脳性まひをもつ子どもの運動発達とリハビリテーション

──中枢神経系に障がいをもつ子どものリハビリテーション
高塩純一（びわこ学園医療福祉センター草津）

はじめに

Peiper,1963）などが一般的な発達上の規則と見なされていた。

「脳性まひ」とは、単一の診断名ではなく、運動やこれら神経成熟理論は運動発達を考える際に環境刺姿勢制御の発達異常を引き起こす多数の神経学的損傷激と経験を含めておらず、運動発達の分野に Dynamic状態を包括する用語である。定義としては「発達の初Systems（Thelen,1995）という考え方が導入されたこ期の段階で起こる脳の損傷や異常による非進行性の、とにより、外部要因の重要性を含むようになってきた。

しかし臨床像はしばしば変化する運動機能障がいを示

この理論では運動発達を複合成分（筋肉の強さ・体重・す症候群の総称である」ということでコンセンサスが姿勢のサポート・幼児のムード・脳の発達や環境条件）得られている。2004 年の脳性まひの定義と分類に関すの相互作用が時間経過とともに複合システムにおけるる国際ワークショップでは、発達生物学を理解し、能変化と言われている。そのため神経成熟理論で神経系力機能・「参加」の概念を加えた脳性まひの定義と分の成熟状態が発達を進める上での主な制約であるとみ類の最新版評価を急務とした話し合いがなされた。

なすといわれていたことが Dynamic Systems Theory

脳性まひは、1.5 ～ 2 人／ 1000 人で発症する。しかでは、神経基盤は従属的役割であるという点で神経系し包括的な用語や症例定義の違いのために発症人数の役割に関して異なった見解が生じた。この二つの理に幅（3 人／ 1000 人）があり European Academy of論は決して対立するものではなく、何らか理論を補完Childhood Disability（EACD）では、EU における脳することで統一した体系が期待できる。

性まひ児の実態調査や政策に反映させるための統一し近年、Edelman によって提唱された神経細胞集団選た基準を設けるため Surveillance of Cerebral Palsy in択理（Neuronal Group Selection Theory; NGST）（EdEurope（SCPE）を 1998 年 8 ヵ国 14 センターで開始

elman,1989,1993;Sporns&Edelman,1993）が両者の掛けした。SCPE では、用語の統一と除外基準を明確にす橋になりうるという考え（Hadders-Algra,2002）が欧るトレーニング用 CD を制作し、調査の信頼性を高め

米を中心に主流になりつつある。しかし、神経生理学ている。しかし日本では統一された基準がないため臨が発展しても、それら神経ネットワークの文脈からだ床像を共有化するまでには至っていない。

けでは子どもたちの運動発達のすべてを解明すること

また、脳性まひをもつ子どもたちの運動発達を考えは困難に思われる。

る時、子どもたちは常に治療対象としてみなされていまた、リハビリテーションの分野では障がいを負のたため、その運動発達は 1970 年代に Berta & Karel要素として捉え、障がいを克服するという考え方がBobath が執筆した『脳性麻痺の運動障害』
・『脳性麻2001 年に WHO が「国際障がい分類」を（International

痺の異常姿勢反射』・『脳性麻痺の類型別運動発達』にClassification of Impairments, Disabilities and代表されるように異常発達として書かれているもの

Handicaps ;ICIDH） か ら「 生 活 機 能・ 障 が い・ 健が大多数である。当時、Bobath 法や Vojta 法をはじ

康 の 国 際 分 類 」（International Classification of

めとする神経生理（発達）学的アプローチを通じて脳Functioning，Disability and Health:ICF）に変更した

性まひ児をより正常化させるという大きな命題に対すことで変わり始めてきており、心の発達が運動発達にる挑戦が盛んに行われていた。それら治療法の理論的多大な影響を与える以上、医療モデルを超えた支援方

背景は Illingworth,1966 が述べている、中枢神経系に法の構築を目指すことが不可欠に思われる。このこと

おける予定されたパターンのゆるやかな開花に基づを踏まえ、脳性まひをもつ子どもの運動発達とリハビく過程である。また頭尾発達や中枢部から末梢部にリテーションを述べる。

向かって系列的に発達するなどの、行動形態が規則的な遺伝子の配列で現れるという考え方（Ames,1937;
Gesell&Amatruda,1947）や、運動発達は下位の反射を上位の皮質制御の結果であるとの考え（McGraw,1943;
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新生児期の発達Prechtl は、赤ちゃんは反射ではなく自発的に動く存子ども研究在であり、その自発的な動きは General Movements

