環境感染誌

第 37 巻 Supplement II

令和 4 年 9 月 26 日発行（年 6 回）

学術刊行物Clostridioides difficile
感染対策ガイド

一般社団法人日本環境感染学会
Clostridioides difficile 感染対策ガイドライン策定委員会編ISSN

1882-532X

環境感染誌目

Vol. 37, Suppl. II, 2022

次

I．作成経過 ���������������������������������� i
・CDI を疑う感染性下痢における感染対策のフローチャート ������������ iv

II．総

論

1

細菌学と病態 ������������������������������ S1

2

検体採取 �������������������������������� S12

3

診断と治療のフローチャート ����������������������� S13

4

CDI 伝播のリスク因子 �������������������������� S15

5

CDI の感染管理 ����������������������������� S20

III．クリニカルクエスチョン
6

医療従事者や患者・家族・面会者への教育は CDI の低減に有用か？ ������ S24

7

CDI 患者ケア終了時の医療従事者の手指衛生は、流水と石けんのみで良いか？ � S28

8

CDI 患者の手指衛生は流水と石けんのみで良いか？ ������������� S32

9

CDI 患者ケア時には長袖ガウンを着用すべきか？ �������������� S36

10

CDI 患者の接触予防策は、下痢が改善したらやめて良いか？ ��������� S39

11

CDI 患者の個室隔離ができない時にコホーティングが選択されるか？ ����� S42

12

身体に接触する医療機器の専用化は CDI の医療関連感染低減に有効か？ ���� S45

13

CDI 患者の便器は専用とするべきか？ ������������������� S47

14‌CDI 患者の療養環境の消毒において
次亜塩素酸ナトリウムは CDI の低減に有効か？ ��������������� S49

15‌患者の退院清掃後の病室において過酸化水素噴霧装置を用いた
環境表面殺菌を実施することは推奨されるか？ ��������������� S53

16‌CDI 患者の退院後の病室において紫外線殺菌照射機器を用いた
環境表面殺菌を実施することは推奨されるか？ ��������������� S56

17

無症候の入院患者を対象とした保菌検査は有用か？ ������������� S58

18‌アウトブレイク時において、無症候の入院患者を対象とした
保菌検査は有用か？ ��������������������������� S62

19

アウトブレイク時において、病棟閉鎖、病棟稼働制限は推奨されるか？ ���� S65

20

環境の微生物検査は CDI 低減に有用か？ ������������������ S67

21

アウトブレイク時に CDI 疑い患者に NAAT 検査は推奨されるか？ ������ S70

22

アウトブレイク時に CDI 疑い患者に培養検査は推奨されるか？ �������� S73

23

アウトブレイク時にバンドルアプローチは有用か？ ������������� S76

24

Antimicrobial stewardship（AS）活動は CDI の低減に有用か？�������� S79

環境感染誌

Vol. 37, Suppl. II, 2022

Clostridioides difficile 感染対策ガイド作成経過●作成方針

Clostridioides difficile は医療関連感染の原因菌として最も多くみられる嫌気性菌である。芽胞を形成することで、施設内伝播することが知られている。本ガイドは、C. difficile に対する
感染対策の向上のために作成した。
ガイドの作成にあたっては、現時点でのエビデンスに基づいて作成し、総論およびクリニカ
ル・クエスチョンを記載した。加えて、手指衛生を始めとする交差感染対策など、C. difficile に関する国内外のエビデンスはいまだ十分でないことを考慮し、本ガイドは日本での C. difficile
感染対策の現状を尊重し、専門家の意見を踏まえた上で推奨を記載した。本ガイドがわが国における C. difficile 研究の更なる発展の端緒となり、本邦からのエビデンス発信を含めた今後のC. difficile 感染対策ガイドの改訂に繋がることを期待する。
●使用上の注意
本ガイドラインは、あくまで C. difficile 感染対策の指針を示した参考資料である。日本における C. difficile 感染症のエビデンスが不十分であることも含め、個々の症例での医療行為やケ
アは、各医療施設の状況等を考慮しながら、医療者と患者が協働して選択されるべきであり、本ガイドが臨床研究ならびに医療行為を強制したり医療者の裁量を制限するものではない。
● COI（利益相反）について
一般社団法人日本環境感染学会は、利益相反委員会を設置し、COI（利益相反）に関する指針ならびに細則に基づき、COI 状態を適正に管理している。以下に、『Clostridioides difficile 感
染対策ガイド』編集委員の COI 関連事項を示す。
1）研究助成金等に関する受入状況
2）講演料・原稿料等の受入状況
3）作成委員の個人的収入に関する受け入れ状況
國島広之は、MSD（株）、アステラス製薬（株）、塩野義製薬（株）、ミヤリサン（株）から講演料を受けている。
大毛宏喜は、バイオガイアジャパン（株）から顧問料を受けている。
大毛宏喜は、MSD（株）、アステラス製薬（株）、テルモ（株）から講演料を受けている。
大毛宏喜は、ウシオ電機（株）、岩崎電気（株）、（株）エー・イー・エルから研究費を受けている。
大毛宏喜は、塩野義製薬（株）、ウシオ電機（株）から奨学寄付金を受けている。
鈴木広道は、（株）ミズホメディー、東洋紡（株）、から研究費を受けている。
中村

敦は、アステラス製薬（株）、MSD（株）、杏林製薬（株）から講演料を受けている。

藤村茂は、MSD（株）から講演料を受けている。

松元一明は、Meiji Seika ファルマ（株）から講演料を受けている。
松元一明は、Meiji Seika ファルマ（株）、住友ファーマ（株）から研究費を受けている。
三鴨廣繁は、アステラス製薬（株）、杏林製薬（株）、ギリアド・サイエンシズ（株）、グラク
ソ・スミスクライン（株）、興和（株）、サラヤ（株）、塩野義製薬（株）、住友ファーマ（株）、―i―

環境感染誌

Vol. 37, Suppl. II, 2022

（株）ツムラ、日本ベクトン・ディッキンソン（株）、ファイザー（株）、（株）フコク、Meiji
Seika ファルマ（株）、MSD（株）、サノフィ（株）、第一三共（株）、富士フイルム富山化学（株）、ミヤリサン製薬（株）から講演料を受けている。
三鴨廣繁は、サラヤ（株）、Pfizer Inc.、（株）フコク、積水メディカル（株）、ミヤリサン製薬（株）、ロシュ・ダイアグノスティックス（株）、あすか製薬（株）、アボットダイアグノスティ
クスメディカル（株）、オーソ・クリニカル・ダイアグノスティックス（株）、杏林製薬（株）、東ソー（株）、ブルカージャパン（株）、Meiji Seika ファルマ（株）から研究費を受けている。
三鴨廣繁は、旭化成ファーマ（株）、塩野義製薬（株）、第一三共（株）、住友ファーマ（株）、（株）フコク、富士フイルム富山化学（株）、（株）モリイから奨学寄付金を受けている。
森永芳智は、杏林製薬（株）、関西ペイント（株）から研究費を受けている。
山岸由佳は、アステラス製薬（株）、ミヤリサン製薬（株）から講演料を受けている。
山岸由佳は、積水メディカル（株）、（株）フコク、Meiji Seika ファルマ（株）、サラヤ（株）、
Pfizer Inc.、アボットダイアグノスティクスメディカル（株）、オーソ・クリニカル・ダイアグ
ノスティックス（株）、杏林製薬（株）、ミヤリサン製薬（株）から研究費を受けている。
山岸由佳は、旭化成ファーマ（株）、塩野義製薬（株）、第一三共（株）、住友ファーマ（株）、
富士フイルム富山化学（株）、（株）フコク、（株）モリイから奨学寄付金を受けている。
一木薫、坂本史衣、佐藤ゆか、水谷哲、森美菜子、吉澤定子は申告すべきものなし。

●作成資金
本ガイドライン作成に使われた資金は、すべて日本環境感染学会より拠出された。
●作成主体
一般社団法人

日本環境感染学会●Clostridioides difficile 感染対策ガイドライン策定委員会
委員長
國島広之

聖マリアンナ医科大学

感染症学講座委員
一木薫

兵庫医科大学病院

感染制御部/看護部

大毛宏喜

広島大学病院

感染症科

坂本史衣

聖路加国際病院佐藤ゆか

愛知医科大学

鈴木広道

筑波大学

中村

敦

名古屋市立大学

藤村茂

東北医科薬科大学大学院薬学研究科

QI センター感染管理室
看護学部感染看護学

医学医療系感染症内科学
医学研究科臨床感染制御学分野

松元一明

慶應義塾大学三鴨廣繁

愛知医科大学大学院医学研究科

水谷

大阪警察病院哲

臨床感染症学教室

薬学部薬効解析学講座
臨床感染症学

感染管理センター

森永芳智

富山大学学術研究部医学系

森美菜子

広島大学病院

微生物学講座

感染制御部― ii ―

環境感染誌

山岸由佳

高知大学医学部

臨床感染症学講座

吉澤定子

東邦大学医学部

臨床検査医学講座/微生物・感染症学講座

Vol. 37, Suppl. II, 2022

（五十音順）●委員会活動の経過
日本環境感染学会理事会で Clostridioides difficile 感染対策のガイドラインの作成が決定され、担当理事は森美菜子、作成委員長として國島広之が指名された。
●作成工程
タイトル：Clostridioides difficile 感染対策ガイド
英語名称：Japanese Society for Infection Prevention and Control Guide to Clostridioides

difficile infection prevention and control
エビデンスの検索（1）エビデンスタイプ
既存の診療ガイドライン、システマテックレビュー（SA）およびメタナリシス（MA）論文、個別研究論文をこの順番の優先順位で検索する。個別研究論文としては、ランダム化比較試験、非ランダム化比較試験、観察研究を検索の対象とする。
（2）データベース○個別研究論文については、Medline、医中誌○ SR/MA 論文については、Medline、医中誌、The Cochrane Library○既存の診療ガイドラインについては、Guideline International Network の International
Guideline Library、米国 AHRQ の National Guideline Clearinghouse（3）検索の基本方針
介入の検索に関しては、PICO フォーマットを用いる。
（4）検索対象期間2022 年 3 月末日まで
推奨作成の基本方針

推奨の決定は、作成委員会の審議に基づいた。

推奨の決定には、エビデンスの評価と統合で求められた「エビデンスの強さ」、「益と害のバランス」の他、「患者の価値観の多様性」、「経済学的な視点」も考慮して、推奨とその強さを決定した。
最終化

日本環境感染学会総会・学術集会においてガイドライン草案の内容を発表し、聴衆者からのコメントを募り、パブリックコメントを募集した。日本環境感染学会総会・学術集会やパブリックコメントに対して、ガイドライン作成委員会は各コメントについて診療ガイドラインを変更する必要性を討議して、対応を決定した。

― iii ―

環境感染（KKY）RGB Pro6N の雛形です 【版面】W：170.57mm（片段 81.23mm） H：238.21mm 【本文】48 行 13Q 20H【図】●図番号・タイトル：11Q 太ゴ 15H ●図説明：11Q リュウミン R 15H ●タイトル・説明折り返し：番号のあと ●タイトル 1 行のときはセンタリング
説の幅 片段：固定 全段：図幅【表】●表番号・タイトル・説明：11Q 太ゴ 15H ●タイトル・説明の折り返し：番号のあと 1 行のときはセンタリング ●表説の幅 表幅より左右 1 字下げ●表中：11Q 中ゴ 12H
または●脚注（字下げなし）環境感染誌
Vol.
37,15H
Suppl.
II, 表幅2022【統一事項】●原稿でイタリックのもの→イタリック（リュウミンは Times Std Ita）

図 CDI を疑う感染性下痢における感染対策のフローチャート
Bristol score ≧5 の下痢症（24 時間以内に 3 回以上もしくは平常時よりも多い便回数）がみられた際には、緩下薬などの医原性の下痢を始めとして、感染性の有無を判断する。感染性を否定できない場合は、CDI の検査ならびに感染対策を積極的に行うことが推奨される。CDI と診断された場合には、CDI 感染対策は下痢の改善後 48 時間まで継続する。

― iv ―●図

環境感染誌1

Vol. 37, Suppl. II, 2022

1

細菌学と病態

2
3
4

C. difficile の基本的な細菌学的性質

デヒド、過酢酸が有効である3，4）。また、医療環境用

細菌学的分類に開発されたノンタッチ環境消毒の技術として、紫Clostridioides difficile は偏性嫌気性の芽胞形成性のグラム陽性桿菌であり、大きさは 0.5-1.9×3.0-16.9

外線を照射させる装置、蒸気化過酸化水素を発生さ

7

細菌培養条件8

本菌は、通常の培地には発育しないため、専用培

持する芽胞に形態を変化させる。
分類学上は、Firmicutes 門；Clostridia 綱；Eubac-

地と嫌気的培養条件の準備が必要となる。糞便検体

teriales 目；Peptostreptococcaceae 科に属する。近を用いて培養する場合には、他の細菌の発育を阻害

年まで Clostridium difficile と呼ばれたが、遺伝子学する必要がある。微生物検査では、抗菌薬であるサ的な解析が進み現在の名称となった1）。本菌はヒトのイクロセリンとセフォキシチンを含む培地を利用す

腸管に定着していることがあるが、トキシン（細菌ることで、他の細菌の発育を阻害しており、フルク毒素）を産生する株が C. difficile 感染症（C. difficile

トースを含む cycloserine-cefoxitin fructose agar；

infection；CDI）として下痢を起こすことがある。

CCFA 培地と、マンニトールを含む cycloserine-cefoxitin mannitol agar；CCMA 培地が広く利用されライフサイクル6せる装置も用いられる5，6）。

μm である1）。生育に適した環境下では栄養細胞として増殖し、厳しい環境下では最低限の生命活動を維

5ている7）。培地上に集落として観察されるまでには、

9
10
11
12
13
14

嫌気的条件下で 2～3 日が必要となる。

15ができる。本菌はヒトや動物の腸管内で生息するこC. difficile 病原因子とができ、宿主腸管のように嫌気的で細菌の生命活

トキシン A・トキシン B

16本菌は特徴的なライフサイクルを持っており、増殖が可能な活動状態と、休眠状態とに変化すること動に適した環境では、増殖可能な栄養細胞の状態で

C. difficile にはトキシンを産生する株と産生しな

活動している。宿主体外に排出されると、酸素や乾い株がいる（表 1）。特にトキシン A とトキシン B

燥など栄養細胞にとって生育に不利な状況を感知しが重要で、両者は腸管毒性を示し、CDI の主症状でて、休眠状態の細胞である芽胞へ変化する。

ある下痢の発症に関わる。両トキシンは CDI 診療で芽胞へ変化することで、酸素、熱、放射線、乾燥、の検査対象となっており、イムノクロマト法による高圧処理、薬剤などへの耐性を獲得し、長期に生存

抗原検査ではトキシン A ならびに B を、遺伝子検査

することが可能となる。芽胞は、周囲が生育に適しではトキシン B 遺伝子を検出している。C. difficile

た環境になると栄養細胞へ変化し再び増殖を開始すのなかには、両トキシンを産生する株（トキシンる。この芽胞から栄養細胞へと切り替わる現象を発A＋B＋株）、トキシン B のみを産生する株（トキシン芽という。発芽するためには胆汁酸やグリシンが必A－B＋株）、両トキシンを産生しない株（トキシン A－

要であり、これらを認識すると膜構造が変化して芽B－株）があり、非産生株が CDI の原因となることは胞内に水分が流入し、活発な生命活動が始まる2）。

ないとされている。なお、トキシン A のみを産生す

芽胞の不活化には、オートクレーブ（121℃ 15 分

る株は発見されているものの8）、臨床では問題となっ以上）、乾熱処理（180℃ 30 分以上あるいは 160℃ 1ていない。

時間以上）のほか、ガンマ線滅菌が有効である。消トキシンの働きとしては、古典的にはトキシン A

毒薬としては、エタノール、塩化ベンザルコニウム

をエンテロトキシン、トキシン B をサイトトキシンには無効で、次亜塩素酸ナトリウムやグルタルアルと呼び、それぞれ下痢誘導性と細胞傷害性が特徴的― S1 ―

17
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24

環境感染（KKY）RGB Pro6N の雛形です 【版面】W：170.57mm（片段 81.23mm） H：238.21mm 【本文】48 行 13Q 20H【図】●図番号・タイトル：11Q 太ゴ 15H ●図説明：11Q リュウミン R 15H ●タイトル・説明折り返し：番号のあと ●タイトル 1 行のときはセンタリング
説の幅 片段：固定 全段：図幅【表】●表番号・タイトル・説明：11Q 太ゴ 15H ●タイトル・説明の折り返し：番号のあと 1 行のときはセンタリング ●表説の幅 表幅より左右 1 字下げ●表中：11Q 中ゴ 12H
または●脚注（字下げなし）環境感染誌
Vol.
37,15H
Suppl.
II, 表幅2022【統一事項】●原稿でイタリックのもの→イタリック（リュウミンは Times Std Ita）

表1

●図トキシン産生性と臨床像との関係
トキシンの組み合わせ

病原性

腸管への定着トキシン A－B＋ありあり

トキシン A B

ありあり

トキシン A B

なし

あり

トキシン産生株
トキシン非産生株＋－＋－

注：日常診療ではトキシン A＋B－の株はみられない。

とされていた。現在では、両者は構造上類似してい強毒株におけるトキシン産生の例

ることがわかっており、いずれも腸管上皮細胞内で北米ならびに欧州では、市中発症例や高い死亡率

グルコシルトランスフェラーゼという酵素活性を示を示すクローンが多く、2000 年代に急速に広まっすことで、細胞機能の障害、細胞構造の破壊が起こた21，22）。 こ の ク ロ ー ン の リ ボ タ イ プ は 027 でありる9，10）。

（027/BI/NAP1 株）、トキシン産生調節機構の tcdC

なお、病原因子ではないが、イムノクロマト法で遺伝子に変異があるために、トキシン A と B の産生

トキシンとともに検査対象となっているグルタミンが亢進し、さらにバイナリートキシンを産生すると酸脱水素酵素（glutamate dehydrogenase；GDH）

いう特徴がある23）。また、芽胞形成する指向が強く、は、すべての C. difficile 株が共通して保有する酵素

フルオロキノロン耐性であることも、拡散の背景にである 。

あるものと推測されている23）。また、リボタイプ 078

11）も同じような特徴を持ち24）、欧州を中心とした同様
トキシン産生調節機構のアウトブレイクを起こしている25）。

C. difficile には、トキシン A とトキシン B の産生

わが国では、渡航回数が多い人に発症した CDI か量を調節する機構が備わっており、十分に菌が増殖

ら分離された報告があるが26）、このような株は稀でしてしまうと、調節機構をコードする tcdC 遺伝子ある27）。

の発現が亢進してトキシン産生に抑制がかかる12）。
しかしながら、この tcdC 遺伝子に変異がある株

菌株識別のための手法（tcdC 遺伝子アベラント株）がおり、この株ではト

C. difficile では、疫学的な調査やアウトブレイク

キシン産生を抑制することができず、過剰に両トキの背景調査などを目的として、菌株のタイピングを

シンを産生する。この遺伝子変異は、欧米でアウ

13，14）

トブレイクを起こした株に多くみられた15）。

行うことがある。タイピングには、C. difficile のゲ
ノム構造を解析する手法が用いられ、遺伝子多様性
や進化度が評価されるが、その手法は多様である（表バイナリートキシン2）。

バイナリートキシン（C. difficile transferase；

細菌の全ゲノム DNA を利用して解析する手法とCDT）という第 3 のトキシンを持つ株が知られていして、パルスフィールドゲル電気泳動法（Pulsed-

る。本トキシンは、腸管上皮の構造を変化させて、

field gel electrophoresis；PFGE 法 ）、 な ら び に菌体の細胞への接着を有利とすることがわかっていRestriction endonuclease analysis；REA 法が用いる16，17）。本トキシンがどのように CDI の病態を修飾られる。いずれも、DNA を断片化処理したのち電するのかは明らかとなっていないが、海外に多い本

気泳動を行い、検出されるバンドのパターンをもと

トキシン産生株による CDI では、重症化しやすく、に菌株を識別する。これに対し、C. difficile 菌株の死亡率が高い 。わが国では、重篤な経過をたどる違いが観察されやすい領域に絞って識別する方法と症例がある一方 、通常の経過として治療されたもし て、PCR リ ボ タ イ ピ ン グ、slpA；surface-layerのもあり 、重症度との関係は明らかではない。まprotein A 法がある。これらでは、それぞれの手法

た、わが国の分離株では、本トキシンの産生と、トに特異的な領域を増幅あるいは制限処理することでキシン A とトキシン B の産生との間に関係は見られタイピングを行う。トキシノタイピングは、トキシない 。

ン遺伝子領域に絞って解析することによりトキシノ

15）

18）

19）

20）

― S2 ―

環境感染（KKY）RGB Pro6N の雛形です 【版面】W：170.57mm（片段 81.23mm） H：238.21mm 【本文】48 行 13Q 20H【図】●図番号・タイトル：11Q 太ゴ 15H ●図説明：11Q リュウミン R 15H ●タイトル・説明折り返し：番号のあと ●タイトル 1 行のときはセンタリング ●図説の幅 片段：固定 全段：図幅【表】●表番号・タイトル・説明：11Q 太ゴ 15H ●タイトル・説明の折り返し：番号のあと 1 行のときはセンタリング ●表説の幅 表幅より左右 1 字下げ●表中：11Q 中ゴ 12H または 15H ●脚注 表幅（字下げなし）
環境感染誌
Vol. 37, Suppl. II, 2022
【統一事項】●原稿でイタリックのもの→イタリック（リュウミンは Times Std Ita）

表 2 C. difficile の主要なタイピング手法
タイピング

1

解析領域

手法

特徴

PFGE 法

全ゲノム

制限酵素による断片化後、パルスフィールドゲル電気泳動

北米の調査に多く用いられている

2

REA 法

全ゲノム

制限酵素による断片化後、電気泳動

再現性・判定面で熟練が必要

3

16S rRNA と 23S
rRNA の間の ITS 領域

特異的プライマーによる PCR 後、増幅産物サイズをデータベースと照合。
3 桁で表すリボタイプを決定

広く利用されている

4

slpA 法slpA 遺伝子

タイピングシークエンス
増幅産物の泳動パターン

血清型との相関が良い

5

MLST 法7 種のハウスキーピング遺伝子

各遺伝子の配列をデータベースと照合
シークエンスタイプ（ST）を決定

進化上の近接性を示す

6

POT 法

複数の特定遺伝子

マルチプレックス PCR

国内での利用が中心

トキシノタイピング

トキシン遺伝子

制限酵素処理後 PCR

リボタイプとの相関がみられる

PCR リボタイピング

環境感染（KKY）RGB Pro6N【版面】W：170.57mm（片段 81.23mm）
H：238.21mm【本文】48 行 13Q 20H
PFGE；Pulsed-fieldgelの雛形ですelectrophoresis，REA；Restriction
endonucleaseanalysis，ITS；internaltranscribed spacers，MLST；【図】●図番号・タイトル：11Q 太ゴ 15H ●図説明：11Q リュウミン R 15H ●タイトル・説明折り返し：番号のあと ●タイトル 1 行のときはセンタリング ●図multilocus
sequencetyping，POT；PCR-based
open
readingframe
typing説の幅 片段：固定 全段：図幅【表】●表番号・タイトル・説明：11Q 太ゴ 15H ●タイトル・説明の折り返し：番号のあと 1 行のときはセンタリング ●表説の幅 表幅より左右 1 字下げ●表中：11Q 中ゴ 12H または 15H ●脚注 表幅（字下げなし）【統一事項】●原稿でイタリックのもの→イタリック（リュウミンは Times Std Ita）

表3

タイピング所見とトキシン産生性との関係

クレード

リボタイプ

代表的なシーク
エンスタイプ（ST）

トキシン産生性＊

備考

ST3
ST8
ST54
ST2
ST17
ST35
ST42

A＋B＋
A＋B＋
A＋B＋
A＋B＋
A＋B＋
A＋B＋
A＋B＋

日本に多い
日本に多い

1

001
002
012
014/020
018
046
106

2

027
244

ST1
ST41

A＋B＋CDT＋
A＋B＋CDT＋

北米・欧州でのアウトブレイク株

3

023

ST5

A＋B＋

4

017
369

ST37
ST81

A－B＋
A－B＋

アジアに広く分布
日本に多い

5

033
078
126
127

ST11
ST11
ST11
ST11

A－B－CDT＋
A＋B＋CDT＋
A＋B＋CDT＋
A＋B＋CDT＋

まれ
欧州でのアウトブレイク株
リボタイプ 078 の近縁株
リボタイプ 078 の近縁株

日本に多い
日本に多い

7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

、バイナリートキシン（CDT）は陽性のみ表記＊

21
タイプ（toxinotype）を決定する手法である。

各タイピングでは、それぞれ異なる部位を解析しタイピングには特殊な技術や機器が必要なため、ているが、中には一定の関連性が見られるものもあ

ほとんどの場合、解析経験・技術がある施設と協力る（表 3）。また、タイピング結果は菌株名に反映さするか、外部委託を行うこととなる。近年開発されれることがあり、例えば 027/BI/NAP1 株では、027

た、POT（PCR-based open reading frame typing）

はリボタイプ、BI は REA 法による分類名、NAP1

法は、PCR と電気泳動が利用できる施設では解析可はパルスフィールドゲル電気泳動法による分類名を能である。しかしながら、国内での利用が中心で海意味している。

外の報告との比較には難しい側面があるため、今後の知見の蓄積が待たれる。
― S3 ―

222324

環境感染誌疫

Vol. 37, Suppl. II, 2022

学

は リ ボ タ イ プ 014/020、00265）、 チ リ で は、012、

日本の分離株の特徴

014/020、027、046 の割合が高い66）。

わが国では、リボタイプ 018 が主要な株で28，29）、そバイナリートキシン産生株として、北米ではリボの他 001、014、002、052 などのトキシン A B 株がタイプ 02722，52）、欧州ではリボタイプ 027 ならびに比較的多い20，28-31）。その他、リボタイプ 369 と散発的

