こういうと きはこうする

!

Q&A

がん

の

さん

マニュアル
大橋 健

編著

国立がん研究センター中央病院 総合内科（糖尿病腫瘍科）科長

北澤 公

がん研有明病院 糖尿病・代謝・内分泌内科 医長

執筆者一覧
編著
大橋
北澤

健
公

国立がん研究センター中央病院 総合内科（糖尿病腫瘍科） 科長
がん研有明病院 糖尿病・代謝・内分泌内科 医長

執筆者（掲載順）
能登

洋

後藤

温

正宗

淳

東北大学大学院医学系研究科・
医学部 消化器病態学 教授

菊田和宏

東北大学大学院医学系研究科・
医学部 消化器病態学 非常勤講師

聖路加国際病院 内分泌代謝科部長
横浜市立大学 学術院 医学群
データサイエンス研究科ヘルス
データサイエンス専攻 教授

大杉

満

三浦順之助
保科

早里

森

保道

竹田
吉嵜
新山
弘世

朋子
友之
道大
貴久

佐藤

源記

西村

理明

山城

健二

東京慈恵会医科大学 糖尿病・
代謝・内分泌内科 講師

河合

俊英

渥美

義大

東京都済生会中央病院
糖尿病・内分泌内科 部長
東京都済生会中央病院
糖尿病・内分泌内科
埼玉医科大学 内分泌・糖尿病
内科 教授

建石

良介

吉岡
枝川

成人
幸子

山本

泰正

倉井

華子

清水

研

平山

貴敏

桑原

節子

鈴木

亮

東京医科大学 糖尿病・代謝・内分泌内科学分野 主任教授

島田

朗

山田

悟

及川

洋一

岩岡

秀明

杉原

仁

細井

雅之

北里大学北里研究所病院
糖尿病センター長
船橋市立医療センター
代謝内科 部長
大阪市立総合医療センター
糖尿病内科 部長
三井記念病院 糖尿病代謝内科部長
横浜市立大学大学院医学研究科
分子内分泌・糖尿病内科学教室
教授・診療科部長
神奈川県立がんセンター
糖尿病・内分泌内科 医長

安藤

久恵

山﨑

知行

山﨑

真裕

五十川陽洋
寺内

堀井

康夫

三儀

東京大学大学院医学系研究科
消化器内科 講師
NTT 東日本札幌病院 院長
NTT 東日本札幌病院 糖尿病内分泌内科
静岡県立静岡がんセンター
感染症内科 副医長
静岡県立静岡がんセンター
感染症内科 部長
がん研有明病院 腫瘍精神科部長
国立がん研究センター中央病院
精神腫瘍科 医員
淑徳大学 看護栄養学部栄養学
科 教授

国立国際医療研究センター
糖尿病情報センター長
東京女子医科大学医学部
糖尿病・代謝内科学 准教授
東京女子医科大学病院
糖尿病・代謝内科 助教
虎の門病院 内分泌代謝科部長
三宿病院 内分泌代謝科 医長
三宿病院 内分泌代謝科 医長
三宿病院 内分泌代謝科 医員
東邦大学医学部内科学講座
糖尿病・代謝・内分泌学分野
教授
東邦大学医学部内科学講座
糖尿病・代謝・内分泌学分野
助教
東京慈恵会医科大学 糖尿病・
代謝・内分泌内科 主任教授

埼玉医科大学
内科 准教授内分泌・糖尿病

日本医科大学大学院医学研究科
内分泌糖尿病代謝内科学
大学院教授
日本医科大学大学院医学研究科
内分泌糖尿病代謝内科学 助教
大阪国際がんセンター
内分泌代謝内科 主任部長
京都府立医科大学大学院医学研
究科 内分泌・代謝内科学
講師

