はじめに本邦の超高齢社会に伴い、高齢者の循環器疾患も増加傾向であり、心臓リハビリテーションも運動療法のみならず、多職種による包括的心臓リハビリテーションへ役割が大きく変化し、新しい価値観も重要視されています。
これまで心臓リハビリテーションに関する書籍も数多く出版され、ある意味での教科書的なもので、私もそれらの書籍とともに育ってきました。今回の書籍は全く異なる、包括的心臓リハビリテーションをこれまでの概念ではなく、あえて心臓リハビリテーション×学問ではなく、運動療法×学問という新しい切り口で考えてみました。学問ということで、文系と理系に分けて、項目を組み立ててみましたが、心臓リハビリテーションのある意味、守備範囲の広さ、奥の深さを改めて感じました。一方で、心臓リハビリテーションではなく、切り口を運動療法にしたことで、ぼんやりしていたものが、スッキリしたのではないかと感じています。
文系に関して、歴史学、社会学、経済学、心理学、教育学、哲学の 6 つにしてみました。なかなかチャレンジングな内容になりましたが、これまでと違う視線で運動療法、心臓リハビリテーションを感じることができ、個人的には大変気に入っています。
そして、理系に関しては、 14 の項目にしました。振り返るとどの項目も非常に難しい依頼だったと思いますが、各先生が持ち味を存分に発揮していただけ、内容的にも大変素晴らしいものになりました。著者の先生も全国各地から現在、心臓リハビリテーションのリーダーとして中心的に推進されている医師、これからを期待されている若手から中堅までに依頼させていただきました。
今回は配色にもこだわり、前半の文系は温かみのある、そして個人的にも好みのオレンジで統一し、後半の理系は冷静で清潔感のある青で統一しました。

ii

私もそうでしたが、多くの循環器内科医の若手医師は、虚血や不整脈の華々しさに憧れ、誰でもが通る道を歩みます。最近では、心エコーや心不全に興味を持つ若手の先生方が増えてきたことを実感します。次は、Ai でしょうか？
それとも ChatGPT でしょうか？

心臓リハビリテーションは、派手さこそありませんが、循環器疾患全般を支える非常に大きな柱の一つです。心不全の薬物治療においては、Fantastic Four というキャッチーな言葉とともに 4 つの薬物治療の重要性が唱えられています。最近、その 4 つに加えて、心臓リハビリテーションが 5 本目の柱であるという論文も発表されました。循環器内科の若手医師が誰でもが通る道に、心臓リハビリテーションが常にあり、これは特定の病院だけでなく、全国のどこの研修施設でもそうあるように歩みを止めてはいけません。
『心臓リハビリテーションの新たな魅力を見つけたい！』
これまで育てていただいた心臓リハビリテーションの諸先生への感謝とともに、この思いで、今回の書籍を企画、編集してきました。少しでも多くの方にこの書籍が届くことを願っています。
今回は、循環器内科医のみでの執筆をしましたが、またの機会があれば、次回は心臓リハビリテーションに関わる多くの職種のメディカルスタッフの皆さんにもお願いできたらと思います。そして、最新かつ現状の心臓リハビリテーションを伝える書籍は、多くの方に役立つのではないかと考えます。

