共同募金配分申請書作成にあたっての留意事項［福祉施設配分／備品・車両整備、施設整備］□提出期限：令和 4 年 5 月 13 日（金）□提 出 先：各市町村共同募金委員会（各市町村社会福祉協議会内）
共同募金配分金は、県民の皆様からお寄せいただいた寄付金をもとに、地域福祉の推進を図るため、社会福祉法人やＮＰＯ法人等の拠点施設となる社会福祉施設・事業所等が行う備品・設備及び福祉車両の整備、または、建物の改修・補修などに活用されるものです。
次年度実施する事業について共同募金配分金を要望する場合は、所定の配分申請書に必要事項を記入し、関係書類を添付して、各市町村共同募金委員会へ提出期限までに提出してください。
また、同一年度内に、本会が募集を行う他の助成事業（本会が窓口となる中央競馬馬主社会福祉財団の助成事業等も含む）と重複して申請することはできませんので、ご注意ください。
見積書は、適正な価格となるよう比較検討していただき、原則として 2 社以上の見積書を添付してください。
また、改修・補修等工事の場合は、必ず、工事の内訳が分かる内訳明細書等も添付してください。

社会福祉法人岡山県共同募金会【注】下記の内容は、別途「共同募金配分要綱」、「共同募金配分要領」から主な注意点を抜粋したものとなりますので、必ず別途要綱等をよくお読みください。

１．配分基準について（1）配分対象となるのは、社会福祉法人・ＮＰＯ法人等が社会福祉を目的として事業を行う社会福祉施設・事業所等とします。
（2）事業開始から配分申請書の提出までに 1 年以上の経歴がない場合は、申請することができません。
（注：令和 3 年 3 月 31 日までに事業開始のこと）（3）配分対象となる事業は、設備・備品等の整備、ならびに福祉車両の整備、施設の改修・補修事業とします。
（4）介護保険サービス事業、事務機器整備、また、緊急性、妥当性のない整備事業は、配分対象としません。
（5）原則として、配分金以外の財源で当該事業が実施可能と認められるものは配分対象としません。
（6）1 法人につき 1 施設・事業所（1 事業）のみ配分対象とします。
（7）当該年度配分の対象となった場合、原則として、以後 3 年間は配分対象としません。
（8）配分決定前の備品等購入や工事の着工はできませんので、ご注意ください。
（注：令和 5 年 4 月 1 日前の購入・着工はできません。）（9）配分決定後、定められた期限内に事業が完了しない場合、配分決定を取消す場合があります。

２．補助率及び配分限度額について補助率は、事業費総額の 1／2 位内（千円以下切り捨て、万円単位）とします。
ただし、募金状況や申請状況によっては、要望額に十分に添えない場合もありますので、予めご了承ください。
なお、車両整備は、車両本体価格のみ配分対象となりますが、配分限度額は、車両の種類により異なりますので、必ず、別途「岡山県共同募金配分要領」にて確認してください。
また、車両整備の際は、別途、自己負担にて車体両側面への助成明示（※）をお願いしておりますので、予めご了承ください。
（※）本会ホームページ（下記 URL）：「助成明示・周知について」を参照のこと

３．配分対象事業の実施期間について
令和 5 年 4 月 1 日から同年 12 月末日までに実施完了する事業を対象とします。

４．配分申請書の提出先及び提出期限について所定の配分申請書【施設－申請 1、2】に関係書類を添付し、本年 5 月 13 日（金）までに、各市町村共同募金委員会（各市町村社会福祉協議会内）へ提出してください。
配分申請書は、本会及び各市町村共同募金委員会まで請求するか、本会ホームページ（下記 URL参照） よりダウンロードしてください。

５．審査決定について
令和 5 年 3 月下旬、採否について各施設・事業所へ通知します。
また、配分が決定した施設・事業所には令和 5 年 4 月開催予定の「共同募金配分交付式」にて配分決定通知書を交付します。

６．その他
今回、配分申請をする事業について、他の財団等による助成が決定した場合、また、当初申請した事業内容に変更がある場合は、すみやかに本会あてご連絡ください。

７．お問い合わせ
社会福祉法人岡山県共同募金会（担当：植野）〒700-0807

岡山市北区南方 2-13-1

きらめきプラザ 3 階［TEL］086-223-0065［FAX］086-223-0083［Mail］akaihane@kirameki-plz.com［URL］https://akaihane-okayama.or.jp/

