公益財団法人愛知県スポーツ協会個人情報保護規程
（趣旨）
第 1条

この規程は、個人の権利利益を保護するため、公益財団法人愛知県スポーツ協会（以下「協会」という。）の保有する個人情報の適正な取扱いの確保に関し必要な事項を定めるものとする。
（定義）
第 ２ 条 この規程において、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。
(1) 個人情報

個人に関する情報であって、特定の個人を識別することができる

もの（他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができることとなるものを含む。）をいう。
(2) 保有個人情報協会の役員又は職員（以下「役職員」という。）が職務上作成し、又は取得した個人情報であって、当該役職員が組織的に利用するものとして、協会が保有しているものをいう。ただし、協会文書等（協会情報公開規程第２条に規定する文書等をいう。以下同じ。）に記録されているものに限る。
(3) 特定個人情報

行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成２５年法律第２７号。以下「番号利用法」という。）第２条第８号に規定する特定個人情報をいう。
(4) 保有特定個人情報

特定個人情報であって、保有個人情報に該当するものをいう。
(5) 本人

個人情報によって識別される特定の個人をいう。

（収集の制限）第 ３ 条 協会は、個人情報を収集するときは、あらかじめ、個人情報を取り扱う事務事業の目的を明確にし、その目的を達成するために必要な範囲内で収集するものとする。
２

協会は、個人情報を収集するときは、適法かつ公正な手段により収集するものとする。
３

協会は、個人情報（特定個人情報を除く。以下第５条までにおいて同じ。）を収集するときは、本人から収集するものとする。ただし、次の各号のいずれかに該当するときは、この限りでない。
(1) 法令又は条例の規定に基づくとき。
(2) 本人の同意があるとき。
(3) 出版等により公にされているとき。
(4) 人の生命、身体又は財産を保護するため、緊急を要し、かつ、やむを得ないと認められるとき。
(5) 本人の死亡、精神上の障害等による事理を弁識する能力の欠如、所在不明その他これらに準ずる理由により、本人から収集することが不可能であり、又は困難であると認められるとき。
(6) 争訟、交渉、評価、選考、指導等に係る事務を行う場合において、事務の性質
上本人から収集することによってはその目的を達成することができないと認められるとき、又は本人から収集することにより当該事務の適正な遂行に支障を及ぼすと認められるとき。
(7) 前各号に掲げるほか、本人以外のものから収集することに相当な理由があると認められるとき。
４

協会は、思想、信条及び信教に関する個人情報並びに社会的差別の原因となるおそれのある個人情報を収集しないものとする。ただし、次の各号のいずれかに該当するときは、この限りでない。
(1) 法令又は条例の規定に基づくとき。
(2) 事務事業の目的を達成するため必要があると認められるとき。
（利用及び提供の制限）
第 ４条

協会は、個人情報を取り扱う事務事業の目的以外の目的のために個人情報を利用し、又は提供しないものとする。
２

前項の規定にかかわらず、協会は、次の各号のいずれかに該当するときは、個人情報を取り扱う事務の目的以外の目的のために個人情報を利用し、又は提供することができる。ただし、当該利用又は提供によって、本人又は第三者の権利利益を不当に侵害するおそれがあると認められるときは、この限りでない。
(1) 法令又は条例の規定に基づくとき。
(2) 本人の同意があるとき、又は本人に提供するとき。
(3) 出版等により公にされているとき。
(4) 人の生命、身体又は財産を保護するため、緊急を要し、かつ、やむを得ないと認められるとき。
(5) 公益上の必要その他相当な理由があると認められるとき。
３

協会は、人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合において本人の同意があり又は本人の同意を得ることが困難であるとき、及び番号利用法第９条第４項の規定に基づく場合を除き、番号利用法第２条第１０項に規定する個人番号利用事務又は同条第１１項に規定する個人番号利用事務を処理するために必要な範囲を超えて、特定個人情報を取り扱わないものとする。
（提供先に対する措置要求）

第 ５条

協会は、協会以外のものに対して個人情報を提供する場合において、必要があると認めるときは、提供を受けるものに対し、提供に係る個人情報の使用目的若
しくは使用方法の制限その他必要な制限を付し、又はその適切な取扱いについて必要な措置を講ずることを求めるものとする。
（適正管理）
第 ６条

