序文

手術は科学（Science）と技術（Art）の両面で構成されています．現在，Science としての手術の知識はシミュレーションやナビゲーションの登場で大きく変化し，Art としての技術の蓄積はエネルギーデバイスやロボット手術により新たな発展があります．本書は，トップナイフの Logic ＆ Technique という副題を付け新たな知識や技術を存分に網羅しました．私の 30 年近くとなった外科医のキャリアから見ても，巧者の手術には手技に術者の信念が宿りその結果，Science と Art の融合が，すべての手術を成功へと導く Logic へと結実しているように感じます．
手技（Technique）は，先輩医師の模倣からはじまり，段階的に会得するものでした．よって，高精度の反復を経て会得の状態になるまでに時間を要しました．現在，手技という側面だけで見れば，紙の手術書から動画へと教材が移ることで技術の習得時間は格段に短くなっています．一方，更なる高みへ一歩を踏み出すためには自身の手技の体系化が必要
で，ここには Logic が必要となります．良く練られた手術戦略や無駄の無い手技に感動したことは数多く，これらを自在に駆使できる外科医には必ず Logic があります．手術巧者とは華麗な技術よりも，豊富な知識で正しい戦略を立てることができる人を指し，私も外科医の目標としています．
本書は，『肝胆膵高度技能専門医』や『内視鏡外科技術認定医』を目指す医師や取得した医師を対象としています．手術手技では，コツやピットフォールという言葉をよく耳にします．技術と知識の融合を会得した外科医の要点をコツと言い，誰もが経験する痛い体験
で，一定の法則下で高頻度に起こる事象をピットフォールと言います．専門職への登竜門に立った先生方に自身の手術戦略やアプローチを考え，知識と技術をさらに高めるために
手術巧者よりコツやピットフォールを提供してもらうことで，より短時間のうちにスキル向上に貢献できると信じています．さらに，「開腹手術」，「内視鏡手術」，「ロボット手術」と消化器外科全般に関わる様々な視点の考え方をバランスよく盛り込んでいます．
近年，ビデオ動画を用いた発表も多くなり，アプローチや術式の断片を見た時に，手技の共通点や施設毎の独特な手技を見られるようになりました．一方，専門性が高まる程，他領域への感心が薄くなることは事実です．本書の原稿を通読すると，ハッとする手術のコンセプトや戦略に多く遭遇します．専門分野以外のコツやピットフォールは他領域手術と共通なことも多く，新たな発見が隠れていることもあります．本書では，そのようなヒントを各所に見つけることができるでしょう．

外科医は，手術により患者さんの命を預かる責任があり，絶えず知識と技術の向上と責任が求められます．本書は，技術だけでなく知識と戦略を磨がきたい医師になるための情報を多く含んでいます．次世代の外科医にとって思いもよらぬ発見の書として存在することを切に願います．最後に，本書は手術手技研究会の監修で刊行されました．共同監修者の，髙山忠利先生，土岐祐一郎先生に御礼を申し上げます．さらに，臓器別各章を構成いただきました主筆の先生方，各章を執筆されたトップナイフの先生方に深謝申し上げます．
令 和 5 年 10 月
国立病院機構・災害医療センター外科
日本大学消化器外科・診療教授

山崎慎太郎

Part 2 胃1食道胃接合部癌に対する鏡視下での経裂孔的下縦隔郭清黒川幸典（大阪大学大学院医学系研究科外科学講座消化器外科学）

KeyPoint■

下縦隔リンパ節 No.110 の郭清が必要な食道胃接合部癌は，食道浸潤長が 2.1 ～ 4.0 cmの症例である■

下縦隔を郭清する際には，最初に食道裂孔を可及的大きく開大させておくことが肝要である■

下縦隔郭清のランドマークとなるポイントは，左右の横隔膜脚，心嚢後面，大動脈前面，右胸膜，左肺間膜，左下肺静脈下縁などである

概説

食道胃接合部癌に対する下縦隔郭清の適応
食道胃接合部癌に対するリンパ節郭清，特に下縦隔郭清の適応とその範囲であるが，参考にすべき重要なエビデンスは二つあり，いずれもわが国で実施された臨床試験である．一つ目は 1990 年代に実施された JCOG9502 であり，3 cm 以下の食道浸潤を有する
食道胃接合部腺癌もしくは胃癌に対して，左開胸開腹アプローチによる下縦隔リンパ節
No.110, No.111, No.112 の徹底郭清を行う群と，開腹経裂孔アプローチによる下縦隔リン
パ節 No.110 の可及的な郭清にとどめる群がランダム化比較された．開腹経裂孔アプローチ群（n=85）に比べて左開胸開腹アプローチ群（n=82）は呼吸器関連合併症が有意に多く1)，術後の肺機能・QOL も有意に悪化していたにもかかわらず2)，5 年生存率は開腹経裂孔アプローチ群 51％に対して，左開胸開腹アプローチ群は 37％とむしろ不良であ3)った（P=0.060）．以上より，食道浸潤 3 cm 以下の食道胃接合部腺癌に対しては，左開胸開腹を行ってまで No.111 や No.112 を含めた徹底郭清を行う意義はないと結論されるに至った．
二つ目の臨床試験は 2010 年代に行われた日本胃癌学会・日本食道学会合同の前向き試験であり，腫瘍中心が食道胃接合部の上下 2 cm 以内に位置する cT2 以深の食道胃接合部癌（西分類）373 例が術前に登録され，下縦隔郭清が行われた．その結果，No.110，
No.111，No.112 の転移率はそれぞれ 9.3％，3.4％，2.0％であり，食道浸潤長別では 2 cmを超えると No.110 の転移率が高率（>10%）となり，4 cm を超えると No.111 の転移率も高率（>10％）になることが判明した4)．以上から，最新の胃癌治療ガイドライン第 644

