写保医発0831第12号
平成３０年８月３１日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり平成３０年９月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年９月１日
販売名

承認番号又は認証番号21400BZZ00009A01

ピュアYMレーザーF

製品名

製品コード

ピュアYMレーザーF

4547497724065

保険適用希望者（別紙）
特定診療報酬算定医療機器の区分

株式会社 吉田製作所

レーザー手術装置（Ⅶ）

4547497740089
4547497740034
21600BZZ00246A01

ピュアYMレーザーM

ピュアYMレーザーM

4547497724072

株式会社 吉田製作所

レーザー手術装置（Ⅶ）

226ACBZX00021000

セントラルモニタ Accumil V2100シリーズ

HXC-V2100-CS

4538612630422

フクダ電子株式会社

モニタ

HXC-V2100-CSWS

4538612630453

HXC-V2100-WSA

4538612630460

HXC-V2100-2D

4975479697630

HXC-V2100-4D

4975479697647

228ALBZX00009000

回診用X線撮影装置 X-BUGGY

回診用X線撮影装置 X-BUGGY

4571332600238

株式会社ティーアンドエス

診断用X線装置22900BZX00275000

Homepump インフュージョンシステム

ホームポンプ ECLIPSE

0680651135476

ハリヤード・ヘルスケア・インク

携帯用注入ポンプ

0680651135483
0680651135490
0680651135513
0680651135520
0680651135537
0680651135544
0680651135551
0680651135568
ホームポンプ C-SERIES

0680651135575
0680651135605
0680651135612
0680651135636
0680651135650
0680651135667
0680651135681
0680651135698
0680651135704

1新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年９月１日
承認番号又は認証番号22900BZX00275000

販売名
Homepump インフュージョンシステム

製品名
ホームポンプ C-SERIES

製品コード

保険適用希望者

0680651135575

ハリヤード・ヘルスケア・インク

特定診療報酬算定医療機器の区分
精密持続点滴装置

0680651135605
0680651135612
0680651135636
0680651135650
0680651135667
0680651135681
0680651135698
0680651135704
ホームポンプ C-SERIES

0680651135575

麻酔用精密持続注入器

0680651135605
0680651135612
0680651135636
0680651135650
0680651135667
0680651135681
0680651135698
0680651135704
229ABBZX00006000

セントラルモニタ Vista 120 CMS

セントラルモニタ Vista 120 CMS-

ドレーゲル・メディカルジャパン株式会社

モニタ

229ALBZX00004000

マンモグラフィー用デジタルFPD RSM１８２４C

マンモグラフィー用デジタルFPD RSM１８２４C

4571332600245

株式会社ティーアンドエス

デジタル撮影装置

228ALBZX00007000

一般X線撮影装置 T-BODY LITE

一般X線撮影装置 T-BODY LITE

4571332600221

株式会社ティーアンドエス

診断用X線装置

23000BZX00131000

ON-Qインフューザーポンプ

ON-Q インフューザーポンプ セレクトフロー

0680651136107

ハリヤード・ヘルスケア・インク

携帯用注入ポンプ

0680651136817
0680651136824
0680651134721
0680651134769
ON-Q インフューザーポンプ デュアルセレクトフロー 0680651316141
0680651134776
ON-Q インフューザーポンプ PCA

0680651134714
0680651134738
0680651134745

2新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年９月１日
販売名

承認番号又は認証番号23000BZX00131000

ON-Qインフューザーポンプ

製品名ON-Q インフューザーポンプ セレクトフロー

製品コード

保険適用希望者

0680651136107

ハリヤード・ヘルスケア・インク

特定診療報酬算定医療機器の区分
精密持続点滴装置

0680651136817
0680651136824
0680651134721
0680651134769
ON-Q インフューザーポンプ デュアルセレクトフロー 0680651316141
0680651134776
ON-Q インフューザーポンプ PCA

0680651134714
0680651134738
0680651134745

ON-Q インフューザーポンプ セレクトフロー

0680651136107

麻酔用精密持続注入器

ON-Q インフューザーポンプ デュアルセレクトフロー 0680651316141
0680651134776

23000BZX00211000

23000BZX00216000

JustRight 3mm シーリングデバイス

オデッセイ 30 B-1

ON-Q インフューザーポンプ PCA

0680651134714

JustRight ジェネレーター

4560127323957

JustRight 3mm シーラー

4560127323964

オデッセイ 30 B-1

4580345090424

株式会社アムコ

電気手術器

すみれ医療株式会社

レーザー手術装置（Ⅰ）

4580345090424

レーザー手術装置（Ⅲ）

230AABZX00073000

アキュソン Sequoia

アキュソン Sequoia-

シーメンスヘルスケア株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

230ADBZX00065000

SpO2アダプタ JL-639P

SpO2アダプタ JL-639P

4931921004838

日本光電工業株式会社

パルスオキシメータ

230AFBZX00043000

ダブリン３シリーズNeoLux

ダブリン３シリーズNeoLux-

シネロン・キャンデラ株式会社

光線治療器（Ⅱ）

230AFBZX00047000

カプノアイ MC-500

炭酸ガス分析装置

4931140130110

日本精密測器株式会社

呼気ガス分析装置

230AKBZX00031000

カーディオビット FT-1

カーディオビット FT-1

4580171542203

スター・プロダクト株式会社

心電計（Ⅱ）

230AKBZX00036000

スター セレニティ

スター セレニティ

4580171540056

スター・プロダクト株式会社

モニタ

3

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年９月１日
販売名

承認番号又は認証番号21100BZZ00032000

シリンジェクターⅠ

製品名

製品コード

ISJ12-B4030IP3B-TU

4560109039579

保険適用希望者
大研医器株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分
麻酔用精密持続注入器
注入ポンプ（Ⅲ）
携帯型注入ポンプ
精密持続点滴装置

21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター

CIE20-2030-IP3-E6020-OS

4560109039609

大研医器株式会社

麻酔用精密持続注入器
注入ポンプ（Ⅲ）
携帯型注入ポンプ
精密持続点滴装置

22100BZX00017000

アイフューザー プラス

アイフューザー プラス

4987494291731

株式会社ジェイ・エム・エス

注入ポンプ（Ⅲ）
精密持続点滴装置
麻酔用精密持続注入器

22600BZX00093000

ELVeSレーザー１４７０

ラディアルスリム2リングファイバー

4571317641669

株式会社インテグラル

レーザー手術装置（Ⅳ）

226ADBZX00046000

LX-8000シリーズ 心電・呼吸・SpO2送信機 LX8300
Rhythmia HDｘ マッピングシステム

心電・呼吸・SpO2送信機 LX-8300M

4538612228988

フクダ電子株式会社

モニタ

Localization Generator G2

08714729972679 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社

22900BZX00111000

4

心臓カテーテル検査装置

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年９月１日
承認番号又は認証番号20900BZZ00656000

22700BZX00317000
22900BZX00259000

販売名
気管用スパイラルZステント

製品名

製品コード

SZST-16-60

4580485457019

SZST-20-60

4580485457026

SZST-20-80

4580485457033

SZST-18/12-80

4580485457040

WSI MX/PX-Titan キャニュレイテッドエクスパタイ 別表1のとおり
ズシステム
Arthrexアンクル フラクチャー システムSS
別表2のとおり保険適用希望者

23000BZI00021000

Mainstayモノブロックステム

HANAROSTENT胆管用ベア small diameter

MAINSTAY STEM #02 L

4547898339721

MAINSTAY STEM #02 R

4547898339738

MAINSTAY STEM #02 L

4547898339721

MAINSTAY STEM #02 R

4547898339738

MI Biliary UC small diameter 6mm,40mm

8806367075581

MI Biliary UC small diameter 6mm,50mm

8806367075604

MI Biliary UC small diameter 6mm,60mm

8806367075628

MI Biliary UC small diameter 6mm,80mm

8806367075666

MI Biliary UC small diameter 6mm,90mm

8806367075680

MI Biliary UC small diameter 6mm,100mm

8806367075703

MI Biliary UC small diameter 6mm,110mm

8806367075727

MI Biliary UC small diameter 6mm,120mm

8806367075741

23000BZX00045000

エクセルリンク VE ソケット

別表４のとおり23000BZX00084000

診断用電極カテーテル

S5F05-55JS

4538612503535

S5F05-55H2

4538612503542

S5D05-55LC

4538612503559

S4F05-55JS

4538612503573

S4D05-55LC

4538612503580

S4D05-55EC

4538612503597

S5D05-55MUH24538612503610

S6D05-55LC

4538612503672

5

償還価格
(円)

コスモテック株式会社

094気管･気管支ｽﾃﾝﾄ (2)永久留置型 ①標準型

¥143,000

株式会社ピーター・ブレーム・ジャパン

064脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥97,100

Arthrex Japan合同会社

060固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (2)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅱ)
060固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (4)中空ｽｸﾘｭｰ･S¥1,510

別表3のとおり22900BZX00378000

決定機能区分

京セラ株式会社¥17,400057人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ 標準型¥305,000057人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ﾈｯｸ¥94,600

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社

034胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2)自動装着ｼｽﾃﾑ付 ①永久留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし¥216,000

京セラ株式会社

057人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ③ｶｯﾌﾟ・ﾗ
ｲﾅｰ一体型(間接固定型) ｲ ｶｯﾌﾟ・ﾗｲﾅｰ一体型
114体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生
理学的検査機能付加型 ①標準型

¥94,700

フクダ電子株式会社¥54,900

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年９月１日
承認番号又は認証番号23000BZX00084000

販売名
診断用電極カテーテル

製品名

製品コード

S5D11-25EC

4538612503566

S5D11-22MUH24538612503627

S5D11-22EC

4538612503658

S6D11-25LC

4538612503689

S6D11-25EC

4538612503696

S5D11-55EC

4538612503764

保険適用希望者

114体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶ用ｶﾃｰﾃﾙ電極(2)心臓電気生
理学的検査機能付加型 ②冠状静脈洞型¥79,500

114体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生
理学的検査機能付加型 ④心房内･心室内全域型
061固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (8)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅱ)¥396,000

