執筆者一覧（五十音順）

青島周一

徳仁会中野病院薬局

岩岡秀明

船橋市立医療センター代謝内科

大 滝

優ホスピタル坂東心の診療科

大 野

智大阪大学大学院医学系研究科統合医療学寄附講座

鎌田一宏

東京城東病院総合内科

鎌田啓佑

北海道大学病院内科 I（呼吸器内科学分野）

岸田直樹

感染症コンサルタント／北海道薬科大学客員教授

金城紀与史

沖縄県立中部病院総合内科

金城光代

沖縄県立中部病院総合内科・リウマチ膠原病科

倉 原

国立病院機構近畿中央胸部疾患センター

優

佐藤直行

練馬光が丘病院総合診療科

中久保

北海道大学病院内科 I（呼吸器内科学分野）

祥

名郷直樹

武蔵国分寺公園クリニック

難波雄亮

つばさ在宅クリニック／沖縄県立中部病院総合内科

野上達也

富山大学大学院医学薬学研究部和漢診療学講座

能 登

聖路加国際病院内分泌代謝科

洋

宮内倫也

可知記念病院精神科

本村和久

沖縄県立中部病院総合内科

吉 田

近森病院内科剛

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はじめに
「薬のデギュスタシオン」の第二作をお送りする。
前作同様，薬の評価は「比較」によってなされるべきだ。A と B の違いは
どこか，同じところはどこか。
世に「非劣性試験（non-inferior trials）」という研究方法がある。A と B とい う 治 療 法 の ど ち ら が ベ タ ー か， を 探 索 す る「 優 越 性 試 験（superiority
trials）」，A と B は同じような効果であることを示す「同等性試験（equivalencetrials）」と比較される。「A という治療法は B という治療法よりも劣っているとはいえない」という二重否定を使うややこしい概念だ。これが否定されると「非劣性とはいえない（not non-inferior）」という三重否定になり，更にややこしい表現となる。
では，なぜこのような非劣性試験が必要なのか。
それは，薬は薬効だけでは評価できないからだ。
例えば，同じ薬効でもずっと安い薬があるかもしれない。より安い薬で同じ効果が得られるならば，そっちのほうがベターに決まっている（コスト効果が高い）。
あるいは，錠数がずっと少なくなる。注射薬が経口薬になる，といった患者の利便性における優位性も大事だ。より副作用が少なくなる，というのもいいだろう。
例えば，HIV 感染症の治療薬は近年どんどん必要な錠数が少なくなり，副作用が少なくなり，長期内服を容易にしている。それはアドヒアランスの向上をもたらし，患者の予後も改善させるというわけだ。もはやエイズは「死の病」ではなく，HIV 感染者は非感染者と同じ長寿をまっとうできる（Trickey A,
May MT, Vehreschild J-J, Obel N, Gill MJ, Crane HM, et al. Survival of HIV-00-2_薬のデギュスタシオン2_前付け.indd 2

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positive patients starting antiretroviral therapy between 1996 and 2013: acollaborative analysis of cohort studies. The Lancet HIV Internet. published
online 2017 May 10, cited 2017 May 13. Available from: http://www.thelancet.
com/journals/lanhiv/article/PIIS2352-3018（17）30066-8/abstract）。
というわけで，非劣性試験の存在意義（レゾンデートル）は，「既存の治療薬より劣っていないけど，ベター」な治療の吟味である。ベターでなければ，意味がない。
それなのに，非劣性試験は間違った目的で使われることもある。同等性試験
や優越性試験よりもアウトカムが出しやすく，ハードルが低く，「エビデンス」としやすいからだ。抗菌薬の世界ではより高額で広域で耐性菌を作りやすく，
副作用については市販後調査が不十分で「ブラックボックス」な新薬が，既存の安価で狭域で耐性菌が問題になりにくく，副作用については十分なデータのある抗菌薬と比較されて「非劣性」というやつだ。
臨床系の論文はその論文の内的な質だけを吟味するだけではだめだ。もっと遠いところから，「鳥の目」でその論文の存在意義そのものを問わねばならない。いくら精緻なデザインで巧妙な統計解析を用いたややこしい研究でも，「意
味がない」論文には意味がない。
本書では気鋭の著者らが治療薬の比較をする。それは比較のための比較ではない。あくまでも臨床的に使うための比較である。
「意味のある」比較である。
本書が単なる情報としてではなく，現実の診療に活用されることを心から希望して「はじめに」とする。「あとがき」は前作のものを再掲する。あれは何度でも読んでいただきたい名文だからだ（笑）
。背中のファスナーを下ろすとMR が出てくるような医者たちが消滅することを心から願ってやまない。

2017 年新緑の 5 月

岩田健太郎

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目 次

CONTENTS

1. せん妄に対する薬物療法（大滝 優・鎌田一宏） ̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶ 1
2. 高齢者への睡眠薬の投与方法（大滝 優・鎌田一宏）̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶ 5
3. ベンゾジアゼピン系睡眠薬（宮内倫也）̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶ 9
4. 認知症に対するコリンエステラーゼ阻害剤の比較（宮内倫也）̶̶̶̶̶̶ 15
5. 気分安定薬としてのリチウムとバルプロ酸とラモトリギンの比較（宮内倫也）̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶ 22

6. 抗うつ薬（三環系抗うつ薬，SSRI，SNRI）と骨折リスクの比較（青島周一）̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶ 29

