令和５年９月７日

第167回社会保障審議会医療保険部会

資料３

2021年4月1日

こどもにとってより良い医療の在り方等

厚生労働省保険局

2021年4月1日

１．こどもにとってより良い医療の在り方

1

こども医療費助成に係る国民健康保険の減額調整措置の廃止
１．現行制度○

国民健康保険の減額調整措置は、自治体が行う医療費助成により患者の自己負担が減額される場合、国民健康保険財政に与える影響や限られた財源の公平な配分等の観点から、負担軽減に伴い増加した医療費分の公費負担を減額調整している。

○

未就学児までを対象とする医療費助成については、すべての市町村において、何らかの助成が実施されていた実態を踏
まえ平成30年度以降、減額調整措置の対象外としている。

２．こども未来戦略方針（令和５年６月13日閣議決定）（３）医療費等の負担軽減 ～地方自治体の取組への支援～○ おおむね全ての地方自治体において実施されているこども医療費助成について、国民健康保険の国庫負担の減額調整措置を廃止する。あわせて、適正な抗菌薬使用などを含め、こどもにとってより良い医療の在り方について、今後、医学界など専門家の意見も踏まえつつ、国と地方の協議の場などにおいて検討し、その結果に基づき必要な措置を講ずる。

３．対応方針（イメージ）○

小学生まではほぼ100％、中学生までも96％以上の市町村が何らかの医療費助成を実施。また、高校生（18歳未満）
までは、人口比で、約９割のこどもが医療費助成の対象となっている。こうした全国の自治体における医療費助成の取組状況等を踏まえ、市町村の助成内容（自己負担や所得制限の有無等）を問わず、18歳未満までのこどもの医療費助成に係る減額調整措置を廃止することとする。（省令事項）＜減額調整措置のイメージ＞（参考）医療費助成の実施状況（令和４年度国民健康保険課調査）
対象
小学生
中学生
高校生
こども全体（高校生以下）※

償還払いの場合は波及効果が生じないため、減額調整は行っていない。

外来
入院
1,720（98.8％）
1,741（100.0％）
1,674（96.2％）
1,723（99.0％）967（55.5％）
1,046（60.1％）
90.1％（人口比）

2こどもの医療をめぐる課題○ こどもの医療については、地方単独事業によるこどもの医療費助成制度について、これまで対象年齢の拡充等が進んでおり、今後、こどもの医療費助成に係る国民健康保険の減額調整措置を廃止することで、この傾向がより一層強まることが想定される。
○ こうした中、こどもの医療について、今後、医療費助成の内容・範囲がより一層拡充等されることで、以下のような課題が生じてくると考えられるため、保険者・自治体、被保険者、医療機関等の関係者に効果的に働きかけていく取組を実施することで、こどもにとってより良い医療の実現を目指すとともに、限られた医療資源の適切な配分を図る。
課題○

窓口での自己負担無償化等の拡充による、被保険者（保護者を含む。）の受診行動の変容○

抗菌薬の処方など、医療機関での診療内容への影響○

小児医療提供体制への影響○

医療保険財政への影響
3

こどもにとってより良い医療を実現するための方策（案）（概略）

１．保険者へのインセンティブ導入○

こどもの医療の適正化等に資する取組やこどもの医療費（外来）について、保険者インセンティブにおいて、必要な指標等の設定を検討する。

２．抗菌薬の適正使用など医療の適正化の取組○

次期医療費適正化計画（2024年度から開始）における新たな目標として「効果が乏しいというエビデンスがあることが指摘されている医療」の適正化を位置づけ、都道府県が地域の医療保険者、医療関係者等と協力して取り組む。
○

小児抗菌薬の適正な使用等、診療報酬上、必要な対応を検討する。

３．こども医療費助成の影響に係る分析○

令和６年度の厚生労働科学研究において、こどもの医療費助成による受診行動の変容や医療費の増減、抗菌薬処方への影響、診療報酬制度が受診行動や医療費等に与える影響等の検証・分析を実施予定。令和５年度においては、こどもの医療費無償化の影響に関する実証研究（東京大学飯塚教授・重岡教授の論文）に関して、その他の既存論文の調査、また直近の医療費実績等に照らしたデータ分析による検証等を保険局にて実施。

