総説

冠疾患誌 2008; 14: 75-82

DES に至る PCI の歴史と今後の進むべき方向：
より良い冠動脈血行再建療法を目指して
平山

治雄

Hirayama H: The history of PCI from the balloon to DES, and the future way to establish
the better coronary revascularization therapy. J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 75-82

なかった
（図 2）
．

I．冠動脈の血行再建療法の歴史

1985 年頃から，バルーンの限界を乗り越えるために

虚血性心疾患に対する治療法は，1977 年 Gruentzig 博士

ニューデバイスが開発され，1990 年代半ば頃から硬い病がバルーンによる冠動脈形成術に成功するまでは（図 1），変を削り取る rotablator とアテローマそのものを切り取る

薬物療法と大動脈─冠動脈バイパス手術（以下 CABG）との

DCA（directional coronary atherectomy）の debulking 器具

2 種類であった．

と，冠解離を生じてもその部位を覆って（scaffolding）
急性

欧米では 1960 年代から CABG が開始され，虚血性心疾

冠閉塞を回避する器具としてステントと，バルーンの長軸

患の根本的治療法として瞬く間に普及した．CABG は三枝に沿って，3 枚ないし 4 枚の刃を接着し，低圧で血管内壁疾患と左主幹部病変に対しては生命予後を改善し，一枝とに切開創を入れることにより冠解離を起こしにくくした二枝疾患に対しては活動予後を改善し，治療効果は歴然でカッティングバルーンが実用化された（図 3）．

あった．しかし，医療の進歩とは侵襲度の高い治療法か

ニューデバイスの登場により，従来のバルーンアンギ

ら，より侵襲度の低い治療法に移り変わることであり，そオプラスティーは POBA
（plain old balloon angioplasty）との意味で経皮的冠動脈形成術（以下 PCI）の出現は歴史的必呼称され，経皮的冠動脈形成術の総称としては PCI（per-然であったといえる．

cutaneous coronary intervention）が 用 い ら れ る よ う に

また，CABG は冠動脈病変に対する非直達療法であるのなった．

に対し，PCI は直達療法である点が根本的に異なる．非直ニューデバイスとともに，ガイドカテーテル，ガイドワ

達療法と直達療法が遠隔期成績に及ぼす影響の差について

イヤー，バルーンカテーテルの小径化と柔軟化が飛躍的には後で述べる．

改善した結果，治療対象は広がり治療成績は向上した．また，経橈骨動脈アプローチが可能となり，より侵襲性が低II．PCI の発展の歴史と再狭窄問題

下していった．血管内超音波カテーテルが実用化され，至PCI は当初 PTCA
（percutaneous transluminal coronary
angioplasty）と呼ばれ，バルーンアンギオプラスティーの適デバイスの選択と至適サイズの決定や治療方法および治療の終了判定の標準化が進んだ．

ことであった．バルーンによる狭窄部の拡張機序はアテ最後まで残った問題が再狭窄であった（図 4）．PCI は病

ローマの圧縮と血管内膜から中膜に至る鈍的裂開の複合効

変部の直達療法なので，どのデバイスを用いても動脈硬化果であった．

部位に創をつけることに変わりはない．PCI 施行部位にはこの方法には限界があり，硬い病変では拡張できないこ

治癒反応が生じ，血管中膜から游走してくる平滑筋細胞のとと，どの部位に裂開が入るかは術者の意図とは関係な増殖量が多ければ，再び血管内腔狭窄を生じ，狭心症を再く，病変部の物理的性状に左右されることが問題であっ発することになる．
バルーンとステントを除くニューデバイスの再狭窄の発た．したがってバルーンが進歩し，どんな狭窄部にもバ
ルーンを到達できるようなっても，バルーンを用いる限生率は 30〜50％であった．

り，拡張不十分例があることと予期せぬ深い裂開が入り，ステントは異物反応にて新生内膜の増殖量は多いが，そ冠解離による急性冠閉塞が一定頻度生じることを避けられれ以上に血管径を大きく確保することによって再狭窄を回避できるので，当初急性冠閉塞からの脱出用として開発

名古屋第二赤十字病院循環器センター（〒 466-8650 名古屋市昭和区妙見町 2-9）

されたが，再狭窄を軽減させ得る器具として瞬く間に普及した．

― 75 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 75-82

Mechanism of Restenosis

acute elastic recoil

atheromalumen

Intimal hyperplasia

angioplasty
Dotter's effectvessel walllate(constrictive) remodeling

図4

再狭窄の発症機序

図 1 Andreas Gruentzig MD と彼が開発しヒトに初めて使用されたシステム
ガイドカテーテルは 9F，バルーンカテーテルのシャフトは 4Fあり，fixed wire であった．

