令和２年度地域型住宅グリーン化事業(補正予算対応版）

完了実績報告書【ゼロ・エネルギー住宅型】の作成要領※必ず「補正予算対応版」の様式を使用して完了実績報告書を作成してください‼
1） 補助事業者が作成してください。 但し、質疑応答はグループ事務局の担当者とのみ行います。
2） 作成要領を参照の上 申請毎に３部作成し、正１部と控え1部をグループ事務局へ提出してください。
※残りの1部は補助事業者(施工事業者)の控えとして必ず保管してください。
グループ事務局の担当者とは、控えがあることを前提として、審査の質疑応答を行います。
注） 各様式の内、押印書類は必ず「原本」を提出してください。(カラーコピーは不可)(共同事業実施規約は「写し」の提出になります。ご注意ください。）
３） 申請図書は、Ａ４ 紙製 2穴 フラットファイル に綴じて提出してください。（1住戸 1ファイル）(リングファイルやバインダーは使用しないでください）
フラットファイルの表紙及び背表紙には、様式エクセルの中の「ファイル表紙」をプリントアウトして糊付けしてください。(下図参照)
4） 書類の大きさは原則としてＡ4とします。

設計図書(平面図、立面図等)はA3サイズとし、A4サイズに折ってください。
尚、Ａ３の図面をＡ4に縮小するのは避けてください。

5） 要求されていない書類は提出しないでください。
6） 提出書類の一覧については様式エクセルファイルのチェックシートをご活用ください。

作成要領目次■全般および表紙について（本紙）■インデックスについて（計１頁）■各様式の作成要領（計１5頁）

背表紙は切り取らず
背表紙～表面にかけて繋げて紙を貼付けて下さい。
（

山折り）【別ファイル１】■出荷証明および写真について（計5頁）

1住戸1ファイルとします

必要事項は【
↑

↑

↑

裏面

背表紙

表面

様式7、様式9-4】に入力すると自動で表示されます。

令和２年度 地域型住宅グリーン化事業（ゼロ・エネ型）【補正予算対応版】

令和２年度地域型住宅グリーン化事業(補正予算対応版）

完了実績報告書【ゼロ・エネルギー住宅型】の作成要領
インデックスについての留意点（１／１）

１）インデックス貼付が不足している完了実績報告書類は重大な不備扱いとなり、受付せずに着払いにて返却しますので十分ご注意ください。

２）インデックスは紙や樹脂板等で区切るタイプではなく、該当の書類に直接貼るタイプのものをお使いください。
３）インデックスは下表の様式他書類について、指定の名称を記入し貼付してください。
正面から確認できるよう相互にずらして貼ってください。（下図参照）

４）下表の内、カタログ等についてはインデックス貼付に加え、品名・型番等 と 性能にマーキングが必要です。
写しを提出する場合は、その写しにおいてマーカー等が写っているかを確認してください。
（注）黄色や淡色のマーカーはコピーに写らない場合があります。ご注意ください。
インデックスの貼付が必要な書類

インデックスに記入する名称【様式７】④令和２年度地域型住宅グリーン化事業（補正予算）補助金完了実績報告書

㉒検査済証

または

㉓工事の完了が確認できる書類「様式７」（どちらか該当するもの）「検査済証等」【様式１３】 ㉕三世代同居対応住宅の要件への適合確認「様式１３」㉙完了実績報告写真台帳

先頭ページに「写真台帳」㉚出荷証明書先頭ページに 「出荷証明」㉜BELS評価書「BELS」㉝BELS評価申請書（BELSに係る評価申請書※第一面～第四面）※原則、評価機関の受付印のあるもの

先頭ページに「申請書」㉝一次エネルギー消費量計算結果

先頭ページに「一次エネ」

先頭ページに「外皮」

先頭ページに「図面」㉝外皮計算書㉝設計図書※原則、評価機関の受付印のあるもの※原則、評価機関の受付印のあるもの※原則、評価機関の受付印のあるもの㉝カタログ各種※下記の順にファイリングし個別にインデックスを貼付してください。※品名・型番等と性能にマーキングが必要です。

① 断熱材 （施工部位）⑦ 水栓金具

③ 玄関ドア⑨ 照明設備 （照明プラン図）② サッシ・ガラス（種類※台所水栓／浴室シャワー／洗面水栓）⑧ 高断熱浴槽④ 暖房／冷房設備 （設置箇所 ※主たる居室／その他の居室） ⑩ 太陽光発電設備（パネル・パワコン）⑤ 換気設備⑪ その他⑥ 給湯設備⑫ 三世代同居対応住宅で複数設置する設備類●

適切な名称を記入
重ならないように貼付●

カタログには種類ごとにインデックスが必要
カタログにはマーキングも必要※カタログのインデックスの記入は、必ず「名称」を記入してください。

数字表記(①、②）のみの記入は不可

令和２年度 地域型住宅グリーン化事業（ゼロ・エネ型）【補正予算対応版】

様式７(ゼロ・エネ型 BELS用)

