序 文
Choosing Wisely は、「正しい」キャンペーンである。もしかすると、ときに「正しすぎる」のかもしれない。過剰医療の適正化、患者と医療者の対話を促進する、患者にとって最善の医療選択を目指す、どれも理想的には大切であることは疑う余地がない。では、何が過剰なのか？

どこに線があるのか？

何が対話を進めるのか？

適正化とはどのような状態か？
何が対話を阻むのか？

対話とは何か？

それぞれにとっての最善とは何か？…

実践に際しては、数多の現実的な問いが生まれてくる。そうした問いに一つひとつ向き合うことではじめて、この概念は世に普及し、実装されていくことになる。理想の押し付けでもなく、現実からの諦めでもなく、理想と現実の間を繋ぐにはどうすればよいだろうか。
（経験豊富な）医師・医療
私は、ここに、一般市民でもなく患者でもなく、者ではない間の存在である、医学生・研修医の可能性があると信じている。
医学生から研修医は、現場の現実にさらされながら医学部で学んだ理想を実践している世代である。研修医は特に、学んできたことと目の前で実践されていることのギャップから、葛藤し、モヤモヤを抱えることが多い。この葛藤
やモヤモヤこそ、理想と現実の間を繋ぐ手がかりになるのではないだろうか。
今回、Choosing Wisely Student Committee に所属する医学生・研修医・若手医師に、自分たちの葛藤やモヤモヤの体験を紐解き、Choosing Wisely の概念に照らしてケースとコラムを書いていただいた。医学生や研修医が物を言いやすい現場ばかりではない中で、勇気を持って書き記してくださった皆さんには、深い感謝と尊敬の念が尽きない。どれも生の現場と想いが詰まった珠玉の一稿である。また、ケースにコメントを寄せてくださり、後押しをしてくださった指導医の先生方にも格別の感謝を申し上げたい。この本が読んでくださる皆さんにとって、「私にとっての Choosing Wisely」を考え始め
るきっかけの一端を担えれば、この上ない幸せである。
2019 年 11 月

ベルリンにて荘子 万能

iii

CC2018̲Choosing Wisely̲01maetsuke̲print̲1129.indd iii

2019/11/29 15:43

本書の刊行に至る経緯
Choosing Wisely キャンペーンは 2012 年に北米で始動したが、2013 年末に「Choosing Wisely in Japan ̶Less is More̶」をテーマにジェネラリスト教
育コンソーシアムが名古屋で開催されたのを皮切りに、多くの方々のサポートを受けてわが国でも急速に広がり、2016 年 10 月の「Choosing Wisely Japan（CWJ）」設立に繋がった。
北米とは異なり、「医療の質・安全学会」や「日本医療機能評価機構」などの全面的な支援を受けたことも大きかったが、何よりも、患者・市民の声を代表する熱心な医療ジャーナリストの参画を得たこと、また、当初から“Choosing Wisely” の考え方に共鳴して熱心な活動を展開していた医学生グループの存在が CWJ が急速に存在感を示す原動力となった。
世界的にも Choosing Wisely Canada の STARS（Students and Trainees
Advocating for Resource Stewardship）の活動が注目されているが、CWJ のStudent Committee（「学生委員会」）は、全国の医科大学を行脚する活動などを通じて医学生や研修医、若手医師の間に全国的ネットワークを形成しているだけでなく、卒前・卒後の臨床教育の在り方について鋭い問題提起を行ってきた。
今回、“Choosing Wisely” についての書籍出版が提案されたとき、真っ先に脳裏に浮かんだのは、このエネルギッシュな「学生委員会」の皆さんに、自分たちの体験・思い・疑問・抱負を率直に語ってもらうことであった。本書
は、このような経緯を経て編纂されたのであるが、若手の、時には “ 青い ” 意
見表明に対して、的確なコメントをお寄せいただき、本書のテーマである「過剰医療」の議論に深みを与えていただいた指導医の先生方には、編者の一人として深甚の謝意を表したい。
本書が、過剰医療、更には過剰診断（over-diagnosis）にまつわる現代的課
題について、特定の見解を押し付ける成書ではなく、自由闊達な議論のきっかけとして多くの読者に読んでいただけることを期待している。
2019 年 11 月

小泉 俊三
v

CC2018̲Choosing Wisely̲01maetsuke̲print̲1129.indd v

2019/11/29 15:43

目 次
序文 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . iii
本書の刊行に至る経緯 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . v
執筆者一覧 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x

第1章

賢い医療の選択“Choosing Wiselyキャンペーン”とは何か？
Choosing Wiselyキャンペーンはどのように始まり、世界に広がったのか？ 小泉俊三 . . . . . . . . 2
Choosing Wiselyキャンペーン、若手世代のうねり 荘子万能 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

第2章

医学生・研修医の体験から〜 Case＆Essay 〜
CASE 1

手術という治療選択は患者に何をもたらすのか？
池尻達紀（小泉俊三）. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

ESSAY 1

病理診断で無益な再生検を回避するには？ 古川雅大 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

CASE 2

失神はすべて頭部 CT 撮影すべき？
礒田翔（大生定義）. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
織部峻太郎 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

ESSAY 2

デザイン思考から見た医療の形

CASE 3小児の頭部外傷、経過観察か CT 撮影か？
寺田悠里子（茂木恒俊）. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

ESSAY 3

過剰医療を医療アクセスから考える 村上武志 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

CASE 4

無症候性の下肢閉塞性動脈硬化症に対して血行再建は必要か？
西織浩信（中尾浩一）. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

ESSAY 4

医療における対話と演劇

小林遼 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

vi

CC2018̲Choosing Wisely̲01maetsuke̲print̲1129.indd vi

2019/12/03 10:12

CASE 5疾患を抱える患者の就労支援のあり方とは？
藤田佳奈（谷口恭）. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

ESSAY 5

意思決定ツールとしての EBM・SDMと費用対効果

CASE 6

延命治療はいつまで行うべきなのか？

水田貴大 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

大塚勇輝（笹壁弘嗣）. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
ESSAY 6

薬学生の取り組み、薬剤師に必要なスキルは何か？ 金原加苗. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

CASE 7

高齢者の細菌尿における抗菌薬の適正使用とは？
髙橋佑輔（鄭真徳）. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
原田智之 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

ESSAY 7

薬剤耐性（AMR）と動物医療

CASE 8

児童が起こす問題行動に対する薬物療法、どう向き合うべきか？
福元進太郎（伊井俊貴）. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

ESSAY 8

「院内プラネタリウム」と「対話」 山本和幸 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

CASE 9

赤ちゃんにとって安全なお産とは？
大川隆一朗（柴田綾子）. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
外山尚吾 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

