第２回
自分の死について考える〜小国郷らしいミトリのカタチ〜

シンポジウム「小国郷らしいミトリのカタチを考える」
シンポジウム資料

http://oguni-anshin.net/share/slideweb201711.pdf

第１回

シンポジウム「小国郷で平穏に最期を迎えるために必要なことを考える」

http://oguni-anshin.net/share/symposlide201703.pdf

看取りの定義
近い将来の死が避けられないとされる「終末期」の人に対し、身体的・精神的な苦痛をできるだけ軽減し、人生の最期まで尊厳ある生活をおくれるようサポートするため、その時期にふさわしい医療や介護をおこなうこと

71.7%の人が人生の最終段階を過ごしたい場所について「自宅で医療を受けながら過ごしたい」
82.5

自宅

昭和26年の段階では8割強

死亡場所の推移
79.8
74.1

70.7

（82.5%）の人が自宅で最期を迎え
ていた

78.4

平成12年以降は病院で最期を迎える人が約8割

56.6
52.1

昭和50年には自宅で亡
38

病院

32.9

くなる人は全体の半分以下（47.7%）

18.3

18.2
9.1

施設




1.7



12.2

12.4

2.8

4.3

自宅で最期を迎えた人は、
平成21年では約12%とわず
か1割程度

厚生労働省HPより

病院での看取りの特徴
病院看取り

施設看取り

在宅看取り

・家族の負担が少ない

良い点

・医療者が近くにいるの ・病院よりも生活の環境が ・家族が身内に死に対して
役割を持つ
で安心
温かい
・生活と治療が一体となる・24時間看護師が状態を ・職員が、最期まで生活の・自由に過ごせる
サポートをしてくれる
把握している・費用が病院より安い
・すぐに医療行為が施せ ・介護専門職がそばにいる ・住み慣れた場所で時間る最期を迎えられるが長い・家族と会う時間が少な

問題点

・医療者がいない時の不安
・施設職員が看取りに慣れい
・本人と家族の肉体的・精神ていない・自由が奪われる的・医師・看護師不在の時間
・病院側に気を使う
負担があり、緊急対応は難しい
・冷たく感じる空間
・家族の時間の拘束・医師が死亡確認に行けな・寂しさを感じ易い
・臨終時に医療者不在の事がい事がある
・沢山の入院患者の中で多い※良くも悪くも病院と在宅治療が主体の人が優先
・緊急の対応は期待できないの中間的特徴される・家族の理解と覚悟が必要

＜小国郷での在宅・施設看取りの課題＞
１）看取りに関する、医療・介護スタッフの知識・知見不足
資料の共有

自学を薦める

勉強会の開催マニュアルの作成

２）看取りに関する地域住民への情報提供・啓蒙
講演会を開催する

パンフレットを作成する

３）看取られる本人の生前意思の確認
エンディングノート

４）心肺停止時、死亡確認する医師がいないときの患者搬送
24時間体制がつくれるならば、それに越したことはない。
往診で死亡確認する医師がいない時のスタンダードをつくる
小国郷で行程を統一した方が町民の受け入れがよいと思われる。

５）看取りを行う医師の不足
公立病院の医師だけではマンパワーが不十分
開業医の先生とチームを作る？

→

情報共有システム

６）看取りをする時のコスト（対価） → 複雑なので整理が必要今後の小国郷での看取りシステムの展望
医療体制の整備・小国郷内マニュアル作成

Plan

利用者側の理解の為のパンフレット作成
医療コストの整理
様々な調整

Do（出来る範囲から）実行

Check

事例報告・評価

Arrangementシステムの問題点抽出・見直し

第２回
自分の死に
ついて考える〜小国郷らしいミトリのカタチ〜

シンポジウム「小国郷らしいミトリのカタチを考える」

「みなさん、最期はどこで迎えたいですか？」

小国郷でのミトリの実際のカタチシンポジストの職種の紹介
病院医師

患者さんの診療・治療と保健指導をすることによって、住民の健康な生活を確保する。診察・検査を行い、診断・判断し、指示を出したり、自ら治療を行う。

病院看護師

患者さんの看護・療養上のケア・診療の補助をする。
病院で最も患者さんと接する時間が多く、患者さんの心身両面をサポートする。

訪問看護師

患者さんの自宅を訪問し、看護を行い、状況を医師に報告する。小国では、訪問診療の医師がいないので、在宅医療の中心的役割を担う。在宅の生活のサ
ポートと状態が変化した時の判断を行う。

