提出先

別紙様式２－１

岐阜市

介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算
5 年度）

処遇改善計画書（令和１ 基本情報＜共通＞
フリガナ

シャカイフクシホウジンギフリュウコクカイ

法人名

社会福祉法人岐阜龍谷会〒 501－1131
岐阜県岐阜市黒野４０４番地の１

法人所在地
フリガナ

オオニシ トシヤス

書類作成担当者

大西 利育

連絡先

電話番号

058-234-2376

E-mailt-ohnishi@k-asoka.jp【本計画書で提出する加算】 ※取得予定の加算について「○」、取得しない加算について「×」を選択すること。

○

介護職員処遇改善加算（処遇改善加算）○介護職員等特定処遇改善加算（特定加算）○

介護職員等ベースアップ等支援加算（ベースアップ等加算）

２ 賃金改善計画について＜共通＞
・ 本計画に記載された金額は見込額であり、提出後の運営状況(利用者数等)、人員配置状況(職員数等)その他の事由により変動があり得る。
・ 本計画書2（2）、2（3）では以下の要件を確認しており、オレンジセルが「○」でない場合、加算取得の要件を満たしていない。
Ⅰ 【処遇改善加算】介護職員の賃金について、処遇改善加算による賃金改善の見込額が、同加算の算定見込額を上回ること
Ⅱ 【特定加算】介護職員及びその他の職員の賃金について、特定加算による賃金改善の見込額が、同加算の算定見込額を上回ること
Ⅲ 【ベースアップ等加算】介護職員及びその他の職員の賃金について、ベースアップ等加算による賃金改善の見込額が、同加算の算定見込額を上回ること
Ⅳ 【全加算】処遇改善加算等による賃金改善以外の部分で賃金水準を引き下げないことを誓約すること（１）加算額を上回る賃金改善について（全体）取得予定の加算の合計
①

令和

5

②

賃金改善の見込額（①の加算の見込額を上回ること）

41,739,756 円

年度の加算の見込額

56,749,743 円（２）加算額を上回る賃金改善について（内訳）要件Ⅰ
処遇改善加算

①

令和

5

②

賃金改善の見込額（①の各加算の見込額を上回ること）

年度の加算の見込額
(a)

要件Ⅱ

○

特定加算

要件Ⅲ

○ ベースアップ等加算 ○27,689,604 円

8,727,000 円

5,323,152 円

40,791,437 円 (b)10,056,240 円 (c)5,902,066 円【記入上の注意】・ (a)には、処遇改善加算の算定により実施される介護職員の賃金改善の見込額を法人で計算し、直接記入すること。
・ (b)には、特定加算の算定により実施される介護職員及びその他の職員の賃金改善の見込額を法人で計算し、直接記入すること。
・ (c)には、本計画書５（１）に記入した介護職員及びその他の職員の賃金改善の見込額の合計が自動的に転記される。
・ (a)～(c)には、それぞれの加算による賃金改善を行った場合の法定福利費等の事業主負担の増加分を含めることができる。

（３）加算以外の部分で賃金水準を引き下げないことについて
・ 上記に加えて、処遇改善加算等による賃金改善以外の部分で賃金水準を引き下げないことを下欄へのチェック（✔）により誓約すること。

TRUE 処 遇 改 善 加算 等 による賃金 改善 以外の 部分で賃 金水準を 引き下げま せん。

← ○ 要件Ⅳ※「処遇改善加算等による賃金改善以外の部分で賃金水準を引き下げない」とは、①「加算取得年度の賃金の総額」から「当該年度の各加算による賃金改善所要額の総額」を除いた額と、②「前年度の賃金の総額」から「前年度の各加算額及び独自の賃金改善額」を除いた額を比較し、①の額が②の額を下回らない（加算等の影響を除いた賃金額の水準を引き下げない）ことをいう。実績報告書では、これらの賃金額の具体的な記載を求めるため、詳細な考え方は、別紙様式３－１（実績報告書）２（３）を参照すること。
ただし、サービス利用者数の大幅な減少等の影響により、結果として加算以外の部分で賃金が下がった場合には、その事情を別紙様式５「特別な事情に係る届出書」により届け出ることで算定要件を満たすこととする。