Advisor HDグリッドマッピングカテーテルSE

Advisor HDグリッドマッピングカテーテルSE

5415067028198

アボットメディカルジャパン株式会社

23000BZX00157000

Double Compressionプレート

DBL コンプレッションプレート 2穴 20mm (滅菌済)0888867212442

Arthrex Japan合同会社

DBL コンプレッションプレート 2穴 25mm (滅菌済)0888867212459

DBL コンプレッションプレート 2穴 30mm (滅菌済)0888867212466

DBL コンプレッションプレート 3穴 20mm (滅菌済)0888867212473

DBL コンプレッションプレート 3穴 25mm (滅菌済)0888867212480

DBL コンプレッションプレート 3穴 30mm (滅菌済)0888867212497

DBL コンプレッションプレート 4穴 直 20mm (滅菌済)
DBL コンプレッションプレート 4穴 直 25mm (滅菌済)
DBL コンプレッションプレート 4穴 直 30mm (滅菌済)
DBL コンプレッションプレート 4穴 四角 20mm (滅菌済)
DBL コンプレッションプレート 4穴 四角 25mm (滅菌済)
DBL コンプレッションプレート 4穴 四角 30mm (滅菌済)
Ｒ２ＰデスティネーションＳＬ

0888867212503

R2PディスティネーションSL

償還価格
(円)

フクダ電子株式会社

23000BZX00127000

23000BZX00186000

決定機能区分

¥29,600

0888867212510
0888867212527
0888867212534
0888867212541
0888867212558
0389701011547

テルモ株式会社

002ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ¥2,440132ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3)その他血管用¥20,400

0389701011561
Ｒ２ＰデスティネーションＳＬ

0389701011547
0389701011561

6新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年９月１日
承認番号又は認証番号23000BZX00203000

販売名

製品名

VAディスタルラディウスプレートシステムExtra Long VA TCP ディスタルラディウスプレート
（滅菌）

製品コード
7612334110770

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

061固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ①標準型¥76,000

United Biomech Japan株式会社

057人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ①臼蓋形
成用ｶｯﾌﾟ（直接固定型） ｱ 標準型
057人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ﾗｲﾅｰ ｲ
特殊型
057人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ③大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ（Ⅱ）¥129,000059ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (3)人工関節固定強化部品 ①人
工関節固定強化部品（Ⅰ）¥11,800

7612334110787
7612334110794
7612334110800
7612334110817
7612334110824
7612334110831
7612334110848
7612334110855
7612334110862
23000BZX00204000

U-Motion Ⅱ PS カップシステム

別表5のとおり
別表6のとおりセラミックヘッドBIOLOX delta

4589806992390¥71,700¥115,000

4589806992406
4589806992413
4589806992420
4589806992437
4589806992444
4589806992451
4589806992468
Tiキャンセラススクリュー

4589806993274
4589806993281
4589806993298
4589806993304
4589806993311
4589806993328
4589806993335
4589806993342
4589806993359
4589806993366

7新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年９月１日
承認番号又は認証番号23000BZX00209000

販売名
MEDACTA人工肩関節上腕骨コンポーネント

製品名
上腕骨ステム (セメンテッド)

製品コード7630040706117

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

メダクタジャパン株式会社

065人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ①上腕骨ｽﾃﾑ ｱ 標準型¥279,000

メダクタジャパン株式会社

065人工肩関節用材料(1)肩甲骨側材料①ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞｺ
ﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ ｱ 標準型¥127,000

065人工肩関節用材料(2)上腕骨側材料①上腕骨ｽ
ﾃﾑ ｱ 標準型
065人工肩関節用材料(2)上腕骨側材料②ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ
及びﾄﾚｲ ｱ ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ¥279,000

7630040706124
7630040706131
7630040706148
7630040706155
7630040706162
23000BZX00210000

MEDACTA 人工肩関節システム

グレノイドコンポーネント (ペグ付)

7630040713238
7630040713245
7630040713252
7630040713269
7630040713276
7630040713283
7630040713290
7630040713306
7630040713313
7630040713320

別表7のとおり上腕骨ヘッド7630040713139
7630040713146
7630040713153
7630040713160
7630040713177
7630040713184
7630040713191
7630040713207
7630040713214
7630040713221

8¥210,000新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年９月１日
承認番号又は認証番号23000BZX00213000

販売名
バリアックスコンプレッションプレート

製品名
ﾊﾞﾘｱｯｸｽｺﾝﾌﾟﾚｯｼｮﾝﾌﾟﾚｰﾄ

製品コード7613252595946

保険適用希望者
日本ストライカー株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

061固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (1)ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ･S)¥19,200061固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ)(2)ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ･L)012血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2)微細血管用¥26,900057人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ﾗｲﾅｰ
ｱ 標準型¥47,100

7613252595953
7613252595960
7613252595977
7613252595984
7613252595991
7613252596035
7613252596059
7613252596066
7613252596073
7613252596080
7613252596097
7613252596103
7613252596042
別表８のとおり23000BZX00220000

TMP ガイドワイヤーⅠ

TMP ガイドワイヤーⅠ

4562382436588

株式会社東海メディカルプロダクツ¥14,200

4562382436595
23000BZX00226000

リングロック アセタブラー システム

別表９のとおりジンマー・バイオメット合同会社

9新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年９月１日
承認番号又は認証番号23000BZX00235000

販売名
Persona トラベキュラーメタル脛骨コンポーネント

製品名
Persona TMティビア

決定機能区分

償還価格
(円)

製品コード

保険適用希望者

4547038230468

ジンマー・バイオメット合同会社

058人工膝関節用材料 (2)脛骨側材料 ①全置換用材料(直接固定型) ｲ 特殊型¥200,000

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社

136胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2)経内視鏡ﾊﾞﾙｰ
ﾝｶﾃｰﾃﾙ ③十二指腸乳頭拡張機能付き¥64,500

4547038230475
4547038230482
4547038230499
4547038230345
4547038230406
4547038230352
4547038230413
4547038230369
4547038230420
4547038230376
4547038230437
4547038230383
4547038230444
4547038230390
4547038230451
4547038230505
4547038230512
230ABBZX00084000

CRE RX 胆道拡張バルーンカテーテル

CRE RX BILIARY 6-8MM,5.5CM

8714729965411

CRE RX BILIARY 8-10MM,5.5CM

8714729965428

CRE RX BILIARY 10-12MM,5.5CM

8714729965435

CRE RX BILIARY 12-15MM,5.5CM

8714729965442

CRE RX BILIARY 15-18MM,5.5CM

8714729965459

CRE RX BILIARY 18-20MM,5.5CM

8714729965466

CRE RX BILIARY 8-10MM,3CM

8714729965473

CRE RX BILIARY 10-12MM,3CM

8714729965480

CRE RX BILIARY 12-15MM,3CM

8714729965497

10新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年９月１日
承認番号又は認証番号230ADBZX00067000

販売名
MRIラセン入気管内チューブ

製品名

製品コード

ＭＲＩラセン入気管内チューブ

4544050109871

保険適用希望者
富士システムズ株式会社

決定機能区分027気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1)ｶﾌあり
なし②ｶﾌ上部吸引機能

償還価格
(円)
¥562

4544050110020
4544050110037
4544050110044
4544050110051
4544050110068
4544050110075
4544050110082
4544050110099
4544050110105
4544050110112
4544050110129
4544050110136
4544050110143
4544050110150
4544050109864

027気管内ﾁｭｰﾌﾞ (2)ｶﾌなし¥605

4544050109888
4544050109895
4544050109901
4544050109918
4544050109925
4544050109932
4544050109949
4544050109956
4544050109963
4544050109970
4544050109987
4544050109994
4544050110006
4544050110013
230ADBZX00073000

ペリカーディアル・アスピレーションキット

5091454025562590031

11

スーガン株式会社

029吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1)能動吸引型 ②心嚢･縦隔穿刺用¥15,200

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年９月１日
承認番号又は認証番号23000BZX00131000

販売名
ON-Qインフューザーポンプ

製品名
ON-Q

インフューザーポンプ セレクトフロー

製品コード

保険適用希望者

0680651136107

ハリヤード・ヘルスケア・インク

決定機能区分

償還価格(円)

007携帯型ディスポーザブル注入ポンプ(2)標準型¥3,210007携帯型ディスポーザブル注入ポンプ(3)PCA型¥4,430019携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ(2)標準型¥3,210019携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ(3)PCA型¥4,430008携帯型ディスポーザブル注入ポンプ(2)標準型¥3,210008携帯型ディスポーザブル注入ポンプ(3)PCA型¥4,4300680651136817
0680651136824
0680651134721
0680651134769
ON-Q
ロー

インフューザーポンプ デュアルセレクトフ 0680651316141
0680651134776

ON-Q

インフューザーポンプ PCA

0680651134714
0680651134738
0680651134745

ON-Q

インフューザーポンプ セレクトフロー

0680651136107
0680651136817
0680651136824
0680651134721
0680651134769

ON-Q
ロー

インフューザーポンプ デュアルセレクトフ 0680651316141
0680651134776

ON-Q

インフューザーポンプ PCA

0680651134714
0680651134738
0680651134745

ON-Q インフューザーポンプ セレクトフロー

0680651136107
0680651136817
0680651136824
0680651134721
0680651134769

ON-Q インフューザーポンプ デュアルセレクトフ
ロー

0680651316141
0680651134776

ON-Q インフューザーポンプ PCA

0680651134714
0680651134738
0680651134745

12新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年９月１日
承認番号又は認証番号23000BZX00036000

販売名
Bactiseal シャント カテーテル

製品名

製品コード

Bactiseal シャントカテーテル 脳室カテーテル

4987482100632

Bactiseal シャントカテーテル 脳室腹腔カテーテル
セット
Bactiseal シャントカテーテル 脳室腹腔カテーテル
セット 不透明Bactiseal シャントカテーテル 脳室カテーテル 不透
明Bactiseal シャントカテーテル 脳室腹腔カテーテル
セット 不透明Bactiseal シャントカテーテル 脳室腹腔カテーテル
セット
Bactiseal シャントカテーテル 脳室カテーテル 不透
明Bactiseal シャントカテーテル 脳室カテーテル

