プライバシーポリシー
個人情報保護方針株式会社 TOKAI ベンチャーキャピタル&インキュベーション（以下「当社」といいます）は、お客様の個人情報を安全かつ適切に保管・利用することを当然の責務と考えます。お客様に信頼され、ご満足していただけることが当社の事業活動の基盤であり、重大な社会的責務であることを認識し、個人情報の保護に関する法律その他の関係法令、国が定める指針その他の規範等を遵守して個人情報保護の確実な履行に努めます。

個人情報の取り扱いについて
1.個人情報の定義
個人情報とは、次の（1）または（2）に該当するものをいいます。
（1）生存する個人に関する情報であって、氏名、生年月日、電話番号、メールアドレスその他の記述等により特定の個人を識別することができるもの（その記述等のみによっては特定の個人を識別することができないものの、他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができるものを含みます）（2）個人識別符号が含まれるもの（運転免許証番号・パスポート番号・健康保険証番号・マイナン
バーなどが含まれるもの）
なお、個人情報には、お客様本人の個人情報に加え、ご家族やお届け先の情報等も含まれます。
また、当社は、単体では個人情報に該当しないお客様個人に関する情報（「個人関連情報」）を取得することがあります。当社は、個人関連情報を他の情報と照合することにより特定のお客様を識別する
場合があり、この場合には、当該個人関連情報を個人情報として取り扱います。
個人関連情報についてはこちら
2.個人情報取扱事業者の名称等
お客様からお預かりした個人情報は、当社が責任をもって管理してまいります。
株式会社 TOKAI ベンチャーキャピタル&インキュベーション〒420-0034 静岡県静岡市葵区常磐町 2-6-8
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３.利用目的
お客様の個人情報は、当社および TOKAI グループ各社（以下、当社および TOKAI グループ各社を合わせて「TOKAI グループ各社」といいます）における次の利用目的のために利用させていただきます。
【商品・サービス等の提供】

・TOKAI グループ各社の各種商品・サービス等のご提供
・TOKAI グループ各社のアフターサービス等のお客様サポート
・TOKAI グループ各社のお客様からのご相談・お問い合わせへの対応【お客様への提案】
・TOKAI グループ各社の各種商品・サービス、キャンペーン、イベント等のご案内
・TOKAI グループ各社提携先*1 の各種商品・サービス等のご案内*2
・TOKAI グループ各社のご優待特典および会員サービス等のご案内やご提供【商品・サービス等の安定性の確保】
・TOKAI グループ各社の各種商品・サービス等の運用・保守
・TOKAI グループ各社の各種商品・サービス等における不正契約・不正利用・不払いの防止や発生時の対策【各種調査・分析】
・TOKAI グループ各社の新商品・新サービスの開発、ならびに各種商品・サービスの品質改善のための調査・分析
・お客様の趣味嗜好に応じたお客様への提案・マーケティングのための調査・分析
なお、上記以外の目的のうち、変更前の利用目的と関連性を有すると合理的に認められる範囲を超えて個人情報を利用させていただく場合には、都度、その利用目的を明確にし、お客様から事前の同意をいただきます。
*1 TOKAI グループ各社の販売代理店、取次店、紹介店、または TOKAI グループ各社が販売代理店、取次店、紹介店となる相手方をいいます。
*2 2019 年 10 月 1 日以降に当社が取得した情報について、適用します。
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4.利用目的の変更
当社は、前項に記載した利用目的を変更する場合、変更された利用目的について、メールによる送信、
当社ホームページにおける公表、その他当社が適当であると判断する方法によりお客様へ通知または公表します。
5.共同利用TOKAI グループ各社は、2011 年 4 月 1 日の株式会社 TOKAI ホールディングス設立および組織再編に伴って新たな共同利用関係を開始しており、第 3 項記載の利用目的の範囲内で、お客様から取得する個人情報を TOKAI グループ各社との間で共同利用します。ただし、お客様からの請求があれば、

