信州医誌，72⑵：115～117，2024

早期肺癌外科治療のパラダイムシフト―小型肺癌に対する縮小手術と当科で実践する精密肺区域切除―信州大学医学部外科学教室呼吸器外科学分野

濱中 一敏，清水Ｉ はじめに公裕に小型肺癌に対して肺区域切除などの縮小手術を適応とする試みが多く行われ，肺葉切除に劣らない成

人口の高齢化にともない，日本人が生涯でがんに罹績が複数報告された 2）。また単純Ｘ線で指摘困難な，患する確率は50 ％を超えるとされる。がんの部位別

CT ですりガラス濃度を有する肺腺癌，GGN（ground-死亡数，死亡率の第１位である肺がんは，進行期に発glass nodule）が多く発見されるようになり，これも見され手術不能な患者が多い一方で，外科切除例の多本邦を中心とした多くの研究により，GGN を呈する

くは，切除により治癒が望める早期肺癌である。画像

肺癌の特徴（高分化型の肺腺癌，悪性度が低く増大が検査，特に CT 機器の発展や，CT 検診の普及などに緩徐，リンパ節転移や脈管侵襲が少ない，など）が明より，胸部Ｘ線検査では指摘されない小型早期肺癌がらかになり，実臨床においては小型肺癌や GGN を呈多く発見されるようになり，これまで早期肺癌にも適する肺癌に対する縮小手術が多く行われるようになっ応とされてきた標準術式（肺葉切除）から，より正常た。

肺を温存する縮小手術（部分切除や区域切除）へのパ

このような時代背景から，本邦および米国で早期肺ラダイムシフトが起こっている。本稿では小型肺癌に癌に対する縮小手術の大規模多施設前向き試験が計画対する標準術式のひとつとなった肺区域切除についてされ，LCSG の報告から四半世紀以上を経た2022，解説し，当科で実践している精密肺区域切除について2023年に相次いで結果が報告されることとなった。本紹介する。

邦で行われた JCOG0802/WJOG4607L 試験3）では，画Ⅱ肺癌に対する標準術式としての肺葉切除

像的に腫瘍全体径２cm 以下の非小細胞肺癌1,106例を区域切除と肺葉切除にランダム化し，区域切除群

肺癌に対する肺切除術の歴史は1933年の Graham

で Overall survival が有意に良好（ハザード比0.663）による左肺全摘術の成功例の報告に始まる。その後という結果が示された。さらに翌年発表された北米

1950～60年代には肺葉切除および縦郭リンパ節郭清のの CALGB140503試験 4）では画像的充実径２cm 以下手技が確立し，麻酔技術の進歩などとともに，標準的の非小細胞肺癌697例を縮小手術（部分切除と区域切な手技となった。1995年に報告された歴史的な前向き除）と肺葉切除にランダム化し，縮小手術群は overall臨床試験（Lung Cancer Study Group：LCSG）の結survival，および disease-free survival において肺葉果1），Ｘ線で指摘された３cm 以下 cT1N0非小細胞肺切除に劣らない，という結果が示された。これらを踏癌に対する縮小手術（部分切除，区域切除）は，肺葉まえ，肺癌診療ガイドライン2023年版では，２cm 以切除と比較し局所再発が多く（３倍），予後不良の傾下非小細胞肺癌に対する標準術式として区域切除と肺向（p＝0.088）が認められたことから，その後も早期葉切除が列挙されるに至った。

肺癌における標準術式として肺葉切除が適応とされ続けてきた。
Ⅲ 小型肺癌に対する縮小手術と大規模前向き臨床試験

Ⅳ 3D-CT による肺区域解剖の発展と当科で実践する精密肺区域切除
肺血管（肺動脈・肺静脈）と気管支が絡み合う肺区域解剖の複雑さから，肺区域切除は肺葉切除と比較し1990年代後半以降の急速な画像診断の進歩や CT 検て，一般的にはやや困難な術式として認識されてきた。

