信州医誌，58⑴：23〜28，2010

抄録
第23回 信 州研究会

日時：平成21年３月７日（土）場

所：波田町情報文化センターアクトホール（東筑摩郡波田町）

当番世話人・一般演題座長：畑谷 芳功（伊那中央病院形成外科）
特別講演座長：島田良（安曇野赤十字病院外科）

一般演題

くも膜下出血の発症件数が多い為であると考えられる。

１

くも膜下出血と脳梗塞での総蛋白の経過の差は，くも当院での脳血管障害急性期におけるiNST の取り組み
一之瀬脳神経外科病院

膜下出血発症後の脳血管攣縮・疾患自体によるストレスが原因となり，急激な減少が起こったと考えられる。

森勇樹，原田 孝信，忠地 雅子【結語・今後の課題】iNST 介入により，疾患によ原山智美，栗林 貴之，藤村 直樹

る栄養状態の変化を推測し，栄養管理をすることがで長岡真理子，武田綾，佐藤純【はじめに】脳血管障害の患者では，意識障害・麻きる。今後の課題として，食事形態や輸液方法の検討，栄養剤の検討も行っていきたい。

痺・嚥下障害等の為，食事状況が大きく変化する。また急性期では疾患によるストレスが生じ，多量の栄養を必要とすることが多い。この為，低栄養が引き起こさ２

褥瘡患者の栄養状態と栄養量の現状
昭和伊南総合病院看護部

れ患者の予後・入院期間に影響する。そこで，iNST

滝脇久美子，竹上 典美，肥後 直子〔当院では NST の呼称を iNST（ichinose Nutrition

伊藤みゆき，西村あつみ，伊藤 真弓

Support Team）としている〕の関わりから経験した

酒井 真紀，林事をここに報告する。

同 薬剤部【iNST の介入】当院では入院時全ての患者に独自気賀澤千香のスクリーニングを使用している。また，くも膜下出同 臨床検査科

血・重症脳梗塞・褥創のある患者に対して全て介入し北沢 恵里ている。
【方法】① 当院独自のストレス係数を設定 ② 平成20年１月〜12月について月別介入患者数 ③ 脳梗塞
86例，くも膜下出血41例の総蛋白・アルブミン値の経恵美

同 臨床栄養科
井口 幸子，座光寺知恵子
同 外科
森川 明男

過の推移

【目的】褥瘡対策に栄養改善が重要であることは充【結果】① 脳血管攣縮期にストレス係数を高く設定分に認識されているが，当院では褥瘡患者に対するした。② iNST 介入者数は，１月から３月に増加しNST 介入の依頼はこれまであまりなかった。そこでた。③ 入院時では，脳梗塞；総蛋白平均6.2，アルブ

20年度 NST 委員会の目標のひとつに，褥瘡患者の栄ミン値平均2.9，くも膜下出血；総蛋白平均6.3，アル養状態，基礎エネルギー量，必要エネルギー量，摂取ブミン値3.2で差はなかった。総蛋白の経過では，脳量を栄養レポートとして提出することをあげ褥瘡対策

梗塞；３週目まで緩やかに減少し，その後上昇。くも委員会と連携し活動してきた。今回その実態について膜下出血；２週目までに急激に減少していた。アルブ調査し検討したので報告する。

ミン値で差はなかった。

【方法】平成20年４月から21年１月まで当院におけ【考察】iNST 介入者は冬季に多く，重症脳梗塞・る褥瘡患者72名（うち院内発生33名）について，発生No. 1, 201023第23回 信州 NST 研究会

部位，原疾患，栄養法，転帰について調査した。その【症 例 ２】26歳 女 性，身 長159.0cm，入 院 時 体 重

うち身体計測により，必要エネルギーが推測できた5826.4kg，BMI 10.4。摂 取 カ ロ リ ー が 増 え，体 重 は名について身体計測値，摂取量，充足率を調査した。

徐々に増加を認めた。第77病日，筋肉量2.3kg 増加，【結果】当院の褥瘡患者の平均年齢は80.2歳と高齢

体脂肪量0.1kg 増加。第133病日以降，筋肉量，体脂であり，発生部位は仙骨部35％，踵部19％，大転子

肪量ともに増加した。

12％に多く，科別にみると内科62％，脳外科26％が【症 例 ３】22歳 女 性，身 長158.0cm，入 院 時 体 重ほとんどを占め，ステージ別ではステージⅡが71％25.6kg，BMI 10.3。摂 取 カ ロ リ ー が 増 え，体 重 はであった。平均 BMI は18.7±2.41，平 均 ALB 値 は徐々に増加を認めた。第107病日，筋肉量2.3kg 増加，2.9±0.47g/dl，平均 Hb 値10.7±1.81g/dl，栄養量

