【別添 2】
再発・類似事例の分析

３

再発・類似事例の分析

本事業では、第３回〜第１７回報告書において「共有すべき医療事故情報」として、医療事故情報を分析班等で個別に検討し、広く共有すべきであると考えられた事例の概要を公表してきた。また、第１回〜本報告書において分析対象となるテーマを設定し、そのテーマに関連する事例をまとめて分析、検討を行っている。さらに、これまでに報告書で分析テーマとして取り上げた事例の中から、特に周知すべき情報を提供するため「医療安全情報」を公表している。
ここでは、「医療安全情報」として提供したタイトルの再発・類似事例の報告件数について取りまとめた（図表Ⅲ - ３- １）。なお、報告書で取り上げた分析テーマの再発・類似事例の報告件数については、年報に掲載する。
本報告書分析対象期間に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例のタイトルは３２であり、件数は６４件であった。このうち、類似の事例が複数報告されたものは、「No. ６３：画像診断報告書の確認不足および No. １３８：画像診断報告書の確認不足（第２報）」が１１件、「No. ７１：病理診断
報告書の確認忘れ」が８件、「No. ７：小児の輸液の血管外漏出」、「No. １０：ＭＲＩ検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込みおよび No. ９４：ＭＲＩ検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（第２報）」がそれぞれ４件、「No. ３９：持参薬の不十分な確認」が３件などであった。
図表Ⅲ - ３- １

２０１８年７月から９月に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例の件数

No.

タイトル

件数

提供年月

No. 1 インスリン含量の誤認
No. 66 インスリン含量の誤認（第２報）

1

2006 年 12 月
2012 年 5 月

No.

42007 年 6 月

No. 10 ＭＲＩ検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み
No. 94 ＭＲＩ検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（第２報）

4

2007 年 9 月
2014 年 9 月

No. 15 注射器に準備された薬剤の取り違え

12008 年 2 月

No. 23 処方入力の際の単位間違い

12008 年 10 月

No. 30 アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与

12009 年 5 月

No. 33 ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出No. 77 ガベキサートメシル酸塩使用時の血管炎（第２報）

22009 年 8 月
2013 年 4 月

No. 37 「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ
No.135 「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ（第２報）

1

2009 年 12 月
2018 年 2 月

No. 39 持参薬の不十分な確認

3

2010 年 2 月

No. 53 病理診断時の検体取り違え

12011 年 4 月

No. 54 体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去22011 年 5 月

No. 59 電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷

2

2011 年 10 月

No. 62 患者の体内に植込まれた医療機器の不十分な確認

1

2012 年 1 月

No. 63 画像診断報告書の確認不足
No.138 画像診断報告書の確認不足（第２報）

112012 年 2 月
2018 年 5 月

No. 65 救急カートに配置された薬剤の取り違え

12012 年 4 月

No. 69 アレルギーのある食物の提供

12012 年 8 月

7 小児の輸液の血管外漏出- 61 -

医療事故情報収集等事業

第55回報告書

再発・類似事例の分析

No.

タイトル

件数

提供年月

No. 71 病理診断報告書の確認忘れ

82012 年 10 月

No. 80 膀胱留置カテーテルによる尿道損傷
No.142 膀胱留置カテーテルによる尿道損傷（第２報）

12013 年 7 月
2018 年 9 月

No. 83 脳脊髄液ドレナージ回路を開放する際の誤り

1

2013 年 10 月

No. 85 移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去12013 年 12 月

No. 86 禁忌薬剤の投与

12014 年 1 月

No. 90 はさみによるカテーテル ･ チューブの誤った切断

12014 年 5 月

No. 99 胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え

12015 年 2 月

No.101 薬剤の投与経路間違い1

2015 年 4 月

No.102 口頭指示の解釈間違い22015 年 5 月

No.109 採血時の検体容器間違い

12015 年 12 月

No.113 中心静脈カテーテル抜去後の空気塞栓症

12016 年 4 月

No.114 抗凝固剤・抗血小板剤の再開忘れ

2

2016 年 5 月

No.117 他施設からの食種情報の確認不足

1

2016 年 8 月

No.122 透析前の体重測定の誤り

12017 年 1 月

No.132 オーバーテーブルを支えにした患者の転倒

22017 年 11 月

No.137 ホットパックによる熱傷

22018 年 4 月

本報告書では、分析対象期間に報告された再発・類似事例のうち、医療安全情報として取り上げた「No. ７１：病理診断報告書の確認忘れ」、「No. １０２：口頭指示の解釈間違い」について事例の詳細を紹介する。

医療事故情報収集等事業

第55回報告書- 62 -

再発・類似事例の分析

病理診断報告書の確認忘れ（医療安全情報 No. ７１）【１】病理診断報告書の確認忘れ（医療安全情報 No. ７１）（１）発生状況
第２１回〜第２４回報告書「個別のテーマの検討状況」で、病理に関連した医療事故を取り上げ、そのうち第２４回報告書では「検体混入」「判定間違い」「検査結果見忘れ／見落とし」に関する医療事故について分析を行った。その後、医療安全情報 No. ７１（２０１２年１０月提供、集計期間：
２００８年１月〜２０１２年８月）では、「病理診断報告書の確認忘れ」として、病理検査を行った際、検査結果の報告書を確認しなかったことにより、治療が遅れた事例について注意喚起を行った。
今回、本報告書分析対象期間（２０１８年７月〜９月）においても、類似の事例が８件報告されたため、再び取り上げることとした。医療安全情報 No. ７１の集計期間後の２０１２年９月以降に報告された再発・類似事例は３５件であった（図表Ⅲ - ３- ２）。
図表Ⅲ - ３- ２ 「病理診断報告書の確認忘れ」の報告件数
１〜３月
（件）

４〜６月
（件）

２０１２年

７〜９月
（件）

１０〜１２月
（件）

合計
（件）

０

０

０

２０１３年

３

１

１

２

７

２０１４年

０

０

２

２

４

２０１５年

２

２

０

１

５

２０１６年

０

０

３

０

３

２０１７年

１

０

１

３

５

２０１８年

０

３

８

−

１１

図表Ⅲ - ３- ３

医療安全情報 No. ７１「病理診断報告書の確認忘れ」- 63 -

医療事故情報収集等事業

第55回報告書

再発・類似事例の分析

病理診断報告書の確認忘れ（医療安全情報 No. ７１）（２） 事例の概要① 病理診断報告書を確認していなかった診療科
病理診断報告書を確認していなかった診療科を図表Ⅲ - ３- ４にまとめた。
図表Ⅲ - ３- ４

