信州医誌，72⑵：107～113，2024

聴力障害で発症したリウマチ性髄膜炎の１例
高 松 良 太＊ 市 川 貴 規
岸田下島恭弘関島良樹

大信州大学医学部内科学第三教室（脳神経内科，リウマチ・膠原病内科）

Rheumatoid Meningitis with Sensorineural Hearing Loss
as an Initial Clinical Episode : A Case Report
Ryota Takamatsu, Takanori Ichikawa, Dai Kishida
Yasuhiro Shimojima and Yoshiki Sekijima
Department of Medicine (Neurology and Rheumatology), Shinshu University School of Medicine
Rheumatoid meningitis (RM) is a rare central nervous system disorder in patients with rheumatoid arthritis.
A 72-year-old man with a history of rheumatoid arthritis developed sensorineural hearing loss on the left side 3months ago ; he subsequently exhibited neurological symptoms, including dizziness, nausea, and impaired consciousness. He was diagnosed with RM after excluding malignancies and infections via systemic assessments,
which included imaging and cerebrospinal fluid examinations. He was treated with corticosteroids, which improved his neurological symptoms despite the remaining hearing impairment. To the best of our knowledge, only
four cases of sensorineural hearing loss in RM, including our patient, have been reported. Furthermore, this reportdemonstrates hearing impairment as a crucial symptom in RM diagnosis. Shinshu Med J 72 : 107―113, 2024
(Received for publication November 21, 2023 ; accepted in revised form January 11, 2024)
Key words : rheumatoid arthritis, rheumatoid meningitis, ensorineural hearing loss
関節リウマチ，リウマチ性髄膜炎，感音難聴動機能障害，脳神経障害など多彩な症状が出現する4）。

Ⅰ はじめに一方で，聴力障害を伴う症例はあまり知られていない。

リウマチ性髄膜炎は関節リウマチ（RA）に合併す
1）

る稀な中枢神経合併症で，1954年に Ellman ら によ2）

り報告され，1979年に Markenson ら により初めて呼称された疾患である。リウマチ性髄膜炎の診断基準は確立しておらず，他の膠原病や感染症，悪性疾患な

今回我々は，聴力障害を初発症状として発症し，その後意識障害および身体失認を呈したリウマチ性髄膜炎の症例を経験した。
Ⅱ症

例どの除外が必要である。近年疾患の認知度向上に伴い患者は72歳，男性。生来健康。Ｘ-７年より手指の報告が増えているほか，磁気共鳴画像診断（MRI）なこわばりと多発性に関節痛が出現。リウマトイド因子

ど画像技術の発達に伴い早期発見，治療介入が可能と（RF）および抗 CCP 抗体陽性を認め，近医内科にてなった。しかし，未だに致命的な経過を辿る患者も存RA と診断。メトトレキサート（MTX），ブシラミン，3）

タクロリムスで治療されたが，たびたび通院を自己中在する 。
リウマチ性髄膜炎では，頭痛や意識障害，痙攣，運＊Corresponding author：高松良太
松本市旭３-１-１〒390-8621

信州大学医学部内科学第三教室（脳神経内科，リウマチ・膠原病内科）

E-mail : takamatsu.ryo.1989@gmail.com

No. 2, 2024

断していた。Ｘ年５月初旬，左側の聴力低下を自覚，次第に増悪した。６月初旬から，立ち上がった際のめまいと悪心が出現。近医耳鼻科を受診し，メニエール病と診断された。７月初旬，左側の聴力低下がさらに増悪し，突発性難聴と診断。プレドニゾロン（PSL）
107

高松・市川・岸田ら

図１ 入院時関節所見○：腫脹関節 ×：圧痛関節30 mg/日を７日間内服して治療されたが，聴力低下や反応は上昇，RF は268 U/ml（基準値：0-14 U/ml）おめまいは改善しなかった。８月中旬，体動困難で倒れよび抗 CCP 抗体は35.5 U/ml（基準値：0-4.4 U/ml）ているところを家族に発見され，当院へ入院した。と高値を認めた（表１）。その他の測定し得た自己抗【入院時身体所見】身長 169.0 cm，体重 48.4 kg，体温体は検出されず，血清学的感染症関連検査は全て陰性

