2013 年 3 月 28 日放送｢第 14 回日本褥瘡学会①シンポジウム 6-1 褥瘡予防・管理ガイドライン」
東京大学大学院 皮膚科准教授 門野 岳史
はじめに2012 年の 9 月に横浜にて第 14 回日本褥瘡学会学術集会が行われました。その中のシンポジウムの一つで、「褥瘡予防・管理ガイドライン」が取り上げられ、私が演者の一人として関わらせて頂きました。
褥瘡の予防、管理においては複数の職種による協力が欠かせません。全員が足並みを揃え、適切な褥瘡予防と管理を行うためにはガイドラインを活用することが極めて有用です。
わが国における褥瘡に関するガイドラインとしては 2005 年に発表された”科学的根拠に基づく褥瘡局所治療ガイドライン”が最初になります。このガイドラインは褥瘡の局所治療に特化したものであったため、褥瘡の予防および管理を網羅するものとして、2009 年に”
褥瘡予防・管理ガイドライン”が作成されました。丁度その頃に、在宅における褥瘡が問題となってきていて、一般病院における褥瘡とは異なるアプローチで予防および管理を行う必要が生じていました。このことを踏まえて在宅に特化した褥瘡対策として作成されたのが、”在宅褥瘡予防・治療ガイドブック”になります。更に 2011 年６月までの新しい文献を取り入れて改訂したのが今回公にされた、褥瘡予防・管理ガイドライン（第 3 版）になります。
ガイドラインの特色
今回の第 3 版の特色として幾つかの点が挙げられます。１つはアルゴリズムやフローチャートを作成した点。また、新しいクリニカルクエスチョンを追加し、ラップ療法に関するクリニカルクエスチョンも加え、更にはクリニカルクエスチョンの順番を治療から、ケアへと流れるようにした点。最後に、新しいエビデンスを補充し、現場の実情に配慮して推奨度、推奨文、解説を作成した点です。しかしながら、ガイドラインはどうしても文献の有無に左右されます。例えば臨床の現場では重要であり、当然行わなければいけないよ
うなことも、エビデンスレベルの高い臨床試験論文がないとなかなか推奨度を高くすることが出来ません。この問題点を補完するという意味で、褥瘡予防・管理ガイドライン（第 3版）の公開に併せて、褥瘡ガイドブックを刊行しました。このガイドブックではガイドラ
インについて具体例を交えて分かり易く解説するとともに、文献上のエビデンスは必ずしも高くないものの臨床の現場で重要な事柄を取り上げています。
今回の褥瘡予防・管理ガイドラインでは私は保存的治療に関して外用剤の部分を担当しました。このガイドラインにおいてはまず全体のアルゴリズムおよびフローチャートを作成しました。そのアルゴリズムでは、対象者に対して全身の観察を行った上で、発生リスクの評価を行い、局所を観察して褥瘡の有無を判断します。褥瘡がない場合は適切な予防ケア並びに全身管理を行い、褥瘡がある場合には発生後ケア並びに全身管理に加えて保存的治療ないしは外科的治療を行い、その後適宜再評価を行うという流れになっています。
保存的治療の部分に関しては全体のアルゴリズムとは別個に、外用剤およびドレッシング材共通のアルゴリズムおよびフローチャートを作成しました。褥
瘡がある場合は、まず急性期か慢性期かを判断し、その後慢性期の場合は深いか浅いか、滲出液が多いか少ないか、感染があるかないか、肉芽組織が十分か不十分か、壊死組織があるかないか、そしてポケットがあるかないかといった 6 項
目に応じて外用剤、ドレッシング材、物理療法などの局所治療を行う流れになっています。そして外用剤に関しては各々の項目に関して総計 16 個のクリニカルクエスチョンを作成しました。クリニカルクエスチョンでは外用剤とドレッシング材の両者でほぼ共通する項目を取り上げ、その多くは、前回のガイドラインと同じものとなっています。しかしながら、いくつか新しいクリニカルクエスチョンも加えましたし、また前の版と同じクリニカルクエスチョンに関しても新しい文献の追加により、推奨度や推奨文を改めたものもあります。以下に、クリニカルクエスチョンをいくつかとりあげて解説したいと思います。

