指定介護老人福祉施設重要事項説明書

あじさい苑は介護保険の指定を受けています。
（栃木県知事指定 第０９７１２０００９２号）

あじさい苑は入居者に対して指定介護福祉施設サービスを提供します。あじさい苑の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。

※あじさい苑への入居は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。

◇◆ 目次 ◆◇
1.施設経営法人 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 22.施設の概要 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2
3.居室の概要 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3
4.職員の配置状況 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 35.施設が提供するサービスと利用料金 ・・・・・・・・・・・・ 4
6.サービス提供における事業者の義務 ・・・・・・・・・・・・ 9
7.秘密の保持・・・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 98.損害賠償について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 109.損害賠償がなされない場合 ・・・・・・・・・・・・・・・・ 10
10. 施設を退居していただく場合（契約の終了について） ・・・・10
11. 残置物引取人 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・12
12. 苦情の受付・処理及び緊急時の対応について ・・・・・・・・12
13. 情報公開・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・16
14. 事故発生時の対応・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・16
15. 非常災害対策・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・16
16. 虐待防止に向けた体制・・・・・・・・・・・・・・・・・・・16
17. 福祉サービス第三者評価実施状況・・・・・・・・・・・・・・16

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１． 施設経営法人（１）法人名社会福祉法人 清 幸 会（２）法人所在地

栃木県那須塩原市東原字天蚕場１６６番地（３）電話番号

０２８７－６２－３５００（４）代表者氏名

理 事 長（５）設立年月日

昭和６３年１２月２６日

池 田 香 織２．施設の概要（１）事業所の種類

指定介護老人福祉施設（平成 12 年 4 月 1 日指定）
事業所番号 第０９７１２０００９２号（２）事業所の目的

あじさい苑は、要介護者の心身の状況、意向及びその置かれている環境を踏まえて、適正な日常生活ができるような介護を提供する。

（３）事業所の名称

特別養護老人ホームあじさい苑（４）事業所の所在地

栃木県那須塩原市東原字天蚕場１６６番地（５）電 話 番 号

０２８７－６２－３５００（６）管理者氏名

髙 沢恵（７）あじさい苑の運営方針
１． あじさい苑は、可能な限り、居宅における生活への復帰を念頭に、入居者がその有する能力に応じ自立（自律）した日常生活を営むことができるように努める。
２．
入居者の意思及び人格を尊重し、常にその入居者の立場に立って支援を行うように努める。
３．あじさい苑は、明るく家庭的な雰囲気を有し、地域や家庭との結びつきを重視した運営を行い、市町村、居宅支援事業者、居宅サービス事業者、他の介護保険施設その他の保健医療サービスを提供する者との密接な連携に努める。
（８）開 設 年 月

平成元年４月１日（９）入 居 定 員

４０名

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3.

居室の概要
あじさい苑では以下の設備をご用意しています。
（但し、ご入居者の心身の状況や空き状況によりご希望に沿えない場合もあります。
）
居室・設備等の種類

室

数

備

４人部屋

１１室 特養９室 短期入所２室

ユニット型個室

２０室 地域密着型入所者生活介護考

個室

４室 特養２室 短期入所２室

２人部屋

４室 特養 1 室 短期入所 3 室

機能訓練室

１室 【主な設置機器】 歩行訓練用平行棒

食堂

１室

医務室

１室 嘱託医による回診あり(週１回)

浴室

3 室 機械浴・個浴※ 上記は、厚生労働省が定める基準により、指定介護老人福祉施設に必置が義務づけられている施設・設備です。この施設・設備の利用にあたって、ご入居者に特別にご負担いた
だく費用はありません。
※ 居室の変更：入居者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況
により施設でその可否を決定します。また、ご入居者の心身の状況により居室を変更する場合があります。
その際には、ご入居者やご家族等と協議のうえ決定するものとします。
４．職員の配置状況
あじさい苑では、入居者に対して指定介護福祉施設サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
＜主な職員の配置状況＞※ 職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職

種

常勤換算

１．施設長(管理者)

指定基準
１名

１名

嘱託医１名(非常勤)

必要数

１名

１名

４．看護職員

2 名以上

2名

５．介護職員16 名以上15 名

６．管理栄養士

１名

１名

７．機能訓練指導員

１名

１名

８．介護支援専門員

１名以上

１名

２．医師
３．生活相談員※ 常勤換算：職員それぞれの週あたりの勤務延時間数の総数を当事業所における常勤職員の所定勤務時間数（例：週４０時間）で除した数です。
（例）週８時間勤務の介護職員が５名いる場合、常勤換算では、１名（８時間×5 名
÷４０時間＝１名）となります。
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＜主な職種の勤務体制＞
職

種

勤 務 体 制

１． 施設長生活相談員

勤務時間

８：４５ ～ １７：４５

管理栄養士(原則として、月曜日から金曜日までの勤務)

介護支援専門員
２． 医 師
３． 看護職員
機能訓練指導員

毎 週： 土曜日
早 番： ８：００ ～ １７：００
日 勤： ８：４５ ～ １７：４５
遅 番：１０：００ ～ １９：００
早 番： ７：００ ～ １６：００

４．介護職員（特養・短期）

日 勤：１０：００ ～ １９：００
遅 番：１３：００ ～ ２２：００
夜 勤：２２：００ ～７：００

早 番： ７：００ ～ １６：００
５．介護職員（地域密着型）

日 勤：１０：００ ～ １９：００
遅 番：１３：００ ～ ２２：００
夜 勤：２２：００ ～７：００※ 当事業所におきましては、マンパワーの育成を目的に介護実習生の受入れを行っております。尚、プライバシーの保護及び、実習中に知り得たご入居者又はご家族に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しない(守秘義務)旨を関係学校と誓約しております。
※ 当事業所のおきましては、「地域に開かれた施設」を目的に各種ボランティアの受入れを行っております。尚、プライバシーの保護・守秘義務に関しましては、十分に配慮いたしております。
５．施設が提供するサービスと利用料金
あじさい苑では、ご入居者に対して以下のサービスを提供します。
あじさい苑が提供するサービスについて、（１）利用料金が介護保険から給付される場合（２）利用料金の金額をご契約者に負担いただく場合があります。
（１）介護保険の給付の対象となるサービス
以下のサービスについては、
居住費・食費を除き通常９割が介護保険から給付されます。
【サービスの概要】① 入 浴
・ 入浴又は清拭を週２回以上行います。
・ 寝たきりの方は機械浴槽を使用して入浴することができます。
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② 排 泄
・ ご入居者に対し適切な方法により排泄の自立について必要な援助を行います。
・ プライバシーにも充分配慮します。
③ 機能訓練・ あじさい苑の機能訓練指導員等により、ご入居者の心身等の状況に応じて、日常生活を営むのに必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を実施します。
④ 健康管理・ あじさい苑の看護職員又は医師（嘱託医）は、ご入居者の健康の状況に注意し、必要に応じて健康保持のため適切な措置を行います。
・ 定期的に健康診断を行います。
・ 医療を必要とする場合は、ご入居者の希望により、下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。
（但し、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。
）(1)協力医療機関（嘱託医）
医療機関の名称

医療法人 俊紅会 那須高原クリニック

所 在 地

栃木県那須塩原市唐杉３１－２

診 療 科 目内科、アレルギー科(2)協力医療機関
医療機関の名称

社会医療法人 博愛会

菅間記念病院

所 在 地

栃木県那須塩原市大黒町２番５号

診 療 科 目内科、呼吸器科、消化器科、循環器科、外科 他

医療機関の名称

日本赤十字社 那須赤十字病院

所 在 地

栃木県大田原市中田原１０８１番地４

診 療 科 目内科、呼吸器科、消化器科、循環器科、外科 他

電話 0287-62-0733

電話 0287-23-1122(3)協力歯科医療機関
医療機関の名称

室賀歯科医院

所 在 地

栃木県那須塩原市豊浦９３番地

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電話 0287-63-8851

⑤ その他自立への支援
・ 寝たきり防止のため、できるかぎり離床に配慮します。
・ 生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。
・ 清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行われるよう援助します。
（１）介護保険の給付対象サービス
入居者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付額を除いた金額(自己負担額)をお支払い下さい。(サービスの利用料金は、ご入居者の要介護度に応じて異なります。指定介護老人福祉施設利用料金表（別紙）をご覧下さい。)
介護報酬改定等により、介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、利用料金の変更を行います。

（２）介護保険の給付対象とならないサービス
以下のサービスは、利用料金の金額がご入居者の負担となります。
【サービスの概要と利用料金】① 居住費【従来型多床室】
第１段階

第２段階

第３段階①

第３段階②

第４段階以上０円

３７０円／日

３７０円／日

３７０円／日

８５５円／日

第１段階

第２段階

第３段階①

第３段階②

第４段階以上

３２０円

４２０円／日８２０円／日８２０円／日１,１７１円／日【従来型個室】

・第１段階・・・市町村民税非課税の老齢福祉年金受給者、生活保護受給者等
・第２段階・・・市町村民税世帯非課税であって、課税年金収入額と合計所得金額の合計
が 80 万円以下の方・第３段階①・・・市町村民税世帯非課税であって、課税年金収入が 80 万円超 120 万円
以下の方・第３段階②・・・市町村民税世帯非課税であって、課税年金収入が 120 万円超の方・第４段階・・・上記以外の方

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② 食費
・ あじさい苑では、管理栄養士の立てる献立により、栄養並びに入居者の身体の状況及び嗜好を考慮した食事を提供します。
・ 入居者の自立支援のため、離床して食堂にて食事をとっていただくことを原則としています。
・ 適時適温の食事を提供します。
（食事時間） 朝食 7:30～9:30

昼食 12:00～14:00

夕食 17:45～19:45＜食事料金（１日あたり）＞
第１段階

第２段階

第３段階①

３００円／日

３９０円／日

６５０円／日

第３段階②

第４段階以上１,３６０円／日 １,６００円／日

・第１段階・・・市町村民税非課税の老齢福祉年金受給者、生活保護受給者等
・第２段階・・・市町村民税世帯非課税であって、課税年金収入額と合計所得金額の合計
が 80 万円以下の方・第３段階①・・・市町村民税世帯非課税であって、課税年金収入が 80 万円超 120 万円以下の方・第３段階②・・・市町村民税世帯非課税であって、課税年金収入が 120 万円超の方・第４段階・・・上記以外の方☆ 居住費、食費は、ご入居者によってご負担いただく金額が異なります。
☆ 市町村民税非課税世帯とは、本人及びその世帯に属する者すべてが市町村民税非課税である者等をいう。
③ 特別な食事（酒を含みます）
入居者のご希望に基づいて特別な食事を提供します。
利用料金：要した費用の実費④ 理髪・美容 〔理髪サービス〕
月に 2 回、理容師の出張による理髪サービス（散髪、顔橇）をご利用いただけます。
利用料金：実費
レクリエーション、クラブ活動
ご入居者の希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加していただくことができます。
利用料金：材料代等の実費をいただきます。
＜例＞
ⅰ）主なレクリエーション行事予定
行事とその内容（例）１月１日－新年会

