2019 年度（平成３１年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）交付規程
平成３１年４月１７日 栃環協 第Ｈ３１－３号
一般財団法人栃木県環境技術協会制定（通則）
第１条 二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）の交付については、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号。以下「適正化法」という。）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号。以下「適正化法施行令」という。）、その他の法令、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用
した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）交付要綱（平成３１年３月２９日付け
環地温発第１９０３２９５４号。以下「交付要綱」という。
）及び水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業実施要領（平成３１年３月２９日付け環地温発第１９０３２９５３号。以下「実施要領」という。
）の規定（以下「法令等」という。
）によるほか、この規程の定めるところによる。
（交付の目的）第２条 この規程は、実施要領の規定に基づき、一般財団法人栃木県環境技術協会（以下「協会」という。
）が行う間接補助金（以下「補助金」という。
）を交付する事業の手続等を定め、もってその業務の適正かつ確実な実施を図り、交付要綱第２条の目的の達成に資することを目的とする。
（交付の対象）第３条 協会は、前条の目的を達成するため、実施要領第３の（１）に規定する事
業（以下「補助事業」という。）に要する経費のうち、補助金の交付の対象として別表第１の第２欄において協会が認める経費（以下「補助対象経費」という。）
について、環境大臣（以下「大臣」という。）からの交付の決定額の範囲内において、補助金を交付するものとする。
２ 前項の補助事業に係る補助金の交付を申請できる者は、別紙１の２に規定する者とする。
３ 第１項に規定する補助事業を２者以上の事業者が共同で実施する場合には、共同で申請するものとし、その代表者を補助金の交付の対象者とする。なお、代表者は、補助事業を自ら行い、かつ、当該補助事業により財産を取得する場合はその財産を取得する者に限る。また、この場合において、代表者を代表事業者、それ以外の事業者を共同事業者という。
４ 他の法令及び予算に基づく補助金等の交付を受けて行われる事業については、交付の対象としない。
５ 補助事業の実施に関する要件その他の必要な事項は、別紙１に定めるとおりとする。
（交付額の算定方法）
第４条 この補助金の交付額は、次に掲げる方法により算出するものとする。
一 総事業費から寄付金その他の収入額を控除した額を算出する。
二 別表第１の第２欄に掲げる補助対象経費と第３欄に掲げる基準額とを比較して少ない方の額を選定する。
三 一により算出された額と二で選定された額とを比較して少ない方の額に、別表第１の第４欄に掲げる補助率を乗じて得た額を交付額とする。ただし、算出された額に１，０００円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てるものとする。
２ 交付額の算出に当たっては、当該補助金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額（補助対象経費に含まれる消費税及び地方消費税相当額のうち、消費税法（昭和６３年法律第１０８号）の規定により仕入れに係る消費税額として控除できる部分の金額及び当該金額に地方税法（昭和２５年法律第２２６号）の規定による地方消費税の税率を乗じて得た金額の合計額に補助率を乗じて得た金額をいう。以下「消費税等仕入控除税額」という。）を減額して算出しなければならない。ただし、算出時において消費税等仕入控除税額が明らかでないものについては、この限りでない。
（交付の申請）第５条 補助金の交付を受けようとする者（共同で申請する場合は代表事業者を指す。以
下「申請者」という。
）は、様式第１による交付申請書を協会に提出しなければならない。
（変更交付申請）
第６条 補助金の交付の決定を受けた者（以下「補助事業者」という。）は、補助金の交付決定後の事情の変更により申請の内容を変更して補助金の額の変更申請を行う場合には、速やかに様式第２による変更交付申請書を協会に提出しなければならない。
（交付の決定）第７条 協会は、第５条の規定による交付申請書又は前条の規定による変更交付申請書の提出があった場合には、当該申請書の内容を審査し、補助金を交付すべきもの又は交付の決定の内容を変更すべきものと認めたときは、交付決定又は変更交付決定を行い、様式第３による交付決定通知書又は様式第４による変更交付決定通知書を申請者に送付するものとする。
２ 第５条の規定による交付申請書又は前条の規定による変更交付申請書が到達してから、当該申請に係る前項による交付の決定を行うまでに通常要すべき標準的な期間は、３０日とする。
３ 協会は、第４条第２項ただし書による交付額の算定により交付の申請がなされたもの

