別紙様式３－１

提出先

岐阜市

介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算
実績報告書（令和 4 年度）
１ 基本情報フリガナ

シャカイフクシホウジンギフリュウコクカイ

法人名社会福祉法人岐阜龍谷会

法人所在地
フリガナ
書類作成担当者連絡先〒 501－1131
岐阜県岐阜市黒野４０４番地の１
オオニシ トシヤス
大西 利育
電話番号 058-234-2376

FAX番号 058-234-2377

E-mailt-ohnishi@k-asoka.j【本報告書で報告する加算】 ※取得した加算について「○」、取得しない加算について「×」を選択すること。

○ 介護職員処遇改善加算（処遇改善加算） ○ 介護職員等特定処遇改善加算（特定加算） ○ 介護職員等ベースアップ等支援加算（ベースアップ等加算）※「×」をつけた加算に係る記入欄（グレーになるセル）は、記入不要。

２ 実績報告＜共通＞ ※詳細は別紙様式３－２及び３－３に記載
本様式では以下の要件を確認しており、オレンジセルが「○」でない場合、加算取得の要件を満たしていない。
Ⅰ【処遇改善加算】介護職員の賃金について、処遇改善加算による賃金改善所要額が、同加算の算定額以上であること
Ⅱ【特定加算】介護職員その他の職員の賃金について、特定加算による賃金改善所要額が、同加算の算定額以上であること
Ⅲ【ベースアップ等加算】介護職員その他の職員の賃金について、ベースアップ等加算による賃金改善所要額が、同加算の算定額以上であること
Ⅳ【特定加算】グループ毎の平均賃金改善額が配分ルールを満たしていること
Ⅴ【特定加算】経験・技能のある介護職員（A）のうち、１人以上は月額８万円の改善または改善後の賃金が年額440万円以上となっていること（その人数は法人一括で申請する事業所の数に応じて設定）
Ⅵ【ベースアップ等加算】賃金改善の合計額の３分の２以上は、基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上げに充てること

要件Ⅰ↓
処遇改善加算令和4
年度の加算の総額
賃金改善所要額(ⅰ-ⅱ）②(右欄の額は①欄の額以上であること)
ⅰ）それぞれの加算の算定により賃金改善を行った
賃金の総額(a)本年度の賃金の総額

特定加算

27,318,845 円①181,005,863 円
194,270,798 円

(1)

(8)

4,635,465 円【基準額１】

145,314,717 円

2,625,182 円

15,623,407 円(2)ｰ(4)-(9)

(2)
(4)

160,938,124 円(9)2,954,200 円(3)ｰ(5)-(7)85,702,318 円

194,270,798 円(3)

103,719,184 円

27,318,845 円(5)13,683,627 円(7)4,333,239 円

8,629,470 円

(6)

要件Ⅲ↓

○ ベースアップ等加算 ○8,629,470 円

35,691,146 円(1)-(6)-(8)(b)処遇改善加算の総額(c)特定加算の総額(d)処遇改善支援補助金及びベースアップ等加算の総額
ⅱ）前年度の賃金の総額【基準額１・基準額２・基準額３】

要件Ⅱ↓

○

6,013,829 円【基準額２】

145,314,717 円【基準額３】

82,748,118 円

・ (1)(2)(3)には、それぞれの加算による賃金改善に伴う法定福利費等の事業主負担の増加分を含めることができる。
・ (6)には、別紙3-2から、特定加算の総額のうち、経験・技能のある介護職員(A)及び他の介護職員(B)に配分された額が転記される。
(7）には、別紙3-2から、本年度の特定加算の総額が転記される。（その他の職種(C)に配分された額も含む。）
・ ②ⅱ）「前年度の賃金の総額」【基準額１】【基準額２】【基準額３】には、計画書の２（１）②ⅱ）の額を記載することとしているが、職員構成が変わった等の事由により修正することが可能である。

③ 平均賃金改善額＜特定加算＞
賃金改善 前年度の平均賃金
本年度の平均賃金を実施した 額(月額)【基準額額(月額)
グループ４】（Ａ）経験・技能のある介護職員（Ｂ）他の介護職員（Ｃ）その他の職種

