研究業績報告集
2015（平成27）年度 循環器疾患看護研究助成

公益財団法人 循環器病研究振興財団

＊ 目

No

研

究

課

次 ＊

題

研 究 代 表 者頁

1

先天性心疾患を経験した思春期女性のリプロダクティブヘルスに関する資的研究 ～恋愛・結婚・妊娠・出産について抱く思い～

中

村

真由美

1

2

集中治療室の看護師における点滴管理に対する教育プログラムの評価－安全な点滴管理行動の習慣化を目指して－

山

田

利

恵

11

3

循環器専門 A 病院における院内心肺蘇生に関する後ろ向き調査研究

上

薗

惠

子

19

4

左肋間開胸による人工血管置換術を受けた患者に対する酸素療法の検討

小

澤

周

平

23

先天性心疾患を経験した思春期女性のリプロダクティブヘルスに関する質的研究～恋愛・結婚・妊娠・出産について抱く思い～

東京大学大学院医学系研究科

健康科学・看護学専攻

家族看護学分野

博士課程 1 年 中村真由美

Ⅰ．緒 言

法が用いられていなかったと報告されており内科的・外科的治療の進歩に伴い、現在約 90％[10]、妊娠・出産のリスクは十分に認識されてい以上の先天性心疾患患者が成人を迎えることがない現状がある。

できる[1]。妊娠可能な心疾患女性の数も年々増

思春期は、自分の身体や、容姿、能力、性格な加しており、日本では先天性心疾患を含む心疾患

どの特徴について考慮・葛藤するようになる時期

女性の妊娠が総妊娠数の約 1％に相当する[2]。先であり、自意識の高まりは自分と他人を比較する

天性心疾患患者の妊娠・出産は母体の血行動態に視点をもたらす。また、性への関心と、異性への大きな影響をもたらし、不整脈や心不全のリスク

関心が強まり、恋愛や交際へと発展していく時期を増加させる[3-5]。また、早産や死産のリスクである[11]。さらに、慢性疾患の子ども達は思春が高く、心疾患が子どもに遺伝するリスクも高く期に改めて自分の病気を直視し、苦悩を超えて病なる可能性が指摘されており[5,7,8]、患者・家族と共に生きる心持になるため、思春期の頃から心が種々のリスクを理解したうえで妊娠・出産に関の準備ができる支援が必要であり[12]、リスクがする意思決定を行うことができるよう、医療者に予測される妊娠・出産についてもこの時期から支よるサポートが必要であると考えられる。

援を開始する必要があると考えられる。

成人先天性心疾患女性患者の妊娠・出産におけ

妊娠・出産を経験した成人先天性心疾患女性にる心理的側面に関して、近年注目されている。出

関する小池らの研究では、患者自身が成長する中産を経験した成人先天性心疾患女性患者についで病気を受容する、＜漠然とした違和感＞＜葛藤て、Kylie らの研究では、自身の健康状態への不＞＜現実を見る＞というプロセスによって自分

安よりも、出産を望む気持ちのほうが強いというの体を意識する力が養われ、妊娠・出産の経過にこと、非妊娠時に自覚症状のない生活を送ってき

影響を及ぼすことを示している[13]。しかしながたことから、妊娠・出産を楽観視する傾向にある

ら、思春期先天性心疾患患者は、妊娠・出産に関ことを示している[9]。海外の研究では、成人先する知識レベルが著しく低い、疾患の理解や管理

天性心疾患女性患者のうち半数近い患者で避妊を親に依存している、などの特徴的な傾向があるについての指導が行われておらず、妊娠が高リスため[14]、思春期に焦点を当て、より詳細なプロクであると考えられる患者の 28％で適切な避妊セスを明らかにする必要があると考えられる。先1

天性心疾患女性が安全に妊娠・出産するためには、
妊娠・出産に直面する前段階である思春期からの介入が適切であると考えられる。しかしながら、思春期先天性心疾患女性の妊娠・出産に関する意

表１ インタビューガイド（抜粋）1. 現在の心疾患の受け止め
2. 心疾患が妊娠・出産に与える影響についての認識
3. 将来の妊娠・出産に対する思い
4. 妊娠や出産に関する望ましい支援

4. 用語の定義

識を明らかにした研究は未だ行われていない。思春期先天性心疾患女性の妊娠・出産に関する意識

先天性心疾患を有する思春期女性の妊娠・出産を明らかにすることにより、看護師などの医療者についての意識とは、先天性心疾患を有する思春が行う将来の妊娠・出産の意思決定や受容に向け期女性が、将来の妊娠・出産に対して現在どのよ

た思春期における効果的なケア・介入方法の示唆

うに捉え、どのような思いを持っているか、また、が得られると考える。本研究の目的は、先天性心

現在の意識に至るプロセスを示すものとした。

疾患を有する思春期女性が、将来の妊娠・出産に

5. 分析方法
分析は修正版グラウンデッドセオリ―アプロ

ついてどのような意識を持っているか、を明らかにすることである。

ーチを用いて行った[15,16]。分析テーマは、先Ⅱ．対象・方法

天性心疾患を有する思春期女性が妊娠・出産につ1. 研究デザイン

いて現在どのように捉え、どのような思いを持っているか、また現在の意識に至るプロセスとした。

半構造化インタビュー調査を用いた質的記述的研究である。

インタビューデータの関連箇所に着目し、それを2. 研究参加者

具体例として、類似例や対極例の検討を行いなが先天性心疾患と診断され、過去に 1 回以上の心ら概念を生成した。生成した概念と他の概念の関臓手術を受け、現在 15 歳（中学卒業以上）～19

係性を検討し、複数の概念からなるサブカテゴリ

歳の女性患者であり、主治医が現状で将来妊娠・ーを生成した。さらに、サブカテゴリー相互の関出産が可能であると判断しており、日本語での読係性の検討からカテゴリー・コアカテゴリーを生み書き・会話が問題なくでき、1 時間程度のイン成し、分析結果をストーリーラインにまとめた。

タビューに答えられる心理、身体、精神状況であなお、分析過程において、小児循環器看護に携わると主治医が判断していることとした。このうちった経験のある看護師、小児循環器医師、質的研

心疾患以外の先天性疾患、致死性疾患を合併して究の専門家から継続的に指導を受けた。

いる患者は除外した。

6. 倫理的配慮

3. 研究手順

本研究は、東京大学医学部倫理委員会の承認を都内の大学病院 1 施設にて調査を行った。2015

得て行った。インタビューは、プライバシーが守年 6 月から 12 月に、研究協力者である小児科医られる研究施設内の個室にて行った。研究説明は、が研究対象者の選定を行った。患者・保護者へ主

患者・保護者の両者へ対面もしくは電話にて文書

治医から研究説明書類を郵送したのち、電話にてと口頭で行った。回答しにくい質問には回答しな研究説明を行い、連絡先記入用紙、同意書の返送

くてよいこと、研究途中での参加撤回も可能であを得た。電話またはメールにて研究者が患者・保ることを伝えた。インタビュー終了１週間後に、護者へ連絡を取り、インタビュー日時、場所を決

患者の同意を得て、電話またはメールにてインタ定した。患者の基礎情報は自記式アンケートからビューによる心理的影響を尋ね、対応が必要な患得た。インタビューガイド（表 1）を用いた半構

者はいなかった。

造化インタビューを行い、インタビュー内容は

Ⅲ．結 果

IC レコーダーに録音して逐語録に起こした。

1. 研究参加者の概要（表 2）2

包含基準を満たす 16 名のうち、12 名から同意指す】状態へ至っていた。この関係性を図１に示を得た。同意を得られなかった 4 名については、した。外側の大きな矢印は【先天性心疾患を有す3 名が電話に応じず、1 名は本研究内容に前向きる自分という実感】を示し、その中にある小さなな意思を示さなかった。参加者のうち 4 名が、定矢印は【先天性心疾患を有する自分の妊娠・出産期的な内服を必要としている、もしくは日常生活への意識】を示す。それぞれの矢印は徐々に太くに何らかの活動制限があった。平均年齢は 17.4

変化しているが、これは実感・意識の高まりを表歳であり、6 名が高校に在学、5 名が大学・短大

す。この 2 つは併存した動きを見せると同時に、に在学しており、1 名が大学受験準備中であった。

各々に特異的に働く要因も存在する。2 つの矢印

インタビューは 1 人につき 1 回実施し、インタの内側にあるサブカテゴリーは、各々の変化のプ

ビュー時間は平均 75 分（50 分～90 分）であっロセスを示し、外側にあるサブカテゴリーは、家た。研究施設では、小児科から成人診療科への移族や友人、医療者など周囲の人との関係性が関連行に適した年齢になると、医師から患者へ疾患やして実感・意識に影響を及ぼす要因を示した。
【先

リスクについての詳しい説明が行われ、一定期間

天性心疾患を有する自分という実感】は≪大した成人の内科との併診を行っていた。本研究参加者

病気ではない≫という認識から≪病気と向き合の中には、小児科に通院している患者、小児科とう覚悟を決める≫まで変化するプロセスを示し、成人の内科を併診している患者の両方が含まれ、このプロセスには≪疾患について周囲からの情5 名が妊娠・出産のリスクについて医師から説明

報を主体的に得られない≫ことが影響していた。

を受けていた。

また、【先天性心疾患を有する自分の妊娠・出産

2. 妊娠・出産についての意識とプロセス

への意識】は≪妊娠・出産は遠くにあるもの≫と先天性心疾患を有する思春期女性の妊娠・出産

いう認識から≪子どもの将来を案じる≫≪結婚についての意識とそこに至るプロセスとして、1

相手や子どもに申し訳ない≫という気持ちを抱つのコアカテゴリーと 3 つのカテゴリー、16 のくまで変化するプロセスを示し、このプロセスにサブカテゴリーが生成された。コアカテゴリーはは≪妊娠・出産に対する周囲からの注意の高まり『』、カテゴリーは【】、サブカテゴリーは≪≫でを感じる≫こと、≪傷があるために異性との距離示した。

を取る≫ことが影響していた。【先天性心疾患に

表２ 研究参加者の概要
ID

疾患

年齢

学年

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

右室型単心室症
肺動脈閉鎖症、心室中隔欠損症
両大血管右室起始症
僧房弁逸脱症
心室中隔欠損症
ファロー四徴症
心室中隔欠損症
肺動脈閉鎖症、心室中隔欠損症
肺動脈弁狭窄症、動脈管開存症
肺動脈弁狭窄症
心室中隔欠損症
心室中隔欠損症

16
16
16
16
17
17
18
18
18
19
19
19

高校1年
高校2年
高校2年
高校2年
高校3年
高校2年
予備校生
大学1年
大学1年
大学1年
大学1年
短大1年

手術
回数
3
2
1
1
1
3
1
3
1
1
1
1

ついて理解している自分を目指す】は、≪知らな

最終手術
年齢
2
2
0
0
7
6
2
2
0
5
2
7

い部分の大きさを自覚する≫状態から、≪知りたい気持ちの高まり≫へと変化するプロセスを示し、前述した 2 つのカテゴリーはここにたどり着く。このプロセスにおいて患者は、≪知りたい気持ちを受け止めてもらえない≫という状況に直面し、困難を感じていた。このように先天性心疾患を有する思春期女性について、自分自身の変化

1) ストーリーライン（図 1）や周囲からの影響によって苦悩や不安を感じ、対先天性心疾患思春期女性において、【先天性心処法を見つけながら、将来先天性心疾患を有する

