ii

井戸田一朗

歌川たいじ

加藤康幸

国際医療福祉大学医学部 感染症学

忽那賢志

大阪大学大学院医学系研究科

鈴木哲也

山梨大学医学部 感染症学講座

畑寿太郎

早川林
矢嶋佳代子
直樹敬史郎

しらかば診療所

感染制御学講座

しらかば診療所
国立国際医療研究センター 国際感染症センター
しらかば診療所
東京都立病院機構

がん・感染症センター

都立駒込病院感染症科

iii

まえがき
井戸田一朗

しらかば診療所

当院でよくある診察風景です。
男性患者 A：先生、 1 ヵ月前から喉の違和感がなんとなくあるのですが、最近、喉の性感染症もあるって聞いて。
私：最後のエッチはいつ頃ですか？相手は女性、男性、両方？

Ａさん：男です、最後は 2 週間くらい前です。
私：一応、喉のクラミジア、淋菌の検査しておきましょう。最後に HIV 検査したのはいつ頃ですか？
Ａさん： 2 年前、いや 3 年前くらいかも？
私：今、梅毒も流行っているから、一緒に検査しておきませんか？健康保

険でできますからね。
Ａさん：トホホ、ちょっと怖いけど分かりました・・・。

2015年 3 月、渋谷区で「渋谷区男女平等及び多様性を尊重する社会を推進す（通称「同性パートナーシップ条例」）が可決されて以来、様々な自治体でる条例」同様の取り組みが始まり、「LGBT」という言葉をメディアで目にするようになりました。また、2015年に米国の連邦最高裁がすべての州における同性婚を認めたのも、記憶に新しいところです。

LGBT とは何のことでしょうか？ 「レズビアン、ゲイ、バイセクシュアル、トランスジェンダー」のことです。日本語でいうと、女性同性愛者、男性同性愛者、両性愛者、生まれたときの性にとらわれない性別のあり方を持つ人となります。最近では、LGBT に ”Questioning”（自身のセクシュアリティが、特定の枠にiv収まらないと思う人、あるいはわからない人）を加えて LGBTQ とよぶこともあります。
私が院長を務める「しらかば診療所」は LGBT を含む、異性愛以外のセクシュアリティを持つ人（性的マイノリティ）を主な対象とする診療所として、2007年に東京都内に開院しました。当時、性的マイノリティの存在が注目されることはそれほど多くありませんでした。しかしこの十数年の間に、社会情勢の大きな変化が訪れ、様々な場面で取り上げられる機会が増えるに従い、多くの関連書籍・出版物が発行されるようになりました。一方、医学教育において性的マイノリティをカリキュラムに含む大学は現在も限られ、性的マイノリティへの対応を求められても、実臨床においてどのように接すればよいのか、教わる機会は乏しく指針となる書籍はほとんど見当たりません。皆さんが医療現場における具体的な性的マイノリティへの接し方について、詳しくなくても当然なのです。
本書は、広く医療従事者の方々を対象としています。当院に勤務する、性的マイノリティ当事者・非当事者の医師たちが実際の症例を通して得た経験や学びを、個人情報に配慮したエピソードの形で提供していただきました。本書では、指針やスタンダードの提示のみではなく、症例エピソードを通じて、読者のみなさんが性的マイノリティに接することの楽しさ、面白さ、奥深さを感じながら、実臨床における問診や診察の工夫を共有していただき、効果的なコミュニケーションについて考えるヒントをたくさんご用意したつもりです。性的マイノリティかもしれない患者さんが来院したときに、どのようにアプローチし、どんな診療やコミュニケーションの工夫をすればよいのか、各医療機関の状況に合った内容で実践していただく上でお役に立てれば幸いです。性的マイノリティに対して行う配慮や工夫は、他の社会的マイノリティにはもちろん、時にはマジョリティにとっても役立つことでしょう。なお本書では、各章の内容によって、性的マイノリティ、LGBTQ の両方の用語を用いていますが、両方とも指す内容は同じです。

