信州医誌，69⑶：149～151，2021

膵癌に対する術前治療
信州大学医学部外科学教室消化器・移植・小児外科学分野

野 竹

剛

Ⅰ はじめに

副 島 雄 二切除可能境界（borderline resectable : BR）および切除不能（unresectable : UR）の３つに分類されている2）。

最新のがん統計によると，膵癌は本邦部位別癌死亡

NAT の意義は上記分類によって異なると考えられるの第４位を占めており，その数は年々増加傾向にある。

ため，本稿では上記分類ごとに，最新の膵癌術前治療

５年相対生存率は男性で8.9 ％，女性で8.1 ％と全悪について述べる。

性腫瘍の中でも際立って低く，きわめて生物学的悪性Ⅱ度の高い癌種である。

切除可能膵癌（resectable : R）

膵癌は早期の段階から血流やリンパ流に流出し，多Ｒ膵癌に対する NAT については，これまで明確な臓器に転移を引き起こすとされる。外科切除のみではエビデンスが不足していたが，最近わが国で行われた全身に散布された癌細胞を完全に除去できず，全身化RCT（Prep-02/JSAP-05試験） の結果が公表され，学療法を組み合わせることが予後の改善に必要である

注目を集めている3）。本試験では，ゲムシタビン塩酸との考えがある。これに基づき，切除後の再発制御に塩と S-1を用いた術前補助療法を行った際の生存期間よる予後向上をめざし，術後補助化学療法の開発がす中央値が36.7か月で，手術先行群の26.6か月を有意にすめられてきた。すでに本邦では，根治切除後の S-1延長する結果となった。他に海外からもＲ膵癌に対す単剤による補助療法が標準治療として位置づけられてる NAT の有用性を示す RCT の結果が報告されてき1）いる 。現在はさらなる治療効果を目指し，術前補助ている（表１）。これらをうけ，昨年本邦のガイドラ療法（neoadjuvant therapy : NAT）の試みが報告さインでは「Ｒ膵癌に対する術前補助療法としてゲムシれている。NAT の利点としては，① 体内の微小転移

タビン塩酸塩＋S-1併用療法を行うことを提案する」

巣に対し早期から治療できる，② 全身状態が良好なと変更が加えられた。Ｒ膵癌全例に NAT を行うべき術前に治療することで治療の強度を上げることができか，至適レジメンはゲムシタビン塩酸塩＋S-1併用療る，③ 生物学的悪性度を下げることで，術中の癌細法でよいのかなど課題は残るものの，今後Ｒ膵癌に対胞散布を防止する，④ がん組織が縮小，退縮するこ

しては NAT 後の根治手術が標準治療となっていくことで治癒切除の可能性が高くなる，⑤ NAT に対するとが予想される。

反応性を見極めることで，術後早期に再発する可能性が高く手術の意義が低い症例を見極めることができる，

Ⅲ切除可能境界膵癌（borderline resectable : BR）といった点があげられる。 一方欠点としては， ①BR 膵癌とは，腫瘍が門脈や上腸間膜動脈など腫瘍NAT 中に腫瘍が進行して切除の機会を失ってしまう血管に浸潤を認め，手術先行による外科治療を施行し可能性があることや，② 有害事象により周術期合併ても高率に癌が遺残し，生存期間延長効果を得ること症発生率を上昇させる可能性があること，などが指摘ができない可能性があるものと定義されている。

されている。

NAT による治癒切除率の向上が生存率改善につなが近年，外科切除の可能性を中心に膵癌を分類し，どのる可能性があり，その効果が注目されている。しかし，ような治療方針が最適かを検討していく試みがなされて大規模な臨床試験に基づいたエビデンスはいまだ確立いる。日本膵臓学会による「膵癌取り扱い規約第７版」

