日本における家庭医療と後期研修
長崎大学

大

園

総合診療科

惠

幸 教授

皆さん、こんにちは。長崎大学総合診療科の大園と言います。Fetters 先生の講義良かったでしょう。目から鱗で す ね。実 は 僕 も８年 前 に Fetters
先生の教えを受けました。家庭医療に関しては僕のお師匠さんですね。１
９
９
９年から２
０
０
０年にかけて６ヶ月だけなんですけど、長崎大学に総合診療を立ち上げるということで、Fetters 先生に家庭医療とはどういうものかということを教わりました。
丁度、１
９
９
９年から２
０
０
０年に移る 時 に Fetters 先 生のところに招待して頂いて、一緒に２０００年を迎えた仲ですし、お師匠さんでもあります。
皆さん、先程、お聞きになったように、家庭医療学というのは目から鱗の医療なんですね。日本においては今のところ少し知名度が低いようですけど、だんだん人気が出てきていて、家庭医療学会ができて非常に若い人達の間で広まってきています。先程、日本は家庭医が少ないと言われていました
けど、徐々に改善されてきています。先程第一世代と言って頂きましたけれども、やはり日本にも家庭医療学というものは必要だということですね。どういう研修があるかということも含めてお話をさせて頂きます。

私は、日本では家庭医療が非常に重要だと思っています。例えば、長崎には沢山の離島があります。離島にもよりますが、離島では家庭医療が求められていて、離島へ行っていきなり家庭医療が実践できるんですね。研修医の先生が今回参加してくれてますけど、僕らも昔は１年目でたった一人しか医者のいない小さな離島に行って、関節から水を抜いたり、小児のひきつけを診たりしていました。昔は家庭医療、総合医療に関する研修シ
ステムがありませんでしたので、そのような環境にいきなりほうりこまれていました。
大学では家庭医療学というのと総合診療学というのは別に考えています。もちろん長崎大学ではこの家庭医療学を目指していますけど、大学病院の総合診療科の役割として、全く診断のつかない症例に対して最後の症候診断をするという役割もまたあります。そういう非常に重要な役割を、家庭医とはまた違った総合医としての感覚で診ていくようにしています。また、先程からでてきています心のケアということで行動科学的アプローチも取り入れています。
Fetters 先生がいわれた家庭医療はアメリカで大変大きな分野で、Fetters 先生のところが大リーグみたいなものですね。アメリカに行って研修って言われましたけど、いきなり大リーグには入れません。
長崎大学医学部からも卒業生が１人か２人 Family Medicine の研修に行きましたけども、ただ聞くところによりますと、よその大学で３年研修してアメリカへ留学し、そしてまた戻ってきて総合診療を123主催しても、必ずしもうまくはいかないですね。日本の現行の制度ではなかなか難しいということですね。
自己紹介も兼ねて総合診療科についてちょっと触れたいと思います。

これが長崎大学総合診療科のスタッフです。僕は８年前たった１人でしたが、それからだんだん増えてきて現在はこうなっています。大学の医局といえば、締め付けが強く制約が多いように感じますが、みんな志の高い人が集まって来ていて楽しくやっています。総合診療科というものを土台にステップアップするということが大切で、先程ちょっとでてきましたけど臨床心理士の大学院生もおりますし、離島・へき地医療学講座の前田教授とかがステップアップしていきました。

うちのスタッフの面々ですけど、少しずつ、総合医・家庭医を目指すというものに手ごたえを感じているところです。

やっぱり、米国と同じような内容で、日本の家
庭医療の研修をするにはかなり難しいと私は考えています。それなりの理由があると思うんですね。
アメリカから帰ってきた当初は、総合医の考え方
で佐野先生とか、Fetters 先生とかに色々アドバイ
スをもらい、特に佐野先生からは、日本は総合医という名前を使うべきではないと強い指導を受けました。あれから何年も経ちますが、今では特に若い人を中心として、家庭医療を目指す人がかな
り増えてきています。
日米の家庭医療が違う理由の一つに、日本とアメリカの保険制度の違いがあります。アメリカでは、
124

患者さんはやっぱり最初に家庭医のところに行きます。イギリスとかオランダとかも同じように最初に家庭医に行きます。日本ではいきなり大学病院に行っても診てくれますし、そしてそんなにお金は変わらないわけです。
それから専門医制度の違いがあります。最近、日本家庭医療学会が認定した家庭医療の後期研修プ
ログラムが全国で作られていますので、これはすぐに研修プログラムとして出来てくるでしょう。
それから、やっぱり日本の国民は専門医志向が強い点があげられます。お産を家庭医に診てもらうという世論では全くありません。優秀な家庭医が日本に育ってくると受け入れられるんでしょうけど、
今の時点ではやはり産婦人科の専門医、小児科の専門医に診てもらいたいという日本の国民性が圧倒的に強いと思います。
それから、何よりも家庭医や総合医の指導や研修の場が少ないということですね。それから家庭医、総合医、開業医の区別がはっきりしてない。これはそれぞれ別だと思ってもらっていいと思います。

これは先ほど紹介しましたが、総合診療を立ち上げるために教育、研究から診療体制などをミシ
ガン大学家庭医療学科へ学びに行きました。Fetters 先生には非常にお世話になりましたし、佐野
先生にもお世話になりました。Schwenk 教授にもお話を伺いましたが、やっぱり最初立ち上げるときは色々ご苦労があったようです。Family Medicine となったのは、やっぱり教育・研究も含めて１つの学問として通用するということで Family
Medicine になったんですね。Schwenk 教授にもだいぶお世話になりました。

