LIST OF EDITORS AND AUTHORS

編者・執筆者一覧
編集
小川 令

日本医科大学形成外科

執筆者一覧（五十音順）
朝日林太郎

日本医科大学形成外科

小川 令

日本医科大学形成外科

樫村 勉

日本大学板橋病院形成外科

加持秀明

静岡県立こども病院

久保盾貴

大阪大学医学部附属病院形成外科

清水雄介

琉球大学大学院医学研究科形成外科学講座

菅 浩隆

帝京大学医学部形成外科

曽束洋平

新潟大学医歯学総合病院形成・美容外科

林 礼人

横浜市立大学医学部形成外科学講座

松田 健

新潟大学医歯学総合病院形成・美容外科

元村尚嗣

大阪公立大学大学院医学研究科形成外科学

矢野智之

がん研有明病院形成外科

山田 朗

ノースウェスタン大学形成外科

吉龍澄子

国立病院機構大阪医療センター形成外科渡辺頼勝

東京警察病院形成外科・美容外科ii

序文
形成外科は、「顔の外科」から始まりました。紀元前 6 世紀くらいに完成したとされるススルタ
大医典には、古代インドにおいて刑罰として鼻や耳を切り落とされた人々に対して再建手術が行われたことが記載されています。顔を傷つけることが心を痛める重い刑罰であったことは、想像に難くありません。顔は、人々のアイデンティティの核心であり、私たち形成外科医にとって最も重要な治療対象の一つ、すなわち「専門臓器」であることは間違いありません。顔の骨折は整形外科医ではなく形成外科医が治療します。まぶたや耳や鼻の先天的、後天的異常も、形成外科医が手術します。さらに顔面神経麻痺も、神経外科医ではなく、形成外科医が治療します。
インドの「顔の外科」から 2500 年以上の時を経て、2006 年には顔面移植が現実のものとなりました。「顔」が人々の生活の質（QOL）にどれほど深く関わっているかを考えさせられる出来事でありました。
この書籍は、「顔の外科」に特化した 14 名のエキスパートによる共同作業で完成しました。外傷から熱傷、良性皮膚腫瘍、顔面悪性腫瘍、頭頸部再建、顔面神経麻痺、眼瞼下垂、顔面骨骨折、顔面輪郭形成、唇顎口蓋裂、耳の先天異常と耳介の外科、美容外科、そして顔面移植に至るまで、多岐にわたる手術をわかりやすく解説しています。
本書は、若手の形成外科医や一般外科医、専攻医や研修医を中心に、あらゆる医療従事者に最先端の「顔の外科」の知識と技術を知ってもらうことを目的としています。医学は常に進化しており、私たち医療専門家は絶えず学び続ける必要があります。本書が、その学びの一助となることを期待しています。読者の皆様がこの書籍を通じて、患者さんの治療にお役立ていただくことを心から願っています。
最後に、本書の企画から完成まで、多大なご尽力を頂いた、株式会社金芳堂の浅井健一郎氏をはじめ編集部の皆様に、心から御礼申し上げたいと思います。
日本医科大学形成外科

小川 令iii

CONTENTS

目次
編者・執筆者一覧……ii
序文……iii

1章

外傷

元村尚嗣

11

創傷の分類／局所処置

2章

熱傷

樫村 勉

1414

はじめに／顔面熱傷の診断／合併損傷の診断／顔面熱傷の特徴とその治療方針／顔面熱傷の保存的治療／顔面熱傷の外科的治療／部位ごとの治療法／顔面熱傷のアフターケア

3章

良性皮膚腫瘍

曽束洋平、松田 健

3333

総論／たかが単純縫縮、されど単純縫縮／分割切除（serial excision）／もみあげ植皮／前額部の局所皮弁／頬部の局所皮弁／眼瞼黄色腫に対するレーザー【番外編】

