マジックワード
劇的に変わる坂根 直樹・ 著
独立行政法人国立病院機構
京都医療センター

糖尿病療養指導がCASEの見かた〈見医療現場で出会う患者さんの言い訳や抵抗、疑問など問題となる言葉をピックアップ。
現場で似たような言葉に出会ったら、その CASE を読んでみよう。

太字は、患者さんの言い訳などになります。

失敗例の解説と今後どのように患者さんと向き合い、話していくべきか、アドバイスを伝えます。

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医師（医療従事者代表）と患者さんの様々なやり取りを挙げて、医療従事者の皆さんが患者さんとよりよいコミュニケーションがとれるようになることを目指します。

本〉

左ページを踏まえ、うまくいくコミュニケーション例を紹介します。

失敗例・成功例のコミュニケーション例の理解を深める解説になります。

覚えておくと良い効果的な言葉（マジックワード）を紹介します。

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健康教育の変遷

メディカルコミュニケーションの歴史［表3］を振り返ると、黎明期には伝染病の予防に関する知識の普及が目的であったのですが、1950年代に入ると、洗顔・歯磨きなどの日常的な予防行動に目的が移ります。知識普及に加えて、歯磨きの方法など習慣にも焦点が当てられるようになりました。発展期（1970年代）に入ると、行動変容が目的となりました。そのため、いわゆる医学的脅しを用いた療養指導が行われることが出てきました。
転換期（1990年代）に入ると、学習援助や支援が目的となり、エンパワーメントという概念やスポーツで用いられていたコーチングが、医療の世界でも用いられるようになってきました。エンパワーメント・アプローチとは、患者さんが潜在的に持っている問題解決能力を医療従事者が上手に引き出すという概念のことです。「ファーストフードや間食を食べないようにしなさい」と禁止するだけでは、パワーを上手に引き出すことはできません。患者さんと治療同盟を結んで、課題の障害を克服する作戦を一緒に考えるとよいでしょう。現在は、個別化医療がうたわれています。これは薬物療法だけでなく、食事や運動療法にも当てはまります。患者さんの年齢、性、病態、体質、生活環境、性格タイプなどに合わせて指導することが大切です。
最近、行動経済学の理論に基づいたナッジ（nudge）に注目が集まっています。ナッジとは、直訳すると「軽く肘でつつく」という意味で、適切な選択を無意識のうちにできるような仕掛けをすることです。
将来は、スマートフォンのアプリを使ったりすることでリアルタイムの療養指導が可能となるでしょう［図2］。

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今︑求められる糖尿病療養指導は？

表3 メディカルコミュニケーションの歴史

年代
黎明期（1940年代）

目的
衛生教育・伝染病の予防方法
予防に関する知識普及

洗顔・歯磨きなどの確立期（1950〜60年代）
日常的予防行動

知識＋態度や習慣（KAP モデル）

発展期
（1970年代）

行動変容

社会心理学
保健信念モデル

転換期（1990年代）

学習援助、支援

エンパワーメント、コーチング、動機づけ面接、EBM

現在（2000〜20年代）

テーラーメイド

個別化、NBM、ナッジ、ヘルスプロモーション

未来リアルタイム
将来予測

アプリ、AI、シュミレーションモデル、遺伝子

図2 アプリを用いたリアルタイムの療養指導

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コーチングと意味づけティーチング

私は医学部の学生時代に、知識の詰め込みだけでは人は動かないことを学びました。人は驚いたり感動したりすることで、行動を開始したり行動。
するために何かを学ぼうとします［図3］図3 知識詰め込み教育の限界

人をやる気にさせるにはコーチングが有効です。コーチングの語源は、「大切な人をその人が望む所まで送り届ける」「馬車」（Coach）にあります。との意味が転じて、「目標達成を支援する」となりました。1840年代に入ると、英国オックスフォード大学で、学生の受験指導をする教師のことを「コーチ」と呼ぶようになります。スポーツの分野でコーチングが使われるようになったのは、1880年代のことです。1950年代に入ると、マネジメントの分野でもコーチングが用いられるようになってきました。1980年代に入るとコーチングに関するセミナーや出版物がいろいろ出てきました。

1990年代には米国でコーチを育成する機関ができ、日本にもそのプログラムが導入されてきました。糖尿病分野でコーチングが普及してきたのが2010年代になります［表4］。

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今︑求められる糖尿病療養指導は？

表4 コーチングの歴史

年代
1500年代馬車（コーチの語源）

1840年代

受験指導（英国）

1880年代スポーツの分野で用いられる

1950年代マネジメントの分野で用いられる

1980年代マネジメントセミナーや出版物がでてくる

1992年〜

米国でコーチを育成

1997年〜

日本でコーチを育成

2000年代

医療分野でコーチングが導入

2010年代

糖尿病分野でコーチングが普及

しかし、糖尿病に関する知識や、糖尿病に効果的な運動や注射を打つ
スキルがない人には、コーチングを行っても上手くいかないことがあります。コーチングとティーチングを上手に使い分けたり、併用することが大切です。糖尿病に関する知識やスキルがない人に対し、難易度が低い課題
ならマニュアルを説明するだけでよいのですが、難易度が高い課題なら、ティーチングから開始します。逆に、能力が高い人に対し、難易度が低い課題なら、「これをして下さい」との課題を提示するだけで OK です。難易度の高い課題の場合には、コーチングを併用することで達成率が高まります［図4］。