疾患を有する自分という実感】の中に、ある時か自分が妊娠・出産していくことを含めた『将来のら【先天性心疾患を有する自分の妊娠・出産への自分の姿を探りながら歩む』現在までのプロセス

意識】が出現しており、この 2 つの動きによって、が示された。

【先天性心疾患について理解している自分を目

2)【先天性心疾患を有する自分という実感】

3

自分の疾患について知った患者が、その存在に自分でももう無理だって、ストップかけれるよ

悩みながらも疾患を受け入れ、向き合う覚悟を固うになったんで。小学生の時は無我夢中で（運動）めていくプロセスである。自分自身の成長によるやってたと思うんですけど、中学生くらいになる

心理的変化や周囲の人からの影響によって実感と、これもう無理だってわかるようになったので、は強まる/弱まる小さな変化をみせながら、徐々そういう面で成長したなっては思いますね。

に強くなっていく動きを示す。

（ID3）≪大した病気ではない≫

また、周囲の人への疾患の伝え方を工夫するこ

患者は、疾患が日常生活へ及ぼす影響がほとんとによって、自分なりの疾患との付き合い方を見どない場合や、自分の疾患について医師や親からつけていた。

（傷の事を）気にしてても、まあ説明すればい詳しい話を聞いていない場合、疾患を≪大した病

いかなって言う感じで。そういう、言えるタイミ

気ではない≫と認識していた。

手術したっていうのは聞いてましたけど、あんングもつかめるようになったし、隠すことじゃな

まり記憶にないし、大したことないんだなって思いかなって思って。もういいかって思って。

ってたんですけど。（ID4）（ID11）≪無視できない病気の存在に悩む≫≪一生付き合っていく病気だ≫

患者は、疾患による制限のため健康な人よりも患者は、疾患の存在による苦悩を経験し、自分不利になる場面を経験しており、健康な人との違なりの対処法を身に着けていく中で、一生付き合いを自覚していた。

っていく病気だという事を徐々に認識していた。

中学のときとかは、なんでうち病気なんだろう、

一生付き合っていく病気なので、もうこれ以上嫌だなって感じだったんですよ。きょうだいがいは良くならないって言われて、このままか悪化するから、持久走とかも、私が最下位らへんを走っるかって言われたので、そういうリスクもあるみ

てるときに、向こうは学年の中で 5 位とかに入るたいな感じ。（ID7）くらいで、私めっちゃ遅くて、病気じゃなかった≪疾患と向き合う覚悟をもつ≫らこのくらい走れるんじゃないかなって思って、【先天性心疾患を持つ自分という実感】が高ま

ずっと嫌だなっていう気持ちしかなかったです

り、疾患はこれからも自分と共に存在するというけど。（ID3）

自覚を持った患者は、疾患と共に生きる将来につまた、疾患による制限の有無にかかわらず、胸いて考え始め、疾患と向き合う覚悟を持ち始めてにある手術の傷の存在によって、健康な人との違いた。

自分の体と付き合っていくことかなって思っを自覚し、思うように自分を表現できない苦しさて。やっぱ、20 歳とかになると少なからず体にを経験していた。

私だけこんなにでかい傷があるんだなみたい

影響あると思うし。先生の話とか、自分の体調とな。他の女の子にはそういう傷がなくて、かわい

か気をつけることかなって。（ID6）

い服とか、ちょっと首回りが開いた服とか着てる≪疾患について周囲からの情報を主体的に得らんですけど、自分の手術痕が気になって、そういれない≫

う服は全然着れない。（ID2）

幼少期から疾患と付き合う過程において保護≪付き合い方を見つける≫者-医師間の関係性が確立されており、自立した疾患の存在によって引き起こされる苦悩を経

疾患管理が求められる思春期に達しても、患者は験する中、疾患による制限や体力との折り合いを疾患に関する情報を自分から得る方法を身につつけることを身につけていた。

4

いて考え始め、やがて不安を抱くようになるプロ
けていなかった。

セスである。意識は強まる/弱まる小さな変化を先生が親に説明してても全くわかんないから、みせながら、徐々に強くなっていく動きを示す。

これ（自分の心臓の図）何なんだろうってずっと≪妊娠・出産は遠くにあるもの≫思ってて。でも、親と先生が二人で真剣に話して恋愛・交際経験がなく、身近に結婚・妊娠・出るのに、これ何？とか言ったらおかしいかなって産を経験した人がいない場合、思春期女性にとっ思って、聞かなかったりしてましたね。（ID11）て妊娠・出産は想像し難く、大人になった後に待また、受動的な情報提供では言われたことを忘ち受けているかもしれないイベントの一つであれてしまう、という経験をしており、これらのこった。

これから先のことだなあって。まだ誰とも付きとは、【先天性心疾患を持つ自分という実感】に合ったことがないし、ちょっとわからないから、影響を与えていた。

説明されても毎回忘れちゃうんですよね。血がこれから大人になってからのことかなって思っ逆流してるって話は聞いて、弁がうまく機能しててます。（ID2）ないみたいな。（ID5）≪自分の妊娠・出産について考え始める≫

3)【先天性心疾患を有する自分の妊娠・出産への身近な人が結婚するなどの出来事によって、今

意識】の自分と妊娠・出産との距離が縮まり、同時に疾患者が幼少期から成長し、【先天性心疾患を有患を持つ自分の妊娠・出産についてのリスクにつする自分という実感】が徐々に変化していく中で、いて不安が生じていた。

あるとき実感の中に加わる。妊娠・出産について

いとこが結婚して、子どももうすぐ生まれるか

想像できない状況から、知識を得たり、周囲の人もねっていう話をしてたときに、なんか急に不安からの影響を受けることで自分の妊娠・出産につになって、（お母さんに）うち子ども産めないか

5

もしれないのって聞いた感じはするかな。
（ID11）

くなったりしたら、お金がなくて子どものことど

また、妊娠・出産について考え始める以前に医うしようとか、そういう感じです。入院しちゃっ師から妊娠・出産のリスクについて話をされた患たら育てられないな、みたいな。（ID1）者は、医師の話に対する受け止め方の変化につい≪結婚相手や家族に申し訳ない≫て語った。

先天性心疾患を有する自分の妊娠・出産にリス

友達に結婚した人がいていいなぁって思って。

クが伴うことについて、家族や結婚相手・子ども

自分も結婚したいなぁって。（医師から妊娠出産に対して申し訳ないという思いを抱いていた。

のリスクを話されたときは）あまりそういうこと結構不安になりましたね。やっぱ、妊娠、結婚（結婚）を考えていなかったので、気には留めてとかもしたいし。でも、子どもとかにリスクとかなかったんですけど、最近になってそれ（妊娠・あっちゃうと、すごいやっぱ申し訳ないなってい出産のリスクの話）を思い出して、どうなるのかうか。（ID12）

なぁみたいな。（ID10）≪妊娠・出産に対する周囲からの注意の高まりを≪未知の妊娠・出産に対して不安を抱く≫

感じる≫

患者は妊娠・出産そのものと、疾患が妊娠・出妊娠・出産の可能性が出てくる年齢になると、産に及ぼすリスクについての知識が乏しい中で、親や学校の先生など周囲の人から、避妊について何か影響があるかもしれないという疑念が生じ、注意を促される機会が出てきていた。この注意の

自分や子どもの健康状態への影響について不安

高まりは、【先天性心疾患を有する自分の妊娠・を募らせていた。

出産への意識】に影響を与えていた。

心臓にどれだけ負担をかけていいのかわから

今結構、できちゃった結婚とかあるじゃないでないっていうか。産むときって、普通に産むときすか。そういうの（避妊について）はちゃんと考と帝王切開があるじゃないですか。帝王切開がいえなさいよっていうのは、高校入ってから言われいのか、普通に産んでも大丈夫なのかよく分かんるようになりましたね。学校とか、ママとか、先ないっていうのもあって。（ID7）生とかからもすごい言われます。一番はママから言われますね。（ID6）

未熟児とか、早く生まれちゃったりとか、あとは子どもも自分と同じ病気を持っちゃうんじゃ≪手術の傷が原因で異性との距離をとる≫

ないかとかは結構ありますね。そういうのもふま

胸に位置する傷を交際相手にどう思われるか

えて、いろいろ心配になりますね。（ID12）

不安を抱いており、異性へ体をみせることを避け≪子どもの将来を案じる≫ていた。この事は、異性との距離を取ることへと自身の病気体験から、子どもには自分と同じ悩

つながり、間接的に、【先天性心疾患を有する自みや辛さを経験してほしくないという思いを抱分の妊娠・出産への意識】に影響を与えていた。

体を見せるときに、嫌だなっていうか、怖いといていた。

病気とか生活とか。その子の将来。自分も今、か、（交際相手）になんか思われるのがいやだっ

こういういろんな感情とか考えがあって、その子て思います。（ID5）にも同じ経験はしてほしくないかなって思いま4)【自分の先天性心疾患について理解している自す。（ID2）分を目指す】

また自分の体調悪化が子どもの将来の生活へ【先天性心疾患を有する自分という実感】と【先影響を及ぼすかもしれないことに気遣いをして天性心疾患を有する自分の妊娠・出産に対する意いた。

識】が強まっていく中で、患者が知らない部分の自分が仕事してて、急に悪くなって仕事できな

大きさを自覚し、知りたい気持ちが高まるプロセ6スである。このプロセスにおいて、≪知りたい気たいな。（ID3）

持ちを受け止めてもらえない≫状況は、知りたい

5)『将来の自分の姿を探りながら歩む』

気持ちを弱める動きを示す。

患者は自分の先天性心疾患について、障がいや≪知らない部分の大きさを自覚する≫

葛藤を感じながらも向き合う覚悟を固め、妊娠・【先天性心疾患を有する自分という実感】と【先出産について不安を感じながらも理解しようと

天性心疾患を有する自分の妊娠・出産への意識】

試みている。このような、患者が将来を模索しなが高まるなかで自分の疾患に注目し始めた患者

がら進んでいく歩みのプロセスを示す。

は、自分の疾患について知らない部分の大きさをⅣ．考 察

自覚していた。

【先天性心疾患を有する自分という実感】の中

妊娠のこととかもうやむやだし、それに、私もに、ある時【先天性心疾患を有する自分の妊娠・

まだ知らない病気の内容みたいなのがあるのか

出産への意識】が出現する。この“ある時”とは、なって。（ID6）

本研究では具体的に、親族や友達など身近な人の≪知りたい気持ちの高まり≫結婚を知る、医師から妊娠・出産のリスクについ知らない部分の大きさを自覚した患者は、先天ての話を聞く、などが示された。このように、患性心疾患を有して生きる将来に目を向け始め、自者は性への関心と、異性への関心が強まる思春期

分の先天性心疾患について理解したいという気に[10]、このような周囲の人からの影響を受ける

持ちが高まっていた。

ことで、自分の妊娠・出産についての意識がより早めに知った方が、結婚する相手の人にもちゃ強まったと考えられる。

んと言えるし、自分で将来のことを考えられるし。
前もって言ってもらった方がいい。（ID5）

Rice らは、思春期において、変化の数と、タイミングと同時性が対処過程を理解する上で極大人になっていくから自分で知っといたほうめて重要であると主張している[17]。本研究では、がいいと。治っても安心できるのかどうかってい【先天性心疾患を有する自分の妊娠・出産への意

