様式（表格・Form）①−１※受験番号（大学使用欄）

龍谷大学留学生別科入学願書

Japanese Culture and Language Program Application Form
志願者本人が楷書（ブロック・レター）で記入してください。
This document shall be ﬁlled out clearly by the Applicant.
１．氏

名

Name

フ

リ

ガ

名

ALL Given Names
Middle Name（s）
First Name（s）（if applicable）

姓
Family Nameナ

写真貼付欄
最近３か月以内に写した上半身
正面脱帽のもの
Please aﬃx a
４×３cm photo
here.

漢
字
Kanji（if applicable）
Alphabet（拼 音）（パスポート記載・As written in passport）
3．出生地

２．国籍・地域 Nationality/Region

同様の写真を4枚同封してくださ
いPlease enclose 4 more

Place of Birthidentical photos with thisapplication

年

４．生年月日Date of Birth

Year

，

月
Month

，

日
Day

５．年齢 Age ６．婚姻の有無 Marital Status
有・無歳
Married / Single

アルファベット Postal CodeAlphabet（REQUIRED）

７．現住所
漢字 郵便番号
Present
Kanji
Address （if applicable）
連 絡 先

８．来日年月日（日本在住の場合）
Date of Arrival in Japan（if presently in Japan）

Mobile :Tel :年

E-mail :月日，，Year MonthDay

９．在留資格（日本在住の場合）
Present Visa Status（if in Japan）

在留期限 Visa Expiration Date
年
月
日
，
，
Day
Year Month10．査証申請（予定）地
Intended Place of Visa Application②①以外の家族

Emergency Contact Additional Family Members①緊急連絡先11．家族
Family

別居している親・兄弟姉妹も含めすべての家族について書いてください。
Please include parents and siblings（even if living separately）.

氏 名
Name

年 齢
Age

現 住 所
Present Address

Tel :

続 柄
RelationshipFax :職業・役職（詳細に）Occupation and Position（in detail）
続
柄
Relationship

氏
名
Name

年齢
Age

現 住 所
Present Address
Tel :
Tel :
Tel :
Tel :
Tel :

様式（表格・Form）①−２
12．学
歴 Educational Background（注）必ず小学校から始めて、通学したすべての学校を記入すること。
Note : List all schools you have attended in chronological order, starting with elementary school.
学 校 名
School Name

修業年限
Number of○印
Years
Circle One
所在地・電話番号
Attended
Location / Telephone Number②中 学 校
Lower
Secondary
Education（Middle School）

全日制学校
Day School
通信教育
Distance
Learning
職業学校
Vocational
Training
School
夜間学校
Night School③ 高等学校
Upper
Secondary
Education（High School） Tel :

全日制学校
通信教育
職業学校
夜間学校

④ 専科学校
Professional
Training
School

Tel :

全日制学校
通信教育
職業学校
夜間学校

Tel :

全日制学校
通信教育
職業学校
夜間学校

Tel :

全日制学校
通信教育
職業学校
夜間学校

Tel :

全日制学校
通信教育
職業学校
夜間学校

①小 学 校
Elementary
Education⑤そ の 他
Other⑥大学
University
or College⑦大 学 院
Graduate
School⑧ 大学入学資格検定合格
University Entrance Qualiﬁcation

種類（
Type

入学年月
Date ofEntrance

年
Years

年
Years

年
Years

年
Years

年
Years

年
Years

年
Years
）

卒業（修了）年月
Date of Graduation
or Completion

年
Year

年
Year

月
Month

月
Month

年
Year

年
Year

月
Month

月
Month

年
Year

年
Year

月
Month

月
Month

年
Year

年
Year

月
Month

月
Month

年
Year

年
Year

月
Month

月
Month

年
Year

年
Year

月
Month

月
Month

年
Year

年
Year

月
Month

月
Month

取得日（
Acquired

年
Year

月
Month

学 位
Degree日）
Day④⑤に通学した者は、その学校および学習内容について詳細に記入してください。If you have ﬁlled in ④ or ⑤, please provide details below.
また、12．学歴 及び 15．職歴 以外の経歴がある場合も下欄に記入してください。
Other than that written for ⑫ or ⑮, please write any additional information below.