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序

文

糖尿病とがんは，古くて新しいテーマです．
糖尿病合併がん患者さんの周術期や化学療法中の血糖管理は，糖尿病専門医にとっては昔から日常診療の一部でした．一方，がんは合併症を抜いて日本人糖尿病患者さんの死因のトップとなり，今や40％を占めるまでになっています．また近年，糖尿病や一部の糖尿病治療薬とがんの関連についても数多くの報告がなされ，さらには免疫チェックポイント阻害薬による 1 型糖尿病の発症など，新たな問題も明らかになりました．
高齢化の進行とともに，がんと糖尿病という 2 つの病を持ちながら生きる人はますます増えるはずです．しかし，周術期の血糖管理については各種エビデンスやガイドラインがあるものの，化学療法中やがん終末期の血糖管理についてはほとんど検討されないままです．さらに，がん患者さんの状況は多種多様で，刻々と変化します．ベテランでも悩むことが多いので，若手の先生方にとってはなおさらでしょう．
本書は，特にそのような若手の先生方を対象に，がん専門病院に勤務する糖尿病
専門医 2 人で企画しました．糖尿病診療を通じてがん患者さんと向き合う中で，私たちはその複雑さ，難しさを改めて痛感すると同時に，大きなやりがいを感じています．そして，従来のコンサルテーションという枠組みを越えた，「腫瘍糖尿病学」という新たな臨床分野を確立できたらと考えるようになりました．がん患者さんの糖尿病を診るためには，糖尿病のことを知っているだけでは不十分なのです．執筆
は全国の第一線でご活躍中の先生方にお願いしました．糖尿病とがんに関する最新情報はもちろん，豊富な症例とともに診療の道しるべとなるような臨床の知恵が実
践的にまとめられています．
また，がん診療を専門とする先生方やスタッフの皆さんにも，本書をぜひ手に取って頂きたいと思います．がん治療中に十分な糖尿病のケアが提供されていない患者さんは少なくありません．患者さんの糖尿病は決して「既往歴」という過去の病気ではなく，がん治療中も常に現在進行形です．本書を通じて，がん治療中の糖尿病管理が大切な支持療法の一部でもあることを実感して頂けるはずです．
本書をご覧になった方が，がんと糖尿病という 2 つの病を抱える患者さんに心を寄せ，その困難な道のりを支える力になって下されば，編者としてそれ以上の喜びはありません．本書をよりよいものにするために，忌憚のないご意見を頂戴できれば幸いです．これからの「腫瘍糖尿病学」をぜひ一緒に作っていきましょう．
2020年 5 月
「ウィズ・コロナ」の時代の幕開けに

大橋
北澤

健
公

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CONTENTS
Ⅰ がんと糖尿病の基礎知識
第1章

1

がんと糖尿病の関係

2

Q 糖尿病患者さんはがんになりやすいのか？〈能登Column2洋〉

6

調整困難な交絡因子Q 糖尿病患者さんのがんを早期発見するにはどのようなことに注意したらよいか？
〈能登

9

洋〉

Column13

がん検診の功罪

Q 糖尿病を合併していることでがんの予後に影響はあるのか？〈後藤Q 膵がんと糖尿病の関係は？〈正宗 淳・菊田和宏〉
Q NASH からの肝がん発症と糖尿病の関係は？〈建石良介〉
第2章

15

温〉

19
24

糖尿病治療薬28

28
Q がんのリスクを増やす糖尿病治療薬はあるのか？〈吉岡成人・枝川幸子〉
Q “ がん治療に併用する ” という観点では，各種糖尿病治療薬の特徴をどのように

第3章

とらえたらよいか？〈吉岡成人・枝川幸子〉

35

がん患者さん特有の問題

40

Q 糖尿病患者さんで特に注意すべき感染症はどのようなものがあるのか？
40〈山本泰正・倉井華子〉

Q がん患者さんに特有の心理とは？〈清水 研・平山貴敏〉
Q がん患者さんの栄養管理をどのように行うのか？〈桑原節子〉
第4章

47
53

糖尿病専門医へのコンサルテーション

60

Q がん患者さんに未治療糖尿病が発見された場合，糖尿病専門医への紹介は全例
行うべきか？ 紹介する場合，事前にやっておくべきことは何か？〈鈴木 亮〉
60
Column第5章

64

血管合併症の評価はどこまで必要か？

食事療法

66

Q 食事療法として糖質制限食を行ってもよいか？（がん患者さんが自己判断で糖質を減らしてしまうこともしばしばあるが，どうか？）〈山田

Q

66

悟〉

がん患者さんについては糖尿病の食事療法を緩和すべきか？〈山田

悟〉

78

iv

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第6章

薬物療法

84

Q 糖尿病が非専門であるがん治療医でも比較的安全に使える糖尿病治療薬はどのようなものがあるか？〈岩岡秀明〉

84

Q がん治療で用いられる薬剤で，副作用として血糖値を上昇させるものには何があるか？〈岩岡秀明〉

90

95
Q 強化インスリン療法とはどのような治療か？〈岩岡秀明〉
Q いわゆるスライディングスケールはどのような場面で使ってよいのか？〈細井雅之〉
99

Q 中心静脈栄養を行う際に，インスリンはどのような経路で投与するべきか？

第7章〈細井雅之〉

104

検査

110

Q ビグアナイド内服中の症例で，緊急な場合は造影CTを施行してもよいか？
110〈五十川陽洋〉

Q FDG-PET を行う際の血糖管理や使用する糖尿病治療薬の注意点は？〈五十川陽洋〉
113

Ⅱ 周術期の血糖管理

117

第8章

118

手術前の血糖管理118
Q 手術可能な HbA1c，血糖値の目安はどのくらいか？〈寺内康夫・堀井三儀〉
121
Q 手術の前に行っておくべき糖尿病合併症検査は？〈寺内康夫・堀井三儀〉
Q 手術を行う症例に対してどのようにインスリン治療を行うか？〈寺内康夫・堀井三儀〉
124