協会は、個人情報を取り扱う事務事業の目的を達成するために、必要な範囲

内で、個人情報を正確かつ最新の状態に保つよう努めるものとする。

２

協会は、個人情報の漏えい、滅失及び損傷の防止その他個人情報の適切な管理のために必要な措置を講ずるものとする。
３

協会は、保有する必要がなくなった個人情報を、確実に、かつ、速やかに廃棄し、又は消去するものとする。
（役職員の義務）第 ７条

協会の役職員又は役職員であった者は、職務に関して知り得た個人情報の内容をみだりに他人に知らせ、又は不当な目的に使用してはならない。
（委託に伴う措置等）
第 ８条

協会は、個人情報を取り扱う事務を委託しようとするときは、当該事務の委託契約において、委託を受けたものが講ずべき個人情報の保護のために必要な措置の基準を定めるものとする。
２

協会は、個人情報を取り扱う事務を委託した場合は、当該個人情報の安全管理が図られるよう、委託を受けた者に対する必要かつ適切な監督を行うものとする。
（個人情報取扱業務書）
第 ９条

協会は、個人情報を取り扱う事務事業（協会の役職員又は役職員であった者に係るものその他協会が定めるものを除く。）について、個人情報取扱業務書（別記様式）を作成するものとする。
２

協会は、前項に規定する個人情報取扱業務書について、閲覧の申出があったときは、これに応ずるものとする。
（開示の申出）第10条

何人も、この規程の定めるところにより、理事長に対し、協会の保有する自己を本人とする保有個人情報の開示（当該保有個人情報が存在しないときにその旨を知らせることを含む。）を申し出ることができる。
２

未成年者若しくは成年被後見人の法定代理人又は本人が委任した代理人（以下「代理人」という。）は、本人に代わって前項の規定による開示の申出（以下「開示申出」という。）ができる。
（開示申出の手続）
第11条

開示申出は、次に掲げる事項を記載した書面（以下「開示申出書」という。）

を協会に提出してしなければならない。ただし、理事長があらかじめ定めた保有個人情報の開示申出については、口頭により行うことができる。
(1) 開示申出をする者の氏名及び住所又は居所(2) 開示申出に係る保有個人情報が記録されている文書等の名称その他の開示申出に係る保有個人情報を特定するに足りる事項(3) その他理事長が定める事項
２

前項の場合において、開示申出をする者は、開示申出に係る保有個人情報の本人であること（前条第２項の規定による開示申出にあっては、開示申出に係る保有個人情報の本人の代理人であること。第１８条第１項において同じ。）を証明するために必要な書類で理事長が定めるものを提示し、又は提出しなければならない。

３

理事長は、開示申出書に形式上の不備があると認めるときは、開示申出をした者（以下「開示申出者」という。）に対し、相当の期間を定めて、その補正を求めることができる。この場合において、理事長は、開示申出者に対し、補正の参考となる情報を提供するよう努めるものとする。
（開示）
第12条

理事長は、開示申出があったときは、開示申出に係る保有個人情報に次の各号に掲げる情報（以下「不開示情報」という。）のいずれかが含まれている場合を除き、開示申出者に対し、当該保有個人情報を開示するものとする。
(1) 法令又は条例の定めるところにより、開示申出者（第１０条第２項の規定により代理人が本人に代わって開示申出をした場合にあっては、当該本人をいう。
次号及び第５号、次条第２項並びに第１７条第１項において同じ。）に開示することができないと認められる情報(2) 開示申出者以外の個人に関する情報（事業を営む個人の当該事業に関する情報を除く。）であって、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により開示申出者以外の特定の個人を識別することができるもの（他の情報と容易に照合することができ、それにより、開示申出者以外の特定の個人を識別することができることとなるものを含む。）又は開示申出者以外の特定の個人を識別することはできないが、開示することにより、なお開示申出者以外の個人の権利利益を侵害するおそれがあるもの。ただし、次のいずれかに該当する情報を除く。
ア

