午 前 中 は、「 歯 科 診 療 報 酬 改定をめぐる問題と今後の取り組
み」として新井良一保団連理事（保団連歯科社保部長）より
話題提供いただきました。新井
理事は、今次改定の概要と特徴を説明され、今後の取り組みとして「問題点を精査し、次期改定に向け厚労省への要請と同時に、患者・国民へ歯科医療の現状を訴えながら、歯科医療費の総枠拡大、基礎的技術料の大幅な引き上げなどの運動を粘り強く続けていきたい」と訴えました。その後、 月に実施した診療報酬改定に係る歯科会員アン
ケ ー ト 結 果 を も と に、「 歯 科 診
療報酬改善に関する要請書」を議論し、採択しました。
午後からは、各県の活動報告をもとに意見交換を行いました。保険で良い歯科医療の実現を目指して「歯の供養祭」実施（鳥取）。審査改善を求め、基金、

まで

な

容
内

の

主
号
本

目指せ、指摘ゼロ！

届出医療研究会を開催

3

定秘密保護法・安全保障関連法に反対しますの入院 対策が重要だと話されました。特に注意が必要なのは、
院内感染防止対策委員会の構成メンバーに院長、看護部長等の参加が義務付けられていることであると説明されました。
看護要員管理のポイントでは、今年度の改定から、様式における勤務時間数の計上欄がつに分かれ、下段の総夜勤は夜勤時間帯における当該病棟以外での勤務時間を含む総夜勤時
間数を記載することになったことなど、変更点等について具体的に解説されました。
届 出 医 療 は 届 出 を 終 え た ら、
それで終わりではなく、施設基準の要件を満たし続ける必要がある事を強調され、日常の管理がとても重要だと話されまし講師：花山弘氏（京都府保険医協会）

9

主張「個別指導における診療録閲覧を検証する」／「強行採決から1年！戦争法廃止！9・19
国会正門前行動」参加報告
3面 医科届出医療研究会感想／会員訪問
5面 歯科臨床研究会感想／会員アンケート結果
概要
6面 原発よりも命の海を
7面 雇用問題等Ｑ＆Ａ

月 日（ 土 ）、 日（ 日 ）の両日、福山、広島にて届出医療研究会「実践！適時調査対策『 ズ バ リ、 施 設 基 準、 届 出 医 療の 管 理 は こ う 行 う 』」 を 開 催 しました。花山弘氏（京都府保険医協会事務局次長・保団連病院対策事務局小委員）を講師にお招きし、適時調査の概要や指摘されやすいポイントなどを解説していただきました。
届 出 医 療 の 概 要 に つ い て は、
届出の手順や要件審査、変更届・取下げ方法、指導や監査との違いなどを解説。次いで、適時調査のポイントとして、指摘されやすいポイント、勤務表・様式を中心とした看護要員管理のポイントなどについて解説されました。
指摘されやすいポイントは入院料であり、入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策、栄養管理体制

広島県保険医協会は特

5

2面

9

9

10

11

歯科医療は 年も経てば随分と変化したものである。
当時は水とエアーを出しながら歯を切削する歯科用
タービンが出て、硬い歯を安全に削ることができるようになった。その後、時代は進化 し た 。コ ン ピ ュ ー タ ー が 日 常
診療にも取り入れられる様にな
り 、デ ジ タ ル 化 の 波 が 歯 科 業 界にも浸透している。 年前の大学の授業では勉強していない
し 、国 家 試 験 に も 問 題 と し て 出
題 は 無 か っ た 。カ ル テ や レ ン ト
ゲン写真はデジタル情報として、コンピューター内に保存し、カルテはプリンターで印刷をして 保 管 し て い る 。ま た 歯 科 用 Ｃ
Ｔ に よ り 、顎 骨 内 部 の 情 報 が 立
体的に見られるようになった。
フィルムタイプのレントゲン写
真は現像液と定着液で上手に現像 し な い と 、役 に 立 た な い レ ン
ト ゲ ン 写 真 に な る 。昔 は 原 理 を勉強し現像手順を練習したもの
で あ る 。と こ ろ が 現 在 は デ ジ タ
ルセンサーを機械に通しコン
ピューターに保存するだけで、失敗はほとんど無いのである。
また歯科用インプラントも昔は無かった。学生時代、サメは歯が抜けても次から次へと歯が生えてくるので羨ましいと会話をした 事 を 思 い 出 す 。歯 の 無 い と こ
ろ に 歯 が で き る の だ か ら 、夢 のよ う な 話 で あ る 。歯 科 業 界 の 未
来はどのようになるだろうか？
Ｄカメラによって歯の型取りも 必 要 な く な る だ ろ う 。歯 の 模型 は デ ジ タ ル デ ー タ 化 さ れ 、詰め物はコンピューターによって
作 製 さ れ る 。時 代 に 取 り 残 さ れ
な い よ う 一 生 勉 強 し 、新 し い 技術を楽しもうではないか。（敏）

30

30

た。
面に参加者の感想を掲載していますので、お読みください。



休保制度も加入受付中

国 保 連 合 会 と 懇 談（ 島 根 ）。 指
導・監査に係る行政文書開示を
求 め る 取 り 組 み（ 岡 山 ）。 歯 科
技工料問題解決に向けた取り組
み（山口）など、多彩な取り組
みが報告されました。
当会からは、歯科研究会の開催や指導改善対策としてレセコ
ンカスタマイズのカルテ記載例を報告。また、大堂副理事長は、「 歯 科 の 低 い 診 療 報 酬 で は、 患者さんへの良質な医療を提供できなくなる。保険医協会は、良質な医療の提供、国民皆保険制
度の充実のためにより頑張らな
いといけない」と訴えました。
交流会では、次期診療報酬改定に向けて、よりいっそう運動を強め、国民医療を充実させていくことが確認されました。採択 さ れ た 要 請 書 は、 安 倍 首 相、塩崎厚労相、田辺中医協会長宛てに後日送付しました。

／

医の眼、
歯科の眼

3

3

歯科診療報酬改善に向けて議論

9月22日（木・祝）、保団連中国ブロック協議会は、広島市内にて歯科交流会を開催。当会から大堂敏彦副理事長、上田喜清・小早川秀雄・延本充弘・高橋雄幸

理事が出席しました。中国5県の協会役員、事務局、保団連あわせて22人が参加しました。

8

保険医年金受付中！

10
25
（火）

（毎月１回発行）

聞
新
医
険
保
島
広
（1）2016年10月10日（第488号）.';ᗈᓥࣅࣝ)保団連中国ブロック歯科交流会開催

保険診療の請求事務・審査・指導・税金・融資・共済等の問題についてお気軽に保険医協会へご相談下さい。電話（082-262-5424）又はFAX（082-262-5427）

広（毎月１回発行）で実施された歯科新規個別指導に

主張おいて中断・再開を繰り返し終了し

保

険

医

新

聞

して、指導側は、個人情報保護法第23条第1項第4号の「第三者提供の例
外規定」相当であり、保険医が診療録を開示しても同法違反に問われること指導大綱にも指導大綱関係実施要領にもはないと主張するが、厚生労働省が示す、記載が無い指導形態である。選定委員会「医療・介護関係事業者における個人情報にも諮られず、対象医療機関が決定され、の適切な取扱いのためのガイドライン」

ほぼ個別指導と同様の指導内容で実施されている。その指導過程で、診療録閲覧につき健康保険法等や行政手続法、個人情報保護法上などにおいて指導側と保険医側とで見解の相違が発生した。その事に対して今後の対応の為か、中国四国厚生局において指導事務打合会が開かれ、その打合会資料が情報提供されたので検証する。
健康保険法第73条に保険医等は厚生労働大臣の指導を受けなければならない、と規定されており、健康保険法上、指導を受ける義務については理解できる。今回の指導において中断・再開の末、指導医療官（歯科医師）のみが対象月に限って診療録を閲覧する形で指導が終了した、その過程での疑問点をあげる。
指導側から診療録閲覧はお願いであるが診療録を閲覧して青本に沿った診療がされているか確認させていただく、と主張。しかし、法ではなく通知である指導大綱第6-3-（3）には「診療報酬明細書に基づ
き、関係書類を閲覧し、個別面談方式で行う」とあり診療録閲覧の記載はない。指導大綱に規定されていない診療録閲覧が、法でも通知でもなく事務連絡の別添で“要領”である指導大綱関係実施要領第7-3-1には「診療報酬明細書に基づき、診療録その他の関係書類を閲覧し、個別面の（2）第三者提供の例外の④の「第三者提供の例外規定」についての例示で「統計法の規定による一般統計調査に協力する場
合や災害時の警察からの照会に協力する
場合、公共の安全と秩序の維持の観点からの照会に答える場合等を想定している」とある。個別指導（行政指導への協力
等）は想定されていない。個人情報の提供については、個人情報保護法以外に、刑法

歯科川柳

募集中!

