はじめに日本をはじめ世界中で糖尿病・生活習慣病が増えています。外来や入院中の患者さんも糖尿病などの生活習慣病を併存していることが多くなっています。当然医療も日々進歩していて、それらの疾患に対する新しい治療薬も次々に登場し、指導する内容も徐々に変わってきています。実際に今と昔で糖尿病をはじめとする生活習慣病の診療が大きく変わったことを実感されている方も多いのではないでしょうか。
看護師が多忙であることは誰もが認める事実であり、看護師がいなければ医療の現場は回りません。さらに多くの看護師は 1 つの疾患や数人の患者さんだけを対応しているわけではなく、一人で多くの患者さんのケアに関わっています。そのような状況からも、必然的にどの階やどの部署に配属されても、糖尿病や生活習慣病を併存する患者さんと触れ合うことになります。日勤や夜勤で毎日ヘトヘトになりながら、糖尿病のある患者さんの新しい治療薬や注意点などを勉強することは容易なこと
ではありません。YouTube やネット上にも関連する情報は落ちているものの十分なエビデンスのない危険な内容もしばしば含まれているため、目の前の患者さんへの適応には慎重にならざるを得ません。
本書は看護師やそれを目指す学生がこれからも遭遇する機会の多い糖尿病・生活習慣病のこれだけは押さえておきたいという内容について簡単にまとめてあります。
『最新のエビデンスでスキルアップ！ ナースのための糖尿病・生活習慣病まるごとアップデート』というタイトルからもわかるように、以前勉強したことがある方にも役に立つよう最新の内容を心がけました。また、患者さんから聞かれたり、しばしば疑問に思ったりすることに対し、その答えが見つかるよう Q&A 方式にしてあります。
本書を通じて糖尿病・生活習慣病に対する理解を深め、患者さんへのより良い看護につながれば大変嬉しく思います。
2023 年 4 月
虎の門病院分院 糖尿病内分泌科 部長

