巻頭言

どのような仕事でも失敗の上に成功があるはずなのですが、とかく成功体験が華々しく語られます。一方で、失敗については語ることがタブー視されたり、時に情報が共有されずに同じ失敗を繰り返し招くことがあります。
医療においては、こうした事態を防ごう、減らそうという取り組みがあり、米国のレジデンシープログラムでは「M&M（mortality and morbidity）カンファレンス」
が必須項目となっています。本邦では、2018年からの新専門医研修で、内科や救急科を中心に M&M カンファレンスを取り入れるプログラムが増えてきましたが、外科系プログラムではまだまだなじみがあるとは言えません。しかしながら、外科は手術という侵襲度の高い治療がメインなだけに、他科にも増して大きな合併症が起こり得る科ですので、M&M カンファレンスの意義はより大きいはずです。
こうした中、2012年から始まった東京ベイ・浦安市川医療センター外科専門医研修プログラムでは、開始当初から現在まで足掛け12年にわたって M&M カンファレ
ンスをメインコンテンツとして継続してきました。本書ではこの私どもの取り組みを紹介してみようと思います。内容は外科なのですが、どの科のプログラムにとっても参考になる構成としていますので、これから自施設で M&M カンファレンスを開催してみたいと計画している、特に若手指導医の方々、あるいは実体験として合併症を経験した若手外科医の方々が知りたいと思う情報を満載しました。
企画が動き始める前は自身の臨床経験での失敗談をまとめた本を書いてみるつもりでしたが、個人の経験を語るより12年間の私どものプログラムでの成果を紹介
し、批判的評価も含めて広く知っていただくほうが意義があるだろうと考えました。

ii

書名で「実況中継」と称していますが、これは臨場感を伝えたかったのでつけました。個々の事例については、モデルケースはあるものの原則的にフィクションです。
実際のディスカッションのエッセンスを残したまま、内容がわかりやすく、教育的となることを心掛けて編集しました。
加えて、米国医療で M&M カンファレンスを実践している町 淳二先生、私どもよりもはるかに前から国内で M&M カンファレンスに取り組んでいらしてきた寺澤
秀一先生、徳田安春先生に、その神髄を語っていただきました。M&M カンファレ
ンスが何であり、実践するにはどうしていけば良いのか、本書を手に取っていただ
ければ、漠然としていたものがリアルな映像として浮かんでくるはずです。
2020年春から始まったコロナ禍では、リモートワークの利便性を学ぶと同時に、実際に対面することの重要性も再認識しました。2023年秋、コロナへの対応も一つの区切りをつけようというこの時期こそ、顔と顔を突き合わせての議論を再開する
時期ではないでしょうか。
この度、東京ベイ外科での M&M カンファレンスを本にするという私の思いつきにご賛同いただき、かつ多大なお力添えをいただきました金芳堂様、ならびに編集
いただきました西堀智子様、河原生典様にはこの場を借りて厚く御礼申し上げます。

2023年秋

窪田忠夫

iii

出版に寄せて1980年代に渡米し外科のカンファレンスを見学していた頃、「M ＆ M カンファレ
ンス」というのがあることを知りました。当時本邦では、術前カンファレンスや興味ある症例のカンファレンスをするのが通常で、M ＆ M カンファレンスというのはありませんでした。そのため、M&M カンファレンスは見ているだけでも緊張感がありました。それは当然で、症例カンファレンスは往々に結果がうまくいった成功
例を取り上げることが多いのですが、M ＆ M カンファレンスは全く逆で、失敗例を議論します。そして実際に米国で外科レジデントとなり研修を受けていた際、M ＆M カンファレンスの “Presentation” と “Discussion” は大変ストレスだったことを今でも思い出します。
1980年代、米国のレジデンシーは ACGME（Accreditation Council for Graduate
Medical Education：米国卒後医学教育認定評議会）の管轄下にあり、外科ではすでに M&M カンファレンスは必須化していたと思います。ACGME の研修到達ゴール
は今で言う「ACGME 6 Competencies（医師としての 6 つの能力／適正）」で、それらを達成する上での有用な教育方法として M ＆ M カンファレンスが導入されていました（表 1 ）。
表1

