執筆者一覧

●編著者

北方

敏敬

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E o

関

洋介

鈴木

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大

北浜

誠一

医療

小松

義宏

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医療
科

猛司

●著者

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科

外科
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千晃

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重村

周文

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馬場

哲

医療

松村

倫明

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外科
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大

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医

カ
科

診療

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e

序文

「クスリを飲んでいるのに胸やけが取れない」「原因不明の胸痛で、頻繁に救急室に来る」「喘息もアレルギーもないのに、咳が止まらない」「ずっと喉に何かが張り付いているような違和感や圧迫感がある」……。そんな患者さんに出会ったことがありませんか？

内視鏡にてびらん性食道炎がなかったから、精神的なものとして心療内科に紹介したことがありませんか？

それを聞いたあなたは、ドキッとされているかもしれませんね。
近年「胸やけ」「呑酸」「逆流性食道炎」といったキーワードによって、胃食道逆流症（GERD）は新たな国民病として注目されてきています。GERD
は、一般的には内科的疾患と認識されており、多くの患者さんはプロトンポンプ阻害薬（PPI）にて良好な症状コントロールが可能です。しかし実は、
GERD は非常に多彩な症状を呈し、PPI が奏効せずに消化器症状のみならず
耳鼻咽喉・呼吸器系の慢性的な不定愁訴に悩まされている患者さん群が存在します。こういった患者さんには、咽喉頭逆流症（LPRD）があるかもしれません。本書を手に取ったあなたは、このような患者さんの治療に難渋した経験があるのではないでしょうか。
GERD を専門にする外科医（Foregut surgeon）は、「GERD は外科的疾患」と認識して診断治療しています。本書を読み進めていただければ、その意味がわかると思います。そして、内科と外科では見ている部分が異なるということを理解していただけるはずです。本書では、一見単純な病態と思われる GERD/LPRD を解剖生理学の観点から切り込んで、「PPI がなぜ効かな
いのか」「そんな時に何を考えて、何ができるのか」「PPI に代わる次の一手はあるのか」について解説しています。良性疾患である GERD は、食道腺癌になる可能性を除いて、直接生命に関わるわけではありませんが、著しくQOL を低下させます。ひどい GERD/LPRD 症状のために、何年にもわたって「常に胸やけや嘔気があって嘔吐する」「食べられない」「眠れない」「勉強や仕事に集中できない」患者さんが存在します。
「手術」という次の一手で、このような患者さんの QOL を劇的に改善できる可能性があるのです。
iii

今回、GERD/LPRD 診療に情熱を燃やす消化器内科医 2 名、外科医 6 名（食道外科医、減量外科医、呼吸器外科医）、耳鼻咽喉科医 1 名で共同執筆しており、これまでに類のない、斬新な切り口の書籍になったと自負しています。本書が各科の垣根を取り払った共同診療への布石になり、今まで精神的なものや原因不明とされて放置されてきた GERD/LPRD 患者さんの QOL改善に繋がると信じています。専門科を問わず、できるだけ多くの方に読んでいただけることを願ってやみません。
最後に、本書の誕生に関わっていただいた全ての方に、心より深く感謝いたします。
2022 年 6 月吉日

北方

iv

敏敬

目次

略語一覧

序章

x

PPIが効かない！ その時にどうする？：
GERD大国アメリカの現状から、最後の砦（外科医）が診るGERD/LPRD
診療のoverview

1

はじめに

1

1

GERD って何？

2

なぜ、あなたの患者さんにPPIが効かないの？

3

PPIが効かないのは、GERDは外科疾患だから！？

44

外科的疾患としてのGERDの治療オプション

55Treatment（therapy）gapをターゲットにした新しい治療法

66

咽喉頭逆流症（laryngopharyngeal reflux disease: LPRD）

7

日米のGERD事情

2
本当にGERDなの？

って何？

8

GERDと肥満

8

おわりに

GERD/LPRD って何？：日本の現状

1
Chapter

1

3

GERD って何？

9

11

12

はじめに

12

1

日本の疫学的現状・症状・診断と治療戦略

122

内科的治療の現状とエビデンス（PPI、消化管運動機能改善薬、漢方など）

20

3

PPI抵抗性GERD って、何？

23

4

PPIの長期投与は安全なの？

25

おわりに

30

v

Chapter

2

LPRD って何？

34

はじめに

34

1

疫学的現状

34

2

LPRDの多彩な症状：LPRDにはGERD症状を伴わない場合がある!?

