研究助成業績報告集2022（令和 4）年度 指定研究助成

公益財団法人循環器病研究振興財団

序
公益財団法人循環器病研究振興財団は、循環器病の成因、病態、疫学、予防、診断、治療などの研究を効果的に推進することを目的として、1987年（昭和62年）に設立され、現在に至っています。
ここに、当財団の2022（令和4）年度における研究助成の対象となった指定研究課題の研究
報告を集録し、関係各位のご参考に供するとともに、今後の循環器病研究のより一層の進展に深い理解を寄せていただくことを期待するものであります。

令和 5 年 9 月
公益財団法人循環器病研究振興財団 理事長（国立循環器病研究センター 名誉総長）
北村 惣一郎

No

研

＊

目

究

課

次 ＊
題

研究代表者

頁

1

血管病変の早期診断治療における画像処理の向上に関する研究

飯 田 秀 博1

2

メタボリックシンドロームの動脈硬化症の発症・進展に及ぼす影響に関する基礎的、臨床的研究

野 口 暉 夫

4

3

弓部大動脈疾患に対する人工血管置換術とステントグラフト
内挿術の比較

湊 谷 謙 司6

4

心不全に対する外科的治療法の開発

藤 田 知 之85

先天性心疾患における遠隔期成績向上を目指した外科治療法の開発

盤 井 成 光136

腹部ステントグラフト内挿術における、持続する TypeⅡエンドリークの瘤拡大へ及ぼす影響

松 田均
清 家 愛 幹187

生体弁機能不全に対する高圧バルーンを使用した Valve-in-Valve
治療に関する研究小林 順二郎218

血圧および血行動態の日内変動に関する研究

岩 嶋 義 雄25

9近赤外線分光法による局所脳酸素飽和度の精度に関する研究

吉 谷 健 司27

10

回収式自己血輸血の止血機能に関する研究

吉 谷 健 司30

11

循環器病におけるイメージングバイオマーカーを用いた
新たな包括的画像解析技術の開発と臨床応用

福 田 哲 也32

12

アログリプチンによる糖尿病大血管症の進展抑制効果の検討
Extension Study（SPEAD-A）

綿 田 裕 孝下村 伊一郎35

13

大動脈解離に対する弓部・下行大動脈のステントグラフト内挿術の中長期成績の検討

清 家 愛 幹松 田
均

43

血管病変の早期診断治療における画像処理の向上に関する研究―体軸視野拡大型 PET 装置と 15O-標識化合物を使った全身組織血流量の同時測定―

フィンランド国 Turku PET センター・客員教授

飯 田 秀 博投与量を 50, 100, 300, 700MBq の順番に、２回繰り

Ⅰ．緒 言
3 種の Total Body PET 装置（Explorer）に代表さ返した。

れる体軸視野を拡大した PET 装置の開発に続き、シ

本装置は、High-Sensitivity mode （HS, およそ

ーメンス社（独国）の装置が臨床利用を目的に Turku

半分の体軸視野のコインシデンスデータの利用）と大学病院 PET センターに導入された。United

Ultra-High-Sensitivity mode（UHS, 体軸方向全視

Imaging Healthcare 社 （ 中 国 上 海 市 ） は 米 国

野のコインシデンスデータの利用）の二つの画像再構

UCDavis に設置された後に中国内の複数の医療機関

成が可能であるが、データ収集においては UHS に対に導入されてきた。本装置はそれに続く汎用的な臨床応できる全データを収集している。本研究では、画像装置であり、現在までには欧州を中心に 15 を超える

再構成は US のみで行った。

施設で診療および臨床研究に利用されている。本装置収集された List mode データから、ダイナミックの特徴としては、体軸方向の視野を 106cm と、やや画像を再構成する一方、研究用プログラム

短くしたことである。これは頭部から腹部のすべての

e7tools/JSRecon を使って、全同時係数（prompt）、

臓器を含む視野であり、これにより検出器の数を

遅延同時係数（random）、真の同時係数（True）およExplorer よりも少なくしたことである。価格の抑制

び個々の人体形状を考慮した信号ノイズ比の指標とだけでなく、電子回路への負荷を減らしたこと、そのしての、Noise-Equivalent Count rate (NECR)の投与

一方で高速な回路技術が結集されていること、さらに後の時間変化を計測した。１秒ごとおよび徐々に延長

世界最高峰の Time-of-Flight 技術が搭載されたことさせたフレーム時間のもとに再構成した画像に対しが特長である。本研究では、この装置の本来の目的でて、コンパートメントモデルをもとに組織血流量ある高感度化が実現された中で、高放射性の診断薬剤（Flow, f [ml/min/ml]）、灌流組織分画（PTF, αを投与した時の性能を確認することを目的とした。さ[g/ml]）および血液体積（Va [ml/ml]）を画素毎に計算

らに、半減期が約２分間で、理想的な組織血流量診断

して３種の機能画像さらに、部分容積効果に依らない薬として利用されている 15O-標識水を投与した際の洗い出し血流量値（k2 [ml/min/g]）の画像を計算した。

精度評価を行うことを目的とした。

入力関数は心臓中央部からやや下部の下降大動脈猟奇、および左心室領域から得た。肝臓に関しては、門Ⅱ．対象・方法

脈を、肺屋血流量に関しては右心室領域から入力関数

広い血流量範囲にわたる放射能濃度の時間変化を、を得た。

上記コンパートメントモデルに基づいて計算し、時間変化の程度と血流量依存性、放射能量絶対値の時間変

Ⅲ．結 果
第 1 図に 15O-標識無図を短時間ボーラス投与した化とその臓器依存性についての状況を確認することを目指した。

後の全身臓器の放射能濃度時間変化の血流量依存性

２名のボランティアを対象とし、１名は肥満を示す。
負荷後の心筋血流量が最も高く、5.0 ml/min/g（BMI30.04 ）およびもう一名は痩せ型（ lean,を超えることがあり得る。安静時の血流量としては腎BMI=19.49）である。15O-標識水を投与と同時に撮像

臓が最も高く 1.5～3.0ml/min/g の値である。両社と時間は７分間のダイナミック PET 撮像を、合計８回

も、入力関数（AIF）の上昇に伴い急速に上昇し、AIF行った。いずれの被験者に対しても検査は８回行い、のピークを過ぎるとともに急速にベースラインにも－ 1－
1

どり、曲線としての変化は 100 秒以内に収まるため、投与量を 50, 100, 300, 700MBq と変化させてそれぞれ 2 回ずつ投与した際に、Prompt, True, Random

極めて高速な時間変化をとらえる必要がある。

および NEECR の計数率は、15O-標識水の上腕静脈への投与が完了した後には全て単調に減少していることを確認した。このことは、QUADRA 装置で知られている高計数率データ転送の限界を超えた時の数え
落しは回避できていることを示す。
一方、下降大動脈に設定した入力関数を使って、第2 図に示すような領域で得た組織血流量の定量値は、50 から700MBq の広い範囲の投与量の変化にもかかわらず、同一の血流量値が得られることが確認された。
特に低い投与量の場合、被験者の内部被ばくは小さく、Figure 1. Simulated time-activity curves in

およろ 50ＭBq 投与の場合には、被ばく量は 60μSv

tissues that have a wide range of regional blood程度と見積もられた。一方、高い投与量の場合にも定flow values. In this simulation the tissue-to-blood

量精度は確保されていることが確認できた。血流量画

partition coefficient value was assumed to be 0.91

像は、今回の検討における対象に対しては投与量が多[ml/g]

いほど良好であった。

一方、骨格筋、小腸、大腸などは、血流量が低く、さらに構造の特徴（腸管壁の厚さが小さいこと）を反Ⅳ．考 察

映して、さらに低い値を提示する。すなわち全身各臓
器の組織血流量を定量計測するには、高感度でかつ入力関数や高血流量領域に集積する高濃度の放射性薬剤の集積を正しく定量計測すると同時に、極めて低い
放射能集積を補償する必要があることを意味する。これは今までの PET ではあまり要求されては来なかったことと言える。
す

な

わ

ち

Figure 3. Ultra-fast Time-Of-Flight (TOF)
performance of the QUADRA PET system
Figure 2. Results of regional blood flow values for

employed in the present study.

different administration doses ranging from 50 to

高血流量域での時間放射能濃度曲線が急激に変化

700 MBq. No significant difference was observed（急な上昇と急激な低下）がある一方、低い血流領域

among administration doses except for the

では最後まで低いまま緩やかな上昇を示すことは、極myocardial region.

めて広いダイナミックレンジの定量撮像が可能な
PET 計測が求められることを意味し、これは高感度－ 2－2であるだけでなく、極めて高速な信号処理を有する電体幹方向に拡張された PET の本質的な貢献は、常子回路性能が必要であることを示す。QUADRA はに入力関数が得られることにあるとも考えられる。今HS mode においても、渋滞の PET 装置（例えば同社

までは動脈採血に頼らざるを得なかった PET を使っの VISION PET 装置）と比べると視野の延長も含めた定量検査が、完全非観血的に行えることの意味は極て実効的に 10 倍程度の高感度化が実現されている

めて大きいと考えられる。高感度と高精細化された（第 3 図）。

PET 画像が常に取得できることの意味は大きいと考加えて、極めて短いTime-of-Flight 時間解像度（228

えられ、さらに系統的かつ戦略的な研究が求められる。

ps）は、同時計数発生場所が、Line-of-response の洗浄においておよそ 3.4mm 線上に限定されて画像再構

Ⅴ．結 論

成することを可能にし、実質的にはさらに高感度化さ全身各臓器の局所組織血流量は 0.1～6.0 ml/min/g

れると同様の効果を有する。また、さらに極めて強いのように 60 倍のダイナミックレンジで異なるが、こ集積部位があっても周囲に与える影響は限定され、極れを一回の撮像のみで同時に計測することは可能でめて低い集積部位に対しては、高精度での定量画像のある。投与量が多いほど画像は鮮明になり、通常のモ計測を可能にしている。これは、特に広いダイナミッ

デル解析を超えた解析も可能になるが、低い投与量でクレンジを有する 15O-標識水を浸かった血流量計測

あっても典型的な組織血流量の定量は概ね可能であにおいては本質的な利点と言える。

ることが示された。ただし、今後は臓器毎の組織血流投与量を極端に少なくしても、例えば 50ＭBq 投与

量の担う目的と意義を明らかにする一方、さらに適切量であっても主な臓器における組織血流量の定量計

な動態解析法の標準化が求められると考えられた。

測が可能であることの一つの意味は、被ばく量の軽減化に貢献することである。成人であれば 50MBq の投Ⅵ．研究協力者

与量は 60μSv の内部被ばくに対応するが、これは他

Pirjo Nuutila・Turku 大学 PET センター・教授の核医学検査と比べると極端に低い。小児領域や、健Harri Merisaari・Turku 大学生体画像工学・研究員

常者を対象とした生理学的研究においても重量な利福田哲也・国立循環器病研究センター・部長点である。慢性期疾患の長期フォローアップを必要と小野直亮・奈良先端科学技術大学院大学・准教授

する調査研究などにも重要であると考えられる。これ

久富信之・香川大学医学部・准教授

は 15O 以外の他の核種に対しても当てはまることでⅦ．参考文献ある。
そもそも、組織血流量は酸素および種々の基質の輸1)Charles C. Watson, Michael E. Casey, Bernard

送を担うものであるが、同時に生理活性物質の分泌のBendriem, Jonathan P. Carney, David W.

制御などを介した信号伝達にも関与していることがTownsend, Stefan Eberl, Steve Meikle, and考えられる。現在は、インスリン・ブドウ糖のクラン

Frank P. DiFilippo, Optimizing Injected Dose

プ処置時の組織血流量の変化、ブドウ糖消費量の制御

in Clinical PET by Accurately Modeling theとの関係、さらに代謝疾患における脳機能との関係なCounting-Rate Response Functions Specific to

どの研究が計画されている。

Individual Patient ScansJ Nucl Med 2005;
46:1825-1834

全身のほぼすべての臓器は、脳と同じようなコンパートメントモデル、すなわち一つの入力関数に基づき、

2)

George A. Prenosil, Hasan Sari1, Markus

15O-標識水の流入速度定数と洗い出し速度定数の算

F€urstner, Ali Afshar-Oromieh, Kuangyu Shi,

出を目的とした解析が妥当出ると考えられる。しかし、Axel Rominger, and Michael Hentschel.

肝臓や肺野においては、別の血管からの入力につい考

Performance Characteristics of the Biograph慮する必要がある。また、腎臓のように、皮質ではボ

Vision Quadra PET/CT System with a Long

ーマン嚢でろ過された原尿の尿細管内の移動、主にはAxial Field of View Using the NEMA NU 2-皮質と髄質の境界領域での再吸収、さらに尿としての2018 Standard. J Nucl Med 2022; 63:476–484.

蓄積と排出などの影響を考慮して、新しい機能の定量化に向けた健闘も必要である。新たな核医学診断に向けた道筋に向けて、さらなる調査研究が必要である。

－ 3－
3

メタボリックシンドロームの動脈硬化症の発症・進展に及ぼす影響に関する基礎的、臨床的研究
国立循環器病研究センター 副院長、心臓血管内科・部長

野 口
Ⅰ．緒 言

暉 夫

FFR 陽性規定因子は PMR 値と LAD 病変であった。 PMR

冠血流予備能（fraction flow reserve: FFR）の低値は 0.1 毎に Odds 比=0.78(95%CI=0.69-0.88)、
LAD 病

下は、冠動脈イベント発生との関連があることが示さ

変ありは Odds 比＝6.83(95%CI=3.4-13.4)であった。

れている。一方で非造影 T1 強調 MRI における冠動脈

冠動脈 CT にて中等度狭窄かつ典型的 HIP 例で FFR が 0.70 に低下した例

高信号プラーク（high intensity plaque: HIP）は将来の冠動脈イベントと関連することが示されている（左図）。本研究は MRI に基づく冠動脈プラーク性状と FFR 値を比較し、プラーク性状が FFR 値に与える影響について検証することを目的とした。

II 対象・方法
多施設後ろ向き観察研究。対象患者は 2012 年 8 月から 2018 年 10 月までに冠動脈１枝以上の中等度狭窄病変に FFR 測定が施行され、かつその前後 6 ヶ月以
内に MRI による冠動脈プラーク評価が施行された 190
名、232 病変。病変狭窄度を定量的冠動脈造影法によって評価し、FFR 施行血管において狭窄度が最も高度の病変を対象病変とした。MRI において対象病変の冠動脈プラークと近傍心筋の信号強度の最高値の比(plaque to myocardial signal intensity ratio:
PMR)を解析し、冠動脈 HIP は PMR>1.4 のプラークと定IV 考 察義した。また、FFR 値 ≤ 0.80 を FFR 陽性とした。

冠動脈狭窄が中等度以下にもかかわらず、FFR 値が0.8 未満の虚血陽性の群（Group C）における冠動脈III 結 果HIP の合併率は、
高度狭窄かつ虚血陽性の群（Group D）

232 病変（190 人）で FFR 陽性（心筋虚血陽性）でと同等であった。以上より、生理学的指標である FFRあった。FFR 陽性病変は左前下行枝に多く(82% vs 41%,は、冠動脈狭窄度に加えてプラークの質的指標（不安p<0.001)、病変長が長く(12±5.5mm vs 9.8±5.2mm,

定性の有無）も関連することを示したものである。本

p=0.003)、狭窄度がより高度である傾向にある(52±

研究は現在投稿・査読中である。

13% vs 48±11%, p=0.06)ことに加え、PMR 値は有意に 高 値 で あ っ た (1.14 ± 0.41 vs 0.89 ± 0.29,

V 結 論

p<0.001)。病変の PMR 値と FFR 値は負の相関を示した

冠動脈造影上の狭窄度が同程度である際、高リスク(r=0.28, p<0.001)。FFR 陽性例にて冠動脈 HIP が存

冠動脈プラークは FFR 値を低下させる可能性が示唆

在する病変では FFR 陽性を抽出する感度は 19%と低いされた。

ものの特異度は 98%と高値であり、陽性的中率は 92%、
陰性的中率は 45%であった。多変量解析では独立した－ 4－
4

VI 研究協力者
浅海泰栄 国立循環器病研究センター心臓血管内科
医長

VII 参考文献
1.

