様式第二十五（第八十四条関係）（第一面）
Form No. 25 (related to Article 84)(Page 1)
収 入印 紙Revenue Stamp

特定細胞加工物製造認定事項更新申請書
Application for accreditation renewal of foreign cell processor
年月日

Date (Year / Month / Day)

厚生労働大臣殿

To Minister of Health, Labour and Welfare邦住文Japanese

所Address

外国文
Foreign language

邦文Japanese

氏 名
Name

外国文
Foreign language

法人にあっては、主たる事務所の所在地
Location of thehead office incase of acorporation
法人にあっては、名称及び代表者の氏名
Name of thecorporation andits representativein case of acorporation

下記のとおり、特定細胞加工物製造の認定事項の更新を受けたいので、再生医療等の安全性の確保等に関する法律第39条第２項において準用する第36条第２項の規定により申請します。
I hereby apply for the accreditation renewal of the foreign cell processor by Article 36, Paragraph 2
applied by Article 39, Paragraph 2 of the Act on the Safety of Regenerative Medicine as indicated below.

記１

細胞培養加工施設及び申請者に関する事項
Cell processing facility and applicant's information
更新を受けようとする細胞培養加工施設の施設番号及び認定年月日
Number and date of the accreditation
更新を受けようとする細胞培養加工施設の名称
Name of the cell processing facility
変更事項
Changed items
変更前
Before
変更内容
Changes
変更後
After
変更理由
Reasons※複数該当がある場合は、上記項目を複写して記載することIf there are multiple subjects, please copy and describe the column.

様式第二十五（第八十四条関係）（第二面）
Form No. 25 (related to Article 84)(Page 2)細胞培養加工施設の所在地
Location of the cell processing facility
施設管理者に関する事項
Details of the
manager of the cellprocessing facility

氏名
Name
略歴
Career summary

業務を行う役員の氏名（法人の場合）
Name of the executive (in case of acorporation)(１)法第50条第１項の規定により認定を取り消されたこと
History of having
accreditation being
canceled pursuant to
the provision of Article
50, Paragraph 1

申請者（法人にあっては、その業務を行う役員を含む。）の欠格条項
Applicant'sdisqualifications(including those of
the executiveengaged in theservices in case of acorporation)(２)禁錮以上の刑に処せられたこと
History of a court
sentence ofimprisonment or asevere punishment(３)関係法令又はこれに基づく処分に違反したこと
Violation of related
Japanese laws or
measures taken inaccordance with theselaws and regulations

製造をしようとする特定細胞加工物の種類
Types of planned specific processed cells

人の細胞に培養その他の加工を施した特定細胞加工物
Human cells derived

動物の細胞に培養その他の加工を施した
特定細胞加工物
Animal's cells
derived様式第二十五（第八十四条関係）（第三面）Form No. 25 (related to Article 84) (Page 3)
２

申請者の連絡先Applicant's contact information
担当部署
Department
電話番号
Telephone number
FAX番号
FAX number
電子メールアドレス
E-mail address（留意事項）(Notes)
１ 用紙の大きさは、Ａ４とすること。
Use paper of Japanese Industrial Standards Size A4.

２

提出は、正本１通とすること。

Applicant should submit an original form.

３

各項目の記載欄にその記載事項の全てを記載する事ができないときには、同欄に「別紙のとおり。」と記載し、別紙を添付すること。

In case there is not enough space to fill in all the information in the column, write “See attached paper” inthe column and attach another paper on which all the information is written.

４

１の「申請者の欠格条項」欄は当該事実がないときは「無」と記載し、あるときは、(１)欄にあってはその理由及び年月日を、(２)欄にあってはその罰、刑、刑の確定年月日及びその執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった場合はその年月日を、(３)欄にあってはその違反の事実及び違反した年月日を記載すること。「関係法令」とは、再生医療等の安全性の確保に関する法律第39条第２項において準用する同法第36条第２項において準用する同法第35条第４項第３号に規定する法令を指すものであること。

Write down “No” in each column of (1), (2)and(3) if an applicant doesn’t meet any conditions of its
disqualifications. If an applicant meets one or more conditions of its disqualifications, please write
down as below.
(1) The date( year, month, day) and grounds for cancellation.
(2) Crime, sentence, the date( year, month, day) of final judgment, the date( year, month, day) ofsentence/parole completion.
(3) Description and the date( year, month, day ) of the violation(s). Term "related Japanese laws"
refers to laws and regulations prescribed in Article 35, Paragraph 4, item (ⅲ) applied by Article
36,Paragraph 2 appied by Article 39, Paragraph 2 of the Act on the Safety of Regenerative Medicine.

５

収入印紙は、厚生労働大臣に提出する申請書の正本に貼り、消印をしないこと。

Put revenue stamp only on the original form. Do not cancel it.