※県使用欄

第１号様式

神奈川県知事殿年月日

高校生等奨学給付金受給申請書
高校生等奨学給付金の受給を申請します。

※神奈川県は省略可〒

日中連絡が取れる電話番号

住所－－

申請者
(保護者等)□親権者（父）

ふりがな

氏名□親権者（母）□未成年後見人である里親□生徒本人）

高校生 □親権者（父）等との □未成年後見人
関係 □その他（□親権者（母）□未成年後見人である里親）□その他（ふりがな

申請者以外の保護者等

高校生□未成年後見人等との関係 □主たる生計維持者

氏名

次のいずれかの□に✔を記入してください。

□ 生活保護受給世帯□ 非課税世帯□ 家計急変世帯（【１】、【３】～【５】を記入。（【２】は記入不要））（【１】～【５】を記入。）（【１】～【５】を記入）【１】対象となる高校生等について
ふ り が な氏

昭和
生年月日名
学校コード※学校使用欄

在学
する
学校

年月日

平成
私学校の名称立107

麻布大学附属高等学校

2

☑全日制

課程
在 学 期 間年

月

学校名

過去の高等学校等における在学期間□通信制日～年

月

□定時制

年日

月年

月

□専攻科

日
在学中に給付金を受給した回数

課程～
立

年なし

１回

２回

３回

４回

不明

□

□

□

□

□

□日

【２】扶養親族の状況及び扶養誓約について＜誓約欄＞ 次の事項を必ず確認の上、□に✔を記入してください。
〔✔必須〕□ 次に記入した者は、「備考欄」の者と健康保険法等における扶養者と被扶養者の関係と同等の関係にあることを誓約します。

【１】との続柄

本人

氏

名

生年月日

職業・学校名・学年等

課程給付金の申請の有無

備考欄 ＜記入必須＞（扶養者に✔を記入してください）□申請者□申請者以外の保護者等□その他（）□ 有□ 無□申請者□申請者以外の保護者等□その他（）

□ 有
□ 無

□申請者
□申請者以外の保護者等□その他（）【１】に記入した高校生等【高校生等】 対象となる高校生等以外の高校生等を扶養している場合には、記入してください。
国公立

□兄 □弟
□姉 □妹

扶養
親族の状
況

私 立高校

年

国公立

□兄 □弟
□姉 □妹

私 立高校

年

□全日制
□定時制
□通信制
□専攻科
□全日制
□定時制
□通信制
□専攻科

【上記以外の兄弟姉妹】当該世帯に７月１日現在※、高校生等以外に、15歳（中学生を除く。）以上23歳未満の扶養されている兄弟姉妹がいる場合には、記入してください。 ※ 家計急変世帯対象給付は認定基準日現在
□兄 □弟
□姉 □妹

□申請者
□申請者以外の保護者等□その他（）

□兄 □弟
□姉 □妹

□申請者
□申請者以外の保護者等□その他（）【３】振込先口座
銀行・信用金庫
信用組合・農協

金融機関名
預金
種目

普通・当座
貯蓄

金融機関コード

口座名義人
（申請者）

口座番号

支店コード

本店・支店
本所・支所・出張所※カタカナで記入してください【裏面に続きます⇒】＜県使用欄＞□ 生業扶助未済額（□ 第１子□ 第２子円） 学校振込額（□ 通信・専攻科□ 不支給円） 個人振込額（受付日円）

【４】保護者等の収入の状況について（１）生活保護受給世帯①□ 生活保護受給証明書（生業扶助（高等学校等就学費）を受けていることがわかる証明書）を提出します。

②□ 対象となる高校生等の個人番号カード等の写しを提出します。

（２）非課税世帯(又は家計急変世帯)□ 課税証明書等を提出します。
□ 高等学校等就学支援金申請のために登録（提出）した個人番号（個人番号カード等の写し）を用いることに同意します。（個人番号カード等を提出次の者のする必要はありません。）□ 家計急変の状況の確認書類を提出します。
①□

親権者 （両親） ２名分

単身赴任の場合であっても、親権者２名分提出してください。

生徒が未成年（18歳未満）であり、親権者（両親）が２人存在する場合
親権者１名分（親権を児童相談所長、児童福祉施設の長が行う場合を除く。）
②

③
④

⑤⑥

□ ・離婚、死別等により親権者が１名の場合・親権者は２名いるが、ドメスティックバイオレンスや養育放棄、失踪等の事情によりやむを得ず、親権者の１人の課税証明書等を提出できない場合 など
親権者が存在せず、未成年後見人が選任されている場合□ 未成年後見人 （） 名分（複数選任されている場合は全員分）□

