はじめに …
はじまりの話 …

目次

プロローグ

まずは、皮膚腫瘍を極めよう（皮膚切開 メスの種類と使い方）

切る

持つ（皮膚の把持 鑷子の種類と使い方）

縫う（皮膚の縫合 持針器の種類と使い方 ）き剪る（糸や組織の切離と剥離
剪刀の種類と使い方）

弍（術野の展開鈎と開創器の使い方）

つぎに、皮下腫瘍も制覇！
開く
摘まむ

鉗子の使い方）（組織の焼灼
電気メスとバイポーラーの使い方）

鉗子と剪刀の種類と使い方 ）（止血と組織の把持剥がす（組織の剥離焼く

48566470

419123412341126
372845ii

こそ刮ぐ（感染創のデブリードマン
剪刀、メス、鋭匙、リウエルの使い方）

洗う（創の洗浄とドレナージシリンジとドレーンの種類と使い方）

整える（ wound bed preparation
陰圧閉鎖療法システムの使い方）

四（局麻の極意

締める覆う（駆血と止血エスマルヒとターニケットの使い方）

注射器と針の使い方）

手術台の使い方）準備と仕上げも怠るな！
乗せる
鎮める（体位の工夫

1（創のケア被覆材とサージカルテープの使い方）

iii

105

112

119

125

87
93

21233480

参 感染創も怖くない！

77103

32

1

165

159

153

147

140

陥入爪の切除リンパ節生検瘢痕形成術

古い道具とオーダーメイド …

弍 外傷の極意
顔の外傷
1205

197

192

184

172

おわりに …

エピローグ

その後の話 …

ペット咬傷

手の外傷

口唇の外傷
2

小外科の極意粉瘤の切除

4

脂肪腫の切除5

知ってる？ 手術器械名の起源 …

3

212

4

216

100
134

136

iv

はじめに職人の腕前は道具を見れば分かるといいます。道具には機能があり、機能を生かすには構造を知って正しく使う必要があります。良い道具、道具の知識、それらを使いこなす腕前、三つがそろって初めていい仕事ができるのではな

いでしょうか。私たち外科医や手術室看護師にとって手術器械は仕事道具。良い手術は道具を熟知していないとできません。そして、それが患者さんの利益につながり・・・

な～んて堅苦しい話ではなく、手術台の上に並べられた手術器械って美しいと思いませんか？ 形を見るだけで機能が想像できるのもあれば、いったいどうやって使うのかというような不思議な形をしているものもあります。出番を待って整列している姿は愛おしく、手に取って動かしたくなります。それらには名前もついていて、サイズによって記号や番号もついています。手術器械を使って手術を行うことを生業としている私たちとしては、正しく呼んであげて、正しく使ってあげようではないですか。

この本の案内役は、手術器械の道具箱です。この設定の段階で、この本が堅苦しい教科書ではないことがお分かり頂けると思います。外科医のみなさん、手術室看護師のみなさん、それ以外の方にも、楽しんで読んで頂けると幸いです。

図説

文

形成外科医

形成外科医

形成外科医

去川俊二木村武一郎

寺尾保信

二〇二三年五月挿画2

プロローグ

はじまりの話
ね づ た く み

ボク、根津拓爾は新米外科医。この話は、ボクがこの病院に着任して一か月が過ぎようとした頃から始まる。歴史は古いが評判はイマイチ、よく言えば趣があるが客観的に評価するなら廃墟に近いこの病院に、ボクはひょんな縁でやってきた。総合病院と謳っているけど外科医はボク一人だけ、前任の外科医たちが辞めた理由をその時はまだ知らなかった。すべてに不慣れなボクは、本や動画サイト
その日は午後から手術室での局麻手術、オペ看の谷中笙子と一緒に何とかやりやなかしょうこに先輩の助言と、考えられるヘルプを総動員して診療を行っていた。
終えた。オペ看も彼女一人だけで、訊くとボクと同じタイミングでこの病院に来たという。東京下町のイメージの名前とは裏腹に京都弁を操る彼女はボクの好みにドンピシャなのだが、それはまだ心の中に秘めていた。
それは、電子カルテに手術記録を入力している時のことだった。手術室の奥のほうからカタカタと何やら不穏な音が聞こえてきた。ボクたちは音の在りかを探して、薄暗い通路を奥へ奥へと進んでいった。すると、そこに錆びた鉄の扉が現