法令若しくは条例の規定により又は慣行として開示申出者が知ることができ、又は知ることが予定されている情報

イ

人の生命、健康、生活又は財産を保護するため、開示することが必要であると認められる情報ウ

当該個人が役職員又は公務員等（国家公務員法（昭和 22 年法律第 120 号）
第２条第１項に規定する国家公務員（独立行政法人通則法（平成 11 年法律第103 号）第２条第２項に規定する特定独立行政法人及び日本郵政公社の役員及び職員を除く。）、独立行政法人等（独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 59 号）第２条第１号に規定する独立行政法人
等をいう。以下同じ。）の役員及び職員、地方公務員法（昭和 25 年法律第 261号）第２条に規定する地方公務員並びに地方独立行政法人（地方独立行政法人法（平成 15 年法律第 118 号）第２条第１項に規定する地方独立行政法人をいう。以下同じ）の役員及び職員をいう。）である場合において、当該情報がその職務の遂行に係る情報であるときは、当該情報のうち、当該役職員又は公務員等の職及び氏名並びに当該職務遂行の内容に係る部分（当該役職員又は公務員等の氏名に係る部分を開示することにより当該個人の権利利益を不当に侵害するおそれがある場合は、当該役職員又は公務員等の氏名に係る部分を除く。）

(3) 第１０条第２項の規定により代理人が本人に代わって開示申出をした場合に情報(4) 個人の評価、診断、選考、指導、相談等に関する情報であって、開示することにより、当該評価、診断、選考、指導、相談等の事務の適正な遂行に著しい支障を及ぼすおそれがあるもの(5) 法人（国、独立行政法人等、地方公共団体及び地方独立行政法人を除く。）その他の団体（以下「法人等」という。）に関する情報又は開示申出者以外の事業を営む個人の当該事業に関する情報であって、次に掲げるもの。ただし、人の生
命、健康、生活又は財産を保護するため、開示することが必要であると認められる情報を除く。
ア

開示することにより、当該法人等又は当該個人の権利、競争上の地位その他
正当な利益を害するおそれがあるもの

イ

協会の要請を受けて、開示しないとの条件で任意に提供されたものであって、法人等又は個人における通例として開示しないこととされているものその他の当該条件を付することが当該情報の性質、当時の状況等に照らして合理的であると認められるもの(6) 協会並びに国、独立行政法人等、地方公共団体及び地方独立行政法人の内部又は相互間における審議、検討又は協議に関する情報であって、開示することにより、率直な意見の交換又は意思決定の中立性が不当に損なわれるおそれがあるもの(7) 協会又は国、独立行政法人等、地方公共団体若しくは地方独立行政法人が行う事務又は事業に関する情報であって、開示することにより、次に掲げるおそれその他当該事務又は事業の性質上、当該事務又は事業の適正な遂行に支障を及ぼす
おそれがあるもの
ア

検査又は試験に係る事務に関し、正確な事実の把握を困難にするおそれ又は違法若しくは不当な行為を容易にし、若しくはその発見を困難にするおそれイ

契約、交渉又は争訟に係る事務に関し、協会又は国、独立行政法人等、地方公共団体若しくは地方独立行政法人の財産上の利益又は当事者としての地位を不当に害するおそれウ

調査研究に係る事務に関し、その公正かつ能率的な遂行を不当に阻害するおそれエ

人事管理に係る事務に関し、公正かつ円滑な人事の確保に支障を及ぼすおそれ（部分開示）
第13条

理事長は、開示申出に係る保有個人情報に不開示情報が含まれている場合において、不開示情報に該当する部分を容易に区分して除くことができるときは、開示申出者に対し、当該部分を除いた部分につき開示するものとする。
２

開示申出に係る保有個人情報に前条第２号の情報（開示申出者以外の特定の個人

を識別することができるものに限る。）が含まれている場合において、当該情報のうち、氏名、生年月日その他の開示申出者以外の特定の個人を識別することができる
こととなる記述等の部分を除くことにより、開示しても、開示申出者以外の個人の権利利益を侵害するおそれがないと認められるときは、当該部分を除いた部分は、同号の情報に含まれないものとみなして、前項の規定を適用する。
（保有個人情報の存否に関する情報）
第14条

開示申出に対し、当該開示申出に係る保有個人情報が存在しているか否かを答えるだけで、不開示情報を開示することとなるときは、理事長は、当該保有個人情報の存否を明らかにしないで、当該開示申出を拒否することができる。
（開示申出に対する措置）
第15条

理事長は、開示申出に係る保有個人情報の全部又は一部を開示するときは、速やかに、開示申出者に対し、その旨並びに開示を実施する日時及び場所その他開示の実施に関し理事長が定める事項を書面により通知するものとする。
２

理事長は、開示申出に係る保有個人情報の全部を開示しないとき（前条の規定により開示申出を拒否するとき、及び開示申出に係る保有個人情報を保有していない
ときを含む。）は、速やかに、開示申出者に対し、その旨を書面により通知するものとする。
（開示通知等の期限）

