信州医誌，64⑵：85〜87，2016

非結核性抗酸菌症の最近の知見と展望
長野県立須坂病院呼吸器・感染症内科

山 﨑
非結核性抗酸菌（Nontuberculousmycobacteria：NTM ）は，結核菌（ M. tuberculosis）とらい菌（ M.

善 隆状に乏しく，進行は緩徐で，増悪する場合に抗菌薬治療を検討してもよい。

leprae）を除く抗酸菌群の総称である。肺 NTM 症は

肺 MAC 症では肺機能検査上，健常人と比べ１秒率

2014年日本呼吸器学会の調査で罹患率が14.7人と７年に有意差はなかったが，残気量が有意に増加して，本前の２倍に増加し ，重要な呼吸器感染症になってき症の病変の主座は末梢気道であることが明らかになったのでトピックスを解説する。

た。また，Kuboらは肺MAC症患者に対して深吸気・肺NTM 症の菌種別ではMycobacterium avium complex

呼気のダイナミック CT を施行して，病変の分布に一（MAC）88.8％， M.kansasii 4.3％，M.abscessus 3.3％

致して呼出されにくい，いわゆるエアートラップの存の順で，罹患率の上昇は肺 M AC 症の増加が主因であ在を明らかにした（AJRCCM 58：979‑984，1998）。

る 。MAC は水，土壌など環境常在菌と知られてい末梢気道が閉塞した状態では，吸入された M AC が気るが，肺 M AC 症患者の自宅浴室内のシャワー水，風道から排出されにくく，コロニゼーションが持続して呂水，排水口から検出した M AC あるいは ，農地や肺 MAC 症増悪の一因となっているかも知れない。本

ガーデニングの土壌中から検出した M AC（Fujita K,症が中高年のやせ型女性に多いということから，呼吸et al. Clin Microbiol Infect 19：537‑541，2012）と筋の減少により呼出力が低下してエアートラップにな患者から分離された M AC と遺伝子タイプの一致がみると推定される。体重や筋力の維持が本症の予後によられた。浴室，土壌中の MAC に暴露することで肺い影響を及ぼすので，リハビリや管理栄養士を含めたMAC 症が発病することが明らかになり，今後その感チーム医療でサポートすることが重要である。

染予防対策が課題である。

肺 MAC症に対する治療は clarithromycin（CAM ），水や土壌から経気道的に吸入された MAC は細気rifampicin（RFP），ethambutol（EB）の３剤併用を管支の上皮細胞に定着・侵入し，さらに上皮細胞内基本治療としている（表１）。治療期間は１年６カ月を通過して，粘膜下に到達して肉芽腫を形成する（図を超える報告が多いが，線維空洞型や排菌が停止しな

１） 。肺 MAC 症患者の外科的に切除された病理組い場合にはさらに延長する。Liposomal amikacin の織標本では多発する小肉芽腫が細気管支を取り囲み，吸入薬はマクロファージ内への浸透性に優れ，また腎細気管支壁は肥厚して気管支拡張を呈したり，また肉障害など副反応が少ないため長期投与も可能で，新た芽腫が癒合して空洞が形成することが観察されたな肺 MAC 症治療薬と期待される。現在，国際治験が（Fujita J, et al. Eur Respir J 13：535‑540，1999）。

進行しており早期の上市が期待されている。

細気管支領域が本症の主座で，さらに気道を介して広範に拡大することが明らかになった。

本症の重要な増悪因子としてやせが注目されている。
Yamazaki らは肺 M AC 症患者を平均２年６カ月間

肺 M AC 症は画像的に「線維空洞型」と「結節・気経過観察し，自覚症状，細菌学的検査，胸部 CT 所見，管支拡張型」との２つ病型に分類される。線維空洞型などから増悪群と安定群の２群に分けて検討したとこは上肺野に進行性の空洞を形成し，咳嗽，膿性痰，血ろ，増 悪 群 で は 安 定 群 に 比 し 有 意 に body‑mass

痰など自覚症状を認め，予後は不良なので，積極的にindex（BMI）が低かった（Am J Respir Crit Care

抗菌薬治療することが勧められる。一方，結節・気管M ed 160：1851‑1855，1999）。 Hayashi ら は，肺支拡張型は中葉，舌区に気管支拡張とその末梢気道に

M AC 症634例を4.7年間フォローして肺 M AC 症によtree‑in‑bud 上に多発小結節を呈し，初期には自覚症る死亡因子を多変量解析したところ，画像所見で線維No. 2, 201685