357,287 円
208,693 円

平均賃金改善額

391,097 円
33,810 円
227,348 円
18,654 円
円 （対象外）（対象外）(配分比率)（ｅ）改善後の賃金が最も高額となった者の賃金(年額)

要件Ⅳ<-○ A＞BかつA＞2C
B≧２C<-(1.81 )
(1.00 )
-円・ 「前年度の平均賃金額（月額）」【基準額４】には、計画書２（3）⑦ⅳ）の額を記載することとしているが、職員構成が変わった等の事由により修正することが可能である。

要件Ⅴ④ 月額平均８万円又は改善後の賃金が年額440万円となった者＜特定加算＞

いずれかに該当する人数13人（設定できない事業所があった場合その理由） ※複数回答可## 小規模事業所等で加算額全体が少額であるため。
## 職員全体の賃金水準が低く、直ちに月額平均８万円等まで賃金を引き上げることが困難であるため。
月額平均８万円等の賃金改善を行うに当たり、これまで以上に事業所内の階層や役職にある者に求められる能力## や処遇を明確化することが必要であり、規程の整備や研修・実務経験の蓄積などに一定期間を要するため。

## その他 （）<-○Aのうち１人以上が該当⑤ ベースアップ等による賃金改善額等＜ベースアップ等加算＞ⅰ）介護職員の賃金改善額(n-1)（うち、ベースアップ等による賃金改善額）(n2)

賃金改善実施期間円

1,658,200円 （ 72.82 ） ％276,367（一月あたりⅱ）その他の職員の賃金改善額(o-1)（うち、ベースアップ等による賃金改善額）(o2)2,277,100

令和

要件Ⅵ円）

677,100円

491,400円 （ 72.57 ） ％81,900（一月あたり4

年<- ○<- ○円）

10月～

令和

5年

3月 (6 か月 )【記入上の注意】・ （n-1）と（o-1）の合計額は、ベースアップ等加算による「賃金改善所要額」（「②賃金改善所要額」の最右欄）と一致すること。

⑥ 職場環境等要件に基づいて実施した取組について＜処遇改善加算・特定加算＞【処遇改善加算】
届出に係る計画の期間中に、全体で必ず１つ以上の取組を行うことが必要であること【特定加算】
届出に係る計画の期間中に、「入職促進に向けた取組」、「資質の向上やキャリアアップに向けた支援」、「両立支援・多様な働き方の推進」、「腰痛を含む心身の健康管理」、「生産性向上のための業務改善の取組」、「やりがい・働きがいの醸成」について、それぞれ１つ以上の取組を行うことが必要であること。

区分

内容
法人や事業所の経営理念やケア方針・人材育成方針、その実現のための施策・仕組みなどの明確化

入職促進に向けた取組

事業者の共同による採用・人事ローテーション・研修のための制度構築
他産業からの転職者、主婦層、中高年齢者等、経験者・有資格者等にこだわらない幅広い採用の仕組みの構築
職業体験の受入れや地域行事への参加や主催等による職業魅力度向上の取組の実施

資質の向上やキャリアアップに向けた支援

働きながら介護福祉士取得を目指す者に対する実務者研修受講支援や、より専門性の高い介護技術を取得しようとする者に対する喀痰吸引、認知症ケア、サービス提供責任者研修、中堅職員に対するマネジメント研修の受講支援等
研修の受講やキャリア段位制度と人事考課との連動
エルダー・メンター（仕事やメンタル面のサポート等をする担当者）制度等導入
上位者・担当者等によるキャリア面談など、キャリアアップ等に関する定期的な相談の機会の確保

両立支援・多様な働き方の推進

子育てや家族等の介護等と仕事の両立を目指す者のための休業制度等の充実、事業所内託児施設の整備
職員の事情等の状況に応じた勤務シフトや短時間正規職員制度の導入、職員の希望に即した非正規職員から正規職員への転換の制度等の整備
有給休暇が取得しやすい環境の整備業務や福利厚生制度、メンタルヘルス等の職員相談窓口の設置等相談体制の充実
介護職員の身体の負担軽減のための介護技術の修得支援、介護ロボットやリフト等の介護機器等導入及び研修等による腰痛対策の実施