TOKAI グループ各社はお客様の個人情報の共同利用を停止します。
（1）当社と共同利用する者の範囲
TOKAI グループ各社（2）利用目的第 3 項に記載した利用目的に同じ（3）共同して利用する個人情報の項目①氏名・住所・電話番号・メールアドレス等のお客様の属性に関する情報②ご購入・ご契約時またはサービス提供の際に取得するお客様やお客様のご家族に関するすべての個人情報③キャンペーン・懸賞等にご応募いただいたお客様の個人情報、または、その他お客様からいただいたすべての個人情報（4）共同利用における管理責任者
株式会社 TOKAI ベンチャーキャピタル&インキュベーション〒420-0034 静岡県静岡市葵区常磐町 2-6-8
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共同利用する TOKAI グループ各社の一覧はこちら
６.第三者への開示・提供
当社は、法令に定められている場合（警察等公的機関より法令に基づき開示要請を受けた場合など）、お客様が同意された場合以外は、お客様の個人データを第三者へ開示・提供することはありません。
なお、共同利用または業務委託または事業承継により提供する場合は、第三者への開示・提供には該当しません。
7.第三者からの取得
当社は、法令に定められている場合、お客様が同意されている場合以外は、お客様の個人データを第三者から取得しません。なお、共同利用または業務委託または事業承継による場合は、第三者からの取得には該当しません。また、当社が第三者から個人情報の提供を受けた場合は、提供元の名称、住所、代表者氏名、取得の経緯等法令で定められた事項を確認・記録して、一定期間保存することにより個人情報の適正な取得を確保します。
8.匿名加工情報・仮名加工情報の取り扱い
当社において、匿名加工情報・仮名加工情報を作成する場合は、個人情報の保護に関する法律その他の法令に従い適切にこれを実施します。

匿名加工情報の取り扱いについての詳細はこちら
仮名加工情報の取り扱いについての詳細はこちら
９.第三者への委託
当社は、利用目的の達成に必要な範囲内で第三者に対して個人情報の取扱業務の全部または一部を委託することがあります。委託にあたっては、これら第三者との間で、安全管理措置、秘密保持、再委
託の条件、委託契約終了時の個人情報の返却等その他個人情報の取り扱いに関する事項について
適正な契約を締結し、必要かつ適切な管理・監督を行います。
10.開示等の請求手続き
1.お客様が、お客様の個人情報等の開示を希望される場合
お申し出をされた方がお客様ご本人であることを当社にて確認したうえで、法令に基づき、合理的な期間内に適切な対応を行います。
2.お客様が、お客様の個人情報の訂正・追加・削除・利用停止・第三者提供停止を希望される場合
お申し出をされた方がお客様ご本人であることを当社にて確認したうえで、お客様の個人情報について
事実関係等を確認し、適切な対応を行います。
開示等の請求手続きについての詳細はこちら
11.契約終了後の個人情報の利用
当社は、お客様との契約が終了した後であっても、第 3 項の利用目的の実施に必要な範囲内で個人情報を利用する場合があります。
12.安全管理措置
当社は、個人情報の取り扱いにおいて、当該データへの不正アクセス、漏えい、滅失または毀損を防止するため、厳正な管理のもとで安全管理措置を講じるとともに、継続的に見直しを行うよう努めます。当社が講じている安全管理措置の内容については、第 14 項のお問い合わせ窓口までご連絡ください。
13.プライバシーポリシーの改定
お客様の個人情報の取り扱いにつきましては、従うべき法令の変更に合わせる等の事情により、内容を適宜見直し、改善してまいります。改定した場合は、当社ウェブサイトにおいて速やかに公表します。
14.お問い合わせ窓口
個人情報についてのお問い合わせは、次の窓口までご連絡ください。
株式会社 TOKAI ベンチャーキャピタル&インキュベーション
tvc-info@tokaigroup.co.jp

（附則）2011 年 8 月 22 日 制定
2019 年 10 月 1 日 改定
2022 年 4 月 1 日 改定

匿名加工情報の取り扱いについて
1.匿名加工情報の定義
匿名加工情報とは、個人情報に含まれる記述の削除、個人識別符号の全部の削除等、法令に定める基準に従って作成することにより、特定の個人を識別することができないように個人情報を加工し、当該個人情報を復元できないようにした情報のことをいいます。

