骨折・捻挫の初期治療
長崎大学

尾

崎

整形外科

誠 講師

長崎大学整形外科の尾崎です。本日は骨折・捻挫の初期治療ということでお昼前の３
０分間講義をさせて頂きます。また、今日は午後からシーネを使った外側固定の実習も予定しています。

外傷の初期治療についてですが、まず初期治療を始めるにあたっての緊急性の判断、局所の安静、投薬、整復・牽引について説明したいと思います。

なお今日の講義の内容は事前にお配りしている資料の中に載っていますのでそちらを参考にして頂ければと思います。すでに時間がオーバーしていますので、少しスピードアップしてお話します。
さて、骨折というのは解剖学的に連続性を絶たれた状態ですが、最近では骨のズレが無くても MRIなどにより微細な骨折の診断がつくようになりま
した。以前は「ズレが無いから骨折が無くてよかったね」で済んでいたのが、最近はそれでは済まなくなっています。

213

脱臼とは強い外力により関節包や靭帯が損傷して関節にズレが生じた状態をいいます。また、捻挫というのは、関節にずれが生じたあとにそれが戻った状態です。脱臼と捻挫はどちらも関節包や靭帯に損傷があります。

骨折の合併症には皮膚、血管、神経の損傷、脂肪塞栓、深部静脈血栓症（DVT）、肺塞栓症（PE）があります。

これらの合併症のうち皮膚の損傷についてです
が、小さな擦り傷は問題ありませんが、大きな皮膚の損傷があって外部と骨折部とが直接交通している、いわゆる開放性骨折の場合は大きな問題となります。骨は基本的に無菌の組織であり、開放骨折を起こして骨が外に出ると、出血が多くなるだけでなく感染や偽関節の危険性が高くなります。
このため骨折の中でも開放骨折は特に注意が必要
です。

214

次に血管損傷についてですが、骨折に伴い血管の損傷が起こることがあります。膝関節周囲の骨折では膝窩動脈損傷により下腿壊死の可能性があり注意が必要です。また骨盤骨折では５リットル、
１
０リットルという大量出血を伴うことがあり、場合によっては失血死を起こすことがあります。

骨折に伴い神経が損傷を受ける場合もあります。
例えば上腕骨骨折に伴う上肢の神経の損傷、下腿の腓骨骨折に伴う腓骨神経麻痺などがあります。
後にどの時点で麻痺が起こったかが問題になることがあるので、受傷直後の神経麻痺の有無を確認しておくことが重要です。

麻痺の確認については、いわゆる三種の神器というのがあって、運動麻痺、知覚麻痺、それから腱反射を確認していきます。運動麻痺の確認をする場合は、動かせる範囲で一通り骨折部から先の部分を動かしてもらいます。知覚麻痺の確認をする場合は、とりあえず触ってみて感覚が脱出しているところがないかを確認します。腱反射も脊髄損傷などを疑った場合には必ずチェックする必要があります。

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上肢の末梢神経損傷には、橈骨神経麻痺、正中神経麻痺、尺骨神経麻痺があり、それぞれに特徴的な知覚麻痺を認めます。例えば橈骨神経麻痺では親指の付け根に知覚麻痺を認めます。骨折を診た時には合併の可能性がある麻痺について成書で確認し、麻痺の有無を確認することが必要です。
今回は時間の関係もあり、正中神経麻痺、尺骨神経麻痺についての詳細はスライドのみで詳しくはお話しません。

下腿の骨折の場合には、例えば腓骨頭が折れると腓骨神経の損傷が起こる可能性があります。

216

多発外傷などで問題になるのが脂肪塞栓症候群という合併症です。これは１、２割で致死的な転帰をとりますので非常に重要な合併症ということができます。場合によっては骨折で亡くなるということになります。症状としては発熱、頻脈、呼吸困難、昏睡、錯乱などで、外傷後に患者さんが訳の分らないことを言っているような場合には、頭部外傷のチェックだけでなく、脂肪塞栓症が起こっている可能性があり、これは肺の血管を脂肪が詰まらせるという病気ですので、胸部レントゲンなどでのチェックが必要です。

なお、脂肪塞栓症には診断基準がありこれに基づいて診断を行います。とにかくまず疑うことが大切です。診断がつけば速やかに治療を開始する必要があり、こういう状況もあり得るということだけは是非頭に入れておいて下さい。

深部静脈血栓症（DVT）、急性肺塞栓症（PE）
は、外傷患者の術後などに問題となってきます。
DVT は下肢の静脈に血栓が発生する状態です、
多くが安静や固定が契機となって生じます。問題になるのは DVT で生じた血栓が肺動脈を閉塞させる PE です。エコノミークラス症候群と同じ病態で、骨折や外傷がある程度良くなって「良かったね、じゃあ歩行訓練を始めましょう」と立ち上がった途端にバタッと倒れる。肺動脈に塞栓を起こして一気に呼吸不全を起こして突然死。骨折治療をする場合にはこういった可能性もあるので、事前に充分なインフォームドコンセントをとっておく必要があります。

