はじめに救急診療では，早期診断・早期治療が重要であることは周知の事実である．患者は何らかの主訴をもって，救急外来を受診し，診察・検査を経て診断に至り，治療へと進んでいく．検査の中でも，画像診断は必要不可欠なものである．しかしながら24時
間365日，常に同じレベルで画像検査を行い，同じレベルで画像診断を行うことは多くの施設で困難である．同様に24時間365日，同じレベルで質の高い治療を行うことも困難である．時間的猶予があるのであれば，質の高い治療を行うことができる環境（時間帯や施設，専門性，人員）を整えて，治療を開始すればよい．しかしながら，それを整えるまでの間，治療の開始が遅延することにより，さらなる病状の悪化を来し予後を不良にさせる可能性がある．そのため，患者の状況と治療の環境とを照らし合わせ，バランスを考えながら，最善の状態で治療を行うことが望まれる．
治療方法の中で，IVR（interventional radiology：画像下治療）は完全に治療方法の一つとして確立された分野であり，これを有効に行うことが求められる．IVR を行
ううえで，外科手術と同様に考えるとイメージしやすい．予定された IVR・外科手術
であれば，治療計画を立てて，最良の環境，最良の機械・器具，最良の人材，最善の手術方法をプランニングすることが可能である．救急現場では，この応用編もしくは発展編であり，難易度が増す．予定された IVR・外科手術をマスターしてこそ，救急の IVR・外科手術をマスターすることができる．そして救急での IVR・外科手術の経験を重ねることにより，一層レベルアップした治療を行うことが可能になる．もっとも，救急症例数は限られており，そのキーとなる考え方や所見を on the job で身につけることは難しく，ある程度落ち着いた段階でフィードバックを受けることが必要である．本書がその一助になればと考えている．
基本編を研修しながらでも，実際には応用編・発展編に対応しなければならない状
況に遭遇するものであり，そうした実情を踏まえて，本書では基本編を学び始めた医師，学んでいる医師，応用編・発展編をトレーニングしている医師など幅広い医師を対象としている．本書の中には，いくつかの施設のご厚意により，残念ながらうまくいかなかった貴重な症例も掲載させていただいた．後世に役立てることができるのであればと，お考えいただけたからである．それらの症例から，どのような改善点があったのかを学ぶことができ，その真意をくみ取り，身につけていただければ幸甚である．

III

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﻿  ﻿

目

次

はじめに… ………………………………………………………………………………………………………………… III
欧文略語一覧…………………………………………………………………………………………………………… VIII

1 救急 IVR と止血術

… …………………………………………………………………………………

1

1 救急診療の流れ… ……………………………………………………………………………………… 2
1 ．外傷診療の流れ… ………………………………………………………………………………………… 2
Primary survey
1 ．第一印象… ………………………………………………………………………………………… 2
2 ．気道の評価・処置… …………………………………………………………………………… 3
3 ．呼吸の評価・処置… …………………………………………………………………………… 3
4 ．循環の評価・処置… …………………………………………………………………………… 4
5 ．意識障害の評価・処置………………………………………………………………………… 5
6 ．脱衣と体温管理… ……………………………………………………………………………… 5
Secondary survey
1 ．CT 撮影……………………………………………………………………………………………… 5
2 ．CT 読影……………………………………………………………………………………………… 6
3 ．病歴聴取… ………………………………………………………………………………………… 7
4 ．身体所見と追加検査…………………………………………………………………………… 7
2 ．内因性救急病態の診療の流れ………………………………………………………………………… 8
1 ．気道の評価と処置… …………………………………………………………………………… 8
2 ．呼吸の評価と処置… …………………………………………………………………………… 8
3 ．循環の評価と処置… …………………………………………………………………………… 8
4 ．意識障害の評価と処置………………………………………………………………………… 95 ．CT 撮影……………………………………………………………………………………………… 9
3 ．緊急 CT の使い方………………………………………………………………………………………… 10
1 ．撮影方法の基本… ……………………………………………………………………………… 10
2 ．撮影のタイミング… …………………………………………………………………………… 11
3 ．撮影後のデータの利用方法… ……………………………………………………………… 12

2 救急診療における IVR の役割…………………………………………………………… 16
1 ．外傷診療における IVR の有用性… ………………………………………………………………… 16
1 ．循環状態が不良である………………………………………………………………………… 16
2 ．出血量が多い……………………………………………………………………………………… 16
3 ．現在進行形の出血が見られる……………………………………………………………… 16

IV

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4 ．自然止血が期待できる凝固能を有していない……………………………………… 17
2 ．内因性救急病態における IVR の有用性… ……………………………………………………… 18
1 ．動脈瘤破裂… ……………………………………………………………………………………… 18
2 ．腫瘍破裂… ………………………………………………………………………………………… 18
3 ．消化管出血… ……………………………………………………………………………………… 18
4 ．医原性出血… ……………………………………………………………………………………… 19
5 ．仮性動脈瘤破裂… ……………………………………………………………………………… 19
6 ．喀血… ………………………………………………………………………………………………… 19
3 ．外傷 IVR と緊急 IVR の違い…………………………………………………………………………… 20
1 ．出血点の数… ……………………………………………………………………………………… 20
2 ．凝固障害… ………………………………………………………………………………………… 21
3 ．合併損傷… ………………………………………………………………………………………… 21
4 ．DCIR と外傷 IVR の違い… …………………………………………………………………………… 23

2 止血術をマスターする… …………………………………………………………………………

25

1 手技の基本…………………………………………………………………………………………………… 26
1 ．準備… …………………………………………………………………………………………………………… 26
2 ．消毒・局所麻酔… ………………………………………………………………………………………… 28
1 ．消毒… ………………………………………………………………………………………………… 28
2 ．覆布… ………………………………………………………………………………………………… 30
3 ．局所麻酔… ………………………………………………………………………………………… 30
3 ．穿刺・シースの留置……………………………………………………………………………………… 31
1 ．穿刺… ………………………………………………………………………………………………… 31
2 ．シースの選択……………………………………………………………………………………… 34
4 ．ガイドワイヤとカテーテル選択と操作の要点………………………………………………… 35
1 ．ガイドワイヤの選択…………………………………………………………………………… 35
2 ．カテーテルの選択… …………………………………………………………………………… 35
3 ．カテーテルの操作… …………………………………………………………………………… 37
5 ．マイクロガイドワイヤとマイクロカテーテル選択と操作の要点… ………………… 42
1 ．マイクロガイドワイヤの選択……………………………………………………………… 42
2 ．マイクロカテーテルの選択… ……………………………………………………………… 42
6 ．REBOA………………………………………………………………………………………………………… 44
1 ．大腿動脈の穿刺… ……………………………………………………………………………… 44
2 ．ガイドワイヤが大動脈内にあることを確認する… ……………………………… 45
3 ．7Fr. シースを留置する… …………………………………………………………………… 45
4 ．カテーテル本体を準備する… ……………………………………………………………… 46
5 ．カテーテル本体を挿入する… ……………………………………………………………… 46

