信州医誌，69⑸：335～338，2021

大動脈疾患に対するステントグラフト治療
信州大学医学部附属病院心臓血管外科

和Ⅰ

田有子

瘤の中に「内挿」され内張りの役割を果たすことにはじめによって，動脈瘤の破裂を予防するデバイスである。動従来，大動脈瘤に対する外科的治療は，人工血管を脈瘤が完全に血流から遮断されれば，理論上は動脈瘤用いた置換手術がその中心であったが，開腹や開胸をは血栓化し次第に縮小する。動脈瘤の縮小が見られな要すること，病変部位によっては体外循環を必要とすい場合でも，少なくとも瘤壁にかかっていた動脈圧はるなど，本疾患の好発年齢である高齢者においては過低減され，瘤の拡大は防ぐことができると考えられて侵襲である場合もしばしばあり，低侵襲化が求められきた（図１）。
本方法は，開胸・開腹が不必要であること，大動脈てきた。
血管内挿型人工血管（ステントグラフト）を用いた遮断を要さないため遮断に伴う循環補助が不必要であ

血管内手術（ステントグラフト内挿術）は，近年そのること，その結果局所麻酔下でも施行可能であること，低侵襲性が注目され急速に広がった治療法であり，こといった低侵襲性が注目されて急速に普及し，2015年

れまで手術不可能とされた重篤な基礎疾患を持つ高齢には，本邦における腹部大動脈瘤治療の60 ％，胸部者も治療の恩恵にあずかることができるようになった

大動脈瘤治療の40 ％を占めるに至った。

一方，中・長期成績が明らかになるに伴い，様々な晩ステントグラフトは動脈径・治療長・屈曲角など動脈の解剖学的要件を満たした症例にのみ推奨され，各期障害が報告されるようになった。
機器の不具合など新規デバイスの開発にはつきもの

ステントグラフトの添付文書に記載された実施基準と考えられる合併症に加え，これまで予想されていな（IFU；Instruction For Use）に準拠することが保険かった複雑な生体反応が明らかになり，ステントグラ適用の条件になっている。しかし発売以降，施行医のフト治療は新しい局面にさしかかろうとしている。本

様々な工夫による IFU 外使用とその成功例が報告さ稿ではステントグラフト治療の歴史と直面している課

れ，また企業側のデバイスの改良と相俟って，その適題について紹介したい。

応はますます広がりつつある。

Ⅱ

ステントグラフト治療の歴史

Ⅲ Ｂ型解離に対する先制的胸部ステントグラフト

ステントグラフト治療の歴史は，1969年に Dotterの実験的検討で幕を開け，その後いくつかの実験研究

内挿術（preemptive TEVAR）
2020年，改訂された大動脈解離診療ガイドラインにを経た後，1990年代に臨床使用が開始された 。本邦

おいて，StanfordＢ型大動脈解離に対するエントリー

でも1990年代後半から臨床成績の報告が散見され2006（真腔から偽腔への血流流入口）閉鎖目的のステント

年には腹部領域で，ついで2008年には胸部領域で，企グラフト使用の可能性が記載され，Ｂ型大動脈解離に業性ステントグラフトが厚生労働省の承認を受け保険対する治療は大きな転換期を迎えた2）。

1）

適応となった。

臓器虚血などの合併症を伴わない急性Ｂ型大動脈解ステントグラフトとは人工血管にそれを支えるステ

離は，保存的加療の死亡率が２～６％と低いため，従ントを縫い付けたもので，動脈瘤をまたぎ正常動脈か来安静や血圧のコントロールを中心とした内科的治療

ら正常動脈に橋渡しをする導管として，多くは大腿動が推奨されてきた。しかし慢性期には約40 ％が偽腔脈から経カテーテル的に挿入される。動脈瘤を切除す拡大をきたし大動脈関連死の原因となる。

る人工血管置換術と異なり，動脈瘤を残したまま動脈
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先制的胸部ステントグラフト内挿術（preemptive335

最新のトピックス

A 腹部用ステントグラフト

B 胸部用ステントグラフト

図１ 企業性ステントグラフト

TEVAR）は，エントリーをステントグラフトで塞ぎすることが重要であり，瘤内に血流が残存 / 再流入し偽腔に流入する血液量を減らすことで遠隔期の偽腔拡た場合（これをエンドリークという）には，瘤拡大や大を予防するものである。発症後１年以内の胸部偽腔破裂につながる。エンドリークはステントグラフトと開存Ｂ型解離を対象とした RCT では， ５年のフォ大動脈壁の密着の悪さ（type Ｉ），ステントグラフト

ローアップで TEVAR 施行群の生命予後が内科的治同士の接合の悪さ（type Ⅲ a）といった患者選択や3）療のそれを上回った 。これまで内科的治療以外に選デバイス選択の誤り，技術的な問題によって周術期初択肢がなく，遠隔期の偽腔拡大を予想しつつも経過を期に発生するものの他， ステントグラフトの破損みるしかなかった偽腔開存Ｂ型解離に対して，先制的（type Ⅲb）や移動といったデバイス側の問題により治療という選択肢が与えられたわけであり，内科的疾遠隔期に引き起こされるものなどがあるが，近年注目患であった急性Ｂ型大動脈解離は今や外科的疾患とされているのは，開存する腰動脈などの大動脈分枝かなったといえる。