生徒の生計をその収入により維持している者 （以下「主たる生計維持者」という。）（両親等） ２名

生徒が在学中に成人した場合で、成人する直前の未成年の時点から申請の時点まで主たる生計維持者に変更がない場合
主たる生計維持者１名分・生徒が未成年だが、親権者又は未成年後見人が存在しない場合□ ・入学時点で生徒が成人であったが、主たる生計維持者が存在する場合
・生徒が成人であり、未成年の時点で親権者が１人だった場合・生徒が成人であり、未成年の時点で親権者又は未成年後見人が存在しなかった場合 など
生徒本人□ ・親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合で、生徒本人が成人に達している
場合 など（３） 次の理由により、個人番号カード及び課税証明書等を提出しません。
①□

所得確認の対象が生徒本人(親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合)であるが、未成年で道府県民税所得割・市町村民税所得割が課されるだけの収入を得ていないため【５】誓約・委任欄※申請者の氏名を記入してください。

次のことを確認し、誓約（委任）します。

申請者氏名 ＜記入必須＞（非課税世帯の方、生活保護受給世帯の方 共通）
・この申請書の記載内容は事実に相違ありません。また、この申請書に虚偽の記載があった場合は、知事の求めに従いその全額を即時返還します。
・私は神奈川県以外の都道府県に高校生等奨学給付金の申請は行っておりません。
・この申請の対象となる高校生等は、７月１日現在※、児童福祉法による児童入所施設措置費（見学旅行費又は特別育成費（母子生活支援施設の高校生等を除く。））の支弁対象ではありません。
※家計急変世帯対象給付は認定基準日現在
・授業料以外に学校へ納付する納付金等に未済があるときは、私が支給を受ける高校生等奨学給付金をその未済に充てることについて学校長に委任したので、奨学給付金を学校長に支払うことについて委任します。
（非課税世帯の方のみ）
・ 【１】で記入した申請対象の高校生等本人は、７月１日現在※、生活保護法（昭和25年法律第144号）第36条の規定による生業扶助を措置されていません。（対象となる高校生等が専攻科に在学する場合を除く）※家計急変世帯対象給付は認定基準日現在【学校使用欄】

次のことについて確認しました。
・ ☑２０２４年７月１日現在、＜学校受付印＞
年月日□年月１日現在、本校の☑全日制
□定時制
□通信制
□専攻科課程に在学します。

・ ☑ 就学支援金□ 学び直し支援金□ 専攻科支援金の受給権（補助要件を満たす）あり

・ 授業料以外の納付金等について

学校の名称☑ 未済なし□ 未済あり（円）学校長の氏名麻布大学附属高等学校

飯田 敦往

職印

学校の所在地〒 252-0206
神奈川県相模原市中央区渕野辺1-17-50※県外私立学校の場合、当欄に代えて在学証明書(第１号様式別添)の添付も可とする。

電話番号042-757-2403－－

※県使用欄第２号様式
申請者（保護者等）名

振込先登録用紙
高 校 生 等 名

次の内容が記載されている「通帳の写し」または「ネットバンキングの画面を出力したもの」を貼り付けてください（キャッシュカードの写しは不可）。
＜必要な内容＞ ※①～⑦が明記されているものを貼り付けてください。
①金融機関名②金融機関コード③支店名④支店コード⑤預金種目（普通・当座・貯蓄）⑥口座番号⑦口座名義人（フリガナ）

キャッシュカードの写しは不可＜留意事項＞〇御指定いただいた口座に神奈川県私学振興課から振り込みます。
〇本用紙に貼り付けた口座と同じ口座情報を申請書【３】振込先口座に記載してください。
〇ただし、授業料以外の納付金（ＰＴＡ会費、生徒会費など）に未済額がある場合は、奨学給付金を当該未済額に充てるため、在籍している学校に未済額分を神奈川県私学振興課から振り込みます。（未済がある場合は、奨学給付金を未済に充てる旨の委任状（未済用）を学校長あてに提出してください。）〇御指定いただいた口座に、申請後、解約・名義変更を行った場合は、速やかに神奈川県私学振興課まで御連絡ください。

様式Ａ
家計急変理由書
令和年月日

保護者等氏名対象となる高校生等氏名学校名

次の理由により、保護者等全員の年収見込について、「都道府県民税・市町村民税所得割が非課税である世帯」に相当することとなったため、神奈川県高校生等奨学給付金（家計急変世帯対象給付）を申請します。
家計急変世帯対象給付に係る提出書類一式の記載内容は事実に相違ありません。

