Vo抵 。
綾鶴 震 のの覇 瑠8癌 零財団法人 循環器病研究振興財団

生活習慣病をめ ぐる国の動 きについて

国立循環器病 センター長 同
予防検診吉田山「
健康 日本21」 は我 が 国 の健康 づ くり活動 の 中

き続 き減少 して い ますが、高 血圧 、高脂血症、糖で も目標 を列挙 す る従 来型 か ら、 数値 目標 を設 定

尿病 の有病率 に改善 は見 られてお りませ ん。 またして、そ の達成度 を評価 す る方式 へ の転換 が図 ら

こ う した生活習慣病 対 策 の柱 の1つ で あ る検 診 受

れ た 我 が 国初 め て の 取 り組 み で す 。2000年 か ら

診率 は男 女 とも6害J程度 に とどまってお り、 明 ら

2010年 まで の健康施策 につ い て具体 的 な数字 を挙

か な改善傾 向 は見 られ ませ ん。健康 日本 21や健康

げ て 目標 設定 して い ます。 主 要 9項 目の うち の ひ

フ ロ ンテ ィア戦略推 進 のための基盤整備 としてあとつ で あ る循 環器病分野 で は、 健康診 断 の受診促

らたな生活習慣病対策が急がれ て い ます。

進、生活習慣 の 改善や治療 に よる喫煙率お よび大

こ う した 中 で生 活習慣病対策 が大 き く見直 そ う

量飲 酒率、高 血圧 、高脂血症 や糖尿病 の有病率 をとされて い ます。昭和58年か ら職場 での健康診 断

低 下 させ る ことで脳卒 中や虚 血 性心疾患死 亡 の減を受 け られ な い40歳以上 の住民 を対 象 として、老少 を 目指 して い ます。 また医療分野で は健康 フ ロ

人保健事業 で基 本健康診査 を開始 し全 ての 国民 がンテ ィア戦略 が 打 ち出 され、脳 卒 中 の死 亡 率低 下

健康 診 断 を受診 可 能 な仕組 みが整備 され ま した。

な どが数値 目標 として掲 げ られ ました。

しか し、前述 した とお り国民 生 活基礎調 査 (平成平成 15年には 「
健康 日本21」推進 のため健康増

16年)に よる と国民 の受診率 は60%程 度 に とどま進法が制定 され、喫煙 環境 が大 き く変化 し、喫煙って い ます。老人保健事業 の発足 か ら20年以上が率 の低 下 に結 びつ い た こ とは記憶 に新 しい こ とで経過 し、 国 と地 方 との 関係 も見直 されてお り、保す。 しか しなが ら健康 日本 21の 実施 主 体 として位健事業 をだれが担 うか、 どの よ うに実施す るか に

置 づ け られ て い る市 町村 の 実施計 画策定率 は、5

つ い て今後 の あ り方 が検討 されて い ます。特 に年

年 た った現在 で も5害J程度 に とどまってお り、 目

齢 に応 じて検診 の 目的や項 目を整理す べ きであ る

標 達 成 の 基 盤 づ く りが 緊急 の 課 題 とな って い まとの議論が昨年来行 われてお り、65歳以上 につ い

す。幸 い な ことに脳 卒 中や心筋梗 塞 の死 亡 率 は引て は介護予 防 を含 む健康 診断内容 とし、 老人保健

血管の流れ」。
表紙絵 :ウ ィルヘルム ・ボイエルマン作 「
作者は1937年ベル リン生れ、心臓に関する詳細な図録をみて触発され、独自の芸術的イメージを展開 した作品。

福祉 局 が 引 き続 き実施す る事 となる見通 しで、 費
用 は 介 護保 険 で まか な う方 向 で 議 論 され て い ます。

す る。
国民健康保健、政府管掌保 険、組合健保 な どの地域別連合体 ( 都道府県保 険者協議会) を 中

生 活習慣病予 防 の最 も重要 な年齢層 で あ る65歳

心 とした健康作 りを行 う。 こ う した保健 事業 の未満 を対 象 とした生 活習慣病予 防 のための健康診

財源 は健康保険 か ら支 出す べ きで はな い か。 国

断 につ い て は項 目や実施方法 を含 め厚 生 労働省健民健康保健 では平成 1 7 年よ り国保 ヘ ルス ア ップ

生 活習慣病康局 で検討す る こ ととな り、 同局 の 「事業 として市 町村保 険者 としての保健事業 の本の健康 診 断 と保健指導 の あ り方検討会」 で は下記

格 的な実施が始 まって い る。

の論点 を中心 に議論が進 め られて い ます。
こ う した健康局 の動 きは平成 1 8 年に国会提 出予
1日 検 診実施後 の保健 指導 が 十分 実施 され て い

定 の 医療保 険法改 正 と も運動 して い ます。厚生労ない 。

働省 で は高齢化 と共 に増加 し続 け る医療 費 に対 し

健康診 断 の 実施が生活改善 に必 ず しも結 びつて生 活 習慣 病 予 防 を積 極 的 に実 施 す る こ とに よい て い な い。そ の結果健康診 断 の活用が不十分

