第 58 回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会、令和３年度第５回薬事・食品衛生審議会薬事分

資料

科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会

１－３

2021(令和３)年５月 12 日

新型コロナワクチン接種後の死亡として報告された事例の概要

１．報告状況
○前回の合同部会（４月 30 日）以降、副反応疑い報告において、医療機関又は製造販売業者から死亡として報告された事例が新たに９件あり、令和３年２月 17 日から令和３年５月２日までに報告された死亡事例は計 28 件となった。
○なお、上記に加え、令和３年５月３日から令和３年５月７日までに、医療機関又は製造販売業者から死亡として報告された事例が 11 件あった。

２．専門家の評価○令和３年２月 17 日から令和３年５月２日までに報告された 28 事例を対象に、専門家の評価を実施（別紙１、２）。

○評価結果は、以下のとおり。
因果関係評価結果（公表記号）件数α（ワクチンと症状名との因果関係が否定できないもの）

０件

β（ワクチンと症状名との因果関係が認められないもの）

０件

γ（情報不足等によりワクチンと症状名との因果関係が評価できないもの）

28 件○追加の報告がなされた場合及び今後の事例についても、引き続き、専門家の評価を進める。

1

【別紙１】
新型コロナワクチン（コミナティ筋注、ファイザー株式会社）接種後に死亡として報告された事例の一覧（令和3年2月17日から令和3年５月７日までの報告分）
※評価記号
★評価記号
α：「ワクチンと症状名との因果関係が否定できないもの」
α：「ワクチンと症状名との因果関係が否定できないもの」
原疾患との関係、薬理学的な観点や時間的な経過などの要素を勘案し、医学・薬学的観点から総合的に判断し、ワクチン接種が、事象発現の原疾患との関係、薬理学的な観点や時間的な経過などの要素を勘案し、医学・薬学的観点から総合的に判断し、ワクチン接種が、事象発現の原因となったことが否定できない症例
原因となったことが否定できない症例
β：「ワクチンと症状名との因果関係が認められないもの」
β：「ワクチンと症状名との因果関係が認められないもの」
原疾患との関係、薬理学的な観点や時間的な経過などの要素を勘案し、医学・薬学的観点から総合的に判断し、ワクチン接種が、事象発現の原疾患との関係、薬理学的な観点や時間的な経過などの要素を勘案し、医学・薬学的観点から総合的に判断し、ワクチン接種が、事象発現の原因となったとは認められない症例
原因となったとは認められない症例
γ：「情報不足等によりワクチンと症状名との因果関係が評価できないもの」
γ：「情報不足等によりワクチンと症状名との因果関係が評価できないもの」

Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日

ロット番号

接種回数

基礎疾患等

死因等

他要因の可能性の有無（報告医評価）専門家による評価【4/30時点】

専門家による評価【5/12時点】

報告医が死因等の判断に至った検査

因果関係（報告医評価）

髄液検査

評価不能

有（くも膜下出血）γ※4/23から評価に変更なし

γ※4/30から評価に変更なし

因果関係評価（評価記号★）

コメント

因果関係評価（評価記号★）

コメント

1

61歳

女

2021年2月26日

2021年3月1日

EP2163

1回目

無（～3/9の情報に基づく）→頭痛、骨粗鬆症、衰 くも膜下出血
弱（～3/24の情報に基
づく）

2

26歳

女

2021年3月19日

2021年3月23日

EP96051回目

無脳出血（小脳）、く 死亡時画像診断
評価不能
も膜下出血
（CT）

有（脳出血（小脳）、くも膜下出血）γ※4/23から評価に変更なし

γ※4/30から評価に変更なし

3

72歳

女

2021年3月24日

2021年3月27日

EP9605

1回目

肝臓病（C型肝炎）、脂質異常症、虫垂炎

脳出血

CT

関連なし

有（脳出血）

γ※4/23から評価に変更なし

γ※4/30から評価に変更なし

4

65歳

男

2021年3月9日

2021年3月28日

EP2163

1回目

不明

急性心不全

心臓死以外の原
関連なし
因となる所見なし有（急性心不全）γ※4/23から評価に変更なし

γ※4/30から評価に変更なし

γ※4/23から評価に変更なし

γ※4/30から評価に変更なし

γ※4/23から評価に変更なし

γ※4/30から評価に変更なし

有※

5

62歳

男

2021年4月1日

2021年4月2日

ER2659

2回目

不明

溺死

解剖

評価不能

6注2

69歳

女

2021年3月17日

2021年3月26日

EP9605

1回目

無

脳出血

解剖

評価不能

※「抗血栓薬内服による治療歴があり、基礎疾患による影響も考えられる」と医療機関
から報告

不明

2

Ｎｏ

7

年齢
（接種
時）

性別

51歳

男

接種日

2021年3月25日

発生日

2021年4月8日

ロット番号EP9605

接種回数

基礎疾患等

1回目

無

慢性腎不全、血液透
析、シャント閉塞、カ
テーテル留置873歳

男

2021年4月5日

2021年4月13日

ER2659

2回目

9

37歳

男

2021年4月5日

2021年4月8日

ER9480

2回目

死因等

心室細動

他要因の可能性の有無（報告医評価）専門家による評価【4/30時点】

専門家による評価【5/12時点】

報告医が死因等の判断に至った検査

因果関係（報告医評価）

不明

評価不能

不明

γ

※4/23から評価に変更なし

γ※4/30から評価に変更なし

γ※4/23から評価に変更なし

γ※4/30から評価に変更なし

因果関係評価（評価記号★）

コメント

因果関係評価（評価記号★）

コメント

敗血症、化膿性脊椎炎

血液検査、MRI

評価不能

有（慢性腎不全
で透析中の患者であり、長期
留置カテーテル感染による化膿
性脊椎炎）

心肺停止

不明

評価不能

有（不整脈）

γ※4/23から評価に変更なし

γ※4/30から評価に変更なし

CT

評価不能

有（気管支喘息、心不全）

γ※4/23から評価に変更なし

γ※4/30から評価に変更なし

有（急性大動脈解離）

γ（コメント無し）

γ※4/30から評価に変更なし

花粉症※1回目のワクチン接種
後、皮疹等のアレルギー症状は無しとのこと。

10

102歳

女

2021年4月12日

2021年4月16日

ER9480

1回目

誤嚥性肺炎、慢性心不全（大動脈弁狭窄症兼
誤嚥性肺炎、気閉鎖不全症、三尖弁閉管支喘息、心不鎖不全症）、マインベー
全ス･テオロング･アムロジ
ピン･テルミサルタン

11

46歳

男

2021年3月19日

2021年3月20日

EP2163

1回目

無

12

90歳

女

2021年4月20日

2021年4月22日

ET36741回目

急性大動脈解離
死亡時画像診断 評価不能
心タンポナーデ

心臓病、高血圧、大動
脈解離（H24）、心房細動（R3）、脳梗塞、骨粗しょう症、バイアスピリ
ン、リセドロン等内服、 急性心不全、心予診票からは指摘され 筋梗塞等る事項なし、アレルギー、最近１か以内のワクチン接種や病気なし、痙攣なし原疾患・合併症：脳出血
後遺症、症候性てんか
ん

不明

評価不能

有（心筋梗塞等）

γ（コメント無し）

γ※4/30から評価に変更なし

CT

評価不能

不明

γ

脳出血の既往があり、高血圧症以外の何らかの脳出血リスク因子が存在していた可能性が考えられるが、詳細な情報は得られていない。脳幹出血による死亡にワクチン接種が影響したかどうかは評価不能である。

γ※4/30から評価に変更なし

既往歴：脳出血、十二指腸潰瘍
過去の医薬品の副作用
歴：無

13

77歳

男

2021年4月19日

2021年4月24日

ET9096

1回目

飲酒・喫煙・アレルギー
歴：無

脳幹出血

併用薬:ゾニサミド（100mg） ２錠 分２、酸化マグネシウム １g 分
１、ラキソベロン内用液
頓服、ランソプラゾール（15mg） １錠 分１、ウルソデオキシコール酸（100mg） ３錠 分３、ハ
ルシオン（0.25mg） １錠
分１、センノシド（12mg）
１錠 分１

3

年齢
（接種
時）

性別

14

91歳

女

2021年4月21日

2021年4月26日

ER7449

1回目

無

15

85歳

男

2021年4月21日

2021年4月24日

不明

1回目

糖尿病、不整脈

Ｎｏ

接種日

発生日

ロット番号

接種回数

報告医が
死因等の判断に至った検査

因果関係（報告医評価）

脳出血

CT

評価不能

急性心臓死

不明

評価不能

基礎疾患等

死因等

※

肺血栓塞栓症注3

他要因の可能性の有無（報告医評価）専門家による評価【4/30時点】

専門家による評価【5/12時点】

因果関係評価（評価記号★）

コメント

因果関係評価（評価記号★）

有（真性多血症
あり、抗血小板剤（バイアスピリ
ン100mg）内服
中）γ

画像所見からは、内服中の抗血小板薬が脳出血の悪化に影響したことが考えられる。脳出血の発症そのものにワクチン接種が与えた影響は不明である。

γ※4/30から評価に変更なし

有（不整脈）

γ

頭蓋内病変は否定されているが、その他の所見については情報がない。また、糖尿病や不整脈の既往に関する詳細情報は得られておらず、心肺停止に至った病態を考察することはできない。

γ※4/30から評価に変更なし

γ（コメント無し）

γ※4/30から評価に変更なし

コメント

※

CT

関連あり（接種無（接種医療機
医療機関）、評※搬送先医療機 ※搬送先医療機 価不能（搬送先 関）、不明（搬送先医療機関）
関からの報告内 関からの報告内 医療機関）
容に基づく
容に基づく

