介護老人保健施設通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）
利用約款（約款の目的）第１条 介護老人保健施設希望の園（以下「当施設」という。）は、要介護状態（介護予防通所リハビリテーションにあっては要支援状態）と認定された利用者（以下単に「利用者」という。
）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り自宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、一定の期間、通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）を提供し、一方、利用者及び利用者の身元引受人は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。
（適用期間）
第２条 本約款は、利用者が介護老人保健施設通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリ
テーション）利用同意書を当施設に提出したのち、令和６年６月１日以降から効力を有します。但し、利用者の身元引受人に変更があった場合は、新たに同意を得ることとします。
２ 利用者は､第４条又は第５条による解除がない限り、初回利用時の同意書提出をもって､繰り返し当施設の通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）を利用することができるものとします｡但し、本約款、別紙１、別紙２又は別紙３（本項において「本約款等」といいます。
）の改定が行われた場合は新たな本約款等に基づく同意書を提出していただきます。
（身元引受人）第３条 利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。
① 行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。
）であること。
② 弁済をする資力を有すること。
２ 身元引受人は、利用者が本約款上当施設に対して負担する一切の債務を極度額６０万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。
３ 身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。
① 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように協力すること。
② 通所利用が解除若しくは終了した場合の残置物の引取り等の処置、又は利用者が死亡した場合の遺体の引取をすること。但し、遺体の引取について、身元引受人と別に祭祀主宰者がいる場合、当施設は祭祀主宰者に引き取っていただくことができます。
４ 身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員若しくは他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、当施設は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、第１項但書の場合はこの限りではありません。
５ 身元引受人の請求があったときは、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。

1

（利用者からの解除）
第４条 利用者は、当施設に対し、利用中止の意思表明をすることにより、利用者の居宅サービ
ス（介護予防サービス）計画にかかわらず､本約款に基づく通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）利用を解除することができます。なお､この場合利用者及び身元引受人は､速やかに当施設及び利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画作成者に連絡するものとします（本条第２項の場合も同様とします）。
２ 身元引受人も前項と同様に通所利用を解除することができます。但し、利用者の利益に反する場合は、この限りではありません。
３ 利用者又は身元引受人が正当な理由なく、通所リハビリテーション（介護予防通所リハビ
リテーション）実施時間中に利用中止を申し出た場合については､原則､基本料金及びその他
ご利用いただいた費用を当施設にお支払いいただきます｡（当施設からの解除）
第５条 当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）サービスの利用を解除することができます。
① 利用者が要介護認定において自立と認定された場合。
② 利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画で定められた利用時間数を超える場合。
③ 利用者及び身元引受人が､本約款に定める利用料金を２か月分以上滞納しその支払いを督促したにもかかわらず３０日間以内に支払われない場合。
④ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）サービスの提供を超えると判断された場合。
⑤ 利用者が、当施設、当施設の職員又は他の利用者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合⑥ 第３条第４項の規定に基づき、当施設が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。但し、利用者が新たな身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除く。
⑦ 天災、災害、施設・設備の故障、その他やむを得ない理由により利用させることができな
い場合。

（利用料金）
第６条 利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく通所リハビリテー
ション（介護予防通所リハビリテーション）サービスの対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当施設は、利用者の経済状態に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。
２ 当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月１０日までに発行し、所定の方法により交付します。利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、当該合計額を３０日以内までに支払うものとします。
３ 当施設は、利用者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、
利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。

2

（記録）
第７条 当施設は、利用者の通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間は保管します。
（診療録については、５年間保管します。
）
２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。
３ 当施設は、身元引受人が第１項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とする事情を確認して当施設が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者が身元引受人に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場
合その他利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
４ 前項は、当施設が身元引受人に対して連帯保証債務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。
５ 当施設は、利用者及び身元引受人以外の親族が第１項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、利用者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。

（身体の拘束等）
第８条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。
（秘密の保持及び個人情報の保護）
第９条 当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人の親族に関する個人情報の利用目的を別紙３のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行なうこととします。
① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等② 居宅介護支援事業所（地域包括支援センター〔介護予防支援事業所〕）等との連携③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知。
④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場
合等）
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。

（緊急時の対応）
第１０条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
２ 前項のほか、通所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。