３ 介護職員処遇改善加算の要件について（１）賃金改善を行う賃金項目及び方法②賃金改善実施期間
賃金改善を行## 基本給う給与の種類5

令和## 手当（新設）○

40,791,437 円①処遇改善加算による賃金改善の見込額（再掲）
4

年

月 ～

## 手当（既存の増額）

6

令和

## 賞与

3

年

## その他 （月 (12 か月 )

業務向上一時金、福祉向上一時金等の年度末手当）（当該事業所における賃金改善の内容の根拠となる規則・規程）## 就業規則の見直し## 賃金規程の見直し## その他（

給与規程、給与規程細則、臨時雇用職員の雇用労働条件規程）（賃金改善に関する規定内容） ※上記の根拠規程のうち、賃金改善に関する部分を抜き出すこと。
具体的な取組内容

・全体で、常勤換算法で1人平均賃金を月額70,818円増額する。（雇用形態別の平均賃金は、常勤職員が79,253円、パート職員が38,764円。詳細は以下のとおりで、法定福利費含む。）１．介護職員38人の基本給を1人当たり月額32,286円増額する。２．処遇改善を目的に業務精励手当を、施設系介護職員には額9,000円、通所系職員には月額8,000円を支給する。臨時雇用の介護職員には、8,000円を上限に勤務時間に応じ支給する。３．夜間勤務手当の額を、給与期間当たり4 回目まで「1回につき3,000円、5回目以降1回つき
4,500円」を、1回につき5,000円とする。ただし、入職2年未満の介護職員は1回につき4,000円。４．嘱託職員のうち介護員には、介護精励手当月額8,000円を支給する。５．賞与についても基本給改善分を、増額する。また、臨時雇用職員についても、勤務に応じて6月、12月に期末増額賃金を支給する。６．処遇向上等を目的に、業務向上一時金と福祉向
上一時金を予算の範囲内で年度末に支給する。概ね一時金の上限額は、常勤介護職員には300,000円、週25時間以上勤務の臨時雇用職員には160,000円、週25時間未満の者
は80,000円。

※前年度に提出した計画書から変更がある場合には、変更箇所を下線とするなど明確にすること。

（上記取組の開始時期）

平成

30

年

4

月 （ ## 実施済

## 予定

）

（２）キャリアパス要件
・ 次の要件について該当する場合チェック（✔）し、必要事項を具体的に記載すること。加算Ⅲの事業所のみの場合もキャリアパス要件Ⅰ又はⅡのいずれかを満たすこと。
加算Ⅰ・Ⅱの場合は必ず「該当」、加算Ⅲの場

キャリアパス要件Ⅰ 次のイからハまでのすべての基準を満たす。 合もいずれか「該当」

## 該当

○

## 該当

○

イ 介護職員の任用における職位、職責又は職務内容等の要件を定めている。
ロ イに掲げる職位、職責又は職務内容等に応じた賃金体系を定めている。
ハ イ、ロについて、就業規則等の明確な根拠規定を書面で整備し、全ての介護職員に周知している。

キャリアパス要件Ⅱ 次のイとロ両方の基準を満たす。
イ

加算Ⅰ・Ⅱの場合は必ず「該当」、加算Ⅲの場
合もいずれか「該当」

介護職員の職務内容等を踏まえ、介護職員と意見交換しながら、資質向上の目標及び①、②に関する具体的な計画を策定
し、研修の実施又は研修の機会を確保している。
資質向上のための計画に沿って、研修機会の提供又は技術指導等を実施するとともに、介護職員の能力評価を行う。 ※当該取組の内容について以下に記載すること
以下の事項を計画目標に掲げ、研修機会を提供、又は実施し、年2回以上の人事考課後のフィードバック面接をつうじ職員の能力評

