H29年度地域型住宅グリーン化事業 高度省エネ型補助金交付申請書【ゼロ・エネルギー住宅・棟別様式】の作成要領 １1） 申請者にて作成してください。但し質疑応答はグループ事務局とのみ行います。
2） 記入例を参照の上３部作成し１部を提出してください。残りの２部は事業者と事務局の控えとして保管下さい。グループ事務局の担当者とは、控えがあることを前提として、審査の質疑応答を行います。
注） 各様式の内、押印書面は必ず「原本」を添付すること。ただし共同事業実施規約は写しを添付すること
３） 申請図書は、Ａ４紙製2穴 フラットファイルに綴じて提出してください。（1住戸 1ファイル）
フラットファイルの表紙及び背表紙には本様式の「ファイル表紙・背表紙」をプリントアウトして糊付けしてください。(下図参照)

４） 書類の大きさは原則としてＡ4とします。
設計図書の場合、最大でもA3サイズとし、この場合はA4サイズに折ってください。
尚、Ａ３の図面をＡ4に縮小するのは避けください。
5） 要求されていない書類は提出しないでください。
６） 提出書類の一覧については棟別様式エクセルデータのチェックシートを活用ください

1住戸1ファイルとします
背表紙
背表紙は書式の右端部分を切り取って糊付
けしてください。

※上記は糊付け部分★こちらの表紙・背表紙
は棟別様式のエクセル
データのシート「ファイル表紙・背表紙」
をプリントアウトして使用
してください

●
●
●
●
平
成
二
十
九
年
度
地
域
型
グ
リ
ー
ン
化
事
業

フラットファイルの表紙

平成29年度地域型グリーン化事
業（高度省エネ型）◎ゼロ・エネルギー住宅◎
補助金交付申請書

◎
ゼ
ロ
エ
ネ
事
業
者
名

(

■
■
■
■
株

)
新
築
請
負
「

【棟別様式】
グループ： ●●●● △△△△△
事業者：□□□□□ ■■■■株式会社

建築主：環境太郎

インデックスが必要な書類※以下のインデックスがない申請書はインデックス付書類を提出いただくまで審査いたしません。
※○数字は様式エクセルデータのチェックシート内の各書類の番号です⑧補助金交付申請書（様式2）⑨共同事業実施規約（様式2-1）＜⑩売買物件に係る誓約書（様式2-2）＞＜⑳建築士による適合確認書（様式2-3）＞⑮要件への適合確認書（様式6）⑰BELS認証の評価書の写し⑱一次エネルギー消費量計算結果⑱設置する設備等のカタログ※別シート（作成要領２）参照㉒工事請負契約書の写し＜㉓見積書の写し＞＜㉕建築確認申請書の副本の写し＞

事業区分：新築 請負

必要項目は全て【様式2】に入力すると自動で表示されます。

※その他
評価委員会案件は⑰に替えて⑳
建売案件は⑨に替えて⑩､㉒に替えて㉓㉕

H29年度地域型住宅グリーン化事業 高度省エネ型補助金交付申請書【ゼロ・エネルギー住宅・棟別様式】の作成要領 ２■

カタログ・資料等の写しの提出方法

1） カタログ・資料等は設置する設備の型番と性能に必ずマーキングしてください。
2） 1）のマーキングは外皮性能計算及び一次エネルギー消費量計算で算入した数値、あるいは選択したタイプにしてください。カタログ記載の性能値からの計算が必要であれば手書き等で付記してください。
３） 1）のマーキングを一瞥して確認できるよう型番、性能を四角で囲んでください。
小さな丸等でのマーキングは避けてください。
４） 1）のカタログ・資料をコピーして提出する場合、マーキングを再確認してください。
蛍光ペン等でマーキングしたものをコピーするとマーキングが薄くなり確認できないことがあります５） BELS申請書に断熱材・開口部等のカタログ資料を添付していない場合、補助金交付申請書には必ず設置予定の断熱材・開口部等のカタログ資料を添付してご提出ください
６） インデックスは別記リスト内の設置設備について適当な名称で作成ください。綴じる順番はリストの上からの順番とし、正面から確認できるよう相互にずらして貼ってください。
７） インデックスはできるだけ白紙あるいはプラスチック板等で区切るタイプではなく直接カタログ写
しにシールで貼るタイプとしてください。
８） １個の設備にカタログ資料が複数枚ある場合、型番・性能のマーキングある頁にインデックスを貼ってください。型番と性能が別々の頁にある場合は型番のマーキングがある頁に貼ってください。

インデックスが必要なカタログリスト※以下のインデックスがない申請書はインデックス付書類を提出いただくまで審査いたしません。

・断熱材（屋根・天井）・断熱材（壁）・断熱材（基礎・床）
・サッシ
・玄関ドア
・冷暖房設備（主たる居室）・冷暖房設備（その他の居室）
・換気設備
・給湯設備
・台所水栓
・浴室シャワー・洗面水栓
・断熱浴槽
・照明設備（照明プラン図）
・太陽光発電設備
・三世代加算で複数設置の追加設備・その他