獲得すべき能力と達成すべきゴール 「 6 Competencies or Outcomes（ACGME）」

1. Patient care and procedural skills
2. Medical knowledge
3. Practice-based learning and improvement
4. Interpersonal and communication skills
5. Professionalism
6. System-based practiceiv

6 つの能力中、「Patient Care and procedural skills」「Medical Knowledge」の修得だけでなく、その他 4 つの Competencies を学ぶ上でも M ＆ M カンファレンスは大変有効な手段です。さらに個人の Competencies だけでなく、チーム医療としてのチームや医療システムの Competencies の改善に役立ちます。
2012年、東京ベイ・浦安市川医療センター（以下、東京ベイ）での研修を藤谷茂
樹先生とリードした際、本邦ではまだ広まっていなかった「ACGME 式 OutcomeBased Education」を導入し、研修医主役の教育をするために様々な手法を取り入れました。そして、米国式の研修を実践する上で、現場の医師らに理解を得て協力をいただけるようになるまで多少時間がかかりました。この時「M ＆ M カンファレンス」や「研修医による指導医の逆評価」を導入しようとしたところ、最初はかなり抵抗があり反対された記憶があります。しかし、その後、東京ベイの外科では窪田忠夫先生の尽力で長年継続されています。
「診療実践→評価→フィードバック→改善→実践」とい臨床現場での研修教育は、
うことの繰り返しがなされるべきで、評価・フィードバックがないと改善ができません（図 1 ）。

Performance
Improvement

Evaluation
Feedback

図1

Teaching

Learning

Medical Education Ever Evolvingv

M ＆ M カンファレンスはその意味でも、評価・フィードバックの一つと言えます。しかも個人一人への評価・フィードバックではなく、M ＆ M 症例を通して皆でDiscussion することにより、研修医さらには指導医へのフィードバックとなり、その症例に携わった人以外の多くの人たちが学び、改善することに貢献します。研修医だけでなく（多少頭が固くなった、批判されることを好まない）指導医にとっても、自己改善のために有用なカンファレンスです。
どんな優秀な医師であっても M ＆ M を経験しない人はいません。M ＆ M は発生してしまったことですので、もとへは戻れません。しかし、重要なのはその M ＆ Mの経験から何を学ぶかです。M ＆ M カンファレンスはとかく個人の医師への批判と受け取られがちですが、これは全く正しくありません。誰でも自分の起こした M ＆
M を人に知られたくない気持ちはあります。しかし、発想を転換し、自分が起こした M ＆ M を真摯に受け止め、「皆と共有することで、多くの医師の能力改善に貢献する」とポジティブに捉えれば良いのです。M ＆ M カンファレンスの目的は、あくまでもその症例を通して意見を交換し、文献（エビデンス）などの発表も行い、全ての参加者の勉学、そしてそれを通して同じような M ＆ M を予防すること、早期発見・治療すること、最終的に患者に最善の医療を提供することです。
まとめると M ＆ M カンファレンスは、① M ＆ M 症例で何が起きたか、なぜ起きたか、原因は何であったかを振り返り、エビデンスも活用し分析し、②その経験を皆と共有し、個人としてもチームとしても、その後の判断や行動（医療）を修正し、③同様の M ＆ M が繰り返されないようにすることによって、④最終的には患者診療を改善することです。これは、患者安全危機管理とチーム医療にも大きく貢献します。

vi

東京ベイでは2012年開院当時 Alan Lefor 先生が M ＆ M カンファレンスをリードし、私もできるだけ参加していました。その後しばらく東京ベイには行けていませんでしたが、2022年 4 月からオンラインで外科レジデントらと M ＆ M カンファレ
ン ス を 再 開 し ま し た。若 い 研 修 医 に は（英 語 で の M ＆ M の た め も あ っ て）、“Presentation” や “Discussion” に苦労されていましたが、これも慣れで、だんだんとポイントを得た Presentation ができるようになってきました。
今回、東京ベイでの M ＆ M カンファレンスが出版されることとなり、症例ばかり
でなく、何の目的でどのような方法で M ＆ M カンファレンスが実践されるかのノウ
ハウを、多くの本邦の研修教育施設の方々が学ばれ、それを積極的に導入されることを祈念いたします。

