信州医誌，69⑶：135～140，2021

ホルモン補充療法により予防的性腺摘出術の際に安全に子宮を温存できた XY 純粋型性腺形成不全症の１例
小 原 久 典1）＊ 岡賢 二1）宮本強1） 小 原 美 幸2）

品川真奈花1）
浅 香 志 穂3）

井 田 耕 一1）
古 庄 知 己4）

山田靖1）
塩 沢 丹 里1）

1） 信州大学医学部産科婦人科学教室
2） 松本市立病院産婦人科
3） 信州大学医学部病態解析診断学教室
4） 信州大学医学部附属病院遺伝子医療研究センター

A Case of Pure Gonadal Dysgenesis Whose Uterus was Safely Preserved during
Prophylactic Laparoscopic Gonadectomy with Use of Hormone Replacement Therapy
Hisanori Kobara1）, Kenji Oka1）, Manaka Shinagawa1）, Koichi Ida1）, Yasushi Yamada1）Tsutomu Miyamoto1）, Miyuki Kobara2）, Shiho Asaka3）, Tomoki Kosho4） and Tanri Shiozawa1）
1） Department of Obstetrics and Gynecology, Shinshu University School of Medicine
2） Department of Obstetrics and Gynecology, Matsumoto City Hospital3） Department of Laboratory Medicine, Shinshu University School of Medicine
4） Center of Medical Genetics, Shinshu University Hospital
In female patients with pure gonadal dysgenesis (PGD, Swyer syndrome, 46 XY karyotype), prophylactic
gonadectomy is recommended because of the malignant potential of streak glands. We herein present a case ofPGD whose uterus was safely preserved during prophylactic laparoscopic gonadectomy with use of hormone
replacement therapy (HRT).
A 15-year-old female visited our hospital complaining of an absence of menarche. She had female-type
external genitalia, however, the corpus uteri and bilateral ovaries were not identified on MRI. Hormonal tests
showed hypogonadism and chromosome analysis revealed a 46 XY karyotype. Accordingly, she was diagnosed
with PGD. After the diagnosis, HRT was started at the age of 16. One month later, the uterus was markedly
enlarged, and the uterine body and endometrium became visible on MRI. Prophylactic laparoscopic gonadectomy
was performed at the age of 17. Intraoperatively, the fallopian tubes and streak gonads were located at normalsites of the fallopian tubes and ovaries. Although the uterine size was small, it was easily identified. The fallopiantubes and gonads were safely removed without any uterine damage by power sources, because appropriate distances from the uterine body were secured.
Successful pregnancies were reported in patients with PGD using donated eggs. HRT, even for a short periodof time, may be advantageous to preserve fertility because the enlarged uterine body enables safe gonadectomy.
Shinshu Med J 69 : 135―140, 2021
(Received for publication January 5, 2021 ; accepted in revised form January 25, 2021)
Key words : pure gonadal dysgenesis, prophylactic laparoscopic gonadectomy, hormone replacement therapy
純粋型性腺形成不全症，予防的性腺摘出術，ホルモン補充療法
Ⅰ＊別刷請求先：小原久典
松本市旭３-１-１〒390-8621

信州大学医学部産科婦人科学教室

E-mail : hkobara@shinshu-u.ac.jp

No. 3, 2021

緒言XY 純粋型性腺形成不全症（Swyer 症候群） は，46XY の核型を有する性分化疾患で，索状性腺から悪135小原・岡・品川ら性腫瘍が発生する可能性があるために予防的性腺摘出1）

後より E2貼付剤0.72 mg/隔日に加え，ジドロゲステ術が推奨される 。今回，術前のホルモン補充療法にロン錠５mg１日３錠を追加した。この際の MRI 検査

より子宮体部が認識できるようになり，腹腔鏡下性腺

でも卵巣は同定できなかったが，卵巣動静脈と考えら摘出術の際に安全に子宮を温存できた１例を経験したれる血管に連続する軟部陰影があり（図１ｃ，ｄ），通ので報告する。

常の卵巣の位置に両側の性腺が存在している可能性がⅡ症

例

症例は15歳の未経妊の女性で，既往歴と家族歴に特記事項はなかった。出生後より女児として育てられ，高いと判断した。さらに，この時点でも性腺から腫瘍の発生を疑う所見はなく，LDH 195 U/l，AFP 1.9 ng/ml，
HCG＜0.50 mIU/ml と腫瘍マーカーも上昇していなかった。

