令和２年度 厚⽣労働省委託事業

トップマネジメント研修「医療機関の勤務環境マネジメント改⾰⽀援推進事業」

資料2

令和3年2月5日（⾦）＠九州・沖縄ブロック／オンライン開催【講演（取組事例）】

本院における医師の働き方改革への取り組み

⻑崎⼤学病院病院⻑ 中尾一彦

医師の働き方改革への取り組み① 長崎大学病院の概要② 病状説明を診療時間内に③ 複数主治医制④ タスクシフト 医師⇒看護師
アドバンステクニック
特定行為研修
⑤ 診療部門の取り組み
救命救急センター
外傷センター1

①長崎大学病院の概要
1861年
江戸時代、日本で唯一世界に開かれていた長崎は、出島を介して西洋から新しい文明・文化を享受する一方で、外国から初めてもたらされたコレラなどの感染症による被害を真っ先に受けてきました。
長崎大学病院は、そのような国際都市長崎を医療の面で支えるべく、日本初の西洋式近代病院「養生所」として誕生しました。
養生所のスケッチ

2021年
感染症との闘い、原爆被爆からの復興等の経験を経て、2021年1月現在、病床数874床、37診療科を標榜する総合病院として地域医療に貢献しています。
また、特定機能病院、高度救命救急セン
ター、総合周産期母子医療センター、がんゲノム医療拠点病院、新型コロナウイルス
感染症重点医療機関等の指定を受け、高度・先端医療の推進と若手医療人の育成にも尽力しています。

2①長崎大学病院の概要
病床数（2020年4月1日現在）

診療実績（2019年度）

職員数（2020年4月1日現在）

3

②「病状説明等は診療時間内に」ポスター作成

4「病状説明等は診療時間内に」の効果は？
2018年10月よりポスター掲示

5

「病状説明等は診療時間内に」の効果検証
2018年10月より病棟等に患者さん・ご家族向けの「病状説明等は診療時間内に」の協⼒依頼のポスターを掲⽰して約１年が経過しました。効果検証のためポスター掲⽰前後の状況についてアンケートを実施しましたので、集計結果を報告します。
■アンケート概要
アンケート期間︓2019年9月20日(⾦)〜9月30日(月)対象者︓診療科医局⻑、病棟看護師⻑
回答数︓26名（診療科医局⻑ 13名、病棟看護師⻑ 13名）1 本取り組みの趣旨は、医療スタッフの労働時間短縮に向けたものですが、労働時間短縮等に効果がありましたか︖
労働時間短縮以外の具体的な効果は︖→回答数︓24※複数回答可看護師同席件数の増

効果なし
1246%

労働時間短縮の効果は︖

労働時間短縮

負担軽減

効果あり

効果あり

効果なし

14

10以外の

1654%

38%

効果は︖

62%

453

患者等とのコミュニケーション向上

44

時間の有効活用1

その他

1

医師・⻭科医師
看護師

2

診療時間内にICをすべきという認識が医師に芽⽣えた
医師への協⼒依頼の名目ができた
病院患者間の関係性がよくなった。トラブルがない。

6「病状説明等は診療時間内に」の効果検証
2 平⽇の診療時間外における患者さんやご家族への病状説明件数は全体の何％程度でしたか︖感覚的な回答で結構です。
６１〜 ８０％