イの実現のための具体的な ## ① 価及び向上を図る。・利用者のニーズに応じた良質なサービスを提供するために、福祉・介護職員が技術・能力(介護技術・ コミュニケーション能力・協調性・問題解決能力・マネジメント能力等)の向上に努めること。 ・事業所全体での資格等（介護福祉士、介護職員
取組内容
基礎研修、居宅介護従業者養成研修等）の取得率向上。
（該当する項目にチェック（✔）した上で、具体的な内容
資格取得のための支援の実施 ※当該取組の内容について以下に記載することを記載）## ② 資格・免許取得に関する特別有給休暇を必要日数に応じ付与、勤務シフトの配慮。法人が必要と認めた研修の受講料を法人が負担し、交通費等の支給。

ロ イについて、全ての介護職員に周知している。

キャリアパス要件Ⅲ 次のイとロ両方の基準を満たす。
イ

加算Ⅰの場合は必ず「該当」

## 該当

○

介護職員について、経験若しくは資格等に応じて昇給する仕組み又は一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組みを設けている。
経験に応じて昇給する仕組み## ① ※「勤続年数」や「経験年数」などに応じて昇給する仕組みを指す。
具体的な仕組みの内容（該当するもの全てにチェック（✔）すること。）

資格等に応じて昇給する仕組み## ② ※「介護福祉士」や「実務者研修修了者」などの取得に応じて昇給する仕組みを指す。ただし、介護福祉士資格を有して就業する者についても昇給が図られる仕組みであることを要する。
一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組み## ③ ※「実技試験」や「人事評価」などの結果に基づき昇給する仕組みを指す。ただし、客観的な評価
基準や昇給条件が明文化されていることを要する。

ロ イについて、全ての介護職員に周知している。
※キャリアパス要件Ⅲを満たす（加算Ⅰを算定する）場合、昇給する仕組みを具体的に記載している就業規則等について、指定権者からの求めがあった場合には速やかに提出できるよう、適切に保管すること。

４ 介護職員等特定処遇改善加算の要件について（１）特定加算のグループごとの配分要件
・ ４（１）では以下の要件を確認しており、オレンジセルが「×」となる場合、加算取得の要件を満たしていない。
Ⅴ 経験・技能のある介護職員（A）の特定加算による平均賃金改善額が、他の介護職員（B）の平均賃金改善額より高いこと（A＞B）（ただし、介護職員間で経験・技能に明らかな差がない場合など、（A）を設定できない場合は、この限りではない。⇒４(２)に記入）
Ⅵ 他の介護職員（B）の特定加算による平均賃金改善額が、その他の職種（C）の平均賃金改善額の２倍以上であること（Ｂ≧2Ｃ）（ただし、（C）の平均賃金が（B）の平均賃金を上回らない場合は、この限りではない。⇒４(１)②(カ)に記入）
Ⅶ 特定加算による賃金改善の対象とする（C）の職員の改善後の賃金が、年額440万円を上回らないこと
Ⅷ （A）の職員のうち、特定加算を申請する事業所数につき1人以上は、賃金改善額が月額平均８万円以上又は改善後の賃金が年額440万円以上であること

10,056,240 円①特定加算による賃金改善の見込額（再掲）

経験・技能のある介護職員(A)②特定加算による平均賃金改善額（ア）特定加算による賃金改善を実施する範囲

他の介護職員(B)TRUE※加算の配分対象とするグループに必ずチェック（✔）すること

その他の職種(C)

TRUE

○

FALSE

（イ）一月当たりの常勤換算職員数（見込数）

14.0 人35.0 人（ウ）特定加算による賃金改善額のグループごとの配分比率※法人で設定する、特定加算による平均賃金改善額の比率

2.7

1.0

（エ）要件を満たす特定加算による平均賃金改善額（月額）31,080 円

11,511 円（ 5,221,509 円 ）（ 4,834,731 円 ）人 要件（オ）配分比率の要件を満たす賃金改善額の総額（年額）：（カ）BとCの平均賃金の見込額（月額）※B≧2Cを満たさない場合のみ記入

