平成 29 年 11 月 26（日） 9:00 － 17:00
場 所 名古屋市北スポーツセンター 名古屋市北区成願寺 1-6-12

電話 052-917-0501

名古屋市北区成願寺 1-6-12
主 催 ： 愛知県フライングディスク協会
電話：
052-917-0501
共 催 ： 一般社団法人日本ドッヂビー協会
後 援 ： 愛知県教育委員会、 名古屋市教育委員会、 (公益)愛知県教育・スポーツ振興財団、（予定） （財）名古屋市教育スポーツ協会、 一般社団法人日本フライングディスク協会
1-6-12
協 賛名古屋市北区成願寺： 文化シヤッター株式会社
株式会社クラブジュニア ワタミ株式会社＜申し込み＞
052-917-0501
電話：※以下の申込用紙にご記入の上、郵送または FAX にてお申し込み下さい（締め切り：10 月 26 日）○申 込 先 ： 郵送の場合 〒470-1211

豊田市畝部東町宗定 397 (有)三 豊 内

愛知県フライングディスク協会事務局
あて
名古屋市北区成願寺
1-6-12○参 加電話：料 ： 小学生の部（会 員） 052-917-0501
一人５００円一般の部 （会 員） 一人１，０００円

FAX の場合 ０５６５－２１－５３６２
非会員 一人８００円

非会員 一人 １，５００円（保険代含む、当日徴収）

会員とは愛知県フライングディスク協会会員のことです。
愛知県フライングディスク協会 会費 中学生以上 年間 １，０００円（４月１日から翌年３月３１日）
会費 小学生
年間５００円（４月１日から翌年３月３１日）○募集チーム低学年 １２チーム、 高学年 ２４チーム、 一般 （オープン／レディース）２４チーム

先着順にて

基本的に 予選リーグの各リーグは 4 チームとする○競技方法 ： 日本ドッヂビー協会 ホームページ掲載のディスクドッヂルールにて行います。
○使用ディスク 日本ドッヂビー協会公式ディスク「ドッヂビー270 ミカサモデル」を使用します○参加条件

線審を各チームから 2 名出して頂きます。
（リーグ戦は空いているチームから出して頂きます。
）○特別枠制度（トーナメントは敗者チームから出して頂きます。
）
海外及び他府県からの参加、もしくは招待に関しては、当協会の承認のもとで出場できる。

その他、お問い合わせについては、愛知県フライングディスク協会 担当 竹内まで（０５６５－３０－７０６５）（携帯 090-8543-7437）

ディスクドッヂ愛知県大会 2017 込書
チーム名

参加部門

フリガナ
選手代表氏名

ﾁｰﾑ人数名

参加する部門を○で囲んで下さい。
① 小学生低学年（1～3 年）②小学生高学年（4～6 年）③ 一般オープンの部④一般レディースの部
1 ﾁｰﾑ 13 名でｹﾞｰﾑを行います。13 名以下でも参加できますが、相手ﾁｰﾑより少ない人数でｹﾞｰﾑをしてもらうことになります。一般は１チーム１０名でゲームを行ないます。
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
保護者氏名
先生等氏名
〒

最終案内郵送先
住所
氏
名

氏 名
TEL

FAX

E-mail※申込の際に記入いただいた個人情報は、当協会が責任を持って管理し、当協会主催・主管の大会のご案内等の送付の目的に使用します。また、ご本人の承諾のない限り、前述の目的以外に使用、第三者に提供することはありません。
※ 別紙誓約書は必ず参加人数分を１週間前までに当協会へ郵送してください。(不足分はコピー可) 他の大会で提出された方は提出の必要ありません。

受付提出名簿表
名前（例）ドッヂビー太郎

年齢
性別
（学年）

会員

500 円/1,000 円

3年

○500男

非会員

800 円/1,500 円

12345678
9101112131415
1617181920
小計人円

合計金額
大会当日に受付に提出してください。
参加部門 （）
チーム名（円人）

誓 約 書（ﾌﾗｲﾝｸﾞﾃﾞｨｽｸ）
私は、2017 年 4 月 1 日～2018 年 3 月 31 日に開催される愛知県フライングディスク協会（以下、AIFDA という）公認大会に参加するにあたり、一般
社団法人日本フライングディスク協会（以下、JFDA という）及び日本ディスクゴルフ協会（以下、JPDGA という）及び一般社団法人日本ドッヂビー協会(以下 DBJA という)の競技規則、大会主催者の定める大会規程及びローカルルールを遵守し、次に掲げる事項を理解し、承諾して大会に参加することを誓います。

〈自己管理責任の承諾〉
１． 私は、参加者個人の自覚と責任において、安全と健康に十分な注意を払い大会に参加します。また全ての大会期間中、スポーツマンマナーを自覚して振る舞う事、特に酒気帯び状態でのプレー、暴力行為、薬物乱用、器物破損などの行為を一切いたしません。

〈応急処置の承諾〉
２． 大会開催中に私が負傷し、事故に遭遇し、または疾病が生じた場合においては、主催者が私に対する応急処置を施すことを承諾し、その応急処置の方法および結果に対して異議を唱えません。

〈負傷・死亡事故の補償範囲〉
３． 私は、競技中及び付帯行事の開催中に負傷し、後遺症が発生し、あるいは死亡した場合においても、私に対する補償は大会主催者が契約している普通傷害保険（レクリエーション保険）の範囲内であることを承諾します。また天災または気象状況の悪化(落雷、突風)などの不可抗力の事由によって負傷し、後遺症が発生し、あるいは死亡した場合においても、私に対する補償は大会主催者が契約している普通傷害保険（レクリエーション保険）の範囲内であることを承諾します。

〈免責事項〉
４． 天災または気象状況の悪化などの不可抗力の事由によって、安全確保のために大会中止または競技内容変更があった場合において、大会への参加のために要した諸経費（参加費を含む）の支払請求を行わないことを承諾します。また、大会期間中に自らの競技用具の紛失または盗難に対しては、大会主催者の重大な過失がある場合を除き、大会主催者に対し保障を求めないことを承諾します。

〈損害賠償の承諾〉
５．私は、私の過失で開催地における施設・器材等に損害を与えたときには、各所有者に対して弁償いたします。

〈肖像権などの広報使用と商業的利用〉
６． 私の肖像・氏名・住所・年齢・競技歴・自己紹介内容などが、大会に関する広報物全般及び報道・情報メディアにおいて使用されることを了承し、これらに付随して主催者・管轄競技団体が制作する印刷物・ビデオ・情報メディアなどによる商業的利用を承諾します。

〈親族の承諾と調停〉
７．私の家族・親族または保護者は、本承諾書にもとづく大会の内容を理解了承し、私の大会参加を承諾しています。また、本承諾書以外のことについては、JFDA、JPDGA 及び DBJA の競技規則または大会規則に従い解決することを承諾します。
私は、上記の誓約書に記載された内容について、 同意します

年月日

・同意しません（○で囲む）

誓約者 自署印

２０歳未満の選手の場合、保護者の署名・捺印が必要です。 保護者 自署印※ 誓約書の同意または提出がない選手については、大会に出場できませんのでご了承下さい。
会員番号

JFDA・JPDGA・AIFDA（○で囲む）
該当者のみ記入

主 な 出 場 種 目（○で囲む）
アルティメット
ガッツ
ディスクゴルフフィールドイベンツ
ディスクドッヂ
障害者 FD 競技（ふりがな）
生年月日
氏

名

住所

昭和・平成年月日（満所属団体〒TEL（FAX）（）〒
血 液 型型

ＲＨ＋ ・ －

緊急連絡先TEL（）

続柄歳）