アメリカから帰ってきて長崎大学に総合診療科を立ち上げ、Fetters 先生や佐野先生に協力してもらって長崎−ミシガン家庭医療フォーラムをもう４回くらいやっています。まあ、大リーガーの先生を長崎の地に呼んで、そして本場の家庭医療というものを色々教えてもらいながら、アメリカと日本との違いや、どうやったら家庭医療をきちんと作られるかということを熱く語り合っています。

125

これは４回目のフォーラムで Fetters 先生に医局に来ていただきました。

僕が一番日本とアメリカについて違うと感じていることは、日本の大学病院で家庭医療を行うのは非常に困難だと言うことです。それはその通りですね。しかし、大学病院と地域の病院、そして診療所を組み合わせてやっていけば、いわゆる家庭医療を実践することができるでしょうし、非常に幅広い研修体制ができるわけです。
この写真は、Fetters 先生が実際に診療されている East Ann Arbor Health Center で、僕もここで婦人科の内診とか色々教えてもらいました。Fetters 先生からは、産科まで日本でやるのかとだいぶ言われましたけども。丁度雪の頃でした。こうした地域医療機関に Fetters 先生や佐野先生など色んなミ
シガン大学の先生が、兼任として参入して来ていて、その中で継続的に学生研修を担当しているわけです。ミシガン大学は非常に大きなすごい大学ですが、ここが地域の拠点というわけですね。

長崎大学の総合診療科を立ち上げたときに、長崎には離島が多くて、この離島が家庭医療を学ぶのにいいフィールドだと感じていました。先ほども言ったように、１人で離島にやらされて、あらゆる健康問題に対処しなければなりませんでした。
Fetters 先生に言わせれば、家庭医療は離島・へき地だけのものではなくて、もちろん都市の中でも家庭医療というのは大変重要なんですね。
そういったことで長崎県と五島市に交渉して、５年間で約２億円の寄附をもらって今の離島・へき地医療学講座をつくり、前田教授と中里先生に担当してもらっています。この講座は、自治体による日本で最初の寄附講座で、総務省にもだいぶ交渉
して平成１
６年５月にようやく開講しました。今、前田先生、中里先生の名前は離島・へき地医療で全126

国に知れ渡っているくらい有名です。このシステムはアメリカのミシガン大学が地域でやっている教育を参考にしていますけど、離島をフィールドにしてやっているということが非常にユニークでうまくいっています。前田先生、中里先生が非常に頑張っておられます。

かつては日本にも家庭医がいたんです。この宅間先生は、三丁目の夕日で描かれているように、家族のこと、それからちょっとした小外科まで幅広い診療をされていますし、日本では産婆さんや助産師さんがお産を扱っていました。これらを組み合わせると、赤ちゃんからお年寄りまで、そしてホスピスまで診ていたわけです。しかし、こうした日本の家庭医を育てるようなシステマティッ
クな教育・研修場があったのかといえば、それはありませんでした。僕もそうだったんです。
それから研究の問題があります。研究っていうとなかなか患者さんには受入れられないんですけど、診療をしていたら疑問に思うことがいっぱいあります。そうすると、それを解決するために EBM などといった手法が診療の中に必要になります。
Fetters 先生は臨床医として、また、教育者として大変素晴らしい先生ですけれど、それ以上に素晴らしい研究者でもあるんですね。いっぱい論文も書かれています。家庭医療学では研究のことについてはあまり言われないんですが、Fettes 先生は非常に素晴らしい研究者でもあるということですね。

そこで、長崎大学でもやっぱり学生や研修医の教育プログラムを整備する必要があります。だいぶ変わってきていますが、Fetters 先生にはまだまだと言われています。卒前教育、卒後初期臨床研修、後期臨床研修、それから生涯学習ですね。長
崎大学の総合診療科でも初期研修、後期研修をしていて、大学病院だけでなくて離島や色んな地域の医療機関を組み合わせて家庭医を作っていくことが大切だと考えています。最近、日本家庭医療学会が認定した後期研修プログラムが出来ました。

127

これはちょっと大ざっぱなシェーマですけれど、
家庭医療というのはやっぱり患者中心の医療でして、個人はもちろん家族にも目を向けます。家族の問題は、心から身体の問題にまで非常に大きな影響を与えるんですね。昔の宅間先生や看護婦さんは、三丁目のあの人はこの前旦那さんが亡くなって生活が苦しくてストレスが溜まっているだ
とか、どこそかで子どもさんが産まれただとか、そういう小さなことまで把握していて、それがど
ういうふうに心の問題と関わっているのかいうのも無意識に考えていたんですね。これがいわゆる日本型の家庭医ではないかと思うわけです。こうした家庭医療は包括医療とかにも直接関係してきます
し、そういった形を求めたいと思います。
この研修システムと同じくらい研究システムも大切だと思います。研究っていうとみんなちょっと嫌がるんですけど、臨床的に興味のあるもの、研究的に興味のあるものを自分でみつけることは、生涯学習を考える上でも大変意義深いことです。家庭医療の先生が家庭医療学全体を研究のテーマにしているというわけではないんですね。僕もアメリカに行ったときにはうつ病とかを研究しましたし、
Schwenk 先生はスポーツ医学、それから Fetters 先生は産科について研究されています。

