はじめに

著者 2 人による「ハナカメ！ポーズ」

今回，大好きな「ハナカメ」の本を出すことができて本当にうれしいです．しかも大ファンである川田先生とご一緒できるなんてもうこの上ない幸せです．
私が経鼻内視鏡にどっぷりはまったのは，当時勤務していた病院の山本俊院長から「経鼻内視鏡を導入するから，この年末年始の間になにかテーマを考えておきなさい」と冬休みの宿題を言い渡されたことがきっかけです．それまでもバイト先等で経験はありましたが，当時ライトガイドは 1 個で薄暗く，画像はなんだかぼんやりとしてメルヘンの世界，という印象でした．まあ，ぶっちゃけ好きではなかったのですが，今では受ける患者さんも使う医師もみんながハッピーになるよう “ ハナカメのすばらしさ ” を広めることが人生の歓びとなりました．
使用開始当時から院内で自然に経鼻内視鏡は「ハナカメ」と違和感なく呼んでいましたが，その呼び方いいじゃん，と川田先生にもご賛同いただき，堂々と「ハナカメ」と呼称させていただいております．
「ハナカメのすばらしさを世界に発信（＝全国学会で発表）しよう」と駒澤先生とコンビを組んでから 15 年ほどになりますが，メーカーさんの努力と技術の進歩により画質はものすごい
スピードで進化しています．新しい経鼻内視鏡でも CMOS が搭載されたこともあり「経鼻は画質が悪いから」と今でも思っている先生がおられたら，ぜひ実際の画像を見ていただきたいと思います．
LCI の画像はいろいろな可能性を秘めていますが，初めはなんだか画像のギラギラ感が気になる先生もおられるかもしれません．この本を手に取っていただいた先生が LCI の，そして「ハナカメ」の魅力にはまっていただければ幸いです．

結城美佳

ii

この度，同じハナカメ仲間の結城先生にお声がけ頂き，経鼻内視鏡と LCI の本を出すことになりました．
もともと私は外科医で，大学を卒業して 1995 年に母校である東京医科歯科大学第一外科に入局しました．当時，食道癌手術の名医である遠藤光夫教授が主任教授で，関連病院で研修を積んだのち，2001 年に帰学する時にいくつかある専門班の中から食道班を選ぶことになりました．ちょうど専門班を決める前の年に在籍した多摩がん検診センター（現東京都がん検診センター）で半年間診断学の勉強をする機会があり，食道造影や胃透視，早期大腸癌の拡大内視鏡など，deep な消化管診断学を教育してくださる消化器内科の先生方に出会い，内視鏡診断に興味を持ちました．
ある関連病院を回った時に，手術症例が全然なくて，当時の上司の先生に「川田，自分で癌を見つけて，自分で手術する気持ちで内視鏡にも取り組め」とご指導いただき，「内視鏡検査治療にも明るい外科医」の基礎ができました．
食道癌は特に手術と内視鏡治療の侵襲の大きさが違います．外科手術後の患者さんの大変さを考えると，癌の早期発見が大事で，そのためにはどうしたらいいのか．医科歯科大では現日
本消化器内視鏡学会理事長の井上晴洋教授，直接研究指導をいただいた河野辰幸教授，永井鑑先生，熊谷洋一先生ら，手術にも内視鏡にも明るい諸先輩がいらして熱心に食道癌診療に取り組んでおりました．さらに転機となったのは 2002～2005 年まで都立駒込病院でお世話になった門馬久美子先生です．門馬先生を知らない方はいないと思いますが，食道癌・頭頸部表在癌の内視鏡診療に関わるたくさんの事を教えて頂きました．門馬先生に出会えていなければ，今の私はないと心から感謝しています．
当時 NBI や超拡大内視鏡など最新の技術を学んだ後に出会ったのが，性能が非常に悪かった経鼻内視鏡です．私はそのギャップに愕然としながら，経鼻内視鏡に取り組みましたが，ふとしたことで咽喉頭観察でのメリットに気づき，機器の性能向上，FICE から LCI/BLI の導入
等，時代と共に経鼻内視鏡が進化していくのを肌で感じつつ，結城先生，駒澤先生を始め多くのハナカメ仲間に出会い，この本の執筆に至りました．経鼻内視鏡を握るのが「嫌々」だった
私が，「検査をもう 2 度と受けたくないと思った方へおススメする」ようになるまでの過程がギュッと詰まった本に仕上がりました．
是非明日からの診療にお役立て下さい．

川田研郎

iii

目次
はじめに

ii

動画閲覧方法のご案内

ix「ハナカメ」メジャーへの道（Welcom to HANAKAME Paradise) 駒澤慶憲
咽喉頭の構造，咽頭癌・食道癌の深達度PART 1SECTION 1xxvii

経鼻内視鏡の基本知識
経鼻内視鏡を始めるにあたって

2

1 経鼻内視鏡の種類

川田研郞

2

2 経鼻内視鏡の歴史

川田研郞

4

Dr. 結城のつぶやき 「新しい内視鏡」

6

Dr. 結城のつぶやき 「拡大の代わりに近くで見て」

3 経鼻内視鏡で頭頸部に注意する患者さんは？

7
8

川田研郎

Dr. 川田のつぶやき 「経鼻内視鏡による口腔咽喉頭観察はどの程度必要か？」

4-1 経鼻内視鏡の前処置（麻酔）：標準的な進め方

結城美佳

4-2 経鼻内視鏡の前処置（麻酔）：簡易的な進め方

川田研郎

Dr. 駒澤のつぶやき 「経鼻内視鏡（ハナカメ）のレンズピカッと大作戦」
おしえて KENRO ！「レンズをきれいにする工夫」

11
12
14

17

20

Dr. 結城のつぶやき 「内視鏡レンズのメンテナンス」

21

5 経鼻内視鏡の注意点と偶発症（鼻出血など） 結城美佳
Dr. 結城のつぶやき 「ミントオイルで蠕動抑制」
Dr. 結城のつぶやき 「高齢者に使いこなす」
Dr. 結城のつぶやき 「女性に使いこなす」