07860，67）、オーストラリアではリボタイプ 244 の頻度にみられるリボタイプ 017 はトキシン A－B＋株であが高い65）。

＋＋

る28-30）。アウトブレイクでは、リボタイプ 01428）、01828）のトキシン A＋B＋株が多いが、36928，32，33）のようにトキ

CDI の病態

シン A B 株によるアウトブレイクも見られる 。

C. difficile の伝播経路

－

＋

34）

欧米に多いリボタイプ 027 と 078 のわが国での分

CDI 発 症 の 前 提 と し て、 ト キ シ ン を 産 生 す る

離頻度は稀で 0～1％であり 、バイナリートキシン

C. difficile が腸内環境へ取り込まれることが条件と。市中感染型に関するなる。安定した腸内細菌叢は、体外の C. difficile を

分子疫学的情報には乏しいが、バイナリートキシン

取り込みにくい性質がある。そのため、腸内環境へ陽性のリボタイプ 019（トキシン A B 株）の報告がの定着・感染が成立するためには、宿主の腸内細菌

ある41）。

叢が不安定となり C. difficile を取り込みやすい状態

27）

陽性株は 0～6.8％である

28，35-40）＋＋であることと、C. difficile に汚染された周辺環境のアジアの分離株の特徴両方が必要である（図 1）。

韓国や中国をはじめとして東アジア・東南アジア

腸内細菌叢の不安定性には、抗菌薬や悪性腫瘍へ

で、リボタイプ 017 の頻度が比較的高く、アウトブの化学療法などの治療、宿主の基礎疾患や免疫状態

レイクを起こすことがある 。韓国ではリボタイプなどが影響する。CDI 患者あるいは、乳児を含む無017 に加えて、近年では 018 が増えているほか、001、症 候 性 キ ャ リ ア と の 接 触 は 重 要 な 伝 播 経 路とな

014/020 もみられる43，44）。中国では、リボタイプ 017

る68）。排泄物の中に含まれる芽胞は、室内や器具な以外に 012、014/020、046 が多く45-47）、リボタイプ

どを汚染し、手指等を介してこれらの環境から経口369 によるアウトブレイクもみられるようになって的に摂取される。また、ヒト以外にも愛玩動物や家いる 。香港では 002 が多いという報告もある

畜の腸管への定着が確認されるほか68-70）、河川、海

42）

42）

48）

リボタイプ 027 は韓国49）ならびに中国50，51）で確認さ水、土壌などの環境中にも存在が確認される23）。本

れており、中国ではアウトブレイクも起こしてい菌を経口的に摂取しても、CDI に感受性が低い宿主る 。アジアで分離されるリボタイプ 027 の株の多では、排除されるか腸管内に無症候性に定着する59）。

50）

くは、欧米で流行している 027 の株とは異なる系統になると考えられている52）。リボタイプ 078 とその定着近縁株（リボタイプ 126 ならびに 127）は、台湾にC. difficile はトキシン産生株・非産生株にかかわ、中国でも確らず、腸管へ定着が観察され、成人では＜2～15％程

は比較的分離頻度が高い地域があり

53，54）

認されている。

度である71-73）。入院環境での定着率は高く約 30％、

51，55）

長期介護施設などでは約 50％との報告がある72）。まアジア以外の地域の分離株の特徴

た、入院が長期化すると定着率も高まる74）。

北米ならびに欧州では、2003 年以降リボタイプ

2 歳までの腸管への定着率は、調査により 20～027（027/BI/NAP1 株）によるアウトブレイクが観90％と幅があるがきわめて高いことが知られてい察され、分離される株の主要を占めていた時期がある71-73，75-77）。わが国では、早期新生児で 0～2.5％である。次第にその割合は減りつつあるが56）～-59）、国や地

るが、2 歳未満では約 30～84％と高く、2～5 歳では域によってその影響がまだ強く残っているところが

約 20～30％と漸減していく77，78）。基礎疾患がある小ある56，60，61）。欧州では、現在でもリボタイプ 027 が最児においてはトキシン非産生株、トキシン産生株とも多く、その他 001、002、014/020、078、126 が主もに定着率が高くなる78）。トキシン産生株の定着率

要を占める60，62）。米国、カナダでは、リボタイプ 027、が高くても乳児では CDI がほとんどみられないが、。オーストラリアでその理由としてトキシンが作用するために必要な宿014/020、106 の割合が高い

56，63，64）― S4 ―

環境感染（KKY）RGB Pro6N の雛形です 【版面】W：170.57mm（片段 81.23mm） H：238.21mm 【本文】48 行 13Q 20H【図】●図番号・タイトル：11Q 太ゴ 15H ●図説明：11Q リュウミン R 15H ●タイトル・説明折り返し：番号のあと ●タイトル 1 行のときはセンタリング ●図説の幅 片段：固定 全段：図幅【表】●表番号・タイトル・説明：11Q 太ゴ 15H ●タイトル・説明の折り返し：番号のあと 1 行のときはセンタリング ●表説の幅 表幅より左右 1 字下げ●表中：11Q 中ゴ 12H または 15H ●脚注 表幅（字下げなし）
環境感染誌
Vol. 37, Suppl. II, 2022
【統一事項】●原稿でイタリックのもの→イタリック（リュウミンは Times Std Ita）

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図 1 C. difficile の伝播経路と CDI芽胞に汚染された手指などを介して腸内環境に取り込まれた C. difficile は、腸内細菌叢が乱れた宿主の腸管内で発芽し、栄養細胞となる。トキシン産生株では CDIを発症する可能性がある。トキシン産生株・非産生株のいずれも腸管内に定着し、無症候性キャリアとなることがある。排泄物に混入する C. difficile は、芽胞となって環境中で生存することができ、手指などの汚染につながる。腸内細菌叢に乱れがないような宿主では、C. difficile は腸内に取り込まれないか排除される。

主側因子が未成熟である可能性が考えられていや低めであるが、検査方法の違いや、流行株の違い

る79）。同一児であっても時期により分離される株がによる影響が考えられている27，81）。CDI では再発す異なることがある71，80）。

る症例が多く、適切に治療しても約 20～30％で再発がみられる82，83）。CDI の発症者は加齢により上昇し、

CDI の臨床像

ほとんどの発症者で、入院、外来、介護施設も含み、C. difficile による感染症のほとんどは腸炎であ医療機関を利用した経歴がある。

る。下痢を主症状とし、ときに腹痛や発熱を伴う。

C. difficile は、腸管外の感染症を起こすことがあ

発症中の腸管には、偽膜や出血が観察されることがり、菌血症、腹腔内感染症、肛門周囲膿瘍、外傷後ある。まれではあるが、腸管穿孔、巨大結腸症、イの創部感染症、尿路カテーテル感染症の報告があレウスを伴うことがある。

る84-86）。しかしながら、腸管外 CDI の頻度は非常にわが国の CDI 罹患率は、10,000 患者・日あたり 0.8

少なく、全 CDI の 0.17％である86）。腸管外 CDI の症～7.427，29）であり、欧州諸国で平均 5.5～18.160，61）、米国

例でも、入院中あるいは基礎疾患がある、下痢を伴で平均 7.4 、アジア諸国で 5.3 である。わが国の有うという特徴がみられることが多い。また、腸管外病率は 1000 入院あたり 0.3～5.5 人であり、米国での検体からは C. difficile を含め、複数菌が分離され6.9 人である 。わが国では罹患率・有病率ともにやることが多い84-86）。

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81）

27）

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環境感染（KKY）RGB Pro6N の雛形です 【版面】W：170.57mm（片段 81.23mm） H：238.21mm 【本文】48 行 13Q 20H【図】●図番号・タイトル：11Q 太ゴ 15H ●図説明：11Q リュウミン R 15H ●タイトル・説明折り返し：番号のあと ●タイトル 1 行のときはセンタリング
説の幅 片段：固定 全段：図幅【表】●表番号・タイトル・説明：11Q 太ゴ 15H ●タイトル・説明の折り返し：番号のあと 1 行のときはセンタリング ●表説の幅 表幅より左右 1 字下げ●表中：11Q 中ゴ 12H
または●脚注（字下げなし）環境感染誌
Vol.
37,15H
Suppl.
II, 表幅2022【統一事項】●原稿でイタリックのもの→イタリック（リュウミンは Times Std Ita）

表4

●図

CDI 患者に必要な入院費

著者

調査期間

地域

デザイン

Vonberg ら 96）

2006 年
1 月 -12 月

ドイツ

Dubberke ら 94）

2003 年
1 月 -12 月

Kyne ら 95）

1998 年
1 月 -12 月

CDI

対照

入院費

入院期間

入院費

入院期間

CDAD vs
non-CDAD€33,840
（中央値）

27 日
（中央値）

€18,981
（中央値）

20 日
（中央値）

米国

CDAD vs
non-CDAD$8,394（推定値）－$5,940
（推定値）

－

米国

CDAD vs
non-CDAD$10,489（推定値）

10.2 日（推定値）$6,820
（推定値）

6.6 日
（推定値）

CDAD vs$32,376
術後 28 日$25,652
non-CDAD
（推定値）
（推定値）
（推定値）
（消化管手術後）
環境感染（KKY）RGB Pro6N の雛形です 【版面】W：170.57mm（片段 81.23mm） H：238.21mm 【本文】48 行 13Q 20H

術後 19 日（推定値）

2007 年 1 月 2010 年 12 月

Yasunaga ら 97）

日本【図】●図番号・タイトル：11Q 太ゴ 15H ●図説明：11Q リュウミン R 15H ●タイトル・説明折り返し：番号のあと ●タイトル 1 行のときはセンタリング
CDAD；
C. difficile-associated diarrhea
説の幅
片段：固定
全段：図幅
【表】●表番号・タイトル・説明：11Q 太ゴ 15H ●タイトル・説明の折り返し：番号のあと 1 行のときはセンタリング ●表説の幅 表幅より左右 1 字下げ●表中：11Q 中ゴ 12H または 15H ●脚注 表幅（字下げなし）【統一事項】●原稿でイタリックのもの→イタリック（リュウミンは Times Std Ita）

表5

●図

初回 CDI と再発 CDI に必要な入院費

著者

発表年

地域

Wilcox ら 98）

2013 年 9 月 2014 年 9 月

Kunishima ら 99）

2012 年 1 月 2016 年 9 月

初回 CDI

入院期間

入院費

入院期間

入院費

入院期間

英国

￡6,294（中央値）

15.5 日（中央値）￡7,539
（中央値）

21 日
（中央値）

日本

2,436,019 円（推定値）

57.8 日（推定値）

3,720,538 円（推定値）

78.1 日（推定値）

CDI は医療施設での発症、あるいは医療施設から

CDI 患者が使用したあとや、抗菌薬の投与歴のある

退院後に市中で発症する症例が主であるが、市中で患者が使用したあとの病室の利用者では、感染リス

発症することもあり、米国での調査では市中関連クが高まるように90，93）、環境を介した伝播が起こる。

CDI が 45 歳未満の若年者に多いことが報告されている87）。わが国では市中発症例に関するデータに乏

医療経済への影響

しいが、10,000 患者・日あたりの罹患率は医療施設

CDI 診療に関連する医療経済的な影響が大きい。

発症の 3.11 と比較して市中関連は 0.2 であるという患者個人レベルでの影響としては、非 CDI 患者と比報告や88）、100,000 患者・年あたり 1.4 という報告が較して、CDI 患者では総入院費が 1.3～1.8 倍増加し、あり 、欧米よりも少ないとみられる。

（表 4）。
入院滞在期間が 1.4～1.5 倍延長する82，94-97）

38）（表
CDI 再発例では、更に医療費が高くなる82，98，99）
医療環境の汚染5）。わが国の調査によると、CDI 患者が支払う総入

C. difficile で汚染された医療従事者や室内環境

院費は、約 2,440,000～3,720,000 円と見積もられていは、新しい定着・感染につながる。下痢は入院患者る99）。試算上、非再発例と比較して、再発例では総ではしばしば認める症状であるが、CDI を疑って検入院費で 1,280,000 円以上増加し、入院滞在期間が査を進める場合でも、確定診断に至るまでのあいだ

20.3 日延長する99）。

に適切な対策を行わなければ、医療従事者の手指のまた、医療施設レベルでの影響としても、アウト汚染率が高まる 。また、CDI 患者の担当者の手指ブレイクが起きた時の感染対策への費用負担や病床は C. difficile に汚染されやすい 。CDI の治療が終閉鎖などにともなう費用負担が発生する100）。アウト

了し、下痢が収まっている場合でも、患者の皮膚やブレイクの際には、微生物検査、治療薬、個人防護

環境が汚染されている可能性がある 。

具、環境などの清掃、人件費に必要な支出の増加と、

89）

90）

91）

CDI 患者との同室者では発症リスクが高くなるこ

入院長期化に伴う病床稼働率の低下や、病棟閉鎖にとが知られ、同室期間が長いほど高まる 。また、伴う収入の減少が発生すると考えられる100，101）。しか92）― S6 ―

環境感染誌しながら、アウトブレイクの際に必要となるコスト試算に関する報告は少なく、オランダの三次医療施設で発生した 027/BI/NAP1 株によるアウトブレイ
クの報告をみると、損失の内訳は、病床閉鎖に伴う収入減で損失全体の 36％、感染制御部門スタッフによる活動と細菌学的サーベイランスに関わるコスト
で損失全体の 25％を占めたとされている100）。

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検体採取

環境感染（KKY）RGB Pro6N の雛形です 【版面】W：170.57mm（片段 81.23mm） H：238.21mm 【本文】48 行 13Q 20H【図】●図番号・タイトル：11Q 太ゴ 15H ●図説明：11Q リュウミン R 15H ●タイトル・説明折り返し：番号のあと ●タイトル 1 行のときは説の幅 片段：固定 全段：図幅【表】●表番号・タイトル・説明：11Q 太ゴ 15H ●タイトル・説明の折り返し：番号のあと 1 行のときはセンタリング ●表説の幅 表幅より左右●表中：11Q 中ゴ 12H または 15H ●脚注 表幅（字下げなし）【統一事項】●原稿でイタリックのもの→イタリック（リュウミンは Times Std Ita）

CDI の 診 断 に は、 便 検 体 中 の ト キ シ ン 産 生 性表1Bristol Stool Scale

C. difficile を検出することが大切となる。しかしな

スコア

便の性状

がら、無症状で保菌している患者もおり、便の質を

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硬くてコロコロの兎糞状の便
ソーセージ様だが硬い便
表面にひび割れのあるソーセージ状の便
表面が滑らかでやわらかいソーセージ状の便
半固形のやわらかい便
境界不明、不定形の泥状便
固形物を含まない液体状の便

評価せずに検体採取を行うと適切に CDI を診断できない可能性がある。
検体を採取する患者は、下痢があることを原則とする。しかしながら CDI の患者に多い高齢者では、排便が自立していない場合もあり、実際には便回数を正確に測定できないこともある。そのため、下痢は、24 時間以内に 3 回以上もしくは平常時より多い
便回数で、Bristol Stool Scale でスコア 5 以上の便を

2）。CDI を疑って検査をする場合にれている（表 1）

目安とする1）。ただし、重症例では麻痺性イレウスやは、スコア 5 以上を検査に提出することで、下痢を中毒性巨大結腸症により、下痢が確認できない症例前提とした CDI 診断フローチャートを適切に利用もあることに注意が必要である。

することができる。

小児での検体採取においても保菌との鑑別が重要となる。特に、2 歳までの腸管での保菌率が極めて文献高いことには注意が必要で、他の感染性あるいは非感染性の下痢症の原因が除外されていない限り、2
歳未満での CDI 検査は推奨されない1）。
下痢の性状は、評価者により表現の方法や認識が異なる。肉眼的性状を客観的に統一するために、
Bristol Stool Scale を用いて評価することが勧めら― S12 ―

1）Clostridioides（Clostridium）difficile 感染症診療ガ
イドライン作成委員会：Clostridioides（Clostridium）difficile 感染症診療ガイドライン：公益社団
法人日本化学療法学会一般社団法人日本感染症学会；2018.
2）Lewis SJ, Heaton KW：Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J Gastroenterol 1997；32（9）：920-4.

環境感染誌3

Vol. 37, Suppl. II, 2022

1

診断と治療のフローチャート

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CDI の診断と治療については、Clostridioides dif-

発生状況の確認、分子疫学的手法を用いた評価が必ficile 感染症診療ガイドラインの中で基本的な考え

要となることがある。また、好中球減少患者、移植方が示されており 、ここでは概略を示す。

患者等では、GDH 偽陰性の可能性がある2）。そのた

1）

め、より高い感度を有する NAAT 検査ならびに培診断のフローチャート

養検査を積極的に行う。培養検査は時間を要すもの

C. difficile 検査のフローチャートで注意すべき点の、アウトブレイクの状況を検証していく際に、詳は、フローチャートで記載したアルゴリズムは、そ細な菌株解析に利用することができる。施設内でれぞれの施設の特性や考え方を規定するものではな

NAAT 検査が利用できるのかどうかも考慮して、

く、地域や施設の現状に基づいて検査法が選択されNAAT を当初から施行するか、GDH・トキシン検ることである。いずれの検査法も、偽陽性・偽陰性査を施行するかを検討する。

がありうるため、検査の特性を理解の上で丁寧に診断することが大切となる。

治療のフローチャート
C. difficile 治療のフローチャートでは、リスク因

通常診療における C. difficile 検査の考え方

子の確認・軽減を行ったうえで、非重症と判断されBristol Stool Scale でスコア 5 以上の便を用いて、る例、重症と判断される例、再発例、難治例に分け

まずイムノクロマト法による GDH・トキシン検査て考えていくこととなっている。治療薬としてメトを行う。便中の C. difficile の存在を意味する GDH 検

ロニダゾール、バンコマイシン、フィダキソマイシ

査の感度はある程度高く、トキシン産生性を評価す

ン、再発抑制薬としてベズロトクスマブ（抗トキシるトキシン検査は感度が低いことが知られている1）。

ン B 抗体）、予防薬としてプロバイオティクス製剤

両検査が、ともに陰性の場合には CDI は否定的と解がある。

釈され、ともに陽性の場合には CDI と解釈できる。

メトロニダゾールには内服薬と注射薬があり、薬しかしながら、GDH 陽性・トキシン陰性の場合に価が安いという特徴がある。1 回 500 mg を 1 日 3 回

は、トキシン検査の偽陰性の可能性もあるため、ト

10 日間経口投与または点滴静注する。副作用としてキシン産生株と非産生株を区別することはできない。

神経毒性があり、高用量あるいは長期投与で発現しGDH 陽 性・ ト キ シ ン 陰 性 の 場 合、 遺 伝 子 検 査

やすい。また、薬剤の代謝物が神経毒性を有する可（Nucleic acid amplification test；NAAT）を行うこ

能性もあることから、重度肝障害および腎障害の患と で ト キ シ ン 産 生 性 を 評 価 す る こ と が で き る。

者には、減量もしくは投与間隔を開けるなど慎重にNAAT 検査は、トキシン B 遺伝子の存在を検出す投与する。

るもので、感度が高いという特徴がある。NAAT 検

バンコマイシンには内服薬があり、体内に吸収さ査が陰性の場合には CDI は否定的と考え、他の原因れにくいためきわめて高い糞中濃度となる。1 回を考慮することとなる。NAAT 検査が陽性の場合に125 mg を 1 日 4 回 10 日間経口投与するが、高用量は CDI と保菌の両方の可能性があるため、臨床的にとして 1 回 500 mg 1 日 4 回 10 日間経口投与が用い妥当であるかを再評価したうえで CDI を診断する。

られることがある。また、経腸投与が考慮される症

アウトブレイク等における C. difficile 検査の考え方例もある。再発あるいは難治例に、バンコマイシン
を徐々に減らしながら投与するバンコマイシンパル
ス・漸減療法を行うことがある。

アウトブレイク時、保菌者を含めたより広範囲な― S13 ―

フィダキソマイシンは経口薬で、1 回 200 mg を 1

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日 2 回 10 日間投与する。優れた再発抑制ならびに治（リボタイプ 027、078 または 244）
・過去 3 回以上の癒維持効果があるため、再発例、難治例の治療薬に既往歴・その他の理由などがある場合に検討し、リ位置付けられている。

スクのない患者に対して広く投与することは推奨さ非重症と判断される例では、第一選択薬としてメれていない1）。

トロニダゾール、第二選択薬としてバンコマイシン

予防薬としてのプロバイオティクス製剤の使用を用いる。重症と判断される例では、第一選択薬とは、発症リスクを有する患者において利用を検討すしてバンコマイシン、第二選択薬としてフィダキソ

る。

マイシン、バンコマイシンとメトロニダゾールの併用、バンコマイシン高用量のいずれかを用いる。再文献

発例では、第一選択薬としてバンコマイシンあるいはフィダキソマイシン、第二選択薬としてバンコマ
イシン高用量あるいはバンコマイシンパルス・漸減療法を行う。難治例では、第一選択薬としてフィダ
キソマイシン、第二選択薬としてバンコマイシンとメトロニダゾールとの併用、バンコマイシン高用量、バンコマイシンパルス・漸減療法のいずれかを用いる。
再発抑制薬としてのベズロトクスマブ（抗トキシン B 抗体）は、免疫不全状態・重症 CDI・強毒株― S14 ―

1）Clostridioides（Clostridium）difficile 感染症診療ガ
イドライン作成委員会．Clostridioides（Clostridium）difficile 感染症診療ガイドライン：公益社団
法人日本化学療法学会一般社団法人日本感染症学会；2018.
2）Erb S, Frei R, Stranden AM, Dangel M,
Tschudin-Sutter S, Widmer AF：Low sensitivityof fecal toxin A/B enzyme immunoassay for diagnosis of Clostridium difficile infection in immunocompromised patients. Clin Microbiol Infect2015；21（11）：998 e9-.e15.

