一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書記入要領

伊豆赤十字病院

令和元年５月１日

～目次～
第１ 資格審査について
１．資格の有効範囲 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
２．受 付 期 間

１・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １

第２ 申請書について
１．審査の流れ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １
２．注 意 事 項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １

３．記入欄に関する説明 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
４．添 付 資 料

２・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ５

第３ 変更届について
１．審査の流れ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ５
２．記入欄に関する説明 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
３．添 付 資 料

６・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ６

第４ その他
１．再発行について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

６参考）様式記入例

８・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

令和元・2・3 年度の伊豆赤十字病院一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書（以下「申請書」という。
）を提出しようとするものは、以下の記入要領を精読のうえ、誤りの無い様に記入し、提出すること。
第１ 資格審査について
１．資格の有効範囲
当該資格は、伊豆赤十字病院が実施する競争入札において有効であること。ただし、競争入札により、別の指示がある場合を除くこと。
２．受付期間
当該資格の審査は、下記のとおり受付していること。
（１）定期受付：平成３１年３月１日から平成３１年４月３０日まで（２）随時受付：令和元年５月１日から令和２年３月３１日まで
第２ 申請書について
１．審査の流れ（１）申請書の入手
当該申請書を、伊豆赤十字病院ホームページから印刷し入手する。なお、上記以外の方法で入手した申請書での提出は不可とする。
（２）申請書作成
本記入要領に従い、申請書を作成し、添付資料と合わせて伊豆赤十字病院会計課まで郵送（書留郵便に限る）又は持参する。
２．注意事項（１）申請書は、添付資料で確認ができる内容を記入すること。なお、資格を有すると認定した後、申請内容に虚偽が判明した場合は、資格を取り消すこと。
（２）確定した決算がない法人及び申請日の属する年の１月１日以降に創立した個人は申請ができないこと。
（ただし、合併会社等は除く。
）（３）申請は、法人及び個人共に、法人（個人）単位とする。支店・事業部門間で事前に調整を行い、重複の申請がないように注意すること。
（４）記載事項は、原則的に申請日の属する年の１月１日の情報とすること。なお、決算にかかる情報は、原則的に直前に確定した決算を基準とすること。
（５）提出方法については、クリップ止め及びファイリング等特に問わないこと。
（６）申請書は、黒のボールペンでわかりやすく記入すること。

1３．記入欄に関する説明（１）申請日伊豆赤十字病院への申請であることを確認し、右上に申請日を記入すること。
（※

郵送する場合は、郵送した日でも可。
）（２）住所、商号等
住所については、本社機能を有する拠点の住所を記入し、商号については、登記上と同じ商号を記入すること。それぞれフリガナを記入すること。
また、過去の登録については、平成 28・29・30 年度において有効な資格を有している者は、継続を選ぶこと。
※ 平成 25・26・27 年度に認定を受けたが、平成 28・29・30 年度の認定を受けていない者は、「新規」を選ぶこと。過去 3 年度の認定を受けていない者は、「新規」を選ぶこと。
（３）代表者名
登記上の代表者を記入し、代表者の印鑑を押印すること。
※

契約行為者が代表者以外である場合は、伊豆赤十字病院における契約行為の一切を委任する旨を記入した委任状を添付資料として提出すること。なお、委任状の様式については、任意とする。
（４）担当者名、電話番号等申請する法人に属する担当者を記入すること。なお、担当者は実際の入札（営業）担当者が望ましい。また、部署・役職及びフリガナについては、必ず記入すること。
（５）希望する資格の種類
公示に従い、希望する資格の業種を全て番号で記入すること。なお、それぞれの資格において「その他」の項目に該当する業種を申請する場合は、括弧書きで、その他にかかる内容を記入すること。
また、建設工事の申請において、経営事項審査結果通知書に総合評定値（Ｐ）がない業種は資格として認定されないこと。
（６）製造・販売等の実績
ア 前年度決算
直前の財務諸表の損益計算表の「売上高」に該当する額を千円単位で記入すること。
イ 前々年度決算「前年度決算」よりさらに１年前の財務諸表の損益計算表の「売上高」に該当する額を千円単位で記入すること。
ウ 前２カ年間の平均実績高「前々年度決算」及び「前年度決算」の平均を記入すること。
※

