九州大学留学生専用 保証申込書〒810-0001 福岡市中央区天神2-14-2 福岡証券ビル6F
TEL.0570-05-1080

Application of using guranteeing system for International Students of Kyushu University1

FAX. 092-726-1082 / TEL.050-5357-2400［審査専用］

お申込者記入欄 Applicant information
ローマ字Roman letter
カタカナKatakana

氏名
Name

申込者
Applicant

名 Given Name

HANKS

トーマス

アメリカ

携帯Mobile phone

00-✓
□男M

0000 000000

西暦 A.D.

年齢
Age0000 / 00 / 00

0000 0000-Middle Name00

住所
Address

伊 都

キャンパス Campus

新入生は入学後の学年をご記入ください。 Fill the course/Dept. that you study in, or intend to enter.

博士課程 Ph.D. Course

研究科

School Year年次

修士課程 Masters Course

研究科

School Year

年次

学 部School Year

✓学部 Faculty□教□ 交換留学生 Exchange Students
間柄
Relationship

氏名 Name

生年月日 Date of birth
西暦
A.D.

Housemate /Cohabitant

西暦A.D.

ローマ字Roman letter
カタカナKatakana

姓 Family Name

姓 Family Name

国籍
Nationality
携帯Mobile phone〒王--//--

年次

性別
Gender✓□男M

固定
Telephone

Middle Name

ジン

生年月日
Date of birth□女F

勤務先名称 Office

Middle Name

JING

名 Given Name

00 - 0000 - 0000

静Middle Name

西暦 A.D.