1 食道胃接合部癌に対する鏡視下での経裂孔的下縦隔郭清
図1

食道胃接合部癌の推奨郭清アルゴリズム
cT2-T4 の食道胃接合部癌（西分類）
上 / 中縦隔に cN（＋）
食道浸潤長

4.0 cm 超No. 1, 2, 3a, 7, 8a, 9, 11p, 19
106recR, 107, 108, 109, 110, 111, 112

2.1〜4.0 cm

2.0 cm 以内

No. 1, 2, 3a, 7, 8a, 911p, 19,110

No. 1, 2, 3a, 7, 8a, 911p, 19経右胸腔アプローチ

経食道裂孔アプローチ（日本胃癌学会編：胃癌治療ガイドライン医師用第 6 版．金原出版，2021. より引用）

版においては，食道胃浸潤長をベースにした食道胃接合部癌の推奨郭清アルゴリズムが5)掲載されている（図 1）．これに従うとなると，組織型にかかわらず，食道浸潤長が 2.1～ 4.0 cm の食道胃接合部癌に対しては No.110 の下縦隔郭清が必須であるが，No.111 と No.112 の郭清は必須ではない．No.110 のみの郭清であれば，経右胸腔や経左胸腔アプローチでなくとも経食道裂孔アプローチで十分に郭清可能である．ただし，癌取扱い規約での No.110 と No.111 や No.112 の境界は明確に記載されているわけではなくあいまいな部分が多いため，実際は No. 111 や No. 112 の一部も郭清する方が無難と考えられるが，欲張りすぎて郭清し過ぎると他臓器損傷や術後合併症のリスクが高まることを肝に銘じておくべきである．

術式

鏡視下での経裂孔的下縦隔郭清手技
経裂孔的に下縦隔郭清を行う場合，開腹で行うよりも鏡視下（腹腔鏡下もしくはロボット支援下）で行った方が視野は明らかに良好である．ただし，下縦隔は心臓や肺および大血管といった重要臓器に囲まれた狭い空間であり，その解剖を熟知した鏡視下手術の経験が豊富な術者もしくは指導的助手の下でなければ，鏡視下での経裂孔的下縦隔郭
清は行うべきではない．
まず，鏡視下での経裂孔的下縦隔郭清を開始する際には，食道裂孔を出来る限り大きく開放しておくことが肝要である．通常は，肝外側区域が食道裂孔にかぶさるように存在するため，肝の左三角間膜を切離してから，肝冠状間膜を左側から切開していく（図2）．肝外側区域を翻転するようにする施設もあるが，そのためには左の下横隔静脈が下大静脈に流入するあたりまで肝冠状間膜を切開する必要があるが，この付近は左肝静脈

45Part 2 胃も流入しておりリスクを伴う．したがって著者はそこまでの脱転は行わず，ある程度肝冠状間膜を切開した後にシリコンディスク Ⓡ（八光）や Nathanson Liver Retractor Ⓡ（Cook Medical）などを用いて食道裂孔が覆われないように圧排できれば十分と考えている．
図2

肝冠状間膜の切開

肝の左三角間膜を切離してから，肝冠状間膜を左側から切開していく．左の下横隔静脈が下大静脈に流入する付近は左肝静脈も流入しているため，十分に注意が必要である．

下横隔静脈

肝冠状間膜

図3

心臓下包への到達

横隔膜右脚と食道の間の腹膜を切開すると，右脚から食道壁に連続する筋膜が透見でき，この筋膜の縦隔側を切開すると心臓下包 (infracardiac bursa) に到達できることが多い．心臓下包の表面はツルッとしており，リンパ節や脂肪組織は存在しない．
肝外側区域

心臓下包

横隔膜右脚

46

1 食道胃接合部癌に対する鏡視下での経裂孔的下縦隔郭清
肝外側区域の圧排が完了したら，食道裂孔の開大を開始する．まず横隔膜右脚と食道の間の腹膜を切開すると，右脚から食道壁に連続する筋膜が透見できる．この筋膜は食道壁で折り返して縦隔側に向かっていくので，続けて縦隔側の筋膜を切開すると，非常に疎なスペースすなわち心臓下包（infracardiac bursa）に到達できることが多い（図 3）．
心臓下包の表面はツルッとしており，リンパ節や脂肪組織は存在しない．右胸膜が開いたか不安になった場合には，右肺がスペースの奥に見えないことで判別可能である．横隔膜右脚の筋膜を残す層で剥離する方が筋繊維からの oozing もなく理想的と思えるが，食道胃接合部癌はまさにこの近傍の食道に腫瘍が存在することから，食道壁に寄りすぎない方が重要と考える．したがって，むしろ横隔膜右脚の筋繊維を露出し，横隔膜脚の縦隔側にある No.111 を切除側に付けるような層を選択した方がよいと考えている．
そのまま時計回りに剥離を進め，腱中心に到達したら腹側に向かって 3 cm ほど切開を加える．通常，左の下横隔静脈が横切るので，クリップ後に切離する（図 4）．その後，横隔膜左脚の筋繊維を露出する層で食道左壁との間を剥離しておくが，このまま縦隔側に進むと容易に左胸膜に孔が開いて左胸腔と交通してしまいその後の縦隔郭清がやりにくくなるため，この時点での食道左側の剥離は最小限に留めておくとよい．
下縦隔郭清のスタートは，もっとも容易な腹側から開始する．テーピングした食道を
図4

左下横隔静脈の切離腱中心を腹側に向かって 3cm ほど切開を加える．左の下横隔静脈が横切っている場合には，クリップ後に切離する．
肝外側区域
腱中心

下横隔静脈

背側に牽引し，心嚢後面の脂肪織につらなる No.111 を食道側に付けるように心嚢後面との間を頭側に剥離していく（図 5）．頭側に行くほど左右の胸膜が近接しているため，胸膜を損傷しないためにはできるだけ鈍的剥離を行う方がよい．また，No.111 を完
全に郭清するためには下大静脈の近傍まで郭清する必要があるが，食道浸潤が 2.1 ～47