個人企業から会社組織に移行した場合又は他の企業体を吸収した場合は、移行・吸収前の企業体の実績（ただし、申請者が行っている事業に関わるものに限る。）を含めた金額を記入すること。
※ 分社した場合は、分社前の企業体で該当する事業の実績のみの金額を記入すること。

2※

公益法人の場合は、会費収入、補助金収入等を除き、法人の事業活動によって得た収入（受託事業収入等）のみを記入すること。
※ 適格組合にあっては、組合と構成組合員のそれぞれの実績の合計を記入すること。
※

新規設立法人等で２年度分の決算実績がない場合は、以下のように記入すること。

（ア）「前々年度決算」がなく、「前年度決算」が 12 ヵ月分又は 12 ヵ月に満たない月数の場合は、「前年度決算」の欄へ直前に確定した決算の「売上高」を記入し、「前々年度決算」においては、記入しないこと。なお、「前２カ年間の平均実績高」の欄には、前年度決算の売上高と同額を記入すること。
（イ）「前々年度決算」が 12 ヵ月に満たない月数の場合は、前々年度決算及び前年度決算の欄にそれぞれの金額を記入すること。なお、「前２ヵ年間の平均実績高」の欄には、以下の計算で求められる数値を記入すること。
【（前年度決算＋前々年度決算）÷決算期間の延べ月数×12 ヵ月】（７）自己資本額
ア 払込資本金（ア）直前決算時の欄は、直前の財務諸表の貸借対照表の「払込資本金」に該当する金額を記入すること。
（新会社法に基づく決算書においては、直前の財務諸表の貸借対照表の「資本金」に該当する金額を記入すること。
（イ）決算後の増減額の欄は、直前年度決算後に資本金の増減があった場合に、該当金額を記入すること。
（ウ）合計の欄は、上記２件の合計を記入すること。
イ 準備金・積立金（ア）直前決算時の欄は、直前の財務諸表の貸借対照表の「法定準備金（資本準備金＋利益準備金）」、「任意積立金（××積立金）」、「評価差額」の合算を記入すること。
（新会社法に基づく決算書においては、「その他資本剰余金」、「その他利益剰余金」、「評価・換算差額」についても、合算した金額を記入すること。）（イ）剰余（欠損）金処分の欄は、「利益処分」の準備金・積立金を記入すること。なお、準備金・積立金から取り崩した準備金・積立金がある場合は、その額を差し引いた額を記入すること。
（ウ）決算後の増減額の欄は、直前年度決算後に準備金・積立金の増減額があった場合に、該当金額を記入すること。
（エ）合計の欄は、上記３件の合計金額を記入すること。
ウ 次期繰越利益（欠損）金（ア）剰余（欠損）金処分の欄は、「利益処分」又は「損失処分」の繰越額を記入すること。
（新会社法に基づく決算書においては、財務諸表の貸借対照表より「繰越利益剰余金」を記入すること。）（イ）合計の欄は、上記と同じ金額を記入すること。

