長時間労働者への面接指導

チ ェ ッ ク リ ス ト （地域産業保健センター用）
以下の情報は個人情報であり、プライバシーに十分配慮すること。
※長時間労働面接指導の区分

令和
面接指導日
□ 時間外・休日労働月80時間超の申し出者□ 時間外・休日労働月45時間超の申し出者
面 接 医 師会社または事業場の基準該当者：□医師の所属
（□ 月100時間超 □ 月80時間超 □ 月45時間超）□ 時間外・休日労働月100時間超の研究開発業務従事者□ 高度プロフェッショナル制度適用者：
健康管理時間の超過が（□ 月100時間超 □ 月100時間以下の申し出者）
年
月 ）※ 過去の面接指導 □なし□あり（ 直近の年月:年月日（あらかじめ事業者等＝人事・労務担当者＝にチェック・記入してもらう）

Ⅰ

勤務状況情報書（事業場等からの情報）（あらかじめ事業者等＝人事・労務担当者＝にチェック・記入してもらう）

1 氏名

性別

□男 □女

2 所属事業場名・部署

年齢歳

役職

3 雇用形態□ 正社員 □ 契約社員・パートタイム等 □ 派遣労働者

4 労働時間制等□ 変形労働時間制又は裁量労働制の適用（該当項目をチェック）━━━━━━━━━当該1か月間について━━━━━━━━━（長時間労働の月）

令和①労働時間等

年

月

日 ～

月

総労働時間（実績）

時間／月

時間外・休日労働時間時間／月

通勤時間（片道）②労働日数等日時間分

総労働日数（実績）

日／月

所定休日数

日／月

有給休暇取得・欠勤日数日／月③業務内容（責任性などを含む）、上司からの情報（あれば）1

Ⅱ

疲労蓄積度自己診断チェックリスト（2023年改正版）（あらかじめ本人に記入、判定してもらう）

このチェックリストは労働者の仕事による疲労蓄積を、自覚症状と勤務の状況から判定するものです。

（1）最近1か月間の自覚症状 各質問に対し、最も当てはまる項目の□に✓を付けてください。
1．イライラする□ ほとんどない（0）□ 時々ある（1）□ よくある（3）2．不安だ□ ほとんどない（0）□ 時々ある（1）□ よくある（3）3．落ち着かない□ ほとんどない（0）□ 時々ある（1）□ よくある（3）4．ゆううつだ□ ほとんどない（0）□ 時々ある（1）□ よくある（3）5．よく眠れない□ ほとんどない（0）□ 時々ある（1）□ よくある（3）6．体の調子が悪い□ ほとんどない（0）□ 時々ある（1）□ よくある（3）7．物事に集中できない□ ほとんどない（0）□ 時々ある（1）□ よくある（3）8．することに間違いが多い□ ほとんどない（0）□ 時々ある（1）□ よくある（3）9．仕事中、強い眠気に襲われる□ ほとんどない（0）□ 時々ある（1）□ よくある（3）10．やる気が出ない□ ほとんどない（0）□ 時々ある（1）□ よくある（3）11．へとへとだ（運動後を除く）★1□ ほとんどない（0）□ 時々ある（1）□ よくある（3）12．朝､起きた時､ぐったりした疲れを感じる□ ほとんどない（0）□ 時々ある（1）□ よくある（3）13．以前とくらべて、疲れやすい□ ほとんどない（0）□ 時々ある（1）□ よくある（3）14．食欲がないと感じる□ ほとんどない（0）□ 時々ある（1）□ よくある（3）★1：へとへと：非常に疲れて体に力がなくなったさま〈自覚症状の評価〉 各々の答えの（ ）内の数字を全て加算して下さい。
Ⅰ

0～2点

Ⅱ

3～7点

Ⅲ

8～14点

Ⅳ

合計点

15点以上

（2）最近1か月間の勤務の状況 各質問に対し、最も当てはまる項目の□に✓を付けてください。
1．1か月の労働時間（時間外・休日労働を含む） □ 適当（0）2．不規則な勤務（予定の変更、突然の仕事）□ 少ない（0）□ 多い（1）□ 非常に多い（3）□ 多い（1）－

3．出張に伴う負担（頻度・拘束時間・時差など） □ ない又は小さい (0) □ 大きい（1）－4．深夜勤務に伴う負担 ★2□ ない又は小さい (0) □ 大きい（1）5．休憩・仮眠の時間数及び施設□ 適切である（0）□ 不適切である（1）□ 小さい（0）□ 大きい（1）□ 非常に大きい（3）7．仕事についての精神的負担□ 小さい（0）□ 大きい（1）□ 非常に大きい（3）8．職場・顧客等の人間関係による負担□ 小さい（0）□ 大きい（1）□ 非常に大きい（3）9，時間内に処理しきれない仕事□ 少ない（0）□ 多い（1）□ 非常に多い（3）10．自分のペースでできない仕事□ 少ない（0）□ 多い（1）□ 非常に多い（3）6．仕事についての身体的負担★3

