研究課題

中等度～重度認知症高齢者における行動障害別認知症リハビリテーションの有効性についての研究
代表研究者 中間 浩一（よみうりランド慶友病院 リハビリテーション室 室長/作業療法士）

1. 研究目的と課題■現在、認知症高齢者は推定 260 万人ともいわれ、認知症高齢者本人の苦痛やケア提供者の介護負担をいかに軽減していくか、真剣に取組まねばならない緊急課題である。
■そうしたなか、すでに 2009 年度から｢認知症リハビリテーション｣の評価が介護保険対象として開始されているが、その対象期間は入所（入院）3 ヵ月という短期間に限られたものである。しかし実際に、行動障害が顕著になるのは、まさにこの 3 ヵ月以降であり、介護現場からは再検討を求める声も大きい。
■そこで本研究では、この｢認知症リハビリテーション｣の理解と普及を目的に、その有効性について、中等度～重度認知症高齢者を対象に、その期間、リハプログラム内容などについて実証検証を試みるとともに、｢認知症ケア｣の科学化に資する新たな指針の提案と、介護スタッフ・家族へのフィードバックを図りたい。

2. 調査実施内容＜予備調査＞＜本調査＞

第 1 次フィールド調査第 2 次フィールド調査

第 3 次フィールド調査●実施期間
平成 22 年 3 月（1 ヵ月）●実施期間
平成 22 年 6 月～9 月（3 ヵ月）●リハ介入回数/週 1～2 回
各人の適性に応じたプログラムを設計●リハ介入回数/第 1 次調査フレームと同等●サンプル数/24 名（男性 7 名、女性 17 名）●サンプル数/8 名（男性/女性各 4 名）
●評価法
リハ介入者の｢気づき｣｢観察｣を重視●評価法
1.NPI-NH（患者の行動障害/介護負担感）
2. N-ADL（患者の ADL 評価）
3.MMSE（患者の認知症の程度判定）
4.CDR（患者の認知症の重症度判定）
5.WONG-Baker フェーススケール（患者の QOL 評価）＜第 1 クール/事前調査＞●実施期間
平成 23 年 4 月（1 ヵ月）●リハ介入回数/サンプル数は第 2 次調査と同等とし、各対象者に応じたリハプログラムに対する適性発掘のシミュレーションを行う＜第 2 クール/最終調査＞●実施期間
平成 23 年 6 月～8 月（3 ヵ月）※男性 1 名、女性 1 人への介入が中途で困難となり、変更●評価法
リハ介入者の｢気づき｣による詳細な観察記録を重視。最終評価として
NPI-NH、N-ADL を用いた。
を実施

