※本資料は、令和５年11月27日以降に公告を行う総合評価方式の工事のみに適用されます。

20231031-03版

参考資料

申請時の注意事項※本資料は、申請時の注意事項を参考に示したもので、掲載している様式等については参考扱いとし、該当工事の公告資料を十分に確認し作成願います。
※原則として、様式の改変は認められません。記載項目が異なる場合はその様式に係る評価はなしとしますので注意してください。必ず公告時に配付される様式にて提出をお願いします。

令和５年11月
中部地方整備局
企画部技術管理課

申請時の注意事項－目次－
１．申請書等の提出について
２．別紙・様式一覧
３．入札説明書・様式対応表
４．【共通】注意事項
５．【様式個別】注意事項【様式 2-1】簡易技術資料【様式 3】参加を希望する工事一覧【様式 4】技術者チェックリスト【様式 5】技術者の能力【様式 6】特例監理技術者の配置を予定している場合の確認事項【様式 7】高度なマネジメント（事業促進PPP等）の実施実績【様式20】企業チェックリスト【様式21】企業の能力（S型段階選抜以外）【様式22】企業の能力（S型段階選抜）【様式23】維持修繕工事等の施工実績概要書【様式24】工事成績評定点一覧表 （企業の工事成績）【様式25】遠方地への災害支援等活動実績【様式26】登録基幹技能者の配置【様式27】担当者技術者の資格【様式28】ICT土工活用計画書
ICT土工普及のためのアンケート【様式29】ICT舗装工活用計画書【様式30】ICT河川浚渫工活用計画書【様式31】ICT舗装（修繕工）活用計画書【様式32】手持ち工事量【様式33-1、33-2】ＷＬＢ推進企業

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16
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38

【様式34】当該事務所管内の工事実績【様式35】災害活動実績【様式36】ボランティア活動実績【様式37-1、様式37-1】自由設定項目【様式38-1、38-2】従業員への賃金引上げ計画の表明書【様式50】施工計画表紙【様式51】施工計画（施工能力評価型Ⅰ型）【様式51】施工計画（チャレンジ型）【様式53、54】技術提案書【様式55、56、57、58】技術提案書【様式71】工事費内訳書【様式72】工事施工内容確認資料【様式90】技術提案の評価結果に関する問い合わせ、および説明【様式91】面談等による説明の申し込み【様式92】工事成績確認申請書【様式96】競争参加資格確認申請書取下げ届【様式100-1】労務費見積り尊重宣言【様式100-2】誓約書

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56

1

１．申請書等の提出について
申請書等を提出の際は、下記に留意し作成願います。
※申請書等：「競争参加資格確認申請書」、「技術資料（競争参加資格確認資料）」、「工事施工内容確認資料」■評価項目及び内容、様式等については、各工事の「入札説明書」を確認してください■作成する様式等は各工事の「別冊様式集」を使用してください※評価対象年月日は、工事発注時期により異なるため、必ず「入札説明書」を確認※本資料に記載していない様式（簡易な施工計画、技術提案書、工事費内訳書、 歩掛見積等）の提出方法については、
必ず各工事の「入札説明書」を確認

１．原則、様式番号順に添付
２．実績の内容を証明する資料は各様式の後へ添付
３．申請書等の中で重複する資料は１部のみ添付（例：企業及び配置予定技術者の施工実績において同一工事を申請した場合には、ＣＯＲＩＮＳや図面等は１部のみ添付。 ）４．ページ番号は原則、１枚目（競争参加資格確認申請書）から振る
５．ＣＯＲＩＮＳ番号は１０桁で記載
６．本資料に記載した書類等は一例であり、記載した全ての書類を添付する必要はなく、
ＣＯＲＩＮＳで確認ができる場合においては添付不要
様式

添付資料

様式

添付資料

【参考】提出書類の構成
2

２．別紙・様式一覧（１／３）
「別紙」は、次のとおりです。 ※別紙番号には、欠番がある場合があります。

別紙番号

項

目

施Ⅱ型

施Ⅰ型

企能型

チャレンジ型

拡大S型

S型WTO
段階選抜

別紙1

施工体制確認型総合評価落札方式について

○

○

○

○

○

○

別紙2-1

賃上げの実施留意事項（大企業用）

○

○

○

○

○

○

別紙2-2

賃上げの実施留意事項（中小企業等用）

○

○

○

○

○

○

別紙2-3

法人税申告書

○

○

○

○

○

○

別紙3

賃上げの実施留意事項

○

○

○

○

○

○

別紙4

施工計画参考別紙5

技術提案（1テーマ目）

○

○

別紙6

技術提案（2テーマ目）△

別紙7

技術提案（2テーマ目）△

別紙8

特別調査による資材価格の事前公表

△

△

△

△

△

△

別紙9

見積活用積算方式

△

△

△

△

△

△

別紙10

歩掛り見積徴収方式

△

△

△

△

△

△

別紙11

資機材価格見積徴収方式

△

△

△

△

△

△

○

○

○：全工事対象△：該当する工事のみ対象

3

２．別紙・様式一覧（２／３）
「様式」は、次のとおりです。 ※様式番号には、欠番がある場合があります。
企業能力
評価型
○
○

チャレンジ
型
○
○

一括のみ
○
○
△

一括のみ
△
△

一括のみ
○
○
△

○
○

○
○

○
○

○
○

○
○
分任官
○
△
分任官
分任官
分任官
分任官
分任官
分任官
本官

○
○
分任官
○
△
分任官
分任官
分任官
分任官
分任官
分任官
本官

○
○
○
○
△
分任官
分任官
分任官
分任官
分任官
分任官

○

○
○

○

○
△

様式番号

項目

施Ⅱ型

施Ⅰ型

様式1
様式2
様式2-1
様式2-2
様式3
様式4
様式5
様式6
様式7
様式20
様式21
様式22
様式23
様式24
様式25
様式26
様式27
様式28
アンケート
様式29
様式30
様式31
様式32
様式33-1
様式33-2
様式34
様式35
様式36

競争参加資格確認申請書
技術資料表紙
簡易技術資料
詳細技術資料表紙
参加を希望する工事の一覧
技術者チェックリスト
技術者の能力特例監理技術者
高度なマネジメント（事業促進PPP等）の実施実績
企業チェックリスト
企業の能力
企業の能力
維持修繕工事等
工事成績評定点一覧表
遠方地への災害支援等活動実績
登録基幹技能者の配置担当技術者の資格
ICT土工活用計画書
ICT土工普及のためのアンケート
ICT舗装工活用計画書
ICT河川浚渫工活用計画書
ICT舗装工（修繕工）活用計画書
手持ち工事量WLBWLB（外国法人）
当該事務所管内の工事実績
災害活動実績
ボランティア活動実績

○
○

○
○

一括のみ
○
○
△

○
○

○
○

○
○

分任官
分任官
分任官
分任官
分任官

S型拡大
○
○
一括のみ
○
○
○
○
○

〇
〇
○
○

S型WTO
段階選抜
○
○
○
一括のみ
○
○
○

○
○

○
○
4

２．別紙・様式一覧（３／３）
「様式」は、次のとおりです。 ※様式番号には、欠番がある場合があります。

様式番号
様式37-1
様式37-2
様式38-1
様式38-2
様式50
様式51
様式52
様式53
様式54
様式55
様式56
様式57
様式58
様式70
様式71
様式72
様式73
様式74
様式75
様式76
様式90
様式91
様式92
様式93
様式94
様式95
様式96
様式100-1
様式100-2

項目
自由設定項目①
自由設定項目②
賃金引き上げ計画の表明書（大企業）
賃金引き上げ計画の表明書（中小企業）
施工計画表紙
施工計画
技術提案表紙技術提案参考（1テーマ目）
技術提案参考（2テーマ目）
技術提案参考（3テーマ目）
WTO技術提案（1テーマ目）
WTO技術提案（2テーマ目）
WTO技術提案（3テーマ目）
工事費内訳書表紙
工事費内訳書工事施工内容確認資料
見積書表紙
見積活用積算方式
歩掛り見積徴収方式
資機材価格見積徴収方式
技術提案の評価結果に関する問い合わせ、および説明
面談等による説明の申し込み
工事成績確認申請書
工事成績確認書
入札説明書に対する質問書
見積書の作成に関する質問書
競争参加資格確認申請書取下げ届
労務費見積もり尊重宣言
誓約書