2.匿名加工情報の作成および取り扱い
当社は、匿名加工情報を、法令に従い、以下のとおり作成し、取り扱います。
（1）法令で定める基準に従って、適正な加工を施すこと（2）法令で定める基準に従って、削除した情報や加工の方法に関する情報の漏えいを防止するために安全管理措置を講じるとともに、継続的に見直しを行うこと（3）作成した匿名加工情報に含まれる情報の項目を公表すること（4）作成の元となった個人情報の本人を識別するために他の情報との照合を行わないこと（5）その他法令で要求される事項を遵守すること

3.匿名加工情報の提供
当社は、匿名加工情報を第三者に提供する場合には、提供しようとする匿名加工情報に含まれる個
人に関する情報の項目と提供の方法を公表するとともに、提供先となる第三者に対して、提供する情報が匿名加工情報であることを明示します。

4.匿名加工情報に含まれる情報の項目と提供方法
当社で作成する匿名加工情報に含まれる情報の項目、第三者に提供する匿名加工情報に含まれる情報の項目と提供方法については、当社が匿名加工情報を作成又は提供する際に公表する事項をご覧ください。
※現時点では匿名加工情報を作成又は第三者へ提供したことはありません。

5.匿名加工情報の取り扱いについてのお問い合わせ窓口
匿名加工情報等の取り扱いについてのお問い合わせは、次の窓口までご連絡ください。
株式会社 TOKAI ベンチャーキャピタル&インキュベーション
tvc-info@tokaigroup.co.jp

仮名加工情報の取り扱いについて
1.仮名加工情報の定義
仮名加工情報とは、個人情報に含まれる記述の削除など、個人識別符号の全部の削除等、法令に定める基準に従って作成することにより、他の情報と照合しない限り特定の個人を識別することができないよ
うに加工して得られる個人に関する情報をいいます。

2.仮名加工情報の作成および取り扱い
当社は、仮名加工情報を、法令に従い、以下のとおり作成し、取り扱います。
（1）法令で定める基準に従って、適正な加工を施すこと（2）仮名加工情報の作成の際に削除した情報や加工の方法に関する情報の漏えいを防止するために、安全管理措置を講じるとともに、継続的に見直しを行うこと（3）作成の元となった個人情報の本人を識別するために他の情報との照合を行わないこと（4）仮名加工情報を用いて、お客様と連絡を取る等の行為は行わないこと（5）利用する必要がなくなった仮名加工情報報及び仮名加工情報の作成の際に個人情報から削除された情報等は、遅滞なく消去すること。ただし、個人情報でない仮名加工情報についてはこの限りではありません。
（6）その他法令で要求される事項を遵守すること

3.仮名加工情報の利用目的
仮名加工情報は、当社および TOKAI グループ各社（以下、当社および TOKAI グループ各社を合わせて「TOKAI グループ各社」といいます）における次の利用目的のために利用させていただきます。
【商品・サービス等の開発・改善】
・TOKAI グループ各社のお客様の各種商品・サービス等のご利用に関する傾向の分析
・TOKAI グループ各社のお客様からのご相談・お問い合わせ内容の分析【商品・サービス等の安定性の確保】
・TOKAI グループ各社の各種商品・サービス等の運用・保守に関する状況の分析
・TOKAI グループ各社の各種商品・サービス等における不正防止のための分析【各種分析】
・社会課題の解決や、お客様の満足度向上のためのビッグデータ利活用に関する分析
・TOKAI グループ各社の業務改善のための分析
なお、上記以外の目的のうち、変更前の利用目的と関連性を有すると合理的に認められる範囲を超えて仮名加工情報を利用する場合には、都度、その利用目的を明確にし、公表いたします。

4.共同利用
TOKAI グループ各社は、2011 年 4 月 1 日の株式会社 TOKAI ホールディングスの設立および組織再編に伴って新たな共同利用関係を開始しており、第 3 項記載の利用目的の範囲内で、お客様の個人情報から作成した仮名加工情報を TOKAI グループ各社との間で共同利用します。
（1）当社と共同利用する者の範囲
TOKAI グループ各社（2）利用目的第 3 項に記載した利用目的に同じ（3）共同して利用する仮名加工情報の項目
以下の個人情報から当該個人情報に含まれる記述・個人識別符号を削除し、他の情報と照合しない限り特定の個人を識別することができないように加工した情報①氏名・住所・電話番号・メールアドレス等のお客様の属性に関する個人情報②ご購入・ご契約時またはサービス提供の際に取得するお客様やお客様のご家族に関するすべての個人情報③キャンペーン・懸賞等にご応募いただいたお客様の個人情報、または、その他お客様からいただいたすべての個人情報（4）共同利用における管理責任者
株式会社 TOKAI ベンチャーキャピタル&インキュベーション〒420-0034 静岡県静岡市葵区常磐町 2-6-8
代表者情報はこちら
共同利用する TOKAI グループ各社の一覧はこちら

