重 要 事 項 説 明 書
契約書

訪問看護ステーション サマリア

重要事項説明書《訪問看護サービス》《介護予防訪問看護サービス》
訪問看護サービス提供開始にあたり、厚生省令第３７号第８条に基づいて、当事業者があなたに説明すべき重要事項は次の通りです。
1.事業者概要
事業者名称

訪問看護ステーションサマリア

所在地

岡山市中区さくら住座１０番１号

法人種別

社会福祉法人

代表者氏名

更井

電話番号

０８６－２７０－５６６５

事業所指定番号

３３６０１９０３８７

指定サービスの種

訪問看護類

介護予防訪問看護

通常事業の実施域

岡山市内

哲夫

2.事業目的と運営方針
事業目的

社会福祉法人岡山博愛会が開設する訪問看護ステーションサマリアが行う
訪問看護及び介護予防訪問看護事業の目的として、病気や怪我等により家庭において継続して療養を受ける状態にあり、かつ、係りつけ医師 が指定訪
問看護の必要を認めた高齢者などに対しステーションの看護師その他の従業者が適正な訪問看護を提供することを目的とする。

運営方針

ステーションの看護師等は、高齢者等の特性を踏まえて、全体的な日常生活の維持、回復を図ると共に、生活の質を向上させ、在宅療養が安全かつ安心して継続できるよう支援する。

3.事業者の人員と職種
管理者

看護師 １名職員

看護師 ２名以上

（現在名）

理学療法士

（現在名） 作業療法士（現在名）

4.営業時間営業日

月曜～ 土曜日（第１、第３、第５）

営業時間

平日

休日

日祝祭日

午前９時～午後５時

土曜日

午前 9 時～午後 1 時

年末年始（１２月２９日～１月３日）

5.サービスの概要
サービス提供方法

利用者がかかりつけ医師に申し込む、又は居宅介護支援事業者の作成するケアプ
ランにより依頼を受けた場合、医師が交付した訪問看護指示書に基づき訪問看護および介護予防訪問看護を実施する。ステーションに直接申し込みがあった場合は、利用者の同意を得て居宅介護支援事業所、主治医と連絡調整を行う。
１

サービスの種類
病状の観察・健康相談

内容・標準的な手順
体温、脈拍、血圧、呼吸などの測定、問診・視診・触診などの健康のチェック、主治医への連絡調整

日常生活の看護・介護指導

食事指導（食事介助・摂取訓練）

保清ケア（入浴介助・清拭・部分浴）排泄ケア（排便調節・浣腸・摘便） 床ずれ予防指導
在宅リハビリテーション

寝たきり防止日常生活動作訓練（移動・歩行・座位）

医師の指示による医療処

服薬管理 床ずれ・傷の手当て・在宅酸素療法・人工肛門

置各種チューブの交換管理・自己注射・自己導尿終末期のケア

終末期の看護・処置

拘縮予防

6.苦情の処理
苦情の窓口

訪問看護ステーションサマリア

平日 9 時～17 時

担当者 小林舞

電話 086-270-5665
岡山県国民健康保険団体連合会

電話 086-223-8818

岡山市事業者指導課

電話 086-212-1013

岡山博愛会ホームページ苦情・相談受付
http//www.okayama-hakuaikai.or.jp/index.htm1
苦情解決

訪問看護の提供に係る利用者からの苦情に迅速かつ適切に対応するために、必要な措置を講ずるものとします。

7.守秘義務事業所及びサービス従事者または従業者は、訪問看護及び介護予防訪問看護サービスを提供する上で知り得た契約者またはその家族等に関する事項を正当な理由なく第 3 者に漏らしません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。
8.緊急時、事故発生時の対応
1.看護師等は、訪問看護及び介護予防訪問看護を実施中に、利用者の病状の急変、その他緊急事態が生じた時は、速やかに主治医、市町村、利用者の家族、居宅介護支援事業所等に連絡を行うとともに、必要な措置を行います。
2.事故の状況及び事故に際してとった処置について記録し事故の原因を解明、再発防止の対策を講じます。
3.災害による緊急事態の発生時は、その状況により出来る限りの安全確保をしたうえで、訪問を打ち切ることがあります。
9.虐待防止事業者は、利用者の人権の擁護、虐待の防止のため、次の措置を講じます。
1.虐待防止責任者

小林舞

2.責任者は、従業者に対する虐待防止を啓発、普及する為の研修を実施、その他、虐待防止のために必要な措置を行います。
3.事業者は、訪問看護及び介護予防訪問看護の提供に当たり、当該事業所の従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護するもの）により虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
２

