令和６年分
所轄税務署長等給与の支払者の 名 称（ 氏 名 ）土浦

国立大学法人

筑波大学

あなたの生年月日 平・令

あなたの氏名＊＊＊＊＊ ＊＊＊＊＊＊＊＊

給与の支払者の 所 在 地（ 住 所 ） 茨城県つくば市天王台１－１－１

市区町村長

明・大・昭（フリガナ）※この申告書の提出を受けた給与の支払者が記載してください。

給与の支払者の法人（個人）番号

税務署長

給与所得者の扶養控除等（異動）申告書

あなたの職員番号月年日

世帯主の氏名＊＊＊＊あなたの住所 （郵便番号
又 は 居 所

（あなたとの続柄−従たる給与についての扶養控除等申告書の提出）

配偶者の有無提出している場合には、○印を付けてください。

扶）

有・無

あなたに源泉控除対象配偶者、障害者に該当する同一生計配偶者及び扶養親族がなく、かつ、あなた自身が障害者、寡婦、ひとり親又は勤労学生のいずれにも該当しない場合には、以下の各欄に記入する必要はありません。
リガナ個）
名

あなたとの続柄

老人扶養親族（ 昭30.1.1以 前 生 ）号

特定扶養親族（ 平 14.1.2 生〜平18.1.1生）

生 年 月 日明・大昭・平主たる給与から控除を受ける

１（平21.1.1以前生）番＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊□

特定扶養親族＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

□
□

同居老親等
その他

□

特定扶養親族＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

□
□

同居老親等
その他

□

特定扶養親族

□
□

同居老親等
その他

□

特定扶養親族・・明・大昭・平・・・＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

４

明・大昭・平□ 障害者

障害者、寡婦、C ひとり親又は勤 労 学 生区分

該当者

本同 一 生 計
扶養親族
配偶者
（注2）

人

一般の障害者（人）

特 別 障 害 者（人）同居特別障害者（人）

上の該当する項目及び欄にチェックを付け、（氏・名・□寡・・明・大・昭平・令・・）□□□□

16歳以上30歳未満又は70歳以上
留学
障害者38万円以上の支払

□
□
□
□

16歳以上30歳未満又は70歳以上
留学
障害者
38万円以上の支払□□□□

16歳以上30歳未満又は70歳以上
留学
障害者38万円以上の支払

□
□
□
□

16歳以上30歳未満又は70歳以上
留学
障害者38万円以上の支払

円

円円

円

□ひとり親
□勤労学生

生 年 月 日明・大・昭平・令

生計を一にする事実

令和６年中に異動があった場 合に記 載してください（以下同じです。）。

障害者又は勤労学生の内容（この欄の記載に当たっては、裏面の「２ 記載についてのご注意」の⑻をお読みください。） 異動月日及び事由

婦）
内には該当する扶養親族の人数を記入してください。

あなたとの続柄（円同居老親等
その他

明・大昭・平３・・異動月日及び事由

住 所 又 は 居 所（該当する場合は〇印を付けてください。）□□

明・大昭・平２

他の所得者がD 控除を受ける
扶養親族等

・非居住者である親族

令和６年中の所得の見積額＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

源泉控除
A 対象配偶者
（注1）

控除対象
B扶養親族
（16歳 以 上 ）人住（注）１ 源泉控除対象配偶者とは、所得者（令和６年中の所得の見積額が900万円以下の人に限ります。）と生計を一にする配偶者（青色事業専従者として給与の支払を受ける人及び白色事業専従者を除きます。）
で、令和６年中の所得の見積額が95万円以下の人をいいます。
２ 同一生計配偶者とは、所得者と生計を一にする配偶者（青色事業専従者として給与の支払を受ける人及び白色事業専従者を除きます。）
で、令和６年中の所得の見積額が48万円以下の人をいいます。

所又は居所控除を受ける他の所得者
あなたとの続柄
住所又は居所
名

氏

異動月日及び事由◎この申告書は︑あなたの給与について扶養控除︑障害者控除などの控除を受けるために提出するものです︒◎この申告書は︑源泉控除対象配偶者︑障害者に該当する同一生計配偶者及び扶養親族に該当する人がいない人も提出する必要があります︒◎この申告書は︑2か所以上から給与の支払を受けている場合には︑そのうちの1か所にしか提出することができません︒◎この申告書の記載に当たっては︑裏面の﹁１ 申告についてのご注意﹂等をお読みください︒