６１〜 ８０％

11

14%

4%

０〜 ２０％

4%

11%

519%

４１〜 ６０％

８１〜１００％

８１〜１００％3４１〜 ６０％
5

ポスター掲示前8

2018年7-9月

０〜 ２０％

ポスター掲示後19%

2019年7-9月

２１〜 ４０％
931%

1142%

２１〜 ４０％35%

831%

3 診療時間外に病状説明を実施している主な理由は何ですか︖
ポスター掲示前患者さん・ご家族からの要望

12

医療スタッフ側の都合

その他

ポスター掲示後102

患者さん・ご家族からの要望

10

医療スタッフ側の都合

9

医師・⻭科医師

12

看護師

その他

10

3

9

9

医師・⻭科医師

看護師

その他︓緊急⼊院、急変、休日（祝日）⼊院の術前ＩＣなど

7

「病状説明等は診療時間内に」の効果検証
4 ポスター掲示や診療時間内での病状説明に関して、患者さんやご家族から苦情を受けたことがありますか︖
ある28%

・家族はおろか患者本人からも仕事は休めませんと言われた。

苦情をない受けましたか︖

24

・苦情ではないが、仕事の都合でできれば⼣⽅以降にしてほしいと言われたことはある。

92%

5 本取り組みについてご意⾒等ございましたらご⼊⼒願います。
① 短期間ではまだ効果ははっきりしませんが、⻑期的には医療者側の意識が時間外は当たり前ではないと変わってくるきっかけになる良い取り組みだとと思います。
② 病院のルールであることを説明すると多くの⽅が納得して時間内に来院していただけるようになりました。大変助かっています。
③ 良い取り組みだと思いますが、いまいち患者、家族には伝わっていないと思います。
④ とても良い取組だと思いましたが、医療者側の都合で時間外にしている状況は、折角の取り組みが無駄になってしまう。
医師が外勤や⼿術・治療・外来が終わってからの説明のため時間外になることが多い。また、医師は、時間外の⽅が仕事をしている家族にとっては、都合がいいだろうからと配慮していると思っている医師がいます。掲⽰している以上、徹底した⽅が良いと思います。（急変時以外）⑤ 病院独⾃でなく、⻑崎県内３病院での取り組みが効いていると思う。
⑥ 病院全体で発信することで、医師の考え⽅が変わる。時間内に⾏うことで看護師は同席することで患者へ寄り添うことができる。
⑦ 啓蒙活動に効果的であり、継続して取り組んで⾏く。
⑧ ⾃部署では、ポスター掲⽰に先駆けて、診療科と協⼒して2018年7月頃より平日時間内説明を取り組み始めていました。取組前に45％程度あった時間外ICは、平日時間内としてから14％まで減少しています。ポスター掲⽰により病院の⽅針として更に説明しやすくなり、患者さんの理解も得やすいと感じています。
また、看護師の、患者の意思決定⽀援への意識向上にもつながっていると思います。ありがとうございました。
⑨ データをとっている同意書の上での結果は上記のとおりでした。しかし同意書の無い説明に関しては時間内にしている印象があります。
⑩ 効果や状況については家族へのアンケートも必要と考えます。
⑪ 勤務時間内は検査やカンファランスなどで医師側の時間も取りづらくはありますが、仕事などを理由に時間内に来院してもらいづらいのも事実です

8③ 複数主治医制（入院）の推進
2019年８月よりポスター掲示

9101112131415④ 医師の働き方改革推進に向けたタスクシフティング(看護部）
1. アドバンステクニック5項目と抗がん剤ルート確保実施に向けた取り組み
2.特定行為研修の開始
3.看護師の長期研修制度について診療看護師等の資格取得支援
16④-1 看護部

タスクシフティング(タスクシェアリング)構想
目的：看護の質向上と看護職員のスキルアップ
医師の働き方改革支援

部署と診療科で取り組む
項目(共通5項目：アドバンステクニック)
・動脈ライン採血・動脈ライン作成
・12誘導心電図検査
・血液培養採取・咽頭培養採取

4月

3月

教育プログラムと実施基準の明確化

自己学習開始e-learning
演習

実技評価

院内認定者が実技開始

院内ルールの決定・院内周知
2019年度

受講対象者：副看護師長・クリニカルラダーⅢ以上を取得した看護師
次年度以降の実技評価者及び実技指導者として育成
2020年度

受講対象者：クリニカルラダーⅡ以上を取得した看護師
アドバンステクニック5項目が実践できる看護師の拡大

17

認定（実施）までのフロー
自己学習(e-learning)

テスト(e-learning)

実技演習(シミュレーション)

実

技評

認

定価

18

アドバンス・テクニック（5手技）実施のフローシート
教育プログラム
受講申請
e-ラーニング
自己学習

アドバンス・テクニック申請書を記入しコピーを看護部へ提出
共通項目5手技に関する学研ナーシングメソッド

テスト

学研ナーシングメソッド内の対象受講項目を自己学習後、テストを実施する。テスト不合格の場合、再度e-ラーニングを受講し、テストを受ける
テストは期間内であれば、何回でも受験可能

