発 注 説 明 書
日本環境安全事業株式会社北九州事業所Ａ重油調達（平成２１年度）に係る入札公告に基づく一般競争入札等については、日本環境安全事業株式会社契約規程等関係規定等に定めるもののほか、この発注説明書によるものとする。
１

公告日

平成２１年２月３日

２契約職

日本環境安全事業株式会社契約職取締役

３

調達概要
(1) 件

名星野良祐

北九州事業Ａ重油調達（平成２１年４月〜６月）(2) 納入場所

福岡県北九州市若松区響町１−６２−２４
日本環境安全事業株式会社北九州事業所(3) 調達内容及び受入条件
(4) 期

間

仕様書による平成２１年４月１日から平成２１年６月３０日まで(5) 本調達は、入札参加希望者に競争参加資格申請書の提出を求め、競争参加資格が確認された者による入札により契約する調達である。
４

競争参加資格競争参加資格申請書の提出期限（平成２１年２月１６日）において、次の条件を全て満たしている者であること。
(1)

個人企業の事業主で当該契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者でないこと。

(2)

経営状態が著しく不健全であると認められる者でないこと。

(3)

営業に関し法律上必要とする資格を有しない者でないこと。

(4)

競争参加資格申請書及びそれらの付属書類又は資格審査申請用データ中の重要な事項について虚偽の記載をし、又は重要な事実について記載をしなかった者でないこと。

(5)

会社更生法に基づき更生手続の開始の申立がなされている者又は民事再生法に基づき再生手続き申立がなされている者でないこと。

５(6)

日本環境安全事業株式会社に業者登録がある者又は業者登録することが可能な者。

(7)

上記のＡ重油を供給することが可能であることを証明できること。

担当部課〒105‑0014

東京都港区芝１−７−１７住友不動産芝ビル３号館４階
日本環境安全事業株式会社管理部契約購買課（担当：早川）TEL 03‑5765‑1916

６

FAX 03‑5765‑1939

競争参加資格の確認(1) 本入札の参加希望者は、４に掲げる競争参加資格を有することを証明するため、次に従い、契約職から競争参加資格の有無についての確認を受けなければならない。
なお、期限までに競争参加資格申請書を提出しない者又は競争参加資格がないと認められた者は、本入札に参加することができない。

‑1‑

(2) 競争参加資格申請説明会

なし(3) 競争参加資格申請書
競争参加資格申請書は、別添「競争参加資格申請書」により作成すること。
(4) 競争参加資格申請書の提出①

提出期限：平成２１年２月１６日(月)まで②

提出方法：送付又は持参すること。（送付の場合は平成２１年２月１６日(月)必着）〒105‑0014

東京都港区芝１−７−１７住友不動産芝ビル３号館４階

日本環境安全事業株式会社管理部契約購買課早川宛③

提出部数：１部(5) 競争参加資格確認結果の通知予定日
平成２１年２月２３日(月)(6) その他①

競争参加資格申請書又は参加申出書の作成及び提出にかかる費用は、提出者の負担とする。

②

提出された競争参加資格申請書又は参加申出書は、競争参加資格の確認以外に提出者に無断で使用しない。

③

提出された競争参加資格申請書又は参加申出書は返却しない。

④

提出期限以降における競争参加資格申請書又は参加申出書の再提出（部分的な再提出を含む。以下同じ。）は認めない。

⑤
７

競争参加資格申請書又は参加申出書に関する問い合わせ先は５に同じ。

競争参加資格がないと認めた者に対する理由の説明(1) 競争参加資格がないと認められた者は、契約職に対して競争参加資格がないと認めた理由について、次に従い、書面（様式は自由）により説明を求めることができる。
①

提出期限：平成２１年３月４日(水)午後４時②

提出場所：５に同じ。

③

提出方法：書面を持参することにより提出するものとし、送付、ＦＡＸ及びメールによるものは受け付けない。

(2) 契約職は、説明を求められたときは説明を求めた者に対し平成２１年３月１１日(水)までに書面により回答するものとする。
８

発注説明書に対する質問及び回答(1) 本調達の受注を検討するうえでこの発注説明書の記述内容についての質問がある場合は、次に従い、書面（別添「質問書」）により提出すること。
①

