平成２０年度京都府国民健康保険団体連合会事業計画
第１．総 論
国民健康保険制度は、国民皆保険体制の中核として、わが国の社会保障制度の重要な役割を担い、地域医療の確保と住民の健康保持増進に大きく貢献してきたところであります。
しかしながら、急速な少子高齢化の進展や、疾病構造の変化、医療技術の高度化などに伴い、国民健康保険においては、医療費は依然として高い水準で推移しています。加えて、低所得者や高齢者を多く抱えるという構造的な財政基盤の脆弱性と相俟って、長引く経済の低迷による国保被保険者の負担能力の低下等により国保財政は依然として厳しい状況にあります。
このような状況のなか、一昨年、医療制度の抜本的な改革が行われ、段階的に施行されているところですが、平成２０年度は、改革の大きな柱である後期高齢者医療制度や特定健診・特定保健指導等が実施されます。
国保連合会といたしましては、こうした医療制度改革の施行にあわせ、保険者並びに関係機関との連携を図りながら、国保事業の健全な運営に向けて保険者の共同体として積極的に取り組みます。本年度も主要業務である診療報酬審査支払業務の充実強化、医療費適正化対策の充実、保険者レセプト点検支援及び第三者行為損害賠償求償事務の支援強化を行うとともに、健康寿命の延伸を図るための保健事業の推進に加え、後期高齢者医療制度の審査支払業務及び委託事務の遂行や特定健診・特定保健指導の費用決済並びにデータ管理を行うな
ど、保険者等のニーズに応えるため、国保連合会が一丸となって支援を行います。
更に、審査支払業務については新・保険者事務共同電算処理システムの円滑な運営と共同処理の運用、レセプト電算処理システムによる画面審査の全面実施、レセプトオンライン請求システムの安定稼動、保険者とのネットワークの構築、保険者へのレセプト電子送付システムの導入に向けた調査・研究を行い、業務処理の効率化を図ることとします。また、介護保険業務等についても審査支払及び苦情処
理業務の円滑な運営と介護給付適正化対策事業を推進するとともに、障害者自立支援給付支払業務の円滑な運営、新たな事業として保険料の年金からの特別徴収業務に取り組みます。

一方、資金の管理運用については、規定に基づき安全かつ確実に管理するとともに、個人情報保護の徹底を図るとともに、国保連合会財政について低金利施策と保険者財政の厳しい状況下、極力経常経費の節減に努力し、効率的かつ適正な予算執行に努めてまいります。
また、レセプト電算処理システムをはじめとしたサーバ機器等の更改に対する積立金計画を明らかにし、平成２１年度からの積立金負担金について、理事会・総会に提案いたします。

第２．事 業 の 概 要
１． 総 会 及 び 役 員 会 等 の 開 催 に つ い て
１）国保連合会全般にわたる運営方針を審議するための総会の開催
２）会務運営の方策、事業執行等について審議するため理事会及び各専門部会の開催
３）決算状況、財産管理等の審議のため監事会の開催
４）公認会計士による外部監査の実施及び公益法人会計システムの推進
５）個人情報保護委員会の開催

２． 保 険 者 支 援 に つ い て
国民健康保険事業の円滑な運営に資するため、保険者との緊密な連携を深め、諸問題について研究・協議をする各種研修会等を積極的に開催します。
１）市町村・国保組合理事者、国保運協会長、市町村国保主管課長・国保組合事務長を対象とした事業運営研修会の開催
２）市町村国保運営協議会会長を対象とした連絡会の開催
３）保険者国保事務担当者を対象とした研修会の開催
４）保険者の共同体として、その信託に応えるため、京都府並びに保険者等との連携を密にし、共同事業の調査・企画・業務の強化

３． 協 議 会 に つ い て
国保の問題点を把握し、研究・協議を行うため、次の事業を積極的に行います。

１）府内各地区協議会等への参画と事業経費の助成
２）国保中央会並びに国保近畿地方協議会との協議及び連携
３）全国都市・町村国保主管課長研究協議会への参加及び助成

４． 審 査 支 払 事 務 に つ い て
１）審査委員会における審査の充実強化
入院等高点数レセプトの増加及び複雑化するレセプト審査に対応するため、合同審査委員会等を通じて統一を図りながら、本年度から開始される後期高齢者医療を含めた高点数及び入院レセプトの重点審査をより強化することに努めます。
また、平成 23 年度からのレセプト請求の完全オンライン化に向け、レセプト電算処理システムによる画面審査の全面実施を行い、審査の効率化に努めます。
一方、画一的・傾向的な請求の保険医療機関等に対して、必要と認めるときは文書注意及び面談等を行い、効率的・効果的な審査の充実に努めるとともに、再審査の申し出に対して適正かつ迅速に処理を行うとともに、再審査結果の分析を行い、一次審査に反映させ審査の充実に努めます。
（１）審査委員会の開催（２）審査専門部会の開催（３）再審査部会の開催（４）審査委員会連絡会（医科・歯科別）の開催（５）合同審査委員会の開催（６）常務処理審査委員会の開催（７）審査委員学術研究会の開催（８）審査委員会予備日の開催