腰痛を含む心身の健康管理

短時間勤務労働者等も受診可能な健康診断・ストレスチェックや、従業員のための休憩室の設置等健康管理対策の実施
雇用管理改善のための管理者に対する研修等の実施
事故・トラブルへの対応マニュアル等の作成等の体制の整備

生産性向上のための業務改
善の取組

タブレット端末やインカム等のＩＣＴ活用や見守り機器等の介護ロボットやセンサー等の導入による業務量の縮減
高齢者の活躍（居室やフロア等の掃除、食事の配膳・下膳などのほか、経理や労務、広報なども含めた介護業務以外の業務の提供）等による役割分担の明確化
５S活動（業務管理の手法の１つ。整理・整頓・清掃・清潔・躾の頭文字をとったもの）等の実践による職場環境の整備
業務手順書の作成や、記録・報告様式の工夫等による情報共有や作業負担の軽減
ミーティング等による職場内コミュニケーションの円滑化による個々の介護職員の気づきを踏まえた勤務環境やケア内容の改善

やりがい・働きがいの醸成

地域包括ケアの一員としてのモチベーション向上に資する、地域の児童・生徒や住民との交流の実施
利用者本位のケア方針など介護保険や法人の理念等を定期的に学ぶ機会の提供
ケアの好事例や、利用者やその家族からの謝意等の情報を共有する機会の提供※上記に加えて、今年度に提出した計画書の記載内容から変更がない場合は「変更なし」にもチェック（ ✔）すること。

変更なし⑦その他（やむを得ず配分比率を満たすことができなくなった場合等については、下記の欄に記載すること。）※ 給与明細や勤務記録等、実績報告の根拠となる資料は、指定権者からの求めがあった場合に速やかに提出できるよう、適切に保管しておくこと。
※ 処遇改善加算・特定加算・ベースアップ等加算に関して、虚偽や不正があった場合には、支払われた介護給付費の返還や介護事業者の指定取消となる場合があるので留意すること。

実績報告書の記載内容に虚偽がないことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。
令和5年

7月

24 日

（法人名）

社会福祉法人岐阜龍谷会（代表者名） 理事長 藤岡 大英別紙様式３－２

介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書（施設・事業所別個表）

法人名 社会福祉法人岐阜龍谷会（グループ別内訳）（グループ別内訳）

本年度の加算の総額［円］ 経験・技能のある介護職員(A)

他の介護職員(B)

処遇改善加算27,318,845

12,510,459

14,808,386

特定加算

8,629,470

3,951,801

4,677,669

0

処遇改善支援補助金とベースアップ等加算

6,013,829

2,576,163

2,059,302

1,378,364

本年度の賃金の経験・技能のあ
総額［円］
る介護職員(A)

その他の職種(C)
処遇改善加算の対象者

194,270,798

特定加算の対象者

194,270,798

88,964,845

他の介護職員(B)105,305,953

本年度の常勤換算職員数［人］
その他の職種 経験・技能のある(C)
介護職員(A)0

他の介護職員(B)

その他の職種
(C)

389.0

0.0

188.9

経験・技能のある介護職員のうち月平均8万円 特定加算を取以上又は年額 得する事業所
440万円以上
数［人］

132【賃 金 の 総 額 に係る記入上の注意】
・下表の「本年度の賃金の総額」には、処遇改善加算・特定加算・処遇改善支援補助金・ベースアップ等加算を取得し実施される賃金の改善額を含むこと。
・下表の処遇改善加算に係る「本年度の賃金の総額」には、介護職員のみの賃金の総額を記載し、特定加算に係る「本年度の賃金の総額」には、グループ毎の賃金の総額を記載すること。
【処 遇 改 善 支 援 補 助 金 とベ ー スア ッ プ 等 加 算 の 総 額 に係る記入上の注意】
・下表の「本年度の処遇改善支援補助金とベースアップ等加算の総額」について、 処遇改善加算・特定加算の賃金改善実施期間（原則、４月から翌年の３月までの期間） における処遇改善支援補助金及びベースアップ等加算の合計額を記載すること。
・ベースアップ等加算を算定し、特定加算を算定しない事業所は、介護職員について(A) (B)グループを設定しないため、下表の「本年度の処遇改善支援補助金とベースアップ等加算の総額」の「グループ別内訳」について、介護職員に配分された額を全額「他の介護職員(B)」の欄に記載し、「経験・技能のある介護職員(A)」の欄は空欄とすること。
【常 勤 換 算 職 員 数 に係る記入上の注意】
・賃金改善前の賃金が既に年額440万円を上回り、特定加算の配分対象とならないその他の職種の職員は、「その他の職種（C）」の常勤換算職員数に含めること。なお、「その他の職種（C）」は、実人数によることも可能。
【その他の記入上の注意】
・本表に記載する事業所は、計画書の別紙様式２－２及び２－３に記載した事業所と一致しなければならない。事業所の数が多く、１枚に記載しきれない場合は、適宜、行を追加すること。
処遇改善加算特定加算

