研究業績報告集
2012（平成24）年度 循環器疾患看護研究助成

公益財団法人 循環器病研究振興財団

序

高血圧・糖尿病・脂質異常症などの生活習慣病が原因で起こる心臓病・脳卒
中は、今や我が国における国民総死亡のなかでトップの座を占め、国民医療費の最大部分を占めています。
公益財団法人循環器病研究振興財団は、これらの循環器病の患者さんに対す
る看護の質の向上を目的として、平成 6 年度から循環器疾患看護研究助成を行ってきました。
ここに、当財団の 2012 年度（平成 24 年度）における研究報告を集録して関係各位のご参考に供するとともに、今後の循環器疾患看護のより一層の進展に深い理解を寄せて頂くことを期待するものであります。

平成 25 年 11 月

公益財団法人循環器病研究振興財団理事長（国立循環器病センター名誉総長）

山 口 武

典

＊

No

研

究

総 目 次 ＊課

題

研 究 代 表 者頁

1

ＰＣＰＳプライミングにおけるＤＶＤによる教育効果

上

薗

惠

子

1

2

当病棟の心臓カテーテル固定板に対する実態評価～より安全安楽なカテーテル固定板の改良を目指して～

水

野

耕

路

6

3

脳梗塞によりｒｔ－ＰＡ静注療法を受けた患者の体験と看護支援の検討

高

橋

知

彦

9

4

先天性心疾患に対する手術を受けた子どものＩＣＵ入室中の父親の思い

松

山

友可里

15

5

心臓外科急性期看護に必要な看護実践能力の獲得に向けた参加型教育プロ
グラムの開発

川

口

桂

20

子

PCPS プライミングにおける DVD による教育効果

国立循環器病研究センター

CCU 病棟 看護師長

上 薗 惠 子（以下 DVD 群）と非使用群（以下マンツーマン

Ⅰ．緒 言
国立循環器病研究センターCCU 病棟では、以前群）に割り付け(封筒法を用いる)、PCPS プラ

より緊急的 PCPS スタンバイ症例において、看護師

イミングトレーニングを実施。各トレーニング

がプライミングを担ってきた。緊張感の高い中でも以外の方法は選択できないこととする。

迅速に確実なプライミングが実施できるよう、病棟④ DVD 群は、プライミング手順を撮影した DVDで作成したチェックリストをもとに、経験者が未経を配布し、個人でのトレーニングを実施、マン験者に対し、
マンツーマンでトレーニングを実施し、ツーマン群は、PCPS を用いたプライミング手

プライミングのスキルを獲得してきたが、繁忙を極

順を実際にみながらオリエンテーションを行める交代制勤務の中、マンツーマンでの指導より簡う。

便に学習できるものを検討した。辻(2008)は視聴覚⑤ トレーニング導入後、1 ヶ月を自己トレーニン

メディアについて学習者の印象に残り、必要な部分

グ期間とし、1 ヶ月後 PCPS プライミング技術を何度も利用でき、取扱いが容易であると述べていチェックリストで評価する。評価項目は 20 項

る。教育の視覚効果と繰り返しのイメージトレーニ

目とし、すべてできた場合を A 判定、80%；16ングのために DVD 作成を試みようと考えた。作成

項目以上できた場合を B 判定、できた項目がした DVD を使用し、院内のプライミング未経験で16 項目以下を C 判定とし、B 判定以上を合格ある医師・看護師を対象にプライミング技術獲得にとする。
⑥ データ収集

おける教育効果について調査を行った。

PCPS プライミング技術チェックリストでの評

Ⅱ．対象・方法

価時に、職種(医師/看護師)、PCPS 管理経験の1) 研究対象者

有無、PCPS プライミング技術チェックリスト

国立循環器病研究センターに勤務する心臓血判定、プライミングに要した時間、できなかっ管内科医師のうちPCPS プライミング未経験の医た項目、トレーニング回数を別紙調査票に沿っ

師 21 名て調査する。

国立循環器病研究センターCCU 病棟もしくはまた、トレーニング方法ごとのアンケートを配カテーテル検査室に勤務するPCPSプライミング

布し、各教育方法の満足度を調査する。アンケ

未経験の看護師 11 名

ートは封筒に入れ、個人が特定されないように

2) 方法

回収する。

① CCU 看護師による PCPS プライミング DVD⑦ 評価項目
各教育方法におけるPCPSプライミング技術チ作成② PCPS プライミング技術チェックリストと教ェックリストでの判定の差および満足度調査

育効果についての調査票作成(別紙)での意見③ PCPS プライミング未経験者の医師 21 名・看3) 同意取得の方法

護師 11 名をそれぞれ無作為に DVD 使用群

研究協力者説明文書(別紙)を用いて研究説明

1

群で 5 名(50％)、医師 DVD 群で 7 名(63％)、を行い、同意書をもって意思確認を行う。
4) 研究の限界

看護師マンツーマン群で 1 名(16％)、看護師

トレーニング期間は設定するが、期間内におい

DVD 群で 1 名(20％)であった。平均トレーニて各個人のトレーニング回数は規定できないため

ング回数は、医師マンツーマン群で 0.7 回、トレーニング回数のみでの有意差は判断できない。

医師 DVD 群で 0.73 回、看護師マンツーマン

5) 研究に参加することによる利益と不利益

群で4.67回、看護師DVD群で3回であった。
また、DVD 群においては、PCPS の機械を使① 利益
研究参加により、
PCPS プライミング技術の獲用せず、DVD 鑑賞のみでのイメージトレーニ得ができる可能性がある。

ングを行った対象者もおり、医師 DVD 群で2.27 回、看護師 DVD 群で 4 回、PCPS の機② 不利益
マンツーマン群、DVD 群それぞれ以外の教育

械を使用してのトレーニングと合わせると、方法を受けることができないこと、またその医師 DVD 群で 3 回、看護師 DVD 群で 7 回であった。

選択ができない。
6) 倫理的配慮

表 1 PCPS プライミング集計

研究趣旨について書面をもって研究協力について説明し、得られた情報は研究目的以外に使用することはなく、データは匿名化および数値化し、個人が特定されることのないように配慮する。またアンケートやデータの取扱いは CCU 病棟内に限り、保管は鍵のかかる金庫内で保管し、研究感性の後に速やかにデータ破棄する。一旦同意書に署名後もその同意を取り消すことができる。
本研究は国立循環器病研究センター看護研究
倫理委員会で承認を受けている。
2) アンケート集計(図 1)

Ⅲ．結 果

実際の PCPS プライミングのイメージがで

1) PCPS プライミング集計(表 1)
対象者は、医師 21 名(マンツーマン群 10

きたかの質問に対し、マンツーマン群では、

名、DVD 群 11 名)、看護師 11 名(マンツーマ

できた 3 名(18.7％)、
ほぼできた 7 名(43.7％)、

ン群 6 名、DVD 群 5 名)に実施した。医師マあまりできなかった 5 名(31.2％)、できなか

ンツーマン群 10 名のうち、A 判定 0 名、Bった 1 名(6.2％)であった。DVD 群では、で判定 9 名(90％)、
C 判定 1 名(10％)であった。

きた 3 名(18.7％)、
ほぼできた 11 名(68.7％)、

医師 DVD 群 11 名のうち、A 判定 1 名(9％)、あまりできなかった 2 名(12.5％)であった。

B 判定 9 名(81.8％)、C 判定 1 名(9％)であっ

トレーニングの取り組みやすさについては、た。看護師マンツーマン群 6 名のうち、A 判

マンツーマン群では、取り組みやすかった 10

定 1 名(16.6％)、B 判定 5 名(83.3％)、C 判定

名(62.5％)、取り組みづらかった 6 名(37.5％)、

0 名であった。看護師 DVD 群 5 名のうち、ADVD 群では、取り組みやすかった 14 名

判定 1 名(20％)、
B 判定 4 名(80％)であった。

(87.5％)、取り組みづらかった 2 名(12.5％)で平均プライミング所要時間は、医師マンツーあった。実際のプライミングへの活用についマン群で 9 分 14 秒、医師 DVD 群で 9 分 26ては、マンツーマン群では、活用できる 15

秒、看護師マンツーマン群で 7 分 26 秒、看名(93.7％)、活用できない 1 名(6.2％)、DVD

護師 DVD 群で 7 分 35 秒であった。医師、看群では、活用できる 16 名(100％)であった。

護師間での所要時間の差はみられたが、マン
ツーマン群、DVD 群間では差は認められなかった。PCPS 管理経験は、医師マンツーマン

2b) 否定的意見
実際に機械を見た点は役立ったが、復習のためのトレーニングにアクセスしにくかった
時間の制約があり、取り組みづらかった
動きを見たい時に確認ができない
トレーニングの場所である CCU に顔を出せない
自分の空いた時間でただちに手技を確認することが困難
1 回の指導で DVD など確認できるものがなか
った
c)

その他意見
清潔・不潔が練習用のキットは封が開いている
ためわかりづらい

具体的意見 DVD 群a) 肯定的意見
各項目が細かく刻まれていたのでイメージしやすかった
短時間のビデオだったのでわかりやすかった寄りの画と引きの画が両方ありイメージしやす
かった
段階ごとに映像があるのでわかりやすかった
2 回違う角度からの映像があるのでよかった
引きの画の映像がイメージつきやすかった
空き時間に取り組めた
よくできた DVD だった
図 1 アンケート集計

繰り返しトレーニングできた

具体的な意見 マンツーマン群

ポイントがわかりやすかったa) 肯定的意見

1 人で練習できる

形・流れを理解できた

前半は回路がズームされており、細かなところ

実際に機械を触れたためイメージしやすかった

がわかった

実際の手順と同じだったためイメージしやすか

後半は一連の流れを全体的に見ることができる

った

よう DVD が作られていたためイメージしやす

手軽・気軽にできた

かった

写真付きの手順カードがあったため取り組みや詳細にゆっくり説明されていてわかりやすかっ

すかった

た

不明点を聞けた

不安なところを何度も見直しすることができた

実際にいろいろな角度から見てイメージを作れ

最初に詳しく解説した後、実際の流れを見たのたでイメージがついた

2 人で行うことで確認し合いながらできた

細かい部分も DVD に映っていたのでわかりや疑問点・不安点の解消ができた

すかった

実施しているのを見ることができ、練習で分か

紙面ではプライミング中の音の変化やどこまでらないときに思い出した

液が溜まればプライミング開始してよいかなど

DVD よりも目の前で見るほうが集中できたイメージできないことが多かったので、視覚と聴覚を含めた学習でイメージしやすかった

3

DVD を流しながら実際に練習をすることがでライミングのイメージ化につながったとの意見が多きたのでわかりやすかった

く、トレーニングへ取り組みやすさ、実際のプライ

自分の空いている時間に DVD を流しながら映

辻は、ミングへの活用に対しても満足度が高かった。

像を見てプライミングできてよかった

DVD などの視聴覚メディア教材の特徴として、教クレンメや三方活栓の向きをアップにしていた育効果のメリットでは、学習者の印象に残ること、のでよくわかった

現実的な場面の提示ができること、対面授業との相

実際にプライミングを行わなくても、映像を見乗効果が期待できることを挙げている。今回の比較

るだけで学習できるので、病院でなくてもでは、マンツーマン群では実際の機械を使用し、実PCPS がなくても学習できた際の手順に沿ってオリエンテーションを行ったため、見る回数を多くすることができた

現実的な場面の提示に関しては両群間の意見に差は好きな時に取り組めた見られなかった。教育効果のデメリットとしては、

1 つ 1 つ細かいポイントを押さえて、全体の流集中が続かないこと、教材の目的が伝わりにくいこ

れをやっていたのがよかったとが挙げられているが、DVD 群でポイントがつかわからないところは繰り返し巻き戻して見るこ

みにくい、サボってしまい最終日まで見ていなかっとができた

たとの意見も見られたため、今後教育を導入するたb) 否定的意見

めには動機づけに工夫が必要であると考えられる。
視聴覚メディア教材の運用・管理面でのメリット

機械の原理がよくわからなかったので覚えきれ

c)

なかった

として、必要な部分だけを利用することができるこ

ポイントがつかみにくいと、何度も利用でき、保管などの取り扱いが容易でサボってしまい、最終日まで見ていなかったあることが挙げられているが、マンツーマン群では、時間が長い動画として復習しづらかったこと、自分の空いた時

その他意見

間で手技を確認するのが困難との意見があったが、2 人で組むことが前提なので安全面は確保されDVD 群では繰り返しトレーニングができたこと、ていると感じたが、ややスピードに欠ける感じ

わからないところを繰り返し巻き戻して見ることがを受けた

できたことがよかったとの意見があった。

プライミングは何をしているものなのか？を模

また、機械の原理や部品の説明なども追加した方式図などで導入があると DVD がより理解しやがわかりやすいとの意見があり、PCPS の管理が未すかった経験である対象者が、医師 43.5％、看護師 82％でDVD 内容の教科書(ハンドアウト)があればよあり、半数以上を占めているためと考えられる。学り復習しやすい

習者の理解度を加味し、機械の原理などの簡単な説

学習者のレベルによるが、実際の部品を見るの明を加えることも検討が必要であったと考えられる。

は初めてだったので、最初に各部品の名前（遠Ⅴ．結 論

心ポンプや人工肺など）の説明があるともっと

PCPS プライミングにおいて、マンツーマン群とわかりやすいDVD 群では、技術の獲得に差はなかった。

Ⅳ．考 察

実際の機械を使用してのトレーニングのみとなる

医師・看護師ともにマンツーマン群と DVD 群のマンツーマン群に比べ、自宅や空き時間に自由にト

両者間でのチェックリスト判定やプライミング所要

レーニングできる面で、DVD 群の満足度は高かっ

時間に差は見られなかった。PCPS の機械自体がた。
以上より、PCPS プライミングにおける DVD に

CCU 病棟で管理しているため、CCU 病棟勤務の看護師はトレーニングのためのアクセスは容易であり、よる教育は有用であるといえる。

トレーニング回数には医師と看護師では差がみられⅥ．研究協力者ていると考えられる。
各教育方法についての満足度は、医師・看護師と上野沙織・国立循環器病研究センター・看護師

もにマンツーマン群よりも DVD 群の方が実際のプ

森上朋恵・元国立循環器病研究センター・看護師4谷田好重・国立循環器病研究センター・副看護師長
藤田有希代・国立循環器病研究センター・看護師
西謙一・元国立循環器病研究センター・知的資産部
産学官連携室 研究員
安田聡・国立循環器病研究センター・心臓血管内科
部門長

Ⅶ．参考文献1） 辻義人：視聴覚メディア教材を用いた教育活動の展望－教材の運営・管理と著作権－．小樽商科大学人文研究 2008；115：175-194
2) 梅原英太郎、大城康一、小村康雄他：当院における院外・院内心肺停止症例に対する蘇生プロ
トコール立ち上げの経緯．大阪：PCPS 研究会；
20093） 玉城智：標準的な PCPS の看護管理を目指した
取り組み．supplement 2009；16 号：P355
4）江口智行：PCPS プライミング技術の標準化への取り組み．神戸：日本クリティカルケア看護学会雑誌；2009．P140

5

当病棟の心臓カテーテル固定板に対する評価～より安全安楽なカテーテル固定板の改良を目指して～

国立循環器病研究センター・看護師

水 野 耕 路Ⅰ．緒 言

研究方法：調査研究

当病棟の心臓カテーテル検査後 3 時間は絶対安静

帰室直後カテーテル固定板を使用し始めてから、絶期間とし、カテーテル穿刺部からの出血を予防して対安静解除の時間までを担当看護師が観察シートをいる。症例の中でも、当病棟に入院する 1 歳～5 歳

用いて観察し記録する。データを分析評価する。

までの小児に対しては、穿刺部の絶対安静を守るため、独自に作成したカテーテル固定板を使用し、体Ⅲ．結 果

幹と両下肢の抑制を行っている。現在使用している

カテーテル固定板観察・評価シート

カテーテル固定板は、大・小の 2 種類あり、体幹・カテーテル固定板の大 9 例：小 8 例

両下肢をバンドで固定する。バンドの幅や位置は固固定版使用開始時の覚醒状況：体動あり固定板でも定されており、患児の体形に応じてタオルを使用し安静が図れなく鎮静剤を使用した例が 6 例あった。