3

エ 計
各項目の計を記入すること。
※ 適格組合にあっては、組合と構成組合員のそれぞれの値の合計金額を記入すること。
（８）経営状況ア 流動資産直前の財務諸表の貸借対照表から「流動資産」を記入すること。
イ 流動負債
直前の財務諸表の貸借対照表から「流動負債」を記入すること。
ウ 流動比率下記の式で算出した数値を記入すること。なお、小数点以下は四捨五入すること。
【流動資産÷流動負債×100％】※ 適格組合にあっては、組合と構成組合員のそれぞれの値の平均値を記入すること。
（９）営業年数登記上の設立年月日（個人の場合は、創業年月日）から計算した年数を記入すること。
※ 適格組合にあっては、組合と構成組合員のそれぞれの値の平均値を記入すること。
（10）常勤従業員常勤役員を含む常勤従業員の人数を記入すること。なお、パート（フルタイム含む）やアルバイトは含まないこと。
※ 適格組合にあっては、組合と構成組合員のそれぞれの値の合計人数を記入すること。
（11）設備の額及び規模「物品の製造」の資格を選択した場合は、直前の財務諸表の貸借対照表の「有形固定資産」（減価滅却後の金額であること。）から該当する金額を記入すること。
ア 機械装置類「機械装置」の金額を記入すること。
イ 運 搬 具 類
「車両運搬具」の金額を記入すること。
ウ 工具・その他「構築物」、「工具器具」及び「備品」、「建設仮勘定」並びに「その他」の金額を記入すること。
（土地、建物（その付帯設備含む）は含まないこと。）
エ 規模及び概要
該当資格にかかる自社の主要設備を記入すること。
（12）過去３ヵ年の契約実績
申請書の当該項目に記載されている記入要領に従い、申請する資格の種類において、申請日から過去３年間の「官庁等」、「民間」、「赤十字」の契約実績を記入すること。
ア 件名
契約書等記載の件名を記入すること。
イ 発注者名
契約書等記載の発注者名を記入すること。

4

ウ 契約年月日
契約書等記載の契約年月日を記入すること。
エ 契約金額契約書等記載の契約金額（消費税込み）を記入すること。単価契約の場合は、契約履行後の実際の請求金額（年額）或いは、推定総金額（年額）を記入すること。
※ 申請日から過去３ヵ年以内に契約締結日が含まれる契約実績が対象であること。
※ 当該項目は、競争入札参加資格の等級・順位の格付には影響しないこと。
（13）有資格者数
ア 有資格者数「設計・測量」の資格を選択した場合は、当該項目における表の区分に従い該当する有資格者数を記入すること。営業にあたっての許可・認可等を受けている事業の資格が同表に該当しない場合は、空欄に追加すること。
なお、１人で複数の資格を有している者がある場合は、重複して計上すること。ただし、１、２級、士、士補の資格を有している者がある場合は上位の者のみ計上し、協力関係にあっても別の法人の職員は含めないこと。
※

適格組合にあっては、上記の条件で、組合と構成組合員のそれぞれの値の合計人数を記入すること。
イ 有資格者総数
総数の欄には、上記アの「有資格者数」の総数を記入すること。
４．添付資料
以下の点に留意し、公示等に従い添付資料を提出すること。なお、コピー機等により複写したもので、内容が鮮明であれば写しでも可とすること。
（１）公的機関が発行する書類（登記簿謄本等）は、当該審査申請日から３ヵ月以内に発行された書類を提出すること。
（２）法人が提出する財務諸表とは、貸借対照表、損益計算書及び利益金処分（損失処理）計算書（又は株主資本等変動計算書）を指すこと。また、連結決算ではなく、単体での財務諸表を提出すること。なお、決算期（月）変更により、審査対象事業年度が１年に満たない場合は、審査対象事業年度の前事業年度の財務諸表も提出すること。
個人が提出する営業用純資本額に関する書類及び収支計算書とは、確定申告書等に類する書類であること。
（３）適格組合にあっては、「財務諸表」及び「法人税及び消費税の納税証明書様式その３の３」について、組合と構成組合員のそれぞれにかかる書類を提出すること。

5

第３ 変更届について
１．審査の流れ（１）変更届の入手
当該変更届を伊豆赤十字病院ホームページから印刷し入手する。なお、上記以外の方法で入手した変更届での提出は不可とする。
（２）変更届作成
本記入要領に従い、変更届を作成し、添付資料と合わせて伊豆赤十字病院会計課まで郵送（書留郵便に限る）又は持参する。