身体上の明らかな異常は認められなかった。月経の発17歳時に予防的性腺摘出術に同意されたために同手来がみられないために前医を受診したところ，骨盤部術を腹腔鏡下に施行した。本人の承諾のもとに行った

MRI 検査で子宮と卵巣が同定できず，末梢血染色体

術前の全身麻酔下での腟鏡診で正常の子宮腟部を確認

検査で染色体核型が46XY であったために当科を紹介できた。オプティカル法にて腹腔内にアプローチした。

された。

トロッカー配置はダイヤモンド型で臍上に径５mm エン

初診時の全身所見は，身長は161 cm（＋0.7SD），体ドパス®XCEL ブレードレストロッカーOPTIVIEW®

重は48 kg（－0.5SD）で，乳房と恥毛の発育は Tannerを設置し，カメラポートとした。左下腹部に径11 mm，分類で乳房Ⅰ度，恥毛Ⅰ～Ⅱ度であった。外性器は女右下腹部および下腹部正中に径５mm のトロッカーを性型で正常の腟入口部も認められたが，腟鏡診は行え留置した。術中所見では，黄色腹水を少量認め，術中なかった。ホルモン検査では E2 5.0 pg/ml（卵胞期の洗浄腹水細胞診は陰性であった。通常の卵管と卵巣の正常値：28.8～196.8，黄体期の正常値：44.1～491.9，

位置に両側の卵管と性腺が存在し，両側卵管は肉眼的閉経期の正常値：≦47），LH 13.7 mIU/ml（卵胞期のに正常の卵管で，両側性腺は白色索状であった（図２

正常値：1.4～15，黄体期の正常値：0.5～15，閉経期ａ-ｃ）。子宮体部は年齢に比して小さく扁平であったの正常値：11～50），FSH 63.2 mIU/ml（卵胞期の正が子宮体部として十分に同定できたために子宮体部筋常値：３～10，黄体期の正常値：1.3～6.2，閉経期の層を損傷したり，パワーソースによる熱変性を生ずる

正常値：26～120），テストステロン0.22 ng/ml（閉経ことなく，適切な距離をとって卵管と卵巣固有靱帯を前女性の正常値：0.15～0.44，男性の正常値：1.92～

LigaSureTM Maryland にて切断し，両側性腺と卵管を8.84）と性腺機能不全パターンであり，hCG 負荷テ安全に摘出し得た（図３ａ，ｂ）。摘出物した性腺に肉ストでは血中テストステロンの増加は認められなかっ

眼的に明らかな腫瘍はなく，術後病理検査で索状性腺た。前医での末梢血染色体検査で染色体核型は46XYと判断し，gonadoblastoma や dysgerminoma は認めであったが，FISH 法で SRY（sex determining rejoinられなかった。

Y）遺伝子に欠失は認められなかった。当科で再検し術後経過は良好で術後３日目に退院し，術後１か月た骨盤部 MRI 検査で小さな子宮頸部は認められたが，より E2貼付剤とジドロゲステロン錠によるホルモン子宮体部と両側卵巣は同定できなかった（図１ａ）。

補充療法を再開した。

また，性腺から腫瘍の発生を疑う所見はなく，腫瘍マーカーも LDH 208 U/l，AFP 1.9 ng/ml，HCG＜0.50

Ⅲ

考察mIU/ml と正常範囲であった。以上の所見より XY 純

核型が46XY にもかかわらず表現型が女性を呈する

粋型性腺形成不全症と診断し，性腺から腫瘍は発生し46XY 女性には，XY 純粋型性腺形成不全症やアンドていないと判断した。

ロゲン不応症，Leydig 細胞欠損症，テストステロン

当院遺伝子診療部医師と協力しながら，本人と家族合成異常症，5α レダクターゼ欠損症などが含まれる1）。

へ病状を説明した。予防的性腺摘出術の施行時期を検XY 純粋型性腺形成不全症は，内性器の発育不全は討しながら16歳時より E2貼付剤0.72 mg/隔日でホルあるものの身体的には完全に女性型を呈し，性腺は両モン補充療法を開始した。ホルモン補充療法開始１か側ともに索状性腺となる 2）。おおよそ100,000出生に月後の骨盤部 MRI 検査では子宮体部は著明に増大し，５人とされ3），未分化性腺形成後に胎児精巣または胎子宮内膜も同定できるようなった（図１ｂ）。３か月