4

国民健康保険の保険者努力支援制度等での対応• こどもの医療費助成に係る減額調整措置を廃止した場合、こどもの医療費助成制度について、償還払いの現物給付化、対象年齢の拡大、窓口負担の無償化など、助成内容の拡充等が想定される。
• 医療費助成の拡充等により、被保険者の受診行動が変化し、受診率の増加等が生じることが知られており、医療保険財政への影響のみならず、例えば必要性の乏しい抗菌薬の処方の増加による薬剤耐性（AMR）の発生など健康への悪影響の懸念等も指摘されている。
• こうしたことを踏まえ、こどもにとって真に必要な医療の提供・確保や医療保険制度の規律維持等の観点から、保険者インセンティブにおいて必要な指標等の設定を行い、こどもの医療の適正化を図ることについて、どう考えるか。

＜指標設定時に考慮されうる要素（例）＞（取組内容の評価の考慮要素）○

こどもの保護者に対して適切な受診を促す周知・啓発の取組○

こどもの抗菌薬処方の適正化につながる取組○

こどもの医療費助成制度の仕組み（アウトカム評価の考慮要素）○

こどもの一人当たり医療費（外来）、受診頻度（外来）○

こどもへの抗菌薬処方量（外来）※被用者保険におけるこどもの医療費等についても、国民健康保険と同様に健康保険のインセンティブ等での対応を検討。

等5

医療費適正化計画における対応（抗菌薬の適正使用の取組）• 「効果が乏しいというエビデンスがあることが指摘されている医療」については、地域ごとに関係者が把握・検討し、適正化に向けて必要な取組を進めることが重要。例えば、急性気道感染症・急性下痢症に対する抗菌薬処方については、「薬剤耐性（AMR）対策アクションプラン」に基づく取組により使用量が減少してきており、取組の更なる推進が重要。
• 次期医療費適正化計画（2024年度から開始）における新たな目標として「効果が乏しいというエビデンスがあることが指摘されている医療」の適正化を位置づけ、都道府県が地域の医療保険者、医療関係者等と協力して取り組む。

○抗菌薬販売量（DID）
43.5
32.5
21.5
10.5
沖縄

宮崎鹿児島

大分熊本

長崎佐賀

福岡高知

愛媛香川徳島山口

広島

岡山島根鳥取

和歌山

奈良兵庫

大阪京都

滋賀三重

愛知

静岡

岐阜

長野

山梨

福井

石川

富山新潟神奈川東京千葉埼玉群馬栃木茨城福島山形秋田宮城岩手青森

北海道0※DID(DDDs per 1,000 inhabitants per day)
人口や抗菌薬毎の使用量の差を補正するため、抗菌薬の販売量を1000住民・1日あたりの標準的な使用量で標準化したもの。

出典：薬剤耐性ワンヘルス動向調査報告書2021

6こども医療費助成の影響に係る分析について医療費助成が医療費等に与える影響について、改めて分析を行い（特に無料とした場合の影響など）、地方自治体等とその認識を共有し、適切な対応を求めていく必要。そのために減額調整措置の廃止を検討する今年夏～秋に向けて、① 既存の論文の調査② NDBデータ等を用いるデータ分析（当面は厚労省内で独自に分析を行い、その後継続的に専門家による分析を行う）を行っていく。
また、令和６年度においては、専門家などの有識者を交えた分析・検討の場を設け、さらなる分析を行う。

＜令和５年度＞①既存の論文の調査
全世代対応型の持続可能な社会保障制度を構築するための健康保険法等の一部を改正する法律（全社法改正）の審議で取り上げられた飯塚・重岡論文以外にも、こども医療費助成と受療行動および健康状態等の関係を分析した論文はいくつか存在。それらについて、どのようなものがあるかリサーチを行う。