については、補助金に係る消費税等仕入控除税額について、補助金の額の確定又は消費税及び地方消費税の申告後において精算減額又は返還を行うこととする旨の条件を付して交付の決定を行うものとする。
（交付の条件）第８条 補助金の交付の決定には、次の条件が付されるものとする。
一 補助事業の一部を第三者に委託し、又は第三者と共同して実施する場合は、実施に関する契約を締結し、協会に届け出なければならない。
二 補助事業を遂行するため、売買、請負その他の契約をする場合は、一般の競争に付さなければならない。ただし、補助事業の運営上、一般の競争に付することが困難又は不適当である場合は、指名競争に付し、又は随意契約によることができる。
三 次に掲げる事項に該当する場合は、あらかじめ様式第５による計画変更承認
申請書を協会に提出し、その承認を受けなければならない。なお、補助金の額に変更を伴う場合は、第６条に定める手続によるものとする。
ア 別表第２の第１欄に示す補助事業に要する経費の配分を変更しようとするとき。ただし、各配分額のいずれか低い額の１５パーセント以内の変更を除く。
イ 補助事業の内容を変更しようとするとき。ただし、軽微な変更である場合を除く。
四 補助事業の全部若しくは一部を中止し、又は廃止しようとする場合は、様式
第６による中止（廃止）承認申請書を協会に提出して承認を受けなければならない。
五 補助事業が予定の期間内に完了しないと見込まれる場合又は補助事業の遂行が困難となった場合には、速やかに様式第７による遅延報告書を協会に提出して、その指示を受けなければならない。ただし、変更後の完了予定期日が当初の完了予定期日の属する年度を超えない場合で、かつ、当初の完了予定期日後２ヶ月以内である場合はこの限りでない。
六 補助事業の遂行及び収支の状況について、協会の要求があったときは速やかに様式第８による遂行状況報告書を協会に提出しなければならない。
七 補助金の額の確定が行われるまでの間において、合併・分割等により補助事
業者の名称又は住所の変更が生じたときは、遅滞なく協会に報告しなければならない。
八 補助事業の経費については、帳簿及び全ての証拠書類を備え、他の経理と明確に区分して経理し、常にその収支の状況を明らかにしておくとともに、これらの帳簿及び証拠書類を補助事業の完了（中止又は廃止の承認を受けた場合を含む。）の日の属する年度の終了後５年間、協会の要求があったときは、いつでも閲覧に供せるよう保存しておかなければならない。
九 協会は、補助事業の適正かつ円滑な実施を確保するために必要があると認めるときは、補助事業者に対して、補助事業の経理について調査し、若しくは指導し、又は報告を求めることができる。
十 補助事業完了後に、消費税及び地方消費税の申告により補助金に係る消費税等仕入控除税額が確定した場合には、様式第９による消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書により速やかに協会に報告しなければならない。ただし、当該消費税等仕入控除税額を減額して実績報告を行った場合には、この限りでない。
十一 協会は、前号の報告があった場合には、当該消費税等仕入控除税額の全部又は一部の返還を命ずるものとする。当該返還の期限は、その命令のなされた日から２０日以内とし、期限内に納付がない場合は、未納に係る金額に対して、その未納に係る日数に応じて年利１０．９５パーセントの割合で計算した延滞金を徴するものとする。
十二 協会は、この補助事業の完了によって補助事業者に相当の収益が生ずると認められる場合には、補助金の交付の目的に反しない場合に限り、補助事業の完了した会計年度の翌年度以降の会計年度において、交付した補助金の全部又は一部に相当する金額を協会に納付させることができる。
十三 補助事業者は、補助事業により取得し、又は効用の増加した財産（以下「取得財産等」という。）については、様式第１０による取得財産等管理台帳を備え、当該取得財産に水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業で取得した財産である旨を明示するとともに、補助事業の完了後においても、善良な管理者の注意をもって管理し、補助金の交付の目的に従って、その効率的運用を図らなければならない。
十四 補助事業者は、取得財産等のうち、不動産、船舶、航空機、浮標、浮さん橋及び浮ドック並びにこれらの従物、並びに補助事業により取得し又は効用の増加した価格が単価５０万円以上の機械及び器具、並びにその他大臣が定める財産については、減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和４０年大蔵省令第１５号）で定める期間を経過するまで、協会の承認を受けないで、補助金の交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保に供し、又は取壊し（廃棄を含む。）を行ってはならない。なお、財産処分に係る承認申請、
承認条件その他必要な事務手続については、「環境省所管の補助金等で取得した財産の処分承認基準について」（平成２０年５月１５日付環境会発第０８０
５１５００２号大臣官房会計課長通知。以下「財産処分承認基準」という。）に準じて行うものとする。また、財産処分承認基準第４に定める財産処分納付金について、協会が定める期限内に納付がない場合は、未納に係る金額に対して、その未納に係る日数に応じて年利５パーセントの割合で計算した延滞金を徴するものとする。
（申請の取下げ）第９条 申請者は、第７条第１項の交付の決定の通知を受けた場合において、交付の決定の内容又はこれに付された条件に対して不服があり、申請を取り下げようとするときは、
当該通知を受けた日から起算して１５日以内に書面をもって協会に交付申請の取下げ