3

日本におけるLPRDの診断と治療の現状

354

欧米諸国で一般的に行われているLPRD診断治療戦略

36

5

筆者が勧めるLPRDの診断治療戦略

40

35

2
Chapter

おわりに

42

PPIが効かない時、どうする？：
PPI抵抗性の不定愁訴を解明しよう！

45

1

本当に GERD/LPRD なの？
はじめに

46

1

PPIが効かない時に何を考えるか？

46

2

GERD/LPRDを確定診断するにはどうしたらいいのか？

51

3

症例提示

61

おわりに

Chapter62

GERD 確定診断がついたのに、なぜ PPI が効かない
65の？ 〜 GERD の病態生理から PPI 抵抗性の原因を考える〜

2

はじめに

65

1

65

食道って、どんな器官なの？

2 「生理的逆流」とGERD

66

3LES機能異常（hypotensive LES）とGERD

67

4

食道胃接合部（esophagogastric junction: EGJ）の解剖：
陰の主役とは？

68

5

EGJの逆流防止機構：GERDは胃の酸失禁！？

69

6

食道裂孔ヘルニア（hiatal hernia: HH）って何？

70

7

食道裂孔ヘルニアで、食道内クリアランスが遅延する！？

72

8

上部消化管内視鏡で、横隔膜の状態はわかるの？

73

9

GERDの正体は横隔膜異常！？

74

10

食道裂孔ヘルニアがなければ、GERDではないの？

75

11

GERDは外科的疾患！？

76

おわりに

vi

46

76

Chapter

LPRD 確定診断がついたのに、なぜ PPI が効かない
78の？ 〜 LPRD の病態生理から PPI 抵抗性の原因を考える〜

3

3
Chapter

はじめに

78

1

LPRD症状の発症機序

78

2

LPRDの特殊な病態生理793

LPRはどのように発生するのか？

80

4LPRが起こると下咽頭喉頭領域では何が起こるのか？

82

おわりに

83

PPIが 効 か な いGERDは、 あ き ら め るしかないの？：別の一手

85

1

GERD の外科的治療
はじめに

86

1

どんな時に手術を考慮するのか？

86

2

外科的治療のコンセプトと種類

87

3

食道裂孔ヘルニアは、必ず手術が必要なの？

89

4

噴門形成術は安全で効果的なの？

5

術後にどんな不具合が出る可能性があるの？

6

噴門形成術の種類による差はあるの？

92

7

内科的治療と比べて手術は良いの？

93

8

手術の実際

93

おわりに

Chapter86

2

GERD の内視鏡的治療

90
その対処法は？

91

96
98

はじめに

98

1

内視鏡的治療のコンセプトと現状

98

2

内視鏡的治療の適応

99

3

内視鏡的治療の分類

99

4

内視鏡的治療の限界と将来展望

107

おわりに

108

vii

Chapter3

GERD 大国アメリカでは、
どんなことをしているの？ 110
はじめに

110

1

なぜ「treatment（therapy）gap」が生まれ、

2

Magnetic Sphincter Augmentation（MSA）:

