Ⅳ【別添２】

再 発 ・類 似 事 例 の 分 析■

再発・類似事例の分析

本事業では、報告書において分析対象となるテーマを設定し、そのテーマに関連する事例をまとめて分析、検討を行っている。また、これまでに報告書で分析テーマとして取り上げた事例の中から、特に周知すべき情報を「医療安全情報」として提供している。ここでは、提供した「医療安全情報」の再発・類似事例の報告件数について取りまとめた。
本報告書の分析対象期間に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例のタイトルは49あり、件数は80件であった。このうち、類似の事例が複数報告されたのは、「No.63：画像診断報告書の確
認不足およびNo.138：画像診断報告書の確認不足（第2報）」、「No.176：人工呼吸器の回路の接続外れ」がそれぞれ5件、「No.152：手術時のガーゼの残存① －ガーゼカウント－」が4件などであった。

2022年7月から9月に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例の報告件数
No.

タイトル

件数

提供年月

No.4

薬剤の取り違え

No.68

薬剤の取り違え（第2報）

No.7

小児の輸液の血管外漏出No.8

手術部位の左右の取り違え

No.50

手術部位の左右の取り違え（第2報）

No.10

MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み

No.94

MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（第2報）

No.14

間違ったカテーテル・ドレーンへの接続1

2008年 1月

No.15

注射器に準備された薬剤の取り違え

1

2008年 2月

No.30

アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与

2

2009年 5月

No.37

「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ

1
1
2

No.135 「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ（第2報）

2

1

2007年 3月
2012年 7月
2007年 6月
2007年 7月
2011年 1月
2007年 9月
2014年 9月

2009年 12月
2018年 2月

No.39

持参薬の不十分な確認1

2010年 2月

No.47

抜歯部位の取り違え3

2010年 10月

No.48

酸素残量の未確認No.146

酸素残量の確認不足（第2報）

No.51

ワルファリンカリウムの内服状況や凝固機能の把握不足

1

2011年 2月

No.54

体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去

2

2011年 5月

No.57

PTPシートの誤飲

No.82

PTPシートの誤飲（第2報）

No.177

PTPシートの誤飲（第3報）

No.58

皮下用ポート及びカテーテルの断裂

No.61

併用禁忌の薬剤の投与

No.129併用禁忌の薬剤の投与（第2報）

No.63

画像診断報告書の確認不足

No.138

画像診断報告書の確認不足（第2報）

No.70

手術中の光源コードの先端による熱傷

No.80

膀胱留置カテーテルによる尿道損傷

No.142

膀胱留置カテーテルによる尿道損傷（第2報）

No.83

脳脊髄液ドレナージ回路を開放する際の誤り

2

2010年 11月
2019年 1月

2011年 8月
3

2013年 9月
2021年 8月

3
1
5
1

– 59 –

3
1

2011年 9月
2011年 12月
2017年 8月
2012年 2月
2018年 5月
2012年 9月
2013年 7月
2018年 9月
2013年 10月

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書

■

再発・類似事例の分析

No.

タイトル

件数

提供年月

No.86

禁忌薬剤の投与1

2014年 1月

No.87

足浴やシャワー浴時の熱傷

1

2014年 2月

No.90

はさみによるカテーテル・チューブの誤った切断

1

2014年 5月

No.102

口頭指示の解釈間違い1

2015年 5月

No.104

腫瘍用薬処方時の体重間違い1

2015年 7月

No.109採血時の検体容器間違い

1

2015年 12月

No.114

抗凝固剤・抗血小板剤の再開忘れ

1

2016年 5月

No.116

与薬時の患者取り違え

3

2016年 7月

No.123永久気管孔へのフィルムドレッシング材の貼付

1

2017年 2月

No.130中心静脈ラインの開放による空気塞栓症

2

2017年 9月

No.134

清潔野における消毒剤の誤った投与1

2018年 1月

No.145腎機能低下患者への薬剤の常用量投与2

2018年 12月

No.147

車椅子のフットレストによる外傷

2

2019年 2月

No.152

手術時のガーゼの残存① －ガーゼカウント－4

2019年 7月

No.153

手術時のガーゼの残存② －Ｘ線画像の確認－

3

2019年 8月

No.154電子カルテ使用時の患者間違い1

2019年 9月

No.156

鎮静に使用する注射薬の誤投与

1

2019年 11月

No.159誤った接続による気管・気管切開チューブ挿入中の呼気の妨げ

1

2020年 2月

No.161

パルスオキシメータプローブによる熱傷

1

2020年 4月

No.162ベッドへの移乗時の転落

1

2020年 5月

No.164中心静脈カテーテルのガイドワイヤーの残存

1

2020年 7月

No.165

アラートが機能しなかったことによるアレルギーがある薬剤の投与

1

2020年 8月

No.169

持参薬の処方内容を継続する際の処方・指示漏れ

1

2020年 12月

No.171

免疫抑制・化学療法によるＢ型肝炎ウイルスの再活性化

1

2021年 2月

No.173

輸液ポンプ等の流量の10倍間違い

1

2021年 4月

No.176

人工呼吸器の回路の接続外れ

5

2021年 7月

No.181

腹腔鏡下手術時の切除した臓器・組織の遺残1

2021年 12月

No.186

抗がん剤投与前の血液検査値の未確認

1

2022年 5月

No.189

温めたタオルによる熱傷

1

2022年 8月

本報告書では、分析対象期間に報告された再発・類似事例のうち、医療安全情報No.130で取り上げた「中心静脈ラインの開放による空気塞栓症」について、事例の詳細を紹介する。