16

90歳

女

2021年4月22日

2021年4月24日

ET9096

1回目

無

17

93歳

女

2021年4月22日

2021年4月25日

ER9480

1回目

てんかんがあり、ランド
セン内服中（コントロー 老衰
ルはよい）

不明

関連なし

有（老衰）

γ

老衰による死亡でありワクチン接種との関連はないと報告されてはいるが、それ以上の情報はなく、死因やワクチン接種との因果関係を評価することはできない。

γ※4/30から評価に変更なし

2021年4月23日

2021年4月23日

ER9480

1回目

B型肝硬変、肝細胞癌、嘔吐後の誤飲・窒
高血圧症、糖尿病、喘
不明
息
息

関連なし

有（がん末期、食事不良）

γ

末期の肝細胞癌で全身状態が悪かったことは想像できるが、嘔吐の原因について検討する情報が不足している。

γ※4/30から評価に変更なし

不明

評価不能

有（認知症）

γ

高度の認知症を有する高齢者であることと、接種前に微熱があったこと以外に病態を考察する情報は得られておらず、ワクチン接種との因果関係は評価できない。

γ※4/30から評価に変更なし

不明

不明

不明

-

-

γ

（コメントなし）

78歳※

18

注：４月30日の合同
部会資料 男では、「78歳」を「88
歳」と誤
記載。

19

101歳

女

2021年4月23日

2021年4月26日

ER7449

1回目

高齢、高度アルツハイ
マー型認知症

2087歳

男

2021年4月16日

2021年4月17日

不明

1回目

アレルギー歴なし、既往
心不全、心肺停歴不明、併用薬あり（詳
止
細不明）

心肺停止

4

Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日

ロット番号

接種回数

報告医が
死因等の判断に至った検査

因果関係（報告医評価）急性心筋梗塞

不明

評価不能

基礎疾患等

死因等

他要因の可能性の有無（報告医評価）専門家による評価【4/30時点】

専門家による評価【5/12時点】

因果関係評価（評価記号★）

コメント

因果関係評価（評価記号★）

不明

-

-

γ

（コメントなし）

コメント

既往歴：高血圧、脳梗
塞、ワレンベルグ症候
群
21

55歳

男

2021年4月17日

2021年4月19日

ER7449

2回目

過去の医薬品の副作用
歴：無併用薬:バイアスピリン

22

90歳台

女

2021年4月19日

2021年4月20日

不明

1回目

不明

老衰

不明

関連なし

有（老衰）

-

-

γ

（コメントなし）

23

45歳

女

2021年4月21日

2021年4月26日

ET3674

1回目

無

不明

不明

評価不能

不明

-

-

γ

（コメントなし）

24

44歳

女

2021年4月21日

2021年4月25日

ER74491回目

無くも膜下出血不明

評価不能

有（くも膜下出
血）

-

-

γ

（コメントなし）

25

70歳

男

2021年4月22日

2021年4月28日

ET9480

1回目

統合失調症

不明

不明

評価不能

無

-

-

γ

（コメントなし）

26

92歳

女

2021年4月26日

2021年4月28日

ER9480

1回目

無

老衰

不明

評価不能

有（老衰）

-

-

γ

（コメントなし）

1回目

アルツハイマー型認知症、慢性心不全・陳旧性心筋梗塞（3年以上前）、胆のうドレナージ
無呼吸・心肺停止 不明
術後（2021年1月）の既
往歴あるも、接種当日の朝の食事は全量摂取するなど著変なし。

関連あり

有（慢性心不全、陳旧性心筋梗塞の既往あり。ただし、接種当日の朝まで体調は良好であっ
た。）

-

-

γ

（コメントなし）

27

91歳

女

2021年4月27日

2021年4月27日

ET9096

5

年齢
（接種
時）

性別

28

40歳

女

不明

2021年4月26日

不明

不明

不明

29

26歳

男

2021年4月28日

2021年5月3日

不明

1回目

片頭痛
併用薬：ベンゾジアゼピ 心肺停止
ン系睡眠薬

30

93歳

女

2021年4月22日

2021年4月26日

ET9096

1回目

31

51歳

女

2021年4月23日

2021年5月7日

ER265932

82歳

男

2021年4月26日

2021年4月27日

ER7449

Ｎｏ

接種日

発生日

ロット番号

接種回数

基礎疾患等

死因等

報告医が
死因等の判断に至った検査

因果関係（報告医評価）不明

不明

他要因の可能性の有無（報告医評価）専門家による評価【4/30時点】

専門家による評価【5/12時点】

因果関係評価（評価記号★）

コメント

因果関係評価（評価記号★）

不明

-

-

γ

死亡時画像診断
評価不能
（CT）

無

-

-

評価中

-

関節リウマチ、深部静急性心筋梗塞、脈血栓症（抗凝固剤服
急性心不全
用中）

心電図、血液検
査

評価不能

無

-

-

評価中

-

2回目

基礎疾患：肺胞低換気症候群、肥大型心筋心不全の増悪、症、肺高血圧、腎不全 心筋梗塞
（透析中）

心臓カテーテル
検査

評価不能

有（肺胞低換気症候群、肥大型心筋症、肺高血圧、腎不全（透
析中））

-

-

評価中

-

1回目

心疾患の既往あり。また、過去にインフルエン 虚血性心疾患疑 死亡時画像診断
評価不能
ザワクチン接種後に発 い（CT）、血液検査
熱の副反応があった。

有（虚血性心疾
患）

-

-

評価中

-

無

-

-

評価中

-

不明

-

-

評価中

-

心肺停止

33

76歳

女

2021年4月28日

2021年5月7日

EW4811

1回目

先天性聾唖、アスパラカ
リウム散剤、ランソプラ
ゾール、モサプリドクエ
ン酸、直近１か月は入 脳梗塞（脳底動脈
頭部CT、症状経院中だったがリハビリ治 閉塞による脳梗
評価不能
過療や栄養療法などの療 塞）養が主体で、内服薬以外の医学的介入はして
いない

34

97歳

女

2021年4月29日

2021年5月1日

EW4811

1回目

無

不明

不明

評価不能

6

コメント

（コメントなし）

Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日

ロット番号

接種回数

基礎疾患等

死因等

報告医が
死因等の判断に至った検査

因果関係（報告医評価）

他要因の可能性の有無（報告医評価）専門家による評価【4/30時点】

専門家による評価【5/12時点】

因果関係評価（評価記号★）

コメント

因果関係評価（評価記号★）

コメント

有（胸部大動脈
解離）

-

-

評価中

-

基礎疾患：大動脈解離、前立腺がん服用薬：リュープリン
死亡時画像診断
PRO注射 22.5mg、ビカ 胸部大動脈解離
評価不能
（CT）
ルタミド 80mg、オルメサ
ルタンOD 20mg、ビソプ
ロロール 2.5mg、アムロ
ジピンOD 5mg

35

69歳

男

2021年4月29日

2021年5月7日

EP2163

1回目

36

63歳

女

2021年4月30日

2021年5月3日

EW48111回目

無脳底動脈瘤破
死亡時画像診断 評価不能裂、くも膜下出血

有（脳底動脈瘤
破裂、くも膜下
出血）

-

-

評価中

-

37

70歳

男

2021年4月30日

2021年5月1日

EW4811

1回目

進行性核上性麻痺

心肺停止

38

95歳

女

2021年4月30日

2021年5月5日

ER7449

1回目

心不全あり。アレルギー
狭心症の疑い
なし。

39

90歳

男

2021年5月6日

2021年5月6日

不明

1回目

無

嘔吐による気道
閉塞

不明

評価不能

不明

-

-

評価中

-

不明

評価不能

有（心筋梗塞、
心不全等）

-

-

評価中

-

不明

評価不能

有（吃逆）

-

-

評価中

-

注1：2/17～5/7までに副反応疑い報告された内容に基づく。
注2：2021年3月30日に製造販売業者から厚生労働省に一報。詳細調査の後、4月6日に副反応疑い報告がなされた。
注3：接種医療機関及び搬送先医療機関から同一事例について報告あり。本表の記載内容は、両報告内容に基づく。

7

【別紙２】死亡として報告された事例一覧（令和３年２月 17 日から５月７日報告
分）

（事例１）
(1)

患者背景

61 歳の女性(2)接種されたワクチンについて

ファイザー株式会社「コミナティ筋注」

ロット番号：EP2163

接種回数１回目

(3)

基礎疾患等

頭痛、骨粗鬆症、衰弱
(4)

症状の概要

接種日時：令和３年２月 26 日 15 時 45 分
発生日時：令和３年３月１日時間不明
死 因 等：くも膜下出血
概要：61 歳女性患者（妊娠していない）は、COVID-19 の予防接種のため令和３年２月 26 日 15 時 45 分にコミナティ筋注（注射液、ロット番号：EP2163、使用期限：令和３年５月 31 日、初回、筋肉内投与、左腕、61 歳時、単回量）の接種を受けた。
患者は頭痛（予防接種直前の問診から）及び骨粗鬆症を有していた。
ワクチン接種当日に、接種前後の異常として頭痛の訴えがあった。接種前に起こったものであった。本人より大丈夫だとのコメントで接種された。
薬物、食べ物、他の製品に対してアレルギーはなかった。
予防接種前、COVID-19 と診断されなかった。
家族からのコメントによれば、患者はワクチン接種前から少し体調を崩していたようであった。副反応歴はなかった。
コミナティ接種以降、COVID-19 の検査は受けていなかった。
併用薬として、アセトアミノフェン（パラセタモール 200mg、４錠、投与量、投与回数、使用理由：接種に伴う関連疼痛及び発熱）が報告されたが、服用の8

有無は不明であった。
COVID-19 ワクチン接種の４週間以内に他のどのワクチンも接種しなかった。
令和元年及び令和２年 12 月にインフルエンザ予防接種を受けており、その際に異常は見られなかった。
令和３年３月１日、本剤投与前の患者の体温は 36.2 度であると報告された。
ワクチン接種後 15 分間の経過観察時に異常は見られなかった。
同僚は、ワクチン接種後の勤務時の患者の体調に変化があるようには見えなかったと報告した。令和３年３月１日（ワクチン接種３日後）、患者はくも膜下出血を発現し、この事象により死亡した。
令和３年３月１日、患者は午後出勤予定であったが、出勤せず、連絡が取れなかったと報告された。報告医療機関（勤務先）は患者と連絡が取れないので、患者の家族に連絡した。夜帰宅した家族（患者の夫）が自宅風呂場で倒れているのを発見し、救急を要請した。
午後５時近く（推定）救急隊が現地に到着した。
午後５時、救急隊は報告医療機関に連絡した。
救急隊現着時、患者は心肺停止状態であり、死後硬直が始まっており、挿管は不可能と報告された。報告医療機関とは異なる医療機関に搬送され、死亡が確認された。
搬送中の経過、治療、病院到着時間及び病院到着時の身体所見は不明であった。死亡確認日時は令和３年３月１日午後６時～６時 30 分頃と報告された。
令和３年３月１日、搬送先の医療機関において髄液検査を行ったところ、血性が確認された。究明医によってくも膜下出血と診断された。
同病院の医師は、副反応の可能性はないとコメントした。
髄液検査は死因がくも膜下出血であることを示したが、最終診断は剖検結果
によるとも報告された。
令和３年３月 12 日の追加情報で、17 時 20 分頃、患者の夫が患者が死亡しているのを発見したと報告された。事件性がなかったことから、剖検は実施され
なかった。
(5)