SECTION 2

22

27

28

30

経鼻内視鏡の挿入と観察の基本

1 挿入の実際（鼻腔から十二指腸まで）：基本観察2 下咽頭から食道へ正中から挿入するコツ
3 正常食道について

32
32

結城美佳

39

川田研郎

41

川田研郎

4-1 ハイリスク：お酒飲みの方の口腔中咽頭観察

動画

44

川田研郎

4-2 ハイリスク：食道癌患者の中咽頭観察（中咽頭反転法も使おう！）
Dr. 川田のつぶやき 「経鼻ならではの観察法—中咽頭反転法開発秘話—」

動画
動画

53

4-3 ハイリスク：お酒飲みのための口腔咽喉頭観察（Valsalva 法を身につけよう！）
5-1 Valsalva 法：どう使う？

iv

動画

川田研郎

55
61

川田研郎

Dr. 川田のつぶやき 「Valsalva 法誕生秘話」

48

川田研郎

動画

69

5-2 Valsalva 法：下咽頭はどこにあるの？

72

川田研郎

動画

5-3 Valsalva 法：百均風船でなんちゃって Valsalva 法

77

結城美佳

Dr. 結城のつぶやき 「経口内視鏡で Valsalva 法はできないの？」

78

5-4 Valsalva 法：Valsalva 法がうまくいかないときの Modified Killian 法について
6-1 咽喉頭解剖：今さら聞けない正常の咽喉頭解剖
6-2 咽喉頭解剖：今さら聞けない咽喉頭解剖

川田研郎

79
81

川田研郎

85

川田研郎

7-1 周術期：食道癌・胃癌術後の経過観察（術後患者に経鼻内視鏡を勧めよう！） 川田研郎

93

7-2 周術期：食道癌周術期内視鏡（経鼻内視鏡による周術期吻合部観察） 川田研郎

101

おしえて KENRO ！「感染対策」

104

Dr. 川田のつぶやき 「新型コロナウイルス感染症時代の経鼻内視鏡検診」
Dr. 川田のつぶやき 「新型コロナウイルス対策にかかる費用」

SECTION 3

動画

動画

109

画像強調観察のコツ

1 LCI・BLI の原理と特性

107

111
111

結城美佳

2 LCI の利点：中咽頭反転法を用いて

116

川田研郎

3 LCI とピロリ菌感染状態

結城美佳

118

4 LCI による早期胃癌観察

結城美佳

119

5 実臨床での病変拾い上げに対する LCI の有用性

SECTION 4

川田研郎

123

鑑別診断のとっておき！

129

1 咽頭癌の鑑別診断：リンパ濾胞と癌の鑑別
2 咽頭表在癌の鑑別診断

129

川田研郎

133

川田研郎

3 中咽頭後壁に小さな Brownish area 川田研郎
4 痛恨の症例：下咽頭右輪状ひだに気をつけよう

138
141

川田研郎

Dr. 川田のつぶやき 「Valsalva 法を広めてほしいという願い」

143

5 咽頭乳頭腫特集：I Love 乳頭腫 川田研郎
おしえて KENRO ！「咽頭観察と生検」

148
153

6 レーザー経鼻内視鏡における食道扁平上皮癌と異型上皮の鑑別診断 川田研郎

156

7 経鼻内視鏡・ヨード染色による食道早期癌の鑑別診断

161

8 逆流性食道炎とバレット食道癌・バレット食道
9 バレット食道癌ってどう見えるの？

168

川田研郎

171

川田研郎

Dr. 川田のつぶやき 「経鼻内視鏡なんて大嫌いだった」

SECTION 5

川田研郎

175

経鼻内視鏡を使った内視鏡治療

1 経鼻内視鏡併用 ELPS

176

川田研郎

Dr. 川田のつぶやき 「耳鼻咽喉科医とのコラボレーション」

2 経鼻内視鏡による食道 ESD

180
182

結城美佳

Dr. 駒澤のつぶやき 「ハナカメだって ESD ができるもん！」

176

185

v

3 経鼻内視鏡による食道早期癌 ESD 困難例への APC 治療
4 経鼻内視鏡による食道ブジー

186

川田研郎

189

川田研郎

Dr. 川田のつぶやき 「経鼻内視鏡を世界へ」

191

5 経鼻内視鏡による大腸ステント挿入への使用

動画

192

結城美佳

Dr. 結城のつぶやき 「前処置下剤ゼロの大腸内視鏡：ハナカメ（経鼻内視鏡）を大腸内視鏡前処置に活用する」
動画

194

6 極細径内視鏡での直接胆道観察

動画

Dr. 駒澤のつぶやき 「ハナカメは一石五鳥？

大腸ステント留置のときは強い味方！」

Dr. 駒澤のつぶやき 「突っ込め突っ込め，ハナカメ突っ込め！

PART 2
SECTION 1

202

小さな穴にはハナカメ突っ込め！」203

経鼻内視鏡アトラス
咽喉頭206

1 咽頭魚骨2 鼻腔（キーゼルバッハ部位）
3 鼻茸
4 鼻中隔欠損
5 口腔血管腫
6 口蓋隆起7 口腔粘膜8 口腔底癌9 頬粘膜癌
10 舌の準備運動（舌癌）
11 舌癌
12 下咽頭リンパ濾胞
13 複数の下咽頭リンパ濾胞（１）206

複数の下咽頭リンパ濾胞（２）

222

209
210
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221

14 声帯ポリープ
15 声帯炎（１）223

声帯炎（２）

225

16 舌根嚢胞17 舌扁桃肥大
18 中咽頭乳頭腫
19 中咽頭癌（舌根）20 中咽頭癌（側壁）21 中咽頭癌（喉頭蓋谷）
22 中咽頭癌（上壁・口蓋垂）23 中咽頭癌（上壁）24 中咽頭癌（舌根）25 中咽頭癌（側壁・P16 陽性）
26 中咽頭癌（後壁）27 下咽頭乳頭腫

vi

198

結城美佳

224
226
227
228
229
231
232
233
234
235
236
238
239

28 白い下咽頭癌（左梨状陥凹・0- Ⅱ b）
29 赤い下咽頭癌（右梨状陥凹・0- Ⅱ b）
30 下咽頭癌（0- Ⅱ a）
31 下咽頭癌（右梨状陥凹）
32 下咽頭癌（左梨状陥凹）
33 下咽頭癌（上皮下層浸潤癌）
34 下咽頭癌（輪状後部）
35 上咽頭癌
36 下咽頭癌（２型）
37 下咽頭進行癌
38 蛙の卵様の下咽頭表在癌
39 下咽頭メラノーシス
40 メラノーシスを伴う中咽頭癌（後壁）41 メラノーシスを伴う中咽頭癌（側壁）42 喉頭肉芽腫（１）喉頭肉芽腫（２）

240
241
242
243
244
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246
248
249
250
251
252
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255
256