り、長期 の 医療 費削減効 果 が期 待 され る と して、で あ り、今後 は健康診 断 と保健指導 の 一 体 的 な

生 活習慣病対策 を医療保 険改正 の 目玉 として取 り実施が必要 で あ る。 受診者全員 を何 らかの保健

上 げ る可能性 が高 い もの と思 い ます。今後 は保健指導 に結 びつ け る体制作 りが必要 で あ る。

分野 と医療分野 の役害J 分担 を整理 して、 よ り効果
的 な生活習慣病対策 の構築 が 求 め られて い ます。

2口 検診未受診者 が40歳 以上 の 国民 の40%程 度
存在 す る。

循環器病 セ ン ター は、生 活習慣病対策 を担 うナ
シ ョナ ルセ ン ター として、生 活習慣病予 防 の エ ビ

受診率 を高 め るためには検診 の項 目、実施方

デ ンスの構築 と情報発信 に更 に力 を注 ぐべ きで し

法 を含 め、で きるだけ多 くの 国民が受診 しや すょう。予 防検診部 で は健康診 断 の有効性 につ い てい方法 を開発 して、生活 習慣病 ハ イ リス ク者 のは都市部住民 を対 象 とした コホ ー ト研 究 に よってス ク リー エ ングに結 びつ け るべ きである。

エ ビデ ンス を明 らか に して い きます。 また健康診
断 でス ク リー エ ング した生 活習慣病 ハ イ リス ク者

3口 保健 指導 の 有効性 を担保 す る制度 が 必 要 でに対す る効果 的な支援 の仕組 みの 開発 と普及 。人ある。

材育成 につ い て我 が 国 の 中心 的 な役害J を果 たす べ

保健指導が効果的 に実施 され るには、 方法 のき と思 い ます。更 に生 活習慣病 の 二 次予 防、 三 次

開発 とと もに有効性 を担保す るため、 プ ロ グラ

予 防 な ど循 環器病 の入 り口か ら再発 予 防 まで、 エム の 開発、実施効果 の評価制度や人材育成制度

ビデ ンスの構 築 に取 り組 む と共 に、広 く国民 に情を整 備す る とと もに、民 間活力 を活用 して実施

報発信 出来 る仕組 み の整備 に取 り組 むべ き と思 い

すべ きで あ る。

ます。現在循 環器病 セ ン ター将来構想 の 中 で検討
生 活習慣病 セ ン ター」 が 果 た す べ き
されて い る 「

4口 保 険者機 能 を生 か した健康作 り政 策 を展 開

役害J はます ます大 きくなる もの と思 い ます。

平成 17年度研究助成対象者決 まる

循環器病に関する臨床、予防 ・疫学、基礎 の分野に対する自由課題の研究助成で、今年度は全 国か ら91件の応募があ り、6月17日の選考委員会において次の10名が選考 された。
100万 円 ×10課 題
所属機関 ・職名

研 究 者

九州大 学大学病 院

江 頭 健 輔

循環器 内科講師

筑波大学大学 院

大 戚 倫 博人 間総合科 学研 究科講師

小 室 一 成

研

究

課

題

単球選択的機能抑制 による動脈硬化病変 の画期的治療法開発― ナノカプセル による選択的単球 ターゲティングの探索研究一

メタボ リック ・シン ドロー ム を呈する肥満者の減量効果 と肥満関連遺伝子多型 との関連千葉大学大学 院医学研 究 院
循環病態 医科学

成体心筋幹細胞 の心筋細胞へ の分化機序お よび誘導因子 の解明

教授

阪 本 英 二国立循環器病 セ ン ター研 究所
バ イオサ イエ ンス 部
室長
国立循環器病 セ ン ター

竹 下

聡

心臓 血管 内科医長

独 立行政 法 人 国立病 院機構 函 館 病 院

立石 敏 樹

診療放射線科技師

ヒ ト拡張性動脈硬化病変 の発症、進展 に関わるephrinB1/EphB2系の役割 に関す る研究病院設置型微小血管造影装置 を用 いた糖尿病性末梢神経障害 の発生機序 に関する検討

核磁気共鳴診断装置 (MRI)を 用 いた撮像時間短縮 と冠動脈描出能向上 に関する基礎的研究

京都 大学大学 院医学研 究科

中耶 智 之先端領域 融合 医学研 究機構

動脈弾性板 ・弾性線維 の再生 の研究

助教授

堀 内 久 徳京都大学大学院医学研究科
循環器内科
助手 (院内講師)

抗血小板療 法効果判 定法 開発 のための前 向 き研 究
Anti‐Platelet Therapy EFectiveness Study(APTEST Trial)

