MRI 検査問診票・同意書※検査当日持参氏名様

生年月日 : 西暦年月

性別 :男 ・ 女日確認医師

（検査が可能であると判断します）◆検査を安全に行うために、下記の質問に対して、はい・いいえ に○印でお答えください。
1 は「はい」の場合、検査を受けることができません。

1.以下のような体内留置装置、金属はありますか□心臓ペースメーカー□人工内耳□植込み式除細動器□可変圧式バルブシャント□神経刺激装置などの体内電子装置（いいえ・はい）（ いいえ・ はい）

3.入れ墨・アートメイクをしていますか（ いいえ・ はい）

4.妊娠中または妊娠の可能性がありますか（女性の方のみ）（ いいえ・ はい）（・ はい）

2～4 は「はい」の場合、貴院にて撮影可否の確認をお願いいたします。

2.手術等で体内に金属が入っていますか□脳動脈クリップ□心臓人工弁 □冠動脈ステント □インスリンポンプ□その他（）→「はい」に該当する場合、医師の撮影許可を得ていますか

いいえ

5～9 は「はい」の場合、検査時に外していただきます。

5.貼り薬を貼っていますか（湿布薬・ニトロダーム・ニコチネル・ニュープロパッチなど）（いいえ・ はい ）6.持続血糖測定器（リブレなど）を貼っていますか（ いいえ・ はい）

7.入れ歯（取り外せるものや、磁石式のもの）をしていますか（ いいえ・ はい）

8.補聴器をしていますか（ いいえ・ はい ）9.カラーコンタクトレンズや、瞳を大きく見せるコンタクトレンズをしていますか※通常のコンタクトレンズ（透明・薄い水色など）は大丈夫です
10.閉所恐怖症ですか（いいえ・ はい ）（いいえ・ はい）

・検査前に着替えをお願いいたしております。貴重品は鍵付きのロッカーに保管してください。
万一これらのものを身に付けて破損した場合の責任は負いかねますのでご注意ください。
・主治医から検査の説明を受けたうえで同意し、間違いが無ければ署名をお願いいたします。
ご本人が記入できない場合は、代理の方の署名をお願いいたします。
署名日 西暦年月日

署名（本人または代理人）

続柄（）（同意された場合でも、いつでも撤回することができます。）
大阪医科薬科大学三島南病院放射線科

2024 年 7 月改訂

造影 MRI 検査 問診票・同意書※検査当日持参ガドリニウム造影剤を用いる事により、詳細に身体の状態を把握する事ができ、今後の治療に役立てる事ができます。この説明書をお読みになり、納得されましたら同意書に署名をお願いいたします。
◆造影剤による副作用
造影剤が体に合わず、副作用が起こることがあります。主な症状は以下の通りです。ほとんどの副作用は検査中あるいは検査後すぐに発生しますが、ごくまれに数時間から数日後に発生する場合があります。検査後は普段通りの生活をしていただいて構いません。万が一、体調に異変（かゆみ、発疹、めまい、頭痛、吐き気、嘔吐）が現れた際には、当院までご連絡ください。
〇 軽症：限局的なじんましん、発赤、嘔吐など〇 中等度：広範なじんましん、発赤、喉頭の浮腫、顔面のはれなど〇 重症：呼吸困難、アナフィラキシーショック、心停止など（症状・体質によって命に関わる場合あり）
過去に造影剤による副作用の既往がある方、気管支喘息の方は副作用の発生する頻度が高くなります。
◆ガドリニウム造影剤の禁忌について
気管支喘息、重篤な肝障害、腎障害などをお持ちの方は原則、造影検査をお受けできません。持病のある方は主治医にご相談ください。
◆注意事項
・検査 4 時間前より、食事はお控えください。
・お水とお茶の摂取に関しましては制限ありません。牛乳、ジュースなどは不可。
・体に入った造影剤は 1 日ほどでほぼ全量が尿として排泄されます。水分制限のない方は、検査終了後に水分を多めに摂ってください。水分制限のある方は、主治医にご相談ください。
・検査後は普段通りの生活をしていただいて構いません。
【 問 診 票 】
1.造影検査を受けたことがありますか