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書– 60 –

【１】中心静脈ラインの開放による空気塞栓症（医療安全情報No.130）■

再発・類似事例の分析【１】中心静脈ラインの開放による空気塞栓症（医療安全情報No.130）（１）報告状況
第43回報告書（2015年12月公表）の分析テーマで、「座位による中心静脈カテーテルの処置に関連した事例」を取り上げ、座位で中心静脈カテーテルを抜去した事例と座位で中心静脈カテーテルのラインを開放した事例に分けて分析を行った。その後、医療安全情報No.113「中心静脈カテーテル
抜去後の空気塞栓症」（2016年4月提供）では、座位で中心静脈カテーテルを抜去したため、血管内に空気が流入した事例、医療安全情報 No.130「中心静脈ラインの開放による空気塞栓症」（2017年
9月提供）では、大気に開放される状態で中心静脈ラインの接続を外したことにより、血管内に空気が流入した事例について注意喚起を行った。
今回、本報告書の分析対象期間（2022年7月～9月）に医療安全情報No.130「中心静脈ラインの開放による空気塞栓症」の類似の事例が2件報告されたため、再び取り上げることとした。医療安全情報
No.130の集計期間後の2017年8月以降に報告された再発・類似事例は7件であった（図表Ⅳ－1－1）。

図表Ⅳ－１－１ 「中心静脈ラインの開放による空気塞栓症」の報告件数
1～3月

4～6月

2017年

7～9月

10～12月

合計

0

2

2

2018年

0

0

0

1

1

2019年

0

1

0

0

1

2020年

0

0

1

0

1

2021年

0

0

0

0

0

2022年

0

0

2

－

2

図表Ⅳ－１－２ 医療安全情報No.130「中心静脈ラインの開放による空気塞栓症」– 61 –

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書

【１】中心静脈ラインの開放による空気塞栓症（医療安全情報No.130）■

再発・類似事例の分析（２）事例の概要
１）関連診療科
関連診療科を整理して示す。

図表Ⅳ－１－３ 関連診療科
関連診療科

件数

脳神経内科

2

消化器科

2

心臓血管外科

1

呼吸器外科

1

産婦人科

1

合計

7

２）当事者職種と職種経験年数
事例で選択された当事者職種は、全て看護師であった。ただし、報告された事例のうち1件は、「事故の内容」に医師が中心静脈カテーテルをヘパリンロックしたことが記載されていた。看護師の職種経験年数は、3年以下の事例が多く、その中でも1年未満の事例は4件であった。

図表Ⅳ－１－４ 看護師の職種経験年数
職種経験年数

件数

1年未満

4

1～3年

3

4～9年

2

10～19年

0

20年以上

1

※当事者職種は複数回答が可能である。

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書– 62 –

【１】中心静脈ラインの開放による空気塞栓症（医療安全情報No.130）■

再発・類似事例の分析

３）挿入されていた中心静脈カテーテルの種類
中心静脈カテーテルの種類を示す。ブラッドアクセスカテーテルは径が大きいため、空気を引き込みやすい可能性がある。また、今回はPICCの事例も報告されていた。

図表Ⅳ－１－５ 挿入されていた中心静脈カテーテルの種類
中心静脈カテーテルの種類

件数

ブラッドアクセスカテーテル

3

トリプルルーメン

1

PICC（末梢挿入型中心静脈カテーテル）

1

記載なし

2
合計

7

４）中心静脈ラインの接続を外した目的
中心静脈ラインの接続を外した目的を整理して示す。

図表Ⅳ－１－６ 中心静脈ラインの接続を外した目的

保清

外した目的

件数

清拭、寝衣交換

2

シャワー浴

1

輸液投与後のヘパリンロック

2

採血

1

リハビリテーションのための歩行

1

合計

7

５）患者への影響①事故の程度
事例で選択された事故の程度を示す。因果関係は不明であるが「死亡」を選択した事例が1件報告されていた。

図表Ⅳ－１－７

事故の程度

事故の程度

件数

死亡

1

障害残存の可能性がある（高い）0

障害残存の可能性がある（低い）2

障害残存の可能性なし

3

障害なし

1
合計

7

– 63 –

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書

【１】中心静脈ラインの開放による空気塞栓症（医療安全情報No.130）■

再発・類似事例の分析②患者に出現した初期症状とその後の対応
中心静脈カテーテルを大気に開放した後、患者に出現した初期症状を整理して示す。呼吸困難を訴えた事例が5件と多かった。ブラッドアクセスカテーテルが挿入されていた事例の中には、
突然、意識消失した事例も1件報告されていた。不明の1件は、PICCが挿入されていた患者で、輸液が終了後、看護師はラインを外した際に中心静脈カテーテルが大気に開放されていることに気付かないまま患者を室内のトイレに移動させ、その後、意識消失している患者を発見した事例であった。

