様式目次
様式

帳票名

関係条文

様式第１

開示請求書

第９条

様式第２

開示決定通知書

第１２条第１項

様式第３開示をしない旨の決定通知書

第１２条第２項

様式第４開示決定等期限延長通知書

第１３条

様式第５

開示決定等期限特例延長通知書

第１４条

様式第６

第三者意見照会書

第１５条

様式第７

第三者意見照会書

第１５条第２項

様式第８第三者開示決定等意見書

第１５条第３項

様式第９開示決定通知を行った旨の反対意見書提 第１５条第７項
出者への通知書

様式第１０

訂正請求書

第１８条

様式第１１

訂正決定通知書

第１９条第１項

様式第１２

訂正をしない旨の決定通知書

第１９条第２項

様式第１３

訂正決定等期限延長通知書

第２０条

様式第１４

訂正決定等期限特例延長通知書

第２１条

様式第１５

保有個人情報提供先への訂正決定通知書

第２２条

様式第１６

利用停止請求書

第２３条

様式第１７

利用停止決定通知書

第２４条第１項

様式第１８

利用停止をしない旨の決定通知書

第２４条第２項

様式第１９

利用停止決定等期限延長通知書

第２５条

様式第２０

利用停止決定等期限特例延長通知書

第２６条

様式第２１

諮問をした旨の通知書

第２７条- 189 -

様式第１（第９条関係）
開示請求書
年
江南丹羽環境管理組合議会議長

月日

様（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒
電話
江南丹羽環境管理組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第７号）第１９条第１項の規定により、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。

１

開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。）

２

求める開示の実施方法等（本欄の記載は任意です。）
ア、イ又はウに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してください。
ア

事務所における開示の実施を希望する。
＜実施の方法＞□閲覧＜実施の希望日＞□写しの交付
年

月

□その他（

日

イ

写しの送付を希望する。

ウ

電子情報処理組織を使用した開示を希望する。

- 190 -

）

３

本人確認等
ア 開示請求者□本人□法定代理人 □任意代理人

イ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証
明書
□その他（

）

※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

ウ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）（ア） 本人の状況□未成年者（年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者（ふりがな）（イ） 本人の氏名（ウ） 本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（）

オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□委任状 □その他（- 191 -）

様式第２（第１２条関係）
第
年

号
月

日

（開示請求者） 様
江南丹羽環境管理組合議会議長

開示決定通知書

年月日付けで開示請求のありました保有個人情報については、江南丹羽環境

管理組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第７号）第２４条第１項の規定により、次のとおり、開示することに決定したので通知します。

１

開示する保有個人情報（ 全部開示 ・ 部分開示 ）２

不開示とした部分とその理由※この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、江南丹羽環境
管理組合議会議長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算し- 192 -

て６か月以内に、江南丹羽環境管理組合を被告として（江南丹羽環境管理組合議会議長
が被告の代表者となります。）、名古屋地方裁判所にこの決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、この決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、前記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、この決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内
であっても、当該裁決の日の翌日から起算して１年を経過するとこの決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。) 。
３

開示する保有個人情報の利用目的

４

開示の実施の方法等（同封）の説明事項をお読みください。
(1)開示の実施の方法等(2)事務所における開示を実施することができる日時及び場所
期間：

月

日から

月

日まで（土・日曜、祝祭日を除く。）

時間：場所：(3)写しの送付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用（見込額）(4)電子情報処理組織を使用して開示を実施する場合＜本件連絡先＞
江南丹羽環境管理組合庶務課（担当者名）（電話)- 193 -

様式第３（第１２条関係）
第
年

号
月

日

（開示請求者） 様
江南丹羽環境管理組合議会議長

開示をしない旨の決定通知書

年月日付けで開示請求のありました保有個人情報については、江南丹羽環境

管理組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第７号）第２４条第２項の規定により、次のとおり全部を開示しないことに決定したので通知します。
開示請求に係る保有個
人情報の名称等
開示をしないこととした理由※この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、江南丹羽環境管
理組合議会議長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算
して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、審査請求をすることができなくな
ります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年
法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、江南丹羽環境管理組合を被告として（江南丹羽環境管理組合議会議長が被告の代表者となります。）、名古屋地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、この決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、前記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、この決定の取消しの訴えを提起することができます (なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して１年を経過するとこの決定の取消しの訴えを提起することができな
くなります。) 。
＜本件連絡先＞
江南丹羽環境管理組合庶務課（担当者名）（電話)- 194 -

様式第４（第１３条関係）
第
年

号
月

日

（開示請求者） 様
江南丹羽環境管理組合議会議長

開示決定等期限延長通知書

年月日付けで開示請求のありました保有個人情報については、江南丹羽環境

管理組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第７号）第２５条第２項の規定により、次のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

