提出先

別紙様式３－１○○市

介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算
実績報告書（令和 5 年度）
１ 基本情報＜共通＞
フリガナ○○ケアサービス

法人名○○ケアサービス〒 100－1234
千代田区霞が関 1－2－2○○ビル 18F
コウロウ タロウ

法人所在地
フリガナ
書類作成担当者

厚労 太郎

連絡先

電話番号

03-3571-XXXX

E-mailaaa@aaa.aa.jp【本実績報告書で報告する加算】 ※取得した加算について「○」、取得しない加算について「×」を選択すること。

○

介護職員処遇改善加算（処遇改善加算）○介護職員等特定処遇改善加算（特定加算）○

介護職員等ベースアップ等支援加算（ベースアップ等加算）

２ 実績報告について＜共通＞
・ 2（2）（3）では以下の要件を確認しており、オレンジセルが「○」でない場合、加算取得の要件を満たしていない。
Ⅰ 【処遇改善加算】介護職員の賃金について、処遇改善加算による賃金改善所要額が、同加算の算定額以上であること
Ⅱ 【特定加算】介護職員及びその他の職員の賃金について、特定加算による賃金改善所要額が、同加算の算定額以上であること【ベースアップ等加算】介護職員及びその他の職員の賃金について、ベースアップ等加算による賃金改善所要額が、同加算の算定額以上であるこⅢとⅣ 【全加算】処遇改善加算等による賃金改善以外の部分で賃金水準を引き下げないこと。

（１）加算額以上の賃金改善について（全体）取得した加算の合計
年度の加算の総額54,805,879 円

加算による賃金改善所要額の総額②（①の加算の総額以上であること）

56,379,277 円①令和

5（２）加算額以上の賃金改善について（各加算の内訳）

要件Ⅰ

処遇改善加算①

令和5②

各加算による賃金改善所要額（①の各加算の額以上であること）

要件Ⅱ
特定加算

○

38,081,062 円

年度の加算の額(a)

38,883,524 円

要件Ⅲ○ ベースアップ等加算 ○9,713,054 円(b)

10,088,663 円

7,011,763 円(c)7,407,090 円（３）加算以外の部分で賃金水準を下げないことについて
①②

令和

5

年度の加算の影響を除いた賃金額(d) - (e)267,633,483 円 ←（ア）本年度の賃金の総額(d)324,012,760 円

要（イ）本年度の加算による賃金改善所要額の総額（再掲）(e)56,379,277 円○件

前年度の加算及び独自の賃金改善の影響を除いた賃金額（①の額は②の額を下回らないこと）(f) - (g) - (h) - (i) - (j)(ア)前年度の賃金の総額(f)323,895,307 円(イ)前年度の処遇改善加算の総額(g)36,672,680 円(ウ)前年度の特定加算の総額(h)9,379,554 円(エ)前年度のベースアップ等加算の総額（介護職員処遇改善支援補助金の総額を含む）(i)