Q 血糖コントロールが悪い場合，手術可能なレベルに持っていくまでどれくらいの期間が必要か？〈寺内康夫・堀井三儀〉

129

Q 経口糖尿病薬のみで血糖コントロールが良好な場合，どの薬剤を内服していてもすぐに手術可能か？
〈大杉

それとも必ずインスリン導入をしないといけないのか？
133

満〉

Q 尿糖陽性は術前血糖コントロールの指標としてどう判断するか？
（SGLT 2 阻害薬使用例も今後増えることが予想されるため）
〈大杉

満〉

137

Q 緊急手術が必要な症例が血糖コントロール不良だった場合，そのまま手術を施行してよいのか？〈大杉 満〉

Q 糖尿病の重症度と周術期リスクに関連はあるのか？〈大杉

141
満〉

144

v

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第9章

手術後の血糖管理

150

150
Q 胃・食道切除後の血糖コントロールはどのように行うのか？〈三浦順之助〉
155
Q 膵切除後の血糖管理はどのように行うのか？〈三浦順之助〉®
（グルセルナなど）
Q 糖尿病患者さんに経腸栄養を使用する際，糖質制限経腸栄養製品を使用することがあるが，尿ケトンの上昇はどれくらいまで許容できるか？
〈保科早里・三浦順之助〉

162

Q 胃瘻や腸瘻を使用する際にインスリンはどのように使うのか？ また経口糖尿病薬は使えないのか？〈森 保道・吉嵜友之〉

167

Q 術後早期から厳格な血糖コントロールを目指すべきか？ 術後早期に使う薬剤として，インスリン以外に経口薬を使用してもよいか？〈森 保道・新山道大〉Column血糖測定方法の差異

175
178

Q ICU管理が必要な重症患者において，Harris-Benedictの式ではストレス度が高い場
合エネルギー必要量が増えるが，どのようにエネルギー量の設定を行うか？
〈森

保道・竹田朋子〉

181

refeeding 症候群

183

Ⅲ がん化学療法中の血糖管理189

第10 章 ステロイド投与時の血糖管理

190

ColumnQ ステロイド投与による高血糖に対してどのようにインスリン治療を行うか？
〈北澤

190

公〉

Q がん化学療法中の血糖コントロールを厳密にしたほうがよいというエビデンスはあるか？〈弘世貴久・佐藤源記〉

196

Q ステロイドを含むレジメンを短期間だけ行うときでも，必ずインスリン注射による厳格な管理が必要か？〈弘世貴久・佐藤源記〉
Column

糖尿病がある症例ではステロイドを減量もしくは抜いたレジメンにした方が良いか？

第11章

199

消化器症状が出たときの対応

Q 糖尿病症例にオランザピン（制吐剤）を使用してよいか？〈西村理明・山城健二〉
Q 抗がん剤治療後に食欲がなくなったときの血糖管理はどのように行うか？
〈西村理明・山城健二〉

202

204
204
207

Q 外来化学療法を行っている糖尿病患者さんにシックデイ対応としてどのような指導を行うか？〈西村理明・山城健二〉

215

vi

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第12章

その他の副作用関連

218

Q 糖尿病をもつ症例に，末梢神経障害の副作用を起こし得る抗がん剤を使用してよ
いか？〈河合俊英・渥美義大〉

218

Q 血管新生阻害薬で，心血管イベントなど糖尿病内科医が注意すべきことはあるか？
223〈河合俊英・渥美義大〉

Q インスリン自己注射や，自己血糖測定が抗がん剤の副作用である皮膚障害と関連

第13章

することはあるか？〈河合俊英・渥美義大〉

230

免疫チェックポイント阻害薬と（劇症） 1 型糖尿病

234

Q 免疫チェックポイント阻害薬を投与する症例では，どのような検査を行うことで1 型糖尿病（劇症 １ 型を含む）の早期発見につながるか？

また患者さんに注意してもらう自覚症状などはあるか？〈島田 朗・及川洋一〉

234

Q 元来２型糖尿病のある症例に免疫チェックポイント阻害薬を投与することで，劇症１型糖尿病を含む１型糖尿病のような病態をさらに発症することはあるのか？
〈島田朗・及川洋一〉Q １型糖尿病以外の内分泌異常にはどのようなものがあるか？〈杉原239
仁・安藤久恵〉

246

Ⅳ がんサバイバー，長期のがん治療が必要なケース

251

第14章

252

がんサバイバーQ がんが一旦治癒，寛解した症例では，どのくらいの目標値で血糖を管理するべきか？

使用してよい糖尿病治療薬は？〈山﨑知行〉

252

Q 乳がん，前立腺がんなど比較的長期間のがん治療を行う場合の血糖コントロール

第15章の目標は？〈山﨑知行〉

256

終末期

264

264
Q
Q 終末期では食事療法をどこまで行うべきか？ 血糖上昇を緩やかにできる食事内容
終末期では血糖値の目標をどこにおくのか？〈山﨑真裕〉
は？〈山﨑真裕〉

267

271
Q 終末期でも安全に使える糖尿病治療薬は？〈山﨑真裕〉
Q 食事が食べられなくなった場合の血糖降下薬の減量，中止の判断は？〈山﨑真裕〉 275
278
Q インスリン治療を行っていた症例はどのように管理するか？〈山﨑真裕〉
Column

索引

スピリチュアルケアとしての血糖コントロール

281

283

vii

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第

6

章

薬物療法

Q
A.

