福島原発被害救済新潟県弁護団（Ver3.3）「ＡＤＲの申し込み方法、準備の進め方」
１ 申込み ：「ＡＤＲ申込書」にご記入ください。
依頼したい弁護士が決まっている場合は「希望する弁護士」の欄に弁護士名を書いてください。

２

提出：「ＡＤＲ申込書」を担当者に渡すか、又はＦＡＸしてください０２５－２２２－９５２０（弁護団事務局）。

３ 連絡（日程調整）：担当弁護士から連絡が行きます。

４ 相談票を記入：弁護士との打ち合わせ前に、「原子力損害賠償紛争解決センター申立相談票」を書いてみてください。
（相談の際の問診票のようなものです。思い出せる範囲、わかる範囲でご記入頂ければ結構です。詳細は弁護士と打合せつつやりましょう。）

５ 打合せ：担当弁護士と打合せを行います。

６ 申立て：弁護士が申立書を完成、原子力損害賠償紛争解決センターへ申立を行います。

新潟県弁護団事務局（ＴＥＬ：０２５－２２２－９５１５ ＦＡＸ：０２５－２２２－９５２０）

福島原発被害救済新潟県弁護団（Ver3.3）

ADR申込書

太枠
内をご記
入くだ
さい

フリガナ

相談日

年

お名前相談場所

月日

現在のご住所

電話番号・今後の連絡方法
例）弁護士会のチラシ、市役所からの広報、ネット、ツイッター、メーリングリスト、ＨＰなど
この相談をどこで知りましたか事
故発生
時の住所

震災当時の住所地
対象区域該当性□ 避難区域 □計画的避難区域□緊急時避難準備区域 □特定避難勧奨地点□ 従前の屋内退避区域の内上記以外 □南相馬市全域の内上記以外 □自主避難□ その他□ ＡＤＲ申立てをしたい
相談
内容

□ その他

回答事
項

希望する弁護士□

希望する相談場所

弁護士

□ 一任

□ 弁護士事務所 □ふりっぷはうす □自宅 □その他（

１、今回で終了 ２、継続相談 ３ 文書作成 ３、交渉代理

４．ＡＤＲ代理

希望
６、他機関紹介（）

７、．その他（）

新潟県弁護団事務局（ＴＥＬ：０２５－２２２－９５１５ ＦＡＸ：０２５－２２２－９５２０））

福島原発被害救済新潟県弁護団（Ver3.3）

原子力損害賠償紛争解決センター申立相談票
平成年月日

福島原発被害救済新潟県弁護団 御中
住所（現在）〒
申立人

（代表者）
氏名

(昭・平年月 日生)（家族：＊同一生計範囲内で）氏名(昭・平年月 日生)(昭・平年月 日生)(昭・平年月 日生)(昭・平年月 日生)(昭・平年月 日生)(昭・平年月 日生)

氏名
氏名
氏名
氏名
氏名

ＴＥＬ

相談

内容－－

ＦＡＸ－－

１ 申立人と相手方との間で以下の和解仲介を求めます。
□ 精神的損害として□ 月額３５万円を請求します。
□ 相当な金額を請求します。
２ 東京電力から支払われた仮払金について（仮払金の後日清算）□ 支払われた仮払金については、本申立による和解調停の段階では清算しません。
□ 未だ受領していません。
３ 私が受けた損害について（損害の内払い）□ 今回は全損害の一部です。
□ 期間が一部です。
（２３年３月～月分まで）。
□ 損害の一部です。
□ 財産的損害を除きます。
□ 未だ整理できない部分は除きます。
４ 弁護士費用について□ 請求額の５％請求します。
５ その他
□
□

新潟県弁護団事務局（ＴＥＬ：０２５－２２２－９５１５ ＦＡＸ：０２５－２２２－９５２０）

福島原発被害救済新潟県弁護団（Ver3.3）【避難履歴】（新潟に避難してくるまでの経路）＊原発事故～現在に至るまでの避難履歴をご記入下さい。
＊「県内移動」か「県外移動」かがわかるようにご記入下さい。
＊家財道具の移動がある場合は右欄にチェックをして下さい。
経路
例①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑪場 所日時
自 ３月１２日

新潟県新潟市中央区○○～ ☑自動車
（親せき宅）□（□自動車□（□自動車□（□自動車□（□自動車□（□自動車□（□自動車□（□自動車□（□自動車□（□自動車□（□自動車□（□自動車□（家財道具移動☑
） 至 ３月１３日
自月日□） 至自月月日日□） 至自月月日日□） 至
自

