信州医誌，71⑸：283～290，2023

心筋障害により心不全を呈した
小児多系統炎症性症候群（MIS-C）の１例
結城智康

蜂谷

明＊

荒井萌子

島

庸介

長野県厚生農業協同組合連合会北信総合病院小児科

A Case of Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) with
Heart Failure due to Myocardial Damage
Tomoyasu Yuki, Akira Hachiya, Moeko Arai and Yousuke Shima
Department of Pediatrics, Nagano Prefectural Federation of Agricultural Cooperatives for
Health and Welfare Hokushin General HospitalMultisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) is a new disease that develops after coronavirus
disease 2019 (COVID-19) and is known to cause severe inflammation in multiple organs, gastrointestinal symptoms,
respiratory distress, and shock.
The patient was an 8-year-old boy who developed MIS-C one month after COVID-19 and presented withleft ventricular systolic dysfunction and hypotension. Prednisolone (PSL) and high-dose immunoglobulin therapy(IVIG) improved some symptoms and part of the laboratory findings, but ferritin and D-dimer remained elevated,suggesting a cytokine storm. After infliximab (IFX) administration, ferritin and D-dimer improved, suggesting that
IFX may be useful in suppressing cytokines that were not suppressed by the combination of PSL and IVIG.
NT-proBNP and troponin T were elevated the day before shock and decreased with improvement in left ven­
tricular contractility. We suggest that measurement of NT-proBNP and troponin T help in early prediction ofshock in MIS-C. Shinshu Med J 71 : 283―290, 2023
(Received for publication February 14, 2023 ; accepted in revised form May 16, 2023)
Key words : Multisystem Inflammatory Syndrome in Children, coronavirus disease 2019, troponin T,
NT-proBNP, infliximab
小児多系統炎症性症候群，新型コロナウイルス感染症，troponin T，NT-proBNP，インフリキシマブと類似した症状を発現するが，多臓器にわたり強い炎Ⅰ はじめに症を呈し，消化器症状，呼吸障害，ショックなどを引

小児多系統炎症性症候群は新型コロナウイルス感染

き起こす特徴を有する4）。特に，左心機能低下から生症（coronavirus disease 2019：COVID-19） の２～

じるショックでは強心薬投与や体外式膜型人工肺を要６週間後に発症する新しい疾患であり，2020年４月以するなど集中治療室での管理が必要となる場合がある

降欧米を中心に報告されている。米国では Multisys­

ため早期診断が重要である。

tem Inflammatory Syndrome in Children（MIS-C），

今回我々は，心筋障害により心不全を呈した小児多英 国 で は Pediatric inflammatory multisystem syn­

系統炎症性症候群（MIS-C）の１例を経験した。ショッ1）-3）drome（PIMS）と称されている。MIS-C は川崎病＊

〒383-8505

Corresponding author：蜂谷
中野市西1-5-63

明長野県厚生農業協同組合連合会

北信総合病院小児科
E-mail : ahachi@shinshu-u.ac.jp

No. 5, 2023

クを呈する MIS-C では NT-proBNP や troponin T がショックを呈さない症例と比べて有意に上昇することが知られているが，上昇するタイミングについては知られていない2）。今回，ショックを呈する前日の血液検査で NT-proBNP および troponin T の上昇が確認
283

結城・蜂谷・荒井ら
表１ 入院時血液検査（第２病日）
（血算）

（生化学）

WBC
Neut

6,500 /μl
83.6 ％（5,430 /μl）
9.6 ％
（620 /μl）
14.6 g/dl
42.6 ％
19.6万 /μl

Lym
Hb
Hct
Plt
（感染症検査）迅速鼻腔 SARS-CoV-2抗原
SARS-CoV-2IgG
アデノウイルスＡ群 β 溶連菌
EBV VCAIgM（FA）
（免疫学）
IgG
IgA
IgM