43 喉頭癌と鑑別が難しい病変（乳頭腫）

257

44 喉頭癌放射線治療後
45 喉頭癌（声門癌）258

なんじゃこりゃ〜の咽喉頭

260

SECTION 2

259

食道・胃

263

1 食道異物
2 Zenker 憩室（１）263

Zenker 憩室（２）266

3 頸部食道 異所性胃粘膜
4 食道壁内偽憩室症
5 薬剤性食道炎（１）267

薬剤性食道炎（２）

271

265

269
270

6 食道腺貯留嚢胞
7 食道静脈瘤
8 食道乳頭腫
9 食道乳頭腫（癌との鑑別）
10 食道アカラシア
11 好酸球性食道炎（１）272

好酸球性食道炎（２）278

12 食道壁外圧排（甲状腺癌）
13 食道異物特集
14 まだら食道279

おしえて KENRO ！「まだら食道」

273
274
275
276
277

280
283
284

15 ニセ Brownish area（扁平上皮の菲薄化）
16 食道 Glycogenic acanthosis
17 食道 GIST
18 食道平滑筋腫

286
290
291
292

vii

19 食道顆粒細胞腫
20 食道癌放射線治療後
21 食道神経内分泌細胞癌
22 食道癌（0- Ⅰ p）
23 食道癌（0- Ⅰ s）
24 食道癌（0- Ⅱ c）
25 食道癌（0- Ⅱ b）
26 食道癌（0- Ⅱ a ＋ 0- Ⅱ b）
27 食道癌（0- Ⅱ c ＋ 0- Ⅱ a）
28 食道類基底細胞型扁平上皮癌（0- Ⅲ）
29 進行食道癌（1 ＋ 0- Ⅱ c）
30 頸部食道進行癌
31 進行食道癌（2 ＋ 0- Ⅱ c）
32 進行食道癌（3 型）
33 胸部下部食道癌
34 頸部食道表在癌
35 食道類基底細胞型扁平上皮癌
36 食道同時性多発癌
37 バレット食道癌（SSBE）（１）

293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
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308
309
311
312
313

バレット食道癌（SSBE）
（２）

315

胃癌（２）（0- Ⅱ c）

323

317
318
321
322

川田研郎

Q&A

Q1 経口内視鏡と経鼻内視鏡の使い分けはどうしていQ9 咽頭観察でオエッとならないコツはありますか？

Q2 経鼻内視鏡で苦痛を感じる理由は何ですか？

Q10 咽頭の生検はどうしていますか？ 327
Q11 ヨードはどのように用いていますか？ 327
Q12 胃噴門小弯など部位によって生検が取りにくい場所

ますか？

324

324

Q3 経鼻内視鏡の弱点は何ですか？ 324
Q4 鼻の手術歴がある方でも鼻から内視鏡を勧めます
か？

325

325

あとがき
執筆者紹介
索引

335

333
334

があるのですが，どうしていますか？

325

331

Q13
Q14 十二指腸下行脚へ入りにくい時はどうしていますか？

Q6 鎮痙剤・鎮静剤はどうしていますか？ 325
Q7 経鼻内視鏡の持ち方の工夫はありますか？ 325
Q8 抗血栓療法中の方には経鼻内視鏡を勧めないほうがよいでしょうか？

326

おススメの生検鉗子はありますか？

Q5 アレルギー性鼻炎のある場合はどうしていますか？

viii

314

38 バレット食道癌（LSBE）
39 食道メラノーシス
40 食道悪性黒色腫
41 食道癌肉腫
42 胃癌（１）（0- Ⅱ c）

331

332

Q15 花粉症の時期に経鼻内視鏡は勧められますか？
332

Q16

経鼻 ESD に使用可能なアイテムを教えてください332

「ハナカメ」メジャーへの道

駒澤慶憲• 「ハナカメ」って何？
いきなりですが，「ハナカメ」って一体何のことだかおわかりでしょうか？
「ガラパゴス諸島で見つかった，新種の亀？」，はたまた「女子高生の間で鼻がインスタ映えする最新のデジカメ？」なんて考えた人はまさかいないと思います（笑）
．
この本で言っている「ハナカメ」とは，鼻から挿入する胃カメラ，つまり「経鼻内視鏡」のことを指しています．もちろん，経鼻内視鏡業界で，「ハナカメ」が通用する人は今でもごくごく少数ですが，何だか可愛らしい感じ（？）がしますし，多くの人に「ハナカメ」がいろいろな意味で浸透してくれることを願ってこのコラムを書くことになりました．
私を含めたこの本を執筆している 3 人は，皆ハナカメが大好きであり，ハナカメの良さや素晴らしさや便利さをもっともっと多くの人に知ってもらいたい，そういう願いも込めてこの本を執筆しています．
「いやいや，消化器内科医なら誰だって経鼻内視鏡のことなんて知っているし，今さらそん
なことを言われても……」と仰る先生方もいると思います．しかしながら，ハナカメに対するイメージは「健診のときにだけ使う，見えにくい内視鏡」ではないでしょうか？

積極的な内視鏡診断や内視鏡治療には縁遠い存在，つまり内視鏡の中ではかなり「マイナー」な存在として扱われているような気がしてならないのです（涙）
．
「そりゃ，あんたらの被害妄想じゃ？」と言われてしまうかもしれませんが，それでも「ハナカメをもっともっとメジャーにしたい！」と声を大にして言いたいため，このコラムでは皆さんにもっとハナカメのことを好きになってもらえるようなお話を書いてみたいと思います．

• 「ハナカメ」との出合いは「ダメだこりゃ！」
私が初めてハナカメと出合ったのは，今から約 15 年前になります．
当時，赴任した島根県にある小さな小さな病院で，初めてハナカメと出合ったのです．ですが，第一印象は最悪でした……．当時のハナカメは，まだまだ世に出てきたばかりで，解像度も低くさらに検査途中でいつもレンズがベトベトになってしまうし，何だか取り回しも悪いし，生検するときはアップアングルもかからないしで，全く良い印象はありませんでした．ホントに「ダメだこりゃ！」でした（おそらくこの本を読んでくださっている先生方の中には，その印象が今も根強く残っている人も少なくないのではないでしょうか？）．
さらにです．自分はそれまで大学病院→大きな県立病院の消化器内科と，「内視鏡医の王道（？）」を歩いていたつもりだったのに，いきなり「ホントに内視鏡検査なんてやっているの？」と皆に思われているような小さな弱小病院への転勤．そのうえ，消化器科ではなく「一般内科」の肩書き（もちろん仕事内容も一般内科がメイン）となり，若気の至りもあって（もちろん今でも十分若いつもりですが）ちょっとばかりスネていたのかもしれません．だからここで初めxて出合ったハナカメにも余計に悪い印象を持ってしまったのでしょう．
では，どうして，その後ハナカメを大好きになってしまったのか……．それには大きな要因
が 2 つあります．その一つはやはりハナカメがとっても「細くて楽に安全にできる」からです．
私の働いている島根県では，内視鏡検査は経口であれ経鼻であれ，基本的に鎮静は行っていません（来院手段は基本的に車しかありませんから）．ですので，嘔吐反射が少ないハナカメは
大きなアドバンテージがあります．さらに島根県は高齢化が進んでおり，心肺機能に影響が少ないハナカメは基礎疾患を多く抱えている高齢者にとってもメリットが大きいのです．先にも書いたように，弱小病院に転勤となってしまった自分にとって，当時全国的にもまだまだ経鼻内視鏡の導入は少なく，いち早くハナカメが使えて臨床研究やデータが出せることは一発逆転の大チャンスだったのです！
さらにもう一つの要因は，「内視鏡変態」（？）との出会いでした．この小さな病院でなんと出会ってしまったのです！

