農地法第５条第１項の規定による許可申請書
令和年月日

福岡県知事 殿譲受人

氏名

印

（借人）

譲渡人

氏名

印

（貸人）

下記のとおり転用のため農地（採草放牧地）の権利を設定（移転）したいので、農地法第５条第１項の規定により許可を申請します
１ 当事者の住所及び職業当事者の別氏
譲受人
（借人）
譲渡人
（貸人）

名

住所

職業

２ 許可を受けようとする土地の所在・地番・地目・面積・利用状況・普通収穫高及び耕作者の氏名
土 地 の 所 在

市区町村

大 字合計

筆地 目

字地 番

登記簿

現 況

㎡ （田面 積（㎡）

所有権以外の使用
収益権が設定され 市街化区域・10a 当たている場合
市街化調整
利用状況 り普通収権 利 者 の 区域・その他
穫高 権 利 の氏 名 又 は の区域の別種類
名称㎡、 畑㎡、採草放牧地㎡）３ 転用計画
(2) 権利を設定し、又は移転しようとする理由の詳細(1)転用の目的（2）事業の操業期間又は施設の利用期間

令和

工事計画

年

月日から年間

第１期（着工 年 月 日から 年 月 日まで）
名 称
棟数 建築面積 ㎡ 所要面積 ㎡

第２期
名 称合計
棟数 建築面積 ㎡ 所要面積 ㎡

土地造成(3)転用の時期
及び転用の目的に係る事業又は施設の概要

建築物
小計
工作物
小計
計

４ 権利を設定・移転しようとする契約の内容
権利の種類

権利の設定・移転の別設定

権利の設定・移転の時期

権利の存続期間

移転

５ 資金調達についての計画
別紙のとおり６ 転用することによって生じる付近の土地・作物・家畜等の被害防除施設の概要
別紙のとおり７ その他参考となるべき事項

その他（契約の種類）

〈別記注〉
譲渡人が２人以上である場合には、申請書の差出人は「譲渡人何某」、及び「譲渡人何某外何名」とし、申請書の１及び２の欄には「別紙記載のとおり」と記載して申請できるものとする。この場合、その別紙の様式は、次のとおりとする。
（別紙１）

申請書の１の欄

当事者の別

当事者の氏名・住所・職業

氏名

捺印住所

職業

譲受人（借人）
譲渡人（貸人）（別紙２） 申請書の２の欄

許可を受けようとする土地の所在・地番・地目・面積・利用状況・普通

収穫高及び耕作者の氏名
譲渡人の土地の所在

所有権以外の使用収益権が設定

地目

面積

氏名
市区町
村

合計

筆

大字字

地番

㎡ （田登記簿

現況

利用10a当たり（㎡） 状況

普通収穫高㎡、 畑（注）本表は、（別紙１）の譲渡人の順に名寄せして記載する。

されている場合
権利の種類㎡、採草放牧地

権利者の氏名又は名称㎡）

記載注意
(1)

氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を自署する場合においては、押印を省略することができる。

(2)

法人である場合には､｢氏名｣欄にその名称及び代表者の氏名を、｢住所｣欄にその主たる事務所の所在地を､｢職業」欄にその業務の内容を、それぞれ記載する。

(3)

譲渡人が２人以上である場合等には（別記注）によるものとする。

(4)｢利用状況」欄には、田にあっては二毛作、一毛作の別、畑にあっては、普通畑、果樹園、桑園、茶園、牧草畑又はその他の別、採草放牧地にあっては主な草名又は家畜の種類を記載する。

(5)「10ａ当たり普通収穫高」欄には、牧草放牧地にあっては採草量又は家畜の頭数を記載する。

(6)｢市街化区域・市街化調整区域・その他の区域の別」欄には、申請に係る土地が都市計画法による市街化区域、市街化調整区域又はこれ以外の区域のいずれに含まれているかを記載する。

(7)｢転用の時期及び転用の目的に係る事業又は施設の概要」欄には、工事計画が長期にわたるものである場合には、できる限り工事計画を６か月単位で区分して記載する。

(8)

申請に係る土地が市街化調整区域内にある場合には、転用行為が都市計画法第29条の開発許可及び同法第43条第1項の建築許可を要しないものであるときはその旨並びに同法第29条及び第43条第１項の該当する号を、転用行為が当該開発許可を要するものであるときはその旨及び同法第34条の該当する号を、転用行為が当該建築許可を要するものであるときはその旨及び建築物が同法第34条第１号から第10号まで又は都市計画法施行令第36条第１項第３号ロからホまでのいずれの建築物に該当するかを、転用行為が開発行為及び建築行為のいずれも伴わないものであるときはその旨及びその理由を、それぞれ「その他参考となるベき事項」欄に記載する。

