質問に対するお返事

⼀般社団法⼈⽇本摂⾷障害協会 鈴⽊眞理

【養護教諭の⽅】
１）中学⽣⼥⼦の体重減少、受診を勧める⽬安や指標はありますか。⽉経が３ヶ⽉なければ…とか、体重減少が何％以上など具体的な数値があると本⼈や保護者を説得しやすいです。
A︓
摂⾷障害全国⽀援センター 摂⾷障害情報ポータルサイト（専⾨職）https://www.edportal.jp/pro/
参考資料・学校関係 学校での摂⾷障害対応指針
学校と医療のより良い連携のための対応指針 中学校版

P９に詳細な記載があります。とはいえ、以下の状態になる前に家族が受診させるヘルスリテラシーは欲しいですが。
中学⽣については、下記のいずれかが⾒られた場合は学校医に連絡や相談をする、あるいは保健室から本⼈や保護者に受診を勧めるなど、医療につなげることが勧められる。
肥満度－25% 未満
BMI 15 未満
それまでの成⻑曲線から明らかに外れている
肥満度－20% 未満で徐脈
２）すでに⼩児科や内科等に通院歴があるものの、体重減少については医師から特に何も⾔われていない、というような場合、別の専⾨機関などを勧めることも可能なのでしょうか。
A:
摂⾷障害全国⽀援センター 摂⾷障害情報ポータルサイト（専⾨職）https://www.edportal.jp/pro/
参考資料・学校関係 学校での摂⾷障害対応指針
学校と医療のより良い連携のための対応指針（⼩学校〜⼤学それぞれ版がある）に医療との連携指針が記載されています。この該当ページのコピーと⾝⻑曲線など理学所⾒、学校での症状、学校側の懸念点を記載した養護教諭や校医の⼿紙を（連絡票）を「持たせて、主治医に注意喚起して下さい。それでも対応がない場合で、神経性やせ症が疑われる場合は、他の施設を紹介するのはいかがでしょうか︖また、ご家族は⼼配されていれば、ご家族に拠点病院への相談を勧めて下さい、

３）スポーツ選⼿と摂⾷障害の関係性はあると思うのですが、具体的にその特徴についてお教えいただきたい。予防についても。
A:
⼀般社団法⼈⽇本摂⾷障害協会 https://www.jafed.jp/の参考資料があります。特徴や予防の情報満載です。

４）医療機関に繋ぐ時期の⽬安、保護者（特に⺟）の⽀援について。
A:
摂⾷障害全国⽀援センター 摂⾷障害情報ポータルサイト（専⾨職）https://www.edportal.jp/pro/
参考資料・学校関係 学校での摂⾷障害対応指針
学校と医療のより良い連携のための対応指針
例えば「中学校版」では、
P16

保護者への受診の勧め養護教諭は保護者にどのように受診を勧めるとよいのでしょうか︖
P19 以降でも、家族との連携について記載があります。
養護教諭が家族そのものを⽀援することは理想ですが、可能なら、また、家族の不安が強い
場合は医療機関や⼼理職や家族会へご紹介が良いでしょう。家族も参っていることが多いので、学校が抱えるには負担が⼤きいと考えます。⼀般社団法⼈の本摂⾷障害協会では家族対象の講習会を毎年、年に２〜3 回⾏っています。
① 私どもが運営するサイト https://eatfam.com/
摂⾷障害の家族・⽀援者のための情報サイト サポートのコツ
全国の家族会⼀覧も掲載②参考著書は 摂⾷障害がわかる本（講談社）

