はじめ に薬歴は私のライフワークと言ってもよいものです。これまでコミュニケーション関係と、服薬指導、そして POS、SOAP の本を出してきました。今回、講演のテーマとして最も希望が多い薬歴をメインテーマとする本書を世に問うことができたことを、心よりうれしく思います。もちろん薬歴を語るには、服薬指導を語らなければなりませんし、POS の考え方も語らなければなりません。したがって、その部分はこれまでに出してきた書籍とテーマが重なってしまうことは事実です。ただ、「薬歴をどうしよう？」、「どうしたら薬歴がうまく書けるようになるのだろう」と答えを求めている皆さんに対し、薬歴という切り口ですべてをトータルに説明することができるわかりやすいテキストが、どうしても必要に思えました。なぜなら、これまで私が書いてきた、POS や SOAP、そして服薬指導やコミュニケーションを別々に解説する本では、その内容をどうやって「薬歴」という具体的なテーマに結びつけて活せばよいのかが、わかりにくかったようなのです。それに対する現時点での一つの答えが、本書となります。また、「クラスタリング」について詳しく書かれたテキストは、私の本も含めて見当たりませんでしたので、それを提供したいというのも、本書に取り組んだ理由の一つです。ともにある程度はお応えできたのではないかなと考える次第です。

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本文の中でも何度も触れておりますが、現在、薬剤師の記録にまつわる様々な事柄が、混沌としております。そもそも「薬歴とは何なのか」という根本的なところから薬剤師間で共有できていないように感じますし、ほとんどの薬局が SOAP で薬歴を書いているにもかかわらず、SOAP、あるいはその大元の考え方である POS について、理解されていないと感じるのです。その結果、一番大切な「POS を取り入れることによる利点」を感じることができず、現場の薬剤師の皆さんが苦労しているように思えるのです。この誤解は何としても解消したいなと強く強く願っております。本来 POS は取り入れることにより、効率よく医療の質を向上させることができ、薬歴はアッという間に書けるようになるはずのモノなのです。この本をきっかけに、正しい POS が薬剤師の世界に少しでも広がってくれることを心より願っております。

最後に、なかなか原稿が出来上がらない私に根気よく付き合ってくださった、編集部の西堀智子氏に心より御礼申し上げます。彼女の存在がなければ、この本は日の目を見ることがなかったことでしょう。

令和２年６月岡村祐聡

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目 次

はじめに

part.

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薬歴を取り巻く現状 ２
１．薬歴は悩みの種？

２

たくさんある薬歴の悩み （２）
薬歴残業は当たり前？ （２）
薬歴の悩みを解消したい （３）発想を変えてみませんか？ （３）２．薬歴は宝物

４

薬歴は宝物とはどういうことか （４）
薬歴活用法 （６）３．良い薬歴は良い服薬指導から
3

７

3

薬歴だけ何とかしようとしても意味がない （７）
服薬指導を改善するとはどういうことか （８）
本当に患者さんを見ているか （９）
良い薬歴を目指して （10）４．服薬ケアの考え方

11

服薬ケアとは （11）
服薬ケアと POS （12）
服薬ケアと薬歴 （12）part.

薬歴とは何か？ 13
１．記録としての意味

13

記録はとても重要なもの （13）記録の正当性 （15）
現状の薬歴は記録の正当性を満たしているのか （16）
薬歴を薬剤師の医療記録であると定める （20）iv

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２．薬歴は薬剤師の医療記録である 

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医療記録であるということ （21）
薬剤師の医療行為とは何なのか （23）
薬歴に記録すべきこと （29）
本質をしっかりつかもう （32）
３．良い薬歴、悪い薬歴 34

悪い薬歴はどんな薬歴か？ （34）
良い薬歴とはどのような薬歴か？ （37）
良い薬歴を書くためにはどうしたらよいか （40）
４．服薬指導を考える 41

良い服薬指導を目指すには３つの要素がある （41）
はずした服薬指導が横行している （41）
服薬ケアの基本的な考え方を踏まえて （45）
５．未来に向けて 49

薬歴残業とおさらばするために （49）
これから薬局の進むべき方向とは （50）
薬歴はその場で書こう！ （52）part.

