○介護分支援金支出明細書（令和２年度介護サービス事業所等感染症対策支援事業）（注）申請時に提出する必要はありません。
①科目 賃金・報酬

事業所・施設名称

感染症対策のかかり増し経費に要した費用（感染症対策費用）又は、在宅サービス事業所における環境整備に要した費用（環境整備費用）について記載してください。また、支出したことについて証明できる帳票等及び作成した支出明細書は、県からの求めに応じて速やかに提示できるよう保管・整理しておいてください。
日付

区分

内容

金額(円)

123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445
合計
0・ 「区分」欄は、感染症対策費用又は環境整備費用のいずれかを選択して入力してください。
・ 日付は納品日としてください。内容が分かるように記載してください。（○月分）などある場合は記載してください。
・ 行が足りない場合は、適宜追加してください。
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②科目 謝金事業所・施設名称

感染症対策のかかり増し経費に要した費用（感染症対策費用）又は、在宅サービス事業所における環境整備に要した費用（環境整備費用）について記載してください。また、支出したことについて証明できる帳票等及び作成した支出明細書は、県からの求めに応じて速やかに提示できるよう保管・整理しておいてください。
日付

区分

内容金額(円)

123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445
合計0・ 「区分」欄は、感染症対策費用又は環境整備費用のいずれかを選択して入力してください。
・ 日付は納品日としてください。内容が分かるように記載してください。（○月分）などある場合は記載してください。
・ 行が足りない場合は、適宜追加してください。
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③科目 会議費

事業所・施設名称

感染症対策のかかり増し経費に要した費用（感染症対策費用）又は、在宅サービス事業所における環境整備に要した費用（環境整備費用）について記載してください。また、支出したことについて証明できる帳票等及び作成した支出明細書は、県からの求めに応じて速やかに提示できるよう保管・整理しておいてください。
日付

区分内容

金額(円)

123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445
合計
0・ 「区分」欄は、感染症対策費用又は環境整備費用のいずれかを選択して入力してください。
・ 日付は納品日としてください。内容が分かるように記載してください。（○月分）などある場合は記載してください。
・ 行が足りない場合は、適宜追加してください。
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④科目 旅費

事業所・施設名称

感染症対策のかかり増し経費に要した費用（感染症対策費用）又は、在宅サービス事業所における環境整備に要した費用（環境整備費用）について記載してください。また、支出したことについて証明できる帳票等及び作成した支出明細書は、県からの求めに応じて速やかに提示できるよう保管・整理しておいてください。
日付

区分

内容

金額(円)

123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445
合計
0・ 「区分」欄は、感染症対策費用又は環境整備費用のいずれかを選択して入力してください。
・ 日付は納品日としてください。内容が分かるように記載してください。（○月分）などある場合は記載してください。
・ 行が足りない場合は、適宜追加してください。
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⑤科目 需用費

事業所・施設名称

感染症対策のかかり増し経費に要した費用（感染症対策費用）又は、在宅サービス事業所における環境整備に要した費用（環境整備費用）について記載してください。また、支出したことについて証明できる帳票等及び作成した支出明細書は、県からの求めに応じて速やかに提示できるよう保管・整理しておいてください。
日付区分内容金額(円)123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445合計0・ 「区分」欄は、感染症対策費用又は環境整備費用のいずれかを選択して入力してください。
・ 日付は納品日としてください。内容が分かるように記載してください。（○月分）などある場合は記載してください。
・ 行が足りない場合は、適宜追加してください。
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⑥科目 役務費

事業所・施設名称

感染症対策のかかり増し経費に要した費用（感染症対策費用）又は、在宅サービス事業所における環境整備に要した費用（環境整備費用）について記載してください。また、支出したことについて証明できる帳票等及び作成した支出明細書は、県からの求めに応じて速やかに提示できるよう保管・整理しておいてください。
日付区分内容金額(円)123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445
合計
0・ 「区分」欄は、感染症対策費用又は環境整備費用のいずれかを選択して入力してください。
・ 日付は納品日としてください。内容が分かるように記載してください。（○月分）などある場合は記載してください。
・ 行が足りない場合は、適宜追加してください。
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○介護分支援金支出明細書（令和２年度介護サービス事業所等感染症対策支援事業）（注）申請時に提出する必要はありません。
⑦科目 委託料

事業所・施設名称

感染症対策のかかり増し経費に要した費用（感染症対策費用）又は、在宅サービス事業所における環境整備に要した費用（環境整備費用）について記載してください。また、支出したことについて証明できる帳票等及び作成した支出明細書は、県からの求めに応じて速やかに提示できるよう保管・整理しておいてください。
日付

区分内容金額(円)123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445
合計0・ 「区分」欄は、感染症対策費用又は環境整備費用のいずれかを選択して入力してください。
・ 日付は納品日としてください。内容が分かるように記載してください。（○月分）などある場合は記載してください。
・ 行が足りない場合は、適宜追加してください。
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⑧

科目 使用料及び賃借料

事業所・施設名称

感染症対策のかかり増し経費に要した費用（感染症対策費用）又は、在宅サービス事業所における環境整備に要した費用（環境整備費用）について記載してください。また、支出したことについて証明できる帳票等及び作成した支出明細書は、県からの求めに応じて速やかに提示できるよう保管・整理しておいてください。
日付区分内容金額(円)123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445
合計
0・ 「区分」欄は、感染症対策費用又は環境整備費用のいずれかを選択して入力してください。
・ 日付は納品日としてください。内容が分かるように記載してください。（○月分）などある場合は記載してください。
・ 行が足りない場合は、適宜追加してください。
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○介護分支援金支出明細書（令和２年度介護サービス事業所等感染症対策支援事業）（注）申請時に提出する必要はありません。
⑨科目 備品購入費

事業所・施設名称

感染症対策のかかり増し経費に要した費用（感染症対策費用）又は、在宅サービス事業所における環境整備に要した費用（環境整備費用）について記載してください。また、支出したことについて証明できる帳票等及び作成した支出明細書は、県からの求めに応じて速やかに提示できるよう保管・整理しておいてください。
日付

区分内容金額(円)123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445
合計
0・ 「区分」欄は、感染症対策費用又は環境整備費用のいずれかを選択して入力してください。
・ 日付は納品日としてください。内容が分かるように記載してください。（○月分）などある場合は記載してください。
・ 行が足りない場合は、適宜追加してください。
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