7. 抗うつ薬による低ナトリウム血症リスクの比較（青島周一）̶̶̶̶̶̶̶ 40
8. 部分発作に対する抗てんかん薬の比較（吉田剛・金城紀与史） ̶̶̶̶̶̶ 48
9. アンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）の比較（青島周一）̶̶̶̶̶̶̶ 54
10. 慢性心不全におけるループ利尿薬：フロセミド，トラセミド，
アゾセミドの比較（青島周一） ̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶ 68
11. スタチンの比較（本村和久）̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶ 78
12. 輸液蘇生における膠質液と晶質液の比較（佐藤直行） ̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶ 92
13. 喘息発足時のメプチンとサルタノールとベネトリンの比較（倉原 優） ̶ 103
14. 喘息の慢性期治療は ICS 単独か ICS ／ LABA か（名郷直樹）̶̶̶̶̶̶ 109
15. 含嗽薬：イソジンガーグルとネオステリングリーンの比較（倉原 優） ̶ 116
16. 胸膜癒着剤：ユニタルクとピシバニールの比較（倉原 優）̶̶̶̶̶̶̶ 121
17. 抗線維化薬：ピレスパとオフェブの比較（倉原 優） ̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶ 127
18. 肺炎発症リスクに影響を与える薬剤の比較（青島周一） ̶̶̶̶̶̶̶̶̶ 133
19. 高齢者の便秘に対する薬物療法（大野 智）̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶ 149
20. SGLT2 阻害薬間に違いはあるか（能登 洋）̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶ 154
21. DPP4 阻害薬は本当に SU 薬より優れるのか（能登 洋）̶̶̶̶̶̶̶̶ 160
22. 糖尿病患者に対するスタチンの比較：リポバス，メバロチン，
ローコール，リピトール，クレストール，リバロ（能登 洋）̶̶̶̶̶̶̶̶ 166
23. GLP-1 受容体作動薬 5 種類の比較：バイエッタ，ビクトーザ，
リキスミア，ビデュリオン，トルリシティ（岩岡秀明） ̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶ 172

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24. 各種持効型インスリン製剤の比較：ランタス，レベミル，トレシーバ，
ランタス XR，グラルギン・リリー（岩岡秀明） ̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶ 180
25. 超速効型インスリン製剤および混合型インスリン製剤の比較検討（岩岡秀明）̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶ 187

26. リファンピシンとリファブチンの比較（倉原 優） ̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶ 194
27. クロストリジウムディフィシル感染症におけるメトロニダゾールとバンコマイシン（中久保 祥・岸田直樹）̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶ 203
28. 尿路感染症における De-escalation：アンピシリン（ABPC）とセファゾリン（CEZ）の比較（鎌田啓佑・岸田直樹）̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶ 212
29. ST 合剤とペンタミジンとアトバコンの比較（佐藤直行） ̶̶̶̶̶̶̶̶ 220
30. EGFR チロシンキナーゼ阻害剤：イレッサとタルセバとジオトリフとタグリッソの比較（倉原 優） ̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶ 231
31. 緑内障治療における点眼薬の比較（青島周一）̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶ 239
32. ステロイド外用薬の使い分け（鎌田一宏）̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶ 250
33. 止血剤：アドナとトランサミンの比較（倉原 優） ̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶ 261
34. 脳梗塞の抗血小板剤による慢性期二次予防（難波雄亮・金城紀与史） ̶̶̶ 266
35. 桂枝茯苓丸と当帰芍薬散と加味逍遙散の比較（野上達也） ̶̶̶̶̶̶̶̶ 275
36. 六君子湯とアコファイドとガスモチンの比較（野上達也） ̶̶̶̶̶̶̶̶ 282
37. 抑肝散と抑肝散加陳皮半夏と釣藤散の比較（野上達也） ̶̶̶̶̶̶̶̶̶ 289
38. 大建中湯と大黄甘草湯と麻子仁丸の比較（野上達也） ̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶ 296
39. 麦門冬湯と柴朴湯の比較（野上達也） ̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶ 302
40. 漢方エキス製剤の各メーカーでの比較（野上達也） ̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶ 307
41. 四君子湯と四物湯の比較（宮内倫也） ̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶ 314
42. 補中益気湯と十全大補湯と人参養栄湯の比較（と六君子湯）（宮内倫也）̶ 320
43. 柴胡加竜骨牡蛎湯と桂枝加竜骨牡蛎湯と柴胡桂枝乾姜湯の比較（宮内倫也）̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶ 326

44. 痛風発作に対するアロプリノールとフェブキソスタット（金城光代）̶̶̶ 333
45. メトトレキサートとサラゾスルファピリジンとブシラミンとイグラチモドの比較（とタクロリムスについて）（佐藤直行） ̶̶̶̶̶̶ 337

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46. 変形性膝関節症に対するコンドロイチン，グルコサミンの比較（青島周一）̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶ 348

47. 輸血前投薬（佐藤直行）̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶ 356
48. 優先的に Deprescribing を考慮すべき薬剤の比較（青島周一） ̶̶̶̶̶ 362
49. 認知症の行動・心理症状（BPSD）に対する薬物療法（大滝優・鎌田一宏）̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶ 377

付記：利益相反表明 ̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶ 381
あとがき ̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶ 384
索引

薬：商品名索引 ̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶ 389
薬：一般名ほか総合索引 ̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶ 394

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Dégustation1

せん妄に対する薬物療法

大滝優・鎌田一宏ポイント◉ 内服可能な場合，セロクエル Ⓡ （クエチアピン），ルーラン Ⓡ （ペロスピロン），リスパダール Ⓡ （リスペリドン），ジプレキサ Ⓡ （オランザピン）から選択することが推奨されている。
◉ 内服困難な場合，セレネース Ⓡ （ハロペリドール）注射剤の使用が推奨されている。
◉ 高齢者には半減期の短い薬剤を低用量から開始していくことが望ましい。

イントロダクション
せん妄は身体疾患により惹起される精神や行動の障害であり，臨床現場で頻繁にみられる症候群の一つである 1）。せん妄の発症率は年齢や基礎疾患により異なるが，65 歳以上の患者さんでは，入院症例の 10 〜 42％に認められる 2）。
術後症例では 17 〜 61％，終末期症例では 25 〜 83％とされている 3）。術後せん妄の危険因子としては，せん妄の既往（オッズ比 4.1），70 歳以上の高齢（オッズ比 3.2），術前の認知機能障害（オッズ比 2.2）が報告されている 4）。薬

