入 学 願 書
Đơn xin nhập học
個人情報

記入日
Ngày nhập cảnhThông tin cá nhân

月T年
Năm
ラストネーム Họ

年齢
月日歳
ThángNgày TuổiTuổi
ミドルネーム Tên đệm ファーストネーム Tên chính

ラストネーム Họ

ミドルネーム Tên đệm性別Nơi sinh
本国住所Địa chỉ hiện tại
電話番号Số điện thoại

Giới tính

男 Nam
女 Nữ

3㎝

ファーストネーム Tên chính

職業
無 Độc thân有 Đã kết hôn Nghề nghiệp

配偶者の有無Tình trạng hôn nhân

Eメール (PC)E-mail (PC)4㎝

無 Không
有 Có

旅券の所持
旅券番号
発行年月日
年月
Sở hữu hộ chiếuSố hộ chiếuNgày ban hành
NT
発行地
有効期限
無 Không
年月Nơi phát hànhNgày hết hạnNT有 Có
犯罪歴 Hồ sơ tội phạm (ở Nhật Bản hoặc ở nước ngoài)
過去の申請歴 Lịch sử xin tư cách lưu trú
無 Không 内容 Chi tiết無 Không 在留資格 Tư cách lưu trú
Có
有有 Có
過去の出入国歴
直近の出国年月日
直近の入国年月日
在留資格Lịch sử nhập cưtrong quá khứNgày khởi hành gần đây nhất Ngày nhập cảnh gần đây nhấtTư cách lưu trú
在留目的
無 Không
年月日
年月日
CóMụcđích cư trú
NTNNTN有

紹介機関名または学校名

日N日NTên cơ quan hoặc trường học đã giới thiệu ứng viên機関名 / 学校名

電話ĐT
留学事業許可番号Tên cơ quan giới thiệu / Tên trường住所Địa chỉ

日本語学習歴日
N国籍Quốc tịch

希望コース Khóa học mong muốn生年月日
Ngày sinh
氏名（カナ/越）Tên(Katakana)Tên (chữ inhoa toàn bộbằng tiếngViệt)
出生地

年
N

Số giấy phép kinh doanh du họcQuá trình học tiếng Nhật学校名
Tên trường
住所
Địa chỉ

学習期間Thời Gian Học

年
N

月～
T学習時間
Thời Gian Học

年
N

月
T時間
Giờ

学校名
Tên trường
住所
Địa chỉ

学習期間Thời Gian Học年
N

月～
T学習時間
Thời Gian Học

年
N

月
T時間
Giờ

得点
Điểm

結果
Kết quả

日本語検定試験成績
受験歴Lịch sử kiểm traKết quả kiểm tra tiếng Nhật無 Không 資格名Tên kỳ thi
有 Có級
Cấp độ1/3

学歴Trình độ học vấn
学校名 Tên trường
所在地 Địa chỉ入学年月日及び卒業年月日
修業年限
Ngày nhập học và ngày tốt nghiệpThời hạn học入学
年月日
年Nhập họcNTNN卒業
年
月日 状態 Trạng tháiTốt nghiệpNTN入学
年月日年Nhập họcNTNN卒業
年月日 状態 Trạng tháiTốt nghiệpNTN小学校
Trường tiểuhọc住所Địa chỉ中学校
Trung học cơsở住所
Địa chỉ高等学校

入学Nhập học

年
N月T

住所
Địa chỉ
大学・短期大学
Đại học/Cao đẳng卒業
Tốt nghiệp年N月T

年
N日 状態 Trạng tháiN入学Nhập học年N

月T日N住所Địa chỉ卒業
Tốt nghiệp

年
N月T年N状態Trạngth日
áiNその他Người khác

入学Nhập học年
N月T日N住所Địa chỉ卒業
Tốt nghiệp年N月
TTrung học phổ thông

職歴（兵役）等

日N年
N日 状態 Trạng tháiNKinh nghiệm làm việc (bao gồm cả nghĩa vụ quân sự)

職歴/兵役 Kinh nghiệm làm việc (bao gồm cả nghĩa vụ quân sự)
勤務先名Tên công tyKhông
無職種

