12 章

187

内部障害

1．呼吸器疾患
1．総論1）異常呼吸
頻呼吸：24 回／分以上の呼吸数 心不全、肺炎、髄膜炎、尿毒症など
徐呼吸：12 回／分以下の呼吸数 脳圧亢進、気管支の閉塞、モルヒネ中毒
過呼吸：1 回換気量の増加、呼吸数は正常
減呼吸：1 回換気量の減少、呼吸数は正常
多呼吸：1 回換気量及び呼吸数の増加
呼吸量減少：1 回換気量及び呼吸数の減少、気道抵抗が上昇
無呼吸：安静呼気位で呼吸が止まる

elpma
S
徐呼吸増加

頻呼吸

１回換気量

過呼吸

多呼吸

正常減少

呼吸量減少

減呼吸

1224

呼吸数（回／分）

図 12-1

呼吸数と 1 回換気量の関係

周期性呼吸：
チェーンストークス呼吸（Cheyne-Stokes）：
浅い呼吸から次第に深い呼吸になり、再び浅い呼吸となって 15 ～ 40 秒
間無呼吸。以上のサイクルをくり返す。
無呼吸の後に多呼吸へと交互に移行。
呼吸中枢の低酸素症（脳出血、脳梗塞）、低酸素血症で出現。
尿毒症、薬物中毒などによる呼吸中枢の機能低下。
ビオー呼吸（Biot）：
無呼吸期から突如として多呼吸（速く深い呼吸）が交互（不規則）。
髄膜炎などにより生じる。一過性である。
クスマウル大呼吸（Kussmaul）：
呼吸数が少なく、深い呼吸である。
糖尿病の代謝性アシドーシス、腎不全による尿毒症でみられる。

188 12章 内部障害

チェーンストークス呼吸

ビオー呼吸

クスマウル大呼吸

あえぎ呼吸

図 12-2

周期性呼吸elp

口すぼめ呼吸：口唇をすぼめてゆっくり呼気 慢性肺気腫
起坐呼吸：臥位で呼吸困難を感じるか、増強するため、坐位となる。
閉塞性肺疾患、気管支喘息：上半身やや前屈した起坐位姿勢
うっ血性心不全：うしろにもたれた起坐位
下顎呼吸：死戦期の呼吸と顎で喘ぐような呼吸 脳幹障害など

maS2）肺音の異常
正常な呼吸音には肺胞音、気管支音、気管音がある。異常な呼吸音をラ音という。
ラ音：
乾性ラ音（連続性ラ音）（ラ音＝ラッセル音）○ 高音性連続性ラ音：笛声音（ピーピー）。呼気時にきこえる。気管支喘息などの閉塞性疾患、気管支狭窄、気管支炎、肺炎、気管支壁の腫瘍で出現○ 低音性連続性ラ音：いびき音（グーグー）。粘稠性分泌物（痰）、気道異物、慢性気管支炎、びまん性汎細気管支炎で出現
湿性ラ音（断続性ラ音）○ 粗い断続性ラ音：水泡音（ブツブツ）。吸気時に出る。漿液性分泌物、肺炎、肺うっ血、肺水腫、肺結核で出現○ 細い断続性ラ音：捻髪音（パチパチ）。吸気の末期で下肺野にきこえる。
大葉性肺炎、びまん性間質性肺炎、肺水腫で出現
胸膜摩擦音：呼吸運動で胸膜がこすれる音
陳旧性胸膜炎で聴取
喘 鳴：笛を吹くような呼吸音：狭窄した気道を空気が急速に通過するときに出る
呼気時に聴取 気管支喘息に特徴的12章 内部障害