原本提出
修正箇所がある場合「原本再提出」となる

必要な書類が整った日以降、為、提出前に必ず記入

グループ事務局に提出する日

内容をご確認ください。

を記入してください。
交付決定時と同じグループ
番号・グルー

9 9 9 9 9

事業者番号
報告日

令和

3

年

△ 月 □ 日令和２年度の補正

事業者番号下地域型住宅グリーン化事業実施支援室 殿

プ名を記入し令和２年度地域型住宅グリーン化事業（補正予算）補助金完了実 績 報 告書てください。

下記の交付決定日及び交付決定通知番号をもって交付決定を受けた標記事業が完了したので、令和２
年度地域型住宅グリーン化事業（補正予算）補助金交付規程第１０第１項の規定により、関係書類を添え、下記の通り報告します。報告にあたっては、補助事業者及び対象住宅が本事業の要件やグループの共通
ルールに適合していること、補助事業者及び対象住宅の建設に関係する法令を遵守することに間違いありません。
なお、グループ代表者及び事務局担当者を申請代理人と定め、令和２年度地域型住宅グリーン化事業（補正予算）補助金の交付申請等の手続きに関する一切の権限を委任します。

と同じ契約
形態に
チェック
を記入して
ください。

様式２と同じ１.補助事業者所属グループ番号0 7 7 7

株式会社 環境□□

代

名

床下 伝二

所

都道
府県

者

氏

住

環境共生住宅××グループ

所属グループ名称

法 人 ･個 人事 業主
等
の
名
称
表

てください。

交付申請時の記

交付決定時５桁を記入し代表者印を押･会社の代表者印･個人事業主の場合は実印

印してください。

印
印

２.完了実績報告する住宅の建築主・ 買主
契

約

形

ﾌﾘｶﾞﾅ

態

■ 請負契約（新築）

建 築 主 名 ①
物件名(売買の場合)□ 請負契約（改修）□ 売買契約（新築）

ダンネツ コウイチ

交付決定時から

断熱 厚一
ﾌﾘｶﾞﾅ

建 築 主 名 ②
買主名(売買の場合)

内容が変わる場
合は、計画変更

ダンネツ アツコの手続きを行っ

断熱 厚子てください。
３.交付決定日及び交付決定番号
令和

3

0

0 △ △ 号

ｋｋｊ 0 2 発

補 助金 の交 付決 定額

１７０ 万円←交付決定通知書の交付決定額を転記してください。

補 助 金 の 精 算 額

１７０ 万円

完了実績報告時点の補助額を記載してください。
←
変更が無ければ交付決定額と同じです。

交付決定時通知書を確認して、記入

年

第

ZCH

◎ 月 □□ 日

交 付 決定 日・ 番号

４.補助金の交付決定額及び精算額

してください。

５.補助事業の実施期間（ 様式８のとおり）
６.補助事業の成果（ 別添書類のとおり）

交付決定時通知書の金額と（注意事項）
１． 完了実績報告書は、１住戸につき１枚作成してください。
２． 修正液、修正テープ等や訂正印での修正はできません。（提出書類共通）

精算額を確認して、記入してください。

※売買の場合（建築主名①に物件名、建築主②に買主を記入)
契

約

形

態

□ 請負契約（新築）ﾌﾘｶﾞﾅ
建 築 主 名 ①
物件名(売買の場合)□ 請負契約（改修）■ 売買契約（新築）（注）この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること〇〇△□◎グリーンハウス ◇区画●●号地
ﾌﾘｶﾞﾅ

建 築 主 名 ②
買主名(売買の場合)〇〇△□◎グリーンハウス ◇クカク●●ゴウチ

ミドリカワ レイコ

緑川 麗子

令和２年度 地域型住宅グリーン化事業（ゼロ・エネ型）【補正予算対応版】

様式５-４(ゼロ・エネ型 BELS用)売買の場合のみ、写しを提出
グループ番号

0777

売買〇〇△□◎グリーンハウス ◇区画●●号地①建築主につ補正

令和２年度地域型住宅グリーン化事業（補正予算）共同事業実施規約（ 要件等の確認）
第１条 甲及び乙は、令和２年度地域型住宅グリーン化事業（補正予算）（以下、「本事業」という。）に対する補助金（以下、「本補助金」という。）の交付規程、マニュアル等をよく参照し、それぞれ交付対象の要件に合致することを確認する。甲及び乙は、要件に反する事項があることを知った場合、すみやかに相手及びグループ事務局に通知する義務を負う。

いて(イ)、(ロ)のそれぞれ当ては２ 甲及び乙は本規約の締結をもって、以下の(イ)から(へ)の全ての事項について、了解したものとする。

まる項目に(イ) 本補助金の補助対象となる住宅・建築物について、国費が充当された他の補助金との併用は行わないこと（他の補助金の交付対象部分を除く部分は、この限りではない）

