大阪日本語アカデミー 入学願書
Application for Admission to Osaka Japanese Language Academy

入学
Enrollment Period

Year

Month年月

Family name

学習予定期間Planned studying Period

YearMonth年ヶ月

Given name

NAME（Alphabet）

氏名MaleMarried

男

既婚

FemaleSingle

女

未婚

写真
Photo（漢字）

3cm×4cm
生年月日（Alphabet）

年齢

年月日

Year

MonthDay

Age国籍

出生地

Nationality

Place of Birth

現住所
Present Address

TEL
同上 the saｍe as the above
戸籍の住所
Register Address

現在の職業
Occupation

旅券番号

学生
Student
在職中 Employed
留学準備中 Preparations
その他 Others（）

所属先名Name ofOrganization

N/A

Passport Number

TEL

発行日

年月日

YearMonthDayDate of issue

有効期限
Date of Expiration

Visa申請予定地

上陸予定地

Place to Apply for Visa

Port of Entry

Visa 申請暦

無 No

Visa Record

有 Yes
無 No

ビザの種類

有 Yes
無 No

具体的内容

有 Yes
無 No

回数

有 Yes

回数

犯罪歴
Visa Record

強制退去暦
Departure by Deportation

出入国暦
Previous Stay in Japan

Kind of Visa

Detail

times

times

［］年月日

YearMonthDay

［年月］

year

monthtime

申請した時期［］times［回times

［回］］

入国年月日

出国年月日

在留資格

入国目的

Date of Entry

Date of Departure

Status of Residence

Purpose of Entry////////////

書ききれない場合は別紙に記入してください。

If you don't have enough space, please write on another sheet.

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入学願書

家族

Family

続柄

氏名

生年月日

住所

職業

Relationship

Name

Date of BirthAddress

Occupation

在日家族(父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など)および同居予定者
Family Relatives and Acquaintances or co-residents in Japan
続柄

国籍

氏名

生年月日

在留資格

在留カード番号

Relationship

Nationality

Name

Date of Birth

Status of Residence

Residence Card Number

所属先名
Name ofOrganization

住所
Address

同居予定TEL
書ききれない場合は別紙に記入してください。

はいResiding with
the Applicant

いいえYesNo

If you don't have enough space, please write on another sheet.

日本における連絡先 Acquaintances in Japan
氏名

国籍

続柄

Name

NationalityRelationship

住所
Address

TEL
所属先名
Name ofOrganization

TEL

本国における連絡先 Acquaintances in home country
氏名

国籍

続柄

Name

NationalityRelationship

住所
Address

TEL
所属先名
Name ofOrganization

TEL

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入学願書

履歴書
Personal Record

国籍

氏名

malefemale

生年月日

Nationality

Name

男女

Date of Birth1 学歴（初等教育から順次最終学歴まで）Educational Background(From Elementary School to the Last School)
学校名(正式名称)

入学年月日

卒業年月日

年数

Name of school

Date of Admission

Date of Graduation

Year

1////

2////

3////

4////

5////2 職歴（兵役）等 Work Experience(Military Services)etc
勤務先名(正式名称)

就職年月日

退職年月日

Name of the company

Date of Employment

Date of Retirement

1////2////

3 日本語学習暦 Experience of studying Japanese
学校名(正式名称)

入学年月日

卒業年月日

Name of school

Date of Admission

Date of Graduation

1////

2///

/

学校名(正式名称)

級点

成績

試験日

Name of school

Level

Score

ResultDate of Exam

Point

合格 Pass点

不合格 Faillevel

Point

合格 Pass

TEST OF PRACTICAL JAPANESE

級点

不合格 Fail

日本語NAT-TESTlevel

Point

合格 Pass

The Japanese Language NAT-TEST級点

不合格 FailPoint

合格 Pass点不合格 Faillevel

Point

合格 Pass級点

不合格 Fail日本語能力試験
Japanese Language Proficiency Test

NJ-TEST

実用日本語運用能力試験
TOP JAPANESE

生活職能日本語検定
J-Cert//////////

4 終了後の予定 Plan after Graduation
進学Continue to Study in Japan

大学院 Graduate School

帰国

Return Home大学 University

その他

Other []

専門学校 Vocational School
希望専攻 Major

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履歴書

留学理由書Reasons for Studying in Japan

以上のことはすべて事実です。The above statement is true and correct.