提出期限：［競争参加資格等に関するもの］
平成２１年２月３日(火)から平成２１年２月６日(金)まで［発注内容等に関するもの］
平成２１年３月４日(水)から平成２１年３月１１日(水)まで②

提出場所：５に同じ。

③

提出方法：書面は持参又はＦＡＸすることにより提出するものとする。

(2) (1)の質問に対する回答書は、次のとおりとする。
［競争参加資格等に関するもの］
閲覧期間

平成２１年２月１２日(木)から平成２１年２月１６日(月)まで

‑2‑

回答方法

閲覧による。

閲覧場所

５に同じ［発注内容等に関するもの］

９

回 答 日

平成２１年３月１９日(木)から平成２１年３月２４日(火)まで

回答方法

閲覧による。

閲覧場所

５に同じ

入札書受領期限及び方法等(1) 入札書受領期限：平成２１年３月２４日（火)１７時(2) 入札書は、持参又は送付（書留、配達記録又は信書便による）により提出すること。
(3) 送付先：５に同じ(4) 入札書は別添入札（見積）者に対する指示書により作成すること。
(5) 入札執行回数は、原則として１回を限度とする。
10

開札の日時及び場所等(1) 日時：平成２１年３月２５日(水)

１０時

(2) 場

所：東京都港区芝１−７−１７（住友不動産芝ビル３号館）
日本環境安全事業株式会社(3) 入札者又はその代理人が開札に立ち会わない場合においては、入札事務に関係のない職員を立ち会わせて開札を行う。
11

入札保証金免除

12

契約保証金免除

13

入札の無効
入札公告に示した競争参加資格のない者の行った入札、別添「入札（見積）者に対する指示書」において示した条件等入札に関する条件に違反した入札は無効とし、無効の入札を行った者を落札者としていた場合には落札決定を取り消す。
なお、契約職により競争参加資格のある旨確認されたものであっても、開札の時において指名停止措置要領に基づく指名停止を受けている者、その他、４に掲げる資格のないものは、競争参加資格のないものに該当する。

14

落札者の決定方法
最低の価格をもって有効な入札を行った者を落札者とする。ただし、落札者となるべき者の入札価格によっては、その者により当該契約の内容に適合した履行がなされないおそれがあると認められるとき、又はその者と契約を締結することが公正な取引の秩序を乱すこととなるおそれがあって著しく不適当であると認められるときは、入札した他の者のうち最低の価格をもって入札した者を落札者とすることがある。

15

契約書作成の要否等‑3‑別添契約書（案）により、契約書を作成するものとする。
16

支払条件
契約書による。

17

苦情申立て
本手続における競争参加資格の確認その他の手続に関し、「政府調達に関する苦情の処理手続」（平成７年12月14日付け政府調達苦情処理推進本部決定）により、政府調達苦情検討委員会（連絡先：内閣府政府調達苦情処理対策室政府調達苦情検討委員会事務局、電話03‑3581‑026
2（直通））に対して苦情を申立てることができる。

18

別添(1)

入札（見積）者に対する指示書(2)

売買契約書（案）

(3)

仕様書

(4)

競争参加資格申請書様式(5)

質問回答書様式(6)

登録申込書様式※未登録者のみ要提出

‑4‑

別紙

「発注手続日程（予定）」

入札公告

2月3日(火)発注説明書の交付期間
競争参加資格等に関する質問書の提出期間
同質問書に対する回答・閲覧期間
競争参加資格申請書提出期限

2月12日(木)〜2月16日(月)2月16日(月)競争参加資格の確認結果の通知

2月23日(月)競争参加資格がないと認めた場合の説明要求期限3月4日(水)理由の説明要求に係る回答期限

3月11日(水)発注内容に関する質問書の提出期間
同質問書に対する回答・閲覧期間※

2月3日(火)〜2月20日(金)2月3日(火)〜2月6日(金)3月4日(水)〜3月11日(水)入札書の受領期限

3月19日(木)〜3月24日(火)3月24日(火)17:00

開札

3月25日(水)10:00

契

約

4月1日(水)期間については、祝日、土曜日及び日曜日を除く毎日午前10〜12時及び午後1〜4時‑5‑入札（見積）者に対する指示書
日本環境安全事業株式会社
この指示書は、日本環境安全事業株式会社（以下「会社」という。
）が締結する調達等契約に関する入札（見積）（以下「入札」という。）執行上の注意事項並びに契約締結上の必要事項について指示するものである。
１．入札方法（１）入札者は、平成２１年３月２４日（火）１７時までに持参又は送付（書留、配達記録又は信書便）により入札書を提出すること。入札書は別添の書式によるものとする。
提出先：〒１０５−００１４