国立病 院機構 九 州 医療 セ ン ター

矢 坂 正 弘脳 血 管 内科

発作性心房細動や卵円孔開存に伴 う脳梗塞の病態に関する研究

医長
国立病 院機構 京都 医療 セ ン ター

和 田 啓 道展 開医療研 究部
研 究員

脂肪 出来エ ンケファリン、 セロ トニ ンとメタボリックシ ン ドローム心血管
合併症 の予防 ,疫 学 に関する検討

循環器病の看護に関する自由課題の研究助成で、今年度は6月21日開催の選考委員会で次の9名が選考された。

30万 円 × 2課 題
所属施設 ・職名

研 究 者

研

究

課

題

川 口桂 子国立循環器病 セ ン ター
SCU
看護 師長

SCUに お けるク リニ カル ラダー の構 築

高 取 美 穂国立 循環器病 セ ンター
手術 室
看護師

小児開心術 の特異性 か ら考 える手術室器械 出 し看護師の役割

20万円 × 7課 題
所属施設 ・職名

研 究 者

研

究

課

題

国立循環器病 セ ン ター

木 下 律 子8階 東病棟新人看 護 師 の 自己教 育力 と看護職 アイデ ンテ ィテ ィの関連性 に 関す る研 究

副看護 師長国立 循環器病 セ ン ター

坂 元 正 和RI診 断治療科

AED(自動体外 除細動器)使 用 に対 す る コメ デ ィカルの意識調査

副看護師長
独 立 行政法人 国立病 院機構

谷 恵 美子

函館病 院
看護 師長
国立循環器病 セ ン ター

谷 有 紀子8階 東病棟看護師

柱谷久美子

国立循環器病 セ ンター
7階 東病棟
看護師
独立行政法人国立病院機構

松 岡里 佳善通寺病院
看護師

模骨動脈 よ り行 う心臓 カテー テル検査後 の不安、苦痛緩和へ の試み―止血器具変更 と模擬体験 の導入

循環器内科病棟 に配属 された新人看護師に対する現場教育における自己効力感が高 まる関わ りに関する研究

植 え込み型除細動器 ( I C D ) 装着息者へ の指導 の検討
一 意識消失発作 の有無 に関す る理解内容 の相違 の調査 を通 して一

急性期病棟 における脳血管障害患者 の早期 か らの関節可動域訓練‑ 1 日 1 回 のみのアプローチを試みて一国立 循環器病 セ ン ター

森

裕 子

手術 室
副看 護師長心臓血管外科 ・脳外科手術 における針刺 し ・切創事故 の要因について

バイエル薬品株式会社から寄贈された基金による指定分野の研究助成であり、心不全の治療」の分野で4名が選考
今年度は「( 2 5 0 万円 × 4 課 題 )された。(詳細 は下 記)

バ イエル循環器病研究助成―

第 1 3 回 研 究 助 成 対 象 者 決 ま る一
心不全 の治療」 の テーマで全 国公募 によ り課題 を募集 したところ3 4 課題が申請 され、選考委
第1 3 回は 「の難関 を突破 して下記 の 4 名 の研究者へ の助成が決定 された。
員会 による厳正な審査 の結果、約8 . 5 倍
贈呈式 は、去 る、7 月 1 2 日千里 阪急 ホテルで挙行 され、研究者 は財団副会長 をは じめ列席者 か ら激励 を受けた。

研究課題 1:「 ミトコン ドリアDNA保 護 によるレ ドックス制御 を介 した新たな心不全 治療戦略 の構築」
井手友美 (九州大学大学院医学研究院循環器内科特別研究員)
研究課題 2:「 生体組織工学 を用 いた重症心不全へ の遺伝子 ・心筋幹細胞ハ イブリッド移植療法 の開発」
王 英 正 (京都大学医学部附属病院探索医療 セ ンター助教授 )研究課題 3:「 虚血性心不全 に対す る内皮細胞導入細胞 シー トを用 いた再生医療」
清水達也 (東京女子医科大学先瑞生命医科学研究所講師)
研究課題 4:「 筋小包体 カルシウム放出チャネル (リアノジ ン受容体)に 内在す るチ ャネル安定化 ドメイ ンの解析 とその治療応用」
山本 健(山口大学医学部器官制御医科学循環病態内科助手)

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去 る6月30日 、国立循環器病 センター新館講堂 において、当財団の平成16年度循環器疾患看護研究助成を受けた看護師の方 々による研究成果の発表 が開催 された。

この発表会で、当財団の菊池理事長による特別講演が行われた。今日の医療に求められている問題についての非常に広範囲にわたるスライドを用いての講演であつたが、この うち 「医療機関における医療安全対策」の部分をその重要性に鑑み特に加筆して頂き掲載することになつた。
なお、菊池理事長は、平成11年に横浜市立大学病院で起きた患者取り違え事故に関連 して厚生省に設置された 「
患者誤認事故防止方策に関する検討会」の座長 (当時、国立循環器病センター総長)として報告書をまとめられました。

循環器病疾患看護研究助成 研 究発表会
特別講演

「医 療機関 にお け る医療安全対策」
財団法人 循 環器病研究振興財団

理事長 菊

池

情

彦

1.最 近、医療事故が相次いで報道され、医療の安全 性の向上 と信頼性の回復が大 きな社会問題 となっています。
医療機関での医療安全対策が医療行政上の重大課題 とな り、厚生労働省では色 々な検討会や研究会が開催されました。特 に、平成13年5月から設置された医療安全対策検討会議では、医療 の標準化や医薬品医療用具の安全管理体制まで含めた広範な検討が行われ現在 も続いています。
平成14年7月に、それまで12回の会議を踏まえた 「
医療安全推進総合対策」が発表 されました。その うち医医療機関が講 じるべ き医療安全管理対策(厚生労働省 「
医療安全推進に関するアクションプログラム」より)(1)す べ ての病院および有床診療所が取 り組 むべ き事項
医療安全管理のための指針の整備
事故等 の 院内報告制度 の整備
医療安全管理委員会の設置 と開催
安全管理 の ための職員研修の開催
なお、無床診療所 は上記 を参考 に安全対策 を講 じるよ うに勧奨
(2)特 定機能病院および臨床 研修指定病院が取 り組むべ き事項
医療安全管理者の配置 (特定機能病院 にあっては専任 とする)
医療安全管理部門の設置
患者 のコ 情や相談 のための窓 日の設置

アクシ ョンプログラム」 として療機関の講 じるべ き対策が 「各医療機関に送付 されました。それを要約する とスライ ドのとお りです。
医療安全の確保 は、従来医師を中心 とす る医療従事者個人の責任 において行 われて きました。 しか し、今 日の医療 は
個 々の医療従事者 か らバ ラバ ラに提供 されるものではな く
様 々な職種からなる組織 とそれを運用す るシステムによ り提供 されてい ます。 このため、 このアクシ ョンプログラムは、