シンポジストの職種の紹介
介護施設施設長（特別養護老人ホーム）
蓮田医院が運営している特別養護老人ホーム悠清苑の施設長
運営・人事・書類作成など施設の仕事全般を司る

施設看護師（グループホーム）
グループホームなごみの看護師 兼 運営。なごみの介護・看護全般を司り、利用者の生活・病気の状態を把握するとともに、施設の運営・人事などを行っている。

ケアマネージャー（介護支援専門員）
介護を必要とする人が介護保険サービスを受けられるように、ケアプランを作成し、サービス事業者との調整を行う。介護保険に関するス
ペシャリスト。生活の支援のサービスを行う為、生活全般の相談をうけることもあり、業務範囲が広い

小国郷らしいミトリのカタチ

1. 病院でのミトリ
2. 施設でのミトリ
3. 在宅でのミトリ
4. ディスカッション
5.まとめ1. 病院でのミトリ病院とは（一般病床）
外来診療と入院診療；（訪問診療）
医療保険を使い、医師・看護師・薬剤師・栄養士・技官・理学療法士など多職種のチームで病気を治療する。
健康保険の仕組みで年齢層により、負担額が異なる
治療中はベッド上の生活になる事が多い為、体力が衰える。
小国郷らしいミトリのカタチ

1. 病院でのミトリ

ミトリ症例１

86歳

女性

Aさん

1ヶ月程、咳が続き、風邪がよくならない
なぁ、と思っていましたが、食事が半分も食べられなくなり、さらに38℃の熱がでたので、公立病院を受診しました。

小国郷らしいミトリのカタチ

1. 病院でのミトリ

レントゲンを撮影した
ところ、肺に大きな影があり、CTで肺癌が疑われました。

検査の結果、手術をすることができない程、進行している状態と考えられました。
小国郷らしいミトリのカタチ

癌がみつかった時に、病名を告げて欲しいかどうか、本人の意思がわかりませんでした。
家族も本人の意思がわからず、悩みました。

Q. みなさんは、家族に意思を示していますか？

家族と相談の結果、本人には病名を告げず、入院し、緩和的なケアを行う事になった。

1. 病院でのミトリ

入院後、２週間の抗生剤点滴を行い、熱が収まったので、一時的に家に帰る事になった。

元気になったので家に帰ります！

一時的な退院時の生活について、話し合いがおこなわれた。
（本人）・家族・医師・看護師・ケアマネー
ジャー・訪問看護師・リハビリ
小国郷らしいミトリのカタチ帰宅後、2週間で、再度食事が入らなくなり、本人が辛そう、と訪問看護師から連絡。再入院となる。

レントゲンでは、胸に水がたまってきており、癌による胸水とおもわれた。
また、胸の痛みが出てきて、痛みに対する麻薬の使用が始まった。

麻1. 病院でのミトリ

再入院後、食事があまり取れな
いので、ゼリーやプリンなど飲み込み易いものが、提供された。

水分摂取が十分にできず、毎日点滴が行われた。
ちょっと動いただけでも、息切れが出るようになり、ポー
タブルトイレに降りるのも難しい状態になった。
小国郷らしいミトリのカタチ

1. 病院でのミトリ

医師が、胸水を抜く処置を行なった。

胸水「息苦しくて、眠れませんでしたが、少し呼吸が楽になり、眠れる様になりました」
小国郷らしいミトリのカタチ

1. 病院でのミトリ病院では、医師が1日に１〜２回様子を見に来ましたが、ほとんどの時間は、看護師による看護・ケアが、行われました。
看護師は、１〜２時間毎に巡回し、呼吸音、血圧、熱などの観察を行い、体の痛みを取る援助を行った。

※医師と看護師の役割
小国郷らしいミトリのカタチ

食事がほぼ入らなくなり、

1. 病院でのミトリ点滴のみで、２週間が経過しました。
痛みや呼吸苦はあるが、麻薬によってかなり緩和されていました。
ここのところ、目を閉じて眠っている様にみえる時間が増え、目を開けても意識が朦朧としている時間が長くなってきました。
小国郷らしいミトリのカタチ

病院で看取り段階で行われる看護師によるケア
1. 食事が取れなくなった時は食べたいもの、食べやすい物を考え、提供する。
２. 清潔を保ち、排泄などの介助をする
3. 患者さんの体と心の苦痛を取り除く
4. 患者さんの声をプロの視点で家族に代弁する。
5. 患者さんが家族と過ごせる空間と時間を作る
6. 最期を迎える時間が近づいている事を家族に伝え心構えのお手伝いをする。