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1

CDI 伝播のリスク因子

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緒

言

5

すものである3）。

伝播を考慮するにあたり、本菌が、環境（自然界や種々の物品、衣類、患者周囲物品など）に生存す

6

伝播経路

ること、芽胞の状態では数ヵ月生存し得ること、患本菌の伝播様式は主に環境由来、患者由来、医療者や医療従事者は汚染環境から芽胞あるいは栄養型

従事者由来の 3 通りが考えられる4）。医療環境からのの状態で容易に獲得し得ること、基本的な伝播は糞伝播源は、本菌を有する患者（症候性、無症候性）

口経路であることを理解する必要がある。

とヒト以外の由来の 2 つである。
Durovic らは、2007 年から 2017 年に報告された

微生物学的特性24 文献を用いて CD 伝播の感染源について調査し本菌は栄養型、芽胞型の両方があり、腸管内ではた6）。その結果 67％は医療ケア施設内伝播、37％は

主に栄養型細胞で存在し腸管外ではおよそ 24 時間

市中伝播であった6）。医療ケア施設での感染経路は、以内に死滅する 。しかし、芽胞型の状態であれば症候性キャリアとの接触からの伝播が 53.5％、病院

腸管外で数ヵ月生存しさらに芽胞は多くの消毒薬に環境からの伝播が 40.0％、無症候性キャリアからの抵抗性を示す1，2）。芽胞状態でヒトに伝播した本菌は伝播が 20.0 であった6）。一方市中での感染経路は、芽胞が胃酸に抵抗性を示すことから胃を通過し腸管小児からの伝播が 30.0％、医療ケア施設に入所中の内に至る。腸管内で芽胞は発芽し、毒素を産生し感

ヒトからの伝播が 30.0％、外来ケア施設 20.0％、家染症を引き起こす。芽胞形成菌であることは本菌が畜や農場からの伝播が 20.0％の順であった 。また医他の細菌と異なり伝播のリスクが高い要因の一つで療施設内の感染源となった環境は、病室 25％、病室ある。

のベッド 13％、Hoppers 13％、janitor’s equipment

1，2）

C. difficile のうち栄養型は室内気の乾燥した表面ではたった 15 分しか生存できないが、湿潤表面では6）

rooms 12％、バスルーム 12％、トイレ 12％、であった6）。

6 時間程度生存し得る 。一方、芽胞は乾燥、熱、科3）

学的・物理的物質には非常に耐性である。1981 年の患者（保菌者、感染者）からの伝播

報告では病院の床に 5 ヵ月間生存したとされていCDI 症例と同室に入室していた非 CDI 症例においる 。温度変化への対応については、冷蔵や冷凍保て同室日数や曝露日数がその他の要因とならんで発存、あるいは解凍の刺激によって栄養型も芽胞型も症リスクとなりうることが示されており7）、症候性患

影響を受けることが見い出されている4）。

者は特に主要なリザーバーと考えられている8）。環境

1）

基本的な感染経路は糞口経路であるが、C. difficile

中がどの程度本菌の芽胞で汚染されるかどうかはの芽胞は空気中からも分離されている。Best らは

CDI 患者の重症度が増すにつれ汚染が増加すること

CD50 例の周囲のエアサンプリングを 1 時間実施し、が報告されている9）6 例（12％）が陽性となった。いずれも対照を有し

しかしながら、無症候性保菌者は環境汚染の潜在ない。追試では CD10 例の周囲の 10 時間エアサンプ

的なリザーバーであると考えられている10）菌は正常リングした結果、患者の約 70％から空中胞子を検出

腸内細菌叢の菌の一部でもあり、保菌率は健常成人

しその胞子は患者の約 90％の近くの表面で検出さでは約 3％、入院成人の 20～30％11）DI 報告が多い医れたと報告している 。このことはエアロゾルとして療施設では 50％程度までが保菌しているという報

環境中へ拡散し得る可能性があるということを示し

告12）もある。市中においても C. difficile 保菌者は一

これによって広汎な環境汚染が起こり得ることを示定の割合で存在しており13）、いつでも伝播の可能性

5）― S15 ―

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不十分な環境整備がある。

患者周囲環境において注意すべき場所は、患者が患者（保菌者、感染者）周囲の環境の汚染状況

入室中の部屋におけるベッド柵、オーバーヘッド、

患者の病室における環境表面への拡散に関する研

ドアノブ、ベッド近くの可動式便器などの高頻度接究報告は多くはない。ある調査では、CDI 有症状者

触面で、日常清掃と次亜塩素酸ナトリウムを用いたの病室では患者周囲環境の 49％が汚染されており、消毒を 1 日 1 回以上行うことが推奨される24）。環境

一方、無症状者の病室では 2％が汚染されていたとの管理は適切な清掃や消毒が必要であるが、本菌が報告している 。その他の研究では 2.9～75％と非常

芽胞形成菌であり、熱や乾燥、消毒薬に強い抵抗性にばらつきが多い1）。さらに C. difficile は非保菌者、を示し、乾燥環境表面で長期間生存する特性を理解

あるいは非感染者の部屋からも検出され得るが、そしておくことが重要である。

14）の検出頻度は非常に低い。

CDI 患者が退室した直後と、不適切な清掃・消毒

患者周囲のケア用品から C. difficile が検出され後と、適切な清掃・消毒後における病室内環境のる 。例えば C. difficile 患者の電子体温計や汚染されC. difficile 汚染状況をみた調査では同じ消毒薬を用3）た患者周囲物品が C. difficile 伝播のリザーバーにな

いても不適切な清掃では全く除菌効果がみられないる15）。ポータブルトイレや電子直腸温計といった何ことが示されており25）、清掃担当者への教育も重要

らかの医療器具も C. difficile 伝播に関連している3）。

であることを示している。

また、携帯電話や電子モバイルに汚染して伝播した報告がある16）。この研究ではアルコールベースの手

コミュニティソースからの伝播
コミュニティソースから病院への C. difficile の伝

指消毒剤を使用して手指衛生を実施した臨床医 32
名中 30 名が、携帯電話を使用した後、手が本菌で汚達経路についてはいろいろな報告がある。

染されていたことが判明している 。

ヒトが摂取する食肉や野菜、家畜、ペットから本

16）

寝具や衣類や履物は C. difficile のリザーバーにな菌が検出された報告が多数ある26）。

りえる。Tarrant らは、不適切な洗浄液による洗濯動物の保菌状況を調べた研究では、ブタにおけるでは芽胞が除去しきれず、周囲に散布され、散発的分布状況を調べた検討があり、成豚からの分離率はなアウトブレイクに関与している可能性を示してい0.8％と低かった27）が、子豚からの分離率は 57.5％とこのほかに靴やスリッパ18）や医療機関に出入りる17）。

極めて高い検出であった28）。子豚由来株の 26％は全する車いすがリザーバーになりえる19）。

ての毒素遺伝子を保有し、35％はいずれかの毒素遺環境汚染と手指の汚染に関して、CDI 患者の手指伝子を保有していた。日本のヒト臨床分離株と同一から C. difficile が検出される3）が、ケアする職員の手のリボタイプは認められなかったが、海外でヒトと指からも検出される。その検出頻度は患者周囲の環動物で共通の 078 が認められ、豚を介して日本へ侵

境の汚染程度を示す 。すなわち、環境汚染が 26～入していることが示唆されている。また、牛も豚と50％の場合の手指汚染頻度は 8％、環境汚染が 50％

同様に成牛から分離されなかったものの、子牛から以上の場合の手指汚染頻度は 36％で、手指汚染頻度

17％が分離された。さらに C. difficile 分離率が高が 0％となるのは環境汚染が 25％以下の場合である

かった豚の完熟堆肥 14 検体中 5 検体（36％）からと報告されている 。

CD が分離された29）。また、スーパーマーケットで購

20）

20）

このように環境汚染は、C. difficile の院内感染に入した野菜 242 検体では、土が付着した野菜の里芋、重要な役割を果たしている。例えば C. difficile 感染

玉葱、牛蒡の 8 検体（3％）から C. difficile が分離さ

頻 度 と 環 境 汚 染 程 度 は 関 連 性 が あ る 。 ま た、れ、市販食肉 286 検体中鶏挽肉と鶏レバーの 7 検体

C. difficile 感染患者が入室していた部屋に後から入（2.4％）から C. difficile が分離されたと報告されて室した患者は C. difficile 獲得の高リスクである 。

いる29）。海外における食肉の調査では、米国・カナ

また、部屋の除菌を改善することで、C. difficile 感

ダでは、027 型や 078 型が、牛肉・豚肉・七面鳥肉染を減らすことが可能である といった報告があるなどの小売の肉（挽き肉やソーセージなど）で検出からである。

されたと報告されている30）が、C. difficile 含有食肉の

21）

22）

23）

喫食が CDI 発症に直接関連しているかどうかは明― S16 ―

環境感染（KKY）RGB Pro6N の雛形です 【版面】W：170.57mm（片段 81.23mm） H：238.21mm 【本文】48 行 13Q 20H【図】●図番号・タイトル：11Q 太ゴ 15H ●図説明：11Q リュウミン R 15H ●タイトル・説明折り返し：番号のあと ●タイトル 1 行のときはセンタリング ●図説の幅 片段：固定 全段：図幅【表】●表番号・タイトル・説明：11Q 太ゴ 15H ●タイトル・説明の折り返し：番号のあと 1 行のときはセンタリング ●表説の幅 表幅より左右 1 字下げ●表中：11Q 中ゴ 12H または 15H ●脚注 表幅（字下げなし）
環境感染誌
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【統一事項】●原稿でイタリックのもの→イタリック（リュウミンは Times Std Ita）

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Perumalsamy S, et al. Anaerobe. 2019 Dec;60:102065改変
C. difficile 伝播経路の参考図（文献 35 を改変）

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らかではない。

る 。
33）

伴侶動物（愛玩動物）における疫学調査では、伴環境からの伝播リスクとして、砂場からの伝播が侶動物として頻度の高いイヌを対象とした調査ではある。小幡らは、40 の砂場の 47.5％から C. difficile

イヌ 204 検体中 62 検体（30.4％）から C. difficile がが分離され、そのほとんどの分離株が臨床分離株と分離されたと報告されており、イヌの年齢による分分子疫学上非常に近縁な菌株あるいは特定の菌株が離率の関連性は見られなかった 。さらに PFGE で連続的に変異を繰り返し生じた菌株で、砂場で遊ぶ同一株と判定された全ゲノム解析による解析では、

小児への感染源となりえることを報告している34）。

イヌ由来とヒト由来株で近縁な株が認められ、イヌ―

Perumalsamy らは、6 か月以上にわたり、4 つの医ヒト間での伝播が示唆されるデータが報告されてい療機関の周辺あるいは屋上の土壌、マルチ、芝生、る31）。

砂からなる合計 159 のサンプルが採取され、159 サ

31）

Loo らは、ヒトからの伝播率とペットからの伝播率を比較しており、ヒトとの接触 15 例中おそらく（probable）伝播したと思われる症例 1 例（1.5％）、伝播した可能性がある（possible）症例 5 例（7.5％）

ンプルのうち 96 個（60.4％）から C. difficile が分離されたと報告されている35）。

患者由来の伝播で、ペット接触 15 例中おそらく（probable）伝播しC. difficile 治療歴がある症例で、不十分な治療期たと思われる症例 3 例（20％）、伝播した可能性があ間である場合再燃のリスクがあり、CDI 伝播のリス

32）

る（possible）症例 1 例（6.7％）と報告されている 。

クとなる。一旦退院した症例においても特に ICU な

また、医療施設・介護施設の入所者を訪問するイヌ

どで加療された既往のある症例では CDI を疑う36）。

から 027 型が分離されたという報告がある。この報検査が陰性であっても、疑い例には CDI として対応

告では、027 型感染症が多発した医療施設を訪問しする。また、患者が認知症などで徘徊し、十分な手た際にイヌが感染したのではないかと推測されてい指衛生ができていない場合、CDI 伝播リスクとなる。

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接触感染対策の解除については意見が分かれるところである。Weber らは少なくとも無症候性となってから 48～72 時間は必要としている4）が、無症候性キャリアにおいても皮膚や環境表面から本菌が分離される率は高い25）。少なくともアウトブレイク事例
では症状が消失後もその患者が退院までは接触感染予防策を遵守する意義もあると考えられる12）。

医療従事者由来の伝播
不適切な手指衛生は伝播のリスク因子となる。手指衛生においては、一般に用いられるアルコール、
クロルヘキシジン、ヘキサクロロフェン、ヨードフォ
ア、トリクロサンなどは殺芽胞性を有していないた
め芽胞形成菌には無効である。
医療従事者由来の伝播は、CDI 症例をケアした医療従事者ではケアしていない医療従事者と比較して有意に高率に彼らの手指から C. difficile が検出されることが明らかとなり、特に手袋未装着で少なくとも 1 回以上接触した場合は伝播リスクは 6.26（1.2730.78）（p＝0.02）と報告されている37）。この報告では CDI 症例の日常的なケアでは手袋を着用し、前後での手指消毒が励行されるべきであることをサポートする報告の一つである。
また手袋を使用することで CDI 発生率が減少することが報告されている38）。
医療従事者が C. difficile 患者（症候性、無症候性）
に対して何らかの医療ケアを行う際に、例えば、直腸温測定のための電子体温計の共有（プローブカ
バーが使用されていても持ち手が汚染されている可能性あり）、
手指が汚染されている場合の口腔ケアや口腔吸引、食事介助や薬物投与、気管内挿管などの緊急処置、不適切な手指衛生、患者ケア物品の共有、不適切な環境整備であると伝播のリスクがある24）。

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CDI の感染管理

CDI の感染管理においては、患者の発症リスクを薬の中止が挙げられる。また抗菌薬の使用制限にと軽減させて発症予防に努めることと、C. difficile の

どまらない感染症診療の支援や、CDI を疑った場合

感染経路を遮断することが対策の両輪となる。CDIの早期の検査、治療の推進なども広義の AS 活動との発症予防には、広域スペクトラムや抗嫌気性菌活いえる。

性を有する抗菌薬など CDI の発症リスクが高い抗菌薬の使用を適正化することと、宿主のリスク因子

2．感染予防策の低減につとめることが大切であり、とりわけ CDI

C. difficile は糞便中に多く含まれており、糞便のの既往歴がある患者は再発しやすいため、薬剤の選

経口感染を含む接触感染が主たる伝搬経路となる。

択には注意が必要である。また CDI 患者から他の患したがって CDI 患者および CDI が疑われる患者は者への水平伝播を防ぐために適正な感染予防対策や原則として個室に隔離し、スタッフは手指衛生の徹

排泄物処理、
環境清掃を遂行することが大切である。

底と手袋とガウンまたはエプロンなどの個人防護具

医療関連感染から病院を守るためには、抗菌薬適正の装着などの標準予防策に加え接触予防策をとって使用支援チーム（Antimicrobial stewardship team：

対応する。排泄物の取扱いには特に注意が必要であAST）による発生リスク低減のための活動と、感染る。個室隔離が困難な場合には CDI 患者同士をコ

管理チーム（Infection control team：ICT）によるホートする。また医療従事者のみならず訪問者が患

院内伝播を抑止するための活動の両者が重要な役割

者の部屋に入室する際にも、手指衛生と個人防護具を果たす。

の着用を徹底させる。CDI に対するこれらの感染対策は、平時とアウトブレイク時の対応を分けて考え1．宿主の発症リスクの軽減

るとよい3）。

CDI を発症する患者のほとんどは発症前に抗菌薬の先行投与がなされている。とりわけセファロスポ（1）患者の配置

リン系薬、キノロン系薬、クリンダマイシンなどの

CDI の発生率は一人床より二人床で高く、C. diffi-

抗菌薬は CDI の発症リスクが高い薬剤とされてきcile 培養陽性の同室者に曝露した後に感染リスクがたが、バンコマイシンやメトロニダゾールなどを含増加することが報告されており4）、CDI ないし CDI

むあらゆる抗菌薬が CDI を惹起する可能性があが疑われる患者は可能な限り個室に収容することがる 。抗菌薬数、投与量、投与期間が増えるほど CDI

さまざまなガイドラインで広く推奨され、専用のトのリスクは増加するため、抗菌薬の投与頻度や投与

イレや手洗いなどの設備を備えた個室へ収容するこ期間を最小化するように努める必要がある。CDI のとが理想的とされている。一人床が限られている場

既往歴がある患者は再発しやすいため、薬剤の選択

合には、便失禁のある患者から優先的に個室へ収容には特に注意が必要である。CDI 発生の低減に対すし、患者が多数で個室への収容が不可能な場合にはる AS 活動のメタ解析では 32％の減少を認め、AS

CDI 患者同士をコホートする5）。ただしコホートさ活動が有効であったとの報告がなされている2）。

れた患者は非コホート患者に比べ重度の CDI を発

1）

加齢、過去の入院歴や消化管手術歴、炎症性腸疾

症し、再発率が高いとの報告もみられており6）、コ

患や慢性腎臓病などの基礎疾患といった CDI の発

ホート隔離をする場合には徹底した患者動線の管理症リスクは除くことはできないが、AST が抗菌薬以が必要である。また CDI が疑われた患者を対象とし外のリスク軽減のために介入できることとして、プた前向き研究では、患者が CDI と診断されるまでにロトンポンプ阻害薬や H2 受容体拮抗薬などの制酸

2 日を要し、その間に患者と接触した医療従事者の― S20 ―

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69％が手指に C. difficile を獲得していた7）。したがっ

汚染率は再上昇したとの報告もみられる12）。したて CDI が疑われる場合には、患者の検査結果が得らがって感染対策が実施されているにもかかわらずれるまでの間も隔離・接触予防策をとることが望ま

CDI の発生率が高いままである場合には、CDI の症

しい。

状が消失した後も退院まで隔離・接触予防策を継続することが推奨される。

（2）手指衛生と手袋
CDI 患者のケアをしている医療従事者の手指は3．環境の管理

C. difficile で汚染されていることが以前より知られ（1）環境の清拭ており 、手指衛生の遵守は最も重要な感染対策の 1

C. difficile で汚染された患者の周囲環境やケアにつである。芽胞形成状態の C. difficile はアルコール

使用した器具は C. difficile が水平伝播するリザーに対し非常に強い抵抗性を示すため、石鹸と流水にバーとなる。塩素含有の洗浄剤を用いて CDI の感染

よる手指衛生の方がアルコール含有製剤よりも率の高い病棟の環境汚染を減少させることによりC. difficile の除去に効果的である9）。一方、アルコー

CDI の発生率を低下させたとの報告がみられていル含有製剤を用いた手指消毒の増加が必ずしも CDIる4）。CDI の患者が退室した後の病室の環境表面はの増加に結び付かなかったとの報告 もみられ、医少なくとも 1,000 ppm 以上の次亜塩素酸ナトリウム

療機関によっては平時から CDI 患者のケアに石鹸液などを用いた清拭がさまざまなガイドラインで推と流水による手指衛生の徹底を求めることが難しい

奨されており、特に C. difficile に汚染された可能性

環境の施設もしばしばみうけられる。しかし少なくのある場所には 5,000 ppm 以上の塩素含有の洗浄剤

とも C. difficile の感染率が増加している場合やアウを 10 分以上使用することを推奨しているガイドラ

トブレイク時などには、ケアなどで患者に接触した

インもある13）。ただし広範囲および高濃度の次亜塩

後の石鹸と流水による手洗いを徹底させるべきであ

素酸ナトリウムの使用は、人体への影響や材質の劣る。

化等の面から好ましくなく、手指消毒や日常的な環

8）

10）

C. difficile の感染率が増加した施設で適切な手袋

境消毒への使用は避けるべきである。また次亜塩素の使用を教育、徹底した結果、CDI の発生率が介入

酸ナトリウム希釈液を用いる前には、有機物質を除前 の 7.7 症 例/1,000 退 院 患 者 か ら 介 入 後 の 1.5 症

去するために環境表面をきれいにすることが肝要で

例/1,000 退院患者へと明らかに低下したとの報告11）ある3）。近年登場した複合型塩素系除菌・洗浄剤は塩があり、適切な手袋の使用は重要な感染対策のひと

素臭や金属・プラスチックへの影響も少ないため使つである。

用しやすく、CDI の感染率を減少させたとの報告も

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ある 。

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（2）環境の消毒

1914）（3）隔離・接触予防策の解除
隔離・接触予防策は CDI 患者の下痢や泥状便が持1続している間は継続する。下痢症状が消失した後も患者が退出した後は、速やかに病室の清掃、徹底

便中に C. difficile を排出し、環境を汚染させ続けるした消毒を行なう。病室の環境消毒には、過酸化水可能性がある患者は治療終了後に再燃するリスクが

素蒸気、1,000 ppm の塩素発生剤、過酢酸ワイプの高いため、可能であれば下痢が治まってから少なく

3 種類の消毒が有効であったとの報告がある15）。病室

とも 48 時間は接触予防策を継続することが望ましの消毒について、Rutala らは紫外線（UV-C）照射

い。

が過酸化水素蒸気と比べ短時間で C. difficile を除菌

隔離を延長することが CDI の頻度を減少させたできたと報告している16）。また CDI の発生率が高とするエビデンスはなく、すべての CDI 患者が退院かった Mayo clinic ではターミナル清掃にキセノン

するまで隔離予防策を延長することは現実的ではな

パルス紫外線（PX-UV）照射を 6 ヵ月間試験導入しい。しかし CDI 患者の下痢が治癒した時点で大部分た結果、CDI の発生率は対照群の半数以下に減少し、の患者の便から C. difficile が検出されなくなったに

この減少効果は以後 2 年持続された17）。さらに Kato

もかかわらず皮膚と環境のそれぞれ 60％、37％に汚らが検討したシステマティックレビューによれば、染がみられ、治療終了 1.4 週間後には皮膚や環境の過酸化水素は次亜塩素酸塩に比べ C. difficile による― S21 ―

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環境感染（KKY）RGB Pro6N の雛形です 【版面】W：170.57mm（片段 81.23mm） H：238.21mm 【本文】48 行 13Q 20H【図】●図番号・タイトル：11Q 太ゴ 15H ●図説明：11Q リュウミン R 15H ●タイトル・説明折り返し：番号のあと ●タイトル 1 行のときはセンタリング
説の幅 片段：固定 全段：図幅【表】●表番号・タイトル・説明：11Q 太ゴ 15H ●タイトル・説明の折り返し：番号のあと 1 行のときはセンタリング ●表説の幅 表幅より左右 1 字下げ●表中：11Q 中ゴ 12H
または●脚注（字下げなし）環境感染誌
Vol.
37,15H
Suppl.
II, 表幅2022【統一事項】●原稿でイタリックのもの→イタリック（リュウミンは Times Std Ita）

表●図

CDI の感染管理のまとめ

患者の発症リスク低減
抗菌薬の管理制酸薬の管理AST による活動

発症リスクの高い薬剤の適正化、投与頻度・期間の最小化
プロトンポンプ阻害薬、H2 受容体拮抗薬使用の適正化
抗菌薬、制酸薬の適正化に向けた医師への教育、提言、介入

感染者からの水平伝播防止
患者配置
感染予防策
環境の清掃
環境消毒
ICT による活動

個室収容もしくはコホーティング
石鹸と流水による手指衛生、手袋・ガウンを着用した接触予防策
次亜塩素酸ナトリウム液、複合型塩素系除菌・洗浄剤を用いた清拭
紫外線照射、過酸化水素蒸気など非接触方式の清掃技術の活用
医療従事者や患者・家族・面会者に対する感染予防策の教育

環境汚染の頻度を大幅に減少させ、他の消毒法より
院内感染 CDI の発生率を低下させた。また紫外線照
射も次亜塩素酸塩に比べ院内感染 CDI の発生率を大幅に減少させている18）。これら非接触方式の清掃技術は CDI のアウトブレイク時に効率的な環境の除菌効果を期待できる。
米国のある研究では、医療機関で CDI の発症を減少させた環境サービスモデルを他の医療機関へ適応した結果、CDI の発症が 1,000 患者・日あたり 0.49
から 0.00 へと減少したとし（P＝0.02）、環境清掃を担当する業者がその役割を認識して環境清掃を実践するよう教育することが CDI の発症率の減少に有用であったと報告している19）。ただし環境清掃を担当する業者は人員の入れ替わりが多く、適切な清掃と消毒の技術について頻繁に教育する機会をもつことが必要とされる3）。
（3）リネンの管理

C. difficile に汚染されたシーツ等のリネン類は、感染性リネンとして、表面の汚れなどが飛散しない
よう静かにビニール袋に入れ封をし、取り扱う。

文献

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環境感染誌6

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CQ：医療従事者や患者・家族・面会者への教育は CDI の低減に有用か？

推奨：医療従事者や患者・家族・面会者への教育はC（対象）：教育を行わなかった場合。

CDI 低減に有用である。

O（アウトカム）：医療関連施設内や家庭内における C. difficile の伝播を低減させる。

強さ：教育を行うことを弱く推奨する。
3．エビデンスの要約
コメント：C. difficile を含む感染症教育は、学生教

欧米では、CDI 患者数増加とともに医療関連施設

育から始まり、医療に従事してからは職種の特殊性

内でのアウトブレイクが3-5）、またナーシングホームに応じて、また経験年数やこれまで教育をうけたかなど市中における CDI 患者の増加やリザーバーとどうかの教育回数に応じて、医療現場のニーズにしての保菌者の役割が問題になっている6-9）。CDI を合った教育を継続的に行うことが重要である。アウ

疑わない事による誤った診断や診断の遅れが、対応

トブレイク時には、C. difficile 伝播予防の教育と啓の遅れにも繋がるため、C. difficile に関する医療従発を行い対策の強化を図る。CDI を発症した患者・事者や患者、家族、訪問者への教育は非常に重要と家族・面会者への教育は、入院中の感染対策への理され、各種ガイドライン等に教育の項目が記載され解と協力を得るためと患者・家族・面会者を介するている10）。

伝播を予防するために重要である。また退院時の教日本では、2013 年全国の医学部・医科大学 80 大

育は、患者・家族の日常生活指導のために必要であ学、看護学部・看護大学 235 大学、薬学部・薬科大る。

学 74 大学に実施された C. difficile に関する学生教育の調査では、「C. difficile の感染対策」に関する講義

1．背景および本 CQ の重要度

実施率は、医学部・医科大学 76％、看護学部・看護2014 年国公立大学附属病院感染対策協議会によ大学 36％、薬学部・薬科大学 62％であった11）。またる病院感染対策ガイドライン改訂第 4 版より C. dif-

2013 年に実施された全国 2,537 病院の「C. difficile 感

ficile の項目が記載され、2018 年に改訂された（改染症の発生状況および治療実態」のアンケート調査

訂第 5 版）1）。また 2018 年日本化学療法学会、日本感では、CDI 発症数、検査タイミング、治療方針の実

染症学会による Clostridioides（Clostridium）difficile

態において施設間で大きな差があることが判明し感染症診療のガイドラインが公表され 、日本のた12）。日本でもガイドラインに沿った医療従事者へ

C. difficile 診療における診断から治療、管理の方向の教育、啓発は、適切な診断、治療、管理等の実施性が明確になった。これらの指針に基づいた医療従に繋がり、C. difficile 伝播の低減に寄与できる可能

事者や患者・家族・面会者への C. difficile 教育は、性があり重要である。

2）

診断、治療、管理等の施設間差を少なくさせるとと医療従事者への教育内容には、C. difficile の菌ともに C. difficile 伝播の低減に寄与できる可能性があ

感染症の理解、診断に必要な検査（実施タイミング、

り重要である。

検査の流れ、結果の解釈）、伝播形式（糞口感染や環境では数か月以上生存し環境表面や手からの伝播リ

2．PICOスク等）、手指衛生（アルコール消毒無効と流水、液P（医療従事者および患者・家族・面会者）：CDI

体石鹸の重要性）、接触予防策（個室隔離と個人防護患者を担当する医療従事者および CDI 患者とその具の適切な着脱等）、環境清掃、抗菌薬適正使用の重家族、面会者。

要性、治療についてなど基本的な知識13-15）を職種ごと

I（介入）：CDI に関する教育を行う。

に教育する。
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環境感染誌

Vol. 37, Suppl. II, 2022

職種では、医師・歯科医師、看護師、薬剤師、臨の教育は特に重要である。また、医療関連施設内で床検査技師、放射線技師だけでなく施設に関わるす患者発生が増加した場合（アウトブレイク）には、べての職種に対して教育をおこなう。特に環境清掃

スタッフ教育と同時に患者や家族への教育も強化すを担当するスタッフ教育は重要である。清掃担当

16-18）

る。

18）

スタッフへの教育と清掃強化により Ramphal ら

退院時教育には、家庭での伝播予防（保菌者からは、発症率が 1000 patient days あたり 0.27 から 0.21の伝播も含む）と再発予防を目的に行う。下痢や軟に減少したと報告している。また Eisler らは清掃担便がある間は、手袋やディスポエプロンの個人防護

当スタッフを含む多職種への教育と患者ケア、抗菌具着用は医療従事者に準じることが望ましく可能な薬適正使用、環境清掃の複合した強化で対策開始後範囲で着用を推奨する。また患者が使用した後のト

2 年以内に発症率が 1000 patients days あたり 2.53

イレのドアノブ、水洗レバーや便座の次亜塩素酸にから 0.31 に減少したと報告している18）。

よる清拭消毒を行うこと、家庭での洗濯物やオムツ

またアウトブレイク時には、日頃からの対策に加の取り扱いについての注意事項、抗菌薬使用によりえて、全ての可能な対策を同時に再強化するバンド

再発することがあるため処方薬以外に手持ち抗菌薬

ルの有効性が報告されている14，16，17，19，20）。バンドル導を安易に内服しないこと24）、再発を回避するため医入で 1000 patient days あたり Muto らは 4.8 から療機関を受診した際には CDI であったことを担当