ワクチン接種との因果関係（報告者の評価）

評価不能
他要因の可能性の有無：有（くも膜下出血）

9

(6)

専門家の評価○因果関係評価：γ○専門家コメント：剖検は実施されておらず、くも膜下出血の診断に関する情報は十分に得られていない。接種前の頭痛、体調不良が報告されているが、画像検査などの情報はなく、本事象とワクチン接種の因果関係は評価できない。

（事例２）
(1)

患者背景

26 歳の女性(2)接種されたワクチンについて

ファイザー株式会社「コミナティ筋注」

ロット番号：EP9605

接種回数１回目
(3)

基礎疾患等

無
(4)

症状の概要

接種日時：令和３年３月 19 日午後 14 時
発生日時：令和３年３月 23 日午前 11 時頃
死 因 等：脳出血（小脳）、くも膜下出血
概要：３月 19 日ワクチン接種（１回目）。接種後、アナフィラキシー等なし。
体調変化なし。３月 22 日 通常勤務。３月 23 日

夜勤だが出勤されず、家族へ連絡し、当院職員も自宅へ。家族、警察、救急隊が先に午後５時 15 分頃到着
し、死亡確認された。検死により午前 11 時頃の死亡と推定された。AI のため当院へ午後７時 48 分到着。全身 CT の結果、頭部 CT、小脳左半球 CP Angle にかけ、直径 3.5cm の血腫あり、石灰化（＋）で形態より血管腫や髄膜腫などの血管性腫瘍からの出血が疑われる。脳動脈瘤の可能性もあり。脳幹への圧排が左背側からあり、周囲にくも膜下出血のひろがりあり、側脳室内に血液流入あり。肺野では両側肺に中枢側を中心に肺水腫の所見あり。よって、小脳出血の脳幹部圧排、くも膜下出血等、脳出血を直接死因とした。

10

患者の家族の意向もあり剖検は実施されなかったことが確認された。
本剤は、３月 19 日午後 14 時筋肉内投与された。
本ワクチン初回接種日前４週間以内のワクチン接種歴はなかった。
事象の発現前２週間以内の併用薬投与はなかった。
関連する病歴はなかった。家族歴には高血圧と糖尿病があった。
SARS-CoV-2 抗体定性試験：陰性、SARS-CoV-2 抗体定量試験：陰性、SARS-CoV2 PCR 検査：陰性（いずれも令和３年３月 23 日）。
頭部 MRI と剖検は施行されなかったため、脳動静脈奇形(AVM)の可能性の有無は判断できなかった。
(5)

ワクチン接種との因果関係（報告者の評価）

評価不能
報告者意見：AI 画像では、上記所見を認め直接死因と判断した。ワクチン接種と死亡の因果関係は、評価不能だった。
他要因の可能性の有無：有（脳出血（小脳）、くも膜下出血）(6)

専門家の評価○因果関係評価：γ○専門家コメント：死亡時画像診断（CT）にて、小脳半球から小脳橋角部にかけて石灰化を伴う血腫を認めており、脳動静脈奇形や海綿状血管腫の存在が示唆されるが、特定のためには剖検などのより詳細な情報が必要である。脳出血による死
亡とワクチン接種の因果関係は評価不能である。
注：3 月 26 日の合同部会資料では、「脳動静脈奇形」を「脳動静脈瘤」と誤記載。

（事例３）
(1)

患者背景

72 歳の女性(2)接種されたワクチンについて

ファイザー株式会社「コミナティ筋注」
接種回数１回目

11

ロット番号：EP9605

(3)

基礎疾患等

肝臓病（C 型肝炎）、脂質異常症、虫垂炎
(4)

症状の概要

接種日時：令和３年３月 24 日午後 15 時 30 分頃
発生日時：令和３年３月 27 日午後 23 時 30 分頃
死 因 等：脳出血
概要：令和３年３月 24 日ワクチン接種。３月 27 日 21 時就寝。23 時 30 分頭痛･吐き気を訴え、呂律障害を認め、救急要請。24 時 42 分病院着。CT で脳出血
（右半球のびまん性出血、脳室内穿破）を認め、脳出血と診断した。手術･延命処置を希望されず、経過観察。３月 29 日 10 時 52 分死亡を確認。
既往歴：C 型肝炎、脂質異常症、虫垂炎。
内服薬：ウルソデオキシコール酸、ベザフィブラート SR。
アレルギー無し、喫煙･飲酒無し。
臨床検査値（来院時、令和３年３月 28 日）：HBsAg/定性 陰性、HCV 定性 陽性、HCV 定量 5.14、CPK 139 U/L、AST 45 U/L、ALT 15 U/L、LDH 409 U/L、ALP
545 U/L、ChE 399 U/L、γ-GTP 18 U/L、Amy 95 U/L、TP 8.7 g/dL、Alb 5.3
g/dL、T-BIL 0.43 mg/dL、D-BIL 0.06 mg/dL、BUN 21.7 mg/dL、Cr 0.59 mg/dL、UA 4.5 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 3.3 mEq/L、Cl 101 mEq/L、BS 240 mg/dL、
TG 118 mg/dL、T-Chol 229 mg/dL、HDL 67.8 mg/dL、LDL 119.3 mg/dL、CRP
0.12 mg/dL、HbA1c（国際基準）5.6 %、WBC 97.0×100/μL、RBC 407 万/μ
L、Hb 13.0 g/dL、Ht 38.5 %、PLT 21.6 万/μL、PT-INR 0.88、APTT 比 1.03、Fib 358.7 mg/dL、d-dimer 1.2 μg/mL、NTproBNP 155.8 pg/mL
救急隊到着時の検査では、JCSⅡ-20、RR 20、SpO2 97%（室内気）、血圧 185/116、
HR 64（不規則）を示した。
病院到着時の身体所見は、JCSⅢ-100、血圧 160/133、HR 55（不規則）、RR 19、SpO2 95%（室内気）、MMT Rt-upper 5, Rt-lower 5, Lt-upper 0, Lt-lower 1を示した。
脳出血の結果に対する治療的処置は、輸血（止血薬、脳圧低下剤、降圧剤）
であった。

(5)

ワクチン接種との因果関係（報告者の評価）

12

関連なし
報告者意見：ワクチン接種と直接の関係はないものと推察される。臨床検査値では、凝固系異常は認めない。
他要因の可能性の有無：有（脳出血）(6)

専門家の評価○因果関係評価：γ○専門家コメント：年齢や既往歴を考慮すべきではあるが、剖検は実施されておらず、脳出血の原因を検討する情報が不足している。また、発症時の血液検査では明らかな出血傾向を認めていないが、その他の要因について検討するための情報が不足している。

（事例４）
(1)

患者背景

65 歳の男性(2)接種されたワクチンについて

ファイザー株式会社「コミナティ筋注」

ロット番号：EP2163

接種回数１回目

(3)

基礎疾患等

不明

(4)

症状の概要

接種日時：令和３年３月９日午後 12 時 00 分頃
発生日時：令和３年３月 29 日頃
死 因 等：急性心不全
概要：３月 27 日出勤し仕事場を出た午後６時 30 分が最終生存確認。３月 28
日、29 日は無断欠勤。３月 29 日勤務先から連絡を受けた警察署員が安否確認のため訪問し死亡者を発見した。３月 30 日に死体検案が行われ、直腸温、硬直などの死後変化により３月 28 日死亡と推定した。死亡者は新型コロナワクチン

13接種後約 20 日経過していたが、その間アレルギー反応、頭痛などの症状なかった。医師の診察は受けていないが、室内の様子よりアルコール多飲、タバコ量も多いと推察され、心臓死以外の原因となる所見がないので、急性心不全が直接死因とされた。発見時口腔内より上部消化管からと思われる出血があった。
（医療機関・企業からの報告・調査内容に基づき５月 12 日追記）
病歴として頚椎症（2012 年発症）があったが、同年治療は完了している。
死亡日は３月 29 日であることが、確認された(３月 28 日から更新)。
アレルギー歴なし、医薬品副作用歴なし、本剤以外のワクチン接種歴なし、また、ワクチン接種前２週間以内の他医薬品の併用投与はなかった。
(5)

ワクチン接種との因果関係（報告者の評価）

関連なし
報告者意見：今回の急性心不全と新型コロナワクチン接種の関連はないと判断した。
他要因の可能性の有無：有（急性心不全）(6)

専門家の評価○因果関係評価：γ○専門家コメント：なし

（事例５）
(1)

患者背景

62 歳の男性(2)接種されたワクチンについて

ファイザー株式会社「コミナティ筋注」

ロット番号：ER2659

接種回数２回目(3)

基礎疾患等

１回目の接種時（令和３年３月 11 日）は副反応なし。糖尿病。

14

(4)

症状の概要

接種日時：令和３年４月１日午後 14 時 30 分頃
発生日時：令和３年４月２日午前（時間不明）
死 因 等：溺死
概

要：３月 30 日夜勤、31 日当直明けで帰宅。家族の話では４月１日の朝から体調は悪そうで横になっていることが多かったとのこと。ワクチン接種のため来院し、17 時頃帰宅した。４月２日出勤前に入浴し、時間が長いため家族が見に行って発見された。接種２回目の予診票には、当日の体調不良についての記載はなく、病名の記載はないものの血液をサラサラにする薬の内服があることと、処方医から予防接種を受けて良いと言われている、にチェックが入っている。警察から接種医療機関に連絡があり、４月２日自宅浴槽内で溺没した状態
で発見、救急隊到着するが既に救命不能な状態だったとのこと。令和３年１月
15 日の健康診断結果では、高血圧、糖尿病のフォローを受けているだろうこと、肥満あり、血液一般の異常値があり、受診を進められている。
承諾解剖（家族の承諾で行う解剖）が実施され、咽頭腫脹などのアナフィラ
キシーと思われるような所見はなく、アナフィラキシーではなく原因不明の溺死と判断された。
なお、報告医療機関では、受診歴のある近医では糖尿病があったことを確認している。
解剖結果は、両肺溺没性肺水腫、各臓器うっ血、左右腎盂粘膜に溢血点。大小脳出血なし。咽頭浮腫認めず。
患者は、以前からクリニックを糖尿病の基礎疾患で受診していた。抗血栓薬等も処方されていた。
主治医によると、患者は本剤２回目接種時に気持ち悪い症状を少し訴えて
いた様子。