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2剤によってせん妄が引き起こされることもあり，原因となるものとしては，オピオイド，抗コリン薬，コルチコステロイド，ベンゾジアゼピンなどがあげられる 5）。特に，せん妄患者さんを眠らせようとベンゾジアゼピン系睡眠薬を使用することは，逆にせん妄を惹起してしまうことにつながるので注意が必要である。
せん妄の治療は，適応をもつ薬剤がないことから，長年，現場の医師の経験に基づく裁量で行われてきた 5）。1996 年にせん妄治療に関する最初のランダ
ム化臨床試験（RCT）が行われ，抗精神病薬の有効性が実証された 6）。それ以降，少しずつ質の高い研究報告が発表されるようになり，2010 年にはプラセ
ボ対照の RCT でクエチアピンの有効性が報告された 7, 8）。2011 年には厚生労働省が，クエチアピン，ハロペリドール，ペロスピロン，リスペリドンのせん
妄に対する使用を審査上認めるという通知を出した 9）。せん妄に対する抗精神病薬の使用状況を前向きに調査した研究では，全国 33 の総合病院の 2,453 例のうち，リスペリドンが 34％で最も多く，次にクエチアピンが 32％，ハロペ
リドールが 20％と続いた 10）。また，同研究で発生した重篤な有害事象は 0.9％であり，抗精神病薬の副作用の可能性が除外できないものは 0.4％であったと報告している。

せん妄に対する薬剤選択日本総合病院精神医学会せん妄指針改訂班による「せん妄の臨床指針」では，推奨される抗精神病薬が公表されている。患者さんが内服可能な場合は，
クエチアピン，ペロスピロン，リスペリドン，オランザピンから使用していくことが治療アルゴリズムとしてあげられている。リスペリドンやオランザピン
は服用させやすい剤形（液剤や口腔内崩壊錠）があり，実務的に便利な側面があるが，どちらも半減期が長く，特に高齢者では睡眠覚醒サイクルの障害につながることがある。したがって，高齢者では半減期の短いクエチアピンやペロ

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1．せん妄に対する薬物療法

3

スピロンが初回投与に向いているとされている。ただし，クエチアピンやオラ
ンザピンは糖尿病患者さんには禁忌とされていることには留意しておかなければならない。
患者さんが内服困難な場合はハロペリドールの使用が推奨されているが，副作用として錐体外路症状が出現しやすいため，嚥下性肺炎の危険性を上げた
り，抗コリン薬を必要としてせん妄を増悪させたりする可能性がある。また，
パーキンソン病の患者さんへのハロペリドール投与は禁忌とされていることにも留意が必要である。そのため，内服可能となり次第，ハロペリドールから非定型抗精神病薬に切り替えるのが一般的と考えられている。
高齢者への抗精神病薬の投与に関しては，薬物代謝能の低下や腎排泄能の低下があるため，半減期の短い薬剤を低用量から開始していくことが望ましいと感じる。ただ，実際の臨床現場ではせん妄による興奮や攻撃性が激しく，家族や病棟スタッフが疲弊してしまう場面にも遭遇する。状況によっては早期の治療効果を狙って，半減期の長い薬剤を選択しなければならない場合も存在するだろう。そのような場合でも初回投与量は可能な限り必要最小量を狙って設定しなければならない。高齢者は抗精神病薬によって容易に過鎮静となりやす
く，それによって入院を余儀なくされることも珍しくない。効果不十分な場合には同量〜倍量の追加を不穏時指示として繰り返し，その投与量の合計を参考に翌日の投与量を決定していく。定時投与の時間は，原則，夕方以降とし，睡眠覚醒サイクルの改善を図る。
個人的な印象としては，リスペリドンは治療効果も高く，糖尿病患者さんにも使えるので，せん妄症状の激しい患者さんには第一選択となることが多い。
ただ，過鎮静にもなりやすいため，用量設定が難しい部分もある。的確な薬剤調整を行うには，ある程度の臨床経験が必要になってくる。自身で病状のコントロールが難しい場合は精神科医にコンサルテーションするのがよいだろう。

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デギュスタシオン
せん妄は臨床現場で頻繁にみられる精神症状・病態であり，適切に対応していくことが求められる。近年，せん妄に対する抗精神病薬投与の有効性が示されてきており，今後も知識をアップデートしながら，せん妄治療に臨んでいく必要がある。抗精神病薬の調整が難しく，病状がコントロールできないケースに関しては，精神科の医師と連携していくことが大切と考えられる。

［ 参考文献 ］
1） 日本総合病院精神医学会せん妄指針改訂班．せん妄の臨床指針．東京，星和書店，2015．
2） Siddiqi N, House AO, Holmes JD. Occurrence and outcome of delirium inmedical in-patients: A systematic literature review. Age Ageing 2006; 35: 350364.
3） Marcantonio ER. Postoperative Delirium: A 76-Year-Old Woman With Delirium
Following Surgery. JAMA 2012; 308: 73-81.
4） Litaker D, Locala J, Franco K, et al. Preoperative risk factors for postoperativedelirium. General Hospital Psychiatry 2001; 23: 84-89.
5） 八田耕太郎 . せん妄の診立てと治療．精神経誌 2013; 115（11）: 1150-1156.
6） Breitbart W, Marotta R, Platt MM, et al. A double-blind trial of haloperidol,
chlorpromazine, and lorazepam in the treatment of delirium in hospitalized
AIDS patients. Am J Psychiatry 1996; 15: 231-237.
7） Devlin JW, Roberts RJ, Fong JJ, et al. Efﬁcacy and safety of quetiapine incritically ill patients with delirium: A prospective, multicenter, randomized,
double-blind, placebo-controlled pilot study. Crit Care Med 2010; 38（2）: 419-427.
8） Tahir TA, Eeles E, Karapareddy V, et al. A randomized controlled trial of
quetiapine versus placebo in the treatment of delirium. J Psychosom Res 2010;
69: 485-490.
9） 厚生労働省．平成 23 年 9 月 28 日厚生労働省保険局医療課長通知（保医発 0928 第 1号），2011．
10）Hatta K, Kishi Y, Wada K, et al. Antipsychotics for delirium in the general
hospital setting in consecutive 2,453 inpatients: A prospective observational
study. Int J Geriatr Psychiatry 2014; 29: 253-262.

