文
部
科
学
省
﹁
特
色
あ
る
大
学
教
育
支
援
プ
ロ
グ
ラ
ム
︵
特
色
Ｇ
Ｐ
︶
﹂

文 部 科 学 省「 特 色 あ る 大 学 教 育 支 援 プ ロ グ ラ ム（ 特 色 G P ）」長 崎 五 島 列 島 発、
家庭医療のすすめ2007
第1回

長
崎
五
島
列
島
発
︑
家
庭
医
療
の
す
す
め

２００７
講
演
内
容
集
国
立
大
学
法
人

編集発行

長崎大学医学部
〒８
５
２
‐
８
５
２
３ 長崎市坂本１丁目１
２
‐４
TEL：０
９
５
‐
８
１
９
‐
７
０
０
０

講演内容集

長
崎
大
学

http://www.nagasaki-u.ac.jp/

長大 特色 GP（離島医療） ＣＭＹＫ 松尾 平島

背は９mm（決＊平島）

序
１
８
５
７年１
１月１
２日、オランダ海軍軍医であるポンペ・ファン・メールデルフォールト先生が長崎奉行所西役所の「医学伝習所」において最初の講義を行いました。この日が長崎大学医学部開学の日となり、そして日本の近代西洋医学教育が開始された日となりました。時は流れて２００７年、長崎大学は開学１
５０周年を迎えました。この記念すべき年に、家庭医療を学ぶ多くの「若き俊秀」を全国各地から迎えることができ、心より嬉しく思います。

ポンペ先生は医学を志すもの皆に教えています。
「医師は自らの天職をよく承知していなければならぬ。ひとたびこの職業を選んだ以上、もはや医師は自分自身のものではなく、病める人のものである。もしそれを好まぬなら、他の職業を選ぶがよい。
」ポンペ先生の医療に対する真摯な姿勢をうかがわせるこの言葉は、本学建学の精神となりました。

医学知識や医療技術はもちろん大切ですが、「家庭医療」の考え方は患者の心理的背景や社会的背景を考慮に入れ、「人間」のあらゆる健康問題に対応していく医療であり、その患者をあくまで「人間」として理解することを基本としています。この基本理念とポンペ先生が教える「病める人」に対する全人的医療には、その根底にまさしく共通した理念が流れています。

江戸時代、唯一外国へ開かれた長崎には進取の気概を持った若者が集い、新しい学問や技術を習得
しては全国に広がり、幕末から明治維新、そして近代日本の歴史のなかでめざましい活躍をみせました。かつての長崎遊学の士がそうであったように、今回の長崎家庭医療集中セミナーに学んだ現代の
若き俊秀諸君には、習得した家庭医療の考え方や技能をこれから広く「病める人」のために役立てて欲しいと思います。その高い志を繰り返し振り返るために、昨年に引き続き講義録「長崎五島列島発、家庭医療のすすめ２００７」を作成することにしました。

長崎大学は、これからも地域医療に貢献する医療人の育成に取り組んでいきたいと思います。家庭医療・総合医療の発展へ向けたニューリーダーの誕生とその成長を願いつつ、本講義録の序文と致し
ます。

長崎大学長

齋藤

!

２
０
０
７年１
２月

【指導者一覧】

大園

!

齋藤

惠幸

河野

茂

長崎大学 学長

長崎大学医学部
医学部長

竹島

門田耕一郎

史直

長崎大学総合診療科教授

長崎大学総合診療科准教授

長崎大学総合診療科
医師

山崎

青柳

高村

浩則

潔

昇

長崎大学保健管理セン
ター
准教授

長崎大学公衆衛生学教授

長崎大学公衆衛生学
准教授

尾崎

前田

中里

誠

隆浩

未央

長崎大学整形外科
講師

長崎大学離島・へき地
医療学講座 教授

長崎大学離島・へき地
医療学講座 助教

永田

川添

薫

中嶋弥穂子

長崎医療センター
外科医長

長崎総合科学大学電気電子工学科 准教授

長崎大学薬学部臨床薬剤師養成センター
准教授

中尾

神田

哲郎

古井純一郎

長崎県離島医療圏組合
五島中央病院 病院長

長崎県離島医療圏組合
五島中央病院
副病院長

摂

大野慎一郎

龍田

長崎県離島医療圏組合
五島中央病院
小児科長

長崎県離島医療圏組合
五島中央病院
外科医員

長崎県離島医療圏組合
五島中央病院
内科・総合診療科医員

康浩

郁子

五島市 市長

田中

洋一

1

浦

繁郎

瀬尾

幸

井上

勝

五島医師会 会長

五島市伊福貴診療所所長

五島市久賀診療所
所長

宮崎

山下貴知男

松園

五島市玉之浦診療所所長

五島市三井楽診療所所長

Michael D Fetters

佐野

島根大学医学部
医学部長

ミシガン大学
家庭医療学科 准教授

パリ・アメリカン病院
家庭医

名郷

藤原

名倉

昭行

医療法人山内診療所
所長

吉谷

和久

清光

五島市健康政策課
課長

益田

順一

直樹

地域医療振興協会地域
医療研修センター
センター長

松岡

正治

東芝メディカルシステ
ムズ株式会社 課長

2利秋

ウ ェ ル チ・ア レ ン・ジャパン株式会社
セールスマネージャー

潔清好

東芝メディカルシステ
ムズ株式会社 課長

コンカナ王国セミナー会場前にて（初日）

コンカナ王国セミナー会場前にて（２日目）

3

焼き肉ハウス「カウベル」での懇親会

山内診療所、宮崎昭行所長を囲んで4

三井楽診療所、松園和久所長を囲んで久賀診療所、井上勝所長を囲んで

5

目次

序

長崎大学長 齋藤８

第１回 長崎家庭医療集中セミナー IN GOTO スケジュール

１
１

離島の診療所を見に行こうバスツアー

１
３

特別講演「ボリビアのへき地医療と離島診療」!

五島市伊福貴診療所 所長 瀬尾
３
７

幸 先生

「家庭医療の理解」
ミシガン大学 家庭医療学科 准教授 Michael D Fetters 先生

６１「腹部エコー入門」

長崎大学 総合診療科 准教授 竹島 史直 先生

８
１「腰痛のプライマリ・ケア」
長崎大学 公衆衛生学 教授 青柳

９
７

潔 先生

「アメリカとオーストラリアにおける地域医療教育」
島根大学 医学部長 益田 順一 先生

１２１「日本における家庭医療と後期研修」
長崎大学 総合診療科 教授 大園 惠幸 先生

１３５

特定非営利活動法人 日本家庭医療学会 認定 後期研修プログラム（バージョン１．
０）

１４５「離島医療」
長崎大学 離島・へき地医療学講座 教授 前田 隆浩 先生

１５５「家庭医のコミュニケーションスキル」
ミシガン大学 家庭医療学科 准教授 Michael D Fetters 先生

１７９「小児のカゼの診かた」
長崎県離島医療圏組合 五島中央病院 小児科長 田中

１９９

摂 先生

「一般診療で遭遇する甲状腺疾患〜特にエコー所見について〜」
長崎大学 公衆衛生学 准教授 高村

昇 先生

２１１

「骨折・捻挫の初期治療」長崎大学 整形外科 講師 尾崎

誠 先生

２３１

「EBM 入門：PECO と論文を歩きながら読む方法」
地域医療振興協会 地域医療研修センター
センター長 名郷 直樹 先生

２４５

あとがき

●第１回 長崎家庭医療集中セミナー IN GOTO スケジュール
平成１
９年７月２
８日!
セミナースケジュール
１
２：００ 受付開始※場所：五島コンカナ王国内
会場入口にて、受付

出島ホール

１
３：００ オリエンテーション
１．開会・挨拶前田隆浩

先生（長崎大学離島・へき地医療学講座教授）

２．セミナー趣旨・内容の説明

前田

隆浩

先生

３．講師紹介前田隆浩

先生

４．アイスブレーキング

中里

未央

先生（長崎大学離島・へき地医療学講座助教）

〜

１
３：５
０ 講義
『家庭医療の理解』
１
４：５
０
ミシガン大学家庭医療学科准教授

Michael D Fetters 先生

休憩
〜

１
５：０
０ 講義
『腹部エコー入門』１
５：３
０
長崎大学 総合診療科准教授

史直

先生

〜

１
５：３
０ 実技練習『腹部エコーの実際』
１
６：２
０
長崎大学
長崎総合科学大学
長崎大学
長崎大学

竹島

総合診療科准教授
電気電子工学科准教授
離島・へき地医療学講座教授
離島・へき地医療学講座助教

〜

１
６：２
０ 講義
『腰痛のプライマリ・ケア』
１
６：５
０
長崎大学 公衆衛生学教授

竹島 史直 先生
川添
薫 先生
前田 隆浩 先生
中里 未央 先生

青柳

潔

先生

〜

１
６：５
０ 講義
『アメリカとオーストラリアにおける地域医療教育』１
７：２
０
島根大学 医学部長 益田 順一 先生
〜

１
７：２
０ 講義
『日本における家庭医療と後期研修』１
７：５
０長崎大学 総合診療科教授『離島医療』
長崎大学 離島・へき地医療学講座教授
１
７：５
０
〜
１
８：３
０
１
８：３
０

大園

惠幸

先生

前田

隆浩

先生

自由時間
（コンカナ王国（ホテル）のチェックインをおねがいします）

〜

移

動

（コンカナ王国のバスにて移動）

１
９：００ 五島医師会学術講演会（五島市医師会主催） 場所：観光ビル「はたなか」２Ｆレヨン
特別講演『経口血糖降下薬をいつ開始しますか、どれを処方しますか、どれを併用しますか、インスリン療法をいつ開始しますか。』
長崎大学保健管理センター准教授 山崎 浩則 先生

