別記様式３

ＥＴＣコーポレートカード受取書
年

高速道路株式会社
長

月日

殿
お客様番号（－）

お客様のおところ㊞

名 前（※）

おＴＥＬ（※）法人（事業協同組合を含みます。）でお申込みの場合は、法人名及び代表者名を記入して下さい。

私はＥＴＣコーポレートカードの引渡しを受けましたので、利用約款第６条第３項に基づき、下記のとおり受取書を提出いたします。
記①受け取った ETCｺｰﾎﾟ
ﾚｰﾄｶｰﾄﾞの 枚 数枚（始）②受け取った ETCｺｰﾎﾟ
ﾚｰﾄｶｰﾄﾞの 番 号（終）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－（注）②…別途当社が通知した「ＥＴＣコーポレートカード発行明細書」の写しを添付していただくことも可能です。

受取りにこられた方のお名前印

別記様式４

ＥＴＣコーポレートカード追加発行申込書
年

高速道路株式会社
長

月日

殿
お客様番号（－）

お客様のおところお㊞名 前（※）ＴＥＬ（※）法人（事業協同組合を含みます。）でお申込みの場合は、法人名及び代表者名を記入して下さい。

私は新たなカードの貸与を受けたいので、利用約款第７条第１項に基づき、下記のとおりカードの追加発行を申し込みます。
記①E T C ｺ ｰ ﾎ ﾟ ﾚ ｰ ﾄ ｶ ｰ ﾄ ﾞ枚

追 加発行申込枚数
三会社
請求分
本四会社
請求分
②最近１箇月の後納

首都会社

料金の実績及び追請求分

加発行後の支払見阪神会社

込月額

請求分
公社道路請求分合③現在の保証額(追加保証額を含む)

計

月円

月円

月円

月円

月円

月円

追加発行後の支払見込月額円
追加発行後の支払見込月額円
追加発行後の支払見込月額円
追加発行後の支払見込月額円
追加発行後の支払見込月額円
追加発行後の支払見込月額円円

別記様式６

ＥＴＣコーポレートカード返却届
年

高速道路株式会社
長月日

殿
お客様番号（－）

お客様のおところお㊞

名 前（※）

ＴＥＬ（※）法人（事業協同組合を含みます。）でお申込みの場合は、法人名及び代表者名を記入して下さい。

私は貸与を受けているＥＴＣコーポレートカードを、利用約款（第８条第１項第 号、第１０条第５項、第１０条の２第４項、第２５条第１項第号、第２７条第３項、第２８条第４項、第２８条の２第５項）に基づき、下記のとおり返却いたします。
記①返却する ETCｺｰﾎﾟﾚｰﾄｶｰﾄﾞの枚数②返却する ETCｺｰﾎﾟﾚｰﾄｶｰﾄﾞの番号枚
③返却理由

④備考

（注）④…事業協同組合である場合には、ＥＴＣコーポレートカードごとに当該カードを利用した組合員名を記入して下さい。

別記様式７

ＥＴＣコーポレートカード再発行申込書
年

高速道路株式会社
長月日

殿
お客様番号（－）

お客様のおところお㊞

名 前（※）

ＴＥＬ（※）法人でお申込みの場合は、法人名及び代表者名を記入して下さい。

私はＥＴＣコーポレートカードの再発行を受けたいので、利用約款（第９条第１項、第１０条第３項、第２８条第２項）に基づき、下記のとおり申し込みいたします。
なお、カードの再発行に当たっては、利用約款第１１条第３項に基づき、再発行手数料をお支払いいたします。
記①ETCｺｰﾎﾟﾚｰﾄｶｰﾄﾞ枚
再発行申込枚数②再発行を希望する③再発行を必要とする理由④備考

ETCｺｰﾎﾟﾚｰﾄｶｰﾄﾞの番号（注）③…破損、摩耗、変形、ＩＣチップの剥離、亡失、届出事項変更等の具体の理由を記入して下さい。
④…事業協同組合である場合には、ＥＴＣコーポレートカードごとに当該カードを利用した組合員名を記入して下さい。
④…亡失、破損等された場合で、再発行仮カードの貸与を希望される場合は、「仮カード貸与希望」と記入して下さい。

別記様式８

ＥＴＣコーポレートカード紛失届年

高速道路株式会社
長

月日

殿
お客様番号（－）

お客様のおところお㊞

名 前（※）

ＴＥＬ（※）法人でお申込みの場合は、法人名及び代表者名を記入して下さい。

私は貴社から貸与を受けているＥＴＣコーポレートカードを年月日に亡失しましたので、利用約款第１０条第１項に基づき、下記のとおり紛失届を提出するとともに、貴社において当該カードの無効登録をしていただきたくお願いいたします。
記①紛失等した ETC枚