確実に固定出来るように工夫をしている。

その他 11 例は覚醒せずに入眠。カテーテル固定板を使用する絶対安静時間の間は 17 例ともカテーテ

他病院では小児のカテーテル施行後はタオルや砂嚢・抑制帯などを用いて安静保持の工夫をしている

ル穿刺部からの出血なく経過した。

が、当病棟では小児のうち特に乳幼児期の症例数が体幹バンドの巻き直しは 3 例。その理由は、VS 測多いため、簡便で素早く固定できるカテーテル固定

定のため 1 例、体動でのズレ 2 例であった。

板は有用である。

下肢バンドの巻き直しは 4 例。その理由は、オムツ
交換 4 例。

しかし長年カテーテル固定板を使用している中で、見直しが必要と考えている点が 3 点ある。1 点

体幹・下肢バンドを外した際に、児が覚醒した事例

目は患児の体動により、カテーテル固定板から身体は 5 例。その内、バンドを外す際の音 3 例、体に触が少しずつずれたり、体幹をひねるなどして安静保れたこと 2 例であった。

持できないこと。2 点目はバンドの素材がマジック

体幹バンド部分のタオルの使用は 15 例。

テープで、穿刺部の出血確認やオムツ交換の際にマ下肢バンド部分のタオルの使用は 16 例。

ジックテープを外すため、その音で患児を覚醒させカテーテル固定板使用中の皮膚障害の有無：17 例無てしまうこと。3 点目はカテーテル固定板の素材はしスポンジ板に汚染防止のためビニールシートを巻い

固定板と接する後頭部・背部・仙骨部・踵部の発赤ているが、通気性が悪く、素材が固いため、仙骨部の有無：17 例無しの圧迫によって皮膚トラブルを起こしやすいことが発汗の有無：10 例・・・後頭部 2 例、背部 7 例、下挙げられる。そこで、独自に作成した観察シートを

肢バンド周囲 6 例、臀部 1 例

用いて、観察・評価を行い、より安全安楽なカテー

Ⅳ．考 察

テル固定板の改良点を見出す。

体幹バンドを巻き直した事例が 3 例あったが、そⅡ．対象・方法の内 2 例が体動により身体がずれ、固定が有効でな

研究対象：研究期間中に当病棟でカテーテル検査後くなったことによるものであった。固定が有効でなに固定板を使用した 1 歳～5 歳までの小児患児

くなると、体動が激しくなりカテーテル穿刺部から研究期間：平成 24 年 6 月から平成 24 年 12 月までの再出血のリスクを高めてしまうことにつながるた研究場所：小児病棟（5 階東）め、体動でのズレを起こさないようにする必要があ6

る。そのためには、現状のカテーテル固定板では腰2.体幹と下肢の固定位置を変更し、オムツ交換がしから腹部にかけて体幹バンドで固定していたが、よやすいよう腰部の固定を外す方法をワンタッチで行り体を固定板に保持でき、ずれを抑えられるようにえるようにし、胸部と下肢のバンドで体を保持した工夫する必要がある。

状態のままオムツ交換のスペースを広くとることが下肢バンドを巻き直した事例は 4 例あり、その理できるように変更。

由はオムツ交換によるものであった。下肢を固定す

3.現在、カテ固定板では下肢バンド 1 か所のみの固るバンドの位置が大腿部にあり、体幹バンドとの間定であり、下肢の動きによっては下肢バンドもより隔が狭くなっており、体幹・下肢バンドを外して実固定性を高める工夫が必要である。そのため、下肢施しなければならない。オムツ交換をよりしやすくの体動でのズレを防げるよう大腿部と下腿部の固定するため、オムツ交換のスペースを広くとれるようバンドの２か所に分割してよりしっかり固定できるに、固定バンドの位置を変更する必要がある。

よう下肢バンドの位置を変更。皮膚トラブル予防の下肢バンドの巻きなおしでは体動のズレの事例ためタオルを巻いていた部分を体幹・下肢と肌に優はなかったが、現在の 1 か所のみの固定では体幹がしい素材に変更。

ずれるとしっかりとした体の固定ができなくなるた

4.少しでも音での覚醒を下げるためバンドの接着部

め、下肢バンドもより固定性を高める工夫が必要で分で使用していたマジックテープから変更し、ワンある。

タッチで外せるようにすることで、音が発生しにく

体幹バンド部分へのタオルの使用 15 例、下肢バいものに変更。固定バンドの長さを体格にあわせてンド部分のタオルの使用 16 例とほとんどの症例に調整できるものに変更。

タオルを使用している。体幹・下肢バンドはマジッ

5.現在の固定板は木の板にビニールシートを敷いてクテープで出来ており、長さを調節して固定できるいるのみ。汚れたらすぐに拭き取れる反面硬くて通反面、マジックテープの素材が硬いため服の上から気性が悪いため身体にあたる部分を衛生面でも清潔でもバンドとの擦れで皮膚トラブルが生じる可能性の保持のために洗濯できるシーツに変更する。固定がある。特に下肢バンドはカテーテル穿刺部を観察板と接する部分の皮膚トラブルはなかったが、固定しやすいようにズボンは脱いだ状態であり、下肢バ板の素材が硬いため、シーツと土台の板の間に耐圧ンドと皮膚が直接触れることになる。長時間皮膚とを吸収するマットをあてることで褥瘡発生が起こら

触れる時間があるため使用しているタオルより皮膚ないように改善できるように変更。

に優しい素材へと変更する工夫が必要である。
また、しっかり体格に合わせて固定できるようにバンドのⅥ．結論（まとめ）長さを調整できることも必要である。

今回カテーテルの固定板の改良点を明らかにし、安バンドを外した際に生じた音により、児が覚醒し全・安楽で、皮膚トラブルを起こさないための改良た事例が 2 例あり、音での覚醒により体動が激しくを見出したことで、カテーテル固定板の試作品を作

鎮静剤の使用することへもつながる場合があるため、成するまでに至った。今後、この試作品を使用する

付け外しに音がなるべく出来ない工夫が必要である。

ことで以前のカテーテル固定板より改善されている

固定板との皮膚の接触している部分の皮膚トラか検証するとともに、試作品を使用する上での良いブルは無しであったが、発汗が特に背部や下肢バン点・悪い点をピックアップし、更なるカテーテル固ド周囲に 10 例と多く認めた。特にカテーテル固定

定板の完成品へとつなげていきたい。

板を使用する乳幼児は成人に比べ発汗も多く、湿潤環境から発赤や皮膚トラブルを引き起こすことにつⅦ．研究協力者ながるため吸湿性のある素材を体幹にあたる部分に

福島佳織・国立循環器病研究センター・看護師長

使用することが大切である。

出口美生・国立循環器病研究センター・看護師
野村英利・国立循環器病研究センター・看護師

Ⅴ．試作品の作成
考察を元に、カテ固定板の試作品を作成した改善点

Ⅷ．参考文献1.体動によるずれを最小限にするため、体幹の固定

1)を腰～腹部 1 か所から胸部と腰部の 2 か所に変更。

菊池晴彦：国立循環器病センター血管心臓カテーテル室看護部．血管・心臓カテーテル室看護7

マニュアル メディカ出版； 1999
2) 西内まゆみ、中村美恵、溝渕利恵：小児の心臓カテーテル検査時における効果的な固定方法．
高知医科大学看護研究集録 1998：P105～108
3）澤村京、勢登ヨネ子、谷朱美：心臓カテーテル検査を受ける小児の安全な体位固定．国立病院
総合医学会講演集録集 2006；60 巻：P472
4) 市川靖子、阿佐陽子、鈴木智恵子：小児心臓カテーテル検査時の下肢固定方法の見直し．日本
小児循環器学会雑誌 2011；27 巻 27 号：P341
5) 平田京子、恵良寿子、後藤弘美：小児固定方法の工夫・救急外来における４連バンド式固定帯を作成して．小児科臨床 2011；54 巻 3 号：
P433
カテーテル固定板

写真 1 旧固定板

写真 2 新試作品

8脳梗塞により rt-PA 静注療法を受けた患者の体験と看護支援の検討慶應義塾大学病院 一般集中治療室 看護師

髙 橋 知 彦I.

Ⅱ．対象・方法緒 言

わが国の脳梗塞の死亡者数は年間 7 万余りで、脳血1.

対象管疾患による死亡総数の約 6 割を占めている 。
近年、脳神経治療専門の関東の A 病院へ救急搬送後、脳梗

脳梗塞急性期治療として、遺伝子組み換え組織プラス塞と診断され rt-PA 静注療法を受けた患者で、研究参

ミノゲンアクチベーター（recombinant tissue

加への同意が得られた者とした。言語的コミュニケー

plasminogen activator：以下 rt-PA）の静脈内投与（以ションが可能で、明らかな高次脳機能障害や認知症、下 rt-PA 静注療法）が保険適応となった。静脈注射と精神疾患を有する者、重篤な合併症を発症した者は除いう低侵襲で簡便であること、そして高い血栓親和性外した。尚、迅速な治療経過や急激な病状変化に伴うにより病的血栓を選択的に溶解できる治療法として高体験を経時的かつ鮮明に把握するため、発症直後からい期待が寄せられている。

経時的に追跡する対象者を「縦断的調査群」に、入院

1)

脳梗塞患者の転帰を劇的に改善しうる治療である一中には気づかなかった思いや感情、再発予防行動など

方、その効果と安全性の観点から、発症から 3 時間以の生活状況を把握するために、発症後 3 か月から 1 年

内（2012 年 10 月より 4.5 時間へ延長）という時間的程度経過した外来通院中の者のうち、退院後の間もな制約が存在し、治療開始が早いほど転帰良好とされてい順に選定した対象者を「治療後群」に設定した。

いる。しかし時間内に治療が行われたとしても、37％2.

の転帰良好例に対して死亡例が 10％程度認められて調査期間

2012 年 6 月～11 月

2)

3.

おり 、頭蓋内出血など重篤な出血性合併症の危険を3)

調査方法および調査内容

1)半構成的面接

孕んだ諸刃の剣 とも言われている。脳梗塞の患者は4)

突然の発症に伴って生命が脅かされる恐怖感 や、運縦断的調査群には、1 回目の面接として、集中管理

動麻痺や意思疎通の困難さの中で、この治療を受けるを要するユニット（ICU 等）から退室後、安静度が車か否かの判断や決定を短時間で下さなければならない

椅子あるいは歩行可能まで拡大し病状が安定した時期

状況に直面する。また、治療による症状改善後も脳梗に、2 回目の面接として退院後の初回外来時あるいは塞再発のリスクが付き纏い、今後の転帰や生活の見通

入院中であれば病状が安定した時期に実施した。治療

しの立たなさなど、多くの不安を抱えている可能性が後群には、外来受診時に支障のない時間に実施した。

ある。一方、症状改善を願って治療を受けたが奏功せ

2)参加観察ず後遺症を残したり、不幸にも頭蓋内出血を起こした

縦断的調査群に対しては、入院生活中の様子、医療患者は、さらなる苦悩や絶望感を抱くこととなり、そ者や家族との会話やその時の表情等を観察した。治療の心情は計り知れない。rt-PA 静注療法は、時間との後群に対しては、外来診察時に同席し、対象者の表情勝負であるという特徴から、脳梗塞発症から静注までや言動などを観察した。

の時間短縮に関する研究は散見されるが、rt-PA 静注

3)診療録調査療法を受けた患者の主観的な体験については殆ど明ら対象者の属性や診断名、既往歴、治療経過や治療内かになっていない。

容(rt-PA 投与に至るまでの経緯や入院期間、対象者のそこで本研究では、脳梗塞により rt-PA 静注療法を反応に関する記述など)の情報を、診療録や看護記録か受けた患者の体験を明らかにし、看護支援を検討する

ら得た。

ことを目的とする。

9

4.

分析方法

介してもらった。身体的精神的な状態に十分配慮した

面接データは、Strauss&Corbin5)6)が提唱するグラウ

上で、研究概要を簡潔に分かりやすく説明し、口頭あンデッド・セオリー・アプローチを参考に、質的帰納

るいは文書で同意を得た。ただし口頭で同意を得た場的に分析した。分析手順は、録音した面接内容を逐語

合または直接同意取得が困難な場合は、研究概要を家録に起こして精読後、個別分析としてデータを切片化族に説明し代諾を得られた候補者で、病状が安定したしてラベル名をつけ、カテゴリー生成した。さらに、時期に改めて研究について説明し、同意を得られた場全体分析を通して rt-PA 静注療法の体験に焦点を当て

合のみ研究同意書に署名を依頼し、署名をもって研究て比較検討し、カテゴリー間の関係性を検討した。尚、参加に承諾したものとした。

全分析過程において質的研究に豊富な経験を有する研究指導者からスーパーヴィジョンを受けることで真実

Ⅲ．結 果性の確保に努めた。

1.

5.

倫理的配慮

対象者の概要と治療経過（表 1）

診療録及び面接調査で得られた客観的及び主観的デ調査施設の倫理審査委員会の承認を得て実施した。

ータから、属性や治療経過、意思決定に関する部分を尚、縦断的調査群の場合、rt-PA 静注療法に関する説抽出して、一覧を作成した。

明書が施設から渡されるタイミングで、予め作成した

1)対象者の概要

研究協力に関するパンフレットを、担当医師から患者調査期間中の対象候補者は縦断的調査群 5 名、治療または家族に渡してもらい、治療や検査を阻害しない

後群 10 名の計 15 名であり、全員から同意が得られた。

タイミングを見計らい、患者および家族に研究者を紹

病名はラクナ梗塞が 7 名、心原性脳塞栓症が 6 名、ア

表1 対象者の概要と治療経過
N0. 性別 年齢

病名

梗塞部位

発症時の
脳梗塞の自覚症状

病状説明

rt-PA治療に関する記憶
rt-PA治療の説明

副作用の説明

意思決定

なし

あり

あり

あり（重大さの
認識なし）

7

0

0

右片麻痺、
構音障害

なし

不明

投与する旨は聞いた（rt-PAとは理解できていない様子）なし

家族（薬を投与しても構わな 再開通あり、言語と認知機能が11日いと言った本人の記憶有）
やや回復遅い4

0

0

なし（覚えていない）なし

家族

投与後も症状は動揺性、麻痺が残58日存するがリハビリで自力歩行可能

7

1

1

11日

10

0

1

麻痺、構音障害残存するが会話可
82日
能、リハビリにて自立歩行まで回復

7

2

2

8日

6

0

0

あり（強い治療であることを あり（強い治療で 不明（恐らく本人、家族にも2、3日要して痺れ、麻痺とも改善 26日
聞いた）
あるとを聞いた）
電話で代諾）

14

0

1

不明

あり（点滴をすることは聞いた）なし（聞いていない）家族

rt-PA後は良くも悪くもなし
最終的にはmRS1で退院

68日

7

1

1

あり
（うろ覚え）

不明（言われたが詳細は何も分からない）なし

家族

再開通あり、徐々に回復（投与直後に皮質梗塞出現）

21日

6

1

2

不明

不明

不明

なし
（聞いていない）

家族

麻痺は早期改善、投与後から徐々に発語増える

10日

9

0

1

右上肢
脱力

不明

なし
（覚えていない）

なし（覚えていない）なし（聞いていない）

家族

再開通あり、翌朝気づくと発語可能 11日

7

0

1

86 脳幹ラクナ梗塞 BA、左橋

右片麻痺、
構音障害

なし

なし
（覚えていない）

なし（覚えていない）なし（聞いていない）

家族

再開通認めずリハビリにて徐々に回復

15日

10

0

1

13 女

72

右片麻痺、
構音障害

なし

不明

不明

なし

家族

再開通あり、著効

15日

6

1

1

14 女

79 心原性脳塞栓症 左M3

失語

不明

なし

なし

なし

家族

再開通あり
3日後くらいから徐々に改善

29日

3

1

2

15 男

70 心原性脳塞栓症 左M2-M3

失語あり（薬の存在を知っていた）

不明

1

男

49

縦 2
断
的
3
調
査
群 4

男

72 脳幹ラクナ梗塞

脳幹

男

76

右M1-M2 左片麻痺

男

80 心原性脳塞栓症 右M1

5

男

78

6

女

70

ラクナ梗塞

右放射冠 左片麻痺

7

男

41

ラクナ梗塞

左内包
あり
左片麻痺
放線冠
（頭に浮かぶ）

8

男

76

9

女

66 心原性脳塞栓症 左M2

右片麻痺、 あり（夫が構音障害 SAHの既往）

治 10 男療
後群 11 女64 心原性脳塞栓症 左M2

右完全麻
痺、全失語

63 心原性脳塞栓症 左M2

12 女

ラクナ梗塞

あり（検査中になし
気づく）（覚えていない）

本人（本人署名、家族に電話で代諾）

入院 来院時 退院時 退院時
日数 NIHSS NIHSS mRS

再開通、著効、投与後数時間で
12日
効果有

ラクナ梗塞

右放線冠 麻痺、失語

治療効果、回復過程

左片麻痺、
構音障害

なし

なし

なし(薬が投与されたかどうかも分からない)なし

家族

アテローム 右橋傍正 左片麻痺、血栓性脳塞栓症 中枝 構音障害なし

なし

なし(薬が投与されたかどうかも分からない)

なし

家族

なし

あり

あり

アテローム
右片麻痺、 あり（妻が脳梗
不明
血栓性脳塞栓症
失語
塞の既往）

ラクナ梗塞

小動脈

あり
（うろ覚え）なし（覚えていな 本人（本人署名、家族にいが署名はした）
電話で代諾）

再開通あり、著効

再開通あり、著効

4、5日後から片言で会話可能
30日 8
1
1
それまでは筆談
NIHSS(National Institute of Health Stroke Scale)：神経所見の重症度を評価する尺度 mRS(modified Rankin Scale)：日常生活の自立度を評価する尺度
なし

なし

10

家族

テローム血栓性脳塞栓症が 2 名で、性別は男性 9 名、3.