最期を迎える時

1. 病院でのミトリ

呼吸が浅くなり、努力性の呼吸（下顎呼吸）となる
日曜日であったので、主治医が小国におらず、当直医の対応となった。
急に脈拍が40台に下がり、
時間外外来対応中の当直医が呼び出された小国郷らしいミトリのカタチ

1. 病院でのミトリ

家族・医師・看護師にベッドの周囲を囲まれモニターを観察しながら最期の時を待つ。
10分程で、心電図モニターに反応がなくなった。

当直医師による死亡
確認がおこなわれた。

小国郷らしいミトリのカタチ

1. 病院でのミトリ

点滴・酸素チューブ・尿カテーテルをはずし、看護師によるエンゼルケア（死後の処置）を実施

医師は死亡診断書を作成
家族は、Ns.に促され、葬儀屋さんを選び、連絡小国郷らしいミトリのカタチ

1. 病院でのミトリ

葬儀屋さんが到着後、霊安室に移り、
医師・看護師が最期のお見送りをさせていただきました。

小国郷らしいミトリのカタチ

1. 病院でのミトリ

2. 病院でのミトリ
良い点・医療者が近くにいるので、安心
・24時間看護師が状態を把握している・すぐに医療行為が施せる
・専門職のチームで患者さんに対応する

問題点

・家族と会う時間が少ない
・自由が奪われる
・病院側に気を使う・冷たく感じる空間
・寂しさを感じ易い
・ 公立病院には緩和病棟がないので、急性期治療を含めた、沢山の入院患者の中での緩和ケ
アが行われる。

小国郷らしいミトリのカタチ小国郷らしいミトリのカタチ
1. 病院でのミトリ

2. 施設でのミトリ
3. 在宅でのミトリ
4. ミトリの比較
5. ディスカッション
6. まとめ2. 施設でのミトリ

あんしんネットワーク内の入所可能な施設【特別養護老人ホーム】【介護老人保健施設】

悠清苑
おぐに老人保健施設（愛・ライフ）【サービス付き高齢者向け住宅】

朝日が丘【有料老人ホーム】
柿の木の家、ケアホームネオ、ハートハウス一歩、みどりの里【グループホーム(認知症対応型共同生活介護)】
なごみ、福寿苑、森園【養護老人ホーム】

悠和の里【小規模多機能型居宅介護】

縁がわ小国、柿の木の家
小国郷らしいミトリのカタチ

2. 施設でのミトリー特老

特別養護老人ホームとは介護保険を使用する
要介護３以上の介護度の高い方が対象
介護職員が主となって身の回りのお世話をする
看護師は医行為を行い、介護職員と連携する。
嘱託医の回診が週に１回行われる
小国郷らしいミトリのカタチ

2. 施設でのミトリー特老

特別養護老人ホーム悠清苑『看取り介護』

小国郷らしいミトリのカタチ

2. 施設でのミトリー特老

入所時・契約書と同時に「看取り介護指針」の説明を行い同意書を頂きます。
（各役職の役目・配置医師・看護職員の24時間連絡体制の確保・介護職員等の連携体制整備・看取りに関する職員
研修・個室又は静養室の整備等）

小国郷らしいミトリのカタチ

2. 施設でのミトリー特老

看取りの始まり・食事が経口的に摂れなくなり、嘱託医の診断のもと、回復が不可能な状態になります。

嘱託医より病状説明と経過説明をされます。
経管栄養や点滴等や看取り介護の場所について本人やご家族の意向を伺います。

・悠清苑での看取り介護の説明

ご家族から同意書を頂きます。

小国郷らしいミトリのカタチ

2. 施設でのミトリー特老

看取り介護のカンファレンス➣嘱託医の指示書を基に施設長・介護支援専門員・看護師・生活相談員・介護職員・栄養士の各担当者
がカンファレンスシートを作成し、ご家族に介護支援専門員（施設ケアマネ）より終末期のケアプランを丁寧に説明し、ご家族から了承の署名を頂きます。

小国郷らしいミトリのカタチ

2. 施設でのミトリー特老

看取り介護が始まります➣ご家族が何時でも付き添えて宿泊できる様に環境整備を整えます。 多床室の方は個室を準備します。
➣経管栄養等はしないと本人ご家族の希望に沿って、本人の好きだった物を準備して少しでも口から摂取できる様に援助します。
また、点滴の希望がある場合は、本人の苦痛がなく負担がない状態で血管がでていれば行える事を理解して頂きます。
➣口腔内は唾液が少なくなり乾燥しやすいので清潔に心掛けていますがトラブルがある時は訪問歯科の協力医に診て頂き指導を仰ぎます。
➣看取り期間中の機械浴での入浴は、体力を消耗するのでご家族に良く説明して了承を得て行う様にしています。
➣褥瘡（床ずれ）が出来ない様にエアマットや体位変換や清潔面に十分注意します。
➣ご家族に看取り期の状態を解り易く説明したパンフレットを渡し丁寧に説明します。
➣遠路に居られるお身内の方に連絡して頂く様にお願いします。