確認していなかった診療科

診療科

件数

消化器科・消化器内科

１８

耳鼻咽喉科・頭頸部外科

６

外科・消化器一般外科

５

内科

４

泌尿器科

２

歯科口腔外科

２

血液内科

１

呼吸器内科

１

内分泌代謝内科

１

腎代謝内科

１

神経内科

１

皮膚科

１

呼吸器外科

１

※複数の診療科が病理診断報告書を確認していなかった事例がある。

② 当事者の職種経験年数報告された事例の当事者は医師または歯科医師であった。当事者の職種経験年数を集計し、図表Ⅲ - ３- ５に示す。
図表Ⅲ - ３- ５

職種経験年数

職種経験年数

件数

０〜５年

１１

６〜１０年

１０

１１〜１５年

８

１６〜２０年６

２１〜２５年

３

２６年以上

６

※当事者は、複数回答が可能である。

医療事故情報収集等事業

第55回報告書- 64 -

再発・類似事例の分析

病理診断報告書の確認忘れ（医療安全情報 No. ７１）③ 実施した病理検査
実施した病理検査の内容を整理して示す。上部消化管内視鏡検査の生検組織診断が２６件と多かった。
図表Ⅲ - ３- ６

実施した病理検査
検査

件数

内視鏡検査の生検組織診断

２７

上部消化管内視鏡検査

２６下部消化管内視鏡検査

１

手術検体の病理診断

６

Ｓ状結腸部分切除術・膀胱部分切除術

２

結腸亜全摘術１

鼓室形成術・乳突削開術

１

頸部膿瘍手術１

歯根嚢胞摘出術

１

その他

２

舌の組織診

１

尿細胞診

１
合計

３５

（３）上部消化管内視鏡検査の生検組織診断事例の分析
本報告書では、病理診断報告書の確認忘れの事例のうち最も多かった上部消化管内視鏡検査の生検
組織診断を取り上げて、分析を行うこととした。
参考として、上部消化管内視鏡検査の生検組織診断の流れの一例を示す。各診療科の主治医は、患者に上部消化管内視鏡検査が必要と判断した場合、内視鏡検査担当医に依頼する。内視鏡検査担当医
は上部消化管内視鏡検査を行い、食道・胃・十二指腸を観察し、必要時は生検を行って病理検査を依頼する。病理部では病理検査を行い、専門の医師が病理診断報告書を作成する。病理診断報告書は電子カルテの所定の場所に表示され、主治医や内視鏡検査担当医が検査結果を確認し、主治医は検査結果を患者に説明してその後の治療について検討する。患者に検査結果を説明する医師は、医療機関によって異なる可能性があり、本報告書では一例を示している。また、医療機関によっては、病理診断
報告書が作成された時や病理診断報告書が未読の場合に、電子カルテのシステムで病理検査を依頼した医師（内視鏡検査担当医）に通知されるところもある。

- 65 -

医療事故情報収集等事業

第55回報告書

再発・類似事例の分析

図表Ⅲ - ３- ７

病理診断報告書の確認忘れ（医療安全情報 No. ７１）

上部消化管内視鏡検査の生検組織診断の流れ（一例）

病理部

内視鏡検査担当医

主治医

内視鏡検査を依頼する

内視鏡検査をする

病理検査を依頼する（検体を提出する）

病理検査をする

病理診断報告書を作成する

病理診断報告書を見る

病理診断報告書を見る

患者に説明する※患者に説明する医師は医療機関
によって異なる可能性があるが、一例として示している。

① 上部消化管内視鏡検査の目的報告された事例の上部消化管内視鏡検査を行った目的を整理して示す。
図表Ⅲ - ３- ８

上部消化管内視鏡検査の目的

目的

件数

消化器疾患・症状の精査

６スクリーニング５

頭頸部癌の精査

５

貧血の精査

４

消化器疾患の経過観察

３

詳細不明

３
合計

医療事故情報収集等事業

２６

第55回報告書- 66 -

再発・類似事例の分析

病理診断報告書の確認忘れ（医療安全情報 No. ７１）② 確認していなかった病理診断の内容報告された事例の記載から、確認していなかった病理診断の内容を整理した。胃癌および胃の病
変が合わせて１８件と多かった。
図表Ⅲ - ３- ９

胃確認していなかった病理診断の内容確認していなかった病理診断の内容

件数

癌

１７

Group 4１癌

４

高異型度上皮内腫瘍（severe dysplasia 〜 CIS）

１

十二指腸

癌

２

不明

癌

１

食道

合計

２６

③ 気付いた時期
病理検査の後、病理診断報告書を確認していなかったことに気付いた時期をまとめて示す。最も早い事例では２ヶ月後、最も遅い事例では５年後に病理診断報告書を確認していなかったことに気付いていた。
図表Ⅲ - ３- １０
気付いた時期

気付いた時期
件数

６ヶ月未満

４

６ヶ月〜１年未満

４

１年〜２年未満

８

２年以上
合計

１０
２６

④ 発見者
事例に記載されていた内容から、病理診断報告書を確認していなかったことに気付いた者を整理した。同職種者である医師によって発見された事例が１５件と最も多く、当事者本人が発見した事例は８件であった。他職種者によって発見された事例は、診療情報管理士が２件、看護師が１件であった。
図表Ⅲ - ３- １１
発見者

発見者
件数

同職種者

１５

当事者本人

８

他職種者

３

合計

２６

- 67 -

医療事故情報収集等事業

第55回報告書

再発・類似事例の分析

病理診断報告書の確認忘れ（医療安全情報 No. ７１）⑤ 気付いたきっかけ
病理診断報告書を確認していなかったことに気付いたきっかけについてまとめた。患者に症状が出現し、精査・治療を行う際に過去の検査結果を確認したところ、病理診断報告書を確認していなかったことに気付いた事例が１２件と最も多かった。
図表Ⅲ - ３- １２