うのと、将来普通の人と同じような生活ができる識】が芽生える前後における、医師からの妊娠・のかっていうのが気になるっていうか。（ID7）

出産のリスクについての説明に対する患者の受≪知りたい気持ちを受け止めてもらえない≫

け止め方の変化も示された。妊娠・出産に対する患者は、疾患について知りたい気持ちが高まる

意識が高まっている患者は、医師からの説明を自一方で、親から情報が得られない状況に戸惑って分のこととして受け止め、将来と結び付けて考えいた。

ていた。一方で、妊娠・出産に対する意識が芽生

もっと知ったほうがいいと思ってるんですけ

えていない患者は、医師の話を聞いても忘れてしど、なんだろう。どうしたらいいのかわかんない

まうと述べていた。このことから、患者の意識のです。親に聞いても、ちゃんと教えてくれない、

程度によって、指導や介入の効果が大きく異なる

わからないのかな。（ID8）ことが予測される。そのため、思春期患者へ妊また、疾患に対する自分の知識不足を実感する

娠・出産についての支援を行うためには、効果的とともに医師への後ろめたさを感じており、知りなタイミングを見極める必要があり、その際に患たいという気持ち受け止めてもらえない状況に者自身とその周囲の人々の恋愛・結婚・妊娠・出あった。

産などに関する変化の有無が手がかりの一つと病院の先生に聞いても、いまさら聞いてもってなる可能性が推察される。

感じじゃないですか。19(歳)になってもわかって出産を経験した先天性心疾患女性に関する小なかったら、（先生は私に）今から話すのかぁ見池らの研究では、病気受容のプロセスを後方視的7に調査しており、<漠然とした違和感><葛藤><

者は、傷を見られることを避けるために異性との現実を見る>という 3 つのプロセスが明らかにな

交際を躊躇し、間接的に【先天性心疾患を有するっている。本研究では現在思春期を生きる患者に、自分の妊娠・出産についての意識】に影響を及ぼ

妊娠・出産という将来のイベントについて調査ししていた。Lee らは、小児から思春期の先天性心たことにより、前述した病気受容のプロセスに妊疾患患者に関する研究において、傷に対して向け

娠・出産に対する意識が参入し、それによっておられる同情的な視線によって傷ついた感情を報こる変化を躍動的に描出した。思春期患者の意識告しており[19]、本研究結果を支持しているが、の変化を詳細に記述したことは、医療者の患者へ

本研究では更に、傷に対する否定的な感情は異性の理解を深める一助となると考える。

との交際関係の停滞を招く可能性を示した。手術本研究における参加者は、≪未知の妊娠・出産から長い時間が経過した思春期において、手術のに対して不安を抱く≫中、将来先天性心疾患を有傷は身体症状への影響がほとんどないと考えらする自分が妊娠・出産していくことを含めた『将れるが、患者への心理・社会的影響は大きいとい来の自分の姿を探りながら歩む』状況にあった。

う事を、医療者は理解する必要がある。

15 ～ 24 歳 の 先 天 性 心 疾 患 患 者 を 対 象 と し た本研究から 2 つの示唆を得た。初めに、患者のChiang らの研究では、先天性心疾患患者は対人【先天性心疾患を有する自分の妊娠・出産への意

関係のつまづきやバランスの喪失、不安の増強を識】の状態に合わせた、妊娠・出産の理解に対す

経験しながらも、最終的には自身のニーズを把握る介入の必要性である。患者の意識が高い時期にし、疾患との共存へと向かう前向きなコーピング

介入を行うことが重要であるが、意識が低い、ま方法を獲得すると示している[18]。本研究においた芽生えていない時期に介入を行うことも、患者て患者は、将来の妊娠・出産に関連して、≪子どに対する意識付けとしての効果がある。患者一人もの将来を案じる≫≪結婚相手や家族に申し訳

一人がどのような意識を持っているかを事前にない≫という意識を示した。このように、自分以把握し、個人に合った介入を行う必要がある。次外の人への影響に懸念を持つことは、悲観的な将に、医療者が患者の歩みに沿う存在になることの来予測や、交際関係への躊躇へつながる可能性も必要性である。循環器医師だけでなく、看護師がある。リスクのある自分はどう妊娠・出産を迎え継続的にフォローアップの面談を行うことで、変ればよいのか、という点を自ら考え選択できる視化の大きい思春期患者の心理に沿う事が出来る点を養う必要がある。そのため、自分の妊娠・出と考える。またその際、傷に対する受け止め方に産について患者が具体的にイメージできるようついて問うことは、先天性心疾患を有する思春期に、医療者からの知識提供を行うと同時に、妊女性の妊娠・出産についての意識を医療者が把握

娠・出産を身近に感じ始めている患者にとっては、する上で重要である。
本研究の限界として、第 1 に研究参加者のリク

出産を経験者した先天性心疾患患者の体験談を

ルートを外来のみで行った点である。継続的に外聞くことも効果的ではないかと推察する。
本研究参加者において手術の傷の存在は、先天来を受診している、健康行動が良好な患者が対象性心疾患を有する思春期女性の妊娠・出産についとなったことが結果に影響を及ぼした可能性がての意識に異なる 2 つの影響を与えていた。一つある。第 2 に、研究協力施設が小児・成人先天性

目に、幼少期から成長する中で手術の傷によって心疾患の専門的な診療を行う施設であったこと

健康な人との違いを認識し、そのことが【疾患をである。当該施設では、小児科ら成人への移行期有する自分という実感】を強める方向に働いていに配慮した支援を開始していたことが結果に影た。一方で傷に対して否定的なイメージを持つ患響した可能性があり、支援を行っていない施設の8

患者に対して、結果を適応することはできない。

during pregnancy -Multicenter study-. Circ

Ⅴ．結 論

J 3003; 67: 992-997.
4) Koichiro N, Shigeru T, Teiji A, et al.

先天性心疾患思春期女性において、【先天性心疾患を有する自分という実感】の中に、ある時か

Arrhyth-mia

andreduced

heart

rate

ら【先天性心疾患を有する自分の妊娠・出産へのvariability during pregnancy in women

意識】が出現しこの 2 つの動きによって【自分のwith congenital heart disease and previous

先天性心疾患について理解している自分を目指

reparative surgery. Int J Cardiol 2007; 122:

す】へ至っていた。先天心疾患思春期女性の妊143-148.

娠・出産についての意識は、このように『先天性5) Bowater S E, Thorne S A. Management of in

心疾患を有する自分の将来の姿を探りながら歩

women with acquired and congenital heartむ』プロセスを示した。

disease. Postgrad Med J 2010; 86: 100-105.
6) Samuel CS, Mathew S, Jack MC, et al.

Ⅵ．研究協力者

Prospective

上別府圭子・東京大学大学院医学系研究科健康科

7)

学看護学専攻家族看護学分野・助教

James

JN.

Multifactorial

IngeritanceHy-pothesis for the Etiology of Congenital菊池 良太・東京大学大学院医学系研究科健康科
学看護学専攻家族看護学分野・大学

Heart

院生

1968(38)604-617.

Disease.

Circulation

2014;8) Elyse F, Thomas PG, David JD, et al. Task

・東京大学医学部附属病院小児科・Force2: Special Health Care Needs of Adult

教授
犬塚 亮

of

Disease. Circulation 2014; 104: 515-5216.

キタ 幸子・東京大学大学院医学系研究科健康科

明

Study

Pregnancy Outcomes in Women With Heart

学看護学専攻家族看護学分野・教授

岡MulticenterWith Congenital Heart Disease. JACC

・東京大学医学部附属病院小児科・

2001; 37(5):1161-1198.

講師
9)

平田陽一郎・東京大学医学部附属病院小児科・

Kylie

N,

MargaretPer-ceptions

講師

and

H,

Samuelmotivations

of

M.
an

Australian co-hort of women with or

清水 信隆・東京大学医学部附属病院小児科・

without

病院講師

congenital

heart

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10集中治療室の看護師における点滴管理に対する教育プログラムの評価―安全な点滴管理行動の習慣化を目指して―

三菱京都病院 看護師長
滋慶医療科学大学院大学 医療管理学研究科 研究生

山 田 利 恵Ⅰ．緒 言

一部は行動しても一時的なものであり継続性に欠け

集中治療室は、医療施設の中でも高度急性期治療

習慣化できていないことが明らかになった。つまり、を担っており、薬物を経口ではなく点滴や注射によ「意識していても行動しない」、「一時的に行動してり投与することが多い治療環境である。さらに、人もその行動が定着しない」ということが明らかにな

工呼吸器装着をはじめ循環動態など生命に直結するった。

多数の機器や留置物と共に薬剤を管理することが要

それらの結果より、本研究では「看護師はなぜそ求される。そのような治療環境の中、患者確認を行の行動（指差し呼称）を遵守しかつそれが習慣化でう際、一般病棟のように患者自身が氏名を名乗るなきないのか」という行動問題に対し、集中治療室のどの患者参加型による確認ができない環境である。

看護師における点滴管理の安全確認行動を標的行動

よって、看護師は思い込みや慣れではなく、ひとつとし、その行動が遵守されることを目指した行動分

ひとつの看護行為に対し主体的な安全確認行動が要

析学的な教育プログラムを開発し、その有効性を評求される治療環境と言える。

価することを目的とする。

これまで筆者は「集中治療室の看護師における薬剤に関する安全確認行動の実態」の調査において、

Ⅱ．対象・方法

看護師が行う点滴管理業務上の問題点を明らかにし

1．対象者：集中治療室で勤務する看護師 28 名の中た。また同時に、同対象者に対し薬剤管理に関するから入職後 1 年未満の勤務者、2 交替勤務者、時安全確認行動の意識調査を実施した。その結果、安間短縮勤務者、看護師長、看護主任、医療安全推

全確認に関する意識とビデオで撮影された行動に乖

進委員は除外したのち、無作為抽出した看護師 5離があることも明らかになった。例えば、集中治療名を対象とした。
（以下、対象看護師 5 名と表す）室の看護師は勤務交替時及び休憩交替時とも患者確2．調査期間：2015 年 6 月～12 月

認の必要性を意識しているが、実際にはベッドサイ

3．実施施設：188 床を有する急性期病院の集中治療

ドでの患者確認は行っていないことが明らかになっ室。特定集中治療室管理料 3 をとり看護体制は 2た。さらに、医療安全教育において安全確認に有効

対 1 である。入室患者は、主に急性心筋梗塞や狭と言われる指差し呼称は、目視だけで終わることが心症などの循環器内科疾患及び心臓血管外科・消多く、目視・指差し・声出しの全てを網羅する指差化器外科・呼吸器外科などの術後患者と重篤な救し呼称は、正しく遵守されていないことも明らかに

急搬送患者であり、ベッド稼働率は約 85～90％で

なった。

ある。
4．調査及び分析方法

昨今、医療現場では積極的な医療安全教育により、

1）調査対象看護師の医療安全に対する意識は向上していると先行研究では報告されている 1-2）。しかしながら、医療研究の対象となった行動は、勤務交替時の患者確現場においてそれらが行動化するには至らず、その認とシリンジポンプ・輸液ポンプの安全確認行動で11

あり、患者確認はリストバンドにて指差し呼称をし賞賛とした。また、それに伴う行動の変化を従属変て確認をする、シリンジポンプ・輸液ポンプは薬品数とした。分析方法の結果は、各期の撮影回数分に名・流量・注入経路に対し、確認用紙を用いて指差おける安全確認行動に対し、できた行動の場合は、し呼称をして確認をすることを標的行動とした。