0000 / 00 / 00

00 - 0000 - 0000

E-mail

年齢
Age00

間柄
Relationshipefgh1234@nipponinsure.jp

東京都渋⾕区渋⾕ ○-○-○000-0000
フリガナ

名称Name

勤務先Office1

トウキョウトシブヤクシブヤ

フリガナ

住所Address/

名 Given Name

ワン

中国

携帯電話 Mobile phone/

名 Given Name

WANG

姓 Family Name

漢字Kanji育□ その他 Others

同居人

連絡先Contact□ 既婚 Married□ 賃貸□ 自己所有Self-owned
Rent
□ その他
□ 家族所有Other
Family owned〒

氏名Name✓□ 独身 Single

結婚Status

abcd1234@nipponinsure.jp

E-mail-

ジェフリー

フリガナ

□ 大学院 Graduate School

フリガナ

所在地 〒Address

2

ハンクス

生年月日
Date of birth□女F

固定
Telephone-Middle Name

名 Given Name

性別Gender所属
Faculty

Emergency
contactdetails

JEFFREY

名 Given Name

国籍Nationality

九州大学

緊急連絡先

Middle Name

THOMAS
姓 Family Name

姓 Family Name

漢字Kanji

連絡先Contact

姓 Family Name

カブシキカイシャ○○○○部署 Department

電話番号 Phone number

株式会社○○○○

営業部

00 - 0000 - 0000

トウキョウトシブヤクシブヤ

東京都渋⾕区渋⾕ □-□-□

000-0000

取扱店記入欄 Office Use Only
お申込日

西暦0000 /フリガナ

ダイイチマンション

号数

第⼀マンション

101

フリガナ

トウキョウトチュウオウクヤエス

物件名

住所0000/

入居予定日

使用目的

東京都中央区⼋重洲 ○-○-○✓契約形態□ 普通借家居住用①家賃（賃料）②管理費・共益費③駐車場代

60,000円

3,000円

10,000円

300④水道料・町費円□ 定期借家⑤他（ サポート費⽤ ）/00/00
付随駐車場

3号番

自 西暦 0000 / 00 / 00 〜 至 西暦 0000 / 00 / 00

800

✓
□有□無円

収納代行）

円

月額保証料

⑦他（）

円

敷金

120,000円

⑧他（）

円

礼金

120,000円

⑨他（）

円

他（円

初回費用合計⑩月額賃料（①～⑨合計）

株式会社○○管理

契約期間⑥他（備考□賃貸人

0000〒 000-0000

入居情報✓□賃貸人代理西暦

仲介会社

株式会社○○不動産

住所

東京都港区新橋1-2-3

住所

東京都港区新橋3-2-1

TEL

000-0000-0000

TEL

000-0000-0000

FAX

000-0000-0000

FAX

000-0000-0000

74,1001,300円）

円

240,000円【特記事項】 1.ご記入は申込人ご自身でお願い致します。
2.必要に応じて審査時に各種証明書を提示して頂くことがございます。
3.審査の結果、保証をお受けできない場合もございます。
【 Remarks 】 1. Please fill in the form yourself.
2. You may be required to present various certificates at the time of reviewing.
3. As a result of the review is not 100%

200114

『個人情報の取扱いに関する条項』及び『保証委託契約重要事項説明書』の同意書（お客様控え・ニッポンインシュア㈱控え）■個⼈情報の取り扱いに関する条項

お客様・管理会社様のお控えは保証委託契約（以下「本契約」という。）の申込者（契約者を含む。以下「申込者」という。）及び連帯保証⼈予定者（連帯保証⼈を含む。以下「連帯保証⼈」という。）は、機関保証提供法⼈︓ニッポンインシュア株式会社

コピーにてご対応下さい。
原本はニッポンインシュアへお渡し下さい。
②当社の業務の適正な実施に著しい⽀障を及ぼすおそれがある場合（以下「当社」という。）が本条項に従い、個⼈情報を取り扱うことに同意いたします。
第1条（個⼈情報）
個⼈情報とは、以下の個⼈に属する情報をいい、当該情報に含まれる⽒名、第5条（第三者の範囲）（1）以下の場合、個⼈情報の提供を受ける者は、第三者に該当しないもの③法令に違反することとなる場合

⽣年⽉⽇その他の記述等により特定の個⼈を識別することができるものをとします。当社が利⽤⽬的の達成に必要な範囲内において個⼈情報の（1）当社は、当社が保有する個⼈情報の内容が事実でない事が判明した場いいます。また、その情報のみでは識別できない場合でも、他の情報と容取扱いの⼀部⼜は全部を委託する場合（なお、委託先における個⼈情合、利⽤⽬的の達成に必要な範囲内において、速やかに当該情報を最易に照合することができ、それにより特定の個⼈を識別することができる報の取扱いについては当社が責任を負います）ものも個⼈情報に含まれます。
（1）⽒名、性別、⽣年⽉⽇、住所、電話番号、国籍、職業、勤務先名称、新の情報へ訂正、追加⼜は削除（以下「訂正等」という）します。

（2）合併その他の事由による事業の承継に伴って個⼈情報が提供される場
合（2）当社は、利⽤⽬的の範囲を越えて個⼈情報を利⽤している場合、個⼈情報を不正に取得した場合、及び不正に第三者に提供した場合、申込

勤務先住所、勤務先電話番号及び⽉収等の保証委託申込書、保証委託第6条（家賃債務保証情報取扱機関への登録・利⽤等）者等本⼈の請求に応じて当該個⼈情報の利⽤⼜は第三者への提供を停

契約書及び賃貸保証契約書に記載された属性情報（変更後の情報を含（1）申込者等は、当社が申込者等との本契約締結可否の判断及び本契約の⽌（以下「利⽤停⽌等」という）します。ただし、当該個⼈情報の利履⾏・求償権の⾏使のために、当社の加盟する家賃債務保証情報取扱⽤停⽌等に多額の費⽤を要する場合その他の利⽤停⽌等を⾏う事が困機関（以下「加盟家賃債務保証情報取扱機関」という）に照会し、申込者等に関する個⼈情報が登録されている場合には、当社が当該情報難な場合であって、申込者等本⼈の権利利益を保護する為必要なこれに代わるべき措置をとるときは、この限りではありません。

む）（2）保証委託契約及び賃貸保証契約に関する賃貸物件の名称、所在地及び賃料等の契約情報（3）保証委託契約及び賃貸保証契約に関する賃料⽀払状況等の取引情報を利⽤することに同意します。