チェックを記入(ロ) 本補助金を受けた住宅・建築物について甲は、注意をもって管理し、本補助金の交付の目的に従って、その効率的な運用を行わなければならないことしてください。

(ハ) 本補助金で取得し、または効用の増加した財産（取得財産等）を、処分制限期間（補助金受領後10年間又は耐用年数）内に処分（補助金の交付目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保に供し、又は取り壊すことをいう。）しようとする時は、事前に処分内容等について、国土交通大臣の承認を受けなければならないこと(ニ) 交付決定が取り消された場合には本補助金の返還をしなければならないこと(ホ) 提出した個人情報は、実施支援室が国から本事業に係る本補助金の交付を受けた年度終了後５年間保存され、本補助金の目的の範囲内で国土交通省の求めに応じて報告されるほか、国、地方公共団体及び国の他の補助事業の事務事業者からの国庫補助事業実施上の要請に基づき、これらの機関に提供されることがあり、また当該個人情報に係る個人特性を統計的に処理したデータが公表されることがあること

売買契約書の締
結が紙媒体では(へ) 甲及び乙は、相手、グループ事務局又は実施支援室に連絡することを怠ったことにより、事業の不履行等が生じ審査が継続できないと実施支援室が判断した場合は、実施支援室が交付申請を無効とすることができることや交付決定を取り消すことができることを承知し、これについて実施支援室に一切の意義を申し立てないことない場合(電子契約)は、申告（ 申告）
第２条 甲及び乙は、交付規程により制限される以下の(イ)から(ハ)の事項への該当の有無について、相互に申告する。なお(ロ)及び(ハ)については、乙にはその役員等（実質的に経営に関与する者を含む）を含むものとする。

欄にチェックを記入してくださ(イ) 平成２９年度以降、国土交通省住宅局が所轄する他の補助事業において、本補助金の交付規程第１３条の規定に相当する理由で補助金の返還を求められたこと（有りの場合の返還補助金の概要は別紙による）い。
建築主の押印に(ロ) 交付規程第５第３項に規定する暴力団又は暴力団員であること、及び暴力団又は暴力団員との不適切な関係にあること

ついては、印鑑(ハ) 甲乙の関係が交付規程第５第４項及び第５項に規定する関係会社等の関係にあることの証明ができる【 申告】
甲(買主)について①□

乙(補助事業者)について②□(イ) ■ 無し

有り※

■ 無し

該当
(ロ) ■
しない

該当

該当
■ しない

□ する※

有り
該当

□ する

甲(買主)、乙(補助事業者)の関係について

(ハ)

□

③□

該当

該当する（三者見積を提出）※

しない ■ 該当する（原価による申請）※※甲が複数の場合、何れかの者が申告内容に該当する時は(イ)は「有り」、 (ロ)(ハ)「該当する」にチェック

実印とし印鑑登

２ 前項の申告内容に虚偽等が存することが判明した場合に、本補助金交付申請に係る補助金交付決定が取り消され、また、交付された本補助金を返還することについて、甲、乙とも一切の意義を申し立てないものとする。

録証明書の原本

３ 甲及び乙が、第１項において虚偽の申告を行うことで相手に損害を与えた時は、甲及び乙は当該損害についてその責任を負うこととする。

(三ヶ月以内に②交付申請
者(施工事業者)について(イ)、(ロ)のそれぞれ当てはまる項目にチェックを記入してください。

（ 交付申請等）第３条 甲及び乙は、本規約締結後すみやかに、交付申請から本補助金の受領に至るまでの手続きを共同して行う。

発行されたも２ 本補助金の交付申請から補助金の受領に要する諸手続きについては、甲及び乙を代表して乙が行うものとする。

の）を提出して３ 甲は、乙の行う手続きに協力するものとする。

ください。

（ 補助金の還元）
第４条 乙は、本補助金の交付を受けたとき、受領した当該補助金相当額※について、直ちに現金の支払いにより甲に還元するものとする。
※補助額は、完了実績報告により実施支援室が適切と認めた後に乙に送付される「額の確定通知書」に記載されている額（ 不承認）
第５条 乙は、本補助金の交付が受けられない、または交付が見込まれる本補助金額が減額されることを知った場合、すみやかに甲に通知し、互いに誠実に協議を行うものとする。
（ 消費エネルギー量調査への協力）
第６条 甲は、本事業の完了後、居住開始の翌月からの1年間について、一次エネルギー消費量（電気、都市ガス、LPG、灯油、重油他）を記録し、乙に提出するとともに、これらの資料について公開することを了承する。
（ ア ンケート ・ ヒ ア リング・ 計測への協力）
第７条 甲は、本補助事業に伴い、乙より本補助事業に関する事項及び本建物についてのアンケート・ヒアリング・計測などをする場合、これらに協力するものとし、その資料について公開することを了承する。

日付は、

③建築主と
交付申請者
の関係について当てはまる項
目にチェックを・令和３年

甲及び乙は、補助金の交付を受けるため、本規約を互いに確認し、本規約に従って補助事業を実施するものとして、本規約を２通作成し、それぞれ保管するものとするとともに、乙の写しを実施支援室に届け出ることとする。