4章

顔面悪性腫瘍

吉龍澄子、久保盾貴

46
46

はじめに／疫学／診断／切除縁／皮膚切開線・エステティックユニット／各論

5章

頭頸部再建

矢野智之

71
71

総論／各論

6章

顔面神経麻痺

林 礼人

総論／顔面神経麻痺静的再建術／顔面神経麻痺動的再建術／まとめ

iv

89
89

7章

眼瞼下垂清水雄介

113

概要／原因による分類／診断方法／診察時の注意点／術前記録／治療方針（アルゴリズム）／手術／症例／合併症／おわりに

8章

顔面骨骨折

菅 浩隆

136

はじめに／疫学／症状／画像診断／手術適応／手術準備／手術手技／各論

9章

顔面輪郭形成渡辺頼勝

154

総論／顔面輪郭形成各論

10 章

唇顎口蓋裂

加持秀明

206

口唇口蓋裂とは／片側口唇形成術／口蓋形成術／顎顔面手術と変形外鼻手術

11 章

耳の先天異常と耳介の外科

山田 朗

238

総論／耳のカーブ、曲線／耳の螺旋／耳介の位置／耳介形成術のトレーニング／各論／結語

12 章

美容外科

朝日林太郎

256

顔面移植

小川 令

265

総論／各論

13 章

はじめに／同種移植と同系移植／複合組織移植／同種顔面移植の手技／同種顔面移植のこれまで／顔面移植の課題／まとめ
索引……272
編者プロフィール……277v

図7）。

手術用顕微鏡や拡大鏡を用いて損傷神経を同定し神経縫合を行う。この場合は神経上膜同士を9-0 あるいは 10-0 ナイロンを用いて縫合（epineural suture）するが、自信がなければ神経断端同士を接した状態でフィブリン糊を用いるほうが良い。神経の gap が大きい場合では、大耳介神経移植や人工神経移植を考慮する。
図7

顔面神経の縫合A

40 代女性。刃物で切られ受傷。救急科で応急処置を受け、形成外科紹介となる。

B

顔面に対して太いナイロン（4-0 ナイロン）で bite が大きく縫合されていた。このような縫合では、suture mark 残存は必至であるため、可及的速やかな抜糸が必要。

C再開創して確認すると顔面神経上行枝と頬骨枝、頬筋枝の一部が断裂していた。10-0 ナイロンにて神経周膜縫合を行った。耳下腺管の損傷は認めなかった。

D

創部を十分洗浄し、6-0 ナイロンにて再縫合を行った。

91

外傷

が、後方の損傷、特に耳下腺内やさらに中枢側の損傷では神経縫合などの必要がある（

図62

顔面の SDB と DDB

AB

熱傷

A：受傷直後。
B：受傷後 5 日目（右下顎を中心に創面の一部が白色化している）。
C：受傷後 8 か月（右下顎部を中心に肥厚性瘢痕を認める）。
Cc）Capillary refilling の評価
真皮内の毛細血管が温存されているか否かを評価し、SDB と DDB を鑑別する方法である。鑷
子などで水疱の底面を圧迫し、創面の毛細血管の再充満（capillary refilling）を観察する。鑷子
を離した際に、白くなった部位が紅色に戻れば（capillary refilling あり）、SDB と判定する。圧迫しても紅色のままや、赤色が消褪した部位が白色のまま（capillary refilling なし）であればDDB と診断する。

d）刺針試験（pin prick test）
真皮内の感覚受容体が温存されているか否かを評価し、SDB と DDB を鑑別する方法である。
刺針試験の場合には、23 G 針などの細い針を軽く押し当てる。痛覚の有無を判定し、「有」ならSDB、「無」なら DDB もしくは DB と診断する。

e）ビデオマイクロスコープによる熱傷深度計測
Jackson の分類にある通り、熱傷創と局所の血流には密接な関連がある。ビデオマイクロス
コープによる診断法では、熱傷創面の真皮内の血流を評価することで熱傷深度を判定する。創面を 250 倍以上に拡大しリアルタイムに観察することができるビデオマイクロスコープを用いて熱傷創の評価を行う。本法は、SDB と DDB の鑑別が客観的かつ容易にできる利点を持つ 3, 4）。熱傷創面の水疱壁や浸出液を除去してからビデオマイクロスコープを用いて観察を行う。熱傷創面の表面構造と真皮乳頭内、乳頭下の毛細血管と血流の状態を視覚的に評価し判定する。特殊な機器が必要となるが、診断精度の高い方法として『熱傷診療ガイドライン』においても、従来の判定方法との併用が推奨されている 5）。

