入 学 願 書
Application for admission
記入日
申請者情報Applicant's information

年
Y

Entry day

希望コース
Course
生年月日
年
Date of birthYear
氏名（カタカナ） ラストネーム Last nameName inKatakana
氏名（英語）
ラストネーム Last name

月
M

日
D

国籍
Nationality歳
年齢
月日
Y/O
MonthDay
AgeY/O
ファーストネーム First name ミドルネーム Middle name4cm

ファーストネーム First name ミドルネーム Middle name

3cm

Name in English
capital letters

出生地
Place of birth
本国住所

男 Male 配偶者の有無
女 Female Marital status

性別
Sex

職業
無 Single
MarriedOccupation
有Permanent address

現在住所(同上)
Present address (Ditto/")
電話番号
Telephone number+Eメール (PC)E-mail (PC)

－旅券の所持旅券番号
Passport ownership
Passport No.
発行地
無 No
Place of issue
有 Yes
犯罪歴 Criminal record ( in Japan or overseas )内容 In details
無 No有 Yes
過去の出入国歴

直近の出国年月日

Previous stay in Japan Date of the latest departure

無 No
有 Yes

年
Y

紹介機関名または学校名

月M

日
D

無有NoYes

発行年月日
年月日
Date of issue
YM
D
有効期限
年月日
Date of expiration
YM
D
過去の申請歴 Application history for resident eligibility
在留資格 Status of residence
無 No
有 Yes

直近の入国年月日
在留資格
Date of the latest entry
Status of residence
在留目的年月日
Purpose of stayYMDName of the agency or the school who introduced the applicant

機関名 / 学校名
Agency name / School name
郵便番号
Postal code

日本語学習歴

無 No
有 Yes

電話+－年
Y
時間
Hours

月～
M
学習時間

年
Y
時間
Hours

月～
M
学習時間

Tel num

住所Address

Previous Japanese studies

学校名
School name
住所Address

学習期間
Study period

既習時間
Studied hours

学校名
School name

学習期間
Study period

住所
Address

既習時間
Studied hours

1/3

年
Y

月
M
時間
Hours

年
Y

月
M
時間
Hours

Study hours

Study hours

学歴 Educational background
学校名 School Name
所在地 Address

学校種類
School type状態
Status

入学年月日及び卒業(予定)年月日
Date of entrance and (expected) graduation

入学
Admission

年
Y

月
M

日
D

卒業
年
Y Graduation
入学
Admission
卒業
年
Graduation
Y
入学
Admission
卒業
年
Y Graduation

年
Y

月
M日
D

年
Y年
Y年
Y年
Y

月
M
月
M
月
M
月
M

日
D日
D日
D日
D

入学
Admission
卒業
年
Y Graduation

年
Y
年
Y

月
M
月
M日
D日
D

入学
Admission

年
Y

月
M

日
D

卒業
年
Y Graduation
入学
Admission

年
Y

月
M

日
D年
Y

月
M

日
D

卒業
年
Y Graduation

年
Y

月
M日
D

無 Not experienced
職業有修業年限Term of study

修業年限Term of study

修業年限Term of study修業年限
Term of study

修業年限Term of study

修業年限Term of study

職歴（兵役）等Work experience (including military service)

職歴/兵役 Work experience / Military service
勤務先名
Name of workplace

Occupation

勤務先住所
Add of workplace
勤務期間
PeriodExperienced

在職期間
Term of office
入社
Entry年
Y

月 退職
M Leave在職中
月
orBeing in office
M年
Y年
Y

月
M

希望する

Yes

卒業後の予定 Plans after graduation
日本での進学 Enter a school of higher education in Japan
志望学校
Desired school
日本での就職 Find work in Japan
帰国 Return to home country
その他 Others
内容 In details

志望学科
Desired major

学生寮 入居希望 Do you hope to live in the dormitory?
寮希望タイプ If "Yes", choose desired dormitory type
居住予定住所 If "No", where do you plan to reside?
住所Address

希望しない

郵便番号 Postal code
同居者氏名
Cohabitant

2/3

No在日家族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など） Family / Relatives and cohabitants in Japan

続柄
Relationship

氏名Name in capital letters

生年月日
Date of birth年
Y

月
M

無 No

在留資格
Status of residence

有 Yes
在留カード番号Residence card No.