౰⸃㔌䈱⊒↢
ⴊ▤ౝ⤑ޯਛ⤑䈱೸㔌፣⪭⸃㔌⣧䈱᜛ᄢ

図 5 Late loss in Bare Metal Stents（注釈：右端の column は RAVEL の control）

ⴊᩖᒻᚑ

図2

最終的に全ての金属ステントの遠隔期損失径は 0.7〜1.0

急性冠閉塞の発症機序

mm の範囲内に治まることが判明した（図 5）．これは Bigger is the better の根拠となったが，また逆に 2.5 mm 径
ステントしか留置できない小血管では高頻度に再狭窄を生

cutting balloon

ずることを回避できないことの根拠となり，内膜増殖を抑stent制する治療法の確立が必須とされた．
III．再狭窄克服の歴史と DES の登場
再狭窄を減らす試みは 1980 年代からなされており，新rotablator

DCA

生内膜の増殖に関与するあらゆる因子に作用すると考えられる内服薬と注射薬が試されたが，臨床的に有用なものは見いだせなかった．再狭窄を克服する治療法として，1990
年代中頃から冠動脈内放射線照射療法の臨床治験が始まった．また，1990 年代後半からステントを薬物搬送システム（DDS）のプラットホームとして，動脈硬化病変の局所

図3にのみ作用させる薬物をコーティングする方法の臨床治験

各種デバイスが始まった．
照射療法は短期的には有用であったが，長期的には新生
しかし，減ったといってもステントの再狭窄は 20〜

内膜が遅れて増殖する late catchup 現象が明らかとなり，30％（報告によっては 40％台）あり治療法として完成され普及するには至らなかった．一方，金属ステントにポリたとはいい難い数字であった．また，ステントストラット

マーをコーティングし，このポリマーに細胞の游走増殖をの厚さやデザインにより，新生内膜の増殖量を抑制できる抑制する薬物を含ませた薬物溶出型ステント
（DES）
は，

のではないかとの仮説の下に，多くの研究がなされたが，拡張時に破損しないポリマーの材質，有効な薬物，薬物の― 76 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 75-82

含有量，薬物を放出する至適速度，薬物放出の至適期間，

一方，DES の限界もまた明らかとなってきた．高度石至適速度と至適期間を得るためのポリマーの組成や構造，

灰化病変の症例では，ロータブレーターにて石灰化組織をといった膨大な組合せを一つひとつ検証し，臨床的に有効切削した後 DES を留置するが，遠隔期損失径は 0.45〜と判定され漸く実用化された．シロリムス溶出ステント

0.57 mm（当院データ以下同様）と多く，2.5 mm 径 DES し（Cypher）とパクリタキセル溶出ステント（Taxus）の誕生

か留置できない症例では，再狭窄が増加することとなる．

である．

この原因はロータブレーターで前処置を加えても，血管の内側の凹凸が残ったり，血管のコンプライアンスが低下し

IV．DES の有用性と限界ているため，ステントを拡張した際にステントが密着でき

DES の登場は衝撃的であった．Cypher の最初の治験ない場所が残り，そこには薬剤の効果が及ばないために平の RAVEL の 遠 隔 期 損 失 径 は ゼ ロ で あり1），そ の 後 の滑筋細胞の増殖が多くなると考えられる．さらに問題なの

2）と認可後のリアルワールドのデータでも遠隔期は透析症例である．透析症例も高度石灰化を有するが，非損失径は 0.17〜0.26 mm と従来の金属ステント（以下 BMS）

透析症例と同様の治療を行っても，遠隔期損失径が 0.9〜と比べ，新生内膜の増殖量の少なさは決定的であった．

1.1 mm 前後と倍近く多いのである．

SIRIUS

Taxus の遠隔期損失径は 0.24〜0.36 mm で Cypher よりは透析症例に BMS を留置した場合の遠隔期損失径が 1.0〜

新生内膜増殖量は若干多いが，再狭窄に対する再 PCI 施行

1.2 mm であることから，透析症例には DES の薬の効果は率（以下 TLR）
は 4〜6％と差はなく臨床的には同等の結果

ほとんどないといえる．この理由はまだ不明であるが，透といえた．

析療法そのものが DES の効果を減弱させる影響をもつこ

BMS の再狭窄規定因子は患者の因子では糖尿病であり，病変因子では 2.5 mm 径ステントしか留置できない小とを示唆している．将来この機序が解明されることを期待したい．