(5)

ワクチン接種との因果関係（報告者の評価）

評価不能
報告者意見：抗血栓薬内服による治療歴があり、基礎疾患による影響も考えられる
ため、ワクチンとの因果関係は不明である。
他要因の可能性の有無：有※抗血栓薬を内服。

15

(6)

専門家の評価○因果関係評価：γ○専門家コメント：剖検の結果、溺死の原因は不明とされており、基礎疾患やワクチン接種と死亡の因果関係も不明である。

（事例６）
(1)

患者背景

69 歳の女性(2)接種されたワクチンについて

ファイザー株式会社「コミナティ筋注」

ロット番号：EP9605

接種回数１回目
(3)

基礎疾患等

無
(4)

症状の概要

接種日時：令和３年３月 17 日午後 14 時 00 分頃
発生日時：令和３年３月 26 日頃午前 6 時 00 分頃
死 因 等：脳出血
概要：令和３年３月 17 日午後 14 時 00 分、69 歳の女性患者(妊娠なし)は COVID19 免疫化のため BNT162B2(コミナティ、注射剤、ロット番号：EP9605、使用期
限：令和３年６月 30 日、初回、筋肉内投与、左腕、単回量)接種を受けた。
医薬品、食品、その他の製品に対するアレルギーはなかった。特に問題となる基礎疾患はなかった。
COVID ワクチン接種前４週間以内の他ワクチン接種はなかった。ワクチン接種 2 週間以内の他医薬品投与はなかった。併用薬は報告されなかった。
ワクチン接種前、COVID-19 感染と診断されていなかった。ワクチン接種以降、COVID-19 検査実施はなかった。
臨床経過は次のとおり：
３月 26 日、患者が出勤しなかったため、家族が患者の自宅を訪れ、患者が死亡しているのを発見した。

16剖検で死因は脳出血であることが判明した。
事象の転帰は死亡で治療なしであった。
医師は、因果関係は不明と報告した。
(5)ワクチン接種との因果関係（報告者の評価）

評価不能
報告者意見：なし
他要因の可能性の有無：不明(6)

専門家の評価○因果関係評価：γ○専門家コメント：剖検の結果、脳出血で死亡したとされているが、その病態を検討できる詳細な内容は得られていない。目立った基礎疾患やワクチン以外の医薬品投与はなかったようだが、年齢を考慮すると、脳出血のリスク因子の存在を否定するには情報が不足している。

（事例７）
(1)

患者背景

51 歳の男性(2)接種されたワクチンについて

ファイザー株式会社「コミナティ筋注」

ロット番号：EP9605

接種回数１回目
(3)

基礎疾患等

無
(4)

症状の概要

接種日時：令和３年３月 25 日午前 11 時 39 分頃
発生日時：令和３年４月８日午前０時過ぎ
死 因 等：心室細動

17概

要：令和３年４月８日午前０時過ぎ、就寝中に呼吸停止状態で発見された。
心肺蘇生法が開始されるとともに、接種医療機関とは別の医療機関へ搬送された。心肺蘇生法は続けられたが死亡。家族からの情報によると死因は心室細動とのこと。

（医療機関・企業からの報告・調査内容に基づき５月 12 日追記）
既往歴として、逆流性食道炎があった（令和３年１月８日から 24 日）。
本剤接種前の２週間以内に、他に医薬品は服用していなかった。また、本剤接種前の４週間以内に他のワクチンを接種していなかった。
令和３年１月 21 日、ホルター心電図を含む臨床検査を受けたところ、洞性頻脈 VPC は少数であり、明らかな ST-T の変化は見られなかった。
(5)

ワクチン接種との因果関係（報告者の評価）

評価不能
報告者意見：なし
他要因の可能性の有無：不明(6)

専門家の評価○因果関係評価：γ○専門家コメント：なし

（事例８）
(1)

患者背景

73 歳の男性(2)接種されたワクチンについて

ファイザー株式会社「コミナティ筋注」

ロット番号：ER2659

接種回数２回目(3)

基礎疾患等

慢性腎不全、血液透析、シャント閉塞、カテーテル留置

18

(4)

症状の概要

接種日時：令和３年４月５日午後 15 時 00 分頃
発生日時：令和３年４月 13 日時間不明
死 因 等：敗血症、化膿性脊椎炎
概要：慢性腎不全のため他院にて令和２年 10 月 20 日より血液透析導入とな
り、その後シャント閉塞をきたし、令和３年１月 18 日に長期留置カテーテル挿入術を施行されていた。４月３日夜に 38.0 度の発熱と腰痛が出現していたが、４月５日には解熱していたため、予定されていた２回目のワクチン接種に来院。
問診票にも問診医にも４月３日の発熱の申告はなく、また、主治医のワクチン接種の同意が確認されているため、通常どおりワクチンを接種した。しかし、同日夜間より 38.4 度の発熱を認め、翌日当院発熱外来を受診。来院時の血液検
査で白血球 22100/μL、CRP28.3mg/dL と上昇を認め、精査加療目的で入院となった。カテーテルによる感染症と、MRI で L2/3 の化膿性脊椎炎を認め、抗生剤投与により保存的治療を行ったが、敗血症となり、第８病日に死亡した。

(5)

ワクチン接種との因果関係（報告者の評価）

評価不能
報告者意見：本疾患とコロナワクチン接種の因果関係は不明
他要因の可能性の有無：有（慢性腎不全で透析中の患者であり、長期留置カテーテ
ル感染による化膿性脊椎炎）(6)

専門家の評価○因果関係評価：γ○専門家コメント：なし

（事例９）
(1)

患者背景

37 歳の男性(2)接種されたワクチンについて

19ファイザー株式会社「コミナティ筋注」

ロット番号：ER9480

接種回数２回目
(3)

基礎疾患等

花粉症
※１回目のワクチン接種後、皮疹等のアレルギー症状は無し。
(4)

症状の概要

接種日時：令和３年４月５日午後 18 時 00 分頃
発生日時：令和３年４月８日朝（時間不明）
死 因 等：心肺停止
概要：令和３年４月５日午後 18 時 00 分、２回目のワクチン接種、15 分安静で帰宅。令和３年４月８日朝、心肺停止の状態で発見された。接種後 37 度台（37.9 度）の発熱があったとのこと。また、家族、同僚によると不整脈があったとのこと。令和２年８月４日に実施された職場内健康診断の総合判定において、「３ 精密検査を要する

コメント：心電図（V2 の saddle back 型 ST 上昇）

異常を認めます。専門医受診を」とされていた。
ワクチン接種前、新型コロナウイルス感染と診断されていなかった。
本剤接種前４週間以内の他のワクチン接種はなかった。
ワクチン接種前の体温：35.9 度、ワクチン接種後の体温：37.9 度（医療機関・企業からの報告・調査内容に基づき５月 12 日追記）
併用薬はオロパタジンとビラスチン（ビラノア）（花粉症の治療のため、経口投与）があった。
企業の詳細調査において、報告医は心肺停止と本剤との因果関係を可能性は低いと評価し、また、37～37.9 度の発熱と本剤との因果関係は可能性が高いと回答した。

(5)

ワクチン接種との因果関係（報告者の評価）

評価不能
報告者意見：ワクチンとの因果関係は今のところ不明。
他要因の可能性の有無：不整脈

20

(6)

専門家の評価○因果関係評価：γ○専門家コメント：なし（事例 10）(1)

患者背景102 歳の女性(2)接種されたワクチンについて

ファイザー株式会社「コミナティ筋注」

ロット番号：ER9480

接種回数１回目(3)

基礎疾患等

誤嚥性肺炎、慢性心不全（大動脈弁狭窄症兼閉鎖不全症、三尖弁閉鎖不全症）、喘
息マインベース･テオロング･アムロジピン･テルミサルタン
(4)

症状の概要

接種日時：令和３年４月 12 日午後 14 時 40 分頃
発生日時：令和３年４月 16 日午前 6 時 51 分頃
死 因 等：誤嚥性肺炎、気管支喘息、心不全
概

要：令和３年４月２日 37.3 度の発熱あり。CT 画像で誤嚥性肺炎の診断あり。
抗菌剤（マインベース）で加療。４月 12 日に本剤を接種。４月 13 日午後 21 時頃に口腔内に喀痰貯留あり。多量の喀痰を吸引する。呻吟あるも喘鳴なし。４
月 14 日呼びかけに反応あり。午後 18 時 40 分努力呼吸、呻吟･喘鳴あり、SpO2
75%と低下し気管支拡張剤、ステロイド、カテコールアミン剤等投与するも薬効なく、４月 15 日血圧低下、徐脈となり、４月 16 日午前６時 51 分死亡が確認された。

（医療機関・企業からの報告・調査内容に基づき５月 12 日追記）

21

企業の詳細調査において、報告医は、直接の死因は心不全と考えたが、誤嚥性肺炎を繰り返していたため、喘息を死因として完全に否定することはできないと回答した。
(5)

ワクチン接種との因果関係（報告者の評価）

評価不能
報告者意見：なし
他要因の可能性の有無：有（気管支喘息、心不全）(6)

専門家の評価○因果関係評価：γ○専門家コメント：高齢であることに加え、もともと全身状態があまり良くなかった可能性がある。基礎疾患の経過に関する詳細な情報が不足しており、ワクチン接種と死亡との因果関係は評価できない。

（事例 11）(1)

患者背景

46 歳の男性(2)接種されたワクチンについて

ファイザー株式会社「コミナティ筋注」

ロット番号：EP2163

接種回数１回目

(3)

基礎疾患等

無
(4)

症状の概要

接種日時：令和３年３月 19 日午後 16 時 00 分頃
発生日時：令和３年３月 20 日午後 15 時 25 分頃
死 因 等：急性大動脈解離、心タンポナーデ
概要：予防接種翌日、朝より背部痛があり、近医整形外科受診。整形外科的な

22

問題はなく、心配であれば内科受診をするよう勧められた。帰宅後、パンを食べていたら突然いびき様呼吸となり反応がなかったので救急要請。救急隊接触時心電図上、無脈性電気活動(PEA)。病院到着時変わらず、直ちに気管挿管が行われ、アドレナリンが合計３アンプル使用されたが心静止からの変化なく、午後 16 時 27 分死亡確認。死亡時画像診断では、スタンフォード A 型の大動脈解離を認め、心タンポナーデを形成していた。直接死因は急性大動脈解離である
ことが、報告医療機関から家族に伝えられた。
（医療機関・企業からの報告・調査内容に基づき５月 12 日追記）
本剤接種前の４週間以内に他のどのワクチン接種も受けなかった。また、接種前２週間以内に医薬品の投与もなかった。接種前に COVID-19 と診断されていなかった。