女性 6 名、平均年齢 69.5 歳(41～86 歳)、平均入院期

rt-PA 静注療法を受けた患者の体験プロセス

個別分析の結果、183 個のラベルを経て 79 個のサブ間は 27.13 日(8～68 日)であった。

カテゴリーが生成された。さらに全体分析にて、最終

2)対象者の治療経過的に 28 個のカテゴリーが導き出された。そして、治療対象者に出現した症状は、梗塞部位によって様々な経過に沿って、症状発症から救急搬送まで、病院到着様相を呈していた。また、テレビや新聞、家族や周囲から検査まで、病状説明と rt -PA 投与の提案・意思決の病歴等の情報により、自分が脳梗塞と自覚していた

定まで、rt-PA 投与後、リハビリ期から退院までの 5

者は 5 名であった。

つの時期に大別し、得られたカテゴリーを各時期別に(1)rt-PA 治療に関する説明の記憶配置した構造図（図 1）を表示する。

病状説明に関して記憶していた者は 3 名で、そのう【】はカテゴリー、＜＞はラベル、「」は対象者の言動

ちうろ覚えに記憶していた者が 1 名であった。それ以として示す。

外の者は殆ど覚えていなかった。

1)症状発症から救急搬送までの時期

rt-PA 治療の説明を記憶していた者は 5 名で、その全ての対象者は日常生活を送っている最中で、＜落うち 1 名は「強い治療である」という説明を覚えていとした品物を拾えなくなる＞など、症状やその程度にる者、2 名は「点滴を投与する」という認識に留まっ差はあるものの、突然の【身体の異変に気付く】
。そし

ていた者、
1 名はうろ覚えに記憶していた者であった。

て、自ら【脳梗塞が頭に浮かび危険だと焦る】ことで副作用に関する説明を記憶していた者は 2 名であっ家族に助けを呼ぶ者もいれば、おかしな状況と思いなた。副作用に対する認識の内容としては、効果もある

がらも＜痛みがないから翌朝病院に行けばいいと思っが副作用もあるという意味での「強い治療」と認識した＞など、【すぐ治ると思いそれまで通りに行動する】ていたり、「血がなんだかというしか…」と自らの身にようにしていた。しかし、休んでもすぐには症状が改

出血性合併症の危険性があることを認識するまでには善する様子がなく、周りにいる家族や職場の同僚など至っていなかった。それ以外の者は説明された記憶が【周囲の人が症状を見て救急車を呼んでくれる】場合

ない、または説明自体を覚えていなかった。

もあれば、かかりつけ医を持っている者は、まずは症(2)rt-PA 治療の意思決定

状や経緯をかかりつけ医に説明し、指示を仰いだ結果、

rt-PA 治療に関する説明を受けた後、自らの意思表【かかりつけ医に促されて緊急事態と分かる】ことで、示で同意した者は 2 名で、そのうち 1 名は意識レベル

慌てて救急車を呼ぶ者もいた。

がほぼ清明な状態で搬送され、治療に関する説明を受

2)病院到着から検査までの時期

けた上での同意・署名をしていた。自ら同意した 2 名

病院到着後も、手足に力が入らなくなった理由は脳も、電話による家族への代諾がされていた。それ以外

梗塞とは別の原因と捉え、【脳の病気とは思っていない】の 13 名は、家族が代諾あるいは不明であった。

場合もあったが、殆どの患者は自分に何が起こってい(3)治療効果と回復過程

るのか状況がつかめずにいた。そして必要な検査や処

閉塞血管が再開通して著効した者、再開通したが効置が迅速に進行していく中、【脳梗塞と分からず治療方

果出現までに数日を要した者、再開通せずリハビリに法についてあれこれ考える】ようにしていた。また、て症状改善に向かった者と、個々で様々な経過を辿っ発症があまりに突然で、なおかつ【言葉が出ず手足がていた。著効例では、効果出現までの経過をほぼ記憶動かない理由が分からない】状況に身を置かれ、時間している者や、気がついたら効果が出現していた者なが経っても改善が見られず、このまま障害者になってど、意識レベルにより記憶の程度も様々であった。

しまうことで、今後家族に迷惑をかける生活になって2.

しまうのではと苦悩していた。そして、意識レベルや面接の概要

縦断的調査群では、病状が安定した時期、初回外来

神経学的所見等、脳梗塞の診断に必要な項目を医療者

受診時または退院間近の時期に各 1～2 回、治療後群でから聴取されるが、その時点では＜麻酔をかけられたは外来受診時に各 1 回の面接を行った。総面接回数はように自分から発信できない＞状態に陥っており、【こ

縦断的調査群 8 回、治療後群 10 回の計 18 回、総面接のまま元に戻れなくなりそうで怖くなる】思いに駆ら

時間は縦断的調査群 428 分、治療後群 546 分の計 974

れていたそのような心境の中、【治してくれると病院に分となった。

期待する】ことで、その状況になんとか対処しようと
していた。

11

たね。
」と【待っても効果が現れず諦めかけ】ていた。
5)早期リハビリテーションと退院指導の時期
発症翌日からリハビリテー
ションが開始され、退院に向けた準備が進む。安静度が拡大されていく中、医療者や家族、友人等、【周囲から治療できて良かったと言われる】が、自分が脳梗塞に罹患していたことに驚いたり、また薬の投与により症状が改善した事実を周囲から聞くことで、うろ覚えだった
事柄の理解が少しずつ進むな
ど、現実の出来事として受け止

図 1 rt-PA 静注療法を受けた患者の体験プロセスの構造図めていた。そして同室者や同年代の他患者の様子や、医師や看護師からの説明、自分が持つ脳梗

3)病状説明・rt-PA 投与の提案の時期病状により意識レベルや記憶の程度は様々であるが、病状説明を覚えていた者は、rt-PA 適応の時間内に搬塞のイメージ等の情報から、【自分と他者との回復過程
を比べる】作業を通して、【後遺症もなく何も辛くない】、【自分は軽く済んで良かった】と軽症であったことに送されたことで、【助かる治療があり受けることを勧め安堵する者や、退院に向けて【今後の経過や見通しがられ】ていた。また、【うろ覚えの中で脳梗塞と説明さ知りたい】者もいた一方で、障害が残った者も【自分れる】ことで断片的な記憶しか残っていなかった者は、も同じように回復していくと予測】したり、【自分自身「若いから、ちょっと強い治療だけれども、やったほ

で治す気になる必要がある】と自ら意欲を持つなど、うがいいかなっていうことは言われたと思います」と比較することで自らの回復の指標としながら、前向きいう内容の説明を受けていた。一方で【薬に関する説な姿勢で日々を過ごしていた。いずれの場合も、rt-PA

明を受けた覚えはない】者もいた。何かを考えているという薬が使用できたこと、また使用可能な施設に搬余裕はなく、とにかく【治してほしいことだけを祈り】

送され治療の適応となった境遇を後になってから理解ながら、治療に関しては「お任せするしかないと思っし、【運の良さと薬の恩恵を実感する】ようになっていて」と、【医師に全てを委ねる】選択をしていた。

た。

4)rt-PA 投与後の時期
効果出現の様相は、劇的に現れる場合と、緩徐に現Ⅳ．考 察れる場合と様々であった。劇的に効果が現れる者は、

1.

投与後数時間で麻痺が改善し、投与前との明らかな違rt-PA 静注療法を受けた患者の体験の特徴

rt-PA 静注療法を受けた患者は、その効果の出現やいに、【恐ろしいくらいの効果を実感】していた。また、回復過程によって様々な思いを体験しながら、最終的記憶が遠のいていた者は【気づいたら良くなっていてには、対象者のほぼ全員が、rt-PA という治療の恩恵

驚きと不思議な感じがする】と、それまでのもどかしを実感していた。また、rt-PA 治療に対する記憶や、さが嘘のように感じていた。一方、数日かけてようや

意思決定に関する実態も明らかになった。それらを踏く効果が現れた者は、【魔法をかけられたように動き出

まえ、rt-PA 静注療法を受けた患者に対する看護支援

す】ような信じがたい回復を実感していた者や、これについて検討する。

まで少しも動かない手足や、言葉が出てこないもどかしさに、【効果が現れない状況に医療者も疑いたくなる】
心境になったり、「上手く効かなかったんだなって思っ

1)発症時から病院到着、検査の時期
症状発症時に、脳梗塞による事前の知識が危機感を抱かせ救急搬送に至る場合と、痛み等が存在しないたてましたね。～中略～そうですね、ちょっと諦めまし

めに不安や恐怖感もない場合とが見られた。後者は、

12

身体的苦痛が軽微で緊急性を察知しにくいことによるるが 9)、血栓溶解療法においては時間的猶予がなく、救急搬送の遅延の要因として知られているが 7)、周囲

代理意思決定が多い現状がある。本研究の対象者の多の気づきやかかりつけ医の存在によって、緊急事態でくも、治療に大きな期待を寄せて医師に全てを委ねてあると周囲から認識されて搬送に至っていた。

いる心理状態であること、そして殆どが家族の代理意

病院到着以降も、そもそも自分が脳の病気とは思っ

思決定で治療されている実態であったことから、患者ていなかったり、初めて経験する状況に対する現状理のみならず家族もまた危機状態であることが推察され解が進まなかったりと、あれこれ考えながら苦悩してる。治療を受ける本人に関する説明は最優先で行われ8)いた。百田 は、脳卒中患者の回復過程において、身る必要があるが、代理意思決定をした家族についても、体に何が起こっているのか理解できない局面を「了解

病状説明時に再度副作用の可能性を補足説明しつつ、不能」、身体の障害を抱えた状況を把握する局面を「実ベッドサイドにて患者の回復の状況を説明するなど、感」としているが、実感の局面において、検査結果等

患者の現状に照らし合わせ、悩みや疑問を表出できるの病状説明によって自分の身体に起きていることを納ような関わりが必要である。

得する状態に至ること、また納得することで恐怖を和3)rt-PA 投与後からリハビリ期、退院指導の時期

らげることを明らかにしている。本研究においても、本研究の対象者は、軽症の脳梗塞に分類されるが、症状が進行する中で状況の理解が困難な状態から、生麻痺や言語障害、高次脳機能障害など QOL を著しく

命の危機的状況を感じ不安を募らせて、治療へ期待を低下させる障害に曝された後に劇的に改善する、ある寄せる経過を辿っていた。また同時に、脳の器質的ないは「魔法にかけられた感じっていうくらい動き出し

原因で症状を認識できないと捉える視点だけでなく、た」、「顔見て言葉が出るようになった時ってのは嬉し

麻痺や言語障害など身体機能の喪失感から、患者の内かった」という表現から、障害を負っているという精面では危機的状況に陥っていると推察され、現実から神状態から一気に解放されていた。入院日数が短いこ

目を背けようとする自らの防御機制が働いている結果、ともあり、脳梗塞という障害や死を予感させるような現状認知を困難にしている要因とも考えられる。その多大なストレスを被る体験しているにもかかわらず、ため、迅速に検査や処置が進むこの時期において、危何事もなかったかのように退院してこれまでの生活に機的状況であることも前提に置きながら、現在の症状戻っていく。そのため、一見すると障害もなく元通り

が脳梗塞によるものであるという患者の認知を促す継に近い身体ではあるが、患者自身は壮絶な体験をして続的な情報提供や、情緒的反応へ対応するために共感おり、その体験をどのように受け止め意味づけするか的態度で接することが、不安の軽減に効果的であろう。

によって、その後の療養生活における行動変容や精神

2)rt-PA 投与の意思決定の実態と患者の記憶

的健康に影響を与えうる 10)。脳梗塞の再発率は高く、本研究では、殆どの対象者が、rt-PA 治療に関する再発予防行動等の退院後の注意点を理解して日常生活

意思決定を自ら行うことが困難な状態であったため、を送ることが出来るかという点が、再梗塞発症のリス

家族が代理で決定するというプロセスが取られていた。

クを左右する。本研究の結果からは、回復過程にかか

一方、自ら治療に同意・署名した対象者は、rt-PA の

わらず、退院までの間に看護師からの支援を必要とす

効果の説明を受けたことまでは覚えていたが、副作用

る直接的な語りは導かれなかった。しかし、再発の危に関する説明については殆ど記憶に残っておらず、薬険因子をコントロールする生活習慣を再構築していく

物投与のメリットだけを期待していたことが明らかにことが重要である。正確かつ効率的な情報提供や、患なった。これらの実態から、意思決定者は急を要する

者自身の体験の意味づけ方の確認、具体的な再発予防

rt-PA 使用に関する判断の過程で、重要な判断材料で行動を看護師が一緒に模索し、行動変容を促す支援がある情報が上手くインプットされておらず、治療の効必要であると考える。

果と副作用を天秤にかけ、どちらが自分にとって有益

4)rt-PA 静注療法を受けた患者の看護支援の検討
rt-PA 静注療法を受けた患者の多くは現状理解が困かを納得した上で治療を受けることが出来ていない可能性が考えられた。

難であることに加え、危機的状況下で不安も抱えた中

近年のインフォームド・コンセントのあり方は、従で治療を受けるか否かの意思決定を迫られる。緊迫し来のパターナリズムから、患者が中心となって治療方た状況下では、意思決定者は苦悩を感じる間もなく、針を決定する流れへと変化して久しい。通常、患者と説明と同意に十分時間をかけられないまま治療開始を家族に対して十分な説明と時間を与えて得るべきであ

決断することも多いため、意思決定支援に関わる看護13

師の役割は大きい。患者や家族の意思決定を支える支Ⅶ．参考文献援として、治療の長所や短所を簡潔に網羅した情報や1)知識の提供のさらなる充実を図る必要があるが、このような、理解を促す説明や関わりのプロセス自体が、単なる病状や治療に関する補足説明にとどまらず、患者のケアそのものに繋がると考える。
また、実際に治療が奏功すると、軽症な脳梗塞患者として早期退院に向けての支援が進行していく。看護師は、脳梗塞で治療を受けた体験を患者自身が整理し、自らの人生の中に意味づけできる環境を整えることで、自身の健康に関する再評価や見直しのきっかけを提供することができる。今後は具体的な看護支援方法の構築していく必要がある。