２月

３日－節分（施設内で豆まきを行います。
）

３月３日－ひなまつり（おひなさま飾りをつくり、飾り付けを行います。
）

備考★おひなさま飾りの材料代は実費をいただきます。

7４月中旬－お花見ⅱ）クラブ活動
書道、茶道、華道（材料代等の実費をいただきます。
）⑤ 健康管理費
外来受診費等の医療費、インフルエンザ予防接種等⑥ 日用生活品
ご入居者が施設生活を送るに当たり、
施設サービスとは関係のない個人的に必要となる日用生活品については、実費をご負担いただきます。
⑧ 複写物の交付
ご入居者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。
１枚につき

１０円

⑨ 日常生活上必要となる諸費用実費
日常生活品の購入代金等、ご入居者の日常生活に要する費用で負担いただくことが適当である物にかかる費用を負担いただきます。
おむつ代は介護保険給付対象となっていますのでご負担の必要はありません。
⑩ その他に定める所定の料金
ご入居者が、契約終了後も居室を明け渡さない場合等に、本来の契約終了日から現実に居室が明け渡された日までの期間にかかる料金（３）利用料金のお支払い方法
前記（１）、（２）の料金・費用は、１ヶ月ごとに計算し、ご請求しますので、翌月２０日までに以下の方法でお支払い下さい。
（１ヶ月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、
利用日数に基づいて計算した金額とします。
）
ア．窓口での現金支払
イ．指定口座よりの自動振替
ウ．下記指定口座への振込み
足利銀行 黒磯西出張所 普通預金 １０６０６
名義 社会福祉法人清幸会
特別養護老人ホームあじさい苑
理事長 池田 香織

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６．サービス提供における事業者の義務
あじさい苑は、ご入居者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
① ご入居者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮します。
② ご入居者の体調、健康状態からみて必要な場合には、事業所の医師(嘱託医)又は看護職員もしくは主治医又はあらかじめ定めた協力医療機関と連携し、入居者からの聴取、確認の上でサービスを実施します。
③ ご入居者又は他の入居者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、
身体的拘束その他ご入居者の行動を制限する行為を行いません。
④ 入居者に提供したサービスについて記録を作成し、5 年間保管するとともにご入居者又は家族及び代理人(代理と証明する物を提示したものに限る)の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
⑤ サービス提供時において、ご入居者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医又はあらかじめ定めた協力医療機関への連絡を行う等の必要な措置を講じます。
⑥ 非常災害に関する具体的計画を策定するとともに、入居者に対して、定期的に避難、救出その他必要な訓練（感染症発生時等）を行います。
７．秘密の保持事業者及びサービス従事者又は従業員は、サービスを提供するにあたって知り得たご入居者又はご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。(守秘義務)
ただし、ご入居者に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療機関等にご入居者の心身等の情報を提供します。
また、ご入居者に係る他の居宅介護支援事業者等との連携を図るなど正当な理由がある
場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文書により得た上で、ご入居者又はご家族等の個人情報を用いることがあります。
８．損害賠償について（１）事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由によりご入居者に生じた損害について賠償する責任を負います。守秘義務に違反した場合も同様とします。
但し、ご入居者に故意又は過失が認められる場合には、ご入居者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、損害賠償責任を減じることができるものとします。
（２）事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。
９．損害賠償がなされない場合
事業者は、自己の真に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
（１）ご家族等が、契約締結時にご入居者の心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合
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（２）ご家族等が、ご入居者へのサービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合（３）ご入居者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合（４）ご入居者及び家族等が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合
１０．施設を退居していただく場合（契約の終了について）
当施設との契約では契約が終了する期日は特に定めていません。
従って､以下のような事由がない限り､継続してサービスを利用することができますが､仮にこのような事項に該当するに至った場合には、
当施設との契約は終了し、ご入居者に退居していただくことになります。
① 要介護認定によりご利用者の心身の状況が自立又は要支援と判定された場合② 要介護認定によりご利用者の心身の状況が要介護１又は要介護２と判定され、特例入所の要件に該当しない場合③ 当法人が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由によりホームを閉鎖した場合④ 施設の滅失や重大な損壊等により、ご利用者に対するサービスの提供が不可能になった場合⑤ 当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑥ ご利用者から退所の申し出があった場合（詳細は以下をご参照ください。
）⑦ 事業者から退所の申し出を行った場合（詳細は以下をご参照ください。
）（Ａ）入居者又は、家族等からの退居の申し出（中途解約・契約解除）
契約の有効期間であっても、入居者又は、家族等から当施設からの退居を申し出ることができます。その場合には、退居を希望する日の７日前までに申し出てください。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除し、施設を退居することができます。
① 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合② 入居者が入院された場合③ 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護福祉施設サービスを実施しない場合④ 事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合⑤ 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により入居者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合⑥ 他の入居者が入居者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある
場合において、事業者が適切な対応をとらない場合（Ｂ）本法人からの申し出により退居していただく場合（契約解除）
以下の事項に該当する場合には、あじさい苑からの退居していただくことがあります。
① 入居者及び、家族等が、契約締結時に入居者のその心身の状況及び病歴等の重要事項に10

ついて、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい
重大な事情を生じさせた場合② 入居者又は家族等による、サービス利用料金の支払いが６ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催促にもかかわらずこれが支払われない場合③ 入居者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の入居者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合④ 入居者が連続して３ヶ月を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合もしくは入院した場合⑤ 入居者が介護老人保健施設に入所した場合もしくは介護療養型医療施設に入院した場合⑦

継続的な医療行為を要する状態になった場合⑧ 入居者が職員や他のご利用者に対し、ハラスメントその他の迷惑行為、宗教活動、政治活動、営利活動を行った場合。
☆ ご入居者が病院等に入院された場合の対応について
あじさい苑に入居中に、医療機関への入院の必要が生じた場合の対応は、以下の通りです。
① 入院中の対応
入院中はご家族等に対応していただきます。

② 入院中の料金について基本的に利用料金は頂きませんが、利用料金が発生する場合は、入院２日目より６日間に限って１日当り２４６円をご負担いただきます。
なお、ユニット型個室を利用されている場合は、入院２日目より６日間に限って
１日当り２４６円、その後は退院されるまで、負担段階に合わせた料金をご負担いただきます。この料金は退院されるまで発生します。

③ ３ヶ月以内の入院の場合３ヶ月以内に退院された場合には、退院後再び施設に入居することができます。
但し、入院時に予定された退院日よりも早く退院した場合等、退院時にホームの受入準備が整っていない時には、併設されている短期入所生活介護の居室等をご利用いただく場合があります。

④ ３ヶ月以内の退院が見込まれない場合３ヶ月以内の退院が見込まれない場合には、契約を解除する場合があります。この場合には、当施設に再び優先的に入居することはできません。

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（Ｃ）円滑な退居のための援助
ご入居者があじさい苑を退居する場合には、ご入居者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退居のために必要な以下の援助をご入居者及び家族等に対して速やかに行います。
〇 適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介〇 居宅介護支援事業者の紹介〇 その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介
１１．残置物引取人
契約締結にあたり、身元受取人をお願いすることはありません。
但し、入居契約が終了した後、当施設に残された入居者の所持品（残置物）をご入居者自身が引き取れない場合に備えて、「残置物引取人」を定めていただきます。
当施設は、「残置物引取人」に連絡のうえ、残置物を引き取っていただきます。
また、引渡しにかかる費用については、入居者又は残置物引取人（ご家族等）にご負担いただきます。
※ 入居契約締結時に残置物引取人が定められない場合であっても、入居契約を締結することは可能です。
１２．苦情の受付・処理及び緊急時の対応について
あじさい苑は、ご入居者又はそのご家族からの苦情に対して迅速かつ適切に対処し事業活動の改善を図り、ご入居者又はそのご家族に対してより良いサービスを提供し信頼を向上させる。また、別に定める苦情処理規程により適切に対応する。

（１）施設における苦情の受付
当施設における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
〇苦情受付窓口担当者〔生活相談員〕

和地 智幸○苦情受付責任者
生活相談係
○受付時間

責任者
月曜日～金曜日
８：４５ ～ １７：４５

また、「ご意見苦情箱」を玄関ロビーに設置しています。
※ 苦情受付窓口担当者が不在でも苦情はお受けいたします。

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（２）行政機関その他の苦情受付機関
那須塩原市役所
高齢福祉課 介護管理係

所在地 那須塩原市共墾社１０８－２
ＴＥＬ 0287(62)7191

ＦＡＸ 0287(63)8911

受付時間 ８：３０ ～ １７：１５
所在地 宇都宮市本町 3 番 9 号

栃木県
国民健康保険団体連合会

栃木県本町合同ビル６階
ＴＥＬ 028(622)7242

ＦＡＸ 028(622)7281

受付時間 ９：００ ～ １７：００
所在地 宇都宮市若草１－１０－６
栃木県運営適正化委員会とちぎ福祉プラザ内
ＴＥＬ 028(622)2941

ＦＡＸ 028(622)2316

受付時間 ９：００ ～ １６：００

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苦情受付時の対応手順（苦情解決責任者 髙沢 恵）

苦 情 受 付

事実関係の調査

調査内容の確認(生活相談係)(第三者委員)(生活相談員)(施設長)

改善の必要性の有無の確認(施設長・生活相談員)

改 善 方 法 の 検 討(第三者委員・施設長・生活相談員)

入居者へ改善内容を報告
(施

設

長)

改 善 の 実 施
当事業所は苦情解決に社会性や客観性を確保し、入居者の立場や特性に配慮した適切な対応を推進するため、第三者委員を設置しております。
【第三者委員】
・網 野 惣 一［連絡先 ０２８７－８８－８８８８］・井 出 慎 吾［連絡先 ０３－３８６２－９８９１］
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緊急時の対応について

緊急時の対応について（緊急時責任者 髙沢 恵）

１．火 災
発見者

管理者

防火管理者

消防署（１１９）

市へ報告

生活相談員

介護支援専門員

入居者ご家族

看護・介護職員

２．容態急変
発見者

看護・介護職員

消防署（１１９）

管理者

状況に応じて
市へ報告

入居者ご家族

生活相談員

介護支援専門員

３．行方不明等徘徊チェック者

警察署（１１０）
管理者
状況に応じて市町村へ報告生活相談員
入居者ご家族
介護支援専門員※ 上記の対応は状況によっては変更する場合もあります。
その他のことにつきましても、事務所までご気軽にご相談下さい。
１３．情報公開15

