文
部
科
学
省
﹁
特
色
あ
る
大
学
教
育
支
援
プ
ロ
グ
ラ
ム
︵
特
色
Ｇ
Ｐ
︶
﹂

長
崎
五
島
列
島
発
︑
家

文部科学省「特色ある大学教育支援プログラム（特色GP）」

長崎五島列島発、家庭医療のすすめ
第4回 家庭医療集中セミナー IN GOTO

講演内容集

庭
医
療
の
す
す
め
講
演
内
容
集
国
立
大
学
法
人

長
崎
大
学

長大 特色 GP（離島医療） ＣＭＹＫ 木下 平島

背は８mm（決＊平島）

序１
６
３
６年、長崎の港に「出島」が築かれ、長崎は日本で唯一外国へ開かれた港としてヨーロッパならびに中国との貿易で大変な賑わいを見せました。この交易では珍しい品々とともに、先進的な学問・科学技術をはじめとする様々な西洋文化が長崎へもたらされました。この新しい学問や科学技術を学
ぶために全国から沢山の若者が長崎へ集まりました。

「長崎遊学」という言葉が広く知られていますが、これは、その昔、全国から若き俊秀が学問を志して長崎に蝟集したことから生まれました。出島を窓として、まさに長崎は日本における先進的な学問の発信地、学問の府となっていったわけです。
１
８
５
７年、オランダ海軍軍医であるポンペ・ファン・メールデルフォールトが来日し、長崎の地に「医学伝習所」を開設して、系統的な近代西洋医学教育を開始しました。ポンペは松本良順はじめ日本中から集まった１
３人の医学生に対して同年１１月１２日に最初の講義を行いました。この日が長崎大学医学部開学の日であり、また日本の近代西洋医学教育がはじめて開始された日となります。
以来、１
５０年になろうとしているこのたび、家庭医療の世界的なメッカであるミシガン大学から指導医を招いて、アメリカで育まれた家庭医療を学ぶ今回の長崎五島でのセミナーに全国各地から沢山の「志の高い若き俊秀」が集まってくれたことに感謝します。

新しい時代を切り開く「第二の医学伝習所」であると私は信じます。真剣な眼差しで学んでいるセミナー生を目の当たりにして、江戸時代に長崎を訪れた俊秀たちも、またかくのごとくであったろうと遠い昔に思いを馳せております。今回のセミナーに参加された皆さんは、まさに「２１世紀の長崎遊
学者」であります。

「患者」、すなわち「人間」は社会環境や家庭環境から多種多様な影響を受け、これが多種多様な健康問題となって具象している存在と考えられます。昔から、文学などの芸術はその時代の様相をよく表現していると言われて来ましたが、「患者」、すなわち「人間の健康」こそは芸術よりもはるかに強く「その時代がどんな時代であったか」を反映します。この意味で「人間」は他のいかなる事物よりも「社会的存在」であり、また「歴史的存在」なのです。

「家庭医療」とは「患者（人間）」の心理的背景、社会的背景（時代背景）を考慮に入れ、「人間」のあらゆる健康問題に対応していく医療であります。したがって、「患者（人間）」と長く続く信頼関係（パートナーシップ）を構築し、その患者をあくまで「人間」として理解することを基本としています。

近年の科学技術の発達は高度先進医療の提供を可能にしましたが、一方で医療の専門化と細分化を加速させ、専門分野や専門臓器に偏った医療となること、すなわち人間理解がおろそかになっていることが問題視されています。
こうした背景の中で、「患者中心の医療」、「専門にとらわれない幅広い医療」の実践が社会的に強く求められており、相手を「人間」として理解する医療を目指す「家庭医療」や「総合医療」のニー
ズは益々高まってきています。

長崎県は全国一の多島県ですが、古くより長崎県と長崎大学、そして地方自治体が離島医療の向上に力を入れてきた実績があり、その結果として、島嶼毎に工夫を凝らした地域密着型の医療体制と有機的な保健・医療・福祉のネットワークが構築されています。そして、離島、あるいは縁辺地域ほど
保健・医療・福祉と暮らしが一体化し、「人間」を診る医療、すなわち「家庭医療」の基本が日常的に実践されています。
このたびの「第４回家庭医療集中セミナー」は、紛れもなくこの家庭医療実践の最先端を行く地、五島において開催されたのです。初めて離島で開催された、この記念すべき「家庭医療集中セミナー」
を記録に残したいと考え、「長崎五島列島発、家庭医療のすすめ」と題して講義録を作成しました。

江戸時代に高い志を持って長崎で学んだ多くの若き俊秀は、習得した知識や技術を携えて全国に広がり、人々の疾病予防・健康増進のために大きな功績を残しています。今回のセミナーでセミナー生
が学び感じたことを、将来、医師として活躍する時に生かし、さらには家庭医療・総合医療の発展や地域医療のために役立ててもらえれば、これに勝る喜びはありません。

長崎大学は、これからも地域医療に貢献する医療人の育成に取り組んで行きたいと思います。長崎大学のモットーである Ab alto ad altum（高きから、より高きへ） を胸に、地域住民の皆様の真の安全・安心を願って、本講義録の序文とします。

長崎大学長

齋藤

!

２
０
０
６年１
２月

目次

１

第４回 家庭医療集中セミナー IN GOTO スケジュール

４

離島の診療所を見に行こうバスツアー

５『家庭医療の理解』

３
３『家庭医療における後期研修プログラム』

パリ・アメリカン病院 佐野潔 医師

長崎大学 総合診療科 大園 惠幸 教授
５３

特定非営利活動法人 日本家庭医療学会 認定 後期研修プログラム（バージョン１．
０）６３『離島・へき地の医療〜長崎県の離島医療を中心に〜』
長崎大学 離島・へき地医療学講座 前田 隆浩 教授

８７『長崎県の離島へき地医療政策』
長崎県福祉保健部 医療政策課 大塚 俊弘 課長

１０３『家庭医療的なアプローチ!』パリ・アメリカン病院 佐野

潔 医師

ミシガン大学 家庭医療学科 Christine Kistler 医師
１１７『家庭医療的なアプローチ"』パリ・アメリカン病院 佐野

潔 医師

ミシガン大学 家庭医療学科 Christine Kistler 医師
１３１『知っていて損はないエコーを使った頸部診察』
長崎大学 公衆衛生 高村

昇 助教授

離島・へき地医療学講座 中里 未央 助手
１４１『腰痛のプライマリ・ケア』

長崎大学 公衆衛生 青柳

潔 教授

１５７

『家庭医療的なアプローチ#』パリ・アメリカン病院 佐野

潔 医師

１８５

『長崎と医学』$ 学長

２０９

第４回 家庭医療集中セミナー IN GOTO アンケート結果

長崎大学 齋藤コンカナ王国セミナー会場にてカウベルでの懇親会、齋藤学長を囲んで●第４回 家庭医療集中セミナー IN GOTO スケジュール
１．開催日時日 程：平成１
８年７月２
９日"〜３
１日!
場 所：五島コンカナ王国 出島ホール（長崎県五島市）
対象

３
１名 （医学部学生、研修医、医師）

２．スケジュール
平成１
８年７月２
９日"
セミナースケジュール
１
２：００ 受付開始※場所：五島コンカナ王国内
会場入口にて、受付

出島ホール

１
３：００ 開会
１．開会・挨拶前田隆浩

教授（長崎大学）

２．セミナー趣旨・内容の説明

中里未央

助手（長崎大学）

３．講師紹介中里未央

助手（長崎大学）

４．アイスブレーキング

佐野

潔

〜

１
４：００ 講義『家庭医療の理解』１
５：０
０

医師（パリ・アメリカン病院）

パリ・アメリカン病院

佐野

潔

医師

大園

惠幸

教授

休憩
〜

１
５：１
５ 講義
『家庭医療における後期研修プログラム』
１
５：４
５
長崎大学

総合診療科

〜

１
５：４
５ 講義
『離島・へき地の医療〜長崎県の離島医療を中心に〜』
１
６：３
０
長崎大学 離島・へき地医療学講座

隆浩

教授

〜

１
６：３
０ 講義
『長崎県の離島へき地医療政策』
１
７：０
０
長崎県福祉保健部

前田

１
７：０
０
〜
１
８：３
０

医療政策課

大塚

俊弘

課長

自由時間
（コンカナ王国（ホテル）のチェックインをおねがいします）

１
８：３
０
〜

移動（コンカナ王国のバスにて移動）

１
８：４５ 五島医師会学術講演会（五島市医師会主催）

場所：観光ビル「はたなか」２Ｆレヨン

特別講演『家庭医としての生活習慣病へのアプローチ〜海外における邦人診療より〜』
パリ・アメリカン病院
佐野
潔 医師

1

平成１
８年７月３
０日%
セミナースケジュール
７：３
０ 朝食
８：３
０ 講義
〜

『家庭医療的なアプローチ!』

９：３
０

ミシガン大学 家庭医療学科

Christine Kistler 医師

ミシガン大学 家庭医療学科

Christine Kistler 医師

休憩
〜

９：４
０ 講義
『家庭医療的なアプローチ"』
１
０：４
０
休憩

実技練習
『知っていて損はないエコーを使った頸部診察』
長崎大学 公衆衛生
１
２：０
０
離島・へき地医療学講座
１
０：５
０
〜

高村
昇 助教授
中里 未央 助手

１
２：０
０
〜

昼食（休憩）

１
３：０
０

長崎大学

１
３：３
０ 講義
『家庭医療的なアプローチ#』
１
４：３
０

パリ・アメリカン病院

〜

１
３：０
０ 講義
『腰痛のプライマリ・ケア』
１
３：３
０

公衆衛生

潔

教授

佐野

潔

医師

〜

青柳

休憩
実技練習
$眼底鏡・耳鏡を使った診察$婦人科内診１
４：４
０$基本的外科手技〜
１
７：２
０$腹部超音波の基本手技

ミシガン大学 家庭医療学科
パリ・アメリカン病院
五島中央病院 副病院長
長崎大学 第２外科
五島中央病院 外科
長崎大学 離島・へき地医療学講座
長崎大学 総合診療科
長崎大学 ＭＥ機器センター
長崎大学 離島・へき地医療学講座

Christine Kistler 医師
佐野
潔 医師
古井純一郎 医師永田 康浩 講師
朝長 哲生 医師
前田 隆浩 教授
竹島 史直 助教授
川添
薫 副センター長
中里 未央 助手休憩〜

１
７：３０ 特別講演『長崎と医学』
１
８：１
５

長崎大学

齋藤

１
８：１
５
〜

質問・討論

１
８：４
５
１
８：４
５
〜
〜

懇親会
１
９：００ ・司会
・挨拶
・乾杯
・閉会の挨拶

2

移動（懇親会会場

中里
中尾
浦
青柳

カウベル）

未央 助手（長崎大学）
郁子 市長（五島市）
繁郎 会長（五島医師会）
潔 教授（長崎大学）

&

学長

平成１
８年７月３
１日!
セミナースケジュール
７：３
０ 朝食
８：３
０
〜

五島中央病院に移動（コンカナ王国バス）

８：４
５
８：４
５
〜

五島中央病院

神田

哲郎

病院長

挨拶

８：５
０
８：５
０
〜

五島中央病院視察

９：４
５

９：４
５
〜

離島の診療所を見に行こうバスツアー（別項

１
２：３
０

スケジュール参照）※バスツアー途中で下車可能です。

１
２：３
０
〜

中尾

郁子

五島市長

表敬訪問

１
２：５
０

3

4

離島の診療所を見に行こうバスツアー（玉之浦コース、山内・三井楽コース）

家庭医療の理解

パリ・アメリカン病院

佐

野

潔 医師

家庭医療集中セミナーは今回で４回目です。１
回目が岡山、２回目が福島、３回目が滋賀、そして４回目の今回を長崎の五島で開催することにな
りました。

私は、１
９
９
９年からミシガン大学の家庭医療学科で活動していましたが、今年の３月２８日にアメリカからフランスへ移り、４月からはパリ・アメリ
カン病院で個人開業をしています。

今セミナーの講師の方々を一部列挙致しました。
全員の名前を挙げられませんでしたが、この他にも影の立役者が沢山いらっしゃいます。

7

私は、１
９
７
８年に川崎医科大学を卒業した後、１
９８３年に日本を出て、その後は海外におりますので、日本を離れて随分経ってしまいました。アメリカではミネソタ州の人口３，０００人ぐらいの田舎町で、長年家庭医療を実践しておりました。その後、ミシガン大学の家庭医療学科で学生や研修医の教育と日本人の診療を行うようになりましたが、この時に日本からの見学の学生さんも受け入れていました。
総数で１２０名ぐらい受け入れたものと思います。パリへ移ってからも見学の学生さんを受け入れており、既にこの３ヶ月間で６人の学生さんが訪ねてくれました。

我々がこういった家庭医療の集中セミナーを開催する目的は、皆さん、特に学生さんたちに家庭医
療というものをしっかり理解してもらい、出発する時点から本当の家庭医療を目指してもらいたいということです。本当の家庭医療というものがどんなものかを知って頂きたい。それと付随して、日本の医学教育では指導されていない眼底検査や耳鏡の使い方、それに婦人科内診の仕方など、実際の診療で必要とされる手技を補いたいという思いでセミナーを開催しています。

8

今回のセミナーの目的を挙げました。先ほど申し上げた通り、まず、家庭医療を正しく理解しその専門性を知って頂きたいと思います。海外に行きますと家庭医療は今や専門医療と同等になっており、もはや誰でもが即席で出来るというレベル
ではありません。そこで、日本の家庭医療を海外と同じレベルまで底上げをするために、現在の家
庭医の必須最低ラインがどの辺なのかということを今回のセミナーで理解し、それを卒後研修の最低目標にして頂きたい。また今後、日本における家庭医療学を専門医療の一つに発展させるモチベーションをつけ、面白そうだからやってみようという一つのきっかけを作りたい。さらに卒後研修で一体どんなことをやっていくべきかについての指針
を今回見つけて頂きたい。最後に世界に目を向けて、世界では何をやっているのか、世界で共通した家庭医療というものは何であろうかという部分を理解していただきたい。今回のセミナーはそういった目的があります。

今回のセミナーには医学部の２年生から卒後５年経った医師まで幅広い方々がいらっしゃいますので、特に医学部低学年の方には解らない医学用語が出てくるかもしれません。解らない言葉や概念がありましたら、個別に質問をしてください。
ここには Primary Care Medicine、Family Medicine（Family Practice）、それから分野が少し違いますが General Internal Medicine など様々な名称が書いてあります。この３つの名前が混同されてしまうことがよくあります。日本には、プライマリ・ケ
ア、総合診療、地域医療、家庭医療、他にも一般内科、総合内科などの言葉があります。ある程度違いを理解しておかなければ、何が何やら解らなくなってしまいますので、その違いについてお話致します。

9日本には家庭医療に関する主たる学会が、日本
家庭医療学会、日本プライマリ・ケア学会、日本
総 合 診 療 医 学 会 と３つ あ り ま す。海 外 で は、
WONCA（世界家庭医学会）、AAFP（アメリカ家
庭医療学会）、the Royal College of General Practitioners（イギリスの GP の専門学会）、General Internal Medicine（一般内科）があります。
海外の学会では、専門医資格を持っている人ではなければ殆ど学会員になれないのに対して、日本の学会は面白いことにその分野に興味を持つ医師ならば誰でも入会できます。つまり、日本では専門にやっていなくても、興味を持っていればその学会に入って学会員になれ、さらに認定医の資格も得ることが出来るなど、全体的に少し緩やかな規則になっています。

Family Medicine in the World。家庭医療の定義は世界に一つしかありません。それぞれの地域で家庭医に勝手な定義をつけて貰っては困ります。ス
ライドには定義を簡単に挙げましたが、中でも前文の「レベルの高い」「確実な科学知識を備えた」「専門的医療を行う」等がキーワードです。
まず、第一に医療内容に制限をつけないことです。内科、産婦人科、小児科などというものは、後から医者が勝手に作った専門診療科であり昔はなかったものです。これは小児科、これは耳鼻科、
これは眼科だからそちらへ行ってくださいと切り分けてしまうと人間を分断してしまうことになり、全体が見えなくなってしまいます。専門性の過度の細分化は、全体を見据えた診療が出来なくなる危
険性をはらんでいます。
そして第二に、家庭やコミュニティを有機的集団と認識して医療を考えるということです。誰でも家庭やコミュニティといった一つの集団の中にいて、お互いに影響を及ぼしあいながら生活をしています。医師は医療内容に制限をつけずに、全てを見渡し解決出来るようにしておくことが必要です。
例えば家庭の中では、お母さんの機嫌が悪いために子供が落ち込んでうつ病に、奥さんが更年期でいつもいらいらしているとご主人が胃潰瘍になってしまうなどの相互関係があり、その辺のことまで考
えていくことがサイコ・ソーシャルという言葉に繋がっていくのです。

10

北米型とヨーロッパ型の家庭医療学には若干の違いがあり、スライドのように大よそのラインを引くことができます。共通点は、全科を診るということと、そして３年間の専門医教育を受けた者
のみが家庭医を名乗れるということです。この点は、ヨーロッパ、アメリカ、オーストラリア、カナダ、シンガポール、香港、韓国などでは共通していますが、残念ながら日本だけが遅れてしまっています。
相違点は、先ほどの更年期の奥さんのご主人が胃潰瘍になるとか、またその子供がうつ病になるといったように、北米型が「家庭」という一つのユ
ニットを重要視しているのに対して、ヨーロッパ型（特にイギリスが代表的）は「地域」というユニットを非常に重要視しているという点です。
「地域」を重要視する観点から、イギリスでは往診がさかんに行われ、コミュニティでの予防接種などの活動に学校や医療機関が頻繁に関わっていきます。また、似たようなことですが、ヨーロッパ型では、ローテート入院研修や開業医の見習い研修など地域へ出て研修を行うという傾向が北米型よりも強くあります。このように、家庭を重視しているか、地域を重視しているのかで北米型家庭医療とヨーロッパ型家庭医療との間に大きな線引きが可能です。
その他の相違点としては、北米では家庭医自らがお産をやりますが、ヨーロッパでは助産婦さんを使うケースが多いことや、北米では入院中も家庭医が主治医として継続して医療を行いますが、ヨー
ロッパでは入院すると全て病院の専門医の手に委ねられることなどがあります。
このように、世界での家庭医療の位置づけや役割を理解し、そして日本の家庭医療の現状がどのような状況なのかをよく理解しておく必要があります。

先ほど申し上げたような制度上の違いをここに挙げています。英国では国民皆保険制度となっていて原則として無料で医療を受けられますが、医療機関を選択する自由はありません。最初はあらかじめ決められた「家庭医」で診察を受けなければならないことになっています。アメリカでは国民全体を対象とした公的医療保険制度がなく、自由診療になっています。

11

家庭医療を専門領域として認識することの重要性についてお話しします。
世界には様々な面において格差があり、発展途
上国と先進国とでは家庭医療の内容が少し違って理解されています。途上国においては、医師の絶対数が不足していますから、専門医レベルでなくても何でもやれるような医師がいればまずは助かると考えられています。その場合は、医師数が圧
倒的に多ければそれだけで満足されるのですが、一歩進んで医者が充足されると、もう少し底上げをしたレベルの高い家庭医療をできる医者が必要だという要望が出てきます。先ほどの北米とかヨー
ロッパがそうで、いわゆる家庭医療の専門性を強調しようという考え方になっています。

ただの家庭医療と専門医としての家庭医療の違いについてお話します。
例えば開業している先生が、「自分は高血圧と心不全とちょっと不整脈を診ている。だから循環器専門です。
」と言っていいのでしょうか。同じように、「女性や子供を少し診て、内科も診ているから家庭医です。
」と言えるのでしょうか。最初の循環器の例であれば、循環器疾患について最低ラインをクリアしたレベルの知識と技術があって初めて循環器専門の医者と名乗れるわけです。
家庭医についても同じ理屈で考えてください。家庭医療の最低ラインをクリアしたレベルに達して初めて家庭医と名前を付けられるのです。そのための最低ラインの保障、あるいは底上げについての基準が日本では大きなばらつきがあるようです。家庭医療の研修期間が確保され、その中で均一化した研修内容が保証されて、底上げされた研修ができるようなシステムを全国的に作っていくことが、日本の大きな課題だと思います。

12家庭医療専門医の底上げされた最低レベルとはどのようなものなのでしょうか。
このグラフは各専門医の知識・技術レベルをわかりやすく模式的に示したものですが、例えば、精神科専門の先生をみてみますと、黄色い棒で示した精神科の知識が突出していて、ここまでの知識を持っていて初めて「精神科専門医」と言えます。家庭医療の専門医は精神科専門医の精神科知識レベルに達している必要はありませんが、青い棒のレベルに達していて、少なくとも最低のこの赤いラインはクリアしていないといけません。
日本では、「自分は開業しているので家庭医療をやっています。
」という先生がいらっしゃいます。
そういう先生に限って、内科の研修はされてきて内科の知識についてはずば抜けていますが、外科とか小児科になってしまうと最低のライン以下に落ちていることがよくあります。得意の分野が１つあるのではなく、最低ラインの全てがクリアしていることが家庭医にとっては重要なことなのです。また、それなしに家庭医療の専門医とは名乗れません。このように、家庭医療専門医のレベルについて、世界では既に線が引かれ始めています。

13

家庭医療の現状を考えるのに、まず日本プライマリ・ケア学会の中核的考えの問題点についてお話いたします。
まず、開業医療という一つの専門領域はありません。プライマリ・ケア学会では、その辺が少し誤解されている気がします。開業医はみんな同じような医療をやっていて、開業医療という一つの特殊分野があるのだというような考えがあります
が、耳鼻科の先生が開業しているのと泌尿器の先生が開業しているのとは同じではありません。医者の底上げのライン、目標ラインが解り辛いというのは非常に大きな問題だと思います。
プライマリ・ケア学会では、「自分が家庭医かどうかは学会が決めるものではなく患者が決めるものだ。
」「開業医療の真髄が家庭医療である。
」と言っていますが、これらの文言についてもやはり先ほどの最低ライン、すなわち技術と知識の最低の保障がはっきりされていないため、きちんと理解されているかどうか疑問です。このプライマリ・ケア学会の一番基本にある考え方は、「大学病院や病院勤務では全人医療が扱えない。家族のことが考えられない。狭い目でしか診られない。
」という認識があり、その一つのアンチテーゼとして家庭医療を捉えています。そのため、どうしても見方が「ア
ンチ専門医療」になってしまっているのですが、それと家庭医療というものとは本来全く違います。
また、「開業医の患者を思う心さえあれば皆家庭医になれる。これが家庭医の精神です。
」と言うのも同意しかねます。確実な技術と知識なしに精神だけでやれるものではありません。
最近は開業されている先生方にも少しずつ家庭医療が認識され、正しく理解され始めていますが、まだ充分ではありません。皆さんにはプライマリ・ケア学会の定義を鵜呑みにして、家庭医療についてこのような誤解をしないで頂きたいと思います。

次に日本総合診療医学会の考え方の問題点について取り上げます。
総合診療医学会は、入院治療において他科の知識が必要であり、更に患者さんの心理面も考慮した
14

医療を行うという観点から発足し、非常に発展してきているような気が致します。しかし、裏側には内科のみのホスピタリストであって、入院中のケアを中心とする総合内科を行うという面が主体で、内科から一歩外に出ますとかなり弱くなってしまいます。これが日本の総合診療医学会の特徴だと思います。EBM（Evidence-Based Medicine）や臨床疫学等を取り入れて研究も沢山されていますが、これらは本来の家庭医療とは少し違います。

一方で、家庭医を「脱専門化」と表現される先生がいらっしゃいます。確かに、一つの科のみを完璧に出来る必要はないという意味では、この表現は方向として家庭医療の方を向いてはいます。しかし「脱専門化」では家庭医療本来の姿を現していません。

海外では、日本でいうところの総合診療といった、家庭医療に近い表現はありません。日本の大学の総合内科、総合診療部での総合とは名ばかりで、赤ちゃんや女性を診ることはありません。それでは、総合診療の総合とは何を意味しているかというと、殆ど総合内科を意味しています。
家庭医であれば、異なる構成の家族全員の健康管理に関わってください。例えば、癌の患者さんの家族まで診ていますか。その癌の患者さんの奥さんに生理不順が出た場合、家庭医であれば、「婦人科に行って下さい。
」で終わらせないで自ら診るものなのです。またその子供に喘息があったら、この喘息に対しても自分が主治医として診ます。家庭医療とはそういう関係でいることなのです。さらに、家庭医になったからには予防と健診をやることも大切で、この予防活動は良好な患者−医師関係を保つためにも大きな意味を持ちます。患者さんやその患者さんに関わる人々の心の面に少し気を払うだけでは十分ではないのです。その辺をしっかり理解しなければなりません。

15

このスライドには疑問とありますが、ここに書かれていることを全て出来ることが家庭医の目標です。家庭医であればここまで全員解っているし、出来るというラインを全ての項目のどこかに引かなければなりません。

これは少し極端な言い方ですが、日本の医療レベルを上げないといけません。

これらは、今後の日本の家庭医療を専門医療レベルに引き上げるために必要な項目です。
「ただの素人医の家庭医療」というと語弊があるかもし
れませんが、日本の家庭医療を否定しているわけ
ではありません。誤解のないよう家庭医療をよく理解して頂きたいということです。

16最近よく話題に上がるのが、充実した家庭医療の研修にはマルチ施設の協力が必要であるということです。一つの研修施設で均一に底上げされた全ての研修ができるかというと、それは困難で、そこまでの施設は滅多にありません。完全ではな
くても、それに近い施設が何箇所かあれば、そこをローテートして互いに弱いところを補い合える
国内交換留学のような研修体制を作ることが可能です。そういった卒後研修を今後考えていくことが重要で、教育資源の有効利用にもつながります。

ここまで、日本の家庭医療に批判的なことを申し上げましたが、もう一度日本の医療を見直そう、
家庭医療を考え直そうという一つの題材ですので、興味のある方はじっくり考えてみてください。

家庭医療の背景を考えるという概念、家庭医療的な見方を考えるのに一番効果的なスライドをお見せいたします。

17

ズームイン、ズームアウトという言葉があります。ご存知だと思いますが、後ろに下がることがズームアウトです。

ここからが始まりとなります。これは何か？赤いとんがり帽子でしょうか。

少し、後ろに下がると何かが見えてきます。先ほどの赤いとんがり帽子と思ったものは鶏の鶏冠だったのです。でも、果たしてこの鶏は本物なのでしょうか。また、今からと畜場で殺されて食べられちゃう運命なのでしょうか。それとも農家で朝起きてにこにこ笑ってこれから１日が始まる
ハッピーな鶏のどっちなのでしょうか。これだけでは判りませんので、もう一度ズームアウトしてみましょう。

18どうやら、農家にいる鶏のような感じでハッピーなようですが、確信は持てません。

さらに、後ろに下がるとだんだん見えてきます。
やはり、農家のようで子供が窓から見ているところです。最初の鶏冠だけ見ていたらどういう状況
か判りませんでした。

もう少しズームアウトすると、確信が持てました。農家でのどかな１日の始まりです。

19

さらにズームアウトしても同様です。

しかし、もう一度下がってみると、手が出てきました。こうなると大きさからいって、先ほどのものは本物の農家ではなかったようです。今まで見ていた鶏や子供も本物ではありませんでした。
このように一つずつ後ろに下がっていくと物の見方が変わって全く違うものになります。そこがポイントなのです。

更に下がってみます。また怪しくなってきました。先ほどの手は子供のもので、農家のおもちゃで遊んでいますが、左の上に何か字が書いてあるのも同時に見えます。

20

子供も農家と同様に、本物ではなく写真だったようです。そしてさらに、TOYS の文字と指が見ているため、おもちゃのカタログなのでしょう。
次の疑問、あの指は誰の指なのだろう、どこでこれを見ているのだろうということです。そこを突き詰めていかないと本当のところがわかりません。

また少し下がってみますと、やはりおもちゃのカタログという推測は正しかったようです。

次に何か足元が濡れていますが、この子は今どこにいるのでしょうか。

21

下がると見えました。ただ、プールだということはわかりましたが、どこのプールかまではこれだけではわかりません。ヒントは後ろの青い線です。

どんどん後ろに下がっていきますと物事が見えてくるのです。ここがクルーズシップ上であることも判明しました。まだこの先がずっとあります。
どこまで変わってくるか楽しみです。

22ズームアウトしていくことにより、先ほどのク
ルーズシップがバスの広告であったことがわかりました。もう既に、鶏や農家やおもちゃのカタログの世界ではありません。背景を考えるとはこういう考え方なのです。

さらにつづけます。下半分がまた怪しくなってきました。

この人の格好や景色から推測するに、これはきっとアリゾナです。アリゾナのインディアンが見ているテレビに映っていた、バスの船の広告のプールのおもちゃのカタログの農家の鶏という話だったようです。もう少し下がって確認してみま
しょう。

23

やはり、そうでした。
アリゾナの空の下インディ
アンがテレビで都会の模様を見ています。

また、少し下がると状況が変わりました。ARIZONA という文字が入ってしまっています。風景に文字が入ることはありませんから、どういうことなのか、もう少し見ていきたいと思います。

どうやら先ほどのものは切手の絵であったようです。アリゾナから出された手紙をどこで見ているのでしょう。褐色の手が見えていますし、景色
では南太平洋のどこかかもしれません。後ろに下がってみると、きりがありません。

24

やはり、南太平洋のどこかで、手紙を受け取ったようです。その模様を誰がどこからみているのでしょうか。さらに少し下げてみましょう。

パイロットが上空の飛行機から見ていたことが判りました。

25

もう先が見えてきました。

もうちょっと行きましょう。

この次はブラックホールに吸い込まれているかもしれません。このように、背景を考えると自分が見ているものが随分変わって見えてきます。違ったものまで見て、考えなければいけないということが解ってきます。
26

目の前のお腹が痛い患者さんを診るときも同じです。果たしてこの人は本当に胃潰瘍だけなのだろうかということを疑問に思ってください。この人の奥さんは更年期なのではないか、この人の子供は喘息で夜中にしょっちゅう起こされているのではないかなど、背景を考えることによってそのお父さんの診断や治療が変わってきます。
「はい、胃潰瘍の薬どうぞ。さよなら。
」では問題の解決にはなりません。奥さんの問題、お子さんの問題を解決しなければ、いつまで経っても本人の胃潰瘍が治りません。この絵によって、それを伝えたかったのです。そして、これが家庭医療の一つの考え方、家庭医療的診方の基本になります。

先ほどと似ているものですが、絵ではなく実例に近いものでご説明いたします。

先ほど、バックグラウンドを考えましょうと申し上げました。ここでは４８歳の男性で海外駐在員の方をモデルにしています。実例ではありません
が、こういう状況の方は沢山いらっしゃいます。
胃が痛くなって１週間くらい経っています。診断は慢性胃炎で小さい胃潰瘍もありそうだとのことです。治療はアルコールをやめましょうとか、ご飯を食べましょうといった生活指導のほか、胃薬を出しましょうということになりました。しかし、果たしてそれで本当に解決するのでしょうか。
ご本人、奥様、お子さんそれぞれどのような生活をしているのかの背景を見なければ、家庭医療としては入り込めません。

27

背景を見てみると、現在着任して８ヶ月、帰宅時間は夜１０時半と遅めです。朝食抜きで、夜１０時
半にビール２缶を飲み、夕飯にキムチを食べています。タバコを１日２０本吸い、朝空腹でコーヒーを５杯飲み、奥さまは４６歳、娘が１
７歳、息子が１３
歳であるという背景が出てきました。ここに胃炎、胃潰瘍を起こしそうなものが少し見えてきました。
簡単なものでは、タバコ、コーヒー、ビール、キムチを止めましょうという話がすぐ出てきます。

更に詳しく話を訊くと、こんなことが出てきます。毎月、月の半分ぐらいは出張で疲れている、仕事に興味が湧かない、駐在員が３人しかいない
ところに会社からの要求が沢山あり仕事量の多さに辟易している、夜１
１時にビール飲んで寝るため
大体いびきをかく、いびきをかくため奥さんが一緒に寝てくれない、最近車をぶつけたということです。こういった背景を考えると、この人が胃痛を訴えている場合に、胃薬の投与だけでは解決しないでしょう。さらに原因を探っていきたいと思います。

４６歳の奥様についてです。これらは医者の方から積極的に話を訊きにいかなければ決して出てくるものではありません。患者さんは胃が痛くて医者に行ったのであって、自分の奥さんと息子の話まで訊かれるとは思っていませんが、家庭医療的に診るということは家庭全体を視野に入れるということなのです。ここまで話を訊きださなければ家庭を診たとはいえません。
奥さんの話を訊くと、このような話が沢山出てきました。４
６歳、生理がそろそろあがる頃で、立ちくらみがして、食欲がなくて、どうも胃の調子がよくない。実家のお父さんがすい臓がんのため入院中で大変不安である。不眠で安定剤を飲んでいますが、これは更年期のせいかもしれません。こういったことを訊けば、この奥さんも相当疲れていることが解ります。
28

次に１７歳の娘についてです。帰国子女枠で大学受験したいが在外年数の関係で科目が沢山必要な普通受験をしないといけないかもしれない。まだ来て１年そこそこで英語がわからないため学校が面白くない。そのためにチューターを雇って何とか宿題をこなしている。生理痛があり生理も不規則なようだ。最近チャットにはまり午前２時まで
チャットをやっている。その上朝６時半には起きるのでいつも寝不足で便秘気味とのこと。
非常にオープンなようですが、実際にこういう形で診ていきます。

最後に１３歳の息子についてです。お姉さんと同じように英語がわからないから、学校が面白くない。学校にいくといじめっ子にからかわれる。毎日コンピューターゲームを２時間ぐらいやっているので、最近視力が両目で０．
３になってしまった。
頭痛が時々ある。どうも食べてばっかりで体重が増えて、朝がだるいとのことです。

これらの状況を勘案すると、家庭医としては４８
歳の胃の痛い男性に対して、胃薬を出して生活指導をするだけで医療を終えることは出来ません。
家族４人が同じ屋根の下に住んでいて、家庭の中で、お互いが影響し合いながら生活しているのです。そして診ているのは家庭医なのです。
方法としては、まず、胃の薬で患者本人の問題を解決してあげることが出来ます。次に奥様が更年期のようですから、更年期に効くお薬を出してあげたら状況が変わるかもしれません。胸にもしこりがあるということなので、病気が隠れているかもしれません。この問題に対して、産婦人科に行ってくださいとやってはいけません。家庭医として家庭に関わるのであれば、自分で婦人科の問題をある程度除外するか、検査をして安心させます。さらに、娘のチャットをやめさせないといけません。
29

家庭医がおせっかい医と呼ばれるぐらい患者にまつわる家族全員の問題を解決していくことで、患者本人の病の根本を治すことが出来るのです。
もし、家庭医が自分ひとりで出来ないところがあれば、誰かの手を借りることが必要です。他人の手を借りることでグループとしての医療が出来ます。また、どのような医療リソースが必要か、例えば、婦人科へのコンサルトが必要なのか、カウンセラーが必要なのかどうかなどを考えていく必要があります。そして、継続して医療をしていくことが重要になってきます。モデルとなった４人家族を
これから１
０年、１
５年と継続して診ていくと、１３歳の息子は２３歳に、１７歳の娘は２
７歳となり結婚し妊娠するかもしれません。そこにも関わっていきたいのです。とてつもなく医療が大きくなりますが、１
０
年・１
５年・２
０年という継続した診療の中でこの家族を診ていくことの重要性を認識し、家族全員それぞれの主治医として自分は診る責任を全うするのが家庭医であろうといえます。

次のケースは駐在員の妻で３２歳、気が沈んで身体がだるいという症状が３ヶ月続いています。背景には、両親がかかった癌や糖尿病になるのではないかという不安が強く、普段から気に病んでいるということがあります。診断ではうつ病の疑いがあったので、効うつ剤を貰って、胃カメラの予約と空腹時血糖の測定をアドバイスされました。
これで本当に医療が済むのでしょうか。

背景は先ほどの男性駐在員と似ているようですが、現在、生後７ヶ月の赤ちゃんがおり、母乳で育てています。赴任してまだ２ヶ月で、過去にも軽いうつ病と言われて治療したことがあります。
先週まで、義理の両親が来ていたそうです。

30

さらに詳しく訊いてみます。母乳をやっている
子供は夜中に２時間おきに起きます。これは、１回の授乳で充分な母乳を飲めていないのが原因と思われますが、その辺は本人からの話しには出てきません。言葉が解らなくて家に篭りがちですが、夫の帰宅は遅く、寂しい思いをしています。

