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消化管はおもしろい

消化器内科医・内視鏡医を志したのは 20 年以上前のことです。縁あって，今なお消化器内科医・内視鏡医として大学病院に勤務しています。20 数年前と比較して消化管領域の診断技術は格段の進歩をとげ，また，早期胃癌の内視鏡切除など，以前は外科手術が必要であった疾患に対し，内科的・内視鏡的治療がカバーできる領域が増えつつあります。
日常診療では，腹痛，出血，黄疸など，診断の初期の手がかりから，正しい診断を導き，正しい治療を行うことを心がけていますが，実際に診療に携わってみると，なかなか教科書どおりの判断だけではうまく正解にたどりつけないことが多いように思います。本書は，2 名の消化器内科医・内視鏡医と 1 名の病理医により，当院にて最近経験した興味症例を中心に，日常臨床において実践的な知識を習得することを目的に作成されました。忙しい日々の片手間に気軽に読めるよう，工夫をこらしたつもりです。本書を楽しんで読んでいただき，吸収された知識が役立てば，望外の喜びです。
なお，本書には，帝京大学病院・内科で経験した症例が掲載されています。当院の入院担当，外来担当の各医師が，懸命に診断・治療を行った結果の集積であり，現場で直接診断・治療を担当した各医師に深謝いたします。また，近隣の医療機関からの紹介例も多く，日常診療のなかで，当院での診断・治療が必要な症例を発見し，ご紹介いただいたことを，この場を借りて感謝したいと思います。
2017 年 4 月

喜多宏人
山本貴嗣
斉藤光次

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目

ii

次

目

消化管はおもしろい次――――――――――――――――――――――i

Part1 食道123
4

挿入にはご用心 ―― ―――――――――――――――――――――

3

黒い食道――――――――――――――――――――――――――

7白い食道――――――――――――――――――――――――――

9食道潰瘍と十二指腸の白色低隆起

567―――――――――――――――

15

食道の多発潰瘍 ―― ―――――――――――――――――――――

19

ゴールドスタンダードとは25――――――――――――――――――

普通の肺炎ではないようです―――――――――――――――――

31

Part 2 胃8910111237

併用が危険な薬 ―― ―――――――――――――――――――――

41

どう治療しますか ―― ――――――――――――――――――――

43

背景疾患と病変の両方を考慮します

47――――――――――――――

胃潰瘍は，最後までみとどけましょう

13―――――――――――――

53―――――――――――――――――

57

噴門部の隆起性病変 ―― ―――――――――――――――――――

61

貧血の原因は何でしょう65

不明熱の原因はなんでしょう

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胃体部の易出血性病変 ―― ―――――――――――――――――――――――――――――――――――――

出血源が見つかったら納得しますか

2――――――――――――――

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目

次iii

Part 3 小腸
17181920

小腸内の異物

どうしますか―――――――――――――――――

73―――――――――――――――――――――

77

食後の腹痛 ―
― ―――――――――――――――――――――――

81

多彩な病変です ―― ―――――――――――――――――――――

84

貧血精査，次の一手Part 4 大腸
2122232425262728

長期入院患者の下痢 ―― ―――――――――――――――――――

89

下痢が治りません ―― ――――――――――――――――――――

93

除外診断できていますか―――――――――――――――――――

96

内視鏡生検後の対応です――――――――――――――――――― 101

内視鏡診断したら，次に何を確認しますか――――――――――― 105

紛らわしい病態 ―― ――――――――――――――――――――― 111
内視鏡切除してもよろしいでしょうか
原因はなんでしょうか――――――――――――― 115―――――――――――――――――――― 117

Part 5 その他
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31
32
33

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3多発病変が背景にあります―――――――――――――――――― 123

疾患は 1 つですか― ――――――――――――――――――――― 127
嚢胞でしょうか ―― ――――――――――――――――――――― 131
歩行障害の原因 ―― ――――――――――――――――――――― 135
意識障害の原因 ―― ――――――――――――――――――――― 139

