2014 年 1 月 23 日放送｢第 112 回日本皮膚科学会総会⑪

教育講演 47-3“すべて意のまま”を満喫するために」
院長

湘南皮膚科
栗原 誠一

オーガナイザーの種田明生先生より、開業医だから出来ること、との仮題を頂戴してしばし考えました。わたくしは大学を卒業して皮膚科学教室にはいった時から、開業すれば、一般診療だけでなく、往診などの地域医療もできる、はやく力をつけて開業したいと思っていました。大学と基幹病院で１５年間の勤務を経て、待望の開業医となり、幸いにもその生活を存分に楽しんでいます。この講演は日皮の教育講演ですので、これから開業しようという若い先生方を念頭に、アドバイスと楽しみ方をお伝えしようと思います。

Introduction
開業医はすべてを意のままに設計することが許されています（図１）。人や物、時間さえも好みに合わせることが出来ますが、生活を楽しめるのは自信と誇りを持って診療している自分があってこそです。大学や病院のような看板もなく、地域で信頼されて精神的・経済的にゆとりを持つためには、他科の医師を圧倒する皮膚科の素養と診療技術が欠かせません。また、開業医は診療から日常生活に至るまですべてを自分で決めて、管理しなければなりません。先輩のきびしい目もなく、同僚からのアドバイスも減り、皮膚科の診療までが、井の中の蛙、独善に陥りかねず、いわゆるガラパゴス化を防ぐ工夫が必要です。

満喫するための下準備
初めに、意のままに満喫するための下準備について考えてみましょう。４つのポイントを思いつきます。
１）第１番目に、若い諸君には“専門医資格をとったら開業”ではなく、もうひと踏ん張り足元を固めてから開業することを勧めます。病名をつけるだけでなく、きちんと治すためには、専門医として働いた数年の経験が将来の数十年間の支えになることと思います。
２）次に、開業当初から定期的に大学や病院に出入りするスケジュールを組みましょう。
軌道に乗ってからなどとさぼっている間に、知識も行動も固まってしまいます。診療を担当したりカンファレンスに参加して議論に加わることは“皮膚科力”をアップデートし続ける刺激になります。
３）３番目には、できるだけ早い時期から、先輩でも後輩でも、ともかくパートを雇うことです。一人でやっていると避けられない、思い込みや誤診を防ぐには自分以外の皮膚科医の目が役立ちます。
４）そして４つ目に、気のあった仲間と共同作業をする機会を大切にしましょう。サーベ
イランスや臨床調査・研究などの企画に開業まえから参加しておけば、開業後は楽しみながら見識を広めることができます。