Part 2 胃
図5

心嚢後面の露出

食道を背側に牽引し，心嚢後面の脂肪織につらなる No.111 を食道側に付けるように心嚢後面との間を頭側に剥離していく．

心嚢後面No.111
食道4.0 cm の食道胃接合部癌に対してはその必要はないと考えられ，リスクを考えると下大静脈にはあまり近づかない方がベターと考えている．
食道腹側の郭清がある程度終了したら，次は背側に移る．食道を腹側に牽引し，横隔膜左脚と右脚が交差する根元辺りから横隔膜食道筋膜に切開を加えると大動脈前面が現れることが多い（図 6）．もちろん大動脈の走行が偏位している症例もあるので，事前にCT で確認しておくようにする．大動脈前面には非常に疎な層があり，食道後面との間に存在する No.112aoA を含む脂肪織は食道側につけるようにして，頭側に大動脈前面の剥離を進める．ただし，頭側ほど大動脈から直接分岐する食道動脈があり，これを損傷すると首が短いために止血に難渋することが多いので，細い血管と侮らずに丁寧にエ
ネルギーデバイスかクリップで止血してから切離するようにする．なお，No.112aoAを完全に郭清するためには，大動脈の右側を走る胸管や奇静脈の周囲まで郭清しなくてはならないが，食道浸潤が 2.1 ～ 4.0 cm の食道胃接合部癌に対してはその必要はな
いと考えられ，リスクを考えると大動脈右側の胸管は見ない方がよいと考えている．
そして次は，下縦隔右側の郭清である．食道を左方に牽引し，右胸膜を温存しながら
食道と右胸膜の間に存在する No.110 を含む脂肪織を郭清するのであるが，欲張ると簡単に右胸膜に孔が開いてしまう．食道の牽引を強くしすぎると，右胸膜が食道側にかな
り引っ張られてしまうため，術者左手で胸膜側の組織を右側にカウンタートラクション
をかけるのがコツである．そして鈍的に剥離を行うと，右胸膜の折り返しの whiteline が透見できるので，このラインのすぐ食道側で剥離していくとよい（図 7）．胸膜に小孔が開いた時は，鏡視下に縫合閉鎖しておくが，大きな孔であれば閉鎖は諦める．小48

Part 3 肝臓

1

尾状葉肝癌切除の極意
山崎慎太郎（国立病院機構・災害医療センター外科，日本大学医学部消化器外科），髙山忠利（日本大学医学部消化器外科）

KeyPoint■

尾状葉肝癌は肝臓の深部で主要な肝静脈・肝門に密に接する■

尾状葉切除のランドマーク脈管とアプローチのコツを理解する■

肝機能良好例は単純化した術式が簡便で安全性が高い■

尾状葉肝癌術式選択のための『髙山アルゴリズム』を理解する■

尾状葉肝癌の切除成績は肝癌全体の術後生存率と有意差はない

概説 1

尾状葉の大きさと解剖
尾状葉の脈管は左右肝門グリソンと 3 肝静脈より構成される．当科で行った尾状葉単独切除術の検体を計測すると（図 1），切除検体の縦径長中央値は 60 mm，横径長 85mm，そして厚みは 28 mm であった 1）．
この狭い領域内に主要脈管が走行し，尾状葉単独切除術では表は離断面，裏は剥離面となり，腫瘍の大きさにより視野と切除断端距離に制約を受ける．よって腫瘍の局在と大きさは術式決定上重要となる．

概説 2

尾状葉術式髙山アルゴリズム
当科では 2001 年より尾状葉肝細胞癌は，肝機能が良好な症例はより簡便な術式を選択した．肝機能不良例は肝実切除量を最小化し，よりシンプルな術式を選択した．2017
年までに当科で切除した肝細胞癌 1,621 例のうち，本方針に則り切除を行った 201 例のデータから，本方針の是非を検証し至適術式を提案する 『髙山アルゴリズム』 を作成した 2）．データを術式別に分類し術式選択に関わる因子を抽出後，尾状葉肝癌の術式の妥当性を検証した（図 2）．
尾状葉は解剖学的に三領域に分類され，その術式選択は腫瘍局在に影響を受ける．そこでアルゴリズムは最上位に，①腫瘍の占拠部位，②腫瘍径，③肝予備能（ICGR15 値）の三つの因子順とし樹状図を作成した．各枝には施行頻度と手術のアウトカムからみた
至適術式①と代替術式②および，非推奨術式③を明記した（図 2）
．

80

1

図1

尾状葉肝癌切除の極意

尾状葉単独全摘術の検体（腹側面）尾状葉は Spiegel 部，突起部，下大静脈部に解剖学的に 3 分される．単独全摘術では標本の離断面に中肝静脈（MHV），右肝静脈（RHV）の切痕が現れる．

MHV切痕

下大静脈部
RHV切痕

Spiegel部

突起部

Arantius管尾状葉全摘検体の大きさ（n=43）
中央値

最小

最大

縦径長（mm）

60

50

75

横径長（mm）

85

65

100

厚み（mm）

28

20

48（Yamazaki S, et al. High dorsal resection for hepatocellular carcinoma: surgical plane and outcomes.
Quant Imaging Med Surg 2021; 11(8): 3792-3796. より改変）

尾状葉肝癌の術式選択（髙山アルゴリズム）
尾状葉の左右に存在する Spiegel 部・突起部は，肝外突出部分ということを考えると術式選択は 3 cm 未満では部分切除が妥当である（図 2）．3 cm 以上では肝内深部におよぶことが多く IVC 周囲の操作が必要で煩雑となり，大きな切除が簡便といえる．そのため肝予備能が問題となる．ICG15 分値が 10％未満であれば肝片葉との合併切除が簡便であり，10％以上であれば部分切除を選択する．一方，肝下大静脈部の切除は 3 cm未満の肝癌では，最大術式として片葉切除が可能な場合でも，腹側切除もしくは背方切除を行っていた．しかし，3 cm 以上での腫瘍では術中の視野とアクセスを良好とする
ため ICG15 分値が 10％未満であれば右肝切除が妥当である．10％以上の症例は腫瘍と肝門板の位置関係で術式を決定する．肝門板より上なら腹側切除，下なら背方切除を選択し切除肝容積を最小化することが重要である．

