研究業績報告集
2014（平成26）年度 循環器疾患看護研究助成

公益財団法人 循環器病研究振興財団

＊ 目

No

研

究

課

次

＊

題

研 究 代 表 者頁

1

先天性心疾患の出生前診断を受けた子どもに対する母親の気持ち－妊娠中から産後にかけた経時的な変化とその契機－

丸

山

暁

子

1

2

集中治療室の看護師における薬剤に関する安全確認行動の実態－点滴管理行動の機能的分析による検証－

山

田

利

恵

9

3

慢性心不全患者のセルフケア行動と家族サポートに関する研究

黒

田

裕

美

16

4

虚血性心疾患患者の適正な生活指導に関する調査研究

吉

川

智

章

21

5

急性心筋梗塞患者の急性期における排便が心事故に与える影響についての調査

池

田

美

香

29

先天性心疾患の出生前診断を受けた子どもに対する
母親の気持ち―妊娠中から産後にかけた経時的な変化とその契機―

東京大学大学院医学系研究科健康科学・看護学専攻家族看護学分野・大学院生

丸
Ⅰ．緒言

山

暁

子

どもが先天性心疾患であると診断を受けた妊婦は、健常な子どものイメージの喪失を余儀なくされる

先天性心疾患は、出生時に存在する心臓・血管の1

形態異常であり、少なくとも 18 種類ある 。日本でという報告がある 14 。心臓は生命に直結する臓器では生産児の 1.06％に発生する 2。先天性心疾患のあるため、集中治療室では子どもの生命の危機を感

3

90％はローリスク妊婦から発生するため 、胎児心じているが、子どもの退院後に子どもの未来に期待

臓超音波検査によるスクリーニングが推奨されてが持てるようになるという報告もある 15。しかしこ

おり、先天性心疾患の 40～50％は出生前に診断を受れらの研究は子どもの出生前から退院後にかけて4

けている 。現在、日本では先天性心疾患の胎児治の経時的な縦断研究ではないため、子どもに関する療は行われていないが、胎児にとっての最善を考え

母親の思いがどのように移行していったのかは明5るために、胎児心臓超音波検査が行われている 。

らかではない。また、先天性心疾患の子どもの母親

出生前に先天性心疾患の診断を受けることによっは、自宅養育上の心配を抱えやすく、家族、医療者て、出生直後から高度な集中治療を行うことができや友人などを相談相手とし支援を受けているが 16、るため、循環動態が悪化せず 6、生後に診断を受け子どもに関する思いに、このような支援がどう影響

7

るより手術後の生存率が高いという報告がある 。

しているかも明らかではない。

8

また医療経済的な利点も明らかになっている 。よ本研究では、生後 1～4 ヶ月の先天性心疾患の子って今後も医療技術の進歩に伴い、先天性心疾患のどもと一緒に自宅で生活している時点を現在と設

出生前の診断数が増加していくことが予測される。

定し、出生前に診断を受けた過去と子どもの未来を

胎児医療の発展に伴い、「将来の人類となるべき包括した子どもに関する母親の時間的展望に注目

胎児は、医療の対象、患者として扱われるべきであした。勝俣は、「時間的展望とは、時間的流れ（持る」という宣言に加え、「胎児に対する判断、治療

続）の中におけるある時点での、個人ないし集団、に際して、母親の人権と判断は十分に尊重されるべ

社会の過去展望、現在展望および未来展望の有機的9きである」という宣言も採択された 。胎児の生命関連の総体」と定義している 17。本研究の目的は、は母体に完全に依存しており、生後 4 ヶ月頃までの出生前から生後 1～4 ヶ月までの子どもに関する母

子どもは、母親と共生段階にあるため、母親に絶対

親の時間的展望を契機とともに記述することであ10

的に依存している 。出生前に先天性心疾患の診断る。

を受けるということについて、生後の子どもの医学的な側面からだけではなく、母親の思いを考慮する

Ⅱ．方法

ことも重要である。

1．研究デザイン
複線径路・等至性アプローチ 18 を取り入れた質的先天性心疾患の診断を出生前に受けた子どもの記述的研究である。

母親は、妊娠中も産後も心理的苦痛が強いという報
告が多い

2．研究対象者

11,12。出生前の子どもの疾患の診断を受けた妊婦の中には、子どもを受け入れる準備をするこ

出生前に先天性心疾患の診断を受けた子どもを2014 年 4 月以降に大学病院 1 施設で出産した女性

13とができてよかったという人もいる 。出生前の子1である。子どもの包含基準は、単胎で、生後 1 ヶ月

す 18。

以上 4 ヶ月以内であり、退院後全身状態が安定して「非可逆的時間」とは、計時可能な時間ではなく、いると主治医に判断されたこととした。子どもの除決して後戻りしない持続的かつ生きられた時間を外基準は、染色体異常、致死性疾患、心外奇形を合象徴する 18。

併していること、在胎 35 週 0 日未満、出生体重

5．分析方法2000g 未満とした。母親の包含基準は 20 歳以上で複線径路・等至性アプローチを用いて分析を行っあり上記の子どもを妊娠・出産し、日本語での会た。複線径路・等至性アプローチは、複線径路・等話・読み書きが問題なくでき、1 時間程度のインタ至性モデル、歴史的構造化サンプリング、発生の三ビューに答えられる身体・心理・精神状態にあると層モデルを統合・総括する考え方である 18。本研究

子どもの主治医と本調査者に判断されたこととしでは特に、サンプリング理論としての歴史的構造化た。母親の除外基準は精神疾患の既往歴・合併があサンプリングと、非可逆的な時間において、出生前

ること、視覚・聴覚異常、育児行動に困難を伴うよに先天性心疾患の診断を受けた子どもに関する母

うな身体症状があると、子どもの主治医と本調査者

親の時間的展望の経時的な変容とその契機を捉えに判断されたこととした。出生前の診断（レベルⅠ）

るために発生の三層モデルを用いた。

の在胎週数は、産科医によるスクリーニング時とし、歴史的構造化サンプリングに基づき「出生前に先出生前の診断（レベルⅡ）の在胎週数は、小児循環

天性心疾患の診断」を受け「出生」し「退院」した

器専門医よる精密検査時とした 5。

という 3 つの等至点を経験した子どもの母親を研究

3．調査手順対象者とした。分析は次の手順で行った。①研究参2014 年 7 月から 2015 年 2 月に、研究対象者の加者全員の逐語録を精読し、②個人の語りを時間的選定の協力を小児科医に依頼し、子どもの主治医が意味ごとに分節化した。③分節化した個人の語りを研究対象者に研究説明を受ける意思があるかを確

時系列に並べた。④個人の語りごとに子どもに関す認した。研究説明を受ける意思のある研究対象者にる母親の時間的展望とその契機に焦点を当て、さら研究説明を行い、同意書取得後、電話またはメールに分節化し、質的分析ソフト MAXQDA を用いてラで面接の日時・場所を研究参加者と相談して決定しベルをつけた。⑤全員の語りを統合し、発生の三層た。母児の基礎情報は自記式アンケートから、母児モデル図を描いた。⑥過去現在未来のつながりを意の医療情報は診療録から得た。インタビューガイド

識して、子どもに関する母親の時間的展望とその契（表 1）を用いた半構造化面接とし、面接内容は IC

機を記述した。

レコーダーに録音し逐語録に起こした。

分析は、総合周産期母子医療センター、新生児・

表 1．インタビューガイド（抜粋）

小児集中治療室で勤務経験のある助産師の本調査

1．出生前に先天性心疾患の診断を受けた子どもに関する思いについて
2．出生前から現在までの子どもに関する思いの変化とその契機について
3．出生前に先天性心疾患の診断を受けたことについて
4．子どもの将来のことについて者が行ったが、分析内容について 3 名の質的研究者から継続的に指導を受けた。
6．倫理的配慮
本研究は、東京大学大学院医学系研究科・医学部
倫理委員会の承認を得て行った（No.10550）。面接

4．用語の定義の場所はプライバシーが守られる個室とした。子ど「歴史的構造化サンプリング」とは、等至点の経もに関する思いに正しい答えはなく、どんな思いを験者を研究対象に選定することである 18。
「等至点」とは、歴史的・文化的・社会的制約に抱いても自由であること、回答しにくい質問には回

よって、ある定常状態に等しくたどり着くポイント

答しなくてよいことを伝えた。面接後平均 14 日（3のことである 18。

～30 日）に同意の下、電話または子どもの外来受診日に直接会い、面接による心身面に影響を尋ねたが、「発生の三層モデル」とは、ビリーフ（信念）の悪影響があったという発言は聞かれなかった。

変容の契機をレベル別に捉えるモデルである 18。人間に対する外界の影響がアクティビティ（活動）、Ⅲ．結果

サイン（記号）という 2 つの層を選択的に通過し、

1．研究参加者の概要（表 2）

3 つ目の層であるビリーフ（信念）の変容をもたら

研究対象者 12 名のうち 8 名から同意を得た。研2

究参加者は 20～40 代の既婚者で、経産婦は 3 名だもを出産した経験、不妊治療の経験など母親の過去った。8 名とも出生前の子どもが先天性心疾患であの経験によって、先天性心疾患に対する母親の受けると診断を受けた後の妊娠経過に異常は無く、正期止め方は様々であったが、8 名とも出生前の子ども産で出産し、産褥経過にも異常は無かった。1 名のは「普通」ではないと感じていた。超音波検査の画み胎児機能不全による緊急帝王切開術を施行され像を見たり、信頼する医師から告げられたりしたこ

たが、他の 7 名は自然分娩だった。在胎週数の経過とで、出生前の子どもが先天性心疾患であると認容に伴い子どもの心臓の形態が進化するため、出生前した母親もいたが、今まで通りの元気な胎動を感じの先天性心疾患のスクリーニングは、在胎 18～20ていたことで、胎内では「普通」であり生まれるま

週台前半が望ましいとされており 4,5、本研究では 8で先天性心疾患かどうかわからないと期待してい名とも、在胎 26 週 3 日以降の診断であった。研究た母親もいた。8 名ともインターネットから先天性参加者の子どもは男児 6 名で、8 名とも生後に先天心疾患に関する情報を得ており、情報を得た事で安性心疾患の確定診断を受けた。面接の時点で 5 名が心したり不安になったりする母親がいた。この時期

心臓手術を既に受けていたが、姑息手術も含まれてに関わった医療者に、出生前の子どもは「普通」だ

おり今後も心臓手術を受ける可能性がある。入院期とみなされたことが辛いと母親は感じていた。

間は平均 25 日間（6～63 日間）で、8 名とも面接の時点で初回退院後であり、月齢は生後 1～4 ヶ月だった。面接の時点で 6 名が定期的な内服を必要とし、8 名とも定期的に外来に通院しているが日常生
活における制限は無かった。
表2．研究参加者の概要(N=8)
子ども
母親
入院
出生前診断 出生前診断
月齢
年齢
分娩 児の
生後の
# レベルⅠ レベルⅡ 出生前の性別 ( ) 手術 内服 期間 ( ) ( )ヶ月
歳 回数 在席
診断名
診断名(日)(在胎週数) (在胎週数)
1 36週6日 37週1日a AVSD
DORV,Ebstein 男 2 有 有 63 20
0
無2 26週3日 33週6日 CoAorIAA,VSD CoA,VSD
1
男 1 有 無 22 32
無3 28週0日 35週0日 AVSD,CoA AVSD
1
男 4 無 有 12 33
無4 32週3日 34週1日 TGA,VSD
TGA,AVSD 男 2 有 有 36 420
有Ebstein28
0
5 39週1日 39週2日a Ebstein
女 3 無 無 9
有
6 30週0日 30週5日 TGA
TGA
0
女 2 有 有 23 25
有
7 33週5日 34週5日 TAPVR
TAPVR
1
28
36
1
男
有 有
無
8 27週5日 34週3日 TOF
TOF
27
0
男 1 無 有 6
有AVSD：房室欠損欠損症、DORV：両大血管右室起始症、Ebstein：Ebstein奇形、CoA：大動脈縮窄症「上の子も健康でしたし、まさか自分の子どもに、そんな障害があると考えた事なかったので。
（医師に）説明して頂いて、やっぱりちょっと普通の子とは違うんだろうなって思いました。インターネットとか検索して、知れば知るほど不安になるんですね。（助産師が）カルテも何も見ていなくて、普通の子どもと同じようだと思われて話された事があったんですが、それがちょっと苦し
かったというか。（胎内で）元気に動いていましたね。普通の子と変わらなかった。悪いとこ治して出て（生まれて）来いって日々話しかけていま
した。
（#2）」
2）出生時に感じた「普通の子どもである」という思い
産みたくないと思った人を含めて、8 名とも疾患

IAA：大動脈離断症、VSD：心室中隔欠損症、TGA：大血管転位症、TAPVR：総肺静脈還流異常症、TOF：ファロー四徴症
a: 総合周産期母子医療センターの産科医による精密検査時の有無に関わらず生まれてみるとかわいいと感じ

2．子どもに関する母親の時間的展望とその契機患であるかどうかわからず、出産時に産声を聞くこていた。初めて子どもの顔を見た時は、先天性心疾

面接時間は平均 62 分（46～133 分）だった。4とができたことに安心していた。

「子どもにはちょっと悪いんですけど、産みた
くなかったっていうのが事実、ですね。出産中は、心臓疾患だからとかそういうこと全然考えてなかったんですよ。生まれたらとりあえず泣いてほしいって思ったんですね。生まれた瞬間におぎゃーって泣いたんですよ。その時に、本当なんでかわからないんですけど、涙がすごく出ちゃって。
（生後の子どもの）顔は、身体は赤くて、異常があるのかどうかわからなかったんですけども、心臓疾患があるからとか何も関係なくて、やっぱり生まれてきたら、もうかわいくてしょうがないん
です。
（#1）」