令和 5 年 4 月
聖マリアンナ医科大学

薬理学

木田圭亮

iii

目次 CONTENTS
第 1 章 文系から見た運動療法・心臓リハビリテーション
運動療法×歴史学①歴史から学ぶ心臓リハビリテーション（明石2嘉浩）

はじめに

2

2000 年代：ライフスタイル、医療、および外科的1950 年代まで：半世紀前までの認識

3

管理の変化

6

1950年代から 1960年代：MI 患者への疑問

42010 年代：社会変革とデジタル新時代

7

1960 年代から 1970 年代：心臓リハビリテーショ

2020 年代：COVID- 19 パンデミックによる医療ンの誕生

体制の変革

4

8

1980 年代から 1990 年代：集団型心臓リハビリ

最後に

8テーションの確立

コラム：予防心臓病学

95

運動療法×社会学②心臓リハビリテーションの実態とは？（横山美帆、齊藤

日本の心臓リハビリテーションを取り巻く状況

11点と課題

世界における心臓リハビリテーションの実態

13

正和）

11

―循環器病対策推進基本計画策定を受けて―

15

日本における新たな心臓リハビリテーションの最後に

16

エビデンス

14

コラム：社会的孤立: social isolationの健康への影響

令和時代における心臓リハビリテーションの到達

17

運動療法×経済学③心臓リハビリテーションにおける医療経済とは？（中山敦子）

20

心血管疾患患者における医療経済の背景

20

心臓リハビリテーションの両立支援における社会心臓リハビリテーションにかかる費用

23

経済効果

26

費用対効果を知るための基礎知識

24

最後に

27

心臓リハビリテーションの費用対効果

25

コラム：医療経済学の「Willingness to Pay」とは？ 27

運動療法×心理学④心臓リハビリテーションにおける行動変容（村田誠）

29

心理学を用いた行動変容

29

変化プロセス（Processes of Change）

35

変容ステージ（Stage of Change）

31

最後に

38

決断バランス（Decisional Balance）

32

コラム：国民医療費と運動療法

39

自己効力感と誘惑（Self-efficacy and Temptation）

34

運動療法×教育学⑤心臓リハビリテーション指導士に求められているものとは？（明石 嘉浩）
はじめに

iv

40

制度設立までの歴史

40
41

現在の教育プログラム

41

最後に

46

リーダーシップ

42

コラム：チームビルディング46

リーダーとボスの違い

45

運動療法×哲学⑥心臓リハビリテーション道とは？（村田
循環器疾患と哲学：そこに介在する相違

47

最後に

54

47

誠）コラム：心不全治療環境の変化

54

第 2 章 理系から見た運動療法・心臓リハビリテーション
運動療法×工学⑦Wasserman の歯車の真髄とは？（小笹寧子）

58

はじめに

58

最後に

67

運動の生理学と CPX の指標

59

コラム：生体のエネルギー通貨、ATP に注目！

各疾患と CPX の特徴

63

68

運動療法×生理学・病態生理学⑧運動負荷心エコーと心臓リハビリテーション（小保方優）

70

エルゴメーター以外の負荷心エコーについて74

正常心の運動時の生理学的な反応と HFpEF におけ

最後に

75

る運動時の病態生理71

コラム：HFpEF 患者に対する運動療法の効果 75

HFpEF における運動負荷心エコーの役割

72

心不全パンデミックと HFrEF・HFpEF

70

運動療法×物理学⑨右心不全、肺高血圧症における心臓リハビリテーションとは？（合田 あゆみ）

77

肺高血圧症の定義と分類

77

運動負荷が有用な疾患・病態

81

肺高血圧症における CPX

78

肺高血圧症のリハビリテーション

82

IpC-PH と Cpc-PH とは

79

最後に

83

運動中の肺循環・運動時肺高血圧

80

コラム：運動中の肺循環の正常について知りま

運動時肺高血圧の定義

80

しょう

左室拡張障害81

83

運動療法×予防医学⑩心臓リハビリテーションで予防は可能か？（加藤祐子）

85

文明の発展はヒトの長寿を叶え、新たな疾患をも現代の高齢心不全患者のほとんどがフレイルである 90

たらした

85

なかなか運動が継続できないのはなぜか

91

運動は何を予防できるか

86

運動を継続させるにはどうしたら良いか

91

運動療法はなぜ心不全の予防になるのか

87

最後に

92

心不全ステージにおける運動の予防効果