図表Ⅳ－１－８ 初期症状
患者に出現した
初期症状

件数

呼吸困難感

5

意識消失

1

不明

1

次に、患者に症状が出現した後の対応や結果が記載されていた事例について、その内容を示す。CT検査などで空気塞栓が確認できた事例は3件であった。

図表Ⅳ－１－９ 初期症状出現後の対応や結果患者に出現した

対応や結果

初期症状

酸素投与、採血、12誘導心電図測定を行い、造影CT検査で肺野末梢に散布状の陰影を多数認めた
呼吸困難感

酸素投与、採血、胸部X線検査を実施した
酸素投与、心電図モニタ装着、CT検査を行ったがすでに空気は吸収された可能性があった
ICUへ入室後、頭部CT検査、頭部MRI検査にて空気塞栓及びそれに伴う脳梗塞と意識消失

診断し、空気塞栓に対して高圧酸素療法、脳梗塞に対してエダラボン点滴、脳梗
塞に伴うけいれんに対しては抗けいれん薬を投与した

不明

医療事故情報収集等事業

トイレ内で意識消失している患者を発見後、胸骨圧迫を開始したが救命できず、心停止後にCT検査を行ったところ心臓と脳内に空気を認めた

第 71 回 報 告 書– 64 –

【１】中心静脈ラインの開放による空気塞栓症（医療安全情報No.130）■

再発・類似事例の分析（３）事例の分析
１）中心静脈カテーテルの接続を外した際の体位とその後の患者の行動
中心静脈カテーテルが大気に開放されている状態で上半身を起こしていると、臥位に比べ静脈圧が下がり、血管内へ空気を引き込む力が増すため、空気が血管内に流入しやすくなる。そこで、中心静脈カテーテルの接続を外した際の体位と中心静脈カテーテルが大気に開放された状態での患者の行動を示す。中心静脈カテーテルの接続を外した際の体位が記載されていた事例は2件で、いずれも座位であった。また、中心静脈カテーテルが大気に開放された状態での患者の行動は、歩行した事例や起立した事例が報告されており、血管内に空気が流入しやすい状況であった。

図表Ⅳ－１－１０ 中心静脈カテーテルの接続を外した際の体位とその後の患者の行動
接続を外した際の

外した後の

体位

患者の行動

座位

不明

件数

歩行

1

臥床

1

歩行

3

起立

1

不明

1

合計

7

２）接続を外した際の中心静脈カテーテルの閉鎖状況
中心静脈カテーテルには、カテーテルを閉鎖するためのクランプ（またはクレンメ）が付いている製品が多い。クランプによりカテーテルを閉鎖できていれば、誤ってラインを開放しても血管内への空気の流入を防げた可能性がある。そこで、接続を外した際の中心静脈カテーテルの閉鎖状況を整理したところ、クランプで閉鎖していなかった事例が5件と多かった。また、クランプで閉鎖したつもりであったが、完全に閉鎖できていなかった事例も1件報告されていた。報告された事例の中には、過去に中心静脈カテーテルが意図せずクランプで閉鎖され、必要な薬剤が投与されなかったことがあったため、クランプをカテーテルから取り外して使用していたと記載されている事例もあった。中心静脈カテーテルのラインを外すなどの処置を行う際は、中心静脈カテーテルのクランプを使用し、カテーテルの閉鎖性が保たれていることを確認してから処置を行う方が安全である。

図表Ⅳ－１－１１ 接続を外した際の中心静脈カテーテルの閉鎖状況
中心静脈カテーテルの閉鎖状況

件数

クランプで閉鎖していなかった

5

クランプで閉鎖したつもりであったが、完全に閉鎖されていなかった

1

不明

1
合計

7

– 65 –

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書

【１】中心静脈ラインの開放による空気塞栓症（医療安全情報No.130）■

再発・類似事例の分析

３）接続を外した状況報告された接続を外した状況を分類したところ、ラインを外す箇所を誤った事例が3件報告されていた。

図表Ⅳ－１－１２ 接続を外した状況
接続を外した状況

件数

ラインを外す箇所を誤った

3

外す際に閉鎖式コネクタが付いていないことに気付き、閉鎖式コネクタ
ラインを外す箇所は を取り付けたが斜めに装着していた
正しかった

外した後に閉鎖式コネクタに保護栓が必要と思い、薬剤投与用のコネク
タ（ラインを開放するコネクタ）を保護栓と勘違いして取り付けた

その他

1

1
2

合計

7

次に、
「ラインを外す箇所を誤った事例」の3件について、本来実施すべき外し方と誤って実施した状況を示す。3件とも、ラインが大気に開放されたことによる血管内への空気の流入の危険性だけでなく、中心静脈カテーテルの感染リスクが高まることにも気付くことができていない。