副雑音音の種類

種類

断続音
水泡音
（湿性ラ音） （コースクラックル）

吸気／呼気

ブツブツ
（吸気時）

捻髪音
パチパチ（ファインクラックル） （吸気終末）
笛声音
連続音（乾性ラ音） （ウィーズ）
いびき音（ロンカイ）

図 12-33）咳嗽
乾性咳嗽：喀痰を伴わない
湿性咳嗽：喀痰を伴う4）喀痰
正常者の気管支分泌液

閉塞性肺疾患
気管支拡張症
気道異物

ラ音とその特徴elp

胸膜病変、間質性肺炎、胸膜炎など
気道炎症を伴う呼吸器疾患、肺水腫、喘息など

喀血：気管支拡張症、肺結核、肺癌に多い
小喀血：10 ～ 20 ml
中喀血：20 ～ 100 ml
大喀血：100 ml/ 日以上
喀血と吐血の鑑別

咳嗽とともに喀出
鮮紅色
泡状
アルカリ性
喀痰を混じる
凝固しにくい持続的なことが多い
下血なし

拘束性肺疾患
間質性肺炎
肺線維症

グーグー
（吸気、呼気）maS
喀血

気管支拡張症
気管支肺炎
肺水腫、肺結核

閉塞性肺疾患
気管支喘息
うっ血性心不全

血痰：1 回で喀出された血液量が 3 ～ 5 ml 以下

表 12-1疾患

ピーピー（呼気終末）

100 ml／日

泡沫性漿液性
膿性血性

189

吐血
嘔吐とともに吐出暗赤色、コーヒー残渣様
泡状でない酸性食物残渣を混じる
凝固しやすい反復するが持続的でない下血を伴うことが多い190 12章 内部障害

5）その他の症状
チアノーゼ：還元ヘモグロビン量の絶対的増加により皮膚、粘膜が青紫色を帯びた状態
還元ヘモグロビン濃度 5 g/dl 以上
バチ状指：手指、足指の末梢指節が太鼓のバチ状に腫大し、爪の弯曲度が増大肺
気腫、じん肺などの慢性肺疾患、慢性心疾患
嗄声：か すれたガラガラ声、反回神経麻痺（左反回神経は大動脈弓の下を通過、肺癌、リンパ節腫脹で圧迫）
6）肺換気障害・閉塞性換気障害：慢性の気道閉塞により、呼気が障害されている状態。
・拘束性換気障害：肺自体あるいは肺周囲の組織の変化により、肺の拡張性が障害され、吸気が障害されている状態。
1 秒率（FEV1.0％）＝ 1 秒量／努力肺活量× 100
正常は 70％以上

elp

パーセント肺活量（%VC）＝実測肺活量／予測肺活量
正常は 80％以上
予測肺活量 男性：27.63 －（0.112 ×年齢）×身長 (cm)
女性：21.78 －（0.101 ×年齢）×身長 (cm)maS

★フローボリューム曲線（flow-volume curve）
肺気量を X 軸に、気流量を Y 軸に描かせた努力性呼出曲線。勾配が平坦化する
ことは末梢気道の閉塞を示す。
・正常では、peak flow から呼気終末までほぼ直線的に減少となる。
・閉塞性障害では、下に凸の直線となる。
・拘束性障害では、上に凸の曲線となる。

拘束性障害

中等度末梢閉塞性障害

volume

胸郭内上気道狭窄ﬂow

ﬂow

軽度末梢閉塞性障害

ﬂow

正常

volume

高度末梢閉塞性障害

図 12-4

フローボリューム曲線

volume12章 内部障害

191/sec8

気 流量64

呼気正常

拘束性閉塞性2086420

吸気
肺気量 ( )

図 12-5流量－気量（フローボリューム）曲線elp7）呼吸困難

急性呼吸困難気道の閉塞：喉頭浮腫、気道内異物、急性気管支喘息、肺水腫
拘束性肺障害：気胸、び漫性間質性肺炎
拡散障害：び漫性間質性肺炎、心不全
肺循環障害：肺塞栓症、無気肺ma
S