なし

－ 5－
5

弓部大動脈疾患に対する人工血管置換術とステントグラフト内挿術の比較

京都大学大学院医学研究科 器官外科学 心臓血管外科・教授

湊 谷 謙 司Ⅰ．緒 言

管置換術とステントグラフト内挿術とを比較す

大動脈瘤・大動脈解離に対する外科治療成績る研究を行った．いったん、米国胸部外科学会の向上は著しく、本邦の成績は欧米における成での口演で報告したが、今年度は統計を専門と績を凌駕しつつある．特に、正中切開からの上する先生の指導を仰ぎ、Propensity score

行・弓部大動脈置換術は安定した成績を示し、matching の方法を変えて再度分析し直した．分

特殊な施設ではなく一般的な施設でも安全に施

析結果を下記に示す．

行しうる時代となった．その一方で、高齢者社

Ⅱ．対象・方法

会に伴う対象疾患の高齢化が問題となっており、より低侵襲である弓部分枝の血流温存の工①2008 年から 2019 年までの間に京都大夫を行ったステントグラフト内挿術 (Arch-学心臓血管外科並びに 5 つの関連施設におけるTEAVR) も機種、手技の改良により一般的な手技

弓部大動脈疾患に対する 1091 例の手術症例を対として広まりつつある．

象とした。Open arch repair (OAR)はエレファ

ステントグラフト内挿術は特に腹部大動脈にントトランク法の併用の有無には関わらず正中

おいては、人工血管置換術との比較を目的とし切開のみで一期的根治術を図ったものとし、スたランダム化試験も行われており、その短期成

テントグラフト内挿術により治療を行ったもの

績の非劣性と遠隔期成績の劣性が示されていを Endovascular arch repair (EAR) とした。

る．しかし、より高侵襲な外科治療である弓部

急性 A 型解離、大動脈基部置換を併施したも大動脈に対しての治療戦略として、この腹部での、広範囲大動脈瘤、中枢部のランディングゾのデータを鵜呑みにすることは出来ない．

ーンが zone3 を越えた EAR は除外した．OAR は

弓部大動脈瘤に対するステントグラフト内挿

約 721 例、EAR は 331 例であった。全患者およ術の望ましい適応については、積極的に検証さび PLZ が zone 0/1 (N= 144)、zone2 (N=187)のれるべきである．しかしながら、これまでは遠それぞれの患者集団ついて、2：1 propensity

隔期を含めた大規模な比較検討はなく、また弓score matching (PSM)を用いて OAR 群と EAR 群

部分枝の血流温存に関連した脳合併症の遠隔期を比較した。追跡期間は OAR 群で 52+-36 カに及ぶ検証報告はない．そこで、京都大学心臓

月、EAR 群で 52+-39 カ月であった(P=0.95)．

血管外科とその関連病院における症例をデータベースとして、弓部大動脈疾患に対する人工血

－ 6－
6

Ⅲ．結果

ことで、EAR の成績がより向上してくる可能性

結果 1（全患者）: OAR 466 例、EAR233 例が抽はある．また、近未来に欧米で実績を示した枝出された。在院死亡に差はなかった（OAR:

付きのステントグラフトが本邦でも上市され6.7%, EAR:7.7%, P=0.71）。全生存期間は OAR 群

る．ステントグラフトは有効な外科的処置であで延長が認められ（log-rank test: P<0.001,

ることに意義を唱えることはないが、今回の結HR: 1.76）、5, 10 年生存率はそれぞれ(以下果からは徒に EAR を選択する必要はなく、そのOAR, EAR)81.8%, 67.3%および 58.2%, 39.2%で適切な使用を考慮することがより重要であるこあった。大動脈関連死回避期間も同様の結果をとが示されたと筆者は考える．また、open

認めた (log-rank test: P=0.005, HR: 1.87)。

conversion が近年増加してきている現状から

結果 2（PLZ zone 0/1）: OAR 260 例、EAR 130

も、ステントグラフト治療は適切な患者選択と例が抽出された。在院死亡に差はなかったが厳格な経過観察が不可欠であろうと考える．

(OAR: 6.9％、EAR: 9.2％, P=0.55)、全生存期間（log-rank test: P<0.001,HR: 2.27）
、大動

Ⅴ．結

論

脈関連死回避期間(log-rank test: P=0.008,

弓部大動脈疾患に対する人工血管置換術とス

HR :2.07)ともに、OAR 群で延長を認めた。

テントグラフト内挿術の比較研究を行った．本

結果 3（PLZ zone2）: OAR 294 例、EAR 147 例

研究は、今秋の欧州胸部外科学会で口演されるが抽出された。在院死亡は OAR が 6.8％ 、EAR

演題に選択された．

が 4.1％と有意差はなく(P=0.35)、全生存期間(log-rank test: P=0.29, HR: 1.23）、大動脈関

Ⅵ．研究協力者

連死回避期間(log-rank test: P=0.98 ,HR:

湊谷

謙司

0.99）においても有意差は認めなかった。

京都大学大学院医学研究科
心臓血管外科・教授

池田義

京都大学大学院医学研究科
心臓血管外科・准教授

Ⅳ．考 察
同じデータベースを利用し、また統計の専門山﨑和裕

心臓血管外科・講師

家に共著に加わっていただき、再度データの見金光ひでお直しを行った．前回の検討では Propensity

北野病院
心臓血管外科・部長

score matching でかなりのデータが利用されなかったが、2：1 のマッチングを行うことでより

京都大学大学院医学研究科

坂本和久

小倉記念病院
心臓血管外科・医長

多くのデータを結果的に利用することとなっ松田

た．その結果として、以下のような結論を得

均国立循環器病研究センター
心臓血管外科・部長

た．すなわち、遠隔期生存期間と大動脈関連死上原

京勲

回避期間からは OAR が第一選択と考えられた．
PLZ が zone 2 に限れば、在院死亡を含めて差が国立循環器病研究センター
心臓血管外科・医長

清家

愛幹

無く EAR は有用な選択肢となる．一方、PLZ が国立循環器病研究センター
心臓血管外科・医員

zone0/1 の場合、在院死亡に差が無いものの遠井上陽介

隔期成績は不良であり、EAR の選択は慎重に行

国立循環器病研究センター
心臓血管外科・医員

う必要がある．
ハイブリッド手術室が普及し、またデブラン

Ⅶ．参考文献チを要する弓部に対する EAR の技術に習熟する

なし

－ 7－
7

心不全に対する外科的治療法の開発
HeartMate3 植え込み 100 例の経験から重症心不全治療の長期成績改善のための試み

国立循環器病研究センター・心臓血管外科部門長
東京医科歯科大学 心臓血管外科学分野・教授

藤 田 知 之Ｉ. 緒 言Ⅱ．方 法
対象は 2022 年まで当院で HM3 を装着した患者を米国ではより重症の心不全患者に心臓移植が優先的に分配されるよう、UNOS（United Network of

対象とした。一部大阪大学との共同研究で大阪大学

Organ Sharing）の allocation のルールが 2018 年にの症例が含まれた。Primary end point は生存率、改定された。Impella や ECMO や IABP などの短期およびイベント回避率（死亡、重度の脳梗塞、ポン

MCS（Mechanical circulatory support）装着患者

プ交換）である。Secondary endpoint は新規発生のが優先され、植込み型補助人工心臓（LVAD）を装

大動脈弁閉鎖不全症（AR）である。

着した患者は優先順位が下げられた。つまり重症心不全患者で心移植を希望する人は LVAD よりも短期

Ⅲ．結 果

MCS で待つようになった。その結果、米国では【国循および大阪大学の早期成績調査】

LVAD は移植への橋渡し（Brdige to transplant;

両施設で施行された症例を精査した。HM3

BTT）よりも LVAD を最終治療と考える（N=75）と HM2（N=197）の早期成績を比較しDestination terapy（DT）を適応とする患者に装着た。患者年齢は 49 歳と 46 歳、BSA は 1.67m2 とすることが増えた[文献 1]。2021 年には DT の適応

1.63m2、と同等で病因はともに拡張型心筋症が主要で LVAD を装着した患者は 80%以上であった。そな原因で２群間に優位差はなかった。エコー所見やれらの患者の 90%以上が HeartMate3TM（HM3,

右心カテーテル所見にも優位差はなかった。ただAbbott 米国）を用いて治療されていた。DT を目的

し、INTERMACS profile は HM3 群の方が 1 またとするということは長期耐久性が良好であることがは２の症例が多く BTB の症例も多く、より重症であ求められる。HM3 の成績はこれまでの軸流ポンプのることが示された。

LVAD である HeartMate2TM（HM2, Abbott 米

手術の結果：手術時間は HM3 の方が約 60 分短かか国）と比べて生存率、合併症発生率は長期に渡り良った（P=0.0004）。それ以外のパラメターに大きな好であることが示された[文献 2]。

差は認めなかった。

日本では、現在ほとんどの患者が BTT 目的で
LVAD を装着している。日本の移植待機期間は心臓

生存率：HM3 の生存率は 1 年 94.7%、2 年 94.7%で移植研究会の年次報告によると昨年は 1700 日以上あり、HM2 の生存率は 1 年 94.4%、2 年 92.3%であであり、そのほとんどの患者が LVAD を装着して待りともに良好であった（図１）。

機していることから LVAD の耐久性は 5 年以上が期待される。そこで私たちは LVAD 長期成績の向上を

脳梗塞回避率：HM3 の脳梗塞回避率は 1 年目指した。

97.2%、2 年 97.2%であり、HM2 のそれより（82.6%、80.4%）より優位（p=0.0014）に良かった（図２）。

－ 8－8

って、HM3 は期待の持てる機種であることが示された。
【国循で施行された 100 例の早期成績】
国循で HM3 を装着した患者の生存率は 1 年
96.5%、2 年 89.5%であり、MOMENTUM3 の成績（87.9%、74.7%）と比較しても良好であった[文献4]。もちろん MOMENTUM3 の患者は DT を目的とした患者群であり、明らかに患者背景は異なる。
それでも心移植の成績にも劣らない成績は日本での
図１：生存率；各群の比較

DT の可能性を示すものである。

図 2：脳梗塞回避率；各群の比較
図 4：国循で施行された 100 例と MOMENTUM3 の成績との比較【長期成績向上を目指した試み；弁膜症とポンプ回
転数】
大動脈閉鎖不全症（AI）
AI が存在すると図５に示すように LVAD によって
左室から上行大動脈に送られた血液が再び左室に戻るという re-circulation が起こる。そのため全身に血図 3：再入院回避率；各群の比較液が送ることができず心不全となる。また左室圧が上昇し結果として肺鬱血が引き起こされる。

再入院回避率：HM3 の再入院回避率は 1 年
75.5%、2 年 61.8%であり、HM2 のそれより（52.1%、26.9%）より優位（p<0.0001）に良かった（図３）。
ポンプ血栓症回避率：HM3 のポンプ血栓症回避率は2 年の時点で 100%であり、94.1%である HM2 より優位（p=0.049）に優れていることが示された。
まとめ：この研究は HM3 の hemocompatibility の良さが示され、短期成績が良好であることが示された。LVAD に伴う血栓はほとんど見られず、再入院率も低く患者の QOL が保たれることが示唆され

図５：AI が発生していない時と発生した時の血流の変化の比較た。長期間の待機を余儀なくされている日本人にと－ 9－9そのため、AI があると予後が悪い[文献 5]。LVAD

ロピレン糸は残っており、弁の coaputation は保たが装着され左室機能が悪いと LVAD の送り出す血流れていた（図９）。

による血圧が左室の収縮期圧を上回ると、常に大動
脈弁は閉鎖位にあり、左室側へ押し付けられている状態となる。そのため、徐々に AI が発生し経時的に進行する（図６）。緩徐な変化をきたすため手術時期の決定が難しい。術前に AI が存在するときはできるだけ repair しておく方が良いと考えられる。

図８：AVP の AI の経時的変化に対する影響

図６：AI の経時的な変化：LVAD 装着患者の AI を定期的にエコー検査で調査した結果。線グラフは AI を０から４で表した時の平均値

手術の方法
基本的には AI は治療したいがもし完全に閉鎖すると左室から大動脈弁を通して拍出される血流がなくな
るのでポンプの緊急停止時には危険である。そのため、大動脈弁尖の中央同士を固定する方法 Aortic

図 9：AVP 術後 3 年の様子

valve repair（AVP）が採用される（図７）。これにより forward flow は一定量保たれる。

以上のことから LVAD 装着患者における AI は予後に影響するため治療をすることが推奨される。経時的に悪化するので初回手術時に AI が少しでもあればAVP を施行することが推奨される。
小体格患者に対する工夫
米国で開発された HM3 は小さくなったとはいえ大きなデバイスであるため、小体格である女性への使用頻度は低い（男性の 1/3 ほど）。そのため BSA（body surface area）の小さな患者への HM3 の装着は常にチャレンジングである。ちなみに北米の男

図７：AVP の方法

性患者の平均 BSA は 2.0m2 以上である。

LVAD 植込み術術前に AI が存在し AVP を施行した症例と AI が trivial 以下で AVP を施行しなかった症

HM3 を装着した 64 例を対象に BSA が 1.5m2

例を比較したところ明らかに AVP を施行しなかった（Small 群、n=18）以下と 1.5m2 以上の患者症例で AI が経時的に悪化した（図８）。AVP の（Regular 群、n=46）の２群に分けて比較した[文献

durability が心配されるが、AVP 後 3 年で移植に到達した症例の大動脈弁を観察すると結紮したモノプ

6]。Small 群の平均 BSA は 1.38m2 であり、Regular 群の平均 BSA は 1.74m2 であった。

－ 10 －
10

生存率の結果は、優位差はないものの Small 群の死
亡はなく脳梗塞やポンプ交換などのイベント回避生
存率は 100%であった。一方、回転数を見ると、BSA が小さい患者は HM3 のポンプの回転数は抑制
され、最小の患者で 4300 回転／分の症例があった（図 10）。ポンプ回転数は流量やエコー結果を参考に調整されているため、optimization されていると考えて良い。回転数を下げるとポンプの拍出量が現象にポンプ内に血液が滞留し血栓ができやすいと言われてきた。また、元々の推奨は 5000 回転以下にはしないということであったが、これらの結果から症例に合わせて回転数を調整することは重要であると考えられた。

図 11：HM3 を装着した 8 歳女児のレントゲン

小板薬を中止しようという動きと、ワーファリンをDOAC（direct oral anti-cogulant）に変更しようとする動きである。ともに現在治験が行われてお理、結果が待たれるところである。
LVAD 治療が長期になったときに問題となるのは脳梗塞やポンプ血栓症に加えて感染や不整脈、弁膜症による心不全などがある。感染問題はドライブラインが体内へ貫いている限り存在する。ドライブライン管理は患者および家族教育が重要であり、ハート
チームアプローチが有効であると考えられる。不整脈に関しては今回データを出していない。多くの患図 10：BSA とポンプ回転数（pump speed）の関連者が不整脈の発生が減り ICD をすでに植込まれてい小体格患者への HM3 の植え込みは外科的には難しい。正確に心尖から HM3 の inflow cannula を挿入し僧帽弁の方向を向くように設定することが重要である（図 11）。

る患者も多く不整脈で難渋する患者は少ない。しかし、心停止や心室細動の患者では右心機能が失われるので管理は大変難しい。我々は心停止の症例にFontan 手術を施したことがある。幸い、歩けるまで回復した。
弁膜症に関してはまだまだ controversial である。特Ⅳ．考 察
以上の結果から、これまでのデバイスに比較してHM3 の予後は良好であることが明らかとなった。
DT が日本でも広がり移植の待機期間が延長している現在、長期耐久性が高く合併症の起こらないデバ
イスおよび手術、管理が求められる。HM3 は脳梗塞やポンプ血栓による交換手術などの血栓イベントが少なく全国的なレジストリーでもこれまで死亡原因の１位であった脳合併症が減少し、時代の変化を感じさせる結果であった。HM3 の抗血栓性の高さから世界的には抗凝固療法に関して変更を加えようとい
う動きがある。これまでのプロトコールはワーファリンと抗血小板薬の併用であったが、一つには抗血に僧帽弁に関しては LVAD 装着後の予後に影響しないというデータが示されているので基本的には僧帽弁閉鎖不全症（MR）に対しては介入は不要である。ポンプのフローにも影響しにくい。しかし、もし LVAD の離脱を目指すのであれば検討が必要である。Functional MR であれば LVAD による reverse
remodeling が得られれば MR は消失するはずである。一方で、MR を修復しておくと心不全の再発やremodeling の進行阻止に役立つかもしれない。
三尖弁閉鎖不全症（TR）に関しては TR の抑制が右心機能に寄与すると考えられていることが多いようである。しかし、手術時間の延長などの負の要素も－ 11 －
11

ある上エビデンスが乏しいため、三尖弁への手術もAssist Device - Final Report. N Engl J Med.

まだまだ controversial である。

2019 Apr 25;380(17):1618-1627.

AI に関しては物理的・生理的に進行した時に管理が

5)

Truby LK, Garan AR, Givens RC, et al. Aortic

困難にあることは容易に想像されるので、概ね介入

Insufficiency During Contemporary Left

する方向で一致している。しかし、術式に関してはVentricular Assist Device Support:

大動脈弁を閉鎖したり大動脈弁置換術（AVR）を推Analysis of the INTERMACS Registry. ACC

奨する施設もあり、やはり混沌としている。経カテ

Heart Fail. 2018 Nov;6(11):951-960.

ーテル的大動脈弁置換術（TAVI）にチャレンジする

6)

Tonai K, Fukushima S, Tadokoro N, et al.

施設もある。しかし、我々の成績を見る限りでは

Impact of the HeartMate 3 continuous-flow

AVP は簡単で長期耐久性のある術式であるため、今left ventricular assist device in patients with

後も継続して施行するつもりである。

small body size. Interact Cardiovasc Thorac
Surg. 2022 May 2;34(5):902-908.

Ⅴ．結 論
100 例の HM3 の経験から様々な工夫を行うことにより良好な成績が保たれることがわかった。今後
さらに長期のサポートが求められるため、引き続いて改善にチャレンジする必要がある。

Ⅵ．研究協力者
福嶌五月・国立循環器病研究センター・心臓外科部長
川本尚紀・国立循環器病研究センター・心臓外科医長
甲斐沼尚・国立循環器病研究センター・心臓外科医長
田所直樹・国立循環器病研究センター・心臓外科医師
角田宇司・国立循環器病研究センター・心臓外科医師
生田亜由美・国立循環器病研究センター心臓外科医師

Ⅶ．参考文献1)

Yuzefpolskaya M, Schroeder SE, Houston BA,
et al. The Society of Thoracic SurgeonsIntermacs 2022 Annual Report: Focus on the2018 Heart Transplant Allocation System.
Ann Thorac Surg. 2023 Feb;115(2):311-327.

2)

Mehra MR, Goldstein DJ, Cleveland JC, wt
al. Five Year Outcomes in Patients With Fully
Magnetically Levitated vs Axial-Flow Left
Ventricular Assist Devices in the
MOMENTUM 3 Randomized Trial. JAMA.
2022 Sep 27;328(12):1233-1242.

3)

Inoue K, Fujita T, Yoshioka D, et al.ShortTerm Outcomes of Magnetically Levitated
Left Ventricular Assist Device in Advanced
Heart Failure - The Japanese Cohort. Circ J.
2022 Nov 25;86(12):1961-1967.