様式２（ゼロ・BELS）

平成29年度 補助金交付申請書
グループ事務局に提出する日を記入してください↓平成29年9月21日

申請日
地域型住宅グリーン化事業実施支援室 殿

適用申請書に記載されている内容(H29グリーン化申請入力ツールで入力した内容)と必ず同内容でご記入下さい。記入した内容は棟別様式の採択を受けた「地域型住宅グリーン化事業」について、補助金交付申請を行う対象住宅が、各様式の同項目に自動表示されます。

補助対象となる住宅の要件や、採択された要件等、地域型住宅グリーン化事業に必要な事項に適合していることを確認し、補助金交付申請書及び添付書類一式が事実と相違ないことを確約
採択グループ番号は採択通知書に記載の番号をご記入下さい。

のうえ、補助金交付申請書及び添付書類一式を提出いたします。

採択グループ番号

0123

（下4桁）

環境共生住宅グループの名称

事業者番号は実施支援室からグループ事務局に送付した通知に記載された番号を記入してください。過１．申請者の概要
請負の場合は工事請負契約書と同じ代表印で押印してください↓
去年度本事業での番号は記入しないでください

45678

事業者番号

代表取締役

代表者職名

社長

事業者名

株式会社

代表者名

環境太郎

東京都新宿区神楽坂2丁目16-1

住 所

BELS工務店

○△工務店

㊞
（代表印）

全て表示されるよう文字サイズを調整してください

適用する

経験工務店/未経験工務店

未経験工務店

請負で工事請負契約書記載の注文主が複数の場合、二人目以下をご記入下さい。
※売買の場合、氏名②に物件名を記入ください。
売買(建売)の場合は、物件名をご記入ください。

２．建築主の概要

株式会社○△工務店 代表取締役
社長 環境太郎

氏名①

フリガナ

カブシキガイシャマルサンカクコウムテンダイヒョウトリ
シマリヤクシャチョウカンキョウタロウ
以下の条件を全て満たす場

合、「適用する」を選択。
1）グループの採択通知でシミズブンジョウジュウタク２クカク
ランクアップの配分額がある。 2）補助金交付申請
現住所
東京都新宿区神楽坂3丁目21
登録証の申請種別でランクアップありに「○」がある。
※建築主が連名の場合、現住所は代表する住所をご記入下さい。
確認申請書の延べ床面積をご
3）対象住宅がランクアッ
記入ください
確認申請を要する建築物の場
プの外皮性能基準を満たす。

氏名②(連名の場合)
物件名(売買の場合)

建築主

清水分譲住宅Ⅱ区画

フリガナ

併用住宅の場合は住宅部分の合、実績報告時に完了検査済
床面積をご記入ください
証をご提出いただきます
新築
年間日射
専用住宅 地域区分
用途
6
A4
地域区分
売買
都道府県
郡市区
町、字番地
完了検査済証がない場合、実績報

３．対象住宅の概要
事 業 区 分ケンセツ

ヨテイチ

建 設 予 定 地
（ 地 名 地 番 ）トウキョウトセタガヤク

東京都

建築基準法における延べ床面積（㎡）世田谷区

確認申請手続き確認申請を要する建築物

本
予

着工日

事
定

業
工

の
期

127.50住宅瑕疵担保責任保険

平成29年10月2日

根切工事または基礎杭工事着手予定日を記載

適用する

地上
階数

2階

告時に保険証券または保険付保証
祖師谷○丁目○○番地○○
明書の写しをご提出いただきます

一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量計算結果の床面積（㎡）

121.00

ランクアッ
プ外皮性能

完了日

瑕疵保険加入済または加入予定

平成30年2月15日

136日

請負の場合:補助対象設備が全て使用可能な状態であることが想定される日付
建売の場合:売買契約が成立し、引渡が完了されることが想定される日付

４．対象住宅のエネルギー削減率・外皮性能
エネルギー消費量

ゼロエネ 適用申請 交付申請

相当基準値

太陽光を除くエネルギー削減率(RO)(％)

20

24

23

エネルギー削減率(R) (％)

100

113

109

外皮性能

UA値（W/(㎡・K））

適用申請 適用申請
交付申請（基準値） （目標値）

0.50

太陽光発電設備システム容量

0.45

0.47

（kW）

8.20

「適用申請」は適用申請書の様式5-1で提案した数値、「交付申請」はBELS評価書に記載の数値を記入

様式３（ゼロ）

この色の記入欄は自動表示です 全て表示されるよう文字サイズを調整してください
該当する方にのみ「ㇾ」チェックを記入
補助対象工事費及び補助申請額の確認書
しないと金額を記入できません
グループ
番号

0123

グループ
名称

事業者番号

45678

事業者名

株式会社

建売

を選択してください

建築主
氏名

環境共生住宅○△工務店

清水分譲住宅Ⅱ区
画株式会社○△工務店 代表取締役社長 環境太郎

未経験工務店

経験工務店/未経験工務店

添付した工事請負契約書の金額(税抜)を記入のこと

1）

請負

または

請負
建売

事業者との工事請負契約金額
土地の金額

TRUE

FALSE

(税抜・単位：円)（税抜）
建物の販売予定金額(税抜)

18,000,000 円

23,500,000 円※請負の場合、補助金額を請負金額と相殺することや支払代金から差引くことは不可です。後日補助金受領後に支払の処理として下さい※建売の場合、販売価格を補助金額を相殺した価格とすることや支払代金から差引くことは不可です。後日補助金受領後に支払の処理として下さい。また土地と建物の内訳が確認できる明細書を添付してください。

