平 成 30 年 2 月 28 日
各位
株 式 会 社 ニチイケアパレス
代表取締役社長 秋山 幸男

第 三 者 委 員 会 調 査 報 告 書 の受 領 及 び今 後 の対 応 に関 するお知 らせ弊 社 は、平 成 29 年 12 月 14 日 付 「第 三 者 委 員 会 の設 置 に関 するお知 らせ」におい て公 表 い たし まし たと お り、 弊 社 が 運 営 する施 設 「ニ チイ ホ ー ム 鷺 ノ 宮 」に おいて、元 社 員 がご入 居 者 様 を殺 害 した容 疑 で逮 捕 及 び起 訴 された事 件 に関 しまして 、 当 該 事 件 の 発 生 原 因 の 究 明 と 再 発 防 止 策 を 講 じ る ため 、 外 部 専 門 家 か ら 構
成 される第 三 者 委 員 会 を設 置 し、調 査 を進 め てまいりました。
今 般 、第 三 者 委 員 会 より平 成 30 年 2 月 26 日 付 で調 査 報 告 書 （以 下 、「本 報
告 書 」といいます。）を 受 領 いたしまし たので お知 らせいたします。ま た、本 報 告 書 における調 査 結 果 や提 言 につき、本 日 開 催 し た弊 社 臨 時 取 締 役 会 において慎 重 に
議 論 し、下 記 のとおり、再 発 防 止 策 を決 議 い たしました。
弊 社 サ ービスを ご 利 用 い ただい てい る全 てのお客 様 、ご家 族 様 な ら びに関 係 者の 皆 様 に は 多 大 なる ご 迷 惑 と ご 心 配 を お かけし てお りま す こと を 深 くお 詫 び 申 し 上げます。弊 社 は本 報 告 書 の内 容 を真 摯 に受 け止 め、信 頼 回 復 に全 力 を尽 くしてまいりますので、引 き続 きご支 援 賜 りたくお願 い申 し上 げます。
記
１．本 報 告 書 の内 容
本 報 告 書 の内 容 については、添 付 資 料 「調 査 報 告 書 」をご覧 ください。
なお、本 報 告 書 につきましては、被 害 者 のプライバシー保 護 の観 点 から、一 部
非 開 示 措 置 を実 施 しております。
２．本 報 告 書 を受 けた今 後 の対 応 について
弊 社 は、本 報 告 書 における調 査 結 果 ・提 言 につい て、全 社 的 な問 題 として真摯 に受 け止 め 、二 度 と 同 様 の事 態 を起 こさないという固 い 決 意 のもと 、以 下 の再発 防 止 策 を実 施 してまいります。

（1）ニチイケアパレスの運 営 体 制 の再 構 築
全 社 におい て理 念 の浸 透 を図 り、風 通 しの良 い職 場 環 境 を構 築 するため、社
員 へのアンケートを実 施 し、労 働 条 件 や職 場 環 境 、研 修 やマニュアル、設 備 面
等 、社 員 一 人 ひと りが 抱 え てい る不 安 や運 営 上 の問 題 点 を抽 出 する こと で 改 善に繋 げてまいります。また、アンケートは定 期 的 に実 施 し、その改 善 状 況 を継 続
的 に検 証 し、全 社 員 が主 体 的 に行 動 できる仕 組 みを構 築 してまいります。
そして、質 の高 い介 護 サービスの提 供 に向 け、研 修 体 制 等 の全 面 的 な見 直
し を 実 施 す る と と も に 、本 社 と 各 施 設 に 設 置 し た リ ス ク マ ネ ジ メ ン ト 委 員 会 に おいて 、 事 故 な らび に ヒ ヤリハ ッ ト （イ ン シデ ン ト ） につ い て 組 織 的 に 管 理 す る こと で 、 リ
スク等 の予 知 ・予 測 ・予 防 の機 能 強 化 を図 ってまいります。
（2）ニチイホーム鷺 ノ宮 の運 営 体 制 の再 構 築
当 該 施 設 においては、平 成 29年 11月 より、夜 勤 担 当 者 間 において情 報 共 有を確 実 に行 えるよう、2階 ヘルパーステーションを拠 点 とした運 営 体 制 に変 更 いたしました。また、本 社 研 修 部 門 が支 援 にあたり、全 てのお客 様 のケアプランの精
査 、社 員 間 の共 有 、統 一 したケアの技 術 指 導 や入 浴 等 の業 務 改 善 を進 めております。
今 後 は事 故 の検 証 と再 発 防 止 の検 討 やヒヤリハッ ト（イ ンシデント）の活 用 など、
社 員 が主 体 的 になり、発 生 原 因 等 を分 析 できる体 制 の構 築 に取 り組 んでまいります。そして、お客 様 一 人 ひとりを尊 重 したケアを提 供 するとともに、自 立 した生
活 を支 援 するため、多 職 種 が連 携 の上 、ケアカンファレンスを実 施 し て、その内容 を全 社 員 が共 有 できる仕 組 みを構 築 いたし ます。また、本 社 研 修 部 門 と連 携の上 、ホーム会 議 の確 実 な実 施 とＯＪＴ研 修 の見 直 しを図 ってまいります。
以上【本 件 に関 するお問 い 合 わせ先 】
株 式 会 社 ニチイケアパレス 営 業 支 援 部 広 報 課
電 話 ：03-3291-8970 FAX：03-3291-8966

調 査 報 告 書

平成３０年２月２６日

株式会社ニチイケアパレス第三者委員会
委員長

延 命

政

之

委 員

大 森

一

志

委 員

佐 々 木 勝則

目 次

第１ 本調査の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１頁
１ 第三者委員会設置の経緯・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１頁
２ 本委員会の構成・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１頁
３ 調査目的・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１頁
４ 調査期間・調査範囲・調査方法等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１頁
第２ 調査結果・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３頁
１ 本事件・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３頁
２ ニチイケアパレスの概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６頁
３ ニチイホーム鷺ノ宮の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１０頁
４ ニチイケアパレスの運営体制・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１２頁
５ ニチイホーム鷺ノ宮の運営体制・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１４頁
６ A 氏の勤務状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１８頁
７ ニチイホーム鷺ノ宮の被害者の生活状況・・・・・・・・・・・・・・・・１８頁
８ 本事件後実施された業務改善策・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１９頁
９ アンケート結果・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２１頁
第３ 再発防止策の提言・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２１頁
１ 総論・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２１頁
２ ニチイホーム鷺ノ宮の運営体制の再構築・・・・・・・・・・・・・・・・２２頁
３ ニチイケアパレスの運営体制の再構築・・・・・・・・・・・・・・・・・２４頁
４ 利用者満足度向上の為の施策・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３０頁（別紙）ニチイホーム鷺ノ宮建物構造図（別紙）ヒアリング対象者一覧（別紙）アンケート結果

第１ 本調査の概要
１

第三者委員会設置の経緯
株式会社ニチイケアパレス（以下「ニチイケアパレス」という）の職員（以下「Ａ氏」という）は、平成２９年８月２２日、同社が運営するニチイホーム鷺ノ宮において、同施設の利用者（以下「被害者」という）を殺害した容疑で、同年１１月１４日に逮捕され、同年１２月４日に起訴された（以下「本事件」という）。
ニチイケアパレスは、本事件の原因の調査、再発防止策の検討を進める中、客観的かつ専門的な観点からの調査・検討が必要である旨判断するに至った。
そのため、ニチイケアパレスは、後記「調査目的」達成のため、平成２９年１２月１４日、同社と利害関係を有しない専門家から構成される第三者委員会（以下「本委員会」という）を設置し、調査・検討を委任することとした。

２ 本委員会の構成
本委員会は、以下の３名の委員により構成された。
委 員 長

延

命

政

之

延命法律事務所 弁護士

委

員

大

森

一

志

大森法律事務所 弁護士

委員

佐 々 木 勝 則

社会福祉法人 桜井の里福祉会 専務理事・総合施設長

３ 調査目的本委員会の調査は、本事件の原因の究明、再発防止策の提言を目的とする。
４ 調査期間・調査範囲・調査方法等(1) 調査期間
平成２９年１２月１４日～平成３０年２月２６日(2) 調査範囲
調査対象
本委員会は、前記「調査目的」達成の観点から、ニチイケアパレス、ニチイホ
ーム鷺ノ宮の運営体制、Ａ氏の勤務状況、ニチイホーム鷺ノ宮での被害者の生活状況及び本事件後に実施された業務改善策等を調査の対象とした。
調査対象期間
平成２６月４月１日～平成３０年２月２６日※ Ａ氏がニチイケアパレスに入社した日を調査対象期間の始期とした。
(3) 調査方法
本委員会は、ニチイケアパレスから開示を受けた資料、同社の関係者に対するア
ンケート・ヒアリング及びニチイホーム鷺ノ宮の利用者及びその家族に対するアン
1

ケート並びに一般に入手可能な公開情報に基づき調査を実施した。
ニチイケアパレスから開示を受けた資料の精査
本委員会は、社内における、各種規程、業務管理マニュアル、各種議事録及び各種報告書のうち、本調査との関連性の低いものを除いて調査を行った。
ニチイケアパレスの関係者に対するアンケート・ヒアリング
本委員会がアンケートを行った対象者は、別紙アンケート結果記載のとおりである。また、ヒアリングを行った対象者は、別紙ヒアリング対象者一覧記載のとおりである。
なお、本委員会は、時間的・物理的な制約から、アンケート・ヒアリングを行った対象者を次の手順を経て選別した。
①

本委員会は、Ａ氏がニチイホーム中野南台に在籍していた時期及びニチイ

ホーム鷺ノ宮に在籍していた時期などを考慮し、平成２６年４月から平成２８年５月までの間ニチイホーム中野南台に在籍したことのある職員（元職員を含む）、平成２８年６月から平成２９年９月までの間ニチイホーム鷺ノ宮に在籍したことのある職員（元職員を含む）に対し、アンケートを実施した。また、ニチイケアパレスが運営する７２施設のニチイホームの全ての管理者（アンケート発送時）に対しても、アンケートを実施した。
②

本委員会は、上記①のアンケート結果に基づき本調査に有意であると判断した職員をヒアリングの対象者とした。
③

本委員会は、ニチイケアパレスの役員のうち、本委員会が設置された当時から常勤として取締役に就任している代表取締役秋山幸男及び常務取締役北村俊幸をヒアリングの対象者とした。
④

