信州医誌，71⑴：79～81，2023

十二指腸 underwater EMR
信州大学医学部内科学第二教室

原大地ることで粘膜・粘膜下層が管腔内に突出し，それに伴Ⅰ はじめにい病変が水中に浮かんだような状態となり，スネアで表在性非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍（superficial non-の絞扼が容易となる。また腸管内の水の重力により固ampullary duodenal epithelial tumor：SNADET）は比有筋層は緊張が保たれるため，スネアで絞扼する際に較的稀な疾患であるが，近年の内視鏡機器の進歩やス筋層を巻き込み穿孔をきたすリスクを減じることが出

クリーニング検査の増加に伴い，日常診療で遭遇する来る（図１）4）。さらに UEMR では局注を行わないた機会は増えている。十二指腸は管腔が狭く屈曲部が多め病変サイズの増大がなく，浸水下では病変が浮いた

いため内視鏡の操作性が他の消化管と比較して不良でような状態となるためスネアが滑りづらいという利点あり，また他の消化管に比べて壁が薄く，内視鏡治療もある。また局注を行わないため線維化を伴うような後潰瘍への胆汁・膵液暴露の影響も大きいため，治療病変であっても，金属スネアで絞扼可能なサイズの病

1）の偶発症リスクが高いことが知られている 。近年，変であれば比較的安全に切除可能である。

従来の送気下での内視鏡的粘膜切除術（EndoscopicⅢ

Mucosal Resection：EMR）ではなく，浸水下で病変治療の実際を切除する underwater EMR（UEMR）が SNADETSNADET はその他の消化管腫瘍と同様に腫瘍径がに対する有効な治療法として注目されている2）。当院に大きくなると担癌率が上昇することが知られている。

おいても2019年８月より SNADET に対して UEMR で一方，前述のごとく胆汁・膵液の暴露の影響があるたの治療を積極的に行っており，本稿では UEMR 処置

め，後出血・遅発性穿孔を予防する目的で術後に創部の実際と , 当院での治療成績について解説する。

をクリップ等で縫縮する必要がある。そのため当院では病変径は20 mm 以下で基本的には一括切除できる

Ⅱ UEMR とは病変を UEMR の適応としている。しかし，腫瘍径が従来の EMR は，粘膜下層に生理食塩水や濃グリセそれより大きくても有茎性や亜有茎性の病変で一括切リン・果糖注射液を局所注射（局注）することで粘膜除が可能と判断される病変や，サイズが大きく一括切下層を膨隆させて筋層との距離を保ち，金属スネアで除が困難と判断されるが，内視鏡的に明らかな癌の混の絞扼・通電による穿孔のリスクを軽減してきた。し在が疑われず分割切除も許容される病変に対しても適かし，局注により粘膜が引き延ばされることで切除径応としている。

が大きくなり，さらに病変と正常粘膜の段差が無くな処置に際しては上部消化管用スコープではなく，ダるため，スネアが滑り病変を正確に絞扼できず，一括ウンアングルがしっかり効く点や十二指腸深部病変へ切除が困難になる事が問題であった。また，生検や炎のアプローチの容易さから基本的には下部消化管用ス症等の影響により病変部に線維化が生じた際に，局注コープを使用している。金属スネアについては，十二での膨隆が得られずに切除困難となることもしばしば

指腸管腔内は狭く操作性が悪いため，大きいサイズのみられた。

スネアでは処置が困難となることがある。浸水時にはUEMR は2012年に Binmoeller ら が初めて報告し通常の送気・局注下での処置と異なり病変が膨隆するた処置法で，消化管の管腔内を水で満たした状態で粘ことはないため，病変サイズと同等からやや小さめの膜下層局注を行わずに病変をスネアで絞扼し，通電・サイズを選択している。UEMR は局注により条件を切除する方法である。局注をせずに腸管内に水を貯め悪くすることがなく，何度でも絞扼 , 注水量の調整が3）

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図１ UEMR の原理 文献４より引用（一部改変）（a）十二指腸内が空気でみたされた状態。m：粘膜，sm：粘膜下層，mp：固有筋層，s：漿膜。
（b）腸管内を完全に水没させた状態。
（c）浸水下では緊張が取れ病変がわずかに浮かぶようになる（矢印）が，筋層は緊張が保たれる（矢頭）（d）筋層を把持せずスネアリングが行える。