○ Ⅴ

：

0円
0 円 ）

（

円

（キ）特定加算による賃金改善の対象とするその他の職種（C）のうち、改善後の賃金が最も高額となる者の賃金の見込額(年額）円 ←（ク）経験・技能のある介護職員（A）のうち賃金改善額が月額平均８万円以上又は改善後の賃金が年額440万円以上となる者の数

12 人 ←（ケ）本計画書（別紙様式2-3）で特定加算の取得を届け出た事業所数（短期入所・予防・総合事業での重複除く）

2 か所 ←

円
要
件
Ⅶ
要

○件
Ⅷ

（コ）「月額平均８万円の処遇改善又は改善後の賃金が年額440万円以上となる者」を設定できない場合その理由## 小規模事業所等で加算額全体が少額であるため。
## 職員全体の賃金水準が低く、直ちに月額平均８万円等まで賃金を引き上げることが困難であるため。
## 月額平均８万円等の賃金改善を行うに当たり、これまで以上に事業所内の階層や役職にある者に求められる能力や処遇を明確化することが必要であり、規程の整備や研修・実務経験の蓄積などに一定期間を要するため。

## その他（）※(カ)及び(キ)には、処遇改善加算、特定加算、ベースアップ等加算による賃金改善額を含む金額を記入し、(ク)の後半部分（改善後の賃金が440万円以上）も同様の方法でカウントすること。ただし、(ク)の前半部分（月額8万円以上の改善）については、特定加算による賃金改善額のみで判断すること。

（２）賃金改善を行う賃金項目及び方法
賃金改善
実施期間

令和

5

年

月 ～

4

令和

6

年

3

月 (

○

12 か月 )

介護福祉士を有し、勤務年数10年以上の常勤介護職員者（無期雇用の者で、他の法人での勤務経験年数を含む。）

経験・技能の なお、勤続経験が10年未満であっても、副主任以上の役職にある者又は特定行為業務従事者の認定を受けた者で直近3期の人事ある介護職員 考課で考課点の平均が60点以上の者については勤続年数10年以上とみなす。（以下、「経験技能のある介護職員」を「❶グループ
所属の介護職員」、それ以外の介護職員を「➋グループ所属の介護職員」と言う。）（A)の考え方（４(１)②で(A)にチェック（✔）がない場合その理由）

賃金改善を行##う給与の種類

基本給##

手当（新設）##手当（既存の増額） ## 賞与## その他 （業務向上一時金、福祉向上一時金等の年度末手当）（当該事業所において賃金改善内容の根拠となる規則・規程）
就業規則の見直し## 賃金規程の見直し## その他（

給与規程、給与規程細則、臨時雇用職員の雇用労働条件規程）（賃金改善に関する規定内容） ※上記の根拠規程のうち、賃金改善に関する部分を抜き出すこと。資格・手当等に含めて賃金改善を行う場合、その旨を記載。

要件Ⅵ❶グループ所属の介護職員で、喀痰吸引行為につき岐阜県知事から特定行為業務従事者の認定を受けた者の夜勤勤務につき、夜間業務手当（1回5,000円）に当該勤務1回につき1,000円を増額する。
❶グループ所属の介護職（役職者）に支給される特殊業務手当を次のとおり増額して支給する。
副施設長：35,000円（5,000円増額）、部長：30,000円（特別加算後新設）、課長：25,000円（5,000円増額）、主任：15,000円（10,000円
具体的な取組 増額）、副主任：10,000円（7,000円増額）
内容❶➋グループ所属の介護職員のうち常勤職員（正規の勤務時間を勤務する者）について12月賞与を0.8月分（期末手当0.4月分、勤勉手当0.4月分）増額する。
❶➋グループ所属の介護職員の業務向上一時金及び福祉向上一時金の支給基準額を次のとおり増額する。
【業務向上一時金）】常勤職員：30,000円増額（150,000円以内）、臨時雇用職員週25時間以上勤務の者：20,000円増額（80,000円以内）、臨時雇用職員週25時間未満勤務の者：10,000円増額（40,000円以内）【福祉向上一時金】常勤職員：30,000円増額（150,000円以内）、臨時雇用職員週25時間以上勤務の者：20,000円増額（80,000円以内）、臨時雇用職員週25時間未満勤務の者：10,000円増額（40,000円以内）※前年度に提出した計画書から変更がある場合には、変更箇所を下線とするなど明確にすること。