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iv目

次コラム
内視鏡コラム12345678910111213
1415161718
19

はじめに 6
気持ちの良いサービスとは 12
上手な内視鏡挿入

準備編その①18

上手な内視鏡挿入

準備編その②23

ヨード染色のコツ 30
検査医が疲れにくい内視鏡操作

34

上部内視鏡検査前の服薬について
処置具把持のコツ

46

右手の指を 3 本と 2 本に分けて使いましょう

56

大腸内視鏡の挿入 91
大腸内視鏡

調子が悪い時のセルフチェック

大腸内視鏡軸の屈曲とねじれとの関係
スネアリングの絞扼について

92

97

104

局注のコツ 109
スネアリングの位置取り

113

助手からスネアを受け取るコツ114

スネアの絞扼感覚 119
クリップ操作の基本 126
大きな創部をクリップ閉鎖するコツ130

クリップの水中花 138

消化器診療コラム123

難治性げっぷ 40
機能性ディスペプシアと診断したが……
腸閉塞疑いでご紹介，実は……

6076

得点表 142
あとがき 143
索引 144naishikyo_01_i-iv.indd

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Part 1

食道1

Part 1食

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道

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11❖症

挿入にはご用心3

挿入にはご用心例80 歳，女性。既往歴なし。鉄欠乏性貧血で当院を紹介された。自覚症状はない。上部内視鏡施行し，食道入口部挿入後，直下に食物塊を認めた（図 1-1）。

a

食道入口部直下の画像

b
図 1-1

近接像

上部内視鏡

食道入口部直下に食物塊を認める。

Q◆1◆方針はどれか１．内視鏡先端で食物塊を下流に押し込み，胃内に移動させる
２．ネットや異物鉗子を用いて内視鏡的に食物塊を回収する
３．外科手術を検討する
４．特に治療を要しない

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Part 14

解食道答A◆1◆方針はどれか正解

４

１．内視鏡先端で食物塊を下流に押し込み胃内に移動させる…………… ×食道入口部直下に食物残渣を認め，その背後に正常粘膜を認めます。咽頭食道憩室（Zenker 憩室）により形成された盲端内の食物残渣です。盲端になっているため内視鏡先端での押し込みは穿孔のリスクが高いです。
２．ネットや異物鉗子を用いて内視鏡的に食物塊を回収する…………… ×食道入口部直下であり，処置具での回収は穿孔や誤嚥のリスクが高いです。
３．外科手術を検討する……………………………………………………… ×

良性疾患で無症状のため，治療適応ありません。
４．特に治療を要しない……………………………………………………… ○

３点

後述。

臨床経過
食道入口部直下に食物塊を認めます。内視鏡で軽く圧迫しても食物塊は移動しません。食物塊に血液付着なく，食物塊の隙間から可視できる粘膜面はおおむね正常に見えます。内視鏡をいったん抜去し，頸部単純 CT 撮像しました（図 1-2）。

食道入口部直下左側に嚢状の突出を認めます。Zenker 憩室と診断。内視鏡先端にフード装着し，食道入口部右側から挿入した画像を示します（図 1-3）。

➡

図 1-2

頸部単純 CT

食道入口部直下左側に嚢状の突出を認める（➡）。

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挿入にはご用心5

青矢印部に食物残渣の詰まった憩室を認めます。本来の食道内腔を赤矢印部に認め，通常内視鏡で抵抗なく挿入可能でした。その後，特に問題なく型どおり上部内視鏡検査終了しました。ご本人に再度問診したところ，食事は通常量摂取可能であり，食道入口部の自覚症状もないため，経過観察としました。