気付いたきっかけ
気付いたきっかけ件数

患者に症状が出現し、精査・治療を行う際に過去の検査結果を確認した

１２

上部消化管内視鏡検査を行った際に過去の検査結果を確認した

４

がん登録の際に病理診断報告書を見た

３

院内で検査結果の追跡調査を行った

３

外来診察時に病理診断報告書を見た

１

他科受診時に他科の医師が病理診断報告書を見た

１

詳細不明

２
合計

２６

⑥ 患者への影響
事故の程度と治療の程度について示す。事故の程度では、因果関係は不明であるが、「死亡」が１件、「障害残存の可能性がある（高い）」を選択した事例が３件あった。また、治療の程度では、「濃厚な治療」を選択した事例が１３件あった。悪性の所見を確認しなかったことにより治療の開始が遅れたことが患者に影響している可能性がある。
図表Ⅲ - ３- １３

事故の程度

事故の程度

件数

図表Ⅲ - ３- １４

治療の程度

治療の程度

件数

死亡

１

濃厚な治療

１３

障害残存の可能性がある（高い）

３

軽微な治療

３

障害残存の可能性がある（低い）

９

治療なし

４

障害残存の可能性なし

３

不明

１

障害なし

５

不明

５
合計

医療事故情報収集等事業

合計

第55回報告書

２１※「医療の実施あり」の２１件の内訳を示す。

２６- 68 -

再発・類似事例の分析

病理診断報告書の確認忘れ（医療安全情報 No. ７１）⑦ 事例の内容
主な事例を図表Ⅲ - ３- １５に示す。
図表Ⅲ - ３- １５

事例の内容

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

消化器疾患・症状の精査
４年前に黒色便の訴えがあり本院消化器内科を カルテには内視鏡検査時に食道 ・検査結果の伝達についての認受診した。上部消化管内視鏡検査を施行したが新 より生検１ヶ所、次回受診時に 識を患者と共有するために、
たな出血は指摘できず、膵酵素の上昇も認めら ＣＢＣ・病理の説明と記載され 内視鏡検査実施時の患者へのれたため、仮性脾動脈瘤からの再出血と判断し、 ているが失念した。検査の主目 説明文書に検査結果について
プレタールを中止して経過観察する方針とした。 的 は 出 血 源 の 検 索 で あ っ た が、 の注意喚起をする文言を記載
この際、食道の切歯より３０ｃｍの部分に３ｍｍ それとは関連のないものとして する。
大の浅い陥凹を認めたため、１ヶ所生検を施行し 見 つ か っ た も の で あ っ た た め、・重要な診断結果が出た場合は、た。再診時、出血症状のないこと、血液検査でも 強く意識されなかった。当該診 病 理 部 よ り 依 頼 医 に 対 し て
貧血の進行がないことを確認したが、生検結果の 療科においては、病理結果の未 メールを送信する。
１ 確認や説明はせず帰宅とした。以後も半年から 確認防止のための手順作成や過 ・１ヶ月に１回、今回の事例が１年に１回程度、外来で経過観察をしていたが、 去の未確認事例の調査を実施し 発生した診療科内において、生検結果は確認されることなく経過した。嚥下時 ていなかった。病理結果や画像 内視鏡検査時に病理組織検査のつまり感が出現したとのことで近医からの紹 診断結果の未確認防止のための を依頼した全症例についてカ介で本院を受診した。今回、上部消化管内視鏡検 仕組みを作り、安全で安心でき ンファレンスを開催し、すべ査を施行し、切歯より２７〜３０ｃｍの部分に癌 る体制を構築していなかった。
ての病理検査の結果についてを強く疑う所見を認め、生検を施行した。この際確認し、治療経過について情に４年前の内視鏡所見を確認し、同時に行われて報共有する。
いた生検で扁平上皮癌が検出されていたことが判明した。精査加療目的で入院となった。
スクリーニング
泌尿器科医師が術前の胃潰瘍スクリーニング目
的で消化器内科に対診依頼を行った。消化器内科
にて上部内視鏡検査を施行し、隆起病変を認めた
ため、生検を行った。２週間後、泌尿器科外来時に検査結果を確認したところ病理結果の所見が出ていなかった。５ヶ月後、検査医が検査結果の２ 確認を失念していたことに気付き主治医に連絡した。十二指腸癌を認め、患者への説明が行われた。

所属３年目の消化器内科医師が、・病理所見について、放射線読
本来病理検査結果が報告され次 影結果と同様に、電子カルテ
第、内視鏡結果報告書に記載す 上で関係者に通知するアラー
べきところ記載することを失念 ト機能を次年度導入予定であしていた。生検結果の説明予定 る。
日に病理結果が出ておらず、主 ・本事例を、安全管理部会、ＲＭ治医である泌尿器科医師は、次 会議で報告し、各医師に確認
回受診時に生検結果の有無の確 の励行を伝達した。
認をすべきところ、確認が抜け ・消化器内科では、結果記入手
た。消化器内科の医師は、読影 順 の 確 認 と 周 知 徹 底 を 行 っ
結果を記載予定日にカルテに記 た。
載していなかったことを５ヶ月後まで認識していなかった。

- 69 -

医療事故情報収集等事業

第55回報告書

再発・類似事例の分析

No.

病理診断報告書の確認忘れ（医療安全情報 No. ７１）

事故の内容

事故の背景要因改善策

頭頸部癌の精査
喉頭癌で放射線化学療法を施行した患者に、重複癌の検査目的で同時期に実施した上部消化管内視鏡検査での食道癌の病理診断結果を確認していなかった。４年後、患者から、物が飲み込みにくいという訴えがあり上部消化管内視鏡検査を行い、その結果を確認した際に４年前の病理結果に気が付いた。

３

喉頭癌に関しては病変部位、進 ・診療科は腫瘍カンファレンス
行度の同定、浸潤やリンパ節転 で 症 例 確 認 の 必 須 項 目 を 明
移 の 有 無 な ど を 行 っ て い る が、 確にして確認できるようにす
その過程の中で、消化管内視鏡 る。
の病理結果を確認することを失 ・診療科は悪性腫瘍のチェック念した。内視鏡の依頼は直接診 シートを作成する。そのシー療科から行う。内視鏡検査時の トには重複癌の検索結果の記
病理検査依頼は内視鏡施行医が 載を含める。
行う。病理検査が出た段階で病 ・電 子 カ ル テ の シ ス テ ム と し
理 部 か ら 電 子 カ ル テ を 通 し て て、内視鏡検査実施後に依頼メッセージを出すが、そのメッ が あ っ た 病 理 検 査 に 関 し て
セージは病理検査を依頼した内 は、結果が出たことを通知す
視鏡施行医に対して出る。内視 るメッセージを内視鏡を依頼
鏡 検 査 を 依 頼 し た 主 治 医 に は した診療科の主治医にも知らメッセージは届かないシステム せる。
である。そのため、主治医は意 ・内視鏡検査レポートは所見と図的に病理診断結果を確認しな 病名が一目でわかるレイアウ
ければ、見落としが起こる状況 トにする。
・内視鏡検査後の患者には、生にある。
検の結果を主治医に確認する
旨の注意書きを手渡し、患者からも結果確認の行動が取れるようにする。