3. 介入リハプログラム/設計方針＜第2次/第3次フィールド調査＞＜第1次フィールド調査＞

基本プログラム （10～20分）
1次妄想/興奮/異常行動 の発現の有無あり

運動療法●ROM Ex. ●プーリー/オムニローダー●平行棒内歩行 ●立位訓練 ●体操なし

認知/身体/心理的機能●Nu-Step●パターゴルフ＋

不安/抑うつ の発現の有無

個別プログラム （10～20分）
ありなし

and/or

運動療法
グループ

リラクゼーション・ケア
グループ

認知行動療法
グループ

回想法
グループ

芸術療法
グループ

趣味活動
グループ

●プーリー
●Nu-Step●タクティールケア

●学習療法

●個人面接
●集団回想法●コラージュ

●園芸

1and/orand/or

ADL訓練

リラクゼーション

作業療法

心理療法

●起立/歩行●トイレ動作
●移乗動作
●座位
●実用歩行

●タクティールケア
●メドマー
●温熱療法
●ハイドロマッサージ
●アロマ

●園芸
●手芸
●折り紙
●洗濯物たたみ
●計算問題

●個人面接
●集団回想法4. 調査結果①（第 1 次～第 2 次フィールド調査まで）
4-1. 第 1 次フィールド調査から分かったこと■中等度～重度認知症高齢者は情緒の安定度にバラツキがあり、予定したリハの介入や本人評価が困難なケースが多々みられる。
■運動療法/リラクゼーション（タクティールケア）プログラムなどの身体療法については、かなりの有効性が認められる一方、趣味活動/認知行動療法/回想法などについては、顕著な有効性は見出しにくく、本調査では対象者各人の適性を精査したうえで、再プログラム設計を行うべきである。
■行動障害発現に見られる共通性として
1.個人差の著しい行動障害は、脳の器質的変化に加え、本人の生活歴/気質/性格/環境/ケア条件などが影響すると推察される。
2.今まで理解できていたこと、実行できていたことが｢分からない｣｢できない｣ことによる｢喪失感｣｢不安感｣の増大が行動障害発現の誘発原因となっており、こうした行動障害の発現が周囲との問題を引き起こし、本人はそうした事態を理解できず、周囲とのズレを感じ、さらなる｢不安｣｢介護拒否｣などをもたらす悪循環を生じている。
3 リハ（ケア）介入が困難な対象者には、不安が鎮静化するまでリハ（ケア）提供者がやさしく｢寄り添い、語りかける｣ことや、夜間、行動障害が発現する対象者には、適度な運動療法によるストレス発散と身体疲労感が有効な対処法となっている。
第 2 次フィールド調査では…
●リハ介入タイミングの見極め ●行動障害発現前の予兆の把握●リハ介入による行動変容の把握 を重視

4-2. 第 2 次フィールド調査から分かったこと

1.運動療法については、本人の満足感および、覚醒において良好な結果が得られ、ADL 訓練については本人の尊厳、生活意欲の維持/向上に、リラクゼーションプログラムや趣味活動については情緒の安定などにおいて良好な結果が得られた。
2.リハ介入のタイミングについては ●言語的コミュニケーションが可能なとき ●軽度妄想時でも少々の促しや説明で理解/脱却が可能なとき に好成果がもたらされ、また生活リズムの調整としては ●午前中/軽度の運動療法●昼間/グループによる心理･作業療法 ●夕方/リラクゼーションプログラムの介入といった組合せが好成果をもたらした。
3.行動障害発現の予兆としては ●表情の硬直時 ●不全感が高まるとき ●過度の疲労感があるとき ●寝起き（8：00～9：00）または、たそがれどき（17：00～） ●関係者による配慮に欠ける介入がなされたとき などに特異性がみられた。
4.認知症進行に伴う思考や行動特性の変化については、「乳幼児期～児童期の認知発達モデル」を逆進的に援用（Tessa Perio,Hezel May：認知症へのアプローチ P.139、エルゼビアジャパン 2007）することによって、その理解を深めることができた。
※人間は心身の発達に伴い徐々に｢自己中心性｣を脱却し、自我を確立していく。認知症高齢者の場合、その進行に伴う行動特性はまさに逆進的であり、まず｢自己中心性｣が徐々に拡大していき、それに伴い｢他者への依存｣が強まり始め、｢環境認識｣も欠如し、最終的には｢世界は自分｣へと収斂されていく…とするもの。

＜発達モデル援用による認知症進行の理解＞
児童発
達

反省的思考期（7-8歳） ←軽度
認知症
進行モデル

リハ

象徴期

感覚運動期

←（4歳） ←⇒

●他者への気づき●広い環境認知●平等の関係性●外界への自己適合●思考柔軟性●複数刺激の同時処理●演繹的推論●流暢な発言●ゲーム●スポーツ●手工芸●討論など

←（2歳）

←

軽度～中等度 ⇒ 中等度～重度反射期（10ヶ月）（0歳）⇒重度●自己中心 ●他者依存→徐々に拡大→徐々に低下●環境認知 ●外界への自己適合→徐々に低下→徐々に低下●具体的思考●一度に一刺激の処理●思考方向性●言語障害→徐々に低下●言語喪失●論理的思考欠如●運動/体操●たたむ作業●ボール/風船●園芸など●歌う●なでる●揺らす●微笑む●抱きしめる など●音楽●ダンス●アート●運動●回想 など2