ESSAY 9

「言葉」をめぐる考察―医療における熟慮と選択

CASE 10

睡眠薬を含むポリファーマシーへの適切な介入・減薬のあり方とは？
古川由己（吉村健佑）. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
中村恒星 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

ESSAY 10

医療過疎地域における医療資源の問題

CASE 1 1

NSAIDsによる腎機能低下リスクはどこまであるのか？
前田広太郎（西﨑祐史）. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
守本陽一. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

ESSAY 1 1

対話を促進する場としての まちづくり

CASE 12新規の静脈血栓塞栓症に対して血栓性素因の検査は必要か？
宮島

徹（大山

優）. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
明博 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

ESSAY 12

がん患者支援活動と対話のための場づくり 西

CASE 13

検査前確率の高い尿路結石でもCT 撮影すべき？
水谷

ESSAY 13肇（篠浦丞）. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

会社員時代の乳がん検診で感じたモヤモヤ体験

大池麻衣 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

vii

CC2018̲Choosing Wisely̲01maetsuke̲print̲1129.indd vii

2019/11/29 15:43

CASE 14

高齢者の無症候性細菌尿は治療するのか？
西澤俊紀（忽那賢志）. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
長嶋友希 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

ESSAY 14

ケニアにおける抗菌薬使用の現状

CASE 15

腰痛を精査するための CT 撮影は必要か？
隆）. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

福井隆彦（志賀大知 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

ESSAY 15

医療の曖昧さと私

CASE 16

風邪の早期改善に抗菌薬の処方は正しい？

原

相庭昌之（岸田直樹）. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
重堂多恵 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

ESSAY 16

医療側が情報発信することの重要性

CASE 17

患者にとって本当に必要な検査とは何か？
豊田那智（徳田安春）. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
浦田恵里 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

ESSAY 17

地域医療実習とへき地医療経験

CASE 18

紹介制度が改善すれば不要な検査は減らせるか？
玉城駿介（小坂鎮太郎）. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

ESSAY 18

医学部1年生にとっての Choosing Wisely の意義

CASE 19

進行した認知症で食事が取れない患者への栄養投与経路はどうすべきか？
近藤敬太（鄭西垣敦司 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

真徳）. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

ESSAY 19

チーム医療で実現する真に患者さんに根差した医療

CASE 20

術後せん妄に対する理想の対応とは何か？

近澤

徹 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

華岡晃生（本村和久）. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
ESSAY 20

初めての患者さんを通して考えたこと 宮﨑友希 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

CASE 21

頭痛患者には必ず頭部 CT 撮影すべき？①
北村昂己（隈丸加奈子）. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

ESSAY 21

CASE 22

臨床推論の勉強会を通して考えたこと 稲葉哲士 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

頭痛患者には必ず頭部 CT 撮影すべき？②
白髭知之（隈丸加奈子）. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

viii

CC2018̲Choosing Wisely̲01maetsuke̲print̲1129.indd viii

2019/11/29 15:43

ESSAY 22

ボランティア活動を通して考えた「患者との対話」 住吉紗代子 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

CASE 23

細気管支炎に対する 気管支拡張薬 、実際どうなのか？
野崎周平（郷間厳）. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
佐々木周 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

ESSAY 23

対話を通した学びの教育

CASE 24

若年者の軽度の頭痛に対してCT 撮影すべき？
渡辺真子（隈丸加奈子）. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

ESSAY 24

法曹経験者として考えたこと 三橋昌平 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

CASE 25

旅行保険に入っていない外国人に対してどこまで検査を行うべきか？
加瀬早織（押味貴之）. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

索引 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
編著者・著者プロフィール . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

ix

CC2018̲Choosing Wisely̲01maetsuke̲print̲1129.indd ix

2019/11/29 15:43

執筆者一覧

編著者

荘子万能
小泉俊三

Choosing Wisely Japan
Choosing Wisely Japan 代表

著者

Choosing Wisely Japan Student Committee■ CASE 執筆者（50 音順）

相庭昌之（市立函館病院

初期研修医）............................................................................................... CASE 16
初期研修医）........................................................................ CASE 1

池尻達紀（杉田玄白記念公立小浜病院

後期研修医）............................................................. CASE 2

礒田 翔（名古屋第二赤十字病院

総合内科

大川隆一朗（国保総合旭中央病院

産婦人科プログラム

大塚勇輝（岡山大学病院

初期研修医）.......................................... CASE 9

初期研修医）...................................................... CASE 6

卒後臨床研修センター

初期研修医）............................................................. CASE 25

加瀬早織（東京医科歯科大学医学部附属病院
北村昂己（関東労災病院

初期研修医）............................................................................................... CASE 21

近藤敬太（藤田医科大学

総合診療プログラム

白髭知之（長崎大学病院

初期研修医）............................................................................................... CASE 22

家庭医療専門医）.................................................. CASE 19

初期研修医）................................................................................ CASE 7

髙橋佑輔（天理よろづ相談所病院

玉城駿介（公立病院［兵庫県］ 初期研修医）..................................................................................... CASE 18
寺田悠里子（手稲渓仁会病院

初期研修医）....................................................................................... CASE 3

豊田那智（自治医科大学卒後 2 年目）................................................................................................... CASE 17
西織浩信（千葉大学医学部附属病院
西澤俊紀（聖路加国際病院

心臓血管外科

後期研修医）.................................................. CASE 4

総合診療／家庭医療コース

野崎周平（総合病院 旭中央病院

華岡晃生（公益社団法人石川勤労者医療協会 城北病院
福井隆彦（豊橋市民病院

後期研修医）.......................................... CASE 14

初期研修医）.................................................................................. CASE 23
初期研修医）............................................. CASE 20

初期研修医）............................................................................................... CASE 15

福元進太郎（総合病院 南生協病院

内科

後期研修医）................................................................... CASE 8

藤田佳奈（岡山大学医学部医学科 6 年）............................................................................................... CASE 5
古川由己（総合病院 南生協病院

初期研修医）.................................................................................. CASE 10

前田広太郎（兵庫県立尼崎総合医療センター
宮島 徹（北海道大学病院
渡辺真子（草津総合病院

血液内科

腎臓内科

後期研修医）.......................................... CASE 1 1

初期研修医）.................................................................... CASE 13

水谷 肇（大阪市立大学医学部附属病院

後期研修医）........................................................................ CASE 12

初期研修医）............................................................................................... CASE 24■ ESSAY 執筆者（50 音順）

稲葉哲士（京都府立医科大学医学部医学科 6 年）................................................................................ ESSAY 21
浦田恵里（大阪医科大学医学部医学科 6 年）........................................................................................ ESSAY 17
大池麻衣（旭川医科大学医学部医学科 4 年）........................................................................................ ESSAY 13
織部峻太郎（東北大学医学部 4 年）....................................................................................................... ESSAY 2
金原加苗（岡山大学薬学部薬学科 6 年）............................................................................................... ESSAY 6
小林 遼（国立精神・神経医療研究センター
佐々木周（総合病院 南生協病院

