市立甲府病院 RI 検査問題に関する調査委員会
指摘等事項に対する平成 31 年度下半期対応状況一覧＜放射線部関係＞〔令和 2 年 3 月 31 日現在〕
指摘・要望等の内容
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考え方・対応等の状況

医師、薬剤師、技師の責任体制の構築
依頼医、放射線科医、薬剤師、技師が患者に対してその役割に応じた責任を負う。

放射線科医による放射性医薬品の使用量等の指示、放射性医薬品発注時の薬剤師の確認（種類･量）、投与時の医今後、関係者が一堂に会して各責任の確認と業務内容の相互評価の継続が必要である。

師・看護師の確認、月間使用量の技師長の確認など、業務場面ごとに役割を明確化することで、その責任の所在を明らかとしている。また、放射線部門に属する職員（医師･看護師･技師）による月 1 回の定例会議（放射線部会議）において問題点の協議を行う。

5-2-2

核医学専門職の生涯教育と能力向上のための学習の場の提供
職内外の研究会やセミナー、学会に参加して、各自のスキルアップを図り、得た情報を職場内専門職としての個人の能力や組織の質を向上させるため、引き続き職内外の研究会やセミナー、学会に積極的なに普及させることにより組織の質を向上させるために、関与する専門職が順次継続して参加する参加を図るとともに、参加で得た情報について放射線技師室会議で出張報告を行い、放射線部会議で研修会や気付制度を構築する。

きアンケート調査を実施し、情報の共有化と医療の質の向上に努めている。

→放射線部関係研修会
・令和元年１０月８日
参 加 者 :技 師

計１０名

演

題 :Ｒ Ｉ 装 置 ・ 放 射 線 治 療 装 置 の 取 扱 い に つ い て

講

師 :外 部 講 師

・令和元年１０月２９日
参 加 者 :医 師 ・ 技 師

計２１名

演

題 :Ｍ Ｒ Ｉ 装 置 の 操 作 に つ い て

講

師 :外 部 講 師

・令和元年１１月６日
参 加 者 :技 師
演

計１４名

題 :予 演 会

・令和元年１１月７日
参 加 者 :技 師

計１０名

演

題 :Ｒ Ｉ 装 置 の 操 作 に つ い て

講

師 :外 部 講 師

・令和元年１２月１０日
参 加 者 :技 師-1-計１２名

演

題 :ｗ ｅ ｂ セ ミ ナ ー

講師: 外部講師

・令和２年１月９日
参加者：技師

計１３名

演

題：ｗｅｂセミナー

講師：外部講師

・令和２年２月１８日
参加者：医師・技師・看護師
演

計２５名

題：造影剤副作用発生を想定した訓練→技師会ワンポイントセミナー
令和元年１０月１０日
院内放射線技師（７名）→技師会宿泊研修・学術大会
令和元年１１月９日
院内放射線技師（７名）学術大会発表者２名→ｒａｄｏｏｌｏｇｙ ｆｏｒｕｍ
令和元年１１月１３日
院内放射線技師（２名）→日本放射線技術学会関東支部研究発表大会
令和元年１１月１６日～１７日
院内放射線技師（１名）→ＤＲ連合研修会
令和元年１１月２３日
院内放射線技師（３名）→ＭＲＩ基礎講座
令和元年１２月１日
院内放射線技師（１名）→長野治療研修会
令和元年１２月１４日
院内放射線技師（２名）→ＣＴテクノロジーフォーラム
令和元年１２月１４日
院内放射線技師（７名）→ｒａｄｏｏｌｏｇｙ ｆｏｒｕｍ
令和元年１２月２０日
院内放射線技師（６名）→関東アンギオ研究会
令和２年１月１１日
院内放射線技師（２名）-2-→核医学インフォーマルミーテイング
令和２年１月１１日
院内放射線技師（１名）→医療放射線安全管理者講習会
令和 2 年１月１３日
院内放射線技師（１名）→山梨 MRI 技術研究会研修会
令和２年１月１８日
院内放射線技師（８名）→関東 DR 研究会
令和２年２月２日
院内放射線技師（１名）→放射性医薬品ガイドライン講習会
令和 2 年２月２日
院内放射線技師（１名）
5-2-3

職種内、職種間のコミュニケーションの改善
定期的な会議を開催することは当然であるが、会議では全ての参加者、特に若い技師でも自由に発言できる雰囲気を作ることが重要である。この鍵を握っているのが管理の立場にあるリーダ