１３.情報公開（１）社会福祉法 24 条等の趣旨に則り、特別養護老人ホームあじさい苑が提供するサービス
を安心して利用できるよう理解と信頼を促進するため、情報公開・情報の開示を推進するものとする。
（２）情報公開・情報の開示の内容は、別に定める情報公開・開示規程による。
１４．事故発生時の対応（１）入居者に対するサービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに保険者、入居者
家族等に連絡を行うと共に必要な措置を講ずる。
（２）
事故発生時における職員の対応を定めた事故対応マニュアルを作成し、職員に徹底する。
１５．非常災害対策（１）非常災害に関する具体的計画を策定し、防火管理者を配置して毎年度定期的に、施設の点検整備、避難、救出訓練等を実施する。
①消火、避難警報その他防火、防災に関する設備、及び火災発生の恐れのある箇所の定期点検。
②地域住民や関係機関等を交え、所轄消防署との連携及び避難、救出訓練等の実施。
③前各号に掲げる事項の実施については、管理者が定める。
１６．虐待防止に向けた体制等（１）虐待発生の防止に向け、本条各号に定める事項を実施するものとする。また、管理者は
これらの措置を適切に実施するための専任の担当者とする。
（２）虐待防止委員会を設ける。その責任者は管理者とする。
（３）虐待防止委員会は、職員への研修の内容、虐待防止のための指針策定、虐待等の相談および苦情解決体制の整備、虐待を把握した際の通報、虐待発生時の再発防止策の検討、成年後見制度の利用支援等を行う。なお、本虐待防止委員会は場合により、他の委員会と一体的に行うほか、テレビ会議システムを用いて実施する。
（４）職員は、年 2 回以上、虐待防止に向けた研修を受講する。
（５）虐待または、虐待が疑われる事案が発生した場合には、責任者は速やかに、市町村等関係者に報告を行い、事実確認のために協力する。また、当該事案の発生の原因と再発防止策について、速やかに虐待防止委員会で協議し、その内容について職員に周知するとともに、市町村等関係者に報告を行い、再発防止に努める。
１７．福祉サービス第三者評価実施状況項目内容（１）実施の有無

有 ・ 無（２）実施年月日（直近）

令和年（３）実施した評価機関（４）評価結果の開示状況
16

月

日

※ この重要事項説明書は、厚生省令第 39 号（平成 11 年 3 月 31 日）第 4 条の規定に基づき入居申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。

指定介護老人福祉施設重要事項説明同意書
令和

年

月

日

社会福祉法人 清 幸 会
特別養護老人ホームあじさい苑
施 設 長 髙 沢
恵 様

私は、重要事項説明書に基づき事業者から重要事項の説明を受け、指定介護老人福祉施設サービスの提供開始に同意しました。

利用者

住 所
印
○

氏 名

代理者

住 所
印
○

氏 名

続 柄

指定介護老人福祉施設サービスの提供の開始に際し、重要事項説明書に基づき重要事項の説明を行いました。
生 活 相 談 員

説明者 職 名

氏 名

17

和地 智幸

印
○

同 意 書
令和年月日

社会福祉法人 清 幸 会
特別養護老人ホームあじさい苑
施 設 長 髙 沢
恵 様

社会福祉法人 清幸会 特別養護老人ホーム あじさい苑の職員が、指定介護老人福祉施設事業のサービス提供上で知り得た入居者及び家族等に関する情報をサービス担当者会議等に用いることに同意します。

利用者

住 所
印
○

氏 名

代理者

住 所
印
○

氏 名

続 柄

指定介護老人福祉施設サービスの提供の開始に際し、重要事項説明書に基づき秘密保持についての説明を行いました。
生 活 相 談 員

説明者 職 名

和地 智幸

氏 名

18

印
○

「特別養護老人ホームあじさい苑（地域密着型）」重要事項説明書

当施設は介護保険の指定を受けています。
（那須塩原市指定第 0991000233 号）

当施設は、入居者に対して、指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護サービスを提供します。施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次のとおり説明します。
当サービスの利用は、原則として那須塩原市在住で要介護認定の結果「要介護３」「要介護４」「要介護５」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は
可能です。

1
2
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◇◆ 目 次 ◆◇
施設経営法人・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1
ご利用施設・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2
居室・設備の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2
職員の配置状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3
当施設が提供するサービスと利用料金・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 4
施設を退所していただく場合（契約の終了について）・・・・・・・・・・・・・ 7
身体拘束の禁止について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 9
守秘義務について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 9
情報の提供について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 9
緊急時の対応・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 9
非常災害対策について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 9
施設の造作・模様替えの制限について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 9
残置物引取人・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 9
苦情の受付について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・10
虐待防止に向けた体制等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・13
福祉サービス第三者評価実施状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・13

１ 施設経営法人(1) 法人名(2) 法人所在地(3) 電話番号(4) 代表者氏名(5) 設立年月

社会福祉法人 清幸会
栃木県那須塩原市東原字天蚕場１６６番地
０２８７－６２－３５００
理事長 池田 香織
昭和６３年１２月２６日

２ ご利用施設(1) 施設の種類

指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護平成２６年４月１日指定 那須塩原市第 0991000233 号(2) 施設の名称
特別養護老人ホーム あじさい苑(3) 施設の所在地
栃木県那須塩原市東原字天蚕場１６６番地(4) 電話番号
０２８７－６２－３５００(5) 施設長(管理者)氏名髙沢 恵(6) 当施設の運営方針 １．あじさい苑は、入居者一人ひとりの意思及び人格を尊重し、施設ケア
サービス計画に基づき、その居宅における生活への復帰を念頭において、入居前の居宅における生活と入居後の生活が連続したものとなるように配慮しながら、ユニットにおいて入居者が相互に社会的関係を築き、自立的な日常生活を営むことを支援する。
２．あじさい苑は、地域や家庭との結びつきを重視した運営を行い、市町、居宅支援事業者、居宅サービス事業者、他の介護保険施設その他の保健医療サービスを提供する者との連携に努める。
(7) 開設年月日
平成２６年４月１日(8) 入所定員
２０人
３ 居室・設備の概要
当施設では以下の居室・設備をご用意しております。入居される居室は全室個室ですが、10 人の方々を１グループとして、グループごとの生活支援を行います。
居室・設備の種類
室数
備考
居室
共同生活室
食堂

20 室
２室
２室

１ユニット 10 室
１ユニット１室
１ユニット１室

嘱託医による回診あり（週 1 回）
医務室
１室
浴室
２室
１ユニット１室※ 上記は、那須塩原市が定める基準により、指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に設置が義務付けられている施設・設備です。
☆ 居室の変更：入居者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により、施設でその可否を決定します。また、入居者の心身の状況により居室を変更する場合があります。その際には、入居者やご家族等と協議のうえ決定するもの
とします。

2

４ 職員の配置状況
当施設では、入居者に対して指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
（主な職員の配置状況） ※ 職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職 種
職 員 数
指定基準
1 施設長

１名

１名

2 生活相談員

１名

１名

3 介護職員

8 名以上

8 名以上

※常勤換算

4 看護職員

１名以上

１名以上

※常勤換算

5 機能訓練指導員

１名

１名

※非常勤

6 介護支援専門員

１名

１名

7 医師

１名

１名

※非常勤

8 管理栄養士
１名
１名※ 常勤換算：職員それぞれの週あたりの勤務延時間数の総数を当施設における常勤職員の所定勤
務時間数（例：週 40 時間）で除した数です。
（例）週８時間勤務の介護職員が５名いる場合、常勤換算では、１名（８時間×５名÷40 時間＝１名）となります。
（主な職種の勤務体制）
職種
１． 施設長
生活相談員
管理栄養士
介護支援専門員
２．医師
３． 看護職員
機能訓練指導員

４．介護職員

勤務体制
勤務時間 ８：４５～１７：４５（原則として、月曜日から金曜日までの勤務）
毎 週：土曜日※嘱託医の都合により曜日・時間等の変更がございます。

早 番： ８：００～１７：００
日 勤： ８：４５～１７：４５
遅 番：１０：００～１９：００
早 番
６：００～１５：００
６：３０～１５：３０
６：４５～１５：４５☆７：００～１６：００
７：３０～１６：３０
８：００～１７：００
日 勤☆８：４５～１７：４５
９：００～１８：００
９：３０～１８：３０
１０：００～１９：００
１０：３０～１９：３０
１１：００～２０：００

3

遅 番
１１：３０～２０：３０
１２：００～２１：００
１２：１５～２１：１５
１２：３０～２１：３０☆１３：００～２２：００
１３：３０～２２：３０
夜 勤
２１：００～ ６：００
２１：３０～６：３０☆２２：００～７：００
２２：３０～７：３０
２３：００～８：００

５ 当施設が提供するサービスと利用料金
当施設では、入居者に対して以下のサービスを提供します。
当施設が提供するサービスについて、① 利用料金が介護保険から給付される場合② 利用料金の全額を入居者に負担いただく場合があります。
(1) 介護保険の給付の対象となるサービス
以下のサービスについては、居住費・食費を除き通常 9 割が介護保険から給付されます。
（サービスの概要）① 入浴・ 原則として、週に２日入浴していただくことができます。
・ ただし、入居者の状態に応じて機械浴または清拭となる場合があります。
② 排泄・
入居者に対し適切な方法により排泄の自立について必要な援助を行います。
・ おむつを使用せざるを得ない入居者については、排泄の自立を図りつつ入居者の排泄の状況を踏まえておむつを適切に交換します。
・
プライバシーにも配慮します。
③ 機能訓練・ あじさい苑の機能訓練指導員等により、入居者の心身等の状況に応じて、日常生活を営むのに必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を実施します。
④ 健康管理・ あじさい苑の看護職員又は医師（嘱託医）は、入居者の健康状態に注意し、必要に応じて健康保持のため適切な措置を行います。
・
定期的に健康診断を行います。
○嘱託医
医 療 機 関 の 名 称 医療法人 俊紅会 那須高原クリニック所
在地 栃木県那須塩原市唐杉 31-2
電話 0287-67-2701
診療科
目 内科、整形外科 他⑤ その他自立への支援
・ 入居者の１日の生活の流れに沿って、心身の状況に応じた支援を適切に行います。
・ 寝たきり防止のため、できるかぎり離床に配慮します。
・ 生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。
・ 清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行われるよう援助します。
⑥ 栄養管理・ 栄養士（管理栄養士）が、個々の入居者の栄養並びに心身の状況及び嗜好を考慮した食事を提供します。