“Learn from your mistakes and also learn from the mistakes of others; You cannot live
long enough to make them all by yourself.”“Learn from yesterday, live for today, never ever quit, and hope & dream for tomorrow.
The important thing is to keep moving forward.”“Experience even with failure is much better than no experience.”

町

淳二

vii

Contents
巻頭言 窪田忠夫 ⅱ

出版に寄せて 町 淳二 ⅳ

執筆者一覧 

xiv

第

1

章

M＆Mカンファレンスとは？ 窪田忠夫 

1

1

2

カンファレンスの目的 

2 カンファレスの意義 

33 カンファレンス対象例の決め方 44 カンファレンスの役割と基本ルール 

5

5

		

1 全参加者

		

2 ファシリテーター

		

3 プレゼンター

		

4 アテンディング		

5 2 ～ 4 以外の参加者

5

5
7
7

5 カンファレンスの流れ 

viii

8

8

		

1 開催の宣言		

2 症例提示		

3 失敗原因の解析と問題点の発見

		

4 文献に基づく検討		

5 今後、同様の症例についての予防策

8
8

8
9

		

6 感想、まとめ、take home message

		

7 評価

第

2

章

PART 1診断

9

9

6 カンファレンスの開催頻度、時間など 11

7 カンファレンス参加義務について 

12

8 カンファレスをどう活用していくか？

14

M&Mカンファレンス実況中継

15

症例 1
p.16

疾患は一つとは限らない（胃軸捻転＋食道穿孔）
木村次郎

1 症例提示16

2 カンファレンスの総括
3 Dr. 窪田のコメント

症例 2
p.29

25

28

入院時の方針へのこだわり（絞扼性腸閉塞）
村松寛惟

1 症例提示29

2 カンファレンスの総括
3 Dr. 窪田のコメント

37

40

症例 3 「絞扼性腸閉塞後の下血はよくあること」で
p.41
済ませて大丈夫？
（消化管出血）
1 症例提示落合伸伍

41

2 カンファレンスの総括
3 Dr. 窪田のコメント

46

53

ix

症例 4
p.54

コンフリクトはなぜ生じる？（総胆管結石症）
奥村賢治

1 症例提示54

2 カンファレンスの総括
3 Dr. 窪田のコメント

PART 2
術式

症例 1
p.63

62

病歴聴取が手術の成否に影響する？
（放射線性腸炎）

1 症例提示3 Dr. 窪田のコメント

p.80

78

3 Dr. 窪田のコメント

p.93

91

3 Dr. 窪田のコメント

p.107

106

107

2 カンファレンスの総括
3 Dr. 窪田のコメント

x

101

急がば回れ
（ストーマの選択）
1 症例提示小澤尚弥

93

2 カンファレンスの総括

症例 4

88

引き出しの数は足りていますか？
（穿孔性十二指腸潰瘍／膵液瘻）

1 症例提示白壁勝大

80

2 カンファレンスの総括

症例 3

74

治療の優先順位は？
（肝硬変臍ヘルニア手術後の出血）
1 症例提示水田憲利

63