開示請求に係る保有個
人情報の名称等
延長後の期間日（開示決定等期限

年 月 日）

延長の理由＜本件連絡先＞
江南丹羽環境管理組合庶務課（担当者名）（電話)- 195 -

様式第５（第１４条関係）
第
年

号
月

日

（開示請求者） 様
江南丹羽環境管理組合議会議長

開示決定等期限特例延長通知書

年月日付けで開示請求のありました保有個人情報については、江南丹羽環

境管理組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第７号）第２６条第１項の規定により、次のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

開示請求に係る保有個
人情報の名称等条例第２６条第１項の規定（開示決定等の期限の特例）を適用する
理由
残りの保有個人情報について開示決定等をする期限（

年 月 日までに可能な部分について開示決定等を行い、残りの部分については、次に掲載する期限までに開示決定等を行う予定です。）
年月日＜本件連絡先＞
江南丹羽環境管理組合庶務課（担当者名）（電話）- 196 -

様式第６（第１５条関係）
第
年

号
月

日

（第三者利害関係人） 様
江南丹羽環境管理組合議会議長

第三者意見照会書（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、江南丹羽環境
管理組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第７号）第１９条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同条例第２７条第１項の規定により、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「第三者開示決定等意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
開示請求に係る保有個人
情報の名称等
開示請求の年月日

年月日

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容
意見書の提出先〒４８０－０１２１
愛知県丹羽郡大口町河北１丁目１３１番地
江南丹羽環境管理組合庶務課

意見書の提出期限年月日＜本件連絡先＞
江南丹羽環境管理組合庶務課（担当者名）（電話）- 197 -

様式第７(第１５条関係)
第
年

号
月

日

（第三者利害関係人） 様
江南丹羽環境管理組合議会議長

第三者意見照会書（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、江南丹羽環境
管理組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第７号）第１９条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同条例第２７条第２項の規定により、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「第三者開示決定等意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
開示請求に係る保有個人情報の名
称等
開示請求の年月日

年

条例第２７条第２項第１号又は第２号の規定の適用区分及びその理由
開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容
意見書の提出先

適用区分 □第１号（適用理由）

月日□第２号〒４８０－０１２１
愛知県丹羽郡大口町河北１丁目１３１番地

江南丹羽環境管理組合庶務課
意見書の提出期限年月＜本件連絡先＞
江南丹羽環境管理組合庶務課（担当者名）（電話）- 198 -

日

様式第８（第１５条関係）
第三者開示決定等意見書
年
江南丹羽環境管理組合議会議長

月日

様（ふりがな）

氏名又は名称（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）

住所又は居所（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）

年月日付けで照会のありました保有個人情報の開示について、次のとおり

意見を提出します。

開示請求に係る保有個人情報の名称
等□保有個人情報を開示されることについて支障がない。
□保有個人情報を開示されることについて支障がある。
開示に関しての御（1）支障（不利益）がある部分

意見（2）支障（不利益）の具体的理由

連 絡 先- 199 -

様式第９（第１５条関係）
第
年

号
月

日

（反対意見書を提出した第三者） 様
江南丹羽環境管理組合議会議長

開示決定通知を行った旨の反対意見書提出者への通知書（あなた、貴社等）から
年月日付けで「第三者開示決定等意見書」の提出がありました保有個人情報については、次のとおり開示決定しましたので、江南丹羽環境管
理組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第７号）第２７条第３項の規定により通知します。
開示請求に係る保有個人情報の名称等開示することとした理由
開示決定をした日

年

月日

開示を実施する日

年月日※この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、江南丹羽環境
管理組合議会議長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年
法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、江南丹羽環境管理組合を被告として（江南丹羽環境管理組合議会議長が被告の代表者となります。）、名古屋地方裁判所にこの決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限
り、この決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、前記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、この決定の取消しの訴えを提起することができます (なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して１年を経過するとこの決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。) 。
＜本件連絡先＞
江南丹羽環境管理組合庶務課（担当者名）（電話）- 200 -

様式第１０（第１８条関係）
訂正請求書
年
江南丹羽環境管理組合議会議長

月日

様（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒
電話
江南丹羽環境管理組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第７号）第３２条第１項の規定により、次のとおり保有個人情報の訂正を請求します。

訂正請求に係る保有個人情
年報の開示を受けた日

月日

開示決定通知書の文書番号：
日付：
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報

年日

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称
等：

（趣旨）

訂正請求の趣旨及び理由

月

（理由）

- 201 -

１

訂正請求者

□本人

２

請求者本人確認書類□法定代理人□任意代理人□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる
外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
３