慢性呼吸困難神経筋疾患：筋萎縮性側索硬化症、重症筋無力症など
酸素輸送障害：貧血など
呼吸困難の種類
呼気性呼吸困難：呼気延長 気管支喘息、肺気腫など
吸気性呼吸困難：上気道閉塞（狭窄）、ジフテリア
混合性呼吸困難：肺炎、胸膜疾患、心不全など
喘息性呼吸困難
起坐呼吸：心不全など
表 12-2度
ⅠⅡⅢ
ⅣⅤ

呼吸困難の程度分類（Hugh Jones の分類）
症状

同年齢の健康者と同様の労作ができ、歩行、階段昇降も健康者並にできる。
同年齢の健康者と同様に歩行できるが、坂、階段昇降は健康者並にできない。
平地でさえ健康者並には歩けないが、自分のペースでなら1.6 km以上歩ける。
休みながらでなければ50 m以上歩けない。
会話、着物の着脱にも息切れがする。息切れのため外出できない。

192 12章 内部障害

表 12-3

呼吸困難（息切れ）を評価する修正 MRC（mMRC）質問票

グレード 0 激しい運動をした時だけ息切れがある。
グレード 1 平坦な道を早足で歩く、あるいは緩やかな上り坂を歩く時に息切れがある。
グレード 2 息切れがあるので、同年代の人よりも平坦な道を歩くのが遅い、あるいは平坦な道を自分のペースで歩いている時、息切れのために立ち止まることがある。
グレード 3 平坦な道を約 100 ｍ、あるいは数分歩くと息切れのために立ち止まる。
グレード 4 息切れがひどく家から出られない、あるいは衣服の着替えをする時にも息切れがある。
5 段階分類（注：6 段階分類あり。どちらも正しい。『国試の達人 理学療法編』4 章 理学療法治療学）

8）呼吸不全
定義：原因の如何を問わず、動脈血の酸素分圧が 60 torr 未満の状態

elp

分類：
Ⅰ型：肺不全（低酸素性呼吸不全）
Ⅱ型：ポンプ不全（低換気性呼吸不全）
慢性呼吸不全：呼吸不全が少なくとも、1 か月以上続くもの
表 12-4ma
S

呼吸不全の特徴肺不全

正常値（80～100 torr）
動脈血O2 分圧
動脈血CO2 分圧（35～45 torr）
肺胞気－動脈血酸素分圧較差
酸素療法
障害

ポンプ不全

低酸素性呼吸不全低下
正常または低下増加

低換気性呼吸不全低下
上昇
不変（正常）

高濃度
ガス交換不全低酸素血症

低酸素から開始
換気不全
高二酸化炭素血症

9）疾患の分類
閉塞性肺疾患：1 秒率が 70％未満 残気量増加、呼気延長
慢性気管支炎、慢性肺気腫、気管支喘息、びまん性汎細気管支炎
拘束性肺疾患：％肺活量が 80％未満
肺線維症、間質性肺炎、じん肺、肺癌、胸膜癒着、胸部外科混合性肺疾患：1 秒率が 70％未満、％肺活量が 80％未満
その他
感染性肺疾患：細菌性肺炎、肺膿瘍、ウイルス性肺炎、肺結核、オウム病
肺循環障害：肺血栓塞栓症、肺水腫、肺性心12章 内部障害