(5)

ワクチン接種との因果関係（報告者の評価）

評価不能
報告者意見：直接死因は急性大動脈解離と考えている。発症年齢としては多少若く、ワクチンとの因果関係が全くないとは判断できず、院内で検討の結果、報告することとした。
他要因の可能性の有無：有（急性大動脈解離）(6)

専門家の評価○因果関係評価：γ○専門家コメント：なし（事例 12）(1)

患者背景

90 歳の女性(2)接種されたワクチンについて

ファイザー株式会社「コミナティ筋注」

23

ロット番号：ET3674

接種回数１回目
(3)

基礎疾患等

心臓病、高血圧、大動脈解離（H24）、心房細動（R3）、脳梗塞、骨粗しょう症、
バイアスピリン、リセドロン等内服、予診票からは指摘される事項なし、アレルギー、最近１か以内のワクチン接種や病気なし、痙攣なし
(4)

症状の概要

接種日時：令和３年４月 20 日午前 10 時 00 分頃
発生日時：令和３年４月 22 日午前 00 時 40 分頃
死 因 等：急性心不全、心筋梗塞等
概要：令和３年４月 21 日午前中に便失禁、意識消失あり。午前・午後に医師２人が診察するもバイタルは安定。発語はしっかりしていた。夕食時に嘔吐あり。４月 22 日午前 00 時 40 分頃坐位になり、センサーが作動したため訪室。脇のあたりを擦りながら「ここが痛い」と言われる。臥床された直後に白目のような状態になり、呼吸も止まっているように見えたのですぐに通報。心肺蘇生法、酸素投与が開始された。下顎呼吸であったが徐々に浅くなっていった。救急隊が到着し特定行為が施行されながら搬送。報告医療機関とは別の医療機関に搬送された。挿管、アドレナリン投与がされるも反応はなく午前 2 時 32 分に死亡確認となった。報告医療機関が搬送医療機関に確認すると死亡診断書は急性心不全で、発症から死亡までの間は２時間と記載されたとのこと。心筋梗塞等を疑ったとのことであった。採血、画像はなし。

(5)

ワクチン接種との因果関係（報告者の評価）

評価不能
報告者意見：因果関係は不明。高齢者で心疾患があり、既に 24 時間以上経過あり。
ワクチンと死亡との因果関係は高いと判定はできないが、死亡例であるため、届出を行った。
他要因の可能性の有無：有（心筋梗塞等）(6)

専門家の評価○因果関係評価：γ24

○専門家コメント：なし（事例 13）(1)

患者背景

77 歳の男性(2)接種されたワクチンについて

ファイザー株式会社「コミナティ筋注」

ロット番号：ET9096

接種回数１回目(3)

基礎疾患等

原疾患・合併症：脳出血後遺症、症候性てんかん
既往歴：脳出血、十二指腸潰瘍
過去の医薬品の副作用歴：無飲酒・喫煙・アレルギー歴：無併用薬:ゾニサミド（100mg） ２錠 分２、酸化マグネシウム １g 分１、ラキソベ
ロン内用液 頓服、ランソプラゾール（15mg） １錠 分１、ウルソデオキシコール酸（100mg） ３錠 分３、ハルシオン（0.25mg） １錠 分１、センノシド（12mg）
１錠 分１

(4)

症状の概要

接種日時：令和３年４月 19 日時間不明
発生日時：令和３年４月 24 日午前 00 時 55 分頃
死 因 等：脳幹出血
概要：４月 23 日、夕食を摂取した際は、目立った異常を認めなかったが、20時のラウンド時に、反応が鈍いのが発見され、救急要請された。救急隊到着時には既に心停止の状態であった。蘇生を試みるも改善なく、病院到着時、蘇生行為が中止された。４月 24 日午前 00 時 55 分永眠された。

(5)

ワクチン接種との因果関係（報告者の評価）

評価不能

25

報告者意見：平成 15 年発症の脳出血により、右片麻痺、失語などの後遺症があり、施設入所中の方。平成 15 年以降、新たな脳出血は発症していなかった。高血圧症ではない。報告医療機関には、肺炎や尿路感染で入院歴がある。今回は尿路感染で令和３年３月 28 日に入院し、抗生剤などにより治療を行った。改善したた
め、４月 18 日以降は、点滴や抗生剤などの治療は行っていない。４月 19 日は発
熱なく、コミナティ筋注を 0.3ml 筋肉注射した。これは１回目の接種である。接種後、発熱やアレルギー症状は認めなかった。その後も症状なく経過したため、４月 22 日施設に退院している。４月 23 日救急車で来院時、CT にて脳幹出血を認め、死因と判断した。コミナティとの因果関係については不明であるが、可能性は否定的できない。
他要因の可能性の有無：不明(6)

専門家の評価○因果関係評価：γ○専門家コメント：脳出血の既往があり、高血圧症以外の何らかの脳出血リスク因子が存在していた可能性が考えられるが、詳細な情報は得られていない。脳幹出血による死亡にワクチン接種が影響したかどうかは評価不能である。

（事例 14）(1)

患者背景

91 歳の女性(2)接種されたワクチンについて

ファイザー株式会社「コミナティ筋注」

ロット番号：ER7449

接種回数１回目
(3)

基礎疾患等

無
(4)

症状の概要

接種日時：令和３年４月 21 日午後 14 時 00 分頃

26

発生日時：令和３年４月 26 日午前 5 時 42 分頃
死 因 等：脳出血
概要：令和４年 24 日午前 11 時 30 分ごろ、施設で入浴中に体の保持が困難となり救急隊要請。救急隊接触時に左片麻痺を確認され、報告医療機関に救急搬送となった。搬入時 JCS 2、血圧 176/93mmHg、左片麻痺（上下肢ともに MMT２/５）あり、午後 12 時 43 分の頭部 CT 検査で右視床出血（11.9 cc）の診断。入院、保存的加療（血圧コントロール、止血剤投与）を開始。午後 16 時ごろより意識レベル低下があり JCS 100 となり、瞳孔不同出現。午後 16 時 18 分の頭部
CT で右視床出血は 28.7cc に拡大し、脳室穿破及び脳室拡大を伴っていた。高齢であり保存的加療の継続の方針とし、ご家族は延命処置を希望されなかった。
４月 25 日７時 29 分の頭部 CT でさらに出血拡大し（約 60 cc）、脳室拡大も増悪していた。看取りの方針とし、４月 26 日午前５時 42 分に死亡が確認された。

(5)

ワクチン接種との因果関係（報告者の評価）

評価不能
報告者意見：抗血小板剤内服中の方で脳出血発症及び重症化のリスクあり。ワクチン接種との因果関係は評価できない。
他要因の可能性の有無：有（真性多血症あり、抗血小板剤（バイアスピリン 100mg）
内服中）
(6)

専門家の評価○因果関係評価：γ○専門家コメント：画像所見からは、内服中の抗血小板薬が脳出血の悪化に影響したことが考えられる。脳出血の発症そのものにワクチン接種が与えた影響は不明である。

（事例 15）(1)

患者背景85 歳の男性(2)接種されたワクチンについて27

ファイザー株式会社「コミナティ筋注」

ロット番号：不明

接種回数１回目(3)

基礎疾患等

糖尿病、不整脈(4)

症状の概要

接種日時：令和３年４月 21 日時間不明
発生日時：令和３年４月 24 日午後 21 時 54 分頃
死 因 等：急性心臓死
概要：令和３年４月 21 日報告医療機関とは別の医療機関で本剤を接種。翌日から倦怠感があるが、発熱はなし。４月 24 日心臓停止にて救急搬送。挿管、心肺蘇生が行われ、一時心拍再開したが、再度心停止。午後 21 時 54 分死亡確認。
死亡時画像診断では頭蓋内の病変はなし。糖尿病、不整脈の既往があり、死因は急性心臓死とされた。

(5)

ワクチン接種との因果関係（報告者の評価）

評価不能
報告者意見：ワクチン接種との関係は不明。
他要因の可能性の有無：有（不整脈）(6)

専門家の評価○因果関係評価：γ○専門家コメント：頭蓋内病変は否定されているが、その他の所見については情報がない。また、糖尿病や不整脈の既往に関する詳細情報は得られておらず、心肺停止に至った病態を考察することはできない。

（事例 16）※本事例については、接種医療機関及び搬送先医療機関それぞれから副反応疑い報告がなされているため、記載内容は両者の報告内容を統合したもの。

28

(1)

患者背景

90 歳の女性(2)接種されたワクチンについて

ファイザー株式会社「コミナティ筋注」

ロット番号：ET9096

接種回数１回目
(3)

基礎疾患等

無
(4)

症状の概要

接種日時：令和３年４月 22 日午後 13 時 10 分頃
発生日時：令和３年４月 24 日午後 21 時 45 分頃※
死 因 等：肺血栓塞栓症※※搬送先医療機関からの報告内容に基づく。
概要：（接種医療機関からの報告内容）
接種後約１時間 30 分後、喘鳴、SpO2 85%（呼吸苦の訴えあり）に低下。血圧91/51 mmHg（接種前 118/70）に低下。O2 投与。エピペン 0.3 mg 筋注し、血圧は120 程度に回復。SpO2 も 90 %以上に改善したが、喘鳴の改善なく救急要請した。
（搬送先医療機関からの報告内容）
ワクチン接種後、エピペン使用するも呼吸状態の改善を認めないとのことで救急受け入れ。初期症状として呼吸器症状が前面にたっており、アナフィラキ
シーでは病状の説明がつかないと判断。造影 CT を施行したところ、両肺動脈に血栓を認め、肺血栓塞栓症と診断された。ヘパリンによる抗凝固療法開始する
も状態の改善乏しく、４月２４日死亡した。死亡診断名は、肺血栓塞栓症とした。

(5)ワクチン接種との因果関係（報告者の評価）
・接種医療機関：関連あり
・搬送先医療機関：評価不能

29

報告者意見：・接種医療機関：なし
・搬送先医療機関：両下腿の浮腫、CT での胸水貯留、BNP 1200 台などから、詳細不要だが、もともと心不全があったものと推測される。
他要因の可能性の有無：
・接種医療機関：無・搬送先医療機関：不明(6)