4987482100656

保険適用希望者
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

決定機能区分償還価格(円)

108頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1)標準型 ①標
準機能 ア 近位カテーテル ⅰ標準型

¥22,000

108頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1)標準型 ①標
準機能 エ 遠位カテーテル ⅰ標準型

¥30,200

4987482100663
4987482100670
4987482100663
4987482100656
4987482100670
4987482100632

13

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年９月１日
販売名

承認番号又は認証番号16100BZZ00048000

針付ステンレス製縫合糸

製品名
ステンレスワイヤー

製品コード4946585312725

保険適用希望者

償還価格(円)

決定機能区分株式会社 河野製作所

075固定用金属線 (1)金属線 ①ﾜｲﾔｰ

1㎝当たり \16

ハナコ・メディカル株式会社

009血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用¥2,000

日本メドトロニック株式会社

126体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1)成人用 ④経皮的挿入
用ｶﾆｭｰﾚ ｱ 一般型 生体適合性付加¥43,200

株式会社グッドマン

009血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用¥2,000日本バイオセンサーズ株式会社

005ｻｰﾓﾀﾞｲﾘｭｰｼｮﾝ用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般型 ①標準型
ｱ標準型

¥11,100

4946585315732
20100BZZ01855000

20400BZY00855000

ハナコ・エクセレントENカテーテル

カニューレCB

KS2-42-SMAX-800-2P-SH04543043126598

HC4230PTA7M

4543043126604

フェモラルカニューレ（静脈用）

0763000182618
0763000182625
0763000182632
0763000182649

21000BZZ00348000

グッドテックカテーテル

グッドテックカテーテル

4544043114257
4544043114233
4544043114240

21400BZY00383000

TD・カテーテル・1000

TD・カテーテル・1000（TD1604NDXE)

8888893020587

TD・カテーテル・1000（TD1704NDXE)

8888893020594

21400BZZ00376000

ガイディングカテーテル２ ロードマスターTH

ガイディングカテーテル２ ロードマスターTH

4544043114301

株式会社グッドマン

132ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1)冠動脈用¥12,400

21500BZZ00545000

EP 電極カテーテル

PV1015-110F24545985105877

日本ライフライン株式会社

114体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生
理学的検査機能付加型 ②冠状静脈洞型¥79,500

PV1020-110F24545985105884

202106AY

4545985105907

114体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生
理学的検査機能付加型 ③房室弁輪部型
010血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ①
選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
066人工肘関節用材料 (2)尺骨ｽﾃﾑ¥177,000010血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ①
選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
株式会社ユー・ティー・エム
010血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ①
選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
オリンパステルモバイオマテリアル株式会 078人工骨 (1)汎用型 ②吸収型 ｲ 多孔体ⅰ一般
社
型¥39,500

21600BZZ00094000

TMPマイクロカテーテル

Carnelian PIXIE ER

4562382436601

株式会社東海メディカルプロダクツ

21600BZZ00573A01

K-NOW人工肘関節＋C尺骨コンポーネント

4547081198227

帝人ナカシマメディカル株式会社¥39,500¥169,000

4547081198234
21600BZZ00598000

キャリー

キャリー

4562150377686

21600BZZ00598A01

マイクロカテーテル

マイクロカテーテル

4571156362664

21800BZZ10045000

骨補填材 オスフェリオン60

オスフェリオン60

4560245677840

株式会社ユー・ティー・エム

¥39,500
1mL当たり \14,400

4560245677857
219AABZX00039000

219ADBZX00124000

ニプロ輸液セット

セイフアクセス 輸液セット

STA-226WR00D100-2 Z

Z-ｾｲﾌｱｸｾｽﾕｴｷｾｯﾄ

4987458076602

4987578133117
4987578133124
4987578133131

14

ニプロ株式会社

日本コヴィディエン株式会社

002在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ(1)本体¥1,490005在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ(1)本体¥1,490002在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ(1)本体¥1,490製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年９月１日
販売名

承認番号又は認証番号220AABZX00001000

22100BZI00012000

セーフタッチコアレスニードルセット

XFineリード

製品名

製品コード

ST ｺｱﾚｽ STC-22GX3/4-300YPFT

4987458242984

ST ｺｱﾚｽ STC-22GX5/8-200YP1

4987458240072

ST ｺｱﾚｽ STC-22GX3/4-200YP1

4987458240089

ST ｺｱﾚｽ STC-22GX1-450SP

4987458243394

ST ｺｱﾚｽ STC-20GX3/4-450SP

4987458243981

ST ｺｱﾚｽ STC-22GX3/4-200YPP

4987458243998

ST ｺｱﾚｽ STC-22GX5/8-200YPP

4987458244001

ST ｺｱﾚｽ STC-20GX5/8-450SP

4987458244018

ST ｺｱﾚｽ STC-22GX3/4-300YPFT

4987458242984

ST ｺｱﾚｽ STC-22GX5/8-200YP1

4987458240072

ST ｺｱﾚｽ STC-22GX3/4-200YP1

4987458240089

ST ｺｱﾚｽ STC-22GX1-450SP

4987458243394

ST ｺｱﾚｽ STC-20GX3/4-450SP

4987458243981

ST ｺｱﾚｽ STC-22GX3/4-200YPP

4987458243998

ST ｺｱﾚｽ STC-22GX5/8-200YPP

4987458244001

ST ｺｱﾚｽ STC-20GX5/8-450SP

4987458244018

XFine

8031527016696
8031527016702
8031527016719
8031527016726

15

保険適用希望者
ニプロ株式会社

日本ライフライン株式会社

償還価格
(円)

決定機能区分002在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ
ﾌｰﾊﾞｰ針(2)付属品①¥411

005在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ
ﾌｰﾊﾞｰ針(2)付属品①¥411

113植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶ用ﾘｰﾄﾞ (1)ﾘｰﾄﾞ ①経静脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型¥100,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年９月１日
販売名

承認番号又は認証番号22200BZX00629000

エアQ シングルユース

製品名

製品コード

airQ ディスポーザブルタイプ

4996607008203

保険適用希望者
株式会社インターメドジャパン

決定機能区分

償還価格(円)

015気管内ﾁｭｰﾌﾞ(1)ｶﾌあり ②ｶﾌ上部吸引機能なし¥562027気管内ﾁｭｰﾌﾞ(1)ｶﾌあり ②ｶﾌ上部吸引機能なし¥562

4996607008210
4996607008227
4996607008234
4996607008241
4996607008258
4996607008265
4996607008340
4996607008357
4996607008364
4996607008203
4996607008210
4996607008227
4996607008234
4996607008241
4996607008258
4996607008265
4996607008340
4996607008357
4996607008364
22400BZX00137000

SNXガイドワイヤー

SNXガイドワイヤー

4580472781622

株式会社ティーアールエス

012血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2)微細血管用¥14,200

朝日インテック株式会社

132ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1)冠動脈用¥12,400

4580472781639
4580472781646
4580472781653
22400BZX00378000

ガイディングカテーテルV

ASAHI Hyperion ７Fr

4547327127677
4547327127684

ASAHI Hyperion 6Fr

4547327127645
4547327127652

16

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年９月１日
販売名

承認番号又は認証番号224ADBZX00015000

エアQ SPシングルユース

製品名
air-Q SPディスポーザブルタイプ

製品コード4996607008272

保険適用希望者
株式会社インターメドジャパン

償還価格
(円)

決定機能区分027気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1)ｶﾌあり ②ｶﾌ上部吸引機能なし¥562

015気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1)ｶﾌあり ②ｶﾌ上部吸引機能なし¥562

4996607008289
4996607008296
4996607008302
4996607008319
4996607008326
4996607008333
4996607008272
4996607008289
4996607008296
4996607008302
4996607008319
4996607008326
4996607008333
22500BZX00021000

骨補填材B360CP-1014

4571393193717

株式会社カタリメディック

078人工骨 (2)専用型 ⑦肋骨･胸骨･四肢骨用¥30,100

22500BZX00021A01

メディボーン６０

60CP-1014

4571393193731

株式会社カタリメディック

078人工骨 (2)専用型 ⑦肋骨･胸骨･四肢骨用¥30,100

22500BZX00021A02

βボーン６０60CP-0810

4571393191973

株式会社カタリメディック

078人工骨 (2)専用型 ⑦肋骨･胸骨･四肢骨用¥30,100

60CP-0812

4571393191980

60CP-1012

4571393191997

60CP-1014

4571393193724

22500BZX00021A03

オスティネートプラス

60CP-1014

4571393193748

株式会社カタリメディック

078人工骨 (2)専用型 ⑦肋骨･胸骨･四肢骨用¥30,100

22500BZX00021A04

Kasugai～鎹～Solid

60CP-1014

4571393193755

株式会社カタリメディック

078人工骨 (2)専用型 ⑦肋骨･胸骨･四肢骨用¥30,100

225AABZX00142000

シュアプラグAD輸液セット

シュアプラグAD輸液セット

4987892105692

テルモ株式会社

002在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ(1)本体¥1,490005在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ(1)本体¥1,4904987350975959
4987350976079
シュアプラグAD輸液セット

4987892105692
4987350975959
4987350976079

17

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年９月１日
販売名

製品名

製品コード

シュアプラグAD延長チューブ

シュアプラグAD延長チューブ4987350976055

承認番号又は認証番号225AABZX00143000

保険適用希望者
テルモ株式会社

償還価格(円)

決定機能区分002在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ(1)本体¥1,490005在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ(1)本体¥1,4904987350973832
シュアプラグAD延長チューブ4987350976055
4987350973832

225ADBZX00186000

尿管アクセスシース リトレース／ダイレーター

尿管アクセスシース リトレース／ダイレーター

3600040322789

コロプラスト株式会社

135尿路拡張用ｶﾃｰﾃﾙ (1)尿管・尿道用¥40,700

3600040322819
3600040322840
3600040322871
22600BZX00275000

OTB下肢用骨端プレート

下肢用骨端プレート

4560245677758

オリンパステルモバイオマテリアル株式会 061固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用社
合金Ⅰ) ①標準型¥76,000