10.身体的拘束等の適正化
利用者又は他の利用者等の生命または身体を保護するための緊急時や、やむを得ない場合を除き、身体的拘束を行わないものとします。
身体的拘束等を行う場合には、その対応及び時間、その際の利用者の心身の状況並びにやむを得ない理由を記録するものとします。
11.ハラスメント対策
ハラスメント対策について サービス利用契約中に、ご利用者、ご家族が暴力、ハラスメント行為を行った場合は サービスを中止し、状況の改善や理解が得られない場合は、契約を解除する場合があります。
（・叩く・蹴る・暴言で威嚇する・怒鳴る・身体を押さえつける・性的な発言をする・叫ぶあるいは大声を出す）
12.成年後見制度の活用支援
事業者は、適正な契約手続きを行うため、必要に応じ、成年後見制度の利用方法や関係機関の紹介等、成年後見制度を活用できるように支援を行います。
13.24 時間対応体制・緊急時訪問
当事業者は、休日、夜間でも緊急時に対応できるよう常時職員が電話を携帯し対応いたします。
但し、警報などで移動に危険が伴う場合や災害時の緊急依頼は、対応致しません。
サービスご利用については利用料金の一部が利用者様の自己負担となります。

14.利用料
1.基本利用料は、医療保険ではそれぞれの保険に沿った本人負担分を徴収し、介護保険では、介護報酬告示上額、厚生労働大臣が定める自己負担分を徴収します。
2. 医療保険で、訪問看護に自動車を使用した場合は、下記の額を徴収します。
ア 片道 ５㎞以上 １０㎞未満

300 円（１回の訪問につき）

イ 片道１０㎞以上500 円（１回の訪問につき）

3.死後の処置料

20000 円4.その他、訪問看護及び介護予防訪問看護の提供開始には、次にあげる内容に対して一部自己負担が発生します。 ＊詳細は別紙参照
初回

病院または施設スタッフとの退院時に共同で行う指導
初回訪問での訪問看護計画の作成
主治医からの文書による指示書（医療機関へ）

加算

・退院時共同加算

・24 時間対応体制加算

・サービス提供体制加算

・特別管理加算・緊急時訪問看護加算
・ターミナルケア加算

訪問看護及び介護予防訪問看護を開始するにあたり、あらかじめ利用者や家族に対し、この書面において、利用料、交通費、死後の処置料の費用については説明し確認の同意を得ます。
3

15.その他
当事業者は適宜、主治医に対して利用者の病状について説明を受け、訪問看護計画内容に反映させるよう努めます。また、主治医に対して訪問看護計画書、訪問看護報告書を提出します。

24 時間体制・緊急時対応利用
指定訪問看護ステーションサマリアは、利用者様より看護に対する意見を求められた場合、常時対応出来る体制にあり、24 時間電話を携帯し必要に応じて利用者様からの、ご要望をお受けいたします。
（災害の為の緊急依頼は対応できません）
名称

社会福祉法人岡山博愛会 訪問看護師テーションサマリア

所在地

岡山市中区さくら住座１０番１号

電話

０８６－２７０－５６６５

複数名訪問看護指定訪問看護サービス提供に際し本書面に基づき利用者の身体的理由（）

病状を含めた状況（）

危険防止（）

により複数名にて訪問看護いたします。

□交通費□訪問開始時の一部負担□24 時間体制・緊急時対応□複数名訪問看護□死後の処置
私は、本書面に基づいて事業者から重要事項と利用料の説明を受け、サービスの提供開始・サービスに対する費用負担に同意します。
年月日
社会福祉法人岡山博愛会
管理者
小林 舞

訪問看護ステーションサマリア

利用者住所
氏名(代筆者)(続柄)４個人情報保護の取り扱い
本ステーションは、在宅で医療や介護をうけながら生活をされている利用者への訪問看護の提供を通して個人情報を取得し保有させていただいております。この書面は、利用者様の個人情報の保護の取り扱いにつきまして、個人情報保護法の趣旨に従い説明するものです。

１．個人情報に対する本ステーションの基本的姿勢
本ステーションは、個人情報保護法の趣旨を尊重し、「個人情報保護方針」を定め、利用者の皆様の個人情報を厳重に管理してまいります。

２．本ステーションが保有する個人情報の利用目的
本ステーションは、訪問看護の申し込み、訪問看護の提供を通じて収集した個人情報は利用者・ご家族の方への心身の状況説明、看護記録・台帳の作成等といった訪問看護の提供のために必要に応じて利用致します。
また、利用者の皆様の個人情報は、訪問看護の提供以外にも以下の場合に、必要に応じて、第三者に提供される場合があります。
・病院、診療所、薬局及びその他の居宅サービス業者や居宅介護支援事業とのカンファレンス等による連携、照会への回答
・特別養護老人ホーム等の介護保険施設入所時の照会への回答
・審査、支払い機関へのレセプトの提出
・保険者への相談、届出、及び照会への回答
・学会、研究会等での事例研究発表