2 カンファレンスの総括

症例 2

60

113

114

望月理玄

PART 3
手術手技

症例 1
p.115

スキルアップの落とし穴（総胆管損傷）
1 症例提示115

2 カンファレンスの総括
3 Dr. 窪田のコメント

症例 2
p.133

126

132

外科医の心拍数が上がる時（出血：肺切除）
坂田大三

1 症例提示133

2 カンファレンスの総括
3 Dr. 窪田のコメント

症例 3

141

146

術後早期の異常の原因はどう考えるべき？

p.148 （術後腸閉塞）

1 症例提示村松寛惟

148

2 カンファレンスの総括
3 Dr. 窪田のコメント

PART 4
治療方針

症例 1
p.159

それとも保存的治療？
八木秀祐

159

2 カンファレンスの総括
3 Dr. 窪田のコメント

p.169

154

157

上部消化管穿孔、手術？

1 症例提示

症例 2

吉川健太郎

165

168

その対処法で大丈夫？
（脱水）
1 症例提示加納健史

169

2 カンファレンスの総括
3 Dr. 窪田のコメント

176

180

xi

1

章

M＆M
カンファレンスとは？

第本来、この第1章で M&Mカンファレンスとは何であるかについて解説する予定であった。しかながら、この度、国内外で第一線の臨床教育者としてご活躍されている、ハワイ大学外科
教授の町 淳二先生、福井県立医科大学救急総合診療部特命教授の寺澤秀一先生、群星
沖縄臨床研修センター長の徳田安春先生らにご寄稿いただくことが叶い、「出版に寄せて」（→ P.‌Ⅳ）と第3章「実臨床におけるM&Mカンファレンスの実践と活用」（→ P.‌181）でM&M
カンファレンスについて語っていただく幸運を得た。M&Mカンファレンスが何であるかを理解する上で、これ以上の文章はないであろう。敢えて私がここで解説する意義を感じない。目次の順が前後してしまうところもあるが、本書を手に取っていただいた諸氏には、ぜひ上記の先
生方の項からお読みいただきたいと思う。

1

1 カンファレンスの目的
M&M カンファレンスは死亡例、合併症例、予期せぬ結果となった実際のエピソー
ドに基づいて、全ての側面からこれを改善する方法を話し合うことであり、また、「いつ、誰が、何をしたのがダメであったのか？」を追及するのではなく、失敗の原因が個人のケアレスミスや知識不足であったとしても、これを補う方法やシステムを模索していくことである。
〈例1〉
問題点：過重労働がケアレスミスにつながったのではないか？
改善策：個人の業務量を減らすためにはどうしたら良いかを考える〈例2〉
問題点：知識不足ゆえに誤った判断につながった
改善策：カンファレンスで扱う内容や時間を再検討してはどうだろうか？

M&M カンファレンスの目的は、解析で終わるのではなくアウトプット、つまり「同様のことが起きないか」「軽減できるか」「そ今後と同様のケースに遭遇した際、の頻度を減らせるか」といった具合に、今よりも良い医療を提供できるようにならなくてはならない。そして、この過程において、リーダーシップ、研究や学術活動に加え、ACGME の 6 コンピテンシーを学ぶことにある（ACGME および 6 コンピ
テンシーについては「出版に寄せて」を参照してください／→ P. Ⅳ）。

2

に、事故調査委員会が開かれていると思われる。M&M カンファレスは、これと似ているようで違う。M&M カンファレンスは、重大な医療事故が起きたから開催するのではない。
「人はミスをするもの」「システムはエラーがあるもの」ということ

