任意収入補償保険 加入申込書
加入申込書

全国町村等職員【団体長期障害所得補償保険】
団体長期障害所得補償保険】

申込日

令和年

月日

申込人 (被保険者)
被保険者) 氏名

電話番号(電話番号(日中連絡先）
日中連絡先）(カナ)

電話番号(電話番号(勤務先）勤務先）(漢字)自署

職員コード

加入団体名
支部コード

フルネームで署名してください

団体コード
団体コード

契 約 内 容被 保 険 者 番 号

枝番

保険期間

：令和 2 年 1 月 1 日よりてん補期間：65 才に達した日まで免責期間：90 日

新規加入

加 入 区 分※性別

※生 年 月 日
昭和Ｓ

平成Ｈ

年月日

男

1女

2

1 年間

変更申込
＊ ＊＊
＊＊＊

継続申込
＊＊＊＊＊
＊＊
＊＊＊＊

脱退
＊＊＊＊＊

備考
加入プラン
加入プラン

Ｍ男

Ｆ

女

加入口数

口

必要事項をご記入のうえ、自署欄にフルネームで署名していただき、ご提出ください。
◇加入プランと加入口数を記入ください。
◇加入をご希望の方は、裏面の記入要領をご覧になり、下記「※健康状態告知書質問事項回答欄」へ告知日、質問１、質問２等の質問にお答えください。

★健康状態告知事項にご健康状態告知事項にご回答にご回答ください
回答ください。
ください。
裏面の「健康状態告知書質問事項および健康状態告知書質問事項回答欄記入要領」およびパンフレット内「健康状態告知書質問事項回答欄の解説」をお読みのうえ、下記に告知日と回答をご記入ください。

※健康状態告知書質問事項回答欄
健康状態告知書質問事項回答欄
告 知 日

令和年告 知 日月

質問 1日

質問 2

はいいいえ
質問 1
いいえ
1 はい
2

はいはい1

いいえ
質問 2

いいえ 2

★裏面の
裏面の「病気・病気・症状一覧表」
症状一覧表」から病気から病気・病気・症状が症状が該当する
該当する群
する群名コード(A1コード(A1～(A1～Y1)をY1)を選択いただき選択いただき、いただき、疾病コード
疾病コード欄
コード欄にご記入にご記入ください
記入ください。
ください。
「病気・病気・症状一覧表」
症状一覧表」に該当する
該当する病名する病名がない
病名がない場合がない場合は場合は、疾病コード
疾病コード欄
コード欄に「RO」RO」を記入し記入し、疾病・疾病・症状名をカナでご症状名をカナでご記入をカナでご記入ください
記入ください。
ください。

疾病・
疾病・症状
記入欄
記入欄

疾病コード
疾病コード

疾病・疾病・症状名【ご注意】※【他の保険契約等】(注)他の保険会社等における契約を含みます。

保険金請求歴同種の危険を補償する他の保険契約等(被保険者が同一であり、所得補償保険、団体長期障害所得補償保険等の身体障害による就業不能に対して保険金が支払われる他の保険契約等)がありますか(団体保険、生命保険、共済を含みます)。

「あり」の場合、右欄「あり」に○印のうえ、必ず「合計保険金額」にご記入ください。
(ご記入のない場合、「なし」と回答したことになります。)！

あり

合計保険金額(注)他の保険会社等への保険金請求を含みます。

過去 3 年以内に病気またはケガで保険金(5 万円以上)を請求または受領したことがありますか。
あり
保険会社万円

回数回

保険金額円

ご注意

R356

（2019 年 7 月承認）A19-101556

健康状態告知書質問事項および健康状態告知書質問事項回答欄記⼊要領

団体⻑期障害所得補償保険の基本補償に今回新たに加⼊する⽅、および継続して加⼊する場合で保険⾦額の増額、特定疾病等を補償対象外とする条件の削除など補償内容を拡⼤する契約条件の変更を伴う⽅は、加⼊申込書の健康状態告知書質問事項回答欄（以下「告知回答欄」といいます）に下記の質問事項に対する回答および告知日をご記⼊のうえ、ご署名ください。

●継続して加⼊する場合で、補償内容を拡⼤する契約条件の変更がない⽅は、告知回答欄へのご記⼊は不要です。
●被保険者ご本人がご回答ください。
●各質問に該当する場合は「はい」に、該当しない場合は「いいえ」に○印をしてください。