予定販売価格を土地と建物に分解します2）-1

建設に要する費用の1/10として申請する場合(税抜・単位：円)※新築（請負・建売）の場合は必ず記入して下さい。改修の場合は記入しないで下さい。

契約金額（販売予定金額）から除く項目

契約金額に含む/含まない（契約金額に含む場合は見積書に項目・金額を明記すること）

補助対象
工事費

行が足りない場合は項目を併記し金額を合計してください。
項目名称、金額は見積書と整合がとれるようにしてく
面積按分でも可：
ださい
契約金額×(車庫面

積÷延床面積)※計算式を見積書に記入のこと

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

太陽光発電設備工事

金額
1,700,000

含む
含まない

アンテナ・分離して購入可能なもの(カーテン,ブラインド,家具等)含む
インナーガレージ・店舗部分等補助金交付申請手続きマニュアル第5章
含む
地盤改良工事9頁＜表1-1・補助対象外費用＞を参照
含む
解体工事
含む
屋外附帯設備、浄化槽含む
屋外給排水工事、屋外ガス設備工事含む
幹線引込み工事含む
外構工事、ウッドデッキ等
国庫を原資とする事業以外
設計料、工事監理費の補助事業について記載 含まない含む
各種申請費、保険費、調査費○○県 HEMS補助事業
その他（）
補助対象外工事費の合計
補助対象工事費合計

プルダウンより金額を選択。
加算を適用しない場合は必ず 0 を選んでください。
（ｅ＋ｆ＋ｈ）＞(ｂ)の場合は加算の要件を満たしません。
（ｅ＋ｆ＋ｈ）≦(ｂ)となるよう加算の有無・金額を判断して下さい。

500,000
300,000
1,400,000
500,000
600,000
250,000
550,000
200,000
100,000
6,100,000
17,400,000

建設費

（ａ）

17,400 千円（ａ）×1/10（ｂ）

1,740 千円

グループ事務局と相談のうえ制限なし枠/未経験
枠のいずれかの適用を選択して下さい。ただし経※改修と新築（建売）の場合は必ず記入して下さい。新築（請負）の場合は記入しないで下さい。
験工務店が未経験枠を選択することはできません。

2）-2

掛り増し費用相当額の1/2としてして申請する場合

補助対象
工事費
3）

4）

掛かり増し費用算定書
の合計金額

地域材加算
地域材
加算額

掛かり増し費用（ｃ）

2,568 千円（ｃ）×1/2（ｄ）

1,284 千円

※加算を適用しない場合は適用額のプルダウンから

[適用額

三世代加算

0

円]

[適用額

補助金交付申請額

300,000

円]

0

（ｅ）

※加算を適用しない場合は適用額のプルダウンから三世代同居対応
住宅加算額

5）2,568,000 円を選んでください。

0 千円
0

（ｆ）

を選んでください。

300 千円※経験工務店が未経験枠を選択することはできません。

適用する採択枠（制限なし枠(上限1,500千円)/未経験枠(上限1,650千円)）（ｇ）

1,500 千円

加算額を除いた
補助申請額（ｈ）

1,284 千円

加算額合計

（ｅ＋ｆ）

300 千円

上記の合計 （ｅ＋ｆ＋ｈ）

1,584 千円

補助金
交付申請額

(b),(d),(g)のうち一番低い金額（e＋f＋h）＞(ｂ)の場合は加算の要件を満たしません。
（e＋f＋h）≦(ｂ)となるよう加算の有無・金額を判断して下さい。

様式3-2（ゼロ）売買
事業者番号

この色の記入欄は自動表示です

45678

工事項目・名称

株式会社 ○△工務店

事業者名

該当する地域の省エネ法の基準UA値(W/(㎡・K))

申請する住宅のUA値(W/(㎡・K))

0.87

0.47

① 断熱強化費

仕④ 給湯設備⑤ 照明設備⑥ エネルギー計測装置(HEMS)

2,000

様

様

4.0ｋｗエアコン（区分（は））
2.5ｋｗエアコン
145,000（区分（は））□□社製 高効率エアコン（い）4.0ｋW

清水分譲住宅Ⅱ区画 地域区分

※1～3地域：3000円/P、4～8地域：2000円/P（UA値0.1あたり1P）

127.50

仕単価
230,000(税抜・単位：円)
6

1,020,000

単価差額

数量

単位

掛かり増し費用

110,000

120,000

1

台

120,000

56,00089,0002

台

178,000

単価

設置工事費

100,000 設置工事費20,00080,0001

式

80,000

第一種ダクト式換気設備（DCモーター）

200,000 第三種壁付換気扇

30,000170,000

1

台

170,000

設置工事費

50,000 設置工事費20,00030,0001

式

30,000ハイブリッド給湯機（電気・ガス併用）

ガス給湯機
700000（一般据置型）

110,000

590,000

1

台

590,000

設置工事費（貯湯ユニット基礎含）

120000 取付+基礎

40,00080,0001

式

80,000

LED照明（調光有）器具一式

250000 一般的な照明器具

100,000

150,000

1

式

150,000

器具取付手間

20000 器具付手間

20,0000

1

式

0HEMS機器150000150,000

1

台

150,0000

交付申請手続きマニュアル第5章の5-10頁＜表2・掛かり増し費用の対象工事＞を参照のうえ記入します。各設備が表2の説明にある性能を満たしていなければその工事費を掛かり増し費用に算入
0
できません。また見積書にその工事費が明記されていなければ掛かり増し費用に算入できません。