８．配分申請書記入欄の内容説明
配分申請書の□には該当する箇所を選択し（☑を入れる）、空欄には、下記の内容説明を参照のうえ、必要事項を記入してください。
項目

内容説明

①法人名

法人格・法人名称及びフリガナを記入してください。

②代表者職氏名

職名（理事長等）及びフリガナを記入してください。※代表者印を押印のこと③設立認可年月日

法人が設立認可を受けた年月日を記入してください。

④施設・事業所名

施設・事業所名及びフリガナを記入してください。

⑤施設・事業種別

施設種別・事業種別を記入してください。

⑥施設長職氏名

職名（施設長等）及びフリガナを記入してください。

⑦所在地

施設・事業所の住所、電話・ＦＡＸ番号を記入してください。

⑧事業開始年月日

事業を開始した年月日を記入してください。

⑨定員及び現在員

施設・事業所の定員及び本年 4 月 1 日現在の現員を記入してください。

⑩事務担当者

申請内容について、担当者の方に問い合わせる場合がありますので、日中 連絡可能な連絡先を記入してください。
配分申請する事業名を記入してください。

⑪事業名

（例）
「○○○のための□□□□整備事業」など、実施する事業の内容が分かる事業名としてください。

⑫事業区分㋐備品整備事業

備品整備の内容について、該当箇所に☑を入れてください。

㋑車両整備事業

車両整備の内容について、該当箇所に☑を入れてください。

㋒施設整備事業

施設整備の内容について、該当箇所に☑を入れてください。

配分申請額（千円以下切り捨て、万円単位）を記入してください。
補助率は事業費総額の 1／2 以内とし、車両を整備する場合は、車両本体価格のみ⑬配分申請額を配分対象とします。（配分要領「別表 1」参照）
配分限度額は、施設種別・事業内容により異なるため、必ず、「岡山県共同募金配分要領」を確認したうえで、配分申請額を記入してください。

⑭事業費総額

今回、配分申請する事業費の総額を記入してください。
事業着手及び事業完了する予定時期について記入してください。

⑮事業実施時期

事業の実施期間は、 令和 5 年 4 月 1 日から同年 12 月末日までの間とします。
※ 令和 5 年度内のなるべく早い時期での実施完了としてください。

項目

内容説明
業者発行の見積書 （コピー可）
適正な価格となるよう、いくつか比較検討したうえで、業者を選定していただ
き、原則として 2 社以上の見積書を添付してください。

⑯添付書類

また、改修・補修等工事の場合は、必ず、工事の内訳が分かる内訳明細書等も※添付する書類に漏れ添付してください。のないようご注意く

カタログ（コピー可）

ださい。

購入予定の備品や車両が分かるよう、付箋やマーカー等で標示してください。
現状写真
備品・車両の更新、施設の改修・補修等においては、現状が分かる写真を必ず添付してください。

⑰事業の目的と配分金の必要性

配分申請事業の目的や配分金を必要とする理由、また、事業実施により期待される効果など、具体的に記入してください。

⑱更新備品・車両、 更新予定の備品、車両及び建物の状況について、使用年数、総走行距離等、㋐～
建物の状況㋒の該当する箇所に具体的な数値を記入してください。
配分を申請する事業の収支予算の内訳を記入してください。

⑲事業の収支

注 収入内訳合計と支出内訳合計は、必ず一致させてください。
注 車両は、購入予定車両の排気量(㏄)も備考欄に記載してください。
配分が決定した場合、共同募金の配分を受けて実施した事業であることを表示し⑳助成明示及び周知ていただく「助成明示」を必須としていますので、どのように助成を明示ならびに周知するのか、その方法について記入してください。
（例）広報誌に備品の写真を掲載し、配分を受けたことを報告する。
今後、施設・事業所として、共同募金へ協力できることについて、具体的に記入㉑共同募金への協力してください。その内容によって、協力依頼をさせていただく場合がありますので、その際はご協力をお願いします。
（例）募金箱設置、共同募金ポスター掲示、街頭募金活動への参加協力
今回、配分申請する事業について、現在、他の助成事業等へ申請している場合㉒他の財団等への助成申請（申請予定も含む）は、その助成事業の名称及び財団名を記入してください。
注 配分申請書提出後、他の財団による助成の対象となった場合は、すみやかに本会宛ご連絡ください。

㉓過去 3 年の助成実績

過去 3 年以内に、当該施設・事業所において本会以外の助成実績がある場合は、助成事業名、助成年月、助成金額等を記入してください。