施Ⅱ型

施Ⅰ型

分任官
分任官
○
○

分任官
分任官
○
○
○
○

企業能力
評価型
分任官
分任官
○
○

チャレンジ
型

S型拡大

S型WTO
段階選抜

○
○
○
○

○
○

○
○

○
○

○
○
○
△
△
△
△
○
○
○
○
○
△
○

○
○
△
△
○
△
△
○
○
○
△
△
△
△
○
○
○
○
○
△
○
△
△

○
○
○
△
△
△
△

○
○
○
△
△
△
△

○
○
○
△
△
△
△

○
○
○
△
△
△
△

○
○
○
△
○

○
○
○
△
○

○
○
○
△
○

○
○
○
△
○

5

３．入札説明書・様式対応表（１／８）
各評価項目を申請（様式記入）する際は、「入札説明書」の記載内容を必ずご確認ください。
入札説明書
項目番号

様式
項目名

様式番号

様式名

7.(3)①
7.(3)①
7.(3)②
7.(3)④7.(3)⑤
7.(3)⑥
7.(3)⑦
7.(3)⑧7.(3)⑨7.(3)⑩
7.(3)⑪
7.(3)⑫7.(3)⑬
7.(3)⑭
7.(3)⑮
7.(3)⑯
7.(3)⑰
7.(3)⑱
7.(3)⑲
7.(3)⑳
7.(3)21
7.(3)22
7.(3)23

同種又は類似条件
より同種性が高い条件
配置予定の技術者
企業の工事成績
表彰等
災害活動実績
災害協定の締結の有無
ＢＣＰ認定の有無
ボランティアによる地域貢献
維持修繕工事等の施工実績
難工事指定対象工事の施工実績
新しい担い手技術者の活用
登録基幹技能者の配置担当技術者の資格
ＢＩＭ／ＣＩＭ活用工事の実績
カーボンニュートラルの取り組み実績
ＷＬＢ推進企業
工事成績（安全対策）
継続教育（ＣＰＤ）単位の取得状況
新技術の活用実績
優秀工事技術者表彰
高度なマネジメント（ＰＰＰ等）実施実績
学会誌等への執筆、論文状況

様式５、様式21
様式５、様式21
様式５
様式24
様式21
様式35
様式20
様式21
様式36
様式23
様式５、様式21
様式21
様式26
様式27
様式21
様式21
様式33-1、様式33-2
様式５
様式５
様式５
様式５
様式７
様式５

技術者の能力、企業の能力
技術者の能力、企業の能力
技術者の能力工事成績評定点一覧表
企業の能力
災害活動実績概要書
企業の能力、地域精通度、地域貢献度、施工能力、賃上げの実施
企業の能力
ボランティア活動実績概要書
維持修繕工事等の施工実績概要書
技術者の能力、企業の能力
企業の能力
登録基幹技能者の配置担当技術者の資格資格
企業の能力
企業の能力
ワーク・ライフ・バランス等の推進に関する指標について適合状況
技術者の能力技術者の能力技術者の能力技術者の能力
高度なマネジメント（事業促進ＰＰＰ等）の実施実績
技術者の能力7.(3)24

賃上げの実施様式38-1、様式38-2、
別紙2-1、2-2、2-3、別紙３

従業員への賃金引上げ計画の表明書【留意事項】、法人税申告書 別表１

7.(3)259.(3)別表３

技術提案書の提出
入札の評価に関する基準及び得点配分
本入札手続きに係る評価対象期間

様式52、様式53、別紙５

技術提案書、技術提案書作成にあたっての条件等

6

３．入札説明書・様式対応表（２／８）
各評価項目を申請（様式記入）する際、「入札説明書」の記載内容をご確認ください。
入札説明書

様式

項目番号

項目名

様式番号

様式名

7.(4)①

同種性が認められる条件

様式５、22

技術者の能力、企業の能力（WTO対象）

7.(4)①より（やや）同種性が高い条件

様式５、22

技術者の能力、企業の能力（WTO対象）

7.(4)②配置予定の技術者

様式５

技術者の能力7.(4)④

表彰等

様式22

企業の能力（WTO対象）

7.(4)⑤

ＢＣＰ認定の有無

様式22

企業の能力（WTO対象）

7.(4)⑥

新しい担い手技術者の活用

様式22

企業の能力（WTO対象）

7.(4)⑦

カーボンニュートラル取組実績

様式22

企業の能力（WTO対象）

7.(4)⑧ＷＬＢ推進企業

様式33-1、様式33-2

ワーク・ライフ・バランス等の推進に関する指標について適合状況

7.(4)⑨

新技術開発に関わる受賞企業

様式22

企業の能力（WTO対象）

7.(4)⑩

労務費見積り尊重宣言

様式100-1、100-2「労務費見積り尊重宣言」の取組の有無、誓約書

7.(4)⑪

工事成績（安全対策）

様式５

技術者の能力7.(4)⑫

継続教育（ＣＰＤ）単位の取得状況

様式５

技術者の能力7.(4)⑬

新技術の活用実績

様式５

技術者の能力7.(4)⑭

優秀工事技術者表彰

様式５

技術者の能力7.(4)⑮

高度なマネジメント（ＰＰＰ等）の実施実績

様式７

高度なマネジメント（ＰＰＰ等）の実施実績

7.(4)⑯

学会誌等への執筆、論文状況

様式５

技術者の能力7.(7)④

賃上げの実施様式38-1、様式38-2、
別紙2-1、2-2、2-3、別紙３

従業員への賃金引上げ計画の表明書【留意事項】、法人税申告書 別表１

7.(7)①②③

技術提案書の提出

様式52、様式53～様式56
別紙５、別紙６、別紙７

技術提案書、技術提案書作成にあたっての条件等

9.(2)(3)

入札の評価に関する基準及び得点配分

別表３

本入札手続きに係る評価対象期間

7３．入札説明書・様式対応表（３／８）
各評価項目を申請（様式記入）する際、「入札説明書」の記載内容をご確認ください。
入札説明書
項目番号

様式
項目名

様式番号

7.(3)①
7.(3)①
7.(3)②
7.(3)④7.(3)⑤
7.(3)⑥
7.(3)⑦
7.(3)⑧7.(3)⑨7.(3)⑩
7.(3)⑪
7.(3)⑫7.(3)⑬

同種又は類似条件
より同種性が高い条件
配置予定の技術者
企業の工事成績
表彰等
地域内拠点の有無
災害活動実績
災害協定の締結の有無
ＢＣＰ認定の有無
ボランティアによる地域貢献
維持修繕工事等の施工実績
難工事指定対象工事の施工実績
新しい担い手技術者の活用

様式５、様式21
様式21
様式５
様式24
様式21
様式20
様式35
様式20
様式21
様式36
様式23
様式５、様式21
様式21

7.(3)⑭

ＩＣＴ施工技術の活用

様式20、様式28、様式29、様式30、様式31

7.(3)⑮
7.(3)⑯
7.(3)⑰
7.(3)⑱
7.(3)⑲
7.(3)⑳
7.(3)21
7.(3)22
7.(3)23
7.(3)24
7.(3)25

遠方地への支援活動実績
手持ち工事量登録基幹技能者の配置担当技術者の資格
ＢＩＭ／ＣＩＭ活用工事の実績
自由設定項目
工事成績（安全対策）
継続教育（ＣＰＤ）単位の取得状況
新技術の活用実績
優秀工事技術者表彰
施工計画

7.(3)26

賃上げの実施9.(3)別表３

入札の評価に関する基準及び得点配分
本入札手続きに係る評価対象期間

様式25
様式32
様式26
様式27
様式21
様式37-1、37-2
様式５
様式５
様式５
様式５
様式51
様式38-1、様式38-2、
別紙2-1、2-2、2-3、別紙３

様式名
技術者の能力、企業の能力
企業の能力
技術者の能力工事成績評定点一覧表
企業の能力
企業の能力、地域精通度、地域貢献度、施工能力、賃上げの実施
災害活動実績概要書
企業の能力、地域精通度、地域貢献度、施工能力、賃上げの実施
企業の能力
ボランティア活動実績概要書
維持修繕工事等の施工実績概要書
技術者の能力、企業の能力
企業の能力
企業の能力、地域精通度、地域貢献度、施工能力、賃上げの実施、ＩＣＴ土工活用計画書、ＩＣＴ舗装工活用計画書、ＩＣＴ河川浚渫工活用計画書、Ｉ
ＣＴ舗装工（修繕工）活用計画書、
遠方地への災害支援等活動実績概要書
手持ち工事量登録基幹技能者の配置担当技術者の資格資格
企業の能力自由設定項目 ①、自由設定項目 ②
技術者の能力技術者の能力技術者の能力技術者の能力簡易な施工計画
従業員への賃金引上げ計画の表明書【留意事項】、法人税申告書 別表１8

３．入札説明書・様式対応表（４／８）
各評価項目を申請（様式記入）する際、「入札説明書」の記載内容をご確認ください。
入札説明書
項目番号

様式
項目名

様式番号

7.(3)①
7.(3)①
7.(3)②
7.(3)④7.(3)⑤
7.(3)⑥
7.(3)⑦
7.(3)⑧7.(3)⑨7.(3)⑩
7.(3)⑪
7.(3)⑫7.(3)⑬