無・有 （

2.その検査時や帰宅後に副作用はありましたか無・有 （症状3.気管支喘息と言われたことがありますか

無・有 （□現在治療中検査））
・ □現在治療していない）

4.体質や病気、薬、食物でアレルギーはありますか 無・有 （症状:）5.腎機能が悪いと言われたことはありますか

無・有（□eGFR＜30 ・□30≦eGFR＜45 ・□45≦eGFR）

6.痙攣、てんかんを起こしたことはありますか

無・有7.なにか持病はありますか

無・有 （疾患名:

8.現在、妊娠の可能性がありますか

無・有）検査実施にあたり看護師による静脈路の確保及び放射線技師による造影剤自動注入装置の操作を指示します。

説明・指示医師署名（造影検査が可能であると判断します）【 同 意 書 】
私は造影 MRI 検査を受けるにあたり、説明を受けて検査の目的や危険性について了解しましたので検査を受けることに同意します。同時に副作用や合併症がおこった際の処置を受けることも併せて同意します。

署名日：年月日

体重：

署名（本人または代理人）

kg
続柄（）

（同意された場合でも、いつでも撤回することができます。）
大阪医科薬科大学三島南病院放射線科

2023 年 12 月改訂

検査説明書：MRI検査を受けられる患者さんへ
1. MRI検査とは・強力な磁石と電波を利用して体内の臓器や血管の画像を得る装置です。
・放射線による被ばくの心配はありませんが、強い磁石を使うため、検査特有の制限や注意事項がありますので、以下の説明をよくお読みください。

2. 検査を受ける前に◆以下に該当する方は検査を受けることができません。
・心臓ペースメーカー・人工内耳・植込み型除細動器・心外膜ペースワイヤ・生命維持装置が体内にある。
・仕事・事故・戦争などで、体内に金属片が入っている可能性がある。
◆以下に該当する方は検査を受けられない場合があります。
・手術クリップ・ステント・人工弁・人工関節・埋め込みボルト等で材質不明なものが体内にある。
・妊娠中である。（14 週未満は MRI 検査を極力避けることが望ましいです。）
・安静保持困難な方。
・シャントバルブが体内にある。（検査終了後にバルブの調整が必要な場合があります。）
・閉所恐怖症の方（直径約 50cm のトンネルの中に入って検査します。）

3. 検査の注意点

・腹部、骨盤部の検査をお受けになる方は、検査 4 時間前より絶食して下さい。
・水やお茶は少量であれば飲んでも構いません。（牛乳、ジュースは不可）・膀胱の検査を受けられる方は、尿を貯めた状態でお越しください。

4. 検査の特徴

・検査の所要時間は 30～60分程度ですが、検査内容や検査部位などにより異なります。
・大きな音がします。ヘッドホンや耳栓を用意していますが、音を完全に消すことはできません。
・検査部位によっては、息止めを行う場合があります。
・検査室に入る前に、問診と金属探知機によるチェックを行います。安全のためご協力ください。
・検査室内は機器冷却のため、気温が低くなっています。
・検査中は緊急呼び出しブザーをお渡しします。気分不良や異常を感じられましたら、ブザーを押してお知らせください。

