様式１

開発行為届出書
都市再生特別措置法第 88 条第 1 項の規定に基づき、開発行為について、下記により届け出ます。
令和５年 ４月 １日

着手予定日より 30 日前までに提出

対馬市長 比田勝 尚喜 様

届出者

開発行為の概要

注 12住所氏

名〒○○○－○○○○
長崎県対馬市○○町○○－○○
○○ ○○

1

開発区域に含まれる土地の住所

長崎県対馬市厳原町○○－○○

2

開発区域の面積3

住宅等の用途、戸数4

工事の着手予定日

令和 ５年 ５月 １５日

5

工事の完了予定日

令和 ６年 ４月 １０日

6

その他必要な事項○○○㎡
住宅等の用途：
戸数：戸建住居○戸

届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
この届出の内容に変更が生じた場合は、都市再生特別措置法第 88 条第 2 項の規定に基づき、変更届出を行うこと。

（添付書類）
・当該行為を行う土地の区域並びに当該区域内及び当該区域周辺の公共施設を表示する
図面（位置図等 縮尺 1／1,000 程度）
・設計図（土地利用計画図、計画平面図 縮尺 1／100～1／500 A3 程度）
・その他参考となるべき事項を記載した図面

1

様式２
住宅等を新築し、又は建築物を改築し、若しくはその用途を変更して住宅等とする行為の届出書
都市再生特別措置法第 88 条第 1 項の規定に基づき、該当する項目を選択■

住宅等の新築☐建築物を改築して住宅等とする行為☐

建築物の用途を変更して住宅等とする行為について、下記より届け出ます。

令和 ５年 ４月 １日
着手予定日より 30 日前
対馬市長

比田勝 尚喜

様

までに提出
届出者

1

住所

氏

名

〒○○○－○○○○
長崎県対馬市○○町○○－○○○○ ○○住宅等を新築しようとする土地又住所：

長崎県対馬市厳原町○○－○○

は改築若しくは用途変更をしようと

地目：

宅地

する建築物の存する土地の住所、地目

○○ ㎡

及び面積
新築しようとする住宅等又は改築
2若しくは用途の変更後の住宅等の用途、戸数34

住宅等の用途：共同住宅（アパート）

戸数：

改築又は用途の変更をしようとす戸

る場合は既存の建築物の用途、戸数その他必要な事項

１０戸

工事の着手予定日：令和 ５年 ５月 １５日
工事の完了予定日：令和 ６年 ４月 １０日

注 12

届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
この届出の内容に変更が生じた場合は、都市再生特別措置法第 88 条第 2 項の規定に基づき、変更届出を行うこと。

（添付書類）
・敷地内にける住宅等の位置を表示する図面（配置図 縮尺 1／100 程度）
・住宅等の二面以上の立面図及び各階平面図（縮尺 1／50 程度）
・その他参考となるべき事項を記載した図面（位置図、求積図等）

2

様式３－１
行為の変更届出書（開発行為）
令和 ５年 ４月 １日
対馬市長

比田勝 尚喜着手予定日より 30 日前様までに提出

届出者

住所氏

名

〒○○○－○○○○
長崎県対馬市○○町○○－○○○○ ○○都市再生特別措置法第 88 条第 2 項の規定に基づき、届出事項の変更について、下記により届け出ます。
1

当初の届出日令和 ５年 ２月 １０日

工事着手予定日の変更
2

変更の内容

【変更前】令和 ５年 ２ 月１０日
【変更後】令和 ５年 ５月 １０日

3

変更部分に係る行為の着手予定日

令和 ５年 ５月１０日

4

変更部分に係る行為の完了予定日

令和 ６年 ４月１０日

注 123

届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
変更の内容は、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。
この届出の内容に変更が生じた場合は、都市再生特別措置法第 88 条第 2 項の規定に基づき、変更届出を行うこと。

（添付書類）
・当該行為を行う土地の区域並びに当該区域内及び当該区域周辺の公共施設を表示する
図面（位置図等 縮尺 1／1,000 程度）
・設計図（土地利用計画図、計画平面図 縮尺 1／100～1／500 A3 程度）
・その他参考となるべき事項を記載した図面
3

