本日は安心ネットワーク住民フォーラムのお越し頂きありがとうございます。
前半は、小国外から松本先生と広瀬様を講師にお招きし、ご講演いただきました。
後半は、小国郷と阿蘇の状況をふまえて、「小国郷で最期を迎える」ということについて、discussionして行きたいと思います。
タイトルを「小国郷で平穏に最期を迎えるために必要なことを考える」としました。
シンポジウム「小国郷で平穏に最期を迎えるために必要なことを考える」

まずは、私のほうから、日本と小国を取り巻く医療・介護の現状について大まかな

日本と小国を取り巻く医療・介護の現状  シンポジストのみなさんをご紹介致します。

お話をさせていただきます。

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IO¢{®«¤[WÇこれは、厚生労働省の資料で、日本の介護保険を取り巻く状況です。

\c¢|GÈ① 65U¢mF£20257 £3,657«20427 £¿Å±®¬YÇ3,878È¤75Um¢! §¬"£,20557 £25Æ®}¬t~¥
20127ÌL

20157

20257

20557

65Um!Ç"È

3,058Ç24.0%È

3,395Ç26.8%È

3,657Ç30.3%È

3,626Ç39.4%È

75Um!Ç"È

1,511Ç11.8%È

1,646Ç13.0%È

2,179Ç18.1%È

2,401Ç26.1%È

75歳以上の人口は2025年まで、どんどん増加し、そして、その後、2060年まで横ばい、さらに、ピンクの85以上は増えていきます。
一方で、介護保険料を支払う40歳以上の人口は、2025年をピークに減少シていきます。
つまり、2025年以後、介護保険料はどんどん不足していくことが予想されます。

○

○
○
○

そこで、国から、各地域で、地域包括ケアシステムを構築して下さいという、お達しがでており! "#$%

ます。

団塊の世代が７５歳以上となる２０２５年を目途に、重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、医療・介護・予防・住まい・生活支援が包括的に確保される体制（地域包括ケアシステム）の構築を実現。

地域で自分らしい暮らしを人生の最期まで続ける事ができる様、地域全体で、ネットワークを作

今後、認知症高齢者の増加が見込まれることから、認知症高齢者の地域での生活を支えるためにも、地域包括ケアシステムの構築が重要。

り、支えていきましょう。

人口が横ばいで７５歳以上人口が急増する大都市部、７５歳以上人口の増加は緩やかだが人口は減少する町村部等、高齢化の進展状況には大きな地域差。という、システムの構築です。住まいがあり、病気になったら医療、介護が必要な時は介護、そ地域包括ケアシステムは、保険者である市町村や都道府県が、地域の自主性や主体性に基づき、地域の特性に応じて作り上げていくことが必要。
^V ªÎÎÎ)+A²¯µ·ºÁ¢.

れを地域のボランティアが支える、実に美しい形です。

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僕ら、医療・介護職は、この図を1年に何度も見る機会があり、なるほど、もっともだ、と思う
一方、0※)+A²¯µ·ºÁ£¦¡ËÊ :s´Å¾·B ­¬I6\X'+Ç a £/PÈ® >1

こんな、まんがにかくほど、簡単にこの地域包括ケアシステムは作れないよ、という現実も、知っており、ややシニカルにこの絵を見ることもしばしばです。

国の政策をわかりやすく翻訳すると、こういうことです。

国の政策を分かりやすく翻訳すると・医療・介護にかけるお金が2025年以後、圧倒的に不足する。
・これまで通りの医療にもう国はお金を出せません。無い袖はふれない。
・人生の終末期はもっとお金のかからない方法で。キュア（治癒）を目指すのではなく、ケア（お世話）が重要。

・病院の病床数を減らし、入院はできるだけ少なくなる方向性
・各自治体で、その地域らしい幸せな介護のあり方や人生の終え方を考えて下さい。問題点はそれぞれ多々あるでしょうから、お金を使わず、知恵をしぼって解決して下さい。