実技演習

シミュレーターを用いた演習を行い、学研ナーシングメソッドの手順をもとに作成した評価表に沿って実施（必ず1回以上受講）

自主練習

シミュレーターを用いた自主練習を実施（任意）

実技評価

実技評価表を用いた実技評価を実施

再試験

実技評価表にて不合格となった受検者の再試験を実施

認定証発行

実技評価及び再試験実施後、合否判定結果を看護部へ提出。看護部より各部署へ合否通知及び合格者へ認定証を発行

実践開始時期認定証に記載された月日より許可を受けた実技の実践を開始する

19

実技評価担当者の変化
2019年度項目

2020年度評価者

動脈ライン採血

医師

動脈ライン作成

医師

12誘導心電図検査技師

血液培養検査技師咽頭培養

検査技師

看護師

20

実技評価の風景（2019年度)

21

アドバンステクニック5項目認定証

名刺サイズで携帯可能
22

受講者数の年次推移
項目別受講者数人

250
214

213

206
189

200

181

150
116

111

107
90100

86

50012誘導心電図

血液培養採取咽頭培養採取2019年度動脈ライン採血動脈ライン作成

2020年度23抗がん剤ルート確保(2020年度より開始)
2021年
3月

2020年
10月

静脈注射
・抗がん剤投与前のルート確保
・CVポートの抜針・CVポートの固定テー
プ交換

教育プログラムと実施基準の明確化

自己学
習

筆記
試
験実
技
演
習

実
技評
価実
技
開始

院内ルールの決定・院内周知

24

２０２０年度

抗がん剤点滴ルート確保（IV 3C）実施のフローシート
教育プログラム

受講申請

抗がん剤点滴ルート確保（IV 3C）申請書を看護部へ提出

e-ラーニングによる講義
自己学習

抗がん剤点滴ルート確保((IV (3C）に関する講義1.化学療法概論
2.臨床薬理学
抗がん剤、薬剤情報の活用
3.CVポートの予備知識
4.血管外漏出時のアセスメントと処置の実際について

筆記試験

抗がん剤点滴ルート確保((IV 3C）に関する講義を受講後、筆記試験を実施する。合格は、70点以上とする

再試験

筆記試験69点以下を対象とする

CVポート穿刺
e-ラーニング
自己演習

CVポート穿刺に関するe-ラーニングを視聴する
シミュレーター等を用いた演習を行い、CVポート穿刺演習チェックリストに沿って実施（必ず1回以上受講）

実技評価

実技評価表を用いた実技評価を実施。多職種協働とする

再試験

実技評価表にて不合格となった受検者の再試験を実施

認定証発行

実技評価及び再試験実施後、合否判定結果を看護部へ提出。看護部より各部署へ合否通知及び合格者へ認定証を発行

実践開始時期認定証に記載された月日より許可を受けた実技の実践を開始する

25

④-2 長崎大学病院看護師特定行為研修26

長崎大学病院で開設した区分（7区分13行為）
2020年4月開設
特定行為区分
1 呼吸器（気道確保に係るもの）関連特定行為
経口用気管チューブ又は経鼻用気管チューブの位置の調整

セット

侵襲的陽圧換気の設定の変更
非侵襲的陽圧換気の設定の変更
2 呼吸器（人工呼吸療法に係るもの）関連

3 呼吸器（長期呼吸療法に係るもの）関連
4 動脈血液ガス分析関連
5 ろう孔管理関連

6 創傷管理関連
7 創部ドレーン管理関連

人工呼吸管理がなされている者に対する鎮静薬の投与量の調整
人工呼吸器からの離脱

呼吸器
関 連
セット

気管カニューレの交換
直接動脈穿刺法による採血
橈骨動脈ラインの確保
胃ろうカテーテル若しくは腸ろうカテーテル又は胃ろうボタンの交換
ろう孔
膀胱ろうカテーテルの交換・創傷褥瘡又は慢性創傷の治療における血流の関 連
ない壊死組織の除去
セット
創傷に対する陰圧閉鎖療法
創部ドレーンの抜去

区分別科目の選択
27
・各セットの受講については、特定行為区分を選択して受講することも可能

2020年度長崎大学病院 看護師特定行為研修• 4月より研修開始• 受講生7名
呼吸器関連：6名

4/17 入講式

ろう孔・創傷関連：1名

28

特定行為研修室
eラーニングスペース

研修風景

小講義スペース29

2020年度長崎大学病院 看護師特定行為研修• 研修期間：2021年3月⇒2021年5月へ延長
実習、演習・評価、OSCEの期間を延長する
試験、OSCE後に予備期間を設ける
⻑崎⼤学病院 看護師特定⾏為研修スケジュール
2020年度
4月