V

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﻿  ﻿

6 ．スタイレットを再挿入してカテーテルにロックする…………………………… 46
7 ．カテーテルを固定する………………………………………………………………………… 46
8 ．バルーンをインフレートする……………………………………………………………… 47
9 ．その後の注意事項… …………………………………………………………………………… 48

2 塞栓物質… …………………………………………………………………………………………………… 49
1 ．塞栓物質の種類と特徴…………………………………………………………………………………… 49
1 ．ゼラチンスポンジ製剤………………………………………………………………………… 49
2 ．金属コイル… ……………………………………………………………………………………… 51… ………………………………………………… 52
3 ．NBCA（n-butyl cyanoacrylate）

4 ．バスキュラープラグ…………………………………………………………………………… 53
2 ．ステントグラフト… ……………………………………………………………………………………… 54… ………………………………………… 54
1 ．胸部ステントグラフト内挿術（TEVAR）

2 ．腹部ステントグラフト内挿術（EVAR）……………………………………………… 54
3 ．末梢血管用ステントグラフト（バイアバーン）…………………………………… 54

3 症例に学ぶ止血のコツ… …………………………………………………………………………

57

Case 00… ……………………………………… 58
各症例の共通事項（本章の構成と見かた）

Case 01

肝細胞癌破裂… ………………………………………………………………………………… 61

Case 02

腎血管筋脂肪腫破裂…………………………………………………………………………… 65

Case 03

中結腸動脈瘤破裂……………………………………………………………………………… 69

Case 04

von Recklinghausen 病における動脈瘤破裂… ……………………………… 74

Case 05…………………………………… 79
膵頭部仮性動脈瘤破裂（正中弓状靭帯症候群）

Case 06… ………………………………………………………………… 87
十二指腸潰瘍出血（ 1 ）Case 07… ………………………………………………………………… 92
十二指腸潰瘍出血（ 2 ）Case 08

胃潰瘍出血………………………………………………………………………………………… 98

Case 09

大腸憩室出血… ………………………………………………………………………………… 104

Case 10……………………………………………… 110
慢性膵炎による仮性動脈瘤破裂（ 1 ）Case 11……………………………………………… 115
慢性膵炎による仮性動脈瘤破裂（ 2 ）Case 12

産科危機的出血… ……………………………………………………………………………… 120

Case 13

喀血…………………………………………………………………………………………………… 125

Case 14

凝固障害による出血…………………………………………………………………………… 130

Case 15

食道癌治療中の大量吐血… ………………………………………………………………… 134

Case 16…………………………………………………………………………… 139
胃癌術後出血（ 1 ）Case 17…………………………………………………………………………… 143
胃癌術後出血（ 2 ）Case 18…………………………………………………………………………… 151
胃癌術後出血（ 3 ）Case 19

膵臓癌術後ドレーン刺入部出血… ……………………………………………………… 156

Case 20

血管造影後穿刺部出血… …………………………………………………………………… 160

VI

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Case 21

腎生検後出血… ………………………………………………………………………………… 165

Case 22

心肺蘇生後血胸… ……………………………………………………………………………… 169

Case 23… …………………………………………………… 174
骨盤骨折による後腹膜出血（ 1 ）Case 24… …………………………………………………… 178
骨盤骨折による後腹膜出血（ 2 ）Case 25… …………………………………………………… 183
骨盤骨折による後腹膜出血（ 3 ）Case 26… …………………………………………………… 188
骨盤骨折による後腹膜出血（ 4 ）Case 27… ……………………………………………………… 195
脾損傷による腹腔内出血（ 1 ）Case 28… ……………………………………………………… 200
脾損傷による腹腔内出血（ 2 ）Case 29… ……………………………………………………… 206
脾損傷による腹腔内出血（ 3 ）Case 30… ……………………………………………………… 211
脾損傷による腹腔内出血（ 4 ）Case 31… ……………………………………………………… 217
肝損傷による腹腔内出血（ 1 ）Case 32… ……………………………………………………… 221
肝損傷による腹腔内出血（ 2 ）Case 33… ……………………………………………………… 226
腎損傷による後腹膜出血（ 1 ）Case 34… ……………………………………………………… 232
腎損傷による後腹膜出血（ 2 ）Case 35

副腎損傷による後腹膜出血………………………………………………………………… 238

Case 36…………………………………………………… 243
軟部組織損傷による皮下血腫（ 1 ）Case 37…………………………………………………… 247
軟部組織損傷による皮下血腫（ 2 ）Case 38

肋間動脈損傷による血胸… ………………………………………………………………… 252

Case 39下横隔動脈損傷による血胸………………………………………………………………… 258

Case 40

顔面骨折による顔面出血… ………………………………………………………………… 264

Case 41…………………………………………………………………………… 267
椎骨動脈損傷（ 1 ）Case 42…………………………………………………………………………… 274
椎骨動脈損傷（ 2 ）あとがき… ………………………………………………………………………………………………………………… 281
カラー写真一覧… ……………………………………………………………………………………………………… 282
索引…………………………………………………………………………………………………………………………… 284

Memo

仮性動脈瘤と血管外漏出像との違い… …………………………………………………… 14動脈優位相で撮影する方法……………………………………………………………………… 15
damage control surgery（DCS）とは？…………………………………………… 24
その他の領域の塞栓術について……………………………………………………………… 202
CT 施工時のアーチファクト…………………………………………………………………… 211
画像診断の重要性…………………………………………………………………………………… 262

