令和2年度

厚⽣労働省委託事業 医療勤務環境改善マネジメントシステムの普及促進等事業

資料3

医療機関の働き⽅改⾰セミナー
令和３年２月３日（水）オンライン開催

へき地における働き方改革の試み〜へき地で学び実践した、その全てが教育プログラムだった〜

さいたま市⺠医療センター副院⻑
自治医科大学 学外教授
石田 岳史

講演の内容
• 若手医師がへき地医療勤務で感じたこと• へき地は少子高齢化先進地域• へき地は社会保障の未来予想図• 卒前卒後教育・働き方改革・地域医療構想は三位一体• へき地医療のノウハウを都市部の医療に注入したら・・・

1

25年前、「義務年限」で考え続けたこと• このまま田舎で、365日医師住宅で待機する日々がずっと続くのか・・・• 国民皆保険と地域医療の関係• 人口1万人の町で地域完結型の医療は必要なのか？ 効率性は？
• 「最も脆弱な地域である“へき地”」を研究すると、医療政策の課題が見えてくるかもしれない。
• へき地は日本の未来予想図かも・・・2

公立香住病院
公立浜坂病院

公立豊岡病院
公立豊岡病院

日高医療センター
神戸大学 へき地医療研究所
公立村岡病院

出石医療センター

公立八鹿病院

和田山医療センター
訪問診療や住民検診等、ヘルスプロモーションなど特色ある地域密着型の医療経験ができる

梁瀬医療センター

3

2007年5月4日

朝日新聞 全国版 朝刊 4

兵庫県・但馬の高齢化率
但馬地方
兵庫県合計

但馬地方

神戸市

面積

8,400km2

2,133km2(25.4%)

557km2

人口万人

547万人

16万人

152 万人(2.9%)
高齢化率

28.4%

35.9%

28.0%

少子高齢化先進地域

平成31年2月1日現在 兵庫県発表5

67

Zero to 50,000 — The 20th
Anniversary of the Hospitalist

N Engl J Med 2016; 375:1009-1011

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Hospitalist（病院総合医）とは• 米国では1990年代に出現し、近年一つの勤務形態として定着。
• 細分化された内科ではなく、幅広い疾患に対応できる病院専門医• 入院患者を専門に扱う医師 （内科専門医・集中治療専門医）• ガイドラインやEBMの確立、Up to dateなどの電子教科書の普及が後押し• 日本では医療崩壊から医療再生へのキーワードになるのでは？
9医療過疎地域（超高齢社会先進地域）の救急総合総合導入例
内科崩壊が起こりうる
地域中核病院

救急総合診療の設置で医療崩壊を阻止
救急総合診療体制

診療科別体制 （従来）

内科系入院患者 145床
内科系入院患者
145床

救急総合診療 （ １ ０ ）
内科 （ 内分泌）内科 （感染症）

１

内科 （ アレ膠感染症１)

内分泌１

内科 （ 呼吸器アレ膠

１

１

呼吸器

１

内科 （神経）神経１

内科 （消化器） ２

消化器

６

内科 （（循環器） ６

循環器

1

1

10※救急総合診療科は、主治医として外来・当直、救急、※各科で主治医を置き、診療科毎にICU管理、簡単な検査等を行う。
※各科は、救急総合診療科からの専門的な診断・治療等コンサルテーションを必ず受ける。

外来・入院・当直・検査等を行う。

（ ）内は医師数

縦糸と横糸の関係・マルチタスク

消化器科

血液科

糖 尿病科

呼吸器科

神経 内科

循環器科

救急総合診療医療レベル

総合診療をベースにした内科

10

高低11

国民の健康問題（1000人の地域で）１０００ 成人地域住民

７５０ 1ヶ月に１つ以上の健康問題

２５０ 1ヶ月に1回以上の受診

９ その月に入院
５ 他科の専門医に紹介
１ 大学病院に紹介
White KL,Williams F,Greenberg B:N Engl J Med.1961
12

大学病院で診るべき患者
１０００ 成人地域住民

７５０ 1ヶ月に１つ以上の健康問題

２５０ 1ヶ月に1回以上の受診

９ その月に入院
５ 他科の専門医に紹介
１ 大学病院に紹介
White KL,Williams F,Greenberg B:N Engl J Med.1961
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Hospitalistが診るべき患者
１０００ 成人地域住民