何が求められているのか？
LINXⓇ Reflux Management System
3

110
111

下部食道括約筋電気刺激療法（lower esophageal sphincter electrical stimulation

4

4
Chaptertherapy: LES-EST）：EndoStimⓇ LES stimulation system

118

Concomitant transoral incisionless fundoplication（cTIF）

119

おわりに

120

えっ！ それもGERDなの？：
GERD関連疾患における治療の意義

123

1

GERD とバレット食道・食道癌
はじめに

124

1

日本におけるバレット食道の現状とアメリカとの比較

124

2

GERDの内科的・外科的治療は バレット食道・
食道癌の発生を予防できるのか？

おわりに

Chapter

2

130
138

GERD と肥満

141

はじめに

141

1

日本人の肥満、肥満関連疾患としてのGERD

141

2

肥満症に対する外科治療（減量・代謝改善手術）

147

3

腹腔鏡下スリーブ状胃切除術と術後GERD

154

おわりに

Chapter

124

3

161

GERD と機能性消化管疾患
はじめに

164
164

1 内科医は、どのように機能性消化管疾患（FGIDs）に取り組んでいるのか？

164
2機能性消化管疾患！

おわりに

viii

外科医にできることはあるのか？

171
178

Chapter

4

GERD/LPRD と耳鼻咽喉科・呼吸器科疾患
はじめに

181

1

内科的治療抵抗性の咽喉頭・呼吸器症状をあきらめていませんか？

181

2

LPRDに関連する耳鼻咽喉科疾患

182

3

LPRDに関連する呼吸器科疾患

184

4

症例提示

187

おわりに

Chapter

5

章
索引

181

GERD/LPRD と重症肺疾患・肺移植

189
191

はじめに

191

1

重症肺疾患・肺移植の現状から見る食道疾患治療の重要性

1912

適切なGERD治療は肺移植の生存率を改善する！？

195

おわりに

200

座談会

203

215

プロフィール218

外 科 医 の 独 り 言「GERD って何？」について

33「LPRD って何？」について

44「本当にGERD/LPRDなの？」について

64「GERD/LPRDの病態生理からPPI抵抗性を考える」について

84「PPIが効かないGERDは、あきらめるしかないの？：別の一手」について

121「GERDとバレット食道・食道腺癌」について

140「GERDと肥満」について

163「GERDと機能性消化管疾患」について

180「GERD/LPRDと耳鼻咽喉科・呼吸器科疾患」について

190「GERD/LPRDと重症呼吸器疾患・肺移植」について

202

ix

序章

PPIが効かない !
その時にどうする？：
GERD 大国アメリカの現状から、最後の砦（外科医）が診る
GERD/LPRD 診療の overview

はじめに
胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease: GERD）診療の深淵なる
世 界 へ よ う こ そ。本 書 を 手 に 取 っ た あ な た は、プ ロ ト ン ポ ン プ 阻 害 薬（proton pump inhibitor: PPI）が効かない GERD 患者さんの治療に難渋している、もしくはあなた自身が PPI の効かない GERD 症状と格闘しているのかもしれません。現在、私はアメリカのピッツバーグで食道内視鏡外科医として、GERD に悩む患者さんに毎日向き合っています。GERD は内科的疾患と認識される傾向にある日本では、「なぜ、外科医が GERD の本を書いているの？」と思われることでしょう。しかし、アメリカの食道内視鏡外科医
は、GERD を外科的疾患と捉えて診断治療をしています。一般的に、外科医は “ ややこしい ” 話よりも、“ 単純明快 ” な話を好む傾向にあります。一見単純明快に見えて、実は学術的にも非常に興味深い GERD に、外科医がどう挑んでいるのか？ 本書では、それらの意味をお伝えできればと思っています。
さて、私が GERD の世界へと引き込まれることになったのは、ある印象的な患者さんとの出会いがあったからでした。その患者さんは 42 歳の男性
で、末期特発性肺線維症（idiopathic pulmonary fibrosis: IPF）のため携帯用酸素を手放せない状態でした。そして、肺移植のためにクウェートから渡米されていました（ 図序 -1 / → P.2）。

序章 PPI が効かない！ その時にどうする？：GERD 大国アメリカの現状から、最後の砦（外科医）が診る GERD/LPRD 診療の overview

1

図序 -1 末期特発性肺線維症の患者さんとICU にて

以前より、重症肺疾患や肺移植後の進行性呼吸機能不全に GERD による不顕性の微小誤嚥（silent microaspiration）の関与が示唆されてきました 1）。
そのため、長期にわたり PPI を予防的に服用されていましたが、肺移植が必要になるほど、呼吸機能は悪化していたのです。この患者さんは、胸やけのような典型的な GERD 症状を訴えていなかったのですが、食道機能検査の結果、著明な異常酸逆流を認めたのです。そこで、腹腔鏡下噴門形成術（laparoscopic Nissen fundoplication: LNF）と呼ばれる逆流防止手術（antireflux
surgery: ARS）を施行したところ、術後数か月で、呼吸機能が著明に改善し、酸素投与が不要になりました。その結果、肺移植の待機者リストから外され、酸素なしで元気にクウェートに帰国されたのです。それまで私は、
GERD は胸やけや呑酸といった典型的な症状を呈し、PPI で症状をコント
ロールできるものとばかり思っていたのですが、GERD とはそんな単純なものではないと実感すると同時に、今まで内科的治療しかないと思われていた
病態を、外科治療で治せる可能性があることを知り、一気に魅了されたのです。なお、こうして私のライフワークとなった GERD と重症肺疾患・肺移植の関連については、本書の Part4「5．GERD/LPRD と重症肺疾患・肺移植」（→ P.191）で詳しくお話ししたいと思います。