VII

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1

救急診療の流れ1．外傷診療の流れ
外傷診療は JATEC（Japan Advanced Trauma Evaluation and Care）1 ）に沿って行うのが基本である．本項でもその要点を述べる．
外傷患者が搬入されるという情報が入った際には，準備の段階から十分に行えるかどうかが救命への鍵となる．どのような受傷機転の患者が，どのような状態で搬送され，どのような損傷が想定され，そのためにどのような準備を行うのか，情報を共有
し受け入れ体制を確立する．止血治療を含めた治療介入のために手術室や血管造影室の確認を行うだけでなく，その手技を行う人材確保を行う必要がある．
外傷治療における IVR（interventional radiology）の役割は年々増している 2 ）ものの，有効に活用するためには，ハード面の整備だけでなく，ソフト面の整備も必要である．

Primary survey
１．第一印象救急車が病院に到着すると，救急車から降りて初療室に搬入されるまでの間に第一印象を確認する（図 1 ）．気道・呼吸・循環・意識のどこに異常があって，重症か否かを判断する．
気道に関しては，舌根が落ちたりしていないか，救急隊が下顎挙上をしていないと閉塞しているようであれば異常と考える．呼吸に関しては，促拍していないか，胸郭がきちんと挙上しているかを目視しながら確認する．気道の評価を確認しながらの呼吸の確認になるため，傷病者の顔面に頬および耳を近づけて確認しながら視線は胸部ということになる．
循環に関しては，橈骨動脈に触れて，脈の触れが強いのか弱いのか，速いのか遅いのか，皮膚が冷たく湿っていたりしないかを確認する．意識の確認は，気道の評価の際に話しかけるので，意識障害があるかどうかを判断できる．
上記に関して，ほぼ同時に観察することになるため，その観察する姿勢は図 1 のようになる．初療室で診療開始後，詳細な ABCDE アプローチを行う．すなわち気道，

2

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1 救急診療の流れ

1
救急ＩＶＲと止血術

図1

第一印象を確認するときの姿勢

呼気が頬にあたる感覚や聴覚（発声の有無）で気道開通の有無・意識状態を確認し，視覚で胸郭の動きから呼吸状態を確認し，触覚で循環状態を確認する．実際には感染防護を行っているので，マスクや手袋，ガウンをしている状態で行う．

呼吸，循環，意識障害を詳細に評価し，必要に応じて処置を行う．
２．気道の評価・処置
気道の開放は，発声ができていれば，それで確認は充分である．発声がない場合は，口腔内の液体貯留を示唆するような「ゴロゴロ」音や，舌根沈下を示唆するような音が聞こえないか確認する．
気道閉塞の可能性があれば経口気管挿管を試みる．経口気管挿管が困難であれば，輪状甲状間膜切開を行うことで気道を確保する．そのための器具を初療室に用意しておく必要がある．
また，必要に応じて鎮静のうえ，気管挿管を行うことがあり，救急隊情報から気道閉塞の可能性が考えられるならば鎮静剤がすぐに使えるように準備しておくことが必要である．
３．呼吸の評価・処置
呼吸状態の異常は，視診による呼吸数，呼吸補助筋の使用，胸郭の挙上，聴診による呼吸音の確認，打診による前胸部での鼓音・側胸部での濁音，触診での轢音・皮下気腫，数値による酸素飽和度などで判断する．
酸素投与下であっても，酸素化が不良であれば気管挿管を考慮しなければならないが，その際には気道の評価・処置と同様に鎮静剤や筋弛緩剤を使用して，気管挿管の3

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必要があるか判断する．
また，緊張性気胸や大量血胸が示唆される場合は，換気できる肺胞が減少してしまうため酸素化が得られない．胸腔ドレーンを挿入することで，換気できる肺胞を確保し，胸腔内圧を下げることで静脈還流を改善させる．
4．循環の評価・処置
外傷における循環の異常は主として出血性ショックであり，ショックは単なる血圧の数字で見るものではなく，皮膚の状態・脈拍・意識の変容（不穏）などから末梢循環不全を認知する．
ショックを認知すれば末梢静脈から急速輸液を開始する．近年では早期に輸血を開始することの有用性が判明しており3, 4 ），当然，その際には血液型は判明していない
ため異型輸血を開始することになる．そのため，事前に院内での倫理委員会で承認を得ておく必要がある．
ショックの原因として，その場で施行できる画像検査を行う（図 2 ）．

FAST胸部単純 X 線

図2

骨盤単純 X 線

循環評価のための画像検査

出血源として，筋肉内や外表への出血は身体所見から確認することができる．体腔内への出血は身体所見で確認できないので，画像検査を行う．胸腔内への出血は，胸部単純 X 線写真で確認し，後腹膜腔への出血の原因として一番多い骨盤骨折の有無を
骨盤単純 X 線写真で確認する．腹腔内への出血は超音波検査を用いて確認する．超音波を用いれば，大量血胸も確認することができる．また，出血性ショック以外に閉塞性ショックの一つである心タンポナーデの有無も超音波検査で確認することができる．
こ の よ う に 超 音 波 検 査 で は 焦 点 を 絞 っ て 異 常 を 評 価 す る た め，FAST（focused
assessment with sonography for trauma）と呼ばれる．
輸液・輸血で循環状態が安定した場合は，次の意識障害の評価を行うが，循環状態が安定しなかった場合は，その安定化を図るために止血術へ移行しなければならない．

4

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1 救急診療の流れ

それまでの検査は胸部と骨盤の単純 X 線検査と FAST であり，血胸が主体であれば

1

開胸術，腹腔内出血が主体であれば開腹止血術，骨盤骨折が腫大であれば後腹膜パッ

救急ＩＶＲと止血術

キングや創外固定・経カテーテル的動脈塞栓術（Transcatheter arterial embolization：TAE）を行うことで循環状態の安定化を図る．
5．意識障害の評価・処置
意識障害の評価の基本は，GCS（Glasgow Coma Scale）による意識の状態，瞳孔径と対光反射，麻痺の有無の 3 点セットで評価する．
GCS が 8 点以下の場合，診察中に急速に 2 点以上 GCS が低下する場合，瞳孔不同が存在したり麻痺が存在したりするなど，頭蓋内圧亢進を疑う所見が見られる場合は，「 切 迫 す る D」 と 呼 ば れ る． こ の「 切 迫 す る D」 が 存 在 す る 場 合 は，secondary
survey のはじめに頭部 CT を施行して，頭蓋内病変の有無を検索する．また，この際に，同時に体幹 CT も行うことは許容されている．
「切迫する D」が見られる場合は，気管挿管・secondary survey のはじめに頭部
CT・脳神経外科のコールという 3 点が必要である．
6．脱衣と体温管理
次いで全身を露出し，体表損傷の有無を評価する．体温のコントロールは止血に重要な要素の一つであるため体温を測定し保温に努める 5 ）．輸血を行う場合，濃厚赤血球輸血は 4 ℃で保存されているため，そのまま投与すると体温が下がることも考慮しなければならない．止血術として，特に IVR を選択する場合には，機器の関係で室内の温度が下がっていることが多いので，常に体温管理を意識していなければ，容易に低体温になり，lethal triad（表 1 ）に陥り，救命が困難になる可能性がある．
表1