精神科

後期研修医／青年団演出部）.................... ESSAY 4

初期研修医）.................................................................................. ESSAY23

重堂多恵（旭川医科大学医学部医学科 5 年）........................................................................................ ESSAY 16

x

CC2018̲Choosing Wisely̲01maetsuke̲print̲1129.indd x

2019/11/29 15:43

住吉紗代子（富山大学医学部医学科 3 年）........................................................................................... ESSAY22
外山尚吾（京都大学医学部医学科 5 年）............................................................................................... ESSAY 9
近澤 徹（北海道大学医学部医学科 3 年）........................................................................................... ESSAY 19
長嶋友希（高知大学医学部医学科 6 年）............................................................................................... ESSAY 14
中村恒星（北海道大学医学部医学科 3 年）........................................................................................... ESSAY 10
西 明博（安房地域医療センター

総合診療科

後期研修医）......................................................... ESSAY 12

西垣敦司（滋賀医科大学医学部医学科 2 年）........................................................................................ ESSAY 18
原田智之（福井大学医学部医学科 6 年）............................................................................................... ESSAY 7
原 大知（水戸協同病院

初期研修医）............................................................................................... ESSAY 15

古川雅大（長崎大学医学部医学科 3 年）............................................................................................... ESSAY 1
水田貴大（堺市立総合医療センター

初期研修医）............................................................................ ESSAY 5

三橋昌平（島根大学医学部医学科 4 年）............................................................................................... ESSAY 24
宮﨑友希（大阪大学医学部医学科 6 年）............................................................................................... ESSAY 20
村上武志（北海道大学医学部 5 年）...................................................................................................... ESSAY 3
守本陽一（公立豊岡病院

初期研修医）............................................................................................... ESSAY 1 1

山本和幸（京都民医連中央病院

初期研修医）................................................................................... ESSAY 8

執筆協力者（50 音順）

CASE「先輩医師はこう考える」
伊井俊貴（メンタルコンパス株式会社 代表取締役社長）............................................................. CASE 8
大生定義（特定医療法人新生病院院長）........................................................................................... CASE 2
大山優（亀田総合病院 腫瘍内科部長）........................................................................................ CASE 12

押味貴之（国際医療福祉大学医学部 医学教育統括センター准教授）........................................... CASE 25
岸田直樹（感染症コンサルタント）................................................................................................... CASE 16
隈丸加奈子（順天堂大学 放射線診断学講座准教授）.............................. CASE 21

CASE 22CASE 24

忽那賢志（国立国際医療研究センター 国際感染症対策室医長）.................................................. CASE 14
小泉俊三（Choosing Wisely Japan 代表）...................................................................................... CASE 1
郷間厳（堺市立総合医療センター 呼吸器疾患センター長）...................................................... CASE 23

小坂鎮太郎（板橋中央総合病院 総合診療科）............................................................................... CASE 18
笹壁弘嗣（新庄徳洲会病院院長）....................................................................................................... CASE 6
志賀隆（国際医療福祉大学医学部 救急医学講座准教授）.......................................................... CASE 15

篠浦丞（国際医療福祉大学 赤坂心理・医療福祉マネジメント学部教授）................................ CASE 13

柴田綾子（淀川キリスト教病院 産婦人科）.................................................................................... CASE 9谷口
鄭恭（太融寺町谷口医院）.......................................................................................................... CASE 5
真徳（佐久総合病院 総合診療科部長）................................................................ CASE 7

CASE 19

徳田安春（群星沖縄臨床研修センター長）........................................................................................ CASE 17
中尾浩一（社会福祉法人恩賜財団済生会熊本病院 院長）............................................................. CASE 4
西﨑祐史（順天堂大学 革新的医療技術開発研究センター准教授）............................................... CASE 1 1
茂木恒俊（久留米大学医療センター 総合診療科）......................................................................... CASE 3
本村和久（沖縄県立中部病院 総合診療科部長）............................................................................ CASE 20
吉村健佑（千葉大学医学部附属病院 次世代医療構想センター長 特任教授）............................ CASE 10

xi

CC2018̲Choosing Wisely̲01maetsuke̲print̲1129.indd xi

2019/11/29 15:43

1

第

章

総論

賢い医療の選択“Choosing Wisely キャンペーン ”とは何か？

Choosing Wisely キャンペーンは、ムダな医療に着目し、患者にとって最善の医療を選択できるように、患者・家族と共に熟慮することを勧める医療界主導の世界的な運動である。特に、EBM と医療プロ
フェッショナリズムに立脚することを通じて、「何かをすること」に傾きがちな今日の医療界に一石を投じ、21 世紀の持続可能な医療のあり方を問う未来志向の啓発活動でもある。

CC2018̲Choosing Wisely̲02honmon̲print̲1129.indd 1

2019/11/29 15:43

総論

1

Choosing Wiselyキャンペーンはどのように始まり、世界に広がったのか？
小泉 俊三（Choosing Wisely Japan 代表）

第Key Point

章 賢い医療の選択〝

1● Choosing Wisely キャンペーンは、米国内科専門医機構財団（ABIMF）のイニシアティブで 2012 年に発足し、世界的に広がりを見せている。
その背景には、今日、先進国で共通して見られる過剰診断や過剰医療への懸念がある● キャンペーンの主旨は、診療現場で日常的に広く行われている検査やキャンペーン〟とは何か？
Choosing Wisely

治療の有用性（ 益 ）と 害 について、 一度、立ち止まって考え直
し 、医療職と患者・家族が共に 熟慮 することを通じて 賢明な選
択 に至ること（SDM：共同意思決定）を目指している● 米国では、約 80 の医学系専門学会が各領域で特に問題とすべき 5 つの過剰な診療行為を「5 つのリスト」として根拠文献とともに提唱したが、これは、1980 年代以降提唱されてきた EBM（根拠に基づく医療）を今日の文脈で実践することに他ならない● 一方、Choosing Wisely キャンペーンのルーツは、2002 年に米欧で同時に公表された「新ミレニアムにおける医のプロフェッショナリズム
―医師憲章」にあり、持続可能な医療システム構築のためにも、新時代に相応しい医療職のプロフェッショナリズムが問われている

はじめに
日本で初めて Choosing Wisely をキーワードとした医師の集まりが開催されたのは 2013 年 12 月 7 日のことである。徳田安春医師が世話人となって「ジェネラリスト教育コンソーシアム」の第 5 回研究会が国立病院機構名古屋