貧血の精査
腎代謝内科受診時に貧血を認めたため、血液検査 腎代謝内科の担当医が内視鏡検 ・病理組織診検査結果の患者説と上部消化管内視鏡検査を実施した。生検を実施 査を依頼し、消化器内科医師が 明： 本 事 例 以 降、 基 本 的 にし、結果が報告されていたが、担当医は気付か 施行したが、カルテには胃潰瘍 ２週間後、内視鏡検査を施行
ず、鉄欠乏性貧血と胃潰瘍との診断で内服治療を と 記 載 さ れ て い た。 そ の た め、 した消化器内科の外来で患者行った。７ヶ月後に通過障害が出現し、上部消化 担当医は経過観察とした。また、 に結果を説明する運用に変更
管内視鏡検査を実施したところ、胃がん疑いで入 担当医も、内視鏡検査を施行し した。
院となった。この時、７ヶ月前の生検結果の存在 た消化器内科医師も、生検結果 ・病 理 組 織 診 検 査 報 告 書 の 確を確認し、治療開始が約７ヶ月遅れたことが判明 （病理組織診検査報告書）の確認 認・ダブルチェック：当院のした。入院後に幽門側胃切除術を施行し、以後、 を怠った。さらに、生検した１ヶ オーダリングシステムは、検抗がん剤治療等を行った。
月後に腎代謝内科の担当医の退 査結果を誰が、いつ確認した職により後任医師へ交代する時 かを表示できないため、病理も、胃潰瘍で申し継がれ、後任 検査で悪性所見があったものの医師も検査結果等の確認をし については、全例、担当科の４ていなかった。
部長へファイルを送り、主治医が適切な処置をしているかチェックする運用に変更した。
・担当医交代時の申し送り：交代時に、患者カルテや病理検
査を含む検査結果を遡って確認すれば、がん情報を発見できた可能性がある。本事例を院内周知し、交代時のカルテ、検査結果等の確認の徹底を図った。

医療事故情報収集等事業

第55回報告書- 70 -

再発・類似事例の分析

病理診断報告書の確認忘れ（医療安全情報 No. ７１）⑧ 病理診断報告書を確認しなかった背景・要因
１）病理診断報告書の確認に関するシステム
事例が発生した時点で、病理診断報告書の確認に関する何らかのシステムがあったことが記載されている事例について、システムで通知する内容、通知方法、病理診断報告書を確認しなかった要因を整理した。病理診断報告書が作成されたことが通知されるシステムがあったが、病理検査を依頼した医師（内視鏡検査担当医）に通知され、内視鏡検査を依頼した医師（主治医）には通知されなかった事例が複数報告されていた。また、病理診断報告書の未確認や腫瘍の診断を通知するシステムがあったが、何らかの要因で通知が行われなかった事例も報告されており、システム導入後は漏れなく運用することが重要である。
図表Ⅲ - ３- １６
通知する内容病理診断報告書の確認に関するシステム
通知方法

病理診断報告書を確認しなかった要因
・病理検査を依頼した医師がカルテを開けた際、患者を選択する前にアイコンが表示され、各患者のカルテには表示されない。
電子カルテに顕微・アイコンの表示は病理診断確定日のみで、翌日以降は新たな病理鏡マークのアイコ
検査の確定診断日までは表示されない。
ンが表示される・病理検査を依頼した医師のみにアイコンが表示され、内視鏡検査
病理診断報告書を依頼した医師へは表示されない。
の作成
・病理検査を依頼した消化器内科医師へ通知され、皮膚科主治医へメール配信されるは伝わらなかった。
電子カルテを通し ・病理検査を依頼した内視鏡施行医にメッセージが出され、内視鏡てメッセージが出 検査を依頼した主治医にはメッセージは出されないシステムでるあった。
病理診断報告書 担当医に文書が
の未確認
配布される
腫瘍の診断

・文書を配布する担当者の異動に伴う引き継ぎが不十分で機能していない時期があり、担当医に文書が届いていなかった。

報告書に蟹マーク・病理医が手作業で蟹マークを入力していたが、入力するのを忘れた。
が付く

２）その他の背景・要因
その他の背景・要因のうち、主なものを整理して紹介する。
図表Ⅲ - ３- １７

その他の背景・要因◯連携・情報共有【診療科内】
・入院中に施行され結果が未着の病理検査の確認については、外来の主治医に申し送りを行うべきであったが、申し送りをしていなかった。
・主治医からの申し送りとサマリーに記載がなく、外来担当医は生検したことを認識できなかった。
・後任の医師へ交代する時に胃潰瘍で申し継がれ、後任の医師も検査結果を確認していなかった。
・術前カンファレンスでは病理診断報告書の内容の確認は行われず、担当医一人で確認を行っていた。