（4）運転免許証、パスポート及び外国⼈登録証明書等に記載された本⼈確■加盟家賃債務保証情報取扱機関

認の為の情報（3）開⽰、訂正等、利⽤停⽌等をご希望の⽅は当社ホームページ
http://nipponinsure.jp/を参照いただくか、問い合わせ先窓⼝まで

名

称︓⼀般社団法⼈

全国賃貸保証業協会（5）個⼈の画像⼜は⾳声を磁気的⼜は光学的記録媒体等にて記録された映像⼜は⾳声情報

住所︓〒105-0004

東京都港区新橋5丁⽬22番6
ル・グラシエルビルディングII 4階A（6）裁判所等公的機関、マスメディア、電話帳⼜は住宅地図等において公電話番号開されている情報（略称LICC）

︓0570-086-110の内容に保つように努めます。ただし、保証委託契約⼜は賃貸保証契約の協会ホームページ︓http://jg.or.jp/

第2条(関連する個⼈情報)

ご連絡下さい。
第9条（個⼈情報の正確性）
当社は、利⽤⽬的の達成に必要な範囲内において、個⼈情報を正確かつ最新申込時⼜は締結時においてご提供頂いた個⼈情報が正確かつ最新であるこ（2）申込者等は、以下の表に定める個⼈情報が加盟家賃債務保証取扱機関とについては、申込者等が責任を負うものとします。

当社は緊急連絡先及び同居⼈等の申込者等の関係者に関する個⼈情報についても本条項に従ってあつかいます。に以下の表に定める期間登録され、加盟家賃債務保証情報取扱機関の会員により申込者等との契約締結可否の判断及び契約の履⾏・求償権第10条（必要情報の提供）
申込者等は、保証委託契約の申込、締結⼜は履⾏に必要な情報（運転免許第3条（個⼈情報の利⽤⽬的）の⾏使のために利⽤されることに同意します。

証、パスポート等の書類に記載された本籍地、⼾籍等の情報を含む）を提当社が取扱う個⼈情報の利⽤⽬的は以下のとおりです。利⽤⽬的を越えて登録情報

個⼈情報を利⽤することはありません。
（1）保証委託契約及び賃貸保証契約の締結可否の判断の為（2）保証委託契約及び賃貸保証契約の締結及び履⾏の為（3）保証委託契約に基づく事前及び事後求償権の⾏使の為（5）サービスの品質向上の為（6）ご意⾒、ご要望⼜はご相談について、確認、回答⼜はその他の対応を⾏う為（7）賃貸⼈及び管理会社からの委託に基づく賃料等の収納代⾏事務を⾏う

出する事に同意します。また、クレジットカード保有情報や⾃⼰破産等の情報についても虚偽無く申告するものとします。
第11条（個⼈情報提供の任意性）
当社は、申込者等から提供を受けた個⼈情報に基づき保証委託契約及び賃⽒名、⽣年⽉⽇、住所、電話番号の本⼈を特定するための情報

1（4）サービスの紹介の為

登録期間

下記の3⼜は4のいずれかの登録情報が登録されている期間

2

賃貸物件の名称、住所等賃貸物件を特定するための情報

3

本契約の申込をした事実当社が加盟家賃債務保証情報取扱機関に照会した⽇から6ヶ⽉

4

当社の賃貸⼈に対する⽀払状況、求償⾦、⽀払請求訴訟及び建物明渡請求に関する情報

契約期間中及び契約終了後債務が消滅してから5年間貸保証契約の締結可否の判断を⾏います。必要な個⼈情報を提供いただけない場合には、保証委託契約及び賃貸保証契約の締結をお断りさせていただきます。

為第12条（審査結果）
申込者等は、当社の審査結果の内容について異議を申し⽴てない事に同意します。なお、当社は、審査結果に関する判定理由は開⽰しません。また、
当社は、法令に定められた訂正等、利⽤停⽌等の場合を除き、提供された（8）賃貸借契約の履⾏及び管理並びに契約終了後の債券債務の精算に協⼒する為（9）上記（1）から（8）の利⽤⽬的を達成する為に必要な範囲での個⼈情報の第三者への提供