Ⅴ．結 論
今後、脳梗塞患者の増加と適応時間延長に伴い、
rt-PA 静注療法の適応患者は増加することが予想される。rt-PA 静注療法の適応は時間との勝負であり、看護師は円滑な治療の遂行と同時に、患者や家族への意
思決定支援、患者自身が脳梗塞の再発を予防できるよう行動変容に導いていく役割も求められる。そのための看護支援のあり方をさらに検討したい。
本研究は、脳神経疾患の急性期から外来リハビリテ
ーションまで一貫した治療を提供できる、病院完結型の中規模専門病院という特徴があるため、今後はさらなる施設や対象数を拡大して検討していく必要がある。
また、治療の意思決定は家族が行うことが多く、時間的制約の中で意思決定を迫られる家族の心情に合わせた支援についても検討していく必要がある。
なお本稿は、東京医科歯科大学大学院保健衛生学研
究科における修士論文に加筆・修正を加えたものである。

Ⅵ．研究協力者
井上 智子・東京医科歯科大学大学院保健衛生学
研究科・教授佐々木吉子・東京医科歯科大学大学院保健衛生学
研究科・准教授
神澤 孝夫・美原記念病院・脳卒中部門長
高橋 陽子・美原記念病院・看護部長
小日向幸江・美原記念病院・看護師長
見田野直子・美原記念病院・看護主任
大野 禄女・美原記念病院・看護師

14

厚生労働省：平成 22 年度(2010)人口動態統計(確定数)の概況.Available from:http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/jinkou/
kakutei10/index.html. Accessed December 4,
20122) Yamaguchi T,Mori E,Minematsu K,et al：
Alteplase at 0.6 mg/kg for acute ischemic stroke
within 3 hours of onset, Japan Alteplase
Clinical Trial(J-ACT). Stroke 2006; 37:1810-53) 日本脳卒中学会医療向上社会保険委員会,
rt-PA(アルテプラーゼ)静注療法適正治療指針部
会:rt-PA(アルテプラーゼ)静注療法適正治療指針.
Available
from:http://www.jsts.gr.jp/img/rt-PA02.pdf.
Accessed December 4, 2012
4) DoolittleND：Clinical Ethnography of Lacunar
StrokeImplications for Acute Care. J Neurosci
Nurs. 1991; 23:235-40
5) アンセルム・ストラウス，ジュエリット・コービ
ン：質的研究の基礎 第３版 グラウンデッド・セオリー開発の技法と手順．東京:医学書院；20126) 才木クレイグヒル滋子：実践グラウンデッド・セ
オリー・アプローチ現象をとらえる. 東京: 新曜
社； 2012
7) Bouckaert M, Lemmens R, Thijs V： Reducing
prehospital delay in acute stroke. Nat Rev
Neurol. 2009;5:477-83
8) 百田武司, 西亀正之：脳卒中患者の回復過程における主観的体験－急性期から回復期にかけて－．
広島大学保健学ジャーナル 2002;2(1)：41-50
9) 金浩澤、島津邦男：脳血栓溶解療法における IC．
脳と循環 2003; 8（3）：203-610) 川井加奈子：脳卒中患者の心理学的一研究 障害との折り合い、意味づけの視点から. 名古屋大学
大学院教育発達科学研究科紀要(心理発達科学)
2001;48:388-90

先天性心疾患に対する手術を受けた子どもの
ICU 入室中の父親の思い

国立循環器病研究センター ICU 病棟・副看護師長

松 山 友可里Ⅰ.緒 言

重症先天性心疾患で入退院を繰り返している子ど

先天性心疾患は、生命に直結する臓器の疾患であもの父親に育児参加を促していくことは、父性の確ること、周産期あるいは出生直後に発見されること、立につながり、父親の役割が発揮されていく。父親

大きな手術を数回受けることを余儀なくされることが親役割を遂行していくことは、母親モデルを強化もあること、新生児期から入院生活を送ることもあし、母子間の愛情が良好になる 3）との報告もある。

ることなど、他の疾患とは異なる特徴を持っている。

したがって、ICU 入室中に父親が抱いている思い

心臓手術という生命に直結する治療であり、子どもを理解したうえで、ケアを行うことで、子ども・両だけではなく、家族の心配や不安は強く、大きな負親を含めた家族の QOL を向上させることにつなが担となることは言うまでもない。生命の危機への不ることが示唆される。

安や今後の段階的手術、長期的な予後についても、そこで今回、先天性心疾患に対する手術を受けた

理解しにくいところや、不透明なところも多く家族

子どもの ICU 入室中の父親に対する具体的な働きは多大な心配を抱えている。

かけの示唆を得るため，ICU 入室中の父親の思い

先天性心疾患を持つ家族の心理・生活面に対するを明らかにすることを目的として本研究を実施する支援に向けた知見として、親を対象とした研究、そことにした。

して思春期・青年期における先天性心疾患患者本人を対象とした研究が増えつつある。しかしながら、用語の定義

先行研究の多くは、大半が母親を対象とした研究で父親の思い：子どもが ICU 入室中の父親の心の働あり、父親を対象とした研究はほとんど見られない。

きやありさま、精神状態など思いとして語ったこと

小児がん患者の父親を対象とした研究において、父親は家族を経済的に支えるために外での仕事を続Ⅱ.研究方法けなければならず，面会時間によっては子どもに会

1.研究デザイン：質的記述的研究デザイン

えず医療チームから少し外れてしまう感があると，2.研究対象者

は，父親は患児の先天性心疾患に対する手術を受け ICU に入室しがん発症による精神的苦痛に加え，家事や育児の負ていた生後半年以上～6 歳未満の乳幼児かつ術前に担の増える中，休養やリフレシュする時間が十分に子どもと自宅にて一緒に生活を送っていた父親としとれず，心身ともに厳しい状況にあると考えられる

た。対象範囲の選定としては、新生児期～生後半年と述べている。このような状況に似たことは、先天未満の子どもでは、緊急手術や段階的手術など、疾性心疾患患者の父親においても起こっていることが患の背景より、子どもが一度も帰宅できず一緒に生考えられ、筆者らも小児心臓外科集中治療室看護の活を送れておらず、父親が父親としての自覚や役割中で、仕事のため面会に来られず、子どもの様子を獲得をしていない可能性のある時期であり、本研究見られないことに対するストレスを抱えている父親目的である父親としての思いを調査することは困難との関わりなどを経験している。

な可能性があると考えたため、生後半年以上の乳幼

述べている

1）

。さらに橋爪ら2）153)結果の置換性と確実性を高めるため、研究者の児期とした。
3.データ収集方法

中の大学院修士課程修了者がスーパーバイザ

本研究に関して同意の得られた先天性心疾患に対ーとなり実施した。

する手術を受け ICU に入室していた乳幼児（生後4)分析結果の厳密性は、分析過程において研究者

半年以上～6 歳未満）の父親を研究協力者とし、半間でディスカッションを行い、合意が得られ

構成的面接調査法によるインタビューを行った。研るまで検討することで担保した究協力者である父親が、子どもが ICU 入室中に抱

5)本研究のインタビューはインタビューガイドをいていた思いをインタビューガイドに沿って質問し用いて行うが、インタビュアーの能力によっながら、基本的には研究協力者に自由に語ってもらて、インタビュー結果が変わってくる可能性うこととした。面接実施日は、ICU 入室中の思いがある。
6.研究協力者の選定と同意の確保を鮮明に覚えている、かつ仕事などの社会的事情を考慮し、入院期間中が妥当と考え、子どもが一般病

研究対象者の選定の条件として、研究対象者と棟に入院中で父親が面会に来られており、時間が確しての条件を満たしている先天性心疾患に対する手保できる日とした。面接時間は 45 分以内で行い、術を受け ICU 入室していた子どもの父親の中で、面接水準を一定にするため事前にプレテストを行っ子どもが ICU を退室し外科的、内科的治療を受け、た上で本面接を行った。また、研究協力者に許可を状態が安定していること、且つ父親は自分の思いを得て IC レコーダーによる内容の録音やメモによる語ることができる身体および精神状態であること、記録を行う。録音したインタビュー内容は、逐語録とした。

としてデータ化した。データ収集場所は院内にある研究対象者としての条件を満たしている者を研個人面接が可能な個室にて行った。

究対象の候補者とし、子どもの状態が安定している

4.データ分析

時期に研究者より研究対象者に対し、研究の趣旨が研究者が語った内容を、以下のような手法を用記載された研究参加・協力依頼書・返信用紙を研究

いて分析を行った。

対象候補者に直接配布した。研究参加・協力依頼書

1)逐語録の素データを分析に耐えうるデータとすを読み、研究に関する説明を聞いてもよいという意るため、文脈単位を記録単位へ分割した。

思がある場合、返信用紙に記載してもらい各病棟に

2)1 人のデータ全体に目を通した後に、研究目的設置した回収箱に研究対象の候補者自身で提出してに関連のある部分に着目し、その意味を表現すもらった。そして、返信用紙内の対象者が希望するるラベルをつけた。

連絡方法を用いて連絡し、面談日時を設定した。面3) 2)の段階を全事例に行った。

談にて研究趣旨書を用いて目的、方法、倫理的配慮

4) 2)と 3)の分析過程と平行しながら、ラベル同市を説明し研究協力を依頼した。

の比較と類型化を行い、サブカテゴリー・カテ

本研究の趣旨を理解し協力の意思確認が得られゴリーを生成した。その際に、データの文脈にた場合、同意書を用いて本研究への協力の同意、署沿っているか適宜データに戻り、確認しながら名が得られた者のみを本研究の研究協力者とした。

行った。

6.倫理的配慮

5.本研究の信用性と限界

1)看護研究の対象となる個人の人権擁護として、本研究においては、信用性確保のため次の 1)～

面接より得たデータは本研究以外に使用せず、3)の手続きをとった。

面接の内容自体が調査項目になるため、研究

1)データの確実性と信頼性を高めるため、プレテ

協力者にも参加協力の文書同意を得る形式をストを実施し、質問する順序を決定する。またとった。
2)データの取り扱い・保管にあたっては、研究協面接者の面接技術を検討した後にデータ収集を行った。

力者や個人が特定されるようなデータは取り

2)データの確実性を高めるため、データ収集にお扱わず、録音データは、速やかに逐語録としいて IC レコーダーによるインタビュー内容のてデータ化した。逐語録としてデータ化する録音を行い、発言内容を正確に捉えるようにしまでの録音機器は、鍵のかかるロッカーに保た。

管した。録音データは逐語録としてデータ化

16

が済み次第消去した。逐語録データは、本研

2.研究協力者の語りの分析結果

究メンバー以外がアクセスできないようパス

インタビューより得られたデータを分析した結果、

ワードロックした記憶媒体にて管理した。

ICU 入室中の父親の思いとして、3 つのカテゴリー

3)研究協力の依頼にあたって、看護業務とは一切と 24 のサブカテゴリーが抽出された。以下、カテ関係なく、拒否をしても差し支えのないこと、ゴリーを《

同意した後でも撤回や辞退は可能であり、そす。

れに伴う不利益は全くないことなどを口頭及

1)《父親として無事に帰ってくることへの確信を得

び文書で説明し、同意書で承諾を得た。研究るために安心を集める》》、サブカテゴリーを〈〉で示に対して何か気になることがあった場合には、子どもが〈無事に帰ってくることを願う〉中で、いつでも質問できることを説明し、連絡先を手術前より〈手術に対する不安〉を感じ、〈先生に明記した。

任かせるしかない〉という状況におかれていた。そ4)看護への貢献度としては、先天性心疾患をもつのような状況に対し〈手術成功の確信を得るための子どもの父親の心理に焦点を当てた研究を行安心〉を得ようとしていた。手術直後の面会では、

うことで、父親に対するケアの重要性を主張〈術後の子どもの様子を見て心が痛む〉中で、〈先することができるとともに、また父性の育成

生の術後の「予定通りうまくいった」という一言に促進の一助となり得ると考えた。

よる安心〉を得て、さらに自ら〈子どもの様子を確

5)看護研究の対象となる個人に理解を求め同意を認することによる安心〉を得ていた。手術後からの得る方法としては、同意説明文書を 1 件につき

面会では、〈先生の説明による安心〉や〈看護師の2 部作成し、面接前にあらかじめ研究協力者と対応による安心〉、〈看護師から子どもの様子を教インフォームドコンセントの場を設け、文書えてもらうことによる安心〉を得ていた。しかしなに沿って本研究の趣旨を説明した。同意の意

がら、仕事により毎日面会できず〈気になる子ども

思を確認し、同意書に署名または記名捺印をの様子〉には、〈妻から子どもの様子を伝えてもらしていただたい。1 部は研究協力者本人が保管うことによる安心〉を得ることで対処していた。面し、もう 1 部を研究者が保管した。

会制限を設けていることで、子どもの様子を確認す

6) 研究実施に際しては、国立循環器病研究センるために〈もう少しだけ面会が長ければよい〉と思

ター看護部倫理委員会にて承認を得て実施しっている反面、〈面会制限により子どもの安全が守た。

られることによる安心〉とも感じていた。また、面会では〈子どもに会うまでの環境が整っていること

Ⅲ.結 果

で感じる安心〉を抱いていた。

1.研究協力者の背景

2)《社会人としての責任を果たそうとする》

1)研究協力者の概要

面会のために〈仕事を休むには職場の理解が不可

研究協力者は 6 名であり、インタビューは 6欠〉である。しかしながら、〈仕事を休むことへの名とも男性の研究者が実施した。研究協力者の気兼ね〉を感じており、子どもが ICU 入室期間中

年齢は、20 歳代 2 名、30 歳代 2 名、40 歳代 2だからといって毎回仕事を休める訳ではないため、名であった。インタビュー実施時の子どもの年〈面会は休日に左右されてしまう〉という現状があ

齢は、生後 9 カ月から生後 11 カ月であった。

った。子どもや妻のことなど悩むこともあるが、また、インタビュー実施までの手術回数は初回〈仕事は割り切ってしなければならない〉ものであが 3 名、2 回目が 3 名であった。

り、〈気にしすぎるとしんどくなるので割り切って

2)インタビュー状況いた〉。

インタビューの時間は、15 分から 45 分であ3)《夫として子どもの母親としての妻を支えようとり、6 名全員より IC レコーダーの録音の許可する》
子どもが ICU 入室中には、子どもの母親であるが得られた。
先に述べたインタビューガイドに沿って行〈妻の様子が心配〉であり、〈自分まで落ち込んでったが、ICU 帰室後の一般病棟入室時の思いしまうといけない〉と思い、妻を支えようとしていも多く見られた。

た。〈妻不在による負担を担う〉中では、〈両親の17サポートを得られている〉ことに感謝していた。

多いと思われる。そこで、面会できない間の子どもの様子を知っている看護師からの情報提供は重要な

表 1 ICU入室中の父親の思いものとなる。NICU に入院中の子どもの父親を対象

父親として無事に帰ってくることへの確信を得るために安心を集める
手術に対する不安
先生に任かせるしかない
術後の子どもの様子を見て心が痛む
もう少しだけ面会が長ければよい
気になる子どもの様子
手術成功の確信を得るための安心先生の説明による安心
先生の術後の「予定通りうまくいった」という一言による安心
子どもの様子を確認することによる安心
看護師の対応による安心看護師から子どもの様子を教えてもらうことによる安心
妻から子どもの様子を伝えてもらうことによる安心
面会制限により子どもの安全が守られることによる安心
子どもに会うまでの環境が整っていることで感じる安心
無事に帰ってくることを願う
社会人としての責任を果たそうとする
気にしすぎるとしんどくなるので割り切っていた
仕事は割り切ってしなければならない
仕事を休むには職場の理解が不可欠
仕事を休むことへの気兼ね
面会は休日に左右されてしまう
夫として子どもの母親としての妻を支えようとする
妻の様子が心配妻不在による負担を担う
両親のサポートを得られている
自分まで落ち込んでしまうといけないに、Nancy C.Molter の「重症患者家族のニード」を参考にしたアンケートを実施した結果、「患者の情報に関するニード」が最も重要度が高い 8)と述べられている。ICU 入室中の父親も同様、子どもの状態に関する情報を知りたいというニーズに対する重要度は高いと考える。父親は面会に来られない場合
は、母親から子どもの様子を伝えてもらい安心を得ている。母親に子どもの状態に関する情報をしっかり提供することや、写真やビデオを撮れるように配慮することは、父親のケアへとつながると考える。
インタビューの分析から抽出したカテゴリーからもわかるように、父親は子どもの“父親”としての役割だけではなく、“社会人”や“夫”という役割を担っていることが明らかとなった。「男性は外で働き、女性は家庭を守る」という伝統的な性別役割
分業という考え方は、近年平等な分業役割意識に移行しつつあると言われている 9)。しかし、父親が育児参加していると言っても多くの場合、家計を支えているのは父親である。仕事に対する責任感、職場の理解など、父親にとって仕事は容易に休めるもの
ではなく、“社会人”としての役割を果たすことはⅣ.考 察