4（サービス利用料金）
別紙の料金表によって、入居者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）をお支払いください。
（サービスの利用料金は、入居者の要介護度に応じて異なります。
）(ｱ) 基本料金 （利用料金表別紙参照）(ｲ) 加算料金 （〃）☆ 入居者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額を一旦お支払い
いただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。償還払いとなる場合、入居者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
☆ 介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、入居者の負担額を変更します。
☆ 入居者が、短期入院又は外泊をされた場合にお支払いいただく１日あたりの利用料金は、下記のとおりです。
1 サービス利用料金
2,460 円2 うち、介護保険から給付される金額
2,214 円3 自己負担額（1－2）
246 円(2) 介護保険の給付対象とならないサービス
以下のサービスは、利用料金の全額が入居者の負担となります。
（サービスの概要と利用料金）①
食事・ 当施設では、栄養士が立てる献立表により入居者の栄養並びに心身の状況及び嗜好を考慮した食事を提供します。
・ 入居者の自立支援のため、離床して食堂にて食事をとっていただくことを原則としています。
・ 食事時間は次のとおりです。
朝食 7:30～9：30
昼食 12:00～14：00
夕食 17:45～19：45
・ 食費は利用者の方の市町村民税の負担状況等により、負担額が異なります。なお、利用者
お一人おひとりの健康、栄養状態に基づいた栄養管理費用については、介護保険の給付対象となります。
（１日あたり）
第１段階
３００円／日

第２段階
３９０円／日

第３段階①
６５０円／日第３段階②
１,３６０円／日

第４段階
１，６００円／日②
特別な食事（酒を含みます）
・ 入居者のご希望に基づいて特別な食事を提供します。
利用料金：要した費用の実費③ 理美容サービス・ 理容師・美容師の出張による理髪・美容サービスをご利用いただけます。
利用料金：要した費用の実費

5

④
行事、レクリエーション、クラブ活動
・
出前、外食（食事・入場料等の実費をいただきます。
）
・ 入居者の希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加していただくことができます。
利用料金：材料代等の実費をいただきます。
⑤ 複写物の交付
・ 入居者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする
場合には実費をご負担いただきます。
１枚につき１０円⑥ 健康管理費（インフルエンザ予防接種等）⑦ 日用生活品・
入居者が施設生活を送るに当たり、施設サービスとは関係のない個人的に必要となる日用生活品については、実費をご負担いただきます。
※ユニット型個室には収納設備がございませんので、入居の際は、予めご用意をお願い致します。
⑧ 日常生活上必要となる諸費用実費
・ 日常生活品の購入代金等入居者の日常生活に要する費用で入居者に負担いただくことが適当であるものにかかる費用をご負担いただきます．
・ おむつ代は介護保険給付対象となっていますので、ご負担の必要はありません。
⑨ 居住費・・・・入居者によってご負担いただく金額が異なります。
（１日あたり）
第１段階
第２段階
第３段階①
第３段階②
４９０円／日

４９０円／日

１，３１０円／日

１,３１０円／日

第４段階
１，６６８円／日⑩ ご利用者が契約終了後も居室を明け渡さない場合
・ 入居者が契約終了後も居室を明け渡さない場合等には、本来の契約終了日から現実に居室が明け渡された日までの期間につき契約時の実費をご負担いただきます。
(3) 利用料金のお支払い方法
前記(1)、(2)の料金・費用は、１か月ごとに計算し、ご請求しますので、翌月２０日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。
（１か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、
利用日数に基づいて計算した金額とします。
）
ア 窓口での現金支払
イ 指定口座よりの自動振替
ウ 下記指定口座への振り込み
足利銀行 黒磯西出張所 普通預金 １０６０６
名義 社会福祉法人清幸会
特別養護老人ホームあじさい苑
理事長 池田 香織

6

(4) 入所中の医療の提供について医療を必要とする場合は、入居者の希望により、下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。
（但し、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。また、下記医療機関での診療・入院治療を義務づけるものでもありません。
）①協力医療機関＊医療機関の名称
社会医療法人 博愛会 菅間記念病院
所在地
栃木県那須塩原市大黒町２番５号
電話 0287-62-0733
診療科
内科、呼吸器科、消化器科、循環器科、外科 他①協力医療機関＊医療機関の名称
日本赤十字社 那須赤十字病院
所在地
栃木県大田原市中田原１０８１番地４ 電話 0287-23-1122
診療科
内科、呼吸器科、消化器科、循環器科、外科 他②協力歯科医療機関＊医療機関の名称
室賀歯科医院所在地
栃木県那須塩原市豊浦９３番地
電話 0287-63-8851
診療科
歯科
６ 施設を退所していただく場合（契約の終了について）
当施設との契約では契約が終了する期日は特に定めていません。従って、以下のような事由がな
い限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った
場合には、当施設との契約は終了し、入居者に退所していただくことになります。
① 要介護認定によりご利用者の心身の状況が自立又は要支援と判定された場合② 要介護認定によりご利用者の心身の状況が要介護１又は要介護２と判定され、特例入所の要件に該当しない場合③ 当法人が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由によりホームを閉鎖した場合④ 施設の滅失や重大な損壊等により、ご利用者に対するサービスの提供が不可能になった場合⑤ 当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑥ ご利用者から退所の申し出があった場合（詳細は以下をご参照ください。
）⑦ 事業者から退所の申し出を行った場合（詳細は以下をご参照ください。
）(1) ご利用者からの退所の申し出（中途解約・契約解除）
契約の有効期間であっても、入居者から当施設からの退所を申し出ることができます。その場
合には、退所を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出ください。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除し、施設を退所することができます。
① 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合② ご利用者が入院された場合③ 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定めるサービスを実施しない場合④ 事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合⑤ 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により入居者の身体・財物・尊厳等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合⑥ 他の利用者がご利用者の身体・財物・尊厳等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場
合において、事業者が適切な対応をとらない場合

7

(2) 事業者からの申し出により退所していただく場合（契約解除）
以下の事項に該当する場合には、当施設から退所していただくことがあります。
① ご利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合② 入居者によるサービス利用料金の支払いが３か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合③ ご利用者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体、財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合④ 入居者が連続して３か月を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合もしくは入院した場合（＊）⑤ 入居者が介護老人保健施設に入所した場合もしくは介護療養型医療施設に入院した場合＊ 入居者が病院等に入院された場合の対応について
当施設に入所中に、医療機関への入院の必要が生じた場合の対応は、以下のとおりです。
① 検査入院等、短期入院の場合
１か月につき６日以内（連続して７泊、複数の月にまたがる場合は 12 泊）の短期入院の場合
は、退院後再び施設に入所することができます。但し、入院期間中であっても、所定の利用料金をご負担いただきます。
（１日あたり 246 円）② 上記期間を超える入院の場合
上記短期入院の期間を超える入院については、３か月以内に退院された場合には、退院後再び施設に入所することができます。但し、入院時に予定された退院日よりも早く退院した場合
等、退院時にホームの受入準備が整っていない時には、併設されている短期入所生活介護の居室等をご利用いただく場合があります。なお、短期入院の期間内は上記利用料金をご負担いただきます。
③ ３か月以内の退院が見込まれない場合３か月以内の退院が見込まれない場合には、契約を解除する場合があります。この場合には、当施設に再び優先的に入所することはできません。
（入院期間中の利用料金）
入院期間中であっても、居室料金をご負担いただきます。しかし、ご利用者が利用していた居室を短期入所生活介護に活用することに同意いただく場合には、所定の利用料金をご負担いただく必
要はありません。
(3) 円滑な退所のための援助
ご利用者が当施設を退所する場合には、ご利用者の希望により、事業者はご利用者の心身の状
況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助を入居者に対して速やかに行います。
○ 適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介○ 居宅介護支援事業者の紹介○ その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介※ 入居者が退所後、在宅に戻られる場合には、その際の相談援助にかかる費用として介護保険から給付される費用の一部をご負担いただきます。

8

７ 身体拘束の禁止について
ご利用者又は他のご利用者等の生命または身体を保護するために「緊急やむを得ない場合」を除き、身体拘束その他ご利用者の行動を制限する行為は行いません。
緊急やむを得ず身体拘束を行う場合には、その様態、日時、その際のご利用者の心身の状況、または緊急やむを得なかった事由を記録し、保存します。
８ 守秘義務について
事業者、サービス従事者、職員は、業務上知り得たご利用者またはその家族等に関する事項を、正当な理由なく他のサービス従事者や職員等に漏洩いたしません。
(1) 職員は採用時の雇用契約書において、守秘義務を遵守する旨締結します。
(2) 守秘義務は、本契約の終了後または事業者の破産後においても、もしくは施設の職員が退職した後も存続します。
９ 情報の提供について
当事業者が、ご利用者の情報を他機関に提供する場合は、以下のとおりです。
(1) ご利用者に医療上または介護上、緊急の必要性がある場合には、他医療機関等にご利用者の心身に関する情報を提供することがあります。
(2) ご利用者が退所する場合、退所のための援助について他医療機関等に情報を提供する必要があると認められる場合には、あらかじめ文書でご利用者の同意を得るものとします。
10 緊急時の対応
容態急変時・事故発生時等の対応については、以下のとおりです。
(1) 入居者の容態が急変した場合は、速やかに主治医又は協力医療機関等へ連絡し、必要な措置を講じます。
(2) ご利用者に対する施設サービスの提供により事故が発生した場合は、利用者のご家族等や関係市町村へ速やかに連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
(3) 事故発生時における、職員の対応方針を定めた事故対応マニュアルを整備し、職員に徹底いたします。
11 非常災害対策について
非常災害に関する具体的計画を策定するとともに、ご利用者に対して、定期的に避難、救出その他必要な訓練（感染症発生時等）を行います。
12 施設の造作・模様替えの制限について
ご利用者及びご利用者代理人は、居室の造作・模様替えをするときは事業者に対して予め書面等によりその内容を届け出て事業者の確認を得なければなりません。また、その造作・模様替えに要した費用および契約終了時における原状回復に係る費用については、ご利用者またはご利用者代理
人のご負担とします。
13 残置物引取人
契約締結にあたり、身元引受人をお願いすることはありません。
ただし、入居契約が終了した後、当施設に残されたご利用者の所持品（残置物）を入居者自身が引き取れない場合に備えて、「残置物引取人」を定めていただきます。
当施設は、「残置物引取人」に連絡のうえ、残置物を引き取っていただきます。
また、引渡しにかかる費用については、入居者又は残置物引取人にご負担いただきます。
9

※ 入居契約締結時に残置物引取人が定められない場合であっても、入居契約を締結することは可能です。
14 苦情の受付について(1) 当施設における苦情の受付
当施設における苦情やご相談は、以下の専用窓口で受け付けます。
また、苦情受付ボックスを事務所に設置しています。
○苦情解決責任者
施設長
髙沢 恵○苦情受付窓口（担当者） 生活相談員 和地 智幸
連絡先 ０２８７－６２－３５００（当施設）○受付時間
毎日 8:45～17:45○第三者委員
網野 惣一 連絡先 ０２８－６５２－０３９３
井出 慎吾 連絡先 ０３－３８６２－９８９１(2) 行政機関その他苦情受付機関

那須塩原市
高齢福祉課介護管理係

所 在 地 那須塩原市共墾社１０８－２
電話番号 ０２８７－６２－７１９１
受付時間 ８：３０～１７：１５

所 在 地 宇都宮市本町３－９ 栃木県本町合同ビル内
国民健康保険団体連合会 電話番号 ０２８－６２２－７２４２（代表）受付時間 ９：００～１７：００
所 在 地 宇都宮市若草１－１０－６ とちぎ福祉プラザ内
栃木県運営適正化委員会 電話番号 ０２８－６２２－２９４１
受付時間 ９：００～１６：００

