執筆者一覧（五十音順）荒川岡悠

神戸大学医学部

感染症内科

秀 昭 埼玉医科大学 総合医療センター 総合診療内科感染症科

小野大輔

東邦大学

加藤英明

横浜市立大学医学部
附属病院感染制御部

鎌田啓佑

北海道大学病院

軽米寿之

亀田総合病院

集中治療科

駒井翔太

亀田総合病院

集中治療科

渋江

横浜市立みなと赤十字病院

寧医学部

微生物・感染症学講座
血液・免疫・感染症内科／内科Ⅰ

滝本浩平

亀田総合病院

集中治療科

藤内まゆ子

亀田総合病院

集中治療科

中久保

北海道大学病院

祥

感染症内科

感染制御室

内科Ⅰ

根本隆章

石心会川崎幸病院

林良典

順天堂大学

原弘士

横浜市立脳卒中・神経脊椎センター

感染制御科

順天堂医院総合診療科

松尾裕央

兵庫県立尼崎総合医療センター

三村一行

東邦大学

森島雅世

国立国際医療研究センター病院

医学部

薬剤部

感染症内科

微生物・感染症学講座
総合診療科

i序

文

クリスタルとは時に水晶と同義だそうです。推奨する治療の根拠にクリスタルのような輝きと硬さを持ち，その水晶玉の中に映し出される解決が見つかるようにとこのようなタイトルを考えました。
時に，こういう時はこうするとよいという思い切りのよいエキスパートオピニオ
ンは，経験の乏しい診療医にとって大変に有難いものです。しかしながら，そのエキスパートオピニオンは現時点で判明しているエビデンスを踏まえての発信であるべきです。本書は感染症治療における悩ましい問題点を抽出し，可能な限りの現時点でのエビデンスや教科書的な事実を確認し，それらを踏まえたうえで，現状のエビデンスでは未解決のその先の悩みについて明快な指針になるようにエキスパートオピニオンを提案したものです。
そのため，エビデンスを踏まえた良質な経験を常日頃から重ねて，担当分野の診療や研究に現在も中心的に携わっているメンバーにより本書は執筆されました。
例えば抗菌療法については，私のもっとも頼りにしている薬剤師である原先生に。心血管感染症については現在，本邦でもっとも大血管手術の症例が豊富な病院で感染症診療をしている根本先生に。敗血症では滝本医師を中心とした亀田総合病院集中治療科の先生方に。免疫不全の感染症については血液内科と感染症の両専門医である荒川先生に。微生物耐性菌については，感染症臨床研修の後に東邦大学微生物教室で研究されている三村，小野先生に。熱帯輸入感染症については私とともに数々の輸入感染症を診療して現在は新規の感染症科を立ち上げられている渋江先生により執筆されています。その他の項目の担当者も私の信頼する熱意と実力のある執筆陣です。編者としては各著者の原稿を興奮しながら拝読しつつ，各著者のエキスパートオピニオンについて私の経験を多少補足させて頂きました。
このような本書ですが，日常の感染症治療の悩ましい問題についての，皆様の最良の決定への一助となるならば執筆者一同の喜びです。
2018年 4 月

岡秀昭

ii
目 次
第1章

抗菌療法（原 弘士） ❶ PK/PD 理論に従うべきか？
❷ 肥満患者では抗菌薬を増量すべきか？
❸ 食事に気を付ける抗菌薬はどのようなものがあるか？

127

またどう対応したらよいか？

10

どう考慮すればよいか？

12141720

また，選択すべき場面は？

23

また初期投与設定は？

26

使用できないか？

30❹ 敗血症など重症患者における薬物動態の変化は❺ 注射用抗菌薬で配合に注意するものは何か？
❻ 殺菌的抗菌薬と静菌的抗菌薬で臨床的な効果に差はあるのか？
❼ バイオアベイラビリティの低い薬剤は使用してはいけないのか？
❽ 抗菌薬の Extend infusion（持続投与）はより有効か？
❾ TDM（therapeutic drug monitoring）を行うと治療に有益か？
❿ ペニシリンアレルギーの既往がある場合，本当にペニシリン系抗菌薬はまたその他のβラクタム系薬は？