37.5 ℃，血圧 121/60 mmHg，脈拍 77/分 整。眼瞼結膜であった。髄液検査では，細胞数68/μl（単核球優位）蒼白なし，眼球結膜黄染なし。口腔内に異常所見なし。

および蛋白 99 mg/dl と上昇を認めたが，髄液糖の値頚部リンパ節腫大なし。胸腹部に特記すべき所見なし。

は血糖値に比して基準範囲内であった。髄液の細菌・皮疹なし。両側足関節，両側第１～５中足趾節関節の抗酸菌培養は陰性，細胞診は classⅡであった。髄液

腫脹と疼痛あり（図１）。意識は JCS Ⅰ-1，問いかけ中に RF および抗 CCP 抗体は検出されなかった。頭には適切に反応するが緩慢であった。項部硬直なし。

部造影 MRI では大脳鎌，左頭頂葉から側頭葉にかけ指こすり音検査は左で低下あり，Weber 試験は左右ての脳表に拡散強調および FLAIR 強調画像で高信号差なし，Rinne 試験は右が陽性，左が陰性。その他の変化，大脳鎌の硬膜肥厚および軟膜に沿った線状造影

脳神経系に異常所見なし。徒手筋力テストで四肢に筋効果，左半規管に造影効果を認めた（図２）。標準純力低下は認めず，四肢の腱反射は正常，Babinski 反音聴力検査では４分法にて右 53.8 dB，左 92.5 dB と射と Chaddock 反射は両側で陽性であった。感覚障害

左優位の両側感音難聴を認めた（図３）。

は認めなかった。協調運動は，両側の手回内・回外試【入院後経過】入院直後より傾眠傾向となり，意味験，指鼻試験および膝踵試験が拙劣であった。歩行はもなく歩き回るなどの異常行動および左側の身体失歩幅が広く不安定で，支えが必要であった。

認が出現した。単純ヘルペス（HSV）脳炎の可能性【入院時検査所見】血液検査所見では，CRP 8.58を考慮し，アシクロビルの投与を開始したが，髄液mg/dl，赤血球沈降速度（１時間値）83 mm/時と炎症

HSV-DNA 定量検査で陰性を確認し投与は終了。ス108

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ol. 72

聴力障害で発症したリウマチ性髄膜炎の１例
表１〈血液検査〉
生化学
TP
6.4
Alb
3.1
BUN
9.7
Cre0.49
AST
34
ALT45
ALP
224
γGTP
35
Na128
K
4.4
Cl94
CRP
8.58
HbA1c
6.1
血沈

83g/dl
g/dl
mg/dl
mg/dl
U/l
U/l
U/l
U/lmmol/lmmol/lmmol/l
mg/dl％mm/hr

血算WBC
RBC
HbHct
Plt

9.05
3.54
11.0
32.7
43.5

感染症
HBs 抗原
抗 HBs 抗体
抗 HBc 抗体
抗 HCV 抗体β D グルカン
IGRA

（-）
（-）
（-）
（-）
（-）
（-）

×103/μl
×106/μlg/dl％×104/μl

入院時検査所見
免疫血清
IgG
IgA
IgM
CH50
RF
抗 CCP 抗体
FANA（homogeneous）
抗 dsDNA 抗体
抗 SS-A 抗体
抗 SS-B 抗体
MPO-ANCA
PR3-ANCA
抗カルジオリピン抗体
抗 β2GPI 抗体
LAC
ACE
slL-2R

1134
223
118
73.3
268
35.5×40（-）
（-）
（-）
（-）
（-）
（-）
（-）
（-）
（-）
866

mg/dl
mg/dl
mg/dl
U/ml
U/ml
U/ml

〈尿検査〉
蛋白
潜血（-）
（-）

〈髄液検査〉
細胞数
68
単核球
58
多核球
10
蛋白
99
糖
52
IgG index
0.5
HSV-DNA （-）RF（-）
抗 CCP 抗体 （-）ADA（-）
一般細菌培養 陰性
抗酸菌培養
陰性
細胞診
class Ⅱ/μl/μl/μlmg/dl
mg/dl