5. 検査当日について・金属類や貴重品は検査室内に持ち込めません。ロッカーをご用意しておりますが、盗難防止のため必要以上の貴重品は持参しないでください。
・次の物は強力な磁場により機器への吸着、物品の破損へとつながります。そのためすべての物を取り外し、検査着へ着替えていただきます。
時計、携帯電話、補聴器、磁気カード類、鍵、クリップ、小銭、万歩計、安全ピン、ヘアピン、アクセサリー、かつら、ベルト、コルセット、入れ歯、マグネット式義歯、スマートバンド、金属のついた衣類・下着、発熱素材の下着、カイロ、湿布、エレキバン、ホルター心電図、バルーンカテーテルのマグネットキャップ、インスリンポンプ、 持続血糖測定器、金属を含む貼り薬（ニコチネル・ニュープロパッチ・ニトロダーム）など
・アイシャドウやマスカラなどは控えて下さい。またカラーコンタクトレンズ・瞳を大きくみせるコンタクトレン
ズには金属を含む製品がありますので、あらかじめ取り外してください。
・入れ墨・アートメイクは火傷を起こしたり、色褪せたりする可能性があります。
・検査当日は MRI 検査問診票・同意書を必ずお持ちください。お忘れの方は検査をできかねます。
・来院受付を済ましたうえで、予約時間の 30 分前には放射線科受付にお越しください。なお、当院の診察券がない場合は受付に時間を要するため、余裕をもって来院ください。
・緊急を要する方の撮影を優先させていただく事があります。このため順番が前後する場合や予約時間を過ぎる場合があることをご了承ください。
大阪医科薬科大学三島南病院放射線科

2023 年 7 月改訂

検査説明書： 造影MRI検査を受けられる患者さんへ
1.造影 MRI 検査とはガドリニウム造影剤を用いることにより、詳細に身体の状態を把握することができ、今後の治療に役立てることが出来ます。

2.造影 MRI 検査時の注意事項

・検査 4 時間前より食事はお控えください。水とお茶に関しましては制限ありません。
・服用中のお薬がある場合は主治医にご確認ください。
・体に入った造影剤は 1 日ほどでほぼ全量が尿として排泄されます。水分制限のない方は、検査終了後に水分を多めに摂ってください。水分制限のある方は、主治医にご相談ください。
・授乳中の方は投与後 48 時間、授乳を避けることを推奨します。

3.造影 MRI 検査で起こりうる合併症①造影剤による副作用
造影剤が体に合わず、副作用が起こることがあります。主な症状は以下の通りです。ほとんどの副作用は検査中あるいは検査後すぐに発生しますが、ごくまれに数時間から数日後に発生する場合があります。
検査後は普段通りの生活をしていただいて構いません。万が一、体調に異変（かゆみ、発疹、めまい、頭痛、吐き気、嘔吐）が現れた際には、当院までご連絡ください。
ガドリニウム造影剤による副作用発生率は約 0.7％、重篤なものは約 0.0025～0.0052％とされています。
〇 軽症：限局的なじんましん、発赤、嘔吐など〇 中等度：広範なじんましん、発赤、喉頭の浮腫、顔面のはれなど〇 重症：呼吸困難、アナフィラキシーショック、心停止など（症状・体質によっては死亡する場合あり）
過去に造影剤による副作用の既往がある方、気管支喘息の方は副作用の発生する頻度が高くなります②重い腎障害に伴う合併症
思い腎障害がある方、特に透析患者の方にガドリニウム造影剤を投与した場合、きわめてまれに腎性全身性線維症（NSF）が起こることがあります。長期透析中の場合や重い腎障害であると医師が判断した場
合は、原則としてガドリニウム造影剤は使用いたしません。
③点滴漏れ
漏れた造影剤によって注射した部位が腫れることがあります。ほとんどは時間がたてば自然に吸収されますが、ごくまれに処置が必要になる場合があります。処置が必要と判断された場合は、当院にて やかに対応させていただきます。
④静脈穿刺に伴う合併症
・血管迷走反射神経 ： 針を刺したときに、血圧が低下し、気分が悪くなる、冷や汗をかく、意識が遠くなるどの症状が起こることがあります。緊張をほぐすことで、起こりにくくなるとされています。
・皮下血種 ： 針を刺した部位が腫れることがあります。血液をサラサラにする薬を内服されている方は、十分な圧迫止血が必要なので、お知らせください。
・神経損傷 ： 針を刺したときに、近くの神経を損傷することがあります。手指に広がる強い痛みやしびれが起きた場合は、 やかにお知らせください。

大阪医科薬科大学三島南病院放射線科

2022年 12月改訂