（上記取組の開始時期）

令和

1

年

10

月 （ ## 実施済

## 予定

）

（３）見える化要件について○・実施する周知方法について、チェック（✔）すること。
ホームページ ## 「介護サービス情報公表システム」への掲載
への掲載## 自社のホームページに掲載
その他の方法 ## 事業所・施設の建物で、外部から見える場所への掲示
による掲示等 ## その他 （)

５ 介護職員等ベースアップ等支援加算の要件について（１）ベースアップ等加算の配分要件
・ ５(１)では以下の要件を確認しており、オレンジセルが「○」でない場合、加算取得の要件を満たしていない。
Ⅸ 介護職員とその他の職種のそれぞれについて、賃金改善の見込額の３分の２以上が、ベースアップ等（基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上げ）に充てられる計画になっていること

5,902,066 円①ベースアップ等加算による賃金改善の見込額 （②ⅰ・ⅱの合計）②ベースアップ等加算による賃金改善の見込額（内訳）介護職員ⅰ）ベースアップ等加算による賃金改善の見込額

そ
職の
種他
の

ii ）ベースアップ等加算による賃金改善の見込額

うち、ベースアップ等（基本給又は毎月決まって支払われる手当の引上げ）による賃金改善の見込額（年額）（（括弧内は月額）

うち、ベースアップ等（基本給又は毎月決まって支払われる手当の引上げ）による賃金改善の見込額（年額）（（括弧内は月額）4,467,290

円

3,052,800

円

（

68.34

）

％ ←○
要
件
Ⅸ

254,400 円 ）1,434,776

円

982,800円

81,900

円 ）

3

月 (

（

68.50

）

％ ←○

（２）賃金改善を行う賃金項目及び方法
賃金改善
実施期間
賃金改善を行う給与の種類

令和

5

4

年

月 ～

ベースアップ等（必ず選択）##

上記以外（必ず選択）## 手当（新設） ##

基本給

##

6

令和

年

○

12 か月 )

決まって毎月支払われ決まって毎月支払われる手##る手当（新設）当（既存の増額）
手当（既存の増額）##

賞与## その他 （介護職員処遇改善支援補助金加算）（当該事業所における賃金改善の内容の根拠となる規則・規程）## 就業規則の見直し## 賃金規程の見直し## その他

給与規程（）（賃金改善に関する規定内容） ※上記の根拠規程のうち、賃金改善に関する部分を抜き出すこと。

具体的な取組内容（介護職員処遇改善支援補助金加算）
第１０条の８ 「コロナ克服・新時代開拓のための経済対策」による介護職員処遇改善支援補助金を原資に、第１０条の７定める額に加算し支給することが出来る。
附 則
１ この規程は、令和３年４月１日から施行する。
２ 第１０条の８については、令和４年３月３１日までの時限措置とする。
３ 第３条に規定する給料については、「コロナ克服・新時代開拓のための経済対策」による介護職員処遇改善支援補助金（以下「補助金」という。）による賃金改善分を含み、第６条に定める昇給及び降給の額との差額を加算による賃金改善分（特別昇給）とする。なお、１０月１日以降は通常の取り扱いとする。
４ 第１０条の５に規定する業務精励手当を補助金の賃金改善実施間においては、2,000円増額し支給する。なお、管理の地位にある者についても支給する。
５ 補助金と賃金改善額の総額との差額が生じた場合は、附則４に加算することが予算の範囲内で出来る。
６ 附則３、４及び５の取り扱いについては、令和４年９月までの時限措置とする。ただし、介護等職員等のベースアップ等支援加算（仮称）等により延長することが出来る。