5. 調査結果②（第 3 次フィールド調査）
5-1. 最終調査としての評価法の再検討■先述した｢児童発達の逆進モデル｣を認知症進行に伴う行動障害発現のための理解の素地とすることにより、（最終調査である）第 3 次フィールド調査では、これまでの調査で採用してきた既存評価法（NPI-NH、N-ADL）に、自我構築の基本要素ともいうべき｢自己中心性｣｢他者依存｣｢環境認識｣の 3 点を基本尺度として加え、各リハ介入者の｢気づき｣を最優先に、より緻密な観察記録を行うことを心がけた。
特に｢他者との関わり｣が行動障害発現にどう深く影響しているかを解明することを念頭に、各リハ介入者が評価シート作成を進めた。 ※「気づきの集約」は資料として次ページに掲載
5-2.リハ介入プログラムと結果↓：MMSE- CDR- N-ADLは悪化・NPI-NHは改善，↑：NPI-NHは悪化
対象者〔性別/年齢〕

MMSE

CDR－：変化なし，×：未評価NPI-NH

N-ADL行動障害

頻度重症度

負担得点

No.1
〔 女/89〕

↓↓↓↓↓

↓

+ . -

No.2
〔 男/88〕

↓—

↓

↓

—

↓

+ . -No.3〔 男/89〕××↓↓—↑+ . -

No.4〔 女/96〕

↓↓

—↓↓

↓

+ . -

No.5
〔 男/81〕

↓↓↓

↑

↑

↓

+ . -

No.6
〔 女/98〕

↓——

↓↓

↓

-

No.8
〔 男/89〕

↓——

↓↓

↓

+

No.9
〔 男/85〕

↓↓

—

↓↓

↓

+ . -

6. 認知リハビリテーション提供に向けてのガイドライン策定方針として■基本的視座について
認知リハビリテーションの提供にあたり重視すべきは、認知症高齢者本人にしか分からない｢失われていく（自我）｣と向きあう辛く、不安な日々をどう支援していくかという視点であろう。リハ（ケア）提供者はこの視点を最優先に、認知症高齢者の｢生の尊厳｣の保持と、不安/不快の軽減を常に問い続け、認知症特有の行動障害に見られる共通性と個別性について、日々緻密な観察と｢気づき｣を集積していくことが望まれる。
■リハプログラム設計にあたって
1）基本プログラム：日常生活上の実用訓練としても機能する軽度の運動療法の提供が望ましい。
2）個別プログラム：本人の適性に応じて●ADL 訓練 ●リラクゼーション ●作業療法 ●心理療法、などを組合せて提供することが望ましい。
■｢気づき｣の集約として
1）認知症高齢者を理解するために…
●性格/世代的特徴/社会的特徴 ●喪失/自尊感情のありよう ●そのときどきの気分/機嫌 ●喪失/不安感の訴え ●排泄（特に排便）欲求とその行為の発現、などについて緻密な観察が必要とされる。
2）身体状況を理解するために…
●頚部/上下肢の動き ●身体バランスと全身の筋緊張、などに対する緻密な観察をもとに ●日中の適度な休憩がもたらす鎮静効果 ●ケア提供者の働きかけがもたらす意欲活性効果 ●他者との人間関係/交流がもたらす参加意欲の変化 ●嗜好の変化、などについてもその改善効果に着目したい。
■認知症高齢者と介護者との Well-Being 構築に向けて
不安/不穏時の認知症高齢者には何らかの特徴的な行動が観察される。行動障害発現の予兆に関する｢気づき｣を集積することにより、リハ（ケア）提供者は極力｢不安/不穏/不快｣の鎮静に努めるべきだろう。このように認知症高齢者を深く理解する、そのプロセスを通じて、信頼（馴染みの）関係が構築される。この両者における共感（共鳴/共振）関係こそが、お互いにとっての新たな“Well-Being”の素地となりうるだろう。
3

