＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

請求書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 信州上田医療センター企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

入院患者さんの診療費請求の控えとして利用

記録項目

１氏名、２住所

記録範囲
記録情報の収集方法

信州上田医療センターを受診された患者さん（平成３０年度以降）
患者さん又は家族が記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称)信州上田医療センター管理課(所在地)〒386-8610 長野県上田市緑が丘1-27-21

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院申込書及び身元引受書兼診療費等支払保証書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 信州上田医療センター企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者さんの入院時の申込み、身元引受及び診療費等支払保証の手続きとして利用
１入院患者氏名、２入院患者住所、３入院患者性別、４入院患者生年月日、５入院患者職業、６診療費支払保険、７入院申込

記録項目者住所、８入院申込者氏名、９入院申込者職業、１０身元引受者住所、１１身元引受者氏名、１２身元引受者職業、１３身元引受者生年月日、１４連帯保証人住所、１５連帯保証人氏名、
１６連帯保証人職業、１７連帯保証人生年月日

記録範囲

信州上田医療センターに入院した患者さん（平成３０年度以降）

記録情報の収集方法

患者さん、家族及び連帯保証人が記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称)信州上田医療センター管理課(所在地)〒386-8610 長野県上田市緑が丘1-27-21

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

照射録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 信州上田医療センター診療部診療放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

放射線撮影の部位及び実施方法、フィルムの撮影枚数、薬剤の使用を把握するために利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３身体状況

記録範囲

信州上田医療センターで受診した患者さん（平成３０年度以降）

記録情報の収集方法

患者さんから提出された診療申込書

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称)信州上田医療センター管理課(所在地) 〒386-8610 長野県上田市緑が丘1-27-21

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療録、助産録独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 信州上田医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する。

１氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況

信州上田医療センターで受診した患者様（入院患者様最終来院後１０年 外来患者様 最終来院後５年）
患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称)信州上田医療センター管理課(所在地) 〒386-8610 長野県上田市緑が丘1-27-21

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

手術台帳

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 信州上田医療センター診療部手術室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

手術記録の保存のため利用

１氏名、２手術日時、３病名、４実施手術名、５麻酔の種類、６手術実施医、７手術介助者、８麻酔担当医

信州上田医療センターで受診（手術）した患者さん（令和２年度以降）
患者さんの診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称)信州上田医療センター管理課(所在地)〒386-8610 長野県上田市緑が丘1-27-21

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

分娩台帳

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 信州上田医療センター診療部産婦人科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

分娩記録の保存のため利用

１氏名、２分娩日時、３分娩回数、４分娩内容、５家族構成、６退院日、７既往歴、・・・

信州上田医療センターで受診（分娩）した患者さん（平成３０年度以降）
患者さんの診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称)信州上田医療センター管理課(所在地) 〒386-8610 長野県上田市緑が丘1-27-21

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 信州上田医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する。

記録項目

１氏名、２保険情報、３診療経過、４病名

記録範囲

信州上田医療センターで受診した患者さん（平成３０年度以降）

記録情報の収集方法

患者さんから提出された保険証、患者さんの診療要配慮個人情報が含まれると含むきは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務委託先、審査支払機関(名 称)信州上田医療センター管理課(所在地)〒386-8610 長野県上田市緑が丘1-27-21

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診断書、証明書、意見書等の書類

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 信州上田医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

患者さんから作成依頼のあった診断書等を作成するため
医療ｻｰﾋﾞｽ提供のため

１．氏名、２．性別、３．病歴、４．外来通院日、５．入院期間作成依頼があった患者さん分（入院患者様 最終来院後１０年
外来患者様 最終来院後５年）
患者さんから提出のあった依頼書、診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地なし(名 称)信州上田医療センター管理課(所在地)〒386-8610 長野県上田市緑が丘1-27-21

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 なしの規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要
作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

リハビリテーション診療録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 信州上田医療センターリハビリテーション科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

リハビリテーションの実施記録・評価記録・会計記録
他部門との患者さんのリハビリの内容の情報交換記録

１．氏名、２．性別、３．診断名、４．障害名、５．リハビリテーション内容、６．会計情報、７．予約情報

記録範囲

リハビリテーションを行った患者さん（令和２年度以降）

記録情報の収集方法

リハビリテーション評価により収集した情報

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地なし(名 称)信州上田医療センター管理課(所在地)〒386-8610 長野県上田市緑が丘1-27-21

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 なしの規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考