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脱臼に関してですが、脱臼の合併症としては骨折があります。逆に骨折だけ診断して脱臼を見逃すこともあります。脱臼に骨折を合併するもので有名なのは前腕の Monteggia 脱臼骨折、Galeazzi
脱臼骨折です。また脱臼の合併症として皮膚、血管、神経などの軟部損傷もあります。

神経損傷の例としては股関節脱臼による坐骨神
経損傷があります。

また肩関節脱臼による腋窩神経損傷があります。
脱臼の場合でも神経損傷、それから血管損傷がありますので、初期治療の段階でこれらをチェックをする必要があります。

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つぎに捻挫です。一般的には脱臼の軽いのが捻挫ですが、捻挫の場合でも骨折を合併していることがあります。後で骨折があることがわかって患者さんから恨まれるということもありますので、軽い捻挫でも必ずレントゲンチェックが必要です。
また症状が強ければ専門医への受診を勧めるべきです。

左上の単純レントゲンだけをみると、骨折はないだろうと思いますが、CT を撮ると右上のように骨折があります。脱臼や捻挫にはこのようなケースが少なくありません。また下の MRI で示
すように、膝に骨折が無くても靭帯が切れていたり、骨内に Bone

Bruise（骨挫傷）が見つかったりすることもあります。

外傷の検査、診断ですが、まずは問診と診察でどこが痛いかをはっきりさせておく必要があり、そこを中心に検査を進めていきます。レントゲン
は必ず２方向以上撮 影 し、必 要 に 応 じ て CT や
MRI 検査を追加します。最近はズレがない骨折というのが広く認識されており、CT や MRI を撮らないと診断できない骨折も多くあります。

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レントゲンを含めて診断のポイントを挙げてみました。まずは健側と比較することが大切です。
特に小児の場合は骨端線もあり判断が難しいようです。それから皮質に不連続性がないか、骨に変形がないかがレントゲンのチェックポイントになります。

上のレントゲンは小児の骨折例で、矢印部分に骨折があります。このレントゲンで見ると少し骨が曲がって盛り上がっています。これは若木骨折という骨折です。これは健側と比較しないとなかなか診断できません。下は大腿骨頚部のレントゲンですが、この矢印の部分に少しギャップが見えます。
これも骨折（大腿骨転子部骨折）です。

診断の次のポイントは、繰り返しになりますが骨折の診断に場合によって MRI、骨シンチグラ
フィーが必要だということ。また、骨折があるだ
ろうと疑っている部位の周囲に骨折がないかを確認することです。

220これはレントゲンでは左右差がありませんが、MRI で骨折線がはっきりしている例です。

上の症例は膝関節に症状がありレントゲンでは全く異常がありませんが、MRI を撮るとこの矢印の部分にはっきりとした骨折線があります。また下の下腿のレントゲンでは、矢印の部分が若干
肥厚しており、MRI でははっきり骨折線が確認できます。これらはいずれも診断に MRI が有効なケースです。

このスライドは疑っている部位の周囲に骨折が見つかるケースで、転倒して股関節が痛いと受診した例で股関節には異常がなく、よく見ると左上のレントゲンのように坐骨と恥骨に骨折が見つかりました。さらに腰椎にも矢印の部分に圧迫骨折があります。なお腰椎の MRI は圧迫骨折で信号が変化しますので診断に有用です。

221

では外傷の治療の進め方に入ります。まず外傷が起こった現場での救急処置について説明します。
RICE 療法は局所の症状を軽減させる方法のひとつですが、Rest（安静）、Ice（アイシング）、止血目的の Compression（圧迫）、Elevation（挙上）の頭文字をとっています。

具体的には、氷嚢や無ければビニール袋を使い患部を冷やします。そして弾性包帯で巻いて圧迫し挙上しておきます。これは受傷現場での応急処置で、多くの場合この状態で病院を受診した患者を皆さんが診察することになります。

外来での骨折の初期治療ですが、まずは緊急性の判断が必要になります。そして、局所安静、投薬などの処置を行っていきます。

222

緊急性の判断については、先ほど説明したように一連の問診、診察、検査でできる限りの診断を行い当面の治療方針を決定します。明らかな骨折がある場合や、はっきりした骨折がなくても子供で診断が難しい場合、疼痛が強い場合には同日中に専門医の受診を勧めるべきだと思います。開放骨折の場合、これは先ほど説明しましたように皮膚を骨がつらぬいた骨折ですが、これは緊急性が高い骨折ですので、可能であれば２、３時間以内に専門病院に搬送する必要があります。

骨折の初期治療はまずは局所の安静です。シー
ネや装具、三角巾などを使います。鎮痛目的ではボルタレン坐薬やペンタジン注射なども適宜行います。ただし、緊急手術が必要になる場合がありますので、経口投与は行わないようにしてください。無理な整復や牽引は、一度行ってうまくいかないと、腫脹や疼痛が増強し、後に患者が整復の際に力を抜くなどの協力が得られにくくなるため
その後の処置を難しくします。基本的には無理な操作整復は行わないで専門医に任せた方が無難です。