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5
Dégustation2

高齢者への睡眠薬の投与方法

大滝優・鎌田一宏ポイント◉ 高齢者の原発性不眠症に対しては非ベンゾジアゼピン系睡眠薬が推奨されている。
◉ ベンゾジアゼピン系睡眠薬は転倒・骨折リスクを高めるため推奨されていない。
◉ 高齢者では副作用のリスクが相対的に高いことを考慮した薬剤選択・用量設定が必要である。

イントロダクション
わが国では 60 歳以上の高齢者の 20％以上が睡眠障害を自覚しており，加齢とともに睡眠薬の服用率は上昇傾向がみられる 1）。高齢者では，心疾患，慢性肺疾患，糖尿病，泌尿器科的疾患，皮膚疾患，整形外科的疾患などの身体疾患を有することが多く，疼痛，頻尿，呼吸困難，掻痒などの症状が不眠の原因となっており，このような身体疾患の治療薬も不眠の原因となることがある 2）。
さらに同研究では，高齢者は喪失体験，社会的孤立，病気の罹患など様々な心

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理・社会的ストレスを受けやすく，うつ病や認知症などの不眠を引き起こしや
すい精神疾患の発症率が高いことも指摘している。また，高齢者では臨床薬理学的な側面からも注意が必要である。加齢に伴い，脂溶性薬剤の分布容量の増
大，薬物代謝能の低下，排泄能の低下による消失半減期の延長と体内蓄積が生じやすいほか，睡眠薬の主流であるベンゾジアゼピン系薬物に対する感受性が亢進する 3）。そのため，健忘，運動失調，転倒などの副作用を引き起こしやす
い 4, 5）。高齢者では若年者に比較して睡眠薬の副作用のリスクが相対的に高く，リスク・ベネフィット比が低下することを考慮した薬剤選択・用量設定をすべきである 3）。

高齢者に対する睡眠薬の選択
高齢者に対するベンゾジアゼピン系睡眠薬の有用性に関するメタ解析では，
60 歳以上の不眠高齢者に対するベンゾジアゼピン系睡眠薬の使用はリスクに見合った十分な効果が得られないことが指摘されている 6）。そのため，「睡眠薬の適正な使用と休薬のための診療ガイドライン」では高齢者の原発性不眠症に対して，ベンゾジアゼピン系睡眠薬は推奨されておらず，筋弛緩作用が少ない非ベンゾジアゼピン系睡眠薬［マイスリー Ⓡ （ゾルピデム），アモバン Ⓡ （ゾピクロン），ルネスタ Ⓡ （エスゾピクロン）］が推奨されている。メラトニン受容体作動薬ロゼレム Ⓡ （ラメルテオン）は高齢者の不眠治療に対する有効性と安全性を示した報告も存在するが 7-9），転倒・骨折に関するデータが乏しく，
同ガイドラインでは推奨には至っていない。オレキシン受容体拮抗薬ベルソム
ラ Ⓡ （スボレキサント）も同様に推奨には至っていないが，薬剤添付文書では高齢者で血漿中濃度が高くなる傾向が認められており，高齢者への投与量が設定されている。
現状では不眠高齢者に対して，非ベンゾジアゼピン系睡眠薬（ゾルピデム，
ゾピクロン，エスゾピクロン）が推奨されるが，どのように使い分ければよい

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2．高齢者への睡眠薬の投与方法

7だろうか。この 3 剤はいずれも消失半減期が 2 〜 4 時間の超短時間作用型の睡眠薬に分類され，入眠障害を改善させるために用いられる。作用としては似た働きをもっているので，デメリットを比較すると特徴を把握しやすいだろう。
ゾルピデムは食事とともに服用すると，速やかに吸収されず，作用開始が遅れることがある 10）。そのため，就寝直前の食事を望む患者さんには使いにくい。ゾピクロンのデメリットとしては苦味がある。ゾピクロンの商品名である
アモバン Ⓡ のインタビューフォームでは，4.18％に苦味の副作用があったと報告されている。この苦味は服用直後だけでなく，翌日にも残ることがある。これはゾピクロンの代謝産物が唾液から分泌されることによるものと考えられているが，具体的な原因物質については明らかになっていない。患者さんによってはこの苦味のために服用できず，他の睡眠薬に変更せざるを得ない場合があり，やっかいな副作用である。ゾピクロンは互いに鏡像異性体の関係にある 2つの成分で構成されているが，そのうち睡眠効果のある S 型鏡像異性体のみを取り出したのがエスゾピクロンである。そのため，エスゾピクロンにも苦味の副作用があるが，投与量をゾピクロンよりも低く抑えられており，苦味もゾ
ピクロンほどひどくはない。実際に非ベンゾジアゼピン系睡眠薬を処方する時は，これらの副作用の可能性を考慮して薬剤を選択し，処方後も患者さんに副作用が出現していないか観察していくことが必要だろう。

デギュスタシオン
高齢者では薬物代謝能の低下などから睡眠薬の血中濃度が高まりやすく，副作用が生じやすい。転倒・骨折などの副作用は高齢者の QOL を大きく損なうことにもつながるため，注意が必要である。患者さんの状態を観察し，リスクとベネフィットを考慮した薬剤選択・用量設定が重要である。

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8［ 参考文献 ］
1） Doi Y, Minowa M, Okawa M, et al. Prevalence of sleep disturbance and hypnotic
medication use in relation to sociodemographic factors in the general Japanese
adult population. J Epidemiol 2000; 10（2）: 79-86.
2） 小曽根基裕，黒田 彩子，伊藤洋．高齢者の不眠．日老医誌 2012; 49: 267-275．
3） 睡眠薬の適正使用及び減量・中止のための診療ガイドラインに関する研究班ら．
睡眠薬の適正な使用と休薬のための診療ガイドライン．厚生労働科学研究・障害者対策総合研究事業，2013．
4） Barbone F, McMahon AD, Davey PG, et al. Association of road-traffic accidents
with benzodiazepine use. Lancet 1998; 352: 1331-1336.
5） Neutel CI, Perry S, Maxwell C. Medication use and risk of falls. Pharmacoepidemiol
Drug Saf 2002; 11: 97-104.
6） Glass J, Lanctôt KL, Herrmann N, et al. Sedative hypnotics in older people withinsomnia: meta-analysis of risks and benefits. BMJ 2005; 331（7526）: 1169.
7） Richardson GS, Zammit G, Wang-Weigand S, et al. Safety and subjective sleep
effects of ramelteon administration in adults and older adults with chronic
primary insomnia: a 1-year, open-label study. J Clin Psychiatry 2009; 70: 467-476.
8） Gooneratne NS, Gehrman P, Gurubhagavatula I, et al. Effectiveness of ramelteon
for insomnia symptoms in older adults with obstructive sleep apnea: arandomized placebo-controlled pilotstudy. J Clin Sleep Med 2010; 6: 572-580.
9） Zammit G, Wang-Weigand S, Rosenthal M, et al. Effect of ramelteon on middleof-the-night balance in older adults with chronic insomnia. J Clin Sleep Med 2009;
5: 34-40.
10）Stahl SM. ストール精神科治療薬処方ガイド第 2 版．東京：メディカル・サイエ
ンス・インターナショナル，2011．