 歴が信じられないくらい薬速く書けるようになるために 55
１．正しく POS を理解すればすべてが変わる！ 55

POS の誤解を解きましょう （55）
考える力をつける （57）
２．考え方としての POS 

58

POS とは （58）
プロブレムごとに考える （60）
クラスタリングとは何か （65）
アセスメントを育てる （80）
SOAP （83）
薬剤師にとっての初期計画 （86）
薬剤師にとってのオーディット （88）33v

３．プロブレムとプロブレムリスト

89

プロブレムは着目点 （90）プロブレムは職種ごとに違う （92）
プロブレムの広さ （94）
薬局薬剤師のプロブレムの取り上げ方 （96）プロブレムリスト （99）
プロブレムを共有する場合の留意点 （101）
プロブレムは患者さんの人生の中にある （103）part.

実践薬歴添削〜様々な事例における薬歴記載例〜 109
添削１

毎回 Do で困っている例
（１）

110

添削２

毎回 Do で困っている例
（２）

115

添削３

情報不足でアセスメントできない例

120

添削４

初回服薬指導の記載例

125

添削５

問い合わせの記載例

129

添削６

本人になかなか会えない場合の薬歴記載例

135

添削７

SOAP に複数のプロブレムの情報が混在している例
（１）

142

SOAP に複数のプロブレムの情報が混在している例
（２）

146

SOAP に複数のプロブレムの情報が混在している例
（３）

152

添削10

プロブレムを見つけよう
（１）

158

添削11

プロブレムを見つけよう
（２）

163

添削12

プロブレムを見つけよう
（３）

168

添削13

プロブレムを見つけよう（４）

174

添削８
添削９vi

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あとがき

180

索引

181

著者プロフィール

185※本書では処方内容の箇所以外、薬品名は、一般名と商品名が混在しておりますが、基本的に薬剤師がよく用いるほうを記しております。商標登録マークにつきましても処方内容以外では付記しておりません。

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情報不足でアセスメントできない例次の症例は、圧倒的な情報不足で、薬剤師としては何も役に立てていない状態です。そもそも服薬ケアの基本姿勢である、患者さんへの関心があまりないのかもしれません。

患者背景

45歳

女性

20年近く前から、断続的に偏頭痛に悩まされています。ここ１
年くらいは、２、３カ月に１回程度の受診間隔で来られます。

処方内容

リザトリプタン安息香酸塩錠（マクサルト頓用記載薬歴錠）10mg
１回１錠10回分S） しばらく発作はなかったけど、このところまたちょくちょくあるので。この薬効いているのでしょうか？

一度痛くなると、薬飲んでも５、６時間はつらいです。５、６時間たつと楽になるので一応効いているのかな。よく効いたときもあるのですが……。どうしても我慢できなかったら、３回目飲んでも大丈夫ですよね？
P） 飲んでもまだ痛いときは、２時間以上あけて、もう１錠お飲みください。１日に飲んでいいのは２錠までです。

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‫ޣ‬ᷝ೥Ԛ‫ޤ‬

解説

1 圧倒的な情報不足
圧倒的に情報不足ですね。もう少し患者さんに関心を寄せましょう。これでは薬剤師として、何の役にも立てていないと言ってもよいのではないでしょうか。
A が記載されていないことから、プロブレムの意識は全くないことがわかります。それでも、本人が「この薬効いているのでしょうか？」と疑問を口にしているのですから、何か答えてあげてほしいと思います。ただ、「効いたときもある」というひと言が気になりますね。このあたりに何かプロブレムの種が隠されていそうです。

2 どうすればよいのか？
i.

気付きリスト
それでは早速、気付きリストをやってみましょう。私が気になったのは、以下の各点です。
（気付きリスト）
実践薬歴添削〜様々な事例における薬歴記載例〜

・「この薬効いているのでしょうか？」というのはどういうことだろう。特に「効いたときもある」と言っているのが気になる。
・どのタイミングで飲んでいるのだろうか？

うまく「頭痛発現時」に飲めているのだろうか？
・頭痛の前兆はあるのか？
・20年来の偏頭痛ということなので、以前は違う薬を飲んでいたと思われるが、以前の薬のように前兆時に飲んでしまっているということはないだろうか？
・「３回目飲んでも大丈夫ですよね？」という聞き方が気になるが、実際に３回目を飲んでいるのだろうか？
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‫ޣ‬ᷝ೥Ԛ‫ޤ‬ii.

