様式第１号

個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称
実施機関の名称
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的
記録項目
記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名称及

（名 称）

び所在地

（所在地）

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期
間
備考□法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
令第２１条第７項に該当するファイル□有□無□法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第２号

保有個人情報開示請求書
年月日

様
ふりがな氏

名

住所又は居所〒電話（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定により、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。
記１

開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。
）

２

求める開示の実施方法等
ア又はイに○印を付してください。アの場合、実施の方法を記載してください。
ア 事務所における開示の実施を希望する。
実施の方法
□閲覧
□写しの交付□その他（
イ 写しの送付を希望する。

３）

本人確認等
ア 開示請求者□本人□法定代理人□任意代理人イ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
ウ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。
）(ｱ) 本人の状況□未成年者（年月日生） □成年被後見人□任意代理人委任者
ふりがな(ｲ) 本人の 氏 名(ｳ) 本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □戸籍謄本□登記事項証明書 □その他（）
オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □委任状
□その他（）

様式第３号
泉佐田清

第年月号
日

（開示請求者）様（実施機関）

保有個人情報開示決定通知書
年月日付け（年月日受理）で開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８２条第１項の規定により、下記のとおり開示することに決定しましたので通知します。
記１

開示する保有個人情報（ 全部開示 ・ 部分開示

２

不開示とした部分及び理由）（教示）
この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、に対して審査請求をすることができます（決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合、審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定があったことを知った日（に対して審査請求をした場合は、その審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６月以内に、泉佐野市田尻町清掃施設組合を被告として（訴訟において泉佐野市田尻町清掃施設組合を代表する者は、となります。
）、大阪地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することもできます（決定があったことを知った日の翌日から起算して６月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合、処分の取消しの訴えをすることができなくなります。
）。

３

開示する保有個人情報の利用目的

４

開示の実施の方法等⑴ 開示の実施の方法□閲覧□写しの交付
開示実施日時年月
開示実施場所□写しの送付⑵ 費用
写しの作成費用円 〔円 〔
写しの送付費用円
合 計円

日（ ）

時分円（白黒・カラー・サイズ円（白黒・カラー・サイズ【担当】部（室・局）
連絡先）×）×枚〕
枚〕

（内線）

課

様式第４号
泉佐田清

第年月号
日

（開示請求者）様（実施機関）

保有個人情報不開示決定通知書
年月日付け（年月日受理）で開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８２条第２項の規定により、下記のとおり全部を開示しないことに決定しましたので通知します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等開示しないこととした理由（教示）
この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、に対して審査請求をすることができます（決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合、審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定があったことを知った日（に対して審査請求をした場合は、その審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６月以内に、泉佐野市田尻町清掃施設組合を被告として（訴訟において泉佐野市田尻町清掃施設組合を代表する者は、となります。
）、大阪地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することもできます（決定があったことを知った日の翌日から起算して６月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合、処分の取消しの訴えをすることができなくなります。
）
。

【担当】
部（室・局）
連絡先課（内線）

様式第５号
泉佐田清

第年月号
日

（開示請求者）様（実施機関）

保有個人情報開示決定等期限延長通知書
年月日付け（年月日受理）で開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８３条第２項の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等
延 長 後 の 期 間日（開示決定等期限年月日）

延 長 の 理 由

【担当】
部（室・局）
連絡先課（内線）

様式第６号
泉佐田清

第年月号
日

（開示請求者）様（実施機関）

保有個人情報開示決定等期限特例延長通知書
年月日付け（年月日受理）で開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８４条の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等
法第８４条の規定（開示決定等の期限の特例）を適用する理由
残りの保有個人情報について開示決定等をする期限（年月日までに可能な部分について開示決定等を行い、残りの部分については、次に掲げる期限までに開示決定等を行う予定です。
）
年月日【担当】部（室・局）
連絡先課
（内線）

様式第７号
泉佐田清

第年月号
日

（開示請求者）様（実施機関）

開示請求事案移送通知書
年月日付け（年月日受理）で請求のあった保有個人情報の開示請
求に係る事案については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８５条第１項の規定により、下記のとおり移送しましたので通知します。
なお、保有個人情報の開示決定等については、下記の移送先の実施機関が行います。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等
移 送 を し た 日

年月日

移 送 の 理 由

移送先の実施機関（部（室・局）【担当】部（室・局）
連絡先課）

課
（内線）

様式第８号
泉佐田清

第年月号
日

（第三者利害関係人）様（実施機関）

第三者意見照会書（あなた・貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第８６条〔第１項・第２項〕の規定により、御意見を伺うこととしました。
つきましては、当該保有個人情報を開示することについて御意見がある場合は、同封の「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただくようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合は、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等
開示請求年月日

