信州医誌，67⑷：259～262，2019

心房細動アブレーション：肺静脈隔離術(Pulmonary vein isolation : PVI)
信州大学医学部附属病院循環器内科

岡田綾子
三枝達也
小山潤

田畑裕章
海老澤聡一朗
庄田守男

酒井貴弘
元木博彦
桑原宏一郎

AF の発症に血圧との因果関係があることは確かであⅠ はじめにる2）。

心房細動（Atrial fibrillation : AF）は国内に約100アップストリーム治療とは，AF の原因素因そのも万人程度の患者が存在しており，80歳以上になると10のに対する介入である（図１）。高齢者は言うまでも人に１人は罹患する Common disease である。心房ないが，近年では30代40代の若年者での発症が増加し細動を発症することにより，血栓塞栓症や心不全，心ており，原因として睡眠時無呼吸症候群や飲酒の関与臓血管イベントのリスクが高まりまた認知症リスクもが多いと考えらえる。また，心房細動に伴う合併症と増加すると言われている。心房細動に対する治療法として血栓塞栓症予防は必須である。CHADS2 score にして，アップストリーム治療とダウンストリーム治療基づき抗凝固療法を適切な時期に導入することは重要の両方について言及する。

であり，当然のことであるが抗血小板剤には予防効果

Ⅱは認めない。また発作性心房細動と持続性心房細動に心房細動のリスクおける両群間の脳梗塞発症率には有意差は認めなかっ1）

Framingham study によると ，心不全，弁膜症やた3）。すなわち，発作の頻度にかかわらず血栓塞栓症心筋梗塞等の心疾患の合併により AF の発症頻度が増のリスクを考慮し抗凝固療法を導入することが必要で加するが，高血圧や糖尿病合併の割合も高い。日本不あることが示唆された。

整脈心電学会で行った J-RHYTM study でも多くのⅢ

AF 症例で高血圧や糖尿病を合併していることが示さ

リズムコントロールれている。特に血圧との因果関係を示す報告には，収縮過去，AFFIRM study では AF に対する治療とし期血圧が130 mmHg 以上となると AF の発症率が２倍て rhythm control と rate control の２群間で比較検となり，140 mmHg となると３倍に増加するとあり，討を行ったが両群間では生命予後に有意差は認めな

齢

不ス レス

尿圧
トが大 くなって、く

ウンスの外収心図１
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アップストリーム治療，ダウンストリーム治療259

最新のトピックス

図２

AF のトリガーとなる上室性期外収縮かった4）。しかし，この研究の結果に関しては諸説あり洞調律を維持させるツールとして抗不整脈薬のみに特化していたことがあげられる。

つが主に使用されるようになった。
コンタクトフォース（CF）とは，アブレーションカ
テーテルの機能であり，カテーテル先端と心臓組織のコ近年，心房細動に対するカテーテルアブレーション

ンタクトを定量的に評価でき，抵抗値の低下から，焼灼（心筋焼灼術：肺静脈隔離術）技術は飛躍的に進歩しの程度の評価がより精密になった。また，過度なコンタた。Rhythm control 治療として，アブレーション治クトによる心筋損傷を防ぐことができるようになった。

療が優れている。抗不整脈薬群との２群間での比較で昨年度よりジョンソンアンドジョンソンの CARTOも洞調律維持効果は歴然とした差があり，抗不整脈薬

system に お い て ， ア ブ レ ー シ ョ ン イ ン デ ッ ク ス

を複数内服する前の早期の段階で治療を受けた方が予（AI）という指標が追加された（図３）。これは，ア後が良いことも知られている5）。

ブレーション中の出力，コンタクトフォース及び時間ⅣＡ

心房細動に対するアブレーション治療

カテーテルアブレーションをまとめて数値化し，Tag の色合いで数値を表現するものである。AI を用いたアブレーションでは，通常の方法での１年間の洞調律維持効果が80 ％である

1988年にハイサゲル医師が，AF のトリガーとなるのに対し，94 ％まで改善できたという報告がでた7）8）。

上室性期外収縮は肺静脈起源のものがほとんどである

１年後の再発が10 ％以下となったツールは今まで存という研究を発表し（図２），以後 AF アブレーショ在しえなかったため，今後も AI 指標のアブレーション治療として，肺静脈左房間を電気的に隔離する肺静ン治療が期待される。