88

コラム：同調性バイアス

92v

運動療法×感染症学⑪COVID- 19 による心臓リハビリテーションの影響（加藤94祐子）

未曾有の感染症は人類の生活に大きな変革をもたパンデミック下で安全に運動療法を行うには

96

らした

最後に

99

94

緊急事態宣言下でも運動を継続したのはどのよう

コラム 1：インフルエンザワクチンについて 100

な人か

コラム 2：肺炎球菌ワクチンについて95101

運動療法×脳科学⑫脳にとっての心臓リハビリテーションとは？（岸心不全は循環制御システムの不全です

104

104

拓弥）

運動の脳内交感神経制御システムに対する効果

交感神経による循環調節における生理学的洞察
105
交感神経の脳入出力関係および脳内機序による制御
106
運動の圧受容器反射に対する効果

108
最後に

108

コラム：頭部の軽い受動的上下動は交感神経を抑制する可能性

109

108

運動療法×薬理学⑬心臓リハビリテーションにおける薬剤とは？（木田
心臓リハビリテーションにおける薬剤について

111

圭亮）

循環器系薬剤と転倒との関連について

115

111

運動模倣薬（Exercise Mimetics、Exercise Pill）と112

は？

117

薬剤による心不全における QOL と運動耐容能の影

最後に

117

響について

112

コラム：〇〇薬と〇〇剤の違い

117

悪液質に対する薬物療法

114

リハビリテーション薬剤とは？

運動療法×東洋医学⑭ヨガ・気功・太極拳は心臓リハビリテーションに役立つのか？（小笹 寧子）

120

はじめに

120

現状

123

運動処方とヨガ・気功・太極拳

121

最後に124

コラム：東洋医学と気125

ヨガ・気功・太極拳の心疾患患者におけるエビデンス

122

臨床での実践：米国の心臓リハビリテーションの運動療法×解剖学⑮心臓リハビリテーションにおける筋肉とは？（齊藤美帆）

127

した包括的心臓リハビリテーション

132

心臓リハビリテーションにおける筋肉の多角的評

最後に

134

価

コラム：筋パワートレーニング

135

心血管疾患における筋肉とは

127
129

骨格筋障害に対する治療戦略：運動療法を中心と

vi

正和、横山

運動療法×加齢学⑯高齢者における心臓リハビリテーションの意義とは？（酒井 亮平、小幡 裕明） 137
はじめに

137

ンス

141

加齢における身体的変化について-サルコペニアと高齢者における心臓リハビリテーションの実際とフレイル-

138

注意点

142

フレイル・サルコペニアをいかに発見し評価するか

最後に

143

コラム：高齢心疾患患者の人生観について

143

139
高齢者に対する心臓リハビリテーションのエビデ運動療法×栄養学⑰心臓リハビリテーションにおける栄養とは？（木田145圭亮）

心血管疾患患者における栄養について

145

運動と食事、栄養補給のタイミング、たんぱく質

GLIM 基準について147摂取について

149

心臓リハビリテーションにおける栄養、必要エネ

最後に

150

ルギーについて

コラム：時間運動学、時間栄養学とは？

150

148

運動療法×時間学⑱心臓リハビリテーションの新たな時間軸（小幡裕明、酒井亮平）

152

リオ

155

病床機能を活用する

156

少子超高齢時代の心臓リハビリテーションにおける地域包括ケアの推進に大切なこと

158

新たな時間軸

最後に

159

コラム：
“高齢化”の定義について

159

心臓リハビリテーションにおける時間軸とは？
152
154

心臓リハビリテーション活動におけ 2 つのシナ運動療法×デジタルヘルス学⑲心臓リハビリテーションに AI/IoT は活用できるか？（貝原俊樹）

161

AI/IoT の心血管患者への応用

161

運動療法と AI

165

運動療法とウェアラブルデバイス

162

最後に

166

運動療法とアプリケーション

163

コラム：Social Robot とは？

166

運動療法と VR/AR

164

運動療法×遠隔医療学⑳心臓リハビリテーションにおける遠隔医療とは？（中山敦子）

168

心血管疾患患者において遠隔医療が必要となった

遠隔心臓リハビリテーションの問題点

背景

168

外来型と遠隔型のハイブリッド心臓リハビリテー

遠隔心臓リハビリテーションの海外の歴史

170

ション

176

遠隔心臓リハビリテーションの日本の歴史

170

最後に

176

コラム：遠隔医療学のイノベーションとは？

177

汎用遠隔心臓リハビリテーションプログラムの開発 173

