信州医誌，61⑴：27〜31，2013

腹壁破裂に対する sutureless abdominal wall closureの経験
町田水穂

高見澤滋

好沢

克岩出珠幾

長野県立こども病院外科

Eﬀectiveness of Sutureless Abdominal Wall Closure for Gastroschisis
M izuho MACHIDA, Shigeru TAKAMIZAWA, Katsumi YOSHIZAWA and Tamaki IWADE
Department of Surgery, Nagano Childrenʼs Hospital

Purpose: Sutureless abdominal wall closure (SC) for gastroschisis is cosmetically superior to surgicalclosure.We compared the two procedures (conventional surgical closure and SC)in terms of clinical outcome.
M ethods:Between 1993 and 2011,15 cases of gastroschisis were treated in our institution.Medical records
were reviewed retrospectivelywith regard to gestational age,birth weight,procedure,operating time,durationof respiratory support (RS),time to start feeding (SF),time to full feeding (FF)and the length of hospital stay(HS). The parameters were compared in each group.
Results:Of the 15 patients,10 had primary closure either by conventional surgical closure (Group A1,n＝8)or SC (Group A2,n＝2).Five had delayed closure either by surgical closure(Group B1,n＝2)after placementof the silastic silo or by SC (Group B2, n＝3) after placement of the silo using the Wound retractor . In
primary closure, SF, FF and HS were shorter in group A2. In delayed closure, SF, FF and HS were shorterin group B2 than in group B1.
Conclusion :SC is likely to improve postoperative clinical outcome in both primary and delayed closurecompared to conventional surgical closure. Shinshu Med J 61 : 27 ―31, 2013
(Received for publication October 1, 2012;accepted in revised form December 6, 2012)
Key words:gastroschisis, sutureless, umbilicus, silo, Wound retractor
腹壁破裂，sutureless，臍帯，サイロ，Wound retractor

はじめにSC は腹壁を縫合閉鎖しないため，術後の呼吸障害や腹腔内臓器への影響を少なくすることができるとさ

腹壁破裂に対する腹壁閉鎖術は，脱出臓器の還納後

れ 手術時間，気管挿管管理期間，経腸栄養開始およに腹壁を縫合閉鎖する方法（従来法）が行われてきた。

び確立までの期間，入院期間を短縮する可能性があり，これに対し，近年腹壁の縫合閉鎖を行わず腹壁の自然従来法と，SC の臨床経過を比 検討した。

閉鎖を利用する sutureless abdominal wall closure

対象と方法（SC） が行われるようになってきた。
当院でも2009年より腹壁破裂に対して臍帯を用い1993年の開院から2011年12月までの間に経験した腹た SCを導入した。以降，腸管の腹腔内への還 納 が壁破裂15例を対象とし在胎週数，出生時体重，術式，容易な症例に対しては一期的に SC を施行し，一期的手術時間，気管挿管管理期間，経腸栄養開始までの期閉鎖術が困難な症例に対しては Wound retractor間，経腸栄養確立までの期間（点滴管理終了までの期（Applied Medical；以下 WR）を用いたサイロ形成間），入院期間について診療録をもとに後方視的に検術 を行い腸管の腹腔内還納後に SC を施行している。

討した。

別刷請求先：町田水穂〒399‑8288

安曇野市豊科3100 長野県立こども病院外科

No. 1, 201327

町田・高見澤・好沢ら
表１ 一期的腹壁閉鎖症例のまとめ
一期的手術症例

在胎週数

出生時体重

手術時間

術式

(g)

（分）

経腸栄養

経腸栄養開始までの理期間(日)期間(日)確立までの期間(日）

気管挿管管

入院期間

腰ヘルニア

(日)

①36週４日

1854

従来法

45

７123847(−)②37週４日

2008

従来法

65

13173033(−)③39週２日1930

従来法43４６1030(−)④37週４日1820

従来法47３８1740(−)⑤35週０日1560

従来法53７223044(−)⑥38週４日2440

従来法

86

10132543(−)⑦37週０日2214

従来法37６９1423(−)⑧35週０日

2110

従来法

90

６207475(−)⑨31週４日

1576

SC(−)