4560245677772
4560245677765
4560245677789
22600BZX00351000

スーパーポアEX

XG-20-1-0.25G-4

4582428450606

HOYA Tchnosurgical 株式会社

078人工骨 (1)汎用型 ②吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ

1g当たり \13,300

226ADBZX00194000

MIC*栄養チューブ

MIC-KEY バルーンボタン

0680651948274

ハリヤード・ヘルスケア・インク

037交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ②ﾊﾞﾙｰﾝ型¥7,340037交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ(2)小腸留置型¥15,500

0680651948281
0680651948298
0680651948304
0680651948311
0680651948328
0680651948335
0680651948342
0680651948359
0680651948366
0680651948373
0680651948380
別表10のとおり18

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年９月１日
承認番号又は認証番号22700BZI00035000

販売名
HANAROSTENT胆管用カバー

製品名

製品コード

MI Biliary FC 8Fr.8mm,50mm,1800mm

8806367075307

MI Biliary FC 8Fr.8mm,60mm,1800mm

8806367075314

MI Biliary FC 8Fr.8mm,70mm,1800mm

8806367075321

MI Biliary FC 8Fr.8mm,80mm,1800mm

8806367075338

MI Biliary FC 8Fr.8mm,100mm,1800mm

8806367075352

MI Biliary FC 8Fr.10mm,50mm,1800mm

8806367075376

MI Biliary FC 8Fr.10mm,60mm,1800mm

8806367075383

MI Biliary FC 8Fr.10mm,70mm,1800mm

8806367075390

MI Biliary FC 8Fr.10mm,80mm,1800mm

8806367075406

MI Biliary FC 8Fr.10mm,100mm,1800mm

8806367075420

決定機能区分ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社

034胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2)自動装着ｼｽﾃﾑ付 ①永久留
置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり¥232,000003動脈圧測定用ｶﾃｰﾃﾙ (2)末梢動脈圧測定用ｶﾃｰﾃﾙ
080合成吸収性骨片接合材料 (5)骨・軟部組織固
定用ｱﾝｶｰ
037交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ②ﾊﾞﾙｰﾝ型¥2,100227AMBZX00009Z00

ビゴン アーテリアル リーダーキャス

ビゴン アーテリアル リーダーキャス

3660812071451

株式会社ビゴン・ジャポン

22800BZX00009A01

スレッドタイト インターフェランススクリュースレッドタイト インターフェランススクリュー4550052839166

帝人メディカルテクノロジー株式会社

228ALBZX00022000

ネオフィードバルーンチューブ

22900BZX00271000

BC Corkscrew FT アンカー

ネオフィードバルーンチューブ ラップガード（チュー 4996404241483
ブ型）14Fr-10ml
ネオフィードバルーンチューブ ラップガード（チュー 4996404241490
ブ型）16Fr-10ml
BioComposite Corkscrew FT アンカー 4.75ｍｍ
0888867238541
FW2号3本付TigerTail0888867238596
BioComposite Corkscrew FT アンカー 4.75ｍｍ
SutureTape2本付

償還価格
(円)

保険適用希望者

株式会社トップ¥51,400¥7,340

株式会社Arthrex Japan

080合成吸収性骨片接合材料 (5)骨・軟部組織固
定用ｱﾝｶｰ¥51,400

株式会社カネカ

114体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生
理学的検査機能付加型 ②冠状静脈洞型¥79,500

フォルテグロウメディカル株式会社

033経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料(5)経鼻法用ｶﾃｰﾃﾙ¥7,2000888867237858
0888867237865

22900BZX00308000

カネカ電極カテーテル

PULSCOUTER

4540778173323
4540778173330

229AABZX00057000

GF ドレナージカテーテルセット

GFドレナージカテーテルセット

4547319080676

19

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年９月１日
販売名

製品名

製品コード

カネカPTAカテーテル PE-R5

カネカPTAカテーテル PE－R5

4540778172463

承認番号又は認証番号22900BZX00160000

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社カネカ

133血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ①一般型 ｲ 特殊型¥60,500

大研医器株式会社

007携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ(3)PCA型¥4,430019携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ(3)PCA型¥4,430008携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ(3)PCA型¥4,430007携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ(3)PCA型¥4,430019携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ(3)PCA型¥4,430008携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ(3)PCA型¥4,4304540778172470
4540778172487
4540778172494
4540778172500
4540778172517
4540778172524
4540778172531
4540778172548
4540778172555
4540778172562
4540778172579
21100BZZ00032000

21400BZZ00497000

シリンジェクターⅠ

クーデックバルーンジェクター

ISJ12-B4030IP3B-TU

CIE20-2030-IP3-E6020-OS

4560109039579

4560109039609

20

大研医器株式会社

新たな保険適用 区分Ｂ２（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの（機能区分の定義等の変更を伴う）） 保険適用開始年月日：平成３０年９月１日
承認番号又は認証番号22900BZX00100000

販売名
BSC OI アブレーションカテーテル

製品名IntellaNav OI

製品コード8714729937432
8714729937449
8714729937456

21

保険適用希望者

決定機能区分ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 123経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル(1)会社
熱アブレーション用④体外式ペーシング機能付き

償還価格
(円)
¥292,000新たな保険適用 区分Ｂ３（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの（期限付改良加算を付すもの）） 保険適用開始年月日：平成３０年９月１日
承認番号又は認証番号22900BZX00053000

販売名
インスピリス RESILIA 大動脈弁

製品名

製品コード

11500AJ19

0690103198867

11500AJ21

0690103198874

11500AJ23

0690103198881

11500AJ25

0690103198898

11500AJ27

0690103198904

11500AJ29

0690103198911

22

保険適用希望者
エドワーズライフサイエンス株式会社

決定機能区分120生体弁(3)異種心膜弁(Ⅱ)

償還価格
(円)
¥984,000新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年９月１日
承認番号又は認証番号22900BZX00266000

22900BZX00414000

販売名

製品名

製品コード

COOK Evolution RL Rotation ダイレータシースセッ Evolution RL Rotation ダイレータシース 9.0Fr
ト
Evolution RL Rotation ダイレータシース 11.0Fr

0827002237377

Evolution RL Rotation ダイレータシース 13.0Fr

0827002237476

Evolution Shortie RL Rotation ダイレータシース
9.0Fr
Evolution Shortie RL Rotation ダイレータシース
11.0Frスペーサー

0827002237483

CANOPY ラミノプラスティー システム

保険適用希望者

決定機能区分

Cook Japan株式会社

133血管内手術用カテーテル(8)血管内異物除去用
カテーテル⑤大血管用ローテーションソース

グローバスメディカルジャパン合同会社

064脊椎固定用材料 (10)骨充填用スペーサー

償還価格
(円)
¥263,000

0827002237469

0827002237490
0889095085013
0889095085020
0889095085037
0889095085044
0889095085051

23¥3,400新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの） 保険適用開始年月日：平成３０年９月１日
販売名

承認番号又は認証番号22900BZX00357000

22900BZX00385000

Hot AXIOSシステム

非侵襲中耳加圧装置 EFET01

製品名

製品コード

ホットアクシオスシステム 10mm×10mm

8714729904588

ホットアクシオスシステム 15mm×10mm

8714729904595

ホットアクシオスシステム 20mm×10mm

8714729951179

非侵襲中耳加圧装置 EFET01

4582368094939

24

保険適用希望者

決定機能区分ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 201膵臓用瘻孔形成補綴材留置システム

第一医科株式会社

－

償還価格
(円)
¥493,000－

２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年９月１日
販売名

承認番号又は認証番号21400BZZ00009A01

ピュアYMレーザーF

製品名

製品コード

ピュアYMレーザーF

4547497724065

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

株式会社 吉田製作所

レーザー手術装置（Ⅰ）

株式会社 吉田製作所

レーザー手術装置（Ⅰ）

4547497740089
4547497740034
21600BZZ00246A01

ピュアYMレーザーM

ピュアYMレーザーM

4547497724072

25新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年９月１日
販売名

承認番号又は認証番号22600BZI00012000

Legacy1 インプラント

製品名

製品コード

SBM ﾚｶﾞｼｰ①3.7×8

4560228300383

SBM ﾚｶﾞｼｰ①3.7×10

4560228300390

SBM ﾚｶﾞｼｰ①3.7×11.5

4560228300406

SBM ﾚｶﾞｼｰ①3.7×13

4560228300413

SBM ﾚｶﾞｼｰ①3.7×16

4560228300420

SBM ﾚｶﾞｼｰ①4.2×8

4560228300437

SBM ﾚｶﾞｼｰ①4.2×10

4560228300444

SBM ﾚｶﾞｼｰ①4.2×11.5

4560228300451

SBM ﾚｶﾞｼｰ①4.2×13

4560228300468

SBM ﾚｶﾞｼｰ①4.2×16

4560228300475

SBM ﾚｶﾞｼｰ①4.7×8

4560228300482

SBM ﾚｶﾞｼｰ①4.7×10

4560228300499

SBM ﾚｶﾞｼｰ①4.7×11.5

4560228300505

SBM ﾚｶﾞｼｰ①4.7×13

4560228300512

SBM ﾚｶﾞｼｰ①4.7×16

4560228300529

SBM ﾚｶﾞｼｰ①5.7×8

4560228300536

SBM ﾚｶﾞｼｰ①5.7×10

4560228300543

SBM ﾚｶﾞｼｰ①5.7×11.5

4560228300550

SBM ﾚｶﾞｼｰ①5.7×13

4560228300567

SBM ﾚｶﾞｼｰ①5.7×16

4560228300574

LG ﾋｰﾘﾝｸﾞｶﾗｰ P3.5W4.8C3.0

4560228300611

LG ﾋｰﾘﾝｸﾞｶﾗｰ P3.5W4.8C5.0

4560228300628

LG ﾋｰﾘﾝｸﾞｶﾗｰ P4.5W5.8C3.0

4560228300635

LG ﾋｰﾘﾝｸﾞｶﾗｰ P4.5W5.8C5.0

4560228300642

LG ﾋｰﾘﾝｸﾞｶﾗｰ P5.7W6.6C3.0

4560228300659

LG ﾋｰﾘﾝｸﾞｶﾗｰ P5.7W6.6C5.0

4560228300666

LG ｻｰｼﾞｶﾙｶﾊﾞｰｽｸﾘｭｰ P3.5

4560228302080

LG ｻｰｼﾞｶﾙｶﾊﾞｰｽｸﾘｭｰ P4.5

4560228302097

LG ｻｰｼﾞｶﾙｶﾊﾞｰｽｸﾘｭｰ P5.7

4560228302103

26

保険適用希望者
株式会社インプラテックス

決定機能区分

償還価格(円)

