特別養護老人ホーム ゆたか苑 重要事項説明書

当施設は介護保険の指定を受けています。
（栃木県知事指定 第０９７２５００２９２号）

当施設はご契約者に対して、指定介護福祉施設サービスを提供します。施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。

◇◆ 目次 ◆◇
1.施設経営法人 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 22.施設の概要 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2
3.居室の概要 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2
4.職員の配置状況 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 35.施設が提供するサービスと利用料金 ・・・・・・・・・・・・ 4
6.サービス提供における事業者の義務 ・・・・・・・・・・・・ 6
7.秘密の保持・・・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 6
8.損害賠償について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 6
9.損害賠償がなされない場合 ・・・・・・・・・・・・・・・・ 7
10. 施設を退居していただく場合（契約の終了について） ・・・・ 7
11. 残置物引取人 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 9
12. 苦情の受付・処理及び緊急時の対応について ・・・・・・・・10
13. 情報公開・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・12
14. 事故発生時の対応・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・12
15. 非常災害対策・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・12
16．虐待防止に向けた体制等・・・・・・・・・・・・・・・・・・12
17．福祉サービス第三者評価実施状況・・・・・・・・・・・・・・13
18．衛生管理について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・13
19．事業継続計画・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・13
20．ハラスメント対策について・・・・・・・・・・・・・・・・・13

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１．施設経営法人（１）法人名社会福祉法人 清 幸 会（２）法人所在地

栃木県那須塩原市東原字天蚕場 166 番地（３）電話番号

０２８７－６２－３５００（４）代表者氏名

理 事 長（５）設立年月日

昭和６３年１２月２６日

池 田 香 織２．ご利用施設（１）施設の種類

指定介護老人福祉施設（平成 11 年 12 月 27 日指定）
事業所番号 第０９７２５００２９２号（２）施設の名称

特別養護老人ホームゆたか苑（３）事業所の所在地

栃木県那須郡那須町大字豊原乙６２７番地９５（４）電 話 番 号

０２８７－７７－２５１１（５）施設長氏名

新 藤 法 和（６）当施設の運営方針
要介護者の心身の特性を踏まえて、本人の能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、入浴・排泄・食事等の介護、その他日常生活の介護及び機能訓練を行うこと
により、利用者の心身の維持、また在宅復帰への支援を図るものとする。
（７）開 設 年 月

平成６年９月１日（８）入 居 定 員

５２名

３．居室・設備の概要
当施設では以下の設備をご用意しています。入居される居室は、原則として４人部屋ですが、個室など他の種類の居室への入居をご希望される場合は、その旨お申し出下さい。
（但し、入居者様の心身の状況や空き状況によりご希望に沿えない場合もあります。
）
居室・設備等の種類

室

数

備

考

１人部屋

15 室

３人部屋

1室

４人部屋

9室

機能訓練室

1 室 【主な設置機器】 歩行訓練用平行棒

食堂

1室

医務室

1 室 嘱託医による回診あり

浴室

1 室 機械浴・一般浴※ 上記は、厚生労働省が定める基準により、指定介護老人福祉施設に必置が義務づけられている施設・設備です。
※ 居室の変更：入居者様から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況
により施設でその可否を決定します。また、入居者様の心身状況により居室を変更する
場合があります。その際には、入居者様やご家族等と協議のうえ決定するものとします。

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４．職員の配置状況
当施設では、入居者様に対して指定介護福祉施設サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
＜主な職員の配置状況＞※ 職員は、特別養護老人ホーム、ショートステイを合わせて下記の職員を配置する。
職

種

常勤換算

１．施設長(管理者)

指定基準
1名

1名

嘱託医 1 名(非常勤)

必要数

４．生活相談員

1 名以上

1名

５．看護職員

3 名以上

3名

６．介護職員20 名以上20 名

７．管理栄養士（栄養士）

1 名以上

1名

８．機能訓練指導員

1 名以上

1名

９．介護支援専門員

1 名以上

1名

３．医師

※ 常勤換算：職員それぞれの週あたりの勤務延時間数の総数を当事業所における常勤職員の所定勤務時間数（例：週４０時間）で除した数です。
（例）週８時間勤務の介護職員が５名いる場合、常勤換算では、１名（８時間×５名÷４０時間＝１名）となります。
＜主な職種の勤務体制＞
職

種

勤 務 体 制

１．施設長
生活相談員

勤務時間： ８：３０ ～ １７：３０

管理栄養士（原則として、月曜日から金曜日まで勤務）

介護支援専門員
機能訓練指導員
２．医 師

火曜日 金曜日（午後）３．看護職員

勤務時間： ８：３０ ～ １７：３０
早番： ７：００ ～ １６：００
７：３０ ～ １６：３０
日勤： ８：００ ～ １７：００
８：３０ ～ １７：３０
９：００ ～ １８：００

４．介護職員１０：００ ～ １９：００
１０：３０ ～ １９：３０
遅番：１１：００ ～ ２０：００
１３：００ ～ ２２：００
夜勤：２２：００ ～

3

７：００

５．当該事業所が提供するサービスと利用料金
当施設では、入居者様に対して以下のサービスを提供します。
（１）介護保険の給付の対象となるサービス
以下のサービスについては、利用料金の大部分（通常 9 割）が介護保険から給付されます。
＜サービスの概要＞① 入 浴
・ 原則として、週に２回入浴していただくことができます。
・ ただし、入居者様の状態に応じて特別浴または清拭となる場合があります。
② 排 泄・ 排泄の自立を促すため、入居者様の身体能力を最大限活用した援助を行います。
・ おむつを使用せざるを得ない入居者様については、排泄の自立を図りつつ入居者様の排泄の状況を踏まえておむつを適切に交換し、プライバシーにも充分配慮します。
③ 機能訓練・ 機能訓練指導員により、入居者様の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を実施します。
④ 健康管理・ 嘱託医や看護職員が、健康管理を行います。
⑤ その他自立への支援
・ 入居者様の１日の生活の流れに沿って、心身の状況に応じた支援を適切に行います。
・ 寝たきり防止のため、離床を適切に支援します。
・ 生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを適切に支援します。
・ 清潔で快適な生活が送れるよう、整容を適切に支援します。
⑥ 栄養管理・ 栄養士が、個々の入居者様の栄養並びに心身状況や嗜好を考慮した食事提供を致します。
・ 必要な方に、嘱託医の食事箋に基づく療養食を提供します。
（サービス利用料金）
別紙料金表によって、入居者様の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）をお支払いください（サービスの利用料金は、入居者様の要介護度に応じて異なります。
）（ア）基本料金（料金表別紙参照）（イ）加算料金（料金表別紙参照）☆ 介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、入居者様の負担額を変更します。
（２）介護保険の給付対象とならないサービス
以下のサービスは、利用料金の全額が入居者様の負担となります。
（サービスの概要と利用料金）

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①

食費

・ 当施設では、管理栄養士の立てる献立により、栄養並びにご入居者様の身体の状況及び嗜好を考慮した食事を提供します。
・ 入居者様の自立支援のため、離床して食事を召し上がって頂くことを原則としています。
・ 食事時間は次のとおりです。
（食事時間） 朝食 7:30 から

昼食 12:00 から

夕食 17：30 から☆ 居住費、食費は、入居者様によってご負担頂く金額が異なります。なお、入居者様お一人
おひとりの健康、栄用状態に基づいた栄養管理費用については、介護保険の給付対象となります。
（料金表別紙参照）②

