はじめに

本書はタイトルにある通り、医療現場における陰性感情をテーマとしています。陰性感情とはマイナス方向の感情、わかりやすくいうとほぼ嫌悪感に相当します。患者診療の際に、何となく「いやだな」「難しそう」「関わりたくない」という思いを抱くことがあると思います。
このように患者に対して感情面でのちょっとした引っ掛かりを感じたときに、それをどのように考え、対処していくのがよいかについて考えてみました。
医師が患者に対して陰性感情を覚えると、その場は硬直化し、診療の流れにも滞りが生じてしまいます。我々は医師として患者に接していますが、当然のことながらひとりの人間としてもさまざまな感情を抱きながら生活しています。診療中に患者に対して陰性感情を抱くことは「ある」と考えるのが自然です。むしろ陰性感情を感じないように無理に抑え込もうとする方が不自然です。大事なのは、そうした感情に巻き込まれることなく自分の姿を俯瞰すること、つまり自身が抱いている感情に自覚的であることです。
近年では怒りの感情への対応法として、アンガーマネジメントが注目され、多くの成書も発行されています。本書では精神科医の視点から、怒りだけではなく医療現場において生じるさまざまな陰性感情を扱い、その成り立ちとともに対応法の基本について述べています。
第 1 章で一般的な感情について概説することから始め、第 2 章では医療現場において問題となる陰性感情について扱いました。第 3 章と第 4 章では陰性感情の理解や対応につながる精神科医のスタンスと話iiの聴き方についてまとめています。第 5 章では陰性感情について精神医学的に考察し、第 6 章では各論として陰性感情をきたしうるさまざまな場面について述べています。最後の第 7 章では応用編としてチーム医療について言及しました。全体を通して陰性感情という切り口からアプローチしていますが、広く患者診察の基本について述べたかたちになっています。
今回の執筆に当たり、改めて関連の書籍や文献を読み直しました。
その過程で新たな発見があったり、筆者が普段から考えていたり自分独自の診療スタイルと思っていたことが、すでに言語化されていることに気づかされることもありました。昔学んだことが知らず知らずのうちにしみ込み、自身のなかでオリジナルだと思い込んでいた部分もあったのだと思います。患者診療のかたちには原則論となる基本型があります。それを土台として、先輩や同僚、患者との関わり、個人としての生活経験などが相まって診療スタイルができてくると考えれば、どの医師の診療もオリジナルという言い方ができるかもしれません。
しかし自分流のスタイルができたと感じたときこそ改めて基本に立ち返り、自身の診療のかたちを俯瞰することは、独りよがりになることに歯止めをかけ、日常診療を見直すことにつながります。
患者診療については、筆者も含め、皆がみな理想的対応ができるわけではありません。ただ困難な状況に直面したときに、対応法の基本を理解しておくと、全く知らないよりは余裕を持ちながら診療できると思います。
本書を通して初学者は診療の基本型を学び、経験を積んだ医師にとっては自身の診療スタイルを振り返るきっかけとなるならば、筆者としては大変うれしく思います。

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第 1 章 感情について

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1. 感情とは／2. 感情の成り立ち／3. 感情の特性

第 2 章 医療現場における陰性感情

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1. 診察場面で起きていること―陰性感情の発生―／2. 陰性感情があると何が問題なのか／
3. いわゆる「難しい患者」とは

第 3 章 精神科医のスタンスと診療

25

第 4 章 話の聴き方の基本

43

第 5 章 陰性感情をどうしたらよいのか57

第 6 章 各論

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第 7 章 チーム医療における陰性感情

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1. 精神科医と一般科医の違い／2. 精神科医の患者の診かた

1. 傾聴・受容・共感とは／2. 話を聴く際のポイント

1. 精神分析と転移／2. 逆転移と陰性感情／3. 陰性感情が生じる3パターン／4. 陰性感情にいかに対応するか

１. 幻覚・妄想／２. うつ病／３. 身体症状へのこだわり／４. パニック障害／
５. アルコール関連問題／６. 発達障害／７. パーソナリティ障害／８. 自殺念慮のある患者／
９. 怒っている患者／10. 話が長い患者／11. いろいろと「詳しい」患者