- 71 -

医療事故情報収集等事業

第55回報告書

再発・類似事例の分析

病理診断報告書の確認忘れ（医療安全情報 No. ７１）【診療科間】
・消化器内科医師が外科に大腸癌の手術を依頼した際に術前検査の一環として上部消化管内視鏡検査が行われたが、その結果の確認や患者への説明について両診療科間で明確な取り決めがなかった。
・検査を実施した医師と主治医のどちらが病理検査結果を確認するかの取り決めがなかった。
・主治医は内視鏡検査施行者が病理結果を知らせてくれると思っていた。
・内視鏡検査を施行した消化器科医は、消化器科対診ではなく主治医が内視鏡検査をオーダしており、主治医側で確認、説明するものと思っていた。
【職種間】
・結果説明の機会の有無を多職種間で共有する仕組みが十分でなかった。
・診療情報管理士が未説明の事実に気付き、同僚、上司等に報告したが、その時点では担当医には伝わらなかった。
◯患者の疾患・病態
・以前に行った胃切除の経過観察のために上部消化管内視鏡検査を実施したが、慢性膵炎等の治療に注力していた。
・胆管癌の大動脈リンパ節再発を認め、この治療を優先しており、病理検査の診断結果を見落とした。
・検査の主目的は出血源の検索であったが、それとは関連のないものとして見つかったものであったため、強く意識しなかった。
◯カルテの記載
・主治医は診療録や次回受診の予定に「病理結果説明あり」等のコメントを記載していなかった。
・腎代謝内科の担当医が内視鏡検査を依頼し、消化器内科医師が施行したが、カルテには胃潰瘍と記載されていた。そのため、担当医は経過観察とした。
・内視鏡レポートでは生検の有無は無となっていたため、内視鏡診断の説明で終了した。
◯報告書の作成時期
・生検結果の説明予定日に結果が出ておらず、主治医である泌尿器科医は、次回受診時に生検結果の確認をすべきところ、確認が抜けた。
・外科に転科してから手術予定日まで短期間であったため、術前カンファレンス時に内視鏡の病理検査結果が報告されておらず、カンファレンスでも確認が行われなかった。
◯確認体制・仕組み
・病理診断結果を主治医（内視鏡依頼医）と内視鏡実施医（病理検査依頼医）のどちらに知らせるか
ルールがはっきりしていない。
・医師が検査結果を見たかどうかの確認ができないシステムである。
・病理結果未確認防止のための手順を作成していなかった。
・過去の未確認事例の調査を実施していなかった。
◯患者
・内視鏡検査当日、施行医師は胃癌の可能性が高いと患者に説明し、詳細結果の説明のために来院するよう伝えたが、その後患者は来院しなかった。
・患者及び家族から検査結果を尋ねられなかったので、気が付かなかった。

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第55回報告書- 72 -

再発・類似事例の分析

病理診断報告書の確認忘れ（医療安全情報 No. ７１）⑨ 事例が発生した医療機関の改善策
事例が発生した医療機関の主な改善策をまとめて図表Ⅲ - ３- １８に示す。
図表Ⅲ - ３- １８事例が発生した医療機関の改善策○病理診断報告書の確実な確認
・病理診断結果を各診療科で漏れなくチェックする体制の整備を行った。
・病理結果未確認のアイコンは複数医師への表示は不可能なため、内視鏡等の検査を依頼した医師にも検査結果を確認することを改めて徹底するよう指導した。
・内視鏡検査を実施した医師が検査結果を確認する。
・術前カンファレンスなどを利用して、複数人による検査レポートの確認を行うことを検討する。
・診療科は悪性腫瘍のチェックシートを作成する。
・現場の医師は異常所見マークに注目してしまう傾向があり、異常所見マークを付け始めた経緯・意味や、マークの有無にかかわらず記載内容を十分注意して確認することを再度周知することとした。
○重大な所見の通知
・特に重大な結果については、直接医師に連絡する仕組みを検討する。
・病理検査で悪性所見があったものについては、全例、担当科の部長へファイルを送り、主治医が適切な処置をしているかチェックする運用に変更した。
○未読を防止するシステムの導入
・電子カルテに検査結果レポートを見たことがチェックできる機能を構築する。
内視鏡を依頼した診療科の主治医にも病理診断結果が出たことを知らせるメッ・電子カルテのシステムで、セージを送る。
・病理結果のリストに未確認が１件でもある限りアイコンが継続表示されるよう設定を変更した。
・病理診断レポートのチェック機能である「未読者への確認依頼」のルールをマニュアル化し、確認漏れがないよう徹底する。
○外来受診日の設定
・検査後に外来受診日を設定する。
・病理検査や内視鏡検査をオーダする際には、医師は結果を説明する日も予約する。
・消化器内視鏡センターでは、他科依頼のオーダで生検を施行した症例は、病理結果説明のため、全例消化器科の外来予約もとるようにした。
○患者への説明「後日検査結果の説明がある」旨を記
・内視鏡検査時に使用する検査指示書及び患者用の検査説明用紙に、載し、患者に説明する。
・消化管内視鏡の説明書に「検査結果の説明を聞くこと」などの文言を追加することにより、患者に検査結果を確認する意識の向上を図る。
・検査結果について担当医に直接確認することを患者自身に促す。
○情報共有・内視鏡センターにおいて内科が行っているカンファレンスに外科も参加して情報を共有する等、チェック体制を強化する。
・今後チームで情報を共有することを目的としたフローを診療科内で検討して実施することとなった。
○その他
・本事例を、安全管理部会、リスクマネジャー会議で報告し、各医師に確認の励行を伝達した。
・当該科内での業務量を平準化する。
・がん登録漏れのチェックを３ヶ月毎に行う。

- 73 -

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第55回報告書

再発・類似事例の分析

病理診断報告書の確認忘れ（医療安全情報 No. ７１）（４）まとめ
本報告書では、「病理診断報告書の確認忘れ」（医療安全情報 No. ７１）について、医療安全情報
No. ７１の集計期間後の２０１２年９月以降に報告された再発・類似事例を集計した。さらに、そのうち最も多かった上部消化管内視鏡検査の生検組織診断の事例２６件について分析を行った。
各診療科の主治医が内視鏡検査担当医に依頼して上部消化管内視鏡検査が行われ、さらに内視鏡検査担当医が病理医に依頼して病理診断が行われる複雑な流れの中で、病理診断報告書が確認されず長期間が経過した事例が報告されていた。また、病理診断報告書が作成されたことや一定期間未読であることを知らせるシステムがある医療機関においても確認忘れの事例が発生していた。
病理診断は患者の治療方針を決定する上で重要な検査であり、病理診断の結果を、いつ、誰が患者に説明するのかを明確にして、病理診断報告書の内容を確実に確認することが必要である。そのためには、医療機関において「内視鏡検査〜病理検査〜病理診断報告書の確認〜患者への説明」の流れを整理し、業務工程を確立することが重要である。また、病理診断報告書の作成や未確認を知らせるシ
ステムを活用する場合は、通知先を適切に設定し、漏れがないように運用することが望まれる。