11121839(＋)⑩37週０日

2880

SC

８

３

６1821(＋)

経腸栄養確立までの期間(日)入院期間(日)臍ヘルニア

従来法：腹壁縫合閉鎖術
SC：sutureless abdominal wall closure
表２ 二期的腹壁閉鎖症例のまとめ
二期的 在胎週数
手術症例
(週)

出生時
体重(g)

術式

手術時間
サイロ形成(分)サイロ形成期間(日)手術時間 気管挿管 経腸栄養
腹壁閉鎖 管理期間 開始までの(分)
(日)
期間(日)

38週５日

2048

SS＋従来法75７4019212547(−)

34週５日

2211

SS＋従来法49６11523253944(−)

36週０日

1810

WR＋SC５６３21172638(＋)→自然閉鎖

37週０日

2192

WR＋SC

５６３９９1433(＋)→自然閉鎖

38週０日

1560

WR＋SC

11３７６７1419(＋)

SS＋従来法：腹壁縫合閉鎖術（silastic sheet によるサイロ形成後）
WR＋SC：sutureless abdominal wall closure（Wound retractor によるサイロ形成後）

結こみ臍帯の湿潤性を保ち ，二期的手術時には一期的果

SC と同様に臍帯を用いた SC を行った。

一期的閉鎖術を行った症例は10例で，従来法（A1群）が８例，SC（A2群）が２例であった（表１）。

一期的閉鎖術施行例の検討在胎週数は A1群が35週０日〜39週２日（中央値37二期的閉鎖 術 を 行 っ た 症 例 は ５ 例 で，そ の う ち週２日），A2群が31週４日〜37週０日（中央値34週２silastic sheet を用いたサイロ形成術後の従来法が２日）で出生時体重は A1群が1,820〜2,440g（中央値例（B1群），WR によるサイロ形成術後の SC が３例1,969g），A2群 が1,576〜2,880g（中 央 値2,228g）（B2群）であった（表２）。

であり，A2群で在胎週数は短いが出生時体重が多い

B2群の１例で左上下肢の低形成があったが，腸閉鎖や心奇形を合併した症例はなかった。
SCは全例 Sandlerら が最初に報告した，臍帯で腹壁欠損孔を被覆しテガダーム （3M傾向にあった。手術時間は A1群で37〜90分（中央値50分）であり，A2群では１例は出生直後にオープン
クベース内で SC が施行されたため処置時間は計測さHealth Care）れていなかった。もう１例については手術室で SC がを貼付する方法で行った。二期的に SC を行った症例施行され，手術時間は８分間であった。気管挿管管理

では，SC 時に使用する臍帯を温存する目的で WR に

期間はA1群が３〜13日（中央値6.5日），A2群で３〜よるサイロ形成術時に臍帯をサイロと腹壁の間に挟み11日（中央値７日）であった。経腸栄養開始までの期

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信州医誌 Vol. 61

腹壁破裂に対する新たな治療

間は A1群で出生後６〜22日（中央値12.5日），A2群考で出生後６〜12日（中央値９日）であった。経腸栄養

察確立まで の 期 間 は A1群 で 出 生 後10〜74日（中 央 値

腹壁破裂に対する腹壁閉鎖術は，可能であれば一期27.5日），A2群で２症例とも18日であった。入院期間的に腹壁を縫合閉鎖し，一期的閉鎖術が困難な症例には，A1群で23〜75日（中央値41.5日），A2群で21〜対してはサイロを形成し腸管が腹腔内に環納するのを39日（中央値30日）であった。気管挿管管理期間はA2待ち，二期的に腹壁を縫合閉鎖する方法が行われてき群で A1群より長い傾向にあったが，経腸栄養開始また。