3.021）、Weiss ら は 37.28 か ら 14.4822）、Bommiasamy

医に伝えること等を教育する31）。

らは 11.2 から 4.823）へと発症率の減少を認めている。

教育の中では、流水と液体石鹸による手指衛生教

報告によってバンドルに含まれる対策は異なるが、育は最も重要で、スタッフおよび患者教育を 6 か月

強化項目としては、手指衛生、環境清掃、発症者の間おこなったところ有意に患者の手指衛生実施率は隔離と接触予防策、抗菌薬適正使用、医療従事者へ増加し CDI 発生率は減少した報告がある32）。

の教育、発症患者の早期発見、迅速な診断体制などを採用している報告が多い20）。

4．アウトカム全般に対するエビデンスの質
C

医療従事者への教育・啓発は、アウトブレイク時の強化だけでなく、非アウトブレイク時でも継続して実施する必要がある。

5．益のまとめ教育により発生率低下が期待できる患者とその家族に行う教育は、発生時（入院中）と退院時におこなう。発生時教育は、CDI の理解と医療関連施設内での伝播予防を目的に行う。具体的

6．害（副作用）のまとめ
特になしには、CDI とはどんな感染症か、特に患者に直接的な接触（オムツなどの排泄物の処理等）と患者周囲環境への間接的な接触（ベッド周囲、トイレ等）により手が汚染され伝播することを説明する

7．害（負担）のまとめ。伝

教育に費やす時間

14，15，24）

播予防には、アルコール製剤が無効なため流水と液体石鹸による手指消毒を励行すること13，25-27）、個室管

8．利益と害のバランスについて発生率低下が期待できる観点から、利益が害を上理が必要であること、家族や面会者も個室入室時には、手袋、ディスポエプロンの個人防護具の着用が医療従事者に準じて必要であること、患者が的な衛生行動について指導する28，29）。CDI 患児のお

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9．本介入に必要な医療コスト

23等を理解してもらい協力を得る。家族には次亜塩素酸による洗濯物の消毒やオムツの取り扱いなど具体

2回る

14，24，26，27）

使用した個室内のトイレは患者専用にすること24，27）

1

人件費、教育材料費など

10．本介入の実行可能性

むつを介した伝播事例で、付き添い家族がオムツを廃棄する汚物室から繰り返し C. difficile が検出された報告があり30）、付き添い家族へのオムツ取り扱い― S25 ―

実行可能24

環境感染（KKY）RGB Pro6N の雛形です 【版面】W：170.57mm（片段 81.23mm） H：238.21mm 【本文】48 行 13Q 20H【図】●図番号・タイトル：11Q 太ゴ 15H ●図説明：11Q リュウミン R 15H ●タイトル・説明折り返し：番号のあと ●タイトル 1 行のときはセンタリング
説の幅 片段：固定 全段：図幅【表】●表番号・タイトル・説明：11Q 太ゴ 15H ●タイトル・説明の折り返し：番号のあと 1 行のときはセンタリング ●表説の幅 表幅より左右 1 字下げ●表中：11Q 中ゴ 12H
または●脚注（字下げなし）環境感染誌
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II, 表幅2022【統一事項】●原稿でイタリックのもの→イタリック（リュウミンは Times Std Ita）

表

●図

関連する他の診療ガイドライン等における推奨

ガイドライン

教育を行う対象者

推奨レベル

医療従事者、患者、家族、面会者

強く推奨

日本化学療法学会/日本感染症学会
2018 診療ガイドライン 2）

家族、面会者

NA

Scottish Health Protection Network2017 ガイダンス 33）

医療従事者、面会者

強く推奨

APIC2013 ガイド 34）

医療従事者、患者、家族、面会者

NA

Public Health Agency of Canada
2013 ガイダンス 26）

医療従事者、患者、家族、面会者

NA

ASID/AICA2011 ガイドライン 27）

医療従事者、患者、家族、面会者

NA

ESCMID2018 ガイダンス 16）

NA；Not applicable
ESCMID；European society of clinical microbiology and infectious diseases（欧州臨床
微生物感染症学会）
APIC；Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology（米国感染管理従事者学会）
ASID；Australasian Society for Infectious Diseases
AICA；Australian Infection Control Association

11．患者・家族・面会者、医師・看護師・その他メディカルスタッフで評価が異なる介入
であるか？
患者・家族・面会者への教育と医師・看護師・その他メディカルスタッフなど医療従事者に対する教育は異なる。また医療従事者では、職種の特殊性に合わせた教育をおこなう。

文献

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CQ：CDI
患者ケア終了時の医療従事者の手指衛生は、流水と石けんのみで良いか？

推奨：CDI 患者ケア終了時の医療従事者の手指衛生する重要な感染予防策である。CDI 患者ケア時の手は、流水と石けんでの手指衛生実施後、擦式アルコー

指衛生方法は、C. difficile の除去効果に加え、耐性

ル手指消毒薬の手指衛生の実施を弱く推奨する。

菌伝播の観点からも検討する必要がある。ABHR
は、C. difficile の除去効果は低いが、目に見える汚染が手にない場合、耐性菌をはじめとした病原体の強さ：実施することを弱く推奨する。

除去効果は高い。CDI 患者ケア終了時、手袋を外しコメント：

た後の医療従事者の手指衛生について、S/W とその

CDI 患者の皮膚やベッド周囲の環境、および CDI

後の ABHR を推奨することは、C. difficile だけでは患者のケアや診療等を行う医療従事者の手指は、なく耐性菌の伝播リスクの低減のためにも意義があ

C. difficile で汚染されていることが報告されている。

る。

芽胞形成状態の C. difficile は、アルコールに対して強い抵抗性を示す。擦式アルコール手指消毒薬の手

2．PICO

指衛生（以下、ABHR）は C. difficile の除去効果は
乏しく、流水と石けんでの手指衛生（以下、S/W）

P（医療従事者）：CDI 患者ケア、検査・診察終了
時の医療従事者は C. difficile の除去効果は高いことが報告されている。そのため、CDI 患者ケア終了時、手袋を外した

I（ 介 入 ）： 手 袋 を 外 し た 後 の S/W と そ の 後 のABHR

後の医療従事者の手指衛生は、S/W を実施すること

C（対照）：手袋を外した後の S/Wが推奨される。さらに、耐性菌の伝播リスクを低減

O（アウトカム）：耐性菌の伝播リスクさせるため、S/W 実施後は、ABHR を実施することが推奨される。これらの推奨は、無症候性 CD キャ

3．エビデンスの要約
C. difficile は、芽胞形成菌のため、消毒薬に強い

リアにも適用される。
CDI 患者ケア後、医療従事者に推奨される手指衛抵抗性を示す。ABHR と S/W の除去効果の比較で

生は S/W であり、このことは複数のガイドライン

は、ABHR は C. difficile の除去効果は乏しく、S/W

で一致している。しかし、ABHR については、ガイ

は ABHR よりも C. difficile の除去効果が高いことがドラインによって見解が異なっている 。SHEA/

報告されている4-6）。Oughton らによるボランティア

IDSA ガイドライン2）と APIC ガイド3）では、CDI 患を対象とした手指衛生の無作為化クロスオーバー比

1）

者ケア後の医療従事者の手指衛生は、アウトブレイ

較試験では、C. difficile の除去効果が最も高かった

ク下では ABHR あるいは S/W を、非アウトブレイのは、普通石けんとぬるま湯による手指衛生であり、ク下では S/W を推奨している。しかし、アウトブ

次いで普通石けんと水による手指衛生、抗菌石けん

レイクの定義は、施設によって異なり、さらに耐性とぬるま湯による手指衛生、アルコールでの拭き取菌伝播の観点からも手指衛生を検討する必要があるりであった。一方、ABHR では、C. difficile の除去

ため、本学会では、アウトブレイク下と非アウトブ

効果は低かった4）。また、Jabbar らがボランティア

レイク下に分けずに手指衛生を推奨する。

を対象に実施した調査では、ABHR 後に手指に残存している C. difficile は、握手により容易に他者の手

1．背景および本 CQ の重要度

指に伝播することが報告されている5）。

手指衛生は、人の手を介した病原体の伝播を予防― S28 ―CDI 患者および無症候性 CD キャリアの皮膚や環境感染誌

Vol. 37, Suppl. II, 2022

ベッド周囲環境は、C. difficile で汚染されている6-11）。

ケア終了時の手指衛生は、C. difficile の除去効果に患者の手指衛生前に、CDI 患者 28 例中 9 例（32％）

加え、耐性菌伝播の観点からも検討する必要がある。

の手指、無症候性 CD キャリア 16 例中 6 例（38％）

主な耐性菌として、C. difficile と VRE の共感染が報の手指から、C. difficile が検出された 。CDI 患者の告されている皮膚は、手指だけではなく、前腕、胸腹部、陰部もの共感染は 88 例（55.7％）であり、さらに、共感染

C. difficile で汚染されており、汚染された皮膚に触している 88 例では、非共感染の CDI 患者群よりもれた後の手袋には、C. difficile が容易に付着するこ

MRSA、Acinetobacter spp．の共感染が有意に高とが報告されている11）。CDI 患者および無症候性 CD

15）。CD 毒素産生株と非毒かった（p ＝.002、p ＝.006）

キャリアのベッド周囲環境は、C. difficile で汚染さ素産生株で VRE との共感染の割合を調べた調査でれており、CDI 患者のベッド周囲環境は、無症候性は、共感染は、全体で 158 例中 19 例（12.1％）、毒CD キャリアのベッド周囲環境よりも C. difficile で素産生株 88 例中 15 例（17.0％）、非毒素産生株 706）

汚染されていることが報告されている。

。CD 毒素産生株 158 例中、VRE と14-17）

例中 4 例（5.7％）であり、毒素産生株と非毒素産生

7，9，11）

このように、CDI 患者および無症候性 CD キャリ

株における VRE との共感染の割合には有意差がみ

アの皮膚やベッド周囲環境が C. difficile で汚染されとめられた（p＜.05）17）。医療従事者においては、ていることから、CDI 患者をケアする医療従事者の

MRSA 保菌率は 5％前後であり、医療従事者の中で手指は、C. difficile で汚染される9，10，12）。CDI 患者をも、患者と接触する頻度が高い看護師や看護補助者

ケアする医療従事者の手指は、患者周囲の環境に触は、他の医療職者よりも MRSA 保菌率が高いことがれる頻度が高いほど C. difficile で汚染されることが報告されている18-20）。ABHR は、目に見える汚染が報告されている 。CDI 患者をケアする医療従事者

手にない場合、耐性菌をはじめとした病原体の伝播

35 人中、ケア前に 1 人の手指から C. difficile が検出防止に有効であり21-25）、ABHR の導入により、MRSA

され、ケア後には新たに 20 人の手指から C. difficile

および VRE の感染率が有意に減少したことが報告が検出された。この調査では、患者接触時に手袋をされている21，22，24）。以上より、耐性菌伝播のリスクを使用していなかった 16 人中 14 人の手指からは、ケ低減させる観点から、CDI 患者ケア終了時には、S/

ア後に S/W を実施したにもかかわらず C. difficile がW の実施後、ABRH を実施することが推奨される。

検出され、手袋を使用していた医療従事者からはS/W は、ABHR よりも手荒れを引き起こしやす

C. difficile が検出されなかった9）。手袋の未使用は、

く、S/W と ABHR の同時使用は、通常は推奨され医療従事者の手指が C. difficile で汚染される重要なていない

リスクファクターであるが、CDI 患者との接触頻度の刺激や乾燥をきたしやすい。CDI 患者をケアするが多い場合には、手袋を使用しても医療従事者医療医療従事者は、通常よりも S/W の頻度が増すため、従事者の手指は C. difficile で汚染されることが報告

手荒れを引き起こしやすい状況にあるといえる。そされている12）。

のため、手指のスキンケアも同時に行っていく必要

10）以上から、CDI 患者および無症候性 CD キャリア

。S/W は、皮脂を取り除くため、皮膚16-27）

がある。

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の ケ ア 終 了 時、 手 袋 を 外 し た 後 の 手 指 衛 生 は、

近年、患者の療養生活の場は拡大している。在宅

C. difficile の除去効果が高い S/W が推奨される。しで CDI 患者のケアを担っている家族の手指衛生おかし、S/W は、シンクへのアクセスや手指衛生に要よび個人防護具の着用は、医療従事者に準ずることする時間の問題から、手指衛生アドヒアランスを低が望ましく、家族への教育が必要である。

22

4．アウトカム全般に対するエビデンスの質

23下させる懸念がある。CDI 患者ケア後の S/W 実施
率は 14.2％であり、多変量解析において、患者ゾー

C（専門家の推奨）ンからシンクまでの距離は、S/W 実施率と関連して
い た（adjusted OR，0.90；95 ％ CI、0.84-0.97；p
13）
＝.01）
。S/W は手指衛生アドヒアランスの低下を

5．益のまとめ

きたしやすいため、手指衛生のモニタリングが必要である。
さらに、CDI 患者および無症候性 CD キャリアの― S29 ―

C. difficile および耐性菌の伝播リスクの低減

2124

環境感染（KKY）RGB Pro6N の雛形です 【版面】W：170.57mm（片段 81.23mm） H：238.21mm 【本文】48 行 13Q 20H【図】●図番号・タイトル：11Q 太ゴ 15H ●図説明：11Q リュウミン R 15H ●タイトル・説明折り返し：番号のあと ●タイトル 1 行のときはセンタリング
説の幅 片段：固定 全段：図幅【表】●表番号・タイトル・説明：11Q 太ゴ 15H ●タイトル・説明の折り返し：番号のあと 1 行のときはセンタリング ●表説の幅 表幅より左右 1 字下げ●表中：11Q 中ゴ 12H
または●脚注（字下げなし）環境感染誌
Vol.
37,15H
Suppl.
II, 表幅2022【統一事項】●原稿でイタリックのもの→イタリック（リュウミンは Times Std Ita）

表

関連する他の診療ガイドラインにおける推奨
手指衛生

WSES2019 ガイドライン 28）
IDSA/SHEA2017 ガイドライン

CDI 患者と接触した後は、S/W を行う

2）

APIC2013 ガイド 3）

●図

推奨レベル
1B

日常的あるいはエンデミックの状況下では、CDI 患者と接触し、手袋を外した後は、S/W あるいは ABHR を行う

強い推奨

アウトブレイクの状況下では、CDI 患者と接触し、手袋を外した後は、S/W を行う

弱い推奨

アウトブレイク時以外において、CDI 患者と接触し、手袋を外した後に、ABHR よりも S/W を行うことを推奨しない

NA

WSES；世界急診外科学会
IDSA/SHEA；米国感染症学会/米国医療疫学会
APIC；米国感染管理疫学専門家協会
NA；Not applicable

6．害（副作用）のまとめ
S/W の推奨は、手荒れを引き起こしやすい。

7．害（負担）のまとめ
S/W は、シンクへのアクセスや手指衛生に要する時間を要する。

8．利益と害のバランスについて
C. difficile と耐性菌の伝播予防の観点から益が害を上回る。

9．本介入に必要な医療コスト
通常の感染対策にかかる費用である。

10．本介入の実行可能性
実行可能である。

11．患者・家族・コメディカル・医師で評価が異なる介入であるか？
異ならない。

12．関連する他のガイドラインにおける推奨
表参照。

文献

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― S31 ―

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CQ：CDI 患者の手指衛生は流水と石けんのみで良いか？

推奨：CDI 患者の手指衛生は、流水と石けん（以下、は C. difficile の除去効果が高いため、CDI 患者の手

S/W）での手指衛生を弱く推奨する。日常的に S/W

指衛生として S/W を推奨することは、C. difficile 伝が困難な患者には、S/W の代替として、単回使用の播予防において意義がある。患者の PS の状況によワイプなどによる手指の拭き取りをすることも可能

り、日常的な S/W が困難な場合には、ウエットである。

ティッシュなどにより、物理的に手指の汚れを拭き取ることを推奨することは、C. difficile 伝播予防に強さ：実施することを弱く推奨する。

おいて意義がある。

コメント：

2．PICOCDI 患者の手指は、C. difficile で汚染されているP（患者）：CDI 患者

ことが報告されている。CDI 患者は、手指を介して環境や医療従事者、他の患者に C. difficile を伝播さI（介入）：S/W あるいは PS の低い患者に対するウエットティッシュなどによる手指の拭き取り

せるリスクを有する。擦式アルコール手指消毒薬のC（対照）：S/W あるいは PS の低い患者に対する手指衛生（以下、ABHR）は C. difficile の除去効果

ウエットティッシュなどによる手指の拭き取りの未が乏しく、流水と石けんでの手指衛生は C. difficile

実施
O（アウトカム）：C. difficile の伝播のリスクの除去効果が高いことが報告されている。そのため、CDI 患者の手指衛生は、S/W を実施することが推奨される。さらに、入院患者には耐性菌が定着しやす3．エビデンスの要約

いこと、耐性菌と CD を同時に保菌している患者が

MRSA、VRE、アシネトバクター属菌、グラム陰報告されていることから、耐性菌の伝播リスクを低性菌などの医療関連感染を引き起こす病原体は、患減させるため、S/W 実施後は、ABHR を実施するこ者の手指、腕、腹部、陰部などの皮膚から検出されとを考慮する。

ることが報告されている1-5）。患者の皮膚に定着してパフォーマンス・ステータス（Performance Sta-

いる病原体は、患者のベッド周囲からも検出され

tus；以下、PS）が低く、S/W が困難な患者に対し

る3-5）。同様に、CDI 患者および無症候性 CD キャリては、S/W の代替として、ウエットティッシュなど

アの皮膚やベッド周囲環境は、C. difficile で汚染さによる手指の拭き取りが推奨される。

れていることが報告されている2，6-13）。入院後 48 時間

これらの推奨は、無症候性 CD キャリアにも適用以上を経過した患者 100 例を対象にグローブジュー
ス法で手指の検出菌を調査した結果、39％の患者のされる。

手指から 1 種類以上の病原体が検出され、C. difficile

1．背景および本 CQ の重要度

は 14 例の患者の手指から検出された2）。患者の手指

入院患者の手指は、しばしば医療関連感染を引き衛生前に、CDI 患者 28 例中 9 例（32％）の手指、起こす病原体で汚染されていることが報告されてい無症候性 CD キャリア 16 例中 6 例（38％）の手指かる。CDI 患者の手指が C. difficile で汚染されている

ら、C. difficile が検出された13）。

場合、C. difficile は、CDI 患者の手指を介して、環患者の手指から病原体が検出されることがあるた

境や医療従事者、他の患者に伝播する。そのため、め、患者の手指衛生は、病原体の伝播を予防する上

CDI 患者の手指衛生を促進することは重要である。

で重要である、しかし、患者の手指衛生は十分に行C. difficile はアルコールに強い抵抗性を示し、S/W

われていない現状がある。入院患者は、入院中の手― S32 ―

環境感染（KKY）RGB Pro6N の雛形です 【版面】W：170.57mm（片段 81.23mm） H：238.21mm 【本文】48 行 13Q 20H【図】●図番号・タイトル：11Q 太ゴ 15H ●図説明：11Q リュウミン R 15H ●タイトル・説明折り返し：番号のあと ●タイトル 1 行のときはセンタリング ●図説の幅 片段：固定 全段：図幅【表】●表番号・タイトル・説明：11Q 太ゴ 15H ●タイトル・説明の折り返し：番号のあと 1 行のときはセンタリング ●表説の幅 表幅より左右 1 字下げ●表中：11Q 中ゴ 12H または 15H ●脚注 表幅（字下げなし）
環境感染誌
Vol. 37, Suppl. II, 2022
【統一事項】●原稿でイタリックのもの→イタリック（リュウミンは Times Std Ita）

表

関連する他の診療ガイドラインにおける推奨
手指衛生

推奨レベル

IDSA/SHEA2017 ガイドライン 26）

患者の皮膚に定着している芽胞を低減させるため、患者に手洗いとシャワー浴を行うことを勧奨するGood Practice
Recommendation

APIC2013 ガイド 27）

CDI 伝播を低減させるため、患者に手指衛生の実施を含む実施可能な予防策の理解を促す

NA

1
2
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4

IDSA/SHEA；米国感染症学会/米国医療疫学会
APIC；米国感染管理疫学専門家協会
NA；Not applicable56

指衛生の重要性を認識しているが、入院中の療養生

手指衛生は、C. difficile の除去効果に加え、耐性菌

活では、自宅での生活よりも手指衛生を実施できて伝播の観点からも検討する必要がある。主な耐性菌

いないと回答したことが報告されている2）。看護師はとして、C. difficile と VRE の共感染が報告されてお患者の手指衛生の重要性を認識しているが、患者にり20-23）、さらに、C. difficile と VRE の共感染群では、

手指衛生の重要性を説明する行動をとっている看護

非 共 感 染 の CDI 患 者 群 よ り も MRSA、Acineto-

師は、半数であったことが報告されている14）。

bacter spp. の共感染が有意に高いことが報告されこのような背景から、患者や家族の手指衛生を促ている15）。そのため、CDI 患者が S/W を実施した後進する取り組みが始められており、取り組みによりに、ABHR を実施することは、耐性菌伝播のリスク

MRSA、VRE、C. difficile の感染率が低下したことを低減させることにつながる可能性がある。

。患者の手指衛生を促進するバ患者に必要な手指衛生の場面としては、4 つの場

ンドルとして、食事前の患者の手指衛生の促進、ケ面（創部やデバイスに触れる前後、食事の前、排泄アユニットごとの患者の手指衛生強化の取り組み、の後、病室に入る前後）が提唱されている24）。さら

訪問者への手指衛生のリマインドを実施した結果、に患者に必要な手指衛生の場面として、この 4 つの介 入 前 後 で CDI 感 染 率 が 有 意 に 低 下 し た（p

場面に、医療スタッフが病室に入室した場面を加え＝.0009） 。医療従事者に対する取り組みとして、患た 5 場面の試みも行われている25）。

が報告されている

15-17）

15）

者の手指衛生を促進する教育を実施した結果、教育介入前後で、患者の手指衛生の機会は有意に上昇し

4．アウトカム全般に対するエビデンスの質、CDI の 標 準 化 罹 患 比（Standardised（p ＜.0001）
Incidence Rate；SIR）は有意に低下した（p ＜.05） 。

C（専門家の推奨）

16）

両者の取り組みでは、患者の手指衛生は、S/W と5．益のまとめ

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ベッドサイドでのアルコール含有ウエットティッ

患者の S/W、PS の低い患者のウエットティッ

シュによる手指の拭き取りが行なわれた。これらら

シュなどによる手指の拭き取りを促進することは、の報告は、単施設での報告であるが、患者の手指衛C. difficile の伝播のリスクを低減させることが期待生を促進することは C. difficile の伝播を予防するた

できる。

21

CDI 患者および無症候性 CD キャリアの手指衛生6．害（副作用）のまとめ

は、S/W が推奨される。ABHR と S/W の除去効果

特記すべき害はない。

22

めに重要であるといえる。

の比較では、ABHR は C. difficile の除去効果は乏し
く、S/W は ABHR よりも C. difficile の除去効果が高いことが報告されている

7．害（負担）のまとめ。患者の PS により特記すべき害はない。

13，18，19）

S/W が困難である場合は、S/W の代替として、ベッドサイドでのウエットティッシュなどによる手指の8．利益と害のバランスについて
益が害を上回る。

拭き取りが推奨される。
さらに、CDI 患者および無症候性 CD キャリアの― S33 ―

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環境感染誌

Vol. 37, Suppl. II, 2022

9．本介入に必要な医療コスト
通常の感染対策にかかる費用である。

10．本介入の実行可能性
実行可能である。

11．患者・家族・コメディカル・医師で評価が異なる介入であるか？
異ならない。

12．関連する他の診療ガイドラインにおける
推奨
表参照

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CQ：CDI 患者ケア時には長袖ガウンを着用すべきか？

推奨：CDI を診断された患者、または CDI が疑われ者が利用されている。長袖ガウンは、腕や襟などのる患者との接触時には、個人防護具（Personal Pro-

顔面以外の体のほとんどの部分を保護できる利点が

tective Equipment：PPE）の着用を推奨するが、ガあるが、着脱に時間を要する、暑い、価格が高いとウンのタイプについて、長袖または袖なしのどちらいう欠点がある。一方、袖なしエプロンは長袖ガウを選択するべきかについては、明確に推奨できる根ンに比べて、着脱が容易、価格が安いという利点が拠はない。CDI 患者ケア時の長袖ガウン着用を弱くあるが、肩や腕は露出している。CDI 予防策におけ推奨する。

る PPE の着用や PPE の種類が CDI 伝播予防策にどの程度影響するのかは、あきらかではなく検討に値

推奨の強さ：弱く推奨するする。

コメント：PPE の着用が CDI 対策として有効であっ2．PICOたとする報告の多くは、手袋のみまたは手袋と長袖

P（施設的要件）：CDI 患者病室

ガウンの使用である。しかし、PPE 着用のみに焦点

I（介入）：医療者が手袋と袖なしエプロンを着用を当てて CDI の伝播を評価したものは極めて少な

後に入室
C（対照）
：医療者が手袋と長袖ガウンを着用後にいため、PPE 着用の有無や PPE の種類（長袖または袖なし、材質）による CDI 予防効果を、エビデン

入室

スをもとに議論することは難しい。しかし、C. diffi-

cile は CDI 患者の皮膚や患者周囲の環境表面に多数存在し、これらに接触した医療者の手指や白衣を汚染している。PPE の着用は、患者や環境表面との直O（アウトカム）：CDI の感染率または減少率、C. difficile の残存数