（－）
2.5
AU/ml
（＋）
（－）
（－）
＜10

945
130
96

mg/dl
mg/dl
mg/dl

T-Bil
AST
ALT
LD
γ GT
CK
TP
Alb
UN
Cr
Na

1.5
21
14
193
18
39
7.4
4.5
9.7
0.55
133

mg/dl
U/l
U/l
U/l
U/l
U/l
g/dl
g/dl
mg/dl
mg/dl
mEq/l

K

3.8

mEq/l

Cl
CRP
FerritinNT-proBNP
Troponin T
PCT

98 mEq/l
9.26 mg/dl
124.4 ng/ml
105 pg/ml
0.003 ng/ml
4.43 ng/ml※ SARS-CoV-2 : severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, EBV : Epstein-Barrvirus, Ig : immunoglobulin

でき，ショックの早期予測に有用である可能性が考え蓋発赤や右扁桃腺腫大を認めたが，いちご舌や口唇紅られたため報告する。

潮はなかった。右頸部に２cm 大のリンパ節腫大を触Ⅱ 症例知した。呼吸音は清，心音は整であり雑音は聴取せず。
腹部は平坦，軟であり，圧痛はなかった。皮疹や浮腫【症例】８歳男児。

は認めなかった。

【主訴】発熱，咽頭痛，頸部痛，頸部腫瘤。

【入院時検査所見】血液検査（表１）：白血球数は【既往歴】咳喘息。

6,500/μl と基準値内であったが，好中球数は5,430/μL【現病歴】 発症30日前（X-30） に38 ℃台の発熱，（83.6 ％）
，リンパ球数は620/μL（9.6 ％）であり，リ

腹痛，嘔気を生じた。翌日（X-29）近医を受診し，ンパ球数が低下していた。C-reactive protein（CRP）

severe acute respiratory syndrome coronavirus 2は9.26 mg/dl と炎症反応が上昇し，ferritin，procal­（SARS-CoV-2）抗原検査で陽性と判明した。自宅療

citonin（PCT）も上昇していた。ナトリウム133 mEq/l

養し，４日で症状は改善した。

，と低値であったが，aspartate aminotransferase（AST）

第１病日（Ｘ日）に発熱し，翌日40 ℃前後の発熱

alanine aminotransferase（ALT）の上昇はなく，アが続き，咽頭痛および頸部痛を生じたため，当院を受

ルブミン値の低下もなかった。SARS-CoV-2抗原検査診した。身体所見上，右軟口蓋発赤，右口蓋扁桃腫大，（富士レビオ株式会社）は陰性であった。抗 SARS-

右頸部リンパ節腫脹があり，副鼻腔炎，扁桃腺炎，右CoV-2抗体検査（株式会社エスアールエル）では2.5

頸部リンパ節炎として入院した。

AU/ml（カットオフ1.0未満）と抗体価上昇を認めた。

【 入 院 時 現 症 】 身 長 133.3 cm（＋0.4SD ）， 体 重【入院後経過】（図１）

25.1 kg（－0.7SD），体温39.1 ℃，血圧120/84 mmHg，

頸部リンパ節炎，副鼻腔炎，扁桃腺炎に対してセフォ

脈拍数130/min，経皮的動脈酸素飽和度99 ％（室内気）。

タキシム（CTX）およびクリンダマイシン（CLDM）

意識は清明。眼球結膜充血および黄染はなし。右軟口の投与を開始した。第３病日に皮疹および腹痛，嘔気，

284

信州医誌

l. 71

42

150
130

40

110

38

90
70

36

［収縮期血圧（mmHg）］［体温（℃）］MIS-C では NT-proBNP と troponin T がショックの早期予測に有用

皮疹

75
65
55
45

0.3

15000

0.2

10000

0.1

5000

0

0

2

（血液検査所見）
白血球
（/μl）
6500
好中球
（/μl）
5130
リンパ球 （/μl）
620
血小板
（/μl）
19.6
CRP
（mg/dl） 9.26
Ferittin（ng/ml） 124.4
D-dimer（μg/ml）
LD
（U/l）
193
アルブミン （g/dl）
4.5
Troponin T （ng/ml） 0.003
NT-proBNP （pg/ml）
105（心臓超音波検査）
LVEF
（％）