での期間，経腸栄養確立までの期間，入院期間につい二期的閉鎖術を要する症例に対するサイロ形成の方て A2群で短い傾向があった。A1群で最長の75日間の法として，従来は silastic sheet を用いて sheet と入院を要した症例は，胆道閉鎖症の疑いがあったため欠損孔の腹壁縁とを縫合する方法が行われていたが ，入院期間が長くなった症例であった。

近年，WR を使用する方法が普及し，その有用性が二期的閉鎖術施行例の検討報告されている 。当院では二期的閉鎖術施行症例に在 胎 週 数 は B1群34週 ５ 日〜38週 ５ 日（中 央 値36週４日），B2群は36週０日〜38週０日（中央値37週

おいて2009年から WR を用いたサイロ形成術を行っている。

０ 日），出 生 時 体 重 は B1群2,048〜2,211g（中 央 値

破裂部腹壁を直接縫合閉鎖せず，欠損部周囲の筋膜2,129g），B2群1,560〜2,192g（中 央 値1,810g）で，に臍帯を縫着する方法で欠損部腹壁を閉鎖させる新しB2群で在胎週数は長いが出生時体重は少ない傾向にい術式が，1996年に Bowen ら によって報告された。

あった。手術時間はサイロ形成術で B1群が49〜75分

その後2004年には Sandler ら が腹壁の縫合閉鎖およ（中央値62分），B2群では５〜11分（中央値５分）でび臍帯の筋膜への縫合を全く行わず，臍帯で腹壁欠損あった。サイロ形成期間は B1群で６〜７日（中央値孔を覆いテガダーム を貼り付ける腹壁閉鎖法（SC）6.5日），B2群では３〜６日（中央値６日）であった。

を報告した。Sandler らによると，SC は腹壁の縫合二期的閉鎖術時の手術時間は B1群が40〜115分（中央を一切行わず，腹壁が自然に閉鎖する能力を利用して値77.5分），B2群が３〜７分（中央値３分）であった。

腹壁欠損孔の閉鎖を行うため，縫合閉鎖術後に見られ気管挿管管理期間は B1群で出生後19〜23日（中央値る臍の変位がなく臍は正中に位置し美容的に優れてい21日），B2群で出生後６〜21日（中央値９日），経腸るとしている。

栄養開始までの期間は B1群で出生後21〜25日（中央SC 施行例の報告は，Sandler ら の報告以降数多く値23日），B2群で出生後７〜17日（中央値９日），経みられ，Robert ら の報告によるとカナダ国内で2005

腸栄養確立までの期間が B1群で出生後25〜39日（中年５月から2006年11月に経験された腹壁 破 裂 症 例央値32日），B2群で14〜26日（中央値14日）であった。の9.2％でSCが採用されている。本邦では高見澤ら

入院期間 は B1群44〜47日（中 央 値45.5日），B2群 でが2006年に腹壁破裂に対する SC の報告を初めて行っ19〜38日（中央値33日）であった。二期的閉鎖術施行ている。以降，本邦でも腹壁破裂に対する SC の報告

例では気管挿管管理期間，経腸栄養開始までの期間，が増え術後の経過も良好であるため経腸栄養確立までの期間，入院期間について B2群で2009年から腹壁破裂に対して SC を行っている。

短い傾向があった。

，当院でもSC では出生時に長く残した臍帯で欠損孔を塞ぎ，SC は一期的，二期的にかかわらず手術時間の大幅

フィルムドレッシング材などで臍帯を覆うため，腹壁な短縮が得られ，オープンクベース内での施行も可能の縫合閉鎖を必要とせず手技は容易である。臍帯はであった。

簡便に利用できるドレッシング材であり，出生後早期SC を一期的に行った症例は，従来法で腹壁閉鎖を行った症例と比に SCを行う場合，臍帯で欠損部を覆うことは可能

して気管挿管管理期間が長い傾向にであるが，サイロ形成後に二期的に SC を行う必要があったが，二期的に行った症例では短い傾向にあり，ある症例では，サイロ形成期間中の臍帯の温存が課題