⓫ アミノグリコシド系抗菌薬やニューキノロン系抗菌薬は1日1回投与がよいのか？

34
36

どのようなものがあるか？

38
41
4548

どうすればよいか？

51⓬ 分布容積の大小は何を示すか？ 水溶性・脂溶性とは？
⓭ 抗菌薬の組織移行性を考慮する疾患は⓮ 抗菌薬を併用する目的は何か？ 治療効果への影響は？
⓯ 抗菌薬の局所投与はどのような場合に有効か？
⓰ 薬物動態における抗菌薬の相互作用には何があるか？
⓱ 透析患者や腎機能低下患者での抗菌薬設定は第2章

一般的な微生物治療（三村一行） ❶ 肺炎球菌の治療は，ペニシリンで大丈夫か？

57

ペニシリンが使えない場合は？

58
616467

カバーするべきか？

70
73
76
79

❷ 連鎖球菌には，クリンダマイシンや GM を併用するべきか？
❸ MSSA の脳膿瘍には何を用いるべきか？
❹ 嫌気性菌に有効な抗菌薬は？
❺ インフルエンザ桿菌に対する治療は，常に BLNAR を❻ 緑膿菌には２剤併用療法が望ましいのか？
❼ 大腸菌に対する治療は，常に ESBLs をカバーするべきか？
❽ カンジダにはキャンディン系，フルコナゾールどちらを用いる？

iii❾ 肺 MAC 症の治療には，３剤治療と２剤治療どちらがよいか？
CAM 耐性ではどうするべきか？

❿ 結核に対する標準的な治療は？

82
86

第3章

91

薬剤耐性菌治療（小野大輔） ❶ MRSA 感染症治療の第1選択肢は何か？
❷ MRSA の VCM MIC ＝２の株には，92

VCM 以外に変更するべきか？

95

抗菌薬併用療法を行うべきか？

98
101

考えた場合，もっともよい組合わせはどれか？

104

もっともよい組合わせはどれか？

108

治療しなければだめなのか？

111

治療しなければだめなのか？

114
117

抗菌薬治療は何か？ ST 合剤耐性株ではどう治療するか？

121

使用してよいのか？

124❸ 黄色ブドウ球菌（MRSA 含む）に対して，❹ VRE 感染症において，最良の抗菌薬治療は何か？
❺ 腸球菌治療における抗菌薬併用によるシナジー効果を❻ MDRP 治療におけるシナジー効果を考えた場合，❼ ESBL 産生菌治療では，カルバペネム系薬で❽ AmpC 産生菌治療では，カルバペネム系薬で❾ CRE 感染症において，最良の抗菌薬治療は何か？
❿ ステノトロフォモナス・マルトフィリア感染症において最良の⓫ アシネトバクターの治療に，アンピシリン／スルバクタムを

第4章

敗血症（滝本浩平・駒井翔太・藤内まゆ子・軽米寿之） ❶ 敗血症の管理に EGDT は有用か？（駒井翔太，滝本浩平）❷ 敗血症の初期治療の輸液に膠質液（アルブミン・HES）は

127
128

有効か？（駒井翔太，滝本浩平）

133（藤内まゆ子，滝本浩平）

137

投与するべきか？（藤内まゆ子，滝本浩平）

142（軽米寿之，滝本浩平）

147（軽米寿之，滝本浩平）

150（軽米寿之，滝本浩平）

154❸ 敗血症性ショックにおける昇圧薬は何を選択すべきか？
❹ 敗血症の治療ではどのような時にステロイドを❺ 敗血症診療における輸血（赤血球）製剤投与の適応は？
❻ 敗血症補助療法として免疫グロブリンの投与を行うべきか？
❼ 敗血症診療にエンドトキシン吸着療法を行うべきか？

iv❽ DIC を合併した場合にアンチトロンビン，トロンボモジュリンの投与は行うべきか？（滝本浩平）❾ 敗血症診療における血糖値のターゲットは？（滝本浩平）❿ 敗血症診療におけるプロカルシトニンの役割は？（滝本浩平）

157
161
166

第5章

中枢神経感染症（岡 秀昭） 171❶ 細菌性髄膜炎の治療はカルバペネム系が第1選択薬なのか？
❷ 細菌性髄膜炎の抗菌薬 de-escalation はどうやるのか？
❸ 細菌性髄膜炎にステロイドを併用するべきか？