81

Part 3 肝臓
図2

尾状葉肝癌術式決定の髙山アルゴリズム

尾状葉肝癌に対する術式を部位別に分類した．Spiegel 部（n=90），突起部（n=29），下大静脈部（n=82）の各腫瘍は，腫瘍径，ICGR15 で分類され術式を決定した．LH: 左肝切除，RH: 右肝切除，LS: 外側区域
切除，PS: 後区域切除，VR: 腹側切除，DR：高位背方切除，PR: 部分切除．
Spiegel部
(90)

腫瘍占拠部
≥3cm

腫瘍径

<10%

≥10%

①第1選択術式(n=137)

LH (7)

PR (29)②第2選択術式
PR (11)(n=46)

LH (6)③非推奨術式(n=27)
合計(n=201)

18

≥3cm

<3cm

ICGR15値

下大静脈部
(82)

突起部
(29)

PR (35)

≥3cm

<3cm

<10%

≥10%

LH (1)

PR (3)

PR (2)

LH (0)

PR (20)

<3cm

<10%

≥10%

RH (6)VR (14)VR (22)VR (9)

DR (4)

DR (4)LS (1)LS (1)PS (1)LS (1)VR (2)PS (2)
PR (2)

RH (6)PS (3)
LH (1)
PR (1)PR (6)PS (1)

36

36

3

4

22

19

29

33

（Takayama T, et al. Algorithm for resecting hepatocellular carcinoma in the caudate lobe.
Ann Surg 2021; 1; 273(6):e222-e229. より一部改変）

Spiegel 部と突起部の術式決定はシンプルであるが，アルゴリズムの非推奨術式の数が示すように，肝機能の悪い傍下大静脈部腫瘍に対する術式の立案が肝臓外科医の腕の見せ所であろう．主肝静脈の他，右下肝静脈や短肝静脈など IVC 周囲の広い処理が必要となるため術後の腹水の増加などに配慮し，より効率的な術式の提案が重要となる．
試行錯誤のうえ誕生した本アルゴリズムが尾状葉肝癌の術式決定判断の一助となると確信する．

尾状葉肝癌切除の成績
本アルゴリズムに則った切除を行い，下大静脈部の腫瘍に対し系統切除をベースとした尾状葉全摘術は約 34.1％（28/82 例）に行われ，肝機能不良例に対する高位背方切除の選択は 4 例であった（図 2）．肝外に突出している Spiegel 部と突起部の腫瘍は部分切除が選択され，小型肝癌や肝機能不良例に対する腹側切除は約 30％に選択された．一方，尾状葉全摘もしくは部分切除の術式別による摘出範囲を比較すると，腫瘍径中央値
は尾状葉全摘術で大きく［全摘 5.3 cm（範囲：1.8 〜 15.0 cm）vs. 部分 2.8 cm（0.7 〜
12.5 cm）, p<0.001］，肝予備能（ICG-R15 値）は全摘出で良好［全摘 10.0％（2.3 〜 25.0%）
vs. 部分 13.3％（4.3 〜 82.3%）, p<0.001］であった．髙山アルゴリズムの逸脱は 27 例で術式遵守率は 86.5％となった．両群において周術期死亡はなかった．
全生存率（71.2% vs. 54.0%, p=0.213）や 5 年無再発（17.2% vs. 6.1%, p=0.897）の観点から見ても摘出術式による有意差を認めず，本アルゴリズムは実用的な手術指針である

82

1

図3

尾状葉肝癌切除の極意

尾状葉肝癌の長期成績

系統切除を基本とした尾状葉全切除と部分切除の全生存と無再発生存を比較した．5 年生存率は 71.2％
vs. 54.0%（p=0.213）で 5 年無再発生存率は 17.2％ vs. 6.1%（p=0.897）であり両術式に有意差を認め
なかった．

(%)
100
71.2%

Overall survival

80

P ＝0.213

60
54.0%

40
20
0

0

2

系統切除

部分切除

4
6
8
Years after surgery

10

Recurrence-free suevival

(%)
100

12

全切除
部分切除

80

P ＝0.897

60
40
17.2%

20
0

6.1%
0

2

4
6
8
Years after surgery

1012

全摘術（n=43）

部分摘出（n=158）

左肝切除14（32.6）-

右肝切除13（30.2）-

外側区域切除-2（1.3）

後区域切除

7（16.3）-

高位背方切除9（20.9）-Spiegel 部切除-

66（41.8）

突起部切除-29（18.4）下大静脈部切除-9（5.7）

腹側切除-52（32.9）（Takayama T, et al. Algorithm for resecting hepatocellular carcinoma in the caudate lobe.
Ann Surg 2021; 1; 273(6):e222-e229. より一部改変）ことがわかる（図 3）．全 201 症例の観察期間中央値 2.6 年（0.5 〜 14.3 年）における 5 年
全生存率（57.3％），無再発生存率（15.3％）であった．尾状葉全切除の生存期間中央値
は 6.3 年（95% CI, 4.6 〜 7.3）と部分切除 1.8 年（1.4 〜 2.1 年）であり両群間に有意差はなかった（図 3）．また，全生存に寄与する予後因子として，脈管侵襲の有無（1.7; 1.0 〜
3.1, p=0.026）と食道静脈瘤（ハザード比 2.0; 95% 信頼区間 1.1 〜 3.4, p=0.008）が抽出された．無再発生存は，腫瘍数（2.2; 1.4 〜 3.4, p<0.001）とアルコール多飲の有無（1.5; 1.0〜 2.2, p=0.035）であったが，組織学的切除断端陽性は有意な因子ではなかった．

83

Part 3 肝臓術式 1

尾状葉切除の実際
尾状葉腫瘍に対する簡便な術式として，肝葉切除を例にとると，離断面と尾状葉が連続し離断面が広いため，腫瘍脈管とともに尾状葉が広く露出され離断方向に迷うことがない（図 4）．尾状葉を十分に脱転後，主静脈を露出しながら尾状葉腫瘍の外側へ離断面を形成することは容易である．切除後の離断面では，適切な尾状葉領域が切除されており広い視野とアクセスルートが確保されている最大のメリットであることがわかる．
一方，腹側切除および高位背方切除は肝機能等で切除制限を受けた場合の縮小手術で，非癌部の犠牲切除をともなう深部腫瘍に対するアプローチ法である．犠牲切除は視野の展開のために行われ，狭小な術野にいかに良好なアクセスルートを担保するかが鍵となる．本術式の基本コンセプトを理解することは，他領域の肝切除への汎用性が上がるた
め，中・上級者以上の肝臓外科医にとって重要である．