個人的個別的取 り組み方策にとどまらず、医療機関全体で医療安全のための体行U整備を行い、適正な組織管理を行う考え方を基本として、具体的にはこのような指針、報告制度、委員会の設置を指示しています。
2.い うまでもなく、医療は本来息者 と提供側である医療従事者 。医療機関との信頼関係の下で、息者の健康回
復 を最優先 として行 われるべ きものです。そのため、 リス クマネジメ
ン トの体制整備 を論ず る以前 に、そもそ も息者を主体 とした医療が行われ信頼性が維持される医療施設 としての基盤ができていなければなりません。
それらを事項別に列挙すればスライ ドのとお りです。

リス クマネジメン ト体制 づ くり以前 に医療施設 として満た してお くべ き要件( 1 ) コミュニケーション(2)医 療の透明性 と説明責任(3)イ ンフォーム ド ・コンセン ト(lC)(4)医 療 の質 の追 求
(5)経

済基盤 の確立

もちろん、 これ らのよ リー層 の充実 は、 医療安全 の推進 のために も大 きく寄与 します。

3.医 療機関のコミュニケーションで最 も大切なのは、医療従事者 (特に、医師 ・看護師)と 息者 ・家族 との対話です。医療 は、医療従事者 と患者 ・家族が協力 してともに傷病 を克服す ることを目的とす るものであ り、
対話 によって 医療 内容 に対す る患 者 ・家族 の理解 が進み、相 互の理解 が深 ま り情報 が共有 され息者 の医療従事者 に対す る信頼感が生 じます。 さらに重要 な こ とは、 医療従事者
側 は的確 な息者 の観察 や病状 の理解 を通 して起 こ りやす い
危険が予測 で き、事故 を未然 に防止す る鍵 とな ります。
息者 との コ ミュニケー シ ョン以外 にも、 関連部署間 との コ
ミュニケー ションも重要です。

関連部署間の コ ミュニケ ーシ ョンが重要
・医療従事者‐
家族 間の連携 ・ 薬剤師 ‐看護師間 の連携
・医師‐
看護師間 の連携
・
paamedical部 門 との連携
・医師 ‐医療機 関‐
医療機器等 メ ーカ ー間 の連携
薬剤師間 の連携
・・医師 ‐
医師間の連携 (紹介医師 との連携 、担当医同士の連携 、他科医師との連携 など)
関連部署 の コ ミュニ ケ ーシ ョン不足 によ り、医療事故 、医療不信 → 医療訴訟 となることがある。家族 などバ ックグラウン ドも考慮 してインフォー
ム ド ・コンセン トも含め、よくコミュニケーションをとることが重要である。

医療機関 においては、多様 な職種や部門が存在 し、チームで医療 を行 ってい ます。
安全 な医療 の提供 のためには、部門、職種 の違 いや職制上 の関係 を問 わず、相 互に率直な意見交換 をし、情報 を共有 してお くことが重要 です。

リス クマ ネジメン トは、 もともと産業界 で事故 の未然防止対策 として用 い られた経営管理手法 で、1970年代 から米国で医療分野 に導入 されました。
リスクマネジメン トは患者のための医療安全対策
リスクマネジメント (病院側の立場)↓
Patient safew(患者 の立場)(1)診 療態度 と治療内容 について

産業界でのリスクマネジメン トは事故 による経済的損害 を最小限に食い止めることを主たる目的としますが、医療分野での目的は、医療に内在するリスクを管理 し、いかに息者の安全 を確保す るかを目的 とします。後で述べ ますが、米国ではこのような目的でのリスクマネジメン トをしない病院は一定の制裁措(2)質 の高 い医療 (qualtt assurance)(3)医 事接遇 (感じの良い対応 ・サ ー ビス)(4)事 故 を起 こさないよ うな体制 (リス クマ ネジ メン ト活動)
・Tralnsparency (透 明性 ・隠 さない こと)・Accountab‖
町(説 明責任 )置を受けます。

リスクマネジメン トを真摯に実施しようとすれば診療態度 と治療内容など病院の医療のあり方を改善せねばならない面が出て きます。
医療 には不可避的なリスクが内在 します。医師をはじめ医療従事者が医療の安全を確保す るためには、正しいデー タや知識に基づいて医療行為 の リスクを認識するとともに、患者の症状や特徴に応 じたリスクも常に予測 した医療行為が求められます。そのためには、息者 との対話を大切 にす る診療態度や よ り的確な診療内容が求められます。 このことは、質の高い医療 の追求や接遇の改善などに繋がって行 きます。また、医療の透明性や説明責任 をきちんと行うことは事故 を起 こさない ような体制作 りに繋が ります。
5。 大規模な病院 (特定機能病院お よび臨床研修指定病院)で 置 くべ き医療安全管理体制 として先 に述べた厚生
労働省のアクシ ョンプログラムが指示 しているのは次のとお りです。
……・安全対策の方針決定①医療安全管理委員会 ・……・委員会の方針 に基づ き病院全体の医療安全管理を担当する部門②医療 安全 管 理 部 門 ・(医療安全対策室など)°………
③医 療 安 全 管 理 者
病院全体の医療安全管理を担当す る者 (担当部門の長また は専任者)④医療安全推進担当者 ・……・部署単位での安全対策を推進する者
これらの組織 は、いわゆるリス クマネジメン ト (組織的な事故防止対策)を 行 うのであって、起 きてしまった事故の処理を行 う組織ではあ りません。
しかし、事故調査委員会 は常設的な組織ではないので重大事故の場合 は直ちに医療安全管理委員会で採 り上

げ、そ の事故 のための 「
事故調査委員会」 の必要があれば医療安全管理委員会が院長 に容 申 して設 置 される ことにな ります。 さらに、 医事紛争や医療訴訟 になれば、管理部門が専 門

リスクコン トロールを念頭においた
リスクマネジメン ト体制
医療安全対策組織 (リスクマ ネジ メン ト組織)を しっかり分 ける(1)医 療安全対策 (事故防止対策 )→ 医療安全対策室

