信州医誌，72⑶：191～193，2024

糖尿病網膜症における Imaging の進歩
信州大学医学部眼科学教室

平 野

Ⅰ はじめに
糖尿病網膜症は高血糖に起因した代謝異常により隆雄

しかし，糖尿病網膜症の病変は眼底に広く分布するた
め，１回の撮像画角が狭い眼底撮影では全体の病態を評価することが困難であった。この問題を解決するた様々なサイトカインやケモカインが誘導されることでめ に Early Treatment Diabetic Retinopathy Study

引き起こされる網膜の微小血管障害であり，二次的に（EDTRS）では，プロトコールで定められた７つの領多様な眼底病変がもたらされる。基本病態は網膜の血域の30°眼底写真を合成した所見から糖尿病網膜症の管透過性亢進・血管閉塞・血管新生の３つに大別され，特徴を多段階に評価する DR severity scale を作成し改変 Davis 分類の単純糖尿病網膜症，増殖前糖尿病病態を評価した。その後，この ETDRS 7-field を用網膜症，増殖糖尿病網膜症の３つの病期と概ね対応しいた DR severity scale は多くの疫学研究や臨床試験ている。古くから糖尿病網膜症の評価には眼底写真やで用いられている。ただし，この評価方法は検査に時フルオレセイン蛍光眼底造影（fluorescein angiogra-間がかかるため実臨床の場では汎用されてこなかった。

phy：FA）が用いられてきた。近年，従来よりも撮このような状況の中，無散瞳，１回の撮影で画角200°像範囲が広い眼底撮影装置が登場し，後極のみならずの眼底写真を撮像可能な超広角眼底撮影装置 Optos

網膜周辺部の所見を容易に画像化することが可能と（Optos 社， 現在はニコンソリューションズ社） がなった。また，網膜厚を定量的に測定可能な光干渉断2011年に上市された。その後，より眼底の色調に近い層計（optical coherence tomography：OCT）の登場

トゥルーカラーで画角133°を撮像可能な CLARUS

は糖尿病黄斑浮腫（diabetic macula edema：DME）（カールッァイスメディテック社）や１台で最大画角診療を劇的に改善した。さらに OCT 信号の時間によ

163°の眼底写真以外にも OCT や FA といったマルチる位相変化や強度変化をもとに網膜血流画像を描出す

モーダルイメージングを取得できる Mirante（ニデッる光干渉断層血管造影（OCT Angiography：OCTA）

ク社）などさまざまなタイプの超広角眼底撮影装置がは造影剤を用いることなく網脈膜循環動態を評価でき開発された。信州大学附属病院眼科外来では CLARUSる。これらの Imaging の進歩によって糖尿病網膜症が設置されており糖尿病網膜症のみならず，様々な疾の早期発見・早期治療が可能となりつつある。本稿で患の診療に用いられている（図１）。これらの超広角は糖尿病網膜症診療における Imaging の進歩につい眼底撮影装置日常診療に有用であることは言うまでもて信州大学附属病院眼科外来にも設置され，臨床研究ないが，臨床研究でも多くの新たな知見をもたらしてにも用いている超広角眼底撮影装置・OCTA を中心いる。我々は正常眼を対象に Optos と CLARUS が一に概説する。

回の撮影で ETDRS 7-field のすべての範囲の観察がⅡ 糖尿病網膜症診療における超広角眼底撮影装置の進歩可能であることや，CLARUS は焦点深度が深いためOptos よりも睫毛の影響を受けにくく，結果，高精細な眼底写真を取得可能であることを報告した1）。また，

糖尿病網膜症は血糖コントロールが不良であれば経ETDRS 7-field の外側に病変（PPL：predominantly

時的に進行する疾患であり，病変を記録し共有するた

peripheral lesions）が存在する症例は PPLs が存在しめに眼底撮影装置が用いられる。1920年代に撮像画角ない症例と比較して４年間で有意に糖尿病網膜症の進が約20°の眼底カメラが初めて市販され，1970年代に行を認めるなど，今までの狭い画角の眼底撮影装置では無散瞳で画角45°の眼底が撮影できるようになった。

は検討もできなかった新たな知見も報告されている。

No. 3, 2024191

最新のトピックス

図１ 超広角眼底撮影装置による眼底写真
ａ：信州大学附属病院眼科外来で用いられている超広角眼底撮影装置 CLARUS（カールッァイスメディテック社）の外観。ｂ：従来の眼底撮影装置による眼底写真（45°）
。ｃ：超広角眼底撮影装置 CLARUS による眼底写真（133°）
では従来の眼底撮影装置では描出できなかった周辺部まで観察可能。

図２ 広角 OCTA による新生血管
ａ：信州大学附属病院眼科外来で用いられている広角 OCTA 画像を取得可能な OCT-S1（キャノン社）の外観。ｂ：蛍光眼底造影検査では新生血管が蛍光漏出として描出されている（白矢頭）。ｃ：OCTA では蛍光眼底造影検査で描出された新生血管と同じ場所に無秩序に進展する新生血管を認め（白矢頭），蛍光漏出を伴わないため詳細な構造を確認できる。