lethal triad

低体温（hypothermia）

体温34.0℃以下

代謝性アシドーシス（metabolic acidosis）

動脈血 pH 7.2未満

血液凝固障害（coagulopathy）

PT，APTT が50％以上の延長

Secondary survey
１．CT 撮影「切迫する D」が見られる場合は，secondary survey のはじめに CT を施行する．
前述のごとく，全身 CT を行うことになることが多いが，移動に際して循環状態が維持できているか確認する必要がある．CT は，頭部単純 CT と体幹造影 CT が必要と考5

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えられる．造影するためには腎機能障害の有無を判断する必要があるが，近年では動脈血液ガス分析の際に，一緒にクレアチンの値を測定できる機械も存在している．それを用いれば， 1 ～ 2 分程度で腎機能障害の有無を確認することができる．造影剤により腎機能障害が出現する可能性があり，腎機能障害が存在していると，これを増悪させる危険性が高いため造影剤を使用できない．しかし，腎機能障害が完成している
維持血液透析中の患者では，逆にそれ以上腎機能障害を生じさせる可能性がないため，造影剤を使用することが可能である．
CT の情報は解剖学的損傷の有無・程度を客観的に示すことができるので，非常に有用な検査であるが，検査のために初療室を離れ CT を施行し，初療室に帰室するまでに通常15分前後を要する．したがって，CT を施行すると決断してから15分前後は治療を開始することができないということになるので，CT 施行の是非は十分に考えなくてはならない．ハイブリッド ER といわれる装備を有する施設ではこの限りではないが，少なくとも施設ごとに，CT に要する時間を計測して，どの程度治療が遅延するのか把握しておく必要がある．
2．CT 読影得られた CT 画像を短時間に有効に治療に活かすために効率よく読影することが必要とされる．その方法の一つとして 3 段階読影というのがある．まずは第 1 段階として，撮影中から撮像画面（コンソール）上で必要な項目だけを焦点を絞って読む方法
であり，焦点を絞って…ということから，FACT（focused assessment with CT fortrauma）（表 2 ）と呼ばれている．詳しくは JATEC のテキストなど1, 6 ）を確認していただきたいが，まずは緊急で処置・治療しなければいけない項目に絞って読影する．
これにより，CT 室から直接手術室へ移動するなどの判断が求められる．もっとも，「FACT が陰性であれば，緊急処置が必要な損傷はない」ということにはならない．
したがって CT 撮影し，初療室に帰室後に速やかに第 2 段階の読影を行う．
表2

FACT の観察項目

頭部

緊急減圧開頭を要するような頭蓋内血腫

大動脈弓部遠位 大動脈損傷や縦隔血腫
下肺野

肺挫傷，血気胸，心嚢血腫

骨盤底

腹腔内血腫

骨盤・椎体周囲 椎体周囲や後腹膜の血腫
腹部

実質臓器損傷や腸間膜内血腫

第 2 段階では，血腫とその内部の血管外漏出像やその後に悪化しうる，全身状態に影響を及ぼしうる，損傷などを評価する．この評価を行うために，医師のうちの 1 人

6

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1

手技の基本

1．準備
IVR を行う環境は施設によって大きく異なる．
手術室専属の看護師は，どの施設でも配置されていて，夜間休日でも手術室の看護師以外が器械だしを行うことは基本的にない．しかしながらカテーテル室の専属の看護師が配置されている施設は少数である．さらに，夜間休日にその専属看護師が院内に待機していることはまずありえない．そのため，緊急 IVR を行う場合には，慣れていない看護師が準備を行うことになる．
前述のごとく，緊急 IVR，特に外傷 IVR は止血までの時間が重要であり，準備のために時間を要してしまうことは出来るだけ避けなければならない．そのためにはいく
つかの工夫を行い，慣れていない看護師でもすぐに準備ができるよう，以下のように「時間を短縮するための工夫」が必要になる．
①一包化する
IVR で使用する資器材のうち，使用頻度が高く共通のものをある程度，一包化して管理することである．緊急 IVR になったら，その袋を開ければ，必要な物品を一通りそろえることができるようにする．そうすることで誰でも準備が早くなる．使用期限があるものや，衛生物品は時折，予定 IVR のものと交換しながら，期限切れにならないように気をつける必要がある．
②表示をわかりやすくする
カテーテル類やコイル類など棚置きのものに関しては大きく表示し，どこに何が置いてあるのかわかりやすいように表記する．また，関連して使うものは近くに配置して取りやすくなるように工夫するとよい．
③日常業務の一環として取り入れる
予定 IVR の介助に入ることができれば，緊急時でも対応が容易になる．施設によっては，救急外来とカテーテル室の看護師をローテーションすることにより，緊急時のカテーテル検査の介助を容易にしている．日常で物品の補充なども含めて，物品の配置などを身につけておくと，緊急時にも準備が容易になる．

26

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1 手技の基本④シミュレーショントレーニングを行う
年に数回で良いので，緊急 IVR の準備のシミュレーションを行う．これをビデオで録画し共有することで，シミュレーションに参加できなかった看護師も同様の効果が得られると思われる．もしくは借り物競争のように，緊急 IVR の物品をチームに分かれて取りに行くというような勉強会も有効と思われる．