解説
消化管憩室は，憩室壁に筋層を有する真性憩室と憩室壁に筋層を欠く仮性憩室に分類されます。先天性憩室の多くは真性で，後天性憩室の多くは仮性➡

➡

です。憩室の成因としては，周囲から引っ張られることにより生じる牽引性憩室と，内圧上昇により嚢状に膨隆する圧出性憩室に分類されます。

食道憩室は，咽頭食道憩室（Zenker憩室：圧出性仮性憩室），気管分岐部a

憩室（牽引性真性憩室），横隔膜上憩室（圧出性仮性憩室）が知られています。

本症例は，Zenker 憩室が食道内腔の左側に存在したため，食道入口部左側からの内視鏡挿入により内視鏡先端➡
➡

が憩室内腔に挿入されたと考えられます。もし憩室の存在に気づかなければ穿孔の危険もありえます。このような病態は周知すべきと考えます。

（喜多宏人）b
図 1-3
上部内視鏡内視鏡先端にフード装着し，食道入口部右側から挿入。➡は Zenker 憩室内腔。➡は食道内腔である。

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Part 1

61

食道視鏡
内●
●
●
コラム

はじめに内視鏡が上手になると，患者さんは楽だし，内視鏡医も楽だし，結果的に時間が短いためパラメディカルスタッフにも喜ばれます。また，上手な内視鏡医の治療は概して安全確実と思います。私自身は，内視鏡が上手になるために一番大事なことは，「気づき」であると思っています。私が経験した「気づき」の例を紹介します。
上部内視鏡で内視鏡が十二指腸下行脚から胃内に戻る際，時々，上十二指腸角付近に内視鏡が擦ったあとがちらりと見えるのが気になっていました。挿入時の「擦り」と思われます。ある時，胃内のスコープのたわみが影響しているのではないかと考え，球部挿入後，スコープを軽く引いて胃内のスコープのたわみをとってからセカンドポーションに挿入するよう心掛けたところ，前述の「擦り」をみることがほとんどなくなりました。別の例です。上部内視鏡が苦手な患者さんが検査を苦手とする理由が 2 つに分けられることに「気づき」ました。1 つは，食道入口部付近で内視鏡が動く感覚が耐え難い方で，もう 1 つは，胃を内視鏡で伸ばしたり膨らませたりすることが耐え難い方です。前者の方には，なるべく内視鏡を前後させる動きを少なくゆっくりすること，後者の方には，送気量を極力コントロールすることで，苦痛改善度が高いことに「気づき」，以降実践しております。
（喜多宏人）

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❖症

２

黒い食道

7

黒い食道例

75 歳，女性。糖尿病に対してインスリンおよび経口血糖降下薬にて治療中であった。

感冒様症状が出現し市販薬で様子を見ていたが，徐々に意識障害が出現したため緊急搬送された。血糖 658mg/dL，尿ケトン体（3+）。来院後に吐血を来したため施行した上部消化管内視鏡にて図 2-1，2-2 を認めた。

図 2-1Q◆2◆中部～下部食道図 2-2

食道胃接合部

最も考えられる診断はどれか

１．感染性食道炎
２．逆流性食道炎
３．化学性食道炎
４．壊死性食道炎

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Part 18解食道答A◆2◆

最も考えられる診断はどれか

正解

４

１．感染性食道炎……………………………………………………………… ×

感染性食道炎は原因病原体によって異なりますが，基本的には限局性病変を生じます。
２．逆流性食道炎……………………………………………………………… ×

逆流性食道炎は重症になるとびまん性に粘膜傷害を生じることがあります
が，通常このように粘膜の壊死（≒黒色調変化）を来すことはなく，発赤あるいは白色調を呈します。
３．化学性食道炎（腐食性食道炎） … ……………………………………… ×
酸やアルカリなどによる腐食性食道炎では類似の所見を来すことがあります
が，通常は胃粘膜にも何らかの傷害を生じますので，本症例のような病変が明確に食道のみにとどまる所見とは異なります。また誤飲のエピソードがないことも合致しません。
４．壊死性食道炎……………………………………………………………… ○

3点

後述。

解説
壊死性食道炎（黒色食道）の症例です。機序の詳細は不明ですが，虚血によって食道粘膜および粘膜下組織の広範な壊死性変化を生じていると推測されています。下部
食道を中心に全食道に病変が及ぶことがありますが，胃側に広がらず食道に限局するのが特徴とされています。発症頻度は低いですが，糖尿病，特に糖尿病性ケトアシドーシスに合併した報告例が多く認められます。

治療としては，酸分泌抑制薬や粘膜保護薬の投与の他は基礎疾患の治療を優先して行いますが，全身状態が悪い症例にみられることが多く予後不良と考えられています。
本症例も感冒を契機に発症し，糖尿病性ケトアシドーシスに合併した壊死性食道炎で，幸い治療により軽快しました。