193％
100
閉塞性障害

正常80
拘束性障害

肺活量％

50
混合性障害

05070

1秒率100％

図 12-6％肺活量と 1 秒率の関係

表 12-5

閉塞性と拘束性肺疾患の相違

elp

閉塞性肺疾患

拘束性肺疾患主要疾患

慢性肺気腫、慢性気管支炎
気管支喘息

間質性肺炎、肺線維症
じん肺

臨床症状

湿性咳嗽（痰を伴う）
喘鳴、ビール樽状胸

乾性咳嗽

聴診所見

乾性ラ音（呼気時）

湿性ラ音（吸気時、捻髪音）

X 線所見

過膨張、濃度低下

縮小、濃度上昇正常または軽度低下
低下
増加
正常または低下

低下
正常低下
低下

PaO 2低下PaCO 2上昇（進行）（ポンプ不全）

PaO 2低下PaCO 2低下（肺不全）maS

肺機能検査
肺活量
1秒率
残気量
肺拡散能動脈血ガス

10）肺のコンプライアンス
Δ V（体積変化分）
伸張率（コンプライアンス）＝
Δ P（圧力変化分）
正常：0.2 リットル／cm H2O
閉塞性肺疾患の肺気腫：0.4 リットル／cm H2O
拘束性肺疾患の肺線維症：0 ～ 0.1 リットル／cm H2O

194 12章 内部障害

11）アシドーシスとアルカローシス
代謝性アシドーシス： pH 7.34 以下 代謝性に呼吸数が増加
呼吸性アルカローシス：pH 7.46 以上 PaCO2 が低下
原因が肺（過換気＝過呼吸）による呼吸性アシドーシス： 低換気で PaCO2 が増加
12）高二酸化炭素血症
PaCO2 ＞ 80 torr pH ＜ 7.30

maSelp12章 内部障害

1952．各論
閉塞性肺疾患1）慢性気管支炎
定義：慢性に経過する上気道感染症状（咳・痰）が 2 年間、冬の 3 か月間以上みられる
もの
加齢、喫煙、大気汚染（窒素酸化物）、感染などが本症の発症を増悪、気管支の粘液分泌過多
概要：
大気汚染、喫煙に関与
男性に多い
症状：
1. 数年来の咳嗽と喀痰：慢性の痰
粘性の痰（膿性）
2. 呼吸困難（呼気性）
3. 発熱、ばち指4. 低音性連続性ラ音（乾性ラ音 いびき音）、吸気時に粗い断続性ラ音（湿性ラ音 水泡音）

elp

検査所見

ma
S

1. 1 秒率低下
2. WBC ↑、CRP ↑、赤沈↑（炎症所見）

発熱

数年来の咳嗽，喀痰
膿性痰増加

CRP↑
WBC↑
赤沈↑
乾性ラ音

胸部X線で両下肺野に索状影及び気管支壁肥厚

図 12-7

慢性気管支炎196 12章 内部障害2）肺気腫
定義：肺胞壁の破壊的変化で終末細気管支から末梢の含気区域が異常拡大し、呼出能力喪失と呼気閉塞現象を起こす。肺胞の破壊がみられる。
概要：
1. やせた高齢の男性
2. 喫煙との関係が深い
症状：
1. 数年来徐々に増悪した労作性呼吸困難、咳嗽、痰、運動時の息切れ
2. 呼気性呼吸困難：呼気の延長、口すぼめ呼吸、呼気時に気道が虚脱
3. 乾性ラ音（笛声音）、打診上鼓音を聴取
4. チアノーゼ（初期はない）、太鼓バチ指5. ビール樽状胸6. 肺胞壁 毛細血管が薄くなる（肺胞の破壊）

elp

検査所見：
1. 胸 部 X 線で、肺過膨張、肺野透過性の亢進、横隔膜の平低下、CTR（cardiothoracic ratio）減少、肋間腔開大、肺野末梢血管影の狭小化
2. 肺機能検査で、FEV1.0％↓、残気量↑、肺コンプライアンス↑
3. 呼吸性アシドーシス、肺動脈血 O2 分圧低下
4. 拡散障害
5. CAT（COPD Assessment Test）
COPD 患者の健康、日常生活の影響度
8 項目、0 ～ 5 点の 6 段階
8 項目（40 点満点、高い点ほど生活の影響が大きい）
咳が出るか痰が詰まった感じがないか
息苦しさ
坂や階段上りで息切れしないか
家での普段の生活が制限されているか肺の状態が気にせず外出できるか眠れるか
元気かma
S