7,312,647 円(オ)前年度の各介護サービス事業者等の独自の賃金改善額(j)15,128,650 円

Ⅳ

255,401,776 円 ←【記入上の注意】・ (a)～(c)には、処遇改善加算等による賃金改善に伴う法定福利費等の事業主負担の増加分を含めることができる。
・ (d)には、加算の配分対象とした全ての職員（介護職員及びその他の職種）の賃金の総額を記載すること。（処遇改善加算、特定加算、ベースアップ等加算の加算額を上回るために実施した賃金改善の所要額を含む額を記載すること。）
・ (f)には、加算を取得する前年度（４月～３月）の実績値について、加算等の配分対象としたすべての職員（介護職員及びその他の職種）の賃金の総額を記載すること。（処遇改善加算、特定加算、ベースアップ等加算及び処遇改善支援補助金の加算等の金額を上回るために実施した賃金改善の所要額を含む額を記載すること。）ただし、職員構成が変わった等の事由により、例えば、本年度に入職（退職）した職員と同等の賃金水準の職員が前年度から在籍していた（いなかった）ものと仮定して計算するなどの方法により、今年度との比較に適した値に修正することが可能である。
・ (g)～(i）には、加算を取得する前年度（４月～３月）の実績値について、都道府県国民健康保険団体連合会から通知される「介護職員処遇改善加算等総額のお知らせ」「介護職員処遇改善支援補助金 支払額通知書」に基づき記載すること。ただし、(i)について、令和４年４月サービス提供分の介護職員処遇改善支援補助金の額は、令和４年５月審査分（２～４月サービス提供分）の額を３等分して推計すること。
・ (j)の独自の賃金改善額とは、本実績報告書の提出年度における独自の賃金改善分（初めて処遇改善加算を取得した年度以降に新たに行ったものに限る。処遇改善加算、特定加算及びベースアップ等加算そのものの配分を除く。）をいうものであり、処遇改善加算等の加算額を超えて賃金改善を行った場合にはその金額も含む。(j)に計上する金額がある場合には、必ず「２（４） 各介護サービス事業者等による処遇改善加算、特定加算及びベースアップ等加算の配分を除く賃金改善」欄に支給額、方法等の具体的な賃金改善の内容を記載すること。

（４）前年度の独自の賃金改善（処遇改善加算等の配分以外の独自の賃金額）
・ ２（3）②(オ)の「前年度の各介護サービス事業者等の独自の賃金改善額」に計上する場合は記載すること。
独自の賃金改善の具体的な取組内容
独自の賃金改善額の算定根
拠※初めて処遇改善加算を取得した年度以降に新たに行ったものに限る。処遇改善加算、特定加算及びベースアップ等加算そのものの配分を除いた額を記載すること。

３ 各加算の要件について
・ 3(1)(2)では以下の要件を確認しており、オレンジセルが「×」となる場合、加算取得の要件を満たしていない。
【特定加算】
Ⅴ 経験・技能のある介護職員（A）の特定加算による平均賃金改善額が他の介護職員（B）の平均賃金改善額より高いこと（A＞B）（ただし、介護職員間で経験・技能に明らかな差がない場合など、(A)を設定できない場合は、この限りではない。）
Ⅵ 他の介護職員（B）の特定加算による平均賃金改善額がその他の職種（C）の平均賃金改善額の２倍以上であること（Ｂ≧2Ｃ）（ただし、(C)の平均賃金が(B)の平均賃金を上回らない場合はこの限りではない）
Ⅶ 特定加算による賃金改善の対象としたその他の職種（C）の改善後の賃金が年額440万円を上回らないこと
Ⅷ 経験・技能のある介護職員（A）のうち、特定加算を申請する事業所数につき1人以上は、賃金改善所要額が月額平均８万円以上又は改善後の賃金が年額440万円以上であること【ベースアップ等加算】
Ⅸ 介護職員とその他の職種のそれぞれについて、賃金改善の見込額の３分の２以上が、ベースアップ等（基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上げ）に充てられる計画になっていること（１）介護職員等特定処遇改善加算の要件について経験・技能のある介護職員(A)①特定加算による賃金改善を実施したグループ

TRUE※加算の配分対象としたグループに必ずチェック（✔）すること③特定加算による賃金改善所要額（年額）④特定加算による平均賃金改善所要額（月額）(

その他の職種(C)

TRUE

○TRUE

17.5 人27.2 人9.0 人

3,996,256 円

5,257,986 円

834,421 円

19,030 円

16,109 円②一月当たりの常勤換算職員数⑤特定加算による平均賃金改善所要額の比率（グループごとの配分比率）

他の介護職員(B)

1.18)(1.00)⑥他の介護職員（B）とその他の職種（C）の平均賃金額（月額）※B≧2Cを満たさない場合のみ記入

7,726 円 要件

(0.48)円○Ⅴ○要件円（参考）特定加算による本年度の賃金改善所要額（総額・年額）

10,088,663 円⑦特定加算による賃金改善の対象としたその他の職種（C）のうち、改善後の賃金が最も高額となる者の賃金額(年額）4,260,000 円 ← ○ 件⑧経験・技能のある介護職員（A）のうち賃金改善額が月額平均８万円以上又は改善後の賃金が年額440万円以上となった者の数