年

月日（年月日受理）

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた・貴社等）に関する情報の内容

法第８６条第２項を適用する場合の適用区分及びその理由

意見書の提出先

意見書の提出期限

適用区分

□第１号

□第２号

（理由）

泉佐野市
（住 所）
（連絡先）
年

部（室・局）

月課（内線）【担当】部（室・局）
連絡先課

日

（内線）

様式第９号

保有個人情報の開示決定等に関する意見書年月日（実施機関）様
ふりがな

氏名又は名称（法人その他の団体にあっては、代表者名を記入）

住所又は居所（法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地を記入）

年出します。

月日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、下記のとおり意見を提記

開示請求に係る保有個人情報の名称等□保有個人情報を開示されることについて支障（不利益）はない。
□保有個人情報を開示されることについて支障（不利益）がある。
⑴

支障（不利益）がある部分⑵

支障（不利益）の具体的理由

開示に関しての意見（いずれかに☑）連絡

先様式第１０号
泉佐田清

第年月号
日

（意見書提出者）様（実施機関）

反対意見書提出者に対する通知書（あなた・貴社等）から年月日付け（年月日付け受理）で「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」の提出がありました保有個人情報については、下記のとおり開示決定しましたので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８６条第３項の規定により通知します。

記

開示請求に係る保有個人情報の名称等開示することとした
理由

開示決定をした日

年月日

開示を実施する日

年月日（教示）
この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、に対して審査請求をすることができます（決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合、審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定があったことを知った日（に対して審査請求をした場合は、その審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６月以内に、泉佐野市田尻町清掃施設組合を被告として（訴訟において泉佐野市田尻町清掃施設組合を代表する者は、となります。）、大阪地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することもできます（決定があったことを知った日の翌日から起算して６月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合、処分の取消しの訴えをすることができなくなります。
）。

【担当】部（室・局）
連絡先課
（内線）

様式第１１号

保有個人情報訂正等請求書
年月日

様
ふりがな

氏

名

住所又は居所〒
電話

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）
記のとおり保有個人情報の訂正利用停止（第９１条第１項第９９条第１項）の規定により、下を請求します。
記

訂正等請求に係る保有個人情報の開示を受けた日

年

月日（開示決定通知書の日付・文書番号）
日付：
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報

年

月日 文書番号：泉佐田清第号（開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等）（趣旨）

訂正等請求の趣旨・理由

（理由）

※

裏面も記入してください。

（裏面）
１
２

訂正等請求者 □本人□法定代理人□任意代理人
請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
３ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。
）
ア 本人の状況□未成年者（年月日生） □成年被後見人□任意代理人委任者
ふりがな

イ 本人の 氏 名
ウ 本人の住所又は居所
４５

法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（）
任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□委任状□その他（）

様式第１２号
泉佐田清

第年月号
日（訂正等請求者）様（実施機関）

保有個人情報訂正等決定通知書

年月日付け（年月日受理）で

訂
正利用停止

請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）の規定により、

訂正利用停止第９３条第１項第１０１条第１項することと決定しましたので通知します。

記
訂正等請求に係る保有個人情報の名称等

訂正等請求の趣旨（訂正等の内容）

訂正等をする内容及び理由（訂正等の理由）（教示）
この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、に対して審査請求をすることができます（決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合、審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定があったことを知った日（に対して審査請求をした場合は、その審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６月以内に、泉佐野市田尻町清掃施設組合を被告として（訴訟において泉佐野市田尻町清掃施設組合を代表する者は、となります。）、大阪地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することもできます（決定があったことを知った日の翌日から起算して６月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合、処分の取消しの訴えをすることができなくなります。
）
。

【担当】
部（室・局）
連絡先課（内線）

様式第１３号
泉佐田清
年

第月号
日

（訂正等請求者）様（実施機関）

保有個人情報不訂正等決定通知書

年月日付け（年月日受理）で

訂
正利用停止

請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）規定により、訂正利用停止第９３条第２項の第１０１条第２項をしない旨の決定をしましたので、下記のとおり通知します。

記

訂正等請求に係る保有個人情報の名称等訂正等をしないこととした理由（教示）
この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、に対して審査請求をすることができます（決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合、審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定があったことを知った日（に対して審査請求をした場合は、その審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６月以内に、泉佐野市田尻町清掃施設組合を被告として（訴訟において泉佐野市田尻町清掃施設組合を代表する者は、となります。）、大阪地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することもできます（決定があったことを知った日の翌日から起算して６月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合、処分の取消しの訴えをすることができなくなります。
）。

【担当】部（室・局）
連絡先課
（内線）

様式第１４号
泉佐田清

第年月号
日

（訂正等請求者）様（実施機関）

保有個人情報訂正等決定期限延長通知書

年月日付け（年月日受理）で

訂
正利用停止

請求のあった保有個

人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）の規定により、下記のとおり

訂
正利用停止

第９４条第２項第１０２条第２項決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

記

訂正等請求に係る保有個人情報の名称等

延 長 後 の 期 間延

長の理日（訂正等決定期限年月日）

由【担当】部（室・局）
連絡先課
（内線）

様式第１５号
泉佐田清

第年月号
日

（訂正等請求者）様（実施機関）

保有個人情報訂正等決定期限特例延長通知書

年月日付け（年月日受理）で

訂
正利用停止

請求のあった保有個

人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）定により、下記のとおり

訂
正利用停止

第９５条
第１０３条の規決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

記

訂正等請求に係る保有個人情報の名称等第９５条の第１０３条
規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する
理由法