本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してくだ
さい。）
ア

本人の状況
□未成年者（年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者（ふりがな）

４

イ

本人の氏名

ウ

本人の住所又は居所法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類

５□戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（）

任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類

□委任状

□その他（

- 202 -）

様式第１１（第１９条関係）
第
年

号
月

日

（訂正請求者） 様
江南丹羽環境管理組合議会議長

訂正決定通知書
年月日付けで訂正請求のありました保有個人情報については、江南丹羽環

境管理組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第７号）第３４条第１項の規定により、次のとおり訂正することと決定したので通知します。
訂正請求に係る保有個
人情報の名称等
訂正請求の趣旨（訂正内容）
訂正決定をする内容及び理由（訂正理由）※この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定によりこの決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、江南丹羽環境管理
組合議会議長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年
法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、江南丹羽環境管理組合を被告として（江南丹羽環境管理組合議会議長が被告の代表者となります。）、名古屋地方裁判所にこの決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限
り、この決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、前記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、この決定の取消しの訴えを提起することができます (なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して１年を経過するとこの決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。) 。
＜本件連絡先＞
江南丹羽環境管理組合庶務課（担当者名）（電話）203

様式第１２（第１９条関係）
第
年

号
月

日

（訂正請求者） 様
江南丹羽環境管理組合議会議長

訂正をしない旨の決定通知書
年月日付けで訂正請求のありました保有個人情報については、江南丹羽環

境管理組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第７号）第３４条第２項の規定により、訂正をしない旨の決定をしたので、次のとおり通知します。
訂正請求に係る保有個
人情報の名称等
訂正をしないこととした理由※この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、江南丹羽環境管
理組合議会議長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算
して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、審査請求をすることができなくな
ります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年
法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、江南丹羽環境管理組合を被告として（江南丹羽環境管理組合議会議長が被告の代表者となります。）、名古屋地方裁判所にこの決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限
り、この決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、前記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、この決定の取消しの訴えを提起することができます (なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して１年を経過するとこの決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。) 。
＜本件連絡先＞
江南丹羽環境管理組合庶務課（担当者名）（電話)- 204 -

様式第１３（第２０条関係）
第
年

号
月

日

（訂正請求者） 様
江南丹羽環境管理組合議会議長

訂正決定等期限延長通知書

年月日付けで訂正請求のありました保有個人情報については、江南丹羽環

境管理組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第７号）第３５条第２項の規定により、次のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

訂正請求に係る保有個人情報の名称等
延長後の期間日（訂正決定等期限年延長の理由＜本件連絡先＞
江南丹羽環境管理組合庶務課（担当者名）（電話)- 205 -月日）

様式第１４（第２１条関係）
第
年

号
月

日

（訂正請求者） 様
江南丹羽環境管理組合議会議長

訂正決定等期限特例延長通知書

年月日付けで訂正請求のありました保有個人情報については、江南丹羽環

境管理組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第７号）第３６条第１項の規定により、次のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

訂正請求に係る保有個人
情報の名称等条例第３６条第１項の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する理由
訂正決定等をする期限

年

月

日

＜本件連絡先＞
江南丹羽環境管理組合庶務課（担当者名）（電話)- 206 -

様式第１５（第２２条関係）
第年
江南丹羽環境管理組合管理者

号
月

日

様
江南丹羽環境管理組合議会議長

保有個人情報提供先への訂正決定通知書

江南丹羽環境管理組合管理者に提供している次の保有個人情報については、江南丹羽環
境管理組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第７号）第３３条の規定により訂正を実施しましたので、同条例第３７条の規定により、通知します。

訂正正請求に係る保有個人情報の名称等訂正請求者の氏名等保（氏名、住所等）

有個人情報の特定するための情報訂正請求の趣旨（訂正内容）
訂正 決 定 を する内容及（訂正理由）

び理由＜本件連絡先＞
江南丹羽環境管理組合庶務課（担当者名）（電話)- 207 -

様式第１６（第２３条関係）
利用停止請求書年
江南丹羽環境管理組合議会議長

月日

様（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒
電話
江南丹羽環境管理組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第７号）第３９条第１項の規定により、次のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。

利用停止請求に係る保有個人情報の開示

年

月

日

を受けた日
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報

開示決定通知書の文書番号：
日付：

年

月

日

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等：（趣旨）
利用停止請求の趣旨□第３８条第１項第１号該当 → □利用の停止及び理由□第３８条第１項第２号該当 → 提供の停止（理由）- 208 -

□消去１

利用停止請求者□本人□法定代理人□任意代理人

２

請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる
外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
３

本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してくだ
さい。）
ア 本人の状況□未成年者（年□成年被後見人□任意代理人委任者