この内視鏡変態と一緒にハナカメでの臨床研究やハナカメを使った内視鏡治療，さらには内視鏡メーカーさんとの出会いまで片田舎でできることになり，ますますハナカメファンになっていきました．
気になる「内視鏡変態」の先生についてはたっぷりとお伝えするので，楽しみに読み進んでいただけたらと思います．

• ハナカメと「内視鏡変態」
15 年前に私が赴任した島根の片田舎にある小さな病院で，ハナカメと内視鏡変態との運命的な出会いが待っていました．その内視鏡変態とは……私が赴任する数年前からその病院に赴任しており，この本を一緒に執筆している結城美佳という女医さんです．ちなみに，経鼻内視鏡をハナカメと名付けたのもこの先生です．
結城先生とはその数年前に大学病院で 1 年だけともに働いたことがありました．同じ胃酸分
泌研究グループだったため，ラットを使った研究などを一緒に行ったことはありましたが，臨床についてはまだまだ「修行中」で，特に研究以外に関わりもなくその後別々の病院へと転勤になっていました．その結城先生が，実は「内視鏡変態」だったのです！
女性の先生に変態だなんて失礼だ！

と思われる方もいると思います．しかしながら結城先生にとっては「褒め言葉」なんだそうです．まあ，それだけでもやっぱり普通ではありません
が，では一体どのあたりが「変態」なのでしょうか？
いつも結城先生を紹介するときに使うのですが，本当に「三度のメシより内視鏡が好き」なのです！

いや，好きどころではなく「大好き」．まさに変態！

腫瘍の内視鏡写真を見て「きれいだからスマホの待ち受け画面にしたい」とか，大腸ポリープの拡大写真を見て「このポリープ，可愛いから指輪にしたい」とかを本気で言っています．完全にホンモノではないでしょうか．
「結城先生の名前なら知っているよ」という人もおられるかもしれません．もちろん結城先xiPART 1

経鼻内視鏡の基本知識

1

SECTION 1

経鼻内視鏡を始めるにあたって

経鼻内視鏡の種類
川田研郎

1 富士フイルムの内視鏡事業
国内で経鼻内視鏡に参入している企業は 3 社あります．
今回本書で使用している LCI-経鼻内視鏡は富士フイルムの製品です．富士フイルムの前身であるフジノンは，2002 年に東芝グループの医療機器メーカーである東芝メディカルシステム
ズと内視鏡製品の販売会社であるフジノン東芝 ES システムを設立しました．その後，2008 年
7 月にフジノンの内視鏡事業が富士フイルムのメディカルシステム事業部に吸収され，2009 年
3 月に内視鏡販売会社であるフジノン東芝 ES システムの東芝メディカルシステムズが持つすべての株式を富士フイルムに譲渡することに合意しました．これにより富士フイルムは内視鏡事業について開発，製造，販売，サービスと一貫した体制を有することになりました．
2002 年にフジノンから外径 5.9 mm の EG-470N が市販され，EG-470N5（2003 年），EG-530N（2005 年）と改良が進み，EG-530NW（2009 年）で，画角が 140 度の時代に突入しました．EG580NW（2011 年）で は 画 質 が さ ら に 向 上 し，2014 年 に は レ ー ザ ー 光 源 を 利 用 し た EGL580NW が市販され，鉗子口が 2.4 mm と拡大，かつ LCI/BLI/BLI-bright が利用できるよ
うになり，さらに診断能も向上しました．2022 年 4 月時点では EG-L580NW7 が最新機器として利用可能です．また，2020 年には，より光源寿命にすぐれた LED 光源装置も発売さ
れ，LED 光源でも BLI/LCI が使用できるようになりました．従来のレーザー光源と使用感はほとんど差がありません．2022 年 3 月時点では，EG-740N が使用できます．

2 オリンパスの内視鏡事業
一方で，国内内視鏡シェアナンバーワンのオリンパスにおける内視鏡の細径化の歴史は古く，GIF-XP10（1984 年），GIF-XP30（1987 年）に続き，1993 年に先端径が 5 mm の GIF-N30
が市販されました．その後 2005 年 GIF-N260，2006 年 GIF-XP260N，2010 年ライトガイドが 2本，外径 5.4 mm の GIF-XP260NS と続き，2012 年 GIF-XP290N にて画角が 140 度の経鼻内視鏡が市販されました．これは，近接観察に強い NBI が利用できるという特徴を持ちます．
2018 年には欧米で用いられる撮像形式が同時式の GIF-H190N，2020 年 3 月には面順次方式の極細径内視鏡 GIF-1200N が市販され，さらに新型プロセッサー EVIS-X1 と接続すれば，明る2

SECTION 1

経鼻内視鏡を始めるにあたって

経鼻内視鏡の種類

1

図1

GIF-1200N と新型プロセッサー EVISX1 による胃白色光観察

図2

GIF-1200N で発見した下咽頭表在癌（NBI 観察）

く鮮明な白色光観察と近接観察に長けた NBI 観察が行えるようになり，癌の専門施設においても十分な検査機器として利用できるようになっています（

図1

，

図2

）．

3 PENTAX の内視鏡事業
もう 1 社は PENTAX で，オリンパス，富士フイルムに次ぐ内視鏡メーカーですが，2007 年
8 月に HOYA の完全子会社となり，2008 年 3 月に吸収合併，PENTAX の持つ事業は HOYAの事業部門に取り込まれています．PENTAX からは 1997 年 EG-1840，2001 年軟性部外径 5.1mm の EG-1540（面順次方式）が市販されました．2005 年に EG-1580K，2008 年に EG-1690Kと続き 2010 年に画角が 140 度に広がった EG16-K10 と開発が進み，2019 年の EG17-J10 が最新型となっています．EG16-K10 の 1.5 倍の解像度と 1.8 倍の送気性を実現し，また画像強調機能
として i-scan を備えています．