まえがきv

性的マイノリティは、マジョリティである異性愛者とは異なる疾病リスクや社会的リスクを持っていますが、当院が提供する医療は、何ら特別なものではなく、特別な技術を提供しているわけではありません。広報で大々的に性的マイノリティのためのクリニックであることをうたっている訳ではなく、院内にレインボーフラッグ（LGBT コミュニティの多様性と尊厳を象徴する 6 色の旗）を掲げている訳でもありません。性的マイノリティといっても、本当に様々な人たちがいて、当院でなくとも通常の診療所で経験されることとさほど変わらないのではないかと感じることすらあります。医療従事者であれば当然配慮するであろうことを、標準医療に基づいて日々実践していただければよいと思います。
その上で、これからご紹介する当院での経験やそれから私たちが学んだことなどを、少しでも皆さんの普段の臨床に役に立てていただければ、望外の喜びです。

vi

もくじ

1

性的マイノリティに優しい診療空間とは医療における性的マイノリティの従来の位置づけ
しらかば診療所の成り立ち

しらかば診療所での診療の工夫

性的マイノリティ特有の健康課題（主に身体面において）

LGBTQ はなぜ生きづらいのか
真夜中は別の顔…？
キーパーソンって？

２

71316353945

感染症の診療直腸炎とセックス―問診・診察編―
直腸炎とセックス―検査・治療編―

赤痢アメーバ感染症とセックスの問診

何か変なもの食べたかな？感染の様式と性行動
梅毒の性器外病変
梅毒の再感染

梅毒とパンデミック
ゲイと C 型肝炎

３2586471768187
91
98

性的マイノリティとワクチン備えあれば患い無し

この病気、正直にいわなきゃダメですか？
男性における HPV ワクチン

110
116
121

vii

４

性的マイノリティの診療：非感染症

性的マイノリティのための医療機関の試み

曙橋の小さな精神科診察室―LGBTQ のさまざまな心の風景―
トランスジェンダーへのホルモン療法
お尻は多くを語ってくれる
ゲイと糖尿病

「美意識」のかたちはそれぞれ繰り返す軟部組織感染症

５128
139
146
152
162
168
174

性的マイノリティのライフスタイル

性的マイノリティ当事者に向けたメッセージ190

膀胱再建後のアナルセックス

195

おわりに000

Column3 本指の手49もし医師が HIV に感染したら

104

多様性に慣れる

181

しらかば診療所での勤務の思い出

186

いろいろ支えられて200

サル痘について206

梅毒の性器外病変

81

梅毒の性器外病変

1 ある日、診察室で。
症例は、30代の HIV 陽性のゲイ男性患者 T さん。

T さんは抗 HIV 薬が奏功し、元気に生活しながら通院されています。定期通院でいらしたある日。
Ｔさん「先生、口唇に口内炎できちゃって、痛いんですよ（図 1 ）」私

「どれどれ、ちょっとみせてごらん。うーむ、これはもしかして．
．
．
」

Ｔさん （開口したまま）「ふぇ！なんでふか？」私「HIV に関連したただの口内炎かもしれないけど、潰瘍の周りを触った感触が硬く、梅毒かもしれない。検査をさせてもらえる？最後のエッチはいつ？
その時ゴムは？」Ｔさん「マジっすか？ヤべぇ！最後は 2 週間前で、アナルはなし、生フェラはありました」
私「結果は 1 週間後に出るので、来週もう一回来て下さい。もし梅毒だとすると感染力が非常に強いので、その間エッチは厳禁で！」Ｔさん「はぁ～い．．．」

82

感染症の診療 図 1 下口唇の硬性下疳

2 梅毒の疫学
本症例では下口唇の潰瘍底の擦過物より、梅毒の polymerase chain reaction(PCR) が陽性で、血清反応も陽性であり、臨床経過や所見も踏まえて、下口唇に生じた硬性下疳、すなわち第 1 期梅毒と診断しました。
当院では、国立感染症研究所細菌第一部との共同研究で、2012年より梅毒の原因である Treponema pallidum (Tp) の PCR による検出を行っています。検体は梅毒による粘膜病変の擦過物を用います。結果は病変の部位や状態、Tp の排出量、抗菌薬の前投与の有無などで大きく左右されます。梅毒診断の要は血清反応と臨床症状であり、PCR は研究段階かつ補助診断とお考え下さい。
さて、わが国において、諸外国同様梅毒の報告数が増加しており、特に2013年以降急激な増加がみられ、2018年には7,007例（男性4,591例、女性2,416例）であり
1)、1970年の報告数（6,138例）を超えました。なぜここまで梅毒が増加したのでしょうか。私見ですが、いくつかの理由を考えてみました。