体脂肪量0.1kg 増加。第156病日以降，筋肉量，体脂の充足率は80％であった。栄養法では経口摂取46％，肪量ともに増加した。

経腸栄養21％，PPN14％，TPN ７％で，栄養状態【結果】骨格筋量の割合が入院時よりも平均1.4％は経腸栄養が若干良好な傾向であった。転帰では治癒上昇したとき，初めて体脂肪量が0.1kg 増加した。

47％，軽快18％，不変25％，増悪10％であった。経初期の体重増加は，主に筋肉量の増加によるものだと

口摂取での食事内容は嚥下食がもっとも多く，食欲不判明した。また，３症例とも筋肉量が増えるまではベッ振，認知症も重なり褥瘡治癒に必要な微量栄養素が不ド上安静であった。

足しがちであった。経腸栄養においても下痢，嘔吐の【考察】AN 症例では極度の痩せのため，必要最低合併症により，必要量が満たされない現状もあった。

限の筋肉量となった後から体脂肪量が増加するものと【考察】褥瘡患者の栄養レポートを提出することで，考えられた。今回経験した AN 症例では，初期の体栄養状態と栄養量について病棟での検討資料を提供す重増加が筋肉構成成分によるものであることを説明しることができた。褥瘡患者は高齢なうえ主病状も重篤ながら治療した結果，体重増加への抵抗が薄れ，精神であることが多く，早期に介入し適正な栄養法と栄養療法の効果と併せ，健康に対する意識が向上した。

量を確保することが必要と考える。

【結論】InBodyによる体成分分析を用いることで栄養学的アプローチがより効果的となった。

３

高精度体成分分析装置を用い栄養評価を行った神経性食思不振症の３症例
長野赤十字病院 NST 臨床検査科
浅井のどか，塚原 明子，倉島 祥子
林正明

同 糖尿病内分泌内科
板倉４

メタボリックアナライザーは栄養療法に有用である
伊那中央病院臨床栄養科
久保田沙織，唐澤 喜子，加藤 史子
同 内科

慈法

佐久間孝弘

同 小児外科

同 形成外科

北原修一郎

畑谷 芳功

【はじめに】神経性食 思 不 振 症（Anorexia Ner-

【はじめに】栄養療法の第一歩はエネルギー必要量のvosa；以下 AN）は痩せによる低栄養から様々な合決定である。一般的には，Harris‑Benedict（HB）併症を生じ，身体及び栄養状態の評価は重要である。今の公式を用いて基礎代謝量を推定し，活動係数・スト回 AN 症例の身体状態評価として高精度体成分分析レス係数を乗じて算出する。今回メタボリックアナラ装置（InBodys20 バイオスペース社；以下 InBody）

イザー Med Gem（エムピージャパン株式会社）を用を用い，体成分分析を行ったので報告する。

いて，基礎代謝量の測定を行ったので報告する。

【症 例 １】47歳 女 性，身 長153.2cm，入 院 時 体 重【方法】メタボリックアナライザーとは，安静時の25.0kg，BM I 10.7。摂取カロリーが増え，体重は順酸素摂取量を測定し，基礎代謝量を算出する装置であ調に増加を認めた。第53病日，筋肉量3.5kg 増加，る。小型のため持ち運び可能で，測定時間５〜10分と体脂肪量0.1kg 増加。第97病日，筋肉量が4.9kg 増

簡易に測定できる。今回は栄養相談中に患者さんの同加し，以降筋肉量の増加はわずかとなり体脂肪量が増意を得て検査に協力してもらった。対象患者９名（男加し始めた。

性４名，女性５名，平均61.9歳，BM I 19.2〜36.3），

24

信州医誌 Vol. 58

第23回 信州 NST 研究会

基礎疾患は糖尿病，肥満などである。測定結果と HB症，長期経口摂取困難な患者に見られる慢性的饑餓での公式から算定した基礎代謝量と比 した。

ある。このような状態時に急激な栄養の補給は，急激【結果及び考察】測定した基礎代謝量は概ね HB のに代謝が亢進し refeeding syndrome を引き起こす。

