造影 CT 検査 問診票・同意書※検査当日持参ヨード造影剤を用いる事により、詳細に身体の状態を把握する事ができ、今後の治療に役立てる事ができます。
この説明書をお読みになり、納得されましたら同意書に署名をお願いいたします。
◆造影剤による副作用
造影剤が体に合わず、副作用が起こることがあります。主な症状は以下の通りです。ほとんどの副作用は検査中あるいは検査後すぐに発生しますが、ごくまれに数時間から数日後に発生する場合があります。検査後は普段通りの生活をしていただいて構いません。万が一、体調に異変（かゆみ、発疹、めまい、頭痛、吐き気、嘔吐）が現れた際には、当院までご連絡ください。
〇 軽症：限局的なじんましん、発赤、嘔吐など〇 中等度：広範なじんましん、発赤、喉頭の浮腫、顔面のはれなど〇 重症：呼吸困難、アナフィラキシーショック、心停止など（症状・体質によって命に関わる場合あり）
過去に造影剤による副作用の既往がある方、気管支喘息の方は副作用の発生する頻度が高くなります。
◆ヨード造影剤の禁忌について気管支喘息、重篤な甲状腺疾患、腎障害などをお持ちの方は原則、造影検査をお受けできません。持病のある方は主治医にご相談ください。糖尿病薬などは休薬していただく場合があります。
◆注意事項
・検査 4 時間前より、食事はお控えください。
・お水とお茶の摂取に関しましては制限ありません。牛乳、ジュースなどは不可。
・体に入った造影剤は 1 日ほどでほぼ全量が尿として排泄されます。水分制限のない方は、検査終了後に水分を多めに摂ってください。水分制限のある方は、主治医にご相談ください。
・検査後は普段通りの生活をしていただいて構いません。
【 問 診 票 】
1.造影検査を受けたことがありますか

無・有 （

2.その検査時や帰宅後に副作用はありましたか

無・有 （症状

3.気管支喘息と言われたことがありますか

無・有 （□現在治療中検査））
・ □現在治療していない）

4.体質や病気、薬、食物でアレルギーはありますか 無・有 （症状:）5.腎機能が悪いと言われたことはありますか

無・有（□eGFR＜30 ・□30≦eGFR＜45 ・□45≦eGFR）

6.痙攣、てんかんを起こしたことはありますか

無・有7.なにか持病はありますか

無・有 （疾患名:8.現在、妊娠の可能性がありますか

無・有）検査実施にあたり看護師による静脈路の確保及び放射線技師による造影剤自動注入装置の操作を指示します。

説明・指示医師署名（造影検査が可能であると判断します）【 同 意 書 】
私は造影 CT 検査を受けるにあたり、説明を受けて検査の目的や危険性について了解しましたので検査を受けることに同意します。同時に副作用や合併症がおこった際の処置を受けることも併せて同意します。

署名日：年月日

体重：

署名（本人または代理人）

kg
続柄（）

（同意された場合でも、いつでも撤回することができます。）
大阪医科薬科大学三島南病院放射線科

2023 年 12 月改訂

検査説明書：CT検査を受けられる患者さんへ
1. CT検査とは・CT とは Computed Tomography（コンピュータ断層撮影）の略で、身体の周りからエックス線（放射線）をあてて通過したエックス線情報をコンピュータで解析し、連続した断層画像（輪切りの画像）を得る検査です。また、3D 画像（立体的な画像）を作成することも可能です。

2. 検査の注意点

・腹部、骨盤部の検査をお受けになる方は、検査 4 時間前より絶食して下さい。
・水やお茶は少量であれば飲んでも構いません。（牛乳、ジュースは不可）・膀胱の検査を受けられる方は、尿を貯めた状態でお越しください。
・妊娠または妊娠をしている可能性がある方は やかに担当医にお伝えください。
・除細動器を埋め込まれている方は検査をお受けいただけない場合があります。

3. 検査の特徴

・単純検査の時間は 10～20分程度かかります。造影検査の場合は 30 分程度かかります。身体の動きは画像に影響しますので、検査中は身体を動かさないようにご協力ください。
・装置の寝台に仰向けになって検査を行います。（検査部位によってうつ伏せ、横向きになることもあります。）
・胸部、腹部、骨盤部の検査では、息止めが必要になる場合があります。息止めが必要な時は声をかけますので、担当者の指示に従ってください。