図4

尾状葉肝癌に対する左肝切除

尾状葉腫瘍に対する左肝切除では，ランドマークの中肝静脈（MHV）を露出後に前方から腫瘍後方まで十分なアクセスが可能である．離断面に広く尾状葉が連続し離断方向に迷うことがなく安全で簡便な術式である（矢印）．

MHV

IVC

84

Part 4胆道1

遠位胆管癌に対する膵頭十二指腸切除−膵癌とは何が違うか
大宮康次郎，髙橋 祐（がん研究会有明病院 消化器センター肝胆膵外科）KeyPoint■

遠位胆管癌に対する膵頭十二指腸切除術では十分なマージンを確保し不足のないリンパ節
郭清を行う

■

胆管癌と膵癌の違いを理解し，個々の症例に応じて適切な郭清範囲とアプローチ法を術者
が選択する

概説 1

胆管癌における膵頭十二指腸切除
胆管癌をはじめとする胆道癌は外科的切除が長期生存を期待できる唯一の治療法である1, 2)．遠位胆管癌では非治癒切除因子がなければ根治切除を目的に，時に拡大手術を含めた積極的な手術を計画する．遠位胆管癌は胆嚢管合流部（実際には左右肝管合流部下縁から十二指腸壁に貫入する部分までを二等分した部位）より十二指腸側の肝外胆管に位置する癌と定義され3)，標準術式は領域リンパ節郭清を伴う膵頭十二指腸切除（Pancreaticoduodenectomy: PD）である．胆管癌の重要な予後因子は根治切除（R0 切除）とリンパ節転移であり4)，根治切除には十分な切除マージンの確保と過不足ないリンパ節郭清が求められる．

概説 2

遠位胆管癌と膵癌における PD の違いと工夫
遠位胆管癌と膵頭部癌はいずれも PD の適応となるが，それぞれの癌には解剖学的位

置関係や進展形式に違いがある．胆管癌は水平方向および垂直方向への進展を特徴とし，癌の主座がある位置より広範囲に水平進展している場合がある5, 6)．垂直方向に関しては，遠位胆管癌では血管浸潤により血管合併切除を要することは少ない7)．一方で膵頭部癌ではその解剖学的な位置から門脈，上腸間膜動脈，総肝動脈等に容易に浸潤をきた
す．根治切除のためにそれぞれの癌腫の特徴の違いを考慮して手術を行う必要がある．
当科での PD の各シーンでの工夫を紹介する．

122

1 遠位胆管癌に対する膵頭十二指腸切除−膵癌とは何が違うか

結腸上前方 Artery-first 法による SMA 周囲郭清
当科では，症例ごとに SMA に対する郭清深度を 3 段階のレベルで調節する PD
with systematic mesopancreas dissection（SMD-PD）を行っている．こ れ に よ り 結 腸 頭 側・SMA 腹 側 か ら SMA 周 囲 を 剥 離 す る 結 腸 上 前 方

8-10)

（図 1)

Artery-first 法を定型化し，対象疾患・その病巣の進展範囲によりどのレベルで行うかを決定している．切除の早い段階で膵頭部への流入動脈を処理することで出血を予防し，さらにうっ血を予防することで SMA 周囲の精緻な切離ラインの調整が可能となる．
この手技のポイントは SMA 周囲神経叢（pl-SMA）と下膵十二指腸動脈（Inferior
pancreaticoduodenal artery: IPDA）の処理である．各郭清深度別の対象疾患は以下のとおりである．
図1

結腸上前方 Artery-first 法による PD with systemic mesopancreas dissection の解剖と概念

A：前方図，B：横断図
plPH-I，膵頭神経叢第 I 部；plPH-II，膵頭神経叢第 II 部；HGCT，胃結腸静脈幹；IPDA，下膵十二指腸動脈；JV1，第一空腸静脈；SMV, 上腸間膜静脈；SMA，上腸間膜動脈；JA1，第一空腸動脈；LV，郭清レベル；IPDV，下膵十二指腸静脈；plSMA，上腸間膜動脈神経叢

celiac ganglion
plPH-I

LV.1 LV.2
LV.3
HGCT

Treitz ligament
JA1

plPH-II
HGCT

IPDV

SMV

SMA

plSMA
LV.3 LV.2

IPDA
plPH-II

IPDA JV1SMV SMA

A

LV.1

B

（Inoue Y. Pancreatoduodenectomy with systematic mesopancreas dissection using a supracolic anteriorarteryfirst approach. Ann Surg 2015; 262: 1092-1101. から 1093 ページの図 1 を参考に作成）

Level I
リンパ節郭清を要しない上皮内癌，膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN），他臓器からの膵転移などが対象となる．最小限の侵襲で過不足なく膵頭部を切除することを目的とする．

Level II
pl-SMA の郭清は不要だが，SMA 周囲のリンパ節郭清を要す疾患，つまり本稿のテーマでもある遠位側胆管癌をはじめ十二指腸乳頭部癌，十二指腸癌，SMA に進展のない
膵頭部癌が対象となる．pl-SMA は全周温存するが，IPDA は根部で処理し，近位空腸間膜の郭清も行う（図 2）．

123

Part 4

胆道

図2

PD with SMD Level II

plSMA（温存)JA1

plPH-II

IPDA+JA1JV1

SMV SMA（Inoue Y. Pancreatoduodenectomy with systematic mesopancreas dissection using a supracolic anteriorarteryfirst approach. Ann Surg 2015; 262: 1092-1101. から 1095 ページの図 3A を参考に作成）

Level III
pl-SMA への浸潤を伴うまたは近接する浸潤性膵管癌が対象となる．切除マージンの確保を目的に，pl-SMA の右半周郭清を行う（図 3）．
図3