血管病変，20 mm 以上の瀰漫性狭窄病変，分岐部病変の現在，筆者の施設では，透析症例の三枝疾患症例と左主4 つである．DES のこれらの再狭窄規定因子の再狭窄率は幹部症例の第一選択治療は CABG としている．一枝病変

1 桁と低く，満足すべき結果であった（図 6）．

と二枝病変に対しては，PCI にて CABG までの時間稼ぎを

再狭窄の問題はほぼ克服されたと考えられ，PCI の適応行うが，その際でも特に DES を選択することはない．

はさらに拡大された．それまでは CABG の絶対適応とさ

V．DES の問題点─ very late stent thrombosis

れた左主幹部にも PCI を行う施設が増加し，遠隔期成績も
他の病変と大きく変わることはないとの報告が多数なされた．

DES の再狭窄が少ないことから，2005 年頃には各国の
DES の浸透率は 80〜90％に達した．しかし 2006 年にスイ

ここでいささかの問題がないとはいえない現状がある．

3）
スから
（図 7）
，2007 年にはスウェーデンから（図 8）4）DESメーカーの能書によれば，左主幹部病変，入口部病変，分は留置後半年以降の死亡と心筋梗塞の発生頻度が BMS よ岐部病変，ステント内再狭窄，完全閉塞病変，急性冠症候りも増加するとの報告があり，一気に DES の長期的安全

群は DES の適応外となっている．しかし開発治験時にこ性を問題視する雰囲気が醸成された．その結果，DES のれらの症例を対象にしていないためにデータがないのが実

浸透率は国によって 50〜70％前後に低下した．

情で，今後適応症拡大のために適切な治験を行い，科学的DES の長期予後が低下する原因として指摘されたのがに有用性が証明された病変は適応症としていく努力が必要

留置後 1 年以上経っても発症する血栓症で，これが very

であろう．

late stent thrombosis（VLST）と定義された．各国の症例登録研究の解析により，VLST の発症頻度は，欧米では年Odds ratio

95%CI

P-valueOver all0.25

0.14-0.47<0.001

Female0.39

0.14-1.09

0.072

Diabetes mellitus

0.29

0.12-0.69

0.005

No Diabetes mellitus

0.20

0.08-0.51<0.001

Patients with HD

0.64

0.09-4.40

0.637

Patients without HD

0.23

0.12-0.44<0.001

Bifurcation lesion

0.37

0.14-0.97

0.043<0.001Long Lesion (stent length>36mm)

0.18

0.07-0.42

Acute Coronary Syndrome

0.38

0.09-1.56

0.177

Stable Angina

0.23

0.12-0.46<0.001

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

1.4

1.6

1.8

2.0

Odds ratio

SES better

BMS better

図 6 Late outcomes of small（2.5mm）SES in Japan（data from
Nagoya Daini Red Cross Hospital― 77 ―

N=743 pts with early events excluded.（Pfisterer M）

図 7 Basket Late Trial: 6-18 months MACE

J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 75-82
䋨%䋩
20

䋨%䋩
20

ᱫ੢෶䈲ᔃ╭᪪Ⴇ

判明した
（図 9）
．

DES

15

⚥Ⓧ⊒↢₸

⚥Ⓧ⊒↢₸

15

BMS
10

0.5

12,880
5,770

1

1.5

2

11,706 11,432 8,665
5,307 5,158 3,216

2.5
5,520
1,608

つ VLST が起こるかと，不安な気持ちで日々を過ごすのは

RR: 1.20䋨1.05-1.37䋩

精神衛生上良くないことは明らかであり，VLST の発症機

0

3䋨ᐕ䋩

2,963
580

常に低い発症頻度であるが，DES 留置後何年経ってもい

BMS
5

0
䋨n䋩
BMS
DES

この数字は，BMS 時代の再狭窄症例の 9.5％に心筋梗塞が発症し，0.7％が死亡したこと（図 10）に比較すれば，非DES

10 RR: 0.94䋨0.83-1.06䋩

50

0.6％の増加率で，日本では年 0.25％の増加率であることがᱫ੢෶䈲ᔃ╭᪪Ⴇ

00.5

12,880
5,770

7
0

1

1.5

2

12,473 12,146 9,158
5,604 5,426 3,378

2.5

5,810
1,704

3

3,104
611

(ᐕ)
8
0

序を明らかにして，対策を講じることが心臓専門医の今後の重要な課題である．

Lagerqvist B. et al.：NEJM, 356,1009,2007.

