持分会社の代表者が法人であり，その職務執行者が当該法人の代表者である場合（印鑑提出者本人による届出）

印 鑑 （ 改 印 ） 届 書
申請番号（受付番号）○○○○○

オンライン申請の場合には，申請番号又は受付番号を余白に記載してください。

※ 太枠の中に書いてください。
（届出印は鮮明に押印してください。）
（注１）

㊞

合同会社

商号・名称

東京都千代田区霞が関一丁目１番１号

本店・主たる事務所

印
鑑提出者

提出する印鑑

資格

氏

名

生年月日

法務

代表取締役・取締役・代表理事
理事・（代表社員）

本店／東京都新宿区北新宿一丁目８番２２号
商号／丙山物産株式会社 (0101-01-000002）
職務執行者 丙山 五郎

大・昭・平・西暦○○年○○月○○日生（ □ 印鑑カードは引き継がない。 会社法人等番号
０１０１－０３－０００００３
注 ☑ 印鑑カードを引き継ぐ。
新設の際は記載不要です。
２ 印鑑カード番号分かっている場合には，1234-3456789
記載してください。
）(注３)の印
前 任者

法務四郎

住所

氏名㊞

東京都新宿区北新宿一丁目８番２２号
ヘイヤマブッサンカブシキガイシャ

フリガナ（市区町村に登録した印）※代理人は押印不要□ 代理人

届出人（注３） ☑ 印鑑提出者本人

丙山物産株式会社代表取締役 丙山

ダイヒョウトリシマリヤク

ヘイヤマゴロウ

法務局に提出済の印鑑（印鑑を提出していない場合には,代表者個人が市区町村に登録済みの印鑑）

五郎
委

任状

私は，（住所）（氏名）を代理人と定め，□印鑑（改印）の届出，□添付書面の原本還付請求及び受領の権限を委任します。
年月日

住 所
氏 名

□印

(注３)の印
市区町村に登録した印鑑

市区町村長作成の印鑑証明書は，登記申請書に添付のものを援用する。（注４）（注１） 印鑑の大きさは，辺の長さが１㎝を超え，３㎝以内の正方形の中に収まるものでなければなりません。
（注２） 印鑑カードを前任者から引き継ぐことができます。該当する□にレ印をつけ，カードを引き継いだ場合には，その印鑑カードの番号・前任者の氏名を記載してください。
（注３） 本人が届け出るときは，本人の住所・氏名を記載し，市区町村に登録済みの印鑑を押印してください。代理人が届け出るときは，代理人の住所・氏名を記載（押印不要）し，委任状に所要事項を記載し（該当する□にはレ点をつける），本人が市区町村に登録済みの印鑑を押印してください。なお，本人の住所・氏名が登記簿上の代表者の住所・氏名と一致しない場合には，代表者の住所又は氏名の変更の登記をする必要があります。
（注４） この届書には作成後３か月以内の本人の印鑑証明書を添付してください。登記申請書に添付した印鑑証明書を援用する場合は，□にレ印をつけてください。

印鑑処理年月日
印鑑処理番号

受付 調

添付書面：①職務執行者が登記所に当該法人の印鑑を提出している場合
登記所の作成した法人の代表者の資格を証する書面で作成後３月以内のもの（当該法人の会社法人等番号を記載した場合は，添付を要しません。）②職務執行者が登記所に当該法人の印鑑を提出していない場合
・登記所の作成した法人の代表者の資格を証する書面で作成後３月以内のもの（当該法人の会社法人等番号を記載した場合は，添付を要しません。）
・市区町村長が作成した職務執行者の印鑑証明書で作成後３月以内のもの