3

4

5

7500
6620
610
1.45
18.57
199.3

9300
8510
500
15.4
23.3
414.2
2.7
212
2.8
0.221
11430

199
3.2
0.213
4062

49

6

51

7

8

5300
4440
660
26.4
12.12
333.8
10.9
199
2.5
0.124
3989

4700
3430
950
29.6
4.82
413.6
18.6
150
2.2
0.117
1708

58

62

9

66

10

11

12

13

14

4900
3410
1170
40
2.52
395.3
27.9
160
2.2
0.093
1269

5700
3560
2390
38
1.9
563.5
31.6
201
2.3

7500
4230
2690
43.7
1.6
660
22.6
228
2.6

6700
2360
3810
41.3
1.19
728.1
12.2
245
2.8

7000
2850
3640
40.9
0.91
499.1
7.5
201
3.1

6S

［NT-proBNP（pg/ml）］［Troponin T（ng/ml）］ ［LVEF（％）］

腹痛/嘔気/下痢

（病日）

614
72

※ CTX：セフォタキシム，CLDM：クリングマイシン，MEPM：メロペネム，PSL：ブレドニゾロン，IVIG：大量免疫グロブリン療法，IFX：インフリキシマブ，
ASA：アスピリン，LVEF：左室駆出率（modified Simpton 法）

図１

入院後経過

横軸は発症病日を示す。

図２ 皮膚所見
顔，体幹，四肢に掻痒感を伴う癒合傾向のある膨疹と一部に環状紅斑を認める。

下痢などの消化器症状が出現した。皮疹は顔，体幹，

ニラミンマレイン酸塩を投与した。第４病日になり，四肢に掻痒感を伴う膨疹で，一部に環状紅斑を認めた

皮疹が増悪したため多形紅斑型薬疹の可能性を考慮し，（図２）。当初は感染に伴う蕁麻疹と考え，クロルフェ

抗菌薬を CTX，CLDM からメロペネム（MEPM）に変

No. 5, 2023285

結城・蜂谷・荒井ら

更し，PSL を２mg/kg/日で開始した。第５病日も発熱

めたが，冠動脈病変は認めなかった（図３）。血圧はは持続し，血液検査で CRP 23.3 mg/dl，troponin T

76/43 mmHg まで低下した。胸部単純Ｘ線写真では0.221 ng/ml，NT-proBNP 11430 pg/ml と上昇傾向

心胸郭比52 ％（臥位）と心陰影の拡大があり，肺血であり，D-dimer も2.7 μg/ml と軽度上昇していた

管陰影の増強と肺うっ血像もみられた（図４）。心電（表２）。心臓超音波検査では左室駆出率（LVEF）が図では aVL，V2，V5の平低Ｔ波，V1，V3，V4の陰49 ％と低下し，心嚢液貯留，軽度の僧帽弁逆流を認

性Ｔ波を認めた（図５）。以上の所見および経過からイギリスの pediatric inflammatory multisystem syn­表２drome（PIMS）診断基準，アメリカの MIS-C 診断基

血液検査（第５病日）（凝固）
PT-INR
APTT
FibrinogenD-dimer

準，WHO の MIS-C 診断基準全ての診断基準を満た
1.30
38.6 sec
656 mg/dl
2.7 μg/ml

しており，MIS-C と診断した。小児 COVID-19関連多系統炎症性症候群（MIS-C/PIMS）診療コンセンサ
スステートメントに基づいてプレドニゾロン（PSL）２
mg/kg/日を継続し，大量免疫グロブリン療法（IVIG）

図３

心臓超音波検査（左室 M-mode 像）
Ａ：第５病日，左室駆出率49 ％Ｂ：第13病日，左室駆出率72 ％図４ 胸部単純Ｘ線写真
Ａ：第５病日（臥位），心胸郭比53 ％；肺血管陰影の増強と肺うっ血像を認める。
Ｂ：第16病日（立位），心胸郭比43 ％；心陰影は縮小し，肺血管陰影の増強は改善。
286