骨折でも特に重要な開放骨折について少しお話します。開放骨折は受傷６〜８時間以内のいわゆ
るゴールデンタイムに専門的な創の処置をしないと感染の可能性が高くなり、骨髄炎など取り返しのつかない状態になると言われています。このためできるだけ早い専門病院への搬送が必要です。
開放骨折の初期治療ですが、止血に対しては圧迫止血で通常問題ありません。そして固定を行います。全身管理についてですが、開放骨折は high energy injury（高エネルギー損傷）の場合がほとん
どですので他の臓器に損傷を起こしている可能性があり、バイタルサインなど全身のチェックが必須です。必要に応じて気道確保、血管確保、酸素投与、輸血などの処置をしてからの搬送となります。
感染に対しては広範囲スペクトルの抗生剤の投与をできるだけ早く開始して頂いたほうがベターです。
223

これは開放骨折のスライドです。骨が飛び出しているのが分かります。右上の写真では、左大腿部にも赤く見える小さな穴がありますが、これも大腿骨が飛び出して皮膚を貫いたあとにできた小さな穴で開放骨折になります。足部も開放骨折です。整形外科では、感染の危険性が少ない創外固定や、患部にシーネをあてて固定します。

脱臼の初期治療は骨折の時とほぼ同様です。局
所の安静と必要に応じて投薬を行います。脱臼の整復には熟練が必要で新たな骨折を起こす危険性もあります。我々整形外科医も整復の際には全身麻酔を必要とすることが少なからずあり、必要に応じて関節を開けて観血的に整復を行います。

捻挫の治療も基本的には RICE 療法と局所の安静です。ただ、初期治療はこれでいいのですが、その後の治療方針や後遺障害は捻挫の重症度、すなわち靭帯損傷の程度で異なります。この判断には専門的な知識が必要ですので、捻挫で大丈夫かなと思っても基本的に１度は整形外科の受診を勧めてください。

224

次は午後の実習関連のスライドです。これは実習で使うシーネです。右上の写真がシーネを小さく切って開いたところですが、メッシュ状に見えるものが硬化する部分で、表面は肌に当たっても皮膚に傷がつかないようにフェルトで保護されています。中を取り出して手で持つと左下の写真のように曲がりますが、これを水につけると右下の写真のように固まります。こうしたシーネはグラ
スファイバーでできていて、それに水分で固まる
アロンアルファと同じような接着剤がまぶしてあります。

シーネは水で濡らした後にタオルにのせ、水気を絞って患者さんの患部に合わせます。

上肢であれば左の写真、下肢であれば右の写真のような状態です。場合によってはシーネで圧迫が起こる部位があります。例えば、腓骨神経の障害が起こりやすい腓骨頭の部位や圧迫が強くなる
踵の場合などは注意が必要です。

225

スライドはアルフェンスシーネです。これは簡
単に曲げることができます。右下があるフェンス
シーネの装着に必要な道具です。基本的にはアルフェンスシーネとはさみ、テープと包帯です。

なおアルフェンスシーネは特殊なはさみがなくても曲げ伸ばしで切ることができます。強く曲げて伸ばせば曲げた部分で切れます。切れた端が皮膚にあたらないようにテープで保護すればそのま
ま患部にあてることができます。

これは実際、アルフェンスシーネを指に合わせて形を整え、テープで固定しているところです。
最後に包帯を巻いて出来上がりです。

226大きいアルフェンスシーネは肘などにも使えます。使用する前は平らなものを右下の写真のように形を整えて上肢に当てます。

簡易型の装具ですが、上段の写真は肋骨骨折で使用するチェストバンドです。腰椎の圧迫骨折でずれが少ないものであれば腰椎を固定するタイプの装具、頸椎捻挫であれば頸椎装具、頸椎カラーなどが利用できます。

膝関節周囲の捻挫や骨折で、シーネで固定する
のに自信がないなという場合にはニーブレスという装具があります。アルミの棒が５本入って包み込むような形で固定ができます。比較的固定力が強いのでこれがあれば当面局所の安静に必要な固定力は得られます。

227

引き続き、膝関節の穿刺について時間が許す範囲で説明します。

関節穿刺の目的は関節液や血腫の採取で、排液によって徐痛を得ることができますし、採取したサンプルの検査を行うことも可能です。関節穿刺のもう１つの目的は投薬で、ヒアルロン酸、ステ
ロイド、キシロカインなどを直接関節内に注入します。造影検査目的で関節を穿刺する場合もあります。

穿刺部位と手順ですが、膝関節の場合、膝蓋骨の上縁から刺入します。感染の危険性がありますので充分に皮膚消毒を行ってから穿刺します。注
射針については、関節液を吸引する場合には１８Ｇの太い針を使いますが、薬剤の関節注入のみの場
合は２３Ｇの細い針で十分です。

