別記
様式第１号（第５条、第10条関係）

事業実績書【１法人・事業所概要】
法人名導入する事業所名

事業所番号

サービス種類

書類作成担当者名
連絡先

電話番号

ICTを活用する職員の人数（※１）

E-mail名

利用者（入居者）の人数（※２）

名※１ 導入計画書提出時点における常勤換算方法により算出された人数（「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準」（平成11年厚生省令第37号）第２条第８号等の規定に基づいて計算した人数とし、小数点以下は四捨五入するものとする。）とするが、居宅を訪問してサービスを提供する職員（訪問介護員、居宅介護支援専門員等）及び管理者や生活相談員等の職員については、従事する職務の性質上、実人数（常勤・非常勤の別は問わない。）としても差し支えない。
※２ 導入計画書提出時点のサービスを提供している要介護者及び要支援者の合計とする。
【２導入する意義・目的】

ICTを導入することで、どのような課題を解決したいと考えているかを記入すること。

【３本補助金を用いて導入するICT機器等】

事業所の課題を解決するために導入するICT機器等を記入すること。

【４ICT機器の導入による業務フローの見直し】

ICTを導入することにより、業務フローがどのように変わるかを記入すること。

記入例）①ICT機器・ソフトウェアを活用することによる抜本的な業務効率の改善－通所介護計画に基づく日々の介護記録、利用者の連絡帳、申し送り（特記）に転記していたサービス提供の記録を介護ソフトの導入によって転記不要となるように記録の範囲を検討する。
－導入前の記録に要した業務分担を洗い出し、導入後の業務分担をシミュレーションし、記録にかかる時間の短縮をどれだけできるか、検討する。
②サービスの質向上－記録を速やかに情報共有し、利用者へのサービス向上を図るための体制を構築する。
－通所サービスが、利用者の状態の維持・改善二寄与しているか、自立支援に繋がっているかを確認するため、利用者の状態をデータに継続的にとり、科学的介護情報システム（LIFE）の活用を行う。

【５

導入を進めるための実施体制】

ICTを導入の際、法人内外でどのような実施体制をとるのかについて記入すること。

記入例）・以下のように担当を定める
管理者：導入計画、研修計画の作成、効果検証
主任：利用者・関係者への説明、業務フローの見直し取りまとめ
ICT研修担当：職員研修の実施
・今後の運用ルール、介護ソフトでの記録のルール等の見直しは、週１回定期的に開催されている事業所ミーティングで検討の時間を設け、実際にICT機器・ソフトウェアを使用する職員の声を取り入れて実施する。

【６職員への研修計画や技術的な支援体制の整備】

ICT機器の使用方法等について職員への研修計画について現在検討している内容を記入すること。

記入例）操作研修：8月に実施を予定している。導入業者により講習会を２回開催予定。職員及び請求担当者を対象とする。
試験期間研修：10月～11月に実施を予定している。研修担当者による職員のOJTを行う。
内容は、タブレット操作方法、介護ソフト操作及び業務改善について扱う。

【７期待される効果】

ICT機器を導入することで、事業所にどのような効果が生まれるのか（期待しているのか）記入すること。

【８補助要件に係る確認事項】

以下の要件について満たしているものに○を記入すること。
（１）本事業のすべての補助事業所が満たすべき要件。
本事業を実施する事業所は以下の要件を満たすこと。
厚生労働省が発行する以下の資料を参考に、ICTを活用した事業所内の業務改善に取り組み、国実施要綱の「７①導入計画の作成及び導入効果の報告・公表」に基づき、導入計画を作成すること。
・介護サービス事業における生産性向上に資するガイドライン
・介護サービス事業所におけるICT機器・ソフトウェア導入に関する手引き
・介護ソフトを選定・導入する際のポイント集「科学的介護システム（Long-term care Information system For Evidence ; LIFE（ライ② フ）。以下、「LIFE」という。）による情報収集に協力すること。なお、本事業においてタブレット端末等のみを導入する場合も同様に情報収集に協力すること。
タブレット端末等を導入する際にあっては、必ず介護ソフトインストールのうえ、業務のみに使用すること。機器の導入後は、補助目的以外の使用の防止及び私物と区別するため、業務用③ であることを明確に判別するための表示（シール等による貼附）を行うなど事業所で工夫して管理すること。
独立行政法人情報処理推進機構（IPA）が実施する「SECURITYACTION」の「★一つ星」又は「★★二つ星」のいずれかを宣言すること。事業所単位で単一の法人番号を有していない場④合には、事業所の代表者を「個人事業主」として申し込むこと。加えて、個人情報の観点から、十分なセキュリティ対策を講じること。なお、セキュリティ対策については、厚生労働省「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第6.0版」（令和5年5月）を参考にすること。
事業完了後も県からの指示に基づき、導入効果の報告を行うとともに、ICT導入に関して他事⑤ 業者からの照会等に応じること。ただし、事業所職員や利用者の個人情報等の照会に応じる必要はないことに留意すること。
ICTの導入・活用により、業務の改善・効率化等が進められ、職員の業務負担軽減やサービス⑥ の質の向上など生産性向上が図られるとともに、収支の改善が図られた場合には、職員の賃金へも適切に還元することとし、その旨を職員等に周知すること。

