入院のご案内― 診 療 科 目 ―内科
脳 神 経 内 科
整 形 外 科
皮
膚科
耳鼻いんこう科循 環 器 内 科
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腎 臓 内 科外科
脳 神 経 外 科
産 婦 人 科放 射 線 科

消 化 器 内 科
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眼科
麻酔科

北 村 山 公 立 病 院〒999－3792 山形県東根市温泉町二丁目15番１号
ＴＥＬ（０２３７）４２－２１１１
ＦＡＸ（０２３７）４３－６１６９
https://www.hosp-kitamurayama.jp

目
１．入院の手続きについて次…………………………………………………………

２．入院時にお持ちいただくもの１ページ…………………………………………………

２ページ……………………………………………………

２ページ……………………………………………………………………

３ページ

３．貴重品の取り扱いについて
４．お薬について５．入院中の診療について…………………………………………………………

６．入院中の過ごし方について……………………………………………………

７．患者さんとご家族へのお願い

３ページ
４ページ
６ページ

……………………………………………………………

７ページ

８．入院の費用について…………………………………………………

９．入院費のお支払いについて……………………………………………………

８ページ

10．診断書、証明書について………………………………………………………

８ページ

11．医療、福祉相談について………………………………………………………

９ページ……………………………………………………………………

９ページ………………………………………………………………………

９ページ

12．退院について
13．そ

の

他

◦院内サービス施設◦病院各棟各階配置図……………………………………………………………

11ページ…………………………………………………………

12ページ……………………………………………………………………

13ページ◦入院申込書（記入例） … ………………………………………………………

14ぺージ◦１階案内図※入院申込書（綴じ込んであります。）◦交通のご案内

病院の理念
皆様の健康と命を守り、医療を通じて心の支えとなる病院

病院の基本方針◦患者さんの立場に立った、チーム医療を実践します。
◦地域の基幹病院として、他の医療機関、介護施設などと連携し、医療と福祉に貢献します。
◦主体的に学び、自己研鑽できる、人間性豊かな医療人を育てます。
◦職員が誇りをもって働ける、やりがいのある明るい職場環境を作ります。
◦健全な病院経営の継続を目指します。

このパンフレットは、入院から退院までの「ご案内」になっています。ご不明
な点、ご意見がありましたら遠慮なくお問い合わせください。

１

入院の手続きについて

入院当日の流れ◦予約された時間までに、１階ホール２番入院受付へおいでください。
病
棟にご入院となる場合もあります。

各科外来◦診療科によっては、入院当日外来によらずに直接病棟２番入院受付◦入院受付で入院手続きを行います。

入院手続きに必要なもの◦入院されるとき又は入院された後（１週間以内）に、次の書類を１階ホール２番入院受付に提出してください。
マイナンバーカード または 保険証

・重度心身障がい者医療証
・子育て支援医療証
・ひとり親家庭等医療証
・特定医療費（指定難病）医療受給者証●健康保険限度額適用認定証＊お問い合わせは２番入院受付まで◦交通事故、労災保険で入院される方や、生活保護、公務災害補償保険などの適用を受けられる方は、同時にお申し出ください。

あなたの入院日時は

年
当日は

月

日
（

）です。

□ ２番入院受付へ（）時までおいでください。

□（）時までおいでください。

）外来へ（□ ２番入院受付へ入院申込書を提出後、
（

）外来に（

-1-

）時までおいでください。

入院時の個人情報保護について◦入院の際、以下のことについてご同意いただけるかを看護師がご確認いたします。
⑴

病室出入口にお名前を掲示させていただくこと。

⑵ ご入院されているか否かについてのお問い合わせにお答えすることや、患者さんの病室番号を面会者等へ知らせること。
⑶

病状について、ご家族へ説明をさせていただくこと。

◦ご同意いただけない場合、お見舞いに来られる方からのお問い合わせにお答えすることができません。
ご連絡が必要な方々にご連絡を済ませたうえで、入院いただきますようお願い申し上げます。