を申し出なければならない。
（補助事業の遂行の命令等）
第１０条 協会は、第８条第六号の規定による報告書に基づき、補助事業が法令等、本規程、交付の決定の内容又はこれに付した条件に従って遂行されていないと認められるときは、補助事業者に対し、これらに従って補助事業を遂行すべきことを指導することができる。
２ 大臣は、補助金交付及び補助事業の適正を期するため必要があるときは、補助事業者に対して報告を求め、又はその職員に補助事業者の事業場に立ち入り、帳簿書類その他の物件を検査させ、若しくは関係者に質問させることができるものとする。
（実績報告書）第１１条 補助事業者は、補助事業が完了（中止又は廃止の承認を受けた場合を含む。）
したときは、その日から起算して３０日を経過した日又は補助事業の完了した日の属する年度の３月１０日のいずれか早い日までに様式第１１による完了実績報告書を協会に提出しなければならない。
２ 補助事業の実施期間内において、国の会計年度（毎年４月１日から翌年の３月３１日までの期間）が終了したときは、翌年度４月１０日までに様式第１２による年度終了実績報告書を協会に提出しなければならない。
３ 補助事業者は、第１項又は第２項の実績報告を行うに当たって、第４条第２項ただし書の規定により交付額を算出した場合において、補助金に係る消費税等仕入控除税額が明らかな場合には、当該消費税等仕入控除税額を減額して報告しなければならない。
（補助金の額の確定等）
第１２条 協会は、前条第１項の報告を受けた場合には、報告書等の書類の審査及び必要に応じて現地調査等を行い、その報告に係る補助事業の実施結果が補助金の交付の決定の内容（第８条第三号に基づく承認をした場合は、その承認された内容を含む。）及びこれに付した条件に適合すると認めたときは、交付すべき補助金の額を確定して、様式
第１３による交付額確定通知書により補助事業者に通知するものとする。
２ 協会は、補助事業者に交付すべき補助金の額を確定した場合において、既にその額を超える補助金が交付されているときは、その超える部分の補助金の返還を命ずるものとする。
３ 前項の補助金の返還期限は、その命令のなされた日から２０日以内（ただし、補助事
業者が別紙１の２（２）の地方公共団体であって補助金の返還のための予算措置につき議会の承認を必要とする場合で、かつ２０日以内の期限により難い場合には、額の確定通知の日から９０日以内で協会の定める日以内とすることができる。）とし、期限内に納付がない場合には、未納に係る金額に対して、その未納に係る日数に応じて年利
１０．９５パーセントの割合で計算した延滞金を徴するものとする。
（補助金の支払）第１３条 補助金は、前条第１項の規定により交付すべき補助金の額を確定した後に支払うものとする。ただし、協会が必要と認める場合においては、概算払をすることができる。
２ 補助事業者は、前項の規定により補助金の支払を受けようとするときは、様式第１４による精算（概算）払請求書を協会に提出しなければならない。
（交付決定の解除等）
第１４条 協会は、第８条第四号による補助事業の全部若しくは一部の中止若しくは廃止の申請があった場合又は次の各号のいずれかに該当する場合には、第７条第１項の交付の決定の全部又は一部を解除することができる。ただし、第四号の場合において、補助事業のうちすでに経過した期間に係る部分については、この限りではない。
一 補助事業者が、法令等若しくは本規程に基づく協会の指示等に従わない場合
二 補助事業者が、補助金を補助事業以外の用途に使用した場合
三 補助事業者が、補助事業に関して不正、怠慢、その他不適当な行為をした場合
四 天災地変その他補助金の交付の決定後に生じた事情の変更により、補助事業の全部又は一部を継続する必要がなくなった場合その他の理由により補助事業を遂行することができない場合（補助事業者の責に帰すべき事情による場合を除く。）
２ 協会は、前項の解除を行った場合は、既に当該解除に係る部分に関し補助金が交付されているときは、期限を付して当該補助金の返還を命ずるものとする。
３ 前項に基づく補助金の返還については、第１２条第３項の規定（ただし書を除く。）
を準用する。
（翌年度における補助事業の開始）
第１５条 補助事業者は、複数年度計画の補助事業のうち翌年度における補助事業について、翌年度の交付決定の日の前日までの間において当該補助事業を開始する必要がある
場合は、様式第１５による翌年度補助事業開始承認申請書を協会に提出して承認を受けなければならない。
（事業報告書の提出）
第１６条 補助事業者は、補助事業の完了した日からその年度の３月末までの期間及びその後の３年間の期間について、年度毎に年度の終了後３０日以内に当該補助事業による過去１年間（補助事業の完了した日の属する年度については、補助事業を完了した日からその年度の３月末までの期間）の二酸化炭素削減効果等について、様式第１６による事業報告書を大臣に提出しなければならない。
２ 補助事業者は、前項の報告をした場合、その証拠となる書類を当該報告に係る年度の終了後３年間保存しなければならない。
（秘密の保持）第１７条 協会は、申請者及び補助事業者がこの規程に従って協会に提出する各種申請書類及び経理等の証拠書類等については、補助金の交付のための審査及び補助金の額の確定のための検査等、補助事業の遂行に関する一切の処理等を行う範囲でのみ使用するとともに、善良な管理者の注意をもって適切に管理するものとする。
（暴力団排除に関する誓約）
第１８条 間接補助事業者は、別紙２の暴力団排除に関する誓約事項について補助金の交付申請前に確認しなければならず、交付申請書の提出をもってこれに同意したものとする。
（その他）
第１９条 この規程に定めるもののほか、補助金の交付に関するその他必要な事項は、協会が別に定める。

附 則
１ この規程は、平成３１年４月２５日から施行する。
２ 前年度から継続実施する補助事業（以下「継続事業」という。
）を行う者（以下「継続事業者」という。
）が、前年度事業の交付規程に基づき翌年度における補助事業の開始に係る承認を受けている場合は、本年度において協会が大臣から交付決定を受けた日から、継続事業者が本年度における継続事業に係る交付決定を受ける日の前日までの間において、継続事業を開始することができる。

別表第１１. 補助事業

２. 補助対象経費

３. 基準額

４． 補助率

水素を活用した補助事業を行うために協会が必要と３分の２

自立・分散型エネ

必要な工事費（本工事認めた額

ルギーシステム費、付帯工事費、機械構築事業

器具費、測量及試験費）、設備費、業務費及び事務費であって別表第２に掲げる経費並びにその他必要な経費で協会が承認した経費

補助上限額 １．４億円

別表第２
１ 区分
工事費

２ 費目
本工事費

３ 細分

４ 内

容

（直接工事費）
材料費

事業を行うために直接必要な材料の購入費をいい、これに要する運搬費、保管料を含むものとする。
この材料単価は、建設物価（建設物価調査会編）、
積算資料（経済調査会編）等を参考のうえ、事業の実施の時期、地域の実態及び他事業との関連を考慮して事業実施可能な単価とし、根拠となる資料を添付すること。

労務費

本工事に直接必要な労務者に対する賃金等の人件費をいう。この労務単価は、毎年度農林水産、国土交通の２省が協議して決定した「公共工事設計労
務単価表」を準用し、事業の実施の時期、地域の実態及び他事業との関連を考慮して事業実施可能な単価とし、根拠となる資料を添付すること。

直接経費

事業を行うために直接必要とする経費であり、次の費用をいう。
①特許権使用料（契約に基づき使用する特許の使用料及び派出する技術者等に要する費用）②水道、光熱、電力料（事業を行うために必要な電力電灯使用料及び用水使用料）③機械経費（事業を行うために必要な機械の使用に要する経費（材料費、労務費を除く。
））（間接工事費）
共通仮設費

次の費用をいう。
①事業を行うために直接必要な機械器具等の運搬、移動に要する費用②準備、後片付け整地等に要する費用③機械の設置撤去及び仮道布設現道補修等に要する費用④技術管理に要する費用⑤交通の管理、安全施設に要する費用