3．エビデンスの要約

接接触を理論上防止し、C. difficile による汚染の機

C. difficile は CDI 患者の皮膚や患者に使用した器会を減少できる可能性があり、CDI 患者や患者周囲具、CDI 患者周囲の環境に多数存在し1-6）、患者に使環境に接触する際には PPE の着用を推奨する。体幹用した器具や医療者の白衣からも検出されている7）。

を保護する PPE に関しては、長袖ガウンと袖なしエ

また、CDI 患者をケアした医療従事者の手指は、CDI

プロンの効果の違いは明確ではない。患者との接触ではない患者をケアした手指と比べて高率に C. dif-

状況やそれぞれの使用状況におけるリスクを考慮しficile が検出されている8，9）。C. difficile の手指汚染にて選択する。

ついての報告では、糞便との接触（オッズ比：2.78、95％信頼区間：1.42-5.45、P＝0.003）、および手袋を

1．背景および本 CQ の重要度

使用せずに接触（OR：6.26、95％ CI：1.27-30.78、P

CDI の主な感染経路は、患者や患者周囲環境との＝0.02）が独立したリスク因子であった8）。また、す直接接触や、C. difficile で汚染した手指や物品を介べての患者の体液や排泄物を取り扱う際の手袋の着した間接接触により、C. difficile 芽胞を経口的に摂用を徹底したところ、CDI 発生率が 1,000 退院患者

取する感染である。したがって、医療者の手指や白数あたり、7.7 例から 1.5 例に有意に減少したことが衣の C. difficile 汚染を防ぐために、PPE を着用する

報告されている10）。以上より、手袋の着用は、医療

ことは、CDI の伝播防止につながる可能性がある。

従事者の手指が C. difficile で汚染されることを防

わが国では、接触予防策における体幹を保護する

ぎ、CDI の伝播を低下させる可能性があるため、CDI

PPE については、長袖ガウン、袖なしエプロンの両患者の接触時には強く推奨される。

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環境感染誌

手袋以外の PPE の効果については、長袖ガウンをVol. 37, Suppl. II, 2022

5．益のまとめ併用した報告が多いが、これらの研究は、PPE 以外

医療者が PPE を着用することで、C. difficile の手にも手指衛生や環境消毒、隔離および/またはコホー

指や衣類の汚染を防ぐまたは減少し、他患者への感

ティング、抗菌薬の適正使用などの多面的な介入を染の機会が理論的に減少する。

実施した結果を示しており 、CDI 患者と接触時の
11）

PPE の有効性のみを評価した文献は極めて少なく、

6．害（副作用）のまとめ

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どの介入が最も効果的であったかを判断することはPPE 着用に関わる接触予防策は患者に不安や抑困難である。また、CDI を対象とした長袖ガウンとうつ、屈辱感などの患者の心理面への影響が懸念さ

袖なしエプロンの比較についての報告も見当たらなれる。

67．害（負担）のまとめ

7い。一方、エボラ出血熱、重症急性呼吸器症候群（SARS）、コロナウイルス感染症（COVID-19）など

個人防護具の適切な着脱方法について、医療者のの高感染性疾患の、医療従事者の曝露と PPE の着用の関連について、長袖ガウンは袖なしエプロンよりも汚染から保護する可能性があることが報告されている12）。

指導およびその遵守を評価する必要がある。

8．利益と害のバランスについて

C. difficile 予 防 バ ン ド ル の 遵 守 と 有 効 性 の レ
ビューでは、26 の研究において介入前後の比較でCDI 発生率の低下と関連していた13）。バンドル内容

CDI 伝播予防の観点から益が害を上回る。

9．本介入に必要な医療コスト
通常の接触予防策にかかる費用である。

は、手指衛生と環境清掃が最も使用された対策で、隔離および/またはコホーティングが続いている。そのほかにも、スタッフ教育や抗菌薬適正使用、シス

10．本介入の実行可能性
実行可能である。

テムの変更などが実施されていた。PPE の着用が含まれる接触予防策については 73％（19/26）の研究で実施されていた。
以上より、手袋および長袖ガウン/袖なしエプロン11．患者・家族・コメディカル・医師で評価が異なる介入であるか？
異ならない。

などの PPE 着用による CDI 予防効果を評価した質の高いエビデンスは存在しないものの、PPE を着用
者が直接または間接接触による感染の機会が減少す

12．関連する他の診療ガイドラインにおける推奨

る可能性があり、手指衛生や環境消毒、隔離/コホー

13）
SHEA/IDSA ガイドライン（2017）：CDI 患者ケすることで、C. difficile 患者やその周囲環境と医療

ティング、抗菌薬適正使用など、その他の有効とさ

ア時の手袋、ガウンの着用を強く推奨する
ESCMID ガイダンス：強く推奨する11）：CDI 患者

れる CDI 対策とともに PPE を着用を実施することが強く推奨される。ただし、CDI 対策において、長ケア時の手袋、ガウンの着用を強く推奨する
15）：推奨レベルの記載なし
APIC ガイド（2013）

袖ガウンと袖なしエプロンのどちらを選択するべきかを結論づけることは出来ない。PPE の選択については、患者や糞便汚染の可能性が高い環境との接触

参考文献

状況により判断する。特に糞便との接触や、C. diffi-

cile が高率に検出される部位（肛門、陰部、鼠径部）14）に密着する可能性がある排泄や陰部のケア時には、
長袖ガウンの着用が望ましい。

4．アウトカム全般に対するエビデンスの質
B（各種ガイドラインにおける推奨）― S37 ―

1）Sethi AK, Al-Nassir WN, Nerandzic MM,
Bobulsky GS, Donskey CJ：Persistence of skincontamination and environmental shedding of
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Vol. 37, Suppl. II, 2022

CQ：CDI 患者の接触予防策は、下痢が改善したらやめて良いか？

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推奨：CDI を診断された患者、または CDI が疑われ

3．エビデンスの要約

る患者に対して、接触予防策の実施を強く推奨する

C. difficile は芽胞形成菌のため、消毒薬には強いが、接触予防策の実施期間について明確に推奨でき抵抗性があり、医療環境下において長期間生存し、る根拠はない。下痢が解消してから少なくとも 48 時

乾燥した環境下では 5 ヵ月以上生存していることが間を目安とする。

報告されている1-3）。CDI 患者の病室は、無症候性保菌者や C. difficile 陰性者の病室よりも C. difficile に推奨の強さ：CDI を診断された患者または CDI が疑よる汚染率が高く3-6）、CDI 患者ケア後の手指衛生もわれる患者に対する接触予防策の適応を強く推奨すより高いことが報告されている7）。また、52 名の CDる。

感染患者の便検体、皮膚および環境の調査では、下痢が回復するまでの平均日数は 4.2 日で、下痢回復

コメント：CDI を診断された患者または CDI が疑わの時点までにほとんどの患者の糞便サンプルで検出れる患者に対する接触予防策には、専用トイレと手不能なレベルであったが、下痢回復時点における皮洗い設備を備えた個室隔離、機器や物品の専用化、

膚と環境の汚染率はそれぞれ 60％、37％と高かった

入退室時の PPE の着脱、環境消毒等が含まれる。個ことが報告されている8）。CDI 治療薬である、フィ室の数が限られている場合は、CDI 患者を集団でコ

ダキソマイシンは殺芽胞性があり、CDI 治療時の、ホート隔離する。これらの接触予防策は、CDI を診

下痢の回復までの時間短縮に関連している可能性が断された患者または CDI が疑われる患者に適応すある。CDI 入院患者の治療後の病室の汚染を比較しることを推奨するが、接触予防策の開始時期や中止た研究では、メトロニダゾールおよび/またはバンコ

時期に関する根拠は乏しく、明確な推奨はない。

マイシンで治療された患者よりも、フィダキソマイ
シンで治療された患者は、環境汚染が低かったこと

1．背景および本 CQ の重要度が報告されている9，10）。個室隔離の効果に関しては、

C. difficile で汚染された病院環境は、C. difficile の

ICU を手洗い設備を備えた個室のみに改修したとこ

リザーバーとなり得る。したがって、CDI が疑われろ、抗菌薬の使用など、他の潜在的な交絡因子につる患者を早期に探知し、速やかに接触予防策を適応

いては検討されていないものの、CDI 発生率が 43％する必要がある。予防策の解除時期については、下（95％ CI：7％-65％）低下したという報告や11）、1 人

痢が消失して 48 時間経過までを推奨するガイドラ

部屋よりも 2 人部屋に収容された患者は CDI 獲得率

インはあるものの、48 時間に明確な根拠は見当たらが高い傾向にあった（17％対 7％；P＝0.08）4）。

ず、接触予防策の開始や解除時期など対策の適応期

隔離またはコホーティングは、CDI の感染制御バ間についての議論は少ない。接触予防策適応期間にンドル戦略としてよく使用されている12-16）。入院患者

ついて検討する意義は高い。

の C. difficile 予 防 バ ン ド ル の 遵 守 と 有 効 性 の レ
ビューでは、26 の研究において介入前後の比較で2．PICO

CDI 発生率の低下と関連していた。バンドル内容は、P（患者）：CDI を発症した患者

手指衛生と環境清掃が最も使用された対策で、隔離

I（介入）：個室/コホーティング隔離を実施する

および/またはコホーティング、PPE の着用、スタッ

C（対照）：個室/コホーティングを実施しない

フ教育、抗菌薬適正使用、システムの変更などが実O（アウトカム）：CDI の伝播率

施されていた17）。接触予防策の適応期間については、下痢発生時点、CDI を疑った時点、CDI が診断され― S39 ―

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環境感染（KKY）RGB Pro6N の雛形です 【版面】W：170.57mm（片段 81.23mm） H：238.21mm 【本文】48 行 13Q 20H【図】●図番号・タイトル：11Q 太ゴ 15H ●図説明：11Q リュウミン R 15H ●タイトル・説明折り返し：番号のあと ●タイトル 1 行のときはセンタリング
説の幅 片段：固定 全段：図幅【表】●表番号・タイトル・説明：11Q 太ゴ 15H ●タイトル・説明の折り返し：番号のあと 1 行のときはセンタリング ●表説の幅 表幅より左右 1 字下げ●表中：11Q 中ゴ 12H
または●脚注（字下げなし）環境感染誌
Vol.
37,15H
Suppl.
II, 表幅2022【統一事項】●原稿でイタリックのもの→イタリック（リュウミンは Times Std Ita）

●図各ガイドラインにおける接触予防策の継続期間
CDC
200719）APIC
201320）IDSA/SHEA
201721）ESCMID201822）

WSES
201923）

罹病期間中

下痢消失
48 時間まで

下痢の消失
48 時間まで

排便が正常に戻って
48 時間後まで

下痢消失
48 時間までた時点から開始され、接触予防策中止時期は、下痢

7．害（負担）のまとめ

消失や退院までなど様々であった 。

個室隔離に伴う個室費用や PPE の費用が必要で

17）

CDC ガイドライン では、CDI 罹病期間中の接触18）予防策を推奨しており、SHEA/IDSA ガイドライン19）、APIC ガ イ ド20）、ESCMID/ESGCD ガ イ ダ ンある。

8．利益と害のバランスについてス WSES ガイドライン では、下痢が解消してか21）

CDI 伝播予防の観点から益が害を上回る。

22）

ら少なくとも 48 時間までの接触予防策の継続を推奨している。しかし、接触予防策の適応期間につい

9．本介入に必要な医療コスト
個室隔離に伴う個室費用や PPE の費用が必要でて評価したデータは見当たらず、接触予防策を延長すると CDI 発生率が低下することを示す研究もな
いため、接触予防策の実施期間に関して明確な推奨はできない。

ある。

10．本介入の実行可能性
実行可能である。

CDI を診断された患者または CDI が疑われる患者に対する接触予防策の実施は、下痢が解消してから少なくとも 48 時間が目安となると考えるが、CDI に対する標準的な感染制御対策の実施にもかかわら11．患者・家族・コメディカル・医師で評価が異なる介入であるか？
異ならない。

ず、CDI 率が高いままである場合は、環境汚染による伝播を考慮し、退院するまで隔離を伴う接触予防なる評価が期待される。

12．関連する他の診療ガイドラインにおける推奨

4．アウトカム全般に対するエビデンスの質

推奨している。

策を延長することを検討する必要がある。今後さら罹病期間中、または下痢消失 48 時間までの継続をB（各種ガイドラインにおける推奨）

各ガイドラインにおける接触予防策の期間を表に示す。

5．益のまとめ
CDI を診断された患者または CDI が疑われる患者

参考文献

に対して、接触予防策を実施することで CDI の伝播防止が期待できる。

6．害（副作用）のまとめ
接触予防策の開始時期や解除時期について、どのくらいの期間実施することが CDI 伝播防止に有効であるかが明らかでないため、過剰な対策の実施による人的負担や対策に要するコスト上昇、患者の不安や抑うつ、屈辱感などの患者心理面への影響の可能性がある。

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― S41 ―

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環境感染誌11

Vol. 37, Suppl. II, 2022

CQ：CDI 患者の個室隔離ができない時にコホーティングが選択されるか？

推奨：CDI 患者は、他の耐性菌検出患者とは別にコ

週間から数カ月間環境に生存可能であり9，10）、環境のホーティングを実施することを弱く推奨する。

汚染強度に準じて医療従事者の手指も汚染されることから5）、CDI 患者を早期に検出し、適切な感染対強さ：実施することを弱く推奨する。

策を行うことは伝播を防止する上で重要である。隔離対策を行うことの有用性については、いくつかのコメント：CDI 疑い患者含め、CDI 患者は原則としコホート研究が行われている。McFarland らは、前て個室収容が推奨されるが、個室収容が困難な場合

向きコホート研究により CDI 患者を 2 人床に収容しにはコホーティングが推奨される。なお、コホーティ

た場合、同室者に伝播する比率が高いことを示してングの際にはポータブル便器を各患者に供与し、患いる4）。Teltsch らは、12 人床を 2 室有す集中治療室者動線及びケアの流れを明確に取り決め、その他のを 24 床の個室に改築した際に、感染対策上問題とな耐性菌患者とは別に管理することが推奨される。

る 微 生 物 の 検 出 状 況 の 推 移 を 調 査 し、 改 築 後 に

C. difficile の検出率が 43％減少したことを示してい

1．背景および本 CQ の重要度る11）。このように、CDI 疑いを含め CDI 患者は可能

CDI 疑い患者含め、CDI 患者を隔離することは、

な限り個室に収容することが広く推奨され、専用の

過去のエビデンスに基づき各種ガイドラインで推奨

トイレや手洗いなどの設備を備えた個室へ収容する

1-3）

されており、国内外の医療施設で実践されている 。

ことが理想的であるとされている1，3，12-14）。一方、施設

CDI 患者の周囲環境は C. difficile の芽胞により汚染の構造設備上個室隔離が困難な場合がある。そのよされていることが知られており 、原則的には個室

うな際には、便失禁のある患者を優先的に個室に収隔離が望ましいが、施設の構造設備上個室隔離が困容し1，15）、その他の CDI 患者を集団隔離するコホー

難な場合がある。そのような際には、CDI 患者を集

ティングが行われるが、コホーティングにより感染団隔離するコホーティングが行われるが、コホー率が高くなる可能性にも注意が必要である。Islam

ティングにより再発率は増加するとの報告も見ら

らは CDI 患者をコホーティングした際の再発率にコホーティングの有用性については検討する意
れ 、

ついて後ろ向きに調査したが、多変量解析の結果、義がある。

コホーティングした患者において再発率が有意に高

4-7）

8）

かったことを示している（OR：3.94；95％ CI：1.23-

2．PICO8）。このような結果を踏まえて、コ
12.65；p＝0.021）

P（患者）：CDI を発症した患者

ホーティングする際には原則としてポータブル便器

I（介入）：コホーティングを実施するを各患者に供与し、患者動線及びケアの流れを明確

C（対照）：コホーティングを実施しないに取り決め、その他の耐性菌患者とは別に管理するO（アウトカム）：CDI 伝播及び再発率ことが推奨される1，3，16）。

3．エビデンスの要約

4．アウトカム全般に対するエビデンスの質

CDI 患者の周囲環境は C. difficile の芽胞により汚染されていることが知られているが、非 CDI 患者や
非 CDI 患者の病室からも C. difficile は検出されるこB（各種ガイドラインにおける推奨）

5．益のまとめとがあり、その機序として長期間環境に存在する芽

CDI 疑い患者含め、CDI 患者をコホーティングす胞が関与していることが報告されている 。芽胞は数

ることは各種ガイドラインでも推奨されており、

4）― S42 ―

環境感染（KKY）RGB Pro6N の雛形です 【版面】W：170.57mm（片段 81.23mm） H：238.21mm 【本文】48 行 13Q 20H【図】●図番号・タイトル：11Q 太ゴ 15H ●図説明：11Q リュウミン R 15H ●タイトル・説明折り返し：番号のあと ●タイトル 1 行のときはセンタリング ●図説の幅 片段：固定 全段：図幅【表】●表番号・タイトル・説明：11Q 太ゴ 15H ●タイトル・説明の折り返し：番号のあと 1 行のときはセンタリング ●表説の幅 表幅より左右 1 字下げ●表中：11Q 中ゴ 12H または 15H ●脚注 表幅（字下げなし）
環境感染誌
Vol. 37, Suppl. II, 2022
【統一事項】●原稿でイタリックのもの→イタリック（リュウミンは Times Std Ita）

表

各種ガイドラインにおける CDI に対する隔離対策
隔離対策

推奨レベル

隔離対策期間日本化学療法学会/日本感染症学会
ガイドライン 20183）

個室収容、もしくはコホーティング

NA

下痢・泥状便（BSS 5 以上）が持続している間可能であれば下痢消失後少なくとも 48 時間経過するまで

IDSA/SHEA2017 ガイドライン

個室収容、もしくはコホーティング

C-III

下痢消失後 48 時間経過するまで個室収容、もしくはコホーティング

NA

下痢消失後 48 時間経過するまで

ACG 2013 ガイドライン 17）

個室収容、もしくはコホーティング

強い推奨

ASID/ACIPC 2019 ポジション
ペーパー 18）

個室収容、もしくは多人床でポータ
ブルトイレ使用及び接触感染対策の徹底

ESCMID 2018 ガイダンス 2）

個室収容、もしくは多人床でポータ
ブルトイレ使用及び接触感染対策の徹底

APIC 2013 ガイド

1）

14）

1
2
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4

下痢症状が消失するまで

5NA

下痢消失後 48 時間経過するまで

6

強い推奨

下痢消失後 48 時間経過するまで

7

ACG；米国消化器学会
APIC；米国感染管理・疫学専門家協会
IDSA/SHEA；米国感染症学会/米国医療疫学会
ESCMID；欧州臨床微生物学会
ASID/ACIPC；オーストラリア感染症学会/オーストラリア感染管理学会
NA；Not applicable

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11．患者・家族・コメディカル・医師で評価が異なる介入であるか？

CDI の伝播を軽減できる可能性がある。

6．害（副作用）のまとめ

コホーティング又は個室管理については、施設ご

コホーティングを実施することにより、再発率が高くなる可能性がある。

とに基準が異なる可能性がある。

12．関連する他の診療ガイドラインにおける
推奨

7．害（負担）のまとめ
CDI 患者は他の耐性菌患者とは別にコホーティン

関連する各種学会のガイドラインにおける記載をグする必要があり、コホーティングを実践すること表に示す。多くの学会において、原則として個室収により、病床稼働率に影響を及ぼす可能性がある。

容が推奨されており、個室収容が困難な場合にコ
ホーティングが推奨されている1，3，12，14，17）。

8．利益と害のバランスについて
コホーティングを実践することにより、病床稼働

参考文献

率に影響を及ぼす可能性があるが、CDI を発症した際の患者への負担及び医療経済的影響を勘案した場
合、益が害を上回る。

9．本介入に必要な医療コスト
感染対策が必要な微生物ごとにコホーティングを実施することにより、空床となる病床が生じる可能性がある。

10．本介入の実行可能性
施設においてコホーティングの体制が構築されれば実行可能である。
― S43 ―

1）McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, Bakken
JS, Carroll KC, Coffin SE, et al.：Clinical Practice
Guidelines for Clostridium difficile Infection in
Adults and Children：2017 Update by the Infectious Diseases Society of America（IDSA）and
Society for Healthcare Epidemiology of America（SHEA）.Clin Infect Dis 2018；66（7）：e1-48.
2）Tschudin-Sutter S, Kuijper EJ, Durovic A, Vehreschild MJGT, Barbut F, Eckert C, et al.：Guidance document for prevention of Clostridium difficile infection in acute healthcare settings. Clin
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3）日本化学療法学会・日本感染症学会：CDI 診療ガ
イドライン．2018.
4）McFarland LV, Mulligan ME, Kwok RY SW：

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環境感染誌

Vol. 37, Suppl. II, 2022

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― S44 ―

環境感染誌12

Vol. 37, Suppl. II, 2022

‌
CQ：身体に接触する医療機器の専用化は
CDI の医療関連感染低減に
有効か？

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推奨：CDI 患者に使用される体温計など医療機器お未実施

よび聴診器の専用化もしくはディスポーザブル品の使用を弱く推奨する。

O（アウトカム）：CDI の院内感染事例の減少

3．エビデンスの要約

コメント：医療機器・器材の消毒薬は、一般にグルパルスオキシメーターや電子体温計、聴診器など

タルアルデヒドやフタラールなどの高水準消毒薬の医療機器・器材の専用化による CDI 発症の軽減に関ほか、ペルオキソ一硫酸水素カリウムが用いられる。

するメタ解析などは報告されていないが、体温計をこれらは殺芽胞効果を有する。

ディスポーザブルのものに変更したところ、C diffi-

cile -associated diarrhea（CDAD）の院内発症が有意

1．背景および本 CQ の重要度に低下した（P ＜0.05）との報告がある3）。病院内にCD の院内感染対策は、その芽胞の伝播拡大を抑おける C. difficile 芽胞の伝播は、fecal-oral ルートでえることである。CDI 感染者が使用するトイレ（ドあり、医療従事者や CDI 患者などの手指および医療

アノブや各種スイッチ、ペーパーホルダーなどを含器具類を介して成立6）するため、接触感染予防策を講む）および便失禁者におけるおむつ交換や陰部洗浄ずる必要がある。実際に便器や直腸体温計などを介を含めた排便介助に伴う周囲への拡散に注意しなけ

した伝播報告がある7）。このように CDI 患者と接触ればならない。また、パルスオキシメーターや血圧した医療器具・器材に芽胞が付着し、汚染され続け計のカフ、心電計のリードも C. difficile 芽胞によりる可能性が高いと考えられるため、これらを他の患高頻度（75％～100％）に汚染されることが明らかに者と共用することは避けるべきである。ディスポーなった 。CDI 患者は個室隔離されるが、患者のみ

ザブルで対応できない医療機器・器材は、CDI 患者

ならず、その病室内のあらゆる環境表面にも C. dif-の専用とし、別の患者に用いる場合、適宜消毒を行

ficile 芽胞が汚染していることを考慮する必要があう。その消毒薬として、1％ペルオキソ一硫酸水素カる。したがって CDI 患者に使用する尿器や便器のほリウムは金属腐食性が少なく、室温 20 分の曝露でか、パルスオキシメーター、体温計（非接触型を除C. difficile 芽胞を 105 CFU/mL 減少させるとの報告

血圧計のカフ4）および聴診器5）を専用化にするく）2，3）、がある8）。

1）

ことが望ましい。一般に C. difficile 芽胞に対し殺菌作用を示す消毒薬は次亜塩素酸ナトリウムやグルタ

4．アウトカム全般に対するエビデンスの質C。

ルアルデヒド、ペルオキソ一硫酸水素カリウムなどであるが、次亜塩素酸ナトリウムは金属材料を含む
電子医療機器には使用できない。ディスポーザブル

5．益のまとめ
C. difficile 芽胞の伝播低減が期待される。

のもので代用できるものは、その利用が望ましい。

2．PICO

6．害（副作用）のまとめ

P（患者）：CDI 患者

芽胞に効果を示す高水準消毒薬は人体への影響がI（介入）：医療機器・器材の消毒および専用化の実施

強いため、器材における残留に注意する。また消毒の際は十分な換気と皮膚への接触を予防する対策がC（対照）：医療機器・器材の消毒および専用化の必要である。

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7．害（負担）のまとめ
高水準消毒薬やペルオキソ一硫酸水素カリウムは比較的高価である。

8．利益と害のバランスについて
益が害を上回る。

9．本介入に必要な医療コスト
消毒薬およびディスポーザブル体温計のコストがかかる。

10．本介入の実行可能性
実現可能である。

11．患者・家族・コメディカル・医師・看護師・その他メディカルスタッフで評価が異なる介入であるか？
異ならない。

12．関連する他の診療ガイドラインにおける
推奨
IDSA と SHEA の C. difficile 臨床診療ガイドライ
ン 2017 において、ノンクリティカルな医療機器・器材の専用化を強く推奨している9）。

文献

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CQ：CDI 患者の便器は専用とするべきか？

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推奨：CDI 患者が使用する便器は専用とすることをが知られており4，5）、これらを介して C. difficile 芽胞

弱く推奨する。

を口から摂取した場合に感染が起こる。
複数の疫学調査により、便器の共有が CDI のリス

強さ：CDI 患者が使用する便器を専用とすること

クを高める可能性が示されている6-9）。また、意図的が、CDI のリスクを低減することを示す弱いエビデに C. difficile 芽胞を添加した便器の水を、蓋を開けンスが存在する。

た状態で流した場合、飛沫が生じることによって便

コメント：複数の疫学調査により便器の共有が CDI

C. difficile で汚染されることを示す実験結果が報告のリスクを高める可能性が示されている。また、されている10，11）。検出された菌量は、選択分離培地 1

C. difficile を含む便器の水を流したあとに、便座や枚あたり 1～3 CFU と少量ではあるが、トイレの使

貯水槽等の環境表面から C. difficile が検出されるこ用によって環境汚染が生じうることが分かる。ただとを示す実験結果が少数存在する。いずれも質の高し、便器の洗浄方式によって生じる飛沫の量は異ないエビデンスではないが、便器の共有が C. difficile