4

プロローグ

れ、消えかけた文字で備品庫と書いてある。その下にこれまた色褪せた張り紙があり、立ち入り禁止の赤い文字。
入るなと言われれば入りたくなるのがボクの性分である。重い扉を開けて踏み入ると、そこには何やら霊気が漂っていた。音の主は棚に鎮座する大仰な桐箱だった。箱があると開けたくなるのもボクの性分。
「やめとき！」
制止する笙子さんに構わず、ボクは桐箱を抱えて床におろし、きつく結ばれた真田紐をほどく。
ひえっ！ とボクは笙子さんの存在も忘れて悲鳴を上げてしまった。中には古いは5木箱があり、カタカタ苦しそうに動いていたのだ。その箱は、腕をニョキッと出（ショウコ）して這い出てきたかと思うと、四角い体の下に生えている足で立ち上がり、木目づ模様のような目でボクを見た。
「ふんっ、お前が新人か。シケた面だな」

根津拓爾（ネヅタク）

箱には遠慮のない口もついていた。

つくも がみ え まき

それがボクたちと「箱」の出会いだった。長年使い込まれたモノには魂が宿るとい❶

たぶら「器物百年を経て、化して精霊を得てわれる。室町時代の絵巻物『付喪神絵巻』には、より、人の心を誑かす」とある。
この奇妙な「箱」は付喪神となった道具箱、中に手術器械を詰めこんだ道具箱だった。だからボクたちは、この箱をツクモさんと呼ぶことにした。そしてこの物語は、ツクモさんに誑かされながら成長するボクたちの記録でもある。

❶ いくつかの伝本がある。現存する作品のうち最古とみられる崇福寺に所蔵されている絵巻物は 世紀のものである。崇福寺本の内題には『非情成仏絵』とあるが、物語冒頭にある「付喪神」についての文から『付喪神絵巻』と一般に呼ばれる。付喪神とは作られて一〇〇年経ったモノに魂を宿す精霊で、年末の煤払いであっけなく捨てられた恨みつらみから人を惑わすという。

166まずは、皮膚腫瘍を極めよう

１ 切 る （ 皮膚切開 メスの種類と使い方 ）「ネヅタク先生、ケーキあるけど食べへん？」
休憩室で、笙子さんがシフォンケーキを乗せた皿を出してきた。
「食べる食べる！」とボクは首を激しく縦に振る。
「だけど谷中さん、その『ネヅタク』ってどうかな？ ネヅやタクミのほうが文字が少ないんだけど」「芸能人みたいに略すのが嫌なん？ ほな、タクを取ってネズミ先生や」「ネヅタクでいいです・・・」
タクミ先生のほうがいいんだけど、ボクはあきらめてケーキを切ろうとした。
あぐら「やめんか！ ケーキがボロボロになっちまう」❶

いつの間にかソファーの上でツクモさんが胡坐をかいていた。
外科医が、ケーキを切るのは百年早いわ！」「ネズミは包丁の選択、持ち方、使い方、全部なっとらん。皮膚もちゃんと切れない「手術はさておき、ケーキはどう切っても同じでしょ。それにネズミじゃ・・・」「おんなじちゃうで。な、ツクモさん」「ほうら見ろ、シシシっ」❶ こ れ ら 三 位 一 体 で、 道 具 の 機 能 を 活かした美しい所作になる。

11

まずは、皮膚腫瘍を極めよう 1 切る
基本編笙子さんを味方に付けて、ツクモさんは勝ち誇ったようにボクを見た。
❷「ケーキは冷やして包丁は温めるのが基本じゃな。適度に温めると油分が溶けて摩擦が減る。切る時は押さえつけるんじゃなくて、前後に動かすんじゃ」「おっ、確かにきれいに切れる！」
言われた通りに切ってみて、ボクは驚いた。
「ネズミは刃物に無頓着だから、皮膚切開もヘタクソなんじゃ」図。

