令和 6 年度 千葉中央メディカルセンター 千葉市人間ドック実施要項〇 実 施 期 間 ：令和 6 年 9/2(月)～令和 7 年 2/28(金)平日(月～金)の午前中〇 対 象 者 ：千葉市人間ドック「承認通知書」が届いている方〇実施予定人数：約 300 人(前年程度) ※ 希望者が上回った場合は抽選
今年度より、脳ドックは火曜午後のみとなったため、人間ドックとの同時実施はしておりません
脳ドックは別途、ご予約を承っております（お電話や直接来院：平日 10:00～16:00）

受診日の決定方法同封の「予約申込書」の希望に沿って、こちらで抽選にて受診日を確定します
1.予約申込書にご記入いただく 「第 1 希望月」 ごとに抽選
2.当選順に、備考欄の記載を参考に受診日を確定
3.以下、「第 2～6 希望月」まで同様の手順にて受診日を確定（変更不可）＜ 注意事項 ＞

必ずご確認ください！

① 着替えや歩行、座り立ち動作などが困難な方は、介添者(同日受診者以外)の同伴が必須条件となります。
② 医療器機械（ペースメーカーやシャント、血糖測定器など）が体内に埋め込まれている、あるいは体外に装着されている方は、必ず申込前にご相談ください。（機械によっては当日、実施不可能となる検査があります）③ 人間ドック担当医の希望、外来検査・診察と同日の人間ドック受診はできません。
④ 医師の都合などにより、受診日の調整を頂く可能性があることをご了承ください⑤ 感染症の流行拡大に伴い、人間ドックおよび一部検査の実施が休止となることがあります。その際、受診日の調整が困難になり人間ドックの受診が不可能となることがあります。
（呼吸機能検査は再開予定ですが、感染症流行の状況によってはお断りすることもございます）

予約申込方法◆〆切日：7/5(金)消印有効◆当落結果：7/27(土)発送予定

７/5(金)までに同封の「予約申込書」に漏れなく記入し、来院または郵送にてお申し込みください。
※同日受診希望の方は、「予約申込書」の上部をホチキス等で止めて申し込みください（３名まで可）
当選順によっては、ご希望に沿えない場合があります。
※当落結果（受診日まで当院で決定）は、7/27(土)普通郵便で発送予定です。
＜ 申込先 ＞

〒264-0017

来院の場合：健康管理センター（Ａ８番）
郵送の場合：「千葉中央メディカルセンター人間ドック係」まで（郵送料は自己負担）

千葉市若葉区加曽利町 1835-1◯郵送でのお申し込みの場合、右側の宛名を切り取ってご利用ください。
もちろん手書きでも可能です。

千葉中央メディカルセンター
人間ドック係 行

「予約申込書」記入方法【左側の書き方】① 「診察券番号」 「氏名」 「生年月日」 「性別」 「年齢」 「住所」 「電話番号」 を記入② 希望する 「胃部検査」 「呼吸機能検査」 など、希望するものに必ず☑を入れる③ 「オプション検査(有料）」の希望がある方は、希望する検査に☑を入れる※別紙オプション検査の案内をご参考ください
脳検査セットを新設しましたので、複合ドックの代替としてご検討ください（ただし、千葉市の脳ドック補助はご利用いただけません）④ 「千葉市がん検診・節目検診」を同日希望の方は希望する検査に☑を入れる※ 千葉市から届いている受診券シールがないと利用できません）※お申込みはお一人様１枚のみ。複数枚のお申込はすべて無効とします

令和６年度 千葉市 人間ドック予約申込書
診察券NO.

353515
Tかな氏名
漢字氏名

①

住 所
電話番号

②

ちゅうおう はなこ

ご

59

歳

264 － 0017

若葉 区

加曽利町 1835-1

携帯電話

自宅TEL

043-000-0000

090-0000-0000

胃部検査 □胃カメラ(+1,000円)✔
□バリウム検査□検査希望なし

記 呼吸機能検査 □希望しない□希望する(+1,300円)
入※呼吸機能検査は感染症流行の状況によって、実施できないことがございます✔

くだ□ 前立腺マーカー(PSA)□ 脳梗塞リスクマーカー
血シ 検 □ Ｃ型肝炎抗体検査
ョ 査 □ Ｂ型肝炎抗原検査
ン✔
□ ピロリ菌検査
検□ マンモグラフィー査→希2

頭部ＭＲＩ検査
脳検査セット(MRI＋頸動脈超音波)