ただ、皆さんがここに来られているように、今どこかに家庭医療の研修システムがあれば、皆さんは恐らくいきなり家庭医とか総合診療の勉強に行くでしょうが、その前に考えておかなければならないことは、それぞれ地域、例えば離島・へき地とか国際的にも色んな活躍の場があるし、職種としても大学病院から保健・福祉まで色々あるということです。この中で家庭医としてどのように活動していくのか、家庭医療をどう展開させてい
くのか、よくよく考えてください。一つには明らかに地域のニーズによって展開していかないといけません。
最初はアメリカの家庭医療では産科は絶対診ると言っていましたけども、先ほど紹介されたように、実際にお産を扱っている家庭医は２８％でした。僕がアメリカに行っていた時に、佐野先生の誕生会をしていたんですけど、その最中、突然のお産で呼び出されていなくなってしまいました。本当に産科は大変です。
また、アメリカで Fetters 先生にホスピスに連れていってもらったんですが、感心したのは死期を迎える患者さんが Fetters 先生を非常に信頼していたことです。また、それ以上に、例えば亡くなる
時に自分の家にある家具などをホスピスの部屋に持ってきて、自分が慣れ親しんだものに囲まれて死128

期を迎えることができるように、様々な配慮がなされていたのが印象深く、また驚きでした。

日本にも既に、総合医というものがあって、学会も３つ作られているんですね。そこで日本家庭医療学会がいわゆる家庭医をきちんと守っていくとして、こっちの総合診療医学会は、どっちかというと総合内科＋心のケアという考え方で、日本
プライマリ・ケア学会の方は開業医の先生方をはじめ様々な医療関係者が参加している学会となっています。

こういう３学会の連合学術会が開催されました
が、僕も昨年そこの家庭医療学会の会長をさせてもらいました。日本の家庭医を盛り上げていくた
めに色んなことをしています。

その時の名古屋での写真です。色んなスタッフが活躍しています。

129

若手家庭医の研修を家庭医療学会のテーマとして若い人にシンポジウムを組んでもらったんですが、その結果、３００人くらいの部屋があふれてしまい、会場に入れない人が出るほどの参加者がありました。日本の家庭医療の研修についてはそれほど関心があります。ただ、全部が全部家庭医、総合医になるわけではありません。

そこで家庭医療学会で１つ決まったこととして、後期研修プログラムの学会認定制度ができました。
そして平成１
９年度からスタートしています。

長崎大学総合診療科でつくった後期研修プログ
ラムの家庭医療コースも家庭医療学会に認定され
ました。

130

長崎大学の家庭医療コースの特徴ですが、もちろん家庭医を専門医として捉え、患者中心の医療を実践することを第１の目的にあげました。そして、心と身体のハイレベルな症候診断能力の習得、家族の問題へのアプローチ法の習得、それから包括医療についての実践、さらに離島・へき地での家庭医を経験すること、また、長崎の特徴として
国際的な部分も目的としてあげています。こうした内容をオーダーメイドで組み立てて研修を進めるように計画しています。

初期研修はみんな一緒ですが、長崎大学の後期研修は３年間ですね。日本家庭医療学会ホーム
ページには、学会が認定した後期研修プログラムが６０ぐらいリストされていますので、家庭医療に興味がある方は是非アクセスしてみてください。
そこから選んで研修に参加することができます。

長崎大学の研修プログラムでは、大学病院もありますし、離島の中核病院もありますし、離島の小病院もあります。その他、一般病院、診療所のメニューもあります。特徴としては、診療所で６ヶ月間研修するという点です。

131

どういった内容をこの３年間のプログラムで学ぶかということは、これまでよく聞いてきたことですが、少しアメリカの家庭医に近づいてきていると思います。こういうことをきちんと獲得していくような、プログラム内容を具体化することが大切です。

研修に含まれる項目には、総合内科的な研修とともに小児科研修、そして６ヶ月の診療所研修が必修となっています。

こういうのが望ましい研修項目と考えています。
私共にもやっと６年目の医員が出来まして、この医員は救急医学、耳鼻科、そして皮膚科など、ここにあげている項目のうちほとんどの科をまわりました。ただちょっと長崎大学が違うのは、頚部から腹部、心臓と全身のエコーをできるようになることを目標にしている点です。アメリカの家庭医はほとんどエコーを使いませんけど、離島などでは必要となる技術ですので、超音波検査の技術習得を特徴の一つとしています。

132

そういうことで、長崎大学総合診療科後期研修プログラムの家庭医療コースには、今２人が登録されています。

先ほど Fetters 先生からも紹介がありましたが、
是非日本家庭医療学会のホームページにアクセス
してみてください。全国の家庭医療セミナーや家庭医療研修についての情報が入手できます。家庭医を目指す人は、こうしたセミナーに参加したり、インターネットからの様々な情報を日頃から掴んでおくことが大切です。

長崎大学では色んなアイディアを出して離島・へき地医療学講座とか、県北平戸のへき地病院再生支援・教育機構とかをつくり、地域医療教育を展開していますが、こうした事業には文部科学省が企画している GP、これは Good Practice の略ですが、に採択されて大きな予算がついています。
また、活発な国際活動を推進している熱帯医学研究所で国際貢献分野を学ぶとか、ミシガン大学とかパリ・アメリカン大学とかで短期研修をしたりとか、あとオランダで学んだりなどと、長崎大学全体での大きな教育支援構想があります。ミシガン
大学での研修については大丈夫だと言われたんですけど、正直なところ実際にはなかなか難しくなってきていますね。