個⼈情報及び個⼈情報を含む書⾯についてはいかなる場合にも返却及び削除いたしません。
第13条（個⼈情報の管理）（1）当社は、その管理下にある個⼈情報の紛失、濫⽤及び改変を防⽌する

第4条（個⼈情報の第三者への提供）（3）申込者等は、賃貸⼈が申込者等に対して建物明渡請求訴訟を提起した（1）当社は以下に該当する場合を除くほか、あらかじめ申込者等本⼈の同意を得ずに個⼈情報を第三者に提供する事はありません。
①法令に基づく場合

場合に、これにかかる情報を、賃貸⼈が当社に対し、当社が加盟家賃債務保証情報取扱機関に登録する⽬的で提供することに同意します。
（4）原則として申込者等本⼈に限り、加盟家賃債務保証情報取扱機関に登為に、適切なセキュリティ対策の実施に努めます。
（2）当社は、保有する個⼈情報について権限を持つ利⽤者のみがアクセスできる安全な環境に保管するよう努めます。
第14条（個⼈情報取扱い業務の外部委託）②⼈の⽣命、⾝体⼜は財産の保護のために必要がある場合であって、録されている個⼈情報に係る開⽰請求⼜は当該個⼈情報に誤りがある

当社は、個⼈情報を取扱う業務の⼀部⼜は全部を外部委託することがあり申込者等本⼈の同意を得る事が困難であるとき

場合の訂正、削除等の申⽴を、加盟家賃債務保証情報取扱機関が定めます。

③公衆衛⽣の向上⼜は児童の健全な育成の推進の為に特に必要があるる⼿続き、その⽅法によって⾏うことができます。

第15条（統計データの利⽤）場合であって、申込者等本⼈の同意を得る事が困難であるとき④国の機関若しくは地⽅公共団体⼜はその委員を受けた者が法令の定第7条（個⼈情報の当社への提供）
申込者等は、申込者、連帯保証⼈予定者、賃借⼈、連帯保証⼈、賃貸⼈、管当社は、提供を受けた個⼈情報をもとに、個⼈を特定できない形式に加⼯した統計データを作成する事があります。当社は、当該データにつき何らめる事務を遂⾏する事に対して協⼒する必要がある場合であって、申理会社⼜は緊急連絡先及び同居⼈等の申込者等の関係者が、申込者等の個の制限無く利⽤する事ができるものとします。

込者本⼈の同意を得る事により当該事務の遂⾏に⽀障を及ぼすおそれ

⼈情報を、第3条記載の利⽤⽬的のために当社に対し提供する事に同意しま

第16条（個⼈情報管理責任者）ニッポンインシュア株式会社のあるときす。

社⻑

第8条（個⼈情報の開⽰・訂正等・利⽤停⽌等）（1）当社は、当社所定の⽅法により、申込者等本⼈から、当該申込者等本第17条（問い合わせ窓⼝）
個⼈情報に関する苦情、利⽤⽬的の通知、開⽰、訂正等、利⽤停⽌等⼜は①第3条記載の利⽤⽬的の達成のために、申込者、連帯保証⼈予定者、⼈が識別される個⼈情報の開⽰を求められたときは、申込者等本⼈にその他のご質問、ご相談若しくはお問い合わせにつきましては、お客様相賃借⼈、連帯保証⼈、賃貸⼈、管理会社、保険会社、かけつけサービ

対し、遅滞無く、当該保有個⼈情報を開⽰します。ただし、開⽰する

談窓⼝︓092-726-1023

ス会社、緊急連絡先若しくは同居⼈等の申込者等の関係者、⼜はそのことにより以下の各号のいずれかに該当する場合は、当社の判断によ

第18条(法⼈契約)

他しかるべき第三者に対し提供する事。
②その他申込者等が第三者に不利益を及ぼすと当社が判断した場合にり個⼈情報の全部⼜は⼀部を開⽰する事はありません①申込者等本⼈⼜は第三者の⽣命、⾝体、財産その他の権利、利益を法⼈契約においては、第6条は該当しません。