日
D
同居予定

住所
Home address

郵便番号 Postal code
勤務先/学校名
Name of workplace / School

Residing with theapplicant

電話番号 Tel num

無 No有 Yes

身元保証人連絡先 Guarantator's information in the home country (in case of emergency)
続柄
Relationship

氏名Name in capital letters

Eメール (PC)E-mail (PC)

生年月日
Date of birth
年
Y月
M

無 No
有 Yes

職業
Occupation

日D
電話番号 Tel num

住所Permanent address+

勤務先名Name of workplace－

勤務先電話番号 Tel num of workplace

勤務先住所
Add of workplace+－

家族(出願者および故人を除く) Family except applicant and the deceased
続柄
Relationship

氏名Name in capital letters

生年月日
Date of birth

職業
Occupation

年
Y月M日
D年
Y月
M日
D年Y月
M日D年Y月
M日
D年
Y

月
M日
D

経費支弁者 Financial supporter
続柄Relationship

氏名Name in capital letters

Eメール (PC)E-mail (PC)

生年月日
Date of birth
年
Y

月
M

職業Occupation

日D
電話番号 Tel num

住所Permanent address+

勤務先名Name of workplace
勤務先住所
Add of workplace
年収Annual income(Homecurrency)

無 No
有 Yes

－

勤務先電話番号 Tel num of workplace+－(為替レート Exchange rate)

＝
Unit

Unit

3/3

JPY

1＝

JPY

留学理由書Study of purpose ( Native language )留学理由を記入して下さい。

Please explain your reasons for studying in Japan

上記のとおり相違なく、入学を申し込みます。
I hereby declare the above statement is true and correct and apply for admission.
記入日
Entry day

年
Year

入学志願者署名
Applicant's signature

1/2月Month日Day留 学 理 由 書 (日本語訳)
Study of purpose ( Japanese translation)
留学理由書を日本語以外で記入された場合、日本語訳を記入して下さい。

If you write in a language other than Japanese, please fill in the Japanese translation.

年

記入日
入学志願者
氏名

2/2月日

誓 約 書The written oath
エールアカデミー 校長様

To: Principal of aile academy
私は、出願書類に記載されている事項は全て真実である事を誓約致します。
また、貴校に入学した場合、以下の事項を遵守することを誓います。

I pledge that all matters contained in the application documents are true.
Also, if I enroll in your school, I pledge to comply with the following.
1. 私は日本国の法律及び貴校の規則を遵守します。

I will comply with Japanese law and your school's rules.
2. 私は本国において難民申請をしなければならない状況ではありません。

I am not the situation that I must make recognition of refugee status application.
3. 私は授業料、生活費、ならびに渡航費用等、日本滞在中にかかる費用について全責任を持ちます。

I will take responsibility for my study and living expenses in Japan as well as for all
my travel expenses.
4. 上記の事項に反した場合は、私は除籍処分を受けても異存はありません。
もし除籍処分を受けた場合は、その通知を受けた後2週間以内に日本を出国し、帰国いたします。その際、未受講分の授業料の返金は請求いたしません。

In case I break the above-mentioned, I will have no objections to be expelled from theschool premises. I will voluntarily leave Japan and return to my home country within 2
weeks after receiving my notice of expulsion. Finally, I understand I waive my right toclaim any school or dormitory fee refunds.