東京都港区芝１−７−１７

日本環境安全事業株式会社

契約購買課

早川宛

（２）入札金額は、１リットル当たり（輸送費込み）の４月分の単価を記載すること。指標は①ＲＩＭローリーラック市況ＬＳＡ重油（福岡（油槽所）又は阪神（製油所）等特定場所を指定）高値平均、②原油通関ＣＩＦ価格平均値（速報）（ＫＬ）÷１０００のいずれかを選択すること。①の場合は福岡（油槽所）又は阪神（製油所）等特定場所を指定すること。入札書には税抜きの金額を記載すること。
（３）入札者は、入札書を提出した後は、その引換え、変更又は取消しをすることができない。
２．売買単価の決定方法
Ａ重油（ＪＩＳ１種１号（硫黄分 0.1％以下、流動点−10℃以下））の売買単価は、次により算出し、月毎に決定する。
（１）４月分は入札価格（円／リットル）を売買単価とする。
（２）翌月以降は入札額から当該月の①ＲＩＭローリーラック市況ＬＳＡ重油（福岡（油槽所）又は阪神（製油所）等）高値平均、②原油通関ＣＩＦ価格平均値（速報）（ＫＬ）÷

１０００のいずれか選択した指標の当該月と４月の差額を加算したものを当該月の売買単価とする。
売買単価（円／リットル）＝入札価格 ＋（当該月の指標−４月の指標）

３．指標の資料提出
落札者は、月毎の指標の資料を提出すること。
４．入札執行上の注意事項（１）

入札者の注意事項

入札者は、次の各号に掲げる事項を厳守しなければならない。
1

入札者は、発注説明書、仕様書、契約書（案）等を熟知のうえ、入札しなければならない。

2

入札者は、所定の日時までに、送付（書留、配達記録又は信書便）により必要な書類を提出すること。
3

入札書は別添の書式によるものとし、記載数字は、算用数字を用いること。

4

入札金額は、仕様書及び契約書（案）（以下「仕様書等」という。
）により積算すること。なお、入札日の前日までに仕様書等について修正があった場合は、修正後の仕様書等により積算すること。
5 入札書は、入札参加資格申請書により、会社に届け出た代表者名及び印章を押印し、封かんのうえ入札執行者の指示に従って入札すること。代表者以外の者が入札（見積）する場
合は委任状を提出すること。
①

代理人により入札する場合は、委任状（様式第１号−１）を入札の執行前に提出し、入札書には、被代理人の住所、会社名、代表者氏名及び代理人である旨を記載し、代理人が記名押印すること。

② 代理人が復代理人を選任する場合は、復代理人に対する委任状（様式第１号−２及び３）を提出のうえ、入札書は復代理人が記名押印すること。

6

入札書は様式第３のとおり封かんし、委任状が必要な場合は委任状とともに１．
（１）
提出先に持参又は送付（書留、配達記録又は信書便）すること。送付により提出する場合は、封かんした入札書及び委任状を外封筒に入れて送付のこと。

7

入札者は、入札書を提出した後は、その引換え、変更又は取消しをすることができな
い。

（２）
１

公正な入札の確保
入札者は、私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律（昭和 22 年法律第 54号）等に抵触する行為を行ってはならない。
2

入札参加者は、入札にあたっては、競争を制限する目的で他の入札参加者と入札価格又は入札意思についていかなる相談も行わず、独自に入札価格を定めなければならない。

3

入札参加者は、落札者の決定前に、他の入札参加者に対して、入札価格を意図的に開示してはならない。

（３）

入札の無効

次の各号の一に該当する場合は、入札を無効とする。
1

入札書の金額が訂正してある場合

2

入札者の記名又は押印が欠けている場合

3

誤字、脱字等により意思表示が不明確な場合

4

再度入札の場合において、前回の最低額を上回る金額で入札している場合

5

一般競争における申請書又は資料に虚偽の記載をした者が入札を行った場合

6競争に参加する資格のない者が入札を行った場合

7

同一事項の入札について、入札者が他の入札者の代理をしていると認められる場合

8

明らかに連合によると認められる入札を行った場合

9

前各号に掲げる場合のほか、入札に関する必要な条件を具備していない場合又は会社の指示に従わなかった場合（４）

入札の中止その他

入札者が連合し、又は不穏な行動をなす等の場合において、入札を公正に執行することができないと認められるときは、当該入札者を入札に参加させず、又は入札の執行を延期し、若しくは取りやめることがある。
（５）
1