175

vii

執筆者一覧

編著
木田 圭亮

聖マリアンナ医科大学

薬理学

横山 美帆

順天堂大学大学院医学研究科

循環器内科学

執筆者

viii

明石 嘉浩

聖マリアンナ医科大学

内科学（循環器内科）

齊藤 正和

順天堂大学

中山 敦子

榊原記念病院

村田 誠

群馬県立心臓血管センター

小笹 寧子

京都大学医学部附属病院

循環器内科

小保方 優

群馬大学医学部附属病院

循環器内科

合田 あゆみ杏林大学医学部

循環器内科

加藤 祐子

心臓血管研究所

循環器内科

岸 拓弥

国際医療福祉大学大学院医学研究科

小幡 裕明

新潟南病院

内科

酒井 亮平

新潟南病院

内科／新潟大学大学院医歯学総合研究科

貝原 俊樹

川崎市立多摩病院

保健医療学部

理学療法学科

循環器内科
循環器内科

循環器内科

循環器内科

循環器内科学

運動療法×社会学2

心臓リハビリテーションの実態とは？
横山

美帆、齊藤正和

要点
・循環器診療の進歩や、高齢・多疾患保有患者の増加により、循環器病が慢性疾患化し、心血管疾患の二次予防および長期疾病管理へのニーズが大幅に高まっています。
・心臓リハビリテーションの実態や有効性に関して、近年日本発のエビデンスが蓄積されつつあります。
・Frailty（フレイル）予防やセルフケア能力の向上が、介護負担の大小にも関連し、多職種・医療チームを中心とした医療・ケアシステムを確立することが急務とされています。
社会学とは？
社会学は、社会現象の実態や、現象の起こる原因に関するメカニズム（因果関係）を体験、統計・データなどを用いて分析することで解明する学問です。人々が作り上げた社会がどんな特徴を持ち、個人にどんな影響を与えているのか、現場の具体的な社会現象に焦点を当てるミクロな視点から国家や自治体などのマス・レベルの社会を分析するマクロな視点まで、社会を見る範囲を変えながら研究する学問が社会学です 1）。医療が臨床において直面する課題には、身体的・精神的・倫理的課題のみならず社会的課題が多く存在し、解決の方向を見定めるためには、社会諸科学の知見が必須であると考えられています 2）。

日本の心臓リハビリテーションを取り巻く状況
ここ数十年で循環器診療は急速に進化してきました（ 図 2-1 ／→P. 12 ）3 ）。

11

心血管疾患死︵1993
急性心筋梗塞
1976
1958
に対するHMG-CoA
冠動脈 1962
血栓溶解療法還元酵素
造影 β遮断薬に対する阻害薬（Black）（Sones）
経皮的冠動脈（Endo）
2007
1969
形成術の優越性600
心不全に対する
1961
冠動脈
心臓再同期
1980
Risk factors バイパス術療法の利点
deﬁned （Favaloro） 植込み型
500
電気除細動器（Mirowski）
2002
1961
400
1985
1972
金属ステント1954 CCUのTIMI 1
米国高血圧に対する最初の登場
1992
薬剤溶出性
300 開心術 （Julian） 教育計画1977
SAVE
ステントの（Gibbon）
冠動脈 1983 1986
優越性10CASS
形成術
GISSI200（Grüntzig）
andISIS-2
2002
100
1985
ALLHATNCEP万人対︶

01950

図 2-1

1960

1970

1980

1990

2000

2009
進行した心不全のdestination
therapyとしての左室補助デバイスの有効性
2009
早期発症心筋梗塞
における全ゲノム関連研究2009
循環器薬の反応性に関する次世代シーケンシング解析

2010

（年）
2020

冠動脈疾患の治療の変遷（文献3より引用改変）

CASS: Coronary Artery Surgery Study（CASS試験）
TIMI 1: Thrombolysis in Myocardial Infarction 1（TIMI-1試験）
NCEP: National Cholesterol Education Program（米国コレステロール教育計画）
GISSI: Italian Group for the Study of Streptokinase in Myocardial Infarction（GISSI研究グループ）
ISIS-2: Second International Study of Infarct Survival（ISIS-2試験）
SAVE: Survival and Ventricular Enlargement（SAVE試験）
ALLHAT: Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial（ALLHAT試験）