第134条、刑事訴訟法第105条にも医療従事者の守秘義務が規定されており、149条に証言拒否権も認められている。これらについても、行政側は健康保険法第73条
により診療録の閲覧は正当な理由に該当するとし守秘義務違反に問われないという見解である。
行政側は、一度個別指導の終了宣言をしたにもかかわらず、診療録の閲覧無しに、個別指導を終了できないとし、中断・再開の末、技官が該当部分に限り診療録を閲覧して終了した。行政側の主張は本
当に法的に問題の無い対応であるのか。
法で無く通知や事務連絡、ましてや要領であっても長年それに沿った指導実績がある場合、慣例法のような位置づけで、まるで法と同様の運用をされる場合がある。保険医側がこれまで容認してきた診療録の閲覧について、岡山の歯科保険医が診療録開示に異議を申し立てたことは、歴史的に画期的なことである。本来、られている。要領とは、行政機関の内部規

個別指導は、保険診療の取扱、診療報酬の律であり、国民の権利義務に関する定め

請求等に関する事項について周知徹底さとしての性質を有しないものの名称であせる事を主眼として行われるものでありこれに則り、診療録の閲覧は出来るとり、保険医側も行政側の求めにただ従う主張する。また、保険医側は、個人情報保だけでなく今後、個別指導本来の目的を護法の観点から、患者の個人情報である

考えて法律に基づいた対応をし、指導側

診療録は開示できないと主張、それに対には法律に則った個別指導を求める。

憲法違反の法律は廃止を！
2万3千人がアクション
9

2

19

1

られる中、
現地での結果が招くことへの法的整備もなく、負傷した
際の手当などにも十分な訓練が積まれていないと指摘し、「政府は国民の目をごまかして、武器輸出へ向けた実績をつくろうとしている。私たちは、戦場化している南スーダンで、政治の命令で人を殺すことになるかもしれない
自衛隊員のことを考えるべきだ」と訴えました。
旋風を巻き起こし解散した若者の緊急アクション「ＳＥＡＬＤＳ」
で活動していた男性がスピーチに立ち、「現状を嘆くのは早すぎる。
この国の憲法はまだ死んでいない」「路上に出て、意思を示しましょう。一票を行使しましょう。
思考停止に至ることなく考え続けましょう」とあきらめない行
動を呼びかけました。
強行採決・成立から 年の行動
は、全国各地で企画され、広島市内でも弁護士や九条の会などが呼びかけ、街頭宣伝や討論会が行1

9

党国会議員も多数参加し、先の参院選での野党共闘の成果を報告されました。
また、
沖縄・高江の米
軍ヘリパッド建設では、住民への弾圧など、憲法や法律を無視した行為が続いていることも強く批判されていました。
岡田前代表は、引き続き野党が一丸となって憲法違反である法律の廃止に全力をあげていくとし、共闘への力
強いやりとりも見られました。
子育て中の母親や若者、学者、弁護士らもスピーチに立ち、安保法廃止を求める署名が、全国で1400万筆を超えたことを報告。元自衛官の井筒高雄氏は、自衛隊の海外派兵の準備がすすめ

談方式により行う事とする」と書き加え安全保障関連法・強行採決から1年

安全保障関連法が強行採決によって可決されてから 年が経過した 月 日、国会正門前で、大規模な抗議行動が行われました。
行動は昨年 月の大規模行動
から続く、総がかり実行委員会が主催、「安全保障関連法に反対する学者の会」など、複数の団体や会が行動を呼びかけたもので、
冷
たい雨の降る中、 万人以上が正門前に集いました。保団連・全国の保険医協会からも、医師・歯科医師らが参加、当会からも上田理事と事務局が参加しました。
民進党の岡田克也前代表、
日本
共産党の志位和夫委員長、社民党の福島みずほ副党首をはじめ、
野「個別指導における診療録閲覧を検証する」

た案件が発生した。本来、新規個別指導は（第488号）2016年10月10日（2）

協会では、歯科医療への理解を深め、「保険でより良い歯科医療」につながるよう川柳キャンペーンを実施して
い ま す。 待 合 室 に 置 く な ど 、 ご 活 用 く だ さ い 。 ま た 、 応
募用紙の追加は 、 協 会 ま で ご 連 絡 く だ さ い 。

2013年9月、中国四国厚生局管内

島

われました。
民進党からの憲法草案撤回の求めには応じず、
都道府県連に憲
法改正推進本部を設置しようという安倍政権。
経済の立て直しや貧困問題、
医療や介護、保育など、多くの課題が国民生活を覆うなか、
立憲主義を無視する政権による歪みが広がっていることも見逃すことはできません。
命を奪う戦争への意欲を削ぎ、憲法を守り、
社会保障拡充へ転換させていく声を継続していきましょう。

広島市・こども医療費補助制度改定で混乱の場合は2017年 月末まで
旧制度の額となる（2016年
月生まれは、2017年 月
末まで旧制度適用）。
②新制度実施以前に発達障害児と認定されている場合、小学年まで旧制度が適用される。申請も診断も容易でない発達障害
児に、負担額の影響は大きい。
③院内処方と院外処方で窓口負担額に大きな差が生じる。
12

11

再調査及び自主返還等という最悪の事態には至っておりません
が、全国的に適時調査が厳しくなっており、特に入院基本料関連の平均在院日数や今回改定のあった重症度、医療・看護必要度の項目を裏付ける看護記録の重要性や入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制
等の書類整理及び保険外徴収の同意書の整備、院内掲示等多くのチェック項目を確認することができました。
今回の研究会で適時調査において、さまざまな改善指示が行われるが、最も避けたいのは経済的ペナルティ（返還事項）であり、返還事項を引き起こしや
すいのは、人員・要員不足等による、入院料等の施設基準不適④通常、県制度への上乗せとして、より利用しやすい制度を市町が実施している。広島市の住
民は県制度を超える窓口負担額となるため、他の市町との不公平感は強い。
未就学児をもつ保護者は「実際に受診した 月の窓口支払い
は1500円だった。新制度になると6000円。 倍になる
な ん て、 い く ら 何 で も 増 え す
84

合や看護要員数の計上誤り等に
よ り、 結 果 と し て 不 足 と な るケースが多くなっていることが分かりました。
施設基準を届ける準備も大変だが、届出をした後、複雑化している施設基準の内容を日常業務に追われる中で日々確認し維ぎ。とても安心して子育てできない」と話します。
月定例議会には、医療関係者や子育て世帯からの不満が寄せられ、厚生委員会には 件もの請願・陳情が付託。市の小児科医会など 団体からも、会派
へ の 意 見 書 が 提 出 さ れ て お り、
「 負 担 金 は 政 令 市 で 最 高 額。 受診抑制につながる」と同制度の修正が求められています。市議
からは「差し迫った時期に、多くの反対意見が出ること自体が前代未聞」と、拙速な改定を推し進めた市の姿勢を批判し、見直しを求める声もあがっていました。しかし、広島市の枝次福祉 医 療 担 当 課 長 は、「 ま ず は 制度を実施させてほしい。実態調査は行う」と、何がなんでも実施したいという態度です。
指摘されている問題点を解決することなく強引に実施に踏み切れば、患者・市民、医療機関の混乱は目に見えています。不合理点が修正され、混乱が最小限となるよう、広島市および市議会への要請、市民への啓発に全力をあげていきます。
9

