診療情報提供書（PET検査依頼書）
永仁会シーズクリニック宛〈 1 枚目〉
住所

患者様
氏 名

〒−

ＴＥＬ：
携 帯：

（（ご本人様控︵３枚目︶を必ず患者様へお渡しください︒

生年月日

男・女

貴院のＩＤカードをインプリントしてください。

検査予約日時：年

月

医療機関

TEL．

cm

身長・体重

日（午前・午後）診療科（））

時kg分

担当医師（フルネーム））保険適用条件：悪性腫瘍（早期胃癌を除く） （他の検査、画像診断により病期診断、転移・再発の診断が確定できない患者）

療歴

糖 尿 病無） ※検卵巣癌
前立腺癌査） 当日
病期診断 転移・再発診断の注
あ り （組織型）
意事
な し （病理診断による確定診断は得られなかったが、臨床上高い蓋然性をもって悪性腫瘍と診断）
項等
C E A（）） ・ CA19-9（）・ SCC（） ・ CA125（にシフラ（） ・ NSE（）・ IL-2R（）・ 他
ついCTMR
単純X線
その他（） て︑当院の担
当者
から
患者
様
へご
術式
・
治療内容
年
月
・手術歴連
年
月
・化 学 療 法絡い年月
・ホ ルモ ン 療 法
た年月
・放 射 線 治 療
しま年月
・免 疫 療 法
す・ 境界型・ 有※糖尿病薬剤について：検査当日の服用（投与）には注意が必要です。
︒

自力歩行可・

告済 ・ 未

人工肛門

無・

有輸液

無・

有ＨＢｓＡｇ−・＋・未気管切開無・有30分静止可・不可ＨＣＶＡｂ−・＋・未妊

無・

有閉所恐怖症無・有臨 床 診 断
検 査 目 的病 理 診 断（必ず○で囲んでください）腫瘍マーカー
持 参 画 像

臨床経過等

治

知肺癌
大腸癌
食道癌
胃癌
転移性腫瘍
（車椅子・乳癌悪性リンパ腫膵癌肝癌） その他
（頭頚部癌（子宮癌（ 頚 ・ 体 ）ストレッチャー

娠

ペースメーカー ・ ドレーン ・ ポート ・ 他（）

永仁会シーズクリニック 御中
上記の患者のＰＥＴ検査及び診断をお願い申し上げます。

処

置酸

検査日現在（見込） 外来 ・ 入院中

入院中の場合の入院病棟□一般(7:1、10:1、13:1、15:1 )素その他（次回外来日）□その他()

月日

TEL ０４−２９０３−７８９２ FAX ０４−２９０３−７８８６

TSJ-B２３０４０１

診療情報提供書（PET検査依頼書）
貴院控〈 2 枚目〉
住所

患者様氏 名〒−ＴＥＬ：
携 帯：（（ご本
人様控︵３枚目︶を必ず患者様へ
お渡しください︒

生年月日

男・女

貴院のＩＤカードをインプリントしてください。

検査予約日時：年

月

医療機関

TEL．

cm

身長・体重日（午前・午後）

診療科（））

時kg分

担当医師（フルネーム））

保険適用条件：悪性腫瘍（早期胃癌を除く） （他の検査、画像診断により病期診断、転移・再発の診断が確定できない患者）

療歴

糖 尿 病無） ※検卵巣癌
前立腺癌査） 当日
病期診断 転移・再発診断の注
あ り （組織型）
意
事な し （病理診断による確定診断は得られなかったが、臨床上高い蓋然性をもって悪性腫瘍と診断）
項等
C E A（）） ・ CA19-9（）・ SCC（） ・ CA125（にシフラ（） ・ NSE（）・ IL-2R（）・ 他
ついCTMR
単純X線その他（） て︑当院の担
当者
から
患者様へご
術式
・
治療内容
年
月
・手術歴連
年
月
・化 学 療 法絡い年月
・ホ ルモ ン 療 法
た年月
・放 射 線 治 療
しま年月
・免 疫 療 法
す・ 境界型・ 有※糖尿病薬剤について：検査当日の服用（投与）には注意が必要です。
︒