本委員会は、本社職員のうち、本調査に有意であると判断した職員をヒア

リングの対象者とした。
※

Ａ氏に対しても、本事件の弁護人を通じたヒアリングを試みたが、同弁護人

から期限までに回答がなかったため、Ａ氏からのヒアリングは困難なものと判断し、ヒアリングを実施しなかった。
ニチイホーム鷺ノ宮の利用者及びその家族に対するアンケート
本委員会は、ニチイホーム鷺ノ宮の利用者及びその家族にアンケートを実施した。同アンケートは、主として利用者が回答することとし、利用者による回答が困難な場合に利用者の家族が回答することとした。
※

本事件の被害者家族には、アンケートを実施せず、平成３０年１月２８日、ヒアリングを実施した。
(4) 調査の前提
本委員会の調査及び調査の結果においては、以下の一般的な限界及び留保事項を前提としている。
2

本委員会の調査は、ニチイケアパレス役職員の任意の協力が前提となるものであり、本委員会が強制的な調査権限を有しているものではない。本委員会は、ニチイケアパレスから誠意ある協力を得ることができたと考えているが、本委員会の調査の結果に過誤や遺漏等がある可能性を完全に排斥できるものではない。
本委員会の調査及び調査の結果は、上記３に記載した本調査の目的のために用いられることを予定しているものであり、それ以外の目的のために用いられることを予定していない。
ウ

本委員会の調査は、ニチイケアパレスからの依頼を受けて、同社のためだけに行われたものである。このため、本委員会の調査結果は、第三者に用いられることを予定しておらず、いかなる意味においても、本委員会は第三者に対して責任を負わない。

エＡ氏は公判請求されており、現在、刑事裁判手続が進行中である。公判請求の対象とされた公訴事実の存否は、刑事裁判手続において明らかにされるべき事柄であることに鑑み、本委員会としては、刑事裁判への影響を排除するため、公訴事実の存否にかかる認定に踏み込むことはできる限り避けるのが相当であると判断した。

第２ 調査結果
１ 本事件(1) 本事件の概要
ニチイホーム鷺ノ宮の介護職員であったＡ氏は、平成２９年８月２２日午前４時４０分頃、同施設の１階の浴室において、同施設の利用者である被害者を死亡させたとして、同年１１月１４日に殺人の容疑で逮捕され、同年１２月４日に同罪で起訴された。なお、Ａ氏は、逮捕前の平成２９年９月２１日にニチイケアパ
レスを自主退職している。
Ａ氏は、本事件発生の当初、被害者を入浴介護中ナースコールが鳴ったので約
２０分間浴室を離れ、浴室に戻ると被害者が溺れていたと説明をしていたが、逮捕後には、被害者が平成２９年８月２１日夜から翌２２日早朝にかけて計３回布団を汚したため、「いい加減にしろよと思い首を絞めた」と説明するに至ったようである。
上記概要は、本事件に関する報道内容等を前提としたものに過ぎず、刑事裁判において認定された事実ではないことに十分に留意する必要がある。Ａ氏の弁護人は、Ａには殺人罪の故意がなく、業務上過失致死罪に留まる旨の主張をしているとのことであり、公訴事実の存否は今後の刑事裁判手続において明らかにされ3

ることになろう。
(2) 本事件発生後のニチイケアパレスの対応
被害者の家族への対応
ニチイホーム鷺ノ宮の管理者は、本事件発生当日の平成２９年８月２２日午前
７時頃に被害者の家族へ電話連絡し、また、第一事業部運営二課長（第二ブロッ
クマネージャー）は、同日午前１１時２０分頃に被害者宅を訪問した。さらに、代表取締役、第一事業部長、第二ブロックマネージャー及びニチイホーム鷺ノ宮の管理者は、同日午後６時１５分頃に被害者宅を訪問し、各々、本事件発生の経緯を説明し、謝罪した。なお、当時は、Ａ氏の話をもとに本事件が事故であることを前提とした説明を行っている。
その後、代表取締役、常務取締役、第一事業部長、第二ブロックマネージャー
及びニチイホーム鷺ノ宮の管理者が被害者の告別式に参列した。
ニチイケアパレスは、被害者の家族に対し、Ａ氏が殺人罪で逮捕される前後を通じて、被害者宅を訪問するなどして、経過の説明や社内情報の開示などを行った。
捜査機関への対応
ニチイケアパレスは、本事件発生当初から、ニチイホーム鷺ノ宮を管轄する野方警察署、警視庁刑事部捜査第一課による捜査に対し、実況見分、事情聴取、資料等の提出などして全面的に協力を行った。
Ａ氏への対応第二ブロックマネージャーは、本事件発生当日の平成２９年８月２２日午後３時から午後４時にかけて、Ａ氏及びＡ氏と共に夜勤を担当していた介護職員１名に対し、同日の夜勤における業務体制、入浴介護を行った理由、事件発生前後の被害者の状況、事件発生後の対応などについて事情聴取を行った。
平成２９年９月６日、ニチイケアパレス本社の職員は、死亡事故に関与したことを理由とするメンタルケアの観点から、当時自宅待機中であったＡ氏との面談を行った。
また、平成２９年９月７日にＡ氏からニチイケアパレスを退職したいとの連絡がニチイホーム鷺ノ宮にあったため、同月１３日午後５時から午後６時１５分にかけて、ニチイホーム鷺ノ宮の管理者及び第二ブロックマネージャーがＡ氏との面談を行った。そして、Ａ氏は、同面談を経て、平成２９年９月２１日にニチイ
ケアパレスを自主退職した。
行政への対応ニチイケアパレスは、事件当日の平成２９年８月２２日に中野区へ、同月２３日に東京都へそれぞれ本事件を報告し、その後も経過を随時報告し、実地調査に応じるなどした。
4なお、東京都からニチイケアパレスが受領した平成２９年１１月２４日付「(株)ニチイケアパレスへ説明を求める項目について」に対しては、本調査の結果を踏まえて、報告することとなっている。
マスコミへの対応
ニチイケアパレスは、平成２９年１１月１４日にＡ氏が殺人の容疑で逮捕されたことを受け、同日午後５時から午後６時３０分にかけて、本社において、新聞社１２社、テレビ局８社に対して会見を行った。
ニチイホーム鷺ノ宮の利用者及びその家族への対応
ニチイケアパレスは、Ａ氏が殺人の容疑で逮捕された５日後の平成２９年１１月１９日午後２時から午後３時５０分にかけて、ニチイホーム鷺ノ宮において、同施設の利用者及びその家族を対象とした臨時説明会を行い、事件の概要等について説明をして、利用者らからの質問に応じた。

5

２ ニチイケアパレスの概要(1) 組織体制
ニチイケアパレスの組織体制は、調査対象期間の始期である平成２６年４月１日
以降、部の再編等が行われているが、平成２９年４月１日より本事件発生当日までの組織体制は以下のとおりである。なお、平成３０年２月に新規施設が開設されたため第一事業部運営四課の担当する施設数が１５に増加している。

第一事業部

運営一課

８施設

（第一ブロック）

研修・サービス課

運営二課

10施設

（第ニブロック）

鷺ノ宮、中野南台

運営三課

11施設

株主総会
第二事業部
監査役会
施設管理課
取締役会
（第三ブロック）

コンプライアンス課

運営四課

15施設

社長
（第四ブロック）

管理部

総務課

運営五課

13施設

（第五ブロック）

経理課

運営六課

12施設

（第六ブロック）

人事労務課

運営七課
（第七ブロック）

人事部
人事採用課

開発課

営業支援部

広報課

支援課

営業一課
（御茶ノ水入居相談室）

営業二課（五反田入居相談室）

営業部

営業三課
（立川入居相談室）

営業四課（横浜・川崎入居相談室）

6

10施設

(2) 役員構成
調査対象期間におけるニチイケアパレスの役員構成は以下のとおりである。
役名

氏名

任期
平成 25 年 6 月 26 日 重任 ～ 現職

代表取締役

秋山 幸男

常務取締役

北村 俊幸

平成 25 年 6 月 26 日 重任 ～ 現職

取締役上級顧問

齊藤 正俊

平成 29 年 12 月 1 日 就任 ～ 現職

取締役

井出 貴子

平成 25 年 6 月 26 日 重任 ～ 現職

取締役

黒木 悦子

平成 25 年 6 月 26 日 重任 ～ 現職

取締役

種元 崇子

平成 27 年 6 月 24 日 就任 ～ 現職

取締役

長谷川 守利平成 27 年 6 月 24 日 就任 ～ 現職

監査役

平野 貴久

平成 22 年 8 月 31 日 就任 ～ 現職

監査役

椎谷 和也

平成 28 年 6 月 27 日 就任 ～ 現職

会計監査人

ＰｗＣ京都監査法人

平成 28 年 6 月 27 日 就任 ～ 現職

代表取締役

建部 悠

平成 27 年 6 月 24 日 代表取締役就任 ～ 現職

平成 25 年 6 月 26 日 重任
平成 27 年 6 月 24 日 退任

7

(3) 各事業部・各課の役割
部

第一事業部

第二事業部

管理部

人事部

営業支援部

営業部

課

役 割
①施設の運営管理、②施設管理者の教育・指導、③施設の事故・クレーム報告・コンプライアンス等、④施設職員の運営一課～運営七課
教育・管理・指導、⑤施設の人員管理・職員の異動調整等など
運営一課から運営七課は、各々１人の課長で構成されており、同課長は、ブロックマ
ネージャーと称されている。
①施設管理、②新規開業施設の設備、機器の導入及び施設管理課
インテリア一式の計画・購入、③契約管理、④給食委託の管理など①研修、②各種研修の開催、③機能訓練の計画と実施、研修・サービス課④事例研究・大規模レクリエーションの企画、⑤外国人技能実習生の受入れ①経理業務全般の統制管理、②支払業務、③介護保険
経理課
料行政請求、④入居者の入金、出金、精算業務、⑤資金調達及び資金運用、⑥現金及び預金の管理など①社内の保安、警備、防災、清掃等、②施設、駐車場、本社等の賃貸契約、③稟議書の運用及び管理、④リース
総務課
物件、管理事務、⑤福利厚生制度の運用並びに管理など①諸官庁等への調査、報告、諸願、届出、申込、加入等、②全社的なコンプライアンス体制の維持、③内部業
コンプライアンス課
務監査、行政指導、監査等の対応、④社則の編集並びに諸規程の制定、改廃、立案など①新卒、中途者採用、②派遣手配、③短・中期経営計画
人事採用課に関わる人員計画の策定、④人員計画の達成管理、⑤採用コスト・広告①労務管理、②施設の定員管理、③施設の人件費、労人事労務課
務費の管理、④勤怠管理、⑤給与、賞与、退職金の支給、⑥労務トラブルへの対応など①商品企画、標準設計・仕様、②物件情報収集、施設開
開発課
発、③施設の売買、賃貸契約、④施設建設の行政手続、⑤企業、団体との契約など①社会動向、市場状況、顧客ニーズ、企業イメージに関広報課
する情報収集、調査、分析、②広告媒体の選定及び買付
け、③広告の情報収集・調査・分析など①入居相談の受付、②顧客情報の管理、③入居契約
支援課
書、請求書の発行、④営業庶務全般、⑤営業実績の管理など①入居相談、②販売計画の立案、作成、③販売実績の営業一課～営業四課
管理、④顧客情報の管理、⑤営業戦略・戦術の立案、実施、⑥入居に関するクレーム対応