詳しく知るためにご主人についても訊いてみました。ご主人は奥様より２ヶ月ほど早くこちらに来ています。ご主人も英語が喋れないのに悩みな
がら、しかも自分の会社ではなく顧客の会社に出向中です。自分の部下から信用されないとか、なかなか話が通らなくて馬鹿にされるなど非常につらい思いをしていて、どうも胃の調子が悪くなってきています。最近子供が生まれたので、頑張らないといけないと感じています。
「頑張る」というのは、とても危ない言葉です。
「頑張り方」を
我々日本人はよく間違ってしまいます。父親になると、一家の大黒柱として家族のためにもっとお金を稼がなくては、もっと仕事を頑張らなくては、といって仕事に没頭してしまいがちです。そして、帰宅時間は遅くなり土日も休まないことから、家庭サービスが出来なくなり、余計奥さんが疲れてしまうのです。
「頑張る」とは、家庭の為に頑張ることをいうのです。早く家に帰ってきて子供と遊んだり、奥様の料理を手伝ってあげたりとか、それが本来の家族のために「頑張る」ということです。

31

次に、奥様から生後７ヶ月の息子さんの話を訊き出しました。夜泣きで夜数回起き、昼間３回、夜２〜３時間間隔でミルクを欲しがり、体重もな
かなか増えないことに悩んでもいるようです。しかしこれらは、ミルクを十分飲めてないうちに赤ちゃんが寝ているために起こっていることです。
赤ちゃんは母乳を飲みますと気持ちがよくなり、５分・１０分で寝てしまい、またすぐお腹が空いてしまうので、２時間で目が覚めてしまいます。１
回に飲むミルクの量を増やすような指導をしてあげれば、お母さんがゆっくり休めるという方向に繋がっていくのです。

書き連ねましたが、やはり様々な問題が関わってきています。今回のケースの裏側には授乳相談やご主人の会社の問題も入ってきますので、これは内科だけの知識や小児科だけの知識ではまかり通りません。これは内科に行ってください、これは小児科に行ってくださいと切り分けしてしまうと全体が見えなくなってしまい、問題が生じるのです。

これまで全科にわたる広い知識と技術、それから家庭医療的考え方で物事を考えることが家庭医として必要なものであるということをお話させて頂きました。

32

家庭医療における後期研修プログラム

長崎大学

大

総合診療科

園

惠

幸 教授

家庭医の専門家からは、大学病院の総合診療科の在り方については厳しい見方をされますが、日本での家庭医療は着実に進んでおり、長崎県でも離島や市内の小さな診療所と組んで、家庭医療の確立に取り組んでいます。
私が今年の５月に家庭医療学会の会長をしていた時に、日本家庭医療学会で後期研修プログラムというものが出来ました。このプログラムでは、レジデント終了後、どのように日本で家庭医療を根付かせていくかに重点が置かれています。

長崎大学の総合診療科の基本理念は家庭医療が軸となっています。一般的に大学病院の中で家庭医療は出来ないと言われますが、総合内科的な症候診断をきちんと教える部門として非常に重要な役割を担っています。総合診療科が出来て６年経ちますが、２年ぐらい前から高次臨床実習（Clinical Clerkship）も始まりました。
総合診療科での重要な役割の一つは、他科で原因不明であった患者様を総合的な視点から診ることです。例えば頭痛は内科だけではなく脳外科も関係します。また、心の面から症状が出ている方もいらっしゃいます。糖尿病であっても、心の部分は非常に関係があります。鬱や不安等も総合診療科
にとっては守備範囲になります。心の部分を診ることは難しいのですが、まずは受診された方に自分が何をしてあげられるのかを考えていくことが重要です。
以前、頭痛の患者さんの問診で、「お子さんは？」と訊いただけでぽろぽろ涙を流された方がいらっ
しゃいました。心の面はちょっとしたきっかけで引き出せることがありますし、そのきっかけを導き出せるようになることが重要なのではないかと思います。
また、長崎では、地域医療と行動科学的な訓練をすることや、全人的といわれる分野にも力を入れ
ています。

35

大学というと医局の指示の下に働くイメージがありますが、実際は多種彩々な人がそれぞれの目的を持って取り組んでいます。スタッフには臨床心理士、教員や医員、研修医、修練医（後期研修医）など様々な人がいます。

総合診療科外来では症候診断を重視した診療を行っています。体の面と心の面の両面から診ていくことは決して簡単ではありませんが、学生や後期研修医が総合診療科に来てよかったと思われるのは、この症候診断をじっくり学べることにあります。
さらに生活習慣についても診ていかなければなりません。家庭医療にしても生活習慣っていうのは非常に重要な要素なのですが、意外と睡眠を生活習慣に含めていないことが多いようで気になっています。睡眠時無呼吸だけではなく、心の面から来る不眠や睡眠時の障害なども実際よく経験されます。
総合診療科が普通の内科と異なるところは、家族指向のケアを重視している点です。ですから難し
くとも、一つ一つ丁寧に訊くこと、心の問題や生活習慣に目を向けること、こういった面を積極的に取り入れた診療となります。

長崎大学病院では総合診療科専用の病床が５床あります。診断が確定していない患者、心理的要因の大きい患者、睡眠障害の患者、プライマリ・
ケア患者、多臓器に疾患を持つ患者などが主な入院患者になりますが、学生や研修医の総合診療的な教育にあたっては、このような患者さんを担当してもらい指導医と一緒に診ていくことが非常に重要です。
さらに、私どもは家庭医療という枠のみに囚わ
れず、地域のニーズに合わせなければなりません。離島などの小規模病院や診療所で診療をする際には、全身の超音波検査を行ったり、内視鏡検査などを実施したりしています。また、総合診療科にな36

い部分（救急・耳鼻科・皮膚科など）は、その診療科の専門医を訪ねて訓練しています。

後期研修医が入ってきたときの医局の忘年会の写真です。自分が家庭医療を切り開いていくのだという気概のある人が集まり、長崎大学の総合診
療科も少しずつ大きくなっています。

アメリカミシガン大学の家庭医療学科は世界的に非常に有名で、家庭医療のメッカとなっています。私も長崎大学病院総合診療科の担当を任され
る前、１
９
９
９年から２
０
０
０年にかけて客員研究医として、家庭医療の教育や研修そして診療をミシガン大学で勉強させて頂きました。家庭医療における診療や研究はもちろん、自分の家庭医療に対する考え方を整理する上でも大変充実した留学であったと思います。

昨年、ミシガン大学家庭医療学科の助教授 Fetters 先生が日本人健康プログラムに参加するため、いらっしゃった際のスライドです。

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ミシガン大学で Fetters 先生や佐野先生との議論で話題になったのは、日本の家庭医療において産科・婦人科まで診る必要があるかどうかということです。更年期などの婦人科的な診療や産科的な診療は出来たほうがいいのは勿論ですが、日本の家庭医療にそこまで求めるかという問題があります。
ミシガン大学での研修中の出来事ですが、チャ
イニーズレストランで佐野先生の誕生会を開いていた時に、お産が始まったということで佐野先生は呼び出されてしまい、結局、主役不在のままイベ
ントが終わったことがあります。産婦人科は２４時間拘束される大変な診療科です。日本では専門医志向の国民性があり、そして産婦人科専門医による長年の診療体制が既に確立されています。こうした日本の医療事情の中で家庭医が婦人科や産科を診ることについては、国民の理解や診療体制の再編成など多くの課題があります。
また、家庭医療の診療では他にも小児科やメンタルヘルスケアも必要です。そして何より教育が重要です。ミシガン大学では Ph. D．が考えた素晴らしい教育システムがあります。
家庭医療の研究については clinical interest と research interest の両分野からの研究がありますが、ミシガン大学の家庭医療学科では両方の部分を深く追求しています。

これは佐野先生の言葉です。家庭医療というものは、大学病院だけで出来るものではないということが判ります。これらをフィロソフィーとして、
Fetters 先生や佐野先生が家庭医療を世界中に根付かせようと努力されているわけです。

38

この建物は、佐野先生が勤められていた East
Ann Arbor Health Center です。ミシガン大学病院
は非常に大きく、そこから救急ヘリが飛び立つぐ
らい大きな規模なのですが、佐野先生たちが実際に活動しているのは大学病院ではなくこの地域拠点です。この地域拠点では診療のみならず研修医や学生の教育も行っています。大学病院の中で何でもしているわけではなく、そこが日本との大きな違いです。長崎大学でもこうした拠点を学外に作るために一歩一歩前進しています。

これは長崎大学医学部の６年生が佐野先生のところで、短期間研修させていただいていたときの写真です。彼女は米国型の家庭医療に大変興味を持ち、今後はアメリカでレジデンシーをやる予定とのことでした。

ミシガン大学の先生方に家庭医療についての様々なことを教えて頂くために、定期的に長崎−ミシ
ガンフォーラムを開催しています。一昨年は佐野先生に五島まで来てもらい、離島の医療現場を視察
して家庭医療やその教育について指導してもらいました。昨年は Fetters 先生に五島を訪問してもらう計画を立てましたが、あいにくの悪天候で残念ながら実現しませんでした。

39

日本でも家庭医療の教育プログラムがいくつかできています。
アメリカでの家庭医療には３
０年から４
０年ぐらい
の歴史がありますが、日本の地域医療の現場には昔から、子供からおじいちゃんおばあちゃんまで
家族全員を診る医師がいて、そこに産婆さんや助産師さんが加わる総合医療あるいは家庭医療と言っても差し支えない診療体制があります。地域医療を担っている先生方の中には総合医あるいは家庭医と言えるような医者像があります。
長崎大学卒業後２年目ぐらいのときに、離島の小診療所へ出張診療に行った時のことです。週に１度しか医者が行かないその診療所には、沢山の患者様が待っていました。ある方は「先生が診てくれなかったら、私は１週間苦しまなければいけない。
」と仰っていました。確かに、小離島から本土まで診療に出向くことは、お年寄りにとって金銭的にも体力的にも大変な負担です。今は家庭医療という形で研修システムが出来ていますが、当時は患者様や看護婦さんが地域医療の指導医のようなものでしたので、私も何とか地域のニーズに応えるため患者様や看護婦さんには大変お世話になりました。

家庭医は、大学病院や中核病院にずっといるわ
けではありません。大学病院で勤務する医師が家庭医でも、離島・へき地で勤務する医師だからといって家庭医でもないのですから、私はへき地、離島、地方、都市などどこへ行っても通用するよ
うな家庭医を養成するシステムを作りたいと思っ
ています。

平成１
６年度から初期臨床研修が必修化され、多診療科ローテート方式の研修体制ができあがりま
したが、家庭医療の専門医養成プログラムとしては各医療機関が独自に開発した後期臨床研修プロ
グラムだけでしたが、日本の家庭医療学会では家庭医養成のためのプログラムが出来てきて、手元のプリントにあるような研修が出来るようになりました。研修プログラムは、卒業初期臨床研修を終了した後で、将来、指導医や家庭医としてどの40

ような方向で進むかをきちんと構想して作っていかなければなりません。

日本に家庭医療を根付かせ、そして発展させていくためには、診療のみならず教育や研究を重視する必要があります。ある分野の専門医というためには特に研究が重要です。学生や研修医は勿論でしょうが、患者さんを診るときに疑問点が一杯出てきます。そういった時に疑問を解決できるちゃんとしたエビデンスがあるといいのですが、ない場合はその疑問点をテーマとした研究が必要になります。家庭医としての研究には色々な方法があるわけですが、研究活動を通してモチベーションが高まってきます。

先ほど佐野先生が言われたように、日本では日本プライマリ・ケア学会、日本総合診療医学会、
日本家庭医療学会といった３つのプライマリ学会
があり、それぞれ開業医の先生、大学病院の総合
診療医、家庭医向けとなっています。こうした学会が企画したさまざまな教育プログラムや学会認定の専門医制度が出来てきています。

その３つの学会をまとめるためにプライマリ・ケア関連学会連合学術会議ができました。私自身
は日本家庭医療学会の会長を仰せつかりましたので、そこで感じたことを述べたいと思います。

41

今年５月に名古屋の国際会議場で開かれた家庭医療学会には、１，８００人ぐらいが集まりました。
研修医・学生は２〜３０
０人いましたが、熱心な人が多く大盛況でした。

この学会で私は地域のニーズ（例えば離島・へき地で家庭医にどういうニーズがあるのか、都市部で近くに小児科がある場合はどういう家庭医のニーズがあるのか）に対応した家庭医療について講演しました。家庭医療に必要な技術をマスターすることは勿論重要ですが、それを地域ごとに違うニーズにどう沿わせるかが大切です。

家庭医療学会では、他にも副題として「日本で求められる家庭医」を掲げ、シンポジウムを開催
しました。

42

さらに若手家庭医の家庭部会長である山下先生が座長となって、若手家庭医の現状について討論していただきました。部屋に溢れるぐらいの若い人達が集まり、家庭医にはかなりの関心が高まっていることに気づかされました。

日本家庭医療学会では若手家庭部会や学生・研修医部会を対象にセミナーを開催しており、佐野先生は毎年指導者として来て下さっています。

日本でも家庭医療学会後期研修プログラムができましたが、このプログラムについては配布資料を参考にしてください。

43

家庭医療学会では、家庭医たるものを意識し、能力をつけていくためのプログラムを現在作成中です。特に最初は卒業して３年目の後期研修プロ
グラムを計画しており、学会でも様々な討論がされています。

これが研修内容になります。

必須項目のポイントとしては、診療所研修を最
低６ヶ月間継続的にやるということと内科、小児科が含まれていることです。

44

含まれることが「望ましい」とされた分野です
が、産婦人科はこちらに入っています。プライマ
リ・ケア学会などが色々なことを加味し、まずはこういったプログラムで始めていこうということになりました。

家庭医療後期研修プログラムでは、卒後２年間の初期臨床研修を終了した後、３年間の後期研修を行います。この３年間の後期研修を学会で課題として取り上げています。

研修場所については、病院のみならず診療所を入れることが決定しています。アメリカのように家庭医療の研修を行える診療所があるかどうかが問題ですが、離島を含め実際にすぐれた家庭医療をやっておられるところもありますので、こうした診療所で研修してもらうこととしています。

45

現在、研修プログラムの認定を申請しているところですので、来年ぐらいからやっと指導医養成に入ることが出来ます。

学会では、ヨーロッパの家庭医療の現状も取り上げようと、オランダの先生をお呼びして、オランダにおける家庭医療のトレーニングについてお話しして頂きました。
アメリカとオランダをはじめヨーロッパとでは
医療システムが大分異なるようです。オランダでは、家庭医が gate-keeper の役割を果たしていて、住民は必ず一人の家庭医に登録されています。家
庭医は平均２，５００人程度の登録住民を持っていて、何らかの健康問題が生じた場合には、住民はまず自分が登録されている家庭医を訪れます。家庭医は登録患者の診療を行いますが、自分の守備範囲を超えると判断した場合には専門医へ紹介するシステ
ムになっているようです。こうした家庭医が卒前から臨床医学教育に深く関わっています。

長崎で講演して頂いたときの Bottema 先生の写真です。この先生も含め、オランダ人の平均身長は１９５!でしたが、最近は２"近くになったそうです。

46

こちらはポンペ先生というオランダの軍医で、１８５７年に来日し長崎大学医学部の前身である医学伝習所を開き、日本で初めて近代西洋式の医学教育を始めた先生です。長崎大学はオランダと縁が深い学校です。

長崎大学医学部はポンペ先生が初めて西洋式医学について講義された１
８
５
７年１
１月１
２日が創立記念日であり、現在１５
０周年を迎えました。オランダの先生方が来られて、学生の解剖・実習・教育を熱心に指導、予防・診療の分野では貧富の差・侍
町人・人種の区別のない全人的医療を広め、長崎大学医学部を築きあげて下さいました。

長崎の出島です。

47

ポンペ先生が当時作られた紙の人体解剖模型です。

長崎大学医学部附属病院の前身である養成所・
西洋式病院です。

私どもが一番の信条としているのは、「医師は自ら天職をよく承知していなければならない。ひ
とたびこの医師の道を選んだ以上は、医師は自分自身のものではなく、病める人のものである。そして好まぬなら、他の職業を選ぶがよい。
」というポンペの言葉です。私はこれが家庭医療の原点であろうと思っています。

48

長崎大学では全人的医学教育実践は勿論のこと、地域で学ぶことにも重点を入れています。故に学生のうちから家庭医療とかそういったものを学ぶことが出来るわけです。

私が総合診療科を立ち上げたときに、何とか離島に教育・医療の拠点をおきたいと考えました。
ミシガンでも大学病院に拠点があるわけではなく、地域に（私どもでいえば離島に）拠点が置かれています。そこで、県や市に寄付を頂き、平成１６年
５月、五島に離島医療研究所を開設することとなりました。

今や離島医療研究所は全国に名が知れ、各地から取材や離島・へき地医療を知りたいと学生が見学・研修に来ています。元々の総合診療科は霞ん
でしまいましたが、非常に喜ばしいことです。

49

平成１
６年度には長崎大学医学部の５年生全員を対象とした離島での臨床実習が、文科省の「特色ある大学教育支援プログラム」に採択されました。

家庭医療における研究には、臨床的な研究から予防疫学的研究、医療体制や教育・研修システムの研究、地域住民の生活習慣から社会学的な研究など多くの研究テーマがあります。また、自分の興味のあるフィールドや自分が生活している場所を拠点とした身近な研究から国際的なものまで幅広い研究があります。

長崎大学から家庭医療を発信できればいいなと考えています。

50

今後の展開については学会でも発表しましたが、ここでは省略いたします。

最後に、どのように家庭医療研修を進めるかについてまとめてみました。
アメリカで家庭医療のレジデントや短期研修を行うことも考えられますが、現実は難しいものがあります。そこで定期的に開催している日本家庭医療学会若手部会の学生・研修医部会セミナーに参加して家庭医療について学んでもらうことや、学会のホームページにある後期研修プログラムを利用していただくことをお勧めします。他にも多くの診療所で家庭医療の見学や研修を受け入れていますし、家庭医療あるいは総合医療の研修オプ
ションを含んだ卒後臨床研修プログラムを実践している研修病院などで家庭医療を学ぶことが出来るようになっています。
多方面のご指導・ご協力を頂きながら、日本での家庭医療研修も少しずつ進んでいることを紹介させて頂き、お話を終わりたいと思います。

51

特定非営利活動法人
日本家庭医療学会 認定
後期研修プログラム（バージョン１．
０）

平成１
８年２月１
２日

１．前

文

特定非営利活動法人 日本家庭医療学会は、地域で生活する人々、その家族、さらには地域のニーズに応える家庭医を普及するために設立された。そのためには、国民のニーズに応えうる家庭医の専門性を確立することが不可欠である。その第一歩として、標準化された家庭医療後期研修プログラム（以下「プログラム」）の存在は必須といえる。この「プログラム」は、その目的のために集まった「家庭医療後期研修プログラム構築のためのワークショップ」参加者がディスカッションを重ねて策定された。この「プログラム」は、全国の家庭医を養成する施設の家庭医療後期研修の指針となるばかりでなく、そのユニークな内容から、家庭医療の独自の専門性を主張することになろう。さらに、
本学会が提唱する「家庭医療専門医による家庭医療」を広く世に問うことになる。一方このことで、本学会は国民に対してそのニーズにあった良質な家庭医療を提供する責務を負うことになる。この「プ
ログラム」の基準が、質の高い家庭医を養成することを通じてそれを保証するものでなくてはならな
い。また、家庭医を養成する各施設はこの「プログラム」に沿った研修を行い、これによって家庭医療の質をよりいっそう向上させるよう努力しなくてはならない。この「プログラム」が国民の健康で幸福な生活に寄与できることを心から期待している。そして、日本で家庭医になることを目指す若い
医学生・研修医にとっても、将来のキャリア・パスを明示するものとなることを期待している。

２．日本家庭医療学会が提案する家庭医とは（平成１８年度に家庭医療後期研修プログラムが仮実施された後に検討する。
）

55

３．後期研修医が到達するべき研修目標（outcome）○ 研修目標の枠組み Goals
下記の能力を統合し、地域の診療所や中小病院で地域の第一線の医療を担う医師

家庭医を特徴づける能力
・患者中心・家庭志向の医療を提供する能力
・包括的で継続的、かつ効率的な医療を提供する能力
・地域・コミュニティーをケアする能力

教育・研究
家庭医が持つ医学的な知識と技術
・健康増進と疾病予防・幼小児・思春期のケア

すべての医師が備える能力

・高齢者のケア・診療に関する一般的な能力と利用者とのコ・終末期のケアミュニケーション・女性の健康問題

・プロフェッショナリズム

・男性の健康問題

・組織・制度・運営に関する能力

・リハビリテーション
・メンタルヘルス・救急医療・臓器別の問題○ 研修目標の詳述 Objectives
家庭医を特徴づける能力! 患者中心・家族志向の医療を提供する能力
家庭医の診療現場は地域住民が最初に医療に出会う場である。利用者が抱える問題は単に生物医学的問題のみではなく、患者自身の心理、患者を取り巻く家族、地域社会、文化などの背景が関与しており、これらに対して十分配慮された診療を提供できることは家庭医の診療をもっとも特徴づける能力の一つである。
ａ．患者や家族の問題に対する解釈、感情、医療者や予後に対する期待、問題による影響を明らかにすることができる。
ｂ．患者と家族、社会、文化的な背景を含めて患者やその家族を理解・評価することができる。
56

ｃ．患者や家族の問題に関して患者や家族と共通の理解基盤を見出すことができる。
# 問題に対する理解$ マネジメントの方針に対する理解
ｄ．患者の抱える問題のマネジメントに関してそれぞれの役割について患者や家族と合意することができる。
ｅ．必要時に家族カンファレンスを計画し、家族が問題を解決することを援助するために基礎的なカウンセリングをおこなうことができる。

! 包括的で継続的、かつ効率的な医療を提供する能力
地域住民が最初に医療に出会う場では、患者は疾患のごく初期、診断を確定することが困難な未分化な多様な訴えをもち診療に訪れる。また患者の多くが複数の問題を抱えている。家庭医には患者にとって安全に、効率よく、バランスよく統合されたケアを提供する能力が求められる。
また、生活習慣病の管理を第一線で扱うことが多い家庭医は診療に行動医学的アプローチを取り入れ、患者教育を行う能力を養うことも強調すべき点である。
ａ．患者の年齢、性別にかかわらず、大多数の健康問題の相談にのることができる。
（参照：家庭医が持つ医学的知識・技術）
ｂ．複数の健康問題を抱える患者に対し統合されたケアを提供することができる。
ｃ．地域での有病率や発生率を考慮した意思決定をすることができる。
ｄ．紹介やフォローアップに関して妥当かつ時宜をえた判断をすることができる。
# 自身の能力と限界を知る。
$ 地域の医療資源を知る。
ｅ．不可避な不確実性に耐え、早期で未分化な問題を管理することができる。
ｆ．必要時には行動変容のアプローチを用い、患者教育をおこなうことができる。

" 地域・コミュニティーをケアする能力
家庭医を特徴づけるもう一つの要素は、自身の診療を受けない、健康な地域住民に対してもアプ
ローチし、地域全体の健康にも関与するということである。
地域の健康に関するニーズを把握し、地域のその他の専門職と協力して様々な介入を行う能力は家庭医の重要な専門的能力の一つである。
ａ．日常の生活や診療、その他の方法により、地域の政治・経済・文化の背景や、健康に関するニーズを理解することに努めることができる。
# 疾患の予防やヘルスプロモーションに関するニーズ（一次予防）$ スクリーニングに関するニーズ（二次予防）% 自身の診療に対するニーズ（三次予防）ｂ．地域の保健・医療・福祉システムを理解することができる。
# 地域の予防・健康教育に関する事業を理解し、評価することができる。
57

$ 利用できるサービスを理解し、評価することができる。
ｃ．地域のニーズやヘルスケアシステムの中で地域の他職種や住民と協力することができる。
# 地域の健康に関する様々な計画、サービスに参加したり改善のために協力することができる。
$ 自身の診療を改善することができる。

すべての医師が備える能力! 診療に関する一般的な能力と患者とのコミュニケーション
地域住民が最初に医療と出会う場を提供する家庭医には、見逃しがなく費用を抑えた、安全かつ効率的なケアが求められる。
そのために家庭医は患者とのコミュニケーション、それを土台とした病歴聴取や身体診察、さらには適切な判断力を養う必要がある。
ａ．患者の抱える問題に対して適切な病歴と身体所見をとることができる。
ｂ．知識と経験、患者から得た情報をもとに鑑別診断を挙げることができる。
ｃ．行うべき検査を慎重に選択し用いて結果を解釈し、鑑別診断を絞り込むことができる。
ｄ．治療のプランを立て、優先順位を決め実施することができる。
ｅ．安全で費用対効果に優れる治療プランを選択することができる。
ｆ．必要不可欠な手抜を身につけおこなうことができる。
ｇ．意思決定の過程で EBM（evidence-based medicine）を重視し、様々な資源から得た情報を批
判的かつ識別力を持って用いることができる。
ｈ．患者や家族とラポールを形成し、共感的な態度を示すことができる。
ｉ．言語的・非言語的なコミュニケーションの技術を適切に利用することができる。

" プロフェッショナリズム
家庭医に限らず、すべての医師が一職業人として、医師という専門職として、高い倫理性を有する必要があり、標準的な診療能力を維持するために生涯学習し続ける必要がある。
ａ．以下のことに対して尊敬の念を払い、共感的であり、誠実であることができる。
# 医師個人の興味を超えた患者・家族や社会のニーズに対する感応性$ 患者と家族、社会、医師という職業集団に対する説明責任ｂ．以下のことに関する倫理的側面に従い行動することができる。
# 治療の続行・取りやめに関する原則$ 患者個人情報の守秘義務% インフォームド・コンセント& 医療というビジネス、サービス業
ｃ．患者と家族、文化、年齢、性別、障害に対して敏感である。
ｄ．生涯学習を通じて標準的な診療能力を維持することができる。
58

% 自身を振り返り、評価することができる。
& 自身の学習ニーズを探り、優先順位をつけることができる。
' 自身の学習ニーズに適切な学習資源を同定することができる。
( 個人的なもの、臨床的なものも含めサポートを得られる職業上のネットワーク・学習の資源を形成することができる。
) 自分自身のケアや家族と過ごすための必要な十分な時間を確保し、自身の仕事や学習と折り合いをつけることができる。
* 情報技術（information technology, IT）に関する知識・技術# 組織・制度・運営に関する能力
患者や家族、地域にケアを提供する際、家庭医は様々な職種の人とチームを形成して臨むことが多い。日本の保健・医療・福祉制度を理解し自施設内外のスタッフと良好な人間関係を構築し協力関係を築くことが家庭医にとって欠かすことのできない能力である。
また、診療所、中小病院といった小さな組織で働くことの多い家庭医はその組織のリーダーとしての役割を負うことが多く、そのための能力を養う必要がある。
ａ．日本の保健・医療・福祉制度を理解することができる。
% 医療保険制度& 介護保険制度
ｂ．自身の施設の管理・運営% 患者の利便性を確保することができる。
& リスクマネジメント（医療事故、感染症、廃棄物、放射線など）をおこなうことができる。
' 財務・経営に関するマネジメントをおこなうことができる。
( スタッフの管理・教育をおこなうことができる。
ｃ．自身の施設内外のスタッフと良好なチームワーク・ネットワークを形成することができる。
% 施設内の事務教員、看護師など& 地域の保健・福祉職員' 地域の医療機関

家庭医が持つ医学的な知識と技術
家庭医は患者の年齢、性別にかかわらず、大多数の健康問題の相談にのることを要求されるため、幅広い医学的な知識と技術を身につける必要がある。家庭医の扱う医学的問題を大きく分類すると以下のようになる。
! 健康増進と疾病予防" 幼小児・思春期のケア# 高齢者のケア$ 終末期のケア59

$ 女性の健康問題% 男性の健康問題& リハビリテーション' メンタルヘルス( 救急医療) 臓器別の問題
心血管系
呼吸器系
消化器系
代謝内分泌・血液系
神経系
腎・泌尿器系
リウマチ性・筋骨格系
皮膚
耳鼻咽喉
眼

教育・研究
日本において家庭医療は未発達の領域であり、日本家庭医療学会の認定するプログラムを修了する
後期研修医には研修修了後、教育者として、または家庭医療に関する研究に従事するものとして家庭医療の発展に貢献することが望まれる。
" 教育
ａ．学生・研修医に対して１対１の教育をおこなうことができる。
* 成人学習理論を理解する。
+ フィードバックの技法を理解し、自身の教育に適用することができる。
, ５つのマイクロスキルを用いた教育技法を理解し、自身の教育に適用することができる。
ｂ．学生・研修医向けにテーマ別の教育目的のセッションを企画・実施・評価・改善することが
できる。
# 研究
ａ．医学的研究のデザインに対する基礎的な知識の理解
ｂ．研修期間中に研究を行う。

４．研修期間!．研修の全期間は５年間とする。
" 初期研修：２年60

$ 後期研修：３年"．初期研修を受けた研修施設と後期研修を受ける施設とが異なってもよいが、後期研修は、原則としてひとつのプログラムで習得するものとする。
ただし、理由によっては、学会の判断により変更を考慮する。

５．研修場所プログラムには、次の施設が存在することが必要である。
# 病院（規模は問わない）$ 診療所（有床、無床を問わない。６ヶ月以上同一の診療所で研修をおこなうこと）

６．人

材

家庭医療後期研修プログラムの教育には、医師だけでなくコメディカル、地域の人たち、そして医療の利用者など多くの人々の協力のもとに運営される。研修プログラムの管理・運営・教育の中心的な役割を果たす人材として、下記のものを定める。
# 研修プログラム責任者（学会が認定する。家庭医療専門医＊かつ家庭医療指導医＊＊でなければならない。
）$ 家庭医療指導医（学会が認定する。家庭医療専門医＊でなければならない。
）% 各々の専門診療科指導医（家庭医療専門医以外の専門診療医でも可能。

＊家庭医療専門医認定システムが設立されるまでは、学会が認定した医師を当てる。
＊＊家庭医療指導医は、学会が認定する。

７．プログラム内容!．以下の項目が、実際に恒常的に行われている施設において、全期間を通して研修できる必要がある。
# 外来における患者中心のケア$ 近接的なケア（１次医療機関である必要がある。
）% 継続的なケア& 包括的なケア' 保健や介護関連の活動( 家族志向、地域志向のケア
61

!．研修に含まれるべき項目（家庭医として備えるべき内容が研修できる必要がある。
）!−１．
次の診療単位における研修が含まれていること。
" 診療所研修（後期研修中に最低６ヶ月）# 内科（入院・外来研修）ブロック期間（後期研修中に最低６ヶ月）
内科（臓器別内科でないこと）、総合（一般）内科、総合診療科で研修が行われる必要がある。
$ 小児科（入院・外来研修）ブロック期間（後期研修中に最低３ヶ月）
総合的に小児科領域が研修できる必要がある。

!−２．
次の領域における研修が含まれていることが望ましい。
（以下の項目は、研修プログラムごとに施設と期間を設定できる。必ずしもブロック研修とは限定しない）" 外科
一般外科等、専門臓器別外科を標榜していない施設での研修が望ましい。
# 産婦人科$ 精神科または心療内科% 救急医学（１次または２次救急施設での研修が望ましい。
）& 整形外科' 皮膚科( 泌尿器科) 眼科* 耳鼻科+ 放射線科（診断・撮像）, 臨床検査・生理検査- 選択８．プログラム責任者会議
プログラム責任者を中心にプログラム責任者会議を設立して以下の項目を議論し、また運営する。
" プログラムの認定に関わること# 家庭医療指導医の養成に関わること$ このプログラムの改定に関わること
% その他

62

離島・へき地の医療〜長崎県の離島医療を中心に〜

長崎大学
離島・へき地医療学講座

前

田

隆

浩 教授

離島・へき地医療学講座は長崎大学に新しく開講した講座で、離島での教育と研究を主な活動内
容としています。今回は離島・へき地の医療にテーマを絞ってお話させていただきます。

離島・へき地医療学講座は、平成１
６年５月１日に誕生した新しい講座です。そもそも、離島・へき地医療に関する教育・研究を目的とした寄附講
座を長崎大学に開講する話が具体的に持ち上がったのは、平成１
５年春のことでした。折しも離島振興法の１０年延長が決定した直後にあたり、合わせて行われた同法の改正で医療の確保が新たな施策として加えられ、県自体が離島振興計画を策定するようになったことで、長崎県でも離島の医療振興に関して機運が高まった時期に当たりました。
また、これに遡ること約半年前の平成１４年１１月に「地方財政再建促進特別措置法施行令の一部を改正する政令」が公布され、それまでは禁止されていた地方公共団体から国の機関に対する寄附が一定の条件の下で可能となりました。下五島地区１市５町（現在の五島市）と長崎県、それに長崎大学とで協議を重ねた結果、平成１
６年５月１日に開講となり、開講と同時に離島での活動拠点として五島中央
病院内に離島医療研究所を開設しました。離島医療に関する研究と教育を主な業務として、長崎県、
離島やへき地の地方自治体、長崎大学などと連携して活動しています。

65

まず、折角五島に来ていただいたので、島の名所を知ってもらおうと思い、このスライドを作ってきました。
「世界の島、日本の島、長崎の島」
についてみてみましょう。

日本は多数の島々で構成されている島国ですが、世界中の島を面積順に広い方から並べて、日本と比べてみると表のような関係になります。世界最大の島はグリーンランドで２番目の島と比べてみると群を抜いて広く、日本の本州は７番目、北海道は１
９番目、九州は２７番目、四国は３７番目に大きい島となっています。本州はイギリスのグレートブリテン島と同程度の大きさで、北海道は樺太と同程度であることがわかります。

島の定義には様々なものがありますが、２
０
０
４年
の第５
３回日本統計年鑑をもとにした海上保安庁水路部調査資料によると、岸線０．
１!以上の島が全国に６，８５２島（北海道に５０９島、本州に３，
１
９
４島、
四国に６
２
６島、九州に２，１６０島、沖縄に３６３島）あるとされています。国土交通省の都市・地域整備
局離島振興課によると、２０００年４月１日現在で、本州、北海道、九州、四国、沖縄本島の５島を除いた６，８４７島の内、有人島が４３２島（６．
３％）あり、
その内３１５島が特別立法措置離島となっています。
特別立法とは、離島振興法、小笠原諸島振興開発特別措置法、奄美群島振興開発特別措置法、沖縄振興開発特別措置法の４つの法律で、それぞれ２６３島、４０島、８島、４島が指定を受けています。その特別立法措置離島の総面積は７，５８８．
５"で国土の２．
０％を占め、本邦総人口の約０．
６％にあたる約７３万７千人が居住しています。ちなみに長崎県では５５の有人島が離島振興法の措置離島となっています。
66

長崎県は日本で一番島の多い県で、有人島５５を含む６０
０以上の島があるといわれています。

本州、北海道、九州、四国、それに現在ロシアが実効支配している択捉島、国後島を除くと、大きい順に沖縄本島、佐渡島、奄美大島、対馬島、淡路島、天草下島、屋久島、種子島、福江島、西表島の順となり、今回のセミナー開催の場である
福江島は９番目に大きい島ということになります。
全国島嶼の面積順で上位６０位中に長崎県の島は１０
島含まれています。

平成７年と平成１２年の国勢調査を比較してみると、日本の総人口は増加しているものの、離島全体の人口は減少しています。また、近年全国的に少子高齢化が深刻な問題となっていて、つい最近の報道では高齢者比率が２０％に到達したといわれています。こうした高齢化は離島やへき地ではさらに進んでおり、平成１２年の国勢調査をみてみると、全国の老年人口（６５歳以上人口）の比率が１
７．
４％であったのに対して、離島の老年人口比率は２９．
４％とさらに高率となっています。
就業区分別の人口を見ると、離島は全国の構成と比較して第一次産業の占める割合が２６．
６％と高く、
とりわけ水産業と農業に従事する割合が高いことがわかります。また、平成７年と平成１２年の比較では、島嶼部に限らず、全国的に第一次産業が減少し第三次産業が増加しています。

