消費者行動から見る患者満足堀啓造（香川大学経済学部）＜要旨＞
患者満足の研究において、その根本の定義・概念を含め、さまざまな未解決問題がある。定義・概念およびそれに関連する尺度化について消費者行動の観点から見直す。
定義に関しては、病院に対する満足度は医者や看護師などの対象別に満足しているかよりも病気が治ったかどうかが本質的評価の可能性がある。また、病院を評価する方法として機能別にきちんと評価しているのではなく、医者、看護師、事務、建物など職能別に評価している。

日本消費者行動研究学会第３１回消費者行動研究コンフェレンス（2005 年 11 月 25 日）
於：中京大学名古屋キャンパス
発表論文（文献付き）-1-患者満足度の研究は社会学と消費者中心主義の起源をもつと言われている。1950 年代から米国において科学的研究が行われている。しかし、定義・概念、尺度化を含め、さまざまな未解決問題がある。
期待モデル
患者満足の定義は期待を使って行うことが多い。期待について多くの問題が指摘されているが、期待の２つのタイプについて注意が必要である。本来の期待は具体的な事前の期待することである。もう一つは、腰だめ的な見込みまたは望みである。２つの期待は区別しなければならない。患者満足の期待では２つをわざと混同して使っているところがある。
実証的研究は両方ともある。厳密な事前「期待」に関しては、面接調査および調査研究において否定されることが多い。

心理学では期待×価値（宮本・奈須、1995)モデルが一世風靡した。期待というものをベースに満足を考えるのが主流となった。マーケティングにおいては嶋口(1984)が期待と満足の諸説を説明している。心理学の本では満足について書かれていないが，欲求が満たされれば満足だから動機づけ理論は満足の理論でもある。
期待説の問題点として、期待モデルに対して，期待以上のときにはどうなるのか，期待以外のことがおこったときにどうなるのかという点がある。
さらに日本人はアメリカ人のように明確な期待をもたないということもある。日本では Fishbein と Ajzen(1975)のモデルに従ってに期待する属性とその重要性を購買前に判断させることはとても難しい。商品をみてからいくつかについて考えるということが多い。この点からも期待モデルを適用しにくいことがわかる。
患者満足の期待に関するレビューは Pascoe(1983)、Thompson and Sunol(1995)などが行っている。
今まで期待に対する批判で論じられていない点がある。患者は医者や看護師や事務や建物に期待を持つのだろうか。安易にこれらに対して期待を持つと考えている。実際には期待するのは自分の病気の回復に対してであろう。ファッション店に対する評価を見ても、服に対する評価は多く出てくるが、店員に対するコメントはあることはあるがわずかである。期待モデルはかなり不自然な前提を置いている。
満足は１つの理論で解明できるか満足を期待や公正（衡平）など単一のモデルだけで説明できるのであろうか。
Oliver(1997)は複数の説明原理を取り入れている。製品・サービスの性能・品質，期待，要求(needs)，公正，秀逸さ（理想），起こったであろう出来事，なにもなし

そこから期待との不一致，要求の充足，品質，平衡，後悔，評価できないとの認知そして満足・不満足に至る図式を載せている。ここで、もう一つ問題がある。何でも取り入れればい-2-

いのだろうか。
満足のレベル
英語(『小学館ランダムハウス英語辞典』)では，satisfy 願望・期待などを十分にかなえてやる[満足させる]の意.
content 文句や不平を言う気にならない程度に満足させるという区別がある。ここではまだ satisfy の説明に不満があるが，満足の事情を説明している。
日本語ではさらに上の「満悦，堪能，大いに満足，重畳（ちょうじょう），心ゆく，満ち足りる」という言い方がある。つまり， content「足りる，足れりとする，安んじる，安住する，事足りる , 妥協する，で満足する，で我慢する，受け入れる，に不足[不平]がない，満たす，納まる」、satisfy「満足，充足，満足のいく，十分な，適う（かなう）」の上がある。このように考えると期待モデルには不足がある。
満足と不満足は両極尺度か？
古くからある経営学の動機づけの理論に「衛生要因」「動機づけ要因」の２つに分けるものがある。衛生要因はそれが改善されれば不満がなくなるが，満足は高まらない。
動機づけ要因はそれがなくても不満は高まらないがあれば満足が高まる。環境や給料や対人関係などの諸要因をこの２つに分類しています。衛生要因だけ改善しても社員の志気は上がらない。消費者行動での記述は馬場(1980)参照。
この理論からすると満足と不満は別次元になっている。(1)満足－満足でない、(2)不満－不満でないという２つの軸がある。つまり患者満足を不満だけを聞いてもだめである。この考えは消費者満足にも持ち込まれて 1960 年代後半から 1970 年代に米国では議論されている。
また，快－不快のような感情次元など両極とみられる分野においてポジティブ，ネガティブの項目を因子分析すると２次元になる、という因子分析の結果から両極尺度ではなくポジティブ，ネガティブが別因子になるということが広く知られている。この問題は各領域でホットな話題となっている。数理的に生じる，誤差要因，反応バイアス，心理的実在などいろいろな面から討論されている。
患者満足における２因子は岡谷ほか(1994)，Moller-Leimkuhler et al.(2002)の分析にある。消費者満足における１因子立証論文は Leavitt(1980)にある。
満足の判断
患者満足というのを「治療行為に対する」とか「病院に対する」というような対象限定的なものだろうか。対象を限定することによって期待モデルが有意になる。病院での-3-