自力歩行可・

告済 ・ 未人工肛門

無・

有輸液

無・

有ＨＢｓＡｇ−・＋・未気管切開

無・有30分静止可・不可

ＨＣＶＡｂ−・＋・未妊

無・

有閉所恐怖症

無・有臨 床 診 断検 査 目 的病 理 診 断（必ず○で囲んでください）腫瘍マーカー
持 参 画 像

臨床経過等

治知肺癌
大腸癌
食道癌
胃癌
転移性腫瘍
（車椅子・乳癌

悪性リンパ腫膵癌肝癌） その他
（頭頚部癌（子宮癌（ 頚 ・ 体 ）ストレッチャー

娠

ペースメーカー ・ ドレーン ・ ポート ・ 他（）

永仁会シーズクリニック 御中
上記の患者のＰＥＴ検査及び診断をお願い申し上げます。

処

置

酸

検査日現在（見込） 外来 ・ 入院中

入院中の場合の入院病棟□一般(7:1、10:1、13:1、15:1 )素その他（次回外来日）□その他()

月日

TEL ０４−２９０３−７８９２ FAX ０４−２９０３−７８８６

TSJ-B２３０４０１

診療情報提供書（PET検査依頼書）
ご本人様控〈 3 枚目〉
住所

患者様
氏 名

〒−ＴＥＬ：
携 帯：（（生年月日男・女

貴院のＩＤカードをインプリントしてください。

検査予約日時：

年

医療機関

TEL．

月

身長・体重cm

日（午前・午後）診療科（））

時kg分

担当医師（フルネーム））

ご本
人様控︵３枚目︶を必ず患者様へお渡しください︒

予約時刻ちょうどにご来院ください■検査当日にお持ち頂くもの□ 健康保険証□ 各種公費医療受給者証（医療券・限度額適用認定証・減免証明書などをお持ちの方。）
当院は難病指定医療機関ではないため、指定難病医療の受給者であっても医療費のお支払いが必要です。
□ 診療情報提供書・紹介状（主治医からお預かりしたもの）（主治医からお預かりしたもの）□ フィルム・CD−ROM等□ 服用中の薬（痛み止め、心臓の薬など緊急時に服用するものは必ずお持ちください。）□ お薬手帳□ ペースメーカー手帳、ペースメーカーカード（心臓ペースメーカーをご利用の場合）■検査にあたってのご注意□ 事前のご案内
検査にあたって注意点がありますので、検査前日までに当院からお電話いたします。なお、お仕事等のご都合で電話に応答できない場合は、患者様□ 検査の所要時間約3時間かかります(ご来院からお帰りまで)。
□ 結果説明当院は、主治医の先生のご依頼に基づいて検査を行いますが、患者様への結果説明はいたしません。
画像診断結果は、撮影した画像とともに主治医の先生にご報告いたしますので、患者様は主治医の先生から結果説明をお受けください。
□ キャンセル等
体調等により、やむを得ずご受診できない場合、あるいは予定時刻に間に合わない場合は、直ちに当院までお電話ください。
また、キャンセルや検査日を延期なさった場合は、その旨を患者様から主治医の先生にお伝えください。

■検査料金の目安
保険種類や検査内容により異なります。
3割負担……33,000円前後※診療報酬改定により、料金が変わる場合があります。
お支払いに、クレジットカード、ジェイデビットをご利用いただけます。

から当院に必ずお電話ください。
TEL:04-2903-7888

受付9:00〜17:30□ 食事制限ご来院の6時間前からお食事を中止してください。
水、白湯、茶は制限無くお飲みいただけます。お食事、糖分の含まれる飲み物、菓子、ガム等を摂られますと検査の質が低下し、診断にも影響がでます。

交 通 裏面地図参照
所在地 〒359-1124 埼玉県所沢市東住吉7-5
ＴＥＬ： 04-2903-7888
水曜日休診(ホームページでご確認ください。)□ 糖尿病の方へ食事をしたら、内服、インシュリン注射をなさってください。
TSJ-B２
３０４０１