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17/06/05 10:37

9Dégustation

3ベンゾジアゼピン系睡眠薬

宮内倫也

ポイント
◉ 半減期により大まかな分類をする。
◉ 副作用を知っておくことが何よりも重要。
◉ 離脱症状も多く， 原疾患の悪化◉ 熟知したうえでととらえられがちである。

使う ， 使わないを考えるべきである。

イントロダクション
ベンゾジアゼピン系薬剤は GABA-A 受容体のベンゾジアゼピン結合部位に結合してその作用を発揮するが，その特性は大きく以下の 5 つにまとめられる（図 1）。個々の薬剤でこれらの特性が微妙に異なると考えておこう。たとえば抗不安作用が強ければ抗不安薬として，鎮静作用が強ければ睡眠薬として使用される。今回は後者を考えてみる。
代表的なベンゾジアゼピン系睡眠薬を半減期でグループ化してみよう（表1）。なお，Z-drug といわれるマイスリー Ⓡ （ゾルピデム），アモバン Ⓡ （ゾピクロン），ルネスタ Ⓡ （エスゾピクロン）は非ベンゾジアゼピン系に分類され03_ベンゾジアゼピン系睡眠薬（宮内）.indd 9

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るが，作用機序やその効果・副作用がベンゾジアゼピン系と同一なので，ここではそれらを含めてベンゾジアゼピン系とする。
図1

５つの特性の強さで考える

ベンゾジアゼピン系の特性
半減期

鎮静

抗不安

筋弛緩

表1

抗てんかん

ベンゾジアゼピン系睡眠薬―半減期グループ化①超短時間型

ゾルピデム（マイスリー Ⓡ ），ゾピクロン（アモバン Ⓡ ），エスゾピク
ロン（ルネスタ Ⓡ ）トリアゾラム（ハルシオン Ⓡ ）②短時間型

ブロチゾラム（レンドルミン Ⓡ ），リルマザホン（リスミー Ⓡ ），ロル
メタゼパム（エバミール Ⓡ ／ロラメット Ⓡ ）③中間型

ニトラゼパム（ベンザリン Ⓡ ／ネルボン Ⓡ ），エスタゾラム（ユーロジン Ⓡ ），フルニトラゼパム（ロヒプノール Ⓡ ／サイレース Ⓡ ）④長時間型

クアゼパム（ドラール Ⓡ ），フルラゼパム（ダルメート Ⓡ ）半減期で分類するものの“半減期＝効果持続時間”ではない。超短時間型とされる薬剤であっても翌日に持ち越し，結果として注意力や判断力の低下が認められる（本人が無自覚であることも多い！）。これは，ベンゾジアゼピン系

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3．ベンゾジアゼピン系睡眠薬

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薬剤は GABA-A 受容体をわずか 27％占拠すれば効果を発揮することから説明できるだろう 1）。より半減期の長いものであればなおさらである。
ベンゾジアゼピン系薬剤の特性はアルコールと似ているが，これはアルコー
ルの作用の一部に GABA-A 受容体への結合があるためである。アルコールの副作用を思い描くとそれはベンゾジアゼピン系薬剤の副作用につながってくるだろう。有名な副作用である“脱抑制”も“酒グセの悪さ”である。他には骨折，市中肺炎，睡眠中の奇異行動などがベンゾジアゼピン系薬剤の副作用として知られている。認知症との関連も取り沙汰されているが，それを肯定する報告 2）もある一方で最近は危惧するレベルではない 3, 4）ともいわれており，意見の一致をみていない。以前ほど強く警戒する必要性はなさそうだが，抗コリン作用の強いベンゾジアゼピン系薬剤，たとえばデパス Ⓡ （エチゾラム）などではまた話が違ってくるかもしれない。
依存や離脱症状に注意すべきなのは論じるまでもない，といいたいところだ
が残念ながらその実際を知らない医療者も多い。特に離脱症状は多様な症状がみられ，知らなければ不定愁訴と一蹴されてしまうことも多い。基本的に薬剤を中止・減量することで速やかに出現する症状は原疾患の悪化ではなく，離脱症状と考えたほうが無難である。
薬剤相互作用について，ベンゾジアゼピン系薬剤は CYP を阻害することはほとんどないが，代謝は CYP3A4 でなされることが多い。そのため CYP3A4を強力に阻害する薬剤の存在下では作用が増強されてしまう。また，ベンゾジ
アゼピン系薬剤はほとんどが血漿蛋白結合率 90％以上であることも注目すべきである。概して，薬剤は血漿蛋白と結合しない遊離型が作用を発揮する。そのため併用薬が多い場合は血漿蛋白の結合部位を競合し，単剤であれば結合していたであろう分が遊離し，効果が想像以上に出てしまうことがある。さらに高齢者では血漿蛋白濃度が低下しているため，薬剤が想定されるほど結合せずに遊離型が増加する。通常，一般検査で行える血中濃度測定では遊離型と結合型を合わせた濃度がデータに出てくるため，血漿蛋白濃度が低下している場合