外用剤のクリニカルクエスチョンについて外用剤の 2 番目のクリニカルクエスチ
ョンは「深部損傷褥瘡（DTI）が疑われる場合、どのような外用剤を用いたらよいか」になります。深部損傷褥瘡は National
PressureUlcer

AdvisoryPanel(NPUAP)の 2007 年における褥瘡分類において新規採択された褥瘡で、初期の段階
では一見浅くみえるけれども、当初より深部組織に損傷があり、時間と共にそれが明らかになっていく深い褥瘡のことを指します。近年話題になっている褥瘡ですが残念ながら深部損傷褥瘡に対する外用剤の使用はエキスパートオピニオンのみにとどまっています。
6 番目のクリニカルクエスチョンは「疼痛を伴う場合に外用剤は有用か」です。褥瘡の痛みをついては痛いことを訴えることができない場合も多く、医療者のほうが常に痛みのことを念頭に置いて適宜鎮痛薬などを使う必要があります。外用に関しては海外ではモルヒネが有効であったとする報告が散見されますが、わが国においてはモルヒネの外用は一般的でなく、外用剤を疼痛改善のために用いる根拠は不十分と考えられます。
11 番目のクリニカルクエスチョンは「褥瘡に感染・炎症を伴う場合、どのような外用剤を用いたらよいか」です。これについてはヨウ素軟膏に関して新しい文献が得られたため、推奨度 C1 にヨウ素軟膏が加わっています。
12 番目のクリニカルクエスチョンは「肉芽形成が不十分で肉芽形成を促進させる場合、どのような外用剤を用いたらよいか」です。このような場合では肉芽形成促進作用のある様々な外用剤の出番となるわけですが、その中でトラフェルミンの推奨度が C1 から B ヘと上がったことが、変更点となっています。
13 番目のクリニカルクエスチョンである「肉芽形成が不十分で臨界的定着が疑われる場合、どのような外用剤を用いたらよいか」に関しても、推奨度 C1 にヨウ素軟膏が新たに加わっています。また、このクリニカルクエスチョンでは臨界的定着という言葉が登場しています。臨界的定着すなわち Critical Colonization は Colonization と Infection の境目の状態です。全身症状ははっきりしないものの、局所の浸出液が増加するのとともに、肉芽の色調が変化したり局所の疼痛が強まったりします。これには緑膿菌などの細菌が産生するメタロプロテアーゼやエラスターゼなどの酵素により、細胞外基質が分解され、肉芽形成や褥瘡の治癒が遅れてしまうような状態です。このような場合は前述のヨウ素軟膏に加えてカデキソマー・ヨウ素、ポビドンヨード・シュガー、スルファジアジン銀といった抗菌作用のある外用剤を用いるのが良いでしょう。
ドレッシング材に関しては前回との変更点として抗菌作用を持ったドレッシング材、即ち銀を含有する製品の更なる登場が挙げられます。ドレッシング材に関しても外用剤と同じように「肉芽形成が不十分で臨界的定着が疑われる場合、どのようなドレッシング材を用いたらよいか」ですとか、「褥瘡に感染・炎症を伴う場合、どのようなドレッシング材を用いたらよいか」といったクリニカルクエスチョンがあります。今までは銀を含有するハイドロファイバーのみがドレッシング材としては推奨度 C1 を獲得していましたが、今回はこれにアルギン酸 Ag が加わったことが変更点となります。
おわりに今回のガイドラインの改訂では、実地における予防および治療の流れに沿ってアルゴリズムおよびフローチャートを作成するところが一番大変でした。作成に加わった一員として、このガイドラインが今後わが国における褥瘡対策および治療に寄与することを心から願っております。最後になりますが、今回のガイドラインの改訂にあたっては、委員長を初めとして多くの委員の皆様に助けて頂きました。この場をお借りして、感謝の意を表すとともに私の話しを終わらせて頂きます。