名の母親は、先天性心疾患の子どもが在席した面接を希望した。
出生前に先天性心疾患の診断を受けた子どもに関する母親の時間的展望には、「普通」という言葉が多く使用されていたが、その意味は同一ではなく経時的に変容しており、3 種類に複層化していた。
よって、「普通」という意味が変容したと考えられる契機に焦点を当て、発生の三層モデル図（図 1）を描いた。
1）出生前に診断を受けた時に感じた「普通の子どもではないが普通かもしれない」という思い
流産の経験、出生前に心疾患の診断を受けた子ど33）子どもの手術創を見て感じた「普通ではない」

ると帰って来るんだよねと思って。驚きとともにうれしくもあり。あ、普通の子に少し近づいている感じが。（子どもの入院に付き添って）ミルク
飲んでいる間に休んだりするのもわかったし、顔色もまあ随分土っぽいわねとかいうのを覚えたし。病気だから（子どもの世話が）しんどいってことは、まずないですね。
（（#4）」「出産した時、感動して安心した時に、NICU 入
ったのもあって、自分の子どもなんだけど、遠い場所にいる感じはしていて、一緒に住み始めて、やっぱ母親だなって思うようになりましたね。今も本当に心臓悪いのかなって、一緒に生活してて思ちゃうんですよ。見た感じで全然わからないし、
元気だし、本当によく泣くし、よく飲むし、よく寝るし、多分普通にしていたら、普通の子と変わらないし。ちょっとくらい泣くのは、もう全然気にしなくなったんですよ、本当に。ちょっとくら
いじゃ全然（顔色）蒼くならないので、うちの子は。全然あれ（普通）なんですけど。（#8）」「普通のお母さんの普通にしてきた育児が、この子は普通じゃないんですっていう考えがあって。手術大きかったし、命に関わったし。でもその反面、この子は普通じゃないからみたいに言われると、いや普通ですって言っちゃうみたいな。
どっちなんだよっていっつも主人に言われていました。（#6）」という思い
心臓手術が必要だと医師から告げられた子どもの母親は全員、全く無傷な状態の子どもの写真を撮ることを希望していた。母親は、子どもの性別に関わらず子どもの傷を誰かが見てどう思うかを心配したり、今後子どもが自身の傷を気にするのではな
いかと心配したりしていた。

「何の傷もない状態で写真を撮らせてほしいとは産む前にお願いしておきました。一生ね、きれいな状態で生まれたけど、もう傷ついちゃったから。男の子だし、本当に幼稚園とか小学校とかで傷を気にしたら、もう一回（傷を）きれいにす
る手術をするかもしれないんですけど。（傷は）きれい、きれいなんですけど。（#7）」
4）子どもの退院前に感じた「普通の生活を送ることができるかもしれない」という思い
子どもの出生前に診断を受け、「普通」の生活を送ることができないと思っていたが、医療者から「普通」の生活を送ることができ、大人になることができると聞いた事で、母親自身の過去と子どもの現在を肯定することができた母親もいた。

「生まれる前はこの子、心臓病があるから普通の子育てはできないと思ったんです。
（主治医に）
この子が大人になるために、大人になる過程をサポートしていくために僕たちがいますって。普通の生活ができる男の子にはなれますよって言われた時に、あ、子ども産んでよかったなって思ったんです。心臓病だけど、この子は私のもとに生まれてきてよかったって思ってくれているかなって思ったんですね。（#1）」

3．現在の時点で感じた母親の時間的展望
1）出生前に診断を受けたという過去展望
出生前に診断を受け、専門医のいる専門施設に転院したことで、万全の体制で子どもが生まれ、治療を受けることができて、母親にとっても子どもにと

5）子どもと一緒にいる時間が増えた頃に感じた「普ってもよかったと語った母親もいた。

通ではないが普通である」という思い

また、複数の医師から複数回病状説明を受けるこ

子どもの入院中は、子どもに自由に触れることがとができて気持ちの準備ができたと語った母親や、できず、自分の子どもは「普通」ではないと母親は

子どもの未来に活動制限があるかもしれないので、感じていたが、退院が近くなり、育児指導が始まる

子どもの未来の可能性を事前に制限する準備がでと「普通」に近づいていると感じていた。子どもにきるから、早めにわかってよかったと語った母親も自由に触れる時間が増えたことで、先天性心疾患のいた。

「多分心臓って一番初めにできるんですよね。
いつなったんだろうっていうのはあります。もしかして産声も聞けないんじゃないかなっていう
心配はあって。でもやっぱりわかった方がいいか
なって思います。（生後の子どもは）心臓に病気があるんだけど元気です。運動部に入りたいとかって言われて、そこでわかっちゃうよりも、事前

自分の子にとっての「普通」とはどういう状態なのかを探しつつ、日々新発見していた。子どもが退院し、自宅で子どもと一緒に生活することで、8 名とも自分の子どもは「普通」の日常生活を送ることができていると実感していた。

「いきなり自分の家に連れて帰ってきたら看られないよと思っていたから。沐浴指導とか始ま4

に防げるんだったら、とは思います。でも（子どもも）うれしいんじゃないですかね。万全の状態
で生まれて。
（#5）」「自分のイメージと理想とか産後の生活している様子とかけ離れると、人間落ち込んでくるじゃないですか。あらかじめ妊娠中に産後の想像ができたから、ラッキーでした。一番最悪を想定していたから、一個ずつ肩の荷が下りていった感じ
です。
（#3）」
「ラッキーだったと思いますけどね。覚悟ができるんで。どういう子育てをしようかっていう。
なんかあったときにどうやって育てていくかって考えられるので、知らないで生まれて、何にも知識ない状態で育てるのと、産むまでに何かしらの知識があった方が、多分、心持ちが違うと思う
ので。
（#7）」

ての通常」
、
「普通③：日常生活は疾患のない健常の子どもと同様」の 3 種類だと考えられた。
また、自分の子どもが「普通」かどうかという評
価には、自分の子どもとの比較対象が存在しており、その比較対象も 3 種類に複層化していたのはないかと考えられた。自分の子どもとの比較対象は、「疾
患のない健常の子どものイメージ」、「先天性心疾患の子どものイメージ」、「過去の先天性心疾患の自分の子ども」の 3 種類だと考えられた。
（図 2）
出生前に先天性心疾患の診断を受けた子どもは「普通①：疾患のない健常」ではないと母親は感じていた。しかし、出生前の先天性心疾患の診断は、母体を通しての画像診断であるため不確定である
ことや 5、今まで通りの元気な胎動を感じることによって、出生前の子どもは、本当は「普通①：疾患のない健常」かもしれないと母親は期待していた。

2)子どもの将来に関する未来展望

先天性心疾患の子どもでも胎内循環は維持されて自宅で子どもと「普通」の生活を送っており、

おり 19、正産期まで妊娠継続され母体の日常生活に子どもの成長・発達を感じている母親は、子ども制限がない場合もあるため、母親にとっては、出生の将来を「普通」の親と同じように具体的に考えていた。疾患についても考えている母親もいたが、前の子どもが「普通①：疾患のない健常」かもしれないと感じる機会が多かったと考えられる。出生前

子どもが「普通」に日常生活を送れることを 8の子どもが健常かどうかわからない時期に、出生前名全員の母親が願っていた。

「（子どもの将来について）普通に暮らせるにしても病気の心配を一生していくんだなっていうのが面倒くさいね、悲しいね。
（子どもが）
大学行ったり、結婚したり、するといいなとは思っているから。多分、普通の親御さんと一緒だと思う。（#4）」「この子が普通に結婚して、普通の家庭築いて、普通に寿命を全うできるようなそういう普通のことしか考えていないですかね。あんまりないですかね、心臓に関して。（#6）」の子どもが先天性心疾患の診断を受けたことを知っているはずの医療者が診療録を見ず、「普通①：
疾患のない健常」の子どもだとみなして話をしたことによって、母親は辛さを感じたのではないかと考えられた。
先天性心疾患は内部障害であるため、母親には出生した子どもは、「普通①：疾患のない健常」に見えた。しかし、集中治療室では医療者の許可なく子どもに触れることができず、医療機器に囲まれた姿
や手術創がついた姿は、「普通①：疾患のない健常」
ではなく見えた。母親にとって子どもに手術創がついたという事実は一生残るものであり、視覚的にもⅣ．考察「普通①：疾患のない健常」ではないと認識され、本研究は、非可逆的時間における、出生前に先天未来の子どもが自身の傷を気にするのではないか

性心疾患の診断を受けた子どもに関する母親の時と心配していた。先天性心疾患の乳児期の子どもを間的展望を記述した日本での最初の研究である。生もつ母親の 8 割以上が手術創の心配をしているとい後 1～4 ヶ月の先天性心疾患の子どもと自宅で一緒う報告がある 16。出生前に診断を受け、全く無傷のに日常生活を送っている時点を現在と設定し、母親状態の自分の子どもを写真に残すことで、自分の子の時間的展望を調査したことで、子どもに関するどもに手術創がつくという非可逆的状況に備える「普通」という言葉の意味が経時的に 3 種類に変容ことが出来たのではないかと考えられた。

したと発見できたのではないかと考えられた。
「普子どもの退院が近づき、子どもに自由に触れるこ通」という言葉の意味は、「普通①：疾患のない健とができたことで母親は、自分の子どもは「普通常」、「普通②：先天性心疾患の自分の子どもにとっ①：疾患のない健常」の子どもに近づいていると感5じた。子どもの世話をする時間が増えたことで、「普は疾患のない健常の子どもと同様」と感じたと考え

通②：先天性心疾患の自分の子どもにとっての通常」

られた。子どもの状態を経時的に客観的に把握するの状態を探すことができた。同時に先天性心疾患でことと共に、子どもに関する母親の思いも経時的にあっても「普通③：日常生活は疾患のない健常の子

個人的に把握することが重要であると考えられた。

どもと同様」に送ることができるかもしれないと感

子どもの出生前という時期に診断を受けたことじていたのではないかと考えられた。小児循環器科に対して母親は、現在の子どもは、万全の状態で生医への面接調査研究によると、子どもの退院時の説

まれてきてよかったと思っているだろうという肯明では、なるべく普通の生活を送るようにと母親に定的な現在展望と、未来の子どもは、活動制限に対説明をしていた医師もいた 20。退院前の時期に、こする準備ができるだろうから早くわかってよかっれまでの経過をわかっている子どもの主治医から、たと思うだろうという前向きな未来展望を持って子どもの退院後は「普通③：日常生活は疾患のないいた。肯定的な過去展望が得られることは、肯定的

健常の子どもと同様」に送ることができ、大人になな現在展望を前提としており、肯定的な現在展望はることができるという前向きな未来展望を与えら

前向きな未来展望を持つための力になる 17。特に出れたことで、この子を出産したという母親の過去展

生前に診断を受けた場合は、子どもの状態の時間的望も、この子が自分のもとに生まれてきてよかった

経過に伴って、出生前に診断を受けたことに対すると思っているのではないかという母親の現在展望

母親の思いが、肯定的にも否定的にも変容する可能も、肯定的なものに強化されたのではないかと考え性がある。本研究の参加者は、自分の子どもに関しられた。

て肯定的な現在展望を持っていたため、出生前に受子どもが退院し、自宅で子どもと一緒に日常生活けた診断を肯定的に受け止めることができ、「普通を送ることによって、「普通①：疾患のない健常」①：疾患のない健常」の子どもを持つ母親と同じよの子どもではないが、先天性心疾患であっても「普うに、自分の子どもが大人になった未来まで具体的

通③：日常生活は疾患のない健常の子どもと同様」にイメージできていたのではないかと考えられた。

であると母親は感じていた。子どもの出生前は、
「疾

（図 3）

患のない健常の子どものイメージ」を思い描いてい本研究の限界として、参加者に「普通」という言たが、診断を受けたことで「先天性心疾患の子ども葉の意味を確認しておらず、本調査者による解釈とのイメージ」を抱いた。自宅で子どもと一緒に生活なってしまったため、今後の研究で母親に直接尋ねすることで、現在の自分の子どもを「疾患のない健て検証していく必要がある。

常の子どものイメージ」、「先天性心疾患の子どもの臨床においては、出生前に先天性心疾患の診断をイメージ」、「過去の先天性心疾患の自分の子ども」

受けた時から生後まで、産科医、小児科医、心臓外の 3 種類の対象と比較し、「普通ではないが普通で科医、助産師、看護師、保健師など多職種が子どもある」、つまり疾患のない健常の子どもと全く同じとその母親に関わっている。出生前に子どもの疾患ではないが同様だと感じたのではないかと考えらの診断を受けた母親にとって、産科医は「安心する

れた。

存在」
、小児科医は「救われる存在」になり得、看同じ先天性心疾患であっても成長・発達に遅れの護師は「何でも打ち明けられる親友」であるというある左心低形成症候群の子どもの親を対象とした報告がある 14。特に胎内にいる子どもは先天性心疾研究では、子どもの成長・発達の遅れを認識しなが患かどうか母体の外見上では把握できないこと、乳らも、親にとってその子どもは普通であった 21。こ児期の子どもも外見上では、先天性心疾患であるとの場合の普通の意味は、「普通②：先天性心疾患のわからない場合もある。どの時期に関わったとして自分の子どもにとっての通常」ではないかと考えらも、母児をより理解するために、医療者は母児の医れた。本研究では、出生前に診断を受けたが正期産学的な経過とともに子どもに関する思いを母親にまで胎内で成長・発達し、現在も成長・発達に遅れ直接尋ねて、経時的に把握することの重要性が示唆が認められず、日常生活の制限がない子どもの母親された。

が対象であった。そのため、出生前の自分の子ども

Ⅴ．結論

は、より「普通①：疾患のない健常」であると感じ、出生前に先天性心疾患の診断を受けた子どもに

退院後の自分の子どもは、より「普通③：日常生活

6

関する母親の現在展望は、「日常生活は疾患のない

the American Heart Association. Circulation.