現場管理費

請負業者が事業を行うために直接必要な現場経費であって、労務管理費、水道光熱費、消耗品費、
通信交通費その他に要する費用をいい、類似の事業

を参考に決定する。

一般管理費

請負業者が事業を行うために直接必要な諸給与、法定福利費、修繕維持費、事務用品費、通信交通費をいい、類似の事業を参考に決定する。

付帯工事費

本工事費に付随する直接必要な工事に要する必要最小限度の範囲で、経費の算定方法は本工事費に準じて算定すること。

機械器具費事業を行うために直接必要な建築用、小運搬用その他工事用機械器具の購入、借料、運搬、据付け、撤去、修繕及び製作に要する経費をいう。

測量及試験費事業を行うために直接必要な調査、測量、基本設計、実施設計、工事監理及び試験に要する経費をいう。また、補助事業者が直接、調査、測量、基本設計、実施設計、工事監理及び試験を行う場合においてこれに要する材料費、労務費、労務者保険料等の費用をいい、請負又は委託により調査、測量、基本
設計、実施設計、工事監理及び試験を施工する場合
においては請負費又は委託料の費用をいう。

設備費

設備費

事業を行うために直接必要な設備及び機器の購
入並びに購入物の運搬、調整、据付け等に要する経
費をいう。

業務費

業務費

事業を行うために直接必要な機器、設備又はシス
テム等に係る調査、設計、製作、試験及び検証に要する経費をいう。また、補助事業者が直接、調査、設計、製作、試験及び検証を行う場合においてこれに要する材料費、人件費、水道光熱費、消耗品費、
通信交通費その他に要する費用をいい、請負又は委託により調査、設計、製作、試験及び検証を行う場
合においては請負費又は委託料の費用をいう。

事務費

事務費

事業を行うために直接必要な事務に要する社会保険料、賃金、諸謝金、旅費、需用費、役務費、委託料、使用料及賃借料、消耗品費及び備品購入費をいい、内容については別表第３に定めるものとする。
事務費は、工事費、設備費及び業務費の金額に対し、次の表の区分毎に定められた率を乗じて得られた額の合計額の範囲内とする。

号

区

分

率

１

５，０００万円以下の金額に対して

６．５％

２

５，０００万円を超え１億円以下の金額に対して

５．５％

３

１億円を超える金額に対して

４．５％

別表第３
１区分

２費目

事務費

事務費

３細目

４細

分

社 会 保 険 社会保険料
料

５ 内

容

この費目から支弁される事務手続のために必要な労務者に対する社会保険料と事業主負担保険料をいい、使途目的、人数、単価及び金額がわかる資料を添付すること。

賃金

この費目から支弁される事務手続のために必要な労務者に対する給与をいい、雇用目的、内容、人数、単価、日数及び金額がわかる資料を添付すること。

諸謝金

この費目から支弁される事務手続のために必要な諸謝金をいい、目的、人数、単価、回数が分かる資料を添付
すること。

旅費

この費目から支弁される事務手続のために必要な交通移動に係る経費をいい、目的、人数、単価、回数及び金額がわかる資料を添付すること。

需用費

印刷製本費

この費目から支弁される事務手続のために必要な設計
用紙等印刷、写真焼付及び図面焼増等に係る経費をいう。

役務費

通信運搬費

この費目から支弁される事務手続のために必要な郵便料等通信費をいう。

委託料

この費目から支弁される事務手続のために必要な業務の一部を外注する場合に発生する特殊な技能又は資格を必要とする業務に要する経費をいう。

使用料及
賃借料

この費目から支弁される事務手続のために必要な会議に係る会場使用料（借料）をいい、目的、回数及び金額がわかる資料を添付すること。

消耗品費

この費目から支弁される事務手続のために必要な事務

備品購入

用品類、参考図書、現場用作業衣等雑具類の購入のため費に必要な経費をいい、使途目的、品目、単価、数量及び金額がわかる資料を添付すること。

別紙１（第３条関係）
補助事業の実施に関する要件その他の必要な事項について
１ 補助事業の要件
本事業は、蓄電池・水素等を活用することで、地域の再生可能エネルギーを最大限活用する自立・分散型のエネルギーシステムの構築を行う事業であって、地域の実情に応じた水素による再生可能エ
ネルギーの貯蔵・利用モデルを確立し、再生可能エネルギーの導入拡大、ＣＯ２排出削減を目的とし、次の要件に適合する施設・設備を導入する事業を対象とする。
（１）対象事業の要件
ア 地域での再生可能エネルギー普及・拡大の妨げとなっている自然的・社会的条件に基づく課題に対して、地域の実情に応じた、水素による再生可能エネルギーの貯蔵・利用モデルを示すこと。
イ 補助対象設備から出力される電力、熱（温水を含む。
）は自家消費すること。
ウ 補助対象設備等の要件に該当する蓄電池もしくは燃料電池から出力される電力に関して、一般送配電事業者が管理する送電線・配電線への電力供給は行わないこと。
（２）補助対象施設・設備① 蓄電池 ② 水電解装置 ③ 給水タンク ④ 水素貯蔵タンク（圧縮水素、水素吸蔵合金、液化タンク等） ⑤ 燃料電池（改質器付きを除く。
） ⑥ 貯湯タンク ⑦ エネルギーマネ
ジメントシステム ⑧ 熱配管 ⑨ その他補助対象施設・設備を運用する上で必要と認められる設備
２ 補助金の交付を申請できる者
本事業について補助金の交付を申請できる者は、次に掲げる者とする。
（１）民間企業（２）都道府県、市町村、特別区及び地方公共団体の組合（３）独立行政法人通則法(平成１１年法律第１０３号)第２条第１項に規定する独立行政法人（４）一般社団法人・一般財団法人及び公益社団法人・公益財団法人（５）その他環境大臣の承認を得て協会が適当と認める者
３ 維持管理補助事業により導入した設備等の取得財産は、第８条第 13 号及び第 14 号の規定に基づき、善良な管理者の注意をもって管理し、補助金の交付の目的に従って、その効率的運用を図ること。また、導入に関する各種法令を遵守すること。
４ 二酸化炭素削減量の把握及び情報提供
補助事業者は、事業の実施による二酸化炭素排出削減量を把握し、この規程及び協会の求めに応じて、事業の実施に係るこれらの情報を提供すること。