4

7

持していくには、困難な状況ですが、今回、研究会に参加させて頂き、施設基準を継続して確認していくことの重要性を改めて認識できました。今後もこのような研究会を開催して頂きた
く よ ろ し く お 願 い し ま す。（ 尾道市・因島総合病院）

2

板阪 和雅 先生

━尾道市で代々開業されている
板 阪 先 生 に お 聞 き し ま す 。こ れまでの診療を振り返っていかがですか。
私が医院を継いで今年で 年
目 に な り ま す 。医 院 を 継 い だ 時
は 、私 が 思 っ て い る 医 療 像 と か
な り か け 離 れ た 状 況 で し た 。父は、無口の方で、病名、病気の内容をあまり説明しなかったようです。しかし、私が継いだ時は、インフォームドコンセントというコトバが出て来る少し前の時代で、患者さんに説明して、納得してもらうということが次第に盛んになりつつありました。
ところが患者さんに説明しようと す る と 、逆 に 反 発 を 受 け て し
まいました。患者さんから「黙って点滴、黙って注射、黙って薬。
こ れ が 医 者 の 仕 事 じ ゃ 。説 明 なん か せ ん で も え え 」と 言 わ れ た
こ と も あ り ま す 。そ う い う 中 でやっていくというのはなかなか
苦しいものがありました。
私が力を入れてきたことが二つあります。一つは往診です。尾道市は高齢化率が当時も高く、今でこそ尾道方式と呼ばれる
他 科 、他 職 種 と 連 携 し た 在 宅 診療が盛んに取り組まれています が 、開 業 す る 迄 私 は 往 診 を した こ と が な か っ た の で 、ど う い
うものか全く分かりませんでした。早朝、夜中であろうと、とにか く 来 て く れ と 。そ う い う 環 境で 何 を し た ら 良 い か 、ゼ ロ か らの ス タ ー ト で し た が 、た く さ んの こ と を 学 び ま し た 。今 ま で に
万 千回の訪問診察をしてき板阪内科小児科医院
（尾道市）

30

患者、
医療機関に大きな不公平を生む新制度は見直しを2016年 月より、県下自治体（廿日市市、安芸高田市、
北広島町、世羅町、江田島市）が、対象年齢を引き上げました。広
島市にみられる一部所得層への負担増を導入した自治体はありません。
月 日、協会と子どもと重度障害者の医療費の無料化を求める連絡会は、2017年 月
実施のこども医療費補助制度に関する陳情書を広島市議会に提出。広島市保険年金課との交渉
以降明らかになった不合理点を指摘し、市へ見直しを求めるよう訴えました。
新たな所得区分で窓口負担額が倍増するため、多大な不公平が生じる①新制度は 月実施だが、誕生月の末日までは旧制度が適用される。例えば 月生まれであれ
ば2017年 月より新制度の窓口負担となるが、 月生まれ
21

この度の研究会に参加させていただき、適時調査に関して改めて勉強になりました。今まで
当 院 の 適 時 調 査 は、 指 摘 事 項（文書指摘）にとどまっており、

会員訪問
1

12

2

広島市議会へ陳情書提出

8

1

1 12

5

1

畑田知宏

11

（感想）管理課

9

適時調査対策研究会に参加して厚生委員会で質問に立つ馬庭恭子広島市議（毎月１回発行）

聞
新
医
険
保
島
広
（3）2016年10月10日（第488号）

ました。
そ れ か ら も う 一 つ は 、東 洋 医学です。東洋医学と言っても、いわ ゆ る 日 本 漢 方 で は な く 、中 医学 で す 。私 も 最 初 の う ち は 日 本
漢 方 を し て い ま し た 。日 本 漢 方の講演会に約 年間で100回くらい通い、基本を身に着け、年間程続けました。その後は、中医 学 に 触 れ る 機 会 が あ り 、現 在は 中 医 学 を 学 ん で い ま す 。中 医学 は 、日 本 漢 方 と 全 然 違 う 世 界です。漢方薬は、患者さんによって 好 き 嫌 い が あ り ま す が 、上 手
くいくと西洋薬にはない良い効
果が出せます。また、もう一つ大事 な こ と は 、患 者 さ ん 自 身 が 漢
方薬を飲むタイミングが分か
り 、セ ル フ ケ ア が で き る と い う
点です。
━たくさんの患者負担増反対署
名 を 寄 せ て い た だ き 、あ り が とうございます。
従業員や妻と一緒になって取り 組 み ま し た 。あ る 患 者 さ ん は
デイサービス先の職員や他の利用者にも署名を頼んで下さったようです。患者さんは、いまの医療にある程度満足されている方も多いと思います。しかし、患者
負 担 が 増 え る こ と で 、経 済 的 理
由により今迄の医療サービスが受けられなくなるのではと危惧されています。
ま た 、漢 方 薬 を 保 険 か ら 外 す
こ と が 検 討 さ れ て い ま す 。確 かに 、日 本 の 一 番 の 死 因 で あ る が

2

13

ん を 治 す こ と は 大 事 で す 。が んを治す薬の研究を重ねて良い
薬 も 出 て き て い ま す が 、か な り
高 価 で す 。そ の 薬 を 何 と か 保 険で 使 う た め に 、漢 方 薬 を 犠 牲 にす る の は ど う で し ょ う か 。漢 方薬を使った医療に満足されている方もたくさんいらっしゃるのです。そして、良い薬を裕福な人しか使えないとすることもおか
し い こ と で す 。い ま の 日 本 の 医療に対して患者さんの満足度が高 い と 感 じ ら れ る の は 、医 療 が医者の裁量に任されている部分が大きいからではないでしょうか。アメリカでは、加入している保険によって治療が制限されてしまいます。いま日本は、保険に則っていながらも医者の裁量に任されているという良い面が出て い る と 思 い ま す が 、そ の 裁 量が 縮 小 さ れ て 、い わ ゆ る マ ル メになってはいけないと思います。歯科でも「保険でより良い診療」を取り組まれていますが、根本が崩れてはいけないと思います。
━今後の目標についてお聞かせください。
漢方薬の良さを西洋医の先生にもお伝えしたいと思っています。私の考えですが、漢方薬を西洋薬の一種として認識されている 先 生 が 多 い と 思 い ま す 。と こ
ろ が 漢 方 薬 は 、東 洋 医 学 的 な 考えが反映された状態で使うもの
で す 。東 洋 医 学 的 な 考 え が 反 映
さ れ て い る た め 、西 洋 薬 と 漢 方
薬 は 使 い 方 が 異 な り ま す 。し か
し 、そ の 違 い が ど こ に あ る か を
西洋医の先生にお伝えする場がなかなかありません。漢方薬は、患者さんの体質によって上手く効く場合とそうでない場合もあり ま す が 、そ の 漢 方 薬 を 使 う ことで患者さんに喜んでもらえるということを西洋医の先生に伝えることができたらいいなと思っています。
━ありがとうございました。