2

CC2018̲Choosing Wisely̲02honmon̲print̲1129.indd 2

2019/11/29 15:43

医療センターで開催されたが、この時のテーマが、「Choosing Wisely in Japan
̶Less is More̶」であった。午前中は座談会、午後はレクチャーとワーク
ショップの形式で、過剰医療をめぐる問題についてさまざまの側面から熱く語り合ったことが思い出される（この時の記録は、2014 年 5 月に『あなたの医療、ほんとはやり過ぎ？―過ぎたるはなお及ばざるがごとし Choosing
Wisely in Japan ̶Less is More̶：ジェネラリスト教育コンソーシアム Vol.5』
としてカイ書林より刊行されている）。

キャンペーンであるが、北米で始まったのはその 1 年前（2012 年）、そのルー

憲章（ミレニアム医師憲章）」が米欧で同時公開されたのが 2002 年である。
以下、Choosing Wisely キャンペーンが発足し、急速に世界に広がった経緯を手短に紹介する。

Choosing Wiselyというフレーズは、いつ、どこで登場したのか？
2011 年 3 月、フィラデルフィアに本部のある 米国内科専門医機構財団（American Board of internal Medicine “ABIM” Foundation）は、医師にも患者にも共に医療資源を賢明に使う（wise use）ことを勧める試みについて
プレスリリースを発出した。過剰ないしは不適切な医療資源の使用について
医療界と社会を啓発するこの取り組みは、この時、初めて Choosing Wiselyと名付けられた。
これを受けて、上記の「ミレニアム医師憲章」を実践に移そうと毎年夏に

1
Choosing Wisely

ツとされている「新ミレニアムにおける医のプロフェッショナリズム―医師総論

このようなかたちで、本格的にわが国に紹介され始めた Choosing Wisely

キ
ャ
ン
ペ
ー
ン
は
ど
の
よ
う
に
始
ま
り
︑
世
界
に
広
が
っ
た
の
か
？

開催されていた ABIM フォーラムは、2011 年 7 月、「Choosing Wisely: The
Responsibility of Physicians, Patients and the Health Care Community in
Building a Sustainable System」（「賢明な選択：持続可能なシステムを構築するための医師、患者、医療界の責務」）をテーマとして開催された（図 1）。
同年 12 月には、翌 2012 年 4 月に 9 学会※）が策定した後述の「5 つのリスト」とともに Choosing Wisely キャンペーンが発足する旨アナウンスされた。続く2012 年夏のフォーラムでも「Choosing Wisely in an Era of Limited Resources」（「資源が限られた時代における賢明な選択」）がテーマとされ、 Choosing

3

CC2018̲Choosing Wisely̲02honmon̲print̲1129.indd 3

2019/11/29 15:43

Wisely というフレーズを軸としたキャンペーンが本格的な広がりを見せ始めた。
※）米国アレルギー・喘息・免疫学会、米国家庭医療学会、米国心臓学会、米国内科学会、米国放射線学会、米国消化器学会、米国臨床腫瘍学会、米国腎臓学会、米国核心臓学会の 9 学会

第章 賢い医療の選択〝

1

キャンペーン〟とは何か？
Choosing Wisely

図 1 ABIM 財団主催のフォーラム（主題と企画委員）
Choosing Wisely というキーワードは、2011 年 7 月、ABIM 財団フォーラムのテーマとして初めて使われた。

「 5つのリスト」（ Top Five List）
を列挙する試みは、どのように始まったのか？
2012 年に発足した Choosing wisely キャンペーンは、9 学会から始まり、2、3 年のうちに全米のほとんどの臨床系の専門学会に広がった「5 つのリスト」（Top Five List）を提示したことで大きな注目を浴びたが、このリスト作成の試みは、どのように始まったのであろうか？
その経緯を辿ると、2009 年に発足した National Physicians Alliance（NPA：
全米医師アライアンス）のプロジェクトに行きつく。NPA も「ミレニアム医師憲章」に触発されて設立された団体であるが、当初この試みは、「医療における良きスチュワードシップを推進する Promoting Good Stewardship inMedicine のためのプロジェクト」と名付けられ、医学教育で有名な Stephen

4CC2018̲Choosing Wisely̲02honmon̲print̲1129.indd 4

2019/11/29 15:43

R. Smith 医師（Brown 大学、家庭医療学）のリーダーシップのもと、米国内科学会・家庭医療学会・小児科学会の 3 学会からそれぞれ 5 名が参加してワーキンググループを結成することから始まった。ワーキンググループでは、日頃実施されているにもかかわらず必要とは思われない主な診療行為を、「あな
たが、あなた自身の診療の中で出来る 5 つのこと

5 Things You Can Do in

Your Practice 」として公表した（表 1）。
表 1 医療における良きスチュワードシップを推進するためのプロジェクトの「5 つのリスト」（NPA）

総論

No.

家庭医療科

1

１

腰痛に対する 6 週間以内 腰痛に対する 6 週間以内 溶連菌陽性でない咽頭炎の画像検査は要注意徴候 の画像検査は要注意徴候 に抗菌薬は不要
がない限り、不要がない限り不要）２

軽〜中等症の副鼻腔炎に 無症候・健常な成人に血 意識消失のない頭部外傷
対する抗菌薬は不要
液化学のセット検査は行 例では画像検査は不要
わない

内科

小児科

無 症 候・低 リ ス ク 者 に 無 症 候・低 リ ス ク 者 に 滲出性中耳炎症例を早期ECG スクリーニングは不 ECG スクリーニングは不 に専門医に紹介しない
要
要

４

21 歳 以 下・子 宮 摘 除 後 スタチンは後発品から開 咳止め・風邪薬を使わなの Pap スメア検査は不要 始すること
いように指導する

５

65 歳以下の女性／70 歳 65 歳以下の女性・70 歳 喘息の管理にはステロイ
以下の男性：DEXA 検査 以下の男性：DEXA 検査 ド吸入薬を適正に使用す
る
は不要
は不要

Choosing Wisely

３

キ
ャ
ン
ペ
ー
ン
は
ど
の
よ
う
に
始
ま
り
︑
世
界
に
広
が
っ
た
の
か
？

「あなたが、あなた自身の診療の中で出来る 5 つのこと 5 Things You Can Do in Your Practice 」（National Physicians Alliance：NPA）「新ミレニアムにおける医のプロフェッショナリズム―医師憲章」とはどのような文書か？
ここで、Choosing Wisely キャンペーンのルーツとなった「新ミレニアムにおける医のプロフェッショナリズム：医師憲章（Medical Professionalism
in the New Millennium：A Physician Charter）」（ミレニアム医師憲章）について触れておく。
この医師憲章は、米国内科学会（American College of Physicians：ACP）、

