【３年次編入留学生】

北陸大学入学志願書（この志願書は、必ず本人が記入すること。）

Application Form for Admission to Hokuriku University（This form must be filled out by the applicant）

受験番号

出身大学名／University

写真
Photo
志望学部・学科／Desired Department of Study
第一志望
第二志望
姓

名

／学部

学科

学部

学科

4cm×3cm
３か月以内近影taken withinlast 3 months

入学時期：

Name

2021年9月
日本語漢字

中国語漢字

フリガナ

拼 音
(大文字）

生年月日／Date of Birth
年月日
yearmonthday

国性別／Sex□

既婚・未婚／Married or Single

１．男子／Male

１．既婚／Married

２．女子／Female

２．未婚／Single
出生地／City of Birth
省現※2022年4月※2021年9月入学者は、2022年1月まで留学
生別科で日本語のみ勉強する。この期間中授業料35万円を払う。2022年4月学部に3年次編入の際入学手続き金は2022年4月入学者と同額を納める。

籍／Nationality省□

市

住

市

県(区)

所／Present Address

県(区)

住所は省からアパート名まで記入してください。
電話番号／Telephone No.

（携帯）

（自宅）

（Email）※既に旅券を持っている場合

緊急連絡先／Emergency Contact Telephone No.

（微信 ）Passport Information, if you already possess one.

旅券番号／Passport Number
発行年月日／Date of Issue
有効期間満了年月日／Date of Expiry
発行官庁／Issuing Authority

発行地／Place of Issue

＜A＞
１．学歴
小学校を含む全ての学校を年代順に記入すること。
Educational Background （List all schools attended including primary school, in chronological order）
名

専攻

学校所在地

Name of School

学

校

Major

Location of School

在学

期

間

在学年数

Period of Attendance

年

月 ～

year

month

年

月 ～

year

month

年

月 ～

year

month

年

月 ～

year

month

年

月 ～

year

month

Number of Years

年

月

year

month

年

月

year

month

年

月

year

month

年

月

year

month

年

月

year

month

２．日本語およびその他言語の知識
Knowledge of foreign languages including Japanese
外国語名
Name of Language

学

校

名

履

Name of School

修期

熟達度／Proficiency

間（○で囲むこと。）（Circle One）

Period of Study

年
year

年
year

年
year

年
year

月 ～
month

月 ～
month

月 ～
month月 ～month年
year

月年
year

月
月

優

month Excellent

年year

優

month Excellent

年
year

優

month Excellent

月優month Excellent

良可不可

Good

Fair

Poor

良可不可

Good

Fair

Poor

良可

不可

Good

Fair

Poor

良可

不可

Good

Fair

Poor

３．保証人 保証人は、学生の在学中に関わる一切の事項（一身上および在学中の経費等）につき連帯の責任を負うことのできる日本在住の身元保証人であることを原則とする（学生不可）。ただし、上記の保証人がいない場合には、学生の父母、親戚もしくは知人の中から保証人を定めることもできます。
Guarantor (A guarantor is a resident of Japan who can assume all responsibilities for thepersonal conduct and financial obligations of the student while enrolled at the university （a student
cannot be a guarantor）. However, if there is no guarantor who meets the above criteria, then theapplicant's parent, relative or acquaintance can be the guarantor.)氏
名Name in Full

自宅電話
Home Telephone No.

現住所Present Address

携帯電話
Mobile Telephone No.

勤務先・職業（詳細に）Company Name･Occupation （in Detail）
本人との関係（詳細に）Relationship to the Applicant （in Detail）

勤務先電話
Business Telephone No.

４．学費負担者
3の保証人と異なる場合のみ記入すること。
Person responsible for educational expenses （If different from the guarantor as mentioned in 3）
氏
名Name in Full

自宅電話
Home Telephone No.

現住所Present Address

携帯電話
Mobile Telephone No.

勤務先・職業（詳細に）Company Name･Occupation（in Detail）

勤務先電話
Business Telephone No.

本人との関係（詳細に）Relationship to the Applicant （in Detail）
５．家族

父母、兄弟姉妹、配偶者、子供（結婚した兄弟姉妹および死亡した父母を含む全ての家族を記入すること。）
Family － Parents, siblings, spouse, children（Fill in all members of your family, including married brothers and sisters, and deceased parents, if any）

続 柄
Relationship
父Father

氏 名
Full Name

年齢Age職 業
Occupation

住 所Address

職 業
Occupation

住 所
Address and Telephone No.

母Mother

６．日本在住の友人・家族・親戚
Friends, family or relatives who live in Japan続 柄Relationship

氏 名
Full Name

年齢AgeTelTel

7.過去の出入国歴有（回数※Past entry into Japan

回／直近の出入国歴

Stay in Japan: Yes（日本への出入国歴のみ）

年

Time(s)(Most recent entry

月日からYearMonth年月日）

・DaytoYearMonth

8.日本国内の学校への出願暦/Application to a school in Japan: 1.あり/Yes

無Day)/

２.なし/No

9.日本在留資格の申請歴/History of applying for Certificate of Eligibility 1.あり/2.なし
10．犯罪を理由とする処分を受けたことの有無（日本国外におけるものを含む。）
Criminal record (in Japan or overseas)
有（具体的内容

Yes (Details：）・無) /NoNo11．北陸大学を希望する理由-本人直筆の日本語で書くこと。
Your reason for applying to Hokuriku University （The applicant must write in Japanese）

12．北陸大学における(A)学習計画および(B)卒業後の計画-本人直筆の日本語で書くこと。
(A)Plan of study at Hokuriku University (The applicant must write in Japanese)(B)Plan after graduation (The applicant must write in Japanese)(A) 学習計画

興味のある専門分野1箇所にチェックを入れてください。
Please tick the subject fields you are interested in. (multiple answers ok)
経済経営学部マネジメント学科：(Faculty of Economics and Management/Department of Management)□経済□経営□法律 □会計□Economics□Management □Law

□Accounting□金融□その他（）□Finance□Other（）

国際コミュニケーション学部国際コミュニケーション学科：(Faculty of International Communication/Department of International Communication)□日本語・日本語教育□文化□Japanese・Japanese Language Education

□国際関係

□その他（

□Cultural Studies(B) 卒業後の計画 (Plans after graduation)
該当する箇所にチェックを入れてください。

□International Relations□Other（）Please tick the appropriate box□帰国□日本での進学□日本での就職□その他（□Return home □Enter a Japanese university □Find work in Japan □Other（理由：）））

Reason：上記の通り相違ありません。
I hereby confirm the above to be true and correct in every detail.
日付／Date
署名／Signature