信州医誌，57⑵：71〜74，2009

狭小弁輪を伴う，高齢者大動脈弁狭窄症に対し，生体弁（Carpentier Edwards Perimount Magna）による弁置換を施行した１例
月岡勝晶

恒元秀夫

松本協立病院心臓血管外科

An Aortic Replacement with a Bioprosthesis(Carpentier-Edwards Perimount Magna) for Aortic Valve Stenosis
with a Small Annulus in an Elderly Patient
Katsuaki TSUKIOKA and Hideo TSUNEMOTO
Department of Cardiovascular Surgery, Matsumoto Kyoritsu Hospital

An 82‑year‑old female was admitted to our hospital in December 2006 due to dyspnea resulting fromcardiac failure accompanied by severe aortic stenosis and pulmonary hypertension. She recovered after
medical treatment, but she was admitted again on May 7,2008 because of exacerbated dyspnea.Echocardiographic examination revealed aortic stenosis with a peak pressure gradient (PG) of 63 mmHg and severe
tricuspidal regurgitation (TR).Cardiac catheterization showed an aortic valve area of 0.52 cm .On June 6,2008
she underwent aortic valve replacement (AVR) and tricuspid annuloplasty according to Kayʼs method.
Although a sizer for a Carpentier‑Edwards standard prosthesis of 19 mm could not be inserted,another for aCarpentier‑Edwards Perimount Magna prosthesis of 19 mm was inserted, and AVR was accomplished withthis bioprosthesis while avoiding aortic annular enlargement. The patient recovered uneventfully and wasdischarged on the twelfth‑postoperative‑day. The results of postoperative echocardiography were ejection
fraction 61%, mean PG 14 mmHg and, mild TR. Shinshu Med J 57 : 71―74, 2009
(Received for publication September 12, 2008;accepted in revised form December 24, 2008)
Key words:Perimount Magna aortic valve replacement, small annulus, biological prosthesis
大動脈弁置換術，狭小弁輪，生体弁緒言の生体弁の使用が困難な場合もあり，弁輪拡大術まで必要となる場合もある。弁輪拡大術は手術侵襲が増加大動脈弁置換術（Aortic valvereplacement（AVR））するため，特にその過大侵襲が懸念される。今回，対象患者の高齢化に伴い，生体弁使用の頻度はAmeri-我々が使用した，Carpentier Edwards Perimountcan Heart Association（AHA）の人工弁選択のガイ

M agna（CEPM ）は 従 来 の Carpentier Edwards

ドラインの影響もあり，わが国でも増加傾向である。

Perimount Standard（CEPS）を改良 し，よ り 外 径

生体弁は，術後概ね３カ月のみで，抗凝固療法を要しを縮小することで，より大きな有効弁口面積を有すなくなるため，高齢者の術後の QOL には有益である。

る生体弁である。本症例は，小柄な高齢女性の大動

しかし，生体弁は同サイズの機械弁に比べ外径が大きい

脈弁狭窄症（Aortic valve stenosis（AS））であり，ため，狭小弁輪の症例に対しては，最も小さな19mm

CEPM を用い，弁輪拡大を要することなく，AVR を別刷請求先：月岡勝晶〒390‑8505

施行し，良好な経過を得たので報告する。

松本市巾上９‑26 松本協立病院心臓血管外科

No. 2, 200971

月岡・恒元症例

患者：82歳，女性。

T.Cho 137mg/dl

TG 67mg/dl

BUN 31.0mg/dl

Cr 0.78mg/dl

Na 138mEq/l

K 4.6 mEq/l

Cl 100mEq/l，CCr 60.6と貧血が認められた。

主訴：労作時息切れ。

胸部Ｘ線所見：心胸郭比；51.3％で胸水，肺うっ血

家族歴：特記すべきことなし。

像は認めなかった。

既往歴：20歳ころより貧血。
（2008年５月，骨髄異形成症候群と診断された。）

心 電 図 所 見：心 拍 数71/min，洞 調 律。V4〜V5にStrain pattern を伴う左室肥大所見が認められた。

現病歴：2007年12月に呼吸困難を自覚し近医を受診

心エコー所見（図１）：左室―大動脈圧差は63した。その際，両側胸水，肺うっ血を伴う，重症 AS，を伴う重度の AS を認めた。大動mmHg で，AR： °ならび肺高血圧による，急性心不全と診断された。保脈弁輪径は20.5mm であった。 〜 °の重度の TR

存的加療にて，一旦心不全は軽快し，退院したが，を認めた。左室駆出率（EF）は63.8％で壁運動に問2008年４月，再度労作時息切れを自覚，徐々に増悪し，題はなかった。

５月７日，心不全で再入院した。心不全改善後の精査で，心臓カテーテル検査

大動脈弁弁口面積 0.52cm ，平均圧格差36mmHg と冠動脈造影で冠動脈に有意狭窄は認めなかった。

重度の AS を診断され，手術目的に，５月30日，当院左室造影では#１‑５に壁運動の低下を認めた。EFへ転院した。

は45.1%であった。大動脈造影では AR

入院時身体所見：身長148cm，体重35.4kg。体表面積1.23m 。血圧100/60，心拍数，70/min（整）。左第３肋間に駆出性収縮期雑音（Levine/ ）を聴取。

入院時血液検査 所 見：WBC 4,400/μl
万/ul

Hb 7.0g/dl

MCH 33.7pg

RBC 208

Pressure studyでは左室―大動脈圧を認めた。
°差36.6mmHg，大動脈弁弁口面積0.52cm と重度の AS が認められた。
上記のごとく，AS，TR と診断し，６月６日，手術を施行した。