辻本哲郎
iii

目次 contents
はじめにiii

chapter Ⅰ
Q01

糖尿病に関する Q ＆ A

糖尿病ってどんな病気ですか？

12（糖尿病についての基礎知識／糖尿病は多くの疾患の発症・悪化に関与／
糖尿病治療の目標）

Q02

糖尿病はどうやって診断されるの？

5（糖尿病の診断）Q03

糖尿病の原因は何ですか？

7（糖尿病にもいろいろある／ 2 型糖尿病／ 1 型糖尿病／その他の特定の機序、疾患による糖尿病／妊娠糖尿病）

Q04

糖尿病は治りますか？

11（「糖尿病は治る」とは言わない／糖尿病発症は自己責任？／スティグマに注意／アドボカシー活動が大事）

Q05

糖尿病になるとすぐに合併症が出てくるの？

14（糖尿病を発症したのはいつ？／糖尿病の合併症はすぐには出ない）

Q06

糖尿病の合併症はいつ検査するの？

17（合併症には症状がある？／細小血管症の検査／大血管症の検査）

Q07

糖尿病があるとがんも増えるの？

22（糖尿病患者さんの死因はがんが多い／糖尿病とがんとの関係／糖尿病でがんが増えるのはなぜ？／がんの検査をするタイミング）

Q08

血糖コントロールの目標は？

25（なぜ血糖値ではなく HbA1c を使うのか？／血糖コントロールの目標／
目標血糖値は人それぞれ／厳格な血糖管理は要注意）

Q09

著明な高血糖になるとどうなるの？

28（高血糖緊急症って何？／ DKA と HHS の特徴）

Q10

著明な高血糖に出合ったらどうすればいい？

30（著明な高血糖の患者さんには何をする？）

Q11

低血糖になるとどうなるの？
（低血糖も様々／低血糖は本当に怖い）

iv

32

Q12

低血糖の予防と対策はどうするの？

35（低血糖の原因／低血糖を防ぐための対策）

Q13

血糖値を下げる速度も大事？

38（急激な血糖低下は要注意／血糖値が下がったのに神経障害出現 !? ／急激な血糖低下で失明する !?）Q14

高齢の糖尿病患者さんの治療のポイントは？

40（高齢の糖尿病患者さんの目標血糖値／高齢糖尿病患者さんの糖尿病治療は難しいことも）

Q15

シックデイって何？

43（いつも元気だとは限らない／シックデイ時の対応は？）

Q16

理想的な食事のバランスって何？

45（理想的な栄養摂取割合／食物繊維を常に意識する）

Q17

食事療法のポイントは？

48（やはり糖質に注目／まずは患者さんの食生活を知る／具体的な指導方法）

Q18

痩せるための食事は？

52（理想的な BMI ／肥満と肥満症の違いは？／肥満に関連する健康障害って何？／痩せるための食事）

Q19

食べる順番は大事ですか？

56（食べる順番で血糖値が低下／早食いは良くない）

Q20

運動で血糖値は下がりますか？

58（運動の効果／運動しないで痩せるリスク）

Q21

私にできる運動療法はありますか？

60（それぞれに合った運動を勧める／運動してはダメな人）

Q22

ビグアナイド薬ってどんな薬？

63（ビグアナイド薬（メトホルミン）の特徴／メトホルミンの副作用）

Q23

多くの人が DPP-4 阻害薬を使うのはなぜ？

66（DPP-4 阻害薬の特徴／ DPP-4 阻害薬の副作用）

Q24

SGLT2 阻害薬は何がすごい？

69（SGLT2 阻害薬の特徴／ SGLT2 阻害薬の副作用）

Q25

SU 薬はどうして慎重に使うの？

72（SU 薬の特徴／ SU 薬の副作用）

v

Q26

α -GI を食事の直前に飲むのはなぜ？

74（α - グルコシダーゼ阻害薬（α -GI）の特徴／α -GI の副作用）

Q27

グリニド薬はα -GI と何が違うの？

76（グリニド薬の特徴／グリニド薬の副作用）

Q28

チアゾリジン薬ってどんな効果があるの？

78（チアゾリジン薬の特徴／チアゾリジン薬の副作用）

Q29

GLP-1 受容体作動薬ってどんな薬？

80（GLP-1 受容体作動薬の特徴／ GLP-1 受容体作動薬の副作用）

Q30

インスリンを使うのは糖尿病の末期ですよね？

83（インスリンの基礎知識／積極的にインスリン製剤を導入する状況／ 2型糖尿病もインスリン製剤が必要になることがある／インスリン製剤を使用する良い点、悪い点）

Q31

インスリンっていろいろあるけど何が違うの？

87（インスリン製剤はどうしていっぱいあるの？／空腹時血糖値のコント
ロール／食後血糖値のコントロール）

Q32

インスリンなどの注射製剤の指導ポイントは？

91（注射って必ず本人がするの？／注射製剤に関する患者さん指導用の資材）

Q33

注射製剤の具体的な手順と保管方法は？

95（注射製剤の手順について／注射製剤の保管）

Q34

バイアルからインスリンを使うときの注意点って何？

100（インスリン専用の注射器があるのはなぜ？）

Q35

自己血糖測定の指導ポイントは？

102（血糖測定の実施／血糖測定指導の手順）

chapter Ⅱ

その他の生活習慣病に関する Q ＆ A

105

Q36

高血圧は何が怖い？

106（高血圧についての基礎知識）

Q37

高血圧の診断は？
（正常血圧と高血圧の診断／家庭血圧は信用できるの？／家庭血圧を測定する理由／家庭血圧はいつ、何回測定する？）

vi

108

Q38

血圧の目標値は？

111（血圧の目標値っていくつなの？／血圧の目標値を伝える際の注意点）

Q39

やっぱり減塩って大事なの？

113（減塩することで患者さんの予後も変わる／減塩するには何がお勧め？）

Q40

減塩以外に患者さんができることありませんか？

116（運動の効果／禁煙の効果／減量の効果／節酒、十分な睡眠、ストレス回避）
コラム：降圧薬って何がいいの？

Q41

118

脂質異常症って何ですか？

119（脂質異常症について／コレステロールは高いほうがいい？ 低いほうがいい？／コレステロールが高いと健康に良さそうにみえるわけ）

Q42

コレステロールや中性脂肪はどの程度になればよい？

123（積極的に LDL コレステロールを下げるとどうなるの？／脂質の管理目標値）

Q43

脂質改善のためにお勧めできる食事は？

126（LDL コレステロールは簡単には下がらない／控えたほうがよい食品／積極的に摂取したい食品）

Q44

食事以外に患者さんができることは？

130（運動の効果／禁煙の効果／減量の効果／アルコールを控える効果）131
コラム：脂質異常症の薬はどう使い分けている？

Q45

尿酸値が高いとどうなるの？

133（高尿酸血症の特徴は？／高尿酸血症の患者さんってどれくらいいるの？）

Q46

尿酸値を下げるにはどうすればいいの？

135（尿酸値を下げるための食生活は？／他に尿酸値を下げるために患者さんができることは？）おわりに140

著者プロフィール141vii

chapter Ⅰ

糖尿病に関する Q ＆ A

15

シックデイって何？

感冒や胃腸炎などにかかり、いつものように食事ができない日のことで、低血糖や高血糖になりやすいため注意が必要です。

いつも元気だとは限らない
糖尿病患者さんの血糖コントロールは基本的には毎日それなりに食べたり運動したりしていることを前提にしています。ただし、皆さんも経験するように、誰もが時に体調を崩します。発熱、下痢、嘔吐、食欲不振などのためにいつものように食べられないときをシックデイと呼びます。
糖尿病患者さんもいつものように食事ができないこともありますよね