重要であると考える。また、ICU 入室中の子ども

本研究により子どもが ICU 入室中の父親は、子の母親である妻への様子を心配し、妻が家に不在中どもが無事に帰ってくること願い、子どもが手術すのきょうだいの世話や家事などを行う“夫”としてることに伴う不安などに対し、様々な情報を集め安の役割を果たしている。父親は“父親”“夫”“社

心を積み重ねていることが明らかになった。

会人”という 3 つの役割のバランスを取りつつ、子

手術前の医師の説明は、術後の ICU 入室中の安どもが無事に帰ってくることを願っている。この父心へともつながるものであり、術前説明が父親の安親が担う役割に対する理解を深め、バランスが保持心と繋がるようにするためには、医師や病棟看護師

されるようケアしていく必要があると考える。

との連携が必要になると考える。術後の説明で、手父親にインタビューする中で、子どもが ICU に術に至る経過の中で、すべての説明を聞けておらず

入室しているという状況を俯瞰的・客観的に見てい説明は納得できない部分もあるが、素人なりにも詳ると捉えられる語りが多く見られた。妻への様子をしい説明をしてほしいという思いを語っている父親

心配しているということは、父親は妻へのサポートもいた。医師との調整を図り、医師の説明を父親がの必要性を認識しているからだと考える。父親に対聞けるように調整することは重要なケアになると考し母親は、注意のほとんどが子どもへと向かっていえる。

ることが多いように臨床では感じる。面会方法や面父親にとって自らが子どもの様子を確認すること

会までの病棟の環境についての語りも多くみられ、により得る安心が重要であることが示唆された。父

面会時の父親の注意は子どもにだけ向けられている親が自分で子どもの様子を確認できるよう、面会時のではなく、ICU の環境にも向けられていた。ま間の拡張、面会方法の自由度を上げるなどの面会のた、両親のサポートの関わりを受けられていること

制限を緩和が必要である。しかしながら、面会制限

に関しては、自分達はサポートがあるので良いとし、を緩和しても面会は休日に左右されてしまう父親はサポートが受けられていない家族のことを心配する

18

語りも聞かれた。このように子どもが ICU 入室し棟・副看護師長ているという状況にも関わらず俯瞰的・客観的視点

川口桂子・国立循環器病研究センターICU 病棟・を持てることは父親の特徴ではないかと考える。

看護師長

今回の研究結果は 6 名の父親のデータを抽出したものであり、一般化することはできない。しかし、Ⅶ．参考・引用文献

ICU 入室中の父親の一定の特徴を明らかにするこ

1)

美和・細谷亮太：生活支援－白血病 よりよいとができたと考える。母親と比べると入院中に父親

理解に基づく診療のために．小児科診療 200と関わる頻度は少なく、関係性が構築しにくい状況

2；65(2)：261-266
2) 橋爪永子・杉本陽子：小児がん患児の発症前後もあると考える。また、看護師の多くは女性である
ことから、父親が果たしている役割への認識を妨げ、での父親の生活と役割意識の変化．日本小児看父親が感じている思いへの理解を乏しいものにして

護学会誌 2006；15(2)：46-52

しまっている現状もあると感じる。父親は子ども、

3) 北友代、奥野映美、山口太津子他：重症心疾患

母親を支える重要な存在であることは先行研究でも患児をもつ父親の愛着形成確立への援助．日本

示されており、子どもが生命に関わる手術をすると看護学会論文集 小児看護 1998；29：49-51

いう大きなイベントは、家族システムの特性上、父

4) 服部祥子・原田正文：乳幼児の心身発達と環境親が担っている役割へも変化を与えており、父親も大阪レポートと精神医学的視点．名古屋大学出

ケアすべき対象である。本研究から父親に対する具版会 1991：254-256
5) 三ツ木愛美、角山智美、深谷悠子他：NICU に体的な働きかけを考えていくには、父親が担う役割、
俯瞰的・客観的視点といった父親の特性を理解するおける父性育成に向けた援助と対児感情の変化．

必要があることが示唆される。

日本農村医学会雑誌 2009；58(2)：90-99
6) 江里文、大町いずみ、森藤香奈子他：小児がん

Ⅴ.結 論

により長期入院している小児の母親が認識する
父親の役割と変化と思い．保健学研究保健学研

先天性心疾患に対する手術を受けた子どもの父親

究 2011；23 (2)：15-21に ICU 入室中の思いについてのインタビューを実施した。そのインタビューの内容を質的に分析した

7) 須川聡子：先天性心疾患患者とその家族への支結果、以下の 3 つの思いを抱いていることが明らか

援に関する研究の概観と展望．東京大学大学院となった。

教育学研究科紀要 2009；49：285-293
8) 井上千春，佐々木真紀．藤田暢子：NICUに入1.父親として無事に帰ってくることへの確信を得る
ために安心を集める院しているこどもの父親・母親のニードの特性．

2.社会人としての責任を果たそうとする

日本新生児看護学会学術集会 2011； 21： 16

3.夫として子どもの母親としての妻を支えようとす

4-1649) 国立社会保障人口問題研究所：第 14 回出生動る

向基本調査：2011：11

Ⅵ.謝 辞
本研究の趣旨をご理解いただき協力をいただきました 6 名のお父様ならびに本研究にご理解を示してくださいましたお母様方には、心より感謝いたします。また、研究の実施にあたり、ご協力をいただきました病棟看護師長、看護スタッフの皆様にも感謝申し上げます。

Ⅵ.研究協力者
政岡祐輝・国立循環器病研究センターICU 病棟・
看護師
笹川みちる・国立循環器病研究センターICU 病

19

心臓外科急性期看護に必要な看護実践能力の獲得に向けた参加型教育プログラムの開発

国立循環器病研究センター

ICU 看護師長

川 口 桂 子Ⅰ．目 的の評価表を具体的知識・行動レベルで作成

近年、集中治療やクリティカルケア領域では、
様々

3) 1~5 レベルの具体的学習内容を教材・教育方法な治療テクノロジーの発展や治療法の開発など急速などの決定（新人看護師用シラバス作成）

な医療の変化に伴い、看護師に対してより高度で専

4)教材となるマニュアル類の改訂・追加

門的な能力が国内外で求められている。

5)チーム再編成と教育体制の整理
6)ICU ラダープログラムの運用方法の決定

特に、生命維持に欠かせない臓器への直接的な治療介入を行う心臓外科分野の集中治療では、補助循7)メンバーの達成レベルと教育の進捗状況をチー

環装置や心臓移植をはじめとした難治性心疾患の治

ム会・リーダー会で確認

療法の著しい進歩に伴い、その特殊性を踏まえた専8)チームリーダー・副看護師長・看護師長による門性の高い看護が要求される。このような高度な看定期的評価面接

護実践能力を獲得するには、継続的な学習が重要で

9)リーダー会でメンバーのステップアップ決定あり、その特徴を踏まえた専門的な教育プログラム
2.教育プログラムの評価と拡充やシステムの構築により、学習主体である看護師の学びを支援する必要があると考える。また、それは

1)一年間の試行を通して、学習者へのグループイ

看護師自身が ICU という、実践と学びの場に主体的ンタビューによる聞き取りに「参加」しつつ、理論的知識と経験した出来事を

2)アクションリサーチの手法を用いて、プログラ

結びつけながら成長していくことを支援するもので

ムの拡充
<対象者>

あることが重要である。
今回、一昨年度に取り組んだ、教育目標や教育内

レベルⅠ:8 名、 レベルⅡ:4 名、レベルⅢ: 4 名

容などを設定する上で基盤となる、看護実践能力の明確化に向けての研究（奥野・小西，辻本ほか，2012）

Ⅲ．実施と考察

結果を基に、Ａ病院の心臓外科急性期看護を実践す

1.「参加型」ICU 教育プログラムの開発プロセスのる集中治療室（以下、ICU とする）において、到達基盤となる学習理論

目標を設定し、看護実践能力の獲得レベルを初心者

集中治療の現場で駆使される看護実践の知識は、～専門家までの 5 段階として、具体的教育内容を計

状況に埋め込まれているという特徴を持つ(Benner,

画し、チェックリストを作成、活用し、評価を得た

Hooper-Kyriakidis & Stannard, 1999; Benner,

ので報告する。

Sutphen, Leonard & Day, 2010; Benner, 2011)。

なお、本報告書は、「教育プログラムの開発」ならそのため、本教育プログラムでは、人の学びと状

びに「レベル１（新人）教育プログラム」を奥野、況との不可分性を主張する「状況的学習論 situated「レベル 2 及び 3 教育プログラム」については、小learning」(Lave & Wenger, 1991)と呼ばれる学習理

西・増田・川口が分担し、執筆した。

論の観点を参考にした。従来の学習観との違いは、
表 1 に示すとおりである。

Ⅱ．方 法

状況的学習論とは、人の学びが実践活動と分かちが

1.「参加型」ICU 教育プログラムの開発

たく結びついていること、そして、学習主体を取り

1)1~5 レベルの 7 カテゴリー別到達目標の設定

巻く状況や環境との相互作用を伴う営みであること

2)1~5 レベルの 7 カテゴリー別の目標達成のためを主張する学習理論で、教育学や経営学、看護学教

20

育や看護現任教育でも注目されている。国外では、「看実践へのアクセス」を通して参加の度合いを深看護学教育に活用できる学習理論として評価されてめ、自己の活動への手応えを実感しながら、ICU

いる（Spouse, 1999; Benner, Sutphen, Leonard &看護師としての「アイデンティティ」を形成していDay, 2010）。日本でも、看護学教育（佐伯，2006；

くことを支援し得るものであることが重要になる。

【表 1：状況的学習論と他の学習論との比較】

2.「参加型」ICU 看護師教育プログラムの立案
看護実践能力ごとの到達目標は、表 2 のとおりである。今回、ICU においてレベル１（新人）、レベルⅡ（一人前）・レベルⅢ（中堅者）の段階にある看護師に対する教育プログラムを立案した。
教育計画は、看護部のクリニカルラダーとの連動も考慮し、ICU 看護師としての専門性に関する内容
を中心に立案した。
3.「参加型」ICU 教育プログラムの実際【レベル１（新人）教育プログラム】
1)教育体制米国クリティカルケア看護師協会(the American
Association of Critical-Care Nurses ; AACN)は、ク
リティカルケアにおける看護モデルとして「シナジーモデル」を提唱している。このモデルでは、「患者

香川・櫻井，2007；櫻井，2008；松谷ほか，2009）の特性と看護師の能力がマッチしたときに、相乗（シや、新人看護師の学習（内村，2006）に関する研究、ナジー）効果により、最適な患者アウトカムが生まあるいは看護師のキャリア発達支援（武村，2011）

れる」（Hardin & Kaplow, 2007）と考える。

や新人看護師の離職率を「ゼロ」にした病院の組織

Alspach（2006）は、看護スタッフ教育の観点で、改革の理論（香川・吉村，2011）に活用されている。

このシナジーモデルの適用可能性について論じてい

状況的学習論において人の学びは、「実践共同体へのる。つまり、学び手であるプリセプティのニーズや参加」において生じると考える。実践共同体とは、特性と教え手であるプリセプターの能力がマッチし「あるテーマに関する関心や問題、熱意などを共有た時に、相乗効果が生まれて、最大の学習アウトカ

し、その分野の知識や技能を、持続的な相互交流を

ムがもたらされるということである。Alspach は、通じて深め合っていく人びとの集団」（Wenger,

学び手であるプリセプティ看護師は、患者と同様にMcDermott & Snyder, 2002, p.33）を指す。このよ

身体的、心理社会的・スピリチュアルな存在あり、

うな学習が成立するためのキーコンセプトとして、

教育的支援の遂行において、それらを切り離すこと

次の 3 つがある。

なく、全体性が考慮されるべきであると述べている。

1)「参加 participation」

新人看護師が、ICU という看護実践共同体に参加し、

2)「実践へのアクセス access to practice」

他者との相互作用を通して学び、ICU 看護師として

3)「アイデンティティ形成 formation of identity」のアイデンティティを形成するプロセスは、知識や

1 つめの「参加」とは、学習主体が自ら意味や価技術の獲得だけでなく、ICU で働く様々な他者との値を見出した実践を展開している共同体のメンバー

対人関係の構築も伴う全人格的な営みであるだろう。

として加わり、他のメンバーと活動をともにするこ

国内外の研究においても新人看護師はクリティカルとを指す。2 つめの「実践へのアクセス」とは、実ケアの現場の緊迫した雰囲気や人間関係、看護技術

践共同体の正統的なメンバーとして認められ、実践への戸惑いからリアリティショックを体験しやすい

活動やそこに関与する他者、使用される道具や情報ことが明らかになっている（坂口他，2004；Meltzerに接触することが可能な状況を指す。それは、こう& Huckabay, 2005；池田・野澤，2007；藤田・中した状況を可能にする制度や空間、システムが含ま

新，2009）。それが、現場での新人看護師の学びにれるのである。3 つめの「アイデンティティ形成」

影響することが指摘しされている（斉藤，2000）。

とは、
実践共同体の一員としての活動できつつある、

このような状況にある新人看護師への支援を考えた

21

場合、教え手には、豊富な経験に裏づけられた知識求められる。

や技術に加えて、教育に関する知識と技術、態度が【表 2 看護実践能力習熟段階表】

NCVC-ICUクリニカルラダー

概
要

進
行
姿
勢
態
度

臨
床
判
断
と
看
護
介
入
能
力

ケ
ア
リ
ン
グ
能
力

倫
理
的
実
践
能
力

メエ
ンン
ト パ
能ワ
力ー

コ
ラ
ボ
レ
ー
シ
ョ
ン
能
力

看
護
探
究
能
力

教
え
・
育
て
る
能
力

段階別到達目標 一覧表

成人Ⅰ-①

成人Ⅰ-②

ICU初心者（Novice)

ICU新人(Beginner)

成人Ⅰ-③

No1
成人Ⅱ

成人Ⅲ

ICU新人(Advanced Beginner) 一人前（Competent)

急性期Pt担当Nsとしての自立
ICU病棟オリエンテーション
ICU慢性期Ptケア導入
緊急OP・緊急入院受け導入
超重症Ptケア導入
急性期Ptケア マンツーマンオリエンテー
予定OP受け、退室業務導入
重症Ptケア導入
補助循環装着Ptケア導入
ション
マ マニュアルに沿って安全・確実にケアを実マニュアルに沿って安全・確実にケアを実 ICUNsとして自立し、メンバーシップを発揮
ニュアルを基に、指導者と共に安全にケア
施
施⇒自立が最優先、大きな視野・視点が持を実施⇒気付かせてもらうレベル⇒自ら気付けるレベル
てる⇒用いるマニュアルがわかる
報告・相談・連絡の重要性が分り実施でき
る
新卒Ns
ICU配属
～
夜勤導入
1年
既卒Ns

ICU配属

～

夜勤導入

１年

中堅者（Middle)
心移植Ptケア導入
日勤リーダー導入
ICU小児看護導入に向けた学習開始
リーダーシップの初学者⇒リーダーモデルを見出すことができる
2年