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(3) 相談・苦情に関する体制及び手順

苦情受付時の対応手順（苦情解決責任者 髙沢 恵）
苦情受付（生活相談係）

事実関係の調査

調査内容の確認(生活相談員)(施設長)（第三者委員）改善の必要性の有無の確認(施設長・生活相談員)

改 善 方 法 の 検 討(第三者委員・施設長・生活相談員)

入居者へ改善内容を報告
(施

設

長)

改 善 の 実 施
当事業所は苦情解決に社会性や客観性を確保し、入居者の立場や特性に配慮した適切な対応を推進するため、第三者委員を設置しております。
【第三者委員】
・網 野 惣 一［連絡先 ０２８７－８８－８８８８］・井 出 慎 吾［連絡先０３－３８６２－９８９１］
緊急時の対応について

11

緊急時の対応について（緊急時責任者 髙沢 恵）

１．火 災
発見者

管理者

防火管理者

消防署（１１９）

市へ報告

生活相談員

介護支援専門員

入居者ご家族

看護・介護職員

２．容態急変
発見者

看護・介護職員

消防署（１１９）

管理者

状況に応じて
市へ報告

入居者ご家族
生活相談員

介護支援専門員

３．行方不明等
発見者

警察署（１１０）

管理者
介護支援専門員

生活相談員

看護・介護職員

入居者ご家族

状況に応じて
市へ報告※ 上記の対応は状況によっては変更する場合もあります。
その他のことにつきましても、事務所までご気軽にご相談下さい。

12

15 虐待防止に向けた体制等（１）虐待発生の防止に向け、本条各号に定める事項を実施するものとする。また、管理者はこれらの措置を適切に実施するための専任の担当者とする。
（２）虐待防止委員会を設ける。その責任者は管理者とする。
（３）虐待防止委員会は、職員への研修の内容、虐待防止のための指針策定、虐待等の相談および苦情解決体制の整備、虐待を把握した際の通報、虐待発生時の再発防止策の検討、成年後見制
度の利用支援等を行う。なお、本虐待防止委員会は場合により、他の委員会と一体的に行うほか、テレビ会議システムを用いて実施する。
（４）職員は、年 2 回以上、虐待防止に向けた研修を受講する。
（５）虐待または、虐待が疑われる事案が発生した場合には、責任者は速やかに、市町村等関係者に報告を行い、事実確認のために協力する。また、当該事案の発生の原因と再発防止策について、速やかに虐待防止委員会で協議し、その内容について職員に周知するとともに、市町村等関係者に報告を行い、再発防止に努める。

16 福祉サービス第三者評価実施状況項目内容（１）実施の有無

有 ・ 無（２）実施年月日（直近）

令和

年

月

日

（３）実施した評価機関（４）評価結果の開示状況※ この重要事項説明書は、「那須塩原市指定地域密着型サービス事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める規則」（平成 24 年規則第 48 号）に基づき、入居申込者又はその家族への重要事
項説明のために作成したものです。

13

指定地域密着型介護老人福祉施設重要事項説明同意書

令和

年

月

日

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護サービスの提供開始に同意しました。
上記の同意を証するため、重要事項説明書に署名捺印の上、２通作成し１通を受領いたしました。

利用者

住 所

印
○

氏 名

代理人

住 所

印
○

氏 名
続 柄

令和

年

月

日

指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 特別養護老人ホームあじさい苑

説明者 職 名氏 名生 活 相 談 員
和 地

14

智 幸

印
○

指定地域密着型介護老人福祉施設重要事項説明同意書

令和

年

月

日

社会福祉法人 清 幸 会
特別養護老人ホームあじさい苑
施 設 長 髙 沢
恵 様

社会福祉法人 清幸会 特別養護老人ホーム あじさい苑の職員が、指定地域密着型介護老人福祉施設事業のサービス提供上で知り得た入居者及び家族等に関する情報をサービス担当者会議等に用いることに同意します。

利用者

住 所

氏 名

代理人

印
○

住 所

氏 名

印
○

続 柄

指定地域密着型介護老人福祉施設サービスの提供の開始に際し、重要事項説明書に基づき秘密保持についての説明を行いました。

説明者 職 名氏 名生 活 相 談 員
和 地 智 幸15印○

指定短期入所生活介護重要事項説明書

当事業所は介護保険の指定を受けています。
（栃木県知事指定 第０９７１２０００９２号）

当事業所は利用者に対して指定短期入所生活介護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。但し、要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。

◇◆ 目次 ◆◇
1. 施設経営法人 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1
2. 利用施設の概要 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2
3. 居室の概要 ・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2
4. 職員の配置状況 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3
5. 当事業所が提供するサービスと料金 ・・・・・・・・・・・・ 4
6. サービス提供における事業者の義務・・・・・・・・・・・・・ 7
7．秘密の保持 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 7
8．損害賠償について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 89．損害賠償がなされない場合 ・・・・・・・・・・・・・・・・ 8
10．苦情の受付・処理及び緊急時の対応について・・・・・・・・・ 8
11．情報公開 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 12
12. 事故発生時の対応 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 12
13. 非常災害対策・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 12
14. 虐待防止に向けた体制等・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 12
15. 福祉サービス第三者評価実施状況・・・・・・・・・・・・・・ 12

１．施設経営法人（１）法人名社会福祉法人 清 幸 会（２）法人所在地

栃木県那須塩原市東原字天蚕場１６６番地（３）電話番号

０２８７－６２－３５００（４）代表者氏名

理事長 池 田 香 織（５）設立年月日

昭和 63 年 12 月 26 日

1

２．利用施設の概要（１）事業所の種類

指定短期入所生活介護事業所・平成 12 年 1 月 31 日指定
栃木県指令高対第 1143 号※当事業所は特別養護老人ホームあじさい苑に併設されています。

（２）事業所の目的

あじさい苑は、要介護者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏
まえて、相談援助・生活指導等、要介護者が日常必要とするケアを行います。

（３）事業所の名称

特別養護老人ホームあじさい苑（４）事業所の所在地

栃木県那須塩原市東原字天蚕場１６６番地（５）電 話 番 号

０２８７－６２－３５００（６）管理者氏名

髙 沢恵（７）当事業所の運営方針①高齢者を支える福祉サービス提供事業者であることを自覚し、研鑽に務め的確なサービスを提供する。
②サービス精神を忘れず利用者の意向を尊重し、創意工夫して能率的、効率的な支援に努める。
③支援及び施設利用に関しては、理解しやすく説明し合意のもとで契約を取り交わす。
④常に適法であることを心がけ、社会の動向を見極めながら高齢者に合った生活環境づくりに務める。
（８）開 設 年 月

平成元年４月１日（９）利 用 定 員

１６名（指定介護予防短期入所生活介護を含む）（10）送迎地域

那須塩原市（但し、三斗小屋、旧塩原町を除く）
・那須町

３．居室の概要
あじさい苑では以下の設備をご用意しています。
居室・設備等の種類

室

数

備

考

４人部屋

１１室

２人部屋

４室

１人部屋

４室

食堂

１室

機能訓練室

１室 【主な設置機器】 歩行訓練用平行棒

医務室

１室

浴室

４室 機械浴・個浴※ 上記は、厚生労働省が定める基準により、指定短期入所生活介護事業所に必置が義務づけられている居室・設備です。この居室・設備の利用に当たって、利用者に特別にご負担いただく費用はありません。
※ 居室の変更：利用者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により施設でその可否を決定します。また、利用者の心身の状況により居室を変更する場合があります。

2

４．職員の配置状況
あじさい苑では、利用者に対して指定短期入所生活介護サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
＜主な職員の配置状況＞※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
ショートステイ、特別養護老人ホーム、地域密着型入所生活介護サービスを合わせて
下記の職員を配置する。
職

種

常勤換算

１．施設長（管理者）

指定基準
1名

1名

嘱託医 1 名非常勤

必要数

1名

1名

４．看護職員

3 名以上

3名

５．介護職員16 名以上

16 名

６．管理栄養士

1名

1名

７．機能訓練指導員

1名

1名

８．介護支援専門員

1 名以上

1名

２．医 師
３．生活相談員※常勤換算：職員それぞれの週当たりの勤務延時間数の総数を当事業所における常勤
職員の所定勤務時間数（例：週 40 時間）で除した数です。
（例）週 8 時間勤務の介護職員が５名いる場合、常勤換算では１名（8 時間×5 名÷40 時間＝１名）となります。
＜主な職種の勤務体制＞
職

種

勤 務 体 制

１．施設長
生活相談員

勤務時間： ８：４５ ～ １７：４５

管理栄養士（原則として、月曜日から金曜日までの勤務）

介護支援専門員
２．医 師
３．看護職員
機能訓練指導員

毎週

土曜日 嘱託医の都合により変更あり

早 番： ８：００ ～ １７：００
日 勤： ８：４５ ～ １７：４５
遅 番：１０：００ ～ １９：００
早 番： ７：００ ～ １６：００

４．介護職員日 勤： ８：４５ ～ １７：４５
遅 番：１３：００ ～ ２２：００
夜 勤：２２：００ ～７：００※ 当事業所におきましては、マンパワーの育成を目的に介護実習生の受入れを行って3

おります。尚、プライバシーの保護及び、実習中に知り得た利用者又はご家族に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しない(守秘義務)旨を関係学校と誓約しております。
※ 当事業所のおきましては、「地域に開かれた施設」を目的に各種ボランティアの受入れを行っております。尚、プライバシーの保護・守秘義務に関しましては、十分に配慮いたしております。
５．当事業所が提供するサービスと利用料金
あじさい苑では、利用者に対して以下のサービスを提供します。
（１）介護保険の給付の対象となるサービス
以下のサービスについては、利用料金の大部分(通常９割)が介護保険から給付されます。
＜サービスの概要＞① 入 浴
・入浴又は清拭を週２回以上行います。
・寝たきりでも機械浴槽を使用して入浴することができます。
② 排 泄
・利用者に対し適切な方法により排泄の自立について必要な援助を行います。
・おむつを使用せざるを得ない利用者につては、排泄の自立を図りつつ利用者の排泄の状況を踏まえておむつを適切に交換します。
・プライバシーにも充分配慮します。
③ 機能訓練・あじさい苑の機能訓練指導員等により、利用者の心身等の状況に応じて、日常生活を営むのに必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を実施します。
④ 健康管理・あじさい苑の看護職員又は医師（嘱託医）は、利用者の健康の状況に注意し、必要に応じて健康保持のため適切な措置を行います。
⑤ その他自立への支援
・寝たきり防止のため、できる限り離床に配慮します。
・生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。
・清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行われるよう援助します。
＜サービス利用料金＞
利用者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付額を除いた金額(自己負担額)をお支払い下さい。(サービスの利用料金は、ご利用者の要介護度に応じて異なります。短期入所生
活介護料金表（別紙）をご覧下さい。)