図 8 ス ウ ェ ー デ ン の Swedish Coronary Angiography andAngioplasty Registry のデータを用いて，2003 年から 2004 年にベアメタルステントで治療された 13,738 人と薬剤溶出ステントで治療された 6033 人を評価．
3 年間の追跡調査期間中，死亡と心筋梗塞の複合エンドポイン
ト発生率に有意な差は認められなかった．6 カ月時点と 6 カ月
以降で解析した結果（右グラフ），6 カ月時点では，ベアメタル
ステントに比べて薬剤溶出ステントの方がイベント発生率が低い傾向が認められたが，6 カ月を過ぎると逆に薬剤溶出ステン
トの方がベアメタルステントに比べてイベント発生率が有意に高くなった．

VLST は当初，DES では新生内膜の増殖が抑制されるため，長期にわたってステントストラットがき出しの状態が続き，そのために抗血小板薬を減量したり休止したときに血栓症を発症すると考えられた．しかし，その後ミクロ
ン単位の分解能をもつ optical coherent tomography（OCT）を用いた DES 留置後の観察データが報告され，DES 留置
後半年で非常に薄いながらも新生内膜はステントストラッ
トを覆っていることが判明し，この説は否定された．
また，各国の症例登録研究の中間報告にて VLST 発症患者のうち，抗血小板薬を中止した後に発症した頻度は欧米
では 29.7％，日本では約 10％に過ぎないことが判明した．
VLST 患者の 70〜90％は抗血小板薬を 2 剤服用していてもAngiographic confirmation with clinical event% of Patients

4

発症しているとなると，抗血小板薬の有無によらない発症

Bern / Rotterdam

Between 30 Days and 3 Years
Slope 0.6% / Year

3

機序を考えなければならない．

2.9%

1998 年以降世界の多くの病理学者は，BMS 留置後ステ

2.3%

ントストラットの周囲には慢性炎症が持続するために新生

1.7%

2
1.2%

j-Cypher100

N of pts at risk
6816

0.27%
180

内膜の増殖が POBA よりも遷延することを報告した 5-7）．

Between 30 Days and 1 Years
Slope 0.20.2-0.25% / Year

2004 年，Inoue はステントストラット周囲の慢性炎症部に

0.63%

0.51%
360

540

720

5561

集簇するマクロファージが酸化 LDL-C を貪食するため
900に，新しいプラークが形成されやすいことを報告した 8）．

1080

1264

また，2003 年には Circulation に同一患者の BMS 留置部位

Days after stenting
Days after stenting

0

9
1.1

1.2

1.7

2.3

2.9

8146

7162

7002

5339

2641

971

Cumulative Incidence (%)㵤(%)㵤
Patients at risk (n)㵤
(n)㵤

30

365

720

と DES 留置部位のマクロの病理所見が掲載された 9）．DES

1095

も BMS もステント留置部に一致して黄色プラークが存在

Wenaweser P: ESC 2006, oral presentation; Kimura T: JCS 2007, oralpresentation

図 9 Cumulative incidence of DES thrombosis in Europe andJapan

し，BMS では 350〜500 mm と新生内膜が厚いため血管内側からはステントストラットと黄色プラークが見えない
が，DES では新生内膜が 80〜130 mm と薄いためにステン
トストラットと黄色プラークがきれいに透見できた（図11）．
これらの事実をつきあわせると，DES 留置後 2 剤の抗血Clinical event of consecutive 1186
cases of BMS restensis

小板薬を 1 年以上服用していても発症する VLST の原因がAdmission due to ACS

相当な確実性をもって推測できる．すなわち，BMS も= 36%(425/1186)㵤

DES も留置後 1〜2 年でステントストラット周囲に新しい
黄色プラークが形成されるが，BMS は新生内膜が厚いた
めに急性冠症候群（以下 ACS）を生じにくい．一方 DES は新生内膜が薄いこととステントストラット周囲に生じていMI = 9.5% (112/1186)㵤
Death = 0.7% (8/1186)㵤

る慢性炎症のために，その薄い新生内膜が破れやすい条件が揃っていることになる（図 12）．また，DES は血管内= 10 of restenosis

皮細胞の機能障害を起こすことがわかっているため（図Chen et al. Am Heart J. 2006;151:1260.

