A-1. 日本人間工学会認定 人間工学専門資格 認定試験受験申込書
The JES Certification Program for Professional Ergonomists: Application Form

受験区分

□Examinationdivision

認定人間工学準専門家□

認定人間工学アシスタント

JES Associate Certified
Professional Ergonomist

JES Certified Ergonomist Assistant↑どちらか必ず選択してください

Last Name

Middle NameFirst Name

Name
ふりがな

所属

やまだ山田
Yamada氏 名
ローマ字Affiliation

役

職

例1
例2
例1

○○大学○○学部○○学科△△株式会社△△事業部
教員 ／

研究員など

学生の場合は記入しなくても結構です

Job Position

所 在 地たろう太郎
Taro〒Business Address

電 話 番 号
Business Phone

人間工学の中での 例 1
専 門 分 野ユーザビリティ／人間工学
学生の場合は記入しなくても結構です

Areas of Discipline

自 宅 住 所〒Home Address

必ず記入してください

電 話 番 号

必ず記入してくださいHome Phone

書 類 送 付 先Shipment

連絡先電子メール
E-mail□所属組織 Office@□自宅 Home

必ず選択

必ず記入してください。

以下の申請内容に虚偽がないことを宣誓します。
I hereby affirm the above to be correct and true in every detail.

（署名 Signature）

必ず自署してくださいB-1. 経歴書 Job Experiences
2018 年Name

ふりLast Name

Middle Name

やまだ山田
Yamadaがな

氏 名
ローマ字First Name

10 月現在 As of Y/M/D

写真を貼る位置
Picture

縦 4cm
横 3cm

たろう太郎
印
○Taro

本人の上半身Upper Body年月

職歴等（公的な委員や臨時講師等もご記入ください）

YearMonthJob Experiences (Include public jobs, and temporary jobs)

1990

3

例

○○専門学校○○学科卒業

例○○短期大学○○学部○○学科

例○○大学○○学部○○学科

例○○大学大学院○○学研究科○○専攻（修士）修了

例△△株式会社△△事業部人間工学部門

卒業

卒業

研究員

上記の例を参考にして、学歴や職務歴が分かるようにご記入くださいＣ－１．専門教育受講履歴、取得学位及び関連単位習得表＜人間工学専門科目単位習得表＞
指定の教育機関において習得した人間工学専門科目について記入してください。ページ数が不足する場合はコピーしてお使い下さい。なお「人間工学専門科目」とは、人間工学の専門知識・能力（申請書類の書き方 表１参照）を習得することを目的として開講される科目を指します。単位数は、成績証明書（単位取得証明書）に記載された通りに記入して下さい。
List all the ergonomics courses. Add sheets if there is not enough space.

授業科目名Title of Course

習得した専門能力・知識
Types ofKnowledge(Table 1)

Ⅰ、Ⅱ

人間工学

受講年度
または学年

授業形態

単位数

Types of Course

No. of Unit

Year orSchool Year✓講義，□ 演習2

学部 4 年2

学部 3 年2

学部 3 年2

修士 1 年2

修士 1 年4

修士 1 年

LectureExercise□ 実験，□ 輪講

1Experiment□ 他＿＿＿＿＿
Others (Specify)

2

安全工学

3

感性工学

4

ヒューマンインターフェ
イス

5

○○

6○○

7

8910

□ 講義，□ 演習□ 実験，□ 輪講
準専門家応募の場合は、□ 他＿＿＿＿＿・3 年に渡っていること□ 講義，□ 演習□ 実験，□ 輪講
・合計 12 単位以上であること□ 他＿＿＿＿＿を確認してください。
□ 講義，□ 演習□ 実験，□ 輪講□ 他＿＿＿＿＿□ 講義，□ 演習□ 実験，□ 輪講□ 他＿＿＿＿＿□ 講義，□ 演習□ 実験，□ 輪講□ 他＿＿＿＿＿□ 講義，□ 演習□ 実験，□ 輪講□ 他＿＿＿＿＿□ 講義，□ 演習□ 実験，□ 輪講□ 他＿＿＿＿＿□ 講義，□ 演習□ 実験，□ 輪講□ 他＿＿＿＿＿□ 講義，□ 演習□ 実験，□ 輪講□ 他＿＿＿＿＿

14

単位数合計

（次のページに続く）

Ｃ－１．（つづき）＜専門教育受講履歴＞
大学及び大学院等における教育受講履歴をすべて記入してください。
List All Educational Records. Add sheets if there is not enough space.

卒業学校名（大学／大学院等）

学部・学科／研究科・専攻

講座／研究室ゼミ等

SchoolFaculty/Major

Course1○○大学○○学部○○学科

人間工学研究室○○大学大学院

○○研究科

○○研究室

2

入学年

卒業年

Year ofAdmission

Year ofGraduation

2010

2014

2014

2016
卒業見込

3
45

＜人間工学関連の学位及びその概要＞
人間工学関連の研究において習得した学位（学士、修士、博士）をすべて記入してください。またその学位を習得した時の論文のタイトルとその概要を説明してください。なお研究内容が人間工学分野でない場合には、記入されなくても結構ですが、C-1 で「卒業研究」を申請した場合は必ず記入してくだ
さい。
List all the awarded academic degrees. Those which are not relevant to ergonomics should be excluded. Please fill inwhen applying for "graduation research" at C-1.

