（様式第１号）（Form No. 1）
年度

20△△

鳥取大学大学院連合農学研究科
The United Graduate School of Agricultural Sciences
Tottori University
博 士 課 程 入 学 願 書
APPLICATION FOR ADMISSION
ふ
氏りがな
名

Name (in print)
国

性別Sex

男Ｍ女Ｆ※

年齢 Age（）

生年月日
Date of Birth籍

Nationality・・

受験番号Examinee No.

〒現住写所

Present Address

Email真Photo

電話 Tel〒4cm×3cm

合格通知等の連絡先

Mailing Address

電話 Tel学部

大学

学科卒業年月 Date of Graduation

Course:出身

大学

University:
大学大学院
修士課程

Alma Mater

研究科専攻修了・修了見込年月 Date ofCompletion or Expected Completion

Master’s Course:
University:
修 士 論文 ( 又 は これに 代 わる 論 文 )題 目

Title of Master’sThesis(or Equivalent)
志望

専

攻指導教員名Name of Supervisor

名
希望する主指導教員氏名

Preferred Course

Name of PreferredMajor Supervisor

志 望 連 合 講 座

Preferred Division

記入時の注意事項 Notes
１．希望する主指導教員を選ぶにあたっては、別表の「主指導教員となり得る者の教育・研究分野一覧」の主指導教員氏名を記入すること。
Select a professor as a Major Supervisor from the provided List of Major Supervisors andtheir Research Interests.
２．※この欄は記入しないこと。 Leave blank
※受付
年月日
修士論文
※成 績 成 績外 国 人
検定料

履歴書

受験票
写真票

証明書
(学部)

証明書
(修士)

修士修了
証 明 書

(写)又は
研究経過
報 告 書

論文の概要等研 究計画書

志 願
理由書

受 験
承諾書

登録原票
記載事項

国費留学
生証明書

自己評価

（様式第１号の１）（Form No. 1－1）
年度

20△△

鳥取大学大学院連合農学研究科
The United Graduate School of Agricultural Sciences
Tottori University
博 士 課 程 入 学 願 書
APPLICATION FOR ADMISSION
ふ
氏

りがな
名

Name (in print)
国

性別 Sex

受験番号男Ｍ※女Ｆ

Examinee No.

年齢 Age（）

生年月日
Date of Birth籍

Nationality・・

〒
現住

写所

Present Address

Email真Photo

電話 Tel〒4cm×3cm

合格通知等の連絡先

Mailing Address

電話 Tel
学部

大学学科

卒業年月

Date of Graduation

Course:出身大学

University:
大学大学院
修士課程

Alma Mater

研究科専攻修了・修了見込年月 Date ofCompletion or Expected Completion

Master’s Course:
University:修士論文(又はこれに代わる論文)題目

Title of Master’sThesis(or Equivalent)
志望

専

攻指導教員名Name of Supervisor

名

Preferred Course

希望する主指導教員氏名

Name of Preferred
Major Supervisor

志 望 連 合 講 座

Preferred Division

希望入学年月Preferred
Admission Date※Indicateby encircling

（１）２０
年４月入学
April,20__（２）２０
年１０月入学
October,20__

記入時の注意事項 Notes
１．希望する主指導教員を選ぶにあたっては、別表の「主指導教員となり得る者の教育・研究分野一覧」の主指導教員氏名を記入すること。
Select a professor as a Major Supervisor from the provided List of Major Supervisors andtheir Research Interests.

（様式第２号）（Form №2）履

歴書

CURRICULUM VITAE
現住所PresentAddress〒国籍
Nationality

ふりがな
氏
名
Name (in print)

生年月日
Date ofBirth
年
月日
Date (Day/ Month/ Year)

事

年齢（項

Name of School

学歴（高校以上）
Education
sinceHigh School in
ChronologicalOrder ＊年月日
Date (Day/ Month/ Year)事
項
Job Title and Name of Employer

職歴History ofEmployment

年月日
Date (Day/ Month/ Year)事項
Subject

賞罰、資格等
Qualifications
and licenses

上記のとおり相違ありません。
I hereby certify the above statements to be true and correct in every detail.
年月日
Date:
氏名Name (in print) :注意：現在の所属（身分）を学歴欄の最後に必ず記入すること。
＊Note: Your present position or title must be clarified in the last line.