同種又は類似条件
より同種性が高い条件
配置予定の技術者
企業の工事成績
表彰等
地域内拠点の有無
災害活動実績
災害協定の締結の有無
ＢＣＰ認定の有無
ボランティアによる地域貢献
維持修繕工事等の施工実績
難工事指定対象工事の施工実績
新しい担い手技術者の活用

様式５、様式21
様式21
様式５
様式24
様式21
様式20
様式35
様式20
様式21
様式36
様式23
様式５、様式21
様式21

7.(3)⑭

ＩＣＴ施工技術の活用

様式20、様式28、様式29、様式30、様式31

7.(3)⑮
7.(3)⑯
7.(3)⑰
7.(3)⑱
7.(3)⑲
7.(3)⑳
7.(3)21
7.(3)22
7.(3)23
7.(3)24

遠方地への支援活動実績
手持ち工事量登録基幹技能者の配置担当技術者の資格
ＢＩＭ／ＣＩＭ活用工事の実績
自由設定項目
工事成績（安全対策）
継続教育（ＣＰＤ）単位の取得状況
新技術の活用実績
優秀工事技術者表彰

7.(3)25

賃上げの実施9.(3)別表３

入札の評価に関する基準及び得点配分
本入札手続きに係る評価対象期間

様式25
様式32
様式26
様式27
様式21
様式37-1、37-2
様式５
様式５
様式５
様式５
様式38-1、様式38-2、
別紙2-1、2-2、2-3、別紙３

様式名
技術者の能力、企業の能力
企業の能力
技術者の能力工事成績評定点一覧表
企業の能力
企業の能力、地域精通度、地域貢献度、施工能力、賃上げの実施
災害活動実績概要書
企業の能力、地域精通度、地域貢献度、施工能力、賃上げの実施
企業の能力
ボランティア活動実績概要書
維持修繕工事等の施工実績概要書
技術者の能力、企業の能力
企業の能力
企業の能力、地域精通度、地域貢献度、施工能力、賃上げの実施、ＩＣＴ土工活用計画書、ＩＣＴ舗装工活用計画書、ＩＣＴ河川浚渫工活用計画書、Ｉ
ＣＴ舗装工（修繕工）活用計画書、
遠方地への災害支援等活動実績概要書
手持ち工事量登録基幹技能者の配置担当技術者の資格資格
企業の能力自由設定項目 ①、自由設定項目 ②
技術者の能力技術者の能力技術者の能力技術者の能力従業員への賃金引上げ計画の表明書【留意事項】、法人税申告書 別表１9３．入札説明書・様式対応表（５／８）
各評価項目を申請（様式記入）する際、「入札説明書」の記載内容をご確認ください。

入札説明書
項目番号

様式
項目名

様式番号

様式名

7.(3)①

同種又は類似条件

様式21

企業の能力

7.(3)①

より同種性が高い条件

様式21

企業の能力

7.(3)③

企業の工事成績

様式24

工事成績評定点一覧表

7.(3)④

表彰等

様式21

企業の能力

7.(3)⑤

地域内拠点の有無

様式20

企業の能力、地域精通度、地域貢献度、施工能力、賃上げの実施

7.(3)⑥

災害活動実績

様式35

災害活動実績概要書

7.(3)➆

災害協定の締結の有無

様式20

企業の能力、地域精通度、地域貢献度、施工能力、賃上げの実施

7.(3)⑧

ＢＣＰ認定の有無

様式21

企業の能力

7.(3)⑨ボランティアによる地域貢献

様式36

ボランティア活動実績概要書

7.(3)⑩

維持修繕工事等の施工実績

様式23

維持修繕工事等の施工実績概要書

7.(3)⑪

難工事指定対象工事の施工実績

様式21

企業の能力

7.(3)⑫

新しい担い手技術者の活用

様式21

企業の能力

7.(3)⑬

ＩＣＴ施工技術の活用

様式20、様式28、様式29、様式30、様式31

企業の能力、地域精通度、地域貢献度、施工能力、賃上げの実施、ＩＣＴ土工活用計画書、ＩＣＴ舗装工活用計画書、ＩＣＴ河川浚渫工活用計画書、Ｉ
ＣＴ舗装工（修繕工）活用計画書、

7.(3)⑭

遠方地への支援活動実績

様式25

遠方地への災害支援等活動実績概要書

7.(3)⑮手持ち工事量様式32

手持ち工事量7.(3)⑯

登録基幹技能者の配置

様式26

登録基幹技能者の配置

7.(3)⑰

担当技術者の資格

様式27

担当技術者の資格資格

7.(3)⑱

ＢＩＭ／ＣＩＭ活用工事の実績

様式21

企業の能力

7.(3)⑲

自由設定項目

様式37-1、37-2

自由設定項目

7.(3)2⑳

賃上げの実施様式38-1、様式38-2、
別紙2-1、2-2、2-3、別紙３

従業員への賃金引上げ計画の表明書【留意事項】、法人税申告書 別表１9.(3)

入札の評価に関する基準及び得点配分

別表３

本入札手続きに係る評価対象期間①、自由設定項目 ②

10

３．入札説明書・様式対応表（６／８）
各評価項目を申請（様式記入）する際、「入札説明書」の記載内容をご確認ください。

入札説明書
項目番号

様式
項目名

様式番号

様式名

7.(3)①

同種又は類似条件

様式５、様式21

技術者の能力、企業の能力

7.(3)②配置予定の技術者

様式５

技術者の能力7.(3)④

当該事務所管内の工事実績

様式34

当該事務所管内の工事実績

7.(3)⑤

地域内拠点の有無

様式20

企業の能力、地域精通度、地域貢献度、施工能力、賃上げの実施

7.(3)⑥

災害活動実績

様式35

災害活動実績概要書

7.(3)➆

災害協定の締結の有無

様式20

企業の能力、地域精通度、地域貢献度、施工能力、賃上げの実施

7.(3)⑧

ボランティアによる地域貢献

様式36

ボランティア活動実績概要書

7.(3)⑨維持修繕工事等の施工実績

様式23

維持修繕工事等の施工実績概要書

7.(3)⑩

新しい担い手技術者の活用

様式21

企業の能力

7.(3)⑪

ＩＣＴ施工技術の活用

様式20

企業の能力、地域精通度、地域貢献度

7.(3)⑫

登録基幹技能者の配置

様式26

登録基幹技能者の配置

7.(3)⑬

継続教育（ＣＰＤ）単位の取得状況

様式５

技術者の能力7.(3)⑭

優秀工事技術者表彰

様式５

技術者の能力7.(3)⑮施工計画

様式51○○工における施工時の配慮事項（簡易な施工計画）

7.(3)⑯

賃上げの実施様式38-1、様式38-2、
別紙2-1、2-2、2-3、別紙３

従業員への賃金引上げ計画の表明書【留意事項】、法人税申告書 別表１9.(3)

入札の評価に関する基準及び得点配分

別表３

本入札手続きに係る評価対象期間

11３．入札説明書・様式対応表（７／８）
各評価項目を申請（様式記入）する際、「入札説明書」の記載内容をご確認ください。

入札説明書
項目番号

様式
項目名

様式番号

様式名

7.(3)①

同種又は類似条件

様式５、様式21

技術者の能力、企業の能力

7.(3)①

より同種性が高い条件

様式21

企業の能力

7.(3)②配置予定の技術者

様式５

技術者の能力7.(3)④

企業の工事成績

様式24

工事成績評定点一覧表

7.(3)⑤

表彰等

様式21

企業の能力

7.(3)⑥

災害活動実績

様式35

災害活動実績概要書

7.(3)⑦

災害協定の締結の有無

様式20

企業の能力、地域精通度、地域貢献度、施工能力、賃上げの実施

7.(3)⑧

ＢＣＰ認定の有無

様式21

企業の能力

7.(3)⑨ボランティアによる地域貢献

様式36

ボランティア活動実績概要書

7.(3)⑩

維持修繕工事等の施工実績

様式23

維持修繕工事等の施工実績概要書

7.(3)⑪

難工事指定対象工事の施工実績

様式５、様式21

技術者の能力、企業の能力

7.(3)⑫

新しい担い手技術者の活用

様式21

企業の能力

7.(3)⑬

登録基幹技能者の配置

様式26

登録基幹技能者の配置

7.(3)⑭

担当技術者の資格

様式27

担当技術者の資格資格

7.(3)⑮

ＢＩＭ／ＣＩＭ活用工事の実績

様式21

企業の能力

7.(3)⑯

カーボンニュートラルの取り組み実績

様式21

企業の能力

7.(3)⑰

ＷＬＢ推進企業

様式33-1、様式33-2

ワーク・ライフ・バランス等の推進に関する指標について適合状況

7.(3)⑱

工事成績（安全対策）

様式５

技術者の能力7.(3)⑲

継続教育（ＣＰＤ）単位の取得状況

様式５

技術者の能力7.(3)⑳

新技術の活用実績

様式５

技術者の能力7.(3)㉑

優秀工事技術者表彰

様式５

技術者の能力7.(3)22

施工計画

様式51

簡易な施工計画

7.(3)23

賃上げの実施様式38-1、様式38-2、
別紙2-1、2-2、2-3、別紙３

従業員への賃金引上げ計画の表明書【留意事項】、法人税申告書 別表１9.(3)