糖 尿 病が非 専 門であるがん治 療 医でも比 較 的
安 全 に 使える糖 尿 病 治 療 薬 はどのようなものがあるか？

非専門医は，国立国際医療研究センターが中心となって作成している最新の糖尿病標準診療マニュアルから薬剤の選択基準（図 1 ）に沿って薬剤を選択することが良いと思われる．

インスリンの適応
糖尿病患者を診療する場合，まず，以下の「インスリンの絶対的な適応」であるか否かを判断することが重要である 1 ）．そして，インスリン導入に不慣れな場
合は，なるべく早く糖尿病専門医に相談・紹介する．

インスリンの絶対的な適応となる状態
1 ． 1 型糖尿病（疑い）
2 ．高血糖（切迫）昏睡
3 ．重度の肝障害・腎障害
4 ．重症感染症・中等度以上の外科手術
5 ．中心静脈栄養中の場合
6 ．糖尿病を合併した妊娠
このうち，特に 1 ．， 2 ．
は，至急，糖尿病専門医にコンサルトする．
一方，インスリンの絶対的な適応ではない場合には，「インスリンの相対的適応84

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第6章

薬物療法

Ⅰ

（著明な高血糖）」であるか否かの検討を行う．

インスリンの相対的適応
2 ．随時血糖値350mg/dL 以上
3 ．尿ケトン体陽性（＋）以上
4 ．ステロイド薬を使用中の場合
このいずれかに該当し，なおかつ 1 〜 2 kg/ 月以上の体重減少があればインス
リンの相対的適応となる．

①インスリンの適応かを判断する

がんと 糖 尿 病 の 基 礎 知 識

1 ．空腹時血糖値250mg/dL 以上

専門医に紹介

②食事・運動療法にて数ヶ月以内に反応があるか？

③ステップ 1 単剤で開始
A）ビグアナイド薬（eGFR30mL/min 以上）④ステップ 2 1 剤併用B）DPP-4 阻害薬⑤ステップ 3 さらに 1 剤併用
C）SU 薬D）SGLT2 阻害薬
E）α- グルコシダーゼ阻害薬⑥ステップ 4 多剤併用やインスリンやGLP-1 受容体作動薬を考慮（図 1 ）糖尿病治療薬の選択
日本糖尿病・生活習慣病ヒューマンデータ学会糖尿病標準診療マニュアル作成委員会．糖尿病
標準診療マニュアル（第14 版）．http://human-data.or.jp/pdf/DMmanual̲14̲180901.pdf を
もとに作成

85

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DPP- 4 阻害薬
上記インスリンの絶対的・相対的適応でない場合は，内服薬の適応となるが，数多い糖尿病治療薬の中では，DPP- 4 阻害薬が安全であり，使いやすい．
DPP- 4 阻害薬は，単独投与では低血糖のリスクがほとんどないこと， 1 日 1 回
内服（食前または食後）でよいため服薬アドヒアランスが良いこと，体重増加をきた
さないこと，重篤な副作用がないことが特徴である．
週に 1 回内服でよい製剤もあるため，特に在宅医療などで有用である．ただし，心血管病変を抑制するエビデンスがないこと，高価なことが欠点である．
腎機能が低下している場合は，胆汁排泄型のテネリグリプチン（テネリアⓇ）またはリナグリプチン（トラゼンタⓇ）であれば減量が不要であり使いやすい．
副作用としては，便秘がよく見られる．また頻度はごくまれではあるが，関節炎・関節痛，水疱性類天疱瘡もあり，注意が必要である．

ビグアナイド薬（メトホルミン）
低血糖をきたさない薬剤としてはメトホルミンも挙げられるが，以下のような禁忌があり，注意が必要である．

メトホルミンが禁忌の場合
腎不全（eGFR30mL/min 未満），肝硬変，呼吸不全，心不全，感染症，アルコール依存症
メトホルミンで問題となる副作用は，主に消化器症状（腹痛，下痢，悪心など）であり， 1 日500mg 分 2 （朝，夕）から開始して，漸増していく．消化器症状がない場合は， 1 日1,500mg まで増量すると十分な血糖降下作用が発揮される．
また，造影 CT など造影剤を使用する検査をする場合は，eGFR が30〜60の患者では，ヨード造影剤投与後48時間はメトホルミンを再開せず，腎機能の悪化が懸念される場合には eGFR を測定し腎機能を評価した後に再開する．