4)

Mehra MR, Uriel N, Naka Y, et al. A Fully
Magnetically Levitated Left Ventricular－ 12 －
12先天性心疾患における遠隔期成績向上を目指した
外科治療法の開発―心室中隔欠損および肺動脈狭窄を伴う修正大血管転位症に対する外科治療の遠隔成績の検討―

国立循環器病研究センター・小児心臓外科部長

盤 井 成 光Ⅰ．緒 言た。一方、心内修復術時の人工心肺時間に差はな

修正大血管転位症に対するphysiological repairは、

かったが、大動脈遮断時間はanatomic 群で有意に長右心室を体心室とするため、遠隔期の体心室不全が大かった。

きな問題となる［1-7］。

生存率は術後 5 年、10 年、20 年で、anatomic 群：

心室中隔欠損、左室流出路狭窄（肺動脈狭窄）を伴

90.1% [95% CI, 80.1-100]、86.6% [95% CI, 72.3-

う修正大血管転位に対する外科治療としては従来、心99.7]、79.7% [95% CI, 66.4-95.6]、physiological 群：

室中隔欠損閉鎖＋左室- 肺動脈導管を用いた

92.9% [95% CI, 80.3-100]、85.1% [95% CI, 68.0-

physiological repair が行われてきたが、遠隔期の体100]、85.1% [95% CI, 68.0-100]と 2 群間に差はな

心室機能不全を回避するために、心房スイッチ＋

かった（P＝0.87）（図 1)。

Ratelli 型修復を組み合わせた anatomic repair を勧

再手術率は術後 5 年、10 年で、anatomic 群：6.5%

めるという意見もある［8-10］。

[95% CI, 0-15.1] 、 19.8% [95% CI, 5.6-34.0] 、

しかし、これらの術式における長期成績を比較した

physiological 群：35.7% [95% CI, 10.6-60.8]、52.0%

報告は少ない［11, 12］。そこで今回、心室中隔欠損、[95% CI, 25.0-79.1]と physiological 群で高い傾向

肺動脈狭窄を伴う修正大血管転位 に対する、にあった（P＝0.067）（図 2）。特に体心室房室弁置

physiological repair と anatomic repair の遠隔成績

換は physiological 群のみで施行された（P＝0.002）

を比較検討した。

（図 3）。また、永久ペースメーカー植込み率は術後5 年、10 年で、
anatomic 群：3.2% [95% CI, 0-9.4]、
3.2% [95% CI, 0-9.4]、physiological 群：14.3% [95%Ⅱ．対象・方法

CI, 0-32.6]、14.3% [95% CI, 0-32.6]と physiological

対象は 1978～2001 年の間に当センターにおいて、群で高い傾向にあった（P＝0.069）。

心室中隔欠損、肺動脈狭窄を伴う修正大血管転位に対し、心房スイッチ＋Ratelli 型修復（anatomic repair）
を行い生存退院した 31 例と、心室中隔欠損閉鎖＋左室-肺動脈導管を用いた従来法（physiological repair）
施行の 14 例。これらの症例の、生存率、再手術率、
最近の心臓カテーテル検査、トレッドミル検査、血中脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）値、などを比較検討した。
連続変数は平均±標準偏差で表示し、統計解析は統
計 ソ フ ト ： R version 4.0.3 (R Foundation for
Statistical Computing)を用いて行った。

Ⅲ．結 果
患者背景および周術期の結果を表 1（最終頁に掲載）に示す。患者背景は両群間に差を認めなかっ図1－ 13 －
13

Kaplan-Meier 生存曲線

anatomic 群で有意に高値であった(64.1±16.5 vs52.7±17.8 %予測値；P=0.036)。

Ⅳ．考 察
本研究では、心室中隔欠損および左室流出路狭窄
(肺動脈狭窄)を伴う修正大血管転位症における、心房
スイ ッチに Rastelli 型 修復術 を組み合わせた
anatomic repair が、左室- 肺動脈導管を用いた
physiologic repair よりも、良好な遠隔成績であることを示唆した。physiological repair の術後遠隔期に
図2

は、体心室(右室)機能や房室弁(三尖弁)機能の悪化に再手術累積発生率

より、心係数や最大酸素摂取量が低下し、血中 BNP
値が上昇していた。
再手術に関しては、
physiological 群で体心室房室弁(三尖弁)置換を要する症例があり、永久ペースメーカ
ー植込みの頻度も多い傾向にあり、anatomic 群ではphysiological 群に比べて再手術回避が良い傾向にあった。修正大血管転位では三尖弁形態異常を伴う症例が時々あり、三尖弁逆流は右室機能不全の原因となるが、anatomic repair では三尖弁は低圧の肺心室の房室弁となるので、たとえ三尖弁の形態異常を伴っていても、三尖弁逆流の悪化は抑えられる[13, 14]。また手
図3

術に起因する房室ブロックも physiological repair に

体心室房室弁置換率

比し、anatomic repair で頻度が少ないとの報告があ最近の follow-up データを表 2（最終頁に掲載）にる[11]。これは心室内リルーティング時のアプローチ示す。平均術後観察期間は anatomic 群で 19.4 年、と縫合線が関与している、つまり anatomic repair で

physiological 群で 23.6 年と差がなく、術後臨床症状は Rastelli 手術として右室からのアプローチで行えにも 2 群間で差はなかった。

るが、physiological repair では通常右房を介した左三尖弁に関しては、physiological 群で 5 例(38%)に
体心室房室弁置換を行っており、また残りの半数で中室アプローチで行う必要があるためと考えられる[15]。

等度の三尖弁逆流を認めた。一方、anatomic 群ではFredriksen らは、physiological repair 後または外7 例(27%)に中等度の三尖弁逆流を認めたが、三尖弁科的修復なしの修正大血管転位患者で、最大酸素摂取への手術介入を要した症例はなかった。血中 BNP 値

量が年齢とともに大幅に減少していることを報告しは physiological 群で有意に高値であった(73.2±85.8ている[6]。しかし我々の以前の報告では、anatomic

vs 162.7±171.4 pg/mL；P=0.024)。

repair 後の最大酸素摂取量はコントロール群よりも心臓カテーテル検査は、anatomic 群 30 例(97%)、

低かったものの、術後期間と正の相関にあることが示

physiologic 群 12 例(86%)に施行し、術後からの期間されている[16]。運動耐容能の低下が体心室右室の機は anatomic 群で短かった。心係数は anatomic 群で能障害に直接起因することは証明されてはいないが、有 意 に 高 値 で あ り (2.79 ± 0.75 vs 2.30 ± 0.54

体心室右室の拡張能低下や心拍数低下の影響を受け

L/min/m2；P=0.035)、体心室駆出率は anatomic 群て い る こ と を 示 唆 す る 報 告 も あ る [17, 18] 。

で良い傾向にあった(52.7±9.4 vs 46.2±9.2 %；Physiological repair 後は、三尖弁機能および運動応

P=0.065)。

答を含む体心室右室機能全般が、運動耐容能に関与しト レ ッ ド ミ ル 検 査 は anatomic 群 の 87% 、ていると考えられる。

physiological 群の 86%に施行され、術後からの期間

この研究コホートにおいて、左室機能が維持されては anatomic 群で短かったが、最大酸素摂取量はいる別の要因としては、心室中隔欠損および左室流出－ 14 －
14路狭窄を伴っていることにより、生後から左室の圧負

3) Rutledge JM, Nih ill MR, Fraser CD, O’Brian

荷が保たれていることが挙げられる。一方で、Smith E, McMahon CJ, Bezold LI. Outcome of 121

anatomic repair 後の体心室左室機能にも注意が必要

patients with congenitally corrected transposition

である。心房スイッチ後の心房機能低下により、左室of the great arteries. Pediatr Cardiol. 2002;23:137-

への容量負荷がかかりにくくなり、ストロークボリュ

45.

ームの低下を引き起こす[19]。さらには、anatomic

4) Lim HG, Lee JR, Kim YJ, Park YH, Jun TG,

repair 後の遅発性左室機能障害の危険因子には、高齢、Kim WH, et al. Outcomes of biventricular repair

体重増加、ペースメーカー植込み、および新大動脈弁

for congenitally corrected transposition of the great

逆流などがあり、特にペースメーカー植込みを受けた

arteries. Ann Thorac Surg. 2010;89:159-67.

患者の半数以上が両心室ペースメーカーを必要とし

5) Barrios PA, Zia A, Pettersson G, Najm HK,

たと報告されている[20]。

Rajeswaran J, Bhimani S, et al. Outcomes of

心室中隔欠損および左室流出路狭窄を伴う修正大

treatment pathways in 240 patients with

血管転位症に対して、左室を体心室とする anatomic

congenitally corrected transposition of great

repair は遠隔成績も良好で、心内修復術として選択す

arteries. J Thorac Cardiovasc Surg. 2021;161:1080-

ることは妥当と考えられるが、手術自体の複雑さや心93.e4.

房スイッチ術後のデメリットも考慮して症例を選択

6) Fredriksen PM, Chen A, Veldtman G, Hechter

すべきと思われる。

S, Therrien J, Webb G. Exercise capacity in adultpatients with congenitally corrected transpositionof the great arteries. Heart. 2001;85:191-5.

Ⅴ．結 論
心室中隔欠損および肺動脈狭窄を伴う修正大血管

7) Graham TP, Bernard YD, Mellen BG,

転位に対する anatomic repair では左心室を体心室とCelermajer D, Baumgartner H, Cetta F, et al.

するため、従来の physiological repair に比し、遠隔Long-term outcome in congenitally corrected

期での心肺機能や体心室房室弁機能を維持できる可transposition of the great arteries: a multi-

能性がが期待できた。

institutional study. J Am Coll Cardiol.
2000;36:255-61.

Ⅵ．研究協力者

8) Ilbawi MN, DeLeon SY, Backer CL, Duffy CE,

今井健太・国立循環器病研究センター・小児心臓外科医師

Muster AJ, Zales VR, et al. An alternative

小森 元貴・国立循環器病研究センター・小児心臓外科医師

approach to the surgical management of

富永 佑児・国立循環器病研究センター・小児心臓外科医師

physiologically corrected transposition with

柴垣 圭佑・国立循環器病研究センター・小児心臓外科医師

ventricular septal defect and pulmonary stenosis or

小野 譲数・国立循環器病研究センター・小児心臓外科医師

atresia. J Thorac Cardiovasc Surg. 1990;100:410-5.

黒嵜健一・国立循環器病研究センター・小児循環器内科部長

9) Yagihara T, Kishimoto H, Isobe F, Yamamoto F,

白石公・国立循環器病研究センター・客員研究員

Nishigaki K, Matsuki O, et al. Double switch

帆足孝也・埼玉医科大学国際医療センター・診療部長・教授

operation in cardiac anomalies withatrioventricular and ventriculoarterial discordance.

Ⅶ．参考文献J Thorac Cardiovasc Surg. 1994;107:351-8.

1) Lundstrom U, Bull C, Wyse RK, Somerville J.

10) Hoashi T, Kagisaki K, Miyazaki A, Kurosaki K,

The natural and “unnatural” history of

Shiraishi I, Yagihara T, et al. Anatomic repair forcongenitally corrected transposition. Am J Cardiol.

corrected transposition with left ventricular

1990;65:1222-9.

outflow tract obstruction. Ann Thorac Surg.

2) Sano T, Riesenfeld T, Karl TR, Wilkinson JL.

2013;96:611-20.

Intermediate-term outcome after intracardiac

11) Alghamdi AA, McCrindle BW, Van Arsdell GS.

repair of associated cardiac defects in patients with

Physiologic versus anatomic repair of congenitally

atrioventricularand ventriculoarterial discordance.

corrected transposition of the great arteries:

Circulation. 1995;92:272-8.

metaanalysis of individual patient data. Ann－ 15 －
15

Thorac Surg. 2006;81:1529-35.

Atrial function after the atrial switch operation for

12) Shin’oka T,KurosawaH, ImaiY,AokiM,

transposition of the great arteries: comparison with

IshiyamaM, Sakamoto T, et al. Outcomes ofarterial switch and normals by cardiovasculardefinitive surgical repair for congenitally correctedmagnetic resonance. Congenit Heart Dis.

transposition of the great arteries or double outlet

2016;11:426-36.

right ventricle with discordant atrioventricular20) Bautista-Hernandez V, Myers PO, Cecchin F,

connections: risk analyses in 189 patients. J Thorac

Marx GR, Del Nido PJ. Late left ventricular

Cardiovasc Surg. 2007;133:1318-28.

dysfunction after anatomic repair of congenitally13) Myers PO, Bautista-Hernandez V, Baird CW,

corrected transposition of the great arteries. J

Emani SM, Marx GR, Del Nido PJ. Tricuspid

Thorac Cardiovasc Surg. 2014;148:254-8.

regurgitation or Ebsteinoid dysplasia of thetricuspid valve in congenitally correctedtransposition: is valvuloplasty necessary atanatomic repair? J Thorac Cardiovasc Surg.
2014;147:576-80.
14) Furuya T, Hoashi T, Shimada M, Imai K,
Komori M, Kurosaki K, et al. Serial changes oftricuspid regurgitation after anatomic repair forcongenitally corrected transposition. Eur J
Cardiothorac Surg. 2020;58:163-70.
15) de Leval MR, Bastos P, Stark J, Taylor JF,
Macartney FJ, Anderson RH. Surgical technique toreduce the risks of heart block following closure ofventricular septal defect in atrioventricular
discordance. J Thorac Cardiovasc Surg.
1979;78:515-26.
16) Yasuda K, Ohuchi H, Ono Y, Yagihara T,
Echigo S. Cardiorespiratory responses to exercise
after anatomic repair of atrioventricular
discordance with abnormal ventriculoarterial
connection. Pediatr Cardiol. 2007;28:14-20.
17) Grewal J, Crean A, Garceau P,Wald R,Woo A,
Rakowski H, et al. Subaortic right ventricularcharacteristics and relationship to exercise capacity
in congenitally corrected transposition of the greatarteries. J AmSoc Echocardiogr. 2012;25:1215-21.
18) Tay EL, Frogoudaki A, Inuzuka R,
Giannakoulas G, Prapa M, Li W, et al. Exercise
intolerance in patients with congenitally correctedtransposition of the great arteries relates to rightventricular filling pressures. Int J Cardiol.
2011;147: 219-23.
19) Franzoso FD, Wohlmuth C, Greutmann M,
Kellenberger CJ, Oxenius A, Voser EM, et al.

－ 16 －
16

表１ 患者背景および周術期結果

P値

Anatomic repair

Physiological repair(n=31)(n=14)

年齢 (才)

4.7±2.6

5.9±3.3

0.23

体重 (kg)14.9±4.6

17.0±3.3

0.14

Atrial situs

0.50

Solitus21 (68%)12 (86%)Inversus

5 (16%)

1 (7%)

Cardiac position

0.067

Levocardia

11 (36%)

10 (71%)

Dextrocadia

14 (45%)2 (14%)

Mesocardia

6 (19%)

2 (14%)

術前三尖弁逆流中等度以上

6 (19%)

2 (14%)

0.28

人工心肺時間 (分)272±63242±530.13大動脈遮断時間 (分)146±30103±46<0.001三尖弁置換同時施行

0 (0%)

1 (7%)

0.31

Anatomic repair

Physiological repair

P値(n=31)(n=14)

19.4±9.3

23.6±12.2

表 2 最近の follow-up データ

観察期間（年）
NYHA

0.21
0.54

I

18 (58%)6 (43%)

II

8 (26%)

3 (21%)

III

3 (10%)

3 (21%)IV

2 (6%)

2 (14%)

無投薬

8 (26%)

3 (21%)

1.00
0.04

三尖弁逆流
＜trivial

5 (19%)

0 (0%)mild

14 (54%)4 (31%)

moderate

7 (27%)

4 (31%)

severe0 (0%)

0 (0%)

弁置換

0 (0%)

5 (38%)

73.2±85.8

162.7±171.4

0.024

術後期間 (年)14.4±9.2

23.2±8.10.006

上大静脈圧 (mmHg)

8.6±3.0

7.5±4.3

0.35

体心室拡張末期圧 (mmHg)

8.8±4.0

9.5±5.6

0.62

体心室駆出率 (%)

52.7±9.446.2±9.20.065

心係数 (L/min/m2)

2.79±0.75

2.30±0.54

0.035
0.006

血中 BNP 値 (pg/ml)
心臓カテーテル検査

トレッドミル検査
術後期間 (年)16.3±7.524.5±9.2

嫌気性代謝閾値 (%予測値)

64.9±21.2

58.8±18.3

0.35

最大酸素摂取量 (%予測値)

64.1±16.5

52.7±17.8

0.036－ 17 －
17腹部ステントグラフト内挿術における、持続する type II エンドリークの瘤拡大へ及ぼす影響
国立循環器病研究センター血管外科・部長

松

田

均

国立循環器病研究センター血管外科・医長

清
Ⅰ．緒 言

家

愛

幹

部静脈血栓症（n = 4; 14%）、末梢動脈疾患によるバ

腹部大動脈瘤に対する血管内大動脈修復術（EVAR）

イパス手術後の状態（n = 3）
、低左室駆出率（n = 2）、は、腹部大動脈瘤の第一選択治療として一般的に用い旧脳梗塞（n = 2）であった。治療目標の国際標準化られている確立された治療法である。特に高齢者のよ比は、全例で 2.0～2.5 であった。ベースラインの形

うな高リスクの患者では、その効果は大きい[1]。し態や患者の臨床的特徴に、2 群間で大きな違いはなかかし、EVAR の主な欠点は、エンドリークを制御するた

った（表
表 1）
。術後のエンドリークや動脈瘤嚢の拡大なめの二次的な介入を必要とする可能性があることでどの一般的な EVAR のアウトカムにワルファリンの使ある。EVAR を受けた AAA 患者では、持続的なエンドリ用が影響するかどうかを調査した。
EVAR 監視期間中、ークの発生率が高い傾向（12～25％）があり、これは短軸で 5mm を超える変化があれば、拡大が有意である動脈瘤の再拡大の原因として知られている[1-3]。しと判断された[5]。

かし、ワルファリンによる抗凝固療法がエンドリークの発生率に与える影響について、エンドリークの発生

表1率や動脈瘤の大きさに与える影響は不明である。本研
究の目的は、我々の臨床結果を検討し、ワルファリン
が EVAR 後のエンドリークの発生や動脈瘤の拡大に影響を及ぼすかどうかを明らかにすることである。

Ⅱ．対象・方法2007 年から 2013 年の間に腎下 AAA に対して EVARを施行した計 367 名の患者を対象とした。動脈瘤の大きさは、2D CT スキャンで動脈瘤の最大軸方向カットの短軸上で測定した。を 2 次元 CT スキャンで測定した。短軸は、大動脈の蛇行による瘤拡大の過大評価を避けるために選択された [4]。209 名の患者（76％男性、平均年齢 78±6.8 歳）についてのデータが得られた。平均追跡期間は 37±12 ヶ月であった。これらの患者は、ワルファリンの使用状況に基づいて 2 群に分けられた。ワルファリン治療を受けている患者をワルファリン群（n=29、平均年齢 78±8.9 歳）に、ワルファリン治療を受けていない患者を非ワルファリン群に分類した。トロンビン直接阻害薬や第 Xa 因子阻害薬を含む新規経口抗凝固薬は、この追跡期間中に使用されなかった。フォローアップ期間中、新たな経口抗凝固薬は使用されなかった。
抗凝固療法の理由は、心房細動（n = 18; 62%）
、深

Ⅲ．結 果
持続性 II 型エンドリークの 2 年および 4 年自由度
は、対照群と比較してワルファリン群で有意に低かった（各々 85、49％ vs 93、91％；P = 0.0001）(図
図 1)。
同様に、嚢拡大（＞5mm）の 2 年および 4 年自由度は、対照群と比較してワルファリン群の患者で有意に低かった（各々 83 および 61％ vs 92 および 82％、P =0.029）(図図 2)。
また、Cox 回帰分析により、ワルファリン療法は、
EVAR 後の嚢腫拡大の独立した正の予測因子であることが同定された（ハザード比（HR）：2.4、95％信頼区
間（CI）：1.08-5.40、P = 0.032）。ワルファリン治療は腰椎動脈の開存数とともに、持続的な II 型エンド

－ 18 －
18

リークの独立した予測因子であった（HR：3.7、95％

ークの高い発生率や再介入の必要性など、長期的に悪CI：1.81-7.41、P < 0.0001）。

い結果をもたらすと結論付けている。一方、Biebl ら[8]は、EVAR 後の抗凝固薬投与による破裂リスクの上昇や再介入の必要性は報告していない。彼らの研究で

図 1：持続性 II 型エンドリーク回避曲線:

は、ワルファリン群は早期にエンドリークを起こす傾向が高いように見えたが、瘤退縮の遅延率は見られなかった。同様に、Johnson らも、慢性経口抗凝固薬投与は EVAR 後のエンドリークの発生率に影響しないようであり、再介入の必要性や瘤縮小の程度に影響しないことを報告している。それどころか、緊急 EVAR 後や開腹手術に適さないと判断された患者では、長期的な有害な転帰がより起こりやすいことを発見した[9]。
本研究では、EVAR 後の持続性 II 型エンドリークの発生率と瘤の拡大率に 2 群間で有意差があった。
また、EVAR 後の最終フォローアップ期間において、2 群間で Type II エンドリークの残存と AAA の拡大の発生率に有意差があった。また、再介入率や大動脈関図 2：拡大回避曲線:

連疾患からの回避率に差はなかったが、ワルファリン
治療が術後の持続性 II 型エンドリークに影響を与え、瘤拡大が続く一因となる可能性が示唆された。
また、重回帰分析により、我々の観察結果を裏付ける臨床的に関連する 3 つの側面が浮き彫りになった。
最初の重要な点は、持続性 II 型エンドリークは EVAR
後の嚢腫の発生率が高く（HR, 2.22）、ワルファリン治療が独立した正の予測因子として同定された（HR,2.31）ことである。持続性 II 型エンドリークのリスクを記録した論文[10-12]では、持続性 II 型エンドリークが良性であるか、術後の瘤拡大に対して補助的なⅣ．考 察

治療を必要とするかについて矛盾する結果が示されEVAR を実施する主な目的は、動脈瘤嚢からの血流ている。しかし、ワルファリン治療または持続性 II 型を排除することである。EVAR の成功は、排除された動エンドリークの発生と EVAR 後の瘤拡大との関連は、脈瘤壁内の血栓化に依存する。この事実は非常に重要

本研究で実施した Cox 回帰分析の結果によって支持で、このような状況では、血栓形成の進行が不可欠で

された。

ある、

本研究の 2 つ目の重要な発見は、ワルファリン療法

抗凝固剤の投与は、瘤の血栓化を抑制すること可能が、以前に報告されたように、EVAR 後の持続的な II性を有し EVAR 後の有害な転帰につながる可能性があ型エンドリークの独立した正の予測因子として同定る。これまでの研究で、EVAR 患者におけるワルファリ

されたことである（HR、3.66）［6、7］。抗凝固薬投与

ンによる抗凝固療法の影響が報告されているが、相反は持続性 II 型エンドリークの発生に大きなリスクをする結果となっている[6-8]。Bobadilla ら[6]は、ワ与えるというのが一般的な見解であり、今回の結果でルファリンによる抗凝固療法は、エンドリーク、特にも抗凝固薬投与と II 型エンドリーク発生との関連性

II 型エンドリークの発生リスクの増加や動脈瘤嚢拡が確認された。最後に、開存する腰動脈の数も EVAR 後

大の持続と関連しているようだと報告した。しかし、の持続性 II 型エンドリークの独立した正の予測因子

彼らの研究では、抗凝固薬投与は遅発性嚢破裂のリスであることが確認された（HR、1.26）。このデータかク増加とは関連しないとした。同様に、De Rango ら

ら、大量の腰動脈開存が術後の持続性 II 型エンドリ[7]も、抗凝固剤の慢性的な使用は、術後のエンドリ

ークのリスクを高めることが示唆された。

－ 19 －
19

要約すると、追跡調査期間中、ワルファリン療法は

dimensional versus threedimensional CT scan for

動脈瘤嚢の血栓症を抑制するだけでなく、持続的な II

aortic measurement. J Endovasc Ther 2003;10:531–

型エンドリークの発生をもたらし、EVAR 後の瘤拡大8.

に関与する可能性がある。したがって、心臓病患者の[5] Lederle FA, Wilson SE, Johnson JR, Reinke DB,

大動脈瘤を治療する際には、重要かつバランスのとれ

Littooy FN, Acher CW et al. Variability in

た治療アプローチを適用する必要がある。心疾患を有measurement of abdominal aortic aneurysms. Jする患者の AAA を治療する際には、ワルファリンの長

Vasc Surg 1995;21:945–952.

期投与を必要とする可能性がある。持続的な瘤拡大は、[6] Bobadilla JL, Hoch JR, Leverson GE, Tefera G.

再介入や遅発性破裂のリスクの増加とは関連しなかThe effect of warfarin therapy on endoleak

ったが、患者数が少なく評価は難しい（n = 29、development after endovascular aneurysm repair

17.2％）。またこれらの患者のフォローアップ間隔（平(EVAR) of the abdominal aorta. J Vasc Surg

均フォローアップ期間、37 ヶ月）が十分でないことに2010;52:267–71.

関連している可能性がある。更に、認知症の高齢者な[7] De Rango P, Verzini F, Parlani G, Cieri E,

どの一部の患者においては、正確な再介入率を評価す

Simonte G, Farchioni L et al. Safety of chronic

ることは困難である。したがって、この現象を明らか

anticoagulationにするためには、より多くの被験者集団とより長いフ

abdominal aneurysm repair (EVAR). Eur J Vascォローアップ間隔を持つ縦断的研究が必要である。

Endovasc Surg 2014;47:296–303.

therapyafter

endovascular[8] Biebl M, Hakaim AG, Oldenburg WA, Klocker J,

Ⅴ．結 論

Lau LL, Neuhauser B et al. Does chronic oral

ワルファリン療法は、EVAR 後の持続的な II 型エンド

anticoagulation with warfarin affect durability of

リークのリスク上昇と関連する可能性があることがendovascular aortic aneurysm exclusion in a示された。EVAR 後の持続的な II 型エンドリークのリ

midterm follow-up? J Endovasc Ther 2005;12:58–65.

スクが増加し、それが周術期の瘤拡大の一因となる可[9] Johnson MS, Chiang J, Eldrup-Jorgensen J,

能性がある。ワルファリン療法は、腰動脈数とともに、

Clark DE, Healey CT. Effect of chronic oral

持続性 II 型エンドリーク発症の独立した危険因子でanticoagulation with warfarin on the durability andあることも判明した。

outcomes of endovascular aortic aneurysm repair. J
Vasc Surg 2013;58:319–23.
[10] Mu¨ller-Wille R, Scho¨tz S, Uller W, Gu¨ntner O,

Ⅵ．参考文献
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EVAR

trial

Endovascular

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in 1262 patients. Eur J Vasc Endovasc Surg
2012;44:369–75.
[4] Dillavou ED, Buck DG, Makaroun MS. Two-

－ 20 －
20

aorticaneurysm.

Gen

Thorac生体弁機能不全に対する高圧バルーンを使用した
Valve-in-Valve 治療に関する研究
国立循環器病研究センター・健康サポートセンター長

小 林 順 二 郎

Ⅰ．緒 言

置されている生体弁を破砕することで、不適切なサイ本邦において、大動脈弁が機能不全に陥った患者に

ズでの TAV-in-SAV 及びハイリスクな再 AVR に代わ

対する標準的治療として、年間約 9,000 件の外科的大り、最適な TAV-in-SAV 治療を受けられるようにする

動脈弁置換術（AVR）が実施されている。AVR の約ことが本医療機器開発の目的であり、本研究により開80％に生体弁が使用されており、その耐久性について

発中の生体弁破砕用バルーンカテーテルが使用可能は、15 年で約30％が再手術となるとの報告がある1)。

となれば、留置されている生体弁を破砕することで、術後、生体弁の狭窄や機能不全等が生じ、臨床上必要

適切な TAV-in-SAV を実施することができ、また、ハと判断された場合には再度 AVR が必要となる。一方、イリスクな再 AVR を回避できることから、術後死亡

高齢や全身状態の悪化などの再度の AVR が困難な患率及び術後合併症率の改善が期待できる。

者に対する治療法として、侵襲性の低い経カテーテル
大動脈弁植え込み術（TAV-in-SAV）が実施されているⅡ．対象・方法2) 3)が、TAV-in-SAV に使用される Evolut Valve

国立循環器病研究センター及び東レ株式会社の共（Medtronic 社）の TAV サイズは 23 mm 以上であ同研究開発によりイノウエ・バルーン（東レ）を改良

り、初回 AVR で留置した生体弁のサイズが 23 mm

し、30atm までの高圧に耐えられる高気圧バルーン未満の場合は、サイズが小さいことから、TAV-in-SAVを開発する。これは 24atm で全ての非金属フレームを実施しても機能不全が残存し、術後 1 年の死亡率はの生体弁が破砕可能であるという報告に基づいてい25%を超えると報告されている 4)。また、サイズが不る 6)。最終的には、生体弁破砕用高気圧バルーンとし適切なTAV-in-SAVでは血行動態機能の十分な回復がて薬事承認を目指す。研究計画の具体的な概要は下記見込めないことから、ハイリスク患者においても再度の通りである。

AVR を受ける患者も多く存在しており、そのため再＜2019 年度〜2020 年度＞

AVR の術後死亡率及び重大な術後合併症率は 21.6％①と非常に高い 5)。

東レ社ラボにて、東レ社製イノウエ・バルーンの形態・材質を改良した 30atm まで耐圧するHigh Pressure Balloon を製作する。

欧米においては機能不全に陥った生体弁のサイズ
が 21 mm 以下の場合に、高気圧バルーンで、生体弁②

ex vivo に て High Pressure Balloon でを破砕した後にTAV-in-SAVを行う治療が一般化して19mm/21mm の各種生体弁（モザイク生体弁、カーいるが、当該バルーンが本邦へ導入される見込みはな

ペンターエドワーズ生体弁、SJM トライフェク

い。そのため本邦の現行治療は、TAV-in-SAV の実施可

タ生体弁、マイトロフロー生体弁）破壊が可能

能な Evolut Valve のサイズは23 mm 以上のみであるたか実験する。

めに、留置した生体弁のサイズ 21 mm 以下である場③

ex vivo にて Edwards 社、Medtronic 社等から

合は、サイズが合わないまま TAV-in-SAV が実施され提供を受けた経カテーテル的心臓弁(TAVI 弁)ているか、ハイリスクのまま再度の AVR が実施されを用いて、Valve-In-Valve の状態を再現し，ているかのどちらかであるが、それらの術後死亡率、High Pressure Balloon にて TAVI 弁越しに術後合併症率は高い。

19mm/21mm の各種人工弁破壊が可能か実験する。

過去に AVR により留置した生体弁（21 mm 以下のサイズのもの）が機能不全に陥った患者に対して、留＜2021-2022 年度＞①－ 21 －
21

PMDA 開発前相談：

②

新規開発バルーンの安全性や物理的特性などを治験を実施する。
治験機器を用いて生体弁を破砕後検証する非臨床試験を計画する。

に TAV-in-SAV を実施し、治験機器のヒトでの有効シミュレーターを用いた Ex Vivo 試験：

性及び安全性を評価する。

生体心波形を再現した心機能シミュレーターを用いて、本試験機器による生体弁破砕を確認す

③

Ⅲ．結 果

るとともに、破砕前後の人工弁圧較差を測定す

東レ社ラボにて、東レ社製イノウエ・バルーンの形る。本シミュレーターでは大動脈用閉鎖型チャ

態・材質を改良した 30atm まで耐圧する High

ンバーの空気量を調節することで大動脈圧力波

Pressure Balloon の製作に成功し、本年度は、バルー形の脈圧を任意に設定が可能であり、様々な血ン外側を SUS 組紐で補強した改良 High Pressure

行動態下での ex vivo 試験を行う。

Balloon に て Medtronic 社 製 モ ザ イ ク 生 体 弁

簡易ベルヌーイ式を用いた理論上の圧較差計

19mm/21mm と Sorin 社製 マイ ト ロフ ロー 弁

算：

19mm/21mm 、 SJM 社 製 ト ラ イ フ ェ ク タ 弁

Ex vivo で各種の弁の破砕前と破砕後の径を用19mm/21mm の ex vivo での人工弁輪破壊に成功し

いて簡易ベルヌーイ式で、脈拍、拍出量に応じたた。また、改良 high pressure balloon を用いて大動圧較差の低下を確認する。

脈圧力波形の脈圧を再現した心機能シュミレーター＜2023 年度＞

内で生体弁の破砕が可能であるか ex vivo のパイロッ①

大動物を用いた非臨床試験の実施：

ト試験を行った。大動脈圧再現下の水中でもドライ環

大動物における生体弁を用いたモデルを用いて、新境と同様に Mosaic 弁の破砕に成功した。しかしなが

規バルーンで破砕した前後の TAV-in-SAV の血行ら、シュミレーター実験においてシュミレーター内の動態を比較することで、1）新規バルーンを用いた人工弁固定具が人工弁の破砕を阻害する可能性が示

生体弁破砕の実現可能性と安全性、2）本手技の治唆されたため、人工弁固定具の改良を実施した(図 1)。

療効果、を検証する。生体弁破砕の実現可能性につシリコン製の柔軟固定具と爪型固定具の２つを作成

いては、弁のフレームの形状の変化、弁逆流の出現

し、改良の目途がたったため、人工弁の破砕の阻害をを心エコー検査にて評価するとともに剖検により防止可能か、人工弁を模した人工弁（疑似弁）を用い確認する。安全性については、弁輪破裂の有無を血て破砕抵抗試験を実施し検証した(図 2)。結果は、柔行動態の変化及び剖険により確認する。
治療効果に軟固定具及び爪型固定具に関しては、固定具のない場

ついては、心エコー検査による TAV 弁の血流通過

合の破砕圧力を比較するとほぼ変わらない結果とな

速度、弁口面積、カテーテル検査による血行動態・ り、柔軟固定具と爪型固定具の有効性が確認された。
（固定具なしでは破砕圧力 1.24MPa, 柔軟固定具で直接圧測定の点から評価する。
＜2024-2025 年度＞①

は 1.25MPa, 爪型固定具では 1.17MPa）。その後、柔探索的医師主導治験プロトコル策定：

軟固定具を用いて、再度シュミレーター実験を施行し、各試験結果等を踏まえ、探索的医師主導治験に向け 1.6MPa で Mosaic 弁の破砕に成功した。
②

たリスク分析を行う。

今後、大動物を用いた非臨床試験実施の要否の決定のPMDA 薬事戦略相談の実施：ためにも、破砕後の理論上での圧較差の低下、及び、

新規開発バルーンの安全性、実現可能性、および効 シュミレーター内での圧較差の低下を確認する必要
果を検証する第 2/3 相医師主導治験のプロトコルがあると考えた。理論上での圧較差の低下は、破砕前

原案、承認申請パッケージ、などを具体的に計画す 後の径(図 3)を用いて、簡易ベルヌーイ式から拍出量・③る。

脈拍に応じた圧較差の理論値を計算した。結果は、探索的医師主導治験の準備：

CEP19mm の 破 砕 前 の 径 と 破 砕 後 の 径 、PMDA 薬事戦略相談にてプロトコルの内容の確認 Mosaic19mm 弁の破砕前の径と破砕後の径では、破が終わった後、速やかに治験届を提出し、IRB の審 砕後の径は優位に上昇した (表 1. t 検定 p=0.005)。
査に諮る。

破砕前と破砕後の径を使用し、簡易ベルヌーイ式でそ＜2025 年度＞

れぞれの圧較差の理論値を計算した。結果は、脈拍 90①

回/分、拍出量 80ml/回を想定した時、CEP19mm 弁

探索的医師主導治験

NCVC にて、単施設単群非盲検の探索的医師主導 で破砕前の平均圧較差が 10.8mmHg, 破砕後の平均－ 22 －
22圧較差が 7.5mmHg、Mosaic19mm 弁で破砕前の平均圧較差が 10.9mmHg, 破砕後の平均圧較差が7.4mmHg と圧較差が低下することを理論上確認した。
今後、シュミレーター内で、それぞれの弁において破砕前と破砕後の圧較差の実測値を測定し、理論値と照

本邦では、2018 年より TAV-in-SAV 手術が保険償還され、現在ハイリスク再人工弁再置換術に代わる有効な手術として行われているが、Valve in valve
International Data Registry では、術後生存率は元来植え込まれた生体弁の大きさに関連すると報告されており、1 年生存 率は small valve 74.8% 、らし合わせる必要がある。

intermediate valve 81.8%、 large valve 93.3%と報告され、TAV-in-SAV 手術においては、患者-人工弁ミ(B)

スマッチが弁周囲逆流よりも問題となる可能が指摘されている 4)。そのため、欧米では TAV-in-SAV を行(A)

う際に高度の患者-人工弁ミスマッチが生じる際は、高気圧バルーンにより生体弁を破砕する治療が一般化しているが、当該バルーンが本邦へ導入される見込みはない。
図1. シュミレーター内で人工弁を固定する柔軟固定具(A)と爪型固定具(B)脈基部破裂や冠動脈閉塞、ペースメーカー留置は認められず、術後 30 日死亡率は 2.6%であった 7)。また大

(B)

(A)

海外で報告されている生体弁破砕TAV-in-SAVの成績は良好なものであり、Allen らの報告によると大動動脈弁通過圧較差は生体弁破壊により16.9±10.1mmHg より8.1±4.8mmHgへ低下が認めら

図2. 固定具無しでの破砕抵抗試験(A)と、固定具有りでの破砕抵抗

れ、生体弁破壊 TAV-in-SAV 手術の安全性と有効性が認められた。
本研究は、国産の高気圧バルーンを開発することで、本邦で狭小生体弁による大動脈弁置換術を施行され、試験(B)

TAV-in-SAV が不可能である患者が手術を受けることを可能とし、また TAV-in-SAV が可能でも予後不良であると予測される狭小生体弁置換後の患者に、最大限の治療効果を発揮した手術を享受可能にするものである。
本研究の進行段階は、高気圧バルーンプロトタイプ

図3. 破砕前後の生体弁の最小内径の測定は完成し、目標とする 4 種全ての生体弁破砕に成功した。また生体心波形を再現した心機能シュミレーター

表1. 各種生体弁の破砕前後の最小内径
CEPφ19

Mosaicφ19①

Mosaicφ19②

内径

内径

内径

[mm]

[mm]

[mm]

破砕前

16.69

破砕前

16.66

破砕前

14.70

破砕後

18.26

破砕後

18.37

破砕後

16.02

差(mm)

1.57

差(mm)

1.72

差(mm)

1.33

内でもドライ環境と同様に生体弁破砕に成功した。今後、大動物を用いた非臨床試験の要否を検討し、新規バルーンを用いた生体弁破砕の実現可能性と安全性、治療効果を検証する予定としており、探索的医師主導治験に移行することで早期の薬事承認取得を目指し
ている。

Ⅴ．結 論
本研究により開発中の生体弁破砕用バルーンカテーテルが薬事承認され臨床使用可能となれば、留置さ

Ⅳ．考 察
本研究は、本邦で使用可能な生体弁破砕用バルーン
カテーテルの開発および薬事承認を目指したものである。

れている狭小生体弁を破砕することで適切な TAV-inSAV を実施することができ、またハイリスクな再AVR を回避できることから、術後死亡率及び術後合併症率の改善に寄与できる可能性がある。

－ 23 －
23

from a multicenter study. J Thorac Cardiovasc

Ⅵ．研究協力者

Surg. 2019: 158(5): 1317-1328.