保

険

医

新

聞

（第488号）2016年10月10日（4）

医科点数等

Q＆A

（医学管理等）
B000 特定疾患療養管理料
Q1 8月1日に当院を初めて受診された患者に対して特定健診

15

6

7

34

24

23

64

診した。この日に特定疾患療養管理料は算定できるのか。
A1 初診の日から1か月を経過しているので、算定可能です。

（手術）
K616-4 経皮的シャント拡張術・血栓除去術
Q2 Ｋ616－4経皮的シャント拡張術・血栓除去術は3か月に1

2015年度【医科】
個別指導及び新規個別指導結果○個別指導
実施：24医療機関
結果：概ね妥当……なし

回に限り算定できる手術である。8月10日に1回目の手術を経過観察…… 7医療機関（自主返還 7）行った場合、次は11月11日以降に算定ができるということ

再指導………15医療機関（自主返還15）か。

要監査………なし

されているものについては、特に定めのない限り、それぞ

結果未定…… 2医療機関○新規個別指導

れ日曜日から土曜日までの1週間又は月の初日から月の末日

実施：64医療機関

までの1か月を単位として算定する」が明記されました。その結果：概ね妥当……23医療機関（自主返還なし）

ため、11月11日以降ではなく、11月1日以降には算定が可能

経過観察……34医療機関（自主返還28）となります。そのほかの検査等にも、「○か月に1回」と記載

再指導……… 6医療機関（自主返還 6）があるものについては、同様です。

要監査………なし
結果未定…… 1医療機関

宅療養指導管理料のカルテ記載の不備（当該在宅療養を指示した根拠、指示事項、指導内容の要点）など、カルテ記載の充実を求める指摘が多数あるのが特徴 で す。 保 険 診 療、 保 険 請 求、
カルテ記載の一助になれば幸いです。協会のホームページにもアップする予定です。

A2 特掲診療料の通知に「算定回数が『週』単位又は『月』単位と基づいた服薬、運動、栄養等の療 養 上 の 管 理 内 容 の 要 点 ）、 在を行った。その後、9月5日に健診結果に基づき当院を再受

2【医科】個別指導等指摘事項

1

2015年度島

協 会 は 開 示 請 求 を 行 い、
2105年度に実施された個別指導・新規個別指導の結果について、入手しました。その結果、医科の個別指導は 医療機関に対 し て 実 施。 指 導 結 果 は、「 経過観察」 医療機関、「再指導」
医 療 機 関、「 結 果 未 定 」 医療機関です。新規個別指導は医療機関に対して実施。指導結果は、「概ね妥当」 医療機関、「経過観察」 医療機関、「再指導 」 医 療 機 関、「 結 果 未 定 」
医療機関でした。また、個別指導・新規個別指導共に、多数の医療機関が自主返還を求められていることが分かりました。
実施された個別指導等の主な指摘事項を紹介します。外来管理加算のカルテ記載の不備（患者からの聴取事項や診察所見の要 点 ）、 特 定 疾 患 療 養 管 理 料 のカルテ記載の不備（治療計画に広（毎月１回発行）

2015年度【医科】
個別指導・新規個別指導の主な指摘事項○事務的事項【事務的事項】
・日計表、診療報酬明細書、診療録様式第一号（一）の3及び領収書に記載されている点数、金額が不一致な例が認められたので、債権管理を含めて適切に行うこと。
・被保険者証のコピーを取り、保存することは個人情報保護の観点から好ましくないので改めること。
【届出事項】
・届出事項に変更があったときは、速やかに中国四国厚生局へ届出事項変更（異動）届を提出すること。
（保険医（常勤・非常勤）の異動、標榜休診日、標榜診療時間、標榜時間、標榜診療科）○診療録等【診療録の記載】・診療録について、症状所見、検査、医学管理、処置、画像診断、治療方針、経過所見等の記載が不十分な例、又は記載のない例が認められたので、治療の都度、それぞれ必要事項の記載を十分に行うこと。
・診療録の記載内容の修正にあたっては修正液で修正することなく、修正前の記載事項が確認できるよう、二重線で抹消の上、保険医が押印し修正すること。
・診療録はボールペン等による記載とし、鉛筆での記載は行わないこと。
・複数の医師が一人の患者の診療にあたっている場合において、診療の都度、診療録に署名又は記名押印等がないため、責任の所在が明らかでない例があるので改めること。
○初・再診料【外来管理加算】・外来管理加算の算定において、患者からの聴取事項や診察所見の要点に係る診療録への記載が不十分な例が認められたので改めること。
○医学管理等【特定疾患療養管理料】
・特定疾患療養管理料の算定において、治療計画に基づいた服薬、運動、栄養等の療養上の管理内容の要点について、診療録への記載が不十分又は記載が画一的な例が認められたので充実すること。
【特定薬剤治療管理料】
・特定薬剤治療管理料の算定において、投与薬剤の血中濃度及び計画的な治療管理の要点の診療録への記載がない例が認められたので改めること。
【悪性腫瘍特異物質治療管理料】
・悪性腫瘍特異物質治療管理料の算定において、腫瘍マーカー検査の結果及び治療計画の要点について、診療録に記載がない例が認められたので改めること。
【てんかん指導料】
・てんかん指導料の算定において、診療計画及び診療内容の要点について、診療録への記載がない例が認められたので改めること。
【薬剤情報提供料】
・薬剤情報提供料の算定において、薬剤情報を提供した旨を診療録に記載するよう留意すること。
○在宅医療
【往診料】
・往診料は、患家の求めに応じて患家に赴き診療を行った場合に算定できるものであり、定期的ないし計画的に患家に赴いて診療を行った場合には算定できないことに留意すること。
【在宅患者訪問診療料】
・在宅患者訪問診療料の算定において、訪問診療を行った日における当該医師の当該在宅患者に対する診療時間（開始時刻及び終了時刻）及び診療場所について、診療録への記載がない例が認められたので改めること。
・在宅患者訪問診療料の算定において、訪問診療の計画及び診療内容の要点について、診療録に記載が不十分な例、又は記載がない例が認められたので改めること。
【在宅時医学総合管理料施設入居時等医学総合管理料】
・在宅時医学総合管理料の算定において、個別の患者ごとに総合的な在宅療養計画を作成し、その内容を患者、家族等に対して説明し、在宅療養計画及び説明の要点等を診療録に記載することとされているが、その記載がない例が認められたので改めること。

・施設入居時等医学総合管理料の算定において、個別の患者ごとに総合的な在宅療養計画を作成し、その内容を患者、家族等に説明し、在宅療養計画及び説明の要点等を診療録に記載することとされているが、その記載がない例が認められたので改めること。
【在宅患者訪問看護・指導料】
・在宅患者訪問看護・指導料の算定において、医師が看護師等に対して行った指示内容の要点の診療録への記載がない例が認められたので改めること。
【在宅患者訪問点滴注射管理指導料】
・在宅患者訪問点滴注射管理指導料の算定において、医師が看護師に対して行った指導内容の要点の診療録への記載がない例が認められたので改めること。
【訪問看護指示料】
・訪問看護指示料について、訪問看護ステーションに交付した訪問看護指示書等の写しを診療録に添付していない例が認められたので改めること。
【在宅療養指導管理料】
・在宅療養指導管理料の算定において、当該在宅療養を指示した根拠、指示事項（方法、注意点、緊急時の措置を含む。）、指導内容の要点の診療録への記載がない例が認められたので改めること。
（在宅酸素療法指導管理料、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料、在宅自己注射指導管理料、在宅人工呼吸指導管理料、在宅寝たきり患者処置指導管理料、在宅中心静脈栄養法指導管理料）○検査
・検査は、個々の患者の状況に応じて必要な項目を選択し、医学的に必要性が認められるものについて、段階を踏み、必要最小限の回数で実施すること。
また、その結果は適宜評価し治療に反映すること。
【眼科学的検査】・コンタクトレンズの装用を目的に受診した患者（既装用者の場合を含む。）
に対して、眼科学的検査を算定している例が認められたので改めること。
○投薬・注射・ビタミン剤に係る薬剤料を算定する場合は、当該ビタミン剤の投与が必要かつ有効であると判断し、適正に投与された場合に限られるものであるが、当該ビタミン剤の投与が必要かつ有効とは判断できない例、
又は判断した主旨を具体的に診療録及び診療報酬明細書に記載されていない例が認められたので改めること。
・投薬・注射にあたっては、
その必要性を十分に考慮した上で、治療効果の判定を行い、漫然と投与することのないよう適正に使用すること。
○リハビリテーション
・リハビリテーションについては、
その効果を定期的に評価した上で、必要性、有効性を検討し、計画を見直しつつ実施すること。
○精神科専門療法【通院・在宅精神療法】
・通院・在宅精神療法の算定にあたっては、診療録に当該診療に要した時間を記載すること。
○処置【消炎鎮痛等処置】
・消炎鎮痛等処置を継続的に実施している患者については、適宜、治療効果の評価及び治療方法の見直しを行うよう留意すること。
○手術
・手術にあたっては、患者に対して説明をし、同意を得た旨及び当該手術の記録を診療録に記載するよう努めること。
○その他
・「保険医療機関及び保険医療養担当規則」に基づいて診療にあたるとともに同規則を遵守し、妥当適切な保険診療に努めること。