小国郷らしいミトリのカタチ

2. 施設でのミトリー特老

いよいよ最期の時意識が朦朧として血圧が下がってきます。
➣看護師・介護職員が頻繁に訪室して状態を観ます。
ご家族も付き添い、呼吸状態や意識状態に気を付けて看て頂きます。
➣夜間時は、看護師はオンコール体制になっており、夜勤者からの連絡ですぐ駆けつけます。

小国郷らしいミトリのカタチ

2. 施設でのミトリー特老呼吸停止➣嘱託医来苑し死亡確認 死亡診断書 エンゼルケア➣ご家族に葬儀社を呼んで頂きます

職員で見送ります。

小国郷らしいミトリのカタチ

2. 施設でのミトリー特老

退所後➣お通夜・お葬式に参列致します。

➣スタッフで偲びのカンファレンス
担当者よりお手紙と苑よりご家族に悠清苑での看取り介護のアンケートを送付させて頂きます。

小国郷らしいミトリのカタチ

2. 施設でのミトリー特老

悠清苑でのよりよい看取りをするために・・・◎特養悠清苑は生活の場です。
看取り介護は「特別な事」ではなく、日常の延長上にあると考えます。
生きて亡くなる、祖父母・両親・そして私達と何時かはやってくる自然な事だと思います。

◎ご家族が後悔がない様に私達職員も一生懸命に本人・ご家族の心身の負担が軽減できる様にお手伝いする事です。
そして私達職員は、看取り介護の体制・看取り介護を振り返りながら学ぶ事を忘れずに継続していく事だと思います。

小国郷らしいミトリのカタチ

2. 施設でのミトリ

あんしんネットワーク内の入所可能な施設【特別養護老人ホーム】【介護老人保健施設】

悠清苑
おぐに老人保健施設【サービス付き高齢者向け住宅】

朝日が丘【有料老人ホーム】
柿の木の家、ケアホームネオ、ハートハウス一歩、みどりの里【グループホーム(認知症対応型共同生活介護)】
なごみ、福寿苑、森園【養護老人ホーム】

悠和の里【小規模多機能型居宅介護】

縁がわ小国、柿の木の家
小国郷らしいミトリのカタチ

2. 施設でのミトリーグループホーム

グループホームとは認知症の人が入る
9人で1つのグループを作り、一緒に生活する
看護師と介護師が生活の支援をする

小国郷らしいミトリのカタチ

2. 施設でのミトリーグループホーム

グループホームなごみのミトリ
平成29年11月11日
グループホームなごみ
施設長 穴井 千恵美

小国郷らしいミトリのカタチ

2. 施設でのミトリーグループホーム

入所時に延命処置等の意向確認
ほとんどの入所者及びご家族がなごみでの看取りを希望

小国郷らしいミトリのカタチ

2. 施設でのミトリーグループホーム

認知症進行、体力低下、食事が入らない´治療の効果が得られない´点滴は希望しない´延命治療は望まない´自然な形で看取るのがいい

小国郷らしいミトリのカタチ

2. 施設でのミトリーグループホーム

最期はなごみで迎えたい´ 小国公立病院主治医とご家族、施設管理者、看護師、ケアマ
ネージャーと話し合いし、看取りの契約となる。
´小国公立病院との連携（主治医の往診、外来看護師）´随時主治医および外来看護師への状況報告（看護師）´施設内看護師が一人の為、みどりの里訪問看護ステーションと契約、連携。
´ スタッフと会議や随時情報をやり取りし、穏やかに過ごせるケアを目指す小国郷らしいミトリのカタチ

2. 施設でのミトリーグループホーム

ケア内容´ 食事は好きなもの呑み込みやすいものを中心に無理せず´清潔支援（清拭、口腔ケア、洗髪、足浴、手浴、排泄）´定期的な健康チェック（状況により1〜２時間おき）´落ち着く環境つくり（好きな音楽や花や写真を視線に）´ 声をかけたり、安否確認´ご家族の泊りや食事、入浴支援´ 他のご利用者との交流を継続する（居室への訪問）