5.仮名加工情報の提供
当社は、法令に基づく場合を除き、仮名加工情報を第三者に提供いたしません。なお、共同利用、業
務委託または事業承継により提供する場合は、第三者への開示・提供には該当しません。

6.仮名加工情報の取り扱いについてのお問い合わせ窓口
仮名加工情報等の取り扱いについてのお問い合わせは、次の窓口までご連絡ください。
株式会社 TOKAI ベンチャーキャピタル&インキュベーション
tvc-info@tokaigroup.co.jp

個人関連情報について
個人関連情報とは、生存する個人に関する情報であって、個人情報、仮名加工情報及び匿名加工情報のいずれにも該当しないものをいいます。ただし、他の情報と組み合わせる等の操作を行い、個人情報として利用する場合は、個人情報としてプライバシーポリシーに従って取り扱います。また、提供先において個人情報として利用されることが想定される場合、当社または提供先によるお客様の同意なしに個人関連情報を第三者に提供することはいたしません。
個人関連情報の一般的な例としては以下のものがあります。
（1）ウェブブラウザ利用時に取得される Cookie を通じて収集されるサイト閲覧履歴、検索履歴等（2）利用しているウェブブラウザ・OS・端末・ネットワークの種類等（3）モバイルアプリ利用時に取得される識別子または広告識別子に結び付いた利用履歴等（4）ある個人の広告接触データ（5）ある個人の位置情報、購買データ

開示等の請求手続きについて
当社は、お客様の個人情報に関する利用目的の通知・開示・訂正・追加・削除・利用停止・消去・第三者への提供の停止等の請求（以下「開示等の請求」といいます。）について次のとおり対応します。

1.対象となる個人情報
開示等の請求の対象となる個人情報は、当社が、開示、内容の訂正、追加または削除、利用の停止、消去および第三者への提供の停止を行うことのできる権限を有するお客様ご本人の個人情報であって、その存否が明らかになることにより公益その他の利益が害されるものとして政令で定めるもの以外のものが対象となります。

2.開示等の請求の申出先開示等の請求は次の宛先まで、所定の請求書に必要書類（3.参照）を添付し、ご郵送ください。なお、封書には朱書きで「開示等請求書類在中」とお書き添えください。
株式会社 TOKAI ベンチャーキャピタル&インキュベーション 管理部〒105-0022 東京都港区海岸 1-9-1 浜離宮インターシティ

3.開示等の請求に際して提出すべき書類等
開示等の請求は、当社所定の請求書（1）に必要事項を記入し、本人確認のための書類（2）を同
封のうえ、前項の宛先までご郵送ください。なお、請求書のダウンロードや印刷ができない場合は、住所・氏名を記入した返信用封筒を前項の宛先までご郵送ください。折り返し請求書用紙を送付します。
（1）当社所定の請求書・保有個人データ等開示請求書
・保有個人データ訂正等請求書・保有個人データ利用停止等請求書（2）本人確認のための書類（いずれか２点）
・運転免許証のコピー
・旅券のコピー・健康保険の被保険者証のコピー
・外国人登録証明書のコピー
・住民基本台帳カードのコピー

4.代理人による開示等の請求
開示等の請求をする者が未成年者もしくは成年被後見人の法定代理人または開示等の請求をすることにつき本人が委任した代理人である場合は、前項の書類に加えて、次の書類の（1）または（2）を同封ください。

（1）法定代理人の場合（次の書類のすべて）・法定代理権を有することを確認するための書類（3 ヶ月以内に発行された戸籍謄本、親権者の場合は扶養家族（子）が記入された有効期限内の健康保険証の写しでも可）1 通・法定代理人本人であることを確認するための書類（前項の(2)本人確認のための書類と同じ）
1通（2）委任した代理人の場合（次の書類のすべて）
・当社所定の委任状 1 通・本人の印鑑証明書（3 ヶ月以内に発行、委任状に押印した印鑑のもの）1 通・代理人本人であることを確認するための書類（前項の（２）本人確認のための書類と同じ）1
通