172
175

開始したならいつ中止すべきか？

178

標的治療はどうする？

180

ルーチンにフォローするべきか？

183

いつ中止すべきか？

184
186
188

再留置のタイミングは？

191
193

併用するべきか？

195❹ βラクタム系抗菌薬アレルギー時の細菌性髄膜炎経験的治療，❺ 細菌性髄膜炎への治療効果判断のために髄液検査を❻ ウイルス性脳炎や無菌性髄膜炎にアシクロビルは投与すべきか？
❼ 結核性髄膜炎をいつ疑い，いつ治療するか？
❽ 細菌性脳膿瘍に使用すべき抗菌薬は何か？
❾ 脳室シャント感染，髄膜炎ではシャントの入れ替えは必須か？
❿ 細菌性髄膜炎治療における抗菌薬髄注の適応や選択薬は？
⓫ クリプトコッカス髄膜炎の治療において，フルシトシンを

第6章

上気道感染症（鎌田啓佑） ❶「風邪」に抗菌薬は有効か？
❷ 細菌性結膜炎に点眼抗菌薬は有効か？
❸ マイコプラズマによる咽頭炎や気管支炎は治療すべきか？
❹ 百日咳と診断された患者の家族に予防的抗菌薬投与を行うべきか？
❺ インフルエンザの治療においてペラミビル（ラピアクタ ®）はいつ使うべきか？

❻ Ａ群β溶連菌以外の細菌による咽頭炎は治療すべきか？
❼ 急性気管支炎に抗菌薬投与は必要か？
❽ COPD 急性増悪に抗菌薬投与はルーチンに必要か？
❾ 外耳道炎に点耳抗菌薬は有効か？

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第7章

肺炎・下気道感染症（中久保 祥） ❶ 市中肺炎の経験的治療で非定型病原体を223カバーすべきか？

224併用すべきか？

227
230
233
236
239

カバーをするべきか？

242
245

❿ 難治化した肺膿瘍をどう治療するか？
⓫ 下気道感染を繰り返す気管支拡張症にどう立ち向かうか？

線維素溶解療法，外科手術の適応は？

248
251
254

第8章

259

❷ 重症市中肺炎の治療でβラクタム系にマクロライドを❸ 市中肺炎の治療でステロイドを併用すべきか？
❹ 軽症市中肺炎の治療で内服抗菌薬は何を使うか？
❺ 成人マイコプラズマ肺炎の治療の第1選択は？
❻ レジオネラ肺炎にはどの抗菌薬が最適か？
❼ 院内肺炎，医療介護関連肺炎の治療で耐性菌の❽ 院内肺炎，人工呼吸器関連肺炎の最適治療期間は？
❾ 膿胸，複雑性肺炎随伴性胸水におけるドレナージ，尿路感染症・STI（林 良典） ❶ 単純性膀胱炎の治療薬は？
❷ 腎盂腎炎は内服治療が可能か？
❸ 再発する女性の尿路感染症にどう立ち向かうのか？
❹ 腎盂腎炎が治らないと思ったら？

260
262
265

膿瘍が見つかった際の対応は？

267

検出された際に治療は必要か？

269
271

再発したらどうするか？

273
276
278

❺ 尿培養から黄色ブドウ球菌（MRSA）・カンジダが❻ 前立腺炎の治療における移行性の考え方は？
❼ 慢性細菌性前立腺炎はいつまで治療するのか？
❽ 尿道炎は淋菌・クラミジアを両方カバーするべき？
❾ 持続・再発する尿道炎にどう立ち向かうのか？
❿ 骨盤内炎症性疾患（Pelvic Inflammatory Disease：PID）の抗菌薬投与はどこまでカバーする？