本疾患は内視鏡画像が特徴的で，一度見ておくと初めて遭遇する際も診断可能ですので，是非覚えておきたい疾患です。

（山本貴嗣）

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❖症

３白い食道

9白い食道例

74 歳，女性。高血圧，心房細動，脂質異常症のため半年前よりカルデサルタン，ニフェジピン，ダビガトラン，プラバスタチン，レバミピドを服用中である。1 か月前より食道のつかえ感を自覚し改善しないため来院。内視鏡所見（図 3-1）を示す。

a中部食道

b下部食道

図 3-1 内視鏡所見

Q◆3◆

中止あるいは変更を考慮すべき薬剤はどれか

１．カルデサルタン
２．ニフェジピン
３．ダビガトラン
４．プラバスタチン

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Part 110解食道答A◆3◆中止あるいは変更を考慮すべき薬剤はどれか

正解3…………………………………………………………… ×

１．カルデサルタン

カルデサルタンなどアンギオテンシンⅡ受容体拮抗薬には，カルシウム受容体拮抗薬のような働きは報告されていません。
……………………………………………………………… △２．ニフェジピン

1点

ニフェジピンなどカルシウム受容体拮抗薬は，下部食道括約筋の弛緩作用が知られており，胃食道逆流を増悪させる可能性がありますので，変更が望ましい薬剤です。ただし本症例にみられる広範な食道粘膜病変は胃食道逆流のみでは説明がつきません。
……………………………………………………………… ○３．ダビガトラン

3点後述。
４．プラバスタチン…………………………………………………………… ×

プラバスタチンなどスタチン系薬剤は，むしろバレット食道を改善したという報告が認められます１）。

解説内視鏡所見では広範に食道粘膜の白色調変化が認められ，一部粘膜が剥離しているように見えます。このような粘膜がはげ落ちるような食道炎（剥離性食道炎）は，天疱瘡など皮膚疾患に合併するほか，温熱などの物理的刺激などによって生じることが知られています。また薬剤としては，ダビガトラン服用者の食道粘膜傷害の報告例が近年散見されます。

Toya らはダビガトラン服用者の約 20％に食道炎を認め，典型的には食道中下部に長軸方向の粘膜壊死あるいは剥離といった特徴的な内視鏡所見を示すことを報告しています２）。同薬剤は近年開発された経口抗凝固薬で，心房細動に合併する塞栓症に対する予防効果が従来のワルファリンと同等以上で，しかも出血性合併症が少ないといった特徴があり，臨床的にもワルファリンと異なり食事制限が少ないため，薬剤アドヒアランスが高いといった長所があります。しかし，薬剤の吸収に酸性環境が必要なため，製剤に酒石酸が含まれており，この成分が食道に停留した際に粘膜傷害を生じるのではないかと推測されています。また服用時に時に生じる胸やけの原因としても考えられています。対策としては服用後十分な水分を摂取すること，服用後しばらくは仰臥位を避けること，また消化管症状を有している場合は胃潰瘍治療薬を併用す

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白い食道11ること，などが有効と言われています。他に食道粘膜傷害を起こしやすい薬剤として，骨粗鬆症治療薬であるビスホスホネート製剤が挙げられます。図 3-2 は同系薬剤であるミノドロン酸を服用中に生じた食道炎です。副作用に薬剤の滞留による食道潰瘍が知られているため，起床後すぐに服用する，服用後しばらくは横にならない，十分量の水分を摂取する，などの注意が必要です。図の症例は，服薬は朝食後で，食後にすぐ横になっていたとのことでした。別の薬剤に変更し同時にプロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor：PPI）とアルギン酸ナトリウム溶液を開始したところ，症状は改善傾向となり 2 か月後には治癒しました。

このような，食道炎を生じる可能性のある薬剤については注意が必要です。

図 3-2
参考文献
１）Nguyen T, Duan Z, Naik AD, et al. Statin use is associated with a decreased risk ofBarrett’s esophagus. Gastroenterology 2015; 149（6）: 1392-1398.
２）Toya Y, Nakamura S, Tomita K, et al. Dabigatran-induced esophagitis: The prevalence andendoscopic characteristics. J Gastroenterol Hepatol 2016; 31（3）: 610-614.
（山本貴嗣）