8

(4) 近年の施設開設状況
過去１０年間におけるニチイケアパレスの施設開設状況は以下のとおりである。

累計
年度

年度合計
事業所数

平成19年度

平成20年度

平成23年度

平成24年度

平成25年度

平成26年度

平成27年度

平成28年度

46棟

48棟

50棟

52棟

54棟

56棟

63棟

69棟

開設数

3棟

2棟

2棟

2棟

2棟

2棟

7棟

7棟

室数

2,895室3,093室3,252室3,378室3,502室3,627室

4,062室4,503室

ホーム名

開業月日

室数

定員

三鷹Ⅱ番館

平成19年10月

65

65

矢口

平成19年12月

122

122

墨田

平成20年3月

76

82

多摩川緑地

平成20年4月

89

103

センター北

平成20年4月

109

127

東浦和

平成23年12月

67

70

柏の葉

平成24年1月

92

100

王子

平成24年11月

63

63

江戸川

平成24年11月

63

65

中馬込

平成25年11月

63

63

大宮公園

平成26年3月

61

65

与野本町

平成26年6月

62

66

南品川

平成26年12月

63

66

鷺ノ宮

平成27年4月

70

76

住吉

平成27年5月

60

63

目白

平成27年5月

50

51

西葛西

平成27年6月

60

65

さいたま新都心

平成27年7月

75

79

北浦和

平成27年8月

62

66

草加

平成28年3月

58

60

朝霞

平成28年4月

6769

昭島 昭和の森

平成28年4月

77

80

川口

平成28年6月

74

78

用賀

平成28年10月

73

80

久が原

平成28年10月

66

72

東船橋

平成28年10月

70

70

都立家政

平成28年11月

54

56

平成28年

-40

-40

不動前

平成29年4月

87

91

碑文谷

平成29年4月

38

38

勝どき

平成29年6月

90

100

定員数

2,919人

3,149人3,319人

3,447人

3,575人

3,707人

4,167人

4,632人昭島（廃止）

平成29年度

72棟

3棟

4,718室

4,861人

9

1

2

2

2

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

2

2

2

2

2

2

2

2

2

平成28年8月

平成28年9月

平成28年10月

非常勤（非専従）

10

非常勤（専従）

3

3

2

2

3

3

常勤（非専従）

1

3

3

1

2

2

3

2

常勤（専従）

平成30年1月

3

1

平成29年12月

3

1

平成29年10月

3

1

平成29年11月

2

平成29年9月

2

平成29年8月

2

平成29年7月

3

1

平成29年5月

2

1

平成29年6月

1

1

平成29年4月

3

平成29年3月

4

平成29年2月

1

平成28年9月

平成30年1月

平成29年12月

平成29年11月

平成29年10月

平成29年9月

平成29年8月

平成29年7月

平成29年6月

平成29年5月

平成29年4月

平成29年3月

平成29年2月

平成29年1月

平成28年12月

平成28年11月

平成28年10月

44 43
46

平成29年1月

4

平成28年8月

43
46

平成28年12月

2

平成28年7月

平成28年6月

50

平成28年11月

2

平成28年7月

2

平成28年6月

3

平成28年5月

36
34 35

平成28年5月

平成28年4月

平成28年3月

平成28年2月

40

平成28年4月

3

平成28年3月

3

平成28年2月

平成28年1月

平成27年12月

32 31 32

平成28年1月

平成27年12月

平成27年11月

28

平成27年11月

平成27年10月

平成27年9月

平成27年8月

30

平成27年10月

1

平成27年9月

1

平成27年8月

2

1

平成27年7月

平成27年7月

20

平成27年6月

平成27年6月

10

平成27年5月

1

平成27年5月

0

平成27年4月

平成27年4月

３
ニチイホーム鷺ノ宮の概要(1) 施設の建物構造
ニチイホーム鷺ノ宮の建物構造は、別紙「ニチイホーム鷺ノ宮建物構造図」のとおりである。

(2) 入居定員・入居状況
ニチイホーム鷺ノ宮の総室数は７０室で定員７６名である。入居者数の推移は以下のとおりである（ただし、体験入居、ショートステイを除く本入居者数）。

60

入居者数の推移

50 49 50 49
48 49 48
47 46 48 47 47
45
44 44

38 38

24

20 19

13

3

(3) 看護職員・介護職員の数

ニチイホーム鷺ノ宮における看護職員・介護職員の数の推移は以下のとおりである。

7

看護職員の配置状況

6

5

2

1

1

2

3

2

0
0
0
0
0
0

平成27年7月
平成27年8月
平成27年9月
平成27年10月

2
2

0
1
2
2
0

11
2
0
1
1
1
0
2
0

看護・介護職員数
0
0
0
0
1
1

離職者数

20 20

0
0

3

1

平成30年1月

平成29年12月

2

平成30年1月

21 21 21 21

平成29年11月

152

平成29年12月

13 13 13 13

平成29年9月

3

平成29年11月

常勤（非専従）2

平成29年10月

16

平成29年8月

3

平成29年10月

20 20

17

平成29年7月

16 16

平成29年6月

平成29年5月

平成29年4月

1

平成29年9月

5

平成29年3月

平成29年2月

平成29年1月

16

平成29年8月

18 18
19

平成29年7月

非常勤（専従）平成29年6月

19

平成28年12月

平成28年11月

8

平成29年5月

20

121

平成29年4月

19131

平成29年3月

18

3

平成29年2月

平成28年9月

4

平成29年1月

20 20

12平成28年10月

4

平成28年12月

非常勤（非専従）

平成28年11月

20

平成28年8月

平成28年7月

11 11 11 11 11

平成28年10月

16

平成28年6月

2

平成28年9月

18

平成28年5月

123

平成28年8月

1
18

平成28年4月

113

平成28年7月

17 17

平成28年3月

1

平成28年6月

16

13 13 13平成28年5月

17

平成28年2月

1

平成28年4月

16

平成28年1月

2

平成28年3月

18

平成27年12月

13 13 13143

平成28年2月

171
2

平成28年1月

20

1

平成27年11月

12

平成27年9月

3

平成27年10月

13 13

平成27年8月

1

平成27年7月

12

平成27年12月

16

平成27年6月

平成27年5月

14

平成27年11月

0

平成27年6月

0

平成27年5月

平成27年4月

6

平成27年4月

18

介護職員の配置状況
3

1

10
1

14 14 14 14 14

4

2

0

常勤（専従）

25

ニチイホーム鷺ノ宮 看護・介護職員 離職者数

21 21

16 16
18

15

10

3
0

４

ニチイケアパレスの運営体制(1) 取締役会等の位置付け
取締役会
取締役会は、業務執行の基本方針を決定する機関として位置付けられている。
そして、ニチイケアパレスでは、上記基本方針に基づいて業務の執行方針を協議決定する会議として、後記業務連絡会議を設置している。
業務連絡会議ニチイケアパレスでは、事業部門、管理部門、営業部門の部門ごとに、月１回、代表取締役及び常務取締役が出席する業務連絡会議が開催されている。
事業部門の業務連絡会議では、本社における情報共有の手段として用いられている社内報告書の利用と並行して、虐待の疑いがある案件や入浴事故に関しても協議検討がなされている。
マネジメント・レビュー
ニチイケアパレスの業務管理マニュアルでは、７月と１月の業務連絡会議の際、また、大幅な組織変更がなされた際、業務管理システムにおける重大な欠陥が発生した際で、代表取締役が必要と判断した場合には、内部業務品質監査の結果や利用者からの苦情への対応・再発防止などを再検討するマネジメント・レビューを実施することとされている。しかしながら、現在、マネジメント・レビューの運用は停止されている。
(2) 事故・トラブル・苦情の報告体制
事故・トラブル・苦情の分類
ニチイケアパレスでは、事故・トラブル・苦情報告書において、事故・トラブ
ルを、①転倒、②転落、③負傷事故、④誤嚥（窒息）、⑤容態急変、⑥服薬トラブ
ル、⑦感染症・食中毒、⑧所在不明、⑨お客様物品破損・紛失、⑩会社物品破損・紛失、⑪個人情報漏洩、⑫社員不祥事、⑬誤飲・異食、⑭自傷、⑮ヒヤリハット、⑯お客様暴言・暴力、⑰その他の１７項目に分類して報告がなされている。
また、上記報告書において、苦情については、①スタッフ対応、②各種疑義（盗難や不適切行為）、③費用請求、④車両関連、⑤清掃、⑥食事、⑦私物洗濯、⑧契
約関連、⑨給付管理、⑩就業苦情、⑪実習苦情、⑫その他の１２項目を設けて報告がなされている。
なお、事故・トラブル及び苦情のいずれにおいても虐待（疑いを含む）を独立した項目として設けていない。
報告方法
利用者、その家族、または職員により、事故・トラブル・苦情が覚知された場
合、各施設において事実関係の把握、原因究明をすることとされている。そのう
えで、当事者である職員及び当日出勤職員２人以上の合計３人以上で再発防止策
12を策定することとされている。そして、施設管理者、生活相談員または計画作成担当者によって、当日中に身元引受人へ事故・トラブルの経緯の説明をすることとされている。
これと並行して、当事者である職員は、原則として発生後６時間以内に事故・トラブル・苦情報告書を作成することとされている。そして、そのうち、事故やトラブルによって受診し入院に至った案件、行政へ事故報告または報告する予定の案件、利用者の物品破損・紛失によって費用が発生した案件、利用者・家族や職員が申し出た苦情の案件、虐待案件（疑いを含む）、盗難案件（疑いを含む）など緊急案件については、原則として午前９時から午後６時の間に、施設管理者、生活相談員、計画作成担当者または事務員が、第一事業部へ事故・トラブル・苦情報告書を FAX 送信することとされている。
第一事業部で受信した事故・トラブル・苦情報告書は、第一事業部でその内容を検討し選定したうえで、業務の執行方針に関わる重要な事項については、事業部門の業務連絡会議に報告される。
(3) 業務連絡会議等における検討結果の反映方法
事故やトラブルなどで業務執行の方針などに関わる重要な事項に関し、業務連絡会議や第一事業部で検討した結果を各施設に伝達する方法については、業務管理マ
ニュアル等に規定がない。実際には、第一事業部が、担当するブロックマネージャ
ーを経由して、上記結果を各施設の管理者に伝達することとしているが、その伝達方法について特段の決まりがない。
施設管理者に伝達された上記結果は、施設における全体会議などを通じて職員全体で共有され、再発防止策を策定し実施されることが期待されるが、ニチイケアパ
レス本社においてその状況について確認する体制は現在のところ見当たらない。
(4) 職員に対するメンタルケアの実施方法
社内臨床心理士
各施設の職員に対する社内におけるメンタルケアの手段としては、当該施設管理者との面談等の他、人事部人事労務課に所属する社内臨床心理士の利用が用意されている。そのアクセス方法については、入社時研修の際に周知されている。
なお、入社時研修の際には社外相談窓口についても周知されている。
外部委託によるストレスチェック制度
ニチイケアパレスでは、年１回、原則として全職員を対象に、職員自身のスト
レスへの気付きと支援、職場環境の改善を通じてメンタルヘルスが不調となることを未然に防止することを目的に、ストレスチェックを外部委託で実施している。
上記ストレスチェックの結果、高ストレスとの判定を受けた職員は社内臨床心理士との面談を行うこととされ、同面談結果を踏まえ、職員の希望または社内臨
床心理士の意見に基づき、産業医との面談が行われる場合がある。
13