86

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第6章

薬物療法

Ⅰ

SGLT 2 阻害薬
再吸収を阻害することにより尿中にブドウ糖を排泄する血糖降下薬である．
心血管イベントを抑制し，腎機能保護効果もあることから，最近広く使用されている．本剤単独の処方であれば低血糖は起こさない．
糖尿病患者では SGLT 2 阻害薬の服用により，約100g/ 日のブドウ糖が排泄されるため，約400kcal のカロリー減となり，約 2 〜 3 kg の体重減少効果が期待でがんと 糖 尿 病 の 基 礎 知 識

SGLT 2 阻害薬は，腎臓の近位尿細管にある SGLT 2 に作用して，ブドウ糖のきる．
本剤を使用する際は，特に（ 1 ）脱水（ 2 ）尿路・性器感染症（ 3 ）ほぼ正常
血糖のケトアシドーシス（euglycemic ketoacidosis），（ 4 ）サルコペニアの 4 点に気を付ける必要がある．

（ 1 ）脱水
本剤を内服すると尿糖排泄に伴う浸透圧利尿のため，多尿・頻尿が生じる．そのため，飲水が不十分な場合は脱水症状を認めることがある．脱水は脳伷塞や熱中症の発症を増加させたり，シックデイの病態を悪化させたりする危険性があり，
1 日あたり追加で500mL と普段よりも多めの飲水を指導する．

（ 2 ）尿路感染症・性器感染症
尿糖排泄が増加するため感染リスクが増加する．特に女性では注意が必要である．尿路感染を起こすと，腎盂腎炎，敗血症などの重篤な感染症に至る可能性があるほか，腟カンジダなどの性器感染を起こすこともある．陰部のかゆみや排尿痛，残尿感，尿が濁る，トイレが近くなる（頻尿）といった症状が生じたら，すぐに受診するよう指導する必要がある．腎盂腎炎に進行すると，腰痛，発熱などを来し，ときに敗血症などに至るケースもある．処方する際にはこれらの症状が起こり得ると説明するべきである．

（ 3 ）ほぼ正常血糖のケトアシドーシス（euglycemic ketoacidosis）
SGLT 2 阻害薬の処方により，ほぼ正常血糖（150mg/dL 程度）にもかかわらずケ
トアシドーシスを来す例が報告されていることも重要である．
特に，極端な糖質制限食との併用では，エネルギー源として使用できる糖がよ
り少なくなるため，ケトアシドーシスのリスクが高くなり，両者の併用は禁忌である．

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（ 4 ）サルコペニア
サルコペニアとは，加齢や疾患により，筋肉量が減少することで，握力や下肢筋・体幹筋など全身の「筋力低下が起こること」で，歩くスピードが遅くなる，
伺や手すりが必要になるなど，「身体機能の低下が起こること」を指す．
脂肪組織が少ない瘦せ型の患者では，筋肉中のアミノ酸が糖新生のための代替
エネルギーとして使用されるため，筋肉量が減少してしまう．サルコペニアが悪化する危険性があるので，高齢者で瘦せ型の場合は処方を避けるべきである．

α- グルコシダーゼ阻害薬（α-GI）
本剤は，食後高血糖を改善し，体重増加をきたさず，単独では低血糖を生じないことが利点であるが，心血管イベントを減らすエビデンスがないこと，服薬ア
ドヒアランスが悪いこと（ 1 日 3 回毎食直前に服用），血糖降下作用が弱いこと（HbA1c
で約0.5％），消化器系の副作用が多いこと（下痢，腹満，放屁），から，近年は使用頻度が減ってきている．

スルホニル尿素（SU）薬従来からわが国で広く使用されてきた SU 薬は，遷延性の低血糖を起こす危険性があり，体重増加をきたし，心血管イベントを減らすエビデンスがないことから，なるべく最後に，最少量を，他剤と併用して使用することが望ましい．
特にグリベンクラミド（オイグルコンⓇ 他）は，SU 薬の中でも最も強力な血糖降下作用があり，それに伴って低血糖リスクが最も高いため，もはや使用されない薬となっている．
SU 薬による低血糖昏睡は非常に危険で，死亡例も含め多数の報告が寄せられている．SU 薬による低血糖昏睡に共通する特徴を（表 1 ）に示す．SU 薬を使用する
際は，最少量を他剤と併用する，食事が取れないときは服用しないよう家族にもよく説明し（シックデイ・ルールの遵守），必ず一包化からは外すようにすることが重要である 2 ）．がん患者で，SU 薬を使用する際には，グリクラジド（グリミクロンⓇ他）またはグリメピリド（アマリールⓇ他）を最少量から開始する．グリクラジドでは

1 日20mg から開始して最大でも 1 日40mg まで，グリメピリドの場合は 1 日

88

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第6章

薬物療法

Ⅰ

0.25mg から開始して最大でも 1 日 1 mg まで，とすることが重要である．
なお，eGFR30mL/min 未満の腎不全では，SU 薬は使用しないようにする．