やせた高齢男性
数年来の労作性の呼吸困難，咳嗽，痰

口すぼめの呼吸呼気の延長

胸部X線：肺過膨張
肺野透過性亢進
横隔膜平低化

チアノーゼ
太鼓バチ指

肺機能検査
FEV1.0％↓残気量↑
肺コンプライアンス↑

乾性ラ音
(笛声音)
打診上鼓音を聴取

図 12-8

肺気腫

動脈血ガス
PaO2↓
PaCO2 → or↑pH↓

12章 内部障害

1973）びまん性汎細気管支炎
定義：細気管支領域にびまん性炎症を来す慢性閉塞性肺疾患
原因は不明
概要：
1. 大気汚染、喫煙、自己免疫と関係、若年発症、細菌感染も病因の 1 つ
2. 初期には、肺炎球菌、インフルエンザ悍菌などが感染菌となり易く、長期経過後は、菌交代現象を起こし緑膿菌感染（肺炎）になり重症化し易い。
菌交代現象とは、抗生物質の長期使用で他の菌が増殖する現象。
3. 中年以上の男性で、慢性副鼻腔炎の既往（約 80％）がある
4. 呼吸機能では、混合性障害を来す
症状：
1. 多量の痰、80 ～ 100 ml/ 日以上
2. 聴診上、乾性ラ音が主であるが湿性ラ音も聴こえる。
3. 呼吸困難：息切れ、喘鳴
4. チアノーゼ、太鼓バチ指、発熱有elp

検査所見：
1. CRP 陽性、赤沈亢進、白血球軽度増多2. 胸部 X 線で、両側下肺野を中心にびまん性粒状陰影
3. 1 秒率低下、肺活量低下、肺拡散能正常ma
S
中年以上の男性

慢性副鼻腔炎の合併

呼吸困難，咳嗽
80～100 ml/日以上の痰

聴診上湿性ラ音と乾性ラ音が混在

胸部X線：両側下肺野を中心にびまん性粒状陰影
呼吸機能では残気量↑，PaO2↓に加え拘束性障害と閉塞性障害の混合性障害

図 12-9

びまん性汎細気管支炎

ピーピー
グーグーブッブッ
パチパチ198 12章 内部障害4）気管支喘息
定義：発作性に喘息を伴う呼気性呼吸困難
概要：
自然または治療により改善
気道過敏症が亢進
分類：
アトピー型：10 歳以下小児
感染型：成人以後症状：
1. 発作的な呼吸困難
2. 起坐呼吸 努力性呼吸 呼気障害（呼気が延長）
3. 乾性ラ音、喘鳴（夜間、早朝）
4. 咳、痰、発汗（発熱はなし）
5. 発作が続く時、チアノーゼ → 進むと無呼吸 → 意識障害
6. 重症になると呼吸音減弱、チアノーゼ、意識障害、起坐呼吸、奇脈を生じる。