ｺｰﾎﾟﾚｰﾄｶｰﾄﾞの枚数②紛失等した ETCｺｰ
ﾎﾟﾚｰﾄｶｰﾄﾞの番号

③理由

④状況

（紛失・盗難・その他理由を明確に記入して下さい。）（できる限り詳しく記入して下さい。）⑤備考（注）⑤…事業協同組合である場合には、ＥＴＣコーポレートカードごとに当該カードを紛失等した組合員名を記入して下さい。

別記様式９

ＥＴＣコーポレートカード発見届
年

高速道路株式会社
長

月日

殿
お客様番号（－）

お客様のおところお㊞

名 前（※）

ＴＥＬ（※）法人でお申込みの場合は、法人名及び代表者名を記入して下さい。

私は紛失届を提出したＥＴＣコーポレートカードを発見しましたので、利用約款第１０条第４項に基づき、下記のとおり発見届を提出いたします。
記①発見年月日年月日②紛失年月日年③発見した ETC
ｺｰﾎﾟﾚｰﾄｶｰﾄﾞの枚数④発見したＥＴＣコーポレートカードの番号

月日

枚
⑤備考

（注）⑤…事業協同組合である場合には、ＥＴＣコーポレートカードごとに当該カードを利用した組合員名を記入して下さい。

別記様式１０

ＥＴＣコーポレートカード利用更新申込書
年月日

高 速 道 路 株 式 会 社
長殿
お客様番号（－）

お客様のおところ㊞

名 前（※）

おＴＥＬ（※）法人でお申込みの場合は、法人名及び代表者名を記入して下さい。

私は年月日をもって支払いの保証期間が満了するＥＴＣコーポレートカー

ドを引き続き利用したいので、利用約款第１３条第１項に基づき、ＥＴＣコーポレートカードの利用期間の更新を申し込みます。つきましては、ＥＴＣコーポレートカード利用約款、ＥＴＣ利用規程、ＥＴＣコーポレートカードの利用に係るプライバシーポリシー及び貴社が定める特約の全てを承諾のうえ、下記のとおり支払いの保証を行います。
記① 保 証 の 方 法

１② 保 証 期 間年

□ 保証書の提出

月

２ □ 保証金の預託日～年③ 保 証 金 額（注）①…いずれかの□に✔（チェック）を入れてご回答下さい。
また、保証書の提出の場合は、新たな保証書を添付して下さい。

月日まで円別記様式１１年月－）

日

高速道路株式会社
長殿

お客様番号（お客様のおところＴＥＬ印

お名前

保 証 金 差 額 返 還 請 求 書
請 求 金 額円

後納料金等並び に後 納料金等の支払が 延滞 することにより生 ずる 延滞金及び督促手数料の支払いの担保 とし て貴社に預託して いる 保証金の額が約款 第条第項の定めにより減少しますの で、 同条第項の定め によ り、既に預託して いる 保証金（追加保証金を含む）の額円と、変 更後 の保証金の額

金金円との差額を請求します。

銀行

振込

依

頼書

貴社から当方に支払われる上記差額金は、下記の振込指定銀行の預金口座へ振込み願います。
前記の方法により振込のうえは、これをもって当方において上記差額金を受領したものと認め、振込銀行から貴社に発する（総合）振込領収証をもって当方の領収書に代えることを承諾します。
記
預 金 種 別 ・口 座 番 号

振込指定銀行名
銀行
店

普通・当座
預金

口（フリガナ）

座名

義別記様式１２年月－）

日

高速道路株式会社
長殿

お客様番号（お客様のおところＴＥＬ印

お名前

保 証 金 返 還 請 求 書
請 求 金 額円

ＥＴＣコーポレ ート カード利用約款に 定め るカードの〔利用 期間 の満了（第１３条第９項）・契約者資 格の 取消し（第２５条 第第 ３項）・利用の解 約（ 第２６条第３項）・契約者資格の喪失 （第 ２７条第５項）〕 によ り、貴社に預託し てい る保証金の返還を請求します。

銀行

振込

依頼書

貴社から当方に支払われる上記請求金額は、下記の振込指定銀行の預金口座へ振込み願います。
前記の方法により振込みのうえは、これをもって当方において上記請求金を受領したものと認め、振込銀行から貴社に発する（総合）振込領収証をもって当方の領収書に代えることを承諾します。
記
預 金 種 別 ・口 座 番 号

振込指定銀行名
銀行
店

普通・当座
預金口（フリガナ）

座名義別記様式１３

ＥＴＣコーポレートカード交換申込書
年月日

高速道路株式会社
長殿
お客様番号（－）

お客様のおところ㊞

お 名 前（※）
ＴＥＬ（※）法人でお申込みの場合は、法人名及び代表者名を記入して下さい。

私のＥＴＣコーポレートカードの交換期限は年月日となっていますが、引き続きＥＴＣコーポレートカードを利用したいので、利用約款第１４条第２項に基づき、下記のとおりＥＴＣコーポレートカードの交換を申し込みます。
記①現在貸与を受けている
ETCｺｰﾎﾟﾚｰﾄｶｰﾄﾞの枚数②交換を申込む ETC
ｺｰﾎﾟﾚｰﾄｶｰﾄﾞの枚数③交換を申込まない ETC
ｺｰﾎﾟﾚｰﾄｶｰﾄﾞの枚数④交換を申込まない ETC
ｺｰﾎﾟﾚｰﾄｶｰﾄﾞの番号