公式と類似する結果が得られた。しかし，食後経過時急性栄養障害（急性的饑餓）は重傷感染症や高度侵間によってばらつきが大きく，測定条件により正確な襲手術などで代謝亢進患者にみられる低栄養状態であ基礎代謝量が測定できなかったものと考えられる。今る。代謝の亢進に伴いエネルギーの消費が増加して，後，測定時の条件を統一することが課題といえる。まグルコースの代謝では間に合わず，脂肪の酸化や蛋白た，空腹時や食後４時間以上経過していた症例におい質の代謝によりエネルギーを得ることになる。急性栄てもばらつきがあり，特に BM I 30以上の肥満では，養障害による低蛋白血症は，臓器不全を進行させ，あHB の公式との差異が大きい傾向が見られた。

るいは感染症を悪化，合併症を引き起こすことになる。

さらに，肥満度が高いほど，基礎代謝量が低いことを予側したが，今回の結果でははっきりとした相関関

３．NST におけるリスクマネジメント① TPN および PPN 輸液の無菌調製と注射処方係は見られなかった。同じ BM I でも筋肉量・脂肪量箋鑑査など体組成の違いによる影響も大きいことが考えられ無菌調製は NST 薬剤師の業務であると NST でる。

認知されている。したがって，他の NST スタッフ

メタボリックアナライザーによる基礎代謝量の測定は，薬剤師だれもが無菌調製をできると思っている。

は，保険点数を請求することが認められており，個人加えて，注射処方箋鑑査は，NST 薬剤師にかかわにあった栄養管理を行う上で，必要栄養量を決定するらず当然薬剤師の役割である。

ために，基礎代謝量を実際に測定することも有効であ② 各栄養製剤を正しく評価する。

るといえる。

NST で経腸栄養あるいは経静脈栄養を選択するにしても，各経腸栄養製剤を正しく理解しておく必特別講演要がある。たとえば，経腸栄養製剤において，浸透「静脈経腸栄養のリスクマネジメント」

圧は蛋白質あるいはアミノ酸が大きなファクターで

奥羽大学薬学部医療薬剤学教授あり，半消化態，消化態，成分栄養剤の順に高くな

東海林 徹
１．今時，栄養失調とはり，下痢を誘発しやすくなる。
③ 栄養療法におけるリスクマネジメント

今時，日本において事件でもないかぎり栄養失調な食物の栄養素も薬剤も腸から吸収されるので，同んてあり得ないはずである。ところが病院には栄養失時に摂取すると相互作用が起こることは容易に考え調患者が存在する。

られる。多くの栄養不良患者は経腸栄養剤と薬剤を

２．栄養失調で何が起こるのか服用している場合が多く，NST ではこの相互作用

Lean Body Mass（LM B）は，骨，筋肉などの脂のチェックが求められる。

肪以外の重量を意味する。筋肉の蛋白質は同化と異化④ 輸液ラインの衛生管理がそれぞれ進行しており，１日体重 kg あたり１〜

NST にはカテーテル関連血流感染の防止のため1.5g が分解排泄されている。LMB が健康人の70％に輸液を投与するラインを管理することが課せられ程度まで低下すると死に至る。ている。これら の リ ス ク マ ネ ジ メ ン ト に 関 す る

ところで，低栄養状態はタンパク質の欠乏とエネルギーの欠乏が複合して起こり PEM （protein‑energymalnutrition）と呼ばれている。PEM にはタンパクNST 薬剤師の役割は，薬剤管理業務とかなりのところでオーバーラップする。
４．リスクマネジメントは栄養療法の一環

質とエネルギーがともに欠乏しているマラスムスと，従来，NST を論じる場合には，栄養療法の面からエネルギーは保たれているもののタンパク質の著しく捉える場合が多い。しかし，リスクの回避が医療の場欠乏したクワシオコルとに分類される。マラスムスはで重要課題になっている昨今，リスクマネジメントは多くの長期入院で，消化管機能障害，神経性食思不振