家族ができる摂⾷障害の回復⽀援 鈴⽊⾼男（星和書店）
５）学齢期以降の経過についてA:
15 歳以降の予後ですね。⼩児期の摂⾷障害は保護者の権限も強いので、速やかに⼊院治療したり、最近導⼊された FBT を導⼊したりして、回復しやすいと⾔われています。ただ、いろいろだと思います。
６）医療機関受診へ理解が得られない場合は、どのように対応するのが良いか。本⼈は受診したいが親が拒否するケースやその反対のケースもあります。
A:
摂⾷障害を受け⼊れない、受診を拒否する保護者もいます。これについては、厚⽣労働省の基準があり、本⼈の安全と慢性化予防のために学校も守りたい、この状態では学校⾏事に参加できない、進路に影響する、など本⼈と家族に不利になることを伝えるようにしています。
摂⾷障害全国⽀援センター 摂⾷障害情報ポータルサイト（専⾨職）https://www.edportal.jp/pro/
参考資料・学校関係 学校での摂⾷障害対応指針
学校と医療のより良い連携のための対応指針 ⼩学校〜⼤学版がありますが、それぞれに、本⼈と家族への受診を勧めるコツが記載されています。
７）回避制限性⾷物摂取症について知りたいです。最近、この疾患かな︖と疑わしいお⼦さんに出会う機会が増えてきたためです。
A:
回避・制限性⾷物摂取症（Avoidance/restrictive food intake disorder: ARFID）は、⼩児の摂⾷障害では、神経性やせ症についで多い病型です。以下が特徴です。対応は神経性やせ症と同じです。とはいえ、回避・制限性⾷物摂取症と考えていたところ、徐々に神経性やせ症の症状が明らかになる場合もあります。
もともと不安が強い
本⼈や友⼈の嘔吐をきっかけに嘔吐への不安感が要因
⾷への興味の⽋如、臭い、味、など特定の感覚に敏感で嫌悪窒息、嘔吐、健康問題を恐れて、体重減少や会⾷不可
体重や体型へのとらわれや Body image の障害はない
治療⽅針は神経性やせ症と同じ

８）学校で摂⾷障害の疑いのあるほど痩せた⽣徒（保護者）に強く受診を勧められるポイン
トや基準などヒントをいただけるとうれしいです。＊実際に痩せてきた⽣徒の保護者に受診を勧めたが「最近は⾷べてます」とか「運動たくさんしてるから」とあまり切実に捉えてもらえないことがありました。ICD-10 の基準も参考にはしているのですが…
A:
摂⾷障害全国⽀援センター 摂⾷障害情報ポータルサイト（専⾨職）https://www.edportal.jp/pro/
参考資料・学校関係 学校での摂⾷障害対応指針
学校と医療のより良い連携のための対応指針 中学校版