プロブレム（アセスメント）を見つける気になることがたくさんありますが、前回の薬歴をよく読んでみたら、「頭痛の前兆で目がチカチカするのだが、そんなときに急いで薬を飲む」という記述がありました。だとするならば、もしかすると飲むタイミングが早いのかもしれませんね。
もとの薬歴には書かれていませんでしたが、実は「頭痛が始まってから薬を飲んだときは、飲んで30分から１時間以内でだいぶ楽になった」そうなのです。１年ほど前からこの薬を処方されるようになったのですが、最初はそれで結構効いていたので、ここ１年はずっと同じ薬が処方されていました。ところが以前の薬が「前兆があったら飲む」という飲み方だったため、いつの間にか頭痛が始まってからではなく、目がチカチカし始めたら飲むようになっていたようなのです。だとすると、今回のプロブレムは「飲むタイミングが早すぎるのではないか」あたりでよさそうですね。

iii.

O 情報を見つける

さて、「飲むタイミングが早すぎる」というプロブレムであるならば、そのアセスメントが成り立つために必要な O 情報は、・「頭痛の前兆で目がチカチカし始めたら早めに飲んでいる」
・この薬が処方されるようになった最初の頃は「痛みが出始めてから飲んで」いて、よく効いていた。

あたりでしょうか。この情報があれば、「飲むタイミングが早すぎる」というアセスメントは十分成り立ちますね。
「O 情報はこちらから質問して得る」ということは何度も申し上げています
が、もし、前回や前々回の薬歴に、ヒントとなる情報が書いてあった場合、それをそのまま情報として取り入れてはいけません。必ずそれを患者さん本人に確認してください。本人に確認して初めて O 情報として扱うことができます。
これを忘れないでください。
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iv.

S、O、A、P のバランスを見る

さて、この O と A に見合う P は、「頭痛が始まってから飲むようにしてください」で大丈夫でしょう。多くの場合、大まかなプロブレムの方向性が決まれば、P もほぼ決定します。ただ、その P を患者さんに納得してもらうために、言い方や説得の仕方に工夫が必要なときがあります。人の行動は、本人が納得して行動変容しようと思わない限り、そう簡単には変わりません。しかし今回のケースは、20年来飲んでいた薬のときの習慣で、新しい薬の飲むタイミングを勘違いしてしまっていたと思われますので、そのあたりを理解していただければ、飲むタイミングの修正は可能なのではないでしょうか。
「この薬飲んでも効いているのでしょうか？ 一度痛くなると、薬飲んS は、でも５、６時間はつらいです。５、６時間たつと楽になるので一応効いているのかな」の言葉をそのまま用いれば、SOAP のバランスは取れそうです。

実践薬歴添削〜様々な事例における薬歴記載例〜

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‫ޣ‬ᷝ೥Ԛ‫ޤ‬

薬歴添削例#薬を飲むタイミングが早すぎるのではないか。
S）「この薬効いているのでしょうか？ 一度痛くなると、薬飲んでも５、６時間はつらいです。５、６時間たつと楽になるので一応効いているのかな」。
O) 頭痛の前兆で目がチカチカし始めたら早めに飲んでいるとのこと。この薬が処方されるようになった最初の頃は「痛みが出始めてから飲んで」いて、よく効いていた。
A）薬を飲むタイミングが早すぎるのではないだろうか。もしかすると以前飲んでいた薬と勘違いして、「前兆があったときに飲む」と間違えて覚えているのかもしない。
P） このお薬は、痛みが始まった頃にお飲みください。飲むタイミングが早いと全く効果がありません。
Pnext） 次回うまく飲めたかどうか、効き目はどうだったか、聞いてください。

「３回目飲んでも大丈夫ですよね？」という質問があったので、「飲んでも痛みがつらいときは２時間以上あけてもう１錠お飲みください。しかし飲めるのは１日２錠までです。それ以上飲むのはお止めください」と説明。

プラスアルファ今回、プロブレムを「服用のタイミング」に置いたため、「３回目飲んでも大丈夫」という患者さんからの質問は、違うプロブレムになります。違うプロブレムは SOAP の中に混ぜ込んではいけませんので、SOAP とは別に箇条書きで記載しました。SOAP は「プロブレムごとに」考えていきますので、違うプロブレムの話題を SOAP の中に混ぜ込むことは絶対にしてはいけません。それをやってしまうと、違う話題が同じ SOAP に混ざっているため、アセスメントを言葉に表すことがうまくできなくなります。