小国の少子高齢化は、日本を20年先取りしている
日本2030年

国の2025年問題はさておき、小国郷の状況を見てみましょう。
僕が小国に赴任した時に、小国郷の人口ピラミッドを自分で書いてみました。
なんと、日本の2030年と人口ピラミッドが非常ににており、また、高齢化率も小国町+南小国町2012年	2030年以上のものでした。つまり、小国は日本の20年先を行く、少子高齢化であ−$−−−ることがわかります。

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700$

高齢化率31.6%

600$

500$

400$

300$

200$

100$

0$

!100$

!200$

!300$

!400$

!500$

高齢化率33.9%

!600$

!700$

!800$

左は2040年までの人口の推移の予想
熊本県

全国
熊本の介護需要

65歳以上

2015年

2020年

2030年

2040年

2015年

全国
熊本の医療需要

2020年

2030年

2040年

右は、介護需要と医療需要を示しています

小国町の人口減少が著しい事は、ご存知のとおりですが、65歳以上の人口はあまりかわらず、それ以下の年齢層が減っていきます。
熊本の医療需要は横ばい、介護需要は上昇していきますが、小国郷はすでに両者飽和状態にあり、介護需要は2040年まで横ばい、医療需要は減少していくと考えら

小国町れています。

全国
小国の介護需要
65歳以上

小国の医療需要
2015年

2020年

2030年

2040年

2015年

2020年

2030年

2040年

南小国町も同様のデータがでています。医療需要は減少、介護需要は横ばいです。
熊本県

全国
熊本の介護需要

65歳以上

全国
熊本の医療需要

2015年

2020年

2030年

2040年

2015年

2020年

2030年

南小国町

2040年

全国

65歳以上

南小国の介護需要
全国
南小国の医療需要

2015年

2020年

2030年

2040年

2015年

2020年

2030年

2040年

小国郷の状況のまとめ

現在の小国郷の状況は、以下のとおりです。

◯現在の小国郷の人口状況は日本の2035年あたり◯小国郷の医療需要は今後減少していく◯小国郷の介護需要は今後2040年あたりまで横ばい

日本でいう2025年問題の真っ只中にある。
日本の政策の20年先を先取りする必要がある。

小国郷の多職種・多業種連携の取り組み「小国郷医療福祉あんしんネットワーク」
小国郷独自の地域包括ケアシステムの構築の為に平成26年２月に活動開始

そこで、国よりも先に行かなければならない小国郷では、地域包括ケアシステム構築の取り組みに比較的早くから（平成26年2月）取り掛かりました。それが、小国郷医療福祉あんしんネットワークです。
このほっとオレンジという紙媒体の通信は、平成26年から、28年までに、あんしんネットワークでどういうことを行ってきたか、を町の人に認知してもらおうと、自前で作った新聞みたいなものです。

「高校生によるファッションショー」に地域の高齢者が参加
平成27年9月6日

協力事業

小国高校フェステバル

小国高校フェスティバルでは、毎年高校生が制作したウエディ

う、「あんしんして暮らせる小国郷」を考えるきっかけにつなングドレスショーが行われています。平成27年度の新企画としがるものでした。て『新たな地域との交流』と題し、地域の高齢者がショーの舞台にあがりました。

「生活と福祉」と高校生に負けじとオシャレをし、花道をさっそうと歩き、大き小国郷の福祉につ華やかな舞台に立つ機会が少なくなっている高齢者の方々も、した。参加した人たちはみな生き生きとし素敵な笑顔でした。

この取り組みは、高齢者と若い人た Vol.1「あんしんネットワークとはは記されています。

「小国郷医療福祉あんしんネットワーク」とはいう授業の中で、な拍手をもらいまこのあんしんネットワークでどういうことをしてきたのかというのが、この通信に小国郷医療福祉あんしんネットワーク通信