2
止血術をマスターする

いずれにしても，緊急 IVR を行うと決めてから，「準備」が律速段階にならないよ
うに注意する．緊急手術というときに，即座に手術できる環境が求められるように，
緊急 IVR が必要と言ったときに即座に行うことができる環境が求められる．そのよ
うな体制作りには，医師だけでなく，看護師や診療放射線技師などの多職種の連携が必要である．

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2．消毒・局所麻酔
1．消毒
緊急 IVR の準備ができたら，消毒から開始することになる．どこを消毒するかは，
何をどのように検査・治療するかによって変わってくる．多くの場合は右大腿動脈からアプローチし，目的血管にカテーテルを進めることになる．事前の診察の中で，右鼠径部に大きな損傷がある場合，右大腿動脈の触知ができない場合（末梢動脈閉塞など ） に は， 左 大 腿 動 脈 か ら ア プ ロ ー チ す る こ と に な る． ま た， 術 前 に REBOA（resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta：大動脈内バルーン閉塞）が留置されている場合は，対側からアプローチすることになる．術中に REBOA を挿入することがあったり，両側大腿動脈からアプローチすることがあったり，片側からアプローチする際に血管内膜損傷を来してアプローチできなかったりと，様々な事象が起こりうるのが緊急 IVR である．したがって，消毒は両側鼠径部からアプローチ
する可能性があると考えて，広く消毒する（図 1 ）．

図1

消毒する範囲両側から穿刺する可能性があることから，両側の鼠径部を中心に消毒し，全体としては臍下部から大腿部付近まで消毒する．

外傷患者では，骨盤骨折に対して簡易骨盤固定具（サムスリング：図 2 ，ペルビッ
キー：図 3 ）を装着していることがある．これを外すと骨盤を固定する効果が消失
する．不安定型骨盤骨折の際に骨盤を固定することにより出血量を減弱できる可能性があり，緊急創外固定が可能であればこれが行われているが，多くの施設では，まず

28

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1 手技の基本

2

サムスリング

提供：アコードインターナショナル株式会

図3

止血術をマスターする

図2

ペルビッキー（カラー写真一覧参照）

提供：クロスウィルメディカル株式会社

社

IVR が行われている．しかしながら，単に IVR を行うよりも簡易骨盤固定を行いながら IVR を施行することが勧められる．簡易骨盤固定具の中でサムスリングは大転子にあわせてベルトを締める（図4a）．したがって，消毒する際にこれを外さなければならない．しかしながらペルビッキーであれば，ベルトが 2 本で大転子を外して固定するので鼠径部が空いており（図4b），消毒の際には骨盤の固定を行ったまま可能であり，IVR もそのまま施行できる長所がある．
上腕からアプローチすることもあるが，上腕からアプローチすると決めているので
a

b

×

図4

×

大転子と簡易骨盤固定具装着部位との関係

サムスリング（a）を装着するベルトの高さは大転子（白い枠）であり，穿刺部（×印）を覆うことになるが，ペルビッキー（b）の場合は 2 本のベルト（白い枠）であるため，ベルトを装着したまま消毒することが可能である．

29

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なければ，必要時に消毒すればよい．また開腹手術を併用して行う，骨盤パッキングを併用して行う，という可能性があるのであれば，これらの領域まで消毒しておくと，後々便利である．
2．覆布
消毒後に覆布をかけることになるが，血管造影用であれば，鼠径部に穴の開いたものを使用する．カテーテルが長いため，足側に長く広い覆布を用いることになる．これは予定 IVR と同様である．しかしながら，下肢が観察できなくなることに注意しなければならない．下肢の損傷からの出血が持続していたり，下肢動脈閉塞を来した
りしているのに，発見が遅れてしまう可能性がある．
外傷 IVR であれば術前の損傷の有無を十分に観察して，損傷の変化を予測して観察を行わなければならない．また，術中に REBOA を使用することになった場合，大腿動脈にシースを留置することになるが，これにより下肢が阻血になっていないか確認する．特に小児など体格が小さい場合は血管径も細いため，注意しなければならな
い．
3．局所麻酔局所麻酔に対するアレルギーの有無を術前に確認できないことも多々あるが，患者の意識がない状態であっても局所麻酔を行うように心がける．若年者の場合，血管が攣縮を生じやすくそれを防ぐためにも局所麻酔を行うとよい．局所麻酔する際に，穿刺部位の確認のために透視で穿刺針の位置を可能な限り確認する．確認することで，誤穿刺による合併症を防ぐことができる．

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本章の構成と見かた
・本章における症例に基づく解説は，以下のように構成されている・術前準備に関しては，本項目に共通する内容を記載したため，各症例では省略している．非常に重要な内容が含まれるため，十分理解したうえで各症例を参照いただ
きたい

Case 00
症例

各症例の共通事項

年代，性別，主訴●病歴●検査結果などの臨床情報

1．治療戦略
適応・IVR を行う適応があるか否かを吟味する・IVR に代わる止血手段（手術・内視鏡治療）の検討も必要である
術前準備❶責任血管の同定・推定：血腫の分布を確認，およびその周囲への血管を CT など
から確認して，責任血管の同定もしくは推測を行う❷解剖の把握：特に血管解剖を把握し，正常変異の有無を確認する．内因性疾患などで以前に血管解剖を行っている場合には，その際の血管造影が役立つ．血管解剖を把握するために CT を施行しているならば，PPP が有用である．
❸経路の確認：穿刺部位から損傷血管に至る経路を確認し，狭窄・閉塞の有無や壁在血栓などを確認する❹呼吸循環状態の把握：輸液の管理，輸血の準備を行う．呼吸状態が不安定である
ならば，鎮静および気管挿管を行い人工呼吸器管理とする．IVR を行う部位によっては，筋弛緩薬を用いた呼吸管理を行うことで，血管造影撮影時，呼吸停止を行うことで，詳細な画像評価が可能になる❺凝固能の確認：患者が凝固能を十分に有しているか否かは，止血効果に影響を与える．そのため，凝固能を確認する．具体的には，フィブリノゲン値を最重視する．フィブリノゲン低値（150mg/dL 以下）はフィブリン形成に支障をきたすため，新鮮凍結血漿（FFP）の輸血やフィブリノゲン製剤の投与を行う．ただし，