228

スライドは実際に穿刺をしているところです。
膝蓋骨の上縁から針を刺して血腫を採取しています。

関節穿刺の合併症には感染や急性関節炎などがあります。とにかく感染には充分注意払う必要があり、穿刺部は十分に消毒し無菌操作を行います。
もし処置後に化膿性関節炎の疑いがある場合は、治療が遅れると予後が悪くなりますので、直ちに専門医に相談しなければいけません。

本日予定しておりました話は以上です。ご清聴
ありがとうございました。

229

EBM 入門

PECO と論文を歩きながら読む方法
地域医療振興協会

名郷

直地域医療研修センター

樹 センター長どうも皆さんこんにちは。地域医療振興協会というところから来ました名郷と申します。これから３０分、短い間ですけれどもお付き合いよろしく
お願い致します。こんな良い天気にこんな部屋の中でこんなことをしていていいのか、といった気分にもなりますが、辛抱してやりましょう。私は、「EBM スタイルジャーナルクラブ、高齢の高コレステロール患者を例に」を３０分間お話したいと思います。

私は、こんな経歴です。特に紹介する経歴はないですね。僕は自治医大という栃木の大学を卒業しましたが、卒業後、出身県のへき地医療を頑張れというわけで、人口３，０００人くらいの作手村というへき地へ行き、卒後の大部分を作手村、英語でいうと handmade village なんて言わないですけ
ど、ここのへき地診療所で１２年間一生懸命診療してきました。
今は何をやっているかというと、地域医療振興協会という、これは自治医大の卒業生が中心になって作っているへき地医療振興支援の為の公益法人なんですけれども、ここで自治医大と関係なく
へき地医療をやりたいなんていう人を集めて、へき地医療の専門医を育てる仕事をしています。今現在は、東京北社会保険病院という赤羽にある１８０床の病院と都心の研修病院２つ、そして地域の１００床くらいの病院とへき地の診療所を組み合わせてへき地医療専門医養成プログラムをやっております。

今日は３０分で EBM の基礎の基礎、PECO っていうのと、相対危険、治療必要数、危険率、信頼区間についてお話ししてみます。いきなり気が遠くなっていやだっていう感じもあるかと思います
けど、こんなことをやります。
じゃあ、聞いてみようか。PECO って何か分る
人いませんか。じゃあ、相対危険、治療必要数って分る人いませんか。若干いますね。危険率、信頼区間が分る人いませんか。お〜、いい感じだな。
皆さん、参加した甲斐があったっていう感じで233

しょう。知ってたら「な〜んだ」っていう感じになっちゃうもんな。

こんな患者さんが来院されました。７
２歳女性。
住民健診で血清コレステロールが２
６０!／"と高値でした。大体コレステロールってどの位が基準
か知っていますか。総コレステロールはどのくらい。２２０くらいですね。まあ、最近基準が改訂になって総コレステロールから LDL になりました
ね。総コレステロールが２２０くらいなら、LDL は１４０くらい。５
１歳で閉経して、肥満、喫煙、高血圧、心疾患の家族歴はない。再検したらやっぱり高くて、ただ、善玉コレステロールは普通くらいでした。

実はこの患者さん、２年くらい前にもコレステ
ロールが高いと言われていて１年間くらい食事・運動療法を一生懸命頑張っていたんだな。ところ
が、今年の健診でも全然下がってないんで、これは薬を飲んだ方がいいかもな、なんてことで外来に訪れた。そんな患者さんをもとに、さっき言ったことをさらさらさらっと今から２０分くらいでやってもらうということだな。
EBM の５つのステップを知っているという人、どれくらいいる？じゃあ、しらない人？ありがとうございます。案外知らないんだな。

EBM の５つのステップとはどういうものかというと、患者の問題の定式化、情報収集、批判的吟味、患者への適用、評価となりますが、簡単に言 う と EBM は 聴 診 器 と 似 て い る。で は、EBMと聴診器のどこが似ているか、ちょっと隣の人とディスカッションしてください。はい、何か名案がでた人？はい、じゃあどうぞ。
（情報収集をするところだと思います。
）
情報収集をするところ、なるほど、確かに似て234

いますね。他にないですか？時間が限られているのでそれくらいにしておこうかな。そう、確かに情報収集するところが似ていますね。そんな感じなんです。僕がいつもどんな話をするかっていうと、僕にとって聴診器がどういうものかっていうと、聴診器とは何かってどうでもいいんですよ。膜がどんなふうに震えて、どんなふうに音が聞こえてなんてこと。じゃあ、何が重要かっていうと、聴診器をどんなふうに使ったかということです。今まさにいったどんなふうにして情報収集をしたか、使い方が重要なんです。
EBM も同じなんです。EBM とは何かなんてどうでもいいの、そんなのは。根拠に基づく医療くらいでいい。何が重要かっていったら、EBM をどんなふうにこの患者さんに使ったら今の提供している医療よりちょっとでもためになるか、そんなことが重要なわけ。使い方が５つのステップという形です。その最初のステップは患者の問題の定式化。個別の患者の問題を明らかにする。これが最初のステップだ。一般的な高コレステロールの治療なんかは EBM の問題じゃないんですよ。しかし、まずは一般的な勉強が大事。それを知らずに個別の患者に向き合うことなんかできない。だからそういうある程度一般的な勉強を知った上でこの患者さんの問題は何かっていうのがステップ１の問題です。
問題が明らかになったら情報収集しよう。情報収集したら、その情報を鵜呑みにせずに批判的に吟味しよう。情報にだまされない。更には、いくらその情報が正しくても目の前の患者にあてはまるかど
うかは別問題だ。この患者さんにどう役立てていくか。その患者さんには、吟味した情報をどんなふうに使うかということが重要です。この４つのステップで、ある個別の患者さんに、個別の医療が提供されるわけだな。それがその時点で最善のものであったかどうか評価、反省をして、次に似たような患者さんが来たら医療をどのようにするか？これが EBM の５つのステップになります。