3

（事故発生時の対応）
第１１条 サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。
２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機
関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。
３ 前２項のほか、当施設は利用者の身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。
（要望又は苦情等の申出）第１２条 利用者、身元引受人又は利用者の親族は、当施設の提供する通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）に対しての要望又は苦情等について、当施設支援相談員または介護支援専門員（ケアマネージャー）に申し出ることができ、又は、備付けの用紙にて所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。
（賠償責任）
第１３条 通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）の提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。
２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。
（利用契約に定めのない事項）
第１４条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

4

＜別紙１＞
介護老人保健施設希望の園のご案内（令和 6 年６月１日現在）
１．施設の概要（１）施設の名称等
・施設名
・開設年月日
・所在地
・電話番号
・管理者名
・介護保険指定番号

介護老人保健施設希望の園
平成４年２月２４日
熊本県山鹿市山鹿３６９番地
0968-44-2100
・ファックス番号 0968-44-3501
施設長 保利真理
介護老人保健施設（ 43-5-08-8001･1 号 ）（２）介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護やリハビリテーション、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また、利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）や通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）、訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）といったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。
この目的に沿って、当施設では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用ください。

［介護老人保健施設希望の園の運営方針］① 当施設では、利用者の有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう、
施設サービス計画に基づいて、医学的管理の下におけるリハビリテーション、看護、介護
その他日常的に必要とされる医療並びに日常生活上の世話を行い、居宅における生活への復帰を目指す。
② 当施設では、利用者の意思及び人格を尊重し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合以外、原則として利用者に対し身体拘束を行なわない。
③ 当施設では、介護老人保健施設が地域の中核施設となるべく、居宅介護支援事業者（地域包括支援センター〔介護予防支援事業所〕）、その他保健医療福祉サービス提供者及び関係市区町村と綿密な連携をはかり、利用者が地域において統合的サービス提供を受けることができるよう努める。
④ 当施設では、明るく家庭的雰囲気を重視し、利用者が「にこやか」で「個性豊かに」過ごすことができるようサービス提供に努める。
⑤ サービス提供にあたっては、懇切丁寧を旨とし、入所者又はその家族に対して療養上必要な事項について、理解しやすいように指導又は説明を行うとともに利用者の同意を得て実施するよう努める。
⑥ 利用者の個人情報の保護は、個人情報保護法に基づく厚生労働省のガイドラインに則り、当施設が得た利用者の個人情報については、当施設での介護サービスの提供にかかる以外の利用は原則的に行わないものとし、外部への情報提供については、必要に応じて利用者またはその代理人の了解を得ることとする。

5

（３）施設の職員体制 （80 名に対し）
職
・医

種
師

員数
１人

業務内容
診察、療養指導、利用者の健康管理

・看護職員

７人以上

医師の指示のもと利用者の看護・介護業務等

・介護職員

20 人以上

利用者の日常生活の介護・生活支援等

・支援相談員

１人以上

利用者及び扶養者の相談、生活全般の指導、関係市町村との連絡調整等、レクリエーション等の計画・指導等

・理学療法士等

１人以上

医師の指示のもと利用者の機能訓練、指導等

・管理栄養士

１人以上

利用者の栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理及び給食の管理指導等

・介護支援専門員

１人以上

ケアプランの実施指導等

・事務職員

適当数

事務全般以外に、受付業務、庶務、通所送迎等

・その他(業者委託)

