2013 年 10 月 31 日放送｢第 29 回日本臨床皮膚科医会⑤ シンポジウム 8-2
皮膚科医に必要な介護保険のミニ知識―利用方法と請求方法を中心に」なおこ皮膚科クリニック院長 服部 尚子

はじめに今日は、皮膚科医に必要な介護保険のミニ知識についてお話しいたします。
皮膚科の患者さんも高齢化し、介護保険を利用されている方がたくさんいらっしゃいます。往診をする先生はもちろん、往診をしない先生も、高齢の患者さんが、独居だったり、自宅で処置が必要だったりすると、介護保険の利用を考慮しなければいけないことがあります。日常の診療で困らないように、介護保険の概略を知っておくことは、皮膚科医にとっても、大変重要と思います。

介護保険制度設立の背景
現在の介護保険制度は、1997 年に成立しました。介護保険以前の日本では、高齢者の介護をするのは、家族・親戚が原則で、昔の日本のように大家族で、2-3 世代が同居している場合には、自然発生的に、若い人がお年寄りを見るというのが当然でした。核家族化し、老老介護や独居老人が増えた今では、自然発生的な介護に依存することはできません。社
会的にも介護保険はなくてはならないものとなっています。
介護保険制度は、2000 年に施行されましたが、3 つの原則に基づいています。1 つめは、自立支援で、自立状態を継続するための介護プランを目指しています。2 つ目は、利用者本位で、利用者の希望に合わせた利用を旨としています。3 つ目は、社会保険方式で、保険料を徴収し、利用時は、自己負担が 1 割となっています。保険料は、収入に比例しますが、利用料の自己負担は、今のところ全員 1 割となっています。

介護保険の対象介護保険の対象となる人は、年齢で決まります。第 1号被保険者は、65 歳以上の方で、必要時、申請により介護保険の利用ができます。第2 号被保険者は、40 歳以上64 歳以下の方で、介護保険料の負担はありますが、特定疾病のある人のみ、申請により、介護保険の利用ができます。

介護保険制度では、介護の必要度に応じて、大きく、非該当、要支援、要介護に分けられます。非該当は、現在のところ自立している方で、要支援・要介護とならないための地域支援事業の介護予防事業で、心身の機能や生活機能の低下の防止・悪化の防止を図ります。介護保険の利用はできません。要支援は、身体上若しくは精神上の障害があるために、常時介護を要する状態ではないが、日常生活を営むのに支障があると見込まれる状態で、支援により、要介護への進展を予防できる段階の方です。要支援状態に認定されると、介護保険を利用して、予防給付を受けることができます。
要介護状態は、実際にある程度の介護が必要な方で、その重症度で、要介護 1 から要介護 5 まで 5 段階に分けられます。その介護度によって、介護保険の利用限度額が決まります
が、介護保険を利用しての生活や、身体の介護を受けることができます。

申請方法
介護保険の申請は、利用者本人が行います。実際には、介護保険の申請を自分でできるような介護保険利用者は少ないので、ご家族や、地域の支援センターの方が申請を手伝うことになります。
具体的な方法は、地域によって若干異なると思いますが、まずは、市町村の窓口で、介護保険の申請をしたい旨の相談をします。外来で介護保険の申請が必要な人に遭遇した場合には、地域の窓口をご家族に紹介するか、または、独居の方の場合には、地域の窓口に直接連絡して、ご本人の家を訪問していただくこともあります。地域の窓口では、申請を待つだけではなく、申請が必要な人をピックアップするために、地域からの情報を大切にしていますので、介護が必要と思われるが、介護保険を利用していない方を見かけた場合には、地域の窓口に直接話をすることで、その後の状況の観察や、介護保険申請のお手伝いをしていただけます。

主治医意見書
介護保険の申請を行うと、主治医意見書と介護保険調査員の調査が必要になります。主治医意見書は、当然、主治医が書くわけですが、ほとんど病院にかかっていないお年寄りが、皮膚疾患で皮膚科を受診し、介護保険の申請をすることになった場合には、皮膚科で主治医意見書を書くこともあります。
では、実際に主治医意見書を書くことになった場合、何に気を付けたらよいでしょうか。