11．勤務時間外でも仕事のことが気にかかっ□ ほとんどない（0） □ 時々ある（1）て仕方ない□ 非常に大きい（3）－□ よくある（3）□ 十分（0）□ やや足りない（1） □ 足りない（3）13．終業時刻から次の始業時刻の間にある休□ 十分（0）
息時間 ★4□ やや足りない（1） □ 足りない（3）12，勤務日の睡眠時間★2： 深夜勤務の頻度や時間数などから総合的に判断して下さい。深夜勤務は、深夜時間帯（午後10時－午前5時）の一部または全部を含む勤務を言います。
★3： 肉体的作業や寒冷・暑熱作業などの身体的な面での負担をいいます。
★4：これを勤務間インターバルと言います。

〈勤務の状況の評価〉各々の答えの（ ）内の数字を全て加算してください。 合計
A0点

B

1～5点

C

6～11点

2

D

12点以上点（3）総合判定
次の表を用い、（1）自覚症状、（2）勤務の状況の評価から、あなたの疲労蓄積度の点数（0～7）を求めてください。

疲労蓄積度点数表
勤自 覚 症 状※務の況ABC

DⅠ

0024Ⅱ0135Ⅲ0246Ⅳ

1357

糖尿病や高血圧症等の疾患がある方の場合は判定が正しく行われない可能性があります。

点（0～7）

あなたの疲労蓄積度の点数：

点 数

仕事による負担度□ 低いと考えられる□ やや高いと考えられる□ 高いと考えられる□ 非常に高いと考えられる

0～1

判

定

2～3
4～5
6～7

※

状

点数が４点以上の場合は疲労蓄積度が高いと考えられます。

【

疲労蓄積予防のための対策】

あなたの疲労蓄積度はいかがでしたか？本チェックリストでは、健康障害防止の視点から、これまでの医学研究の結果などに基づいて、疲労蓄積度が判定できます。
疲労蓄積度の点数が２～７の人は、疲労が蓄積されている可能性があり、チェックリストの（2）に掲載されている“勤務の状況”の項目（点数が１または３である項目）の改善が必要です。個人の裁量で改善可能な項目については、自分でそれらの項目の改善を行ってください。個人の裁量で改善不可能な項目については、勤務の状況を改善するよう上司や産業医に相談してください。なお、仕事以外のライフスタイルに起因があって自覚症状が多い場合も見受けられますので、睡眠や休養などを見直すことも大切なことです。
疲労を蓄積させないためには、負担を減らし、一方で睡眠・休養をしっかり取る必要があります。労働時間の短縮は、仕事による負担を減らすと同時に、睡眠・休養が取りやすくなることから、効果的な疲労蓄積の予防法のひとつと考えられています。あなたの時間外・休日労働時間が月４５時間を超えていれば、是非、労働時間の短縮を検討してください。

3

面接指導結果報告書

及び事後措置に係る意見書

本報告書および意見書は、改正労働安全衛生規則第52条の6の規定（事業者は面接指導の結果の記録を作成し、これを5年間保存すること。当該記録は労働者の疲労の蓄積の状況、心身の状況、事後措置に係る医師の意見等を記入したもの）に基づく面接指導の結果の記録に該当するものである。プライバシーに留意して、チェックリストから加工して記載し事業者に提出する。

面接指導結果報告書
事業場名
対象者

疲労の蓄積の状況

所属

氏名

部

男・女

年齢課
歳

0．なし 1．軽 2．中 3．重特記事項0．なし配慮すべき心身の状況

判
定区分

ＴＥＬ

1．あり

診断区分

0．異常なし 1．要観察

2．要医療

0．不要

就業区分

0．通常勤務 1．就業制限

2．要休業

事後措置として□必要事項
指導・勧告の必要性

指導区分

0．指導不要 1．要保健指導 2．要医療指導

医師の所属先1．要□下記意見書に記入

年月日（実施年月日）

印

医師氏名

事後措置に係る意見書
0．特に指示なし

労働時間の短縮

3．就業の禁止（休暇・休養の指示）

1．時間外労働の制限
2．就業時間を制限

就業
上の措
置

主要項目

時間／月まで
時分 ～

4．その他

時分

a. 就業場所の変更 b. 作業の転換 c. 深夜業の回数の減少 d. 昼間勤務への転換 e. その他

1）
労働時間以外の項目

2）（具体的に記述）

3）

措置期間

日・週・月

（次回面接予定日

年

月日）

月日（実施年月日）

医療機関への受診配慮等
連絡事項等

医師の所属先

年
医師氏名

事業所長

人事部長課長4印