作業環境測定結果報告書（証明書）・作業環境測定結果記録書記載要領
ⅰ 本報告書は、測定を実施した単位作業場所ごとに発行すること。
ⅱ 記載に当たっては、この記載要領を参照して測定結果を正しく記入すること。
ⅲ 「報告書（証明書）番号」は、後日この番号により測定内容を追跡できるように番号を付けること。
報告書（証明書）Ａ様式・Ｂ様式・Ｃ様式共通
No.
②-（２） 作業環境測定結果を統括管理する作業環境測定士の氏名を記載すること。管理担当者には、作業環境測定インストラクターなど一定以上の能力を有する作業環境測定士が望ましいこと。
⑤ 作業環境測定に関するデザイン、サンプリング及び分析技術に係る精度管理事業への参加の有無を記載すること。
⑥ 事業場からの問い合わせに的確に回答できる当該単位作業場所の作業環境測定を実施した作業環境測定士氏名を記載すること。
⑦ 「登録に係る指定作業場の種類」の欄は、該当する項目を○で囲むこと。
⑦-（２） 「個人サンプリング法が実施できる旨の登録の有無」の欄は、該当する項目を○で囲むこと。
１. 当該事業場（工場）で通常用いている作業場の名称を記入すること。
２. 管理濃度の値は単位を付けて記入すること（混合溶剤の場合には混合溶剤と記載した上で、その主成分の物質名を記載し、管理濃度は換算値として「１（無次元）」と記載すること。）。
３．２日目の測定を実施しなかった場合は該当欄に※印を記載すること。
４．・「Ａ・Ｃ測定結果」の「Ａ・Ｃ」欄は、該当する項目を○で囲むこと。
・「Ｂ・Ｄ測定値」の「Ｂ・Ｄ」欄は、該当する項目を○で囲むこと。
・Ａ・C 測定結果の１日目、２日目の欄にはＭ1、Ｍ2 を、「１日目と２日目」の総合欄にはＭの値を記載すること（１日のみの場合は、１日目と２日目の総合欄には M1 の値を記載すること。）。
・Ｂ・D 測定値が定量下限の値に満たない場合には、定量下限の値を記入すること。
・Ａ・C 測定のみ実施した場合は、「Ｂ・D 測定値」の欄に斜線を引くこと。
・Ａ・C 測定及びＢ・D 測定の「区分」の欄は該当する項目を○で囲むこと。
管理濃度をＥ、Ａ測定又はＣ測定の第１評価値をＥ1、第２評価値をＥ2 として、Ｅ1＜Ｅならば「Ⅰ」、Ｅ1≧Ｅ≧Ｅ2 ならば「Ⅱ」、Ｅ2＞Ｅならば「Ⅲ」、Ｂ測定又はＤ測定の測定値をＣとして、Ｃ＜Ｅならば「Ⅰ」、Ｅ×1.5≧Ｃ≧Ｅならば「Ⅱ」、Ｃ＞Ｅ×1.5 ならば「Ⅲ」が該当すること。
・管理区分の欄は該当する項目を○で囲むこと。
［事業場記入欄］
作業環境測定機関が記入するのではなく、次に掲げる事項について、［事業場記入欄］の作成者に説明すること。
・（１）の「Ａ・Ｃ測定結果」及び「Ｂ・Ｄ測定結果」欄の「年月」欄は、該当する年月の測定における該当項目を○で囲むこと。
・「衛生委員会、安全衛生委員会又はこれに準ずる組織の意見」、「産業医又は労働衛生コンサルタントの意見」欄には、この測定結果を基に、今後、改善して行くべき点に対するそれぞれの立場からの具体的方法等を記載し、「作業環境改善措置の内容」欄には、その講じた措置の概要を具体的に記載すること。この際同一用紙上に記入できない場合には別紙として添付してもよいこと。
別紙 作業環境測定結果記録表
１Ａ及び１Ｂページに掲げる表
No.
⑪

Ａ

Ｂ

実施の項目別に業務に携わった作業環境測定士の氏名を記入すること。

⑬

特定化学物質の第１類にあっては特１・第２類にあっては特２を、有機溶剤の第１種にあっては有１・第２種にあっては有２を、鉛にあっては鉛を、石綿にあっては石を、これら以外の物質についてはその他を○で囲むこと。