応症は？

A3 診療録には顎堤吸収の状態、顎堤粘膜の状態等、症状
Q3 軟質裏装材による下顎総義歯床裏装の診療録記載は？

保団連歯科会員アンケート「患者窓口負担の引き下げ」
を望む声依然高く協会・保団連が 月に取り組んだ歯科診療報酬改定に係る「歯科会員アンケート」は、当会では歯科会員の 人の協力を得ることができました。
紙面を借りてお礼を申し上げます。
今回の歯科診療報酬改定は、前回と同様に僅かではありますがプラス改定となりました。しかし、多くの歯科医療機関からはプラス
改定を実感できないだけでなく、患者の減少もあり医院経営の困難は改善されないとの声も聞かれます。また、「かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所」の新設については、医院の差別化、一物二価を問題視する声も多く、アンケートでは「反対」が「賛成」を大きく上回る
結果でした。
アンケート結果については、今後、歯科医療拡充の取り組みに役立てさせていただきます。

の増減が一番影響しています。

○か強診の新設の賛否について（表 ）「賛成」 ％、「反対」 ％、「やむを得ない」 ％でした。
会 員 の 先 生 か ら は、「 歯 科 医院を機能対応ごとに分別し、対応できない歯科医院を選別している」、「ハードルが高く、複雑すぎる」、「患者にとってメリッ
ト が あ る と は 考 え ら れ な い 」、他に「いつも診療所内での処置内容に関しては見直してもらえない」などのご意見をいただいて い ま す。 か 強 診 に つ い て は、
「かかりつけ」機能を施設基準で縛ることに対して、不満の声が上がっていることが特徴です。

3○現在の経営状況を打開するための方策について（表 ・ ）制度としての対策として「患者窓口負担の引き下げ」 、「診
療 報 酬 の 引 き 上 げ 」 、「 混 合診 療 の 解 禁 」 、「 職 場 や 自 治
体での歯科健診の充実」 、「医科歯科連携の制度の充実」 、「新規技術の保険導入」 でした。その他の意見として「ゼロ税率」がありました。
医院個別の対策として「経費節減」 、「自費診療を増やす」、「過去の受診者への働きかけ」 、「訪問診療の導入・拡大」、「医科歯科連携の推進」 、「か強診の導入」 、
「外来環の
導入」 、
「ＳＰＴ算定の導入」、「 診 療 日・ 時 間 を 増 や す 」、「 広 告・ 宣 伝 の 強 化 」 で
した。
「その他」
の意見として「歯科衛生士の雇用」がありました。
また、医科歯科連携の推進に期 待 や 目 指 す こ と に つ い て は、
「 国 民 の 健 康、 医 療 費 の 抑 制 に資する役割は十分にある」、「往診につなげたい」という意見を寄せられています。
歯科医院の経営状況打開の方策として多くの歯科医師が「患者窓口負担の引き下げ」と「診療報酬の引き上げ」を望んでいることがよく分かります。

2

8

訪問診療の導入・拡大

4

歯科健診の充実15

過去の受診者への働きかけ

5

混合診療の解禁

18

6

31

24

自費診療を増やす19

診療報酬の引き上げ

35

30

25

20

15

10

5

0

30

25

20

15

10

5

0

経費節減

患者窓口負担の引き下げ

45

19

5

※一部項目を抜粋（医院個別の対策）※一部項目を抜粋

5

3

8

反対
45%

33

17

4

24

4

1

•••••••••••••••••••••••••••••••••••

11

32

5

やむを
得ない
32%

34

39

1

20

賛成
20%

31

15

30 2

8

2 4

表５ 現在の経営状況を打開するための方策

表4 現在の経営状況を打開するための方策（制度としての対策）○今次歯科診療報酬改定による
昨年 月～ 月と比較した請求点数の変化（表 ）「増加した」 ％、「減少した」％、「変化なし」 ％でした。
増 収 の 理 由 と し て、「 患 者 増 」％が一番高く、次いで「歯冠修 復・ 欠 損 補 綴 」 ％、「 か 強診 の 新 設 」 ％、「 補 診 の 算 定
要 件 の 改 善 」 ％、「 医 学 管 理の新設」 ％などでした。
減 収 の 理 由 で は、「 患 者 減 」％ が 一 番 高 く、「 治 療 中 断 の増加」 ％、「必要経費の増加」％、「再初診の減少」 ％、「補綴治療の減少」 ％などでした。
増 減 の 理 由 と し て「 患 者 数 」

減少した
34%

8

6

14

14

変化なし
33%

18

63

4

13

増加した
30%

○今次診療報酬改定（全体）の評価（表 ）「良かった」 ％、「どちらかと い え ば 良 か っ た 」 ％、「 悪か っ た 」 ％、「 ど ち ら か と い
え ば 悪 か っ た 」 ％、「 ど ち らと も い え な い 」 ％、「 分 か らない」 ％でした。
％が「良かった」、「どちらか と い え ば 良 か っ た 」 で し た。
一 方 で「 ど ち ら と も い え な い 」
も高く、一定評価できる改定内容がある反面、基礎的技術料などは依然低く、満足のいくもの
ではないことが表れていると考えます。

悪かった8%

3411

表2 請求点数の変化

24

どちらか
といえば
悪かった
11%

8

表3 か強診の新設の賛否について

8

16

28 11

どちらか
といえば
良かった
24%
どちらとも
いえない
28%

研究会の様子（枠内は講師の花田先生）の要点及び使用した材料名を記載する。
※青本p407

講師に花田真也先生（医療法人はなだ歯科クリニック理事長・床矯正研

協会は8月28日（日）、
広島市内にて、標記研究会を開催し、55人が参加。
究会副主幹）をお招きし、床矯正治療の開始時期と適応症例を見極めるを寄せていただきましたので、ご紹介します。

（有床義歯内面適合法）
Q1 軟質裏装材による下顎総義歯床裏装が保険適用となったが、その種類は？
A1 アクリル系とシリコーン系の2種類がある。
※歯科点数表の解釈（以下、青本）p407,1100 ～近年、
食生活は軟食化傾向にあります。
玄米のご飯やＧＯＰＡＮ
で焼いた米のパンはガリガリに固いですが、
コンビニのおにぎり
やパンは柔らかく美味しいです。
骨付きの魚や旬の野菜や海藻を料理するのは手間ですが、スーパーやコンビニには一回で食べきれるお惣菜がズラリ。
食育は簡単ではありません。
花田先生の医院には意識の高い患者様が集まり、自費の床矯正治療を受け入れる文化が出来ているとのことでした。（尾道市・おかだ歯科院長）