●資料 ： 「気づき」の集約
身体安定

← →

表情
不安/不隠

●良く 動く 、周囲や興味 ●正面を向いたまま（ まのあるものに視線を動か たはうつむき加減） で動すかない●周囲への注意配分が頭 ●顔面は挙上できず、閉眼していること部もある●動作が硬い●風船打ちなど粗大な ●手を膝の上に置き、上運動が可能/下肢の動きも少なく 、動
上 ●自身の身体（ 感覚） に 作も緩慢
下 興味を示す●ジェスチャーで拒否を肢示す●座位保持が良好●自由度が高く 、運動
身 がスムーズ
体 ●自分の身体の動きに全 興味を示す
般●立位介助量が増加する●仙骨座りになりやすい●身体の緊張が亢進し、動作が緩慢になる●姿勢が傾きやすい〔 認知症〕〔 認知症〕●言語や理解の幅が広 ●言語や理解の幅が狭
く 、表出がしやすい
く 、表出がしにく い安定← →●ケア提供者と視線を合わせる
目●眼球の動きが良好の●目に表情がある
動き●尿/便意が明確で、排 ●立位刺激で失禁
泄の失敗や残尿感も少 ●尿/便意があいまいにないなり、排尿/排便ができな●パッ ト内で失禁してよ いと不隠になるいことを理解している●失禁回数/量とも増加
し、便いじりをともなうこと排もある
泄
●便器の使用方法が分からないこともある●マッ サージを希望する ●マッ サージを拒否●人が触る/寄り添うこと ●圧迫感を不快とし、きついオムツ /着衣を拒否に安心感を感じる●温熱刺激による「 快」 ●摩擦感に痛み を増す
快 獲得●寒さの訴えや排便がな
・
い時/疲労時に不機嫌に不なる
快不安/不隠●遠方を見て焦点が合わない●他者と視線を合わさない●眼球の動きがないか、閉眼している●眉は開き、口角が上がり、笑顔が見られ る●穏やかな表情が見ら
顔 れる面●眉を寄せ、口角が下がる●顔面にしわがよる●紅潮することもある●時には瞼や顔にむく みが見られ る

未来

特徴的言語
安定

← →

●「 ありがとう」 「 悪いね 」 などの感謝や気遣いの言葉がみられ る●周囲への興味を示す発言や他者への問いかけも多い

不安/不隠●妄想様の発言（ 殺され る、怖いなど） や唐突な怒り、ネガティブ発言●他者を侮蔑するような発言や逆に庇護を求める（ ママーなど） 発言●帰宅願望が強く なることもある人称●アイデンティティは断片的●不隠時は自己中心性が増大●作話で欠落部分を補うこともある
一人称
（ 自分）

二人称
（ あなた）●なじみ の他者は記憶できても、その関係性の理解は喪失●覚醒良好時には相手をほめるなどの興味を示す●不隠時はスタッ フを「 庇護者」 としてのみ 認識する
●スタッ フを記憶できず「 ね え」 「 ちょっと」 といった声掛けで対応する

三人称
（ 他者）

●自己と他者の境界線があいまい●感情が賦活され た時はその場にいない人物の話題を口にすることもある●時系列があいまい●架空の人物が登場することもある

4●「 どこに行く の?」 「 何をするの?」 という問いかけ●自発的に未来への展望を語ることはない●見当識（ 時間/場所/季節/日付） は徐々にあいまいになる●自身が高齢であることは理解してい現在（ 実現実） る

現在（ 認識）〔 パーキンソン病〕〔 パーキンソン病〕●筋緊張が軽度で運動 ●筋緊張が亢進し、喀遂行が良好
痰も多く 、声量が低下す●喀痰が少なく 、声量が る
疾 保持され ている病
〔 その他〕〔 その他〕●リラクゼーショ ンによる ●浮腫、痛み が被害妄浮腫の改善を実感
想につながることもある●睡眠障害、発熱徴候がみ られ ることがある●夏/年末に症状が悪化しやすい

時制●実現在と大きなギャッ プはない●「 ダメだな」 「 がんばらなく っちゃ」 な
ど、現在の自己像について認識はある●食事、トイレなど5～10分前のエピ
ソードを忘れ る●持ち物やパターン化した事実や印象強いエピソードについては若干の記
近い過去憶が残っている●出身地/生家/仕事（ 部下など） については細部まで記憶しているが、徐々にほころびや作話が多く なる●過去の話題を持ちかけても「 昔のこ遠い過去 とだから」 と「 快」 反応を見せなく なる