入院は必要？

⓫ 性器ヘルペスの抗ウイルス剤の選択は？
塗布？

内服？

点滴？

280

⓬ 日本における梅毒の標準治療は？

283
285

第9章

289

消化器感染症（松尾裕央） ❶ 重症膵炎に抗菌薬を予防的に投与すべきか？

290

vi
❷ Enterohemorrhagic Ｅscʰericʰia coli（EHEC: 腸管出血性大腸菌）
感染症の治療に抗菌薬は必要か？

294
297300303
306
310

その治療期間は？

314
317
320

ルーチンにカバーするべきか？

325

治療はいつでも第3世代セフェム系でよいか？

329

第10章 心内膜炎・心血管感染症（根本隆章） 335

❸ 感染性腸炎の経験的治療は？
❹ 二次性腹膜炎の治療期間は？
❺ 二次性腹膜炎の経験的治療に真菌と腸球菌のカバーは必要か？
❻ 細菌性肝膿瘍の経口薬への切り替えのタイミングと治療期間は？
❼ CDI の治療はメトロニダゾールかバンコマイシンどちらが最良か？
❽ 胆嚢炎，胆管炎に用いる抗菌薬に胆汁移行性は重要か？
❾ いかなる憩室炎であっても抗菌薬は必須なのか？
❿ 急性虫垂炎は保存的治療を優先すべきか？
⓫ 胆管炎，胆嚢炎の経験的治療では，腸球菌，偏性嫌気性菌を⓬ SBP（spontaneous bacterial peritonitis: 特発性細菌性腹膜炎）の❶ 血培で黄色ブドウ球菌が検出された場合，どこまで感染性心内膜炎（IE）を検索すべきか？
抗菌薬は GM を併用すべきか？
❷ 真菌性心内膜炎の治療は，アムビゾームでなければだめか？
抗真菌薬を併用すべきか？
❸ 感染性心内膜炎の手術適応とタイミングは？
❹ 感染性心内膜炎で人工弁置換を行った場合，抗菌薬をどのくらい点滴投与すべきか？
リファンピシン併用は必須か？
❺ 感染性心内膜炎の治療開始後，血培採取のタイミングと頻度は？
❻ 血液培養陰性感染性心内膜炎の抗菌薬選択と非感染症の鑑別は？
❼ 感染性大動脈瘤（体幹部）の治療方針と抗菌薬投与期間は？
❽ 血液培養陰性感染性大動脈瘤の抗菌薬選択と鑑別診断は？
❾ ペースメーカーリード感染の治療方針と抗菌薬投与期間は？
❿ S. viridans や Enterococcus の感染性心内膜炎に GM やCTRX を併用選択する適応と根拠は？

第11章 皮膚骨関節感染症（加藤英明） ❶ 化膿性関節炎（特に人工関節）の診断に関節穿刺は推奨されるか？
治療目的の関節腔への抗菌薬投与は推奨されるか？

❷ 人工関節／インプラント感染症にリファンピシンの併用は必要か？
❸ 人工関節感染の治療において，抗菌薬含有セメントは有効か？
❹ 人工関節感染で人工関節の抜去後，再置換はいつ頃行うべきか？

336
339342345
348351355358361365

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vii❺ 人工関節感染に対する内服抑制療法はいつまで続けるか？
❻ 骨感染症に抗菌薬の骨移行性，組織移行性は強く要求されるか？
❼ 血液培養陰性の化膿性椎体炎はどうマネージメントするか？
❽ 外傷での破傷風トキソイドの適応は？
❾ 繰り返す蜂窩織炎に予防内服は有効か？
❿ 壊死性筋膜炎でクリンダマイシン併用やγグロブリン，

382385388
391394

第12章 免疫不全感染症（荒川 悠） 401

❶ 発熱性好中球減少症の初期治療には何を用いるか？
❷ 好中球減少期には抗菌薬予防内服をするべきか？
❸ 全身状態の良い発熱性好中球減少症では好中球数の402405

高圧酸素療法は必要か？

397

回復なしに抗菌薬の中止は可能か？

408

治療失敗を意味するか？

411

どう対応するか？

414
419

どんな患者に行うべきか？

423❾ CMV 感染症の治療法について測定すべきか？

426
429

第13章 輸入感染症・人畜共通感染症（渋江 寧） 433

❶ 海外渡航帰りの敗血症に対する経験的治療は？
❷ 腸チフスに対する治療は？ セフトリアキソン？

434❹ 発熱性好中球減少症で熱が下がらないことは❺ 好中球減少症に合併した呼吸器感染症はどう考え，❻ 好中球減少時に G-CSF はルーチンに用いるべきか？
❼ ニューモシスチス肺炎の予防は HIV 感染以外には❽ 化学療法を行う悪性腫瘍患者ではルーチンで IGRA をそして，陽性であった場合には治療対象となるか？

