低炭素建築物 設計内容説明書 ＜住宅用＞
住宅の種類※☑ 一戸建ての住宅※欄は設計者等が確認･記載してください。 (第一面)□ 共同住宅等または複合建築物

建築物の名称※
建築物の所在地※設計者等の氏名※
審査員氏名

技術的審査認定基準
※

設定事項
１．
躯体の外皮性能等確認項目※

法第５４条
第１項第１号関係☑ 外壁、窓等を通しての熱の損失の防止に関する基準 （躯体の外皮性能等）

第１項第２号関係☑ 基本方針⇒第１項第３号関係☑ 資金計画□ 該当あり（資料添付)

設計内容□ ５ 地域□ ６ 地域□ ７ 地域（□ 鉄骨造住宅□ 在来構法□ 2×4）□ 仕様・仕上表□ 各階平面図

□ その他

（）

計算値

（ ＵＡ ＝）【W/㎡K】

計算値（ ηＡ C ＝）【－】

計算値（ ηＡ H＝□ 矩計図）【－】（）㎡□ 面積表

主居室の面積（）㎡□ 各階平面図

その他の居室の面積の合計（）㎡※吹き抜け等2.1m以上の高さがある場合は加算
自然風
外皮

自然風の検討方法

主たる居室における自然風利用

□ あり

□ なし

□ 各階平面図

その他居室

□ あり

□ なし

□ 仕様書・仕上表□ 冬季における蓄熱を利用したパッシブ手法の採用なし□ 採用あり（□ W４区分
暖 暖房設備冷房設
備 冷房設備

暖房方式の選択□ 矩計図）

冬季における蓄熱を日射熱 利用したパッシブ手法 利用する場合
冬季日射地域区分の採用□ W１区分
□ W２区分

□ W３区分

□ W５区分□ ダクト式セントラル空調による住宅全体の暖房を行う□ 機器表（空調機）□ 居室毎に暖房設備機器または放熱器を設置□ 仕様書・仕上表□ 暖房設備機器または放熱器を設置しない□ 矩計図□ ダクト式セントラル空調による住宅全体の冷房を行う
冷房方式の選択□ 居室毎に冷房設備機器を設置□ 冷房設備機器を設置しない

換
気設
備

換気

換気設備方式□ ダクト式第１種換気設備□ 機器表（空調機）□ ダクト式第２種又は第３種換気□ 仕様書・仕上表□ 壁付け式第１種換気設備□ 各階平面図□ 壁付け式第２種又は第３種換気設備
熱交換

熱交換型換気設備

熱交換型換気設備の有無□ ガス給湯機

給湯熱源機
給湯
給湯設
備

配管方式
水栓について浴槽の保温措置

2022-10□ なし□ 機器表（給湯）□ ヒートポンプ･ガス瞬間式併用型給湯機□ 仕様書・仕上表□ 電気ヒーター温水器□ 電気ヒートポンプ式給湯機□ 各階平面図□ コージェネレーション□ その他の給湯設備機器□ 給湯設備機器を設置しない
ふろ機能の種類