処遇改善支援補助金とベースアップ等加算

事業所の所在地
グループ別内訳
介護保険事業所番号

指定権者 都道府県 市区町村

事業所名

サービス名

算定する
加算区分

本実績報告書で一括して届け出る事業所全体の合計

本年度の加算
本年度の賃金の総額［円］ 経験・技能のある 他の介護職員 の総額［円］

27,318,845

1

2 1 7 0 1 0 0 3 2 1 岐阜市

岐阜県岐阜市

特別養護老人ホーム
黒野あそか苑

介護老人福祉施設

加算Ⅰ

2

2 1 7 0 1 0 0 3 2 1 岐阜市

岐阜県

岐阜市

特別養護老人ホーム
黒野あそか苑短期入所生活介護加算Ⅰ3

2 1 7 0 1 0 0 7 4 3 岐阜市

岐阜県

岐阜市

老人デイサービスセン通所介護
ター黒野あそか苑

加算Ⅰ

2,050,478

4

2 1 7 0 1 0 0 7 4 3 岐阜市

岐阜県

岐阜市

老人デイサービスセン 通所型サービス（総合事ター黒野あそか苑業）

加算Ⅰ

44,819

5678

介護職員
(A)

(B)

12,510,459

14,808,386

11
12
13
14
15
16
1718
1920

算定する
加算区分

194,270,798

25,223,548

本年度の加算の総額［円］ 経験・技能のある介護職員(A)

8,629,470
特定Ⅰ

3,951,801

他の介護職員(B)

その他の職種(C)4,677,6690

経験・技能のある他の介護職員
介護職員
(B)
(A)

88,964,845

105,305,953

本年度の常勤換算職員数［人］

その他の職種(C)

0

経験・技能のあ
他の介護職員
る介護職員
(B)
(A)

188.9

389.0

経験・技能のある
グループ別内訳
本年度の処遇改
介護職員のうち
善支援補助金と月平均8万円以経験・技能のある
その他の職種 上又は年額440 ベースアップ等
他の介護職員
介護職員
加算の総額［円］(C)(B)
万円以上［人］
(A)

0.0

13

8,205,81312

特定Ⅰ

417,015

1

特定Ⅰ

6,642

6,013,829

2,576,163

2,059,302

その他の職種(C)1,378,364

特定Ⅰ

１行目の色のついたセル（T18～V18）に、本実績報告書で一括して届け出る事業所全体の総額及び総数を記入すること910

本年度の賃金の総額［円］

グループ別内訳※事務負担軽減のため、複数の事業所について一括して届出を行う場合について、令和４年度実績報告書（令和５年６月頃提出）から、賃金総額や賃金改善額等に関する事業所ごとの内訳の記載を不要とし、法人単位で一括して記載するものとする。

１行目の色のついたセル（Y18～AG18）に、本実績報告書で一括して届け出る事業所全体の総額及び総数を記入すること※事務負担軽減のため、複数の事業所について一括して届出を行う場合について、令和４年度実績報告書（令和５年６月頃提出）から、賃金総額や賃金改善額等に関する事業所ごとの内訳の記載を不要とし、法人単位で一括して記載するものとする。

１行目の色のついたセル（AI18～AL18）に、本実績報告書で一括して届け出る事
業所全体の総額及び総数を記入すること※事務負担軽減のため、複数の事業所について一括して届出を行う場合について、令和４年度実績報告書（令和５年６月頃提出）から、賃金総額や賃金改善額等に関する事業所ごとの内訳の記載を不要とし、法人単位で一括して記載するものとする。