特別な食事

利用料金：要した費用の実費

入居者様のご希望に基づいて特別な食事を提供します。
③ 理美容サービス

利用料金：要した費用の実費

月に１回、理容師の出張による理髪サービス（散髪、顔橇）をご利用いただけます。
④ 教養娯楽費（レクリエーション、クラブ活動等）

利用料金：材料代等の実費

入居者様の希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加して頂くことができます。
⑤ 日常生活上必要となる諸費用実費
日常生活品の購入代金等ご契約者の日常生活に要する費用でご契約者に負担頂くことが適当である物にかかる費用をご負担頂きます。
おむつ代は介護保険給付対象となっていますのでご負担の必要はありません。
⑥ 居住費
当施設では、ご負担して頂く居住費の内訳は居室料及び水道光熱費です。ご利用料金は、入居者様の市町村民税の負担状況等により負担額は異なります。(料金表別紙参照)⑦ 入居者様が契約終了後も居室を明け渡さない場合
入居者様が契約終了後も居室を明け渡さない場合等には、本来の契約終了日から現実に居室が明け渡された日までの期間につき契約時の実費をご負担いただきます。
（３） 利用料金のお支払い方法
前記（１）、（２）の料金・費用は、１ヶ月ごとに計算してご請求いたします。翌月２０日までに以下の方法でお支払い下さい。
（１ヶ月に満たない期間のサービスに関する利用料
金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。
）
ア．窓口での現金支払
イ．指定口座よりの自動振替ご利用できる金融機関：銀行・信用金庫・農協・信用組合
ウ．下記指定口座への振込み
足利銀行 黒磯支店 普通預金 ２８５７１７７
名義 社会福祉法人 清幸会 ゆたか苑
理事長 池田 香織

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６．サービス提供における事業者の義務
ゆたか苑は、入居者様に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
① 入居者様の生命、身体、財産の安全・確保に配慮します。
② 入居者様の体調、健康状態からみて必要な場合には、事業所の医師又は看護職員もしくは主治医又はあらかじめ定めた協力医療機関と連携し、入居者様からの聴取、確認の上でサービスを実施します。
③ 入居者様の人権擁護、虐待防止等のための委員会を設置し各指針の整備や職員に対し研修等を実施します。
④ 入居者様又は他の入居者様等の生命又は身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他ご入居者の行動を制限する行為を行いません。また、身体拘束廃止推進委員会を設置し毎月検討するとともに職員に対しての研修を実施します。
⑤ 入居者様に提供したサービスについて記録を作成し、５年間保管するとともにご入居者様
又はご家族及び代理人(代理と証明する物を提示したものに限る)の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
⑥ サービス提供時において、入居者様に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医又は予め定めた協力医療機関への連絡を行う等の必要な措置を講じます。
⑦ 認知症の入居者様も生活していることから、転倒、転落を含めできる限りの予防と対策を
事故防止検討員会で毎月検討するとともに職員に対しての研修を実施します。
７．秘密の保持事業者及びサービス従事者又は従業員は、サービスを提供するにあたって知り得た入居者
様又はご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。(守秘義務)
ただし、入居者様に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療機関等に入居者様の心身等の情報を提供します。
また、入居者様に係る他の居宅介護支援事業者等との連携を図るなど正当な理由がある
場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文書により得た上で、入居者様又はご家族等の個人情報を用いることがあります。
８．損害賠償について（１）事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由によりご入居者様に生じた損害について賠償する責任を負います。守秘義務に違反した場合も同様とします。但し、入居者様に故意又は過失が認められる場合には、入居者様の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、損害賠償責任を減じることができるものとします。
（２）事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。
９．損害賠償がなされない場合
事業者は、自己の真に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。

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（１）ご家族等が、契約締結時に入居者様の心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことに専ら起因して損害が発生した場合（２）ご家族等がご入居者様へのサービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず又は不実の告知を行ったことに専ら起因して損害が発生した場合（３）入居者様の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にも専ら因して損害が発生した場合（４）入居者様及びご家族等が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為に専ら起因して損害が発生した場合
１０．施設を退居していただく場合（契約の終了について）
本法人との契約では契約が終了する期日は特に定めていません。従って以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には本法人との契約は終了し、ご入居者に退居していただくことになります。
（１）要介護認定により入居者様の心身の状況が自立又は要支援と認定された場合（２）本法人が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由によりホームを閉鎖した場合（３）施設の減失や重大な毀損により、入居者様に対するサービスの提供が不可能になった場合（４）ゆたか苑が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合（５ 入居者様又はご家族等から退居の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。
）（６）本法人から退居の申し出を行った場合（詳細は以下をご参照下さい。
）（Ａ） 入居者様又はご家族等からの退居の申し出（中途解約・契約解除）
契約の有効期間であっても、入居者様又はご家族等から当施設からの退居を申し出る
ことができます。その場合には、退居を希望する日の７日前までに申し出てください。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除し、施設を退居することができます。
① 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合② 入居者様が入院された場合③ 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護福祉施設サービスを実施しない場合④ 事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合⑤ 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により入居者様の身体・財物・信用等を傷つけ又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合⑧ 他の入居者様が入居者様の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合（Ｂ）本法人からの申し出により退居していただく場合（契約解除）
以下の事項に該当する場合には、ゆたか苑からの退居していただくことがあります。

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① 入居者様及びご家族等が、契約締結時にご入居者のその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい
重大な事情を生じさせた場合② 入居者様又はご家族等による、サービス利用料金の支払いが６ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催促にもかかわらずこれが支払われない場合③

入居者様が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他のご入居者様等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合④ 入居者様が連続して３ヶ月を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合もしくは入院した場合⑤ 入居者様が介護老人保健施設や介護療養型医療施設に入院した場合☆ 入居者様が病院等に入院された場合の対応についてゆたか苑に入居中に、医療機関への入院の必要が生じた場合の対応は、以下の通りです。
① 入院中の対応
入院中はご家族等に対応していただきます。その為、基本的に利用料金は頂きませんが、利用料金が発生する場合は、入院２日目より６日間に限って１日当り
２４６円（外泊加算費用）をご負担いただきます。但し、月をまたぐ場合は最長で 12 日間となります。
② ３ヶ月以内の入院の場合３ヶ月以内に退院された場合には、退院後再び施設に入居することができます。但し、入院時に予定された退院日よりも早く退院した場合等、退院時にホームの受入準備が整っていない時には、併設されている短期入所生活介護の居室等をご利用頂く場合があります。
③ ３ヶ月以内の退院が見込まれない場合３ヶ月以内の退院が見込まれない場合には、契約を解除する場合があります。
この場合には、当施設に再び優先的に入居することはできません。

（Ｃ）円滑な退居のための援助
入居者様がゆたか苑を退居する場合には、入居者様の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退居のために必要な以下の援助をご入居者及びご家族等に対して速やかに行います。
〇 適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介〇 居宅介護支援事業者の紹介〇 その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介

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１１．残置物引取人
契約締結にあたり、身元受取人をお願いすることはありません。
但し、入居契約が終了した後、当施設に残されたご入居者の所持品（残置物）を入居者様
自身が引き取れない場合に備えて、「残置物引取人」を定めていただきます。
当施設は、「残置物引取人」に連絡のうえ、残置物を引き取っていただきます。
また、引渡しにかかる費用については、入居者様又は残置物引取人（ご家族等）にご負担頂きます。
※ 入居契約締結時に残置物引取人が定められない場合であっても、入居契約を締結することは可能です。
１２．苦情の受付・処理及び緊急時の対応について
ゆたか苑は、入居者様又はそのご家族からの苦情に対して迅速かつ適切に対処し事業活動の改善を図り、入居者様又はそのご家族に対してより良いサービスを提供し信頼を向上させる。また、別に定める苦情処理規程により適切に対応する。
（１）施設における苦情の受付
当施設における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○ 苦情解決責任者 施設長

新藤 法和○ 苦情受付窓口担当者 生活相談員

小川 幸子

連絡先 0287-77-2511（当施設）○ 受付時間

毎日 8：30～17：30

また、「ご意見苦情箱」を玄関ロビーに設置しています。
※ 苦情受付窓口担当者が不在でも苦情はお受けいたします。
（２）行政機関その他の苦情受付機関
那須町役場
保健福祉課

所在地 那須郡那須町大字寺子丙３－１３ＴＥＬ0287(72)6917

ＦＡＸ 0287(72)0904

受付時間 ９：００ ～ １７：００
所在地 宇都宮市本町３－９ 栃木県本町合同ビル内

国民健康保険団体連合会

ＴＥＬ

028(622)7242

受付時間 ８：３０ ～ １７：００
所在地 宇都宮市若草１－１０－６
栃木県運営適正化委員会とちぎ福祉プラザ内
ＴＥＬ 028(622)2941

ＦＡＸ 028(622)2316

受付時間 ９：００ ～ １６：００

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苦情受付時の対応手順（苦情解決責任者 新藤 法和）A

苦 情 受 付
(生活相談員)B

苦 情 受 付
(第三者委員)