図表Ⅳ－１－１３ 本来実施すべき外し方と誤って実施した状況
本来実施すべき外し方

誤って実施した状況
中心静脈カテーテルから閉鎖式コネクタごと輸液

中心静脈カテーテルに接続している閉鎖式 ラインを外したコネクタから輸液ラインを外す

閉鎖式コネクタの付いていない延長チューブから輸液ラインを外した

件数
2

1

参考として、医療安全情報No.130「中心静脈カテーテルの開放による空気塞栓症」に掲載したイラストの一部を以下に示す。また、第43回報告書の分析テーマ「座位による中心静脈カテーテ
ルの処置に関連した事例」1）の141頁には、事例の発生した医療機関より提供いただいた中心静脈
カテーテルのラインを誤って外した箇所の写真を掲載しているので参考にしていただきたい。

〈参考〉医療安全情報No.130のイラスト（一部抜粋）

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書– 66 –

【１】中心静脈ラインの開放による空気塞栓症（医療安全情報No.130）■

再発・類似事例の分析（４）事例の内容
主な事例の内容を紹介する。
図表Ⅳ－１－１４ 事例の内容
No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

ラインを外す箇所を誤った事例
患者は、内頚静脈からブラッドアクセスカテー ・看護師Aは職種経験4ヶ月の新人で ・『緊急周知安全情報：中心静脈カテーテル操作時・抜あったため職種経験3年の看護師Bテルを挿入されていた。看護師Aは清拭を行う
去時の空気の流入に注意』
がフォローしていた。
ため訪室した。患者は丸首シャツを着用しておを全職員向けに通知した。
り、看護師Aは脱衣しやすくするためブラッド ・看護師Bは、以前に看護師Aと共に中心静脈カテーテル挿入中の患者の ・安 全 に 関 す るe-learning研
アクセスカテーテルと輸液ラインの接続を外し
修に中心静脈カテーテルに全身清拭を実施したことがあり、今た。その後、患者はシャツを脱ぐため立位になったところ、呼吸困難感が出現した。看護師

回は看護師A単独で実施可能と判断よる空気塞栓の動画を掲載

Aは、患者を座位にさせ、応援を呼んだ。看護した。

し、危険性を啓発した。

師Bが訪室した際、ブラッドアクセスカテーテ ・看護師Bは、患者が丸首シャツを着 ・看 護 師 長 会、 主 任 看 護 師会、指導係連絡会などでグ用していることを知らなかった。
ルの輸液用ラインのシュアプラグが外れ、ライループワークを実施し現状ンが大気に開放状態になっていることに気付い ・看 護 師Aは、 ブ ラ ッ ド ア ク セ ス カ

1

分析と対策の検討を行った。

た。その後、造影CT検査を行った際には、空テーテルの接続を外す際、カテーテ

気塞栓を疑う所見はなかった。

ルをクランプしたつもりでいたが完 ・新人看護師全員のフォロー
研修において「中心静脈カ全に閉鎖されていなかった。
・看護師Aは、シュアプラグが外れる

テーテル挿入中の看護と操とは思わなかったが外れてしまった。

作手順」をテーマに講義し・看護師Aは、カテーテルの接続を外た。

す時は臥位で行うことを知らなかっ ・看護師の「静脈注射管理認定教育」のプログラムに中た。
心静脈カテーテルの取り扱いを追加する。
・中心静脈カテーテル管理部
会の部会長が全病棟をラウ
ンドし、「空気塞栓」の原
理について模型を用いて講義を行う。

– 67 –

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書

【１】中心静脈ラインの開放による空気塞栓症（医療安全情報No.130）■

再発・類似事例の分析

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

看護師A（職種経験3ケ月）は患者にビーフリー ・看護手順「中心静脈カテーテルの管 ・延長チューブ（クレンメ付き）の現場での使用状況を理」に記載されているCVC用のポン
ド輸液を投与する際、プラネクタ輸液セットポ
プ用輸液セット（フィルターあり） 把握し、問題を抽出する。
ンプ用を準備した。その後、看護師B（職種経験5年）は、準備された輸液セットをビーフを使用しなかった。

リード輸液に接続した。看護師Aはビーフリー ・以前に、看護師Aは先輩看護師から中心静脈カテーテル用の輸液セット
ド輸液を投与するため患者の病室に行き、PICC

・「 中 心 静 脈 カ テ ー テ ル（PICCも含む）のロック・フラッシュ」の手順を修正（末梢挿入型中心静脈カテーテル）に接続しよは値段が高いため、輸液が高カロした。