ると考えられるため、すべての便器について同様のの伝播に関与する可能性を示唆していることから、環境汚染が生じるとは言えない。また、CDI 在宅で

CDI 患者が使用する便器は専用とすることが勧めら

CDI を再発した 8 名の患者宅の便座からスポンジをれる。

使 用 し て 採 取 し た 30 検 体 中 8 検 体（27 ％） か ら

座、貯水槽、便器に近い床の上などの環境表面がC. difficile を検出したという報告がある 。
12）

1．背景および本 CQ の重要度

このように CDI 患者が使用した便器およびその

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CDI による疾病負荷は高く、近年は欧米の医療施周辺の環境表面は C. difficile 芽胞で汚染される可能設を中心にリボタイプ 027 株や 078 株などの強毒株性が高く、感染源となった可能性を示す疫学調査結によるアウトブレイクも報告されている 。CDI 患果が報告されていることから、CDI 患者が使用する

C. difficile で者が使用する便器を専用にすることは、

便器は専用することが勧められる。

18

4．アウトカム全般に対するエビデンスの質

19

1，2）

汚染された環境を介した伝播を防ぐことにつながる可能性があり、検討に値する。

C（低い）2．PICO

5．益のまとめP（施設的要件）：CDI 患者が使用する便器

CDI 患者が専用の便器を使用することにより、便I（介入）：CDI 患者が専用の便器を使用
C（対照）：CDI 患者と非 CDI 患者が便器を共有

器およびその周辺環境表面との接触による C. diffi-

O（アウトカム）：CDI 発生率

cile の伝播を防ぐことができる可能性が高い。

3．エビデンスの要約

6．害（副作用）のまとめ

栄養型の C. difficile は空気中では 15 分程度、湿潤環境でも 6 時間程度しか生存することができない
が、芽胞の状態では乾燥、熱、消毒に耐え、環境表

害はないと考えられる。

7．害（負担）のまとめ

面で約 5 か月間生存可能である 。環境表面に存在専用のトイレまたはポータブルトイレ（便器）を1-3）する C. difficile は容易に手指や物品に付着すること準備する必要性が生じる。

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8．利益と害のバランスについて
C. difficile により汚染されている可能性が高い環
境表面との接触を防ぐという点で益が害を上回ると考えられる。

9．本介入に必要な医療コスト
ポータブルトイレ（便器）の購入費用あるいはトイレの増設費用が発生し得る。

10．本介入の実行可能性
実行可能である。

11．患者・家族・コメディカル・医師で評価が異なる介入であるか？
異ならない。

12．関連する他の診療ガイドラインにおける推奨
米国疾病対策センターは CDI 患者を専用のトイ
レのある個室に収容することを推奨している13）。

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― S48 ―

環境感染誌14

Vol. 37, Suppl. II, 2022

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CQ：CDI
患者の療養環境の消毒において次亜塩素酸ナトリウムは CDIの低減に有効か？

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推奨：CDI 発生の低減を目的とした次亜塩素酸ナト

次亜塩素酸ナトリウムによる CDI 患者の環境清拭

リウムによる環境消毒を推奨する。

により C. difficile 残存数が減少したとの報告2，3）や、CDI の感染率の高い病棟の環境汚染を減少させるた

強さ：弱く推奨する。

めに環境清掃に用いる消毒剤を中性洗剤や第四級アンモニウム塩系消毒剤から塩素含有の洗浄剤に切り

コメント：C. difficile はアルコール抵抗性を示すこ

替えることにより CDI の発生率が低下したとの報とから CDI の環境消毒には塩素含有の消毒薬など告がみられる4-7）。急性期病院における CDI 発生へのの殺芽胞製剤による清拭が多くのガイドラインで推介 入 に 関 す る 46 の 研 究 の シ ス テ マ テ ィ ッ ク レ

奨されている。次亜塩素酸ナトリウムによる環境清

ビューでは、塩素系消毒剤による高頻度接触面の 1掃の導入により CDI の発生率が減少したとの報告

日 1～2 回の消毒と病室の最終清掃が含む介入が最が多数みられる。

も効果的に CDI の発生率を 45～85％減少させた 。
8）

一方、10 種類の殺芽胞ワイプの C. difficile の芽胞

1．背景および本 CQ の重要度の除去効果を比較検討した報告9）では、5 分以内の接C. difficile は芽胞形成性を有し環境に長期残存す

触時間で高い殺芽胞活性を示したワイプはるため、適切な環境清掃がなされなければ環境を介

5,000 ppm の次亜塩素酸ナトリウム含侵ワイプのみ

した水平伝播による CDI の発生リスクとなり得る。

であり、他のワイプは別の環境表面に芽胞を移動さ

C. difficile はエタノールや四級アンモニウム塩などせた。これまで海外のガイドラインでは CDI の患者の消毒薬に抵抗性を示すのに対し、殺芽胞効果を有が退室した後の病室の環境表面は少なくともする次亜塩素酸ナトリウムによる CDI の環境清掃

1,000 ppm 以上の次亜塩素酸ナトリウム液などを用は有効性が期待できる。

いた清拭が推奨され10-12）、特に C. difficile に汚染された可能性のある場所には 5,000 ppm 以上の塩素含有2．PICOの洗浄剤を 10 分以上使用することを推奨するガイ

P（施設要件）：CDI 患者が入室した病室

ドラインもみられる13）。

I（介入）：次亜塩素酸ナトリウムによる患者周囲の環境清掃

しかしこのような高濃度の次亜塩素酸ナトリウムは金属やリネン類などの腐食や脱色、臭気、過敏症

C（対照）：エタノール、塩化ベンザルコニウムなどの非殺芽胞剤による患者周囲の清拭消毒など人体へのデメリットもあるため、塩素含有洗浄剤の有効塩素濃度については各施設における塩素製O（アウトカム）：C. difficile の残存数、CDI の感
染率または減少率剤の有益性とこれらの有害性とのバランスから考える必要がある。2017 年に update された IDSA/SHEAのガイドラインでは、CDI のアウトブレイク時や高3．エビデンスの要約

い発生率が持続している場合、同一病室で繰り返し

CDI 患 者 が 治 療 に よ っ て 下 痢 が 消 失 し 便 か ら

CDI が発生する場合など、患者環境からの C. difficile

C. difficile 検出がみられなくなった時点においても、の水平伝搬を阻止すべき状況において、その他の対患者の皮膚や周囲環境は C. difficile で汚染されてお策とともに次亜塩素酸ナトリウムによる環境清拭を患者が収容された環境や患者のケアに使用したり1）、考慮することとしている14）。

器具は C. difficile の伝播のリザーバーとなり得る。
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複合型塩素系除菌・洗浄剤は、溶液中で主成分の

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環境感染（KKY）RGB Pro6N の雛形です 【版面】W：170.57mm（片段 81.23mm） H：238.21mm 【本文】48 行 13Q 20H【図】●図番号・タイトル：11Q 太ゴ 15H ●図説明：11Q リュウミン R 15H ●タイトル・説明折り返し：番号のあと ●タイトル 1 行のときはセンタリング
説の幅 片段：固定 全段：図幅【表】●表番号・タイトル・説明：11Q 太ゴ 15H ●タイトル・説明の折り返し：番号のあと 1 行のときはセンタリング ●表説の幅 表幅より左右 1 字下げ●表中：11Q 中ゴ 12H
または●脚注（字下げなし）環境感染誌
Vol.
37,15H
Suppl.
II, 表幅2022【統一事項】●原稿でイタリックのもの→イタリック（リュウミンは Times Std Ita）

●図各ガイドラインにおける次亜塩素酸ナトリウムによる環境清拭
次亜塩素酸ナトリウムによる環境清拭

推奨内容

日本化学療法学会/日本感染症学会
ガイドライン 2018

定期的な病室の消毒には 1,000ppm 以上の塩素含有の洗浄剤
ないし他の殺芽胞製剤を使用患者が退出した後には速やかな清掃と徹底的な消毒
次亜塩素酸ナトリウム希釈液を用いる前には、有機物質を除去するために環境表面をきれいに

NA

IDSA/SHEA2017 ガイドライン

CDI のアウトブレイク時や高い発生率が持続している場合、同一病室で繰り返し CDI が発生する状況において、その他の対策とともに次亜塩素酸ナトリウムによる環境清拭を考慮

弱い推奨
低いエビデンスの質

ESCMID2018 ガイドライン

CDI の伝播を減少させるために CDI 患者の部屋の環境に殺芽胞剤による毎日の消毒と最終消毒の導入を推奨

アウトブレイク時：
強い推奨
低いエビデンスの質
エンデミック時：
弱い推奨
低いエビデンスの質

WSES2019 ガイドライン

CDI 患者の発生が持続している患者エリアの環境浄化のための次亜塩素酸ナトリウム溶液による消毒を推奨

NA

ペルオキソ一硫酸水素カリウム（酸化剤）が、配合

5．益のまとめ
環境表面からの C. difficile の除去効果、CDI の感成分の一つである塩化ナトリウムを酸化することにより次亜塩素酸を生成するもので、種々の耐性菌やネコカリシウイルスなどの除菌効果が示されている15-17）。また塩素ガスの発生が少なく18）金属や樹脂素染率の低減が期待できる。

6．害（副作用）のまとめ

材への影響も少ないため使用しやすい19）。CDI の感染対策として 1,000 ppm の次亜塩素酸ナトリウム液による清拭から複合型塩素系除菌・洗浄剤を用いた清掃方法に切り替えた結果、感染率が減少したとの高濃度の次亜塩素酸ナトリウムの使用により、臭気、過敏症など人体への悪影響が懸念される。

7．害（負担）のまとめ

報告 もある。ただし、この薬剤は温度の影響を受

高濃度の次亜塩素酸ナトリウムの使用により、金けやすく室温保存で徐々に有効塩素濃度が低下する

属性の医療器材やリネン類などの腐食、脱色によるため、有効期間は 1 週間とされている 。さらに本費用負担が発生する可能性がある。

20）

21）

薬剤は環境除菌・洗浄剤であり、現時点では次亜塩
素酸ナトリウムを使用すべき器具消毒の代用になら8．利益と害のバランスについて環境を介した C. difficile の伝播防止の観点から益ないことに留意 して使用する必要がある。
22）

CDI の環境清掃に過酸化水素水の噴霧や紫外線照射などの非接触方式による環境消毒あるいはこれらと次亜塩素酸との併用の有効性が報告されておりが害を上回る。

9．本介入に必要な医療コスト、アウトブレイク時の環境消毒にはこれらを導通常の感染管理の費用と労務の範囲内である。

23-25）

入するのも選択肢のひとつである。ただしこれらの清掃法は患者および医療スタッフを移動させる必要

10．本介入の実行可能性
実行可能である。

があり、日常の清掃に置き換わるものではないことを認識する必要がある。

4．アウトカム全般に対するエビデンスの質

11．患者・家族・コメディカル・医師で評価が異なる介入であるか？

C（専門家の推奨）異ならない。

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環境感染誌

12．関連する他の診療ガイドラインにおける推奨
米 国 感 染 症 学 会（IDSA）/米 国 医 療 疫 学 学 会（SHEA）では、CDI のアウトブレイク時や高い発生率が持続している場合、同一病室で繰り返し CDI が発生する状況において、その他の対策とともに次亜塩素酸ナトリウムによる環境清拭を考慮することと13）。欧州している（弱い推奨、低いエビデンスの質）

微生物感染症学会（ESCMID）におけるガイドライ
ンでは、CDI の伝播を減少させるために CDI 患者の部屋の環境殺芽胞剤による毎日の消毒と最終消毒の導入を推奨する（アウトブレイク時：強い推奨、低いエビデンスの質、エンデミック時：弱い推奨、低いエビデンスの質）26）。世界緊急手術学会（WSES）のガイドラインでは CDI 患者の発生が持続している患者エリアの環境浄化のための次亜塩素酸ナトリ
ウム溶液による消毒を推奨している（推奨度の記載なし）27）。

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環境感染誌15

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CQ：CDI
患者の退院清掃後の病室において過酸化水素噴霧装置を用いた環境表面殺菌を実施することは推奨されるか？

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推奨：CDI 患者の退院後に病室を過酸化水素噴霧装

乾燥した環境下では 5 ヵ月以上生存していることが置で消毒することを弱く推奨する。

報告されている1）。汚染した病院環境は、医療関連感染の原因菌である C. difficile のリザーバーとなり得

強さ：実施しないことを弱く推奨する。CDI 多発事るため、汚染減少のためには確実な環境清掃が求め例では検討される。

られる2）。

コメント：患者病室における日常および退院時清掃

薬剤耐性菌が新たに入院する患者に伝播するリスク

は人の手作業により実施されていたが日常退院時清が指摘されている3，4）。Shaughnessy らの報告では、掃の遵守率は低いことも多く、病棟で過酸化水素ド

CDI の患者が入室していた病室が新たに CDI を発症

ライミスト発生装置を使用し、その前後においてする独立した危険因子であった（HR 2.35、95％ CI

C. difficile の芽胞による汚染が有意に減少している

1.21-4.54）。これは退院清掃後も、病室の高頻度接ことも報告されている。わが国における検討数は少触表面が C. difficile で汚染されていることが原因でないものの。
適切な安全対策を施した上で実施する。

あり、手作業による拭き残しが起こるためである。

近年、退院清掃後の環境に残存する C. difficile や

3）

従来、患者病室における日常および退院時清掃は

1．背景および本 CQ の重要度

人の手作業により実施されていたが、Carling は、日CDI は HAI の原因菌として多くみられる。C. dif-

常退院時清掃の遵守率は 30％と低いことを指摘し

ficile は乾燥した環境下に長期間生存し、医療環境はている5）。CDI の患者が退院した後、清掃者に清掃

清掃・消毒を確実に実施する必要があるが、清掃にを実施させ、その前後で C. difficile の残存を調べた

よる環境整備だけでは手作業による拭き残しの危険調査では、電話機やコールボタン、ドアノブなどは性が生じる。通常の清掃消毒に補完する目的で、過清掃前後で菌数の変化がなかった6）。人の手作業によ酸化水素噴霧装置による消毒を実施することによりる清掃消毒は汚染の減少はするものの、不完全であ

環境の清浄化および新規入院患者の CDI の発生すり、完全に排除することはできないことが推測されるリスクの低減につながることが推測され、過酸化る。また、手作業では、消毒薬の希釈間違いや環境

水素噴霧装置の使用を検討する意義はある。

クロスの汚染など資器材の管理に関する不備も懸念される。

2．PICOこれらの問題点を補完するために、米国や英国でP（施設的要件）：CDI の患者退院後の病室は、蒸気化過酸化水素の使用により、環境表面に生I（介入）：過酸化水素噴霧装置による病室内消毒

存する C. difficile を含む微生物を殺滅する対策が実C（対照）：消毒薬を用いた手作業による病室内清施されている7）。HPV は、環境表面の消毒を自動化するシステムであり8）、過酸化水素を蒸気化し、噴霧拭消毒O（アウトカム）：C. difficile の残存数、CDI の感
染率、または減少率することで微生物を殺滅することができる。また、手作業と比較しムラのない環境消毒が可能であり、感染予防効果が期待できる（写真 1）。

3．エビデンスの要約

過酸化水素は、広い抗微生物スペクトルを有し、C. difficile は芽胞形成菌のため、消毒薬には強い

グラム陽性菌、グラム陰性菌、ウイルス、結核菌、抵抗性があり、医療環境下において長期間生存し、芽胞に対して効果を有する9）。そして、近年、HPV― S53 ―

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Vol. 37, Suppl. II, 2022の使用により、C. difficile による病室内環境汚染が化水素噴霧装置においては労働の負荷軽減が見込め減少した報告や、CDI 発生率が低減した報告が複数る。

発表されている 。また、高齢者病棟で過酸化水素
10）

ドライミスト発生装置（写真 2）を使用し、その前

6．害（副作用）のまとめ

後において C. difficile の汚染が有意に減少している
ことも報告されている 。

環境表面上の殺菌に限られる為、物が重なり合った場合など、対象物が曝露していないと効果がみら

11）

多 剤 耐 性 菌（Multidrug-Resistant Organism：
MDRO）および C. difficile の獲得を減らすために
HPV による環境汚染を評価した調査では、MDROおよび CDI 患者が退院した後、病室消毒を従来の清れない。したがって、リネン類やカーペット床の繊維内部における殺菌効果は認められない。

7．害（負担）のまとめ

掃に HPV を併用したところ、新たに入院してきた過酸化水素噴霧後に入室するには過酸化水素濃度

患者への感染リスクが 64％減少した。CDI は有意でを減少させねばならないため、濃度低下時間 1.5 時

12）はないものの、減少を認めた（RR 0.00、p＝0.30） 。

間から 3 時間が必要とされる。また、過酸化水素噴

通常の清掃に追加して HPV を使用した研究では、

霧装置を稼働するにあたり、室内を無人にし更に密通常の清掃に比較して CDI 発生率が 2.28 → 1.28（対閉空間とする必要があり、使用場所が病室等の個室

1000 患者日）で有意に減少している報告もある（pに限られる。

＜0.05） 。
13）

これら、C. difficile による環境汚染や CDI 発生率

8．利益と害のバランスについて
CDI 発症リスクの観点から益が害を上回る。

の低減を認める報告がある一方で、2018 年に報告された、上記 2 つを含めたシステマティックレ

12，13）

ビューとメタアナリシスでは14）、有意差を認めるま9．本介入に必要な医療コスト

でには至っていない。一方で 2022 年のメタアナリシ

過酸化水素噴霧装置本体及び専用のケミカル費用

スでは有効性が報告されている 。現在のところ、が発生する。清掃に関する部分の代わりではなく、研究数が少ないため、今後の研究が待たれる。

清掃経費に追加される。

15）

これまで、医療器具を介したアウトブレイクが多く報告されている16）。使用後の洗浄消毒が十分にで10．本介入の実行可能性
実行可能である。

きていないことが原因である。HPV は病室に残存した病原体を除去できるが、HPV を実施している時に、汚染した医療器具を同時に消毒することで、医療器具の汚染をリセットできる副次的メリットも期11．患者・家族・コメディカル・医師で評価が異なる介入であるか？
異ならない。

待できる。

4．アウトカム全般に対するエビデンスの質
C（専門家の推奨）12．関連する他の診療ガイドラインにおける推奨
他の診療ガイドラインにおける推奨はない。

5．益のまとめ
手作業による環境表面の清拭消毒と比較して、

文献

ノータッチ法の過酸化水素噴霧装置による殺菌はヒューマンエラーの発生が無く、噴霧により環境表
面の隅々まで過酸化水素がいきわたることで、環境表面の付着菌の残存が少ないことが確認されており、CDI 発症率の減少が見込まれる。また、人の手による清拭消毒では手順書の作成・教育等の徹底に加え、相当の作業労務時間が掛かるのに対し、過酸― S54 ―

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CQ：CDI
患者の退院後の病室において紫外線殺菌照射機器を用いた環境表面殺菌を実施することは推奨されるか？

推奨：CDI 患者の退院後に病室を紫外線殺菌照射機
器で消毒することを弱く推奨する。

る9，10）。

2．PICO

強さ：実施しないことを弱く推奨する。CDI 多発事P（患者）：CDI 患者退院後の病室。

例では検討される。

I（介入）：日常/最終清掃後に、紫外線照射による
病室内消毒

コメント：環境清掃は通常、外部委託業者が担当すC（対照）：日常/最終清掃のみの実施。

るが、人員の入れ替わりが多いため、頻繁に教育す

O（アウトカム）：C. difficile の残存数、CDI の感る必要がある。ただし、多くの医療施設では人手不足の問題も深刻であるため、環境衛生の質を標準化する意味でも人手による清掃後の紫外線照射の実施

染率、または減少率

3．エビデンスの要約
大学病院内で CDI 発症率を追跡した研究では、を弱く推奨する。わが国における検討数は少ないも

UV-C 機器の使用が 25％の CDI 発生率の低減に寄与のの。適切な安全対策を施した上で実施する。

し、直接的な医療費に関しても（推定年間約 1400

1．背景および本 QC の重要度万。2000 万円分）削減したとの報告がある11）。従来多くの研究で 50％以上の環境表面が適切に清掃懸念されていた光が直接届かない影の部分への照射されていない との報告があるが、汚染された環境

効果も、UV-C 機器の機種によっては、直接照射部

表面は重要な医療関連病原体の伝播の潜在的原因を分の 1/2 以上の減少率を担保できる程度に性能が向提供し、Clostridioides difficile も例外ではなく病院上している9）12）。

1，2）

内の伝播に貢献していると言われている 。昨今、

ただし、C. difficile を始めとする微生物への効果

耐性菌への注目の高まりを受けて医療現場での環境について、1 m 以上の照射距離になると急激に除菌を通しての交差感染を抑えるため、米国を中心に世効果が減少するという機種13，14）があるなど、機器ごと

界では紫外線照射機器（以下、UV-C 機器）が普及に効果が異なるため、その性能（照射距離および照してきている。UV-C 機器は、清掃後の病室内や高射時間における微生物減少率）や機器本体の費用、

頻度接触面に対して紫外線の UV-C を照射する機器

ランニングコストなど個々の能力を比較した上で、であり、清拭後でも環境表面に残存する可能性のあ施設に適した機器を選択する必要がある15）。

3-8）

る病原性微生物を消毒できるテクノロジーを有する。このような機器は No touch automated room

4．アウトカム全般に対するエビデンスの質
C（専門家の推奨）

disinfection system（以下、NTD システム）などと呼ばれ、UV-C 機器以外には、蒸気化過酸化水素噴
霧機器（以下、HPV 機器）がある。Rutala らは 2～

5．益のまとめ
UV-C 照射により CDI の発症率は有意に低下した

5 時間を要する HPV 機器と比べ、UV-C 機器では視界内および物体の後ろの汚染された C. difficile が 15
～50 分以内の短時間で除染され、その効果は UV 反射壁コーティングと UV-C 機器の併用により 5～10（25％）。

6．害（副作用）のまとめ分以内とさらに短時間で得られたと報告してい― S56 ―

紫外線 UV-C は人体に有害なため、照射時は人の環境感染誌いない状態で作動させる必要がある。有毒物質の残留性はない。

7．害（負担）のまとめ
UV-C 機器の購入負担はあるが、操作は容易で短時間で実施可能である。

8．利益と害のバランスについて
CDI 発症リスクの観点から益が害を上回る。

9．本介入に必要な医療コスト
UV-C 機器の購入コストは発生するが、12 ヶ月の介入期間で CDI を 21 症例防止し、推定で、約 1400
万～2000 万円（約 $134,568.～$191,604）の医療コストを削減したとの報告がある。

10．本介入の実行可能性
実行可能である。

11．患者・家族・コメディカル・医師で評価が異なる介入であるか？
異ならない。

12．関連する他の診療ガイドラインにおける
推奨
APIC Implementation Guide（2013）で推奨され
ている。

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CQ：無症候の入院患者を対象とした保菌検査は有用か？

推奨：実施しないことを強く推奨する。

びプロトンポンプ阻害薬および H2 阻害薬の投与歴や抗癌化学療法、抗菌薬投与などが挙げられる2）。白

強さ：実施しないことを強く推奨する。

血病患者では急性骨髄性白血病から RT 014/20 お
よび 027 の保菌者が多く、複数の抗菌薬投与歴や入コメント：C. difficile はヒト腸管に保菌しうること院歴であった3）。高齢者では抗菌薬投与歴4）、急性期

から、CDI を発症していない無症候者からも毒素産病院における老年科の検討では、9.8％から C. diffi-

生株を含む C. difficile が検出される。移植患者等にcile 保 菌 が み ら れ、CDI 既 往 お よ び 栄 養 障 害

おける必要性については個々に検討されるものの、（MUST：Malnutrition Universal. Screening Tool≧

現在のところ、C. difficile 保菌者における CDI 発症

2）がリスク因子であった5）。保菌者の経過としては、

お よ び 伝 播 リ ス ク は 明 ら か で は な い。 加 え て、

入院時保菌者のうち 78％が退院時にも保菌しておC. difficile 保菌者に対する抗 C. difficile 薬の効果、り、セファロスポリン系薬の使用が保菌と関連して

手指衛生や隔離予防策、環境消毒などの伝播対策がいた6）。ドイツにおける高齢者施設を対象とした検討

有効であるというエビデンスは乏しい。

では、4.6％（11/240）の入所者が C. difficile を保菌しており、CDI の既往および 3 ヶ月以内の入院歴が1．背景および本 CQ の重要度リスクとしてみられた7）。米国における高齢者施設で

C. difficile は感染症としてだけでなく、保菌者とは、 対 象 の 51 ％（35/68） か ら ト キ シ ン 産 生 性

C. difficile 保
しても検出されることが知られている。

C. difficile がみられ、CDI 既往および抗菌薬投与が菌者は、発症および伝播リスクを有する可能性があ

リスクであった8）。高齢者施設と急性期病院におけるることから、C. difficile 保菌および CDI における影検討では、急性期病院の 22.4％、高齢者施設患者の響を明らかにすることは意義がある。

18.8％から C. difficile 保菌がみられ、共通のリスク因子としては抗菌薬投与歴およびプロトンポンプ阻

2．PICO

害薬投与歴がみられた9）。

P（施設的要件）：C. difficile 感染症を診療する施C. difficile 保菌者は CDI 発症リスクとなりうることがいくつか報告されている。C. difficile 保菌者に設
I（介入）：患者を対象とした保菌検査