小児6 ヶ月～1 .5 年
小児1 年1)社会人としてルールを守り、責任ある行動ができる
1)組織人として責任感を身につけ、自立し 1)対象を多角的にとらえ優先順位を判断し 1)重大で複雑な対象や状況を包2)対象に真摯に向き合う姿勢を示すことができる
た対応ができるてに対応できる
括的にとらえリーダーとして対応できる2)
3)看護の実践者として、看護手順の必要性と目的を理解し、安全で正確な技術の習得 2)ICUの看護師として自覚を持ち知識と技 2)チームメンバーとして貢献できる
自己を客観的にとらえアサーティブな関係のため努力できる術を身につけ、向上心を持って看護実践にを築き、チームに貢献できる
臨むことができる
1）指導者とともに（マンツーマンサポート） 1)継続的な指導を受け（リーダーサポー
1)必要時指導を受け、Drの指示が不明な 1)重症患者を全体的に捉え、アセスメント 1)超重症患者、補助循環装着患者、重症「ICU入室患者の生体反応」、「術侵襲・合 ト）、「ICU入室患者の生体反応」、「術侵 場合は確認し対応することができる
し対応することができる
終末期患者の状況や生体反応について、併症」について知、り観察点がわかる
襲・合併症」について知り、観察点がわか 2)必要時指導を受け、状態の変化をアセス 2)術後の侵襲・合併症や状態の変化を多 ホリスティックに捉え、アセスメントし状態
2)指導者とともに、患者の状態の変化に気 る
メントし、記録、報告できる
角的にアセスメントし、タイムリーにリーの変化を予測した対応をとることができる付き、Drに報告・相談することができる
2)継続的な指導を受け、術侵襲・合併症に 3）申し送りがサポートなしでできる
ダーNs、Drに報告・最善のケアを共に選択 2)常に危機意識を持ち、危機回避の対策
3)指導者とともに、看護記録記載手順に ついて理解し、観察することができる
することができるを講じることができる
沿って観察した内容を正しく記録すること 3)継続的な指導を受け、ＩＣＵにおけるリス
3)危機意識を持ち、危機回避の対策を講じ 3）補助循環装置各々の特殊な循環動態をができる
クの高い状態や状況を知り、アセスメントすることができる5）補助循環装置各々の特 理解し、循環管理に必要な治療・介入が4)継続的な指導を受け、ＩＣＵにおけるリス ることができることができる
殊な循環動態の特徴がわかる
わかる
クの高い状態や状況を知ることができる
4）心移植術後の循環動態の特徴がわかる

１）指導者とともに（マンツーマンサポー
ト）、以下の項目に関しアセスメントし介入することができる・循環器ケア・呼吸器ケア ・術後の体温管理 ・基本的な感染防止対策・ライン管
理・栄養管理・日常生活援助、環境整備
・術後の疼痛管理 ・せん妄予防、危険防
止対策 ・創処置、スキントラブル予防対策

１）継続的な指導を受け（リーダーサポー 1)必要時指導を受け、個別性と回復過程 1)必要時Drに確認し、優先順位を判断し適 1)心移植術術後管理の特徴、治療がわかト）、、急変時は指示を受けながら行動でき に即した日常生活援助・環境整備を提供し 切に指示を実施できる
り、Drと介入することができる
る
その反応を観察できる
2））状況・個別性を総合的に把握し多角的 2)補助循環装置各々の特殊な循環動態を
2)継続的な指導を受け（リーダーサポー
2)必要時指導を受け、急変時の治療的対 なアセスメントで的確なリスク対策ができる 理解したうえで、発生の可能性のある合併
ト）、、記録から看護計画の立案・実践・評 処が、指示を受けながら適切に行動できる 3）急変時の処置、治療的対処を適切に実 症、予防的介入策がわかる価へと展開できる
3）必要時指導を受け、手術直後の急性期 施できる
3）多角的なアセスメントを、的確な術後循
3)指導者とともに、手術直後の急性期管理 管理ができる
4）適宜指導を受け、IABP、VAD装着患者 環管理（PCPS管理含む）につなげることがができるに必要なケアが実践できるできる
5）適宜指導を受け、患者逝去時のケアが実践できる

1))指導者の姿を参考に、ICUにおける患者・家族の置かれた立場や状況を理解し、敬 1)ICUにおいて患者・家族の置かれた状況 1)患者・家族の思いや状況を判断し、迅速 1)超重症患者や心移植直後の患者、その意と思いやりのある「言葉遣い」「傾聴の態度」で、丁寧なケアを２人で実施できるを理解し、配慮の行き届いたケアを心がけ かつ的確に対応することができる家族の特殊性を理解し、個別性を配慮したることができる
2)重大な状況変化に伴う患者・家族の思 関わりを主体的に実践することができる
2)患者・家族の体験や状況に関心を向け、 いや願いを聞き出し、適切な対応や安心・ 2)超重症患者や心移植後の重篤な状況や誠実に向き合うことで信頼関係形成を築く 安寧を感じられる環境作りができる
終末期の状況下において患者とその家族姿勢を示すことができる
3)患者・家族の思いや特性を尊重した終末 にとってより満足の得られる時間と環境が期のケアや看取りの看護が実践できる
提供できる
1)指導の下、自分の看護実践の倫理性（「善行」「正義」「自律」「誠実」「忠誠」）を理解 1)必要時指導を受け、自己の医療行為が 1)特記すべき状況や倫理的問題が生じた
し、看護の責任を自覚できる
患者の生命に及ぼす影響と脅威を正しく認 場合、その対処に向けて考え、適切に他
2)医療安全システムとインシデント報告の意味を理解し、発生時は指導者と共に、速や 識し、看護とその結果に責任をもって行動 者や有識者に相談できる
かな報告と事実確認、原因究明・対策の抽出につなげ、患者の負担を最小限にとどめ できる
るための対応を理解できる
2)看護行為の権限と義務を正しく理解し、
3)指導の下、指導の下、実施する看護（特に抑制など苦痛を強いる際）について、対象 医師の指示のもと不明な指示は速やかにに合わせた説明ができる
確認またはリーダーに相談できる
4)指導の下、患者の価値観・信条を尊重した看護の必要性が理解できる
3)病棟で発生するインシデント報告の意味
5)指導の下、個人情報の取り扱いについて理解し、遵守できるを理解し、自己のケアに活かすことができる
4)言葉で伝えることのできない患者・家族の思いを察し、引き出すことができる
1)指導の下、患者・家族の特性(強み・弱み)を理解できる
1)患者・家族の取り組みを励まし、患者に 1)患者の強みやセルフケア能力を引き出とって必要な場合はリーダーや他の医療 せるような、予測的な支援や環境調整が者に支援を求めることができる
できる

1)治療に対し患者や家族の意見が変わったり否定的に転じた場合は、師長に報告し、速やかに医師に伝える
2)移植患者などに倫理的問題が生じた場
合、その対処に向けて師長に報告し医師やｺｰﾃﾞｨﾈｰﾀｰなどと行動できる

1)メンバーが患者･家族と良好な人間関係を形成し、患者自身が援助を効果的に受け止め選択できるよう適切な支援を、リー
ダーとしてサポートできる

1指導を受け、社会人としてICUの組織・病棟の役割を理解し、挨拶や報・連・相など、ルールとマナーを守ることができる
2)指導の下、1日の業務計画を立案・実施することができる
3)指導の下、チームの助言を得て手順に沿った看護を遂行することができる
4)ICUに関係する他職種の役割と関係について指導のもと理解できる
5)指導のもとNCVCにおける看護部の目標・ICU看護部の目標について理解できる
6）指導を受け、ICUにおけるリスク管理、危機管理、防災対策を理解できる

1)1)メンバーと良好な関係性を維持できる 1)後輩や他のメンバーと円滑な協力体制を 1)リーダーとして自己の感情に振り回されように円滑なコミュニケーションが展開でき 築けるよう、対話的な雰囲気作りに努める ず、高圧的な態度にならないようメンバーとることができるアサーティブな関わりができる
2)必要時には指導を受け、チームにおける 2)看護チームの看護必要度を把握し、積 2)チームの看護力やイベント・指導体制を
自己の実践能力を客観的に判断し、自ら 極的にメンバーシップを発揮できる
アセスメントし、リーダーとして的確な協力
相談・委任・協力ができる
3)患者のQOL向上に向け、看護師としての 体制をメンバーに指示できる
3)必要時には指導を受け、1日の計画を立 考えを伝達し、医師や他職種と効果的に 3)リーダーとして、若いメンバーが患者や案し患者の状態と状況を判断、適宜計画を 協力体制がとれる
医師などと対応に難渋している場合は、適調整し業務を終了することができる
4)ICUの係やチーム活動に自分の役割を 切にフォローできる
4)リーダーの支援を受けながら、ICUに関 見い出し、チーム全体の動きに留意しなが 4)ICUの係やチームの活動の課題を見出係する医師や他職種と協力し、患者に必 ら主体的にメンバーシップを発揮できる
し、チーム全体の動きを把握しリーダー
要な依頼・相談ができる
シップを発揮できる
5)病院の理念・看護部の目標とICUの目標を理解し、自己の年間活動計画の実践と評価修正ができる

1)指導のもと、ICUラダー教育システムの概要を理解し、自己の目標設定ができる
2)リーダー指導者と1日の自己の看護を振り返り自己を評価できる
3)熟練者の語りや実践を見聞き、自己の看護についてを考えることができる
4)看護部現任教育研修や病棟内の学習会に主体的に参加できる

1)ICUラダー教育システムを活用し、リー
1)プリセプティーや後輩、熟練者や指導者 1)チーム内の経験の浅いメンバーの「リフダーのサポートを受け、自己の課題達成に たちと日々の看護を振り返ることで、自己 レクション」を共有でし、自己の学びに活か
主体的に取り組むことができるの看護を整理できる
すことができる
2)必要時、リーダーの指導を求め、自己の 2)院内外の学習会や学会に関心を持って 2)研究論文や文献、ガイドラインを利用し、看護を振り返り、次の実践に活かすことが 参加し、日々の看護を振り返ることができ 看護チームで新たな看護を振り返り、看護できるるや業務改善に活かすことができる
3)熟練者の語りや実践を見聞きし、自己な 3)先輩たちの研究論文や文献、ガイドライ ３)ICU看護師として新しい知識や専門的知りに理解して、実践に役立てることができ ンを活用し、自己の看護の課題を見直すこ 識を得て、研究的視点を持って、リーダーるとができる
シップが発揮できるよう研鑽できる
4）自己の看護を振り返り、自己の学習課
題を持ち勉強会に参加できる
1)実習生に実践の先輩として、研修生に 1)自己の看護や語りが同僚や後輩に影響 1)看護に関わる知識や技術、態度、姿勢を
はICUの新人看護師として、挨拶・声掛を与えることを意識して、看護実践できる モデル行動を通して表明し、他者（主に後け、自己や病棟の紹介ができる
2)先輩またはプリセプターとして、後輩やプ 輩）に適切な助言や支援が行える
リセプティに寄り添い、相談相手などの役 2)メンバーが経験によって蓄積した知識や割が発揮できる技能を、チーム全体が役立てられるように
3)ICUが受ける看護学生や臨地実習生の 意識して行動できる研修の目的や概要を知ることができる

22

【図 1：新人教育体制】
成人Ⅰ-①

ST EP
進行目安

ICU初心者（Novice)【表 3：ICU 新人教育プログラム】
成人Ⅰ-②

ICU新人(Beginner)

概要】

夜 勤 オ リ エ ン テ ー シ ョ ン 終 了日 勤 ひ と り 立 ち （ 配 属 3 ヶ 月 目 ）（ICU新人看護師）
ICU病棟オリエンテーション

急性期患者ケアマ ン ツ ー マ ン オ リ エ ン テ 急性期患者担当Nsとしての自立
ーション

成人Ⅰ-③

ICU新人(Advanced Beginner)

配 属配1属0 ヶ9 ヶ月月目

1年

予 定 O P 受 け 、 退 室 業 務 導 入 I C U 長 期 滞 在 患 者 ケ ア 導 入 重 症 患 者 ケ ア 導 入緊 急 O P ・ 緊 急 入 院 受 け 導 入

概要マニュアルを基に指導者と共に安全にケアを実施
指導者マンツーマン（原則）

指導体制

マ ニ ュ ア ル に 沿 っ た 安 全 ・ 確 実 な ケ ア の 実 施 / 報 告 ・ 相 談 ・ 連 絡 の 重 要 性 が 分 り 、I C確U実 Nに s実と 施
しでてき
チるームで働く重要性がわかる /マニュアルに沿った安全・確実なケアの実施

指導者が担当Nｓとして関わる

リーダーフォロー（ 状況によりSTEPⅢ以上のN s可）

指導者2 ： １フォロー

Walk in g c o n f e re n c e ( 指導者がプレ ゼン ～共にプレ ゼン ）ポート フォリオ配布

リーダーフォロー（ 状況によりSTEPⅢ以上のN s可）Walk in g c o n f e re n c e ( 指導者のもとプレ ゼン ～自立）

Walking conference(自立～積極的な参加）

看護実践記録用紙の記載（急性期ケア①～急性
毎期
月 ケのア振③り ）返 り シ ー ト 記 入 開 始 （ 毎 月 、 成 人 Ⅰ 終 了 ま で ）月 目 標 設 定 開 始 （ 毎 月 、 成 人 Ⅰ 終 了 ま で ）※ 毎 月 「 1 ケ 月 の（取事 り前 課 題 ・ パ ー ソ ナ ル ポ ー ト フ ォ リ オ 提 出 ）組み」を提示新人Ns全員による振り返り会（１回/週）
Progress発行開始（毎月始め）

ベッドサイドオリエンテーション

担 当 ： 指 導 者 （ リ長ー日ダー
勤 N・ 夜s ）勤ICU内マニュアルオリエンテーション

・退室（３回）

担当：副師
新長
人 ・N各s ：係３リ回ー ダ ー

成人Ⅰ振り返り会

CSFD施行中患者オリ（１回）

・OP受けオリエンテーション（３回）

開腹管理患者オリ（１回）

オリ エ ンテ ーシ ョン

・労働

・教育

・リスク

・業務

・ポジショニング

・記録・感染

担当者：指導者（リーダーNs）

担当：成人ⅡNs

担当：日勤リーダーNs

・物品管理

v e中
l 1患 者 ）疾 患 ・ 術 式 は 問 わ な い （ 人 工 呼 吸 器 、 P a c i n g 、 N P P V 、 C R R T L施e 行※補助循環装着患者は除外する

Level2

・Valve（単、二、三弁）

対象患者

・Maze、IE、腫瘍、粘液腫、CP・AAA

Level3

・ T A A （ A s e ～ A r c h ～ D e s ・ADo a vG irda、f Bt ）e n t a l l 、 R o s s※緊急OP除外・ 末・梢
E V血A管R O、 PT E V A R （ C S F D 無 ）・ A P 、 O M I 、 O P C A B 、 C A B・ 退G 室・OP受け→ICUショートStay

ライン刺入部消毒（V、A、CVC、SGC、BAC）、Vライン挿入介助、Level4

Level5・AAD（A）

Level6・TEVAR（CSFD）

・ T A A A G r a f t i n g （・ C開S胸F 、D 開
無腹） 管理

・TAAA Grafting（CSFD）
・AD（B）

・ A M I 、 O P C A B 緊 急・ R u 患 者 u r e d A A A（ I A B P 装 着 、 V S P 等 は・除P 外L V）

Vライン挿入、静脈採血（技術チェック後）、NG・EDチューブ挿入、

PICC挿入CSFD（開始～管理～終了）

CVC挿入、BAC挿入、SGC挿入、胸腔ドレーン挿入、胸腔穿刺、バルーンカテーテル挿入、DC介助、
抜管介助、CVC抜去、SGC抜去、ドレーン抜去、Aライン挿入

経験すべき処置

気管挿管、ミニトラック挿入、気管切開、気切チューブ入れ替え「シリンジ交換」「輸液ポンプの使用」中央研修後「Vライン留置」「採血」中央研修※後急性期ケア④カテコラミン、ダイレーター以外は交換可能