133

というわけで、長崎大学では大学だけではなくて色んなフィールドや教育資源を使って非常に面
白い研修ができます。それはオーダーメイドです。
先ほどの話は家庭医療の研修に絞られていました
けど、実際そのバックグラウンドには極めて幅広い教育構想があります。
また、日本家庭医療学会が認定している後期研
修プログラムが６０くらいありますので、いろんなところを見て皆さんの進む方向を決めて下さい。
ただ、医師人生の中でもやっぱり３年目から１０年目くらいが１番大事な時期にあたります。家庭医の研修にいそしむことも大事ですが、年齢的にすぐ上のロールモデルを見て、こういう人になりたいな、
この先生みたいな家庭医になりたいなと思えるような人を見つけることも大切ですね。

134

特定非営利活動法人
日本家庭医療学会 認定
後期研修プログラム（バージョン１．
０）

平成１
８年２月１
２日

１．前

文

特定非営利活動法人 日本家庭医療学会は、地域で生活する人々、その家族、さらには地域のニーズに応える家庭医を普及するために設立された。そのためには、国民のニーズに応えうる家庭医の専門性を確立することが不可欠である。その第一歩として、標準化された家庭医療後期研修プログラム（以下「プログラム」）の存在は必須といえる。この「プログラム」は、その目的のために集まった「家庭医療後期研修プログラム構築のためのワークショップ」参加者がディスカッションを重ねて策定された。この「プログラム」は、全国の家庭医を養成する施設の家庭医療後期研修の指針となるばかりでなく、そのユニークな内容から、家庭医療の独自の専門性を主張することになろう。さらに、
本学会が提唱する「家庭医療専門医による家庭医療」を広く世に問うことになる。一方このことで、本学会は国民に対してそのニーズにあった良質な家庭医療を提供する責務を負うことになる。この「プ
ログラム」の基準が、質の高い家庭医を養成することを通じてそれを保証するものでなくてはならな
い。また、家庭医を養成する各施設はこの「プログラム」に沿った研修を行い、これによって家庭医療の質をよりいっそう向上させるよう努力しなくてはならない。この「プログラム」が国民の健康で幸福な生活に寄与できることを心から期待している。そして、日本で家庭医になることを目指す若い
医学生・研修医にとっても、将来のキャリア・パスを明示するものとなることを期待している。

２．日本家庭医療学会が提案する家庭医とは（平成１８年度に家庭医療後期研修プログラムが仮実施された後に検討する。
）

137

３．後期研修医が到達するべき研修目標（outcome）○ 研修目標の枠組み Goals
下記の能力を統合し、地域の診療所や中小病院で地域の第一線の医療を担う医師

家庭医を特徴づける能力
・患者中心・家庭志向の医療を提供する能力
・包括的で継続的、かつ効率的な医療を提供する能力
・地域・コミュニティーをケアする能力

教育・研究
家庭医が持つ医学的な知識と技術
・健康増進と疾病予防・幼小児・思春期のケア

すべての医師が備える能力

・高齢者のケア・診療に関する一般的な能力と利用者とのコ・終末期のケアミュニケーション・女性の健康問題

・プロフェッショナリズム

・男性の健康問題

・組織・制度・運営に関する能力

・リハビリテーション
・メンタルヘルス・救急医療・臓器別の問題○ 研修目標の詳述 Objectives
家庭医を特徴づける能力! 患者中心・家族志向の医療を提供する能力
家庭医の診療現場は地域住民が最初に医療に出会う場である。利用者が抱える問題は単に生物医学的問題のみではなく、患者自身の心理、患者を取り巻く家族、地域社会、文化などの背景が関与しており、これらに対して十分配慮された診療を提供できることは家庭医の診療をもっとも特徴づける能力の一つである。
ａ．患者や家族の問題に対する解釈、感情、医療者や予後に対する期待、問題による影響を明らかにすることができる。
ｂ．患者と家族、社会、文化的な背景を含めて患者やその家族を理解・評価することができる。
138

ｃ．患者や家族の問題に関して患者や家族と共通の理解基盤を見出すことができる。
# 問題に対する理解$ マネジメントの方針に対する理解
ｄ．患者の抱える問題のマネジメントに関してそれぞれの役割について患者や家族と合意することができる。
ｅ．必要時に家族カンファレンスを計画し、家族が問題を解決することを援助するために基礎的なカウンセリングをおこなうことができる。

! 包括的で継続的、かつ効率的な医療を提供する能力
地域住民が最初に医療に出会う場では、患者は疾患のごく初期、診断を確定することが困難な未分化な多様な訴えをもち診療に訪れる。また患者の多くが複数の問題を抱えている。家庭医には患者にとって安全に、効率よく、バランスよく統合されたケアを提供する能力が求められる。
また、生活習慣病の管理を第一線で扱うことが多い家庭医は診療に行動医学的アプローチを取り入れ、患者教育を行う能力を養うことも強調すべき点である。
ａ．患者の年齢、性別にかかわらず、大多数の健康問題の相談にのることができる。
（参照：家庭医が持つ医学的知識・技術）
ｂ．複数の健康問題を抱える患者に対し統合されたケアを提供することができる。
ｃ．地域での有病率や発生率を考慮した意思決定をすることができる。
ｄ．紹介やフォローアップに関して妥当かつ時宜をえた判断をすることができる。
# 自身の能力と限界を知る。
$ 地域の医療資源を知る。
ｅ．不可避な不確実性に耐え、早期で未分化な問題を管理することができる。
ｆ．必要時には行動変容のアプローチを用い、患者教育をおこなうことができる。