（９）超高額レセプトの審査（国保中央会委託）（10）柔道整復療養費審査委員会の開催
２）事務共助の徹底強化（１）入院及び高点数レセプト等の重点点検を強化するため、業務部所属職員が審査委員会に立会い、効率的な審査に資するとともに、文書注意及び面談の指摘事項を点検する等、審査委員会への事務共助に努めます。
（２）レセプト内容の複雑化に対応するため、専門的な知識の習得を目的とした専任審査員等による職員研修及び高点数レセプトの審査共助を専任審査員の指導の下に一斉に行い、事務共助の強化に努めます。
３）保険者レセプト点検事務の強化（１）保険者巡回レセプト点検
医療費適正化対策の一環として、本会職員を保険者に派遣し実務的助言を行うとともに、専任審査員並びに職員を講師とする全体研修会、地区別情報交換会を開催します。また、小規模保険者に対しては重点的に実態に応じた点検支援を行います。
（２）専任審査員による保険者レセプト点検の支援
保険者のレセプト点検担当職員に対し、専任審査員による専門的な内容の指導・助言を行うとともに、保険者からの審査に関する相談に対応するため、専任審査員による相談日の積極的な活用を図ります。
（３）保険者への情報提供
医科・歯科「縦覧点検ニュース」の発行により、保険者におけるレセプト点検の支援を行います。
４）研修（講習）会及び関係機関との連絡調整（１）審査委員会会長連絡会議、常務処理審査委員連絡会議及び研修（全国・近畿）（２）支払基金と国保連合会との審査委員会連絡会及び事務連絡会（３）社会保険指導者講習会（医科・歯科）、保険医新規指定前・後指導講習会

（４）審査担当専門研修及び審査支払担当職員研修（全国・近畿）（５）本会職員等専門研修会（随時）５．広 報 宣 伝 に つ い て
１）「国保連ガイド」「審査支払業務概況」の作成
２）国保情報の提供及び「国保新聞」「国民健康保険の実態」の無償配布
３）健康づくり等のパンフレット（冊子）及びポスターの作成・配布
４）「グラフで見る京都の国保」「国保医療費の概要」「疾病分類別統計」の作成
５）マスメディアによる保険料（税）収納率向上の啓発宣伝及び広報・運搬車両の利活用
６）「府内保険者医療費マップ」の作成
７）国保連合会ホームページによる国保連合会情報（機関誌「京都の国保」含む。
）及び生活習慣病予防対策等の情報提供

６．事 業 振 興 に つ い て
国保制度の改善強化と長期的安定を図るため、関係団体と協調し国保事業の推進に努めます。
１）国保制度改善強化全国大会など国民健康保険事業に対する国・府補助金の確保
２）「新国保３％推進運動」の展開
３）「健康日本２１」の推進

７．保 健 事 業 に つ い て健康増進法に基づき、生活習慣病の予防に着目した住民の健康づくりや、地域の特性を活かした保健事業など、市町村のニーズを踏まえた保健事業を積極的に支援します。また、京都府医療保険者協議会を通じて京都府及び医療保険者と連携・協力して、生活習慣病予防対策等の事業を推進するとともに、平成２０年４月から実施の特定健診・特定保健指導に係る研修会の実施、京都府在宅保健師の会のマンパワーを活用した地域の保健・医療活動に取り組みます。

１）健康総合対策事業委員会の開催
２）健康づくり教室、健康体操、水中運動及びニュースポーツ体験教室等の開催及び市町村等が行う健康ウォーキング等への支援
３）市町村健康まつり等、各種イベントへの積極的な参加（「健康くらぶ」「血管年齢測定器」等の貸出しと職員派遣）
４）国保診療施設協議会との連携を密にし、地域住民の多様なニーズに応じた包括医療を実践するため、地域医療学会の開催
５）国保連合会保健師による保健事業に必要な医療情報等を保険者及び市町村保健師に提供
６）被保険者教育用視聴覚教材の貸出し
７）医療費通知の実施
８）京都府医療保険者協議会の運営
９）京都府在宅保健師の会の運営支援及び研修会等の開催
10）京都府市町村保健師協議会の運営支援

８．国 保 医 療 費 適 正 化 推 進 に つ い て
新・保険者事務共同電算処理システムにおける共同処理関係の分析・調査・研究を踏まえ、順次現行汎用機（ホスト）システムから移行するとともに、国保レセプトデータの有効活用として、各種情報提供を行うことにより医療費適正化対策事業の推進を図ります。
１）長期入院者リストの提供
２）重複・多受診者一覧表の提供
３）無受診世帯一覧表の提供
４）疾病分類別統計の提供
５）特定保険者の医療費分析
６）国保中央会データベースによる多受診者・重複受診者・疾病分類統計の全国比較等の情報提供