藤田 知之 国立循環器病研究センター
泉

知里 国立循環器病研究センター

巽英介 国立循環器病研究センター

西中 知博 国立循環器病研究センター
八木 隆浩 東レ株式会社・医療材技術部
神崎 秀明 国立循環器病研究センター
福嶌 五月 国立循環器病研究センター
甲斐沼 尚 国立循環器病研究センター
川本 尚紀 国立循環器病研究センター
田所 直樹 国立循環器病研究センター

Ⅶ．参考文献1)

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2)

Yamashita K, Fukushima S, Shimahara Y, etal. Early outcomes of transcatheter aortic valve
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3)

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4)

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6)

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7)

Allen KB, Chhatriwalla AK, Saxon JT, et al.
Bioprosthetic valve fracture: Technical insights－ 24 －
24

血圧および血行動態の日内変動に関する研究―CKD ステージ分類と血行動態の概 日変動性―関西医科大学香里病院 内科総合診療科・内科部長

岩
Ⅰ．緒 言

嶋

義 雄

を算出し、平均値を用いた。

高血圧と慢性腎臓病(CKD)は合併することが多く、CKD ステージの増悪とともに脳心血管病リスクは

Ⅲ．結 果

高くなることから、高血圧管理においても血液・尿184 名の高血圧患者のうち、low、moderate、high

所見に基づいた腎機能評価が推奨されている。24 時

or very-high の内訳は、それぞれ 65、 58、 61 名

間自由行動下血圧測定(ABPM)は診察室血圧よりもであった。ＣKD ステージ別で比較したところ、頸動脈硬化、心肥大、微量アルブミン尿などの高血bSBP は有意差は認めず、cPP、PWV、RI はステ

1

圧性臓器障害の罹患と関連する。近年の医療機器のージの増悪とともに上昇した(表表 1)。

進歩によって、中心血圧や脈波速度(PWV)などの動脈硬化の指標を自由行動下で評価できるようになっ

表１ CKD ステージ分類と血行動態の指標の関連たが、これらの概日変動性と CKD ステージの関連については不明な部分が多い。
血圧や動脈硬化の指標の概日変動性と CKD ステ
ージ分類との関連を検討した。

Ⅱ．対象・方法
脳心血管病の既往の無い本態性高血圧患者184 名を対象に、ABPM 機器である Mobil-O-Graph2, 3 で上腕血圧の収縮期血圧(bSBP)、中心血圧の脈圧(cPP)、脈波速度(PWV)、augmentation index(AIx@75)、心係数、総血管抵抗(TVR)を自由行動下で 24 時間測定した。
CKD ステージ分類は、「CKD の評価法、分類法、層別化に関する診療ガイドライン」4 に基づいて、推定糸球体濾過量(eGFR)とアルブミン尿(ACR)を組

値は 平均 ± 標準偏差, 中央値 (四分位範囲), もしくは 頻度

み合わせて、low (G1/A1 もしくはG2/A1: eGFR ≥60(%). a ログ変換して解析. *p<0.05, †p<0.01 versus low risk group,

ml/min/1.73 m2 かつ ACR <3.0 mg/mmol)、ǂp<0.05, §p<0.01 versus moderate risk group.

moderate (G1/A2、 G2/A2、 G3a/A2: eGFR 45–59
ml/min/1.73m2 かつ ACR <3.0 mg/mmol、 もしく

多変量ロジスティック回帰分析の結果、中心血圧

は eGFR ≥60 ml/min/1.73m2 かつ ACR 3.0–30.0の収縮期血圧(オッズ比 1.52)と PWV(オッズ比mg/mmol)、または high or very-high(その他)の 3

4.80)の夜間平均値、RI(オッズ比 1.75)、の 1 標準

群に分類した。

偏差の上昇はそれぞれ独立して CKD ステージ

腎内血行動態の評価として、腎動脈超音波検査でhigh or very-high と関連した(全て p <0.05)。

左右の腎臓の上極、中間部、下極の 6 か所で区域動CKD ステージの増悪とともに bSBP と PWV の脈での血流速を測定し、収縮期最高血流速度(PSV)

夜間降下度は小さくなった。多重ロジスティック回と拡張末期血流速度(EDV)から RI（PSV-EDV/EDV）

帰分析で検討したところ、中心血圧の収縮期血圧と－ 25 －
25

PWV の夜間降下度と、RI が bSBP の夜間低下を規Ⅶ．参考文献定していた(表表 2)。

1)

O'Brien E, Parati G, Stergiou G, et al.
European society of hypertension positionpaper

表 2 上腕の収縮期血圧の夜間降下度の規定因子(重回帰分析でonmonitoring.

検討) (R2=0.885)

ambulatory
J

blood

pressure

Hypertens.

2013;31:1731-1768.
2)

Franssen PM, Imholz BP. Evaluation of themobil-o-graph new generation abpm device
using the esh criteria. Blood Press Monit.
2010;15:229-231.

3)

Wei W, Tolle M, Zidek W, et al. Validation of
the mobil-o-graph: 24 h-blood pressure
measurement device. Blood Press Monit.
2010;15:225-228

4)

K/DOQI clinical practice guidelines forchronic

kidneydisease:

Evaluation,

classification, and stratification. Am J
Kidney Dis. 2002;39:S1-266.

Ⅳ．考 察
本態性高血圧では、
CKDステージの増悪に伴い、

5)

Cuspidi C, Macca G, Sampieri L, et al.

PWV、AIx@75、RI が高値となった。また、進行しTarget organ damage and non-dipping

た CKD の特徴として、夜間の中心血圧と PWV、

pattern

RI の高値を認めた。

ambulatory blood pressure monitoring in

definedbytwosessionsof

これまでの血圧の概日変動性と動脈硬化や腎機能

recently diagnosed essential hypertensiveとの関連について、eGFR と尿アルブミンを組み合

patients. J Hypertens. 2001;19:1539-1545.

わせて腎機能を評価した研究は少ない。また、24 時

6)Sander D, Kukla C, Klingelhofer J, et al.

間自由行動下で動脈硬化の指標を測定した研究も少Relationshipない。本研究は、CKD ステージの増悪に伴い動脈

pressure patterns and progression of early

硬化の概日変動性も障害されることを明らかにした。

carotid atherosclerosis: A 3-year follow-up

血圧の夜間低下度は腎機能障害の進行に伴って小さくなることは知られているが、5, 6 血圧の概日変動性の機序には不明な部分が多い。血圧は心拍出量と血管抵抗で規定されるが、本研究の結果は、夜間での中心血圧と動脈スティフネスや、腎臓内の血行動
態が血圧の概日変動を規定することを示唆している。

Ⅴ．結 論
腎機能障害を合併した本態性高血圧患者では、夜間の中心血圧とPWVが高く、腎内血行動態が障害されていた。腎内血行動態や、大動脈の弾性の概日変動性の障害によって、腎機能障害での血圧の夜間低下度が小さくなる可能性がある。

Ⅵ．研究協力者
楠博・大阪歯科大学 内科学講座・講師
河野雄平・帝京大学 福岡医療技術学部・教授－ 26 －
26

betweencircadianblood

study. Circulation. 2000;102:1536-1541.

近赤外線分光法による局所脳酸素飽和度の精度に関する研究

国立循環器病研究センター・輸血管理部長

吉

谷

健 司

ベントごとに TOI と rSO2 が変化するかを検証した。

Ⅰ．緒 言
局所脳酸素飽和度の測定は現在、日本では 5 機種が使用可能であるが、アルゴリズムが公開されているのは 2 機種のみで、その中でも NIRO-200NXX（浜松ホトニクス社、浜松、日本）は精度が高いとされている。1-2) O3 は近年、マシモ社より発売されたが、唯一クラス 3 を獲得し精度が高いとされている。しかし、これまでに機種間の比較を変化に対する値の追従性の観点から行った研究はない。
今回我々は、これまでに精度の高さが証明されている NIRO-NX200（TOI）と O3（rSO2）の値を比較検討することにした。しかしながら、昨年度から
コロナ禍の影響を受け、対象患者が激減し、研究期

図 1 循環停止、復帰区間のポイント

間を 1 年延長した。

図 1 に rSO2 と TOI の一致を判断するポイントを示した。ピンクのラインは rSO2 で緑のラインが TOIとした場合、rSO2 の循環停止の開始時点が a(n)、Ⅱ．対象・方法
対象患者は昨年度までと同様である。慢性血栓塞

TOI が a’(n)、再灌流開始時を rSO2 が b(n)、TOI が栓性肺高血圧症（CTEPH）で血栓摘除術を行う患b’(n)とした。rSO2 と TOI の低下、上昇の一致率に者を対象とした。NIRO－NX200 のセンサーと O3

ついても検討した。

のセンサーを前額部に貼付し同時に局所脳酸素飽和度を測定する。慢性血栓性肺高血圧症（CTEPH）

Ⅲ．結 果

で血栓摘除を行う場合は、体温を 18 度まで下げて昨年度 CTEPH 29 症例について検討した。29 名

20 分前後の循環停止下に血栓摘除を行う。その間、の患者で循環停止は合計 144 回行われた。その後 3

rSO2 低下と上昇を繰り返す。人工心肺中に、rSO2

例を加えたのみで新たに解析は行っていない。左右を記録し NIRO-NX200 と O3 が同等の変化を示す

2 チャンネルでデータ収集を行い、合計 288 イベン

かを比較検討する。
循環停止開始時を基準値として、

トでデータの比較を行った。NIRO-NX200、O3 と循環停止時の最低値、循環停止解除後の回復時の最もに循環停止時には値が低下するが、その変化が同高値を記録し 2 機種間で比較を行った。一患者で循等であるかを検討した。左側前頭部を CH1、右側前環停止は 4-5 回行われるが各循環停止ごとに記録を

頭部を CH2 とした。NIRO-NX200 で測定される局行った。

所脳酸素飽和度は Tissue Oxygen Index (TOI)、O3

各測定ポイントごとの TOI, rSO2 の値は t 検定により比較した。また、基準値、循環停止時、回復期で測定される局所脳酸素飽和度は rSO2 として、典型的な変化を図 2 に示す。

の変化に機種の違いが関連しているかを混合効果モ
デルで交互作用の有無により評価した。
P<0.05 を有意とした。また、今回は循環停止時に TOI、rSO2が変化したかどうかを判断する目安として、5％以上低下した場合を変化ありとして、各循環停止のイ－ 27 －
27

TOI と rSO2 の機種の交互作用は、P<0.001 で機種間の違いが測定値に影響していた。
また、循環停止前の状態を基準値として循環停止
時の変化率と循環停止時から回復時までの変化率を調べた。
表 2 循環停止前と循環停止時、回復時の変化率

N=288

TOI (%)

rSO2 (%)

P値

循環停止変化率 左-24.8 (9.5)-35.0(14.8)<0.0001

循環停止変化率 右-24.5 (12.5)-32.8(13.2)

0.0006

図2 循環停止時の局所脳酸素飽和度の変化

回復時変化率 左26.6 (10.5)

38.3(12.6)<0.0001

図に示したように、TOI、rSO2 は循環停止の開始

回復時変化率 右25.6 (13.2)

35.9 (16.7)

0.0001とともに低下し始め低下し続ける。循環再開ととも

Mean (SD)に、TOI、rSO2 ともに上昇し始める。

循環停止の開始時から最低値までの変化率は左右TOI、rSO2 の機種間、左右の比較

ともに有意差を認めた。最低値から回復時までの変

一方で、TOI、rSO2 の値は左右差、機種差を認め化率も左右ともに有意差を認めた。
rSO2ている。データを表に示す。
表1 TOI、rSO2 の循環停止前、循環停止時、循環停止後の変化

n=288

TOI (%)

rSO2 (%)

P値

循環停止前 左78.2(8.8)

80.8(7.0)

0.004

循環停止前 右78.7 (7.7)

81.1 (6.2)

0.050

循環停止 左59.0 (11.7)

52.7 (13.4)

0.004

循環停止 右59.5 (12.1)

55.9 (10.0)

0.080

回復期

左

77.7 (8.8)

80.6 (6.8)

0.009

回復期

右

77.9 (8.1)

80.8 (6.5)

0.033

Mean (SD)
表 1 に示したように、TOI, rSO2 は基準値で左側に、回復期には両側で TOI と rSO2 との間に左側及

図 3 TOI と rSO2 の変化率

び右側の回復期に有意差を認めた
TOI と rSO2 の循環停止前と循環停止時、回復期

変化率に関しても機種の差が影響するかを調べた。

の変化について機種間により差があるのかを TOI,

P<0.001 で機種間の違いが測定値に影響していた。

rSO2 の値で評価した。

rSO2 と TOI の一致率の結果
循環停止開始時 a(n),a’(n)、b(n)、b’(n)を起点として5％以上 rSO2, TOI が変化した場合、変化ありとする基準で、循環停止のごとに rSO2, TOI の変化ありが一致したかを表に示す。
表3

rSO2 と TOI の変化の一致度
rSO2 低下rSO2 上昇

TOI 低下51

0

TOI 上昇150

これらの結果から一致率の信頼区間は下限 0.947、
図2 TOI と rSO2 の循環停止時の変化

上限 0.999 となった。

－ 28 －
28

Ⅳ．考 察症例を加えて検討した。循環停止の変化は、個々の値、変化率ともに有意差を認めたが、アルゴリズ
ムの違いから、変化自体をとらえることは可能であるが、値に関しては異なることが判明した。

Ⅴ．結 論
TOI と rSO2 は循環停止時に、測定値は異なり、変化としても異なるが、変化自体をとらえることは可能であった。

Ⅵ．研究協力者
伊藤 慎也、国立循環器病研究センター 麻酔科
月永 晶人 国立循環器病研究センター 麻酔科
下川 充 国立循環器病研究センター 麻酔科
増田 聖 国立循環器病研究センター 麻酔科

Ⅶ．参考文献1)

Yoshitani K, Kawaguchi M, Miura, et al.
Effects of hemoglobin concentration, skull t
hickness, and the area of the cerebrospinal
fluid layer on near-infrared spectroscopy measurements. Anesthesiology. 2007;106:458462.

2)

Yoshitani K, Kawaguchi M, Ishida K, et al.
Guidelines for the use of cerebral oximetryby near-infrared spectroscopy in cardiovasc
ular anesthesia: a report by the cerebrospin
al Division of the Academic Committee of t
he Japanese Society of Cardiovascular Anes
thesiologists (JSCVA). J Anesth. 2019:3):167-196.

－ 29 －
29

回収式自己血輸血の止血機能に関する研究
国立循環器病研究センター・輸血管理部長

吉
Ⅰ．緒 言

谷

健 司

血輸血の止血凝固機能の問題点を解決しその利用を血液製剤は 2027 年には供血者が不足すると予想促進するために、回収した自己血が止血凝固能に関されており、血液製剤の使用量を削減することは重して従来の同種血輸血に対して非劣性である事を示

要なテーマである。心臓手術は輸血を要する割合がすのが目的である。その結果により安全性と有効性高く、手術件数も日本では年間 60,000 件を超える。

を示すことが可能になる。この研究結果により、同心臓手術では、血管外科では平均 6 単位の同種血の種血の赤血球製剤使用の削減、感染症予防、死亡率

赤血球輸血を行っている(1)。心臓手術でこの輸血量に直結する効果が期待される。

を減らすことは重要な課題である。また、2017 年には輸血によりE型劇症肝炎をおこした死亡例が報告Ⅱ．対象・方法

されている。有害な輸血感染症はスクリーニングが予定の人工心肺を用いる心臓手術を受ける患者を進んでいるが、未知のウイルスは新たな輸血合併症

対象とする。

を引き起こす可能性があり、感染予防の観点からも(1)凝固障害の有無（主要評価項目）：今回用いる凝同種血輸血の使用量を削減する必要がある。

固障害の定義は、血小板数、フィブリノゲン濃度と同種血輸血を減らす方法として、回収式自己血輸

STS/SCA/AmSECT/SABM のガイドライン(4)で使血があげられる。平成 31 年に厚生労働省から「血用が推奨されている血液粘弾性検査の TEG の測定

液製剤の使用指針」が出されており、心臓外科手術

値を用いて評価する。Shen らの報告で用いられてでは自己血輸血は強く推奨されている。また、「科学

いた(9, 10) 1.ヘパリン残存、2.低血小板血症、3. 低的根拠に基づいた赤血球製剤の使用ガイドライン

フィブリノゲン血症、4.低凝固因子活性、5.線溶系（改訂第 2 版, 2018 年）」でも自己血輸血は推奨さ

亢進の 5 項目を改良したものを複合評価項目としてれている。回収式自己血輸血はこれまでの報告では用いる。1 項目以上を満たせば凝固障害有とする。

同種血赤血球製剤の使用量を減少させることが指摘

さらに、副次評価項目として外科的手術の止血の際されている(2)。

に重要な血管の損傷部位の初期の血小板粘着、血小一方で、回収式自己血輸血は 2018, 2021 年の欧板凝集、凝固 VIII 因子の安定化作用を持つフォンビ

米のガイドラインでは IIaB となっており(3, 4)、無

ルブランド因子マルチマーも両群で比較検討し、血作為比較試験においても同種血輸血を減少させると液凝固能を多角的にとらえる。

いう効果は一定ではない。2019 年のメタ解析でも、(2)同種血輸血量、出血量の比較：同種血輸血量は回回収式自己血の同種血輸血量削減効果を疑問視する

収式自己血輸血群で減少するかを検討する。また、報告もある(5)。さらに、回収式自己血輸血は凝固障

出血量は術後のドレーン出血量を比較し、術後再開害を招くという無作為比較試験をふくめた報告もあ

胸止血術の有無も検討する。出血に関しては 2 群間り(6, 7, 8)、上記の「赤血球製剤の使用のガイドライで非劣性であるかどうかを検討する。

ン」でも凝固障害については留意するようにとの記(3)術後合併症の比較：同種血輸血は、炎症、免疫機載がある。凝固障害を考慮して心臓手術の際に回収能の低下による術後感染症なども引き起こす。回収

血は作成されてもすべてが使用されておらず、破棄式自己血使用群でこれらの合併症の発症率、創部感されているケースも散見する。全国 35 施設で自己染症の有無、１年後の死亡率が減少するかを検証す

血の使用状況についてアンケートを実施したが、る。止血・凝固面での安全性に加えて、同種血輸血

40%の施設では回収した自己血を止血機能の低下をにより生じる合併症の観点から有効性を検証する。

危惧して使用を控えている。本研究は、回収式自己(1)、(2)、（3）の結果をもとに凝固障害による使用の－ 30 －
30

躊躇を払拭し「血液製剤の使用指針」及び「科学的transfusion requirements: a systematic review

根拠に基づいた赤血球製剤の使用ガイドライン（改and

訂第 2 版）」を推進することを目的とする。

2019;114(6):553-65.

meta‐ analysis.

Vox

Sanguinis.