elp

検査所見：
1. CO2 ナルコーシス（高 CO2 血症）CO2 センサーである中枢の障害
2. IgE 上昇 好酸球上昇
3. 気道過敏（吸引試験）

ma
S

治療：
薬物治療
・ステロイド剤（吸入・内服）・気管支拡張薬（交感神経刺激薬）（テオフィリン系）
・抗アレルギー薬

乾性ラ音

発作時におこる
呼気性呼吸困難
気道過敏性

起坐呼吸
喘鳴
気道狭窄の可逆性

血中好酸球↑
血中IgE↑

図 12-10気管支喘息

12章 内部障害

表 12-6慢性閉塞性肺疾患の鑑別の要点
慢性気管支炎肺気腫症

びまん性汎細気管支炎

気管支喘息

性別

男＞＞女

男＞＞女

男＞女

男＝女

年齢

中年以後

中年以後

中年以後

全年齢

副鼻腔炎

○－高率

－

喫煙＋＋－

－

呼吸困難、息切れ

△

◎

◎

発作時

喘鳴

△

△

○

発作時

せき・痰◎

△

◎

発作時

チアノーゼ

△

△

○

発作時

ばち状指

△

○

○

×

ビール樽胸郭

×

○

△×

胸部聴診

大中水泡音

鼓音

毛髪音、小水泡音

喘鳴

胸部X線所見

肺紋理増強

含気量増加

小粒状陰影－気管支造影

壁の異常

末梢枝の拡張末梢枝の拡張中断

攣縮像肺機能軽度閉塞性

高度閉塞性

高度閉塞性発作時

動脈血ガス

変化ない

ときにPaO2↓
PaCO2↑

PaO2↓
PaCO2↑

発作時PaO2↓－○◎－

肺性心右室肥大（ECG）
痰の性状
白血球
予後

ma
Selp

膿性粘液性増加（○）－

良不良

膿性粘液性増加（○）

正常不良（○）

良◎：必発または大半、○：しばしば、△：ときどき、×：まれ

199

200 12章 内部障害

拘束性肺疾患
1）間質性肺炎、肺線維症
定義：間質性肺炎とは肺間質の浮腫と炎症細胞浸潤があり、ときに線維性変化を伴う炎症性肺炎
肺線維症は間質性肺炎の終末像
概要：
原因として、特発性、膠原病に伴うもの、薬剤性、放射線性、感染、その他などに分けられる症状：
1. 乾性咳嗽、息切れ
2. 吸気時に湿性ラ音（ベルクロ・ラ音）
3. チアノーゼ、バチ状指検査所見：
1. X 線 間質性の陰影 肺は全体に縮小
2. CT 蜂巣肺
3. 肺活量、残気量とも減少
4. 低酸素血症 低炭酸ガス血症
5. 赤沈亢進、CRP 陽性など
6. PaO2 ↓、PaCO2 ↓7. 肺コンプライアンス↓

elpmaS2）じん肺
定義：無機粉塵吸入による肺の線維化

概要：
1. 粉塵の種類により、珪肺、石綿肺（アスベスト肺※）、石灰肺、鉄肺、アルミニウム肺など※アスベストによる中皮腫（胸膜の腫瘍）
2. 職業性肺疾患

症状：
咳、喀痰、息切れ、呼吸困難
検査所見：
1. X 線 全肺野の粒状影、肺門部リンパ節の石灰化
2. 肺機能：拘束性換気障害と同様
3. 動脈血：PaO2 低下、PaCO2 低下

12章 内部障害201

その他の呼吸障害
1）肺循環障害：肺塞栓症・肺梗塞
静脈血中に入った塞栓子（血栓、脂肪、腫瘍細胞など）が肺動脈を閉塞した状態を肺塞栓といい、その末梢領域の出血性壊死を来した状態を肺梗塞という。
概要：
1. 下肢の深部静脈血栓や骨折、手術後などの長期臥床患者、エコノミー症候群
2. 急激に出現した胸痛、呼吸困難、血痰があり、チアノーゼ、頻呼吸、頻脈がみられる（Ⅰ型呼吸不全）
3. LDH ↑、血清ビリルビン↑、GOT 正常
D ダイマー上昇（500 mg/dl 以上 陽性）血栓の凝固マーカー
4. 呼吸性アルカローシス
5. 胸部 X 線にて、肺動脈の主幹部の拡張、右心拡大が見られる（非特異的）6. 長期臥床、肥満が誘因

elp

チアノーゼ，頻呼吸，頻脈
急に出現した胸痛
呼吸困難，血痰

maS

胸部X線：
肺動脈主幹部の拡張，右心拡大

下肢の静脈血栓症

図 12-11

肺塞栓症・肺梗塞

血液ガス
PaCO2↓PaO2↓
pH↑LDH↑
血清ビリルビン↑GOT正常骨折，手術後など