薬物療法やデバイス、外科治療、心臓移植などの加療後に心臓リハビリテーション（以下、心リハ）を必要とする患者は着実に増加しており多様化しています。高齢・多疾患保有患者の増加により、循環器病が慢性疾患化していることから、心血管疾患の二次予防および長期疾病管理へのニーズが大幅に高まっていま
す 4 ）。急性心筋梗塞（Acute Myocardial Infarction: AMI）後の長期安静によるデコンディショニングの脱却から始まった心リハは、その後、運動療法の効果として、動脈硬化退縮、血管内皮機能改善、炎症性サイトカイン抑制、交感神経活性抑制などの機序が次々に明らかにされ、多くの介入研究により冠動脈疾患の長期予後やQOLの向上が認められるようになりました 5）。また、心臓手術後、心不全・大血管疾患・末梢動脈疾患・経カテーテル大動脈弁植込み術後患者にも心リハが適用されるようになり、心リハは従来の運動療法を主体とした役割から疾病管理やフレイル予防など、多面的な役割を求められています。2018 年 12 月に成立した『健康寿命の延伸等を図るための脳卒中、心臓病その他の循環器病に係る対策に関する基本法』( 脳卒中・循環器病対策基本法 ) においても、今後の循環器診療に占める心リハの重要性が明確に示されており、このような状況下で、日本の心リハに
12

運動療法×経済学

3

心臓リハビリテーションにおける医療経済とは？
中山敦子

要点
・超高齢社会で医療費は、循環器系の疾患が 6 兆 782 億円 ( 全体の 19.7％ ) と最多を占めています。
・循環器病の発症と再発を予防する心臓リハビリテーションは費用対効果に優れ、医療費の削減にも貢献する可能性が高いと考えられています。
・さらに、心臓リハビリテーションは心血管患者の仕事復帰を円滑にサポートし、両立支援に有効であるため、医療費以外にも社会経済的な貢献をしています。
経済学とは？
経済学とは、たえず変化していく素材を取り扱い、価値観・道徳・心理といった概念と密接に結びついているため、時代によって変化していく学問であり、一種の歴史的科学です。経済学は大きく「マクロ経済」と「ミクロ経済」に分類されます。マクロ経済は国の規模で経済を分析していくものです。ミクロ経済は、世帯単位の家計や消費者、企業など、小さい規模の経済を分析するものです。経済学が経営学と異なるのは、経営学では組織をいかに効率的に運営するかを解明する学問である一方、経済学は分析対象が幅広く、需要と供給について科学し、資源の最適配分を決める過程で生き物のように変化していく学問であることです。

心血管疾患患者における医療経済の背景
日本では医療は聖域であり、健康や命はお金には代えられないという文化が根づいています。また古くから「死は穢（けが）れ」とされ、これを避けるための治療は医療資源に限りがあるという現実と関係なく実行するべきという考えもあり、「人はいつか死ぬもの」と考える海外とは死生観の違いが見られます。一方で国民の医療費は令和 4（2022 ）年度の一般会計予算（総額 107 兆 5 , 964 億円）によると、年金、医療、介護など高齢化で膨らむ社会保障費は 36 兆 2 , 735 億円であ20

り、33 . 7 ％と断トツで 1 位を占めます（ 図 3-1 ）1 ）。これは医療費対 GDP 比率で言うと、各国と同様ですが、高齢化率と比較しますと超高齢社会である日本ではま1を調整するために）
15兆8,825億円
14.8％

その他
13兆7,743億円
12.8%

一般歳出
67兆3,746億円
62.6%
社会保障関係費（私たちの健康や生活を守るために）
36兆2,735億円
33.7%
公共事業関係費（道路や住宅などの整備のために）6兆575億円 5.6%
文教及び科学振興費（教育や科学技術の発展のために）
5兆3,901億円 5.0%