13．本国における大学入学資格の有無○印 （ 有 ・ 無 ）Do you have qualiﬁcations to enter a university in your own country?

（ Yes / No ）RYUKOKU UNIVERSITY

様式（表格・Form）①−３
14.使用できる言語とその能力 Language Use and Ability①母語名 Mother Tongue②母語以外に使用できる言語とその能力について、下表に自己評価を記入してください。
記入に際しては、「留学生別科入学試験要項」内の「参考資料：日本語能力評価の方法について」を参照し、
ヨーロッパ外国語共通参照枠（CEFR：Common European Framework of Reference）に準拠した言語の熟達度に沿って「A1〜C2」で評価してください。
外国語名

Foreign Language

日 本 語

Japanese

理解することUNDERSTANDING
聞くこと
Listening

話すこと
SPEAKING
表
現
SpokenProduction

やり取り
SpokenInteraction

読むこと
Reading

書くこと
WRITING
書くこと
Writing

日本語学習歴について以下に記入してください。
Japanese Language Educational Background①日本における日本語学校等での学習歴

Japanese Language Study（Within Japan）

学校名および所在地
Name of Institution / Location / Telephone

自Tel：②日本以外での日本語学習歴

Japanese Language Study（Overseas）

Tel：

期 間 Period
年 月 数
DurationStart Date
至 End Date
年
月
年
月
年
か月
Year/ Month
Year/ Month Year（s） Month（s）

Tel：

年
月
Year/ Month

学校名および所在地
Name of Institution / Location / Telephone

15．職

歴

期 間 Period
年 月 数
DurationStart Date
至 End Date
年
月
年
月
年
か月
Year/ Month
Year/ Month Year（s） Month（s）

自

年
月
年
か月
Year/ Month Year（s） Month（s）

Employment Record

Tel：

期 間 Period
Start Date 至 End Date
年
月
年
月
Year/ Month
Year/ Month

Tel：

年
月
Year/ Month

勤務先名称および所在地
Name and Address of Employer

職務内容および地位Type of Work / Position

自年月Year/ Month

16．志願者の過去の出入国歴及び在留資格認定証明書等交付申請の経歴について記入してください。
Please detail your previous stays in Japan and visa applications.
過去の出入国歴

Please provide details of all
previous entries into Japan.
回数回

直近の出入国歴は必ず記入
してください。

自滞在期間
Period of Stay
Start Date
至 End Date
年

月

日

年

月

滞在目的（就学先等）
Purpose日「有」を選択した場合

過去の在留資格認定
証明書交付申請経歴

Past history of applying
foracertificateofeligibility
有
YES

・
/

無
NO

(Fill in the followings when the answer is “YES”

回数：回
time(s)（うち不交付となった回数(Of these applications,回

time(s)the number of times of non-issuance)

不交付理由等（詳細に）：Reason for Denial（in detail）：

RYUKOKU UNIVERSITY

様式（表格・Form）①−４
17．特技、資格・免許等記入してください。

Special Skills, Qualiﬁcations, and Abilities

18．日本在住の家族・知人等があれば記入してください。
氏 名
Name

志願者との関係
Relationship to the Applicant

Family Members and Acquaintances Living in Japan職 業 等
Occupation

現 住 所、連 絡 先 等
Address, Telephone Number, E-mail
〒

−

Tel：

E-mail：19．経費負担に関する事項（該当する項目に○印を記入してください）
Method of Funding（Circle that which applies.）［１．本国送金
２．日本在住の経費支弁者による
３．自己負担Funds sent from yourFunds provided by a Sponsor in Japan
Self-funding
home country