8

平成１
９年７月２
９日(
セミナースケジュール
７：３
０ 朝食
８：３
０ 講義
〜
９：３
０

『家庭医のコミュニケーションスキル』
ミシガン大学家庭医療学科准教授

〜

９：３
０ 講義
『小児のカゼの診方』
１
０：０
０

Michael D Fetters 先生

五島中央病院

小児科

田中

摂

先生

高村

昇

先生

休憩
〜

１
０：１
０ 講義
『一般診療で遭遇する甲状腺疾患〜特にエコー所見について〜』１
０：４０
長崎大学 公衆衛生学准教授

１
０：４
０

実技練習
『頚部エコー実習』〜

長崎大学 公衆衛生学准教授
長崎総合科学大学 電気電子工学科准教授
長崎大学 離島・へき地医療学講座教授
長崎大学 離島・へき地医療学講座助教

１
１：３
０

〜

１
１：３
０ 講義
『捻挫・骨折の初期治療』
１
２：０
０
長崎大学

高村
昇 先生
川添
薫 先生
前田 隆浩 先生
中里 未央 先生

１
２：０
０

整形外科

尾崎

誠

講師

名郷

直樹

先生

〜

※バスツアー調査表を回収いたします。
昼食 （休憩）

１
３：０
０
〜

１
３：０
０ 講義
『EBM 入門：PECO と論文を歩きながら読む方法』
１
３：３
０'地域医療振興協会センター長〜

実技練習【ローテート実習】
１
３：３
０〜１
４：１
０ !学生、研修医のための EBM 超実践法
１３：３
０
１
４：１
０〜１
４：５
０ "眼底鏡・耳鏡を使った診察
１
４：５
０〜１
５：３
０ #婦人科内診、乳房診察
１
５：３
０〜１
６：１
０ $腹部エコーの基本手技
１
７：３
０

１
６：１
０〜１
６：５
０ %基本的外科手技
１
６：５
０〜１
７：３
０ &シーネ固定の実際

担当教官
名郷 直樹
藤原 利秋
佐野
潔、Michael D Fetters
川添
薫、竹島 史直前田 隆浩、中里 未央
古井純一郎、永田 康浩
大野慎一郎
尾崎
誠

休憩
〜

１
７：４
０ 特別講演『ボリビアのへき地医療と離島医療』
１
８：３
０
五島市 伊福貴診療所所長

瀬尾

幸

先生

１
８：３
０
〜

質問・討論

１
９：０
０
１
８：４
５
〜
〜

懇親会
・司
会
１
９：００
・挨
拶
・乾
杯
・閉会の挨拶

移動（懇親会会場

中里
中尾
浦
前田

未央
郁子
繁郎
隆浩

カウベル）

助教（長崎大学）
市長（五島市）会長（五島医師会）
教授（長崎大学）

9

平成１
８年７月３
０日!
セミナースケジュール
７：３
０ 朝食
８：３
０
〜

五島中央病院に移動（コンカナ王国バス）

８：４
５
８：４
５
〜

五島中央病院

神田哲郎病院長

挨拶

８：５
０
８：５
０
〜

五島中央病院視察

９：４
５
１
０：００
〜

離島の診療所を見に行こうバスツアー（別項

１
３：０
０
各自解散

10

スケジュール参照）※バスツアー途中で下車可能です。

離島の診療所を見に行こうバスツアー

11

特別講演

ボリビアのへき地医療と離島診療
長崎県五島市伊福貴診療所

瀬

尾

幸 所長

伊福貴診療所の瀬尾と申します。昨日から今日にかけての、すばらしいセミナーを本日拝見しま
したけれども、こんな事が私達の学生時代にあれば、さぞ良かったろうなという、非常に内容の濃いセミナーだったと思います。みなさん大変お疲れになったと思いますけども、もうしばらくお付
き合い願いたいと思います。
今、前田先生から非常にお褒めの言葉を頂きましたけれども、相当時間が超過しているようでして、私の話す時間は大丈夫でしょうか？予定より少し時間が超過するかもしれませんが、よろしくお願い致します。
私は医者になりまして、４７年が経ちました。その中で、へき地医療と離島医療に携わったのが２６年間ですから、半分以上を離島・へき地の医療に関わってきたことになります。医者になって最初の頃
は、まず一生懸命勉強して、そして開業をして、それで一生終わるだろうと思っていました。しかし、
実は完全に想定外の結果で進路が変更されてきました。私の話は全く学問的ではありません。これからお話するのは、非常に泥くさい私の体験談でございますが、どうぞ最後までお付き合い頂きたいと思います。

先程、前田先生からご紹介頂いた様に、私は福岡市内のど真ん中で開業しておりました。非常に忙しかったです。しかし、開業して１０年くらい経
ちますと、何となく仕事もマンネリ化してまいり
ますし、確かに忙しいのは忙しいんですけども、このままでずっと行って、このままで死ぬのはな
んか虚しいなというふうな感情がチラッと出てまいりました。そこで辺りを見てみますと、当時の開業ブームで回りでもどんどん開業医が増えてまいります。ですから、「私１人くらい何か変わったことをしてもいいんじゃないか、もっと何か自分の医療をどこか役に立てる所がないだろうか。
」と考えるようになり、１年間程外国の島へでも行ってボランティアでもしようかと思い立ちました。
そして医師会長に相談したわけですが、そしたら「お前、馬鹿なことするな。そんな所には呪い師とか色んなのがいて、その人達の生活を侵害したら、お前、殺されるぞ。
」と説得されて、実は２番目の国際協力事業団の海外医療協力に参加してみたわけです。
国際協力事業団の仕事というのは、医者が開発途上国に行って、現地の先生方や看護師を指導することでした。従って、実際に現地の患者さんを診るという事は非常に少なかったんです。診療の機会がないことはないのですが、非常に少なくて、指導の方が多かったわけです。私の気持ちとしては、
15

現地の方を診たい、現地の医療を見たいと強く思っていましたので、色々 JICA の受付に相談しましたら、「じゃあ南米に日本人移住地があるので、そこに行ったらどうか。周辺の現地住民は、移住協定で診る事ができるから。
」と勧められて行くことになりました。
それから、スライドの４番目に書きましたが、子供達に海外生活の体験をさせてやりたかったんです。私には子供が３人おりましたけれども、日本で本当に貧しいという事を子供達は見ておりません。
本当の貧しさはどんなものか、というものを見せたいという願いから、実は、１年間ボリビアに連れて行こうかな、という事を計画したわけです。

これは南米の写真ですね。ボリビアはここにありますけれども、南米の「へそ」と言われています。小さく見えますけども、面積は実に日本の２．
９倍もあります。そして、よくボリビアと言いますと、インディオが４千!、５千!の高い山の中で
家畜なんかを追っていく光景しか日本では報道されませんが、実はボリビアの６０％は低地になっています。私が行った所は、海抜２
０
０〜３
０
０!位のと
ころにある日本人の移住地でした。

これがボリビアの地図です。９つの州に分かれているわけですが、私が行っていたのは、この一番大きい SANTA CRUZ 州です。これだけで日本の面積と同じくらいですから、非常に広い所です。
ここに SANTA CRUZ って書いてありますが、この場所からちょっと行った所に沖縄移住地と沖縄診療所がありました。

16

ボリビアの概況ですけども、書いてある通り、
低地草原地帯が６０％を占めています。人口は９１２万人ですから神奈川県とあんまり変わりませんね。
そして、国土面積、民族、産業、GDP、宗教などについては見て頂ければわかると思います。

それで、沖縄移住地はどういう所かといいますと、戦後、まだアメリカの統治下で日本に復帰す
る前の沖縄から、昭和２９年にボリビアへの移住が始まりました。そして、ボリビア政府は、日本の移住者のためにこの福江島よりもはるかに広い
４６８．
９#もの移住地をポンッと提供してくれたわ
けです。とても気前のいい国です。そして、そこに移住した日本人は、最初はそんなに大規模でな
い焼き畑農業を営んでいましたが、だんだん規模を拡大していって、大豆・米・さとうきび、あるいは畜産を営む大規模農業へと発展していったわけです。
農畜産地の最小区画が一区画で５０ヘクタールあります。５０ヘクタールというとほぼ５０町歩で、ざっと間口が５
００!、奥行きが１"の土地、これが５０ヘクタールですね。こういう非常に広い面積が、何と最小区画です。日本人の中には、それを千ヘクタール、２千ヘクタールと所有していて、見渡す限
りずーっと自分の土地だと言う方もおられます。移住地の日本人は１区画に２千人以上おりましたが、現在は８００人くらいに減っています。それから移住地の周辺、あるいは農場の使用人として住んでいるボリビア人が２千人くらいいます。これが沖縄移住地ですね。

17

これが沖縄移住地の中心部です。なんか非常に寂しい所のように感じます。写真の真ん中にある
四角い敷地が診療所の場所です。小さい診療所です。外来棟、入院棟があって、あとは医者とか看護師の宿舎になっております。ベッド数がわずかに７、８床で、いっぱいいっぱい入れても１
０床までいきません。それくらいの小さい所です。
上の方に横一直線に伸びているのが国道で、一直線にずーっとブラジル国境まで続いております。
そして移住地内は、東西南北、碁盤の目のようになっております。

向こうは、乾季と雨季が非常にはっきりしています。これは乾季に撮った診療所前の道路です。
こういう風にアスファルトが完全にはがれてし
まって、もう埃まみれになっています。

雨季になりますと、今度は水が入ってきて、道路はもうこんなになります。しかし洪水といってでも日本のそれとは違い、標高の高い上のほうで降った大量の雨水が、標高の低い平地の方へ流れてきて洪水を引き起こします。ボリビアでは標高
２
０
０〜３
０
０!の高さの平地が、ずーっと日本と同じ面積くらいあるわけですから、そこにこういうふ
うに水が溜まってしまうわけです。雨期には私達はこんな中を往診しなければなりません。

18

これは、すぐ近くのボリビアの原住民、いわゆるインディオの住宅なんですね。家の壁は日干し煉瓦でできています。だから洪水で水に浸かってしまいますと、この下のあたりの壁が溶けてきて、家が傾いてきます。そんな水の中で子供達は平気に遊んでおります。そうすると当然、寄生虫症がものすごく多くなります。私が行った時は、ほとんどの人が寄生虫を持っていました。

これはボリビア人のインディオの家です。本当に素朴で、ベッドと炊事道具、そして外にちょっとしたトイレがあるくらいです。トイレはもちろん水洗なんかじゃなくて垂れ流しなわけですから、洪水なんかがありますと、あーゆうふうにして溢れ出てくるんですね。

ここで、ボリビアの医学教育についてちょっとお話ししたいと思います。ボリビアには、４つの医学部があります。６年制で、入学時の募集定員は６００人です。入るのは非常に簡単です。最初は６００人ですから、教室に入れません。窓の外から、みんな立ったままで、筆記用具を持って講義を聞いています。確かに、医学部に来る学生は、みん
な非常によく勉強しています。しかし、進級率が３０％しかありません。つまり、１年から２年に上がる時には３０％しか上がれないって事ですね。そして、卒業時には、３０％しか残っていませんから、実に７０％の学生はもう辞めているわけですね。そして、ストレートで卒業できる学生は僅か８％に過ぎません。こういう風に、入るのは非常に簡単ですけど、入ってからがすごく大変ですので、みなさん非常に勉強します。
日本人移住者の子弟も医学部へ入りましたが、移住地の長老の方からは、医学部に入った事は聞く
けども、出た事はあまり聞いた事ないという皮肉を聞かされました。要するに、それくらい医学部を卒業することは難しいという事です。
19