数値で表現するのではなく、マス目を白、できなか

2）介入方法った場合はマス目をグレーで表現し図にて表した。
また、遵守率は場面回数×従属変数を全数とし、そ対象者間多層ベースラインデザイン
3）介入プログラムの全数に対しできた回数を比率で算出した。

介入プログラムは、表 1 に示すように 4 期に分け

表 2 行動のスコアリングシートて実施した。まず、1 期のベースラインは無介入期対象とした。2 期の介入 1 では、過去 3 年間の事例報告
患者からの分析結果を図にして示し、指差し呼称の科学

安全確認行動/回数

1 回目① リストバンド目視

例：できた② リストバンド指差し

例：できない③ リストバンド声出し

的根拠とその有効性を言語的に教示した。3 期の介
シ
リ
ン
ジ
ポ
ン
プ

入 2 では、自分自身の過去の直近のビデオを勤務直前に視聴し、その行動に対し、行動のスコアリング
シート（表 2）を用いスコアリングを行い、フィードバックと前回と比較しできた行動があった場合の

輸
液
ポ
ン
プ

み言語的に賞賛した。4 期のフォローアップはベー
スライン同様再び無介入期とした。各プログラムにおける撮影期間の基準は、すべてのプログラムにお④ 用紙持っている⑤ 目視：視点が止まる⑥ 指差し：指し示す⑦ 声出し：声を出す⑧ 用紙持っている⑨ 目視：視点が止まる⑩ 指差し：指し示す⑪ 声出し：声を出す

いて対象看護師 5 名が対象となり、その 5 名の勤務
交替時の映像が、全員において 5 場面（撮影日が異5. 倫理的配慮

なる勤務交替場面 5 回）以上の撮影が終了した時点

1）本研究は、研究実施施設の病院管理者である 病とした。

院長・看護部長・集中治療室室長に対し、研究概要説明書を用いて説明し研究協力の同意を得た。

表 1 介入プログラム
項 目2）本研究は、研究実施施設の対象者である集中治

介入内容

1 期：ベースライン

無介入

療室の看護師 5 名に対し、研究概要説明書を用い

2 期：介入 1

言語的教示て説明し研究協力の同意を得た。対象者となった

ビデオ視聴

看護師には、コーディングを行い匿名化した。まフィードバック

た、得られたデータの分析や発表に際しては看護

言語的賞賛

師個人が特定されないように配慮した。

3 期：介入 2

4 期：フォローアップ

3）本研究で実施するビデオ撮影は、患者及びその無介入家族が撮影されないようにビデオカメラを設置
し、撮影時間は患者が離床するまでに限定した。

4）分析方法

万が一、個人が特定されるような映像及び音声が指差し呼称を目視・指差し・声出しの行動に分け、録画および録音された場合は、研究実施施設の看ビデオ撮影された映像及び音声に対し、行動のスコ

護部長と研究責任者がその映像を削除し、個人のアリングシート（表 2）を用いてそれらの行動を点

名前を呼称する部分の音声にはノイズ処理を行数化し評価した。対象看護師 5 名の一人一人に焦点

い、病院関係者以外が視聴できないように配慮しを当て、介入の効果を測定するシングルケーススタ

た。また、患者に対しては集中治療室の看護師がディの方法を用いた。この方法は、介入効果を測定

術前に病棟訪問して入室前のオリエンテーショ

するための対照群を用いず、対象者が介入を受けなンを行う際に、業務管理のためにビデオカメラをい時期と受ける時期を経験し、その前後の行動の変設置している内容を記載した説明書を渡した。さ化を測定し数値化したものを比較する方法である。

らに、集中治療室のビデオカメラ設置場所には、

本研究では、独立変数を介入 1 の言語的教示、介「業務管理撮影中」と表示した。

入 2 のビデオ視聴・スコアフィードバック・言語的12

3. 介入プログラムに基づいた行動調査結果

4）本研究は、滋慶医療科学大学院大学研究倫理委
員会および研究実施施設の臨床研究審査委員会

対象看護師 5 名（表では看護師①～⑤と表す）のに申請し、承認された後に調査を開始した。
（滋

行動調査結果を図 1～図 5 に示す。縦軸は、行動の慶大学倫理 2015-10 号）

スコアリングシート（表 2）に示した患者確認からシリンジポンプ及び輸液ポンプの安全確認行動 11

Ⅲ．結 果

項目を示し、横軸は日数（撮影回数）を示す。先述

1．対象者

したように、安全確認行動ができた場合は白、でき研究対象者の属性は表 3 に示す。年齢は平均なかった場合はグレーで表に示す。

25.6±2.6 歳、看護師経験年数は平均 3.4±1.0 年、集中治療室での経験年数は平均 3.4±1.0 年であった。

看護師①
各期
ベースライン
介入1
介入2
フォローアップ
安全確認行動 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7
リストバンド目視
患者 リストバンド指差し
リストバンド声出し
シ 用紙持っているポ
リ 目視視点が止まる
ン
ン 指差し指し示すプ
ジ
声出し声を出す用紙持っているポ
輸 目視視点が止まる
ン
液
プ 指差し指し示す
声出し声を出す
横軸は場面の回数を示す

看護師教育課程は専門学校を卒業している看護師が4 名であった。
表 3 無作為抽出した対象看護師 5 名の基本属性
項 目

人数

性 別

女性 5 名＊年 齢

25.6±2.6 歳＊

看 護 師 経 験 年 数

3.4±1.0 年＊

集中治療室経験年数

3.4±1.0 年

看 護 師 教 育 課 程

大 学

1名

専門学校

4名

図 1 看護師①の安全確認行動＊の印の欄は mean±SD

看護師①の安全確認行動を図 1 に示す。横軸のベースライン期の 1 回目では、シリンジポンプにおいて、用紙を持って指差し呼称確認はできているが、患者確認と輸液ポンプの確認は行っていないことが明らかになった。ベースライン期 9 場面の安全確認
行動は、99 回中に 12 回あり 12.1％の遵守率であった。介入 1 期を行った 5 場面では、55 回中に 9 回あり、遵守率は 16.4％であったが、介入 2 期を行った5 場面では、55 回中に 37 回あり 67.3％であった。
フォローアップ期は、77 回中に 61 回あり、79.2％とさらに遵守率は上昇した。患者確認は、介入 2 期
以降に行動ができるようになった。ベースライン期と介入 1 までは、遵守率は、それほど変化はないが、介入 2 期の 3 回目以降から安全確認行動ができるよ
うになった。フォローアップ期では、6 回目ぐらいから患者確認を含めた安全確認行動の遵守が下がる。
これは、5 回目と同じ患者を受け持ったため、6 回目の患者確認はしていない。7 回目は、違った患者であるが患者確認は行っていない。介入 2 では、初めからすべての項目ができるのではなく、連続強化ス
ケジュール（行動の度に、毎回強化を受けることを言う）の 3 回目からその効果があり、安全確認行動 11 項目
がすべてできるようになっている。

2．撮影データ
撮影期間は 2015 年 6 月から 12 月、撮影日数は延べ 147 日間であった。対象看護師 5 名の分析対象
場面数は、合計 124 場面であった。その分析対象場
面数のプログラム各期の内訳は表 4 に示す。
表 4 対象看護師 5 名の分析対象場面数の内訳
看護師

ﾍﾞｰｽﾗｲﾝ

介入 1

介入 2

ﾌｫﾛｰｱｯﾌﾟ

合計

看護師①

9

5

5

7

26

看護師②

9

5

5

7

26

看護師③

5

5

5

9

24

看護師④

8

5

5

6

24

看護師⑤

8

5

5

6

24

合計数

39

25

25

35

124

各期の撮影場面数は、対象看護師 5 名において 5
場面以上、介入 1 と介入 2 は同じ条件のもと比較す
るため、すべて 5 場面の撮影とした。フォローアッ
プとベースラインは、対象看護師 5 名全員が 5 場面
以上撮影されるまで撮影したため、それぞれの場面
数に差異が生じた結果となった。

13

看護師③の安全確認行動を図 3 に示す。ベースラ

看護師②各期
ベースライン
介入1
介入2
フォローアップ
安全確認行動1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7
リストバンド目視
患者 リストバンド指差し
リストバンド声出し
シ 用紙持っているポ
リ 目視視点が止まる
ン
ン
プ 指差し指し示すジ
声出し声を出す用紙持っているポ
輸 目視視点が止まる
ン
液
プ 指差し指し示す
声出し声を出す
横軸は場面の回数を示す

イン期 5 場面の安全確認行動の遵守率は 55 回中 26
回で 47.3％、介入 1 期を行った 5 場面は、55 回中で 3 回であり 5.5％と低下した。介入 2 期を行った 5
場面は 55 回中 50 回で 90.9％と上昇したが、フォローアップ期は、99 回中 48 回で 48.5％と遵守率は低下した。患者確認は、看護師③も介入 2 期以降に行動ができるようになった。フォローアップ期の 2 回目の矢印と 4 回目の矢印は、最初に行う患者確認の場面において、2 回目の矢印は患者確認の途中で、4回目の矢印は患者確認を行う前に、患者からの訴え

図 2 看護師②の安全確認行動があり、その訴えに対する対応を引き続き行ったた
看護師②の安全確認行動を図 2 に示す。ベースラ

め、シリンジポンプと輸液ポンプの確認行動が行わ

イン期 9 場面の安全確認行動の遵守率は 99 回中にれずに勤務が開始された結果である。矢印の 4 回目

32 回で 32.3％、介入 1 期を行った 5 場面は 55 回中以降から、徐々に安全確認行動は減少している。まに 11 回で 20.0％であったが、介入 2 期を行った 5

た、7 回目以降は、安全確認行動の遵守が下がる結場面は、55 回中に 45 回で 81.8％と上昇した。フォ

果となった。介入 2 における連続強化スケジュール

ローアップ期は 77 回中 48 回であり、62.3％と遵守の 3 回目からその効果があったが、フォローアップ

率は低下した。患者確認は、介入 1 期においてリス期の患者からの訴えに対応したことがきっかけで、トバンドの指差しのみが確認されているが、介入 2

安全確認行動は減少した。

期までは 1 回のみであり、介入 2 期以降に確認でき看護師④た。目視は、ベースライン期・介入 1 期ともできて

各期
ベースライン
介入1
介入2
フォローアップ
安全確認行動1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
リストバンド目視
患者 リストバンド指差し
リストバンド声出し
シ 用紙持っているポ
リ 目視視点が止まる
ン
ン
プ 指差し指し示すジ
声出し声を出す用紙持っているポ
輸 目視視点が止まる
ン
液
プ 指差し指し示す
声出し声を出す
横軸は場面の回数を示す
図 4 看護師④の安全確認行動

いることが多い。フォローアップ期の 4 回目の矢印と 6 回目の矢印は、全く安全確認行動ができない結果となったが、4 回目の矢印では、看護師からの声掛けによる作業中断があり、6 回目の矢印では、勤務交替時にすぐに医師による処置が行われた場面である。作業が一旦中断されると、安全確認行動は確認されない結果となった。作業中断後の次の勤務交替場面では、安全確認行動が再び生起している。介入 2 における連続強化スケジュールの 2 回目からその効果があったが、3 回目の患者確認ができないこ

