信州医誌，71⑹：411～414，2023

Atezolizumab 投与で腫瘍が縮小したことにより大量喀血した肺腺癌の１例
金山理紗
生山裕一

牛 木 淳 人＊
立石一成

赤羽順平
花岡正幸

信州大学医学部内科学第一教室

A Case of Lung Adenocarcinoma with Massive Hemoptysis Due toTumor Shrinkage after Administration of Atezolizumab
Risa Kanayama, Atsuhito Ushiki, Jumpei Akahane
Yuichi Ikuyama, Kazunari Tateishi and Masayuki Hanaoka
First Department of Internal Medicine, Shinshu University School of Medicine
The case is a 68-year-old man. He was treated with fourth-line atezolizumab for adenocarcinoma of the leftupper lobe of the lung and achieved tumor shrinkage. Hemoptysis began on day 6 of the third course, and he was
intubated and ventilated. Angiography revealed that the left bronchial artery and left internal thoracic artery
formed a shunt with the pulmonary artery, which was thought to be the source of the bleeding. It is thoughtthat the tumor formed a shunt because it invaded the blood vessel. Transcatheter arterial embolization was per­formed at the same site and hemostasis was achieved, suggesting that the significant shrinkage of the tumor
caused by atezolizumab may have contributed to the massive hemoptysis. Shinshu Med J 71 : 411―414, 2023
(Received for publication June 19, 2023 ; accepted in revised form August 1, 2023)
Key words : lung cancer, immune checkpoint inhibitor, hemoptysis, transcatheter arterial embolization
肺癌，免疫チェックポイント阻害薬，喀血，気管支動脈塞栓術

Ⅰ はじめに
原発性肺癌における喀血の頻度は５～41 ％といわ1）

生活歴：喫煙歴１日20本×47年（20歳-66歳），飲酒歴ウイスキー１杯を毎日。
現病歴：健診の胸部Ｘ線写真異常を契機として，Ｘ-２年れている 。今回，我々は programmed cell death-

７月に左上葉肺腺癌（cT4N3M1c，Stage IVB，EGFR

ligand 1（PD-L1）が低発現の肺腺癌に対して，４次L858R 陽性，PD-L1 Tumor Proportion Score：TPS＜

治療で atezolizumab を投与後，腫瘍が著明に縮小し１％）と診断された。３次治療まで行われたが，胸部たことにより喀血を起こした症例を経験したので報告

Computed Tomography（CT）（図１ａ，ｂ）で原発する。

巣が増大していたため４次治療の atezolizumab が導Ⅱ症

例

３コース目 day 6より少量の喀血が出現したため，当院へ入院した。

症例：68歳，男性。

入院時身体所見： 身長172 cm， 体重91 kg， 体温

主訴：喀血。

＊

入された。これまでの経過中血痰などはなかったが，既往歴：Bell 麻痺。

36.5 ℃，血圧138/81 mmHg，脈拍80/分・ 整，呼吸常用薬：デキストロメトルファン。

数12回/分，SpO2 92 ％（室内気），眼瞼結膜貧血なし，Corresponding author：牛木淳人
松本市旭３-１-１

信州大学医学部内科学第一教室

E-mail : atsuhito@shinshu-u.ac.jp

No. 6, 2023

〒390-8621

眼球結膜黄染なし，頸部リンパ節腫大なし，呼吸音両側で減弱，副雑音なし，腹部膨満・軟，圧痛なし，腸蠕動音正常，下腿浮腫なし。
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金山・牛木・赤羽ら

acbd

図１ 胸部 CT 検査像
ａ：アテゾリズマブ開始前の胸部 CT 肺野条件。左上葉に肺癌の原発巣である長径80 mm の腫瘤影を認める。
ｂ：アテゾリズマブ開始前の胸部 CT 縦隔条件。左上葉の腫瘤影の内部は一部低濃度領域を認める。明らかな粘液栓や無気肺を疑う陰影は認めない。
ｃ：喀血で入院時の胸部 CT。左上葉の肺癌は長径30 mm まで縮小している。腫瘍周囲に出血と思われるすりガラス影を認める。
ｄ：喀血で入院時の造影 CT。腫瘍内部に異常血管（矢印）を認めるが，明らかな体循環肺循環短絡は認めない。