専門家の評価○因果関係評価：γ○専門家コメント：画像検査の結果から、肺血栓塞栓症による死亡とされている。
もともと心不全が存在していたことを示唆する所見が認められており、肺血栓塞栓症の発症に影響した可能性がある。ワクチン接種との因果関係は不明である。

（事例 17）(1)

患者背景

93 歳の女性(2)接種されたワクチンについて

ファイザー株式会社「コミナティ筋注」

ロット番号：ER9480

接種回数１回目

(3)

基礎疾患等

てんかんがあり、ランドセン内服中（コントロールはよい）
(4)

症状の概要

接種日時：令和３年４月 22 日午後 15 時 00 分頃
発生日時：令和３年４月 25 日午後 14 時 37 分頃
死 因 等：老衰
概

要：寝たきりの状態であり、老衰のため死亡。

30

(5)

ワクチン接種との因果関係（報告者の評価）

関連なし
報告者意見：老衰にて死亡。
他要因の可能性の有無：有（老衰）(6)

専門家の評価○因果関係評価：γ○専門家コメント：老衰による死亡でありワクチン接種との関連はないと報告されてはいるが、それ以上の情報はなく、死因やワクチン接種との因果関係を評価することはできない。

（事例 18）(1)

患者背景

78 歳の男性
注：４月 30 日の合同部会資料では、「78 歳」を「88 歳」と誤記載。

(2)

接種されたワクチンについて

ファイザー株式会社「コミナティ筋注」

ロット番号：ER9480

接種回数１回目

(3)

基礎疾患等

B 型肝硬変、肝細胞癌、高血圧症、糖尿病、喘息

(4)

症状の概要

接種日時：令和３年４月 23 日午後 13 時 45 分頃
発生日時：令和３年４月 23 日午後 20 時 00 分頃
死 因 等：嘔吐後の誤飲・窒息
概

要：令和３年４月 23 日午後 13 時 45 分ワクチン接種。その後変化なし。午後 19 時 00 分ごろ患者の個室から呼びかけがあったため、介護ワーカーが訪れると、嘔吐しぐったりしていた。午後 19 時 30 分ごろ看護師が到着したところ、呼吸停止。午後 20 時 00 分頃報告医が到着し、死亡が確認された。

31

(5)

ワクチン接種との因果関係（報告者の評価）

関連なし
報告者意見：なし。
他要因の可能性の有無：有（がん末期、食事不良）(6)

専門家の評価○因果関係評価：γ○専門家コメント：末期の肝細胞癌で全身状態が悪かったことは想像できるが、嘔吐の原因について検討する情報が不足している。

（事例 19）(1)

患者背景

101 歳の女性(2)接種されたワクチンについて

ファイザー株式会社「コミナティ筋注」

ロット番号：ER7449

接種回数１回目

(3)

基礎疾患等

高齢、高度アルツハイマー型認知症

(4)

症状の概要

接種日時：令和３年４月 23 日午後 15 時 45 分頃
発生日時：令和３年４月 26 日午後 14 時 30 分頃
死 因 等：心肺停止
概要：令和３年４月 23 日微熱（37.3 度）あるも活気良好であり、37.5 度以上の発熱はないことから、新型コロナワクチン接種実施。その後、明らかな副反
応は認めず、発熱も見られず経過していた。４月 26 日昼食後までは疎通可能であったが、同日 14 時 30 分頃より疎通不能、その後心肺停止の状態となり、蘇生に至らなかった。

32

(5)

ワクチン接種との因果関係（報告者の評価）

評価不能
報告者意見：高齢であり老衰を疑うものの、ワクチン接種との関連は評価困難。
他要因の可能性の有無：有（認知症）(6)

専門家の評価○因果関係評価：γ○専門家コメント：高度の認知症を有する高齢者であることと、接種前に微熱があったこと以外に病態を考察する情報は得られておらず、ワクチン接種との因果関係は評価できない。

（事例 20）(1)

患者背景87 歳の男性(2)接種されたワクチンについて

ファイザー株式会社「コミナティ筋注」

ロット番号：不明

接種回数１回目

(3)

基礎疾患等

アレルギー歴なし、既往歴不明、併用薬あり（詳細不明）

(4)

症状の概要

接種日時：令和３年４月 16 日午後 14 時 00 分頃
発生日時：令和３年４月 17 日時間不明
死 因 等：心不全、心肺停止
概要：令和３年４月 16 日午後 14 時 00 分、老人ホーム・老人生活施設にて、本剤の初回接種を受けた。患者はワクチン接種前に COVID-19 とは診断されていなかった。また、接種後に COVID-19 の検査は受けなかった。本剤の接種前４週間以内にその他のワクチン接種は受けていなかった。患者の病歴は現時点で不33

明。医薬品、食品、他の製品に対するアレルギー歴はなかった。詳細は不明だが、本剤接種の２週間以内に他の服用薬があった。４月 17 日午前７時 15 分、心肺停止。心不全及び心肺停止のため死亡した。剖検は実施されなかった。
(5)

ワクチン接種との因果関係（報告者の評価）

不明
報告者意見：不明
他要因の可能性の有無：不明(6)

専門家の評価○因果関係評価：γ○専門家コメント：なし（事例 21）(1)

患者背景

55 歳の男性(2)接種されたワクチンについて

ファイザー株式会社「コミナティ筋注」

ロット番号：ER7449

接種回数２回目(3)

基礎疾患等

既往歴：高血圧、脳梗塞、ワレンベルグ症候群
過去の医薬品の副作用歴：無併用薬:バイアスピリン
(4)

症状の概要

接種日時：令和３年４月 17 日午前 11 時 00 分頃
発生日時：令和３年４月 19 日時間不明
死 因 等：急性心筋梗塞
概要：令和３年４月 19 日夜勤予定であったが出勤せず、翌 20 日に警察が訪問

34

したところ死亡していた。検視にて急性心筋梗塞と診断された。
(5)

ワクチン接種との因果関係（報告者の評価）

評価不能
報告者意見：なし
他要因の可能性の有無：不明(6)

専門家の評価○因果関係評価：γ○専門家コメント：なし（事例 22）(1)

患者背景

90 歳台の女性(2)接種されたワクチンについて

ファイザー株式会社「コミナティ筋注」

ロット番号：不明

接種回数１回目

(3)

基礎疾患等

不明

(4)

症状の概要

接種日時：令和３年４月 19 日午後 16 時 00 分頃
発生日時：令和３年４月 20 日午前５時 30 分頃
死 因 等：老衰
概

要：令和３年４月 19 日午後 16 時 00 分、本剤を初回接種。既往歴と併用薬は現時点では不明。４月 20 日午前５時 30 分（ワクチン接種 13 時間半後）老衰
で死亡。

(5)

ワクチン接種との因果関係（報告者の評価）

35

関連なし
報告者意見：本剤との因果関係は無く、死因は老衰と判断した。
他要因の可能性の有無：有（老衰）(6)

専門家の評価○因果関係評価：γ○専門家コメント：なし（事例 23）(1)

患者背景

45 歳の女性(2)接種されたワクチンについて

ファイザー株式会社「コミナティ筋注」

ロット番号：ET3674

接種回数１回目
(3)

基礎疾患等

無

(4)

症状の概要

接種日時：令和３年４月 21 日午前
発生日時：令和３年４月 26 日午前４時（推定）
死 因 等：不明
概

要：令和３年４月 21 日午前ワクチン接種後、30 分間接種場所において安静にしていた。特に症状等なく業務に戻り、接種当日は午後 17 時 30 分まで業務後、退勤。翌 22 日は公休日であり症状の訴えもなし。23 日、24 日は日勤の通常業務で症状等の訴えはなし。24 日は公休日で当日夜間に腰痛の訴えがあったとのことであるが、以前より腰痛症状あり。普通に就寝されたとのことであるが、翌 26 日早朝、家人が状態の異変に気づき、接種医療機関とは別の医療機関に救急搬送され、死亡されたとのこと。

36

(5)

ワクチン接種との因果関係（報告者の評価）

評価不能
報告者意見：接種前の問診では問題なく健常であった。
他要因の可能性の有無：不明(6)

専門家の評価○因果関係評価：γ○専門家コメント：なし（事例 24）(1)

患者背景

44 歳の女性(2)接種されたワクチンについて

ファイザー株式会社「コミナティ筋注」

ロット番号：ER7449

接種回数１回目
(3)

基礎疾患等

無

(4)

症状の概要

接種日時：令和３年４月 21 日午後 14 時 10 分頃
発生日時：令和３年４月 25 日時間不明
死 因 等：くも膜下出血
概要：令和３年４月 21 日に本剤を接種。予診においては、特に持病や治療を受けている等のエピソードはなし。接種当日は勤務なし。翌 22 日遅出勤務（午前９時 30 分～午後 18 時 30 分）。４月 23 日は夜勤勤務（23 日午後 16 時 01 分
出勤～24 日午前８時 31 分退勤）。家族によれば、25 日午前０時頃に接種医療機関とは別の勤務先の倉庫で倒れているところを発見され、直ちに接種医療機関とは別の医療機関に搬送されたが、くも膜下出血で危篤状態となり、同日死亡した、とのことであった。

37

(5)

ワクチン接種との因果関係（報告者の評価）

評価不能
報告者意見：当該事象を受けて、過去の健康診断記録を確認した。令和２年 12 月
１日に高血圧（165/101）要受診・貧血要受診・尿蛋白（３＋）要精密検査。令和２年８月１日の健康診断においても同様の指摘があり、加えて心電図検査（左室肥大・ST-T 異常）で要精密検査の指摘があり、健康診断結果通知書を配布している。受信後の結果確認は行っていない。予診時の聞き取りでは、異常の回答はなかったため、健康体との認識のもと接種を可能とした。通常勤務も問題なしではあったが、最近まで母親が入院していた事と、アルバイトをしていた事実を考慮すると、体にそれなりの負担があったのではないかと推測する。くも膜下出血との因果関係は不明だが、日本で起きている数例の死亡事例のように接種後３日～４日に脳出血を起こしている事例から見ると、ワクチン接種が体の負担をさらに助長した可能性は否定できないと考察する。
他要因の可能性の有無：有（くも膜下出血）(6)

専門家の評価○因果関係評価：γ○専門家コメント：なし（事例 25）(1)

患者背景

70 歳の男性(2)接種されたワクチンについて

ファイザー株式会社「コミナティ筋注」
接種回数１回目
(3)

基礎疾患等

統合失調症

38

ロット番号：ET9480

(4)