第16条

前条各項の通知（以下「開示通知等」という。）は、開示申出があった日から起算して１５日以内にするものとする。ただし、第１１条第３項の規定により補正を求めた場合にあっては、当該補正に要した日数は、当該期間に算入しない。
２

前項の規定にかかわらず、理事長は、事務処理上の困難その他正当な理由があるときは、同項に規定する期間を延長することができる。この場合において、理事長
は、開示申出者に対し、速やかに、延長後の期間及び延長の理由を書面により通知するものとする。
（第三者に対する意見書提出の求め等）

第17条

開示申出に係る保有個人情報に協会、国、独立行政法人等、地方公共団体、

地方独立行政法人及び開示申出者以外のもの（以下「第三者」という。）に関する情報が含まれているときは、理事長は、開示通知等をするに当たって、当該情報に係る第三者に対し、当該第三者に関する情報の内容その他理事長が定める事項を通知して、意見書の提出を求めることができる。
２

理事長は、第三者に関する情報が含まれている保有個人情報を開示しようとする
場合であって、当該情報が第１２条第２号ロ又は第5号ただし書に規定する情報に該当すると認められるときは、第１５条第１項の通知（以下「開示通知」という。）に先立ち、当該第三者に対し、開示申出に係る当該第三者に関する情報の内容その他
理事長が定める事項を書面により通知して、意見書の提出を求めるものとする。ただし、当該第三者の所在が判明しない場合は、この限りでない。

３

理事長は、前２項の規定により意見書の提出を求められた第三者が当該第三者に関する情報の開示に反対の意思を表示した意見書を提出した場合において、開示通知をするときは、開示通知の日と開示を実施する日との間に少なくとも２週間を置くものとする。この場合において、理事長は、開示通知後直ちに、当該意見書を提出した第三者に対し、開示通知をした旨及びその理由並びに開示を実施する日を書面により通知するものとする。
（開示の実施）第18条

理事長は、開示通知をしたとき、又は第１１条第１項ただし書の規定により開示申出書の提出を要しない開示申出があったときは、速やかに、開示申出者に対し、当該開示申出に係る保有個人情報を開示するものとする。この場合において、開示申出者は、開示申出に係る保有個人情報の本人であることを証明するために必要な書類で理事長が定めるものを提示し、又は提出しなければならない。
２保有個人情報の開示は、当該保有個人情報が、文書又は図画（以下「文書図画」という。）に記録されているときは閲覧又は写しの交付［（第１１条第１項ただし書に規定する保有個人情報にあっては、文書図画の閲覧に限る。）］により、電磁的記録（電子的方式、磁気的方式その他人の知覚によっては認識することができない方式で作られた記録をいう。以下同じ。）に記録されているときはこれらに準ずる方法
としてその種別、情報化の進展状況等を勘案して理事長が定める方法により行う。
ただし、閲覧の方法による保有個人情報の開示にあっては、理事長は、当該保有個人情報が記録されている文書等の保存に支障を及ぼすおそれがあると認めるとき、
その他正当な理由があるときは、その写しにより、これを行うことができる。

（費用の負担）第 19 条

前条第２項の規定に基づき、文書図画について写しの交付の方法により開示を受けるものにあっては当該写しの作成及び送付に要する費用を、電磁的記録について
同項本文に規定する方法により開示を受けるものにあっては写しの交付及び送付に準ずるものとして理事長が定めるものに要する費用を負担しなければならない。
（他の法令による開示の実施との調整）

第 20 条

第１０条から前条までの規定は、次の各号に掲げる保有個人情報の区分に応じ、当該各号に定める方法による保有個人情報の開示（保有特定個人情報の開示を除く）
については、適用しない。
(1) 法令又は条例の規定に基づき、閲覧し、又は縦覧することができる文書等に記録されている保有個人情報閲覧(2) 法令又は条例の規定に基づき、謄本、抄本その他の写しの交付を受けることができる文書等に記録されている保有個人情報

写しの交付(3) 法令又は条例の規定に基づき、第１８条第２項本文に規定する方法と同一の方
法で開示を受けることができる電磁的記録に記録されている保有個人情報
当該同一の方法（訂正の申出）第21条