6.Campbell J, Holland C, Richens D, Skinner H.
Impact of cell salvage during cardiac surgery on

Ⅲ．結 果

the thrombelastomeric coagulation profile: a pilot

現在、エントリー中である。

study. Perfusion. 2012;27(3):221-4.
7.Rollins KE, Trim NL, Luddington RJ, Colah S,

Ⅳ．考 察

Klein A, Besser MW, et al. Coagulopathy

今後症例を積み重ねる予定である。

associated with massive cell salvage transfusion
following

Ⅴ．結 論

aorticsurgery.

Perfusion.

2012;27(1):30-3.

研究は順調に推移している。

8.Scrascia G, Rotunno C, Nanna D, Rociola R,

Ⅵ．研究協力者

Guida P, Rubino G, et al. Pump blood processing,

森永 將裕、国立循環器病研究センター 麻酔科

salvage and re-transfusion improves hemoglobin

月永 晶人 国立循環器病研究センター 麻酔科

levels after coronary artery bypass grafting, but

下川 充 国立循環器病研究センター 麻酔科

affects coagulative and fibrinolytic systems.
Perfusion. 2012;27(4):270-7.

Ⅶ．参考文献9.Diprose P, Herbertson MJ, O’Shaughnessy D,

1.St-Onge S, Lemoine É, Bouhout I, Rochon A,

Deakin CD, Gill RS. Reducing allogeneic

El-Hamamsy I, Lamarche Y, et al. Evaluation oftransfusion in cardiac surgery: a randomized

thedouble-blind

real-world

impactofrotational

placebo-controlled

trial

of

thromboelastometry-guided transfusion protocol

antifibrinolytic therapies used in addition toin patients undergoing proximal aortic surgery.

intra-operative cell salvage. British Journal of

The Journal of Thoracic and CardiovascularAnaesthesia. 2005;94(3):271-8.

Surgery. 2019;157(3):1045-54.e4.

10.Shen S, Zhang J, Wang W, Zheng J, Xie Y.

2.Wang G, Bainbridge D, Martin J, Cheng D. The

Impact of intra-operative cell salvage on bloodefficacy of an intraoperative cell saver during

coagulation

cardiac surgery: a meta-analysis of randomized

undergoingtrials. Anesth Analg. 2009;109(2):320-30.

cardiopulmonary

3.Pagano D, Milojevic M, Meesters MI, Benedetto

randomized and controlled trial. Journal ofU, Bolliger D, Von Heymann C, et al. 2017

Translational Medicine. 2016;14(1).

EACTS/EACTA Guidelines on patient blood
management for adult cardiac surgery. European
Journalof

Cardio-Thoracic

Surgery.

2018;53(1):79-111.
4.Tibi P, McClure RS, Huang J, Baker RA,
Fitzgerald

D,

Mazer

CD,

et

al.

STS/SCA/AmSECT/SABM Update to the Clinical
Practice

Guidelineson

Patient

Blood

Management. The Annals of Thoracic Surgery.
2021;112(3):981-1004.
5.Al Khabori M, Al Riyami A, Siddiqi MS,
Sarfaraz ZK, Ziadinov E, Al Sabti H. Impact ofcell saver during cardiac surgery on blood－ 31 －
31inhigh-bleeding-risk
cardiacbypass:patients

surgeryawithprospective循環器病におけるイメージングバイオマーカーを用いた
新たな包括的画像解析技術の開発と臨床応用

国立循環器病研究センター・放射線部 部長

福

田

哲

也

I．緒 言

T1 強調画像による VWI を撮像する必要があるが、①心筋の T1 map（MOLLI 法）は線維化などの心筋

TFEPI と Look-Locker法を応用することで MRAと性状定量評価法として近年注目されている。MOLLIVWI を同時に短時間で撮像することが可能である

法は息止め下でマルチコントラストの同じ断面の画(Simul 法)。今回、本法の頚動脈 MRI に対する有用像を収集し、map を作成するが、息止めが不十分で性に関して報告を行った。

あったり、呼吸停止ができない症例では、定量精度が低下してしまうことが問題である。異なる時相のⅡ．対象・方法

画像を非剛体補正を用いて位置ずれ補正を行う体動①正常ボランティア 20 例に対して、左室短軸 3 断補正法（以下、MOCO）を使うことで、自由呼吸下面を息止めと自由呼吸下で MOLLI 法を撮像し、で T1 map を作成、評価できる可能性があり、臨床

MOCO を用いて補正後に T1 map を作成した。T1

的有用性が高い。今回、T1 mapping に関して、体動緩和時間は 16 セグメント毎に計測し、両方法での比補正法を用いた自由呼吸下での撮像における定量性較を行った。また、呼吸に伴う心臓の上下動を評価の検証について、ボランティアで評価を行った。

するために Real time cine を用いて、最高点と最低②拡散強調画像（DWI）は、水分子の拡散運動を画

点の幅を計測した。動き幅を 11mm を cut-off とし像化することが可能であり、心臓領域でもその応用て 2 群にわけて比較検討した。

が期待できる。一方、DWI における拡散強調用パル②正常ボランティア 20 例に対して、右冠動脈静止開ス（MPG）は動きの影響を強くうけるため、良好な

始時間と静止持続時間を求め,開始時間のみと持続画質を得るためには厳密な印加タイミングが必要で時間の 5・10・15・20・25％を合わせた trigger delay

あるが、その最適化は明確でない。今回、心臓 DWIにて,DWI（b factor=300 s/mm2）を撮像した. 心筋収集開始時間である trigger delay time を最適に設の可視性を 4 段階
（3:Excellent 2:Good 1:Fair 0:Poor）

定出来ることで，診断に有用な適正画像の描出が可で評価し,2 点以上の DWI で,信号の均一性を前壁・能であるかの検討を行った．

中隔・下壁・側壁にて同尺度で評価した。心拍数を③MRS は共鳴周波数の違いを利用した生体内代謝65bpm 未満・65bpm 以上の 2 群に分けて上記の評

物質表示が可能な MRI ならではの手法であり、心臓価を行った．

領域においても新たな性状評価法として期待されて③Glycolipid 混合ファントムを作成し、MRS を撮像いる。今回、我々は Sphingolipid の異常蓄積である

した。また、正常ボランティア 7 例、Fabry 病 7 例

Fabry 病における MRS の応用に注目し、正常ボラに対して、MRS を施行した。MRS は息止め下に中ンティアとの比較検討を行った。また、糖脂質のフ隔に撮像領域をおき、single voxel PRESS 法で施行

ァントムを作成し、特異的ピークの検出に関する基した。MRS のスペクトラムから、3.5 ppm (glycolipid

礎実験を行った。

peak) 、0.9 ppm + 1.3 ppm (lipid peak) 、4.7 ppm④MRI によるプラークイメージングでは、MRA と(water peak)を計測し、それぞれの Peak ratio を求－ 32 －
32

め、比較した。

応用が期待できる。心中部や心尖部では偏位やばら④ボランティア 10 名に対して、頚部に模擬プラークつきが増加する傾向であったが、これはスライス断（ ジャム ：T1=300msec ） を固定 して、 Simul-

面のずれやパーシャルボリューム効果など原因とな

MRA+VWI を撮像した。撮像条件として、1RR/2RRっている可能性が考えられた。心中部・心尖部にお収集、T2 prep pulse あり/なしで検討した。さらに、

いては自由呼吸の新たな基準値を算出することで臨画質評価として、
視覚評価および SNR/コントラスト

床への実用化が見込まれる．また、息止めと自由呼比（CR）に関して、従来法（TOF と IR-TFE）と比

吸では心拍数変動が異なっており、T1 計測に影響を較を行った。

与えている可能性があり、今後の検討課題である。
②HR≧65bpm 群では，心筋の静止している時間がⅢ．結 果

短く動きの影響を受けるため，trigger delay time の①MOCO を用いることで自由呼吸下においても全設定を変えても効果が少なかったと考えられた。ま例において T1map が作成可能であった。全セグメ

た、心筋の静止開始を右冠動脈静止開始時間と同じントでの比較では、息止めと自由呼吸において T1 ので考えているが，タイミングが合わない症例もあり，

平 均 値 に 大き な 差 はみ ら れな か っ た（ 偏位

心筋の静止時間を再確認した後に、撮像すると描出18.6msec）。自由呼吸のほうが T1 のばらつきがややが改善されることも経験される．trigger delay time

大きい傾向であり、これは特に心尖部でやや目立つ

設定+20％で描出不明瞭の場合，心筋に着目し，結果であった。呼吸による動き幅の検討では、心基

trigger delay time の設定を見直すことでより診断

部では呼吸変動の大小に関わらず、両方法に偏位やに有用な DWI になる可能性も考えられる．

ばらつきは少ない傾向であった。心中部や心尖部で今後の臨床応用への課題として，不整脈など，

は動き幅が大きくなるほど、ばらつきが拡大した。

正常心電図と異なる患者の設定に更なる検討が必要②可視性は HR＜65 の時 trigger delay 0％に比べである．

+20％でばらつきが小さくスコアも高い傾向であ③今回の検討では、Fabry 病において MRS でのり,HR＞65 でもばらつきは小さい傾向だがスコアに3.5ppm peak が Sphingolipid 蓄積との関連性が示差はなかった.均一性は trigger delay +20％が各部位

唆され、過去の ex-vivo での glycolipid での検証の結で良好な傾向であった.

果とも一致していた。検索した範囲においては、こ③基礎実験にて、Glycolipid は 3.5ppm に特異的なの MRS での結果を報告した研究は認められない。

スペクトラムピークがあることがわかった。

非造影 T1 緩和時間も Fabry 病の異常短縮として最ボランティアに比較し、Fabry 病においては、

近用いられているが、T1 計測は Sphingolipid 以外

glycolipid (3.5ppm) / water peak (4.7ppm) ratio がの心筋傷害も混在した評価であり、心拍数等による有意に高い結果であった。また、 glycolipid(3.5ppm)

系統誤差が問題である。MRS は心筋内異常蓄積を直/ water peak (4.7ppm) ratio を用いることで高い診接定量できる有力な方法であり、早期発見や重症度

断率で Fabry 病と正常を鑑別できる。

評価、治療モニタリングに応用できる可能性を秘め④撮像条件は 2RR 収集かつ T2 prep なしが、視覚評ている。ストレインに関しては、MRS とは弱い相関価や SNR/CR で他よりも良好であった。Simul-

であり、これは異常蓄積以外の心筋傷害を反映して

MRA-VWI は、従来法と比較して視覚評価に有意差いるためかもしれない。

はみられなかった。MRA では、Simul-MRA-VWI は④Simul 法は従来法と比較して、同等の視覚評価で、TOF と比較して血液/筋肉の CR が有意に高かった。

コントラストは従来法よりも良好であった。さらに、

また、VWI では、Simul-MRA-VWI のプラーク/筋

撮像時間を短縮できることで、動きによる画質低下

肉の CR は従来法よりも有意に高く、両者の間にはの改善に期待できる。また、脈波同期を用いており、中等度の相関が認められた(r = 0.78).

拍動 の影響軽減 も画質の 向上も考え られる。
Misregistration のない MRA と VWI の同時評価がⅣ．考 察

可能なことも利点である。従来法との T1 コントラ①MOCO を用いることで、特に心基部では呼吸変動

ストの違いに考慮が必要であり、今後の検証が必要の有無に関わらず偏位やばらつきが少ない自由呼吸である。

での T1 計測が可能であり、小児や高齢者における－ 33 －
33

Ⅴ．結 論
①MOCO を用いて自由呼吸下で撮影した心筋3.

T1map 作成が可能であった．特に、基部では偏位やばらつきが小さく，BH と同等の評価が可能と考えられる．心中部・心尖部では，偏位やばらつきが増加するため，評価に用いるには注意が必要と思われる。

4.

②心臓 DWI において静止開始時間のみではなく,静止持続時間を合わせた trigger delay を設定することで可視性が向上し,均一性のとれた画像を描出することができる.
③MRS における、3.5ppm と water の Peak ratio は5.

Fabry 病における特異的ピークであり、この Peakratio を用いた MRS 評価は Fabry 病における心筋
内 Sphingolipid を直接定量できる新たなバイオマーカーとなりうる。

6.

https://doi.org/10.1007/s00330-023-09465-8
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Asano R, Ogo T, Ohta-Ogo K, Fukui S, et al.

④本手法は、従来法(TOF/IR-GRE)と同等の画質か

Prolonged QRS duration as a predictor of

つ高いコントラストをもって、頚動脈 MRA と VWI

right ventricular dysfunction after balloon
pulmonary angioplasty. Int J Cardiol.

が短時間で同時収集可能であった。
7.

Ⅵ．研究協力者
福田哲也

国立循環器病研究センター
放射線部・部長

太田靖利

国立循環器病研究センター

西井達矢

国立循環器病研究センター

放射線部・医長
放射線部・医長森田佳明

国立循環器病研究センター
放射線部・医長

立石恵実

国立循環器病研究センター
放射線部・医員

堀之内宏樹 国立循環器病研究センター
放射線部・医員
小德暁生

国立循環器病研究センター
放射線部・医員

Ⅶ．参考文献1.

2.

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－ 34 －
34

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angioplasty for chronic thromboembolic
pulmonary hypertension guided by conebeam
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detector
computed tomography. Eur J Radiol.
2017;89:270-276.

アログリプチンによる糖尿病大血管症の進展抑制効果の検討 Extension Study―SPEAD-A Extension study ―順天堂大学 医学研究科 代謝内分泌内科学 教授

綿

田

裕 孝

大阪大学大学院 医学系研究科 内分泌・代謝内科学 教授

下
Ⅰ．緒 言

村

伊一郎

って、適切な治療法を選択することが推奨されている

2 型糖尿病患者は、心血管疾患 (CVD) のリスクが[13]。特に、東アジア人の 2 型糖尿病は、白人に比べ高く、生活の質 (QOL) や生命予後が低下することがてインスリン分泌能が低く、一般に肥満度が低いとい報告されている [1]。そのため、2 型糖尿病の主要なう特徴がある。また、DPP-4 阻害薬は、欧米人に比べ管理目標は、血糖値目標の達成と維持、および心血管て東アジア人の血糖コントロールに有効であると報危険因子の管理を通じて、心血管イベントを予防また告されている [14, 15]。このような病態の違いを反映は少なくとも遅らせることである。

して、日本では DPP-4 阻害薬が第一選択薬または第近年、DPP-4 阻害薬、SGLT2 阻害薬、GLP-1 受容二選択薬として広く使用されている [14-17]。DPP-4体作動薬など、異なるクラスの血糖降下薬が開発され、阻害薬の中でも、アログリプチンは構造設計により開2 型糖尿病の治療の選択肢は広がっている。米国食品

発され、DPP-4 に対する高い選択性が証明されてお医薬品局 (FDA) は、新しいクラスの血糖降下薬がり [18]、日本人の 2 型糖尿病患者を対象に実臨床下

CVD リスクを増加させないというエビデンスを求めで長期間の有効性と安全性が示されている [19]。まている。最近の 5 つの心血管アウトカム試験（CVOT）

た、私たちはこれまでに、「アログリプチンによる糖では、DPP-4 阻害薬がプラセボ [2-5] や SU 薬 [6]尿病大血管症の進展抑制効果の検討」 (SPEAD-A)

に対して劣らないことが示され、DPP-4 阻害薬の心試験を実施し、アログリプチン投与が、従来の治療と血管安全性が示唆された。しかし、これらの試験では、比較して、2 型糖尿病で CVD 歴のない研究対象者のCVD の既往がある 2 型糖尿病患者や CVD のリスク

頸動脈内膜中膜複合体厚の進行を抑制することを示が高い患者において、心血管イベント予防に優れた効した [20, 21]。しかし、SPEAD-A 試験の限界の一つ果を示すものではなかった。一方、いくつかの CVOT

は、グループ間の CVD アウトカムの差を検出するのから得られた新たなエビデンスでは、SGLT-2 阻害薬に十分な検出力がないことであった。

[7-9] と GLP-1 受容体作動薬 [10, 11] が、CVD の既

そこでこの SPEAD-A Extension 研究では、DPP-

往がある 2 型糖尿病患者や CVD のリスクが高い患者

4 阻害薬の早期投与開始により、520 週間の追跡調査において、死亡、心筋梗塞、脳卒中の複合リスクを低

期間中に長期的な臨床的 CVD アウトカムが改善する

減できることを示した。これらの結果に基づき、米国かどうかを検討した。

糖尿病学会 (ADA) が作成した現在のガイドライン
では、血糖マネジメントのレジメンの一部として、まⅡ．対象・方法

た包括的な CVD リスク低減のために、患者個々人の研究デザイン因子を考慮しつつ、SGLT-2 阻害薬および／または本 SPEAD-A Extension 研究は、早期アログリプチ

GLP-1 受容体作動薬の使用が推奨されている [12]。

ン投与が520 週間の追跡期間中にCVD アウトカムを一方、最近発表された日本糖尿病学会のコンセンサ

改善するかどうかを明らかにすることを目的に、前向スステートメントでは、インスリン分泌不全やインスき観察研究として実施した。当初の SPEAD-A 試験

リン抵抗性など、患者毎の病態を含む複数の要因に沿は、以前報告したように、多施設共同、
無作為化比較、－ 35 －
35

非盲検の介入研究として実施した [20, 21]。SPEAD-

生化学検査

A 試験は、日本全国の 11 の医療機関で実施し、当該医療機関に定期的に外来通院している、2 型糖尿病で空腹時採血を行い、HbA1c を測定した。また、尿検査にて、尿中微量アルブミン排泄量を測定した。

かつ明らかな CVD の既往の無い日本人患者から同意を取得し、登録した。SPEAD-A 試験では、2011 年 3

統計解析

月から 2013 年 6 月にかけて、341 名の研究対象者を本 SPEAD-A Extension 研究における解析対象集

登録し、内 172 名がアログリプチン群、169 名が従来

団は、SPEAD-A 試験を終了し、Extension 研究への治療群に無作為に割り付けられた。それらの内、304

参加に同意した Intension-To-Treat (ITT) 集団とし名が 104 週間のフォローアップを完了した。SPEAD-た。結果は、連続変数については平均値 ± 標準偏差A 試験のフォローアップ終了後、2013 年 5 月から(SD)、または中央値 (第一四分位、第三四分位) とし2014 年 3 月にかけて、各研究対象者に本 SPEAD-Aて、カテゴリ変数については症例数 (割合) として算Extension 研究への参加を依頼した。2 名の研究対象出した。群間比較は、連続変数については Student の者が SPEAD-A Extension 研究への参加に同意しな

t 検定または Wilcoxon の順位和検定を用いて、カテかったため、当該 2 名を除外し、本 SPEAD-A

ゴリ変数については Fisher の直接確率検定を用いてExtension 研究では 302 名の研究対象者が登録され実施した。群内比較は、1 標本 t 検定または Wilcoxon