信州医誌

l. 71

MIS-C では NT-proBNP と troponin T がショックの早期予測に有用

図５ 12誘導心電図
Ａ：第５病日，V4に陰性Ｔ波，V5に平低Ｔ波を認める。
Ｂ：第５，７，16病日での特徴的変化。
陰性Ｔ波，平低Ｔ波は改善し，Ｒ波が増高。

図６ 胸腹部造影 CT（第10病日）
著明な胸腹水を認める。血栓を示唆する所見なし。

２g/kg を24時間で投与した1）5）-7）。皮疹がアセトアミ

第10病日に皮疹は完全に消失したが，D-dimer はノフェンによる薬疹である可能性を考え，アスピリン

27.9 μg/ml と上昇した。造影 CT 検査で血栓を示唆す

投与は行わなかった。

る所見はなかったが，著明な胸腹水を認めた（図６）。

第６病日に解熱し，皮疹も改善した。第７病日には第11病日の血液検査ではさらに ferritin 563.5 ng/ml，

消化器症状が改善し，血液検査でも CRP 12.12 mg/dl，D-dimer 31.6 μg/ml，AST 154 IU/l，ALT 163 IU/ltroponin T 0.124 ng/ml，NT-proBNP 3989 pg/ml とへと上昇し，高サイトカイン血症の状態が続いている低下した。左心機能は LVEF 58 ％まで改善した。第と考えられた。川崎病の診断基準において主要症状３

７病日に PSL の漸減を始め，アスピリン（30 mg/kg/

項目（発熱，発疹，リンパ節腫脹）を満たしており，日）の内服を開始したが，皮疹が再度出現した。第８３rd line としてインフリキシマブ（IFX）５mg/kg

病日の血液検査では CRP，troponin T，NT-proBNPを投与した。アスピリンは５mg/kg/日に減量した。

いずれも低下傾向であったが，ferritin 413.6 ng/ml，

第12病日の血液検査では D-dimer が22.6 μg/ml まD-dimer 18.6 μg/ml と上昇し，アルブミンは 2.2 g/dlで低下し，アルブミンは2.6 g/dl と上昇した。超音波と低下した。治療効果が不十分と判断し，２nd line

検査では胸腹水が減少していた。第13病日には左心機として IVIG ２g/kg の２回目を投与した。D-dimer

能が LVEF 72 ％まで改善した（図３）。心電図ではが上昇しているため，ヘパリンナトリウムの持続投与

陰性Ｔ波や平低Ｔ波の改善とＲ波の増高が認められ（10 U/kg/h）を開始した。

（図５），胸部単純Ｘ線写真では心胸郭比43 ％（立位）

No. 5, 2023287

結城・蜂谷・荒井らと心陰影が縮小した（図４）。AST 243 IU/l，ALT

による循環不全や冠動脈異常などの合併を引き起こす

377 IU/l と肝酵素高値が持続していたため，アスピリ

ことが知られている2）14）-17）。本邦でも柴田らが左室収ンは中止した。第14病日に症状の再燃がなく，血液検

縮能低下を呈した MIS-C の症例報告を行っている18）。

査 で も ferritin 499.1 ng/ml ，D-dimer 7.5 μg/ml ，MIS-C における心筋障害のメカニズムは十分に解明

AST 175 IU/l，ALT 327 IU/l と改善傾向になったた

されていない。Uchida ら19）が MIS-C 症例に対して心め，退院とした。経過中，心臓超音波検査にて冠動脈筋生検を行い，活動性心筋炎が存在することを報告し病変は認めなかった。また，CK 値が正常で推移したている。

ので明らかな心筋炎の所見は指摘できなかった。
Ⅲ 考

察

血液検査では，troponin T の上昇が50～90 ％，BNP
もしくは NT-proBNP の上昇が73～90 ％の頻度で起こることが知られている1）20）。Whittaker ら2）は MIS-C