M&M カンファレンスとは？

どの病院、どの施設においても、手術などで重大なミスや医療過誤があった場合

第1章

2 カンファレスの意義を前提とした上で定期的に開催し、日常のプラクティスとして継続していく。「こんな事故が起きたからには、カンファレンスをしないといけない」という周囲のプレッシャー、あるいはインシデントの重大さの基準によって会議を開くのではなく、対象となる失敗例やテーマは常にあり、その中から今回のイベントを選んでいく。残念ながらミスもエラーもなくなることはない。しかし現状を改善し、今より良い医療を未来に提供しようという作業なのだ。
これは東京ベイの外科での M&M カンファレンスについての話であるが、一般化できる内容ではないかと思うので紹介する。2012年から外科後期研修（当時の名称）で M&M カンファレンスを始める際、筆者には一つの試みがあった。それは指導医の質を高めることであった。具体的には、グローバルスタンダードを遵守して、教育熱心な指導医を育てることにある。当時、エビデンスという言葉がやっと医療業界でも一般的になってきたものの、外科系のプラクティスを見ると、すでにエビデンスが出ているものについても、そうではない治療が漫然と行われていた。これらの治療が M&M カンファレンスの対象症例となった場合、後述のルールの通り、
エビデンスベースでディスカッションされるので、当然指摘を受けることになる。
すると、周囲の目が変わることによって標準的でない治療が行われにくくなる。医者も長年やっていると自分のやり方に自信もしくは固執があり、なかなか日頃のプ
ラクティスは変えられるものではないが、そういうやり方がカンファレンスでクローズアップされることにより、変えていくきっかけとなる。

3

この試みは見事成功した。標準的でない治療をしていた指導医が自らのプラクティ
スを変え、グローバルスタンダードを語るようになった。何を隠そう、筆者自身も変わることができた。意識してグローバルスタンダードを遵守しているつもりであったが、それでも経験から自己流に固執していた部分があった。良い意味で「ミイラ取りがミイラになった」と言うべきか？

3 カンファレンス対象例の決め方
プレゼンターは、事前にカンファレンス担当指導医、チーフレジデント（いなければ、専攻医の中のリーダー的存在者）らと話し合って、カンファレンスの対象症例を決めていく。症例は入院患者でも良いし、外来患者でも良い、自身が担当した症例でなくても良い。選択する際のポイントは、表 1 - 1 の通りである。
表1-1

対象症例を選択する際のポイント

医療過誤やシステムの問題で不幸な転帰、予期せぬ結果となった、あるいは（医療を受けるよりも）さらに悪くなった症例

●

4

●

危うく不幸な転帰をたどりそうになったニアミス症例●

珍しい、あるいは興味深い症例で、そこに新たな学びや探求がある●

外科手術関連でいうと、不十分な術前評価のために良い結果にならなかった。
術中に損傷、判断ミスがあった、術後合併症があった、あるいは術後合併症の気づきに遅滞があった

PART 1 診断
症例 1

疾患は一つとは限らない（胃軸捻転＋食道穿孔）
木村次郎

ファシリテーター

本日のM＆Mカンファレンスを始めます。 皆さんの活発な議論を期待します。 なお、 意見はエビデンスに基づいて行い、 質問は個人攻撃にならないようにしてください。

プレゼンター

よろしくお願いします。 それでは始めます。

プレゼンター

症例提示、 病歴を述べます。

1 症例提示Case: 82 y.o. Male

82歳男性

［CC］vomiting, abdominal pain

主訴 嘔吐、腹痛［HPI］Four days prior to admission, he vomited
5 to 6 times a day and felt intermittent
abdominal pain. Since the previous day ofadmission, he vomited 10 times a day.

現病歴 来院 4 日前

より 1 日 5 、6 回の嘔吐と間欠的な腹痛

Then, he was brought to the ED.

らに増加し、入院当日の未明に救急搬送を認めた。入院前日より嘔吐の頻度がさ
となった。

［PMH］
● Meds ‒ tramadol, celecoxib & esomeprazole● Illness ‒ osteoporosis & cholelithiasis● Surg ‒ LC & hemorroidectomy● Injury ‒ not contributory● Allergy ‒ NKDA or NKFA

16

内服薬 トラマドール、セレコキシブ、エソメプラゾール症、痔核
痔核切除術既往歴 骨粗鬆症、胆石

手術歴 腹腔鏡下胆囊摘出術、

喫煙 過去に20本 / 日を30年［SH］● Smoke ‒ 1PPD×30yrs, ex-smoker● ETOH ‒ 1beer bottles/two week
● living ‒ with her wife, son, & daughter● ADL ‒ a little dependent● FH ‒ father(dead)-HCC
mother(dead)-none

