福祉用具貸与の例外利用者に関する届出書【奥多摩町】

届出者氏名（担当ケアマネジャー）

居宅介護（介護予防）支援事業者名

次のとおり、軽度者の福祉用具貸与の例外利用者に関して届出します。
フリガナ

保険者番号

被保険者氏名

被保険者番号

生年月日

明・大・昭

年

要介護度

要支援１

要支援２

要介護１

日～年

認定有効期間

年

月月

性別

男

・

福祉用具貸与の区分

新規・ 継続日

月日

年

利用開始（予定）日

福祉用具貸与事業所名

福祉用具貸与事業所番号

福祉用具の商品名または型番

福祉用具のメーカー名

女

月日※表面の必要事項を記入後、裏面の提出書類の□にチェックを入れてください。
町記入欄（事業所の方は記入しないで下さい）
対象外種目

提出書類チェック

現地調査

必要・不要

□ア 車いす及び車いす付属品□届出書 □カタログのみ→ □直近の認定調査結果の確認

訪問日

年月日

□イ 特殊寝台及び特殊寝台付属品□届出書 □カタログ □ケアプラン□ウ 床ずれ防止用具及び体位変換器→ □①居宅サービス計画書（第１表～第３表）
介護予防サービス・支援計画票（1/3～3/3）□エ 認知症老人徘徊感知機器□②サービス担当者会議の要点（第４・５表等）□オ 移動用リフト（つり具の部分を除く）□③貸与品目に関する主治医の意見が確認できるもの