ニューキノロン系？

アジスロマイシン？

❸ 赤痢アメーバに対してパロモマイシンは使用すべき？

438

膿瘍をドレナージすべき？

441
444
448
452

併用する方がよいか？

455
458
461
465

❹ 本邦でのマラリア治療はどうする？
❺ 本邦でのマラリア予防はどうする？
❻ デング熱の血小板減少に対する血小板輸血の適応は？
❼ 日本紅斑熱ではテトラサイクリン系にニューキノロン系を❽ ネコひっかき病に抗菌薬を使用するか？
❾ 本邦でのトキソプラズマ脳炎の治療はどうする？
❿ 旅行者下痢症には抗菌薬は必要か？ 使うなら何がよいか？

viii
第14章 不明熱（森島雅世） 469

❶ 不明熱で抗菌薬・抗ウイルス薬が必要なときは？
❷ 不明熱で抗結核薬を投与するときは？
❸ 不明熱でステロイド投与が必要なときは？
❹ 不明熱にコルヒチン投与を考えるときは？
❺ 腫瘍熱の鑑別にナプロキセン（ナイキサン）テストは有用か？
❻ 不明熱で薬剤熱を疑うときは？
❼ HIV 不明熱で多いニューモシスチス肺炎の治療について

470
474
476
479
482485487

付記：利益相反表明
日本語索引
外国語・その他索引

490492505

第1章

抗菌療法

1 PK/PD 理論に従うべきか？
現状のエビデンスと問題点
PK／PD 理論とは，薬物動態（Pharmacokinetics）と薬力学（Pharmacodynamics）を組み合わせて用法用量と薬物の作用を解析する手法である。
抗菌薬には濃度が上がれば上がるほど抗菌作用を持つ「濃度依存性抗菌薬」と，ある一定の濃度で頭打ちになる「時間依存性抗菌薬」がある。
濃度依存性抗菌薬としては，ニューキノロン系，アミノグリコシド系，マクロライド系，アジスロマイシン，ケトライド，メトロニダゾール，ダプトマイシン，
oritavancin などがある。
一方，時間依存性抗菌薬はペニシリン系，セファロスポリン系，アズトレオナ
ム，バンコマイシン（AUC／MIC も考慮），カルバペネム系，マクロライド，リネゾリド，チゲサイクリン，ドキシサイクリン，クリンダマイシンとなる 1 ）。
時間依存性抗菌薬は濃度を上げることは治療効果に影響しないため，ピーク濃度を上げるより，一定の時間血中濃度を維持することが求められる。
血中濃度
最高血中濃度：Cmax

t1/2
濃度が半分になる時間

最高濃度曲線下面積（AUC：area under the bloodconcentration time curve）
最小発育阻止濃度（MIC：minimum inhibitory concentration）
MIC

Time above MIC
PAE：post antibiotic eﬀect

時間図 1 ）薬物血中濃度

1 PK/PD 理論に従うべきか？

の増殖が抑えられる作用である。
PAE の長さは菌種と抗菌薬により違っており，実験室レベルの研究ではアミノグリコシド系抗菌薬とニューキノロン系抗菌薬はグラム陰性桿菌に 2 ～ 6 時間の作用を持つが，イミペネム以外のβラクタム系抗菌薬は 0 またはわずかな時間しか作用を持たない。しかし，グラム陽性菌に対しては 2 時間程度の PAE を持つ。PAEの長さは濃度依存性である。
また，PAE の長さには pH も影響しており，患部によっては影響するかもしれない。
長い PAE を持つ薬剤は血中濃度を維持する必要がないため，副作用軽減のためにトラフ値を低値（あるいは 0 ）にすることが可能である。アミノグリコシド系抗菌薬による腎障害は長時間の抗菌薬暴露により生じるため，トラフ値を十分下げることは理想的である。このため一度に投与する量を多くし，投与間隔をあけることが PK／PD 的には理想とされる。
コリスチンは単独ではアシネトバクター・バウマニに対して短期間の PAE しかな
いが，バンコマイシンやカルバペネム系抗菌薬と併用することにより PAE の延長がみられることが実験レベルで示されている。これにより，相乗効果と投与間隔をあけることによる腎毒性などの副作用の軽減が期待できる可能性が示唆されている 2 ）。
表 1 ）投与目標パラメーター
Time aboveMIC（TAM）