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Part 1

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食道視鏡
内●
●
●
コラム

気持ちの良いサービスとは上部内視鏡は決して楽な検査ではありません。正確で確実な診断が最も重要ではありますが，「患者さんが今日受けた上部内視鏡検査でつらい思いをした」が故に，「将来，上部内視鏡検査に抵抗感があり，結果的に病気を初期段階で発見できなかった」，などということがないために，今日の患者さんのつらさを軽減させることは重要な意味があります。優しい声掛けや笑顔での対応はもちろんですが，一度患者さんになったつもりで台の上に横たわってみましょう（図１）。患者さんの目の前にくるのは，そう，医師の腹部近辺なのです。医師の検査着，腹部のあたり汚れていませんか。色素による青い染みはまだしも，血液や胆汁，便の付着はもってのほかです。

図1

上部内視鏡

検査台上の患者さんの視線。

下部内視鏡の場合も，同様に患者さんになったつもりで台の上に横たわってみましょう。まずは背臥位で右足を左足上に組んでみてください（図 2）。椅子に座って足を組む場合と比べ，右足の重みが左腿にずっしりかかるのを感じてください。また両足底が検査台に接している場合と比べて，体がやや不安定になっていませんか。この状態で左膝を少し伸ばしてみてください。きつくないですか。「背臥位で足を組ませると，患者さんの腹部の力が抜きやすい」，と先輩の先生から教えられてきたのですが，実際には，足を組むと，つらかったり余計に腹部に力が入ってしまう患者さんが結構いるように思います。
私は，次のどちらかで，患者さんが楽な方にしてもらっています。
①足は組まないで両足揃えて少し左側に寄せてもらう（図 3）。
②左足伸ばす。右足は膝曲げて足底は左膝の右側か左側（図 4，5）。
なお，亀背の患者さんには必ず背中に枕を入れましょう。

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３

白い食道

13視鏡
内●
●
●
コラム

図2

図3

左足伸ばす。右足は膝曲げて足底は左膝の右側。

図5

図4

足は組まないで両足揃えて少し左側に寄せてもらう。

左足伸ばす。右足は膝曲げて足底は左膝の左側。
（喜多宏人）

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あとがき

臨床の現場に役に立つ知識や経験をできるだけ盛り込んだ教科書を作成したいと常々考えていましたところ，本書作成の依頼をいただきました。多忙な日常臨床や教育，研究に忙殺される中で，執筆の時間を割くことはなかなか困難であり，かなりの時間をいただきましたたが，その分内容の充実したものになったと自負しております。また，コラム欄の作成にも力をそそぎ，日常的に現場で若手の先生に指導していることがらをあらためて文章で表現してみました。本書を手に取っていただきました先生方にお役に立てますと望外の喜びであります。
帝京大学では，たくさんの若手医師とともに，患者さんに役に立つ医療を心がけており，本書は現場から生まれた知識が集積されております。いつも懸命に消化器内科の外来・病棟を支えてくれている帝京大学内科の各医師にあらためて感謝したいと思います。また，本書作成にあたり，お世話になりました金芳堂の浅井健一郎さんにこの場を借りて厚く御礼を申し上げます。