農地法第５条第１項の規定による許可申請書 （市控）令和年月日

福岡県知事 殿
譲受人

地元農業委員認印

氏名印

（借人）

譲渡人

氏名印

（貸人）

下記のとおり転用のため農地（採草放牧地）の権利を設定（移転）したいので、農地法第５条第１項の規定により許可を申請します
１ 当事者の住所及び職業当事者の別氏
譲受人
（借人）
譲渡人
（貸人）

名

住所

職業

２ 許可を受けようとする土地の所在・地番・地目・面積・利用状況・普通収穫高及び耕作者の氏名
土 地 の 所 在

市区町村

大 字合計

筆地 目

字地 番

登記簿

現 況

㎡ （田面 積（㎡）

所有権以外の使用
収益権が設定され 市街化区域・10a 当たている場合
市街化調整
利用状況 り普通収権 利 者 の 区域・その他
穫高 権 利 の氏 名 又 は の区域の別種類
名称㎡、 畑㎡、採草放牧地㎡）

３ 転用計画(2) 権利を設定し、又は移転しようとする理由の詳細(1)転用の目的（2）事業の操業期間又は施設の利用期間

令和

工事計画

年

月日から年間

第１期（着工 年 月 日から 年 月 日まで）
名 称
棟数 建築面積 ㎡ 所要面積 ㎡

第２期
名 称合
計
棟数 建築面積 ㎡ 所要面積 ㎡

土地造成(3)転用の時期
及び転用の目的に係る事業又は施設の概要

建築物
小計
工作物
小計
計

４ 権利を設定・移転しようとする契約の内容
権利の種類

権利の設定・移転の別設定

権利の設定・移転の時期

権利の存続期間

移転

５ 資金調達についての計画
別紙のとおり６ 転用することによって生じる付近の土地・作物・家畜等の被害防除施設の概要
別紙のとおり７ その他参考となるべき事項

その他（契約の種類）

〈別記注〉
譲渡人が２人以上である場合には、申請書の差出人は「譲渡人何某」、及び「譲渡人何某外何名」とし、申請書の１及び２の欄には「別紙記載のとおり」と記載して申請できるものとする。この場合、その別紙の様式は、次のとおりとする。
（別紙１）

申請書の１の欄

当事者の別

当事者の氏名・住所・職業

氏名

捺印

住所職業

譲受人（借人）
譲渡人（貸人）（別紙２） 申請書の２の欄

許可を受けようとする土地の所在・地番・地目・面積・利用状況・普通

収穫高及び耕作者の氏名
譲渡人の土地の所在

所有権以外の使用収益権が設定

地目

面積

氏名
市区町村

合計

筆

大字

字

地番

㎡ （田登記簿現況

利用10a当たり（㎡） 状況

普通収穫高㎡、 畑（注）本表は、（別紙１）の譲渡人の順に名寄せして記載する。

されている場合
権利の種類㎡、採草放牧地

権利者の氏名又は名称㎡）

記載注意
(1)

氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を自署する場合においては、押印を省略することができる。

(2)

法人である場合には､｢氏名｣欄にその名称及び代表者の氏名を、｢住所｣欄にその主たる事務所の所在地を､｢職業」欄にその業務の内容を、それぞれ記載する。

(3)

譲渡人が２人以上である場合等には（別記注）によるものとする。

(4)｢利用状況」欄には、田にあっては二毛作、一毛作の別、畑にあっては、普通畑、果樹園、桑園、茶園、牧草畑又はその他の別、採草放牧地にあっては主な草名又は家畜の種類を記載する。

(5)「10ａ当たり普通収穫高」欄には、牧草放牧地にあっては採草量又は家畜の頭数を記載する。

(6)｢市街化区域・市街化調整区域・その他の区域の別」欄には、申請に係る土地が都市計画法による市街化区域、市街化調整区域又はこれ以外の区域のいずれに含まれているかを記載する。

(7)｢転用の時期及び転用の目的に係る事業又は施設の概要」欄には、工事計画が長期にわたるものである場合には、できる限り工事計画を６か月単位で区分して記載する。

(8)

申請に係る土地が市街化調整区域内にある場合には、転用行為が都市計画法第29条の開発許可及び同法第43条第1項の建築許可を要しないものであるときはその旨並びに同法第29条及び第43条第１項の該当する号を、転用行為が当該開発許可を要するものであるときはその旨及び同法第34条の該当する号を、転用行為が当該建築許可を要するものであるときはその旨及び建築物が同法第34条第１号から第10号まで又は都市計画法施行令第36条第１項第３号ロからホまでのいずれの建築物に該当するかを、転用行為が開発行為及び建築行為のいずれも伴わないものであるときはその旨及びその理由を、それぞれ「その他参考となるベき事項」欄に記載する。