２

入院時にお持ちいただくもの入院時にナースステーションに提出いただくもの□ 診察券※入院中は退院の日まで病棟でお預かりします。

入院生活に必要なもの□ 下着□＝確認のチェックをいれてください。

□ 履物 ( 脱げにくいもの )□ ティッシュペーパー
□ 入れ歯ケース□ 歯ブラシ□ コップ又は湯呑み（壊れにくいもの）□ 石けんまたはボディソープ・シャンプー□ タオル□ バスタオル□ 洗面器□ ひげ剃り（充電器）□ マスク（不織布マスク推奨）□ 現在のんでいるお薬すべて（目薬、その他外用薬、お薬手帳、説明書も）□ 入院のご案内□ イヤホン（テレビ用有線3.5㎜ジャック）※テレビをご利用の際は、イヤホンを使用してください。
※お持ちいただいたものには、氏名をご記入ください。
※箸・スプーン・フォークは当院でご用意いたしますので、お持ちいただく必要はありません。
ただし、介護用は除きます。
※危険物（ハサミ・ナイフ・ライターなど）の持ち込みはご遠慮ください。
◦病衣（パジャマ）は有償（一般・１日つき70円）（介護用・１日100円）です。
◦当院では、おむつが必要な患者さんには、紙おむつ日額定額制サービスのご利用をお願いしています。
（ご利用時は、おしりふきがサービスになりますので、ご用意いただく必要はありません。）
やむを得ずおむつの持ち込みを希望される場合は、不足がないようご準備をお願いします。
※治療や手術時には、指輪等の貴金属類を外していただく場合があります。外れない時はカットさせていただくことがありますので、ご了承ください。

３

貴重品・現金・私物の管理について◦盗難防止のため、貴重品や多額の現金はお持ち込みにならないでください。
◦床頭台内にセーフティボックスを設置しておりますので、施錠の上ご利用ください。
※万一、紛失や盗難があった場合、当院ではその責任を負いかねますので、ご了承ください。
◦身体補助具（眼鏡・義歯・補聴器など）、日用品（時計・携帯電話・充電器・電気髭剃りなど）の私物は、患者さんおよびご家族の管理となりますのでご注意ください。紛失や破損などの場合、原因が明らかに当院にある場合を除いて、弁償などの責任は負いかねますので、予めご了承ください。
-2-

４

お薬について入院時には……
◦入院前から服用しているお薬の確認をいたしますので、現在服用しているお薬をすべて（目薬、その他外用薬、お薬手帳、説明書も）持参し、病棟看護師に渡してください。

入院中は……
◦入院中のお薬は主治医から指示されたものを服用し、指示のないお薬は服用しないでください。
◦患者さんには薬剤師がお薬の説明を行っております。

５

入院中の診療について

入院中の診療について◦病棟での診療は、診療科によって曜日及び時間が異なります。

病気の説明◦ご病気の診断、検査、治療などについては、適時、主治医からご説明いたしますが、わかりにくい点
やご要望はお気がねなくお話ください。
◦ご自分以外に病気の説明を受ける方については、あらかじめご家族や信頼のできる方の中から代表（キーパーソン）を決めておいてください。

入院中の看護について◦看護師は24時間を交替で勤務し、患者さんのけがや病気の治療の補助及び食事や排泄などの入院生活のお世話をいたします。
◦８時30分から17時15分までは、部屋ごとの担当看護師が中心となってお世話いたします。17時15分から翌朝８時30分までは、夜勤の看護師が病棟全体の患者さんのお世話をいたします。

栄養食事指導について◦当院では、糖尿病、肝臓病、腎臓病、心臓病などの患者さんに対して、管理栄養士による栄養食事指導を行っております。

診療報酬制度により、入院中は主治医が必要と認めた場合を除き、他の医療機関を受診することはできません。ご家族の方がお薬を受け取りに行くこともできません。入院中に他の医療機関への受診を希望される場合は、主治医または看護師に必ずご相談くだ
さい。

-3-

６

入院中の過ごし方について

入院中は何かと不自由になりますが、医師や看護師からの指示はお守りください。

１日の過ごし方

６：00
７：00
７：30
９：00～
12：00
14：00～
18：00

起
洗
朝

床
面
食

昼

食

採血、採尿（必要な方のみ）
モーニングケア
点滴、処置、検査、清潔ケアなど
点滴、処置、検査、清潔ケアなど

夕

食イブニングケア

20：00
21：00

面会終了
消 灯

※医師の回診時間は診療科によって異なります。

ナースコール◦ナースコールは、ベッドの上部にあります。また、トイレ内部には緊急呼び出しボタンがあります。
看護師にご用の時は、遠慮なくボタンを押してください。

食事◦当院の食事は入院患者さんの治療や病気の早期回復を目的に、医師の指示に従い適切な栄養管理を行っています。食事についてのご相談などがありましたら、病棟の看護師までお気軽にお知らせくだ
さい。