(5) 財務諸表中の特徴
ニチイケアパレスにおいて、売上原価及び販管費の合計のうち人件費の占める割
合は、平成２６年度が４３．７パーセント、平成２７年度が４５．３パーセント、
平成２８年度が４３．８パーセントであった。
また、売上原価のうち地代・賃料が占める割合は、平成２６年度が１９．６パー
セント、平成２７年度が１８．６パーセント、平成２８年度が１７．５パーセントであった。
５

ニチイホーム鷺ノ宮の運営体制(1) 職員の勤務状況
勤務形態
ニチイケアパレスにおいて、就業規則上、１カ月単位の変形労働時間制がとられている。各職員の具体的な勤務は、前月末日までに決定し明示される勤務表による。勤務表は次の表のとおり、Ａ勤務ないしＩ勤務の合計９種類の勤務時間によって構成される。本事件当時のニチイホーム鷺ノ宮においては、このうちＡ勤務ないしＦ勤務の合計６種類の勤務時間によって構成されていた。

シフト
早番
日勤
遅番
夜勤
特早番

区分
Ａ勤務
Ｂ勤務
Ｃ勤務
Ｄ勤務
Ｅ勤務
Ｆ勤務
Ｉ勤務
Ｇ勤務
Ｈ勤務

勤務時間
07：00～16：00
08：00～17：00
09：00～18：00
10：00～19：00
11：00～20：00
16：30～09：30
21：30～06：30
05：00～14：00
06：00～15：00

残業
ニチイケアパレスによる勤怠管理の記録上、平成２７年４月の開所から平成２９年８月までの間、ニチイホーム鷺ノ宮における介護職員の月の平均残業時間は２時間から５時間の範囲に収まっていた。
しかしながら、職員からのヒアリングによると、Ｆ勤務の者が夜勤終了後に施設に残って数時間入浴介護の業務を行っていた例がみられた。
夜勤
一般の介護職員は、１カ月あたり５回から６回という夜勤回数が目安とされている。しかしながら、それを超え、１カ月あたり７回以上の夜勤を行う例が多く、８回の夜勤を行う例もみられた。そのような職員からは、身体的な負担が重いことや、日中の勤務が減ることで日中の利用者と関わる機会が減ってしまうことな
どの問題点が指摘された。
14また、職員からのヒアリングによると、夜勤時、十分な休憩が取れていないとの声が聞かれた。
(2) 職員の人員・業務体制
職種
ニチイホーム鷺ノ宮においては、施設管理者、生活相談員、看護職員、介護職
員、機能訓練指導員、計画作成担当者、事務職員及びその他職員の各職員が組み合わせて配置されている。介護職員には、チーフ及びサブチーフが置かれている。
チーフは介護職員の中心としての役割が期待され、サブチーフはその補助を行う。
職員からのヒアリングによると、施設の管理的職員のリーダーシップの弱さを指摘する声や、職員がチームとして機能していないとの声が聞かれた。
職員数
ニチイケアパレスでは利用者２．５人に対し、看護・介護職員１人を配置の社内規定としている。ニチイホーム鷺ノ宮においても、これを満たしており、開所時から法令上の職員配置基準（利用者３人に対し、看護・介護職員１人）を満たしている。
もっとも、平成２７年４月の開所時から平成２９年１２月に至るまで採用者３２人に対し退職者２５人と看護・介護職員の離職率が非常に高かった。具体的には平成２７年度は８人、平成２８年度は１４人、平成２９年度は３人が退職した。
これを派遣社員や他の施設から臨時に配置される職員等で補っていた。
夜勤以外の勤務時
Ａ勤務ないしＥ勤務の各勤務を組み合わせ、人数面では、社内規定に則った人
員配置がなされている。各職員が担当する階を固定することはなく、すべての職員が全体の利用者に関わるような体制がとられている。
夜勤時
利用者の居室が所在する全３フロアに対し、介護職員２人が勤務することとされている。うち１人が２階を担当し、もう１人が１階及び３階を担当する体制がとられている。本事件前まで、各職員は自己の担当階に常駐し、別々に待機していた。
職員からは、１・３階担当は１人で２フロアを担当することになるため利用者に目が届きづらく、１人の利用者に対応をしていると他の利用者への対応が困難になり不安だとの声が複数聞かれた。
(3) ケアの在り方
マニュアル
介護の方法について、全社統一の「介護マニュアル」が存在する。しかしながら、同マニュアルは、実際に介護に当たる際の参考となるほどまで具体的なものとはなっていない。職員のヒアリングからも、マニュアルが活かされていないと15

の声が多く聞かれた。
施設の建物や機器類の仕様は施設ごとに異なるため、各施設は、その施設に沿った介護の具体的な方法を定める必要がある。しかしながら、ニチイホーム鷺ノ宮では、介護の具体的な方法について施設内のマニュアルを作成するなどして決めることはなかった。
ケアプラン
利用者のケアプランは、法令に従い、計画作成担当者により３カ月ごとに見直されている。それに必要なアセスメントも一応はなされている。しかしながら、心身の状況が変わったときのケアプラン見直しは適切になされていない。また、ケアプランの再アセスメントが不十分であり、ケアプランの実行記録が評価しづ
らく、評価が不十分なものとなっている。利用者ごとのケアカンファレンスも計画作成担当者を中心として行われているが、ケアカンファレンスへの参加者が少なく、利用者に関する必要な情報の共有が徹底されていないことが見受けられた。
職員がケアプラン自体を確認していない例も多く見られ、メモ書き程度の申送りによって情報の共有がなされている場面もみられた。
(4) 入浴介護
ニチイケアパレスにおいては、入浴に関するマニュアルが存在する。しかしながら、その内容は薄く、職員によるマニュアルに対する認知は十分ではなかった。
入浴介護は原則としてＡ勤務の職員が行い、Ｂ勤務の職員がその手助けを行うこととされている。この点について、勤務表上、Ｆ勤務（夜勤）をこなした職員が翌
Ａ勤務をこなすことが多いため、Ｆ勤務を多く担当する職員に入浴介護が偏ってしまうという問題がある。
入浴介護は、個浴で利用者１人に対して職員１人で対応するのが原則である。
上記の１対１での対応に関し、職員からは、どうしても目を離す機会ができてしまうため不安である、緊張感を欠くことがある、他の職員から介護技術を学ぶ機会がない、担当職員による介護状況を管理することが困難であるなどの意見があった。
(5) 研修ニチイケアパレスでの研修
研修は、「業務管理マニュアル」に沿って行われる。
新規に採用された職員は、採用時、本社において、会社理解、サービス応対、
ホーム運営及び介護業務に関する研修を受講する。その上で、新規に採用された
職員は、各施設における３カ月間のＯＪＴ期間で、他の職員とともに業務をこなすことで経験を深める。さらに、採用後研修として、本社において、施設全体のサービス品質の向上を目的とした研修や、介護技能の向上を目的とした研修（本社集合研修）が行われる。
本社集合研修については、職員から、現場との乖離が見られるとの意見が聞か16

れた。
ニチイホーム鷺ノ宮での研修
上記アの研修に加え、ニチイホーム鷺ノ宮においても研修が行われている。この研修は、後記ホーム会議の際に時間を取り、本社集合研修に参加した職員がその成果を持ち帰る形で行われている。虐待防止に関する研修もその一環として行われたことがある。
職員からは、虐待防止に関する研修について、資料の読み合わせを内容とすることが多く、注意喚起程度の効果に留まるとの意見が聞かれた。
また、中途採用者について、ＯＪＴ期間の実質的な研修が十分には機能していないとの声が多く聞かれた。
(6) 施設での事故・トラブル・苦情歴
ニチイホーム鷺ノ宮では、平成２７年４月から平成２９年１１月までの間、４４３件の事故・トラブル・苦情が発生した。そのうち、３３件が、利用者が病院等外部への受診をするに至ったとの内容である。また、全体のうち１０件が入浴に関するものであった。なお、事故・トラブル・苦情の種別は上記４－⑵－アのとおりである。
これらの事故・トラブル・苦情に関し、原因の究明・再発防止策の策定まで行われたものは記録上１件のみであった。
(7) 施設内での会議内容・会議の実施方法
ホーム会議
ニチイケアパレスにおいて、施設の全職員が参加する会議をホーム会議として実施している。ホーム会議は、「全職員が同じ目標に向かえるよう、必要な情報を共有し、すべきことを理解する」ためのものとされており、全職員が必ず参加しなければならず、月に１回以上開催すべきこととされている。会議においては、
重要伝達事項と身体拘束の実施状況の確認が必ずなされることとなっている。また、施設によっては、施設内の連絡事項が伝えられることもある。多く発生した事故、改善が必要な業務やクレーム対応についてディスカッションがなされることもある。議事録の作成・保管も求められている。
しかしながら、ニチイホーム鷺ノ宮においては、平成２８年２月、同年５月、同年６月、同年９月から平成２９年４月については、ホーム会議の議事録が存在しない。
職員からのヒアリングによれば、平成２９年３月以前は、ホーム会議を開いていなかったとの声が多く聞かれた。また、ホーム会議に参加する意味がよくわからないとの声も聞かれた。上記の「全職員必須参加」という点が守られておらず、参加者が極めて少なかったため、職員において、ホーム会議を開催していないとの認識を持ったものと考えられる。
17