そんなわけで、さっきの患者さんの問題についてステップ１から、リズムにのってステップ１、２、３、４という感じでいきます。EBM は全体
で５つのステップとなっているだけじゃなくて、それぞれのステップがこれこれこういうふうにと使い方が明記されています。まずは問題の定式化がどうなっているかっていうと、これが PECOで 定 式 化 で、Patient-P、Exposure-E、ComparisonC、Outcome-O この頭文字をとって PECO で定式化といっています。どんな患者さんに、どんな治療をして、どんな治療と比べて、どんないいことがあるか、この４つのパートを明らかにしてこの問題を定式化しましょう。
試しにやってみると、皆さんに講義形式で EBM を勉強してもらうのと、グループ学習で EBM を勉強するのと、どちらが眠る率が高いか、そんなふうに定式化できるわけだ。その時、皆さんにとって眠らないという Outcome が一番重要かどうか。何で今日私がこんなふうにしゃべっているかっていうとだな、皆さんの眠らない先には皆さんの EBM の知識につながる、ひいては EBM の実践につ235

ながる、ひいては皆さんが将来向き合う患者さんがよくなったらいいなと思ってこんなことをやってるわけだ。だから Outcome はそういう色んな意味がある。今考えている Outcome がいい Outcome なのか考えてみましょう。

そこでさっきの高コレステロールの患者さんだと、こんなふうに色んな定式ができるわけだな。
高齢の高コレステロールの女性患者に、コレステ
ロール低下薬を投与して、投与しないのと比べて、コレステロールが下がるか、心筋梗塞が減るか、死亡が減少するか、そんなふうに定式ができるわけ。さて、どんな Outcome で作るのがいいでしょうか。

その時に少なくとも真の Outcome で設定しましょう。真の Outcome を考える時 に CAST 研 究
なんてデータを示すんですけども、CAST 研究って聞いたことある人？ちょっと説明して。あ、無理。分りました。CAST 研究っていうのは円柱を研究したもの。違うよね。心室性不整脈抑制試験の事です。心筋梗塞患者で心室性不整脈があると突然死が起こることがある。コレステロールが高いと心筋梗塞が多いっていうのと同じだな。そこ
でどういう研究をやったかっていうと、心筋梗塞患者に抗不整脈薬を投与して死亡がどれくらい減るかってやったらこんな結果になったの。点線がplacebo 投与群で、実線が１Ｃ群の抗不整脈薬投与群、縦軸が生存率です。何もしない方はたいして何も起こらないのに、実薬、本当の薬を飲んでいた人がどん死んでいってしまって研究は途中で中止
されてしまった。こういう研究からちょっと分りやすいメッセージを受け取ると、不整脈は減ったけ
ど死亡は増加したってことがありうるわけです。これは、なんか珍しい研究をもってきてと思うかもしれないが、臨床試験の歴史っていうのはこんなもんだ。
例えば他にどんなのがあるかっていうと１９
７０
年代くらいからね、手術ができない悪性腫瘍に対して化学療法をやって、どんな効果があるかっていう研究が結構やられたんだよな。そういう研究の大部分が、本当に大部分、腫瘍は小さくしたけれど
寿命も短くなった。

236

そこで EBM を勧める人達が何ていったかっていうと、真の Outcome を設定しましょうということです。だから不整脈を減らすっていう代用の
Outcome でなく、その先にある突然死、死亡は減らすかどうかっていうふうに問題を明確にしないといけない。コレステロールの患者では、コレス
テロールっていうのは実は代用の Outcome で、その先にある心筋梗塞、死亡が減るかどうかが真の Outcome になるわけです。そういうふうに設定しないといけないんですよ。それが EBM のス
テップ１です。PECO で定式した真の Outcome は以上で終わります。
もう１つ、真の Outcome で大事なことがあって、次のステップ２って何だった？ステップ２。もう忘れたな。ステップ２は情報収集だったろ？情報を収集する時に、どうせ探すなら、どうせ読むな
ら真の Outcome の論文を探して読むことだ。やることは山ほどあるわけだから勉強ばかりしてはいられない。ましてや、臨床ってなったら患者さんに最大限のエネルギーを投入しなければならない。
そういうわけで、なるべく能率よく短い時間で勉強できた方がいいよな。だから不整脈を減らしたとか、コレステロールを減らしたなんて論文を読むのなら回診した方がいいし、カルテを書いた方がいいわけ。どうせ読むんなら真の Outcome の論文を読みましょう。そんなところで早足で悪いけどス
テップ１、２は終了致します。