「だから、ネヅタクでお願いしますって。それにメスだってちゃんと使ってるよ」「ちゃんと？ 片腹痛いわ。そもそもメスの種類を知っとるのか？」
おもむろ

ツクモさんは徐に自らの抽斗を開けて、ジャラジャラとメスを吐き出した「すご！」と驚くボクをよそに、「メスにもいろいろあるんやな」と笙子さんは冷静にメスを見比べる。

せんじん「メスの刃には、寝かせて腹で引いて切る円刃と、立てて先を突き刺してから切るえんじん「では、解説を始めるぞ」とツクモさんは咳払いを一つしてから話し始めた。

1

一番小さい円刃は 番で少し大尖刃がある。それぞれ世界共通の番号がついていて、15きいのは 番じゃ。 番台の刃は３番メスホルダーにつける。このあたりは小さな皮10

膚腫瘍の切除とか細かい作業をする時じゃな。 番台の大きな円刃は４番メスホル1011「こないにぎょうさんあるのに、ネヅタク先生は 番しか使わへんよなぁ」

ツクモさんの説明を聞いて笙子さんは深く肯いた。

さな切開や膜の切開で使うんじゃ」

ダーにつけて、開腹や開胸で皮膚を大きく切る時に使う。尖刃は主に 番、皮膚の小2010❷ 両刃の洋包丁は押し切り、片刃の和包 丁 は 引 き 切 り が 基 本 だ が、 食 材 の 硬さ や 切 り 方 で 変 え る。 メ ス は 両 刃 だ け
ど、当然引き切り専用。

12

「もっとダメなのが使い方じゃ。円刃はメスと術者の腕の重さで、刃と組織の間に摩擦を作って切るのが理にかなっておる。それでは足りない分だけ力を入れるんじゃが、ネヅタクはガチガチに力んでメスを持っとる。それじゃぁ、切開の深さを調節できん」「んじゃ、教えて下さい」とボクは反論する術もなく頭を下げた。
言葉とは裏腹にツクモさんは嬉しそうだ。

「ふんっ、最初からそう言わんかい」

図。肩や肘に力を入れずに手関節と指が動きやすいようにするん「皮膚腫瘍や皮下腫瘍の摘出のように短いストロークで切る時は、ペンを持つようにメスを持つようにな図」❹

断面がハの字になるように角度をつけるのがミソじゃ。縫った時に少し盛り上がる「切る角度も大切じゃ。皮膚腫瘍や皮膚生検で皮膚を紡錘形に切り取る時は、皮膚のだよね」とボクは苦労したことを思い出す。

「背中なんかの真皮が厚くて硬い皮膚だと、何度も切ってギザギザになっちゃうんにくくなる。ケロイド体質の患者の場合は特に気を付けろ」

きれいに治りチマ切り直すことになる。そうなると真皮の断面がギザギザになって、❸スを寝かせて刃の腹でスッとな。メスを立てると力が伝わりにくいから何度もチマじゃ。字を書くのと一緒じゃな。皮膚を切る時は、一太刀で真皮の深層まで切る。メ2

ボクはメスに 度ぐらいの角度を付けて持ってみる。

「なるほど、こんな具合ですね」

330「開腹なんかで横に長く切る時は、母指と他の４本の指を向かい合わせて持って、肩❸ きれいな創にするは炎症の遷延が敵。痛んだ断面、合っていない創面、創縁壊死、感染、血腫などが負の因子。

❹ このように切ると真皮縫合がやりや
す く な る。 す り 鉢 状 の 逆 ハ の 字 で は 縫
いにくいしきれいに治らない。

13

まずは、皮膚腫瘍を極めよう 1 切る
基本編

図図。少し力を入れたい。切る長さや圧によって、メスの刃❺と肘も使って横に引くんじゃ。弦楽器の弓を持つようにな
時は上から握って人差し指で柄を押さえる

2

うA」

切開を広げるんじゃ。形成外科手術で小さな皮弁の先端を作る時も、 番を立てて使や腹膜を切開する時は刃を上向きにして刺す。穴をあけてから刃先を上に動かして「尖刃はペンのように持つことが多いが、円刃と違って刃を立てて使うんじゃ。皮膚「なるほど、円刃だけでもいろいろあるんだね。尖刃は？」にも持ち方にも違いがあるってことじゃ」