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12は，血中濃度で予想される以上の効果発現となる可能性もある。血漿蛋白濃度低下や肝腎機能低下などによって，高齢者では常用量のベンゾジアゼピン系薬剤で意識障害を生じた例も報告されており 5），非常に示唆的である。
数多あるベンゾジアゼピン系睡眠薬のうち，ここでは頻用されるマイス
リー Ⓡ （ゾルピデム）について注意を促しておこう。製薬会社からは高い安全性が喧伝されてはいるものの，実際は乱用や依存性 6），骨折 7）などが他のベン
ゾジアゼピン系薬剤と同様に認められ，睡眠時における行動異常の報告 8, 9）が多いことは特筆すべきである。「ゾルピデムだから安心」とは決していえないと覚えておきたい。事務的な話だが，保険病名が“統合失調症”や“躁うつ病”
では査定で切られてしまうため注意しておこう（「原疾患の治療が優先されるべき」との考えらしい）。
2012 年に発売されたばかりのルネスタ Ⓡ （エスゾピクロン）についても触れておく。これはアモバン Ⓡ （ゾピクロン）の光学異性体で，分類上は超短時間型だが半減期は 5 時間ほどであり，自動車運転や記憶や協調運動を 11 時間以
上にわたって障害するため，FDA は 2014 年に推奨用量を 3mg から 1mg に減量している 10）。また，ゾピクロンの欠点であった独特の“苦味”が軽減されているのが特徴である（患者さんの中には「あの苦さがクセになってくる」という人もいるが…）。筆者が内服してみたところ，苦味はゾピクロンの 3 割減程度であり，そして明らかにエスゾピクロンのほうが翌日に持ち越した。薬価もゾピクロンに比べて割高であり，エスゾピクロンの 2mg 錠が約 81 円なのに対し，ゾピクロンの 7.5mg 錠は先発品でも約 22 円となっている。なお，ゾピ
クロンは米国で販売されておらず，エスゾピクロンは欧州で販売されていな
い。日本は両方を処方できる（できてしまう？）稀有な国なのである。

デギュスタシオン
不眠はコモンな訴えであるが，睡眠薬を処方する前に原因となる身体疾患や03_ベンゾジアゼピン系睡眠薬（宮内）.indd 12

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精神疾患や薬剤などによる二次性不眠を除外しておく必要がある。それらによらない一次性不眠であっても，睡眠薬は第一選択ではないことを銘記しておきたい。“不眠は眠りだけの問題ではない”ので，不眠という訴えは視野を生活全体に向けるきっかけとなるべきであろう。緊急性がない場合，筆者は患者さんに行動療法のワークブック 11）を買ってもらい，“良眠は一日にして成らず”の気持ちで取り組んでもらうようにしている。ベンゾジアゼピン系睡眠薬の即効性は諸刃の剣であり，患者さんは効果を実感してしまうと時間のかかる行動療法に取り組む気が失せてしまう。そのため，改善には生活全体を見直すことが必要で少し時間がかかるものだとあらかじめ共通理解としておくのがコツである。
仮に使用するのであれば持ち越しを避けて短時間型までのものを，依存を避けて 1 〜 2 週間程度までとしたいが，上述の便利さによってずるずると連用してしまうことが多く，そうなると“眠れないから飲む”はずのものが“飲まな
いと眠れない”となってしまい，抜け出せなくなる。よって，ベンゾジアゼピ
ン系薬剤は“問題を先送りにする薬”と肝に銘じておくとよいだろう。薬剤そのものは患者さんの問題を解決する役割をもたない。
筆者はベンゾジアゼピン系薬剤を使うなといっているわけではない。使用する場合は併せて患者さん自身に主体的に解決に向かう姿勢をもってもらい，
我々はそれを支援する存在となるべきである。それを前提として適正に使用す
るならば，この薬剤は“良い薬剤”となってくれるだろう。
睡眠薬であれ抗不安薬であれ，薬剤は必要なタイミング，使い方，そしてやめ方を正しく認識できて初めて処方すべきである。いずれかでも欠けてしまうと安易な処方につながり，結果として患者さんに不利益をもたらしかねない。
特に若手は自ら使用制限をかけて不便さを知ろう。そこから薬剤以外の工夫が生まれ，精神療法の第一歩がみえてくると思われる。

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14［ 参考文献 ］
1） Gotter AL, Winrow CJ, Brunner J, et al. The duration of sleep promoting efficacy
by dual orexin receptor antagonists is dependent upon receptor occupancy
threshold. BMC Neurosci 2013; 28; 14: 90.
2） Billioti de Gage S, Moride Y, Ducruet T, et al. Benzodiazepine use and risk of
Alzheimer’s disease: case-control study. BMJ 2014; 9; 349: g5205.
3） Imfeld P, Bodmer M, Jick SS, et al. Benzodiazepine Use and Risk of Developing
Alzheimer’s Disease or Vascular Dementia: A Case-Control Analysis. Drug Saf
2015; 38（10）: 909-919.
4） Gray SL, Dublin S, Yu O, et al. Benzodiazepine use and risk of incident dementia
or cognitive decline: prospective population based study. BMJ 2016; 352: i90.
5） 上條吉人，増田卓，堤邦彦，他．常用量のベンゾジアゼピン系薬剤により意識障害を生じた高齢者の薬物動態．日救急医会誌 1997; 8: 297-305.
6） Victorri-Vigneau C, Gérardin M, Rousselet M, et al. An update on zolpidem
abuse and dependence. J Addict Dis 2014; 33（1）: 15-23.
7） Park SM, Ryu J, Lee DR, et al. Zolpidem use and risk of fractures: a systematic
review and meta-analysis. Osteoporos Int 2016;［Epub ahead of print］
8） Hoque R, Chesson AL Jr. Zolpidem-induced sleepwalking, sleep related eating
disorder, and sleep-driving: fluorine-18-flourodeoxyglucose positron emission
tomography analysis, and a literature review of other unexpected clinical effectsof zolpidem. J Clin Sleep Med 2009; 5（5）: 471-476.
9） Morgenthaler TI, Silber MH. Amnestic sleep-related eating disorder associatedwith zolpidem. Sleep Med 2002; 3（4）: 323-327.
10）No authors lisred. In brief: lowering the dose of Lunesta. Med Lett Drugs Ther.
2014 Jun 9; 56（1444）: 48.
11）渡辺範雄．自分でできる「不眠」克服ワークブック．大阪；創元社，2011．