②データ分析
⚫

コロナ前（2019年度以前）のNDB等のデータを用いることにより、➢ その自治体の医療費助成の状況（特にどの時点で拡充（無料化）を行ったか）➢ その自治体の医療費等の伸びの関係を分析する。
※ 市町村別のより詳細な助成の状況を勘案するため、一定程度地域を絞って分析することも検討（同一都道府県内での市町村間の差を分析するなど）＜令和６年度＞
令和６年度の厚生労働科学研究において、こどもの医療費助成による受診行動の変容等の研究も実施つつ、並行して、専門家などの有識者を交えた分析・検討の場を設け、さらなる分析を行う。

7

2021年4月1日

参考資料

8

こ ど も 医 療 費 助 成 の 実 施 状 況 （令和４年４月１日現在：厚生労働省保険局調べ）○ 医療保険制度におけるこども（未就学児を除く。）の自己負担額（３割）分に係る医療費助成について
は、市町村ごとに、対象年齢、自己負担の有無等で様々な違いがある。
○ 入院（市町村数ベース）
小学生

中学生高校生減額調整措置の対象○ 外来（市町村数ベース）
小学生

中学生

高校生

※令和４年６月10日付け「令和５年度予算関係等資料の作成について」9こ ど も 医 療 費 助 成 の 実 施 状 況 （令和４年４月１日現在：厚生労働省保険局調べ）（単位：市町村数）

対象

外来

入院

未就学児（就学前）

1,741（100％）

1,741（100％）

小学生

1,720（98.8％）

1,741（100％）

中学生

1,674（96.2％）

1,723（99.0％）

高校生

967（55.5％）

1,046（60.1％）※令和４年６月10日付け「令和５年度予算関係等資料の作成について」10

こ ど も 医 療 費 助 成 の 一 部 負 担 等 の 設 定 状 況 （令和４年４月１日現在：厚生労働省保険局調べ）○ 入院（市町村数ベース）
小学生

中学生

高校生

一部負担有り一部負担無し合計

一部負担有り一部負担無し合計

一部負担有り一部負担無し合計

所得制限有り

76

118

194

70

125

195

50

78

128

所得制限無し

409

1138

1547

411

1117

1528

243

675

918

合計

485

1256

1741

481

1242

1723

293

753

1046

（27.9％）（72.1％）（100.0％）（27.6％）（71.3％）（99.0％）（16.8％）（43.3％）（60.1％）○ 外来（市町村数ベース）
小学生

中学生

高校生

一部負担
有り

一部負担無し合計

一部負担有り一部負担無し合計

一部負担有り一部負担無し

合計

所得制限
有り

108

97

205

81

95

176

4362

105

所得制限無し

445

1070

1515

451

1047

1498

263

599

862

合計

553

1167

1720

532

1142

1674

306

661

967

（31.8％）（67.0％）（98.8％）（30.6％）（65.6％）（96.2％）（17.6％）（38.0％）（55.5％）※令和４年６月10日付け「令和５年度予算関係等資料の作成について」11

１ 人 あ た り 医 療 費 の 推 移 _ 1 9 歳 以 下 合 計 （平成23年度～令和元年度）(円)
140,000

133,611135,000

129,882

130,000

135,219

136,389

131,040

125,706
125,000

122,317

122,732

122,594

平成23年度

平成24年度

平成25年度

120,000

115,000

110,000

105,000

100,000

平成26年度

平成27年度

平成28年度

平成29年度

平成30年度

令和元年度※各制度の事業年報や医療給付実態調査等に基づき作成

12こども医療費助成に係る国民健康保険の１人当たり減額調整額の推移（平成23年度～令和３年度）（円）
12,00010,46815歳以下のこども（未就学児含む）
15歳以下のこども（未就学児除く）

9,769

10,000

8,192

8,397

8,796

9,123

8,998

8,000

6,000

4,000

2,000

1,504

1,559

2,006

2,213

2,645

2,954

3,232

3,409

3,681

3,870

3,3070平成23年度 平成24年度 平成25年度 平成26年度 平成27年度 平成28年度 平成29年度 平成30年度 令和元年度 令和２年度 令和３年度※実績報告書から負担割合等を乗じて機械的に算出した公費を国民健康保険実態調査 世帯表の年齢階級別被保険者で除した額・15歳以下のこども（未就学児含む）については、「未就学児に係る公費を国民健康保険の6歳以下の被保険者数で除した額」と「小学生～中学生までに係る公費を国民健康保険の7～15歳の被保険者数で除した額」の合計
・15歳以下のこども（未就学児除く）については、「小学生～中学生までに係る公費を国民健康保険の7～15歳の被保険者数で除した額」の合計※各年度の「地方単独事業による調整対象医療費分の公費負担影響額」及び「国民健康保険実態調査 世帯表の年齢階級別被保険者数」に基づき作成