⑭

当該作業場で発散する物質の名称をクレー、通称（例えばクロム酸系顔料、ジアゾ染料、クリアラッカー、ゴタルク、カーボンブラック、石英、亜鉛、アーク

ム系接着剤等）を記入すること。

溶接ヒューム等具体的に記入すること。
⑮

kg、L 等単位も忘れずに記入すること。

⑯

欠番

鉛にあっては、安衛法施行令別表第４、有機溶剤にあっては、有機則第１条第１項第６号に掲げる業務の記号を記入すること。

⑰欠番

特定化学物質にあっては、安衛法施行令別表第３、有機溶剤にあっては、安衛法施行令別表第６の２に掲げる物質の名称、「その他」に○をつけた場合には、これらに準じて名称を記入すること。

⑱

欠番㉙で有の場合、平成２年７月 17 日付け基発第 461 号通達を参照して算出した値を記入すること。

⑳

Ｂ測定値が２以上得られた場合には、そのうち最大の値が得られた日時等を記入すること。

㉑

測定を実施した単位作業場所が分かるように番号等を記入すること。

㉒

おおよその広さを記入すること。

㉔㉓の数と異なる場合のみ記入すること。記入しない場合には、「-」を記入すること。

㉕

デザインを実際に行った作業環境測定士が、決定した理由を記述すること。（３）に単位作業場所の範囲を決定した理由を記述すること。

㉖

デザインを実際に行った作業環境測定士が、決定した理由を記述すること。

㉗

デザインを実際に行った作業環境測定士が、決定した理由を記述すること。

㉘

デザインを実際に行った作業環境測定士が、決定した理由を記述すること。

㉘－(２）

A 測定の測定点の間隔を 6m 超に決定した理由を記述すること。

㉙

作業環境測定基準第２条第３項、第 10 条第３項又は第 13 条第３項の規定に基づく所轄労働基準監督署長の許可を受けている場合に記入すること。

２Ａ及び２Ｂページに掲げる表 Ａ・Ｂ共通（１） 事業場名、作業場名を記入する。図面に関しては、測定実施時の単位作業場所及びその周囲との様子が理解できるよ
うに、「記号」を参照して、主要な設備、Ａ測定点、Ｂ測定点、併行測定点、局所排気装置のフードの位置、気流の滞留状態、作業者の位置、単位作業場所の範囲、風速及び風向き等を記入すること。また、必要に応じ、発生源、全体換気装置、窓等の開口部等の位置等も記入すること。ただし、一つの作業場に単位作業場所が２以上ある場合には、単位作業場所の位置関係が分かるような図又は単位作業場所の四方が仕切られていない場合には単位作業場所の周辺の作業場が分かるような図を併記すること。この際、同一用紙上に記入できない場合には別紙として添付してもよい。
（２） その他必要とする記号等は、記号のところに必ず記号と説明とを記入すること。
34 中の測定点の番号と一致するように、図面に（３） Ａ測定を同一測定点で繰り返し行ったときは、３Ａ及び３Ｂページの表の○は次のように記入すること。
ⅰ 測定点が 1 点の場合･････････①～nⅱ 測定点が 2 点以上の場合は次のように記入する。
①～ｎ１ｎ１+１～ｎ2（記録表）

ｎ2+1～ｎ3（図面）㉞ 測定点番号
①

①～２２
③⑥～７４
５⑥③～５７

図１ 繰り返し測定の記入例（４） 設備等があって測定が著しく困難な位置を除く場合には、その旨を（注）として記述すること。
〔記号〕①、②、③……：Ａ測定点

Ｂ ：Ｂ測定点○◉：併行測定点☒：発生源：囲い式フード：外付け式フード← ：気流方向：気流滞留状態

：上昇気流

：下降気流

：気流拡散状態：労働者位置：労働者移動位置：単位作業場所の範囲

：換気扇

：扇風機

：プッシュプル：気象測定地点３Ａ及び３Ｂページに掲げる表３Ｂページに掲げる表のみ（１） ２日間測定を行う場合又は６物質（監督署長許可を受けている場合にあっては、５物質）以上の場合には、３Ｂページを２枚用いて記録すること。
（２）