時間依存的効果と短い PAE

βラクタム系抗菌薬（ペニシリン系，セファロスポリン系，カルバペネム系，モノバクタム），リネゾリド

Cmax／MIC

濃度依存的効果と長い PAE

アミノグリコシド系，ニューキノロン系

AUC／MIC

中間から長いPAE

時間依存性
バンコマイシン，アジスロマイシン，クリンダマ
イシン，テトラサイクリン系，リネゾリド
濃度依存性
ニューキノロン系，マクロライド系，メトロニダ
ゾール，ダプトマイシン＊報告により異なることもある

1章 抗菌療法（PAE）がある。PAE とは薬剤の濃度が MIC 未満になってもしばらくの時間細菌

第PK／PD 理 論 に お け る， 重 要 な パ ラ メ ー タ ー と し て Post antibiotic effect3

4
表 2 ）PK／PD ターゲット値
パラメーター
βラクタム系抗菌薬

文献

静菌的，最大殺菌

ペニシリン系抗菌薬

TAM≧30％，≧50％

セファロスポリン系抗菌薬

TAM≧40％，≧60～70％

TAM≧20～30％，≧40～50％

TAM

＞100％

AUC／MICMRSA 肺炎≧4005）AUC／MIC

MRSA 敗血症治療失敗のリスク＜430（E-test）＜389（液体希釈法）

6）

TAM

＞85％

1）

AUC／MIC

80～120Cmax／MIC

8 ～101）

AUC／MIC≧30～40 肺炎球菌（市中肺炎）≧100～125 グラム陰性桿菌

7）8）Cmax／MIC＞10 グラム陰性桿菌

8）

AUC／MIC≧250

腸内細菌敗血症

9）

AUC／MIC

≧75
≧75
≧34

インフルエンザ菌肺炎
レジオネラ肺炎
肺炎球菌肺炎10）

カルバペネム系抗菌薬

塩酸バンコマイシン

リネゾリド
アミノグリコシド

ニューキノロン

シプロフロキサシン
モキシフロキサシン

敗血症性ショック

3）

4）

PK と PD を組み合わせた投与目標パラメーターとして T>MIC，Cmax／MIC，AUC／MIC が使用される（表 1 ）。
TAM を上げるには分割投与が有効であり，Cmax／MIC では 1 回投与量を増やすことが有効となる。AUC／MIC を上げるには用法の変更でなく総投与量を増やす。
現在（2017年），目標とされている PK／PD ターゲット値については表 2 にまとめる。
一方，耐性菌を選択しないような投与設計についても PK／PD 理論は取り入れら1 PK/PD 理論に従うべきか？

アミノグリコシド系抗菌薬 11） では Cmax／MIC＞ 8 ，レボフロキサシン 12） では
Cmax／MIC≧ 5 ，が耐性菌リスクを下げると報告されている。
しかし，現時点では in vitro での報告が主でしかなく，生体防御機構の存在する人体で同じような耐性菌選択をするかは定かではない。
Surviving Sepsis Campaign Guideline 2016 では薬剤の投与量・用法を決める
PK／PD に基づいた投与設計が推奨されている 4 ）。IDSA の VAP／HAP ガイドライ
ンでも PK／PD に基づいた治療を行うことが推奨されている。
現状の問題点は，PK／PD 理論を用いた臨床報告がまだ少なく，また，血中濃度を基準としているため，感染部位によりターゲット PK／PD パラメーターは変動するはずであるが，そのように解析している報告はまだ少ない。
また，古い抗菌薬では適応の用法用量が PK／PD 理論に基づいていないものがある。アミノグリコシド系抗菌薬やβラクタム系抗菌薬では注意が必要である。

結論

抗菌薬を有効に使用するためには PK/PD 理論を考慮した投与設計をすべきである。
患者体内での薬剤の分布，患者間の薬物動態のばらつき，治療対象となる微生物の MIC のばらつきを考慮して最適な投与量を設定，PK/PD パラメーターを考慮した投与設計をすることにより，治療効果の向上と副作用の軽減，耐性菌出現の抑制が得られる。

《エキスパートオピニオン》

こういうときはこうする！

抗菌薬の投与設計は，薬物動態的に PK／PD 理論に基づいた用法用量を心掛ける。中には添付文書通りでは不適切な投与方法となってしまう抗菌薬もある。例を挙げると，アンピシリン／スルバクタムは添付文章上 3 g 12 時間毎となっているが， 1 日量が同量であれば 1．
5 g 6 時間毎とする。また，アミノグリコシド系抗菌薬は腎機能正常患者では単回投与にする。
βラクタム系抗菌薬では，体格十分な高齢者で腎機能が低下している場