024インプラント体 (2)標準型（Ⅱ）¥34,400

025暫間装着体 (1)暫間装着体（Ⅰ）¥6,090025暫間装着体 (2)暫間装着体（Ⅱ）¥3,540新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年９月１日
販売名

承認番号又は認証番号22600BZI00012000

Legacy1 インプラント

製品名

製品コード

ﾌｨｸｾｰｼｮﾝｽｸﾘｭｰ S

4560228301120

ﾌｨｸｾｰｼｮﾝｽｸﾘｭｰ M

4560228298789

ﾌｨｸｾｰｼｮﾝｽｸﾘｭｰ XS

4560228302073

保険適用希望者
株式会社インプラテックス

別表１１のとおり

22600BZI00016000

ID インプラント用可搬式コンポーネント

LG ﾎﾞｰﾙｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.5C2.0

4560228300949

LG ﾎﾞｰﾙｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.5C4.0

4560228300956

LG ﾎﾞｰﾙｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P4.5C2.0

4560228300963

LG ﾎﾞｰﾙｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P4.5C4.0

4560228300970

LG ﾎﾞｰﾙｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P5.7C2.0

4560228300987

LG ﾎﾞｰﾙｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P5.7C4.0

4560228300994

ｺﾞｰﾙﾄﾞ＆ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｺｰﾋﾟﾝｸﾞ

4560228301175

ﾁﾀﾝﾃﾝﾎﾟﾗﾘｰｺｰﾋﾟﾝｸﾞ

4560228301182

230ADBZX00071000

デイモンQ2

別表１２のとおり

230AGBZX00064000

ステンレスワイヤー

コーティングタイプ 上顎用 ラウンド 0.014

4979256000477

コーティングタイプ 上顎用 ラウンド 0.016

4979256000484

コーティングタイプ 上顎用 ラウンド 0.018

4979256000491

コーティングタイプ 下顎用 ラウンド 0.014

4979256000552

コーティングタイプ 下顎用 ラウンド 0.016

4979256000569

コーティングタイプ 下顎用 ラウンド 0.018

4979256000576

株式会社インプラテックス

決定機能区分

償還価格(円)

026スクリュー¥2,750027アバットメント (1)アバットメント（Ⅰ）¥13,800

027アバットメント (4)アバットメント（Ⅳ）¥18,600

029シリンダー¥8,110カボデンタルシステムズジャパン株式会社 004ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

¥294

株式会社エイコー

016矯正用線 (丸型)¥341017矯正用線 (角型)¥242016矯正用線 (丸型)¥341017矯正用線 (角型)¥242

コーティングタイプ 上顎用 スクエア 0.016×0.016 4979256000507
コーティングタイプ 上顎用 レクタンギュラー0.016 4979256000514
×0.022
コーティングタイプ 上顎用 レクタンギュラー0.017 4979256000521
×0.025
コーティングタイプ 上顎用 レクタンギュラー0.018 4979256000538
×0.025
コーティングタイプ 上顎用 レクタンギュラー0.019 4979256000545
×0.025
コーティングタイプ 下顎用 スクエア 0.016×0.016 4979256000583

230AGBZX00065000

DSステンレススチールワイヤー

コーティングタイプ 下顎用 レクタンギュラー0.016
×0.022
コーティングタイプ 下顎用 レクタンギュラー0.017
×0.025
コーティングタイプ 下顎用 レクタンギュラー0.018
×0.025
コーティングタイプ 下顎用 レクタンギュラー0.019
×0.025
別表１３のとおり4979256000590
4979256000606
4979256000613
4979256000620
デンツプライシロナ株式会社

別表１４のとおり

27

別表１

別表２ｰ①
製品名

別表２ｰ②

PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ5×40mm（グラブスクリュー付）

製品コード4051308022351

製品名
LPコーティカルスクリューSS 2.7 x 10 mm (滅菌済)

製品コード0888867178793

製品名
製品コード
LP ロッキングスクリューSS 3.5 x 28 mm (滅菌済) 0888867179592

PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ5×45mm（グラブスクリュー付）

4051308022368

LPコーティカルスクリューSS 2.7 x 12 mm (滅菌済)0888867178809

LP ロッキングスクリューSS 3.5 x 30 mm (滅菌済) 0888867179608

PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ5×50mm（グラブスクリュー付）

4051308022375

LPコーティカルスクリューSS 2.7 x 14 mm (滅菌済)0888867178816

LP ロッキングスクリューSS 3.5 x 32 mm (滅菌済) 0888867179615

PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ5×55mm（グラブスクリュー付）

4051308022382

LPコーティカルスクリューSS 2.7 x 16 mm (滅菌済)0888867178823

LP ロッキングスクリューSS 3.5 x 34 mm (滅菌済) 0888867179622

PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ5×60mm（グラブスクリュー付）

4051308022399

LPコーティカルスクリューSS 2.7 x 18 mm (滅菌済)0888867178830

LP ロッキングスクリューSS 3.5 x 36 mm (滅菌済) 0888867179639

PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ6×40mm（グラブスクリュー付）

4051308022405

LPコーティカルスクリューSS 2.7 x 20 mm (滅菌済)0888867178847

LP ロッキングスクリューSS 3.5 x 38 mm (滅菌済) 0888867179646

PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ6×45mm（グラブスクリュー付）

4051308022429

LPコーティカルスクリューSS 2.7 x 22 mm (滅菌済)0888867178854

LP ロッキングスクリューSS 3.5 x 40 mm (滅菌済) 0888867179653

PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ6×50mm（グラブスクリュー付）

4051308022436

LPコーティカルスクリューSS 2.7 x 24 mm (滅菌済)0888867188846

LP ロッキングスクリューSS 3.5 x 42 mm (滅菌済) 0888867179660

PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ6×55mm（グラブスクリュー付）

4051308022443

LPコーティカルスクリューSS 2.7 x 26 mm (滅菌済)0888867178878

LP ロッキングスクリューSS 3.5 x 44 mm (滅菌済) 0888867179677

PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ6×60mm（グラブスクリュー付）

4051308022450

LPコーティカルスクリューSS 2.7 x 28 mm (滅菌済)0888867178885

LP ロッキングスクリューSS 3.5 x 46 mm (滅菌済) 0888867179684

PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ7×40mm（グラブスクリュー付）

4051308022467

LPコーティカルスクリューSS 2.7 x 30 mm (滅菌済)0888867178892

LP ロッキングスクリューSS 3.5 x 48 mm (滅菌済) 0888867179691

PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ7×45mm（グラブスクリュー付）

4051308022474

LPコーティカルスクリューSS 2.7 x 32 mm (滅菌済)0888867178908

LP ロッキングスクリューSS 3.5 x 50 mm (滅菌済) 0888867179707

PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ7×50mm（グラブスクリュー付）

4051308022481

LPコーティカルスクリューSS 2.7 x 34 mm (滅菌済)0888867178915

LPキャンセラススクリューSS 4.0 x 10 mm (滅菌済)0888867179769

PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ7×55mm（グラブスクリュー付）

4051308022498

LPコーティカルスクリューSS 2.7 x 36 mm (滅菌済)0888867178922

LPキャンセラススクリューSS 4.0 x 12 mm (滅菌済)0888867179776

PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ7×60mm（グラブスクリュー付）

4051308022504

LPコーティカルスクリューSS 2.7 x 38 mm (滅菌済)0888867178939

LPキャンセラススクリューSS 4.0 x 14 mm (滅菌済)0888867179783

PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ7×70mm（グラブスクリュー付）

4051308022511

LPコーティカルスクリューSS 2.7 x 40 mm (滅菌済)0888867178946

LPキャンセラススクリューSS 4.0 x 16 mm (滅菌済)0888867179790

PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ7×80mm（グラブスクリュー付）

4051308022528

LPコーティカルスクリューSS 2.7 x 42 mm (滅菌済)0888867178953

LPキャンセラススクリューSS 4.0 x 18 mm (滅菌済)0888867179806

PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ7×90mm（グラブスクリュー付）

4051308022535

LPコーティカルスクリューSS 2.7 x 44 mm (滅菌済)0888867178960

LPキャンセラススクリューSS 4.0 x 20 mm (滅菌済)0888867179813

PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ7×100mm（グラブスクリュー付）

4051308022542

LPコーティカルスクリューSS 2.7 x 46 mm (滅菌済)0888867178977

LPキャンセラススクリューSS 4.0 x 22 mm (滅菌済)0888867179820

PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ7×110mm（グラブスクリュー付）

4051308022849

LPコーティカルスクリューSS 2.7 x 48 mm (滅菌済)0888867178984

LPキャンセラススクリューSS 4.0 x 24 mm (滅菌済)0888867179837

PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ8×40mm（グラブスクリュー付）

4051308022559

LPコーティカルスクリューSS 2.7 x 50 mm (滅菌済)0888867178991

LPキャンセラススクリューSS 4.0 x 26 mm (滅菌済)0888867179844

PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ8×45mm（グラブスクリュー付）

4051308022566

LPコーティカルスクリューSS 2.7 x 52 mm (滅菌済)0888867179004

LPキャンセラススクリューSS 4.0 x 28 mm (滅菌済)0888867179851

PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ8×50mm（グラブスクリュー付）

4051308022573

LPコーティカルスクリューSS 2.7 x 54 mm (滅菌済)0888867179011

LPキャンセラススクリューSS 4.0 x 30 mm (滅菌済)0888867179868

PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ8×55mm（グラブスクリュー付）

4051308022580

LPコーティカルスクリューSS 2.7 x 56 mm (滅菌済)0888867179028

LPキャンセラススクリューSS 4.0 x 32 mm (滅菌済)0888867179875

PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ8×60mm（グラブスクリュー付）

4051308022597

LPコーティカルスクリューSS 2.7 x 58 mm (滅菌済)0888867179035

LPキャンセラススクリューSS 4.0 x 34 mm (滅菌済)0888867179882

PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ8×70mm（グラブスクリュー付）

4051308022603

LPコーティカルスクリューSS 2.7 x 60 mm (滅菌済)0888867179042

LPキャンセラススクリューSS 4.0 x 35 mm (滅菌済)0888867179899

PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ8×80mm（グラブスクリュー付）

4051308022610

LPロッキングスクリューSS 2.7 x 10 mm (滅菌済) 0888867178533

LPキャンセラススクリューSS 4.0 x 36 mm (滅菌済)0888867179905

PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ8×90mm（グラブスクリュー付）

4051308022627

LPロッキングスクリューSS 2.7 x 12 mm (滅菌済) 0888867178540

LPキャンセラススクリューSS 4.0 x 38 mm (滅菌済)0888867179912

PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ8×100mm（グラブスクリュー付） 4051308022634