様式３－２
行為の変更届出書（建築行為）
令和５年 ４月１０日
着手予定日より 30 日前
対馬市長

比田勝 尚喜

様

までに提出

届出者

住所

氏

名

〒○○○－○○○○
長崎県対馬市○○町○○－○○○○ ○○都市再生特別措置法第 88 条第 2 項の規定に基づき、届出事項の変更について、下記により届け出ます。
1

当初の届出日令和 ５年 ５月２１日

住宅等の用途、戸数の変更【変更前】戸建住宅 １戸

2

変更の内容

3

変更部分に係る行為の着手予定日

令和 ５年 ５月２１日

4

変更部分に係る行為の完了予定日

令和 ６年 ４月１０日

注 123【変更後】共同住宅（アパート） 10 戸

届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
変更の内容は、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。
この届出の内容に変更が生じた場合は、都市再生特別措置法第 88 条第 2 項の規定に基づき、変更届出を行うこと。

（添付書類）
・敷地内にける住宅等の位置を表示する図面（配置図 縮尺 1／100 程度）
・住宅等の二面以上の立面図及び各階平面図（縮尺 1／50 程度）
・その他参考となるべき事項を記載した図面（位置図、求積図等）

4

様式４
開発行為届出書
都市再生特別措置法第 108 条第 1 項の規定に基づき、開発行為について、下記により届け出ます。
令和 ５年 ４月 １日
対馬市長

比田勝 尚喜着手予定日より 30 日前様までに提出〒○○○－○○○○
届出者

住所

長崎県対馬市○○町○○－○○

氏

名

○○ ○○

開発行為の概要

1

開発区域に含まれる土地の住所

2

開発区域の面積3

建築物の用途4工事の着手予定日

長崎県対馬市厳原町○○－○○○○㎡
商業施設（スーパー）※店舗面積 1,000 ㎡以上

誘導施設であることが令和 5 年 ５月１５日

分かるように記載
56

注 12

工事の完了予定日

令和 ６年 ４月１０日
店舗面積：○○㎡

その他必要な事項

届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
この届出の内容に変更が生じた場合は、都市再生特別措置法第 108 条第 2 項の規定に基づき、変更届出を行うこと。

（添付書類）
・当該行為を行う土地の区域並びに当該区域内及び当該区域周辺の公共施設を表示する
図面（位置図等 縮尺 1／1,000 程度）
・設計図（土地利用計画図、計画平面図 縮尺 1／100～1／500 A3 程度）
・その他参考となるべき事項を記載した図面
5

様式５
誘導施設を有する建築物を新築し、又は建築物を改築し、若しくはその用途を変更して誘導施設を有する建築物とする行為の届出書
都市再生特別措置法第 108 条第 1 項の規定に基づき、該当する項目を選択☐

誘導施設を有する建築物の新築■

建築物を改築して誘導施設を有する建築物とする☐ 建築物の用途を変更して誘導施設を有する建築物とする行為について、下記より届け出ます。
令和 ５年 ４月 １日
対馬市長

比田勝 尚喜着手予定日より 30 日前様までに提出〒○○○－○○○○
届出者

1

住所

長崎県対馬市○○町○○－○○

氏

名

○○ ○○

建築物を新築しようとする土地又住所：

対馬市厳原町○○－○○

は改築若しくは用途変更をしようと

地目：

宅地

する建築物の存する土地の住所、地目○○㎡及び面積234

新築しようとする建築物又は改築若 診療所（内科）
しくは用途の変更後の住宅等の用途改築又は用途の変更をしようとす※医療法第 1 条の５に定める診療所
診療所（整形外科）

る場合は既存の建築物の用途※医療法第 1 条の５に定める診療所

その他必要な事項

工事の着手予定日：令和 5 年 5 月 15 日
工事の完了予定日：令和 ６年 ４月１０日

注 12

届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
この届出の内容に変更が生じた場合は、都市再生特別措置法第 108 条第 2 項の規定に基づき、変更届出を行うこと。

（添付書類）
・敷地内にける住宅等の位置を表示する図面（配置図 縮尺 1／100 程度）
・住宅等の二面以上の立面図及び各階平面図（縮尺 1／50 程度）
・その他参考となるべき事項を記載した図面（位置図、求積図等）