給食全般の業務、清掃、通所送迎等（４）入所定員等・定員 ８０名
・療養室
個室
１２室、 ２人室 １８室、 ４人室（５）通所定員
２０名

８室（６）通常の送迎の実施地域
山鹿市等
２．サービス内容① 通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）計画の立案② 食事（食事は原則として通所リハビリテーションルームでおとりいただきます。）
昼食時間：12 時～③ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽等で対応します。ただし、利用者の身体の状態等に応じて清拭となる場合があります。）④ 医学的管理・看護⑤ 介護⑥ リハビリテーション⑦ 相談援助サービス⑧ 栄養改善の為の評価及び計画の作成、これに基づくサービスの実施⑨ 利用者が選定する特別な食事の提供⑩ その他＊これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金を徴収させていただくものもあります。費用が発生する場合は、内容を具体的に説明させていただきます。
３．協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただいています。
・協力医療機関・名 称
保 利 病 院
・住 所
熊本県山鹿市古閑 984 番地
・協力歯科医療機関
・名 称
宮坂歯科診療所
・住 所
熊本県山鹿市山鹿 332 番地
6◇緊急時の連絡先
なお、緊急の場合には、「同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。
４．施設利用に当たっての留意事項
・
施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事をお召し上がりいただ
きます。食べ物や飲み物の持ち込みは心身の状態に影響を与える場合がありますのでご遠慮下さい。
・ 飲酒・喫煙は禁止とさせていただきます。
・ 火気の取扱いは、原則禁止とします。
・ 設備・備品の利用は、ご使用前に相談をしてください。
・ 所持品・備品等の持ち込みは、必要最小限にしてください。
・ 金銭・貴重品の管理は、原則として本人管理とします。
（都合の悪い方は、要相談）
・ 宗教活動は、禁止です。
・ ペットの持ち込みは、禁止です。
・ 利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は、禁止とします。
・ 他利用者への迷惑行為は禁止です。
５．非常災害対策
・防災設備 スプリンクラー、消火器、消火栓、防火扉、消防署への非常通報装置等設置。
・防災訓練 年 2 回実施しています。
６．禁止事項
当施設では、利用者やその家族等による「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。
７．要望及び苦情等の相談
当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談ください。
（電話 ０９６８－４４－２１００）
要望や苦情などは、支援相談員にお寄せいただければ、速やかに対応いたします。
８．その他
当施設についての詳細は、パンフレットを用意してありますので、ご請求ください。

7

＜別紙２＞
通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）について（令和６年６月１日現在）

１．介護保険証の確認
ご利用のお申込みに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。
２．通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）についての概要
通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）については、要介護者（介護予防通所リハビリテーションにあっては要支援者）要介護者及び要支援者の家庭等での生活を継続させるために立案された居宅介護サービス（介護予防サービス）計画に基づき、当施設を一定期間ご利用いただき、看護、医学管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並
びに日常生活上のお世話を行い、利用者の療養生活の質の向上および利用者のご家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るため提供されます。このサービスを提供するにあたっては、利用者に関連する職種の職員の協議によって、通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）計画が作成されますが、その際、利用者・扶養者（ご家族）の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。
３．利用料金（１）通所リハビリテーションの基本料金＊施設利用料（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度および利用時間によって利用料金が異なります。また、記載されている料金の額は、介護保険負担割合証が 1 割の方の額となっています。２割の方は２乗、３割の方は３乗した額となります。
）［６時間以上７時間未満］
・要介護１
・要介護２
・要介護３
・要介護４
・要介護５

７１５円
８５０円
９８１円
１，１３７円
１，２９０円［５時間以上６時間未満］
・要介護１
・要介護２
・要介護３
・要介護４
・要介護５

６２２円
７３８円
８５２円
９８７円
１，１２０円［４時間以上５時間未満］
・要介護１
・要介護２
・要介護３
・要介護４
・要介護５

５５３円
６４２円
７３０円
８４４円
９５７円

＊ サービス提供強化加算Ⅲ＊ リハビリテーション提供体制加算（６時間以上７時間未満の場合）＊ リハビリテーション提供体制加算（５時間以上６時間未満の場合）＊ リハビリテーション提供体制加算（４時間以上５時間未満の場合）
8