DateYearMonthDay

Signatureof the Applicant

日付：

年月日

志願者署名：
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留学理由書

経費支弁書Document of Financial Sponsorship

氏名malefemale

国籍

生年月日Name

男女Nationality

Date of Birth

私は、このたび上記の者が日本国に入国した場合の経費支弁者になりましたので、下記のとおり経費支弁の引き受け経緯を説明するとともに経費支弁について証明します。
I hereby certify that I will act as a sponsor of the applicant, and will give an explanation regarding the procedure of
all expenses during the period of his/her stay in Japan.

1 経費支弁の引受経緯(申請者の経費の支弁を引受けた経緯及び申請者との関係について具体的に記載)
Reasons for defraying his/her expenses(Explanation of the reasons of financial sponsorship and the relationship with the applicant in detail.)

2 経費支弁内容 How to pay all the expenses私は、上記の者の日本国滞在について、下記のとおり経費支弁することを証明します。
また、上記の者が在留期間更新許可申請の際には、送金証明書又は本人名義の預金通帳（送金事実、経費支弁事実が記載されたもの）の写し等で、生活費等の支弁事実を明らかにする書類を提出します。
I hereby certify that I will cover all expenses incurred by the applicant during his/her period of stay.
Further more, I will, at the time of the renewal of the applicant’s visa, submit the financial documents necessary(proof of remittance, bank statement, records of pertinent transactions, etc.).

①

学費（初回）
Tuition（The first）
方法 Methods

②1年分

その他

For 1 YearOther

現金支払その他

transfer to the school's bank accountpay by cash

Other

方法 Methods

円

円
YenMonthly

時期 How often

Yen

学校の口座に振込
月額

生活費
Living Expenses

円

円
Yen

Yen

毎月3ヶ月ごと6ヶ月ごと

その他

monthly

every 3 months

every 6 months

Other

申請者の口座に振込手渡し

その他

transfer to applicant's bank accounthand to applicant

Other

経費支弁者氏名

志願者との関係

Name of theSponsor

Relationshipto the Applicant

現住所
Present Address

TEL
所属先名
Name ofOrganization

TEL
年収

DateYearMonthDay

日付：年月日Annual Income

Signature of the Sponsor

経費支弁者署名㊞
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経費支弁書

誓約書
DECLARATION

大阪日本語アカデミー 校長殿
TO THE PRINCIPAL OF OSAKA JAPANESE LANGUAGE ACADEMY

私は貴校に入学を許可された場合、下記の事項を遵守することを誓います。
1 日本の国の法律を遵守し、在留資格以外の活動を行わない。
2 貴校が定める規則を守り、学習に専念する。
3 授業料、生活費、ならびに渡航費用について全責任を持つ。
上記に反した場合、ならびに入学願書に虚偽の記載をした場合、および成業の見込みがないと判断された場合は学校が取るいかなる処遇にも従います。
I, the undersigned, will pledge to the following matters when I am admitted to your school.
I will comply with all the laws and regulations of Japan and not engage in any
1
activities other than those authorized by immigration regulations.
2I will comply with the regulations of your school and shall do my best in thepursuance of my studies.

3I will be personally responsible for my study and living expenses in Japan and mytravel expenses to and from my country.

If I violate any of the articles above or make any false statements in myapplication of if I am judged by the principal as incapable in the pursuit ofstudies. I understand that the school may penalize me by expulsion. And insuch an event I will not make any complaint against the school.

DateYearMonthDay

日付：年月日Signature of the Applicant㊞

入学志願者署名

Signature of the Sponsor㊞

経費支弁者署名
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誓約書