これに対し、平成２９年４月以降は、ホーム会議が月に１回開催されるようになった。
その他職員間の情報交換
職員からのヒアリングでは、職員間や多職種間での情報交換が不足しているとの声が多く聞かれた。そのため、ケアの具体的な方法について施設内で統一が図られておらず、職員ごとにケアの方法がばらばらであるとの声が聞かれた。
６

Ａ氏の勤務状況(1) 在籍したホームとその期間
Ａ氏は、平成２６年４月１日から平成２８年５月３１日までニチイホーム中野南台に、平成２８年６月１日から平成２９年９月２１日までニチイホーム鷺ノ宮に在籍していた。
(2) 勤務態度等
ニチイケアパレスの関係者からのヒアリングによれば、Ａ氏の勤務態度等は以下のとおりであった。
Ａ氏は、ニチイホーム中野南台及びニチイホーム鷺ノ宮に在籍していた期間を通じて、欠勤や遅刻などはほとんどなく、真面目に介護業務に取り組んでおり、
特に、ニチイホーム鷺ノ宮で担当していたレクリエーションでは積極的な態度がみられた。
利用者との関係では、良く言えば友好的、悪く言えば馴れ馴れしい言葉遣いをしていたとの話がある一方で、職員との関係では、Ａ氏から仕事に関する相談を受けたと記憶している職員は極めて少なく、勤務中急に自身の感情を表に出すこともあった。そのためか、Ａ氏のことを、物事を自身の中に溜め込みやすいタイ
プなのではないかと感じていた職員が多くみられた。そして、職員の中には、利用者との関わりの中でＡ氏を注意したところ、Ａ氏から色々とストレスが溜まっている旨の応答を受けた者もいた。
また、Ａ氏は、ニチイホーム中野南台に勤務していた当時、夜間に同施設の利用者とトラブルになったことがあり、そのことを理由に精神的不調を訴え、同施設の管理者に退職の意向を伝えたことがあった。その際、同施設管理者とＡ氏との面談も行われ、同施設管理者はＡ氏に様々な対応策があることを伝えた。結果
的に、Ａ氏はニチイホーム中野南台からニチイホーム鷺ノ宮に異動した。
７

ニチイホーム鷺ノ宮での被害者の生活状況
ニチイケアパレスの関係者と被害者の家族からのヒアリング等に基づくニチイホーム鷺ノ宮での被害者の生活状況は、以下のとおりであった。

(1) 被害者は、平成２７年８月１６日、ニチイホーム鷺ノ宮に入居し、本事件発生ま18

での間、同施設で生活をしていた。被害者は、施設内の移動は車椅子の利用と手引き歩行介助を併用する形で行っており、排泄と入浴についても介護が必要な状態であった。
(2) 平成２９年３月１５日及び同年５月２１日の二度、被害者の左顎に痣が発見されたことがあった。
平成２９年３月１５日の件については、被害者からも痣ができた原因がわからないとの話があり、その原因は不明であるとされた。
一方、平成２９年５月２１日の件については、被害者から男性職員にやられたとの話があったものの、被害者から具体的な職員の名前は告知されなかった。
被害者の話を受け、ニチイホーム鷺ノ宮の管理者から職員に対するヒアリングが実施された。しかしながら、ヒアリングを通じても被害者の左顎にあった痣の原因に関する情報は得られなかった。被害者には夜間多動の傾向もみられたことから、左顎の痣は、職員によるものではなく、柵などにぶつかったことによるものである可能性が高いと結論付けられた。
(3) また、平成２９年７月１９日の入浴介護の際、被害者の右手の動きが悪く、手すりに掴まることができなかった。そのため、同月２０日に脳神経外科を受診したところ、整形外科を受診するよう医師から指示された。同月２８日に整形外科を受診したところ、橈骨神経麻痺と診断された。
８

本事件後に実施された業務改善策(1) ニチイケアパレスの業務改善策
入浴介護研修の実施
ニチイケアパレスは、当初本事件を入浴事故であると認識しており、平成２９
年１０月、全職員を対象に、入浴介護のリスクと回避の方法に関する研修を実施した。実施方法は、事例が掲載された資料を全職員に配布し、各職員が同資料に検討結果を記入し、各施設管理者に提出するというものである。
ケアマネジメント研修の実施
ニチイケアパレスは、平成２９年１１月、計画作成担当者を対象に、特定施設
サービス計画作成マニュアルの理解、アセスメント（課題分析）力の向上及び多職種連携の重要性理解を目的として、ケアマネジメント研修を実施した。
夜間における職員間の連絡体制の確認と改善策の協議
ニチイケアパレスでは、本事件発生後、全施設を対象に、夜間における職員間の連携体制の確認を行った。そして、ブロックマネージャーと施設管理者によって構成されるブロック会議において、同確認資料を参考に、その改善策等を議論し、その内容を各施設に周知した。
19

社内臨床心理士及び社外相談窓口の再周知
ニチイケアパレスは、本事件を受け、平成２９年１２月６日、本社及び全施設等を対象として、社内臨床心理士及び社外相談窓口について記載されたポスター
を職員が目にする場所に掲示するよう通知した。
リスクマネジメント委員会の設置
ニチイケアパレスでは、本事件を受け、平成３０年２月、各施設における介護事故の防止と発生時の対応について定め、質の高い介護サービスを提供する体制を確立するために必要な事項を定めることを目的としたリスクマネジメント委
員会を本社と各施設に設置することとした。リスクマネジメント委員会の特色は、発生した事故のみならず、ヒヤリハット（インシデント）にも焦点をあてている点にある。
①

各施設に設置するリスクマネジメント委員会は、施設管理者が委員長を務め、事務職員を除く全施設職員で構成される。
上記委員会では、各施設で発生したインシデントの原因分析と対策の立案、施設職員への情報共有と対策の周知徹底、インシデントの件数と選定したインシデントを本社へ報告することとされている。
②

本社に設置されたリスクマネジメント委員会は、代表取締役が委員長を務め、各部長等で構成され、定例で月１回開催される他、重大事故等が発生した際にも臨時で開催される。
上記委員会では、各施設から提出されたインシデントの件数の集計、各施設から選定されたインシデントの共有及び周知すべきインシデントの全社共有を行うこととされている。
③

なお、リスクマネジメント委員会の設置に伴い、今後、本社において策定された研修プログラムに基づき、施設職員に対し年６回「リスクマネジメント研修」を実施することが予定されている。
入浴介助マニュアルの改訂
ニチイケアパレスは、本事件を受け、入浴介助マニュアルを改訂することとなった（平成３０年３月１日改訂予定）。主たる改訂点は、入浴介助時の注意点として夜間の浴槽への入浴を原則禁止とすること、利用者が浴槽に浸かっている際その場を離れず状態の観察を行うことなどである。また、改訂後のマニュアルでは、
入浴介助中の事故防止の取組みという項目を設けて、その中で、見守りが十分に行えない場合には他の職員に応援を求めたり、介護職員だけでは対応が困難な場
合には他職種の協力を得て介助を実施することや、入浴介助中には様々なリスクが存在することを常に念頭に置いて介助を実施するよう注意喚起がなされる。
(2) ニチイホーム鷺ノ宮の業務改善策
ニチイホーム鷺ノ宮では、従前、２人の夜勤担当職員のうち、１人が同施設１階
20

及び３階を担当し、残る１人が２階を担当しており、各々が業務を行ううえで拠点とする場所を設定していなかった。
ニチイホーム鷺ノ宮は、本事件を受け、２階に拠点を設け夜勤担当職員が情報共有を適宜行えるようにし、協力体制を強化することとした。
９ アンケート結果
ニチイケアパレスの職員及びニチイホーム鷺ノ宮の利用者・家族に対するアンケー
トの結果は別紙アンケート結果のとおりである。
第３ 再発防止策の提言
１

総論
本事件の原因の調査、再発防止のために、本委員会では、上記第１－４－⑶の方法で調査を行い、議論を重ねた結果、以下のとおり再発防止策の提言を行う。ニチイケアパ
レスは、本事件で失った社会的信頼を回復し、介護保険分野におけるリーディングカン
パニーである株式会社ニチイ学館の子会社として全てのステークホルダーに応えるた
めに、具体的な改善を図る必要がある。

(1) ケア方針の施設職員への浸透と理念・方針に基づくケア方法の確立
会社の理念である「お客様の笑顔と幸せの実現」と、方針である「利用者の尊厳の保持」「有する能力に応じて自立した生活を営むことができるよう支援」（介護保険法第１条）の実践、浸透、共有化を図っていくことが大切である。何よりも現場で働く職員への理念・方針の浸透を図るため、組織、ケア体制、ケア人員、研修などを再構築することが必要である。上記の理念・方針は会社運営上最上位のものであり、あらゆる機会にこれに合致しているか、これが浸透しているかを検証・確認
していかなければならない。本社職員は施設に赴き、現場の声を聴き、施設の雰囲
気を直接感じ取り、確認を行っていくことが必要である。
(2) ケアの技術と感性を高める研修の実施と効果測定施設に勤務する職員に必要なこととして、ケア技術と同時に、障害を持った人に関わる感性を高めていくことが求められる。意思決定が難しい利用者を支援するた
めには、尊厳の保持、権利擁護、人権教育などを徹底し、現場に即した教育・訓練を繰り返し行っていかなければならない。また、本社集合研修の施設職員へのフィードバック、本社における各施設内研修の実施状況の把握、効果測定や本社により施設における研修実施のバックアップを行う必要がある。
(3) 十分な人員の確保と人材の育成
ニチイケアパレスは過去２年間に１４施設の開設を行い、急激に職員を増やす必要が生じた。この時期に介護業界全体の人材不足が顕著になったことと相まって、人材育成が追いつかない、人手不足から人材派遣等に頼らざるを得ないなどの状況
21