U/ml

IGRA : Interferon-Gamma release assay, RF : rheumatoid factor, FANA : fluorescent anti-nuclear antibody,
LAC : lupus anticoagulant, ACE : angiotensin-converting enzyme, slL-2R : soluble interleukin-2 receptor,
ADA : adenosine deaminase

図２ 頭部造影 MRI
Ａ：拡散強調像。大脳鎌に点状高信号あり。 Ｂ：FLAIR 像。大脳鎌，頭頂葉脳表に高信号変化あり。
Ｃ，Ｄ：造影 MRI。大脳鎌の髄膜肥厚あり。脳軟膜に沿った造影効果あり。 Ｅ：造影 MRI。左半規管に造影効果あり（矢頭）。
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高松・市川・岸田ら

図３ 入院時オージオグラム○：気導聴力（右耳），×：気導聴力（左耳），［：骨導聴力（右耳），］：骨導聴力（左耳），↓：スケールアウト

クリーニング結果から，感染症や腫瘍関連および他の悪性腫瘍など他疾患の除外を行い，診断に結びつける

自己免疫疾患に伴う髄膜炎は否定され，リウマチ性髄必要がある3）。

膜炎と診断。メチルプレドニゾロン1000 mg×３日間

本症例におけるリウマチ性髄膜炎の初発症状は，聴の投与と PSL 50 mg/日の後療法で治療を開始。意識力障害であった。肺炎球菌性髄膜炎では聴力障害を障害や異常行動，身体失認，協調運動障害，失調性歩７-36 ％に認めると報告されているが13），リウマチ性行は速やかに改善したが，聴力障害は残存した。PSL髄膜炎で聴力障害を呈した報告は少ない。PubMedは30 mg/日まで漸減し，再増悪はなく経過（図４）。

および医中誌を用いた検索の結果，聴力障害を合併しリハビリテーションを継続するため，他院へ転院した。

たリウマチ性髄膜炎は本症例を含めて４例のみであっⅢ 考た 14）-16）（表２）。全例が中高年の発症，３例が男性で察１例が女性であった。また全例が感音難聴であり，３リウマチ性髄膜炎は RA の免疫学的病態を原因とし例が両側性で１例が片側性であった。リウマチ性髄膜て，軟膜と硬膜のいずれにも炎症を呈する。炎症波及炎を発症するまでの RA の罹病期間は３例が７年以上が硬膜主体の場合，頭痛や脳神経障害を主要な症候とであったが，１例は関節症状の出現に先行していた。

する。軟膜主体の場合は，痙攣，運動機能障害，精神リウマチ性髄膜炎における聴力障害の病態は，① 硬5）症状，歩行障害などをきたすことが多い 。リウマチ

膜肥厚の直接的な圧迫や硬膜病変からの炎症波及によ性 髄 膜 炎 の 頭 部 MRI 所 見 で は ， 拡 散 強 調 画 像 やる第Ⅷ脳神経障害，もしくは② 病態炎症の波及によ

FLAIR 強調画像にて，片側大脳半球のくも膜下腔にる蝸牛障害が考慮される。①に関して，ANCA 関連高信号を認め，またガドリニウム造影で同部位は増強血管炎や IgG4関連疾患の肥厚性硬膜炎において第Ⅷ。リウマチ性髄膜炎の分類

神経障害による難聴の報告は多い17）18）。肥厚した硬膜基準は提唱されていないが，結核，真菌を含めた感染による循環障害や直接的な神経の圧迫，神経への炎症症，多発血管炎性肉芽腫症，シェーグレン症候群，サの波及が病態機序と考えられ19），リウマチ性髄膜炎でルコイドーシス，IgG4関連疾患などの非感染性病態，も，同様の機序による聴力障害が考慮される。②に関効果を示すものが多い1106）-12）