⑦ 蓄電池※ﾚﾝﾀﾙ・ﾘｰｽの場合は算入不可

名称（

株式会社○△工務店 代表取締役社長 環境太郎

差額の対象とする設備・材料（￥250,000(材工)-￥100,000(補助金)）

その他の補助金

全て表示されるよう文字サイズを調整してください

床面積（計）（㎡）

単価（その他の居室） □□社製 高効率エアコン（い）2.3ｋW③ 換気設備

建築主氏名

今回設置する設備・材料

工事項目・名称② 空調設備（主たる居室）掛かり増し費用算定書（売買）○○県

HEMS補助事業）

補助金額（¥100,000

）

合計

0
0

2,568,000※その他の補助金の交付を受ける場合、当該補助金の原資に国庫が含まれる場合はその補助対象を掛かり増し費用に算入できません。国庫を含まない場合は補助金額分を補助対象の単価から差し引いてください。

地域材使用に関する共通ルールの、具体的取り組み内
容が確認できるよう、使用部位、使用量、使用割合を記入

・グループを通して、同じ形式でまとめてください。
・グループ内で、対象としている部位に違いがないか確認してください。

様式4（省エネ）

共通ルールや対象部位の記入例 １
集計方法に応じて部位名を修正してください。
・対象住宅の建築主
・「梁」と「桁」をグループ番号
建築主氏名 株式会社○△工務店 代表取締役社長 環境太郎
清水分譲住宅Ⅱ区画
0123→「梁・桁」に修正
共通ルールの内容
・「柱」と「土台」
だけに修正等
主要構造材（柱、梁桁、土台）の過半にグ
小数点はこの位置。
・地域材を利用する部材の使用量計画表 （注1,2,3）

地域材使用量計画表

共通ルールで定めた
使用部位 （注3）

ループ指定の地域材を使用し、柱は４寸

材積 （注4,5,6,7）

共通ルールで定めた使用割合、使用量
角以上の材を使用する。
対象部位毎の使用量の左欄のうち「地域材」に合計（A）
単位 該当する使用量（B） 単位

柱

3

8

2

ｍ3

3

1

2

ｍ3

梁・桁

6

5

7

ｍ3

3

4

2

ｍ3

土台

1

2

4

ｍ3

0

0

0

ｍ3

「0m3」であっても「0」と単位の「m3」を合計
1
記入対象木材の使用割合

ｍ3

1

6

3

6

ｍ3

5

4

ｍ3

5

6

％ 主要構造材（柱、梁、桁、土台）の過半に地域材を使用

共通ルールで使用割合を定めている場合は、使用割合（％）を記入
小数点以下は切捨て
合計

記入例 ２
共通ルールの内容
仕上材に地域材を１０㎡以上使用する。

小数点はこの位置。

％（B/A×100）

仕上材

1

2

3

4

ｍ2 仕上材に地機材を10ｍ2以上使用

共通ルールに応じて単位を記入

共通ルールの「仕上材」を記入
合計

共通ルールを必ず記入のこと

ｍ3（B/A×100）

対象木材の使用割合

共通ルールに応じて単位を記入

1

2

対象木材の使用割合（B/A×100）

3

4

ｍ2
％

（注1） 地域材使用に関する共通ルールを満たしていることが確認できるよう記入し、グループを通して、同じような形式でまとめてください。

使用割合を共通ルールで定めていない場合は記入不要（注2） 共通ルールで、主要構造材や羽柄材等、部位毎に「使用割合」や「使用量」を定めている場合は、共通ルールの内容に合うよう集計（使用部位は、共通ルールに合わせて修正、追記してください。）
し記入してください。
（注3） 地域材利用に関する掛かり増し費用に対する補助の加算を受ける場合は、主要構造材（柱・梁・桁・土台）の過半に地域材を使用する必要があります。
（注4） 工法に応じた部位名を記載してください。在来工法の主要構造材（柱・梁・桁・土台）を他の工法で読み替える場合は、丸太組工法については、「使用する木材全量」で読み替え、２×４工法については、下表のとおり読み替えることとします。
在来工法
柱
梁
桁
土台
２×４工法
縦枠、上下枠
床根太、端根太 ※1
頭つなぎ
土台 ※2
※1 1階（最下階）床は含まれません。
※2 大引は含まれません。
1枚に記載できない場合は、この様式を複数枚作成ください。
（注5）
木材の使用量は、小数点以下第3位切り捨てとし、使用割合は小数点以下切り捨てとして記入してください。
（注6） 共通ルールで 「全てに使用する」「過半に使用する」「○○％以上使用する」等、使用割合を定めている場合は、（Ａ）欄には対象部

位の木材の全使用量を、（Ｂ）欄には（Ａ）欄のうち「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注7） 共通ルールで「○ｍ3以上使用する」等、使用量を定めている場合は、（Ａ）欄は空欄とし、（Ｂ）欄に「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注8） 共通ルールに応じて「単位」欄に、「ｍ３」「ｍ２」「枚」等の単位を記入してください。

