＜標準的な記入例＆作成要領＞

実績報告書の作成要領（棟別様式）
１） 設計図書は、交付申請（交付変更承認申請）時から変更が無い場合には提出不要です。また、変更が生じた場合は、変更箇所に係わるもののみを提出してください。
２） 提案内容に係わる設備等※の出荷証明書、または納品書を提出していただきます。
出荷証明書または納品書には、日付、物件名、事業者名、建築主名が明記されていることをかならず確認してください。
※断熱材、開口部（玄関を含む）、空気調和設備、機械換気設備、給湯設備、照明設備、太陽光発電設備、コージェネレーション設備、その他審査委員会で承認された設備等
カタログ等の提出は該当部分の写しを提出いただき、採用機種、性能値がわかるようにマーカーを入れるなどしてください。
３） 物件の写真は、手振れやストロボ等の影響により撮影対象や文字が不鮮明なものは不可です。
写真は工程順にレイアウトし、余白には物件名および写真の番号、タイトル、補足説明文などを記入してください。

写真には日付、事業者名、物件名、工事内容等を明記したボードを入れその内容が判読できるように撮影してください。

また、設置位置等が判読できるように、対象部位の周囲を含めた一定の範囲を撮影してください。

提出書類①

建築士による提案内容への適合確認書

記入例

様式、縮尺

ﾁｪｯｸ欄

例-3

別添2

□

写し

□

建設住宅性能評価書（交付申請時に設計住宅性能評価書を添付した場合のみ提出）②

出荷証明書、納品書等（物件名、日付、品番、数量が確認できるもの）③

写真撮影箇所を記載した図書等

任意様式

□

④

実績報告写真台帳

参考様式

□

変
更が生
じた場
合のみ
提出

⑤

別添2,3

□

Webプログラム□エネルギー消費削減量の計算書 別添2,3一式（実績報告の計算書であることを明記すること）⑥ 算定用Webプログラム（エネルギー削減率に変更の有る場合のみ提出）⑦⑧⑨

交付申請図書の作成要領（棟別様式②～⑧）に準じる
設備機器や材料カタログ等の写し（設備機器に変更が有った場合のみ）
事業費（補助対象外を含む）の変更契約書及び見積書等□□□□（注）添付する図面や資料には、補助金申請やエネルギー消費削減量の算定根拠となる部分（数値、算定根拠となる部分（数値、算定式など）にマーカーを入れ、わかりやすい表示としてください。
算定式など）にマーカーを入れ、わかりやすい表示＜標準的な記入例＆作成要領＞
別添２
例－６（棟別）

建築士による提案内容への適合確認書

当該報告に係わる建築物の整備内容と交付申請書に記載されている建築物の設計内容との適合状況は、次のとおりであることを証明する。
二級建築士の場合は登録番号頭に都道府県を入れて記載

平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日

一級建築士

大臣

建築士の氏名

業

名

○○○○

印

提案と同じ公募番号
施主名（フルネーム、連名の場合は連名）

採択通知書と同一事業名

１．建築物の基本事項
事

登録 ○○○○ 号

応募
ＮＯ13ＮＯ13番号○○○○○○○

00001

提案書に記載した区分を2か所、選択
フ リ

ﾌﾘｶﾞﾅ

区分
1,2

事業の区分と名称

地名地番

新築工事名称請負ガ ナ○○○○様邸

東京都世田谷区祖師谷○丁目○番地○○

所在地

東京都世田谷区祖師谷○丁目○番○○号
住居表示
住居表示番号がわかる場合のみ記載ください。無い場合は「無し」と記載

用

途

構

専用住宅

造

木造

用途を選択

住宅

規

一部○○造
構造を選択

模

1階

延べ面積・階数

60.01㎡

延べ床面積

2階

120.02㎡

60.01㎡

3階

地上2階

-

地下

無

（注）１．「事業名」欄には、提案申請書様式１に記載してある「事業名」を記載すること。
全ての床面積は断熱化された住宅部分を記入（吹抜け、車庫、屋外物置等は省く）
全体様式の提案者名と同じ建築士事務所名も忘れずに記入