食事内容

各階に献立表を掲示しております。食物アレルギーのある方は、医師、看護師にお知らせください。病状に合わせて特別な食事が用意されています。診察や検査の都合で、食事が止められたり、お待ちいただいたりすることがあります。

食事場所

食事場所は病室又はデイルームをご利用ください。

選べるメニュー

常食・塩分制限食の患者さんは週５回選べるメニューを実施しています。

行 事 食

歳事に合わせて行事食をお出ししております。

 なお、食事は一食ごとの料金となりますので、退院予定の方は、退院時間をお知らせください。

迷惑行為の禁止について
当院では患者さんの安全を守り、診療が円滑に行われるために、以下のような迷惑行為を認めた場合には、外来・入院を問わず以後の診療をお断りする場合があります。
良質で安全な医療を提供するため、ご理解をお願いいたします。
１．他の患者さんや当院職員に対し、暴力を振るった場合、もしくはその恐れが強い場合。
２．大声や暴言等により、他の患者さんに迷惑を及ぼしたり、当院職員の業務を妨げた場合。
３．危険な物品を院内に持ち込んだり、当院の備品・設備を故意に破損した場合。
４．飲酒、喫煙５．その他、迷惑行為により診療が妨げられた場合。
※必要に応じて警察へ通報する場合があります。
-4-

入浴（なごみ温泉）◦入浴は主治医の許可が必要です。入浴できない方には、必要に応じて看護師が身体をお拭きいたします。
◦入浴される際は、万が一のため、お一人での入浴はご遠慮ください。
入浴時間

平

日

午前９時から午後４時まで⎛ 午後４時までには終了するように⎞⎜⎜⎝ お願いします。
⎠

土日祝日

入浴することができません

テレビ、冷蔵庫の利用◦床頭台に設置してあるテレビ及び冷蔵庫をご利用するときは、専用のカードが必要です。テレビをご利用の際は、周囲に迷惑がかからないようにテレビ用イヤホンをご使用ください。
カード自動販売機

各階に設置してあります。

カード精算機西棟１階エレベーターホールに設置してあります。

テレビ用イヤホン

売店及び自販機コーナーで販売しております。

◦テレビの10チャンネルでは、無料で「入院のご案内」がご視聴できます。

デイルーム◦デイルームには、テレビカード販売機、自動販売機（飲料・マスク）、給温水機があります。お湯、冷水はいつでもお飲みいただけます。食事、面談などご自由に利用してください。

病室の移動について◦入院された病室やベットの位置は、患者さんの手術や病状及び緊急で入院される患者さんの状態により、病室・病棟の変更や移動をお願いする場合があります。ご希望になるべく添えるようにいたしま
すが、状況によっては、ご希望に添えない場合もありますのでご了承ください。

付き添い◦当院では、原則として必要はありません。
ただし、乳幼児、重症、手術後などの場合は、ご本人やご家族の希望により主治医の許可を得て付き添うことができます。

外出・外泊◦外出・外泊は主治医の許可が必要です。希望される場合は、医師又は看護師までお申し出ください。
◦外出・外泊の際は、原則、ご家族などの付き添いが必要です。

洗濯について◦私物の洗濯はご自宅でお願いします。なお、有料になりますが院内洗濯に出すことができます。希望される場合は、看護師までお申し出ください。

ゴミの分別について◦雑誌類、ビン、カン、ペットボトル、もえるゴミ、生ゴミ用のごみ箱を準備していますので、分別にご協力ください。

携帯電話の使用について◦他の患者さんに迷惑にならないようご使用ください。（指定の場所……デイルーム）特別室での使用は看護師に確認をしてください。なお、プライバシー保護のため、撮影、録音及び SNS 等への投稿はご遠慮ください。

無料 Wi-Fi
◦院内で無料 Wi-Fi が使えます。詳細は院内掲示をご覧ください。

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７
面

会

患者さんとご家族へのお願い◦患者さんの安静と治療の妨げにならないよう、面会時間は固くお守りください。
面会時間

全日

午後１時30分から午後８時まで◦面会時間内であっても、病状その他の理由によりお断りすることがあります。
◦面会時間以外に特別な事情で面会を希望される場合は、看護師にお知らせください。
◦面会する場合は、他の患者さんの迷惑にならないようにしてください。酒気を帯びての面会はお断りいたします。