図 10 Restenosis of BMS is not benign, resulted in bad prognosis

10）13），血栓形成や血小板凝集を起こしやすい条件も揃っているわけである．したがって薄い新生内膜が破れれば，― 78 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 75-82

(mm)

0.5

ᐔဋⴊ▤ᓘ

Pathology Findings Differense between Sirolimus Eluting Stent
and Bare Metal Stent in the Same Patient

2.5

BMS

SES

2.0
1.5

ᄌൻ₸㧦-2%1.0ᄌൻ₸㧦㧙32%‫(ޓ‬p=0.03, vs BMS)

0.5
baseline

BMS 24 Months after
Deployment

AChbaseline

ACh

方法：SES 群 7 例および BMS 群 5 例において，ステント留置
6 カ月後に Ach（max 10-6 M）
を冠注し，冠血管径を QCA により測定（coronary segment 15 mm in length, starting 2 mm distal toCypher 16 Months after
Deployment

the stent）．Hofma SH et al: Eur Heart J 2006; 27: 166

G. Guagliumi et al. Circulation 2003; 107: 1340

図 11 BMS，cypher ともにステントストラット留置範囲の血管壁に黄色プラークを認める．
BMS は新生内膜が 350〜500 mm あるため，血管内側からはス
テントストラットも黄色プラークもよく見えない．
Cypher は新生内膜が 85〜130 mm と薄いため，血管内側からス
テントストラットと黄色プラークを良好に透見できる．

図 13 ステント留置後 6 カ月の血管内皮機能（BMS と SES におけるアセチルコリンに対する反応の比較）

Blood flow
Shear stress

Lipid rich atheroma

Chronic inflammation
䊶JACC 1998 Jan;31(1):224-30
Kornowski R and Leon MB䊶Circulation 1998 Jul 21;98(3):224-33
Komatsu R and Ueda M
䊶Circulation 2002 Jun 25;105(25):297-80
Farb A and Virmani R

Re-endothelium
RAVEL late loss 0.01-0.33
SIRIUS late loss 0.17-0.22
Taxus late loss 0.24-0.36

Vessel wall

図 14 Late malapposition and platelet aggregation.

Endeaver late loss 0.4-0.6
BMS late loss 0.7-1.0 mm

かの理由で抗血小板薬を減量したり休止したりすると，血栓が大量に形成され VLST を発症すると考えられる．

Chr. Inflam. induced new plaqueand plaque vulnerability

VI．VLST の発症予防対策と将来の DES

䊶Cardiovasc Pathol.2004 Mar-Apr;
13(2):109-15
Inoue K ,Nobuyoshi M and Miyamoto TA

VLST は，DES の開発理由である新生内膜の抑制の結果

図 12 Foreign body reaction due to stent strut resulted in
newly developped lipid rich atheroma and thickness of neo
intima.

生じた，いわば諸刃の剣の現象といえる．ステントスト
ラットの存在が新たな lipid rich atheroma の原因になることと，DES 特有の新生内膜が薄いことと新生血管内皮の機能障害，および late malapposition による血小板凝集亢

一気に大量の血栓が形成され ACS を発症すると考えられ進の複合的な要因が作用して VLST を生じることから，抗る．つまり VLST の実態は新たな ACS といえる．

血小板薬だけを長期投与してもその発症を抑制することは

しかし，10〜30％は抗血小板薬を休止した後発症してい困難であることがわかる．

るので，上記の説はこちらの群には適応できない．抗血小以上の VLST 発症機序から，いくつかの対策が導き出さ

板薬の有無に左右される発症機序としては以下が考えられれる．新生内膜が薄いことは DES の存在理由そのものなる．BMS にはない DES の特徴として，血管壁の細胞にので，その他の因子を改善するとなると，慢性炎症の抑apoptosis を生じさせ，late malapposition を呈することが制，lipid rich athroma の形成抑制，血管内皮の機能改善挙げられる．Late malapposition を生じた部位では，新生を目的とした薬物療法を抗血小板薬に加えることが有効で内膜はステントストラットを覆うことができず，かつステあろう．

ントストラットを乗り越える血流と，潜り込む血流の 2 つ炎症を抑制する薬にはスタチン，RAS 抑制薬が有効でのずり応力を発生する血流の結果，late malapposition をあり，atheroma の形成抑制にはスタチンによる強力な生じた部位の下流には血小板凝集が強く生じる条件が発生

LDL-C 低下療法
（LDL-C <70 mg/dl，LDL-C/HDL-C <1.5）

することになる（図 14）．Late malappositon の周囲のステ11，12）が有効である
（図 15，16）．また，血管内皮機能の改善

ントストラットは新生内膜と新生血管内皮が覆っている

ないし強化には，RAS 抑制薬，カルシウムチャンネルブ

が，先に述べたように DES 留置後に再生した血管内皮はロッカー，ニコランジル，シロスタゾール，チアゾリジン

機能が低下しているために血栓抑制力が弱いわけである．

系化合物（例アクトス）（図 17），a ─グルコシダーゼインヒ

そのような部位が DES 留置部に生じている症例で，何ら13）ビター（図 18）が有効である．また，DES の適応も重要― 79 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 75-82