5.開示請求の手数料およびその支払方法
当社所定の請求書により開示請求をお受けする場合は、1 回あたり 750 円を申し受けます。
※750 円定額小為替証書 1 枚をゆうちょ銀行または郵便局の貯金窓口にてお求めいただき、請求書類に同封してください。手数料はお客様負担となります。

6.開示請求への回答方法
ご指定に応じて、以下いずれかの方法で回答します。
・請求書記載の住所宛てに書面の郵送・請求書記載のメールアドレスへのメール送信
ただし、メール送信による方法が困難な場合には、書面の郵送によって回答させていただく場合がございます。

7.開示等の請求に関して取得した個人情報の利用目的および保存期間
開示等の請求に関して取得した個人情報は、開示等の請求に必要な範囲のみで取り扱うものとします。
提出いただいた書類は、開示等の請求に対する回答終了日以後 1 年間保存し、その後廃棄させていただきます。

8.開示請求等に応じられない場合について次に該当する場合には、開示その他の請求に応じることができません。
＜利用目的の通知・開示・訂正・追加・削除・利用停止・消去・第三者への提供の停止等の請求に応じられない場合＞
・請求書に記載されている住所や本人確認のための書類に記載されている住所と当社の登録住所が一致しない場合等、本人確認ができない場合・代理人による請求に際して、代理人の本人確認や代理権が確認できない場合
・所定の請求書類に不備があった場合

・開示等の請求の対象が、対象となる個人情報等に該当しない場合
・その他法令上対応義務を負わない場合＜上記のほか開示請求に応じられない場合＞
・本人または第三者の生命、身体、財産その他権利利益を害するおそれがある場合
・当社の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合
・他の法令に違反することとなる場合＜開示請求について不開示の決定をした場合＞不開示を決定した場合は、その旨を通知します。なお、不開示の場合についても所定の手数料をいただ
きます。
＜訂正・追加・削除・利用停止・消去・第三者への提供の停止の請求について応じられないことを決定した場合＞請求に応じないことを決定した場合は、その旨を通知します。

9.開示等の請求についてのお問い合わせ窓口
開示等の請求についてのお問い合わせは次の窓口までご連絡ください。
株式会社 TOKAI ベンチャーキャピタル&インキュベーション
tvc-info@tokaigroup.co.jp

株式会社 TOKAI ベンチャーキャピタル&インキュベーション 行

申請日：西暦年

月日

保有個人データ等開示請求書
必要事項を記入し、本人確認書類や手数料を同封のうえ、弊社の窓口にご郵送ください（郵送料は請求者の負担となります）。太枠部
分は必須事項となりますので、記入漏れのないようご注意ください。当社が申請者の個人情報を保有していない場合または開示できない情報を請求された場合にはその旨通知し、返金はいたしません。
［Ⅰ］申請者 記入された住所が、本人確認書類の住所または当社へご登録いただいている住所と異なる場合は回答できませんのでご注意ください。
フリガナ

お客様番号

申請者氏名

印

（本人）

申請者住所

〒

電話番号

－

（回答送付先）同封する本人確認書類（2 点選択し同封してください）

手数料□①運転免許証の写し□②旅券（パスポート）の写し□③健康保険被保険者証の写し□④外国人登録証明書□⑤住民基本台帳カードの写し□定額小為替証書 750 円分［Ⅱ］代理人 代理申請される場合は以下に記入し、代理人確認書類を同封してください。本人が申請される場合は記入不要です。
フリガナ
代理人氏名

代理権種別

印
〒

－

TEL：

－

法定代理 ・ 委任代理

－

申請者との

代理人住所

続柄
１．代理人本人確認書類：2 点選択し同封してください

同封する代理人確認書類（本人申請の場合不要）□①運転免許証の写し□②旅券（パスポート）の写し□③健康保険被保険者証の写し□④外国人登録証明書□⑤住民基本台帳カードの写し

２．代理権別の確認書類［法定代理人の場合］□戸籍謄本（発行から 3 カ月以内のもの）または□健康保険被保険者証の写し※［委任代理人の場合］□委任状 □印鑑登録証明書（委任状に押印した印鑑で発行から 3 ヶ月以内のもの）※法定代理人が親権者の場合で、扶養家族（子）が記入された有効期限内の被保険者証に限る。