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あとがき ─ 製薬メーカーとの付き合い方（「薬のデギュスタシオン」より再掲）
外科系，内科系問わず，医療において薬はなくてはならないものです。そのことは，現代医学における「薬」がなかった時代を思い出していただければ，すぐに理解できます。
現代医学における「薬」とは，抗生物質とビタミン剤がその嚆矢であるとぼ
くは思います。両者は 20 世紀に誕生しました。秦佐八郎とパウル・エールリッ
ヒが梅毒治療薬サルバルサンを開発し，アレクサンダー・フレミングがペニシリンを発見し，鈴木梅太郎が（脚気治療薬の）ビタミン B1 を発見する時代です。要するに，薬理学の黎明期です。Goodman & Gilman の第 1 版が出版されたのが 1941 年です。この時代こそが「薬」時代の幕開けなのです。それ以前は敗血症や脚気や壊血病などでたくさんの人が死んでいたのです。「薬」以前と以後においては，人間の健康のあり方は激変しました。
もちろん，それ以前にも薬はありました。現代の漢方薬のほとんどはそれ以前に開発されたものですし。しかし，こうした薬は患者の病気という「現象そのもの」をターゲットにした薬でした。漢方ではこれを「証」と呼んだのでした。もちろん，漢方医学にも病態生理的な理論はありますが，現代ではこれをサイエンティフィックに承認するのはむずかしいとぼくは思っています。西洋医学においてもかつては水銀とか，かなり危うい「薬」を使っていました。経験的にマラリアや心不全に効く植物は見つかっていましたが，これもペニシリ
ン・ビタミン B1 以降の「薬」とは全然違うレベルの考えかただったとぼくは思います。
繰り返しますが，現代医学における「薬」は人間の健康のあり方を激変させました。ぼくは「サルバルサン戦記」を書いていてそれを強く実感しました。
だから，ぼくは創薬という営みにものすごく敬意を払っています。創薬に携わる人々にも最大級の敬意を払っています。秦佐八郎という人物を心から尊敬す

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あとがき

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るように，現代の創薬関係者も心から尊敬しています。
昨今，医者と製薬メーカー関係者との付き合い方について，いろいろな議論がなされています。「医療において薬は必要不可欠であり，製薬業界を全否定するのは間違っている」という意見を医者側から聞くことがあります。全くそのとおりだとぼくも全面的に賛成します。
しかし，です。そのような「製薬業界は全否定してはならない」と言う医者の大多数が，たとえば MR さんたちと会話するときに，タメ口なのにぼくは閉口します。そこには人間の健康のあり方を激変させた，創薬に携わる人達に対する敬意が微塵にも感じられません。医者のほうがずっと上から目線なのです。高齢の医者がこれをやっているのを見ると，「ああ，まだやってんだ」と少しがっかりします。若手の医者がこれをやっているのを見ると，「何を勘違いしているのだ，指導医は何を教育していたのだ」とぼくはとてもがっかりします。
結局のところ，「製薬業界を全否定するのは間違っている」とのたまう連中のほとんどは，単に製薬業界からの接待を正当化する方便として，そのようなセリフを使って言い訳しているにすぎません。そうやって，製薬業界が主催する薬の説明会（と称するお弁当配布会）や，新薬発売 1 周年記念講演（と称するパーティー）や，社内勉強会の講師（と称する接待）にのこのこ出かけるエ
クスキュースにしているのです。
秦佐八郎や鈴木梅太郎やドラモンドやフレミングやドーマクが現代医学に必要不可欠な人物であったように，現代医学に製薬業界は必要不可欠な存在です。それを自覚するのであれば，製薬業界の方々と接するときには敬語を使い，プロとプロの仕事として対等に議論したり，ともに研究すればよいのです。
サッカーの試合は選手とレフリーがともにプロフェッショナリズムを発揮
し，共同作業をすることによってよい試合になります。選手がレフリーを無視したり，リスペクトしない状態であれば試合は壊れます。レフリーが選手を無視したり，リスペクトしないとやはり試合は壊れます。両者は共同作業を行い，そして名試合を共に造り上げているのです。選手のない試合は成立せず，

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レフリーのない試合は成立せず，両者が互いを無視した試合も成立しません。
かといって，選手がレフリーに食事をごちそうしたり，飲みに行って飲み代をこちらもちにしたり，ましてや金品を渡したりすることは絶対に許されません。それを我々は「賄賂」「八百長」と言います。
両者はプロとしての礼節を保ち，付き合いを保ちつつもアンタッチャブルな領域には絶対に踏み込んではいけません。弁護士と検察と裁判官，賞の審査員と応募者など，同様の構造はいくらでも見出すことができます。
医者は薬を施設に採用したり，処方したり，あるいは講演で宣伝したりする
絶対的な権限を持っています。製薬業界はこの権限を最大限に利用し，自社利益を追求しようとします。医療・医学において診療界と製薬業界は対等な立場にあるはずですが，金銭的利益という観点からは両者にはラテラリティーが存在します。そのラテラリティーを利用して，製薬業界は医者を誘惑し，医者はそれに見事にひっかかるのです。
営業活動を行う MR はプロの営業者であり，プロのビジネスマンです。自社製品を売り込むための才能に秀でており，訓練も受けております。しかし，
医者の方はこうした営業活動に抗う訓練など受けておらず，そのような才能も所与のものではありません（そういう才能は大学入試や医師国家試験では検定しないからです）。前者は営業のプロであり，後者はアマチュアです。プロとアマチュアが対峙した場合は「勝負にならない」のが一般的です。
ところが，多くの医者は「自分たちは MR にはだまされない。ちゃんと情報を取捨選択して吟味している」（だから，MR から接待されたっていいんだ）と言います。「自分たちはダマされない」と固く信じこんでいる人物は，詐欺師にとってもっともたやすく騙すことができるカモだというのに。騙すのが難しいのは「おれは騙されているんじゃないか」と常にビクビク怯えているような人物なのですから。
「自分はカモにされているんじゃないか」とビクビクするような人物が，そもそも賭場で丁半張るようなリスクを冒すでしょうか。ありえません。君子危うきに近寄らず。そういう人物はだから，MR の巧みな新薬説明会や，新薬発51_薬のデギュスタシオン_あとがき.indd 386

