A-1. 日本人間工学会認定 人間工学専門資格 認定試験受験申込書

The JES Certification Program for Professional Ergonomists: Application Form

受験区分

Examination□division

認定人間工学プラクティショナー

JES Certified Ergonomics Practitioner

Last Name

Name
ふりがな

所属

Middle NameFirst Name

氏 名
ローマ字

Affiliation

役

職

Job Position

所 在 地〒Business Address

電 話 番 号
Business Phone

人間工学の中での専 門 分 野
Areas of Discipline

自 宅 住 所〒Home Address

電 話 番 号
Home Phone

書 類 送 付 先Shipment

連絡先電子メール
E-mail□所属組織 Office@

以下の申請内容に虚偽がないことを宣誓します。
I hereby affirm the above to be correct and true in every detail.

（氏名 Name）□自宅 Home

B-1. 経歴書 Job Experiences
年Name

Last Name

Middle NameFirst Name

月現在 As of Y/M/D

写真を貼る位置
Picture

縦 4cm
横 3cm
ふりがな

氏 名
ローマ字

本人の上半身Upper Body

年

月

職歴等（公的な委員や臨時講師等もご記入ください）

Year

MonthJob Experiences (Include public jobs, and temporary jobs)

申請する「人間工学専門科目」は、「人間工学の原理」、「人間の特性」、「人間の特性の測定・評価」のいずれかに関する専門課程を 2 単位以上 含む必要があります。

C-1．専門教育受講履歴、取得学位及び関連単位習得表＜人間工学専門科目単位習得表＞
指定の教育機関において習得した人間工学専門科目について記入してください。なお「人間工学専門科目」とは、人間工学の専門知識・能力（申請書類の書き方 表１参照）を習得することを目的として開講される科目を指します。単位数は、成績証明書（単位取得証明書）に記載された通りに記入してください。
List all the ergonomics courses.

授業科目名
Title of Course

習得した専門能力・知識
Types ofKnowledge(Table 1)

授業形態

単位数

Types of Course

No. of Unit

受講年度
または学年
Year orSchool Year□ 講義，□ 演習
Lecture1

Exercise□ 実験，□ 輪講
Experiment□ 他＿＿＿＿＿
Others (Specify)

2

3

4

5

6

7

8

910

□ 講義，□ 演習□ 実験，□ 輪講□ 他＿＿＿＿＿□ 講義，□ 演習□ 実験，□ 輪講□ 他＿＿＿＿＿□ 講義，□ 演習□ 実験，□ 輪講□ 他＿＿＿＿＿□ 講義，□ 演習□ 実験，□ 輪講□ 他＿＿＿＿＿□ 講義，□ 演習□ 実験，□ 輪講□ 他＿＿＿＿＿□ 講義，□ 演習□ 実験，□ 輪講□ 他＿＿＿＿＿□ 講義，□ 演習□ 実験，□ 輪講□ 他＿＿＿＿＿□ 講義，□ 演習□ 実験，□ 輪講□ 他＿＿＿＿＿□ 講義，□ 演習□ 実験，□ 輪講□ 他＿＿＿＿＿

単位数合計（次のページに続く）

C-1．（つづき）＜専門教育受講履歴＞
大学及び大学院等における教育受講履歴をすべて記入してください。
List All Educational Records. Add sheets if there is not enough space.

1

卒業学校名
（大学／大学院等）

学部・学科／研究科・専攻

講座／研究室ゼミ等

SchoolFaculty/Major

Course入学年

卒業年

Year ofAdmission

Year ofGraduation

2
3
4
5

＜人間工学関連の学位及びその概要＞
人間工学関連の研究において習得した学位（学士、修士、博士）をすべて記入してください。またその学位を習得した時の論文のタイトルとその概要を説明してください。なお研究内容が人間工学分野でない場合には、記入されなくても結構ですが、C-1 で「卒業研究」を申請した場合は必ず記入してくだ
さい。
List all the awarded academic degrees. Those which are not relevant to ergonomics should be excluded. Please fill inwhen applying for "graduation research" at C-1.