飲食物の差し入れについて◦食事等は治療の一環であり、主治医の指示のもと、疾病の治癒や症状の改善が期待されるように提供しています。
◦入院中の飲食やご家族からの差し入れに関しては、主治医の許可が必要となります。
◦詳しくは主治医か病棟の看護師へおたずねください。

リハビリテーションを行うにあたって◦リハビリテーションが開始となりましたら履物の準備（スリッパ、サンダル不可）をお願いいたしま
す。わからない場合はリハビリ職員へご相談ください。
◦リハビリテーション中のお見舞いやご面会はご遠慮いただいております。ただし、ご家族で見学を希望される場合はリハビリ職員や病棟看護師にご相談ください。
◦プールリハビリの見学については、ご家族の見学もできませんのでご了承ください。

入院中の安全について◦入院中の環境はご自宅とは異なります。その生活環境の変化のため、思いもかけない転落転倒事故が起こることがあります。必要により、さまざまな介護用具を使用させていただくこともありますので、ご理解をお願いいたします。

感染防止について◦小さなお子様（乳幼児）連れのご面会は、ご遠慮ください。
◦病室に入る前やお帰りの際には、各病室前に速乾性手指消毒用アルコール液を常備していますのでご利用ください。

非常災害について◦入院時に必ず非常口、非常階段の場所については各病棟の看護師にご確認ください。
◦非常時は、医師、看護師等の病院職員が誘導いたしますので、指示に従ってください。
◦非常時にはエレベーターを使用しないでください。

構内駐車について◦入院期間中の自家用車の駐車はご遠慮ください。なお、駐車場内での事故及び盗難などに対しては一切責任を負えませんので、ご了承ください。

保険証等の変更について◦入院中に、保険証・その他の医療証などの内容が変わった場合は、ご持参のうえ、１階ホール２番入院受付にお申し出ください。

物品破損について◦病院の物品を破損された場合は、実費で弁償していただく場合がございますので、ご了承ください。
-6-

８

入院の費用について

入院診療費の算定方法（健康保険法等の規定に基づき算定）◦入院診療費は健康保険法等で定める点数（入院料・投薬料・注射料・検査料など）によるほか、当院で定めた料金に基づいて算定しております。
◦入院料の計算は、健康保険法等の定めにより、ホテル等の宿泊の計算とは異なり、入室時間にかかわらず、午前０時を起点に日数計算をいたします。
（１泊２日入院の場合の入院料・特別室利用料金は２日分で計算することになります。）◦交通事故、診断書料などの保険適用外の費用は、当院で定めた料金に基づいてご負担いただきます。

入院時食事負担金について◦入院診療費とは別に食事負担金を下記のとおりご負担いただきます。（令和６年６月現在）
一般
入院時食事療養費減額認定証をご提示いただいた方

１食

４９０円

非課税世帯

１食

２３０円

非課税世帯で90日以上入院の場合

１食

１８０円

老齢福祉年金受給者

１食

１１０円

※市町村民税非課税世帯の方等及び老齢福祉年金受給者の方で、ご加入の保険者（老人の方は市町村）発行の「入院時食事療養費減額認定証」をお持ちの方は１階ホール２番入院受付にご提示ください。なお、ご提示のない場合は、一般の方と同様の取扱いとさせていただきます。

特別療養環境室使用料金（保険適用外）◦特別療養環境室をご希望の場合は、看護師にお申し出ください。（病室の空床状況や病状により、ご希望に添えない場合があります。）
区分別一覧（消費税込み）※入院又は退院当日の特別室使用料は、入院又は退院時の時間にかかわらず１日分の料金になります。
区分

料金（１日につき）

設

備

特別室Ａ

西

棟

５, ５００円

テレビ（無料）、冷蔵庫（無料）、バス、トイレ、洗面台、折りた
たみベンチ

特別室Ｂ

東

棟

５, ５００円

テレビ（無料）、冷蔵庫（無料）、バス、トイレ、洗面台、折りた
たみベンチ

特別室Ｃ

東棟・西棟

５, ５００円

テレビ（無料）、冷蔵庫（無料）、トイレ、洗面台、折りたたみベンチ（又はソファ）

個

室

東

棟

２, ２００円

テレビ（無料）、冷蔵庫（無料）、折りたたみベンチ

二 人 室

東

棟

１, １００円

テレビ（無料）、冷蔵庫（無料）※上記の特別療養環境室には、収納ロッカー、電気スタンド、小机と椅子を完備しております。
※特別療養環境室使用料金には、消費税が含まれております。
※入院又は退院当日の特別療養環境室使用料は、入院又は退院時の時間に関わらず１日分の料金になります。
※出産にかかるご使用の場合は非課税となりますので、上記使用料金から消費税額を差し引いた額となります。