入札の評価に関する基準及び得点配分

別表３

本入札手続きに係る評価対象期間12３．入札説明書・様式対応表（８／８）
各評価項目を申請（様式記入）する際、「入札説明書」の記載内容をご確認ください。

入札説明書
項目番号

様式
項目名

様式番号

様式名

7.(3)①

同種又は類似条件

様式５、様式21

技術者の能力、企業の能力

7.(3)①

より同種性が高い条件

様式21

企業の能力

7.(3)②配置予定の技術者

様式５

技術者の能力7.(3)④

企業の工事成績

様式24

工事成績評定点一覧表

7.(3)⑤

表彰等

様式21

企業の能力

7.(3)⑥

災害活動実績

様式35

災害活動実績概要書

7.(3)➆

災害協定の締結の有無

様式20

企業の能力、地域精通度、地域貢献度、施工能力、賃上げの実施

7.(3)⑧

ＢＣＰ認定の有無

様式21

企業の能力

7.(3)⑨ボランティアによる地域貢献

様式36

ボランティア活動実績概要書

7.(3)⑩

維持修繕工事等の施工実績

様式23

維持修繕工事等の施工実績概要書

7.(3)⑪

難工事指定対象工事の施工実績

様式５、様式21

技術者の能力、企業の能力

7.(3)⑫

新しい担い手技術者の活用

様式21

企業の能力

7.(3)⑬

登録基幹技能者の配置

様式26

登録基幹技能者の配置

7.(3)⑭

担当技術者の資格

様式27

担当技術者の資格資格

7.(3)⑮

ＢＩＭ／ＣＩＭ活用工事の実績

様式21

企業の能力

7.(3)⑯

カーボンニュートラルの取り組み実績

様式21

企業の能力

7.(3)⑰

ＷＬＢ推進企業

様式33-1、様式33-2

ワーク・ライフ・バランス等の推進に関する指標について適合状況

7.(3)⑱

工事成績（安全対策）

様式５

技術者の能力7.(3)⑲

継続教育（ＣＰＤ）単位の取得状況

様式５

技術者の能力7.(3)⑳

新技術の活用実績

様式５

技術者の能力7.(3)21

優秀工事技術者表彰

様式５

技術者の能力7.(3)22

賃上げの実施様式38-1、様式38-2、
別紙2-1、2-2、2-3、別紙３

従業員への賃金引上げ計画の表明書【留意事項】、法人税申告書 別表１9.(3)

入札の評価に関する基準及び得点配分

別表３

本入札手続きに係る評価対象期間13４．【共通】注意事項
様式１、様式２、様式２－２、様式５２、様式７０、様式７３を作成・提出の際、以下にご注意ください。

例

①

①

「宛先」・希望する「工事名」を適切に記載。宛先の間違い(別の長の宛名)、
別工事名の記載は競争参加資格を与えない。

②

押印不要
電子メールで提出する場合は、本件責任者、担当者、連絡先電話番号及びメールアドレスを必ず記載。
電話番号は、事業所等の「代表番号」「代表番号+内線」「直通番号」等を ２回線記載。 （複数回線の電話番号がない場合は、１回線を記載。）①②

技術資料表紙 及び 技術提案書表紙 における担当者は、提出書類の内容に対する問合せ及び施工体制の確認を行う際における担当者を記載。
なお、施工体制確認のためのヒアリングについては、配置予定技術者に対して行う。
見積書表紙 における担当者は、見積書の内容に対する問い合わせにおける担当者を記載。
※各様式の提出方法について、入札説明書の記載を必ずご確認ください。

14

５．【様式個別】注意事項
各様式を作成・提出の際、本ページ以降の記載内容にご注意ください。
施Ⅱ型

施Ⅰ型

企業型

チャレンジ型

S型拡大

S型段階選抜〇① 「工事名」を適切に記載。

例② 詳細技術資料における、提出様式を指す。

①③②

一次選抜者は、二次審査において、記載の様式を含む、詳細技術資料を提出。
③ 入札説明書に記載の配点区分を必ず確認し、該当する点数を選択。
各様式のページの注意事項も参照。
※一括審査の場合は、「 様式３ 参加を希望する工事の一覧 」も添付が必要※申請書等に対する詳細技術資料の留意事項
申請書等に対する詳細技術資料の取扱いについては以下のとおりとし、❹の場合については、競争参加資格を認めない。
ａ･･･申請書等に関わる「簡易技術資料」による評価点
ｂ･･･「詳細技術資料」において、発注者が確認した評価点【競争参加資格有りとなる場合】
❶ ａ＜ｂ
❷ ａ＝ｂ
❸ ａ＞ｂ ※ｂで確認した評価点が一次審査時の上位１０番目の評価点を下回らない場合【競争参加資格無しとなる場合】❹ ａ＞ｂ ※ｂで確認した評価点が一次審査時の上位１０番目の評価点を下回る場合

簡易技術資料においては、配置予定の技術者の能力の小計が一番低いと判断される者の実績で作成・提出すること。ただし、詳細技術資料作成時には申請する全ての配置予定技術者の資料を提出すること。
簡易技術資料においては、右欄に記載されている様式及び添付資料の提出は必要ない。
15

５．【様式個別】注意事項
例

施Ⅱ型

施Ⅰ型

企業型

チャレンジ型

S型拡大

S型段階選抜

一括のみ

一括のみ

一括のみ

一括のみ

一括のみ

一括のみ

① 参加希望の有無へは、下記の通り記載‧ 参加を希望し確認資料及び技術提案書簡易技術資料を添付した工事に「◎」とする。
‧ 参加を希望し確認資料及び技術提案書簡易技術資料を省略した工事に「○」とする。
‧ 参加を希望しない工事に「×」とする。

①‧ 電子メールで提出する場合は、本件責任者、担当者、連絡先電話番号及びメールアドレスを必ず記載する。電話番号は、事業所等の「代表番号」「代表番号+内線」「直通番号」等を２回線記載する。（ただし、複数回線の電話番号がない場合は、１回線を記載する。）

16

５．【様式個別】注意事項
施Ⅱ型

施Ⅰ型

〇

〇

企業型

チャレンジ型

S型拡大〇〇

S型段階選抜例①① 各評価項目に対する申請内容をチェックし、詳細は対応様式に記載する。

17

５．【様式個別】注意事項
施Ⅱ型

施Ⅰ型

企業型

チャレンジ型

S型拡大

S型段階選抜△例①① 企業能力評価型においては、特例監理技術者の配置が可能な工事の場合に配置予定の有無を記載する② 複数の工事を－の工事とみなした監理技術者の配置の予定がある場
合に限り、申請時における工事の従事状況の記載をする。そのほかの場合は、記載不要とする。

②

18

５．【様式個別】注意事項
例

⑥(1)

①

⑦

③
④

⑤

⑥(2)

施Ⅰ型

〇

〇

企業型

チャレンジ型

S型拡大

S型段階選抜〇〇〇① 「主任」「（監理）」のいずれかに○を付す。
② 従事期間が工期より短い場合は、従事した内容（工程表等）がわかる資料を添付。

②

⑧

施Ⅱ型

従事した内容が同種・類似の施工実績と無関係の場合は評価しない場合がある。
③ 工事概要に「同種性が認められる工事」の判断が出来る内容を記載。
④ 建設共同企業体にあっては、全ての構成員が配置する技術者をそれぞれ記載
することとし、氏名欄に構成員が所属する会社名を記載。
なお、入札説明書の資格基準を満たし、同種条件の実績を有した技術者以外は、同種条件の実績を記載する必要がない。
⑤ ヒアリング対象者を記載。配置予定技術者が複数名いる場合は、いずれか１名を対象とすること。

⑥ 「海外インフラプロジェクト優良技術者」（１）同種・類似工事の実績として提出する場合・コリンズに登録のある場合：国内の工事と同様にコリンズの写しを提出・コリンズ等データベースへの登録が行われていない場合：
国土交通省が発行する海外認定・表彰制度の認定証の写し及び当該工事の内容について確認できる資料を提出（２）海外インフラプロジェクト優良技術者の評価を受ける場合
・表彰状の写しの添付は不要。
・「海外認定・表彰制度」により表彰された実績の評価は、申請書等に記載する同種又は類似工事と同一工事（プロジェクト）に限る。
※制度の概要等について（国土交通省ＨＰ）
https://www.mlit.go.jp/report/press/sogo07_hh_000570.html

19

５．【様式個別】注意事項⑦ 「評定点」‧ 工事成績評定通知が発注者より通知しているにも関わらず、記載されていない場合は「競争参加資格無し」となる場合がある。
‧ 「安全対策の評定点」のみ書類がない場合は、「安全対策」のみ評価しない。
‧ 国土交通省地方整備局及び北海道開発局・沖縄総合事務局が発注する工事以外も評価対象。