小国郷らしいミトリのカタチ

2. 施設でのミトリーグループホーム

小国郷らしいミトリのカタチ

2. 施設でのミトリーグループホーム

最期の時
・状態は随時主治医と外来看護師へ連絡。
・呼吸が停止。小国公立病院へ連絡。平日は主治医ができる限りの往診により死亡の確認。
・最期のケア（エンゼルケア、清拭、化粧など）
他の入所者との最後の別れ・退所
小国郷らしいミトリのカタチ

2. 施設でのミトリーグループホーム

最期の時に往診ができない時
・土日、夜間に急変（呼吸停止）の場合は当日の担当医師が一人の為、病院へ搬送（施設対応）し死亡確認。
・その際は、ご家族同行死亡診断書を持って施設へ帰宅。
・この事については看取りの契約の段階で説明し、ご家族の同意を頂いているが、ご本人とご家族に一番配慮を必要とする。
小国郷らしいミトリのカタチ

2. 施設でのミトリーグループホーム

小国公立病院との連携
なごみでは、小国公立病院との連携がなければ看取りはできません。
これからも看取りを行うことができればと思っています。

小国郷らしいミトリのカタチ

施設看取りの特徴
・家族の負担が少ない・病院よりも生活の環境が温かい
・職員が、最期まで生活のサポートをしてくれる・介護専門職がそばにいる時間が長い
・医師・看護師不在の時間があり、病気に対する緊急の対応が難しい事がある。
・施設により、入所できる人の制限があることがある。

小国郷らしいミトリのカタチ
1. 病院でのミトリ
2. 施設でのミトリ

3. 在宅でのミトリ
4. ディスカッション
5. まとめ4. 在宅でのミトリ

在宅とは家で過ごしながら、家族の見守りの元、介護・医療のサービスを受けること
生活を主体とし、ケアマネージャーがサービスの管理をする
自宅でのケアは主に訪問看護師とヘルパーが行う
基本的には、介護保険
医師が関与する訪問診療と往診は医療保険

小国郷らしいミトリのカタチ

4. 在宅でのミトリ

在宅（自宅）でのミトリ

平成29年11月11日
小国郷らしいミトリのカタチ

Cさん
•
•
•
•
•

4. 在宅でのミトリ

9３歳女性、要介護２

長男夫婦との3人暮らし
認知症
通所サービス週2回→週3回利用
家族の不在時に泊まりのサービスを半年に1回程度利用
常々本人は長く入院することは嫌っていた

右大腿骨頚部骨折（自宅で転倒）• 小国公立病院に入院• 要介護2 →要介護4へ• 認知症の進行• 高齢であり、認知症状もあり、腎機能も低下しており、危険が高いという理由で、ご家族は手術はしないという判断をされました
小国郷らしいミトリのカタチ

4. 在宅でのミトリ

病院退院時のケアプラン

ご家族が、在宅での療養を希望

訪問看護
住宅改修と福祉用具レンタル
デイサービス・ショートステイの利用

小国郷らしいミトリのカタチ

4. 在宅でのミトリ骨折後の自宅療養の変化
・体調が悪くなり夜間大声で叫ぶ様になる（誰か！お父さん！起こしてください！・・・）

・毎夜騒いで家族を寝せなくなり家族睡眠不足になる・さらに興奮状態が激しくなり家族→訪問看護師に
訪問看護師→主治医に報告（薬を使い始める）
・徐々に経口摂取が少なくなり薬は中止
流動食・ゼリー食・市販栄養補助食品の利用

小国郷らしいミトリのカタチ

4. 在宅でのミトリ

5ヶ月後
・好みのゼリーやプリン・流動食も食べる量が少なくなる
・水分も一回の量が少なく、全体的に不足となる・痩せが進行、骨と皮の状態になる
6ヶ月後
・血圧が60台に低下
・病院受診も難しくなる
・訪問看護の訪問回数を増やす

家族自宅でのミトリを希望される

小国郷らしいミトリのカタチ

4. 在宅でのミトリ

病院外来で関係者が集り話し合う• 主治医• 訪問看護師• 病院看護師• 家族• ケアマネージャー
主治医より、ミトリに対しての心構えと、体調の変化を説明して頂く

小国郷らしいミトリのカタチ

4. 在宅でのミトリ

ミトリ前の医師から家族への説明
・水分が入らなくなっており、血圧も下がっています。
・点滴をしないというご希望に沿うと、そろそろ最期を迎えられる時が来ます・訪問看護を月曜日と木曜日
・往診には、できるだけ伺う様にします。
小国郷らしいミトリのカタチ