2 - 1   梅毒そのものの生物学的特性
わが国において梅毒の報告数は戦後一時的に急増した後、急速に減少していますが、15年から20年ごとに、周期的な梅毒の流行がみられます（図 2 ）。最後の梅毒の流行は1987年です。他の感染症と同様、梅毒そのものの生物学的特性

梅毒の性器外病変

83や、集団免疫の低下により、定期的な流行をみせるのかもしれません。
【図 2 】梅毒の年間報告数の推移（1961年 -2021年）
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000

2021年

2018年

2015年

2012年

2009年

2006年

2003年

2000年

1997年

1994年

1991年

1988年

1985年

1982年

1979年

1976年

1973年

1970年

1967年

1964年

1961年

0（文献 2 より著者作成）

1967年、1972年、1987年に報告数の増加がみられる。

2 - 2   社会情勢の変化
社会情勢によって感染症の発生は大きく影響されます。旧ソビエト連邦崩壊に伴う、東欧における多剤耐性結核や HIV の流行拡大は、その一例です。梅毒に関していえば、HIV やドラッグの流行及び、それに伴うリスク行動の変化、貧困、公衆衛生活動の破綻などが指摘されており、先進国では、貧困層、医療へのアクセスが困難な人々、人種・民族・性的マイノリティなど、社会の周縁部の人々に流行が偏っています 5）。
❊ 海外からの梅毒の流入

2013年以降の梅毒流行は、海外からの梅毒の流入が関与している可能性があります。当院における梅毒症例はほとんどがゲイ男性ですが、前述の PCR によ84

感染症の診療る解析結果、これまでわが国で報告がなかった、マクロライド耐性の梅毒株がみつかりました 3) 。ただし、特定の国からの旅行者や、特定の国への旅行が関与しているかどうかは不明です。また、COVID-19流行による人流の抑制にもかかわらず、梅毒の流行は抑制されていない点は、注意が必要です。
❊ セックスネットワークの拡大
インターネットやスマートフォンアプリにより、出会いがより簡単になり、セックスのネットワークが広がった可能性があります。ただし、梅毒以外の定点性感染症（淋菌感染症、性器クラミジア感染症、性器ヘルペス感染症、尖圭コンジローマ）の報告数が増加していないことの説明ができません。

3 梅毒対策それでは、今後の対策はどのように考えればよいのでしょう。厚労省による対策がすでに展開されており、それに沿って追加で提案するとすれば、下記の内容となります。

3 - 1   セーファーセックスの啓発
2015年に当院で実施した、国立感染症研究所感染症疫学センターとの共同研
究による HIV 陽性ゲイ・バイセクシュアル男性を対象とした症例対照研究により、東京に在住していること、パートナーの人数やセックスの回数が多いこと、アナルセックスもしくはオーラルセックスの際の不完全なコンドーム使用が梅毒罹患のリスクであることが分かりました 4) 。本研究は HIV 陽性ゲイ・バイセクシュアル男性を対象としていますが、異性愛者においても同様に、コンドーム使用は梅毒予防に有用であると推測できます。挿入の際のコンドーム使用、オーラルの際のコンドーム・デンタルダム使用の重要性をより強化して啓発する必要があります。

梅毒の性器外病変85

3 - 2   梅毒検査の普及
梅毒は血清反応による検査方法が確立されており、保健所や医療機関で簡単に診断することができます。若く性的活動性の高い人が、学校や仕事を休むことなく、品質の高い梅毒検査にアクセスできるような配慮と工夫をし、確実に標準治療に結びつける必要があります。海外では HIV と梅毒が同時に検査できる迅速検査試薬（例：HIV/Syphilis Duo Ⓡ , Alere Inc.）の普及が始まっています。また
梅毒と診断された人のパートナーも検査や治療に結びつけることは非常に重要ですが、わが国で徹底されているとはいえない現状です。