1.「信念対立」という考え方／2. オープンダイアローグからみるチーム医療／3. 多元主義の有用性

column. 1 処方行為について考える
column. 2 ユマニチュードと陰性感情
column. 3 「それはわかっています」に注意
column. 4 外来中の電話
column. 5 対話の入り口としての「顔」
column. 6 外来診察時の付き添い者
column. 7 ドクターショッピング
column. 8 沈黙column. 9 マスクについて考える
column.10 変換症（転換性障害）と区別すべき作為症（虚偽性障害）と詐病
column.11 他院からの紹介患者

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章

第感 情 につい て1．感情とは
本書ではこれから陰性感情をテーマとして話を進めていきます。はじめに感情とはどういうものかについて考えてみたいと思います。感情とは、一般的には主体が対象に抱く主観的な印象のことをいい、快・不快を基調とする相反する二極性に特徴があるとされています ）。二極性については、
1

快を基調とする陽性感情、不快を基調とする陰性感情に大きく分けられます。ここで強調したいのは、感情とはあくまで主観的なものだということです。感情は絶対的なものではなく客観的に正しく測れるものではありません。ある人にとって腹立たしく感じる対象であっても、他の人にとっては怒りの対象とならないこともあります。
感情に関連する用語としては、他に情動、気分があります。これらについても確固たる定義がなくさまざまな考え方がありますが、主観的に体験された快・不快などの感情に反応し、身体的な随伴症状（怒りで体を震わせているなど）を生じるなど外から観察できる動きを伴ったものを情動、比較的長く持続する感情を気分ということが多いです。

2．感情の成り立ち（ 1 ）生理学、心理学からみた感情

感情の成因については大きく 2 つの考え方があります。James-Lange 説とCanon-Bard 説です。
James-Lange 説 は、James と Lange が 1880 年 代［James（1884）、Lange2

（1885/1912）］に発表した感情理論に基づき、何らかの出来事（環境刺激）があると即座に身体が反応し、その末梢器官で起こった身体変化が大脳皮質ています。
「笑うと幸福な気分になる」「泣くから悲しくなる」など身体変化が感情に先んずるという考え方です。
後者の Canon-Bard 説（1927）は、環境刺激が視床（現在では視床下部に相当）に入って情報が処理され、一方は大脳皮質に伝わって感情経験を引き

第１章 感情についてに伝わることで感情が生まれるという考えであり、末梢起源説ともいわれ起こし、他方は末梢器官に伝えられることで身体反応を引き起こすという理論であり、中枢起源説ともいわれています。感情が生じるのと身体変化がほぼ同時に起きるという考え方です。この説では、必ずしも末梢からの身体情報は必要とせず、中枢内における出来事として説明がつくとしています。
「幸福だから笑う」「悲しいから泣く」など我々の常識的な感覚に近い考え方です。Canon-Bard 説の功績は、これを契機として神経学的研究が進んだことです。現在では視床下部に加えて扁桃体、前頭前野などの関与も指摘されてきています。

1960年代になると、感情の成立には周囲の環境要因が大きな影響を与えるという考え方が生まれてきます。その代表が Schachter と Singer（1962）による情動の二要因説です。環境刺激により身体反応が引き起こされるところまでは James-Lange 説と同じですが、この身体反応自体は非特異的なものであるとし、その反応が起きた原因が何であるかという認知的なラベル付けが行われることで、感情体験になるという考え方です。つまり、身体反応と特定の感情は一対一の関係でなく、置かれている環境や状況によって異なる感情が付与されるという考え方です。たとえば、お化け屋敷に入ったときを考えてみます。暗がりに入ると脈が速くなり、手足に発汗を覚えるなど生理的覚醒度が高まります。この身体反応が生じた理由を、何が起きるかわからない不気味さとラベル付けされれば強い恐怖体験となり、ス3

リルがあって面白いとラベル付けされれば、むしろ楽しさを体験することになります。

（ 2 ）表情と感情

進化論的な立場からは、Darwin（1872）が、人間の表情と動物の表情には類似性があり、進化における普遍性があると提唱しました。その後、

Darwin の流れを汲む新ダーウィン主義者たちはさらに論を進め、感情は生存にとって必要であるため進化の過程において残ってきたものであり、感情で生じる表情や生理的反応などは社会的背景によらず普遍的要素を持つと訴えてきました。こうした流れのなかで Ekman（1972）は、 6 つの基本感情として、喜び、驚き、悲しみ、恐れ、嫌悪、怒りを挙げ、これらの表情は文化によらず普遍的であることを検証しました。しかしこの理論に対する実証研究では、Ekman の説は部分的にしか支持されておらず、しかも西洋文化圏における研究しかありませんでした。佐藤 ）は、日本人が表出
2する表情は Ekman の普遍的な表情理論と異なるところがあり、実証研究に基づいて修正する必要があることを示しました。東洋文化圏から発信された貴重な研究です。