看護師④の安全確認行動を図 4 に示す。ベースラ
イン期 8 場面の安全確認行動の遵守率は、88 回中28 回で 31.8％、介入 1 期を行った 5 場面は、55 回
中 5 回で 9.1％と低下した。介入 2 期を行った 5 場
面は、
55 回中 42 回で 76.4％、フォローアップ期は、
66 回中 40 回で 60.6％と遵守率は低下した。患者確認は、介入 2 期以降に行動ができるようになっている。ベースラインでは、目視を毎回行っている。介入 2 の連続強化スケジュールでは、4 回目からすべてができるようになっている。フォローアップ期の矢印の 3 回目と矢印の 5 回目は、勤務交替時に術後患者の帰室が重なってしまった場面である。心臓血管術後患者が集中治療室へ帰室する場面は、多くの職種が多くの処置を行う場面である。撮影は術後帰室直後からであり、多くの医療スタッフが一度に多ともあった。
看護師③各期
ベースライン
介入1
介入2
フォローアップ
安全確認行動1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9
リストバンド目視
患者 リストバンド指差し
リストバンド声出し
シ 用紙持っているポ
リ 目視視点が止まる
ン
ン 指差し指し示すプ
ジ
声出し声を出す用紙持っているポ
輸 目視視点が止まる
ン
液
プ 指差し指し示す
声出し声を出す
横軸は場面の回数を示す
図 3 看護師③の安全確認行動

14

くのことを行い、その後、担当看護師の安全確認行動を観察したが、一人になってから改めて 11 項目の確認は行なっていない結果となった。

発生率には変化もみられなかったと報告されている看護師⑤善に向けた進展速度は著しく遅いと指摘されている

各期
ベースライン
介入1
介入2
フォローアップ
安全確認行動1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
リストバンド目視
患者 リストバンド指差し
リストバンド声出し
シ 用紙持っているポ
リ 目視視点が止まる
ン
ン
プ 指差し指し示すジ
声出し声を出す用紙持っているポ
輸 目視視点が止まる
ン
液
プ 指差し指し示す
声出し声を出す
横軸は場面の回数を示す

6）。したがって、これまでの医療安全教育には、課題

図 5 看護師⑤の安全確認行動

因は、時間がない、業務に追われて忙しいなど業務

5）。さらに、患者の安全のために、数十年にわたり、医療の安全性を高めるための活動を継続したが、改が潜在する可能性が示唆される。
看護師の薬剤に関するヒヤリ・ハット事例は、患者間違い・薬剤間違い・与薬量間違いであり、その多くは確認を怠ることや観察を怠るなどのヒューマ
ンエラーが原因であると報告されている 7）。その対策に安全確認行動のひとつとして、科学的根拠のある指差し呼称が推奨されている。しかしながら、看護師はその行動をしない、その行動が定着しないという問題が医療現場において潜在している。その原負担に起因するものや、個人の性格や特性であるこ

看護師⑤の安全確認行動を図 5 に示す。ベースラとが強調され、指差し呼称の必要性を意識していてイン期 8 場面の安全確認行動の遵守率は 88 回中 28

も、継続性に欠けると推察されている 8-9）。

回で 31.8％、介入 1 期を行った 5 場面は、55 回中 5

そこで、看護師が望ましい安全確認行動のひとつ

回であり 9.1％と低い結果であった。介入 2 期を行である指差し呼称を遵守できるように、ある行動をった 5 場面は、55 回中 42 回で 76.4％、フォローア

修正する行動分析学教育法について検討した。心理

ップ期は、66 回中 62 回で 93.9％とさらに遵守率は学の一学問領域である行動分析学は、個人の行動1と上昇した。患者確認は、介入 2 の連続強化スケジュ

環境を追求する学問である。ある問題行動に対し、ールでは、3 回目以降から 100％患者確認の行動が個人と環境との相互作用という分析の視点を徹底さできるようになっている。フォローアップ期も他のせ、問題が起こっている時の環境が個人に与える影4 名と比較し、安全確認行動の遵守率が高く長く継響を明らかにする。そして、問題の分析に従って、続している結果となった。介入 1 期は、ベースライ

支援や介入を実施し問題行動の解決を目指す。行動

ン期より行動は少ない。フォローアップ期は、途中、

分析学は、子育て支援や保育、教育、発達障害、リ指を差し示す、声を出す行動がない場面もあるが、ハビリテーションなどさまざまな領域において多岐

その後、再びこれらの遵守率が増加し、継続するこに渡る問題解決法として成果を挙げている 10-14）。よとが明らかになった。

って、看護師が安全確認行動として推奨されている
指差し呼称が遵守できることを目指し介入プログラ

Ⅳ．考 察

ムを開発した。本研究では、プログラム各期の行動

医療現場で広く行われている医療安全対策には、を観察し記録を行った。

業務などにおいて「気をつけること」を具体的に文介入 1 は、研究実施施設の集中治療室の過去 3 年

書で配布することや事例を用いてスタッフミーティ

間のヒヤリ・ハット事例報告を分析し図表に示し、ングで周知する、注意喚起を促すために「安全優先」

その結果から傾向と対策に対し言語的教示を行った。

のポスターを貼る、「安全に関する講習会」を定期的

結果は、与薬に関するヒヤリ・ハットが 2 番目に多に開催する、年間計画で強化週間や強化月間を設けく、その内訳の 3 分の 2 が注射に関する報告であって活動するなどがある。しかしながら、実際にはそた。そして、具体的事例から気をつけることや注意の安全確認行動の遵守には至らず、行われないこと喚起・周知徹底を行った。また、少しでも医療事故があると多くの先行研究が報告している 3-4）。また、やヒヤリ・ハット事例を減少させるために、指差し

ノースカロライナ州においても、医療安全強化キャンペーンが行われ、州内の医療機関の 96％が参加し、6 年後に調査を行った結果、回避可能な有害事象の

1 行動分析学で述べる行動とは、「人が行ったり言ったりすること」と定義され、単なる静的な属性ではない。

15

呼称の科学的根拠を示し、勤務交替時の安全確認行示された。行動分析学的には、勤務直前の自身のビ動として指差し呼称を推奨した。

デオ視聴とスコアフィードバックによる行動の可視

これらの言語的教示は、従来行ってきた医療安全化は、わかりやすい先行刺激となり、本人の動機づ教育の方法であり、その結果、安全確認行動の遵守

けや気づきに繋がったと考える。つまり、これから率には、影響はなく逆に遵守率が減少している対象

始まる勤務交替時における安全確認行動ができるた者がみられた。対象看護師 5 名の安全確認行動の遵めの先行刺激になったと考える。言語的賞賛は、共守率の平均は 12.0％であり、ベースライン期のに研究責任者とできたことを喜ぶ、嬉しい後続刺激31.0％と比べて低い結果となり、その有効性は乏しであったと言える。また、介入 2 の言語的賞賛を行いことが示唆された。よって、介入 1 で行った言語った研究責任者は、対象看護師の上司に当たるため的教示は、看護師の安全確認行動の変容に対する効受ける側にとっては上司からの褒め言葉になるため、果に乏しいことが示唆された。また、先行研究 5-6）

これは社会的に承認された結果となり、行動をさらにおいても、このような事例報告をもとに注意喚起に強化する結果になったと考える。介入 2 は行動分を促すような言語的教示方法は、医療安全の領域で

析学的教授法の連続強化スケジュールであり、技術も顕著な効果が望めないことが報告されている。よを習得する時に有効であると言われている 10）。

って、介入 1 により、看護師の明らかな行動変容に強化子として刺激になったビデオ視聴は、看護基礎教育でより理解を促進する方法として教育現場では繋がらないことが明らかになった。
介入 2 は、対象看護師に対し自身の直近の勤務交も活用されている 15-16）。具体的に画像や動画を用い替時のビデオ視聴を行い、その時にできた安全確認

た教材により視聴覚を刺激し、イメージを図りなが行動には研究責任者がスコアフィードバックや言語ら統一した手順で学習することは、自分の技術の振的賞賛を行った。日常の生活において、我々の行動

り返りができ習得の達成感が高まると言われているに好ましい結果が伴う経験をすると、それは当該行

15-16)。また、渡辺ら 16）は、その直接的効果は新たな動を続けるように我々を動機づけるという理論があ

学習方法への気づきや学習のモチベーションの向上る 10)。例えば、アルバイトをしている青年が、週末といった間接的効果にもなると報告し動画教材を開に給料を貰うことを期待して毎日頑張って働いてい発した。井越ら 17）の研究では、新人看護師に対し、る。週末に貰う給料が彼の満足する以上のものだっ

模擬病室において撮影された行動画像を用いながらたら、次の月曜日も頑張る確率が高いことが予測さ

看護技術の振り返りを行い、新人看護師の気づきのれる。また、ラグビーをしている少年が多くの観客効果を促す結果となったと報告している。また、他の前でトライを決め、観客やチームメート全員からにも強化子となったスコアフィードバックと言語的拍手喝采を浴びたら、次もトライを決めるように頑賞賛は、上下関係を意識しないような言葉遣いとし、張ると彼を動機づけることになる。これらは、ヒト

直接ビデオ映像から観察した行動だけについてフィが新しい行動を学習した時に、即時にある後続の事

ードバックしいろいろな形で言語的賞賛を行った。

象（その行動のあとに起こる結果や反応）が良かっ

また、行動に対し価値判断はしない、具体的で焦点た場合、次の行動の生起頻度が上がるという行動分を絞る、指摘する量が多すぎず少なすぎないように

析学的理論に基づく。これを、行動の随伴性2という配慮した。例えば、「ここが前よりできていますね」

10）と後ろは後続刺激と呼び、その環境を操作すること「このままの調子でいきましょう」「次の機会も同じように頑張りましょう」「このままの調子で次も同じように続けていきましょう」といった声掛けをにより行動の生起頻度が上がる。行動は環境との相

積極的に行った。行動のスコアリングシートを見せ、互作用と言われている。

可視化して伝えることにより、目標が明確になり頭。
また、行動の前後に起こる環境を、前は先行刺激

介入 2 では、自身のビデオ視聴時に他者からのスが整理されて、次の場面への行動に対するきっかけ

コアフィードバックや言語的賞賛が、その行動の頻となる課題が見つかったと考える。
フォローアップ期では、介入 1 と介入 2 の前のベ度を増やす介入として有効であったことが結果からースライン期と同様に無介入の時期とした。結果、当初のベースライン期より、フォローアップ時期は

2 行動のきっかけとなった、「先行事象」「行動」、行動の直後に起こった、行動に影響を与える結果「後続事象」の関係のことを言う。

16

安全確認行動が増加している結果となった。これは、ォローアップ期になると強化刺激がなくなり、安全

介入 2 において行った自身のビデオ視聴によるスコ

確認行動は減少する場合が多いことも明らかになっアフィードバックや言語的賞賛が、安全確認行動にた。

対しある程度の継続効果を意味しており、介入の影

今後の臨床適応について、ある技術を習得するた

響を受けている可能性も考えられる。対象看護師 5

めには、ある一定期間の連続強化スケジュールを行

名は、安全確認行動をすることに喜びを感じ「心臓ったあと、間欠強化スケジュールを行うことにより、血管術後患者以外の他の患者にもするようになりま

変容した行動は維持されることが期待できる。そのした。
」、以前よりも「自分自身が安心してケアでき

間欠強化スケジュールは、定期的時間経過による強るようになりました。
」「改めて点滴施行時の確認は化や不定期な強化、強化を受けるまでその行動回数必要とわかりました。
」という言語的な反応の報告がが毎回変化する強化など、集団や個別に対して行うあった。しかしながら、介入 2 のような安全確認行