質材料による床裏装では症状の改善が困難である下顎総義歯患者に対して、義歯床用長期弾性裏装材を使用して間接法により床裏装を行った場合に算定する。日本補綴歯科学会症型分類I－1の無歯顎分類の難易度Ⅳ（難）に該当する項目をもつ下顎総義歯患者であり、硬質材料では
咀嚼時の疼痛を回避できない症例に限る。
無歯顎評価で難易度Ⅳ（難）は、以下の通りで、下記のいずれかに該当する場合が適応症となる。
・顎堤の高さ：第一大臼歯部の歯槽頂が頬側前庭よりも低い。
・顎堤の断面形態：平坦あるいは凹型である。
・粘膜の厚み：極めて薄い。
・オーラルディスキネジアがある。
※青本p1100

（感想）
岡田 玲子

12

Q＆A

8

13

良かった
16%
分からない
13%

40

表1 今次改定（全体）の評価

備されています。
床矯正研究会の考え方の特徴
は、
歯列不正の原因からアプロー
チする点です。
まず第一に食事の環境の改善や悪習慣など、歯列不正を起こす負のストレスの是正を行います。これをバイオセラ
ピー（生物学的機能療法）といいます。
その上で拡大床装置を使用することで、成長期の場合、非抜歯で矯正を行います。
一般的な叢
生のケースは小学校低学年で治療を開始すれば、一年程度で「簡
単に」治療を終えることができます。
患者様が自分で治す治療法ですから、治療費も従来の矯正治療よりも安価なため、予防歯科の延長上で行うことができます。
歯並びを治すだけでなく、顔を正しく成長させることを最終目的としています。
バイオセラピーの具体例として、食育は大切であること、しっかり咬ませる為に食物を小さく切りすぎないこと、
食事の際に水やお茶をなるべく与えないこと、机に向かう際は足の裏を着地させること、頬杖をつくなどの悪習
慣をなくすことなど日常生活上の注意点が多く紹介されました。

A2 顎堤の吸収が著しい又は顎堤粘膜が菲薄である等、硬「何でせんのん？床矯正」に参加して花田真也先生の講演会と前日の懇親会に参加しました。
花田先生は広島大学をご卒業され、広島に 年間お住まいで、広島は第二の故郷だそうです。
福
岡県大野城市で「はなだ歯科クリニック」をご開業され、現在は床矯正研究会の副主幹を務められ、著書多数で講演会も開催されています。花田先生の医院は、約名のスタッフと併設保育園が完

Q2 軟質裏装材による下顎総義歯床裏装の算定要件及び適ための基準などを分かりやすく解説いただきました。
岡田先生より感想30

歯科臨床研究会開催

歯科点数等（毎月１回発行）

聞
新
医
険
保
島
広
（5）2016年10月10日（第488号）

3

40

原発事故にみまわれて―原発導入史を考える―

日 本 は 唯 一 の 被 爆 国 で あ り、
しっかりと過去の経験を世界に知らしめていく必要がある。これこそが核廃絶への第一歩。

3

純

29 1

範な人々による国内世論と国際世論の形成が最も大きな力となります。

てしまった」、「なぜ家族を助けられなかったのか」という自責の 念。（ Ⅱ ） は「 自 分 も 原 爆 症になるのでは」、「自分の子供は大丈夫なのか」という不安。（Ⅲ）
は被爆時の地獄絵の記憶が心の壁 を つ く り、 強 い 光、 大 き い
音、臭いなどへの恐怖・拒否感を 示 す も の で あ る。（ Ⅳ ） は 自
分の身代わりとして犠牲になったと受けとめることから、死者への尊敬と畏敬の念を持ち、死者に礼を尽くす気持ちを持っている。2012年度の調査では、
ＰＴＳＤにより、約 ／ の被爆者が自分の経験を話したことがないということがわかっており、我が子にも話していない場
合がある。被爆者にとって、肉体的苦痛だけでなく精神的な苦痛も甚大なものであったことがわかる。
③社会的苦痛については、バラック小屋での生活を強いられるなどの（Ⅰ）財産の喪失、原
爆孤児や原爆孤老などが多数となったような（Ⅱ）家族の喪失、失業対策事業に見られるような（ Ⅲ ） 就 職 困 難 が 起 こ っ た。 核
兵器は、社会的にも凄まじい被害を及ぼすものである。

1

広島フォールアウト地域 重がん症例の肺がん組織で証明された内部被爆
フォールアウト地域とされる

爆心地から ・ ｋｍ地点に滞在していた当時 歳の女性につい て、 放 射 能 を 浴 び た 土 地 で育った作物を食べ、体内に放射性物質を取り込んだことによる内部被曝の可能性について研究を行った。
女性は 歳頃より甲状腺機能低下症や肺がんなど、多重がんや放射線関連疾患がみられるようになった。高放射能降下地帯に長期間生活しており、染色体検査結果から外部被曝線量は・ Ｓｖと推定され、フォー
ルアウト被曝が人体に影響をもたらしたと考えられた。直接証明するため、最初のがんである「肺がん組織」、「肺非がん組織」（1998年 ） に お け る 内 部 被曝の可視化と被曝線量の推定を行った。
が ん 組 織 を ス ラ イ ド に 載 せ、
レントゲンの感光紙に密着させたうえで暗室に置き、 年間の等価線量を測定した。その結果、患部より放射線飛跡が観測され、患部組織内生涯線量（ 年間の等価線量）は約 ・ Ｓｖと推定された。この飛跡は、被爆時から 年後に検出される崩壊可能な放射能物質で、広島に投下された原爆のウラン235
である可能性が非常に高い。本
報告は、広島原爆の内部被爆を証明した初めての例と考えられ
る。

3

命の海を
11

福島県保険医協会理事長
生協いいの診療所所長 松本れるに至りました。この流れを見ると「原爆被爆国の日本でこそ」原発を導入するならば全世界で原発を推進できるとのアメ
リカの強い思惑を感じます。
そして今、福島県にはさらに爆発しなかった 基の第二原発があります。政府と東電はこの第二原発をあきらめていません。「 原 発 事 故 の 福 島 で こ そ 」
第二原発 基を再稼働すれば全国の再稼働に弾みがつくとの思
惑を感じます。

核兵器が非人道的である証拠
核兵器の非人道性を示すものに、①身体的苦痛、②精神的苦痛、③社会的苦痛、の 種類があげられる。
① 身 体 的 苦 痛 で は、（ Ⅰ ） 胎
内期被爆による知的障害を伴う 小 頭 症、（ Ⅱ ） 幼 少 期 被 爆 による成長遅滞、さらに壮年期に入 っ て 白 血 病、 が ん、（ Ⅲ ） 成
人期被爆によるがん、血管障害、（ Ⅳ ） 全 年 代 で 染 色 体 異 常、 ケロ イ ド が 生 ず る 可 能 性 が あ る。
（ Ⅰ ） は 妊 娠 か 月、 週 の 母
体の被爆で生じることがわかって い る。（ Ⅱ ） の 成 長 遅 滞 は、
手 根 骨 を 測 定 し て 比 較。 幼 児、少年は身長・体重が普通の人よ
り値が低い。また、白血病やがんは被曝線量が高い、もしくは、被爆時年齢が若い方が発生率は高くなり、発生時期は細胞の分裂する速度によって異なる。白血病は被爆後数年、胃がん・皮膚がん・髄膜腫などは被爆後数十年経ってから発生することが多い。甲状腺に放射性物質が溜まりやすいことから、甲状腺がんも早い段階で発生する可能性
が あ る。（ Ⅲ ） で は、 歳 代 の被爆で脳梗塞、心筋梗塞などを
生 ず る 可 能 性 が あ る。（ Ⅳ ） の染色体異常は、骨髄、腸、乳腺などの幹細胞レベルでの異常を保持する。幹細胞は組織や臓器の元となる幹細胞が傷付いているので、被爆から 年経ってもがん発症リスクが高いと言える。
② の 精 神 的 苦 痛 で は、（ Ⅰ ）後 悔 と 罪 の 意 識、（ Ⅱ ） か ぎ り
な い 不 安、（ Ⅲ ） あ の 場 面 か らの 逃 避、（ Ⅳ ） 死 者 へ の 尊 敬 と畏敬の念というものがあげられる。（Ⅰ）は「自分だけ生き残っ