ご 注意・質問事項に対する回答の記載がない場合や回答内容が事実と異なっている場合は、ご加⼊が解除され保険⾦が⽀払われないことがあります。
・ご回答の内容によっては、保険契約をお引き受けできない場合、または、特定の病気・症状について保険⾦をお⽀払いしない条件（特定疾病等補償対象外）でのご加⼊となる場合がありますので、あらかじめご了承ください。また、特定疾病等補償対象外の場合には、次年度以降も原則として同条件でのご継続となります。
・ご回答の内容にかかわらず、加⼊初年度契約の保険期間の開始時より前に原因が発⽣した病気やケガについては、保険⾦をお⽀払いできません（始期前治療について協定書に定めのある場合、その規定により保険⾦を⽀払うことができることがあります）。
・継続して加⼊する⽅で、「疾病コード」欄に下記「病気・症状一覧表」の群名コード以外のコードが印字されている場合、補償対象外となる病気・症状の範囲は、別紙「健康状態告知書質問事項回答欄の解説」に記載していますのでご確認ください。

質 問 事 項
＜質問１＞ 「がん」「糖尿病」に関するご質問①過去２年以内に「がん」（悪性新⽣物をいい、上⽪内がん・⾁腫・⽩⾎病・悪性リンパ腫・骨髄腫などの悪性腫ようを含みます）にかかったことがある。 または、現在、医師から「がん」の検査を受けるように指示されている。

はい②過去２年以内に医師から「糖尿病」「⾼⾎糖症」「耐糖能異常」と診断されたことがある。 または、現在、医師からこれらの検査を受けるように指示されている。
質問 1
はいいいえ

1

2

いいえ

告知回答欄の質問1は「いいえ」に○印をし、次の質問２に進んでください。
質問 2＜質問２＞ 最近の健康状態・既往症に関するご質問

いいえ●以下の①、②のいずれかに該当する項目はありますか。
①最近３か月以内に、医師の診察・検査・治療（医師の指示による服薬を含みます）を受けたことがある。

※ ただし、後遺症のないケガおよび右記「完治している場合は告知不要の病気・症状」に該当する病気・症状は告知不要です。
質問 2
いいえ

1

2

はい

はいいいえ

12

お引き受けできます。

(健康状態の告知は以上となります)②過去２年以内に、健康診断・人間ドックまたは医師による診察の結果、異常（要検査・要精密検査・要治療・要経過観察）を指摘されたことがある（検査や治療の結果、「異常なし」となった場合を除きます）。

はいお引き受けできません。
ご了承ください。

質問２の①、②いずれか１つでも該当する項目がある場合は、病気・症状により、下のいずれかのお取扱となります。

完治している
完治している場合
している場合は場合は告知不要の
告知不要の病気・
病気・症状
感冒（かぜ）、インフルエンザ、急性胃腸炎、急性へんとう炎、急性咽頭炎、急性喉頭炎、急性気管支炎、急性虫垂炎、急性中耳炎、外耳炎、結膜炎、花粉症、アレルギー性鼻炎、じんましん、そけいヘルニア、虫歯

病気・症状が「病気・症状一覧表」の甲欄に該当する⽅

病気・症状が「病気・症状一覧表」の乙欄に該当する⽅「病気・症状一覧表」に該当する病名がない⽅

お引き受けできません。
ご了承ください。

その病気・症状が含まれる群の乙欄に記載の病気・症状すべてを特定疾病等補償対象外としてお引き受けします。

その病気・症状のみを特定疾病等補償対象外としてお引き受けします。

また、告知後に同じ群の甲欄に記載の病気・症状のいづれかになった場合も特定疾病等補償対象外となります。

！

病気・症状名が不明な方や検査等の結果待ちの方は、病気・症状名が 告知回答欄の質問2の「はい」に○印のうえ、「疾病コード」欄に該当する群名コード（A1〜Y1）をご記⼊くださ判明するまではお引き受けできまい。
せん。
例
D1

群名コード

A群
A1

B群
X1

C群
C1

D群
D1

脳・循環器系の疾病

呼吸器系の疾病

消化器系の疾病

肝臓系の疾病

甲欄●脳卒中（脳出血､くも膜下出血､脳こうそく､脳血栓､ 脳塞栓、一過性脳虚血発作（TIA）など）
●脳腫よう
●狭心症
●動脈硬化症 ●心筋症
●動脈狭窄症 ●心不全
●動脈瘤
●心筋こうそく●心臓弁膜症