5

CC2018̲Choosing Wisely̲02honmon̲print̲1129.indd 5

2019/11/29 15:43

米国内科専門医機構（ABIM）財団、欧州内科連合のイニシアティブで、2002
年、米国と欧州で同時に公表され、大きな反響を呼んだ。市場原理によるドラスティックな医療改革が急速に進んだ 1990 年代、行き過ぎたマネージド・
ケア（管理医療）が米国民の怨嗟の的となる中で、医療の本来の姿が見失われつつあるのではないかとの危機感から、米欧の医療界のリーダーによって起草された文書である。
その前文には、危機に瀕した医療プロフェッショナリズムを擁護する立場
から、有志が集まって検討を重ねた経緯が記されている。本文は、①患者の福利、②患者の自律、そして③社会的公正からなる 3 つの基本原理と 10 項目
第 章

1の責務で構成されているが、責務の 7 番目に掲げられているのが「有限の医賢い医療の選択〝

療資源の適正配置に関する責務」である（図 2）。
当初は、移植医療や血液透析など、限られた患者しか受けることのできない高度の医療技術を、いかに公正に提供するかを問う項目であったが、その後、「無駄の回避」もこの項目の重要な内容と見なされるようになった※）。

キャンペーン〟とは何か？
Choosing Wisely※）H Brody, From an Ethics of Rationing to an Ethics of Waste Avoidance（割当・配給制から「無駄の回避へ」）N Engl J Med 2012; 366: 1949‑1951.（ACP 日本支部翻訳 project 訳）①基本的原則 3②プロフェッショナルとしての一連の責務 10

1. 患者の福利優先

1. プロフェッショナルとしての能力に関する責務

2. 患者の自律性

2. 患者に対して正直である責務

3. 社会正義（公正性）

3. 患者情報を守秘する責務
4. 患者との適切な関係を維持する責務
5. 医療の質を向上させる責務
6. 医療へのアクセスを向上させる責務
7. 有限の医療資源の適正配置に関する責務
8. 科学的な知識に関する責務（科学的根拠に基づいた医療を行う責務）
9. 利害衝突に適切に対処して信頼を維持する責務
10. プロフェッショナル（専門職）の責任を果たす責務

図 2 「新ミレニアムにおける医のプロフェッショナリズム―医師憲章」の基本原理と責務
2002 年に公表されたこの医師憲章は、前文、基本原理（3 項目）、医師の責務（10 項目）から成っているが、責務の第 7 番目に「有限の医療資源の適正配置に関する責務」が掲げられている。
出典：認定内科専門医会プロフェッショナリズム委員会，日本内科専門医会誌 2006 Feb; 18 (1):45‑57.

6

CC2018̲Choosing Wisely̲02honmon̲print̲1129.indd 6

2019/11/29 15:43

ABIM 財団によると、現在、この医師憲章は世界中の 130 以上の学術団体
によって承認され、日本語訳も含めて 12ヵ国語に翻訳され、約 10 万部のコピーが配布されている。また、この医師憲章が公表されて以来、プロフェッショナリズムを扱った医学論文は約 3 倍に増え、年間 300 論文を数えるに至っている。

総論

Howard Brody 博士による
New England Journal of Medicine 誌上での呼びかけ

改革における医療界の倫理的責任―上位 5 つのリスト（Medicineʼs EthicalResponsibility for Health Care Reform ̶The Top Five List）」と題した記事を寄稿し1）、NPA における 3 学会の取り組みを念頭に、米国の各専門学会に宛てて、 高騰する医療費が医療改革の障害となっているとき、医師の職能団
体には、自らの収入減をもたらすかも知れないことも提言する倫理的責務があるとして、各専門領域で医師、患者双方にとって問い直すべき 5 つのこと（ Five Things Physicians and Patients Should Question ）、すなわち、
相対的に臨床的意義の低い 5 つの診療行為（「5 つのリスト」） を列挙することを呼び掛けたのである。
この記事の中で、Brody 博士は、変形性膝関節症に対する関節鏡手術や放射線被曝のリスクを伴う CT 検査を例に挙げて、 それぞれの専門学会の会員が頻回に指示する「診断のための検査」や「治療」のうち、最も高価で、かつ、これらが常用されている患者群に対して有益でないとのエビデンスがす

1Choosing Wisely

一方、2010 年、テキサス大学の臨床倫理学者 Howard Brody 博士は「医療

キ
ャ
ン
ペ
ー
ン
は
ど
の
よ
う
に
始
ま
り
︑
世
界
に
広
が
っ
た
の
か
？

でに示されている「5 つ」の診療行為、言いかえると、それぞれの専門領域において、患者が医療の恩恵を受ける機会を奪わずに、最も手早く医療費を節約するための 処方箋 ともいうべき「診療行為」 をリストアップすることを求めた。またリストの作成に当たっては、専門学会に対して具体的な 注文をつけている（表 2）。

また、当時から、エビデンスが十分でないことを理由に有効性比較研究（CER）の結果を待つべきであるとの反対意見があることも想定して、すで7CC2018̲Choosing Wisely̲02honmon̲print̲1129.indd 7

2019/11/29 15:43

表 2 5 つのリスト（診療行為）作成にあたってBrody 博士が専門学会に示した具体的な注文
1

それぞれの専門学会が、ただちに学会内で最も優秀な調査メンバーを任命して、「5 つのリスト」を策定すべきである

2

メンバーには、生物統計学者、医療政策学、EBM の専門家を含めるべきである

3

いったん、
「5 つのリスト」について合意できれば、できるだけ早く会員を啓発するための具体的な方策も示すべきである

4

都合の良い

抜け道

ではなく、学会の真剣さを示すリストが望まれる、などに明らかとなっている少数の診療行為だけでもリストアップすることから出第章 賢い医療の選択〝

1

発すべきであると、緊急にアクションを起こすことの重要性を強調している。
そして、この呼び掛けを実際に担ったのが Choosing Wisely と名付けられた ABIM 財団のキャンペーン活動であった。2、3 年のうちに大部分の専門学会から各領域の「5 つのリスト」が寄せられ、がぜん注目されるに至ったのは上述のごとくである。2019 年 5 月現在、全米の 80 以上の専門学会から計

キャンペーン〟とは何か？
Choosing Wisely

550 以上のリストが根拠文献とともに提供されていて、Choosing Wisely のホームページ上で閲覧・ダウンロード（無料）できる※）（図 3）。また、検査の有用性とリスクなどについての患者説明用パンフレット、臨床場面を再現した動画なども提供されている（Choosing Wisely：http://www.choosingwisely.org）。ACP からも、医療職を対象に、 High Value Care （高価値医療）図 3 「5 つのリスト（Top Five List）」と患者用パンフレットの例