ことが有効である。さらに、ビデオ視聴を行ったこ動の継続には至らず、これまで、介入 2 において連とは、自己の行動を変容する有効な先行刺激となり、

続強化スケジュールを受けていた行動は、強化を受

未来の行動を修正するきっかけとなったことが示唆

けなくなると行動は減少し、やがて生起しなくなる。

された。多くの医療安全教育は、講義や研修、強化

このような場合は、間欠強化スケジュール3による、週間で終了し、その後、教育した安全が医療現場に反応が生起するたびに強化されるのではなく、定期

おいて、どのように実施されているのか確認されず的にあるいは回数により強化していく方法が用いら不明なことが多い。よって、行動の観察と行動の変れる。行動分析学においては、行動を学習する段階

容に対する介入は、今後の看護師の教育方法として

では連続強化スケジュールが有効であり、行動を長重要である。

期的に維持するためには、間欠強化スケジュールが介入プログラムの有効性は、約 4 か月間の介入効有効であると述べられている 10）。つまり、看護師の果においてその有効性が評価されたが、その効果が点滴管理における安全確認行動を長期的に継続させ数年単位で持続するか否かを明らかにするには限界

るには、連続強化スケジュールと間欠強化スケジュがある。また、介入 2 で行ったビデオ視聴、スコアールを活用した教育プログラムが望まれると考える。

フィードバック、言語的賞賛はすべて同時に介入し行動理論からは我々が行動するのは、その行動にたため、これら 3 つのうちのどれに介入効果があっ特定の結果や効果が伴うからであると述べられていたのかについて判別するには限界がある。さらに、る。どのような行動にもそれなりの結果が伴う。そ介入した対象看護師が 5 名であったことや一施設をの結果が良ければ、その前の行動は変わる。行動の対象に行われた研究であるため、般化を目指すには変容を求める際には、個人の行動そのものに注意を

継続的な研究が必要である。今後は、連続強化スケ向けがちであるが、その行動は前後の対応、すなわ

ジュールの効果は示唆できたが、その後の行動の減

ち環境を変えることによって行動が変わることが今少に対する継続した研究が必要性である。

回の介入プログラムで明らかになった。本研究で行った介入 2 は、心理学者であるスキナー

Ⅴ．結 論（Skinner,B.F.1904-1990）によって体系化された行

1）介入 1 で行った言語的教示は、対象看護師 5 名の動分析学の知見であり、人間や動物を対象とした

安全確認行動の遵守率平均は 12.0％であり、ベー

種々の実験的研究によって導き出された行動変容のスライン期の 31.0％と比べて低い結果となり、介原理や技法もとに行った介入プログラムである。介入の有効性は乏しいことが示唆された。

入 2 で行ったことは、日常生活場面で問題となる行

2）介入 2 において、ビデオ視聴、スコアフィードバ動の改善や、よりよく環境に適応するための技能のック、言語的賞賛を毎回行った連続強化スケジュ獲得に応用する心理学的な行動変容技法であった 18）。

ールにより、安全確認行動が 100％できる場面がそれを実施することにより、安全確認行動の遵守率

25 場面中、12 場面と増え、その有効性が示唆さは上昇し、有効性が評価された。しかしながら、フれた。また、ベースライン期と介入 1 では、ほとんど実施されなかった患者確認が、約 50％の場面で実施されるようになった。

3 反応が起こるたびに強化されるのではなく、
時々あるいは間欠的に強化されることを言う。

17

学. 2013.65.p.141．

Ⅵ．研究協力者

10) Miltenberger、R.G./園山繁樹，野呂文行，渡部

飛田伊都子・滋慶医療科学大学院大学
医療管理学研究科・准教授

匤隆ほか訳．行動変容入門．日本：二瓶社；
2006.p.1-89．

伊藤 正人・大阪市立大学文学研究科・名誉教授
中島 博之・山梨大学医学部附属病院第 2 外科・

11) 日本行動分析学会（編），山本淳一，武藤崇，

教授

鎌倉やよい．ケースで学ぶ行動分析学による問題解決．日本：金剛出版；2015．
12) 坂上貴之．臨床看護におけるシングルケース研

Ⅷ．引用・参考文献
1)

2)

3)

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13) 飛田伊都子．臨床看護におけるシングルケース

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研究法の意義：先行研究の概観を通して．看護嶋森好子．患者安全のために看護業務のリスク：541-550．
研究．2014；47（6）の低減化を図る，第 127 回日本医学会シンポジ

14) Cairns D., Pasino J. A.: Comparison of verbal

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16) 渡辺美奈，山本洋行，脇本寛子ほか．ユニフィ

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5)

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学会第 75 回大会発表論文集．2011.p.1209-1211.

9)

三上久美子．指差し呼称への取り組み．日赤医18

循環器専門 A 病院における院内心肺蘇生に関する
後ろ向き調査研究
国立循環器病研究センター

医療安全室

上薗 惠子
Ⅰ．緒 言
近年、ガイドラインの普及により院外心停止
における蘇生率は徐々に向上している。院内心【転帰】

肺蘇生についても近年、Japanese Registry of3）分析方法Cardio Pulmonary Resusciation:J-RCPR により他施（1）院内心肺蘇生発生状況について診療録および発生 1 カ月後または退院時の脳機能カテゴリー（CPC）および生存の有無

1）

設前向き登録調査が行われるようになった。 循環

院内心肺蘇生事例報告書より得られた情報として

器専門 A 病院では院内急変時の対応として、2006【発生時環境要因】【医療者要因】【患者要因】につ

年 12 月より院内心肺蘇生記録が導入され、症例毎

いて記述統計として連続変数は平均値±標準偏差、に適切な対応がなされているかを検証してきた。

ｶﾃｺﾞﾘｰ変数は症例数(%)で表記した。

2010 年 6 月にはこれまでの心肺蘇生経過記録に加（2）転帰における影響因子として、心肺蘇生発生

え、ウツタイン様式に改変し、心肺蘇生に至る第 1

から 1 カ月後脳機能カテゴリー（CPC）において影発見者情報や基礎疾患、直接要因等を含む、院内心

響なく日常生活可能な CPC1～2 と機能障害または肺蘇生事例報告書が作成された。現在、年間約 60

死亡の CPC3～5 を基準変数とし、【発生時環境要因】

件の院内心肺蘇生が実施されている。
しかしながら、【医療者要因】【患者要因】などの要因を説明変数と年間発生件数や転帰など経年での発生状況におけるして単変量解析を用いて分析した。統計処理は分析は実施されていない。そのため、本研究では過SPSS ver.19.0 for windows （SPSS Inc., Chicago,

去の院内心肺蘇生事例報告書をもとに心肺蘇生状況

IL, USA）を用いて行い、p<0.05 を統計学的有意とを調査・分析し、転帰における影響因子を明らかにした。

することを試みた。

Ⅲ．結 果
Ⅱ．対象・方法

対象患者 202 名、年齢 60.03±26.9 歳（最少：01）対象：2012 年 4 月 1 日～2014 年 3 月 31 日まで～最大：94 歳）。男性 143 名（70%）
、女性 61 名（30%）の間に、循環器専門 A 病院内で心肺蘇生が実施されであった。心肺蘇生における年度別・場所別・時間た患者。

別発生状況について下記（図 1～5）参照。

2）方法：患者の診療録および院内心肺蘇生事例報
告書より情報を抽出。
100【発生時環境要因】

80

発生日時、場所、目撃情報の有無、蘇生場所

82
61

59

2012

2013

60

【医療者要因】第 1 発見者情報：職種、ACLS・BLS 受講の有無、40

第 1 発見者による蘇生処置実施の有無、AED 使用

20

状況

0
件

2014

【患者要因】
基礎疾患、心電図調律、心停止の直接要因

図1

19

年度別心肺蘇生発生状況

無 17 件(8.4%)、不明 3 件(1.5%)であった。第 1 発
見者はほとんどが看護師であり、複数発見を含める
2014

54%

2013

14%

32%

61%

2012

25%

54%
0%

20%

集中治療室
図2

60%
一般病棟

6 参照）また患者の 87.6%がモニターを装着してい

14%

30%
40%

と 77.2％を占め、ついで医師が 23.8％であった。
（図
た。

16%
80%

1%

医師

5% 1% 2%

1%

100%

看護師

18%

その他

コメディカル
医師+看護師

年度別場所別発生状況
72%

医師+看護師+ｺﾒﾃﾞｨｶﾙ
その他

0%

不明

22%
集中治療室
56%

22%

図6

一般病棟

第 1 発見者内訳（2012～2014）

その他

第 1 発見者による蘇生処置の実施率は 96.5%であ不明

り、ACLS・BLS 受講状況は医師 74%、看護師 79%が受講していた。
（図 7 参照）

n=202

図3

場所別発生状況（2012～2014）

看護師

117

29 3
有

2%

無

30%

平日

医師

42

5

10

不明

休日
68%

不明

0%

50%

100%

図 7 第 1 発見者 ACLS・BLS 受講状況（2012～2014）

心肺蘇生された患者の入院時病名は複数病名にて
図4

重複を認めた。
（表 1 参照）

平日・休日発生状況（2012～2014）

表１ 入院時病名内訳（重複あり）
14

入院時病名

数

全体に占める割合

不整脈

65

32%

急性冠症候群

43

21%

6

弁膜症

33

16%

4

脳血管疾患

27

13%

2

心筋症

15

7%

先天性心疾患

15

7%

大動脈瘤

14

7%

大動脈解離

9

4%

その他

82

41%

12
10
8

0

図5

時間別発生状況（2012～2014）

心肺蘇生発生時間において日中 44％、
夜間 54%、

急変時の心電図調律は VT/VF を合わせると 37％

不明 2%であった。
また目撃情報有が 182 件（90.1%）、

20

と最も多く、ついで PEA であった。
（図 8 参照）
表 2 発症 1 カ月後脳機能カテゴリー
脳機能カテゴリー

4%

数

割合(%)