技術チェッ ク「気管吸引」ミニ

TT後

レ ク チ ャ ーM L ② 「 N P P V 」（ ML) ML③「標準的な術後管理」

ML⑥「不整脈」

担当：成人ⅡNs（勤務内/30分）

M L ⑦ 「 術 後 合 併 症 」担 当 ： 指 導 者
ML⑧「CRRT」（勤務内ベッドサイド/各30分）「ショック時の対応」

I
C
U
内
学
習
会

※急性期ケア⑤ダイレーター、カテコラミンながし交換は可能

ML④「SGC」ML
ML①「HAMILTONG5の基本的な見方」
M L ⑨ 「 処 置 介 助 の 基 本 」M L ⑩ 「 D C 介 助 / 痙 攣 対 応 」⑤「体外Pacing」

担当：指導者「ポジショニング」

学習会

担当：スキンケアチーム

・新人Ns主催学習会「OPCAB」「リスクアセスメント」「 M V P ・ M V R担
」 「当A ：VリP ス
・ AクV担R 当」「AAD」（PBL）
担当：成人ⅡNs「TAP」「AAA」「末梢血管Bypass」「TAAA

Grafting」（PBL）「VAC療法、開腹管理」（PBL）
担当：STEPⅡ～ⅢNs「TAR」「上行・基部置換」「TEVAR、EVAR」

・TT：タスクトレーニング
シ ミ ュ レーシ ョン教育 ・S T：シナリオトレ ーニ ング（模擬患者/高機能シミュレーター使用）「リフレクション」

指導者「気管吸引」

ST①「気管挿管」

TT③「ジャクソンリース加圧」

担当：CVEN・RT

担当：指導者、RT

担当：CVEN、RT

TT④「CSFD」担当：成人ⅢNs「ファシリテーション」「目標設定・支援」

担当：成人Ⅳ以上Nｓ

新人研修
経年別
研修

TT②

「 プ リ セ プ タ ー シ ッ プ 「」 コ ー チ ン グ 」

対象（ オープン）
プ看
ロ護
グ部
ラ教
ム育

TT①「呼吸音聴取」「学習会企画」
担当：成人Ⅳ以上Nｓ

新人研修「安全を守る技術」（環境）「基本姿勢と態度」「安全を守る技術」（診療行為）「フィジカルアセスメント①」

新人研修「看護技術の原理原則」（計画と準備）「フィジカルアセスメント②」】

23「院内留学」、「一年の振り返り」「看護技術の原理原則」（発表）そこで、ICU における新人教育では、このような学ーの状況に関する情報交換や教育計画の形成的評価

び手と教え手のマッチングの観点から、図 1 に示すを行った。

とおり、ICU 内で分かれている看護小チーム制を利2）教育プログラム

用し、各チーム全体で新人教育を行う教育体制と教育計画の立案にあたっては、新人段階にあるした。そして、豊富な ICU 看護の経験を有するチーICU 看護師の早期離職予防や看護実践能力の育成

ムリーダーを教育担当看護師が担い、チーム内におを第一義的な課題として教育プログラムの検討を行ける看護実践に関するリーダーシップだけでなく、った。年間の教育内容は表 3 に示すとおりである。

新人看護師への教育実践についてもリーダーシップ

これまでの研究を通して明確化した「心臓外科急性の遂行が可能になるようにした。それによって、立期看護を実践する ICU において求められる看護実

案した教育目標、計画の具体的な理解を踏まえた新践能力」を基準として、新人段階（レベル１）の教

人教育とチーム内の看護メンバーへの指導や助言が育目標を決定した。その上で、状況的学習論におけできるため、新人看護師へのより効果的な学習支援

る学びの基盤となる「参加」「実践へのアクセス」「ア

が可能になると考えたからである。

イデンティティ形成」という、3 つの観点を参考に

具体的には、新人教育プログラムの立案・実施・到達目的や教育内容・方法を考え、カリキュラムを評価を行う教育担当看護師が、各小チームのリーダデザインした。
実施した教育プログラムの全体像は、

ーを担う者とした。そして、アソシエートナースと

図 2 のとおりである。
以下、この 3 つの観点から実施した教育プログラ

して、サブリーダーとともに新人看護師に対するベッドサイドでのオリエンテーションや指導、新人看ムの実際について述べる。

護師の月間自己目標の設定、目標達成、評価に向け(1)「参加」という観点からの教育プログラムの実

た支援を実施した。さらに、日々の看護実践や精神施と評価面でのフォローアップの役割を担うプリセプターに「参加」という観点から、新人看護師が ICU の看

対する支援、指導も合わせて行った。各小チーム間

護実践に積極的に参加できる環境をつくること、患のリーダーである教育担当者は、適宜集まって、教者や他の看護師との相互作用を営みながら、看護実

育プログラムの実施状況や新人看護師、プリセプタ

践能力の形成と熟達に必要な良質な経験が得られる【図 2：新人教育プログラムとコンセプトの関連図】

24

ことを重視して構想した。そこで、患者受け持ちをである」（Lave & Wenger, 1991, p.68)。実践へのア

通した学習では、「認知的徒弟制 cognitive

クセスとは「幅広い進行中の活動や、古参者や他のapprenticeship」(Brawn & Colins, 1989）と言う学

コミュニティのメンバー、情報、リソース、参加の習ステップの理論（図 3）を参考に工夫を行った。

機会にアクセス」することである（Lave & Wenger,
1991, p.101）。看護実践現場に例えると、新人看護師がそこでの看護活動のあり様、先輩看護師や医師をはじめとする他の医療スタッフ、看護実践に必要な情報や知識、技術などの資源、そして看護実践が行われている具体的な状況に身を置ける機会に近づ【図 3：認知的徒弟制理論（Brawn & Colins, 1989）】

これは、認知心理学者のブラウンとコリンズが提き、活用することが可能であることと言える。

唱した学習モデルで、人の学習をいかに支援すべき「実践へのアクセス」という観点からは、新人看か、という問いに対して、①モデリング、②コーチ

護師が、ICU での看護実践において、どのような知

ング、③スキャホールディング（足場かけ）、④フェ

識や技術が必要なのか、それをどのような状況で、ーディングの４つの段階で答えた（橋本，2007，

どのように活用、駆使するのかの理解を深められる

p.194）学習支援の理論である。つまり、新人看護ことを重視して教育プログラムを構想した。具体的師に仕事をやって見せ（モデリング）、実際に側につな内容として、学習課題の明示とその遂行の支援、いて手取り足取り教え（コーチング）、一通りのこと

新人看護師主催の学習会の開催とその過程におけるが一緒に出来るようになってきたら、独り立ちに向支援を行った。また、高性能シミュレーターが設置

けた補助的な支援を展開し（足場かけ）、その状況をされている施設内の模擬集中治療トレーニング室で、見極めながら徐々に支援の度合いを減らし、手を引「人工換気法・ジャクソンリース加圧」「気管内挿管」

いていく（フェーディング）という 4 つの段階を意「IABP 装着患者の看護」などについての実技演

識して、「比較的軽症→重症」へ、「シャドウイング

習・シミュレーション学習を企画し、実施した。新→先輩の支援を受けながらの実施→独り立ち」へと

人看護師からは、「一連の流れの中でケアがわかった」

段階的な教育的支援を意識した教育プログラムの展「他者の動きがわかった」「また、練習したい」とい開や指導・助言を行っていくのである。

う反応が得られた。さらに、患者受け持ち中にショ

また、ウォーキングカンファレンスへの参加と発ート講義を組み入れ、実践→講義での学び→学びの表（図 4）、そして「手伝うよ、手伝って」「一緒に

実践での活用→リフレクションというサイクルで、実践的な学びが深められるようにした。また、教育担当看護師は、新人看護師が自己の実践を深く意味づける「リフレクション」(Shön ,1983；Burns &Bulman, 1994)、先輩看護師の知識や技術を見聞きし、それを自己のものとして取り入れるという「アプロプリエーション」(Rogoff, 1995, 2003)を意識し【図 4：ウォーキングカンファレンス】

た関わりを行った。その結果、「すぐ必要な知識がわしよう」と先輩看護師との協働的な看護ケアの遂かった」「ベッドサイドで使えた」「勤務内に行って行の機会を積極的に作り、看護実践への参加を誘っ

もらえるのがよかった」といった反応が新人看護師

た。その結果、「先輩の考え方がわかる」「ケアのポから得られ、ICU での看護実践において、どのようイントが確認できる」といった反応が新人看護師かな知識や技術が必要なのか、それをどのような状況ら得られ、看護実践能力の形成と熟達に資する経験でどのように活用、駆使するのかの理解につながっにつながっていることが考えられた。

たと考える。

(2)「実践へのアクセス」という観点からの教育プ

3）「アイデンティティ形成」という観点からの教育

ログラムの実施と評価

プログラムの実施と評価

状況的学習論における新人の学びとして重要なこ

状況的学習論において、新人が実践共同体の中でとは、「教授行為（instruction）へのアクセスでは学ぶという営みは、単なるある特定の知識や技能のなく、学習の資源としての実践へのアクセスの問題「学習」を示すのではなく、実践コミュニティにお25

いて新たなアイデンティティを形成していくこととされる（Lave & Wenger, 1991)。ここで言う、アイデンティティ形成とは「実践コミュニティへの参
加のプロセスの中で安定した肯定的自己認識を形成すること」と捉えられる。したがって、「アイデンテ
ィティを形成」という観点からの教育プログラムの構想では、新人看護師が ICU の看護メンバーの一人として看護が出来るようになっている、認められてきているというような、「ICU 看護師としての自己への肯定感を持てていること」を重視することになる。まず、図 5 に示すとおり、新人看護師通信の発行や ICU 内の掲示板の作成し、ICU メンバーの一員であることの承認と歓迎の気持ちが新人看護師に伝わるようにした。また、ポートフォリオの作成・評価を導入し、教育担当者との対話的な振り返りの中で、新人看護師が自己の課題、そして ICU 看護師
である自己への肯定感を見出せるように働きかけた。
前述のとおり、ICU のようなクリティカルケアの現場では、新人看護師のリアリティショックが大きく、早期離職や職場適応への取り組みが課題とされている。本年度は、そうした問題が顕在化し、離職等につながるようなことはなかった。また、新人看護師と反応として、「師長、副師長からコメントがもらえて嬉しい」「目標をみんなに知ってもらえる」「ICUの看護は難しいが、やりがいや楽しさが出てきた」

5：新人看護師通信・掲示板】などの言葉が聞かれた。

２に示す到達目標を設定し、教育計画を実施した。

4）
教育担当看護師の教育的スキルの向上への取り組

1）教育体制みとその評価豊富な ICU 看護の経験を有するチームリーダーが教育担当看護師の教育的スキルの向上に向けて教育担当を担い、チーム内における看護実践に関す「リフレクション」「ファシリテーション」「コーチ

るリーダーシップを発揮することで、新人看護師だ

ング」
に関する学習会を行い、新人看護師に対して、

けでなく、メンバーであるプリセプターやアソシエ

効果的な学習支援ができるように努めた。
その結果、ートナースの指導にも効果を示した。夜勤のシフト

教育担当看護師からは、「具体的な方法がわかり、教をできる限り同じメンバーで構成することで、メン育に活かせた」「自分の実践を理論づけられ、自信がバーの教育目標や具体的学習課題を理解して実践に持てた」というような教育への手応えを感じられ臨み、指導や助言と習得状況の把握、タイムリーなる反応があり、こうした学習会での学びは、新人看振り返りが効果的にできるようになった。

護師への効果的な学習支援だけでなく、それに対す

また、レベルⅢにおいては、豊富な ICU 看護の経る自信ややりがいにつながることが考えられた。

験を有するチームリーダーのレベルⅠやレベルⅡの（執筆者：奥野信行）

看護師への指導内容や具体的指導方法は、身近なモデルとなって示され、自己へのコーチングは、指導【レベルⅡ（一人前）・レベルⅢ（中堅者）を受けた体験となって後輩へのサポートに活かされ教育プログラム】

ることとなった。実際に、グループインタビューに

新人教育の 1 年間をレベルⅠ①②③の段階とし、おいても、レベルⅢの看護師たちは「指導スキルにその後を、レベルⅡ（一人前）とレベルⅢ（中堅者）

関する困難さを自覚」しており、チームにおける自として、ICU 経験 2 年目から 3･4 年目を対象に、
表【図26

己の役割を看護実践能力習熟段階表で自覚することために遂行行動の達成、モデリング、言語的説得とで、具体的かつ効果的な指導方法について、関心といった情報源を提供することが必要であると述べて不安を強く抱いていることが分かる。また、レベルいる。これらは教育担当者が意図的に提供すること

Ⅱ、Ⅲの看護師たちは共通して「先輩看護師のケアで、学習者は自己効力感を高め、よい結果を導き出を共有する場の提供」を期待している。ウォーキン

すことができるようになると考える。

グカンファレンスを、時間短縮のために少人数化し(2)レベルⅡの看護師に対する教育プログラムの実た際にも、「リーダーの意見が聞けなくなる」ことへ施と評価
教育プログラム上、レベルⅡの看護師は、「強力なの不安を訴えるメンバーたちもいた。
日々の受け持ち患者の選択においても、レベルⅡ

全身管理が必要な患者」、「補助循環装置装着患者」の看護師が、対象患者である強力な全身管理が必要を対象としている。
「ICU 看護師として自立を目指し、な患者や、補助循環装置装着患者のケアを実践でき

メンバーシップが発揮できる」、「ICU のケアを多角るようになるため、各リーダーが事前に自己学習レ

的に捉え対応できる」といった能力の獲得を目標とベルを把握し、翌日の受け持ち患者を振り分けるこ

している段階である。この時期の効果的な教育方法とができるようになった。レベルⅢの看護師についとして「大変な努力の末に、ようやく臨床の世界がては、メンバーシップのとり方や姿勢、リーダー業整理されて見えてくる段階」であり「多様で複雑な務への関心、リーダー業務についての自己学習状況

患者ケアを計画し調整するシミュレーションが役にを他のチームリーダーなどから情報収集し、総合的立つ」。
（Benner,2005,P22）「急変時対応」や「IABPに判断してリーダーオリエンテーションの導入時期

挿入」などの高機能シミュレーターを用いた教育をを決定することができるようになり、その評価も適立案し、実施した。高機能シミュレーションは、リ

切に学習者や他のチームリーダーと共有、課題の解ーダーたちのスキルを要しプログラムの企画に時間決に向けての効果的な働きかけにつながっている。

を要したが、実践でのリスクの高さや、学習機会の2)教育プログラム

少ない場面設定と、画像での自己の行動と思考過程(1）看護実践能力習熟段階表の活用の振り返りの機会を得た事で、学習者は「他者の行

レベルⅠの看護師は１年目の新人であり、後半に為を通した判断や対応方法の理解」、「自分の行為のなると獲得能力の個人差が目立ってくる、レベルⅡ

傾向と課題の明確化」を実感していた。ベナーは「最になるとより明らかになることに対し、個々の目標も学べるときは知識が臨床家の関心事を対処すると設定を決定する際に、リーダーや副看護師長、看護きであり、知識を得たうえで、変化する状況の中で師長も面接を通して、看護実践能力習熟段階表を活

その知識を使って介入するときである」と述べてい用しながら、レベルⅡ・Ⅲの看護師個々の課題を共る。(1999, P873)シミュレーション教育の機会は、通認識し、そこから見出した目標を設定した。その教育プログラムで自分たちが近いうちに受け持つこ

結果、「自分のレベルがわかりやすい」、「目標がわかとが示されている対象に、事前に看護する自己の姿りやすい」、「次のレベルでできていないといけない

を通し、能力と課題を客観的に把握できることから、ことがわかった」などの前向きな語りを聞くことがより一層、具体的自己学習内容が理解でき、意欲をでき、「自己のレベルの可視化」「目標の明確化」と高めることにつながったと考える。