［Ⅲ］開示の内容 開示を求める個人データ、第三者提供記録の内容を選択してください。
□お客様から当社に自らの意思でご提供いただく情報（氏名、住所、電話番号等）
開示を求める□お客様のサービス利用状況に関する情報（ご利用料金、ご利用量等）

個人データ□第三者から取得する情報（複数選択可）□お客様から提供されたご家族・同居者等の情報□Web コンテンツ利用時に外部から取得する情報開示を求める□当社が第三者に提供した際の記録

第三者提供記録□当社が第三者から提供を受けた際の記録［Ⅳ］開示情報の提供方法 開示情報の提供方法を選択してください。
開示情報の提供方法□書面の郵送□メールアドレスへの送信（メールアドレス：）※メール送信による方法が実施困難な場合には、書面の郵送によって回答させていただく場合があります。

【個人情報の利用目的および本書の取扱い】
本請求に伴い取得した個人情報は、個人情報保護法に基づく開示等請求への対応に必要な範囲で取り扱うものとし、ご提出いただいた
資料は本請求に対する回答が終了した後 1 年間保有し、その後廃棄させていただきます。

当社使用欄［形式要件確認］□充・□欠（）［開示不開示決定］□開示回答書作成・□不開示通知作成（不開示に係る法的要件については法第 33 条第 2 項を参照）
受付番号：

申請書受領

形式要件確認

内容調査

対応可否決定回答・通知承認送付確認

株式会社 TOKAI ベンチャーキャピタル&インキュベーション 行

申請日：西暦年

月日

保有個人データ訂正等請求書
必要事項を記入し、本人確認書類を同封のうえ、弊社の窓口にご郵送ください（郵送料は請求者の負担となります）。太枠部分は必須事項となりますので、記入漏れのないようご注意ください。調査の結果、訂正等を行わないことがありますが、対応結果については別
途通知します。
［Ⅰ］申請者 記入された住所が、本人確認書類の住所または当社へご登録いただいている住所と異なる場合は回答できませんのでご注意ください。
フリガナ

お客様番号

申請者氏名

印

（本人）

申請者住所

〒

電話番号

－

（回答送付先）同封する本人確認書類（2 点選択し同封してください）□①運転免許証の写し□②旅券（パスポート）の写し□③健康保険被保険者証の写し□④外国人登録証明書□⑤住民基本台帳カードの写し［Ⅱ］代理人 代理申請される場合は以下に記入し、代理人確認書類を同封してください。本人が申請される場合は記入不要です。
フリガナ
代理人氏名

代理権種別

印
〒

－

TEL：

－

法定代理 ・ 委任代理

－

申請者との

代理人住所

続柄
１．代理人本人確認書類：2 点選択し同封してください

同封する代理人確認書類（本人申請の場合不要）□①運転免許証の写し□②旅券（パスポート）の写し□③健康保険被保険者証の写し□④外国人登録証明書□⑤住民基本台帳カードの写し

２．代理権別の確認書類［法定代理人の場合］□戸籍謄本（発行から 3 カ月以内のもの）または□健康保険被保険者証の写し※［委任代理人の場合］□委任状 □印鑑登録証明書（委任状に押印した印鑑で発行から 3 ヶ月以内のもの）※法定代理人が親権者の場合で、扶養家族（子）が記入された有効期限内の被保険者証に限る。

［Ⅲ］訂正・追加・削除の内容 希望される訂正等の内容についてご記入ください。
請求内容

□訂正

□追加

□削除

対象となる保有個人データ

訂正・追加・削除前の内容

訂正・追加・削除後の内容訂正等を求める理由□内容が事実でないため
□その他（

）

【個人情報の利用目的および本書の取扱い】
本請求に伴い取得した個人情報は、個人情報保護法に基づく開示等請求への対応に必要な範囲で取り扱うものとし、ご提出いただいた
資料は本請求に対する回答が終了した後 1 年間保有し、その後廃棄させていただきます。
当社使用欄［形式要件確認］□充・□欠（）［調査結果（訂正）］□事実と異なる点を確認/対応・□事実と異なるとの指摘を確認できない［調査結果（追加）］□追加内容を確認/対応・□追加内容を確認できない（システム上追加不可等）［調査結果（削除）］□削除内容を確認/対応・□削除内容を確認できない/サービス提供に支障が出るため削除不可
受付番号：