4 高まる経鼻内視鏡のニーズ
近年，各メーカーで開発が急ピッチで進められており，当初問題であった①レンズが小さく
光量が少ない，②水切れが悪くレンズの曇りが取れにくい，③鉗子口が狭く生検で得られる検体量が少ない，④送気・送水が弱く通常径スコープに比べて余分な時間がかかる，といった経
鼻内視鏡特有の問題も徐々に解決されています．胃癌検診に内視鏡が利用できるようになった
現在，ますますニーズが高まると思われます．

3

PART 1

経鼻内視鏡の基本知識

2

SECTION 1

経鼻内視鏡を始めるにあたって

経鼻内視鏡の歴史
川田研郎

かつて上部消化管内視鏡の挿入は迷うことなく経口的に行っていましたが，検査中の苦痛を減らすために細径化が図られ，現在では人間ドック検診や外来の場で急速に普及しています．
経鼻内視鏡が実用化に至るまでの日本におけるその歴史について振り返ります．

1 経鼻内視鏡の始まり
経鼻内視鏡のルーツは，1982 年，川村らがイレウスチューブの挿入ガイドに，当時としては最も細径の GIF-XP，GIF-P3 などを用いたところから始まります．内視鏡を経鼻的に挿入し，十二指腸下行脚まで入れ，鉗子口からガイドワイヤーを入れてスコープを抜き，イレウス
チューブを挿入する方法です．当初は経口から内視鏡を挿入し，鉗子口を通してガイドワイ
ヤーを空腸まで送り込み，ガイドワイヤーに沿わせてイレウスチューブを挿入しました．そしてその後，口から出た部分を一旦カットして経鼻ルートに変更し，つなぎ合わせていましたが，外径 7.9 mm のスコープを最初から経鼻ルートで挿入することで問題を解決しました．当
然ながら細径化が必要となり，国内で径が 5.9 mm の内視鏡が試作されました．この改良に
よってほとんどの患者さんで，イレウスチューブを 10 分以内に空腸に挿入できたと述べられています 1）．
1983 年には片山らが鼻喉頭ファイバースコープによる食道内視鏡検査を報告しました．
また 1986 年，多田らはゾンデ式小腸内視鏡の挿入にあたって経鼻挿入可能なスコープに改良し（SSIF-7 型），苦痛が軽減できたことで，スコープの挿入率が飛躍的に向上したと報告
しています．
1991 年，Fregonese らが外径 7.5 ㎜の GIF-P10（オリンパス）を用いて “through the nose
gastroscopy” と称する手技を報告しました 2）．さらに 1993 年には GIF-N30 がオリンパスより市販されました．これは小児に対応できるように開発され，外径 5.3 mm と細いものでした．
経鼻挿入は可能でしたが，レンズ面の洗浄ができない欠点があり普及しませんでした．その後，オリンパスからは 1995 年に GIF-N230，1998 年に GIF-XP240（外径 7.7 mm）などが開発されましたが，通常径スコープに加えて拡大内視鏡が開発された時期とも重なり，広く普及す
るには至りませんでした．東京医科歯科大学では，遠藤らが 1980 年代に，画質の劣る 1 世代前の外径 7 mm のスコープ（EF-PA，オリンパス）を，食道癌術後胸壁前再建例や頸部食道癌放4

SECTION 1

経鼻内視鏡を始めるにあたって

射線照射例に対し，患者さんへの無用の疼痛や反射を起こさせない方法として積極的に活用し

2経鼻内視鏡の歴史ていました．当時，遠藤ら 3）は第 50 回食道疾患研究会（現・日本食道学会）記念講演「食道内視鏡検査の変遷」の中で「鼻からの内視鏡は，画質が悪かったですが，患者は苦痛を訴えず，楽に検査が施行できました．今後機器の向上に期待したいです」と述べています．

2 前処置の工夫
経鼻内視鏡が一般的な診療に用いられるのに大きな役割を果たしたのは，2002 年 2 月に当時
フジノンから開発，市販された EG-470N かと思います．外径 5.9 mm の内視鏡で，宮脇ら 4）がクリニックの外来患者に積極的に導入し，これまで苦しい検査とされていたものから，咽頭反射が少なく苦痛を軽減でき，広く受け入れられるものに変化したと報告しています．検査が可能となった要因として，耐えがたい腹痛で苦しんでいるイレウスの患者さんに対して行う経鼻内視鏡と異なり，比較的症状の軽い，または無症状の方への検査として行う経鼻内視鏡には，前処置に工夫を要したとされ，当時 8％塩酸リドカインをスティックに噴霧して付着させ，鼻腔の鎮痛効果を高め苦痛を減らしたためであろうと述べています．機器の開発だけではなく，前処置の工夫や合併症を減らす試みが 2000 年代に進められました．

3 医者にも患者さんにもやさしい機器の誕生
富士フイルムからは 2005 年に EG-530N，2009 年に EG-530NW と改良が進んだ内視鏡が発売され，画角が 140 度で明るく画質の良いものへと進化していきました．同時期にオリンパスから GIF-N260（2005 年），GIF-XP260N（2006 年），HOYA から EG-1540（2001 年），EG-1580K（2005 年）が市販され，各メーカーで画質や画角，鉗子口の大きさ，硬さ，画像強調内視鏡の併用など次々と改良が進み，現在に至ります．経鼻内視鏡は，患者さんには「検査が楽でストレスが少ない」，医者には「よく見えなくてストレスが多い」検査機器という位置づけでしたが，様々なニーズに応えることにより，短期間で医者にも患者さんにも受け入れやすい機器となりました．

参考文献
1） 川村亮機 . 内視鏡的イレウス管挿入法 . 消化器外科 1988; 11: 1855-1856.
2） Fregonese D, et al. Through-the-nose gastroscopy. Am J Gastroenterol 1991; 86: 381.
3） 遠藤光夫（食道内視鏡検査の変遷 . In: 山田明義）. 食道疾患研究会 30 年の歩み（非売品）; 1998.
59-73.
4） 宮脇哲丸 . 経鼻的内視鏡検査の試み . 島根医学 2002; 22: 230-233.