MIS-C の正確なメカニズムはいまだ不明であるが，でショックに至った症例はショックに至らなかった症

サイトカインストームのような免疫系の過剰な活性化例と比較し，CRP と好中球数が非常に高く，アルブに伴う炎症性メディエーターの大量放出の結果である

ミンとリンパ球が低かったのに加え，troponin T 高値と考えられている。特に川崎病患者と同様に interfer­（ショックあり；平均0.124 ng/ml，ショックなし；平均

on-γ（IFN-γ）関連サイトカインや interleukin-1（IL-0.008 ng/ml）と NT-proBNP 高値（ショックあり；

1），炎症性単球に関連するサイトカインが急性炎症の平均14017 pg/ml，ショックなし；平均212.5 pg/ml）

8）9）

主な原因とされているを認めたと報告した。また，Shubhi らは回復期にお。

MIS-C の治療に関しては重症 COVID-19や川崎病，
全身性炎症性疾患（ショック，血球貪食性リンパ組織

いて，LVEF の低下と BNP・NT-proBNP の上昇の間に負の相関関係があると報告している21）。

球症，マクロファージ活性化症候群）を参考にされて本症例では第５病日に血圧低下および左室収縮能のいるが，医学的に十分検討された治療法や治療アルゴ低下を認めたが，ショックを呈する３日前から入院し

1）

リズムは確立していない 。MIS-C に関するガイダンており，保存血清から NT-proBNP，troponin T を追スやシステマティックレビューでは，初期薬物治療は

加で検査した。入院時（第２病日）にはいずれも基準

主に IVIG（54～100 ％）とステロイド（20～100 ％）値内であったが，第４病日には上昇しており，ショッ

であり，この２剤が単独もしくは併用で使用されていクを呈する前に変化が起こっていた。既報を調べた限

10）

11）

る 。Jonat ら は初期治療において，IVIG とステロ

りでは，NT-proBNP や troponin T を経時的に評価

イドの併用が IVIG 単独と比較して発熱が早期に改善した報告はなかった。尚，本症例において creatinine

したと報告している。IVIG およびステロイド治療がは入院時（第２病日）に0.55 mg/dl であり，以降は効果不応であり，病勢が進行する重症例では生物学的第５病日にかけて低下した。その後は横ばいで推移

12）製剤が考慮される。Abdel ら は IVIG による初期治しており，急性腎障害を示唆する所見はなかった。

療に不応の重症 MIS-C 12例で２nd line に IFX を使COVID-19感染後の発熱，胃腸症状を呈する症例には用したところ効果を認めたと報告している。本邦でもNT-proBNP ，troponin T を 測 定 す る こ と に よ り

13）

Yamaguchi ら が高 ferritin 血症を伴う MIS-C ではショックの早期予測，治療介入を行うことができる可IFX の早期介入が有効であると報告した。本症例で能性が示唆された。

は IVIG と PSL の併用後に ferritin や D-dimer の上昇や胸腹水の増加が続いた。ferritin は Yamaguchi

Ⅳ

結

語

らの報告と比べて低かったが，D-dimer は著明に高本例は COVID-19罹患４週間後に MIS-C を発症し，く，海外での報告例と比べても高値であった。重症例

IVIG と PSL の併用に加え IFX 投与により改善した。

での IFX の有効性は報告されているが，本症例のよ

入院中にショックバイタルに至ったが，その前日から

うに IVIG と PSL 併用の治療で一部の症状や検査所

NT-proBNP と troponin T が上昇しており，ショッ

見が改善した一方でサイトカインストームが示唆されクの早期予測に有用と考えられた。MIS-C は集中治

る症例においても，IFX 投与が有効である可能性が療管理が必要となるショックを伴うことがあり，早期あると考えられた。

の診断，ショックの予測，早期治療介入が重要である。

MIS-C では心筋機能障害に伴い，左室収縮能低下
288

COVID-19罹患後に発熱や胃腸症状を呈する症例では，
信州医誌

l. 71

MIS-C では NT-proBNP と troponin T がショックの早期予測に有用

早めに NT-proBNP や troponin T を測定することが謝必要と考えられる。

辞信州大学医学部小児医学教室の内海雅史先生には本症例の治療に関するご助言をいただきました。心より感謝申し上げます。
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（Ｒ 5. 2. 14 受稿；Ｒ 5. 5. 16 受理）

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信州医誌

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