訂正等決定をする期限

年月日

【担当】
部（室・局）
連絡先課（内線）

様式第１６号
泉佐田清

第年月号
日

（訂正請求者）様（実施機関）

保有個人情報訂正請求事案移送通知書
年月日付け（年月日受理）で訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９６条第１項の規定により、下記のとおり事案を移送しましたので通知します。
なお、保有個人情報の訂正決定等については、下記の移送先の実施機関が行います。

記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等
移 送 を し た 日

年月日

移 送 の 理 由

移送先の実施機関（部（室・局）【担当】
部（室・局）
連絡先課）

課
（内線）

様式第１７号の１

委任状（個人情報に係る開示請求用）（代理人）住所
氏名
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１ 個人情報の開示請求を行う権限
２ 開示請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限
３ 開示決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
４ 開示決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
５ 開示請求に係る個人情報の全部又は一部を開示する旨の決定通知を受ける権限及び開示請求に係る個人情報の全部を開示しない旨の決定通知を受ける権限
６ 開示の実施を受ける権限
年月日（委任者）住所
氏名

実印

連絡先電話番号（注意事項） 以下のいずれかの措置をとってください。
⑴

委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限る。）を添付すること。
⑵

委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）など本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付すること。

様式第１７号の２

委任状（個人情報に係る訂正請求用）（代理人）住所
氏名
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１ 個人情報の訂正請求を行う権限
２ 訂正請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限
３ 訂正決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
４ 訂正決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
５ 訂正請求に係る個人情報を訂正する旨の決定通知を受ける権限及び訂正請求に係る個人情報を訂正しない旨の決定通知を受ける権限
年月日（委任者）住所
氏名

実印

連絡先電話番号（注意事項） 以下のいずれかの措置をとってください。
⑴

委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、訂正請求の前３０日以内に作成されたものに限る。）を添付すること。
⑵

委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）など本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付すること。

様式第１７号の３

委任状（個人情報に係る利用停止請求用）（代理人）住所
氏名
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記１ 個人情報の利用停止請求を行う権限
２ 利用停止決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
３ 利用停止決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
４ 利用停止請求に係る個人情報を利用停止する旨の決定通知を受ける権限及び利用停止請求に係る個人情報の全部を利用停止しない旨の決定通知を受ける権限
年月日（委任者）住所
氏名

実印

連絡先電話番号（注意事項） 以下のいずれかの措置をとってください。
⑴

委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限る。
）を添付すること。
⑵

委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）など本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付すること。

様式第１８号の１

委任状（特定個人情報に係る開示請求用）（代理人）住所
氏名
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１ 特定個人情報の開示請求を行う権限
２ 開示請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限
３ 開示決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
４ 開示決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
５ 開示請求に係る特定個人情報の全部又は一部を開示する旨の決定通知を受ける権限及び開示請求に係る特定個人情報の全部を開示しない旨の決定通知を受ける権限
６ 開示の実施を受ける権限
年月日（委任者）住所
氏名

実印

連絡先電話番号（注意事項） 以下のいずれかの措置をとってください。
⑴

委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限る。）を添付すること。
⑵

委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）など本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付すること。

様式第１８号の２

委任状（特定個人情報に係る訂正請求用）（代理人）住所
氏名
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１ 特定個人情報の訂正請求を行う権限
２ 訂正請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限
３ 訂正決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
４ 訂正決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
５ 訂正請求に係る特定個人情報を訂正する旨の決定通知を受ける権限及び訂正請求に係る特定個人情報を訂正しない旨の決定通知を受ける権限
年月日（委任者）住所
氏名

実印

連絡先電話番号（注意事項） 以下のいずれかの措置をとってください。
⑴

委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、訂正請求の前３０日以内に作成されたものに限る。）を添付すること。
⑵

委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）など本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付すること。

様式第１８号の３

委任状（特定個人情報に係る利用停止請求用）（代理人）住所
氏名
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１ 特定個人情報の利用停止請求を行う権限
２ 利用停止決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
３ 利用停止決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
４ 利用停止請求に係る特定個人情報を利用停止する旨の決定通知を受ける権限及び利用停止請求に係る特定個人情報を利用停止しない旨の決定通知を受ける権限
年月日（委任者）住所
氏名

実印

連絡先電話番号（注意事項） 以下のいずれかの措置をとってください。
⑴

委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限る。
）を添付すること。
⑵

委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）など本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付すること。

様式第１９号
泉佐田清

第年月号
日

（開示請求者）様（実施機関）

諮問をした旨の通知書
年月日付け（年月日受理）のに対する審査請求について、下記のとおり泉佐野市田尻町清掃施設組合情報公開・個人情報保護審査会に諮問したので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０５条第３項の規定により読み替えて適用する同条第２項の規定により通知します。

記

審査請求に係る保有個
人情報の名称等審査請求に係る開示決
定等〔訂正決定等・利用停止決定等〕
⑴

⑵
審

査

請

審査請求日
年
月日（年日

泉佐田清

月日受理）

審査請求の趣旨

求諮問日・諮問番号

年

月第号

【担当】
部（室・局）
課
連絡先（内線）