監督署長許可を受けている場合には、第 1 欄の㉚に（検）と、㉟Ｃ①に検知管の指示値を記入し、㊲に測定値（換算値）を記録すること。

No.
㉚

Ａ
欠番

Ｂ
⑰で記入した名称を記入すること。監督署長許可により検知管を用いて測定を行った場合は、第１欄（検）と記入すること。

㉛

欠番

作業環境評価基準（昭和 63 年労働省告示第 79 号）別表に従って記入すること。

㉝

相対濃度の表示単位を記入すること。

㉞

Ａ測定を同一測定点で繰り返し行ったときは、２Ａ及び２Ｂページの図面中の測定点の番号と一致しているこ欠番と。監督署長許可により検知管を用いて併行測定を行った場合には、その測定点を○で囲むこと。
㉟㊱

相対濃度指示方法による測定の場合には、各測定点における有害物質の濃度を記入すること。

54 の値を用いて質量濃度を求めて記入する○

監督署長許可により検知管を用いて測定を行った場合、こと。

「Ｃ①」欄を用いて検知管指示値を記入すること。

欠番

各測定点における有害物質の濃度を各有害物質の管理濃度で除した値を記入すること。監督署長許可を受けている
54 の値を用いて換算値を求めて記入すること。
場合には、○㊲

欠番

各測定点における有害物質の濃度を各有害物質の管理濃度で除した値の和を記入すること。

㊳

2 以上の測定点において B 測定を実施した場合には、その値をそれぞれ記入すること。

㊴⑪の実際に測定した作業環境測定士が各項目について平易に記入すること。

４Ａ及び４Ｂページに掲げる表４Ａページの「８ 粉じん濃度の測定に使用した機器等」の測定方法別に該当する箇所に記入をすること。ただし、イの測定はすべての測定点で質量濃度を測定する場合であること。併行測定を行った場合には、イ、ロに記入する。
2 日間測定を行う場合には、4Ａページを 2 枚用いて記録すること。
Ｎｏ．

Ａ

㊶

Ｂ
該当する項目をすべて○で囲むこと。検知管を○で囲んだ場合、（ ）内に使用した検知管を記入すること。その他を○で囲んだ場合には、（ ）内に試料採取方法を記入すること。

㊷㊶で○をつけたすべての方法について記入すること。
捕集袋による採取の場合には、使用した捕集袋の容量も記入すること。

㊹

一つの試料の捕集に要した時間を記入すること。

㊹－(２)使用した天秤機器名と型式を記入すること。

欠番

また、（ ）内には読取限度を記入すること。
㊹－(３)使用したろ過材の名称と型式を記入するこ

欠番と。
㊼

厚生労働省労働基準局長が指定する者によって較正された年月日を記入すること。

㊽

該当する項目を○で囲むこと。その他を○で囲んだ場合には（ ）内に分析方法を記入すること。

㊽－(２)

併行測定時間を記入すること。

欠番

㊽－(３)

相対濃度計によるＡ測定点の測定時間を記

欠番入すること。
㊾－(２)欠番

サンプリング試料の前処理、分析等を実施した期間を記入すること。また（ ）内は実日数を記入すること。

51○

33 で記入した単位を記入するこ〔 〕内には○と。
52○

混合有機溶剤の測定の場合は、換算値を記入すること。

53○

捕集時間を記入する。

53 －(２)○

ろ過材に捕集された粉じんの質量を記入す

欠番

ること。
54
○

混合有機溶剤の測定の場合は、換算値変換係数を記入すること。

56
○

欠番

混合有機溶剤の測定の場合は、換算値を記入すること。

58
○

欠番

混合有機溶剤の測定の場合は、換算値変換係数を記入すること。

59○

平成２年７月 17 日付け基発第 461 号通達の記の第１の２に示す値を記入すること。

欠番

５Ａ及び４Ｂページに掲げる表
Ｎｏ.3
61
○

Ａ
定性分析・定量分析に該当する項目を○でＢ
欠番囲むこと。その他を○で囲んだ場合には、（ ）内に測定方法を記入すること。
61 －(２)○

自機関または外部委託の場合は、該当する欠番項目を○で囲むこと。外部委託の場合は、委託機関名等を記入すること。
62○「試料の種類」、「粒度調製方法」のそれぞれ欠番について該当する項目を囲むこと。
62 －(２)○

該当する物質を○で囲むこと。

欠番

62 －(３)○

定性分析で該当した物質の定量値を記入す

欠番

ること。
63
○

Ｑの値を求める場合には、計算に用いる各欠番物質の値を（ ）内に記入のうえ、計算すること。
63 －(２)○遊離けい酸含有率の測定に係る前処理、分欠番析等を実施した期間を記入すること。また、（ ）内は実日数を記入すること。
71○