１月２８日

該当する場合チェック→□

甲乙間の本件工事請負契約は電磁的措置(電子契約)により締結したものであることを申告します。

記入してくださ

令和 3

〇

月

い。

以降かつ

住所

・実績報告日

氏名

年

□

日

前

環境共生住宅××グループ【乙】の所属グループ名【甲】買主【乙】補助事業者

東京都新宿区軽子坂〇〇-◇□
△

印
印

緑川 麗子

住所
氏名

【甲】は工事請負契約書と同じ印または実印（印鑑登録証添付）を使用してください【甲】が3名以上の場合は余白に記入押印してください

住所

印
印

名称

新宿区揚場町□〇-×××
株式会社 環境□□

代表者
床下 伝二

印
印

【乙】は完了実績報告書(様式７)と同じ印を 使用してください※甲(買主)乙(補助事業者）が関係会社等の場合(ハ）欄の該当するのどちらかにチェックを記入してください。
(原価による申請の場合、利益相当分を補助対象工事から除く)【 申告】
甲(買主)について(イ) ■ 無し
該当

乙(補助事業者)について□ 有り※ ■ 無し

□ 有り

該当

該当

該当

(ロ) ■
しない □ する※ ■ しない □ する
甲(買主)、乙(補助事業者)の関係について

(ハ)
該

該当

□ しない

□ 該当する（三者見積を提出）※■ 該当する（原価による申請）※
有該（注）この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること

押印に使用する印鑑は、●補助事業者⇒様式２、様式７と同じ代表者印●買主 ⇒売買契約書と同じ印※買主様の押印が売買契約書と違う場合は、印鑑登録証明書の原本(三ヶ月以内に発行されたもの）をご提出ください。
令和２年度 地域型住宅グリーン化事業（ゼロ・エネ型）【補正予算対応版】

様式１１(ゼロ・エネ型 BELS用)

売買のみ提出「カラー(色付き)」で提出してください。

様式８の着工日と日付を確グループ番号

現地写真を提出してくださ0777

い。

対象住宅の着工直後の現地写真

認してください。

※着工直後の補正（ 売買契約による住宅の場合の提出書類）

着工日

令和

3

年

□

月

△

日

令和

撮影日

3

年

□

月

〇

日

着工を含め３日以内【着工直後】
着工日を含め3日以内

交付申請時に現地写真を提出した場合は、「着写真の中には、工前の現地写・Ｇ１２８真」と同じ位置

撮影日の２箇所から撮

2021年□月◎◇日

・撮影日〇〇△□◎グリーンハウス

・建築主名また

G１２８

影するものとし、

建築主
撮影箇所

前面道路及び周施工部位
工種等◇区画●●号地

着工直後写真辺の建物等を写

上記項目が記入し込んだ敷地全景写真を提出してください。

は物件名

アプリ名

バージョン

してある看板が写し込まれている写真を提出してください。

写真を貼付ける
際は、縦・横の比率を変更せず、枠いっぱいに大きくして貼り付
けてください。

撮影日

2021年□月◎◇日

G１２８

建築主
撮影箇所
施工部位
工種等

〇〇△□◎グリーンハウス◇区画●●号地

着工直後写真アプリ名

バージョン
信憑性確認機能（改ざん検知機能）を有するデジタル工事写真の小黒板情報電子化対応ソフトウェア

原則、電子黒板は使看板が遠くて記載している項目が読めない写真は、申請用不可。

書類として受理出来ません。

「マニュアル第１章

看板は周辺状況とともに明瞭に撮影してください。

4.3現地の写真撮影」
及び「マニュアル第1章別添２」を参照ください。

（注）この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること

看板の写真が遠くて不明瞭の場合は、看板のみを近接で撮影した写真を併せて提出してください。

令和２年度 地域型住宅グリーン化事業（ゼロ・エネ型）【補正予算対応版】

様式１２(ゼロ・エネ型 BELS用)「カラー(色付き)」で提出してください。

※工事完了
後の現地写
真を提出し

グループ番号

0777てください。

断熱 厚一

対象住宅・建築物の工事完了後の現地写真
外

補正

観

交付申請時に現地写真を提出し写真の中には、た場合は、「着・撮影日

工前の現地写・建築主名ま真」と同じ位置

たは物件名から住宅全景がわかるよう撮影

上記項目が記するものとし、前面道路及び周入してある看辺の建物等を写板が写し込まし込んだ住宅全れている写真景写真を提出してください。

撮影日

2021年〇月□日

建築主

断熱

撮影箇所
施工部位
工種等

写真を貼付ける

厚一様邸を提出してください。

竣工後完成写真※外観が写真１枚に入らない場合は、

際は、縦・横の違うアングルから撮影した外観写真を

比率を変更せず、枠いっぱいに大複数枚貼付して頂いても構いません

きくして貼り付
けてください。

アプリ名

バージョン
信憑性確認機能（改ざん検知機能）を有するデジタル工事写真の小黒板情報電子化対応ソフトウェア

原則、電子黒板は使用不可。

看板が遠くて記載している項目が読めない写真は、申「マニュアル第１章

請書類として受理出来ません。

4.3現地の写真撮影」
及び「マニュアル第1章別添２」を参照く
ださい。

看板は周辺状況とともに明瞭に撮影してください。
看板の写真が遠くて不明瞭の場合は、看板のみを近接で撮影した写真を併せて提出してください。

（注）この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること

令和２年度 地域型住宅グリーン化事業（ゼロ・エネ型）【補正予算対応版】

様式８(ゼロ・エネ型 BELS用)