というわけで、２は終わったな。終わった。２は今日は飛ばします。後でグループワークの中で検索やってもらう。次、批判的吟味行きます。得られた情報をどんなふうに読み込むかっていうことをこの１０分間でやりましょう。

237

５つのステップ、PECO で定式化、真の Outcomeと同じように、この批判的吟味も３つのステップ
でやっていく。どんなステップかっていうとこんな感じ。研究方法は妥当か、結果は何か、患者に役立つか、というステップを踏んで吟味しましょう。研究方法は妥当かっていうことはランダム化比較試験か、症例対照研究か、メタ分析かってそういうやつだよ。結果は何かっていうのは、ここだけ今日はちょっとやろう。次にその情報が本当に目の前の患者に役立つかどうか考える。研究方
法は妥当か、結果は何か、患者に役立つか、ちょっと覚えにくいよね。だからどうやって覚えるかっていうと、妥当か何か役立つか。リズムに乗っておぼえてください。

そこで今日のところは、妥当かどうかはすっとばして論文の結果だけを読めるようになってもらおうという作戦だ。

結果を評価する指標っていうのがあるな。よく何％減らしたとか聞くじゃない。ああいうやつです。それを大きく分けるとどんなのがあるかっていうと２つある。１つは割り算の指標で相対指標、
Relative Risk RR と い う。も う１個 は 絶 対 指 標、引き算の指標なんだけど、代表するのが治療必要
数 で Number Needed to Treat。何 人 治 療 す る と 治療のお陰で１人のイベントが減るかっていう指標
で Number Needed to Treat という。これ NNT っていうんだけど日本語の略と同じなのよ。これ知ってる？な（Ｎ）んに（Ｎ）ん、ち（Ｔ）りょうすると１人減るか。覚えた？

238

それをちょっと実際に計算してみようというわけだ。こんな２つの研究がありました。片方は１，０００人のうち１０人脳卒中を起こすところ、治療
したら１，
０
０
０人中５人に減りました、という研究。
もう１個の研究は１００人のうち５０人脳卒中を起こすところ、治療したら１００人中２５人に減りました。
そんな２つの研究がありました。
ちょっと聞いてみましょう。上の研究、有効だと 思 う 人 ち ょ っ と 手 を あ げ て。１，
０
０
０分 の１
０が
１，
０
０
０分の５に減った。有効じゃないという人？
質問の意味が分らない？じゃあ、次はどっちかで手を挙げて。１
０
０分の５
０が１
０
０分の２
５に減った。これ有効だという人？これ、有効だという感じですね。今、何やってもらったかっていうと主観的な判断に基づく治療効果判定っていうやつだ。これは大事だ。何でかっていうと、説明したときに、患者さんがあんまり割ったり、引いたりしない。
ところが、こういうのを論文にして研究誌に載せるためには、主観的な判断で数字だけ載せて、私は有効だと思いますって言っても accept されない。つまり、指標化したり引いたり割ったりする必要があるわけだ。プラセボ群で割ってみよう。
１，
０
０
０分の５÷１，００
０分の１
０、幾つ？１，００
０分の５÷１，
０
０
０
分の１
０、１
０分の５、０．
５になる。下のもやってみて。１
０
０分の２
５÷１
０
０分の５
０、５
０分の２
５、これどっちにしても０．
５。だから割り算の指標を見ると治療効果が一緒になってしまう。だから実は指標化して失われるものはあるっていうわけだな。指標化して０．
５になった、１よりも減ったなあという感じな
んだけど、確かにどっちも減ってるということを表しているけれど。
次、引き算。１，０００人治療したときに引き算で５人減ります。５人の脳卒中を減らすためには１，０００人治療する必要がある。すると、１減らすためには５分の１，０００、逆数にして２００を治療必要がある。
同じようにこっちは１００人治療したときに５
０引く２
５。１
０
０人治療して２５人。２５の脳卒中を減らすためには１００人治療する必要がある。つまり、１人減らすためには２５分の１
００、逆数にすれば４人を治療する必要があると。ようやくそこに違いがでてくる。だから多面的に評価しよう。

239

ちょっと練習問題を出そう。１より小さいとき、有効であるということが分った。０．
２、０．
３、１よ
り小さければ小さいほど有効である。そういう指標になる。RR は１００から６７に減ったということ
だ。１
０
０から６
７に減った。これ１
０
０から６
７に減った
から３
３減るということ。この３３減ったっていう方を相対危険減少という。これ割り算の代表的な指標２つ。治療必要数は（０．
３−０．
２）分の１、１０。
１０人治療すると１人の心筋梗塞が減りますよという感じであります。