査入力校

合持分会社の代表者が法人であり，その職務執行者が当該法人の代表者である場合（代理人による届出）

印 鑑 （ 改 印 ） 届 書
申請番号（受付番号）○○○○○

オンライン申請の場合には，申請番号又は受付番号を余白に記載してください。

※ 太枠の中に書いてください。
（届出印は鮮明に押印してください。）
（注１）

㊞

合同会社

商号・名称
本店・主たる事務所

資

印
鑑提出者

提出する印鑑東京都千代田区霞が関一丁目１番１号
代表取締役・取締役・代表理事

格氏

法務理事・（代表社員）

本店／東京都新宿区北新宿一丁目８番２２号
商号／丙山物産株式会社(0101-01-000002）
職務執行者 丙山 五郎

名

生年月日

大・昭・平・西暦○○年○○月○○日生（ □ 印鑑カードは引き継がない。 会社法人等番号
０１０１－０３－０００００３
注 ☑ 印鑑カードを引き継ぐ。
新設の際は記載不要です。
２ 印鑑カード番号分かっている場合には，
1234-3456789）(注３)の印前 任者

記載してください。

法務四郎

届出人（注３） □ 印鑑提出者本人

住（市区町村に登録した印）※代理人は押印不要☑ 代理人

東京都千代田区九段南一丁目１番１５号

所

フリガナ

ホ氏

法名ウム

務

サブ

三ロ

ウ

郎

委
任状
私は，（住所） 東京都千代田区九段南一丁目１番１５号法務局に提出済の印鑑（印鑑を提出していない場合には，代表者個（氏名） 法 務 三 郎
人が市区町村に登録済みの印鑑）を代理人と定め，☑印鑑（改印）の届出，☑添付書面の原本還付請求及び受領の権限を委任します。
住氏□○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
東京都新宿区北新宿一丁目８番２２号
所
丙山物産株式会社
名代表取締役 丙山 五郎(注３)の印㊞

市区町村に登録した印鑑

市区町村長作成の印鑑証明書は，登記申請書に添付のものを援用する。（注４）（注１） 印鑑の大きさは，辺の長さが１㎝を超え，３㎝以内の正方形の中に収まるものでなければなりません。
（注２） 印鑑カードを前任者から引き継ぐことができます。該当する□にレ印をつけ，カードを引き継いだ場合には，その印鑑カードの番号・前任者の氏名を記載してください。
（注３） 本人が届け出るときは，本人の住所・氏名を記載し，市区町村に登録済みの印鑑を押印してください。代理人が届け出るときは，代理人の住所・氏名を記載（押印不要）し，委任状に所要事項を記載し（該当する□にはレ点をつける），本人が市区町村に登録済みの印鑑を押印してください。なお，本人の住所・氏名が登記簿上の代表者の住所・氏名と一致しない場合には，代表者の住所又は氏名の変更の登記をする必要があります。
（注４） この届書には作成後３か月以内の印鑑処理年月日
本人の印鑑証明書を添付してくだ
印鑑処理番号 受付 調
査 入力 校合さい。登記申請書に添付した印鑑証明書を援用する場合は，□にレ印をつけてください。
添付書面：①職務執行者が登記所に当該法人の印鑑を提出している場合
登記所の作成した法人の代表者の資格を証する書面で作成後３月以内のもの（当該法人の会社法人等番号を記載した場合は，添付を要しません。）②職務執行者が登記所に当該法人の印鑑を提出していない場合
・登記所の作成した法人の代表者の資格を証する書面で作成後３月以内のもの（当該法人の会社法人等番号を記載した場合は，添付を要しません。）
・市区町村長が作成した職務執行者の印鑑証明書で作成後３月以内のもの

持分会社の代表者が法人であり，その職務執行者が当該法人の代表者以外の者である場合（印鑑提出者本人による届出）

印 鑑 （ 改 印 ） 届 書
申請番号（受付番号）○○○○○

オンライン申請の場合には，申請番号又は受付番号を余白に記載してください。

※ 太枠の中に書いてください。
（届出印は鮮明に押印してください。）
（注１）

合同会社

商号・名称

㊞

本店・主たる事務所

資印
鑑提出者

提出する印鑑東京都千代田区霞が関一丁目１番１号
代表取締役・取締役・代表理事

格氏

法務理事・（代表社員）

本店／東京都新宿区北新宿一丁目８番２２号
商号／丙山物産株式会社(0101-01-000002）
職務執行者 丁川 一郎

名

生年月日

大・昭・平・西暦○○年○○月○○日生（ □ 印鑑カードは引き継がない。 会社法人等番号
０１０１－０３－０００００３
注 ☑ 印鑑カードを引き継ぐ。 新設の際は記載不要です。
２ 印鑑カード番号分かっている場合には，1234-3456789）記載してください。
(注３)の印前 任者