に陥り、そのことが現場を疲弊させたと推察される。人員・人材確保を行ったうえで、事業の拡大を図っていく必要がある。
(4) ニチイホーム鷺ノ宮に対する集中的取組み
ニチイホーム鷺ノ宮については、利用者・家族の不安に応え、また、職員のケアの質向上及びモチベーションアップのために、会社全体の再発防止策に加え、早急かつ集中的な取組みを行うべきである。
２

ニチイホーム鷺ノ宮の運営体制の再構築(1) 虐待・事故に対する再発防止策の見直し
介護事故の要因や態様は、利用者の個性、住環境、場所、時間、関わる人などで大きく異なる。そして、事故の中には不適切なケアや虐待の芽が潜んでいる場合もある。
ニチイホーム鷺ノ宮では、事故報告は速やかに行われているが、業務管理マニュ
アルで決められている事故の検証が行われている記録はほとんどなく、報告することが目的化してしまっているように思われる。事故の再発防止を行っていくうえで大切なことは、事故にかかわった職員が、同日、同じ場所で検証を行うことであり、これにより事故の原因を具体的に確認できる。また、施設における全ての事故を月次で時系列、事故場所及び時間等の観点から取りまとめ、多面的な検討を行い、職員間で共有することにより、施設及び個々の職員の対応力を蓄積することができ、重篤な事故発生や虐待の芽を摘むことができる。
(2) 業務体制の見直し
まず行うべきことは、役員、本社職員及び施設管理者が、会社の理念と方針を具現化するために、「業務分担を中心としたケア体制」から「一人ひとりを尊重したケア」の考え方、ケア体制を施設職員に示すことである。
その具体的な方法としては以下のことなどが挙げられる。
・ 管理者又はチーフが、毎日、利用者の部屋を訪問し、生活の様子や意向を聞くことで、利用者との関係性を築くこと・ 全てのケアの場面で利用者への説明、利用者の了解を原則とすること
・ 利用者一人ひとりが、現在望んでいることを実現するためのカンファレンスを行うこと
・ 介護記録を「職員対応の困りごと」ではなく「利用者の望むことや利用者の言葉」
を中心に記載をしていく方式に改めること
ケアの考え方としては、「利用者一人ひとりを“人”として尊重し、その人の視点や立場に立って、理解してケアを行うパーソン・センタード・ケア（注１）」が、会社の理念・方針に合致すると考えられる。
（注１） イギリスの臨床心理学者トム・キッドウッドが提唱した「その人らし22

さを中心としたケア」であり、また、介護する側も自分らしく無理をしないことが強調されており、認知症介護の現場で浸透してきている。
次に、全職員が全フロアの利用者を担当するのではなく、職員の担当するフロアを決めることで、利用者と職員が密にかかわる体制にしていく必要がある。
(3) 人員体制の見直し
夜勤回数が過多な職員が多い。また、夜勤明けは原則早番であり、入浴が中心の業務を行っているため、心身の疲労が蓄積されやすい傾向にあると考えられる。夜勤可能な職員を増やし、夜勤回数は原則月５回程度に収めるべきである。
また、派遣職員や他の施設から臨時に配置される職員は利用者の名前や特性を十分わからないことから、行える業務に限りがあり、ニチイホーム鷺ノ宮の職員の負担が増していると思われるので、出来るだけ減らしていく必要がある。
夜勤以外で勤務する職員は１日６人が原則となっているが、パートタイマーなどの活用を図り、もう２名程度増えると職員にも余裕が出ると考えられる。
夜勤体制は、現在の夜勤形態にこだわらず多様な形態を導入し、職員の負担を減らしていく必要がある。
しかしながら、介護職員の社会的人材不足の現実や人件費の増大が経営に与える影響に鑑み、職員の増員はすぐに行うことはできない。まずは、職員に「増やしていく方針」を明示し、可能なことから取り組み、安心して働ける職場環境を作っていく必要がある。
(4) ケアプランの充実と記録の共有
ケアプランについては、３カ月毎の更新等は行われている。しかしながら、利用者の状態変化時の見直しがなく、ケアカンファレンスも形式的である。再アセスメ
ント、ケアプランの職員間共有、実行記録、評価も不十分である。まずは、職員間で利用者一人ひとりのニーズが何なのかを話し合う風土を作る必要がある。そのためには、利用者に寄り添い会話し、利用者の声を直接聞くことを大切にしなければならない。そして利用者の声を踏まえたカンファレンスを介護職員、看護職員、機能訓練指導員、生活相談員及び計画作成担当者で行い、利用者の望む生活の実現を目指していく。さらに、カンファレンスに施設管理者が加わることが理想的である。
交代勤務の性格上、全員でカンファレンスを行うことは不可能だが、その内容の伝達方法は、伝達を受ける職員側の動機付けも含め、一層の工夫が求められる。
(5) 研修体制の充実
ニチイホーム鷺ノ宮では、研修が、ホーム会議の一部の時間を利用して行われている。内容の詳細は記録からは読み取れないが、時間が短く十分ではないと考えられる。今後、研修はホーム会議とは別の時間を確保し、かつ、原則業務時間内で行うことを目指すべきである。また、本社集合研修のフィードバックが十分でないた
め、その方法の改善と、当面の間は本社から担当者が出向く出前型の研修が必要で23ある。座学だけでなく、ロールプレイや利用者体験研修（注２）なども有効である。
中途採用職員の研修のあり方も改善が求められる。採用後３か月間、ＯＪＴとして指導者に付いて業務を行うことになっているが、アンケート・ヒアリングによると機能していない実態があると考えられる。採用した職員が安心して働き、会社に定着するためにも、丁寧なＯＪＴを行う必要がある。
（注２） 目標を決め、一定の時間「利用者の役割（なり切る）を職員が行い直接ケ
アを受ける体験を行う方法（食事介護、排泄介護、車椅子移乗介護や長時間座る、入浴体験など）。
(6) 施設内会議の見直し
ホーム会議を行っていない時期があり、また参加者が極めて少ないなど課題が多い。再度、職員にその意義と参加義務について説明し、どのような会議であれば有効か意見を聞き、実施する必要がある。上記⑷でも記載したとおり、ケアカンファ
レンスの重要性を再認識する必要がある。
(7) 施設内介護方法に係る業務手順の作成
職員のアンケート・ヒアリングによると、ニチイホーム鷺ノ宮開設時、ニチイケ
アパレス内の多くの施設から異動してきた職員が、それぞれの方法でケアを行ってきており、いまだにその状態が続き、様々な弊害が出ている。これは利用者が生活していく上で大変なリスクであり、不利益でもある。また、採用・異動してきた職員も混乱し、退職等のリスクを高めてしまう。早急に改善することが求められ、これについて管理的職員のリーダーシップが期待される。同時に、全職員が主体的に参加し、利用者の生活の質向上のための業務手順を作っていくことが必要である。
３

ニチイケアパレスの運営体制の再構築(1) 虐待・事故に対する再発防止策の見直し
虐待への対応高齢者の尊厳の保持にとって、高齢者に対する虐待を防止することが極めて重要である（高齢者虐待防止法第１条）。取りわけ、高齢者の福祉に職務上関係のある介護施設従事者は、高齢者虐待を発見しやすい立場にあることを自覚し、虐待の早期発見に努めなければならない（同法第５条第１項）。
施設管理者や職員からのヒアリングによると、職員が虐待をしている場面に遭遇したことがないという施設管理者の発言がある一方、利用者に対する虐待と思われる言動を見聞きしたことがあるという職員の回答も存在した。しかし、職員から施設管理者に対して、虐待に関する通報はみられなかった。介護施設において、個室内での身体的虐待は認知しにくいが、職員の言葉による虐待（心理的虐
待）は比較的認知しやすい。高齢者の尊厳を傷つける虐待について、施設が一体となって認識を共有化するとともに、職員間の相互チェックをすることも有用で24

ある。そのためには、職員間で相互にケアの質を高めていこうという気概と、職員間において意思の疎通ができる風通しの良い職場環境が求められる。
虐待防止に関して、本社で定期的に集合研修が行われている。その研修に参加した職員は各施設に資料を持ち帰り、各施設の職員に向けて研修をする仕組みがある（上記第２－５－⑸）。しかし、各施設における虐待防止研修が充分に行われているとは言えない。集合研修から各施設へのフィードバックが確実になされるような仕組みづくりが必要である。
本事件を契機に、リスクマネジメント委員会を設置することになった（上記第２－８－⑴－オ）。今後、本社において策定された研修プログラムに基づき、施設職員に対し年６回「リスクマネジメント研修」を実施することが予定されていることは評価に値する。
事故への対応施設で転落や誤薬などの事故があると、施設管理者からブロックマネージャー、
第一事業部を経て事業部門の業務連絡会議に報告される。事故やトラブルなどで業務執行の方針などに関わる重要な事項に関し、業務連絡会議や第一事業部で検討した結果を各施設に伝達されなければならないが、業務管理マニュアル等にその具体的な方法について規定がない（上記第２－４－⑶）。
現状では、施設としては事故報告をすることが自己目的化し、具体的な事象について原因の究明や具体的な対策には結びついていない。業務連絡会議や第一事
業部から各施設へ、原因や対策に関する情報を確実にフィードバックする仕組みが必要である。
業務連絡会議での検討結果が各施設に伝達され、再発防止策を策定実施するた
めには、業務連絡会議から第一事業部、第一事業部から施設管理者へ確実に伝達されるシステムの構築が望まれる。
虐待・事故に関する運営体制の再構築
虐待や事故があった場合の報告や対応体制に不備がある。
①

虐待に関する報告・対応
心理的虐待を含めた虐待（疑いを含む）や、身体拘束について報告をする書式が存在せず、「事故・トラブル・苦情の報告及び対応手順」（マニュアル）
で作成を義務づけられている「事故・トラブル・苦情報告書」にも、虐待（疑いを含む）や身体拘束について報告をする項目が存在しない（上記第２－４－⑵－ア）。この点は、研修体制とも連動するものであり、速やかに改善すべ
きである。

②

事故に関する報告・対応
転落や誤嚥などの事故が発生した場合、施設管理者は前記マニュアルに基づいて、事故・トラブル・苦情報告書を作成する。しかし、事故やトラブル、
25

苦情は、それぞれ異質で慎重な対応を要する重要な事項である。それらの事項をひとつの報告書で報告することには無理がある。例えば、「事故トラブル」の欄の項目に、転倒、転落、負傷事故、誤嚥と並列して、会社物品破損・紛
失や、お客様暴言・暴力などが列挙されている。それぞれの事項について適切に対応する意識付けのためにも、個別に報告をする書式・システムに変更すべきである。
③