開札及び落札者の決定

開札は、平成２１年３月２５日（水）１０時に、入札者又はその代理人を立ち会わせて行い、入札者又はその代理人が立ち会わない場合においては、入札事務に関係のない職員を立ち会わせて行う。

2

落札者は、最低の価格をもって入札した者とする。
ただし、落札者となるべき者の価格によっては当該契約の内容に適合した履行がなされないおそれがあると認められるとき、又はその者と契約を締結することが公正な取引の秩序を乱すこととなるおそれがあって著しく不適当であると認められるときは、入札した他の者のうち最低の価格の入札者を落札者とする。

3

落札となるべき同価の入札をした者が 2 者以上あるときは、直ちに当該入札者にくじを引かせて落札者を決定する。この場合において、当該入札者のうちにくじを引かない者があるときは、入札事務に関係のない職員にくじを引かせる。

５．契約上の注意事項
（１）
1

契約書等

落札者は、会社所定の契約書の案に記名押印し、速やかに提出しなければならない。
ただし、会社の承諾をえて、この期間を延長することができる。

2

契約書を作成する場合において、会社が落札者とともに記名押印しなければ、当該契約は確定しないものとする。

（２）

契約の保証
入札保証金免除、契約保証金免除。

（３）

契約代金の支払契約書による６．その他の事項
入札者等は、入札等の執行後においては、本指示書、仕様書等、現場の状況等についての不明確又は不知を理由として異議を申し出ることはできない。

様式第１号−１
（その１）

委任状

私は、（会社名、所属部課名、氏名）を代理人と定め、次の権限を委任します。

件

名

委任事項

入札及び見積に関すること。

代 理 人

印

平成年月日

日本環境安全事業株式会社
契約職取締役

星野 良祐

殿
住会

所
社名

印

代表者氏名印

様式第１号−２
（その２）

委任状

私は、（会社名、所属部課名、氏名）を代理人と定め、次の権限を委任します。
件

名

委任事項

一

入札及び見積に関すること。

二

復代理人を選任すること。

三

工事請負契約の締結及び代金の請求並びに受領に関すること。

四諸願届等に関すること。

代 理 人

印

平成年

月日

日本環境安全事業株式会社
契約職取締役

星野 良祐

殿
住会所社

名

代表者氏名

印

様式第１号−３（その３）委任状

私は、（支社名、所属部課名、氏名）を復代理人と定め、次の権限を委任します。
件

名

委任事項

入札及び見積に関すること。

復代理人

印

平成年月日

日本環境安全事業株式会社
契約職取締役

星野 良祐

殿
住会

所
社

名

代表者氏名
代理人

住会

所
社

名

所

属氏

名

印

様式第２号

入札（見積）書円/ℓ

金

ただし、輸送費込み、税抜きの４月分の単価を記入すること。
指標①を選択した場合の特定場所
指標は下記①②のいずれかを選択。
① ＲＩＭローリーラック市況ＬＳＡ重油高値平均② 原油通関ＣＩＦ価格平均値（速報）
（ＫＬ）÷

１０００

①の場合は福岡（油槽所）又は阪神（製油所）等特定場所を記載すること。

件

名

北九州事業所Ａ重油調達（平成 21 年 4 月〜6 月）

但し、Ａ重油（ＪＩＳ１種１号（硫黄分 0.1％以下、流動点−10℃以下））の売買価格の決定は、次により算出し、月毎に決定する。
１．４月分は入札価格（円／リットル）を売買単価とする。
２．翌月以降は入札額から選択した指標の４月と当該月の差額を加算したものを当該月の売買単価とする。
売買単価（円／リットル）＝平成年月