5

新しい内視鏡
スマートフォンのカメラ性能もどんどん向上し，今ではまるで映画のような動画を撮ることができるようになりました．内視鏡の解像度もどんどんアップしています．視野角，焦点距離なども改善されています．「経鼻内視鏡がよく見えない」と言われる時代は過去のものと言ってよいでしょう．
2022 年秋段階で使用可能な次世代経鼻内視鏡（ついに CMOS 搭載で静止画もきれいに撮れます！）の画像を紹介します．近距離撮影にも強くなり（
ます．

図1

表1

）
，魚眼が少し改善されていのように細かい模様も見えやすくなりましたし，同一症例での咽頭撮影画像で血管がよりくっきり見えているのもおわかりでしょう．
今後もどんどん画質改善がされていくことを期待しています．

表1

各世代経鼻内視鏡のスペックの違い
次世代経鼻内視鏡

EG-L580NW7

EG-740N

軟性部径5.9 mm

5.9 mm

5.9 mm

先端部径5.8 mm

5.8 mm

5.8 mm

鉗子口径

2.4 mm

2.4 mm

2.4 mm湾曲角

Up210°/ Down 90° Up210°/ Down 90° Up210°/ Down 90°
Right 100°/ Left 100° Right 100°
/ Left 100° Right 100°
/ Left 100°

有効長1,100 mm1,100 mm1,100 mm

全長

1,400 mm1,400 mm1,400 mm

鉗子口径2.4 mm

2.4 mm

2.4 mm

視野角

140°

140°

140°

観察範囲

2-100 mm3-100 mm3-100 mmセンサ

高解像度 CMOS

CCD

CCD

認証番号

304AABZX00011000

228AABZX00072000

229AABZX00122000

次世代CMOSスコープ

観察距離50mm
図1

6

従来スコープ咽頭血管の観察（同一症例） 観察距離50mm

咽頭血管の観察（同一症例）

高解像度 CMOS センサを搭載により，中景・近景ともにクリアに観察できる

拡大の代わりに近くで見て経鼻内視鏡には当たり前ですが「拡大機能」はありません．でも経鼻内視鏡でなにか所見があると，粘膜の模様がよく見たかったり，拡大して見たくなったり……しますよね，普通．
普段もなにか小さいものをよく見ようとしたり小さな字を見たりするとき，思わず近寄って見ませんか？

そうです．「近くによるとものが大きく」見えるのです．

我々は経鼻内視鏡での ESD を行いますが，鉗子孔とレンズ面の距離が通常径内視鏡に比べて経鼻内視鏡のほうが近いので（
ます．

図2

図1

），デバイスや切除する部位が画面上拡大されて見えは同じような距離感で ESD ナイフが出ていますが，デバイスの太さや画面の先の注射器の目盛りが，経鼻内視鏡で拡大されて見えているのがわかるでしょうか．経鼻内視鏡を用いた治療は，この距離感の違いをうまく使うことで，血管外科の先生が精密な作業をする
かのごとく，精密な剥離操作が可能になります．
一方で，画面が拡大されているということは視野が狭い，ということでもありますので，
マーキングの際などは，大きな病変であったりする場合，全体を俯瞰してみることが難しくなりますので注意が必要です．
経鼻内視鏡

図1

鉗子孔とレンズ面の距離が通常径内視鏡に比べて経鼻内視鏡のほうが近い

経鼻内視鏡

図2

通常径内視鏡

通常径内視鏡経鼻内視鏡ではデバイスの太さや画面の先の注射器の目盛りが拡大されて見えている7

経鼻内視鏡の基本知識

PART 1

3

SECTION 1

経鼻内視鏡を始めるにあたって

経鼻内視鏡で頭頸部に注意する患者さんは？
川田研郎

1 消化器内視鏡医が観察すべきこと
頭頸部領域は消化管の入り口で，上部消化管内視鏡でも必ず通過する部分です．近年，内視鏡診断技術の進歩により，消化器内視鏡医が上部消化管内視鏡で頭頸部表在癌を発見する機会が増加しています．耳鼻咽喉科の内視鏡よりも径が太く，吸引，送気，送水といった機能を兼ね備えているため小さな病気も発見しやすいという利点があります．経口内視鏡は経鼻内視鏡より画質が良いものの，咽頭反射の強い方には，時間をかけて十分な観察ができないこともあ
ります．その点，経鼻内視鏡は時間をかけて観察できるというアドバンテージがあります．
消化器内視鏡医は，耳鼻咽喉科の専門領域を，どの程度責任を持って診断すべきでしょうか？
専門領域ではないから観察しないのではなく，消化器内視鏡を生業とする医師は「専門領域ではないけれどリスクの高い方には異常を指摘できる」レベルであることが望ましいと思います．
さて，どのような患者さんに対して，頭頸部領域を観察すればよいでしょうか？
表1

をご覧ください．左が年間アルコール消費量，右が 2012 年の 75 歳未満男性人口 10 万

人当たりの食道癌死亡者数を示し，赤字は重複している都道府県です．これを見ると食道癌発症に「お酒」が深く関与していることがわかります．
表1

8

年間アルコール消費量と男性食道癌死亡者数（2012 年）
年間アルコール消費量

人口 10 万人当たりの男性食道癌死亡者数

1

鹿児島

秋田

8.74

2

宮崎

新潟

8.69

3

東京

高知

8.37

4

秋田

東京

7.53

5

青森

鹿児島

7.35

6

新潟

鳥取

7.28

7

岩手

青森

7.26

8

沖縄

大阪

7.20

9

山形

神奈川

7.19

10

北海道

山口

6.99

SECTION 1

経鼻内視鏡を始めるにあたって

2 食道癌のハイリスク症例

経鼻内視鏡で頭頸部に注意する患者さんは？

3

・ 食道癌のハイリスク症例では喉もよく観て！
食道癌のハイリスク症例はほぼ頭頸部癌のハイリスク症例に一致します．食道癌，頭頸部癌の既往のある方はもちろん，濃厚な飲酒喫煙歴のある中高年男性，お酒を飲むとすぐ顔が赤くなる（フラッシング）体質，辛いものや熱いものを食べる嗜好，野菜嫌い，痩せている方，
MCV＞106，軟口蓋のメラノーシスなどが挙げられます．アルコール分解過程に関わる 2 型ア
セトアルデヒド脱水素酵素遺伝子（ALDH2）のヘテロ欠損者の同定には検査前の問診が有用であることが知られています．
「お酒を飲んですぐに顔が赤くなりますか」，「若い頃はコップ 1
杯のビールですぐに赤くなりましたか」の 2 点を質問すると約 90％の感度・特異度で同定可能とされ 1），かつ「お酒をだんだん飲めるようになった被検者」には特に注意して検査を始めるとよいでしょう．
軟口蓋のメラノーシスは消化器内視鏡で経口挿入をすると真っ先に観察可能な領域です
（

図1

）
．

●白色光

● BLI

● LCI

図1

軟口蓋メラノーシス（白色光/LCI/BLI）「軟口蓋に黒いシミを見たら要注意！」と覚えておくとよい．メラノーシスの有無は BLI よりも白色光 /LCI のほうがわかりやすい．