4

45

53

長い将来にわたる問題
福島第一原発事故はたいへん
長い将来にわたる問題を残しました。
廃炉の工程は 年ないし 年経っても終わらないのではないかとも言われています。また原発直下の大熊町と双葉町は放射性廃棄物の中間貯蔵施設を受け入れました。 年後には最終処分施設を福島県外に建設するとの法律上の約束事ができましたが、それは守られるのかたいへん危惧されます。
また原発周辺の早期帰還準備
地域や居住制限地域とされているところでは避難指示の解除が迫られています。しかし子育て
世代が安心して帰還できる状況になければその地域の将来は開かれません。放射線による健康障害も長い将来にわたる調査と検討を必要とするものです。

反核医師の会主催の、医学生を対象とした「広島平和学習会」の 日 目（ 月 日 ）、 広 島 大
学原爆放射線医科学研究所元所長 鎌田七男先生を講師に学習会が行われました。講演の主な内容を掲載します。
核廃絶への流れ地雷にしても化学兵器にしても、禁止条約が制定され、その後に廃止を達成している。しかし、 核 兵 器 は 廃 止 の 入 口 に も立っていない。オーストラリア
での平和運動やジュネーブの赤十字国際委員会などで、ようや
く 年前から核兵器の非人道性が議論されはじめたというところ。

広島県保険医協会
行事案内
Twitter0

原発よりも
写真①は ・ ・当時私たちが福島県浜通りの町から避難してきた人たちを支援していた時の記録です。熊本地震の報道を見るにつけ当時が思い出されます。この人たちの避難のはじめ
は地震津波からでした。ところが、そこに原発事故に伴う放射能汚染が追い打ちをかけてきたのでした。日本で唯一稼働している熊本・鹿児島県境にある川
内原発がこのまま運転を継続して い い の か、 緊 急 停 止 す べ き、との声が沸き起こりました。それにもかかわらず原子力規制委
員会は「現在異常がない」ということで川内原発の停止は不要であるとしています。そして国会でも政府は原子力規制委員会の見解を追認しており国民の意
識とはかけ離れた方向を向いています。
自然再生エネルギーを福島から
福島県では県議会をはじめとして の市町村議会すべては第一第二の合計 基の原発は廃炉と す る 請 願 を 採 択 し て い ま す。
また県内すべての発電を自然再生エネルギーとする運動をすすめています。
一方で司法判断には変化がみられます。2014年福井地方
裁判所は大飯原発再稼働の差止めの仮処分を決定、2016年には大津地方裁判所は再稼働中の高浜原発を停止する判断を示しました。 ・ ・以前のような司法判断を避けるないし門前払いという判決が続いていたことからは変わりつつあると思われます。
「原発ゼロの日本」を実現し「核被害のない世界」を願う広

講演会の様子（枠内は講師の鎌田先生）

3

18

40

＠hokeni_info

53

2

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1

29

4

4

鎌田七男先生講演「核兵器の非人道性とたたかう－広島の医学者として歩んで55年－」より
5

4

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反核医師の会－広島平和学習会2－
2

4

4

3

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「原爆被爆国の日本でこそ」と「原発事故の福島でこそ」
原爆被爆国の日本政府はなにゆえ原子力発電に固執するのでしょうか。
第二次世界大戦末期にアメリ カ は 広 島・ 長 崎 で 原 爆 投 下を行い戦後の東西両陣営による核軍拡競争の時代に入りました。1953年アメリカのアイ
ゼンハワー大統領による国連での「核の平和利用」演説があり
1955年 日 本 で は 自 主・ 民
主・公開を三原則とする原子力基本法を制定し核開発に入りました。そして東海村一号炉の発電開始から全国に拡大して狭い
日本列島へ 基の原発が建設さ

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（第488号）2016年10月10日（6）

聞
新
医
険
保
島
広
（毎月１回発行）

全」と「安心」を一層高めてし、日常診療における「安お申込みは京都府保険医協会まで ＴＥＬ 075－212－8877

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医事紛争の防止

1

5

6

宇田憲司

3

京都府保険医協会理事

医療安全研修にご活用下さい!

頂ければ幸いです。

問われる可能性について未必的な認識は有していたと推認され、他人（Ｂ医師）の刑事事件に 関 す る 証 拠 を 隠 滅（ ）、 偽造（ ）、 変 造（ ） し た（ 刑法104条）と認定され、懲役年執行猶予 年の判決が確定し た（ 東 京 地 判 平 ・ ・ 、
Ｌ Ｅ Ｘ ／ Ｄ Ｂ Ｔ Ｋ Ｃ ）。 Ｂ 医師は無罪判決（東京地判平 ・・ 、ＬＥＸ／ＤＢ ＴＫＣ）
で控訴された。
その後、Ａ医師は、 年 月
医業停止 年 月、 年 月日保険医取り消し 年、病院につき、組織的関与はなかったが隠蔽を防止できなかったなどとして訓告（ 月間看護師の配置
施設基準届出禁止）の行政処分を受けた。民事上、遺族との和解 は 成 立 し て い る。（ Ｊ Ｃ Ｏ Ａ
ニュース 号参照）
京都保険医新聞2871号（2013年 月 日より）だけます。

を発行しました。有効活用

137「 ｍ ｍ 」 ま た は「 ｍ ｍ 」 から「 ｍｍ」へと看護師長はカ所、Ａ医師は カ所、ＩＣＵ
記 録 を 書 き 換 え、 改 ざ ん し た。
ま た、（ ） 臨 床 工 学 技 師 歳と共謀し、新しい人工心肺記録
用紙に、脳障害治療のために実施された低体温療法がなかった
如き送血温度で、脳浮腫改善薬（グリセオール）は少ない目の投与量で記載し、対応する原本を持ち去った。
Ａ医師は、「手術はうまくいった」と家族に説明したが納得されず、大学に調査が求められ人
工心肺の操作ミスとの報告書が出た。遺族は、 年 月医師人を含む 人を刑事告訴し、
月 日Ａ医師は証拠隠滅容疑
で、Ｂ医師は業務上過失致死容疑で逮捕された（平 ・ ・
朝日新聞・東京）。
刑事訴訟では、Ａ医師は、Ｂ医師が業務上過失致死の罪責を記念して「医事紛争事例集」

2

ターが徐々に閉塞して陰圧低下する危険性があり、また、心嚢内漏出血液などを吸引するために吸引ポンプを高速回転し続けると回路内が陽圧化して吸引できなくなる危険性もあった。更に 時間ほどして、上記危険性の潜行状態に加え静脈貯血槽につながるチューブ内に空気が満たされ脱血できず、児は脳循環不全を来たし、術後もＩＣＵにて治療継続されたが 日後に死亡した。
Ａ医師は、術中に生じた循環不全から児が脳障害を被ったこと を 隠 そ う と 企 て た。（ ） Ｉ
ＣＵ看護師長 歳と共謀し、瞳孔 の 大 き さ を、 脳 障 害 を 示 す

業員研修にも活用いた（ ）診療記録の改ざんは真実を歪める
2001年 月 日東京女子医大附属病院にて、 歳女児が体外循環装置（人工心肺）下にて、心房中隔欠損症根治術を受けた。循環器小児外科講師Ａ医師 歳（卒後 年）が手術チーム責任者兼第一助手をした。Ｂ
医師 歳が同装置を操作し、手術開始 時間頃から大静脈からの脱血がよくなかったため、落差脱血法から陰圧吸引補助脱血法に変更した。しかし、当該人
工心肺は後者の脱血法で長時間使用すると回路内に発生した水蒸気で静脈貯血槽との間に接続されたチューブのガスフィル