※前年度に提出した計画書から変更がある場合には、変更箇所を下線とするなど明確にすること。

（上記取組の開始時期）

令和

4

年

2

月 （ ## 実施済

## 予定

）

６ 職場環境等要件について＜処遇改善加算・特定加算＞【処遇改善加算】・ 届出に係る計画の期間中に実施する事項について、チェック（✔）すること。全体で必ず１つ以上の取組を行うこと。 (ただし、取組を選択するに当たっては、本計画書３（２）「キャリアパス要件」で選択した事項と重複する事項を選択しないこと。)【特定加算】
・ 届出に係る計画の期間中に実施する事項について、チェック（✔）すること。複数の取組を行い、「入職促進に向けた取組」、「資質の向上やキャリアアップに向けた支援」、「両立支援・多様な働き方の推進」、「腰痛を含む心身の健康管理」、「生産性向上のための業務改善の取組」、「やりがい・働きがいの醸成」の６区分について、それぞれ１つ以上の取組を行うこと。※処遇改善加算と特定加算とで、別の取組を行うことは要しない。

区分

○

内容
## 法人や事業所の経営理念やケア方針・人材育成方針、その実現のための施策・仕組みなどの明確化

入職促進に向 ## 事業者の共同による採用・人事ローテーション・研修のための制度構築
けた取組## 他産業からの転職者、主婦層、中高年齢者等、経験者・有資格者等にこだわらない幅広い採用の仕組みの構築## 職業体験の受入れや地域行事への参加や主催等による職業魅力度向上の取組の実施##

働きながら介護福祉士取得を目指す者に対する実務者研修受講支援や、より専門性の高い介護技術を取得しようとする者に対する喀痰吸引、認知症ケア、サービス提供責任者研修、中堅職員に対するマネジメント研修の受講支援等
資質の向上や
キャリアアップ ## 研修の受講やキャリア段位制度と人事考課との連動に向けた支援 ## エルダー・メンター（仕事やメンタル面のサポート等をする担当者）制度等導入## 上位者・担当者等によるキャリア面談など、キャリアアップ等に関する定期的な相談の機会の確保## 子育てや家族等の介護等と仕事の両立を目指す者のための休業制度等の充実、事業所内託児施設の整備
職員の事情等の状況に応じた勤務シフトや短時間正規職員制度の導入、職員の希望に即した非正規職員から正規職員
両立支援・多##への転換の制度等の整備
様な働き方の## 有給休暇が取得しやすい環境の整備推進## 業務や福利厚生制度、メンタルヘルス等の職員相談窓口の設置等相談体制の充実
介護職員の身体の負担軽減のための介護技術の修得支援、介護ロボットやリフト等の介護機器等導入及び研修等による##腰痛対策の実施## 短時間勤務労働者等も受診可能な健康診断・ストレスチェックや、従業員のための休憩室の設置等健康管理対策の実施

腰痛を含む心身の健康管理## 雇用管理改善のための管理者に対する研修等の実施## 事故・トラブルへの対応マニュアル等の作成等の体制の整備## タブレット端末やインカム等のＩＣＴ活用や見守り機器等の介護ロボットやセンサー等の導入による業務量の縮減

高齢者の活躍（居室やフロア等の掃除、食事の配膳・下膳などのほか、経理や労務、広報なども含めた介護業務以外の業
生産性向上の##務の提供）等による役割分担の明確化ための業務改## ５S活動（業務管理の手法の１つ。整理・整頓・清掃・清潔・躾の頭文字をとったもの）等の実践による職場環境の整備
善の取組## 業務手順書の作成や、記録・報告様式の工夫等による情報共有や作業負担の軽減
ミーティング等による職場内コミュニケーションの円滑化による個々の介護職員の気づきを踏まえた勤務環境やケア内容の改##
善
やりがい・働き ## 地域包括ケアの一員としてのモチベーション向上に資する、地域の児童・生徒や住民との交流の実施
がいの醸成## 利用者本位のケア方針など介護保険や法人の理念等を定期的に学ぶ機会の提供## ケアの好事例や、利用者やその家族からの謝意等の情報を共有する機会の提供