67

人口動態を見ていきます。

我が国の総人口は、平成１７年の国勢調査ではお
よそ１億２
７
７
６万人と報告されましたが、総務省統計局の推計によると２００４年をピークに減少に転じたとされています。全国の出生数と合計特殊出生率は減少を続けており、厚生労働省の発表によると１
９
７
０年代前半には２
０
０万人に達した出生数も最近では１
１０万人程度と半数近くまで減少しています。また、２００
５年の合計特殊出生率は１．
２
５と５年連続で過去最低を更新しました。出生率の低下は、晩婚化と未婚化の進行が大きく関与していると考えられています。
追）総務省は２００
５年１０月に実施した国勢調査の確定値を発表しました。これによると、日本の総人
口は１億２
７
７
６万７
９
９
４人で２
０
０
４年１
０月の推計人口より２万２０００人減少したとしています。また総人口の
ピークは２
０
０
４年１
２月の１億２７８
４万１
０
００人と推計しています。

68

長崎県の人口は１９
６
０年頃にピークを迎え、約１８０万人に達しました。その後に減少傾向となりますが、１
９７
０年代半ばから一旦増加し、１９８０年代半ばから一定した緩やかな減少傾向となっています。出
生数も５０年ほど前から減少しており、１９９７年には全国平均を下回り、２００
３年時点の出生数は全国都道
府県で３０番目となっています。一方、死亡率は昭和３５年以降大きな変動はありませんが、常に全国平均を上回り、平成１
５年度の死亡率は全国でも多い方から１６番目と報告されています。長崎県の人口減
少は出生率と死亡率の差による自然減と、若年層を中心とした人口の流出による減少によるものと考えられています。この結果、少子高齢化も徐々に進行しており、２０００年の国勢調査率では高齢者人口比率（６５歳以上の人口比率）が２０．
８％に達していて、２
０
３
０年には３
４．
５％に達すると予測されています。

長崎県全体の緩やかな人口減少と比較して、離島では急激に人口減少が進んでいます。

島嶼別にみた人口年次推移ですが、長崎県では対馬、壱岐、平戸、五島、高島の全てで人口が減少していることが判ります。

69

長崎県の離島の規模をイメージしてもらうため、
架橋の有無と行政管轄を無視して地理的に島嶼と考えられる地域を図のようにまとめてみました。
平成１７年８月推計で各地区の人口は、対馬地区
３８，８６８人、壱岐地区３１，７３７人、平戸地区３
１，
１
４
６人、
五島地区７
７，
２
１
０人、松浦地区５，９３８人、長崎市周辺地区１２，６０６人の合計１９７，
５
０
５人でした。この人口から架橋のある島嶼（平戸島、生月島、大島、
崎戸島、蛎浦島、福島）を除いた文字通り離島の
総人口は１
５
６，
６
２
３人で、平成１
７年度推計長崎県総
人口（１，
４
８
３，
８
８
３人）の約１０．
６％に相当します。県の総面積の約４０％を占めている島嶼部に、県総人
口の１０．
６％の住民が暮らしています。対馬島、壱岐島、福江島、中通島など人口が集中している大離島の他、長崎県には人口の少ない小離島も多く、平成１６年１０月１２日現在、１，０００人未満の小離島が４４島あり、その総人口は８，９６３人となっています。

平成２年、７年、１２年に実施された国勢調査のデータをもとに年齢構成別の人口推移を見てみると、全国の高齢者比率（６５歳以上の人口比率）は
それぞれ１
２．
０％、１
４．
５％、１
７．
３％と推移しており、高齢化が徐々に進行しています。長崎県全体では
それぞれ１
４．
７％、１
７．
７％、２
０．
８％と全国より高い
割合で推移しており、長崎県島嶼部に限ってみる
と１
７．
２％、２
１．
６％、２
６．
０％とさらに高率になっています。平成１２年の全国の高齢者比率１
７．
３％と同等のレベルに、長崎県全体では５年前に、さらに島嶼部では１
０年前に到達しており、このことから長崎県島嶼部では全国の高齢化を１
０年先取りした人
口動態を示しているとも捉えることができます。

70

ここから、離島医療の本質的なところに入っていきます。

長崎県では長年、県、大学、地方自治体が一体となって離島医療の充実を図ってきた経緯があり、
昭和４３年の離島医療圏組合の設立、昭和４５年の医学修学資金貸与制度の創設、昭和４７年の自治医科大学派遣制度の創設、昭和５９年の巡回診療船「しいぼると」の建造など様々な施策が講じられてきました。さらにへき地保健医療対策の第９次計画
により、各都道府県に「へき地医療支援機構」を構築する具体策が策定され、長崎県でも平成１５年４月に「長崎県へき地医療支援機構」が設置されました。この機構設置にあたり、長崎県では離島が多いことから県独自の強化策が必要ということで
平成１
６年度に「へき地医療支援機構推進事業」が創設され、この事業によって平成１６年４月に国立病院機構長崎医療センターの敷地内に「長崎県離島・へき地医療支援センター」が設置され、同年５月には長崎大学に「離島・へき地医療学講座」が開講しました。
２０
０
３年の地域保健医療基礎統計によると、人口１０万人あたりの病院数は全国平均で７．
２であるのに対して、長崎県全体１１．
５、長崎市１１．
９、下五島１０．
６、上五島１
１．
３、壱岐２
１．
３、対馬７．
４と長崎県は各
地域とも全国平均を上回っています。診療所に関しては、長崎県及び壱岐を除いた島嶼地区は、全国平均の７４を上回っています。長崎県は多くの離島を抱えていて地形が複雑なことから、比較的小規模の病院あるいは診療所が点在しており、この結果医療機関数が増加する特徴を有しているものと思います。

71

図では公立病院を赤で、民間病院を青で示しましたが、長崎県島嶼部には公立病院が１
４、民間病院が平戸市、壱岐市、五島市に集中して１
０あり、
こ の２
４病 院 の 総 病 床 数 は 療 養 型 病 床 を 含 め て２，
３４
８床となっています。本土との架橋連絡のな
い離島に限ってみれば、公立病院が１
１（このうち９病院が長崎県離島医療圏組合病院）、民間病院
が７であり、公立病院１
１のうち７病院がへき地医療拠点病院に指定されています。総病床数は１，
８
７
８
床です。

また、離島の公設診療所は全部で５７設置されており、うち２８診療所では常勤医による診療が行われています。残りの２９診療所では、近隣の診療所
あるいは病院から週に１回から数回の定期的な出張診療が行われています。出張診療所が存在している地域が、いわゆるへき地に相当する地域であり、この出張診療はへき地の診療に大きく貢献しています。

この出張診療体制について五島市を例に取ると、荒川・丹奈、中洲、大宝、幾久山の診療所はともに玉之浦診療所から、嵯峨島診療所は三井楽診療所から、川原診療所は山内診療所から、黄島診療所は五島中央病院から、本窯診療所は伊福貴診療所からそれぞれ出張支援を受けて診療が行われて
います。

72

島嶼地区の歯科診療所ついては人口多い地域に集中していますが、いわゆるへき地には少なく、医科で行われている出張診療の体制も整備されておりません。このためもあると思いますが、後に述べるようにへき地住民の歯科疾患の実態は本土に比べて問題があります。

医師数は人口１０万人あたり全国で約２００人ですが、長崎県は約２５０人、長崎市では４０
０人を超えています。人口１０万人あたりの医師数からすると、
全国都道府県の中で長崎県は７番目に多いとされていますが、しかしながら離島の医師数は全国平均よりはるかに少なく、これと同じ傾向が歯科医
師と薬剤師にも認められます。

人口１０万人あたりの医者数を都道府県別にグラ
フに示していますが、東京などの一部を除いて見事に西高東低の結果となっています。東京・徳島・高知の順に多く、長崎県が７番目であるにもかかわらず、離島に医師が少ないというのは、都市部へ医師が偏在していることが原因です。

73長崎県の医師数を郡・市毎にみてみると、長崎市・佐世保市・大村市・諫早市、島原市など、人口の集中している地域には医者が多く、離島そして県北部で少なくなっており、まさに都市部への医師偏在が認められます。

離島のドクターというと、一般的に聴診器一本で孤軍奮闘している診療所の医師といったイメージを持たれがちですが、しかしながらそれは誤りで、前線の診療施設と中核病院とが緊密に連携しながら、プライマリ・ケアから専門医療の全般を地域内で完結させています。救急医療においても、高度専門医療を要する３次救急を除いた、いわゆる２．
５次救急までを概ね島内で完結させています。確かに五島には脳神経外科や心臓血管外科などの診療科はありませんが、こうした診療科による高度専門
医療を要する救急疾患に対しては、海上自衛隊ヘリや長崎県防災ヘリを活用して、長崎県本土の高度医療施設へ速やかに搬送することで対応しています。

74

離島の中核病院にヘリ搬送が必要な救急患者が来院すると、病院から各市町村を経て県にヘリ搬送要請の情報が入ります。そこから海上自衛隊の佐世保地方総監部から大村航空隊あるいは県防災
ヘリ運航部に要請情報が伝達され、ヘリが飛び立つという仕組みになっています。
長崎本土から五島まではヘリの往復で約７０分と非常に速いのですが、情報伝達に要する時間を含めますと、実際に搬送要請が発生してから搬送先の高次医療機関に収容されるまでに概ね２時間半ぐらいを要しており、情報伝達の短縮が課題の一つとなっています。

グラフに示すとおり、ヘリ搬送件数は平成１
１年以降、徐々に増加しており、近年では年間約２００件程度となっています。搬送先は殆どが大村にある国立長崎医療センターとなっています。

長崎医療センターによるヘリ搬送患者の収容数
は、約３
５年前は年間２０件ほどでしたが、徐々に増加し、現在は１７０件ほどに増えています。

75

２
０
０
３年に長崎医療センターに収容されたヘリ搬送患者で、その搬送元をみてみると、多くが離島の中核病院から搬送されていることがわかります。
具体的には五島中央病院から５６件、上五島病院から２５件、壱岐公立病院から２４件、対馬厳原病院から１
６件、中対馬病院から９件などとなっており、
小値賀診療所や宇久診療所、新魚目診療所など診療所からの搬送もありました。

ヘリ救急搬送の対象となる疾患としては、２００３
年は脳外科の疾患が約６０％と最多を占めており、循環器疾患と心臓血管外科疾患が合わせて１５％、母体搬送が１０％の順となっています。離島には未熟児に対応する医療施設がないため、未熟児分娩の可能性があると分娩前に母体ともども搬送しま
す。このことを母体搬送と称しております。脳外科疾患、循環器疾患、心臓血管外科疾患、母体搬
送でヘリ搬送症例の実に８４％を占めています。

長崎県では、画像伝送システムによる遠隔診断
支援をはじめとして、IT を活用した遠隔医療が全国に先駆けて進められています。遠隔診断支援
システムは、平成３年より離島の中核病院と国立
長崎医療センターとの間で開始されましたが、平成１４年からは第２世代のシステムが導入され、画像解像度が向上して支援ネットワークが拡大しました。このシステムは、離島の医療機関と本土の大学病院や長崎医療センターとの間を ADSL 網によってネットワークをつくり、このシステムを使って紹介状と画像を転送し、専門医のアドバイスのもと診断や治療方針の決定に活用するもので、
特に救急症例のヘリ搬送の要否決定に威力を発揮しています。長崎の離島医療の特徴の一つは、遠隔診断システムと救急患者のヘリ搬送システムが非常に有効に機能しているということが挙げられます。

76

五島ではアイアンマンレースの国際大会があります。

へき地の定義は、へき地教育振興法やへき地保健医療対策に書いてありますが、確定したものはありません。
「へき地」とは、交通条件及び自然的、経済的、社会的条件に恵まれない山間地、離島その他の地域のうち医療の確保が困難であって、「無医地区」及び「無医地区に準じる地区」の要件に該当するものをいいます。
「無医地区」については明確な基準があります。

こと細かな基準が書いてあるのですが、無医地
区とは、医療機関のない地域で半径４!の区域内に人口５０人以上が住んでいて、かつ、容易に医療機関を利用することができない地域を言います。

77

無医地区は減少傾向にあり、昭和４１年時点で全国に約３，０００箇所あったものの、平成１
１年の時点
では９
１
４箇所にまで減少しました。

北海道、東北、四国、中国、九州に無医地区が多いとされています。高知県は医師数が全国でも３番目に多い県ですが、一方で無医地区も４８箇所と非常に多く存在しています。これも県内のドクターが偏在している結果でしょう。北海道の無医地区は断トツに多いのですが、北海道の場合は医師数や偏在の問題とともに広大な面積が関連しているのかもしれません。長崎県には現在、４箇所の無医地区があります。

無医地区に住んでいる人口と無医地区数について、平成１１年の調査データを都道府県別にグラフ化したものです。棒グラフは無医地区の人口を表していますが、北海道が圧倒的に多く、次に広島県、高知県、大分県の順となっています。無医地
区のない都府県が６つあります。
長崎県には多くの離島がありながら、無医地区のある都道府県のうちで３番目に少ないことは、
人口単位あたりの医師数が多い県であることも影響しているでしょうが、県と大学、それに離島の地方自治体が離島医療に力を入れている結果だと思われます。

78

長崎県の無医地区は県北・三島・内山・昼ケ浦の４箇所です。さらに無医地区に準じる地区が９箇所あります。

無医地区を赤丸で、準じる地区を青丸で示しました。長崎県の無医地区は県本土北部の黒島に１箇所、壱岐に１箇所、対馬に２箇所の計４箇所あります。先ほどお話ししたように無医地区とは別に、無医地区に準ずる地区が９箇所ありますが、地図を見ますと、無医地区も無医地区に準ずる地
区も全てが離島にあることがわかります。すなわ
ち、長崎県のへき地対策は、そのまま離島医療対策ということになります。ちなみに五島市は無医地区と準ずる地区が存在しません。

さらに範囲を狭めてみてみます。

79五島市は１
１の有人島から成り立っていて、その総人口は平成１
７年時点で約４万６，０００人とされています。その多くが福江島に集中しており、福江島の人口が４１，
５
５
８人と飛び抜けて多く、二番目の島が奈留島の約３，４００人となります。一口に島といっても様々な人口規模の島がありますので、福江島のような大きな島のことを大離島と呼び、そして周辺の小さい島を小離島と呼んで、一応区別しています。
小離島の中で、久賀島と椛島の人口は、それぞ
れ５
６
０人と２
３
８人ですが、こうした小さい島にもそれぞれに公設診療所があり、医師が常駐しています。
その他の小離島の人口は、嵯峨島が２２２人、前島は４６人、黒島が１７人、赤島が１５人、黄島が５９人、蕨子島が１３人となっています。黒島には現在１７名の方が暮らしていますが、６
５歳未満の方は１人のみですので極めて高齢者比率の高い島ということになります。
ちなみに蕨小島には定期船がなく、チャーター船でないと渡れない島です。

小離島はどのようなところでしょうか。
まず五島市の小離島には救急車が一台もありません。小離島の中でも比較的住民が多い久賀島、
嵯峨島、椛島には小学校と中学校があり、郵便局
や小さい商店がありますが、この３島以外に学校や郵便局はなく、商店らしい商店もありません。
そして前島、黒島、赤島、蕨子島には乗用車がありませんし、黄島にも確か１台のみしかなかったと思います。蕨子島以外には福江島との定期船がありますが、天候悪化に左右されやすく、時化たら即運航が休止して孤立してしまいます。
また、黄島には海水を淡水化する施設がありますが、黒島、赤島、蕨小島には水道施設がなく、ス
ライドのように雨水を集めて、それを消毒して生活用水として使っています。先ほど話したように、五島市の島々はいずれもへき地保健医療対策が定義するへき地には該当しませんが、小離島の生活環
境をみると様々な面で不利な条件を抱えており、我々の感覚ではへき地として位置づけています。

80

救急車がない小離島で救急患者が発生したときの救急搬送はどうしているのでしょうか。
小離島には救急車がありませんので、島内の診療所に行くにも、島外に搬送するにしても住民自らが対処する必要があります。椛島と久賀島を例にとると、椛島には伊福貴診療所、久賀島には久賀診療所という公設診療所があり、ここまでは患者さんご自身で、自家用車、タクシー（久賀のみ）などを利用して受診します。動けない患者様は、
軽トラックの荷台に乗せて搬送するそうです。診
察の後、専門医療機関での診療が必要となった場合は、診療所から港までは同じように自家用車かタ
クシーで移動し、港から福江島本島までは定期船か海上タクシー、あるいは住民個人の漁船に乗せて移動します。福江島に到着すると港に救急車が待機しており、港から中核病院までは救急車で移動することになります。
小離島内の移動と海上の移動は住民の相互扶助的な搬送に頼っているわけですが、移動手段を持たない住民にとっては大きな負担となっており、最終的には福祉・介護事業所に依頼し、デイサービスの送迎車を活用している実態もあるようです。

島毎に年齢３区分の割合をみてみると、福江島の６５歳以上高齢者比率は２８．
９％ですが、奈留島では３５．
８％と高く、久賀島、椛島、赤島・黄島・黒島では５０％を超えて６０％に迫ろうとしており、例
外はあるもののへき地に行くほど高齢化が進行していることが伺えます。
唯一、嵯峨島だけが２６％と低くなっていますが、何でもこの島には子供の一人が残って親の面倒を見ないといけないという掟があるらしく、そのた
め高齢者比率が低いのではないかと説明を受けた
ことがあります。

81

６
５歳以上の方だけを取り上げて、その世帯状況を見てみますと、福江島では高齢者のうち５人に１人が独居でした。これが奈留島になりますと３人に１人、椛島や三色島（黄島、赤島、黒島）になりますと３人に１人から半分以上が独居となっています。独居高齢者と高齢者夫婦二人のみの世帯をあわせると、概ね五島の高齢者の８割が高齢者のみで生活されているということになります。

平成１
６年度の五島市の死亡調査です。平成１６年度の五島市の総死亡者数は５７１名（男性３０７名、女性２６４名）で、全体の平均死亡年齢は７
６．
７歳（女
性８
０．
１歳、男性７３．
８歳）と本邦の平均寿命より短いことがわかります。

皆さんご存じのことと思いますが、日本人の死因としては悪性新生物が最も多く、以下、心疾患、脳血管疾患、肺炎、不慮の事故、自殺、老衰、その他の順となっています。
平成１６年１月から１
８年６月までの五島市の死亡調査を全国と比較してみますと、悪性新生物と心疾患が多く脳血管疾患が少ない傾向にあります。
肺炎は同程度ですが老衰の割合が高く、この結果、五島市の５番目から７番目の順位が老衰、不慮の事故、自殺の順となり、老衰の順位が高くなっています。五島の高齢化は進んでいて、全国の高齢化を１
０年程先取りした人口動態を示していると話しましたが、悪性新生物と心疾患、老衰を死因とする割合が高いことは、離島の高い高齢者比率を反映した結果ではないかと考えることもできます。年齢構成の変化に伴って疾病構造も変化しますので、もしかするとこの結果はこれからの日本の医療の将来像を示しているのかもしれません。
82

平成１
６年度の死亡者を死亡した場所別に見てみると、五島市では病院での死亡が７割で、自宅での死亡が１割程ありました。別に、へき地小離島の椛島と久賀島で調べてみると、平成１２年から平成１
７年の６年間に合計して６８人が亡くなっていま
すが、病院での死亡が約６割で、全体の３人に１
人は自宅で亡くなっていました。椛島と久賀島の診療所には入院施設がないため、終末期の患者さんを自宅で看とったということもあるかと思いま
すが、この中には孤独死や搬送途中で亡くなった方が含まれております。孤独死や救急難民の問題は離島やへき地に限ったことではありませんが、安否確認システムや救急搬送システムの整備が望まれます。

へき地の高齢者医療を知るには、介護サービスをみてみることが近道と考え、小離島の介護サー
ビスを調べてみました。小離島の中で、デイサー
ビス、配食サービス、在宅介護といったサービスが利用できるのは久賀島と椛島の２島だけです。
他の島には介護サービスが一切ありません。
高齢者が住みなれた場所で安心して生活を続けるためには福祉の充実が不可欠ですが、へき地小
離島での福祉サービスは限られています。このため、介護度が高くなると小離島での生活を諦めて、やむなく近隣の大離島や本土の施設に入所するなど選択を余儀なくされているようです。この結果、
へき地小離島には介護が必要ないか、あるいは比較的介護度の低い高齢者が残ることとなります。一見してへき地小離島は高齢者が皆達者で元気な島といったイメージを与えるかもしれませんが、実態は元気な高齢者でないと生活ができない島と捉えるべきなのかもしれません。
しかも小離島では要介護認定者が少なく、また認定者であっても、経済的理由からか世間体からか
介護サービスを利用する人が少ないと聞きました。要介護認定を受けても利用したい介護サービスが無いのでは、要介護の申請をする気になれないのももっともだと感じます。

83長崎県にある５５の有人島の中で、人口が千人以
下の小さい島は４４島あり、この４４島の人口を合計
すると約９，
００
０人になります。お話ししたように小離島では医療・福祉が本土と比べて未整備なことから、この４４島、９，０
００人の方々は椛島や久賀島と同じような境遇に置かれているのだろうと思います。海で隔絶された小さいコミュニティに本
土並みの充分な医療や福祉を行き渡らせるのは、
コストパフォーマンスを考えても大変困難なことと思いますが、何とか工夫していく必要があるのではないかと考えます。へき地の医療や福祉には、やはり大きなハンデがあると言えます。

歯科医療についてです。

長崎県では平成１７年に歯科疾患実態調査が行われ、この調査では本土住民３５８人、離島住民２００人
が対象となりました。

84

年齢別に歯の数を本土と離島で比較してみると、同年代では離島の住民ほうが歯数が少ないまたはない方の率が高いことが判ります。
離島の歯科診療所は人口の多い地域に集中しており、小離島などのへき地には少なく、また、医科で行われている出張診療の体制も整備されておりません。通院に船舶を必要とすることから、小離島などのへき地から定期的に歯科にかかることは相当な努力を要します。そのため、歯を残す治療より通院を要さない抜歯を選択する方が多いと聞きました。もちろん、こうした歯科診療体制の問題とは別に、歯科衛生に関する住民の意識や啓蒙の問題があるものと思います。

我々も小離島において、歯科の先生方と一緒に歯科検診をやってまいりました。

昭和６２年、平成２年、平成１１年の全国の歯科疾患の実態調査と小離島で行った歯科検診の結果を比較してみます。全国歯科疾患実態調査によると、同年代の１人平均現在歯数は、近年になるに従って85

全ての年代で徐々に増えています。これに椛島での検診結果を赤の棒グラフで加えてみますと、同年代で比較して１人平均歯数が非常に少ない結果となりました。２０歯以上を持つ人の割合も同年代で比較して極めて低い結果です。

椛島の住民では歯周疾患（歯槽膿漏）を持っている人の割合が、４０歳代、５０歳代ともに１００％という結果でした。長崎県の歯科疾患実態調査では４０歳代の歯周疾患の有病率が６８％ですので、これに比べて非常に高く、これが歯を失くす原因の一つとなっています。歯周疾患を有する人の割合が高いことは、不十分な歯科診療体制も関係しているものと思いますが、それ以上に住民の歯科衛生に対する意識の低さや不十分な啓蒙が問題ではな
いかと考えます。

これまでのまとめですが、日本には４３２の有人島があり、その内３１５島が特別立法措置離島です。
長崎県には離島振興法の措置離島が５５島あります。
離島では過疎と高齢化の進行から生じる高齢者医療の問題や、医師や歯科医師の偏在の問題があり、離島医療の特徴の一つとなっています。
また、長崎県では島の中で完結する医療を目指す一方でヘリ搬送体制、遠隔診断支援体制がかな
り充実しています。離島・へき地には多くの無医地区が存在しますが、長崎の場合、無医地区は全て離島にあり、へき地の医療対策はイコール離島の医療対策ということがいえます。
離島の高齢化社会は、もしかしたら日本の将来像を示しているのかもしれません。

謝辞：本稿に用いた資料の一部を長崎県立島原病院の山西幹夫医師に提供していただきました。
深謝いたします。

86

長崎県の離島へき地医療政策

長崎県福祉保健部

大

塚

医療政策課

俊

弘 課長

私は１
９
８
７年に長崎大学医学部を卒業しましたが、本来は家族療法、心理教育といった認知行動療法
や集団精神療法を専門とする精神科医です。９
１年には五島中央病院で１年間勤務しました。４年前
から県庁の福祉保健部医療政策課所属となり、救急医療のシステムの構築、地域医療の医療計画の立案、あるいはへき地で働く先生たちの県内での育成方法などを考案しています。
本来の地域精神医療の分野では、佐世保に「NPO
法 人 Team４×４（チ ー ム・フ ォ ー・バ イ・
フォー）」という精神障害者の支援ボランティア、長崎市内に「NPO 法人長崎被害者支援センター」、
薬物依存症者の支援ボランティアである「ちゅーりっぷ会（長崎ダルクを支える会）」の３つの組織を立ち上げています。
今回のセミナーでは、精神科医ではなく、現在所属している長崎県福祉保健部医療政策課として長崎県の離島へき地医療政策についてお話いたします。他の先生と同じテーマになるところについては補足のみといたします。

長崎県の島嶼には対馬、壱岐、五島列島、平戸から宇久・小値賀の平戸諸島、長崎市周辺の西彼諸島があります。

89

市町村合併が進み長崎市が少し広くなったため、
平成１
６年末時点における長崎市の人口１０万対の医師数は若干減少したものの３９３人となっており、全国平均を大きく上回っています。離島である五島市では人口１０万対で１７０人程度の医師数で全国平均より少ないのですが、本土であっても北松地
域、西彼半島の北端の西海市、島原半島の島原市以外の地域などは離島よりも医師が少ない状況にあります。離島と半島だけで成り立つ長崎県は、離島のみならず本土の半島地域の医療過疎についても問題があることが判ります。

長崎県の医師数については明らかな地域偏在が認められ、大学病院がある長崎市には県の医師の４６パーセントが集中しています。他にも大村市や佐世保市といった昔からある市、長与・時津という長崎市のベッドタウンには医師が集中しているのですが、その周辺部では少なくなっています。さらに、北松地域や壱岐では医師が少なく、小規模病院が多いという特徴があります。
離島については全体的な医師数が少ないことから、長崎県としても離島での勤務医養成に務めていて、離島医療圏組合の病院に勤務する医師の約４割に県の養成医が派遣されています。

90

長崎県の離島医療への取り組みを見てみると、
昭和２
０年代は保健船による巡回診療のみでしたが、３０年代にへき地の診療所が五島などに設置され、大学病院の協力によって巡回診療の充実が図られました。そして全ての二次医療圏を同じレベルにしようという「医療圏構想」が昭和３５年に生まれ、
昭和４０年代に具体化されていきます。その主な内容として、昭和４３年に離島の地方自治体と県が一体となって病院を経営する離島医療圏組合が設立され、昭和４
５年には医師養成のための奨学金制度（医学修学資金貸与制度）が開始され、そして昭和４７年に自治医科大学への派遣が始められました。
医療圏構想により大離島の病院を中心とした医療政策が進められ、その結果、心臓血管外科、脳神
経外科、未熟児医療以外の２．
９次医療までは全て島内で完結出来るようになったわけです。さらに離島部の診療所では医師を確保しにくいということを勘案して、離島・へき地医療支援センターという診療所の支援体制も平成１６年度から始まっています。
また、離島のみならず、本土の周辺部地域の医師不足も深刻な問題となり、昨年度より大学病院と連携してへき地における後期臨床研修システムが開始されました。

離島医療圏組合は、県と離島の市町が一体となって一つの地方自治体を作り、病院を経営していくものです。現在、５つの構成団体が９つの病院を経営しています。

91

離島医療圏組合病院は対馬、上五島、五島市に３ずつあります。国立長崎医療センターが基幹病院となって、ヘリ搬送や診療応援など様々な支援を行っています。

昭和４５年に全国のモデルとなる長崎県医学修学資金貸与制度ができました。これは授業料や生活費などを最大で６年間県が貸与する代わりに、貸与年数の２倍の期間を県の指示するところで働き、うち半分以上の期間を離島医療圏組合病院で勤務するシステムです。現在は定員が年間６名となっています。
この医学修学資金貸与制度と自治医科大学派遣制度で卒業された方たちは、長崎県の養成医として、学生時代から夏はワークショップ、冬はウィ
ンターセミナーを合同で行っています。卒業後も共に国立長崎医療センターで２年間のスーパーロー
テート臨床研修が行われます。これは全科に対応できるような総合医を作るというプログラムで、昭和５１年の第１期生の卒業時から始まった歴史あるプログラムです。

92

県の養成医が始めて卒業したのは昭和５１年ですが、その先生方が２年間の臨床研修を終えて離島医療圏組合病院での勤務を開始するのが昭和５３年からになります。この養成医派遣によって、離島医療圏組合病院の常勤医師数は昭和５３年より増えていきます。

平成１５年、国の計画により、各都道府県は主にへき地診療所を対象とした代診医派遣システム作りを目指して「へき地医療支援機構」をそれぞれ設置しました。しかし、長崎県の問題は常勤医の確保であったため、国のスキームでは事足りず、
県独自のシステムを考えました。それが「長崎県離島・へき地医療支援センター」と「離島・へき
地医療学講座」の２本柱です。前者は診療所に常勤の医師を派遣して支援をするというもので、後者は離島の医師が働きやすい環境づくりや地域医療に関しての教育を行うものです。

長崎県離島・へき地医療支援センターは私が在籍している長崎県福祉保健部医療政策課の班の一つですが、県庁内に設置していても機能的には動けないため、国立長崎医療センター内に置いています。支援センターでは全国から公募した医師をへき地診療所に常勤医として派遣するとともに、代診医を派遣したり IT を活用した医療支援を行うなど様々な支援を行っています。

93

常勤医師は２年間県職員として採用し、２年を一単位として派遣されます。

支援センターから派遣される医師は全国公募します。この制度の主なポイントは、給与をある程度保障することと、県の職員という公務員の資格を与えることです。また２年間を１単位としていますが、１年半勤務したら残り半年間は有給の自主研修が保障されており、例えば、１年半長崎の離島診療所に勤務した後、途上国医療に興味を持っている人はアフガニスタンなどでの国際医療に貢献することも可能です。現在センターより５箇所の診療所に医師を派遣しています。

94

離島・へき地医療学講座に寄せる我々長崎県の狙いは主に３つあります。１つ目は、離島・へき地をプライマリ・ケアのトレーニング及び臨床疫学研究等のフィールドとしてアピールしていくことです。私は平成３年に五島中央病院での勤務を経験しましたが、その時の経験は現在の私の財産だと思っています。離島の地域医療にまみれると色々なことを覚えます。
２つ目は、長崎大学の先生方に地域医療に目を向けてもらうことです。従来の長崎大学はへき地医療などの地域医療には力を入れてはいませんでした。けれども、丁度、総合診療科の大園教授を中心として地域医療に対する関心の芽が出始めており、これを機会にもう一度大学の先生方にも地域医療が非常に重要なことだと再認識して頂けると考えました。
３つ目は、離島・へき地での研究活動の可能性とその重要性を理解してもらうことです。私自身が大学院を休学し、五島中央病院で１年間臨床に従事することで研究に必要なサンプルを集めることが出来ました。離島・へき地で勤務する医師でも、診療をしながら立派な研究が出来る筈であり、また生涯学習の観点からも非常に重要なことだと思います。もちろんそのためには研究を行う環境整備も重要となってきます。
この３つが狙いであり、この講座には５年間で五島市と県で合わせて２億５００万の寄付を行うことになっています95

次に、本土の北松浦郡など県北部等の医療過疎地域を対象とした取り組みについてお話しします。
我々は長崎本土のへき地の公立病院で後期臨床研修を行うプログラム調査検討事業を実施し、その中で、大学病院医師の協力を得て本土北部の医療過疎地域における総合医養成プログラムを策定しました。このプログラムには文科省より補助金がつき、
平成１
７年度に長崎大学病院へき地病院再生支援・教育機構が開設されました。スタッフとして教授（調教授）１名が大学病院の機構本部に常駐していますが、所属している講師や助手の先生は大学内ではなく北松中央病院と平戸市民病院に指導医として配置されています。
大学病院のスタッフ、地域中核病院の医師、そして後期研修医が一致団結し、医師不足で潰れてしまいそうな病院を再生しながら、市役所の方達や地域住民と一緒になって地域医療を充実・発展させる方策を試行錯誤しています。試行錯誤しながら色々なことを考えていくことで、きっといい先生が養成されるのではないか、そういったアイデアに基づいています。
やはり現場での実務経験ほど強いものはありません。私は県の精神保健センターの所長として国立
精神神経センターへ研修に行ったことがありますが、その時に地元の NPO や市民団体の代表などが講師を務める講演を聴きました。彼らは研修会に講師として招聘されていたわけですが、私には単なるソーシャルワーカーとしか見えませんでした。すなわち、私が教えることはあっても習うことはかったのです。何故なら私には五島や佐世保での経験があったからです。私が佐世保で作った NPO は、
その会長が地元の商工会の会長であったのをはじめ、本当の意味で市民が参加していました。県北部
で開始した我々の後期研修プログラムは、都市部では難しい地域住民との協力や折衝を経験出来ることも狙いの一つとなっています。

長崎県は、地域に役立つ医師、柔軟性に富んだ医師を育成し、地域に密着した臨床研究を応援します。
長崎県には離島や半島が多く、我々はこれをgeneral practice を実践する最高のフィールドだと考えています。他にも、日本最古の医学部である
長崎大学があり、日本で最初にスーパーローテー
ション研修を始めた国立長崎医療センターがあります。また、新たに離島医療圏組合や離島医師養成制度、そして離島医療に関する寄付講座も出来ました。これらが連携していけば、冒頭の言葉が実現できる筈です。また、住民の移動が少ないこと
から疫学研究がしやすく、このことも general practice の先進地であると考える所以です。地域医療やるなら長崎県。是非皆さんに長崎で勤務して頂きたいと思っています。

96

離島や半島はコミュニティが非常にコンパクトであるため、医療・保健・福祉などの社会資源が凝集しており、１人の医師が様々な分野で実践を積むことが出来ます。例えば、生活保護の人をどうやって家に帰すかという問題は福祉事務所のケースワーカーと話をすればいいということを、
私は医師５年目の五島病院在勤中に学びました。
また、佐世保総合病院の精神科で勤務している時に、脳梗塞で１人暮らしの患者様が「主治医と喧嘩したので退院になりました」と私のところに話に来られました。彼女は麻痺もあったため、主治医だった研修医の先生に「食事のこともあるのに何故彼女を帰すのか？」と詰め寄ったところ、「本人が帰るって言うので」とのことでした。私は憤って、福祉事務所のケースワーカーさんに電話を入れ、ヘルパーさんを派遣して頂きたいと交渉をしました。この結果、無事退院されたわけですが、これらのエピソードは五島での勤務経験があったからこそ身に付いたものであり、そして実践できたものだと考えています。
先生方や学生さんも早い段階で離島やへき地で勤務すれば必ず身につきます。私のように行政に携わることになっても、離島やへき地での経験は本当に大きな糧となっています。

長崎県で臨床研修を行う際の主なバリエーションを紹介します。パターン１では、まず、大学病院
や国立医療センターで２年間の臨床研修を受けた後に、へき地の医療機関での地域医療に３年間従事します。この間に例えば社会人特別選抜枠で大学院へ入学することも出来ますし、この３年間が終了
した後、大学や医療センターに戻って学会認定医および学位を取得することも出来ます。または県内外の希望する高度医療機関のスタッフとして勤務することも可能です。地域医療について充分な経験を積んだ後で開業すれば、恐らく評判のいい先生となるでしょう。
パターン２ですと、へき地病院再生支援・教育機構で２年間の後期臨床研修を受け、離島の診療所や本土の中規模病院などで様々な診療を経験をすることが出来ます。この間に社会人特別選抜で大学97

院へ入学して学位を取得することも可能ですし、大学のプログラムですから学会認定医を取得することも可能です。その後、希望によってはへき地病院再生支援・教育機構や離島・へき地医療学講座の教官として教育に従事するか、もしくはこれらの実績を買われて、故郷の市立病院の院長として呼ばれるかもしれません。
だまされたと思って長崎県に来てみませんか？

国立長崎医療センター、離島医療圏組合などでは離島で務める医師の養成システムができています。
県立島原病院の向原病院長は、長崎県が離島医師養成をするために、北里大学と５年間契約を結んだ
医学修学システムの第１号です。
もう一つは長崎大学グループの医師養成システムで、主に五島の離島・へき地医療学講座と県北のへき地病院再生支援・教育機構の２つがあります。五島中央病院は離島医療圏組合の病院ですが、長崎大学が全面的にバックアップしており、北松地域の平戸市民病院、生月病院、北松中央病院は長崎大学病院がへき地病院再生支援・教育機構を作ってバックアップしています。こういった形で一つのトレーニングの仕組みが出来ています。さらに離島支援システムもあります。

長崎県は昨年度より、月額２０万円を臨床研修医
や後期臨床研修医、それに大学院生に貸与する制度を策定しました。２年間借りたら、３年間は県が指定する離島・へき地の医療機関に勤務すれば返済を免れる仕組みです。したがって、離島・へき地の医療機関で２年間の後期研修を行うと、残りの義務期間は１年のみで全額免除されることになりますし、あるいは大学や国立医療センターなどの研修病院で２年間の後期研修を行い、その後に離島・へき地での医療を３年やれば全額免除となる制度で、若手の医師が活用できる奨学金制度と言えます。
98

UCLA が開発した FNSS という方法を日本で最初に学んで取り入れ、離島（五島）において schizophrenia（精神分裂症）患者様の家族が、病気の転機に悪影響を与える反応を調べて報告した私の古い学位論文です。離島で勤務しながら研究活動を行うことも充分可能で、むしろ離島の地域特性を生かしたいい研究ができるかもしれません。

今後の地域医療を維持していく上での課題ですが、これまで通り大学病院、国立長崎医療センター、県などで医師を養成し、北松地域や離島の医療機関へ派遣することは残念ながら難しくなってきているのが現状です。このため、大学病院や国立長崎医療センター、県だけを医師養成・派遣機関とするのではなく、これからは地域の医療機関ごとに医師を養成するような仕組みを作ろうかと考えています。

99

長崎県を大きく４つのブロックに分けて考えま
すと、佐世保・県北ブロックでは、例えば佐世保
市には数多くの病院があるため、こうした病院に長崎大学から指導医を派遣してもらって、佐世保
市内の大規模病院同士が連携した研修システムを作りたいと思います。一方、北松地域で現在稼働しているへき地病院再生支援・教育機構の総合医養成を目的とした研修システムを発展させて、在宅医療など地域に密着した医療研修を強化するシ
ステムを整備します。この両システムの双方が応援しあうような仕組みを考えています。

長崎市の医師数は人口１０万対４
００人ぐらいと数は多いのですが、うまく機能していないところがあります。従って、長崎・西彼ブロックの今後については、大学病院と長崎市内の大規模病院が連携して地域医療を含めた教育システムを作り、沢山の診療所や地域の小規模病院と連携しながら、医師を育てつつ派遣していく仕組みを考えています。
私は、離島・へき地医療に携わる理想的なお医者さんというのは 愛と希望に燃えていない人であると思っています。私自身の理想の医者像はシンドラーです。彼は経営者としてユダヤ人を雇ったものの、迫害や困窮の様を目の当たりにしたときに放っておけず必死になって助けました。僕が医者になった動機は不純です。父は内科医で糖尿病をやっていて、医療技術短大の看護学科（現在長崎大学医学部保健学科）の教授でした。父と同じ仕事に就くことには躊躇いがあり、他の道も考えたの100

ですが、将来の生活の安定を選び、結局医学部に進むことを選択しました。父とは異なる関東の大学を希望し、共通一次（現在のセンター試験）さえ通れば後は面接と小論文だけが試験の筑波大学に的を絞りました。しかし、その共通一次で大失敗をしてしまい、長崎大学だったら何とか受験可能な成績でした。しかも、長崎大学の２次試験の数学はかなりの難問のため解ける人が少ないことも、共通
一次の勉強しかしていない私にとって幸いなことでした。
精神科を選んだ理由も、当時の教授が私が４０歳のときにちょうど退官しそうだったからというものです。将来教授になりたいと思った時に、いくら能力があってもチャンスがなければなれないことは父から聞いて判っていましたから、これはチャンスであると思って決めました。
医学部も精神科もそういった打算的な選択の結果でした。しかし、五島に来て、多くの患者様やご家族に会う中で、自分のためだけではなく、人や地域のために色々なことをやらないといけないと考えが変わり、その延長として行政に携わる現在があります。
医師になりたくてもなれない人たちもいます。動機は不純でも構いませんが、医師になる能力を皆さんは貰ったわけですから、是非、それを目の前の困っている方や地域医療に活かして頂きたいと思います。
もう一度申し上げますが、皆さん騙されたと思って長崎に何年か来て見ませんか？以上です。

101

家庭医療的なアプローチ!