図２ SNADET に対する UEMR
a．b：十二指腸下行部に20 mm 大の隆起性病変を認める。
（a：通常光観察），（b：画像強調観察）
c．d：十二指腸内を完全に水で満たすことで，有効な浮力が得られる。マージンを確認しながらスネアリングを行う。
e：病変を内視鏡的に遺残なく一括切除。f：クリップで潰瘍底を縫縮。
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信州医誌

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表１

当院における SNADET に対する UEMR の治療成績
UEMR（n＝41）

病変局在（球部 / 下行部 / 水平部）
組織型（腺腫 / 腺癌）腫瘍径 mm，中央値（range）
一括切除率（％）
断端 陰性率（％）
評価困難率（％）
偶発症（後出血 / 術中穿孔 / 術後穿孔）フォローアップ期間（月），中央値（range）
遺残再発率（％）

2 / 27 / 12
38 / 310（3-15）
90.2
78.0
17.1
1/0/0
7（2-23）3.6（1/28）＊フォローアップ期間，遺残再発率は治療後２か月以降に内視鏡検査を実施した患者28例で算出

追加治療を行いその後の再発は認めていない。比較的可能である。
治療の実際を図２に示す。十二指腸下行部に20 mm

腫瘍径が大きな SNADET に対しては内視鏡的粘膜下大の隆起性病変を認める。十二指腸管腔内を水で満た層剥離術（Endoscopic Submucosal Dissection：ESD）すことで病変部が浮遊したような状態となり，スネアも施行されているが，ESD における術中・術後穿孔はがかかりやすくなる。病変を切除し，辺縁に遺残がな

12.1 ％，後出血は4.0 ％との報告があり1），ESD に比べいことを確認し，クリップで粘膜欠損部を縫縮する。

UEMR は安全な治療法であると考えられる。

局注を施行していないため , 粘膜欠損部は比較的小さ

Ⅴく周囲も膨隆しておらず，クリップによる閉鎖も容易である。

おわりにこれまで SNADET に対する内視鏡治療は操作性の悪さや偶発症リスクの高さから忌避される傾向にあり，Ⅳ 当院での治療成績

小病変に対しては経過観察とし，腫瘍増大や癌化した

2019年８月から2021年９月までに SNADET 41病変場合に，侵襲度の高い膵頭十二指腸切除術（PD）なに対して UEMR を施行した。治療成績を表１に示す。

どの外科的治療が選択されていた。UEMR は偶発症

病変の局在は球部が２例 , 下行部27例，水平部12例の発生率も低く安全に SNADET の治療が可能で，治であった。組織型は腺腫が38例，腺腫内癌が３例であ療成績も良好である。UEMR は新しい内視鏡処置でり，腫瘍径中央値は10 mm であった。一括切除率ははあるが非常に有用な処置であり，十二指腸病変のみ90.2 ％であり，断端陰性率は78 ％であった。偶発症

ならずその他の消化管病変にも応用可能であるため，として後出血を１例に認めたが，術中穿孔，術後穿孔

当院ではすでに日常診療の一部として欠かせない手技は１例も認めなかった。フォローアップ期間は短いもとなっている。今後も積極的に治療を行い症例の蓄積のの遺残再発を認めた症例は１例のみで，内視鏡にてを行っていきたい。

文献1） Ono H, Kaise M, Nonaka S, et al : Clinical Issues of Duodenal Endoscopic Treatment. Stomach and Intestine 51 :1585-1592, 2016
2） Kiguchi Y, Kato M, Nakayama A, et al : Feasibility study comparing underwater endoscopic mucosal resection andconventional endoscopic mucosal resection for superficial non-ampullary duodenal epithelial tumor < 20 mm.
DigEndosc 32 : 753-760, 20203） Binmoeller KF, Weilert F, Shah J, et al : “Underwater”EMR without submucosal infection for large sessile colorectal
polyps (with video). Gastrointest Endosc 75 : 1086-1091, 20124） Sibukawa G, Irisawa A, Sato A, et al : Endoscopic Mucosal Resection Perfomed Underwater For Nonampullary
Duodenal Epithelial Tumor : Evaluation of Feasibility and Safety. Gastroenterol Res Pract 2018 : 7490961, 2018

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