子どもたちの立場に立って運動障がいを再考した（GMs）と呼ばれ、最終月経後 8 週頃（胎生）から出現し、時、当初は環境への適応障がいであると思われる。

その後継続して 60w まで継続する。

Rosenbloom,L. は、「子どもたちはしばしば環境に関心

特 に 満 期 時 以 降、 ２ ヵ 月 の 終 わ り ま で の 間 は、を持ち、働きかけることを可能にするために必要な移writhing quality をもつ GMs と呼ばれ、その特徴は、動、操作性、言語に欠けている」と述べている。その「全身に及ぶ粗大運動で、数秒から数分続く。その動ため学習の機会を妨げられる。自らの行動によって環きは複雑で多様性に富み、優雅である」と述べられて境に働きかけ、変化や影響を与えることができないこいる。2 ヵ月の終わり頃から徐々に writhing から新たとで、自分たちの世界を調整することを諦めてしまい、な fidgety movement に移行し、その特徴は、「頸部、無気力な状態になってしまう。また機能回復訓練を両体幹、四肢の様々な加速度をもった円形の運動で、各親にも行わせることで治療者に仕立て上げてしまうの部位での小さな振幅での動きは、まるで“こそこそ”」

は、子どもに親子関係を誤った方向に導きかねない。

動くように見える。Prechtl はこれら GMs の運動の質

運動発達を支援する際には、子どもの年齢や環境に十を評価することで脳性まひなどの運動障がいの有無を分配慮した形で行われなくてはならない。

早期の段階から評価可能であると述べている。
また運動の質を評価するなかで自閉症や ADHD な1）環境との適応

どの発達障がいの子どもたちも GMs の運動の質が異乳児の段階では環境（人を含む）との相互作用、安なると Hadders-Algra は報告している。しかしその運全で安心できることを伝えることに重点を置く必要が動の質を評価するためには Gestalt 視知覚が不可欠である。そのためにはポジショニングが重要になる。ポあり、Prechtl は「Gestalt 知覚は機械的定量化には置ジショニングを行う時には、一つの姿勢に長時間固定き換えることのできない分析手段である」ことを強調

しない、特に頭部がいつも同じ方向を向かないこと。

しているが、その発生起序に関しては諸説があり、未またどの姿勢でもなるべく左右対称姿勢に近づける。

だ明らかにはなっていない。

この時、子どもが安楽に見えるような姿勢が重要で、どんなに対称姿勢であっても、その姿勢が子どもに子どもたちの運動をどのように理解するか
子 ど も た ち の 運 動 発 達 を 評 価 す る 時 A. Milani-

とって苦痛であれば無理強いはしない。姿勢保持に使用するクッションは肌触りが良く、クッション性（マイクロビーズ・気泡素材）や通気性に配慮することがComparetti の Routine Developmental Examination in重要。

Normal and Retarded Children（1967）の論文に書か両親には子どもたちの言葉（感じていること）を代われていた姿勢コントロールや反射の項目は、現在も乳りに伝えることで、理解が深まるとともに解決方法を幼児健診のスクリーニングに用いられている。また運見つけることができるようになる。

動の発達を月齢ごとに表した「発達のマイルストーン」は、子育てに関する書籍にも多く掲載されている。そ2）姿勢制御の支援のため、運動障がいを持つ子どもたちも正常運動発達

子どもたちの中には、抗重力姿勢では異常姿勢反射をトレースするように訓練すれば良いのではないかとなど筋活動の異常により体幹を構成する胸郭と骨盤帯いう短絡的な発想は誰でも思いつくものであり、神経を制御することができずに不安定なまま崩れてしまう

成熟理論を拠り所に治療をしている専門家も多く存在ことがある。そのため身体の部分で力が入るところをする。

硬くして何とか適応しようとする。そのような行為が子どもたちは運動障がいだけではなく、しばしば感日々の生活のなかで幾度ともなく繰り返されるため、覚、知覚、認識力、コミュニケーションにも障がいを筋群の間にアンバランスが生じ、拮抗する筋群は筋力持つことがあり、脳の損傷部位によって運動障がいの低下を起こす。この代償的戦略は短絡的回路として神タイプが異なり、子どもの年齢や周囲の環境によって経ネットワークに組み込まれ、頻繁に使用することでも異なる。例えば、痙直型（筋の硬さ）の子どもは自異常姿勢筋緊張（痙性）を助長させる。