8CC2018̲Choosing Wisely̲02honmon̲print̲1129.indd 8

2019/11/29 15:43

の表題のもと、同様の情報や教材が提供されている（https://www.acponline.
org/clinical-information/high-value-care）。
今日、キャンペーン発足以来、約 7 年が経過した米国では、リストや教材だけでなく、すでに多くの成功事例がホームページ上で紹介されている（http://www.choosingwisely.org/success-stories/）。
※）このリストの日本語訳は、近く、Choosing Wisely Japan のホームページ上で公開予定である。

総論

Choosing Wisely キャンペーンの立脚点について

1

た玉石混交の健康情報や知人からの口コミ情報に基づいて医療に過度の期待を抱き、過剰な医療を求めて来院する患者は少なくない。一方、医師の側としても得られる情報は得ておきたいし、何かできることはしておきたいと思う。医療訴訟も気がかりであり、出来高払い制のもとでは多くの検査や手技・手術を実施するほうが医療機関や医師にとって経済的メリットがある。そして何よりもこれまでの診療スタイルを急に変えることは難しい。
このような患者側も医療提供側も過剰な医療に傾きがちになる現状を前にして、 いったん立ち止まって考え直そう と、現場の医師に、適正な医療に関するプロフェッショナルとしての「省察」を促すのが、Choosing Wisely キャンペーンの医療職に対する基本的なアプローチである。これは、このキャンペーンが、上述の「ミレニアム医師憲章」に由来することからも当然であるが、今日の複雑な医療環境の中で、自らの信念に基づく診療姿勢を保つこChoosing Wisely

私たちの日常診療を振り返ってみても、メディアやインターネットから得

キ
ャ
ン
ペ
ー
ン
は
ど
の
よ
う
に
始
ま
り
︑
世
界
に
広
が
っ
た
の
か
？

とは容易でない、との声がただちに返って来そうである。しかし、それでも
なお、医療のあるべき姿を見失いたくはない、との思いはほとんどの臨床医に共通しているのではなかろうか。
これは、医師個人レベルの職業倫理とでもいうべき規範であるが、近年、プロフェッショナリズム概念自体にも大きな変化がみられる。従来は、生得
的に個人に備わっている資質と捉えられることが多かったが、現在では、個人にとどまらずチームのプロフェッショナリズム、部門のプロフェッショナ
リズム、機関（病院）のプロフェッショナリズム、より包括的には専門職能

9CC2018̲Choosing Wisely̲02honmon̲print̲1129.indd 9

2019/11/29 15:43

団体（プロフェッション）のプロフェッショナリズムというふうに多くのレべルでプロフェッショナリズムが問われており、かつ診療実践を重ねる中で修得可能である、とされている2）。
また、Choosing Wisely キャンペーンは、患者との対話の中で医療職として推奨すべき医療内容の参照点を、「5 つのリスト」というかたちで EBM（Evidence-Based Medicine：根拠に基づく医療）に置いているのが特徴である。言い換えると 1980 年代に提唱された EBM をその原点に立ち返って実践しようとする運動として捉えることもできる。今から 30 年以上前、McMaster
大学の David Sackett 教授（1934〜2015）は、患者を目の前にして、①文献
第 章

1

的エビデンス、②患者の価値観、③現場の制約の 3 つを勘案して臨床判断を賢い医療の選択〝行うことを提唱し、疫学的アプローチと臨床実践を結びつける臨床疫学という新しい分野を提唱した。この考え方は、後に EBM（根拠に基づく医療）として世界的に普及したが、Choosing Wisely キャンペーンは、この EBM を今日の診療環境の中で活かす試みといえよう。

キャンペーン〟とは何か？
Choosing Wisely

中でも、従来、Evidence-Practice Gap といえば、 エビデンスがあるのに現場で実施されていないこと（過少医療）に焦点が当てられがちであったのに対して、 エビデンスがないのに慣習的に実施されている （過剰な）診療行為についても、 いったん立ち止まって考え直そう というのが、Choosing Wisely キャンペーンの新しい着眼点である。
一方、医療への過剰な期待や医療に対する過度の不信感がしばしばみられる患者・家族、市民に対しては、患者が、自ら受けたい、あるいは受けたくないと思っている医療について、患者自身が、いったん立ち止まって考え直す機会を提供し、医療の有効性とその限界や危険性についてのバランスの取れた賢明な選択に至るようにサポートすること、すなわち患者にとって有益であり、弊害が最も少ない医療についての対話を促進し、診療上の意思決定の共有を目指すこと（Shared Decision Making：SDM）が基本である。これには、医療職と患者との良好なコミュニケーションが前提となるが、以上をまとめると、Choosing Wisely キャンペーンの立脚点は表 3 で示す 2 点に要約
できる。

10

CC2018̲Choosing Wisely̲02honmon̲print̲1129.indd 10

2019/11/29 15:43

表 3 Choosing wisely キャンペーンの立脚点
1

医療職にはプロフェッショナリズムに基づいた臨床判断を、患者・市民には医療の有効性と不確実性についてのバランスの取れた態度を、そして双方の真伨な対話と熟慮、共同意思決定を求めること

2

専門学会から提示された「5 つのリスト」自体が有効性に乏しい診療行為に関する
エビデンス集となっていることをふまえ、EBM の原点に立ち返り、持続可能な医療システムを見据えた EBM の実践を目指すこと

Choosing Wiselyキャンペーンを推進するにあたっての基本原則（プロフェッション）主導であり、行政や医療費支払い団体の医療費削減政策とはその考え方が異なることを強調しておく必要がある。
医療費の高騰が危機的状況にある今日、コストの問題を避けて通ることはできないとしても、キャンペーンの主眼点が患者自身にとっての「益」を増やし、「害」を少なくするところにあることは、医療現場におけるコミュニケーションの向上を目指すこのキャンペーンの本旨からも、患者・家族との対

表 4 Choosing Wisely キャンペーンの基本原則
基本原則

内容

1

医師主導

医師の組織や専門職能団体が、プロフェッショナリズムを向上させる取り組みとして Choosing Wisely キャンペーンを主導する。
このことによって、このキャンペーンが政府やその他の医療団体による医療費削減や規制のために使われないようにもできる

2

患者中心

このキャンペーンの核心は共同意思決定にあり、その過程で臨床家と患者が検査や治療が本当に必要か否かついて討論することである

3

EBM に準拠

推奨（「5 つのリスト」）には、常用されている検査や治療が患者に害を為すかも知れず、益をもたらさないことについてのエビデンスを引用する必要がある。このことは、医師と患者が互いに信頼する
うえで必須である

4

多職種協働

医師は、このキャンペーンにパートナーとして参画するその他の医療職と協働してケアを提供する

5

透明性

推奨（
「5 つのリスト」）を作成する過程では、潜在的な利益相反を避けるために透明性を確保する必要がある

1
Choosing Wiselyす（表 4）。これらの原則の中でも、特に、このキャンペーンが医療職能団体

総論

Choosing Wisely キャンペーンを推進するにあたっての基本的な原則を示

キ
ャ
ン
ペ
ー
ン
は
ど
の
よ
う
に
始
ま
り
︑
世
界
に
広
が
っ
た
の
か
？

出典：Levinson W, et al. ʻChoosing Wiselyʼ: a growing international campaign. BMJ Qual Saf.
2014; 24: 167‑174.