開業医を楽しむための方策
さて、待望の開業医生活をどうやって楽しみましょう。２つに分けて考えます。
１）まずは、「地域で自分の診療がやりやすくなるように環境整備をする」「他科の医師やコメディカル・地域住民に皮膚科の存在感を示すこと」、これらは実利を兼ねた大切な活動です。医師会や行政、学校、地域の集まりなどを利用して、たとえば褥瘡やアトピー性皮膚炎を題材に皮膚科医が居ることの有り難さを見せつければ、皮膚病の患者は皮膚科を受診するようになりますし、自分の診療所の宣伝にもなるのです。具体的な方法としては、私は往診や療養者医療が好きですので、医師会や企業の力を借りて、コメディカルを含めた勉強会・講演会を定期的に開催しています。
「知っていないと恥ずかしい褥瘡の話」なんていう刺激的なタイトルで開催した時は大好評でした（図２）。皮膚のことは皮膚科の Drに診てもらった方が良いという意識を植えつけておくと、参加したナースやヘルパーさんに勧められた患者さんが講演会翌日に来院して驚くこともあります。
また、他科の医師との連携も役立ちます。患者さんは地域内でワンダリングしており、同じ疾患でも診療科ごとに診かたがちがいます。境界領域や他科でも診察する疾患や病態を手がかりにして、コラボの勉強会などで顔を合わせれば互いを知り合い、認識を新たにする機会ができます。そこで皮膚科医の“眼の力”を披露することもできるでしょう。
歯科医師会と一緒に金属アレルギーの勉強会を開催してからは、歯科から口腔内の診察や金属アレルギーの検索を頼まれるようになりましたし、薬剤師会と一緒に外用薬の使い方や処方の仕方を学んだり、ジェネリック医薬品の調査などをして薬剤師の目を高めておくことも有意義です。薬を買いに行ったのに、皮膚科を受診するよう町の薬局に勧められたと言って来院する患者さんも稀ではありません。
２）もう一つの楽しみは「アカデミックな雰囲気で、共同作業を楽しむ」ことです。
日常診療でのちょっとした興味や自分一人では解けない臨床的な疑問を、仲間と一緒に調査研究するのはストレス解消にもなります。もし、会がなければ仲間を募ってプロジェクトを企画しましょう。皮膚科医同士の、ほど良い緊張感の中で情報交換や親睦を兼ねながら臨床データを作る楽しみは格別です。
表１に、これまでの臨床研究と現在も継続中の活動を列挙しました。幾つかを紹介します。
2008 年から 2009 年にかけて、山田裕道先生を中心にした神奈川県皮膚科医会の仲間で「足の健康チェック」調査をしました（図３）。足も皮膚科医が診るんだ、という啓発活動を兼ねた臨床調査でしたが、足チェックを希望した有病者の内の39％に、本人が気付いていなかった足の皮膚病が発見されました。興味深いデータでしたので、2010 年に開催された第 26回日本臨床皮膚科医会臨床学術大会のセミナーで報告し、雑誌皮膚病診療にも掲載していただきました。

ほぼ同じ時期におこなった、畑康樹先生を中心とした学問的な臨床研究も興味深い結果が得られました。爪白癬の抗真菌薬内服治療に際して外用薬併用の有用性があるか否か。
対象を４群に分けた、とても面倒な研究でした。結果は、予想に反して、外用薬を併用した群としなかった群で治療成績に有意な差を認めませんでした。あしかけ３年間、患者さんには感謝され充実した企画でした。10 年以上続いている共同作業のひとつに神奈川県皮膚科医会がおこなっている感染症サーベイランス・定点観測があります。向井秀樹先生が始め、米元康蔵先生、高須博先生と引き継がれ、夏と冬に各１週間の対象疾患全例調査をします。その流れから 2011 年に手足の尋常性いぼに対するアンケート調査がありました。
液体窒素凍結療法とヨクイニン内服、ビタミ
ンＤ３外用がトップスリーの治療法は予想どおりでしたが、使用した綿棒を破棄しない施設、液体窒素を使い回す施設が多いことに驚きました。さらに日ごろ感じている通り、いぼがうつった皮膚科医が 67％もいたことは驚きでした（図４）。

ガラパゴス化を防ぐ工夫
世界自然遺産ガラパゴス諸島は全体として隔絶された地域であり、興味深いのは各島が独立した生態系を有していることです。島ごとに閉鎖された環境の中で進化を遂げているのです。島ごとに甲羅の形が異なるゾウガメ、ダーウィンが進化論を思いついたという小鳥たち、色鮮やかな数多くの海鳥、そして２種類のイグアナ。昨年この地を旅して、閉鎖社会が外来のストレスにいかに弱いか、そこで生きて行くことの苦労を実感しました。陸イグアナも島ごとに頭の形や色が違っているのですが、生きて行くための行動は同じです。樹木のように大きく育ったウチワサボテンの根元で、餌となる実や葉が落ちてくるのを何時間でもじっと待っているのです。それでも、陸上の餌にありつけず、海に潜らざるを得なかったイグアナよりはましだそうです。
開業医は普通の診療をしていればそこそこの収入を得られますが、閉じこもったガラパゴスイグアナ（図５）のような生活は避けたいと思います。開業医の毎日は、積極的に楽しむ努力をしないと退屈です。自分のため皮膚科のため、腰をすえて、すべてを意のままに楽しもうじゃありませんか。