ちょっと気が遠くなってきた？大丈夫？その０．
５とかさ、何人治療するとっていうのは意味のある差かどうかっていうのを調べるのが統計学的検定と推定なんて呼ぶんだな。

そうすると相対危険０．
６なんていうだけではな
くて、それが０．
３４から０．
７２とか、ｐが０．
０１とかこんなふうに表現されるんだ、論文って。これの読み方だけやってあと５分でおしまい。例えば相対危険減少なんて４０％、これは１００から６０をひいて、
１００から６０になったから４０減った。９５％真の値で、
２８から６６、ｐも書いてある。２つの指標っていうのはこんなふうに推定と検定という２つの方向があるんだな。これは生物統計学の授業で多分やっているんだろうと思うけど、大概やったんだか
やってないんだかすら記憶にないと思うけど、これについてちょっと簡単に解説しようということです。

240

信頼区間とありますけど、ここで何をやるかっていうと、研究結果っていうのは必ず一部の対象
からのデータで、全高コレステロール血症の患者で調べるってやってないんだな。一部の患者さんで検討している。だから一部の患者さんで検討しているから全体に戻してやらないといけない。一部の患者さんのデータから全体を類推する必要がある。世の中の心筋梗塞になりやすい高齢者全体で検討したらどれくらいの範囲に収まるか。９５％の範囲でこんな範囲に収まりますよっていうのが
９５％の信頼区間です。でもまあ、何だかよくわかんないよね。母集団における真の値を類推する。

これちょっと図にすると分りやすい。これ、母集団です。全ハイリスク高齢者、
全高コレステロー
ル高齢者、このまま全員調べられないんで標本を抽出して一部の対象で調べる。一部の対象者で調べたんだったら全体に戻してやらないといけないんですよ。一部で０．
６７という相対危険がでたんだ
けれど、全体では９５％の確率で０．
４
９から０．
９
１の間
にありますよ、こんなふうに区間推定を明らかにするのが信頼区間です。

もう１つ、ｐ値。ｐ値はどんなふうに覚えるといいかっていうと、まぐれで勝った可能性ってことです。まぐれで勝ったとはどういう意味かっていうと、優れていない薬だってまぐれで効くことがあるんよ。楽天だってシーズン通して全敗する
わけじゃないじゃん。しかし、強いか弱いかっていうと弱いじゃん。今年ちょっと強かったりする
けど。そのまぐれで勝った可能性を検討して、まぐれで勝った可能性が小さいときに本当に勝っ
たってやってる。これ難しくいうと「危険率が有意水準より小さいため帰無仮説を棄却し差があると判定する」いうわけだけど、分けわかんないだろう。これを難しい言葉じゃなくて普通の言葉で言うと、「まぐれで勝った可能性が０．
０５より小さいため、まぐれで勝ったという説を棄てて本当に勝ったと判定する」という意味になる。
241

その時に０．
０５より小さいって、何で０．
０
５かっていうことを今度は解説しよう。例えば、日ハムと楽天はどちらが強いか。去年もそうなんだけど、今年スライド作るの難しくてしょうがないな。日
ハムと楽天どちらが強いかってときに、九州だからホークスも人気なのかな。どっちでもいいや。
帰無仮説では日ハムと楽天に差はないとする。すなわち、どちらが勝っても勝つ確率は２分の１というところからスタートしよう。こういう状況で
日ハムが３連勝しましたっていうと、その可能性
は２分の１の３乗で、これを確率にすると０．
１２５となる。１
２．
５％ならまぐれで３連勝でもいいかなって感じだよな。ところが４連勝しちまったっていうときは２分の１の４乗で、０．
０６２５。まぐれかまぐ
れでないのか難しいな。そしたら、何と５連勝したっていうときには０．０３１２５。まぐれの可能性が３％なら本当に日ハム強いって言おうぜっていうのが危険率０．
０５。
これは実は片側検定といわれる。なぜかっていうと日ハムが強い確率しか考えてないから。実際は楽天が強いかもしれないんだ。臨床試験っていうのはプラセボのほうがいいかもしれない。だから両方の確率を足したものが０．
０５をきるってなると実は６連勝。６連勝で差がありってなると危険率０．
０５って感じなの。だから普通日本シリーズっていうと４勝３敗で決着ついちゃうわけだな。だから
統計学的に言うと４勝３敗なんて全然意味が無いの。統計学的に有意な日本シリーズってどういうのかっていうと、片方が６連勝するまでやめないってなるけど、終わんないよな。だから０．
０
５ってのは結構差があるって感じなのかもしれない。