おける CDI 発症リスクについての検討では、対象

C（対照）：保菌検査を行わない

220 人 の う ち、21 人（9.6 ％） の 保 菌 者 で は、8 例

O（アウトカム）：C. difficile 感染症の発症率、伝（38.1％）は CDI となり、199 の非保菌者では 4 例

播防止（2.0％）が CDI を発症した（HR 23.9；95％ CI、7.279.6；P＜.0001）10）。ICU における入院時の保菌（RR

3．エビデンスの要約

8.62）および、入院後の保菌（RR 10.93）は、有意

C. difficile は広く保菌者がみられる病原微生物でに CDI 発症の単独のリスクとしてみられた11）。肝硬ある。従来の報告では入院患者の 7～18％にみられ変患者では、19.8％から入院時 C. difficile が検出さる と と も に、 保 菌 者 の 皮 膚 や 周 囲 の 環 境 か ら もれ、入院期間中、25％に CDI が発症がみられた12）。

C. difficile が検出される1）。入院時における C. difficile

造血細胞移植 112 例では 21 例（19％）に C. difficile

保菌リスクは、入院歴、CDI 罹患歴、副腎皮質ステ保菌がみられ、うち 13 人（62％）が移植後に CDI

ロイド薬および免疫抑制療法、維持透析患者に多くを発症した13）。一方、わが国における現状も含めて、みられ、入院中における保菌リスクは、入院歴およ

これらの患者の基礎疾患の評価、重症度や転帰、RT― S58 ―

環境感染誌による相違などは必ずしも十分には明らかではない。

C. difficile 保菌者は CDI 伝播リスクとなりうることがいくつか報告されている。MLVA 解析を用いた

明らかにすることができる。

16．害（副作用）のまとめ

2

不要な抗 C. difficile 薬を行う場合は、薬剤の副作検討では、CDI 伝播要因の 29％（16/56）は保菌者由来であるとともに、保菌者のベッド由来の伝播も2 例みられた14）。474 患者における 1549 スワブの検討において、50/474（10.6％）が PCR 陽性となり、Vol. 37, Suppl. II, 2022

用がみられる可能性がある。

7．害（負担）のまとめ

MLVA 解析を含めた検討では、患者の 20％は保菌

C. difficile 保菌者検査は、便を用いて検体を採取者から伝播したことが示唆された 。高齢者施設にし、培養法、イムノクロマト法を用いた迅速診断検

おける毒素産生性 C. difficile 保菌率は 14.6％、有症

査、NAAT 検査などを用いて行われる。保菌者検査

候者と保菌者の分離株は遺伝学的に同一であり、保においてもトキシン産生性の C. difficile を評価する

菌は有症状の CDI の伝播において重要である可能必要があるものの、保菌者を対象とした検査法は確性がある16）。一方、高齢者施設でも同様に保菌がみ立されていない。これらの検査に関わる費用負担おられるものの、基礎疾患、抗菌薬投与歴や PPI など

よび、患者が C. difficile 陽性であった場合の感染対

一般的な C. difficile のリスク因子は有意ではなかっ

策上の対応に苦慮することが予想される。

15）

た と の 報 告 も あ る17）。 保 菌 者 調 査 で 検 出 さ れ た

C. difficile からはその遺伝的多様性から、C. difficile

8．利益と害のバランスについて獲得にあたり未特定の複数の経路が存在する可能性が示唆されている 。カナダでの全ゲノムシーケンシ
9）ングを用いた感染患者と保菌患者の伝播パターンの検討では、保菌者も伝播要因のひとつとなっている

CDI 発症および伝播リスクが必ずしも明らかでは

CDI 患者の保菌者も伝播の要因のひとつとはなることが示唆されているものの、地域における C. difficile

ながら報告されている。保菌患者 4.8％（368/7599
患者）に接触予防策を施行した場合、4 週間あたり必要である。

10．本介入の実行可能性
現時点での日常診療においては、低いと考えられ11．患者・家族・コメディカル・医師で評価が異なる介入であるか？
異ならない。

ルもしくはバンコマイシンおよびプラセボの投与で12．関連する他の診療ガイドラインにおける推奨は、メトロニダゾールでは効果がみられず、バンコ

IDSA/SHEA ガ イ ド ラ イ ン で は、「There are

マイシンでは一時的な陰性化がみられたものの、そinsufficient data to recommend screening forの後の C. difficile 保菌率が高いことが報告されていasymptomatic carriage and placing asymptomatic

る20）。

carriers on contact precautions（no recommenda-

示唆されている19）。保菌者に対するメトロニダゾー

4．アウトカム全般に対するエビデンスの質

tion）.」と記載されている21）。ESCMID ガイドライン
で は、「We do not recommend screening for

C. difficile to identify colonized/carrier patients as

C（専門家の推奨）

a way of altering the risk of developing CDI in

5．益のまとめ

either colonized subjects or other patients and

患者の C. difficile 保菌および対策の効果について

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C. difficile 検査および治療、対策に関わる費用が7％の HA-CDI の減少が見られ、ARIMA を用いた時系列予測では、HA-CDI は 62.4％予防されることが

6

9．本介入に必要な医療コストる。

C. difficile 保菌者に対する対応については、少数512株による相違、患者や医療施設の背景などを含めて不明なことがある。

4ない現状では、害が益を上回ると考えられる。

ものの、当時の強毒株（NAP1/027/ST1 株）の分離頻度が重要な因子と考察されている18）。したがって、

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thus reducing CDI rates（conditional recommenda-― S59 ―

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tion, low level of evidence in the endemic setting）.」と記載されている 。米国移植細胞治療学会
22）のガイドラインでは、「if a patient is found to be a
carrier of C. difficile but without CDI, then contact
precautions are recommended（BII）. The treatment of asymptomatic carriers is not recommended because the risks and benefits for thisapproach are not known（DIII）.」と記載されてい
る23）。

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CQ：アウトブレイク時において、無症候の入院患者を対象とした保菌検査は有用か？

推奨：有用性についてのエビデンスが不十分であ3．エビデンスの要約
Longtin et al らは、カナダの急性期医療施設におり、アウトブレイク時において、保菌者検査およびいて救急外来からの 7599 名の入院患者に対して毒隔離予防策は推奨しない。

素 産 生 C. difficile 保 菌 に 対 す る 検 査 及 び 保 菌 者（4.8％、368 名）に対する接触予防策を実施し、コン

強さ：実施しないことを弱く推奨する。

トロール期間と比較し有意に CDI の率が減少した
コメント：アウトブレイク時における他の予防策のと報告している（3.0/10,000 患者日数 vs．6.9/10,000

実施にも関わらず、改善が認められない場合におい10）。また追加検討において、保患者日数、p＜0.001）て、地域の専門家と協議の上で実施することは選択菌検査及び隔離予防策により、施設における接触予肢となる。

防策の一時的な増加が認められたが、その後の CDIの減少に伴い減少したと報告している11）。

1．背景および本 CQ の重要度

Linsenmeyer らは、CDI が高頻度であった米国のC. difficile は 4-15％で健常人の腸管内に保菌して退役軍人病院の外科病棟において、毒素産生 C. dif-おり1）、半数が毒素産生株である2）。入院患者では健ficile 保菌に対する検査及び保菌者（3.1％、24 名）に常人と比較し保菌率が高く、アウトブレイクがあっ

対する接触予防策を実施し、CDI の減少を報告してた病棟では特に高率であること（30.1％ vs. 6.5％、pいる（10.9/10,000 患者日数 vs．3.0/患者日数）12）。

＝0.01）3）が報告されている。また、非保菌者と比較

Barker らはシミュレーションモデルによる検討にし、保菌者は経過中の CDI 発症のリスクが高いこと

より、毒性産生 C. difficile に対する感染対策の効果が示されている［相対リスク 5.86（95％ CI、4.21 toを検証し、環境清掃（68.9％、p＜0.01）及び保菌検

8.16）］。無症候性毒性産生 C. difficile 保菌者の周囲査（35.7％、p＜0.01）が単一の対策として効果的で環境は高率に毒性産生 C. difficile に汚染されておあったと報告している13）。一方で、Paquet-Bolduc らり5）、無症候性毒素産生 C. difficile 保菌者は伝播によ

は、アウトブレイク時において 4 病棟 114 名に対しる CDI の原因となることが示されている 。また、てスクリーニングを実施し、15 名（13％）より毒素

他の報告 では、NAP1/027/ST1 株の保菌者は他の産生 C. difficile を検出したが、コントロールと比較患者の CDI 発症リスクと関連することが指摘されし CDI の発生（中央値、7.0 vs. 7.5 名）及びアウトている。このため、アウトブレイク時において、保ブレイク期間（26.5 vs. 34.0 日）は変化しなかったと

菌者検査および隔離予防策は CDI 低減に対する可報告している14）。

4）

6-8）

9）

能性があり、有用性について検討する意義はある。

2．PICO

4．アウトカム全般に対するエビデンスの質
C（専門家の推奨）

P（施設的要件）：CDI がアウトブレイクしている
病棟・病室内5．益のまとめI（介入）：毒素産生 C. difficile の有無に対する保単施設における介入前後比較において、入院患者
による毒性産生 C. difficile の有無に対するアクティ

菌者検査および隔離予防策
C（対照）：保菌者検査および隔離予防策の未実施

ブスクリーニング及び隔離予防策により、CDI の減O（アウトカム）：CDI の発生率少が示されている。
― S62 ―

環境感染誌

6．害（副作用）のまとめ
接触予防策の実施に伴う医療者の患者の医療施設内での活動制限が発生する。医療の質の低下、患者の精神状態の悪化などのリスクとなる。

15-17）

7．害（負担）のまとめ
検査の実施及び接触予防策の実施に対する医療者の労務負担が発生する。

8．利益と害のバランスについて
益が害を上回る明確なデータは得られていない。

9．本介入に必要な医療コスト
CDI を疑わない患者に対する毒素産生 C. difficile
検査費用及び、保菌者に対する接触予防策の費用が発生する。

10．本介入の実行可能性
実行可能である。

11．患者・家族・コメディカル・医師で評価が異なる介入であるか？
異ならない。

12．関連する他の診療ガイドラインにおける推奨
欧州微生物感染症学会（ESCMID）におけるガイ
ドラインでは、アウトブレイクにおいても患者もし
くは医療者を対象とした保菌検査は実施しないことを推奨している18）。米国感染症学会（IDSA）/米国医療疫学学会（SHEA）ガイドラインでは、患者に対する保菌検査及び保菌者に対する隔離予防策の実施の是非については知見が不十分であるとしている19）。世界救急外科学会（WSES）ガイドラインでは保菌者に対する接触予防策を推奨している20）。

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環境感染誌

Vol. 37, Suppl. II, 2022

1912-4.
13）Barker AK, Alagoz O, Safdar N：Interventions to
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― S64 ―

環境感染誌19

Vol. 37, Suppl. II, 2022

‌
CQ：アウトブレイク時において、病棟閉鎖、病棟稼働制限は推奨され
るか？

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推奨：アウトブレイク時において、病棟閉鎖、病棟

3．エビデンスの要約
感染症のアウトブレイクにおいて、病棟閉鎖や稼稼働制限は推奨しない。

働制限は経験的に用いられるが、有用性についての強さ：実施しないことを弱く推奨する。

症例対象研究などの手法を用いた検討は行われていない8）。Nagar らは CDI アウトブレイクにおいて、コメント：稼働可能病床は、陽性者の隔離、コホー

感染対策の一環として大部屋の収容人数を 6 名からティングに伴う病床制限、感染対策による医療従事4 名に減らして対応したと報告しており9）、Ratnay-

者の業務負担増加に対する院内支援体制を考慮し対ake らは、アウトブレイク病棟を閉鎖し対応したと応を行う。

報告している10）。Rhinehart らは、米国の 822 名のAPIC 会員（Association for Professionals in Infec-

1．背景および本 CQ の重要度

tion Control and Epidemiolog）を対象としたアン

C. difficile は、CDI 患者の療養環境から、長期間ケート調査において、感染症のアウトブレイク対応

継続し検出する1，2）。C. difficile の芽胞は環境のみなで新規入院患者の停止など病棟稼働制限は 22.6％のらず、ケアで使用した器具や、医療従事者の手指を会員で経験しているが、CDI が原因とした病棟稼働

汚染し伝播のリザーバーとなる3，4）。Tanner らは多制限を経験した会員はいなかった11）。結論として、施設研究において、C. difficile を含む薬剤耐性菌に

CDI アウトブレイクにおいて、病棟閉鎖や稼働制限

対 し て 接 触 予 防 策 に よ る 感 染 対 策 を 行 っ た部 屋の効果を明確に示した研究成果は示されていない。

（32％）のみならず、接触予防策を行わなかった部屋

一方で、CDI 患者は個室隔離もしくは、個室隔離

からも 12％で薬剤耐性菌が検出された事を報告しが困難な場合には CDI 患者同士のコホートが感染ている 。Dumford らは CDI アウトブレイクの環境対策として必要であり、対策に伴い稼働可能病床が調査で、医師の業務エリア（31％）、看護師の業務エ限られることがある。また、接触予防策は医療従事

リア（10％）、ポータブル機器（21％）で C. difficile者の業務負荷を増加させ12）、中でも CDI 患者に対すの汚染があったことを報告しており6）、Ziakas らはる 感 染 対 策 は 負 荷 が 大 き い こ と が 報 告 さ れてい

アウトブレイクにおいて、無症候性 C. difficile 保菌

る13，14）。感染対策による医療従事者の業務負担増加、が優位に増加したと報告している（30.1％ vs．6.5％、業務量増加に対する他病棟からの支援体制を考慮

p＝0.01）7）。病棟閉鎖や病棟稼働制限により、伝播のし、稼働できる病床については個別事例で対応を行

リスクを下げることで、CDI の低減が見込める可能

うことが必要である。

5）性があり検討する意義はある。

4．アウトカム全般に対するエビデンスの質

2．PICO

C（専門家の推奨）

P（施設的要件）：CDI がアウトブレイクしている
病棟・病室内5．益のまとめ
CDI 発生率低下に対して、病棟閉鎖や病棟稼働制

I（介入）：稼働病棟の制限、病棟閉鎖
C（対照）：稼働病棟の制限、病棟閉鎖の未実施

限による明確な効果を示した研究成果は示されていO（アウトカム）：CDI の発生率ない。

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環境感染誌

Vol. 37, Suppl. II, 2022

6．害（副作用）のまとめ
病棟閉鎖や病棟稼働制限により、当該病棟へ入院できない患者が、他の病棟へ入院することになり、医療水準の低下に繋がる可能性がある。

7．害（負担）のまとめ
稼働制限、病棟閉鎖に伴う入院患者数の減少による診療報酬の減少が発生する。

8．利益と害のバランスについて
益が害を上回る明確なデータは得られていない。

9．本介入に必要な医療コスト
本介入において、追加で必要な医療コストは発生しない。

10．本介入の実行可能性
実行可能である。

11．患者・家族・コメディカル・医師で評価が異なる介入であるか？
異ならない。

12．関連する他の診療ガイドラインにおける
推奨
CDI に関する他のガイドラインで、病棟閉鎖もし
くは病棟稼働制限に対しての記述はない。

文献

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― S66 ―

環境感染誌20

Vol. 37, Suppl. II, 2022

1

CQ：環境の微生物検査は CDI 低減に有用か？

234

推奨：アウトブレイク時において、環境検査は実施

として、1）直接的観察指導と 2）環境検査が行われしないことを弱く推奨する。

る 。環境検査は更に蛍光塗料検査 や ATP（Ade4，5）

6）

nosine triphosphate）ふき取り検査7）など、拭き取り
強さ：実施しないことを弱く推奨する。

の適正性を簡易的に迅速・安価に観察する方法と、培養検査や核酸増幅検査により毒素産生 C. difficile

コメント：環境清掃・消毒の適正性の評価として推を検出する微生物方法に分けられる8）。

奨される。アウトブレイク時において病棟・病室の環境中の微生物検査における基準検査法はアル

稼働制限が発生した際、十分な清掃・消毒後に病コール処理及び CCFA や CCMA-EX などの選択分

棟・病室の稼働制限を解除する際の検査としても考離を用いた培養検査法である。C. difficile の分離に慮できる。

より直接的に環境汚染の確認が可能であると共に、
PCR リボタイピング、パルスフィールド電気泳動法

1．背景および本 CQ の重要度

（PFGE）、PCR-based ORF Typing（POT法）、

高頻度接触面などの環境汚染は、毒素産生 C. dif-

Restriction endonuclease analysis 法（REA）、トキ

ficile の伝播の原因となり1）、環境表面清掃、消毒はシノタイプ、multilocus sequence typing（MLST）、

CDI 発生を低下させるが、清掃、消毒が十分でない

surface-layer protein A 法（slpA）、multilocus vari-場合がある2）。清掃、消毒による立会い指導に加え

able-number tandem-repeat analysis（MLVA）、全て、環境清掃・消毒後、もしくは前後の環境汚染をゲノムシークエンス（WGS）などを追加で用いるこ示すことは客観的指標となりうる。以上より、環境とで疫学調査に寄与しうる。採取法として、C. diffi-の微生物検査は CDI 低減の有用性について検討すcile ではフロックタイプを用いた場合でもスワブにる意義はある。

よる採取では検出率が低く、スポンジもしくはコン
タクトプレート法による採取で検出率が良いと報告

2．PICO

されている

P（施設的要件）：CDI がアウトブレイクしている
病棟・病室内。培養法の難点として、発育に時間が9-11）かかるため毒素産生 C. difficile の分離までに時間を要し、迅速に結果を得ることができない。

I（介入）：毒素産生 C. difficile の有無に対する環

近年、核酸増幅法検査が毒素産生 C. difficile の高感度迅速検査として用いられるようになり7）、培養と

境検査
C（対照）
：環境検査の未実施

同等以上の検出率を示すことが示されているが12）、O（アウトカム）：CDI の発生率

近年わが国でも認可され、急性期医療施設で用いている C. difficile 核酸検査は糞便を対象としており、

3．エビデンスの要約

これらの全自動遺伝子検査装置を用いた環境検査で

Eckstein らの報告では、CDI 患者が入室していたの実用性については知見が不十分である。またこれ

部屋を研究スタッフが清掃した場合、9 部屋中 1 部らの迅速核酸増幅検査は検査費用が高額であること

屋のみから毒素産生 C. difficile を検出したのに対しから、環境検査として普遍的に用いることは現時点て、通常の清掃スタッフが清掃した場合、9 部屋全では困難である。

てから毒素産生 C. difficile が検出されたと報告して蛍光塗料検査、ATP（Adenosine triphosphate）
ふき取り検査は直接毒素産生 C. difficile の検出を行いる3）。
環境清掃・消毒の適正性を客観的に評価する方法

うことができないが、市中病院においても感染対策― S67 ―

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環境感染誌

Vol. 37, Suppl. II, 2022に手法として既に幅広く普及しており、簡易的にその場で結果を判定することができる。Deshpande ら

11．患者・家族・コメディカル・医師で評価が異なる介入であるか？

は、ATP 値と C. difficile 培養陽性率の相関について調査し、ATP 値と培養陽性率は有意に相関し、ATP値が 250 RLU 未満の場合には同部位から培養陽性率は 3％であったのに対して、それ以上では 19％で異ならない。

12．関連する他の診療ガイドラインにおける推奨あったと報告している7）。Sitzlar らは蛍光塗料を用

米 国 感 染 症 学 会（IDSA）/米 国 医 療 疫 学 学 会

いた環境検査による介入を行う前後における培養陽（SHEA）ガイドライン及び CDC の感染対策指針で性率を調査し、前後において 14％減少（p＝0.006）

は環境清掃・消毒の評価を推奨し、方法として蛍光したことを報告している 。

塗料、ATP 拭き取り法を示している。

4．アウトカム全般に対するエビデンスの質

文献

6）

C（専門家の推奨）

5．益のまとめ
現時点では、環境検査を独立因子として CDI の発生率低下に関する十分な知見は得られていないが、
環境清掃・消毒の適正性について客観的に評価でき、環境清掃・消毒における不備の箇所を確認できることで、特にアウトブレイク時においては、CDI
発症率の減少に対して有効性が見込まれる。

6．害（副作用）のまとめ
環境検査であり患者への害（副作用）もしくは対象となる環境表面、機器などに対する害はない。

7．害（負担）のまとめ
環境からの採取、検査の実施に対する医療者の労務負担が発生する。

8．利益と害のバランスについて
環境からの採取、検査の実施に対する医療者の労務負担を上回る有益性について十分に示されていない。

9．本介入に必要な医療コスト
環境中の毒素産生 C. difficile の有無に対する検査費用が発生する。

10．本介入の実行可能性
実行可能である。

― S68 ―

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環境感染誌21

Vol. 37, Suppl. II, 2022

CQ：アウトブレイク時に CDI 疑い患者に NAAT 検査は推奨されるか？

推 奨： ア ウ ト ブ レ イ ク 時 に は CDI 疑 い 患 者 に結果が得られる一方で、NAAT はその感度の高さか

NAAT 検査を実施することを弱く推奨する。

ら、CDI を発症していない毒素遺伝子保有株も検出する可能性が懸念されるが5）、アウトブレイクのよう

強さ：実施することを弱く推奨する。

な状況下では陽性的中率が上昇することが推測され、NAAT 検査実施の有用性については検討する意

コメント：わが国でも NAAT が保険収載され臨床現場に導入された。NAAT は感度が高く、その迅速性から早期診断に基づく感染対策を可能とするた義がある。

2．PICO
P（患者）：CDI が集団発生した状況における CDI

め、アウトブレイク時には有用である。問題点として検査費用が高いこと、NAAT 単独の検査では CDI

疑い患者
I（介入）：NAAT 検査を実施する

を過剰診断する可能性があることに留意する。

C（対照）：GDH・トキシン検査のみを実施する

1．背景および本 CQ の重要度

O（アウトカム）：CDI の診断及び感染対策におけ

CDI は、24 時間以内に 3 回以上もしくは平常時よりも多い便回数で、便性状は Bristol stool scale 5 以
上の便であり、CDI 検査にて便中のトキシンが陽性

る有用性

3．エビデンスの要約

もしくはトキシン産生性の C. difficile を分離、もしNAAT は酵素免疫測定法（EIA 等）によるトキシ

くは下部消化管内視鏡や大腸病理組織にて偽膜性腸ン検査に比較して感度が高いことが知られている炎を呈した場合に診断される 。C. difficile は偏性嫌が1，3，4，6）、分離菌の毒素産生性の確認を実施する Toxi-

気性菌であり、培養検査は菌検出までに日数を要す

genic culture（TC）法と比較して感度は劣り、毒素るため、治療の開始や感染管理の遂行を迅速に判断

遺伝子保有株の保菌を反映する場合もあるため7，8）、する手段としては適していない。C. difficile の存在診断の際には CDI の診断基準を満たす臨床症状のを迅速に確認するために糞便中の C. difficile の抗原確認が必須である。また、NAAT が単独で陽性であ（glutamate dehydrogenase：GDH）やトキシンを検る場合よりも、糞便中にトキシンが検出される、も出するキットが開発され、最近では GDH と毒素のしくは細胞毒性検査で陽性となる場合には死亡率や両者を検出する迅速診断キットが臨床現場において再発率が高いといった報告があり、NAAT 単独で陽汎用されている。しかし、これらの迅速診断法の感性である場合の臨床的意義については慎重に判断す

度は 62.9-100％、特異度は 67.7-92.2％と十分ではなる必要がある9-12）。このように、通常診療におけるいとする報告もあり2-4）、本検査のみに頼った下痢症

CDI の診断に NAAT を用いる場合は CDI としてのの診断は C. difficile の病原性を過小評価する可能性

臨床所見を満たすことに十分留意する必要があるがあるため、より正確な CDI の診断法が求められてが、 医 療 関 連 施 設 に お け る 感 染 対 策 に お い て はきた。より感度、特異度が高く、かつ迅速に結果がNAAT の結果を用いた対策が有効であったとする得られる診断法として、PCR 法などの遺伝子検査法

報告がみられる。Catanzaro らは、CDI と診断されを用いた検出法［Nucleic acid amplification test

た患者をレトロスペクティブに調査し、EIA 法によ（NAAT）］が開発され、わが国でも 2019 年 4 月にるトキシン A/B 検査と PCR 法を比較したが、PCR

糞便中の C. difficile トキシン B DNA の検出を使用法を用いた群において有意に患者隔離期間が短かっ目的とした検査が保険適用された。迅速かつ簡便にたことを報告している13）。前向きに行われた研究と1）― S70 ―

環境感染誌

しては、Longtin らは、888 例の患者から得られた

7．害（負担）のまとめ
NAAT の実施により医療費が増加する可能性が1321 件の糞便検体を対象に NAAT 単独及び 3 step法（GDH ➡トキシン検査➡ CCA；細胞毒性検査）
による CDI の診断結果を比較した。NAAT 陽性により院内で CDI が診断されたのは 85 件であったの

キシン検査では見逃されている症例に対しても対策

2

8．利益と害のバランスについて

3

益が害を上回る。

9．本介入に必要な医療コストが可能になることを報告している 。Guerrero らにわが国でも NAAT が臨床現場に導入されつつあよる報告では、GDH と PCR により診断された 132

るが、検査機器導入および検査体制等の施設基準を

例の CDI 患者において、32％の症例で下痢便中のト満たす場合、検査費用は保険診療により賄うことがキシンは陰性であったが、トキシン陽性例と陰性例

可能である。

9）

において重症度や再発率に差はなく、トキシン陰性例で死亡例も認めた。また、遺伝子学的検討ではト10．本介入の実行可能性

キシン陰性例であっても環境汚染を引き起こすこと施設において NAAT の検査体制が構築されればが示されており、より感度の高い PCR 法等を用いる

保険診療により実行可能である。NAAT が利用可能

ことは感染対策に有用であることが報告されていではない施設は、NAAT が利用可能な施設に相談する14）。一方、アウトブレイクにおける NAAT の有用

ることも一案である。

性については、2018 年に欧州微生物学会（ESCMID）のワーキンググループよるシステマティックレ
ビューが報告されている4，15）。この報告では、CDI の11．患者・家族・コメディカル・医師で評価が異なる介入であるか？
異ならない。

アウトブレイク時の検査として、2 ステップ法（GDH
もしくは NAAT によるトキシン遺伝子検査、そのシン検査を行い、GDH 陽性トキシン陰性の場合に12．関連する他の診療ガイドラインにおける
推奨

NAAT もしくは TC 法を行う）の実施が強く推奨さ

米国の the Association for Professionals in Infec-

後便中トキシン検査を行う、もしくは GDH とトキtion Control and Epidemiology（APIC）による CDIれている。

4．アウトカム全般に対するエビデンスの質
C（専門家の推奨）

予防に向けたガイドでは、NAAT の実施は単価が高くても相対的に検査の施行回数や治療、感染対策を考慮した場合に費用対効果は良好である可能性が示
唆されている16）。欧州微生物学会（ESCMID）のワー

5．益のまとめキンググループよるシステマティックレビューで

CDI の診断に NAAT は優れた感度と特異度を示

は、CDI のアウトブレイクの際の検査として、2 ス

す。アウトブレイクの際には、NAAT を実施するこテップ法（GDH もしくは NAAT によるトキシン遺とにより早期に治療や感染対策の実施が可能とな

伝子検査、その後便中トキシン検査を行う、もしくり、伝播の防止につながる可能性がある。

は GDH とトキシン検査を行い、GDH 陽性トキシン
陰性の場合に NAAT もしくは TC 法を行う）の実

6．害（副作用）のまとめ

施が強く推奨されている4，15）。

NAAT が陽性を示しても便中トキシンが陰性となる症例では、非 CDI 症例と変わらない臨床経過を1ある。

に対し、トキシン/CCA 検査により CDI が診断されたのは 56 件であり、NAAT を用いることによりトVol. 37, Suppl. II, 2022

参考文献

示すことが報告されており、NAAT のみによる検査
は過剰診断となる可能性がある。

― S71 ―

1）日本化学療法学会・日本感染症学会．CDI 診療ガ
イドライン．2018.
2）Dubberke ER, Han Z, Bobo L, Hink T, Lawrence
B, Copper S, et al.：Impact of clinical symptoms
on interpretation of diagnostic assays for Clos-

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環境感染誌

Vol. 37, Suppl. II, 2022

tridium difficile infections. J Clin Microbiol 2011；49（8）：2887-93.
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Infections. 2013.