・学生等の実習、研修への協力のため

３．本ステーションが保有する個人情報の保存収集した個人情報は、法律に定められた期間、保存することを義務付けられています。
保存の実施方法・期間・廃棄処分方法については、適用される法律ごとに異なります。

４．お問い合わせ先開示請求、苦情・訂正・利用停止等は、下記にお申し出ください。
個人情報管理総括責任者 小林舞

苦情・相談窓口部署 訪問看護ステーションサマリア
TEL ０８６－２７０－５６６５
FAX ０８６－２７１－０９８１５

個人情報開示に関する同意書

私は、利用者本人及びその家族・関係者にかかる個人情報について、円滑なサービスを利用に資する目的でその計画を作成するため主治医、介護支援専門員、サービス担当者会議、連絡調整、事業所内でのカンファレンス等に、これを開示することに同意します。
但し、個人情報の開示にあたっては、関係者以外に漏えいする事のないように細心の注意を払うことを条件とします。

年月日

社会福祉法人 岡山博愛会
訪問看護ステーション
管理者 小林サマリア

舞

利用者住所
氏名
代筆者

（続柄家族住所
氏名6）

契 約 書甲 （利用者）
乙(事業者）訪問看護ステーションサマリア（訪問看護サービス契約の目的）
第１条 乙は、介護保険法、医療保険法等関係法令及びこの契約書に従い、甲に対し、甲が可能な限り居宅においてその能力に応じ、安全、安楽な日常生活を営むことができるよう、このサービスを提供いたします。
12

乙は、サービス提供にあたっては、甲の依頼された居宅介護支援事業者のケアプランに従い、甲のかかりつけの医師からの指示書に基づいて甲に対しサービスを提供いたします。
甲は、乙からサービスの提供を受けたときは、乙に対し・別紙サービス内容明細書に従い、利用料自己負担分を支払います。

（契約期間）
第２条 この契約期間は、年月日～訪問看護終了までとします。

（サービス内容説明と変更）
第３条 甲は、いつでも訪問看護サービス内容の変更を申し出ることが出来ます。
１ 乙は、その提供するサービスのうち、介護保険の適応を受けないものがある場合には、特にそのサービスの内容及び利用料を説明し、甲の同意を得ます。
２ 乙は、サービス変更の依頑があった場合、速やかに居宅介護支護事業者又は主治医と協議しサービス内容を変更します。
（甲の解約権）
第４条 甲は乙に対し、いつでもこの契約の解約を申し出ることができます。この場合には、３日以上の予告期間をもって訪問看護終了書提出と同時に契約は解除されます。
（乙の解約権）
第５条

乙は、甲が故意に法令違反その他著しく常識に逸脱する行為（ハラスメント等）をなし、乙の再三の申し入れにもかかわらず改善の見込みがなく、この訪問看護サービ
ス利用契約の目的を達することが著しく因難となったときは、この契約を解除します。

（利用料の滞納）第６条 甲が、正当な理由なく乙に支払うべき利用料の自己負担分を２ケ月以上滞納した場合には、乙は甲に対し、１ケ月以上の期間を定めて、期間内に滞納額の全額の支払いがないときは、この契約を解除することができます。

７

（秘密の保持、苦情処理）
第７条 乙及び乙の従業員は、正当な理由がない限り、甲に対する訪問看護サービスの提供にあたって知り得た、甲又は甲の家族の秘密は漏らしません。
１

乙は、甲に提供した訪問看護サービスについて、甲又は甲の家族から苦情の申し出があった場合は、迅速、適切に対処し、サービスの向上、改善に努めます。

２

乙は、甲が苦情申し立てを行った場合、これを理由としていかなる不利益な扱いもいたしません。

（サービス内容の記録）
第８条 乙は、甲に対してサービスを提供することに、当該サービスの提供日、内容を所定の書面に記載します
１

乙は、サービスの提供に関する記録を整備し、完結日から 2 年間保存します。

（契約外条項）
第９条 本契約に定めない事項については、介護保険法その他の他請法令の定めるとろを尊重し、甲及び乙の協議により定めます。
以上のとおり、契約が成立したことを証するために本契約書 2 通を作成し、甲及び乙は記名捺印の上、各自その 1 通を保有するものとします。
年月日
私は、以上の内容を確認し、この契約書で訪問看護サービスの利用を申し込みます。
ご住所
ご氏名
代筆者

（続柄電話番号

緊急連絡先

当事業所は、この契約書によって甲の申し込みを受諾しサービスを提供します。
事業所（乙） 訪問看護ステーションサマリア

代表者名

更井哲夫

管理者名

小林舞

【住所】〒703-8296 岡山市中区さくら住座 10 番 1 号【連絡先】（０８６）２７０－５６６５８）