P９に以下のような詳細な記載があります。以下の状態になるまえに家族が受診させるヘルスリテラシーは欲しいですが。
中学⽣については、下記のいずれかが⾒られた場合は学校医に連絡や相談をする、あるいは保健室から本⼈や保護者に受診を勧めるなど、医療につなげることが勧められる。
肥満度－25% 未満
BMI 15 未満
それまでの成⻑曲線から明らかに外れている
肥満度－20% 未満で徐脈
⼩学校から⼤学版でも同じように基準が書かれています。
さらに、P16 には保護者への受診の勧め
養護教諭は保護者にどのように受診を勧めるとよいのでしょうか︖の詳細が記載されています。
９）摂⾷障害の患児は家庭環境に問題があることも多いと聞いたことがあります。違った情報でしたらすみません。家庭環境は私たち教育職が変える事はなかなか困難です。学校として、できる限り摂⾷障害の発症を予防できるような児童⽣徒との具体的な関わりについて、ご教授いただけますと幸いです。
A:
⽶国の学校で、全員に啓発教育を⾏いました。つまり1次予防です。これは、寝た⼦を起こすような悪影響があり、ダイエットを考え付かなかった⽣徒がダイエットや体型に興味を持ちました。ハイリスク群への2次予防は効果的です。神経性やせ症は発症しやすい遺伝⼦や脳機能や怖がりで不安症の性格を背景に、完璧でなければならない、他⼈に頼るのはいけないなど認知の歪みがあり、がむしゃらに頑張るか我慢するだけで、他⼈に相談して、⼒を借りることが苦⼿な⼦どもがハイリスク群です。アスリートの発症率は⾮アスリートの3倍で、審美系や持久系の種⽬に多く、記録の伸び悩みやコーチの減量指⽰がきっかけになります。このような⼦どもを担任、体育教員、クラブ顧問、養護教諭がより注意して観察することは有益です。
⼀般的に学校にお願いしていることは以下です。学校は試⾏錯誤の練習場です。失敗して挽回して初めて⾃信を持つことができます。学校の姿勢は、失敗すると責めるのではな
く、失敗しても良いこと、挽回策を考えることの⽅が⼤切なことを⽰して欲しいです。さらに、ストレス・マネジメントを学べる授業を組み込んだ欲しいです。
10）保健室でできる⽀援が知りたいです。声かけ、病識がない事例など、、。保護者や本⼈との継続的な⾯談を⾏ったり、学校栄養職員との⾯談やスクールカウンセラーとの⾯談を設定したり、なんとか受診につなぎ、運動制限と通院で回復する⽣徒や、⼊院治療となる⽣徒等がいました。⼊院治療の実際や、退院、運動制限解除までの医療的⽀援の流れについて知りたいです。また、受診につながる以前の段階や、つなげるまでの中で、教員が果たすべき役割について教えていただけると嬉しいです。
A:
学校は健康な児童⽣徒が基準です。医療機関と同じことはできません。キャパに応じてできること、できないことを線引きすることも重要です。そのうえで、学校にできることは、早期発⾒、医療との連携です。ご質問の回答のほとんどは以下に記載があります。
摂⾷障害全国⽀援センター 摂⾷障害情報ポータルサイト（専⾨職）https://www.edportal.jp/pro/
参考資料・学校関係 学校での摂⾷障害対応指針 （⼩学校〜⼤学）
11)本⼈が回復したいという思い（このままじゃダメかなという思い）にならない限り、中々医療につなげることができない現状があります。教育現場では体育や部活動など激しい運動をする場合もあるのでどのレベルで運動をセーブさせないといけないかや、スムーズに医療につなげるノウハウなどありましたら教えていただきたいです。

A:
厚⽣労働省研究班が作成したやせの程度による⾝体状況と活動制限の⽬安があります。校内で万が⼀のことが起こると、学校が訴訟に巻き込まれる事案があります。公的な基準があるので、体育⾒学、受診をして欲しいと伝えるのがスマートな⽅法です。学校⾏事に参加できず、体育の点数がつかない、など実害が出れば、診断書⼊⼿のために本⼈も家族も受診します。渋々でも。
神経性⾷欲不振症のプライマリケアのためのガイドライン（2007）より改変
摂⾷障害全国⽀援センター 摂⾷障害情報ポータルサイト
https://www.edportal.jp/pro/guideline.html
⼩児⼼⾝医学会 ⼩児科医のための摂⾷障害診療ガイドライン 改変*就学·就労を希望する場合は、通学時の付き添いや送迎、出席 時間の短縮、隔⽇通学、保健室での補⾷、体育の禁⽌、短縮勤務などの対応が必要である。
**⽔泳、⻑距離⾛、遠⾜、登⼭など