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Case 00

各症例の共通事項

フィブリノゲン製剤は，外傷性出血によるフィブリノゲン補充としては保険適応がないため，各施設における倫理委員会での承認が必要である．その他の値として PT-INR，FDP・D ダイマーや血小板数を目安にする．抗凝固薬としてワルファ
リンを内服中で PT-INR の値が延長していれば，ビタミン K 製剤を投与するが，補正には時間を要するため，プロトロンビン複合体濃縮製剤を用いるとよい．ワルファリンに代わって，近年では直接経口抗凝固薬（direct oral anticoagulants：
DOAC）を使用していることも多くなっており，その場合は PT-INR 値には基本的に反映されないので注意が必要である．DOAC の中にも中和薬が存在している薬剤も存在しているため，中和できるのであれば，これを投与することで凝固3能を是正する（ワルファリンはビタミン K の働きを阻害することで，それらを必症例に学ぶ止血のコツ

要としている凝固因子の働きを間接的に阻害し凝固作用を抑制しているので，「間接」経口抗凝固薬である．DOAC であれば，血液検査のモニタリング不要であり，食事制限「納豆など」や併用薬剤との相互作用も考慮不要である）．
FDP・D ダイマーは線溶系の指標であり，線溶が亢進している場合はフィブリン
血栓が分解され再出血を生じたり，フィブリノゲンが分解されてフィブリン血栓の形成抑制につながったりする可能性があるため注意しなければならない❻物品の準備：シースの種類や血管解剖に沿った形状のカテーテル準備．多くの場
合はマイクロカテーテルも使用するため，これの準備を行う．手技に応じて，ガ
イディングカテーテルを用いるので，その場合のカテーテルの準備も必要である❼塞栓物質の確認：ゼラチンスポンジ，金属コイル，NBCA の在庫の状態を確認する．それぞれの物質の特徴に関しては， 2 章「 2 ．塞栓物質，p.48」を参照のこと．NBCA を用いる場合は，混合するリピオドールやブドウ糖液なども準備する．塞栓物資の代わりにステントグラフトを考慮している場合には，これの在庫や取り寄せ可能か否か，これを使用する際に必要なガイディングカテーテルやガイドワイヤなども含めて準備しなければならない
戦術
具体的に，どのような手順でどのような手技を行うのか，術前に確認する．術者だ
けでなく，助手や介助に入る看護師や診療放射線技師との情報の共有によって，手技時間を短縮することができる

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2．実際の手技
本症例に対して具体的にどのような手技を行い，どのような所見が得られ，どのような治療を施行したのかを記載した
3．術後術後管理要点術後管理に関して，指標とすべき要点としては，以下の項目があげられる
・呼吸循環状態の変化：頻呼吸の出現，頻脈・血圧低下の出現に注意
・身体所見の変化：腹部の治療であれば，腹痛の出現・変化，腹腔内出血であれば腹部膨満，消化管出血であれば吐下血の出現，皮下出血であれば皮下出血の増悪
・検査所見の変化：血液検査（貧血の進行，凝固能の変化，造影剤使用による腎機能の変化，肝臓を塞栓しているなら肝機能の変化）
・その他：各疾患による注意点，症例による手技による注意点が存在するので病態に応じて注意点が存在
術後経過
本症例において，具体的な経過を記載し状況に応じて追加の治療に関して記載した

Point
本症例の IVR を行うにあたって，どのような点に配慮すべきか，どのような点がポイントになるのかを記載した

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Case 01

Case 01
症例

肝細胞癌破裂

肝細胞癌破裂70歳代，男性，上腹部痛，貧血の進行● C 型肝硬変，肝細胞癌にて通院加療中であった●これまでにも肝細胞癌に対して TACE 施行歴あり●腹痛で受診し，造影 CT（図01-1）で肝細胞癌破裂の診断で緊急 IVR となる●飲酒歴： 2 合/日● CT 施行時：意識 JCSⅠ-1，呼吸28/分，脈拍110/分，血圧104/82mmHg，体3

温36.2℃

症例に学ぶ止血のコツ●血液検査所見：WBC6200/μL，Hb8.6g/dL，Plt16.6万/μL，APTT26.8秒，PT-INR 1.2● CT 施行後に血圧50台まで低下し，緊急急速輸血，鎮静，気管挿管を行い血管造影室に入室

a

b

c

d

図01-1

造影 CT（造影動脈優位相：a～dの順に尾側）

肝臓（白点線）は萎縮しており，肝周囲には吸収値の高い腹水が認められる．特に肝左葉外側区周囲の腹水の濃度は高い．肝内には複数の多血性腫瘍が認められる（黒矢頭）．肝左葉外側
区 S2から突出する小さな腫瘍から血管外漏出像（白矢頭）が認められ，腹腔内に広がっている．
肝細胞癌破裂の所見である．

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1．治療戦略適応・肝細胞癌は多血性の腫瘍であり，門脈よりも肝動脈からの血流に富んでいる
・肝細胞癌が肝表面から突出していると破裂し，腹腔内出血になることがある・出血源検索として腹部造影 CT を施行すると責任血管が描出されやすい
・臨床所見や貧血の進行があるため止血術の適応である・背景疾患として肝硬変が存在していることが多く，開腹止血術は凝固能の点で推奨されないので IVR での止血が基本となる
術前準備❶責任血管の同定・推定：多発肝細胞癌の診断，および左葉外側区 S2の腫瘍からの血管外漏出像が認められる❷解剖の把握：正常変異なし．以前の血管造影の確認による血管解剖の把握❸経路の確認：右大腿動脈から肝動脈までの狭窄・閉塞は認められない❹呼吸循環状態の把握：JCS1で血管造影による撮影を行うとき，呼吸停止ができるのかどうかで判断する．息止めがしっかりできないようであれば，鎮静し気管挿管のうえ，筋弛緩薬を用いて治療を行う❺凝固能の確認：問題なし．その他の検査結果として肝機能の確認を行う❻物品の確認：Case 00参照
❼塞栓物質の確認：肝細胞癌破裂ではゼラチンスポンジ細片での塞栓が基本であり，セレスキューやジェルパートの在庫の確認
戦術❶腹腔動脈造影を行い，出血部位の確認と血管解剖の確認❷左肝動脈までマイクロカテーテルを進め，血管外漏出像の責任血管を同定❸ゼラチンスポンジ細片で責任血管を塞栓❹塞栓後，近位からの造影および別の血管から造影し，側副血行路での血管外漏出
像がないことを確認して終了
2．実際の手技（図01-2）❶腹腔動脈撮影をまず行い，肝左葉外側区からの血管外漏出像が認められた（白矢頭）❷マイクロカテーテルを左肝動脈まで誘導❸ゼラチンスポンジ細片で塞栓❹塞栓部近傍から造影して，血管外漏出像が消失していることを確認して終了