Age）

（Form № 3）
（日本語様式は裏面）

EVALUATION (MASTER'S COURSE)
Name (in print):
Alma MaterSex (Ｍ ・ Ｆ)

Graduate School:
University:

Date of Completion or Expected Completion:
Temporary Absence from School (period and reason):
Title of Master's Thesis:
Comments on the results of the Thesis:

Supervisor's Name (in print):
Signature:

ACADEMIC RECORD(Append additional sheets, if more space is needed.)

I hereby certify that the above items are correct.
Date:
Name of School:
Location:
Name (in priｎt) of President or Dean:
Signature:（様式第３号）

成 績 証 明 書（大学院修士課程）

ふりがな氏

男・女

名

生年月日

年

月

現住所

出身大学院

日生

授 業 科 目 名

学

習

単位数

評価

国立
公立
私立

成科

目目点～

点

点～

本書の記載事項に誤りがないことを証明する。
年
月日
所
在地研
究科
名
学長（研究科長）名記 載 責 任 者 名

研究科
専 攻点

年
月入学
年
月
修了・修了見込績
授 業 科 目 名科

評
価
基準大学大学院

点～

点

単位数

評価

点～

職印㊞

点

（様式第４号）（Form №4）

入学検定料納入確認票
CONFIRMATION OF PAYMENT OF APPLICATION FEE

受 験 番 号
Examinee No.

＊ふ り が な氏
名Name (in print)
志 望 専 攻 名
Preferred Course＊この欄は記入しないこと。
＊Leave blank.

◎取扱銀行収納印のある「検定料振込済証明書」を貼り付けてください。
（「受取書」（本人保存）は貼り付けないでください。）
Affix the `money transfer certificate' here (Do NOT
affix the receipt for your records.).
・必ず銀行（郵便局，ゆうちょ銀行を除く。）の受付窓口で振り込んでください。
（ATM は利用しないでください。）
Application payment must be paid by banktransfer (Payment through Japan Post and Yuchobank is not accepted.).
Payment may not be made at an ATM.
・検定料振込済証明書に取扱銀行収納印が無い場合は無効です。
Certificates that lack the stamp of the bank that
handled the transaction shall be invalid.

鳥取大学大学院連合農学研究科
The United Graduate School of Agricultural Sciences, Tottori University（様式第５号）（Form №5）

修 士 論 文 概 要
SUMMARY OF MASTER'S THESIS

研 究 経 過 概 要
SUMMARY OF RESEARCH PROGRAM

修士学位相当の論文概要
SUMMARY OF MANUSCRIPT EQUIVALENT TO MASTER'S THESIS

受 験 番 号
Examinee No.

＊

ふ り が な氏
名Name (print)
志 望 専 攻 名
Preferred Course
志望連合講座Preferred Division＊この欄は記入しないこと。
＊Leave blank.

（注意）１．これは各概要の表紙です。それぞれの概要の最上部にこの表紙を使用すること。
(Notes)This form is the cover sheet for each summary.
２．この表紙は複写して充当すること。
Make copies of this cover sheet, as needed.
３．該当する表題を残し、不要の項目は２重線で抹消すること。
Erase unnecessary titles, leaving only the appropriate title.
４．Ａ４版の用紙（横書き）を使用し、和文の場合は 2,000 字程度、英文の場合は 1,200 語程度で記載すること。
Use A4 size paper, and give each of the summaries in English (in about 1,200 words).

鳥取大学大学院連合農学研究科
The United Graduate School of Agricultural Sciences, Tottori University（様式第６号）（Form №6）

研究計画書

PESEARCH PROPOSAL

受 験 番 号Examinee No.

＊ふ り が な氏名
Name (print)
志 望 専 攻 名
Preferred Course
志望連合講座Preferred Division
希望する主指導教 員 氏 名Name of Preferred
Major Supervisor（大学Univ.）＊この欄は記入しないこと。
＊Leave blank.

（注意）１．これは研究計画書の表紙です。
(Notes)This form is the cover sheet for the research proposal.
２．研究計画書は「どのような分野でどのような内容のことを研究しようとしているのか。」がわかるように記載すること。
Describe your research proposal by clarifying the content of your research.
３．Ａ４版の用紙（横書き）を使用し、和文の場合は 2,000 字程度、英文の場合は 1,200 語程度で記載すること。
Use A4 size paper, and give the summary in English (in about 1,200 words).

鳥取大学大学院連合農学研究科
The United Graduate School of Agricultural Sciences, Tottori University（様式第７号）（Form №7）

志 願 理 由 書
LETTER OF APPLICATION

受 験 番 号
Examinee No.