シックデイ時の対応は？
なぜシックデイが問題になるかというと、基本的に食事を食べた際の血糖上昇も考慮して血糖コントロールをされていることがほとんどだからです。逆に食事をしないでいつものように薬を内服したりインスリンを注射したりすると、低血糖になる可能性があります。また、治療を安易に中断すると高血糖になる可能性もあります。
日本では真面目な患者さんが多いので、体調が悪く食事が食べられな43くても、薬だけはきっちり内服されるケースも稀ではありません。特に前述のようにスルホニル尿素（SU）薬やインスリン注射を使っている人は低血糖のリスクが非常に高いため、事前にシックデイの対策もとっておきましょう。
例えば、・食事が食べられないときには糖尿病治療薬はすべて中止
・シックデイのときは超速効型インスリンをスキップなど、使っている薬や状態によって指示内容のは様々ですが、低血糖にならないためにはどうすべきか事前に検討し、患者さんにあらかじめ話しておくのが理想的です。基本的には SGLT2 阻害薬、メトホルミンはシックデイの間は中止とし、SU 薬やグリニド薬も食事がいつものように食べられないようであれば中止や減量を考慮するのが一般的です。
ただし、患者さんごとに生活環境や併存疾患、治療薬などが異なっており、シックデイでの対応をどうすべきか、実は言うほど簡単ではありません。食事を 3 割くらいは食べられる場合、夕飯から食事が食べられるようになった場合、体調が悪いけれど血糖値が高い場合、など患者さんごとにいろいろな状況が生じえます。
患者さんの立場からしたら、ある程度シックデイ時の指示はもらっていたものの、ちょっと違う状況でもその指示を守ってよいのか不安になります。また、状況ごとに細かく指示を出しすぎても患者さんがその通りに対応することが難しくなります。ある程度のシックデイ時の対応を伝えたうえで、患者さんが悩む状況が出てきた場合は主治医やかかりつけの医療機関に連絡し、指示を受けるように伝えましょう。特に、シックデイのときに自己判断でインスリンを中止したり調整したりすると大変危険なので、インスリンを使用中の患者さんは困ったら連絡するように伝えておきましょう。
シックデイの対応についてあらかじめ患者さんに指導し、困ったらかかりつけの医療機関に相談するように伝えておくのが大事だね44chapter Ⅰ

糖尿病に関する Q ＆ A

16

理想的な食事のバランスって何？
栄養摂取割合としては炭水化物50 ～ 60％、たんぱく質
15 ～ 20％、脂質25 ～ 35％くらいが理想的で、食物繊維を毎日20 g以上はしっかりとりましょう。

理想的な栄養摂取割合実はこれについてはまだまだ議論がつきない問題です。最近の研究結果から、国や人種による違いは認めるものの、ある程度は炭水化物（糖質）を控え目にしたほうが長生きできる可能性が報告されています（LANCET. 2017; 390: 2050-2062）。ただし、その後、複数の研究結果を解析した結果、1 日のエネルギー摂取量に占める炭水化物の割合が 40％未満でも 70％より多くても死亡リスクが上昇する可能性についても報告されています（LANCET Public Health. 2018; 3: e419-e428）。
さらに、最近では低炭水化物食で全死亡リスクが上昇するだけでなく、心血管イベント（心筋梗塞、狭心症、脳卒中などをまとめてしばしば心血管イベントと呼びます）やがん死のリスクも有意に上昇することが報告されています（Eur Heart J. 2019; 40: 2870-2879）。
日本人でのデータ（Br J Nutr. 2014; 112: 916-924）なども考慮に入れると現時点で日本人に勧められる栄養摂取割合として炭水化物 50 ～ 60％、たんぱく質 15 ～ 20％、脂質 25 ～ 35％くらいがよいでしょう。だいたい病院で提供される食事もこのような割合になっていることが多いです。
45