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第55回報告書- 74 -

再発・類似事例の分析

口頭指示の解釈間違い（医療安全情報 No. １０２）

【２】口頭指示の解釈間違い（医療安全情報 No. １０２）（１）発生状況
第４０回報告書（２０１５年３月公表）の「個別のテーマの検討状況」において、「口頭による情報の解釈の誤りに関連した事例」を取り上げ、特に薬剤に関する事例について発生場面や口頭で伝達した内容と間違って解釈した内容を紹介し、背景・要因や医療機関の改善策などをまとめて示した。
さらに、医療安全情報 No. １０２（２０１５年５月提供、集計期間：２０１１年１月〜２０１５年３月）
では、口頭で指示や依頼をした際、送り手の意図した内容が伝わらず、受け手が間違って解釈した事
例を取り上げた。
今回、本報告書分析対象期間（２０１８年７月〜９月）において、医師が注射薬の終了を意図して「タケプロンは終了です」と伝えたが、看護師はタケプロンの一般名はランソプラゾールのため、処方されていたランソプラゾールＯＤ錠が中止と解釈した事例や、手術後に、婦人科医師が輸血部に血液製剤を返却することを意図して「返して」と言ったところ、麻酔科医師は患者に輸血すると解釈した事例が報告されたため、再び取り上げることとした。医療安全情報 No. １０２の集計期間後の２０１５年４月以降に報告された再発・類似事例は８件であった（図表Ⅲ - ３- １９）。
図表Ⅲ - ３- １９ 「口頭指示の解釈間違い」の報告件数
１〜３月
（件）
２０１５年

４〜６月
（件）

７〜９月
（件）

１０〜１２月
（件）

合計
（件）

０

０

０

０

２０１６年

０

０

０

１

１

２０１７年

０

１

２

１

４

２０１８年

１

２

−

−

３

図表Ⅲ - ３- ２０

医療安全情報 No. １０２「口頭指示の解釈間違い」- 75 -

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第55回報告書

再発・類似事例の分析

口頭指示の解釈間違い（医療安全情報 No. １０２）

（２）事例の概要①事例の概要報告された事例の概要を示す。薬剤の事例が５件と多かった。
図表Ⅲ - ３- ２１

事例の概要

事例の概要

件数

薬剤

５

治療・処置

２

輸血

１
合計

８

②発生場所と口頭で指示した場面報告された事例について、発生場所と口頭で指示した場面を整理して示す。発生場所が手術室やカテーテル検査室の事例３件は、指示した医師は清潔野で処置中であり、口頭による指示にならざ
るを得ない状況であった。
図表Ⅲ - ３- ２２発生場所と口頭で指示した場面

発生場所

場面

件数

ＣＶポート造設術中

１

胸腔内にカテーテル留置中

１

カテーテル検査室

ＩＶＣフィルター留置中

１

透析室

透析開始時

１

救命救急センター

末梢静脈ラインのヘパリンロック時

１

ＩＣＵ

手術後、集中治療室に入室時

１

病室

詳細不明

２

合計

８

手術室

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再発・類似事例の分析

口頭指示の解釈間違い（医療安全情報 No. １０２）

③口頭で指示した内容と間違って解釈し実施した内容報告された事例について、情報を伝える側が口頭で指示した内容と、情報を受け取る側が間違って解釈した内容と誤って実施した内容を整理した。いずれの事例も、情報を伝えた側の言葉が足りず、情報を受け取る側が解釈を間違えて実施に至っている。
図表Ⅲ - ３- ２３

口頭で指示した内容と間違って解釈し実施した内容
情報を伝える側

事例の概要

口頭で指示した内容

情報を受け取る側
間違って解釈した内容

誤って実施した内容

医師

ラ シ ッ ク ス（ ２ ０ ｍ ｇ ）看護師
いってくださいラシックス（１００ｍｇ） ラシックス注１００ｍｇ
いってくださいを投与

医師（希釈した）ドルミカム
２ｍＬをＩＶ

看護師（ 原 液 の ） ド ル ミ カ ム ドルミカム注射液の原液
２ｍＬをＩＶ
２ｍＬを投与

医師

ヘパリン（ヘパフラッシュ
１００単位／ｍＬ）５ｍＬ
を生理食塩液５ｍＬで希釈し、３ｍＬを投与

看護師

ヘパリン（ ヘ パリンＮａヘパリンＮａ注５千単位
注５千単位／５ｍＬ）／５ｍＬ＋生理食塩液
５ｍＬを生理食塩液５ｍＬ
５ｍＬを３ｍＬ投与
で希釈し、３ｍＬを投与

医師

タケプロン（静注用）は終了（タケプロンの一般名は
ラ ン ソ プ ラ ゾ ー ル な の ランソプラゾールＯＤ錠
看護師で ） ラ ン ソ プ ラ ゾ ー ル を中止（内服薬）は終了

医師

３０（ｍＬ／ｈ）で投与

看護師

薬剤

３０（分）で投与

ＫＣＬ調製液を１４０ｍＬ／ｈで投与（カテーテルの内筒を抜い（ カ テ ー テ ル の 外 筒 に カテーテルの外筒に内筒
指導医 て、 胸 腔 内 に 外 筒 の み ） 実施医 内 筒 を 入 れ た 状 態 で ） を入れたまま、胸腔内にそのまま進めてそのまま進めて挿入
治療・処置（右内頚ＩＶＣフィルター（左内頚ＣＶカテーテルに）
左内頚ＣＶカテーテルに医師のサイドポートへ）ヘパ 看護師 ヘパフラッシュを注入しヘパフラッシュを注入
フラッシュを注入してて輸血

婦人科医 輸血を（輸血部に）返して 麻酔科医 輸血を（患者に）返して 患者に輸血を実施- 77 -

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第55回報告書

再発・類似事例の分析

口頭指示の解釈間違い（医療安全情報 No. １０２）

④患者への影響と行った治療・処置報告された事例に記載された内容から、患者への影響と行った治療・処置について整理した。
図表Ⅲ - ３- ２４
事例の
概要

薬剤

患者への影響と行った治療・処置

誤って実施した内容

患者への影響

行った治療・処置

ラシックス注の過量投与

ａｆ出現、カリウム値の低下

点滴にＫＣＬを追加、脱水改善のためのアルブミン製剤の投与

ドルミカム注射液の過量投与

呼吸状態の悪化

マスク換気、拮抗剤の投与

ヘパリン製剤の過量投与

鼻出血

プロタミン硫酸塩の投与

ランソプラゾールＯＤ錠の中止

胃〜空腸吻合部からの出血

記載なし

ＫＣＬ調製液の投与速度速すぎ

影響なし

記載なし

カテーテルの内筒を入れたまま外筒
横隔膜下血腫を胸腔内に進めた止血処置、緊急輸血

治療・
ＩＶＣのフィルター部分に処置
ＩＶＣフィルターにヘパフラッシュ
血栓ができ、フィルター除 記載なし
せず
去不可
輸血

輸血部へ返却するＲＢＣを投与

不明（本来は必要のない輸
記載なし
血を実施）

（３）事例の内容
主な事例の内容を以下に示す。
図表Ⅲ - ３- ２５
No.