評価値の計算に用いた「Ｍ」は、次式を用いて算出した値を記入すること。
（２日間の場合） Ｍ＝√Ｍ1・Ｍ2 又は logＭ=（logＭ１＋logＭ２）/2（１日間の場合） Ｍ＝Ｍ１

72○

評価値の計算に用いた「σ」は、次式を用いて算出した値を記入すること。
（２日間の場合） logσ=√（log２σ１＋log２σ２）/2＋（logＭ１－logＭ２）/2（１日間の場合） logσ＝√log2σ１＋0.084

73○

作業環境評価基準第３条に従って算出した第１評価値を記入すること。

74○

作業環境評価基準第３条に従って算出した第２評価値を記入すること。

75○

38 に 2 以上の数値がある場合には、最大値を記入すること。ただし、定量下限の値に満たない場合は、定量○下限の値を記入すること。
81○〔 〕内は該当する項目を○で囲むこと。（混合有機溶剤の場合は無次元を○で囲むこと。）

82○

該当する項目を○で囲むこと。

83○

該当する項目を○で囲むこと。

84○

該当する項目を○で囲むこと。

85○

評価を行った作業環境測定士の氏名を記入すること。

１Ｃページに掲げる表No.
⑪

実施の項目別に業務に携わった作業環境測定士の氏名を記入すること。なお、当該作業環境測定士は個人サンプリング法について登録を受けている作業環境測定士とすること。

⑬特定化学物質の第１類にあっては特１・第２類にあっては特２を、有機溶剤の第１種にあっては有１・第２種にあっては有２を、鉛にあっては鉛を○で囲むこと。

⑭

通称（例えばクロム酸系顔料、ジアゾ染料、クリアラッカー、ゴム系接着剤等）を記入すること。

⑮

kg、L 等単位も忘れずに記入すること。

⑯

鉛にあっては、安衛法施行令別表第４、有機溶剤にあっては、有機則第１条第１項第６号に掲げる業務の記号を記入すること。

⑰

特定化学物質にあっては、安衛法施行令別表第３、有機溶剤にあっては、安衛法施行令別表第６の２に掲げる物質の名称を記入すること。

⑱㉙で有の場合、平成２年７月 17 日付け基発第 461 号通達を参照して算出した値を記入すること。

⑲

最も早く測定を開始した労働者の測定開始時間と、最も遅く測定を終了した労働者の測定終了時間を記載すること。
例 労働者 A：9：00～15：00、労働者 B：10：00～17：00 の場合、開始：9：00

終了：17：00⑳

D 測定値が２以上得られた場合には、そのうち最大の値が得られた日時等を記入すること。

㉑

測定を実施した単位作業場所が分かるように番号等を記入すること。

㉒

おおよその広さを記入すること。

㉔㉓の数と異なる場合のみ記入すること。記入しない場合には、「-」を記入すること。

㉕

デザインを実際に行った作業環境測定士が、次の事項を記入すること。
(１) 有害物の分布の状況
発生源の特定、有害物の拡散状況とその拡散範囲。
(２) 労働者の作業中の行動範囲及び作業時間
有害物にばく露する作業に従事するすべての労働者の行動範囲及び「㉘ Ｃ測定のサンプリング計画」で必要となる作業時間。
(３) 単位作業場所の範囲を決定した理由
有害物の分布の状況、労働者の作業中の行動範囲を踏まえた記載とすること。

㉗

デザインを実際に行った作業環境測定士が次の項目について、決定した理由を含めて記述すること。
(１) 均等ばく露作業の内容及び場所
単位作業場所内の作業を特定し、単位作業場所における労働者の作業中の行動範囲、測定対象物質の分布等の状況等を踏まえて判断した内容。
(２) 均等ばく露作業内の試料採取機器装着者の人数及び作業内容（1）項で特定された均等ばく露作業の人数、作業内容。
(３) 試料採取等の時間（時刻）単位作業場所の設定時に確認した作業時間をもとに、具体的な C 測定の方法。
(４) 均等ばく露作業の労働者数が５人未満であって、試料採取時間を均等に分割した場合は、採取試料数及び試料採取時間等。

