【協定校短期留学生】

北陸大学入学志願書（この志願書は、必ず本人が記入すること。）

Application Form for Admission to Hokuriku University（This form must be filled out by the applicant）

受験番号

出身大学名／University

希望する留学期間(1か2に○をつける)／Intended duration at HU (Circle one)

写真Photo① 2021年9月入学～2022年8月修了② 2022年4月入学～2023年3月修了① 2021年9月入学～2022年3月修了② 2022年4月入学～2022年8月修了

4cm×3cm

1 一年
One Year

2 半年
Half Year

姓名／

３か月以内近影taken within last 3months

Name

日本語漢字

中国語漢字

フリガナ

拼 音(大文字)

生年月日／Date of Birth年月日
yearmonthday

国性別／Sex

既婚・未婚／Married or Single

１．男子／Male

１．既婚／Married

２．女子／Female

２．未婚／Single

籍／Nationality

出生地／City of Birth
省

現住県(区)

所／Present Address
省

※

市

市

県(区)

住所は省からアパート名まで記入してください。
電話番号／Telephone No.

（携帯）緊急連絡先／Emergency Contact Telephone No.

（自宅）（Email）※既に旅券を持っている場合（微信）

Passport Information, if you already possess one.

旅券番号／Passport Number
発行年月日／Date of Issue
有効期間満了年月日／Date of Expiry
発行官庁／Issuing Authority

発行地／Place of Issue

＜A＞
１．学歴
小学校を含む全ての学校を年代順に記入すること。
Educational Background （List all schools attended including primary school, in chronological order）
名専攻

学校所在地Name of School

学

校

Major

Location of School

在学

期

間在学年数

Period of Attendance

年

月 ～

year

month

年

月 ～

year

month

年

月 ～

year

month

年

月 ～

year

month

年

月 ～

year

month

Number of Years

年

月

year

month

年

月

year

month

年

月

year

month

年

月

year

month

年

月

year

month

２．日本語およびその他言語の知識
Knowledge of foreign languages including Japanese
外国語名
Name of Language

学

校

名

履

Name of School

年
年
year

年
year

年
year

□N１合格

期

熟達度／Proficiency

間（○で囲むこと。）（Circle One）

Period of Studyyear

日本語能力試験：

修□N1受験中

月 ～
month

月 ～
monthmonth

□N2合格

月
月

優優

month Excellent

年year

優

month Excellent

年
year

月 ～

月

month Excellent

年
year

月 ～

month年year

月

優month Excellent□N2受験中

良可

不可

Good

Fair

Poor

不可

良可

Good

Fair

Poor

良可

不可

Good

Fair

Poor

良可

不可

Good

Fair

Poor

□受験なし

３．保証人 保証人は、学生の在学中に関わる一切の事項（一身上および在学中の経費等）につき連帯の責任を負うことのできる日本在住の身元保証人であることを原則とする（学生不可）。ただし、上記の保証人がいない場合には、学生の父母、親戚もしくは知人の中から保証人を定めることもできます。
Guarantor (A guarantor is a resident of Japan who can assume all responsibilities for thepersonal conduct and financial obligations of the student while enrolled at the university （a studentcannot be a guarantor）. However, if there is no guarantor who meets the above criteria, then theapplicant's parent, relative or acquaintance can be the guarantor.)氏
名Name in Full

自宅電話
Home Telephone No.

現住所
Present Address

携帯電話
Mobile Telephone No.

勤務先・職業（詳細に）Company Name･Occupation （in Detail）
本人との関係（詳細に）Relationship to the Applicant （in Detail）

勤務先電話
Business Telephone No.

４．学費負担者
3の保証人と異なる場合のみ記入すること。
Person responsible for educational expenses （If different from the guarantor as mentioned in 3）
氏名Name in Full

自宅電話
Home Telephone No.

現住所
Present Address

携帯電話
Mobile Telephone No.

勤務先・職業（詳細に）Company Name･Occupation（in Detail）

勤務先電話
Business Telephone No.

本人との関係（詳細に）Relationship to the Applicant （in Detail）
５．家族

父母、兄弟姉妹、配偶者、子供（結婚した兄弟姉妹および死亡した父母を含む全ての家族を記入すること。）
Family － Parents, siblings, spouse, children（Fill in all members of your family, including married brothers and sisters, and deceased parents, if any）

続 柄
Relationship
父Father

氏 名
Full Name

年齢Age職 業
Occupation

住 所Address

職 業Occupation

住 所Address and Telephone No.

母Mother

６．日本在住の友人・家族・親戚
Friends, family or relatives who live in Japan続 柄Relationship

氏 名Full Name

年齢AgeTelTel

７.過去の日本への出入国歴有（回数回／直近の出入国歴

Stay in Japan: Yes※Past entry into Japan

年

Time(s)(Most recent entry

月日からYearMonth年月日）

・DaytoYearMonth

８.日本国内の学校への出願暦/Application to a school in Japan:

1.あり/Yes

無Day)/

No

２.なし/No

９.日本在留資格の申請歴/History of applying for Certificate of Eligibility 1.あり/2.なし
１０．犯罪を理由とする処分を受けたことの有無（日本国外におけるものを含む。）
Criminal record (in Japan or overseas)
有（具体的内容

Yes (Details：）・) /無No

11．北陸大学を希望する理由-本人直筆の日本語で書くこと。
Your reasons for applying to Hokuriku University （The applicant must write in Japanese）

12．北陸大学における(A)学習計画および(B)修了後の計画-本人直筆の日本語で書くこと。
(A)Plan of study at Hokuriku University (The applicant must write in Japanese)(B)Plans after graduation (The applicant must write in Japanese)(A)学習計画(B)修了後の計画□日本での進学(希望する専門分野：)□Enter a Japanese university (Field of study：)□帰国□日本での就職□その他（□Return home □Find work in Japan □Other（
該当する箇所にチェックを入れてください。
Please check appropriate box
理由：Reason：上記の通り相違ありません。
I hereby confirm the above to be true and correct in every detail.
日付／Date署名／Signature））