当院は敷地内全面禁煙です。
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９

入院費のお支払いについて

お支払場所・時間
支払場所

１階ホール

時

平日 午前８時30分から午後５時15分まで（土日祝日はお取扱いできません。）

間

５番会計窓口・診療費支払機

お支払いに関するお問い合わせ・ご相談は、支払いになる前に会計窓口にておたずねください。

お支払い方法
入院中は……
◦入院費は毎月月末で締め切り、翌月10日前後に請求書を各病室にお届けします。
請求書をお受け取りになりましたら、お支払い時間をご参照の上、15日以内にお支払いください。

退院時は……
◦退院のときは、その日までの入院診療費を精算し請求書を発行します。会計計算ができ次第、看護師が連絡いたします。（それまで病室でお待ちください。）
連絡が入りましたら、１階ホール５番会計窓口にて請求書をお渡ししますのでお支払いください。
◦退院時間まですぐに会計が出せない場合や、土日祝日・時間外の退院の場合は、後日、請求書をご自宅に郵送させていただきます。
◦窓 口及び診療費支払機でのお支払いが原則ですが、金融機関

お取り扱いカード

窓口でのお支払いを希望される場合は、ご相談ください。また、クレジットカードでのお支払いも可能です。５番会計窓口にお申し出いただくか、診療費支払機でお手続きいただくことでお支払いいただけます。

AMERICAN
EXPRESS

JCB

UC

請求書について◦追 加の検査、処置と伝票の遅れ、診療報酬制度上の都合により、請求した医療費に変更が生じることがあります。お支払い

VISA

Master

後に、再度精算をお願いする場合がございますので、ご了承ください。
◦支払い済みの領収書は、所得税の医療控除を申告する時などに必要ですので大切に保管してください。（再発行はできません。）なお、領収額の証明書発行の際は、証明書料をいただきます。

10

診断書、証明書について

申込み方法◦１階ホール１番文書受付に用意してあります「診断書、証明書等申込書」に必要事項をご記入ください。
◦申込みの際は身分確認が必要となります。必ず身分を証明するもの（運転免許証・健康保険証等）をご持参ください。
◦なお、指定の様式をご持参の方は、申込書に添付してお出しください。
◦入院中に転科（例：内科から外科へ）された方は、その診療科ごとに申込みが必要となります。
◦ご本人または、ご家族以外の方が申請される場合は、ご本人の委任が必要です。代理人の方の身分を証明するもの（運転免許証・健康保険証等）をご持参ください。

-8-

郵送希望の方◦診断書料は前払いとなります。あらかじめ返信用の封筒と切手をご準備ください。

受付場所

１階ホール１番文書受付

作成期間◦入院証明書などについては、退院後２週間から３週間をご予定ください。文書によっては早めに連絡できるよう努めております。

11

医療、福祉相談について

入退院支援室◦入院に伴って起こる患者さんやご家族の生活上の不安や心配などの問題に対して、専任の看護師と医療ソーシャルワーカーが相談の窓口になり、皆様と一緒に考えるためのお手伝いをさせていただきます。

ご利用方法◦入院中の方は病棟の看護師にお申し出ください。
◦相談内容についての秘密は守ります。

相談受付時間

月曜日～金曜日（ただし、祝日を除く）午前８時30分から午後５時15分まで＊患者さんやご家族とのより良い関係を構築することを目的として、医療安全に関するご相談やご意見もお受けしております。

訪問歯科◦毎週木曜日、近隣の歯科医師が交代で当院にて診察をしておりますので、治療を希望される方は、病棟の看護師にお申し出ください。

12

退院について◦医師から退院許可が出ましたら、退院となります。
◦退院の会計については、７～８ページをご参照の上、お支払いください。
◦退院の際には、担当看護師が退院後の注意事項や次回の外来診察日などについて説明いたします。
◦次回の外来受診日を予約された場合、診療予約票をお渡しいたします。
◦お預かりしていた診察券をお返しいたします。
◦服薬が必要な場合、看護師又は薬剤師が説明し、お薬をお渡しいたします。