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೥
ᷝ4

初回服薬指導の記載例
初回服薬指導で、指導時にアセスメントが想定されていない場合は、SOAP で考えていないのですから、SOAP では書きません。

患者背景52歳

男性

会社員

風邪。昨日から市販薬を飲んでいたが、熱がさらに上がったので会社を休んで受診。普段血圧の薬（アムロジン錠５mg、ニューロタン錠50mg）を飲んでいる。お薬手帳は持参なし。

処方内容

セフジトレン ピボキシル錠（メイアクト MS３錠
レバミピド錠（ムコスタ錠）100mg

分３

毎食後３日分分３

毎食後３日分錠）100mg
３錠

アセトアミノフェン錠（カロナール３錠錠）200mg
分３

毎食後３日分（続く）

実践薬歴添削〜様々な事例における薬歴記載例〜

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記載薬歴S） 昨日より市販薬服用。38℃の発熱あり。いつも飲んでいる血圧の薬（アムロジン錠５mg、ニューロタン錠50mg 各１錠 分１朝食後）と一緒に飲んでも大丈夫ですか？
O） 抗生剤のアレルギーなし。つらそう。常用薬との併用問題なし。お薬手帳持参なし。
A） 市販薬と解熱剤重複の可能性。
P） 市販薬休薬しこちらにするように。つらければ おやつ程度食べてお昼の分としてすぐ服用可、次まで４時間はあけるように説明。お薬手帳はいつも持ち歩くようにしてください。ふらつきなどに注意してください。グレープフルー
ツジュースと一緒に飲まないように注意してください。
Pnext） 副作用なかったか次回確認。

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‫ޣ‬ᷝ೥ԛ‫ޤ‬解説

1 クラスタリングがなされていないし、SOAP で考えていない
一応 A には「市販薬と解熱剤重複の可能性」と記載されていますが、これは無理やり置いた A なのでしょう。その根拠となる O 情報もありませんし、対応する P も「市販薬休薬しこちらにするように」だけです。明らかに SOAP で考えてはいないと思われます。

2 初回服薬指導
そもそも既に述べた通り、初回服薬指導は、処方に基づいた一通りの説明が必ず必要です。それはアセスメントなしに述べられることがほとんどだと思いますので、そのときの患者さんとのお話の中で、特定のプロブレムが想定された場合を除き、SOAP で書く必要はありません。いや、むしろ SOAP で書いてはおかしいということになります。

実践薬歴添削〜様々な事例における薬歴記載例〜

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‫ޣ‬ᷝ೥ԛ‫ޤ‬

薬歴添削例
昨日より市販薬服用。今朝から38℃の発熱あり。今日から市販薬は飲まずにこちらを飲んでください。
「いつも飲んでいる血圧の薬（アムロジン錠５mg、ニューロタン錠50mg各１錠 分１朝食後）と一緒に飲んで大丈夫ですか？」→大丈夫です。お薬
手帳持参なし。お薬手帳は常に持ち歩いてください。
つらければお昼の分として今すぐ服用可、次まで４時間はあけるように説明。何か軽く食べたほうが胃に優しいです。
ふらつきなどに注意してください。グレープフルーツジュースと一緒に飲まないように注意してください。
抗生剤アレルギーなし。
Pnext） 副作用なかったか次回確認してください。

プラスアルファこのように書いたほうが、明らかに読みやすいと思いますが、いかがでしょうか？

SOAP で考える習慣ができてくると、S、O、A、P、と行頭マークがついているのに中身に違うことが書かれてあると、かえって頭が混乱し、読みにくい薬歴になってしまいます。それに、当初の A が無理やり置いたものであるならば、書く必要がありませんので省くことができます。指導として「今日から市販薬は飲まずにこちらを飲んでください」と実際に患者さんに言ったのならば、それは記録しておく必要がありますが、当然の注意であり、わざわざアセスメントを立てることはないでしょう。
患者さんから質問されたことへの答えは、このように「」を付けて質問を書き、矢印の先に答えを書けばそれで十分に伝わります。
Pnext だけは、次回への申し送りの意味もありますので、Pnext と書きました。これはこのほうがわかりやすいでしょう。

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