＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称（医療費）請求書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 下総精神医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

請求のため

記録項目

１氏名、２住所、３金額

記録範囲

債権者

記録情報の収集方法－

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
下総精神医療センター事務部企画課〒266-0007 千葉県千葉市緑区辺田町５７８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院費明細書独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 下総精神医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

入院患者への請求のため記録項目

１氏名、２住所、３金額

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

レセプトから要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
下総精神医療センター事務部企画課〒266-0007 千葉県千葉市緑区辺田町５７８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 ☑無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要
作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 下総精神医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故報告等、症例研究

記録項目

１氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

患者の提供した保健証、患者の診察要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
下総精神医療センター事務部企画課〒266-0007 千葉県千葉市緑区辺田町５７８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

急患受付簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 下総精神医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

統計

１氏名、２性別、３患者番号、４住所、５保健種別
６紹介先の有無、７救急車使用の有無、８入外の区別

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

患者の提供した保険証、患者の診察要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
下総精神医療センター事務部企画課〒266-0007 千葉県千葉市緑区辺田町５７８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

患者名簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 下総精神医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医事業務

１氏名、２性別、３生年月日、４病棟、５入院形態
記録項目

６入院月日、７退院月日、８患者住所、９保護者住所等
１０費用区分、１１主病名

記録範囲

患者記録情報の収集方法

患者の提供した保険証、患者の診察要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
下総精神医療センター事務部企画課〒266-0007 千葉県千葉市緑区辺田町５７８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

放射線照射録独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 下総精神医療センター診療部放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診断のため

１氏名、２性別、３生年月日

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

病棟より提出

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
下総精神医療センター事務部企画課〒266-0007 千葉県千葉市緑区辺田町５７８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

処方箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 下総精神医療センター診療部薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診断のため

１氏名、２性別、３生年月日

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

病棟より提出

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
下総精神医療センター事務部企画課〒266-0007 千葉県千葉市緑区辺田町５７８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

注射箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 下総精神医療センター診療部薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診断のため

１氏名、２性別、３生年月日

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

病棟より提出

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
下総精神医療センター事務部企画課〒266-0007 千葉県千葉市緑区辺田町５７８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

服薬指導記録独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 下総精神医療センター診療部薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診断のため

１氏名、２性別、３生年月日

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

病棟より提出

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
下総精神医療センター事務部企画課〒266-0007 千葉県千葉市緑区辺田町５７８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

各種検査伝票独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 下総精神医療センター診療部検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診断のため

１氏名、２性別、３生年月日

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

病棟より提出

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
下総精神医療センター事務部企画課〒266-0007 千葉県千葉市緑区辺田町５７８訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 ☑無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

個人給食名簿独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 下総精神医療センター診療部栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

給食内容の確認

１氏名、２性別、３生年月日

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

病棟より提出

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
下総精神医療センター事務部企画課〒266-0007 千葉県千葉市緑区辺田町５７８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

カルテ一式

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 下総精神医療センター看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診察の記録

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５病名等

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

病棟にて記入

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
下総精神医療センター事務部企画課〒266-0007 千葉県千葉市緑区辺田町５７８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 ☑無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考