ＪＨＦ総合保障制度 加入依頼書兼口座振替依頼書

ご加入時の確認事項（フルガード保険特約付帯普通傷害保険）
205

176

ご 氏 名

性別

フリガナ
姓

206279265

名

女ご加入時の確認事項
確 認 印 兼 用ご住− 52

また、私は、株式会社ミレアホールディン
グス傘下の保険会社が、その保有する私の個人情報(氏名、生年月日、性別、住所、285 保障（補償）内容、過去の謝絶歴、特別

月日 （引受）条件歴、保険金・給付金歴等の各種データ）を、契約引受、契約内容変更、保険金・給付金支払等の可否の判断等のために共同して利用することに同意いたします。
加入依頼者は裏面に記載の「個人情報の取扱いに関するご案内」の内容について被保険者全員の同意を確認の上、同意いたします。

56

51

49

年 月 日
年平5
昭3大2男

印

〒生

私は、自分が保険契約者である企業または団体の構成員であることを確認のうえ、以下のとおり加入を依頼します。

カナ
漢字55116

所115

電話 番 号

175 266

募集締切日 ： 平成１８年６月１０日（土）保険期間-

提出先： ㈱東海日動パートナーズ・ジャパン

返信用封筒をご利用下さい。

： 平成１８年７月１日 午後４時 〜 平成１９年７月１日 午後４時 （１年間）（＊実際にお支払いただく金額は、以下保険料に制度運営費４００円を加算したものとなります。）《会員登録番号をご記入の上、ご加入プランに○（１ヶ所）をしてください》

会員登録番号J A

ＪＨＦ総合保障

１口（5,690円）（就業中危険不担保）
上記に級 別ご加入できない方
１・２・３

-

（1級１口２口（11,380円）（1級 19,420円）

２口9,710円）（2級 12,880円）（2級 25,760円）（3級 19,550円）（就業中も補償）277（3級 39,100円）＊「過去3年以内に保険金（５万円以上）を請求または受領したことがある場合」または「他の同種の保険契約がある場合には、必ず裏面にご記入下さい。（ない場合は記入不要です。）
金融機関
提出用

預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（ 収 加 ）新規２ 変更３郵便局
農協漁協

御中

月

12 1322日

２３ ２ ８２ ００ ０９ １２ ５０ ０ ００ １０３２８
34−

平成 年

月日

収納代行会社

金融機関使用事項（不備返却事由）

捨印

番号

23

J A

H1113A3(510)023

4 51

申込日

銀
行
信用金庫
信用組合
労働金庫

契約者及び預金者は、預金口座振替の方法により収納代行会社、明治安田ﾋﾞｼﾞﾈｽｻｰﾋﾞｽ株式会社(MBS)を通じて行うこととしたいので、裏面の預金口座振替規定を承認のうえ依頼します。

明治安田ビジネスサービス株式会社

左づめでご記入下さい。

銀金融機

指 定 口 座行・労働金庫本

信用金庫・信用組合

支農協・漁種目コード

郵 便 局

関用

店舗番号
293

預金種目
296297

普通 １303

当座 ２
通 帳 番 号 （右づめでご記入ください）通 帳 記 号458

口座番号(右づめでご記入ください)460

0の（〒135-8385東京都江東区東陽2-2-20
東陽駅前ビル10階 TEL03-3615-3121）

467

461

（お願い）この預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書が送付された場合、記載内容に不備がありましたら、上記該当項目に○印を付けて明治安田ビジネスサービス株式会社（ＭＢＳ）へ至急ご返送下さい。

検00140−5−120363 払込先加入者名 明治安田ﾋﾞｼﾞﾈｽｻｰﾋﾞｽ株式会社 払込金の種別 集金

30304333

印

印鑑照合欄

カナ
預・貯金者名金融機関番号289

出張所
契約種別
コード

1 6 6 3 0457 1
9 9 0 0454

払込先口座番号

協店

1 預金取引なし 3 印鑑相違2 記載事項等相違 4 その他
ｱ.店名
事由
ｲ.預金種目ｳ.口座番号ｴ.口座名義

口座名義人

金融機関

(預・貯金者名)

お届け印

振替日

印

印鑑は必ず金融機関届出印をご押印ください。また訂正箇所にも必ず訂正印をご押印ください。

12日または27日
当日が休業日の場合は翌営業日

受付印
受付局日附印該当する方のみご記入下さい。
過去３年以内の傷害保険金（５万円以上）
請求歴・受領歴
保険会社名
回数
合計額

他の同種の保険契約（注１・注２）
保険会社名

保険種類

満期日

保険金額

（注１）同種の保険契約とは、この加入依頼書でご加入いただく保険契約と全部または一部について支払責任が同一である保険契約をいいます。
(注２）過去５年以内に不成立または契約解除となった同種の保険契約がある場合にもこの欄にご記入ください。

〜個人情報の取扱いに関するご案内〜
保険契約者である企業または団体は東京海上日動火災保険（株）に本加入依頼書に関する個人情報を提供いたします。東京海上日動火災保険（株）およびミレアグループ各社は、本契約に関する個人情報（過去に取得したものを含みます。）を、保険引受の判断、本契約の管理・履行、付帯サービスの提供、他の保険・金融商品等の各種商品・サービスの案内・提供、アンケート等を行うために利用する他、下記①から⑤の利用・提供を行うことがあります。なお、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）の利用目的は、保険業法施行規則により、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定されています。
①本契約に関する個人情報の利用目的の達成に必要な範囲内で、業務委託先（保険代理店を含みます。）、保険仲立人、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先、金融機関等に対して個人情報を提供すること②契約締結、契約内容変更、保険金＜または「保険金・給付金」と記載＞支払い等の判断をするうえでの参考とするために、個人情報を他の損害保険会社、ミレアグループ内の他の保険会社、社団法人日本損害保険協会等と共同して利用する
こと③東京海上日動火災保険（株）とミレアグループ各社との間または東京海上日動火災保険（株）と同社の提携先企業等との間で商品・サービス等の提供・案内のために、個人情報を共同して利用すること④再保険引受会社等における再保険契約の締結、継続・維持・管理、再保険金支払等に利用するために、個人情報を再保険引受会社等に提供すること⑤質権、抵当権、譲渡担保権、所有権留保等の担保権者における担保権の設定・変更・移転等に係る事務手続き、担保権の維持・管理・行使のために、個人情報を当該担保権者に提供すること
ミレアグループ各社の範囲および提携先企業等の一覧、ミレアグループ内における個人情報利用の管理責任者、各種商品やサービスの一覧、東京海上日動火災保険（株）（およびミレアグループ各社）における個人情報の取扱いについては、東京海上日動火災保険（株）のホームページ(http://www.tokiomarine-nichido.co.jp/) をご覧ください。

預金口座振替規定（郵便局は除く）
1.貴行（金庫、組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引き落としのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。
2.振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
3.この契約を解約するときは、私から貴行に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、貴行はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
4.この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、貴行の責めによる場合を除き、貴行には迷惑をかけません。