平成28年4月1日発行

小国高校では、小国町と南小いて学んでおり、国町は小国郷と通して、小国高校ら住民のつなが意味を改めて再発す。医療介護の今回の取り組みをいわれ、古くかが地域に存在するりの強い地域で見できました。

面でも、小国郷不足を補う試みが必要です。また、退院後の生活を続けるためには、民生委員をはじめ地域の住民の見守りやボランティアなどの支援も必要となります。

これらの地域の課題を共有するために、小国郷の医療・福祉・イベントとしては、介護の多職種が集まり、平成26年2月に「小国郷医療福祉あんしんネットワーク」が発足しました。

では小国公立病院を中心として、ひとつの圏域を作っています。

ちが共に過ごし、しかし、小国郷の医師数は、急速に進行した少子高齢化を支お互いを尊重しあえるためには、十分ではありません。病院に限らない医療系従事者、福祉・介護関係事業所と医師・病院が連携をとり、医師

平成27年10月31日・11月1日

平成27年10月31日・11月1日

アーが実

リズムが行われ、熊本や小国郷かた。参加の2日間、小国郷メディカルツー

ら、2日間で約50名の方が参加し、暮らしてあんしんの小国郷を考える
フォーラム

平成27年2月22日

現しまし講演は「地域で守り育てる地者とともに、血糖域の医療」と題し、自治医科大楽しく学

英治先生が、「地域が一丸となっしておりました。

気持ち。住民の健康問題のみなで集まった小国郷メディカルツーリズ※ブルーサークルメニューとしに注目して、医療、福祉、介社の主催で行われました。小国郷医療カロリー、塩分を調整した（カステムを作っていかなければな未満）外食の事で、杖立温泉元気にし、まちを元気にします。

で提供されています。のものです」と話されました。

血糖値について学びました。

これは、小国の秋を満喫しながら、血糖について学んでもらおうというイベントで、小国公立病院の片岡医師（小国郷医療福祉あんしんネットワーク副代表）の呼びかけ
ム実行委員会と、旅のよろこび株式会
福祉あんしんネットワークはスタッフや参加者としてこのイベントに公式に協力いたしました。

杖立の旅館から提供された「ブルーサークルメニュー※」の昼食など、健康志向で、しかも美味しについて学地域医療学センター長の梶井ぶ事ができたので、またこの様なイベントを行いたい。」と話て支える医療。お互い様という護等がつながり地域包括ケアシロリー600kcal未満、塩分3gらない。みんなの活動がひとをや黒川温泉のいくつかの旅館

地域医療づくりはまちづくりそえる影響を実感しました。

その後、運動と食事の血糖に与える影響についてみんなで振り返りを行いました。

企画した片岡医師は「小国や熊本の多くの方々にご協力いただき、ツアシステム」の構築をめざして活動しています。

主催事業

今回の「ほっとオレンジ」では、あんしんネットワークが発足してこの２年間に行ってきた取り組みをお知らせいたします。

JA阿蘇小国郷認知症サポーター
ステップアップ研修会
平成28年3月6日

生とコラボした高齢者のファッションショー、血糖を測定しながら小国を旅するメ見守るサポーターの為のステップアップ研修会を開催しました。

この研修会では小国郷医療福祉あんしんネッ
トワークに参加していディカルツーリズムなどを行い、いくつかは新聞でも報道されました。
る事業所の職員や民生委員が協力して「劇団ひとよこい」として地域で支える認知症をテーマに劇を行ない、その後の講演では熊本県認知症介護指導者で、甲佐町にある「グループホームせせらぎ」の施設長の高橋恵子氏をお招きし、「地また、フォーラムでは玉名地域で支える認知症ケア」と題して講演いただきまし先生がファシリテーターを務め、あんしんネットワークより一言小国郷医療福祉あんしんネットワークでは、少子高齢化社会をあんしんに過ごせる様、小国郷の土地と人のちからを最大限に活かして、ひとつのネットワークを作り、住民を支えていきます。
小国郷の住民の方々全員が、ネットワークの一部である必要があります。小国郷で最後まで自分らしい人生がおくれる様、みんなで支え合うシステムを作ることが私達の目標です。
住民の皆様のご協力をよろしくお願い致します。