3人 ←⑨本計画書に記載した特定加算の取得を届け出た事業所数（短期入所系・総合事業の重複除く）

3 か所 ←

要Ⅶ
要○件
Ⅷ⑩「月額平均８万円の処遇改善又は改善後の賃金が年額440万円以上となる者」を設定できない場合その理由# 小規模事業所等で加算額全体が少額であるため。
# 職員全体の賃金水準が低く、直ちに月額平均８万円等まで賃金を引き上げることが困難であるため。
月額平均８万円等の賃金改善を行うに当たり、これまで以上に事業所内の階層や役職にある者に求められる能力や処遇を# 明確化することが必要であり、規程の整備や研修・実務経験の蓄積などに一定期間を要するため。
# その他 （）⑪（①で(A)にチェック（✔）がない場合その理由）※②には、グループごとの一月当たりの常勤換算職員数を直接記入すること。
※⑥及び⑦には、処遇改善加算、特定加算、ベースアップ等加算による賃金改善額を含む金額を記入し、⑧の後半部分（改善後の賃金が440万円以上）も同様の方法で人数を数えること。ただし、⑧の前半部分（月額8万円以上の改善）については、特定加算による賃金改善額のみで判断すること。

（２）介護職員等ベースアップ等支援加算の要件について介
護職員ⅰ）ベースアップ等加算による賃金改善所要額

そ職の種他のii ）ベースアップ等加算による賃金改善所要額

6,081,285円

4,321,269円

1,325,805円

うち、ベースアップ等（基本給又は毎月決まって支払われる手当の引上げ）による賃金改善所要額（年額）923,121円（参考）ベースアップ等加算による賃金改善所要額（総額・年額）

7,407,090円

うち、ベースアップ等（基本給又は毎月決まって支払われる手当の引上げ）による賃金改善所要額（年額）（（71.0669.63））

％ ←○

％ ←○

要件
ⅨⅥ

（３）職場環境等要件に基づいて実施した取組について＜処遇改善加算・特定加算＞【処遇改善加算】・ 届出に係る計画の期間中に実施する事項について、チェック（✔）すること。全体で必ず１つ以上の取組を行うこと。
【特定加算】
・ 届出に係る計画の期間中に実施する事項について、必ず全てにチェック（✔）すること。複数の取組を行い、「入職促進に向けた取組」、「資質の向上やキャリアアップに向けた支援」、「両立支援・多様な働き方の推進」、「腰痛を含む心身の健康管理」、「生産性向上のための業務改善の取組」、「やりがい・働きがいの醸成」の６区分について、それぞれ１つ以上の取組を行うこと。※処遇改善加算と特定加算とで、別の取組を行うことは要しない。

区分○内容### 法人や事業所の経営理念やケア方針・人材育成方針、その実現のための施策・仕組みなどの明確化

入職促進に向 ### 事業者の共同による採用・人事ローテーション・研修のための制度構築
けた取組### 他産業からの転職者、主婦層、中高年齢者等、経験者・有資格者等にこだわらない幅広い採用の仕組みの構築### 職業体験の受入れや地域行事への参加や主催等による職業魅力度向上の取組の実施###

働きながら介護福祉士取得を目指す者に対する実務者研修受講支援や、より専門性の高い介護技術を取得しようとする者に対する喀痰吸引、認知症ケア、サービス提供責任者研修、中堅職員に対するマネジメント研修の受講支援等

資質の向上やキャリアアップ ### 研修の受講やキャリア段位制度と人事考課との連動に向けた支援 ### エルダー・メンター（仕事やメンタル面のサポート等をする担当者）制度等導入### 上位者・担当者等によるキャリア面談など、キャリアアップ等に関する定期的な相談の機会の確保### 子育てや家族等の介護等と仕事の両立を目指す者のための休業制度等の充実、事業所内託児施設の整備