●肺がん
●咽頭がん
●結核
●肺気腫
●間質性肺炎
●肺線維症
●気管支
ぜん息

乙欄

●高血圧症（医師の治療を受 ●肺炎
けている 場合、または治療を ●じん肺受けていない場合でも最低血 ●けい肺圧１１０ミリ以上の場合）●肺のう胞●高脂血症・脂質異常症（●自然気胸
高コレステロール血症を●慢性含みます）
気管支炎●不整脈（心房・心室細動、●気管支心室頻拍、脚ブロック拡張症など）●胸膜炎●先天性心疾患（心房・心（肋膜炎）室中隔欠損症、動脈管開存症、大動脈縮窄症、ファロー四徴症など）

病 気 ･ 症 状 一 覧 表
E群
F群
H群
E1
F1
H1
胆のう・すい 腎臓・泌尿器
臓系の疾病
系の疾病

婦人科系の疾病告知回答欄の質問2の「はい」に○印のうえ、「疾病コード」欄にR０、「疾病・症状名」欄に病名をカナでご記⼊ください。

例R0I群
Y1

K群

骨・筋肉の疾病

その他の疾病ｺｳｼﾞｮｳｾﾝｷﾉｳﾃｲｶｼｮｳ●リウマチ（関節 ●精神障害（うつ病などの精神病や神経症、アルコール・薬物依存症を含みます）・知的障
リウマチ、リウ害・発達障害※1
マチ熱、リウマ
チ性心疾患） ●左記のA～I群にある「がん」以外のがん（悪性新生物をいい、上皮内がん・肉腫・白血病●脊椎カリエス・悪性リンパ腫・骨髄腫などの悪性腫ようを●後縦靱帯含みます）
骨化症●筋ジストロフィ ●糖尿病（高血糖症、耐糖能異常を含みます）●膠原（こうげん）病 ●血友病 ●カリエスー症●重症筋無力症 ●厚生労働省指定の難病（ただし、メニエール病を厚⽣労働省指定の難病の例（平成２９年３⽉現在）
パーキンソン病関連疾
患、全身性エリテマトー
デス、全身性強⽪症、⽪膚筋炎／多発性筋炎、特発性⾎小板減少性紫斑病、網膜色素変性症、脊髄小脳変性症（多系統萎縮症を除く。）サルコイドーシス、ベーチェット病、原発性胆汁性肝硬変など●胃・腸の●肝臓のがん
がん●食道がん ●肝硬変
●かいよう性 ●慢性肝炎
大腸炎
●Ｂ型肝炎
●クローン病 ●Ｃ型肝炎●胆のう・ ●腎臓・膀胱・ ●子宮がん
すい臓の前立腺の●卵巣がん
がん
がん
●すい炎
●慢性腎不全●慢性腎炎●ネフローゼ●のう胞腎●尿毒症●胃・腸のかいようまたはポリープ※1具体的には、平成6年10月12日総務庁告示第75号に定められた分類項目中の●胆のう●急性●子宮筋腫 ●関節炎
分類コードF00からF99に規定されたものとし、分類項目の内容については厚⽣労働
ポリープ
腎不全●子宮内膜 ●骨髄炎
省⼤⾂官房統計情報部編「疾病、傷害および死因統計分類提要ICD-10●胆のう炎 ●急性腎炎症●神経痛（2003年版）準拠」によります。
●胆石（症） ●腎う炎
●子宮腺筋 ●頸肩腕症候群※2メニエール病は「疾病・症状名」欄に病名を記載することで加⼊いただけます。
●胆管結石 ●腎臓・膀胱・ 症
特定疾病等補償対象外となる
特定疾病等補償対象外となる例となる例
尿路などの ●子宮頸部結石異形成例)告知日から3か月以内に急性肝炎で医師の治療を受けていたため、●前立腺●卵巣のう腫<質問2>に「はい」で回答し、疾病コード欄に「D1」と記載。
肥大症
告知後に肝臓がんを発症し、就業障害となった場合。

除きます）※2●急性肝炎●肝肥大●黄疸

例⇒告知時には病気・疾病一覧表の甲欄に該当しないため、D1群の病気・症状すべてを特定疾病等補償対象外としてお引き受けします。
告知後に発症した肝臓がんはD群の甲欄に該当するため、保険⾦は⽀払われません。