児卵巣への分化過程の障害に起因する4）。SRY を代表

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ol. 69ホルモン補充療法の性腺摘出術時のメリット

ａｂｃｄ

図１ 骨盤部 MRI 検査
ａ：脂肪抑制 T2強調像矢状断（15歳時（初診時）），小さな子宮頸部（矢印）は認められたが，子宮体部と両側卵巣は同定できなかった。
ｂ：脂肪抑制 T2強調像矢状断（エストロゲン補充療法１か月後），子宮体部（矢頭）は著明に増大し，子宮内膜も同定できるようなった。子宮頸部（矢印）。
ｃ，ｄ：脂肪抑制 T2強調像水平断（エストロゲン補充療法１か月後），卵巣動静脈と考えられる血管に連続する軟部陰影（矢印）。とする性分化に関与する遺伝子の機能喪失により，未伝子異常が想定されている3）4）。本症例では，SRY 遺分化性腺から精巣へ分化せず AMH（anti-Mullerian伝子の欠失は認められず，原因遺伝子は同定されていhormone）が産生されない。このために，ミュラー管ない。

が退縮せず，女性型の内性器が形成され，さらにアン索状性腺から10～75 ％で gonadoblastoma や dys-ドロゲンが分泌されないために外性器も女性型とな

germinoma が発症するために2）-4），診断後速やかな予。SRY 遺伝子変異が10～20 ％で認められるが，防的性腺摘出術が推奨されている1）。腹腔鏡を用いたその他は原因不明で SRY 遺伝子の上流または下流の予防的性腺摘出術が増えているが1），その問題点としZFY，SOX9，SF1，WT1，DYZ1，DAX1などの遺ては，術前の画像診断で性腺の位置の特定が困難なこる4）
5）

No. 3, 2021

137

小原・岡・品川ら

ａｂ

図２ 術中所見
通常の卵管と卵巣の位置に両側の卵管と性腺が存在していた（ｂ：左側性腺と卵管，ｃ：右側性腺と卵管）。子宮体部は年齢に比して小さく扁平であったが子宮体部として十分に同定できた。

ｃａｂ

図３ 術中所見
ａ：適切な距離をとって左卵管を LigaSureTM Maryland にて切断した。ｂ：左側性腺と卵管摘出後。
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ol. 69ホルモン補充療法の性腺摘出術時のメリットａｂ

図４ ９歳の月経未発来の成熟奇形腫にて腹腔鏡下手術を施行した症例
ａ：術前 MRI 検査，T2強調像矢状断，子宮体部は扁平で小さい（矢頭）。右卵巣成熟奇形腫（矢印）。
ｂ：術中所見，子宮体部は扁平で薄く，卵管や靭帯との境界が不明瞭であった。右卵巣成熟奇形腫（矢印）。とが多く，腹腔内ではなく鼠径管内などの異所性に存6）

未発来の成熟奇形腫にて腹腔鏡下手術を施行した症例

在する場合があることである 。鼠径管内に存在するでは，子宮体部は扁平で薄く，卵管や靭帯との境界が場合は，超音波検査が有効であることが多いが腹腔内不明瞭で適切な切断部位を判断することが難しかった。の検索には MRI 検査が有効とされる。また，術前にまた，パワーソースを使用した際には卵管や靱帯の収性腺の位置が同定できなかった場合の術中の性腺の検縮が著明であった（図４ａ，ｂ）。小児の子宮の長さは6）

索には，性腺動静脈の走行が指標となる 。本症例で2.5～3.5 cm と小さく10），９歳以下に限れば子宮体部は，性腺動静脈や子宮との位置関係を３方向の MRIの厚さは平均10 mm 以下と扁平で薄いために 11），卵画像を用いて慎重に評価することにより事前に性腺の管と子宮との境界が不明瞭で適切な卵管の切断部位を位置を予測することができた。

把握できず，子宮体部筋層を一部切除してしまう可能

46XY 女性では，以前は患者本人が女性として妊娠性がある。さらに，小児の卵巣周囲の結合組織は未発や出産することは不可能と考えていたが，本疾患では達のために12），パワーソースを使用した際には組織が女性ホルモンを補充すれば子宮は正常に機能するため，収縮し，熱変性などの悪影響が子宮に及ぶことも考え