ら動くことに多大な努力が必要になるだけではなく、姿勢制御機能を補完しながら学習を手助けするもの

成長に伴い筋骨格系に不均衡を来す恐れがある。またとしては、Postural control support system（PCSS）（写

アテトーゼ型（不随意運動）の子どもは自分の身体が真 1）と TheraSuit（写真 2）がある。双方とも姿勢思うように動かせないため（動きを邪魔されている）制御に必要な筋肉を外部から補うことで、身体と環境苛立ちや不安感を訴える。そのため周囲の大人たちは情報による姿勢制御に必要な学習を促すものである。

良き理解者になることが必要である。

TheraSuit は取り付けられたゴムベルトが筋肉の代
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■写真１：PCSS での立位／ 3 歳■写真 2：TheraSuit■写真 3：TheraSuit と The SPIDER を使用／ 6 歳

わりを果たすもので、考え方は PCSS と相通じるとこ

弾力性の異なるゴム紐とを固定するための支柱もしくろがあり、脳性まひを持つ子どもたちの治療に新たは枠から成り立っている。これを用いることで、身体な展開をもたらすものと期待する。原型は 1960 年代の弱い部分をサポートしながら筋肉や関節内にある固のソビエト連邦と米国の宇宙テクノロジーが出発点有受容器やバランス能力に必要な前庭系・視覚系からで、重力が無い宇宙空間では筋力やバランス能力が低の情報を容易に統合することができ、空間における身下するため、宇宙服に筋力を維持するために工夫され体の位置を知覚することが可能になる。また、動き方ていた様々な技術が脳性まひ児の社会復帰に活用されを試行錯誤することで運動の多様性や、より効率的なることになり、Siemionowa とロシア科学アカデミー

運動を選択していく過程を自己学習できる。

小児科研究所が LK-92 "ADELI" を製作した。その後この機器に出合うまでは、子どもの動きを修正する

ポーランドとアメリカで改良がなされ、2002 年からハンドリング重視の治療を行なってきた。そのため子TheraSuit として販売される。しかし TheraSuit は、どもが自ら作り出した動きを自ら修正し、再学習する

脊柱の側彎、股関節の亜脱臼、呼吸機能や心臓に問題過程を共有する余裕すらなかった。また、それまで子がある子どもたちには使用できない。またスーツを装どもたちが理学療法の場面で汗をかくこともなかっ着するだけで心拍数が 20％上昇するなど、常時装着た。この機器を用いたことで、子どもたちの Physicalすることもできない。

Fitness（健康であるための運動）が改善し、自重から解放されることで子どもたちの動きは明らかに変化

3）重力との折り合いし、思い切って身体を動かすことを楽しむようになる。

子どもたちの多くは姿勢制御に加え、重力に対しても適応する術を持ちえない。運動発達の過程の中で、144）移動経験

赤ちゃんは立ちしゃがみを繰り返し行いながら、その赤ちゃんは環境探索を常に行っている存在であり、運動を知覚し、膝の曲げ伸ばしに必要な力の調整やバ探索行動による発見は脳に多大な報酬をもたらし次のランスの取り方を学習する。その時適度な精神的緊張探索への基盤になる。しかし移動という運動能力が発感（ハラハラ・ドキドキ）は、身体知覚を育むことに達しない時、どのように空間認知をするのか、あるい働く。しかし脳性まひ持つ子どもたちは、精神的緊張はできないのか。空間認知とはどういうことを意味し、感が恐怖心につながり、余分な緊張として身体を硬くなぜ空間認知が重要なのか。さらに空間認知は時間認動きを制限する方向に働いてしまう。そこには重力の知と関係があると考えられるが、それらが不十分であ問題が大きく関与する。子どもたちは、脳の損傷によるということは、生きていく上にどのような問題がおる内在的な身体状況と、１G という環境の間で何とかこるのか。そして空間認知や時間認知を発達させるた折り合いをつけようと努力する。不適応障がいはそのめにはどのような取り組みをすればよいかという課題