PD with SMD Level  IIIplPH-II，膵頭神経叢第 II 部；IPDA，下膵十二指腸動脈；JV1，第一空腸静脈；SMV，上腸間膜静脈；
SMA，上腸間膜動脈；JA1，第一空腸動脈；plSMA，上腸間膜動脈神経叢
plSMA（半周郭清)

plPH-II

JA1

IPDA+JA1

JV1
SMV

SMA

（Inoue Y. Pancreatoduodenectomy with systematic mesopancreas dissection using a supracolic anteriorarteryfirst approach. Ann Surg 2015; 262: 1092-1101. から 1096 ページの図 4A を参考に作成）

124

1 遠位胆管癌に対する膵頭十二指腸切除−膵癌とは何が違うか
遠位胆管癌ではリンパ節転移が重要な予後因子である4)．リンパ節を適正に評価しstage migration を防ぐために，十分なリンパ節（≧ 10 個）を検索することが求められ
る11)．IPDA および第一空腸動脈の根部切離により空腸間膜初部の切除および Treitz 靭
帯近傍の上腸間膜動脈左側のリンパ節を十分に郭清できる SMD-Level II の定型化は過不足ないリンパ節郭清を行うために有用な方法である．
膵癌では腫瘍の浸潤範囲，特に SMA との位置関係を考慮して Level II，Level III のどちらを行うかを決定している．本法では，術中所見に応じて術者が郭清範囲を調整できる利点もある．門脈浸潤を伴う症例では，切除長が 5 cm 程度であれば直接吻合再建が可能であるので，むやみに門脈浸潤部周囲を剥離しないように注意する．
遠位側胆管癌と膵頭部癌は術前の画像診断では鑑別が難しいことがあり，実臨床では
遠位側胆管癌の診断が病理診断で膵癌と診断される症例を経験する．術前の鑑別が難し
い場合，特に膵内胆管原発の遠位側胆管癌の手術は浸潤性膵管癌に準じた PD を行うべきと考える．

肝十二指腸間膜〜腹腔動脈周囲の郭清
遠位側胆管癌は解剖学的位置から血管浸潤，特に動脈浸潤をきたすことは稀である7)．
しかし予後にも影響する剥離面や神経浸潤（pn）を考慮しつつ12, 13)，肝十二指腸間膜のリンパ節郭清を行う．当科では通常 CHA 周囲神経叢は温存し，PHA より末梢では神経叢を郭清している．膵頭部癌は腫瘍の位置により，CHA 周囲に浸潤をきたすことがある．CHA 周囲の郭清深度についても，SMA 周囲と同様に腫瘍の位置と伸展様式によって CHA 周囲神経叢を温存するか切除するかを調節する14)．

胆管ラスト法胆管癌は水平方向および垂直方向へ進展する．水平方向に対しては浸潤癌での進展に
加 え，上 皮 内 癌 で の 進 展 に も 留 意 す る5, 6)．Mutidetector-row computed tomography（MDCT）や超音波内視鏡，胆管内超音波検査などの画像診断を行い，胆管生検も含め病変の進展範囲を術前に把握しておく必要がある．中部胆管癌で肝門部領域に広く進展する症例に対しては，肝膵同時切除術（HPD）が選択肢となるが，周術期合併症率，死亡率が高いのでその適応は慎重に行う必要がある15, 16)．また前医から胆道ドレナージが挿入されていたり，胆管炎を起こしたりしている症例の進展度診断にも限界がある17)．
患者の状態から HPD を避けたい時や，術前の肝門部方向への進展範囲診断が困難である時などは，現実的には術中できるだけ主腫瘍から距離をとった位置で総肝管を切離し肝側断端の確保に努めることになる．Ebata らは上皮内進展の完全切除には 20 mm のマージンを取ることを推奨している6)．可及的に肝門側で総肝管を切離するために，
SMA 周囲処理や膵切離を先行させ，最後に総肝管周囲を郭清して切離する「胆管ラスト法」は有用な方法である18)．

125

Part 4

胆道術式 1

PD with systematic mesopancreas dissection（SMD-PD）

術前シェーマの作成
まず術前の準備として，術前の CT で IPDA および第一空腸動脈の分岐形態と位置関係を腫瘍や周囲の血管の位置関係と併せて把握しておくことが重要である．我々が行う
SMD-PD の大きな利点の一つは SMA 周囲郭清の際に CT の横断面とほぼ同じ位置関係
で血管を同定できることにある．腫瘍の位置関係と血管解剖について，特に IPDA や上部空腸動脈の分岐形態，位置，および SMA から分岐する方向を術前にシェーマにまとめておくことは有用である（図 4）．
図4

術前シェーマ作成（実際に術前に iPad を使用して作成したもの）

IPDA
JA1

SMD Level-II の実際
遠位胆管癌や SMA 周囲進展のない膵癌に対しては Level-II 郭清を行う．
上中腹部正中切開で開腹後，播種，肝転移などの遠隔転移がないこと確認する．
Kocher 授動後，大動脈周囲リンパ節のサンプリングと術中迅速診を行い，非治癒切除因
子がないことを確認しておく．大網を横行結腸から切離し，結腸間膜－十二指腸間を剥離して上腸間膜静脈（superior mesenteric vein: SMV）の右側壁から露出・剥離し，テーピングする．副右結腸静脈，中結腸静脈は結紮切離しておく．周囲脂肪識を介してSMA の 拍 動 を 触 知 し，SMV と 並 走 す る SMA の 走 行 を 確 認 す る（図 5A）．SMV とSMA 間，脾静脈（SpV）の背側は疎な組織であり容易に剥離可能である．SMA の腹側，SpV 背側の疎な領域を剥離し，鈎が入るスペースを作っておく．第一助手が右手で鈎をこのスペースに挿入し，SpV ごと膵頸部を腹側・頭側に牽引，左手で SMA 周囲の脂肪1261 遠位胆管癌に対する膵頭十二指腸切除−膵癌とは何が違うか
織をソフトに把持して左側に牽引し，カウンタートラクションをかける．術者が SMVを右側に牽引し，ダイヤの形を作るのが基本形である（図 5B）．pl-SMA に包まれた
SMA の輪郭を露出しながら剥離を進める．助手が SMA をピンポイントにローテーシ
ョンさせるイメージで牽引し，SMA の背側に潜るようにして膵頭神経叢第 II 部（plPHII）の剥離を左側に進める．SpV や第一空腸静脈（1st JV）-SMV 合流部との位置関係を目安に剥離を進め，術前に検討した IPDA，第一空腸動脈の共通幹もしくはそれぞれの根部を SMA 周囲神経叢を温存した状態で同定して二重結紮切離する（図 5B , C）．
さらに頭側方向に plPH-II の剥離を進めるとほぼ根部までの SMA 周囲剥離が可能である．
結腸上での操作後，横行結腸を頭側・腹側にはねあげ，結腸下で空腸間膜の処理，1st
JA 支配領域の空腸間膜の切除を行う．図 5D は切除後の写真である．SMA は神経叢を温存してほぼ全長に渡り露出されている．
図5