卒業後は１年間インターン制度がありますが、この時には医者と同等の医療行為ができます。分娩は大きい都市にある母子病院に集中します。ここでは１日に５０例程度の分娩症例がありますが、それを全部インターン生が診るわけです。もちろん異常がある場合は、ちゃんと専門の先生が手術や処置をします。ボリビアは助産婦がおりません。ですから、医学部を卒業したら全員お産ができるわけです。私は産婦人科医として向こうに行って、これにはものすごいショックを受けました。内科の先生
も外科の先生も耳鼻科の先生も、みんな分娩を扱われますので、私の仕事は無いじゃないですか。こうした事情はボリビアの医療に則していて、産婦人科でない医師でもかなりお産に立ち会った経験があるということです。
じゃあ、インターンが終わったら、医師の免許もらえるかというとそうではなく、２年間、へき地
へ行かなくちゃいけません。医師免許はまだもらっていませんが、地域の例えば人口が２
０
０、あるい
は３
０
０程度の集落にはプエストメディコという小さい診療施設があって、２年間必ずそこに行くようになっています。そこで、一生懸命地域の医療を経験した後で、その地域の指導医に証明書を出してもらって、それから初めて医師免許がもらえます。ですから、医師になるにはかなり厳しい制度になっています。こうした医師の教育制度がありますので、ボリビアにはいわゆる無医村というのは非常に少ない訳です。

ボリビアの医療についてお話しします。これはもう当然の事ですけども、医療施設や機器が非常に不備です。医療保険制度も不備です。それから、都市と地方との間でものすごくひどい医療格差があります。都市部では非常にいい医療が行われていますが、地域では非常に貧弱な医療しかありません。
それから、医薬は徹底した分業です。だから、大病院なんかに行くともちろんですけども、普通の開業医の先生の所でも全部院外の処方箋を出します。だから SANTA CRUZ の町は、かなりの街角が薬局になっていますし、もう薬局が至る所にあります。注射薬も医者が処方します。そして注射がどこででも出来るわけですね。他の病院に行ってでもできます。ですから、私の所にペニシリンなんかを持ってくるわけですね。最初の頃は怖くて、「ひょっとしてショックでも起こしたらどうしよう。
」などと考えていました。
それから、入院期間が非常に短いです。私が預かった患者で最短の入院期間は、お産終わって３時間でした。
「帰ります。
」と言って帰ってしまいました。
「大出血でも起こしたらどうするんだ。
」とだ
いぶ説得しましたけれど、３時間でさっさと子供を連れて帰りました。都市部でも帝王切開はだいた
い３日、それから 胆のう摘出でも３〜４日で退院させます。今は医学が進歩して日本でもだんだん早くなりましたけれども、ボリビアはものすごく早いです。それは、いろんな理由があります。経済的理由から皆さん入院がなかなかできませんし、お金もかかるからという理由で早々と退院する人が20

非常に多いです。

沖縄診療所の医療として、私がどんな事をしていたかといいますと、まず昔ながらの日本式医療をしていました。SANTA CRUZ ですと、例えば内科を受診して、「ちょっと胸の写真を撮りましょう。
」ということになるとレントゲン科に行かな
くちゃいけません。レントゲン科は別の診療所です。ちょっとお腹が痛いから、「じゃあエコーをしましょう。
」ということになるとエコー専門の
医者の所まで行かなければなりません。今度は「ちょっと血液検査をしましょう。
」ということになると検査センターまで行かなくちゃいけません。１日で終わらないわけです。そして、その度にお金をとられることになります。私の沖縄診療所は田舎でもありますから、検査から治療まで全部日
本式に一貫して行い、さらにもちろん薬も街の薬局から買ってきて、それを診療所でみなさんに処方していました。それがボリビアの人達にとって、すごく新しく見えたようですね。
それから、学校健診、集団健診、個別健診を行いました。私が行った当初、向こうは健診が全然無かったです。ですから、ボリビアでは健診自体がすごく真新しく見えたようですね。
それから住民に対する医療の教育にも取り組みました。私は語学が非常に下手くそです。最初は本当に困りました。ですから恥も外聞も投げ捨てて、身振り手振りで患者に説明するのですが、ある程度できても、やっぱりどうしてもわかってくれないわけです。考えた末に、日本から病気についての
ビデオテープを持って行きまして、わからない部分は、このビデオテープによる視覚教育に頼りました。向こうのボリビア人医師、日本語と英語がわかる移住地の医者に吹き替えてもらって、そのビデ
オを待合室でどんどん流すわけですね。
「はい、あなたはビデオを見てください。あれでちゃんとあ
なたの病気を知ってください。
」と、こんなふうに視覚教育を取り入れました。
それから私は、ボリビアに行く時に、とにかく何かお金のかからない事をやろうと決心していましたので、低周波治療専門の鍼治療の器械を自前で買って持って行きました。それから円皮針っていうのがありますね。あの小さい針みたいなものですが、これも安いもんですのでいっぱい買って持って行きました。そしたら何とこれがすごく、みなさんに喜ばれたようです。安いもんですけども、これがまた一つ診療所のプラスになったと思います。
それから そんなに滅茶苦茶に安くするというわけにはいきませんが、都市部で決められた医療費を１割か２割くらい安くしてみました。移住地の中では私が厚生労働大臣みたいなものですから、医療については何でも全部私が決めていいわけです。非常に大変な面もありましたけれど、医療費の決め方などは全部私に任せてもらいましたので、医療については非常にやりやすかったですね。
こんな感じで患者さんを診るようになりますと、次第にものすごく患者さんが増えてきました。そうなったら、とてもじゃないけど、一人で全部の患者さんを診られません。遠い処から来る人もあり
21

ますから、そんな時には現地のその人が住んでいる所の先生宛に紹介状を書きます。
「こういう患者さんのようですけども、お宅の方でよろしくお願いします。
」というものを下手くそなスペイン語でお願いしなければなりません。
それから、エイズの感染が話題になり、遠い処から私の所にも来ました。末期症状の方が２人程来られて、「日本でなんとか治療できんだろうか。
」と相談されるわけです。
「いやー、日本では診れんでしょう。ですから、まあ、とにかく検査してみましょう。
」と言ってエイズの検査をやって診断をつけてあげます。その当時、まだボリビアにはエイズの検査試薬がありませんでしたので、私がすぐ日本から取り寄せて、エイズの検査を１人で始めました。他の人が色々触ったらいけないなあと思って、土曜、日曜日にこっそりとエイズの検査を検査室でやっておりました。
一番下に書いた医療保険制度をつくった事は私の大ヒットだったと思います。現在、この医療保険制度のお陰で文化会館が建ったり、プールができたりと非常に役立っているようです。

ボリビアで体験した疾患の一部です。ボリビア
では、このシャーガス病っていうのが非常に多いんです。シャーガス病には良い治療法がないという事で非常に怖い病気です。この病気は、サシガメという虫に刺されることで、べん毛虫 Trypanosoma cruzi というのが体の中に入って、そしてそ
れから１
０年か２
０年経って症状が出てきます。結局
は心不全あるいは髄膜炎なんかで亡くなるんです
けども、それはわずか８％くらいで、残りは１０年
２０年３０年で色々な症状が出てきます。特に循環器
シャーガス病と消化器シャーガス病が問題となりますが、その症状がどういうものかと言いますと、
まず心不全を起こします。それから、「物が食べられない。吐きます。
」と訴えて来ます。レントゲンを撮ってみると、食道がもう本当に拡張してしまって、のどから胃が２つ位繋がっているように見えます。食道がこんなに大きくなっています。それから巨大結腸症といって、Ｓ状結腸がそれこそ腹いっ
ぱいに拡張しています。お腹がパンパンになって来た人は、すぐレントゲン写真を撮りますが、そしたら皆さんＳ状結腸が腹いっぱいになっておりますね。まあ残念ですが、このような患者さんはもう末期症状で治療の方法もありません。
あとは、黄熱病、マラリア、デング熱、破傷風などを診ていました。寄生虫は、もう当たり前の病気でした。それ以外に、ちょっとおもしろい病気がありまして、１匹ビッチョと千匹ビッチョと言っていました。ビッチョは虫のことなんです。非常に風変わりな病気があります。それから、毛虫に刺された患者さんも来ましたが、これは非常に痛いですね。それから、毒蛇はガラガラヘビがおりまして、これに噛まれて来る人が結構おりました。それから、タランチュラの咬傷がありましたが、これは思ったほどひどくはありません。２
４時間痛み続けるといって、みんな怖がっております。それにエイズですね。エイズについては、結局６百何十人か検査しましたけれども、８人に陽性反応が出まし22

た。もちろん私がやったのはスクリーニング検査ですから、日本に送って詳しい検査をやってもらい、そのうちの４人が本当のエイズでした。

これがさっき言いましたシャーガス病のベク
ターでサシガメという虫です。この虫が人を刺して血を吸うわけです。血を吸う時に糞をしますが、その糞の中にべん毛虫がいるわけです。実は、私もこれに刺されてしまいました。夜中に刺すんですね。私は、１か月、２か月、３か月と本当に心配で、１年くらいはシャーガス病で俺は死ぬんだ
なと思っていました。それで、検査を繰り返し、
繰り返し行いましましたけど、幸いなことに異常がなくて、今もこのように元気にしております。

そして、これが１匹ビッチョです。これはどういう虫かといいますと、成虫が頭とか顔の毛根に卵を産み付け、その卵が皮膚の下で孵化して、幼虫が皮膚を食い荒らす結果、ちょうど梅干くらいの大きさのコブになって、ポコンと膨らみます。
そうすると真ん中に穴があきまして、その穴からこの虫がぴゅっぴゅっと血と膿の混ざったような液を出します。そんな患者さんがくるわけですが、この出っ張りを切開して虫を出してやらないと治りません。皮膚の下に空洞を作って、コブみたいになっています。珍しい病気だなあと思います。