1

GERD って何？

日米のGERD事情

GERD は「食道への胃内容物の逆流により不快な症状あるいは食道粘膜合併症を引き起こした状態」と定義されています 2）。近年、テレビコマーシャ
ルで「逆流性食道炎」「胸やけ」「呑酸」というキーワードをよく耳にするよ2

うになり、GERD という病態が一般的に認識されるようになってきました。
日本では、びらん性 GERD の有病率は約 10％、それに胸やけ症状を加味すると、その倍程度の有病率と報告されています。食生活の欧米化のみならず、ヘリコバクターピロリ菌の除菌に伴って、過去 10 年間で GERD の有病率が上がっていることが報告されています。実は GERD は、軽度の胸やけから肺移植が必要になるほどの呼吸機能障害まで、非常に多彩な症状を呈します。そして、GERD が進行すると、慢性心不全や狭心症よりも著しく QOLを低下させるのです 3）。また、GERD による食道粘膜の慢性炎症は、バレッ
ト食道（前癌病変）や食道腺癌の原因になりうるため、GERD を適切に治療することの重要性には、議論の余地はありません。
一方、北米での GERD の罹患率は 18％から 28％と報告されています。家
庭医の外来診療において、最も頻度の高い上部消化管良性疾患であり、アメ
リカはまさに GERD 大国なのです 4）。PPI を主とする酸分泌抑制剤を使用した内科的治療が中心であり、アメリカでの GERD に関わる年間医療費は10 兆円を超えると試算されています 5）。日本とは異なり、医師の処方箋なし
で PPI を購入することができるため、どのスーパーにも箱入り PPI がうず高く積まれており、アメリカが GERD 大国であることを実感します。PPI は胸やけと逆流性食道炎（reflux esophagitis: RE）に対して有効な薬ですが、
約 40％の患者さんは PPI を服用していても持続的な症状があったり、一旦症状が良くなっても再発症状に悩まされたりしているのが現状です 6）。通常
量の PPI で症状が改善しない場合、PPI を増量するのが一般的です。なお，日本消化器病学会監修の『GERD 診療ガイドライン』では、標準量の PPI で 8 週間治療しても、「①食道粘膜障害が治癒しない and/or ② GERD 由来と思われる症状が十分に改善しない」状態を「PPI 抵抗性 GERD」と定義しています 7）。

2

なぜ、あなたの患者さんにPPIが効かないの？
本当にGERDなの？

適切に高用量の PPI を服用しても胸やけや呑酸症状がとれない場合や、RE が完治したのに GERD 由来と思われる症状がとれない場合は、あきらめて長期的な薬の服用を勧めるしかないのでしょうか。または、心因性の病態を想定して、心療内科受診を勧めるのが良いのでしょうか。
実は、胃内容物の食道への逆流以外にも、多くの原因によって GERD 類似
症状は起こりえます。PPI が効かない患者さんは、GERD ではないかもしれま
序章 PPI が効かない！ その時にどうする？：GERD 大国アメリカの現状から、最後の砦（外科医）が診る GERD/LPRD 診療の overview3せん。また臨床症状は、患者さん自身の知覚に大きく影響を受け、食道への酸逆流量と臨床症状の重症度には相関がない 8）ことがよく知られています。日
常診療では、食道粘膜は全く正常なのに、夜も眠れないほどの胸やけを訴える患者さんや、逆に、重篤な RE を起こしているのに全く無症状の患者さんに、頻繁に遭遇します。このように GERD 診断において臨床症状はあてになりません。そのため、いくつかの客観的検査データをパズルのように組み合
わせて、患者さんの病態生理を解明し、臨床症状が本当に胃内容物の食道への逆流で起こっているのかを評価することが、正しい治療選択のために非常に 重 要 で す。正 確 な GERD 診 断 に 必 要 な 検 査 の 詳 細 は、Part2「1．②
GERD/LPRD を確定診断するにはどうしたらいいのか？」（→ P.51）でお話ししましょう。