検査所見：PT 11.5秒，APTT 26.2秒，白血球6,680/

左第２分岐部や左上葉支入口部に血餅による気道の閉

μL，Hb 12.8 g/dL，血小板22.7万/μL，TP8.1 g/dL，塞を認めた（図２）。血餅を吸引して内腔観察を行っ

ALB 4.3 g/dL，AST 53 IU/L，ALT 78 IU/L，Na

たが，気道内に活動性出血の原因となる病変はなく，

140 mEq/L ，Cl 109 mEq/L ，K 4.0 mEq/L ，LDH

止血薬による保存的加療を継続とした。しかし，その192 U/L，CRP 0.33 mg/dL，CEA 5.2 ng/mL，SCC

後も咳嗽や吸引刺激等で喀血を繰り返し，入院第4病

0.7 ng/mL

日に再度大量喀血した。血管造影を行ったところ，左画像所見：胸部 CT（図１ｃ）では左上葉の原発巣

気管支動脈 - 肺動脈シャントと左内胸動脈から腫瘍へは63 ％の縮小を認めた。腫瘍周囲にはすりガラス影の異常血管を認め，これらの部位からの出血が疑われを認めた。胸部造影 CT（図１ｄ）では明らかな体循た（図３）。 同部位に対し経カテーテル動脈塞栓術

環 - 肺循環短絡を認めなかった。

（transcatheter arterial embolization；TAE）を行っ

入院後経過：カルバゾクロムスルホン酸ナトリウムた。計３本の分枝に対して塞栓術を施行し，シャント水和物とトラネキサム酸の投与を開始したが少量の喀血流の途絶を確認し手技終了とした。TAE 後，再喀血が持続し，入院第２病日に大量喀血したため，気管血はなく経過し，入院第11病日に抜管，第23病日に退挿管人工呼吸器管理を開始した。気管支鏡検査では，院した。退院後，喀血することなく経過し，５次治療

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ol. 71ICI 投与後に喀血した肺腺癌

左 葉血餅

左 葉支
図２ 気管支内視鏡像
左上葉支から左第２分岐部にかけて血餅による気道の閉塞を認め，左下葉支にも垂れ込んでいる。

ba

図３ 経カテーテル動脈塞栓術前の血管造影像
ａ：左気管支動脈の血管造影。左肺動脈への短絡を認める（矢印）。
ｂ：左内胸動脈の血管造影。腫瘍への異常血管を認める（矢印）。

以降は atezolizumab を使用せずに化学療法を継続す

zumab 投与により，中枢側の腫瘍が著明に縮小し，ることができている。

その後喀血を起こした症例を経験した。原発性肺癌にⅢ 考察今回， 我々は肺腺癌に対して４次治療で atezoliNo. 6, 2023

おける喀血の頻度は５～41 ％といわれている1）。喀血
死をきたすことも稀でなく2），喀血の部位は気管支や空洞壁の血管にびらんを形成した部分3），あるいは癌413

金山・牛木・赤羽らの浸潤による肺動脈の破裂した部分4）等と記載されて治療 atezolizumab の３コース目 day 6より喀血が出現いる。本症例は腫瘍縮小による血管損傷が大量喀血のした。CT では左肺上葉肺門部の腫瘤は atezolizumab原因と考えられたが，このような機序で喀血をきたし導入前や，２コース前の CT と比較してサイズが著明た報告はまれである。に縮小していた。腫瘍周囲にすりガラス陰影や浸潤影さらに，免疫チェックポイント阻害薬（immune check­を認めたことから，出血の可能性が示唆された。血管point inhibitor：ICI）による有害事象の頻度は標準的造影を行ったところ，左気管支動脈 - 肺動脈シャント