見方としては、とにかくｐ値っていうのは、まぐれで勝つ可能性が小さいと差がありってなるんだな。小さいかどうかを見る。小さい基準を０．
０５としている。これが１つだな。
それから９５％信頼区間は上限、下限評価になる
んだけれど、有意差ありってなると治療効果が一番小さいとこを見ておく。治療効果が無いときは、逆に治療効果の一番大きなところを見ておけって。
今日一番覚えておいてほしいのは、この２行。
相対危険の場合、９５％信頼区間が１を含まなければ統計学的に有意な差あり。信頼区間だけで検定もできちゃう。相対危険っていうのは１の時に差がないって指標なの。１を含まなければ有意差ありって言える。相対危険減少っていうのは０の時に差が無いって指標だから、０を含まなければ有意差ありって言われる。もう１回実習で振り返りましょう。
242

そこで練習問題。これ、どうやってやるか。相
対危険０．
８
３。９
５％信頼区間が０．
５
５から１．
１
２。相対
危険っていうのは１の時に差が無いっていう指標
だから、１を含むかどうかをみて、１を含んでいるので有意差なし。
ところが有意差なしっていうのは治療効果がな
いっていうんじゃないんだ。そこが今日の一番大きなポイントだから。有意差はないんだけれど、
大きく見積もったときには０．
５５で、すなわち４
５％
くらい減らすかもしれないっていうふうに思える。
だから４５％減らすかもしんないんだけれど、一方で１２％増やすかもしんないから、減らすかもしれな
いし増やすかもしれないから有意差なしと考える。
相対危険減少って０を含むかどうかだが、０を含むかどうかでいうと０を含んでいないので有意差あり。ところが有意差ありなんですけど、小さく見積もると３％減らすにすぎないかもしれない。だから治療効果をあるなし、０，１で判定するのじゃなくて、幅をもって曖昧に捉えるというのがポイン
トなんだよ。

これで終わり。次のセッションで実際の論文を読んで、PECO、真の Outmome、相対危険、相対危険減少、治療必要数、９５％信頼区間、そういうものを知ろうというところで終わります。

243

最後に、参考までにこんな本もありますけど終わりにしたいと思います。

244

あとがき
平成１
８年夏に手探りで開始した家庭医療集中セミナーですが、今回は「長崎家庭医療集中セミナー
IN GOTO」と名称も新たに第１回目を開催し、この講義録「長崎五島列島発、家庭医療のすすめ２００７」を発刊することができました。まずはセミナー関係者やご協力いただいた方々に心より感謝を申し上げたいと思います。
今回のセミナーには、家庭医療の世界的なメッカであるミシガン大学から Michael D Fetters 先生を、
そしてパリ・アメリカン病院から佐野潔先生をお迎えし、家庭医療の基本的な考え方について貴重なご講義と指導を賜りました。また、特別講演を担当していただいた瀬尾幸先生には、実際の現場で長年働いてきた医師でないと語れない迫力に満ちたへき地医療のお話しを伺いました。家庭医療・総合医療を志すものとしては、ご講演・ご講義、そして実技指導の全てが、まさにお手本となり参考となる内容だったと思います。ご多忙の中、貴重なお時間を割いてご講演、ご指導いただいた先生方に厚く御礼申し上げます。
また、講義や実技練習などとは別に、このセミナーの大きな目標の一つとして掲げていた項目がセミナー生同士の意見交換とネットワーク作りでした。これには、準備室兼コミュニケーション用として設けた特別室「なごみ」が大きな役割を果たしていたようで、夜遅くまで語り合ったセミナー生も多かったのではないでしょうか。今回のセミナーで育んだネットワークが、これからも続いていくよ
うに願っています。そして、セミナー生の皆さんが将来ロールモデルとなりうる家庭医・総合医に成長してもらえれば、これに勝る喜びはありません。
セミナーの開催にご協力いただいた多くの方々に感謝し、関係者と参加者の今後益々のご活躍を祈念して、あとがきとさせていただきます。

２
０
０
７年１
２月
長崎家庭医療集中セミナー実行委員会

245

長崎五島列島発、家庭医療のすすめ２００７〜第１回 長崎家庭医療集中セミナー IN GOTO〜

編集：家庭医療セミナー実行委員会
〒８
５
３
‐
０
０
０
５ 五島市末広町８‐４ 社団法人 五島医師会内
発行：長崎大学医学部
〒８
５
２
‐
８
５
２
３ 長崎市坂本１丁目１
２‐４

長大 特色 GP（離島医療） Ｋ 松尾 平島

背は９mm（決＊平島）

文
部
科
学
省
﹁
特
色
あ
る
大
学
教
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支
援
プ
ロ
グ
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︵
特
色
Ｇ
Ｐ
︶
﹂

文 部 科 学 省「 特 色 あ る 大 学 教 育 支 援 プ ロ グ ラ ム（ 特 色 G P ）」長 崎 五 島 列 島 発、
家庭医療のすすめ2007
第1回

長
崎
五
島
列
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発
︑
家
庭
医
療
の
す
す
め

２００７
講
演
内
容
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国
立
大
学
法
人

編集発行

長崎大学医学部
〒８
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３ 長崎市坂本１丁目１
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TEL：０
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講演内容集

長
崎
大
学

http://www.nagasaki-u.ac.jp/

長大 特色 GP（離島医療） ＣＭＹＫ 松尾 平島

背は９mm（決＊平島）