月日生）（ふりがな）

イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
４

法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（）

５

任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □委任状 □その他（）- 209 -

様式第１７（第２４条関係）
第
年

号
月

日

（利用停止請求者） 様
江南丹羽環境管理組合議会議長

利用停止決定通知書
年月日付けで利用停止請求のありました保有個人情報については、江南丹羽環境管理組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年例第７号）第４１条第１項の規定により、次のとおり利用停止することに決定したので通知します。
利用停止請求に係る保有個
人情報の名称等
利用停止請求の趣旨（利用停止決定の内容）
利用停止決定をする内容及（利用停止の理由）
び理由※この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、江南丹羽環
境管理組合議会議長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があった
ことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、江南丹羽環境管理組合を被告として（江南丹羽環境管理組合議会議長
が被告の代表者となります。）、名古屋地方裁判所にこの決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、この決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、前記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った
日の翌日から起算して６か月以内に、この決定の取消しの訴えを提起することができます (なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して１年を経過するとこの決定の取消
しの訴えを提起することができなくなります。) 。
＜本件連絡先＞
江南丹羽環境管理組合庶務課（担当者名）（電話)- 210 -

様式第１８（第２４条関係）
第
年

号
月

日

（利用停止請求者） 様
江南丹羽環境管理組合議会議長

利用停止をしない旨の決定通知書
年月日付けで利用停止請求のありました保有個人情報については、江南丹羽環境管理組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第７号）第４１条第２項の規定により、利用停止をしないことに決定をしたので、次のとおり通知します。
利用停止請求に係る保有個
人情報の名称等
利用停止をしないこととした理由※この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、江南丹羽環
境管理組合議会議長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があった
ことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、江南丹羽環境管理組合を被告として（江南丹羽環境管理組合議会議長
が被告の代表者となります。）、名古屋地方裁判所にこの決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日から１年を経過した場合には、 正 当 な 理 由 が な い 限
り 、 こ の 決 定 の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、前記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、この決定の取消しの訴えを提起することができます (なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内
であっても、当該裁決の日の翌日から起算して１年を経過するとこの決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。) 。
＜本件連絡先＞
江南丹羽環境管理組合庶務課（担当者名）（電話)- 211 -

様式第１９（第２５条関係）
第
年

号
月

日

（利用停止請求者） 様
江南丹羽環境管理組合議会議長

利用停止決定等期限延長通知書

年月日付けで利用停止請求のありました保有個人情報については、江南丹羽環境管理組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第７号）第４２条第２項の規定により、次のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等
延長後の期間日（利用停止決定等の期限

年

月

延長の理由

＜本件連絡先＞
江南丹羽環境管理組合庶務課（担当者名）（電話)- 212 -日）

様式第２０（第２６条関係）
第
年

号
月

日

（利用停止請求者） 様
江南丹羽環境管理組合議会議長

利用停止決定等期限特例延長通知書
年 月日付けで利用停止請求のありました保有個人情報については、江南丹羽環境管理組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第７号）第４３条第１項の規定により、次のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等条例第４３条第１項の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する理由
利用停止決定等をする期
年

限

月

日

＜本件連絡先＞
江南丹羽環境管理組合庶務課（担当者名）（電話)- 213 -

様式第２１（第２７条関係）
第
年

号
月

日

（審査請求人等） 様
江南丹羽環境管理組合議会議長
諮問をした旨の通知書
年月日付けの議長に対する審査請求について、次のとおり情報公開・個人情報保護審査会に諮問したので、江南丹羽環境管理組合議会の個人情報の保護に関する条
例（令和５年条例第７号）第４５条第２項の規定により通知します。

審査請求に係る保有個人
情報の名称等審査請求に係る開示決定等（訂正決定等、利用停
止決定等）
（1）

審査請求

諮問日・諮問番号

審査請求日（2） 審査請求の趣旨

年

月

日・ 諮問

号

＜本件連絡先＞
江南丹羽環境管理組合庶務課（担当者名）（電話)- 214 -

参考書式（第１７条関係）開示の実施方法等申出書
年
江南丹羽環境管理組合議会議長

月日

様（ふりがな）

氏名

住所又は居所〒
電話

江南丹羽環境管理組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第７号）第２８条第３項の規定により、次のとおり申出をします。

１

保有個人情報開示決定通知書の番号等
文書番号：
日

２

付：

求める開示の実施方法
開示請求に係る保有個人情報の名称等（1） 閲覧

実施の方法（2） 複写したものの交付（3） その他（）

３

開示の実施を希望する日
年月日 午前・午後

４「写しの送付」の希望の有無

① 全部
② 一部
（

）

① 全部
② 一部
（

）

① 全部
② 一部
（

）

有：同封する郵便切手等の額
無- 215 -

円