着工日、事業完了日を正確に記※売買契約の場合のみ記入
１.売買契約の締結日
年
令和 3○ 月 □□ 日
グループ番号

入してください。

←売買契約の場合に記入

0777

断熱 厚一

※事業完了とは、

対象住宅・建築物の概要
交付決定時から変更がある場合は、←売買契約の場合に記入

２.補助事業の実施期間
着工日
令和 3

月

チェックを記入してください。

□

年

・工事の完成補正

１.売買契約の締結日
年
令和 3○ 月 □□ 日

△

日

～

事業完了日

根切り工事又は基礎杭打ち工事に着手した日↑(※売買ついては年度内着工とする）

令和

3

◎

年

月

○

・引渡し完了日

引き渡し日又は契約額の全額精算日のいずれか遅い日↑

交付決定時と記載事項が異なります。相違事項は以下のとおりです。

整った日を指し→ 以下に相違部分のみ記載してください。

ます。

都道
府県

建
地

対象住宅の確認

設
名

地
地

の
番

□ 分筆前のため
構

造□ 木造のみ「必要・不要」

階

数

地上

用

が異なります。

４.確認申請手続き■

検査済証の写しを提出してください。
【不要の場合】
・住宅瑕疵担保責任保険証券又は保険付保証明書
・建設住宅性能

現在事項証明書の何れかの写しを提出してください。

ください。
□ 混構造（木造＋鉄筋コンクリート造、木造と鉄骨造等）
地下□ 住宅のみ途)

階建※インナーガレージや住宅以外の用途部分等の面積を除く□ 住宅(インナーガレージ付)□ 住宅以外の用途との併用住宅※事業完了日は、引渡し日又は契約額の全額精算
日のいずれか遅い日を正しく記□

確認申請が必要な住宅

入してください。

確認申請が不要な住宅

５.対象住宅に係わる住宅省エネルギー技術講習会修了者<Ａ>（<Ａ>または<Ｂ>の何れかに記入)

平成２４年度から平成３０年度までの 住宅省エネルギー技術講習会 （施工技術者講習会、設計者講習会）□ 設計者

講 習 会 修 了 者 の 区 分
氏

<Ｂ>
□
□
氏

名

・

受

講

者

番

号

氏名

■ 施工管理者
床下 伝二□ 大工技能者

受講番号

令和元年度 改正建築物省エネ法説明会 及び 住宅省エネ技術講習会

ネルギー技術講習会につ

令和２年度に実施する講習会等
名

・

受

講

者

番

号

１２３４５６７８９

対象住宅に係わった省エ
ネ講習会修了者及び省エ(該当年度の講習会のみに記入）

氏名

受講番号

いて記入してください。

６.対象住宅の経費
工事請負契約の契約額及び経費の内訳
交付決定時からの変更■ 有り ※

経費等に変更が※変更有りの場合 → 工事請負契約の契約額及び経費の内訳は様式９ または 様式９-２の通り

７.主要構造部材の地域材使用量・割合
地域材の使用量
4.58 ㎥

評価書
・不動産登記の階□ その他 (

119.58 ㎡ (小数点第三位以下切り捨て)

対 象 住宅の面 積により提出書類【必要の場合】

交付決定時からの相違箇所のみ記入して交付決定時と地名地番が相違する理由は下記のとおりです。 建設地の変更は ありません。

申請の手続きのい完了
上記の全てが

３.対象住宅の概要□ 交付決定時と記載事項に相違はありません。
■

・工事費の支払

地域材の使用割合

87％◆建築主（買主）の住宅事情等に関する調査◆
設問① 対象住宅に入居する前の建築主（ 売買契約による場合は 買主） の住宅事情について（工事中の一時的な状況ではなく、恒常的な状態）を教えてください。

□ 賃貸住宅に入居□ 両親等の親族宅に同居□ 同一敷地の持家に入居（建て替え）■ 別敷地の持家に入居↓設問②へ

設問② 設問①で「別敷地の持家に入居」を選択した場合、当該住宅の現況について教えてください。

□ 他の方が入居している・入居する予定がある□ 除却した・除却する予定がある

主要構造部材の地域材の使用量、使用割合を記入してください。

（注）この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること■ 売却等により手放している・手放す予定がある□ 当面は空き家になっていると見込まれるある場合は、
チェックを記入
してください。
様式９又は様式
９－２を作成し、提出してください。