家 と相談 して対応する ことにな ります。 もちろん、医療安全
組織 は再発 防止対策 の立場 か ら起 きた事故 の情報 を収集 し、原因分析を進 め事故防止 マ ニ ュ アルの見直 し等 を行 うのは当

(この部分 がいわゆる リスクマ ネジ メン ト体制で、以下 の業務は別組織で扱 う)(2)事 故調査委員会→

院長 ・第 二者

(3)医 療紛争処理

→

担当弁護士

(4)院 内職員,面 会者 の事故,そ の他 → それぞれの担当部署

然 です。

6.先 程お話 ししたとお リリスクマネジメ ン ト手法の医療分野への導入 はアメリカから始まりました。当初は医療事故や医療訴訟の多発 による病院の経済的損害 を最小限に食い止めることを主眼とす る管理でしたが次第に事故防止のための病院環境 の改善、息者サー ビスの向上へ拡大 してい きました。
一方、アメリカでは医療の過程や結果を評価、改善 して行 くクオリテイアシュアランス (医療の質の保証)
アメリカのリスクマネジメン ト
運営 ・管理系 リ ス ク ・マ ネジ メン ト
医療専F弓職系 ク オ リテ ィ ・アシュアランス
上記 二つの活動 を していない と病院 の免許が州政府 か ら出ない
メデ ィケ ア (65才以上 の社会保険)の 医療費受けられず
医師
2年 に1回医師免許更新
生涯教育

1∞

単位 中10単位 を リスクマ ネジメン ト分野 からとることが義務化
リスクマ ネジ メン ト活動 に取 り組んだ医師の保 険料 を割引 く
インシデ ン トレポ ー ト :医 療裁判 に際 し情 報開示対象外

活動が重視されてお り、近年ではこれら二つの活動 は包括的に把握されるようにな り、 これらの活動をしていない と病院の免許が州政府から出ない また、連邦政府のメディケア (高齢者医療保険)の 適用が認められません。
医師は、2年に1回医師免許の更新 をして、生涯教育の100単位中の10単位 をこの分野か ら取 ることを義務化 されています。 こ
こまでは日本のほうが厳 しくないように思います。
特典 としては、医師は個人的に民間の医師賠償責任保険に加入していますが、リスクマネジメン ト活動 に取 り組んだ医師には、保険会社が医師の保険料 を割引きます。
インシデン トレポー ト」 という言葉が出ていますので、 ここでその説明をしておきます。
「
医療安全対策は、「
医療事故 (アクシデ ン ト)」の発生防止を目的 とします。「
医療事故」 とは、医療 にかかわ一る場所で発生す る人身事故 切を含みます。 したがって廊下で転 んだ場合のように医療行為 とは直接関係ない もの も含みます。また、患者ばか りでなく医療従事者が被害者である場合 も含みます。
このような事故 につながる可能性 のある ミスがあったが、息者等に影響が及ぶ前 に発見され防止 した、或いは結果 として息者等に被害を及ぼす事故 に至 らなかったという行為や事柄 を 「イ ンシデ ン ト」 と言います。
「インシデ ン トレポー ト」 は、このような 「ヒヤリ ・ハ ット」 した事例が発生 したとき、医療安全対策組織に報告 し、事故防止対策の検討材料 とす ることです。
アメリカでは、医療裁判 に際し、その病院のヒヤリ ・ハ ット情報 については開示義務 はあ りません。

7.医 療安全対策は、医療事故の発生を未然 に防止することを目的としますが、 ここで医療事故 となる要因を整理すると人に由来す るものと医薬品 。医療機器など物の欠陥に出来す るものに大別 されます。また、人に由来す る事技要因は、個 々の医療従事者 によるミスとチームによる仕事の仕組みや進め方のミスに分けられます。
これらの人的 ミスには、行為者の意識から分けるとエ ラー とルール違反があ ります。
エ ラーは、行為者自身が意図したものではないが事故 または事故 に発展す る可能性のある望ましくない行為です。
エ ラーのすべてが事故 になるわけではなく、また医療が人間により行われる限 リエ ラーをゼロにす ることは

困難です。 しかし、可能な限 り起 こ りに くくすることやエ ラーが発生 しても事故 に結びつかない ようにコン トロールす ることは可エラー」と 「
ルール違反」の例
「
失 敗
の種 類

医療 における失敗の例

ドライバ ー失敗の例

エラー

同姓の別の患者 と思いこんで誤投薬患者 に使用 した後 の注
射針 を指 に末Jした考えごとをしていて、信号に気づかず交差点に進入
凍結した道路で、思わず急ブレーキをかけてスリップ

ル ー ル 違反・ 「
血液型は2名以上で ・追い越 し禁上の道路と知っていたが、急ぐの確認する」ルールを守で追い越したらずに一人で輸血・「
このくら指示は書面で受ける 。飲酒 したが、「(口頭指示は しない、 いなら大丈夫」と運転ーして帰宅受けない)」ル ルだが、急ぐので電話の指示で与業能です。個 々の医療従事者の努力が重要であることはもちろんですが、それのみに依存するには限界があ り、組織的な取組みが必要です。それが、リスクマネジメン トです。
ルール違反は、法令や、所属医療機関の規則、事故防止マニュ
アルさらには明文化 されていないが職場の安全対策のための作業
手順申し合せ、慣行などに違反 して行われるミスで、通反 と知 りながら行われることが多い。
リスクマネジメン トの最 も多い活動 は、事故情報 。イ ンシデ ン ト情報を収集分析 して事故防止マニュアルなどで原因行為禁止をルール化 し、 これを徹底す ることです。ルール違反の多発 は医療安全対策の形骸化を招来します。