Ht 22.1%

M CV 106.3ﬂ

MCHC 31.7g/dl

Plt 38.1万/ul

下大静脈血脱血で人工心肺を開始した。大動脈を切開Alb 4.0 g/dl

し，大動脈弁を観察すると，大動脈弁は３尖弁で，３LDH 212 IU/L

尖とも石灰化し，交連部も癒合していた。弁輪にも石CRP 0.02mg/dl

TP 6.9 g/dl

AST 20IU/l

ALT 19IU/l

ALP 92IU/L

T.Bil 1.87mg/dl

Ch ‑E 181IU/L

図１

手術所見：胸骨正中切開の後，上行大動脈送血，上，灰化が及び，動脈硬化による AS と考えられた。大動

心臓超音波検査所見

計測上の弁輪径は20mm であった。
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信州医誌 Vol. 57

狭小弁輪を伴う，高齢者大動脈弁狭窄症の１例

脈弁を切除し，弁輪部の石灰を可及的に除去したが，同サイズ弁であれば，カフ径は生体弁の方が大きいた

CEPS 19mm の sizer の挿入は不可能であった。患者

め，狭小弁輪の場合不利となることがある。この際には生体弁希望であったため，CEPM 19mm の sizer

体格に見合った，有効弁口面積が得られない，いわゆを試みたところ，辛うじて通過したため，CEPM 19る PPM （Patient‑Prosthesis Mismatch）を 誘 引 すmm に置換する方針とし，CEPM 19mm を evertingることがしばしば見受けられる。PPM は術後の心筋mattress 法，18針にて縫着した。三尖弁は，弁輪は約仕事量を高いままとし，AVR 後本来期待されるべき，50mm であり拡大は軽度であったが，後尖の一部が硬心筋重量の減少が得られず，しいてはこれが，術後の化しこれが，閉鎖不全を起こしていると考え，Kay法死亡率，弁関連イベントを起こりやすくさせていると，により後尖を縫縮した。人工心肺の離脱は DOA DOB報告されている 。この PPM の評価において，人工弁3.3γにて容易であった。術前 Hb 7.0の貧血を認め，の有効弁口面積（EOA）を患者の体表面積で除した

止血に時間を要した。

値（EOAI）が重要であり，AVR においては EOAI

術後経過：ICU 入室後，出血は少量で，血行動態もが0.85cm /m 以上が望ましく，0.65cm /m 以下では安定していたため，術当日抜管。第３病日，ICU を退

重度の PPM と判断される。PPM を回避すべく，大出した。術後心臓超音波検査にて，CEPM の左室大動脈切開を大動脈弁輪へ延長し，弁輪拡大術を施行せ動脈圧ざるを得ない場合もあるが，その手術侵襲を考慮する

差は PG 14mmHgで，EF：62.7％と正常であった。TR： °と問題なく，第12病日独歩退院した。
考察と，特に高齢者の場合憂慮される。また，ステントレ
ス生体弁を用いると大きめの EOA が得られるが，その植え込み手技は，やや難渋するものである。一方，平均寿命の延長に伴い，高齢者の手術症例数は増加

高齢者の場合，活動性も低く，若年者ほどの心機能はの傾向が認められる。大動脈弁疾患に関しては，加齢要求されず，EOAI が 0.64cm /m でも，心筋重量のに伴う病変のため手術適応患者は増加傾向である。大減少が得られたという報告もある 。本症例では82歳，動脈疾患に対する手術術式においては，自己弁温存，体表面積1.23m という小柄な高齢女性に対し，従来弁形成術も近年，症例を選んで行われるようになったの CEPS 19mm で PPM は回避可能であったが，狭が，一般的には人口弁置換術が第一選択とされている。

小弁輪により，挿入不可能であった。CEPM は挿入

生体弁は術後３カ月間のワーファリンの内服が必要で可能であり，弁輪拡大を回避し，生体弁による AVRあるが，人工弁の選択に関しては，AHA および日本を施行できた。また，本症例での EOAI は1.28，術後循環器学会にガイドライン（65歳以上で生体弁）が出左室大動脈圧されており，当科でもそれに準じた人工弁選択を行っされていた。

差も14mmHg と十分に PPM は回避ている。生体弁は術後３カ月のワーファリンの内服がCEPM は CEPS を改良した生体弁であり，本邦で必要であるが，それ以後不要となり，ワーファリン内は2008年６月１日より使用が承認された。同じ内径の服に伴う，抗凝固の管理，食事制限を要しなくなり，CEPS に対し，CEPM の外径は CEPS の外径より小さ

弁置換術後，特に高齢者の QOL の向上に大きく寄与い（図２）。血行動態上（EOAI，LV‑Ao 圧していると思われる。しかし，生体弁は機械弁に比べ，も CEPM の CEPS ，または他の生体弁（M edtronic差等）

図２ CEPM の外観同じ外径の CEPS（左）に対し，CEPM （右）の内径は大きい。
No. 2, 200973

月岡・恒元（M edtronic HancockMosaic） ，） に対する優位性ており，この点より CEPM の耐久性は CEPS の耐久を示した文献も散見される。一方，CEPM は M osaic性と同様と推察される。今後本邦でも症例を重ね，そに対し，in vitro では開口時間が長く，逆流量が多く，の長期成績を検討していく必要がある。

結果的に左室の energy loss が多く ，さらに石灰化結もMosaic弁よりも早い という in vitro実験結果も報語告されている。このため，CEPM の長期成績に関しCEPM を用い，高齢者に対し弁輪拡大を回避し，ては今後十分注意を要するところでもある。しかしな

生体弁を用いた AVR が可能であった１例を経験した

がら，CEPM は CEPS と同様の抗石灰化処理をされので報告した。

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662, 2007（Ｈ 20. 9.12 受稿；Ｈ 20.12.24 受理）74

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