結腸上前方 Artery-first 法，Level II の実際

A：Level II 郭清の準備．術者は SMV を taping して左側に牽引し，第一助手は左手で SMA を右側へ，
右手の鈎で膵頸部を腹側・頭側に牽引し視野展開する．B：第一空腸動脈の露出．C：第一空腸動脈処理
後．D：切除後．

IPDA+JA1SMV SMA

SMV

SMA

B

A

IPDA+JA1(断端)SMV

plSMA(温存)SMV
SMA(神経叢温存)

JV1
SMA

D

C

SMD Level III
SMA 周囲進展を伴う膵癌に対しては Level-III 郭清を行う．
ダイヤ型の展開を行うところまでは同様の手順である．SMA の輪郭が確認できたら，
大体 11 時の方向から SMA に向かって周囲の神経叢を丁寧に切り分けていく．1 点で127

Part 5

膵臓

1

Mesenteric approach
岡田健一（和歌山県立医科大学第 2 外科），山上裕機（和歌山県立
医科大学探索的がん免疫学講座）

KeyPoint■

上腸間膜動静脈近位部の血管解剖の理解■

MA のランドマークとコツを理解する■

MA の dangerous zone を理解する■

上腸間膜動静脈の展開を理解する■

MA 施行困難症例を理解する

概説 1

上腸間膜血管の外科的解剖
上腸間膜血管の膵臓周囲での解剖学的構造は症例により大きく異なる1)．Mesentericapproach（MA）の手術操作の際に重要な解剖は上腸間膜動脈（superior mesentericartery: SMA）
，上位（第 1 ～ 3）空腸動脈枝と上位（第 1 ～ 3）空腸静脈枝との位置関
係と腸間膜表面からの深さである．中村らは，first jejunal vein（FJV）の正中距離は，
中結腸動脈から 0 mm，十二指腸の水平脚から 0 mm で，さらに FJV は大部分の患者で
SMA の後方にあったが，16.7％の患者で SMA の前方にあったと報告している2)．石川らの報告では，患者の 84％で J1V と J2V は共通幹（first jejunal trunk: FJT）を形成し
図1

First Jejunal Trunk（FJT）が上腸間膜動脈（SMA）背側を走行する症例

FJT が SMA 背側を走行する症例では SMA テーピングの際，FJT の損傷に注意する．

SMA
SMV

170

FJV

1

Mesenteric approachていることから，FJT 形成の有無，および上腸間膜動脈（SMA）と空腸静脈の間の分岐パターンの解剖学的関係に基づき 3 タイプに分類した．すなわち FJT が SMA の背側に位置するタイプ 1（n=98，63％）（図 1）．タイプ 2（n=32，21％）では，FJT は SMAの腹側に位置し（図 2），タイプ 3 （n=25，16％）では J1V と J2V はそれぞれ別々に 上腸間膜静脈（superior mesenteriv vein: SMV）より分岐する 3 タイプである3)．

概説 2
図2

Mesenteric approach のアルゴリズム
FJT が上腸間膜動脈（SMA）腹側を走行する症例

太い FJT を剥離する場合は，遺残空腸のうっ血所見に注意する．

MCA
SMA

FJT
SMV

術前臨床所見，術前画像所見，術中所見に基づく MA 施行に関するアルゴリズムを図3 に示す．腫瘍の横行結腸間膜浸潤を認めない症例では，下十二指腸角とトライツ靭帯を結ぶラインを漿膜切開ラインとしている（図 4）．横行結腸間膜浸潤陽性症例（図 5）では，肉眼的浸潤部より 2 cm 以上離したラインで横行結腸間膜切除を行う．その際，横行結腸側では結腸辺縁動静脈の損傷に注意を要するが，やむを得ず切離しなければならない症例では，横行結腸虚血が避けられない．その場合も横行結腸切除・横行結腸・
横行結腸吻合は縫合不全のリスクが高いため，結腸右半切除・人工肛門（回腸瘻）造設を行うようにしている．
Mesenteric approach（MA）の最大の利点は，上腸間膜動静脈を正面視する neutral
なアプローチ方向により，SMA，SMV 周囲の郭清範囲に最も短距離で到達でき，接線方向にリンパ節・膵頭神経叢を郭清できること，下膵十二指腸動脈（IPDA）の先行切
離でき，大きな腫瘍に対する後方距離の確保でき，門脈系静脈を安全に処理できることである（図 6）．

171

Part 5

膵臓

図3Mesenteric approach 施行に関するアルゴリズム

横行結腸間膜浸潤陽性症例では，肉眼的浸潤部より 2 cm 以上離したラインで横行結腸間膜切除を行う．
横行結腸側では結腸辺縁動静脈の損傷に注意を要するが，切離しなければならない症例では，結腸右半切
除・人工肛門（回腸瘻）造設を行う．
Mesenteric aproach 施行予定症例
高度肥満 or 結腸／腸間膜手術既往・癒着 or 高度易出血性
横行結腸間膜浸潤陰性