ような努力の結果、誤って身につけた方法であるとがある。自ら移動することができず、「寝たきり」のいっても過言ではない。

子どもにとって、空間はどういう存在なのであろうか。

1993 年に Norman Lozinski が開発した重力を軽減

人は、空間の存在と状態を、その空間内を移動するこし姿勢制御を含む環境に適応する経験する治療機器とによって、認知していく。移動することは、その目

The SPIDER（写真 3）は、新たな治療体系を生み出に映る空間の風景が刻々と変化することでもある。そした。The SPIDER は、身体から外に向かって張られの空間の中を自分が動くことによって、空間もまた動たゴム紐が蜘蛛の巣のように見えるところからついたき出し、自ら空間に働きかけ、空間の広さや距離感が名前で、構造は身体に装着する留め具付きベルトと、感情を伴って把握できるのではないだろうか。

子ども研究■写真 4：移動しながらまなざしを交わす■写真 5：興味あるものを見ながら移動■写真 6：Baby Multi

空間移動は絶対的に時間を必要とする。ここに時間られないと、自らの行動によって環境に働きかけ、変感覚が実感として生まれてくる。
「寝たきり」の状態化や影響を与えることができないことで、自分たちので１日を過ごし、移動の経験をしたことがなければ、世界を調整することをあきらめてしまい、無気力なそして子どもにとって時間が「無為」に経過していれ状態になってしまう」。
「環境を探索したり折り合いをば、時刻の推移は知ることがあっても、実感として時つけたりすることを繰り返し失敗すると、『できない』間は存在しないのではないだろうか。移動し、空間のという自己認識をもち、再び試みることをあきらめて変化を感じ、他の人との出会いがあるなかで、時間感しまう」のである。また、Harter, S. は「この無力感（役覚が育ち、それはただ時間感覚だけでなく、より空間に立たないという感覚）は４歳までに確立してしまう」

を認知することであるし、環境にはたらきかけ、他者と報告している。と交わり、生きている実感がおこるであろう。３次元

幼児期早期から移動の経験が必要なのは、このようの世界と時間が存在する４次元時空間の世界に生きるに多くの専門家によっても指摘されている。しかし厚ことになる。

生労働省の指針では、電動車椅子の支給対象は「学齢

著 者 は、 早 期 移 動 経 験 を 実 現 す る た め に期以上。小学校高学年以上が望ましい」とされ、安全Multilocomotor を製作した。PCSS 使用時と同じ姿勢な操作ができない限り、交付決定はなされない。現実保持ができる構造にし、手でコントローラーを操作す的に早期からの移動経験は、自費で購入しない限りはることによって立位で移動できる（写真 4）。

できない状態にある。また制度がないと早期の移動経

この機器を用いた子どもは、コントローラーの使用を十分練習した後、移動を始めた（３歳６ヵ月）。
「自験の必要性や移動機器開発の必要性が理解されないし、取り組みが進まない。

らの操作で空間が変化することに気づき始めた」「静本児に関しては、滋賀県障がい者更生相談所が「発止している対象物に目印にして、対象物との距離や関達促進に有効」と判断し、心理面の効果を考慮して６係に気づき始めている」（写真 5）。
「認知面や情緒面歳での支給を認めた。

での成長もみられ、子どもらしくなってきた。後方が気になり振り返ることが増えてきた」「ロッカーに貼ってある象のシールに気づき、ロッカーの前を行き来している」

まとめ「障がい者は、できないのではない。社会が彼らその後、地域の保育園に通うようになり、環境に適をできないと思って、できなくさせているのだ」（K,

応している。発語は、ママ、バイバイ、取って、など

SHRIVER）の言葉のように、専門家は子どもたちにが出てきており、リハビリテーションでは、廊下で移障がい種別というラベルを貼り、既存の治療体系の中動する時、すれ違う人にバイバイと声をかけるのが楽で子どもたちをより正常に近づけようと努力する。ししみになっている。また屋外走行では地面からの振動

かし一度立ち止まって子どもたちと触れ合うと多くのや草むらでタイヤが滑る感じを楽しみ、木の葉に触ろことを教えてくれる。

うと試行錯誤する様子がみられた。小学校の 2 年生の著者たちは、新たな移動機器（写真 6）の開発も始夏頃から語彙の数が急激に増え、学校ではみんなの前めており、より良い支援方法を臨床現場から創成するで歌を歌い、その歌を替え歌にするなど当初からは予ことを目指している。

想ができないような発達をしてきている。
移動困難な子どもたちが、できるだけ早期から移動の経験をすることが重要であるのは、「その経験が得※本論文のなかで使用している写真は、個人情報保護法に基づき保護者の許可を得て掲載しています。

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