経験を通じての満足・不満足であろう。
長谷川(2000)のデータを再分析した結果（図１），外来患者に対する満足を測定すると「医者」「回復」が重要であった（その他の因子は看護師、時間、事務員、多忙性、建物、配慮）。
ここでは測定していないが自分をモニターしていて自尊心的なものの回復がある。
QOL などでは生活機能などで測っているが，それらはおそらく自己効力感となるものと思われる。特に入院患者では自己効力感を含む精神的回復，やる気の充実が重要な要因であろう。これは動機づけ－衛生理論の動機づけ要因となる。

E1

T18 症状の軽快E2

T19 精神的苦痛の軽減

.80
.83

回復.85.35

E3

T13 医師の態度や言葉づかい

E4

T10 医師の技術と能力の高さ.59.60.43.71

T11 十分に話を聞く医師の態度.70.15

E6

T12 医師の説明の明瞭度

E11T05 看護婦の技術と能力の高さ

E12T06 看護婦の態度

E7

T21 他の病気のときもこの病院に来たい

E8

T22 家族友人に紹介できる

E9.86

医師.69.37

E5.82

満足

T20 この病院に通院してよかった

D1.66.74.74

看護師

図１．外来患者満足度と規定因（長谷川(2000)データの再分析）(GFI=0.964, CFI=0.975, RMSEA=0.054)
自己動機づけ論的な改訂の一つが上淵(2004)に紹介されている。自尊心を高揚させる方向へと動機づけられていると考える。もっとも欧米では自尊心を高めることは最重要価値であるが，日本ではそうでないという議論がある（北山, 1998）。何らかの有用感とか存在意義が認められることが動機づけとなる，それを満たされることが満足になると考えることができる。
Ryle らは自己コントロールが重要であるとしている。
（納得が自己コントロールに関わっているのなら，それはただ単なる了解でないのでポジティブな満足の重要な構成素-4-となる。このあたりの議論は前から目標理論というパラダイムの中にあった。
）
実際の満足と測定した満足
実際に経験する満足と測定した満足には概念的なずれがある。実際の満足は感情に属する。おいしい食事をしたときにはそこはかとなく湧き起こる満足感がある。それは認知的にとらえたものとは言えない。しかし，満足ですかと聞かれたら，反省的に考える。
測定した満足は明らかに判断であり認知的である。
満足は分析的ではない。車に満足していますかと聞かれたとき全体的判断をしようとする。全体をみていて一見直感的なものです。普段から分析してとらえていれば，コーナリングは満足だけど加速がよくないなどと考える。基本は全体的判断である。
ポジティブな満足の重要性
福原(2004)が QOL の測定にポジティブな面も必要であるとしている。満足を調べる
ならポジティブな面をきちんと測らないと満足度調査にはならない。
文化心理学において，米国人はポジティブな面に注目し，日本人はネガティブな面に注目するとある(北山, 1998)。学校教育はその典型例である。日本ではある基準をみんなが満たさないといけないと思っている。米国人はここが優れていると受け入れる。患者満足の研究でも優れている点をほめる道具をつくる必要がある。不満を重視しているものに例えば水野・山内(2000)がある。彼らは Herzberg(1959)に言及しながら，不満単極尺度のみを作成し，満足単極尺度をつくらずにいる。このようにネガティブへのバイアスは強い。
機能別か職務別か
SERVEQUAL、ピッカート尺度は機能別の考え方を尺度化している。長谷川・杉田(1993), 今中 et al.(1993)の因子分析の結果は機能別ではなく医者，看護師などの職務別になっている。SERVEQUAL の研究においては機能別因子がきちんと再現されていない(Babakus & Mangold, 1992)。ピッカート尺度の因子分析の結果は公表されていない。このことから，患者の満足度は機能別に認識されていない。また，個別の認識はそれほど厳格でなく医者，看護師，事務などのまとまりで大雑把に認識されている。ただし、項目数をもっと増やさないと最終的な結論にはならない。
引用文献
馬場房子 (1980). 消費者行動

第２版

白桃書房

Babakus, E., & Mangold, G. (1992). Adapting the SERVQUAL scale to hospital services:
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Ajzen, I., & Fishbein, M. (1975). Belief, attitude, intention, and behavior: An
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totheoryandresearch.

Addison-Wesley..

also

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福原俊一(2004).
(編)

臨床研究における健康関連 QOL の測定と応用

幸福と医学岡本道雄・井村裕夫

岩波書店

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小学館ランダムハウス英和大辞典第二版編集委員会(編)語辞典(2002). ランダムハウス英CD-ROM 版 Ver.1.50 小学館

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