これがタランチュラですね。写真のタランチュラは死んでいますので、手足が縮まっていますけ
ど、伸ばしたら手のひら位になります。こういうのが向こうにはいます。

23

そんな診療を続けておりましたら、だんだん診
療所の患者さんが多くなってしまって、本当に朝５時位から診療所の前がざわつくようになりました。あげくには診療所の前に屋台まで出るしまつです。そして私は昼ごはんを食べる暇がなくなってしまいました。朝、診療所の門を開けた途端に８０人、９０人の患者さんが一斉に入ってきますので、昼休みがとれません。
それで、家内が作ってくれたちっちゃい一口大のおにぎりや、コーヒーを診療所の要所に置いていて、エコーの部屋に走って行く時や、あるいは内診室に走っていく時に、それをぽんと口に入れて診療をやっていました。診療が終わるのが夜の９時、１０時になるような事もありましたが、１００キロも離れたような所から患者さん来ますので、早く終わらせて、皆さんに早く帰って頂きたいという事
で、昼ごはんなんか悠長に食べておられないんですね。
SANTA CRUZ という都市は現在１２０万人が住む大都市で、当時でも７０万人位の都市でしたが、何と言っても国際都市ですから、色んな情報が入るんでしょうね。私の所の噂を聞きつけて、ブラジルや
アルゼンチンの国境の町から、SANTA CRUZ に沢山ある大病院や国立病院を通り越して、患者さんがわざわざ診療所に受診するようになってきました。
これも非常に面白い現象ですけども、火傷の患者さんが来ますと、ほんとど８割の方が歯磨き粉のコルゲートを自分で塗ってきます。コルゲートってなぜ特定しているかというと、私が行った当時、ボリビアでは歯磨き粉はコルゲートしかなかったんです。だからみんなこれを付けて来ます。
「なん
でこんなの付けて来たんだ。
」って言っても、「これを付けると治るんだ。
」と言って来ます。コルゲー
トをきれいに取って火傷の治療をしてあげます。それから、出血したところにはネスカフェをつけてきます。これも私は、「なんでこんな事をするんだ。
」と怒りました。ところがですね、ネスカフェは
ものすごい止血効果があるんです。これにはびっくりしました。まあ、不潔は不潔かもしれませんけ
ども、少々の動脈出血でもこれで止まります。例えばネスカフェを机の上にバアーっと置いて、たま
たまそのままにしておくと、少し湿ってあっという間にカチカチになりますね。その状態が止血に有効なようですが、皆さんすごくネスカフェを使っていました。
ボリビアでは、患者を病院に連れてくることが出来ずに、
どうしても私達の方が現地に行かなくちゃいけない場合もあります。ある日、１
５!先からバイクに乗ってやってきたボリビア人が、大声出して診療所に入ってきました。林の中で自分の足をオノで切って、大出血している患者がいるから早く来てくれと叫んでいます。どうしても連れてくる事できないということでしたので、私達が縫合セットなど全部持ってすぐに駆けつけました。そして、ブンブンと飛んでくる蚊やハエを払いのけながら、林の中で処置しなければなりませんでした。こういった所では想定外の事が日常茶飯事で、いつどんな事が起こるか分かりませんので、臨機応変に対処し、どんな状況でも医療が出来るように身構えておかなければなりません。
24

ここが診療所の中になります。日本では患者さんは横に座りますけども、ボリビアでは全部、対面です。そして必ず、ベッドに寝かせて患者さんを診ます。

これは往診や予防接種に行くときの模様ですが、
幅３００!くらいの川を渡るときには診療用の車ごと船に乗せて渡ります。橋を作るだけのお金がありませんので、橋が無いんですね。

これは、前置胎盤の手術をしているところの写真ですが、患者さんは大出血を起こして来ました。
近くには血液センターなどなくて、１００"先にしかありません。ですから、この時には移住地の中の同型の血液型の人を走り回って集めて、そしてすぐ採血して、その血液を輸血しながら手術しました。
この大きい血液バッグは今でこそ日本でも結構ありますけども、当時は少なくて、ですから昔の輸血バックを日本からたくさん持って行っておりました。その場で採血して、そのまま輸血、というような非常に原始的な方法で輸血しておりました。

25

これは学校健診の模様です。非常に貧しいんですけど、子供達は明るい顔をしています。

教室の中で診察をしております。網戸はありま
すが、みんな破れてしまっていて蚊がボンボン
入ってきます。だから、マラリアなどにはいつ罹ってもおかしくない状態です。そんな所でした。

それから、私が着任した時には、そんなに遠くから来院する患者さんはいませんでしたが、だん
だん遠くから来られるようになりました。ここが沖縄 診 療 所 で、こ の SANTA CRUZ と の 間 が１００!です。診療所を受診する患者さんのうち、このSANTA CRUZ 州 の７
７都 市 か ら 来 る 患 者 さ ん が５６％を占めていました。それから SANTA CRUZ
州以外の各州から、そして国境に近い町から来院されていました。
何故はるばる来られるかというと、一つにはセカンドオピニオンが目的でした。ボリビア人は、何でも「OK、OK、俺にまかせておけ。
」という調子です。そして おなかが痛いと言ったら、胆石症が多いもんですから、みんな胆石症ということでお腹を切られてしまうんです。それを、ボリビア人の患者さん達もやっぱり知っているわけですね。
ですから、日本人の医者なら嘘はつかないだろう、ということでわざわざセカンドオピニオンを期待
して見えられます。ですから、このような患者さんを大事にしなきゃいけないなという事で、それこ
そ最初は私一人だったんですが、２人になり、そして３人、４人と医者をどんどん増やしていき、看26

護師もどんどん増やしていきました。

そしたらそれを聞きつけて、当時のボリビアの厚生大臣（右から４番目）が「なんでそんなに儲かるの。
」という事で、実は視察にみえました。
左から５人目が私の若かりし頃の姿です。左から２番目がブラジルから来た日系２世のドクターで、右から２番目が移住地の中の日系２世のドクターです。この当時は３人で診療をしていたと思います。後ろは入院施設です。

先程は、後ろから撮った診療所の写真をお見せしましたが、これは前の方から撮った写真です。
こうして見ますと何となく重厚な感じになります。
というのは、医療収入がだんだん増えて、そしてそれを投資してどんどん建物を建て増していきました。診察室も３つ作って、手術室も広げて、というふうに色々なものを拡大していきました。

そして保険制度を作った事によってますます診
療収入は上がりましたが、「最初はうんと注意して下さい。そんな最初から、あんまり飛ばしたらだめです。診療所で儲かったお金をそのままプールして下さい。
」と常々言っておりました。ボリ
ビアでは当時１
００ドルで１ヵ月生活できるような所ですが、２
３万ドル貯めてそれをボンッと基金にしました。そして保険を使って、そして利息を運用し、「とにかく移住地の為になるものを作りましょう。
」という事で、これは文化会館を作った時の写真です。

27

これは医療収入で作ったプールです。こういう風に医療保健制度が非常に役立って、当時保険に入っている場合は４割が保険給付で、６割が患者さんの自己負担でしたが、今では５割給付で、５割が自己負担というふうな状態にまでなったようです。

海外医療協力の問題点です。私の頃は海外医療協力という制度はなかったんですが、今では非常に門戸が狭くなっています。救助援助隊といって、災害があったら現地へ飛んでいく医療団ですが、これは国立医療センターあたりがやっておられます。それ以外には、外務省から世界７４カ国に行っている大使館付の医務官が世界中におりますが、
やはり現地の人達を見るという事は非常に少ないようです。やはり大使館付きの医務官も、現地では大使館員やその家族、そして大使館の周りの方をちょっと診る程度で、なかなか現地の患者をバリバリ診るという事はできません。
二番目の言語の問題は重要で、これは本当に難しいと思いました。私は言葉が非常に下手くそですから、英語もだめ、スペイン語もだめです。ボリビアに行ってから看護婦さんにさんざん習って、なんとか受け答えができるようになりましたけれど、結局、中途半端な状態で８年間が終わってしまいました。
それから、現地の文化習慣を知っておくことも非常に大事だと思います。これに慣れることができなくて、帰国した医師も結構います。
それから、家族の同意も大切です。家族がみんなこぞって賛成してくれないと、海外医療協力はとてもじゃないけどできません。私の家内は、幸いなことに「あ〜どこまででも行くよ。地獄の底まででもついていくから行こう。行こう。
」と言って、一緒について来てくれました。子供たちも１年間と思って連れて行っていたんですが、ボリビアの教育環境が非常に合っていたんでしょうね。子供達も皆ボリビアで教育を受けて、高校までアメリカンスクールに通い、その後はもう一人前になっていますが、それぞれアメリカとか日本で暮らしています。
一つ、この最後の帰国後の対処が大きな問題だと思います。外国へ行った方は皆さんそう思われると思います。私は確かに産婦人科の専門医としてボリビアでも専門医療をやっておりましたが、ボリビアにいた８年間に日本の産婦人科は大変進歩し、大きなブランクとなってしまいました。そのブラ28

ンクを取り返すのは非常に大変です。ですから帰国したら、私は向こうで学んだ総合医療を、ようす
るに「なんでも屋さん」を日本でもやろうと決めておりました。

そして実は、日本に手紙を書きました。そしたら、奄美大島の大和村では医者がいないと返事が来ました。医者のいない所を選んで行こうと思っていましたから、「いないんだったら私が行きましょう。
」というんで大和村に行きました。