3

PPIが効かないのは、GERDは外科疾患だから！？

PPI を主とする内科的治療の目的は、胃内容物の pH を上げることにより、胃からの逆流物による食道粘膜障害を改善し、GERD 症状をコントロー
ルして QOL を改善することです。それでは、PPI 投与によって RE が治癒
し胸やけが改善したら、GERD は治癒したと言えるのでしょうか？

患者さんもあなたも、PPI で逆流が止まったと思っているかもしれません。しかし、PPI は胃酸分泌を抑制することにより、胃内容物を酸性から非酸性（弱酸性）へと変化させるのですが、胃から食道への逆流自体を止める薬ではありません（ 図序 -2 ）9）。だから、PPI 投与で一時的に改善した症状が再発するのです。また、酸性度にかかわらず、胃内容物の食道への逆流に直接起因す
る呑酸や咳といった症状には PPI が効きにくいのです。
では、なぜ PPI 治療で逆流は止まらないのでしょうか。それは GERD
120

総逆流
酸性逆流
弱酸性逆流
弱アルカリ性逆流

各種逆流回数

100
80
60
40
20
0

図序 -2

4

OFF PPION PPI

各種逆流回数への PPI 投与による影響（文献 9 より作成）

が、食道と胃の接合部分にある逆流防止機構の機能不全が原因であり、薬物療法が効かない解剖学的異常（＝外科的疾患）に起因する疾患だからです。
解剖学的異常による逆流防止機構の機能不全は、一般的には時間の経過とともに悪化するため、多くの GERD 患者さんは PPI の服用を中断することはできず、症状の悪化とともに PPI の増量が必要になります 10）。このようにわれわれ外科医は、GERD を外科的疾患（解剖学的異常）と捉えていますので、ここが内科的治療の限界だと考えています。

4

外科的疾患としてのGERDの治療オプション

われわれ外科医は、機能不全に陥った逆流防止機構を、根本的（外科的）に修復し、胃内容物の食道への逆流を完全に止めることにより、症状を改善
し PPI 服用を不要とすることを目標としています。この術式は、噴門形成術（Nissen 法、Dor 法、Toupet 法など）と呼ばれています（ 図序 -3 ）。

a

図序 -3

正常の
食道胃接合部b

Nissen 法

c

Dor 法

d

Toupet 法

噴門形成術

a：正常の EGJ
b：Nissen 法。下部食道周囲に胃を 360 度、巻き付ける術式
c：Dor 法。前方から 180 度から 200 度、胃を巻き付ける術式
d：Toupet 法。後方より 270 度、胃を巻き付ける術式

逆流防止機構は、主に下部食道括約筋（lower esophageal sphincter: LES）と食道裂孔（横隔膜筋の間隙）とで構成されており、この二つの筋組織（コンポーネント）が協調運動することで、胃内容物の食道への逆流を防止しています 11）。
GERD の大きな原因の一つである食道裂孔ヘルニア（hiatal hernia: HH）では、LES と食道裂孔にギャップが生じて協調運動ができなくなるため、逆流防止機構の機能不全が生じ、GERD が発症します（ 図序 -4 / → P.6）12-14）。
外科治療では、HH の修復（LES を解剖学的に正常な位置に戻して食道裂
序章 PPI が効かない！ その時にどうする？：GERD 大国アメリカの現状から、最後の砦（外科医）が診る GERD/LPRD 診療の overview

5

3

PPIが効かないGERDは、あきらめるしかないの？：別の一手

Chapter

GERD 大国アメリカでは、どんなことをして
いるの？

3
はじめに

日本よりもはるかに多くの逆流防止手術（ARS）が施行されているアメリ
カでも、全胃食道逆流症（GERD）患者さんの 0.1％しか外科的治療を受けていません。高用量のプロトンポンプ阻害薬（PPI）治療でも症状が完全にはとれず、それでも噴門形成術は受けたくないという「treatment（therapy）
gap」と呼ばれる慢性 GERD 症状に悩む患者層が存在します。今、その患者層をターゲットにした新しい治療が求められています。この Chapter では、より良い治療を目指して、日々奮闘するアメリカでの GERD 治療の最前線についてお話しします。