健常の子どもと同様」であった。この肯定的な現在

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18) 安田裕子，佐藤達哉：TEM でわかる人生の径

展望を持っていることで、出生前に診断を受けたと
いう過去展望が肯定的なものとなり、子どもの未来についての未来展望が前向きなものとなったと考えられた。
本研究の参加者にとって、出生前に先天性心疾患の診断を受けた自分の子どもに関する「普通」という意味が、経時的に複層化したと考えられた。
「疾
患のない健常」という意味に加え、退院が近づき、子どもに触れる時間が増えたことで「先天性心疾患の子どもにとっての通常」という意味を新発見しつ
つも、探求し続けていた。さらに自宅で子どもと一緒に生活を送ることで、「日常生活は疾患のない健常な子どもと同様」という意味が足された。

Ⅵ．研究協力者
上別府圭子・東京大学大学院医学系研究科健康科
学・看護学専攻家族看護学分野・教授
福澤

利江子・東京大学大学院医学系研究科健康科学・看護学専攻家族看護学分野・助教
水越真依・東京大学大学院医学系研究科健康科

学・看護学専攻家族看護学分野・大学院生
大友英子・東京大学医学部附属病院看護部・看護師長
本田京子・東京大学医学部附属病院看護部・看護師長
犬塚亮・東京大学医学部附属病院小児科・講師

Ⅶ．参考文献1) About Congenital Heart Defects[internet].
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8集中治療室の看護師における薬剤に関する安全確認行動の実態―点滴管理行動の機能的分析による検証―

三菱京都病院 集中治療室 看護師長
滋慶医療科学大学院大学 医療管理学研究科修士課程

山 田 利 恵Ⅰ．緒言を有し、医療安全管理者を中心に活発な活動や積

近年、「人は必ずエラーをおかし、エラーは避け

極的な医療安全教育及び活動を実践しており、多1）られない」 というヒューマンエラーの視点から、職種協働で実践するマニュアルも整備している。

事故の原因が組織やシステムに求められる傾向に

しかしながら、現場において医療安全という領域ある。実際の医療現場においても、インシデント

で教育した内容が実際にどの程度行われているのやアクシデントが発生した時には、個人を責めなか、特に教育された医療安全行動を看護師はどのいことやその個人への責任追及は抵抗感が強い風

程度遵守しているのかなど、その行動の実態を明潮がある。そのため、医療安全における個人の特らかにした先行研究は見当たらない。

性に焦点を当てた研究が消極化する傾向にある。

そこで本研究は、集中治療室の看護師を対象にしかし、これまでの先行研究の中には、看護師の薬剤に関する安全確認行動の認識調査と共にその個人の性格や特性がどのように医療安全に影響を

遵守行動の実態を明らかにすることを目的とする。

及ぼすかについて分析している研究

2－4）

や看護師

の医療安全に関する意識や認識を調査した研究 5－

Ⅱ．対象・方法

6）

１． 対象者：集中治療室で勤務する看護師 28 名

護師個人を対象にする研究と昨今積極的に行われ２． 調査期間：2014 年 6 月～11 月ている組織・システムの改善を統合的に進めてい３． 実施施設：188 床を有する急性期病院の集中くことは、より一層の医療事故防止に繋がるので治療室。特定集中治療室管理料 3 をとり看護はないかと考える。

体制は 2 対 1 である。入室患者は、主に急性が散見される。このような医療安全に関する看

今回、研究対象となる集中治療室は、医療施設

心筋梗塞や狭心症などの循環器内科疾患及の中でも高度急性期治療を行い、入室する患者のび心臓血管外科・消化器外科・呼吸器外科な重症度は高く薬剤を経口ではなく点滴や注射によどの術後患者であり、ベッド稼働率は約 85り投与することが多い治療環境である。また、集～90％である。

中治療のため循環動態など生命に直結する薬剤を４． 調査及び分析方法

多数の機器や留置物と共に管理することが要求さ

1）薬剤に関する安全確認行動の認識調査れる。さらに、患者の重症度から患者確認を行う

勤務交替時及び休憩交替時における薬剤に際、一般病棟のように患者自身が名前を言うなど関する安全確認行動の必要性について質問紙の患者参加型による確認ができない環境である。

を作成し、留め置き法にて実施した。

よって、看護師は思い込みや慣れではなく、ひと

2）薬剤に関する安全確認遵守行動の実態調査

つひとつの看護行為に対し主体的な安全確認行動

集中治療室の中の心臓血管術後患者が入室が要求される治療環境だと言える。

する部屋にビデオカメラを設置し、術直後か本研究の研究実施施設は、医療安全推進委員会

ら患者が離床するまでの間を撮影した。撮影

9

場面は、ベッドサイドにおける看護師の患者

Ⅲ．結果確認場面及び勤務交替時と休憩交替時におけ

１．対象者るシリンジポンプ及び輸液ポンプの薬品名・研究対象者の属性は表 1 に示す。年齢は平均

流量・注入経路の確認場面である。さらに、

30.4±6.6 歳、看護師経験年数は平均 7.7±6.3 年、薬剤投与時の安全確認行動における指差し呼集中治療室での経験年数は平均 4.5±3.2 年であっ称を目視・声出し・指差しに分類し、ビデオた。看護師教育課程は専門学校を卒業している看撮影された映像及び音声に対し作成した行動

護師が 24 名であった。

のスコアリングシートを用い点数化を行った。

表 1 研究対象者の属性点数化する際には、研究責任者及び共同研究

項 目

人数

者の 2 名が個別に全てのビデオ映像データを

性 別

男性 2 名 女性 26 名

視聴し、その 2 名のスコアリングデータが一30.4±6.6 歳＊

年 齢

致するまで確認を行い最終的なスコアと判断

7.7±6.3 年＊

看護師経験年数した。

集中治療室経験年数

4.5±3.2 年

５． 倫理的配慮

看護師教育課程

大学 3 名＊1）本研究は、研究実施施設の病院管理者である

短大 1 名病院長・看護部長・集中治療室室長に対し、専門学校 24 名

研究概要説明書を用いて説明し研究協力の同＊の印の欄は mean±SD

意を得た。

２．勤務交替時と休憩交替時のシリンジポンプ

2）本研究は、研究実施施設の対象者である集中及び輸液ポンプの安全確認行動の認識調査

治療室の看護師 28 名に対し、研究概要説明

勤務交替時と休憩交替時のシリンジポンプ及び書を用いて説明し研究協力の同意を得た。対輸液ポンプの安全確認行動の認識調査の回収率は、象者となった看護師には、コーディングを行100％であった。ここで述べる安全確認行動の認い匿名化した。また、得られたデータの分析

識調査とは、勤務交替時と休憩交替時にシリンジや発表に際しては看護師個人が特定されないポンプと輸液ポンプの薬品名・流量・注入経路（以ように配慮した。

下、安全確認行動 3 項目）のどの項目の確認が必

3）本研究で実施するビデオ撮影は、患者及びそ要かを尋ねるものである。結果を図 1 に示す。

の家族が撮影されないようにビデオカメラを設置し、撮影時間は患者が離床するまでに限定した。万が一、個人が特定されるような映像及び音声が録画および録音された場合は、研究実施施設の看護部長と研究責任者がその映像を削除し、個人の名前を呼称する部分の音声にはノイズ処理を行い、病院関係者以外が視聴できないように配慮した。また、患者に対しては集中治療室の看護師が術前に病棟訪問して入室前のオリエンテーションを行う
際に、業務管理のためにビデオカメラを設置している内容を記載した説明書を渡した。さらに、集中治療室のビデオカメラ設置場所に

図１ 勤務交替時と休憩交替時の安全確認行動が必要と思われる 3 項目の認識調査結果

は、「業務管理撮影中」と表示した。

勤務交替時と休憩交替時の安全確認行動 3 項目

4）本研究は、滋慶医療科学大学院大学研究倫理を比較すると、勤務交替時には、シリンジポンプ

委員会および研究実施施設の臨床研究審査委の薬品名を確認することが必要とする者は 28 名

員会に申請し、承認された後に調査を開始し（100％）であり、流量においても 28 名（100％）た。
（滋慶大学第 2-9 号）と全員がその必要性を認識していた。輸液ポンプ

10の場合、薬品名は 28 名（100％）全員であり、流には患者確認する必要はないと認識している看護量は 27 名（96.4％）とこれにおいてもその必要性

師が 2 名（7.1％）存在することが明らかになった。

の認識は高い結果を示した。注入経路に関しては、

3．撮影データ

その必要性を認識していない看護師がシリンジポ

薬剤管理に関する安全確認遵守行動の実態をンプでは 1 名、輸液ポンプでは 2 名であった。休83 日間にわたり、1304.4 時間の撮影を行った。

憩交替時には、シリンジポンプの薬品名を確認す撮影された映像の中で看護師が薬剤管理を実施しることが必要とする者は 24 名（85.7％）、流量はている場面は 716 場面であった。

27 名（96.4％）、注入経路は 17 名（60.7％）であ

本研究では、その中から勤務交替時の 108 場面った。輸液ポンプの場合は、薬品名は 23 名

および休憩交替時の 55 場面の映像を基に分析を（82.1％）、流量は 26 名（92.9％）、注入経路は行った。データの概要を表 2 に示す。

16 名（57.1％）であった。勤務交替時の安全確認

表2

行動 3 項目は、シリンジポンプ、輸液ポンプとも

撮 影 期 間撮 影 日 数
撮 影 時 間撮 影 人 数
撮影延べ場面数
勤務交替時場面数
休憩交替時場面数

多くの看護師がその確認の必要性を認識している
一方、休憩交替時におけるこれらの安全確認行動
3 項目の必要性は高く認識されていないことが明らかになった。
当該調査時に自由記述方式で行った「あなたが、撮影されたデータの背景

6 月 11 日～11 月 22 日
83 日間
1304.4 時間
28 名
716 場面
108 場面
55 場面

４.勤務交替時におけるシリンジポンプと輸液ポ

集中治療室において安全確認行動として重要と思ンプの安全確認行動の比較

うものは何ですか」の問いに対しては、49 件の回

安全確認行動の項目を薬剤内容が記載されてい答があった。その中で、指差し呼称が 12 件みられる確認用紙（以下、指示簿）と指差し呼称の行動

た。次に回答数が多かったのは、ダブルチェック

を目視、声出し、指差しに分け合計 4 項目（以下、の 11 件であった。他は、声出し、目視、ホウレン

安全確認行動 4 項目）にわたりスコアリングを行

ソウという回答があった。

った。勤務交替時のシリンジポンプ・輸液ポンプ

次に、シリンジポンプと輸液ポンプの安全確認の安全確認行動を比較した結果を図 2 に示す。

行動 3 項目を比較した結果、図 1 に示すように棒グラフの値は、勤務交替時には薬品名から注入経路まで右肩下がりの形であり、休憩交替時には流量確認の中央が高い形となり、勤務及び休憩交替時の違いによりシリンジポンプと輸液ポンプの安
全確認行動 3 項目の認識の違いを表す結果となった。他に、シリンジポンプと輸液ポンプとも薬品
名と流量は安全確認行動 3 項目の中で認識が高い
ことがわかった。注入経路はシリンジポンプ 17
名（60.7％）、輸液ポンプ 16 名（57.1％）であり、休憩交替時では他の項目と比べて低い結果となった。また、勤務交替時には薬品名・流量確認を行う必要があると認識しているのは 28 名（100％）

図 2 勤務交替時のシリンジポンプ・輸液ポンプの安全確認行動の比較全員であった。

安全確認行動における目視は、シリンジポンプ

患者確認について認識調査を行った結果、勤務では 87.5％、輸液ポンプでは 71.9％において実施

交替時に患者確認が必要だと思うと回答したのはされており、安全確認行動 4 項目の中では最も高28 名中 26 名（92.9％）であり、休憩交替時ではい。声出しはマスクを着用している看護師が約

28 名中 20 名（71.4％）であった。以上から、休25％（約 1/4 場面）であったため、声出しが確認

憩交替時は患者確認の必要性の認識は勤務交替時出来なかった映像もあるが、確認できた場面は安と比較して低く、さらに勤務交替時や休憩交替時

全確認行動 4 項目の中で最も少なく、シリンジポ
ンプにおいて 8.6％、輸液ポンプにおいて 6.3％で11あった。指差しについては、シリンジポンプはことが明らかになった。

38.3％、輸液ポンプは 15.6％となり、この数値のⅣ．考察

差から指差しはシリンジポンプの場面ではある程度実施しているが、輸液ポンプはほとんどの看護

看護業務で起きる事故のうち、患者に重大な結師が実施しない傾向にあることが明らかになった。

果をもたらす可能性があり、かつ頻度の高いもの

さらに、それぞれのポンプの薬品名・流量を確認に誤薬、チューブ類の予定外抜去、患者誤認、転する場合、その指示簿は 48.4％と 47.7％となり、倒・転落がある 7）。本研究は、その中の誤薬と患約半数が確認する用紙または書類を持たずに薬剤者誤認に関する安全確認行動の認識調査とその実確認行動を実施していることが明らかになった。