望順

乳腺超音波検査に骨粗鬆症検査

３

胸部ＣＴ検査つ迄※1

胸腹部ＣＴ検査
内臓脂肪測定※上記右側のオプション検査は時間がかかるため、全てをご案内出来ないことがあります④

電話番号は内容確認などのため連絡がとれる番号を記入☟希望オプションに☑を入れて下さい。右列は希望順に番号を付けて下さい

さ オ
い プ 採

③

誕生日後の年齢〇

男 ・ 女中央 花子〒S40 年 4 月 5 日
〇
H

生年月日

診察券の番号をご記入ください(初めての方は空欄で)☟同時受診の千葉市がん検診・節目検診の希望（市発行のシールを確認）✔
□ 乳がん検診（ﾏﾝﾓ1・2／超音波)□ 前立腺がん検診□ 骨粗しょう症検診□ 肝炎ウイルス□ 胃がんリスク(39歳以下)

病・腹部エコー：・ＭＲＩ：

院

・ＭＤＬ

：・ＵＳ (頚動脈 ）：記・ＧＩＦ( 口・鼻 )：・ＣＴ(胸腹･胸･内脂)：入・ＵＳ ( 乳 ）：・ＤＥＸＡ( 般・市)：欄

□承認通知書□がん検診シール□ペースメーカー/装着機械無□MDL注意事項□健診シール※ オプション検査右列は希望順に番号を書いて下さい
最大 3 つまで可能ですが、検査時間の関係上、不可能な場合があるため◎特に脳検査セットは 2 つの検査を行うため、3 つめはご案内できない可能性があります。
※オプション検査や千葉市がん検診・節目検診は、必ず事前の予約が必要になります【右側の書き方】●希望する順に受診希望月を記入※ 不都合な日付、曜日があれば、記入例を参考に備考欄へ記入(受診日確定の参考資料となるため、予約済みの当院外来日なども漏れなくご記入ください)《記入例》※令和6年9月～令和7年2月の間で、受診希望月を順番にご記入ください(日にち/担当医の指定は不可)

備考例）●毎週木曜不可●9/12、9/24 × 等

第１希望

11 月

水曜はダメ
12日は診察予約あるためダメ

第２希望

12 月

毎週水曜日はダメ
1日～20日までの間を希望

第３希望

第４希望

第５希望

第６希望

12月

月

10 月
9月

5日～31日の間で希望
水曜日は不可1日から15日の間で希望

水曜は不可
18日～22日はダメ
水曜は不可
20日・27日は診察日で不可【注意事項】(確認の上、必ずご署名ください)◯ 医療機器の植込み・装着がある場合、申込前に必ずご相談ください◯ 千葉市発行の「承認通知書」がない場合、自己負担でご受診頂きます◯ 感染症流行等の情勢により、ドックが中止になる場合があります◯ ドックと同日の外来受診はできません
以上を確認・了承の上、申し込みます

6 月 30 日 ご署名

中央 花子※ お申込前に、注意事項を再度ご確認いただき、了承の上必ずご署名ください
署名がない申し込みは無効となる場合があります
ご署名をもって、同意の上のお申込みとさせていただきます医療法人社団誠馨会 千葉中央メディカルセンター
日帰り人間ドック オプション検査の案内
検査項目

検査方法

脳検査セット

MRI、頚動脈エコー

MRI（脳実質検査）

MRI

脳梗塞リスクマーカー

採血

脳梗塞

7,700円骨骨粗鬆症検査

Ｘ線、DEXA、尿骨粗鬆症5,500円肺胸部CT検査

低線量CT

肺がん

9,900円

肺がん、大動脈瘤

16,500円

肥 満

5,500円脳胸腹部CT検査

腹部C T

内臓脂肪測定主な対象疾患料

金33,000円

腫瘍、脳梗塞

27,500円

乳腺超音波検査

超音波

マンモグラフィ(2方向)

X 線

男性

前立腺腫瘍抗原検査（PSA）

採 血

前立腺がん

3,300円感染

ピロリ菌抗体検査

採 血胃 炎2,200円女性

5,500円

乳がん

6,600円明確な症状はないけれど気になる方、家族親族の誰かが特定の病気に罹ったこと（遺伝リスク）がある方、この機会に、それぞれの疾患に関連する検査を受けてみませんか？

がん罹患数の順位1位

2位

3位

4位

5位

がん死亡者数

総数

大腸

肺

胃

乳房

前立腺

１位 : 肺、 ２位 : 大腸、3位 : 胃

男 性

前立腺

大腸胃肺

肝臓

１位 : 肺、 ２位 : 胃、 3位 : 大腸

女 性

乳房

大腸

肺

胃

子宮

１位 : 大腸、２位 : 肺、 3位 : 膵臓
国立がん研究センター がん統計2019

人間ドックのオプション検査ランキング（全国）1位：腫瘍マーカー※ 2位：内視鏡

3位：CT

4位：ピロリ菌

5位：骨密度

6位：マンモグラフィ

8位：喀痰

9位：乳腺超音波

10位：ABI

7位：子宮がん※公益社団法人 全日本病院協会 「2021年度 人間ドックに関する調査報告書」※ 腫瘍マーカーと子宮がんは当院で実施していません