4. 在宅でのミトリ

最期の時の為の家族への説明
・最期（息をしていない・返事がない・脈がない等）を迎えられたら、慌てず、訪問看護に連絡をしてください
・医師が直ぐに行ける時は、自宅に行って死亡確認
・医師が直ぐに行けない時は翌朝まで、家族との時間を過ごしてください。
・家族の車で死亡確認に連れてきてもらう事もあります
小国郷らしいミトリのカタチ

4. 在宅でのミトリ最期の時を迎える時の様子
家族から「息が切れました」と電話があり、訪問「朝から水を欲しがり、いつもよりたくさん話もしました。
いつもより多く飲みましたから、飲ませすぎたのではないかと思いながら流しに行った後、見に来ましたら息が無かったので…」
呼吸停止を確認をし、主治医に連絡しました。
主治医に連絡がとれ、医師と共に自宅を訪問し、死亡確認をさせて頂きました。
その後、ご家族と一緒に、エンゼルケアを行いました
小国郷らしいミトリのカタチ

4. 在宅でのミトリ看取り直後《家族の言葉》
看護師さんに電話して、来て貰いました。
色々教えてもらっていましたので、慌てずにすみました。本当にお世話になりました。
エンゼルケアを、看護師さんと一緒に行うことができ、よかったです。
穏やかで、きれいなお顔でした。

小国郷らしいミトリのカタチ

4. 在宅でのミトリ

家族の言葉よりあれで良かったのかと、今でも悩んでいます。
若い時から長く入院した事が無かったので、落ち着くと帰りたがりましたので…
最後は家でと思っていましたが…

小国郷らしいミトリのカタチ

4. 在宅でのミトリ

在宅（自宅）ミトリの良い点• 生活の中で死を迎える（自由に過ごせる）• 家族が身内の死に対して役割を持つことができる• 時間がある時は誰かが傍に居ることができる• 不安な所は専門職が支えます
在宅医師・訪問歯科・訪問看護
訪問リハビリ・訪問介護• 病院や施設に比べて費用が少なくて済む
小国郷らしいミトリのカタチ

4. 在宅でのミトリ

在宅（自宅）ミトリの問題点• 病院とは違い、器具や機械が無い• 家族の時間の拘束• 介護力が必要• 本人と家族の肉体的・精神的負担がある• 臨終時に医者が不在な事もある• 緊急の対応は期待できない• 家族の理解と覚悟が必要
小国郷らしいミトリのカタチ

4. 在宅でのミトリ

気持ちの揺らぎ• 自宅でのミトリを決めたからといって絶対にそうしなければならない事はないのです。迷って揺らいでも良いのです。
• 自宅でと決められていたご本人が、痛みやつらさを妻や孫達に見せたくない。最後まで強く偉大な夫、父親、お祖父ちゃんで有りたいと病院での看取りに変更された方もおられます。
小国郷らしいミトリのカタチ小国郷らしいミトリのカタチ
1. 病院でのミトリ
2. 施設でのミトリ
3. 在宅でのミトリ

4. ディスカッション
5. まとめ小国郷でのミトリの実際を比較して資料

ミトリの比較

＜小国郷での在宅・施設看取りの課題＞
１）看取りに関する、医療・介護スタッフの知識・知見不足
資料の共有

自学を薦める

勉強会の開催マニュアルの作成

２）看取りに関する地域住民への情報提供・啓蒙
講演会を開催する

パンフレットを作成する

３）看取られる本人の生前意思の確認
エンディングノート

４）心肺停止時、死亡確認する医師がいないときの搬送
24時間体制がつくれるならば、それに越したことはない。
往診で死亡確認する医師がいない時のスタンダードをつくる
小国郷で行程を統一した方が町民の受け入れがよいと思われる。

５）看取りを行う医師の不足
公立病院の医師だけではマンパワーが不十分
開業医の先生とチームを作る？

６）看取りをする時のコスト（対価） → 複雑なので整理が必要エンディングノートを残しませんか？
重い病気になったときや、介護が必要になった時に、家族や自分が慌てたり、困ったりしない様に、元気なうちに自分の意志を残すのが、エンディングノー
トです。
遺言書の様な法的拘束力はありません。

備えあれば憂い無し

＜小国郷での在宅・施設看取りの課題＞
１）看取りに関する、医療・介護スタッフの知識・知見不足
資料の共有

自学を薦める

勉強会の開催マニュアルの作成

２）看取りに関する地域住民への情報提供・啓蒙
講演会を開催する

パンフレットを作成する

３）看取られる本人の生前意思の確認
エンディングノート

４）心肺停止時、死亡確認する医師がいないときの搬送
24時間体制がつくれるならば、それに越したことはない。
往診で死亡確認する医師がいない時のスタンダードをつくる
小国郷で行程を統一した方が住民の受け入れがよいと思われる。