いう語りが聞かれた。学習者である看護師自身の主

またこの時期は、綿密な具体的教育計画が立案さ

体的な学習へ目を向けることにつながったのではな

れたレベルⅠを卒業し、自己の能力の応用と対応へいかと考える。より具体的に目標が明確化できるよのスピードの向上などに自信をつけ、メンバーシッ

うに、教育に携わる看護師は役割モデルを発揮する

プを発揮できる時期でもある。2 年目となりレベルとともに、日頃から個々の看護師の目標達成段階をアップを確認し、次の目標を設定するための、リー

確認し、目標達成に向けた支援をすることが必要だ

ダーや看護師長との面接において、「専門的知識」やと考える。しかし、「出来ていないことがわかりすぎ「専門的技術」の具体的到達目標とは別に、
「メンバ

る」
、
「自分の知識に不安がある」、「一人前は当分先

ーシップの発揮」を意識するかかわりをしていた。

だ」、といった語りも聞かれた。これらのネガティブ

グループインタビューで、「報告の大切さがわかる

な意見は自己効力感やモチベーションを低下させる

ようになった」、「メンバーに大丈夫？と声をかける

可能性がある。バンデューラは自己効力感を高める

ことができた」、「リーダーシップを学ぶことでメン

27

バーシップを改めて学べる」、といった語りから「意看護師であり、自分の看護実践能力に関する未熟さ

識するメンバーシップとリーダーシップ」という語を自覚しているため、人に教えることに不安を感じりが聞かれた。
これは、レベルⅡの前段階である ICUていると考えられる。また、指導スキルに関しては新人レベルの際では、必要な看護実践、知識を学ぶ

病棟内で学習会された内容に関する資料はあるものことが課題でありそのことに対して十分に労力との、多くは院内外研修への参加など自己研鑽に委ね

時間を費やしている。しかし、ある程度必要な実践られることが多く、患者に直接影響を及ぼす専門知能力を獲得し、看護が提供できるようになることで、識・技術の獲得が優先されるため、指導スキルに関新たな存在である後輩を認識し、意識し声をかけるする困難さを自覚したと考えられる。この時期の教ことができるようになっているのが明らかになっ

育的試みとして、チームで一症例を選択し、症例発た。高橋は、看護師の専門的力は、個別具体的で技表を行った。実施については、参加者の負担感を配術的なものから、状況の認知、評価・判断力、調整慮し、自主参加とするか、全員参加としレベルⅢの力や管理力などの諸能力へと重点を移行させてい看護師がまとめ発表する形にするか、意見が分かれく(高橋, 2011)と述べている。新人レベルからレベたが、初めての試みとして全員参加となった。当初

ルⅡに移行する段階で、看護実践能力習熟段階表には、チームリーダーの動機づけにもかかわらず、積よる目標の明示と、面接による動機づけは、臨床で極的な看護師と「なんでするのか分からない」と漏自己が置かれた状況とリンクし、自己の役割についらす消極的な看護師とに分かれたが、期間をある程て考えることを繰り返し、周囲に対して意識を向け

度余裕を持って設定したことや、後輩となるレベル

るといった状況を認知し、主体性や組織に対する自ⅠやⅡの看護師を含むチームで取り組んだこと、発己の役割認識が育っていくものと考える。

表課題に「病棟の課題または提言を見出す」ことも(3)レベルⅢの看護師に対する教育プログラムの実

目的の一つとしたことで、レベルⅢの看護師たちの施と評価活躍の場の提供にもつながり、発表の実績は、研究レベルⅢの看護師は、対象患者としては「心臓移発表の経験のない看護師にとっては自信と役割遂行

植患者」や「終末期患者」が対象に入ってくることに対する達成感を得ることのできた経験となり、後になり、プリセプターを担当するメンバーも多く、のアンケートでほぼ全員が、「やってよかった。
」「患

自己の知識や技術を再確認し実践のモデルを示すこ

者を看る視点が変わった。
」「次も取り組みたい。
」ととを求められる時期でもある。
「ICU 看護師として自肯定的であった。この試みは、「実践コミュニティへ立し、後輩育成に関われる」、「リーダーシップにつの参加のプロセスの中で安定した肯定的自己認識をいて考えられる」といった能力の獲得を目標として形成すること」という、新人看護師のアイデンティいる段階である。

ティ形成の過程と類似するものがあり、認められたという「中堅 ICU 看護師としての自己への肯定感を「心臓移植患者」や「終末期患者」は、ICU 入室

持てること」につながったものと推測する。

時期を予測できない患者を受け持つ機会が、レベルⅢの看護師の勤務状況など、個人の学習レベルより

また「リーダー業務の導入」を体験し、実践モデ

タイミングに依存しているために、インタビューにルとしてだけでなく、日々の幅広い情報を収集し予おいて「臨床との乖離」につながる語りがあった。

測した状況を判断し、カンファレンスでメンバーをまたレベルⅢにおいては、その主体性を尊重する意

納得させる理論性を身につけ、信頼性を勝ち取るな図もあり、必須学習項目は少なくなる。その中でプど、専門的能力だけでなく、コミュニケーション能リセプターやリーダーといった、自己の人間的成長

力、対人関係能力や倫理性など、解決の難しい自己と向き合う役割に直面し、「プリセプターの役割につの課題と直面する時期でもあり、より深い内省を求いての疑問」や「教える経験がなく、リフレクショ

められる。このような臨床で起こる解決困難な事象

ンに自信がない」、「自分の経験だけでリフレクショ

や自己の課題に直面するとき、チームや病棟の中でンするのが難しく、不安」、「教えることにはリーダの「自己肯定感」を支えるサポートは、課題と向きーシップ能力も必要だと思うが難しい」などから「指合う力となる。指導者にも質の高い効果的なリフレ

導スキルに関する困難さの自覚」が導かれた。

クションや説明能力、広い見識と倫理性の高い判断力が求められる。

「指導スキルに関する困難さの自覚」は、レベル(4) 看護実践能力習得度評価表

Ⅲの研究協力者の多くが ICU 配属後 2 年程度の中堅

28

当初作成時は、レベル１：1216 項目、レベルⅡ：

り良いと思う」と自分の知識、技術を明確にするこ

273 項目、レベルⅢ：84 項目、の評価項目を作成しとができると感じていた。一方、「他者評価と自己評た。そのことにより、グループインタビューでも、価が違いすぎると、点数に疑問を感じる」「第三者の「学習不足な内容の自覚」「獲得すべき内容の自覚」

意見を参考に他者評価されると評価内容が変わるとを上まわって「評価項目の多さによる負担」が一番思う」と他者評価の客観性に関する疑問や「評価指多い意見となってまとめられ「（チェック項目）数

標が見えずどのように評価しているのかわからない」

がものすごく多く挫折しそうになった」、「初回は多「アサーティブに関して学習者と評価者の解釈の違く感じたが自分にあったところだけするなら大丈いをどう評価するのか難しい」などといった「評価夫」といった語りから生成された。より効果的で効方法に関する疑問」を感じていた。

率性の高い評価内容への変更が求められた。

改善策としてレベルⅠ～Ⅲの評価項目を、1573 項

また、「自己評価の難しさ」や「意識する他者評

目から 640 項目へ変更した。

価」「評価方法に関する疑問」などが挙げられ、評また評価時期も、手上げ方式で個人の主体鋭を尊価基準の設定や、評価結果を共通認識するための説

重するものとしていたが、看護師としての臨床での明が必要であることが分かった。

役割を認識し、業績評価や個人目標の達成のための

今回の調査を行った時点では、試行段階のプログ

具体的年間活動計画の成果を評価する業績評価シス

ラムを初めて試行し、各段階の評価項目をほぼ全員

テムとリンクさせることで、効果的に効率的に評価がレベルⅠから評価したため、このような意見が聞表を活用できるよう運用を変更した。

かれた。しかし、一方では該当するレベルのみの自(5)看護実践能力獲得に向けての学習ニードの解明

己評価を行うことに関しては負担を感じていないこ

グループインタビューの結果、レベルⅡ、Ⅲの看とや、心臓外科急性期看護を実践するにあたって知護師たちは、「臨床判断能力の獲得に向けた教育への識・スキルをではないと感じていることもわかった。

期待」「先輩看護師のケアを共有する場の提供」
、
「学
、

また、
「知らない内容がわかり学習した」、「受け持ち

習資源の充実」などのニードを有していることが分

未経験の患者を受け持つ際に評価項目をもとに自己かった。学習会や教育に関して、レベルにより内容学習した」など、チェックリストを行うことで「学は違ってくるが、教育担当者に望む語りが多いこと

習不足な内容の自覚」や「獲得すべき内容の自覚」

からニードの高さがうかがえる。レベルⅡの看護師

主体的な学習につながったと考えられる。レベルⅡ

では補助循環装着患者のケアや集中治療に関する内の看護師は心臓外科急性期看護に必要な能力を認識容のものが多く、ICU 看護師としてより高度な看護し、獲得に向けて主体的に取り組みを試みる段階に実践を獲得したい、また、そのためにも日常のケアある看護師である。しかし、レベルⅢの看護師にはをより深くアセスメントし次の実践につなげたいと「評価表の内容を現場で活用できていないと感じる

いう語りがみられた。また、メンバーシップに関しことがある」、「知識として知っていてもどうなるのても学習したいという意欲もみられた。これは、現か疑問」など「評価項目の知識と臨床で求められる状の役割を十分に理解し発揮しようとしていること

知識との関連に関する疑問」を感じていた。これはがわかる。また、別の語りからでは、看護実践能力

ICU 看護師に必要とされる知識・技術は膨大である

習熟段階表から次に必要な能力が理解できるため、が、臨床の現場では患者ケアが最優先となることが「リーダーシップを考えるためにメンバーシップを多く、知識を実践に結びつける支援が不足していた

図りたい」、「慌てず、冷静に判断できるようになのではないかと考えられる。心臓外科急性期看護にる」といったことが聞かれた。レベルⅢの看護師でおける職場内教育は、看護師自身が実践と学びの場

は、「リフレクションやコミュニケーション能力にに主体的に「参加」し、そして理論的知識と経験し関する学習をしたい」、「学習理論について学習したた出来事を結びつけながら成長していけるよう支援い」といった内容であった。レベルⅢに位置する看することが重要であると考える。そのため、ベッド

護師は、ICU に入室対象となる成人期の患者の疾サイドで個々の看護師が収集した情報をどのように患・術式を一通り経験すると同時に、自己の役割を看護ケアにつなげるのか確認し、知識を実践に結び認識し後輩育成に向けた教育的な視点も育んでいるつけられるよう関わっていく必要がある。
「自己評価と考えられる。

の難しさ」は「点数評価で自分のレベルが明確にな

29

Ⅳ．まとめが求められる。昨今活用されている e-ラーニングな1. 「熟練を要する危機管理能力」獲得に向けどの電子媒体を活用した教育は、学習者の取り組み

た課題

方の工夫により大きく効率化が期待でき主体性の向現在、この「参加型」ICU 看護師教育プログラ

上にもつながると、期待している。

ム」を活用していく中で、ベナーが示すクリティ

4.主体性の育成と「学習する組織」の構築

カルケア領域の「技術的な環境による危険防止」

この「参加型」ICU 教育プログラムは、その運用「熟練を要する危機管理能力」を、作成当初は 7 カに、「コーチング」「ファシリテーション」「リフレク

テゴリーの具体的教育内容の中と評価項目の中ション」を柱として試行し、その姿勢が貫かれてきに示していく方針であった。しかし、現在のクリた。その専門性の高い教育方法にとりくむ姿勢は、

ティカル領域における臨床現場で、医療安全の観「『できていないこと』への取り組みのむずかしさ」

点から取り組むべき教育的課題は多岐にわたり、や「指導能力向上のための教育体制の構築」など、専門的知識や技術の習得、ケアリングや倫理性の課題を残しながらも、職場の「学習する職場環境」

獲得では十分に示すことができない。プログラム

をはぐくみつつあり、その流れは、倫理的風土の変の新たな課題が見えてきている。

化にまで影響してきていると考察する。そしてその

2.A 病院 ICU における、成人心臓血管外科チームと結果は、昨今の離職者の減少にも表れていると評価

小児先天性心疾患外科チームとの体制作りしている。

A 病院 ICU は、成人心臓血管外科チームと小児スティーブン P．ロビンスは「学習する組織」の心臓外科チームの 2 チームで構成されており、今回、特徴として「精神性の高さ」「目的意識の高さ」「個示したレベルⅠ・Ⅱ・Ⅲの看護師は全て成人血管外

人の成長の重視」「信頼と開放性」などを挙げている。

科チームの看護師であった。成人心臓血管外科チー（P396-398）「看護の質の向上」のため「看護能力ムのレベルⅠ～Ⅴと、小児心臓外科チームのレベルの向上」をめざし、「教育的資質を育む」こと
は、「学習する看護師」だけでなく「教育する看護師」をも育てていく。そのことが組織とそこで働く看護師の人間としての成長にも繋がっていることを期待したい。

Ⅰ～Ⅴとをどう構成していくかは、現在試行中である。ベッドサイドで実施される基本的技術においても大きな違いがあり、疾患など習得すべき専門的知識も全く異なる２つの専門領域を、習得する事の利点と価値を見出し、同じ看護師がレベルを上げる段Ⅴ．研究協力者
小西邦明・国立循環器病研究センター
ICU 看護師増田貴生・国立循環器病研究センター
ICU 看護師
奥野信行・京都橘大学 看護部 助教

階で成人から小児に移行し、レベルⅣ～Ⅴに向けて、自己の専門性をどう選択していくか、その過程を効果的に支援する体制作りをリーダー会で進めている。
3．クリティカルケア領域における教育の電子媒体を活用した効率化の問題
今回開発した ICU 看護師教育プログラムは、主にカテゴリー別到達目標、評価表、具体的学習内容・Ⅶ．文 献

教材となるマニュアルで構成されている。

1) Alspach, G. :Extending the synergy model to

当初作成した評価表の評価項目が 800 以上となったことをとってもわかるように、求められる知識も

preceptorship: A preliminary proposal. Critical

技術も医療の進歩と共に日々膨大になってきている。

Care Nurse 2006；26(2): 10-13.
2) Benner, P. Hooper-Kyriakidis, P. & Stannard,

それに応えるべくして実施する臨床教育には、時間や経済的視点を除外しして実施するには限界がある。

D. ／井上智子監訳（2005）：ベナー看護ケアの「臨床判断能力獲得に向けた教育への期待」「先輩看

臨床知－行動しつつ考えること．医学書院；

護師のケアを共有する場の提供」「学習資源の充実」

1999
3) Benner, P., Sutphen, M., Leonard, V. & Day, L.

など学習者の学習ニードの高さは、とどまることはなく、それを満たすためには、シミュレーション教

Educating Nurses. A Call for Radical

育や、自主参加のデモストや事例検討会など、企画Transformation Josse -Bass. 2010
4) Benner, P.:看護教育と看護実践において臨床的する教育者や学習者双方の効率的運用のための工夫

30

な知識を発達させるには，パトリシア・ベナー

点を当ててー．平成 22 年度財団法人循環器病

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修/井上智子・雄西智恵美・斉藤やよい編，TACS

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20) 櫻井利江：分断された解析に埋もれた看護ケア

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ロセスにおける看護学生の学習の変化－状況論21) 坂口桃子・作田裕美・荒井蝶子：ICU･急性期における「移動」の視点から－．日本看護研究学

ケア領域に配属された看護系大学新卒看護師の会雑誌 2007；30(5)：39-51．

現状と課題－グループ･インタビューを用いた分析から－．日本看護管理学会誌 2004；8(1)：11) 香川秀太・吉村ひとみ：新卒看護師の離職率を68-78.

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における看護師の看護実践能力の構造と形成プ
ロセスに関する研究―心臓外科急性期看護に焦31

2012（平成 24）年度 循環器疾患看護研究助成研究業績報告集
2013 年 発行
発行

公益財団法人循環器病研究振興財団 理事長〒565-8565

電話

06-6872-0010

山口武典

大阪府吹田市藤白台５丁目７番１号