入札価格 ＋（当該月の指標−４月の指標）

日
住所
会社名
代表者又は代理人氏名

日本環境安全事業株式会社
契約職取締役

星野良祐

殿

印

様式第３号

入札（見積）書封かん例面）
（裏面）
（表入件

名札印

︵見積︶

書

平成年月日
日 本 環 境 安 全 事 業 株 式 会 社
契 約 職 取 締 役 星野 良祐 殿

印

入札者の名称

社名等印

売 買 契 約 書（案）日本環境安全事業株式会社（以下「甲」という。）と○○（以下「乙」という。）は、Ａ重油の売買に関し次のとおり契約を締結する。
第１条（売買）
甲は、Ａ重油を乙から購入し、乙はこれを供給するものとする。
第２条（取引条件）
売買の条件は、以下のとおりとする。
① 入 札 価 格
金円／リットル（消費税等は含まない）② 指標○○ ※入札書により選択した指標を記入③ 売 買 期 間
平成２１年４月１日から平成２１年６月３０日まで④ 予 定 数 量
４００,０００リットル
但し、変動の可能性あり⑤ 重油の品質
Ａ重油ＪＩＳ１種１号（硫黄分 0.1％以下）⑥ その他の条件
別紙仕様書による。
但し、予定数量に対し実際の数量が超える場合又は達しない場合、甲及び乙は異議を述べないものとする。
第３条 （売買単価の決定）
Ａ重油ＪＩＳ１種１号（硫黄分 0.1％以下）の売買単価の決定は、次により算出し、月毎に決定する。
（１）４月分は入札価格（円／リットル）を売買単価とする。
（２）翌月以降は入札額から前条②の指標の当該月と４月の差額を加算したものを当該月の売買単価とする。（小数点第２位以下の端数が生じた場合は四捨五入する。）
売買単価（円／リットル）＝ 入札価格 ＋（当該月の指標−４月の指標）
第４条（購入方法）
甲は、乙よりＡ重油を購入する場合は、書面等により納入数量及び納入日時について事前に乙に通知するものとする。
第５条（引渡し）乙は、前条による甲の通知に従い北九州事業所Ａ重油用タンクに引き渡すものとする。
但し、乙は通知内容の変更等について甲に協議できるものとする。
第６条（請求方法）
乙は、甲が購入したＡ重油を毎月末日締めで集計し、甲に対し購入代金（消費税等を含む）を請求するものとする。
第７条（支払方法）
甲は、前項の請求があったときは、請求のあった月の翌月末日までに請求金額を乙の指定する銀行口座へ振り込むものとする。このときの振込手数料は甲の負担によるものとする。
但し、請求が月の５日までにあった場合は、請求のあった月の末日までに請求金額を乙の指定する銀行口座へ振り込むものとする。

第８条（遅延利息）
甲は、前条第１項に定める期間内に請求金額の支払を終えない場合は、乙に対し、遅延日数に応じ年３．７％の割合を乗じた額の遅延利息を支払うものとする。
第９条（機密保持）
甲及び乙は、本契約に関連して、業務上知り得た相手方の機密を第三者に対して漏洩してはならない。当該機密を公表する必要が生じた場合には、相手方の文書による許諾を得なければならいない。本契約終了後も同様とする。
第１０条（善管注意義務）
甲及び乙は、本件商品の引渡しにあたっては、関係諸法令を遵守し、善良なる管理者の注意をもって、相互に安全の確保及び災害の発生防止に努めなければならない。
第１１条（損害補償）
甲及び乙は、本契約に関して自らの責に帰すべき事由により、相手方または第三者に損害を与えた場合、協議のうえ、その補償の責を負うものとする。
第１２条（契約の解除）
甲又は乙は、相手方が次のいずれかに該当するときは、本契約を解除することができる。
（１）本契約の各条項のいずれかに違反したとき。
（２）破産、民事再生、会社整理又は会社更生法の申立をしたとき、もしくは第三者から申立を受けたとき。
（３）差押え、営業廃止、手形不渡り処分等の事態が生じたとき。
（４）監督官庁から許可の取り消し、営業の停止等の処分を受けたとき。
（５）契約期間内でも契約当事者のいずれかが３ヶ月前に契約解除を予告したとき。
第１３条（協議）
Ａ重油の価格が相場等に鑑み不適当となった場合は両者協議の上これを変更することができる。
２．本契約に定めのない事項又は本契約の各条項に関する疑義が生じたときは、その都度甲、乙が誠意をもって協議しこれを取り決めるものとする。
第１４条（契約期間）
本契約は、有効期間を平成２１年４月１日から平成２１年６月３０日までとする。
本契約の成立を証するため本書２通を作成し、甲、乙は各々記名押印のうえ、各１通を保有するものとする。
平成２１年４月１日
甲住氏