これは新しく建った診療所です。私が行った時はものすごくちっちゃい診療所でした。

景色がものすごく綺麗です。魚がおいしいとこ
ろです。

29

そして、診療所ではスライドで示したようなことをやりました。高齢の方が非常に多いわけですから、住民健診といっても病院へなかなか来ることができないんです。ですから地域の公民館まで、機材を全部持っていって、そこで健診をしました。
そしたら健診率がボンっと上がるわけですね。そして、１年に１回の健診では不十分ですから、保健衛生課の方と相談しまして、もう１回健診をみなさんタダでしてあげたらいかがでしょうかと提案して、半年後にこの骨粗鬆症の健診をしたわけです。この時、尿とか血液の検査、そして内科健診もやりました。このように、年に２回は、無料で、要するに公費で健診が出来る体制にしました。
それから、従来検診結果を点で診ていたのを、やはりずっと線で診る必要があると考えました。例
えば、「今回、血圧が高かったので、じゃあ血圧の薬飲みましょう。
」と指導するとします。しかし、その時はたまたま血圧が高くても、あとは問題ないかもしれません。ですから、ずっと診てから判断し、だんだん悪くなっていくような場合にはじめて治療対象にしていくわけです。やはり住民の健康を管理する為には、ずっと経過を眺めていく、という事が非常に大事だと思います。
その当時、私は「長寿の奄美と言われているけど、どうもちょっと違うんじゃないか。
」と疑いまして、５年に１回出る市町村別の平均寿命をみてみますと３，２
３
４市町村の中で大和村は３，
２
３
２位、即ち
ビリから３番目という事がわかりました。実はそれを錦の御旗にして、「もうちょっとみなさん、自分たちの健康を考えましょう。
」と呼びかけてこのようなことを始めたわけです。
そして平成２年から、医療・福祉・保健が一同に集まる連絡会議を開催するようになりました。そして、問題が明らかになった場合は、すぐに行動に移すようにしました。実際にホームヘルパーさんを雇うなどということになれば、書類作成や手続きが大変で時間が掛かります。それが、「今日やって下さい。今日必要です。
」となると、その会議にかけて医療・福祉・保健の担当者が一緒に協議して、即断即決しますとすぐにできます。ちょっとヘルパーさんが患者さんの家に行ってみると、足がむくんでいるのに気付いたとします。すると私に向かって「ちょっと先生、診てもらえませんか。
」と投げてもらえると、私はすぐに診察に行きます。こうした連携プレイを非常に大事にしました。
そして、何故長生きができるのかを調べる必要があると考えるようになりました。奄美では、１００
歳以上の高齢者が非常に多く、実は沖縄よりも多いということがはっきり分かっています。そんなに長生きをする人達がいるわけですから、その人たちの生活様式はどんなものかということをテーマとして、実は、厚生省からお金をもらって調査したことがあります。
この調査が終わってから、「もうこれで大和村で私のやる事は終わったかな。もっと他に、私を必要とするとこはないだろうか。
」と考えるようになり、新天地を探しておりました。

30

これは、保健医療調整会議ですね。

これは五島市の地図で、これが椛島です。
長崎県は非常に離島が多い県だということでしたので、大和村での仕事が一段落して、次のへき地着任を思い立ったところで相談してみました。
すると「椛島の医師がもうすでに２か月ほど不在で困っています。
」と連絡を受け、「じゃあ、困った所に行きましょう。
」ということで、すぐこの椛島に向かいました。

その当時は、まだ島民が３００人近く居たんです
けど、徐々に減って今では２
３０人位になってしまいました。そして、今度着任した診療所がこの写真の建物で、古くて普通の民家のような診療所でしたので、ここまで来て「診療所はどこですか？」と探してしまったほどでした。

31

それが今では、立派に建て変わって、非常にきれいな診療所になりました。

非常にきれいな所があります。

そして、ここでも同じような事をやりかけております。特に、これから先、２
１世紀は血管の病気が大きな問題になってくるだろうと考え、お示ししたような事を始めていました。丁度そんな折に、長崎大学から前田先生達が椛島にいらっしゃって、動脈硬化や歯周病検診、さらには栄養調査を行いました。そして今年の４月から、船で往復１時間の所にある医師がいない黄島の診療所へ出張診療に行っております。

32

この黄島の住民は現在６０人くらいしかいません
し、高齢化率も６０％近くなっています。これが黄島診療所です。ほんの１時間ほどの診療時間です
が、ここには１週間に１回出張診療にまいります。

そしてこれが、私が勤務したオキナワ診療所、
大和診療所、伊福貴診療所における医師の平均的な勤務年数です。皆さん大変短いのに驚きます。
３診療所とも、短期間勤務されて、すぐに辞められた方が圧倒的に多い。そして逆に医師の不在期
間がこんなに長い。長く勤められた方でも３〜４年です。私だけが、１人だけどこでも一番長く勤務している状態です。

離島の医療、これは当然、予防医療と救急医療につきます。

33

ところがここの住民から見た診療所はどうでしょう。
「この診療所にまかせて大丈夫 だ ろ うか？」とまずは考えます。どんな立派な、どんな神の手を持った先生がみえられても住民の方にはわかりません。それをわかってもらうまでには少し時間がかかります。半年、１年、いや、だいたい２年近くはかかると思います。２年くらいしてからが、じっくり腰を降ろしてできる本当の地域医療と考えております。
それから２番目の「このくらいの症状で、なんで中核病院まで行く必要があるのか。ここで治療してくれればいいじゃないか。
」という悩みも結構あります。
それから「何の症状もないから健康だ。
」という訴えも多いですね。
「どうもないから薬を飲まなかった。
」といって、我々医師が考えているのとは桁違いに処方された薬を飲んでいません。私がやかましく指導しますので、最近では薬の量が少なくなっても、血圧の状態が非常に良くなってきております。我々医者が常に考えとかなくちゃいけないことは、「飲みました。飲みました。
」と皆さんおっしゃっても、実はゴミ箱に行っている事が結構多いということです。
それから、「病気があったら仕事ができなくなる。だから健診は受けないし、診療所にも来ない。
」と言う人も多い。これは、中年で一番ガンを起こしやすい年齢層、あるいは体にちょっとガタが来ていそうな年齢層に非常に多いようです。確かに、「病気になって仕事ができない。酒が飲めなくなったら、どうしよう。あとに残された家族はどうなるんだろう。
」と考えたら、怖くてなかなか皆さん
受診する気にならないようです。

離島に必要な医療機器をざっと並べてみました。
眼底鏡があれば眼底カメラは必要ないかもしれま
せんが、眼底カメラがあればなおいいと思います。
それから、AED については、今ではパチンコ屋
でも映画館、そして駅でも、どこにでもこれは備え付けられていますから、小規模の離島診療所といえども絶対に必要だと思います。

34

離島で必要な治療手技ですが、心肺蘇生術、特に気管内挿管の技術は是非必要です。ボリビア人のドクターはみんなやります。私の場合、日本ではなかなかできなかったんですが、ボリビアに行ったお陰で気管内挿管がマスターできて非常にありがたいと思っています。
それから、関節穿刺、眼内異物の除去、耳鏡検査などは必要だと思います。それから、本当に簡単な手技でもってできますので、真菌検査くらいはやりたいところです。皮膚を少しこさぎ取り、
ちょっと処理して顕微鏡で見れば、カビかどうかがわかります。それから、離島やへき地では歯の治療をしなくちゃいけない時もあります。
それから、検死があります。検死は結構多くて、私も相当やりました。検死の時、心臓の血液の採取とか脊髄液の採取とかを警察から頼まれることがあります。採れないと大変格好が悪いですし、こんなことでもやはりやり慣れていた方がいいということになります。

このスライドで最後ですが、へき地・離島医師の心得を私なりにまとめてみました。
医師が健在である事、健康である事がまず一番大事なんです。医者が病気になったら、その医者を誰が治しますか。周りをみても誰もいません。
特に、台風が来て海が時化たら椛島へは３日間位船が通いません。そうなったら、絶海の孤島になってしまいます。その時にこそ、患者さんもですけ
ども、医者も本当に健康でなくてはいけません。
それから、勤務地に常駐する事です。まあ、非常に野蛮な言い方をすれば、我々の仕事っていうのは、その島に居てこそなんぼなんです。いなければ何にもなりません。住民が安心できるのは、医者がそこに居るからです。だから、これを満たしてあげる事が大事なんですね。
それから、勤務地に多い疾患を把握しておいて、対応を日頃から練っておくことです。ここ五島では、オコゼやカサゴ、そしてエイなどの魚に刺されて来院される方が非常に多いんです。皆さん、どういう治療をすると思いますか？「痛い、痛い。
」と言って来ますよ。もう半ば泣き叫びながら来る人もいます。すぐに痛みを止めてあげなければなりません。どうしますか？この痛みの取り方はなか
なか教科書には書いてないと思いますが、実はお湯につけるんです。５０!くらいの熱いお湯がいいと言いますが、５０!は熱すぎますので４５!前後、風呂の熱い位のお湯に３０分位付けとくと、すごく良くなります。麻酔のスプレーをしたり、麻酔の注射を打ったり、薬を使って色々処置をしてみても、こ35

の痛みは止まりません。楠で燻したら良くなるという民間療法があって、皆さん木で手を燻した状態で来院されていました。燻す事ではなく、刺された手を暖めることが有効なんだと、皆さんに教えてあげるのも大事だと思います。
それから、日頃から休日の救急搬送体制を確認しておき、いざという時にまごつかないようにしておく事も大切です。
また、意外なことかもしれませんが、１人でも楽しむことのできる趣味を持つことも大切です。離島・へき地にいたら、やはり１人で寂しい思いをしないといけない事もありますので、ストレス発散
も兼ねて多くの趣味を持つ事もいいと思います。
ものすごく時間を超過してしまいましたが、以上で私のお話を終わります。長くなって申し訳ありませんでしたが、私の言いたい事は全て申し上げました。泥臭い話で恐縮ですが、ご静聴ありがとうございました。

36

家庭医療の理解
ミシガン大学

家庭医療学科

Michael D Fetters 准教授

まず、なぜこの外人は日本語が上手いのかと思うでしょう。私が日本語を話すと、何よりも先に、皆さんは「何処で日本語を覚えたのだろうか」と思ってしまうようですので、まずは自己紹介をします。黄色い字の部分は私の日本語の経験を示しているところですけど、過去には高校生時代に１年間静岡に留学した経験があって、また大学で１年間の日本留学を経験し、現在はミシガン大学で日本家庭健康プログラム、いわゆる日本人を対象にした家庭医療の診療プログラムのディレクター
として頑張っています。
毎日日本語を使う機会がありますが、本当は勉強したにしては充分でないところが一杯ありますので、その点は許してください。あとは英語でしゃべりたがる方も一杯いらっしゃると思うので、英語でも日本語でもどちらでも遠慮しないで好きな言葉で話してください。

少し現在の日本家庭健康プログラムを紹介した
いと思います。現在、ミシガン州にいる日本人の人口は１万人位で、大部分の方は自動車関係の人です。デトロイト近辺は自動車産業が非常にさかんですので、日本の方もやっぱり自動車企業関係者が多くなっています。
このプログラムは１９９
４年に設立されて、現在は日本語を喋れる医師４人で活動していますが、たぶんアメリカの中で一つしかない日本人を対象にした家庭医療の診療所ではないかと思います。あとのスタッフは本当の日本人もいらっしゃって、去年、日本人の来院数は７，０００人位でした。人間ドッ
39

グもやっていて、妊婦さんの面倒もみているんです。妊婦さんの受診は、だいたい年間１３０名ぐらいです。受け持ちの患者さんの実に９割が日本人です。
こういう家庭医の考え方を日本人に伝えるにはどうしたらいいのかと考えて、数人の日本人にアメリカの家庭医療の考え方を話してみました。すると、アメリカの家庭医療は少し日本に合わないとこ
ろがあるのではないかと言われましたが、ミシガン大学では完全にアメリカの考え方で日本人を相手に家庭医療をやっているので、家庭医療を目指している日本人にとっては非常に参考になるんじゃな
いかと思います。