３．添付資料
以下の点に留意し、変更届の末尾に従い添付資料を提出すること。
「希望する資格の種類」において新たに「物品の製造」の資格を追加する場合は、直近の財務諸表を提出し、新たに「設計・測量」の資格を追加する場合は、当該審査申請書の「12．有資格者数」のみを記入し提出すること。
第４ その他
１．再発行について
資格審査結果通知書の再発行については、紛失した場合に限ることとする。なお、再発行を希望する場合は、伊豆赤十字病院会計課へ連絡をすること。

一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書に関する問い合わせ先伊豆赤十字病院会計課
住所：〒410-2413 静岡県伊豆市小立野 100
電話番号：0558-72-9244
ＦＡＸ番号：0558-72-6564

6一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書

記入例

令和元・2・3年度において、日本赤十字社静岡県支部で行われる物品製造、建設工事等にかかる競争に参加する資格の審査を申請します。
なお、競争入札参加者の資格に関する公示の｢第２競争に参加することができない者｣に該当しないこと、並びにこの申請書及び添付書類の内容が事実に相違しないことを誓約します。
令和元年 5 月１日
１．住所、商号等
郵便番号

住所又は所在地

105-8521

過去の登録

商号又は名称（フリガナ）（フリガナ）

トウキョウトミナトクシバダイモン

ニッセキショウジ

東京都港区芝大門1-1-3

継続

カブシキガイシャ

日赤商事 株式会社

新規*該当する項目を囲むこと

２．代表者名役

氏

代表取締役社長

職（フリガナ）

名

ニッセキタロウ

日赤太郎㊞

３．担当者名、電話番号等
担当者 部署・役職・氏名

電話番号

ＦＡＸ番号

03-3437-7585

03-3433-8525（フリガナ）
エイギョウブ営業部

ｶ ｶ ﾘﾁ ｮ ｳ

ﾆ ｯ ｾ ｷハナコ

係長 日赤 花子

４．希望する資格の種類（別表１の番号で記入・複数記入可）
物品の製造

119

物品の販売

219

役務の提供等物品の買受け301,31921402建設工事

502

設計･測量

602

５．製造・販売等の実績（千円）
前々年度決算前年度決算

前２カ年間の

H28 年 4 月～H29 年 3 月まで

H29 年 4 月～H30 年 3 月まで

平均実績高

100,000,000

150,000,000

7125,000,000

６．自己資本額（千円）
区分剰余(欠損)金処分

直前決算時

決算後の増減額

100,000

払込資本金

1,000,000

準備金・積立金

50,000合計

0100,0000

1,050,000

5,000,000

次期繰越利益(欠損)金1,100,000

計

5,000,000

5,050,000

06,150,000

７．経営状況（千円）
流動資産①

流動負債②

100,000

流動比率（①÷②）×100

80,000８．営業年数125％
10．常勤従業員数

109 年

1,000

10．設備の額及び規模（千円）（「物品の製造」資格を申請する場合のみ記入）
人
機械装置類
金 額運搬具類

200,000

工具その他

0合

計

3,000

203,000

規模及び概要 臨床用血液分析機器
11．過去３カ年の契約実績（物品の製造）（平 成 28 年 ４ 月 １ 日 か ら 平 成 31 年 ３ 月 31 日 ま で に 契 約 し た も の ）
件

名

発注者

契約年月日

契約 金

額

官

ＭＲＩの納品○○県

H28.4.1

500,000 千円

庁

ＭＲＩの納品○○県

H29.6.2

200,000 千円

等

ベッドの納品○○市

H30.4.1

700 千円民ＭＲＩの納品○○病院

H28.12.5

非公表

千円

ＣＴの納品

非公表

H31.2.2

非公表

千円

間ベッドの納品

非公表

H30.8.5

非公表

千円

赤ＭＲＩの納品

医療センター

H28.10.23

610,000 千円

十成分献血装置

本社

H29.10.20

8,000 千円

字ベッドの納品

医療センター

H29.7.13

500 千円※１ 過去の実績でそれぞれ上位３件まで記入すること。
※２ 官庁等とは国の省庁及びその出先機関、都道府県及びその出先機関、市町村役場及びその出先機関をいうこと。
※３ 公社・公団・第３セクター・NGO 等は民間扱いとすること。
※４ 複数の資格で申請を行う場合は本項目を別紙とし、申請する資格の種類別に記入すること。
※５ 発注者との契約により契約実績が公表不可となっている項目がある場合は、その旨を記入すること。
★ 過去３カ年の実績については、資格毎に作成すること。