何人も、自己を本人とする保有個人情報（次に掲げるものに限る。第26条第1項において同じ。）の内容が事実でないと思料するときは、この規程の定めるところにより、理事長に対し、当該保有個人情報の訂正（追加又は削除を含む。以下同じ。）を申し出ることができる。ただし、当該保有個人情報の訂正に関して法令又は条例の規定により特別の手続が定められているときは、この限りでない。
(1) 開示通知に基づき開示を受けた保有個人情報(2) 前条各号の法令又は条例の規定により開示を受けた保有個人情報
２

代理人は本人に代わって前項の規定による訂正の申出（以下「訂正申出」という。）をすることができる。
（訂正申出の手続）

第22条

訂正申出は、次に掲げる事項を記載した書面（以下「訂正申出書」という。）

を理事長に提出してしなければならない。
(1) 訂正申出をする者の氏名及び住所又は居所(2) 訂正申出に係る保有個人情報の開示を受けた日その他当該保有個人情報を特定するに足りる事項(3) 訂正申出の趣旨及び理由
２

前項の場合において、訂正申出をする者は、訂正申出に係る保有個人情報の本人であること（前条第２項の規定による訂正申出にあっては、訂正申出に係る保有個
人情報の本人の代理人であること）を証明するために必要な書類で理事長が定めるもの及び訂正申出の内容が事実に合致することを証明する書類等を提示し、又は提出しなければならない。

３

理事長は、訂正申出書に形式上の不備があると認めるときは、訂正申出をした者（以下「訂正申出者」という。）に対し、相当の期間を定めて、その補正を求めることができる。
（訂正）第23条

理事長は、訂正申出があった場合において、当該訂正申出に理由があると認めるときは、当該訂正申出に係る保有個人情報の利用目的の達成に必要な範囲内で、当該保有個人情報の訂正をするものとする。
（訂正申出に対する措置）
第24条

理事長は、訂正申出に係る保有個人情報の訂正をするときは、速やかに、訂正申出者に対し、その旨を書面により通知するものとする。
２

理事長は、訂正申出に係る保有個人情報の訂正をしないときは、速やかに、訂正申出者に対し、その旨を書面により通知するものとする。
（訂正通知等の期限）

第25条

前条各項の通知（以下「訂正通知等」という。）は、訂正申出があった日から起算して３０日以内にするものとする。ただし、第２２条第３項の規定により補正を求めた場合にあっては、当該補正に要した日数は、当該期間に算入しない。
２

前項の規定にかかわらず、理事長は、事務処理上の困難その他正当な理由があるときは、同項に規定する期間を延長することができる。この場合において、理事長

は、訂正申出者に対し、速やかに、延長後の期間及び延長の理由を書面により通知するものとする。
（利用停止の申出）

第 26 条何人も、自己を本人とする保有個人情報が次の各号のいずれかに該当すると思料するときは、この規程の定めるところにより、理事長に対し、当該各号に定める措置を申し出ることができる。ただし、当該保有個人情報の利用の停止、消去又は提供の停止（以下「利用停止」という。）に関して法令又は条例の規定により特別の手続が定められているときは、この限りでない。
(1) 第３条の規定に違反して収集されたものであるとき、第４条の規定に違反して利用されているとき、番号利用法第２０条の規定に違反して収集され、若しくは保管されているとき、又は番号利用法２８条の規定に違反して作成された特定個
人情報ファイル（番号利用法第２条第９項に規定する特定個人情報ファイルをいう。）に記録されているとき

当該保有個人情報の利用の停止又は消去(2) 第４条又は番号利用法第１９条の規定に違反して提供されているとき

当該保有個人情報の提供の停止
２

代理人は、本人に代わって前項の規定による利用停止の申出（以下「利用停止申出」という。）をすることができる。
（利用停止申出の手続）

第27条

利用停止申出は、次に掲げる事項を記載した書面（以下「利用停止申出書」という。）を理事長に提出してしなければならない。
(1) 利用停止申出をする者の氏名及び住所又は居所(2) 利用停止申出に係る保有個人情報の開示を受けた日その他当該保有個人情報を特定するに足りる事項(3) 利用停止申出の趣旨及び理由
２

前項の場合において、利用停止申出をする者は、利用停止申出に係る保有個人情報の本人であること（前条第2項の規定による利用停止申出にあっては、利用停止申出に係る保有個人情報の本人の代理人であること）を証明するために必要な書類で理事長が定めるものを提示し、又は提出しなければならない。

３

理事長は、利用停止申出書に形式上の不備があると認めるときは、利用停止申出をした者（以下「利用停止申出者」という。）に対し、相当の期間を定めて、その補正を求めることができる。
（利用停止）