うとした。その際、PICCには閉鎖式コネクタ

リーのものではなく、日中のみ投与

修正前：逆流防止弁を装着（PNプラグ）が装着されていたため接続できなするのであれば、通常の輸液セット

している場合、カテーテ

いことに気付いた。そこでPICCとプラネクタ輸を使うよう言われたことがあり、プルのクレンメは使用せず

液セットポンプ用の間にPNプラグに接続可能

ラネクタ輸液セットポンプ用を選択

シリンジを取り外してもである延長チューブ（クレンメ付き）を使用

した。

よい。

し、 輸 液 ポ ン プ で 投 与 を 開 始 し た。15：50 ・看護手順には記載されていないプラ
ネクタ輸液セットポンプ用と延長
看護師Bは、点滴が終了したため、ヘパリン生

修正後：逆流防止弁を装着

食シリンジで陽圧ロックするため輸液ラインをチューブ（クレンメ付き）を使用しテーテルのクレンメを閉確認すると、準備時にはなかった延長チューブた た め、 外 せ る 箇 所 が2ヶ 所 と なじてからシリンジを取り（クレンメ付き）が接続されていることに気付

り、間違いやすい状況であった。

外す。

し て い る 場 合 で も、 カいた。この時、PICCの閉鎖式コネクタはガーゼ ・看護師Bは、PICCの陽圧ロックの手 ・看護手順「末梢挿入型中心静 脈 カ テ ー テ ル（PICC）
技が未熟であり、ヘパリン生食シリで巻かれていたので見えなかった。そこで、プンジで注入後にクランプしなかった。 の管理」「中心静脈カテー
ラネクタ輸液セットポンプ用と延長チューブ
2 （クレンメ付き）の接続部を外すしかないと考 ・看護師Bは、中心静脈カテーテルに通常使用しない延長チューブ（クレえ、その部分を外して延長チューブ（クレンメンメ付き）が接続されていることを付き）からヘパリン生食シリンジで陽圧ロック
し、注射器を外した。その時、看護師Bはクレンメでカテーテルを閉鎖しなかったため、PICCテルの管理」「静脈注射：
生食ロック・ヘパリンロッ
ク」の再周知を行う。

疑問に思ったが、誰にも相談や確認 ・新人看護師に対し、中心静脈カテーテルの管理、静脈をしないで接続を外した。

「輸液ポンのラインが大気に開放される状態となったが、 ・新採用者の研修の際に、プ・シリンジポンプ」「点滴静脈注
そのことに気付いていなかった。16：02 看

注射：生食ロック・ヘパリ

護師Bは、離床センサーと連動してナースコー

射（静脈留置針挿入）」を研修企画

し、評価基準等を整備する。

ルが鳴ったため、患者の病室に行った。患者よ書に基づいて講義および実技演習をり便意の訴えがあり、歩行器を用いて病室前の行い、空気塞栓についても口頭で説

トイレに誘導した。16：10

看護師Bは患者が明していたが、看護師Bは、中心静便座に座ったのを確認し、病室に尿パッドを取脈カテーテルの開放により空気塞栓

りに行くため患者の傍を離れた。その後、他患が生じることは知らなかった。

ンロックの指導体制を確認

看護 ・ポンプ用輸液セットを外すと接続部に閉鎖式コネクタがないため、輸液
師Bが尿パッドを持ってトイレに戻ると、患者者のナースコールに対応した。16：18

が失禁状態で仰向けに倒れていた。上半身を起や血液が逆流する状況であったが、こして呼びかけたが反応がなく、顔面蒼白、頚

看護師Bは疑問に思わなかった。

動脈は触知不可、自発呼吸はなかったため、看護師Bはトイレ内の呼び出しボタンを押した。看護師Cがトイレに駆けつけ胸骨圧迫を開始した。患者を病室に移してモニタを装着したが、PEA波形であった。その後、当番医が病棟へ到着し、心肺停止を確認した。全身のCT検査をオー
ダし、CT画像を確認すると心臓と脳内に空気が入っていることが分かった。

医療事故情報収集等事業

第 71 回 報 告 書– 68 –

【１】中心静脈ラインの開放による空気塞栓症（医療安全情報No.130）■

再発・類似事例の分析

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

閉鎖式コネクタを斜めに装着していた事例
15時5分、CABG術後の患者の歩行リハビリテー ・過去に中心静脈カテーテルについて ・中心静脈カテーテルに付いているクランプは取り外さいるクランプでカテーテルが閉鎖さ
ションのため、看護師は中心静脈カテーテルをない。

クランプで閉鎖せずにラインを外し、閉鎖式コ

れ、必要な薬剤が注入されなかった

ネクタを付けてカテーテルをロックした。患者ことがあったため、カテーテルから ・中心静脈カテーテルには、クランプを取り外して管理していた。 閉鎖式コネクタを接続する。