脈隔離術が確立された。日本におけるガイドラインでまた，AF がアルツハイマー病を含む認知症の発症と6）も，（JCS 2011）
薬物治療抵抗性で症状の強い発作性有意に相関していることは知られており，アブレーショ心房細動に対しては，施行数が年間50例以上の施設でン施行群と非施行群との間での比較試験では，アブレー行われる場合は class 1の適応であると認定されていションを施行した AF 患者は施行しなかった患者よりる。近年では持続性心房細動に対しても適応拡大がなも死亡，脳卒中，認知症の発症率が有意に低いことがされている。 しかし， 当初は再発率が30 ％と高くわかり9），アブレーション治療の需要が増大している。

様々なモジュールが開発されてきた。AF 再発の原因

Ｂ バルーンテクノロジー

として，焼灼した部位の伝導再開があげられるが，近カテーテルによるポイントアブレーションは，肺静年では焼灼の有効性を改善させるためにコンタクト脈左房間を１点ずつ数十秒焼灼するため，３時間程度フォーステクノロジーが使用されるようになった。まの手技時間を要することがある。しかし，近年多くのた，3D イメージングガイドが可能となり，Ensite

施設で行われているバルーンアブレーションは，術時system，CARTO system，RYTHMIA system の３間を短縮させ術者や患者への負担を軽減させる点で優

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図３

アブレーションインデックス（ABI）指標の肺静脈隔離術

図４

内視鏡的レーザーバルーン
図 :れている。現在日本において認可されているものは，ある。バルーンの中に搭載されている内視鏡にて，肺冷凍バルーン（クライオ），ホットバルーン，内視鏡静脈の状態を観察しながらレーザーで焼灼していく方的レーザーバルーンの３つである。それぞれの特性が法である。この三つのバルーンデバイスに関して，高あるが，基本的に左心房側より肺静脈をバルーンで閉周波カテーテルアブレーションとの比較研究は主に発塞し，バルーンが固着している左心房筋に対して変性

作性心房細動症例について多々行われているが，いずを行うことで肺静脈隔離術が可能となる。

れも非劣勢を示している。

冷凍バルーンアブレーションは，コンソールというホットバルーンの日本におけるランダマイズトライ

機械からバルーンの中に -40度の窒素ガスを送り，バアルでは，１年後の洞調律維持率は70 ％程度であり，ルーンが固着する筋肉を冷凍変性させて電気的隔離を冷凍バルーンに関しても近い率である。内視鏡的レー行う。ホットバルーンアブレーションは，逆にバルーザーバルーンは80 ％と若干高値を示している。レー

ンの中に70度の生理食塩水を挿入し，当たった部位のザーバルーンと冷凍バルーンの比較試験でも若干レー熱変性を生じる。内視鏡的レーザーバルーンアブレー

ザーバルーンの方が有効性が高かったという報告がな

ションは，日本で一番新しいバルーンテクノロジーで10）されている（図４）。

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日本不整脈心電学会が調査したアブレーション治療

しかし多くは可逆性である。

での合併症は約４％であり，そのうち重篤な合併症が心房細動を合併することにより，多くの心血管イベ起こる率は１％以下である。重篤な合併症としてあげントや死亡率が高まることは周知の事実である。アブられるものは，心タンポナーデ，食道左房婁，脳梗塞

レーション治療は唯一の根治療法であるため適応や術である。バルーンアブレーションはカテーテルアブ式を選択し，可能であれば発症後早期の段階で積極的レーションよりも重篤な合併症が発生しにくいが，特に行っていく必要があると思われる。

徴的な合併症として横隔神経麻痺が多い傾向にある。
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on the risk of incident atrial fibrillation in women.Circulation 119 : 2146-2152, 20093） Holnloser SH, Pajitnev D, Pogue J, et al : for the ACTIVE W Investigators, Incidence of stroke in paroxysmal versus
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6） 日本循環器学会：不整脈の非薬物治療ガイドライン（2011年回答版）
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pulmonary vein isolation : the role of interlesion distance, ablation index, and contact force variability in the‘CLOSE`-protocol : Eusopace 00, 1-9, 20188） Hussein A, Das M, Chaturvedi V, et al : Prospective use of Ablation index targets improves clinical outcomes following
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