早速、家庭医療の理解というテーマでお話を始めます。家庭医療や一般医療は長い伝統があり、世界で最も普及した医療分野であると思います。
家庭医療は、米国、イギリス、オーストラリア、
韓国、香港などで非常に広く普及した専門医療であります。ただご存知のように、日本では、家庭医療学が臨床医学・研究における専門分野の一つであるという理解が、まだ充分なされていないよ
うに思われます。

しかし最近では、日本でも家庭医療についてのトレーニングへの関心がかなり高まっていて、本当に嬉しく思っています。特に今日集まってもらったあなた達は特別な存在です。

40

では、本日の講演の目的ですが、家庭医はどのような医師で何をする医師なのかを理解していただ
くことと、家庭医療と一般内科の相違点を理解すること、医学生の家庭医療学における教育を理解す
ること、そして家庭医療学の研修医教育を理解すること、さらには日本ではどのような方法で家庭医になれればいいかということを少し考えて欲しいということです。

では、家庭医はどのような医師なのか、何をする医師なのかをお話ししたいと思います。

これは１
９
０
０年頃にアメリカのウイスコンシン州
で撮った写真ですが、この馬車に書いてある文字に注目してもらうと Family Medicine と書いてありますね。これは、家庭医というのは非常に古い伝統のある専門医であるということを示しています。日本もその昔、医者といったら一般医、つまり一般に開業している医師を指していました。それが、だんだん医療技術が進むことによって、そういう一般医に興味を持つ先生方が減ってきてしまいました。
41

ではちょっとだけ、現代家庭医学の歴史の話をします。アメリカの話ですが、正式に家庭医学ができたのは１９
６
９年ですが、その前の１
９
４
７年、半世
紀前になりますが、米国総合診療医学会が設立されました。つまり、現在の私の専門である家庭医
療は１９６９年に誕生したことになります。

まず、家庭医というのは非常に多い専門医集団であるということを理解してほしいと思います。
まだ日本では聞きなれない言葉だとは思うんです
けど、現在アメリカのロスの家庭医の人数は７万人以上です。医師全体の８．
７パーセントということですので、ほとんど１
１人に１人ぐらいが家庭医ということになります。２００
３年にアメリカの研修
医数は１万人くらいいましたが、その中で実に４７８人が家庭医の研修プログラムを選択したといわれています。

家庭医療の定義としては、「家庭医療は個人と家族に対して地域背景を考慮して継続的かつ包括的な医療を提供する専門医療である」とされています。また、家庭医療は生物学、臨床、行動科学を含む幅の広い専門分野であり、家庭医療の対象はすべての年齢層、男性、女性、全ての臓器、実在する全ての疾患を含みます。ちょっと固い定義ですので、症例をあげながらもう少し詳しく説明
したいと思います。

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簡単に言うと、家庭医の臨床範囲は子宮の中から墓場までということになります。左は実際の胎児の超音波画像です。そして右は私の患者さんのお葬式の写真です。この患者さんは私が診ていたわけですが、歳をとって、残念ながら亡くなってしまいました。亡くなった時、この患者さんの奥さんからお葬式に呼ばれましたので行ってきました。

家庭医療の医学知識、技能の広さと深さを示します。全部掲載しているわけではなく、いくつか代表的なものを選びました。横には予防医学、精神医学、産婦人科学など知識や技能の広さを示していて、縦線はその深さを示しています。例えばこちらの小児科については、小児科ならではの基礎から臨床にいたる知識や技能の深さがあります
が、結局どんな分野にも基礎的な知識からだんだ
ん臨床に役立つ知識の幅があります。
知識と技能の広さは横に示しましたが、家庭医
は一つの臓器とか診療科とかにこだわりません。例えば、集中医療が技術に医師生命をかけている専門医であるわけなんですが、家庭医は結局コモンプロブレムを専門にしている先生ということになります。この点が重要です。実をいうと、下の方の基礎部分は充分にわからなくても、臨床で役立つ知識はこの上の方にあるので、家庭医が特に上の方の臨床的な知識を大切にしているため、結果的に臨床に充分役立つ広い知識を持つようになります。
家庭医はどうやって全体を把握しているのかとよく聞かれます。例えば、血液内科の専門医は守備範囲ではないところがあります。私は、家庭医はどんな問題でも解決できるという考え方はおかしい
んじゃないかと思って聞いていたんですけれども、実は家庭医は全部知っておかなくてはいけないというわけではないんです。ただ common problem を対象にするのは一応理解してください。あと臨床に役立つ広い技能、知識を持たないといけないところもあります。この中身は実際に診療する場合非常に大事です。
何か質問がありますか。はいありますね。はい。
（学生の質問）パリエティブ・ケアというのは末期医療のことです。もしわからないことがあったら、私にでも他の先生でも個人的に話してください。
本当の家庭医療を理解することは大事だと思います。
（学生の質問）そう緩和医療ですね。失礼しました。パリエティブ・ケアは緩和医療です。末期医療の一部ですね。
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家庭医療と一般内科はどう違うのか、家庭医療学会でも混乱している先生がいるらしく、ちょっとピンとこないということをよく聞きます。ぜんぜん違います。混乱する必要は全然ありません。
一般内科のトレーニングの焦点は病棟に置かれています。そして、トレーニングの対象は大人に限られています。女性医療のトレーニングはタブーに近いです。小児医療のトレーニングや小外科のトレーニングはありません。行動科学のトレーニ
ングや高齢者を診る為の心理社会学のトレーニン
グは殆どありません。私は一般内科を悪いと思いませんが、家庭医療のトレーニングにならないことは事実です。これは非常に大切なことで、是非間違わないようにこのゼミを通して内容をよく理解しておいて欲しいと思います。

もう少し、家庭医はどこまでやるのかという点を説明します。これは日本人には非常にわかりにくいところなんですけども、まず頭に入れておかないといけないことは、アメリカの病院は開放型病院という形が普通だという点です。開放型病院とは何かご存知ですか。開放型病院っていうのは、自分が病院と別に診療所に勤務していたとしても、自分の患者さんが入院した時に自分もその病院の中に入っていってその患者さんを診ることができる病院のことです。こういう形式の病院は日本にはほとんどありません。だから、もし日本で開業したら殆ど外来診療のみを診ることになりますけども、アメリカでは、研修が終わったとしても、大きい病院を辞めたとしても、自分が勤務する地域の開放型病院で患者さんを診る許可をもらっていればその病院で働いてもいいわけです。
家庭医の臨床活動について、アンケート調査した結果がこれです。全米の家庭医全員を調査しました。この結果、小児診察をやっている家庭医は８６％で、全員ではありませんが、殆どの先生が小児診療を行っていました。あと ICU で患者さんを診ている先生は、全米の家庭医のほぼ半分ぐらいです。
CCU は４割、ER で仕事する先生は４割、お産を扱う先生は２
８．
９％でした。これは、家庭医が ICUだけで働くっていうんじゃなくて、自分の仕事のなかで小児も診るし、CCU でも働くし、そして ICUでも働くということを意味しています。
結局、開放型病院の形態があることで、自分が開業したとしても、病院に入っていって自分の患者さんを診ることができます。このシステムは日本と非常に違うので、家庭医療を行うにはどうしたらいいのかとか、アメリカの家庭医療はどういう形なのかということを考える時は、こうした病院形態
44

を考えておかないといけません。これを見ると、アメリカの家庭医は開業したとしても病院で勤めることがよくあるということです。
だから、家庭医は common problem を扱うと言っても、common problem＝簡単な problem ではありません。よく間違われることですが、アメリカの家庭医が ICU とか CCU で診る患者は簡単な疾患だけではありません。ただ理解しておかなければいけないことは、ICU で担当医になったとしても、必要があれば麻酔の先生や呼吸器専門の先生などの手をお借りして診ていくのが普通の形だという点です。もし自分が病棟で患者さんの面倒をみるときには、自分ができる限りやって、自分ができないところは他の先生にお頼みするという形になります。
また、皆さん知っておいていただきたいのは、お産のことです。アメリカの家庭医はみんなお産を扱っているのかと言われるんですが、そうでもなくて、このデータを見ると３人に１人もやっていな
いという結果になっています。それでもアメリカの家庭医は全員お産の経験を持っています。これは現在の臨床範囲のアンケート結果ですから、過去にお産をやっていた先生もいるし、なにより家庭医になるためには必ずお産のトレーニングをやります。お産だけではなく、lady’s health 女性医療について充分に理解することは本当に大事なことだと思います。日本の内科の先生たちは、これだけ命の最後の部分を中心に診ているのに、なぜ日本人の初めの部分をもっと中心に勉強しないのか私は疑問に思います。

家庭医が主に診るのが common problem ですが、
common problem＝簡単な problem ではありません。
複数の慢性疾患を専門にすることもあるし、あと健康増進を中心とした診療にも力を入れています。

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common problem の内、急性疾患をあげてみました。一つずつ全部読むつもりはありませんけれ
ども、皆さんは進路として家庭医療を考えていると思いますので、是非学生のうちにこのようなcommon problem を必ず勉強するようにして欲し
いと思います。病棟実習にまわった時に、例えば腹痛の患者さんはどのように診療するのかとか、喘息の発作はどのように治療するのかなどについて、こういうリストやチェック項目みたいなものを作って勉強してもらいたいと思います。このス
ライドと、次のスライドの common problem について、「はい、これやりました。勉強しました。
」とチェックを入れて、全部経験して勉強したらかなりのところまではできると思います。

慢性疾患の common problem の例を示します。
思春期に入るとニキビなども大事になります。あと、花粉症とか貧血なども大切です。

あと、女性医療がありますが、こうした common problem は別に病棟でなくても診ることができるような common problem です。これくらいの事は知っておかないと大人の女性の面倒をみることはできないと思います46

あと、家庭医でよくやる手術や手技ですが、肛門鏡とか biopsy とかこういうのは家庭医でもよくやります。しかし、家庭医の守備範囲が広いからと言って、米国の家庭医がこういう手技全部をやっているわけではありません。それぞれの先生
はそれぞれの専門がありますので、これらの手技を全部やらないと自分は家庭医ではないというわ
けではないんですけど、大体はこの程度のものはやります。

あと、健康促進を目的にした診療はよく行っています。統計の上では実際家庭医を受診した患者さんの５人に１人ぐらいは健康促進を目的に来院しますので、よく対応します。新生児とか思春期、
成人女性とか成人男性、そして高齢者と様々な人が対象になります。この中身は当たり前のことで、ちゃんと全部勉強すれば学生であってもカウンセリングなど少しずつやれるようになると思います。