図4 ティーチングとコーチングの使い分け

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2020/02/10 11:01食事の言い訳

糖尿病は「自己管理の病気」と言われていますが、自己管理の中でも食事療法がきちんとできている人は3割程度と言われています。そのため、食事療法がうまくいっていない人は何かいい方法がないかと探します。それでは、糖尿病患者さんは糖尿病の予防や治療に関する情報をどこから得ているのでしょうか。一昔前の厚生労働省の国民健康・栄養調査（平成19年）
では、病院や診療所といった医療機関よりも、テレビ、新聞、雑誌といった媒体から糖尿病に関する情報を得ていました。確かに、テレビで「○○が健康にいい」と放映されると、スーパーで放映された食品が売り切れていることもしばしばあります。

このように巷では健康に関する情報が氾濫しています。今、同じような調査をすればインターネットから情報を得ていると答える人が多いかもしれません。しかし、インターネットからの情報の問題点は、その情報源が何かがはっきりしないことが多く、その内容も古い情報も消されずに残っ。ていることにあります。有名な「噂の公式」というのがあります［図1］
R（噂の流通量）＝（その情報の重要性）i× a（その情報のあいまいさ）
図1

噂の公式

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その情報が自分にどのくらい重要なのかに加えて、情報があいまいであればあるほど噂は広まるというものです。「食事制限をすれば、体重が減る」など当たり前の情報は噂として広まりません。ところが、ダイエットといった重要な情報で、「○○が健康にいい」とあいまいな情報は噂として広まるわけです。それを信じている患者さんに「腹八分目に、3食を規則正しく…」と一方的に指導しても、言い訳ばかり出ることになります。
患者さんの言い訳から、健康的な食事への変化ステージをある程度、推察することができます。食事に関する言い訳を変化ステージ別にみてみましょう。
「カロリー計算は面倒」「食事記録は面倒」など食事療法に困難さを訴える患者さんは前熟考期なのかもしれません。中には「野菜は嫌いだ」などと言う人もいます。そういった患者さんに「野菜はバランスのとれたらの癖で早食いで」「もったいなくて残せない」という人は自分の食事の課題について気づいている熟考期なのかもしれません。
「食事に気をつけているのに痩せない」などは、食事療法をやってみたが上手くいっていない準備期になります。患者さんから食事の言い訳が出た時は今の指導方法を変えるチャンスです。読者の皆さんならどんなアプローチをされますか？

糖尿病療養指導︻ 食事 編︼

長寿食です」と一方的に説明しても心に響きません。それに対して「昔か第4章ケースファイル
食事に関する言い訳よりコミュニケーションを考える

変化ステージ

前熟考期

熟考期

準備期

食事に関する言い訳

症例

そんな難しい食事療法はできない

CASE 4-1

カロリー計算は面倒CASE 4-2

食事記録をつけるのは面倒

CASE 4-3

昔からの癖で早食いでCASE 4-4つい食べてしまう

CASE 4-5

もったいないから

CASE 4-6

ストレスで食べる

CASE 4-7

健康番組を見て食事には気をつけているのにCASE 4-8

ドカ食いしてしまう

CASE 4-9

夕食の白米は抜いているのに痩せない

CASE 4-10

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CASE

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そんな難しい食事療法はできない

失敗例
指示カロリーは1800kcal になっています。
1800kcal ？
そうです。まず、食品を6つの分類に分けます。分類の中では交換可能です。

㔍ߒ޿කቇ⊛ߥᜰዉ

…？
この「食品交換表」を用いれば、バランスよく食べることができますよ。
そんな難しい食事療法はできません（言い訳）。
地下の売店で売っていますので、よかったら買って帰って下さい。

ήⷞߒߚ⊒⸒

はい…（とりあえず、買うけど使うかな…）。
／こうすればうまくいく！／

食品表示を見る癖をつける
糖尿病の食事療法は難しいと思い込んでいる患者さんは多いものです。
また、「食品交換表」に苦手意識を持っている人も多いです。食品交換表の1単位は、食品が含むエネルギー量80kcal（卵 M サイズ分）になります。食品
交換表には、食品を栄養素別に6つの分類に分け、その中で交換可能となります。これは糖尿病の食事療法を簡便にするために考案されたものですが、6つの分類がわかりにくいのと1単位 =80kcal を覚えるのが難しいようです。「80歳まで元気で」と80kcal を覚える、食品交換表の表1は「いもの1」、表2は「果物の英語（フルーツ）」、表3は「魚の3」、表4は「ヨーグルトの4」、表5は「ごま油の5」、などと語呂合わせも用いることができます。
それでも難しいと感じる患者さんも多いものです。そういった患者さんには、食品表示を見る習慣からスタートするといいでしょう。食品表示にはカロリーなどの情報が掲載されています。

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成功例
そんな難しい食事療法はできない（言い訳）。
そんな人にお勧めのダイエット法がありますよ！

೨⟎߈ߔࠆ

それはどんな方法ですか？
ちょっと待っていて下さいね…（食品を取り出す）。
…？
この栗入りどら焼きは何でできていると思いますか？

㘩ຠࠍ଀ߦ಴ߔ

えっ、この栗入りどら焼きですか…。栗かな、それとも小麦粉かな…。
答えは裏に書いてあります（裏返す）。
ここですか？

ේ᧚ᢱߦߟ޿ߡ⺑᣿

えっ、そうなんですか…。すると、答えは…「砂糖」だっ！
（驚き）正解。…栗は、6番目になります。これは栗入りどら焼きというよりは「砂糖入りどら焼き」という方が正しいかもしれませんね。

糖尿病療養指導︻ 食事 編︼

カロリーや糖質量などが書いてあるのもありますが、ないものでも原材料を見て下さい。原材料は多く含まれている順に書いてあります。

確かに。これからは食品の裏を見るようにします。
それが、食事療法の第一歩です。次回、どんな発見があったか、教えて下さいね。

੍๔ߔࠆはい。わかりました。

／

おすすめのマジックワード／

この栗入りどら焼きは何でできていると思いますか？

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