2017 年 4 月

喜多宏人
山本貴嗣
斉藤光次

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著者紹介

喜多宏人（きた ひろと）

帝京大学内科教授，同内視鏡部長。
昭和 63 年東京大学医学部医学科卒業。東京大学医学部附属病院医員などを経て，平成 9年九州大学生体防御医学研究所付属病院内科臨床免疫学教室助手。平成 11 年米国カリフォルニア大学デービス校アレルギーリウマチ臨床免疫学教室留学。平成 14 年自治医科大学
消化器内科助手。平成 18 年埼玉医科大学消化器肝臓内科助教授，平成 19 年同国際医療センター准教授・消化器内科診療科長・内視鏡検査治療センター長を兼任，平成 20 年同国
際医療センター教授。平成 25 年帝京大学内科教授，平成 28 年より同内視鏡部長。現在に至る。
所属学会：日本内科学会（認定医），日本消化器病学会（専門医・指導医・評議員），日本消化器内視鏡学会（専門医・指導医・評議員），日本肝臓学会（専門医・指導医）。
著 書：Double-balloon endoscopy （Springer-Verlag），Adenocarcinoma Pathogenesis,Treatment, and Prognosis （NOVA Science Publisher），Gastrointestinal endoscopy inthe cancer patient （Wiley-Blackwell），『ダブルバルーン内視鏡 理論と実際』（共編，南江堂），『今日の消化器疾患治療指針 第 3 版』，『専門医のための消化器病学』（いずれも医学書院），『医学生向け教科書シリーズ 講義録 消化器病学』（メジカルビュー社），他。

山本貴嗣（やまもと たかつぐ）

帝京大学内科教授。
平成 5 年東京医科歯科大学医学部卒業，平成 9 年同大学院修了。国家公務員共済組合連合会虎の門病院消化器科医員，化学療法研究所付属病院内科医員などを経て，平成 14 年帝京大学内科助手，平成 20 年同助教，平成 24 年同准教授。平成 28 年より現職。
所属学会：日本内科学会（専門医・指導医），日本消化器病学会（専門医・指導医・評議員），日本消化器内視鏡学会（専門医・指導医・評議員），日本消化管学会（専門医・指導医・代議員），日本超音波医学会（専門医・指導医），日本臨床生理学会（評議員），日本成人病（生活習慣病）学会（評議員），American Gastroenterological Association（Internationalmember），など。
著

書：『消化器研修ノート』（診断と治療社），『消化器診療再診ガイドライン 第 2 版』（総合医学社），『臨床研修イラストレイテッド』（羊土社），『今日の消化器疾患治療指針 第 3版』（医学書院），『消化器疾患最新の治療 2017-2018』（南江堂），『消化器病診療 第 2 版』
（医学書院），他。

斉藤光次（さいとう こうじ）

帝京大学医学部付属病院病理診断科講師。
平成 10 年昭和大学医学部卒業。平成 14 年同大学院医学研究科病理系第一病理学修了。平成 14 年昭和大学医学部第一病理学教室助手，平成 21 年同講師。平成 26 年より現職。
所属学会：日本病理学会（病理認定医・病理専門研修指導医・評議員），日本臨床細胞学会（細胞診専門医），日本肝臓学会，International Academy of Pathology，など。
専門：病理診断（特に肝臓・消化器・肺）著

書：『肝疾患レジデントマニュアル 第 3 版』（医学書院），『ひとりで学べる看護婦国家試験問題と詳解』（ヌーベルヒロカワ）。

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内視鏡力をあげろ！
2017 年  5 月 25 日著

者

発行者
発行所

クイズ消化管診療第 1 版第 1 刷  ⓒ

喜多 宏人 KITA, Hiroto
山本 貴嗣 YAMAMOTO, Takatsugu
斉藤 光次 SAITO, Koji
宇山 閑文
株式会社金芳堂〒 606 ― 8425 京都市左京区鹿ヶ谷西寺ノ前町 34 番地
振替01030 ― 1 ― 15605

電話

075 ― 751 ― 1111（代）

http://www.kinpodo-pub.co.jp/
制

作

株式会社見聞社

印

刷株式会社サンエムカラー

製本

藤原製本株式会社

落丁・乱丁本は弊社へお送り下さい．お取り替え致します．
Printed in Japan
ISBN978-4-7653-1715-3

本書の無断複写は著作権法上での例外を除き禁じられています．複写される
場合は，そのつど事前に，（社）出版者著作権管理機構（電話 03-3513-6969，FAX 03-3513-6979，e-mail: info@jcopy.or.jp）の許諾を得てください．
◉本書のコピー，スキャン，デジタル化等の無断複製は著作権法上での例外を除き禁じられています．本書を代行業者等の第三者に依頼してスキャンやデジタル化することは，たとえ個人や家庭内の利用でも著作権法違反です．

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