記入日
Entry day

年
Year

月
Month日Day年
Year月Month日
Day

入学志願者署名
Applicant's signature
生年月日
Date of birth身 元 保 証 書
Letter of guarantee
エールアカデミー 校長様
To: Principal of aile academy
記入日

年月日

Entry dayYearMonthDay

入学志願者氏名Name of applicant
生年月日
Date of birth

年月日

YearMonthDay

国籍
Nationality

私は、上記の志願者が貴校に入学を許可されたときは、次の各事項について保証いたします。
I will guarantee the following items if the above-mentioned applicant is accepted.
1．日本国の法律と規則を遵守し、在留資格外の活動を行わせないこと。
I will have the above-mentioned applicant comply with all rules and regulations made by
the Japanese government and not engage in any activities other than those authorized by theImmigration regulations while in Japan.
2．貴校の校則を遵守し、学習に専念するよう指導すること。
I will have the above-mentioned applicant comply with all rules and regulations set by aile
academy and instruct him / her to attend classes regularly and to apply himself / herself
while studying.
3．貴校に在学中の学費、その他諸経費、生活費、旅費の支出について責任を持つこと。
I will take full responsibility in regards to the above-mentioned applicant's tuition, living
and traveling expenses, and other miscellaneous expenses during his / her study at aile
academy.
身元保証人 Guarantor
身元保証人署名 Guarantor's signature

本人との関係
Relationship
生年月日Date of birth

住所 Permanent address職業Occupation
電話番号 Tel num

勤務先名 Name of workplace+
勤務先住所 Address of workplace

年
Y－

勤務先電話番号 Tel num of workplace+－月M日D身 元 保 証 書
Letter of guarantee
法務大臣 殿
To: Minister of Justice
記入日

年月日

Entry dayYear

MonthDay

入学志願者氏名Name of applicant
生年月日
Date of birth

年月日

YearMonthDay

国籍
Nationality

私は、上記の志願者が貴校に入学を許可されたときは、次の各事項について保証いたします。
I will guarantee the following items if the above-mentioned applicant is accepted.
1．日本国の法律と規則を遵守し、在留資格外の活動を行わせないこと。
I will have the above-mentioned applicant comply with all rules and regulations made by
the Japanese government and not engage in any activities other than those authorized by theImmigration regulations while in Japan.
2．貴校の校則を遵守し、学習に専念するよう指導すること。
I will have the above-mentioned applicant comply with all rules and regulations set by aile
academy and instruct him / her to attend classes regularly and to apply himself / herself
while studying.
3．貴校に在学中の学費、その他諸経費、生活費、旅費の支出について責任を持つこと。
I will take full responsibility in regards to the above-mentioned applicant's tuition, living
and traveling expenses, and other miscellaneous expenses during his / her study at aileacademy.
身元保証人 Guarantor
身元保証人署名 Guarantor's signature

本人との関係
Relationship
生年月日
Date of birth

住所 Permanent address

職業Occupation
電話番号 Tel num

勤務先名 Name of workplace+
勤務先住所 Address of workplace

年
Y－

勤務先電話番号 Tel num of workplace

+－月M

日
D

経 費 支 弁 書
Expense payment pledge
エールアカデミー 校長様
To: Principal of aile academy
入学志願者氏名Name of applicant
生年月日
Date of birth

性別 sex

年月日

YearMonthDay

男 Male
女 Female

私は、このたび上記の者が貴校への入学を許可された場合の経費支弁者になりましたので、下記の通り経費支弁の引受けを説明するとともに経費支弁について説明します。
I accept full responsibility as a financial supporter for the above-mentioned applicant during his / her stay and study in Japan if
accepted. Below I will explain how and why I became a supporter.
１．経費支弁の引受経緯（申請者の経費の支弁を引受けた経緯及び申請者との関係について具体的に記載してください）

Reasons for my decision to become a supporter ( * e.g. Please include the relationship between you and the applicant,why you
have decided to support the applicant financially, and how you are capable of doing so. )If you write in a language other than Japanese, please fill in the Japanese translation.