19

F術中。採皮片を縫合固定。ナイロン糸で tie over 固定した。

G

術中。採皮部は縫縮した。

H

術後 1 週間。Tie over 固定を外し、移植片の生着を確認した。

I

術後半年の状態。眉毛様の毛が生えてきており、左右差はなく、違和感を認めない。

J40

5 皮膚切開線・エステティックユニット
整容的・機能的な再建のためには、切除範囲を不必要に大きくしないことが第一に重要である
が、その他、皮膚割線の理論やエステティックユニット理論も重要である 5, 6）。
皮 膚 の 切 開 が 目 立 ち に く い 切 開 線 と し て 各 種 の 報 告 が あ る。Langer 線 が 有 名 で あ る が、relaxed skin tension line（RSTL）も有用である 5）。RSTL に平行な切開線は創縁にかかる緊張が少なくなるので、切開線の瘢痕が目立ちにくいものになる。
エステティックユニット理論については詳しくは成書に譲るが、顔面をその立体構造や皮膚の性質などからいくつかのユニットに分け、欠損範囲が 1 つのユニットを超える場合に注意する必要があるとされる。しかし、欠損範囲が 1 つのユニット内にある場合は、無理に欠損の形をユニットに合わせて、追加切除する必要はなく、切除範囲は必要最小にすべきである 7）。また白人の顔貌と日本人の顔貌ではその立体構造が異なるため、鼻背部など必ずしもユニット理論が有用でない場合もあると思われる。しかし各種皮弁や再建方法はこれらの切開線やユニット理論に基づいているので、これらの理論を知っておく必要がある。

6 各論
顔面の皮膚癌の再建では、非常に多くの様々な局所皮弁・再建方法があり、選択に苦慮するが、その中で使用頻度が高く、最も基本的で有用と思われる皮弁を中心に解説する。さらに従来からある方法ではないが、より整容的な良好な結果を得るために筆者らが工夫した方法についても補足として述べる。

❶鼻唇溝皮弁
鼻唇溝皮弁は顔面で最も頻用される局所皮弁の一つである。挙上は容易であり、若手の形成外科医が最初に行う顔面の局所皮弁であることが多い。長所は皮弁採取部の縫合線が鼻唇溝線に一致することで、縫合線が目立たなくできることである。しかし、鼻唇溝にしわのない若年者の場合は、縫合線がしわのように見えて整容性を損なうことがあるため、使用しにくい。
茎はどの方向にも作成でき、外鼻、鼻腔、上口唇、頬部、内眼角など様々な場所に移植できる 8）。
皮下茎皮弁の場合と、皮下茎にせず皮膚の連続性を保ったまま皮弁を移植する皮膚茎皮弁の方法がある。皮膚茎の皮弁では、transposition flap の要領で皮弁を移動させる場合と、二期的に皮弁を切り離す方法がある。鼻唇溝部の皮下血管網は豊富であり、皮弁の幅に対して 4 倍の長さまで安全に挙上可能である 9, 10）。この皮弁は皮下茎皮弁として使用されることが多く、顔面動脈は必ずしも皮弁には含まれない。
形態上は鼻翼が最も良い適応となる。この皮弁は皮下茎皮弁にした場合、皮島周囲に全周性に48

図64

上眼瞼縁の再建

顔面悪性腫瘍

A55 歳、男性。右上眼瞼縁の脂腺癌。

B7 mm マージンで腫瘍を拡大切除している（生検時の病理検査で上皮内に Pagetoid spread が見られたため大き目に切除した）。

C

長い皮弁が必要な場合、長軸を、外側を下方とする斜め方向にする。これも上方茎として上眼瞼の眼輪筋を血管茎としている（黒矢印）。点線は顔面神経側頭枝の走行を示している（白矢印）。