態調査を行った。医療安全において、薬剤を正し

5.休憩交替時におけるシリンジポンプと輸液ポン

く与薬する際には「6 つの R」が必要であると言プの安全確認行動の比較われている。6 つの R とは Right（正しい）のこ

休憩交替時における安全確認行動の項目は、勤とであり ①正しい患者確認 ②正しい薬品名

務交替時と同様にシリンジポンプ・輸液ポンプの③正しい投与量 ④正しい投与方法 ⑤正しい投安全確認行動 4 項目を比較した。結果は図 3 に示

与時間 ⑥正しい目的 以上 6 つの項目を与薬のす。

どのプロセスにおいても確認することが重要であると述べられている 7）。本研究は、看護師が関与する与薬業務のプロセスの「指示受け」「準備段階」「実施段階」のうち、特に「実施段階」の安全確
認行動の認識調査とその実態調査の報告である。
薬剤を患者に投与する実施段階は、誤薬を防ぐ最終段階であるため、前述の「6 つの R」を確認することが重要である。特に実施時には必ず処方箋を確認し指示に基づいて実施する必要があると述べられている 7）。ベッドサイドでは、必ず薬剤シリンジや薬剤ボトルに表示またはシールにて貼付された患者氏名が、本人のものであるか確認をす

図 3 休憩交替時のシリンジポンプ・輸液ポンプの安全確認行動の比較る必要がある。さらに、患者本人にフルネームを名乗ってもらうか、患者識別バンドの患者氏名を休憩交替時も勤務交替時同様、安全確認行動 4

見ることによって、患者が間違っていないか確認

項目の中では目視が多く、シリンジポンプ 77.0％、する必要があると教科書に記されている 7）。

輸液ポンプ 55.7％であった。安全確認のための指本研究で対象となるシリンジポンプは、非常に示簿は、シリンジポンプ 9.8％、輸液ポンプ 6.6％

高い定常性で薬物を正確に投与する際に使用されであり、指差しの安全確認もシリンジポンプ

る医療機器であり、その投与量を患者の状態によ

14.8％、輸液ポンプ 4.9％であった。図 2 と図 3

り微量調整されることが多い。輸液ポンプもまたを比較すると、安全確認行動 4 項目のグラフの形

高い定常性で輸液しなければならないような薬物は双方とも目視が一番高く、声出しが一番低い形を投与する際に使用される医療機器である 8）。特状となり同様であることが明らかになった。さらに、本研究のビデオ撮影対象となる場面に使用さに、安全確認項目 4 項目のすべてにおいて、勤務れる心臓血管術後患者の薬剤は、循環動態・心収交替時より休憩交替時のほうが低いことも明らか

縮力に直接作用するものが多く、指示された薬剤になった。また、勤務交替時も休憩交替時も安全が指示された投与量・ルートから確実に投与でき確認で有効とされる指差し呼称（目視・声出し・るように細心の注意が必要である。つまり、薬剤

指差し）は、図 2 と図 3 の割合のばらつきから、投与時の安全確認を怠らないことが医療安全上、確実に指差し呼称をして安全確認行動を行ってい重要な行動であると言える。例えば、シリンジポ

る場合は少ない。特に、勤務及び休憩交替時の安ンプや輸液ポンプを使用する際に、1 時間 10ml

全確認行動は目視だけで終わっていることが多い

12

で設定するべきところを 100ml と謝って設定しる。したがって、日常業務の中のさりげない会話てしまうことがある。また、シリンジポンプや輸や思い込みの中で確認するのではなく、確実に患液ポンプを準備したが、開始ボタンを忘れてしま

者確認を実施することが重要である。特に集中治って数時間投与されないこともある。このような療室では、看護師と入室する心臓血管術後患者が操作間違いや操作忘れを防ぐ為に、指を差して目初対面である場合が多いため、ルールを決めて患視し、声を出して確認する、すなわち指差し呼称

者確認を徹底することが重要である。患者誤認防を行うことでこれらを防ぐことができると言われ止法にはいくつかの方法がある。集中治療室では、ている。医療安全において、その指差し呼称の有患者の状態から患者本人がフルネームで氏名を名

2・3・7・9-14）

乗れない場合が多い。その場合は、ベッドネーム

効性は多くの先行研究で述べられている。

実際に、芳賀らが行った報告では、実験課題の中や患者識別バンドが有効であると言われている 7）。

で指差し呼称を行った場合と行わなかった場合で

特に、検査・与薬・輸血など侵襲の高い医療行為は、行った方がエラーは少ないことが明らかにさを行う場合には、複数ある確認方法のうち、少なれている。指差し呼称は、ダブルチェックと共にくとも 2 つの異なった独立した方式で確認をする

薬剤投与時の「実施段階」での医療事故防止法で必要があると述べられている 7）。今回、研究対象

あり大切な安全確認行動であると言える。よって、となった集中治療室では、患者確認には患者識別

現場では看護師教育の中に指差し呼称やダブルチ

バンドとベッドネーム、薬剤投与時には患者識別

ェックの方法を学習する機会がある。しかしながバンドと薬剤に貼付されたシールでの確認が適切

ら、本研究の結果、実際は安全確認行動の必要性であると考える。しかしながら、撮影された勤務の認識があっても多くの場面でその遵守行動がみ交替時及び休憩交替時の場面の中では、ベッドサられない場面があった。また、指差し呼称の方法

イドでの患者確認はしていないことが明らかになは医療安全教育で行われているにも拘らず、目視った。このことから、患者は間違っていないとい確認だけになっている場面もあった。すなわち、

う思い込みで薬剤を投与している可能性が高いこ認識があってもそのように行動しない、また教育とが示唆された。また、集中治療室には治療上、をしても遵守行動は継続しないことが本研究の結高機能ベッドが導入されているが、ベッドネーム

果として得られた。現場では、医療事故対策の厚を明記するところがなかった。現場では、カード

生労働省基準に適合することを示す「医療事故対ケースを両面テープで貼付しそこに患者氏名の書

策適合品」の表示マークがついている医療機器もかれたベッドネームのカードを挿入しているが、増えてきている。しかし、そのような誤作動防止

その貼付場所が一定ではない。また、エアーマッ

機能を備えた機器任せではなく、患者確認や誤薬トの使用率も高くその本体がベッドに設置される防止を含めて看護師の定期的な安全確認行動は必ことでそのカードケースが隠れたりすることもあ要である。さらに、その医療機器に設定された適る。このような環境は看護師が患者確認をする際、合薬剤の安全確認の機能がいつでも 100％実施でベッドネームで確認をする行動を阻害する環境できているとは限らず、アクシデントに繋がる危険あるとも言える。
以上のように、医療機器を使用し薬剤管理を行

性が何時も存在することを忘れてはならない。
次に患者確認について考察する。認識調査では、う時も患者確認を行う時も、人は誰でも間違える

患者確認の必要性に対し高い認識を持っているとということを前提にした安全確認行動をとる必要

うい結果が得られた。しかしながら、現場のビデがある。しかしながら、エラーは不注意な個人にオ撮影された映像のうち勤務交替時や休憩交替時生じる問題だけではないと考える。すなわち、「エの映像には、ベッドサイドにてリストバンドやベラーを起こしたものは安全管理能力がない」と考ッドネームで点滴やシリンジに貼付されている患えるよりは、どのような環境においてそのエラー

者名を確認して薬剤を投与した場面は確認されなが起こってしまったのか考えることが重要である。

かった。患者誤認はどのような場面でも起こりう

看護師は専門職だから間違えないのではなく、「専るものであり、目の前の患者が本人であるかどう

門職でも間違える」若しくは「専門職だからこそか確認することは、あらゆる医療行為の基本であ間違える」ことも視野に入れ、安全確認行動が確13

2006；5：89-99.

実に遵守できるような教育方法の構築が必要であ3)る。医療事故を防ぎ、安全な看護を提供すること

西川晶子，稲田三津子，小島通代ほか．注射は我々の基本的責務である。これからは医療事故業務における看護師の安全確認行動の分析．

さえ起きなければ良いという消極的な考え方では日本赤十字看護学会誌 2003；3：70-79.
4)なく、質の高い安全な看護の提供を追求するため

笠原康代，島崎敢，石田敏郎ほか．看護師のに積極的な医療安全に対する取組みが必要である。

内服与薬業務における誤薬発生要因の検討．

こうした考えのもと、個人のエラーを誘発させな

人間工学 2013；49：62-70．
5)い環境の調整に着目した看護師の教育プログラム

郷田純子，岡田礼子，原田三津子ほか．手術の開発は喫緊の課題である。そして医療の安全確室看護師への KYT を用いた医療安全教育：

保には、医療従事者の多くを占める看護師の中に、医療安全に対する意識の変化．山口大学医学

安全確認行動を遵守できる看護師の存在が必要不部附属病院看護部看護研究集録 2013；24：

可欠である。

47-51.
6)

Ⅴ．結論

安藤悠子．看護業務における違反の心理的生起要因に関する検討．応用心理学研究
2006；35：71-80．

1）集中治療室において、看護師は患者確認の認識
を勤務交替時 28 名中 26 名、休憩交替時 28 名

7)

任和子，有田清子，有田秀子ほか．系統看護中 20 名が必要と認識していたが、実際、勤務交学講座 専門分野Ⅰ 基礎看護技術Ⅱ 基礎看

替時及び休憩交替時ベッドサイドでの患者確認

護学③．東京：医学書院；2013.
8)は行っていない。

大岡良枝，大谷眞千子．なぜ？がわかる看護技術 LESSON. 東京:学習研究社；2003.

2）有効な安全確認行動のひとつである指差し呼称

p.117.

は、シリンジポンプ及び輸液ポンプとも目視だ
9)けで終わることが多く、目視・声出し・指差しを行う正しい指差し呼称は行っていない。

芳賀繁，赤塚肇，白戸宏明．
「指差し呼称」のエラー防止効果の室内実験による検証．産3）勤務交替時と休憩交替時のシリンジポンプと輸業・組織心理学研究 1996；9：107-114.

液ポンプの安全確認行動を比較したところ、休

10) 松井裕子，篠原一光，内藤宏ほか．指差呼称

憩交替時は勤務交替時より安全確認行動 4 項目の効果に関する基礎研究（1）
（2）
（3）
．日本

全てにおいて低率を示し、勤務交替時の方が安心理学会第 75 回大会発表論文集 011；

全確認行動を行っている。

1209-1211.
11) 三上久美子．指差し呼称への取り組み．日赤
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Ⅵ．研究協力者

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飛田伊都子・滋慶医療科学大学院大学
医療管理学研究科・准教授

に対する指差し呼称の効果：業務としての指伊藤 正人・大阪市立大学文学研究科・名誉教授

差し呼称経験の影響．INSS Journal 2011；

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心臓血管外科部長・集中治療室室長

作業に「指差し呼称」法を用いた時の前頭葉

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看護学②．東京：医学書院；2012．
20) 茂野香おる，長谷川万希子，林千冬ほか．系
統看護学講座 専門分野Ⅰ 看護学概論 基礎
看護学①．東京：医学書院；2012.
21) 相馬孝博監訳．患者安全のシステムを創る：
米国 JCAHO 推奨のノウハウ．東京：医学書
院；2006．
22) 道又元裕．ケアの根拠 看護の疑問に答える
151 のエビデンス．東京：日本看護協会出版
社；2008．
23) 赤間紀子，阿部直樹，山中博之ほか．エラー分析による投薬エラーの検証．仙台医療セン
ター医学雑誌 2011；1：60-67．
24) 河野龍太郎．医療界のヒューマンエラー対策の動向．病院 2014；73：850-853.
25) 濱田康代, 田口大介，酒井美絵子ほか．看護師の内服与薬業務における「確認エラー」に関する検討．日本看護管理学会誌 2006；9：31-40.
26) 八代利香，松成裕子，梯正之．看護職における「与薬エラー発生」に関わる要因：国内外の動向と今後の課題．日本職業・災害医学会
会誌 2004；52：299-307．
27) P.A.アルバート，A.C.トルートマン著 佐久間徹，谷晋二，大野裕史訳．はじめての行動分析．大阪：二瓶社；2004．
28) 中島和江，児玉安司．医療安全ことはじめ．

15

慢性心不全患者のセルフケア行動と家族サポートに関する研究

長崎大学大学院医歯薬学総合研究科保健学専攻看護学講座・助教

黒田 裕美

Clark＆Dunbar５）は米国での患者や家族が認識しⅠ.緒 言
心疾患は日本人の死因の第 2 位を占め、心不全はているセルフケアサポートの実態について調査し、心疾患の死因の中で最も多い。医療技術の進歩によ

家族による支援がある環境が心不全患者のセルフケ

り、心臓病に伴う生命の危機的状況の多くが克服さアを促進すると報告している。しかし、日本においれるようになり慢性的状況となる患者が増加するこて慢性心不全患者を対象とした家族による支援に関とが考えられ、慢性心不全患者はさらに多くなるこする研究は少なく、家族による支援とセルフケア行とが推察される。

動の関連については明らかにされていない。

慢性心不全患者は食事療法や薬物療法、運動療法など様々な治療法を自己管理することが求められる。

Ⅱ.対象・方法

しかし、複数の治療法を自己管理することは難しく、

1. 対象および調査方法

日常生活の管理不足 1）から入退院繰り返すことが問

A 病院循環器内科で治療を受けている患者のうち、題となっている。再入院の原因は食事制限や服薬管調査期間内に循環器内科外来の受診した慢性心不全

理などの回避可能な因子が上位を占めており２）、慢患者で、認知症が無くコミュニケーションが可能で性心不全患者の自己管理を支援するためには、生活あり、緊急受診の患者を除外した定期受診の全てのを共にする家族の支援が重要であると考える。
慢性疾患の管理と家族による支援に関する研究で20 歳以上の患者とした。対象者は安静時に息切れやは家族構成が自己効力感、セルフケア促進要因に影