13

そ の 他

お名前の確認について◦病院には似た名前の患者さんが多数おります。
確認のためフルネームで名乗っていただいております。また、必要に応じて生年月日をお尋ねすることがあります。
◦入院患者さんには、誤認防止のため、リストバンドを装着していただいております。
-9-

同意書について◦手術や輸血、一部の検査については、検査前に説明書を使ってのご説明を行い、ご本人（またはご家族）から同意書へのサインをいただいております。

疑問なことや困ったことは、すぐに医師や看護師にお尋ねください◦患者さんが、いつもと違うと思ったり、不安に感じたことは遠慮せずにお尋ねください。
患者さんの疑問は、安全のための情報として尊重いたします。

研修生の受入◦当院は、看護学生・医療技術者・各種専門学校生・救命救急士等の臨床実習施設になっています。臨
床実習は、学生が当院の施設内において、医師・看護師・薬剤師等の指導のもとに患者さんに接し、さまざまな事を学ぶ教育方法です。明日の医療を担う人々の育成のために、ご理解とご協力をお願いいたします。

ご意見箱◦１階ホール及び各病棟にご意見箱を設置しています。入院中お気づきの点がありましたら、ご意見をお寄せください。

職員へのおこころざし◦職員に対する「おこころざし」は、かたくお断りします。

北村山公立病院個人情報保護方針（プライバシーポリシー）
当院は信頼の医療に向けて、患者さんに良い医療を受けていただけるよう日々努力を重ねております。
「患者さんの個人情報」につきましても適切に保護し管理することが非常に重要であると考えております。そのために当院では、以下の個人情報保護方針を定め確実な履行に努めます。
１．個人情報の収集について
当院が患者さんの個人情報を収集する場合、診療・看護および患者さんの医療にかかわる範囲で行います。その他の目的に個人情報を利用する場合は利用目的を、あらかじめお知らせし、ご了解を得た上で実施いたします。
２．個人情報の利用および提供について
当院は、患者さんの個人情報の利用につきましては以下の場合を除き、本来の利用目的の範囲を超えて使用いたしません。
◎患者さんの了解を得た場合◎個人を識別あるいは特定できない状態に加工して利用する場合◎法令等により提供を要求された場合
当院は、法令の定める場合等を除き、患者さんの許可なく、その情報を第三者に提供いたしません。
３．個人情報の適正管理について
当院は、患者さんの個人情報について、正確かつ最新の状態に保ち、患者さんの個人情報の漏えい、紛失、破壊、改ざん
又は患者さんの個人情報への不正なアクセスを防止することに努めます。
４．個人情報の確認・修正等について
当院は、患者さんの個人情報について患者さんが開示を求められた場合には、遅滞なく内容を確認し、当院の個人情報保護条例に従って対応いたします。
また、内容が事実でない等の理由で訂正を求められた場合も、調査し適切に対応いたします。
５．個人名の取扱いについて
当院では、本人確認の必要性を重視し、患者さんの各窓口での個人名での呼び出し、ベッドへのネームプレートの掲示を行っております。
６．問い合わせの窓口
当院の個人情報保護方針に関してのご質問や患者さんの個人情報のお問い合わせは、経営管理課でお受けいたします。
７．法令の遵守と個人情報保護の仕組みの改善
当院は、個人情報の保護に関する日本の法令、その他の規範を遵守するとともに、上記の各項目の見直しを適宜行い、個
人情報保護の仕組みの継続的な改善を図ります。