５ 複数年事業の廃止
複数年で事業を完成させることを前提として採択された事業について、翌年度以降に事業を廃止す
る場合には、過年度に交付した補助金の一部又は全部に相当する額を納付させる場合がある。

別紙２（第１８条関係）

暴力団排除に関する誓約事項

当団体は、補助金の交付の申請をするに当たって、また、補助事業の実施期間内及び完了後においては、下記のいずれにも該当しないことを誓約します。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。

記（１）団体が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）であるとき又は団体の役員等（代表者、理事等、
その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき。
（２）役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき。
（３）役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的ある
いは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき。
（４）役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有しているとき。

以上

交付規程様式等
様式第１
交付申請書（第５条関係）
別紙１ 実施計画書
別紙２ 経費内訳
様式第２変更交付申請書（第６条関係）様式第３交付決定通知書（第７条関係）様式第４変更交付決定通知書（第７条関係）様式第５計画変更承認申請書（第８条関係）様式第６中止（廃止）承認申請書（第８条関係）様式第７遅延報告書（第８条関係）様式第８遂行状況報告書（第８条関係）
様式第９消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書（第８条関係）
様式第１０ 取得財産等管理台帳（第８条関係）
様式第１１ 完了実績報告書（第１１条関係）
別紙１ 実施報告書
別紙２ 経費所要額精算調書
様式第１２ 年度終了実績報告書（第１１条関係）
様式第１３ 交付額確定通知書（第１２条関係）
様式第１４ 精算（概算）払請求書（第１３条関係）
様式第１５ 翌年度補助事業開始承認申請書（第１５条関係）
様式第１６ 事業報告書（第１６条関係）

様式第１（第５条関係）
番
年

月

号
日

一般財団法人 栃木県環境技術協会
理事長
渡 邉
秀 夫
殿

申請者 住
所
氏名又は名称
代表者の職・氏名

印

2019 年度（平成３１年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）交付申請書
2019 年度（平成３１年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）交付規程（以下「交付規程」という。）第５条の規定により上記補助金の交付について下記のとおり申請します。
なお、交付決定を受けて補助事業を実施する際には、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従います。

記
１ 補助事業の目的及び内容
別紙１ 実施計画書のとおり
２ 補助金交付申請額（うち消費税及び地方消費税相当額円
円）

３ 補助事業に要する経費
別紙２ 経費内訳のとおり
４ 補助事業の開始及び完了予定年月日
交付決定の日 ～年
５ その他参考資料

月日

注１ 交付規程第３条第３項の規定に基づき共同で申請する場合は、代表事業者が申請すること。
２ 「５ その他参考資料」として、申請者が地方公共団体以外の者である場合は、申請者の組織概要、経理状況説明書（直近の２決算期に関する貸借対照表及び損益計算書（申請時に、法人の設立から１会計年度を経過していない場合には、申請年度の事業計画及び収支予算、法人の設立から１会計年度を経過し、かつ、２会計年度を経過していない場合には、直近の１決算期に関する貸借対照表及び損益計算書））
及び定款（申請者が個人企業の場合は、印鑑証明書の原本及び住民票の原本（いずれも発行後３ヶ月以内のもの））又は寄付行為を添付すること（申請者が、法律に基づき設立の認可等を行う行政機関から、その認可等を受け、又は当該行政機関の合議制の機関における設立の認可等が適当である旨の文書を受領している者である
場合は、設立の認可等を受け、又は設立の認可等が適当であるとされた法人の事業計画及び収支予算の案並びに定款又は寄付行為の案を添付すること。ただし、これらの案が作成されていない場合には、添付を要しない。）。また、地方公共団体が申請する場合は、申請年度の予算書を添付すること。
ただし、交付申請前にすでに提出されている会社概要、経理状況説明書、定款等については添付を省略して差し支えない。
３ 別紙１又は別紙２において事業ごとに求めている設備等のシステム図・配置図・仕様書、補助事業に関する見積書・各種計算書、法律に基づく登録に係る通知の写し等を添付すること。

別紙１
水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業実施計画書
事業名
事業実施の団体名

事業実施の代表者
氏名
電話番号
事業実施の担当者

事業者名・役職名
FAX 番号

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施場所 ＊所在地

事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス

実際に補助事業を行う場所（図面を添付する）

団体等の名称事業実施責任者

氏名

役職名

共同事業者

＜事業の目的・概要＞
【目的】

【概要】
＊ 補助事業及び導入する設備等の概要（内容・規模等）を記入する。

＜低炭素化に資する環境対策への取組＞＊ 過去・将来における低炭素化に向けての取組を記入する。

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

＜事業の性格＞【事業の低炭素化に効果的な規制等対策強化の検討との関連性】＊ エネルギーの使用の合理化に関する法律に基づき、エネルギー使用量及びエネルギーの使用に伴い発生する二酸
化炭素排出量を主務大臣に報告している事業者については、直近２か年度の当該データを、その他の事業者については、直近２か年度の１年度当たりのエネルギー使用量を記入する。
【事業の公益性】＊ 補助事業の公益的性格について具体的に記入する。
【資金回収・利益の見通し】＊ 補助事業に関する資金回収・利益の見通しについて、同事業の補助対象経費のうちの自己負担額、同事業による年間のランニングコストの減少額に基づき記入する。
【事業のモデル性・実証的性格】＊ 補助事業の水素を活用した自立・分散型エネルギーシステムとしてのモデル性や実証的性格について具体的に記入する。

【導入技術の特徴・優位性】＊ 導入技術の電力・熱供給面での通常時、災害時における特徴や優位性について、具体的に記入する。

＜事業の効果＞【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年＊ 【ＣＯ2 削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ2 削減量を記入する。
【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、原則として、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜補助事業申請者用＞（平成 29 年２月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファイル（「補助事業
申請者向けハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、エクセルファイル（「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」）において記載する各々の設定根
拠・引用元に係る具体的資料を添付すること。