栄養療法の一環として考える必要がある。

No. 1, 201025

第24回 信 州研究会

日時：平成21年７月４日（土）場

所：ホテル モンターニュ松本（松本市）

当番世話人・一般演題座長：島田良（安曇野赤十字病院外科）

特別講演座長：松島 凛太郎（佐久総合病院歯科口腔外科）

一般演題

摂食機能療法による効果（在院日数の短縮，誤嚥性肺１炎患者の減少など）の評価について，今後の追跡調査

当院における摂食機能療法への取り組み
安曇野赤十字病院 NST 栄養課が必要と考えられる。

青木美智子
同 看護部
花岡利枝，河上 理恵

同 リハビリテーション科
太田裕子

同 外科
島田

２

「嚥下訓練パス」作成の試み
長野赤十字病院 NST リハビリテーション科
言語聴覚士
二木 保博，山岸敬

同 理学療法士
良【はじめに】2006年４月に新設された摂食機能療法の当院における実施状況をまとめ，主に看護師と言語聴覚士が連携するシステム構築の課題について検討したので報告する。
【方法】対象は2008年１月から12月までの１年間にリハビリテーション処方箋（摂食・嚥下訓練）が提出された患者のうち，言語聴覚士が介入した症例に対する介入の問題点抽出を行った。
【結果】実施のべ人数は46例（男性21名，女性25名），平均年齢77歳（42‑97），摂食機能療法平均実施回数は1.2回/日，診療科別では，脳神経外科23例，神経内科
10例で合わせて71.8％を占め，原疾患は脳血管疾患（26例）が多かった。介入前の栄養投与法として９名が経腸栄養を施行していた。
【まとめ】約１年間多職種での検討を行い，少しずつではあるが，摂食・嚥下療法に関するスタッフの対応に変化が見られる。検討した摂食機能療法の流れは当院で行える範囲の方法であり，理想的なシステムと

関塚 修久
同 医師
加藤 光朗
同 看護部
長田ゆき江
同 薬剤部
松澤 資佳，関口 光子，東裕子

同 検査部
林正明，倉島 祥子

同 放射線部佐藤 浩一
同 歯科口腔外科歯科衛生士
菅田 美希
同 事務部
下崎靖

同 栄養課
池田千鶴子，渡辺登美子，橋本 典枝
同 小児外科北原修一郎

はかけ離れている点が多いと思われる。今後さらに嚥

【はじめに】完全な NST には嚥下チームが必要と下訓練中の患者様の栄養状態を定期的に評価することされている。平成20年７月に当院 NST に嚥下チームや，摂食状態の改善，よりおいしい食事を食べられるが開設され，「嚥下訓練パス」の作成に取り組んできことを目的としチームで取り組んでいきたいと考える。

た。経過と今後の課題について報告する。

【今後の課題として】脳外科，神経内科以外の病棟【目的と背景】① 主に脳血管疾患罹患後の嚥下訓練での摂食機能障害患者の拾い上げが必要である。また，を行うため，嚥下チームの開設が要望された。② 言26

信州医誌 Vol. 58

第24回 信州 NST 研究会

語聴覚士（ST）の嚥下リハビリの手順を明確化したた。症例の評価や介入後の経過を分析し，検討した。

い。③ 他職種がチームとして関わる仕組みにしたい。

【結 果】対 象 患 者46名 の 平 均 年 齢 は81.6歳（男 性④ 看護師が病棟で行う食事介助を摂食機能訓練に高77.5歳，女性86.8歳），80歳以上の症例が約６割。主めたい。

疾患は脳血管障害が23名と半数，肺炎の９名はいずれ【経過】嚥下チーム開設後，計10回，関連部署の代も脳血管疾患か精神科疾患を合併。退院患者31名のう表が集まり話し合いを継続した。参加者は，医師（リち，経口摂取のみでの退院が17名と半数以上，経管栄

ハビリ科，NST 担当），ST，理学療法士（PT），看養による栄養確立が５名，経口と経管栄養の併用が２護師，管理栄養士，薬剤師，歯科衛生士，臨床検査技名，死亡退院は７名。平均在院日数は，一般科，精神師，放射線技師，事務職員であった。ST の原案に，科ともに入院患者全体の平均より長く，特に一般科は関連部署の意見を取り入れて作成を進めた。院内手続４倍以上に延長していた。VE 実施時は，家族同席をきが済み次第，来る７月16日から運用を開始する予定

促す事で嚥下の理解が得られ，方針の決定や家族を含である。

めたリハビリ指導が可能となった。また退院後も訪問【パスの構成】① 全体での日数は設定せず到達したによる嚥下評価や口腔ケアの実施など地域診療に結びところで次のステップに進む形にした。② 従来の STつける事が出来た。

への嚥下訓練依頼を「嚥下訓練パス」へ置き換える。

【考察】常勤の神経内科医や ST 不在の中，地域歯③ 開始に当たり主治医が患者・家族に対し説明し同科医師との連携により嚥下評価や訓練の実施が可能と意を得る。④ 開始か ら １ 週 間 以 内 に，関 連 部 署 がなった。嚥下評価実施時に家族が同席する事で，嚥下各々初期評価を行う。⑤ 各部署の詳細な評価内容等状態の理解が得られ，早期に栄養摂取方法の方向性のは別紙を用いる。⑥ 嚥下造影検査をリハビリ科医師決定につながった。また，現場スタッフも摂食嚥下評と ST で実施する。