（ 3 ）身体化された記憶としての感情

もうひとつ Damasio のソマティック・マーカー仮説を紹介しておきます。
これは、感覚刺激に対する身体的（ソマティック）反応が感情を形成し、その感情が目印（マーカー）となって論理的な意思判断をサポートしているというものです。たとえば受験生が試験前にも関わらずゲームが面白くて気分が高揚し、もっと続けたいなと思ったとき、過去にゲームをやりすぎて4

模試で失敗したネガティブな記憶があると、これを目印としてゲームを途中で取りやめて勉強する選択肢をとるというケースです。ここにはソマいものか危険なものかをすばやく自動選択するシステム、つまり無意識的に危険なものから避けることができるような装置ともいえます。このシス
テムの中枢は大脳の腹内側前頭前野といわれており、ここに障害を受けた場合にはこの機能がうまく働かないことが指摘されています ）。
3

第１章 感情についてティック・マーカーが働いています。ある感情に伴う行動結果が、好ましこのように感情を巡ってはさまざまな考え方がありますが、これらを通して言えることは、身体と脳（感情）とは切り離せない関係にあること、感情が意思決定に深く関わっているということです。つまり本書のテーマである陰性感情が存在すると、その後の思考や行動にも影響することが推測されます。

3．感情の特性（ 図 1 ）（ 1 ）感情は行動・思考・身体に現れる島崎 ）は、感情とは「心のなかでうごく（あるいはむしろ身のなかでという4べきかもしれない）何らかの意識」であるとし、心のなかだけで起こるものではなく、感情が動くときには「必ず」何らかの行動を伴うとしています。
「行動」とは外からわかるような動きだけではなく、「何々しよう」と決断する思考過程をも含みます。感情があるところには行動、思考の動きがあり、身体の動きへもつながっているということができます。先に感情と情動をわけて記載しましたが、実際には何らかの感情が生ま5

れるとそれに連動するかたちで、表情や声、体の動きにつながり、他人からみても変化がわかるようになります。このように感情と情動はセットで考えざるを得ないことがほとんどです。
外から見るだけではわからないような微細な生理的変化（心拍変動、血圧、脈拍数、呼吸の変化）を呈することもあります。これを利用したのがポリグラフです。いわゆる世間でいううそ発見器です。実際にはうそを見抜く検査ではありません。いろいろな質問に対してすべて「いいえ」で返答します。真犯人しか知りえない事実に関する質問にも「いいえ」と答えるため、そこで結果としてうそをつくことになります。このときの精神的動揺に伴って微細な生理反応が生じるという理屈であり、犯罪捜査においては記憶検査の一部として利用されています。これは心の動きと身体の動きを切り離せないという現象が応用されているひとつの例です。

（ 2 ）感情は移動するある感情がかたちをかえて別の感情につながることがあります。たとえば学校で数学の先生が好きになると、もともと嫌いだった数学まで好きになるというケースです。医師の場合にも、学生時代に教授の人間性に惹かれて尊敬の念を抱き、興味のなかったその科が好きになり入局したというケースも少なからずあります。
もうひとつは先に述べた精神分析から生まれた転移です。これも感情の移動の一種といえます。診療場面でいえば、患者が感冒症状で医療機関を受診したところ、診察した医師の態度に関係の悪い父が重なり、本来は父に向けるべき怒りを目の前の医師にぶつけてしまうようなケースです。