㉗‐（２）デザインを実際に行った作業環境測定士が、次の事項を記述すること。
(１) 作業の内容が「同一作業を反復する等労働者にばく露される化学物質等の濃度がほぼ均一であることが見込まれるもの」に該当する理由(２) 試料採取時間（時刻）（２時間を下回らない範囲内であること。）㉘

デザインを実際に行った作業環境測定士が決定理由を記述すること。
(３)の労働者番号は、「６ 測定データの記録」の D 測定データに記入されたＣD１、ＣD２などと一致させること。
また、その労働者を選定した理由についても記載すること。複数の労働者に対してＤ測定を行った場合又は同一の労働者に複数のＤ測定を行った場合は、その旨がわかるように記載すること。

㉙

作業環境測定基準第 10 条第３項又は第 13 条第３項の規定に基づく所轄労働基準監督署長の許可（以下「監督署長許可」という。）を受けている場合に記入すること。

２Ｃに掲げる図面（１） 事業場名、作業場名を記入する。図面に関しては、測定実施時の単位作業場所及びその周囲との様子が理解できるよ
うに、「記号」を参照して、主要な設備、C 測定労働者、D 測定労働者、局所排気装置のフードの位置、気流の滞留状態、労働者の位置、単位作業場所の範囲、風速及び風向き等を記入すること。また、必要に応じ、発生源、全体換気装置、窓等の開口部等の位置等も記入すること。労働者の移動は矢印を用いて、両方向の移動は「＜……＞」、片方向の移動は「＜……」のように表記すること。ただし、一つの作業場に単位作業場所が２以上ある場合や単位作業場所が複数の作業場にまたがる場合には、 単位作業場所の位置関係が分かるような図又は単位作業場所の四方が仕切られていない場合には単位作業場所の周辺の作業場が分かるような図を併記すること。この際、同一用紙上に記入できない場合には別紙として添付してもよい。
（２） その他必要とする記号等は、記号のところに必ず記号と説明とを記入すること。
（３） Ｃ測定を同一労働者について繰り返し行ったときは、図面には繰り返し測定の番号は記入せずに労働者番号（①、②、③・・）のみを記入する。なお、図面の C 測定の労働者番号が３Ｃページの表の㉞中の No.（労働者番号）と一致するように、「㉘ C 測定のサンプリング計画」でその関係を明確にしておくこと。D 測定の対象労働者の表記は、D1、D2 とすること。C
測定と D 測定を同一労働者について実施した場合は、その労働者に C 測定の労働者番号と D 測定の対象労働者の表記を行う（①Ｄ１ など）。なお、D 測定の対象労働者の表記は、３Ｃページの表の㊳中の D 測定データの表記（CD１・・）と一致させること。
〔記号〕①、②、③……：Ｃ測定労働者

Ｄ ：Ｄ測定労働者○☒：発生源：囲い式フード：外付け式フード← ：気流方向：上昇気流：下降気流：気流拡散状態：労働者位置：労働者移動位置：単位作業場所の範囲

：換気扇

：扇風機

：プッシュプル：気流滞留状態：気象測定地点

３Ｃページに掲げる表（1） ２日間測定を行う場合又は６物質（監督署長許可を受けている場合にあっては、５物質）以上の場合には、３Ｃページを２枚用いて記録すること。
（2） 監督署長許可を受けている場合には、第 1 欄の㉚に（検）と、㉟Ｃ①に検知管の指示値を記入し、㊲に測定値（換算値）を記録すること。
No.
㉚⑰で記入した名称を記入すること。監督署長許可により検知管を用いて測定を行った場合は、第１欄（検）と記入すること。

㉛

作業環境評価基準（昭和 63 年労働省告示第 79 号）別表に従って記入すること。

㉞

Ｃ測定を同一労働者に対して繰り返し行ったときは、２Ｃページの図面中の労働者番号と３Ｃページの表の㉞
中の No.（労働者番号）の関係が「㉗ Ｃ測定のサンプリング計画」で確認できるようになっていること。監督署長許可により検知管を用いて併行測定を行った場合には、その No.の横に（検）と記入すること。