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売記念パーティーや，講演会，ランチョンセミナーの類には近寄らないのです。「自分が騙されていない」と確信している人物だけが，諸肌脱ぎにギャン
ブルに走るのです。
そういう製薬業界のカモにされた人物は，業界にべったりしているうちにだんだん業界の口調を身につけるようになっていきます。これはどこの業界でも同じことです。芸能界にどっぷりいると芸能界の符丁を身につけ，ヤクザの世界にいるとヤクザの符丁を覚えます。朱に交われば赤くなるのです。製薬業界の自主勉強会の講師なんかに呼ばれ続け，そこでチヤホヤされている医者は，だんだん業界の符丁を覚え，まるで MR のような口の利き方をするようになります。ある医者の HIV 系の講演を聞いていたとき，隣にいた奥さんは「まるで背中のファスナーをおろしたら中から MR が出てきそうだ」と言いました。そういう，MR が医者のキグルミを着ているかのような講演は珍しくありません。
神戸大学病院感染症内科では初期・後期研修医は MR と直接コンタクトをとることは禁止されています。薬の説明会と称する弁当配布会もありません。
新薬発売一周年記念パーティーみたいなのは「自主的な判断」に任せていましたが，これも目に余るので先日禁止しました。ただし，後期研修を卒業した彼らが，新天地でそのような誘惑に負けてしまった場合のリスクは危惧しています。女を知らないナイーブな田舎者が都会に出てキャバクラなんかにハマりこ
むことがあります。だから，形式的に禁止にするだけでなく，何がどう問題なのかを自分で理解してもらわねばなりません。が，言うのは簡単ですが，実際にやるのは難しい。シャブのリスクを体得させるために，「実際にやってみる」
ことはできませんから。
背中のファスナーをおろすと MR が出てきそうな医者たちの問題は，彼らにまったく病識がないことです。少しずつシャブ漬けにされたようなもので，「別に問題無いじゃん。気持ちいいし」なのです。そして，自分たちのあり方を正当化するためにあれこれ詭弁を用いるようになります。「製薬業界は全否定するのは間違っている」といった，ありがちな常套句（クリシェ）を使って51_薬のデギュスタシオン_あとがき.indd 387

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自らを正当化します。製薬業界を肯定するのと，MR にタメ口きいたり接待を受けて権力者の耽美に浸ることは別物なんだ，ということがわかっていません。いや，わからないふりをしています。
「MR なしでどうやって薬の勉強をしたらいいの？」と今でも真顔で訊いてくる医者がいます。逆に「MR からどのようにまっとうな薬の勉強ができるのか」とぼくは問いたい。A という薬を使えるということは，A という薬についての一意的な知識があるのみでは不可能です。B や C や D や E といった類似の薬と A を比較して，B でも C でも D でも E でもなく，A を選ぶべきだ，という必然性を見出して，初めて A という薬を選択できるのです。そのような相対的な視座から薬を語る MR は稀有な存在です。バイアスなしに相対情報を提供する MR は，まずゼロです。「皮膚軟部組織感染症には，うちの第 3
世代なんとかマイシンよりも値段が安くて PK 的に有利で，しかも安価なセ
ファレキシンのほうがベターですよ」という MR はまだ見たことがない。
薬について情報を得たければ，薬のプロで利益相反のない薬剤師さんを活用すればよいのです。そういえば，薬剤師さんにタメ口きく医者もいやですね。
ぼくはコメディカルには敬語を基本としていますし（友だちになればタメ口ですが），研修医にもそう指導しています。薬剤師さんは A，B，C，D，E という薬を相対的に見ることのできるプロですから，MR よりもはるかに妥当性の高い情報を提供してくれます。また，薬剤師とはそういう存在であるべきです。そういう意味では，気軽に相談できる薬剤師を遠くに追いやったものとして，院外薬局制度とはまったくイケてないシステムでした。検査の外注同様，
カネの論理でのみものごとを決めると失敗する事例です。
サッカー選手とレフリーの関係のように，医者と製薬業界も誠実に，プロフェッショナルに，互いをリスペクトして医療・医学の発展のために協働して
いきたいものです。まず今からすぐできることとして，ちゃんと敬語を使うこと，から始めるというのはどうでしょう。

岩田健太郎

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［編者略歴］（Kentaro Iwata, MD, Ph.D., MSc, FACP）＊岩田健太郎（いわた けんたろう）

神戸大学大学院医学研究科 微生物感染症学講座 感染治療学分野 教授
神戸大学医学部附属病院 感染症内科 診療科長
神戸大学都市安全研究センター 感染症リスク・コミュニケーション研究分野 教授
1997 年島根医科大学（現・島根大学）卒業。沖縄県立中部病院研修医，コロンビア大学
セントクルース・ルーズベルト病院内科研修医を経て，アルバートアインシュタイン大
学ベスイスラエル・メディカルセンター感染症フェローとなる。2003 年に中国へ渡り
北京インターナショナル SOS クリニックで勤務。2004 年に帰国，亀田総合病院（千葉県）
で感染内科部長，同総合診療・感染症科部長歴任。2008 年より現職。
各種感染症の専門医資格に加え，漢方内科専門医，日本ソムリエ協会認定ワインエキ
スパートなどももつ。

薬のデギュスタシオン2 ─ 製薬メーカーに頼らずに薬を勉強するために2017 年 7 月 1 日 第 1 版第 1 刷 ©
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岩田健太郎
宇山閑文
株式会社 金芳堂〒 606-8425 京都市左京区鹿ヶ谷西寺ノ前町 34 番地
振替 01030-1-15605
電話 075-751-1111（代）
http://www.kinpodo-pub.co.jp/
版 株式会社 データボックス
刷 株式会社 サンエムカラー
本 藤原製本 株式会社

落丁・乱丁本は直接弊社へお送りください。お取替えいたします。
Printed in Japan
ISBN978-4-7653-1719-1

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