LPロッキングスクリューSS 2.7 x 14 mm (滅菌済) 0888867178557

LPキャンセラススクリューSS 4.0 x 40 mm (滅菌済)0888867179929

PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ8×110mm（グラブスクリュー付）

4051308022641

LPロッキングスクリューSS 2.7 x 16 mm (滅菌済) 0888867178564

LPキャンセラススクリューSS 4.0 x 42 mm (滅菌済)0888867179936

PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ8×120mm（グラブスクリュー付）

4051308022658

LPロッキングスクリューSS 2.7 x 18 mm (滅菌済) 0888867178571

LPキャンセラススクリューSS 4.0 x 44 mm (滅菌済)0888867179943

PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ8×130mm（グラブスクリュー付）

4051308022665

LPロッキングスクリューSS 2.7 x 20 mm (滅菌済) 0888867178588

LPキャンセラススクリューSS 4.0 x 45 mm (滅菌済)0888867179950

PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ9×40mm（グラブスクリュー付）

4051308022672

LPロッキングスクリューSS 2.7 x 22 mm (滅菌済) 0888867178595

LPキャンセラススクリューSS 4.0 x 46 mm (滅菌済)0888867179967

PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ9×45mm（グラブスクリュー付）

4051308022689

LPロッキングスクリューSS 2.7 x 24 mm (滅菌済) 0888867178601

LPキャンセラススクリューSS 4.0 x 48 mm (滅菌済)0888867179974

PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ9×50mm（グラブスクリュー付）

4051308022696

LPロッキングスクリューSS 2.7 x 26 mm (滅菌済) 0888867178618

LPキャンセラススクリューSS 4.0 x 50 mm (滅菌済)0888867179981

PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ9×55mm（グラブスクリュー付）

4051308022702

LPロッキングスクリューSS 2.7 x 28 mm (滅菌済) 0888867178625

LPキャンセラススクリューSS 4.0 x 52 mm (滅菌済)0888867179998

PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ9×60mm（グラブスクリュー付）

4051308022719

LPロッキングスクリューSS 2.7 x 30 mm (滅菌済) 0888867178632

LPキャンセラススクリューSS 4.0 x 54 mm (滅菌済)0888867180000

PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ9×70mm（グラブスクリュー付）

4051308022726

キャンセラススクリューFT SS 3 x 10 mm (滅菌済) 0888867179059

LPキャンセラススクリューSS 4.0 x 55 mm (滅菌済)0888867180017

PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ9×80mm（グラブスクリュー付）

4051308022733

キャンセラススクリューFT SS 3 x 12 mm (滅菌済) 0888867179066

LPキャンセラススクリューSS 4.0 x 56 mm (滅菌済)0888867180024

PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ9×90mm（グラブスクリュー付）

4051308022801

キャンセラススクリューFT SS 3 x 14 mm (滅菌済) 0888867179073

LPキャンセラススクリューSS 4.0 x 58 mm (滅菌済)0888867180031

PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ9×100mm（グラブスクリュー付） 4051308022795

キャンセラススクリューFT SS 3 x 16 mm (滅菌済) 0888867179080

LPキャンセラススクリューSS 4.0 x 60 mm (滅菌済)0888867180048

PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ9×110mm（グラブスクリュー付） 4051308022818

キャンセラススクリューFT SS 3 x 18 mm (滅菌済) 0888867179097

LPスクリューST SS 4.0 x 30 mm (滅菌済)0888867180123

PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ9×120mm（グラブスクリュー付） 4051308022825

キャンセラススクリューFT SS 3 x 20 mm (滅菌済) 0888867179103

LPスクリューST SS 4.0 x 32 mm (滅菌済)0888867180130

PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ9×130mm（グラブスクリュー付） 4051308022832