から55周年を迎え、それを医療安全対策を開始してた完全オリジナル、従ています。

経験を蓄積して作成しい、長い歴史と経験を有し

京都府保険医協会の組んできた全国的にも珍し

6

加しなければその後の業務に支障が出ることが明白（必要不可欠）な研修や参加しないことで懲
戒処分や人事考課等でマイナスの評価がつけられるような場合
は、強制的な参加の指揮命令があるとして労働時間になると言わざるを得ません。
①、②のシチュエーションで労働時間に該当するにもかかわらず、その労働時間を賃金に反映していない場合は非常に危険です。
①のようなケースであれば着替えを含んだ始業、終業時間への見直し（ただし、勤務時間が増えたのに時間単価は同一であれば不利益変更→個々の同意が必要となりますのでご注意ください）。
②のようなケースであれば素直に研修手当の創設（同時に自主参加、
強制参加の明確化及び周知徹底）を検討されるのはいかがでしょうか？
特定社会保険労務士事務所 白鷺克憲

島：11 月 22 日（火）19：00 ～ 21：00 於・ホテル JAL シティ広島
師：品川恵己氏（県立広島病院・副看護部長）「医療機関における事故防止対策」
今崎美香氏（同・感染管理認定看護師）「ノロウイルス感染対策」

4

一般的に着替えの時間については労務提供の為の準備行為に過ぎない為、
労働時間に該当しま
せん。しかしながら「着替えの時間は労働時間か否か」
で争った裁
判例では、
その着替え
（準備行為）
について「義務付けの有無」、「業
務との関連性の有無」、「時間的・
場所的拘束性」
を総合的に勘案し労働時間に該当するか否かが判断されています。
そのようなことから、例えば「就業規則等で更衣場所を指定しその場所で更衣を行わない場合は懲戒処分等が科
せられる」
や
「白衣
（受付事務職員にも専用の制服）の着用が義務付
けられている」
場合の着替え時間
は労働時間となると考えるべきです。
【②研修の時間】
参加することに強制はなく、
あくまで自由参加の場合であれば労働時間に該当しません。
しかしながら、表向きは自由参加と言いつつも業務との関連性が強く、参度から医療安全対策に取り広島協会会員価格

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労働時間に該当
するか否か
今回は労働時間に該当するか否かで質問されることの多いシ
チュエーションにおける考え方をお話しいたします。
【①出社時、退社時の着替えの時
間】
まず「使用者の指揮命令下に労働者が置かれている時間」
が労働時間の定義です。

広
講

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：11 月 21 日（月）19：00 ～ 21：00 於・呉阪急ホテル
師：古屋敷智惠美氏（広島厚生病院・看護部長）「医療の安全性と危険予知トレーニング」「標準予防策について」①京都保険医協会主催2015
年度医療安全シンポジウム「医事紛争を知る～何処でも起こり得る事例検討」をまるごと掲載。医事紛争を担当している京都の医師たちが直接事例を解説します。今、話題の医療事故調についても言及！
②45年間に亘る医事紛争の歴史と統計（1970年度～
2014年度）を公表。
※主な内容は、診療形態別に見た紛争発生年次変化／医師別に見た紛争発生年次変化／紛争原因別に見た紛争
発生年次変化／解決案件に見る法的措置等の年次変化／解決案件に見る解決所要日数の年次変化／弁護士から見た医事紛争

京都府保険医協会は、今DVD販売中から半世紀にも遡る1959年「医療安全を身につけるために 〈医療安全対策55周年記念特集〉－医療安全研修DVD PartⅡ」 本書の特徴

医事紛争事例集－医師が選んだ55事例

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医療安全管理セミナー

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次：11 月 17 日（木）19：00 ～ 21：00 於・三次グランドホテル
師：野田宏美氏（市立三次中央病院・看護副部長）「医療事故報告制度が始まって、私たちが心がけること」
三苫真理恵氏（同・感染管理認定看護師）「市中感染、持込みから拡げないために」

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三
講

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採用・退職まで◯

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山：11 月 16 日（水）19：00 ～ 21：00 於・アルセ
師：中村賀憲氏（岡山協立病院・感染制御部 感染管理担当者）「無意識を意識する感染対策」
佐藤恭江氏（同・医療安全管理部 医療安全管理責任者）「チームで取り組む医療安全～チームＳＴＥＰＰＳ～」
福講

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面接・雇用から

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医科

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雇用問題等Ｑ＆Ａ

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裁
判
事
例
に
学
ぶ
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（毎月１回発行）

聞
新
医
険
保
島
広
（7）2016年10月10日（第488号）

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療報酬改善対策・適時調査対策、行事予定について検討・確認。
・広報文化部会、 月 日（火）。
新聞487号企画案、
市民公開講演会・文化行事について検討・確認。
・歯 科 臨 床 研 究 会「 何 で せ ん のん？床矯正」
、 月 日
（日）およ
び 日
（土）の講師との懇親会について開催報告。
・総務財政部会、 月 日（火）。
医療運動対策、各部の活動と対策、行事、会議予定等に検討・確認。
・第179回歯科社保対策部会、
月 日（火）。点数等Ｑ＆Ａ、診療報酬・審査改善対策、
指導・監査
改善対策について検討・確認。
・医科届出医療研究会
「実践！適
時調査対策
『ズバリ、
施設基準、
届
出医療の管理はこう行う』」、
福山
会場 月 日（土）、
広島会場 日（日）の開催報告。
・保団連関係・その他の行事報告。
・共済、組織現勢報告。

【協議事項】①当面の医療運動等について
・患者署名集約状況の確認と ・
および ・ 中央要請行動への参加、クイズチラシの取り組み内
容を討議、
決定。
・会員署名の取り組み、新リーフ
レットの活用を検討。
・広島市のこども医療費補助制度について、
広島市議会への陳情書
提出日程を確認。
・安保法廃止に向け、 ． 国会正門前行動への参加を確認。
②広島保険医新聞「主張」テーマ
案を確認。
③経営税務部・中国ブロック協議会国税局交渉に向けた取り組みの内容（アンケート他）と日程を確認。
④広報文化部
・文化行事の日程、参加費を決定。
⑤共済部
・休保制度の給付審査。
・後期普及の推進について検討。
・グループ保険、保険医年金の制度
保全について、
状況報告と確認。
⑥総務関係
・ 月福山市の大雨浸水被害について、
保団連災害見舞金の支給決定の報告と協会見舞金支給を検討。 件の支給を決定。
⑦協会行事
・外来環・歯援診・か強診の施設基
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準に関わる研修会、
医科新専門医制度・地域医療構想等についての学習会、
医科医療安全管理セミ
ナーの日程等を確認。
⑧各専門部会等日程を確認。
⑨保団連等行事予定
・各行事について、
参加者、
日程等
を確認。
⑩その他

・
「所得税法第 条廃止」に反対す
る自治体要請への団体署名への協力を決定。
・原発問題に関する講演会
（主催：
ネット）
の開催を確認。

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行事案内は7面にも掲載女性活躍社会の実現のためにまず取り掛かるべき問題として、待機児童の解消がある。子
育てをしながら働くためのインフラが全く整っていないのが日本の現実である。年金に ・兆円、医療費に 兆円を当てていながら、子育てには 兆円である。ＧＤＰの年 ・ ％に
過 ぎ な い。 高 齢 者 も 大 事 だ が、子育ても重要だ。主張では、個別指導の問題を取り上げた。歯科診療の場で行われた問題だが、今後医科の場にも起こりうると考えられる。
（Ｏ）

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2016年 月 日（火）、
第期第 回理事会を開催した。
【主な協会会議、行事等の報告】・第357回歯科幹事会、 月日（金）。今年度の歯科行事・組織拡大について、審査、診療報酬改
善、指導、監査改善対策、歯科をめぐる政策課題および医療運動、
歯科に関する情報発信について検討・確認。
・第271回医科社保学術部会、
月 日（月）。保険請求等Ｑ＆
Ａ、
査定
（減点）
、
返戻事例相談・診
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（第488号）2016年10月10日（8）

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険
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（毎月１回発行）