5）な化学療法よりも少ないとされており ，喀血の頻度6）と左内胸動脈 - 肺動脈シャントからの出血が明らかとも高くはない。しかし，Wang ら は PD-L1高発現のなった。atezolizumab 投与により腫瘍が著明に縮小し肺腺癌に対して pembrolizumab 単剤療法を導入し，たことにより短絡路の血管が破綻して喀血が惹起され腫瘍縮小後に免疫チェックポイント阻害薬関連肺炎とたと推察された。PD-L1 TPS 低発現や atezolizumab

大量喀血を発症し死亡に至った症例を報告し，進行肺により腫瘍が縮小して喀血を起こした症例はいまだ報癌での ICI に起因する喀血は懸念に値することを提示

告されていないが，ICI 治療により腫瘍が急速に縮小7）している。さらに Artal-Cortés ら は肺動脈浸潤を伴した場合は血管の破綻が惹起されて大規模な喀血につう左肺門部の肺腺癌（PD-L1高発現）に対して pem­

ながる可能性があると考えられる。

brolizumab 投与後15日目に大量喀血で死亡した症例Ⅳを報告している。また Facchinetti ら 8）は PD-L1高発結語

PD-L1発現の有無に関わらず，中枢に存在したり，現で大型血管浸潤を伴う中枢型進行性肺腺癌に対して，pembrolizumab 初回投与５日後，致命的な喀血を起血管浸潤を伴う腫瘍が ICI 治療で急速に縮小しりするこした症例を報告している。PD-L1高発現が，ICI に場合には大量喀血を起こす可能性がある。したがってよる著明な腫瘍縮小に寄与し，さらにもともと血管浸そのような症例の患者が血痰の出現を訴えた場合には，潤を伴っていた腫瘍が縮小したことにより，致命的な迅速に血管造影などを行えるような準備を行い，入院気道出血を引き起こしたことが原因と考えられた。の上慎重に経過観察するなど検討を行う必要がある。

本症例は PD-L1 TPS＜１％と低発現であったが，４次文

献1） Blum MG : Clinical presentation of lung cancer. In : Shields TW, LoCicero J III, Reed CE, Feins RH (eds), GeneralThoracic Surgery, pp 1351-9, Wolters Kluwer Health, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 20092） Miller RR, McGregor DH : Hemorrhage from carcinoma of the lung. Cancer 46 : 200-205, 1980
3） Millard M : Lung, pleura and mediastinum. In : Anderson WED (ed), Pathology vol.2, 6th ed, p 970, Mosby, St.Louis,
19784） Spencer H : Pathology of the lung. 4th ed, p 923, Pergamon Press, Oxford, 1985
5） Chouaid C, Loirat D, Clay E, et al : Cost analysis of adverse events associated with non-small cell lung cancer
management in France. Clinicoecon Outcomes Res 9 : 443-449, 20176） Wang R, Li K, Pi J, Meng L, Zhu M : Cavitation and fatal hemoptysis after immunotherapy for advanced lungadenocarcinoma : A case report. Thorac Cancer 9 : 2727-2730, 2020
7） Artal-Cortés A, Felices-Lobera, Márquez-Medina D : Massive Hemoptysis after the First Administration ofPembrolizumab in a Strongly Positive, Centrally Located NSCLC. J Thorac Oncol 13 : e76-e77, 20188） Facchinetti F, Majori M, Sabato M, Gnetti L, Tiseo M : Early fatal hemoptysis after first-dose, first-line pembrolizumabin a central lung cancer : Did tumor shrinkage matter. Immunotherapy 11 : 161-166, 2019

（Ｒ 5. 6. 19 受稿；Ｒ 5. 8. 1 受理）

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