（自署 申請者）（自署 申請者以外の保護者等）
１

家計急変の事由発生日（令和５年１月以降）

令和※

年月日

事由発生日とは離職であれば「離職日」、廃業であれば「廃業日」、給与所得者の収入減であれば「給与の支給日」、個人事業者の収入減であれば「売上締日」、離婚であれば「離婚届が受理された日」、その他であれば「事由が発生した日」を記載してください。

２ 申請理由該当するものいずれか一つに「○」をつけてください。
申請理由によって、発生事由を確認する書類（３提出書類一覧表参照）の提出が必要です。
①②③④（給与所得者）

解雇または減額等の場合（ただし定年退職は対象外）（個人事業者）

自ら経営する会社等の倒産または業績悪化等の場合
保護者等の離婚（死別）等により世帯収入が減少した場合（別居等によるものは対象外）
保護者等の傷病等により収入が減少した場合
その他（上記以外の場合はこの欄に理由を具体的に記載してください）⑤※

申請後に家計急変事由が解消され、住民税所得割非課税相当ではなくなった場合は速やかに申請書類の提出先までご連絡ください。

＜裏面に続く＞３

提出書類一覧表◎…提出必須〇…いずれかを提出

提出書類
１
２

高校生等奨学給付金受給申請書（第１号様式）

添付書類（いずれもコピーで可）・留意事項
在学証明書は、認定基準日（※１）を記載

振込先登録用紙（第２号様式） 振込口座番号等が分かる通帳ページ等の写しを貼付
給与所得者

３

家計急変理由書（様式 A）
右の書類を添付

個人事業者
離婚

４

△…該当する場合にのみ提出

家計急変前の収入証明書類◎◎

離職票、雇用保険受給資格者証、解雇通知書、減額通知書、診断書等
廃業等届、破産宣告通知書、公的支援金受給証
明書、診断書等〇

戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）、戸籍個人事項証明書（戸籍抄本）、離婚届受理証明書＜保護者等全員分（父母がいる場合、父母２名分）＞
令和６年度の市民税・県民税課税証明書◎

・勤務先作成の給与見込証明書（様式 B 又は勤務先作成の任意様式)（※２）
給与所得者＜勤務先が証明書を作成できない場合のみ＞
・申請者が作成した様式Ｂ及び

５

家計急変後の収入証明書類

・給与明細、賞与支給明細（※３）

右の書類を添付・税理士又は公認会計士作成の証明書（※２）

〇＜税理士又は公認会計士の作成した証明書の提個人事業者出ができない場合のみ＞
・申請者が作成した様式 C（様式Ｃ別添含む）
及び・帳簿等（売上・経費が分かるもの）（※３）

健康保険証等の写しの貼付台
６

紙（様式 D）

世帯全員分の健康保険証等◎

右の書類を貼付

７

収入状況申立書（様式 E）

無収入であることの証明の手立てがない方（※４）のみ提出△

８

委任状（未済用）

学校納付金に未済がない場合は不要△

９

委任状（権限委譲用）

振込先指定口座が保護者等や生徒本人の場合は不要△（※１）家計急変事由発生日が令和６年７月１日以前の場合は令和６年７月 1 日。令和６年７月２日以降の場合
は、家計が急変した月の翌月（家計急変事由発生日が月の初日である場合は、家計が急変した月）の１日。
（※２）令和６年１月から申請日の前月（家計が急変した月と申請日の属する月が同じ場合は当該月）までの証明が必要です。税理士・公認会計士に証明書の作成を依頼する際は、様式Ｃの記載内容を盛り込むよう依頼してください。
（※３）令和６年１月から申請日の前月（家計が急変した月と申請日の属する月が同じ場合は当該月）までの給与明細、賞与支給明細（個人事業主の場合は帳簿等）の提出が必要です。
（※４）退職後、再就職までの間に無職の期間があった方、専業主婦（夫）等様式Ｂ

給与所得者用給与（見込）

証明書
年月日

神奈川県知事 殿

事業主（雇主）住所
事業主（雇主）名印

次のとおり証明します。
職務内容

氏 名

急変までの実績額及び急変後の見込額を記載してください。
急変月
総支給額※家計が急変した月に〇１月支給（単位：円）
交通費等非課税額

２月支給
３月支給
４月支給
５月支給
給与等
年６月支給
７月支給
８月支給
９月支給
１０月支給
１１月支給
１２月支給

賞与等

月支給 実績・見込
月支給 実績・見込※ 日給（時給）の場合は、「総支給額」にその月の支給合計額を記載してください。
※ 賞与等が支給見込で金額が確定していない場合は、未記入としてください。

（A）

（Ｂ）

給与等合計円（交通費等非課税額除く）

給与月額平均（A） の平均円

（交通費等非課税額除く）（B） ×１２
（Ｃ）

(D)