２．経費支弁内容 What kind of support and how I will offer it.
私は、上記の者の日本国滞在期間中に申請者が負ったすべての費用を負担することを証明します。また、上記の者が在留期間更新許可申請の際には、送金証明書又は本人名義の預金通帳（送金事実、経費支弁事実が記載されたもの）の写し等で、生活費等の支弁事実を明らかにする書類を提出します。
I hereby certify that I will financially support the above applicant during his / her stay and study in Japan. If the applicant
applies for an extension of residency, I will submit either one of the following documents: a copy of a receipt of remittance ora bank passbook in the applicant's name that shows the fact of remittance and funding. I will provide evidence that I havesufficient funds for sponsorship for all his/her/my expenses while in Japan.
円(Yen)円(Yen)（１）学費 Tuition fee（２）生活費 月額 Living expenses / month（３）支弁方法（送金・振込等支弁方法を具体的に記載） Method of support(For example, please explain how to transfer money to your school account or applicant's account: overseas remittance, bankdeposit,carrying cash from abroad, etc.)

If you write in a language other than Japanese, please fill in the Japanese translation.

経費支弁者 Financial supporter
氏名

生年月日
Date of birth
本人との関係
Relationship

Name in capital letters

住所Permanent address

記入日 Entry day

年月日

YearMonthDay

経費支弁者署名
Financial supporter's signature

年
Y月M日
D健康状況に関する申告書
Health status declaration
本申告書はあなたの健康状態についてご記入いただくものです。
志願者本人がすべて直筆し、ご署名ください。
みなさんが安心して日本での生活を送れるよう、事前に健康状態を知るためのものです。
嘘や間違いの無いよう、できるだけ詳しくご記入ください。
なお、既往症などをご申告いただいたとしても学校では医療行為は出来ません。
また、ご申告内容については他に漏洩することないよう、取り扱いには厳重注意致しますのでご安心ください。
This declaration is for you to write down your health condition.
Applicants must handwrite and sign everything.
The purpose is for the staff to know your health condition in advance so that you can live in Japan with peace of mind.
Please fill in as much detail as possible so that there are no lies or mistakes.
Even if you declare a pre-existing medical condition, you cannot perform medical treatment at school.
Also, please be assured that we will handle the contents of the declaration with the utmost care so that it will not be leaked to others.

現在の健康状態はどうですか？
How is your current health?

現在、病気やケガで通院や治療をされていますか？
Are you currently going to the hospital or being
treated for illness or injury?
過去１年以内に処方された薬を服用していますか？
Have you taken any medicine prescribed by yourdoctor within one year?

良好Good
いいえ No
通院中
投薬治療中

普通悪い
NormalBad
はい Yes 内容 In details
During hospital visit
During medication

内容 In details
いいえ No

今までに下記の病気に罹患した事がありますか？

いいえ

Have you been infected with the following disease so far?

No

はい Yes

はいYes

Tuberculosis infectious disease
結核感染症
コロナウイルス感染症Coronavirus diseases
Mental illness
精神疾患
Asthma / pneumonia
喘息・肺炎
マラリアなど伝染病 Malaria infectious disease
Diabetes mellitus
糖尿病
Allergic disease
アレルギー疾患
その他 Other
内容 In details
受けたことのある予防接種
Vaccinations you have had in the past

年 Year

BCG

M.M.R

有 Yes

破傷風
Tetanus

COVID‑19

食事療法や制限はありますか？
Do you have any diet or restrictions?

いいえNo

はいYes

無 No

発病時期はいつですか？
When did the illness develop?
年 Year月 Month
年 Year月 Month
年 Year月 Month
年 Year月 Month
年 Year月 Month
年 Year月 Month
年 Year月 Monthコロナ

月 Month

ポリオ
風疹
ジフテリア
PolioRubella
Diphtheria
その他 内容 In details
Others

内容In details

上記以外であなたの健康状態について申告することはありませんか？
Do you have anything to declare about your health condition except for the above?

無 No

有 Yes

内容 In details
記入日

Entry day

年
Year

月
Month日Day年
Year

月Month日
Day

入学志願者署名

Applicant's signature
生年月日

Date of birth

性別Sex

男女MaleFemale