取得年

大学名

学位区分

論文タイトルとその概要

指導教官名

SchoolDegreeThe Title of Paper and SummarySupervisors

Year ofAcquisition○○○○

2014○○○○

2016

○○大学

例

工学士

○○に関する人間工学的実験研究

1○○について、人間工学的手法を用いて実験を行い、その効果を明らかにした。

2

3○○大学大学院

修士○○に関する人間工学的実験研究○○について、人間工学的手法を用いて実験を行い、その効果を明らかにした。

Ｃ－２．その他の人間工学専門教育受講履歴
指定の教育機関以外において受講した人間工学専門家として必要な教育履歴を記入してください。受講
科目名、その概要、主催、受講時間等詳細に記入してください。単位換算の欄は、2 時間 0.2 単位（端数切捨て）として換算し、記入してください。
List all other courses relevant to ergonomics. Assign 0.2 unit for a two-hour course.

No.

受講科目及び概要
Title of Course and Summary

例 ○○集中セミナー

開催場所／主催

受講時間

Place Where Course
Was Given

Length of Course(Hours)例Date単位換算No ofUnits
Equivalent○○研修協会 6

2015.
10.1

0.6

ヒューマンエラー防止 ○○大学○○学部 2に関する講義

2015.
12.5

0.2

12

受講年月日

3456789100.8
合計単位換算D-1 人間工学の実践に関する業務歴

・人間工学を活用した商品設計
・人間工学に関する研究・教育指導4 月）～終了（ 2012 年 3 月）

業務・プロジェクト名No.

Ergonomic Practices

例

Title of Job/Project

開始(2010 年

From Year/Month to Year/Month

期間 （ 24 ヶ月） －＞ ①
Duration (Month)

この業務・プロジェクトが当該時期の業務全体で占めた割合（ 60 ）％－＞②＊1%Fraction of The Project in Given Time Window (%)

所属機関名 [実施時]

株式会社○○Affiliation

所属部署名 [実施時]○○部

Branch/Section

この業務歴を証明できる方の氏名と連絡先 Reference

氏名： ○○
Name

電話番号：Phone

所属：株式会社○○＊2

Affiliation

プロジェクトのメンバー構成と役割分担
Project Organization
Allocations

and本人の役職名 [実施時]
Job Title

Role○○（統括責任者）○○（実施担当者、リーダー）例）プロジェクトリーダー、非常勤講師

人間工学業務・プロジェクトの概要 Summary of The Project：例）・人間工学的技法による製品開発○○の開発設計にあたり、人間工学的手法による実験・研究を行った。
詳細は・・・
・卒業研究の指導
人間工学の視点から、○○に関する実験・研究を行い、学生の論文作成を指導した。
詳細は・・・＊1 業務全体で占めた割合については、100％を上限として、ご自身の判断で記載してください。
＊2 該当業務に従事した方であれば、どなたでも結構です。

No.

業務・プロジェクト名
Title of Job/Project

この業務・プロジェクトで申請者が果たした役割
The Role Played in The Project例）○○の手法を用いて実験や調査の実地計画を立案し、人間工学的知識や技術を活用して、製品開発を行った。
詳細は・・・

Ⅰ．人間工学の原理
Ergonomics Principles
Ⅱ．人間の特性
Human Characteristics
実践した人間工学の専門知識･能力（どのように実践したのかを具体的に記述すること）
Types of Knowledge
該当する箇所に記載
してくださいⅢ．人間の特性の測定･評価
Measurement andEvaluation of Human
Characteristics

実験に際して、人間の生理・心理学的諸特性を測定し、その後の分析・評価に関する部分

Ⅳ．環境特性Environmental
Characteristics
Ⅴ．人間工学の応用
ErgonomicApplications
Ⅵ．人間工学評価
Ergonomic Evaluation

実践した業務の形態(該当するものをチェック、複数回答可) ⇒Types of Jobs (Check All That Apply)

人間工学の割合を記入 ⇒%Fraction of Ergonomic Jobs (%)

人間工学実務経験期間
Calculated Job Months (Month)

委員会使用欄□設計□評価・テスト □分析 □教育

DesignEvaluation

Analysis

Education□その他（）

Others (Specify)

人間工学業務の割合 （ 90）％ －＞③① × ②× ③ ＝（12.9ヶ月）

D-2 ＜業務歴整理シート Calculation of Months of Job Experiences＞①
業務・プロジェクト名
Title of Jobs/Projects

№

1
2
3

②

③

使用した専門知識･能力

④

人間工学業
務割合(%)%Fraction ofErgonomic
Works inThe Project

実務経験期間＝①×②×③Calculated
Months
Dedicated to
Ergonomics

60

90

12.9

4850

90

21.6

4860

90

25.9

業務期間(ヶ月)
ProjectDuration(Month)

全体に占める割合(%)

24%Fraction ofThe Project(該当するものに○をつける)
Types of Knowledge Used in The
Project (Check)ⅠⅡ

人間工学を活用した商品設計
人間工学に関する研究・教育指導
○○Ⅲ

ⅣⅤ

〇
〇
〇

〇

複数の業務・プロジェクトを同一期間に行った場合、全体に占める割合は 100％が上限です。

合計
Total

60.4

委員会使用欄人間工学業務歴

合計月数

Total Ergonomic Job Months (Month)

60.4

Ⅵヶ月（各業務の④の合計）〇