呼吸困難感が無い（ニューヨーク心臓分類Ⅰ～Ⅲ度）

響しており、特に配偶者がいる方が自己効力感やセ患者とした。対象者が協力する内容は質問票への回３）と報告されている。同じ答および疾患に関する情報を電子カルテより収集すように食事療法・薬物療法・運動療法が必要となるることであり、研究参加が任意であること、途中でルフケア行動を促進する

慢性心不全患者においても生活を共にする家族によ

辞退することも可能であることを説明した。さらに、る支援は欠かせないと考えられる。また、佐藤ら４）

研究への参加への拒否や途中で辞退しても、不利益

は糖尿病患者において家族が自分の病気を認めてくれないと感じている者はうつや不安が有意に高いとは無いことを文書及び口頭で説明した。研究承諾書述べており、患者が家族から支援を受けていると認への署名にて同意を得た。質問票の記入と提出をも識していることが重要であると考える。

って、最終の同意とみなした。

以上のことから、慢性心不全患者のセルフケア行

調査は自記式質問票を用いて実施した。視力の低動を促すには家族による支援が必要であると考える。
また、看護師は患者の家族からの支援状況を把握す

下等で記載が困難な対象者は希望があれば、研究者が聞き取りにより調査した。

ることが求められ、それにより患者や家族への支援や社会資源の活用に繋げていくことが必要となる。

16

2. 用語の定義(4)内服薬の使用状況
ACE 阻害薬、ARB 薬、β 遮断薬、ジゴキシン、

家族：同居・別居、婚姻・血縁関係を問わず、あなたが家族とみなしている人

利尿薬、その他の内服薬の有無を調査した。
(5)心機能を示す血液検査結果

家族サポート：病気や薬の管理、食事、家事の手

脳性利尿ペプチド前駆体 N 端フラグメント

伝い、運動を一緒にしているなど精神的な支えなどの環境的支援（NT-proBNP）値：調査日より前に検査されたも3. 調査項目

ので最も近い検査日の値を調査した。

１）質問紙による調査(6)心機能を示す心臓超音波検査の結果（1）基本属性

左室駆出率（LVEF）値：調査日より前に検査

家族構成、支援してくれる家族、仕事の有無、心されたもので最も近い検査日の値を調査した。
4. 分析方法

不全での入院回数を調査した。

2 つの尺度の得点や年齢に正規性がなかったため、（2）慢性心不全患者のセルフケアの実態
Kato ら 6）によって開発されたヨーロッパ心不全セ

分析は全てノンパラメトリック法で行った。

ルフケア行動尺度（日本版）Ver.2（以下、セルフケ

対象者の概要について度数分布、割合を求めた（表ア行動尺度とする）を用いた。本尺度は 5 段階評価、

1）。セルフケア行動尺度得点、FCCQ-P 得点につい12 項目で構成されている。各質問により、対象者のて平均値と標準偏差を求めた（表 2，3）
。対象者のセルフケアの実態を把握した。質問紙の評定方法は、概要における調査項目 2 群（該当・非該当）とセル

1.全くその通りである～5.全く当てはまらないとし

フケア行動得点との関係を Mann-Whitney の U 検

5 段階で評価し、点数が低いほど、セルフケア行動

定を用いて分析した（表 4）。セルフケア行動尺度得ができていることを示す。

点と対象者の年齢、心機能（NT-proBNP 値、LVEF（3）家族サポートの実態

値）、FCCQ-P 得点との関係を Spearman の順位相
。なお、分析には関係数を用いて分析した（表 5）①家族の理解度や協力の有無

SPSS Ver.21.0 を用い、有意水準は 5％未満とした。

Clark＆Dunbar5）によって開発された Family

5. 倫理的配慮

Care Climate Questionnaire for persons with
Heart Failure（以下、FCCQ-P とする)を用いた。

対象者に研究への参加は自由であり、拒否するこ

Clark＆Dunbar の許可を得て、研究者が日本語版とや途中で辞退すること及び未回答の場合でも治療を作成した。本尺度は 7 段階評価、14 項目で構成

やケアなどに一切影響がないことを説明した。同意されている。各質問により、疾病管理をよりよくが得られた対象者に署名して頂いた後に調査し、署行うために行う生活スタイルの変容について、家名後に同意を撤回しても同様であることを説明した。

族の理解度や協力等について調査した。質問紙の調査結果は本研究のみに使用し、個人情報について

評定方法は、1.全く当てはまらない～７．全くそは厳守することを伝えた。得られた情報はすべて数の通りとし、点数が高いほど、家族から支援を受値化し、個人が特定されないように統計処理した。

けていると認識していることを示す。

長崎大学大学院医歯薬学総合研究科倫理審査委員

２）電子カルテからの調査会の承認を得て実施した（承認番号：14091137）。

(1)基本属性

Ⅲ.結 果

年齢、性別、心不全の原因（虚血性心疾患・心1. 対象者の概要（表 1）

筋症・弁膜症・先天性心疾患・肺高血圧症等）を対象者 63 名に調査を依頼し、調査票の提出があっ調査した。
(2)共存症の有無た 63 名（回収率 100％）を分析の対象とした。対象者 63 名（男性 21 名、女性 42 名）で、平均年齢

糖尿病・腎不全・心房細動・貧血・うつ病・その他の疾患の有無を調査した。

69.7±11.3 歳であった。心不全の原因は弁膜症 26 名

(3)植え込み型デバイスの有無（41.3％）、虚血性心疾患 22 名（34.9％）が多かった。共存症は心房細動 26 名（41.3％）、糖尿病 24

ペースメーカ、ICD、CRT、CRT-D の装着の有無を調査した。

名（38.1％）であった。植え込み型デバイスの装着がある者は 15 名（23.8％）であった。NT-proBNP

17値は平均 1167.5±1387.5(69.4-6098.0)、LVEF 値は
平均 56.6±17.5(8-86)％であった。サポートする家族

表 2 慢性心不全患者のセルフケア行動尺度得点（N=63）

は子供 17 名（27.0％）と最も多く、次いで配偶者項

目

平均±標準偏差13 名（20.6％）であった。心不全での入院回数が 1

・毎日体重を測っていますか

2.8±1.7

回以上である者は 52 名（82.5％）であった。

・息切れがしたときには、少し休みますか

1.5±1.1

・息切れがひどくなったときには、病院または医師や看護師に連絡しますか

3.7±1.7

・足がいつもよりむくんだときには、病院または医師や看護師に連絡しますか3.9±1.7

・１週間で体重が約2㎏増加したときには、病院または医師や看護師に連絡しますか

4.2±1.4

・水分量を制限していますか（１日当たり1.0～1.5Lを超えない
ように）

3.7±1.5

・日中のどこかで、休むようにしていますか

1.5±1.0・倦怠感が増したときには、病院または医師や看護師に連絡しますか

4.0±1.5

表１ 対象者の概要 （N＝63）
項

目

人数

割合(%)

性別

男性

21

33.3

年齢

30～39

2

3.2

40～49

2

3.2

心不全の原因 ※

植え込み型
デバイス

内服薬 ※

平均値±標準偏差
（範囲）

50～59

5

7.9

60～69

17

27.0

70～79

25

39.7

80～89

12

19.0

虚血性心疾患22

34.9

・塩分の少ない食事をとっていますか

2.6±1.6

心筋症

15

23.8

・指示どおりに薬をのんでいますか

1.1±0.3

弁膜症

26

41.3

・毎年、インフルエンザの予防接種を受けていますか

2.5±1.8

肺高血圧

4

6.3

その他

12

19.0

ペースメーカ

7

11.1

ICD

3

4.8

CRT-P

2

3.2

CRT-D

3

4.8

なし

48

76.1

ACE阻害薬

13

20.6

ARB薬

37

58.7

β遮断薬

44

69.8

ジゴキシン

11

17.5

利尿薬

43

68.3

その他

3

4.8

69.7±11.3(39-85)

・定期的にからだを動かしていますか

2.2±1.6

合計得点

33.6±7.7

3. FCCQ-P 得点（表 3）
得点が最も高かった項目は「家族が私のことを受け入れてくれていると感じる」6.6±1.2 点であり、次いで「家族をとても信頼している」6.4±1.6 点、「私は心疾患について家族に気兼ねなく話すことができ

NT-proBNP値

621167.5±1387.5(69.4-6098.1)

LVEF値(%)

62

56.6±17.5(8-87)

る」6.4±1.4 点であった。合計得点は 82.1±16.6 点（範囲：38-98 点）であった。

配偶者

13

20.6

子

17

27.0

子の配偶者

8

12.7

親

5

7.9

兄弟姉妹

13

20.6

孫

3

4.7

ひ孫

3

4.7

甥・姪

5

7.9

ヘルパー/友人

3

4.7

仕事

有り

10

15.9

トの有無とセルフケア行動尺度得点ではあり群 35.0

入院回数

1回以上

52

82.5

点であり、なし群 33.0 点であったが統計的に有意なサポートする
家族の続柄 ※

4. 対象者の概要とセルフケア行動尺度得点との比較（表 4）
植え込み型デバイスの装着の有無とセルフケア行
動尺度得点ではあり群はなし群に比べ有意に得点が低かった（p＝0.024）。また、配偶者からのサポー※複数回答

差はなかった（p＝0.751）。

2. セルフケア行動尺度得点（表 2）
得点が最も低かった項目は、「指示通り服薬してい

5. セルフケア行動尺度得点と対象者の年齢、る」1.1±0.3 点で、次いで、「息切れ時に休息する」

FCCQ-P 得点、心機能との相関（表 5）

1.5±1.1 点、「日中に休息する」1.5±1.0 点であった。

セルフケア行動尺度得点と FCCQ-P 得点は、負の得点が最も高かったセルフケア行動は、「１週間で体相関があった（p＜0.001、r＝-0.529）。心機能では、重が約２kg 増加したときに医療機関へ連絡する」

NT-proBNP 値（p＝0.005、r＝-0.354）、LVEF 値（p4.2±1.4 点で、「倦怠感が増したときには、医療機関＝0.047、r＝0.253）ともに有意な関係にあった。

に連絡する」4.0±1.5 点、「息切れ時に病院に連絡する」3.7±1.7 点、「下肢浮腫が増したときには、医療

表 3 慢性心不全患者が認識する家族からの支援（FCCQ-P 得点）機関へ連絡する」3.9±1.7 点であった。合計得点（N=63）

33.6±7.7 点（範囲：16-51 点）であった。

18

項

目

関するものであった。これらの項目は自分自身で行平均±標準偏差

いやすくセルフケア行動がとれていたと考える。ま・私の生活スタイルの変更について、家族は選択肢や選択の自由を提供してくれる

5.7±2.2

・私は心疾患について家族に気兼ねなく話すことができる

6.4±1.4

一回以上したことがあった。心不全症状が増悪した

・私がより健康的になるために必要な生活スタイルへ変更できる能力があると、家族は自信をくれる

5.7±2.0

経験があることや医療者から教育的支援を受けたこ

・私は家族が私のことを受け入れてくれていると感じる

6.6±1.2

・ 家族は心疾患のための生活スタイル変更があることや私自身のために行う必要があることを理解している

6.1±1.6

・家族は私が心疾患のために行う生活スタイルの変更について質問することを促してくれる

5.3±2.2

・私は家族をとても信頼している

6.4±1.6

師などに相談し大学病院に連絡することは難しかっ・生活スタイルの変更に関連することで、家族は私がどのようにしたいか耳を傾けてくれる

5.8±2.0

たと推察される。

・私は家族の私に対する話し方について不愉快と感じる

5.9±1.9

・私は生活スタイルの変更についての思いを家族と共有できている

5.7±2.0

・私が生活スタイルの新たな方法を提案する前に、家族は私がどのように考えているか理解してくれようとする

5.5±2.0

・私が生活スタイルの変更をどのように行っているかについて、家族は興味や関心がある

5.6±2.0

・私が心疾患の管理のために行う生活スタイルの変更が続けられなかった時、家族はがっかりした

5.8±2.0

・私が生活スタイルの変更について質問することで、家族は面倒な様子であった

5.7±2.1

合計得点

82.1±16.6

た、本研究の対象者の多くが心不全での入院回数がとが考えられ、患者のアドヒアランスを高めたと考える。セルフケア行動がとれなかった項目は、医療機関へ連絡する内容であった。これらは相手（医療従事者）の対応が必要であり、また今回の調査施設
が大学病院であったことから患者が近医や訪問看護

FCCQ-P は低値を示す項目はなく、患者は家族からの支援を受けていると認識していた。これは本尺度の開発者 Clark ら 5）が行った調査と同じ傾向であった。
2. 慢性心不全患者のセルフケア行動に関連する要因

FCCQ-P 得点が高い（家族による支援があると認識している）者ほどセルフケア行動がとれており、セルフケア行動には家族による支援が重要であることが示された。看護師はセルフケア教育の中で家族による支援の重要性を伝え、セルフケア
行動に対する家族の理解を深めることが求められる。また、セルフケア行動尺度得点と NT⁻proBNP

表 4 対象者の特徴とセルフケア行動尺度得点の比較（N=63）
項

目

ｎ

中央値

男性

21

34

27

女性

42

34

27.5 ～ 40.5

あり

10

31

26.8 ～

34

なし

52

36

28

～

40

植え込み型デバイス
の装着

あり

15

28

25

～

35

なし

47

36

32

～

40

ヘルパー、友人からのみ支援あり

あり

2

21.5

16

～

27

なし

61

34

28

～

40

配偶者からの支援
あり

あり

41

35

28

～

40

なし

21

33

27

～

40

性別
仕事

４分位範囲
～

38

有意確率
0.357

値、LVEF 値は相関関係にあった。心機能の低下に

0.120より心不全症状の自覚があることや正常でない検査

0.024

値は患者の危機感を増幅させ、セルフケア行動に繋0.050

がったと考えられる。

0.751

家族がいない患者は“支援してくれる家族”として友人やヘルパーと回答していた。血縁に限らず、患者が他者から支援を受けていると認識することが重要であり、社会資源の活用もセルフケア
行動を促進することに有用であると考える。

Mann-WhitneyのU検定

表 5 慢性心不全患者のセルフケア行動と家族サポート（FCCQ-P
得点）・心機能の相関
セルフケア行動
尺度得点合計有意確率

Ⅴ.本研究の限界と課題

年齢-0.004

0.975

FCCQ-P得点-0.529ｐ＜0.001

NT-proBNP値-0.3540.005

のみであったため、一般的な慢性心不全患者のセル

LVEF値

0.253

0.047

フケア行動と家族サポートの実態を把握していると対象とした施設が地方都市にある大学病院 1 施設

Spearmanの順位相関係数は言えない。調査対象者は高齢者が多く、中年・若Ⅳ.考 察

年層の実態を十分に把握できていない。今後は対象

1. 慢性心不全患者のセルフケア行動と患者が認識施設を増やし、幅広い年代で調査する必要がある。

する家族サポートの特徴

Ⅵ.まとめ

セルフケア行動がとれていた項目は内服や休息に

19

1.