4介護報酬改定等により、介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、利用料金の変更を行います。
※特別養護老人ホームにおいて、利用者の入院、若しくは外泊によりベットが空いた場合は、これを指定短期入所生活介護サービスに利用する場合があります。その際、利用されるお部屋（従来型多床室・従来型個室）によってそれぞれ利用料金が異なります。

☆利用者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払い
いただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます(償還払い)。また、居宅サービス計画が作成されていない場合も、償還払いとなります。償還払
いとなる場合、利用者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供
証明書」を交付します。
☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、利用者の負担額を変更し
ます。
＜加 算＞
加算については、職員の配置状況（職員数・有資格者数・勤務年数等）等によって変更が生じる場合がございます。なお、加算料金の詳細については指定短期入所生活介護利用料金表・指定短期入所生活介護加算一覧表（別紙）をご覧下さい。
（２）介護保険の給付対象とならないサービス
以下のサービスは、利用料金の全額が利用者の負担となります。
＜サービスの概要と利用料金＞① 滞在費
生活していく上で必要な光熱水費を負担して頂きます。
＜従来型多床室＞
第１段階

第２段階

第３段階①

第３段階②

第４段階以上０円／日

３７０円／日

３７０円／日

３７０円／日

８５５円／日

第１段階

第２段階

第３段階①

第３段階②

第４段階以上

３２０円／日

４２０円／日８２０円／日８２０円／日１，１７１円／日＜従来型個室＞② 食費
・あじさい苑では、管理栄養士の立てる献立により、栄養並びに利用者の身体の状況及び嗜好を考慮した食事を提供します。
・利用者の自立支援のため、離床して食堂にて食事を取って頂くことを原則としています。

5

・適時適温の食事を提供します。
（食事時間） 朝食 7:30～9:30

昼食 12:00～14:00

夕食 17:45～19:45＜食事料金（１日あたり）＞
朝食：３２０円

昼食：６６０円

夕食：６２０円が基本料金になります。但し、下記の条件にて個人負担額が異なります。
第１段階

第２段階

第３段階①

第３段階②

第４段階以上

３００円／日６００円／日

１,０００円／日

１,３００円／日

１,６００円／日

・第１段階・・・市町村民税非課税の老齢福祉年金受給者、生活保護受給者等
・第２段階・・・市町村民税世帯非課税であって、課税年金収入額と合計所得金額の合計
が 80 万円以下の方・第３段階①・・・市町村民税世帯非課税であって、課税年金収入が 80 万円超 120 万円以下の・第３段階②・・・市町村民税世帯非課税であって、課税年金収入が 120 万円超の方・第４段階・・・上記以外の方③ レクリエーション、クラブ活動
利用者の希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加していただくことができます。
利用料金：材料費等の実費をいただきます。
④ 複写物の交付
利用者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場
合には実費をご負担いただきます。

１枚につき １０円

⑤その他の費用・短期入所生活介護にて提供される便宜のうち、日常生活において通常必要となるものにかかる費用は、利用者に負担していただくことが適当と認められる場合、実費ご負担いただきます。
☆経済情勢の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。
その場合、1 ヶ月前までに変更の内容と変更する事由についてご説明します。

6

（３）利用料金のお支払方法
前記（１）（２）の料金・費用は、１ヶ月毎に計算し、請求しますので、翌月２０日までに以下の方法でお支払い下さい。
ア．窓口での現金支払
イ．Ｔ－ＮＥＴのご利用
ウ．下記指定口座への振込み
足利銀行 黒磯西出張所

普通預金 １０６０６
名義 社会福祉法人清幸会
特別養護老人ホームあじさい苑
理事長 池田 香織（４）利用の中止、変更、追加○利用予定日の前に、利用者の都合により、短期入所生活介護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。
○入利用定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。但し、利用者の体調不良等正当な事
由がある場合は、この限りではありません。
・利用予定日の前日までに申し出があった場合

無 料・利用予定日の前日までに申し出がなかった場合

自己負担相当額○サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼動状況により利用者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を利用者に提示して協議します。
６．サービス提供における事業者の義務
当事業所は、利用者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
① 利用者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮します。
② 利用者の体調、健康状態からみて必要な場合には、事業所の医師（嘱託医）又は看護職員もしくは主治医又はあらかじめ定めた協力医療機関と連携し、利用者からの聴取、確認の上でサービスを実施します。
③ 利用者又は他の入居者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行いません。
④ 利用者に提供したサービスについて記録を作成し、2 年間保管するとともに、利用者又はその代理人（代理と証明する物を提示したものに限る）請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
⑤ サービス提供時において、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに7

主治医又はあらかじめ定めた協力医療機関への連絡を行う等の必要な措置を講じます。
７．秘密の保持事業者及びサービス従事者又は職員は、サービスを提供するにあたって知り得た利用者又はその家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。(守秘義務)
但し、利用者に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療機関等に利用者の心身等の情報を提供します。
また、利用者に係る他の居宅介護支援事業者等との連携を図るなど正当な理由がある場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文書により得た上で、利用者又はその家族等の個
人情報を用いることがあります。
８．損害賠償について（１）事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により利用者に生じた損害について賠償する責任を負います。守秘義務に違反した場合も同様とします。
但し、利用者に過失が認められる場合には、利用者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、損害賠償責任を減じることができるものとします。
（２）事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。
９．損害賠償がなされない場合
事業者は、自己の真に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
（１）家族等が、契約締結時に利用者の心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合（２）家族等が、利用者へのサービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合（３）利用者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合（４）家族等及び入所者が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合

8

１０．苦情の受付・処理及び緊急時の対応について
あじさい苑は、利用者又はその家族からの苦情に対して迅速かつ適切に対処し事業活動の改善を図り、利用者又はその家族に対してより良いサービスを提供し信頼を向上させる。また、別に定める苦情処理規程により適切に対応する。
（１） 施設における苦情の受付
あじさい苑における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けいたします。
○苦情受付窓口担当者[生活相談員]

和地 智幸

○受付時間
毎週月曜日～金曜日

8:45 ～ 17:45

また、「ご意見苦情箱」を正面玄関ロビー脇に設置しています。
※ 苦情受付窓口担当者が不在でも苦情はお受けいたします。
（２） 行政機関その他の苦情受付機関

那須塩原市役所
高齢福祉課 介護管理係
那須町役場 保健福祉課
介護保険担当所在地 〒325-8501 那須塩原市共墾社１０８－２
ＴＥＬ 0287(62)7191

ＦＡＸ 0287(63)8911

受付時間 ８：３０ ～ １７：１５
所在地 〒329-3292 那須郡那須町大字寺子丙３－１３
ＴＥＬ 0287(72)6910

ＦＡＸ 0287(72)1133

受付時間 ８：３０ ～ １７：１５
所在地 〒320-0033 宇都宮市本町 3 番 9 号

栃木県

栃木県本町合同ビル６階

国民健康保険団体連合会

ＴＥＬ 028(622)7242

ＦＡＸ 028(622)7281

受付時間 ９：００ ～ １７：００
所在地 〒320-8508 宇都宮市若草１－１０－６
栃木県運営適正化委員会とちぎ福祉プラザ内
ＴＥＬ 028(622)2941

ＦＡＸ 028(622)2316

受付時間 ９：００ ～ １６：００

9

苦情受付時の対応手順（苦情解決責任者 髙沢 恵）

苦 情 受 付
(生活相談員)(第三者委員)

事実関係の調査

調査内容の確認(生活相談員)(施設長)

改善の必要性の有無の確認(施設長・生活相談員)

改 善 方 法 の 検 討(第三者委員・施設長・生活相談員)

利用者へ改善内容を報告
(施

設

長)

改 善 の 実 施
当事業所は苦情解決に社会性や客観性を確保し、利用者の立場
や特性に配慮した適切な対応を推進するため、第三者委員を設置しております。
【第三者委員】
・網 野 惣 一［連絡先 ０２８７－８８－８８８８］・井 出 慎 吾［連絡先 ０３－３８６２－９８９１］
10

緊急時の対応について

緊急時の対応について（緊急時責任者 髙沢 恵）

１．火 災
発見者

管理者

防火管理者

消防署（１１９）

市へ報告

生活相談員

介護支援専門員

入居者ご家族

看護・介護職員

２．容態急変
発見者

看護・介護職員

管理者

状況に応じて市へ報告

消防署（１１９）

入居者ご家族

生活相談員

介護支援専門員

３．行方不明等
発見者

管理者
介護支援専門員警察署（１１０）
生活相談員

状況に応じて市へ報告

看護・介護職員

入居者ご家族※ 上記の対応は状況によっては変更する場合もあります。
その他のことにつきましても、事務所までご気軽にご相談下さい。
11

１１．情報公開（１）社会福祉法 24 条等の趣旨に則り、特別養護老人ホーム あじさい苑が提供するサービスを安心して利用できるよう理解と信頼を促進するため、情報公開・情報の開示を推進するものとする。
（２）情報公開・情報の開示の内容は、別に定める情報公開・開示規程による。
１２．事故発生時の対応（１）入居者に対するサービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに保険者、入居者家族等に連絡を行うと共に必要な措置を講ずる。
（２）事故発生時における職員の対応を定めた事故対応マニュアルを作成し、職員に徹底する。
１３．非常災害対策（１）非常災害に関する具体的計画を策定し、防火管理者を配置して毎年度定期的に、施設の点検整
備、避難、救出訓練等を実施する。
①消火、避難警報その他防火、防災に関する設備、及び火災発生の恐れのある箇所の定期点検。
②地域住民や関係機関等を交え、所轄消防署との連携及び避難、救出訓練等の実施。
③前各号に掲げる事項の実施については、管理者が定める。
１４．虐待防止に向けた体制等（１）虐待発生の防止に向け、本条各号に定める事項を実施するものとする。また、管理者はこれらの措置を適切に実施するための専任の担当者とする。
（２）虐待防止委員会を設ける。その責任者は管理者とする。
（３）虐待防止委員会は、職員への研修の内容、虐待防止のための指針策定、虐待等の相談および苦情解決体制の整備、虐待を把握した際の通報、虐待発生時の再発防止策の検討、成年後見制度の利用支援等を行う。なお、本虐待防止委員会は場合により、他の委員会と一体的に行うほか、テ
レビ会議システムを用いて実施する。
（４）職員は、年 2 回以上、虐待防止に向けた研修を受講する。
（５）虐待または、虐待が疑われる事案が発生した場合には、責任者は速やかに、市町村等関係者に報告を行い、事実確認のために協力する。また、当該事案の発生の原因と再発防止策について、速やかに虐待防止委員会で協議し、その内容について職員に周知するとともに、市町村等関係者に報告を行い、再発防止に努める。
１５．福祉サービス第三者評価実施状況項目内容（１）実施の有無