６円/回
２４円
２０円
１６円

＊ 入浴介助加算Ⅰ
４０円/日＊ 入浴介助加算Ⅱ
６０円/日※通所リハビリテーション利用時間帯によっては、入浴サービスを提供できないことがあります。
＊ リハビリテーションマネジメント加算(ロ)（６月以内）
５９３円/月＊ リハビリテーションマネジメント加算(ロ)（６月超）２７３円/月＊ リハビリテーションマネジメント加算(ハ)（６月以内）
７９３円/月＊ リハビリテーションマネジメント加算(ハ)（６月超）４７３円/月※医師が利用者またはその家族に説明した場合、上記に加えて２７０円/月＊ 短期集中個別リハビリテーション実施加算 （３月以内）
１１０円/日＊ 認知症短期集中リハビリテーション実施加算(Ⅰ)
２４０円/日＊ 認知症短期集中リハビリテーション実施加算(Ⅱ)
１，９２０円/月＊ 生活行為向上リハビリテーション実施加算 （６月以内）
１，２５０円/月＊ 退院時共同指導加算（退院につき１回限り）
６００円/回＊ 口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅰ）（６月に１回を限度）
２０円/回＊ 口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅱ）（６月に１回を限度）５円/回＊ 若年性認知症利用者受入加算
６０円/日＊ 中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算
所定単位数の５/１００＊ 送迎を行わない場合の減算
片道につき－４７円＊ 重度療養管理加算：１００円/日（要介護４・５の利用者様で算定条件〔状態〕に該当される方）＊ 中重度者ケア体制加算
２０円/日＊ 科学的介護推進体制加算
４０円/月＊ 介護職員等処遇改善加算（Ⅱ）：各種加算を加えた総単位数に８３/１０００を乗じた金額（２）介護予防通所リハビリテーションの基本料金＊施設利用料（要介護認定による要支援の程度によって利用料が異なります。
以下は１月当たりの自己負担分です）
・要支援１
２,２６８円・要支援２
４,２２８円＊ サービス提供体制強化加算Ⅲ(要支援１)
２４円/月(要支援２)
４８円/月＊ 口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅰ）（６月に１回を限度）
２０円/回＊ 口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅱ）(６月に１回を限度)５円/回＊ 退院時共同指導加算（退院につき１回限り）
６００円/回＊ 科学的介護推進体制加算
４０円/月＊ 一体的サービス提供加算
４８０円/月＊ 若年性認知症利用者受入加算
２４０円/月＊ 中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算
所定単位数の５/１００＊ 生活行為向上リハビリテーション実施加算(６月以内)
５６２円/月
＊ 介護職員等処遇改善加算（Ⅱ）：各種加算を加えた総単位数に８３/１０００を乗じた金額（３） その他の利用料金① 昼食費
６7０円/食施設で提供する食事をお取りいただいた場合にお支払いいただきます。
② おむつ代 （各１枚につき税込）
利用者の身体の状況により、おむつの利用が必要な場合、施設で用意するものをご利用いただく場合にお支払いいただきます。
＊リハビリパンツ Ｍサイズ ８０円・Ｌサイズ ９０円＊パット Ｓサイズ ３０円・Ｍサイズ ５０円・Ｌサイズ ７０円＊オムツ 小さめ １００円・大きめ １２０円

9

③ 教養娯楽費・趣味的活動等で使用する材料費（その都度実費をいただきます。
）
個別にレクリエーションで使用する、材料等の費用であり、施設で用意するものをご利用いただく場合にお支払いいただきます。
④ 行事費（その都度実費をいただきます。
）
野外レクリエーション等の費用で参加された場合にお支払いいただきます。
⑤ 領収証明書の発行
１０００円（税別）
利用料金等の領収証の再発行は出来ませんので、必要な方には領収証明書を発行いたします。
（４）支払い方法
・ 毎月１０日までに、前月分の請求書を発行しますので、発行日より３０日以内までにお支払いください。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。
・ お支払い方法は、現金または銀行口座からの口座振替（引落）でお支払い願います。

10

＜別紙３＞

個人情報の利用目的（令和６年 6 月１日現在）
介護老人保健施設希望の園では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】〔介護老人保健施設内部での利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち－入退所等の管理－会計・経理－事故等の報告－当該利用者の介護・医療サービスの向上〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支
援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合－協力医療機関等との連携の強化のための利用者の病歴等の提供－検体検査業務の委託その他の業務委託－家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち－保険事務の委託－審査支払機関へのレセプトの提出－審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－当施設において行われる学生の実習への協力－当施設において行われる事例研究〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－外部監査機関への情報提供

11介護老人保健施設通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）利用及びサービス提供に伴う利用者負担にかかる同意書
令和

年

月

日

医療法人至誠会
介護老人保健施設希望の園
管理者 保利真理
殿
＜利用者＞
住
所
氏
名

印

＜利用者の身元引受人＞
住
所
氏
名
電話番号
－
続
柄 （

印
－
）

介護老人保健施設希望の園の通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）を利用するにあたり、介護老人保健施設通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）
利用約款及び別紙１、別紙２及び別紙３を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受けました。これらを十分に理解した上で同意します。また、介護老人保健施設のサービスを利用した対価として、施設の定める料金を支払うことに同意すると共に下記の事項を厳守することを契約します。
記
１．介護老人保健施設希望の園の諸規程を守り、職員の指示に従います。
２．使用料等の費用の支払いについては介護老人保健施設希望の園に対し一切迷惑をかけません。
以上【本約款第６条の請求書・明細書及び領収書等の連絡先】
・氏

名

・住

所

（続柄

）

・電話番号
【本約款第１０条２項緊急時及び第１１条３項事故発生時の連絡先】
・氏

名

・住

所

（続柄

・電話番号

12

）