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（ 3 ）感情は伝染するしいし、イライラしていれば周囲にもイライラがひろがります。家族や友人同士という小さなコミュニティでも起こりますし、スポーツ観戦での応援席でもみられます。応援している野球チームの選手がチャンスで三振したときには当然がっかりした気持ちになります。このとき隣の席の観客が、第１章 感情について個人の感情が他者にうつることがあります。自身が楽しければ周囲も楽イライラした表情で「なんだよ、ちゃんと打てよ」と吐き捨てるようにいえば、ますますいやな感情になります。逆に「いいよいいよ！次の打席で頑張れー！」と笑顔で励ましていれば、こちらも同じようにポジティブな感情になってきます。
病院に目を移してみると、職員の挨拶がいい病院、よくない病院があります。挨拶ひとつあることで、職員間ひいては病院全体の明るさや活気にもつながるように思います。朝の出勤時、駅の職員に笑顔で「おはようございます」といってもらえるだけで気分がよくなる経験を皆さんもしていると思います。一日気持ちよく診療を行うためにも、朝の挨拶をとくに大事にし、よい感情はどんどん伝染させたいものです。

（ 4 ）感情はその後の感情にも影響する

いいことがあれば仕事が捗り、嫌なことがあれば仕事にも身が入らないという経験は誰もがしたことがあるでしょう。先にスポーツ観戦の例を挙げましたが、熱狂的ファンであればあるほど、贔屓にしているチームが勝つと負けるでは、その後の気分の乗りが違ってきます。嫌なことがあった後では、その後のいいニュースにも笑えなかったり、普段は穏やかなのに些細なことでイライラしてしまうこともあります。このように感情は、そ7の後の感情に影響を及ぼすことがあります。
精神的にバランスがとれて安定している場合には、いいことにも悪いことにも適切な感情で対応することができます。悲しいことを悲しんだり、喜ばしいことを喜べることはむしろ健康といえます。しかし気分に偏りがある場合には、あらゆる感情刺激を極端に受ける傾向が出てきます ）。た5

とえばあらゆることをマイナスに考えてしまううつ病では、悲しい感情だ
けを受け取り、昇進などのいいニュースでさえも強い不安や圧迫感につなげてしまう傾向があります。

（ 5 ）感情は蓄積する感情は蓄積していきます。たとえば職場に対して嫌悪感を抱いている場合を考えてみます。休日にリフレッシュする時間をつくり、ストレスを上手に逃がすことができれば問題はありません。しかしそれがうまくいかないときには徐々に嫌悪感が蓄積して固定化し、ストレスを逃がすに逃がせないレベルとなり、いわゆる神経症や心身症にまで至ることがあります。
神経症という用語は最近使われなくなってきていますが、身体的には問題がなく、心理的葛藤を基盤として不安などさまざまな精神症状をきたす病態のことをいいます。一方、心身症とはあくまで身体疾患（気管支喘息、消化性潰瘍など）であり、その発生や経過に心理社会的因子が関わっている病態をいいます。多くの神経症患者は自身の感情を語ることができますが、心身症患者は感情を言語化することが苦手といわれています。いずれも感情の蓄積が精神面、身体面に大きな影響を及ぼした結果として生じる病態です。

8

（ 6 ）感情は表情や姿勢に影響されるあります ）。たとえば、笑うことによって楽しい感情が出てくるという考6え方です。表情フィードバックには、今ある感情をコントロールする力、新たな感情を生み出す力の両方があるといわれています。
また、表情だけではなく体の姿勢も感情との関連があるといわれていま

第１章 感情について表情によって感情体験が生み出されるという表情フィードバック仮説がす。ネガティブな感情を体験しているときに、背筋を伸ばしたまっすぐな姿勢と自由な姿勢ではネガティブ感情の低下を認めるが、うつむいた姿勢では回復が妨げられるという研究があります ）。
7（2017）をみていたときに面白い場面
三谷幸喜演出の舞台「子供の事情」がありました。あるキャストが落ち込んでいる相手役の気持ちを変えようとする場面で「泣きたくなったら口を開けて上を向く。口開けて上向けば涙が止まる。そして『あー』と言ってみな」と歌うシーンがありました。
これはまさに表情と姿勢の両方に働きかけて感情を変えようとしており、ハイブリッド方式の感情変換法といえるかもしれません。皆さんも気が滅入っているときに、一度実践してみてはいかがでしょうか？