事例の内容

事故の内容

事故の背景要因

改善策

薬剤の事例
救命救急センター治療室に入室中の患者 口頭指示であった。電子カルテに指 ・投与する薬剤は電子カルテで指示をの末梢静脈ラインをヘパリンロックする 示が入力されていなかった。当該部 入力する。
際に、医師がヘパフラッシュ１００単位 署で通常投与するヘパリンは、ヘパ ・口頭指示で完結せず、指示内容を医／ｍＬシリンジを使用する意図で「ヘ リンＮａ注５０００単位／ｍＬであ 師と看護師で確認する。
パ リ ン ５ ｍ Ｌ を 生 食 ５ ｍ Ｌ で 希 釈 し、 り、ヘパフラッシュ１００単位／ｍＬ ・当院では口頭指示手順を以下の通り
３ｍＬを投与」と看護師に口頭で指示し を使用することは少なかった。ヘパ 定めている。
た。 指 示 を 受 け た 看 護 師 は、 定 数 薬 で リンを３回投与した際、いずれの場 １）口頭指示は原則禁止する。
あるヘパリンＮａ注５千単位／５ｍＬ 面も投与時に医師は現場にいなかっ ２）口頭指示を行う場合、医師は事（１０００単位／ｍＬ）を通常の手順に た。
前に指示の入力を行う。
１
沿って準備し、投与した。上記内容の口
３）事前に入力できない場合、医師・頭指示が継続され、当日夜から翌日早朝
看護師は口頭指示メモで薬剤名・までの間に、左上肢から２回、右下肢末投与量等を確認する。
梢から１回薬剤を投与する指示があり、今回の改善策は上記３）の遵守であ
計３回投与した。翌日、患者に鼻出血をり、特に当該病棟では、小児患者の認め、ヘパリンの過量投与が判明した。
経験が少ないため、現物の薬剤を医患者にプロタミン硫酸塩を投与し、ヘパ師に見せて確認するこことした。
リンを中和する処置を行った。
・小児患者に限らず、指示に疑問が生じた場合は同様に対応する。

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第55回報告書- 78 -

再発・類似事例の分析

No.

２

事故の内容

口頭指示の解釈間違い（医療安全情報 No. １０２）

事故の背景要因

改善策

患者の膵体部癌に対して膵頭十二指腸切 膵頭十二指腸切除術のクリニカルパ ・口頭指示をした際には、必ず継続指除術が施行された。術後４日目に、看護 スはなく、術後投与する薬剤は、処 示を修正する。
師からの「点滴タケプロンの続きなし」 方期間が終了するタイミングに応じ ・点滴の指示か、処方の指示かを明言とのメッセージがＴｏ Ｄｏリストにあっ てその都度新たにオーダされていた して指示を行う。
たため、リーダー看護師に「タケプロン ため、投薬スケジュールの全体を把 ・医師は継続処方の際、投与すべき薬は終了です」と口頭で伝えた。その際、 握しにくい状況にあった。通常、術 剤が全て処方されているかを確認す
静注用であることを明確にしなかった。 後吻合部潰瘍、胃潰瘍の予防投与の る。
リーダー看護師は、タケプロンの一般名 ため２日間タケプロンを静注、３日 ・本事例の発生後、クリニカルパスをがランソプラゾールであるため、タケプ 目からはランソプラゾールＯＤ錠を 新たに作成し、現在はタケプロン静ロン静注用とランソプラゾールＯＤ錠の 経腸投与することになっている。そ 注やランソプラゾールＯＤ錠の投与
両方が中止だと認識し、処方の一覧に「○ のことをオーダする医師は認識して について明示したものを使用してい月○日〜 ランソプラゾール中止」と記 いたが、指示を受ける看護師は認識 る。
載して中止処理をした。術後１２日目の未明、患者に下血が見られ、造影ＣＴ及び上下部消化管内視鏡検査を実施した結果、胃〜空腸吻合部からの出血が疑われた。医師は、継続処方する際にランソプ
ラゾールＯＤ錠が処方されていないことに気付かなかった。アスピリンの内服や経腸チューブの留置による影響も考えられるが、ランソプラゾールＯＤ錠の中止が要因となった可能性もある。

していなかった。当該病棟では、看護師が医師の指示切れ等の連絡をする際にはＴｏ Ｄｏリストを使用しており、今回も２日間のタケプロン静注用の投与が指示どおり終了したことからメッセージを入力していた。
医師は、術後４日目に電子カルテを開いた際、看護師からＴｏ ＤＯリス
トに前日付で「点滴タケプロンの続きなし」とメッセージがあったため、リーダー看護師に「タケプロンは中止です」と伝えた。