Ⅲ

糖尿病網膜症診療における OCTA の有用性

尿病合併妊娠やフルオレセインに対するアレルギー歴のため FA が施行できない際に，OCTA 画像を複数OCT 信号の位相差を利用し非侵襲的に網脈絡膜血枚つなぎあわせて作成したパノラマ OCTA 画像によ管を描出可能な OCTA は2018年４月に保険収載され，り無灌流領域や新生血管を同定し，治療方針を決定で日常診療でも使用される機会が増えてきている。糖尿きた症例を報告した2）。このように初期の OCTA は糖病網膜症診療において，非増殖糖尿病網膜症から増殖尿病網膜症診療において有用であるものの撮像範囲が糖尿病網膜症への進展防止または増殖糖尿病網膜症に狭いことが問題であった。しかし，前述した眼底撮影おける増殖性変化の抑制のために汎網膜光凝固（Pan-装置と同様に近年，OCTA の撮像範囲も拡大し，糖尿retinal photocoagulation：PRP）が行われる。PRP は病網膜症診療における実用性は高まってきている。中FA で広範囲な無灌流領域や新生血管の有無を確認しでも，スウェプトソース OCT の１つである OCT-S1て決定されることが多い。しかし，造影剤に対するア（キャノン社）は１回の検査で最大23×20 mm の広角

レルギー歴や全身状態によっては FA が実施できず診OCTA 画像を取得可能であり我々は日本で最初にこの断に苦慮し，治療のタイミングを逃したり誤ったりす機器を日常診療で使用し始め，多くの臨床研究を行っる可能性がある。一方，OCTA は造影剤を使用しなてきた（図２）。中でもこの機器で撮影した黄斑中心いため非侵襲的に頻回に検査が可能という有用性があと視神経乳頭中心の２枚の OCTA 画像をくみあわせる。我々は非侵襲という OCTA の特徴を活かし，糖ることで，増殖糖尿病網膜症のすべての新生血管を描

192

信州医誌

Vol. 72

最新のトピックス

出可能ということは糖尿病網膜症診療に大きなインパ3）ルとなっている。さらに，非侵襲で何回でも撮影可能，クトを与えた 。また，網膜を層別に評価可能というFA とは異なり蛍光漏出がないため微細な網膜血管OCTA の利点を生かした知見も報告されてきている。

構造を評価可能という利点を生かし研究分野にもお網膜の血管層は病理学的検討から浅層・中間層・深層のいても多くの新たな知見をもたらしている。しかし，３層に分かれていることが報告されているが，OCTA

OCTA はその特性上，FA では容易に検出可能な血を用いることで生体内でもこの３層を同定可能であ管からの漏出を同定することができない。そのため，り，視力と密接に関連する中心窩無血管領域（FovealDME 症例において直接凝固のターゲットとなる漏出avascular zone：FAZ）の面積は中間層が最も小さいを伴う毛細血管瘤を同定する際にはやはりまだ，FA4）

こ と が 明 ら か と な っ た 。 さ ら に PRP 後 に は こ のが必要となる。現在，我々はこの問題を解決すべく

FAZ 面積が拡大している症例では有意に減少するこ

OCTA 画像から AI を用いて FA 画像を生成する AI-5）とが報告された 。PRP 後に網膜の循環動態が変化す

inferred FA based OCTA を実現すべく Canon 社とるという FA での既報を裏付ける結果となり，今後，共同研究をおこなっている。糖尿病網膜症を評価する治療効果との相関などのさらなる検討が期待される。

ための Imaging は本稿で述べたように非常に速いス

Ⅳ まとピードで進歩してきており，患者・医師双方に多くのめ利益をもたらしてきた。しかしながら，解決すべき問

本稿で紹介した超広角眼底撮影装置や OCTA は撮題点も多く，信州大学眼科学教室では，一つでもこの像画角の広角化や既存の眼科 Imaging 機器にはない問題を解決し，よりよい糖尿病網膜症診療に貢献でき利点から，信州大学附属病院眼科外来でも糖尿病網膜ればと考えている。

症をはじめ様々な眼疾患の日常診療で欠かせないツー
文献1） Hirano T, Imai A, Kasamatsu H, et al : Assessment of diabetic retinopathy using two ultra-wide-field fundus imagingsystems, the Clarus(R) and Optos systems. BMC Ophthalmol 18 : 332, 20182） 星山 健，平野隆雄，若林真澄，他：パノラマ OCT angiography が治療方針決定に有用であった増殖糖尿病網膜症の２例．眼科 59：67-74，2017
3） Hirano T, Hoshiyama K, Takahashi Y, Murata T : Wide-field swept-source OCT angiography (23×20 mm) for
detecting retinal neovascularization in eyes with proliferative diabetic retinopathy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol
261 : 339-344, 2023
4） Hirano T, Chanwimol K, Weichsel J, et al : Distinct Retinal Capillary Plexuses in Normal Eyes as Observed in Optical
Coherence Tomography Angiography Axial Profile Analysis. Sci Rep 20 ; 8 : 9380, 20185） Hoshiyama K, Hirano T, Hirabayashi K, et al : Morphological Changes in the Foveal Avascular Zone after Panretinal
Photocoagulation for Diabetic Retinopathy Using OCTA : A Study Focusing on Macular Ischemia. Medicina (Kaunas).
6 ; 58 : 1797, 2022

No. 3, 2024

193