太陽光は次頁□ あり□ 石油給湯機□ 給湯単機能□ ふろ給湯機（追焚あり）□ ふろ給湯機（追焚なし）□ 先分岐方式□ ヘッダー方式

台所水栓□ ２バルブ□ ２バルブ水栓以外

浴室シャワー水栓□ ２バルブ□ ２バルブ水栓以外

洗面水栓□ ２バルブ□ ２バルブ水栓以外

高断熱浴槽を使用

□ あり

低-1

□ なし

株式会社】

機関
確認欄

□ 案内図等□ RC造（組積造含む）住宅

床面積
居室の面積

記載図書
□ 計算書

□ 木造住宅
住宅の構造

平均日射熱取得率（暖房期）

基本事項□ 該当なし設計内容説明欄 ※外皮平均熱貫流率
平均日射熱取得率（冷房期）
２．
一次エネル
ギー消費量

☑ その他の基準【 条例等による緑化規定項目
地域区分

外皮性能等に係る基本事項☑ 一次エネルギー消費量に関する基準

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低炭素建築物 設計内容説明書 ＜住宅用＞
確認項目※

設定事項
２．
一次エネル
ギー消費量

給湯設
備

※欄は設計者等が確認･記載してください。
設計内容説明欄 ※

太陽給湯

照明項目
太陽熱給湯装置

照明器具照明発電

太陽光発電設備の採用について

設計内容□ 太陽熱給湯設備の採用なし□ 採用あり（使用する場合年間日射地域区分□ Ａ１区分

□ Ａ２区分

□ Ａ４区分

□ Ａ５区分

第１の１□ 再生可能エネルギー利用設備の設置

機関
確認欄□ 機器表（給湯））□ 仕様書・仕上表□ 各階平面図□ Ａ３区分

主たる居室の照明器具の設置の有無

□ あり

□ なし

□ 機器表（照明）

その他居室

□ あり

□ なし

□ 仕様書・仕上表

非居室

□ あり

□ なし

□ 各階平面図□ 太陽光発電設備の採用なし□ 採用あり（太使用する場合
年間日射地域区分
陽□ Ａ１区分
□ Ａ２区分光発□ Ａ４区分
□ Ａ５区分電
コジェネ コージェネレーションの □ コージェネレーション設備の採用なし
他種類について□ 採用あり（３．
その他の措置記載図書(第二面)□ 機器表（太陽光））□ 仕様書・仕上表□ 立面図□ Ａ３区分
□ 機器表（コジェネ））□ 太陽光発電設備□ 仕様書・仕上表□ 機器表・一戸建て住宅の場合は以下に適合□ 仕様書・仕上表□ 低炭素化促進設計一次エネルギー消費量が低炭素化促進□ 各階平面図

基準一次エネルギー消費量を超えないこと□ 風力・水力・バイオマス等の発電設備□ 太陽熱・地中熱利用設備□ 河川水熱等を利用する設備□ 薪・ペレットストーブ等の熱利用
第１の２□ 節水に関する取組□ 節水トイレの設置 （設置する便器の半数以上）□ 機器表（衛生）

いずれかの措置□ 節水水栓の設置 （設置する水栓の半数以上）□ 仕様書・仕上表□ 定置型の食器洗浄機の設置□ 各階平面図□ 雨水等の利用のための設備の設置□ 雨水利用□ 井戸水利用□ 雑排水利用□ 機器表（雨水）□ 仕様書・仕上表（いずれかの措置）□ 配置図□ エネルギー□ ＨＥＭＳ（ホームエネルギーマネジメントシステム）の採用
マネジメントに関する取組□ 機器表（電気）□ 再生可能エネルギー□ 再生可能エネルギー及びそれと連携した定置型蓄電池
利用設備及びそれと連携した定置型蓄電池の設置□ 機器表（電気）□ 仕様書・仕上表□ 各階平面図□ ヒートアイランド対策
１項目
以上について適合（いずれかの措置）□ 仕様書・仕上表□ 各階平面図

敷地緑化等□ 仕様書・仕上表□ 緑地又は水面の面積が敷地面積の１０％以上□ 配置図

敷地の高反射性塗装□ 立面図□ 日射反射率の高い塗装の面積が敷地面積の１０％以上
屋上緑化等□ 屋根緑化等面積が屋根面積の２０％以上
壁面緑化等□ 壁面緑化を行う面積が外壁面積の１０％以上□ 緑化等面積率＋日射反射面積率＋屋根緑化等面積率×１/２＋壁面緑化面積率≧１０％□ 劣化対策□ 日本住宅性能表示基準 劣化対策等級 等級３□ 仕様書・仕上表□ 木造住宅・建築物

木材の利用□ 仕様書・仕上表□ 計算書（いずれかの措置）□ 木造住宅□ 木造建築物□ 矩計図□□ 高炉セメント等の利用 高炉セメント又はフライアッシュセメントを主要構造部に使用している（いずれかの措置）□ 高炉セメント□ フライアッシュセメント
電気自動車充放電設□□ 電気自動車等と建築物間で充放電等するための設備を設置
備の設置
設置台数等
（）
2022-10低-2□ 仕様書・仕上表□□ 仕様書・仕上表

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設定事項

確認項目※

※欄は設計者等が確認･記載してください。
設計内容説明欄 ※項目□ 総合的な環境性能評
価

設計内容

３．
その他の措置第２４．
基本方針

建築に係る基本方針□ 適切な基本方針

５．
資金計画

建築に係る資金計画□ 適切な資金計画

記載図書□ 所管行政庁が当該項目に認めるもの
認める内容（(第三面)
機関確認欄□ 評価書）□ 認定申請書（第6面）□2022-10

低-3

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