第４章

シンポジウム

医療と福祉の連携を推進する都道府県における中核的人材育成研修会 シンポジウム登壇者● コーディネータ
特定非営利活動法人じりつ 代表理事 岩上洋一氏○ シンポジスト
医療法人桜樹会 桜木病院 理事長・院長 櫻木章司氏（公益社団法人 日本精神科病院協会政策委員会 委員長）

一般社団法人ソラティオ 代表理事 岡部正文氏
一般社団法人日本精神科看護協会 理事 東美奈子氏
公益社団法人日本精神保健福祉士協会 業務執行理事・常任理事
水野 拓二氏
一般社団法人日本作業療法士協会 副会長・事務局長 荻原 喜茂氏○ 助言者
厚生労働省 社会援護局障害保健福祉部 精神・障害保健課
諸冨伸夫氏

医療と福祉の連携を推進する都道府県における中核的人材育成研修会

Ⅰ．これからの精神科医療が目指すべきもの、そのための連携とは何か？
○私の思う、これからの精神科医療が目指す方向とその実現のための病院内チーム連携～各職位の立場より～

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リハビリテーション関連職種の作業療法士の立場から入院時から退院後の生活を想定した体制をとること
本人への支援は、下記の視点を基本とすること●本人の生活課題に則し●標的課題に焦点を当て（共有）●障害の改善に向けてか、持っている能力の維持か、強化か、代償か、を明確にし●到達目標が明示され●本人の了解が得られたもの※作業療法士の役割は、その人の“作業の障害” ＝Activity（活動）とParticipation（参加)がうまく行なわれていない状態）に対して回復可能性と代償可能性を探ること

チーム前置の発想
前提の発想を▼から▲へ転換すること
専門知識･技術

専門
技知
術識

共有知識・技術

共有知識・技術

参考：【チーム機能 に影響を及ぼす要因15項目の因子分析果】
1)意見を尊重し合うコミュニケーション
2)ばらつきのない高い専門的知識・技能の2因子が抽出された。
水嵜知子：緩和ケア病棟におけるチームの機能に影響を及ぼす要因，
Health Sciences，17(3)：143-152，2001．

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精神科医療の現状～看護師の立場から～• 病床の機能分化患者層の混在化と業務の煩雑化
高齢化に伴う身体合併症患者のケア
長期入院患者の地域移行支援
急性期のケア• 在宅医療の推進看護師の意識改革の必要性

これからどのように捉えて従事するか• 看護師の意識改革“退院できない患者はいない”
あきらめない看護“看護できない患者はいない”➡果たして“今イメージしている患者は重度慢性患者か”• 想いをアセスメントし看護に工夫を・・・
例：○○だから退院したくない“ここ”に注目し多職種で考えることで工夫が見つかる• 視点を広げる
ストレングスアセスメント“本人の力を信じる・環境の力を信じる”看護生活する場所を知ったうえでの看護の提供

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医療機関における精神保健福祉士の役割
機関内多職種ケアチームの参画●受診受療相談●危機介入●外来通院中のフォロー●入院中の相談支援 ●心理社会的アセスメント●退院支援 ●集団支援（デイケア、集団療法等）●居住支援 ●経済的問題支援 ●家族問題支援●就労・就学支援（復職・復学含む） ●日常生活支援●訪問支援 ●家族教室・家族心理境域●社会参加と活動への支援●患者と家族の支援と権利擁護●他科の受診受療相談●退院後生活環境相談員

チーム医療に福祉的支援の立場から参画●人権擁護の観点から精神保健福祉法等遵守のための情報提供●行動制限最小化委員会への参加●社会資源（制度・人・サービス等）に関する情報提供●看護師等と協働し訪問支援●地域移行推進チームの参画●カンファレンスへの参加●治療計画・退院計画への参画●認知症疾患医療センターの運営●ケア会議への出席●関係機関・関係者との連携・協働による患者支援●地域の社会資源の創出等への協力●ボランティアの育成支援●障害支援区分認定審査会等への参加●自立支援協議会への参加