D上眼瞼内に眼輪筋双茎皮弁をデザインした。眼瞼挙筋断端は黒ナイロンをかけてモスキートで把持している。上眼瞼の後葉の欠損部に下口唇から採取した粘膜 graft を下端に 2 ～ 3 mm の余剰をつけて移植している。

E

上眼瞼内から眼輪筋双茎皮弁を瞼瞼縁に移動して、移植した下口唇粘膜下端と縫合する。このときに下口唇粘膜下端を外反させて皮弁下端を粘膜で完全に覆うように縫合するように注意する。挙筋腱膜断端は扇状に広げて眼輪筋双茎皮弁の上縁の眼球に近い部位に縫合する。この皮弁の採取部を外側眼窩皮弁で再建するが、先に外側眼窩皮弁の採取部を縫合閉鎖してから皮弁を縫合する。

59

図7

遊離腓骨皮弁

図8

遊離前腕皮弁

要しない再建、しなやかな組織を用いる再建を行いたい場合に有用である。皮弁のドレナージ経路としては伴走静脈と橈側皮静脈でどちらが優位であるか議論 1）が分かれるところであり、両者を含めて挙上するのが安全である。ドナーは縫縮が困難であり、通常全層植皮を要する。

❷レシピエント血管
遊離皮弁のためのレシピエント血管としては、頸部の血管が用いられ、上甲状腺動脈、顔面動脈、頸横動脈、内頸静脈、顔面静脈などが主に選択される。頸部郭清後に残ったこれらの血管の質、長さ、皮弁との配置から選択する。

a）上甲状腺動脈（図9）上甲状腺動脈（短矢印）と腹直筋皮弁（長矢印）の端々吻合（白破線円）である。皮弁の血管
茎の配置のしやすさ、血管吻合時の術野の操作のしやすさという点から上甲状腺動脈は使いやすい。顔面動脈や場合によっては舌動脈も候補となるが、血管吻合時に顎が邪魔になり、やや顕微鏡下の手術操作がしにくくなることがある。

74

2 顔面神経麻痺静的再建術❶眼瞼周囲に対する静的再建術
顔面神経麻痺における眼瞼周囲の再建は、麻痺性兎眼に伴う乾燥性角結膜炎に対する急性期治療と重力や加齢などに伴う経時的な変化に対する慢性期治療の 2 つの側面を持ち合わせている 4, 5）。
一時的な急性期治療ならば、侵襲や負担の少ない手法で機能的側面を重視する必要があり、自然回復の可能性がある場合には、テーピングといった非手術的療法で対応することを基本にする 4）（図4図4）。

急性期例に対するテーピングによる矯正

A：施行前、B：施行後。
AB

慢性期治療として行う場合には、整容的側面や恒久的な効果を踏まえ、用手的に弛緩性変化を評価しながら、下眼瞼から修正を検討していく（

図5）4）。

下眼瞼は、外反（弛緩）と下垂に分け手法を検討し、外反の修正が必要な場合には、瞼板を楔状に切除して短縮する Kuhnt-Szymanowski 法の適応を検討し、下垂の修正が必要な場合には、下眼瞼縁の引き上げ効果を有する大腿筋膜や耳介軟骨といった移植材料による吊り上げを行う 6-8）
（92

図6）。

上記のアルゴリズムに記載した手術以外にも、眉毛自体を頭側に挙上して開瞼を容易にする眉毛挙上術、前額リフト術などの方法もある。眉毛挙上術は特に顔面神経側頭枝麻痺による眉毛下垂を原因とする眼瞼下垂に対して行われ、眉毛自体を頭側に引き上げることで、眼瞼の皮膚を頭側に引き上げて視野を確保する目的で行われる。

7 手術
本稿ではレジデントが日常診療で最も診療する機会が多い加齢性眼瞼下垂に対して、筆者が行っている上眼瞼余剰皮膚切除を併用した経皮的挙筋腱膜前転術について記述する。経結膜的挙筋腱膜前転術、眉毛下皮膚切除術、前頭筋吊り上げ術については他の成書を参考にしていただきたい。

