Form1

October 2015 Admittance Application Form
Special Selection Prior to Arrival in Japan
Doctoral Program, Yokohama National University
Graduate School of Urban Innovation
2015年10月入学 横浜国立大学大学院 都市イノベーション学府 博士課程後期
渡日前特別選抜 入学願書
INSTRUCTION（記入上の注意）
1. The application should be typed if possible, or neatly handwritten in block letters. （明瞭に記入すること｡）
2. Numbers should be in Arabic numerals.（数字は算用数字を用いること｡）
3. Years should be written using the Anno Domini system. （年号はすべて西暦とすること｡）
4. Proper nouns should be written in full and not abbreviated. （固有名詞はすべて正式な名称とし，一切省略しないこと｡）

1.Full Name (native language)（姓名（自国語））(First name)(Sex)□Male（男）(Middle name) □Female（女）(First name)(Middle name)2-2,Possession of Japanese nationality（日本国籍を有する者）□Yes （はい）□No（いいえ）,(Family name/Surname)

Full Name (Roman, all capitals),（ローマ字）(Family name/Surname)(Please write your name exactly as it appears in your passport.)

2.Nationality（国 籍）

3.Date of birth(生年月日）
19Year（年） Month（月） Day（日） Age (as of October 1,2015)（年齢2015年10月1日現在）

4. Your present status and the name of your university or employer（現職（在籍大学名又は勤務先名まで記入すること｡））

5. Present address and telephone number, facsimile number, E-mail address（現住所及び電話番号，ファックス番号，E-mailアドレス）
Present address（現住所）

Telephone/facsimile number（電話番号/FAX番号）

Email address(Please enter an email address where contact from Yokohama National University is sure to reach you.)（横浜国立大学からの連絡を、必ず受け取ることが出来るE-mailアドレスを記入すること。）

6. Field of specialization for past studies (Be as detailed and specific as possible.)（過去に専攻した専門分野（できるだけ具体的に詳細に書くこと｡））

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Paste your photograph ordigital image taken within
the past 3 months. Write
your name and nationality inblock letters on the back ofthe photo.
（4.5cm×3.5cm photo）(写真(4.5cm×3.5cm))

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7. Preferences（志望先）
Preferred academic advisor（希望する指導教員）
Date of contact with preferred academic advisor（希望する指導教員との連絡日）___ /_ ___ /_ ____ 年 月 日*Please make prior contact to receive application consent. ※必ず出願前に連絡を取り、出願の許可を得てください。
8. Educational background （学歴）Name and Address of School（学校名及び所在地）

Upper Secondary School（高校）

Higher Education（高等教育）
Undergraduate Level（大学）

Graduate Level（大学院）

Year and Monthof Entrance andCompletion(入学及び卒業年月)

Name(学校名)

From（入学）

Location(所在地)To（卒業）

Name
(学校名)

From（入学）

Location(所在地)

To（卒業）

Name(学校名)

From（入学）

Location
(所在地)

To
（卒業）

Duration ofAttendance（修学年数）

Diploma or Degree
awarded,Major subject, Skipped
years/levels（学位・資格，専攻科目，飛び級の状況）

years
（年）
andmonths
（月）
years
（年）

*-1

andmonths
（月）
years
（年）
andTotal years of schooling mentioned above（以上を通算した全学校教育修学年数）
As of October 1,2015

months（月）

Year s and（年）

months（月）(2015 年10 月1 日現在)

*If the blank spaces above are not sufficient for the information required, please attach a separate sheet.
（上欄に書ききれない場合には、適当な別紙に記入して添付すること。）
Notes: 1. Any school years or levels skipped should be indicated in the fourth column (Diploma or Degree awarded, Major Subject, Skippedyears and levels).(Example: Graduate high school in tow years, etc.)（いわゆる「飛び級」をしている場合には、その旨該当する教育課程の「学位・資格、専門科目、飛び級の状況」欄に記載すること。
（例：高校3年次を飛び級により短期卒業））

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9. Employment record: Begin with the most recent employment, excluding part-time jobs.（職歴：アルバイトは除く。）
Name and address of organization（勤務先及び所在地）

Period of employment（勤務期間）

Position（役職名）Type of work
（職務内容）

FromToFromTo10. Japanese language proficiency: Provide a self-evaluation of your skill level by inserting an X in the appropriate spaces below.
（日本語能力を自己評価のうえ，該当欄に×印を記入すること｡）
Excellent
Good
Fair
Poor
（優）
（良）
（可）
（不可）
Reading（読む能力）
Writing（書く能力）
Speaking（話す能力）

11. Foreign language proficiency: Provide a self-evaluation of your skill level by inserting an X in the appropriate spaces below.
（外国語能力を自己評価のうえ，該当欄に×印を記入すること｡）
Excellent
GoodFairPoor（優）
（良）
（可）
（不可）
English（英語）French（仏語）German（独語）Spanish（西語）
Others()(その他)

12. Person to be notified in applicant's home country in case of emergency:(緊急の際の母国の連絡先)
ⅰ） Name in full:（氏名）ⅱ） Address: with telephone number, facsimile number, e-mail address（住所：電話番号，ファックス番号及びE-mailアドレスを記入のこと｡）

Present address（現住所）

Telephone/Facsimile number（電話番号/FAX番号）

E-mail addressⅲ） Occupation:（職 業）
ⅳ） Relationship:（本人との関係）

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13. Immigration Records to Japan（日本への渡航記録）Begin with the most recent travel to Japan
Date（日付）

Purpose（渡航目的）

FromToFromToI hereby submit the prescribed documents for my application to enter the Doctoral Program, Graduate School of Urban
Innovation, Yokohama National University.
私は横浜国立大学都市イノベーション学府博士課程後期に入学したいので所定の書類を添えて出願いたします。

Date of submission（出願年月日）

Signature of Applicant（志願者署名）(in all capital Roman letters):
Name of Applicant（志願者氏名）

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Form 2
Examinee No.*

Date:

//

Intended Research Plan
（研究（希望）計画書）

Yokohama National University
Graduate School of Urban Innovation
Doctoral Program（横浜国立大学大学院都市イノベーション学府博士課程後期）
Application
Preferences

Name:

Academic advisor:（氏名）（志望指導教員）（志望先）

Outline your intended research plan below in 1,000 characters or less in Japanese, in 400 words orless in English.
（研究希望計画（日本語の場合1000字以内、英語の場合400語以内））

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Form 3
Examinee No.*

Date:

//

Record of Research Achievements（研究業績調書）

Yokohama National University
Graduate School of Urban Innovation
Doctoral Program（横浜国立大学大学院都市イノベーション学府博士課程後期）
Application
Preferences

Academic advisor:

Name:（志望指導教員）

（氏名）

（志望先）

Date
（発行または発表年月）

1) Title of academic papers,
research reports & filed patents
etc.

Publisher/issuer andname of journal,conference, etc.

2) Authors

Remarks

（著者等）

（備考）

（学術論文、研究報告、特許等の題名） （発行所、発表雑誌等、または発表学会等の名称）

Notes: 1) Please attach printed copies of academic papers.
（学術論文の別刷または写しを添付してください。）

2) Include the names of all authors or inventors.（全著者名または全発明者を記入）
3) Please attach abstract of academic dissertation or master’s thesis.
（学位論文（修士論文）は概要を添付してください。）

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