3 - 3   医療機関における診断能力の向上お示しした患者 K さんは典型例ではなく、一般の医療機関での診断は難しいかもしれませんが、梅毒は性器外にも症状を呈するということは、ご理解頂けたと思います。特にゲイ・バイセクシュアル男性において梅毒を疑う際、性器以外に口腔や肛門の診察を行うことで、診断のヒントが得られることがあります。医学教育や卒後教育において、梅毒の診断と治療について、教育を継続する必要があると同時に、我々医療者が、疑うことから始める診断能力を今一度高める必要があるのではないでしょうか。
文献1 ) 国立感染症研究所 . 感染症法に基づく梅毒の届出状況 . https://www.niid.go.jp/niid/ja/
syphilis-m- 3 /syphilis-idwrs/9465-syphilis-20191227.html（2021年 9 月18日アクセス）
2 ) 国立感染症研究所：IASR. 36: 1 -3, 2015.
3 ) 中山 周一 , 他：本邦初報告と思われる、Macrolide 耐性型23S rRNA 変異を保持する分子
タイプ14d/g の T. pallidum の同定 . 日本性感染症学会誌 25:96, 2014.
4 ) Ishikane M, et al: Case-control study of risk factors for incident syphilis infection among men who havesex with men in Tokyo, Japan. Western Pac Surveill Response J 10: 1 -8, 2019.
5 ) Hook EW, 3 rd. Syphilis. Lancet. 2017;389(10078):1550-7.
（井戸田一朗）86

感染症の診療梅毒の性器外病変

146

性的マイノリティの診療：非感染症

トランスジェンダーへのホルモン療法

1 ある日、診察室で。
症例は、40代の男性から女性へのトランスジェンダー（male to female [MtF] トランスジェンダー）の O さん。

O さんは、10年前、当時の「性同一性障害に関する診断と治療のガイドライン 1）」に基づき、当院精神科で性同一性障害の診断を行い、外部識者を含めた医療チームによる判定会議を経て、当院内科と皮膚科での身体的性別の判定および、ホルモン療法適応の判断をしました。同じ年にタイに渡航され、性別適合手術を受けて、戸籍変更が終わり、女性として活躍されています。以降、当院でエストロゲンの持続性筋注製剤を投与中です。とても快活で、ご自分で進んで課題を解決されようと努力するタイプの方です。
もともとぽっちゃりした体型でしたが、定期検査において、次第に高脂血症や高血糖が目立つようになってきました。
なお、国際疾病分類 (ICD-11）では、性同一性障害 (Gender Identity Disorder）は、性別不合 (Gender Incongruence）に変更され、「精神及び行動の障害」から「性の健康に関連する状態」に分類されます。ICD-11は2022年 1 月 1 日より発効します。本稿では、性同一性障害を用いさせて頂きます。
その日は 2 週間に一度の、ホルモン療法の日。
私「O さん、先日の定期検査の採血で、年齢や体重増加のことがあったのトランスジェンダーへのホルモン療法

147

で糖尿病の検査をしたところ、HbA 1 c という数値が11.5% であり、糖尿病を発症したことが分かりました。まずは糖尿病専門医にご相談されることをお勧めします。」
Ｏさん「先生、痩せます！もうちょっとだけ頑張らせてください。
」
私「O さん、この 3 年間、いろいろと頑張られて来られたお姿を拝見してきましたが、今の状況ですと、糖尿病が原因で急に具合が悪くなる可能性があります。ここで判断を先延ばしにするのではなく、どうしたらよい方向に行けるか、一旦専門家と一緒に考えてみませんか？」

