NASIC 使用欄（書き込み禁止）
物件名

部屋番号

入寮日

退寮予定日

龍谷大学留学生寮入居申込書
Ryukoku University Student Dormitory Application Form (交換留学生用 for Exchange Students)

1．氏

名 Name：

漢字 Kanji

姓 Family Name

写真貼付欄 Please Attach Photo

名 Given Name(s)写真貼付欄
Please Attach Photo
最近3ヶ月以内に撮影した上半身正面脱帽のもの。カラー・白黒いずれも可。裏面に名前を記入すること。

カタカナ Katakana
ローマ字又はピン音 Romanization(Actual Spelling) or Pinyin(for Chinese Applicants)
2．派遣元大学 Home University Name

The photo has to be taken
within 3 months.
The background should beblank, with no shadows.
The full face, with eyes
open, is shown. Please write
your name on the back

(4cm×3cm)

Desire for Accommodation
3．入寮希望有無）（※ガイドに記載の「龍谷大学国際交流会館・留学生寮利用規則」を読んだ上で、回答してください。
(※Please be sure to fill out the information below AFTER reading the “General Rules of Ryukoku University’s
International Student Dormitories”, included in the application download set.)

入寮を希望しますか？
はい YesWould you like to have a student room?

いいえ No →7「日本での住所」に記入すること

If “No”, Please fill in #7 with your address in Japan.
※寮・部屋は、大学側によって決定され、原則変更できませんのでご了承下さい。
Dormitories and rooms will be allocated by Ryukoku University and we do not accept specificroom requests or requests for room changes after assignment.

4．現住所 Home Country Address/Current Residence：

E-mail:

電話（℡）:

5．国 籍：

生年月日：

Nationality

6．性 別 Gender ：結 婚 Marital Status：

Date of Birth （Year独身 Single/Month/Day）

既婚 Married

7．日本での住所（3 で NO と答えた人のみ）Only for those who answered “NO” for Question 3.
住所 Address in Japan：〒E-mail:
8．本国緊急連絡先（必ず記入すること）

電話（℡）:

Emergency Contact in your Home Country (** Required**)

氏 名Name：
現住所 Address：

本人との関係
Relationship to the Applicant：

電話（℡）:
上記の通り相違ありません。I HEREBY DECLARE ALL INFORMATION CONTAINED IN THIS APPLICATION TO BE TRUE AND CORRECT TO THE BEST OF
MY KNOWLEDGE. .ご記入頂いた情報は、留学生寮及びグローバル教育推進センター事務部から連絡するとき以外の業務には使用しません THE
INFORMATION CONTAINED IN THIS APPLICATION WILL BE USED SOLELY FOR STAFF AT THE CENTER FOR THE PROMOTION OF GLOBALEDUCATION (R-GLOBE) OFFICE TO CONTACT APPLICANTS REGARDING THEIR APPLICATION . IT WILL NOT BE USED FOR ANY OTHER PURPOSE.

留学生寮事前調査について

学生氏名:

出身大学名:

交換留学生が居住する留学生寮は原則として、ミトラ館、りゅうこく国際ハウス、龍谷会館（男子のみ）となります。
寮費免除の方はツインの入寮となります。
個別に配慮が必要な場合は、下記の個別事情記入欄に記入してください。なお、部屋割りについては希望に添えない場合がありますので、予めご了承ください。
【質問事項】
1部屋希望に☑を記入して下さい。 ※寮費は変更する場合がありますミトラ館

シングル（寮費：40,000 円／光熱水費：10,000 円）予定

りゅうこく国際ハウス

シングル（寮費：30,000 円／光熱水費：10,000 円）予定

りゅうこく国際ハウス

ツイン（寮費：18,000 円／光熱水費：6,000 円） 予定

龍谷会館

シングル（寮費：25,000 円／光熱水費： 8,000 円）予定

※男子寮・半年のみ入寮可

いずれも可
なお、個別に配慮が必要な場合は、下記の個別事情記入欄に記入してください。
【個別事情等記載欄】

以 上

DORMITORY ROOM PREFERENCE QUESTIONNAIRE

Student Name:

Home University Name:

Exchange Students will be allocated rooms at Mitra-kan, Ryukoku International House, and RyukokuKaikan (Males Only).
Those who have a dormitory fee waiver will be assigned to a twin room.
If you have a condition that requires special consideration, please write it in the box below. Please notethat even in this case, we may not be able to grant your request. Thank you very much in advancefor your understanding.

【Please indicate your room preference with a check mark ☑. 】: **Please note that dormitory fees are subject tochange.
Mitra-Kan Single Room (Monthly Rent: 40,000JPY+ Utilities Fee 10,000JPY/month)
Ryukoku International House Single Room (Monthly Rent: 30,000JPY + Utilities Fee 10,000JPY/month)
Ryukoku International House Twin Room(Monthly Rent: 18,000JPY + Utilities Fee 6,000JPY/month)
Ryukoku Kaikan Single Room (Monthly Rent: 25,000JPY + Utilities Fee 8,000JPY/month)(Males, One Semester Only)
Any of the above are acceptable.

●Please explain any conditions which require special consideration.

關於留學生宿舍的問卷調查

學生姓名:

所在大學名:

我們將提供密特拉馆、龍谷國際之家或龍谷會馆（男生宿舍）給交換留學生使用。
如果您有特殊情況需要入住單人房，請將您的具體情況填入下表。房間安排的結果若與您所希望的不盡相同，還請諒解。注：僅向宿舍費免費的同學提供雙人房。如果有特殊情況需要申請單人房的，需要自己支付差價部分。
【問卷內容】
1．選擇您希望入住的房型。

※宿舍费用可能会有变动。
密特拉馆 單人房（房費：40,000 日元／水電費：10,000 日元）暂定
龍谷國際之家 單人房（房費：30,000 日元／水電費：10,000 日元）暂定
龍谷國際之家 双人房（房費：18,000 日元／水電費：6,000 日元）暂定
龍谷會馆 單人房（房費：25,000 日元／水電費： 8,000 日元）（男生宿舍）暂定 仅限入住半年
兩者都可以依照您的自身情況，有特别需要入住单人房的，請將您的具體情況填入下表。
【個別情況記載欄】

以 上