キャンセラススクリューFT SS 3 x 22 mm (滅菌済) 0888867179110

LPスクリューST SS 4.0 x 34 mm (滅菌済)0888867180147

キャンセラススクリューFT SS 3 x 24 mm (滅菌済) 0888867179127

LPスクリューST SS 4.0 x 35 mm (滅菌済)0888867180154

キャンセラススクリューFT SS 3 x 26 mm (滅菌済) 0888867179134

LPスクリューST SS 4.0 x 36 mm (滅菌済)0888867180161

キャンセラススクリューFT SS 3 x 28 mm (滅菌済) 0888867179141

LPスクリューST SS 4.0 x 38 mm (滅菌済)0888867180178

キャンセラススクリューFT SS 3 x 30 mm (滅菌済) 0888867179158

LPスクリューST SS 4.0 x 40 mm (滅菌済)0888867180185

LPコーティカルスクリューSS 3.5 x 10 mm (滅菌済)0888867179165

LPスクリューST SS 4.0 x 42 mm (滅菌済)0888867180192

LPコーティカルスクリューSS 3.5 x 12 mm (滅菌済)0888867179172

LPスクリューST SS 4.0 x 44 mm (滅菌済)0888867180208

LPコーティカルスクリューSS 3.5 x 14 mm (滅菌済)0888867179189

LPスクリューST SS 4.0 x 45 mm (滅菌済)0888867180215

LPコーティカルスクリューSS 3.5 x 16 mm (滅菌済)0888867179196

LPスクリューST SS 4.0 x 46 mm (滅菌済)0888867180222

LPコーティカルスクリューSS 3.5 x 18 mm (滅菌済)0888867179202

LPスクリューST SS 4.0 x 48 mm (滅菌済)0888867180239

LPコーティカルスクリューSS 3.5 x 20 mm (滅菌済)0888867179219

LPスクリューST SS 4.0 x 50 mm (滅菌済)0888867180246

LPコーティカルスクリューSS 3.5 x 22 mm (滅菌済)0888867179226

LPスクリューST SS 4.0 x 52 mm (滅菌済)0888867180253

LPコーティカルスクリューSS 3.5 x 24 mm (滅菌済)0888867179233

LPスクリューST SS 4.0 x 54 mm (滅菌済)0888867180260

LPコーティカルスクリューSS 3.5 x 26 mm (滅菌済)0888867179240

LPスクリューST SS 4.0 x 55 mm (滅菌済)0888867180277

LPコーティカルスクリューSS 3.5 x 28 mm (滅菌済)0888867179257

LPスクリューST SS 4.0 x 56 mm (滅菌済)0888867180284

LPコーティカルスクリューSS 3.5 x 30 mm (滅菌済)0888867179264

LPスクリューST SS 4.0 x 58 mm (滅菌済)0888867180291

LPコーティカルスクリューSS 3.5 x 32 mm (滅菌済)0888867179271

LPスクリューST SS 4.0 x 60 mm (滅菌済)0888867180307

LPコーティカルスクリューSS 3.5 x 34 mm (滅菌済)0888867179288

LPスクリューLT SS 4.0 x 30 mm (滅菌済)0888867180383

LPコーティカルスクリューSS 3.5 x 35 mm (滅菌済)0888867179295

LPスクリューLT SS 4.0 x 32 mm (滅菌済)0888867180390

LPコーティカルスクリューSS 3.5 x 36 mm (滅菌済)0888867179301

LPスクリューLT SS 4.0 x 34 mm (滅菌済)0888867180406

LPコーティカルスクリューSS 3.5 x 38 mm (滅菌済)0888867179318

LPスクリューLT SS 4.0 x 35 mm (滅菌済)0888867180413

LPコーティカルスクリューSS 3.5 x 40 mm (滅菌済)0888867179325

LPスクリューLT SS 4.0 x 36 mm (滅菌済)0888867180420

LPコーティカルスクリューSS 3.5 x 42 mm (滅菌済)0888867179332

LPスクリューLT SS 4.0 x 38 mm (滅菌済)0888867180437

LPコーティカルスクリューSS 3.5 x 44 mm (滅菌済)0888867179349

LPスクリューLT SS 4.0 x 40 mm (滅菌済)0888867180444

LPコーティカルスクリューSS 3.5 x 45 mm (滅菌済)0888867179356

LPスクリューLT SS 4.0 x 42 mm (滅菌済)0888867180451

LPコーティカルスクリューSS 3.5 x 46 mm (滅菌済)0888867179363

LPスクリューLT SS 4.0 x 44 mm (滅菌済)0888867180468

LPコーティカルスクリューSS 3.5 x 48 mm (滅菌済)0888867179370

LPスクリューLT SS 4.0 x 45 mm (滅菌済)0888867180475

LPコーティカルスクリューSS 3.5 x 50 mm (滅菌済)0888867179387

LPスクリューLT SS 4.0 x 46 mm (滅菌済)0888867180482

LPコーティカルスクリューSS 3.5 x 52 mm (滅菌済)0888867179394

LPスクリューLT SS 4.0 x 48 mm (滅菌済)0888867180499

LPコーティカルスクリューSS 3.5 x 54 mm (滅菌済)0888867179400

LPスクリューLT SS 4.0 x 50 mm (滅菌済)0888867180505

LPコーティカルスクリューSS 3.5 x 55 mm (滅菌済)0888867179417

LPスクリューLT SS 4.0 x 52 mm (滅菌済)0888867180512

LPコーティカルスクリューSS 3.5 x 56 mm (滅菌済)0888867179424

LPスクリューLT SS 4.0 x 54 mm (滅菌済)0888867180529

LPコーティカルスクリューSS 3.5 x 58 mm (滅菌済)0888867179431

LPスクリューLT SS 4.0 x 55 mm (滅菌済)0888867180536

LPコーティカルスクリューSS 3.5 x 60 mm (滅菌済)0888867179448

LPスクリューLT SS 4.0 x 56 mm (滅菌済)0888867180543

LP ロッキングスクリューSS 3.5 x 10 mm (滅菌済) 0888867179509

LPスクリューLT SS 4.0 x 58 mm (滅菌済)0888867180550

LP ロッキングスクリューSS 3.5 x 12 mm (滅菌済) 0888867179516

LPスクリューLT SS 4.0 x 60 mm (滅菌済)0888867180567

LP ロッキングスクリューSS 3.5 x 14 mm (滅菌済) 0888867179523
LP ロッキングスクリューSS 3.5 x 16 mm (滅菌済) 0888867179530
LP ロッキングスクリューSS 3.5 x 18 mm (滅菌済) 0888867179547
LP ロッキングスクリューSS 3.5 x 20 mm (滅菌済) 0888867179554
LP ロッキングスクリューSS 3.5 x 22 mm (滅菌済) 0888867179561
LP ロッキングスクリューSS 3.5 x 24 mm (滅菌済) 0888867179578
LP ロッキングスクリューSS 3.5 x 26 mm (滅菌済) 0888867179585

28

別表３

別表４

別表5

製品名
LP中空スクリューST SS 4.0 x 30 mm (滅菌済)