飲酒 機会飲酒同居

生活歴 妻・息子・娘と日常生活動作（ADL） 軽介助

家族歴 父−肝細胞癌第2章

Review of Systems●

Review of Systems

epigastric pain(dull, intermittent, no radiation)

GU: no hematuria, frequency, urgency, polyuria,
nocturia, or discharge● Extremities: no weakness, edema , or claudication● Neuro/Psych: no loss of sensation, memory
problems, or syncope●

倦怠感、食欲低下、嘔吐、心窩部痛あり、その他症状なし。

体温37.9℃、呼吸数26回 / 分。

●

腹部−上腹部膨満、腸蠕動音の低下、心窩部に圧痛あり、反跳痛なし、筋性防御なし。

decreasing BS, tenderness at epigastric region

no tapping pain or rebound tenderness
DRE: no mass or stool, normal tonus, prostate(2cm in diameter)

Blood test
WBC
RBC
Hb
PLT
pH
PvCO2
PvO2

血液検査

16300
/ μ L HCO3/ μ L Alb
493×104
15.7
g/dL AST
20.0×104 / μ L ALT
7.446
ALP
38.9
mmHg γ -GTP
mmHg CK
31.6

26.2
4.3
31
30
142
22
232

mmol/L BUN
g/dL CrIU/L NaIU/L KIU/L Cl
IU/L
IU/L

37.2
0.77
142
3.6
105

mg/dL
mg/dL
mEq/L
mEq/L
mEq/L

1

疾 疾 疾疾疾疾 疾 疾 疾 疾疾疾 疾 疾 疾 疾疾疾 疾 疾 疾 疾Height: 167cm, BW 47.3kg BMI 17.0
VS: BT 37.9℃ , BP 165/92mmHg, PR 95bpm,
RR 26min, SpO2 97%(room air)
● Chest: Lung CTAB, Heart no murmur, rub, or
gallop● Breast: no mass or discharge● Abd: soft, distended locally on upper abdomen,●

PPPPPPPP

身体所見

Physical Exam●

Heart: no palpitations, orthopnea, or DOE
Abdomen: vomiting many times since four days ago,

疾

●

●

M&M カンファレンス実況中継

General: fatigue, loss of appetite
Skin: no paleness, rash, bruising, pruritus, or
icterus● HEENT: no vision/hearing abnormality, tinnitus,change in smell/taste,● Neck: no problems of swallowing● Chest: no SOB, hemoptysis, or cough●

白血球上昇、血中尿素窒素の上昇あり。

17

ファシリテーター

病歴と身体所見および血液検査が示されましたが、 フロアから質問はありますか？

レジデントA

頻回嘔吐があったとのことですが、 吐物の性状はどのようでしたか？

プレゼンター

食物残渣様で大量に嘔吐したとのことです。

レジデントA

胆汁は混じっていましたか？

プレゼンター

自宅での嘔吐内容は不明ですが、 受診後の吐物には混じっていませんでした。

ファシリテーター

今の質問は何を念頭に置いたのですか？

レジデントA

腸閉塞を念頭に置いています。 ただ手術の既往はラパコレで吐物も食物残渣ならばその可能性が低いと言えます。 腹痛の原因は他に考えたほうがよさそうです。

指導医 A

小腸閉塞ならばその考え方で良いですが、 広い意味での腸閉塞は小腸とは限りません。 胃や十二指腸で閉塞があれば胆汁成分の混じらない嘔吐になります。 十二指腸潰瘍や幽門部胃癌でgastric outlet
obstruction（胃出口部閉塞）では胆汁成分のない大量嘔吐を繰り返します。

プレゼンター

では、 画像所見です。

CT

腹部造影 CT 所見
傍食道裂孔ヘルニアが存在し、ヘルニア
囊内に胃軸捻転を伴った胃幽門部から十。また、
二指腸球部の陥入を認めた（矢印）
胃体部・穹窿部の拡張を認めた（矢頭）。