４．奨学金］
Scholarship

志願者との関係（具体的に）
Relationship to
the Applicant

経費負担者氏名Name ofSponsor
現
住所
Present Address
職業・勤務先住所
Occupation／
Oﬃce Address

Tel :

Fax :

E-mail:

Tel :

Fax :

E-mail:20．保証人に関する事項（該当する項目に○印を記入してください）
Guarantor（Circle that which applies）［１．本国在住
２．在日保証人（同時に経費支弁者である）
Guarantor in your
Guarantor in Japan
home country（also the Applicantʼs Financial Sponsor）

３．在日保証人（経費支弁者とは別）］
Guarantor in Japan（Not the Applicantʼs Financial Sponsor）

志願者との関係（具体的に）
Relationship to
the Applicant

保証人氏名
Name of
Guarantor
現
住所
Present Address
職業・勤務先住所
Occupation／
Oﬃce Address

Tel :

Fax :

E-mail:

Tel :

Fax :

E-mail:

上記の通り相違ありません。
I hereby declare all information contained in this application to be true and correct to the bestof my knowledge.
日付：
Date

年
月
日
Year/ Month/Day

志願者の署名：Applicantʼs Signature

RYUKOKU UNIVERSITY

受験料領収書
のり付け欄
Application Fee
Payment Receipt

日本国内からの納入の場合、ここへ本学所定の「出願用領収書〈大学保管用〉」をのり付けしてください。
日本国外からの納入の場合、ここへ取扱銀行の収納印のある振込受付証明書またはその写しをのり付けしてください。Flywireからの納入の場合、支払い受領書の写しをのり付けしてください。

Please glue the application fee receipt here.（When sending money within Japan, please use
the provided payment form and aﬃx the Receipt for Ryukoku University）
For money transfers through Flywire, please glue a copy of the payment receipt.
（注）１．受験料を振込んだ取扱銀行の収納印がないものは無効となります。
（NOTE） If there is no oﬃcial stamp on the receipt from the bank at which the fee wasremitted, the application will be regarded as invalid.
（注）２．留学生別科の受験料：15,000円（日本国外からの納入の場合は、銀行手数料を加算してください。）
The Application Fee for the Japanese Culture and Language Program is ¥15,000 （Whensending money from abroad, please include the handling charges of the Japanese bank.）

oﬃce

use

oﬃce

use

oﬃce

use

oﬃce

use

RYUKOKU UNIVERSITY

様式（表格・Form）②−１

日 本 語 能 力 認 定 書

Evaluation of Japanese Language Proﬁciency

以下の項目は、志願者の日本語能力を実際に評価した方（日本語講師等）が記入してください。
This form should be completed by a Japanese instructor or another qualiﬁed individual.
自習により日本語を学習した方は、１・４・５・６・７のみ記入してください。
Applicants who have studied Japanese on their own should ﬁll in 1, 4, 5, 6 and 7 only.
１．志願者氏名Name of Applicant
２．日本語教育機関の入学年月日
Japanese Language Institution Entrance Date

年
Year

月
Month

３．日本語教育機関の修了（見込）年月日
Date of Completion or Prospective Date of Completion

年
Year

Month

□ 修了
Completed

月

日
Day
Day

日

□ 修了見込
Prospective Date of Completion

４．出願時における日本語能力評価
Level of Proﬁciency as of Date of Application
志願者の日本語能力について、下表に評価を記入してください。
記入に際しては、「留学生別科入学試験要項」内の「参考資料：日本語能力評価の方法について」を参照し、
ヨーロッパ外国語共通参照枠（CEFR：Common European Framework of Reference）に準拠した言語の熟達度に沿って「A1〜C2」で評価してください。
理解することUNDERSTANDING
聞くこと
Listening

読むこと
Reading

話すこと
SPEAKINGやり取り
SpokenInteraction

書くこと
WRITING

表
現
SpokenProduction

書くこと
Writing

評価（A1〜C2で評価してください）
Applicantʼs Japanese Level（A1〜C2）
５．日本語学習方法（具体的に）Study Method（In detail）