（ フ氏

区 分 等

16歳未満の１
扶養親族（平21.1.2以後生）
２
退職手当等を有する配偶者・扶養親族（ フ リ ガ ナ ）氏
名個人番号

あなたとの続柄平・令・・＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

平・
令・・＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

明・大・昭平・令＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊（ フ リ ガ ナ ）
氏
名

生年月日

個人番号

あなたとの続柄

生年月日
・ ・住所

又は居所

控除対象外国外扶養親族 令 和６年 中 の（該当する場合は〇印を付けてください。） 所得の見積額（※）

異動月日及び事由円※ 「令和６年中の所得の見積額」欄には、退職所得を除いた所得の見積額を記載します。

円

住 所 又 は 居 所（該当する項目にチェックを付けてください。）

令 和 ６ 年 中 の 障害者
所得の見積額（※） 区 分□ 配偶者
□ 30歳未満又は70歳以上 □ 留学
□ 障害者
□ 38万円以上の支払□ 一般円 □ 特別

非 居 住 者 で あ る 親 族

異動月日及び事由

寡婦又はひとり親□ 寡婦□ ひとり親令６扶養○住民税に関する事項（この欄は、地方税法第45条の３の２及び第317条の３の２に基づき、給与の支払者を経由して市区町村長に提出する給与所得者の扶養親族等申告書の記載欄を兼ねています。）

１

申告についてのご注意︵⑴ この申告書は、令和６年の最初の給与の支払を受ける日の前日までに、給与の支払者に提出してください。
⑵ この申告書の提出後、記載内容に異動があったときは、別に異動申告書を提出するか、あるいはこの申告書の該当項目を異動後の内容に補正してください。
⑶ ２か所以上から給与の支払を受け、１か所から受ける給与だけでは源泉控除対象配偶者について控除を受ける配偶者（特別）控除や扶養控除、障害者等の控除の全額が控除しきれない場合には、源泉控除対象配偶者や控除対象扶養親族を分けて他の給与の支払者に「従たる給与についての扶養控除等申告書」を提出することができます。
⑷ 年末調整において、基礎控除又は配偶者（特別）控除の適用を受ける場合には、所要の事項を記載した「給与所得者の基礎控除申告書」又は「給与所得者の配偶者控除等申告書」を作成し、令和６年の最後の給与の支払を受ける日の前日までに給与の支払者に提出する必要があります。

① 外国における査証（ビザ）に類する書類の写し② 外国における在留カードに相当する書類の写し
３ 「送金関係書類」とは、次の書類であなたがその非居住者である親族の生活費又は教育費に充てるための支払を、必要の都度、各人に行ったことを明らかにするものをいいます。
① 金融機関の書類又はその写しで、その金融機関が行う為替取引によりあなたからその親族に支払をしたことを明らかにする書類② いわゆるクレジットカード発行会社の書類又はその写しで、そのクレジットカード発行会社が交付したカードを提示してその親族が商品等を購入したこと等及びその商品等の購入等の代金に相当する額をあなたから受領したことを明らかにする
書類③ 電子決済手段等取引業者（電子決済手段を発行する一定の銀行等又は資金移動業者を含みます。
）の書類又はその写しで、その電子決済手段等取引業者が行う電子決済手段の移転によりあなたからその親族に支払をしたことを明らかにする書類
４ 「38万円送金書類」とは、「送金関係書類」のうち、あなたからその非居住者である親族各人への令和６年中における生活費又は教育費に充てるための支払の金額の合計額が 38万円以上であることを明らかにする書類をいいます。
５ 「親族関係書類」、「留学ビザ等書類」、「送金関係書類」又は「38万円送金書類」が外国語により作成されている場合には、訳文も添付する必要があります。
⑶ あなたが、勤労学生である場合（専修学校、各種学校の生徒や職業訓練法人の訓練生の場合に限ります。）には、文部科学大臣又は厚生労働大臣の証明書の写しと学校長又は職業訓練法人の代表者の証明書を添付してください。