虐待・事故に対する運営体制
組織論的にいえば、研修や事故対応の運営体制の整備充実を図るべきである。現在、人員・機能ともに不十分である研修を担当する第二事業部研修・サービス課と、事故対応を担当する管理部コンプライアンス課を人員・機能において充実させ、対応体制を整備することが望ましい。

(2) 入浴介護に係る研修の強化
本事件発生当時、入浴介護の方法や時間などについては各施設の運用に任されていた。利用者のプライバシーを尊重することを目的に、利用者１人の入浴を１人の職員が介助することを原則とする。しかしながら、職員からのヒアリングによれば、
入浴介護は負担感のある業務であり、１日に何人もの利用者の入浴介護をすること
は、職員に過度の肉体的・精神的な負担を課していることが分かった。
本事件を受け、入浴介助マニュアルを改訂することとなった（平成３０年３月１日改訂予定、上記第２－８－⑴－カ）。このマニュアルの充実と実践を含めた入浴介
護に関する研修を定期的に実施し職員の負担感を更に軽減すべきである。
(3) 各施設に対する社内調査の強化
ニチイケアパレスにおいて、各施設に対する業務監査を行うのは管理部コンプ
ライアンス課とされている。業務監査の結果を見ると、各施設での自己点検では不適事項が少ないにもかかわらず、実地調査においては不適事項が多く、自己点検と実地調査の間に乖離が認められる。その要因として、ニチイケアパレスは、職員の法令遵守に対する意識の不足、情報共有の不足等を挙げ、法令遵守の研修を策定しているとのことであり、改善に向けた方策が講じられようとしている。
コンプライアンス課は、課長を含め３名しか配置されていない。その結果、１人当たりの業務量が多く、行政機関に提出する書面の作成やお客様相談室に寄せられた苦情のとりまとめ等に業務の大半を費やし、コンプライアンスという観点から各施設の指導・教育業務を行っているとは認め難い。本事件についてもコン
プライアンス課として特段の対応をした形跡は認められず、むしろ現場に近い第一事業部が得た情報を二次的に受領していたに過ぎないものと認められる。本事件について、コンプライアンス課が主導的に再発防止のために協議をしたり、コ
ンプライアンス規程を制定するなどした事実も認められない。
このようなコンプライアンス課の機能不全を解消するため、人員を増強したう26

え、第一事業部と協力して施設管理者を含む現場の意見を吸い上げ、全ての職員にコンプライアンス意識を浸透させるための研修を実施すべきである。なお、全ての職員にコンプライアンスカードが配布されているものの、コンプライアンス
カードに記載されたコンプライアンスポリシーには独占禁止法の遵守、企業情報の開示、役員の責務、インサイダー取引の禁止等の一般の職員には必ずしも有用とは思われない事項も記載されていることから、その見直しも検討すべきである。
本社において現場に最も近く、各施設の現状を把握しているのは第一事業部である。営業部の入居相談員は、施設への入居相談の際、気が付いた事項を「マーケットインフォメーション」にまとめて書面化し、これが営業支援部を通じて第一事業部に報告され、第一事業部において改善の可否が検討されている。マーケ
ットインフォメーションの制度は有用であると認められるが、平成２９年中にマーケットインフォメーションが作成されたのは６件に過ぎないうえ、書面でのやりとりに終始していることから、必ずしも有効に活用されているとまではいえな
い。入居相談員は、施設への入居を具体的に検討している方やその家族の目線か
ら各施設の問題点や改善すべき点を指摘することができることから、マーケット
インフォメーションをより一層有効活用すべきであり、その内容によっては営業部門と第一事業部のみならず、関係部門を集めて改善策を協議することも検討すべきである。
(4) 各施設の研修実施状況を把握する制度の構築
定期的に行われる本社集合研修には各施設から１，２名の職員が参加し、参加した職員は資料を各施設に持ち帰り、施設毎に集合研修で得た知見を伝える施設内での研修を行い、全職員に周知することとなっている。しかしながら、施設は２４時間体制で運営されていること等から、施設の全職員が揃っての研修は困難であるうえ、施設で研修が行われていない例もみられた。また、ニチイホーム鷺ノ宮ではホーム会議の中で施設内研修が行われていたところ、同様の運用が他の施設でもなされている可能性がある。本社集合研修での知見が全職員に周知されていないことは非常に残念である。
本社集合研修に参加した職員が施設に戻った後、施設内で研修を実施したか否かを確認すべく、本社集合研修終了後、一定期間内に各施設から施設内での研修実施の有無や参加人数等について報告を求めるとともに、全職員に集合研修や施設内での研修に関するアンケートを実施するなどして集合研修の内容が職員に届いているか否かを確認する方策を講ずるべきである。
施設のサービス向上を図るため、直接現場に赴いて施設職員らを指導する部署を創設したいと述べる本社幹部の声も聞かれたが、ケアの技術と質を向上させ、現場の意見を反映した実践的な施設運営を行うためには有益な手法であると考える。

27

(5) 役員・管理職の決定した情報を各施設に伝達する制度の再構築
本社と現場との間で意思疎通が充分になされていない。取締役会や業務連絡会議で決定された重要事項が、現場である各施設に的確に伝達されておらず、施設において検討し実施された事項に関する情報も、管理職や役員に的確に伝達されていな
い。
管理部コンプライアンス課の機能を強化・充実し、役員や管理職による決定事項
がコンプライアンス課を通して現場に確実に伝達され、本社の意思が現場に浸透す
る仕組みづくりが必要である。
(6) ブロックマネージャーの人員調整の必要性
ニチイケアパレスの施設は地域によって７つのブロックに分けられ、第一事業部に属するブロックマネージャー７名が各ブロックを担当している。各ブロック
マネージャーは８から１５の施設を担当し、月１回の割合で定期的に施設を訪問して施設長と面談し、施設の運営管理について指導を行っている。ブロックマネージャーは各施設の状況を把握し、これを第一事業部を通じて本社役員に伝える
一方、本社の理念や方針を各施設に浸透させる役割を担っており、現場と本社をつなぐパイプ役としてその責任は重大である。また、ブロックマネージャーは、
人事面においても、施設管理者から相談を受けて職員を異動させたり、中途採用に関与するなどしており、事実上大きな権限を有している。
ニチイホーム鷺ノ宮を担当するブロックマネージャーは、本事件前に被害者に関し、顔に痣があったこと等を施設管理者から聴取し、数名の職員からヒアリングを行ったものの原因を解明するには至らなかった。真相が何であったのかは現時点においても不明であるものの、背景事情について深く掘り下げ、その情報を職員間で共有することができていれば、本事件を回避できた可能性もあり、残念でならない。また、ニチイホーム鷺ノ宮を担当するブロックマネージャーは、ニ
チイホーム鷺ノ宮においてホーム会議への職員の参加率が低いことを指摘し、ホーム会議に参加しなかった職員に個別に周知するよう指導していたが、その結果については確認しておらず、指導が徹底されていなかった。
ブロックマネージャーには経験と能力のある人材が配置されているように思われるが、業務過多であって十分な時間を確保できないため、虐待の疑いがあっても深く掘り下げることができず、指導の結果を確認することが困難であったと思われる。ブロックマネージャーは担当する施設を月に１回定期的に訪問し、施設管理者と面談しているが、その時間は２，３時間程度であって、主要な協議内
容は収支管理であることからすれば、各施設の固有の問題点等について施設管理者を指導することは困難といわざるを得ない。とすれば、ブロックマネージャーを増員し、各ブロックマネージャーが担当する施設数を減らすことにより、各施28

設によりきめの細かい指導を行うことを検討すべきと考える。
他方、ブロックマネージャーの職責から収支管理等の経営に関する事項を除外し、新たな部署または既存の部署が経営面に特化して施設管理者を指導することも考えられる。ブロックマネージャーが経営面の指導をしないことになれば、ブロックマネージャーの負担は軽減されることとなり、各施設に対する指導は手厚
くなるであろう。
本社職員の中には、本社と現場との間に距離があり、十分な意思疎通を図ることができていない現状を危惧する者もいたところ、ブロックマネージャーの増員
またはその権限の縮小は、このような危惧を解消することにつながると考える。
(7) ヒヤリハットの重要性と利用方法の再認識
ハインリッヒの法則は、高齢者介護の分野にも適合する。１件の重大な事故の背後には２９件の軽微な事故があり、３００件の「ヒヤリハット」（インシデント）が存在する。すなわち、事故に至らない「ヒヤリハット」について、原因を究明し対策を講じれば事故の件数を軽減することができる。高齢者介護では、重大な事故は利用者の死亡につながることを意味しており、「ヒヤリハット」事例に的確に対応することによって死亡事故を防ぐことができる。
本事件当時、ニチイケアパレスにおいて「ヒヤリハット」事例は、あまり重要視されていなかった。
「事故・トラブル・苦情報告書」の「事故トラブル」の中に「⑮ヒヤリハット」という欄はあるものの、事故とは別にヒヤリハットを位置づけることはしていなかった。そのため、ヒヤリハット事例の集積がなされず、事故の予防体制は脆弱であったと言わざるをえない。ちなみに、事件後の平成２９年１１月から、ヒヤリハット報告を事故報告とは別に取り扱う対応がなされ、同年同月のヒヤ
リハット報告の件数は全施設合計５６４件であった。
ヒヤリハット事例について、役員、管理職（施設管理者など）と職員との間に認識の違いが生じるおそれがあるため、どのような事例がヒヤリハット事例であるのかその基準を明確にすることが必要である。他方、各施設において職員自らヒヤリ
ハットの原因を分析し対策を検討・実施するとともに、職員から報告されたヒヤリ
ハット事例を管理職や役員の立場からも原因を分析し、対策を検討した結果を各施設の職員にフィードバックする仕組みが必要である。
ニチイケアパレスでは、本事件を受け、平成３０年２月、各施設における介護事故の防止と発生時の対応について定め、質の高い介護サービスを提供する体制を確立するために必要な事項を定めることを目的に、リスクマネジメント委員会を本社と各施設に設置することとした。この委員会では、各施設で発生したインシデントの原因分析と対策の立案、施設職員への情報共有と対策の周知徹底、インシデントの件数と選定したインシデントを本社へ報告することとされている（上記第２－８－⑴－オ）。今後の実践が期して待たれる。
29