13

2021年4月1日

２．「保険料水準統一加速化プラン」について

14

保険料水準統一加速化プラン（概要）
保険料水準の統一の意義・定義
統一の定義

統一の意義

⚫ 納付金ベースの統一①保険料変動の抑制：特に小規模な保険者で、高額な医療費の発生等による年度間の保険料の変動を抑制可能。

各市町村の納付金に各市町村の医療費水準を反映させない②被保険者間の公平性確保：保険運営の都道府県単位化を踏まえ、都道府県内のどの市町村でも、同じ保険給付を同じ保険料負担で受けられることで被保険者の公平性が確保可能。
※保険運営の都道府県単位化は平成30年度国保改革で実現済⚫ 完全統一
同じ所得水準、同じ世帯構成であれば同じ保険料とする保険料水準の統一のスケジュール
次 期 国 保 運 営 方 針 策 定 期 間（Ｒ６年度～Ｒ11年度）
Ｒ６年度～・都道府県・市町村

Ｒ12年度

なるべく早期に達成納付金ベースの統一

完全統一

二次医療圏ごとの統一

間の共通認識醸成・目標年度の設定
・αの引下げ・激変緩和措置や医療費適正化の更なる取組

・市町村個別の歳出・歳入項目の取扱いの整理
・標準的な収納率による調整
・保険料算定基準の統一
・激変緩和措置

保険者努力支援制度でインセンティブ強化（Ｒ６年度～）

15保険料水準の統一の具体的な進め方（各都道府県の事例）⚫ 保険給付費や被保険者数の動向分析
北海道：過去の医療費水準の変動幅を市町村ごとに見える化し、小規模市町村ほど変動幅が大きいことをデータで示し、保険料水準統一の必要性を説明。

共通認識の醸成⚫ 統一保険料の試算
高知県：保険料水準の格差を見える化するため、水準統一を行った場合と行わなかった場合の各市町村の保険料を試算し、比較。

⚫ 都道府県と市町村の会議体の設置
埼玉県：医療費指数反映係数αの設定方法や財源の算定方法等を検討する財政運営ＷＧ、事務処理や減免基準の統一等について検討する事務処理標準化ＷＧ、保健事業の統一について検討する保健事業ＷＧを設置し、議論。

⚫ 医療費水準αの引き下げ
北海道：納付金ベースの統一に向けた経過措置期間中の６年間（H30～R5）において、α＝0.5に固定。

納付金ベースの統一⚫ 医療費適正化に関する取組の推進
高知県：県全体の医療費構造や医療費の地域差について、大学と連携して分析を実施。分析結果を踏まえ、医療費適正化効果の見込まれる取組について、県と市町村で協力して実施する指針として県版データヘルス計画を策定予定。

⚫ 市町村個別の歳入項目・歳出項目の取扱い

完全統一

・埼玉県：保険者努力支援制度（市町村の歳入項目）について、全ての市町村で一定割合分を納付金の財源に充当し、一定割合を超える部分は保険料に影響しない取扱い（市町村の独自事業に充当する等）とする予定。
・大阪府：保健事業費（市町村の歳出項目）について、府全体の歳出と位置付け、府内共通分（人間ドック、医療費通知等）と市町村の独自事業分それぞれに府交付金の交付基準を設定。
※奈良県では、保健事業費について、保険料以外の市町村独自の財源を活用し、市町村個別の保健事業が保険料に影響しない取扱いとしている。

⚫ 標準的な収納率による調整
大阪府：収納率実績が規模別基準収納率を上回っている市町村は標準的な収納率を一定程度減じ、収納率実績が規模別基準収納率を下回っている市町村は標準的な収納率を一定程度加算することで、収納率向上インセンティブを維持。

16