㉟

各労働者の有害物質の濃度を記入すること。
監督署長許可により検知管を用いて測定を行った場合、「Ｃ①」 欄を用いて検知管指示値を記入すること。

㊱

各労働者の有害物質の濃度を各有害物質の管理濃度で除した値を記入すること。監督署長許可を受けてい54 の値を用いて換算値を求めて記入すること。
る場合には、○㊲各労働者の有害物質の濃度を各有害物質の管理濃度で除した値の和を記入すること。

㊳

２人以上の労働者において D 測定を実施した場合には、その値をそれぞれ記入すること。

４Ｃページに掲げる表No.
㊴⑪の測定を実施した作業環境測定士が各項目について平易に記入すること。
「当該単位作業場所の周辺からの影響」の欄には、他の作業場からの影響のほか、単位作業場所以外でも吸引ポンプを継続してオンにして測定する場合、単位作業場所以外で、測定対象物質のばく露がないことや妨害物質がないことを判断した理由などを記述すること。もし、測定中に天候、温度、湿度、気流の急激な変化により測定に影響を及ぼした場合は、その試料採取時間内の変化の状況を記載すること。
「各労働者のサンプリング状況、試料採取機器装着者の労働者番号と測定データ番号の対応関係」には、Ｃ測定データの㉞の№（労働者番号）ごとに測定開始時刻と測定終了時刻を記入すること。なお、以下のように表形式で記載することも可能であること。
（記載例）
No.（労働者番号）

回数

作業の内容

作業時間

試料採取時間（時刻）

1（1）

1

吹付け塗装

9：00～16：00

9：00～12：00

2（1）

2

吹付け塗装

9：00～16：00

13：00～16：00

3（2）

1

吹付け塗装

9：00～16：00

9：00～12：00

4（2）

2

吹付け塗装

9：00～16：00

13：00～16：00

5（3）

1

吹付け塗装

9：00～16：00

9：00～12：00

6（3）

2

吹付け塗装

9：00～16：00

13：00～16：00

特記事項
塗料の吹き返しあり

５Ｃページに掲げる表No.
㊶該当する項目をすべて○で囲むこと。検知管を○で囲んだ場合、（ ）内に使用した検知管を記入すること。その他を○で囲んだ場合には、（ ）内に試料採取方法を記入すること。

㊷㊶で○をつけたすべての方法について記入すること。
捕集袋による採取の場合には、使用した捕集袋の容量も記入すること。

㊸

一つの試料の吸引流量を記入すること。（吸引流量が明らかでない場合は除く。）㊹

一つの試料の捕集に要した時間を記入すること。ただし、㊴で労働者ごとのサンプリング状況を記載した場合は、記載しなくてもよい。また、 （ ）内に試料空気の採取の間隔時間は、記入しなくてよい。

㊼

一つの試料の捕集量を記入すること。

㊽

該当する項目を○で囲むこと。その他を○で囲んだ場合には（㊾ （２）サンプリング試料の前処理、分析等を実施した期間を記入すること。また（）内に分析方法を記入すること）内は実日数を記入すること。

52○

混合有機溶剤の測定の場合は、換算値を記入すること。

54○

混合有機溶剤の測定の場合は、換算値変換係数を記入する こと。

56○

混合有機溶剤の測定の場合は、換算値を記入すること。

58○

混合有機溶剤の測定の場合は、換算値変換係数を記入すること。

71○

評価値の計算に用いた「Ｍ」は、次式を用いて算出した値を記入すること。
（２日間の場合） Ｍ＝√（Ｍ１・Ｍ２）又は logＭ=（logＭ１＋logＭ２）/2（１日間の場合） Ｍ＝Ｍ１

72○

評価値の計算に用いた「σ」は、次式を用いて算出した値を記入すること。
（２日間の場合） logσ=√（（log２σ１＋log２σ２）/2＋（logＭ１－logＭ２）2/2 ）（１日間の場合） logσ＝√（log σ１＋0.084）73○

作業環境評価基準第３条に従って算出した第１評価値を記入すること。

74○

作業環境評価基準第３条に従って算出した第２評価値を記入すること。

75○㊳ に 2 以上の数値がある場合には、最大値を記入すること。ただし、定量下限の値に満たない場合は、定量下限の値を記入すること。

81○〔 〕内は該当する項目を○で囲むこと。（混合有機溶剤の場合は無次元を○で囲むこと。）

82○

該当する項目を○で囲むこと。

83○

該当する項目を○で囲むこと。

84○

該当する項目を○で囲むこと。

85○

評価を行った者の氏名を記入すること。