【看護師】
１）摂⾷障害の患者さんの思いを聞く時に、気をつけることがあれば教えて下さい。他の患者さんの話をして、⾃分の要求を通すような話し⽅をされ、⼾惑いました。
A:
ご苦労、よくわかります。
「お話ししたい」と切り出して、不満や交換条件、不当な要求を出すのは常です。構って欲しい気持ちも強いです。暦年齢のように振舞っていても、本⾳は体重年齢まで低下しています。例えば、33 ㎏なら⼩学校中〜⾼学年です。さらに、飢餓による精神症状のために、気分の不安定、抑うつ、不安、不眠、強迫性の悪化、⾃⼰評価の低下、悲観的な考え、集中⼒・洞察⼒・判断⼒の低下、無気⼒、⼈格の変化、⾮社交的などがあります。回復すると、低体重の頃の記憶はないことがあります。回復してから、本⼈に当時の独りよがりな要求や話を尋ねると、覚えていないか、⾃分のことしか考えられなかったと謝ります。
② 相談時間を決める。
③ 話を聴くだけか、アドバイスが欲しいのか最初にニーズを聞く。
④ ED トークはしない。
病気の症状である、体重、体型、⾷べ物に関する事実ではない訴えと、周囲の⼈の反論による不⽑な議論が始まったら、話題を変える、早めに切り上げること。
④本⼈の健康的な考えは良く聴いて、褒めて、応援する。
⑤すぐに本⼈は忘れたり、同じ話を繰り返したりするので、内容を紙に書いて残す。
私は「決めたこと」を紙に書いてベッドに張り付けていました。また、時間をかけて⼀緒に決めたことなので、その後は理由もなくコロコロ変えないようにしました。
２）摂⾷障害の原因として考えられていることは、何がありますか。⾊々とあるとは思いますが、その中でも特に⼤事にして治療の際にキーになることがあれば、お教えください。
A:
以下が治療の⽀援ポイントです。
過度の完璧主義、⽩⿊思考、べき思考などの認知の修正
頑張るか我慢するだけの硬直化したコーピングスキルを向上させる（多様で柔軟、特にソーシャルサポートを向上）
コミュニケーション能⼒の向上（正しい伝達が不良、頼む・断る、アサーションが苦⼿）

３）摂⾷障害電⼦クリニカルパス導⼊に向けて BMI13 以上で開始、BMI13 未満で開始の 2 種類を検討しています。今年度、形になるように多職種で取り組んでいますが、1 週間で体重 1 ㎏以上増加で次の段階にあげていけば良いのか、BMI の値であげていけばよ
いのかアウトカムで迷っています。ご指導お願いします。
A:㎏も BMI もほぼ同じではないでしょうか︖
158 ㎝、35 ㎏（BMI:14.0）の患者の場合 1 ㎏体重増加で 36 ㎏（BMI:14.4）
1 ㎏は BMI で 0.4 ですね。
⼀⽅、
164 ㎝ 35 ㎏（BMI:13.0）の患者の場合 1 ㎏体重増加で 36 ㎏（BMI:13.4）
1 ㎏は BMI で 0.4 ですね。

【⼼理⼠】
１）ご本⼈への⽀援に加え，ご家族への⽀援についてもお聞きできますと幸いです。
A:
家族⽀援は本⼈の回復に有益な資源ですね。私共も英国モーズレイ病院の講習会に参加して学びました。家族全体の⼼理教育やランチセッション、2 家族を合宿させて、⽗親を交換してロールプレイなど多彩な家族療法を⾒ました。このように⾼額で時間がかかる家族療法と同等の効果があるのが家族の集団⼼理教育です。私どもは 3 時間 2 回の短期集中講義を⾏い、その後は、年 3 回の⼤きな家族会、必要なら個別の家族カウンセリングを⾏っています。
「⼩原千郷ほか 神経性⾷欲不振症の患者家族に対する効率的な⼼理教育プログラ
ムの開発 短期集中・情報提供型の家族教室 家族療法研究 27 (1),82-89 ⾴ 2010/04」として発表しています。また、「神経性⾷欲不振症のケア提供者におけるケア負担感と精神的健康 その実態と関連要因の検討 国⽴精神・神経医療研究センター精神保健研究所年報(26),240-240 ⾴ 2013/09」もあります。⽂教⼤学の⼩原千郷先⽣はこの領域の第⼀⼈者です。彼⼥の⽂献を検索していただくと幸いです。
私どもが運営するサイト https://eatfam.com/
摂⾷障害の家族・⽀援者のための情報サイト サポートのコツ
著書
モーズレイモデルによる家族のための摂⾷障害こころのケア 原著 2 版 南⼭堂
２）摂⾷障害と発達障害の関わり、男性の摂⾷障害