O さんは、総合病院の糖尿病内科に受診されることを決められ、紹介状を持って受診されました。教育入院を勧められましたが、仕事の都合でできないと断られました。しかし、インスリンが導入された後、経過が良好で内服薬に切り替わり、現在も総合病院に通院しながら、当院でのホルモン療法も続けられています。女性化ホルモン療法の長期的副作用として、40歳以上では静脈血栓塞栓症、心血管疾患や糖尿病のリスクが高まるため、本症例においては、経皮エストロゲン製剤への切り替えを検討することにしました。
患者さんが受診した総合病院は、さまざまなセクシュアリティの HIV 患者さんが多く通院されています。トランスジェンダーの患者さんも問題なく受け入れて下さり、プロフェッショナルに対応して下さったことに感謝しております。

2 ホルモン補充療法のハードル
さて、トランスジェンダーへのホルモン療法は、MtF トランスジェンダーの場合、エストロゲン製剤（筋注、経皮）、FtM トランスジェンダーの場合、テストステロン製剤（筋注）が用いられます（海外のガイドライン2,3）では、MtF トランスジェンダーに対して、抗アンドロゲン作用を持つスピロノラクトンの内服の併用が勧められていますが、本症例では、性別適合手術の際に精巣摘出されているため、使用していません）。原則としてすべて適応外使用で、保険適用はありません。米国内分泌学会による、ホルモン製剤の種類や投与量を表 1 に示します。フォローアップの詳細は他文献に譲りますが、トランスジェンダーに対するホルモン療法やフォローアップは、一般的な診療所で可能な範囲であると性的マイノリティの診療：非感染症

148いえます。
 表 1 トランスジェンダーにおけるホルモン療法の用法
MtFトランスジェンダー⬥ エストロゲン製剤
1.

経口

エストラジオール
2.

経皮

エストラジオール テープ
3.

2.0〜6.0 mg/ 日 内服

0.025〜0.2 mg/ 日（ 3 〜 5 日ごとに交換）

注射

エストラジオール吉草酸

5 〜30 mg 筋注 2 週間ごと
もしくは2 〜10mg 筋注 毎週⬥ 抗アンドロゲン製剤
スピロノラクトン

100〜300mg/ 日 内服

FtMトランスジェンダー
テストステロンエナント酸

100〜200mg 筋注 2 週間ごと
もしくは50〜100mg 筋注 毎週（文献 2 より著者作成）* すべて適応外使用であり、保険適用はない

少なくないトランスジェンダーの方々は、ガイドラインに基づく医療を経ることなく、またガイドラインが作成される以前の当事者がそうであったように、インターネットなどを通して、ホルモン製剤を購入され自分で投与したり、自費診療に特化したクリニックなどでホルモン療法を受けています。ガイドラインが存在するのは、性別違和の原因として、統合失調症や性染色体異常による性分化疾患等を除外するのみならず、当事者の安全な性別移行を支援するためです。しかし、そうした手続きを煩わしく思う気持ちも、十分理解できます。
当院が開院したばかりの頃、このような症例を経験しました。
患者さんは、FtM トランスジェンダーの40代の M さん。お仕事は建設業務労働。経済的困窮を理由にご本人が役所に相談された際、相談の過程でご本人がトランスジェンダーであり、ホルモン療法を受けたこともあるが、経済的に困トランスジェンダーへのホルモン療法

149

窮し続けられないこと、アルコールによる肝機能障害があることが分かり、役所の担当者から当院への受診を勧められ、来院されました。
私「こんにちは。今日はどうされましたか？」Ｎさん「役所から行けっていわれたから来たんだけど、ホルモン打ってくれない？」
私「そうですか。当院でのホルモン療法を開始するには、手続きがあって、精神科を受診してしばらく通院して頂く必要があるのです。
」
Ｎさん「はぁ？すぐやれないの？」
私「はい、申し訳ありません。」

Ｎさん「（しばらくの沈黙の後）バカ野郎！」
吐き捨てるように言葉を投げつけ、そのまま診察室と診療所からバン！と出て行かれました。啞然としながら診察室に取り残された私。