1 機能良好65

32%

2.中等度障害

15

7%

PEA

3.高度障害6

3%

その他

4.昏睡・植物状態

2

1%

不明

5.死亡もしくは脳死

99

49%

15

7%

VF
18%

22%

VT
Asystole
19%

25%

12%

不明

表 3 院内心肺蘇生患者 1 カ月後脳機能ｶﾃｺﾞﾘｰに関連する要因
図 8 急変時心電図調律内訳（2012～2014）
脳機能カテゴリー

急変後、
院内コードブルー実施は 52 例
（25.6%）、AED を含む除細動は 31.6%に実施され、AED の使用は 3.5%であった。

発生場所

1～2

3～5

集中治療室

38

62

心停止の直接要因として最も多いのは不整脈 74

一般病棟

49

51

件(35%)、ついで低血圧 35 件(17.3%)、呼吸抑制 20

その他

49

51

平日

43

57

休日

42

58

夜間

47

53

日中

38

62

ｐ

0.303

件(10%)であった。
発生日

0.918

不整脈

17%

発生時間

急性冠症候群

35%

15%

低血圧

0.239

呼吸抑制

10%

17%

2%

代謝障害
4%

有

41

59

その他

ACLS・BLS 受講

無

44

56

不明

不明

53

47

有

43

57

無

64

36

急変時

VF

57

43

心電図調律

VT

47

53

Asystole

25

75

PEA

22

78

その他

64

36

有

100

0

無

40

60

心電図ﾓﾆﾀｰ装着
図 8 心停止の直接要因（2012～2014）

0.634

0.175

急変発見からCPR開始までの平均時間は3.398分。
経年での CPR 開始時間は下記（図 9）参照。
100%
80%

78%
75%

60%
40%

73%

＜0.0001*

20%
AED 使用0%0.005＊

データは症例数を%で示す

2012

2013

2014

Ⅳ．考 察

図 9 発症年による急変-CPR 時間

年度により件数は異なるが、いずれもその半数以上が集中治療室で発生しており、院内コードブルー

心肺蘇生後 24 時間生存が 146 例（72.3%）、死亡が使用が 25.6%に留まった理由と考える。また、発見56 例（27.7%）であった。

21

の約 85%が医師・看護師が占めていた。循環器専門

Ⅵ．研究協力者病院の特徴として高いモニター装着率と直接要因が

角森亮介・国立循環器病研究センター・臨床教員

不整脈であることが影響していると考える。

溝神裕美・国立循環器病研究センター・副看護師長

心停止の直接原因として、不整脈・低血圧・呼吸伊藤文代・国立循環器病研究センター・元看護部長

抑制と上位 3 位は The National Registry of（現：国立病院機構大阪医療センター・看護部長）

Cardiopulmonary Resuscitation.（NRCPR）と同

黒嵜健一氏・国立循環器病研究センター・小児循環2）様であった。 しかし、モニター装着において脳機器集中治療室医長

能予後に有意差を認めなかったが 9 割を超えるモニ横田千晶・国立循環器病研究センター・医療安全室

ター装着により有意差が得られなかったと考える。

長

モニターだけに依存するのではなく、今後は急変直

市川肇・国立循環器病研究センター・医療安全管理

接要因の上位項目である低血圧・呼吸抑制を認めた

部長

際、急変を予測し、早期に対応することも重要であ

峰松一夫・国立循環器病研究センター・院長

る。近年多くの施設で導入され始めた、rapid
response team(RRT)を導入することで、前駆症状段

Ⅶ．参考文献階での早期対応により改善につながるのではないか

1)

Yokoyama H, Yonemoto N, Yonezawa K, et al.
Report From the Japanese Registry of CPRと考える。
発生場所において脳機能予後に有意差を認めなか

for In-Hospital Cadiac

った。これは、より重症な患者が集中治療室に入院

Circ J, 2011; 75:815-822.
2)

しているため、基礎疾患の重症度が影響したと考え

Arrest (J-RCPR).

Peberdy MA , Kaye W, Ornato JP et al:
Cardiopulmonary resuscitation of adult inる。
CPR 開始までの時間はほぼ 3 分以内で行えていthe hospital:a report of 14720 cardiac arrests

る。これは有意差は認めなかったが、第 1 発見者のfrom the National Registry of

医師・看護師の 75%が ACLS・BLS 受講していた

Cardiopulmonary Resuscitation.
Resusciation ,2003;58:297-308.

ことも影響していると考える。
3)

急変時心電図調律で有意差を認めたが、これは先不動寺純明，葛西健，田中研三．ウツタイン様行研究で既に初回心電図が VF/PulslessVT におい式による院内心停止の検討．日救急医会誌て生存退院に与える影響因子とされているのを裏付

2008；19：139-149
4)

3）

ける結果となった。

横山広行，高田幸千子，野々木宏（2009)：循

AED 使用において有意差を認めたが、病棟発生

環器診療におけるリスクマネージメントとしでは DC 使用が多い事から、使用が 3.5%と少なかての院内心停止への対策：日本循環器学会専門った。そのため、入院以外の患者が病棟外で心肺蘇

医誌 循環器専門医 17 巻第 2 号，290-294

生を必要とした可能性により、入院患者より身体機5)

能が良好であった事が予測される。

横山宏行，野々木宏．院内心停止に対する多施設共同登録研究（J-RCPR）における基礎疾病の今回、心肺蘇生後 24 時間生存率 72.3%、1 カ月後

影響に関する検討．ICU と CCU 2014;

生存率は 46%であったが、これは先行研究と比較し38(3),197‐203,1）

6)

いずれも良好であった。

石見拓．病院外心停止例の大規模コホートによる心臓突然死予防のための危険因子・前駆症状

Ⅴ．結 論の検討．心臓 2010；42(12)：1659‐1659.

A 病院における 2012～2014 年の 3 年間において院内心肺蘇生患者は 202 例であった。第 1 発見者は医師または看護師がほとんどであり 70%以上がCPR を 3 分以内に開始できていた。
心肺蘇生後転帰への影響因子として認められたのは急変時心電図調律と AED 使用の有無であった。

22

左肋間開胸による人工血管置換術を受けた患者に対する酸素療法の検討

国立循環器病研究センター・看護師

小 澤 周 平Ⅰ．緒 言

呼吸管理を要するケースもある。

近年、呼吸不全患者に対する呼吸管理にハイフロ

NPPV は、一般的に陽圧換気による呼吸筋補助とーセラピー（以下、HFT：ｈigh flow therapy）とPEEPで酸素化の改善や肺胞虚脱予防を目的としたいう酸素療法が登場してきた。これは加温・加湿に呼吸管理を行うことができるが、痰の喀出の度にマよりネーザルカニューレで高流量の酸素療法が行え

スクを外したり慣れない陽圧換気のため患者の協力るもので、一般的に解剖学的死腔の二酸化炭素の洗が得られないことがある。その結果、再挿管を余儀

浄、低レベルの PEEP、加湿による気道浄化への作なくされるがケースがある。

用、安定した濃度の酸素吸入といった効果が期待で

HFT は簡便な構造と設定で速やかに導入するこきるといわれている。
HFT に関してはⅡ型呼吸不全とが可能である。また、HFT による呼吸管理を施行

患者の急性増悪時に酸素化を改善し再挿管を回避でしたまま痰の喀出や会話が可能で離床のしやすさもあるため NPPV と比較して患者も看護師にとって１）

きる ことや、抜管後の低酸素血症に対して使用し２）

酸素化の改善を得られた報告 がある。また、急性も使用しやすいデバイスである。しかし、HFT の大動脈解離に対する緊急手術後患者の挿管時間の短

PEEP は 1~2 ㎝ H2O といわれており、NPPV のよ

縮につながる 、HFT 導入により心臓血管手術後のうな陽圧による呼吸筋補助効果はない。

３）

従来の非侵襲的陽圧換気（以下、NPPV）の使用率

したがって、左肋間開胸術後の患者に対する呼吸を低下させ NPPV 群と HFT 群との間に酸素化に有管理において適切な酸素療法の選択は重要な要素で意差がない４）といった呼吸不全患者や心臓血管外科ある。

手術後患者に対する有用性が示唆されている。そのそこで HFT を用いた左肋間開胸術後患者の人工HFT の効果から、当センターICU では正中切開に呼吸器離脱後の呼吸管理の安全性について、酸素化よる開胸術後患者だけでなく左肋間開胸術後患者のや再挿管の回避といった視点で NPPV と比較検討

抜管後に HFT で呼吸管理を行うケースが増加して

した。

きている。

Ⅱ．対象・方法

左肋間開胸で行う胸部大動脈瘤に対する下行大動

1．対象脈人工血管置換術や胸腹部大動脈人工血管置換術は呼吸器合併症が生じやすく、術後の呼吸管理が難渋

2012 年 3 月から 2015 年 10 月までに大動脈瘤もする術式のひとつである。その理由は、広範囲の剥

しくは大動脈解離の診断で左肋間開胸による人工血

離・切開、左肋間開胸、分離肺換気による左肺胞虚管置換術を行った患者 216 名。そのうち緊急手術症

脱、人工心肺装置を用いた超低体温下循環停止、長例 3 名、死亡症例 3 名、抜管できず気管切開となっ時間の手術といった点が挙げられる。その為、術後た 4 名の計 10 名は対象から除外した。

は左肺に無気肺が生じやすく、肺うっ血、血胸、胸２．方法

水の貯留といった合併症を生じる。また、左肋間開該当する患者の下記の情報を診療録をもとに調査

胸による筋層切開は、創痛が非常に強く、人工呼吸器離脱に必要な深呼吸や有効な咳嗽が十分に得られした。

ない。人工呼吸器離脱後も様々な要因から低酸素血（１）基本情報症や二酸化炭素貯留のため NPPV や再挿管による

年齢、性別、身長、体重、BMI、診断名、術式名、

23

呼吸器疾患既往歴、喫煙歴、手術時間、人工心肺時

名 (18.4%) 、 HFT （ optiflow ： Fisher&Paykel

間、循環停止の有無と時間、術中の水分出納

Healthcare 社）を導入した患者は 22 名(10.7%)であ（２）人工呼吸に関する情報

り両者を合わせると 60 名(29.1%)であった。
患者背景について表 1 に示す。

人工呼吸管理時間、最終の人工呼吸器設定と動脈血
血液ガス分析（以下、ABG）、水分出納と体重、ICU

表1 患者背景B iPAP(n= 38)

入室中の経過（３）抜管後の情報
抜管後の酸素療法の種類、呼吸補助導入直前、導入直後、30 分後、１時間後における呼吸数・心拍数・血圧・ABG、離床の状況、水分出納と体重（４）再挿管の有無
３．分析方法
抜管後の酸素療法で NPPV を導入した対象とN H F (n= 22)

P値

年齢(歳)

61.68±17.11

65.64±12.25

0.346

身長(㎝)

164.32±11.80

164.30±9.45

0.994

BM I

22.83±4.1723.70±3.99

0.431

体重(㎏)

61.42±13.40

63.65±11.50

0.516

P O D 1の体重(㎏)

66.33±14.40

67.32±11.31

0.784

抜管時の体重(㎏)64.50±12.91

66.84±11.08

0.489

喫煙率(% )

52.63

77.27

0.059

喫煙指数

500.50±394.95

997.06±757.81

0.015

手術時間(分)571.16±200.13

531.73±159.68

0.433

人工心肺時間(分)238.21±86.91

230.91±64.04

0.733

人工呼吸時間(分)2960.03±3082.39

3114.36±4151.51

0.874

術中水分出納(m L)

5281.77±2520.67

4903.58±2741.78

0.590

患者背景として喫煙指数は HFT 群が有意に多HFT を導入した対象を抽出し 2 群間を比較した。
統計ソフト SAS9.3(SASかった。

Institune,Cary,NC,USA)を使用し優位水準を 5%未各結果について表２に示す。

満としｔ検定にて解析した。結果は平均値±標準偏

表2 結果
B iP AP (n= 38)