最新のトピックス

走査型電子顕微鏡写真

透過型電子顕微鏡写真
Yamazaki Y, et al, Cell Microbiol 2006, 8, 806‑14

図１ M AC A5株（バイオフィルム産生株）が気道上皮細胞へ侵入するメカニズム
気道上皮培養細胞（BEAS‑2B 細胞）上でのバイオフィルムを形成して、その一部が細胞内へ侵入する。
表１クラリスロマイシンを含む多剤併用治療の有効性のまとめ

論文

レジメ

症例

治療期間

排菌陰性率

副反応 再排菌出現率率

Wallace RJ

AJRCCM（1996）(5C)/R/E/Sm

39人

12m92％

41％

18％

Tanaka E

AJRCCM（1999）

14人

6‑24m

81％

22％

44％

Kobashi Y

Resp Med（2009）
Chest（2009）

73人
73人
９人

28m（中央)28m（中央)
18m

71％
51％
56％

25％
21％

Hasegawa N

2C/R/E/
Km → LVFX
1) 3or4C/R/E/Sm
2) 3or4C/R/E
1) 2C/R/E

31％
35％
67％

2) 4C/R/E
1) 2or3C/R/E/Sm

12人
24人

92％
58％

25％

2) 4C/R/E/Sm

36人

18m
12m＜12m＜

64％36％

Kobashi Y

J InfctChemother（2012）25％

C :clarithromycin, R :rifampicin, E :ethambutol, Sm :streptomycin, Km :kanamycin

空 洞 型， BM I＜18.5kg/m ，貧 血 が 関 与 し，肺適応することを推奨する。

MAC 症による５年死亡率は結節気管支拡張では2.8

さらに，多剤併用療法に失敗して MAC がマクロラ％，線維空洞型では17.1％であった（Am J Respir

イド耐性になると極めて予後不良となることが明らか。やせは本症のCrit Care Med 185：575‑583，2012）になった。Griﬃthらはクラリスロマイシン耐性になっ予後不良因子であることが明らかになった。肺 MAC

た肺 MAC 症患者の１年後の全死亡率を結節・気管支症患者の気管支肺胞洗浄液（BALF）では安定群に比拡張型42％，線維空洞型19％と報告した（Am J Respir

し増悪例において BAL 液の好中球数が有意に上昇し，。内服のコンプ
Crit Care M ed 174：928‑934，2006）

TNF‑α，IL‑6，IL‑8など炎症性サイトカイン・ケモライアンスを保ち，クラリスロマイシン耐性菌の出現カインが上昇していた（Am J Respir Crit Care M edを抑制することが大切である。

160：1851‑1855，1999）。肺 MAC 症患者では呼吸器局所の炎症だけでなく， 全身性炎症性疾患

肺 NTM 症を合併した関節リウマチ患者に生物学と捉え的製剤を使用することは禁忌と考えられていた。わがて，体重減少がある場合には多剤併用治療を積極的に

国の多施設共同研究において，関節リウマチに合併し86

信州医誌 Vol. 64

最新のトピックス

た肺 NTM 症13例（M AC 12例， M. abscessus １例）の既存病変が軽度で，また RA の疾患活動性が高度に対して抗 TNF‑α阻害薬が使用されていたが死亡で生物学的製剤の投与を強く必要とする場合に限り，例はなく，抗菌薬治療により予後は改善10例，不変２

リスク・ベネフィットバランスを十分検討したうえで例，進行１例であった 。生物学的製剤と呼吸器疾生物学的製剤の開始を考慮してもよいと述べられた。

患・診療の手引き では肺 NTM 症と確診されている

線維空洞型では禁忌であることには注意が必要である。

場合には生物学的製剤は原則禁忌であるが，起因菌が生物学的製剤を使用するにあたり呼吸器内科医と連携MAC であれば抗菌薬治療に反応するので，菌種がをして診療することが望まれる。

MAC で，胸部画像が結節・気管支拡張型であり，肺文献1) 倉島篤行 :７年ぶりに行われた肺非結核性抗酸菌症全国調査結果について. 結核 90 :605‑606, 2015
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Cell M icrobiol 8:806‑814, 2006
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study in Japan. Mod Rheumatol 22:727‑737, 20125) 日本呼吸器学会 :生物学的製剤と呼吸器疾患・診療の手引き（2014）

No. 2, 201687