在来工法等

地域材使用に関する共通ルールの、具体的取り組み内
容が確認できるよう、使用部位、使用量、使用割合を記入

・グループを通して、同じ形式でまとめてください。
・グループ内で、対象としている部位に違いがないか確認してください。

様式4（省エネ）

地域材使用量計画表

記入例 ３

・対象住宅の建築主
グループ番号
清水分譲住宅Ⅱ区画
0123
共通ルールの内容
母屋、棟木、垂木、間柱の全てに地域材を使用する。
・地域材を利用する部材の使用量計画表 （注1,2,3）

建築主氏名

株式会社○△工務店

共通ルールで定めた
使用部位 （注3）

代表取締役社長

環境太郎

材積 （注4,5,6,7）
対象部位毎の使用量の左欄のうち「地域材」に合計（A）
単位 該当する使用量（B） 単位

共通ルールで定めた使用割合、使用量

母屋

0

8

2

ｍ3

0

8

2

ｍ3

棟木

0

2

8

ｍ3

0

2

8

ｍ3

垂木

1

2

4

ｍ3

1

2

4

ｍ3

間柱

1

4

8

ｍ3

1

4

8

ｍ3

合計

3

8

2

ｍ3

3

8

2

ｍ3

1

0

0

％ 母屋、棟木、垂木、間柱の全てに地域材を使用

対象木材の使用割合（B/A×100）

記入例 ４
合計
対象木材の使用割合％（B/A×100）

構造材（柱・梁桁・土台）
２次部材（母屋・棟木・大引・束）羽柄材（根太・垂木）1

仕上材(床材)
合計
対象木材の使用割合（B/A×100）

1

0
4
0
0
6

共通ルールの内容
延べ床面積１㎡あたり0.12㎥以上の地域材を使用する。

6

7

ｍ3

3

5

ｍ3

5

0

ｍ3

7

2

ｍ3

2

4

ｍ3 123.32㎡×0.12㎥/㎡＝14.79㎥<16.24㎥ ∴ＯＫ

共通ルールの適合が確認できる計算式を記入
延べ床面積 123.32㎡％（注1） 地域材使用に関する共通ルールを満たしていることが確認できるよう記入し、グループを通して、同じような形式でまとめてください。

（使用部位は、共通ルールに合わせて修正、追記してください。）
共通ルールでは部位を指定していないが、（注2） 共通ルールで、主要構造材や羽柄材等、部位毎に「使用割合」や「使用量」を定めている場合は、共通ルールの内容に合うよう集計し対象とした部位を記入

記入してください。

（注3） 地域材利用に関する掛かり増し費用に対する補助の加算を受ける場合は、主要構造材（柱・梁・桁・土台）の過半に地域材を使用する必要があります。
（注4） 工法に応じた部位名を記載してください。在来工法の主要構造材（柱・梁・桁・土台）を他の工法で読み替える場合は、丸太組工法については、「使用する木材全量」で読み替え、２×４工法については、下表のとおり読み替えることとします。
在来工法
柱
梁
桁
土台
２×４工法
縦枠、上下枠
床根太、端根太 ※1
頭つなぎ
土台 ※2
※1 1階（最下階）床は含まれません。
※2 大引は含まれません。
（注5） 木材の使用量は、小数点以下第3位切り捨てとし、使用割合は小数点以下切り捨てとして記入してください。
（注6） 共通ルールで 「全てに使用する」「過半に使用する」「○○％以上使用する」等、使用割合を定めている場合は、（Ａ）欄には対象部位の木材の全使用量を、（Ｂ）欄には（Ａ）欄のうち「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注7） 共通ルールで「○ｍ3以上使用する」等、使用量を定めている場合は、（Ａ）欄は空欄とし、（Ｂ）欄に「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注8） 共通ルールに応じて「単位」欄に、「ｍ３」「ｍ２」「枚」等の単位を記入してください。

在来工法等

地域材使用に関する共通ルールの、具体的取り組み
内容が確認できるよう、使用部位、使用量、使用割合を記入

・グループを通して、同じ形式でまとめてください。
・グループ内で、対象としている部位に違いがないか確認してください。

様式4（省エネ）

地域材使用量計画表
記入例 ５・対象住宅の建築主

グループ番号
清水分譲住宅Ⅱ区画
0123
共通ルールの内容
・地域材を利用する部材の使用量計画表 （注1,2,3）
柱には杉の地域材を１００％使用し、材積 （注4,5,6,7）
梁、桁には地域材を５０％以上、土台共通ルールで定めた共通ルールで定めた使用割合、使用量
対象部位毎の使用量の左欄のうち「地域材」にと合わせて全体で７０％以上の地域
使用部位 （注3）

建築主氏名

株式会社○△工務店

代表取締役社長

環境太郎

合計（A）

単位 該当する使用量（B） 単位

柱

3

8

2

ｍ3

3

8

2

ｍ3 杉を100％使用

梁・桁

6

5

7

ｍ3

3

4

2

ｍ3 3.42/6.57=52％≧50％

土台

1

2

4

ｍ3

1

2

4

ｍ3

1

6

3

ｍ3

8

4

8

ｍ3

7

2

％ 柱・梁・桁・土台の７０％に地域材を使用

1

合計
対象木材の使用割合（B/A×100）

部位ごとの共通ルール
は、この欄に記載し共通ルールを確認する
計算式を記入全体の共通ルールはこの欄に記入

記入例 ６

合計
対象木材の使用割合（B/A×100）

下地材（間柱・内部胴縁・天井野縁）

仕上材（カウンター材）

2
1

3

8

共通ルールの内容
下地材は間柱、内部胴縁、天井野縁に使用し、仕上材は一ヶ所以上（床％材・壁材・カウンター材等）に使用する。
下地材は間柱、内部胴縁、天井野縁に使用