た。SPEAD-A Extension 研究期間中、研究対象者はの符号順位検定を用いて実施した。低血糖を報告した

通常診療としての糖尿病治療を受け、DPP-4 阻害薬

研究対象者の数と割合は、治療群毎に算出し、Fisherを含む医薬品の使用は制限されなかった。SPEAD-Aの直接確率検定を用いて群間比較を実施した。

Extension 研究期間中の各観察ポイント (無作為化後主要評価項目および副次評価項目の主要心血管イ

104 週 (本 SPEAD-A Extension 研究の開始時)、156

ベントについては、イベント発生までの時間を

週、208 週、260 週、312 週、364 週、416 週、468

Kaplan-Meier 法で推定し、ログランク検定により群週、520 週) において、臨床的評価項目および有害事

間比較を実施した。また、主要評価項目および副次評

象を非盲検で確認し、各研究者が判定の上、データを価項目に対する治療効果を評価するため、単変量およ収集した。本 SPEAD-A Extension 研究の研究計画書

び多変量 Cox 比例ハザードモデルを用い、アログリ

は、各実施医療機関の倫理審査委員会で承認を得ておプチン群の従来治療群に対するハザード比 (HR) お

り、本 SPEAD-A Extension 研究はヘルシンキ宣言およびその 95%信頼区間 (CI) を推定した。この解析でよび日本における現行の法規制を遵守して実施した。

は、動脈硬化のリスクと考えられる因子を含めた。ま本 SPEAD-A Extension 研究の概要は、大学病院医療

た、モデル 1 では年齢と性別、モデル 2 では年齢・性情報ネットワーク臨床試験レジストリ (UMIN-CTR)

別に加え、単変量 Cox 比例ハザードモデルで p 値がに登録した (UMIN000010534)。

0.1 未満であった因子を含めた。
アログリプチンまたは DPP-4 阻害薬の心血管イベ

評価項目

ントに対する効果をより理解するために、事後解析を

本 SPEAD-A Extension 研究の主要評価項目は、主実施した。まず、104 週間のアログリプチン投与が無要心血管イベント (総死亡、急性心筋梗塞、および脳作為化試験 (SPEAD-A 試験) 期間終了後の心血管イ梗塞) の最初の発生とした。副次評価項目は、以下でベントリスクを低下させるかどうかを判断するため、定義する主要心血管イベントの最初の発生とした。副104 週間の時点でランドマーク解析を実施した。なお、

次評価項目 1: 虚血性心疾患（心突然死、急性心筋梗

104 週時点までに心血管系イベントを発症した研究

塞、不安定狭心症による入院、冠血行再建術の実施）、

対象者は除外した。次に、DPP-4 阻害薬自体が心血管

脳血管障害（脳梗塞，脳出血、くも膜下出血）、およびイベントのリスクを低減するかどうかを検討するた

動脈性疾患（閉塞性動脈硬化症，下肢切断）。副次評価

め、研究対象者を心血管イベント発症前に DPP-4 阻

項目 2: 副次評価項目 1 に加え、総死亡。副次評価項

害薬を投与した群（DPP-4 阻害薬群）と投与しなかっ

目 3: 心血管死、急性心筋梗塞、脳梗塞。副次評価項

た群（非 DPP-4 阻害薬群）に層別化した。最後に、

目 4: 副次評価項目 3 に加え、不安定狭心症による入主要評価項目および副次評価項目の主要心血管イベ院。また、その他、HbA1c、BMI、有害事象の発生なント数をポアソン回帰モデルで解析し、群間の再発発

どを副次評価項目とした。

症率を比較した。このモデルには、治療群を因子とし－ 36 －
36

て、追跡期間をオフセット項として含めた。各主要心血管イベントの発生率（1,000 人年）は、イベント総件数の 1,000 倍／累積フォローアップ年数により算出した。
全ての統計解析は、有意水準 5%、両側検定とし、SAS ソフトウェア ver.9.4 (SAS Institute, Cary, NC)を用いて、独立した医学統計専門家が実施した。

Ⅲ．結 果
研究対象者
本 SPEAD-A Extension 研究に登録された 302 名の研究対象者の内、SPEAD-A 試験においては元々149 名がアログリプチン群、153 名が従来治療群に割り付けられていた (図 1)。研究対象者背景に両群で有意な差はなかった。
に症

アログリプチン群

従来治療群

p値

24.7±4.4 (n=149)
0.2±1.4 (n=144)0.1±1.3 (n=149)
0.2±1.5 (n=147)
0.3±1.9 (n=146)
0.0±1.5 (n=130)-0.1±1.5 (n=136)-0.2±1.6 (n=123)-0.3±1.6 (n=123) a-0.4±1.8 (n=117) a-0.7±1.9 (n=107) a-0.7±1.9 (n=97) a-0.8±2.0 (n=92) a

24.9±3.6 (n=153)
0.0±1.8 (n=158)-0.2±1.6 (n=156) a-0.2±1.6 (n=152) a-0.3±1.7 (n=150) a-0.5±1.9 (n=136) a-0.5±2.0 (n=136) a-0.6±2.0 (n=130) a-0.6±2.1 (n=122) a-0.9±1.9 (n=118) a-1.2±2.0 (n=106) a-1.3±2.2 (n=153) a-1.5±2.3 (n=91) a

0.63
0.24
0.051
0.062
0.004
0.018
0.057
0.070
0.37
0.038
0.045
0.031
0.031

7.3±0.8 (n=149)-0.4±0.7 (n=149) a-0.4±0.6 (n=148) a-0.4±0.8 (n=149) a-0.3±0.7 (n=149) a-0.3±0.8 (n=140) a-0.2±1.0 (n=137) a-0.3±0.8 (n=128) a-0.1±1.1 (n=124)-0.1±1.0 (n=118)-0.1±0.9 (n=104)
0.0±1.2 (n=99)-0.2±1.1 (n=93)

7.2±0.9 (n=153)
0.0±0.9 (n=153)-0.1±0.8 (n=153)
0.0±1.1 (n=153)-0.1±0.8 (n=153)-0.1±0.9 (n=143)-0.2±0.9 (n=139) a-0.2±1.0 (n=131)-0.2±0.9 (n=124) a-0.1±1.0 (n=118)-0.1±0.9 (n=107)-0.2±1.1 (n=98)-0.2±1.1 (n=91) a

0.42<0.001<0.001<0.001
0.006
0.23
1.00
0.31
0.49
0.97
0.96
0.27
0.54

520 週の観察期間中、主要評価項目の複合心血管イ症

ベントの発症数はアログリプチン群で8症例 (5.4%)、

症

症

症

症
症

対象

大の

症

従来治療群で 9 症例 (5.9%)であり、発症率に有意な対象群間差はなかった (図 2A)。

症

症

症

症

症

症

症
症

症

症

症

研究に
アログリプチン症

図1

BMI (kg/m2)
ベースライン時 (測定値)
26 週までの変化量
52 週までの変化量
78 週までの変化量
104 週までの変化量
156 週までの変化量
208 週までの変化量
260 週までの変化量
312 週までの変化量
364 週までの変化量
416 週までの変化量
468 週までの変化量
520 週までの変化量
HbA1c (%)
ベースライン時 (測定値)
26 週までの変化量
52 週までの変化量
78 週までの変化量
104 週までの変化量
156 週までの変化量
208 週までの変化量
260 週までの変化量
312 週までの変化量
364 週までの変化量
416 週までの変化量
468 週までの変化量
520 週までの変化量
a: 群内比較 p < 0.05

主要評価項目、副次評価項目 (主要心血管イベント)

アログリプチン症

大の表１ BMI および HbA1c の変化症

症

研究のフローチャート

代謝パラメーター
BMI は、アログリプチン群で 260 週以降、従来治療群で 104 週以降、ベースラインと比して有意に減少した (表 1)。BMI の減少量は、ほとんどの観察ポ
イントにおいて、従来治療群がアログリプチン群より有意に大きかった。HbA1c は、アログリプチン群で
26 週および 260 週で、従来治療群で 208 週、
312 週、
520 週で、ベースラインと比して有意に減少した。
HbA1c の減少量は、26 週から 104 週まではアログリ
プチン群が従来治療群より大きかったが、それ以降、統計学的有意差は見られなかった。

図2－ 37 －
37

主要心血管イベントの Kaplan-Meier プロット

Cox 比例ハザードモデルで解析を行ったところ、

与群）の層別解析を実施した。主要評価項目および副

HbA1c の高値および尿中微量アルブミン排泄量の高次評価項目 1, 2 の複合心血管イベントの発症率に群値が主要評価項目の複合心血管イベント発症率と有間で有意差はなかったが、DPP-4 阻害薬の追加によ意に関連していた。多変量 Cox 比例ハザードモデル

り、副次的エンドポイント 2 における複合心血管イベにより年齢および性別 (model 1)、または年齢・性別・ントが減少する傾向にあった (表 3)。

BMI・HbA1c・尿中微量アルブミン排泄量 (model 2)で調整すると、主要評価項目の複合心血管イベント発症率に両群で有意な群間差はなかった (表 2)。

DPP-4 阻害薬
DPP-4 阻害薬 ログランク検定
投与群
非投与群
p値
主要評価項目
11 (4.6)6 (9.4)0.15
副次評価項目1
15 (6.3)
8 (12.3)
0.084
副次評価項目2
22 (9.3)
9 (13.8)
0.20
HR: アログリプチン群の従来治療群に対するハザード比。CI: 信頼区間

表2 複合心血管イベントの多変量 Cox 比 ハザードモデル
Model 1Model 2
HR (95% CI)
p値
HR (95% CI)
主要評価項目0.88 (0.32,2.39)
0.80
0.80 (0.28,2.35)
副次評価項目1
0.55 (0.23,1.32)
0.18
0.55 (0.23,1.32)
副次評価項目2
0.79 (0.38,1.64)
0.53
0.73 (0.34,1.59)
副次評価項目3
0.33 (0.07,1.62)
0.17
0.19 (0.03,1.09)
副次評価項目4
0.28 (0.06,1.34)
0.11
0.30 (0.06,1.44)
HR: アログリプチン群の従来治療群に対するハザード比。CI: 信頼区間

表 3 複合心血管イベントの層別

p値
0.69
0.18
0.43
0.06
0.13

HR (95% CI)
0.46 (0.16,1.34)
0.46 (0.19,1.14)
0.59 (0.26,1.33)

最後に、心血管イベントの再発に関する解析を実施した。主要評価項目および副次評価項目 2 の複合心血管イベントの再発率に群間で有意差はなかったが、副
次評価項目 1 の複合心血管イベントの再発率は、アロ副次評価項目 1 の複合心血管イベントの発症数はアログリプチン群で 8 症例 (5.4%)、従来治療群で 15グリプチン群で従来治療群と比較して低い傾向にあった (表 4)。また、複合心血管イベントの再発率は、

症例 (9.8%)であり、発症率に有意な群間差はなかっ

DPP-4 阻害薬投与群で DPP-4 阻害薬非投与群と比較た (図 2B)。多変量 Cox 比例ハザードモデルにより年して有意に低かった。

齢および性別 (model 1)、または年齢・性別・BMI・収縮期血圧 (model 2) で調整すると、主要評価項目の表 4 複合心血管イベントの再発率
アログリプチン群

複合心血管イベント発症率に両群で有意な群間差は

従来治療群(n=149)なかった (表 2)。

(n=153)

イベント数

発生率

症例あたり

(1,000人年)

イベント数

イベント数

発生率

症例あたり

(1,000人年)

イベント数

p値

副次評価項目 2 の複合心血管イベントの発症率に

主要評価項目

8

6.3

0.054 ± 0.226

10

8.0

0.065 ± 0.273

ついても、有意な群間差はなかった。副次評価項目 3

副次評価項目1

9

7.2

0.060 ± 0.266

18

14.6

0.118 ± 0.396 0.066

副次評価項目2

15

15

0.101 ± 0.324

21

21

0.137 ± 0.430

DPP-4阻害薬投与群

および 4 の複合心血管イベントの発症率については、

イベント数

発生率

症例あたり

(1,000人年)

イベント数

主要評価項目12

5.8

副次評価項目1

17

8.4

副次評価項目2

25

12.3

事後解析
本 SPEAD-A Extension 研究では、心血管イベントの発生件数が少なく、また SPEAD-A Extension 研究
期間中に従来治療群でも DPP-4 阻害薬を追加したことが、研究結果に影響を及ぼした可能性が考えられた。

0.24

DPP-4阻害薬非投与群(n=238 (主要評価項目) / 237 (副次評価項目)) (n=64 (主要評価項目) / 65 (副次評価項目))

数値上アログリプチン群で従来治療群より低かった。

0.54

p値

イベント数

発生率

症例あたり

(1,000人年)

イベント数0.050 ± 0.238

6

13.3

0.094 ± 0.294 0.041

0.072 ± 0.290

10

22.2

0.154 ± 0.475 0.004

0.105 ± 0.347

11

24.4

0.169 ± 0.486 0.019

安全性
追跡期間中、低血糖を経験した研究対象者数はごくわずかであった。低血糖イベントの発生率に、有意な群間差はなかった。

そこで、DPP-4 阻害薬の心血管イベントに対する効
果をより検証するために、主要評価項目および副次評
価項目 1, 2 の複合心血管イベントに焦点を当てた探索的な事後解析を実施した。
104 週から 520 週までのランドマーク解析では、主要評価項目および副次評価項目 1, 2 の複合心血管イベントの発症率に有意な群間差はなかった。
次に、DPP-4 阻害薬自体が心血管イベントのリスクを低減できるかどうかを評価するため、心血管イベ
ント発症前に DPP-4 阻害薬を投与した群（DPP-4 阻害薬投与群）と投与しなかった群（DPP-4 阻害薬非投Ⅳ．考
本研究では、冠動脈性心疾患と脳卒中の発症率はそれぞれ 5.6 と 2.4（1,000 人年あたり）と比較的低く、
過去の研究と同様であった [22-24]。具体的には、久山町研究 [22]、「糖尿病における血管合併症の発症予
防と進展抑制に関する研究」 (JDCS) [23]、糖尿病データマネジメント研究会 (JDDM) の報告 [24] における日本人 2 型糖尿病患者の心血管イベント発生率
は、冠動脈心疾患がそれぞれ 5.0、8.3、4.4 (1000 人
年当たり)、脳卒中は 6.5、7.6、3.1 (1000 人年当たり)－ 38 －
38

であった。本研究では、各担当医師がガイドラインのDPP-4 阻害薬に関するこれまでの CVOT では、治療目標を考慮しながら、追跡期間を通じて最適な総CVD の既往がある 2 型糖尿病患者や CVD のリスク

合治療を行ったため、両群の参加者は、追跡期間中、が高い患者において、プラセボに対する予後の有意な血糖値、血圧、脂質のコントロールが比較的良好であ

優越性は示されていない [2-5]。これらの安全性アウった。従って、最適な包括的管理の達成率が比較的高

トカム試験は、もともと非劣性試験としてデザインさいことが、心血管イベントの発生率の低さの一因であれたため、DPP-4 阻害薬の CVD に対する有益な効果ると考えられる。

を評価するには、おそらく十分な検出力が不足してい基本的に本 SPEAD-A Extension 研究においてはたと考えられる。一般に、優越性試験における必要な心血管イベントの発生率が低く、無作為化試験

心血管イベント数は、非劣性試験におけるそれよりも(SPEAD-A 試験) の 104 週間の介入期間における早多い [28]。一方、台湾の国民健康保険の請求データを期アログリプチン治療が心血管イベントに及ぼす影用いた全国規模のコホート研究では、2 型糖尿病で響を判断することは困難であった。アログリプチン投

CVD の既往が明らかでない人において、DPP-4 阻害

与は、いくつかの副次的な評価項目において、複合的薬の方が心保護効果が高いことが示された [29]。興な心血管イベント発生率のリスク低減と関連してい

味深いことに、以前の研究で、DPP-4 阻害薬の血糖値たが、主要および副次的な複合心血管イベントにおい低下効果は、非アジア人と比較してアジア人で大きいて、両群間に有意な差は見られなかった。同様に、事ことが示されており、DPP-4 阻害薬の有効性が集団

後解析のランドマーク解析および再発イベント解析

間で異なる可能性があることが示唆されている [14]。

においても、両群間に有意な差は認められなかった。

特に、民族間の BMI の違いが DPP-4 阻害薬の血糖

しかし、無作為化試験 (SPEAD-A 試験) の 104 週間

値低下効果の違いに寄与している可能性がある。また、の介入期間におけるアログリプチン投与は、副次評価

CVD の既往歴の違い、人種、肥満の有無など、いく

項目 1 の複合心血管系イベントの再発率を約 49％低

つかの要因が DPP-4 阻害薬の CVD に対する効果に減し、副次評価項目 1 の 1,000 人年あたりのイベント

異なる影響を与える可能性も否定できない。従って、再発率は、アログリプチン群が従来治療群と比較してより多くの 2 型糖尿病患者を対象に DPP-4 阻害薬の低い傾向にあったことに留意すべきである。アログリ

CVD に対する有効性を評価するためには、より長い

プチン治療が心血管イベントの発生および再発を抑観察期間を持つ大規模な前向き臨床試験が必要であ制できるかどうかを判断するためには、より多くの参る。

加者を対象としたさらなる長期試験が必要であろう。

治療による低血糖は、2 型糖尿病の管理における主

我々は以前、アログリプチン投与が頸動脈アテロー

要な懸念事項である。DPP-4 阻害薬は、その作用機序

ム性動脈硬化症の進行を遅らせることを報告したから、単剤療法として使用される場合、低血糖の発生[21]。さらに、臨床前試験では、DPP-4 阻害薬が GLP-

リスクは低いとされている [30]。本研究では、先行研

1依存性および非依存性の両方の様式でアテローム性究 [19] と同様に低血糖の発生率は低く、両群間で低動脈硬化症に有益な効果をもたらすことが示唆され血糖の発生率に差はなかった。両群で低血糖の発生率ている [25-27]。従って、従来治療群で DPP-4 阻害薬が低かった理由は、研究期間中に他の血糖降下薬の投を追加することで、心血管イベントに対するアログリ

与量を調整することが許容されたためと考えられる。

プチンの有益性がマスクされた可能性がある。実際、本研究には、下記の限界があると考えられる。1 つ最初の心血管イベントの発症前に DPP-4 阻害薬を投目に、本 SPEAD-A Extension 研究は、両群とも医薬与された研究対象者は、投与されなかった研究対象者

品投与の制限がない、前向き観察研究であったため、と比較して、主要評価項目および副次的評価項目 1、

従来治療群に割り付けられた研究対象者でも、DPP-

2 の複合心血管イベントの発症率が約 40-60％少なか

4 阻害薬の投与を受けることが可能であった。2 つ目った。さらに、再発イベント解析の結果、DPP-4 阻害に、症例数とイベント発生数が少なかったため、心血薬投与群の研究対象者は、1,000 人年あたりの複合心管イベントの群間差を評価することが困難であった

血管系イベントの発生率が、DPP-4 阻害薬非投与群可能性がある。最後に、本研究では CVD の既往のなの研究対象者よりも有意に低いことが示された。従っい日本人 2 型糖尿病患者のみを登録した。これらの限て、DPP-4 阻害薬は、心血管イベントの発症をある程界は、本 SPEAD-A Extension 研究の結果の一般化可度予防する可能性がある。

能性に影響を及ぼした可能性がある。

－ 39 －
39

関西労災病院 (山本恒彦)

Ⅴ．結 論
アログリプチンの早期投与開始は、複合心血管病リ

陣内病院 (陣内秀昭)

スクの低下と関連しなかった。これは、少なくとも部

三咲内科クリニック (栗林伸一)

分的には、本 SPEAD-A Extension 研究の研究期間中

白岩内科医院 (白岩俊彦)に心血管イベントの発生件数が少なかったこと、および追跡期間中に両群で DPP-4 阻害薬の追加が可能で

Ⅶ．参考文献あったことに起因している可能性がある。2 型糖尿病

1)

Seshasai SRK, Kaptoge S, Thompson A et al.