A:
発達障害の⼆次障害として摂⾷障害が合併します。現実適応に困難があるからだと考えます。⼀⽅、摂⾷障害の患者さんに AQ を⾏うとカットオフを超えることもよく経験します。
ただし、発達障害の場合、発達障害への対応や治療を⾏うと摂⾷障害も軽快します。診断されない場合でも、発達特性が⾒られる場合は、治療での指⽰は本⼈の裁量にまかせるのではなく、明確に、かつ、数字で⽰すことが効果的です。
男性の神経性やせ症は⼥性と症状や⼼理はほぼ同じです。ただ、「やせたい」と⾔うより、「筋⾁質にしたい」とか特有の栄養素へのこだわりが⽬⽴ちます。社会復帰では、⼥性は退学、⾮正規や家事⼿伝いも視野に⼊りますが、男性はなかなか（両親も）割り切れず、無理をかけてうまくいかない場合も多いです。
３）保護者への伝え⽅、医療への繋ぎ⽅、について知りたいです。
A:
摂⾷障害を受け⼊れない、受診を拒否する保護者もいます。これについては、厚⽣労働省の基準があり、本⼈の安全と慢性化予防のために学校も守りたい、この状態では学校⾏事に参加できない、進路に影響する、など本⼈と家族に不利になることを伝えるようにしています。
摂⾷障害全国⽀援センター 摂⾷障害情報ポータルサイト（専⾨職）https://www.edportal.jp/pro/
参考資料・学校関係 学校での摂⾷障害対応指針
学校と医療のより良い連携のための対応指針 ⼩学校〜⼤学版がありますが。それぞれに、本⼈と家族への受診を勧めるコツが記載されています。

【医師】
１）なぜ、⼥性に圧倒的に多いのか︖A:
神経性やせ症と過⾷症は 90％以上が⼥性です。動物実験で、⾝体的ストレスや⼼理ストレスを与えると⼩⾷、あるいは、むちゃ⾷いをします。この反応はオスよりメスでより強く、メスに卵巣摘出をすると、反応はオスと同等になります。エストロゲンの影響と考えられます。また、⽂化的に、ストレスで「⾷べてあげない」というのは⼥児に多く、挫折した時にダイエットに逃げ込むのは⼥性に多いと考えます。
２）婦⼈科医です。無⽉経にて摂⾷障害と思われるお⼦さんを診ることがしばしばあります。
体重が増えないとホルモン治療を開始できないこともあり、体重を増やすように指導はするのですが、やはり⾷事を増やすことに抵抗がある⼦が多くうまくいかないこともあります。いい指導⽅法はないでしょうか。
A:
お困りのこととお察しします。本⼈の「健康体重に戻らないとしたいこともできない、正当に評価されない」という客観的な思考ができるまで、体重増加は中途半端です。今の⼼の平静のためなら、⼥性ホルモンの恩恵も将来の妊娠可能性も蹴⾶ばしています。結婚も出産も考えていないという⽅もいます。

ただ、やせたままで⾃⼒で⽉経が来ると勘違いしている場合は、「この体重では⼀⽣、⾃⼒で⽉経は来ない」と伝えています。
将来は⼦供を持ちたいと思っているケースでは、本⼈にとってのメリットを何回も⼼理教育をすると体重増加の動機付けになります。⼥性ホルモンは脳の情緒の成⻑に必要、認知症の予防効果がある、ウエストのくびれを作る、などが効果があった患者さんがいます。
また、私は、⾻粗鬆症の悪化予防には⾎清 E2 は 10pg/ｍL 程度で良いので、⽉経が来るのは最終で良いから、BMI︓16 くらいまで戻すと⾻粗鬆症が悪化しない、と体重増加を勧めることが多いです。
10〜11 歳発症、初潮がないまま、25 歳以降で体重が回復し、初潮が来た⼈でも、2 児、3児の⺟になっています。お⼦さんにも悪影響はありません。⼈間は飢餓に強いと改めて思います。