月月日日
□） 至
自

月月日日□） 至自

月月日日□） 至
自

月月日日
□） 至
自

月月日日
□） 至
自

月月日日
□） 至
自

月月日日
□） 至
自

月月日日
□） 至月日新潟県弁護団事務局（ＴＥＬ：０２５－２２２－９５１５ ＦＡＸ：０２５－２２２－９５２０）

福島原発被害救済新潟県弁護団（Ver3.3）【帰宅・立入・移動履歴】（A：新潟居住者用）】＊原発事故～現在に至るまでに帰宅した日時、立入した履歴をご記入下さい。
＊「県内移動」か「県外移動」かがわかるようにご記入下さい。
＊家財道具の移動を伴った場合は右欄にチェックをして下さい。
＊福島から新潟市内への交通費については、（B：離別家族用）にご記入下さい
経路
例

場 所（移動手段）
新潟市住居⇔郡山の自宅

日時
自 ９月１２日

家財道具移動☑自動車☑
至 ９月１３日
自月日

①②

③

④

⑤

⑥

⑦

⑧

⑨⑩

⑪

□自動車
□（□自動車□（□自動車□（□自動車□（□自動車□（□自動車□（□自動車□（□自動車□（□自動車□（□自動車□（□自動車□（□） 至自月月日日□） 至
自月月日日□） 至
自月月日日） 至
自月月日日□□） 至
自月月日日□） 至
自月月日日□） 至
自月月日日□） 至
自月月日日□） 至
自月月日日） 至
自月月日日□□） 至月日

新潟県弁護団事務局（ＴＥＬ：０２５－２２２－９５１５ ＦＡＸ：０２５－２２２－９５２０）

福島原発被害救済新潟県弁護団（Ver3.3）【帰宅・立入・移動履歴】（B：福島居住者用）＊原発事故～現在に至るまでに移動した（家族との面会等）履歴をご記入下さい。
＊「県内移動」か「県外移動」かがわかるようにご記入下さい。
＊家財道具の移動を伴った場合は右欄にチェックをして下さい。
＊新潟から福島市内への交通費については、（Ａ）用紙にご記入下さい
経路
例

場 所（移動手段）

日時
自 ４月１２日

家財道具移動

郡山の自宅 ⇔新潟市住居宅☑自動車☑
至 ４月１３日
自月日①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑪□自動車□（□自動車□（□自動車□（□自動車□（□自動車□（□自動車□（□自動車□（□自動車□（□自動車□（□自動車□（□自動車□（□） 至自月月日日□） 至
自月月日日□） 至
自月月日日） 至自月月日日□□） 至
自月月日日□） 至
自

月月日日
□） 至
自

月月日日□） 至
自月月日日□） 至自月月日日） 至
自

月月日日

□□） 至

月日

新潟県弁護団事務局（ＴＥＬ：０２５－２２２－９５１５ ＦＡＸ：０２５－２２２－９５２０）

福島原発被害救済新潟県弁護団（Ver3.3）○ 精神的損害（慰謝料）＊ 私は、原発事故により次のような精神的損害を受けました。
１ 日常生活に関する慰謝料（日常生活阻害慰謝料）□ 避難所に関わること（例：避難所での生活を余儀なくされた）□ 避難生活に関わること（例：就業・再就職・教育・進学・事業の再開・今後の生活全般に対する不安）□ 身体・病気に関わること（例：病気になった。持病が悪化した。入院した）□ 家族の介護等に関わること（例：要介護（支援）者の家族がいる）□ 妊婦・育児に関わること（例：懐妊中だった。乳幼児がいる）□ 家族関係に関わること（例：夫婦ケンカがあった。二重生活になった。
）

２ 上記以外の慰謝料（個別の加算増額事由）□ ペットに関わること（例：避難中にペットが亡くなった）

□ その他

□ その他

新潟県弁護団事務局（ＴＥＬ：０２５－２２２－９５１５ ＦＡＸ：０２５－２２２－９５２０）

福島原発被害救済新潟県弁護団（Ver3.3）

第１ かかった費用（事故より、必要になった費用）□ 私の家庭では、今回年月分～年月分までを請求します。

□ 私の家庭では、次のような費用が、原発事故が起きたために余分にかかるようになりましたので請求します。
１ 移動費用・交通費□ 相手方基準による概算請求額で請求します。
□ 実費により請求します。