・留学ビザ等書類

源 ２ 記載についてのご注意
泉⑴ 「あなたの個人番号」及び「個人番号」欄には、それぞれ、あなた、源泉控除対象配偶者、控除対象扶養親族、年齢 16 歳未満の扶養親族又は退職手当等を有する配偶者・扶養親族のマイナンバー（個人番号）を記載する必要がありますが、一定の要件の下、徴マイナンバー（個人番号）の記載を要しない場合がありますので、給与の支払者に確認してください。
収⑵ 「給与の支払者の法人（個人）番号」欄には、この申告書を受理した給与の支払者が、給与の支払者の法人番号又はマイナンバー票（個人番号）を記載してください。
⑶ 「主たる給与」とは、この申告書を提出した給与の支払者から受ける給与をいい、「従たる給与」とは、それ以外の給与の支払・４ 扶養親族等の範囲者から受ける給与をいいます。
勤⑷ 控除対象扶養親族が同居老親等である場合には、「老人扶養親族」欄の「同居老親等」に、同居老親等以外の老人扶養親族であ【①同一生計配偶者】 所得者（この申告書を提出する人をいいます。）と生計を一にする配偶者（青色事業専従者として給与の支労るときは「その他」にチェックを付けてください。
払を受ける人及び白色事業専従者を除きます。）で、令和６年中の所得の見積額が 48 万円以下（給与所得だけの場合は、給与のまた、控除対象扶養親族が特定扶養親族である場合には、「特定扶養親族」欄にチェックを付けてください。
学
収入金額が 103 万円以下）の人⑸ 「令和６年中の所得の見積額」欄には、収入金額等から必要経費等を差し引いた金額を記入してください。この場合、所得の種生類が給与である場合には、収入金額から給与所得控除額（例えば収入金額が 161 万 9 千円未満の場合には 55 万円（収入金額を限【②控除対象配偶者】 ①の同一生計配偶者のうち、令和６年中の所得の見積額が 1,000 万円以下である所得者の配偶者の度とします。））を差し引いた金額が給与の所得の金額となります。
なお、非課税とされる遺族年金などの所得、源泉分離課税が適用される利子、確定申告をしないことを選択した上場株式等の【③源泉控除対象配偶者】 所得者（令和６年中の所得の見積額が 900 万円以下の人に限ります。）と生計を一にする配偶者（青色証配当等などについては、源泉控除対象配偶者や扶養親族等の判定の基礎となる所得には含まれません。
事業専従者として給与の支払を受ける人及び白色事業専従者を除きます。）で、令和６年中の所得の見積額が 95 万円以下（給与明⑹ 源泉控除対象配偶者が非居住者（注）である場合には、「非居住者である親族」欄に〇印を付けてください。また、控除対象扶養所得だけの場合は、給与の収入金額が 150 万円以下）の人
書
親族が非居住者であり、その非居住者の年齢が 16 歳以上 30 歳未満又は 70 歳以上である場合には、「非居住者である親族」欄の（注）夫婦の双方がお互いに源泉控除対象配偶者に係る控除の適用を受けることはできませんので、ご注意ください。
「16 歳以上 30 歳未満又は 70 歳以上」にチェックを付け、その非居住者の年齢が 30 歳以上 70 歳未満で一定の要件を満たす人（下・【④扶養親族】 所得者と生計を一にする親族（配偶者、青色事業専従者として給与の支払を受ける人及び白色事業専従者を除き記４⑤ロ に該当する人）である場合には、「非居住者である親族」欄の「留学」、「障害者」又は「38万円以上の支払」のうち該親ます。）、児童福祉法の規定による里子又は老人福祉法の規定による養護老人で、令和６年中の所得の見積額が 48 万円以下の人
当する項目にチェックを付けてください（２以上の項目に該当する場合、いずれか１つにチェックを付けてください。）。
族（注）「非居住者」とは、国内に住所を有せず、かつ、現在まで引き続いて１年以上国内に居所を有しない人をいいます。
【⑤控除対象扶養親族】 ④の扶養親族のうち、次の場合の区分に応じ、それぞれ次に該当する人
関
なお、非居住者である親族について、扶養控除等の適用を受けようとする場合の手続等の詳細は、国税庁ホームページの「国イ 扶養親族が居住者の場合 年齢 16 歳以上の人（平成 21 年１月１日以前に生まれた人）
外居住親族に係る扶養控除等の適用について」をご覧ください。
係
ロ 扶養親族が非居住者の場合 次のいずれかに該当する人⑺ 「生計を一にする事実」欄には、控除対象扶養親族が非居住者である場合に、年末調整時に、令和６年中にその親族に送金等を書
年齢 16 歳以上 30 歳未満の人（平成７年 1 月２日から平成 21 年１月１日までの間に生まれた人）した金額の合計額を記載してください。
年齢 70 歳以上の人（昭和 30 年 1 月１日以前に生まれた人）
類⑻ 「障害者又は勤労学生の内容」欄には、それぞれ次の事項を記載してください。