11

CC2018̲Choosing Wisely̲02honmon̲print̲1129.indd 11

2019/11/29 15:43

話の中で繰り返し確認しておきたい要点である。

さらに、良心的な医師の取り組みとして始まった Choosing Wisely キャン
ペーンではあるが、今後は、医療を提供する多くの専門職の協働によって展開すべきである。
たとえば、高齢者に対する多剤処方（polypharmacy）の課題では薬剤師の役割が、画像診断や検査の領域では診療放射線技師や臨床検査技師の役割が大きい。また、患者の思いや療養上のニーズを知悉した看護師の存在も大き
い。
第 章

1

賢い医療の選択〝

Choosing Wiselyキャンペーンの国際的な広がり
米国の Choosing Wisely キャンペーンは 2012 年に発足したが、 Choosing
Wisely Canada

代表の Wendy Levinson 教授（トロント大学内科学講座主

キャンペーン〟とは何か？
Choosing Wisely任）の呼び掛けで、2014 年 6 月、1 回 Choosing Wisely 国際円卓会議がアムステルダムで開催され、Choosing Wisely キャンペーンが国際化する第一歩となった。日本を含むカナダ、アメリカ、イギリス、オランダ、デンマーク、
ドイツ、イタリア、オーストラリア、ニュージーランドの計 10ヵ国から代表20 名が参加したが、その後、ロンドン、ローマ、アムステルダム、チューリッヒの順で毎年開催されている。OECD（Organisation for Economic Co-operation and Development）、Commonwealth Fund、世界銀行、ISQua（国際医療の質学会）、Cochrane 共同計画からの参加も得て、活発な討論が繰り広げられている（討論の過程で練り上げられた世界の「トップ 10 リスト」を表5 に示す）。25ヵ国から 50 名の参加があった第 5 回（2018 年）の会議では、新たに「普及と実践」科学（Dissemination and Implementation Science）が重点的に取り上げられた。
一方、東アジアでは、わが国の動向に触発されて、2015 年 1 月、韓国における甲状腺がん過剰診断の現状を N Engl J Med 誌に報告した高麗大学大学
院 Ahn 教授の主導で「 Choosing Wisely Korea 国際シンポジウム」がソウ
ルで開催された。2018 年には Choosing Wisely Taiwan が発足し、2019 年に台北で国際シンポジウムが開催された。

12

CC2018̲Choosing Wisely̲02honmon̲print̲1129.indd 12

2019/11/29 15:43

表 5 Choosing Wisely International の推奨「トップ 10 リスト」

2

症状が 7 日以上続く、もしくは発症後の症状の増悪がない限り、軽度〜中等度の急性副鼻腔炎に対してルーチンで抗菌薬を処方しないこと

3

高齢者の不眠、興奮、せん妄の第一選択としてベンゾジアゼピンもしくは他の鎮静・睡眠薬を使用しないこと

4

胃腸症状に対してプロトンポンプ阻害薬（PPI）を少なくとも年に 1 回の中止もし
くは減量の試みなしに長期間投与しないこと

5

ハイリスクマーカーが存在しない限り、心臓由来の症状がない患者の初期評価において、負荷心臓画像検査や非侵襲的画像検査を施行しないこと

6認知症の精神・行動症状の治療の第一選択として抗精神病薬を使用しないこと

7

低リスクの外科的処置の前に定例の術前検査を行なわないこと

8特有の尿路症状がない限り、高齢者の細菌尿に抗菌薬を使用しないこと

9

重症ではない患者のモニタリング、利便性、失禁管理を目的に尿道カテーテルを挿入、留置をしないこと

10

無症候性の患者の定期的なフォローアップとして毎年の負荷心臓画像検査を行わないこと

1
Choosing Wisely

レッドフラッグサインがない限り、発症後 6 週間以内の背部痛に対して画像検査を
しないこと

総論

1

わが国におけるキャンペーンの展開：
Choosing Wisely Japanの発足
冒頭に述べたように、徳田安春医師の責任編集による書籍の出版が 3）わが国における Choosing Wisely キャンペーンの事実上の出発点となったが、その後、メディアを通じた啓発と広報が進み、2015 年 4 月には、医療の質・安全学会の中に「過剰医療検証と Choosing Wisely キャンペーン」ワーキング

キ
ャ
ン
ペ
ー
ン
は
ど
の
よ
う
に
始
ま
り
︑
世
界
に
広
が
っ
た
の
か
？

グループが発足、2016 年 10 月には、トロント大学の Levinson 教授を招聘して日本医療機能評価機構本部で Choosing Wisely Japan キックオフセミナーが開催され、その場で Choosing Wisely Japan（CWJ）の設立が宣言された。
宣言文を表にする（図 4）。

CWJ は、①行政用語としての「適正医療」（＝医療費削減の婉曲表現）とは似て非なるものであること、②一部のマスコミでもてはやされている現代
医療全否定論ないしは医療無用論とはその基本的な姿勢を異にしていること

13

CC2018̲Choosing Wisely̲02honmon̲print̲1129.indd 13

2019/11/29 15:43

第 章

1

Choosing Wisely キャンペーンは、2012 年、米国内科専門医機構財団（ABIM Foundation）によって、医療職のプロフェッショナリズムに基づき、患者・市民が本当に役立つ医療を 賢明に選択 できるよう、医療職と患者との対話を促進し、意思決定を共有すること（Shared Decision Making）を目指して開始された。また、このキャンペーンの呼び掛けに応じて全米の臨床系専門学会が、併せて 400 余りの有用性に乏しい「考え直すべき医療」を、「根拠に基づく医療（Evidence-Based Medicine）」の観点から、根拠文献（エビデンス）と共にリストアップしたことで、米国医療界に大きな反響を呼び起こし、現在、急速に国際的な広がりを見せている（Choosing Wisely International）。
私達 Choosing Wisely Japan は、Choosing Wisely および Choosing Wisely International と連携して、その活動をわが国に紹介するだけでなく、わが国においても根拠に乏しいまま実施されている医療の見直しを推進し、患者にとって臨床上の効果が高
く、害の少ない医療を実現するために、さまざまの調査活動とともに医療界および一般社会に広く啓発を行う。