有Có

Loại hình kinh doanh

住所Địa chỉ
勤務期間
Giai đoạn làm việc入社
Vào年
N

月 退職
RaT

在職期間
月
T Thời gian làm việc年
N

学生寮 入居希望 Bạn có muốn sống trong ký túc xá không?
希望タイプ Loại mong muốn居住予定住所 Nếu "Không", bạn định cư trú ở đâu?
同居者氏名所在地
Tên người sẽ cùng ởĐịa chỉ

希望しない Không muốn理由
Lý do

年
N月
T

希望する MuốnCó
無 Không
有
在留資格
在留カード番号Tư cách cư trú
Số thẻ cư trú

在日家族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など） Gia đình / Người thân và người sống chung ở Nhật Bản続柄Mối quan hệ

氏名Tên (chữ in hoa toàn bộ bằng tiếng Việt)生年月日
Ngày sinh
年N住所Địa chỉ hiện tại

郵便番号 Mã bưu điện勤務先/学校名

月T日
N
同居予定

電話番号 ĐTDự định sống cùngnhau
無 KhôngCó
有Tên nơi làm việc / trường học

2/3

家族

Gia đình続柄Mối quan hệ

氏名

生年月日
Ngày sinhTên (chữ in hoa toàn bộ bằng tiếng Việt)住所
Địa chỉ hiện tại年
N月T日N年
N月T日
N

年
N月T日
N

年
N月T日
N

年
N月T日
D

本国における連絡先

Thông tin liên lạc tại nước sở tại (trong trường hợp khẩn cấp)

氏名Tên (chữ in hoa toàn bộ bằng tiếng Việt)本人との関係Mối quan hệ住所Địa chỉ hiện tại
電話番号Số điện thoại

E-mail (PC)

生年月日
Ngày sinh
年月日
NTN
職業 Nghề nghiệp

無 Không
有 Có

Eメール (PC)

職業Nghề nghiệp

勤務先名
Tên công ty

勤務先電話 Số điện thoại nơi làm việc勤務先住所
Địa chỉ của nơi làm việc経費支弁者

Người hỗ trợ tài chính
本人との関係Mối quan hệ

氏名Tên (chữ in hoa toàn bộ bằng tiếng Việt)住所
Địa chỉ hiện tại電話番号Số điện thoại年月日
NTN
職業 Nghề nghiệp無 Không
有 Có

Eメール (PC)E-mail (PC)

生年月日
Ngày sinh

勤務先名Tên công ty

職種 Loại công việc勤務先住所
Địa chỉ của nơi làm việcĐơn vị tiền tệ

年収Thu nhập hàngnăm(為替レート Tỷ giá)

卒業後の予定Kế hoạch sau khi tốt nghiệpVND

Đơn vị tiền tệ 勤務先電話 Số điện thoại nơi làm việc＝

JPYVND1＝

日本での進学 Vào một trường giáo dục đại học ở Nhật Bản志望学校
志望学科Trường lựa chọn日本での就職 Tìm việc ở Nhật Bản
帰国 Về nướcChuyên ngành mong muốn内容 Chi tiếtその他 Loại khác

3/3JPY留学理由書Lý do đi du học
留学理由を記入して下さい。

Vui lòng giải thích lý do du học Nhật Bản của bạn

上記のとおり相違なく、入学を申し込みます。
Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật và xin đăng ký dự tuyển.
記入日
Ngày nhập cảnh

入学志願者署名Tên người đăng ký nhập học

1/2

年
Năm月
Tháng日Ngày

留学理由書 (日本語)Lý do đi du học
留学理由書を母国語で記入された場合、日本語訳を提出して下さい。

Nếu bạn viết bằng ngôn ngữ khác tiếng Nhật, vui lòng gửi bản dịch tiếng Nhật.

