<提出> 被保険者→事業主(会社)→健康保険組合

科 目

款

項

海外療養費⽀給申請書

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常務理事

目事務長

係

承認
印

期 日支給額円
資 得
格 喪

海外療養費支給申請書
被保険者が記入する欄①申請書提出年月日②被保険者証の記号・番号年
記号月日* ひと月ごと、1医療機関ごと、入院、外来別で申請書を作成してください。
* 被保険者の自署の場合、印は不要です。
* 日付の記載は、和暦・西暦どちらでも構いません。

番号

印③被保険者氏名④被保険者現住所被扶養者(家族)に関する申請であるとき⑥続柄⑤被扶養者氏名⑦傷病名⑧発病または

年負傷の年月日

月日⑨第三者行為によるものですか

はい ・ いいえ⑩発病または負傷の原因⑪診療を受けた
医療機関

名称
所在地
⑬入院・外来入院 ・ 外来の別※通貨単位を記入してください。
）(例：シンガポールドル)⑫診療の内容⑭療養に要した費用の額（横河電機健康保険組合

外来診療の場合⑮診療を受けた期間⑯上記期間で診療を受けた日数年月日から年月日月日から年月日日間

入院診療の場合⑰入院期間年

令和1年6月改訂※ この申請に基づく給付金は事業主(会社)経由で支給し、支給決定額は「給付金支給決定通知書」にてお知らせいたします。

受付日付印【個⼈情報の取り扱いについて】本申請書に記⼊された個⼈情報は、本申請書に係る業務処理の⽬的にのみ使⽤し、他の⽬的には使⽤いたしません。

海外療養費支給申請書

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Request to Attending PhysicianForm A

担当医へお願い様式A

1. Please fill in this form so that the patient may claim the health insurance benefit.
この様式は患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。

2. This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記入し、かつ署名して下さい。

3. One form for each month and one form for hospitalization/ outpatient(home visit) should be filled out.
各月ごと、また入院・外来(入院外)ごとつき、この様式１枚が必要です。

Attending Physician's Statement
診療内容明細書

1. Name of patient (Last, First)

Age (Date of birth)

患者名

Sex

年齢(生年月日)

性別.
Date of First Diagnosis.

Male(男) ・ Female(女)Days of Diagnosis and Treatment

初診日

診療日数.

.

days

2. Name of Illness or Injury preferably with the number of International Classification of Diseases
for the use of Health Insurance. (Please refer to the table attached to this form.)
傷病名及び健康保険用国際疾病分類番号(No.
3. Type of Treatment□ Hospitalization

治療の分類
入院From.

.

to.

.

days自.

.

至.

.

日間

□ Outpatient or Home Visit.

.

外来・入院外／.

.

4. Nature and Condition of Illness or Injury(in brief)／.

.

症状の概要

5. Prescription, Operation and any other Treatments(in brief)

処方、手術その他の処置の概要

6. Was the treatment required as a result of an accidental injury?
□ Yes
□No

治療は事故の障害によるものですか7. Itemized amounts paid to Hospital and/ or Attending Physician : Fill in Form B
医療機関、または担当医に支払った医療費の内訳：様式Bによる

8. Name and Address of Attending Physician
横河電機
健康保険組
合

Name

Last (姓)AdressHome (自宅)
Office (病院または診療所)

担当医の名前及び住所First (名)title (称号)
Phone (電話)
Phone (電話)Date(日付).

.

Signature (署名)
Attending Physician (担当医)

Reference Number of your Medical Record(if applicable)

診療録の番号)

海外療養費支給申請書

Form A

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様式A和訳

様式A

1. 患者名2. 傷病名及び健康保険用国際疾病分類番号4. 症状の概要

5. 処方、手術その他の措置の概要

翻訳者
住所氏名
電話印

海外療養費支給申請書

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Request to Attending Physician

Form B

担当医へお願い

様式B

1. Please fill in this form so that the patient may claim the health insurance benefit.
この様式は患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。

2. This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記入し、かつ署名して下さい。

3. One form for each month and one form for hospitalization/ outpatient(home visit) should be filled out.
各月ごと、また入院・外来(入院外)ごとつき、この様式１枚が必要です。

Itemized Receipt
領収明細書

Name of patient (Last, First)

Age (Date of birth).
Ｕｎｉｔ is（通貨単位）

性別
Sex
Male(男) ・ Female(女)年齢(生年月日)

患者名.

ＳＧＤ ・ ＵＳＤ ・ ＥＵＲ ・ ＣＮＹ ・ ＫＲＷ ・（）⑴ Fee for Initial Office Visit⑵ Fee for Follow-up Office Visit⑶ Fee for Home Visit⑷ Fee for Hospital Visit⑸ Hospitalization⑹ Consultation⑺ Operation⑻ Professional Nursing⑼ X-Ray Examinations⑽ Laboratory Tests*

初診料
再診料
往診料
入院管理料
入院費
診察費
手術費
職業看護師費
Ｘ線検査費
諸検査費* 諸検査費の内容を記入してください。
* Please fill in the content of the Laboratory Tests.

⑾ Medicines**

医薬費** Please fill in the name and the amount of the prescription of an individual medicine.
** 処方した個々の薬の名称と量を記入してください。

⑿ Surgical Dressing⒀ Anesthetics⒁ Operating room Charge⒂ The Others (Specify)

包帯費
麻酔費
手術室費用
その他（特記せよ）

合計⒃ TotalImportant : Exclude the amount irrelevant to the treatment. i. e, payment for a luxurious room charge.
注意：特別室料等、治療に直接関係ないものは除いてください。

Name and Address of Attending Physician
横河電機
健康保険組
合

Name

Last (姓)AdressHome (自宅)
Office (病院または診療所)

担当医の名前及び住所First (名)title (称号)
Phone (電話)
Phone (電話)Date(日付).

.

Signature (署名)
Attending Physician (担当医)

Reference Number of your Medical Record(if applicable)

診療録の番号