がんと 糖 尿 病 の 基 礎 知 識

表1

SU 薬による低血糖昏睡に共通する特徴（ 1 ）高齢者（ 2 ）腎機能軽度低下（血清クレアチニン値は正常あるいは軽度上昇）（ 3 ）グリベンクラミドまたはグリメピリド内服（ 4 ）良好な血糖コントロール（HbA1c 7.0％未満）（ 5 ）患者の理解力にやや難あり（認知症含む）（ 6 ）家族も含めたシックデイ・ルールの説明なし（ 7 ）多剤併用

具 体 的にこうする！
▶

数多い糖尿病治療薬の中では，DPP- 4 阻害薬が安全であり，使いや
すい．

参考文献
1 ）日本糖尿病学会，編．糖尿病治療ガイド2018-2019．pp54-55，文光堂，2018.
2 ）岩岡秀明．経口血糖降下薬選択のアプローチ．In：岩岡秀明，栗林伸一（編著）．ここが知りたい！糖尿病診療ハンドブック Ver.4．pp58-69，中外医学社，2019.

89

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10

第

章

ステロイド投与時の血糖管理

ステロイド 投 与による高 血 糖に対して
Q どのようにインスリン治療を行うか？

A.

原則として強化インスリン療法を行う．主に超速効型インスリンを増量する
が，半減期の長いステロイドであるデキサメタゾンを投与される症例では持効型インスリンの増量も必要となる．プレドニゾロンを投与される症例では超速効型
インスリンの増量のみでよいことが多い．

ステロイド投与時の血糖管理
がん化学療法では嘔気や食欲不振などの副作用に対してステロイドがしばしば用いられる．ステロイドの薬理作用として膵臓でのインスリン分泌低下，グルカ
ゴン分泌促進，また肝臓での糖新生亢進，筋肉や脂肪組織でのインスリン抵抗性増強があり，この結果として血糖を上昇させる．ステロイドを朝に投与した場合，
昼から夕食前，眠前にかけて血糖上昇がみられる．がん化学療法では主にデキサ
メタゾンが用いられるが，持続時間は36〜54時間と比較的長いため投与翌日の空腹時血糖上昇もみられる 1 ）．プレドニゾロンが用いられる場合は一般的に翌朝まで血糖上昇が続くことはなく，むしろ空腹時血糖が低値になることもある．
ステロイドによる血糖上昇は個人差が大きく，治療法について一定の見解やガイドラインのようなものは存在しないのが現状であるため，それぞれの症例に合わせた治療法を選択する必要がある．軽症の糖尿病では食後高血糖を是正する経口糖尿病薬（DPP- 4 阻害薬やグリニド薬など）でコントロールできることもあるが，一190

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第10章

ステロイド投 与 時の血 糖 管 理

般的にはインスリン療法の適応になることが多い．がん化学療法開始前からインスリン療法を行っている症例では主に超速効型インスリンの増量が必要になるが，その単位数も症例ごとに差があるため完全に事前予測をすることは難しい．実際には，ステロイド投与前に投与していた単位数に補正のスライディングスケール
Ⅲをかけて 1 （〜 2 ）日間程度血糖推移をモニターし，できるだけ早いタイミングで必要な増量単位数を確定させ，インスリン固定注射に移行することが重要である．

リン増量を思い切って行うと上手くいくことが多い．持続時間の長いデキサメタ
ゾン投与例では超速効型，持効型インスリンともに増量する必要があるが（▶症例
1 参照），プレドニゾロン投与例では超速効型インスリンの増量のみで済むことが多い（▶症例 2 参照）．デキサメタゾンの場合は投与終了の翌日までインスリン増量を継続し， 2 日後からは平常時のインスリン単位へ戻す．プレドニゾロンの場合は投与終了の翌日から平常時のインスリン単位へ戻す．

がん 化 学 療 法 中 の 血 糖 管 理

実際にはステロイド投与中のインスリン必要量が1.5〜 2 倍程度に上昇し，インス

症例 1 ■デキサート投与例
62歳男性．肺がんに対する化学療法目的で入院．平常時はアピドラⓇ各食直前1014-10単位，ランタス XRⓇ 眠前24単位の指示．化学療法に併せてデキサートⓇ
6.6mg が 3 日間投与される（表 1 ）．