事実関係の調査(生活相談員)
報告の希望なし

報告の希望あり調査内容の確認(施設長)

調査内容の確認(第三者委員)改善の必要性の有無の確認(施設長・生活相談員)

申し出人及び事業所への助言(第三者委員)改 善 方 法 の 検 討(施設長・生活相談員)

申し出人（及び第三者委員）へ改善内容を報告(施設
長)改 善 の 実 施

当事業所は苦情解決に社会性や客観性を確保し、ご入居者の立場や特性に配慮した適切な対応を推進するため、第三者委員を設置しております。
【第三者委員】
・井 出 慎 吾［連絡先 ０３－３８６２－９８９１］・網 野 惣 一［連絡先 ０２８７－８８－８８８８］10

緊急時の対応について（緊急時責任者 新藤 法和）
１．火 災
発見者

防火管理者

管理者

市町村へ報告生活相談員
消防署（１１９）

介護支援専門員
利用者ご家族２．容態急変
発見者

生活相談員

管理者

看護・介護職員
利用者ご家族

状況に応じて市町村へ報告介護支援専門員消防署（１１９）３．行方不明等徘徊チェック者

警察署（１１０）
管理者

生活相談員
利用者ご家族

状況に応じて市町村へ報告介護支援専門員※ 上記の対応は状況によっては変更する場合もあります。
その他のことにつきましても、事務所までご気軽にご相談下さい。

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１３．情報公開（１）社会福祉法 24 条等の趣旨に則り、特別養護老人ホームゆたか苑が提供するサービスを安心して利用できるよう理解と信頼を促進するため、情報公開・情報の開示を推進するものとします。
（２）情報公開・情報の開示の内容は、別に定める情報公開・開示規定によるものとします。
１４．事故発生時の対応（１）入居者に対するサービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに保険者、入居者家族等に連絡を行うと共に必要な措置を講じます。
（２）事故発生時における職員の対応を定めた事故対応マニュアルを作成し、職員に徹底します。
１５．非常災害対策
非常災害に関する具体的計画を策定し、防火管理者を配置して、毎年度定期的に施設の点検整備、避難、救出訓練等を実施します。
（１）消火、避難警報、その他防火・防災に関する整備、及び火災発生の恐れのある箇所の定期点検を行います。
（２）地域住民や関係機関等を交え、所轄消防署との連携及び避難、救出訓練等を実施します。
（３）前各号に掲げる事項の実施については、管理者が定めます。
１６．虐待防止に向けた体制等（１）虐待発生の防止に向け、本条各号に定める事項を実施するものとします。また、管理者は
これらの措置を適切に実施するための専任の担当者とします。
（２）虐待防止委員会を設けます。その責任者は管理者とします。
（３）虐待防止委員会は職員への研修の内容、虐待防止のための指針策定、虐待等の相談および苦情解決体制の整備、虐待を把握した際の通報、虐待発生時の再発防止策の検討、成年後見制度の利用支援等を行います。尚、本虐待防止委員会は場合により、他の委員会と一体的に行うほか、テレビ会議システムを用いて実施します。
（４）職員は、年２回以上、虐待防止に向けた研修を受講します。
（５）虐待または虐待が疑われる事案が発生した場合には、責任者は速やかに市町村等関係者に報告を行い、事実確認のために協力します。また、当該事案の発生の原因と再発防止策について、速やかに虐待防止委員会で協議し、その内容について職員に周知するとともに、市町村等関係者に報告を行い、再発防止に努めます。

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１７．福祉サービス第三者評価実施状況項目内容（１）実施の有無

有 ・ 無（２）実施年月日（直近）

令和

年

月

日

（３）実施した評価機関（４）評価結果の開示状況
１８．衛生管理について
入居者様の生活環境及び設備等、飲用に関する水について衛生的な管理に努めます。また感染症が発生し、又は蔓延しないように次の事項を実施します。
（１） ゆたか苑に感染症の予防及び蔓延防止のための対策等を検討する感染症対策委員会を設置します。毎月開催し、職員に情報を周知します。
（２） ゆたか苑における感染症及び蔓延防止のための指針を整備します。
（３） ゆたか苑における感染症の予防及び蔓延防止のための研修及び訓練を実施します。
１９．事業継続計画について
入居者様の身体の安全を確保するため、また感染症や非常災害が発生した時も事業が継続して運営できるよう BCP 策定委員会を設置し、非常災害に関する具体的計画を策定、及び定期的な訓練や職員に対する研修を実施します。
２０．ハラスメント対策について職員に対するハラスメント防止のため、入居者様とご家族様に理解を得るとともに職場内での指針の策定や必要に応じた研修等を実施します。

※ この重要事項説明書は、厚生省令第 39 号（平成 11 年 3 月 31 日）第 4 条の規定に基づき入居申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。

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指定介護老人福祉施設重要事項説明同意書
令和

年

月

日

社 会 福 祉 法 人
清 幸 会
特別養護老人ホーム ゆたか苑
施 設 長
新 藤 法 和様

私は、重要事項説明書に基づき事業者から重要事項の説明を受け、指定介護老人福祉施設サービスの提供開始に同意しました。

契約者

住 所
印
○

氏 名

家 族

住 所
印
○

氏 名

続 柄

指定介護老人福祉施設サービスの提供の開始に際し、重要事項説明書に基づき重要事項の説明を行いました。
生活相談員

説明者 職 名小 川 幸 子

氏 名

14

印
○

同 意 書
令和年月

日

社 会 福 祉 法 人
清 幸 会
特別養護老人ホーム ゆたか苑
施 設 長
新 藤 法 和様

社会福祉法人 清幸会 特別養護老人ホーム ゆたか苑の職員が、指定介護老人福祉施設事業のサービス提供上で知り得た入居者及び家族等に関する情報をサービス
担当者会議等に用いることに同意します。

契約者

住 所
印
○

氏 名

家 族

住 所
印
○

氏 名

続 柄

指定介護老人福祉施設サービスの提供の開始に際し、重要事項説明書に基づき秘密保持についての説明を行いました。
生活相談員

説明者 職 名小 川 幸 子

氏 名

15

印
○

「特別養護老人ホーム ゆたか苑」重要事項説明書

当施設は介護保険の指定を受けています。
（那須町指定第０９９２５００１１６号）

当施設は、ご契約者に対して、指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護サービスを提供します。施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次のとおり説明します。
当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。
要介護認定を受けていない方でもサービスの利用は可能です。

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◇◆ 目 次 ◆◇
施設経営法人・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1
ご利用施設・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1
居室・設備の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1
職員の配置状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2
当施設が提供するサービスと利用料金・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2
施設を退所していただく場合（契約の終了について）・・・・・・・・・・・・・ 5
守秘義務について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 7
情報の提供について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 7
緊急時の対応・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 7
施設の造作・模様替えの制限について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 7
残置物引取人・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 7
苦情の受付について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 8
非常災害対策について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・11
虐待防止に向けた体制等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・11
福祉サービス第三者評価実施状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・11
衛生管理について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・12
事業継続計画について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・12
ハラスメント対策について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・12

１ 施設経営法人(1) 法人名(2) 法人所在地(3) 電話番号(4) 代表者氏名(5) 設立年月

社会福祉法人 清幸会
栃木県那須塩原市東原字天蚕場１６６番地
０２８７－６５－３５００
理事長 池 田 香 織
昭和６３年１２月２６日

２ ご利用施設(1) 施設の種類

指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護平成２４年１１月１日指定 那須町第０９９２５００１１６号(2) 施設の名称
特別養護老人ホーム ゆたか苑
(3) 施設の所在地
栃木県那須郡那須町大字豊原乙６２７番地９５(4) 電話番号
0287-77-2511(5) 施設長(管理者)氏名
新藤 法和(6) 当施設の運営方針 入居者様１人１人の意思及び人格を尊重し、施設サービス計画に基づいて、その居宅における生活に出来るだけ近づけるよう配慮しながら、各ユニットにおいて入居者が相互に社会的関係を築き、自立的な日常生活を営むことを支援する。
(7) 開設年月日
平成 24 年 11 月 1 日(8) 入所定員
19 人