1

なぜ「treatment（therapy）gap」が生まれ、何が求められているのか？

腹腔鏡下噴門形成術（laparoscopic Nissen fundoplication: LNF ＝ Nissen法）は、安全で逆流防止効果の高い術式です。しかし実は、「異常」な逆流を防止するために手術を行い、逆流がほぼゼロという「異常」（非生理的）な環
境を作ってしまっているのです。本来の「生理的逆流」も止めてしまうために、げっぷや嘔吐ができなくなり、腹部膨満のような術後副作用が起こります。つまり、再建された逆流防止機構は生理的ではないのです。また LNF
は、熟練を要する手術術式であり、外科医の経験や技量の差が明確に術後結果に影響を与えます。過去に安易に行われた多くの「悪い」手術によって、
LNF の悪評が広まったという事実があります。その結果、患者さんだけでなく内科系医師も、LNF に対する抵抗感ができてしまったのです。こういった現状を打破するために求められている新しい治療には、LNF と同等の安全性と逆流防止効果に加え、より生理的であり（術後副作用がない）、再現
110

Part3 PPI が効かない GERD

、

ら

る

かないの？：の性が高い（外科医による差が少ない）ことが求められています。

2

Magnetic Sphincter Augmentation（MSA）: LINX®
Reflux Management System

LINX®って、どんなデバイスなの？
まずは、現在アメリカで、最も注目されている新しい外科治療についてお話ししましょう。MSA は LINX®（Ethicon, Johnson & Johnson, Shoreview,
MN, USA）と呼ばれるデバイスを、外科的に LES 周囲に留置して、LES 機
能を増大（augmentation）することを目的としています。LINX Ⓡは、磁石をコアに持ったチタン製ビーズをワイヤーで繋いだ「食道ブレスレット」のような数珠状のデバイスで、25mmHg で磁気ビーズ間が開くように設計されています（ 図 3-11 ）。

Esophagus

GERD

正常

閉じた時

開いた時
Bolus
Swallow
LINX®
SystemLES

StomachLES

StomachStomach©Ethicon, Inc. (2021 to be provided by Ethicon). Reproduced with permission.
図 3-11

Magnetic Sphincter Augmentation（LINX®Reflux Management System）

通常の胃内圧である 5 ～ 10mmHg で病的逆流が起きているのですが、このような低圧では LINX Ⓡは閉じて逆流を防止します。逆に、蠕動による正常 食 道 内 圧 は 35mmHg 以 上 で あ り、正 常 蠕 動 で 嚥 下 さ れ た 食 物 に よ り
Chapter3 GERD 大国アメリカ

、ど

な

いるの？

111

LINX Ⓡが押し開かれます。そして食物がデバイスを通り抜けると、磁石により LINX Ⓡが閉じて、逆流を防止する仕組みになっています。しかし、げっぷや嘔吐が必要な時には、胃内圧が 25mmHg 以上に上昇し、LINX Ⓡが開きそれを可能にします。このように、LNF による一方弁と比べて、LINX Ⓡはより生理的な両方向弁として機能します。LINX Ⓡには 13mm から 17mm の 5 種
類のサイズがあり、術中に計測用器具（sizing device）を用いて食道径を計
測 し、至 適 サ イ ズ の LINX Ⓡ を 留 置 し ま す。LINX Ⓡ は LES を 締 め 付 け て
LES 圧を上げることが目的ではありません（non-compressive device）ので、食道壁への侵食（erosion）は極めて稀です。最終的に LINX® は瘢痕皮膜で覆われて、食道胃接合部（EGJ）周囲に固定されます（ 図 3-12 ）。また手術時間は 1 時間以内であり、日帰り手術として行われています。
External
fibrouscapsuleab

DeviceIntactmusclelayersc

LINX® が開いた時

d

LINX® が閉じた時©Ethicon, Inc. (2021 to be provided by Ethicon). Reproduced with permission.

LINX® デバイスは瘢痕組織で EGJ に固定
a：デバイス留置後の断面図。デバイスは external ﬁbrous capsule（食道外の線維化組織カプセル）に包まれて固定され、食道壁の筋層は正常に保たれる（intact muscle）。
b：同組織像。食道の筋層（A・B）を一切傷つけずに、線維化組織にてデバイスが固定。なお、C は粘膜下層。
c、d：ブタの食道へ留置したデバイスの外観。デバイスが線維性組織に包まれて固定されているものの、デバイスの開閉は可能。
図 3-12