ｍ3

ヶ所 仕上材は１ヶ所以上（床材、壁材、カウンター材等）

共通ルールで定めた部位の内で、対象とした内容を記入対象とするもの毎に共通ルールを記入

合計
対象木材の使用割合（B/A×100）％（注1） 地域材使用に関する共通ルールを満たしていることが確認できるよう記入し、グループを通して、同じような形式でまとめてください。

（使用部位は、共通ルールに合わせて修正、追記してください。）（注2） 共通ルールで、主要構造材や羽柄材等、部位毎に「使用割合」や「使用量」を定めている場合は、共通ルールの内容に合うよう集計し記入してください。
（注3） 地域材利用に関する掛かり増し費用に対する補助の加算を受ける場合は、主要構造材（柱・梁・桁・土台）の過半に地域材を使用する必要があります。
（注4） 工法に応じた部位名を記載してください。在来工法の主要構造材（柱・梁・桁・土台）を他の工法で読み替える場合は、丸太組工法については、「使用する木材全量」で読み替え、２×４工法については、下表のとおり読み替えることとします。
在来工法
柱
梁
桁
土台
２×４工法
縦枠、上下枠
床根太、端根太 ※1
頭つなぎ
土台 ※2
※1 1階（最下階）床は含まれません。
※2 大引は含まれません。
（注5） 木材の使用量は、小数点以下第3位切り捨てとし、使用割合は小数点以下切り捨てとして記入してください。
（注6） 共通ルールで 「全てに使用する」「過半に使用する」「○○％以上使用する」等、使用割合を定めている場合は、（Ａ）欄には対象部位の木材の全使用量を、（Ｂ）欄には（Ａ）欄のうち「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注7） 共通ルールで「○ｍ3以上使用する」等、使用量を定めている場合は、（Ａ）欄は空欄とし、（Ｂ）欄に「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注8） 共通ルールに応じて「単位」欄に、「ｍ３」「ｍ２」「枚」等の単位を記入してください。

在来工法等

地域材使用に関する共通ルールの、具体的取り組み内
容が確認できるよう、使用部位、使用量、使用割合を記入

・グループを通して、同じ形式でまとめてください。
・グループ内で、対象としている部位に違いがないか確認してください。

様式4（省エネ）

地域材使用量計画表

記入例 ７

・対象住宅の建築主
共通ルールの内容
グループ番号
清水分譲住宅Ⅱ区画0123
主要構造材（柱・梁・桁・土台）の50％以上に地域材を使用する。主要構造材と合わ・地域材を利用する部材の使用量計画表 （注1,2,3）
せて構造材全体で80％以上に地域材を使
建築主氏名

株式会社○△工務店

共通ルールで定めた
使用部位 （注3）

代表取締役社長

環境太郎

材積 （注4,5,6,7）
対象部位毎の使用量の左欄のうち「地域材」に合計（A）
単位 該当する使用量（B） 単位

共通ルールで定めた使用割合、使用量

柱

3

8

2

ｍ3

3

8

2

ｍ3

梁・桁

6

5

7

ｍ3

3

4

2

ｍ3

土台

1

2

4

ｍ3

1

2

4

ｍ3

1

6

3

ｍ3

8

4

8

ｍ3

7

2

％ 用する。

8
6
2

4

8

ｍ3

3

5

ｍ3

8

3

ｍ3

7

6

6

ｍ3

8

4

％ 材を使用する合計

1

対象木材の使用割合（B/A×100）

主要構造材（柱・梁・桁・土台）
２次部材（母屋・棟木・大引・束）
２次部材（間柱・筋交等）

1

合計

2

1
6
2

6

3

ｍ3

3

5

ｍ3

8

3

ｍ3

0

8

1

ｍ3

1

対象木材の使用割合（B/A×100）

前段の共通ルールを記入

主要構造材（柱・梁・桁・土台）の50％以上に地域材を使共通ルールに応じて集計し、使用割合も算定主要構造材とあわせて、構造材全体で80％以上に地域

後段の共通ルールを記入

合計
対象木材の使用割合（B/A×100）％（注1） 地域材使用に関する共通ルールを満たしていることが確認できるよう記入し、グループを通して、同じような形式でまとめてください。