❶デザイン
術前の顔貌、眼瞼形態、側貌（眼の突出・くぼみ具合）、重瞼幅、重瞼高、眉毛高、左右差をよく観察する。まずは重瞼高の位置を決定するが、筆者は睫毛から約 4～9 mm 程度の位置とすることが多い。このとき挙筋能力が弱い側はわずかに重瞼高を小さくし、術後の見かけ上の重瞼幅が左右揃うように努めることもある（注：重瞼高と重瞼幅は異なる）。睫毛側切開線は上眼瞼のアーチに沿って自然なカーブとなるようにしつつ、余剰皮膚量に応じて切除幅を決定して眉毛側切開線をデザインする。最終的には外眼角より外側に超えた紡錘形のデザインとなることが多い（

図7図7）。この皮膚切除量については、筆者は控えめにすることが多い。

上眼瞼の瞼縁に沿った皮膚切除のデザイン

余剰皮膚の多い高齢者では内眼角、外眼角を超えた紡錘形のデザインとすることが多い。皮膚切除量は控えめにすることが多い。

121眼瞼下垂7❹その他

骨膜と皮膚（粘膜）を分けて縫合する。骨膜は密に縫合する必要はなく、周囲の軟部組織が寄る程度で良い。冠状切開では帽状腱膜を吸収糸で縫合した後、頭皮をスキンステープラーで縫合する。睫毛下切開では、外側の眼輪筋は筋束を分断する形で切開されているため、この部分の眼輪筋は吸収糸で縫合しておく。眼瞼の皮膚は薄いためナイロン糸による皮膚縫合のみで良いが、眉毛外側部は皮膚が厚いため真皮縫合も追加する。粘膜の縫合には、術後の不快感を避けるためにもバイクリルⓇなどの軟らかい吸収糸を使用する。

8 各論
❶鼻骨骨折
顔面骨骨折の中で最も頻度が高く、また、治療の手技も比較的容易であることから、若手形成外科医が最初に執刀の機会を与えられる骨折であると思われる。局所麻酔でも手術は可能である
が、痛みのために整復が不十分になることもあるため、特別な事情（全身麻酔のリスクなど）がない限りは全身麻酔下での整復をお勧めする。実際、全国的にも全身麻酔下で行われることが圧倒的に多くなっている 1）。治療手順を順に示す（

図 14

図 14）。

鼻骨骨折
A

執刀前準備。術中の鎮痛と出血軽減を目的に、局所麻酔（4％リドカイン）とエピネフリン（5,000 倍）の混合液に浸したガーゼを鼻腔内に挿入し、5 分程度待つ。整復後の内固定の際も同様であるが、ガーゼを挿入するのはあくまで鼻骨直下の領域であり、決して口腔側には挿入しないように注意する。

B鉗子の挿入イメージ。ワルシャム鉗子を外からあてがい、どの程度挿入すればよいかを確認しておく。

147

顔面骨骨折

8

❹閉創図7各種セファログラム計測法
Ricketts分析

McNamara分析

Proportion分析②CT 画像検査
X 線規格写真に加えて 3 次元的に顔面骨格を評価するうえで、必須の画像検査である。また、検査で得られる CT-DICOM データは、実体モデル作製や手術シミュレーションソフトを用いて実際の手術計画を立てる際に必要となる。特に、術式として多い下顎骨形成術の際には、下歯槽神経の走行を描出できるため、安全な骨切りラインを設定することが可能となる。

③MRI 検査
顔面輪郭形成ではルーチンに行う検査ではないが、CT 画像検査では評価が難しい軟組織や顎関節・関節円盤の評価を要する場合に行う検査である。

❸手術適応
骨格性の顔面輪郭形成手術は、顔貌土台の治療となるため、治療後の変化は大きい。治療効果が患者の自己アイデンティティに大きな影響を与えるため、患者の社会的/精神的状態を可能な限り把握することが重要である。手術適応年齢は、顔貌骨格の成長終了後しばらく経過した年齢、また患者の自己認識および精神年齢が安定する、20 歳以降が望ましい。
例外として、先天性疾患である口唇口蓋裂に伴う反対咬合、第一第二鰓弓症候群に伴う顔面非対称、クルーゾン/アペール症候群などに伴う中顔面低形成、に対する手術適応年齢は、症状に応じて成長途中で考慮されることが多い。
また、患者の性格、手術に対する理解およびどのような治療への期待を持っているかを把握する努力も重要である。患者が手術の利点のみならず、現実的な範囲での治療結果を目標としていること、また、手術リスクや合併症の可能性を正しく理解できていることを、確認し、理解が十分に得られない、または非現実的な治療希望を持っている場合には、是正に努めるとともに、是正が困難な場合には治療を断る判断も、双方にとって重要となる。