経済協力費
（発展途上国の経済援助のために）
5,105億円 0.5%
図 3-1

防衛関係費
（国の防衛のために）
5兆3,687億円 5.0%

令和4年度社会保障関連費（文献1より転載）

医療費対GDP比率(%)
各国推移(%)
20
カナダ
18
韓国
16
米国
14121086420
1970 1980 1990 2000 2010 2020 (年)
図 3-23

心臓リハビリテーションにおける医療経済とは？

国債費（国債を返したり利子を払ったりするために）
24兆3,393億円
22.6％
歳出総額
107兆
地方交付税交付金等（地方公共団体の財政 5,964億円

運動療法×経済学。
だ低い水準かもしれません（ 図 3-2 ）フランス
スウェーデン
日本

ドイツ
英国

各国の医療費対GDP比率

では、日本の医療費の疾患別内訳を見てみましょう。平成 29（2017 ）年度版国民医療費の報告では、医療費の中で最も消費されているのは循環器系の疾患の 621運動療法×工学

Wa s s e r m a n の歯車の真髄とは？

7子要点・心肺運動負荷試験（Cardiopulmonary Exercise Test: CPX）では外呼吸と内呼吸の両者を連続的に評価することが可能です。
・CPX は適切な運動処方に役立つだけでなく、疾患の病態評価や鑑別、運動時の呼吸循環応答、治療効果の判定といった、他の検査では得られない臨床的に有用な様々な情報を提供します。
・循環器診療では、侵襲的な検査に進む前に、CPX の適応がないか考慮することが望ましいと考えられます。学とは？
工学とは、「基礎科学である数学・化学・物理学などを工業生産に応用する学問」です。私たちが日常診療の中で使用している医療機器の多くは、医学と工学の連携（医工連携）により開発された成果物です。CPX で使用される呼気ガス分析装置の歴史は 1905年（Haldane JS）に遡りますが、1973 年に一呼吸ごとの換気量とガス濃度を測定できる breath-by-breath 法が開発（Beaver W L）されてからは、運動中の呼気ガスを連続的に測定することが可能となりました。その後 CPX を用いた研究が米国の Wasserman K（1927 - 2020 ）らを中心に進められ、運動生理学・運動療法が飛躍的に発展しました。
今後も医工連携により、医療はさらに進化し続けることでしょう。

はじめに心肺運動負荷試験（CPX）とは、運動負荷心電図に呼気ガス分析を併用することにより、運動に必要な心血管系・呼吸器系・格筋系の機能を総合的・定量的かつ同時に評価することが可能となる検査法です。CPX は、適切な運動処方に役立つだけでなく、疾患の病態評価や鑑別、運動時の呼吸循環応答、治療効果の判定といった、臨床的に有用な様々な情報を提供します 1）。心臓リハビリテーション
58における運動処方のために CPX を施行されることが多いですが、それだけではこの検査を十分に活用しているとは言えません。本節では、CPX の理解を深めるために

2の指7

asserman の心血管系と呼吸器系の重要な役割は、大気と細る酸素の摂取と呼気中の二酸化素ののガス交換です。肺を「肺呼吸」ないし「外呼吸」と呼ぶ

における酸素（O 2 ）の消費と二酸化のに対して、筋細におけ素（CO 2 ）のを「細呼吸」または「内呼吸」と呼びます。Wasserman K はこれを模式図で表しまし

Wasserman①

学動の生理学と CP

運動療法×有用な運動の生理学と CPX の指標、各疾患と CPX の特徴について概説します。

の歯車の真髄とは？

た（ 図 -1 ）2 ）。

肺循環

末梢循環

呼気ガスモニター

ミトコンドリア
CO2産生

O2輸送

呼気筋肉

心臓・血

肺O2消費

CO2輸送

吸気

Vco2
Vo2エネルギー

図 -1②assermanの（（文献2より引用改変））と的代

ヒトが運動するのに必要な筋収縮のためのエネルギーは、主としてアデノシンリン酸（ATP）の高エネルギーリン酸結合の切断によりもたらされます。
に利用可能な ATP は筋細にされるクレアチンリン酸（PCr）の無気的加水分解により得られます（PCr＋ADP＋H
かであり、これによる ATP 供後のエネルギー時Cr＋ATP）が、PCr のは運動開始後 30～60