定期的（１回/月）に開催する放射線室会議、放射線部会議を活用し、コミュニケーションスキルやリーダーシップの醸成に努める。

ーである。リーダーは、リーダーにとって必要な知識やコミュニケーションスキルを身につけ、それを維持しなければならない。自己研鑽によるリーダーシップ能力の向上はもちろん、院外の職種内での技術的なカンファレンスや医師との臨床診断の症例検討などは、放射線部会議の研修会、放射線室会議で行い、今後も定期的に実施できるよう調整を図る。

リーダーシップ研修への参加や、医療におけるチームトレーニング手法の１つであるTeamSTEPPS の導入等が推奨される。
また、職種内での技術的なカンファレンスや医師との臨床診断の症例検討などで議論することが職場のモチベーションの維持と現場の活性には効果的である。
コミュニケーションにおいて感情的な対立が発生しそうな時は、市立甲府病院の組織目的は何かを皆で再確認し、自分の立場を越えた視点でものをみたり考えたりすれば、それを抑制でき、さらに高い目標の下、建設的な議論へと転換することができると考えられる。

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5-3

報告行動の意義の理解と、報告文化の活性化当該技師団が内部で把握していた本事実は、いわゆる医療ミスやヒヤリハットの類ではないが、平成 25 年 10 月に導入したインシデントレポートシステムによりインシデント事例の収集・分析体制が充実し、患者の安全性が損なわれるかもしれない重要な情報であり、医療安全管理部門に報告すべき対象院内全体としてインシデント報告活動も活発化している。毎日行う朝会と放射線部会議（医師、看護師、技師）で事象である。もし医療安全管理部門に迅速に報告されていれば、より早い段階で過量投与を止めヒヤリハット報告を行うとともに、リスクマネージャーと放射線技師長が情報交換を密にし、技師全員に情報伝達ることができた可能性を否定できない。

を行うことで安全・安心の医療の提供を心がけている。

市立甲府病院は、病床数に比し、平素の病院全体のインシデント報告数が圧倒的に少なく（平（平成 25 年度 17 件、平成 26 年度 56 件、平成 27 年度 53 件、平成 28 年度 38 件、平成 29 年度 74 件、成 24 年度 684 件）、放射線技師の報告も少ないことから（平成 24 年度 21 件）、有害事象抽出平成 30 年度 70 件、令和元年度 66 件）

力や透明性の高い病院であるとは言い難い。本事例においても、放射性医薬品の準備量に疑問を抱いた技師が医療安全担当の技師に状況を報告したものの、それが病院の医療安全管理部門に直ちに伝えられなかったが、このエピソードと平素の院内の報告文化の未成熟は無関係ではない。
平成 14 年ころより、多くの病院にインシデントレポートシステムが導入され、報告行動の活性化が促されてきたが、市立甲府病院の職員や各部門安全管理者は、報告行動の意義や目的、報告対象事例等について、十分理解できていないものと思われる。報告行動の活性化について、全病院を挙げた取り組みが必要となる。

5-4

Disruptive behaviors の抑制
上級職による威圧的・高圧的言動（disruptive behaviors：破滅的行動）が、部下を萎縮させ、患者の安全性を損なうことが米国を中心に指摘されている。具体的には、部下を怒鳴る、ののし放射線部内の意思疎通を図り、威圧的・高圧的言動（disruptive behaviors：破滅的行動）を減少させ、風通しの良い職場環境の育成を図り、患者に安全・安心の医療提供を目指す。

る、嫌味を言う、侮辱する、馬鹿にした態度をとる、見下す、同僚の前で批判する、個人的に攻撃する、暴力をふるう、物を投げる、といった行動が、周囲のスタッフのストレスを高め、重要『TeamSTEPPS』によるコミュニケーションツールを活用し、良好なチームワークを意識しながら職員の意識改革を図る。

な情報を伝達させにくくするなど、チーム内の意思疎通（コミュニケーション）を不良とし、結果的に患者の安全性を下げてしまうと言われている。
市立甲府病院の RI 検査の場においても、これらの disruptive behaviors が存在し、上司に反論できないような状況が生まれていた。しかも、このことは実際に患者への誤った医療行為を許し、早期に過量投与を止められなかった原因の一つとなった。また、ヒアリング調査では、RI 検査以外の放射線室内においても、類似の言動が存在している可能性が指摘された。
市立甲府病院はノンテクニカルスキルや Team STEPPS といったチームコミュニケーショントレーニングなどを導入するなどして職員の意識改革を行い、disruptive behaviors の抑制に努める必要がある。
その他-4-