・・送金
関係書
類万円送金書類38︶の添付箇所

イ 障害者（特別障害者）……障害の状態又は交付を受けている手帳などの種類と交付年月日、障害の程度（障害の等級）などの障害者（特別障害者）に該当する事実。その人が同一生計配偶者又は扶養親族の場合には、併せてその人の氏名（特別障害（注）者であるときは同居の有無）、マイナンバー（個人番号）、住所又は居所、生年月日、あなたとの続柄及び令和６年中の所得の見積額（これらの事項のうち「源泉控除対象配偶者」欄、「控除対象扶養親族」欄又は「住民税に関する事項」欄に記載している事項については、氏名を除き、記載を省略できます。）
また、当該同一生計配偶者又は扶養親族が非居住者である場合には、その旨及び令和６年中にその同一生計配偶者又は扶養親族に送金等をした金額の合計額（送金等をした金額の合計額は、年末調整時に記載します。）（注）一定の要件の下、マイナンバー（個人番号）の記載を要しない場合がありますので、給与の支払者に確認してください。
ロ 勤労学生……学校名と入学年月日及び令和６年中の所得の種類とその見積額（注）寡婦又はひとり親に該当する人については、この欄の記載を要しません。
⑼ あなたの同一生計内に所得者が２人以上いるときは、あなたの扶養親族等（控除対象配偶者、控除対象扶養親族又は障害者である同一生計配偶者若しくは年齢 16 歳未満の扶養親族をいいます。）を他の所得者の扶養親族等としたり、また、その生計内の扶養親族等を分けて控除を受けたりすることができます。このような場合には、その扶養親族等の氏名などを「Ｄ」欄に記載してください。
⑽ 「住民税に関する事項」欄は、①扶養親族のうち年齢16歳未満の人を有する場合及び②退職手当等（源泉徴収されるものに限ります。以下⑽において同じです。）の支払を受ける配偶者（退職所得を除く所得の見積額が133万円以下である人に限ります。）又は扶養親族を有する場合並びに③寡婦又はひとり親に該当する場合（退職手当等の支払を受ける扶養親族を有する場合に限ります。
）に記載してください（住民税では、扶養親族等の要件とされる所得の金額には退職所得の金額は含めないこととされています。）。また、「控除対象外国外扶養親族」欄又は「非居住者である親族」欄を記載した場合には、下記３⑵の（注）１から４の確認書類を令和７年３月17日までに住所所在地の市区町村に提出しなければならない場合があります。なお、表面の二次元コードを読み取ることで、詳しい記載のしかた等をご覧になれます。
「住民税に関する事項」欄について、ご不明な点などがありましたら、お住まいの市区町村へお尋ねください。

３

添付書類

⑴ 年の中途で就職した人で前職のある人は、前の勤務先から交付を受けた源泉徴収票などを、また、年の中途で従たる給与を主たる給与に変更した人は、変更前の主たる給与支払者から交付を受けた源泉徴収票などを添付してください。
⑵ 以下に掲げる親族が非居住者である場合には、その親族に係る「親族関係書類」（注１、５）を添付してください。
また、その親族を控除対象扶養親族として、「非居住者である親族」欄の項目のうち「留学」にチェックを付けた場合には、その親族に係る「親族関係書類」に加えて「留学ビザ等書類」（注２、５）も添付してください。
イ 扶養控除又は障害者控除の適用を受ける扶養親族
ロ 源泉控除対象配偶者である配偶者
ハ 障害者控除の適用を受ける同一生計配偶者
さらに、年末調整において、上記イ又はハに該当する親族について扶養控除又は障害者控除の適用を受ける場合には、令和６年の最後の給与の支払を受ける日の前日までに、その親族と生計を一にする事実（送金額等）を記載した扶養控除等申告書を別途作成し、「送金関係書類」（注３、５）（その親族を控除対象扶養親族として、「非居住者である親族」欄の項目のうち「38万円以上の支払」にチェックを付けた場合には、「38万円送金書類」（注４、５））を添付した上で提出するか、あるいはこの申告書の「生計を一にする事実」欄又は「障害者又は勤労学生の内容」欄に送金額等を追記し、「送金関係書類」（その親族を控除対象扶養親族として、「非居住者である親族」欄の項目のうち「38万円以上の支払」にチェックを付けた場合には、「38万円送金書類」）を添付した上で提出してください（上記ロに該当する配偶者について配偶者（特別）控除の適用を受ける場合には、その配偶者と生計を一にする事実を記載した「給与所得者の配偶者控除等申告書」に「送金関係書類」を添付し提出する必要があります。）。
（注）１ 「親族関係書類」とは、次の①又は②のいずれかの書類で、その非居住者があなたの親族であることを証するものをいいます。
① 戸籍の附票の写しその他の国又は地方公共団体が発行した書類及びその親族の旅券（パスポート）の写し② 外国政府又は外国の地方公共団体が発行した書類（その親族の氏名、生年月日及び住所又は居所の記載があるものに限ります。）
２ 「留学ビザ等書類」とは、外国政府又は外国の地方公共団体が発行した次の①又は②のいずれかの書類で、その非居住者が外国における留学の在留資格に相当する資格をもってその外国に在留することにより国内に住所及び居所を有しなくなった旨を証するものをいいます。