地域内多分野多職種支援チームへの参画

 集団的ケアから個別化 → 本人中心の個別支援（意識改革） 特に療養病棟
 長期在院者の高齢化と身体的問題を抱えた人たちへの退院支援
 地域事業所から精神科病院に支援者が入ることは画期的であり、病院での退院支援には限界があることを自覚する
 積極的な地域移行支援の活用にむけて院内の体制整備
 生活の中の医療へ
 長期入院者だからこそ再アセスメント、チームでかかわることが重要 → 専門性の発揮！

33精神病床における患者の動態と入院適正化
精神・障害保健課調より推計

3ヶ月以上12ヶ月未満

3ヶ月未満

１２ヶ月以上急性期・回復期治療の入院患者
平成2２年
年間新規
入院患者
４０．２万人約５万人

高密度な治療前年からの入院継続患者
２０.０万人
うち翌年まで入院継続する者
１５.１ 万人

約５万人

重度慢性（治療抵抗性）の入院患者

１６｡8万人

5万人

身体合併症を有する入院患者

要介護状態の入院患者

退院
退院23.4万人

11.9万人

生活障害重度状態の入院患者＝８８％退院

退院
4.9万人

退院促進
（適正化）

これからの精神科入院治療の構造と課題
この中の身体合併症治療を除く重症遷延患者(治療抵抗者）をどう処遇するか？

入院
１００％

急性期（＆亜急性期）治療
７０％が３Mで退院
回復期治療
９０％が１２M迄に退院

３０％

１０％が１２Mを超えて治療（累積していく）

１０％

0

3M

急性期

退院12M

医療密度の低い
患者は 入院外治療へ移行

回復期
重症遷延（治療抵抗性）
身体合併症治療「 新たな長期的治療患者(10%)を 12M以上入院処遇しない仕組みが必要 」（重症遷延患者と身体合併症患者を除き）

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精神障害者福祉の特徴と「現在の体系の問題点」
精神障害者の福祉

地域生活サービス

入院精神医療サービス

就労訓練・支援
医療・福祉の総合的サービスが未整備

地域精神医療サービス

精神障害者の医療

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医療サービスの体制が希薄

医療と福祉の連携を推進する都道府県における中核的人材育成研修会

Ⅰ．これからの精神科医療が目指すべきもの、そのための連携とは何か？
○精神障害者支援における福祉の役割、協議会（自立支援協議会）の活動と現状を通じて退院支援委員会と地域との連携の効果
 今まで退院への取り組みを行っていなかった方の中に、退院に向けて動き出せる方がいることに気づけた。
 病院が入院継続が必要と判断した方の中にも、退院の可能性があることに気づけた。
 入院患者さんの退院意欲の喚起ができた。

退院支援委員会や病院連絡会等を開催するまで退院の話が出ていなかった方のうち地域移行に向けて新たに動き出した方 10名
Ａ病院資料引用一部（岡部）加工

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精神科病院と地域機関の連絡会イメージ
精神科病院＜協働を検討するケース＞

看護師

措置入院者

PSW

OT

栄養士

心理士

医師

退院後の環境調整が重要な者

薬剤師

医療保護入院者● 情報の集約と共有

保健所が定期病状報告により長期入院への移行が把握できる者

保

長期入院となっている任意入院者

健退院を希望するまでに地域からの働きかけが必要な者

所

地域の支援機関が受診援助や医療継続支援を行っている者

つなぎ・
協働

精神科病院と地域の支援機関の連携・協働が必要な者

地域精機神
関科の病
連院
絡と会

市町村
●問題の整理・個別ケース・体制整備●ケース検討相談支援事業所●支援ネットワークの構築地域生活への移行及び地域定着支援が必要と認められる者

圏域障害者地域生活支援センター

精神科病院だけでは退院支援が困難な者地域と病院との橋渡し

新潟県資料引用

障害福祉サービス事業所

支援と協働の連携体制構築

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精神障害者地域移行・地域定着支援事業に係る会議のイメージ
県（障害福祉課）県自立支援協議会＊精神障害者地域移行支援事業の最高決定機関＊県・事業方針への助言