生殖医療の進歩により卵子提供による妊娠や出産が報られる。本症例では，初診時の MRI 検査では子宮体告されている

3）
7）。現在本邦では，卵子提供は臨床研部は認識できなかったが，ホルモン補充療法を行うこ究として限定的に行われているのみだが，将来の挙児とにより子宮体部は増大し，手術時には子宮体部としが不可能ではないことを考慮したカウンセリングを行て十分に認識でき，卵管との境界が明瞭であった。こうことは，患者の女性としての幸福を考える上では極のために子宮体部に悪影響が及ぶことがない適切な部

めて重要であり，子宮は適切に温存するべきである。

位を判断し，卵管を切除することができ，安全に子宮索状性腺のために女性ホルモンの分泌や排卵はなく，を温存できた。医中誌 Web での検索では，これまで診断時よりホルモン補充療法を開始することが推奨さにホルモン補充療法の予防的性腺摘出術時の手術操作

1）

れ ，子宮は適切なホルモン補充療法により，正常の8）に対する影響に関して言及された報告はなく，我々も大きさとなる 。ホルモン補充療法の子宮の増大への本症例によりホルモン補充療法が予防的性腺摘出術時影響に関しては，ターナー症候群の報告ではあるが，のメリットになることを初めて認識させられ，短期間初診時の子宮長38.0±10.2 mm が，60.7±6.3 mm にでも術前に行うことが重要であると思われた。尚，ホ9）

ルモン補充療法により増加する可能性のある疾患とし

これまでに当科で行った予防的性腺摘出術や子宮のて静脈血栓塞栓症，乳癌，冠動脈疾患，脳卒中などが小さな小児での腹腔鏡下手術の経験を踏まえた予防的あり1），術前に使用する場合には，手術前の休薬など性腺摘出術の手術時の問題点を検討した。９歳の月経の対応を検討する必要がある。

増大したと報告されている 。

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小原・岡・品川ら

Ⅳ 結より，子宮体部が明瞭になれば，より安全に子宮を温語存でき，妊孕性温存に対するメリットになると思われ

XY 性腺形成不全症では，卵子提供による妊娠出産た。

例が報告されている。本疾患では診断後速やかな性腺摘出が推奨されるが，短期間でもホルモン補充療法に文

本論文に関わる著者の利益相反：なし
献1） 産婦人科診療ガイドライン 婦人科外来編，20202） 中村優子，松本光司，越智寛幸，他：予防的腹腔鏡下性腺摘除術にて性腺芽腫が発見された46，XY 純型性腺異形成の１例．日外科系連会誌 39：771-774，2014
3） Jorgensen PB, Kjartansdóttir KR, Fedder J : Care of women with XY karyotype : a clinical practice guideline. FertilSteril 94 : 105-113, 20094） 堀尚明：【小児の症候群】内分泌Swyer 症候群（XY 純粋型性腺異形成症）．小児科診療 72：337，20095） 渡邊明恵，高野克己，鈴木あすか，他：成人後に診断され，Informed Consent や対応に工夫を要した Swyer 症候群の１例．関東産婦誌 57：67-74，2020
6） 福原健，万代昌紀，三木通保，藤原浩，小西郁生：腹腔鏡下に性腺を摘出した性染色体異常（モザイク）の２例．

日産婦内視鏡学会 25：272-276，20097） Sauer MV, Lobo RA, Paulson RJ : Successful twin pregnancy after embryo donation to a patient with XY gonadaldysgenesis. Am J Obstet Gynecol 161 : 380-381, 19898） 川口晴菜：みんなで考える性分化疾患―本人と養育者と医療者のために―．第１版，p 68 診断と治療社，東京，20199） Nakamura T, Tsuburai T, Nagata T, et al : Efficacy of estrogen replacement therapy (ERT) on uterine growth andacquisition of bone mass in patients with Turner syndrome. Edocr J 62 : 965-970, 201510） 橋場剛士，吉村泰典：【子宮疾患・子宮内膜症の臨床基礎・臨床研究のアップデート】基礎的事項

成長過程の生理変化．日本臨床 67，59-65，200911） 高谷あゆみ：【小児科エコー活用術】体幹・表在

女児生殖器．小児科診療 80：1376-1380，201712） 竹田明宏，真鍋修一，河合志乃，中村浩美：15歳以下の小児付属器腫瘤に対して腹腔鏡下手術を施行した７症例の検討．日産婦誌 54：939-943，2002（Ｒ 3. 1. 5 受稿；Ｒ 3. 1. 25 受理）

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