先ほど少し述べましたが、やっぱり注意して欲しいところがあります。即ち、家庭医は全部の病気を理解する必要があるわけではありませんが、幅広い診療で必要とされる知識、技能、手術を専門にしている医師です。家庭医は間違いなく専門家です。これはよく日本で間違えられることです。
例えば「１
０年、１
５年と病院で脳外科をやったんですけど、開業するから僕はもう家庭医になります。
」という医師がいます。脳外科の専門医療で身につけた技能で、このような common problemに充分対処できるかと言われると考えてしまいます。ちょっとどうにもならないのではないかと思います。

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他の医師とどう違うのかという疑問もあると思いますが、家庭医の価値を示してみました。まずは退院後の責任者になります。例えば、患者さんが大学病院に入院し、良くなって退院したら誰かが面倒をみなきゃいけません。退院後の責任をも
つのは家庭医です。在宅医療も行います。地域病院との連携がありますので、非常に連絡しやすい
ところがあります。特に開放型病院システムの中では非常に連絡が取りやすくなります。パリエ
ティブ・ケアも提供しますし、苦痛の改善も行います。この人は私の患者さんで、肺ガンで亡くなった女性です。

また、患者さんの医療システムとの出会い、即ち医療への First Contact の機能を家庭医が果たしていると思います。家庭医は、患者に必要な医療の約９割を他科への依頼無しで対応できる必要があると言われています。だからといって、１０人の患者の内９人を診て、対応できない１人に対して「はいあなたは僕と関係ありませんからあっちに行きなさい。
」と言うわけではありません。１
０人の患者さんが来たら、そのまま９人は治療して、もう１人の方は他の科に紹介しますが、その前に問題解決のためにいくつかのことを先にやっちゃいます。まず症状に対する治療を始め、診断確定のための計画を作成し、そして最も適した専門家の先生を選びます。家庭医が自分で治療せず他科に紹介する１０パーセントの患者さんにとって、家庭医のこうした役割も非常に大切です。

包括性が重要です。この症例は、先ほどお葬式の斎場のスライドで少し紹介した患者さんですが、彼は９４歳の方でユーゴスラビアから移住してきました。簡単な病気を持っている方ではなく、腎細胞癌によって手術したこともあって、心筋梗塞をおこしたこともあって、CABG の手術をしたこともあって、そして、うつ病になって自殺未遂も起こしました。不眠症もあって、前立腺炎もある
し、失明の既往もあって非常に複雑な患者さんでした。簡単な患者ではありません。
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しばらく訪問診療をしていましたが、心不全や慢性閉塞性疾患が悪化してホスピスに入院する必要が生じ、その後亡くなられました。亡くなった
時にはお葬式に呼ばれました。まさに包括性になります。

家庭医は癒しの道具としても機能しますが、これもまた大事です。このことに関しても私は日本の総合診療部にまだちょっと疑問を持っているところですが、継続性を守り抜くことが本当に大切です。継続性を保つことによって、医者と患者の関係が深くなります。癒しという意味では、その深い関係の大切さがわかると思います。
この症例は、私が実際に担当して１人目の子供を出産した患者さんです。２回目の妊娠でしたが、今回は自然流産をしてしまいました。私という家
庭医が介在していることで、現在、彼女と家族全員との関係は、流産について非常に話しやすくなりました。流産してしまうと、奥さんの心の中に罪悪感が生じてしまうことはよくある話です。医療に関連した事はわりと面倒をみやすいのですが、非常に大事だと思う反面、心の中の罪悪感というのは対応しにくい問題です。結局、妊娠に失敗したことに対する彼らの無意識の罪悪感を取り除くことができました。一人目の出産の時に旦那さんに立ち会ってもらったことでかなり深い人間関係を作り上げることができましたし、奥さんとも非常に話しやすい関係にありました。基本にこうした深い患者―医師関係がなければ、癒しとしての機能を発揮することは難しいと思います。

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あと家庭医療の特徴は、地域の要望に応えることです。家庭医療の研修医は、研修によって様々な分野の問題に対応できるようにトレーニングします。この結果、家庭医療の研修修了者は、どのような社会環境の中でも質の高い医療を提供できるようになっています。五島列島の地域や島根の山の奥とか、あるいは大阪のど真ん中とかでは、それぞれの地域のニーズが違うわけですが、３年間のトレーニングを受けた家庭医ですと、どんな地域に行っても必ずその地域のニーズにお応えできるようにしたいと思っています。
こうした人材に対して pluripotential という言葉を使っています。この pluripotential という言葉はembryology の専門用語なんですけど、日本語でどう表現したらいいか生き字引の益田先生はご存じでしょうか。embryology から取っています。どんな状況にも対応できる家庭医の能力のことを、精子と卵子が結合してできた受精卵の細胞は、どんなものにでも分化することができるという能力にたとえています。地域によっては患者のニーズも様々であるため、家庭医の診療もそれにしたがって行うということです。

さて、医学生の教育に関してちょっと紹介した
いと思います。これまでの講義の中ではまず家庭医はどういうものであるかを説明しましたので、今度はどうやって家庭医を作ればいいかという話で、学生の段階からお話したいと思います。その次は、卒後研修はどのように行うかを説明して、最後はやっぱり実際日本でどうやって家庭医になれるかっていうことに関してお話したいと思います。

50大雑把に紹介します。ほとんど皆さんは、たぶ
んご存知かと思いますが、アメリカでは大学を卒業してから、大学院課程という感じで医学部に入ります。このシェーマのボックス一つは１年間を示していますが、医学部の１、２年生は日本の医学部の３、４年生に当たり基礎科学を学びます。
そして３、４年生で臨床実習をやって、その後は研修医になります。家庭医療とか一般内科とか小児科とかの研修はほとんど３年間ですけど、他の同期生よりは研修期間が長いと思います。その後は後期研修またはフェローシップとして学びます。最後は生涯教育です。

大雑把に言うと、アメリカの医学部で目標としているのは、知識と臨床スキル、そして思いやりのこもったコミュニケーションスキルで、この全てがないといい医者にはなれません。最近、日本は非常に変わってきていますが、基本的には日本の医学部は知識を合格の評価基準にするようにできています。教育する時間が限られているから、結局医学部では臨床スキルは育たないと言うのを聞いたことがあります。そして、その大学が評価されるのは学生が国試でどれくらいいい点数を取ったかで、その国試もまたそんなに変わってないかもしれません。しかしながら幸いなことに、最近はどんどん臨床スキルとかコミュニケーションスキルを集中的に学ぶようにてなってきているんではないかなと思います。島根大学医学長の益田先生、もし何かご意見があればお願いします。

アメリカにおける医学部カリキュラムの話に戻ります。１、２年目は基礎科学を学びますが、ア
メリカの大学では基礎的な臨床技能の教育もこの段階から始まります。基本的臨床技能の教育を３、４年生で受けた人、ちょっと手を上げてみてくだ
さい。問診スキルとか診察とかの教育は何年生から始まるんですか。５年生ですか。自分の大学でこういう診察の仕方などを初めて勉強しだしたのは、１年目という人、手を上げてください。２年目、はい３年目、はい４年目、ほとんど４年目で51

すね。はい５年。６年目。まだやってない人。はい、わかりました。アメリカではできるだけ早くから臨床教育を始めます。そして、PBL の小ブループ教育も１、２年生から始まります。

３、４年生では臨床実習が始まります。内科が１２週間、小児科が６週間、産婦人科６週間、精神科６週間、外科１
２週間、そして家庭医療科は４週間です。おもしろいことに選択科目が４０週間もあります。結論から言うと、日本との大きな違いは最終学年である４年生の教育内容の違いだと思います。実はアメリカの最終学年は一番責任の重い
１年なんです。
日本では５年目が終わったら６年目に入り、最初の２、３ヶ月ぐらいは臨床現場で教育を受けますが、その後は国家試験の準備のため全く臨床からは離れてしまいます。だから、日米の大きな違い
は最終学年にあると思うんです。アメリカの医学教育では非常に臨床スキルを強調していますが、日本では国試の勉強を強調しています。これはシステムの違いなのでそれはそれでしょうがないかもしれませんが、私から言わせてもらえば、むしろ臨床教育が臨床研修に入る前の一番の課題ではないかと思います。

ほとんどの方が学生ですから、ちょっと説明しますけれども、家庭医療の臨床実習４週間のほとんどは診療に費やします。講義も一応ありますし、
その他にも模擬試験や国試の為の準備をやっていますが、それ以外は、学生はほとんど患者さんと１対１の診療を行っています。

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臨床実習のやり方としては、まず単独で患者さんと面接します。一人で患者さんと話し合って、その後は主治医の先生と話し合って診療計画を立てていきます。だから指導医の陰に隠れるのではなくて、実際に自分が部屋の中に入っていって直接患者さんと話をして、その情報をもとに自分の頭の中で問題解決をして、そして指導医と一緒に検討する形になります。日本ではこういうパター
ンはほとんどないと思いますが、できるだけ学生
自身が対応する機会を作るようにすると学生の可能性が活かせるではないかと思います。日本の指導医の方々は、初めから学生が単独で診療しなさいとはまず言わないと思いますので、自分達が積極的に先生にお願いしたらこういう形がとれるではな
いかと思います。できるかどうかはわからないけど、ちょっと試してみてください。

また驚くことに、学生は１日に６人から１２人ぐらいの患者さんを一人で診ることがあります。学生は問診と身体診察を行います。指導医に自分が診た患者さんについて報告して、指導医は患者さんを使って指導をします。その後で初めて指導医が患者の診察をするわけです。この前までは全部学生がやります。そして、指導医と学生、患者が診察情報をもとに、診断や治療について計画を立てていきます。

家庭医療の講義で私たちはどんな話をするかというと、家庭医療の導入とか、皮膚科とか老人科とか家族のライフサイクルの紹介だとか、予防医学とか、家庭医療の中身について話します。学生にどういうことを教えるかということです。

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また、すごく大事なのが学生の評価です。自分の大学で、例えば内科病棟で成績がマイナスだった人、手を上げてください。米国の大学ではみん
なが成績をもらいます。評価としては、
各ローテー
ションの指導医の評価、臨床実習の中身とか訪問診療を含む症例のレポート、模擬試験などをもとに行われます。５分の１が模擬試験による評価ですが、これはおもしろいですね。あと、学生が指導医を評価します。