(8) 職員のメンタルヘルスのチェック方法の再検討
職員に対するメンタルヘルスについては、社内におけるメンタルケアと、社外相談窓口、外部委託によるストレスチェックが実施されている（上記第２－４－⑷）。
ストレスチェックは年１回全職員を対象に行われ、一定の成果があると思われる。
しかし、社内におけるメンタルヘルスのチェックが十分に機能していない。
職員や施設管理者からのヒアリングによれば、職員間で相互に相談しあう関係性ができておらず、職務上の悩みを上司に相談できる体制も存在しないことが明らかになった。
職員間の人間関係を再構築することが不可欠である。たとえば、職場において小グループでのミーテイングを繰り返し行い、職員が相互に意見を言い合える仕組み作りなどを検討すべきである。また、当面の間、施設管理者による職員との定期面談を実施し、職員からの職務上の悩みを聞き出すことも必要である。
さらに、職員がメンタルヘルスについて相談しやすくする体制の整備も必要である。たとえば、職員が容易に社内臨床心理士へアクセスすることを可能にするため、自傷他害の疑いがあるとき、緊急性があるとき、事件性があるとき、ハラスメントなど組織が介入しなければならないときなどを除き、職員の匿名性を担保する仕組
みづくりも検討すべきである。
職場の同僚や上司と社内臨床心理士が連携して、職員の異変に気づき迅速に対応する体制が重要である。
４ ケアの質を向上させるための施策(1) 利用者満足度調査の実施
利用者や家族に対するアンケート結果によれば、施設に対して不満・不快感を感じたことがないと回答した家族は２７名中１５名と過半数である。他方、施設での生活で不満・不快感を感じたことがないと回答した利用者は１３名中６名と半数に達していない。
利用者や家族にとって、ニチイホームに入居したいか否かの判断材料としては、施設の立地や設備、清潔感などハード面もさることながら、施設におけるケアの質の高さなどソフト面にも重きを置いている。ケアの質を高めるためには、利用者の尊厳を守りながら、その人らしく最期まで支援を続けられる体制が整備され、利用者に寄り添った運営がなされる必要がある。体制の整備や適正な運営がなされているか否かについては、利用者や家族の意見が参考になる。施設において、定期的に利用者満足度調査を実施し、その結果を今後の体制や運営の改善に役立てるべきである。

30

(2) 自己評価・外部評価（第三者評価）の実施
地域密着型サービスの認知症グループホームなどについては、毎年度自己評価と外部評価（第三者評価）の実施が義務付けられている。自己評価は、ケアの質の向上に向けた自発的努力と体制づくりを誘導することを目的とするものであり、外部
評価は、一定の評価基準に基づいて第三者が行う外部評価をいう。外部評価と自己評価の結果を対比して両者の異同の考察を通じて、よりケアの質を高めることを目的としている。
ニチイケアパレスは特定施設を運営しているため、自己評価や外部評価は義務づ
けられてはいない。しかしながら、日々ケアの質の向上を目指すためには、現状の認識と、その現状が一定の水準に到達しているのか否かを分析し続ける必要がある。
その分析ツールとして自己評価・外部評価の手法を取り入れるべきである。同様に、地域や利用者・家族と定期的にホームの運営について議論するため、地域密着型サービスで義務づけられている運営推進会議に類する会議の導入も検討すべきであ
る。
以 上

31

（別紙）

ニチイホーム鷺ノ宮

1

建物構造図

2

（別紙）
アンケート結果
第１ 調査対象・回収率
アンケートの対象者、対象者数、回答数、回収率は以下のとおりである。
対象者

対象者数

回答数

回収率

(a) 平成 26 年 4 月から平成 27 年 6 月までニ
チイホーム中野南台の職員であった者
または1(b) 平成 27 年 7 月から平成 29 年 12 月までニ

69

58

84%

36

13

36%

72

71

99%

47

27

57%

チイホーム鷺ノ宮の職員であった者のうち現在もニチイホームで稼働している者（以下「現職職員」という。
）
2341-(a)または 1-(b)に該当し退職した者（以下「元職員」という。
）
ニチイホームの全施設管理者（以下「施設管理者」という。
）
ニチイホーム鷺ノ宮利用者・家族（以下「利用者・家族」という。）

第２ 集計結果
１

現職職員
Ｑ１－１ 現在の職場環境に満足しているか（N=58）

3

12

14

29

1

満足している
普通
満足していない未回答

人数

Ｑ１－２ 夜勤の回数（N=17）
8
7
6
5
4
3
2
1
0

7
5
3
2

0

0

0

1

2

0

0

3

4

5

6

7

夜勤の回数

※

夜勤の回数について回答のあった介護職員（一般、サブチーフ以上は除く）

１７名分
Ｑ１－３ 現在の労働条件に満足しているか（複数選択可）（N=58）
4

満足している

20

普通
5

昇進に不満がある

25

賃金の額に不満がある
9

昇格・昇給に不満がある
2

手当の額に不満がある

6

夜勤の回数に不満がある

19

その他の不満がある
0

5

10

15

20

25

30

Ｑ１－４ ニチイケアパレスの研修（複数選択可）（N=58）

32

役に立つ

8

研修の内容が現場と乖離しているものがある

9

現在存在する研修の外に必要と感じる研修がある
0

5

2

10

15

20

25

30

35

Ｑ１－５ 虐待を疑われる行為１（回答者自身）（複数選択可）（N=46）2

5

起こしそうになったことがある
起こしてしまったことがある
ない
未回答

2

37

※

介護職員（一般、サブチーフ、チーフ）４６名分

Ｑ１－６ 虐待を疑われる行為２（回答者以外の職員）（複数選択可）（N=46）

2

9

起こしそうになっているところを目撃したことがある
起こしてしまったところを目撃したことがある
7

ない
未回答

28

※

介護職員（一般、サブチーフ、チーフ）４６名分

Ｑ１－７ 浴室ケアで問題を感じているか（複数選択可）（N=58）
20

設備面

22

やり方（システム）
13

教育・マニュアル
10

その他
0

5

10

3

15

20

25

２

元職員
Ｑ２－１ 職場環境に満足していたか（N=13）01

満足していた普通

6
6

Ｑ２－２ 当時の労働条件に満足していたか（複数選択可）（N=13）
2

満足していた

6

普通1

昇進に不満があった

3

賃金の額に不満があった
1

昇格・昇給に不満があった
手当の額に不満があった

0

夜勤の回数に不満があった

0
2

その他の不満があった
0

1

2

3

4

5

6

7

Ｑ２－３ ニチイケアパレスの研修（複数選択可）（N=13）

6

役に立った

1

研修の内容が現場と乖離しているものがあった

2

現在存在する研修の外に必要と感じる研修があった

0

1

4

2

3

4

5

6

7

Ｑ２－４ 虐待を疑われる行為１（回答者自身）（複数選択可）（N=13）00 0
起こしそうになったことがある
起こしてしまったことがある
ない
未回答

13

Ｑ２－５ 虐待を疑われる行為２（回答者以外の職員）（複数選択可）（N=13）
0
2

起こしそうになっているところを目撃したことがある
1

起こしてしまったところを目撃したことがある
ない
未回答

10

5

３

施設管理者
Ｑ３－１ 現在の職場環境に満足しているか（N=71）
0
10

19

満足している
普通
満足していない
未回答

42

Ｑ３－２ 現在の労働条件に満足しているか（複数選択可）（N=71）

6

満足している22

普通34

賃金の額に不満がある
12

昇格・昇給に不満がある
4

手当の額に不満がある

17

その他の不満がある
0

5

10

15

20

25

30

35

40

Ｑ３－３ ニチイケアパレスの研修（複数選択可）（N=71）

41

研修体制に問題はない

11

研修の内容が現場と乖離しているものがある

24

現在存在する研修の外に必要と感じる研修がある
0

5

6

10

15

20

25

30

35

40

45

Ｑ３－４ ホームが主催する研修について（N=71）
1

11
役に立っているあまり役に立っていない
全く役に立っていない
ホームが主催する研修はない
未回答

17

51

Ｑ３－５ 虐待を疑われる行為１（回答者自身）（複数選択可）（N=71）0
143

起こしそうになったことがある
起こしてしまったことがある
ない
未回答

54

Ｑ３－６ 虐待を疑われる行為２（回答者以外の職員）（複数選択可）（N=71）
0
起こしそうになっているところを目撃したことがある
29

30

起こしてしまったところを目撃したことがある
ない
未回答

12

7

Ｑ３－７ 浴室ケアで問題を感じているか（複数選択可）（N=71）
42

設備面
やり方（システム）

24

教育・マニュアル

24
25

その他
0

5

10

15

20

25

30

35

Ｑ３－８ 自身が管理するホームにおける改善点（N=71）
1
4

3

ある
ない
わからない
未回答
63

8

40

45

４

利用者・家族
Ｑ４－１ ホームでの生活で感じた不満・不快感（利用者自身）（複数選択可）（N=13）

6

感じたことはない
職員の態度

3

職員の発言（言葉）32

職員による介護・看護の方法
0

設備等の不備

3

その他
0

1

2

3

4

5

6

7

Ｑ４－２ ホームに対する不満・不快感（家族）（複数選択可）（N=27）

15

感じたことはない
4

職員の態度
2

職員の発言（言葉）5

職員による介護・看護の方法
0

設備等の不備

7

その他
0

2

4

6

8

10

12

14

16

以

9

上

（別紙） ヒアリング対象者一覧

ホーム職員

44名
所属

鷺ノ宮

中野南台

職種

※1

※2

※3

人数

管理者

1人

介護職員

21人

看護職員

3人

機能訓練指導員

1人

施設サポートスタッフ

1人

計画作成担当者

1人

生活相談員

1人

事務職員

1人

営繕職員

1人

管理者

4人

介護職員

8人

看護職員

1人

※1：A氏と同期間（H28年6月からH29年9月）に在籍していた時の所属※2：A氏と同期間（H26年4月からH28年5月）に在籍していた時の所属※3：ヒアリング時の職種

本社役員・職員
所属

10名
※

役職

※

就任日

-

代表取締役

平成27年6月24日

-

常務取締役

平成25年6月26日

人事部・管理部部長

平成29年4月1日

第一事業部

部長

平成28年4月1日

第二事業部

部長

平成28年4月1日

第一事業部運営二課次長

平成29年4月1日

第二事業部研修・サービス課課長

平成28年6月1日

管理部コンプライアンス課課長

平成28年4月1日

人事部人事労務課課長

平成28年4月1日

人事部人事採用課課長

平成28年4月1日※所属・役職：ヒアリング時の所属