年

記入日
入学志願者氏名

2/2月日

誓 約 書Văn bản cam kết
エールアカデミー 校長様Kính gửi: Hiệu trưởng Học viện aile academy
私は、出願書類に記載されている事項は全て真実である事を誓約致します。
また、貴校に入学した場合、以下の事項を遵守することを誓います。

Tôi cam kết rằng tất cả những điều có trong hồ sơ ứng tuyển là đúng sự thật. Ngoài ra, nếu tôiđăng ký vào trường của bạn, tôi cam kết tuân thủ những điều sau:
1. 私は日本国の法律及び貴校の規則を遵守します。

Tôi sẽ tuân thủ luật pháp Nhật Bản và nội quy của Nhà Trường.
2. 私は本国において難民申請をしなければならない状況ではありません。

Tôi không ở trong trạng thái đăng ký tị nạn tại nước của mình.
3. 私は授業料、生活費、ならびに渡航費用等、日本滞在中にかかる費用について全責任を持ちます。

Tôi sẽ tự chịu trách nhiệm về chi phí học tập và sinh hoạt tại Nhật Bản cũng như mọichi phí đi lại của mình.
4. 上記の事項に反した場合は、私は除籍処分を受けても異存はありません。
もし除籍処分を受けた場合は、その通知を受けた後2週間以内に日本を出国し、帰国いたします。その際、未受講分の授業料の返金は請求いたしません。

Trong trường hợp tôi vi phạm những điều nêu trên, tôi sẽ không phản đối việc bị đuổikhỏi trường. Tôi sẽ tự nguyện rời Nhật Bản và trở về nước trong vòng 2 tuần sau khinhận được thông báo trục xuất. Khi đó, tôi hiểu rằng tôi từ bỏ quyền yêu cầu bất kỳkhoản hoàn trả phí ký túc xá hoặc trường học nào của mình.

記入日
Ngày nhập cảnh年
Năm月
Tháng日Ngày年
Năm月
Tháng日Ngày

入学志願者署名Tên người đăng ký nhậphọc

生年月日
Ngày sinh身 元 保 証 書Giấy bảo lãnh nhân thân
エールアカデミー 校長様Kính gửi: Hiệu trưởng Học viện aile academy
記入日

年月日

Ngày nhập cảnhNăm

Tháng

Ngày

入学志願者氏名Tên người đăng ký nhập học

生年月日
Ngày sinh

年月日NămTháng

Ngày

国籍Quốc tịch

私は、上記の志願者が貴校に入学を許可されたときは、次の各事項について保証いたします。
Tôi sẽ đảm bảo những điều sau đây nếu ứng viên nêu trên được chấp nhận.
1．日本国の法律と規則を遵守し、在留資格外の活動を行わせないこと。
Tôi sẽ yêu cầu người nộp đơn nêu trên tuân thủ tất cả các quy tắc và quy định do chính phủNhật Bản đưa ra và không tham gia vào bất kỳ hoạt động nào ngoài những hoạt động đượcQuy định nhập cư cho phép khi ở Nhật Bản.
2．貴校の校則を遵守し、学習に専念するよう指導すること。
Tôi sẽ yêu cầu ứng viên nêu trên tuân thủ tất cả các quy tắc và quy định do Học viện aile đặtra và hướng dẫn họ tham gia các lớp học thường xuyên và áp dụng bản thân vào việc họctập.
3．貴校に在学中の学費、その他諸経費、生活費、旅費の支出について責任を持つこと。
Tôi sẽ chịu hoàn toàn trách nhiệm liên quan đến học phí, chi phí sinh hoạt và đi lại, và các
chi phí linh tinh khác của ứng viên nêu trên trong quá trình học tập tại Học viện aileacademy.
身元保証人 Tên người bản lãnh身元保証人署名 Chữ ký của người bảo lãnh住所 Địa chỉ hiện tại

本人との関係Mối quan hệ
生年月日
Ngày sinh
電話番号Số điện thoại

勤務先名 Tên công ty

勤務先住所 Địa chỉ của nơi làm việc職業Nghề nghiệp職種Loại công việc勤務先電話
Số điện thoại nơi làm việc