（注意）以上の６つの要件は、すべて○でなければ補助事業所として認められません。

（２）一部事業所が満たすべき要件本事業によって「介護ソフト」を導入する事業所は、以下の要件を満たすこと。
「居宅介護支援事業所と訪問介護などのサービス提供事業所間における情報連携の標準仕様」(以下「ケアプラン標準仕様」)の対象となる介護サービス事業所については、以下の①及び②を、それ以外のサービス事業所については①を満たす介護ソフトであること。また、以下の①を満たした上で、以下の③の機能を有するソフトウェアについても補助対象とする。
介護事業所での業務を支援するソフトウェアであって、記録業務、情報共有業務(事業所内外の① 連携含む。)、請求業務を一気通貫で行う事が可能となっているものであること。(転記等の業務が発生しないこと。)。
ケアプラン標準仕様の連携対象となる介護サービス事業所の場合、最新版のケアプラン標準仕様に準拠し、以下のイ)からホ）までの全てのCSVファイルの出力・取込機能を実装した介護ソ② フトであること。
イ）利用者補足情報

ロ）居宅サービス計画１表ニ）第６表（サービス利用票）、実績情報

ハ）居宅サービス計画２表ホ）第７表（サービス利用票別表）

以下のいずれかを対象とする。
・「入退院時情報連携標準仕様」を実装したソフトウェア③ ・「訪問看護計画等標準仕様」を実装したソフトウェア

・厚生労働省が別途定める方式による財務諸表のデータ出力機能を有するソフトウェア【９補助率等に係る確認事項】（１）事業所の介護ソフト導入状況（申請時の状況であてはまるものに○をつけること。）
記録業務、情報共有業務（事業所内外の情報連携含導入あり

一部導入あり導入なし

む。）請求業務を一気通貫で行う事が可能になっている介護ソフトがすでに導入されているか。
※１ 「一部導入あり」とは、一気通貫となっておらず、記録のみなど、一部機能を有するソフトを導入している場合を指す。

（２）今回の申請状況(補助金を用いて導入するものに○をつけること。）
日中のサポート体制を常設していることが確認できる製品であること（有償・無償を問わない）。
また、研究開発品ではなく、企業が保証する商用の製品であること。

介護ソフト
情報端末
通信環境機器等
保守経費等
その他

（３）

補助率に係る確認事項

以下の要件について満たすものに○を記入すること。なお、下記１から３までのいず
れかの要件を満たす場合、補助率は３／４となる。
１

LIFEへの情報提供について(要件に該当する場合、①も回答すること。)

要 LIFEの利用申請を既に行っており、情報提供に協力している又は協力する
件 予定か。
①

使用している又は導入する介護ソフトは、LIFE標準仕様に準じて介護ソフトから出力されたCSVファイルを、LIFEのCSV取込機能により行っている。

２（１）事業所外とのデータ連携について（(1)・(2)で該当する方をご記入ください。)
要 公益社団法人国民健康保険中央会が運用する「ケアプランデータ連携システ
件 ム」のデータ連携サービスを利用して、ケアプラン標準仕様に準じて出力されたCSVファイルにより、居宅サービス計画書等のデータ連携を行う又は行うことを予定している。なお、異なる介護ソフトベンダーが提供する介護ソフトユーザー間のデータ連携である。

２（２）事業所外とのデータ連携について(要件に該当する場合、①も回答すること。)
要 「ケアプランデータ連携システム」以外のシステムを使って、居宅サービス計画書
件 等のデータ連携を行う又は行うことを予定している。
連携の内容や連携する事業所を以下に記してください。
①

連携の内容
連携を行う事業所名

３
要件

文書量を半減する計画について(要件に該当する場合、①～③も回答すること。)
本事業によって文書量を半減させることが可能であるか。
半減させる文書の種類について記してください。

①② 本事業によってICT導入を実施する前の事業所の文書量(1か月あたり)枚③ 本事業によってICTを導入後の事業所の文書量見込み(１か月あたり)枚【１０導入支援と一体的に行う業務改善支援】（あてはまるものに〇をつけること。）
実施した
今後実施予定様式第２号（第５条、第10条関係）

収支予算（決算）書
１収入（単位：円）
区分

収入予算（決算）額

積算内訳

合計

２

支出

（単位：円）
支出予算（決算）額
区分

積算内訳
県補助

合計

自主財源

事業費計

様式第３号（第５条、第10条関係）

所要額（実績額）調書

法 人 名：
事業所名：（単位：円）

対象経費
Ａ

控除額
（その他の収入）Ｂ

補助対象経費Ｃ（Ａ－Ｂ）

補助対象経費Ｃに補助率を乗じたもの
Ｄ

補助上限額
Ｅ

交付申請額
Ｆ

注１）Ｂ欄は、寄付金その他の収入等控除すべきものがあるときに記載すること。
注２）Ｄ欄には、Ｃ欄に別表に掲げる補助率のうち該当するいずれか（1/2又は3/4）を乗じて得た金額（千円未満切り捨て）を記入すること。
注３）変更申請の際には、各欄を二段書き（上段に変更前、下段に変更後）すること。
注４）Ｆ欄には、Ｄ欄とＥ欄のいずれか低い方の額を記載すること。

様式第４号（第５条、第11条関係）所要額（実績額）内訳書
法 人 名：
事業所名：
区分

合計

規格単価数量金額(円）

備考