有 ・ 無（２）実施年月日（直近）

令和

年

月

（３）実施した評価機関（４）評価結果の開示状況

12日※ この重要事項説明書は、厚生省令第 39 号（平成 11 年 3 月 31 日）第 4 条の規定に基づき利用申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。

同 意 書
令和

年

月

日

社会福祉法人 清 幸 会
特別養護老人ホームあじさい苑
施 設 長 高 沢
恵 様

社会福祉法人 清幸会 特別養護老人ホーム あじさい苑の職員が、指定短期入所生活
介護サービス提供上で知り得た利用者及び家族等に関する情報をサービス担当者会議等に用いることに同意します。

利用者

住 所
印
○

氏 名

代理者

住 所
印
○

氏 名

続 柄

指定短期入所生活介護（ショートステイ）サービスの提供の開始に際し、別紙重要事項
説明書に基づき秘密保持についての説明を行いました。
説明者 職 名生 活 相 談 員
印
○

氏 名

13

指定短期入所生活介護重要事項説明同意書
令和

年

月

日

社会福祉法人 清 幸 会
特別養護老人ホームあじさい苑
施 設 長 高 沢
恵 様

私は、別紙重要事項説明書に基づき事業者から重要事項の説明を受け、指定短期入所生
活介護サービスの提供開始に同意しました。

利用者

住 所
印
○

氏 名

代理者

住 所
印
○

氏 名

続 柄

指定短期入所生活介護（ショートステイ）サービスの提供の開始に際し、別紙重要事項
説明書に基づき重要事項の説明を行いました。
説明者 職 名生 活 相 談 員
印
○

氏 名

14

指定介護予防短期入所生活介護重要事項説明書

当事業所は介護保険の指定を受けています。
（栃木県知事指定 第０９７１２０００９２号）

当事業所は利用者に対して指定介護予防短期入所生活介護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要支援」と認定された方が対象となります。但し、要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。

◇◆ 目次 ◆◇
1. 施設経営法人 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1
2. 利用施設の概要 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2
3. 居室の概要 ・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2
4. 職員の配置状況 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3
5. 当事業所が提供するサービスと料金 ・・・・・・・・・・・・ 4
6. サービス提供における事業者の義務・・・・・・・・・・・・・ 7
7．秘密の保持 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 7
8．損害賠償について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 89．損害賠償がなされない場合 ・・・・・・・・・・・・・・・・ 8
10．苦情の受付・処理及び緊急時の対応について・・・・・・・・・ 8
11．情報公開 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 12
12. 事故発生時の対応 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 12
13. 非常災害対策・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 12
14. 虐待防止に向けた体制等・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 12
15. 福祉サービス第三者評価実施状況・・・・・・・・・・・・・・ 12

１．施設経営法人（１）法人名社会福祉法人 清 幸 会（２）法人所在地

栃木県那須塩原市東原字天蚕場１６６番地（３）電話番号

０２８７－６２－３５００（４）代表者氏名

理事長 池 田（５）設立年月日

昭和 63 年 12 月 26 日

香 織

1

２．利用施設の概要（１）事業所の種類

指定介護予防短期入所生活介護事業所・平成 18 年 4 月 1 日指定
栃木県指令高対第 1245-139 号※当事業所は特別養護老人ホームあじさい苑に併設されています。

（２）事業所の目的

あじさい苑は、要支援者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏
まえて、相談援助・生活指導等、要支援者が日常必要とするケアを行います。

（３）事業所の名称

特別養護老人ホームあじさい苑（４）事業所の所在地

栃木県那須塩原市東原字天蚕場１６６番地（５）電 話 番 号

０２８７－６２－３５００（６）管理者氏名

髙 沢恵（７）当事業所の運営方針①高齢者を支える福祉サービス提供事業者であることを自覚し、研鑽に務め的確なサービスを提供する。
②サービス精神を忘れず利用者の意向を尊重し、創意工夫して能率的、効率的な支援に努める。
③支援及び施設利用に関しては、理解しやすく説明し合意のもとで契約を取り交わす。
④常に適法であることを心がけ、社会の動向を見極めながら高齢者に合った生活環境づくりに務める。
（８）開 設 年 月

平成元年４月１日（９）利 用 定 員

１６名（指定短期入所生活介護を含む）（10）送迎地域

那須塩原市（但し、三斗小屋、旧塩原町を除く）
・那須町

３．居室の概要
あじさい苑では以下の設備をご用意しています。
居室・設備等の種類

室

数

備

考

４人部屋

１１室

２人部屋

４室

１人部屋

４室

食堂

１室

機能訓練室

１室 【主な設置機器】 歩行訓練用平行棒

医務室

１室

浴室

４室 機械浴・個浴※ 上記は、厚生労働省が定める基準により、指定介護予防短期入所生活介護事業所に必置が義務づけられている居室・設備です。この居室・設備の利用に当たって、利用者に特別にご負担いただく費用はありません。
※ 居室の変更：利用者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により施設でその可否を決定します。また、利用者の心身の状況により居室を変更する場合があります。

2

４．職員の配置状況
あじさい苑では、利用者に対して指定介護予防短期入所生活介護サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
＜主な職員の配置状況＞※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
ショートステイ、特別養護老人ホーム、地域密着型入所生活介護サービスを合わせて
下記の職員を配置する。
職

種

常勤換算

１．施設長（管理者）

指定基準
1名

1名

嘱託医 1 名非常勤

必要数

1名

1名

４．看護職員

3 名以上

3名

５．介護職員16 名以上

16 名

６．管理栄養士

1名

1名

７．機能訓練指導員

1名

1名

８．介護支援専門員

1 名以上

1名

２．医 師
３．生活相談員※常勤換算：職員それぞれの週当たりの勤務延時間数の総数を当事業所における常勤
職員の所定勤務時間数（例：週 40 時間）で除した数です。
（例）週 8 時間勤務の介護職員が５名いる場合、常勤換算では１名（8 時間×5 名÷40 時間＝１名）となります。
＜主な職種の勤務体制＞
職

種

勤 務 体 制

１．施設長
生活相談員

勤務時間： ８：４５ ～ １７：４５

管理栄養士（原則として、月曜日から金曜日までの勤務）

介護支援専門員
２．医 師

毎週

３．看護職員日 勤： ８：４５ ～ １７：４５

機能訓練指導員

土曜日 嘱託医の都合により変更あり

遅 番：１０：００ ～ １９：００
早 番： ７：００ ～ １６：００

４．介護職員日 勤： ８：４５ ～ １７：４５
遅 番：１３：００ ～ ２２：００
夜 勤：２２：００ ～７：００※ 当事業所におきましては、マンパワーの育成を目的に介護実習生の受入れを行って3

おります。尚、プライバシーの保護及び、実習中に知り得た利用者又はご家族に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しない(守秘義務)旨を関係学校と誓約しております。
※ 当事業所のおきましては、「地域に開かれた施設」を目的に各種ボランティアの受入れを行っております。尚、プライバシーの保護・守秘義務に関しましては、十分に配慮いたしております。
５．当事業所が提供するサービスと利用料金
あじさい苑では、利用者に対して以下のサービスを提供します。
（１）介護保険の給付の対象となるサービス
以下のサービスについては、利用料金の大部分(通常９割)が介護保険から給付されます。
・契約者が自立した生活を送るために、能力に応じて食事・入浴・排泄などの必要な介助を行います。
＜サービスの概要＞① 入 浴
・入浴又は清拭を週２回以上行います。
② 排 泄
・利用者に対し適切な方法により排泄の自立について必要な援助を行います。
・プライバシーにも充分配慮します。
③ 機能訓練・あじさい苑の機能訓練指導員等により、利用者の心身等の状況に応じて、日常生活を営むのに必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を実施します。
④ 健康管理・あじさい苑の看護職員又は医師（嘱託医）は、利用者の健康の状況に注意し、必要に応じて健康保持のため適切な措置を行います。
⑤ その他自立への支援
・寝たきり防止のため、できる限り離床に配慮します。
・生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。
・清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行われるよう援助します。
＜サービス利用料金＞
利用者の要支援度に応じたサービス利用料金から介護保険給付額を除いた金額(自己負担額)をお支払い下さい。(サービスの利用料金は、利用者の要支援度に応じて異なります。短期入所生活
介護料金表（別紙）をご覧下さい。)
介護報酬改定等により、介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、利用料金の変更を行います。

4

※特別養護老人ホームにおいて、利用者の入院、若しくは外泊によりベットが空いた場合は、これを指定短期入所生活介護サービスに利用する場合があります。その際、利用されるお部屋（従来型多床室・従来型個室）によってそれぞれ利用料金が異なります。
☆利用者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支
払いいただきます。要支援の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます(償還払い)。また、居宅サービス計画が作成されていない場合も、償還払いとなります。償還払いとなる場合、利用者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、利用者の負担額を変更し
ます。
＜加 算＞
加算については、職員の配置状況（職員数・有資格者数・勤務年数等）等によって変更が生じる場合がございます。なお、加算料金の詳細については指定介護予防短期入所生活介護利用料
金表・指定介護予防短期入所生活介護加算一覧表（別紙）をご覧下さい。
＜サービスの利用頻度＞
利用する曜日や内容等については、介護予防サービス計画に沿いながら、ご契約者と協議の上決定し、介護予防短期入所生活介護計画に定めます。
但し、ご契約者の状態の変化、介護予防サービス計画に位置付けられた目標の達成度等を踏まえ、必要に応じて変更することがあります。
（２）介護保険の給付対象とならないサービス
以下のサービスは、利用料金の全額が利用者の負担となります。
＜サービスの概要と利用料金＞① 介護保険給付の支給限度額を超える介護予防短期入所生活介護サービスの利用。
介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用される場合は、サービス利用料金の全額がご契約者の負担となります。
② 滞在費
生活していく上で必要な光熱水費を負担して頂きます。
＜従来型多床室＞
第１段階

第２段階

第３段階①

第３段階②

第４段階以上０円

３７０円／日

３７０円／日

３７０円／日

８５５円／日5

＜従来型個室＞
第１段階

第２段階

第３段階①

第３段階②

第４段階以上

３２０円／日

４２０円／日８２０円／日８２０円／日１，１７１円／日③ 食費
・あじさい苑では、管理栄養士の立てる献立により、栄養並びに利用者の身体の状況及び嗜好を考慮した食事を提供します。
・利用者の自立支援のため、離床して食堂にて食事をとっていただくことを原則としています。
・適時適温の食事を提供します。
（食事時間） 朝食 7:30～9:30