年齢 30 歳以上 70 歳未満の人（昭和 30 年 1 月２日から平成７年１月１日までの間に生まれた人）のうち、「留学により国内に住所及び居所を有しなくなった人」、「障害者」又は「あなたから令和６年中において生活費又は教育費に充てるための支払を 38 万円以上受けている人」【⑥特定扶養親族】 ⑤の控除対象扶養親族のうち、年齢 19 歳以上 23 歳未満の人（平成 14 年１月２日から平成 18 年１月１日までの間に生まれた人）【⑦老人扶養親族】 ⑤の控除対象扶養親族のうち、年齢 70 歳以上の人（昭和 30 年１月１日以前に生まれた人）【⑧同居老親等】 ⑦の老人扶養親族のうち、所得者又はその配偶者の直系尊属で、所得者又はその配偶者のいずれかとの同居を常況としている人【⑨障害者（特別障害者）】 所得者本人又はその①の同一生計配偶者や④の扶養親族で、次のいずれかに該当する人
イ 精神上の障害により事理を弁識する能力を欠く常況にある人･･････全て特別障害者になります。
ロ 精神保健指定医などから知的障害者と判定された人･･････このうち、重度の知的障害者と判定された人は、特別障害者になります。
ハ 精神障害者保健福祉手帳の交付を受けている人･･････このうち、障害等級が１級の人は、特別障害者になります。
ニ 身体障害者手帳に身体上の障害がある者として記載されている人･･････このうち、障害の程度が１級又は２級の人は、特別障害者になります。
ホ 戦傷病者手帳の交付を受けている人･･････このうち、障害の程度が恩給法別表第１号表ノ２の特別項症から第三項症までの人は、特別障害者になります。
ヘ 原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律の規定による厚生労働大臣の認定を受けている人･･････全て特別障害者になります。
ト 常に就床を要し、複雑な介護を要する人･･････全て特別障害者になります。
チ 精神又は身体に障害のある年齢 65 歳以上の人（昭和 35 年１月１日以前に生まれた人）で、市町村長、特別区の区長や福祉事務所長からイ、ロ又はニに準ずる障害があると認定されている人･･････このうち、イ、ロ又はニの特別障害者と同程度の障害がある人は、特別障害者になります。
【⑩同居特別障害者】 ①の同一生計配偶者又は④の扶養親族のうち特別障害者で、所得者、その配偶者又は所得者と生計を一にするその他の親族のいずれかとの同居を常況としている人【⑪寡婦】 所得者本人で、次のいずれかに該当する人のうち、令和６年中の所得の見積額が 500 万円以下（給与所得だけの場合は、給与の収入金額が 6,777,778 円以下）、かつ、その所得者と事実上婚姻関係と同様の事情にあると認められる者がいない人（⑫のひとり親に該当する人を除きます。）
イ 夫と離婚した後婚姻をしていない人で、④の扶養親族を有する人
ロ 夫と死別した後婚姻をしていない人又は夫の生死が明らかでない人【⑫ひとり親】 所得者本人で、次の全てに該当する人のうち、令和６年中の所得の見積額が 500 万円以下、かつ、その所得者と事実上婚姻関係と同様の事情にあると認められる者がいない人
イ 現に婚姻をしていない人又は配偶者の生死が明らかでない人
ロ その所得者と生計を一にする子（他の人の①の同一生計配偶者又は④の扶養親族とされている者を除き、令和６年中の総所得金額等の見積額が 48 万円以下の子に限ります。）を有する人【⑬勤労学生】 所得者本人で、次の全てに該当する人
イ 大学、高等学校などの学生や生徒、一定の要件を備えた専修学校、各種学校の生徒又は職業訓練法人の行う認定職業訓練を受ける訓練生であること。
ロ 自分の勤労に基づいて得た事業所得、給与所得、退職所得又は雑所得（以下「給与所得等」といいます。）があること。
ハ 令和６年中の所得の見積額が 75 万円以下（給与所得だけの場合は、給与の収入金額が 130 万円以下）であって、そのうち給与所得等以外の所得が 10 万円以下であること。