追加資料提出

必要・不要

提出書類

その他意見
係員
決裁
欄

係長課長

【表面記入例】【奥多摩町】

福祉用具貸与の例外利用者に関する届出書

居宅介護（介護予防）支援事業者名

西多摩居宅介護支援事業所

届出者氏名（担当ケアマネジャー）

介護太郎

次のとおり、軽度者の福祉用具貸与の例外利用者に関して届出します。

フリガナ

保険者番号

被保険者氏名西多摩花子

被保険者番号
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

生年月日

明・大・昭

1 年

1 月

要介護度

要支援１

要支援２

1 日

要介護１

男

性別・女

○新規に貸与を開始する場合
福祉用具貸与の区分・・・「新規」
利用開始日の欄・・・・・・・利用開始予定日

福祉用具貸与の区分

新規 ・ 継続
令和4年2月1日

認定有効期間

令和３年１０月１日～令和４年９月３０日

利用開始（予定）日

福祉用具貸与事業所名

西多摩レンタル株式会社

福祉用具貸与事業所番号
1 0 0 0 0 0 0 0 0 1

福祉用具の商品名または型番

チタン製車いす～シリーズ

ＲＥ－ＴＵ

福祉用具製作株式会社

福祉用具のメーカー名※表面の必要事項を記入後、裏面の提出書類の□にチェックを入れてください。
町記入欄（事業所の方は記入しないで下さい）
対象外種目

提出書類チェック

□ア

車いす及び車いす付属品□届出書 □カタログのみ→ □直近の認定調査結果の確認□イ

特殊寝台及び特殊寝台付属品□届出書 □カタログ

床ずれ防止用具及び体位変換器→ □①居宅サービス計画書（第１表～第３表）
介護予防サービス・支援計画表（1/3～3/3）

□ウ

現地調査

□ケアプラン□エ

認知症老人徘徊感知機器□②サービス担当者会議の要点（第４・５表等）□オ

移動用リフト（つり具の部分を除く） □③貸与品目に関する主治医の意見が確認できるもの

訪問日

必要
年・月不要
日

追加資料提出

必要・不要

提出書類

その他意見
係員
決裁欄

係長

○既に貸与を継続している場合
福祉用具貸与の区分・・・「継続」
利用開始日の欄・・・・・・・実際に利用開始をした日課長と記入してください。

福祉用具貸与例外利用者提出書類一覧表

対象外種目

ア 車いす及び車いす付属品（①・②のいずれかに該当する者）

イ 特殊寝台及び特殊寝台付属品（①・②のいずれかに該当する者）

ウ

床ずれ防止用具及び体位変換器

エ 認知症老人徘徊感知機器（①・②のいずれにも該当する者）

オ 移動用リフト（つり具の部分を除く）（①・②・③のいずれかに該当する者）

例外に該当する者※例外利用者

要介護認定結果等

主治医による該当区分ⅰ①日常的に歩行が困難な者

基本調査１－７②日常生活範囲における移動の支援が特に必要と認められる者

認定調査結果がないため、主治医の意見を踏まえつつ、サービス担当者会議等を開催するなどの適切なケアマネジメントを通じて、指定介護予防支援事業者又は指定居宅介護支援事業者が判断①日常的に起き上がりが困難な者

基本調査１－４

起き上がり「3.

②日常的に寝返りが困難な者

基本調査１－３

寝返り「3.

日常的に寝返りが困難な者

基本調査１－３

寝返り「3.

歩行「3.

できない」

ⅱ

ⅲ

提出書類
□ 届出書 カタログ
□ 主治医意見書（写）□ 届出書 カタログ
□ ケアプランⅰⅱ

ⅲ□ 届出書 カタログ
□ 主治医意見書（写）できない」

ⅰⅱ

ⅲ□ 届出書 カタログ
□ 主治医意見書（写）

できない」

ⅰⅱ

ⅲ

□ 届出書 カタログ
□ 主治医意見書（写）基本調査３－１ 意思の伝達「１. 調査対象者が意思を他者に伝達できる」以外
又は
基本調査３－２～基本調査３－７いずれか「２．できない」
又は基本調査３－８～基本調査４－１５のいずれか「１．ない」以外
もの他
主治医意見書において、認知症の症状がある旨が記載されている場合も含む

ⅰⅱ

ⅲ②移動において全介助を必要としない者

基本調査２－２

移動ⅰⅱ

ⅲ①日常的に立ち上がりが困難な者

基本調査１－８

立ち上がり「３．できない」

ⅰⅱⅲ□ 届出書 カタログ
□ 主治医意見書（写）②移乗が一部介助又は全介助を必要とする者

基本調査２－１

移乗「３．一部介助」又は「４．全介助」

ⅰⅱ

ⅲ□ 届出書 カタログ
□ 主治医意見書（写）③生活環境において段差の解消が必要と認められる者

認定調査結果がないため、主治医の意見を踏まえつつ、サービス担当者会議等を開催するなどの適切なケアマネジメントを通じて、指定介護予防支援事業者又は指定居宅介護支援事業者が判断①意思の伝達、介護者への反応、記憶・理解のいずれかに支障がある者できない」「４．全介助」以外《提出書類に関する注意事項》※「届出書 カタログ」と書かれた該当者につきましては、調査結果を確認し、届出書と貸与する福祉用具のカタログのコピーを提出してください。
（提出書類の□にチェックを入れてください）※「ケアプラン」と書かれた該当者（車いすの②、移動用リフトの③）につきましては、ケアプランの提出が必要です。（提出書類の□にチェックを入れてください。）
次の①～③の書類も併せて提出してください。
① 居宅サービス計画書（第１表～第３表） 介護予防サービス・支援計画表（1/3～3/3）② サービス担当者会議の要点（第４・５表等）③ 貸与品目に関する主治医の意見が確認できるもの（例 サービス担当者会議資料 主治医への照会資料）
提出後内容の確認をさせていただきます。なお、不明な点がある場合には、追加資料の提出依頼や調査をすることもありますのでよろしくお願いします。

□ 届出書 カタログ
□ 主治医意見書（写）□ 届出書 カタログ
□ ケアプラン※「主治医意見書（写）」は医師の診療情報提供書（写）でも可。
※「主治医による該当区分」について
ⅰ）疾病その他の原因により状態が変動しやすく日によって又は時間帯によって頻繁に「※例外利用者」に該当する者。
ⅱ）疾病その他の原因により状態が急速に悪化し短期間のうちに「※例外利用者」に該当するに至ることが確実に見込まれる者。
ⅲ）疾病その他の原因により身体への重大な危険性又は症状の重篤化の回避等医学的判断から「※例外利用者」に該当