らの逆流による type Ⅱエンドリーク，そして造影上しかし先述の RCT においても，２年以内の予後比較で3）は，TEVAR 群の成績は内科的治療群を下回っており ，明らかなエンドリークがないにもかかわらず瘤径拡大をきたす type Ⅴエンドリークである。

全ての偽腔開存Ｂ型解離が preemptive TEVAR の適

type Ⅱエンドリークは全症例の約20 ％に生じると応としてふさわしいとは言えない。慢性期における偽される一般的なリークであるが，大動脈分枝からの逆腔拡大を予測する因子については現在様々な報告がさ

流は低圧，低流量であるため，瘤径拡大や破裂には関れており4），今後拡大予測に基づく患者選択下での RCT

与しずらいと考えられ積極的な追加治療対象とはされが望まれる。

てこなかった。

Ⅳ明らかになりつつあるステントグラフトの功罪

しかし近年 type Ⅱエンドリークの残存が遠隔期における瘤破裂の重要な危険因子であることが報告さ

従来の人工血管置換術に比しステントグラフト治療

れ 5），その対策の必要性が認識されるようになった。の短期成績は非常に良好であり，複数の RCT により現在では，ステントグラフト内挿前の腰動脈塞栓や瘤ステントグラフトの優位性が証明されている。しかし内塞栓物質注入などによる対策が講じられるように10年以上の遠隔成績においては逆転し外科手術に劣る。

なったが，解決には至っていない。

特に問題となるのは，遠隔期の瘤径拡大およびそれに伴う瘤破裂である。
ステントグラフト内挿術は瘤を血流から exclusion336

このようにステントグラフト内挿術の遠隔成績が明らかになるにつれ，解剖学的要因だけでなく生命予後や全身状態を考慮した患者選択や外科手術との使い分
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最新のトピックス

図２ AAA 瘤壁およびSGIA 瘤壁の病理学的所見
SGIA 瘤壁では弾性線維の消失，中膜の菲薄化，vasavasorum の 内 膜 側 へ の 移動がみられる。

AAA 瘤壁けの重要性が再認識されつつある。
Ⅴ ステントグラフト内挿術後血管炎（StentGraft Induced Aortopathy ; SGIA）

SGIA 瘤壁
フト後におきる瘤壁の特徴的な変化を「Stent-Graftinduced aortopathy（SGIA）」として提唱してきた。
SGIA は肉眼的には ⑴ 明らかな瘤壁の菲薄化 ⑵ 瘤周囲小血管の発達 ⑶ 周囲組織との炎症性癒着によっ

上述の如く，ステントグラフト術後の瘤径拡大の要て特徴付けられる大動脈壁の炎症と萎縮であり，組織因としてはエンドリークの残存が最も重要であるが，学的には ⑴ 瘤内中膜の弾性線維の消失と不均一化 

一方でエンドリークがないにもかかわらず瘤径拡大を⑵ 瘤壁の萎縮・菲薄化 ⑶ vasa vasorum の内膜側へきたす症例も存在しその機序は明らかでない。の移動といった所見を特徴とする（図２）。

我々はこれまでに蓄積してきたステントグラフト

ステントグラフト内挿術後，瘤内は血栓の満ちた死後再開胸 / 開腹手術症例の検討から，ステントグラ腔となる。内腔より酸素供給をうけていた内膜は虚血

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最新のトピックスに陥り，血栓内に存在する好中球から分泌されるエラ失ってしまうとしたら，「内挿」にとどまらない「置スターゼはエラスチンの分解を促進する。生体は死腔換」に匹敵する強度と安全性がデバイスには要求され内の血栓を分解・吸収するべく新生血管形成を促進す

るといえ，今後さらなるデバイスの改良が望まれるとる。つまりステントグラフト挿入によって体内に形成ころである。

される死腔に対する生体の反応が SGIA の主要因であⅥり，これによって脆弱化した瘤壁は非常に低い圧にまとめ

ステントグラフト内挿術は，短期的にはすぐれた低よっても容易に拡大すると考えられる。
SGIA のような生体反応はステントグラフト治療が侵襲治療であり，その手軽さから急速に普及した。し導入された当時は予想されておらず，ステントグラフかし当初予想されていなかった生体反応が明らかにな

ト治療はあくまで瘤内への「内挿」であった。しかしるに従い，その限界と課題も明らかになりつつある。

ステントグラフト治療によって exclusion された瘤壁

今後さらなる解析とデバイスの改良，工夫が望まれる。

が，SGIA によって大動脈壁としての強度・ 機能を文献1） Parodi1 JC, Palmaz JC, Barone HD : Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms
Ann Vasc Surg 5 : 491-499, 1991 doi : 10.1007/BF02015271
2） 日本循環器学会 / 日本心臓血管外科学会 / 日本胸部外科学会 / 日本血管外科学会合同ガイドライン2020年改訂版大動脈瘤 ・ 大動脈解離診療ガイドライン
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4） Li D, Ye L, He Y, et al : False Lumen Status in Patients With Acute Aortic Dissection : A Systematic Review andMeta-Analysis. J Am Heart Assoc 5 : e003172, 20165） Hoshina K, Ishimaru S, Sasabuchi Y, Yasunaga H, Komori K ; on behalf of the Japan Committee for StentgraftManagement (JACSM) : Outcomes of Endovascular Repair for Abdominal Aortic Aneurysms A Nationwide Surveyin Japan. Ann Surg 269 : 564-573, 2019338

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