治療・処置の事例
右胸水貯留があり、胸水排液のためのカ 実施した医師は、カテーテルを挿入 ・経験の浅い医師が行う施術についてテーテルを留置する方針とした。ＤＩＣ した際、指導医の「そのまま進めて」 は、事前に指導医とともに手順等をの徴候があり血液製剤で凝固能を改善し という言葉に従い、内筒を入れたま 確認して実施することを徹底する。
た後であったため、出血のリスクを下げ ま、外筒を進めた。指導医は、内筒るために、あえて細い径のカテーテルを を抜き、外筒のみ進めることを意図３ 用いた。超音波エコーにて胸水貯留を確 して指示したつもりであった。実施
認し、胸腔内にカテーテルを挿入した。 した医師は、胸腔穿刺の経験はあっ外筒を進める際、内筒を抜かずに進めた たが、今回のカテーテルを使用する
ため、横隔膜を穿刺し横隔膜下血腫と のは初めてであった。
なった。その後、止血処置、緊急輸血を行い、患者の容態は安定した。
輸血の事例
卵巣腫瘍に対する腹腔鏡下子宮付属器摘 通常は、輸血に関して「返して」「戻 ・診療科と麻酔科の連携方法を確立し、出術施行時に輸血を用意していた。患者 して」という言葉は使われていない 医師間での口頭のやり取りを止め、は不規則抗体陽性のため、Ｔ＆Ｓオーダ が、今回は「返して」「戻して」とい カルテ上に記載を残す。
が出来ず、ＲＢＣが払い出されていた。 う言葉が使われた。婦人科医師は、・輸血を実施する際には、採血データ
手術中の出血量が多くなく、輸血は不要 ＲＢＣを輸血部に返却する意図で「返 を確認し、必要性を確認する。
４であったが、ＧＩＣＵ入室後に患者に不 して」「戻して」と伝えたが、麻酔科 ・手術後、ＧＩＣＵ入室の際の血液製
要な輸血が施行された。
医師は患者に輸血すると解釈した可 剤持ち込みについて、システムを見能性があった。
直す。
・手術時、不規則抗体陽性患者の血液製剤オーダ方法を見直す。

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第55回報告書

再発・類似事例の分析

口頭指示の解釈間違い（医療安全情報 No. １０２）

（４）事例の背景・要因
主な背景・要因を整理して示す。
図表Ⅲ - ３- ２６事例の背景・要因○情報を伝える側の言葉の不足
・当院のルールとして、口頭指示は緊急時のみとし、口頭指示をする際の注意点（単位や速度等を明確に伝え、略さない、復唱する等）が決められていたが、略して伝えた。
・婦人科医師は輸血部へ血液製剤を返却することを意図して「返して」「戻して」という言葉を使った。
・指導医は、カテーテルの内筒を抜いて外筒のみ進めることを意図したつもりで「そのまま進めて」と言った。
○情報を受け取る側の確認の不足
・ラシックス注の指示があった際、口頭指示の内容をメモしたが詳しく記載できず、主治医への再確認もしなかった。
・流量３０ｍＬ／ｈを意図した「３０で」という医師の言葉を「３０分」と思い込み、確認しなかった。
・看護師は医師よりヘパリンフラッシュの口頭指示を受けた後、医師にどの部分から注入するか再確認をしなかった。
・通常は、「患者に輸血する」ことを「返す」「戻す」という言葉は使っていないが、麻酔科医師は、患者に輸血すると解釈した可能性があった。
○知識・経験の不足
・指示を受けた看護師はカリウム製剤の知識不足があった。
・指示を受けた看護師のドルミカム注射液の薬理作用について認識や理解不足があった。また、ドルミカム
注射液は、静脈注射認定看護師であっても看護師がＩＶしてはいけない薬剤であることの認識がなかった。
・実施した医師は、胸腔穿刺の経験はあったが、今回のカテーテルの使用は初めてであった。
・看護師は、ＩＶＣフィルターは初めて使用する医療機器であったため使用方法を知らず、ＩＶＣフィルターにヘパリンの投与が必要という知識がなかった。
○その他
・指示は口頭のみで、電子カルテに指示入力されていなかった。
・当該部署で通常投与するヘパリンはヘパリンＮａ注５０００単位／ｍＬであり、ヘパフラッシュ１００単位／ｍＬを使用することは少なかった。

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第55回報告書- 80 -

再発・類似事例の分析

口頭指示の解釈間違い（医療安全情報 No. １０２）

（５）事例が発生した医療機関の改善策
事例が発生した医療機関の主な改善策を整理して示す。
図表Ⅲ - ３- ２７事例が発生した医療機関の改善策○情報を伝える側
・口頭で指示した場合、必ず指示入力を行う。（複数報告あり）
・院内では、口頭指示について１）口頭指示は原則禁止、２）口頭指示を行う場合、医師は事前に指示の入力を行う、３）事前入力できない場合、医師・看護師は口頭指示メモで薬剤名・量等を確認すると決められており、今回は、特に３）を遵守する。
・口頭で指示する場合は、点滴の指示か、内服薬の指示かを明言してから指示する。
○情報を受け取る側・医師が口頭で指示を出した場合、看護師は必ず復唱し、単位などを明確に言っていない場合は、速度なのか時間なのか、言葉の意味を確認する。
・口頭指示を受ける際は、「ｍｇ」と「ｍＬ」に〇をつけるよう改訂した用紙を使用する。
・経験の浅い医師は、処置を行う前に指導医とともに手順等を確認したうえで実施する。
○教育・投与する薬剤について知識を持つ。
・各方面から出ているカリウム製剤に関する安全情報について、再度、職場安全管理者会議を通じ院内で情報共有し周知していく。
・新しい医療機器を使用する場合には、事前に医師・看護師で勉強会を行ってから使用する。
○その他
・ドルミカム注射液は原液での投与を原則禁止する。
・輸血を実施する際は、患者の採血データを確認し、輸血の必要性を検討してから実施する。

（６）まとめ
本報告書では、「口頭指示の解釈間違い」（医療安全情報 No. １０２）の再発・類似事例８件を分析した。事例の概要では、薬剤が５件と多かった。また、情報を伝える側が指示した内容と、情報を受け取る側が間違って解釈した内容と誤って実施した内容を整理して示し、主な事例や背景・要因、医療機関の改善策をまとめた。
口頭でのやり取りはできる限り行わないとしている医療機関もあるが、緊急時など状況によっては口頭による指示や依頼が発生する可能性がある。報告された事例の中にも、指示した医師が清潔野で処置をしていた事例があった。しかし、口頭で指示や依頼をする場合、情報を簡便に伝えようとした
結果、伝えるべき内容が不足してしまうことがある。また、情報を受け取る側も、周囲の環境や状況によっては聞き取りにくい、指示や依頼を視覚で確認できないなどの要因から、相手が意図した内容とは異なった解釈をしてしまう可能性がある。
情報を伝える側は正確に伝わる言葉を選択することや、情報を受け取る側は受け取った内容の解釈を復唱して、双方の意思疎通ができているか確認する必要がある。また、可能な限り、情報を伝える
側は口頭での指示や依頼だけでなく指示を入力したり、情報を受け取る側はメモに記載したりするな
ど、記憶に頼らない工夫をすることが必要である。

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医療事故情報収集等事業

第55回報告書