そんな異物を留置して大丈夫なの？
当初、MSA は 3cm 以下の食道裂孔ヘルニア（HH）もしくは HH のない
112

Part3 PPI が効かない GERD

、

ら

る

かないの？：の4

えっ！ それもGERDなの？：GERD関連疾患における治療の意義

Chapter

GERD /LPRD と重症肺疾患・肺移植

5
はじめに

本書の最後の Chapter では、胃食道逆流症（GERD）治療の中で最もエキ
サイティングな分野である重症肺疾患（lung failure : LF）と GERD の関連についてお話しします。前半は肺移植外科医の立場から、LF の診療における食道疾患の捉え方について概要を論じ、後半は食道外科医の立場から、LFの GERD 診断と治療戦略について、掘り下げていきます。

1

重症肺疾患・肺移植の現状から見る食道疾患治療の重要性

GERD と肺疾患、特に肺線維症をはじめとする進行性重症肺疾患との間に、強い因果関係があることはよく知られています 1）。進行性肺疾患が内科的治療に反応せず、悪化を続け LF・呼吸不全の状態になると、肺移植による外科的治療が最後の治療選択肢として検討されます。欧米諸国では、肺移植を含めた臓器移植治療が日常の医療として定着していますが、日本では、深刻なドナー不足の問題が解決されておらず、臓器移植治療はいまだ発展途上にあるのが現状です。2019 年度の統計によると、1 年間の脳死肺移植件数
は、日本全体で 80 件、アメリカ全体で 2,500 件、そのうちテンプル大学では140 件と報告されています。
GERD と肺疾患の関係性は、（自己）肺が臓器として機能不全・末期状態
へ進み、末期肺が移植によって新しい（ドナー）肺に置換され、さらにその肺グラフトがレシピエントの体内に生着し正常に機能していく、もしくは臓器移植治療後、特有の拒絶反応を経験していく過程で、著明に変化していきます。GERD と肺疾患の関係性は多様な因子が複雑に絡み合い、完全に解明されていない点も多く残されていますが、肺移植を通した視点で GERD の病態と治療の新たな展開を、ここで論じてみたいと思います。
Chapter5 GERD /LPRD

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GERD と重症肺疾患：重症肺疾患 / 重症肺不全（LF）
近年、特にアメリカでは、最大限の内科的治療に反応せず、人工呼吸器もしくは体外式膜型人工肺（extracorporeal membrane oxygenation: ECMO）
が必要になった肺の状態を、LF として扱われることが多くなっています。興
味深いことに、このような LF 症例では、虚血性心疾患や糖尿病、「サルコペ
ニア」と呼ばれる著明な筋力低下などの合併症を伴うことが多く、その原因として、これらの心血管疾患・メタボリックシンドローム・骨格筋疾患に共通する加齢の分子メカニズムが関与していることも判明してきました 2）。筋力低下により、身体機能低下が著明となったサルコペニアが GERD の誘引となることも最近報告され、注目を集めました 3）。
LF に対して行われる肺移植は、基本的には臓器置換手術ですが、手術に伴う迷走神経切断によって GERD が増悪することは、以前より知られています。さらに、咳嗽反射の消失や気道粘膜のクリアランス低下、そして移植後に頻発する胃不全麻痺（移植後 3 か月で 91％、12 か月で 81％）の影響が相まって、GERD の悪化に拍車がかかることも問題視されています。
一方、移植後に増悪する GERD によって、症状としては現れにくい微小な誤嚥性肺炎を繰り返し、防御機能が低下した移植肺が慢性拒絶反応を起こし、肺機能低下が顕著になり、種々の合併症を併発して、生存率に影響を及ぼすことは、これまで多くの研究、臨床試験からも証明されています 4,5）。肺移植後の急性拒絶反応は、適切な免疫抑制剤の調整や追加投与により治療可能です。しかし、急性拒絶反応とは異なるメカニズムで発症すると考えられている慢性拒絶反応が、「閉塞性細気管支炎症候群」（bronchiolitis obliteranssyndrome: BOS）と呼ばれる慢性移植肺不全に進行すると、現状では有効な治療法はありません。国際心肺移植学会の統計では、5 年生存率は約 60％と報告されており、BOS が肺移植後の長期生存を阻む最大の原因です。このような現状は、臨床肺移植が開始された 40 年前と今も変わりません。
つまり、GERD と移植前の LF、さらに移植後の慢性移植肺不全である
BOS には深い因果関係があり、GERD に対する新しいアプローチが LF や肺移植の治療成績の改善に大きく寄与する可能性があることを、ここで強調したいと思います。

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