建築主、又は、買主に確認して記入してください。

※変更がない場合はチェックは不要

令和２年度 地域型住宅グリーン化事業（ゼロ・エネ型）【補正予算対応版】

様式９-４(ゼロ・エネ型 BELS用)
グループ番号

0777

断熱 厚一

原本提出

補正

修正箇所がある場合建築士による適合確認書
適合を確認した日

令和「原本再提出」となる
3

年

△

月

〇

日

竣工後の対象住宅の性能とＢＥＬＳ評価書取得後の適合を確認した日↑建築士が竣工後の対象住宅とBELS

評価書取得後の適合を確認した日
状況は次のとおりであることを証明いたします。

為、提出前に必ず記入
内容をご確認ください。

当該完了実績報告に係る対象住宅の竣工後の性能と、本報告に添付するBELS評価書との適合を記入してください。
に掛かり増し費用算定の場合は仕様基準を達成していることに相違ありません。

なお、BELS評価結果は『ZEH』またはNealyZEHであり、本事業において定められた要件、ならび

１、適合を確認した建築士の概要
一級建築士

築士の概要を記入してください。

↓番号の前に付番のある場合は記入

大臣

(

) 登録

第

0000000

号

印
㊞

床下 伝二

建築士氏名

適合を確認した建（建築士個人の印）※建築士の免許証の写しの提出が必要です。

２、対象住宅の適合状況（ １） 対象住宅の基本情報

該当する地域区分

6

一次エネルギー消費量計算における床面積地域

120.56適合を確認した

Nearly ZEH

取得したZEHの種別
年間日射
地域区分

A2

㎡

地域

建築士の個人印を■多雪地域押印してください。

※一次エネルギー消費量計算結果(住宅)の合計の床面積を記入（ ２） エネルギー削減率（ R、R０） および外皮平均熱貫流率（ UA） の完了実績報告
区

分

基準値

性能実績

20

35

適

93

適

0.35

適

R0

太陽光を除くエネルギー削減率（％）

R

全体のエネルギー削減率（％） 75≦ R ＜100

UA

外皮平均熱貫流率[w/(㎡・k)]0.60（ ３） 備考

注意事項を必ずご確認ください。
(注意事項）
建築士による適合確認書を作成するにあたり、 故意又は 重大な過失による虚偽の記入・ 証明、 未確認での記入・ 証明などの行為があったことが判明した場合には 、 建築士法第１０条の規定に基づく懲戒処分の対象となることがあります。

取得したBELS評価書と竣工後の対象住宅の仕様に変更がある場合は、備考欄に記入してください。※但し、軽微な変更に限る(例)エアコン等において、同性能だが年度替わりにより型番が変更になった。
この場合は、採用した型番の性能が確認できるカ
タログ等と設置が確認できる写真を必ず提出してください。

大幅な変更の場合は、BELS再取得となります。
ご注意ください。
（注）この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること取得したBELS評価書の内容を転記してください。
※BELS評価書は『ZEH』、または、NealyZEHの要件を満たしていることが必須です。要件を満たしていない場合は、補助金交付が不可となります。ご注意ください。

軽微な変更後、ZEHの種別を交付申請時から変える場合は、指定確認検査機関でBELSを再取得すること。
令和２年度 地域型住宅グリーン化事業（ゼロ・エネ型）【補正予算対応版】

様式９(ゼロ・エネ型 BELS用)掛かり増し※交付申請を掛かり増し費用を算出して申請し、かつ、完了実績報告で変更があった場合に使用する様式です。
(変更に伴う見積書・カタログ等を併せて提出してください)■

請負契約（新築）申請方法

工事請負契約の契約額

請負・新築の場合に掛かり増し費用で申請している場合は、■ 掛かり増し費用の１／２で申

この欄に「■」を記入して申請方式を選択してください。

□ 補助対象となる経費の１／
グループ番号

0777〇〇△□◎グリーンハウス ◇区画●●号地

対象住宅・建築物の経費

契約額が変更に補正＜掛かり増し費用の１／２での申請＞なった場合、
円

変更後の契約額円を記入してくだ１.契約の区分及び契約額 （消費税抜き）□ 請負契約（新築）工事請負契約の契約額■ 掛かり増し費用の１／２で申請します。 見積書およびカタログを添付します。