施Ⅱ型

施Ⅰ型

〇

〇

企業型

チャレンジ型

S型拡大

S型段階選抜〇〇〇

提出書類（例）【工事成績評定通知書】（中部地方整備局の例）⑧ 「新技術の活用実績」
・提出書類※「工事実績情報システム（CORINS）」の登録内容で活用件数・NETIS番号が確認できる場合は、以下の新技術の内容が確認できる書類の添付を必要としない。

（参考）【新技術活用計画書
・実施報告書】（１）新技術活用計画書・実施報告書
国土交通省新技術情報提供システム（NETIS）のwebサイト（ https://www.netis.mlit.go.jp/NETIS）で作成 し、発注者に提出したもの※ＮＥＴＩＳ番号の末尾（－ＶＥ）は、新技術活用計画書・実施報告書の提出がないため、下記の（２）の資料提出が必要。
（２）実績を証明できる工事関係図書類等の写し
工事名・工期・会社名・新技術の実績数及びＮＥＴＩＳについてはＮＥＴＩＳ番号がわかるもの。
例)最終変更の「工事の追加特記仕様書」の写し記載内容で、活用件数・ＮＥＴＩＳ番号・工事名が確認できる場合。
例)工事提出書類等の写し
工事名・工期・会社名・新技術の実績数及びＮＥＴＩＳ番号が確認できること。
20

５．【様式個別】注意事項
施Ⅱ型

施Ⅰ型

企業型

チャレンジ型

△

△

△

△

S型拡大

S型段階選抜例① 確認したら黒塗り「■」すること。
①‧ 建設業法第２６条第３項ただし書きの規定の適用を受ける監理技術者（特例
監理技術者）の配置が認められる工事において記載する。
‧ 特例監理技術者の配置を予定している場合にのみ本様式を提出すること。
上表の各項目を確認し、チェック欄に「■」を記載すること。
（「レ」はチェック箇所が不明確になりますのでやめてください。）‧ 競争参加資格確認時は、本チェックリストの確認のみとする。
要件を確認するための資料は、落札決定前に提出を求める。

21

５．【様式個別】注意事項
施Ⅱ型

施Ⅰ型

企業型

チャレンジ型

S型拡大

S型段階選抜〇〇例‧ 対象期間内に完了した事業促進ＰＰＰ、ＰＭ／ＣＭ、技術協力業務（ＥＣＩ）の工事（業務）に従事した配置予定技術者の実績を評価する。
‧ 中部地方整備局及び政府調達機関等が発注した工事が対象。
‧ 企業及び配置予定技術者の同種実績と同じである必要はない。
‧ ＴＥＣＲＩＳ及びＣＯＲＩＮＳの登録内容で実績が確認できる場合は添付資料は必要ない。確認できない場合は、配置予定技術者が従事したと証明できる資料（契約書、業務計画書等）を添付すること。
‧ 技術協力業務（ＥＣＩ）の業務実績で申請する場合、業務の完了していれば継続工事が施工中でも評価対象とする。

22

５．【様式個別】注意事項
施Ⅱ型

施Ⅰ型

企業型

チャレンジ型

S型拡大

〇

〇

〇

〇

〇

S型段階選抜

例

①

②
③

④

① 企業の同種・類似工事の施工実績‧ 同種工事の実績を「より同種性が高い」と「同種性が認められる」に分けて評価。
‧ 海外認定・表彰制度により認定された海外実績を、国内の工事の実績と同様に評価。
② 優良工事表彰‧ 表彰は元請として受賞【本発注工事の工事種別】の場合に限る。
③ 工事成績優秀企業認定‧ 評価基準日以前に工事成績優秀企業認定の失効があった場合は、評価対象としない。
④ 災害活動実績‧ 評価対象：実施日が審査及び評価の基準日の前年度から遡って５年間（基準日の年度含む）。
‧ 防災訓練の実績は、評価対象としない。
‧ 災害活動実績が確認できる資料を添付。

23

５．【様式個別】注意事項
例

施Ⅱ型

施Ⅰ型

企業型

チャレンジ型

S型拡大

〇

〇

〇

〇

〇

S型段階選抜⑤⑤ 難工事指定対象工事の実績‧ 工期末の翌日が審査及び評価の基準日から遡って２年以内の工事。
⑥ 遠方地への支援活動実績‧ 遠方地（中部地方整備局管外）で発生した災害等における活動（作業等）を評価。
‧ 要請日が審査及び評価の基準日の前年度から遡って５年間（基準日の年度を含む）の実績。

⑥➆⑦ 「BIM/CIM」活用工事の実績‧ 評価対象期間：基準日から遡って２年以内の工事⑧ 賃上げの実施‧ 様式38（賃上げの実施） の頁を参照。
‧ 参考）中部地整局ＨＰ 「総合評価落札方式における賃上げを実施する企業に対する加点措置について
https://www.cbr.mlit.go.jp/contract/chinage_katen/index.htm⑨ 工事施工内容確認資料‧ 「工事施工内容確認資料」の提出がない場合は参加資格を認めない
ため、必ず提出。

⑧⑨

24

５．【様式個別】注意事項
例

施Ⅱ型

施Ⅰ型

企業型

チャレンジ型

S型拡大

〇

〇

〇

〇

〇

S型段階選抜① 工事概要に「より同種性が高い」「同種性が認められる工事」の判断ができる内容を記載。

② 優良工事表彰の評価対象は、当該工種に該当する工事のみ。
③ 表彰チェックリストに表彰ありとチェックした場合は必ず○、工事名を記載。
※工事名の記載がない場合は、表彰を受けていても評価対象としない。

④ 「難工事指定対象工事」
・実績を証明する資料を添付。

①②

例）公告文の写し（工事名・発注機関、難工事指定工事がわかる部分を添付）
別途工期末が分かる書類を添付すること。
※難工事指定対象工事の記載添付が無い場合は評価しない。

③④

提出書類（例）⑥25

５．【様式個別】注意事項
施Ⅱ型

施Ⅰ型

企業型

〇

〇

〇

チャレンジ型

S型拡大

S型段階選抜〇⑥「ＢＩＭ／ＣＩＭ活用工事の実績」
・実績を証明する資料を添付。
（１）ＢＩＭ／ＣＩＭ実施報告書（２）実績を証明できる工事関係書類等の写し
工事図書など、ＢＩＭ／ＣＩＭを実施して発注者に提出した書類（工事名・工期・会社名・BIM/CIM活用実績がわかるもの）
提出書類（例）【中部地方整備局発注工事での添付書類の例】

26

５．【様式個別】注意事項
施Ⅱ型

施Ⅰ型

企業型

チャレンジ型

S型拡大

S型段階選抜〇例① 「表彰（優良工事表彰、安全工事表彰、社会貢献等表彰）、工事成績優秀企業の認定」
・ 国土交通省地方整備局（港湾空港関係を除く）及び北海道開発局 （河川・道路、営繕
事業部門）の表彰及び認定が対象となる。
・申請できる表彰又は認定の実績は、いずれか１件とする。
・中部地方整備局からの表彰（認定）の場合、表彰の写しの添付は不要。他地方整備局
及び北海道開発局からの表彰（認定）の場合、表彰の写しを添付すること。
なお、表彰（認定）の写しが添付されておらず、これを確認できない場合は、評価しない。

①② 「カーボンニュートラル取組実績」「燃費性能に優れた建設機械を用いた工事の施工実績」
・実績を証明する書類（契約書（工事名・工期末のわかるもの、当該建設機械の使用実績を確認できるもの等））を添付すること。
「ＳＢＴ認定取得済み企業」③②

・ＳＢＴ認定取得企業であることを証明する書類を添付すること。

提出書類（例）【BCP認定証】③ 「ＢＣＰ認定の有無」
・中部地方整備局事業継続力認定制度にて認定を受けた認定証を添付すること。
・認定期間に評価基準日が含まれている場合に評価対象となるため留意すること。

27

５．【様式個別】注意事項
施Ⅱ型

施Ⅰ型

企業型

チャレンジ型

S型拡大

〇

〇

〇

〇

〇

S型段階選抜例① 中部地方整備局発注の維持修繕工事等のうち、経常維持工事は１件のみ記載、経常維持工事以外で2件以上の実績がある場合のみ②を記載。

＜維持修繕工事の施工実績を証明する提出資料＞（１）ＣＯＲＩＮＳで実績が確認できる場合 実績を証明する資料の添付は不要。
（２）ＣＯＲＩＮＳで実績が確認できない場合
工事内容のわかる設計図書類等（図面・数量総括表・施工計画書等）を添付。