8 。 こうい うミスをしやすい人間のタイプがあ ります。
や るべきことをやらない(ボケ型)
Enor of commission やってはいけないことをやつてしまつた(ドジ型)

eror of o]側
鋼onと い うのはボケ型と言われますが、やるべ きこと

Enorof omission

対策
ボケ型 :メモ、チェックリス ト、マニュアル
ドジ型 :一呼吸おく、頭で理解する、
指差呼称をやらない。
emy ofcom側職lonとい うのは ドジ型と言われていますが、やってはいけないことをやってしまう。人は 自分が どちらのタイプであるか、ある程度自分で もわかっているものです。
対策 は、ボケ型はメモ とかチェックリス ト、マニュアルがいるわ

けです。ド ジ型は流れ作業のようにトントンやらないで、ひと呼ll■
おき、なんでこれをするのかということ
を1回頭の中に入れることが大事だといわれます。電車の指差呼称などはこの ドジ型のミスを防ぐためにやっているようであります。
9。 医療事故の原因を検討する場合、次のような分類をするとわか りやすい。
医療事故の原因検討
医療事故の原因を検討す る場合 、次のよ うな分類 を してお くと
わか りやすい。
・療養上 の世話の事故 (転倒 ・転落 、誤暁 、熱傷 、抑制 中の事故 、 自殺 、無断離院など)
・医師の指示の間違いによるもの
・医師の指示後の業務 事故 (薬剤事故 、看護事故 など)
・医師の∽崎less missによるもの。医師の裁量 ミス (m』‐
pmctice)に よるもの
。その他 (合併症 など)

みなさんも、いろんな事故の検討 をやってお られるだろうと思い ま
すが、 この療養上の世話の事故、転倒 ・転落な ど、私のところの病院(神戸市立中央市民病院)で も毎 日のように起 こっていて、 ヒヤ ヒヤしています。
それか ら指示 の間違い。 これ らは医師が気 をつければ当然直 ることです。

指示後の薬剤事故、看護事故。 この悪い指示があった場合 は、私のところでは後で述べ ますが、イ ンシデ ントレポー トを医師に書いて もらうことにしています。
医師のケアレスミス、裁量 ミス。 これもよくあることです。
10.このごろ、 このセンターでの事故は、ほとんど聞きませんので、みなさん随分よ
くやっておられるのだろうなと感心 していますが、私のところでは毎 日のように
小さなことが起 こ ります し、月に一度は大 きな問題が起 ります。
最近の医療 は、チーム医療 として集団でやるわけですが、 この集団の特性 としてプラス面 とマイナス面があ ります。
10

集 団 の特性プラス
多才な見方
ダブルチェック
マイナス
集団的浅慮 (集団規制)
同調行動
責任分散

プラス面 としては、多方面 か ら見方が出来 てい る こ と、 ダブルチ ェ ックが出来 る こ とで ミスを早期 に気づ き
事故 を防げ る ことです。それはよいのですが、チ ーム医療 をやってい ると、集団的な浅慮 とか行動 が同調に流れて しまう。責任が分散す るとい うマ イナス面 もある と言 われてい ます。
この点 は気 をつ ける必要があ ります。

11.職 員 の知識 の程度、経験 の長短に よ り、 医療安全 の取 り組 みの内容 に違 いがある こ とを考慮す る必要があ ります。
4 月になるとだいたいだヽさなミスが多いのはどこの病院で もそうであろうと思います。
新人の課題

1 . 知 識 ・技術 を身 につ ける
2 . メ ンバ ー 内で の 常識 と されてい る こ と、行動 パ タ ー ン、人 間 関係 、
コ ミ ュニ ケ ー シ ョン等 を学 習 す る

ベ テ ランの落 し穴
1.慣 れ か ら くる思 い こみ
2口 学 習 の 般化 、新 しい学 習 の 抑制

新人が入って くるか らであ りまして、早 く知識技術 を身につけてもらう
必要があ ります。それか ら、 メンバー内で も常識にされていることとか行
動パ ター ン、人間関係 とかい うことがわからない。そのためには、マニュアル とかいろんな指導がいるわけですけれども、特 にコミュニケー ションの学習をさせなければいけません。

ベテランは、ベテランで慣 れからくる思い込みがある。今までやっていることが頭の中に入ってしまい ま
して、新 しいことが入 らない とい うことがあるようです。 こうした点は、自ら気 をつける必要があ ります。
12.先 にお話 したとお り、院内で発生 した事故やイ ンシデ ン トの情報を収集分析 し事故防止に役立てることは、
リスクマネジメン トにとってたいへん重要です。
この情報をどのようにして収集す るかは、医療機関によって違いがあると思いますが、先ず職員からの報告がなければな りません。重要性の高低で職員力半J断に迷 うこともあるので、できれば、報告すべ き項 目を明確 にして義務付け、報告のルー トとタイミング (速報か定期報告か)を あらか じめ定めてお くことが望まし
いでしょっ。
以下、私のところの病院での、安全対策の現状 と問題点 を中心 としてお話 します。
事故報告書 の うち重大事故 の場合 は臨時安全委
事故報告書 を担当科 からも提出を 1
事故報告書のうち、重大事故の場合には臨時医療安全管理委員会を開催して、必要があれば 「
事故調査委員会の開催」の必要性を院長に答申している。

員会 を開き、必要あ らば事故調査委員会 に報告する。 これ も外部 の人を入れなきゃいけないこともなお、担当科以外 (たとえば看護部等)か ら提出された事故報告警のみをよりどころとして、医療安全管理委員会を開催するわけにはいかないので、担当科から事故報告書があ って、なかなか大変です。イ ンシデ ン トレポー