主治医意見書には、患者の情報を記入するわけですが、通常の診断書ではなく介護保険の利用に関しての意見書ですから、それを踏まえての記入が必要です。まず、診断名ですが、1 行目には、その患者が、介護を受けるような状態になった一番関連の深い病名を記入します。たとえば、認知症、腰椎圧迫骨折、脳梗塞、肺がん末期状態…などです。そして、現在の患者の状態と治療を記載する欄がありますが、転倒のリスクがあるとか、歩行困難とか、心不全で長く歩けない等の病気による介護に関連する情報を記載します。
自立度の評価は、2 種類の評価を行います。一つは、認知症高齢者の日常生活自立度の基準に沿ったもので、認知症の程度を評価します。もう一つは、障害高齢者の日常生活自立度に沿ったもので、寝たきりの度合いを評価します。
身体の状態を記入する欄があり、身長体重、体重の変化、利き手、麻痺等を記載します。
褥瘡がある場合には、皮膚の状態の部分に記載します。
要介護状態の認定では、当事者が、何ができて何ができないかが問題になります。
・入浴、排せつなどの直接生活介助が必要か・洗濯、掃除等の家事援助、すなわち間接生活介助が必要か・徘徊や不潔行為などの問題行動関連行為がないか
・歩行訓練、日常生活訓練等の機能訓練関連行為が必要か・輸液等の医療関連行為が必要か、を評価して認定が行われます。
主治医意見書の最後に「特記すべき事項」を書く欄がありますが、これらの介助の必要性等について記載することにより、認定審査会において、当事者の状況がよりよく把握できることになりますので、特記事項を空欄にしないことも大切なポイントです。

介護保険報酬の請求
最後に、実際に往診した場合の介護保険報酬の請求についてお話しします。
医療保険では、往診した場合に往診料、在宅訪問診療料などの算定をしますが、介護保険で発生するのは、居宅療養管理指導のⅠまたはⅡのみです。

居宅療養管理指導は、介護保険を利用するにあたっての指導・助言を行った時に算定することになっています。介護サービスの計画を立てているケアマネージャーや介護相談員に対し、情報提供が必要です。皮膚科の通常の往診で、例えば、褥瘡のある患者について、ベッドのこと、体位交換のことなど、褥瘡の治療や予防にあたっての助言をし、介護保険でのサービス提供に必要な情報提供をすると 1 か月に 2 回まで算定することができます。
在総診を算定している患者には、居宅療養管理指導Ⅱを算定します。在総診を算定していない患者には居宅療養管理指導Ⅰを算定します。
ケアマネージャーと患者に関する情報の共有をするために、多くの自治体では「医療と介護の連携シート」のひな型があります。これに記載して、ケアマネージャーに FAXし、情報提供することができます。
在宅に熱心な薬局では、訪問薬剤管理指導を行ってくれます。訪問薬剤管理指導を行う薬局は、介護保険で指導料を算定できるので、患者負担も生じますが、薬を届けるだ
けではなく、残薬の管理や、しっかり内服しているかどうか、副作用はないかなどの確認や指導も行ってくれます。
介護保険の請求は、介護給付費請求書で行います。医療保険のレセコンのように、介護保険用のソフトもありますが、件数が少ない場合には、手書きで対応することが多いと思います。毎月 10 日までに担当の国保連合会に請求書を送付します。

おわりに以上、介護保険に関する簡単な知識を概説しました。介護保険の利用に際し、最も大切なことは、患者の介護サービスを計画しているケアマネージャーとの情報の共有です。往診した際には、必ず、ケアマネージャーに患者の状況を報告することが大切です。ケアマ
ネージャーと連携することで、訪問看護の利用や、褥瘡予防ベッドなどの導入が、スムーズに行えます。また、患者の日常生活を支えているヘルパーへの指示もケアマネージャーを通して行うことで、体位交換等の指示を徹底することができます。往診以外の日常診療においても、介護保険とのかかわりが必要になる場面は多々あると思います。皮膚科医も、基本的な介護保険の知識を身につけて日常診療に役立てていただけたらと思います。