法務四郎（市区町村に登録した印）※代理人は押印不要□ 代理人

届出人（注３） ☑ 印鑑提出者本人㊞

東京都江戸川区中央一丁目１６番２号

住 所
フリガナ

テ

イ

氏 名

丁カ

ワ

川
委

イ

チ

一ロ

ウ

職務執行者の印鑑（印鑑の種類を問いません）

郎
任状

私は，（住所）（氏名）を代理人と定め，□印鑑（改印）の届出，□添付書面の原本還付請求及び受領の権限を委任します。
年

住 所
氏 名

月(注３)の印

日印

市区町村に登録した印鑑□ 市区町村長作成の印鑑証明書は，登記申請書に添付のものを援用する。（注４）（注１）

印鑑の大きさは，辺の長さが１㎝を超え，３㎝以内の正方形の中に収まるものでなければなりません。
（注２） 印鑑カードを前任者から引き継ぐことができます。該当する□にレ印をつけ，カードを引き継いだ場合には，その印鑑カードの番号・前任者の氏名を記載してください。
（注３） 本人が届け出るときは，本人の住所・氏名を記載し，市区町村に登録済みの印鑑を押印してください。代理人が届け出るときは，代理人の住所・氏名を記載（押印不要）し，委任状に所要事項を記載し（該当する□にはレ点をつける），本人が市区町村に登録済みの印鑑を押印してください。なお，本人の住所・氏名が登記簿上の代表者の住所・氏名と一致しない場合には，代表者の住所又は氏名の変更の登記をする必要があります。
（注４） この届書には作成後３か月以内の印鑑処理年月日本人の印鑑証明書を添付してくだ
印鑑処理番号 受付 調査 入力 校合さい。登記申請書に添付した印鑑証明書を援用する場合は，□にレ印をつけてください。
添付書面：①法人の代表者が登記所に印鑑を提出している場合
・登記所の作成した法人の代表者の資格を証する書面で作成後３月以内のもの（当該法人の会社法人等番号を記載した場合は，添付を要しません。）
・法人の代表者が職務執行者の印鑑に相違ないことを保証した書面（登記所に提出している印鑑を押印します。）②法人の代表者が登記所に印鑑を提出していない場合
・登記所の作成した法人の代表者の資格を証する書面で作成後３月以内のもの（当該法人の会社法人等番号を記載した場合は，添付を要しません。）
・法人の代表者が職務執行者の印鑑に相違ないことを保証した書面（法人の代表者が市区町村に登録済みの印鑑を押印します。）
・市区町村長が作成した法人の代表者の印鑑証明書で作成後３月以内のもの

持分会社の代表者が法人であり，その職務執行者が当該法人の代表者以外の者である場合（代理人による届出）

印 鑑 （ 改 印 ） 届 書
申請番号（受付番号）○○○○○

オンライン申請の場合には，申請番号又は受付番号を余白に記載してください。

※ 太枠の中に書いてください。
（届出印は鮮明に押印してください。）
（注１）

㊞

合同会社

商号・名称
本店・主たる事務所印
鑑提出者

提出する印鑑

資格

氏

名

法務

東京都千代田区霞が関一丁目１番１号
代表取締役・取締役・代表理事
理事・（代表社員）

本店／東京都新宿区北新宿一丁目８番２２号
商号／丙山物産株式会社(0101-01-000002）
職務執行者 丁川 一郎

生年月日

大・昭・平・西暦○○年○○月○○日生（ □ 印鑑カードは引き継がない。 会社法人等番号
０１０１－０３－０００００３
注 ☑ 印鑑カードを引き継ぐ。 新設の際は記載不要です。
２ 印鑑カード番号分かっている場合には，1234-3456789）
記載してください。
(注３)の印前 任者

