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!# Co同意書（出産育児一時金）
Letter of Consent
同意书
동의서

・出産日

年

・Delivery date

Year

月日

MonthDay・分娩日

年

月日

・출산일년

월

일

・海外出産をした者（被保険者名）（住所）（生年月日）

年月日

・Person who deliver overseas（Name of the insured）（Address）（Date of birth） YearMonthDay

・海外分娩者（被保险者姓名）（住址）
年（出生日期）

月日・해외출산자(피보험자)(주소)(출생년월일)년월일

中建国保様式給付第 18 号-3-1

中央建設国民健康保険組合 御中
私（海外出産をした者）、と、私の世帯主、は、

中央建設国民健康保険組合又は中央建設国民健康保険組合が委託した事業者が自ら、私が提出した出産育児一時金の支給申請書類に記載された事実（出産を行った日時、場所、内容等）を確認するため、当該海外出産の介助を行った者（海外の医療機関等）に照会を行い、当該者から照会に対する情報の提供を受けることに同意します。
なお、国や地域、医療機関から別途同意書や委任状等を求められた場合、当該書類に必要事項を記載することや、その他の書類が必要となる場合に当該必要書類の提示等に協力することも、併せて同意します。

To: Chuoukensetsu National Health Insurance Society
I (Person who deliver overseas),and my head of house hold,authorize Chuoukensetsu National Health Insurance Societyand its outsourcing contractor(s) to inquire and obtain any and all factual information related to myapplication document(s) for Childbirth Lump-Sum Allowance including delivery date, the place ofdelivery, and any treatment records from the one who assisted the delivery (medical organization etc.)
in order to verify the fact of the delivery.
Further, I agree to fill out other document(s) if countries, regions or medical organizations require tosubmit consent letter or authorization letter in their format, and agree to provide help to submit otherdocument(s) if it is necessary along with the verification process written above.

致：中央建设国民健康保险协会
本人（海外分娩者）

及本人的户主，同意中央建设国民健康保险协会或中央建设国民健康保险协会的委托方对于我所提出的出产育儿一时金的申请资料（分娩日期，地点，内容等）向相关医疗机构进行调查，并且同意协会或其委托方接收相关医疗机构所提供的诊疗信息。
如果国家、自治区、医疗机构要求提供其他形式的同意书或委任书等等、我同意填写该文件的主要内容，并
且协力提交所需相关资料。

중앙건설국민건강보험조합 귀중:
나 (해외에서 출산한 자)중앙건설국민건강보험조합와 저의 세대주또는중앙건설국민건강보험조합가위탁한는사업자가본인이제출한

출산육아 일시금의 지급신청서류에 기재된 사실(출산일시, 장소, 내용등)을 확인하기 위해 해당해외출산에 도움을 준 자(해외의료기관 등)에게 조회를 행하는일, 해당자로부터 조회에 대한 정보를제공 받는 일에 동의합니다.
또한 국가나 지역, 의료기관으로부터 별도 동의서나 위임장 등을 요구하는 경우 해당서류에필요사항을 기재하는 것과 그 외 서류가 필요로 하는 경우에 해당 필요서류의제시 등에도 협력하는것을 동의합니다.

中建国保様式給付第 18 号-3-2

署名・押印欄

署名・押印は、海外出産をした被保険者本人が行って下さい。なお次の場合は、親権者（本人が未成年の場合）、成年後見人（本人が成年被後見人の場合）、法定相続人（本人が死亡している場合）が署名、押印して下さい。

Insured person who deliver overseas shall sign one’s signature. However, in the following case,guardian (insured person is under age), guardian of adult (insured person is adult ward), heir (insuredperson is dead) shall sign one’s signature.

海外分娩的被保险人本人签字・盖章。以下（）情况，请监护人（本人未成年）、成年监护人（本人为接受监护的成年人）、法定继承人（本人已死亡）签字・盖章。

해외에서출산한피보험자본인이서명.날인을

하여야합니다.피보험자본인이

미성년자또는피성년자후견인인 경우에는 친권자 또는 성년후견인의 서명.날인이 필요합니다.

（氏名）

印（住所）
（日付）

年月日

（海外出産をした方との関係） ：本人 ・ 親権者 ・ 法定相続人 ・ その他〔〕※ 本同意書の有効期限は署名日から 6 ヵ月間です。

Signature（Signature）（Address）（Date）YearMonthDay(Relation to the person who deliver overseas)： Self ・ Guardian ･ Heir ・ Other〔〕※ This agreement of authorization expires six month after the signed date.

中建国保様式給付第 18 号-3-3

签名・盖章栏盖章

（姓名）
（住址）
（日期）

年月日

（与在海外分娩者关系） ：本人 ・ 监护人 ・ 法定继承人 ・ 其他〔〕※ 本同意书从签名起 6 个月内有效。

서명.날인(성명):인(주소):(날짜):년월일해외에서 출산한 자와의관계: 본인. 친권자. 법정상속자. 기타〔〕※ 본 동의서는 서명일부터 6 개월까지 유효합니다

中建国保様式給付第 18 号-3-4