" 地域・コミュニティーをケアする能力
家庭医を特徴づけるもう一つの要素は、自身の診療を受けない、健康な地域住民に対してもアプ
ローチし、地域全体の健康にも関与するということである。
地域の健康に関するニーズを把握し、地域のその他の専門職と協力して様々な介入を行う能力は家庭医の重要な専門的能力の一つである。
ａ．日常の生活や診療、その他の方法により、地域の政治・経済・文化の背景や、健康に関するニーズを理解することに努めることができる。
# 疾患の予防やヘルスプロモーションに関するニーズ（一次予防）$ スクリーニングに関するニーズ（二次予防）% 自身の診療に対するニーズ（三次予防）ｂ．地域の保健・医療・福祉システムを理解することができる。
# 地域の予防・健康教育に関する事業を理解し、評価することができる。
139

$ 利用できるサービスを理解し、評価することができる。
ｃ．地域のニーズやヘルスケアシステムの中で地域の他職種や住民と協力することができる。
# 地域の健康に関する様々な計画、サービスに参加したり改善のために協力することができる。
$ 自身の診療を改善することができる。

すべての医師が備える能力! 診療に関する一般的な能力と患者とのコミュニケーション
地域住民が最初に医療と出会う場を提供する家庭医には、見逃しがなく費用を抑えた、安全かつ効率的なケアが求められる。
そのために家庭医は患者とのコミュニケーション、それを土台とした病歴聴取や身体診察、さらには適切な判断力を養う必要がある。
ａ．患者の抱える問題に対して適切な病歴と身体所見をとることができる。
ｂ．知識と経験、患者から得た情報をもとに鑑別診断を挙げることができる。
ｃ．行うべき検査を慎重に選択し用いて結果を解釈し、鑑別診断を絞り込むことができる。
ｄ．治療のプランを立て、優先順位を決め実施することができる。
ｅ．安全で費用対効果に優れる治療プランを選択することができる。
ｆ．必要不可欠な手抜を身につけおこなうことができる。
ｇ．意思決定の過程で EBM（evidence-based medicine）を重視し、様々な資源から得た情報を批
判的かつ識別力を持って用いることができる。
ｈ．患者や家族とラポールを形成し、共感的な態度を示すことができる。
ｉ．言語的・非言語的なコミュニケーションの技術を適切に利用することができる。

" プロフェッショナリズム
家庭医に限らず、すべての医師が一職業人として、医師という専門職として、高い倫理性を有する必要があり、標準的な診療能力を維持するために生涯学習し続ける必要がある。
ａ．以下のことに対して尊敬の念を払い、共感的であり、誠実であることができる。
# 医師個人の興味を超えた患者・家族や社会のニーズに対する感応性$ 患者と家族、社会、医師という職業集団に対する説明責任ｂ．以下のことに関する倫理的側面に従い行動することができる。
# 治療の続行・取りやめに関する原則$ 患者個人情報の守秘義務% インフォームド・コンセント& 医療というビジネス、サービス業
ｃ．患者と家族、文化、年齢、性別、障害に対して敏感である。
ｄ．生涯学習を通じて標準的な診療能力を維持することができる。
140

% 自身を振り返り、評価することができる。
& 自身の学習ニーズを探り、優先順位をつけることができる。
' 自身の学習ニーズに適切な学習資源を同定することができる。
( 個人的なもの、臨床的なものも含めサポートを得られる職業上のネットワーク・学習の資源を形成することができる。
) 自分自身のケアや家族と過ごすための必要な十分な時間を確保し、自身の仕事や学習と折り合いをつけることができる。
* 情報技術（information technology, IT）に関する知識・技術# 組織・制度・運営に関する能力
患者や家族、地域にケアを提供する際、家庭医は様々な職種の人とチームを形成して臨むことが多い。日本の保健・医療・福祉制度を理解し自施設内外のスタッフと良好な人間関係を構築し協力関係を築くことが家庭医にとって欠かすことのできない能力である。
また、診療所、中小病院といった小さな組織で働くことの多い家庭医はその組織のリーダーとしての役割を負うことが多く、そのための能力を養う必要がある。
ａ．日本の保健・医療・福祉制度を理解することができる。
% 医療保険制度& 介護保険制度
ｂ．自身の施設の管理・運営% 患者の利便性を確保することができる。
& リスクマネジメント（医療事故、感染症、廃棄物、放射線など）をおこなうことができる。
' 財務・経営に関するマネジメントをおこなうことができる。
( スタッフの管理・教育をおこなうことができる。
ｃ．自身の施設内外のスタッフと良好なチームワーク・ネットワークを形成することができる。
% 施設内の事務教員、看護師など& 地域の保健・福祉職員' 地域の医療機関

家庭医が持つ医学的な知識と技術
家庭医は患者の年齢、性別にかかわらず、大多数の健康問題の相談にのることを要求されるため、幅広い医学的な知識と技術を身につける必要がある。家庭医の扱う医学的問題を大きく分類すると以下のようになる。
! 健康増進と疾病予防" 幼小児・思春期のケア# 高齢者のケア$ 終末期のケア
141