価やリハビリに参加する事で興味を持てた。医師会と【今後の課題】① 実際に運用を開始し，問題点を再歯科医師会の間での連携等も望まれる。

検討する。② 症例を積み重ね，件数を増やす。③ 院内の周知を徹底する。④ チームとして治療の質の向特別講演

上，サービス向上を図る。⑤ パス運用に伴う業務の「緩和医療としての経皮経食道胃管挿入術（PTEG/ピーテグ）」

煩雑化は最小限にする。

東京女子医科大学 千代医療センター

３

地域歯科診療所との連携による摂食嚥下評価・訓練への試み
飯田病院 NST（栄養サポートチーム）
千葉隆一，牧内 敦子，北澤 千枝

JA みなみ信州歯科診療所
三串伸哉，尾崎研一郎，福島 昭子

外科診療部消化管外科長 講師
大石 英人
高度に進行したがん患者さんでは，がん細胞による腹膜炎をおこして腸の通りが悪くなったり，腸の動きが悪くなったり，脳へ転移を起こしたりして，吐き気が出現し，なかなか治まらない場合があります。この【目的】当院の神経内科医は非常勤のみであり，まような状態では，すでにがん自体を完全に治す方法はた今春までは長期に渡り言語聴覚士（ST）も不在でない場合があります。しかし，それでも症状を和らげあった。この事が摂食嚥下の評価・訓練などを困難にるための治療や処置が必要です。

する要因の一つとなっていた。そこで，地域の歯科医

このような高度に進行したがん患者さんへの治療に師往診による嚥下評価・訓練を実施し，また歯科衛生対しては，基本的な三つの指針があります。

士にも口腔ケア等に参画してもらい，連携の模索をし① 治療の手技自体が，患者さんに対してできるだけた。
【方法】当院入院患者に，平成20年５月から平成21年１月までの間，往診歯科医師による嚥下内視鏡検査（VE）や訓練を実施した。対象者は男性26名，女性20名の計46名（延べ65名）。VE の評価の他に歯科衛生士による口腔ケアを行い，当院 NST との連携を図っ
No. 1, 2010

負担がかからない方法を選ぶこと。
② 治療の効果が確実に得られ，生活の質（Qualityof Life/QOL）の改善が得られる方法を選ぶこと。
③ 残された時間に見合った費用で治療できる方法を選ぶこと。
我々は高度に進行したがん患者さんで腸の通りが悪27第24回 信州 NST 研究会

くなった患者さんに対して，前述の条件を満たす方法味を楽しむことができるようになり，著明な QOL のを検討し，チューブを用いて腸液を吸い出して腸内の改善が得られました。症例によっては外出や外泊およ圧力を下げるための方法として，経皮径食道胃管挿入

び在宅管理も実現し，非常に効果的でした。また重篤術 Percutaneous Trans‑Esophageal Gastro‑tubing

な合併症は発生しませんでした。

（PTEG/ピーテグ）を1994年に考案開発しました。

実際の臨床では PTEG 以外に選択できない症例もPTEG は非破裂型穿刺用バルーン Rupture‑Free Bal-

多々存在し，緩和外科の分野では必要かつ不可欠な方loon（RFB/アールエフビー）を用いて，超音波下に法となっています。また現在では，経管経腸栄養法に首から食道へ穴を開けチューブを挿入し，Ｘ線透視下も PTEG は応用され，すでに全国で累計１万人以上に食道を介して胃や十二指腸および小腸内へチューブに PTEG が造設されています。しかし厚生労働省は，先端を誘導し，腸液を吸い出す方法です。特に，経皮「PTEGは胃瘻ではなく食道瘻であり，再度承認を取り内視鏡的胃瘻造設術 Percutaneous Endoscopic Gas-直す必要がある」と判断し，平成17年12月よりPTEGtrostomy（PEG/ペグ）の造設ができないか，もしくの保険適応を外しました。そのため，自費診療でしかは難しい患者さんにも，PTEG は簡便かつ安全で，PTEG の造設ができなくなり，PTEG の造設が必要患者さんに強い負担を与えずに実施できることを特徴な患者および家族に多大な不利益を与えているのが現としています。

状です。現在，食道瘻としての薬事承認を再取得し保我々は現在までに214例に PTEG を造設し，その内92例は腸内の圧力を下げるための方法として造設され，86例が高度に進行したがん患者さんでした。ほぼ全例
で吐き気などの症状は消え，水分を口から飲み込んで28

険適応を再度復活させるために，治験を実施し再度申請しており，厚生労働省の承認待ちの状態です。
この講演では特に緩和治療としての PTEG の有効性について報告します。

信州医誌 Vol. 58