昼食 12:00～14:00

夕食 17:45～19:45＜食事料金（１日あたり）＞
朝食：３２０円

昼食：６６０円 夕食：６２０円が基本料金になります。但し、下記の条件にて個人負担額が異なります。
第１段階

第２段階

第３段階①

第３段階②

第４段階以上

３００円／日６００円／日

１,０００円／日

１,３００円／日

１,６００円／日

・第１段階・・・市町村民税非課税の老齢福祉年金受給者、生活保護受給者等
・第２段階・・・市町村民税世帯非課税であって、課税年金収入額と合計所得金額の合計
が 80 万円以下の方・第３段階①・・・市町村民税世帯非課税であって、課税年金収入が 80 万円超 120 万円以下の方・第３段階②・・・市町村民税世帯非課税であって、課税年金収入が 120 万円超の方・第４段階・・・上記以外の方④ レクリエーション、クラブ活動
利用者の希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加していただくことができます。
利用料金：材料費等の実費をいただきます。
⑤ 複写物の交付
利用者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする
場合には実費をご負担いただきます.
１枚につき １０円
⑥ その他の費用
・介護予防短期入所生活介護にて提供される便宜のうち、日常生活において通常必要となるものにかかる費用は、利用者に負担していただくことが適当と認められる場合、実費ご負担い6

ただきます。
☆経済情勢の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。
その場合、1 ヶ月前までに変更の内容と変更する事由についてご説明します。
（３）利用料金のお支払方法
前記（１）（２）の料金・費用は、１ヶ月毎に計算し、請求しますので、翌月２０日までに以下の方法でお支払い下さい。
ア．窓口での現金支払

イ．Ｔ－ＮＥＴのご利用

ウ．下記指定口座への振込み
足利銀行 黒磯西出張所

普通預金 １０６０６
名義 社会福祉法人清幸会
特別養護老人ホームあじさい苑
理事長 池 田 香 織（４）利用の中止、変更、追加○利用予定日の前に、利用者の都合により、介護予防短期入所生活介護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施
日の前日までに事業者に申し出てください。
○月のサービス利用日や回数については、契約者の状態の変化、介護予防サービス計画に位置付けられた目標の達成度等を踏まえ、必要に応じて変更することがあります。
○契約者の体調不良や状態の改善等により介護予防短期入所生活介護計画に定めた期日よりも利用が少なかった場合、又は介護予防短期入所生活介護計画に定めた期日よりも多かった場合であっても、日割りでの割引又は増額はしません。
○ご契約者の状態の変化等により、サービス提供量が、介護予防短期入所生活介護計画に定めた実
施回数、時間数等を大幅に上回る場合には、介護予防支援事業者と調整の上、介護予防サービス
計画の変更又は要支援認定の変更申請、要介護認定申請の援助等必要な支援を行います。
○サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼動状況により利用者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を利用者に提示して協議します。
６．サービス提供における事業者の義務
当事業所は、利用者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
① 利用者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮します。
② 利用者の体調、健康状態からみて必要な場合には、事業所の医師（嘱託医）又は看護職員もしくは主治医又はあらかじめ定めた協力医療機関と連携し、利用者からの聴取、確認の上でサービスを実施します。
③ 利用者又は他の入居者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行いません。
④ 利用者に提供したサービスについて記録を作成し、2 年間保管するとともに、利用者又は代理

7

人（代理と証明する物を提示したものに限る）請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
⑤ サービス提供時において、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医又はあらかじめ定めた協力医療機関への連絡を行う等の必要な措置を講じます。
７．秘密の保持事業者及びサービス従事者又は職員は、サービスを提供するにあたって知り得た利用者又はその家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。(守秘義務)
但し、利用者に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療機関等に利用者の心身等の情報を提供します。
また、利用者に係る他の居宅介護支援事業者等との連携を図るなど正当な理由がある場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文書により得た上で、利用者又はその家族等の個
人情報を用いることがあります。
８．損害賠償について（１）事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により利用者に生じた損害について賠償する責任を負います。守秘義務に違反した場合も同様とします。
但し、利用者に過失が認められる場合には、利用者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、損害賠償責任を減じることができるものとします。
（２）事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。
９．損害賠償がなされない場合
事業者は、自己の真に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
（１）家族等が、契約締結時に利用者の心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合（２）家族等が、利用者へのサービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合（３）利用者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合（４）家族等及び入居者が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合
１０．苦情の受付・処理及び緊急時の対応について
あじさい苑は、利用者又はその家族からの苦情に対して迅速かつ適切に対処し事業活動の改善を図り、利用者又はその家族に対してより良いサービスを提供し信頼を向上させる。また、別に定める苦情処理規程により適切に対応する。

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（１） 施設における苦情の受付
あじさい苑における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けいたします。
○苦情受付窓口担当者[生活相談員]

和地 智幸

○受付時間
毎週月曜日～金曜日

8:45 ～ 17:45

また、「ご意見苦情箱」を正面玄関ロビー脇に設置しています。
※ 苦情受付窓口担当者が不在でも苦情はお受けいたします。
（２） 行政機関その他の苦情受付機関

那須塩原市役所
高齢福祉課 介護管理係
那須町役場 保健福祉課
介護保険担当所在地 〒325-8501 那須塩原市共墾社１０８－２
ＴＥＬ 0287(62)7191

ＦＡＸ 0287(63)8911

受付時間 ８：３０ ～ １７：１５
所在地 〒329-3292 那須郡那須町大字寺子丙３－１３
ＴＥＬ 0287(72)6910

ＦＡＸ 0287(72)1133

受付時間 ８：３０ ～ １７：１５
所在地 〒320-0033 宇都宮市本町 3 番 9 号

栃木県

栃木県本町合同ビル６階

国民健康保険団体連合会

ＴＥＬ 028(622)7242

ＦＡＸ 028(622)7281

受付時間 ９：００ ～ １７：００
所在地 〒320-8508 宇都宮市若草１－１０－６
栃木県運営適正化委員会とちぎ福祉プラザ内
ＴＥＬ 028(622)2941

ＦＡＸ 028(622)2316

受付時間 ９：００ ～ １６：００

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苦情受付時の対応手順（苦情解決責任者 髙沢 恵）

苦 情 受 付
(生活相談員)(第三者委員)

事実関係の調査

調査内容の確認(生活相談員)(施設長)

改善の必要性の有無の確認(施設長・生活相談員)

改 善 方 法 の 検 討(第三者委員・施設長・生活相談員)

利用者へ改善内容を報告
(施

設

長)

改 善 の 実 施
当事業所は苦情解決に社会性や客観性を確保し、入居者の立場や特性に配慮した適切な対応を推進するため、第三者委員を設置しております。
【第三者委員】
・網 野 惣 一［連絡先 ０２８７－８８－８８８８］・井 出 慎 吾［連絡先 ０３－３８６２－９８９１］
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緊急時の対応について

緊急時の対応について（緊急時責任者 髙沢 恵）

１．火 災
発見者

管理者

防火管理者

消防署（１１９）

市へ報告

生活相談員

介護支援専門員

入居者ご家族

看護・介護職員

２．容態急変
発見者

看護・介護職員

管理者

状況に応じて市へ報告

消防署（１１９）

入居者ご家族

生活相談員

介護支援専門員

３．行方不明等
発見者

管理者
介護支援専門員警察署（１１０）
生活相談員

状況に応じて市へ報告

看護・介護職員

入居者ご家族※ 上記の対応は状況によっては変更する場合もあります。
その他のことにつきましても、事務所までご気軽にご相談下さい。
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１１．情報公開（１）社会福祉法 24 条等の趣旨に則り、特別養護老人ホーム あじさい苑が提供するサービスを安心して利用できるよう理解と信頼を促進するため、情報公開・情報の開示を推進するものとする。
（２）情報公開・情報の開示の内容は、別に定める情報公開・開示規程による。
１２．事故発生時の対応（１）入居者に対するサービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに保険者、入居者家族等に連絡を行うと共に必要な措置を講ずる。
（２）事故発生時における職員の対応を定めた事故対応マニュアルを作成し、職員に徹底する。
１３．非常災害対策（１）非常災害に関する具体的計画を策定し、防火管理者を配置して毎年度定期的に、施設の点検整
備、避難、救出訓練等を実施する。
①消火、避難警報その他防火、防災に関する設備、及び火災発生の恐れのある箇所の定期点検。
②地域住民や関係機関等を交え、所轄消防署との連携及び避難、救出訓練等の実施。
③前各号に掲げる事項の実施については、管理者が定める。
１４．虐待防止に向けた体制等（１）虐待発生の防止に向け、本条各号に定める事項を実施するものとする。また、管理者はこれらの措置を適切に実施するための専任の担当者とする。
（２）虐待防止委員会を設ける。その責任者は管理者とする。
（３）虐待防止委員会は、職員への研修の内容、虐待防止のための指針策定、虐待等の相談および苦情解決体制の整備、虐待を把握した際の通報、虐待発生時の再発防止策の検討、成年後見制度の利用支援等を行う。なお、本虐待防止委員会は場合により、他の委員会と一体的に行うほか、テ
レビ会議システムを用いて実施する。
（４）職員は、年 2 回以上、虐待防止に向けた研修を受講する。
（５）虐待または、虐待が疑われる事案が発生した場合には、責任者は速やかに、市町村等関係者に報告を行い、事実確認のために協力する。また、当該事案の発生の原因と再発防止策について、速やかに虐待防止委員会で協議し、その内容について職員に周知するとともに、市町村等関係者に報告を行い、再発防止に努める。
１５．福祉サービス第三者評価実施状況項目内容（１）実施の有無

有 ・ 無（２）実施年月日（直近）

令和

年

月

（３）実施した評価機関（４）評価結果の開示状況

12日※ この重要事項説明書は、厚生省令第 39 号（平成 11 年 3 月 31 日）第 4 条の規定に基づき利用申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。

同 意 書
令和

年

月

日

社会福祉法人 清 幸 会
特別養護老人ホームあじさい苑
施 設 長 髙 沢
恵 様

社会福祉法人 清幸会 特別養護老人ホーム あじさい苑の職員が、指定介護予防短期入所生活介護サービス提供上で知り得た利用者及び家族等に関する情報をサービス担当
者会議等に用いることに同意します。

利用者

住 所
印
○

氏 名

代理者

住 所
印
○

氏 名

続 柄

指定介護予防短期入所生活介護サービスの提供の開始に際し、別紙重要事項説明書に基づき秘密保持についての説明を行いました。
生 活 相 談 員

説明者 職 名

印
○

氏 名

13

指定介護予防短期入所生活介護重要事項説明同意書
令和

年

月

日

社会福祉法人 清 幸 会
特別養護老人ホームあじさい苑
施 設 長 髙 沢

恵 様

私は、別紙重要事項説明書に基づき事業者から重要事項の説明を受け、指定介護予防短期入所生活介護サービスの提供開始に同意しました。

利用者

住 所
印
○

氏 名

代理者

住 所
印
○

氏 名

続 柄

指定介護予防短期入所生活介護サービスの提供の開始に際し、別紙重要事項説明書に基づき重要事項の説明を行いました。
生 活 相 談 員

説明者 職 名印○

氏 名14