申請方法

掛かり増し費用□ 補助対象となる経費の１／１０で申請します。

に計上すること□ 請負契約（改修）工事請負契約の契約額ができる設備等■ 売買契約（新築）契約額のうち
土地の代金の「性能」につ

15,000,000

契約額のうち建物の代金円

20,000,000

いては、マニュアル第３章3.2表

外
皮
・
開
口
部

ください。

断
熱
強
化

暖
冷
房
設
備

※性能が不足している設備については、掛かり
増し費用に計上することは出来
ません。

高
効
率
設
備
機
器

屋根・天井
壁

○○○○ウール 100+ ○○ボード50○○ボード90 + ○○フォーム50

開口部

○○○○

解体費(改修の場合に限る）
主たる居室

ヒートポンプ式温水床暖房 ○○社（型番）
同上施工費

その他の居室

ルームエアコン ○○社 （型番） 区分（い）
同上施工費

給
湯

エコキュート○○社 （型番） 3.5

換
気

ダクト式第一種熱交換型換気設備 ○○社 （型番）照明

LED照明一式（照明プラン図参照）

同上施工費
同上施工費
同上施工費
蓄電池

そ
の
他 （
（

エネルギー計測装置))

通常の仕様の工事費
住宅部分の床面積

120.58㎡ ×1 5 ,0 0 0 円 ＝※その他の補助金の交付を受ける場合、当該補助金の原資に国庫を含む場合は、
その補助対象を掛かり増し費用に算入できません。
国庫を含まない場合は補助金額分を補助対象の単価から差し引いてください。

(F)

補助対象工事費から求める補助額の確認
万円

125

比較

配分区分

確認してください。

万円（Ｅ ）

補助額

125

万円
(Ｅ)

三世代同居対応住宅加算万円

若者・子育て世帯加算

万円

125

補助金の精算額

れていることを円出してください。

円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円

1,808,700円

補助額が掛かり2,617,880円

増し費用相当額ることを確認し適

ゼロ・エネルギー住宅型「適」が表示さ円の1/2以下であ３.補助額（Ｆ）/10000(単位調整)×1/2＝ 130

約書を併せて提工事費※掛かり増し費用00の内容が変更に 0なった場合は、 000●内訳が確認出来00
る「見積書」
0●「高効率設備機00器」の仕様を確認0
できるカタログ 0004,426,580を、必ず提出して
0
ください。
0
0
（小 計 ）
4,426,580○○○○ウール 100+100

床・基礎

さい。
※追加・変更契２.ゼロ・ エネルギー住宅とするための掛かり増し費用算定 （消費税抜き）
内訳を確認出来る見積書および高効率設備機器の仕様を確認出来るカタログを添付してください。
仕 様２を参考にして円(税抜き額）

記入してください。

万円

交付決定額を確認してください。
※交付決定額から補助額、三世代加算、
若者・子育て世帯加算の額を増額することはできません。ご注意ください。

（注）この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること

令和２年度 地域型住宅グリーン化事業（ゼロ・エネ型）【補正予算対応版】

様式９-２(ゼロ・エネ型 BELS用)１０分の１※新築(請負)のみ、完了実績報告で変更があった場合に使用する様式です。
■

請負契約（新築）申請方法

工事請負契約の契約額 （Ａ）

様式を使用する際は、ココに□ 掛かり増し費用の１／２で申請します。 見積書おチェックを入れてください。

変更契約書に記載の契約額(税抜き額)■ 補助対象となる経費の１／１０で申請します。
グループ番号

0777

断熱 厚一

を記入してくださ

対象住宅の経費（その２）い。

補正＜補助対象となる経費の１／１０での申請＞

１.契約の区分及び契約額 （消費税抜き）■ 請負契約（新築）23,000,000

工事請負契約の契約額 （Ａ ）

申請方法

円

□ 掛かり増し費用の１／２で申請します。 見積書およびカタログを添付します。

■ 補助対象となる経費の１／１０で申請します。

□ 請負契約（改修）工事請負契約の契約額 （Ａ ）□ 売買契約（新築）契約額のうち
土地の代金円
円

契約額のうち
（ Ａ）
建物の代金

円

変更後の補助対象外工事費を記入してください。

２.契約額のうち 補助対象とな らな い経費の内訳 （消費税抜き）
補助対象外工事費 項目

工事費

1

用地費、地盤改良工事、解体工事費、外構工事、ウッドデッキ等

2

インナーガレージ・店舗部分等

3

昇降機、煙突、アンテナ、屋上緑化等

4

屋外給排水工事(浄化槽等含む)、屋外ガス設備工事、幹線引込み工事

5

分離して購入できるもの (カーテン、ペレットストーブ、家具等)

6

設計料、工事監理費、各種申請費、保険費、調査費

7

太陽光発電設備

8

その他

(

9

その他

(

)

10

その他

(

)

利益排除

)

補助対象外工事費 合計

補助額が補助ることを確認円※調整値引きのマ
イナス計上は出来

円

ません。

円
円
円
円
円

□

円
円
円
円 (Ｂ)