RYUKOKU UNIVERSITY

様式（表格・Form）②−２
６．使用した教科書
Textbook（s）Used７．出願時における日本語学習時間状況
Hours of Japanese Study as of Date of Application
学習期間
Period of Study

年
Year

総学習時間数
Total Hours of Class Study

月
Month

〜

年
Year

月
Month

（時間）

１週あたりの授業時間数
Hours of Class Study Per Week

（時間）

８．最近半年間の授業出席状況（あてはまるものにチェックをつけてください。）
Class Attendance in the Last Six Months（Check One.）
１） □毎時間出席していた。
Perfect Attendance３） □よく欠席していた。
Frequent Absence２） □たまに欠席することがあった。
Occasional Absence４） □ほとんど出席していない。
Very Rare Attendance

９．特記事項（授業態度、クラス内での順位など）
Remarks（Attitude in Class, Class Rank, etc.）

NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
認定教員氏名Name of the Evaluator
教員役職名
Position or Title of the Evaluator
学校名
Name of Institution

学校印
Institutional Seal
（Required）

学校所在地
Address of Institution
学校電話番号
Telephone of Institution

学校電子メール
E-mail of Institution

上記のとおり相違ありません。
I hereby declare the above to be a true and correct statement to the best of my knowledge.
日付
Date
署名
Signature

年
Year

月
Month

日
Day
印
Seal
RYUKOKU UNIVERSITY

様式（表格・Form）③−１
氏名
Name of Applicant

生年月日
Date of Birth

国籍
Nationality

留学生別科志望理由書
STATEMENT OF PURPOSE

志願者本人が、必ず日本語で作成してください。This section must be written in Japanese by the Applicant.
ȁႚ‫כ‬ቈ֫ಚጚׁเቂ๊ቮ
๊ቮ࿛ᄙȃ
࿛ᄙȃ
１．留学計画 Study Abroad Plans⑴ 留学予定期間（本学別科修了後進学予定の場合は最終的に帰国するまでの予定）
Proposed period of study abroad（Include time for JCLP and any additional studies in Japan.）
いつから From年
月 いつまで To
年
月
Year/ Month
Year/ Month
⑵

留学の動機

Motive for Studying Abroad⑶

留学先として龍谷大学留学生別科を選んだ理由
What is/are your reason（s）for choosing JCLP ?

RYUKOKU UNIVERSITY

様式（表格・Form）③−２
２．修了後の進路 Plans After JCLP Program Completion⑴ 留学生別科修了後、日本の大学に進学を希望しますか。いずれか□チェックしてください。
Do you intend to continue your studying at Japanese university after your JCLP studies have ended ?
Please choose〔Yes〕or〔No〕below, and provide the following details.
① □ はい Yes⒜ 進学希望先 Field of study you wish to pursue after completion of this course
学 校 名Institution Name

研究科／学部
Seminar / Department

専攻／学科
Major / Subject

大 学 院
Graduate School
大学
University（Undergraduate Studies）
その他の進学先
Other
⒝

②

⑵

進学希望理由Reason for continuing your study in Japan□ いいえ No
留学生別科修了後の予定

What are your proposed plans after completing JCLP ?

日本での留学が全て修了した後の計画
Please state your intentions and plans after ﬁnishing all of your studies as an international student in Japan.

３．どんな情報媒体で龍谷大学留学生別科を知りましたか（複数可）□

How did you hear about JCLP ?