【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）について、イニシャルコスト（補助対象経費（単年度事業の場合は別紙２の補助対象経費、複数年度事業の場合は複数年全体の補助対象経費）÷法定耐用年数÷ＣＯ２削減量／年）及びランニングコスト（ランニングコスト（見込み）／年÷ＣＯ２削減量／年）の別に記入する。また、それらの算定根拠を記入する。

＜事業の実施体制＞＊ 補助事業の実施体制について、発注先に加え、補助事業者内の施工監理や経理等の体制を含め記入する（別紙添付でも可）。

＜資金計画＞＊ 補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。

＜補助対象経費の調達先＞① 補助事業者自身＊ いずれかに○を付ける。

② その他＜事業実施に関連する事項＞【他の補助金との関係】＊ 他の国の補助金等（固定価格買取制度を含む。
）への応募状況等を記入する。
【許認可、権利関係等事業実施の前提となる事項及び実施上問題となる事項】＊ 補助事業遂行上、許認可、権利関係等関係者間の調整が必要となる事項について記入する。

【設備の保守計画】＊ 導入する設備の保守計画を記入する。
＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施するのかが明らかに分かるように記入する。また、後年度負担額も参考記入する。
＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。
注１ 本計画書に、設備のシステム図・配置図・仕様書、記入内容の根拠資料等を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

別紙２
水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業に要する経費内訳(1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の額円円円円(8)補助金所要額(7)×２/３
円

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
・
・
付帯工事費
・
・
機械器具費
事務費
共済費
賃金
・
・
合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額

円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

注 本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

数量

単 価

金 額

購入予定時期

様式第２（第６条関係）
番
年

月

号
日

一般財団法人 栃木県環境技術協会
理事長
渡 邉
秀 夫
殿
補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名

印

2019 年度（平成３１年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）変更交付申請書
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）を下記のとおり変更したいので、2019 年度（平成３１年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）交付規程（以下「交付規程」という。
）第６条の規定により関係書類を添えて申請します。
なお、変更交付決定を受けて補助事業を実施する際には、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従います。
記
１ 補助変更申請額
２ 変更内容３ 変更理由（注）具体的に記載する。
注１ 交付規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が申請すること。
２ １の金額欄の上部に（ ）書きで当初交付決定額を記載する。
３ 添付書類は、様式第１のそれぞれに準じて変更部分について作成することとし、別紙２については、変更前の金額を上段に（ ）書きし、変更後の金額を下段に記載すること。

様式第３（第７条関係）番号

2019 年度（平成３１年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）交付決定通知書
補助事業者
年

月

日付け

第

号で交付申請のあった 2019 年度（平成３１年度）二酸

化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）につ
いては、2019 年度（平成３１年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）交付規程（ 年 月 日栃環協第 － 号。以下「交付規程」という。）第７条第１項の規定により、下記のとおり交付することを決定したので、通知する。
年月日
一般財団法人 栃木県環境技術協会 理事長

渡 邉

秀 夫

印

記
１ 補助金の交付の対象となる事業及びその内容は、申請書のとおりである。

年

月

日付け

第

号交付

２ 補助基本額及び補助金の額は次のとおりである。ただし、事業の内容を変更する場合において、補助基本額又は補助金の額が変更されるときは、別に通知するところによる。
補助基本額 金円
補助金の額 金３ 事業に要する経費の区分ごとの配分及びこれに対応する補助金の額は、第号交付申請書記載のとおりである。

円
年

月

日付け

４ 事業内容の変更等特段の事情がない限り、交付を行う補助金の額は、この交付決定額を上限とする。
５ 補助事業者は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、
補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）、二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）交付要綱（平成３１年３月２９日付け環地温発第１９０３２９５４号）、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）実施要領（平成３１年３月２９日
付け環地温発第１９０３２９５３号）及び交付規程に従わなければならない。
６ この交付決定に対し不服があるとき、申請の取り下げをすることのできる期限は交付決定の通知の日から１５日以内とする。
７ 補助事業における仕入れに係る消費税等については、交付規程第４条第２項ただし書の定めるところにより算定されている場合は、補助金の額の確定又は消費税の申告後において精算減額又は返還を行うこととする。

様式第４（第７条関係）番号

2019 年度（平成３１年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）変更交付決定通知書
補助事業者
年

月

日付け

第

号で変更交付申請のあった 2019 年度（平成３１年度）二酸化炭素

排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）については、
2019 年度（平成３１年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネ
ルギーシステム構築事業）交付規程（
年 月 日栃環協第－ 号。以下「交付規程」という。）第７条第１項の規定により、
年
月のとおり変更することを決定したので通知する。
年

月

日付け

第

号で交付決定した内容を下記

日
一般財団法人 栃木県環境技術協会 理事長

渡 邉

秀 夫

印

記
１ 補助金の交付の対象となる事業及びその内容は、交付申請書のとおりである。

年

月

日付け

第

２ 変更後の補助金の額は、次のとおりである。
変更前補助基本額 金円 変更前補助金の額 金
変更後補助基本額 金円 変更後補助金の額 金
増

減

額 金

円 増

減

額 金

３ 事業に要する経費の区分ごとの配分及びこれに対応する変更後の補助金の額は、日付け第号変更交付申請書記載のとおりである。

号変更

円
円
円
年

月

４ 補助事業者は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、
補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）、二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）交付要綱（平成３１年３月２９日付け環地温発第１９０３２９５４号）、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）実施要領（平成３１年３月２９日
付け環地温発第１９０３２９５３号）及び交付規程に従わなければならない。
５ この交付決定に対し不服があるとき、申請の取り下げをすることのできる期限は交付決定の通知の日から１５日以内とする。
６ 補助事業における仕入れに係る消費税等については、交付規程第４条第２項ただし書の定めるところにより算定されている場合は、補助金の額の確定又は消費税の申告後において精算減額又は返還を行うこととする。