ミシガン大学

家庭医療学科

Christine Kistler 医師初めに、自己紹介をかねて、どのようにして家庭医になったかについてお話したいと思います。

まず最初に、アメリカの教育システム・医学部の教育システムについて説明し、次に家庭医のアプローチについて、そしていい家庭医になる方法
についてお話を進めていきたいと思います。

日本の医学部の教育システムは、通常６年間の一環教育で、１年目から医学を意識した教育を受けますが、アメリカでは最初の４年間は医学部の勉強をしません。医学校入学要件を満たすために、この４年間で生物学や化学などは勉強しなくてはなりませんが、その他にも色々な科目を勉強することができます。そして、アメリカの医学部はメ
ディカルスクールと呼ばれ、このメディカルス
クールに進学するためには ACT（American College
Test）を受験しパスしなければなりません。
日本ではインターンは２年間ですが、アメリカでは１年間だけです。私は、今３年生なのでレジデンシー（専修医）ということになります。インターンを終了した後、アメリカでは専門医になるためにかかる年数が診療科によって違っていて、例えば、外科は５年くらい、脳外科は約１０年、小児科と家庭科は３年程度かかります。日本とアメリカの教育システム全体では、高校を卒業してから専門の医師になるまで１
１年くらいなので結局は大体同じような年数になります。

105

家庭医はとても素晴らしい専門だと思います。
その理由として、まずは患者さんと医者とが診療を通して長く付き合うような関係があげられます。
一般的な診療には１回だけで患者―医師関係が終了してしまう場合もあるでしょうが、家庭医療では基本的に何十年にもわたって患者さんとお付き合いしていきます。診ている家族の中で産まれたての小児から、死んでいく高齢者までを通して診ていくことが出来ますし、子供さんからお年寄りまで幅広い患者さんを診ることが出来ます。それは、とても健康的なアプローチだと思います。
専門医は、例えばお腹の専門ならお腹だけしか診ませんし、歯医者なら歯だけしか診ませんが、家庭医はすべてを見る事が出来ます。そして体だけではなく患者さんの気持ちや社会的な問題についてなど、すべてを理解することができます。例えば、糖尿病の患者さんの場合、家庭医と専門医とでは対応が違ってきます。専門医療では、内分泌科の先生や眼科医、腎臓の専門医でそれぞれ専門分野の診察を行いますが、家庭医はすべてを視野に入れて慢性疾患のコントロールをすることができます。
このように述べてきますと、家庭医療の専門分野はとても広くなってしまいますが、これに加えて、もし興味があったら産婦人科やスポーツ医学などを専門とすることも可能です。

次は、私が家庭医を選んだ理由についてお話しします。私は、かねてから高齢者医療について大変興味がありましたし、幅広い医療にも興味を持っていました。そのため家庭医療を選びましたが、学生時代には、行く先々で【どうして、内科医になりたくないの？】という質問を受けました。
家庭医と内科医の違いは、内科医にとって病気が最大の関心事であるのに対して、家庭医は人間が一番の関心事という点です。この人間を診るという考え方に興味を覚えたわけです。そして、予防医学を実践することで病気を予防できたら一番いいと思っています。

106

私は、一般の４年生大学はノースキャロライナ
州立大学に在籍しており、そこで畜産学科と国際関係について学びました。その後にメディカルス
クールへ入りましたが、ここでは本当によく勉強したと思います。

本当に医学生一年目の時は大変でした。化学・生物学・生化学・解剖学・発生遺伝学などについて学ぶ必要がありましたが、いつでも何処でも教科書を読んでいました。こうした勉強は、私にとってはとても楽しいとは言えず、本当に楽しいと思ったのは患者さんを診るときでした。次に診断学についてお話したいと思います。

診断学の授業というのは、最近は日本にも増えてきていると思いますが、私たちの大学では２つのコースで構成されていました。まず初めに、例
えば、心臓の雑音などについてレクチャーを受けたり、ロールプレイングしたりして典型的な事について学びます。次は、地域の病院で本当の患者さんで研修を行います。実際の患者さんを診ることは大変いい経験になりますが、この研修では指導医が一緒にいますので、失敗したりすることはありません。history taking（病歴聴取）、physical exam（身体診察）で、８０％〜９０％の医学的問題点を探り出すことが出来るのです。

107

学生同士でロールプレイングしながら、診察をしていくことはとても大切です。

病歴聴取とはとても広い内容を意味していますが、診療を行う上で一番効率のよい方法だといえます。病歴聴取では、まずは原病歴について聞き、その後に既往歴や家族や家族歴について確認していきます。

身体診察では、最初に全体をみわたして体調が大まかにいいか悪いかを感じ取ります。この最初に診た時に、「悪い」と感じることが重要です。
また、頭や腎臓、肺、お腹、腰など問題があった
ときは、色んな方法を使って診察を進めていくス
キルが必要です。

108

家庭医は、本当に素晴らしい医療を行っていると思います。家庭医は日常よく目にする病気について実によく勉強していますし、実際の診療の際には患者さんの症状や身体所見から幅広く診断を考えることができます。すなわち、専門の診療科とか臓器にとらわれず、肺炎、膀胱炎、糖尿病、そして高血圧などといったプライマリ・ケア全般
について学んでいます。
薬物治療はいい方法だとは思いますが、常に副作用があるということを忘れてはいけません。そして、患者さんに一番よい方法を探さないといけません。家庭医は、患者さんのためにあらゆる手を尽くしますし、患者さんと一緒になって医療を進めていきますので、家庭医の基本的な考え方はすばらしと思っています。

医療を行う上で大切なことが３つあります。それは患者さんと一緒になって治療していくという意識、友人や医師同士のコミュニケーション、それに社会との相互関係です。

学生にとって診察は高度なもので、大きな不安を感じていることと思います。診察法の勉強をす
る前は、どうやって心臓の雑音を聞くのか、どうやって耳や歯、口の診察をするのかわからないので非常に不安だと思います。しかし、怖がらないで下さい。初歩的なことから始めて、徐々にスキルを習得していけばいいのです。そのためには、是非とも正常の所見を把握しておく必要があります。正常所見を把握できていれば、もし鼻や口の異常所見を見たら確実におかしいと判断できるようになります。そのためには、正常所見を繰り返し診てしっかりと把握しておくように訓練を積む必要があります。

109アメリカの３年生と４年生は、日本でいう研修医にあたりますが、この時期には色々な専門科をローテーションして学んでいきます。回る診療科
は、外科、産婦人科、小児科、精神科、内科、家庭科など全科にわたります。全科について学ぶことは私にとってとても難しいことでしたが、小さ
い頃から医者にあこがれていて、私の中の医師のイメージが子供や妊婦さん、そしてお年寄りなどあらゆる年齢層に関わっていくことこそが医者であると思っていましたので、やはり家庭医としてやっていきたいと思いました。

４年生になると、自分でローテーションする診療科を選ぶことができるようになりますので、私は、内科での研修を選択しました。そこでは、本当の研修医ではありませんが、研修医のような仕事をします。これまでお話ししたように、本来、家庭医はあらゆる健康問題を抱えている人を助けたいという気持ちが重要で、疾病に対して固執しませんが、この内科研修の時に、私はこの家庭医としての基本的な考え方を見失ってしまいました。
病気の治療に対してこだわるようになってしまい、ある日、そのことに気付いて大いに反省させられました。人間の問題は、病気だけではありません。守備範囲を広くし、その人を取り巻く環境をも視野に入れて対応してゆくことが重要なのです。

だから、私は家庭医としての基本的な姿勢を
しっかり心の中に定めることにしました。初めから広い範囲を対象にすることで、いい診療を学ぶことができるでしょうし、最初はとまどうかもしれませんが、徐々に仕事も速くなります。そして、できるだけ多くの普通の患者さんを診ることが重要で、正常所見を正確に把握しておくことで異常所見を見たときにすぐに異常であることに気付くようにしておくことが大切です。

110

私は行動することが大好きで、そして患者さんと関わっていくことが大好きです。アメリカには本当の家庭医がいますし、私は家庭医療を信頼していますのでこの道を選択しました。このセミナーでは、是非皆さんに家庭医療の考え方を伝えたいと考えています。

私はミシガン大学医学部を卒業した後、ミシガン大学のレジデントになり、今は３年生でミシガン大学に勤務しています。私の家庭医療プログラ
ムには３０人くらいいますが、その規模は、アメリカの家庭医のレジデンシープログラムの中でも４番目にランクされているほど大きなものです。

ミシガン大学には教育熱心なとても良い先生がおり、エビデンスに基づいた教育を行っています。
ミシガン大学の他の専門分野もとても有名で、私は、その専門分野にはローテーションで勉強させていただき、自分の専門ではなかったのですがとても勉強になりました。また、ミシガン大学には、
アメリカでただ１つの日本人向けの家庭医療クリ
ニックがあります。

111

ミシガン大学のレジデンシーでは、１００床程度の小さな地域病院と４００床程度の大病院で研修をします。その中でも小児の研修は非常に重要です。
小児の研修で一番大切なのは、ほとんど子供は元気ですが、中には母乳が飲めなかったり、よく病気になりやすかったりといった病気を生まれつき抱えた問題のあるお子さんがいらっしゃるということです。こうした子供達をきちんと把握しておくためにも、生まれたときから診ることが必要なのです。
最初の一ヶ月は、家庭医の先生と一緒に働いて研修を受けますが、その次は、産婦人科の先生と一緒に働きます。研修中に自分でカバーできないことがあれば、他の専門医に紹介する必要があります
が、この医師同士の連携は非常に重要なことです。内科の専門医からもいい経験を積むことができま
すし、救急医療もしかりです。

家庭医としてのレジデンシー１年目のお話をします。ここでは、私たちは当直を行いますが、アメリカの法律では２週間に１回は必ず休まなくてはなりません。だから毎日は働くことができませんし、１週間に８０時間だけ仕事に従事することが許されています。例えば、小さな病院では当直は１週間に一回行い、産婦人科でも出産のために週１回は当直を行います。そして、だいたい１週間に１回はお休みがあります。

２年目は、シニアレジデントとしてその研修のほとんどを外来で行います。そして、医学生と一緒に働きますので、指導医は一緒に働いている彼らをまとめてマネージメントしていきます。指導医は研修医に対して、「この患者さんにはこのプランで！」というように主に診療方針についての指導をしていきますが、外で研修するときになどには、精神科の先生のように行動療法についても指導します。さらには、ホームレスを対象にした医療などのようにさまざまな研修があります。産婦人科での研修では、夜間には研修医の判断で診療を行いますが、質問や心配なことがあったら指導医に電話で確認をすることもできるような体制に112

なっています。もちろん可能であれば全てを自分自身で診療することも可能です。

３年目のレジデントでは、卒業するまでに本当に沢山のことを学びました。家庭医はとても幅広い専門医ですので、かなり広範囲な内容について勉強しなくてはなりません。家庭医を目指す研修医が勉強する分野としては、スポーツ医学や小児救急、神経学、消化器疾患など沢山の項目があり
ますが、スキルアップのためには必ずしも各部門の専門医が必要というわけではなく、自分で勉強することができます。しかし、もし自分だけでは十分に修得できないと考えたときには、産科医などの専門医の下で１ヶ月程度勉強することもできます。また、興味を持った内容に関して３ヶ月間選択的に研修することも可能ですし、その結果、技術も高まっていきます。

家庭医療というものは、そのほとんどが外来の医療だと思いますし、その外来には色々な専門分
野の内容が凝縮されています。例えば、婦人科の健康や行動医学、社会医学、精神科などがあり、大変幅広い内容ですので、どのようにして自分で外来をマネージメントしていくかという点が難し
く、また、注意を要する点だと思っています。診
療スケジュールや患者さん達へのケアを考えると、どのようにしてクリニックを運営していけば一番良い方法で且つ、やさしい医療を提供できるか、最初の時点では全くわかりませんでした。家庭医療の外来をスムーズに運営するために、家庭医の研修プログラムでは最初の２ヶ月間は繰り返し、繰り返し外来での実習を行うようになっています。家庭医を目指すレジデントは外来医療について繰り返し訓練する必要があります。

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内科については、多くの人から大きな病院と小さな地域病院では何が違うのかとたずねられることがあります。まず大きな違いは、大きな病院では珍しい病気などをみることができ、地域の小さな病院ではよく目にするような一般的な病気を沢山診ることができるという点です。一般的な病気というのは、例えば肺炎や尿路感染症、消化管出血などのことです。大きな病院よりは比較的小さい病院で研修を行うことによって、普通の病気、
例えば慢性閉塞性肺疾患増や急性心筋梗塞、蜂窩織炎、腎炎、糖尿病、脳卒中などを診ることが出来るようになります。また、最初は全然わからなかった様々な処置については、卒業時にはできるようになりますが、胸膜穿刺や腹腔穿刺、レントゲンの読み方、腰椎穿刺、人口呼吸器の使い方、挿管の仕方などについてはレジデンシーの時に学びました。

処置の技術には一般的な技術と専門的な技術の２種類ありますが、家庭医は主に外来で行う色々な一般的処置が出来るようになります。例えば、糖尿病管理や皮膚生検、女性のヘルスケア等の技術で、これらは一般の患者を診るうえでとても役に立つものです。逆に全身麻酔や全身麻酔下の手術などの専門的な処置はほとんど行いません。
しかし、家庭医も外科処置をマスターするために外科専門医のもとでとても厳しい研修を受けます。ミシガン大学の外科のレジデンシーはとても厳しく、第一助手としてマンツーマンで指導を受けます。レジデンシーを第一助手として研修させるようなミシガン大学の研修内容はアメリカでもとても珍しく、また、とてもすごいことだと思います。

家庭医は産婦人科と小児科でも研修をします。
ここでは、正常から一般的な疾患までを幅広く診ることができます。小児科の研修プログラムは、
入院患者の治療や小児救急の急性期治療、予防接種などからなります。

114

同じ患者さんと長く関わることができる、いろ
いろな患者さんを診ることができる、体の病気だ
けでなく人間性や患者さんを取り巻く社会性を考えながら楽しく診療できるということが、私が家庭医を選んだ理由です。もちろん専門性を極めることも重要で、それはそれですばらしいことだと思います。

ありがとうございました。

115

家庭医療的なアプローチ!

ミシガン大学

家庭医療学科

Christine Kistler 医師

これからの講義は、Women’s Health についてお話しします。私は女性ですが、女性のドクターすべてが Women’s Health を実践できるわけではありません。また、女性のためのドクターというのは、女医のことを意味しているのでもありません。

まずは、女性の歴史、次に家庭医の役割、そして Women’s Health に関する女性の様々な年代にフォーカスを当てた Topic をお話したいと思います。

119

家庭医は、女性が誕生した時から亡くなる時までケアを行います。このことは本当に素敵で面白いことです。
かつて、ギリシア人の有名な医者であるヒポクラテスは、女性は動物なのか人なのかについて討論したと言われています。この頃の医者は男性ばかりであり、女性は医者になることは出来ませんでした。ヴィクトリア王朝時代には、なんと「ヒステリー」といった精神疾患は子宮と関連していると信じられていました。
また近代においても、多くのリサーチ研究で女性は事前に対象から除外されています。そういった研究においては、女性ではどうなるか、どう作用するかといったことが全く分かりません。

もちろん、今では男性も女性も平等に家庭医になることができます。家庭医はまず予防医学を行い、そして女性に特徴的な疾患を含めたコモンディジーズについて勉強します。また、女性についてだけ
でなく、その女性の夫や子供、家族全員の治療や管理を行います。
120

ここからは、各年代の女性についてお話します。
まずは、思春期の女性、ティーンネイジャーの女性についてですが、女性にとってこの時期は特別なものです。ティーンネイジャーの社会には、タバコやお酒、ドラッグ、安全でない Sex などの問題があり、本人が本当は望んでいなくても入り込んでしまう場合があります。また身体も成長するため、カルシウムをはじめとした栄養をしっかり取る必要がある重要な時期でもあります。家庭医は、Sex
や栄養もひっくるめて、将来に起こりうる問題全てから女性を守らなくてはなりません。若い女性を助けるためには、彼女らの意思を尊重しつつも、最大限サポートを行う必要があります。
一方、アメリカには様々な文化があります。アフリカ系、中国系、ヨーロッパ系などの文化があり、それぞれ違った考え方があります。その文化・習慣、そして両親の考え方などを理解してサポートしなくてはいけません。

Anorexia をご存知でしょうか。日本語では拒食症と呼びます。我々は、ブリトニースピアーズのよ121

うな、とても綺麗で、スリムで、そしてセックスアピールのある女性を美女としてイメージします。
思春期の女性もそのような存在に憧れますが、時として健康にとって非常に大きな問題となることがあります。ニュースで拒食症が時おり取り上げられますが、小児科や内科のドクターはあまり関心を示さないことが少なくありません。しかし、家庭医は大きな問題として捉え、社会背景まで考慮します。
拒食症は、人々が考えている以上に非常に予後が悪い疾患であり、若い女性で高い死亡率を持っています。アメリカでは、若い女性の０．
５−３．
７％が拒食症とされており、アメリカの３億人という人口を考慮すると、非常に多くの患者がいることになります。家庭医にとって拒食症は非常に大きな関心事なのです。

思春期の女性というのは、幼い成人女性とは違います。例えば、HPV は子宮頸癌を引き起こしま
すが、Pap smear は初回の性交渉の３年後から始めることになっています。しかし、思春期の女性にとって Pap smear は特別な配慮が必要になります。なぜならば、１３歳から２１歳の LSIL（low grade squamous
intraepithelial lesion）の９０％は、２−３年のうちに退縮するとされており、Pap smear は２１歳からでも遅くはないといわれています。ヴァージンでなければ１
８歳からという推奨もいくつかあります。

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生殖が可能な年代の女性の健康について、家庭医が行うべきことはたくさんあります。例えば、性感染症の予防や避妊、骨盤内臓器の疾患、そして多発性卵巣嚢腫などがあります。アメリカでは多発性卵巣嚢腫が良く認められます。

ここで避妊について話したいと思います。家庭医は避妊について、指導する機会がよくあります。
それぞれの対象者の体や環境が異なっていることから、その対象者にあった方法を考えなくてはいけません。例えば、エストロゲンが十分に分泌されている人ではエストロゲンが含まれない種類のピルを、エストロゲンの分泌が少ない人ではエストロゲンが十分含まれた種類のピルが必要になります。
性感染症の予防の必要性とか、５年後ぐらいには子供が欲しいとか、子宮内避妊具がいいか、Sex が月に１回程度であればコンドームが一番良いとか、どれが一番その人に適合しているか、対象者と十分話し合って一緒に決めることがとても重要です。
結婚した女性は避妊の必要は無くなることが多いのですが、独身であったり、DINKY（dual income,123

no kids yet）であったり、色々な理由で避妊は必要になります。
また、対象者は避妊方法について良く知らないことが多いので、ペッサリー、コンドーム、薬、パッ
チ、IUD など具体的な避妊方法を説明してあげる必要があります。また、最近は皮膚の下にホルモンを徐々に放出するカプセルを植え込む「ノルプラント」という方法がありますが、家庭医はこのよ
うに新しい避妊方法についても知っておく必要があります。

妊娠女性というのは、妊娠していない女性とは全く異なるということを理解することが重要です。
妊娠したいと考えるなら、自分自身でその問題について良く考えなければなりません。
また、Pap smear を例にとると、新しいセックスパートナーがおらず、３回続けて正常の所見を得た
女性は、２年に１回の Pap smear で十分です。また、２
１歳以下では Pap smear を行う必要はありません。

妊娠では、妊娠前からの指導が重要です。葉酸を取らなくては駄目とか、チーズは避けるようにと124

か（リステリア）、猫の糞に触れないように（トキソプラズマ、リステリア）といった指導が必要です。例えば葉酸は妊娠の２−３ヶ月前から投与します。産科というのは妊娠が疑われてから受診する科なので、葉酸の摂取や生活習慣については妊娠前から診ている家庭医が指導するべきです。また、産科の医師からすると、十分な葉酸摂取による神経系奇形の予防などはタッチしにくいことから、家庭医や内科の仕事という事になります。

妊婦診療のためには、正常な自然経膣分娩の方法や会陰切開後の縫合、そして正常な新生児についてマスターしておく必要があります。産科のドクターは出産まで、小児科のドクターは新生児だけを診ますが、家庭医は産婦も新生児も両方診ることができます。
Pap smear は妊婦とそうでない人では本当に違います。家庭医は、妊婦に本当に子宮頸癌があった
場合には専門医に紹介するしかありませんが、少し異常に見えたり、前癌病変に見える場合は生検することができます。しかし、ECC（endocervical curettage：頚管掻爬）は行ってはいけません。

125

一つ実践的なアイデアを紹介いたします。妊娠中は膣内膜もエストロゲンやプロゲステロンの作用で腫脹しており、膣鏡で壁が張り出して見にくいのですが、コンドームの一部でカバーしておくと見易くなります。

閉経前後、女性がお年寄りに変わっていく時というのは、本当に難しい時期です。お母さんからおばあさんといったように、イメージや役割も変わっていきます。アメリカでは、閉経時期には heat flash（顔面紅潮）や不眠、うつといった精神的な症状や、月経の不順や出血の量や期間の異常、そして Sex
がうまく出来ないとか、尿失禁が出現すると言いった身体的な症状が現れます。これらはとても辛いことであり、家庭医はこれらの症状を和らげ、生活の質を改善するように良く考えて治療にあたります。

126

老年期の女性では、色々な問題が出てきます。患者は癌を最も心配しますが、実際アメリカでは一
般的に心疾患が最も大きな問題であり、次が癌となっています。このことを患者さん達は知りません。
他にはエストロゲンの減少による骨粗鬆症が問題となっています。食べ物やカルシウム等の指導が大切になってきます。
また、エストロゲン等の性ホルモンが減少することにより体も変わります。例えば萎縮性膣炎や失禁、性衝動などの減退といったことが現れてきます。女性にとって Sex はとても重要なことであり、問診は注意深く行わなくてはいけませんが、彼女らはその問題についても十分聞いて欲しいと思っています。

老年期の女性においては、６５歳以上で、かつ新しいセックスパートナーがいない女性で、３回正常所見が続いているならば、Pap は行う必要がありません。しかし、新しいセックスパートナーがいたら、７０歳８０歳であっても Pap を行わなくてはなりません。癌が発生することがあります。
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癌のスクリーニングについては、対象者全員に同じ内容を行うのではなく、テイラーメイドで内容を決めてください。先ほど話した子宮頸癌のスクリーニング法とか、４０−５０歳には乳癌スクリーニン
グはあまりやらないとか。ただし、乳癌の家族歴のある４
９歳には乳癌のスクリーニングを行うとか。
今、４０−５０歳の乳癌のスクリーニングには、癌死亡を抑制するというエビデンスはありません。
また、子宮癌や卵巣癌のスクリーニングに CA１
２
５や CEA などの腫瘍マーカーが有効であるというエビデンスはありません。人間ドックなどで行われていますが、無駄だと考えられます。

女性にはうつなどの精神疾患が多くみられます。アメリカでは約１／４の女性にうつや神経症など
色々な精神疾患が認められます。思春期には拒食症が、そして産褥期には産後うつ病があります。また、父親からの家庭内暴力や、育児からの神経症もあります。

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Women’s Health にとって、最近の発展したこととして HPV ワクチンの実用化があげられます。そのワクチンには２価と４価のものがあり、１３歳から１８歳に接種します。また、HPV のタイピングが出来るようになりました。HPV の１６と１８が最も子宮頸癌を発生する率が高いタイプです。

女性は、特別な健康ニーズがそれぞれの年代であります。家庭医は、それぞれの年代の女性について心や体、社会の環境に合わせた医療を行うことができます。また、それは女性の家庭医でも男性の家庭医でも出来ます。ご静聴ありがとうございました。

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知っていて損はない
エコーを使った頸部診察

長崎大学

高

公衆衛生

村

昇 助教授

離島・へき地医療学講座

中

里

未

央 助手

このセッションではエコーを活用した頸部の診察、特に甲状腺と頸動脈の診察法について学んでいきます。後ほど頸部エコーの操作法を実際に実演し、皆さんにも操作を体験してもらいたいと思いますが、紹介されて来院された患者さんでもな
い限り、診察や血液検査をせずに、いきなりエコー
検査をするということは殆どありませんので、今回は診察の仕方から話を致します。

私は公衆衛生学を専門としていますが、他にも国際医療協力の仕事を続けています。皆さん方は
２０年前のチェルノブイリ原発事故を御存知でしょうか？旧ソビエト連邦（現在のウクライナ）にあったチェルノブイリ原子力発電所が事故を起こして、周辺のみならず、上空に吹き上げられた放射性物
質によって広い範囲が汚染され、この影響で、事故当時小児だった世代における甲状腺がんの発生が劇的に増加したのですが、私はこの甲状腺疾患について国際医療協力と研究を続けています。
さて、甲状腺の疾患は、決して稀ではありません。内科外来や家庭医療外来といった日常診療の中でも非常によく遭遇します。同時に、見落とすことがとても多い疾患でもあり、注意が必要です。
このグラフは、実際に私が行っているチェルノブイリ周辺地域におけるスクリーニングで、甲状腺自己抗体陽性頻度がどのくらいあるのかを示しています（Yamashita Y, Shibata S ed. Chernobyl. A Decade）。５歳から１
７歳（いわゆる幼児期から学童期）の男女計１２万人程の採血をして、年齢ごとに抗サイログロブリン抗体陽性頻度をみているのですが、これによると、５歳までは男女とも１パーセント程度の陽性頻度ですが、１７歳の女性になると約３パーセントに上がっていて、だいたい３０人に１人ぐらいは既に抗サイログロブリン抗体が陽性であることが判ります。
抗サイログロブリン抗体の陽性率は加齢とともに増えていきます。つまり小児であっても、甲状腺自己抗体が陽性で将来に慢性甲状腺炎を来す可能性のある、いわゆる予備軍が既に存在しており、加齢と共にこの頻度は増えていくことがわかります。慢性甲状腺炎では高率に甲状腺ホルモンの低下を来し治療が必要となりますので、年齢とともに甲状腺の疾患が多くなっていくことを覚えておいてください。
グラフでは、白が男性、青が女性の陽性頻度です。ご覧のとおり、７−８歳という極めて早期から女性のほうが甲状腺の自己抗体陽性率が高くなっています。従来から甲状腺自己抗体の陽性化には性133

ホルモンの影響があるのではないかと考えられていますが、このグラフでは、７歳〜１０歳の明らかに
初潮前の年齢層で男女を比較しても、明らかに女性の陽性率が高くなっています。ですので、甲状腺自己抗体の陽性頻度は単純に性ホルモンの影響だという発想だけでは説明がつかないと言えそうです。

次に、日本の甲状腺機能低下症の頻度を年齢別に示しています（浜田昇、日本医事新報２
０
０
４より
抜粋）
。加齢とともに甲状腺機能低下症の頻度は高くなることがわかります。軽度の慢性甲状腺炎を含めると、女性では１５人から２０人に１人程度が甲状腺機能低下症となると考えられていますので、日常診療でも可能な限り見逃さないようにすることが大切です。
一方、甲状腺機能亢進症（バセドウ病 Basedow’s
disease または Graves’ disease）ですが、日本人全体では大体７００人から１，
０
０
０人に１人程度の頻度です。しかし、甲状腺機能亢進症は特に若い女性は頻度が高いため、見逃さないように注意する必要があります。甲状腺機能亢進症患者の中には、疲れやすい、体重減少などの症状が先行し、手指振戦などの典型的な症状が出てくるまで見落とされている
場合がありますので注意が必要です。

甲状腺が輪状軟骨の中央から、第５−６気管軟骨に至る位置にあるのは皆さんご存知かと思います。男性と女性では、男性のほうが若干喉頭の位置が低くて前方に突出しているため、甲状腺が女性より低い位置にあるため、一般的な話として、
甲状腺は男性のほうが女性よりも触診しにくくなります。
まず問診をする場合の最初のポイントは、疼痛
や嗄声があるかどうか、腫瘤があった場合、増大しているのかどうか、増大するスピードはどのく
らいか、ということです。そして、大事なのは家族歴です。バセドウ病の場合は家族歴がある場合が多いですから、これは参考になると思います。
また、甲状腺腫がある場合、疼痛があるかどうかを必ず診て下さい。なぜなら、甲状腺腫に疼痛がある場合、亜急性甲状腺炎を考える必要があるからです。亜急性甲状腺炎の場合は甲状腺に疼痛を伴いますが、他の慢性甲状腺炎やバセドウ病の場合は、甲状腺には疼痛を認めません。子供の場合、喉の中が痛いのか外が痛いのかの区別がつかず、単に喉が痛いといってくることがあります。その場合、当然、咽頭の診察も大事なのですが、必ず頸部の診察をしてください。頸部を押さえた時に痛む子は、
134

亜急性甲状腺炎の可能性があり、ステロイド剤投与の適応となります。したがって、特に子供さんが言う場合の「喉が痛い」は喉の中だけではなく外も必ず触ること、そして痛みがある場合は亜急性甲状腺炎を疑うこと、それを見逃さないようすることが大切です。

甲状腺は数少ない表在臓器ですので、触診は診断する上で非常に重要なインフォメーションを与えてくれます。
正常人の甲状腺重量は大体１５〜２０!ですが、倍の３０!ぐらいを超えた時、あるいは硬くなった場
合は容易に触診をすることが出来ますので、きちんと触診をすることが甲状腺疾患の発見では大きなポイントです。
結節が存在する場合も、慎重に触れれば判ります。始めはなかなか判りにくいと思いますが、甲状腺のエコー検査をして所見があった人に、実際に触らせてもらうことで勉強していくことができます。そして、経験を積み重ねていくことによって、だんだん触診テクニックが上達していきます。そうすると腺腫様甲状腺腫（adenomatous goiter）のような疾患でも触診で推察することが出来るようになります。
教科書には甲状腺の触診法として、前方からアプローチする場合と後方からアプローチする場合とが載っていますが、実際に診療する場合は、前方からのアプローチが基本になります。一番大事なのは指、特に親指の腹の部分で触診をすることですから、普段からこの「親指感覚」を研ぎ澄ましておくことが重要です。

甲状腺の一般的な触診ですが、触診は左葉と右葉の間の狭部（isthmus）から始めて、徐々に範囲を拡げていきます。甲状腺に腫瘤がある場合には、その形状がびまん性か限局性か、大きさはど
うか、硬さはどうか、圧痛があるか、周囲に癒着しているか、あるいはリンパ節が種大しているか、を診ることが大切です。
日本人の場合、甲状腺の悪性腫瘍は、９割が乳頭癌ですが、甲状腺がんを触診すると、硬くて表面がごつごつしています。その一方、バセドウ病の患者さんの場合、触診するとびまん性に柔らかく腫張した甲状腺を触知し、橋本病では、びまん性に腫脹していますが、やや硬い甲状腺を触知することが多いといえます。

135

甲状腺が腫脹しているのではないかという疑いが出た場合、次には何をすべきでしょうか。もちろん甲状腺の場合、まずは採血によってホルモン
その他について検査するといったことが必要になります。
一般的な甲状腺の検査項目は、Free T４、Free
T３、T４、T３、TSH、甲状腺自己抗体（甲状腺ペルオキシターゼ抗体・抗サイログロブリン抗体・抗 TSH 受容体抗体）、サイログ ロ ブ リ ン といったもので、スライドのカッコ内の数字は現在の保険点数を示しています。１
７０点でしたら金額に換算すると１，７
００円ですので、３割負担の患者さんであれば５１０円の負担ということになります。しかし、例えば甲状腺が腫大しているからといってこ
れら全部の検査をしようとすると、患者さんの負担が大きくなってしまいますから、患者さんの負担も考えつつ、なるべく効果的にエビデンスに基づいて測定することが望ましく、そのためにどうするのかが大切になります。

慢性甲状腺炎の疑いがある場合、甲状腺自己抗体が診断の目安になりますが、この場合、抗サイ
ログロブリン抗体と抗 TPO 抗体（抗マイクロゾーム抗体）のどちらを測ればよいのでしょうか？
グラフはチェルノブイリの子供の甲状腺自己抗体の陽性頻度をみたものです。これは子供のデー
タを出していますが、大人のデータでも欧米では抗マイクロゾーム抗体と抗サイログロブリン抗体の頻度を比べると、全体として抗マイクロゾーム抗体の方が高いのが一般的です。ですので、現在の欧米では抗マイクロゾーム抗体（抗 TPO 抗体）を測った方が慢性甲状腺炎を発見する確率が高いとされています。