①

・ 審査及び評価の基準日の前年度から遡って４年間に引き渡しが完了した工事
が対象。

28

５．【様式個別】注意事項
施Ⅱ型

施Ⅰ型

企業型

〇

〇

〇

チャレンジ型

S型拡大

S型段階選抜〇例‧ 過去４年間の当該工種の実績を全て記入。
※記載漏れや記載間違い当該工種以外が記入されている事例が散見されるため、ご注意願います。
‧ 実績がない場合は、工事名称欄に「実績なし」と記載して提出。

‧ 平均点は少数第２位以下を切り捨てにて算出。

29

５．【様式個別】注意事項
施Ⅱ型

施Ⅰ型

企業型

分任官

分任官

〇

チャレンジ型

S型拡大

S型段階選抜例①① 遠方地（中部地方整備局管外）で発生した災害等における活動（作業等）を評価。

②② 評価対象：要請日が審査及び評価の基準日の前年度から遡って５年間のもの（基準日の年度含む）。
③ 中部地方整備局管外の本店、支店又は営業所が要請を受けて実施した災害・支援活動の場合は評価しない。

③④④ 災害協定書の写しは、協定に基づき実施した場合は添付。
要請書がない場合は、災害復旧工事であることが確認できる資料（契約図書等）を添付。
活用実績が下請の場合、元請が要請されたことが確認できる上記書類も
必ず添付。

30

５．【様式個別】注意事項
施Ⅱ型

施Ⅰ型

企業型

チャレンジ型

S型拡大

〇

〇

〇

〇

〇

S型段階選抜

例

施Ⅱ型

施Ⅰ型

企業型

△

△

△

チャレンジ型

S型拡大

S型段階選抜△例「登録基幹技能者の配置」
・当該工事（工種）の品質確保に寄与する登録基幹技能者（元請（監理（主任）技術者は除く）・下請）を配置できる場合に評価。
・配置される登録基幹技能者により品質向上が図られる目的物が判別できるよう工事数量総括表の工種・種別・細別を記載。
（工種のみ、工種・種別のみ、工種・細別のみの記載でもよい）※工種の記載がない場合や、工事数量総括表で確認ができない場合は、評価対象としない。
・様式20（企業の能力等 チェックリスト）で「配置しない」にチェックをした場合は、当様式の提出不要。
※履行義務が発生するため、実施しなかった場合は違約金徴収の対象となる。
※工種の記載がない場合や、工事数量総括表と異なる記載の場合(工種種別
細別名が異なっている場合)、工事数量総括表で確認できない場合は評価対象としない。

「担当技術者の資格」
・ア．イ．ウの該当する記号のいずれかに◯を付す。
・「担当者」とは、当該工事に従事する監理（主任）技術者、現場代理人
以外の者をいう。
・担当者として配置する場合は、１級舗装施工管理技術者の有資格者であれば、１回限り担当者の変更が可能。（自社職員に限る）※履行義務が発生するため、実施しなかった場合は違約金徴収の対象となる。

31

５．【様式個別】注意事項
施Ⅱ型

施Ⅰ型

企業型

チャレンジ型

分任官

分任官

分任官

分任官

S型拡大

S型段階選抜例①②① 「□全て活用する」のチェック欄に「■」と記載された場合のみ、加点評価の対象とする。
建設生産プロセスの段階全てで活用する場合に黒塗り ｢■」 すること。
② 発注者の想定が記載してあるため、修正・削除しないこと。修正・削除があった 場合は評価しない。
適用範囲・技術については契約後に監督職員と協議し決定する。

‧ ICT活用工事の詳細については、追加特記仕様書によるものとする。
‧ 具体的な工事内容及び対象土工範囲につては、契約後、施工計画の提出までに、発注者へ提案。協議し決定する。
‧ 「③ICT建設機械による施工」に掘削に係る工種（掘削工、及び法面整形工）、
及び、盛土に係る工種（盛土工、路体盛土工、路床盛土工、及び法面整形工）、の両方が記載されている場合、切土・盛土のどちらかのみでも加点評価の対象となる。なお、どちらかにもの活用を希望する場合は、契約後、施工計画の提出までに、発注者への提案・協議すること。
‧ 採用する具体の技術は、受注後の協議により決定する。複数以上の技術を組み合わせて採用しても良いものとする。
‧ 現場環境条件等により、ICTによる施工が適当でない箇所がある場合は、契約
後、発注者へ提案・協議し、協議により認められた箇所をICT活用対象外にすることができる。
‧ 様式20にて「実施しない」を選択した場合には、本様式の提出は必要無い。
32

５．【様式個別】注意事項
施Ⅱ型

施Ⅰ型

企業型

チャレンジ型

分任官

分任官

分任官

分任官

S型拡大

S型段階選抜例‧ アンケートの提出方法については、入札説明書７．（１）（イ）による。
‧ 任意による提出のためアンケートの提出又は未提出に関わらず、競争参加資格の審査及び評価の対象とはしない。

33

５．【様式個別】注意事項
施Ⅱ型

施Ⅰ型

企業型

チャレンジ型

分任官

分任官

分任官

分任官

S型拡大

S型段階選抜例①②① 「□全て活用する」のチェック欄に「■」と記載された場合のみ、加点評価の対象とする。
建設生産プロセスの段階全てで活用する場合に黒塗り ｢■」 す ること。
② 発注者の想定が記載してあるため、修正・削除しないこと。修正・削除があった 場合は評価しない。
適用範囲・技術については契約後に監督職員と協議し決定する。

‧ ICT活用工事の詳細については、追加特記仕様書によるものとする。
‧ 具体的な工事内容及び対象舗装工範囲については、契約後、施工計画の提出までに、発注者へ提案・協議し決定する。
‧ 採用する具体の技術は、受注後の協議により決定する。複数以上の技術を組み合わせて採用しても良いものとする。
‧ 現場環境条件等により、ICTによる施工が適当でない箇所がある場合は、契約後、発注者へ提案・協議し、協議により認められた箇所をICT活用対象外にすることができる。
‧ 「③ICT建設機械による施工」だけを活用する場合は、本表によらず、受注後に提案・協議されたい。
‧ 様式20にて「実施しない」を選択した場合には、本様式の提出は必要無い。

34

５．【様式個別】注意事項
施Ⅱ型

施Ⅰ型

企業型

チャレンジ型

分任官

分任官

分任官

分任官

S型拡大

S型段階選抜① 「□全て活用する」のチェック欄に「■」と記載された場合のみ、加点評価の対
象とする。

例

建設生産プロセスの段階全てで活用する場合に黒塗り ｢■」 すること。

①②② 発注者の想定が記載してあるため、修正・削除しないこと。修正・削除があった
場合は評価しない。
適用範囲・技術については契約後に監督職員と協議し決定する。

‧ ICT活用工事及びICT活用施工の詳細については、追加特記仕様書によるものとする。
‧ 「ICT施工技術の活用」において加点評価された場合、本表の「適用技術・機種」
欄に記載した技術・機種に適用する「有用な新技術の活用」または「技術開発」については重複評価はしない。
‧ 本表適用技術・機種欄に掲載するICT施工技術を工事に活用する場合、技術提案（施工計画）では、評価対象としない。
但し、本表適用技術・機種欄に掲載するICT施工技術を応用（別の技術を組み合わせて効果を高める、または別の効果を発現する等を含む）した技術提案は、その応用部分（負荷的な内容）についてのみ技術提案（施工計画）での評価対象とする。
‧ 追加特記仕様書により指定した技術については、評価項目・技術提案ともに加点・評価しない。
‧ MCとはマシンコントロール機能、MGとはマシンガイダンス機能をいう。
‧ 「③ICT建設機械による施工」だけを活用する場合は、本表によらず、受注後に提案・協議されたい。
‧ 様式20にて「実施しない」を選択した場合には、本様式の提出は必要無い。

35

５．【様式個別】注意事項
施Ⅱ型

施Ⅰ型

企業型

チャレンジ型

分任官

分任官

分任官

分任官

S型拡大

S型段階選抜例① 「□必要プロセス（①②⑤）で活用する」のチェック欄に「■」と記載された場
合のみ、加点評価の対象とする。

①②

必要プロセス（①②⑤）の段階全てで活用する場合に黒塗り ｢■」 すること。

② 発注者の想定が記載してあるため、修正・削除しないこと。修正・削除があった 場合は評価しない。
適用範囲・技術については契約後に監督職員と協議し決定する。

‧ ICT活用工事及びICT活用施工の詳細については、追加特記仕様書によるものとする。
‧ 「ICT施工技術の活用」において加点評価された場合、本表の「適用技術・機種」欄に記載した技術・機種に適用する「有用な新技術の活用」または「技術開発」については重複評価はしない。
‧ 本表適用技術・機種欄に掲載するICT施工技術を工事に活用する場合、技術提案（施工計画）では、評価対象としない。
但し、本表適用技術・機種欄に掲載するICT施工技術を応用（別の技術を組み合わせて効果を高める、または別の効果を発現する等を含む）した技術提案は、その応用部分（負荷的な内容）についてのみ技術提案（施工計画）での評価対象とする。
‧ 追加特記仕様書により指定した技術については、評価項目・技術提案ともに加点・評価しない。
‧ 「③ICT建設機械による施工」だけを活用する場合は、本表によらず、受注後に提案・協議されたい。
‧ 様式20にて「実施しない」を選択した場合には、本様式の提出は必要無い。