158図910デザイン

唇顎口蓋裂

A

術前準備、基準線・基準点の設定。仰臥位で、軽度後屈位で体位をとる。術野はできるだけ露出し解剖学的なランドマークをできるだけ多く取れるようにする。またドレープやチューブ固定により術野に不要な緊張がかからないように注意する。内眼角間の軸は重要であり、眼の保護テープを貼るときも内眼角を出すようにしている。挿管チューブは下顎歯槽突起正中に 3-0絹糸で縫合固定する。さらに下口唇に褥瘡ができないように緩衝テープを引き込み、上からフィルム固定している。フィルムは口角を越えないように、周囲組織にテンションをかけずに行うことが重要である。
B

解剖学的ランドマークの設定。内眼角間に水平軸を、その水平軸に対して二等分線を引くことで縦横のガイドを作成する。鼻柱 基 部、鼻 翼 基 部、dry lip と wet lip の 境 界（red line）、非 披
裂側キューピッド弓頂点などわかりやすい解剖学的ランドマー
クから設定する。キューピット弓正中は赤唇形態だけでなく上唇小帯などを参考にするとわかりやすい。披裂部キューピッド弓頂点の決定は、非披裂部のキューピッド弓頂点とキューピット弓正中間と同距離の披裂部赤唇境界に設定する。
C披裂部外側唇キューピッド弓頂点の決定。披裂部外側唇キューピッド弓頂点は外側唇内の術後患側キューピッド弓頂点となる点であり、Noordhoff point と呼ばれる。この決定はしばしば難渋する。理想的には健側と同じ高さになるが、実際には前後的なズレや左右赤唇長の差、歯槽突起による裏打ちの違いなど単純には決められない。White roll 消失点から 2 ～ 3 mm 口角寄りという報告もあるが、dry lip の厚み、white roll の最も凸となる点などいくつかの因子から決定する必要がある。
D

口唇形成術デザイン正面。Millard ＋小三角弁法のデザインであるが、C flap は作成していない。内側唇の切開は、基本的に鼻柱基部から披裂側キューピッド弓頂点までをできるだけ白唇組織を温存するために弧状にデザインする。白唇長により鼻柱基部より外側に設定することもある。白唇小三角弁幅は 1.1 ～1.3 mm 程度とし white roll から上口唇溝の間でおさめる。赤
唇三角弁基部は内側唇と外側唇の dry lip の長さの差だけでなく、wet lip も含み 2.5 mm 程度としている。またできるだけdry lip を有効利用し、かつ上唇結節形成のためにサーフボードの先端のような形状にしている。

211

図211

正常耳介のキーラインの一つ、対耳輪が作る耳甲介のアウトライン

耳の先天異常と耳介の外科Type 1（変曲点が早くくる）、Type 2（変曲点が遅れてくる）の 2 タイプに大別される。

Type1

Type2

図3

正常耳介のキーラインの一つ、耳輪から耳垂のアウトライン3 タイプに分かれる。

Type Aい（図4Type B

Type C）。立ち耳にも非観血的耳介矯正は試みている施設があるようだが、筆者の経験では芳しくない。EarWellⓇと単純なテープ貼付とは立ち耳に関しては、原理的には同じである。両耳の立ち耳に 5,000 ドルの自費で、効果が曖昧という治療法は親御さんには自信を持って勧めることはできない。最近立ち耳に非観血的耳介矯正を生後 2 か月以内で行ってうまくいった（と思った）
患者が 3 歳になって外来に戻ってきたが、元の立ち耳に完全に逆戻りしていた。それ以来立ち耳には将来の手術加療を勧めている。米国からの非観血的耳介矯正に関する論文報告は概ね短期結241