136

その一方、日本では、大規模疫学調査があまり行われていないのが現状です。これは数少ない、
長期間追跡しているデータの一つで福岡県の久山町の自己抗体の陽性頻度を調べたものです。
男性、女性それぞれの自己抗体陽性者の頻度になりますが、欧米と同じく抗マイクロゾーム抗体の方が抗サイログロブリン抗体よりも基本的に高いという結果が出ています。そのため、これだけを見ると、どちらを先に測るべきかについては、
やはり抗 TPO 抗体を選んだほうがいいように思われます。しかし、日本ではむしろ抗サイログロブリン抗体のほうが高いという意見もあります。ですので、今のところ日本では、抗マイクロゾーム抗体と抗サイログロブリン抗体のどちらを先に測るかについての回答はまだ出ていないと考えてよいのではないかと思います。

まとめますと、触診などで甲状腺機能の異常、特に慢性甲状腺炎などの甲状腺機能低下症を疑う
場合、まずは TSH の測定、それにプラスして測るものとしては、甲状腺自己抗体になります。この結果、TSH が高値で自己抗体が陽性ということであれば、次に甲状腺ホルモンを測ります。
そして、ホルモン補充のタイミングですが、明らかな甲状腺低下の症状があってホルモンが低下している場合は当然補充の適応になります。しかし、高齢者の方などの中には、症状が出にくい方がいらっしゃいますので、その場合はやはり TSH の測定結果で補充の適応を判断することになりま０µIU
す。一般的に日本では TSH が３．５µIU／ml というのがカットオフの大よその目安ですが、TSH が１／ml を超えるような方であれば、少量の T４投与を考慮します。高齢者の場合、投与量は通常の半量
ぐらいの１日２５!ぐらいから開始するとよいと思います。
機能亢進症を疑う場合は、これも TSH が抑制されているかどうかをまずチェックするために TSHの測定、さらに甲状腺ホルモン（Free T４、Free T３）の測定を行います。この結果、TSH が抑制されて、甲状腺ホルモンが上昇しているということを確認できれば、次の段階として抗 TSH 受容体抗体を測定します。教科書的には、放射性ヨードの摂取率を測定すると書かれていますが、測定できる施設が限られているため、実際問題として日常の診療では難しいものがあります。ですから家庭医レ
ベルでは、抗 TSH 受容体抗体の測定で十分だろうと思います。抗 TSH 受容体抗体が重要なのは、定期的に測定することによって、抗甲状腺剤の減量や中止のタイミングを知る目安にもなるということです。
137

また、TSH が低値で甲状腺ホルモンが正常の場合は、潜在性甲状腺機能亢進症の一番初期を診ている可能性があります。その場合、やはり抗 TSH 受容体抗体を測ってください。結果、抗 TSH 受容体抗体が高値で、TSH は抑制されており、甲状腺ホルモンが正常の場合、ホルモンの動きを細かく診ていきます。そして、ホルモンが上昇傾向にある（正常域でも上昇傾向にある）と判断されれば、少量の抗甲状腺剤の投与を開始します。投与量は、通常は１５!〜３０!で始めますが、この場合は５〜
１０!くらいで開始するのが適切ではないかと思います。

さて、甲状腺と頸動脈（carotid artery）は頸部
エコーの同じプローブで観察することが出来ます
が、最近この頸動脈のエコー検査が注目を浴びています。エコーの解像度が良くなった結果、血管の内部だけではなく、今までわからなかった微小な動脈の厚さや血管壁の状態を確認することが出来るようになり、動脈硬化の評価に有用であることが解ってきたためです。

動脈は、外膜、中膜と内膜という三層構造になっています。近年、エコーで頸動脈の内膜中膜複合体（IMT : Intima Media Thickness もしくは CIMT :Carotid Intima Media Thickness）という内膜と中膜を合わせた部分の厚さを評価することが、動脈硬化の評価に役立つということがわかってきました。
さらに頸動脈のプラークについても、頸部エコー検査で簡便に評価できるようになりました。これまでのデータに画像が加わって、視覚的に動脈硬化の有無を確認することが可能となり、治療方針の決定、予防や生活指導に非常に役立つようになりました。

138

動脈硬化の評価については、従来、性、年齢、家族歴は勿論のこと、血圧、喫煙歴、糖尿病の有無、血液検査で総コレステロール、HDL コレス
テロール、LDL コレステロールなどのマーカーから高コレステロール血症の有無を確かめて評価していました。しかし、動脈硬化を診断、治療す
る最終的な目標は、血圧を下げることやコレステ
ロールを下げるということではなく、それらによる心血管イベントを起こさないようにすることです。それにはやはり高脂血症、高血圧などの評価
だけではなく、エコーや CAVI を使って動脈そのものを評価し動脈硬化を診断することが非常に重要になってきています。今日、何故公衆衛生学の私がエコーの話をしているのかといえば、こういった観点で予防医学としての動脈硬化の評価というものが非常に重要になっているからです。

これは私が長崎県で調査を続けているデータで、横軸が年齢、縦軸が IMT です。IMT は、例えば２０代の方の最大 IMT は０．
４!〜０．
５!と薄いのですが、やはり年齢を追う毎にだんだん厚くなっていきます。
現在日本では、１!を超える場合には、IMT が肥厚している、すなわち動脈硬化が進行していると判断するようになっています。

各年代における男性と女性の違いを比較してみました。やはり、男性も女性も年齢が上がるに連れ IMT の測定値が増大していること、そして、男性が女性よりも厚いことが判ります。
御承知のように、心血管疾患というのは、一般的に男性の方が女性よりも頻度が高いと言われています。これには色々なファクターがありますが、IMT の肥厚をみても、やはり男性の方が動脈硬化の進展が早いということを理解して頂けるかと
思います。

139

動脈硬化の進行には今述べたように性や年齢が大きく関係してくるのですが、他の決定因子が何であるのかということについても考えてみたいと思います。我々が行っている長崎県の疫学調査の結果を示します。
ここで β 値は IMT と正に相関しているか、負に相関しているかというのを判断するためのものです。p 値（優位確率）が０．
０５を下回るようであれば、有意に相関するといえます。
性や年齢等のファクターを取り除き、何が動脈硬化の進行に影響しているかというのをみてみるとやはり収縮期血圧が有意に相関しています。収縮期血圧が高い人は、やはり動脈硬化も進行しているということがいえます。したがって、動脈硬化のリスクを下げること、つまり将来的な心血管イベントのリスクを下げるためには、血圧をコントロー
ルすることが如何に大切かが、実際のデータからもわかると思います。
これらを頭に置きながら、頸部のエコーで実際に頸動脈や甲状腺を見るようにすると、日常診療において非常に役に立つのではないかと思います。

140

腰痛のプライマリ・ケア

長崎大学

青

公衆衛生

柳

潔 教授

私は昭和６
０年に長崎大学医学部を卒業後、大学院で公衆衛生学を専攻しました。修了後は、整形外科に入局し、その後約１０年間整形外科の臨床をやっていましたので整形外科の専門医でもあります。臨床医時代に整形外科の診療に携わってみて、骨折、特に下肢の骨折や高齢者の骨折が原因となって、多くの人たちが寝たきりになっていくのを目の当たりにして、社会医学的なアプローチで寝たきりになってしまう方達を何とか減らしてい
けないかという思いが湧き、現在公衆衛生学を専門としています。
本日は腰痛のプライマリ・ケアということでお話をします。腰痛は整形外科で扱う主要な症候ですが、内科的な疾患からですとか、精神心理的要因など整形外科的な原因以外にも多彩な原因で起こってきます。この中から今回は整形外科を中心に話をしたいと思います。

腰椎を左図が前から見たところで、右図は横から見たところです。椎体（!）と椎間板（"）があって、椎間孔（#）から神経根が出ています。

143

３方向から撮った正常腰椎のレントゲン写真です。正面像で!が棘突起、"が椎体、#が椎間板です。斜位では、後方部分の骨が犬を横から見た姿$に見えます。また全体の形状は、正面からは真っ
直ぐに、側面からは曲がって見えます。写真のような腰椎の曲がりを前弯といいます。正常の腰椎は前弯しているということと、斜め後ろからみると骨の一部が犬にみえるという特徴があります。

脊髄は脊柱管を走行しますが、その脊髄から分枝する脊髄神経の出方を見てみます。スライドの左が頸椎、右が腰椎のシェーマですが、脊髄神経の走行が頸椎と腰椎では異なっています。!が第４頸椎、"が第５頸椎、#が脊髄、$が神経根を示していますが、頚の場合、このように脊髄から直角に神経根が出ています。ところが腰椎では、%のように下へだらりと垂れながら脊髄神経が出ています。頚椎と腰椎ではこのような違いがあります。

神経の支配領域です。支配神経根と主な責任椎間高位との関係ですが、Ｌ３とＬ４の間の椎間板がヘルニアを発症すると、Ｌ４の神経根が障害されます。Ｌ４−Ｌ５が障害されるとＬ５の神経根が障害されます。同様にＬ５−Ｓ１の椎間板ヘルニアの際にはＳ１の神経根が障害されますが、ヘルニアを起こした椎間板の部位によって図のように特徴的な症状、所見が出てきます。
すなわち、Ｌ４の神経根が障害されますと、足の大腿部、ひざの内側の近くの知覚が障害されます。Ｌ５が障害されると下腿の外側から親指の付け根にかけて、Ｓ１が障害されると足の外側部分の知覚障害が出てきます。このように、知覚障害の部位でどの神経根が障害されているかを推測することができます。
腱反射については、膝蓋腱反射が低下している場合はＬ４が障害されていて、アキレス腱反射が低下している場合はＳ１が障害されています。
また、筋肉の神経支配も各々図のように決まっていますから、反射と知覚と筋力を検査することで、どの神経根が障害を受けているかの診断が概ね可能になります。

144

腰痛を来す整形外科疾患というのは色々ありますが、今回はいわゆる腰痛症、椎間板ヘルニア、
脊柱管狭窄症、脊椎すべり症を中心にお話しします。腰痛を来す感染性の疾患の診断には炎症反応の亢進が決め手の一つとなりますが、退行性の病
気では炎症反応は亢進しなません。

椎間板ヘルニアとは椎間板が脱出して神経根や脊髄神経を圧迫し、それにより何らかの症状が出てくる疾患です。椎間板の突出は、重量物挙上やスポーツなどの力学的な負荷をきっかけに起こることが多いのですが、他にも精神社会学的な側面も関与していると言われています。また、スポー
ツや重量物挙上と関連しているということで、活動性の高い男性に多いという特徴があります。
Ｌ４−５（第４腰椎と第５腰椎の間）、それともう一つＬ５−Ｓ１（第５腰椎と第１仙椎の間）の椎間板が力学的に弱いこともあって、多くがこの２箇所で起こります。ヘルニアの多くは真中から少し左右に逸れて出てきますが、真中に出たタイプを正中ヘルニアといいます。
神経根は真中からちょっと脇に分かれたところから出てきますけど、正中ヘルニアの場合、神経根
ではなく馬尾神経全体を圧迫します。馬尾には様々な神経が沢山走行しているため、多根性の感覚運動障害が出現します。特に排尿障害がでている場合は正中ヘルニアを疑わなければなりません。

145

高位ですけれど、Ｌ５の神経根（!）がどこのヘルニアで圧迫されるかというと、Ｌ４−Ｌ５の椎間板（"）になります。その上のＬ３−Ｌ４の椎間板ヘルニアであったらＬ４の神経根が圧迫され、その下のＬ５−Ｓ１の椎間板ヘルニアであったらＳ１の神経根が圧迫されます。どの椎間板がヘルニアになれば、どの神経根が圧迫されるのかが決まっていますで、診察でヘルニア部位の診断をすることができます。
スライド右の図では、（#）が椎体、（$）が棘突起です。ヘルニアの出方は、（%）のように中から膜をかぶって出てきているときは「突出」、（&）のように膜を破ってしまうと「脱出」と言います。

自覚症状は、まずは腰痛です。その他の特徴的な症状としては、腰部から臀部を走行する坐骨神経が下肢の知覚を支配していることから下肢痛が起こるということです。これらは安静にしていれば軽快しますが、問題は大きな正中ヘルニアになったときです。
正中ヘルニアの場合、高度な感覚障害、運動障
害、排尿障害が起こります。特に排尿障害が出現するときは治療に緊急を要するということから注意が必要です。足が痛い、足に力が入らない、ひりひりするというような場合はある程度様子を見ていいのですが、排尿障害を伴う場合は、早期に手術をして圧迫を取り除かないと永続的な麻痺を残すことがありますので、すぐに手術ができる専門医に紹介することが大切です。
慢性的に、そして緩除に発症する場合の多くは様子を見ておいて大丈夫です。症状としては足首を上げる筋力が低下してくるため、スリッパが脱げ易くなる、ちょっとした段差に躓きやすくなるというような訴えがあります。この症状は、足首を背屈させる筋肉の筋力が低下していることを意味して
います。

146

坐骨神経は腰部から臀部と身体の後方を走っていますので、その坐骨神経を伸展させるために足を徐々に上げていきます。その時に、びりびりっと痛みを感じた場合は椎間板ヘルニアによる神経根圧迫があると推測することができます。

次に身体の前方を走っている大腿神経の伸展テストです。腹ばいになってもらって、臀部を押さえて足をぐっと上方に引っ張ると前方の大腿神経が伸展しますが、この時にびりびりっという痛みがあれば、大腿神経が腰の部分で圧迫されていることが推測できます。

他覚所見には、まずは片足をひきずるようにして歩く跛行があり、それから脊柱所見では疼痛回
避性脊柱側弯や腰部脊柱の前弯消失を認めます。
また、仰向けで下肢を伸展した状態で足を上げていく SLR（Straight Leg Raising）テストで陽性のときは、Ｌ４−５またはＬ５−Ｓ１の椎間板ヘル
ニア、つまり、Ｌ５神経根、Ｓ１神経根の圧迫がそれぞれ示唆されます。一方、大腿神経伸展テス
トでは腰の上部、Ｌ１−２、２−３、３−４の椎間板ヘルニアのときに陽性になります。症状の違いで腰椎上部のヘルニアなのか、下部のほうのヘルニアなのかということを推測することができます。

147

上段が椎間板ヘルニアを発症したときの腰椎のレントゲン写真で、左のスライドが正常の腰椎のレントゲン写真です。正常の腰椎は、正面から見ると真っ直ぐで（左）、側面から見ると前弯があります（中央）。しかし、右の椎間板ヘルニア患者のレントゲン写真では、正面から見ると（左）、疼痛を回避するために側弯を呈していることがわかります。そして側面から見ると、ここでも疼痛を回避するために正常の前弯が消失して少し真っ直ぐになっているのが見て取れます。これを腰椎の前弯の減少といいます。

椎間板ヘルニアの MRI ですが、（!）がヘルニ
ア、（"）が椎体、（#）が正常な椎間板です。正
常な椎間板はＴ２強調画像で白く描出され、変性して脱出するような椎間板は黒く見えます。
（$）
が脊髄ですので、椎間板が飛び出して神経を圧迫しているのが MRI では一目瞭然です。

148

MRI の横断画像で見ますと、
（!）
が椎体、
（"）
が神経、
（#）
はヘルニアです。神経は右図の（"）のように丸く見えているのが正常ですが、左図は椎間板が脱出して（"）の神経が圧迫され変形しています。椎間板ヘルニアは、完全に脱出すると次第に右図のように吸収されていきます。したがってヘルニアだから絶対手術しなくてはならな
いということは全くなく、多くのヘルニアは様子をみておいて構いません。手術は、ある意味、早く治すための贅沢な治療法であると言う人もいます。ただし、正中ヘルニアの排尿障害がある時には、手術が必要となりますので絶対見落としのないようにすることが大切です。

椎間板ヘルニアの治療は保存的治療が主ですので、対処法としては安静、内服治療、ブロック療法などを行います。体操療法については、痛みがひどいときに行うと疼痛が悪化しますので、ある程度強い痛みが落ち着いてから行うようにします。
また、非常に強い痛みがあるときには、
コルセッ
トをするとかなり動きやすくなります。ただし、コルセットは急性期（非常に痛みが強い、急に痛みが出てきた）にのみ使用するように心がけておきます。何故なら、コルセットは痛みが落ち着いてもつけておく方が楽なので、ついつい着けたままにしがちですが、楽であるということは自分で腹筋も背筋もあまり使っていないことを意味し、結局はコルセットを外せない身体を作ってしまうことになります。長期間コルセットを装着していて、腹筋や背筋が弱くなっているところで、コルセットを外すとすぐに腰痛を起こしてしまうことがあります。従って、コルセットは急性期の数日から１週間を目処に使用し、急性期が過ぎたら外していくことが大切です。

149いわゆる急性腰痛発作とは「ぎっくり腰」のことです。ドイツ語では魔女の一撃といいます。
ぎっ
くり腰は不意の動作かつひねりが急に入り、腰に大きな負担がかかると起こりやすくなります。非常に強い痛みはありますが、時間がたてば確実に治りますので保存的な治療をすることになります。
安静と薬物療法、あとは時間が薬になります。

変性脊椎すべり症は、椎体が前方にすべること
で腰部の脊柱管が狭窄し、神経が走行する空間が狭くなり様々な症状が出現する疾患です。

（!）〜（#）が椎体ですが、正常ですと椎体（!）〜（"）のように後縁に沿って真っ直ぐ線がひけます。しかし椎体（"）〜（#）は椎体後縁の線がずれ、段差がついていて椎体（"）が前方へすべっている状態になっています。これが脊椎すべり症です。MRI（右図）でみると（$）が神経ですが、椎体（"）〜（#）の後縁で段差がついているのがわかります。
（"）の椎体が前に滑っている状態で、段差がついている部分の脊柱管が狭くなり、脊柱管の中を走行している神経を圧迫しているわけです。この圧迫によって脊柱管狭窄の症状が出現します。

150

若い人は分離して脊椎がすべるということが多いのですが、年を取った人は分離ではなく、変性、
つまり周りの靭帯とかが緩んできてすべってしまうという特徴があります。脊椎分離症では、斜位の腰椎レントゲン写真で犬のように見える後方腰椎の犬の首にあたる部分（!）が分離しています。
分離症は骨折の一種で、正常の場合は"のように首の部分のラインがありません。

次に変形性脊椎症ですが、この疾患は椎間板の退行性変化が基盤となります。そして神経が圧迫されて慢性腰痛を来しますが、朝起きたときに症状が強いことがこの疾患の特徴です。寝ているときは体を余り動かさないため、朝起きたときには体が硬く、機械で言うと油が切れた状態になっており、その時に症状が強いのが変形性脊椎症の特徴です。

脊柱管狭窄症とは、脊髄が通る脊柱管が狭くなる疾患で、症状としては間欠跛行が特徴的です。
間欠跛行とは、歩き続けていると足が痛くなり、休むと痛みがとれまた歩けるようになりますが、しばらく歩行するとまた症状がでることをといいます。
間欠跛行を示す病気は大きく２つあって、腰部
脊柱管狭窄症と閉塞性動脈硬化症です。間欠跛行の症状があったら、腰部脊柱管狭窄症と閉塞性動脈硬化症を頭に浮かべ、その後どちらかということを鑑別していきます。鑑別するためには、まず足背動脈が触れるか否かを確認してみて、足背動脈が触れた場合は神経性を疑います。次に姿勢を変えてみます。前屈をすると脊柱管が広くなりますので、前屈で症状が楽になるという場合も神経性が考えられます。足背動脈が触れないとか姿勢を変えても症状に変化がないという場合は、血管性が疑われるということになります。
151

MRI でみると色々なタイプの神経圧迫があることが判ります。
（!）が椎間板で、（"）が神経、そして（#）が神経根ですが、脊柱管が全体として狭くなって、神経がウィンナーソーセージのように圧迫されているのが特徴です。馬尾神経のみが圧迫される型（馬尾型）や神経根のみが圧迫される型（神経根型）、それに馬尾神経と神経根が色々な組み合わせで両方とも圧迫される型（混合型）に大きく分類されます。

神経の障害のされ方（馬尾型、神経根型、混合型があり）によって多彩な症状を呈します。症状によって、ある程度傷害部位の想像はつきますが、MRI を撮影すると非常に判り易くなります。

152

最後に腰の疲れを取る方法を紹介いたします。
立っていると常に腰椎は前弯状態でいることにな
り、腰が疲れてきます。ひざの後ろに座布団を敷いたり、足を椅子の上に乗せるたりしてひざを曲げて寝ると前弯が緩和されて腰の疲れがとれます。

左図のように下腹部が出た悪い姿勢で立っていると、腰椎の前弯を過度にしていることになり、腰に対して非常に負担をかけることになります。

物を持つときは、自分の手元にできるだけ近づけ、足を使って一緒に持ち上げれば腰に負担がかかりにくくなります。

153

物を持って立っているときも、出来るだけ自分の中心に近づけて持つというのが腰に優しい持ち方です。

腰を前に出した座り方や、高さが合わない椅子に座ることなどで腰に負担がかかります。車の運転をするとき等も注意が必要です。

立っていると腰椎の前弯が必ず生じますので、立ち続けるということは前弯を維持することを意味し、この前弯の維持自体が腰の負担になっていきます。腰椎の過度な前弯を矯正するにはひざを曲げて寝るのが一番です。

154

腰の体操は急性期の痛みの強いときには控え、慢性的な痛みを自覚するときにのみ行います。基本は腹筋と背筋の強化とストレッチです。体操をすることで、腰痛そのものを楽にしていくこともできますし、次に腰痛を起こしにくい体を作ることにも繋がります。

＊本稿に用いた写真などは「標準整形外科第９版、医学書院」から改変引用した。

155

家庭医療的なアプローチ!

パリ・アメリカン病院

佐

野

潔 医師

よくある疾患
耳鼻科的
耳痛：外耳炎か中耳炎か、治療、耳鼻科に送る適応
めまい：中枢性か前庭性か、耳を見る
聴力障害：伝音性か神経性か
鼻づまり：炎症、ポリープ、治療
鼻血：外傷性か高血圧、薬剤、凝固障害
咽頭痛：溶連菌を診断する
嗄声：声帯か神経か
嚥下障害：通過障害か神経か
皮膚科的

精神科的
神経症：増悪因子の除去、薬を使わないために
うつ病：生活を整える、抗鬱剤の使い方
痴呆：二次性かアルツハイマーか分裂病：診断は簡単、薬物治療もそんなに難しくない、家族指導
躁うつ病：塩化リチウム
眼 科 的
レッドアイ：４つの鑑別診断
二重視：
視力障害：レンズか網膜、血管または脳の障害
散粒腫：抗生剤
麦粒腫：抗生剤と切開
眼痛：目かその周囲か？
視野異常：レンズ、網膜、血管または脳
網膜障害：眼底鏡が見えること
緑内障：眼圧測定、急性緑内障、治療
白内障：診断は難しくない、手術適応は
内 科 的風邪症候群：抗生物質を使わないために159

下気道疾患・肺炎・気管支炎：薬の選択頭痛：頻度の多い原因を考えることと致死的疾患を除外する
腹痛：急性腹症の診断とその他のよりある原因
下痢（慢性・急性）：よくある原因
胸痛：病歴と診察による診断
息苦しい：肺か心臓か動悸：よくある病気の診断、頻脈か不整脈か
だるい：原因は不眠：原因と治療
下血：診断
発熱：頻度の多い診断
排尿障害：神経、膀胱、括約筋か浮腫：局所性か全身性か
しびれ：
肺炎・気管支炎：抗生剤適応とそのチョイス
高血圧症：降圧剤のチョイスと生活指導
狭心症：予防と生活管理
心筋梗塞：予防と生活管理
GERD：予防と生活管理
PUD：予防と生活管理
胆石症：
悪性腫瘍：消化管、肺、肝臓、乳房、子宮、前立腺、皮膚
喘息：発作治療と予防
糖尿病：生活管理
甲状腺疾患：診断と治療
高脂血症：生活指導と薬剤適応
TIA：治療と予防
COPD：治療、予防と生活管理
喫煙：その害と禁煙法
痛風：予防と生活管理
外 科 的
外傷：神経血管を調べる
急性腹症：病歴と診察で診断する
捻挫：
骨折：
160

皮下腫瘍：粉瘤、せつ、よう、良性腫瘍、嚢胞
痔：外痔核と内痔核、治療
ヘルニア：診断（直接、間接）、治療
睾丸腫瘍：診断と早期発見
静脈瘤：治療小児科的
成長（新生児・乳幼児・思春期）：泉門、神経反射、奇形、運動発育
育児指導：栄養指導、母乳とボトル、鉄、フッ素など、しつけ黄疸：新生児黄疸の鑑別と治療
小児の熱：環境、感染症（フォーカスは）
全身評価、脱水、熱性けいれん予防
治療：抗生剤？使うなら起炎菌は？対症療法、市販薬を知ろう
風邪症候群：まず何をすべきか
風邪治療、去痰剤と鎮咳剤、カスタマイズされた指示、予防
腹痛：原因を考える
腹痛の原因を探る、病歴の重要性、器質的か機能的か、解剖学的アプローチ、下痢の有無は大きい意味がある、鎮痛剤か抗痙攣剤か、観察とフォローアッ
プ
頭痛：原因を考える
気管支炎・肺炎：積極的な治療と抗生剤の適応
喘息：予防と管理、教育
行動障害：診断よりも治療を考える
下痢・脱水：治療と脱水予防
夜尿症：治療と指導
スポーツ健診：何を最低すべきか
産婦人科的
婦人健診：家庭医として何をすべきか
妊娠：妊婦健診と妊娠合併症の診断と管理、産後の管理
膣炎：診断
生理異常：原因を考える
腹痛：鑑別診断
子宮・卵巣悪性腫瘍：早期診断
乳房腫瘍：早期診断と術後のサポート
不妊：初期検査は家庭医の仕事
161

STD：診断治療と予防
更年期障害：診断よりも治療と教育
閉経：女性の生理学を教育する
整 形 的
奇形：小児
腫瘍：希
外傷：骨折の診断と治療
関節炎：鑑別診断
腰痛：診断・治療と予防
腱鞘炎：診断と治療
泌尿器科的
排尿障害
尿路感染症：治療と予防
結石：管理と予防
前立腺疾患：診断、前立腺炎、肥大症、癌
成人健診
患者を知る：生活と環境、習慣、ストレス
よくある異常：高血圧、肥満、胃炎、高コレステロール血症、高中性脂肪血症、高尿酸血症、脂肪肝、耐糖能異常
婦人の健診
乳癌検診と子宮癌検診ガイドライン
乳房触診法、PAP スメアー、内診
健康教育
タバコ、飲酒、カフェイン、睡眠、運動、家庭と仕事

家庭医療を実践していく上では、様々な健康問題に対処していく必要がありますが、家庭医としてその知識やスキルの最低ラインがどの辺にあるか、どんな事を知っておかなければならないかについてお話ししたいと思います。
この資料にあるように、耳鼻科的、耳鼻科、皮膚科、精神科、眼科など全科にわたって家庭医療として把握しておくべき「よくある疾患」についての説明をしていきます。今の段階では全部覚える必162

要はありませんが、家庭医としては詳しくはないにしても出来るだけ沢山のことを知っておかなければなりませんし、この資料にある内容は知っておいて欲しいと思います。
耳鼻科的
【耳痛】
耳が痛いと言って受診する患者さんの診断については、希な病気はだいたい無視しても結構です。
耳が痛いっていう患者さんの診断は、ほとんど外耳炎か中耳炎です。その他にも首のリンパ節炎や肩こりでも耳の痛みを訴える患者があります。また、少し希な疾患として中耳炎が乳様突起に波及した
乳様突起炎があります。外耳道炎や中耳炎だったら外来で治療を開始しますが、治療の経過を診ながら耳鼻咽喉科の専門医に送る適応は考慮しておく必要があります。
外耳道炎の診断は比較的簡単です。耳介を引っ張ったり外耳を押してみたりして痛みを訴えたら簡単に外耳道炎の診断がつきます。耳介を引っ張っても押しても痛みがなく、筋肉や乳様突起を押しても痛みがなかった場合は中耳炎を疑います。そうなれば耳鏡で鼓膜の所見を観察し、発赤を認めたら中耳炎の診断がつきます。中耳炎の診断をつけるためには視診が重要だということになりますが、このように家庭医としては幅広い疾患に対応するための注意深い観察力が大切だということになります。
中耳炎の診断がついたら抗生剤を使った治療を行います。最近は抗生剤をあまり使用しない傾向にありますが、中耳炎も感染症ですから中耳炎をおこす起炎菌を３種類ほど想定して、その起炎菌に一番よく効く抗生剤を選択することが重要です。最近は浸出性中耳炎に対してはあまり治療しない傾向にありますし、聴力低下をきたす副作用のある抗生剤もありますので注意が必要ですが、中耳炎を繰り返す症例に対しては抗生剤を使用します。
外耳炎は外耳道の壁の傷から細菌が感染して皮膚の炎症を起こしているわけですから、通常抗生剤の点耳薬で治療します。抗生剤軟膏で治療しても結構です。しかし、症状が強い場合は抗生剤の内服で治療する必要がありますので、家庭医としては耳痛の状況から判断ができるようにしておく必要が
あります。
【めまい】
めまいに対する診療で一番重要なポイントは、その原因が頭の中の問題なのか、耳の問題なのか、あるいは起立性低血圧に伴う症状なのかを見分けることです。起立性低血圧は脳循環の問題で、めまいと言っても目が回るめまいではなく、目の前が真っ白くなったり、気が遠くなったりするような症状です。また、貧血に伴うフラフラ感をめまいと訴える方もいらっしゃいますので注意が必要です。
患者が訴える「めまい」が、回転性のめまいなのか、なんか気が遠くなるような、気絶してしまい
そうなめまいなのか、これによって原因診断に対する考え方が大きく分かれます。まずは脳腫瘍など
中枢神経系に原因があるのか、三半規管などの平衡感覚器に原因があるのかを考えます。そして中耳炎も考える必要があります。中枢神経系に原因がある場合には多くの症例で脳神経の欠損症状が出現しますので、疑ったら充分な脳神経系の診察を行う必要があります。脳梗塞もめまいの原因になります。診察をして中枢神経系に異常がなかったら、充分に患者に説明して安心させます。
「まあ、死ぬもんじゃないな」という事だけは確認する必要があります。荒っぽい言い方ですが、そういう事を知っ163

ておくことが重要です。
耳鼻科的な原因を疑った場合は、これはやっぱり鼓膜を診るべきです。鼓膜の色が正常か、鼓室が陽圧になって鼓膜が膨隆していないかなどを確認します。希に真珠腫があります。真珠腫性中耳炎は慢性中耳炎の一種で、多くは浸出性中耳炎を繰り返したり遷延したりした結果、陥凹して袋状になった鼓膜が奥深くへ徐々に入り込み、これが周りの骨や組織を溶かして徐々に大きくなる質の悪い中耳炎です。袋状になった鼓膜の中に角化した鼓膜の上皮が重なって溜まって出来たのが真珠腫で、耳小骨を破壊して聴力障害を来したり、三半規管を破壊してめまいを起こしたりします。それから花粉症などのアレルギー性素因を有している人や耳管の開きが悪い人は、風邪を引くと中耳炎をおこして鼓室に浸出液が溜まりやすいので、よくめまいを来すことがあります。それから頭を動かした時に感じるめまいや、朝起きる際や寝返りを際に出現するめまいは、まずは良性発作性頭位性めまいを考えるべきです。
【聴力障害】
聴力障害の診察では、まずは伝音性か感音性かを鑑別する必要があります。伝音性難聴とは外耳か
ら鼓膜、そして中耳と音を伝える器官の障害による難聴で、感音性難聴とは内耳か聴神経に障害がある難聴を指します。伝音性難聴は聴神経に異常がないので治療できる可能性がありますし、また補聴器を使うことによってかなり聞こえるようになります。音叉を使った診察でおおよその鑑別が可能で、その他には鼓膜を観察して中耳に問題があるか否かを確認します。それから薬の副作用で難聴を起こすこともありますので、内服薬についての問診も大切です。聴神経に障害がある感音性の聴力障害は一般的に治療が困難です。例えば聴神経腫瘍は、聴神経から発生する腫瘍で、多くは耳鳴りとめまいを主訴として発症します。２〜３!を超えるような腫瘍では生命予後の改善のために手術や放射線照射が必要となりますが、手術後の問題点として顔面神経麻痺と聴力低下があります。もう一つ頻度が高く覚えておいて欲しいのが、耳垢がたまって難聴を来している状態です。これは子供に多く、耳鏡で観察すれば簡単に診断できますし、洗ってあげればすぐに改善します。
【鼻づまり】
鼻づまりは鼻の入口部、鼻腔、鼻咽頭が何らかの原因で狭くなったり塞がったりして生じる症状です。原因として多いのは、風邪やアレルギー性鼻炎がありますが、こうした原因で鼻づまりが出現す
ると鼻汁を伴うのが普通です。鼻づまりの原因としては、鼻の入口部では異物などが多く、鼻腔では風邪やアレルギー、蓄膿症などの炎症や鼻汁、鼻咽頭では炎症やアデノイドの肥大など、そして腫瘍が上げられます。慢性の副鼻腔炎に伴う鼻づまりには鼻ポリープが原因となっている場合があります
が、この花ポリープは鼻の粘膜の下、いわゆる間質が腫大して鼻の中に飛び出してきたもので、一般には鼻茸と呼ばれたりしています。鼻ポリープがあるか否かは外からでは見えません。鼻ポリープをはじめ、鼻腔内の状態は耳鼻咽喉科的には内視鏡検査（鼻咽腔ファイバースコープ）を行うことで詳細を観察することが出来ます。副鼻腔の状態についてはレントゲン写真や CT、MRI などを撮って粘膜や骨の変化を観察します。慢性副鼻腔炎や鼻ポリープの診断がついたからといってすぐに手術というわけではありません。鼻腔用スプレーなどを使ってアレルギーに対する治療を毎日行うとポリープが縮小する可能性もあり、効果がなければ手術を考慮するといった方針でいいのではないでしょうか。
164