$ 女性の健康問題% 男性の健康問題& リハビリテーション' メンタルヘルス( 救急医療) 臓器別の問題
心血管系
呼吸器系
消化器系
代謝内分泌・血液系
神経系
腎・泌尿器系
リウマチ性・筋骨格系
皮膚
耳鼻咽喉
眼

教育・研究
日本において家庭医療は未発達の領域であり、日本家庭医療学会の認定するプログラムを修了する
後期研修医には研修修了後、教育者として、または家庭医療に関する研究に従事するものとして家庭医療の発展に貢献することが望まれる。
" 教育
ａ．学生・研修医に対して１対１の教育をおこなうことができる。
* 成人学習理論を理解する。
+ フィードバックの技法を理解し、自身の教育に適用することができる。
, ５つのマイクロスキルを用いた教育技法を理解し、自身の教育に適用することができる。
ｂ．学生・研修医向けにテーマ別の教育目的のセッションを企画・実施・評価・改善することが
できる。
# 研究
ａ．医学的研究のデザインに対する基礎的な知識の理解
ｂ．研修期間中に研究を行う。

４．研修期間!．研修の全期間は５年間とする。
" 初期研修：２年142$ 後期研修：３年"．初期研修を受けた研修施設と後期研修を受ける施設とが異なってもよいが、後期研修は、原則としてひとつのプログラムで習得するものとする。
ただし、理由によっては、学会の判断により変更を考慮する。

５．研修場所プログラムには、次の施設が存在することが必要である。
# 病院（規模は問わない）$ 診療所（有床、無床を問わない。６ヶ月以上同一の診療所で研修をおこなうこと）

６．人

材

家庭医療後期研修プログラムの教育には、医師だけでなくコメディカル、地域の人たち、そして医療の利用者など多くの人々の協力のもとに運営される。研修プログラムの管理・運営・教育の中心的な役割を果たす人材として、下記のものを定める。
# 研修プログラム責任者（学会が認定する。家庭医療専門医＊かつ家庭医療指導医＊＊でなければならない。
）$ 家庭医療指導医（学会が認定する。家庭医療専門医＊でなければならない。
）% 各々の専門診療科指導医（家庭医療専門医以外の専門診療医でも可能。

＊家庭医療専門医認定システムが設立されるまでは、学会が認定した医師を当てる。
＊＊家庭医療指導医は、学会が認定する。

７．プログラム内容!．以下の項目が、実際に恒常的に行われている施設において、全期間を通して研修できる必要がある。
# 外来における患者中心のケア$ 近接的なケア（１次医療機関である必要がある。
）% 継続的なケア& 包括的なケア' 保健や介護関連の活動( 家族志向、地域志向のケア
143

!．研修に含まれるべき項目（家庭医として備えるべき内容が研修できる必要がある。
）!−１．
次の診療単位における研修が含まれていること。
" 診療所研修（後期研修中に最低６ヶ月）# 内科（入院・外来研修）ブロック期間（後期研修中に最低６ヶ月）
内科（臓器別内科でないこと）、総合（一般）内科、総合診療科で研修が行われる必要がある。
$ 小児科（入院・外来研修）ブロック期間（後期研修中に最低３ヶ月）
総合的に小児科領域が研修できる必要がある。

!−２．
次の領域における研修が含まれていることが望ましい。
（以下の項目は、研修プログラムごとに施設と期間を設定できる。必ずしもブロック研修とは限定しない）" 外科
一般外科等、専門臓器別外科を標榜していない施設での研修が望ましい。
# 産婦人科$ 精神科または心療内科% 救急医学（１次または２次救急施設での研修が望ましい。
）& 整形外科' 皮膚科( 泌尿器科) 眼科* 耳鼻科+ 放射線科（診断・撮像）, 臨床検査・生理検査- 選択８．プログラム責任者会議
プログラム責任者を中心にプログラム責任者会議を設立して以下の項目を議論し、また運営する。
" プログラムの認定に関わること# 家庭医療指導医の養成に関わること$ このプログラムの改定に関わること
% その他

144

離 島 医 療
長崎大学

前

離島・へき地医療学講座

田

隆

浩 教授

長崎大学の前田です。せっかく離島に来てもらったので、長崎県の離島、それから全国の離島、その医療がどうなっているのか、その辺を説明します。

皆さん、離島の数は全国にどの位あると思います？離島にはいろんな捉え方がありますが、例えば、このスライドに示してあるように、ぐるっと岸線を一周して１０
０!以上を離島と定義すると、
実に全国には６，８５２の島があることになります。
本州、四国、九州、沖縄本島を除くと、離島の中で有人島が４３２あって、これは離島の約６．
３％を占めています。９４％近くが無人島ということになる。
４３２島の中には法律で保護されている島が３１５あって、長崎県の有人離島はこの３
１５の中に全部
入っています。この法律というのは離島振興法と沖縄振興開発特別措置法と奄美群島振興開発特別措置法と小笠原諸島振興開発特別措置法の４つので、この法律で保護されている島を特別立法措置離島と言います。離島の統計、医療とか経済とか産業とか、とにかく離島の統計は大体この３１５島がベースになっています。

全国の離島を面積順に並べてみると、このスラ
イドでは１番大きな島が沖縄本島になっているんですが、沖縄本島は本土に入れることがあるので、これを外してみると１番大きな島が新潟県の佐渡ヶ島ですね。あと奄美大島、そして３番目が長崎県の対馬島、さらに淡路島、下島、屋久島、種子島ときて８番目に大きい島が福江島です。今、我々がいるところが８番目に大きい島ということです。
上位６０の島の中に長崎県の島が１０個入っていて、
長崎県には大変島が多いということになります。
147