慢性心不全患者は内服や休息に関する内容は

5) Clark PC, Dunbar SB. Preliminary reliability

セルフケア行動がとれていたが、医療機関へのand validity of a Family Care Climate

連絡に関する内容ではセルフケア行動がとれ

Questionnaire for heart failure, Fam Systていなかった。
2.

3.

Health 2003; 21: 281-291.

慢性心不全患者は家族からのサポートがあり、「家族が自分のことを受け入れてくれている

6) Kato N, Ito N, Kinugawa K, et al. Validity andと感じる」、「家族をとても信頼している」と認

reliability of the Japanese version of the

識していた。

European Heart Failure Self-Care Behavior

セルフケア行動尺度得点に関連する要因は、植Scale, Eur J Cardiovasc Nurs 2008; 7:

え込み型デバイス装着がある、FCCQ-P の得点

284-289.

が高い、心機能が低下しているであった。年齢や配偶者からのサポートはセルフケア行動尺度得点に有意な関係はなかった。
4.

本研究の結果から、慢性心不全患者のセルフケ
ア行動には家族サポートがあることが重要であることが示めされた。看護師は慢性心不全患者のセルフケア行動に対する家族の理解を深めることが求められる。

Ⅶ．研究協力者
井川幸子・長崎大学病院看護部・看護師
馬場妙子・長崎大学病院看護部・看護師
金崎若菜・九州大学病院看護部・看護師
宇野輝恵・大阪府立医療センター看護部・看護師

Ⅷ.引用文献1) Tsuchihashi M, Tsutsui H, Kodama K, et al.
Clinical characteristics and prognosis of
hospitalized patients with congestive heart
failure-A study in Fukuoka, Japan. Jpn Circ J
2000; 64: 935-959.
2) 嶋田誠治, 野田喜寛, 神崎良子ほか. 再入院を
繰返す慢性心不全患者の実態調査と疾病管理,心臓リハ 2007; 12; 118-121.
3) 松田友香里, 服部美穂, 今井美香ほか.慢性腎不全患者に対する生活指導における患者自身の認識に関する研究. 日看医療会誌 2012; 14;
46-52.
4) 佐藤志保, 関戸京子,菅原京子ほか. 外来通院をしている糖尿病患者の精神状況とその関連要因,
山形保健医療研 2009；12：47-58.

20

虚血性心疾患患者の適正な生活指導に関する調査研究
国立循環器病研究センター・7 階西病棟看護師

吉川 智章
Ⅰ．緒 言

危険因子に焦点を当てた指導をすることが多い。し平成 23 年度死因別死亡総数のうち心疾患は第 2かし、患者からは「指導内容を自宅でどう実践すれ位であり、このうち急性心筋梗塞による死亡者数はばよいか分からない。自宅で継続していくことが難

約 4 万 3000 人で心疾患全体の 22.2%、その他の虚しい。
」という声が聞かれることが多く、生活習慣に血性心疾患が 3 万 5000 人で 17.7%を占めている¹⁾。

関する指導をうけて退院したものの、新規病変や再当病棟にも狭心症や心筋梗塞などの虚血性心疾患の狭窄が発見され、検査、治療を必要とする患者もい患者が多く入院している。

る。

健康日本 21 に詳述されているように、虚血性心

これらのことから、患者が退院後に実践できる生活疾患の悪化防止や再発防止には臨床での治療だけで指導とはどのようなものなのかをもう一度検討するなく、在宅での危険因子の管理が重要であり、危険必要があるのではないかと考えた。そのために現在

因子の管理のためには関連する生活習慣の改善が最の方法での生活指導の内容を患者はどのように生活も重要である²³⁴⁾。また先行研究では回復期から維にとりいれて実践しているのか、
現状を明らかにし、

持期にかけての生活管理の難しさが報告されており適正な生活指導を考える。先述した通り、虚血性心⁵⁾、自己管理行動に影響する要因としては家族のサ疾患患者への生活指導にはさまざまな背景を踏まえ

ポートや年齢、性別、不安や抑うつなどが明らかにて行う必要があるため、指導内容が複雑化しやすい。

されている⁶⁾。そこで私たち看護者は、患者が疾患その中でも冠危険因子や虚血性心疾患の原因となりの悪化や再発防止のために必要となる生活習慣を獲うる疾患に関しては、データや入院前の生活習慣な得し、退院後にそれを実践し継続できるように家族

どから、現状や生活指導の方法を患者に明確に提示

要因や心理状態に着目した支援を行う必要がある。

しやすいといえる。そこで、今回の研究では、虚血

しかし、患者や援助者の高齢化、生活スタイルの多性心疾患の既往患者を対象に冠危険因子や虚血性心様化、複数の冠危険因子の保持やその他の虚血性心疾患の原因となりうる疾患への対策に焦点をあてて疾患の原因となりうる疾患の併発など、虚血性心疾

実態調査した。

患患者を取り巻く背景は日々変化しており、個々の患者がもつニーズも多様化してきている。

Ⅱ．対象・方法

特に冠危険因子を含め、虚血性心疾患の原因になる

1．対象者とされる疾患は、高尿酸血症や慢性腎臓病など多岐

虚血性心疾患で 2012 年 1 月以降に 7 階西病棟ににわたる。慢性腎臓病に関してはその患者が心臓死

入院経験があり、入院中に生活指導を受けたことのを含む主要血管イベントを有意に高率に合併するこある壮年期、中年期の患者。今回の研究では初回指とを安斉は報告している⁷⁾。私たち看護者はそれら導だけではなく入退院を繰り返している患者も対象の背景を踏まえた上で、指導をする必要があると考とする。

えられる。当院では CCU 入室後から指導を開始し2．調査人数・方法
無作為に抽出した上記対象者216名にアンケート

一般病棟や心臓リハビリテーション(以下心リハ)で生活指導を継続している。

を送付し、そのうち返信のあった患者。

当病棟でも前述した様々な背景を踏まえた指導を行3．評価項目おうとしているが、指導内容が複雑化してしまうこ

1)年齢・性別・就労の有無・同居者の有無とが多く、結局のところは患者の生活スタイルをで2⁾保有する危険因子

きるだけ考慮した上で、その患者が保持している冠

3)発症後、生活指導を受けてから自宅で実践して21

いる日常生活行動

夜勤

あり
なし

8(9.5%)
76(90.4%)

同居者
の有無

あり
なし

129(88%)18(12%)

疾患

心筋梗塞
狭心症

106(72.1%)
41(27.8%)

心リハ

導入済み
未実施

79(53.7%)
68(46.2%)

4．分析方法基本属性、危険因子、日常生活行動の各要因の比較を行い、それぞれの関連を分析する。統計解析に
は statcelver.3 を使用し t 検定を行う。
5．同意取得の方法
アンケート、説明文書に協力依頼の手紙を添えて送付。アンケートの返信をもって同意を得たとみなす。
6．倫理的配慮
当施設での倫理審査委員会における承諾を得た後、研究者は対象者にアンケートと共に研究内容の説明、研究協力の依頼について書面化したものを送付。ま

表 2 冠危険因子保有率

た、研究を断る権利があること、断っても不利益が

因子

あり

実際の診断

生じないこと、承諾しても途中で断る権利があるこ

高血圧

78(53%)

59.20%と、アンケートは無記名で行い、収集したデータは

脂質異常症

85(57.8%)75%

個人を特定することはなく、研究以外では使用しな

高尿酸血症

19(12.9%)

9.70%

いことなどの説明を十分に記し、アンケートの返信

腎機能障害

17(11.5%)

12%をもって協力の同意が得られたものとする。学会発

糖尿病

71(48.2%)

54.60%

表が終了した際はデータを破棄する。

飲酒

47(32%)

喫煙

99 (68.2%)

運動不足

51(34.6%)

肥満

56(38%)

再狭窄歴8(5.4%)

Ⅲ．結 果
有効回答数は 147 で 68%であった。各項目について結果を記載する。
表 1 基本属性 n(%) 平均値±標準偏差

性別

年齢

BMI

男性
女性

123(83.6%)24(16.3%)

25-35
36-45
46-55
56-65

0(0%)
5(3.4%)
20(13.6%)
122(83%)

15-18.5
18.5-25
25-30
30-35

表 3 食事制限の実際

2(1.3%)
93(64.1%)
45(31%)
5(3.4%)
平均値 23.5±4.1

制限の種類

あり

なし

塩分制限

99(67.3%)

48(32.6%)

カロリー制限102(69.3%)45(30.6%)

ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ制限

89(60.5%)

57(38.7%)

腎機能保持65(44.2%)

82(55.7%)1345

外食を控える
インスタントを避ける
出汁の活用
かる塩レシピの活用

12

汁、スープを残す

22

調味料を工夫する

27

減塩食品を使用する

仕事

休日

あり
なし

84(57.7%)
63(42.8%)

土日
不規則

49(58.3%)
35(41.6%)

34

減塩メニュー0
図 1 塩分制限方法(人)

22

10

20

30

40

1
1
2
4
5
6

菓子パン・洋食を控える
清涼飲料水を控える
カロリーオフ食品の使用
調味料の工夫
高カロリー食品を避ける
カロリー計算をしている

18
22

食事量を控える
野菜を多めに食べる

食事習慣

週 4 日以上

週 3 日以下

朝食

126(85.6)21(14.2%)

間食

30(20.5%)

116(79.3%)

インスタント4(2.6%)

143(97.1%)

清涼飲料水

111(75.5%)36(24.4%)

食べ過ぎ

99(67.3%)

48(32.6%)

夜食

4(2.6%)

143(97.1%)

外食

26(17.7%)120(82.1%)

33

油料理・炭水化物を控える

0

20

40

図 2 カロリー制限方法(人)表 5 生活習慣の実際

平日の休息

特保製品の使用2

肉類は湯通しもしくは蒸して使用する

2

低コレステロール食品使用

8

ドライブ

12

買い物

野菜多めにとるない

無回答

111(75.4%)34(23%)

2(1%)

7
8
9

音楽

70

高コレステロール食品を控える

ある

12
13
16

運動

0

50

100

昼寝
パソコン

図 3 コレステロール制限方法(人)

34

読書

44

テレビ

0

1
1
1
2
3
3

定期健診
サプリ
アルコール制限
内服の継続
野菜の摂取
K制限

20

40

図 5 休日の使い方

23

塩分制限

0

20

40

図 4 腎機能保護のための食事制限(人)

テレビ視聴

平日

休日

1 時間未満14(9.5%)9(6.1%)

1－2 時間35(23.8%)14(9.5%)2－3 時間55(37.4%)64(43.5%)

4 時間以上43(29.2%)

57(38.7%)

無回答

0

3(2%)

排便リズム

表 4 食事習慣の実際

食事のタイミング
規則的51(34.6%)

ほぼ規則的74(50.3%)

あまり規則的でない

15(10.2%)

不規則7(4.7%)

規則的

134(91.1%)

不規則

13(8.8%)

表 6 運動に関する質問

23

ある

ない

運動習慣

104(70.7%)43(29.2%)

楽しみ

74(50.3%)

51(34.6%)

実施場所

86(58.5%)45(30.6%)

実施時間

83(56.3%)50(34%)

運動仲間

20(13.5%)

101(67.1%)

60

1
2
3
3
5
5
6
10
13

フットサル
テニス
登山
プール
自転車、エアロバイク
ゴルフ
筋トレ、ジム体操
ジョギング

表 8 内服管理の実際

なし

自己調整

29(19.7%)

115(78.2%)

飲み忘れ対策90(61.2%)

54(36.7%)
1
1
3
3
4
6
8

一包化で処方をもらっている
時間を決めている
食前に準備しておく

60

ウォーキング

0

あり

空をチェックする

50

100

予備を持ち歩く家族にチェックしてもらう

図 6 運動の種類

目のつくところに置いておく

72

1週間分小分けにしておく

表 7 嗜好品に関する質問

0

飲酒頻度

50

毎日

39(26.5%)