36

５．【様式個別】注意事項
施Ⅱ型

施Ⅰ型

企業型

分任官

分任官

分任官

チャレンジ型

S型拡大

S型段階選抜例①① 中部地方整備局発注で、評価基準日時点で契約中の一般土木工事を全て記載すること。
評価基準日時点で契約中の工事が無い場合、「手持ち工事なし」と記載し提出すること。
提出が無い場合や、記載が無い場合は評価しない場合があるので留意すること。
‧ 手持ち工事量を評価する工事（3億円未満の一般土木工事）の場合、本様式を添付すること。
‧ 国土交通省中部地方整備局及び事務所（管理所）（いずれも港湾空港関係を除く）の発注工事で、入札説明書別表２⑨に示す評価基準日時点で契約中の
一般土木工事を全て記載すること。契約中の工事がない場合、工事名の欄に「手持ち工事なし」と記載して本資料を提出すること。
‧ フレックス工期が適用された工事では、前余裕期間を全て含み、後余裕期間のうち受注者が設定した工事終期までの、契約中工事の件数について、記載すること。
‧ 記載がない場合や、本様式の提出がない場合は評価しない。

37

５．【様式個別】注意事項
施Ⅱ型

施Ⅰ型

本官

本官

企業型

チャレンジ型

S型拡大

S型段階選抜〇〇例‧ 左記のいずれかの認定等を受けている企業を評価対象とする。
‧ 一般事業主行動計画（計画期間が満了していないものに限る）で申請する場
合は、「女性活躍推進法の一般事業主行動計画であること」「常時雇用する労働者の数が100人以下であること」を必ず確認する。
‧ 左記で該当に○を付けた場合は、実績が証明できる資料（認定通知書等）を添付すること。

38

５．【様式個別】注意事項
施Ⅱ型

施Ⅰ型

企業型

チャレンジ型

S型拡大

S型段階選抜〇例‧ 当該事務所管内の工事実績において必要書類の添付がないものについて
は、実績無しと見なして評価しない。
‧ 様式21に記載した施工実績と重複してもよい。
条件を満たしていれば評定点の高低によらず評価ただし６５点未満の工事
は評価の対象としない‧ CORINS登録の区分いずれかに○を付す。有に○を付した場合は、登録番号を記載する。
CORINSに登録無き工事及び契約時のCORINS登録のみで工事 内容が確認できない工事は、契約書の他に施工計画書等の当該工事の内容が証明できる書類を添付する。
‧ 当該工事に係る工事成績評定通知書等の評点を表明する書類の写しを添付する。ただし、工事評定が実施されていない実績や発注者より工事成績評
定通知が割れていない実績は、工事完了検査に合格したことを証明する書類又は、発注者への引き渡しが完了したことを証明する書類を添付する。
‧ 中部地方整備局発注の工事（港湾航空関係を除く。）について、評定結果通知の紛失等により写しの提出ができない場合は、様式21を参照すること。

39

５．【様式個別】注意事項
施Ⅱ型

施Ⅰ型

企業型

チャレンジ型

S型拡大

〇

〇

〇

〇

〇

S型段階選抜例①① 評価対象：実施日が審査及び評価の基準日の前年度から遡って５年間のもの（基準日の年度を含む）。
災害等における活動（作業等）を評価。
② 協定に基づき実施した場合は添付。
③ 要請書が無い場合は、災害復旧工事であることが確認できる資料（契約図書等）を添付。
④ 元請が要請されたことが確認できる上記書類も必ず添付。

②
③

④

40

５．【様式個別】注意事項
施Ⅱ型

施Ⅰ型

企業型

チャレンジ型

S型拡大

〇

〇

〇

〇

〇

S型段階選抜例① 評価対象期間（基準日から遡って２年間）の考え方
例）基準日が、令和５年１１月３０日の場合、２年間の遡りの日は、
令和３年１２月１日となる。

①② 表彰状・感謝状を対象とし、写しを添付。
中部地方整備局長又は中部地方整備局管内の事務所長のものに限る。
③ 表彰状・感謝状が団体宛の場合は、参加したことが確認できる団体が発行した証明書を添付。

②

③

41

５．【様式個別】注意事項
施Ⅱ型

施Ⅰ型

企業型

分任官

分任官

分任官

チャレンジ型

S型拡大

S型段階選抜例① 自由設定項目は、評価項目の内容により入札説明書に示す「評価内容等の担保」として契約書の附則事項に記載され、提案の履行状況は確認事
項となる場合もある。
‧ 評価された新技術は入札説明書9.（5）「評価内容等の担保」により契約書附
則事項に記載され確認対象となる。
‧ 評価された新技術については、施工計画書に記載し監督職員の確認を受けること。

①‧ 一括して発注される複数の工事に参加を希望する場合は、参加を希望する
工事全てに共通する「●●」を記載すること。
ただし、複数の工事を希望する場合に「配置する工種等（種別・細別を含む）」の名称が異なる場合は、希望工事の「配置する工種等（種別・細別を含む）」の名称を全て記載すること。なお、希望する工事における工種等と「配置する工種等」の記載が異なる場合には評価しない。
‧ 様式20の自由設定項目において 「●●」の欄に、「配置しない」にチェックを入れた場合は、当様式を提出しなくてもよい。

42

５．【様式個別】注意事項
例

施Ⅱ型

施Ⅰ型

企業型

チャレンジ型

S型拡大

S型段階選抜

〇

〇

〇

〇

〇

〇

「賃上げを実施する企業に対する加点」①①

評価の対象となる表明期間（事業年度又は暦年のいずれかを選択）は、
必ず入札説明書に記載の評価基準を確認。事業年度と暦年により、様式が異なるため、注意すること。

② 代表者が表明した日②③ 代表者から①の表明を受けた日※表明書では、②の日付以降（同日可）となること。

③④ 従業員代表・経理担当者が確認した日⑤※表明書では、③の日付以降（同日可）となること。

④⑤ 「□□□」は、口頭や書面等の表明方法を記載。
例：社内説明会、朝礼、社内連絡、労使協定締結、表明書等の提示⑥ 様式38－２の中小企業等で申請した場合は直近の事業年度の「法人税申告書別表１」を必ず提出。
左記のア）もしくはイ）のいずれかに該当した場合は「中小企業等」として認める。
※その他詳細は入札説明書7.(3)【S型WTO段階選抜は7.(7)】、9.(3)、別紙２、３を参照すること。
※表明書に係る提出書類が未提出の場合や、本様式もしくは別途添付する表明書に記載する従業員代表、給与又は経理担当者の押印がない場合は加点評価はしない。

⑥

43

５．【様式個別】注意事項
施Ⅱ型

施Ⅰ型
〇

企業型

チャレンジ型

S型拡大

S型段階選抜〇例「施工計画表紙」① 電子メールで提出する場合は、責任者、担当者、連絡先電話番号及びメールアドレスを必ず記載すること。電話番号は、事業所等の「代表番号」「代表番号+内線」「直通番号」等を２回線記載すること。（ただし、複数回
線の電話番号がない場合は、１回線を記載する。）‧ 電子入札システムを用いて提出すること。ただし、技術資料（競争参加資格確認資料）及び施工計画の合計容量が10ＭＢを超える場合には、電子メー
ルで提出すること。容量が大きく電子メールで提出できない場合は、発注者の指示に従うこと。
‧ 押印は不要。
‧ 担当者は、申請書等の内容に対する問い合わせ及び施工体制の確認を行う際における担当者を記載するものとする。なお、施工体制確認のためのヒアリングについては、配置予定技術者に対して行う。

①

44

５．【様式個別】注意事項
施Ⅱ型

施Ⅰ型

企業型

チャレンジ型

S型拡大

S型段階選抜〇例【記載内容】① 配慮すべき着目点と着目理由：着目点を１項目あげ、その理由を記載。
② 着目点に対応した施工方法 ：着目点に対応した施工方法を１項目記載。
※上記について、２項目以上記載した場合は、 １項目の提案のみ評価対象とする。
※施工計画はA4サイズ片面１枚とし、参考資料は様式を含めて３枚以内とする。