5月

6月

e-learning

7月
演習、実習・評価

8月
共通科
目試験

9月
e-learning

10月
区分別

11月

12月

演習

1月

2月

実習（症例）

科目試験 OSCE

3月
修了式【変更後】2020年度
4月

5月
e-learning

2021年度6月

7月

8月

演習、実習・評価

9月
共通科 予備目試験 期間10月
e-learning

11月
区分別
科目試験

演習

12月
OSCE

予備期間

1月

2月

3月

4月

5月

実習（症例）

修了式

30

特定行為研修修了者の活用に向けて特定行為修了者支援に関する計画
2020年度 ：特定行為修了者が特定行為を実践できる環境整備（手順書の運用方法、診療録記載時の運用整備等）
2021年度 ：特定行為修了者の活動整備、フォローアップ
特定行為修了者が医師のタスクシフトに貢献できる体制整備
安全にタスクシフトできる環境調整
2022年度 ：特定行為修了者の計画的な育成、適正配置
31

３．看護師の長期研修制度について
看護師が⼤学院において⻑崎⼤学での⾝分を有したまま修学するにあたり、 本院の診療に必要な資格を取得すること目的とし、かつ、病院⻑が本院の診療上特に必要と認めた場合は、「研修」として取扱う。
また、本院の診療に必要な資格は当⾯の間、以下の資格とする。
㈠ 診療看護師㈡ 認定遺伝カウンセラー
なお、終了後は３年間は継続して勤務し、研修の成果を本院に還元する意思があることを確認するものとする。
【現⾏制度との⽐較】
（旧）

（新）

異動内容

⾃己啓発休業

研修

給与（本給）

無給

100％支給旅費不⽀給

支給（往復の交通費のみ）

期間3年の範囲内⼤学院の修学期間（1年以上）

人数の上限無し有り（一の年度につき若⼲⼈）

代替要員の補充

有り

有り

32

⑤ 診療部門の取り組み
1. 救命救急センターの働き方改革－申し送り時間短縮の試み－
長崎大学病院 高度救命救急センター
田﨑 修

33

高度救命救急センターのあゆみ

2010年4月 救命救急センター開設
2011年10月 外傷ユニット、脳卒中ユニット発足
2011年12月 国際医療センター2階に移転(19床)2012年2月 救命救急センター外来棟オープン
2012年5月 ドクターカー運用開始
2016年4月 原子力災害対策戦略本部設置
2016年6月 新中央診療棟完成（ヘリポート、Hybrid OR、新ICU等開設）
2018年4月 高度救命救急センター指定34

長崎大学病院の年間救急車受け入れ数

開設当初に比較して増加

35

長崎大学病院の年間ヘリコプター搬送数

長崎県の重症救急症例の集約化

36

高度救命救急センターの主な業務
・ホットラインによる救急患者の受け入れと診療・入院診療（重症外傷、中毒、広範囲熱傷等の外因性疾患が主な対象）
・災害時の活動と災害医療体制の整備（自然災害、原子力災害医療含む）
・学生、研修医の教育
37

高度救命救急センターの稼働額

働き方改革トライアルチーム参加依頼

改革の必要性を痛感

38

救急医の1日の勤務39

救急医の1日の勤務☞
申し送り時間に着目！
☞40

申し送り時間短縮に向けてのアクション
アクション①
2020年2月～ 朝の申し送り時間の計測
アクション②
2020年4月～ 申し送り方法の変更
プレゼンテーション→討論
プレゼンテーション時間目標設定（初：10分以内、その他5分以内）41

ストップウォッチ

タイマー

42分
16.0分

28％短縮
N=25
11.6分 p＜0.01
N=58

新入院患者の申し送り
時間が28％短縮

43

分
9.0分
N=365

14％短縮
p＜0.01
7.7分
N=535

全患者の申し送り時間でも14％の短縮

44

総申し送り時間と申し送り人数の推移
ACT1

ACT2

ACT2で総申し送り時間が抑制

45

人

ACT1分
人

9から13人の申し送り時間が短縮

ACT2分

46分
103分
N=3127％短縮
75分

p＜0.01N=58

平均申し送り時間(分/人)ACT1:9.0分人→ACT2:7.7分/人
平均申し送り人数
ACT1:11.6人→ACT2：9.6人
申し送り短縮による効果
1.3分/人 x 9.6 (人)=12.5分