５）看取りを行う医師の不足
公立病院の医師だけではマンパワーが不十分
開業医の先生とチームを作る？

６）看取りをする時のコスト（対価） → 複雑なので整理が必要

医 政 発 0912 第 １ 号
平 成 29 年 ９ 月 12 日

各都道府県知事

情報通信機器(ICT)を利用した死亡診断等ガイドライン

殿
厚 生 労 働 省 医 政 局 長（ 公 印 省 略 ）情報通信機器(ICT)を用いた死亡診断等の取扱いについて「規制改革実施計画」（平成 28 年６月２日閣議決定）において、在宅での穏やかな看取りが困難な状況に対応するため、受診後 24 時間を経過していても、以下の a～eの全ての要件を満たす場合には、医師が対面での死後診察によらず死亡診断を行い、死亡診断書を交付できるよう、早急に具体的な運用を検討し、規制を見直すこととされた。
ab

医師による直接対面での診療の経過から早晩死亡することが予測されていること
終末期の際の対応について事前の取決めがあるなど、医師と看護師の十分な連携が取れており、患者や家族の同意があることc

医師間や医療機関・介護施設間の連携に努めたとしても、医師による速やかな対面での死後診察が困難な状況にあること

d

法医学等に関する一定の教育を受けた看護師が、死の三兆候の確認を含め医師とあらかじめ取り決めた事項など、医師の判断に必要な情報を速やかに報告できるこeと看護師からの報告を受けた医師が、テレビ電話装置等の ICT を活用した通信手段を組み合わせて患者の状況を把握することなどにより、死亡の事実の確認や異状がないと判断できることこれを受け、平成 28 年度厚生労働科学研究「ICT を利用した死亡診断に関するガイ

ドライン策定に向けた研究」において、情報通信機器(ICT)を用いた死亡診断等を行う際の基本的考え方、具体的手順等についての研究がなされたところである。
今般、上記研究結果を踏まえ、「情報通信機器 (ICT) を利用した死亡診断等ガイ
ドライン」を別紙のとおり策定し、ICT を利用した死亡診断等を行うことができる条件について明らかにしたので、貴管下の市町村（特別区を含む。
）、関係機関（保健所等）、関係団体（都道府県医師会等）等に対し周知徹底を図られることをお願いする。

平成 29 年９月
厚 生 労 働 省

遠隔地の

遠隔死亡診断ガイ
ドラインに示された、看護師・医師と遺族とのコミュ
ニケーション例

訪問看護師と医師の連携でメールやテレビ電話による遠隔診断が行われる

＜小国郷での在宅・施設看取りの課題＞
１）看取りに関する、医療・介護スタッフの知識・知見不足
資料の共有

自学を薦める

勉強会の開催マニュアルの作成

２）看取りに関する地域住民への情報提供・啓蒙
講演会を開催する

パンフレットを作成する

３）看取られる本人の生前意思の確認
エンディングノート

４）心肺停止時、死亡確認する医師がいないときの搬送
24時間体制がつくれるならば、それに越したことはない。
往診で死亡確認する医師がいない時のスタンダードをつくる
小国郷で行程を統一した方が町民の受け入れがよいと思われる。

５）看取りを行う医師の不足
公立病院の医師だけではマンパワーが不十分
開業医の先生とチームを作る？

→

情報共有システム要６）看取りをする時のコスト（対価） → 複雑なので整理が必要

ケア情報共有シート（H28年11月より本運用開始）
問題点
病院や施設に入るとき、出るときなど、施設・職種・人により連携情報の質・量に差があった。

連携ケア情報の統一化・共有
生活の場がかわるとき（入院・施設入所・退院で居宅など）に、シートを作成し、スムーズな連携をはかる。小国郷全体で共通の書式を使用し、連携情報の質をそろえる。
現場の多職種が提案し、小国町・南小国町に承認された、両町の行政公認の公式の情報共有 → 紙ベースで運用開始し、後にIT化の予定あり＜対象者＞
介護サービスと障害福祉サービスを利用されている方など＜共有する情報＞
生活状況、身体状況、かかりつけ医や薬剤などの医療情報、治療経過など