1章 抗菌療法

抗菌薬，ニューキノロン系抗菌薬で研究されている。

第れており，Cmax／MIC が耐性菌発現抑制に影響する可能性がアミノグリコシド系

56合，分布容積は変化しないため 1 回量は減らさず，投与間隔をあける。また，腎機能正常で低体重では投与回数を減らすのでなく， 1 回量を減らし投与間隔は維持する。
重症感染症では TAM を100％にするため，βラクタム系抗菌薬の持続投与を検討する（詳細は持続投与の項目）。
時間依存性抗菌薬をオーダー時には投与時間，点滴時間をしっかりと指示することで，より効果的な治療が得られる。例えば点滴は朝・昼・夕でなく○時間毎で投与すべきであり，点滴時間も 1 時間以上かけることが望ましい。
また，耐性菌を作らないような投与設計を行う。中途半端な減量は避ける。臨床現場では de-escalation とともに投与量や回数を減薬する場面がみられる。この場合十分な TAM（βラクタム系抗菌薬の場合）が得られなくなることもあるため，治療終了までしっかりとした投与量で継続する。
日頃参考にしている書籍が PK／PD を取り入れた用法用量で記載されているか認識する必要があり，添付文書通り記載されている場合，むしろ不適切である可能性を考える必要がある。

▶ 参考文献 1 ）Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases.
8th edition2 ）Bedenić B et al. J Chemother 2016 Oct;28（5）:375―382
3 ）大曲貴夫 監修：抗菌薬コンサルトブック，p.16，南江堂，2015
4 ）Rhodes A et al. Intensive Care Med 2017 Mar;43（3）:304―377
5 ）Moise-Broder PA et al. Clin Pharmacokinet 2004;43（13）:925―942
6 ）Jung Y et al. Int J Antimicrob Agents 2014 Feb;43（2）:179―183
7 ）Ambrose PG et al. Antimicrob Agents Chemother 2001 Oct;45（10）:2793―27978 ）Wright DH et al. J Antimicrob Chemother 2000 Nov;46（5）:669―683
9 ）Zelenitsky SA, Ariano RE. J Antimicrob Chemother 2010 Aug;65（8）:1725―173210）Öbrink-Hansen K et al. Antimicrob Agents Chemother 2015 Apr;59（4）:2398―240411）Blaser J et al. Antimicrob Agents Chemother 1987 Jul;31（7）:1054―1060
12）Madaras-Kelly KJ1, Demasters TA. Diagn Microbiol Infect Dis 2000;37:253―26013）Kalil AC et al. Clin Infect Dis 2016 Sep 1;63（5）:575―582

第1章

抗菌療法

第2 肥満患者では抗菌薬を増量すべきか？
現状のエビデンスと問題点
肥満患者に対する 15 の抗菌薬について調査されたレビュー 1 ）では，病的肥満により抗菌薬の薬物動態は変化することが示されている。分布容積の増大，肝代謝・腎排泄の変動，タンパク結合の変化がみられ，多くの肥満患者では体重ベースでの投与量にて血中濃度の増大が観察される。
サンフォードマニュアル 2 ）では投与設計に以下（表 1 ）の体重を使用するよう記載されている。
肥満患者では Cockcroft-Gault 式で推定クレアチニンクリアランスを算出する際に過大評価する可能性があるため，投与量とともに投与間間隔にも気を付ける。
βラクタム系抗菌薬では分布容積の増大がみられるが，半減期はあまり変化しない。
表 1 ）肥満患者での投与量 2 ）肥満患者の定義

理想体重を 20％ 以上上回ること，または BMI（body mass index）＞30

理想体重（IBW）（kg）の計算

男性：50 kg＋［身長 60 インチ（150 cm）以上なら，それを 1 インチ（2．5 cm）超すごとに 2．3 kg 加算］
女性：45 kg＋［身長 60 インチ（150 cm）以上なら，それを 1 インチ（2．5 cm）超すごとに 2．3 kg 加算］