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Case 01

a

b

c

d

肝細胞癌破裂3
症例に学ぶ止血のコツ

図01-2

血管造影

腹腔動脈造影で肝内に腫瘍濃染（ac黒矢頭）と血管外漏出像（ac白矢頭）が認められる．
左肝動脈にカテーテルを進め造影（c）と血管外漏出像は明瞭化している．分枝の選択が困難であり，同部よりゼラチンスポンジ細片で塞栓した．
塞栓後の左肝動脈造影（d），腹腔動脈造影（b）では，血管外漏出像は消失している．

3．術後術後管理要点・呼吸循環状態の変化：Case 00参照
・身体所見の変化：Case 00参照
・検査所見の変化：肝不全に進行していないか確認すること
術後経過
呼吸循環状態は安定化し，肝機能は一時的に増悪したものの，その後改善傾向と認
め，退院となった．

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Point
●肝表面から肝細胞癌が突出していると破裂し，突然の腹痛を呈することがある．
造影 CT を施行しなくても，背景に肝硬変があり，超音波で腹水が貯留していること，腹水穿刺で血性であることを確認すれば，肝細胞癌破裂の可能性が高くなる．肝細胞癌が既知であれば，造影 CT を施行しなくても緊急 IVR の適応と考えることができる．造影 CT を施行することにより，複数の肝細胞癌のう
ち，どの肝細胞癌が破裂したのかを同定することが可能であり，本症例のように複数の腫瘍が存在している場合に治療のスピードを速めることが可能である．
●また，肝細胞癌破裂では，肝機能が低下していたり，腫瘍のサイズが大きかったり，腫瘍の数が多い予後不良といわれており1, 2 ），塞栓後にさらに肝機能が増悪し肝不全に陥ることがあり注意しなければならない．
●止血の方法としては，責任血管までマイクロカテーテルを誘導し，ゼラチンス
ポンジ細片で塞栓する．通常の TACE のように抗癌剤治療を含有させて治療を行う必要はない．またそのほかにも多血性腫瘍が存在している可能性が高いが，緊急治療では，まず破裂腫瘍の治療に専念する．循環状態が安定していることや肝機能の悪化がないことを確認して，後日そのほかの腫瘍に対する治療を行えばよい．
●ゼラチンスポンジ製剤としては，カテーテルでの止血という意味でセレスキューを用いるか，肝細胞癌の治療という意味でジェルパートを使用する．
●循環状態が安定していない場合は，気管挿管を行い，少なくとも呼吸状態が安定している状態で行う．筋弛緩薬を併用すれば，撮影時の呼吸停止も容易であり明瞭な画像が得られる．来院時の血圧に関して脈圧が減少していることおよび，頻呼吸が見られることからショックの兆候が存在していると考えるべきである．
参考文献
1 ）Zhang W, Zhang ZW, Zhang BZ, et al. Outcomes and prognostic factors of spontaneously
ruptured hepatocellular carcinoma. J Gastrointestinal Surg. 2019; 23: 1788-1800.
2 ）Aoki T, Kokudo N, Matsuyama Y, et al. Prognostic impact of spontaneous tumor rupture inpatients with hepatocellular carcinoma: an analysis of 1160 cases from a nationwide survey.
Ann Surg. 2014; 259: 532-542.

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Case 02

Case 02症例

腎血管筋脂肪腫破裂

腎血管筋脂肪腫破裂

40歳代，女性，下腹部痛●結節性硬化症，両側腎血管筋脂肪腫にて他院通院加療中であった●当初は間欠的な腹痛であったが，市販の鎮痛薬で改善せず，持続性になったた
め救急車で搬送された●既往歴：乳癌（当院にて乳癌の術前精査で造影 CT を施行したことがある）●CT施行時：意識清明，呼吸24/分，脈拍80/分，血圧90/72mmHg，体温36.1℃

3●血液検査所見：WBC5800/μL，Hb6.8g/dL，Plt24.2万 /μL，APTT32.4秒，症例に学ぶ止血のコツ

PT-INR 1.1●造影 CT（図02-1）による腎血管筋脂肪腫破裂の診断で緊急 IVR となる

a

b

c

d

e

f

図02-1

造影 CT（造影平衡相：a～fの順に尾側）

左腎周囲には脂肪濃度を含む腫瘤影が認められ（白点線），内部に仮性動脈瘤が認められる（d白矢頭）．内部には血腫が認められ，腎血管筋脂肪腫の破裂と診断される．以前の CT（図の提示なし）と比較して，腫瘍のサイズが大きくなっており，血腫の影響と考えられる．

1．治療戦略適応・腎血管筋脂肪腫は良性腫瘍であるが，時に破裂する多血性の腫瘍である・出血源検索として造影 CT を施行すると責任血管が描出されやすい
・造影 CT では仮性動脈瘤が認められることがある・本症例では臨床所見や貧血の進行があるため止血術の適応である

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・繰り返し出血する可能性があり，腎機能維持のためには局所で制御する必要があり，IVR での止血が基本となる
術前準備❶責任血管の同定・推定：CT から腎動脈のどの分枝から出血しているか確認する❷解剖の把握：腎動脈は左右 1 本ずつであった❸経路の確認：右大腿動脈から腎動脈まで狭窄・閉塞なし❹呼吸循環状態の把握：意識清明であり，現時点で問題なし❺凝固能の確認：問題なし❻物品の準備：Case 00参照
❼塞栓物質の確認：ゼラチンスポンジ製剤，コイル，NBCA いずれも使用する可能性あり
戦術❶左腎動脈の選択はシェファードフック型のカテーテルを選択し，腎動脈を造影❷末梢までマイクロカテーテルを進め，血管外漏出像の責任血管を同定❸金属コイルで責任血管を塞栓❹近位からの造影し，側副血行路での血管外漏出像がないことを確認して終了
2．実際の手技（図02-2，3）❶左腎動脈造影をまず行い，左腎からの血管外漏出像を確認した❷マイクロカテーテルを責任血管まで誘導❸マイクロコイルで塞栓❹塞栓部近傍から造影して，血管外漏出像が消失していることを確認して終了