３ 居室・設備の概要
当施設では以下の居室・設備をご用意しております。入居される居室は全室個室ですが、10 人（又は 9 人）の方々を１グループとして、グループごとの生活支援を行います。
居室・設備の種類
室数
備考
居室
共同生活室兼食堂
医務室

19 室
2室
１室

１ユニット 10 室又は９室
１ユニット１室
併設特養

浴室
２室
１ユニット１室※ 上記は、那須市（町）が定める基準により、指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に設置が義務付けられている施設・設備です。
☆ 居室の変更：入居者様から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により、施設でその可否を決定します。また、入居者様の心身の状況により居室を変更する場合があります。その際には、入居者様やご家族等と協議のうえ決定する
ものとします。

１

４ 職員の配置状況
当施設では、ご契約者に対して指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
＜主な職員の配置状況＞ ※ 職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職 種

職 員 数

指定基準

1 施設長

１名

１名

2 生活相談員
3 介護職員

１名
6 名以上

１名
6 名以上

※常勤換算

4 看護職員

１名以上

１名以上

※常勤換算

5 機能訓練指導員
6 介護支援専門員

１名
１名

１名
１名

7 医師
8 栄養士

１名
１名

１名
１名

※非常勤

※ 常勤換算：職員それぞれの週あたりの勤務延時間数の総数を当施設における常勤職員の所定勤
務時間数（例：週 40 時間）で除した数です。
（例）週８時間勤務の介護職員が５名いる場合、常勤換算では、１名（８時間×５名÷40 時間＝１名）となります。
＜主な職種の勤務体制＞
職
種
勤 務 体 制
１．施設長
生活相談員
管理栄養士
介護支援専門員
２．医 師

勤務時間： ８：３０ ～ １７：３０（原則として、月曜日から金曜日までの勤務）
火曜日 金曜日（午後）３．看護職員
機能訓練指導員

勤務時間： ８：３０ ～ １７：３０

４．介護職員

早番： ７：００
７：３０
日勤： ８：００
８：３０
９：００
１０：００
１０：３０
遅番：１１：００
１３：００
夜勤：２２：００

５ 当施設が提供するサービスと利用料金
当施設では、ご契約者に対して以下のサービスを提供します。
当施設が提供するサービスについて、① 利用料金が介護保険から給付される場合② 利用料金の全額をご契約者に負担いただく場合があります。
２

～
～
～
～
～
～
～
～
～
～

１６：００
１６：３０
１７：００
１７：３０
１８：００
１９：００
１９：３０
２０：００
２２：００
７：００

(1) 介護保険の給付の対象となるサービス
以下のサービスについては、居住費・食費を除き通常 9 割が介護保険から給付されます。
（介護サービスの概要）① 入浴・ 原則として、週に２日入浴していただくことができます。
・ ただし、ご契約者の状態に応じて特別浴または清拭となる場合があります。
② 排泄
・ 排泄の自立を促すため、ご契約者の身体能力を最大限活用した援助を行います。
③ 機能訓練・ 機能訓練指導員により、入居者様の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を実施します。
④ 健康管理・ 医師や看護職員が、健康管理を行います。
⑤ その他自立への支援
・ 入居者様の１日の生活の流れに沿って、心身の状況に応じた支援を適切に行います。
・ 寝たきり防止のため、離床を適切に支援します。
・ 生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを適切に支援します。
・ 清潔で快適な生活が送れるよう、整容を適切に支援します。
⑥ 食事・ 栄養士が、個々の入居者様の栄養並びに心身の状況及び嗜好を考慮した食事を提供します。
・ 必要な方に、医師の食事箋に基づく療養食を提供します。
・ 当施設では、栄養士が立てる献立表により入居者様の栄養並びに心身の状況及び嗜好を考慮した食事を提供します。
・ 入居者様の自立支援のため、離床して食堂にて食事をとっていただくことを原則としています。
・ 食事時間は次のとおりです。
朝食 7:30 から
昼食 12:00 から
夕食 18:00 から
・ 食費は利用者の方の市町村民税の負担状況等により、負担額が異なります。なお、入居者様お一人おひとりの健康、栄養状態に基づいた栄養管理費用については、介護保険の給付対象となります。
（料金表別紙参照）
・ 入居者様のご希望に基づいて特別な食事を提供します。
利用料金：要した費用の実費⑦ サービス提供における事業者の義務
・ 入居者様の生命、身体、財産の安全と確保に配慮します。
・ 入居者様の人権擁護、虐待防止のための委員会を設置し各指針の整備や職員に対し研修等実施します。
・ 入居者様又は他入居者様の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、
体拘束及び他入居者様の行動を制限する行為を行いません。また、身体拘束廃止推進委員会を設置し毎月検討するとともに職員に対して研修を行います。
・ サービス提供時において、入居者様に症状の急変が生じた場合は、速やかに嘱託医又は予め指定する医療機関へ連絡を行う等の必要な措置を講じます。
・ 認知症の入居者様も生活されていることから、転倒、転落を含めできる限りの予防と対策
を事故防止検討委員会で毎月検討するとともに職員に対しての研修を行います。
３

（サービス利用料金）
別紙の料金表によって、ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）をお支払いください。
（サービスの利用料金は、入居者様の要介
護度に応じて異なります。
）(ｱ) 基本料金 （料金表別紙参照）(ｲ) 加算料金 （料金表別紙参照）☆ 入居者様がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額を一旦お支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。償還払いとなる場合、入居者様が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
☆ 介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、入居者様の負担額を変更します。
☆ 入居者様が、短期入院又は外泊をされた場合にお支払いいただく１日あたりの利用料金は、
別紙料金表のとおりです。
(2) 介護保険の給付対象とならないサービス
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
（サービスの概要とその他利用料金）① 理美容サービス・ 理容師・美容師の出張による理髪・美容サービスをご利用いただけます。
利用料金：要した費用の実費② 教養娯楽費（レクリエーション、クラブ活動等）
・ 入居者様の希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加していただくことができます。
利用料金：材料代等の実費をいただきます。
① 複写物の交付
・ 入居者様は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧でき、記録を最長 5 年間保存しております。尚、複写物のコピー等には実費をご負担いただきます。
１枚につき 10 円
② 日常生活上必要となる諸費用実費
・ 日常生活品の購入代金等、入居者様の日常生活に要する費用でご契約者に負担頂くことが適当であるものにかかる費用をご負担いただきます．
・ おむつ代は介護保険給付対象となっていますので、ご負担の必要はありません。
③ 居住費
・ 当施設は、すべての居室が「ユニット型個室」で、ご負担していただく居住費の内訳は居室料及び水道光熱費です。ご利用料金は、入居者様の市町村民税の負担状況等により負担額は異なります。
（料金表別紙参照）
・ 外泊時・短期入院時もご負担いただきます。
④ 入居者様が契約終了後も居室を明け渡さない場合
・ 入居者様が契約終了後も居室を明け渡さない場合等には、本来の契約終了日から現実に居室が明け渡された日までの期間につき契約時の実費をご負担いただきます。

４

(3) 利用料金のお支払い方法
前記(1)、(2)の料金・費用は、１か月ごとに計算し、ご請求しますので、翌月 20 日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。
（１か月に満たない期間のサービスに関する利用料金
は、利用日数に基づいて計算した金額とします。
）
ア 窓口での現金支払
イ 下記指定口座への振り込み
足利銀行 黒磯支店 普通預金 ２８５７１７７
社会福祉法人 清幸会 ゆたか苑 理事長 池田 香織
ウ 金融機関口座からの自動引き落としご利用できる金融機関：銀行・信用組合・信用金庫・農協(4) 入所中の医療の提供について医療を必要とする場合は、入居者様の希望により、下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。
（但し、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。また、下記医療機関での診療・入院治療を義務づけるものでもありません。
）①協力医療機関＊医療機関の名称
那須高原クリニック 栃木県那須塩原市唐杉 31-2
診療科
内科、アレルギー科②協力歯科医療機関＊医療機関の名称
菅間記念病院 栃木県那須塩原市大黒町 2-5
診療科
内科、呼吸器科、消化器科、循環器科、外科他③協力歯科医療機関＊医療機関の名称
千葉医院 福島県白河市外薄葉 43-1
診療科
皮膚科
④協力歯科医療機関＊医療機関の名称
塚原歯科医院 栃木県那須郡那須町寺子丙 1-386
診療科
歯科
６ 施設を退所していただく場合（契約の終了について）
当施設との契約では契約が終了する期日は特に定めていません。従って、以下のような事由がな
い限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った
場合には、当施設との契約は終了し、入居者様に退所していただくことになります。
①
②
③
④
⑤
⑥