【鼻血】
子供がよく鼻血を出して、お母さんが心配になって、よく外来に連れて来きます。しかし、受診されたときには止まっていることが多いものです。鼻血の原因のほとんど（９０〜９５％）は、外傷性の鼻出血と鼻をほじっちゃった、爪でひっかいた、角のやつの固いやつでひっかいちゃったなど自分で粘膜を傷つけた鼻出血のどちらかです。爪でひっかいたことが原因の鼻出血では、その子の爪を見ればだいたいわかります。また、爪をかむ癖のある人がいますが、かんだ後の爪がギザギザなってますから、その爪で鼻の中をいじるとすぐに粘膜が傷ついて出血してしまいます。特に風邪をひいてる時は鼻の粘膜が赤く充血していて出血しやすいですし、アレルギー性鼻炎の小児も鼻血出しやすい。充分に問診と診察をして、爪がギザギザしていて問題となるような形であるとか、ほとんどの鼻血は５分とか１０分で止まるなどと言えば、ほぼ外傷性と思っていいですから、あまり怖い病気、例えば白血病
や血友病などは心配する必要はありません。また血友病、白血病っていうのは、鼻血以外に症状があるでしょうし、例えば急性白血病の場合は造血幹細胞の病気ですから正常の血液細胞が全て減少して熱が出たり、貧血で顔色も悪かったりすることが多いわけです。外来で診る鼻血の場合は外傷性が圧倒的に多くを占めます。そうするとどういう指導したらいいか想像がつくと思います。爪をまず短く切ってきれいにしておくことが重要ですし、鼻を触らないような指導も大切です。そして、風邪をひいた時や、アレルギー性鼻炎があった場合はすぐに治療して鼻の中をきれいにしておく事などの指導をお母さんにしてあげることが大切です。
それから、薬剤性の鼻出血には注意が必要です。大人がよくアスピリンを飲んでいますが、アスピリンなどの血小板機能を抑制する薬を内服している場合はかなり出血することがあります。また、止まりにくいことも多いので、年寄りの鼻血は気をつけて下さい。
【咽頭痛】
咽頭痛で一番のポイントは原因が普通の風邪なのか、溶連菌が関与しているかを鑑別することです。
溶連菌だとすると、一番新しい診断基準では、３つの溶連菌を疑わせる所見と２つの溶連菌じゃない
事を示唆する基準があります。前頸部のリンパ節炎、浸出液と壊死、２４時間以上続く３
８度以上の発熱の３項目で１点ずつが加算されます。それから、ネガティブな基準として鼻水とセキがあり、各々で０．
５ポイントずつ引きます。それでポイントのトータルが２点以上あると、溶連菌としての確立が６６％ということになりますので、抗生物質の内服で治療した方がいいということになります。こうした診断基準は使っていく内に慣れてきますが、こうした基準に則って診療することであまり検査をやる必要がなくなりますので日常診療には大変有用だと思います。
【嗄声】
嗄声を診察する上でのポイントは、原因が声帯の問題か、反回神経の問題かを鑑別することです。
しかし、家庭医療の外来で行っている通常の診察では声帯を観察することが困難ですので、これがなかなか難しい場合があります。ラリンゴスコープという内視鏡が耳鼻咽喉科では使われていますが、このファイバースコープを上手く使えるようになると簡単に声帯を観察することができ、しかも拡大して詳細を観察することが可能です。
「あー」っと発声させたときに声帯が動くか否かで反回神経に問題があるかどうか判断できますし、声帯を拡大して観察したりストロボスコープで声帯の運動をス165ローモーションで観察したりすることで小さいポリープや腫瘍でも診断することができます。最近ではアメリカの家庭医療のオフィスへ行くと、ほとんどのオフィスでファイバースコープが置いてあります。このスコープはかなり細くて、鼻から挿入して使いますが、上手く使えるようになると非常に便利です。
【嚥下障害】
嚥下障害を来す疾患には色々と怖い病気が含まれていて覚えておくべきですが、多いのが神経性と乾燥や胃液の逆流からくる嚥下障害です。このようなケースですと、何かのどにひっかかる気がしますなどと訴えて来院されます。そしてのどが乾燥する原因として多いのがいびきをかく人で、朝になるとノドがひっかかった感じがすると訴えます。それから胃酸の逆流によって結構ノドとかやけますから、あれでどうも何かひっかかる感じがするようです。病気とはいえないかもしれませんが、胃液の逆流によるもの、それから口腔の乾燥に伴う嚥下障害が多い原因です。次に、神経質な人だと「どうも何かイヤな感じがします。
」という訴えで症状が何年も長い間持続していますが、そういう症例
は神経症の可能性があります。しかし、最初から神経性と決めつけるのは大変危険で、時に重大な疾患が原因となっていることがありますので、病歴を充分に聞いて、お父さんが食道ガンだったとか、
それから熱いもの食べるとか、タバコを吸ってるとか、ひょっとして食道癌の可能性があるように感じたらレントゲンや内視鏡で精密検査をしなければなりません。

精神科的
精神科的な内容としては神経症、うつ病、痴呆、分裂病、躁うつ病などがありますが、この精神科的な疾患は、ほぼ全部を家庭医が診てもかまわないと思っています。ただ、コントロール不良の分裂病や自殺念慮の強いうつ病患者で、「死にたい」と手首を切って来院されるような症例は精神科へ回します。極端な事を言うと、それ以外の精神科の病気は、我々家庭医がちゃんと診断と治療をしておけば精神科専門医による治療の必要はないと思います。
【神経症】
神経症の患者さんの中には、神経症に陥るような、そして神経症を悪化させるような生活習慣を持っている方がいらっしゃいます。また、ストレスと性格も神経症に大きく関連していて、心理的なショッ
クでも心の障害を来しますし、ショックがないか、あったとしても軽微なもので、むしろその人の性格の中にあるゆがみが社会に適応することを難しくしている場合もあります。
「あーどうもイライラします。眠れません。
」と訴えてくる患者さんがよくいますが、よく話を聞いてみると、「コーヒーを
一日６杯飲みます。
」「タバコを３箱吸います。
」「夜遅くまでチャットをやっています。
」などの生活習慣を持っていることがあります。これではイライラするような生活をしているようなものです。こうした患者さんは朝ごはんを食べないで学校行くことも多い。
「神経症です。お薬下さい。安定剤下さい。安定剤出して下さい。
」と訴える患者さんには、薬だけではなく、タバコ止めさせて、コーヒー止めさせて、朝飯食べさせて、酒を止めさせることをしないと完全には良くなりません。神経症の患者さんを診たら、アルコール、ニコチン、タバコなどの嗜好を必ずよく聞いて下さい。それから、ちゃ166

んと朝ごはん食べているか、ちゃんと３食食べているかを必ず聞いてください。それから、治療と言っても安定剤はできるだけ出しません。安定剤の投与は一時しのぎで根本治療にはなりませんから、急性期の１週間２週間は使用してもかまいませんが、２週間３週間越したら、もうある程度やめさせるべきです。もしもそれでもお薬が必要になるようだったら、抗うつ剤に切り替えるようにするべきです。
繰り返しますが、まずは生活習慣を必ずよく聞いてあげることです。神経症の患者、イライラする
患者、落ちつけない患者などには、生活の中で病態を増悪させる何らかの習慣がありますので、それを指導して改善させていくことが第１だと思います。さらに、症状の背景に「実は家内が乳がんかもしれません。
」などという悩みや心配事があることがわかると、やはり奥さんの問題にも及ばなくてはなりません。神経症の患者さんにはしっかり話を聞いてあげることが大切で、むやみに薬を使わないような方針で、その為にはどういう事をやったらいいのかをしっかり考えることが重要です。
【うつ病】
うつ病も同じで、まずは生活習慣や環境を整えて、うつ病の治療にとって適切な環境を作ることが大切です。最近の抗うつ薬は副作用も少なくなって効果的な薬剤が開発されてきていて、普通の人達
は、抗うつ剤を飲むと気分が良くなって笑顔がみられ顔色が良くなると思って期待しますけども、そのような薬ではありません。抗うつ剤は気分を上へ上げてくれるお薬じゃなくて、飲んでいる間、落ち込むのを途中で止めてくれるお薬なのです。ガタッと落ち込んでも、こうした抗うつ薬を内服していると、自殺を考えたり、極端に落ち込んだりするのを止めてくれます。抗うつ剤飲んでニコニコ顔色になって、世の中ハッピーになるというお薬ではありません。ただ、患者さんはそういう事を期待してしまいますので、そういう事も最初からしっかり教えてあげる必要があります。
最近の抗うつ剤はそんなに怖いものではありませんが、様々な副作用がありますので注意が必要です。眠くなる傾向があるものとか、眠くならない傾向があるもの、また中には心臓がドキドキするものもありますから気をつけながら使って下さい。抗うつ薬の使い方については充分に勉強してもらって、適応と副作用を考慮してから使って頂ければと思います。よくある副作用には、倦怠感、眠気、
口の中の乾燥感、便秘などがありますので、処方する際には必ず患者さんに説明をしておいてください。うつ病はけっして怖い疾患ではありませんが、自殺を考えている人や色んな抗うつ剤を使用しても改善がみられない場合などは精神科へ紹介するべきです。
抗うつ薬が改善されてきたといいますが、様々な内服薬を沢山処方するのも問題です。最近はアメリカの精神科医も日本と同様に沢山の内服薬を処方する傾向にあります。日本では心療内科でも処方薬が多いと思います。安定剤が処方されている症例が多いのですが、安定剤を出しはするものの、本
当はじっくりと話を聞いてあげて精神的な安定を図り、その結果として例えば胃潰瘍でも治してあげるのが心療内科の腕の見せ所のような気がします。患者さんが自殺に関したことを言い出した場合と、急性期の分裂病患者などは精神科で診るべきですが、軽症のうつ病や躁うつ病を家庭医が診ることはそれほど難しいことではありません。躁うつ病とは気分が沈んだり「ハイ」になったりする病気です。
うつ病と診断して抗うつ薬を処方しても治らないと思っていたら、ある時期はとっても調子が良くて、ある時は調子が悪いとかの症状を繰り返します。ハイの時期には自分ではコントロールがつかないし、
167

患者さん本人も病気だという認識がありません。躁うつ病の患者さんにはリチウム（塩化リチウム）の内服が効果的です。塩化リチウムは血中濃度をモニターしてコントロールしながら使用しなければなりませんが、有効血中濃度を維持すればかなりの症例で有効です。これは精神科が扱うべき内服薬で、躁うつ病と診断してもリチウムを使用するのはかなりリスクがあって心配になると思いますが、副作用を見てみるとそれほど怖くないようですので、１０年２０年と家庭医療で経験を積むと勉強次第では使えるようになるものと思います。
【嗜好品と生活習慣】
精神科的な疾患の範疇に入ると思いますが、アルコール、カフェイン、ニコチン、睡眠、食事などについても必ず聞いて原因治療に結びつけることが大切です。嗜好品と生活習慣の改善を勧めただけで、薬物治療が必要ない症例も意外と多いものです。それからもう一つ大切なことは悩み事を聞いてあげる事です。どうしてこの人落ち込んでいるのだろうか、どんな事が心配で神経症になったのだろ
うかと洞察し、原因が明らかな場合には、その原因に対して何らかの対処をしないことには改善しません。確かに、原因がはっきりしないが何となくイライラするというのが神経症の特徴ですが、時に背景に潜む原因がはっきりすることがありますから、それをしっかり聞いてその背景にある原因を治してあげることが大切です。例えば奥様の更年期障害を治してあげることで、ご主人の神経症も治る
ことだってあるわけです。

眼 科 的【レッドアイ】
レッドアイは直訳すると赤い目ですが、赤い目をした患者さんを診る場合は鑑別診断が重要で、よく学生に４つの鑑別診断について質問します。結膜炎、外傷、ブドウ膜炎、緑内障は上げて欲しいと思います。希ではありますが、どうしても見逃してはいけない疾患が急性の緑内障です。吐き気と頭痛を伴って、目が真っ赤になります。一番頻度が高いのが結膜炎で、原因としては主にアレルギー性、
ウイルス性、細菌性とに分かれます。それぞれに特徴的な所見がありますが、抗生物質の点眼薬を使う目安の一つとして目脂があります。目脂を伴う結膜炎の原因はだいたい細菌性ですから、そのような症例には抗生剤の点眼薬を使用します。アレルギー性の結膜炎にステロイド点眼薬を使うことについては議論のあるところで、ステロイド点眼薬は眼科医が処方すべきであるという人も多いようです。
ステロイド点眼薬では全身的な副作用は気にしなくても良いのですが、眼圧の上昇や角膜の感染症、特に角膜ヘルペスや真菌症を誘発することがあります。ステロイド点眼を受けている人全員の眼圧が上昇するというわけではなく、むしろ上昇する人の方が少ないのですが、時に「ステロイドレスポン
ダー」と呼ばれるステロイド点眼に非常に敏感に反応する人があって、こうした人は極低濃度のステ
ロイド点眼にも反応して眼圧が著明に上昇してしまいます。どの人がステロイドレスポンダーなのか
点眼前にはわかりませんので、ステロイド点眼をしている人は必ず眼圧チェックを行うべきです。アレルギー性の結膜炎患者には安易にステロイド点眼を処方しがちで、患者さんも何も知らないので長期連用すると大変な事態を招きかねません。レッドアイを来す４つの疾患については、アメリカのプ
168

ライマリー・ケア関連の教科書には必ず載っていると思います。その４つの疾患を病歴と所見で鑑別できるようにしておくことが重要だと思います。子供の結膜炎は多いし、プール熱（咽頭結膜熱）もよくありますので知っておいてください。
【二重視】
二重視（複視）を来す原因疾患には治療が困難な疾患が多く、なかなか治せません。しかし二重視の原因の一部に、過労、疲労、寝不足などの日常生活にまつわる原因がいくつかありますから、充分に話を聞いて原因となりそうな生活習慣を改善するような指導で良くなることもあります。しかし鑑別の上では、CT スキャンによる精密検査や眼科の診察に頼らざるを得ないことが多いのも事実です。
眼筋麻痺を来して眼球の動きが悪くなると斜視の状態になります。この斜視は二重視の中に一応入りますが、子供がよく斜視を起こしてきて、斜視の背景に睡眠不足やストレスが原因となっていることがあります。また、大きなストレスをためて緊張しているような時の子供の目が寄って見えることがありますが、これは目の疲れが原因になっていることがあります。
【視力障害】
視力障害は、通常レンズやスクリーンである網膜あるいは脳に原因がありますが、心因性の視力障
害もあり注意が必要です。レンズが曇っているかどうかは眼球を診察すればわかりますが、眼底鏡で診察をしてみて眼底がきれいに見えるようならレンズはあまり曇っていないということになります。
白内障が原因だと、レンズが濁っていますので眼底の観察が困難になります。次に眼底鏡で網膜を診ますが、網膜と血管と黄斑部と乳頭、この４つが重要なチェックポイントです。
【霰粒腫】
霰粒腫もしばしばみられるまぶたの病気で、目に脂を出す瞼板腺が詰まったためまぶたの中に小豆ぐらいのやや硬い腫瘤ができます。通常、痛みや発赤はなく、しこりは徐々に大きくなり、まぶたが重くうっとうしくなってしまいます。まぶたを反転すると、その裏の結膜に扁平円形の隆起が見えます。この霰粒腫は点眼での治療は無効で、まぶたの裏の腫瘤に小切開を加え、瞼板腺の内容物をかき出すような手術療法が有効ですが、時に細菌感染によって炎症（腫れ、痛み）を来すことがありますので、その際には抗生剤の点眼が有効です。
【麦粒腫】
麦粒腫は俗に「ものもらい」とか「めんぼ」と呼ばれている病気で診断は簡単です。汗腺やまつげの毛根に細菌が感染した場合を外麦粒腫、マイボーム腺の感染を内麦粒腫と呼びます。はじめはまぶ
たに局所的な赤みが出現し、炎症が強くなってくると発赤、腫れ、痛みが強くなってきます。通常、抗生物質の点眼液で治療しますが、化膿が進んで自壊し膿が出ると快方に向かいますので、化膿が進んだ場合は腫脹した部分を針で突いて膿を出してあげるのもいい方法です。化膿が進んでいる麦粒腫
は抗生剤の点眼でも治りが遅いことがあるので、排膿したほうが治りが早くなります。ただ、コンタ
クトレンズをはめている人も多いと思いますし、アレルギー性鼻炎とかアレルギー性結膜炎の方も結構います。手を洗わないで目を触ることも多いものと思いますので、汚い手で目を触らないように指導する事も重要です。

169

【視野異常】視野異常とは見える範囲が障害された状態で、大きく狭窄、半盲、暗点の３つの種類があります。
硝子体、網膜、視神経、視路、脳の異常で出現しますが、時に心因性の視野異常もみられます。視野異常を来す疾患の中でよくみられるのが、網膜剥離と飛蚊症、それに外傷です。強度の近視がある人、眼球を打った事のある人、そういう人は網膜はく離になりやすく、比較的よくみられる疾患です。飛蚊症は硝子体に濁りがあってその影が網膜状に映ったもので、ほとんどの場合特に心配することはな
いのですが、突然数が増えたり大きくなったりした場合は網膜剥離を疑って検査をする必要があります。視野の欠損を来す疾患や網膜剥離を疑った場合は確定診断や治療のために眼科などで精査してもらう必要があります。しかし、糖尿病や高血圧の患者さんで網膜の血管に障害がないかどうかを確認するため、眼底検査をすることは家庭医でも非常に大切です。
【緑内障】
緑内障は房水が何らかの理由で排出されにくくなり、眼球内の圧力（眼圧）が上昇することにより視神経が障害され、視野狭窄や視力低下を来す病気です。そんなに珍しい病気ではなく、正常眼圧は
１０〜２１mmHg とされていますが、２０以上ある人も時々みかけます。緑内障の治療は、眼圧を下げるための点眼薬、内服薬、レーザー治療、外科手術がありますが、点眼薬に関してはそれほど強い副作
用はありませんし、ベーターブロッカーを内服してもそれほど極端に血圧が下がることはありません
ので、家庭医で治療することが可能です。緑内障がかなりひどくなるようなら眼科に送るべきですが、眼圧が２０〜２
３!Hg くらいであれば我々が治療してもいいと考えています。
【白内障】
白内障とは目の中のレンズが濁ってしまう病気で、一旦白内障が進行して水晶体が混濁すると元の透明性を回復することができませんので、残念ながら手術でレンズを取り替えるしかありません。白
内障のために日常生活に支障を来すようになると、「眼科行ってそろそろ取りますか？どうしましょう？でも保険がカバーしないからなあ」などと患者と相談することになります。白内障の診断についてはそれほど難しくはありません。一番よくある症状は、前から光があたる状況では視野が全体的に白っぽくなって見えなくなるような症状です。例えば、朝、車に乗って通勤する時に、太陽が前から当たるとすべてが白くなってしまい見えなくなるという症状です。眼底鏡で診察してみると、白内障がある方は眼底が観察しづらくなっています。白内障は老人に多い病気ですが、進行した患者さんでは手術ができなければ日常生活に支障をきたすことになります。

内科

家庭医としてどのような内科的疾患をどの程度知っておけばよいかを考えながら説明します。
【風邪症候群】
内科的な疾患では最初に風邪症候群があげられます。いわゆる風邪で、皆さんよく知っているとおり症状としてはくしゃみ、鼻水、鼻づまり、せきなどがあります。風邪は症候群で、原因としては扁桃腺炎や周囲膿瘍などの細菌性もありますが、ほとんどはウイルス性と考えて良いと思います。ただ、170

扁桃腺炎や周囲膿瘍、そして溶連菌による咽頭炎などは確実に診断し、細菌感染症として適切に治療する必要があります
溶連菌による咽頭炎の場合は、咽頭痛、咽頭の発赤、急な発熱、頚部のリンパ節の腫脹などを認めますが、特徴的な所見として口蓋の点状発赤やイチゴ舌、全身の発疹を見ることもあります。A 群溶
血性連鎖球菌の迅速診断キットがあり、簡単に数分で診断することができますが、このキットがないと症状が診断の決め手になります。だいたい２
４時間以上続く発熱と扁桃腺の白苔をみた場合は抗生剤を使った方が良いと思います。症状を点数化して、その総合点で細菌性か否かを判断するスコアリン
グシステムがありますので、これを把握しておくと診断と治療に大変参考になります。ウイルス性の風邪に対しては抗生剤はやらないようにします。風邪は万病のもとで、風邪から中耳炎や気管支炎・肺炎などに進展してもらっては困るから予防的に抗生物質を投与したいという気持ちもわかりますが、予防的抗生物質の投与が有効とされるデータはどこにもありません。
但し、高齢者や栄養状態が悪い患者さん、あるいは糖尿病など感染症に対するリスクファクターを有している患者さんが風邪を引いた場合は積極的に抗生剤を使用するべきです。
もう一つ強調しておきたいのは、普通風邪は放置しても治ると言うことです。栄養つけて、水分とっておとなしくしてれば、だいたい５日か一週間で治ってしまいます。自然に治るものに対して積極的に抗生物質を処方すると、治った時に患者さんは「あのお薬は良く効いて風邪が治った。風邪に抗生物質を飲んだら良くなった。
」と思いこんでしまいます。そうなると、次回風邪をひいて軽く鼻水が出る程度でも、医師を訪ねまた抗生剤の処方を要求します。医師としては頻回に受診してもらえば経済的に助かるのですが、そうなると１００人や２００人の診療待ちの患者さんがたくさん出てしまい、待合
室はいっぱいになってしまいます。本当に診察が必要な患者さんを診ることができずに、症状に苦しむ患者さんを長時間待たせてイライラさせたあげく５分診療、３分診療になってしまいます。軽症の患者さんを完全にシャットアウトするわけにはいきませんが、本当に医師の診療が必要である患者さんをじっくり診るためにも、お尻が痒いとか鼻水が出たとかで医師にかかってもらってはある意味
困ってしまいます。そういう意味で、風邪に対して何でもかんでも抗生物質を処方してしまうと、次回風邪をひいたときにも抗生物質が欲しいばかりにすぐに患者さんは再診されます。その原因の一つ
はそういった体制を作ってしまった医療側に責任があります。私がいつも強調するポイントは、風邪に対して抗生物質を使わずに治療し、それでも風邪が治るのだという事を証明してあげることです。
そうすると患者さん本人は鼻水が出ても、「以前は抗生物質飲まなくても二日で治った。今度はお医者さんに行かずに自分で治してみよう。どうせ医者へ行っても抗生物質はくれないのだから、もう少し家で様子を診てみよう。
」と考えるようになります。そうして水分を充分に摂って安静にしておくといつのまにか自然に治ってしまい、患者さんも「風邪とはそういうものなのだ。抗生物質なんていらないんだ。
」という事を理解するようになります。私はこうした患者さん教育は大変重要なことだと思いますし、正しい医療行為だと思っています。特定の開業医の先生が抗生物質を処方すると、患者さんがその先生を受診しますから、抗生物質を安易に処方しない先生のほうは患者さんが少なくなって儲かりません。正しい医療の裏返しが儲かる医療になっている。だからと言って儲けるためには抗生物質をどんどん処方するというのは問題で、医者個人の倫理性に期待したいと思います。
171我々家庭医としては、風邪には安易に抗生物質を処方しません。抗生物質を処方しないと患者さんからクレームがくる場合がありますが、こうしたときのためにも抗生物質を処方しないならば、出さない理由をしっかり説明してあげる事が大切です。抗生物質を出さずに他の対症薬を処方して、日常
生活上でやらなきゃいけない事ややって欲しい事をしっかり説明してあげると、患者さんも抗生物質が必ずしも必要ではないことを理解し、日常生活上の注意点を一生懸命実行しようとします。例えば、規則正しく３食摂り、野菜や大根おろしを食べるとか、水分を十分とるとか、早く寝るとか、タバコをやめるとか、それからあとは、手を洗うとか、うがいするとかを励行してもらうことが大切です。
また、免疫力が落ちている人が風邪をひくと長引きます。こうした免疫力の落ちている人は、免疫不全を招くような基礎疾患がある患者さんだけではなく、先ほど言ったような栄養面の問題と睡眠、それから鬱などの心理的な悩みを有している患者さんでも問題になります。鬱などで落ち込んでいる
人は免疫力や抵抗力が落ちますから、風邪をひきやすくてとても長引きます。そこで、家庭全体に注意を払って、奥さんとの関係や、子供さんに対する心配事などについて充分に話を聞いてあげて、可能であればそういう問題を解決してあげると非常に効果的です。
患者さんの話をしっかり聞いて、また充分に説明し納得してもらった上で、抗生物質をできるだけ処方せず、対症療法のためのお薬を処方します。総合感冒薬、鼻水を止めるお薬、咳止めなどを処方するわけです。しかし、薬の用法通り厳密に内服する必要は必ずしもありません。すなわち、咳止めは結局中枢性や末梢性に咳が出ないようにする薬ですから、咳という症状はとるものの風邪は治しませんので、咳止めを一日３回内服するように処方しても、きちんと継続して飲む必要はありません。
患者さんの症状や経過に合わせて内服してもらえばいいことになります。例えば、夜に咳が強くて眠れない場合などには内服を勧めます。それから、鼻水も自己防衛のメカニズムで、鼻水を出す事によって、鼻に入ったウイルスを外へ出す役割を担っています。こうした生体の防御反応については知っておいてください。一般的に風邪のお薬というのは、風邪を治すお薬ではなく症状を緩和させてくれる薬です。ウイルスを殺すお薬ではないということを理解しておいてください。
風邪の薬には様々なものがありますが、総合感冒薬の使い方が実は一番やっかいです。なぜかというと総合感冒薬の中には、咳止めや鼻水に対する薬、抗炎症薬、それに胃が荒れるのを防ぐための胃薬などが一緒くたに入っています。患者さんは風邪の初期の「何となく節々が痛い」「だるくてどうも風邪をひいたようだ」といった症状で風邪薬を内服します。よく話を聞いてみると、鼻水があるかないかの軽症で、咳も出ていないし熱もない。総合感冒薬には風邪の様々な症状を抑えるような成分が配合されていて、ちょっと調子悪いから風邪かなという程度の初期の段階で内服すると、飲む必要のない成分まで内服してしまうことになります。必要のないお薬を飲んだあげく、副作用が出て眠くなったり、だるさが増したりといった悲しい事になるかもしれません。風邪のお薬というのはウイルスを排除してしまうお薬じゃありませんから、風邪初期の軽い症状に対して沢山の成分をミックスした高価なお薬を内服する必要はないと思います。ちょっと体がだるいとか、風邪気味かなと思った時に飲む必要はなく、反対に副作用が出てかえって症状を悪くする可能性があります。症状に合わせて成分を選んで内服する方が正しい風邪薬の使い方ですので、患者さんにも充分説明してあげて下さい。
風邪のウイルスに抗生剤は無効ですので、基本的に抗生物質は処方しません。処方しないのであれ
172

ば患者さんに使わない理由をしっかりと説明し、きちんと理解してもらうことが大切です。そして、風邪に対する薬の使い方や内服の仕方について正しいことを説明することが大切です。風邪に対する医療については、きちんと説明すると患者さんもちゃんと理解してくれますし、きちんとした説明をする医師は尊敬される存在になるものと思います。結局は症状をあまり抑えないほうが治りやすいよ
うですし、沢山の内服薬を処方するより、不安になる心理的状態をよく聞いてあげて、うつ病や悩みを少し解決してあげたほうが風邪などは治りやすいと思います。
【下気道感染症】
風邪は万病の元ともいいますが、風邪から上の方へ炎症が波及していきますと副鼻腔炎を起こし、耳の方に上がると中耳炎を引き起こします。鼻水によって後鼻漏が生じると気管支に炎症が波及して気管支炎になり、さらに下方へ波及して肺炎を引き起こします。このように風邪が元で様々な部位に炎症が波及することを捉えて、昔の人は「風邪が万病のもと」と表現したものと思います。風邪が元となって病気が広がってないか注意深く診ておく必要があります。中耳炎が発症してないか、副鼻腔炎がないか、肺炎になってないか充分に診察して、そうした病気が発症していたら抗生物質を使った治療が必要となります。
【頭痛】
頭痛というのは、危険な疾患の鑑別も含めて、病歴の聴取と診察でかなり診断がつくと思います。
頭痛で一番多いのが、筋緊張性頭痛や眼精疲労から起こる頭痛、偏頭痛、それにウイルス性疾患、いわゆる風邪で発熱を伴うような頭痛などです。こうした頭痛以外は比較的希ですが、その中には見逃してはならない頭痛があります。見逃してはならない代表的な頭痛としては、脳腫瘍や髄膜炎があげられます。頻度が高いわけではありませんが、希な疾患だけに見落としやすく、診察をする上で注意が必要です。
筋緊張性頭痛はよく目にする頭痛で、一日中パソコンと向き合っているような事務職などで、同じ姿勢を保たなければいけないような人に多く、たいていは肩こりを伴っています。頭痛の特徴は非拍
動性の締め付けられたような頭痛で、首の後ろの方から後頭部を中心にした頭痛を訴えます。また、朝より仕事の後の夕方とか夜の方がひどいと訴えます。一方、頭が重い感じがして、前の方を中心とした頭痛あり、セキをすると痛みが増強する頭痛は副鼻腔炎です。副鼻腔炎ですから通常風邪の症状も伴っていますので、かなり症状から診断につなげることができます。
眼精疲労を原因とした頭痛もあります。例えばコンピューターに向かって１日中仕事をしている人が、夕方になると頭痛がすると訴え、最近視力落ちてきたとなると、これはもう眼精疲労による頭痛と考えます。
偏頭痛も慢性の頭痛を訴える患者さんに多い疾患です。偏頭痛は血管の収縮拡張の異常に伴う頭痛で、様々なストレスが発症の誘因になります。典型的な偏頭痛は閃輝暗点など光が見えたり、虹のよ
うなものが見えたり、目がチカチカしたりといった主に視覚異常の前兆があり、その後に拍動性の頭痛が起こってきます。頭痛が起ると光がまぶしくて、光や音の刺激、あるいは運動で悪化します。
頭痛については病歴から診断がつけられるケースが多いので、よくある頭痛については特徴を整理してよく把握しておくべきです。
173

【腹痛】
腹痛を診るときには、まず急性腹症を除外することと、それから腹痛の場所によって診断を考えていくことが大切です。つまりお腹を右上、左上、右下、左下とかに区切って診断を考えていきます。
腹部の左側に腹痛を来す疾患としては、左下に痛みを訴えることの多い憩室炎ぐらいですのであまり多くはありません。疾患が多彩で心配なのは右下と右上です。あと女性の腹痛で、鑑別すべき疾患として卵巣の茎捻転や外妊なども考えに入れておく必要があります。腹部を区切って、それぞれの箇所
で腹痛をきたすよくある疾患を５つずつ上げてみます。その５つの疾患について典型的な症状と典型的な医学所見を書き出してしっかり把握しておけば、充分に病歴を聞くことで診断はかなり絞り込むことができます。そうするとエコーや CT などで精密検査をする必要もありません。胆石もエコーなしで診断できますので、家庭医としてはそのレベルを目指して欲しいと思います。
【下痢】
下痢を診る場合は、急性の下痢と慢性の下痢に分けて考え、それぞれによくある原因を鑑別診断としてあげて整理しておくと良いと思います。急性の下痢を起こす原因のトップ５は、食べ物の問題と食べ方の問題、感染症、精神的な原因、それに薬物による下痢ということになります。感染症としてはウイルス性や細菌性を考え、精神的な原因からくる下痢としては過敏性腸症候群や潰瘍などを考えます。それぞれの鑑別をしっかり考えながら診療していくことが大切です。
また、下痢を診る時にはどうしても脱水が心配になりますが、脱水の程度を正確に評価することが重要です。２〜３％の脱水と５％の脱水、そして１０％の脱水とではそれぞれ症状が違いますし所見も違います。脱水の程度とその評価法については色々な教科書に書いてありますので、これを参考にすることで症状と所見からおおよその脱水の程度がわかります。特に子供の下痢では脱水の有無を評価することが大切です。おしっこの回数などからも脱水の程度を推測できますので、知っておいてください。
慢性の下痢となりますと、様々な疾患を鑑別する必要があります。炎症性疾患、潰瘍大腸炎、クローン病も鑑別する必要がありますし、過敏性腸症候群など心理的な要因の強い疾患もあります。
【胸痛】
胸痛も病歴と身体所見で診断がつく疾患が多い症状です。胸痛については、普通１５や２０ぐらい鑑別診断があげられますので、その中でもトップ５はしっかりおさえておいて下さい。そして、胸痛の鑑
別診断では、私はいつも解剖学的に診断を考えるようにしています。皮膚、皮下脂肪、筋肉、骨、肋
膜、肺、肺の中の血管、心臓、心膜、神経、そして脊椎などを考えて頂いたら病気が出てくるはずです。
皮膚の病気で胸痛を起こすものの代表としては帯状疱疹があります。刺されるようなチクチクした痛みが特徴です。筋肉からの胸痛ならばほとんどが筋肉痛ですし、もちろん外傷による骨折も胸痛の原因となります。胸膜炎や肋間神経痛も胸痛を来しますし、肺癌が胸痛の原因となる場合もあります。
そして、血管性の疾患としては肺梗塞などがあげられます。それから心臓に関しては、心外膜と心筋、冠動脈が原因になります。代表的な疾患が狭心症です。このように解剖を基準として胸痛を考え、自分で鑑別診断を一度２０ぐらいあげてみると良いと思います。その中でよくありそうな疾患を５つ選び、174

特徴的な症状を上げて、特徴的な臨床所見を挙げてみると把握しやすくなります。
胸痛は病歴と診察所見でかなり診断が絞れますが、それに加えて心電図を取るだけでもかなり確定診断に近づくことができます。それでわからなかったら、それは仕方がないからレントゲン撮ったり、
心エコーなどを使ったりして精査を進めていきます。しかし、基本的なことをしっかりやって、その後で検査をやるようにします。
【息苦しい】
息苦しさも様々な疾患が原因となりますが、多くは肺か心臓が原因です。心理的な要因から息苦しさが続きますと過呼吸をおこしますが、過呼吸を来したことで発生した症状が不安を助長し、さらに過呼吸を悪化させるという悪循環を招きます。こうした状態を過換気症候群といいますが、メカニズ
ムを正しく理解し、適切に対処する必要があります。
【動悸】
動悸とは心臓の鼓動を異常に強く感じる症状を指しますが、動悸と言ってもただ脈が速くなっているだけなのか、脈が欠損するような不整脈を感じているのか、しっかり診ることが大切です。すなわ
ち、頻脈で動悸という人もおりますし、期外収縮を動悸という人もおりますのでこの鑑別をしっかりした上で対処法を考える必要があります。
【排尿障害】
排尿障害の原因としては、括約筋の問題か、膀胱の問題か、神経の問題かが考えられますが、一番多い原因は恐らく括約筋の問題だと思います。その他注意しておくべき原因として薬物性があります。
抗うつ剤や鎮痛剤を内服しているか否かを確認しておいて下さい。
【浮腫】
浮腫については、局所性の浮腫なのか、全身性の浮腫なのか、局所でも例えば一側下肢の浮腫なのか、それとも両下肢の浮腫なのか、あるいは顔面だけの浮腫なのかによって考え方も鑑別診断も変わってきます。局所的な浮腫は解剖学的な見地から外科的にみてゆけば考えやすいと思います。もちろん全領域に悪性疾患が原因として入ってきます。
【しびれ】
しびれの種類も色々あり、また原因も様々ですが、対応が難しい症状の一つです。大きく臓器別に原因を考えていくようにしていて、局所の問題なのか、全身の問題でしびれるのかを考えていくことが大切です。脳に原因があってしびれが出現する場合、それから末梢神経に原因がある場合、末梢神経のどこかが圧迫されて起こる場合などを考えます。糖尿病などの代謝性疾患も大切で、重要な鑑別診断を５つ程あげて把握しておくと良いと思います。筋力低下をきたしてないしびれは、通常それほど大きな疾患はありませんので、筋力低下を伴っているか否かを診ることも大切です。
【肺炎・気管支炎】
肺炎や気管支炎を診ていく上で重要な点は、抗生物質の適応とどのような抗生物質を使っていくかという点です。肺炎や気管支炎の原因としては、マイコプラズマ、ウイルス性、あるいは過敏性肺臓炎なども鑑別する必要がありますので少しやっかいになります。

175

【高血圧症】
高血圧の患者さんは、状態をみて降圧薬の種類を選択します。例えば痩せている人か、太った人か、足のむくむ人か、狭心症の既往のある人か、糖尿のある人なのかなどによって抗圧剤の調整が変わってきます。もちろん、塩分摂取を控えたり、減量したり、禁煙したりといった生活習慣に対する指導も大切です。
【狭心症・心筋梗塞】
家庭医としては狭心症や心筋梗塞が発症した後の管理よりは、発症を予防するにはどうしたらいいかという点に力を入れています。まず理解しておいて頂きたい事はリスクファクターです。危険因子を必ずチェックすることが大切です。タバコだとか、糖尿とか、高血圧とか、肥満とか、高コレステ
ロール血症とか、男性の４０歳以上とか、ストレスとか、そして虚血性心疾患の家族歴とかがリスクファ
クターに入ります。このなかで、家族歴と４０歳以上の男性というのは治せませんが、それ以外のもの
は治療することによって治すことができますので、積極的に指導していくことによって狭心症や心筋梗塞の予防につながります。お薬で治すという手もありますけど、それよりも家庭医としては生活習慣の改善を通じて発症予防につなげるほうが大切だと思っています。
【GERD】
逆流性食道炎については、お薬を使って胃酸を減らすというよりも、結局は胃酸過多がないようにすればいいわけですから、胃を圧迫しないように体重を減すといった指導をしっかりしてあげることが先決だと思います。家庭医としては、お薬だけ出しておしまいにするのではなく、生活指導に力を入れるべきです。これまでお話ししたように、例えば胃の痛みを訴えて来院した４５歳男性のケースをとっても、家族や職場などで様々な問題を抱えていることもあるわけですから、そういう問題や不安、悩みを充分に聞いてあげて解決するような対応をしないと、薬だけ出しても根本的な解決にはなりません。病歴を聞く時にちょっと聞いてあげるだけでも良いのです。心配事や問題を解決することで胃潰瘍が治るかもしれませんし、そうなると薬も不要となって、予防にもなります。もちろん生活習慣の指導は大切で、タバコ、コーヒー、アルコールなどは止めてもらわないといけません。
【甲状腺疾患】
甲状腺疾患も意外と多い疾患で、甲状腺機能低下症や機能亢進症も時々遭遇します。甲状腺機能異常を来す疾患では腱反射に異常所見を認めることがありますので、神経反射を診るのを忘れないようにしてください。一般的な甲状腺の検査項目は、Free T４、Free T３、T４、T３、TSH、甲状腺自己抗体（甲状腺ペルオキシターゼ抗体・抗サイログロブリン抗体・抗 TSH 受容体抗体）、サイログロブリンなどがありますが、最初からあまりたくさんの項目を検査することなく、まずはスクリーニングとして Free T４と TSH を測定すればいいと思います。
【痛風】
通風もしっかり予防してあげることが大切です。プリン体を多く含む食べ物のリストを作っておいて、どんな食べ物を食べると尿酸値が上がる可能性があるのかを整理しておくと有用です。患者さん
は素人ですので「プリン体の少ないもの、尿酸の少ない食べ物を食べて下さい。
」とか「低コレステ
ロール食を食べて下さい。
」などと言ってもわかりませんから、具体的に説明してあげることが重要176