２ 宿泊費□ 旅館・ホテル等□ アパート等①家賃 月額円× ヶ月（平成 23 年 月～②礼金・その他円
月まで）□ 親戚・知人宅への礼金□ その他円円
円

３ 食費の増加分□ 私の家族では、米・野菜・魚・肉・卵・牛乳（複数回答可）を自家消費していたものを購入せざるをえなくなりました。
なお、これまでの食費についてのレシートは□ 全部あります。
□ ほとんどあります。
□ ほとんどありません。
□ 全くありません。
□ 私の家族では、離ればなれに生活することによって、二世帯分の食費がかかるようになりました。
なお、これまでの食費についてのレシートは□ 全部あります。
□ ほとんどあります。
□ ほとんどありません。
□ 全くありません。
□ 上記の他、次のような事情により食費が増加しました。

新潟県弁護団事務局（ＴＥＬ：０２５－２２２－９５１５ ＦＡＸ：０２５－２２２－９５２０）

福島原発被害救済新潟県弁護団（Ver3.3）

４ 家財道具の購入費
私は、原発事故から避難し、次の物を購入せざるをえなくなり、合計円の費用がかかりましたので請求します。
＊購入した家財道具、価格、購入日、レシートの有無を記入してください。
レシートの有無□ 冷蔵庫□ 電子レンジ
□ 浄水器
□ 食器棚
□ 炊飯器
□ 食器・調理用具一式（人分）□ 食卓・ダイニングテーブルセット□ TV□ TV ボード
□ 洗濯機
□ 乾燥機
□ 掃除機
□ 寝具 （人分）□ ベット (台)□ 勉強机（台）□ 本棚 （台）□ 洋服ダンス・収納家具□ 扇風機（台）□ エアコン□ ストーブ・暖房器具□ こたつ□ パソコン
□ プリンター□ ミシン□ アイロン□ 自転車（台）□ 仏壇・神棚□□□□□□□□□□□

円（購入日円（購入日円（購入日円（購入日円（購入日円（購入日円（購入日円（購入日円（購入日円（購入日円（購入日円（購入日円（購入日円（購入日円（購入日円（購入日円（購入日円（購入日円（購入日円（購入日円（購入日円（購入日円（購入日円（購入日円（購入日円（購入日円（購入日円（購入日円（購入日円（購入日円（購入日円（購入日円（購入日円（購入日円（購入日円（購入日円（購入日円（購入日月月月月
月月月月月月月月月月月月月月月月月月月月月月月月月月月月月月月月月
月日）□
日）□
日）□
日）□
日）□
日）□
日）□
日）□
日）□
日）□
日）□
日）□
日）□
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日）□
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日）□
日）□
日）□
日）□
日）□
日）□
日）□
日）□
日）□
日）□
日）□
日）□
日）□
日）□
日）□
日）□
日）□

新潟県弁護団事務局（ＴＥＬ：０２５－２２２－９５１５ ＦＡＸ：０２５－２２２－９５２０）

福島原発被害救済新潟県弁護団（Ver3.3）

５ その他生活費の増加分□ 教育費（領収書 あり□

なし□）□ 通信費（領収書 あり□

なし□）□ 被服費（領収書 あり□

なし□）□ 医療費（領収書 あり□

なし□）□ 検査費用・ガイガーカウンターの購入費等（領収書 あり□

なし□）□ 交通費（避難履歴、移動履歴記載以外の分）（領収書 あり□なし□）□ ペットに関する費用（領収書 あり□

□ その他（領収書 あり□

なし□）□ その他（領収書 あり□

なし□）□ その他（領収書 あり□

なし□）なし□）新潟県弁護団事務局（ＴＥＬ：０２５－２２２－９５１５ ＦＡＸ：０２５－２２２－９５２０）

福島原発被害救済新潟県弁護団（Ver3.3）

第２ 減ったお金（事故により得られなくなった収入□ 私の家庭では、現在は、まだ生活が落ち着かないため、次回に請求します。
□ 私の家庭では、次のような収入（給料等）が、原発事故が起きたために入らなくなってしまったので請求します。
【Ａ】
（１）氏名
（２）勤務先期間