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Case 02a

腎血管筋脂肪腫破裂b3
症例に学ぶ止血のコツ

図02-2

血管造影①

左腎動脈造影で腎動脈末梢に血管外漏出像（a白矢頭）が認められる．末梢までマイクロカテー
テルを進めて造影すると仮性動脈瘤（b黒矢頭）とその先の血管外漏出像（b矢印）が確認でき，これをマイクロコイルで塞栓した．

a

図02-3

b

血管造影②

腎動脈末梢の責任血管をコイル塞栓術後に腎動脈本幹から造影すると，コイル（矢印）により末梢の分枝は消失しており，仮性動脈瘤は描出されていない．腫瘍自体は造影効果あり．

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3．術後
術後管理要点・呼吸循環状態の変化：Case 00参照
・身体所見の変化：Case 00参照
・検査所見の変化：腎機能の悪化に注意
・その他：疼痛管理
術後経過
術後貧血の進行なく，疼痛も自制内で， 3 日後に軽快退院となった

Point●内臓腫瘍の中で，破裂し出血する 2 大腫瘍は「肝細胞癌と腎血管筋脂肪腫」である．肝細胞癌は腹腔内出血を来すが，腎血管筋脂肪腫は後腹膜に存在しているので，後腹膜腔に出血する．したがって，出血は腹腔内出血ほど広がらない
ことが多い．腎血管筋脂肪腫の存在自体は，CT で脂肪を伴う腫瘍であるため診断は容易である．結節性硬化症に腎血管筋脂肪腫が50％程度認められており1, 2 ），両側性で腫瘍が大きいことが多い．
● IVR は，部分切除術と同様に腫瘍を縮小化させる治療として用いられることがあるが，出血した場合は通常は，TAE が第一選択となる．正常血管を塞栓してしまうと腎機能が低下してしまうため，腫瘍血管を選択して塞栓することが重要である．動脈瘤を形成している場合は，金属コイルでピンポイントに塞栓するが，ゼラチンスポンジ細片や NBCA，エタノールを塞栓物質として用いる．
エタノールでは，逆流を防ぐためにバルーン閉塞下での塞栓も有用であり，エタノールは X 線で不可視のためリピオドールと混合して X 線で透視が可能なようにする．その混合比はエタノールの濃度を保ちつつ X 線で見られる程度が良
く，様々な報告があるが，エタノール：リピオドール＝ 6 ： 1 程度が良いとされる 3 ）．
●腎臓の内部は，終動脈であるため腎臓自体に他臓器から血流が回り込むことはないが，腫瘍動脈自体は内部で交通していることがありうる．
参考文献
1 ）Rakowski SK, Winterkorn EB, Paul E, et al. Renal manifestations of tuberous sclerosis
complex: Incidence, prognosis, and predictive factors. Kidney Int. 2006; 70（10）: 1777-82.
2 ）Wataya-Kaneda M, Tanaka M, Hamasaki T, et al. Trends in the prevalence of tuberous
sclerosis complex manifestations: an epidemiological study of 166 Japanese patients. PLoS One.
2013; 17; 8（5）: e63910.
3 ）Sanampudi S, Raissi D. Optimal ethanol-ethiodol emulsion ratio in renal angiomyolipoma
embolization: A question that remains unanswered. J Clin Imaging Sci. 2019; 24; 9 : 16.

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著者プロフィール

船曵知弘（ふなびき・ともひろ）
済生会横浜市東部病院 救命救急センター長
兼 救急科部長・横浜市重症外傷センター長【略歴】
1997 年：慶應義塾大学医学部卒，同大学病院研修医 救急部所属，放射線科研修
1999 年：慶應義塾大学医学部 救急部 専修医2001 年：国立病院機構災害医療センター 放射線科 医員
2004 年：慶應義塾大学医学部 救急医学 助教
2007 年：済生会横浜市東部病院 救急科 医長（2015 年から副部長，2017 年から部長）
2008 年：慶應義塾大学医学部 非常勤講師（2020 年から非常勤講師：救急医学）（兼任）
2017 年：島根大学 嘱託講師（医学部 Acute Care Surgery 講座）（兼任）
2020 年：現職【資格・役職等】
日本救急医学会 救急科指導医・専門医，日本医学放射線学会 放射線診断科専門医，日本外傷学会 外傷専門医，
日本インターベンショナルラジオロジー学会 専門医，日本腹部救急医学会 腹部救急認定医，日本 DMAT
隊員（統括資格）
日本救急医学会評議員，日本救急医学会関東地方会幹事，日本外傷学会理事，日本腹部救急医学会評議員，
日本救急放射線研究会理事，日本インターベンショナルラジオロジー学会代議員，日本外傷診療機構（JTCR）
理事，Advanced Medical Imaging 研究会世話人，DIRECT 研究会代表幹事

救急 IVR

止血術

2021 年 3 月 1 日

完全マスターガイド

第 1 版第 1 刷 Ⓒ

著者……………船曵知弘

FUNABIKI, Tomohiro

発行者…………宇山閑文
発行所…………株式会社金芳堂〒 606-8425 京都市左京区鹿ヶ谷西寺ノ前町34番地
振替01030-1-15605

電話075-751-1111（代）https://www.kinpodo-pub.co.jp/
組版……………株式会社データボックス
装丁……………HON DESIGN
印刷……………モリモト印刷株式会社
落丁・乱丁本は直接小社へお送りください．お取替え致します．
Printed in Japan
ISBN978-4-7653-1852-5＜（社）
出版者著作権管理機構 委託出版物＞
本書の無断複写は著作権法上での例外を除き禁じられています．複写される
場合は，その都度事前に，（社）出版者著作権管理機構（電話 03-5244-5088，
FAX 03-5244-5089，e-mail: info@jcopy.or.jp）の許諾を得てください．
◉本書のコピー，スキャン，デジタル化等の無断複製は著作権法上での例外を除き禁じられています．本書を代行業者等の第三者に依頼してスキャンやデジタル化することは，たとえ個人や家庭内の利用でも著作権法違反です．

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