4「確かに 番を立てると、小さな角を作れそうやな」

111「了解。でもまずはケーキだな」とボクは つ目のケーキに手を伸ばす。

「うむ。メスは危険な刃物であることを忘れてはならん」

台やトレーに置いてから渡すこともあるし」「刃を下向きにして怪我しないように渡してるよ。直接受け渡ししないで一旦器械「メスの受け渡しにも気を付けろ。笙子殿に怪我があってはならん」

笙子さんは習字の筆のようにメスを持って呟いた。

11

シシシっとツクモさんが乾いた笑い声を漏らした。

「えっ、院長の息子の？」「あっ、整形外科の千駄木先生の分も残しといてや」と笙子さん。

2❺ シ ン プ ル な 道 具 こ そ、 使 い 方 次 第 で機能が生きる。

14

皮膚 切 開 の 後 に 、 止 血 の た め に 真 皮 断 面 を 電 気 メ ス で 黒 焦 げ に す る の は 感 心せん。エピネフリン入りの局麻を打っておけば、電気メスで焼くのは最小限で済む。これも余計な瘢痕を作らずきれいに治すための工夫じゃ。円刃は剥離にも使えるぞ。剥離面にメスを横方向に当てて、左手で組織を拡げて右手でメスを引く。メスは最も鋭的に、つまり非侵襲的に組織を切ったり剥離したりできる道具だからな。

15

まずは、皮膚腫瘍を極めよう 1 切る
基本編

No.10円刃刀
バウフメス

皮膚切開（ 皮下腫瘍切除など ）

No.11

尖刃刀
スピッツメス

切開排膿
小さな三角弁
睫毛下切開

No.12

弯刃刀

歯肉切開
（ 歯科 ）

No.15

円刃刀
バウフメス

小さな皮膚切開（ 皮膚腫瘍切除など ）No. 21

小円刃刀

皮膚切開（ 開腹など ）

図1

#3

#4

10 番台は # 3 の、20番台は # 4 のメスホルダーを使う

メスの種類

小外科手術の場合は、10 番、11 番、15 番の比較的小さなメスで事足りる。開腹や開胸を行う診療科では 21 番も使う。

［1］

図2

［2］

メスの持ち方メスの持ち方はほぼ上の 2 つ。
［1］ペンのように持つ（ ペンホールド ）15 番、11 番のような小さなメスで狭い範囲を切る時に使う（ 皮膚腫瘍の切開など ）。
、メスの先端を使いやすくなる。
メスを立てることができるので（ → ）［2］手で覆うように（ ヴァイオリンの弓のように ）持つ
21 番などのメスではこの持ち方が適しており、最もよく切れるメスの腹（ 部 ）をしっかりと皮膚に当てることができる。開腹や大きな脂肪腫の切除など、まっすぐ大きく切開する時に。

16基本編

まずは、皮膚腫瘍を極めよう 1 切る

粉瘤の皮膚切開①②①

図3

メスによる切開①

小さな切開

小さな切開をする時は、まずは左手の指を使って切開の垂直方向にテンションを作る（ → ① ）。右手の接。
地部も有効活用すると、切開に対して平行な方向にも力を加えられる（ → ② ）紡錘形に皮膚を切除する場合、右図のようにメスを傾けてハの字に切開を加えると縫合時に外反させやすい（ 右図 → ）。

表皮
真皮
皮下組織
（ 脂肪組織 ）②①③

図4

メスによる切開②

大きめの切開大きく切開する時、重要なのは以下の 3 つ。
①肘が曲がる高さに手術台を設定②テンションを作る（ 図は切開と平行な方向にテンションを作っている ）③肩と肘に力を入れず、引きながら切る
右図のように、皮下組織（ 脂肪組織 ）まで一太刀で切開する。

17

［1］

［2］

①②

Advanced 111 番メスを使う

11 番メスは刃を上に向けても下に向けても使える。
［1］皮下膿瘍の排膿① 11 番メスの刃を上に向け、膿瘍腔まで（ 排膿するまで ）穿刺する。
②上方にメスを進め天井の皮膚を切る（ 皮膚の裏側から切る ）。
［2］Z 形成術の小三角弁
瘢痕拘縮などに対する Z 形成術では、小さな三角弁を作る。三角弁の先端は 11 番メスで押し切りす
ると簡単（ p.169 瘢痕形成術 図 5 ）
。