JASSO留学説明会（会場：）□ 京都留学フェア（J-Education）（会場：）
JASSO Study Abroad Fair（Venue：）
Kyoto Study Abroad Fair（J-Education）（Venue：）□ 留学情報のWebサイト□ 知人・友人の紹介
Study Abroad Informational Website
Introduction by Friend/Acquaintance□ 留学情報の冊子□ 龍谷大学のWebサイト
Study Abroad Pamphlet
Ryukoku University Website□ その他（）
RYUKOKU UNIVERSITY）
Other（様式（表格・Form）④

経費支弁引受経緯等説明書・誓約書
Sponsorship Particulars : Explanation／Pledge

必ず経費支弁者が記入してください。
ȁႚ‫כ‬ቈ੶ࠈፀࡋเ࿛ᄙȃ࿛ᄙȃThis form must be written by the Sponsor.

龍谷大学 学長 殿To the President, Ryukoku University
志願者氏名Name of Applicant
生年月日
Date of Birth

国 籍
Nationality

現 住 所
Present Address
私はこのたび上記志願者の日本留学に関する経費支弁者になりました。その経緯等については以下のとおりです。また志願者の日本留学中の経費に関して責任を持って支弁することを誓約いたします。
I have agreed to become the above Applicantʼs Financial Sponsor for his/her studies in Japan for the following
reasons. I guarantee to take responsibility for all of the Applicantʼs expenses during his/her stay in Japan.
１．志願者の経費支弁を引き受けた経緯および志願者との関係
Your relationship to the Applicant and the reason for undertaking to become a Financial Sponsor.

２．志願者が龍谷大学および日本で勉学する目的をご存知の場合は具体的に書いてください。
If you are aware of the Applicantʼs purpose of studying at Ryukoku University and in Japan, pleaseprovide details.

３．志願者の最終学歴および現在の職業についてご存知の場合は具体的に書いてください。
If you are aware of the Applicantʼs academic qualiﬁcations（degrees, etc.）and present employment,
please provide details.

上記のとおり相違ありません。
I hereby certify the above to be true and correct information.
経 費 支 弁 者
Financial Sponsor
フ リ ガ ナ氏
Name

名Family

生年月日
Date of Birth

Given

年
月
Year/ Month/

日
Day

現 住 所
Present Address

TEL :

職
業
Occupation

勤務先名
Company Name
TEL :

勤務先住所
Workplace Address
誓約年月日
Date

本人との関係
Relationship to the Applicant

年月
Year/ Month/

日Day

経費支弁者署名・印
Financial Sponsorʼs Signature㊞
Seal（if available）

様式（表格・Form）⑤

身
必ず身元保証人が記入してください。
ȁႚ‫כ‬ቈ֦ጽเ࿛ᄙȃ
࿛ᄙȃ

元

保

証

Letter of Guarantee

書This form must be written by the Guarantor.

龍谷大学 学長 殿To the President, Ryukoku University
志願者氏名：Name of Applicant
生 年 月 日：Date of Birth

Year

年
月
/ Month /

Day

日

国 籍：
Nationality

現 住 所：
Present Address
私は上記の者が龍谷大学留学生別科に在学中、責任をもって下記事項を保証いたします。
I accept responsibility of the above-named person in the following matters for his/her whole duration of study
in the Ryukoku University Japanese Culture and Language Program.
１．上記の学生の身体に事故のあったときその保護にあたること。
The welfare of the student in case of accident or injury.
２．上記の学生が学業に専念するよう指導すること。
The student's utmost devotion to his/her academic pursuits.
３．上記の学生に不都合な行為のあったときその責を負うこと。
Any misbehavior on the part of the student.

身 元 保 証 人
Guarantor
フ リ ガ ナ氏
Name

名Family

生年月日
Date of Birth

Given

年
月
Year/ Month/

現 住 所
Present Address

本人との関係
Relationship to the Applicant

TEL :

職
業
Occupation

勤務先名
Company Name

勤務先住所
Workplace Address
保証年月日
Date

日
Day

TEL :

年
月
Year/ Month/日Day

保証人署名・印
Signature㊞
Seal（if available）

様式（表格・Form）⑥

身元保証引受経緯等説明書
Details of Guarantorship

必ず身元保証人が記入してください。
ȁႚ‫כ‬ቈ֦ጽเ࿛ᄙȃ࿛ᄙȃThis form must be written by the Guarantor.