表1

症例 1 に対する血糖管理

a：day 1 （デキサート投与初日）のインスリン注射指示

血糖測定 1 日 4 回（各食前，眠前）
朝食直前

アピドラ

10単位 ＋ 下記補正

昼食食前

アピドラ

14単位 ＋ 下記補正

夕食直前

アピドラ

10単位 ＋ 下記補正

眠前

ランタス XR

24単位

血糖値上昇時の補正

200〜249：＋ 2 単位

250〜299：＋ 4 単位

300〜349：＋ 6 単位

350〜399：＋ 8 単位

400〜

＋10単位

：

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b：day 2 〜 3 のインスリン注射指示

血糖測定 1 日 4 回（各食前，眠前）
朝食直前

アピドラ

18単位

昼食食前

アピドラ

24単位

夕食直前

アピドラ

14単位

眠前

ランタス XR

30単位

c：症例 1 の血糖推移

朝食直前
100

day 0
（平常時）

131

day 1
（補正スケール）

153

day 2
（固定注射）

day 3

142（固定注射）

アピドラ
10単位
アピドラ
10単位
アピドラ
18単位
アピドラ
18単位

昼食食前
179
254
168
161

アピドラ
14単位
アピドラ
18単位
アピドラ
24単位
アピドラ
24単位

夕食直前
141
311
185
181

アピドラ
10単位
アピドラ
16単位
アピドラ
14単位
アピドラ
14単位

眠前
158
219
193
185

ランタス XR
24単位
ランタス XR
30単位
ランタス XR
30単位
ランタス XR
30単位

症例 2 ■プレドニゾロン投与例
82歳男性．悪性リンパ腫に対する化学療法目的で入院．平常時はノボラピッドⓇ
各食直前（18-12- 6）単位，トレシーバⓇ 眠前10単位の指示．化学療法に併せてプレドニゾロン 50mg が 5 日間投与される（表 2 ）．
表2

症例 2 に対する血糖管理

a：day 1 （プレドニゾロン投与初日）のインスリン注射指示

血糖測定 1 日 4 回（各食前，眠前）
朝食直前

ノボラピッド18単位 ＋ 下記補正

昼食食前

ノボラピッド

12単位 ＋ 下記補正

夕食直前

ノボラピッド

6 単位 ＋ 下記補正

眠前

トレシーバ

10単位

血糖値上昇時の補正

200〜249：
250〜299：
300〜349：
350〜399：400〜：＋ 2 単位＋ 4 単位＋ 6 単位＋ 8 単位＋10単位

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第10章

ステロイド投 与 時の血 糖 管 理

b：day 2 〜 5 のインスリン注射指示

血糖測定 1 日 4 回（各食前，眠前）
朝食直前

ノボラピッド

20単位

昼食食前

ノボラピッド22単位

夕食直前

ノボラピッド

眠前

トレシーバ

Ⅲ

16単位
10単位

朝食直前
day 0
（平常時）

day 1
（補正スケール）

day 2（固定注射）

昼食食前

夕食直前

眠前

162 ノボラピッド 150 ノボラピッド 185 ノボラピッド 196 トレシーバ
18単位
12単位
6 単位
10単位
149 ノボラピッド 237 ノボラピッド 291 ノボラピッド 343 トレシーバ
18単位
14単位
10単位
10単位
109 ノボラピッド 172 ノボラピッド 126 ノボラピッド 216 トレシーバ
20単位
22単位
16単位
10単位

がん 化 学 療 法 中 の 血 糖 管 理

c：症例 2 の血糖推移

ベースが比較的軽症の糖尿病であった場合の血糖管理
ステロイド投与前の糖尿病が食事療法のみで良好管理できているような比較的軽症である場合，必ずしもインスリン療法は必要とせずに経口糖尿病薬のみでコントロールできることもしばしばある．スライディングスケールで血糖推移をみてから治療法を決めるべきであり，血糖上昇の程度を評価せずに見込みで超速効型インスリンの固定注射を導入してしまうと低血糖を起こすこともあるので注意が必要である．インスリン固定注射が必要ないと判断された場合に用いる経口糖尿病薬は，主に食後高血糖を是正する薬剤である．がん化学療法では容易にシックデイと同様の状態になり得るため，ビグアナイドは不適である．また消化器症状が生じ得るα - グルコシダーゼ阻害薬も使用しづらい．比較的に安全に使用できる薬剤としては DPP- 4 阻害薬とグリニド薬がある．効果は限定的であるが，増量可能な DPP- 4 阻害薬であれば用量を増やしたり，レパグリニドは他のグリニド薬と比べて血糖降下作用が優れているという報告もある 2 ）ことからこれらの薬剤を選ぶことも有効である．

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食事摂取量が低下したときの血糖管理
がん化学療法の副作用としての食欲低下は多くの場合一過性であり，血糖管理については短期間であればスライディングスケールで対応し，食事摂取量が復調
したら強化インスリン療法などを再開すればよい．しかしながら骨髄移植後など，
食事摂取量の低下や不安定が長期間続く症例もあり，スライディングスケールを継続しているだけでは良好な血糖コントロールをいつまで経っても達成できない．
このような場合は超速効型インスリンを食直後に注射する方法を取り，その単位数は食事摂取量に応じて減じるとよい（表 3 ）．食事摂取量の評価は主として糖質である主食の量で行う（▶症例 3 参照）．
表3