です。中には「肉は食べないようにしていますが、その代わりに卵焼きを沢山食べています。
」などという方がいらっしゃいますが、これは間違った理解をされているので、具体的にわかりやすく説明する必要があります。
【糖尿病】
内科的に重要な疾患で、家庭医としてもしっかり診ていきたい病気の一つに糖尿病があります。糖尿病の診断は難しくないと思います。しかし、糖尿病の確定診断がついた患者さんだけではなく、ボーダーラインの患者さんや糖尿病の疑いがある患者さんに対しても、まだ糖尿がないから何もしなくて良いというわけではなくて、是非食事や運動の指導をしてあげてください。糖尿病の予備軍であっても放置すると悪くなって糖尿病に移行してきますので、早いうちに糖尿病の食事や運動の重要性については強調し、基本をしっかりと理解してもらうことが大切です。特に動脈硬化性疾患のリスクがある人や肥満気味の人に対しては、早めに糖尿病の患者さんに説明するような食事や運動の話をしてあげてください。そうすることで予防ができます。
【喫煙】
喫煙に対しては、禁煙の方法も含めて教育をしっかりする必要があります。
タバコの止め方には色々あると思いますが、僕がお勧めするのはニコチン依存と心理的依存の両方に同時にアプローチする方法です。徐々に喫煙量を減らしていく方法もありますが、あまりにも細かいスケジュールで行うとニコチン依存からの離脱に伴う苦しみを長引かせる結果となる可能性がありますので、もし漸減法で禁煙を試みるなら、２〜３日で半減した後は早めにゼロにもっていった方が良いと思います。喫煙量を減らすことが完全禁煙へ向けた動機付けとなるように指導することが重要です。もちろん、人によっては「明日からいきなりゼロにしたほうが良い。
」という人だっていますので、ニコチン依存と心理的依存への対処法について指導してあげてください。
最近はニコチンの代替療法が利用できるようになりましたので、簡単にニコチン依存への対処ができるようになり、以前のように「じっと我慢の禁煙」ではなくなりました。ニコチン代替療法には、
日本ではニコチンガムやパッチが利用できますが、外国ではスプレータイプのニコチンも発売されているようです。ガムやパッチでニコチンを体内に積極的に取り入れることによって、ニコチン欠乏状態からくるニコチン離脱症状をあまり苦しむことなく乗り切ることができます。また、こうしたニコチン代替療法を利用することによって、禁煙に対する意欲を強化することができます。ニコチンガムとパッチはともに有効ですが、この二つの方法を比較してみると、パッチの方が禁煙に成功する確率が高いようです。
ニコチンパッチは、タバコ止めるように決めて頂いて、止めた日からパッチを貼ります。そして徐々にパッチに含まれているニコチンの量を減らしていきます。これは、肺からニコチンを吸収する代わりに皮膚からニコチン吸収するわけですから、パッチを貼りながら喫煙すると、ニコチンの血中濃度が高くなりすぎてニコチンの中毒症状が出る人があります。このパッチによるニコチン代替療法は効
果的ですが、３か月も４か月もだらだら貼らないように注意してください。
ガムとパッチに加えて、禁煙のための飲み薬を時々目にします。これは、タバコを止める媚薬みた
いな奇跡的な飲み薬があるというふうな触れ込みで、期待される人もおりますがそんな薬はありませ177

ん。内服薬としては、タバコを止めた時にでてくる禁断症状を抑える目的で抗うつ剤を使うことが希にあります。タバコを止める２週間前から内服を開始し、タバコを徐々に減らして２週間たったら喫煙がゼロになるようにします。抗うつ薬を内服しているとタバコを止めても禁断症状が出にくくなります。その状態であと２週間内服を続けると禁断症状は出ないし、お薬止めても出ないままという仕組みです。
タバコを止めることはそんなに難しいとは思いません。難しいのは止め続けることです。せっかく止めても半年ほど経つとまた吸い始める人がいますが、この再喫煙に至るには心の問題が大きく関係しています。再喫煙に至った人がよく言うのは、ストレスが溜まってくるとどうしてもタバコを吸いたくなってしまうということです。ようするに再喫煙を防ぐには、ストレスをタバコ以外の方法で解消する策を知っているかどうか、ストレスマネージメントができているかどうかが鍵になっていることになります。
それに、タバコを吸う人はほとんどがコーヒーも飲みますので、タバコとコーヒーがセットになっていて、両方の嗜好品で悪循環を作っている人も結構多いようです。禁煙の際には、しばらくの間はコーヒーも止めることをお勧めしたほうがいいと思います。コーヒーとタバコをいっぺんに止めてしまって二重に大変だと思われるかもしれませんが、タバコを止めるために一時的にコーヒーを止めるだけで、その苦しみが一生続くことはありません。
それからストレスが溜まってきた時にタバコとコー
ヒーで発散させるのではなく、少し背伸びしてみるとか、外へ出てみるとか、とにかく何か体を動かすようにするとか、そういうストレス解消策を教えてあげてください。そうすることで禁煙もスムー
ズに成功するでしょうし、再喫煙にも至らないようになるものと思います。

外 科 的
【外傷】
外傷には様々なレベルのものがありますが、診療のポイントは神経や血管、特に動脈が損傷していないかという点です。例えば、足や手の指を怪我している場合、怪我の末梢に感覚があるかどうか必ず調べて下さい。また、爪を押して抹消動脈の循環があるかどうかを調べてみて下さい。感覚が鈍い
場合には神経損傷を疑いますし、押した時と放した時の爪の色に変化が乏しい場合には血管損傷を疑いますので、このような患者さんは外科へ回した方が良いと思います。出血については止血できるような技術を身につけておく必要があります。
【急性腹症】
急性腹症は、病歴をしっかり聞いて正確な所見をとる事でかなり診断がつくと思います。急性虫垂炎も時々目にする疾患で、様々な本に特徴や診断法が記載されていますが、時に診断に苦しむ症例もありますので、疑わしい場合は外科の先生に積極的に相談することも大切です。
【骨折】
家庭医がどこまで骨折の患者さんを診るかというと、いわゆる手術を必要としないような骨折は家庭医でも診られますし、また診るべきだと思います。実際にアメリカでは結構診ていますし、家庭医
178

なら誰でもギブスを巻くことができます。また、知識と技術があれば麻酔を使った整復を試みてもいいのですが、経験が浅い内はやらない方が無難だと思います。レントゲンを使った整復をしなくてもいいような骨折は、基本的にギブスで固定すれば問題ありませんので、是非ギブスの巻き方を練習しておいてください。ギブスの巻き方は全然難しくありませんので、家庭医の研修のなかで研修医同士がお互いにギブスを巻いてみて訓練しておくと良いでしょう。単純骨折、いわゆる簡単な骨折は、家庭医が自分一人で治療することができるということです。
【捻挫】
捻挫とは靭帯の外傷を意味していて、足首、膝、肘など様々な関節で起こります。軟部組織の損傷を伴っている場合が非常に多いので、関節の診察法をマスターしておいて、どこに何があって、関節を動かしてみてどの辺りが損傷しているのか判断できるようになっておくことが大切です。腱の損傷などは、レントゲンを撮っても写ってきませんので、関節の解剖学的知識と各筋肉や腱の機能を把握しておく必要があります。
ただ足が腫れている場合はなかなか診断のつかないことがありますが、２〜３日経って腫れがひいてくるとわかってきます。それから、捻挫だけなのか骨折しているのかはっきりわからないケースもありますが、捻挫に対してやってはならない処置というものはあまりありませんから、レントゲンを撮るまでは取りあえず固定してください。ただギブスをグルグル巻きにしてしまうと問題があります
ので、腫れがあれば簡単な固定をします。そして３日後に来て頂ければ腫れがひいていますので診断がつきやすくなっています。最初の時点では、捻挫であれ骨折であれしっかり固定をしてあげることが治療なのです。そして２日か３日経って腫れがひいてから再診してもらうと、充分な診察もできるようになっていますし正確な診断や医学的な判断も可能となります。もちろん設備があれば最初にレントゲン撮るべきでしょうが、レントゲンが無ければ固定が基本になります。
【皮下腫瘍】
皮下の腫瘍はほとんどが良性です。せつ、ようの処置の仕方や粉瘤の切除方法、それに良性腫瘍の切除方法など、大して難しい手技ではありませんからマスターしておくようにしてください。
【痔】
痔には痔核、痔瘻、裂肛があり、それぞれ俗に「いぼ痔」「あな痔」「切れ痔」と呼んでいます。また、痔核には内痔核、外痔核があります。痔の種類によって治療法も違いますが、出血や痛みを伴う
炎症性の病気ですから薬を使った治療が基本となります。薬物療法を行うことで多くの症例では取りあえず症状は良くなると思いますが、薬でも良くならない場合や薬を止めるとすぐ悪くなるのを繰り返す場合、そして痔瘻の場合は専門医へ回した方が良いと思います。また、便秘などの便通異常や長時間座りっぱなしの姿勢、激しい運動、アルコールや香辛料などが肛門に負担をかけますので、便通のコントロールや日常生活上の注意点を指導してあげることも重要です。
【ヘルニア】
色々なヘルニアがありますが、鼠径ヘルニアはよく診る疾患の一つです。高齢者にも多いですが、小児にも多い疾患でそれぞれ原因が少し違います。鼠径部に軟らかい腫瘤を認め、普通指で押さえると引っ込みますのでヘルニア診断は難しくないと思います。
179【静脈瘤】
下肢の静脈瘤とは、足の血管が瘤のように膨らんだ状態のことで、足がむくんだり、痛んだり、だるくなったりといった症状が現れます。医療用の弾性ストッキングを使って保存的な圧迫療法を行う
ことがありますが、ひどくなってくるとストリッピング手術で静脈瘤を起こしている静脈を引き抜いてしまう治療を行います。

小 児 科
【成長】
小児を診る上で強調しておきたいのは、まずは成長を理解しておくことが大切だと言うことです。
首が座るのが３〜４ヵ月、５〜６ヵ月で寝返りを打ち、８〜９ヵ月でつかまり立ちをし、伝い歩きを
するのが１
０〜１
１ヵ月で、一人で立つのが１
１〜１
２ヵ月、そしてバビンスキーの反応がいつ頃なくなるかなどといった成長や発育の正常パターンを是非マスターしておいてください。健診と予防接種についても把握しておく必要があります。小児健診は、例えば２ヵ月健診、４ヵ月健診、６ヵ月健診、１２ヵ
月健診、１８ヵ月健診、４歳児健診、５歳健診、６歳健診などで、日本の場合はどのような予防接種がどの時期に行われているのかを知っておく必要があります。
【風邪症候群】
小児の風邪症候群については、内科の部分でお話ししたような注意点がありますが、加えて子供の場合は脱水の評価を必ずして下さい。子供というのは非常に正直ですから、ほんとに病気が重症だと重症な顔をしています。熱が３８度、９度あってもニコニコ笑っていて走り回っているようなら、これはあんまり重症じゃないと思ってもいいと思います。
【腹痛】
子供の腹痛の場合は、原因として沢山の心理的な要因があります。そのため、生活状況、両親との関係、学校での出来事などを充分に聞いてあげる必要があります。家庭医の力が最も発揮される症状の一つです。
【頭痛】
小児の頭痛も腹痛と同様、非常に心理的要因が関与する症状ですので、子供はもちろん両親からじっくりと話を聞いてあげてください。

産婦人科的【婦人健診】
このセミナーでは婦人科内診のトレーニングを行うように計画していますが、内診で診断が確定す
る疾患も多いので、是非充分にトレーニングをして頂きたいと思います。頸管部のポリープなどは視診で診断が可能です。それから筋腫も結構触れます。まあ５!とか１"程度の小さい筋腫の触診は困難ですが、２"以上、特に３"以上になるとよく触れます。女性には貧血の方が多く、貧血の女性を180

診たら筋腫を疑えとは家庭医療でもよくある考え方です。
【膣炎】
膣炎にはだいたい大きく分けて４つの種類があります。その４つとは細菌性、カンジダ性、萎縮性、トリコモナス膣炎で、痒みやひりひり灼けるような症状があったり、おりものが増えて悪臭を感じた
りしますが、病歴で鑑別することは難しいと思います。分泌物を採取して顕微鏡で観察するか、細菌学的検査を行って原因診断を行います。もちろん症状やおりものの性状を尋ねることは重要なことで、
おりものの色や臭い、分泌物がチーズ状か否か、痒みがあるか否かなどの病歴からかなり鑑定は絞られてきます。原因によって使うお薬が違ってきます。家庭医が診る婦人科的疾患として、膣炎は極ありふれた疾患ですので、診察法をマスターしてしっかり診ていく必要があります。
【生理異常】
生理異常には生理痛も入ってきますが、主な訴えは生理の乱れに関する問題です。生理不順の原因
として心理的な要因が大きいケースも多いのですが、しょっちゅう診るわりにはそれほど重大な疾患
ではないことがほとんどです。しかし、様々な疾患や心理状態が原因となっていますので、その原因に対して指導できるところはきちんと言えるようにしておく必要があります。
【腹痛】
女性の腹痛、特に若い女性が下腹部痛を訴えて来院した時など、内診ができないと診断ができません。日本の内科の先生は内診が得意でないので、下腹部痛を訴える女性が来院しますと産婦人科の先生へ回しますが、私はそれではまずいのではないかと考えています。アメリカの内科医はかなり積極的に内診をしていますし、その結果、骨盤内腹膜炎などの診断を下しています。骨盤内腹膜炎では、内診をして子宮の頸管部を上から下へ探っていき子宮口をピタピタと触診すると、強い痛みで両手を真上にあげて叫ぶという、シャンデリアサインがあるかどうかを診ればいいだけです。それほど難し
いことはありませんので、是非内診はやれるようになっておいて欲しいと思います。
【子宮・卵巣腫瘍】
子宮と卵巣の腫瘍については、診察ではなかなか確定診断がつきません。子宮頸癌は女性器の癌としては最も多い悪性腫瘍の一つですので、できるだけ頻回に健診を受けてもらって、子宮頸部のスメアによる検査を受けるように指導することが大切です。子宮頸癌は早期発見の場合はほぼ完治します
ので頻回に健診を受けるように指導してください。
【乳房腫瘍】
家庭医としては、乳房の自己検診法を患者さんに指導できる程度にマスターしておいてください。
乳房の触り方と乳首の触り方、そして脇の下の腫瘤の触り方を教えてあげてください。そして毎月生理が終わった後のお乳が一番柔らかい時期に、自分で触ってみるように指導してください。生理の後で毎月お乳を触ってもらうことによって、自分の正常なお乳っていうのがだいたいわかってきますので、普段と違ったものが出現した場合は自分で発見できるようになります。それを期待して我々は、毎月触ってもらうように指導していますし、普段と違うようなものを感じた場合は、まず我々のとこに来て下さいという指導をしています。こうした指導で早期発見の可能性が生じてまいります。但し、触診だけでは癌の確定診断はつきませんので、もし腫瘤を触れた場合は超音波やマンモグラフィー、181

そして細胞診などを組み合わせて診断していきます。通常、乳房の自己触診法の指導は必須項目だと理解しておいてください。
【不妊】
不妊の一次検査は家庭医でも行います。二次検査はやりませんけど、一時検査は家庭医のレベルですから、不妊を診る時には基本的な検査として LH、FSH、プロラクチンを提出して、それから、卵管造影や子宮と卵巣の超音波検査などをお願いします。甲状腺の TSH も測定します。ついでに基礎体温をつけてもらって、４ヵ月から半年経ったらもういっぺん来てもらうようにします。
【閉経・更年期障害】
閉経前後に女性ホルモン（エストロゲン）が減少し、その結果、様々な症状が出現する状態を更年期障害と言います。顔や体のほてり、のぼせ、発汗、動悸などの血管反応性の症状と不眠やうつ症状などの精神症状が主な症状ですが、この他にも様々な症状が出現します。また、エストロゲンの減少とコレステロールの上昇や骨粗鬆症の進行などにも大きな関連があることも理解しておいてください。

整 形 的
【奇形】
小児で奇形を診ることも結構あります。先天性股関節脱臼の際に認めるクリックサインは、脱臼した大腿骨頭が臼蓋内に整復される時に触知されるサインで、股関節が脱臼したり整復したりするときに発する音を指します。先天性股関節脱臼の診察法もマスターしておいた方がいいですし、X 脚や O脚などへのアドバイスもできるようになっておいて欲しいと思います。
【腫瘍】
小児の腫瘍は稀です。多い小児悪性腫瘍には白血病、脳腫瘍、神経芽腫、腎芽腫、悪性リンパ腫、
網膜芽細胞腫、骨肉腫などがあります。
【外傷】
外傷を診る場合に、第一に注意しておく点は骨折を伴っていないかどうかです。軽い外傷で、ちょっとこけただけの受傷機転であっても、意外と骨折していることがありますので注意が必要です。また、骨折していてもレントゲンに所見が出ないような骨折もありますので、子供の外傷で骨折を疑った場
合は積極的にギブスで固定します。しっかり固定したつもりでも、例えば３日経って来てもらってギ
ブスを外してみると全く痛みがなくってケロッとしているが、実際は中で問題が発生していることもあります。
本当に骨折をしている子供にはだいたい４週間ほどギブスで固定しますが、一番困るのが、ギブスをとってもなかなか歩き出さない子供です。４週間ギブスで固定しますと子供は慣れてしまいますが、一方で「あなた、いいよ。嫌いなもの食べなくていいからね。
」と甘やかしてしまうお母さんがいます。そうすると子供は賢いですから、４週間のうちに変わってしまって、「足が痛いと言えば、お母さんはおいしい物を作ってくれるだろう。学校へ行かなくてもいい。
」と甘えた気持ちを芽生えさせてしまいます。ですから、お母さんにできるだけ甘やかさないように指導することも大切です。それ
182

から、
「痛くない？痛いの？」と聞かないで、「痛くないよね？」と少し厳しく対応してもらうよう指導しています。

泌尿器科的【尿路感染症】
泌尿器的な疾患で家庭医でよく診る疾患に尿路感染症があります。週に４〜５人の来院も珍しくな
く、観光できた若い女性に多い印象があります。旅行先では尿意があってもトイレがどこにあるのかわからないとか、水分摂取量が少ないとかで、おしっこを我慢したり尿が停滞するような状況が続いたりしているからではないでしょうか。それに性交渉との関連も重要です。性交渉についてはなかなか聞き出しにくい内容ですが、これも聞かざるを得ない問題ですので聞くようにしています。しかし、「セックスはいつしたんですか？」という風に聞くと嫌がられます。だから僕がいつもやる聞き方は、「水を飲んでないときとか、おしっこ我慢している時とか、性交したあとなどによく膀胱炎おこしま
すけども、何かこの中でありますか？」という具合に聞いてみます。すると「えー実は・・」というふうに答えてくれます。こういう聞き方すると、あんまり抵抗なく答えてくれますので、皆さんも聞き方には注意を払ってください。

健診

成人の健診と婦人の健診と健康教育は非常に重要です。家庭医としての診療の全てに言えることですが、患者さんのバックグラウンドを理解するように努めてください。朝起きて、何を食べてどこへ
行って、何を会社でして、どんな同僚と仕事をして、仕事はどれだけ大変で、何時に帰ってきて、ご飯をどんなものを食べ、何を飲んで、何時ごろに寝て、いびきをかくかどうか、そして奥さんがいる
かどうか、その奥さんがまたどういう人で、どういう時間に起きて、何をやっているか、子供がいれば子供の状況はどうでなどと、そういうバックグラウンドを把握できるようになってくると、診療を進めていく方針が自然に見えてきます。そうなると家庭医も非常にやりやすくなりますので、そうい
う事を考えながら健診をして下さい。婦人科健診、乳がんの健診、子宮がんの検診などはガイドライ
ンがありますので、これはしっかり覚えておいて下さい。
最後に健康教育についてですが、タバコとアルコールとカフェインの三つについてはどんな状況でもしっかり話を聞いてください。この３つを止めるような指導が、様々な疾患の予防と治療につながります。そして睡眠と運動と家庭と仕事についても配慮してあげることが大切です。

183

長崎と医学

長崎大学

齋

藤

! 学長

長崎大学学長の齋藤&です。本日は、特色ある
このセミナーの講師としてお招きいただき光栄に存じております。

史上最悪の原子力発電所の事故でありますチェ
ルノブイリ原発事故が起こって２０年経ちます。ご承知の通り、放射線被爆により、チェルノブイリ
原子力発電所周辺のロシアならびに旧ソ連邦の数カ国にまたがる広大な地域において大勢の子供が甲状腺がんにかかりました。一昨日、放射線健康
影響に関する世界の研究拠点である長崎大学が世界のヒバクシャの健康影響に関する国際シンポジウ
ムを開催しました。そこにベラルーシのゴメリ医科大学（Gomel State Medical University）の学生４人を招待しました。彼ら４人はチェルノブイリ原発事故による放射線被爆で甲状腺がんとなりましたが、手術を受けて回復し、その後無事に成長し、医師を目指してゴメリ医科大学に入学した学生です。彼らを招いて長崎大学の放射線生命科学研究を見てもらおうという試みです。放射線医学研究は長崎大学の最も特色ある研究の一つであり、国際ヒバクシャ医療にも大いに貢献しています。

本日、皆さんに差し上げましたクリアファイルは先頃開発した「長崎大学グッズ」第１号です。古
写真あるいは魚介類の絵を印刷しました。
長崎大学の「幕末・明治古写真」は質量ともに世界一のコレクションです。
「グラバー図譜（日本
西部及び南部魚類図譜、Fishes of Southern and Western Japan）」は、明治末から昭和初期までの約２５年の間に、長崎に住んだ有名なイギリス商人のトマス・グラバー
（１
８
３
８〜１
９
１
１）
の次男の倉場富三郎（Thomas Albert Glover，１
８
７
０〜１
９
４
５）が編纂した長崎近郊の海で獲れた魚介類の図鑑です。長崎大学附属図書館の WEB を見ていただくと、専門家による英語と日本語の解説がある６００枚の幕末明治古写真とグラバー図譜を見ることが出来ます。ご興味をお持ちの方は是非ご覧下さい。

それでは本題に入ります。
徳川幕府により１８
５
４年、長崎に「海軍伝習所」が設置されました。伝習の様子を描いた絵を見ると、!が長崎湾ですが、"の海軍伝習所が「長崎奉行所（現在の長崎県庁の所在地）」のなかにあったことがわかります。#の「出島」ではオランダの国旗がはためき、出島の先には黒煙を上げる「観光丸$」が見て取れます。同船での訓練が終わり、伝習生が列を作って伝習所に帰るところです%。
この行列の中には勝海舟（１
８
２
３〜１
８
９
９）
、榎本武
187

揚（１
８
３
６〜１
９
０
８）らがいたはずです。

前の写真の!にもありましたが、わが国最初の海軍兵学校である「海軍伝習所」の練習船「観光丸」です。高いマストを持つ帆船と蒸気船の合いの子の船で、船の中央部外側にある水車がぐるぐ
る回って動く外輪船でした。帆船からスクリュー船に移り変わる途中の段階の船です。
１８５
３年にペリー提督（Matthew Calbraith Perry，
１
８
３
６〜１
９
０
８）が浦賀に来て開国を迫った際、当時海軍を持たなかった日本政府（徳川幕府）に対し、日蘭の２５０年の友好関係を背景にして、オランダ国王から「スンピン号」が贈られました。徳川幕府は長崎に「海軍伝習所」を作り、「スンピン号」
を長崎に移して「観光丸」と名づけました。
「観光」とは、本来、その国の文明やその国の歴史の一番のハイライトという意味であることから、「観光丸」と名づけたものと考えられます。

しかしながら、「観光丸」はすでに旧式船であり、徳川幕府はオランダ・キンデルダイク港の造船所に新型船を発注します。この船はスクリュー
推進の蒸気船で機関出力１００馬力、速力６ノット、三本マストと１２門の砲を備えていて、「咸臨丸」と命名されました。咸臨丸の設計図はオランダに残されていて、先年、正確に復元され、佐世保のハウステンボスに係留されています。もちろん航海できます。皆さんも一度乗船されたらいかがで
しょうか。

188

１
９
５
７年、オランダ海軍士官のカッテンディーケ（Ridder Huijssen van Kattendijke，１
８
１
６〜１
８
６
６）以
下３
７人の教師団が咸臨丸を長崎に回航し、ペルス・ライケン（Pels Rijcken，１
８
１
０〜１
８
８
９）の後任
として第２次海軍伝習の指揮をとります。なお、当時から明治にかけて日本はヨーロッパから大勢の指導者を招聘しましたが、彼らはいずれも第一級 の 人 物 で あ っ た と さ れ て い ま す。カ ッ テ ン
ディーケも優秀であったことは彼が後に海軍大臣、外務大臣になったことからも伺えます。

船を動かす技術、すなわち「航海術」は、それ自体が今でいうハイテク・サイエンスでした。航海の際には天文学や測量学などが必要ですし、ボイラーを修理する際は「製鉄」や「エンジニアリ
ング」の知識と技術が要求されます。また、伝染病が流行すると船員全員の生命が脅かされるため、船の中の衛生状態を維持する「予防医学」が必要になります。このように数多くの分野の科学的知識・技術が結集されなければ維持できない組織・機関の代表が船でした。
カッテンディーケを長として来日した教師団の中には、写真に示すポンペ（J.L.C.Pompe van Meerdervoort，１
８
２
９〜１
９
０
８）という２
８歳のオランダ軍医がおりました。この人が長崎において「系統的近代医学教育」を創始することになります。

１
８
５
７年１
１月１
２日、幕府が中心となって医学を志す学生を集め、「医学伝習所」を開きました。松
本良順（１
８
３
２〜１
９
０
７、初代陸軍軍医総監）以下１
２
名がポンペの講義を受けました。この「医学伝習所」が、現在の長崎大学医学部の起源です。
写真は、学生が解剖模型を真ん中において勉強している様子を、上野彦馬（写真術の祖、１
８
３
８〜
１
９
０
４）が撮影したものです。現在、長崎大学は８
学部１研究所を擁し、１万人の学生と２，
５
００人の教職員を擁するまでに発展しましたが、１
５０年前の学生に劣らない熱意をもって学ぶ学生を育てることが長崎大学の目標です。
189

「医学伝習所」において、学生は最初に数学、化学などの基礎的な科目を学んだ後、解剖学、病理学など現在の医学部２年生や３年生が勉強している基礎医学を勉強し、最後に内科、外科、産科など臨床医学を学びました。この教育法が１
８世紀にヨーロッパで始まった「系統的近代医学教育」
であり、ポンペがわが国に最初に導入したのです。
わが国はもちろん、世界中の医学教育が今も上述のシステムで行われています。

来年はわが国最古の国立大学医学部である長崎大学医学部創立１
５
０周年を迎えますが、同時に日本
近代医学教育創始１５
０周年の記念すべき年になります。なお、「化学」はオランダ語で「セイミ」と発音したため、当時、「舎密」と表記されたことは知っておいてよろしいでしょう。

臨床医学教育を行うために１８
６
１年に作られた病院が「養生所」です。
「養生所」はわが国最初の大学病院となります。オランダと日本の国旗がはためき、ガラス窓がはまった２階建病院２棟が、長崎港を見下ろす小島郷の丘の上に建てられました。これが日本における大学附属病院の始まりです。昭和３０年代まで養生所付設の分析窮理所は現役でした。現在は取り壊されてしまい、「養生所跡」という石碑が長崎市東小島にある佐古小学校に残るのみとなっています。

「養生所」が入院の際に患者に提出させた書類（入院手続きや規則等が記載されたもの）が、現在も長崎県立図書館に保管されています。病院では朝昼晩の食事を供す、病室で着る着物（寝衣）は貸出すなど、現在の全国の病院の入院手続きの原型があります。

「医学伝習所」および「養生所」では様々な講義が行われましたが、そこには解剖の講義も含まれていました。人体解剖というと、私たちは杉田
玄白（１
７
３
３〜１
８
１
７）を思い浮かべますが、彼の場
合は、江戸在住の医師が集まって、オランダの解剖書を参照して解剖したのであって、医学教育の一環ということではありませんでした。日本で医学生のために系統的解剖学の実習講義を行ったのはポンペが最初です。

解剖学は当初、写真に示す「キュンストリーキ」という精巧な人体解剖紙模型を用いて行なわれましたが、ポンペはほどなく囚人の人体解剖実習を長崎奉行に願い出ることになります。そして解剖の190

許可がおり、１
８
５
９年、日本で最初の死体解剖実習（長崎奉行所で斬首となった入墨平三郎）が長崎西坂刑場において行われました。早朝から夕暮れまで３日間にわたって行われたといいます。その時ポンペは、「解剖は次の時代の医学の発展のために行うのであって、解剖の対象となった死体に対しては、けっしてそれを軽んじるような、また、貶めるような振る舞いがあってはならない」と学生に説きました。

当時（江戸時代）は死罪で打ち首になった罪人は、死後に供養されて埋葬されることはなく、そのままお寺の片隅の穴に放り込まれていました。しかし、ポンペとその学生が行った解剖実習においては死者が手厚く葬られたため、罪人自らが「自分が死んだあとは養生所で解剖して欲しい」と申し出る人も多かったといいます。

写真のような当時の医学教材や医学書は沢山あったそうですが、残念ながら原爆によってすべて焼
けてしまい、これだけが残りました。この解剖実習用模型は一般公開されており、長崎大学附属図書館医学分館で見ることが出来ます。

当時のポンペの講義を記録したノートが残っています。つい６年ほど前にも、ポンペのオランダ語講義録が松江日赤病院図書室から発見されています。

余談ですが、皆さんに差し上げたクリアファイ
ルに印刷されている幕末明治古写真は上野彦馬の撮影によるものです。彼はポンペに舎密（化学）を学ぶうちに湿板写真術に関する記述に興味を覚え、独自に研究を始め写真術を極めていきました。
今では彼は写真家（写真術の開祖）として有名ですが、彼がポンペの教えを翻訳して書いた化学の教科書が、明治時代に日本で広く使われていた教科書であったことはあまり知られていません。また、ポンペに学んだ上野は長崎大学医学部 OB の一人といってよい人物なのです。

191

カッテンディーケが率いていた教師団の中には、ポンペの他にもう１人、日本に大きな影響を残した人物がいます。写真のオランダ海軍技術士官ヘンドリック・ハルデス（Hendrik Hardes，１
８
１
５〜
１
８
７
１）がその人で、製鉄の専門家でした。

ハルデスは１８６
１年、長崎の飽の浦に日本で最初の製鉄所を建設し、そこで作られた鉄を使って造船やボイラーの修理を行いました。この製鉄所が現在の三菱重工の前身になります。

カッテンディーケは１
８
５
７年から２年間、海軍伝習所を指揮しました。製鉄所を作ったハルデスと医学伝習所を作ったポンペは、海軍伝習終了後も長崎に残留することになります。

１８
６０（万延元）年、幕府はアメリカへ日米修好通商条約批准書交換のため使節団を派遣することとし、長崎海軍伝習所の練習船「咸臨丸」を使節団に随伴させることにします。提督（司令官）には軍艦奉行・木村攝津守（１
８
３
０〜１
９
０
１）
、艦長に
は軍艦操練教授方・勝麟太郎（勝海舟）が任命され、品川からサンフランシスコまで日本人だけによる最初の太平洋横断を敢行しました。ちなみに、この時の使節団には通弁方に中浜万次郎（ジョン・
万次郎、１
８
２
７〜１
８
９
８）が、木村攝津守の従者として福沢諭吉（１
８
３
５〜１
９
０
１）が同行していました。
１８
６
１年、ハルデスの「長崎製鉄所」とポンペの「養生所」が竣工し、その翌年ポンペが帰国するこ192

とになります。

!は養生所で、その左隣が化学を勉強するための分析窮理所、そして"は長崎の街です。
当時のわが国の都市の人口を見ると、江戸が約１００万人で世界最大の都市でした。ついで大阪、京都、名古屋と続き、長崎は８番目の都市でした。
写真から家屋が密集している長崎の市街を見ることが出来ます。そして、長崎は医学に限らず学問を志す若者が全国から「笈を負うて」集まってくる町でした。
過去４世紀の間、どの人が、どこから、いつ、
長崎に勉強しに来たかが調査されています。本日のセミナーに参加してくださった皆さんも、彼らに引き続いて、長崎へ勉強しに来た「２１世紀の長崎遊学者」なのです。
「学問の府であった長崎、町全体が大学であった長崎」の正当な継承者を以て任じている長崎大学は皆さんを心から歓迎いたします。

ポンペ以前に、ケンペル（Engelbert

Kaempfer，

１
６
５
１〜１
７
１
６）
、ツュンベリー（Carl Peter Thunberg，
１
７
４
８〜１
８
２
８）
、シーボルト（Philipp Franz B. von Siebold，１
７
９
６〜１
８
６
６）らが出島に医師として滞在しました。彼らは医師として働くかたわら博物学（Natural history）研究を推し進めます。
中でも、近代植物学の祖リンネの弟子である
ツュンベリーは日本の多くの植物をヨーロッパに紹介し、また長崎でヨーロッパの植物分類学の講義をしました。写真は夏に日本で咲くユキヤナギです。ユキヤナギ（Spiraea thunbergii）、サザンカ（Camellia sasanqua）など多くの植物がツュンベリー
によりヨーロッパに報告されています。

193伊藤圭介（１８０３〜１
９０１、日本最初の理学博士）
は尾張（現・愛知県）で西洋医学の普及に功績のあった人物で、長崎でシーボルトに師事、後に日本の植物学の指導者となります。１
８
２
９年にツュンベリーの「Flora Japonica、日本植物誌」を翻訳注解して「泰西本草名疏」を刊行しています。

１
８
２
３年にシーボルトが出島のオランダ商館医として長崎にやってきます。写真のシーボルト（老シーボルト）は、明治維新前後に再来日したときのもので、勲章を沢山つけて怖い顔をしています
が、彼が１
８
２
３年に最初に長崎を訪れた時は弱冠２７歳でした。

シーボルトは長崎奉行から特別の許可を得て、鳴滝に私塾「鳴滝塾」を設け、全国から集まった医師に医学を教えます。また、その医師たちに日本の植物、民俗風習などについてオランダ語のレ
ポートを書かせ、それらを纏めてヨーロッパに紹介しました。「鳴滝塾」の２階には高野長英（１
８
０
４
〜１
８
５
０）などの門弟が寄宿しました。

194

これらの医療器材はシーボルトが使っていたものです。シーボルトはこれだけの器具を使って手術をしていたのです。先進的な西洋医学（オラン
ダ医学）を学ぶために全国から向学心に燃えた医師が続々と長崎へ集まってきたのが頷けます。これらの器具は長崎歴史文化博物館で見ることができます。

これは「瀉血」を描いたものです。シーボルトの６年間の長崎滞在中、川原慶賀
（１
７
８
６〜１
８
５
０？）
という絵師がいつもシーボルトの傍らにいました。
川原はシーボルトの求めに応じて、出島の様子、庶民の暮らし、職人の道具、動植物などを描きました。その画風は西洋画風の非常に写実的な絵で
あり、３，
０
０
０枚程が残っています。彼の残した絵から、当時の日本の自然、生活習慣、民俗風習を知ることができます。川原が描いたものに「精霊流し」や若い男女の「お見合い」などの絵もあります。

アジサイ（紫陽花）はシーボルトが初めてヨーロッパに紹介した植物です。どういうわけか、それまでツュンベリーを含め出島に滞在した医師の誰もアジサイをヨーロッパに紹介していません。
シーボルトは功名心が強く、アグレッシブな性格だったようですから、このきれいなアジサイを最初にヨーロッパに紹介したことがとても誇らしかったのではないでしょうか。アジサイは、ヨー
ロッパの人々に非常に愛好されて、以後様々な新品種が誕生しました。