症状の概要

接種日時：令和３年４月 22 日午前 11 時 00 分頃
発生日時：令和３年４月 28 日午前７時 30 分頃
死 因 等：不明
概要：統合失調症があり、入院中。令和３年４月 22 日午前 11 時 00 分頃本剤を接種。令和３年４月 28 日午前７時 30 分、急に容体が悪化し、死亡。

(5)ワクチン接種との因果関係（報告者の評価）

評価不能
報告者意見：なし
他要因の可能性の有無：無(6)

専門家の評価○因果関係評価：γ○専門家コメント：なし（事例 26）(1)

患者背景

92 歳の女性(2)接種されたワクチンについて

ファイザー株式会社「コミナティ筋注」

ロット番号：ER9480

接種回数１回目
(3)

基礎疾患等

無
(4)

症状の概要

接種日時：令和３年４月 26 日午前 10 時 00 分頃
発生日時：令和３年４月 28 日時間不明
死 因 等：老衰

39

概

要：令和３年４月 26 日午前 10 時 00 分頃本剤を接種。同日、急性腎不全。
無尿。

(5)

ワクチン接種との因果関係（報告者の評価）

評価不能
報告者意見：仙骨部褥瘡があり、増悪傾向であったため、老衰は進行していたと考えられる。
他要因の可能性の有無：有（老衰）(6)

専門家の評価○因果関係評価：γ○専門家コメント：なし（事例 27）(1)

患者背景

91 歳の女性(2)接種されたワクチンについて

ファイザー株式会社「コミナティ筋注」

ロット番号：ET9096

接種回数１回目(3)

基礎疾患等

アルツハイマー型認知症、慢性心不全・陳旧性心筋梗塞（3 年以上前）、胆のうド
レナージ術後（2021 年 1 月）の既往歴あるも、接種当日の朝の食事は全量摂取す
るなど著変なし。
(4)

症状の概要

接種日時：令和３年４月 27 日午前９時 45 分頃
発生日時：令和３年４月 27 日午後 14 時 10 分頃
死 因 等：無呼吸・心肺停止
概要：令和３年４月 27 日午前９時 45 分頃本剤接種。同日午後 12 時頃心肺停40

止となり救急受診。速やかに挿管・心臓マッサージを開始。除細動器にて心拍は回復するも、瞳孔の対光反射なし、自発呼吸復帰せず。以後も徒手的に人工呼吸を継続。SpO2 は 99-100 %で、心拍は 100-110（洞性頻脈）であったが自発呼吸は復帰せず。午後 13 時 55 分に家族の承諾のもと人工呼吸操作を終了後、
約 15 分後に心拍も停止となり死亡確認となった。
(5)

ワクチン接種との因果関係（報告者の評価）

関連あり
報告者意見：接種会場では、接種後 40 分は観察時間をおき、著変ないことが確認されていた。アナフィラキシーの皮膚症状・粘膜症状は認められていないが、心肺機能が突然停止する原因が他に見当たらない。関与があると考える。
他要因の可能性の有無：有（慢性心不全、陳旧性心筋梗塞の既往あり。ただし、接種当日の朝まで体調は良好であった。）(6)

専門家の評価○因果関係評価：γ○専門家コメント：なし（事例 28）(1)

患者背景

40 歳の女性(2)接種されたワクチンについて

ファイザー株式会社「コミナティ筋注」
接種回数不明
(3)

基礎疾患等

不明
(4)

症状の概要

接種日時：不明

41

ロット番号：不明

発生日時：令和３年４月 26 日時間不明
死 因 等：心肺停止
概要：病歴と併用薬は現時点では不明。令和３年４月 26 日の朝、心肺停止で救急搬送され、死亡した。

(5)

ワクチン接種との因果関係（報告者の評価）

不明
報告者意見：不明。
他要因の可能性の有無：不明(6)

専門家の評価○因果関係評価：γ○専門家コメント：なし（事例 29）(1)

患者背景

26 歳の男性(2)接種されたワクチンについて

ファイザー株式会社「コミナティ筋注」

ロット番号：不明

接種回数１回目

(3)

基礎疾患等

片頭痛
併用薬：ベンゾジアゼピン系睡眠薬
(4)

症状の概要

接種日時：令和３年４月 28 日時間不明
発生日時：令和３年５月３日昼頃（推定）
死 因 等：心肺停止
概要：令和３年４月 28 日、優先接種により１回目接種。５月３日午後 21 時 3042

分頃、自宅で心肺停止状態で家族に発見された。午後 22 時６分、報告医療機関
へ救急搬送。搬送時、すでに死後硬直を認め、心肺蘇生を行ったが、午後 22 時
23 分死亡確認。検視、死亡 CT では死因は不明。警察による死亡推定時刻は、５
月３日昼頃。事件性に乏しいため、司法解剖は対象外との判断。病理解剖は、
家族の希望なく未実施。家族の話では５月２日よりダイエットを開始。不眠のため、ベンゾジアゼピン系の睡眠薬を内服。基礎疾患は、片頭痛程度とのこと。
(5)ワクチン接種との因果関係（報告者の評価）

評価不能
報告者意見：報告医療機関は接種医療機関ではなく、心肺停止後の救急搬送先の医療機関。推定される心肺停止時刻から搬送までに時間経過しており、検査など情報不足。ワクチン接種から５日目の突然死ではあるが、情報不足のため因果関係は判断できない。
他要因の可能性の有無：無(6)

専門家の評価○因果関係評価：評価中○専門家コメント：評価中（事例 30）(1)

患者背景93 歳の女性(2)接種されたワクチンについて

ファイザー株式会社「コミナティ筋注」

ロット番号：ET9096

接種回数１回目(3)

基礎疾患等

関節リウマチ、深部静脈血栓症（抗凝固剤服用中）

(4)

症状の概要

43

接種日時：令和３年４月 22 日午前 10 時 25 分頃
発生日時：令和３年４月 26 日午後 12 時 15 分頃
死 因 等：急性心筋梗塞、急性心不全
概要：令和３年４月 22 日、新型コロナワクチン接種。翌 23 日 14 時頃、嘔吐。
その後、血圧低下、酸素化不良あり（血圧 64/46 mmHg、SpO2 88 %）。外来を受診し、呼吸不全として入院となった。４月 24 日、尿流出不要のためフロセミド
10 mg 投与。その後も尿流出なし。入院時心電図にて、II、III、aVF の ST 上昇、前壁誘導で T 波異常あり。その後採血にてトロポニン T 陽性、CK-MB 陽性。急性冠症候群として当院で可能な範囲の治療を行うこととなった。ヘパリン 8000
U、ニトロール持続注射開始。尿流出なく、血圧も低いため、ハンプ 0.025γ投与。４月 26 日、酸素 15 L（リザーバーマスク）投与し、SpO2 80%-90%、心拍数100-110 bpm 台で経過。ドパミン 3.0 mL/h で投与し、血圧 80-90 mmHg 台。呼吸促迫。４月 26 日午後 12 時 15 分、死亡確認。

(5)

ワクチン接種との因果関係（報告者の評価）

評価不能
報告者意見：なし
他要因の可能性の有無：無(6)

専門家の評価○因果関係評価：評価中○専門家コメント：評価中（事例 31）(1)

患者背景

51 歳の女性(2)接種されたワクチンについて

ファイザー株式会社「コミナティ筋注」
接種回数２回目

44

ロット番号：ER2659

(3)

基礎疾患等

基礎疾患：肺胞低換気症候群、肥大型心筋症、肺高血圧、腎不全（透析中）
(4)

症状の概要

接種日時：令和３年４月 23 日午後 17 時 30 分頃
発生日時：令和３年５月７日午前０時 31 分頃
死 因 等：心不全の増悪、心筋梗塞
概要：令和３年３月、４月に頻脈及び呼吸困難のためそれぞれ１回救急対応されている。４月 23 日 17 時 30 分にワクチン接種。30 分の経過観察では異常なし。４月 24 日午前３時ごろより嘔気、呼吸苦が徐々に増悪した。午前４時 30分に救急車にて接種医療機関とは別の医療機関を受診、入院した。血圧 196/130
mmHg、脈拍 115 回/分、酸素を６L/分投与下で SpO2 95%、非侵襲的陽圧換気療法で管理。午前中に透析施行し除水後酸素投与は２L/分まで減量できた。４月
25 日 38.5℃の発熱。４月 26 日透析中に２回心室頻拍となり AED で回復した。
心臓カテーテル検査にて左冠動脈主幹部の慢性完全閉塞病変と診断された。４月 28 日 冠動脈バイパス手術施行。術後心肺機能低下し ICU にて ECMO 管理。５
月７日午前０時 31 分死亡。

(5)

ワクチン接種との因果関係（報告者の評価）

評価不能
報告者意見：ワクチン接種時点で、慢性腎不全（透析中）、肺胞低換気症候群、肺高血圧症の疾患を持つ患者さんであった。また、令和３年３月以降に頻脈と呼吸苦のため２回救急対応を受けている。主治医の許可がありワクチン接種を行った。
ワクチン接種後に症状の増悪がみられ、心不全の増悪にワクチン接種が影響している可能性を否定できない。心筋梗塞に関しては、心臓カテーテル検査の結果、
左冠静脈主幹部の慢性完全閉塞であり、急性の血栓による閉塞ではなかった。
他要因の可能性の有無：有（肺胞低換気症候群、肥大型心筋症、肺高血圧、腎不全（透析中））(6)

専門家の評価○因果関係評価：評価中○専門家コメント：評価中45

（事例 32）(1)

患者背景

82 歳の男性(2)接種されたワクチンについて

ファイザー株式会社「コミナティ筋注」

ロット番号：ER7449

接種回数１回目(3)

基礎疾患等

心疾患の既往あり。また、過去にインフルエンザワクチン接種後に発熱の副反応
があった。

(4)

症状の概要

接種日時：令和３年４月 26 日午後 14 時 45 分頃
発生日時：令和３年４月 27 日午前 11 時 41 分頃
死 因 等：虚血性心疾患疑い
概要：令和３年、４月 26 日（月）午後 14 時 45 分コロナワクチン接種。午後18 時 15 分 顔面蒼白、口唇チアノーゼ出現。体温 37.5℃、主訴「胸が苦しい」。
午後 19 時 30 分 嘔気出現。午後 23 時～翌日午前４時 SpO2 85～91%、浅呼吸、
軽度過呼吸あり、呼吸安息と呼吸苦を繰り返す。４月 27 日（火）午前８時 30分 末梢循環障害、冷感、四肢末端チアノーゼ。午前 10 時 30 分 呼吸・心停止
確認。午前 11 時 05 分 接種医療機関とは別の医療機関の ER 陰圧室へ搬入。午前 11 時 41 分 死亡確認。原因究明にて、死亡時画像診断（CT）、血液検査へ。
午後 13 時 35 分 死因特定できず、検視。