７ 要件を満たすことの確認・証明＜共通＞
・ 以下の点を確認し、満たしている項目に全てチェック（✔）すること。

確認項目## 加算相当額を適切に配分するための賃金改善ルールを定めました。
## 処遇改善加算等として給付される額は、職員の賃金改善のために全額支出します。
## 加算対象となる職員の勤務体制及び資格要件を確認しました。
キャリアパス要件Ⅱの資質向上の目標及び具体的な計画を定めました。

## （※処遇改善加算Ⅰ又はⅡを取得する事業所がある場合のみ）証明する資料の例
就業規則、給与規程
給与明細
勤務体制表、介護福祉士登録証
資質向上のための計画

労働基準法、労働災害補償保険法、最低賃金法、労働安全衛生法、雇用保険法そ## の他の労働に関する法令に違反し、罰金以上の刑に処せられていません。
## 労働保険料の納付が適正に行われています。
## 本計画書の内容を雇用する全ての職員に対して周知しました。

○―
労働保険関係成立届、確定保険料申告書
会議録、周知文書※各証明資料は、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
※本表への虚偽記載の他、処遇改善加算、特定加算及びベースアップ等加算の請求に関して不正があった場合は、介護報酬の返還や指定取消となる場合がある。

計画書の記載内容に虚偽がないことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。
令和

5

年

4

月

14 日

法人名 社会福祉法人岐阜龍谷会
氏名 藤岡 大英代表者 職名 理事長

（確認用） 提出前のチェックリスト
・ 以下の項目に「×」がないか、提出前に確認すること。「×」がある場合、当該項目の記載を修正すること。
※空欄が表示される項目は、記入が不要であるため対応する必要はない。

２ 賃金改善計画について＜共通＞
処遇改善加算による賃金改善の見込額が加算の見込額を上回ること（２） 特定加算による賃金改善の見込額が加算の見込額を上回ること
ベースアップ等加算による賃金改善の見込額が加算の見込額を上回ること（３） 処遇改善加算等による賃金改善以外の部分で賃金水準を引き下げないことを誓約すること

○
○
○
○

３ 処遇改善加算の要件について（１） 賃金改善を行う賃金項目及び方法が記入・選択されていること
処遇改善加算Ⅰ・Ⅱを取得する事業所がある場合に、キャリアパス要件Ⅰを満たしていること○○

処遇改善加算Ⅰ・Ⅱを取得する事業所がある場合に、キャリアパス要件Ⅱを満たしていること（２） 具体的な取組内容が記入・選択されていること○

処遇改善加算Ⅰを取得する事業所がある場合に、キャリアパス要件Ⅲを満たしていること
具体的な仕組みの内容が選択されていること○

４ 特定加算の要件について法人で設定したA：Bの配分比率が要件（A＞B）を満たしていること
法人で設定したB：Cの配分比率が要件（B≧2C）を満たしていること「賃金改善を実施するグループ」の選択方法が適切であること（１）
特定加算による賃金改善の対象とするCの職員の改善後の賃金が年額440万円を上回らないこと
Aの職員のうち、特定加算を申請する事業所数につき1人以上は、賃金改善所要額が月額平均８万円以上又は改善後の賃金が年額440万円以上であること（短期入所・予防・総合事業での重複を除く）
賃金改善を行う賃金項目及び方法が記入・選択されていること「賃金改善を実施するグループ」でAを選択していない場合に、その理由を記載していること（３） 見える化要件について、実施する周知方法が選択されていること
（２）

○
○
○
○
○

５ ベースアップ等加算の要件について（１）

介護職員について、賃金改善の見込額の３分の２以上が、ベースアップ等（基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上○
げ）に充てられる計画になっていること
その他の職種について、賃金改善の見込額の３分の２以上が、ベースアップ等（基本給又は決まって毎月支払われる手当の○引上げ）に充てられる計画になっていること（２） 賃金改善を行う賃金項目及び方法が記入・選択されていること○

６ 職場環境等要件について＜処遇改善加算・特定加算＞
処遇改善加算のみ取得する場合に、全体で1つ以上の取組が選択されていること
特定加算も取得する場合に、６区分ごとにそれぞれ1つ以上の取組が選択されていること○