18

図1

［ ショウコ ］

小外科の極意１ 粉瘤の切除では小手術で一番多い粉瘤から始めよう。表皮嚢腫、アテロームともいう。
研修医の頃から取ってるけど、未だにちょっと苦手なんだよね。
粉瘤は、切開、剥離、把持、縫合と手術の基本動作が詰まっておるからな。ベテランの外科医でもきれいに取れると達成感があって、ちょっとうれしいらしいぞ。
どんなところにできやすいん？

［ネズタク］

腫瘤の中心には開口部があることが多い。開口部付近は皮膚から被膜までの距離が近い。小さな粉瘤は真皮に囲まれているが、大きなものの下床は脂肪組織となる。

［ ツクモ ］

顔面、耳垂周囲、背部なんかが好発部位じゃな。外傷や手術創で表皮成分が深部に残って粉瘤となることもあるぞ。

皮下組織

粉瘤の構造

被膜
表皮
真皮

［ ツル殿 ］
真皮と粉瘤の癒着

登場人物

開口部（ punctum ）140

実は私も背中にあんねん。小さいのが。
だれでも探せば一つや二つあるかもな。粉瘤は皮膚の上皮成分が皮下で袋状に増殖したもので、角質や皮脂が溜まって大きくなるんじゃ。皮膚はドーム状に隆起して、真皮と癒着して可動性がな

図。

く、毛穴の上皮が発生源となることが多いから開口部が黒い点として観察されるのが特徴じゃ

被膜が破れると中身が出てきて臭いんだよね。この前なんか、局麻が被膜内に入っちゃって、開口部から内容物と一緒にピューッと 飛 び 出 し て 顔 に 浴 び ち ゃ っ た よ。 な か な か 匂 い が 取 れ な くて・・・。
どうすればきれいに切除できるん？
まず開口部を含めて紡錘形に皮切線をデザインする。腫瘍の径か。

①

らはみ出ない程度とするが、真皮に癒着している範囲が広いと紡図②

開口部を含めて紡錘形にデザインする。腫瘤が真皮と癒着している部分（①）の薄い皮膚は切除範囲に含める。
癒着が広範囲の場合は腫瘤の外側まで皮切を伸ばす（ ② ）。
①から切開する場合は、皮膚が非常に薄いので被膜（ 光沢のある組織 ）に至るまでは慎重に切開する。②から切開する場合は、皮下まで切開して剥離操作で被膜を見つけることができる。

図2
粉瘤切除のデザインと皮膚切開

1錘形の幅が広くなるから、長さは腫瘍からはみ出すぐらい長くし141たほうがいいな

局麻にコツはある？

2

粉瘤の切除
1

小外科の極意
実践編

。

図。

▼

腫瘍が癒着していない紡錘形の角の皮下から打つんじゃ。開口部付近は皮内に打たんと、ネヅタクのように浴びることになる番ね。癒着してないぞ。皮膚が薄ければ皮切線の少し外側に打てばいい。
切開も角からのほうが楽だよね。メスはから皮膚全層で切開して開口部付近は切開を浅くするんでしょ。
皮 膚 切 開 の 次 は 剥 離 じ ゃ。 被 膜 を 破 ら な い よ う に 剥 離 す る ん
じゃが、開口部付近は皮膚が薄いから要注意じゃ。被膜直上の図

表面の剥離底面の剥離

正しい層なら容易に剥離できるが、真皮と癒着して分かりにく
い時は、皮膚切開同様に角から始めるとやり易いぞ

奥のほうは検体を持ち上げながら剥離するといいよね。剥離し3にくければ剪刀で鋭的に切離すればいいし。被膜のすぐ外側なら、切離してもほとんど出血しないからね
器械は何を用意したらええの？

4

正しい被膜の層であれば、形成剪刀やモスキート
ペアンで剥離ができる。腫瘍を手前に牽引しつつ、助手にスキンフックで皮膚を持ち上げてもらうと、）が分かりやすくなる。
剥離層（