週5日

8(5.4%)

週3日

15(10.2%)

注意書きの通り飲む1

飲まない

85(57.8%)

血圧の薬だけ飲む

1

まとめて飲む2100

図 7 内服を忘れないための工夫

アルコール摂取量(人)アルコールにして 1 日 25ｇ以上

34

25ｇ未満

26

無回答

2

次回分直前でなければすぐに飲む

6

ずらして飲む

8
29

すぐに飲む

39

飲まない
0

飲酒の理由・影響(人)

多い

少ない

仕事・家事に支障

184

不安などから781

飲酒後体調を崩す

6

80

50

図 8 薬を飲み忘れた時の対応

表 9 緊急受診に関する質問

タイミング

分かる

考えていない68(46.2%)

79(53.7%)

受動喫煙の機会21(14.2%)

ニトロを使っても効果がなければ少ない

79(53.7%)

血圧が上がり痛みが出たらない

41(27.8%)

多い

1
1
1
1
2
3
3
4
4

ICDが作動したら動けなくなったら血圧が高いとき気分が悪いとき息切れがしたら動悸を感じたら
呼吸困難時

16

今までに無い違和感を感じたら

24

胸痛を感じたら0
図 9 緊急受診のタイミング

24

20

40

対象者の概要を表 1 に示す。対象者は男性 123 名っていた。また、飲酒が生活や体調に影響を及ぼす(83.6%)、女性 24 名(16.3%)の計 147 名であり、年という回答はいずれも 1 割に満たなかった。喫煙に

齢は 36－45 歳が 5 名(3.4%)、46－55 歳が 20 名

関しては先述の通りであるが、加えて受動喫煙を受(13.6%)、56－65 歳が 122 名で 83%であった。BMI

けているものは 100 名(67.9%)であった。

は平均が 23.5±4.1 で 25 以上の肥満該当者は 50 名

内服薬管理の実際を表 8 に示した。内服を自己調(34.4%)であった。有職者は 84 名(57.7%)、その内整をしているものが 29 名(19.7%)、していないもの

休日が土日と定まっているものは 49 名(58.3%)、不が 115 名(78.2%)。また、忘れないための工夫を行

規則な勤務のものが 35 名(41.6%)であった。また、っているものが 90 名(61.2%)、行っていないものが夜勤があるものは 8 名(9.5%)、ないものが 73 名

54 名(36.7%)であった。

(86.9%)であった。
同居者がいるものは129名(88%)、

緊急受診に対する意識を表 9 に示した。タイミン

いないものは 18 名(12%)であった。

グについては分かると答えたものが 68 名(46.2%)、

冠危険因子の保有率を表 2 に示す。主な冠危険因分からないや必要ないと答えたものが 79 名(53.7%)

子保有率は高血圧 78 名(53%)、脂質異常症 85 名であった。

(57.8%)、高尿酸血症 19 名(12.9%)、腎機能障害 17名(11.5%)、糖尿病 71 名(48.2%)、喫煙 99 名(68.2%)

表 10 仕事の有無による自己管理行動の比較であった。実際の診断との解離は脂質異常症が(仕事あり 84 名 仕事なし 63 名)

17.2%、他は数%の差で大きな解離はなかった。

調査項目

食事制限の実践状況を表 3 に示す。それぞれ実践カテゴリー p 値の平均の差していたものは、塩分制限 99 名(67%)、カロリー制

塩分制限

0.19

0.009

限 102 名(69%)、コレステロール制限 89 名(60%)でコレステロール制限

0.16

0.04

あった。

食事のタイミング

0.45

0.001 以下

また、食事習慣に関しては表 4 に示した。朝食を

朝食の頻度

0.3

0.04

ほぼ毎日食べると答えたものが 126 名(85.6%)、他

夜食の頻度

0.19

0.04

頻度にして週 3 日以下と回答されたものが間食 116

外食の頻度

0.63

0.001 以下

名(79.3%)、インスタント食品 143 名(97.1%)、夜食

平日の休息

143 名(97.1%)、外食が 120 名(82.1%)であった。清0.73

0.001 以下

飲酒頻度

0.76

0.001 以下

受動喫煙の頻度

0.45

0.001 以下

飲み忘れない工夫

0.2

0.008

涼飲料水を週 4 日以上摂取すると答えたものが 111
名(75.5%)、
食べすぎたと感じることが週 4 日以上と答えたものが 99 名(67.3%)であった。
生活習慣については表 5 に示した。平日の休息が2．患者背景による有意差の比較あると答えたものは 111 名(75.4%)であった。テレ

各背景因子に関してその有無による有意差を検討

ビの視聴時間は平日で 1 時間未満 14 名(9%)、1～2した。その中では“仕事の有無”で比較したときに時間が 35 名(23%)、それ以上が 98 名(66%)、休日で有意差のある項目が多く見られた。(表 10)は 1 時間未満 9 名(6%)、1～2 時間 14 名(9%)、それ

食事に関して、仕事に就いているものはそうでな

以上が 121 名(82%)となった。排便を規則的に認めいものより食事が不規則(p＜0.01)であり、朝食を食ているものは 134 名(91%)だった。

べない(p＜0.05)、夜食が多い(p＜0.05)、外食が多い運動の実際について表 6 に示した。運動習慣のあ(p＜0.01)という点で有意差を認めた。食事制限の観るものは 104 名(70%)であった。運動に対しては 74

点からは塩分制限(p＜0.01)、コレステロール制限(p名(50.3%)が楽しみを感じていた。一方で運動する場＜0.05)ができていない点で有意差を認めた。生活習所がない 45 名(30%)、時間がない 50 名(34%)、仲間慣に関しては休日が有意に取れていなかった(p＜がいないと答えたものは 101 名(67.1%)であった。

0.01)。嗜好品に関してはアルコール摂取の機会が有

嗜好品に関する回答を表 7 に示した。アルコール

意に高かった(p＜0.01)。また、受動喫煙の率が有意

摂取頻度は週 4 日以上と答えたものが 47 名(31.9%)に高かった(p＜0.01)。内服管理に関しては飲み忘れであった。一回アルコール摂取量が 25ｇを超えるもない工夫をしているものが有意に低かった(p＜のは 34 名であり、その全員が毎日の飲酒習慣をも25

0.01)。

見として多く上がっている一方で、出汁の活用や肉他の背景因子に関しては有意差を認める項目は少類の湯通しを実践している例は少なく妻が食事を担なかった。

っている例などでは調理方法に関する指導を充実さ

3．冠危険因子保有率による有意差の比較せることで改善を期待できる可能性が考えられた。

健康日本 21 に 4 大危険因子とされている高血圧、

なお、当院から出版しているかる塩レシピの活用も

脂質異常症、糖尿病、喫煙から 1 種類のみ保有して回答としては少数であり周知の余地があると考える。

いるものと 4 種類ないし 3 種類を保有しているもの

また食事習慣に関しては清涼飲料水の摂取や食べ過で自己管理状況の比較を行った。

ぎることがあるに該当するものが多く、これは対象

1)危険因子を 1 種類保有している群の多くが社会活動を行っている年代であることから、高血圧既往のものはそうでないものより有意に休

自宅以外の場所での摂取や食事の機会があることが息が取れていなかった(p＜0.05)。脂質異常症既往の関係していると推察される。壮年期における食事療

ものはそうでないものより清涼飲料水を有意に多く法のサポートとしてすでに多くの報告があるキーパ

摂取していた(p＜0.05)がコレステロール制限は実ーソンの存在に加えて、自宅以外の場所：キーパー

践できていた(p＜0.01)。糖尿病既往のものは有職率

ソンの目の届かない場所での食事の仕方についてのが有意に少なかった(p＜0.05)。カロリー制限は実践指導も必要であると考えられた。

できていた(p＜0.01)。喫煙既往があるものは食事が生活習慣に関しては休息時間の使い方で最も多か

有意に不規則であり(p＜0.05)、朝食を摂取していなったのがテレビ視聴であった。その時間も全体的にいものが多かった(p＜0.05)。また、排便習慣が有意長く、平日でも 2 時間以上という回答が 6 割以上、に不規則であった(p＜0.05)。

休日だと 8 割に上った。船越⁹⁾によると 2 型糖尿病

2)危険因子を 3 種類以上保有している群患者に関する報告ではあるがテレビ視聴時間が増え

高血圧 脂質異常症 糖尿病既往ではカロリー制限

ると運動に使える時間が減少し、消費エネルギーがと腎機能保護のための食事制限が実践できていた減少する、テレビを見ながら食べ物を口にするなど(p＜0.05)。脂質異常症 糖尿病 喫煙既往ではコレスの影響がありテレビ視聴時間を減らすことが望まし

テロール制限が実践できていた(P＜0.05)。高血圧

いとのことであり本調査でも介入の必要性が考えら

脂質異常症 喫煙既往では清涼飲料水の制限が実践れた。

できていた(p＜0.01)が、食事が不規則(p＜0.05)であ

運動習慣がある人は 7 割という結果であった。そったり朝食が取れていない(p＜0.05)など実践できの背景で運動に関しての楽しみや場所、時間が確保ていない点も見られた。高血圧 糖尿病 喫煙既往群されているものは全体の半分、一緒に運動できる仲

ではカロリー制限が実践できていた(p＜0.05)が食間がいると答えたものは 1 割に留まった。当院心リ

べ過ぎてしまう(p＜0.05)点で有意差を認めた。高血

ハでも運動療法の継続を支援しているが、地域に戻圧 脂質異常症 糖尿病 喫煙既往群では清涼飲料水

った後は上記の問題もあり、運動が継続されるための制限ができていない点で有意差を認めた。(p＜には社会や地域との連携を強化していくことや医療

0.01)者がその資源を見出すための関わりが必要であると考えられた。運動の内容としては運動を継続していⅣ．考 察

るものの半数以上がウォーキングを日常生活に取り全体を通して食事制限を実践している人は 7 割で入れており、有酸素運動としてのウォーキングが普あった。男性が全体の 8 割、同居者がいるものが 9及していることが推察された。

割であることから妻が食事を担っている現状が考え嗜好品に関してはアルコールの摂取頻度では週 3られる。しかし、小西⁸⁾の調査で家族とともに栄養回以下のものは 7 割近くであったが、一方で毎日飲指導を受けた男性から「妻に任せてある」という他酒を行っているもののほとんどは 1 日のアルコール

人任せな意見や「食事指導を守ることができるか心摂取量が各ガイドライン¹⁰-¹³⁾で上限とされる 25g

配」などの不安が聞かれているように本人が主体的を超えており、摂取方法に関する指導や休肝日を置前向きに考えられないことが食事制限の難しさに影く必要性などを説明する必要がある。

響している可能性が考えられた。食事制限の方法に内服薬の自己調整についてはそのリスクについて

は各栄養素を多く含む食品の制限や野菜の摂取が意も指導を行っているが、結果として 2 割のものが自26

己調整を行っていた。
内容の調査はできていないが、十分であることが少なくないということである。医医療者の介入時には適切に内服が行われているかの療者は具体的な実践状況やそれに伴う客観的なデー確認が必要である。飲み忘れないための工夫としてタの推移を確認しながら注意深く介入を行っていく

は 1 週間もしくは 1 か月分の小分けや食卓などの目必要があることが推察された。

につくところに置いておくという意見が多く、指導最後に当院では心筋梗塞後の患者や PCI 後の患する際には参考にできると考える。飲み忘れた時の者に対して心リハの導入を行っている。5 か月間の対応として 3 割弱のものが“飲まない”、少数ではプログラムの中で患者の背景因子の補正、自主性のあるが“まとめて飲む”との回答もあり確実な内服向上を行い、医療者によるモニターを継続することが継続されるような指導を個別に検討する必要があ

でその効果は若年者から高齢者まで長期生命予後をると考えられた。

改善すると報告されている¹⁸⁾。
今回の対象者の半数

緊急受診のタイミングについては半数のものが考はこうした心リハ導入群であり、比較的アドヒアラ

えていないと回答した。異常の早期発見、再発時のンスの高い集団である可能性を考えると少なからず早期介入のためにも日常的に受診の目安を意識して結果に影響したことが考えられる。今後は心リハ導

もらうことが必要であると考えられる。

入の有無を明らかにし調査を行うことでより有意義

患者背景による有意差を比較したときに就労のあな結果が得られるものと考える。

るものが食事習慣、食事制限、十分な休息、アルコール摂取の機会、周囲の喫煙率、内服意識と多くの

Ⅴ．結 論

点で有意差が見られ、大きなリスクにさらされてい1．食事制限は 7 割のものが実践していた。食事習ると考えられた。
森田¹⁴⁾の定年退職半年前の公務員

慣としては清涼飲料水の摂取や食べ過ぎの報告が多を対象とした調査でもゆっくり食事をする時間や運く、自宅以外の場所での食事方法について指導を行動する時間がないこと、仕事上の付き合いの関係でう必要性が示された。

飲酒や喫煙の機会に多くさらされていることが明ら

2．運動習慣があるものは 7 割であったが、継続すかにされており、就労のあるものに対してはその内るための資源については半数が不十分であると回答

容や生活リズム、周囲の人間関係などを踏まえてよ

し、地域との連携や医療者がその資源を見出すため

り細やかな指導を考える必要があることが示唆されの介入が必要であると考えられた。

た。

3．アルコール摂取に関しては毎日摂取するものの健康日本 21 でも 4 大危険因子とされている高血多くが 1 日のアルコール摂取基準量を超えていた。

圧、脂質異常症、糖尿病、喫煙の保有の有無と日常

適正な摂取量や休肝日を設けることを指導する必要

生活行動の関係について比較検討を行ったが、今回性がある。

の調査では十分な有意差を認めなかった。しかし、

4．内服は 2 割のものが自己調整を行っていた。ま間瀬¹⁵⁾の調査では糖尿病と虚血性心疾患の 2 つのた、飲み忘れた際の対応として「飲まない」や「ま慢性病を管理することは負担感情につながることがとめて飲む」と回答したものが合わせて 3 割であり、伺え、支援の必要性が高いとしており、藤田ら¹⁶⁾