年額換算円

賞与等合計円（交通費等非課税額除く）

課税標準（見込）額（Ｃ）＋（D）
円※令和６年１月から申請日の前月（家計が急変した月と申請日の属する月が同じ場合は当該月）まで記載してください。
注意：申請後に家計急変事由が解消され、住民税所得割非課税相当でなくなった場合は速やかに県までご連絡ください。

様式C

個人事業者用収入（見込）

申告書

年月日

神奈川県知事 殿

申請者住所氏 名

印

収入について次のとおり申告します。
急変までの実績額及び急変後の見込額を記載してください。
急変月
収入総額※家計が急変した月に〇（単位：円）
必要経費総額※

差引手取収入

１月支給
２月支給
３月支給
４月支給
５月支給
６月支給
年７月支給
８月支給
９月支給
１０月支給
１１月支給
１２月支給

※ 必要経費内訳が確認できる帳簿等のコピーを必ず提出してください。また、所得の種類が複数ある場合は、その内訳が分かるよう、「様式C 別添」についても作成・提出ください。
（A）

差引手取収入合計（Ｂ）

差引手取収入平均

（Ｃ）

年額換算

(D)

課税対象助成金合計円

課税対象助成金内訳※（A） の平均円（B） ×１２円円※ 課税対象助成金：小規模事業者持続化補助金、IT導入補助金 等

課税標準（見込）額（Ｃ）＋（D）
円※令和６年１月から申請日の前月（家計が急変した月と申請日の属する月が同じ場合は当該月）まで記載してください。
注意：申請後に家計急変事由が解消され、住民税所得割非課税相当でなくなった場合は速やかに県までご連絡ください。

○奨学給付金（家計急変世帯）における年収推計

様式C 別添この様式は、自営業等である保護者等に家計急変事由が生じ、家計急変支援の審査を行うにあたり収入証明書類として帳簿を提出する際に使用するものです（山林所得を除く）。対象者は、この様式とともに、帳簿の写しを提出してください。

収入証明書類の提出月数

生徒氏名：

家計急変者氏名：

家計急変者
生年月日：

年月日

家計急変事
由発生日：年月日

か月分

所得の種類

事業所名
（屋号）：

【上記「所得の種類」】欄に以下の種類を記入（所得の種類ごとに作成してください）
区 分

売 上所 得経 費（収入）①事業所得、②不動産所得、（売上－経費）③利子所得、 ④配当所得、 ⑤業務に係る雑所得

年月分円

年月分円

年月分円

【留意点】

年月分円

※本様式は所得の種類ごとに作成が必要です。

年月分円※審査は所得（売上－経費）で行います。その

年月分円

年月分円

年月分円成が必要です。

年月分円※専従者給与、役員報酬は給与所得になります

年月分円

年月分円

年月分円

合計円円

円

ため、帳簿から転記した売上・経費が分かるよ
う帳簿の該当箇所に印を付けてください。
※帳簿を提出する場合は、家計急変者ごとに作ので帳簿の提出は不要です。

様式Ｄ

給与所得者・個人事業主共通

令和

健康保険証等の写し貼付台紙

年月

学校名

世帯全員分の健康保険証等の写しを貼付してください。
記号、番号(枝番)、保険者番号を黒く塗り潰して提出。

〇健康保険証等の塗りつぶしの方法

・図のように記号、番号（枝番）、保険者番号を黒く塗り潰してください。

1/1日

様式Ｅ

神奈川県高校生等奨学給付金の申請に係る収入状況申立書
令和
神奈川県知事年月日

殿

神奈川県高校生等奨学給付金を申請するにあたり、無収入の期間について、次のとおり申立します。
１

無収入の期間

令和年月日

～

令和年月日

住民税の対象となる給与所得・事業所得・株式配当所得・不動産所得等その他のすべての所得に関し、上記期間について一切ないことを申し添えます。
２

この申立書の記載内容は、事実に相違ありません。また、この申立書に虚偽の記載があった場合には、知事の求めに従いその全額を即時返還します。

申請者氏名

様式Ｆ
令和年月

制服の再購入に係る誓約書
神奈川県知事殿

申請者住所：
申請者氏名：

下記の者について、着用を義務付けられている制服が、令和 年 月 日に発生したにより喪失（毀損）したことを誓約します。

対象生徒氏名在学する学校の名称
対象生徒との関係

制服の再購入に係る証明書

当校では生徒に制服の着用を義務付けており、今後の学校生活に支障が生じることから、上記の生徒については、再度、制服の購入が必要であることを証明します。

令和年月日

高等学校
学校長

担当課
連絡先日