【評価基準】
記載内容の評価については、「可」又は「不可」のみの評価とし、点数化は行わない。なお、不可の場合は競争参加資格を認めない。
「可」・・・・関係法令や共通仕様書等に準拠した提案であり、記載内容が適切。
「不可」・・関係法令や共通仕様書等に準拠していない等の提案で、内容が不適切※１。
※不適切と判断される内容は以下を想定している・本工事と無関係なもの
・関係機関と新たに協議（河川協議、公安協議、発注者協議（発注者が示す基準等に抵触するものを含む）など）が発生するもしくは発生する可能性があり、施工計画の確実な履行ができるか判断できないもの
・設計内容や設計条件（設計図書、特記仕様書等）に変更を伴い、標準案に対し品質を損なうと判断される場合
・基準や指針と不整合な記載である場合・記載する内容が、「○○仕様書による」のみの記載など具体的な記載がない場合・未提出の場合
・施工計画が規定枚数を超える場合
・審査項目設定理由の趣旨や前提条件を大きく逸脱するものと判断される場合
・法律、政令、省令、条例の規定に遵守違反、抵触する場合

45

５．【様式個別】注意事項
施Ⅱ型

施Ⅰ型

企業型

チャレンジ型

S型拡大

S型段階選抜〇例‧ 記載すべき事項は１～５項目以内とし、Ａ４サイズ片面３枚以内で簡潔かつ要領よく記述するものとする。なお文字サイズについては10.5ポイントとする。 これに準拠しない場合は評価しない。
‧ 以下に該当する事項が１つでも含まれていた場合は、競争参加資格を認めない。
・複数の項目において、設計内容や設計条件（設計図書、特記仕様書等）に変更を伴い標準案に対し品質を損なうと判断される場合
・複数の項目において、基準や指針と不整合な記載である場合
・全ての項目に記載する内容が、「○○仕様書による」のみの記載など具体的な記載がない場合
・未提出の場合
・施工計画が規定枚数を超える場合・項目数が指定した項目を超える場合
・全ての項目が審査項目設定理由の趣旨や前提条件を大きく逸脱するものと判断される場合
・法律、政令、省令、条例の規定に遵守違反、抵触する場合‧ 土木工事共通仕様書等に示された施工方法に従った施工であっても、当該工事の特徴を踏まえ、具体的に記述すること。なお、土木工事共通仕様書等の当該箇所の転記や条項の引用は差し支えない。
‧ 他の入札参加者と本件工事について相談等を行い作成されたと認められる場合など申請書等の記載内容が適正でない場合は競争参加資格を認めない。
‧ 本様式（様式51）には、入札参加者名（会社名・共同企業体の名称）を記載しては
ならない。

46

５．【様式個別】注意事項
施Ⅱ型

施Ⅰ型

企業型

チャレンジ型

S型拡大

S型段階選抜〇〇例‧ 評価項目に対する提案数は指定された数とし、本様式片面に指定枚数以内に簡潔かつ要領よく記述するものとする。
‧ 文字サイズについては10.5ポイントとする。「課題と目的」「効果とその根拠」「提案内容の仕様」の記載順を変える等、様式の変更は行わない。これに準拠しない場合は評価しない。
‧ 参考資料を添付する場合は、以下に示す項目に留意すること。なお、評価については技術提案書に記載された内容で評価する。
（１） 参考資料は、技術提案書の内容を補完する図表、写真、文献の抜粋
等に止め、Ａ４サイズにて明確に判読できるものとし、技術提案書を含め片面10枚以内とすること。
（２） 参考資料にNETISに登録された工法（掲載期間終了技術を除く）等を記載する場合は、登録番号のみを記載するものとし、その他、カタログ等を含め公表されている資料の写しの添付は必要ない。
‧ 他の入札参加者と本件工事について相談等を行い作成されたと認められる場合など申請書等の記載内容が適正でない場合は競争参加資格を認めない。
‧ 本様式に入札参加者名（会社名・共同企業体の名称）を記載した場合は評価しない。
‧ 自社の受注した工事名称など、入札参加者が類推される記載は行わない。
記載がある場合は、当該ページを除き評価を行う。
‧ NETIS登録技術（掲載期間終了技術を除く）を使用する場合は、「提案内容の仕様」欄に使用するNETIS登録技術の技術名称及び登録番号を記載すること。
‧ 技術提案数が、評価項目に対し規定数を超えている場合、その評価項目
に対する評価はしない。
‧ 「技術提案書」及び「参考資料」の合計枚数が規定枚数を超えている場合、その評価項目に対する評価はしない。

47

５．【様式個別】注意事項
施Ⅱ型

施Ⅰ型

企業型

チャレンジ型

S型拡大

S型段階選抜〇例‧ 本様式1枚に簡潔かつ要領よく記述するものとし、文字サイズについては、
10.5ポイントとする。これに準拠しない場合は評価しない。なお、参考資料の添付は認めないものとする。

48

５．【様式個別】注意事項
施Ⅱ型

施Ⅰ型

企業型

チャレンジ型

S型拡大

S型段階選抜

〇

〇

〇

〇

〇

〇

例

• 工事数量総括表に掲げる工事区分、工種、種別、細別に相当する項目に対するものの単位、数量、単価及び金額を記載。
• 提出のファイル形式はMicrosoft Excel 2016以下とする。
• 本様式には、入札参加者名（会社名・共同企業体の名称）を記載してはならない。
• 記載内容に不備がある場合は入札を無効とすることがある。

49

５．【様式個別】注意事項
施Ⅱ型

施Ⅰ型

企業型

チャレンジ型

S型拡大

S型段階選抜

〇

〇

〇

〇

〇

〇

例

• 元請として実施する内容を具体的に記載。
• 提出がない場合は競争参加資格を与えない。
（WTO段階選抜の場合は、施工体制点を付与しない）• 企業能力評価型の場合はその時点の予定者を記載する。
当該技術者を拘束するものではない。
• 「本工事での役職」欄に記載する役職とは、配置予定技術者の技術者区分（主任技術者、監理技術者、特例監理技術者）のいずれかを記載。
• 記入者と役職は様式5と同一とし、異なる場合は評価しない。
• 企業能力評価型は役職欄は空欄で可。

50

５．【様式個別】注意事項
施Ⅱ型

施Ⅰ型

企業型

チャレンジ型

S型拡大

S型段階選抜〇〇例• ファイル形式はMicrosoftWord（2016以降）とする。
• 宛名や差出人名などは修正せずに、本様式にそのまま問い合わせ内容を記載する。
• 回答については、本様式の説明内容箇所に回答を記載したものをメールにて送付する。なお、企業名や技術提案内容守秘のため、該当箇所は白抜きにして送付する。

51

５．【様式個別】注意事項
施Ⅱ型

施Ⅰ型

企業型

チャレンジ型

S型拡大

S型段階選抜〇〇例• ファイル形式はMicrosoftWord（2016以降）とする。

52

５．【様式個別】注意事項
施Ⅱ型

施Ⅰ型

企業型

チャレンジ型

S型拡大

S型段階選抜

〇

〇

〇

〇

〇

〇

例

• 押印は不要。
• 電子メールで提出することとし、送信後は着信確認をすること。
• 本件責任者、担当者、連絡先電話番号及びメールアドレスを必ず記載すること。電話番号は、事業所等の「代表番号」「代表番号+内線」「直通番号」等を２回線記載すること。（ただし、複数回線の電話番号がない場
合は、１回線を記載する。）

53

５．【様式個別】注意事項
施Ⅱ型

施Ⅰ型

企業型

チャレンジ型

S型拡大

S型段階選抜

〇

〇

〇

〇

〇

〇

例

• 全ての配置予定技術者を配置することができなくなったときは、入札してはならず、直ちに当該申請書の取下げを行うこと。

• 申請書等を電子入札システムにより提出した場合であっても、申請書等の取下げは書面により行うこと。
• 書面は持参とし、事前に事務所経理課（契約課）へ電話連絡すること。
• 他の工事を落札したことにより配置予定技術者を配置することができないにもかかわらず入札した場合においては、指名停止措置要領に基づく指名停止を行うことがある。

54

５．【様式個別】注意事項
施Ⅱ型

施Ⅰ型

企業型

チャレンジ型

S型拡大

S型段階選抜△例• 取組がある場合には、様式100-2と合わせて提出する。
• 労務見積り尊重宣言で決定・公表した事実がホームページ等確認できな
い場合は、公表した事実が確認できる資料の写しを添付する。
• 経常建設共同企業体（経常JV）の場合は全ての構成員について、特定建設工事共同企業体（特定JV）の場合は代表者が「労務費見積り尊重宣言」を決定・公表していれば条件を満足するものとする。

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５．【様式個別】注意事項
施Ⅱ型

施Ⅰ型

企業型

チャレンジ型

S型拡大

S型段階選抜△例• 取得がある場合には、様式100-１と合わせて提出する。
• 経常建設共同企業体（経常JV）、特定建設工事共同企業体（特定JV）の場
合は、JVとして誓約書を提出するものとする。
• 押印は不要。
• 電子メールで提出する場合は、本件責任者、担当者、連絡先電話番号及びメールアドレスを必ず記載すること。電話番号は、事業所等の「代表番号」「代表番号+内線」「直通番号」等を2回線記載すること。（ただし、複数回線の番号がない場合は、1回線を記載する。）

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