8

12．有資格者数（「設計・測量」資格を申請する場合のみ記入）（ア）有資格者数
技術士
建 設部 門

農 業部 門

一級建築士

二級建築士

２

１

不動

産

不動

産

鑑定士

鑑 定士 補林 業部 門

水 産部 門水 道部 門衛 生 工 学 部 門 電 気 ・ 電子 部 門 機 械 部 門

建 築設 備

建 築積 算一 級土 木二 級土 木資資施工管理技士 施工管理技士

格者

土 地家 屋調査士

格者

司 法書 士

測第一種電気第 一 種 伝送 交 換 線

主任技術者

主任技術者

（イ）有資格者総数

３人

9量士

路主任技術者

測 量士 補Ｒ ＣＣ Ｍ

情報工学部門 地 質 調 査

環境測量士

地質

調 査技 士補 償業 務管理士

公 共用 地経験者13．添付資料
添付書類は、コピー機等により複写したもので、内容が鮮明であれば写しでも可とすること。なお、日本赤十字社が必要とする場合は、別に追加資料の提出を求める場合があること。
（１）営業経歴書（会社の沿革、組織図、従業員数等の概要、営業品目、営業実績及び営業所の所在状況についての記載を含んだ書類であればパンフレット等でも可とすること。）（２）法人の場合：登記簿謄本（発行から３ヵ月以内）
個人の場合：申請者本人の住民票（発行から３ヵ月以内）及び身分証明書の写し（３）法人の場合：財務諸表
個人の場合：営業用純資本額に関する書類及び収支計算書（４）法人の場合：法人税及び消費税の納税証明書

様式その３の３（発行から３ヵ月以内）
個人の場合：申告所得税及び消費税の納税証明書

様式その３の２（発行から３ヵ月以内）（５）総合工事及び専門工事の申請をする場合
直近の経営事項審査結果通知書（６）その他証明資料
希望する業種において、営業にあたっての許可・認可等が義務付けられている場合は、その許可証等の写しなど

10一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書変更届

記入例

下記のとおり変更があったので届けます。
令和 元年 8 月

1日

住所 東京都港区芝大門 1-1-3

商号又は名称 ニッセキ株式会社
代 表 者 名日赤 太郎㊞

資格審査結果通知書の交付年月日 令和元年 6 月 1 日
及び認定番号

第１号

記
変更項目

商号
代表者

住所

資格の追加

変更前日赤商事株式会社
日赤

変

後

ニッセキ株式会社太郎

東京都港区芝大門 1-1-3

更日赤

一朗

東京都渋谷区広尾 4-1-22

119、219、301、318、402、 108、119、219、301、318、502、602

402、502、601、602（108、601 の追加）

11

変更年月日

令和元年６月 30 日

令和元年６月 30 日

令和元年６月 30 日

令和元年８月１日

添付書類
１．「住所等」、「商号又は名称」又は「代表者氏名」の場合（１）資格審査結果通知書の写し（２）登記事項証明書等変更項目を確認できる書類
２．「希望する資格の種類」の場合（１）資格審査結果通知書の写し（２）新たに「物品の製造」を追加する場合のみ、直近の財務諸表（３）新たに「設計・測量」を追加する場合のみ、有資格者数[申請書様式]（＊ 記入例での提出者は、「物品の製造」及び「設計・測量」の資格を既に有しているため、直近の財務諸表や「12．有資格者数」の提出は不要であること。）

12