日数期間内の総額
日平均額円円（３）損害額

休業日数×

休業損害額日＝備考□源泉徴収票あり円 □給与明細書あり□通帳記載あり
□資料なし

【B】
（１）氏名
（２）勤務先期間

日数期間内の総額日平均額円円（３）損害額

休業日数×

休業損害額
日＝備考
□源泉徴収票あり円 □給与明細書あり□通帳記載あり
□資料なし

【C】
（１）氏名
（２）勤務先期間

日数期間内の総額
日平均額円円（３）損害額

休業日数×

休業損害額
日＝

備考
□源泉徴収票あり円 □給与明細書あり□通帳記載あり□資料なし

新潟県弁護団事務局（ＴＥＬ：０２５－２２２－９５１５ ＦＡＸ：０２５－２２２－９５２０）

福島原発被害救済新潟県弁護団（Ver3.3）

第３ 身の回りの財産（動産）の損害について□ 私の家庭では、現在は、まだ生活が落ち着かないため、次回に請求します。
□ 私の家庭では、以下の物の価値が喪失もしくは低減しました。
１ 車両
□□円
円

２ 家財道具等のうち、買い替えができない物について□□□□□□円円円円円円

第４ 不動産の損害（賃料相当分など）について□ 私の家庭では、現在は、まだ生活が落ち着かないため、次回に請求します。
□ 私の家庭では、原発事故により、次の不動産を利用できないために、不動産を利用することができるようになるまでの賃料相当分の損害金を請求します。
（なお、二重取りをさけるために、避難のために使った宿泊費（第２（２））と、この賃料相当損害金とでは、どちらか高い金額を支払ってください。
）□ 私の家庭では、原発事故が起きたため、次の不動産の価値が喪失もしくは低減してしまったため、その損害金を請求します。
（１） 不動産の所有者（権利関係）（２） 不動産の説明（どこにあるか、用途、面積など）

新潟県弁護団事務局（ＴＥＬ：０２５－２２２－９５１５ ＦＡＸ：０２５－２２２－９５２０）

福島原発被害救済新潟県弁護団（Ver3.3）

第５ 生命・身体的損害□ 私の家庭では、現在は、まだ生活が落ち着かないため、次回に請求します。
□ 私の家庭では、以下の生命・身体的損害を受けました。
１ 身体的損害（医療費、通院交通費、通院慰謝料等）
例）○月○日～○日まで、××のため通院・入院しました。

２ 生命損害第６ すでに受領した金額□

私の家庭では、すでに、次の金額については、東京電力もしくは国から受領しています。
□ 仮払い補償金（）円□ 本払い賠償金（）円□ 損害保険金円□円□ 私の家庭では、東京電力もしくは国から補償金・賠償金を受領していません。

第７ 弁護士にかかる費用について□

私の家庭では、原発事故が起きたため、損害を被り、弁護士を頼まざるをえなくなったので、弁護士費用分（支払いが認められた金額の５％）を付けていただきたいと思います。

第８ 支払いが遅れていること（遅延損害金）について□ 私は、東京電力からのお金の支払いが遅れているために、これまで、いろいろな苦労をしました。従って、法律のとおりに、請求金額に利息をつけていただきたいと思います。
すなわち、平成 23 年 3 月 11 日から支払いが終わる日までの遅延損害金年５％を付けて下さい。

以上新潟県弁護団事務局（ＴＥＬ：０２５－２２２－９５１５ ＦＡＸ：０２５－２２２－９５２０）

福島原発被害救済新潟県弁護団（Ver3.3）（補足） 【レシート・領収書の整理方法について】レシートの整理は以下のようにしていただけると、申立ての際の整理に役立ちます（家計簿があればまとめやすいです）。

① 大きい封筒又は袋を用意します。
⇒１月単位で「○月分」としてまとめます。

② 中くらいの封筒又は袋を用意します。
⇒以下のように整理分類します。
１）第１ １ 移動費用・交通費
２）第１ ２ 宿泊費
３）第１ ３ 食費関係
４）第１ ４ 家財道具関係
５）第１ ５ その他
６）第２ 給料関係
７）第３ 動産関係
８）第４ 不動産関係
９）第５ 医療費関係③ 各月の支出を足して計算してみましょう（大体で構いません）③ 余力があれば、日付順に並べてみましょう。
新潟県弁護団事務局（ＴＥＬ：０２５－２２２－９５１５ ＦＡＸ：０２５－２２２－９５２０）

福島原発被害救済新潟県弁護団（Ver3.3）～ メ モ 欄 ～＊その他弁護士との打ち合わせの際に聞きたいこと、わからないことなどがあればこの欄に書いておきましょう。

新潟県弁護団事務局（ＴＥＬ：０２５－２２２－９５１５ ＦＡＸ：０２５－２２２－９５２０）