- 10 -

院内サービス施設

院内には次の施設があります。
必要に応じご利用ください。

♨ なごみ温泉
入浴時間

平日……午前９時～午後４時まで（土・日曜日・祝日は入浴することができません）

場所

リハビリテー
ション棟

売店（Green Leaves mall）
・焼き立てパンコーナー
営業時間

月～金曜日……午前７時30分～午後６時
土曜日・日曜日・祝日……午前８時～午後２時（※但し、焼き立てパンコーナーは、土・日曜日、祝日は休みです。）

場所

西棟１階

場所

西棟１階

場所

西棟１階

月～金曜日……午前９時～午後３時（※但し、土・日曜日、祝日は定休日です。）
場所
病棟にも出張致します。
一般のお客様もご利用ください。

西棟１階

衛生材料コーナー
営業時間

月～金曜日……午前７時30分～午後６時
土曜日・日曜日・祝日……午前８時～午後２時

レストラン（bien mall）
営業時間

月～金曜日……午前10時30分～午後３時
土曜日・日曜日・祝日……定休日

理容室（ヘアーサロンナミマツ）
営業時間

ＡＴＭ（イーネット）
営業時間

24時間、年中無休。
ご利用できる金融機関及び手数料は、ATM 機の掲示・表示でお確かめください。

場所

西棟１階

場所

西棟１階

自販機コーナー（新聞・飲料・衛生材料）
営業時間

24時間ご利用いただけます。

公衆電話
設置場所

１階西棟エレベーター付近（国際電話もご利用いただけます。）〠 郵便物等
郵便ポストは正面玄関西側（正面玄関を出て右側）にあります。
患者さんへの郵便物や宅配物は経営管理課（西棟２階）が一時お預かりし、ナース
ステーション又は病棟にお届けします。

- 11 -

病院各棟各階配置図
６階

西

棟

会議室

東

倉庫

５

西５階病棟

東５階病棟

階

病室 551～563
ナースステーション
デイルーム 相談室

病室 501～503
513～530
ナースステーション
デイルーム 化学療法室

４

西４階病棟

東４階病棟

階

病室 451～463
ナースステーション
デイルーム 相談室

病室 401～428
ナースステーション
デイルーム 相談室

３

西３階病棟

階

病室 351～363
ナースステーション
デイルーム 相談室

２

手術室
管理部門

棟

東３階病棟
病室 301～330 031～033
ナースステーション
デイルーム
医療安全推進室 感染管理推進室
東２階病棟

階

病室 201～231
ナースステーション
デイルーム
人工透析室
内科 循環器内科 腎臓内科 消化器内科
外科 肛門外科 整形外科 眼科 皮膚科
形成外科 乳腺外科 小児科 耳鼻いんこう科
放射線科 泌尿器科 産婦人科 内視鏡室
健康相談室 ＣＴ室 レントゲン受付（放射線室）
検査受付（臨床検査室） 栄養相談室
栄養管理室 療食室

リハビリテーション棟

ＭＲＩ／ＲＩ棟

１

麻酔科 脳神経外科 脳神経内科 救急診察室
入退院支援室 多目的室 医事情報課 薬剤科
管理部門
売店 レストラン 理容室
自動販売機コーナー ＡＴＭコーナー階

リハビリテーション科 リハビリテーション室
理学療法室 作業療法室 言語聴覚療法室
家庭用入浴訓練室
リハビリテーションプール訓練室
入院患者用浴室（なごみ温泉）

ＭＲＩ室
ＲＩ室

西棟
東棟

MRI/RI棟
ヒポクラテスの木
大塚古墳

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ棟

リハビリ庭園- 12 -

院内保育所

１ 階 案 内 図

消化器内科
外科

肛門外科

肛門外科

- 13 -

記入例
台

帳

番

号

入

院

患

者

番

号

入 院 年 月 日
年科

月

医事情報課長

係

日

入

院

申

込

書

北村山公立病院長殿
私は、このたび貴院に入院することが決まりましたので、次のことを誓約し保証人と連署のうえ、入院を申し込みます。
記
１ 病院の規則や指示を守り、治療に専念いたします。
２ 暴言・暴力行為などの迷惑行為を起こしたことにより、貴院が退院や転院を決定した場合にはそれに従います。
３ 入院費・その他の諸費用については、請求がありましたら期限まで支払いします。
４ 身元引受人及び連帯保証人は、私の身元及び諸費用等に関する一切の事項を引き受け、貴院に迷惑をかけません。
５ 過去３ヶ月以内の入院（有・無）有りの場合 ○ ○ ○ ○ ○ 医院・病院✓
６ 介護認定 □無 □申請中□要支援（
） □要介護（
）
認定期間
年
月
日〜
年
月
日