9

3 耳鼻咽喉科医との協力で発見する
・ 耳鼻咽喉科医との協力を！
内視鏡で異常はなくとも，喉の違和感を訴えることがあり，種や玉のようなものが喉に引っかかっていると訴えます．ヒステリー球とも呼ばれ，神経質な中高年女性に多いです．心因性と思われますが，「内視鏡で何もない」と診断するには咽喉頭を詳細に観察する必要があります．
頭頸部癌の患者さんには頸部リンパ節腫脹を先に指摘されて，あとから原発巣が発見されることを経験します．すでに耳鼻咽喉科で「喉には異常がない」と診断されていても，消化器内視鏡医が詳細に観察することで原発巣を発見できたケースもあります（図2）．

輪状後部～食道入口部にかけては内視鏡の死角があります．この領域は耳鼻咽喉科医の領域と決めず，消化器内視鏡医と双方で協力しながら診断するのが望ましいでしょう．

図2

頸部リンパ節転移を主訴に消化器内視鏡で原発巣が判明した下咽頭癌（輪状後部）

参考文献
1）Yokoyama K, et al. Past and current tendency for facial flushing after a small doze of alcohol is amarker for increased risk for upper aerodigestive tract cancer in Japanese drinkers. Cancer Sci
2010; 101: 2497-2498.

10

経鼻内視鏡による口腔咽喉頭観察はVの程度必要かV「お酒を飲むと顔がすぐに赤くなります」，もしくは「若いときはすぐに赤くなってお酒に弱かったですが，今は鍛えられて強くなり毎日飲んでいます」．
この発言からピーンとくる先生，いますよね．
「これは食道癌の患者さんかもしれない」，「しかも 1 個だけじゃなく 2 個も 3 個も見つかるかもしれない」．
「検査するのは初めてです」なんて言われたら，相当頑張って診察しなきゃいけません．
しかしこういう症例は，どの程度出合うものでしょうか？

当然，大学病院や癌の専門施設

では頻度が高いものの，一般病院やクリニック，人間ドックなどの検診施設ではどこまで気をつける必要があるのでしょうか？
そこで，都内の外勤先でアンケートをとってみました（

図1）．

企業健診が中心のクリニックで 690 人（中央値 52 歳，男性 382 人，女性 308 人）を対象として「フラッシングの有無」と「酒を飲む頻度」を内視鏡検査前に聴取してみました．するとフラッシャーの頻度は 690 人中 217 人（31.4 ％）です．うち全く飲まない方が 114 人（16.5 ％），時々飲む方は 80 人（11.6 ％），毎日飲む方は 23 人（3.3 ％）でした．
「酒を飲んですぐ赤くなる」方の半分は「全く飲まない」という結果です．
3.3%
11.6%
16.5%

フラッシャー+毎日飲む
フラッシャー+時々飲む
フラッシャー+全く飲まない
その他

68.6%

図1

フラッシングの有無とお酒を飲む頻度

地域によって異なると思いますが，全体からすると詳細に観察すべき対象は 3.3 ％の頻度ですので，「それならあまり必要ないか……」とこれまでのやり方で通しても構わないと思います．
しかし，せっかく検査を受けに来た，リスクも高いとわかっている，見つからないにしても今後見つかるかもしれない，食道癌が危ないかもしれないと聞いたので来ました，という方が一定数いるわけです．ですので，ハイリスク症例への検査法を覚えておいて損はないと思います．
大事なことは，いわゆる「ざらざら食道」の場合，リスクがあるから「お酒を今後は控えてくださいね」と教育することと，「今聞いたことを知り合いにも伝えてください」と広めることです．そして何より普及させるためにも，検査は楽でなければなりません．検査をしながら会話もできる，経鼻内視鏡を始めてみませんか？

11

1. 咽喉頭

1. 咽頭魚骨＊＊

鯛の吸い物を食べ，その後から咽頭違和感があり受診．経鼻内視鏡で舌根部に刺入した魚骨を発見，生検鉗子で摘除．骨が長く鼻腔からの摘出は困難であり口腔反転で口から骨を摘出した．
（＊駒澤慶憲 , ほか . 経鼻内視鏡を行う場合 - 鼻腔 , 咽頭 , 食道 -. 消化器内科 2020; 2: 22. より許諾を得て転載）

206

SECTION 1

咽喉頭

咽頭魚骨

1

「骨が刺さった」と耳鼻科受診されたが発見できず．翌日当院（出雲徳洲会病院）受診で，舌根部にサバの骨を発見．経口内視鏡では死角となる部位であった．

サワラを夕食に食べ，その後から咽頭違和感があり受診．経鼻内視鏡で右扁桃付近に魚骨発見し，生検鉗子で摘除．経鼻内視鏡は嘔吐反射が誘発されにくいため，食後でも検査（咽頭観察のみ）可能．
207

＊＊

喉の奥に骨が残っている，と受診．舌根部に刺さったわずかな骨の一部が確認できる．咽頭反射の少ない経鼻内視鏡でかなり丁寧に探してようやく骨を発見．
（＊駒澤慶憲 , ほか . 経鼻内視鏡を行う場合 - 鼻腔 , 咽頭 , 食道 -. 消化器内科 2020; 2: 22. より許諾を得て転載）

208

SECTION 1

2. 鼻腔（キーゼルバッハ部位）

●白色光

● BLI

1

咽頭魚骨／   鼻腔（キーゼルバッハ部位）

1. 咽喉頭

咽喉頭

2

● LCI

●白色光 鼻腔入り口の鼻中隔側に網状の血管増生あり．
● LCI 発赤部が紫に強調され視認しやすくなる．
● BLI Brownish area となるが正常の血管網であり，間違えないようにする．

診断のポイント

鼻腔に分布する血管が互いに吻合して鼻粘膜吻合網を形成しており，発赤部をキーゼルバッハ部位と呼ぶ．鼻出血の好発部位として知られているが，この部位は経鼻内視鏡の挿入では広いところに位置しており，よほど操作を間違えなければここから出血することはない．
  観察のコツ この部位がキーゼルバッハ部位で鼻出血の好発部位であることをよく覚えておこう．BLI で Brownish area となるが生理的な変化で，気にせずにこれより奥の狭い部分を通過することに集中しよう．
  治療方針内視鏡を当てないようにして内視鏡挿入を心がける．生検禁である

209

入れ歯

中咽頭反転法で口腔内を観察した像です．上半分が総入れ歯です．入れ歯にもトンボのような紋様が描いてあるのですね．
喉頭アミロイドーシス

あまり見かけない疾患ばかりですから，わからないときは耳鼻咽喉科へ相談しましょう．一方で「下咽頭リンパ濾胞」を Brownish area として耳鼻咽喉科に紹介したり，むやみに生検を行ったりすることは，負担が増えるだけですので，リンパ濾胞（LCI で白丸の中のオレンジ）を良性疾患と診断できるように心がけましょう．