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聴力障害で発症したリウマチ性髄膜炎の１例

図４
表２

聴力障害出現後の経過表

感音難聴を呈したリウマチ性髄膜炎の報告例

著者

年齢/性別聴力障害

Starosta MA et al14）

67/男Tan HJ et al15）

61/女

期間＊

その他神経学的所見

治療

聴力の予後-３か月

なし

CS
MTX

改善なし

９年

記憶障害，記憶の混乱，日常動作遂行困難

不明

不明

行わず

不変

CS

改善なし

聴力障害

関節症状

両側感音難聴診断と同時

両側感音難聴２か月

嚥下困難，発声困難，16）Micheli F et al

56/男

左感音難聴

４年

15年

本症例

72/ 男

両側感音難聴４か月

７年＊

症状出現時からリウマチ性髄膜炎診断までの期間

顔面知覚過敏，
右眼瞼下垂，声帯麻痺
傾眠，異常行動，身体失認，協調運動障害

CS：副腎皮質ステロイド，MTX：メトトレキセート

して，細菌性髄膜炎では細菌の直接的な侵襲のみでは覚脳幹反応で評価した難聴の障害度は炎症性サイトカ

なく，免疫応答を介した炎症性サイトカイン，ケモカ

インの濃度と相関したと報告されている22）。

イン，活性酸素などの炎症性メディエーターも組織障20）

IL-6や TNFα などの炎症性サイトカインは，RA に害に関与する 。その主な障害部位は蝸牛であり，蝸おける滑膜の炎症促進やその維持に関わり，病態の中牛水管を介して外リンパ腔へ細菌が浸潤し，炎症性メ心的な役割を担い，病勢と関連する23）。リウマチ性髄ディエーターの産生を介して，血液迷路関門の破綻，膜炎では髄液中の IL-6の上昇を認めたとする報告が有毛細胞，らせん神経節細胞を傷害し，聴力障害を呈あり 24），RA の病態をも反映する炎症性メディエーする21）。乳児ラットに対する動物実験では，接種するターによる炎症が蝸牛に波及することで，リウマチ性肺炎球菌の量に相関して，髄液中の interleukin（IL）-1，髄膜炎でも同様に聴力障害を呈する可能性が考慮されIL-6，IL-10，tumor necrosis factor-α（ TNFα），in-る。

terferon-γ など炎症性サイトカイン濃度が上昇し，聴No. 2, 2024

本症例は両側性の感音難聴を呈したが，左優位に左111

高松・市川・岸田ら右差を認めていた。頭部造影 MRI では，左半規管にしての聴力障害軽減のために早期の診断・治療が必要

炎症を示唆する造影効果を認めており，蝸牛を含めたであると考えられる。

内耳への炎症波及の程度を反映して，聴力の左右差をⅣきたした可能性がある。

おわりにリウマチ性髄膜炎に対する治療は経験的選択に委ね

関節リウマチは患者数の最も多い膠原病であるが，られることが多いが，副腎皮質ステロイドを第一選択

リウマチ性髄膜炎は RA 患者の稀な中枢神経合併症でとし，メトトレキセート，アザチオプリン，シクロホある。治療介入の遅れは生命予後に影響し，不可逆的スファミド，リツキシマブなどの有用性が報告されて後遺症の原因となり得る。診断には感染症や悪性腫瘍

25）

い る 。2003 年 の リ ウ マ チ 性 髄 膜 炎 患 者 24 名 の レ

および他の原因疾患の除外が必須であり，早期の診断

ビューでは71 ％が経過中に死亡しており，過去にはと早期治療介入による予後改善のためには，RA 患者

24）致死率の高い疾患であった 。しかし，2021年のリウに合併する可能性を念頭に日々の診療に従事すること

マチ性髄膜炎患者120名のレビューでは14 ％が経過中が求められる。聴力障害を初発症状としたリウマチ性に死亡したが，80 ％以上で部分的もしくは完全寛解髄膜炎の高齢男性例を報告したが，過去の報告例を含が達成されており，早期診断および早期の治療介入にめ聴神経障害は不可逆的障害を残す可能性が懸念され

3）より予後は改善している 。本症例と Starosta らの例た。RA の経過中に聴力障害を認めた場合は，リウマでは治療を行うも，いずれも聴力障害に関しては改善

チ性髄膜炎の初発症状である可能性を考慮する必要がを認めなかった。リウマチ性髄膜炎に伴う聴力障害はある。

容易に不可逆的な障害に陥る可能性があり，後遺症と文

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信州医誌

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聴力障害で発症したリウマチ性髄膜炎の１例
1079-1080, 2007
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（Ｒ 5. 11. 21 受稿；Ｒ 6. 1. 11 受理）

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