(5)ワクチン接種との因果関係（報告者の評価）

評価不能
報告者意見：搬送医療機関の医師より、死因は死後検査でも特定できず、虚血性心疾患疑いとの意見あり。ワクチン接種との因果関係は不明。
他要因の可能性の有無：有（虚血性心疾患）(6)

専門家の評価46

○因果関係評価：評価中○専門家コメント：評価中（事例 33）(1)

患者背景

76 歳の女性(2)接種されたワクチンについて

ファイザー株式会社「コミナティ筋注」

ロット番号：EW4811

接種回数１回目
(3)

基礎疾患等

先天性聾唖
服用薬：アスパラカリウム散剤、ランソプラゾール、モサプリドクエン酸
直近１か月は入院中だったがリハビリ治療や栄養療法などの療養が主体で、内服薬以外の医学的介入はしていない
(4)

症状の概要

接種日時：令和３年４月 28 日午後 12 時 00 分頃
発生日時：令和３年５月７日時間不明
死 因 等：脳梗塞（脳底動脈閉塞による脳梗塞）
概要：接種４日後（５月２日）に嘔吐と下痢が複数回あるため一時的に絶食として点滴治療を行った。５月６日腹部 CT で明らかな異常はなく、全身状態の悪化がないことを確認して食事を再開した。当日は意識レベルの変化はなく、食事は全量摂取して入眠した。５月７日午前５時 45 分 病室内で突然の意識障害（JCS 200）の状態を発見した。両眼球は内下方に偏移しており、痛覚刺激に対して上肢の動きに左右差を確認した。発見時末梢酸素飽和度 97%、血圧 128/73
mmHg、脈拍 58/分、体温 35.7℃であった。頭蓋内疾患（とくに脳底動脈閉塞による脳梗塞）を疑い、５月７日午前８時 45 分に頭部 CT を施行した。頭蓋内出血はなく、脳梗塞は発症からの時間が短く明確な診断には至らなかった。しかし、症状経過及び頭部 CT で出血性病変を確認できなかったことから、病名は脳47

梗塞（脳底動脈による脳梗塞）と診断した。
(5)

ワクチン接種との因果関係（報告者の評価）

評価不能
報告者意見：病理解剖等は家族背景、社会背景など考えると提案はできないので、今回は頭部 CT と症状経過からの診断とした。ワクチン接種から４日後の嘔吐、９日後の脳梗塞を強く疑う症状との因果関係も明確ではない。ワクチンはファイザー製であることから、ワクチン接種と９日後の脳梗塞様症状との因果関係も明確ではないと考えた。
他要因の可能性の有無：無(6)

専門家の評価○因果関係評価：評価中○専門家コメント：評価中（事例 34）(1)

患者背景

97 歳の女性(2)接種されたワクチンについて

ファイザー株式会社「コミナティ筋注」

ロット番号：EW4811

接種回数１回目

(3)

基礎疾患等

無
(4)

症状の概要

接種日時：令和３年４月 29 日午前 10 時 00 分頃
発生日時：令和３年５月１日午前 10 時 30 分頃
死 因 等：不明
概

要：令和３年４月 29 日午前 10 時ワクチン接種。５月１日午前 10 時 30 分永

48

眠。
(5)

ワクチン接種との因果関係（報告者の評価）

評価不能
報告者意見：なし
他要因の可能性の有無：不明(6)

専門家の評価○因果関係評価：評価中○専門家コメント：評価中（事例 35）(1)

患者背景

69 歳の男性(2)接種されたワクチンについて

ファイザー株式会社「コミナティ筋注」

ロット番号：EP2163

接種回数１回目

(3)

基礎疾患等

基礎疾患：大動脈解離、前立腺がん
服用薬：リュープリン PRO 注射 22.5mg、ビカルタミド 80mg、オルメサルタン OD
20mg、ビソプロロール 2.5mg、アムロジピン OD 5mg
(4)

症状の概要

接種日時：令和３年４月 29 日時間不明
発生日時：令和３年５月７日午前 10 時 11 分頃
死 因 等：胸部大動脈解離
概要：令和３年５月６日 気分不良あり、食欲低下。５月７日午前９時 自宅にてトイレに入室、入室後 20 分程度出てこないため、家族が確認したところトイレ内にて意識不明にて発見。午前９時 20 分 心肺機能停止にて当院へ救急搬送49される。午前 10 時 11 分 蘇生処置を行うが反応せず、死亡確認。死亡時画像診断（CT）にて胸部大動脈解離あり。
(5)ワクチン接種との因果関係（報告者の評価）

評価不能
報告者意見：なし
他要因の可能性の有無：有（胸部大動脈解離）(6)

専門家の評価○因果関係評価：評価中○専門家コメント：評価中（事例 36）(1)

患者背景

63 歳の女性(2)接種されたワクチンについて

ファイザー株式会社「コミナティ筋注」

ロット番号：EW4811

接種回数１回目

(3)

基礎疾患等

無

(4)

症状の概要

接種日時：令和３年４月 30 日午後 13 時 30 分頃
発生日時：令和３年５月３日午前 10 時 30 分頃
死 因 等：脳底動脈瘤破裂、くも膜下出血
概要：令和３年４月 30 日に本剤を接種。５月１日は夜勤、５月３日は休日だった。健康観察記録によると、５月３日に体調変化なく、特に症状の自覚はなかった。５月３日にショッピングモールで買い物中に突然の意識障害をきたし、報告医療機関（接種医療機関）とは異なる医療機関に救急搬送された。同院到50

着時、心肺停止の状態であり、心肺蘇生が行われたが、心拍再開は得られず死亡が確認された。死亡時画像診断にて、脳底動脈瘤破裂、くも膜下出血の診断に至り、死因と考えられた。ご家族の意向もあり、剖検は行われなかった。死亡を確認した脳外科医師は、死因と本剤接種には因果関係はないとコメントした。
(5)

ワクチン接種との因果関係（報告者の評価）

評価不能
報告者意見：ワクチンとの因果関係は不明であり評価不能である。
他要因の可能性の有無：有（脳底動脈瘤破裂、くも膜下出血）(6)

専門家の評価○因果関係評価：評価中○専門家コメント：評価中（事例 37）(1)

患者背景

70 歳の男性(2)接種されたワクチンについて

ファイザー株式会社「コミナティ筋注」

ロット番号：EW4811

接種回数１回目

(3)

基礎疾患等

進行性核上性麻痺
(4)

症状の概要

接種日時：令和３年４月 30 日午後時間不明
発生日時：令和３年５月１日午前２時 30 分頃
死 因 等：心肺停止
概要：令和２年７月 22 日から当院入院中。発症時期ははっきりしないが、経51

過 5 年以上のパーキンソン症状。前院で進行性核上性麻痺の診断。令和２年６月頃から経口摂取徐々に困難。６月 29 日前院に検査入院。臥床状態、全介助、嚥下訓練食の状態のまま当院に転院。眼球運動追視可。挺舌口唇に届かず、臥床状態。８月後半、食事が食べられなくなり、９月２日経鼻胃管挿入。経管栄養開始。以後継続。11 月 10 日インフルエンザワクチン接種。特に問題はなかった。11 月 13 日定期検査。WBC 6400。CRP 0.37。令和３年４月 30 日、状態は普段と変わりなく、午後 13 時 37 分コロナワクチンを接種。主治医らは、その後 15 分観察したが、首を左右に動かすのみで普段と変わりなし。ところが約２
時間後、37.5℃の熱（血圧、SpO2 に変化なし）。その後変わりはなく、５月１日
午前１時 30 分時点では変わりなかったが、午前２時 30 分心肺停止状態で発見
された。
(5)

ワクチン接種との因果関係（報告者の評価）

評価不能
報告者意見：もともとパーキンソン症状あり。嚥下障害。咳嗽が少なく、普段痰がらみはないが吸引すると痰が引ける状態だった。今回ワクチンによる微熱で痰が増え、喀痰排出困難により死亡に至ったとも考えられる。
他要因の可能性の有無：不明(6)

専門家の評価○因果関係評価：評価中○専門家コメント：評価中（事例 38）(1)

患者背景

95 歳の女性(2)接種されたワクチンについて

ファイザー株式会社「コミナティ筋注」
接種回数１回目

52

ロット番号：ER7449

(3)

基礎疾患等

心不全あり。アレルギーなし。
(4)

症状の概要

接種日時：令和３年４月 30 日午後 14 時 15 分頃
発生日時：令和３年５月５日午前４時 50 分頃
死 因 等：狭心症の疑い
概要：心不全はあるが、内服のみで元気に過ごされていた。ワクチン接種後翌日より 37℃台の発熱が続いていた。令和３年５月５日午前２時 50 分より胸痛出現し、ニトログリセリンを舌下投与するも改善せず、４時 50 分に心肺停止し、死亡確認。

(5)ワクチン接種との因果関係（報告者の評価）

評価不能
報告者意見：元々心疾患あるが、ワクチン接種後より発熱が続いており、因果関係が否定できない。
他要因の可能性の有無：有（心筋梗塞、心不全等）(6)

専門家の評価○因果関係評価：評価中○専門家コメント：評価中（事例 39）(1)

患者背景

90 歳の男性(2)接種されたワクチンについて

ファイザー株式会社「コミナティ筋注」
接種回数１回目

(3)

基礎疾患等

53

ロット番号：不明

無
(4)

症状の概要

接種日時：令和３年５月６日午前 10 時 00 分頃
発生日時：令和３年５月６日午後時間不明
死 因 等：嘔吐による気道閉塞
概要：集団接種のため施設のホールにて接種し、20 分～30 分の観察後、問題ないとの判断で帰室される。さらに２時間後自室で急変され、救急搬送となるが、搬送先で死亡確認となる。

(5)ワクチン接種との因果関係（報告者の評価）

評価不能
報告者意見：死亡解剖の結果報告で因果関係を評価すべきである。
他要因の可能性の有無：有（吃逆）(6)

専門家の評価○因果関係評価：評価中○専門家コメント：評価中

注：同一の副反応疑い事例であっても、報告内容（転帰等）の更新等により複数回報告される場合がある。５月７日時点で最後に報告された報告内容に基づく。

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