法務四郎

届出人（注３） □ 印鑑提出者本人（市区町村に登録した印）※代理人は押印不要☑ 代理人

東京都千代田区九段南一丁目１番１５号

住 所
フリガナ

ホウ

氏 名

法ム

務サブ

三ロウ郎

委任状
私は，（住所） 東京都千代田区九段南一丁目１番１５号
職務執行者の印鑑（氏名） 法 務 三 郎（印鑑の種類を問いません）
を代理人と定め，☑印鑑（改印）の届出，☑添付書面の原本還付請求及び受領の権限を委任します。
○○

住 所
氏 名

年

○○

月

○○

(注３)の印日

東京都江戸川区中央一丁目１６番２号
丁川 一郎

㊞

市区町村に登録した印鑑□ 市区町村長作成の印鑑証明書は，登記申請書に添付のものを援用する。（注４）（注１）

印鑑の大きさは，辺の長さが１㎝を超え，３㎝以内の正方形の中に収まるものでなければなりません。
（注２） 印鑑カードを前任者から引き継ぐことができます。該当する□にレ印をつけ，カードを引き継いだ場合には，その印鑑カードの番号・前任者の氏名を記載してください。
（注３） 本人が届け出るときは，本人の住所・氏名を記載し，市区町村に登録済みの印鑑を押印してください。代理人が届け出るときは，代理人の住所・氏名を記載（押印不要）し，委任状に所要事項を記載し（該当する□にはレ点をつける），本人が市区町村に登録済みの印鑑を押印してください。なお，本人の住所・氏名が登記簿上の代表者の住所・氏名と一致しない場合には，代表者の住所又は氏名の変更の登記をする必要があります。
（注４） この届書には作成後３か月以内の印鑑処理年月日
本人の印鑑証明書を添付してくだ
印鑑処理番号 受付 調査 入
力 校
合さい。登記申請書に添付した印鑑証明書を援用する場合は，□にレ印をつけてください。

添付書面：①法人の代表者が登記所に印鑑を提出している場合
・登記所の作成した法人の代表者の資格を証する書面で作成後３月以内のもの（当該法人の会社法人等番号を記載した場合は，添付を要しません。）
・法人の代表者が職務執行者の印鑑に相違ないことを保証した書面（登記所に提出している印鑑を押印します。）②法人の代表者が登記所に印鑑を提出していない場合
・登記所の作成した法人の代表者の資格を証する書面で作成後３月以内のもの（当該法人の会社法人等番号を記載した場合は，添付を要しません。）
・法人の代表者が職務執行者の印鑑に相違ないことを保証した書面（法人の代表者が市区町村に登録済みの印鑑を押印します。）
・市区町村長が作成した法人の代表者の印鑑証明書で作成後３月以内のもの

保証書作成例
持分会社の代表者が法人であり，その職務執行者が当該法人の代表者以外の者である場合

保㊞提出する印鑑証

書

商号

合同会社

法務本店

東京都千代田区霞が関一丁目１番１号

代表社員 東京都新宿区北新宿一丁目８番２２号
丙山物産株式会社
職務執行者 丁川 一郎
生年月日 昭和○○年○○月○○日

上記印鑑が当社職務執行者

丁川一郎の印鑑に相違ないことを保証します。

○○年○○月○○日

東京都新宿区北新宿一丁目８番２２号
丙山物産株式会社
代表取締役

丙山五郎

㊞

法務局に提出済の印鑑（印鑑を提出していない場合には，法人の代表者個人の市区町村に登録済みの印鑑）【参考】印鑑届書の「印鑑提出者の資格」は，次のとおり会社の種類により異なります。
①合名会社 →
②合資会社 →
③合同会社 →

「社員」，「代表社員」，「清算人」，「代表清算人」等「代表社員」，「無限責任社員」，「有限責任社員」，「清算人」，「代表清算人」等「代表社員」，「清算人」，「代表清算人」等