９．第 三 者 行 為 損 害 賠 償 求 償 事 務 に つ い て
医療費の保険者負担の適正化及び保険者事務の軽減を図るため、求償事務の支援を強化します。
１）第三者行為（交通事故）損害賠償求償事務の受託
２）求償事務に係る相談及びレセプトからの第三者行為該当者等の情報提供
３）保険者求償事務初任者研修会の開催
４）保険者（主に未委託・小規模保険者）への巡回点検

１０．保険財政共同安定化事業・高額医療費共同事業について市町村国保間の保険料の平準化及び高額な医療費の発生による市町村保険者財政の安定を図るため、保険財政共同安定化事業・高額医療費共同事業委員会において研究・協議を行うとともに、京都府の助言を得ながら実施します。
また、引き続き超高額医療費に係る全国単位での「再々保険」に加入して事業の充実に努めます。

１１．保 険 者 事 務 共 同 電 算 処 理 に つ い て
国保事業の安定化、医療費適正化対策及び保険者事務軽減に資するため、新規事業の開発等、共同電算処理委員会を中心に検討するとともに、医療制度改革等への適切な対応、各種出力帳票の見直し及びペーパーレス化並びに迅速な医療情報の提供のため、新・保険者事務共同電算処理システムの円滑な運営を図るとともに、特定健診・特定保健指導等データ管理システムの円滑な実施に努めます。
１）共同電算処理委員会の開催
２）新・保険者事務共同電算処理システムに係る共同処理への移行３）高額療養費（医療費）算定業務に係る帳票の作成
４）子育て支援医療費助成事業算定業務に係る帳票の作成
５）年金受給権者に係る退職資格適正化リストの作成
６）特定健診・特定保健指導の費用決済及びデータ管理システムの実施

１２．Ｉ Ｔ 化 の 推 進 に つ い て
高度情報化社会の進展や情報処理の高度化に対応するためＩＴ化を推進するとともに、保険者とのネットワークを構築し、増大する業務量の対応と適正かつ効率的な事務処理に努めます。また、レセプト電算処理システムについては、レセプトオンライン請求システ
ムを踏まえ、保険者へのレセプト電子送付（保険者レセプト管理システム）の調査・研究を行い、保険者にとって有益なシステムに努めるとともに、更なる推進を図ります。
１）レセプト電算処理システムによる画面審査の全面実施
２）保険者とのネットワークの構築
３）レセプトオンライン請求システムの推進
４）保険者レセプト管理システムの調査・研究

１３．介 護 保 険 に つ い て
介護保険における審査支払業務及び共同処理業務の円滑な運営を図るため、国保中央会から示されるシステムの機能拡充を行うとともに、京都府の策定した「介護保険適正化計画」をはじめとした介護給付適正化対策事業を推進します。また、障害者自立支援給付支払等システムによる支払事務の円滑な運営を図ります。なお、介護サービス苦情処理業務は、被保険者の相談・苦情について関係機関との連携を図り早期に解消できるよう努めます。さらに、平成２０年４月から実施する保険料の年金からの特別徴収における経由機関業務の円滑な運営に努めます。
１）介護給付費の審査支払業務及び保険者事務共同処理業務
２）介護サービスの苦情処理業務
３）第三者行為損害賠償求償事務
４）介護給付費審査委員会及び介護サービス苦情処理委員会の開催
５）介護適正化対策事業保険者説明会、新規指定事業所説明会及び苦情相談事例検討会の開催及び出席

６）介護給付費の適正化に係る情報提供
７）「介護保険業務概況」「介護サービス苦情相談事例集」の作成
８）「健康介護まちかど相談薬局」にかかる研修会の実施
９）介護事業者通報情報システムによる情報提供
10）障害者自立支援給付費支払事務
11）保険料（税）の年金からの特別徴収における経由事務

１４．後期高齢者医療制度について
平成２０年４月から実施される後期高齢者医療制度に係る審査支払業務をはじめとした受託業務については、国民健康保険中央会が開発した全国統一の後期高齢者医療審査支払システムにより、後期高齢者医療広域連合と充分な協議を行う中で円滑な運営に努めます。
１）後期高齢者医療審査支払業務の実施
２）後期高齢者医療の受託業務の実施

１５．その他

１）重度心身障害老人健康管理事業の給付に関する支払事務
２）医保併用の福祉事業（重度心身障害、母父子保健、子育て支援医療）の審査支払事務３）京都市各種健診事業の審査支払事務
４）高額療養費支払資金貸付事業
５）診療報酬参考図書及び保険者に必要な物資の斡旋等、保険者の共同目的達成に必要な事業
６）職員の資質の向上と事務・事業の効率化を図るため職員研修を推進