＊ふ り が な氏
名Name (in print)＊この欄は記入しないこと。
＊Leave blank.

（注意）１．これは志願理由書の表紙です。
(Notes)This is the cover sheet of your letter of application.
２．志願の動機と目的をＡ４版の用紙（横書き）を使用し、和文の場合は 2,000 字程度、英文の場合は 1,200 語程度で記載すること。
Use A4 size paper, and summarize your motivation for the purposes of application in
English (in about 1,200 words).

鳥取大学大学院連合農学研究科
The United Graduate School of Agricultural Sciences, Tottori University（様式第８号）（Form № 8）

自己評価
SELF-ASSESSMENT
受 験 番 号
Examinee No.

＊ふ り が な氏
名Name (print)＊この欄は記入しないこと。
＊Leave blank.
（注意）連合農学研究科の入学者受入れの方針（アドミッション・ポリシー）に対する自己評価を記述してください。（日本語 800 字以内、英語 500 語以内）
(Notes) Describe your self-assessment of the Admission Policy of the United Graduate School ofAgricultural Sciences in English (in about 500 words).

鳥取大学大学院連合農学研究科
The United Graduate School of Agricultural Sciences,Tottori University（様式第９号）（Form №9）受 験 承 諾 書
LETTER OF PERMISSION FOR APPLICATION
鳥取大学大学院連合農学研究科長

殿To the Dean of the United Graduate School of Agricultural Sciences, Tottori University

氏名Name (print)
生年月日

年月日生

Date of Birth

上記の者が、年度鳥取大学大学院連合農学研究科（後期３年のみの博士課程）の入学試験を受験することを承諾します。
I hereby permit

to apply for admission to the Doctoral Course of the(Name of Applicant)United Graduate School of Agricultural Sciences, Tottori University.

年月日

Date:

機関等名
Name of the Office or Company:
所在地
Address:
電話
Phone:

職印

所属長又は代表者氏名印

Name (print) of Representative:
Signature:（様式第１０号）（Form №10）

入学試験出願資格認定申請書
APPLICATION FOR THE CERTIFICASTION OF QUALIFICATIONS
鳥取大学大学院連合農学研究科長

殿To the Dean of the United Graduate School of Agricultural Sciences, Tottori University
貴大学大学院連合農学研究科（後期３年のみの博士課程）入学試験に出願を希望します。
つきましては、出願資格の認定を受けたいので、所定の書類を添えて申請致します。
I wish to be allowed to sit for the entrance examination for the Doctoral Course in the United
Graduate School of Agricultural Sciences, and I am enclosing the necessary documents for myapplication.

年Date:
ふ り が な氏
名Name (print)
国

月

性別Sex

籍日男Ｍ女Ｆ

年齢 Age（）

生年月日
Date of BirthNationality・・〒現住所
Present Address
合格 通 知 等 の連絡先
Mailing Address

Email〒

電話 Tel:

電話 Tel:学科

卒業年月 Date of Graduation

大学大学院研究科

修士課程専攻中途退学年月 Date of Leaving
School大学

学部

Course:出身 大 学
Alma Mater

University:

Master’s Course:
University:
勤務先
Name of Office orCompany
志 望 専 攻 名
Preferred Course
希望する主指導教員氏名
Preferred Major
Supervisor

志望連合講座Preferred Division（大学
Univ.）

（様式第１１号）（Form №11）

研究歴証明書（申立書）
RESEARCH HISTORY
ふ り が な氏
名Name (in Print)
従事期間（年月）
Duration of Employment(Month, Year)研 究 歴ResearchExperience

自至

FromTo自至

FromTo自至

FromTo

自至FromTo

自至

FromTo

自至FromTo
年
月
Date(Month, Year)

名

称Title

特許Patent

上記のとおり相違ありません。
I hereby certify the above statements to be true and correct in every detail.

年月

研 究 機 関Name ofOrganization

研究題
目Title of Research Project

日Date:

氏名Name (print)：（様式第１２号）（Form №12）

研 究 業 績 書
PESEARCH EXPERIENCE

ふ り が な氏
名Name (in print)（注意）１．これは研究業績の表紙です。
(Notes)This is the cover sheet of your research experience.
２．Ａ４版の用紙（横書き）を使用し、和文の場合は 2,000 字程度、英文の場合は 1,200 語程度で記載すること。
Use A4 size paper, and give the summary in English (in about 1,200 words).

鳥取大学大学院連合農学研究科
The United Graduate School of Agricultural Sciences, Tottori University