は酸素3L/分を吸入しながら理学療法士、看護師と共に廊下で歩行リハビリテーションを行っ ・医師は、閉鎖式コネクタを接続して ・中心静脈カテーテルへの接
続、 薬 剤 注 入、 ヘ パ リ ンいるとCVPが正確に測定されないこた。15時10分、歩行中に呼吸促迫が出現し、3SpO2が80％まで低下したため、病棟内廊下でとがあったため、閉鎖式コネクタをロックなどの処置時には、椅子に座ってもらった。15時15分、酸素ボン

使わないよう指示していた。

カテーテルのクランプを閉じて実施する。
ベの残量が少なくなり、看護師は酸素ボンベを ・看護師は中心静脈カテーテルに空気が引き込まれ空気塞栓を起こす事例 ・医療安全情報や当院の中心取りに行った。15時20分、看護師が患者の元
静脈カテーテル挿入中に空があることを認識しておらず、ライへ戻ると、患者から離握手ができないと訴えがあった。四肢硬直を認め、顔色不良となったた

ンを外す際、クランプを使用せずカ

気塞栓を発症した事例を紹め車椅子でCCUへ帰室した。

テーテルを屈曲して閉鎖した。

介し、再発防止策の周知や・中心静脈カテーテルをロックする際注意喚起を行う。

に、斜めに閉鎖式コネクタを接続しており、中心静脈カテーテルから空気が流入した可能性があった。
その他の事例ステロイドパルス療法と血漿交換療法を行うこ ・通常、BAカテーテルからの採血は ・ヘパリンロックなど中心静脈カテーテルの処置を行う
実施していないが、今回は患者の負ととなり、右内頚静脈にダブルルーメンのブ際には、仰臥位又は頭低位
ラッドアクセスカテーテル（BAカテーテル） 担の軽減のため実施した。
で行う。
を挿入した。BAカテーテルには閉鎖式コネク ・看護師は、中心静脈カテーテルを座位で抜去すると空気塞栓を生じるリ ・中心静脈カテーテルを扱う
タは付けていなかった。BAカテーテル挿入後、処置を座位で行うと空気塞
スクがあることは認識していたが、担当医はヘパリンロックの指示を出した。その

4際、空気塞栓を予防するため、仰臥位で行うよ

その詳細な機序については理解でき栓を生じるリスクがあるこう指示していた。入院7日目、担当看護師は患ていなかった。

と や そ の 機 序、 特 にBAカ

者がベッドに座った状態で血圧を測定した。そ ・看護師は、中心静脈カテーテルを扱
う処置は、座位で行うと空気塞栓のの後、採血のため、BAカテーテルのクランプ

テーテルは径が大きいためが閉じていることを確認して、採血ホルダーをリスクがあること、中心静脈カテーいことを職員へ周知する。

BAカテーテル先端に差し込んだ。クランプをテルの中でも特に径の大きいBAカ

解除して採血ホルダーに採血管を挿入し、血液テーテルはライン内への空気流入のを採取した。採血終了後、BAカテーテルのク

リスクがより高いことを認識できてランプを閉じ、採血ホルダーを外し、採血ホルいなかった。

空気塞栓のリスクがより高ダーに付着した血液を用いて簡易血糖測定を施 ・空気がBAカテーテルのライン内へ流入して空気塞栓を生じたと考えら行した。その後、看護師は患者が座位のまま、ヘパリンロックシリンジをBAカテーテルに接れるが、空気がライン内へ流入した

続した。その時、患者の上半身が傾き、患者は時期が、採血時であったのか、ヘパ

看護師の足元へうつぶせに倒れた。看護師は直リンロック時であったのか、患者がちに担当医へ連絡した。BAカテーテルを確認

倒れた時であったのかを断定するこしたところ、クランプが解除された状態となっとは困難であった。

ていたため、クランプを閉じ直した。担当医が ・担当医の指示通りに仰臥位でヘパリ
ンロックを施行していれば、ヘパリ
到着した際、患者の意識レベルは低下し、呼びかけに反応はなく、右共同偏視があり、左上肢ンロック時のBAカテーテル内へのは屈曲位で、橈骨動脈の触知は微弱であった。

空気混入を生じるリスクは低下し、ただちに患者をストレッチャーに移乗させ、輸座位から転倒することは防げた可能

液負荷を開始しICUへ入室した。頭部CT検査、性が高い。

頭部MRI検査にて空気塞栓及びそれに伴う脳梗塞と診断し、空気塞栓に対して高圧酸素療法、脳梗塞に対してはエダラボン点滴、脳梗塞に伴うけいれん
に対しては抗けいれん薬投与を開始した。翌日、意識レベルは回復し、抗けいれん薬の投与を終了して一般病棟へ転棟した。その後、高圧酸素療法、エダラボン投与も終了し、血漿交換療法を再開した。血漿交換療法の予定サイクル
終了後、BAカテーテルを抜去した。BAカテーテル抜去から11日目に退院となった。