図5
耳下腺浅葉手術の術中写真
頬骨、眼窩底骨折における睫毛下 皮下 SMAS 上の剥離や顔面神経の同定など、フェイスリフト手術切開による骨折部へのアプローチ に必要な解剖を学ぶことができる。

2 各論
顔の美容外科手術は、手術部位ごとに様々な種類があり、同じ手術でも細部の組織の処理方法などは術者ごとに異なる場合がほとんどである。例えば、下記に記した埋没式重瞼術においても、美容外科で最も需要の高い手術であるものの、その手術手技は筆者が知りうる限りでも数十通り存在する。埋没法のみに特化しても、十分に成書 1 冊程度の容量になる。こうした中で、美容外科手術の中でも最も需要が多く、かつ安定した手術手技によって満足度が得られやすい瞼の手術に関して、その手術の特徴と注意点について説明する。

❶上眼瞼形成術美容外科手術において最も多く行われているのは二重形成術である。二重形成の方法としては大きく、非吸収性の糸を結膜側と皮膚側に通すことによって重瞼を作成する「埋没式重瞼術」と、皮膚切開を行い瞼板や挙筋腱膜に皮膚を固定して重瞼を作成する「切開式重瞼術」の大きく 2 つの方法がある。また、二重形成術以外では、上眼瞼外側皮膚（前葉）のたるみを主症状とする場
合、眉下で皮膚を切除することで、睫毛近傍の薄くしなやかな皮膚を温存しつつ、たるみを改善させる「眉下皮膚切除術」が有用であり、これも近年多くの需要がある術式である。

a）埋没式重瞼術
埋没式重瞼術は、手術手技は極めて簡便であり、腫れも少なく、シミュレーション通りの結果が得られるため、日本においてあらゆる美容外科手術の中で最も多く行われている手術である（図6）。一方で重瞼の固定力としては経時的に弱まっていくという特徴もある。重瞼の固定力

259

12

美容外科

図4

13 顔 面 移 植
FACE TRANSPLANT

日本医科大学形成外科

小川 令

1 はじめに他人の顔をすべて、あるいは部分的に移植する手術が可能な時代となった。これを同種顔面移植術という。他人の顔を移植するため、レシピエントとなる患者は、生涯免疫抑制剤を内服することとなる。
この手術は 2005 年 11 月に世界で初めて、フランスにて行われた 1）。飼い犬に襲われて傷ついた女性の顔面に対し、同種顔面部分移植が行われたのである。ドナーは自殺した女性であった。
この症例は部分顔面移植手術であったが、その後全顔面移植が行われ、骨や筋肉も移植できることが示された。
顔面の変形は、生命予後への影響は少なく、生活の質（quality of life：QOL）の向上を目的とした手術といえる。顔面の著しい損傷により、目が見えない患者が顔面移植手術を受けた例もあり、自分の QOL 改善という側面に加え、家族の QOL 改善という意味合いさえも出現している。
このような究極の QOL 改善を目指した最先端の手術が、「形成外科」によって行われていることは、我々形成外科医にとって誇らしいことである。
しかし、2005 年から約 20 年が経過する現在、期待とともに課題や問題も明らかになりつつある。本稿では、顔面移植手術の現状や課題について記述する。

2 同種移植と同系移植
同種移植（allograft あるいは homograft）とは、他人（遺伝子が異なる別の個体）から単一組織や単一臓器を移植することを言う。世界で初めて同種移植が行われたのは 1881 年で、Girdner2）によって屍体から皮膚が移植された。損傷した部位に他人の皮膚を移植したとしても、数週間経過すると免疫で拒絶されてしまう。しかし、その間生体包帯の役割を果たし、体液の漏出を防ぐことができ、命を救うことができた。その後、第一次世界大戦を経て、傷ついた兵士に死んだ兵士から皮膚を移植することが形成外科医によって多く行われるようになった。形成外科医が「皮剥ぎ屋」と揶揄される悲しい時代でもあった。そしてその後 1937 年、米国はセントルイスの265