4. 検査当日について
・次のものは撮影部位によって画像に影響を及ぼす可能性があるため、検査前に外していただきます。
金属類（メガネ、補聴器、入れ歯、ブラジャー、ピアスやネックレス等のアクセサリー、コルセットなど）、湿布薬、エレキバン、カイロ、その他担当者の指示するもの
・検査着に着替えていただく場合があります。
・来院受付を済ましたうえで、予約時間の 10 分前には放射線科受付にお越しください。なお、当院の診察券がない場合は受付に時間を要するため、余裕をもって来院ください。
・緊急を要する方の撮影を優先させていただく事があります。このため順番が前後する場合や予約時間を過ぎる場合があることをご了承ください。

大阪医科薬科大学三島南病院放射線科

2023 年 2 月改訂

検査説明書： 造影CT検査を受けられる患者さんへ
1.造影 CT 検査とはヨード造影剤を用いることで単純 CT 検査と比較して、より詳しく精度の高い診断をすることが期待できます。

2.造影 CT 検査時の注意事項

・検査 4 時間前より食事はお控えください。水とお茶に関しましては制限ありません。
・服用中のお薬がある場合は主治医にご確認ください。糖尿病薬などは休薬していただく場合があります。
・体に入った造影剤は 1 日ほどでほぼ全量が尿として排泄されます。水分制限のない方は、検査終了後に水分を多めに摂ってください。水分制限のある方は、主治医にご相談ください。
・授乳中の方は投与後 48 時間、授乳を避けることを推奨します。

3.造影 CT 検査で起こりうる合併症①造影剤による副作用造影剤が体に合わず、副作用が起こることがあります。主な症状は以下の通りです。ほとんどの副作用は検査中あるいは検査後すぐに発生しますが、ごくまれに数時間から数日後に発生する場合があります。
検査後は普段通りの生活をしていただいて構いません。万が一、体調に異変（かゆみ、発疹、めまい、頭痛、吐き気、嘔吐）が現れた際には、当院までご連絡ください。
〇 軽症：吐き気、動悸、じんましん、くしゃみ、喉の違和感など〇 重症：呼吸困難、アナフィラキシーショック、心停止など（症状・体質によっては死亡する場合あり）
過去に造影剤による副作用の既往がある方、気管支喘息の方は副作用の発生する頻度が高くなります②重い腎障害に伴う合併症
重い腎障害がある方は造影剤腎症を引き起こす可能性が高くなります。重い腎障害であると医師が判断した場合は、原則としてヨード造影剤は使用いたしません。
③点滴漏れ
漏れた造影剤によって注射した部位が腫れることがあります。ほとんどは時間がたてば自然に吸収されますが、ごくまれに処置が必要になる場合があります。処置が必要と判断された場合は、当院にて やかに対応させていただきます。
④静脈穿刺に伴う合併症
・血管迷走反射神経 ： 針を刺したときに、血圧が低下し、気分が悪くなる、冷や汗をかく、意識が遠くなるどの症状が起こることがあります。緊張をほぐすことで、起こりにくくなるとされています。
・皮下血種 ： 針を刺した部位が腫れることがあります。血液をサラサラにする薬を内服されている方は、十分な圧迫止血が必要なので、お知らせください。
・神経損傷 ： 針を刺したときに、近くの神経を損傷することがあります。手指に広がる強い痛みやしびれが起きた場合は、 やかにお知らせください。

大阪医科薬科大学三島南病院放射線科

2023年 2月改訂

医療放射線被ばく説明書～CT 検査を受けられる方へ～

1. CT 検査の必要性
CT 検査では放射線による被ばくを伴います。そのため、検査の必要性が被ばくのリスクを上回ると判断された場合のみ検査を行います。病気の早期発見、早期治療のためにおこなうものです。検査の必要性や被ばくの心配、その他疑問点がある場合は担当医師にご相談ください。

2. 想定される被ばく線量とその影響
CT 検査で受ける放射線の量は検査部位によって異なりますが、5～30 ミリシーベルトです。医療被ばくによる有害な影響の発生リスクは非常に小さいと考えられています。ただし、胎児、子供は放射線の影響を受けやすいと言われています。

3. 当院で実施している医療被ばく低減に関する取り組み
当院では被ばく線量を定期的に見直し、被ばくの適正化に使用する指標を用いて最適化を行っています。放射線による被ばくが必要最小限になるように管理し、被ばく低減に努めています。

大阪医科薬科大学三島南病院放射線科

2023 年 2 月改訂