（使用部位は、共通ルールに合わせて修正、追記してください。）（注2） 共通ルールで、主要構造材や羽柄材等、部位毎に「使用割合」や「使用量」を定めている場合は、共通ルールの内容に合うよう集計し記入してください。
（注3） 地域材利用に関する掛かり増し費用に対する補助の加算を受ける場合は、主要構造材（柱・梁・桁・土台）の過半に地域材を使用する必要があります。
（注4） 工法に応じた部位名を記載してください。在来工法の主要構造材（柱・梁・桁・土台）を他の工法で読み替える場合は、丸太組工法については、「使用する木材全量」で読み替え、２×４工法については、下表のとおり読み替えることとします。
在来工法
柱
梁
桁
土台
２×４工法
縦枠、上下枠
床根太、端根太 ※1
頭つなぎ
土台 ※2
※1 1階（最下階）床は含まれません。
※2 大引は含まれません。
（注5） 木材の使用量は、小数点以下第3位切り捨てとし、使用割合は小数点以下切り捨てとして記入してください。
（注6） 共通ルールで 「全てに使用する」「過半に使用する」「○○％以上使用する」等、使用割合を定めている場合は、（Ａ）欄には対象部位の木材の全使用量を、（Ｂ）欄には（Ａ）欄のうち「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注7） 共通ルールで「○ｍ3以上使用する」等、使用量を定めている場合は、（Ａ）欄は空欄とし、（Ｂ）欄に「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注8） 共通ルールに応じて「単位」欄に、「ｍ３」「ｍ２」「枚」等の単位を記入してください。

在来工法等

事業者名を記入する際のよくある間違い。
・「株式会社」の記入漏れ ・前(株)、後(株)の誤記
・名称の誤記「木材」と「材木」 ・新字と旧字の使い分け「斉」と「齋」、「桜」と「櫻」など
・構成員外の事業者→構成員追加の計画変更の手続きが必要。この場合、交付決定が保留されます。
様式5（省エネ）

適用申請書<様式2-2･Ⅰ～Ⅳ>の「構成員番号」の番号を記入

地域材供給体制計画表

追加の事業者は、計画変更申請
・対象住宅の建築主書の追加構成員リストの建築主氏名 株式会社○△工務店 代表取締役社長 環境太郎
「NO.」を記入

・対象住宅における地域材供給体制計画表
Ⅰ.原木供給No.

ａ

清水分譲住宅Ⅱ区画

No.

Ⅰ-

1

○○県森林組合

Ⅰ-

Ⅰ-

4

◇◇林業

Ⅰ-

Ⅰ-

2

□□県森林組合

Ⅰ-

1

0123

事業者の追加や、事業者名の変更に関する計画変更を行った場
合は、最後に計画変更を行った
時期（回数）を記入

事業者名

変更

グループ番号

事業者名

変更

Ⅰ「海外事業者」欄に○を付けることができるグループは、次の全てに該： 構成員ではない海外の原木供給事業者から供給。（グループの取り組みとして認められている場合に限る。）
ｂ ○ 海外事業者
この欄に記載する事業当する場合が該当
その他 （ 理由：者は、グループに登録 ）されている構成員で、
1-適用申請書(様式2-1)の地域材のⅡ.製材・集成材製造・合板製造
地域材を扱う事業者の産地に「国外」の記載がある場合。
No.
事業者名
No.
事業者名
変更
変更
み記入
2-適用申請書(様式2-2)の業種区分
Ⅰ-

ａ

Ⅱ-

1

Ⅱ-

2

Ⅱ-

4

有限会社△△製材Ⅱ-

Ⅰ～Ⅳの上部の欄に、構成員を含◎◎グルーラム株式会社
Ⅱ-1

まない理由が記載されている場合。

株式会社■■木材店Ⅱ-ｂ

Ⅱ海外事業者： 構成員ではない海外の製材等事業者から供給。（グループの取り組みとして認められている場合に限る。）

理由：

その他 （

）

Ⅲ.建材（木材）流通 （Ⅶ.木材を扱わない流通）
No.

ａ

Ⅱ-

事業者名

変更

「ｂ」欄は、構成員を含まず地○○建材株式会社
域材を供給する場合は「○」を
記入

1

ⅢⅢⅢ-

※ 地域材の供給に、構成員登録を行っている中間流通事業者を含む
場合は、「ａ欄」の事業者名の後に「（商流）」と記入してください。
No.

事業者名

変更

Ⅶ-

「商流」の注意事項

ⅦⅦ-

ｂ ○ 流通事業者なし ： 流通事業者を介さず地域材を調達。
商流： 伝票のみを扱う構成員ではない中間流通事業者（木材の加工・梱包等には関与しない流通事業者）を含む。

その他 （

理由：

Ⅳ.プレカット
No.

ａ
ｂ

Ⅳ-

）
※ 地域材の供給に、構成員登録を行っている賃挽き・賃加工を行うプレカット事業者を含む
場合は、「ａ欄」の事業者名の後に「（賃加工等）」と記入してください。

変更

3

事業者名

□□プレカット株式会社（賃加工等）

賃挽き・賃加工： 賃挽き・賃加工であるため構成員ではないプレカット事業者で行う。

自社加工： 補助金申請者（Ⅵ.施工）が、自社工場や手刻みにより木材加工を行うためプレカット事業者を含まない。

賃挽き・賃加工を行う構成員
その他 （ 理由：のプレカット事業者を含む場＜「対象住宅における地域材供給体制計画表」の記載に関する注意事項＞
合は、事業者名の後に「賃加１. 地域材を供給する構成員の事業者名を「ａ欄」に記入してください。
工等」と記入「賃挽き・賃加工」の注意事項）