提出されていない場合には担当科に提出を促して、早急な対応での事故報告書提出に協力してもらう。常に、「入院患者については、担当科が責任をもつ」と認識をもつことでトを看護師 さんばっか り出 して医師が出さないのある。

はどこの病院でも同じ傾向だろうと思います。医医師にわかりにくい指示がある場合、インシデント報告を師のわか りに くい指示がある時はインシデ ン ト報

入院患者の治療 の際 、医師 によ るわか りやすい指示 は基 本 である。わか りに くい指 示

告 をしようと言われていまして、私のところもこがあれば、 す ぐにわかりやすいもの に書 き変 え させ ることが必 要である。医師の わか りに くい指示 にぶつ か り、わか りやすいもの に書 き変 えられなかった ときには積極 的 にインシデ ン ト報告書 を提 出 しても らう。 インシデ ン ト報告書 は報告者の名前 を削除するな
ど してで きるだけ個 々の 事例 を特定 で きないよ うな形で、 リスクマ ネジ メン ト小 委員会
あるいは担 当科部長 に送 られて、改善が図 られるよ うにす る。

れをやれと言っていますがなかなか実行に移されません。わか りに くい指示 はす ぐわか りやすい よ
うに書 き変えさせることが必要です。医師がわかりやすいものに書き変えなかったら積極的にインシデン ト報告 を出してもらう。 これをやるとかなり医師は不愉快のようですが、少しは減 ります。
13.医 師 と看護師の現場での意見の違い とい うのは毎 日のように起っています。
単位の書 き違えとか倫理的に許されない ような指示を出す。だいたい看護師さんの方が正 しいです。
それから診断、治療をめ ぐる判断。 これは、知識や技術不足による見落 しや ミス、息者情報の不足 による判

断 ミスなどです。

医師 と看護師 の意見 の相違

倫理問題をめ ぐる判断。医師の判断が看護師 さん
許容 で きない指示 または誤り

単位 の書 き間違 えなど単純 ミス
法的 または倫理的 に許容 されない指示

診断 ・治療 をめ ぐる判断

知識や技術不足 による見落 としや ミス
患者情報の不足 による判断 ミス

倫理的問題 をめ ぐる判断

医師の判断が患者本人の意向 に反 してい る場合
2つ以上の価値が衝突 し、判断 に迷 う場合
医師の判断が看護師の価値観 に反する場合の価値観 に反す る場合 とい うこともあ ります。たいていはしっか り言 って くれる看護師 さんもあ ります

けれども、なんとなく遠慮するということもありまして、こ ういう時には必ず言いに来いと私は言ってあります。たいていの場合医師が悪いのです。

14.イ ンフォーム ド・コンセントが足 りないというのは、これはインシデントに捉えましょうということになっインフォームド・コンセント不足に関わるインシデント
術前にhfomed consentを得るのが必ずしも十分ではなかつたのでは「ないか」という事例をときどき耳にするが、そのような場合、すなわ
ち、予定どおりの治療経過であつても多少でも患者に不安を与えたと思われる場合には、積極的にインシデント報告書を提出してもらう。

ています。
十分ではなかったのではないかとい う事例がある時には息者 に不安 を与 えているわけですから積極的にイ ンシデ ン ト報
告 を出すべ きです。 こうい うことをやると医師が出すイ ンシ

デント報告はかなり増えてくるだろうと思います。
15。わか りに くい指示記載があ った時 に直ちに注意 で きる文化 を育 てなければいけない。黙 って辛抱 しない。 この指示の読みに くさについて事故防止のため注意を喚起することが必要です。それを注意したら ありがとうル と言える
ような文化 にしないといけない。これがなかなか難 しいことです。頑固な医師がいまして私の病院で も常に トラブルが起っていますが、なんとかこういう流れにしようと思っています。

医師の指示表に判読しにくい記載があつたときには看護師'をでも「ただちに担当医に注意できる」 文イ
ビ 育てよう
日常診療の 中で、看護サ イ ドで指示 、照合 、予業 の再確 認 を行 つてい るが、 ときには医師の指示記載 において誤 字 、読字不能の ための ミ
スが起 りそ うな こ とが ある。その際 、看護 サ イ ドでは医師 に対 し、人によ っては注意 しづ らい場合 があるとの ことである。そのよ うな場合、で きるだけタイム リー に、 当該部署 の主任 、師長 をとお してでも担 当医師 に 「指示 の字 の読 み に くさ」 について注意 を喚起 す るこ とが必要で ある。その よ うな場合 、注意 され た医師 は率 直 に注意 して くれた人に 「あ りが とう」 と言 える謙虚 さをもちたい。

16.病 院全体の業務を100とすると医師が行う診療は30くらいと言われています。他の70は、診療支援のスタッフ
医師 の任務医師は、医療及び保健指導を掌ることによって公衆衛生の向上及び増進に寄与 し、「もつて国民の健康な生活を確保するものとする。
」
医師法第1章 (総則)第 1条 「
医師の任務」より