シーボルトが命名したアジサイの学名が「Hydrangea Otaksa」です。
「Hydrangea」というのはアジ
サイの属名で水を意味するギリシャ語に由来しており、「Otaksa」というのは彼の愛人であった「た195

き」という女性の名前にちなみます。シーボルトは「たき」への思いを学名に託したものと思われます。当時、長崎で彼女は「おたきさん」と呼ばれていたはずですが、シーボルトには「オタクサ」と聞こえたのでしょう。なお、現在のアジサイの学名はシーボルトのそれとは全く違います。

川原慶賀が描いた若き日のシーボルトです。老シーボルト像と違って、若くハンサムですね。

シーボルトが６年の任期を終えて帰国の途につく時、彼の積み荷から国外持出禁制であった徳川幕府の紋のついた紋付や日本地図などが見つかり、その罪で国外追放となったとされる事件が有名な「シーボルト事件」です。

それから２０年もの間、オランダから医師が出島に来ることはありません。しかし、日本側は以前のように出島に医師を派遣してもらい、その医師のもとで新しい医学を勉強したいと切望していました。こうした中、佐賀鍋島藩主の鍋島直正（１
８
１
４〜１
８
７
１）が、もう一度オランダからシーボルトのような医師を派遣してもらうよう出島の商館と徳川幕府に訴えます。

鍋島直正や、薩摩藩主・島津重豪（１
７
４
５〜１
８
３
３）、その次男の豊前中津藩主・奥平昌高（１
７
８
１〜１
８
５
５）
、
曾孫の島津斉彬（１
８
０
９〜１
８
５
８）らは「蘭癖大名」と呼ばれました。後に、奥平昌高のもとに福沢諭吉、鍋島直正のもとに大隈重信（１
８
３
８〜１
９
２
２）や江藤新平（１
８
３
４〜１
８
７
４）など、島津斉彬のもとに西郷隆
盛（１
８
２
８〜１
８
７
７）や大久保利通（１
８
３
０〜１
８
７
８）などが育つことになります。

196

さて、出島に医師を派遣して欲しいという理由の一つは、イギリスのジェンナー（Edward Jenner，
１
７
４
９〜１
８
２
３）創始の牛痘による「種痘（vaccination）」を日本で成功させたいためです。ヨーロッパ
では１
４世紀のペストが、近世になってからは天然痘が一番恐ろしい病気とされていました。天然痘を発症すると、顔面ならびに全身皮膚に発疹が出来て、高熱による脳髄膜炎様の症状を呈して死亡します。高熱と口腔粘膜の発疹のため何も食べられなくなって死亡する者も多く、小児で７０％もの高死亡率となっていました。しかしジェンナーが創始した牛痘の「種痘」は、世界中で流行していた天然痘の予防に絶大なる効果があることが明らかになりました。

牛に「牛痘」という病気があります。

ジェンナーは乳搾りの女性よりも、都会の女性の方があばたを持った人が多いことに気づいていました。奉公先のソドベリーで「牛痘にかかった者は天然痘にかからない」という農婦の話や「私は絶対天然痘にはかかりません。牛痘にかかったことがありますから。
」という乳搾りの女性の話を聞い197

たジェンナーは、牛痘にかかれば天然痘にはかからない、つまり牛痘によって、今の概念でいうところの天然痘に対する免疫が得られるのではないかと考えました。

１
７
９
６年５月１
４日、ジェンナーは、牛痘に感染したネルメスという女性の発疹の膿を近所に住む８歳の少年フィップスの腕に植え付けました。そして、約６週間後の７月１日に天然痘を接種しましたが、フィップスは発症しませんでした。ジェンナーは、それまで何百年も農村部で言い伝えられていたに違いない「牛痘にかかった者は天然痘にかからない」の言葉に注目し、その言い伝えを科学的に立証すること（交差免疫性の確認）に成功しました。

ワクチン（vaccine）の vacca はラテン語で雌牛を意味します。現在では「ワクチネーション」というと予防接種全般を指しますけど、当時は牛の天然痘（牛痘）を人間に感染させることを言いました。

１
７
９
６年に行われたジェンナーの牛痘による種痘（予防接種）は瞬く間にヨーロッパ中に広まり、
１８
４
０年、イギリスで世界最初の公衆衛生的な法律である「Vaccination Act（予防接種法）
」が制定さ
れました。
既に長崎でも楢林宋建（１
８
０
２〜１
８
５
２）が１
８
４
９年
に上腕内側にメスで６つの「ばってん」をつける接種法（乱切法）の日本語訳書の「牛痘小考」を出版しています。しかし、肝心の牛痘が日本にはありません。シーボルトがバタビヤから牛痘苗を日本に持参し種痘を行ったのですが成功せず、その後も痘苗を新たに取りよせて試みても悉く失敗してしまいます。バタビア（現・ジャカルタ）から長崎への長い航海の間に痘苗が失活するためと思われます。

シーボルトが日本から追放されて以来２
０年ぶり
の１
８
４
８年にモーニッケ（Otto Gottlieb Jonann Mohnike，１
８
１
４〜１
８
８
７）が痘苗を持って来日しました。
しかし、痘苗は失活していて牛痘接種は失敗しました。
シーボルトに教えを受けた当代一の外科医の誉れ高かった長崎の楢林宗建は、佐賀鍋島藩医でもありましたが、彼は種痘の発疹が膿を持った後に形成される「かさぶた（瘡蓋）」をバタビアから運ぶようにモーニッケに提案します。１
９
４
９年に
198

モーニッケが楢林宋建の子の健三郎に植えた「かさぶた」を溶かした液が善感し、これが佐賀鍋島藩
へと伝わります。

楢林宗建は牛痘を接種した小児を伴って佐賀鍋島藩へ赴き、医師の子供たちに接種した後、ついに藩主鍋島直正の嫡子・純一郎君（鍋島直大、
１
８
４
６
〜１
９
２
１）の種痘に成功します。

鍋島直正自身が幼少期に天然痘に罹患し奇跡的に生き残った人で、顔中「あばた（痘痕）」だらけだったと言います。
「あばた」とは顔に出来た
天然痘による発疹の瘢痕をいい、クレーターのように陥凹してしまうのです。

皆さんは「あばた（痘痕）もえくぼ（笑窪）」という古いことわざを知っていますか？ 「あばた顔」とは醜い顔貌の代名詞となっていました。しかし、ひとりの男が「あばた」を持つひとりの女性に惚れ込んだとしましょう、そのときは醜いはずの「あばた」も愛らしい「えくぼ」に見えてしまう、という人情の機微を表現したものです。英語で言えば Love covers many infirmities ですね。

種痘が長崎、佐賀において成功すると、今度はさらに大阪、京都、江戸へとものすごいスピード
で伝わります。江戸には長崎でシーボルトに学んだ医師・伊藤玄朴（１
８
０
０〜１
８
７
１）がいて、神田お玉ヶ池に種痘所を作って種痘を始めました。これが東京大学医学部の創立年とされる１
８
５
８年のこと
です。ポンペによる長崎大学医学部創基の１８５７年の１年後となります。
また、大阪の緒方洪庵（１
８
１
０〜１
８
６
３）
、京都の
日野鼎哉（１
７
９
７〜１
８
５
０）
、福井の笠原良策（１
８
０
９
〜１
８
８
０）などが種痘の普及を図ります。その後、福井から金沢へと笠原良策の種痘法が伝わり、１８６２
年に金沢に種痘場が開かれます。長崎大学、東京大学に次いで創立がわが国で三番目に古い金沢大学
医学部の創基です。

199このように種痘は長崎をスタート地点として全国へ伝わり、長崎から最も遠い蝦夷の函館へも僅か半年で伝わったとされています。これは情報の水平伝播（Horizontal transmission）の典型といってよいでしょう。

わが長崎大学が掲げる理念は「世界にとって不可欠の知の情報発信拠点となること」であります。
それは１５０年前に長崎から全国に種痘が広まっていったように、２
１世紀の現代においても、長崎が起点となって世界へむけて「知」の情報を発信するということです。

１８
５
０年代に長崎を起点とした近代医学の、別の言葉でいえば「知」の情報発信ネットワークが出来上がっていたことは驚くべきことであり、しかも、この情報の伝達に金銭の授与があった形跡がありません。
日本は古来、学問、和歌、武道などでは、情報の「水平」伝播がなされず、多くの場合は「垂直（vertical）」に伝えられてきました。こうした習わしのもと、知識や技術の精髄、昔の言葉でいえば、「奥義」ですね、この「奥義」が門外不出とされ、このため何々流といった流儀が発生してきたわけです。
しかし、種痘法の伝搬に代表されるように、長崎には人々の健康を守るための情報をバリアなしに周辺に水平に広げ、人々の健康を守る近代公衆衛生学の基盤があったのです。

今から３０年ほど前から日本が技術および資金援助をし、アフリカやインドなど天然痘がいまだ流行している開発途上国の人々に対して種痘を行いました。その結果、１９８０年に WHO が天然痘撲滅宣言をしました。ジェンナーの時代から２００年が経ちます。１
５０年前に種痘を日本に導入するべく尽力した
長崎の医師たち、その結果としてもたらされた日本人の健康水準アップを忘れることなく、１
５０年後の経済力をつけた現代日本が今度は世界の人々の健康を守るために傾注した種痘の全地球的普及への努力が天然痘を撲滅したといってよいでしょう。

ちなみに、今の日本の若い人の種痘はジェット法でなされ、接種瘢痕はできません。私は６０年以上前の図に示したような接種法（乱切法）でしたから、今も、私の左上腕には瘢痕（顔でいえば「あばた」）が２つあります。腕に種痘瘢痕があるなしで出生年代が推定できるはずです。

200

鎖国に入った１
７世紀以後、全国から若き俊秀が長崎に集まったのは、ケンペル、ツュンベリー、
シーボルト、モーニッケ、ポンペらの外国人医師、
吉雄耕牛（１
７
２
４〜１
８
０
０）
、楢林宗建らの蘭方医、また本木良永（１
７
３
５〜１
７
９
４）
、志筑忠雄（１
７
６
０〜
１
８
０
６）らのオランダ通詞が長崎において医学、薬学、植物学などの諸学術の伝授者となっていて、
長崎は町全体が大学だったからです。このような背景の中で、江戸時代の一番の学問の府であった
長崎は明治維新後も高等教育機関の整備がもっとも進んだ都市の一つとなりました。

この学問の府としての長崎の第一の継承者と目すべき旧制・長崎医科大学、同附属薬学専門部は
１
９
４
５年８月９日午前１
１時２分に長崎上空で原爆が炸裂し、一瞬のうちに破壊され尽くすことになります。

この写真は、完全に廃墟と化した旧制・長崎医科大学（現・長崎大学医学部）と附属医院（現・附属病院）です。鉄筋の建物の外郭だけが残り、内部は全て焼き尽くされています。
原爆により、角尾晋長崎医科大学長（１
８
９
２〜
１
８
４
５）以下８
９
７名の教職員・学生が犠牲になりました。また、長崎大学初代学長ともいうべきポンペ以来の貴重な文書、図書、資料等が失われてしまいました。

「原爆で亡くなられた先輩たちは生きておられたらきっと素晴らしい仕事をされたに違いない、われわれは原爆により無念の死を遂げた先輩の分までよく学び、よく生きなければならない、このことは長崎大学の学生・教職員・OB、すなわち長崎大学人の責務である」と、私は常に訴えています。

201

長崎医科大学の隣に立つ浦上天主堂の被爆直後と現在の姿です。明治になってから五島列島を中心として、カソリック天主堂が３０以上作られました。この浦上天主堂も明治維新直後に完成しました。

復興なった現在の長崎大学医学部附属病院です。
海外からの訪問者には Nagasaki university survived like a phoenix after atomic bombing（不死鳥のように蘇えった） と説明します。しかし、附属病院も築４０年となり、老朽化に苦しんでいました
が、平成１
７年より１
０年計画で、総額４００億円を投じての附属病院の全面改築・改修が始まりました。
長年の悲願達成であり喜びに耐えません。

皆さんご承知の通り、平成１
６年４月１日を期して、わが国の国立大学はすべて国立大学法人となりました。私は「国立大学法人長崎大学」の初代学長となります。
長崎大学は、「知の情報発信拠点」として歩み続けることを基本理念としました。数世紀もの昔から、長崎の地は「知の情報発信拠点」でありましたが、その伝統を長崎大学が引き継いでいくという決意表明です。

202これまでの国立大学において、「教職員は研究を重視するあまり、ややもすれば教育をおろそかにしてきた」との反省に立ち、「国立大学法人長崎大学」としての新たなる出発に際して、「学生
顧客主義」を掲げました。大学にとって研究はもとよりきわめて重要です。しかしながら、教育こ
そが大学のもっとも重要な使命というべきだからです。
「学生顧客主義」とは「長崎大学は学生のために存在する」という基本理念の表明です。学生の自主的活動を支援し、学生の自立と創造性を育成すること、学生が持つ能力を最大限に伸ばすことが出来る大学作りを目指すこと、学生と一緒に大学を作ることを目指します。
「学生顧客主義」というビジョンワードは長崎大学の教育の特徴を示すものとして広く知られるようになり、喜んでいます。

長崎大学では１万人の学生が学び、２，５００人の教職員が働いています。そして８万人の卒業生を擁しています。この３者、すなわち長崎大学人がひとつになり、これからの長崎大学を作って行きたいと思っています。

長崎大学の年間予算は約４００億円です。自己収入と国からの運営費交付金で賄われています。自己収入は、附属病院の医療収入が１５０億円（自己収入の７
５％）、それに１万人の学生からの授業料
５０億円（自己収入の２
５％）
、合計２
０
０億円となります。国からの運営費交付金２００億円を合わせた４０
０億円によって経営されています。
予算規模を他大学と比較すると、東大、京大、九大などの大規模総合大学では年間予算は１，２
０
０
億円以上です。次に、長崎大学、金沢大学、熊本大学などの、いわゆる中規模総合大学が続きます。附属病院のない大学はもっと予算規模が小さくな
203

り、文系の単科大学が予算は一番少なくて年間数十億円となります。

現在、長崎大学の特色ある世界トップレベルの研究としては、日本のヒバクシャ、チェルノブイ
リ原発事故などによる外国のヒバクシャの健康問
題を調査研究する「放射線医療科学国際コンソー
シアム」、ならびに「熱帯病・新興感染症の地球規模制御戦略拠点形成」の２つが２
１世紀 COE に採択され、世界の研究拠点になっています。

この写真は平成１７年９月にジュネーブの WHO
本部において、被爆６０周年を機に、長崎大学とWHO が共催した「国際シンポジウム Late Health
Effects from Radiation: Knowledge gained from ６
０years’ experience in Japan （放射線による晩期健康障害〜被曝６０年の観察から得た知見）」のときの様子です。WHO がヒバクシャの放射線健康影響を取り上げたのは、WHO が設立されて以来、初めてのことです。長崎大学はヒバクシャの健康にかかわる研究成果を世界に発信しています。

先ほど「学生顧客主義」についてお話ししましたが、「長崎大学は学生を大切にする」と宣言している以上は、学生諸君に対して日本で最も特色ある教育を実践していることを示さなければなりません。
特 色 あ る 大 学 教 育 支 援 プ ロ グ ラ ム（特 色GP） として「特色ある初年次教育の実践と改善」、「ものづくりを支える工学力教育の拠点形成」、「地域と連携した実践型医学教育プログラム〜現代版「赤ひげ」の育成」、また 地域医療等社会的ニーズに対応した医療人教育支援プログラム（医療人 GP） として「大学発 病院再生 による
地域医療人育成」、さらに 魅力ある大学院教育イニシアティブ には「海洋環境・資源の回復に寄204

与する研究者養成」と「国際的感染症研究者・専門医養成プログラム」が採択されました。学部および大学院教育 GP の採択数は全国立大学中のトップレベルといっても過言ではありません（注記参照）。
「教育の長崎大学」の名を定着させるべく今後も努力することは言うまでもありません。

注記：読売ウイークリー（平成１８年１２月３日号）に新指標の GP で測る２
８
６大学「教育力」ランクが掲載されました。ランキング評価の主体は「GP」をいくつ獲得しているかにあります。１位・慶大１
２課題、２位・立命館１
１
課題、３位・筑波大、広島大、早大、北大１
０課題、７位・阪大９課題、８位・熊本大、長崎大、同志社、東北大８
課題となります。長崎大学はランク８位です。しかしながら、ランク上位１
１大学の学部数および学部類型を勘案す
ると、長崎大学の「教育力」はわが国トップに位置すると確言できます。それは、長崎大学は法学部、文学部、理学部を持ちませんが、上述の他の１０大学はすべて有しているからです。しかし、曲がりなりにも総合大学に分類される長崎大学です。単科大学のカテゴリーに入る金沢工大（７課題）、東京外大（６課題）、札幌医大（６課題）、京
都教育大（５課題）などの採択数には心からの敬意を表します。「GP」に採択されるには生半可なプログラムでは絶対不可能であることをよく知るからです。

長崎大学のプログラムを具体的に説明しましょう。
まず、学生が大学に入ってきた１年目が大事です。１年目で躓くとその後も就学に不都合が起こりやすいということで、特色ある初年度教育の実践と改善として、教育マネジメントサイクルを構築する仕組みを作り、これが文部科学省に採択されました。
また、近年全国的に工学部の入学希望者が激減していますが、安全で使いやすい物を作る技術は人間の生活に絶対に必要です。そこで創造性豊かな工学系人材を育成するプログラムを策定しました。
次が地域と連携した実践的な医学教育です。これまでの臨床医学教育は、通常、大学病院をはじめとした大病院で行われていました。しかし、大学病院では、一生に一度診るかどうかというくらい稀な病気の研究と講義に多くの時間が費やされています。そして、大勢の人が、最も悩み、最も長い期
間その病気と直面しなければならない、インフルエンザ、高血圧、糖尿病などの「よくある普通の病気（common disease）」にどう対処していくかを学ぶ機会はそれほど多くありませんでした。また、地域住民のための医療であるはずなのに、これまで地域で医学医療を学ぶ視点が乏しかったことも事
実です。

地域住民の皆さんと連携した医療教育を実践す
るのがこのプログラムの目的です。現在、離島・へき地医療学講座・前田隆浩教授を中心として行われていて、長崎大学の最も誇りとする特色ある教育プログラムとなっています。
副題の「赤ひげの育成」ですが、このプログラ
ムを文部科学省に応募するとき、若者に評判のコ
ミックのヒーローである「Dr．
コトー」はどうか？
という意見もあったのですが、審査委員は年配者であり、山本周五郎（１
９
０
３〜１
９
６
７）原作の「赤205

ひげ診療譚」のほうが、黒澤明（１
９
１
０〜１
９
９
８）の映画もあったし、馴染み深いだろうということで、この表現に落ち着きました。

実践型医学教育の舞台となる長崎県・下五島の地図です。基幹病院である長崎県離島医療圏組合
五島中央病院、下五島の各地域第一線でプライマ
リ・ケアを推進している診療所、また保健所、五島市総合福祉保健センターなどの行政機関、すな
わち地域のすべての医療資源が連携して、全人的
医療・包括ケアの教育体制を構築しました。

地域の人々は普段は地域の言葉を使っています。
大学病院に来院する患者さんは医師や学生に自分の病気のことを標準語で説明しようとしてくださいます。しかし、症状などは日常使っている言葉でないと表現できないことがあるはずです。また、標準語で話してくださるのは、もちろん結構ですが、それが日常的になると（大学病院では、はるか昔から、日常的になっていました）、医師や医学生が患者さんの様子を積極的に聞きだそうとする姿勢が薄れ、医師や医学生と患者さんの心が通いにくくなる場合があります。
大学病院のように患者さんが日常の生活空間から隔絶された環境で診察するのではなく、患者さんが生活している現場に赴いて、日ごろ使っている言葉で語られる患者さんの健康状態に耳を傾け、理解しようと努めることが、「全人的医療」の習得に必須でありましょう。

本プログラムの全体像です。
長崎県および福江市ほかの関係５市町村（現在は「五島市」に統合）からの「離島・へき地医療学講座」が設置されました。この講座が中心となって離島実習のプログラムを実施しています。

206

将来は、現行の医学部医学科学生だけでなく、
医学部保健学科の学生も一緒の実習を計画しています。さらに、歯学部や薬学部の学生が参加するプログラムを計画中です。いずれ近い将来、２１世紀の保健医療福祉の基本とされる「チーム医療」のリーダーとなるべき医学部医学科、同保健学科、歯学部、そして薬学部の学生が共修するプログラ
ムを五島で展開します。

長崎大学の文化面の特色としては、前述の６，００
０点を超える世界一の「幕末明治古写真コレクショ
ン」、また「グラバー図譜」があります。いずれも電子媒体化されており、長崎大学ホームページ
で見ることが出来ます。とくに、「幕末明治古写
真」は海外からのアクセスのほうが国内からよりも多く、この５ヵ年の国内外からアクセス合計は
１
００万件に達します。

グラバー図譜は、明治末から昭和初期までの約２５年の間に、前述の倉場富三郎により編纂された
長崎近郊の魚類図鑑です。倉場富三郎の死後、図譜を託された渋沢敬三（日銀総裁、民俗学者、１
８
９
６
〜１
９
６
３）が「本図譜は長崎の地におくのが望ましい」との考えから、長崎大学図書館蔵となったものです。中村三郎（１
８
９
１〜１
９
２
２）ら日本画家の精
密な描写は学術的のみならず、美術的にもきわめて価値の高い内容となっています。

８
０
２種の魚介類の中には長崎近海および東シナ海の環境汚染や乱獲により資源枯渇の著しいものも少なくありません。長崎大学水産学部が韓国、中国の大学・研究機関と協力して、東シナ海の海洋環
境・資源の回復を目指す研究プロジェクトを推進しています。これを「放射線医療科学国際コンソー
シアム」、ならびに「熱帯病・新興感染症の地球規模制御戦略拠点形成」に続く長崎大学の３番目の207

２
１世紀ＣＯＥに育て上げます。

最後に、日本最古の歴史を誇る長崎大学医学部の建学以来のモットー Ab alto ad altum についてお話しします。
ラテン語の Ab alto ad altum は、「高きから、
より高きへ」という意味です。写真は毎年長崎大学の卒業生に送られる文鎮で、「出島」と Ab alto
ad altum の文字が刻まれています。とくに保健福祉医療に携わる皆さんは「奢ることのない人間性」を保ち、「科学に基づく高いスキル」を持って、市民の皆さまとのふれあいのなかで仕事をするわけですから、つねに「高きからより高きへ」を胸にして，志高く生きることが求められます。
皆さんに Ab alto ad altum の言葉を贈ります。
ご清聴有難うございました。

文中の人物はいずれも歴史上の人物であり敬称を略しました。
謝辞：本稿に用いた写真、図などの資料の多くを相川忠臣長崎大学医学部教授に提供していただくとともに、本稿のご校閲をお願いいたしました。深く感謝いたします。

208

第４回 家庭医療
集中セミナー IN GOTO
アンケート 結果

第４回

家庭医療集中セミナー IN GOTO アンケート

特に指示がなければ、各質問項目のアルファベット、あるいは数字を１つ選び○印をつけて下さい。
回答が７段階に分かれている質問がありますが、１と７が対極となり４が中央となりますので、下記の例にならってご回答下さい。
（例） 五島列島夕やけマラソンに参加してみたいと思いますか？
絶対参加したくない １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ 是非参加したい
１絶対参加したくない

２かなりいや

３少しいや

５少し参加してみたい

６かなり参加してみたい

４どちらでもない

７是非参加したい【基本事項】
１．学生ですか？ 医師ですか？ 学生の場合は学年もお書きください。
学生（

年生）

・

医師

【将来について】
１．将来は専門医と総合医どちらになりたいですか？
絶対専門医 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ 絶対総合医
臨床医以外になりたい方は、下記に○印をつけて下さい。
ａ産業医

ｂ研究者

ｃ行政医

ｄその他（

）

２．初期研修先は何処を予定していますか？ または何処で行っていますか？
コース名もありましたら、そちらもお書きください。

３−１．後期研修先の希望や予定はありますか？
ある

・

まだない

３−２．後期研修先の希望や予定が「ある」と答えられた方へ。
どちらでの後期研修を考えておられますか？ またその研修内容やコースもお書きください。

４．将来、下記に定着して働きたいと思いますか？（各々についてお答え下さい。
）
都市部（本土） 絶対働きたくない １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ 是非働きたい
町村部（本土） 絶対働きたくない １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ 是非働きたい
離 島

絶対働きたくない １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ 是非働きたい211５．将来、下記医療機関に定着して働きたいと思いますか？（各々についてお答え下さい。
）
診 療 所

絶対働きたくない １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ 是非働きたい

小規模病院（１００床未満） 絶対働きたくない １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ 是非働きたい
中規模病院（３００床未満） 絶対働きたくない １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ 是非働きたい
大規模病院（３００床以上） 絶対働きたくない １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ 是非働きたい【離島・へき地医療について】
１．離島医療・へき地医療について興味がありますか？
１全くない

２ほとんどない

３やや興味がある

４かなり興味がある

５極めて興味がある
２．離島・へき地と本土の医療に違いがあると思いますか？
１全く違う

２かなり違う３少し違う

４違いはない（違いがあると答えられた方へ。どのような点が違うと思いますか？）

３．離島・へき地勤務で医師の能力が後れていく（取り残される）と思いますか？
１完全に後れる

２かなり後れる

３少し後れる４どちらも変わらない（後れると答えた方へ。後れないようにするにはどのような解決方法があると考えますか？）

４．将来離島・へき地で一時的でも勤務してみたいと思いますか？
絶対勤務したくない １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ 是非勤務したい（あなたにとって離島医療をやりたくない理由、やりたい理由などを記載してください。
）

５．もし離島・へき地に勤務するなら、どのくらいの期間勤務したいと思いますか？
ａ勤務したくないｂ短期間（数ヶ月単位）

ｃ１年

ｄ２〜４年

ｅ５年間以上ｆ一生
６．離島・へき地勤務で不安を感じることをお答え下さい。
（複数回等可）ａ医療レベル（最先端医療に従事できない）
ｃ診療について相談できない

ｄ育児

ｆ生活の利便性（ショッピング・通信等）

ｂ自分自身の医療レベルが低下する不安

ｅ子供の教育ｇ人付き合い

ｈ交通の便

ｉその他（

）

７．長崎県医学修学資金貸与制度に興味を持ちましたか？
１全くない

２ほとんどない

５極めて興味がある
212

３やや興味がある

４かなり興味がある８．長崎県医学修学資金貸与制度を利用してみたいと思いますか？
１全く思わない

２ほとんど思わない

３やや利用したい

４かなり利用したい

５是非利用したい【セミナーについて】
１．セミナーは緊張しましたか？
極めて緊張した １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ 十分リラックスして出来た（どのような点が緊張しましたか？）

２．セミナーは辛かったですか？
１極めて辛かった

２かなり辛かった

３すこし辛かった

４辛くなかった（どの実習内容が辛かったですか？）３．セミナーは面白かったですか？
極めてつまらなかった １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ 極めて面白かった（面白かった実習内容、つまらなかった実習内容はありますか？）４．担当者からの指導は十分になされましたか？
極めて指導が悪かった １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ 極めて指導が良かった（どのような指導が良かったですか？ またして欲しかった指導などありますか？）５．セミナーの内容は役に立ちそうですか？
全く役に立たない １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ 極めて役に立つ（セミナーのどの内容が役に立ちそうですか）

６．医師としての今後の進路の参考となりましたか？
全く参考にならなかった １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ とても参考になった（どのような点が参考となりましたか？）213

７．セミナーの各プログラムについて
セミナープログラムの評価を記入してください。左端が０点で、右端が１００点満点のイメージ
で、あなたの評価点をポイントしてください。

講義
特に良かった講義はありますか？

実技実習
特に良かった実技実習はありますか？

診療所見学ツアー
特に良かった見学内容はありますか？

セミナー中の食事
美味しかったもの、ほかに食べたかったもの等・・・

宿泊（コンカナ王国）
・環境
何でも気づいた点があればお書きください

全体的に見て、セミナー内容は満足できるものでしたか？
どのような点が満足できるものでしたか？

また、満足できませんでしたか？

８．今回の五島で開催したセミナー参加において、何か苦労した点はありましたか？

９．今回のセミナーに関して意見・感想をお願いします。
（不満や改善点なども是非お願いします。
）

ご協力ありがとうございました。お手数ですが、同封の封筒に入れ、投函をお願いいたします。
214

アンケート結果（抜粋）
将来総合医と専門医どちらになりたいですか？
100％

将来定着して働いてみたいですか？
100％

8.7％

4.3％

4.3％

8.7％
17.4％

13.0％

80％

4.3％
13.0％

80％
26.1％

未回答
7.↑絶対総合医
34.8％

60％

5

6
17.4％

26.1％

4.どちらでもない
40％

13.0％

2

3
21.7％

2

30.4％

1.↓絶対専門医
20％

21.7％

n=23

5
4.どちらでもない

40％

3

未回答
7.↑是非働きたい

30.4％

60％

6

17.4％

1.↓絶対働きたくない
20％

39.1％
13.0％

n=23

13.0％
8.7％

0％

8.7％

0％

0.0％

4.3％

0.0％

0.0％

0.0％

都市部

町村部

離島

将来定着して働いてみたいですか？
100％

4.3％

4.3％

4.3％
4.3％

8.7％

13.0％

21.7％

80％

4.3％
8.7％
8.7％

17.4％

未回答
60％

30.4％

26.1％

7.↑是非働きたい
6

43.5％

5
4.どちらでもない

47.8％

40％

21.7％

3
2

30.4％

1.↓絶対働きたくない
20％

30.4％
8.7％

0％

4.3％
4.3％
0.0％

診療所

21.7％

13.0％

n=23

8.7％
4.3％

0.0％

4.3％

0.0％

小規模病院 中規模病院 大規模病院

離島・へき地医療に興味がありますか？
100％

離島・へき地医療と本土の医療に違いはありますか？
100％

4.3％

8.7％
13.0％

4.3％

80％

80％
未回答

26.1％

5.極めて興味がある
60％

52.2％

4.かなり興味がある

4.違いは無い
60％

3.少し違う3.やや興味がある

2.かなり違う

2.ほとんど無い
40％

1.全くない

1.全く違う
40％

47.8％

n=23
20％

0％

26.1％

n=23

20％

13.0％

4.3％
0.0％

未回答

0％

215

離島・へき地医療勤務で医師としての能力が後れると思いますか？

将来離島で一時的でも働いてみたいと思いますか？

100％

0.0％

100％

8.7％

80％

80％

30.4％

43.5％

未回答

未回答

4.変わらない
60％

7.↑是非働きたい

3.少し後れる

60％

6

2.かなり後れる

5

1.完全に後れる
40％

43.5％

4.どちらでもない
40％

n=23

3

39.1％

2
1.↓絶対働きたくない
20％

20％

n=23
8.7％

17.4％
8.7％

0％

0％

0.0％

0.0％

離島・へき地にどれくらいの期間勤務してみたいですか？
100％

4.3％
8.7％
13.0％

80％

未回答
f.一生
60％

e.5年以上d.2-4年

43.5％

c.1年
40％

b.数ヶ月
a.勤務したくない
n=23

20％

21.7％

8.7％

0％

0.0％

離島・へき地勤務で不安に思うこと
n=23

14
12
10
8
6
4
2
0

216

医
療
レ
ベ
ル

の自
遅分
れの
医
療
レ
ベ
ル

医
療
相
談
で
き
な
い

育
児

子
供
の
教
育

生
活
の
利
便
性

人
付
き
合
い

交
通
の
便

そ
の
他

長崎県医学修学資金制度に興味がありますか？
100％

長崎県医学修学資金制度を利用してみたいと思いますか？

0.0％

100％

4.3％

8.7％
13.0％
13.0％

80％

80％

0.0％

未回答

未回答
5.極めて興味がある
60％

4.かなり興味がある

5.極めて利用してみたい
60％

47.8％

60.9％

40％

2.ほとんど無い
1.全くない2.ほとんど思わない
40％

1.全く思わない
n=23

n=23
20％

20％

4.かなり利用してみたい
3.やや利用してみたい

3.やや興味がある

26.1％

8.7％
8.7％

0％

8.7％

0％

217

【指導者】!

齋藤
長崎大学 学長

浦繁郎

郁子

五島市 市長潔

吉谷

清光

パリ・アメリカン病院
家庭医

五島市健康政策課
課長

Christine
Kistler大塚

長崎大学総合診療科教授

ミシガン大学家庭医療学科 家庭医長崎県福祉保健部医療政策課 課長竹島

青柳

瀬尾

五島医師会 会長

大園

惠幸

史直

潔

俊弘

幸

長崎大学総合診療科助教授

長崎大学公衆衛生学教授

五島市伊福貴診療所
所長

前田

高村

山下貴知男

隆浩

昇

長崎大学離島・へき地
医療学 教授長崎大学公衆衛生学助教授

五島市国民健康保険玉之浦診療所 所長

中里

神田

宮崎

未央

哲郎

昭行

長崎大学離島・へき地
医療学講座 助手

長崎県離島医療圏組合
五島中央病院 病院長

医療法人山内診療所
所長

永田

康浩

古井純一郎

松園

長崎大学移植・消化器
外科（第２外科）講師

長崎県離島医療圏組合
五島中央病院 副病院長

五島市国民健康保険三井楽診療所 所長

川添

朝長

薫

長崎大学病院ＭＥ機器センター
副センター長

218

佐野

中尾

哲生

長崎県離島医療圏組合
五島中央病院 外科

和久

あとがき
日本の西の端である長崎県の、そのまた離島の五島福江島で開催する医学セミナーに、果たしてどの程度の参加者があるのかという大きな不安を抱えながら計画を進めてきました。しかしながら、蓋を開けてみると全国から３１名の参加者があり、正直言って嬉しさ以上に安堵感を覚えました。
家庭医療集中セミナー IN GOTO は、元ミシガン大学家庭医療学科の臨床助教授で現在パリ・アメリカン病院に勤務されている佐野潔先生が、毎年日本各地で開催している家庭医療集中セミナーの第４回目にあたります。今回、この４回目のセミナーを長崎大学の主催で開催させていただくことになりました。全国の医学生や研修医を対象とした医学教育セミナーを離島である五島で開催することは初めての試みでしたが、セミナー生の声を聞くに充実した内容だったようで、セミナーが進むにつれて我々関係者一同も確かな手応えを感じておりました。
最終日に企画した五島中央病院とへき地診療所を巡るバスツアーには、ほぼ全員のセミナー生に参加してもらい五島の医療現場を見ていただきました。高いレベルの専門医療を提供する中核病院とへき地診療所が役割を分担しながら連携していて、そのへき地診療所も比較的重装備であることを学んでいただけたものと思います。離島医療のイメージとして素朴な医療のみを思い描いている方がいらっしゃったら、考え方に大きな修正を迫られたに違いありません。
西海国立公園の一部に指定されている五島は、風光明媚な自然に恵まれていて、特に夏には多くの観光客で賑わいます。今回は五島市と滞在型リゾートホテルである五島コンカナ王国にご協力いただ
き、緑に囲まれたすばらしい環境でセミナーを開催することができました。懇親の場ではセミナー生
同士の情報交換も進んだことでしょうし、ネットワークも拡大したことと思います。
今回の家庭医療集中セミナーで得たものを今後の考え方に生かしてもらい、ロールモデルとなりうる家庭医・総合医に成長してもらえれば、これに勝る喜びはありません。セミナー開催に協力してくださった多くの方々に感謝し、関係者と参加者の今後ますますのご活躍を祈念して、あとがきといた
します。

２
０
０
６年１
２月
家庭医療セミナー実行委員会

219

中尾郁子五島市長を表敬訪問

大瀬崎灯台展望所にて220

宮崎昭行山内診療所長を囲んで

松園和久三井楽診療所長を囲んで

長崎五島列島発、家庭医療のすすめ〜第４回 家庭医療集中セミナー IN GOTO〜

編集：家庭医療セミナー実行委員会
〒８
５
３
‐
０
０
０
５ 五島市末広町８‐４ 社団法人 五島医師会内
発行：長崎大学医学部
〒８
５
２
‐
８
５
２
３ 長崎市坂本１丁目１
２‐４

長大 特色 GP（離島医療） ＣＭＹＫ 木下 平島

背は８mm（決＊平島）