要介護認定によりご利用者の心身の状況が自立又は要支援と判定された場合当法人が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由によりホームを閉鎖した場合施設の滅失や重大な損壊等により、入居者様に対するサービスの提供が不可能になった場合当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合
入居者様から退所の申し出があった場合（詳細は以下をご参照ください。
）
事業者から退所の申し出を行った場合（詳細は以下をご参照ください。
）(1) 入居者様からの退所の申し出（中途解約・契約解除）
契約の有効期間であっても、入居者様から当施設からの退所を申し出ることができます。その場合には、退所を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出ください。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除し、施設を退所することができます。
５

①
②
③
④
⑤

介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合入居者様が入院された場合事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定めるサービスを実施しない場合事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・尊厳等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合⑥ 他の入居者様が入居者様の身体・財物・尊厳等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある
場合において、事業者が適切な対応をとらない場合(2) 事業者からの申し出により退所していただく場合（契約解除）
以下の事項に該当する場合には、当施設から退所して頂くことがあります。
① 入居者様が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合② 入居者様によるサービス利用料金の支払いが３か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合③ 入居者様が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の入居者様等の生命・身体、財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合④ 入居者様が連続して３か月を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合もしくは入院した場合（＊）⑤ 入居者様が介護老人保健施設に入所した場合もしくは介護療養型医療施設に入院した場合＊ ご契約者が病院等に入院された場合の対応について
当施設に入所中に、医療機関への入院の必要が生じた場合の対応は、以下のとおりです。
① 検査入院等、短期入院の場合
１か月につき６日以内（連続して７泊、複数の月にまたがる場合は 12 泊）の短期入院の場合
は、退院後再び施設に入所することができます。但し、入院期間中であっても、所定の利用料金をご負担いただきます。
（１日あたり 246 円）② 上記期間を超える入院の場合
上記短期入院の期間を超える入院については、３か月以内に退院された場合には、退院後再び施設に入所することができます。但し、入院時に予定された退院日よりも早く退院した場
合等、退院時にホームの受入準備が整っていない時には、併設されている短期入所生活介護の居室等をご利用いただく場合があります。なお、短期入院の期間内は上記利用料金をご負担いただきます。
③ ３か月以内の退院が見込まれない場合３か月以内の退院が見込まれない場合には、契約を解除する場合があります。この場合には、当施設に再び優先的に入所することはできません。
（入院期間中の利用料金）
入院期間中であっても、居室料金及び水道光熱費をご負担いただきます。しかし、入居者様が利用していた居室を短期入所生活介護に活用することに同意頂く場合には、所定の利用料金をご負担頂く必要はありません。

６

(3) 円滑な退所のための援助
入居者様が当施設を退所する場合には、入居者様の希望により、事業者は入居者様の心身の状
況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助を入居者様に対して速やかに行います。
○ 適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介○ 居宅介護支援事業者の紹介○ その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介※ 入居者様が退所後、在宅に戻られる場合には、その際の相談援助にかかる費用として介護保険から給付される費用の一部をご負担いただきます。
７ 守秘義務について
事業者、サービス従事者、職員は、業務上知り得た入居者様又はそのご家族等に関する事項を、正当な理由なく他のサービス従事者や職員等に漏洩いたしません。
(1) 職員は採用時の雇用契約書において、守秘義務を遵守する旨締結します。
(2) 守秘義務は、本契約の終了後または事業者の破産後においても、もしくは施設の職員が退職した後も存続します。
８ 情報の提供について
当事業者が、ご利用者の情報を他機関に提供する場合は、以下のとおりです。
(1) 入居者様に医療上または介護上、緊急の必要性がある場合には、他医療機関等にご利用者の心身に関する情報を提供することがあります。
(2) 入居者様が退所する場合、退所のための援助について他医療機関等に情報を提供する必要があると認められる場合には、あらかじめ文書でご利用者の同意を得るものとします。
９ 緊急時の対応
容態急変時・事故発生時等の対応については、以下のとおりです。
(1) 入居者様の容態が急変した場合は、速やかに嘱託医又は協力医療機関等へ連絡し、必要な措置を講じます。
(2) 入居者様に対する施設サービスの提供により事故が発生した場合は、入居者様のご家族等や関係市町村へ速やかに連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
１０ 施設の造作・模様替えの制限について
入居者様及び入居者様代理人は、居室の造作・模様替えをするときは事業者に対して予め書面等によりその内容を届け出て事業者の確認を得なければなりません。また、その造作・模様替えに要した費用および契約終了時における原状回復に係る費用については、入居者様又は入居者様代理人のご負担とします。
１１ 残置物引取人
契約締結にあたり、身元引受人をお願いすることはありません。
ただし、入居契約が終了した後、当施設に残されたご利用者の所持品（残置物）を入居者様自身が引き取れない場合に備えて、「残置物引取人」を定めていただきます。
当施設は、「残置物引取人」に連絡のうえ、残置物を引き取っていただきます。
また、引渡しにかかる費用については、入居者様又は残置物引取人にご負担いただきます。
※ 入居契約締結時に残置物引取人を定めてない場合であっても、入居契約を締結いたします。
7

１２ 苦情の受付について(1) 当施設における苦情の受付
当施設における苦情やご相談は、以下の専用窓口で受け付けます。
また、苦情受付ボックスを事務所に設置しています。
○苦情解決責任者
施設長 新藤 法和○苦情受付窓口（担当者） 生活相談員 小川 幸子
連絡先 0287-77-2511（当施設）○受付時間
毎日 8:30～17:30○第三者委員
網野 惣一（法人監事） 連絡先 0287-88-8888
井出 慎吾（法人監事） 連絡先 03-3862-9891(2) 行政機関その他苦情受付機関

那須町役場保健福祉課

所 在 地 那須郡那須町大字寺子丙 3-13
電話番号 ０２８７－７２－６９１７
受付時間 ９：００～１７：００

所 在 地 宇都宮市本町３－９ 栃木県本町合同ビル内
国民健康保険団体連合会 電話番号 ０２８－６４３－２２２０（直通）受付時間 ８：３０～１７：００
所 在 地 宇都宮市若草１－１０－６ とちぎ福祉プラザ内
栃木県運営適正化委員会 電話番号 ０２８－６２２－２９４１
受付時間 ９：００～１６：００(3) 相談・苦情に関する体制及び手順
別紙フロー図のとおり

8

苦情受付時の対応手順（苦情解決責任者 新藤 法和）A

苦 情 受 付
(生活相談員)B

苦 情 受 付
(第三者委員)

事実関係の調査(生活相談員)
報告の希望なし

報告の希望あり(生活相談員)
調査内容の確認(施設長)

調査内容の確認(第三者委員)改善の必要性の有無の確認(施設長・生活相談員)

申し出人及び事業所への助言(第三者委員)改 善 方 法 の 検 討(施設長・生活相談員)

申し出人（及び第三者委員）へ改善内容を報告(施設
長)改 善 の 実 施

当事業所は苦情解決に社会性や客観性を確保し、入居者の立場や特性に配慮した適切な対応を推進するため、第三者委員を設置しております。
【第三者委員】
・網 野 惣 一［連絡先 ０２８７－８８－８８８８］・井 出 慎 吾［連絡先 ０３－３８６２－９８９１］
9緊急時の対応について（緊急時責任者 新藤 法和）
１．火 災
発見者