診の普及による小型肺癌の増加から，特に本邦を中心2000年代以降，高分解能マルチスライス CT 等によっ

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図１ REVORAS による術前3D シミュレーション（a）右肺上葉 S2区域切除シミュレーションでは，腫瘍（黒丸で強調表示）と切離面との切除マージンが不十分（白矢頭）。（b）隣接する S3a 亜区域切除を追加することで十分な切除マージンが得られた。て得られる画像をもとにした，高精細な3D-CT を用な部位同定が可能となり，上述のような精密な区域切いて多くの肺区域解剖研究が行われ，外科医による手除の一助となっている。

術を前提とした外科的肺区域解剖の研究により，術前このような試みにより，当科では様々な肺区域切除

3D シミュレーションを用いた安全な肺区域切除が発を積極的に施行しており，2019年９月から2022年９月展した。に 当 科 で 施 行 し た 原 発 性 肺 癌 切 除 例 437 例 中 208例

信州大学呼吸器外科では2020年８月に Ziosoft 社の（49 ％）に区域切除を施行していた。日本胸部外科学

3D 画像解析ワークステーション REVORAS を世界に会集計における本邦の肺癌に対する区域切除の比率が先駆けて導入し運用を開始した。REVORAS は高度11.2 ％（10.4-12.8 ％，2015-2020年）であることをな肺区域切除シミュレーションを簡便かつ短時間に行考慮すると，非常に高い比率と言える。またそれらのうことが可能であり，これまで区域切除においては比95 ％以上を内視鏡手術（胸腔鏡下もしくはロボット

較的シンプルな術式と考えられてきた単純区域切除支援下）で行っており，肺切除量および手術アプロー（区域間切離面が１面）だけでなく，様々な複雑区域チの両面で低侵襲な手術を実践している。当科で行っ切除を術前にシミュレーションし，得られた画像を術た原発性肺癌に対する区域切除208例（うち RFID 併中ナビゲーションとして利用することが可能となった。

用19例９％）を5型に分類し図２に示す。単純区域切特に悪性腫瘍の手術において切除マージン（腫瘍から除は32 ％のみであり，25 ％で亜区域切除を含む術式切離面までの最短距離）の確保は重要であり，隣接亜を行っていた。

区域を含めた様々な術式を症例に応じてシミュレーＶションし（図１），手技に応用することで精密な肺区域切除を実践している5）。

おわりに小型肺癌に対する区域切除が標準術式となったこと

さらに当科では触知困難な結節の部位同定や切除で，解剖学的に複雑な肺区域切除を安全確実に行うこ

マージン確保を目的として，呼吸器内科医の協力のもとが求められている。3D シミュレーションを駆使しと，RFID（radiofrequency identification）技術を応た精密肺区域切除を胸腔鏡，ロボットなどの低侵襲な用したマーキング技術であるシュアファインド®（株

内視鏡手技で行うことにより，今後ますます高齢化が式会社ホギメディカル，2018年12月に医療機器承認）

進む肺癌外科治療における治療成績向上に寄与するもを積極的に活用している。術前に気管支鏡下に極小ののと考える。

IC タグを留置し，術中は音による検知によって正確
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図２ 当科で行った様々な区域切除の術式
上段：区域切除の術式を５型に分類した。
中段：各術式例の模式図を示す。
下段：原発性肺癌に対する208例の症例数内訳と比率（％）
。

文

献1） Ginsberg RJ, Rubinstein LV : Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1 N0 non-small cell lungcancer. Ann Thorac Surg 60 : 615-623, 1995
2） Blasberg JD, Pass HI, Donington JS : Sublobar resection : A movement from the Lung Cancer Study Group. J Thorac
Oncol 5 : 1583-1593, 20103） Saji H, Okada M, Tsuboi M, et al : Segmentectomy versus lobectomy in small-sized peripheral non-small-cell lungcancer (JCOG0802/WJOG4607L) : a multicentre, open-label, phase 3, randomized, controlled, non-inferiority trial.
Lancet 399 : 1608-1617, 2022
4） Altorki N, Wang X, Kozono D, et al : Lobar or sublobar resection for peripheral stage IA non-small cell lung cancer.
N Engl J Med 388 : 489-498, 2023
5） Hamanaka K, Kentaro M, Eguchi T, et al : Harnessing 3D-CT simulation and planning for enhanced precision surgery: A review of application and advancements in lung cancer treatment. Cancers 15 : 5400. doi : 10.3390/cancers15225400, 2023

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