別紙様式３－３

介護職員等ベースアップ等支援実績報告書（施設・事業所別個表）

法人名 社会福祉法人岐阜龍谷会［円］
ベースアップ等加算の賃金改善実施期間における賃金の総額（別紙様式3-1②(3)に転記）

103,719,184

ベースアップ等加算の賃金改善実施期間における処遇改善加算の総額（別紙様式3-1②(5)に転記）

13,683,627

ベースアップ等加算の賃金改善実施期間における特定加算の総額（別紙様式3-1②(7)に転記）

4,333,239

ベースアップ等加算の総額(別紙様式3-1①に転記)

2,625,182【記入上の注意】 ・本表に記載する事業所は、計画書の別紙様式２－４に記載した事業所と一致しなければならない。
事業所の数が多く、１枚に記載しきれない場合は、適宜、行を追加すること。
・（p）には、ベースアップ等加算の賃金改善実施期間（令和４年度においては、原則として令和４年10月分から令和５年３月分まで）における賃金の総額を記載すること。（（q）（r）についても同様。）
・(n-1)には、「賃金改善実施期間にベースアップ等加算のみにより賃金改善を行った介護職員の賃金の総額」と、「前年度（賃金改善実施期間に相当する期間）の介護職員の賃金の総額」（計画書【基準額３】参照）とを比較し、その差額を記入すること。
（(o-1)のその他の職員についても同様。）
・(n-2)及び(o-2)には、別紙様式2-1の２（５）ハに記載した具体的な賃金改善の取組に基づく、ベースアップ等（基本給又は毎月決まって支払われる手当の引上げ）による賃金改善の見込額を記載すること。
処遇改善加算事業所の所在地
介護保険事業所番号

指定権者

都道府県

市区町村

事業所名

サービス名

本実績報告書で一括して届け出る事業所全体の合計
12
34

2 1 7 0 1 0 0 3 2 1 岐阜市
2 1 7 0 1 0 0 3 2 1 岐阜市
2 1 7 0 1 0 0 7 4 3 岐阜市
2 1 7 0 1 0 0 7 4 3 岐阜市

岐阜県
岐阜県
岐阜県
岐阜県

103,719,184

岐阜市

特別養護老人ホーム黒野あそか苑

介護老人福祉施設

岐阜市

特別養護老人ホーム黒野あそか苑

短期入所生活介護

岐阜市

老人デイサービスセンター
通所介護
黒野あそか苑

岐阜市

老人デイサービスセンター 通所型サービス（総合事黒野あそか苑業）

ベースアップ等加算

特定加算

ベースアップ等加算の賃金改善実施期間
ベースアップ等加算の ベースアップ等加算のにおける賃金の総額（介護職員とその他の職員 賃金改善実施期間に 賃金改善実施期間における加算の総額［円］ おける加算の総額［円］の合計額）［円］
(q)
(r)
(p)

13,683,627

4,333,239

加算の総額［円］

2,625,182(n-1)⑤ⅰ）介護職員の賃金改善額［円］

2,285,900

(o-1)
(n-2)
⑤ⅱ）その他の左記のうち、ベー 職員の賃金改善
スアップ等による 額［円］
賃金改善額［円］

1,667,000

677,100(o-2)
左記のうち、ベースアップ等による賃金改善額［円］

491,400

2,445,409

173,653
6,120

56789

１行目の色のついたセル（R16～T16）に、本実績報告書で一括して届け出る事業所全体の総額及び総数を記入すること

１行目の色のついたセル（V16～Y16）に、本実績報告書で一括して届け出る事業所全体の総額及び総数を記入すること

1011121314151617181920※事務負担軽減のため、複数の事業所について一括して届出を行う場合について、令和４年度実績報告書（令和５年６月頃提出）から、賃金総額や賃金改善額等に関する事業所ごとの内訳の記載を不要とし、法人単位で一括して記載するものとする。

※事務負担軽減のため、複数の事業所について一括して届出を行う場合について、
令和４年度実績報告書（令和５年６月頃提出）から、賃金総額や賃金改善額等に関する事業所ごとの内訳の記載を不要とし、法人単位で一括して記載するものとする。