都道府県別の有人離島の数と離島人口をあげてみました。人口は平成１２年の国勢調査のデータか
らもってきています。自分の出身県があったら注
目してください。
例えば、北海道には有人離島が５つあって、その合計離島人口が１５，６
２０人となっています。北海
道の主な島は礼文、利尻、奥尻、天売、焼尻と非常に有名な島ばっかりですね。ずっと見ていきま
すと東京が結構多いですよね。１
１の島があって人口が２７，０００程度です。東京都の離島では伊豆とか小笠原とかが有名ですね。新潟県には日本で１番大きな佐渡島があって、人口も７２，０００ほどあります。
あとは、島根県には沖ノ島があって、２５，２３９人の離島人口があります。瀬戸内海に面した広島、山口、
香川、そして愛媛には有人離島が沢山ありますが、人口はあまり多くありませんので、恐らく人口規
模の小さな島が集まっているものと思います。さらに九州を見ていきますと、長崎県には有人島が５４あります。５
５ともいわれていますが、約１７万人が暮らしています。鹿児島県には２８の離島があります。
長崎県より有人離島の数は少ないですが、人口は約１９万人と日本で１番多くの離島人口を抱えています。沖縄県は鹿児島県より有人離島が多いようですが、人口は長崎県より少なくなっています。

グラフにしてみたらよくわかります。長崎県１７万、鹿児島県１９万、沖縄県１２万で、この３県だけで全国の離島人口の６６．
９％を占めています。それに新潟県の佐渡島を加えると７６．
７％と約３／４が４県に集中していることになります。これが日本の離島の特徴です。
全国の離島人口は約７３万ありましたが、平成１６年には７２万になっています。過疎と少子高齢化も離島の特徴です。

148私は離島に住んでいますので、離島人口が減ったと言われるのは癪だから増えている離島がないかと調べてみました。平成１５年の４月１日と平成
１
６年の４月１日の１年間に人口が１人でも増えていた離島を検索してみたところ、何と全国で５４島もあることがわかりました。しかし１年に数人程度増えたとしても、それは例えば、「今度来た小学校の先生が子沢山だった」といった程度の理由だと思います。島の人口が本当に増えていると言うためには、ある程度まとまって増えていることが必要だと思いますので、例えば人口が２桁以上増えている離島に絞ると、全国に僅か１２島しかありません。
そして、この１２個の島のうちピンクで網掛けしたのが沖縄県で、黄色で網掛けしたのが鹿児島県ですが、人口が増えている島１２島のうち１０島が沖縄県と鹿児島県に集中しています。よく調べてみると
海洋レジャーとかリゾート開発などに積極的に取り組んでいるところが増えているようです。今、ＩターンとかＵターンとかに躍起になって取り組んでいる地方自治体がありますが、既に勝ち組と負け組みの結果が現れているような感じがします。

これが長崎です。ご覧の通り、長崎県は離島と半島で構成された県といっても言い過ぎではありません。行政管轄を無視して島嶼部を６つにまとめて大まかな人口をみてみると、対馬地区が４万弱、平戸地区が３万強、壱岐地区が３万強、五島
列島が７
７，
０
０
０程度あります。五島市の人口は約４５，０００人 で す。そ れ か ら 長 崎 市 周 辺 の 島 が 約
１２，０
００、伊万里湾にある松浦地区が約６，０
００ですので、全部で約１９万人ということになります。
しかし、平戸や生月、そして大島や崎戸島に橋がかかっていますので、文字通りの離島ということになると約１５６，０００人ということになります。長
崎県の人口は大体１５０万で、離島の面積は県土面積の約４０％を占めていますので、県土の約４０％に１／１０の県民が住んでいるというのが長崎県の特徴になります。

149

皆さんは、全国の高齢化問題のことをよく耳にすると思いますが、平成２年、７年、１２年の国政調査の年次推移を見てみますと、全国の高齢化は
１
２．
０％、１
４．
５％、１
７．
３％と年を追うごとに増えています。今全国の高齢化率はどれくらいか知っていますか？全国の高齢化率、すなわち６５歳以上の人口比率は既に２０％を超えたと言われています。
長崎県全体の高齢化率を見てみると、平成２年、
７年、１
２年で１
４．
７％、１
７．
７％、２
０．
８％と増えています。次に長崎県の離島だけで見てみますと、
１
７．
２％、２
１．
６％、２
６．
０％というふうに増えています。この表をよく見てみると、全国の平成１
２年の高
齢化率１
７．
３％に長崎県全体では既に５年前の平成７年に到達していて、さらにその５年前の平成２年に離島が到達していることがわかります。このことから、離島は日本の高齢化の１
０年先を進んでいるということになります。高齢者が増えると疾病構造も変わってきますので、離島の医療は１
０年先の日
本の医療を見ているとも捉えることができるわけです。

高齢化率をもう少し詳しく見ていきましょう。
五島市には４５，０
００ほどの人口がありますが、高齢化率はおおよそ３０％となっています。五島市より少し人口規模が小さい新上五島町の高齢化率も大体３０％となっています。さらに人口規模の小さい
小値賀島とか宇久島とかになりますと、人口はだ
いたい３，
０
０
０人強で、高齢化率も４０％くらいに上がります。本土より離島では高齢化率が高く、その離島でもへき地へ行けば行くほど、人口規模が小さくなるほど高くなる傾向にあります。