患者の CVD 一次予防における DPP-4 阻害薬の有用

Diabetes mellitus, fasting glucose, and risk of性を確立するためには、今後大規模な前向き試験が必

cause-specific death. N Engl J Med. 2011; 364:

要である。

829-841.
2)

White WB, Cannon CP, Heller SR et al.

Ⅵ．研究協力者

Alogliptin after acute coronary syndrome in

研究代表者

patients with type 2 diabetes. N Engl J Med.

綿田裕孝 順天堂大学 内科学・代謝内分泌学 教授

2013; 369: 1327-1335.
3)下村伊一郎 大阪大学 内分泌代謝内科 教授

Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E et al.

研究事務局

Saxagliptin and cardiovascular outcomes in

三田智也 順天堂大学 内科学・代謝内分泌学講座

patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl

准教授

J Med. 2013; 369: 1317-1326.
4)Green JB, Bethel MA, Armstrong PW et al.

頚動脈エコー判定委員会

Effect

山崎 義光 大阪大学先端科学イノベーションセンタ

Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med.

ー 招聘教授2015; 373: 232-242.
5)of

Sitagliptin

on

Cardiovascular

Rosenstock J, Perkovic V, Johansen OE et al.

臨床有害事象評価委員会

Effect of Linagliptin vs Placebo on Major

田中亮太 自治医科大学医学部附属病院脳卒中センCardiovascular Events in Adults With Type 2

ター 教授

Diabetes and High Cardiovascular and Renal

島田 和典 順天堂大学医学部 循環器内科学講座

Risk: The CARMELINA Randomized Clinical

客員准教授

Trial. JAMA. 2019; 321: 69-79.

大村 寛敏 順天堂大学医学部 循環器内科学講座

6)

Rosenstock J, Kahn SE, Johansen OE et al.
Effect of Linagliptin vs Glimepiride on Major

非常勤講師

Adverse Cardiovascular Outcomes in Patients
医学統計専門家

With Type 2 Diabetes: The CAROLINA

五所正彦 筑波大学 医学医療系 臨床試験・臨床疫

Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019; 322:
1155-1166.

学研究室 教授
7)

Zinman B, Wanner C, Lachin JM et al.

実施医療機関 (研究責任者)

Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and横山内科クリニック (横山宏樹)

Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med.

秋田赤十字病院 (後藤尚)2015; 373: 2117-2128.

那珂記念クリニック (遅野井健)

8)

Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW et al.

順天堂大学附属浦安病院 (小谷野肇)

Canagliflozin and Cardiovascular and Renal

順天堂大学附属江東高齢者病院 (小沼富男)

Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med.

順天堂大学附属順天堂医院 (金澤昭雄)

2017; 377: 644-657.

大阪大学医学部附属病院 (金藤秀明、片上直人)

9)Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP et al.

大阪警察病院 (小杉圭右)

Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in

大阪府立急性期・総合医療センター (馬屋原豊)Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2019; 380: 347-

－ 40 －
40

357.

Diabetes Res Care. 2021; 9: e001787.

10) Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K et20) Katakami N, Mita T, Yoshii H et al. Rationale,

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for the prevention of diabetic atherosclerosis311-322.

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Preventive Effects of Alogliptin on Diabetic

Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in

Atherosclerosis (SPEAD-A). J Atheroscler

Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med.

Thromb. 2013; 20: 893-902.

2016; 375: 1834-1844.

21) Mita T, Katakami N, Yoshii H et al. Alogliptin,

12) ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR et al. 9.
Pharmacologic

Approaches

toa Dipeptidyl Peptidase 4 Inhibitor, Prevents

Glycemic

the Progression of Carotid Atherosclerosis in

Treatment: Standards of Care in Diabetes-

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Complications

Retrospective nationwide study on the trends
infirst-line

antidiabetic

medication

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J

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Type 2

1228.

Diabetes

Initiating

Second-Line

Treatment in Japan: Findings from the J-25) Matsubara J, Sugiyama S, Sugamura K et al.

DISCOVER Study. Diabetes Ther. 2020; 11:

A dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, des-fluoro-

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Anagliptin, a DPP-4 inhibitor, suppresses

term safety and efficacy of alogliptin, a DPP-4

proliferation of vascular smooth muscles andinhibitor, in patients with type 2 diabetes: a 3-

monocyte

year prospective, controlled, observational

attenuates atherosclerosis in male apo E-

study (J-BRAND Registry).

deficient mice. Endocrinology. 2013; 154: 1260-

BMJ

Open

－ 41 －
41

inflammatory

reactionand1270.
27) Shah Z, Kampfrath T, Deiuliis JA et al. Longterm dipeptidyl-peptidase 4 inhibition reduces
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monocyte

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－ 42 －
42大動脈解離に対する弓部・下行大動脈のステントグラフト内挿術の中長期成績の検討
胸部ステントグラフト内挿術おける Zone0 と Zone1-2 留置における術後成績の相違に関する検討
国立循環器病研究センター血管外科・医長

清

家

愛

幹

国立循環器病研究センター血管外科・部長

松

Ⅰ．緒 言

田

均

図 1：研究母集団および包含/除外基準

弓部大動脈瘤を有する高齢者および高リスク患者に対するステントグラフト内挿術 (d-TEVAR)は近年増加傾向にある。 しかし、Zone0 を中枢留置位置とす
る TEVAR (Z0-TEVAR) は、Zone1 および 2 に中枢留置部位を有する TEVAR (Z1/2-TEVAR)と比較して依然、手技的にも困難性が高い。 胸骨正中切開、上行大動
脈サイドクランプ、頸部血管へのバイパス手術などを要し侵襲も大きい。 以前の研究では、Z0-TEVAR が死
亡率の悪化と永続的な神経障害の発生率の高さを予測することが明らかにされた[1–3]。 チムニーステン
トグラフト法 [4]、分岐型デバイス、および開窓型デ
バイスは、代替方法として知られている。しかし、日本では、チムニー法などは適応外使用となる。

主要評価項目は、全死亡とした。早期死亡を含む調査

Najuta(Kawasumi、東京、日本) は市販されているが、期間中の死亡率をZ0-TEVAR 群とZ1/2-TEVAR 群の間で解剖学的制約も問題となる [3、5]。Z0-TEVAR の結果比較した。サブグループ解析では、大動脈関連死亡率は不確実なままであり、近位の留置部位における術後を 2 群間で比較した。大動脈関連死亡は、大動脈に起成績などに関する差異も不明である。

因する病院死亡または遠隔死亡と定義した。死亡率、本研究の目的は、Z0-TEVAR と Z1/2-TEVAR の間の再治療率、脳卒中率は、傾向スコアマッチング（PSM）

早期・中期成績の違いを明らかにし、高リスク患者ににより再評価された。
PS の最大差は0.044 未満とし、おける弓部大動脈瘤の初回治療としての Z0-TEVAR の

PS の logit の標準偏差 0.20 という式で定義した。

妥当性を評価することである。

Ⅲ．結 果
Ⅱ．対象・方法

早期成績

2007 年から2019 年にかけて d-TEVAR を受けた患者

病院死亡率は、Z1/2-TEVAR（1.3％、1/60）に対して、200 人について後方視的に検討した。このうち、Z0-

Z0-TEVAR（7.5％、3/40、p=0.010 で、Z0-TEVAR）で高TEVAR を受けた 40 例（男性 70％、年齢中央値 82 歳）率であった。
。Z0-TEVAR における病院死亡の原因は、と Z1/2-TEVAR160 例（男性 78％、年齢中央値 77 歳）

肺炎 2 例（5.0%）、肝硬変 1 例（2.5%）であった。Z1/2-を比較した。それぞれの群では、患者背景の相違を調TEVAR では、1 名（1.3%）の患者が塞栓症により死亡

整するために、傾向スコア（PS）を用いて 39 人の患した。Z0-TEVAR における術後合併症は、肺炎 8 例者をマッチングさせた。

（30％）
、脳卒中 6 例（15％）
、脊髄虚血（SCI）2 例（5.0％）、逆行性急性 A 型大動脈解離（RTAD）3 例－ 43 －
43

（7.5％）であった。

死亡率（コホート全体）
全死亡回避率は、Z0-TEVAR（3 年：61％±8％、5 年：
31％±10％）、Z1/2-TEVAR（3 年： 80％±4％、5 年
73% ±5%）であり、Zone0-TEVAR で有意に低率であった（p<0.001）（図
図 1a）。大動脈関連死亡回避率も同様に、Z0-TEVAR（3 年： 79%±7%, 5 年 73%±8%）、Z1/2TEVAR（3 年： 94%±2%, 5 年 92%±3%）であり、Zone0TEVAR で有意に低率であった（p<0.001）
（図
図 1b）
。

周術期を含むフォローアップ期間中の脳梗塞（コホート全体）
観察期間における脳梗塞回避率は、Z0-TEVAR（3 年：
79％±7％、5 年 63%±15%）、Z1/2-TEVAR（3 年： 96%± 2%, 5 年間で 94％±2％）であり、Z0-TEVAR で有意に低率であった（p＝0.001）
（図
図 1c）
。
図１：コホート全体でのカプランマイヤー曲線（A:
全死亡回避、B：大動脈関連死亡回避、C:脳梗塞回
避、D:再治療回避）

再治療（コホート全体）
Z0-TEVAR では 21 名（13.1%）、Z1/2-TEVAR では 21
名（13.1%）に再治療を要した。再治療回避率は両群間で同等であった（Z0-TEVAR：3 年： 92%±6%, 5 年 92%±6%, Z1/2-TEVAR：3 年：89％±3％、5 年 82% ± 4%,
p=0.326）
（図
図 1d）
。

傾向スコアによるマッチドコホートの解析
各群から合計 39 名の患者をマッチングさせ、患者特性に関する差異を調整するために、PS を使用した。
PSM により Z0-TEVAR の生存率が不良であることが強調された（全死亡率：［Z0-TEVAR：3 年： 60%±9%、5
年 31%±10%、Z1/2-TEVAR：3 年： 70％±9％、5 年
70%±9%］、p=0.017、大動脈関連死亡率：［Z0-TEVAR：
3 年： 78%±7%, 5 年 72％±8％、Z1/2-TEVAR：3 年：
87％±6％、5 年 87％±6％］、p＝0.046］）。また、脳梗塞に関しても Z0-TEVAR で回避率が低値であった（Z0-TEVAR：3 年： 79％±8％、5 年 79$±8％、Z1/2TEVAR：3 年： 95%±4%, 5 年 95%±4%、p=0.027）。
図 2：PSM 調整後のカプランマイヤー曲線（A:全死亡
回避、B：大動脈関連死亡回避、C:脳梗塞回避、D:再治療回避）－ 44 －
44

ただし、再治療回避率（Z0-TEVAR：3 年： 95%±5%、
5 年 95％±58％、Z1/2-TEVAR：3 年： 3 年：81%±8%、
5 年：95%±58%、Z1/2-TEVAR：3 年：81%±8%： 81%±
図 2a、b、c、d）。
8%, p=0.136）は同等であった（図Ⅳ．考 察
高リスク患者に対する d-TEVAR の中心的役割は、大動脈瘤の拡大を防ぐことに加えて、術後の生存率を向上させることである。しかし、この侵襲的な弓部大動
脈瘤修復術は、以前から一部の研究者によって指摘されているように、死亡や有害事象を引き起こすことがある[1-3,8]。実際、zone1,2 の d-TEVAR は解剖学的に適切な患者に対する classIIa の治療として推奨されているが[9]、Z0-TEVAR は、欧州心臓胸部外科学会と欧州血管外科学会による現在の推奨や、日本における大動脈瘤・大動脈解離の診断と治療に関する 2020 ガ
イドラインで、解剖学的に適切で開胸人工血管置換に適さない患者に限定すれば classIIb の治療になりうることが示されている [8] 。
Z0-TEVAR 後の周術期死亡率は 4.3％から 11％と報告されている[1-2,8]。弓部大動脈瘤に対する近位留置部位による違いに関して死亡率と罹患率を分析した研究は、これまでわずかしか報告されていない。
Geisbüsch らは、近位留置部位が周術期の死亡率や罹患率に与える影響はない一方で、年齢、腎不全、緊急手術が周術期死亡率に大きな影響を与えることを明らかにした[10]。また、Melissano らは、Z0-TEVAR における脳血管障害の頻度が他より高いことを指摘している[11]。
本研究では、Z1/2-TEVAR と比較して、Z0-TEVAR では全死亡率（p＜0.001）および大動脈関連死亡率（p＜0.001）が有意に高いことが示された。これらの 2 群間の術後成績の比較結果を考慮すると、Z0-TEVAR 群の死亡率を上昇させた主な理由は 3 つあると考えられる。
まず、術後肺炎は重要な因子であり、弓部病変に対する外科的介入後の術後死亡率の危険因子としてよく知られている[12]。肺炎の危険因子として、胸骨正中切開や胸腔切開の影響が疑われた。しかし、我々の研究では、胸骨切開の有無と肺炎の発生率との間に関連はなく（22.2% vs. 15.4%, p = 0.933）、血管内修
復後の患者でも TEVAR 候補となる高リスク者や高齢者では全身麻酔により肺炎を合併することがあることが示唆された［13］。
第二に、RTAD は d-TEVAR 後の術後死亡率を著しく－ 45 －
45

低下させる。Gandet らは、RTAD の主な理由として、として、Z0-TEVAR のさらなる改善が必要であること

女性性別、ステントグラフトのオーバーサイジングを示しており、Z0-TEVAR の治療成績をより向上させ

10％以上、ステントグラフト径 42mm 以上、大動脈径るためには、適応や手技を含めた慎重な手術管理によ

20mm/m2 以上、中間接合部の消失、大動脈弓奇形の存り、術後合併症、特に脳梗塞や RTAD を減らすことが在などを挙げている［14］。

最も重要なポイントになると考えられた。また、手術

第三に、上行大動脈や大動脈弓内のステントグラフト

侵襲を軽減し、患者の希望に応えるためには、分岐型

操作や頸部血管内のカテーテル操作による塞栓症にデバイスを含む新しいデバイスが必要である。

よる脳梗塞が挙げられる。大動脈弓の血管壁が脆弱であることは、特に Z0-TEVAR での周術期脳卒中の危険

Ⅴ．結 論

因子として知られている [11,15]. Kölbel らは最近、

Z0-TEVAR 後の早期中期死亡率と脳梗塞発生率は高Z0-TEVAR における脳卒中のもう一つのメカニズムとく、PSM でも確認された。Z0-TEVAR はゾーン 0 を必要

して、空気塞栓症が過小評価されていることが問題でとする弓部動脈瘤のハイリスク患者に対して、全弓部あると報告した[16]。我々は、左鎖骨下動脈（LSCA）

置換術の代替案とはなるが、確実な方法であるとは言のバルーン閉塞の良好な結果を報告している[17]。しえない。

かし、本研究では、カプランマイヤー曲線から、Z0TEVAR では Z1/2-TEVAR に比べて周術期の脳梗塞だけⅥ．研究協力者

でなく、晩期の脳梗塞も有意に高いことが示された。

清家愛幹

Z0-TEVAR における脳梗塞の約半数は前中脳動脈領域

国立循環器病研究センター血管外科医長であり、この事実は、理論的には LSCA 保護のみでは

井上陽介

Z0-TEVAR における脳梗塞の予防に不十分であると予

国立循環器病研究センター血管外科医長

測される。

政田健太

Geisbüsch らは、近位留置部位が再治療の発生率に

国立循環器病研究センター血管外科医師

関連する（I 型または III 型）エンドリークに影響を河西未央

与えないことを報告した[10]。しかし、Melissano ら

国立循環器病研究センター血管外科医師

は、Z0-TEVAR は Z1/2-TEVAR を含む他の方法よりもエ

陽川孝樹

ンドリークの発生率が低く、より長い近位大動脈留置

国立循環器病研究センター血管外科医師

部位を得ることができることを示した［11］
。我々の

小泉滋樹

研究では、Z0-TEVAR 群の術後エンドリーク発生率は

国立循環器病研究センター血管外科医師

他の群より有意に低かった（3/40, 7.5% vs. 38/160,

福田哲也

23.8%; p = 0.040）; しかし、再治療回避率は両群間

国立循環器病研究センター放射線科部長

で同様である（p = 0.326）。 この結果は、d-TEVAR が適応となった患者の寿命が短く、エンドリークによる

Ⅶ．参考文献再介入の候補になるまで大動脈以外の事象で死亡し

1. Ferrero E, Ferri M, Viazzo A, , et al. Is totalていた可能性があることを示唆している。

debranching a safe procedure for extensive aortic

この研究では、PSM によってコホート間の差が強調

arch disease? A single experience of 27 cases. Eur Jされた。しかし、Z0-TEVAR と Z1/2-TEVAR の死亡率、Cardiothorac Surg. 2012;41:177–82.

罹患率、再治療などの転帰を比較するためには、本来、

2. Pecoraro F, Lachat M, Cayne NS, et al. Mid-term

前向きランダム化対照試験を適用すべきである。本研

results of chimney and periscope grafts in supra-

究では、d-TEVAR において患者の背景を均等にするた

aortic branches in high risk patients. Eur J Vasc

めに PSM を活用し、倫理的な問題や個々の患者の解剖

Endovasc Surg. 2017;54:295–302.

や手術リスクを考慮した多様な選択肢を有する患者

3. Tsilimparis N, Debus ES, von Kodolitsch Y, et al.

軍における無作為化を回避できた。この補足解析の結Branched versus fenestrated endografts General

果、Z0-TEVAR では大動脈関連死亡率や脳梗塞発症率

Thoracicなど死亡率が悪化するという同様の結果が得られた。

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この結果は、弓部大動脈動脈瘤に対する第一選択治療

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研究助成業績報告集 2022（令和 4）年度

2023 年 発行
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