chapter Ⅰ

糖尿病に関する Q ＆ A

19

食べる順番は大事ですか？
炭水化物 （糖質）を最後に食べることだけでなくゆっくり食べることも血糖コントロールに重要です。

食べる順番で血糖値が低下
糖尿病患者さんから「野菜から食べるようにしました」と話されることが増えてきました。これは本当に有効なのでしょうか？
野菜から食べて炭水化物を後で食べることで食後高血糖を抑制し、HbA1c 値が低下するという研究結果が報告されています（Asia Pac J Clin
Nutr. 2011; 20: 161）
。ただし、この研究では野菜から食べる群は血糖値が上がりにくい食品が推奨されているなど両群で食事内容が同じではない可能性が高いので、研究結果の解釈には注意が必要かもしれません。野菜の食物繊維により糖質の吸収が緩やかになる可能性などが機序として考えられています。
また、たんぱく質を先にとることでも食後高血糖が抑制されることが報告されています（BMJ Open Diabetes Res Care. 2017; 5: e00040）。たんぱく質を先にとると GLP-1 というホルモンの分泌を促し、胃内容排出遅延やインスリン分泌促進につながり、血糖値が上がりにくくなる可能性などが考えられています。

56

野菜を先に食べても、たんぱく質を先に食べても、ある程度食後の高chapter Ⅰ

血糖を下げる効果は期待できるかもしれません。言い換えると炭水化物（糖質）は食事の最後に食べるようにすることで血糖値が上がりにくくなるかもしれないということですね。食べる順番は簡便な方法であることからも、血糖値の改善が期待できるだけでなく、長期的に継続可能なQ1方法かと思います。これは非常に大事な点です。

食べる順番 は大事ですか？

19

糖質を最後にとるようにするだけでも血糖値が下がる可能性があるんだね

早食いは良くない
ただし、食べる順番だけではなく、忘れてはいけないのが食べる速さです。食べる順番をどんなに気をつけていても、食べる速度自体が速す
ぎると、順番も何もありません。例えば、食べる順番に注意していても、早食いで食事が 5 分程度で終わっているようでは、食事が腸で吸収される前に胃の中で一緒になっていることでしょう。
食事に何分かければよいかという明確な指標はありませんが、最低でも 15 ～ 20 分程度はかけたいところです。食べる速度が速ければ食後高血糖につながる可能性が高くなるだけでなく、満腹を感じる前にいっぱい食べてしまうことにもつながりますので過食や肥満の原因になります。実際に早食いと肥満が関係することも報告されています（J Epidemiol.
2006; 16: 117-124）。

食べ方についてまとめると・炭水化物（糖質）を最後にする・ゆっくり食べるが血糖改善のポイントです。
早食いしていないかどうかも食事を聞くときに重要だね

57chapter Ⅱ

その他の生活習慣病に関する Q ＆ A45

尿酸値が高い とどうなるの？

痛風発作のリスクが上昇することや腎機能低下との関連が示唆されています。

高尿酸血症の特徴は？
高尿酸血症というのは血清尿酸値が 7.0 mg/dL を超える状態と定義されています。血液中の尿酸値がどれだけ高くても基本的には無症状ですが、尿酸値が高い状態が続くと関節や腎尿路系に尿酸が結晶として析出するようになります。
関節に尿酸結晶が析出すると、白血球がこれを貪食し炎症を引き起こします。これがいわゆる痛風発作（痛風関節炎）と呼ばれる状態です。
痛風発作が最も出やすい場所として有名なのが足の親指の付け根です。
その他、足首から先にかけての関節や膝などいろいろな関節にも出ることがあります。炎症が生じた関節には激しい痛みが出て赤く腫れ上がります。ちなみに痛風という言葉は風が当たるだけでも痛みが出るといったことから誕生したとも言われています。
また、尿酸結晶が尿路に出現することで尿路結石が生じることもありますし、腎臓の間質に結晶が生じることで腎機能低下や腎不全などにつながる可能性もあります。

133

痛風発作は一度でも診たことがあれば、症状と所見をみればすぐにわかるね

高尿酸血症の患者さんってどれくらいいるの？
食生活の欧米化により徐々に増加傾向とも言われていて、2010 年頃は男性の 4 ～ 5 人に 1 人に高尿酸血症が認められると報告されています。
高尿酸血症は男性のほうが多く、全人口の男性で 20％、女性で 5％とされ、実際に痛風発作を発症するのはほぼ男性です。
高尿酸血症だけを持っている患者さんは少なく、高尿酸血症の患者さんの約 8 割は糖尿病、高血圧、脂質異常症、肥満症といった生活習慣病を併存していることがわかっています。共通する点として内臓脂肪の蓄積などが関与しているとも考えられ、高尿酸血症が心血管イベントなど動脈硬化と関連することも示唆されています。
高尿酸血症は生活習慣病と大きく関係しているんだね

134