医師 に求め られるもの
病 院業務 は医 師 だ けではや ってい けない ことは明 らかであ る。病 院全体 の業務 を100と み ると、医師が直接行 う診療 は30く らいであろうか。他 の701よ診療 を助 けるための支援である。看護業務 、薬剤業務 、管理業務 、医療保険業務 など、多 くの人 々の支援 を受 けて診療が成 り立 っているので ある。医師が病院の中心 であるがゆえに医師に求めたいのは、 これ ら支援 グル ープに対す る思いや りである。医療従事者全員が患者 さんに対 する思 いや りを要求 されるよ うに、医師 は医師以外 の職種 の人 に対 して思いや りをも つてほ しい と思 う。21世紀 に病 院 が生 き残 るためには、各組織の職員が病院 へ の帰属意識 と危機感 をも つて困難 を克服 しなければな らない。
医師 は病 院内 でかな り自由 と権限 を与 えられているが、それゆえに思いや りをも ってよい医療チ ームをつ くっても らいたい と願 うわけである。医師の一 つの思いや りが十の効果 を生むのである。社会 も医師 には特別 な権限 を認 めている。 しか しそれに伴 う
責任の重大 さに医師 一 人ひ とりが気づいてほ しい と思 う。医療の質が ます ます問われる時代 になる。医師諸氏の配慮 と頑張 りを期待 したい。

が行 ってお り、内のほ とん どは看護師 さんがやってい る。ただ、 医師 はやっぱ りこのチ ー ム医療 の リー
ダーです か ら、 医師が悪 い とあ とどんなにカバ ー して も息者 さんになかなか良 い印象 を持 って もらえない。
医師 は、 自分 の担当す る患者 に対 して看護師そ の他 のス タッフが実施 した行為 につい て も、 自分が最終的 な責任 を負 ってい るのだ とい う心構 えで診療 に望む とともに、安全 な医療 の提供 のためには、 ス タ
ッフや息者が医師に気軽 に診療 の内容 につい て確認できるような雰囲気作りにつとめ、職種の違いをこえて相互に意見を交しあうことが重要です。
17.新しい病院をつ くるために昨年アメリカの病院見学に行きました。宇宙センターのNASAを 通った時に、こういうことが書いてありました。 う

拘 ゴwloお ■θ古θFr opゴ側

ちの病院にもこれが掲げてありまして、失敗はしないという心構えを伝
えてお ります。

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ル

50

リハビリテーション入 門
心1 臓―社会復帰・
適な生活のために一再発予防p快

51

ですか?
心lla手
術はどれほど「
安心」
安全・

52

足 の血 管病 そ の検査 と治療

発行年 月 日作著

目立循環器病 セ ン ター
心臓血管内科 ( リハ ビ リテー シ ョン治療科)
医長 後 藤葉 一
国立循環器病 セ ンター
副院長 八 木原俊克
心臓血管外 科医師 石 坂 透
済 生 会熊本病 院
心臓血管 セ ンター
副部長 西 上和宏

2005年 5月 1日

2005年 7月 1日

2005年 9月 1日

循環器病研究振興財団へ の ご寄付
平成 1 7 年4 月 か ら平成 1 7 年8 月 まで に ご寄付 を頂 い た方 々の ご芳名 を記 し、心 よ り厚 く
お礼 申 し上 げ ます。 ( なお、敬称 は省略 させ て頂 きました。)

糸 満 英 和馬 場 健 一川
奥

崎 アサ 子
澤 尚 江

霜
高

村 昌 人
梨

年

金

山 栄 二

'

亡率)
循環器病をめ ぐる統計 (死昨年、厚生労働省 は平成15年人口動態統計の年間推計 を発表 した。 これに基づ き 3大 死因 (悪性新生物、心疾
患、脳血管疾患)に よる死亡者数、死亡率 (人口10万人対)お よび全死亡者 に占める割合 を平成14年と対比 してみると表1のとお りである。また、3大 死因別死亡率の年次推移 をみると図1のとお りである。

表 1 3大 死因による死亡者数、死亡率、全死亡者に占める割合
平 成 15年

平 成 14年 度

死亡者数

31日
0%

3091465人

245.3

30.5 %

121.0

15.5

159,406

126口4

15日
7

130,257

103.3

13,3

132,044

104.7

13.0

395,036

313日4

40.2

4141119

328.3

40.8

982,379

779口6

100

1,015,034

804口7

100

死亡者数

悪 性 新 生 物

304,568241.フ

心1521518

脳 血 管 疾 患

そ の

疾

全

図 1

患

他
死

因

度 (推計値 )人口1 0 万人対死亡率

人口1 0 万人対
死亡率

全 死亡者 に合対 す る害」

全死亡者 に対 す る害」
合

主 な死 因別 にみ た死亡率 の 年 次推移
260

悪性 新生物

240
220
200

０ 万対
人 ロー
死 亡率 ︵
︶

180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

40
日
召禾日・・
年

2
平成 ・年

コメ ン ト :死 亡 の原 因欄 には、 疾患 の終 末期 の状態 とし
注 1.平 成7年 の心疾患 の 減 少 は死亡 診断書 (平成 7年1月施 行)に お け る 「ての心 不 全、 呼吸不 全 等 は書 か ない で下 さい」 とい う注意書 きの影響 に よる と考 え られて い る。
成7年1月適用)に よる原死 因選択 ル ー ルの 明確化 に
注 2.平 成 7年 の脳血管疾患 の 増加 の主 な要 因 は、ICD‑10(平よる もの と考 え られて い る。
注 3コ 平成 9年 まで は、心 疾患 と脳血 管疾患 に よる合計死 亡 者 数 は、悪 性新 生 物 に よる死亡者 数 を上廻 って い たが、 平
成10年以 降 で は若干下廻 る結果 となって い る。悪性新 生 物 (特に肺 が ん)に よる死 亡 者数 の上 昇傾 向が大 き く影響 して い る。
一 方、息者 数 は循 環器系 の疾患 の 方 が はるか に多 い 。厚 生 労働省 の最新 の 「息者調査」 に よる平成 14年10月の1日の人で新生物 の約 4倍 となって い る。
推計息者数 (入院 ・外 来 の合計)は 、 「
循環系 の疾患」 1,324千

14