申請書受領

形式要件確認

内容調査

対応可否決定回答・通知承認送付確認

株式会社 TOKAI ベンチャーキャピタル&インキュベーション 行

申請日：西暦年

月日

保有個人データ利用停止等請求書
必要事項を記入し、本人確認書類を同封のうえ、弊社の窓口にご郵送ください（郵送料は請求者の負担となります）。太枠部分は必須事項となりますので、記入漏れのないようご注意ください。調査の結果、利用停止等を行わないことがあります。
［Ⅰ］申請者 記入された住所が、本人確認書類の住所または当社へご登録いただいている住所と異なる場合は回答できませんのでご注意ください。
フリガナ

お客様番号

申請者氏名

印

（本人）

〒

申請者住所

電話番号

－

（回答送付先）同封する本人確認書類（2 点選択し同封してください）□①運転免許証の写し□②旅券（パスポート）の写し□③健康保険被保険者証の写し□④外国人登録証明書□⑤住民基本台帳カードの写し［Ⅱ］代理人 代理申請される場合は以下に記入し、代理人確認書類を同封してください。本人が申請される場合は記入不要です。
フリガナ

代理人氏名
代理人住所

代理権種別

印
〒

－

TEL：

－

法定代理 ・ 委任代理

－

申請者との
続柄

１．代理人本人確認書類：2 点選択し同封してください
同封する代理人確認書類□①運転免許証の写し□②旅券（パスポート）の写し□③健康保険被保険者証の写し□④外国人登録証明書□⑤住民基本台帳カードの写し

２．代理権別の確認書類（本人申請の場合不要）［法定代理人の場合］□戸籍謄本（発行から 3 カ月以内のもの）または□健康保険被保険者証の写し※［委任代理人の場合］□委任状 □印鑑登録証明書（委任状に押印した印鑑で発行から 3 ヶ月以内のもの）※法定代理人が親権者の場合で、扶養家族（子）が記入された有効期限内の被保険者証に限る。

［Ⅲ］保有個人データの利用停止・消去の内容 利用停止、消去を希望される場合は以下にご記入ください。
請求の区分□個人データの利用停止□個人データの消去対象となる
保有個人データ□本人の同意なく目的外利用がされているまたは不適正な利用が行われているため□偽りその他不正の手段により個人情報が取得または本人の同意なく要配慮個人情報が取得されたため請求の根拠□利用する必要がなくなった場合に該当するため□個人の権利利益を害するおそれが大きい漏えい等の事案が生じたため□その他個人の権利または正当な利益が害される恐れがあるため希望される措置の内容［Ⅳ］第三者提供の停止の内容 第三者提供の停止を希望される場合は以下にご記入ください。
対象となる保有個人データ□本人の同意なく第三者に提供されている請求の根拠□利用する必要がなくなった場合に該当するため□個人の権利利益を害するおそれが大きい漏えい等の事案が生じたため□その他個人の権利または正当な利益が害される恐れがあるため希望される措置の内容【個人情報の利用目的および本書の取扱い】
本請求に伴い取得した個人情報は、個人情報保護法に基づく開示等請求への対応に必要な範囲で取り扱うものとし、ご提出いただいた
資料は本請求に対する回答が終了した後 1 年間保有し、その後廃棄させていただきます。
当社使用欄［形式要件確認］□充・□欠（［調査結果］

受付番号：）□請求の根拠申請書受領

形式要件確認

内容調査

対応可否決定回答・通知承認送付確認

株式会社 TOKAI ベンチャーキャピタル＆インキュベーション

委

任

御中

状
西暦

（委任者）

〒

住

年

月

日

－

所

連絡先
印

本人氏名

私は、次のものを代理人と定め、貴社が保有する私の「保有個人データ」の開示等の求めに関する一切を委任します。
（受任者）

〒

住

－

所

連絡先
代理人氏名

印

注）本委任状は、本人の直筆で作成し、本人の登録印鑑を押印してください。
注）外国人で通称名を登録している方は、本名（本国名）を併記してください。