令和 ４ 年 4 月 １ 日

名

住

所

北

患

氏

者

勤務先
世帯主

身元引受人

氏

名

住

所

勤務先

公

太

郎

印

性

男 生年

別

女 月日

山 形 県 東 根 市 温 泉 町 ○ 丁目○ ー ○
勤務先

○○○○㈱
北

公
北

次
公

所在地

次

との関係

郎

印

父

性

男 生年

別

女 月日

連帯保証人

名

住

所

勤務先

Tel（ 0237 ）○○ − ○○○○

勤務先

30 年 ３ 月 ３ 日
患者さん

Tel（ 0237 ）○○ −○○○○

勤務先

○○○○㈱

所在地

東

根

との関係

（連帯保証人の保証上限額

一

朗

印

性

男 生年

別

女 月日

所在地

250,000円）

明・大・昭・平・令Tel（ 0237 ）○○ −○○○○

勤務先

父

山形県村山市楯岡○丁目○−○
Tel（ 0237 ）○○− ○○○○山 形 県 東 根 市 中 央 ○ 丁目○ ー ○
○○○○㈱

○○○○㈱

明・大・昭・平・令山 形 県 東 根 市 温 泉 町 ○ 丁目○ ー ○※自筆の場合は、押印省略可氏

55 年 ５ 月 ５ 日

山形県東根市温泉町○丁目○−○
Tel（ 0237 ）○○ − ○○○○
患者さん郎

明・大・昭・平・令25 年 １ 月 １ 日
患者さん
との関係

伯父

山形県東根市中央○丁目○−○
Tel（ 0237 ）○○− ○○○○

※ 身元引受人は、配偶者・親権者・後見人又は近親者としてください。
※ 連帯保証人は、患者と生計を異にし患者の身元を引き受けることができ、かつ患者に未払金が生じたとき、患者に代わって支払ができる成人者としてください。
※ 連帯保証人の欄は、連帯保証人本人が自筆で記入してください。

⑴ この入院申込書は、記入例を参考にして、患者さんご本人もしくは身元引受人の方がご記入ください。
⑵ 入院申込書に記入もれ等がある場合は、再度ご提出をお願いすることになりますので、よくご確認ください。
⑶ 入院申込書は、ご入院当日に入院受付窓口にご提出ください。緊急入院の場合は、１週間以内にご提出ください。（保険証の提出もお願いします。）⑷ なお、記載に関するご不明な点があれば、入院受付窓口にお問い合せください。
- 14 -

台

帳

番

号

入

院

患

者

番

号

入 院 年 月 日
年

月

入

係

医事情報課長

科

日

院

申

込

書

北村山公立病院長殿
私は、このたび貴院に入院することが決まりましたので、次のことを誓約し保証人と連 署のうえ、入院を申し込みます。
記
１
２
３
４
５
６

病院の規則や指示を守り、治療に専念いたします。
暴言・暴力行為などの迷惑行為を起こしたことにより、貴院が退院や転院を決定した場合にはそれに従います。
入院費・その他の諸費用については、請求がありましたら期限まで支払いします。
身元引受人及び連帯保証人は、私の身元及び諸費用等に関する一切の事項を引き受け、貴院に迷惑をかけません。
過去３ヶ月以内の入院（有・無）
有りの場合
医院・病院
介護認定 □無 □申請中 □要支援（） □要介護（
）
認定期間
年
月
日〜
年
月
日

年
名

住

所

印

患

氏

者

勤務先

身元引受人

名

住

所

男 生年

別

女 月日

患者さん

連帯保証人

名

住

所

勤務先

年

Tel（

）

−

Tel（

）

−

月

日

月

日

勤務先

との関係
印

性

男 生年

別

女 月日

明・大・昭・平・令
年
患者さん

）

との関係

−

勤務先
所在地

Tel（

※自筆の場合は、押印省略可氏

明・大・昭・平・令

所在地

Tel（

勤務先

日

勤務先

世帯主
氏

性

月

）

−

（連帯保証人の保証上限額
印

性

男 生年

別

女 月日

250,000円）

明・大・昭・平・令
年

月

日

患者さん
Tel（

）

との関係

−

勤務先
所在地

Tel（

）

−

※ 身元引受人は、配偶者・親権者・後見人又は近親者としてください。
※ 連帯保証人は、患者と生計を異にし患者の身元を引き受けることができ、かつ患者に未払金が生じたとき、患者に代わって支払ができる成人者としてください。
※ 連帯保証人の欄は、連帯保証人本人が自筆で記入してください。

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国道 号

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至山形

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⣙㸶੊ࠉ⣙ศ

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2024.6