両立支援・多 ### 職員の事情等の状況に応じた勤務シフトや短時間正規職員制度の導入、職員の希望に即した非正規職員から正規職員への転換の制度等の整備
様な働き方の推進### 有給休暇が取得しやすい環境の整備### 業務や福利厚生制度、メンタルヘルス等の職員相談窓口の設置等相談体制の充実
介護職員の身体の負担軽減のための介護技術の修得支援、介護ロボットやリフト等の介護機器等導入及び研修等による腰### 痛対策の実施
腰痛を含む心 ### 短時間勤務労働者等も受診可能な健康診断・ストレスチェックや、従業員のための休憩室の設置等健康管理対策の実
施
身の健康管理### 雇用管理改善のための管理者に対する研修等の実施### 事故・トラブルへの対応マニュアル等の作成等の体制の整備### タブレット端末やインカム等のＩＣＴ活用や見守り機器等の介護ロボットやセンサー等の導入による業務量の縮減

生産性向上の ### 高齢者の活躍（居室やフロア等の掃除、食事の配膳・下膳などのほか、経理や労務、広報なども含めた介護業務以外の業務の提供）等による役割分担の明確化ための業務改### ５S活動（業務管理の手法の１つ。整理・整頓・清掃・清潔・躾の頭文字をとったもの）等の実践による職場環境の整備
善の取組### 業務手順書の作成や、記録・報告様式の工夫等による情報共有や作業負担の軽減
ミーティング等による職場内コミュニケーションの円滑化による個々の介護職員の気づきを踏まえた勤務環境やケア内容の###改善
やりがい・働き ### 地域包括ケアの一員としてのモチベーション向上に資する、地域の児童・生徒や住民との交流の実施
がいの醸成### 利用者本位のケア方針など介護保険や法人の理念等を定期的に学ぶ機会の提供### ケアの好事例や、利用者やその家族からの謝意等の情報を共有する機会の提供（４）その他（やむを得ず配分比率を満たすことができなくなった場合等については、以下の欄に記載すること。）※ 給与明細や勤務記録等、実績報告の根拠となる資料は、指定権者からの求めがあった場合に速やかに提出できるよう、適切に保管しておくこと。
※ 処遇改善加算・特定加算・ベースアップ等加算に関して、虚偽や不正があった場合には、支払われた介護給付費の返還や介護事業者の指定取消となる場合があるので留意すること。

実績報告書の記載内容に虚偽がないことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。
令和6年○ 月 ○ 日法人名 ○○ケアサービス
代表者 職名 代表取締役

氏名 厚労 花子

（確認用） 提出前のチェックリスト
・ 以下の項目に「×」がないか、提出前に確認すること。「×」がある場合、当該項目の記載を修正すること。
※空欄が表示される項目は、記入が不要であるため対応する必要はない。

２ 実績報告について＜共通＞
処遇改善加算による賃金改善の所要額が加算額以上であること（２） 特定加算による賃金改善の所要額が加算額以上であること
ベースアップ等加算による賃金改善の所要額が加算額以上であること（３） 処遇改善加算等による賃金改善以外の部分で賃金水準を引き下げないこと

○
○
○
○

３ 各加算の要件について法人で設定したA：Bの配分比率が要件（A＞B）を満たしていること
法人で設定したB：Cの配分比率が要件（B≧2C）を満たしていること「賃金改善を実施するグループ」の選択方法が適切であること（１） 特定加算による賃金改善の対象とするCの職員の改善後の賃金が年額440万円を上回らないこと○○○○

Aの職員のうち、特定加算を申請する事業所数につき1人以上は、賃金改善所要額が月額平均８万円以上又は改善後の賃○金が年額440万円以上であること（短期入所・総合事業での重複を除く）「賃金改善を実施するグループ」でAを選択していない場合に、その理由を記載していること
介護職員について、賃金改善の見込額の３分の２以上が、ベースアップ等（基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上げ）に充てられる計画になっていること（２）
その他の職種について、賃金改善の見込額の３分の２以上が、ベースアップ等（基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上げ）に充てられる計画になっていること
処遇改善加算のみ取得する場合に、全体で1つ以上の取組が選択されていること（３） 特定加算も取得する場合に、６区分ごとにそれぞれ1つ以上の取組が選択されていること○○○