6

様式６－１
行為の変更届出書（開発行為）
令和 5 年 4 月 1 日
着手予定日より 30 日前
対馬市長

比田勝 尚喜様までに提出〒○○○－○○○○
届出者

住所

長崎県対馬市○○町○○－○○

氏

名○○－○○

都市再生特別措置法第 108 条第 2 項の規定に基づき、届出事項の変更について、下記により届け出ます。
1

当初の届出日令和 ５年 ２月１０日

工事着手予定日の変更
2

変更の内容

【変更前】令和 ５年 ２月１０日【変更後】令和 ５年 ５月１０日

3

変更部分に係る行為の着手予定日

令和 ５年 ５月１０日

4

変更部分に係る行為の完了予定日

令和 ６年 ４月１０日

注 123

届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
変更の内容は、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。
この届出の内容に変更が生じた場合は、都市再生特別措置法第 108 条第 2 項の規定に基づき、変更届出を行うこと。

（添付書類）
・当該行為を行う土地の区域並びに当該区域内及び当該区域周辺の公共施設を表示する
図面（位置図等 縮尺 1／1,000 程度）
・設計図（土地利用計画図、計画平面図 縮尺 1／100～1／500 A3 程度）
・その他参考となるべき事項を記載した図面
7

様式６－２
行為の変更届出書（建築行為）
令和 ５年 ４月１０日
着手予定日より 30 日前
対馬市長

比田勝 尚喜様までに提出

届出者

住所氏

名

〒○○○－○○○○
長崎県対馬市○○町○○－○○○○ ○○都市再生特別措置法第 88 条第 2 項の規定に基づき、届出事項の変更について、下記により届け出ます。
1

当初の届出日令和 ５年 ５月２１日

住宅等の用途、戸数の変更
2

変更の内容

【変更前】戸建住宅 １戸【変更後】共同住宅（アパート） １０戸

3

変更部分に係る行為の着手予定日

令和 ５年 ５月２１日

4

変更部分に係る行為の完了予定日

令和 ６年 ４月１０日

注 123

届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
変更の内容は、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。
この届出の内容に変更が生じた場合は、都市再生特別措置法第 88 条第 2 項の規定に基づき、変更届出を行うこと。

（添付書類）
・敷地内にける住宅等の位置を表示する図面（配置図 縮尺 1／100 程度）
・住宅等の二面以上の立面図及び各階平面図（縮尺 1／50 程度）
・その他参考となるべき事項を記載した図面（位置図、求積図等）

8

様式７
誘導施設の休廃止届出書
令和 ５年 ４月 １日
対馬市長

比田勝 尚喜休止・廃止の 30 日前ま様

でに提出〒○○○－○○○○
届出者

住所

長崎県対馬市○○町○○－○○
株式会社 ○○○

氏

名

代表取締役社長 ○○ ○○都市再生特別措置法第 108 条の２第１項の規定に基づき、誘導施設の（休止・廃止）について、下記により届け出ます１

休止（廃止）しようとする誘導施設の名称、用途及び所在地いずれか選択
名

称：○○スーパー

用

途：食品スーパー

所在地：長崎県対馬市厳原町○○－○○
2

休止（廃止）しようとする年月日

令和 ５年 ６月 ３０日3

休止しようとする場合にあっては、その期間令和 ６年 ３月３１日まで（１）休止（廃止）後に誘導施設を有する建築物を使用する予定がある場合、予定される当該建築物の用途食品スーパー
4

休止（廃止）に伴う措置（２）休止（廃止）後に誘導施設を有する建築物を使用する予定がない場合、当該建築物の存置に関する事項

建物解体後、敷地売却
注 1

届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。

2４（２）欄には、当該建築物を存置する予定がある場合は存置のために必要な管理その他の事項について、当該建築物を存置する予定がない場合は当該建築物の除却の予定時期その他の事項について記入すること。

（添付書類）
・当該行為を行う土地の区域並びに当該区域内及び当該区域周辺の公共施設を表示する
図面（位置図等 縮尺 1／1,000 程度）
・その他参考となるべき事項を記載した図面
9