多施設・多職種情報共有手段
ケア情報共有シート→

IT化小国郷らしいミトリのカタチ
1. 病院でのミトリ
2. 施設でのミトリ
3. 在宅でのミトリ
4. ディスカッション

5. まとめ

じぶん
の
意志

看取り
病院

家族

施設
訪問看護

資料

ミトリの比較

比較ポイント病院

治療の必要な人

施対象者＋保険設

在宅

特老

グループホーム

要介護３以上の認知症のある

家族が介護をあ

介護必要な人介護が必要な人る程度担える人

保険がない人は
医療保険

介護保険

介護保険

申請
介護保険＋
医療保険

比較ポイント

看取りにおけるスタッフの役割

病院
検査・診断・治療方針決定・

医師

計画・看護師への指示・侵襲のある医療行為・説明

看護師
介護職員
ケアマネ

在宅

診察・病状判断・アドバイ
ス・指示・病状説明

診察・指示・方針決定・説明・死亡確認施設看護師＋訪問看護師
観察・看護（医療行為の 医療行為・状態観察・病院と中心）・ケア連携

観察・ケア・病院との連携

看護師が介護的な仕事

施設ケアの中心ヘルパー（訪問介護）

ケアプラン作成

在宅サービスの管理施設でも訪問看護師が入る場
合がある

在宅ケアの中心介護リハビリテーション

訪問リハビリテーション

治療後、ケアプランを作成
し、生活につなぐ

訪問看護師
リハビリ

施設

退院までの積極的リハビ
リテーション

訪問看護師
在宅ケアの要比較ポイント施

病院
家族の付添いの元、看護師が状態を観察。心

特老
介護職員・付添いの家族による観察停止に備え、モニター心電図が付いていることが多い。

呼吸停止を看護師が死亡直前に、医師に報告。

確認し、嘱託医に連
絡

お看取り時
設
グループホーム

在宅介護職員・付添いの家 付添い家族による観察
族による観察・呼吸が停止したら、訪問看護師に連絡
呼吸停止を看護師が確認して、主治医（公立病院 ・訪問看護師が訪問し呼吸停止を確認など）に連絡
→主治医に連絡医師が施設へ訪問可能時は医師が往診、医師不在 ・医師が訪問可能時は医師が往診、医師不在の場合は、病院へ搬送の場合は、病院へ搬送

医師が病室で死亡確 嘱託医が施設に出向き認・死亡診断書作成 死亡確認・死亡診断書 医師による死亡確認・ 医師による死亡確認・死
亡診断書作成作成
死亡診断書作成
看護師がエンゼルケ 看護師・介護職員に 看護師・介護職員にア（死後の処置）よるエンゼルケア
よるエンゼルケア

家族と訪問看護師によるエンゼルケア比較ポイント
施病院
特老障害度合いの高い人が入りやすい施設
検査・医療行為がす 職員が生活のサポー
ぐに可能

トをする。

良い点

設
グループホーム
９人のグループで集団生活をするので、自分の役割がある。
９人のユニットに対して、３人の職員が手厚く日常生活のサ医療者が常に近くに 介護専門職がそばにポートをする。
いるいる時間が長い
最後まで、同じ場所
24時間看護師が状で過ごすことが出来態を把握しているる。
所得に応じた料金

在宅介護専門職がそばにいる時間が長い
食堂や居間があり、家庭的な雰囲気家族が身内の死に対して役割を待つ
生活の延長線上に看取りを考えられる。
部屋代・食事代不要
で費用が安い住み慣れた場所で最期を迎えられる。

比較ポイント
施

病院

特老

問題点

設

在宅

グループホーム

医療者がいないので家家族と面会の時間が族は不安限られている。

状態が悪い人が入所 看取りの件数が少本人と家族の肉体的精の優先になる。
ないので、スタッフ
神的負担が大きい
患者の自由が奪われに不安がある。
る。

家族の時間が拘束され看取りに関するデメ
病院に気を使う
冷たく感じるる

リットが少ないの

緊急時は病院に搬で、終の棲家とし送になることがあて、選択しやすく、 る。

看取りの場としてよの事が多く、慌てやすい寂しさを感じやすい 入所待ちがとても多い。

臨終時に医療者が不在

医師が動けない場
合にこまる

緊急の対応はできない

りも、治療が優先さ

看取り時に医師が動けれるない場合にこまる1. 病院でのミトリ

死期が近づいているサイン
脈拍が少なくなっている
血圧が下がる
尿量が減る
手足が冷たくなる
顔色が悪くなる
喉にゴロゴロした音がでる
身の置き場がないかの様に動く
小国郷らしいミトリのカタチ