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環境感染誌22

Vol. 37, Suppl. II, 2022

CQ：アウトブレイク時に CDI 疑い患者に培養検査は推奨されるか？

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推奨：アウトブレイク時には CDI 疑い患者に培養検ナーゼ（GDH））及び毒素（トキシン A、B）の検出査を実施することを弱く推奨する。

試薬を用いたものが一般的に用いられているが、毒素検出感度が低いことが知られている3，4）。したがって本検査のみに頼った下痢症の診断は C. difficile の

強さ：実施することを弱く推奨する。

病原性を過小評価する可能性があり、より正確なコメント：TC（Toxigenic culture）法は CDI 診断

CDI の診断法が求められてきた。欧米のガイドライのゴールドスタンダードとされる検査法の 1 つであンにおいては、はじめに GDH や NAAT 等によるス

り、PCR 法などの遺伝子検査法［Nucleic acid ampli-

クリーニングを実施した後、トキシン検査を行い、

fication test（NAAT）］が使用できない状況下では、

トキシン陰性である場合に必要に応じて毒素産生性

糞便中の GDH 陽性、トキシン A/B 陰性である場合の確認（Toxigenic culture；TC や、初回の検査がの CDI の診断に有用である。さらに、アウトブレイ

GDH のみである場合には NAAT）を実施する段階

ク等では PFGE、POT、リボタイピング、MLVA、式のアルゴリズムが提唱されている

全ゲノムシークエンスなどの分子疫学的手法を用い2019 年 4 月に糞便中の C. difficile トキシン B DNA

た評価が必要となることがあり、培養検査を実施すの検出を使用目的とした検査が保険適用され、実臨ることで菌株の詳細な解析が可能となり、疫学情報

床において利用可能となっている。迅速かつ簡便にの蓄積に有益である。一方、培養検査は時間を要し、結果が得られる一方で、NAAT はその感度の高さか便検体からの迅速検査に加えて TC の費用が追加でら、CDI を発症していない毒素遺伝子保有株も検出発生する。また、TC の詳細な手法については確立する可能性が懸念されるが5）、アウトブレイクのようされておらず、検査室によって手法が異なる場合がな状況下では陽性的中率が上昇することが推測さあることに留意する。日本臨床微生物学会が提唱すれ、日本化学療法学会/日本感染症学会の CDI 診療

る検査アルゴリズムでは、アウトブレイク等では、

ガイドラインにおいてもアウトブレイク等の際にはGDH 偽陰性の可能性や保菌者を含めたより広範囲

NAAT をはじめから行うことが弱く推奨されていな発生状況の確認、リボタイピングなどの分子疫学

る2）。一方、NAAT を導入するための体制が整って的手法を用いた評価が必要となることがあることかいない施設が散見される現状もあることから、臨床ら、より高い感度を有する NAAT および培養検査

的に CDI が疑われるにもかかわらず、GDH 陽性、をより積極的に施行することが推奨されている1）。

トキシン A/B 陰性の場合には TC の実施により CDI。わが国でも3，4）を診断する場合がある。アウトブレイク等の状況下

1．背景および本 CQ の重要度

では、診断の的確性に加えて対策の迅速性も求めら

CDI は、24 時間以内に 3 回以上もしくは平常時よりも多い便回数で、便性状は Bristol stool scale 5 以
上の便であり、CDI 検査にて便中のトキシンが陽性
もしくはトキシン産生性の C. difficile を分離、もしれることから、培養検査実施の有用性については検討する意義がある。

2．PICO
P（患者）：CDI が集団発生した状況における CDI

くは株消化管内視鏡や大腸病理組織にて偽膜性腸炎を呈した場合に診断される2）。糞便の検査としては、

疑い患者

酵素免疫測定法（EIA）を測定原理としたイムノク

I（介入）：培養検査を実施する

ロマトグラフィ法による糞便中のクロストリジオイ

C（対照）：培養検査を実施しない

デス・ディフィシル抗原（グルタメートデヒドロゲO（アウトカム）：CDI の診断及び感染対策におけ― S73 ―

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環境感染誌

Vol. 37, Suppl. II, 2022

る有用性とは、NAAT 同様にしばしば保菌を検出する可能性が懸念されるが、保菌も伝播の要因となることが報

3．エビデンスの要約

告されている。Riggs らは、長期療養施設におけるCDI 診断のゴールドスタンダードとして挙げられ

前向き研究で保菌者も伝播の要因となることを報告。細胞しており10）、Blixt らも多施設共同の前向きコホート

毒性試験は CDI 診断の際の標準法として位置づけ

研究により病院内で保菌者が伝播の要因となることられているが 、この検査を実施するには培養細胞をを報告している11）。このような現状を踏まえて、日維持管理するための設備や技術が必要であり、通常

本化学療法学会/日本感染症学会が発行した CDI 診の検査室では実施困難であることが多い。一方、TC療ガイドラインにおいては、アウトブレイク等では、の手法については、確立された方法は認められていGDH 偽陰性の可能性や保菌者を含めたより広範囲な い。 概 要 と し て は、 糞 便 検 体 よ り 分 離 さ れ た

な発生状況の確認、リボタイピングなどの分子疫学

C. difficile について、細胞毒性検査やトキシン A/B

的手法を用いた評価が必要となることがあることか

酵素免疫測定法（EIA 等）、NAAT によるトキシンら、より高い感度を有する NAAT 及び培養検査を

A/B 遺伝子検査法を行うことであるが 、汎用性か

より積極的に施行することを推奨している2）。培養検

らは EIA 法が用いられることが多い。実際に TC を

査は時間を要し、便検体からの迅速検査に加えて実施するに当たり、EIA に用いるための検体の準備

TC の費用が追加で発生するものの、菌株の詳細な方法（液体培養の培養液を用いるのか、分離菌株を解析を可能とし、疫学情報の蓄積のためにも実施が用いて菌液を調整するのか等）については種々の報望ましいと考える。

る検査法には、TC と細胞毒性試験がある

3，4，6）

6）

4）

告があるが、確立された方法は示されていない 。
7-9）

Chang らは、液体培養法と固形培地を用いた培養法

4．アウトカム全般に対するエビデンスの質
C（専門家の推奨）

でトキシン陽性率を比較したが、液体培養法を用いた場合で検出率が高く（液体培養法陽性率 26/68
件；38％ VS 固形培地法陽性率 23/68 件、34％）、迅

5．益のまとめ

速に検出可能であったことを報告している 。一方、

TC は CDI 診断のゴールドスタンダードとして挙

日常診療においては固形培地に発育した菌株がしばげられる検査法の 1 つであり、NAAT が使用できな

しば用いられるが、谷野らは EIA 法に用いる菌液のい状況下では糞便中の GDH 陽性、トキシン A/B 陰

濃度は McF 4.0 以上である場合に PCR 法と比較し性である場合の CDI の診断に有用である。さらに、て感度特異度ともに 100％となったことを報告してアウトブレイク等ではリボタイピングなどの分子疫いる8）。アウトブレイク等の際には、流行の終結に向学的手法を用いた評価が必要となることがある。培けた迅速な対応が必要であり、近年わが国において養検査を実施することで菌株の詳細な解析が可能とも保険適応となった NAAT が CDI の診断には用いなり、疫学情報の蓄積に有益である。

7）

られることが望ましいが 、NAAT を導入するため2）の体制が整っていない施設が散見される現状にあ

6．害（副作用）のまとめる。アウトブレイクの際に、TC を含めた C. difficile

培養検査は時間を要し、便検体からの迅速検査にの培養を行うことの意義についてまとめたメタ解析

加えて TC の費用が追加で発生する。また、TC のは見当たらないが、欧州微生物学会（ESCMID）の詳細な手法については確立されておらず、検査室にワーキンググループよるシステマティックレビュー

よって手法が異なる場合がある。

では、CDI のアウトブレイクの際の検査として、2ステップ法（GDH もしくは NAAT によるトキシン

7．害（負担）のまとめ

遺伝子検査、その後便中トキシン検査を行う、もし培養検査の実施により医療費が増加する可能性が

くは GDH とトキシン検査を行い、GDH 陽性トキシある。また、検査結果を得るまでに時間を要し、手ン陰性の場合に NAAT もしくは TC 法を行う）の法が検査室によって異なる可能性がある。

実施が強く推奨されている。一方、GDH 陽性、トキシン A/B 陰性例に対して積極的に TC を実施するこ― S74 ―

環境感染誌

8．利益と害のバランスについて
アウトブレイクの際には、益が害を上回る。

9．本介入に必要な医療コスト
便検体からの迅速検査に加えて TC の費用が追加で発生する。

10．本介入の実行可能性
施設において検査体制が構築されれば実行可能である。

11．患者・家族・コメディカル・医師で評価が異なる介入であるか？
TC については検査室によって異なる可能性がある。

12．関連する他の診療ガイドラインにおける推奨
米国感染症学会（IDSA）及び米国医療疫学学会（SHEA）のガイドラインでは、アウトブレイクの際の TC の有用性に関する記載は認められない3）。
APIC（米国感染管理疫学専門家協会）のガイドでは、TC は検査に日数を要し、技術の習熟度に左右されることから、通常診療では実用性に乏しい可能性があるが、検査法の性能評価等のゴールドスタン
ダードとしての利用や、アウトブレイク等の際の調査の補助検査としては利用可能であることが示されている12）。ESCMID のワーキンググループよるシス
テマティックレビューでは、CDI のアウトブレイクの際の検査として、2 ステップ法の実施が強く推奨されている4，13）。

参考文献

1）賀来満夫，三鴨廣繁，栁原克紀，石井良和，大楠清文，大塚喜人，他．Clostridium difficile 毒素遺伝子検査を踏まえた検査アルゴリズム．日本臨床微生物学会誌 2017；27（4）：222-4.
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Microbiol Infect 2018；24（10）：1051-4.

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環境感染誌23

Vol. 37, Suppl. II, 2022

CQ：アウトブレイク時にバンドルアプローチは有効か？

推奨：複数の対策を同時に行うことを弱く推奨する。

いずれの検討においても CDI の発生率は有意に減少しており、バンドルの有効性が示されている。な

強さ：実施することを弱く推奨する。

お、対策の数との相関関係は認めなかった。
全ての検討で実施されていた対策は環境消毒で、

コメント：アウトブレイクの際にバンドルの有効性

手指衛生も殆どの検討で実施されていた。ただしそを検討する無作為比較試験は存在しない。また報告

れぞれの対策の具体的な内容はスタディによって異によってバンドルの項目、具体的な対策の内容、遵なる。例えば環境消毒では、消毒の頻度を重視した守率の評価法、病棟の背景などが異なる。このためものもあれば消毒薬の種類に焦点をあてたものもあバンドルの有効性は期待できるものの、どの対策をる。加えて対策の遵守度の評価方法も様々である。

実施すべきかを推奨することは困難である。バンド

手指衛生の遵守度は直接観察法や擦式アルコール手ルの内容はそれぞれの施設の実情に応じて行われる。

指消毒薬の消費量など複数の方法で評価されている。しかしアウトブレイク時は流水と石鹸による手

1．背景および本 CQ の重要度

指衛生が推奨されており10）、擦式アルコール手指消CDI 対策には手指衛生、個室隔離、環境消毒など

毒薬の消費量がバンドル遵守率の評価項目として適様々な手段がある。CDI 発生率低下のために、これ切か疑問である。以上より、本 systematic review

ら有効と考えられる対策がバンドルとして複数行わから、どの対策が有効性が高く、バンドルに何を加れてきた。アウトブレイクが起きた際にもバンドルえるべきかを推奨するのは困難である。手指衛生のを活用することで、早期の収束が期待される。本稿

エビデンスを先頭に記載。

では 2000 年以降に報告された論文を対象に、アウト
ブレイク時のバンドルアプローチの有効性に関する

4．アウトカム全般に対するエビデンスの質
C（専門家の推奨）

systematic review を行った。

2．PICO

5．益のまとめ

P（事象）：CDI アウトブレイクにおける複数の対策を同時に行うことで、より早期のアウI（介入）：バンドルアプローチを実施する

トブレイク収束が期待できる。

C（対照）：バンドルアプローチを実施しない

6．害のまとめO（アウトカム）：CDI 発症率の低下

個別の対策がアウトブレイク収束にどの程度有効

3．エビデンスの要約であるかが明らかでないため、過剰な対策の実施に

CDI のアウトブレイク時バンドルアプローチを実施した群と、非実施群とを比較する無作為試験は実施困難である。複数の対策を同時に行うことで有効性を検討した報告は、2000 年以降 9 件検索し得た1-9）。

よる人的負担や対策に要するコスト上昇の可能性がある。

7．益と害のバランス

それぞれの検討でバンドルに含まれている対策の数多くの報告で実施されている対策を選択して実施

は 8 つから 3 つと幅がある。各スタディの対策の内することで、人的負担や対策に要するコスト上昇の訳を表 1 に示す。対策を行った結果、CDI 発生率のデメリットを上回る効果が期待できる。

減少率は、28.4％ から 85.5％ と幅があるものの、
6）1）― S76 ―

環境感染（KKY）RGB Pro6N の雛形です 【版面】W：170.57mm（片段 81.23mm） H：238.21mm 【本文】48 行 13Q 20H【図】●図番号・タイトル：11Q 太ゴ 15H ●図説明：11Q リュウミン R 15H ●タイトル・説明折り返し：番号のあと ●タイトル 1 行のときはセンタリング ●図説の幅 片段：固定 全段：図幅【表】●表番号・タイトル・説明：11Q 太ゴ 15H ●タイトル・説明の折り返し：番号のあと 1 行のときはセンタリング ●表説の幅 表幅より左右 1 字下げ●表中：11Q 中ゴ 12H または 15H ●脚注 表幅（字下げなし）
環境感染誌
Vol. 37, Suppl. II, 2022
【統一事項】●原稿でイタリックのもの→イタリック（リュウミンは Times Std Ita）

表1

1

各スタディで実施したバンドルに含まれる対策

環境消毒

手指衛生

個室/
コホー
ティング

Oleastro1）
2014

○

○

○

○

○

○

○

○

3

Weiss
2009

○

○

○

○

○

○

○

○

4

Muto2）
2007

○

○

○

○

○

○

○

Hanna4）
2000

○

○

○

○

3）

Valiquette
2007○

Wong-McClure6）
2013

○

○

Apisanthanarak7）
2004

○

○

Färber8）
2017

○

○

Salgado9）
2009

○

○

5）

接触
予防策

抗菌薬
適正使用

職員教育

システム
導入

患者教育

○

○

○

○

物品の
個別化

5

○

○

6

○

○

7
8

○

○

○

○

2

○

9
10
11

○

順番はバンドルでの採用率順ではなく，感染対策の基本順に記載．
○の記載がない場合は，常時行えていることを前提としているか確認．

12
13

8．本介入に必要な医療コストとを推奨している。

①環境消毒

文献

②手指消毒薬③個人防護具

9．本介入の実行可能性
実行可能である。

10．患者・家族・コメディカル・医師で評価が異なる介入であるか？
異ならない。

11．関連する他の診療ガイドラインにおける推奨
米 国 感 染 症 学 会（IDSA）/米 国 医 療 疫 学 学 会（SHEA）のガイドライン10）と欧州微生物感染症学会（ESCMID）のガイドライン11）では、アウトブレイク
時の個別の対策の有効性については述べているものの、
バンドルアプローチについては言及していない。
世界緊急手術学会（WSES）のガイドライン12）では、
アウトブレイク時のバンドルアプローチに、抗菌薬
適正使用、手指衛生、個室隔離、環境消毒を含むこ― S77 ―

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CQ：Antimicrobial stewardship（AS）活動は CDI の低減に有用か？

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4

推奨：CDI の発症を低減させるために AS 活動を強も CDI 発症に関与していることも報告されていく推奨する。

る 。また、抗菌薬の使用量増大、長期投与、併用抗4）

菌薬数の増加は CDI の発症リスクとなる5）。した
強さ：実施することを強く推奨する。

がって、不必要な抗菌薬の中止、適切な抗菌薬選択ならびに投与量や投与期間の最適化など AS 活動のコメント：CDI の発症のリスク因子として抗菌薬の実施により、CDI の発症を低減させることは論理的使用が挙げられており、システマティックレビューに可能である。

やメタ解析により、AS 活動（不必要な抗菌薬の中2017 年に Cochrane により、入院患者を対象に AS止、適切な抗菌薬選択、投与量や投与期間の最適化

活動が CDI の発症に影響を及ぼすかどうかシステなど）が CDI の発症を低減させることが報告されてマティックレビューが実施された。その結果、エビいる。

デンスレベルは低いが、AS 活動により CDI の発症は低減することが示された（中央値－48.6％、四分

1．背景および本 CQ の重要度

位範囲－80.7％～－19.2％、研究 7 件）6）。他のシステ

Antimicrobial stewardship（AS）活動は、感染症

マティックレビュー、メタ解析においても、AS 活

ならびに抗菌化学療法を専門とする多職種が集まり動を実施することにより発症率が 0.68（95％信頼区チームで抗菌薬の適正使用を支援する活動である。

間 0.45～0.88、p ＝0.0029）まで低減した報告7）、さらAS 活動は耐性菌対策、患者予後ならびに QOL の改に、リスク比が 0.48（95％信頼区間 0.38～0.62、p ＜善、副作用の回避、医療コストの低減を目的として

0.00001）まで低減した報告8）がある。

いる。CDI の発症には抗菌薬の使用がリスクとなる

以上、システマティックレビューやメタ解析によため、AS 活動が CDI 発症の低減に有用であるかどり、AS 活動は CDI 発症を低減させるための手法とうか検討する必要がある。

して最も有用な取組みの 1 つであることが示されており、実施を強く推奨する。

2．PICOCDI の発症を低減させる AS 活動として抗菌薬適P（患者）：CDI 発症リスクのある患者

正使用以外に、患者の状態により酸分泌抑制薬の中I（介入）：AS 活動を実施している止、抗菌薬使用時におけるプロバイオティクス製剤C（対象）：AS 活動を実施していないの併用投与、CDI 治療時の薬剤選択、ベズロトクス

O（アウトカム）：CDI 発症の低減

マブの投与が検討されている。
プロトンポンプ阻害薬、ヒスタミン H2 受容体拮抗

3．エビデンスの要約

薬はシステマティックレビューやメタ解析により

CDI 発症のリスク因子として抗菌薬の使用、プロ

CDI 発症のリスク因子として挙がっており、プロト

トンポンプ阻害薬の使用などが挙げられている。抗

ンポンプ阻害薬の方がヒスタミン H2 受容体拮抗薬

菌薬の使用は腸内細菌叢を乱すために CDI 発症とより 38.6％リスクが増加することも報告されてい深く関与している 。フルオロキノロン系薬、セファ

る9）。近年、プロトンポンプ阻害薬の適正使用を推進

ロスポリン系薬などは CDI 発症との関与が示されするために、プロトンポンプ阻害薬適正使用プログ、カルバペネム系薬はフルオロキノロン系

ラムが作成され、実施され始めている10-12）。プロトン薬（リスク比 2.44：95％ CI 1.32-4.49）やセファロス

ポンプ阻害薬の不適切な使用は中止するべきである

ポリン系薬（リスク比 2.24：95％ CI 1.46-3.42）よりが、プロトンポンプ阻害薬の中止や他剤への変更に

1）

ており

2，3）

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よる CDI 発症低減に関するエビデンスは未だなく、発リスクの高い患者へのベズロトクスマブの投与は今後の研究が待たれる。また、カリウムイオン競合

CDI 発症の低減につながると考えられるが、これら型アシッドブロッカーなどの新しい作用機序のプロを含めた AS 活動が CDI 発症の低減に有用かどうか

トンポンプ阻害薬でも、CDI 発症のリスク因子とな調査した研究はなく、今後の検討課題である。

る可能性が考えられる。今後、症例数を増やした

13，14）

さらなる研究が必要である。

4．アウトカム全般に対するエビデンスの質A2017 年に Cochrane により、抗菌薬が投与された成人および小児の CDI 発症をプロバイオティクス
製剤が予防するかどうかメタ解析が実施された15）。

5．益のまとめAS 活動により CDI の発症は低減される。

その結果、抗菌薬とプロバイオティクス製剤を併用すると、リスク比 0.40（95％信頼区間 0.30～0.52、p＜0.00001）まで発症率を低減させた。さらに、プロ

6．害（副作用）のまとめ
抗菌薬の中止や変更に伴い再燃の可能性がある。

バイオティクス製剤による副作用の発現率が増加す
ることはなく、免疫抑制状態または重度の衰弱状態の患者を除いて、抗菌薬とプロバイオティクス製剤

7．害（負担）のまとめ
AS 活動により患者への害（副作用）はない。

を短期間併用投与することは、安全かつ有効である
ことが示された。ただし、プロバイオティクス製剤の菌種、菌株、菌量は様々であり、いずれかのプロ

8．利益と害のバランスについて
AS 活動により CDI 発症を低減できるため、益がバイオティクス製剤を推奨する臨床的に十分なエビ
デンスはない 。また、免疫抑制患者で菌血症の発16）

現 、急性膵炎患者で死亡率の増加 の報告がある。
17）

害を上回る。

18）

国内で販売されている CDI 治療薬にはメトロニ

9．本介入に必要な医療コスト

ダゾール、バンコマイシン、フィダキソマイシンが感染症ならびに抗菌化学療法を専門とする人材のある。システマティックレビュー、メタ解析におい育成と確保が必要であり、そのための費用が発生すて、フィダキソマイシンはバンコマイシンよりオッる。

ズ比 0.47、95％信頼区間 0.37-0.60 と有意に再発率が低いことが示され19）、さらに、フィダキソマイシン

10．本介入の実行可能性
実行可能である。

はメトロニダゾールよりオッズ比 0.42、95％信頼区
間 0.18-0.96 と有意に再発率が低いことが報告されている19）。したがって、CDI の再発を低減するためにはフィダキソマイシンの選択が考慮される。

11．患者・家族・コメディカル・医師で評価が異なる介入であるか？
異ならない。

国内第 III 相試験により、ベズロトクスマブの CDI
再発抑制効果はプラセボと比べ有意に高いことが示て、65 歳以上の高齢者、CDI の既往歴、免疫不全患

12．関連する他の診療ガイドラインにおける推奨者、重症 CDI 患者、リボタイプ 027/078/244 への感

日本化学療法学会/日本感染症学会ガイドライン

染を挙げ、リスク因子がない場合、ベズロトクスマ

201822）では「実施することを強く推奨する」、

ブはプラセボと同等の CDI 再発抑制効果であった

IDSA/SHEA ガ イ ド ラ イ ン 201723） で は「goodが、リスク因子が 1 つまたは 3 つ以上ある場合、そpractice recommendation」、WSES ガイドライン

れぞれ 14.2％、24.8％再発率を低減させることを報201924）では「1B（strong recommendation、mod-

告している 。

erate-quality evidence）」となっている。

されている20）。Gerding らは、再発リスク因子とし

21）

以上、
プロトンポンプ阻害薬の不適切使用の中止、必要に応じた抗菌薬使用時のプロバイオティクス製

文献

剤の併用、フィダキソマイシンによる CDI 治療、再― S80 ―

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Vol. 37, Suppl, II, 2022

Clostridioides difficile 感染対策ガイド
2022 年 9 月 26 日発行
一般社団法人 日本環境感染学会
Clostridioides difficile 感染対策ガイドライン策定委員会編委員長：國島広之
委員：一木 薫、大毛宏喜、坂本史衣、佐藤ゆか、鈴木広道、
中村 敦、藤村 茂、松元一明、三鴨廣繁、水谷 哲、
森永芳智、森美菜子、山岸由佳、吉澤定子
無断転載を禁ず― S83 ―