量はわずしか持続しないため、以要に必要な ATP は再合成される必要があります 2 ）。

歩行など低～中強度運動における筋線維でのATP再合成の主な機構は筋ミトコ
59

運動療法×栄養学

17

心臓リハビリテーションにおける栄養とは？
田要点
・肥満などの過栄養と心不全での低栄養をあわせて栄養障害という認識が大切です。
・栄養スクリーニングと GLIM（Global Leadership Initiative on Malnutrition）基準などにより栄養評価をして、栄養介入だけではなく運動処方などにも活用します。
・運動療法中のエネルギー必要量やたんぱく質摂取量も、活動量・体格・栄養状態・病状によって設定します。
養学とは？
栄養学は、栄養に関する学問で、「栄養」と「栄養素」は明確に異なるものの、混同もしくは誤って理解されている場合も散見されていて、注意が必要です。栄養とは、呼吸、消化吸収、排泄、運動、成長、繁殖などの生活現象を維持し、健康な日常生活を送るために必要な物質を外界から摂取し、これを利用し、不要なものを排泄しながら生命を維持していくことと定義されています。したがって、「栄養」は物質ではなく現象で、生活現象を営むために外界から摂取しなければならない物質そのものである「栄養素」とは異なります。

心血管疾患患者における養について

これまでの循環器 域の栄養と言えば、二次予防の観点から、高血圧、糖尿病、脂質異常症、肥満など生活習慣病の改善、メタボリック症 群に対する、つまり “ 痩せる栄養”が求められ、制限する栄養指導がされてきました。心不全ステージAとBに相当する栄養管理です 1 ）。肥満は循環器疾患だけではなく、多くの疾患のリスクであり、低栄養だけではなく過栄養もあわせて栄養障という認識が重要です（ 図 1 -1 ／→P. 146 ）。

145

過栄養適正化①過食・運動不足②生活習慣病予防・対策③カロリー・塩分制限④運動指導・減量①原因（生活習慣と高血圧・糖尿病・心不全など疾患によるもの）②目的（予防・対策）③栄養方針（カロリーと塩分を中心とした栄養の個別対応）④運動療法（トレーニング内容）①食欲低下・慢性炎症②フレイル・サルコペニア予防・対策③カロリー・たんぱく質摂取、減塩解除④運動指導・筋トレ

低栄養ステージ A：
ステージ B：
器質的心疾患の 器質的心疾患の心不全ステージないリスクあるリスク
ステージ
ステージ
図 1 -1

ステージ C：
心不全
ステージ

緩和ケア

ステージ D：
治療抵抗性心不全ステージ

心不全ステージ の 養管理

一方で、心不全ステージ C と D である症 性心不全は低栄養、サルコペニア、心臓悪 質など、痩せが予後不良であることが知られていて、「Obesity Paradox」と呼ばれています。そのため、いかに “るか ” が課題であり、 る指導へのパラダイムシフトが必要になります。心不全は容 にたん く質異化と同化のバランスがれることによる、低栄養のリスクが高いことが知られています 2）。詳細については、サルコペニアの項目（→P. 138 ）を参 していただきたいのですが、原因には、①加齢、②活動不足（ 用性筋萎縮）、③栄養不足（エネルギー摂取不足）、 疾患があり、特に心不全増悪などによる急性心不全の入院では、慢性心不全と比較して、①炎症性サイトカイン、カテコラミン系、ナトリウム利尿ペプチド系のさらなる活性化によるたん く質異化、脂 分解の 進、②努力呼吸による呼吸筋仕事量の増加、③ うっ血によるアルブミン生成低下、管浮 による栄養素の吸収低下、食事摂取量の減少などの要因が挙げられています 3 ）。血 中のアルブミン、すな
わち内臓たん く質
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量による栄養評価は、炎症、体 量増加による血 の希