262

SECTION 2

1. 食道異物

なんじゃこりゃ～の咽喉頭／   食道異物

2. 食道・胃食道・胃1

前日煮魚（ブリ）を食べ，その後からつかえ感あり受診．咽頭観察で魚骨発見できず．食道入口部に平たい魚骨発見，生検鉗子で摘除．鼻からは摘出できないため，口腔反転法で口から摘出した．

昼食後からつばも飲み込めなくなり受診．日本語が通じない！（あとでブラジル人と判明）．胸部 CT で上部食道に高輝度異物あり，経口内視鏡で食道に硬い骨あり．摘出後，通訳を通じて「アヒルの骨」であったことが確認できた．
263

異物（喉頭）誕生日ケーキを食べた後，呼吸困難あり救急受診．経鼻内視鏡で気管に蓋をするように呼吸とともに動くビニールシートを発見．ちょうどハート型で完全に気道閉塞することはなかった．生検鉗子で摘除．

264

SECTION 2

2. Zenker 憩室（１）1

食道異物／    ZZZZZZZ

2. 食道・胃

食道・胃

2

食道

Z
Z
Z
Z
Z

憩室

診断のポイント

咽頭食道部の筋束の粗な部分から下咽頭粘膜の突出する圧出性憩室である．その成因は咽頭機能と上部食道括約筋の不協調運動の結果などと説明されている．憩室が小さいうちは無症状であるが，大きくなると嚥下障害，逆流などの症状が出てくる．
観察のコツ

挿入時入口部を意識してゆっくり挿入する，または抜去時に憩室がないか確認する．内視鏡では残渣や唾液の貯留が認められ憩室の存在に気づくことがある．透視で憩室への造影剤貯留が確認できる．
治療方針

無症状であれば治療は必要ない．嚥下障害・嚥下痛・異物感などの症状がある場

合，炎症による出血や穿孔がある場合などは治療適応となる．外科的処置以外にも近年内視鏡
下に endostapler を用いて輪状咽頭筋を切離する方法も報告されている．
265

Q1

経口内視鏡と経鼻内視鏡の使い分けはどうしていますか？

2020 年代，経鼻内視鏡の画質は驚くほど良くなり，経口内視鏡と遜色のないものに変わりました．拡大機能はついていませんが，鉗子口も最大 2.4 mm と広くなり，送気・送水・吸引に要する時間が短縮しています．レンズ面が汚れると，その後の観察に影響が出るので，なるべ
くレンズ面を周囲に付着させないように心がけています．
現在，スクリーニング患者はそのほとんどを経鼻内視鏡で行っています．認知症のある方で経口内視鏡を行うと暴れて検査にならない方も，経鼻内視鏡では比較的楽に検査をすることができます．止血などの緊急内視鏡時や異物除去も，経口内視鏡が当たり前と思っていた処置内視鏡においても，止血鉗子や経鼻内視鏡の鉗子口を通過できる処置具もあり，そのような場面でも活用できます．嘔吐反射が起きにくいことから，安全に検査しやすいのが経鼻内視鏡の大きなメリットです．

Q2

経鼻内視鏡で苦痛を感じる理由は何ですか？

経鼻内視鏡を用いても，検査がつらかったという方に遭遇します．最大の理由は鼻痛・鼻出
血・嘔吐反射です．鼻痛は上咽頭から中咽頭へ向かう際に内視鏡が彎曲し，頭蓋底に当たります．この位置は骨の痛みとして感じるために，麻酔をしていても苦痛と感じることが多いです．
そのため，「天井が押されて嫌な感じになります」と一言添えながらスコープを進めましょう．
ルート別では中鼻甲介ルートのほうが痛みを感じにくいです．また内視鏡を抜去するときも，アングルをかけたまま無理に引き抜くと鼻出血の原因になります．左手はアングルから手を放してゆっくり引き抜くこと，もし抵抗を感じたら少しねじるようにして引く抜くことを心がけると痛みも少ないです．

Q3

経鼻内視鏡の弱点は何ですか？

「細い」，「オエッとなりにくい」，「受容性が高い」という利点がある反面，画面が汚れるとその影響を受けやすいという弱点があります．これを防ぐには，検査開始時に曇り止めを必ず使用すること（出雲徳洲会病院ではクリアッシュを使用），鼻腔通過時に鼻汁や汚れと接触しないこと，病変に近づくときも粘膜に接触しないことなどが挙げられます．また，吸引する体上部～穹窿部に貯留している胃液が多いと感じた場合は，溜まっていない部分を先に十分観察した後，右側臥位にして胃液を肛門側に移動させて残りを観察するのも一手です．

324

Q4

鼻の手術歴がある方でも鼻から内視鏡を勧めますか？

「以前鼻からの内視鏡をトライしたけれども入りませんでした」という方でなければ，まず鼻腔麻酔を行い鼻の通りを綿棒で確認し，通りの良いほうの鼻を確認しています．

Q5アレルギー性鼻炎のある場合はどうしていますか？

花粉症の流行期に検査を行うのはあまりお勧めではありませんが，施行して問題になった経験はありません．

Q6

鎮痙剤・鎮静剤はどうしていますか？

経鼻内視鏡は心肺機能への影響が少なく，高齢者およびハイリスク患者においても経口内視鏡に比べて呼吸機能の影響が少ないことが知られています．蠕動運動も誘発しにくいため，鎮痙剤を必ずとも必要としません．胃の蠕動で観察しにくい場合はミントオイル（ミンクリア）
を用いるようにしています．鎮静剤はどうしても寝かせてほしいという方だけに使用して，原則として用いていません．むしろ意識下で会話ができるというのがメリットで，食道癌ハイリ
スク患者にはお酒を減らすように教育するよい機会かと思います．

Q7

経鼻内視鏡の持ち方の工夫はありますか？

親指の腹と中指の腹で持って，人差し指を伸ばして先端のほうを支えます．挿入するときに抵抗がある場合は，人差し指でスコープを押さえて，スコープの先に力がかかりすぎないようにします．特に幽門輪を越えるときには，スコープをどんどん押し込む形になるため，胃の中の空気をできるだけ吸引してから幽門輪を越えていくとよいです．

Q8

抗血栓療法中の方はには経鼻内視鏡を勧めないほうがよいでしょうか？

高齢者は鼻粘膜が萎縮して鼻腔が広い場合が多く，年齢が高くなるにつれて鼻出血率は低くなると言われています．「リスクがない」とは言えないものの，抗血栓療法中だからといって経325