2009年に名古屋で開かれた第23回日本エイズ学会学術集会・総会に、BarryZevin 先生という方が、講演のために招聘されていました。米国サンフランシスコ保健局が運営する Tom Waddell Health Center という診療所の臨床医で、トランスジェンダーの健康にかかわって来られた方です。
東京に寄られた Zevin 先生を学会参加者で囲む機会があり、その際 N さんのエピソードを話したころ、転げるほど大笑いして喜ばれ、「そうそう、僕もそんなのしょっちゅうだよ！これから君のクリニックをみに行ってもいい？」と、急遽当院を見学にお越しになった上、「難しいケースはあるけれど、できることをやって行けばいいよ」と励まされました。
「性同一性障害に関する診断と治療のガイドライン」は、第 4 版に改訂され、診断の手続きや精神的サポートを省略することはできないが、身体的治療はどのような治療をどのような順番で受けるかを自己決定することができる、とされています。M さんのように、医療につながる前に、すでにホルモン療法を何らかの形で受けたことがある当事者は少なくありません。後出しじゃんけんですが、今の私なら、もっとご本人のお話をよく伺い、ご本人の優先されるニーズがホルモン治療であれば、それを提供しつつ状態を評価し、ご本人が必要と150

性的マイノリティの診療：非感染症する医療を柔軟に計画したことでしょう。たとえ同じ結果になったとしても。

3 ホルモン補充療法はどこで行うべきか対照的な二つの症例をご紹介しましたが、読者の方々に、いきなり性同一性障害の診断やホルモン治療を期待しているわけではありません。それらの医療は、ジェンダー外来のある大学病院などにご相談頂ければと思います。
私が伝えたいことは、トランスジェンダー当事者にとって、ホルモン療法は優先度が高い治療であることを尊重頂いたうえで、O さんのように、トランスジェンダーの患者さんが受診された際に、読者の方々が得意とされる分野の医療を粛々と提供して頂ければ十分である、ということです。ホルモン製剤の中には、他剤との併用が問題となることがあり、長期使用に伴う副作用が存在する点には注意が必要（表 ２ ）ですが、そうした視点は他疾患と変わりありません。入院治療が必要となった際は、可能であれば個室がよいかもしれませんが、ご本人と相談のうえ、施設ごとの判断で対応頂ければと思います。
 表 2 ホルモン療法による長期的副作用
リスクレベル増大する可能性の高いリスク

女性化ホルモン療法
静脈血栓塞栓症 a
胆石

体重増加

肝酵素上昇

ざ瘡

体重増加

アンドロゲン性脱毛症

高トリグリセライド血症

睡眠時無呼吸追加リスク因子がある場合、増大する可能性の高いリスクb

心血管疾患

増大する可能性があるリスク

高血圧症

追加リスク因子がある場合、増大する可能性があるリスクb

男性化ホルモン療法
多血症

肝酵素上昇

高プロラクチン血症

脂質異常症

2 型糖尿病特定の精神障害の不安定化 ca

心血管疾患
高血圧症
2 型糖尿病
リスクの増大がない、もしくは結論が出ていない

乳癌

骨密度低下

トランスジェンダーへのホルモン療法

151

乳癌、子宮頚癌、卵巣癌、子宮体癌（文献 3 より作成）

太字は臨床的に重要
a. 経口エストロゲン製剤は、経皮エストロゲン製剤よりもリスクを高める。
b. 追加リスク要因：年齢など
c. 双極性障害、統合失調感情障害、および躁病や精神病症状を含むその他の障害を含む。高用量のテストステロンまたは高い血中濃度が関連しているかもしれない。

文献1234

日本精神神経学会 性同一性障害に関する委員会：性同一性障害に関する診断と治療のガイドライン（第 4 版改）. https://www.jspn.or.jp/uploads/uploads/files/activity/gid_guideline_

no 4 _20180120.pdf（2021年11月 4 日アクセス）
Hembree WC, et al: Endocrine Treatment of Gender-Dysphoric/Gender-Incongruent Persons: An
Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 102: 3869-3903, 2017.
Asia Pacific Transgender Network. Blueprint for the Provision of Comprehensive Care For TransPeople.
https://weareaptn.org/resource/blueprint -for-the-provision-of-comprehensive-care-for-transpeople/（2021年11月 4 日アクセス）（井戸田 一朗）