防火管理者

管理者

市町村へ報告生活相談員
消防署（１１９）

介護支援専門員
入居者ご家族２．容態急変
発見者

生活相談員

管理者

看護・介護職員
入居者ご家族

状況に応じて市町村へ報告介護支援専門員消防署（１１９）３．行方不明等徘徊チェック者

警察署（１１０）
管理者

生活相談員
入居者ご家族
介護支援専門員10状況に応じて市町村へ報告１３ 非常災害対策
非常災害に関する具体的計画を策定し、防火管理者を配置して、毎年度定期的に施設の点検整備、避難、救出訓練等を実施します。
（１）消火、避難警報、その他防火・防災に関する整備、及び火災発生の恐れのある箇所の定期点検を行います。
（２）地域住民や関係機関等を交え、所轄消防署との連携及び避難、救出訓練等を実施します。
（３）前各号に掲げる事項の実施については、管理者が定めます。

１４ 虐待防止に向けた体制等（１）虐待発生の防止に向け、本条各号に定める事項を実施するものとします。また、管理者は
これらの措置を適切に実施するための専任の担当者とします。
（２）虐待防止委員会を設けます。その責任者は管理者とします。
（３）虐待防止委員会は職員への研修の内容、虐待防止のための指針策定、虐待等の相談および苦情解決体制の整備、虐待を把握した際の通報、虐待発生時の再発防止策の検討、成年後見制度の利用支援等を行います。尚、本虐待防止委員会は場合により、他の委員会と一体的に行うほか、テレビ会議システムを用いて実施します。
（４）職員は、年２回以上、虐待防止に向けた研修を受講します。
（５）虐待または虐待が疑われる事案が発生した場合には、責任者は速やかに市町村等関係者に報告を行い、事実確認のために協力します。また、当該事案の発生の原因と再発防止策について、速やかに虐待防止委員会で協議し、その内容について職員に周知すると共に、市町村等関係者に報告を行い、再発防止に努めます。

１５ 福祉サービス第三者評価実施状況項目（１）実施の有無（２）実施年月日（直近）（３）実施した評価機関（４）評価結果の開示状況

内容
有 ・ 無
令和
年

月

11

日

１６ 衛生管理について
入居者様の生活環境及び設備等、飲用に関する水について衛生的な管理に務めます。また感染症が発生し、又は蔓延しないように次の事項を実施します。
（１） ゆたか苑に感染症の予防及び蔓延防止のための対策等を検討する感染症対策委員会を設置し毎月開催、職員に情報を周知します。
（２） ゆたか苑における感染症及び蔓延防止のための指針を整備します。
（３） ゆたか苑における感染症の予防及び蔓延防止のための研修及び訓練を実施します。
１７ 事業継続計画について
入居者様の身体の安全を確保するため、また感染症や非常災害が発生した時も事業が継続して運営できるよう BCP 策定委員会を設置し非常災害に関する具体的計画を策定、及び定期的な訓練や職員に対する研修を実施します。

１８ ハラスメント対策について職員に対するハラスメント防止のため、入居者様とご家族様に理解を得るとともに職場内での指針の策定や必要に応じた研修等を実施します。

12

令和

年

月

日

指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 特別養護老人ホーム ゆたか苑
説明者職名

職種

生活相談員

氏名

小 川 幸 子

令和

印

年

月

日

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護サービスの提供開始に同意しました。上記の同意を証するため、重要事項説明書に署名捺
印の上、２通作成し１通を受領いたしました。
利用者 住所
氏名

印

氏名

印

ご家族 住所※この重要事項説明書は、「指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成２５年那須市（町）条例第５号。※※各市町が定める条例等を参照）第９条の規定に基づき、入居申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。

13

同 意 書令和社 会 福 祉 法 人

清 幸 会

特別養護老人ホーム

ゆたか苑

施 設 長

新 藤 法 和

年

月

日

様

社会福祉法人 清幸会 特別養護老人ホーム ゆたか苑の職員が、指定介護老人福祉施設事業のサービス提供上で知り得た入居者及び家族等に関する情報をサービス担当者
会議等に用いることに同意します。

契約者

住 所
印
○

氏 名

家 族

住 所
印
○

氏 名
続 柄

指定介護老人福祉施設サービスの提供の開始に際し、重要事項説明書に基づき秘密保持についての説明を行いました。

生活相談員

説明者 職 名

小川 幸子

氏 名

14

印
○

指定(介護予防)短期入所生活介護重要事項説明書

当事業所は介護保険の指定を受けています。
（栃木県知事指定 第０９７２５００２９２号）

当事業所はご利用者に対して指定(介護予防)短期入所生活介護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。

※当サービスの利用は、原則として要介護(支援)認定の結果「要介護(支援)」と認定された方が対象となります。但し、要介護(支援)認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。

◇◆ 目次 ◆◇
1. 施設経営法人 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2
2. 利用施設の概要 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2
3. 居室の概要 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2
4. 職員の配置状況 ・・・・・・・・・・ ・・・・・・・・・・ 3
5. 当事業所が提供するサービスと料金 ・・・・・・・・・・・・ 4
6. サービス提供における事業者の義務・・・・・・・・・・・・・ 6
7．秘密の保持 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 7
8．損害賠償について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 7
9．損害賠償がなされない場合 ・・・・・・・・・・・・・・・・ 7
10．苦情の受付・処理及び緊急時の対応について・・・・・・・・・ 7
11．情報公開 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1112．事故発生時の対応・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 11
13．非常災害対策・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 11
14．虐待防止に向けた体制等・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 11
15．福祉サービス第三者評価実施状況・・・・・・・・・・・・・・ 12
16．衛生管理について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 12
17．事業継続計画について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 12
18．ハラスメント対策について・・・・・・・・・・・・・・・・・ 121

１．施設経営法人（１）法人名社会福祉法人 清 幸 会（２）法人所在地

栃木県那須塩原市東原字天蚕場１６６番地（３）電話番号

０２８７－６２－３５００（４）代表者氏名

理事長 池 田 香 織（５）設立年月日

昭和 63 年 12 月 26 日

２．利用施設の概要（１）事業所の種類

指定短期入所生活介護事業所・平成 11 年 12 月 27 日指定
栃木県指令高対第 1059 号
指定介護予防短期入所生活介護事業所・平成 18 年 4 月 1 日指定
栃木県指令高対第３－３６１号※当事業所は特別養護老人ホームゆたか苑に併設されています。

（２）事業所の目的

ゆたか苑は、要介護(支援)者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、相談援助・生活指導等、要介護(支援)者が日常必要とするケアを行います。

（３）事業所の名称

特別養護老人ホームゆたか苑（４）事業所の所在地

栃木県那須郡那須町大字豊原乙６２７番地９５（５）電 話 番 号

０２８７－７７－２５１１（６）管理者氏名

新 藤 法 和（７）当事業所の運営方針①高齢者を支える福祉サービス提供事業者であることを自覚し、的確なサービスを提供する。
②サービス精神を忘れずご利用者の意向を尊重し、創意工夫して能率的、効率的な支援に努める。
③支援及び施設利用に関しては、理解しやすく説明し合意のもとで契約を取り交わす。
④常に適法であることを心がけ、社会の動向を見極めながら高齢者に合った生活環境づくりに務める。
（８）開 設 年 月

平成６年９月１日（９）利 用 定 員

１６名（指定介護予防短期入所生活介護を含む）（１０）通常の実施地域

那須塩原市、那須町、福島県西郷村、白河市（旧白河市）

2

３．居室の概要
ゆたか苑では以下の設備をご用意しています。
居室・設備等の種類

室

数

備

考

４人部屋

３室

２人部屋

２室

食堂

１室 特別養護老人ホーム入居者と兼用

機能訓練室

１室 【主な設置機器】 歩行訓練用平行棒

医務室

１室

浴室

１室 機械浴・一般浴※ 上記は、厚生労働省が定める基準により、指定(介護予防)短期入所生活介護事業所に必置が義務づけられている居室・設備です。この居室・設備の利用に当たって、ご利用者に特別にご負担いただく費用はありません。
※ 居室の変更：利用者様から居室の変更希望の申し出があった場合は居室の空き状況により施設でその可否を決定します。また、利用者様の心身の状況により居室を変更する場合があります。
４．職員の配置状況
ゆたか苑では、利用者様に対して指定(介護予防)短期入所生活介護サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
＜主な職員の配置状況＞※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
ショートステイ、特別養護老人ホームを合わせて下記の職員を配置する。
職