年
N月T日
N

身 元 保 証 書Giấy bảo lãnh nhân thân法務大臣 殿Gửi Bộ trưởng Bộ Tư pháp
記入日

年月日

Ngày nhập cảnh

Năm

Tháng

Ngày

入学志願者氏名Tên người đăng ký nhập học

生年月日
Ngày sinh

年月日NămTháng

Ngày

国籍Quốc tịch

私は、上記の志願者が貴校に入学を許可されたときは、次の各事項について保証いたします。
Tôi sẽ đảm bảo những điều sau đây nếu ứng viên nêu trên được chấp nhận.
1．日本国の法律と規則を遵守し、在留資格外の活動を行わせないこと。
Tôi sẽ yêu cầu người nộp đơn nêu trên tuân thủ tất cả các quy tắc và quy định do chính phủNhật Bản đưa ra và không tham gia vào bất kỳ hoạt động nào ngoài những hoạt động đượcQuy định nhập cư cho phép khi ở Nhật Bản.
2．貴校の校則を遵守し、学習に専念するよう指導すること。
Tôi sẽ yêu cầu ứng viên nêu trên tuân thủ tất cả các quy tắc và quy định do Học viện aile đặtra và hướng dẫn họ tham gia các lớp học thường xuyên và áp dụng bản thân vào việc họctập.
3．貴校に在学中の学費、その他諸経費、生活費、旅費の支出について責任を持つこと。
Tôi sẽ chịu hoàn toàn trách nhiệm liên quan đến học phí, chi phí sinh hoạt và đi lại, và các
chi phí linh tinh khác của ứng viên nêu trên trong quá trình học tập tại Học viện aileacademy.
身元保証人 Tên người bản lãnh身元保証人署名 Chữ ký của người bảo lãnh住所 Địa chỉ hiện tại

本人との関係Mối quan hệ
生年月日
Ngày sinh
電話番号Số điện thoại

勤務先名 Tên công ty

勤務先住所 Địa chỉ của nơi làm việc職業Nghề nghiệp職種Loại công việc勤務先電話Số điện thoại nơi làm việc年N月T日N経 費 支 弁 書
Cam kết thanh toán chi phí
エールアカデミー 校長様Kính gửi: Hiệu trưởng Học viện aile academy
入学志願者氏名Tên người đăng ký nhập
học

生年月日
Ngày sinh

年月NămTháng

性別 Giới tính
男 Nam日Ngày女 Nữ

私は、このたび上記の者が貴校への入学を許可された場合の経費支弁者になりましたので、下記の通り経費支弁の引受けを説明するとともに経費支弁について説明します。
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm với tư cách là người hỗ trợ tài chính cho ứng viên nêu trên trong thời gian họ ở và học tậptại Nhật Bản nếu được chấp nhận. Và d ưới đây tôi sẽ giải thích cách thức chi trả và lý do hỗ trợ tài chính.
１．経費支弁の引受経緯（申請者の経費の支弁を引受けた経緯及び申請者との関係について具体的に記載してください）Lý do trở thành nhà tài trợ (Hãy viết cụ thể các thức hỗ trợ tài chính và mối quan hệ như thế nào với người nộp đơn.)Nếu bạn viết bằng ngôn ngữ khác tiếng Nhật, vui lòng điền bản dịch tiếng Nhật.

２．経費支弁内容 Nội dung hỗ trợ tài chính
私は、上記の者の日本国滞在期間中に申請者が負ったすべての費用を負担することを証明します。また、上記の者が在留期間更新許可申請の際には、送金証明書又は本人名義の預金通帳（送金事実、経費支弁事実が記載されたもの）の写し等で、生活費等の支弁事実を明らかにする書類を提出します。
Tôi xác nhận rằng tôi sẽ hỗ trợ tài chính cho người nộp đơn nói trên trong thời gian họ ở và học tập tại Nhật Bản. Nếungười nộp đơn xin gia hạn cư trú, tôi sẽ nộp các tài liệu sau: bản sao biên lai chuyển tiền hoặc sổ tiết kiệm ngân hàng đứng tên người nộp đơn có ghi thông tin chuyển tiền và tài trợ. Tôi sẽ cung cấp bằng chứng rằng tôi có đủ tiền để tài trợcho tất cả các chi phí của anh ấy / cô ấy khi ở Nhật Bản.

（１）学費 Học phí（２）生活費 月額 Chi phí sinh hoạt hàng tháng（３）支弁方法（送金・振込等支弁方法を具体的に記載） Phương thức thanh toán円(Yên)
円(Yên)(Nêu cụ thể hình thức hỗ trợ ví dụ như chuyển tiền qua ngân hàng, tiền mặt từ nước ngoài,...)