１．身元保証を引き受けた経緯および志願者との関係
Your relationship to the Applicant and the reason for undertaking to become a Guarantor.

２．志願者の最終学歴および現在の職業についてご存知の場合は具体的に記入してください。
If you are aware of the Applicantʼs academic qualiﬁcations（obtained degrees etc）and their present
employment, please give details.

３．過去に外国人留学生・就学生の経費支弁又は身元保証を引き受けた経験がありますか。
Have you previously had any experience of acting as a Guarantor or Financial Sponsor for an International
Student ?（for Guarantors living in Japan only）
□

あ

Yes

る

□ な

No

い

「ある」と答えられた方は、その留学生・就学生について記入してください。
If yes, please provide details of the former student below.
⑴

国籍
Nationality

⑵ 氏
Name

名

⑶ 生年月日Date of Birth

年
Year/

月
Month/

日Day⑷ 入国年月日
Date of Entry to Japan

年
Year/

月
Month/

日
Day

From

年
Year/

月 〜
Month To

⑸ 滞在期間Length of Time Spent in Japan

年
Year/

月
Month

⑹ 滞 在 目 的（在学校等）
Purpose of StayRYUKOKU UNIVERSITY

様式（表格・Form）⑦−１〈在留資格認定証明書〉交付のための大学代理申請願出書
ʻCertiﬁcate of Eligibilityʼ Representative Application Request Form

龍谷大学

留学生別科長殿

To the Dean, Japanese Culture and Language Program, Ryukoku University
私は龍谷大学留学生別科に入学するにあたり、貴学および法務省出入国在留管理局指定の必要書類を添付のう
え在留資格認定証明書交付のための大学代理申請をお願いします。
I hereby request that Ryukoku University act as my representative and submit my application for a Certiﬁcateof Eligibility to the Immigration Oﬃce of the Ministry of Justice. I have attached all necessary documents
required by both Ryukoku University and the Immigration Oﬃce for this application.
フリガナ

志 願 者 氏 名
Name of Applicant

漢字Romanization

国

Nationality

（姓）

（名）

Family Name

Given Name

籍

生年月日
Date of Birth

年月
Year/ Month/

日
Day

（

歳）
Age

１．自己負担Personal Funds

支 弁 額［月額：Amount （ ￥円］/Month）

２．本国送金／送金者氏名［
Funds Sent from Home Country／Senderʼs Name
経費負担方法（○印をつけること）
Method of Financing（Circle a Relevant
Number）

送 金 額［月額：Amount （ ￥円］/Month）

３．奨学金／支給団体名［Scholarship／Name of Funding Organization
支 給 額［月額：Amount （ ￥４．在日経費支弁者／氏名［
Financial Sponsor in Japan／Senderʼs Name
送 金 額［月額：Amount （ ￥申 請 理 由Reason for Request／志願者との関係：］
Relationship to Applicant］
円］/Month）／志願者との関係：］
Relationship to Applicant
円］/Month）

様式（表格・Form）⑦−２

誓約

Pledge書

１．日本に入国し貴学に入学の上は、日本の法律および学則・諸規程を守り、学業に専念します。入国目的以外の活動はいたしません。
２．在学中の諸経費および帰国旅費、留学中に必要な経費の一切を自己の責任において支弁し、貴学には迷惑をかけません。
３．在留資格認定証明書交付申請のための必要書類はすべて自己の責任において不足不備なく提出いたします。
４．在留資格認定証明書不交付の場合、貴学に対しては一切異議を申し立てません。

１．I will, upon entering Japan and being admitted into your university, honor the laws of Japan and the rules
and other regulations of this university and devote myself to study. I will not engage in any activity otherthan that for which I entered Japan.
２．I will take full personal responsibility for the payment of any and all expenses while at this university, forthe cost of return airfare to my home country, and for all costs incurred during my period of study. I will
not demand anything of the university in this regard.
３．I will take full personal responsibility that the necessary documents I submit for my Certiﬁcate of Eligibility
application are true and correct in every respect.
４．I will not pose any objection against the university should my application for a Certiﬁcate of Eligibility bedenied.