種

常勤換算

１．施設長（管理者）

指定基準
1名

1名

嘱託医 1 名非常勤

必要数

４．生活相談員

1 名以上

1名

５．看護職員

3 名以上

3名

６．介護職員20 名以上20 名

７．管理栄養士（栄養士）

1 名以上

1名

８．機能訓練指導員

1 名以上

1名

９．介護支援専門員

1 名以上

1名

３．医 師

※常勤換算：職員それぞれの週当たりの勤務延時間数の総数を当事業所における常勤
職員の所定勤務時間数（例：週 40 時間）で除した数です。
（例）週 8 時間勤務の介護職員が５名いる場合、常勤換算では１名（8 時間×5 名÷40 時間＝１名）となります。

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＜主な職種の勤務体制＞
職

種

勤 務 体 制

１．施設長
生活相談員
管理栄養士
介護支援専門員

勤務時間： ８：３０ ～ １７：３０（原則として、月曜日から金曜日までの勤務）

機能訓練指導員
２．医 師

火曜日 金曜日（午後）３．看護職員

勤務時間： ８：３０ ～ １７：３０
早番： ７：００ ～ １６：００
７：３０ ～ １６：３０
日勤： ８：００ ～ １７：００
８：３０ ～ １７：３０

４．介護職員９：００ ～ １８：００
１０：００ ～ １９：００
１０：３０ ～ １９：３０
遅番：１１：００ ～ ２０：００
１３：００ ～ ２２：００
夜勤：２２：００ ～７：００※ 当事業所におきましては、マンパワーの育成を目的に介護実習生の受入れを行っております。尚、プライバシーの保護及び、実習中に知り得た利用者様又はご家族に関する事項を
正当な理由なく、第三者に漏洩しない（守秘義務）旨を関係学校と誓約しております。
※ 当事業所におきましては、「地域に開かれた施設」を目的に各種ボランティアの受入れを行っております。尚、プライバシーの保護・守秘義務に関しましては、十分に配慮いたしております。

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５．当事業所が提供するサービスと利用料金
ゆたか苑では、利用者様に対して以下のサービスを提供します。
（１）介護保険の給付の対象となるサービス
以下のサービスについては、利用料金の大部分(通常９割)が介護保険から給付されます。
＜サービスの概要＞① 入 浴
・入浴又は清拭を週２回行います。
（希望により３回の入浴も可能です。
）
・寝たきりでも機械浴槽を使用して入浴することができます。
② 排 泄・利用者様に対し適切な方法により排泄の自立について必要な援助を行います。
・おむつを使用せざるを得ないご利用者については、排泄の自立を図りつつ利用者様の排泄の状況を踏まえておむつを適切に交換します。
・プライバシーにも充分配慮します。
③ 機能訓練・ゆたか苑の機能訓練指導員により、利用者様の心身等の状況に応じて、日常生活を営むのに必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を実施します。
④ 健康管理・ゆたか苑の看護職員又は嘱託医は、ご利用者様の健康の状況に注意し、必要に応じて健康保持のため適切な措置を行います。
⑤ その他自立への支援
・寝たきり防止のため、できる限り離床に配慮します。
・生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。
・清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行われるよう援助します。
（２）サービス利用料金
別紙利用料金表によって、利用者様の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）をお支払いください（サービス利用料金は、ご契約の要介護度に応じて異なります）。
（ア） 基本料金（料金表別紙参照）（イ） 加算料金（料金表別紙参照）☆介護保険から給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、利用者様の負担額を変更致します。

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（３） サービスの概要と利用料金① 食費
・当施設では、管理栄養士の立てる献立により、栄養並びにご利用者様の身体の状況及び嗜好を考慮した食事を提供致します。
・利用者様の自立支援のため、離床し食事を召し上がって頂くことを原則と致します。
・食事時間は次の通りです。
（食事時間） 朝食 7：30 から

昼食 12：00 から

夕食 17：30 から☆居住費、食費は、ご利用者様によってご負担いただく金額が異なります。
（別金表別紙参照）②通常の実施地域を越えて行われる送迎（通常の送迎実施地域：那須塩原市、那須町、福島県西郷村、福島県白河市）
・通常の実施地域を越えてから概ね 5 ㎞以上 10 ㎞未満の送迎（片道） 1,000 円
・通常の実施地域を越えてから概ね 10 ㎞以上の送迎（片道）1,500 円③その他の費用
・指定（介護予防）短期入所生活介護にて提供される便宜のうち、日常生活に於いて通常必要となるものにかかる費用は、利用者様に負担して頂くことが適当と認められる場合、実費ご負担頂きます。
☆経済情勢の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な金額に変更することがあります。その場合、1 か月前までに変更の内容と事由についてご説明致します。

（４）利用料金のお支払方法
前記（１）（２）の料金・費用は、１ヶ月毎に計算し、請求しますので、翌月２０日までに以下の方法でお支払い下さい。
ア．窓口での現金支払
イ．下記指定口座への振込み
足利銀行 黒磯支店

普通預金 ２８５７１７７
名義 社会福祉法人 清幸会 ゆたか苑
理事長 池田 香織（５）利用の中止、変更、追加○利用予定日の前に、利用者様の都合により、指定(介護予防)短期入所生活介護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。
○利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料として下記の料金をお支払い頂く場合があります。但し、利用者様の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。
・利用予定日の前日までに申し出があった場合

無 料・利用予定日の前日までに申し出がなかった場合

自己負担相当額

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○サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼動状況により利用者様の希望する期
間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時をご利用者に提示して協議します。
６．サービス提供における事業者の義務
当事業所は、ご利用者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
① 利用者様の生命、身体、財産の安全・確保に配慮します。
② 利用者様の体調、健康状態からみて必要な場合には、事業所の医師又は看護職員もしくは主治医又はあらかじめ定めた協力医療機関と連携し、利用者様からの聴取、確認の上でサービスを実施します。
③ 入居者様の人権擁護、虐待防止等のための委員会を設置し各指針の整備や職員に対し研修等を実施します。
④ 利用者様の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者様の行動を制限する行為を行いません。また、身体拘束廃止推進委員会を設置し毎月検討するとともに職員に対しての研修を実施します。
⑤ 利用者様に提供したサービスについて記録を作成し、5 年間保管するとともに、利用者様又は代理人（代理と証明する物を提示したものに限る）請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
⑥ サービス提供時において、利用者様に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医又はあらかじめ定めた協力医療機関への連絡を行う等の必要な措置を講じます。
⑦ 認知症の入居者様も生活していることから、転倒、転落を含めできる限りの予防と対策を事故防止検討員会で毎月検討するとともに職員に対しての研修を実施します。
７．秘密の保持事業者及びサービス従事者又は職員は、サービスを提供するにあたって知り得た利用者様又はご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。(守秘義務)
但し、利用者様に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療機関等に利用者様の心身等の情報を提供します。
また、利用者様に係る他の居宅介護支援事業者等との連携を図るなど正当な理由がある場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文書により得た上で、利用者様又はご家族等の個
人情報を用いることがあります。
８．損害賠償について（１）事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により利用者様に生じた損害について賠償する責任を負います。守秘義務に違反した場合も同様とします。
但し、利用者様に過失が認められる場合には、利用者様の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、損害賠償責任を減じることができるものとします。

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（２）事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。
９．損害賠償がなされない場合
事業者は、自己の真に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
（１）ご家族等が、契約締結時に利用者様の心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合。
（２）ご家族等が、利用者様へのサービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことに専ら起因して損害が発生した場合。
（３）利用者様の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由に専ら起因
して損害が発生した場合。
（４）ご家族等及びご利用者様が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行
為に専ら起因して損害が発生した場合。
１０．苦情の受付・処理及び緊急時の対応について
ゆたか苑は、利用者様又はそのご家族からの苦情に対して迅速かつ適切に対処し事業活動の改善を図り、
利用者様又はそのご家族に対してより良いサービスを提供し信頼を向上させる。
また、別に定める苦情処理規程により適切に対応する。
（１） 施設における苦情の受付
ゆたか苑における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けいたします。
○苦情受付窓口担当者[生 活 相 談 員]