第28条

理事長は、利用停止申出があった場合において、当該利用停止申出に理由があると認めるときは、協会における個人情報の適正な取扱いを確保するために必要な限度で、当該利用停止申出に係る保有個人情報の利用停止をするものとする。ただし、当該保有個人情報の利用停止に多額の費用を要する場合その他の利用停止を行うことが困難な場合であって、本人の権利利益を保護するため必要なこれに代わるべき措置をとるときは、この限りでない。

（利用停止申出に対する措置）
第29条

理事長は、利用停止申出に係る保有個人情報の利用停止をするときは、速やかに、利用停止申出者に対し、その旨を書面により通知するものとする。
２

理事長は、利用停止申出に係る保有個人情報の利用停止をしないときは、速やかに、利用停止申出者に対し、その旨を書面により通知するものとする。
（利用停止通知等の期限）

第30条

前条各項の通知（以下「利用停止通知等」という。）は、利用停止申出があった日から起算して３０日以内にするものとする。ただし、第２７条第３項の規定により補正を求めた場合にあっては、当該補正に要した日数は、当該期間に算入しない。
２

前項の規定にかかわらず、理事長は、事務処理上の困難その他正当な理由があるときは、同項に規定する期間を延長することができる。この場合において、理事長
は、利用停止申出者に対し、速やかに、延長後の期間及び延長の理由を書面により通知するものとする。
（異議の申出）第３１条

開示通知等、訂正通知等又は利用停止通知等（以下「通知等」という。）について不服があるものは、当該通知等があったことを知った日の翌日から起算して６０
日以内に限り、理事長に対し、書面により異議の申出をすることができる。
２

理事長は、前項の規定による異議の申出があったときは、当該異議の申出について検討をし、その結果を、速やかに、当該異議の申出をしたものに対し、書面により通知するものとする。

３

開示通知等について異議の申出をしたものが、第三者であるときは、開示通知等に基づく文書等の全部又は一部の開示を実施しないものとする。この場合、理事長は、その旨を開示申出者に対し、書面により通知するものとする。

４

第１７条第３項の規定は、次の各号に該当する通知をする場合に準用する。
(1) 開示通知等に対する第三者からの異議の申出を認めないとする通知(2) 異議の申出に係る開示通知等を変更し、当該開示通知等に係る文書等を開示する旨の通知（第三者が当該文書等の開示に反対の意思を表示した意見書を提出している場合に限る。）（苦情の処理）第３２条

協会は、その保有する個人情報の取扱いに関する苦情の適切かつ迅速な処理に努めるものとする。
（改廃）

第３３条

この規程の改廃は、理事会の決議を経て行う。

（委任）

第３４条

この規程に定めるもののほか、この規程の施行に関し必要な事項は、理事長が定める。

附

則

この規程は、平成５年４月１日から施行する。
附則

この規程は、公益財団法人愛知県体育協会の設立の登記の日(平成２５年４月１日)から施行する。
附

則

この規程は、平成２８年２月１０日から施行する。
附則

この規程は、平成３１年４月１日から施行する。

別記様式（第９条関係）公益財団法人愛知県スポーツ協会個人情報取扱業務書事務事業の名称
事務事業の目的

個人情報の対象者の範囲（個人の類型）

記

録

項

目

基 本

□識別番号

□氏名

的 事

□住所

□電話番号

項

□

心 身

□健康状態・病歴の 状□性質・性格

□

況

□

□

家 庭

□家族状況

生 活

□

社 会
生 活

□性別

□生年月日（年齢）□国籍・本籍□□障害□身体的特性・能力□□結婚歴・離婚歴□親族関係□□職業・職歴□学業・学歴□資格□成績・評価□財産・収入

□公的扶助

□取引状況

□趣味・嗜好

□

□

□

□

□賞罰

思 想

□動機・意見・相談・ 信□思想・信条条 等□社会的差別の原因となるおそれのある個人情報□信教□電子計算機処理を含む。

□電子計算機処理を含まない。

特定個人情報の有無

□

有

□

無

外部委託の有無

□

有

□

無

処

理

形

態

□本人

□本人以外
□愛知県

収

集

□他の官公庁

先□民間団体・私人□その他（）

経常的提供先及び提供する個人情報
問い合わせ先

電話番号（相談窓口）(注)■は当該事項に該当すること、□は当該事項に該当しないことを表しています。
備考

用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。