かなり早足で説明しましたけど、アメリカの医学生教育がお分かりいただけたでしょうか。まず大学でどう学ぶか、家庭医療科でどう学ぶかという話をしました。今度は卒業した後にどう学んでいくのか、研修医教育を説明します。

これは家庭医療科の研修のプログラムの全体像ですが、入院の診療も外来の診療も両方を研修します。継続的な診療についても豊富な経験を積みます。特に強調したい点は、３年目の研修医は少なくとも１週間に半日を３コマ、外来診療を担当するという点です。また、他の臓器専門科で専門医療の研修を行います。この研修プログラムでは初めの頃はほとんど病棟での研修ですので、１、２年目は病棟が多くて、３年目に入ると開業している技術家と一緒に勉強するようになります。実際に病院を出て、もっと外来を中心にした勉強を行います。

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包括的医療の研修を示します。一年目の研修計画図で、全部で１２ヶ月の研修期間ですけれども、実際には成人、内科、私達の病棟家庭医療の内科
病棟、一般内科の内科病棟、循環器、産科、小児科、小児救急、新生児科、成人の救急で一年間の研修を行います。家庭医療以外の科を回っている
ときも、必ず週に一回１コマは自分の受け持ちの患者さんを外来で診ることになります。先ほど継続の重要性を強調しましたが、非常に医者？患者
関係は大事ですから、継続して患者さんを診ないといけないというプログラムの特徴があります。

外来診療を担当する場所は独立した診療所になります。大きい病院で診療すると、どうしても他の科と競争する形になっちゃいますし、研修が終わった時点で自分が独立できるようにという考え方ですから、研修医のうちに独立した診療所で患者さんを診ることになります。独立した診療所では他の専門の先生はいませんので、そこで診療所の管理の仕方とか様々な相談の仕方とかを学ぶことになります。３年間継続することになるので、かなり深い医師−患者関係が築かれますし、こうした経験をもとに、家庭医はどのように医師−患者関係を利用して癒しの道具になれるかを理解していきます。

徐々に外来での経験を増やすようなプログラムになっています。一年目は半日１コマ。二年目は大体３コマ。三年目は５コマぐらいやっています。
外来での責任はどんどん重くなります。

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これは３年目の研修医が行う半日の外来スケ
ジュールの例で、この一つずつは患者さんの予約ですので、この日は８人くらいを診ることになります。患者の数は比較的少ないわけですが、このスケジュールを見ると、この研修医の診療の幅広さをおわかりいただけると思います。目の問題、副鼻腔の問題、手術する前の女性、腹痛のフォロー、
お腹の痛みとうつの患者さん、また Pap smear（子宮頸管細胞診）を受ける人、排尿の後ちょっと違和感がある出産後の方、上気道炎の方を診る予定になっているようですが、これが典型的なスケジュールです。研修医の内から幅広い診療を経験していきます。

これは３年目の研修医の１週間のスケジュール
ですが、整形外科、負荷心電図、スポーツ医学などの他、会議などもあります。

他の専門科で研修する場合には、その科と家庭医療との関係を考えながら研修することが非常に重要で、すべての科で自分は何の目的をもって研修しているかについて理解していないといけません。例えば眼科を回った時、自分が実際に１ヶ月程度回ったところで白内障の手術ができるようになるはずがありません。だから結局は自分が他の科に回る目的をはっきりさせていないといけません。つまり、専門分野が異なれば目標はもちろん異なるということで、研修プログラムには研修医に対して習得できると見込まれる技能を明確に示す必要があります。他の専門科で研修する際に有意義な研修ができるように、研修プログラム毎に研修医の活動について各指導医と交渉をしなくてはな
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りません。
結局のところ、家庭医療の研修プログラムの目標は、自分が例えば外科に回った時は、自分が全ての手術ができるようになることではなくて、手術の前に適応を教わって、その結果オペが必要になる患者さんを的確に診断できるようになることであったり、あと産まれた後や手術後の患者さんがもし感染症を発症した時に、自分で感染症の的確な診断をすることができたり、適切な処置をすることができたりするようになることです。他の専門科に対して普通に理解ができて区別がつくようになり、そして主治医として患者の管理スキルを養成するのが目的です。自分が外科に１ヶ月か２ヶ月そこいら行って、必ず自分が外科医になるというわけではなく、今後自分も外科医と協力して患者さんの面倒がみられるようになるというのが目的だということです。

それじゃあ、日本ではどのような方法で家庭医になれるのでしょうか。たぶん現在みなさんが一番考えていることだろうと思います。

まず私がお勧めしたいのは、個人的に自分の家庭医としてのキャリアを指導してくれる先生を見つけることが一番大事だと思います。私は非常に恵まれていると思います。私は学生のうちから周りには家庭医の先生がたくさんいましたし、家庭医になるにはどうしたらいいか悩む必要はなく、非常に簡単だったんです。私は、いわゆる三世代の家庭医だと考えています。第一世代の家庭医には、例えば前田先生とか大園先生とか、他の専門科の出身ですが、自分で勉強して家庭医の大切さを理解して、やっぱり将来の家庭医を育てないといけないといった気持で自分が家庭医になった方がいらっしゃいます。そして、このような第一世代の先生達は第二世代の先生に家庭医療を教えます。
最近、日本家庭医療学会が認定した家庭医療の後期研修プログラムができたので、このコースへ進め
ば皆さんは第二世代の家庭医になれると思います。私はあなた達のような先生に教わったんです。非常にラッキーだったと思います。
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第一世代の家庭医とは世代の違いがあるので、皆さんはそんな第一世代の家庭医と親しくなるとす
ごくいいことがあります。第一世代で実際に家庭医の認定をお持ちの先生、いわゆるたたき上げの家
庭医ですが、一番伝統ある職業ですから、これは素晴らしいことです。ちょっと名前は覚えてないんですけど、例えばずっと脳外科をやっていた先生で、良いたたき上げの家庭医になっている先生はた
くさんいらっしゃいます。五島にも非常に立派なたたき上げの家庭医の先生がいらっしゃいます。今
日も明日も明後日も何人かにお会いすることができると思いますので、そんな方々と是非親しくお付き合いしたいと思います。自分が困ったときどうしたらいいのかとか、自分の得意とする選択科目の勉強をした方がいいとか、歯科関連の勉強をした方がいいとか、もうちょっと内科病棟で循環器を勉
強した方がいいとか、相談にのってもらえるような第一世代の先生と家庭医療について一緒に考えてください。
あとは医学生のうちに必ず家庭医の診察を見学して欲しいということです。五島列島の先生方がきてくれるといいと思うんですが、島根県にしても全ての県にほんとにすばらしい家庭医の先生がいらっしゃいます。こうした先生方にどのようにしてアプローチしたらいいでしょうか。
家庭医療学会っていうのがありますが、その家庭医療学会のメンバーは家庭医療を理解している方々だと思いますので、自分の故郷に誰か家庭医療学会の先生がいれば、その先生にお願いして診察を見学してみてくだ
さい。６年生になると、だいたいどこの大学でも選択科目の臨床実習をやりますので、その期間を利用して必ず家庭医の診察を見学するようにしてください。
あとのパターンとしては、家庭医療学会とか WONCA（Word Organization of National Colleges, Academies）の学会員になることです。そして AAFP ってご存知ですか。American Academy of Family Physician の略ですが、これは米国の家庭医学会です。これはもう驚きますよ。だって総会には４万人くらいの家庭医が集まってしまうので、これだけ規模の大きい学会に参加してみると自分の心の中で自信がつくと思います。日本の中にいると、まだ家庭医というのは耳慣れないような環境ですから、自分たちがまさに改革者になってしまいます。自分たちがある意味では改革者だから、やっぱり自分の後ろに大勢の同士がいるという感覚があると心強いと思います。AAFP は大きい臨床医の学会です。
もう一つは、NCFPRS National Congress of Family Practice Residents and Students ですけど、これは家庭医療を目指している研修医と学生の学会です。この学会は今回のセミナーみたいな環境ですが、
色々
手技を覚えたり情報交換をしたりする場としてはいい学会です。毎年、米国のど真ん中にあるカンザスシティで開催されますが、非常に役立つと思いますので機会がありましたら是非いってみて下さい。

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あと自分が家庭医療の研修を受けたいと考えた
時にどうしたらいいかというお話なんですけども、日本で家庭医療を専門にしている病院で研修するほうがいいわけですが、まだ数が少ないんですね。
ただ、さっきもちょっと話したんですけど、日本
家庭医療学会が認定した後期研修プログラムで研修するとけっこういい勉強になると思います。あとはやっぱり欧米でトレーニングを受けることです。

FPIG はご存じでしょうか。FPIG は Family Practice Interest Group の略ですが、３、４年くらい前に滋賀医大の学生さん達によって関西地方で始まりました。大学に学生さんが作った部活みたいなもので、みんな集まって勉強会を行っています。
実は、アメリカの医学部のほとんどには FPIG があって、月１回ぐらい学生が集まって軽食を食べながら、叩き上げの家庭医の先生や、あるいは大学の家庭医の先生の話を聞いたり、何らかの医療
手技のやり方を訓練したりといった活動を行っています。続いているかどうかはちょっとわかりませんが、日本でも FPIG の活動が始まったと思いますので、たぶんインターネットで調べればヒットしてくると思います。また、自分の大学でこの FPIGを作るといいと思います。
あとは医学部のカリキュラムの中にあるような選択科目を利用して、地域の病院で臨床実習を行うといいと思います。こうした家庭医療セミナーに参加することもいいことですし、また来年も是非続けて参加して欲しいと思います。何といっても今回のこのセミナーで家庭医になる為の土台をつくっ
て下さい。

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時差ぼけのために途中どもっちゃったのもいくつかあったと思いますが、結論としてはこの家庭医療というのは、世界中でとてもいきいきしている専門医であるということは、たぶんみなさんはご理解頂けたと思います。今回のセミナーでもわかると思いますが、今、日本において家庭医療学
は非常に人気が高まってきています。家庭医療は
日本の現在の事情にとても適した専門医であると思いますし、家庭医療のトレーニングと専門性は一番患者および社会ニーズに応え得る専門と思われます。そして、５年前と比べてみても、今は医学生が家庭医になるための道が大きく開かれていると思います。

最後の最後ですけど、「青年よ、家庭医療を目
指し、大志をいだけ」と熱い心を込めて講義したつもりです。ここで「青年よ」というと Boys 少
年とよく訳すんですけど、Girls もいらっしゃいますので、ここに集まった女医さんも男性のお医者さんも是非家庭医を目指して下さい。

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