７ 要件を満たすことの確認・証明＜共通＞
必要な項目が全て選択されていること○

別紙様式２－２ 介護職員処遇改善加算（施設・事業所別個表）
法人名 社会福祉法人岐阜龍谷会

処遇改善加算額（見込額）の合計［円］（別紙様式2-1 2（2）①に転記）

27,689,604

処遇改善加算介護保険事業所番号

指定権者名

事業所名
都道府県

1

2170100321

岐阜市

岐阜県

サービス名

市区町村

一月あた
り介護報
酬総単位
数[単位]
(a)

１単位あ
たりの単
価[円]
(b)

算定する
新規・継 処遇改善
続の別 加算の区
分

加
算
率
(c)

処遇改善加算の見込額[円](a×b×c×d)

算定対象月
(d)

岐阜市

特別養護老人ホーム黒野あそか
介護老人福祉施設
苑

1,972,870

10.33

継続

加算Ⅰ

8.3% 令和 5 年

4 月～令和 6 年

3 月 （ 12 ヶ月）

20,298,192

494,818

10.33

継続

加算Ⅰ

8.3% 令和 5 年

4 月～令和 6 年

3 月 （ 12 ヶ月）

5,091,03622170100321

岐阜市

岐阜県

岐阜市

特別養護老人ホーム黒野あそか（介護予防）短期入所生活介護苑

32170100743

岐阜市

岐阜県

岐阜市

老人デイサービスセンター黒野あ
通所介護
そか苑

301,632

10.27

継続

加算Ⅰ

5.9% 令和 5 年

4 月～令和 6 年

3 月 （ 12 ヶ月）

2,193,168

岐阜市

老人デイサービスセンター黒野あ
通所型サービス（総合事業）
そか苑

14,754

10.27

継続

加算Ⅰ

5.9% 令和 5 年

4 月～令和 6 年

3 月 （ 12 ヶ月）

107,2084

2170100743

岐阜市

岐阜県

別紙様式２－３

介護職員等特定処遇改善加算（施設・事業所別個表）

法人名 社会福祉法人岐阜龍谷会

特定加算（見込額）の合計[円]（別紙様式2-1 2（2）①に転記）

8,727,000

特定加算

事業所の所在地

介護保険事業所番号

指定権者名

事業所名
都道府県

サービス名

市区町村

1

2170100321

岐阜市

岐阜県

岐阜市

2

2170100321

岐阜市

岐阜県

岐阜市

3

2170100743

岐阜市

岐阜県

岐阜市

4

2170100743

岐阜市

岐阜県

岐阜市

特別養護老人ホーム黒野あそか
介護老人福祉施設
苑
特別養護老人ホーム黒野あそか（介護予防）短期入所生活介護苑
老人デイサービスセンター黒野あ
通所介護
そか苑
老人デイサービスセンター黒野あ
通所型サービス（総合事業）
そか苑

一月あた
１単位
り介護報
あたりの
酬総単位
単価[円]
数[単位]
(b)
(a)

新規・
継続
の別

算定する特定
加算の区分

加
算
率
(e)

1,972,870

10.33

継続

特定加算Ⅰ

2.7%

日常生活継続支援加算（Ⅰ）又は 令和
（Ⅱ）

5

年

4

月～令和

6

年

3

月 （

12 ヶ月）

6,602,976

494,818

10.33

継続

特定加算Ⅰ

2.7% サービス提供体制強化加算（Ⅱ） 令和

5

年

4

月～令和

6

年

3

月 （

12 ヶ月）

1,656,096

301,632

10.27

継続

特定加算Ⅰ

1.2% サービス提供体制強化加算（Ⅰ） 令和

5

年

4

月～令和

6

年

3

月 （

12 ヶ月）

446,124

14,754

10.27

継続

特定加算Ⅰ

1.2% サービス提供体制強化加算（I）

5

年

4

月～令和

6

年

3

月 （

12 ヶ月）

21,804

特定加算の見込額[円](a×b×e×f)

算定対象月
(f)

介護福祉士配置等要件

令和