所
名

乙住氏

所
名

東京都港区芝一丁目７番１７号
日本環境安全事業株式会社
契約職取締役
星 野 良 祐 印

仕１．件

名様書

北九州事業所Ａ重油調達（平成２１年４月〜６月）

２．調達場所福岡県北九州市若松区響町１−６２−２４
日本環境安全事業株式会社

北九州事業所

３．調達内容及び受入条件
重油の品質

Ａ重油ＪＩＳ１種１号（硫黄分０．１％以下）
但し、冬期における流動点は−１０℃以下であること。

予定数量

４月

５０kℓ

５月

１３０kℓ

６月

２２０kℓ

※
搬入頻度

上記数量は見込みであり、変動あり。

週３〜５回程度※

上記頻度は見込みであり、変動あり。

１回あたりの搬入量

１０kℓ以上

受入タンク

１６kℓ

１基

５０kℓ

２基

ローリー受入口

カプラ寸法

６５Ａ

小山ネジ（雄）（外５山(1インチに5ピッチの外ネジ)）※落札者は現場を確認すること
４．期

間

平成２１年４月１日から平成２１年６月３０日まで

５．その他の条件
・落札者は安全に関する講習を受けること。
・注文は１０kℓ以上を原則とする。場合により８kℓ、６kℓの発注も有得る。（今まで６kℓの実績はない）
・午前中（１２時まで）の発注で、翌日納品可とすること。
・祝日を除く土曜日の納品有り。場合によっては休日配送も有得る。
・月１回

代表性状若しくは実績性状を送付すること。

・初受入時は事前にジョイントに問題ないか確認し、納品書のやり取りを事業所の担当者に確認すること。
・納入する受入タンクについてはＪＥＳＣＯの指示に従うこと。
・毎月、選択した指標（ ＲＩＭローリーラック市況ＬＳＡ重油又は原油通関ＣＩＦ価格平均値（速報））について資料を提出すること。

-1-競争参加資格申請書
平成年月日

日本環境安全事業株式会社
契約職取締役

星野良祐

殿

住所

商号又は名称
代表者氏名印平成２１年２月３日付けで公告のありました日本環境安全事業株式会社北九州事業
Ａ重油調達（平成２１年４月〜６月）に係る競争参加資格について確認されたく、下記の書類を添えて申請します。
なお、公告２競争参加資格の条件を満たすこと及び添付書類の内容について事実と相違ないことを誓約します。
記

１．発注説明書に記載のＡ重油を供給することが可能であることを証する書類（供給証明、代理店証明、同等品の売上実績等）※

業者登録申請書（未登録者のみ提出）

以上質問・回答書件

名北九州事業所Ａ重油調達（平成２１年４月〜６月）

会社名
印
担当者名
質問番号

印

質

問回

答

日本環境安全事業株式会社

登録申込書（物品・役務）
平成年月日

日本環境安全事業株式会社
契約職取締役 殿
この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約致します。
添付資料 ： １．直近財務諸表写し

２．会社概要（案内・パンフレット等）

フ リ ガ ナ会

社

名

代表者役職・氏名印

資本金・従業員数百万円

名

設立年（西暦）月日
直近売上高（年間）千円〒

本社

住（年月期）−

所

担当部署・担当者名
連取絡扱品

先TEL

目

□プラント運転 □プラント保守（点検・修繕含む） □運転薬剤□燃料 □電気 □ガス □水道□備品 □文具 □新聞図書 □車両運搬具□役務（清掃・警備等） □印刷 □運送
□賃貸借
□公告宣伝
□調査 □搬出技術□システム構築 □システム保守□産廃（運搬・処分） □有価物（金属・払出油）購入□用地□教育・研修□工事（５００万円未満）□その他（）□本社（東京都港区）□北九州事業所（北九州市・福岡市）

取引可能事業所□豊田事業所（豊田市）□大阪事業所（大阪市港区・此花区）□東京事業所（江東区青海地先）□北海道事業所（室蘭市）＊ 裏面に支社・支店・営業所記入欄あり

FAX
□運転資材

（関連箇所以外は省略可）
住支社・支店・営業所名

担当部署

所担当者名

TEL

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以 上