Circulation. 2004; 1061-1068

図 15 ESTABLISH 試験
プラーク退縮を得るために必要な LDL-C 値は 69 mg/dL 未満，LDL-C 低下率は 49.0％以上

㵰䉝䊁䊨䊷䊛㗔ၞ䈱ㅴዷ䊶ㅌ❗㵰䈫LDL-C/HDL-CᲧ䈱㑐ଥ
(%)

1.5

䷡丅丬丶丟㗔ၞ䶺ᄌൻ₸

1.2

1.0

p䋼

01
0.0

ㅴዷ

0.5

0

-0.1

-1.0

ㅌ❗

-0.3

-0.5

LDLLDL-C / HDLHDL-C䋼1.5

LDLLDL-C / HDLHDL-C
1.51.5-2.0䋨n=393䋩
n=393䋩

䋨n=368䋩n=368䋩LDLLDL-C / HDLHDL-C
䋾2.0
䋨n=393䋩
n=393䋩

hanefeld M et al: Eur Heart J 25: 10-16, 2004

Nicholls S. J. et al.: JAMA. 2007; 297: 499-508

図 16 IVUS でプラーク退縮効果を検討した 4 試験（REVERSAL，CAMELOT，ACTIVATE，ASTEROID）
より，LDL-C，
HDL-C とプラーク退縮の関係を検討

図 18 MeRIA7（sun-analysis of STOP-NIDDM）
アカルボースが心血管イベントを 35％減少させた（p=0.0061）

である．先に BMS の 4 つの再狭窄規定因子を挙げたが，逆にいえば，非糖尿病患者で，直径 3.5 mm 以上，長さ 20mm 以下のステント 1 本で治療できる非分岐部病変では，᛫Ἳ∝૞↪1䋩

LDL-Cⴊ▤ౝ⊹⚦⢩BMS は DES とほぼ同等の再狭窄率であり，このような病න⃿変には DES を使用する必要はないわけである．

න⃿䈱ធ⌕ᛥ೙૞↪3䋩

以上から，現在の DES の問題点が判明したので将来のන⃿䈱ଚ౉ᛥ೙૞↪4䋩
LDL䈱㉄ൻᄌᕈᛥ೙૞↪2䋩

DES の改善すべき点が明らかとなった．
䊙䉪䊨䊐䉜䊷䉳䈱ᵃᴜൻᛥ೙૞↪5䋩

金属製のステントストラットが血管壁内に残り慢性炎症䊙䉪䊨䊐䉜䊷䉳

㉄ൻ LDL-C⽽㘩

の原因になることに対しては，生体吸収素材を用いたステⴊ▤ᐔṖ╭⚦⢩䈱ㆆ⿛䊶Ⴧᱺᛥ೙૞↪7䋩

ントがこの問題の解決に有効であろう．ヨーロッパでは生体吸収ステントの臨床治験が始まろうとしており，この点ⴊ▤ᐔṖ╭⚦⢩

は近い将来解決されるものと思われる．次に薬物の改良でArtherioscler. Thromb. Vasc. Biol., 21, 1891, 2001

ある．現在の limus 系薬物と paclitaxel は平滑筋細胞の増1）Mohanty P et al: J Clin Endocrinol Metab 2004; 89, 2728, 2）Iida K
et al: Am J Physiol Endocrinol Metab 2003; 284: E1125, 3）Toriumi Y
et al: FEBS Lett 2003; 553, 419, 4）Tanaka T et al: Eur J Pharmacol
2005; 508, 255, 5）Hirakata M et al: Biochem Biophys Res Commun
2004; 323, 782, 6）Hsueh W et al: Artherioscler Thromb Vasc Biol
2001; 21, 1891

殖抑制とともに血管内皮細胞の再生，増殖抑制効果が強図 17 Pioglidazon が急性冠症候群の発症を抑制し得る作用

されるか，あるいはステントに平滑筋細胞の増殖を抑制す

く，また再生した内皮細胞の機能を抑制する点が最大の難点である．血管内皮細胞の再生と増殖を促進しかつ内皮機能を抑制しない，または強化する作用をもった薬物が開発― 80 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 75-82

Risk Adjusted Survival Curves comparing BMS and CABG
from New York registration
Stenting(N=22,102) CABG(N=37,212)
January 1,1997,to December 31,2000
N Eng J Med 2005;352:2174-83.