年

月日現在

枚

年

月日現在

枚

年

月日現在

枚

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

別記様式１４

ＥＴＣコーポレートカード解約届
年月日

高速道路株式会社
長殿
お客様番号（－）

お客様のおところ㊞

名 前（※）

おＴＥＬ（※）法人でお申込みの場合は、法人名及び代表者名を記入して下さい。

私はＥＴＣコーポレートカードの利用を解約したいので、利用約款第２６条第１項に基づき、下記のとおりＥＴＣコーポレートカードを添えて申し出いたします。
記①解約する ETCｺｰﾎﾟ
ﾚｰﾄｶｰﾄﾞの 枚 数枚（始）

②解約する ETCｺｰﾎﾟ
ﾚｰﾄｶｰﾄﾞの 番 号（終）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－※窓口会社処理欄（お客様はご記入しないで下さい。）
解約年月日：

年月日

別記様式１５

届 出 事 項変 更 届年月日

高速道路株式会社
長殿
お客様番号（－）

お客様のおところ㊞

名 前（※）

おＴＥＬ（※）法人でお申込みの場合は、法人名及び代表者名を記入して下さい。

私は貴社に届け出た書類の内容等に変更がありましたので、利用約款第２８条第１項に基づき、下記のとおり変更していただきたく届け出いたします。
記
住所 ・ 電話番号 ・請求書の送付先 ・ 代表者名

①変 更 事 項
車両番号 ・ 車載器管理番号 ・ その他（）

変更前②変 更 内 容③変 更 年 月 日

変更後年月日※窓口会社承認欄（カードの再発行を要する場合に使用します。お客様はご記入しないで下さい。）
届出事項変更届を受理いたしました。お客様が、新たなカードを受け取るまでの間、既に貸与されているカードを一時的に利用することについて、以下の条件のもとで承認いたします。
一．本文書による届出内容に誤りがあったことにより生じる一切の責任はお客様が負うこと
一．お客様が、新たなカードを受け取ったとき、既に貸与されているカードを直ちに返却すること
高速道路株式会社（※カードの再発行を要する場合、受付時に本文書の写しをお客様にお渡しして下さい。）※窓口会社処理欄（お客様はご記入しないで下さい。）
変更処理年月日：年月日

別記様式１６

登 録 車 両 入 替 届年月日

高速道路株式会社
長殿
お客様番号（－）

お客様のおところ㊞

名 前（※）

おＴＥＬ（※）法人でお申込みの場合は、法人名及び代表者名を記入して下さい。

私は登録車両に入替えが生じましたので、利用約款第２８条の２第２項に基づき、下記のとおり登録を変更し、下記①のカードの再発行を行っていただきたく届け出いたします。なお、カードの再発行に当たっては、利用約款第１１条第３項の定めにより、再発行手数料をお支払いいたします。
記①

現在貸与されている
カード番号②①のカードの③

登録車両番号②の登録車両と入替える車両④③の車両にセットアップされた車載器の車載器管理番号の車両番号⇒⇒⇒⇒⇒※窓口会社承認欄（お客様はご記入しないで下さい。）
登録車両入替届を受理いたしました。お客様が、新たに③の車両のカードを受け取るまでの間、①のカードを一時的に③の車両において利用することについて、以下の条件のもとで承認いたします。
一．本文書による届出内容に誤りがあったことにより生じる一切の責任はお客様が負うこと
一．①のカードは③の車両以外に利用しないこと
一．お客様が、新たに③の車両のカードを受け取ったとき、①のカードを直ちに返却すること
高速道路株式会社（※受付時に本文書の写しをお客様にお渡しして下さい。）※窓口会社処理欄（お客様はご記入しないで下さい。）
入替処理年月日：年月日

別記様式１７

ＥＴＣコーポレートカード組合員解約届年月日

高速道路株式会社
長殿
お客様番号（－）

お客様のおところ㊞

名 前（※）

おＴＥＬ（※）事業協同組合名及び代表者名を記入して下さい。

ＥＴＣコーポレートカード利用者である下記の組合員において、大口・多頻度割引制度における組合員としてカードの解約手続きを行うこととしたので、下記のとおりＥＴＣコーポレートカードを添えて申し出いたします。
記
①組合員名
組合員番号
②返却する ETCｺｰﾎﾟ
ﾚｰﾄｶｰﾄﾞの 枚 数枚（始）

③返却する ETCｺｰﾎﾟ
ﾚｰﾄｶｰﾄﾞの 番 号（終）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－※窓口会社処理欄（お客様はご記入しないで下さい。）
解約年月日：

年月日