Nếu bạn viết bằng ngôn ngữ khác tiếng Nhật, vui lòng điền bản dịch tiếng Nhật.

経費支弁者 Người hỗ trợ tài chính
氏名Tên (chữ in hoatoàn bộ bằng tiếng住所Việt)生年月日
Ngày sinh
本人との関係Mối quan hệĐịa chỉ hiện tại
記入日 Ngày nhập cảnh年

月

NămTháng日

経費支弁者署名

Ngày Chữ ký người hỗ trợ tài chính

年
N月T日
N

健康状況に関する申告書
Khai báo tình trạng sức khỏe本申告書はあなたの健康状態についてご記入いただくものです。
志願者本人がすべて直筆し、ご署名ください。
みなさんが安心して日本での生活を送れるよう、事前に健康状態を知るためのものです。
嘘や間違いの無いよう、できるだけ詳しくご記入ください。
なお、既往症などをご申告いただいたとしても学校では医療行為は出来ません。
また、ご申告内容については他に漏洩することないよう、取り扱いには厳重注意致しますのでご安心ください。
Văn bản này là giấy khai báo tình trạng sức khoẻ của bạn.
Văn bản phải trực tiếp do chính tay người nộp đơn viết.
Đây là văn bản biết trước tính trạng sức khoẻ của bạn để có thể cho bạn an tâm, sinh sống và sinh hoạt tại Nhật.
Vui lòng khai báo đúng sự thật và cụ thể.
Nếu bạn có tiền sự bệnh tật bạn sẽ không được điều trị y tế tại trường.
Ngoài ra, bãn hãy yên tâm vì chúng tôi sẽ cẩn trọng khi xử dụng khai báo này không rò rỉ ra bên ngoài.

現在の健康状態はどうですか？
Sức khỏe hiện tại của bạn thế nào?
現在、病気やケガで通院や治療をされていますか？
Hiện tại bạn có đang nhập viện hoặc trị liệu do bệnhtật hoặc thương tích không.
過去１年以内に処方された薬を服用していますか？
Bạn đã dùng bất kỳ loại thuốc nào do bác sĩ kê đơntrong vòng một năm chưa?

良好Tốt

普通悪いBình thườngKhông tốt
いいえ Không
はい Vâng 内容 Nội dungĐang nhập viện通院中投薬治療中 Đang dùng thuốc内容 Nội dung
いいえ Không
はい Vâng

今までに下記の病気に罹患した事がありますか？

いいえCho đến nay bạn có bị nhiễm căn bệnh nào sau đây không?

Không

はいVâng

発病時期はいつですか？
Khi nào phát bệnh?
年 Năm月 Tháng
年 Năm月 Tháng
年 Năm月 Tháng
年 Năm月 Tháng
年 Năm月 Tháng
年 Năm月 Tháng
年 Năm月 ThángBệnh truyền nhiễm lao

結核感染症

コロナウイルス感染症 Bệnh do coronavirus

精神疾患
喘息・肺炎
マラリアなど伝染病
糖尿病
アレルギー疾患
その他 Khác
内容 Nội dungBệnh tâm thầnBệnh hen suyễn / viêm phổiBệnh truyền nhiễm sốt rét
Đái tháo đườngBệnh dị ứng

年 Năm

受けたことのある予防接種Loại văcxin đã từng tiêm無 KhôngBCG
有 Vâng

食事療法や制限はありますか？
Bạn có bị hạn chế hoặc chữa trị ăn kiêng không

ポリオBệnh bạiliệt

M.M.R破傷風
Uốn ván

コロナ
COVID‑19

いいえKhông

はいVâng

月 Tháng

風疹Bệnh bansởi

ジフテリア
Bạch hầu
その他 内容 Nội dung
Khác

内容Nội dung

上記以外であなたの健康状態について申告することはありませんか？
Bạn có khai báo nào khác về tình trạng sức khỏe của mình không?

無 Không

有 Vâng

内容 Nội dung
記入日

Ngày nhập cảnh年
Năm月
Tháng

日
Ngày

年
Năm月
Tháng

日
Ngày

入学志願者署名Tên người đăng ký nhập生年月日

Ngày sinh

性別Giới tính

男 Nam
女 Nữ