７５０ 1ヶ月に１つ以上の健康問題

２５０ 1ヶ月に1回以上の受診

９ その月に入院
５ 他科の専門医に紹介
１ 大学病院に紹介
White KL,Williams F,Greenberg B:N Engl J Med.1961
14

家庭医が診るべき患者
１０００ 成人地域住民

７５０ 1ヶ月に１つ以上の健康問題

２５０ 1ヶ月に1回以上の受診

９ その月に入院
５ 他科の専門医に紹介
１ 大学病院に紹介
White KL,Williams F,Greenberg B:N Engl J Med.1961
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COPC
地域住民

大学病院

COPC(community oriented primarycare)は地域を俯瞰する視点
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これからの地域医療問題
へき地だけじゃなく“大都市”だ！

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さいたま市民医療センター病院 概要
総合内科と臓器別内科の絶妙なバランスをめざす
病院名
開設
特徴

社会医療法人 さいたま市民医療センター
平成21年3月1日
さいたま市が整備した公設民営方式、地域医療支援病院
災害拠点病院、埼玉県がん診療指定病院
SSN(Saitama Stroke Network) 基幹病院
埼玉県新型コロナウイルス感染症重点医療機関
基幹型臨床研修指定病院
診療科目
内科、外科（一般外科、消化器外科、乳腺・内分泌外科）、小児科、脳神経外科、整形外科、耳鼻咽喉科、泌尿器科、皮膚科、放射線科、病理診断科、麻酔科、リハビリテーション科
病床数340床 （急性期 293床、回復期 47床） 内科 150床
内科医師数30名＋初期臨床研修医 （女性医師6名,再雇用2名）
一般病棟入院基本料 急性期一般入院料１ 、ＨＣＵ、ＳＣＵ
回復期リハビリテーション
1819紹介率と逆紹介率20

救急外来患者数の推移

21

新入院患者数

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Burnout 燃え尽き症候群• WHOはICD-11に疾患として登録• 米国の医師の78％、英国の医師の80%という報告があり、global epidemic（高所得国で流行）と言われている。
• Burnoutになると– 元気がない・疲労感– 仕事に対して積極的になれない– 作業効率の低下
Lancet Vol 394 July 13, 201923医師の時間外労働を減らす10の取り組み• 病状説明の時間の掲示• 時間外の相談は当直医に集約し主治医を呼ばない• カンファレンスの業務時間内開催• 業務効率化ツールの導入• 当直翌日の業務削減• 主治医制からチーム制へ• 当直への申し送り時間の設定• 平日の有給休暇の導入• ドクタークラークの導入• 「思い込み」を捨てる
淀川キリスト教病院産婦人科 柴田綾子先生 提唱
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25

ITでつなぐ医療26

現場と病院をつなぐ医療兵庫・鳥取・京都でドクターヘリの共同運行

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アプリを処方！

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IPW( interprofessional work）とは複数の領域の専門識者が、それぞれの技術と知識を提供しあい、相互に作用しつつ、共通の目標の達成を患者とともに目指す協働した活動
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Interdisciplinary team approach
他職種間との意思疎通を行うモデル

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Multidisciplinary team approach
多領域の専門職が各々の専門領域を担当

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Transdisciplinary team approach
相互乗り入れモデル

32思い込みを捨てる！
• 多様性の容認！
• 多様な勤務条件の医師（性別・年代不問）を雇用する– 3.5日/週〜5.0日/週 常勤– 短時間勤務– お互い様、受援力• 短時間勤務医師に向いている業務から改善– 回復期リハビリテーション– 救急外来– 麻酔科– 内視鏡検査33

働き方改革の自助・共助・公助
医療勤務環境改善支援センター
社会保険社労士の活用

公助 自助

助けを求める力“受援力”を高める
体調不良時は早期に受診する
レジリエンスを高める

共助
いきサポの「ひまわりちゃん」

安全衛生委員会
勤務医負担軽減にかかわる検討委員会
多様な勤務形態 （週3.5日〜5日、時短勤務）
タスクシフティング・チーム医療アサーティブ・コミュニケーション
お互い様34

へき地における働き方改革のまとめ• 人材育成に関わる– 医学生、研修医、専攻医が地域に入ることで、教育の手間はあるものの、マンパワーの確保、院内の活気、患者満足に繋がる– へき地で学んで、都市部にノウハウを還元• 未来を先取りする– タスクシフト、IPW• 遠隔医療、ICTの活用
35

Think globally, act locally36