確実な内服が継続される方法を個別に検討する必要は糖尿病と腎機能障害を合併している高齢者のがある。

80%は日本高血圧ガイドラインで定められている高5．緊急受診のタイミングについては半数が「考え圧目標に達していないこと、脂質異常症と糖尿病をていない」と回答し、異常の早期発見、再発時の早合併した群の 75%が動脈硬化性診療ガイドライン

期介入のためにも日常的に受診の目安を意識してもで示されている LDL-C 管理目標値に達していない

らうことが必要であると考えられた。

ことを報告している。また、篠山¹⁷⁾は生活習慣病罹

6．社会背景としては“仕事の有無”により日常生

患患者の 4 割が「一般的なことはよくわかっている

活行動が影響を受けていた。仕事により食事や休息ので、自分に適したきめ細やかな指導を行ってほしする時間が確保できないことや、仕事上の付き合いい」と答えたと報告している。これらの先行研究とで飲酒や受動喫煙の機会にさらされることを踏まえ

今回の結果から考えられるのは、対象者は自己管理て細やかな指導を考える必要がある。

行動を継続しているが実際に複数の危険因子をコン

7．冠危険因子の保有数は自己管理行動に影響してトロールしていくことは困難であり結果としては不いなかったが、具体的な実践状況や客観的なデータ

2714) 森田智子：定年退職半年前の公務員の生活習慣．

の推移を確認しながら介入する必要がある。

北海道医療大学看護福祉学部紀要 2005；12：
61-68

Ⅵ．研究協力者

15) 間瀬由記，白水眞理子，和田美也子：虚血性心大上 あや・7 階西病棟・看護師
宇野 智子・7 階西病棟・副看護師長

疾患を合併し通院中の糖尿病患者の負担感情

山口 紀子・7 階西病棟・元副看護師長と影響要因の検討．日本糖尿病教育・看護学会

井上 由美・7 階西病棟・元看護師長

誌 2008；12：36-44
16) 藤田敏郎：高血圧および高脂血症の薬物療法の現状と課題．Prog Med 2006；26：2297-2306

Ⅶ．参考文献1)2)17) 17．篠山重威，藤田正俊：わが国の生活習慣病

厚生労働省ホームページ：
http://www.mhlw.go.jp/．2015.8.18

患者意識調査における生活習慣病治療の現状

厚生労働省 健康日本 21(第二次)：と課題 心臓 2011；43：1310-1318
18) 後藤葉一：心臓リハビリテーション．臨牀と研http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bu

究 2011；88：1124-1130

nya/kenkou_iryou/kenkou/kenkounippon21.
html
3)

小倉正恒：急性冠症候群の予防．The Lipid
2011；22：304-310

4)小吉里枝：虚血性心疾患と生活習慣病．臨牀と研究 2008；86：1123-1128

5)柴崎可奈，吉田俊子：経皮的冠動脈インターベ
ンション後の患者の回復期における冠危険因子是正行動に影響する要因の検討．心臓リハビ
リテーション 2009；14：135-138

6)

川上千普美，松岡緑，樗木晶子，ほか：冠動脈インターベンションを受けた虚血性心疾患患者の自己管理行動に影響する要因．日本看護研
究学会雑誌 2006；29：33-40

7)

安斉俊久：腎機能障害と虚血性心疾患．心臓2012；44：1329-1332

8)

小西景子，堀井香奈，中村陽子：患者が求める
心臓病パンフレット．ハートナーシング
2008；21：99-107

9)船越弥生，岸本裕代，山津幸司，ほか：2 型糖尿病患者における生活行動の特性把握のための調査研究．プラクティス

2008； 25：318-32710) 日本糖尿病学会 科学的根拠に基づく糖尿病
診療ガイドライン 2013：http://www.jds.or.jp/
11) 日本動脈硬化学会 動脈硬化性疾患予防ガイ
ドライン 2012：http://www.j-athero.org/
12) 日本高血圧学会

高血圧治療ガイドライン

2009：http://www.jpnsh.jp/
13) 日本痛風・核酸代謝学会 高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン 2010：
http://www.tukaku.jp/28

急性心筋梗塞患者の急性期における排便が心事故に与える影響についての調査

国立循環器病研究センター

看護部

CCU 病棟

看護師

池田

美香

Ⅰ．緒言
当院では急性心筋梗塞（以下、AMI）の診療に

ンの推奨内容から、AMI 患者の急性期排便負荷

急性期リハビリテーションを含むクリニカルパの安全性及び必要性を検証することが求められ

スを用いている。AMI に伴う重篤な合併症の多ているが、そのような報告はまだ十分ではない。

くは発症 1 週間以内に発生すること、急激な血圧

そこで、当院 CCU において 2011 年 1 月～2013

上昇が心負荷となることを踏まえクリニカルパ

年 1 月に AMI で入院しクリニカルパス適応とな

スにおける安静度拡大の第 1 段階として発症 2った患者において施行された排便負荷試験の結日目に室内排便負荷試験を施行しており、排便時果を分析し、急性期の排便負荷が心事故に与えるの血圧上昇に伴う心事故の防止や心電図の虚血影響と急性期のベッドサイドでの排便の安全性

性変化の観察に努めてきた。しかし、患者の多くについて検証した結果を報告する。

は監視下で排便することに抵抗を感じており、前後の心電図検査や排便中の血圧測定、「努責は危Ⅱ．対象・方法

険である」という指導に対する緊張や羞恥心から

１）対象
2012 年 1 月～2014 年 5 月に AMI パス適応と排便ができないという苦痛の訴えが多いのが現状である。一方で近年、再灌流療法の発達と安定なり室内排便負荷試験を施行された患者 98 例

した降圧療法の導入により入院中の心事故は減２）研究方法少している。

後ろ向き調査研究「急性心筋梗塞（ST 上昇型）の診療に関するガ

３）調査内容イドライン」「心血管疾患におけるリハビリテー

負荷試験の結果、心電図変化、血圧・HR の変

ションにおけるガイドライン（2007 年改訂版）」

動、自覚症状、CK/CKMB、LVEF、心嚢液貯留では急性期心臓リハビリテーションにおいて血の有無、性別・年齢、梗塞部位

行動態が不安定または虚血が持続する患者でも，

４）分析方法12～24 時間後にはベッドサイドでの室内便器のPositive 症例と Negative 症例間で単変量解析

使用を特別に許可してよい（レベル C）とされてⅢ．結果

いるが、ただし急性期には身体労作に伴うバルサ
ルバ手技（いきみ）を避けることが必要であると対象期間中の AMI クリニカルパス適応症例数される。

は 129 例であり、心破裂などの心事故の発生は 0

上記のとおり苦痛の緩和の観点とガイドライ件であった。

29

また、そのうちデータ欠損値がない 98 例中 6 例

排便負荷試験 positive となったが、心事故は 1

が positive、92 例が negative であった。
（図１）件も発生していなかった。

次に対象者背景では、パス適応患者でデータ欠

安全に急性期の排便を実施するためには血圧コ損がない 98 例を positive 群、negative 群に分ントロールと排便コントロールの徹底に加え、残類し、年齢、性別、梗塞部位、病変部位、存病変部位から予測される虚血性変化や胸部症

peakCK/CKMB、LVEF、安静時血圧、負荷後の血圧状の観察が重要である。

上昇率、安静時脈拍、負荷後の脈拍上昇率の差を単変量解析したが有意差は見られなかった。（表Ⅵ．研究協力者１）

安田聡 国立循環器病研究センター

Positive となった 6 例の経過詳細を分析した

心臓血管内科部門

結果、梗塞部位、責任病変、peakCK/CKMB、LVEF、

浅海㤗栄 国立循環器病研究センター

冠危険因子に特徴は見られなかった。内服薬につ

心臓血管内科部門

いては負荷時にβ遮断薬、降圧剤、緩下剤の導入

上薗惠子 国立循環器病研究センターにばらつきがみられた。また、6 例は負荷試験中

看護部に残存病変部位での ST 変化と血圧上昇により

CCU 病棟

部門長

医長

看護師長

田中陽子 国立循環器病研究センター
CCU 病棟 看護師

positive となっており、それに対しβブロッカ
ーの追加・増量、降圧剤の追加、残存病変に対し

角森亮介 国立循環器病研究センター
CCU 病棟 看護師ての PCI、努責防止に緩下剤の追加という対応がとられていた。

古川

茜 国立循環器病研究センター
CCU 病棟 看護師

Ⅳ．考察
Ⅶ．参考文献残存病変がある、血圧コントロール・排便コン
トロールが不十分な患者においては排便という

１）ST上昇型急性心筋梗塞の診療に関するガイド

日常生活動作でも心負荷になることが考えらえライン（2013年改訂版）

る。

http://www.j-circ.or.jp/guideline

結果より、positive 症例のうち残存病変を有す
る 5 例に負荷試験中の ST 変化がみられており、排便時には残存病変部位の心電図モニタリングと胸部症状の観察が必要である。また、努責による血圧上昇防止のため緩下剤による適切な排便
コントロールも重要である。
また、患者の苦痛や緊張が血圧上昇・脈拍上昇因子になりうることを踏まえ、心事故の防止という「安全」の観点と「対象者の尊厳を維持すること」の両方を加味し、急性期における排泄ケアの質について今後も検討していく必要がある。

Ⅴ．結論
AMI クリニカルパス適応患者 98 例中、6 例が30

AMI クリニカルパス
適応患者
129 例
データ欠損
31 例

データ欠損なし
98 例

排便負荷試験

排便負荷試験

Positive 症例

Negative 症例

6例

92 例

図１対象の分類

表１．対象者背景

年齢（歳）positive 症例（n=6）

negative 症例（n=92）

p値

69.2

73.7

n.s.

10.9

±

10.5

±

性別（％）男

100

82.6

n.s.

女

0

17.4

n.s.

心筋梗塞部位（％） 前壁

16.7

45.7

n.s.

下壁

66.7

43.5

n.s.

後壁

16.7

10.9

n.s.

SVD

33.3

51.1

n.s.

DVD

50

35.9

n.s.

TVD

16.7

13

n.s.

病変部位（％）

1268.2±705.9

2405.4±2038.3

n.s.

104.5

±

82.6

234.6

±

178.1

n.s.

46

±

10.6

47

±

8.7

n.s.

安静時 sBP（mmHg）

116.5

±

6.7

113.9

±

16.8

n.s.

dBP（mmHg）

68.8

±

2.1

64.4

±

11.4

n.s.

負荷直後ΔsBP（mmHg）

5.5

±

11.8

3.6

±

14

n.s.

安静時 HR（bpm）

76.2

±

22.8

74.9

±

12.4

n.s.

負荷直後ΔHR（bpm）

5.7

±

6

2.4

±

9

n.s.

Peak CK（U/L）
CK‐MB（U/L）
LVEF（％）

31

表２

positive 症例 現病歴

年齢

性別

74 歳

男性

90 歳

男性

68 歳

男性

64 歳

男性

82 歳

男性

64 歳

男性

梗塞部位

下壁

下壁

後壁

下壁

下壁

前壁

責任病変

＃3

#12-1

#11

#3

#11

#6

残存病変

＃2

#7

#1、#6、#9-2#11

PeakCK/CKMB

876/891486/93799/71

不明（遅れ）

1814/208

2257/92

EF

60%

62%

38%

50％

55％

40％

バイアスピリン

バイアスピリ

バイアスピリバファリン

バイアスピリ

バイアスピリン

β遮断薬

（100）

ン（100）ン（100）（81）

ン（100）（100）

Ca 拮抗薬プラビックス

プラビックス

プラビックス

プラビック

プラビックス

プラビックス

ACE 阻害薬

（75）

（75）

（75）

ス（75）

（75）

（75）

緩下剤

コニール（4）

アーチスト

メインテートカルブロッ

エナラプリル

酸化マグネシウ

脂質異常症改善薬

エナラプリル（1.25）（1.25）

ク（16）

（2.5）

ム

（25）

酸化マグネシエナラプリル

タナトリル

クレストールリバロ（1）

ウム

（5）

（5）

（5

エコー所見
内服

抗血小板薬

リピトール

プルゼニド

（10）

クレストー

#3

#7

なし

ル（5）
HT

+

－

＋

＋

－

－

HLP

－

－

＋

＋

＋

＋

DM

－

－

未評価

＋

－

＋

Smokng

+

－

past

＋

＋

＋

Obesity

－

－

－

－

－

－

理由

V1,aVL,V5-6

V2-4 ST 低下

Ⅱ,Ⅲ,aVF

V4-6 ST 低下

ECG 変化

ST 低下

ST 上昇

PAC 散発冠危険因子

Positive となった
V3-4

ST 低
下

V2-4 ST 低下
血圧上昇

BP160 台へ（+20 ㎜ Hg）

上昇

対策

負荷中

BP150

台へ上昇

β‐blocker 追加

β‐blocker 増

β‐blocker 増

Ca 拮抗薬追残存#3 #7

ミオコールスプCa 拮抗薬増量

量

量

加

PCI

レーpush

残存 LAD に対

冠血管拡張

努責防止に緩下

し PCI

薬開始

剤追加

32