A-1. 日本人間工学会認定 人間工学専門資格 認定試験受験申込書

The JES Certification Program for Professional Ergonomists: Application Form

受験区分

□認定人間工学準専門家

Examination
division

JES Associate Certified
Professional Ergonomist

Last Name

Name
ふりがな

所属

Middle NameFirst Name

氏 名
ローマ字

Affiliation

役

職

Job Position

所 在 地〒Business Address

電 話 番 号
Business Phone

人間工学の中での専 門 分 野
Areas of Discipline

自 宅 住 所〒Home Address

電 話 番 号
Home Phone

書 類 送 付 先Shipment

連絡先電子メール
E-mail□所属組織 Office@

以下の申請内容に虚偽がないことを宣誓します。
I hereby affirm the above to be correct and true in every detail.

（氏名 Name）□自宅 Home

B-1. 経歴書 Job Experiences
年Name

Last Name

Middle NameFirst Name

月現在 As of Y/M/D

写真を貼る位置
Picture

縦 4cm
横 3cm
ふりがな

氏 名
ローマ字

本人の上半身Upper Body

年

月

職歴等（公的な委員や臨時講師等もご記入ください）

Year

MonthJob Experiences (Include public jobs, and temporary jobs)

Ｃ－１．専門教育受講履歴、取得学位及び関連単位習得表

申請する「人間工学専門科目」は、「人間工学の原理」、「人間の特性」、「人間の特性の測定・評価」のいずれかに関する専門課程を 2 単位以上 含む必要があります。

＜人間工学専門科目単位習得表＞
指定の教育機関において習得した人間工学専門科目について記入してください。ページ数が不足する場合はコピーしてお使いください。なお「人間工学専門科目」とは、人間工学の専門知識・能力（申請書類の書き方 表１参照）を習得することを目的として開講される科目を指します。単位数は、成績証明書（単位取得証明書）に記載された通りに記入してください。
List all the ergonomics courses. Add sheets if there is not enough space.

授業科目名
Title of Course

習得した専門能力・知識
Types ofKnowledge(Table 1)

授業形態

単位数

Types of Course

No. of Unit

受講年度
または学年
Year orSchool Year□ 講義，□ 演習
Lecture1

Exercise□ 実験，□ 輪講
Experiment□ 他＿＿＿＿＿
Others (Specify)

2

3

4

5

6

78910

□ 講義，□ 演習□ 実験，□ 輪講□ 他＿＿＿＿＿□ 講義，□ 演習□ 実験，□ 輪講□ 他＿＿＿＿＿□ 講義，□ 演習□ 実験，□ 輪講□ 他＿＿＿＿＿□ 講義，□ 演習□ 実験，□ 輪講□ 他＿＿＿＿＿□ 講義，□ 演習□ 実験，□ 輪講□ 他＿＿＿＿＿□ 講義，□ 演習□ 実験，□ 輪講□ 他＿＿＿＿＿□ 講義，□ 演習□ 実験，□ 輪講□ 他＿＿＿＿＿□ 講義，□ 演習□ 実験，□ 輪講□ 他＿＿＿＿＿□ 講義，□ 演習□ 実験，□ 輪講□ 他＿＿＿＿＿

単位数合計（次のページに続く）

Ｃ－１．（つづき）＜専門教育受講履歴＞
大学及び大学院等における教育受講履歴をすべて記入してください。
List All Educational Records. Add sheets if there is not enough space.

1

卒業学校名
（大学／大学院等）

学部・学科／研究科・専攻

講座／研究室ゼミ等

SchoolFaculty/Major

Course入学年

卒業年

Year ofAdmission

Year ofGraduation

23
45＜人間工学関連の学位及びその概要＞
人間工学関連の研究において習得した学位（学士、修士、博士）をすべて記入してください。またその学位を習得した時の論文のタイトルとその概要を説明してください。なお研究内容が人間工学分野でない場合には、記入されなくても結構ですが、C-1 で「卒業研究」を申請した場合は必ず記入してくだ
さい。
List all the awarded academic degrees. Those which are not relevant to ergonomics should be excluded. Please fill inwhen applying for "graduation research" at C-1.

123

大学名

学位区分

論文タイトルとその概要

指導教官名

SchoolDegreeThe Title of Paper and SummarySupervisors

取得年
Year ofAcquisition

Ｃ－２．その他の人間工学専門教育受講履歴
指定の教育機関以外において受講した人間工学専門家として必要な教育履歴を記入してください。受講
科目名、その概要、主催、受講時間等詳細に記入してください。単位換算の欄は、2 時間 0.2 単位（端数切捨て）として換算し、記入してください。
List all other courses relevant to ergonomics. Assign 0.2 unit for a two-hour course.

No.

受講科目及び概要
Title of Course and Summary

12345678910

合計単位換算開催場所／主催

受講時間

Place Where Course
Was Given

Length of Course(Hours)

受講年月日
Date

単位換算
No ofUnits
EquivalentD-1 人間工学の実践に関する業務歴
No.

Ergonomic Practices

業務・プロジェクト名
Title of Job/Project開始(年月）～終了（年月）From Year/Month to Year/Month

期間（ヶ月） －＞ ①

Duration (Month)

この業務・プロジェクトが当該時期の業務全体で占めた割合 （%Fraction of The Project in Given Time Window (%)

所属機関名
Affiliation

所属部署名
Branch/Section

[実施時]
[実施時]

この業務歴を証明できる方の氏名と連絡先 Reference

氏名：

電話番号：

NamePhone所属：
Affiliation

プロジェクトのメンバー構成と役割分担
Project Organization
Allocations

andRole本人の役職名 [実施時]
Job Title

人間工学業務・プロジェクトの概要 Summary of The Project：）％

－＞②

No.

業務・プロジェクト名
Title of Job/Project

この業務・プロジェクトで申請者が果たした役割
The Role Played in The ProjectⅠ．人間工学の原理
Ergonomics Principles
Ⅱ．人間の特性
Human Characteristics
実践した人間工学の専門知識･能力（どのように実践したのかを具体的に記述すること）
Types of Knowledge

Ⅲ．人間の特性の測定･評価
Measurement andEvaluation of HumanCharacteristics
Ⅳ．環境特性Environmental
Characteristics
Ⅴ．人間工学の応用
ErgonomicApplications
Ⅵ．人間工学評価
Ergonomic Evaluation

実践した業務の形態(該当するものをチェック、複数回答可) ⇒Types of Jobs (Check All That Apply)

人間工学の割合を記入 ⇒%Fraction of Ergonomic Jobs (%)

人間工学実務経験期間
Calculated Job Months (Month)

委員会使用欄□設計 □評価・テスト □分析 □教育
DesignEvaluation□その他（Analysis

Education）

Others (Specify)

人間工学業務の割合 （① × ② × ③ ＝（）％ －＞③ヶ月）

D-2 ＜業務歴整理シート Calculation of Months of Job Experiences＞

業務・プロジェクト名
Title of Jobs/Projects№①②

業務期間(ヶ月)
Project
Duration(Month)

全体に占める割合(%)%Fraction ofThe Project

③④

人間工学業
務割合(%)%Fraction ofErgonomic
Works inThe Project

実務経験期間＝①×②×③CalculatedMonths
Dedicated toErgonomics

使用した専門知識･能力(該当するものに○をつける)
Types of Knowledge Used in The
Project (Check)

Ⅰ

ⅡⅢ

ⅣⅤ

Ⅵ

合計
Total
委員会使用欄人間工学業務歴

合計月数

Total Ergonomic Job Months (Month)

ヶ月（各業務の④の合計）