18

2 カンファレンスの総括
何のエラーであったか？
第2章

診断のエラー

ディスカッションポイント ❶ 「食道穿孔の原因は？」担当した我々もそう考えています。

ファシリテーター

原因については、 おそらく今言っていただいた内容で皆さん一致しているのではないでしょうか。 プレゼンターからのまとめを聞いてみましょう。

プレゼンター

食道穿孔の原因についてです。

つが原因として挙げられる。
最も可能性が高いのは嘔吐による、いわゆる Boerhaave 症候群である。通常穿孔部は胸腔内食道の横隔膜上、左後側方であり、本症例の穿孔部位としても Boerhaave
症候群の可能性が高い。
胃管挿入に関しては、この手技単独で食道が穿孔するとは考えにくい。
Chirica らによる食道穿孔559症例に関するレビューでは食道穿孔の約60％は内視鏡によるものと述べている1）。診断用の通常の内視鏡操作においては0.03〜0.11％と低率である。異常のない食道であれば下咽頭収縮筋と輪状咽頭筋に囲まれた領域で

1

疾 疾 疾疾疾疾 疾 疾 疾 疾疾疾 疾 疾 疾 疾疾疾 疾 疾 疾 疾

嘔吐・胃管挿入・上部消化管内視鏡（esophagogastroduodenoscopy：EGD）の 3

疾アテンディング

PPPPPPPP

食道穿孔なので、 胃軸捻転そのものによる壊死などの穿孔ではないです。 一般論から言っても、 食道穿孔の原因は嘔吐つまり突発性食道破裂だと考えます。 内視鏡の時点で所見があったので、 少なくともこの時点では、 すでにイベントが起きていたと考えるべきでしょう。

M&M カンファレンス実況中継

フェローＡ

ある Killian 三角部に多いと言われているが、食道胃接合部付近での穿孔の可能性もあると述べられている。この患者においては胃軸捻転も認めており、胃管にて減圧後ではあったものの下部食道に圧がかかり穿孔に寄与した可能性は否定できない。

25

以上のことから、胃の捻転（それに伴う局所の虚血）や嘔吐により下部食道が損。EGD がそ傷したと考えられる（内視鏡でも下部食道のびらんが確認されている）の後の増悪に関与した可能性は否定できないであろう。

ディスカッションポイント ❷ 「最良の治療は何であったか？
（自分達の手術術

式で良かったのか？ 改善点は？）」ファシリテーター

次に治療法と手術法についてですが、 これについては先のディスカッションでも指導医からコメントがありました。 食道破裂は有名ですが、実際に担当する症例は少ないと思います。 プレゼンターのまとめを聞いてみましょう。

プレゼンター

術式についてです。

食道穿孔に対する手術介入には、欠損孔の縫合閉鎖、欠損部を含む食道切除、流路変更、胸腔・縦隔内貯留のドレナージ、といったオプションがある。発症24時間以内であれば、直接縫合閉鎖、発症24時間以上経過している場合は流路変更術も行われる2）。
本患者においては手術介入時点で、食道穿孔発症から24時間以上経過していたと考えられた。基礎状態としても ADL の低下した高齢患者であり、穿孔部の縫合閉鎖と周囲のドレナージに加えて、頸部食道のループストーマ造設を行った。その領域に関しては十分なエビデンスはない。しかし、最終的に穿孔部は治癒しており、感染コントロールに役立った可能性がある。合併症に対する予備力が低いと考えられる患者においては、ドレナージ用の胃瘻造設とともに施行を検討してもよいだろうと思われる。本患者では傍食道裂孔ヘルニア内への陥入を伴う胃軸捻転を認めており、その治療も行う必要があった。食道穿孔に対する救命のための手術が優先されるわけであるが、胃瘻造設（胃が腹壁に固定される）は胃軸捻転の再発予防にも役立った3）。さらにこのような患者では長期にわたり経口摂食ができないので、経管栄養用の空腸瘻チューブの留置も必要であったと考えられた。