123

大学名

学位区分

論文タイトルとその概要

指導教官名

SchoolDegree

The Title of Paper and SummarySupervisors

取得年
Year ofAcquisition

C-2．その他の人間工学専門教育受講履歴
指定の教育機関以外において受講した人間工学に関する教育履歴を記入してください。受講科目名、その概要、主催、受講時間等詳細に記入してください。単位換算の欄は、2 時間 0.2 単位（端数切捨て）として換算し、記入してください。
List all other courses relevant to ergonomics. Assign 0.2 unit for a two-hour course.

No.

受講科目及び概要
Title of Course and Summary

12345678910

合計単位換算開催場所／主催

受講時間

Place Where Course
Was Given

Length of Course(Hours)

受講年月日
Date

単位換算
No ofUnits
EquivalentC-3．企業内研修等（研修、トレーニング、研究会、勉強会など）の受講概要
No．
企業内研修等の名称
主宰者の名称
開催期間

年

月

参加者数（概数で可）

日～年月日

人

研修等の目的と全体の概要

この研修等に参加したことを証明できる方 ※1

所属：
担当者氏名：

電話番号：

書名：
使用テキスト

※2

著者：

出版社：

※1 応募者が当該研修等に参加し成果を上げたことの、主宰者による証明資料がある場合は別途ご提出ください。

※2 当該研修等の内容がわかる資料をご提出ください。（例：各研修の内容についてのテキストコピー等）☆ この書類と一組になるように、必ず C-3（その 2）も作成してください。

☆ その他必要と思われる資料や書類を作成されても結構です。

C-3（その 2 ）．企業内研修等の受講履歴
C-3 に記載した企業内研修等について、その受講履歴を詳細に記入してください。
企業内研修等の名称
No.

受講年月日

実施場所

受講概要

12

3

4

5

678

9

10

受講時間の合計換算単位数（合計時間の 10 分の１、端数切捨て）

受講時間

D-1. 人間工学の実践に関する業務歴 Ergonomic Practices
人間工学を専門として実践した業務・プロジェクトの履歴の詳細を記入してください。「人間工学を専門として実践した業務・プロジェクト」とは、例えば次のような業務を指します。List ergonomic practices(i.e., projects), which involve the following types of jobs.
1. 人間工学に関した情報の収集と分析 Information Collection and Analysis

2. 人間工学に基づく実験、意匠や設計、評価 Experiments, Design, and Evaluation
3. 人間工学の視点からの提言、助言、指導、情報提供 Consultation
4. 人間工学に関した教育、訓練 Education and Training

まず、様式 D－1 に業務･プロジェクト名、実施期間、概要、申請者が果たした役割、実践した人間工学の専門知識･能力、実践した形態について記入し、これを手順に沿って実務経験期間に換算してください。ページ数が不足する場合はコピーしてお使いください。Please enter the details of your project in Form
D-1.

すべての業務歴を記入した後、様式Ｄ-2 の業務歴整理シートを使って合計を算出してください。実務経験期間の計算において有効となるのは、業務・プロジェクトに要した時間の中で人間工学に関する業務の時間（単位は月）に限ります。この合計が受験資格を満足していることを確認してください。また、同一年に実施した人間工学業務の％割合の合計が 100％を超えた場合は、100％にカットして業務時間（月数）を求めてください。つまり 1 年間の業務時間の上限を 12 ヶ月とします。 After filling all the forms,

use Form D2 to calculate the total number of months dedicated to ergonomics jobs. Note that the total must be more than
120 months. Also note that the total of job months calculated for each year is suppressed to 12, when a calculated value
exceeds 12.

なお、人間工学の専門知識・能力の分類については、次の表を参照してください。 Refer to the following

table for type of ergonomics knowledge.

項目内容

Knowledge TypeExplanations

人間工学の原理
Ergonomics Principles

人間特性
Human Characteristics

人間工学の歴史、人間工学の哲学と倫理、人間工学の応用分野な
どの人間工学の背景に関する部分 Related to History, Philosophy, andEthics of Ergonomics. Background of Ergonomics Such As Application
Areas.