２. 左側の「No.」欄には「適用申請書」の構成員番号を記入してください。その後、計画変更で名称の変更を行った構成員の場
合は、変更の手続きを行った計画変更の時期（回数）を「変更」欄に記入してください。
３. 計画変更で追加した構成員の場合は、計画変更時に提出した「グループ構成員の追加申請」の「No.」を上記の「No.」欄に記入し、追加の手続きを行った計画変更の時期（回数）（追加後に名称を変更した場合は、その手続きを行った計画変更の時
期（回数））を「変更」欄に記入してください。
４. 一部の業種において構成員を含まず地域材を供給する場合は、その理由を「ｂ欄」から選択し該当する事項に「○」を記入してください。例に無い場合は「その他」を選択し、構成員を含まない理由を記載してください。
グループが採択された認証制度のうち、「地域材」として供給する認証制度において必要かつ有効な登録・認定を受けた事業者による供給がなされていない等、認証制度の要求事項を満たしていない場合は、補助金交付の対象とはなりません。
認証制度の要求事項については事前に十分ご確認いただいたうえで、事業者を選定してください。

様式6（ゼロ）採択された共通ルール（具体的取組内容）は必須条件です。
具体的取組み内容は全て記入し、対象住宅がこれらの内容に適合していることを確認してください。

要件への適合確認書
・対象住宅の建築主
建築主氏名

株式会社○△工務店

代表取締役社長

環境太郎

清水分譲住宅Ⅱ区画

・採択された要件の確認（１）～【地域材】※該当の①、②、③の番号を記入して下さい。↓
適用申請書様式2-1Ａ欄でチェック対象となる地域材の名称

使用する地域材に関する事項（必須）

地域材の産地 した内容、又は記載した地域材の名認証制度等の名称

合法木材証明制度を利用する

全国

合法木材証明制度を利用する

国外

ＰＥＦＣ認証制度を利用する

国外

ＳＧＥＣ認証制度を利用する

全国

ＦＳＣ認証制度を利用する

全国※適用申請書 様式2-1のＡ欄に記載
ＦＩＰＣ認証制度を利用するの地域材の名称、産地、認証制度等の名称のうち使用する（予定の）地域○○県産材スギ材を記入してください。
○○県産材スギ及びヒノキ① 都道府県の産地認証制度等によるもの② 民間の第三者機関による認証制度③ 林野庁作成の「木材・木材製品の合法性、持続可能性のためのガイドライン｣

全国

国内

③

国外

②

国外

②

国内

②

国内

②

国内

○○県木材認定制度

①

国内

全国

△△県産材証明制度①

国内適用申請書＜様式3-3＞の「具体的取組内容」欄から転記します。
記入箇所違い、誤記、具体的取組
内容以外の記載、等の間違えが多共通ルール
いので注意ください。

主要構造材（柱、梁、桁、土台）の過半にグループ指定の地域材を使用し、柱は４寸
角以上の材を使用する②地域材利用の１棟当たりの割合（必須）※適用申請書 様式3-3の「4.地域型住宅グリーン化事業のねらいに対する取 ③標準的な地域材のり組み」欄に記載の共通ルールを記入
使用部位（必須）
してください。

③

全国

地域型住宅グリーン化事業のねらいに対する取り組み①地域材利用に関する共通ルール（必須）

国内・国外

称、産地を正確に記入

・採択された要件の確認（２）～【グループの共通ルール】

オ．地域の産業・住文化・景観等
への寄与

0123

グループ番号

50％未満
主要構造材
羽柄材
造作材
板材

50％以上

土台：
柱：
梁・桁等の横架材等：
間柱、根太、垂木等：
枠材、廻縁等：
壁板、床板等：

80％以上

使用していない
使用していない
使用していない
使用していない
使用していない
使用していない

使用している
使用している
使用している
使用している
使用している
使用している・グループ事務局及び事業者の確認
今回、補助金交付申請を行う対象住宅について、採択要件（共通ルール）に適合していることを確認いたしました。

グループ事務局担当者名

確認欄

事業者代表者名

確認欄

長持 住夫

○

環境太郎

○

対象住宅について、共通ルールが適合していることを確認した場合は確認欄に「○」を記入して下さい。

・対象住宅の要件の確認～【住宅の省エネルギー技術に関する講習】
対象住宅に関わるものが受講した（する）講習会の区分 （次のいずれかに「○」）

住宅省エネルギー技術講習会（施工技術者講習会、設計者講習会）

施工講習会○ 設計講習会

対象住宅に関わる講習会の修了（予定）者の区分 （次のいずれかに「○」）○ （2） 対象住宅の施工管理者（1） 対象住宅の設計者（3） 対象住宅の大工技能者

三世代同居対応住宅の要件について

・太陽光発電工事契約の確認

いずれかに「○」をして下さい。太陽光発電設備のレンタル・リースでの設置は交付申請不可です。
対象設備の数を記載ください。

事業者との契約○

事業者以外との契約（建築主支給含む）

三世代同居対応住宅を確認する建三世代同居対応住宅を確認する
対象住宅に設置する個数を記入して下さい。
・三世代同居対応住宅の要件の確認（加算対象の場合に記入）
築士の属性をプルダウンより選択
建築士が記名押印（個人印）
調理室
浴室
便所
玄関
2
対象住宅に(

資格 （

1
事業者

2級 ）建築士3

1）として関わる下記の建築士が三世代同居対応住宅の要件について上記の通りであることを証明します。

（

知事

）登録 第

543210

号
0123

氏名

緑川零子

印

株式会社 ○△工務店