N H F (n= 22)pH

7.43±0.06

7.43±0.05

0.978

pO 2

85.07±25.69

86.45±24.48

0.846

pC O 2 41.47±6.82

39.71±4.06

0.296

H C O 3 26.91±3.6126.43±2.78

0.611

BE

2.78±3.56

2.53±2.74

0.781

Hb

11.21±1.27

11.29±1.44

0.841

Lac

1.39±0.87

1.56±1.07

0.526

宣言に基づき研究を開始した。患者本人からのイン

呼吸数 24.08±4.90

21.10±5.64

0.039

心拍数 95.59±18.72

89.19±16.91

0.201

フォームド・コンセント取得はオプトアウト方式とpH

7.43±0.06

7.44±0.03

0.906

pO 2

132.27±56.76

117.76±75.25

0.497

し、研究計画に関しては院内掲示やホームページに

pC O 2 41.01±4.50

38.28±6.30

0.121

H C O 3 27.07±3.0226.43±2.49

0.509

BE

3.07±3.28

2.54±2.42

0.607

Hb

11.32±1.15

11.12±1.250.626に十分配慮した。
いずれの段階でも協力を拒否でき、

Lac

1.19±0.75

1.45±0.79

0.327

p/F比 208.12±94.69

148.11±78.86

0.056

拒否による不利益はないものとした。本研究で得ら

呼吸数 21.79±4.90

21.31±6.40

0.798

心拍数 92.38±20.07

91.15±12.84

0.844

れた個人情報は厳重に保護し、患者個人が特定されpH

7.40±0.07

7.43±0.03

0.280

pO 2

118.32±47.92

144.73±69.60

0.362

るような情報開示はないなど取り扱いには十分留意

pC O 2 40.44±5.41

40.99±4.12

0.813

H C O 3 24.52±3.2626.78±3.51

0.177

BE

0.27±3.64

2.74±3.52

0.162

Hb

10.43±0.70

11.29±1.59

0.160

Lac

1.40±0.75

1.71±1.48

0.581

p/F比 169.24±67.36

203.55±121.16

0.490

呼吸数 22.63±3.72

21.20±6.83

0.589

心拍数 96.73±16.14

77.40±11.19

0.031

pH

7.44±0.04

7.43±0.03

0.302

pO 2

138.65±46.90

125.43±39.25

0.351

pC O 2 39.65±4.55

39.21±3.73

0.746

H C O 3 26.87±3.1325.75±3.01

0.255

BE

2.91±3.07

1.84±2.99

0.270

Hb

11.18±1.15

11.25±1.29

0.855

Lac

1.22±0.59

1.41±1.02

0.440

P /F比 210.75±69.11

161.78±53.87

0.021

呼吸数 23.80±5.22

21.11±5.01

0.072

心拍数 95.86±17.21

88.21±11.91

0.091

差で示す。
４．倫理的配慮

導入前

当院の倫理委員会の承認を得たのち、ヘルシンキて公表し、研究対象者が研究協力を拒否できるよう導入直後し、今回収集するデータは本研究のみに使用し、本

導入30分後

研究終了後ただちに破棄した。
５．研究デザイン
後ろ向き観察研究
導入1時間後

６．用語の定義
本研究でいう離床とは介助の有無を問わずベッドから身体を起こし足を床につける端座位、もしくは
椅子移乗しての座位保持とした。

Ⅲ．結 果

P値

抜管から初回離床まで（分）1162.89 ±1216.14

1144.5 ±1056.71

0.957

導入後から離床まで（分）1133.48±787.93

961.67±1235.50

0.591（1）ABG、バイタルサイン
ｐO2 は NPPV 群では導入前85.07±25.69 ㎜ Hg、対象 206 名のうち 酸素マスクや鼻カヌラで経過した患者は 146 名（70.9%）、NPPV（BiPAP

導入直後 132.27±56.76 ㎜ Hg、
導入 30 分後 118.32

VISION：レスピロニクス社）を導入した患者は 38±47.92 ㎜ Hg、導入 1 時間後 138.65±46.90 であ24

った。HFT 群は導入前 86.45±24.48 ㎜ Hg、導入

導入直後 27.07±3.02 ㎜ Hg、導入 30 分後 24.52±

直後 117.76±75.25 ㎜ Hg、導入 30 分後 144.73±

3.26 ㎜ Hg、導入 1 時間後 26.87±3.13 ㎜ Hg であ69.60 ㎜ Hg、導入 1 時間後 125.43±39.25 ㎜ Hg

った。HFT 群は導入前 26.43±2.78 ㎜ Hg、導入直であった。両群間に有意差はなかった。
（図 1）

後 26.43±2.49 ㎜ Hg、導入 30 分後 26.78±3.51 ㎜
Hg、導入 1 時間後 25.75±3.01 ㎜ Hg であった。両群間に有意差はなかった。
（図 4）

ｐCO2 はNPPV 群では導入前41.47±6.82 ㎜Hg、導入直後 41.01±4.50 ㎜ Hg、導入 30 分後 40.44±
5.41 ㎜ Hg、導入 1 時間後 39.65±4.55 ㎜ Hg であ

BE は導入前 2.78±3.56mmoL/L、導入直後 3.07

った。HFT 群は導入前 39.71±4.06 ㎜ Hg、導入直±3.28mmoL/L、
導入30 分後0.27±3.64mmoL/L、

後 38.28±6.30 ㎜ Hg、導入 30 分後 40.99±4.12 ㎜

導入 1 時間後 2.91±3.07mmoL/L であった。HFT

Hg、導入 1 時間後 39.21±3.73 ㎜ Hg であった。両群は導入前 2.53±2.74mmoL/L、導入直後 2.54±

群間に有意差はなかった。
（図 2）2.42mmoL/L、導入 30 分後 2.74±3.52mmoL/L、
導入 1 時間後 1.84±2.99mmoL/L であった。
両群間に有意差はなかった。
（図 5）

ｐH は NPPV 群で導入前 7.43±0.06、導入直後
7.43±0.06、導入 30 分後 7.40±0.07、導入 1 時間
後 7.44±0.04 であった。HFT 群は導入前 7.43±

P/F 比は NPPV 群で導入直後 208.12±94.69、導0.05、導入直後7.44±0.03、導入30分後7.43±0.03、入 30 分後 169.24±67.36、導入 1 時間後 210.75±

導入 1 時間後 7.43±0.03 であった。
両群間に有意差

69.11 であった。
HFT 群は導入直後 148.11±78.86、はなかった。
（図 3）

導入 30 分後 203.55±121.16、導入 1 時間後 161.78±53.87 であった。1 時間後の P/F 比は NPPV 群が有意に高かった。
（図 6）

HCO3 は NPPV 群は導入前 26.91±3.61 ㎜ Hg、25

呼吸数は NPPV 群で導入前 24.08±4.90 回/分、

（３）再挿管導入直後 21.79±4.90 回/分、導入 30 分後 22.63±

NPPV 群は 38 名中 10 名（26.3%）が再挿管となっ3.72 回/分、導入 1 時間後 23.80±5.22 回/分であっており、その理由は 9 名が痰の喀出困難のため 1 名た。HFT 群は導入前 21.10±5.64 回/分、導入直後が誤嚥のためであった。
HFT群は22名中2名（9.1％）

21.31±6.40 回/分、導入30 分後21.20±6.83 回/分、が再挿管となっており、その理由は 2 名とも痰の喀

導入 1 時間後 21.11±5.01 回/分であった。導入前の出困難のためであった。NPPV は 73.7%、HFT は

呼吸数は NPPV 群が有意に多かった。
（図 7）

90.9%が再挿管を回避できていた。

Ⅳ．考 察
今回対象とした患者 206 名中 60 名が NPPV、もしくは HFT といった呼吸管理を必要としていた。
これは約 30%という多い割合であった。左肋間開胸による人工血管置換術後患者の人工呼吸器離脱後の呼吸管理は難渋しやすいといえる。
患者背景は HFT 群の喫煙指数が高かった。そのため、肺の状態は HFT 群が悪く、術後の呼吸管理
心拍数は NPPV 群で導入前 95.59±18.72 回/分、で難渋することが予想された。実際に、P/F 比は 1

導入直後 92.38±20.07 回/分、導入 30 分後 96.73±

時間後で NPPV 群が有意に高かった。HFT は喫煙

16.14 回/分、導入 1 時間後 95.86±17.21 回/分であの影響が強い肺の状態では酸素化が低下してしまう

った。HFT 群は導入前 89.19±回 16.91/分、導入直ことが示唆された。

後 91.15±12.84 回/分、導入 30 分後 77.40±11.19

左肋間開胸による人工血管置換術は術中操作で左回/分、導入 1 時間後 88.21±11.91 回/分であった。

肺の虚脱を分離換気により行うため、正中切開に比導入 30 分後の心拍数は NPPV 群が有意に多かった。

べて無気肺を生じやすい。そのため、術後有効な咳（図 8）

嗽で痰を喀出し無気肺を予防・改善することが重要となる。
無気肺を予防・改善するために、離床も大きな役割を担う。NPPV 群と HFT 群の離床までの時間に有意差はなかった。しかし、NPPV 群は離床の際に酸素マスクに変更して行っているケースが 81.8%と多い。
HFT は離床の際に酸素マスクに変更したケー
スは 57.9%と NPPV より少なかった。HFT の簡便な構造は、
HFT による呼吸管理を中断することなく離床できるという利点であるといえる。
再挿管回避率は、NPPV 群 73.7%、HFT 群 90.9%（２）離床
離床状況は NPPV 群の初回離床までの時間は抜と HFT 群が高かった。喫煙指数の高い HFT 群は、

管後 1162.89±1216.14 分、NPPV 導入後の離床ま痰が多いことが予測される。
HFT の装着したまま痰

での時間は 1133.48±787.93 分であり、HFT 群はの喀出が可能であることや加湿による気道浄化への

初回離床までの時間は抜管後 1144.5±1056.71 分、作用、離床の簡便さが再挿管回避に効果的であった

HFT 導入後の離床までの時間は 961.67±1235.50と考えられる。

分となっており両群間で有意差はなかった。また、

HFT は、術前の肺の状態が悪いにもかかわらず再NPPV 群は離床を行った 22 名中 18 名（81.8%）が挿管を回避できている。バイタルサインも導入 30

離床の際に酸素マスクもしくは HFT に変更してい分後の心拍数は NPPV 群より低く、それ以外は有意たが HFT 群は 19 名中 11 名（57.9%）が酸素マス差はない結果となった。そのため、HFT は左肋間開クに変更し離床を行っていた。

胸術後患者の人工呼吸器離脱後の呼吸管理で安全で26あると考えられる。

Ⅴ．結 論
HFT 群は喫煙指数が高かった。
喫煙指数の高い HFT 群は 1 時間後の P/F 比は
NPPV 群に比べ低下してしまう。
HFT の再挿管回避率は NPPV よりも高かった。
HFT を用いた左肋間開胸による人工血管置換術
後患者の呼吸管理は安全性がある。

Ⅵ．研究協力者
小西邦明・国立循環器病研究センター・看護師
氏原彰久・国立循環器病研究センター・看護師
渡邉裕美子・国立循環器病研究センター・看護師長

Ⅶ．参考文献1)

後藤康洋,八田貴広,佐藤健太ほか.2 型呼吸不全患者の急性憎悪時に対するネーザルハイフロ
ー使用についての検討.日本呼吸器学会誌
2013;2:195

2)

井上望,石橋義光,川崎正和,森本清貴ほか.急性大動脈解離、緊急手術後の早期抜管に向けての試み ネーザルハイフロー(optiflow)の使用経
験.北海道外科雑誌 2013;58(1):72

3)

石崎光理,原和信,半田宏樹ほか.心臓血管外科
術後患者におけるネーザルハイフローの有用性の検討.体外循環技術 2014;41(3):336

4)

矢野武志,長濱真澄,與那覇哲ほか.抜管後の低酸素血症にネーザルハイフローシステム
Optiflow を 使 用 し た 1 症 例 . 麻 酔
2013;62(8):939-941

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