事務局 TEL 0967-46-5575（小国町社協内）

小国郷医療福祉あんしんネットワークは、阿蘇在宅医療システム研究会の後援を受けております。

主催事業

南小国町きよらホール

認知症の人や家族を域保健医療センターの前田圭介の効果を実感していました。旧国鉄宮原線遊歩ウォーキングの人の血糖値は運動前よりも下がっており、運動の血糖に与らず、その人が生きてきた暮らは、管理栄養士の監修のもと、い食事に舌鼓をうち、食事前後の血糖値を自分で測定し、そでは、ウォーキング後の血糖測定を行ったところ、ほとんどを得ながら地域のさまざまな課題を解決していく「地域包括ケ

地域の医療のあり方について考えるフォーラム、認知症サポーターの研修会、高校協力事業

小国郷メディカルツーリズムにスタッフとして協力

住民のみなさんが、住み慣れた地域で安心して暮らせるように、専門職や福祉関係者、行政がつながり、住民の理解と協力た。

パネラーには小国郷の医療福祉関係者や住民が壇上にあがり、それ講演後は小国郷で認知ぞれの立場から、現状や問題点などを話されました。

症を支えている方々の意見

オープニングでは、ステージショー「さあ！こしらえて外にでかけ交換会を行いました。

よう」、小国郷の高齢者が、ちょっとおしゃれしてステージ上を研修会終了後に、参加ウォーキング。もちろん車いすで者の方に付箋紙で自分がの登場もあり、和やかな晴れやか認知症の方を支えるためになひとときでした。

できることを書いていただ

同時に会場では、歯科医院、薬き、それを模造紙に描い局、事業所、業者による相談コーた幹に貼って、1本の大きナーや、福祉用具の展示も行われな木で認知症の人とその家ました族を地域で支えるイメージを作りました。

小国郷医療福祉あんしんネットワーク事務局

0967-46-5575

詳細はwebでhttp://oguni-anshin.net/

また、定期的に開催しているものが色々あるのですが、全ては紹介できないので、みなさんの紙袋にいれてありますので、是非ご一読下さい。

小国郷での在宅・施設看取りのシステム化の取組み
平成28年末より「在宅・施設看取り」という地域課題に対して解決策を探るべく、勉強会・議論を重ねてきている。
平成28年12月

あんしんネットワークの取組のなかで、平成28年末から、小国郷での在宅または施設看取りという課題に対して解決策をみんなで考えているところです。
12月〜2月までは専門職で考えてきましたが、ここらで、医療職以外の町の方々にも考えて頂きたいとおもい、本日の住民フォーラム開催となりました。

在宅看取りの事例検討
各事業所の状況把握
地域の課題抽出平成29年1月抽出された地域課題に対する対策検討
看取りに関する警察・救急隊との議論

平成29年2月

看取りに関する法的な勉強会

平成29年3月

死と看取りに関する住民フォーラム開催

看取りの定義近い将来の死が避けられないとされる「終末期」の利用者に対し、身体的・精神的な苦痛をできるだけ軽減し、人生の最期まで尊厳ある生活をおくれるようサポートするため、その時期にふさわしい医療や介護をおこなうこと