製品コード0888867180642

製品名
EXL VEｿｹﾂﾄ STD26-40

製品コード4547898355523

LP中空スクリューST SS 4.0 x 32 mm (滅菌済)0888867180659

EXL VEｿｹﾂﾄ STD26-42

4547898355530

4589806992864

LP中空スクリューST SS 4.0 x 34 mm (滅菌済)0888867180666

EXL VEｿｹﾂﾄ STD26-444547898355547

4589806992871

LP中空スクリューST SS 4.0 x 35 mm (滅菌済)0888867180673

EXL VEｿｹﾂﾄ STD26-46

4547898355554

4589806992888

LP中空スクリューST SS 4.0 x 36 mm (滅菌済)0888867180680

EXL VEｿｹﾂﾄ STD26-48

4547898355561

4589806992895

LP中空スクリューST SS 4.0 x 38 mm (滅菌済)0888867180697

EXL VEｿｹﾂﾄ STD26-50

4547898355578

4589806992901

LP中空スクリューST SS 4.0 x 40 mm (滅菌済)0888867180703

EXL VEｿｹﾂﾄ STD28-40

4547898355585

4589806992918

LP中空スクリューST SS 4.0 x 42 mm (滅菌済)0888867180710

EXL VEｿｹﾂﾄ STD28-424547898355592

4589806992925

LP中空スクリューST SS 4.0 x 44 mm (滅菌済)0888867180727

EXL VEｿｹﾂﾄ STD28-444547898355608

4589806992932

LP中空スクリューST SS 4.0 x 45 mm (滅菌済)0888867180734

EXL VEｿｹﾂﾄ STD28-464547898355615

4589806992949

LP中空スクリューST SS 4.0 x 46 mm (滅菌済)0888867180741

EXL VEｿｹﾂﾄ STD28-48

4547898355622

4589806992956

LP中空スクリューST SS 4.0 x 48 mm (滅菌済)0888867180758

EXL VEｿｹﾂﾄ STD28-50

4547898355639

4589806992963

LP中空スクリューST SS 4.0 x 50 mm (滅菌済)0888867180765

EXL VEｿｹﾂﾄ STD32-44

4547898355646

4589806992970

LP中空スクリューST SS 4.0 x 52 mm (滅菌済)0888867180772

EXL VEｿｹﾂﾄ STD32-46

4547898355653

4589806992987

LP中空スクリューST SS 4.0 x 54 mm (滅菌済)0888867180789

EXL VEｿｹﾂﾄ STD32-48

4547898355660

4589806992994

LP中空スクリューST SS 4.0 x 55 mm (滅菌済)0888867180796

EXL VEｿｹﾂﾄ STD32-50

4547898355677

4589806993007

LP中空スクリューST SS 4.0 x 56 mm (滅菌済)0888867180802

EXL VEｿｹﾂﾄ STD32-52

4547898355684

4589806993014

LP中空スクリューST SS 4.0 x 58 mm (滅菌済)0888867180819

EXL VEｿｹﾂﾄ STD32-54

4547898355691

4589806993021

LP中空スクリューST SS 4.0 x 60 mm (滅菌済)0888867180826

EXL VEｿｹﾂﾄFL-PW22-40

4547898355707

4589806993038

LP中空スクリューLT SS 4.0 x 30 mm (滅菌済)0888867180901

EXL VEｿｹﾂﾄFL-PW22-42

4547898355714

4589806993045

LP中空スクリューLT SS 4.0 x 32 mm (滅菌済)0888867180918

EXL VEｿｹﾂﾄFL-PW22-444547898355721

4589806993052

LP中空スクリューLT SS 4.0 x 34 mm (滅菌済)0888867180925

EXL VEｿｹﾂﾄFL-PW22-464547898355738

4589806993069

LP中空スクリューLT SS 4.0 x 35 mm (滅菌済)0888867180932

EXL VEｿｹﾂﾄFL-PW22-48

4547898355745

4589806993076

LP中空スクリューLT SS 4.0 x 36 mm (滅菌済)0888867180949

EXL VEｿｹﾂﾄFL-PW22-50

4547898355752

4589806993083

LP中空スクリューLT SS 4.0 x 38 mm (滅菌済)0888867180956

EXL VEｿｹﾂﾄFL-PW22-52

4547898355769

4589806993090

LP中空スクリューLT SS 4.0 x 40 mm (滅菌済)0888867180963

EXL VEｿｹﾂﾄFL-PW22-54

4547898355776

4589806993106

LP中空スクリューLT SS 4.0 x 42 mm (滅菌済)0888867180970

EXL VEｿｹﾂﾄFL-PW26-40

4547898355783

4589806993113

LP中空スクリューLT SS 4.0 x 44 mm (滅菌済)0888867180987

EXL VEｿｹﾂﾄFL-PW26-42

4547898355790

4589806993120

LP中空スクリューLT SS 4.0 x 45 mm (滅菌済)0888867180994

EXL VEｿｹﾂﾄFL-PW26-444547898355806

4589806993137

LP中空スクリューLT SS 4.0 x 46 mm (滅菌済)0888867181007

EXL VEｿｹﾂﾄFL-PW26-46

4547898355813

4589806993144

LP中空スクリューLT SS 4.0 x 48 mm (滅菌済)0888867181014

EXL VEｿｹﾂﾄFL-PW26-48

4547898355820

4589806993151

LP中空スクリューLT SS 4.0 x 50 mm (滅菌済)0888867181021

EXL VEｿｹﾂﾄFL-PW26-50

4547898355837

4589806993168

LP中空スクリューLT SS 4.0 x 52 mm (滅菌済)0888867181038

EXL VEｿｹﾂﾄFL-PW26-52

4547898355844

4589806993175

LP中空スクリューLT SS 4.0 x 54 mm (滅菌済)0888867181045

EXL VEｿｹﾂﾄFL-PW26-54

4547898355851

4589806993182

LP中空スクリューLT SS 4.0 x 55 mm (滅菌済)0888867181052

EXL VEｿｹﾂﾄ FL 22-36

4547898355868

4589806993199

LP中空スクリューLT SS 4.0 x 56 mm (滅菌済)0888867181069

EXL VEｿｹﾂﾄ FL 22-38

4547898355875

4589806993205

LP中空スクリューLT SS 4.0 x 58 mm (滅菌済)0888867181076

EXL VEｿｹﾂﾄ FL 28-40

4547898355929

4589806993212

LP中空スクリューLT SS 4.0 x 60 mm (滅菌済)0888867181083

EXL VEｿｹﾂﾄ FL 28-424547898355936

4589806993229

EXL VEｿｹﾂﾄ FL 28-444547898355943

4589806993236

EXL VEｿｹﾂﾄ FL 28-464547898355950

4589806993243

EXL VEｿｹﾂﾄ FL 28-48

4547898355967

4589806993250

EXL VEｿｹﾂﾄ FL 28-50

4547898355974

4589806993267

EXL VEｿｹﾂﾄ FL 28-52

4547898355981

EXL VEｿｹﾂﾄ FL 28-54

4547898355998

EXL VEｿｹﾂﾄ FL 32-44

4547898356001

EXL VEｿｹﾂﾄ FL 32-46

4547898356018

EXL VEｿｹﾂﾄ FL 32-48

4547898356025

EXL VEｿｹﾂﾄ FL 32-50

4547898356032

EXL VEｿｹﾂﾄ FL 32-52

4547898356049

EXL VEｿｹﾂﾄ FL 32-54

4547898356056

29

製品名
U-Motion Ⅱ PSカップ

製品コード4589806992857

別表6
製品名
U-Motion Ⅱ XPEライナー

別表8
製品コード
4589806992475

別表10

製品名
ﾊﾞﾘｱｯｸｽｺﾝﾌﾟﾚｯｼｮﾝﾌﾟﾚｰﾄ

製品コード7613252596004

製品コード0680651472175

4589806992482

7613252596011

0680651472182

4589806992499

7613252596028

0680651472199

4589806992505

7613327304084

0680651472205

4589806992512

7613327303957

0680651472229

4589806992529

7613327304008

0680651472236

4589806992536

7613327304046

0680651472243

4589806992543

7613327303933

0680651472250

4589806992550

7613327304060

0680651472267

4589806992567

7613252596110

0680651472274

4589806992574

7613327304039

0680651472281

4589806992581

7613327304053

0680651472298

4589806992598

7613327303926

0680651472304

4589806992604

7613327303964

0680651472311

4589806992611

7613327304077

0680651472335

4589806992628

7613327304015

0680651472342

4589806992635

7613327304091

0680651472359

4589806992642

7613327303988

0680651472366

4589806992659

7613252596127

0680651472373

4589806992666

7613252596134

0680651472380

4589806992673

7613252596141

0680651472397

4589806992680

7613252596158

0680651472403

4589806992697

7613252596165

0680651472427

4589806992703

7613252596172

0680651472410

4589806992710

7613252596189

0680651954916

4589806992727

7613252596196

0680651954923

4589806992734

0680651954930

4589806992741

0680651954947

4589806992758

別表94589806992765

製品名
ﾘﾝｸﾞﾛｯｸ ﾌﾘｰﾀﾞﾑｺﾝｽﾄﾚｲﾝﾗｲﾅｰ

0680651954954
製品コード0880304203501

0680651954961

4589806992789

0880304203525

0680651954985

4589806992796

0880304203549

0680651954992

4589806992802

0880304203556

0680651956354

4589806992819

0880304203563

0680651956361

4589806992826

0880304203570

0680651956378

4589806992833

0880304203679

0680651956385

4589806992840

0880304203686

0680651956392

0880304203693

0680651956408

0880304203709

0680651956415

0880304203716

0680651956422

製品コード7630040706001

0880304203723

0680651956439

0880304203730

0680651956446

7630040706018

0880304203747

0680651956453

7630040706025

0880304203754

0680651956460

7630040706032

0880304203761

0680651956477

7630040706049

0880304203778

0680651956484

7630040706056

0880304203785

0680651956491

7630040706063

0880304203808

0680651956507

7630040706070

0880304203815

0680651956514

7630040706087

0880304203822

0680651956521

7630040706094

0880304203839

0680651956538

4589806992772

別表7
製品名
上腕骨ステム (セメントレス)

製品名
MIC-KEY GJ

0680651954978

7630040706100

0680651956545

7630040715874

0680651956552

7630040715881

0680651956569

7630040715898

0680651956576

7630040715904

0680651956583

7630040715911

0680651956590

7630040715928

0680651956606

7630040715935

0680651956613

7630040715942

0680651956620

7630040715959

0680651956637

7630040715966

0680651956644

7630040715973

0680651956651
0680651956668
0680651956675
0680651956682
0680651956699
0680651956705
0680651956712
0680651956729
0680651956736
0680651956743
0680651956750
0680651956767

30

別表11

別表13

別表14

製品名
L1RデイモンQ2 022-3/+2/0 STD

製品コード4560248678707

製品名DSｽﾃﾝﾚｽｽﾁｰﾙﾜｲﾔｰ

製品コード4987741344166

L1LデイモンQ2 022-3/+2/0 STD

4560248678714

4987741344173

4987741344623 4987741345484

L2RデイモンQ2 022-3/+4/0 STD

4560248678721

4987741344180

4987741344630 4987741345491

L2LデイモンQ2 022-3/+4/0 STD

4560248678738

4987741344197

4987741344647 4987741345507

L3RデイモンQ2 022+7/+5/0 STD

4560248678745

4987741344203

4987741344654 4987741345514

L3LデイモンQ2 022+7/+5/0 STD

4560248678752

4987741344210

4987741344661 4987741345521

L4RデイモンQ2 022-12/+4/0 STD

4560248678769

4987741344227

4987741344678 4987741345538

L4LデイモンQ2 022-12/+4/0 STD

4560248678776

4987741344234

4987741344685 4987741345545

L5RデイモンQ2 022-17/+4/0 STD

4560248678783

4987741344241

4987741344692 4987741345552

L5LデイモンQ2 022-17/+4/0 STD

4560248678790

4987741344258

4987741344708 4987741345569

U1RデイモンQ2 022+12/+5/0 STD

4560248678806

4987741344265

4987741344715

U1LデイモンQ2 022+12/+5/0 STD

4560248678813

4987741344272

4987741344722

U2RデイモンQ2 022+8/+9/0 STD

4560248678820

4987741344289

4987741344739

U2LデイモンQ2 022+8/+9/0 STD

4560248678837

4987741344296

4987741344746

U3RデイモンQ2 022+7/+5/0 STD

4560248678844

4987741344302

4987741344753

U3LデイモンQ2 022+7/+5/0 STD

4560248678851

4987741344319

4987741344760

U4&5Rデイモン Q2 022-11/+2/0 STD

4560248678868

4987741344326

4987741344777

U4&5Lデイモン Q2 022-11/+2/0 STD

4560248678875

4987741344333

4987741344784

L5Rデイモン Q2 022-17/+4/0 STD HK

4560248678882

4987741344340

4987741344791

L5Lデイモン Q2 022-17/+4/0 STD HK

4560248678899

4987741344357

4987741344807

U3RデイモンQ2 022+7/+5/0 STD HK

4560248678905

4987741344364

4987741344814

U3LデイモンQ2 022+7/+5/0 STD HK

4560248678912

4987741344371

4987741344821

U4&5Rデイモン Q2 022-11/+2/0 STD HK

4560248678929

4987741344388

4987741344838

U4&5Lデイモン Q2 022-11/+2/0 STD HK

4560248678936

4987741344395

4987741344845

4987741344401

4987741344852

4987741344418

4987741344869

4987741344425

4987741344876

別表12

製品名
DSｽﾃﾝﾚｽｽﾁｰﾙﾜｲﾔｰ

製品コード
製品コード
4987741344616 4987741345477

製品名
LG ｽﾄﾚｰﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.5C1.0

製品コード4560228300673

4987741344432

4987741344883

4987741344449

4987741344890

LG ｽﾄﾚｰﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.5C2.0

4560228300680

4987741344456

4987741344906

LG ｽﾄﾚｰﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.5C3.0

4560228300697

4987741344463

4987741344913

LG ｽﾄﾚｰﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P4.5C1.0

4560228300703

4987741344470

4987741344920

LG ｽﾄﾚｰﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P4.5C2.0

4560228300710

4987741344487

4987741344937

LG ｽﾄﾚｰﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P4.5C3.0

4560228300727

4987741344494

4987741344944

LG ｽﾄﾚｰﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P5.7C1.0

4560228300734

4987741344500

4987741344951

LG ｽﾄﾚｰﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P5.7C2.0

4560228300741

4987741344517

4987741344968

LG ｽﾄﾚｰﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P5.7C3.0

4560228300758

4987741344524

4987741344975

LG ｶﾝﾄｩｱｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.5C1.0

4560228300765

4987741344531

4987741344982

LG ｶﾝﾄｩｱｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.5C2.0

4560228300772

4987741344548

4987741344999

LG ｶﾝﾄｩｱｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P4.5C1.0

4560228300789

4987741344555

4987741345002

LG ｶﾝﾄｩｱｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P4.5C2.0

4560228300796

4987741344562

4987741345019

LG ｶﾝﾄｩｱｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P5.7C1.0

4560228300802

4987741344579

4987741345026

LG ｶﾝﾄｩｱｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P5.7C2.0

4560228300819

4987741344586

4987741345033

LG ｶﾝﾄｩｱｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ15°P3.5C0.75

4560228300826

4987741344593

4987741345040

LG ｶﾝﾄｩｱｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ15°P3.5C2.0

4560228300833

4987741345057

LG ｶﾝﾄｩｱｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ15°P4.5C0.75

4560228300840

4987741345064

LG ｶﾝﾄｩｱｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ15°P4.5C2.0

4560228300857

4987741345071

LG ｶﾝﾄｩｱｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ15°P5.7C0.75

4560228300864

4987741345088

LG ｶﾝﾄｩｱｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ15°P5.7C2.0

4560228300871

4987741345095

LG ﾜｲﾄﾞﾗﾎﾞｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.5W4.5

4560228300888

4987741345101

LG ﾜｲﾄﾞﾗﾎﾞｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.5W5.5

4560228300895

4987741345118

LG ﾜｲﾄﾞﾗﾎﾞｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P4.5W5.5

4560228300901

4987741345125

LG ﾜｲﾄﾞﾗﾎﾞｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P4.5W6.5

4560228300918

4987741345132

LG ﾜｲﾄﾞﾗﾎﾞｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P5.7W6.5

4560228300925

4987741345149

LG ﾜｲﾄﾞﾗﾎﾞｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P5.7W7.2

4987741345156

LG ｽｸﾘｭｰ固定式ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.5C1.0

4560228300932
4560228301007

LG ｽｸﾘｭｰ固定式ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.5C2.0

4560228301014

4987741345170

LG ｽｸﾘｭｰ固定式ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.5C4.0

4560228301021

4987741345187

LG ｽｸﾘｭｰ固定式ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P4.5C1.0

4560228301038

4987741345194

LG ｽｸﾘｭｰ固定式ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P4.5C2.0

4560228301045

4987741345200

LG ｽｸﾘｭｰ固定式ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P4.5C4.0

4560228301052

4987741345217

LG ｽｸﾘｭｰ固定式ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P5.7C1.0

4560228301069

4987741345224

LG ｽｸﾘｭｰ固定式ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P5.7C2.0

4560228301076

4987741345231

LG ｽｸﾘｭｰ固定式ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P5.7C4.0

4560228301083

4987741345248

LG ｺﾞｰﾙﾄﾞｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.5

4560228301090

4987741345255

LG ｺﾞｰﾙﾄﾞｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P4.5

4560228301106

4987741345262

LG ｺﾞｰﾙﾄﾞｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P5.7

4560228301113

4987741345279

LG ｺﾞｰﾙﾄﾞｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ（ﾉﾝｴﾝｹﾞｰｼﾞ） P3.5

4560228301809

4987741345286

LG ｺﾞｰﾙﾄﾞｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ（ﾉﾝｴﾝｹﾞｰｼﾞ） P4.5

4560228301816

4987741345293

4987741345163

4987741345309
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4987741345446
4987741345453
4987741345460

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