図 19 Adjusted survival curves among patients with two-vessel disease without involvement of the
LAD artery（Panel A）, patients with two-vessel disease with involvement of the proximal LAD artery（Panel B）, and patients with three-vessel disease with involvement of the proximal LAD artery（PanelC）.

る薬と，炎症を抑制する薬と，血管内皮細胞を速く再生させるとともに内皮機能を強化する薬と，血小板凝集抑制効
果をもつ薬を複数コーティングしたハイブリッド型のステントの開発が待たれる．
また，治癒反応を薬物で抑制するという極めて西洋的発想に基づく現在の DES ではなく，血管内皮細胞を超えては平滑筋細胞が増殖することがない自然の摂理を生かし，平滑筋細胞の増殖よりも血管内皮細胞を早く増殖させる
endothelial progenital cell
（EPC）
capture stent が現在ヨーロッパで臨床治験が続けられており，これがよい成績を得れば一気に PCI 治療の本命になるかも知れない．
VII．CABG と PCI について
Presented from Kokura Memorial HP

最初に記したように，CABG が非直達療法なのに対し，
PCI は直達療法である点が根本的な違いである．
2005 年にニューヨーク州の CABG 群と PCI（BMS 使用）

図 20 小倉記念病院に於いて 1990〜1993 年に Palmatz-Schatz
ステントを挿入した 405 例について追跡した結果
BMS の長期予後は新規病変の出現に左右される．

群の遠隔期成績の比較が報告されたが，生命予後の改善効
果は CABG 群のほうが良好であった（図 19）14）．当初この狭窄を免れれば，その後ステント留置部位がイベント発生

理由は，BMS では再狭窄があるためであり DES で再狭窄の原因になる頻度は 0.2％以下であり，別の部位に新規病を生じなくなれば，CABG との遠隔期成績の差はなくなる

変が形成されるためイベントを生じる頻度が 0.7％弱でと考えられた．たしかに 2004 年に Rotterdam から術後 1あった．BMS 留置部位はむしろ長期的に安定することを年の比較では両群に差がないとする報告がなされた．しか示したわけである（図 20）．DES は再狭窄を減らす器具でし，その後 DES の長期における MACE が BMS よりも多あり，別の部位に新たに粥腫を形成させないようにするこ

いとのデータから，DES の 1 年以上の長期予後が CABGとができない点は BMS と同じである．DES の長期予後もと同等か優る可能性はないと考えられる．

新規に形成される動脈硬化病変に左右されるし，さらにまた，BMS 留置症例を 10 年間追跡したデータが小倉記

DES の場合は BMS と異なりステント留置部位そのものが念病院から報告されたが，それによれば初期の半年間の再ACS の原因となるので，より長期予後が不利になるわけ― 81 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 75-82である．
新規病変が生じる点は CABG も同じであるが，グラフ
トは冠動脈の中間部から末梢に吻合されるので，グラフトを吻合された冠動脈の起始部に新たな高度狭窄を生じても，それは生命予後を左右する病変にはなり得ない．また末梢に新規病変ができても元々末梢病変は生命予後を左右することは少ないので，危険な病変とはなりにくい．したがって，CABG を受けた症例では，その後の新規病変が生命予後を左右するような危険な病変になりにくいといえる．これが非直達療法の最大の利点といえる．
一方，直達療法である PCI は，冠動脈の中枢側を直接拡張して虚血を改善するが，DES にて拡張した部位は再狭窄を生じなくとも，数年後にステント留置部位の前後に高度狭窄を生じたら，再度生命予後を左右する危険な病変となる．これが直達療法が非直達療法と比較して，長期的生命予後が劣る真の理由である．この点に関しては，将来，現在の DES の問題点を解決した新しい DES が実用化されても変わることはなく，PCI では新規病変の形成予防が特に重要な意味をもち，厳重な冠危険因子のコントロールが必要なのである．
PCI の利点は CABG よりも侵襲が圧倒的に低く，周術期
死亡はほとんどないことである．CABG にとって PCI という競合する治療法が出現し，発展したことが，CABG も侵襲の少ない方法が開発され，off pump CABG（OPCABG）が確立されることの原動力となったと思う．
その結果，術後心機能の回復が早く，入院期間の短縮につながり，脳梗塞や感染症の合併症も減少した．
CABG と PCI は，虚血性心疾患患者に対して，より良い
血行再建療法を提供するための相互補完関係にある治療法であり，合併症をさらに減らすための高度技術の普及と新しい治療法の開発がどちらにとっても必須である．
両治療法の今後のさらなる発展を期待したい．
文献1）Morice MC Serruys PW, Sousa JE, Fajadet J, Ban Hayashi
E, Perin M, Colombo A, Schuler G, Barragan P, Guagliumi
G, Molnàr F, Falotico R; for the RAVEL Study Group: A
randomized comparison of a sirolimus-eluting stent with astandard stent for coronary revascularization. N Engl J
Med 2002; 346: 1773-1780
2）Moses JW, Leon MB, Popma JJ, Fitzgerald PJ, Holmes DR,
O’Shaughnessy C, Caputo RP, Kereiakes DJ, Williams DO,
Teirstein PS, Jaeger JL, Kuntz RE for the SIRIUS Investigators: Sirolimus-eluting stents versus standard stents inpatients with stenosis in a native coronary artery. N Engl
J Med 2003; 349: 1315-1323
3）Pfisterer M, Brunner-La Rocca HP, Buser PT,
Rickenbacher P, Hunziker P, Mueller C, Jeger R, Bader F,