Mesenteric approach 中止検討

横行結腸間膜浸潤陽性

横行結腸間膜切離ライン
下十二指腸角〜トライツ靱帯

浸潤部位外縁より 2 cm 以上離したライン
結腸辺縁動静脈切離要否

高度門脈浸潤・狭窄

軽度門脈浸潤・狭窄

結腸辺縁動静脈切離あり 結腸辺縁動静脈切離なし

側副血行路発達あり

側副血行路発達なし

結腸右半切除（閉腹時人工肛門造設）

門脈カテーテルバイパス法先行

Mesenteric approach 決行

図4

Mesenteric approach 開始部位の術野所見

下十二指腸角からトライツ靭帯を結ぶラインの漿膜切開より開始する．

トライツ靱帯下十二指腸角

172

1

図5

Mesenteric approach

横行結腸間膜浸潤症例の術中所見

横行結腸間膜浸潤陽性症例では肉眼的浸潤部より 2 cm 以上離したラインで横行結腸間膜切除を行う．

図6

Mesenteric approach の意義

上腸間膜動静脈（SMA/SMV）を正面視する neutral なアプローチ方向により，SMA，SMV 周囲の郭清範囲に最も短距離で到達でき，接線方向にリンパ節・膵頭神経叢を郭清できること，下膵十二指腸動脈（IPDA）の先行切離ができ，大きな腫瘍に対する後方距離の確保ができ，門脈系静脈を安全に処理できることである．
④大きな腫瘍に対する
後方距離の確保
SMV

SMA③IPDA の先行切離腫瘍②接線方向にリンパ節・
膵頭神経叢を郭清できる

トライツ靱帯下十二指腸角
①SMA，SMV に最も短距離で郭清範囲に到達

173

Part 5

膵臓
また SMV/SMA の牽引方向次第で，特に Sanjay 分類4) の R（right/medial, uncinate
approach）と left posterior approach の視野よりも安全な視野に展開可能であるため，出血に対する処理も術者・助手全員で対応しやすい．
禁忌とは述べないが，非常に注意すべき状態として，高度肥満，腸間膜手術既往，高度易出血性（術前・術中判断を含む）では，MA を避けるアプローチを検討すべき症例もあり，必ずしも MA にこだわらないことも必要である（図 3）．
門脈系静脈の高度狭窄症例や，狭窄長が長くグラフト置換術などのためにクランプ時間が長くなると予想される症例などは，先行して門脈カテーテルバイパス法先行を行う
ようにしている．特に側副血行路の発達した門脈狭窄症例では，むしろ門脈カテーテル
バイパス法なしでは危険である．同法に関する挿入法などの詳細は本稿では割愛する．

歴史2000 年以降，膵癌 R0 切除のために，いわゆる “artery-first approach” が提唱されている．これらのアプローチにより，浸潤性膵頭部癌の場合の切除可能性の早期判断が可能になり，膵臓のうっ血を回避することで術中の失血も減少しうる．そもそも 1993 年に中尾らが初めて報告した “Isolated pancreatectomy” のコンセプトでの MA は，複数の “artery-first approach” の中で，腫瘍から最も遠い部位からのアプローチであるが，切除限界方向の腫瘍先進部に最も近く，血管浸潤所見を早期に評価して切除適応を決定できるほか，IPDA を早期に処理できる game changer となった5)．また，SMA と SMV を正面視して，IPDA 根部に向かう MA は，近年行われるようになったより尾側膵癌に浸潤を認める症例に対する Conversion 手術においても，切除可能性を判断する場所に最短で到達可能な術式のため，膵頭部腫瘍のみならず膵体部腫瘍に対するアプローチ法としても，大きな変革をもたらす切り札となり得た6)．

術式選択

中尾原法

そもそも中尾らが行う MA は，膵頭部腫瘍領域からの腫瘍細胞のもみ出しを回避したアプローチであり Kocher 授動は最後に行われる．しかし，症例により Kocher 授動や網囊の解放を先に施行し，腫瘍浸潤部位や，出血ハイリスク部位を多方向から視認・操作可能なようにしておくことが安全な症例も存在する．著者らは，Kocher 授動を先行して行った後，横行結腸間膜尾側の術野に移り，MA を開始する．また中尾原法では，
中結腸動脈を切離して，SMA 前面のリンパ節・脂肪織を広く切除するが，中結腸動脈
無形成，あるいは左右結腸動脈や回結腸動脈の切離既往のある症例や低形成症例では，
適宜中結腸動脈は温存する（図 7）
．

174

1

図7

Mesenteric approach

MCA の処理（SMA より 2 本分岐する症例）

2 本以上の MCA を認める症例もあり，術前造影 CT 検査を確認しておく．

MCA

MCA

SMA

Jejunum

成績
教室の成績では，切除可能膵頭部癌に対する膵頭十二指腸切除術のアプローチ方法による成績を比較すると，MA 群は従来の群よりも出血量が少なく（313 mL vs 502 mL，
P=0.023），術後在院期間が短かった（中央値 14 日 vs 21 日，P=0.007）．切除可能境界型
膵頭部癌の場合，同様に比較すると，出血量（507 mL vs 920 mL，P=0.003）と輸血率（17％ vs 46％，P=0.014）も MA 群のほうが低いことが判明した7)．長期成績に関しては切除可能境界型膵癌の全生存期間は，従来群と比較して，MA 群の方が予後良好であったが，切除可能境界型膵癌では 2 つのグループ間の全生存率に有意差は認めなかった7)（図 8）．この結果を検証すべく，教室が主導で多施設共同無作為化比較試験を施行し，現在術後生存期間追跡中である8)．
図8

Mesenteric Approach の意義

A：切除可能膵癌における Mesenteric vs. conventional approach の手術成績．B：切除可能境界型膵
癌における Mesenteric vs. conventional approach の全生存期間 (OS) の比較．
1.0

0.6

0.4

0.2

Mesenteric approach (n=30)
Conventional approach (n=28)0.8*p=0.021
Overall smvival

Overall smvival

0.8

p=0.984

0.6

0.4

0.2

0.0

A

1.0

Mesenteric approach (n=30)
Conventional approach (n=28)

0.0
0

12

24

36

48 60 72 84
Time (months)

96 108 120 132 144

B

0

12

24

36

48 60 72 84
Time (months)

96 108 120 132 144（Hirono S, et al. Mesenteric approach during pancreaticoduodenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma.
Ann Gastroenterol Surg 2017; 1:2 08-218. より改変引用）175