図3

紡錘形に切開した皮膚をモスキートなどで把持しながら下床を剥離する。被膜周囲の層であれば形成剪
刀で鋭的に切離してもほとんど出血しない。切除後は必要に応じてバイポーラーなどで止血する。

図415142開口部付近の真皮と癒着がある部位は形成剪刀で鋭的に切離、。

感染の兆候

癒着 のないと ころはモ スキート鉗 子か形 成剪刀 で鈍的に 剥離 だね。腫瘍を牽引する時はモスキートで皮膚部分を把持すればいいし。
うむ。縫合はアドソン鑷子と形成持針器じゃな。通常の閉創は週間後に真皮縫合と皮膚縫合じゃが、粉瘤切除後に死腔が残る場合は、脂肪を吸収糸で寄せておいたほうがいいぞ。
余程大きな粉瘤でなければドレーンは必要ないね。

来てもらって抜糸。それまでは自宅でお風呂や洗顔も許可してるよ。
感染してる場合はどないするん？ この前、ネヅタク先生はドツボにはまっとったね。

図143

赤く腫れあがってると、腫瘤の辺縁も判断しにくいし、中もグズグズでどこまで切除するのか分からないんだよね

発赤、腫脹、熱感、痛みの炎症の 4 兆候。
急に大きくなるが、自壊して軽快することも。
繰り返す炎症は手術の適応。

図5

1

5

粉瘤の切除
1

小外科の極意実践編

図。無理に粉瘤を切除すると傷跡まだまだじゃのう。排膿してるようなら一旦切開排膿じゃな。開口部が分かればそこから切開じゃ叩くときだけじゃ。

令和の男女はあざといのう。ツクモじじいなんぞ、触れるのは頭をれどれ・・・

笙子さんの粉瘤も悪性化しないうちに、ボクが取ってあげよう。どなることがある。経過が長く大きなものは、病理検査を忘れずにな。

はならないのが粉瘤の悪性化だ。被膜内の上皮成分が有棘細胞癌にまで続く場合は剥離操作がちょっと難しくなるぞ。もう一つ忘れてない。耳前瘻孔も耳介の発生過程でできるもので、瘻孔が耳介軟骨囲に多い。皮膚との交通はないから皮膚を紡錘形に切除する必要はに上皮成分が皮下に取り込まれてできる腫瘍じゃ。眼瞼や鼻唇溝周似たような疾患に、類皮嚢腫や耳前瘻孔がある。類皮嚢腫は胎生期他に気ぃ付けることは？

から切除するんじゃ。

も大きくなるしきれいに治らんからな。排膿して感染が落ち着いて

6

144

実践編

小外科の極意

1

粉瘤の切除

[1]

[2]

[3]

[4]

図6

感染した粉瘤の切開[1] 局所麻酔後に、11 番メスの先端を押し当て、内容物が出る深さまで切開する（ 刃は上向き ）。
[2] 洗浄しやすい長さまで切開を拡げる（ 鑷子を入れると切開すべき範囲が分かりやすい ）。
（ p.85 刮ぐ 図 3 ）[3] 洗浄しながら鋭匙などで被膜組織を除去する。下床など痛みが強い部位は局所麻酔を追加する（ 炎症によって組織は酸性に傾き局所麻酔が作用しにくい ）。
[4] 切開後数日はドレナージ目的にガーゼを入れてもよい。感染が治まれば二次治癒させる。一旦治癒してから根治術を検討する。

145

道具のまとめ局麻番メスか番

G 針︑体幹は番メス︑切開だけなら顔面の小さな粉瘤ならン入り
モスキートペアン︑形成剪刀

切開
アドソン鑷子と形成持針器

Gか剥離

切開

局麻

必要に応じて切除後のスペースを吸収糸で閉じる

真皮内は鋭的に︑紡錘形の角や深部は鈍的に紡錘形に皮膚を切開する︒開口部付近は浅く︑紡錘形の角は全層で切開

真皮に癒着していない部分の皮下から打って︑開口部付近は皮内にG 針︑麻酔薬はエピネフリ

縫合

顔面なら軟膏と絆創膏で洗顔も可︒体幹や四肢では安価な被覆材か開放で25被覆

動作のまとめ231127剥離

10縫合15146