生活･産業場面における人間の行動･パフォーマンスに関わる基
本的特性に関する部分 Related to Basic Characteristics of Human
Behaviors and Performances in Daily Lives and Work Environments

種々の人間の特性すなわち行動･パフォーマンス、生理･生化学的、形態･姿勢等の測定･評価に関する部分 Related to Measurement
Measurement and Evaluation
人間の特性の測定･評価
of Human Characteristics

and Evaluation of Various Human Characteristics Such As Behavioral,
Performance, Physiological and Biochemical Characteristics

環境特性

生活･産業場面における人間の行動･パフォーマンスに影響を及
ぼす基本的環境特性に関する部分 Related to Basic Environmental

Environmental Conditions

人間工学の応用
Ergonomic Applications

人間工学評価Ergonomic Evaluation

Characteristics Which Influence Human Behavior andDaily Lives and Work Environments

Performances in

生活･産業場面で人間が使用する機器の設計、インターフェイスの設計、システムの設計、組織･職務形態の設計、生活･街づくり
並びに安全･健康･福利に関する応用性の高い部分 Related to

Various Application Areas Such As Design of Equipment, Interfaces,
Systems Used in Daily Lives, Design of Work Environments, Organizational
Design, Job Design, Civil Engineering, and Applications in Safety, Healthand Welfare

人間工学の統合原理に基づく実際的な応用場面における使いやすさ、働きやすさ、安全性、生産性、適応性などからの分析･評
価 に 関 す る 基 礎 的 知 識 Related to Knowledge of Analysis andEvaluation of Usability, Safety, Productivity, Adaptability in Real Work
Environments

D-1 人間工学の実践に関する業務歴
No.

Ergonomic Practices

業務・プロジェクト名
Title of Job/Project

開始(年月）～終了（年月）From Year/Month to Year/Month

期間（ヶ月） －＞ ①

Duration (Month)

この業務・プロジェクトが当該時期の業務全体で占めた割合 （%Fraction of The Project in Given Time Window (%)

所属機関名
Affiliation

所属部署名
Branch/Section

[実施時]
[実施時]

この業務歴を証明できる方の氏名と連絡先 Reference

氏名：

電話番号：

NamePhone所属：
Affiliation

プロジェクトのメンバー構成と役割分担
Project Organization
AllocationsandRole

本人の役職名 [実施時]
Job Title

人間工学業務・プロジェクトの概要 Summary of The Project：）％

－＞②

No.

業務・プロジェクト名
Title of Job/Project

この業務・プロジェクトで申請者が果たした役割
The Role Played in The ProjectⅠ．人間工学の原理
Ergonomics Principles
Ⅱ．人間の特性
Human Characteristics
実践した人間工学の専門知識･能力（どのように実践したのかを具体的に記述すること）
Types of Knowledge

Ⅲ．人間の特性の測定･評価
Measurement andEvaluation of HumanCharacteristics
Ⅳ．環境特性EnvironmentalCharacteristics
Ⅴ．人間工学の応用
Ergonomic
Applications
Ⅵ．人間工学評価
Ergonomic Evaluation

実践した業務の形態(該当するものをチェック、複数回答可) ⇒Types of Jobs (Check All That Apply)

人間工学の割合を記入 ⇒%Fraction of Ergonomic Jobs (%)

人間工学実務経験期間
Calculated Job Months (Month)

委員会使用欄□設計 □評価・テスト □分析 □教育
DesignEvaluation□その他（Analysis

Education）

Others (Specify)

人間工学業務の割合 （① × ② × ③ ＝（）％ －＞③ヶ月）

D-2 ＜業務歴整理シート Calculation of Months of Job Experiences＞

業務・プロジェクト名
Title of Jobs/Projects

№

①②

業務期間
(ヶ月)
Project
Duration(Month)

全体に占める割合(%)%Fraction of
The Project③④

人間工学業務割合(%)%Fraction ofErgonomic
Works inThe Project

実務経験期間＝①×②×③CalculatedMonths
Dedicated toErgonomics

使用した専門知識･能力(該当するものに○をつける)
Types of Knowledge Used in The
Project (Check)

ⅠⅡ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

Ⅵ

合計
Total
委員会使用欄人間工学業務歴

合計月数

Total Ergonomic Job Months (Month)

ヶ月（各業務の④の合計）