小 川 幸 子○受付時間
毎日 午前 8 時 30 分～午後 5 時 30 分
また、
「ご意見苦情箱」を正面玄関ロビー脇に設置しています。
※ 苦情受付窓口担当者が不在でも苦情はお受けいたします。

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（２） 行政機関その他の苦情受付機関

那須塩原市黒磯支所
介護保険担当課
那須町役場
保健福祉課
西郷村役場
健康推進課高齢者支援係

所在地 那須塩原市共懇社１０８番２
ＴＥＬ 0287(62)7113

ＦＡＸ 0287(63)8911

受付時間 ９：００ ～ １７：００
所在地 那須郡那須町大字寺子丙３－１３ＴＥＬ0287(72)6917

ＦＡＸ 0287(72)0904

受付時間 ９：００ ～ １７：００
所在地 福島県西白河郡西郷村大字小田倉字上川向７６－１
ＴＥＬ 0248(25)3910

ＦＡＸ 0248(48)1049

受付時間 ８：３０ ～ １７：１５

白河市役所

所在地 白河市八幡小路７番地１

高齢福祉課介護保険係

ＴＥＬ 0248(22)1111

高齢者係
栃木県
国民健康保険団体連合会

ＦＡＸ 0248(23)1255

受付時間 ８：３０ ～ １７：１５
所在地 宇都宮市本町３－９ 栃木県本町合同ビル内
ＴＥＬ

028(622)7242

受付時間 ８：３０ ～ １７：００
所在地 宇都宮市若草１－１０－６

栃木県運営適正化委員会とちぎ福祉プラザ内
ＴＥＬ 028(622)2941

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ＦＡＸ 028(622)2316

苦情受付時の対応手順（苦情解決責任者 新藤 法和）A

苦 情 受 付
(生活相談員)B

苦 情 受 付
(第三者委員)

事実関係の調査(生活相談員)
報告の希望なし

報告の希望あり(生活相談員)
調査内容の確認(施設長)

調査内容の確認(第三者委員)改善の必要性の有無の確認(施設長・生活相談員)

申し出人及び事業所への助言(第三者委員)改 善 方 法 の 検 討(施設長・生活相談員)

申し出人（及び第三者委員）へ改善内容を報告(施設
長)改 善 の 実 施

当事業所は苦情解決に社会性や客観性を確保し、ご利用者の立場や特性に配慮した適切な対応を推進するため、第三者委員を設置しております。
【第三者委員】
・井 出 慎 吾［連絡先 ０３－３８６２－９８９１］
緊急時の対応について・網 野 惣 一［連絡先０２８７－８８－８８８８］10

（緊急時責任者 新藤 法和）
１．火 災
発見者

防火管理者

管理者

市町村へ報告生活相談員
消防署（１１９）

介護支援専門員
利用者ご家族２．容態急変
発見者

生活相談員

管理者

状況に応じて市町村へ報告看護・介護職員
利用者ご家族

介護支援専門員消防署（１１９）３．行方不明等徘徊チェック者

警察署（１１０）
管理者

生活相談員
利用者ご家族

状況に応じて市町村へ報告介護支援専門員※ 上記の対応は状況によっては変更する場合もあります。
その他のことにつきましても、事務所までご気軽にご相談下さい。

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１１．情報公開（１）社会福祉法 24 条等の趣旨に則り、特別養護老人ホーム ゆたか苑が提供するサービスを安心して利用できるよう理解と信頼を促進するため、情報公開・情報の開示を推進するものとします。
（２）情報公開・情報の開示の内容は、別に定める情報公開・開示規程によるものとします。
１２．事故発生時の対応（１）入居者に対するサービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに保険者、入居者家族等に連絡を行うと共に必要な措置を講じます。
（２）事故発生時における職員の対応を定めた事故対応マニュアルを作成し、職員に徹底します。
１３．非常災害対策
非常災害に関する具体的計画を策定し、防火管理者を配置して、毎年度定期的に施設の点検整備、避難、救出訓練等を実施します。
（１）消火、避難警報、その他防火・防災に関する整備、及び火災発生の恐れのある箇所の定期点検を行います。
（２）地域住民や関係機関等を交え、所轄消防署との連携及び避難、救出訓練等を実施します。
（３）前各号に掲げる事項の実施については、管理者が定めます。
１４．虐待防止に向けた体制等（１）虐待発生の防止に向け、本条各号に定める事項を実施するものとします。また、管理者は
これらの措置を適切に実施するための専任の担当者とします。
（２）虐待防止委員会を設けます。その責任者は管理者とします。
（３）虐待防止委員会は職員への研修の内容、虐待防止のための指針策定、虐待等の相談および苦情解決体制の整備、虐待を把握した際の通報、虐待発生時の再発防止策の検討、成年後見制度の利用支援等を行います。尚、本虐待防止委員会は場合により、他の委員会と一体的に行うほか、テレビ会議システムを用いて実施します。
（４）職員は、年２回以上、虐待防止に向けた研修を受講します。
（５）虐待または虐待が疑われる事案が発生した場合には、責任者は速やかに市町村等関係者に報告を行い、事実確認のために協力します。また、当該事案の発生の原因と再発防止策について、速やかに虐待防止委員会で協議し、その内容について職員に周知するとともに市町村等関係者に報告を行い、再発防止に努めます。

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１５．福祉サービス第三者評価実施状況項目内容（１）実施の有無

有 ・ 無（２）実施年月日（直近）

令和

年

月

日

（３）実施した評価機関（４）評価結果の開示状況
１６．衛生管理について
入居者様の生活環境及び設備等、飲用に関する水について衛生的な管理に努めます。また感染症が発生し、又は蔓延しないように次の事項を実施します。
（１） ゆたか苑に感染症の予防及び蔓延防止のための対策等を検討する感染症対策委員会を設置します。毎月開催し、職員に情報を周知します。
（２） ゆたか苑における感染症及び蔓延防止のための指針を整備します。
（３） ゆたか苑における感染症の予防及び蔓延防止のための研修及び訓練を実施します。
１７．事業継続計画について
入居者様の身体の安全を確保するため、また感染症や非常災害が発生した時も事業が継続して運営できるよう BCP 策定委員会を設置し、非常災害に関する具体的計画を策定、及び定期的な訓練や職員に対する研修を実施します。
１８．ハラスメント対策について職員に対するハラスメント防止のため、入居者様とご家族様に理解を得るとともに職場内での指針の策定や必要に応じた研修等を実施します。

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指定(介護予防)短期入所生活介護重要事項説明同意書
令和

年

月

日

社 会 福 祉 法 人
清 幸 会
特別養護老人ホーム ゆたか苑
施設長
新藤
法和
様

私は、重要事項説明書に基づき事業者から重要事項の説明を受け、指定(介護予防)短期入所生活介護サービスの提供開始に同意しました。

契約者

住 所
印
○

氏 名

家 族

住 所
印
○

氏 名

続 柄

指定(介護予防)短期入所生活介護サービスの提供の開始に際し、重要事項説明書に基づき重要事項の説明を行いました。
説明者 職 名

生活相談員

氏 名

小 川 幸 子

14印○

同 意 書
令和年月

日

社 会 福 祉 法 人
清 幸 会
特別養護老人ホーム ゆたか苑
施 設 長
新 藤 法 和様

社会福祉法人 清幸会 特別養護老人ホーム ゆたか苑の職員が、指定(介護予防)短期入所生活介護事業のサービス提供上で知り得た利用者及び家族等に関する情報をサービス担当者会議等に用いることに同意します。

契約者

住 所
印
○

氏 名

家 族

住 所
印
○

氏 名

続 柄

指定(介護予防)短期入所生活介護サービスの提供の開始に際し、重要事項説明書に基づき秘密保持についての説明を行いました。
生活相談員

説明者 職 名氏 名小 川 幸 子15

印○