71.7%の人が人生の最終段階を過ごしたい場所について「自宅で医療を受けながら過ごしたい」
82.5

自宅

70.7
昭和26年の段階では8割強（82.5%）の人が自宅で最期を迎えていた



79.8

平成12年以降は病院で最期を迎える人が約8割

52.1

昭和50年には自宅で亡
38

病院

くなる人は全体の半分以下（47.7%）

18.3

18.2

施設

9.1





1.7



しかし、実際は、どうでしょう。昭和26年は自宅で80％以上の方がなくなっていす。

78.4

56.6

32.9

70%以上の人が、人生の最期を自宅で過ごしたい、と考えていらっしゃいます。
ましたが、昭和50年頃に逆転し、現在は、8割の方が病院で最期を迎えられていま


74.1

さて、「看取り」と一言でいいますが、看取りとはどのような定義でしょう。

12.2

12.4

2.8

4.3

自宅で最期を迎えた人は、平成21年では約12%とわずか1割程度

厚生労働省HPより

病院と在宅での看取りはどのような良い点、悪い点があるのでしょうか？
病院看取り・医療者が近くにいるので安心 ・24時間看護師が状態を把握している・すぐに医療行為が施せる

・家族と会う時間が少ない
・自由が奪われる
・病院側に気を使う・冷たく感じる空間

 ・寂しさを感じ易い

・沢山の入院患者の中で治療が主体の人が優先される

施設看取り
・家族の負担が少ない・病院よりも生活の環境が温かい

在宅看取り
・家族が身内に死に対して役割を持つ
・生活と治療が一体となる・職員が、最期まで生活の・自由に過ごせるサポートをしてくれる・費用が病院より安い
・介護専門職がそばにいる時間 ・住み慣れた場所でが長い最期を迎えられる※良くも悪くも病院と在宅の中間的特徴

在宅での看取りはちょうどその中間にあたる施設看取りは・緊急の対応は期待できない・家族の理解と覚悟が必要

１）看取りを行う医師の不足

公立病院の医師だけではマンパワーが不十分
開業医の先生とチームを作る？

２）心肺停止時、死亡確認する医師がいないときの搬送24時間体制がつくれるならば、それに越したことはない。

往診で死亡確認する医師がいない時のスタンダードをつくる
小国郷で行程を統一した方が町民の受け入れがよいと思われる。

３）看取りに関する、医療・介護スタッフの知識・知見不足
自学を薦める 勉強会の開催 マニュアルの作成

４）看取りに関する地域住民への情報提供・啓蒙
講演会を開催する

病院での看取りは・施設職員が看取りに慣れてい・医療者がいない時の不安ない・本人と家族の肉体的・精神的・医師・看護師不在の時間が負担あり、緊急対応は難しい
・家族の時間の拘束・医師が死亡確認に行けない事・臨終時に医療者不在の事ががある多い＜小国郷での在宅・施設看取りの課題＞

資料の共有

私なりにまとめてみました。

パンフレットを作成する

５）看取られる本人の生前意思の確認
エンディングノート

６）他職種間の情報共有手段

IT化することも念頭に置くが、紙ベースでも可能

７）看取りをする時のコスト（対価）→ 複雑なので整理が必要

あんしんネットワークで、専門職で議論をして、でてきた、小国郷での在宅施設看取りに関する課題です。
これらの課題の解決に向けて、一歩ずつ前身していっているところです。

 "#$% 
医療体制の整備・小国郷内マニュアル作成

Plan

利用者側の理解の為のパンフレット作成
医療コストの整理
様々な調整

Do（出来る範囲から）実行

Check

事例報告・評価

Arrangementシステムの問題点抽出・見直し

シンポジウム「小国郷で平穏に最期を迎えるために必要なことを考える」



・少子高齢化の最先端の地域として、日本の政策のさらに先を見据えて、考えなければならない。
・小国郷の事は、小国郷の住民が考える。
・最期の迎え方には選択肢があるべき・他地域からも学び、情報を取り入れる必要がある。
・自分のエンディングノートを書いてみる事により、自分らしい最期へのイメージができる。
・小国らしい最期の迎え方についてみんなで考えていく。

今日のフォーラムは、小国郷での看取りシステムを考えていく、第一歩になりはずです。
これから、専門職と住民のみなさんで、様々な議論の後、準備・調整を行い、実行、そして、評価し、見直していくというプロセスを重ねていく事により、よりよい、小国らしい、看取りのシステムが出来上がっていくのではないかと考えています。