当該第三者に対し提供すること。

害するおそれがある場合（2）申込者等は、当社が申込者等の個⼈情報を以下の第三者に対し提供する事に同意します。

■保証委託契約重要事項説明書までご連絡下さい。

※⼤切な部分ですので、ご契約前に下記内容を必ず⼀読くださいますようお願い致します。

（1）申込先の保証会社についてお客様が申込をおこなう保証会社は以下となります。

（4）保証委託料についてサービスご利⽤にあたり、保証委託契約書記載の所定の保証料をお⽀払いただきます。

保証会社

︓

ニッポンインシュア株式会社

所在地︓

福岡県福岡市中央区天神2丁⽬14-2

登録番号

︓

国⼟交通⼤⾂（２）第43号

登録年⽉⽇
︓
お問い合わせ先︓

代表取締役

坂本真也

なお、お⽀払いいただいた保証料は、賃貸借契約及び保証委託契約が契約期間の満了前に終了した場合、⼜福岡証券ビル6F

は⽉額賃料が保証期間の途中で減額された場合であっても、返還いたしません。ご了承ください。
（5）求償権の⾏使について

2018年3⽉13⽇
092-726-1023 （お客様相談窓⼝）

お客様が賃料等の未納などにより、賃貸借契約の⾦銭⽀払債務を当社が保証した場合、保証発⽣後、物件オーナー様・不動産管理会社様に代わり当社がお客様にお⽀払のご請求を⾏うことになります。（これを求（2）保証の範囲及び内容について償権の⾏使といいます。）求償の⽅法として、お客様へ電報、電話、訪問、差置、封書等によりご連絡させこの度、お申込を⾏う物件の賃貸借契約にて、ニッポンインシュア株式会社がお客様の保証⼈となります。ていただく場合がございます。また、あらかじめご指定いただきました緊急連絡先様、連帯保証⼈様等へ連お客様の債務となる賃料等（申込書記載の合計⽉額賃料）及び変動費、賃貸借契約が解除された場合に⽣じ絡させていただく場合がございます。ご了承ください。また、求償権を⾏使するにあたり、訴訟及び法的なる明け渡しまでの賃料等相当損害⾦、訴訟その他法的⼿続き費⽤など保証委託契約書第4条記載のもの及び原契約に基づく費⽤で弊社が認めたものについて、お客様が万⼀お⽀払できない場合、保証委託契約に基づき、⼿続きが発⽣した場合の費⽤もお客様にご請求をさせていただきます。なお、代位弁済1回につき保証事務⼿数料として2,000円をご請求させて頂きます。またお⽀払について当社の定めた期⽇にお⽀払いただけない連帯して当社が保証し、お客様に代わり賃貸⼈である物件オーナー様にお⽀払致します。当社が保証する保場合、遅延損害⾦として年14.6％の⾦額を加算してお⽀払いただくことになりますので、くれぐれもご注意

証⾦額の総額は居住⽤・事業⽤は⽉額賃料等の最⼤24ヶ⽉分相当額、駐⾞場・コンテナは⽉額賃料等の6ヶください。

⽉分相当額となります。ただし、上記の債務については当社が⼀時的に⽴替払いを⾏いますが、最終的には（6）事前求償についてお客様の債務としてお⽀払頂く事になります。
（3）保証委託契約期間についてお客様の債務が弁済期にあるとき⼜はお客様が破産⼿続開始決定を受け、かつ、当社がその破産財団の配当に加⼊しないときのいずれかに該当する事由が⽣じたときは，当社は保証債務の履⾏前であってもお客様に保証委託契約における保証期間は賃貸借契約若しくは⼀時使⽤契約の開始から賃貸物件の明渡しまでとなり対し事前に求償権を⾏使させていただきます。

ます。

ご記⼊⽇
（⻄ 暦）

2019年

1⽉

7⽇

申込⼈署名欄（ご本⼈様の直筆で署名下さい）

署名のみ。印鑑不要

THOMAS HANKS
APW-20230315