県精神障害者地域移行支援部会

精神保健福祉センター＊事業全体の問
題点を整理＊県全体の事業の具体的な取組や方法を決定(すりあわせ機能)＊情報交換

精神障害者地域移行支援
事業担当者連絡会議

制度及び全県の課題

地域振興局（保健所）

障害者地域生活支援センター

圏域連絡調整会議（県自立支援協議会圏域部会）
圏域精神障害者
地域移行支援部会＊圏域の事業を統括する機能＊地域診断を行い、地域体制整備を検討
地域課題

新潟県資料引用

市町村の自立支援協議会（地域移行部会）

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5精神障害者地域移行支援研修会
精神科看護協会
相談支援
専門員協会
作業療法士会

社会福祉施設協議会

精神保健福祉士協会• 委託先だけではなく、共催団体等が集まり、研修を企画・実施する。
精神保健福祉センター

臨床心理士会
精神科病院協会
県・市委託先事業所

新潟市＊精神障害者の地域移行に携わる者が各々の立場で現状を評価し、多面的に把握できる。
＊問題点のすりあわせと目標の共有ができる。
＊違いや専門性、実情についての相互理解が進み、協力できる素地ができる。
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新潟県資料引用38

医療と福祉の連携を推進する都道府県における中核的人材育成研修会

Ⅰ．これからの精神科医療が目指すべきもの、そのための連携とは何か？

○「目指す方向」に向けて、医療と福祉はどう協働していくことが出来るのか？

医療と福祉の連携を推進する都道府県における中核的人材育成研修会

Ⅱ．目指すべき精神科医療・福祉連携を実演するための仕組みづくりに、中核人材が果たす役割○官（都道府県・市町村）と民（病院・福祉事業所）の連携を具体的に促すために、何ができるのか？

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中核人材への期待• 看護師としての医療的視点を発揮しながら生活（ストレングス）も看ることができること• 調整機能を発揮できる患者を中心に院内多職種連携を・・・
退院後生活環境相談員への情報提供と共有
急性期治療のなかで培った力を地域支援に（地域の支援者へのスーパーバイズ）
看護のコツを地域へ
２４時間傍にいる強みを活かす

中核人材への期待• 在宅医療の中軸を担う
地域援助事業者との協働“暮らしをアセスメントする力”“本人の強みを引き出す力”
頼られる看護師に・・・“困っときに相談できる”“一緒に考えてもらえる”
看護の視点＋生活者の視点＋リカバリーの視点

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中核人材に期待すること• 地域で暮らすことをあたりまえに• 連携できる、裾野をひろげることができる人の育成• 自分が活動するまち、地域に医療・福祉・行政・当事者が協働で連携する体制をつくる• 精神保健福祉士として「つなぎ・循環・協働」

自分の地域を知り、発信し、精神障害者が自分らしい生活ができる地域づくりに目標・目的に活動する
 個別の問題として捉えるのではなく、地域社会を巻き込んで、地域課題として取り組む視点

・医療での取り組みを周囲へ発信し、多職種、他業種、他業界と協働で取り組む
・顔の見える関係の拡大 → 自立支援協議会への参画
 病院内の意識改革のための院内発信 現状や現実を知りながらビジョンを持って行動する

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中核人材に期待すること
・地域分析の視点を身につけていること：支援の道具は、全てその地域の中に在るという発想←精神科
病院も地域の大切な資源の一つ⇔支援を「まち」の中に溶け込ませていくこと

・自立支援協議会に参画すること：参画していなくても、協議会がどのように動いているか、障害者計画・障害福祉計画の内容を熟知していること“まち創り”の発想を共有していること※高齢者対応で目指されている「地域包括ケアシステム」の中に障害のある方の支援も入れ込まれていくべきでは？

医療と福祉の連携を推進する都道府県における中核的人材育成研修会

Ⅲ．まとめ○各自治体の皆様に期待すること42