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第 71 回 報 告 書

【１】中心静脈ラインの開放による空気塞栓症（医療安全情報No.130）■

再発・類似事例の分析（５）事例の背景・要因
主な背景・要因を整理して示す。

図表Ⅳ－１－１５ 事例の背景・要因○知識不足・理解不足
・新人看護師は、中心静脈カテーテルを閉鎖せずにラインの接続を外すことで起こる影響を理解していなかった。
・新人看護師は、カテーテルの接続を外す時は臥位で行うことを知らず、座位で行った。
・看護師は、中心静脈カテーテルから一番近い接続部を外すと大気に開放され、カテーテルに空気が引き込まれる危険性を理解していなかった。
・看護師は、中心静脈カテーテルを座位で抜去すると空気塞栓を生じる危険性があることは認識していたが、その発生機序について理解できておらず、座位で中心静脈カテーテルを扱う処置を行う際も同様に危険性があることを認識できていなかった。
・ラインを外した箇所に閉鎖式コネクタが付いておらず、輸液や血液が逆流する可能性がある状況であったが、看護師は疑問に思わなかった。
・看護師は、ブラッドアクセスカテーテルなど径の大きいカテーテルは空気流入のリスクが高いことを認識できていなかった。
○中心静脈カテーテルに付属しているクランプの未使用・医師は、中心静脈カテーテルをヘパリンロック後、赤・青の両方のカテーテルのクランプを閉じておく
ことを忘れた。
・看護師は、PICCをヘパリンロック後、PICCのクランプを閉じていなかった。
・新人看護師は、中心静脈カテーテルから輸液ラインの接続を外す際にカテーテルのクランプを閉じたつ
もりであったが閉鎖できていなかった。
・看護師は、中心静脈カテーテルに空気が引き込まれ空気塞栓を起こす事例があることを認識しておらず、生食ロックの際にクランプで閉鎖せず、カテーテルを手で屈曲して行った。
○確認不足
・新人看護師は、中心静脈カテーテルをヘパリンロックするのは初めてであったが、実施方法を誰にも確認しなかった。
・新人看護師は、一人で看護業務を行うことが増えてきており、寝衣交換を行う際に接続を外す箇所を確認せずに中心静脈カテーテルの接続を外した。
・新人看護師は、手技が未熟で不明な点もあったが、ラインを外す箇所を他の看護師に確認せず、寝衣交換を実施した。
・看護師は、中心静脈カテーテルのクランプを閉じた際、確実に閉鎖されていることを確認しなかった。
○中心静脈カテーテル・ラインの選択や使用中の管理・医師は、中心静脈カテーテルに閉鎖式コネクタを接続しているとCVPが正確に測定されないことがあったため、閉鎖式コネクタを使わないよう指示していた。
・過去に中心静脈カテーテルに付いているクランプでカテーテルが閉鎖され、必要な薬剤が注入されなかったことがあったため、クランプを取り外して使用していた。
・看護師は、以前に、先輩看護師から、中心静脈カテーテル用の輸液セットは値段が高いため、輸液が高カロリーのものではなく、日中のみ投与するのであれば、通常の輸液セットを使うよう言われたことがあり、今回は通常の輸液セットを選択した。
・看護師は、清拭と寝衣交換を行う際、中心静脈カテーテルの輸液ラインがいつもより長かったため、危険性を考えずに中心静脈カテーテルに一番近い閉鎖式コネクタを外した。
・看護師は、中心静脈カテーテルに通常使用しない延長チューブが使われていることを疑問に思ったが、閉鎖式コネクタの付いていない延長チューブとポンプ用輸液セットの接続を外した。

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再発・類似事例の分析○上級者のフォロー不足
・先輩看護師は、以前に当該新人看護師と中心静脈カテーテル挿入中の患者の全身清拭を実施しており、今回は新人看護師単独で実施可能と判断したが、患者が丸首シャツを着用していることは知らず、脱衣時にラインを外す必要性があることを認識していなかった。
○誤った認識・新人看護師は、閉鎖式コネクタに保護栓が必要と誤って認識し、薬剤投与用のコネクタを保護栓と勘違
いして取り付けた。