日付：
Date

年

月

日

Year/

Month/

Day

志願者の署名
Signature of Applicant

RYUKOKU UNIVERSITY

〔受験料振込についてのお願い〕
４．受験料振込依頼書と受験料領収書と出願用領収書は切り離さないで銀行に持参し、各領収書に取扱銀行から収納印を受けてください。
５．領収書のうち「出願用領収書」は入学願書の指定箇所にのり付けして他の出願書類と一緒に大学に提出（郵送）してください。
取扱い銀行の収納印がない領収書は無効です。

１．この振込依頼書は〔４月入学用〕です。〔９月入学用〕は別の用紙になっていますので注意してください。
２．日本国内居住者・日本国外居住者ともに、受験料￥15,000円を日本円で本学指定の銀行に振り込んでください。外貨は受けつけません。
３．この振込依頼書は本学所定の振込用紙であり、振込手数料が必要で
す。

名

月

日

電 信 扱

〔銀行取扱期間〕2024年9月27日（金）まで

取扱

取扱

Family Name Given Name
行

フリガナ

年

振込先銀行名

支 店 名

口座番号

三菱UFJ銀行 京都駅前支店 普通 3033997

き

漢字

り

り

Romanization

りり

志願者氏名（カタカナ）

金額￥15,000円
現

金

当手 枚

7030
氏 名（漢字）

手 数 料

住

者

〒

TEL

注意：日本円以外の外貨は受け付けない。

所

振込手数料依頼人負担※印の箇所は記入しないでください。

＜本人保管＞＜大学保管＞

Receipt for Applicant

Receipt for Ryukoku University＜取 扱 銀 行 保 管＞

Use for payment within Japan only

他手 枚

願

保証人名（Guarantor）

志

連絡先 Tel :→志願者との関係（Relationship to the Applicant）

整理番号
→

線

線

振込人名（Payer）

学 校 法 人 龍 谷 大 学

振込金額

籍（Nationality）

太線枠を打電してください︒整理番号を必ず
氏名頭部に打電してください︒

国

と

と

（拼音）

受取人口座名 ガッ コウ ホウ ジン リュウコク ダイ ガク

日本国内からの納入時のみ使用してください︒

姓

3

科目 ＊

依頼日

銀

き

１．受験料領収書と出願用領収書と振込依頼書とは切り離さずに氏名等の必要事
項を記入し、指定銀行に受験料を振り込んでください。
２．次に、取扱銀行より各領収書に収納の印を受けてください。
３．銀行の収納印を確認してから領収書を受け取ってください。
４．出願用領収書は入学願書にのり付けし龍谷大学グローバル教育推進センター（留学生別科）に出願書類と一緒に提出してください。
５．取扱銀行の収納印がない領収書は無効です。
６．大学に納入された受験料は、一切返還されません。
７．この領収書は留学生別科に出願した場合の大切な書類です。

氏 名
Name

人

〔お願い〕

電 信 扱

志 願 者（Applicant）
本

振込人名

2

本領収書は願書にのり付けして大学に提出するものです。
次の欄は必ず記入すること。

￥15,000円

志願者名

Application Fee Payment Form For April 2025 Entry

銀行収

銀行収

印
納

1

出願用
領収書 ￥15,000

受験料・振込依頼書

印
納

金額

銀行収

印
納

次のとおり領収しました。
学校法人龍谷大学

龍谷大学〔留学生別科〕
2025年4月入学

取扱

2025年4月入学 龍谷大学〔留学生別科〕

龍谷大学〔留学生別科〕
2025年4月入学

受験料領収書

太線に沿って切り取りご使用ください。