２．申請者等の概要

株式会社 ○○△工務店
東京都渋谷区神南○丁目○○番○○号
住所○○ ○○氏名又は名称
東京都世田谷区祖師谷○丁目○番地○号
住所
名称

申

請者

建

築主

事務所名
建築主の現住所所在地
設計者
電話番号
氏名
資格

株式会社○○△工務店一級事務所（ 一級 ）建築士事務所（ 大臣 ）知事○○○号

東京都渋谷区神南○丁目○番地○号
０３-５５５５-○○○○○○ ○○（ 一級 ）建築士-1-( 大臣 )登録 ○○○○○○ 号

＜標準的な記入例＆作成要領＞
プルダウンより選択

３．計画変更等による提案内容への適合状況
交付申請（変更承認申請）時からの変更の有無
本変更欄には、事業に関する全てのものを含みます※ 実績時の値と交付決定時の値を記載します。
No区分

交付時

実績時

有
※グレー色部分は自動計算

差異

Ro 太陽光発電を除く削減率

27.0 ％ 30.0 ％3.0 ％R 全体の削減率

118.0 ％ 125.0 ％

7.0 ％

備考

交付申請した値及び実績時の値を併記※ 変更内容の概要-1
No

① 断熱材

② 給湯設備

変更内容

変更内容を具体的に記載

交付決定時
（変更前）

今回の申請
（変更後）

備考

A種押出し法ポリス A種フェノール
チレンフォーム保 フォーム保温版1種
温版3種（100㎜） （100㎜）
断熱性能の強化
R=3.57㎡K/W
R=5.00㎡K/W

エコキュート
エコキュート
型番：○○○-○○ 型番：○○○-△△ 高性能設備変更
APF：3.0
APF：3.8

備考欄には、変更理由や添付資料名等を記入

注）記入欄が不足する場合は適宜追加すること。

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＜標準的な記入例＆作成要領＞
実績報告書に添付する物件の写真について＜写真撮影の際の留意点＞
工事写真は、工事が適正に施工されたことを報告するためのものであり、工事などの進捗によって不可視となる箇所など後日確認が困難になるものについては、特に重要です。
1）共通事項・手振れやストロボ等の影響により撮影対象や文字が不鮮明なものは不可です。
・写真は工程順にレイアウトし、余白には物件名および写真の番号、タイトル、補足説明文などを記入してください。
・施工部位が判読できるように、一定の範囲もしくは全景を撮影してください。
・写真には日付、事業者名、物件名、工事内容等を明記したボードを入れ、その内容が判読できるように撮影してください。
（ボードが不鮮明な場合、写真台帳に明記してください。）
・写真貼り付け欄等が不足する場合は、適宜追加してください。

2）外観・内観 ・外観、内観写真はそれぞれ１〜２枚程度撮影してください。
3）断熱材

・屋根、天井、外壁、床、基礎等の施工部位毎に撮影してください。
・断熱材の仕様が確認できるように、また断熱材施工後の状態が確認できるように撮影してください。

4）開口部

・玄関ドア等も含め、代表的な3〜4箇所程度を撮影してください。

5）設備機器・空調設備、機械換気設備、給湯設備（節湯機器を含む）、照明設備、太陽光発電設備など、提案内容に係わる設備機器は全て撮影してください。
（其々1〜2枚程度。照明設備は代表的な2〜3箇所程度。）

事業者名、物件名等を記入したボードは、文字が読めなくては意味がありません。
文字の大きさ、鮮明度等、報告用の資料写真として相応しいか、十分確認してください。

画面には提案内容に係る部分だけを接近して撮影するのではなく、周囲の状況もバランス良く画面に納めて、当該物件の写真であることが特定できるようにしてください。

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