様式第５（第８条関係）
番
年

月

号
日

一般財団法人 栃木県環境技術協会
理事長
渡 邉
秀 夫
殿
補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名

印

2019 年度（平成３１年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）計画変更承認申請書
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）の計画を下記のとおり変更したいので、2019 年度（平成３１年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）交付規程（以下「交付規程」という。
）第８条第三号の規定により関係書類を添えて申請します。
なお、計画変更の承認を受けて補助事業を実施する際には、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従います。
記
１ 変更の内容
２ 変更を必要とする理由
３ 変更が補助事業に及ぼす影響
注１ 交付規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が申請すること。
２ 事業の内容を変更する場合にあっては、様式第１の別紙１に変更後の内容を記載して添付すること。
３ 経費の配分を変更する場合にあっては、様式第１の別紙２に変更前の金額を上段に（ ）書きし、変更後の金額を下段に記載して添付すること。

様式第６（第８条関係）
番
年

月

号
日

一般財団法人 栃木県環境技術協会
理事長
渡 邉
秀 夫
殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名

印

2019 年度（平成３１年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）中止（廃止）承認申請書
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）を下記のとおり中止（廃止）したいので、2019 年度（平成３１年度）二酸化炭素排出抑制
対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）交付規程（以下「交付規程」という。
）第８条第四号の規定により関係書類を添えて申請します。
記
１
２
３
４
５

中止（廃止）を必要とする理由
中止（廃止）の予定年月日
中止（廃止）までに実施した事業内容中止（廃止）が補助事業に及ぼす影響
中止（廃止）後の措置

注１ 交付規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が申請すること。
２ 中止（廃止）までに実施した事業の内容については、様式第１の別紙１を使用し記載するとともに、様式第１の別紙２に交付決定額を上段に（ ）書きし、中止（廃止）時の実施見込額を下段に記載した書類を添付すること。

様式第７（第８条関係）
番
年

月

号
日

一般財団法人 栃木県環境技術協会
理事長
渡 邉
秀 夫
殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名

印

2019 年度（平成３１年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）遅延報告書
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）の遅延について、2019 年度（平成３１年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）交付規程（以下「交付規程」という。
）第８条第五号の規定により下記のとおり指示を求めます。
記
１ 遅延の原因及び内容
２ 遅延に係る金額
３ 遅延に対して採った措置
４ 遅延等が補助事業に及ぼす影響
５ 補助事業の実施予定及び完了予定年月日

注１ 交付規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告すること。
２ 事業の進捗状況を示した工程表を、当初と変更後を対比できるように作成し添付すること。

様式第８（第８条関係）
番
年

月

号
日

一般財団法人 栃木県環境技術協会
理事長
渡 邉
秀 夫
殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名

印

2019 年度（平成３１年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）遂行状況報告書
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）の遂行状況について、2019 年度（平成３１年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）交付規程（以下「交付規程」という。
）第８条第六号の規定により下記のとおり報告します。
記
経費の区分

交付決定額(円)

実施額(円)

遂 行 状 況計

注 交付規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告すること。

様式第９(第８条関係)
番
年
月

号
日

一般財団法人 栃木県環境技術協会
理事長
渡 邉
秀 夫
殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名

印

2019 年度（平成３１年度）消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）について、2019 年度（平成３１年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）交付規程（以下「交付規程」という。
）
第８条第十号の規定に基づき下記のとおり報告します。
記
１ 補助金額（規程第１２条第１項による額の確定額）
金円

２ 消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額
金円

注１ 交付規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告すること。
２ 別紙として積算の内容を添付すること。

様式第１０(第８条関係)
二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）取得財産等管理台帳
2019 年度（平成３１年度）
財 産 名（備品等名）

規 格

数量

単 価
(円)

金 額
取 得 耐用(円) 年月日 年数

設置又は
保管場所

注１ 対象となる取得財産等は、取得価格又は効用の増加価格が二酸化炭素排出抑制対策
事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）交付規
程第８条第十四号に規定する処分制限額以上の財産とする。
２ 数量は、同一規格等であれば一括して記載して差し支えない。単価が異なる場合は、区分して記載すること。
３ 取得年月日は、検収年月日を記載すること。

様式第１１（第１１条関係）
番
年

月

号
日

一般財団法人 栃木県環境技術協会
理事長
渡 邉
秀 夫
殿
補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名

印

2019 年度（平成３１年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）完了実績報告書
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）を完了（中止・廃止）しましたので、2019 年度（平成３１年度）二酸化炭素排出抑制対策
事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）交付規程（以下「交付規程」という。
）第１１条第１項の規定に基づき下記のとおり報告します。
記
１ 補助金の交付決定額及び交付決定年月日
金円（
年（うち消費税及び地方消費税相当額

月

日 番号）
円 ）

２ 補助事業の実施状況
別紙１ 実施報告書のとおり
３ 補助金の経費収支実績
別紙２ 経費所要額精算調書のとおり
４ 補助事業の実施期間
年
月

日 ～

年

月

日

５ 添付資料（１）完成図書（各種手続等に係る書面の写しを含む。）（２）写真（工程等が分かるもの）（３）その他参考資料（領収書等含む。）
注

交付規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告すること。

別紙１
水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業実施報告書
事業名
事業実施の団体名

事業実施の代表者
氏名
電話番号
事業実施の担当者

事業者名・役職名
FAX 番号

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施場所 ＊所在地

事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス

実際に補助事業を行った場所

団体等の名称事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

共同事業者＜実施した事業の概要＞【概要】＊ 補助事業及び導入した設備等の概要(内容・規模等)を記入する。

＜事業による効果＞【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年＊ 事業の完了時において【ＣＯ２削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ2 削減量を記入する。
このＣＯ２削減量が第 16 条第１項の報告の基となるデータとなるため、留意すること。