Osswald S, Kaiser C for the BASKET-LATE Investigators: Late clinical events after clopidogrel discontinuation
may limit the benefit of drug-eluting stents: an observational study of drug-eluting versus bare-metal stents. J
Am Coll Cardiol 2006; 48: 2584-2591
4）Lagerqvist B, James SK, Stenestrand U, Lindbäck J,
Nilsson T, Wallentin L for the SCAAR Study Group: Long
term outcomes with drug-eluting stents versus baremetal stents in Sweden. N Engl J Med 2007; 356: 10091018
5）Kornowski R, Hong MK, Tio FO, Bramwell O, Wu H, Leon
MB: In-stent restenosis: contributions of inflammatory
responses and arterial injury to neointimal hyperplasia. J
Am Coll Cardiol 1998; 31: 224-230
6）Komatsu R, Ueda M, Naruko T, Kojima A, Becker AE:
Neointimal tissue response at sites of coronary stenting inhumans: macroscopic, histological, and immunohistochemical analyses. Circulation 1998; 98: 224-233
7）Farb A, Weber DK, Kolodgie FD, Burke AP, Virmani R:
Morphological predictors of restenosis after coronary
stenting in humans. Circulation 2002; 105: 2974-2980
8）Inoue K, Abe K, Ando K, Shirai S, Nishiyama K, Nakanishi
M, Yamada T, Sakai K, Nakagawa Y, Hamasaki N, Kimura
T, Nobuyoshi M, Miyamoto TA: Pathological analyses oflong-term intracoronary Palmaz-Schatz stenting; Is its efficacy permanent? Cardiovasc Pathol 2004; 13: 109-115
9）Guagliumi G, Farb A, Musumeci G, Valsecchi O, Tespili M,
Motta T, Virmani R: Images in cardiovascular medicine.
Sirolimus-eluting stent implanted in human coronary
artery for 16 months: pathological findings. Circulation
2003; 107: 1340-1341
10）Hofma SH, van der Giessen WJ, van Dalen BM, Lemos PA,
McFadden EP, Sianos G, Ligthart JM, van Essen D, deFeyter PJ, Serruys PW: Indication of long-term endothelial dysfunction after sirolimus-eluting stent implantation.
Eur Heart J 2006; 27: 166-170
11）Okazaki S, Yokoyama T, Miyauchi K, Shimada K, Kurata
T, Sato H, Daida H for the ESTABLISH Study Group:
Early statin treatment in patients with acute coronary
syndrome: demonstration of the beneficial effect on atherosclerotic lesions by serial volumetric intravascular ultrasound analysis during half a year after coronary event.
Circulation 2004; 110: 1061-1068
12）Nicholls SJ, Tuzcu EM, Sipahi I, Grasso AW, Schoenhagen
P, Hu T, Wolski K, Crowe T, Desai MY, Hazen SL, Kapadia
SR, Nissen SE: Statins, high-density lipoprotein cholesterol, and regression of coronary atherosclerosis. JAMA
2007; 297: 499-508
13）Hanefeld M, Cagatay M, Petrowitsch T, Neuser D,
Petzinna D, Rupp M: Acarbose reduces the risk for myocardial infarction in type 2 diabetic patients: meta-analysisof seven long-term studies. Eur Heart J 2004; 25: 10-16
14）Hannan EL, Racz MJ, Walford G, Jones RH, Ryan TJ,
Bennett E, Culliford AT, Isom OW, Gold JP, Rose EA:
Long-term outcomes of coronary-artery bypass grafting
versus stent implantation. N Engl J Med 2005; 352: 21742183― 82 ―