実体重を使用する薬剤

バンコマイシン，ダプトマイシン

補正体重（標準体重）を使用する薬剤

アミノグリコシド系，アシクロビル

標準より増量ピペラシリン／タゾバクタム（6．75 g を 4 時間かけて静注 8 時間毎），セフェピム 2 g 8 時間毎

用量調整不要レ ボ フ ロ キ サ シ ン（た だ し 海 外 適 応 750 mg で の 報告），リネゾリド（150 kg までは適正と考えられている）3 ），メロペネム，ボリコナゾール，モキシフロキサ
シン章 抗菌療法

18
肥満患者では塩酸バンコマイシンは実体重を用いる。100 kg 患者であれば初回は 2 g（20 mg／kg）を 2 時間以上かけて投与する。その後，30 mg／kg（ 3 g）を8 ～12 時間毎に分割して投与する。
【周術期の抗菌薬投与】
肥満患者では術前 1 g のセファゾリン投与では組織濃度が十分でなく，SSI の率が高いと報告がある 4 ）。この場合 2 g では有意な SSI の発生の低下がみられたため，セファゾリンは 2 g へ増量することが妥当とされている。海外ガイドラインではコスト面も考慮して通常量が 2 g であり 120 kg を超えると 3 g に増量することが推奨されているが 5 ），国内では肥満率が低いためガイドライン 6 ）では 80 kg 以上で2 g（120 kg で 3 g）に増量することが推奨されている。ただし術中の追加投与も増量すべきかは現時点では不明であり通常増量する必要がないとされている。また，他の予防的抗菌薬の投与量については十分なデータがない。

結論

病的肥満患者における適正な投与量が定められている抗菌薬は少ない。
抗菌薬には実体重を使用するもの，補正体重を使用するものに分けられる。
周術期の投与では 80 kg 以上ではセファゾリンを 2 g に増量投与する。

《エキスパートオピニオン》

こういうときはこうする！

入院患者の体重は栄養状態の把握にも必要であり，推定腎機能を算出する際にも使用するため必ず確認を行う。BMI が 30を超える，または理想体重を20％ 超える場合は抗菌薬の投与量を検討する。塩酸バンコマイシンは実体重を使用し，アミノグリコシドは理想体重で投与量を算出する。
通常βラクタム系抗菌薬は過度な肥満でない限り増量の必要がないが，周術期の予防投与では増量する。ただし，最大量で投与することが前提である。

2 肥満患者では抗菌薬を増量すべきか？

や，長時間の手術において，血中濃度高値になることが予想されるため，術中の 3 時間毎のセファゾリン追加投与は 1 g としている。また，高度腎不全の場合は追加の投与時間を遅らせる必要があるが，術中投与を行う麻酔科医や看護師との連携が重要と考える。
実際，本邦で問題となるのは肥満患者より低体重の患者が多いと考えられる。40 kg 未満の患者には半量にする必要があるかもしれないが，βラクタム系抗菌薬のような高用量での忍容性が高い抗菌薬の場合，重症例では減量せず，副作用のモニタリングを行いながら治療を継続する。
また，腎機能正常の低体重患者では Cockcroft-Gault 式を使用した推定
CCr で腎機能を過小評価してしまう可能性がある。 1 回投与量は体重換算，必要に応じて投与間隔は eGFR（mL／min）の値も考慮した投与間隔や通常間隔で行う。塩酸バンコマイシンなら 1 日 30 mg／kg を 1 ～ 2 回の分割になるだろう。

▶ 参考文献 1 ）Polso AK et al. J Clin Pharm Ther 2014 Dec;39（6）:584―608
2 ）David N, MD Gilbert et al. 47th Edition. pp.231―232, Antimicrobial Therapy, 20173 ）Bhalodi AA et al. Antimicrob Agents Chemother 2013 Mar;57（3）:1144―1149
4 ）Forse RA et al. Surgery 1989 Oct;106（4）:750―756; discussion 756―757
5 ）Bratzler DW et al. Am J Health Syst Pharm 2013 Feb 1;70（3）:195―2836 ）術後感染予防抗菌薬適正使用に関するガイドライン作成委員会：術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン（Summary），公益社団法人日本化学療法学会／一般社団法人日本外科感染症学会，2016

1章 抗菌療法重に合わせて増量提案をしている。現時点ではエビデンス不十分であること

第筆者の施設では病棟薬剤師との連携により，手術患者の抗菌薬投与量を体9