【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、原則として、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜補助事業申請者用＞（平成 29 年２月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、エクセルファイル（「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」）において記載する各々の設定根
拠・引用元に係る具体的資料を添付すること。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）について、イニシャルコスト（補助対象経費（単年度事業の場合は別紙２の補助対象経費、複数年度事業の場合は複数年全体の補助対象経費）÷法定耐用年数÷ＣＯ２削減量／年）及びランニングコスト（ランニングコスト（見込み）／年÷ＣＯ２削減量／年）の別に記入する。また、それらの算定根拠を記入する。

＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象経費の調達先＞、＜事業実施に関連する事項＞＊ 二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）交付申請書の別紙１における＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象経費の調達先＞、＜事業実施に関連する事項＞の記
入内容に変更がない場合は、「交付申請書のとおり」と記入し、変更がある場合は、変更の内容を記入すること。
＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施したのかが明らかに分かるように記入する。また、後年度負担額も参考記入する。
＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。
注１ 本報告書に、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）
交付申請書に添付した書類に変更がある場合、変更後の書類を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

別紙２
水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業に要する経費所要額精算調書
１．経費実績額
(1)総事業費(2)寄付金その他の収入(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
実支出額

円

円

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の 額(8)補助金所要額(7)×２/３(9)補助金交付決
定額

円

円

円

円

(5)基準額円(10)過不足額(9)－(8)円

２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
・
・
付帯工事費
・
・
機械器具費
車両購入費
事務費
共済費
賃金
・
合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額
・・円

購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

注 本調書に、請求書、領収書又は計算書等を添付する。

数量

単 価

金 額

購入時期

様式第１２（第１１条関係）
番
年

月

号
日

一般財団法人 栃木県環境技術協会
理事長
渡 邉
秀 夫
殿
補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名

印

2019 年度（平成３１年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）年度終了実績報告書
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）の 2019 年度（平成３１年度）における実績について、2019 年度（平成３１年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）交付規程（以下「交付規程」という。
）第１１条第２項の規定に基づき下記のとおり
報告します。

記
１ 補助金の交付決定額及び交付決定年月日
金（うち消費税及び地方消費税相当額

円（

年
月
円 ）

日 番号）

２ 補助事業の実施状況＊ 交付規程第８条第五号の規定に基づき協会の指示を受けた場合は、翌会計年度に行う補助事業に関する計画を含む。
３ 補助金の経費所要額実績
別紙のとおり別紙
経費所要額実績（単位：円）
交付決定の内容(1)補助事業に要する経費(2)交付決定額

年度内遂行実績(3)事 業 費
支払実績額(4)補 助 金
受 入 額

翌年度繰越額(5)補助事業に要する経費（1）－（3）(6)補 助 金
所 要 額（2）－（4）

様式第１３（第１２条関係）第号

2019 年度（平成３１年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）交付額確定通知書

補助事業者

年
月
日付け
第
号で交付決定した二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）について
は、
年月日付けの完了実績報告書に基づき、下記のとおり交付額を確定したので、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）交付規程（
年 月 日栃環協第－ 号。以下「交付規程」という。
）第１２条第１項の規定により通知する。

記
確

定

年

額

月

金

円

日

一般財団法人 栃木県環境技術協会
理事長 渡 邉秀 夫

（超過交付額が生じた場合）
なお、超過交付となった金の規定により平成年月

印

円については、交付規程第１２条第２項及び第３項
日までに返還することを命ずる。

様式第１４（第１３条関係）
番
年

月

号
日

一般財団法人 栃木県環境技術協会
理事長
渡 邉
秀 夫
殿
補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名

印

2019 年度（平成３１年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）精算（概算）払請求書
年
月
日付け
第
号で交付額確定（交付決定）の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシス
テム構築事業）の精算払（概算払）を受けたいので、2019 年度（平成３１年度）二酸化炭
素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）交付規程（以下「交付規程」という。
）第１３条第２項の規定に基づき下記のとおり請求します。
記１ 請求金額金円

２ 請求金額の内訳（概算払の場合）
経費区分(単位：円)

交付決定額①

支 出 費 用 状 況
実績額
②

見込額
③

概 算 払
受領済額 差引請求額
合 計
④－⑤
⑤
④＝②+③

計
（精算払の場合）
交 付 決 定 額

確

定
①

額

概算払受領済額②(単位：円)
差 引 請 求 額
① －②

３ 振込先の金融機関、その支店名、預金の種別、口座番号及び名義
４ 概算払を必要とする理由（概算払の請求をするときに限る。）
注 交付規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が請求すること。

様式第１５（第１５条関係）
番
年

月

号
日

一般財団法人 栃木県環境技術協会
理事長
渡 邉
秀 夫
殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名

印

2019 年度（平成３１年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）に係る翌年度補助事業開始承認申請書
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）のうち、翌年度における補助事業について、翌年度の交付決定の日の前日までの間において当該事業を開始する必要があるので、2019 年度（平成３１年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）交付規程
第１５条の規定に基づき下記のとおり申請します。
記

１．補助事業の概要（１）補助事業の名称（２）補助事業の概要（３）翌年度における補助事業の概要
２．翌年度の交付決定の日の前日までの間において、翌年度における補助事業を開始する
必要性
３．参考資料

様式第１６ (第１６条関係)番年月
環 境 大 臣号
日殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名2019 年度（平成３１年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）平成年度事業報告書
年月日付け
第号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）について、2019 年度（平成３１年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）交付規程（以下「交付規程」という。
）
第１６条第１項の規定に基づき下記のとおり報告します。
記
１ 事業実施による二酸化炭素排出削減効果について（１）平成年度二酸化炭素排出削減量（実績）（２）実績報告書における二酸化炭素排出削減量に達しなかった場合の原因

注 様式第１６は参考書式であり、事務の簡素化の観点から、任意の様式・提出方法を指定する場合がある。
注 交付規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告すること。