食事摂取量が不安定な場合の超速効型インスリン食直後注射
食事量2 / 3 〜全量
1/3〜2/3
0〜1/3

超速効型インスリン投与量
予定量の全量
予定量の50％なし

食事摂取量は主食で評価して食直後に皮下注

症例 3 ■食事摂取量が不安定な症例
48歳男性．急性骨髄性白血病に対し，造血幹細胞移植後．平常時はアピドラⓇ 各
食直前（4 - 4 - 4）単位，ランタス XRⓇ 眠前10単位の指示．本症例では超速効型イン
スリンについて高血糖時の補正も加えている（表 4 ）．
表 4 症例 3 に対する血糖管理
a：インスリン注射指示
血糖測定：食前注射タイミング：食直後
血糖値
0 〜79
80〜199200〜249
250〜299
300〜349350〜インスリン指示1 / 3 未満
低血糖時の指示 なし
アピドラ
0
アピドラ
2
アピドラ
4
アピドラ
6
アピドラ
8

主食量
1/3〜2/324
68
10

2 / 3 以上
4
6
8
10
12

単位
単位
単位
単位
単位

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第10章

血糖測定：眠前血糖値ステロイド投 与 時の血 糖 管 理

注射タイミング：眠前
指示・薬剤

単位

0 〜79

ランタス XR

10単位．ただし低血糖時の指示を実行後に注射

80〜

ランタス XR

10単位
Ⅲ

b：症例 3 の血糖推移
がん 化 学 療 法 中 の 血 糖 管 理

朝食前
食直後
昼食前
食直後
夕食前
食直後 眠前day 1 138
アピドラ 216
アピドラ 179
アピドラ 158 ランタス
主食 1 / 2 2 単位
主食 1 / 2 4 単位
主食 2 / 3 4 単位
XR
10単位
day 2 109
アピドラ 133
アピドラ 182
アピドラ 205 ランタス
主食完食 4 単位
主食少量 0 単位
主食 1 / 2 4 単位
XR
10単位

具 体 的にこうする！
▶

がん化学療法に際してステロイドを投与される症例には，原則として事前に強化インスリン療法を導入する．

▶

固定注射のインスリンに補正のスライディングスケールを追加することで，必要なインスリン単位を早く見極める．

▶

デキサメタゾン投与時は超速効型インスリン，持効型インスリンの増量を行う．プレドニゾロン投与時は超速効インスリンの増量のみで済むこ
とが多い．

▶

インスリン導入が不要な軽症例では，経口糖尿病薬として DPP- 4 阻害薬，グリニド薬が有用である．

▶

がん化学療法に伴い食欲が低下もしくは安定しないときは，摂取した食事量に合わせて超速効型インスリンの食直後注射を行う．

参考文献
1 ）笠山宗正．合成グルココルチコイド．日臨 2008；66：119-124．
2 ）Kawamori R, et al. Eﬃcacy and safety of repaglinide vs nateglinide for treatment
of Japanese patients with type 2 diabetes mellitus. J Diabetes Investig, 2012; 3 :302-308.

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〔編著者略歴〕

大橋健

Ken Ohashi

国立がん研究センター中央病院

総合内科（糖尿病腫瘍科） 科長

1992 年，東京大学医学部卒業．東京大学医学部附属病院糖尿病・代謝内科勤務を経て，2010 年より現職．
日本糖尿病学会・日本癌学会「糖尿病と癌に関する委員会」委員．

北澤公

Toru Kitazawa

がん研有明病院

糖尿病・代謝・内分泌内科

医長

2007 年，日本医科大学医学部卒業．日本赤十字社医療センター，がん・感染症センター都立駒込病院を経て，2020 年より現職．医学博士，日本内科学会認定内科医，日本糖尿病学会専門医・研修指導医，日
本内分泌学会内分泌代謝科（内科）専門医・指導医．

こういうときはこうする！
腫瘍糖尿病学 Q&A がん患者さんの糖尿病診療マニュアル
2020 年 7 月 31 日

第 1 版第 1 刷 ©

編

著…………大橋 健 OHASHI, Ken
北澤 公 KITAZAWA, Toru
発行者…………宇山閑文
発行所…………株式会社金芳堂〒 606 8425 京都市左京区鹿ヶ谷西寺ノ前町 34 番地
振替 01030 1 15605
電話 075 751 1111（代）https://www.kinpodo-pub.co.jp/
組 版…………上島美紀
装 丁…………HON DESIGN
印刷・製本……モリモト印刷株式会社
落丁・乱丁本は直接小社へお送りください．お取替え致します．
Printed in Japan
ISBN978 4 7653 1835-8＜（社）出版者著作権管理機構 委託出版物＞
本書の無断複写は著作権法上での例外を除き禁じられています．複写される
場合は，そのつど事前に，（社）出版者著作権管理機構（電話 03 5244 5088，
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◉本書のコピー，スキャン，デジタル化等の無断複製は著作権法上での例外を除き禁じられています．本書を代行業者等の第三者に依頼してスキャンやデジタル化することは，たとえ個人や家庭内の利用でも著作権法違反です．

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