SC を一期的および二期的に行った症例で，経腸栄養と な る。Sandlerら は ワ セ リ ン ガ ー ゼ で 臍 帯 を 覆開始までの期間，経腸栄養確立までの期間，入院期間い，臍帯の湿潤を保つ方法を報告しているが，二期的が短い傾向にあった。

SC を待つ間に臍帯が乾燥してしまい，SC を行えなくなる症例も経験する。臍帯の代用としてM epilex

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町田・高見澤・好沢ら（M olnlycke Health Care：ポリウレタンフォームパッ腹壁の完全閉鎖に42日間を要し完全閉鎖まで時間がかド）を用いた腹壁閉鎖法も報告されている 。サイロかることが欠点であるとの報告もあるが ，我々が経を形成している期間に臍帯を温存する方法として験した SC 症例は５例全例で SC 施行後２週間以内にWR を用いサイロを形成する際に，サイロとして挿腹壁は完全に閉鎖しており，腹壁閉鎖が遅れ入院期間入した WR と腹壁の間に臍帯を挟み込み臍帯の湿潤が長くなった症例は経験されなかった。

性を維持する方法を考案し ，二期的閉鎖術を要する

当院での SC の経験症例数はこれまで５例と少なく症例に SC を施行している。この方法により二期的閉今後の症例の蓄積は必要ではあるが，SC を施行する

鎖術施行時まで臍帯の湿潤性は出生時と同様の状態にことにより，入院期間，気管内挿管管理期間，経腸栄保たれ，二期的 SC においても一期的 SC と同様の方養開始までの期間，経腸栄養確立までの期間を短くで法で SC の施行が可能になっている。

きる可能性があると考えられた。

SC は腹壁を縫合閉鎖しないため腹圧が上昇せず，美容的な面では，従来法では臍帯を切除することに術後の呼吸障害や腹腔内臓器への影響を少なくするこより臍が形成されず，整容性に問題がある症例も経験とができるとされている 。

された。それに対し SC では臍帯が温存され，自然治

近年，SC の普及に伴い従来法との臨床経過の比癒力で腹壁が閉鎖するため，臍はほぼ正常な位置に形がなされるようになってきた。Riboh ら は，SC は成される。臍ヘルニアが発生することが欠点として報腹腔内圧の上昇を抑えられるため，経腸栄養への移行告されているが時期，入院期間については従来法との間に有意差がな

６例に臍ヘルニアを認めたものの臍ヘルニア閉鎖術をいものの鎮静期間を短くすることが可能で，人工呼吸要した症例は１例のみであったとしている。当院の症管理期間を短くすると報告している。一方，Robert例においては臍ヘルニアは５例全例に発生し３例で閉ら は SC では従来法と比べ経口摂取開始が遅れると鎖しておらず，今後臍ヘルニア閉鎖術が必要となる可報告しているが，入院期間については Riboh ら の能性はあるが，美容的な側面から考えれば，臍の位置報告と同様に従来法との間に有意差はないと報告してがほぼ正常であることの優位性のほうが高いと考えらいる。本邦では渡辺ら が SC では従来法と比べ経腸れる。

，Sandler ら の報告では10例中栄養確立までの期間が有意に短く，人工呼吸管理期間，SC は従来法と比べ治療期間を短くできる可能性が哺乳開始までの期間，入院期間が短い傾向にあると報あり，手技が容易で整容性に優れている。経験した症告している。これらの報告では SC は従来法と比し例数がまだ少なく，今後の症例の蓄積による更なる検て治療期間に差がなく，手技も容易であることから従討が必要ではあるが，一期的閉鎖術，二期的閉鎖術と来法よりも優れた術式であるとしている。

もに SC が腹壁破裂に対する第一選択の術式となりうSC は腹壁の縫合閉鎖を行わないため腹壁の完全閉ると考えられた。

鎖が遅れることが懸念される。詳細は不明であるが，
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信州医誌 Vol. 61

腹壁破裂に対する新たな治療
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（Ｈ 24.10. 1 受稿；Ｈ 24.12. 6 受理）

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