（６）医療機関から報告された改善策
医療機関から報告された主な改善策を示す。
図表Ⅳ－１－１６ 医療機関から報告された改善策○教育【機序・危険性】
・CVC管理部会が全病棟をラウンドし、看護師に「空気塞栓」の原理について模型を用いて講義した。
・安全研修のe-learningに中心静脈カテーテルによる空気塞栓の動画を掲載し、危険性を理解するための啓発を実施した。
・「緊急周知安全情報：中心静脈カテーテル操作時・抜去時の空気の流入に注意」を全職員向けに通知した。
・医療安全情報や当院の中心静脈カテーテル挿入中に空気塞栓を発症した事例を紹介し、再発防止策の周知や注意喚起を行う。
【手順】
・看護手順「末梢挿入型中心静脈カテーテル（PICC）の管理」「中心静脈カテーテルの管理」「静脈注
射：生食ロック・ヘパリンロック」を再周知する。
・新人看護師全員のフォロー研修において「中心静脈カテーテル挿入中の看護と操作手順」をテーマに講義した。
・「看護師による静脈注射管理認定」の教育プログラムに、中心静脈カテーテルの取り扱いについて追
加する。
【体位】
・中心静脈カテーテルを扱う処置を座位で行うことによる空気塞栓を生じる危険性と、その機序について職員へ周知する。
【中心静脈カテーテルおよび閉鎖式コネクタ】
・ブラッドアクセスカテーテルは径が大きいため、空気塞栓の危険性がより高いことを周知する。
・院内のニュースレターで、閉鎖式コネクタや閉鎖式コネクタに接続するコネクタの使用目的、使用方法を周知する。
○中心静脈カテーテルの取り扱い
・中心静脈カテーテルに付いているクランプは取り外さない。
・中心静脈カテーテルには、閉鎖式コネクタを使用する。
・中心静脈カテーテルへの接続、薬剤の注入、ロックなどの処置は、カテーテルに付いているクランプで閉鎖して実施する。
・中心静脈カテーテルのラインの接続を外す際は、カテーテルのクランプが確実に閉じていることを確認する。

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再発・類似事例の分析○体位・中心静脈カテーテルを扱う処置は、仰臥位又は頭低位で実施する。
○実施前の確認・相談・新人看護師は、中心静脈カテーテルから空気が体内に入る危険性を理解したうえで、他の看護師と共に手技を確認してから処置を行う。
・新人看護師は、処置を実施する前に手順を再確認して、分からないことは先輩看護師に相談することとし、自分の判断のみで処置を行わない。
・新人看護師は、指導されたことと違うことをする際は、他の看護師に報告・連絡・相談を行い、確認してから行う。
○手順書の修正
・「中心静脈カテーテル（PICCも含む）のロック・フラッシュ」の手順を修正した。
修正前：逆流防止弁を装着している場合、カテーテルのクレンメは使用せずシリンジを取り外してもよい。
修正後：逆流防止弁を装着している場合でも、カテーテルのクレンメを閉じてからシリンジを取り外す。

（７）まとめ「中心静脈ラインの開放による空気塞栓症」（医療安全情報No.130）について、医療安全情報
No.130の集計期間後に報告された再発・類似事例を取り上げた。事例の概要では、関連診療科、当事者の職種経験年数、挿入されていた中心静脈カテーテルの種類、中心静脈ラインの接続を外した目的、患者への影響を示した。事例の分析では、処置時の体位とその後の患者の行動や接続を外した際の中心静脈カテーテルの閉鎖状況、接続を外した状況を整理して示した。
報告された事例では、職種経験年数が3年以下、特に新人看護師が関わった事例が多く、中心静脈
カテーテルが大気に開放された場合の危険性についての知識が不足していたことが要因となり事例が発生していた。また、中心静脈カテーテルの処置を行う際に、クランプでカテーテルを閉鎖していなかった事例が多く報告されていた。中心静脈カテーテルから血液が逆流する場合はすぐ異変に気付く
ことができるが、中心静脈カテーテル内に空気が流入する場合は肉眼では確認が難しいため、患者が急変しても何が起こったのか分からず、患者への対応が遅れ影響が大きくなる可能性がある。処置時には、中心静脈カテーテルに付いているクランプでカテーテルを閉鎖しておけば、万が一接続を外す
箇所を間違ったとしても、ラインが大気に開放されることを防ぐことができる。
近年、中心静脈ラインへの閉鎖式コネクタの使用が普及している。感染防止や医療安全の観点では重要な製品ではあるが、閉鎖式コネクタにより中心静脈カテーテルが閉鎖されることが当たり前になり、中心静脈カテーテルを取り扱う際の危険性について意識が低くなっている可能性がある。そのため、空気塞栓の危険性を理解しないまま輸液ラインを外したり、ヘパリンロックを行ったりしている状況が伺える。閉鎖式コネクタの構造や使用目的、閉鎖式コネクタがない場合の危険性を含めた留意点について、改めて確認する必要がある。特に看護師は、中心静脈カテーテルへのラインの接続や薬剤の投与、ラインのヘパリンロックなどの処置を行うことが多いため、外そうとしている箇所が中心
静脈カテーテルの閉鎖性を保てるかを確認したうえで実施する必要がある。また、医療機関内において、中心静脈カテーテルを取り扱う職員に対し、中心静脈カテーテルを大気に開放すると血管内に空気が流入し、患者に甚大な影響を与える危険性があることについて理解が進むような教育が望まれる。

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第 71 回 報 告 書– 72 –

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再発・類似事例の分析（８）参考文献
１．公益財団法人

日本医療機能評価機構．医療事故情報収集等事業．第43回報告書．分析テーマ「 座 位 に よ る 中 心 静 脈 カ テ ー テ ル の 処 置 に 関 連 し た 事 例 」．https://www.med-safe.jp/pdf/
report_2015_3_T002.pdf（参照2022-8-29）– 73 –

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