されてはいない。最近になって，韓国から BR 膵癌おでは，周囲血管（門脈系および上腸間膜動脈，腹腔動ける NAT の有効性を検証する RCT が報告された4）。

脈）への浸潤の程度により，切除可能（resectable : R）
，そこでは，ゲムシタビン塩酸塩＋放射線照射54 Gy にNo. 3, 2021

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最新のトピックス

表１

切除可能膵癌に対する術前治療と手術先行の無作為化臨床試験の成績

対象患者

術後補助 切除症例数
療法（切除率）R0切除症例数＊＊MST（月）

19（58％）
23（70％）

17（52％）
16（48％）

17.4
14.4

GEM

11（61％）
15（75％）

7（25％）
22.4
5（38.9％） 19.5

radiation/GEM（n＝119）
手術先行（n＝127）

GEM

72（61％）
92（72％）

51（43％） 16
37（29 ％） 14.3

GEM＋S1（n＝182）
手術先行（n＝180）S1140（77％） ─130（72％） ─

報告者

報告年

治療介入（症例数）

Golcher ら2015年 R

radiation/GEM＋CDDP（n＝33）
GEM
手術先行（n＝33）

Casadai ら

2015年 R

radiation/GEM（n＝18）
手術先行（n＝20）

Versteine ら

2020年 R＋BR

Unno, Satoiら

2019年 R＋BR

36.7
26.5

＊

ITT 集団の結果，MST：生存期間中央値，Ｒ：切除可能，BR：切除可能境界，GEM：ゲムシタビン塩酸塩，
CDDP：シスプラチン

よる NAT 群は手術先行群と比較して治癒切除率が高

UR-LA と診断し，FOLFIRINOX 療法を開始した。

く（82.4 ％ vs 33.3 ％，p＝0.01），有意に予後が良しかし治療効果に乏しかったため，ゲムシタビン塩酸好であった（生存期間中央値21か月 vs12か月，p＝塩＋アルブミン結合パクリタキセル併用療法（GnP0.028）と報告している。このほかにも，現在前向き療法）にレジメンを変更したところ，画像検査上腫臨床試験が複数進行中であり，その結果が待たれる。

瘍の著明な縮小と腫瘍マーカーの改善を認めたたⅣめ，治療開始より13か月後に膵頭十二指腸切除を行っ切除不能膵癌（unresectable : UR）

た。組織学的には腫瘍細胞中10～50 ％で変性を認め

近年の化学療法の進歩により，治療に奏功し著名な腫（Evans 分類Ⅱa），治癒切除が確認された。

瘍縮小を示す症例がみられるようになった。このような

ただし，Conversion surgery は厳選された患者の症例においては，当初周囲への浸潤のために切除不能手術であることを理解し，その至適手術時期や患者選と考えられていた症例（UR-LA 膵癌）であっても，根択基準等について今後さらなる検討が必要と考えられ治的な外科切除が可能となり（conversion surgery），る。

予後の改善につながるものと期待が持たれている。すⅤ おわりにでに米国の National Comprehensive Cancer Network

膵癌に対する NAT の現状について切除可能性分類（NCCN）ガイドラインでは，一次治療後に良好なperformance status を維持し病状の進行がない患者は，ごとに概説した。NAT の有用性が明らかとなること

5）

二次治療としての根治切除を考慮すべきとしている 。

で，これまで難治癌とされていた膵癌診療のパラダイ

図１は当科で経験した UR-LA 膵癌に対して約１ムシフトが起こってきている。しかし，至適なレジメ

年 に お よ ぶ 化 学 療 法 を 先 行 し た の ち に conversion

ンはどれか，どのような症例を対象とすべきかなど解surgery を行った症例である。当初，上腸間膜動脈周決すべき問題点は多く，今後さらなる症例の集積や前囲 に 2/3 周 以 上 に お よ ぶ 神 経 叢 浸 潤 を 認 め た た め

向き試験により，明らかにしていく必要がある。

文献1） 日本膵臓学会 膵癌診療ガイドライン改定委員会（編）：膵癌診療ガイドライン2019年版，金原出版，東京，20192） 日本膵臓学会（編）：膵癌取り扱い規約第７版，金原出版，東京，2016
3） Unno M, Motoi F, Matsuyama Y, et al : Randomized phase II/III trial of neoadjuvant chemotherapy with gemcitabine
and S-1 versus upfront surgery for resectable pancreatic cancer (Prep-02/JSAP05). J Clin Oncol 37 (suppl 4) : abstr
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信州医誌

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最新のトピックスA

SMV

SMA

B

DCSMA

SMV

SMV

SMA

図１ 当科で経験した conversion surgery の１例
化学療法前（Ａ），および化学療法後（Ｂ）の CT 所見。
（Ｃ）治療経過と腫瘍マーカーの推移。
（Ｄ）術中所見。SMA が腫瘍から完全に剥離されている。SMV は腫瘍の浸潤を受けていたために合併切除・再建を行った。
SEMS；self-expanding metallic stent，SMA；上腸間膜動脈，SMV；上腸間膜静脈

4） Jang JY, Han Y, Lee H, et al : Oncological Benefits of Neoadjuvant Chemoradiation With Gemcitabine Versus
Upfront Surgery in Patients With Borderline Resectable Pancreatic Cancer : A Prospective, Randomized, Open-label,Multicenter Phase 2/3 Trial. Ann Surg. 268 : 215-222, 20185） National Comprehensive Cancer Network : NCCN pancreatic guidelines for pancreatic cancer, version 1. 2020
≪http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF?pancreatic. pdf.≫

No. 3, 2021

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