150

さらに詳しく見ます。福江島には約４万人が住んでいて、高齢化率は約２９％です。そして、奈留
島の人口は約３，５００人で、高齢化率は３５％と高くなります。久賀島の人口は約５００人で、椛島が約２３０人、そして赤島と黄島と黒島を合わせた人口が９１人ですが、こうしたへき地小離島の高齢化率
は何と５割から６割に上ります。実に住民の半分以上が６５歳以上ということになります。特に黒島の人口は現在１７名ということですが、１７名中１名を除いた全員が６５歳以上でした。

離島は風光明媚で食べ物がいいし気候もいいので、みんな長生きするのかと思って五島市の死亡統計を調べてみました。平成１６年度１年間に、五島市全体で５７
１人が亡くなっていました。男性が３
０
７人、女性が２６４人で、平均死亡年齢が全体で約７６歳、女性が約８０．
１歳、男性が約７３．
８歳でした。
この当時、日本女性の平均寿命が８４歳、男性が７７
歳くらいでしたので、男性、女性ともに五島市では４年ほど早死にであるということが分りました。

どういう病気で亡くなっているのかを調べてみました。向かって左の円グラフが平成１６年の全国データです。右が平成１６年１月から平成１
８年６月の五島市のデータです。
死因として多い順に、悪性新生物、心疾患、脳血管疾患、肺炎となりますが、この順位は五島でも一緒です。しかし、よく見てみると五島市では悪性新生物と心疾患が若干増えています。高齢化が進行するとこうなるのかもしれません。それから高齢者人口の増加を反映して老衰が増えています。この結果、５〜７番目の死因が、全国の不慮の事故、自殺、老衰の順とは違って、老衰、不慮の事故、自殺というように順番が変わってしまいます。これが離島の特徴ということです。へき地に行
けば行くほど高齢化が進んで、その結果疾病構造が変化し、死亡の原因も変わってくるということに
なります。
151

図では公立病院を赤で、民間病院を青で示しましたが、長崎県島嶼部には公立病院が１
４、民間病院が平戸市、壱岐市、五島市に集中して１
０あり、
こ の２
４病 院 の 総 病 床 数 は 療 養 型 病 床 を 含 め て２，
３４
８床となっています。本土との架橋連絡のな
い離島に限ってみれば、公立病院が１
１（このうち９病院が長崎県離島医療圏組合病院）、民間病院
が７であり、公立病院１
１のうち７病院がへき地医療拠点病院に指定されています。総病床数は１，
８
４
６
床です。

人口１
０万人に対してドクターの数がどれくらいあるかというのが、医療資源の１つの指標になります。全国平均は約２０１人です。１番多いのは東京で、その次は徳島、高知の順に多く、長崎県は何と多い方から７番目にあたります。この棒グラ
フを見ますと、医師数は見事に西高東低であることがわかります。何が原因でこの現象が起こっているか分りませんが、東日本の医師不足は非常に深刻だと思います。

県内をもうちょっと詳しく見てみましょう。人口１０万人当たりの医師数は、先ほど説明したように全国平均が約２００で、長崎県は約２５０でした。これは全国都道府県で多い方から７番目になります。
このスライドを見ると、長崎市、大村市、諫早市、島原市、佐世保市など本土の都市部に集中していて、離島や県北部には非常に少なく偏在していることがわかります。これは長崎県だけの問題ではなく、日本全国どこでもこういう問題があります。
また、日本だけの問題でもなく、世界中で起こっ
ています。

152

全国における離島の医療資源がどんな状況か調
べてみました。表の左端の列から順に都道府県、離島の数、その人口、病院の数、診療所の数、そして人口１０万人当りの常勤医師数と並んでいます。
例えば山形県を見てみますと、人口１
０万人あた
り３
１
９人も医師がいることになっています。実は、山形県には人口３１
３の島が１つあって、その島に常勤医が１人いる診療所がありますので、これで人口１０万人当たりに換算しますと３
１９人ということになります。これだと比較ができませんので、人口が１万人以上ある都道県をグリーンで網掛けしています。そうすると、北海道９
１、東京１
０
１、新
潟１
２
０、島根県１
５
５、広島９
６、愛媛６
８、長崎１
２
０、鹿児島１３０の沖縄１３０となって、平均では１２０となります。やはり離島の医師数は全国的にも非常に少なくなっています。

先ほど説明したように、全国には３
１５の特別立
法措置離島があって、そこには約７３万の人が暮らしています。しかし、医師の偏在傾向から離島の医師は少なく、離島の医療資源というのはかなり限定的であるということです。
本日説明したのは離島だけですが、山間へき地
もまた同じような医療問題を抱えています。ただ、離島には様々な規模の島があって、人口数万人の離島と数十人の離島とでは、存在する医療資源が全く違いますし、その結果、提供される医療サー
ビスにも大きな格差があります。山間へき地には救急車が行くことができますが、離島の中でも特に、人口規模の小さい小離島には全く救急搬送体制がなく、こうした小離島の救急医療には多くの問題が153

あります。海に隔てられて散在する小さな集落に本土都市部並みの医療サービスを提供することは、
医療経済的にも厳しいことでしょうが、救急搬送体制の整備や医療情報網の拡充など、工夫を凝らした医療体制作りに取り組んでいかなければなりません。皆さんも今回はせっかく離島に来て学んでいるわけですから、離島の医療事情について、どこか頭の片隅にでも置いておいてください。

154