申し送り人数減少による短縮
7.7分/人 x 2人 = 15.4分

短縮時間合計
12.5分＋15.4分 ≒ 28分

47

スタッフ拘束時間の短縮効果
朝の申し送り参加者
送り：1人
受け：1人
Hotline当番(救急外来担当)：1人
研修医：2人師長：1人MSW:1人私(教授)：1人

30分x8人＝240分/日

48

実習学生の一言「申し送り時間短くなりましたね。半分ぐらいになったんじゃないですか？」49申し送り時間短縮のジレンマ

・臨床の質は保たれているか？
・教育的指導はできているか？
・研究のシーズを見逃していないか？

50

今後の目標

・入院患者の転棟・転院を円滑にする。
・効率的な申し送りによりスタッフの時間を生み出す(夕方の申し送りも効率化する)。
・臨床、教育、研究のレベルアップを図る機会を作る。

51

⑤-2 長崎大学病院外傷センター
における働き方改革
長崎大学病院 外傷センター 准教授
宮本俊之
52

外傷センターの仕事

事故現場

患者搬送

外傷センター
機能を回復

高度救命救急センター
命を救い

53

働き方改革？

事故は休んでくれないし、常に予定外54できることはやっています

2011年

4名

2019年

専属スタッフの増員

11名
55

専用手術室確保（2016年）40%から10%へ減少

時間外の手術が年平均

56

外傷センターの手術件数
（件）
800
700
600
500
400
300
200
1000
2012

2013

2014

2015

2016

2017

増加しては減少を繰り返す、２度目はV字回復せず

2018

2019

（年度）
57

何らかの変化が必要

トップダウンからボトムアップへ

58

Kick off meeting October 1, 201959

働き方改革はなぜ必要か？
• 健康• 仕事の質• 自分の時間• 家庭の時間• 勉強の時間• 効率• 仕事量の差• お金
60

最高の外傷センターを定義• 雰囲気がいい• 高い技術• 相談しやすい• 集まりたい• 休みが取れる• 自由な職場• お金も大事61

目標

最高の外傷センター
効率よく働ける環境
62

効率が悪い原因と対策• コミュニケーションエラー
対策• チームカンファ• 電子化• 紙媒体に統一

63

従来の患者ファイル

ただ単にエクセル表に打ち込んでいた64

見ることを意識した形へ変化

65

多職種合同カンファ
週１回
15分程度
立位で医師
看護師
MSW
理学療法士
司会は看護師66

指示漏れの削減67

看護師との申し送りノート

68

40% 指示依頼を削減

3.3

5.3

(2019/4-2019/11)(2019/12-2020/6)

入院/指示

入院/指示

69

改革なければ指示漏れ対応

3.3

3.5

(2019/4-2019/11)(2020/4-2020/6)

外傷センター改革前

整形外科病棟（未改革）入院/指示入院/指示70

定例会での振り返り• 若い先生よりカンファに対する疑問• 部屋の汚さが問題

71

部屋の汚さ問題

年間150時間「探し物時間」

https://next.rikunabi.com/journal/20171128_m1/

72

お掃除の約束

73

74

現在の外傷センター医局

75

部屋の整理から生まれた文化• 物探しが減った• 気持ち良い• 部屋が広い• カンファがしやすい

76

2020年8月からのトライアル• 従来の8:45始業、17:45終業は困難• スタッフからの提案で週４勤務• 7:30始業、18:30終業へと変更• 効果判定はこれから77

学んだこと• スタッフの中にアイディアはある• とりあえず変更・修正を繰り返す• ある程度の形に短時間で変化• 変化するとそれが定着• 変化が当たり前
78

診療科、医局（教室）へ働き方改革をどう広げるか？
• 教室の長年の診療体制、徒弟制度、ヒエラルキー• 診療科長、教授の意識改革• トップダウン ⇔ ボトムアップ• 効率よく働ける環境、働く環境改善• 問題点の抽出、医局員からアイデア、意見を募る• 具体的な目標設定• 多職種との連携、共同• 実施と検証、PDCAサイクル、達成感の共有
79