賢い医療の選択〝2016 年 10 月 15 日
Choosing Wisely Japan 設立発起人一同
図 4 Choosing Wisely Japan 設立宣言

キャンペーン〟とは何か？
Choosing Wiselyを明確にし、日本プライマリ・ケア連合学会、医療の質・安全学会、ACP −日本支部総会等の場でその概要を紹介してきたが、2017 年 6 月には、日本医学会主催のシンポジウム「医療における賢明な選択を目指して」が開催され、わが国の医療界全体に問題提起する機会となった。
この時期、医学生グループも Choosing Wisely Japan Student Committeeを結成し、臨床実習における医学生の行動指針としての「5 つのリスト」を作成したり、米国版「5 つのリスト」の邦訳に取り組んだりするなど、Choosing Wisely Japan の一翼として活発な活動を展開している。また、わが国独自の「5 つのリスト」については、徳田安春医師らを中心とするジェネラリ
スト教育コンソーシアムのリストや日本感染症教育研究会（IDATEN）のリストが公開されており、現在、いくつかの学会でそれぞれの領域に関するリストの策定が検討されている。

過剰医療に関連した取り組みの例
1．ポリファーマシー
多くの高齢者が、病院外来で 10 種類以上、時には 20 種類以上の薬を処方さ

14

CC2018̲Choosing Wisely̲02honmon̲print̲1129.indd 14

2019/11/29 15:43

れている姿は、誰の目にも過剰な医療と映る。ポリファーマシー（多剤処方）については、Choosing Wisely キャンペーンの展開に先立って、徳田安春編
集『提言―日本のポリファーマシー』（2012、カイ書林刊）や日本老年医学会
編『高齢者のための安全な薬物療法ガイドライン 2015』などの先駆的な取り組みをはじめ、臨床医や薬剤師の手になる著作が数多く出版されている（表6）。また、2018 年 5 月には、厚生労働省から「高齢者の医薬品適正使用の指針（総論編）」が発出されている。
総論

表 6 ポリファーマシーに関する著作物：一例

1（2016・じほう）

Choosing Wisely● 北和也「今日から取り組む 実践！さよならポリファーマシー」● 平井みどり「ここからはじめる！薬剤師が解決するポリファーマシー」（2016・羊土社）● 青島周一「ポリファーマシー解決！虎の巻（薬局虎の巻シリーズ）」（2016・日経 BP 社）● 矢吹拓、宮田靖志「患者さん中心でいこう、ポリファーマシー対策」（2017・日本医事新報社）● 日本老年薬学会「ポリファーマシー見直しのための医師・薬剤師連携ガイド」（2018・南山堂）

ポリファーマシーの問題に風穴を開けるのは、処方医との積極的なコミュ
ニケーションを図ろうとする薬剤師の取り組みであるが、従来の「疑義照会」に代わる新しいコミュニケーションツールの開発を含め、すでに画期的な実践例がいくつか試みられている。

キ
ャ
ン
ペ
ー
ン
は
ど
の
よ
う
に
始
ま
り
︑
世
界
に
広
が
っ
た
の
か
？

2．抗菌薬の適正使用
AMR（Antimicrobial Resistance）対策としての抗菌薬の適正な使用に関しては、世界的な課題との認識のもと、感染症や感染管理専門家の手になる
啓発書のほか、薬剤耐性菌半減という数値目標を掲げた官民挙げてのキャン
ペーンが展開されている。その成果の多くは、2017 年に公開された「抗微生物薬適正使用の手引き−第一版」（厚生労働省）にまとめられており、これらの取り組みを通じて、風邪症状に対する抗菌薬使用などに対する診療現場の対応も変わりつつある。

15

CC2018̲Choosing Wisely̲02honmon̲print̲1129.indd 15

2019/11/29 15:43

編著者・著者プロフィール

荘子 万能（そうし・まの）平成 30 年大阪医科大学医学部卒業、南医療生活協同組合 総合病院 南生協病院入職。平成 28 年 2 月に医学生有志と Choosing Wisely Japan Student Committee の立ち上げ。医師・医学生向けポッドキャスト「徳田闘魂道場にようこそ」の MC を務める。愛知医科大学学際的痛みセンター研究員。

小泉 俊三（こいずみ・しゅんぞう）
昭和 46 年京都大学医学部卒業。昭和 50 年渡米。Ohio 州で外科系 1 年目研修の後、昭和 51 年から 4 年
間 Yale 大学関連の St. Vincentʼs 医療センター（Connecticut 州 Bridgeport 市）で一般外科研修。研修修了後帰国。昭和 55 年から天理よろづ相談所病院腹部一般外科勤務（総合診療教育部副部長を兼任）。平成 6 年から佐賀大学医学部附属病院総合診療部教授。平成 23 年から現職。米国外科専門医、
米国外科学会正会員。

Chooging Wisely Japan Student Committee
2016 年 2 月に京都で開かれた Choosing Wisely Japan の勉強会で、当時の医学生有志数名によって立ち上げられた学生委員会。現在、LINE グループの参加人数は、287 人。これまでに自らの Choosing
Wisely リスト作成・学会発表・論文執筆・勉強会開催などの取り組みを行ってきた。

211

CC2018̲Choosing Wisely̲03atotsuke̲print̲1129.indd 211

2019/11/29 16:18

私にとっての Choosing Wisely
医学生・研修医・若手医師の モヤモヤ から2019年 12 月 31 日

第１版 第１刷

編著者 荘子万能

SOUSHI, Mano

小泉俊三 KOIZUMI, Syunzo
著 者 Chooging Wisely Japan Student Committee
発行者 宇山閑文
発行所 株式会社金芳堂〒606-8425京都市左京区鹿ケ谷西寺ノ前町34番地
振替 01030‑1‑15605 電話 075‑751‑1111（代）
http://www.kinpodo-pub.co.jp/
組版・装丁

HON DESIGN

印刷・製本

モリモト印刷株式会社

落丁・乱丁本は直接小社へお送りください．お取替え致します．

Printed in Japan

ISBN978‑4‑7653‑1796‑2

本書の無断複写は著作権法上での例外を除き禁じられています．
複写される場合は，そのつど事前に，（社）出版者著作権管理機構（電話 03-5244-5088, FAX
03-5244-5089, e-mail: info@jcopy.or.jp）の許諾を得てください．
◉本書のコピー，スキャン，デジタル化等の無断複製は著作権法上での例外を除き禁じられています．本書を代行業者等の第三者に依頼してスキャンやデジタル化することは，たとえ個人や家庭内の利用でも著作権法違反です．

CC2018̲Choosing Wisely̲03atotsuke̲print̲1129.indd 212

2019/11/29 16:18