26

以上から、食道穿孔に対する手術内容に関しては妥当であったのではないかと考えられた。
ファシリテーター

たくさんの処置があり「本当に全部必要なのか？」と考えてしまいま
第2章

すが、 結果的に救命して元気になったので、 治療は適切であったと考えてよいのではないでしょうか？

ディスカッションポイント ❸ 「適切な手術タイミングは？」初診時の診断は胃軸捻転であったが、今回のようにバイタルサインの異常がある
場合には、それ以外の要素を考える。その結果、食道穿孔の可能性に辿りついたな

ファシリテーター

難しい症例でしたが、 担当医の努力で救命できてよかったと思います。 今回のM&Mカンファレンスは、 これで終了します。

この症例から学んだこと●原因にかかわらず、嘔吐後に患者の状態が悪化する場合は稀ではあるものの、致死的となることから食道穿孔を鑑別に考える必要がある。

●

一つの疾患に対応したが、すっきりと改善しない場合には新たな疾患・イベント

1

疾 疾 疾疾疾疾 疾 疾 疾 疾疾疾 疾 疾 疾 疾疾疾 疾 疾 疾 疾ファシリテーター

今回の症例で食道穿孔を最初から診断するのは難しいと思いますが、胃軸捻転単独であればバイタルサインが異常なのはおかしいと考えると次回に役に立ちそうです。 そろそろ終了時間ですが、 他にコメントはありますか？

PPPPPPPP

らば、胃軸捻転も含めて最初の時点で手術介入に踏み切るであろう。

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最後に、 次、 同じ症例に遭遇したらどうでしょうか？ プレゼンターのまとめです。

M&M カンファレンス実況中継

ファシリテーターの存在を考える必要がある。
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嘔吐患者の内視鏡時に食道びらん・潰瘍を認めた際には、食道穿孔の可能性にも注意しておく必要がある。

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次回同様の症例に遭遇したらどうするか？
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胃軸捻転に対する減圧・捻転解除後もバイタルサインの異常・悪化を認める際には、他の原因を考える。

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そして、より早急な内視鏡・画像検査により食道穿孔の診断を行う。

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手術術式は今回と同様の手術を行う。特に頸部食道ループストーマ、胃瘻・空腸瘻造設が重要である。

3 Dr. 窪田のコメント
成人胃軸捻転は食道裂孔ヘルニアのある瘦せた高齢者でないと罹患しにくいので、経験していない方も多いのではないでしょうか。診断について教科書を紐解けばBorchardt's triad（腹痛／嘔吐／ NG チューブが入らない）の記載がありますが、胃軸捻転でなくとも同じ症状・状況はあるので、これだけで胃軸捻転を想起するのは困難です。でも指導医がコメントしていたように、大量の嘔吐で吐物に胆汁が混じっていない胃内容液であれば gastric outlet syndrome（胃出口部症候群）は思いつきます。この場合、高齢者での原因のほとんどが悪性腫瘍なので、通常嘔吐はあっても腹痛は伴いません。本症例では腹痛があるので、この点から通常の gastric outlet
obstruction ではないと気づくかもしれません。今回は食道破裂を伴って、さらに稀な病態となりましたが。機序的には十分起こり得る話で、他にも症例報告があります。今後、誰かがどこかで経験する可能性はあるでしょう。ここでシェアすること
によって、次は早期診断・早期治療につなげることができるでしょう。

参考文献
1） Chirica M, et al. Esophageal perforations. J Visc Surg. 2010; 147: e117-128.
2） Brinster CJ, et al. Evolving options in the management of esophageal perforation. Ann Thorac Surg.
2004; 77: 1475-1483.
3） Rashid F, et al. A review article on gastric volvulus: a challenge to diagnosis and management. Int J
Surg. 2010; 8: 18-24.

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