9

6章

第各論

いろいろ と﹁ 詳しい﹂患 者

1111．いろいろと「詳しい」患者■陰性感情を生じる状況

・病気についていろいろと調べて資料を持ってくる。
・患者の知人が治療に介入してくる。

（ 1 ）持ち込まれた情報は拒絶せず吟味

患者のなかには自身の病気について詳細に調べた上で、検査や処方を希望してくることがあります。医師にとっては自身の診療を否定されたように感じられ、患者に対する陰性感情につながることがあります。プロに対して失礼だと露骨に機嫌を損ねる医師もいるかもしれません。
しかしここは患者の声に耳を傾けることを勧めます。このタイプの患者
は、自身の身体状態に関心があることは確かなので、本人に対して病状や適切な治療法を説明して理解を得ることができれば、その後の診療にも協力的になってくれることを期待できます。
ときには学術論文を調べ、印刷して持ってくることもあります。その場合には内容を確認し、自身が知らない論文であれば次回の診察時まで少し時間をもらうのも一方法です。偏った情報にこだわっているケースもあるので、治療の全体像が見えていない場合には、現在の病状と治療のあり方について丁寧に説明します。
ネットやテレビ番組などから情報を得て、診察時に資料として持参してくるケースもあります。これは玉石混交で、確かに有用な情報もあります168が、間違いではないもののある一面のみが強調されていることも少なくありません。
「○○病には○○を食べるとよい」というタイプのものです。基る可能性はありますが、中心となるのはあくまで現在の治療法であることを伝えるのがよいと思います。

第６章 各論

本的にはマイナスがなければ否定することはありません。それも助けにな（ 2 ）本人が「詳しい」わけではない場合患者本人というより、その周囲に詳しい人がいる場合にも留意が必要です。たとえば医療関係者の親戚・知人から渡されたと、専門的な観点からいろいろと「詳しい」患者

11記載されたメモを持ってくることがあります。患者本人は「よくわからないのですが、聞いてくるように言われたので・・・」というケースです。
患者本人が、心配してくれている周囲の声を無下にもできず、どうしたらよいか迷ってしまっていることも多いです。この場合には、親戚・知人の方にも診察時に同席してもらい、一緒に話をした方がすっきりすると思います。

まとめ

患者が調べてきた情報については、拒絶せずに内容を確認するのがよい。
患者の知人が治療に関わってくる場合には、本人も含めて一緒に話すのも一方法である。

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マス ク に つ い て考え る

co l um n.9

新型コロナウイルス感染の流行がありマスクの装着が日常的になりましたが、精神科診療においてこのマスクは少し気になる存在です。
新患外来で初対面の患者がマスクをしていると緊張感を覚えます。
「目は口ほどに物を言う」とは言いますが、目が見えていても顔全体が見えないと診察しにくいです。何度か診察している患者はまだいいのですが、目と声だけでは情報として不十分です。診察する際には、顔全体のかたちや表情全体を見て判断しているのだと思います。
今やなぜマスクをしているのかと問えるご時世ではなくなりましたが、感染対策以外の理由として、精神科的には対人緊張が強くて顔をみられたくないケース、醜形恐怖や自己臭恐怖にまで至っている場合もあり得ます。統合失調症による注察妄想から自身を守っていることもあります。
この感染禍がおさまってもマスクをしているようならば、さりげな
く「お風邪ですか？」などと声掛けしてみるといいと思います。
「すみ148

ません、失礼しました」とすぐに外さずに、ちょっと間があく場合には何らかの精神的な問題が隠れているかもしれません。その場合には「人の目が気になりますか？」などと聞いてみてもよいと思います。
一方、患者側にとっても、医師がマスクをしていると不安になることが推測できます。初対面時には一瞬でもいいのでお互いにマスクを外して顔をみせておくと、双方ともに安心感につながると思います。
もっとも最近ではマスク対マスクに慣れてしまい、以前ほど気にならなくなってきたようにも思います。この診察パターンにこちら側が適応してきている、あるいは慣らされてしまっているのかもしれません。初対面からマスク同士で数回の診察が進んでいる場合、マスクをとって口元の表情まで見えてしまうと、今までのイメージが崩れ、若干の戸惑いを感じる経験をしています。それだけ患者の診察時には顔全体を〈かたち〉として見ているのだと思います。

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診察室の陰性感情
2021年 5 月30日 第１版 第１刷 ©
著者

加藤温

KATO, On

発行者

宇山閑文

発行所

株式会社金芳堂〒606-8425京都市左京区鹿ケ谷西寺ノ前町34番地
振替 01030-1-15605
電話 075-751-1111（代）https://www.kinpodo-pub.co.jp/

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Printed in Japan
ISBN978-4-7653-1869-3

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