分離発注

対象住宅において国の補助金が含まれていない補助制度を活用した場合は、その３.他の補助事業の補助金

対象工事費の1/10以下であ備考

000452,0000
550,000
2,000,000
5,000,000
008,002,000

国庫を含まない補助金の額

300,000

円 （Ｃ）

14,698,000円 （Ｄ ）

補助額を記入してください。

４.補助対象工事費の算出
補助対象工事費 (A)- {(B)+(C)}し記入してください。

５.補助額
補助対象工事費から求める補助額の確認（Ｄ）/10000(単位調整)×1/10＝ 146

万円

適
比較

配分区分

140

万円（Ｅ ）ていることを確認

補助額

140

ゼロ・エネルギー住宅型
三世代同居対応住宅加算「適」が表示され万円(Ｅ)してください。

万円

若者・子育て世帯加算

補助金の精算額

30

万円

170

万円

交付決定額を確認してください。
※交付決定額から補助額、三世代加算、
若者・子育て世帯加算の額を増額することはできません。ご注意ください。

（注）この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること

令和２年度 地域型住宅グリーン化事業（ゼロ・エネ型）【補正予算対応版】

指定書式_支払い記録ﾁｪｯｸｼｰﾄ(ゼロ・エネ型 BELS用)
追加・減額工事が有る場合、変更契約書の提出と併せて金額（税込金額）を記入してください。
補助対象を含まない追加工事等であっても、支払いが同一で行われている場合は、変更契約書を提出し金額（税込）を記入してください。
グループ番号

契約額に含まれない補助事業者の立替え

0777

断熱 厚一

交付時に提出した支払い記録の確認チェックシート

工事請負契約書の税込の金額
補正

１.工事請負契約等の契約額
工事請負契約書等 ※1

工事費等の金額（消費税込み）・領収書の写し

補助対象工事費(契約に補助対象工事を含むか否か)

・送金伝票等の変更契約等の金額①27,500,000 円(2,200,000) 円■

含む□ 含まない変更契約等の金額②

円

□

含む

□

変更契約等の金額③

円

□

含む

□ 含まない上記両方の提出が変更契約等の金額④

円

□

含む

□ 含まない変更契約ごとに円□含む

税込の金額を記入してください。
□ 含まない

必須となります。

変更契約等の金額⑤

金額が確認で確認手数料、印紙代などの補助事業者立替え額の合計円

きる明細を添

契約額の合計（Ａ ）

契約額

額（少額）
が工事費と一緒に入金されている場合は、付のうえ「確※1

25,300,000

円

写し

含まない

補助対象工事費の有無を明細は別紙の通り
チェックしてください。

揃っていることを確認し、記入して・売買契約による住宅は、売買契約書添付ください。

・工事費に変更が有る場合は変更契約書等添付

認手数料、印

2.工事費の支払い額

紙代などの補

支払い記録の区分

支払い額

助事業者の立

支払い記録の額①

替え額の合支払い記録の額②

1,000,000
10,000,000
10,000,000
4,300,000

添付書類 ※2

支払い年月日（支払い記録の日付）※3

領収書

送金
伝票等

何れかでも揃って

円

令和

3

年

□ 月

● 日

■

■

いない場合は、補

円

令和

3

年

◎ 月

◇ 日

■

■

助金が支払われな

円

令和

3

年

△

□

日

■

■

円

令和

3

年

◇ 月

◎ 日

■

■

くなることや減額

支払い記録の額⑤

円

令和

年

月

日

□

□

支払い記録の額⑥

円

令和

年

月

日

□

□

支払い記録の額⑦

円

令和

年

月

日

□

□

支払い記録の額⑧

円

令和

年

月

日

□

□

補助事業者負担の振込手数料の合計円

別紙の通り

支払い記録の額③計」欄に金額

支払い記録の額④（税込）を記入してください。

支払い記録の額の合計（Ｂ ）25,300,000

月となる場合があります。
売買契約は、土地と建物代金の領収書及び送金伝票等円※2 「領収書」及び「送金伝票等」の 両方が 揃わ ない 場合は 、補助金が 支払わ れ ない ことや減額となる場合が あります。
※3 「送金伝票等」の 日付と金額を記入してく だ さい 。

が必要です。

3.支払い完了の確認

施工事業者が（Ａ ）－（Ｂ ）

0

ＯＫ

円

負担する振込
手数料のみ合計で記入してください。

( 注) 契約額(A)の合計と支払い記録の額の合計(B)が一致していることを確認してください。
・「領収書」及び「送金伝票等」はＡ４サイズの紙にコピーし添付してください。
・領収書」及び「送金伝票等」の写しに、上記「支払い記録の区分」の番号（①、②、③・・・）を鉛筆で記載してください。
・「送金伝票等」として通帳の写しを添付する場合は、精算額が確認できる該当のページと、その通帳の名義が表示されてる部分の写しも提出してください。
・事業の要件に含まれず、かつ、契約額に含まれない「確認手数料、印紙代などの諸経費」と工事費が一緒に入金されている場合は、金額が確認できる明細を添付のうえ「確認手数料、印紙代などの補助事業者立替え額の合計」欄に金額をご記入ください。

0円」であることを確認してください。

添付書類 ※2

支払い年月日（支払い記録の日付）※3

差額が「

領収書

送金
伝票等

令和

3

年

□ 月

● 日

■

■

令和

3

年

◎ 月

◇ 日

■

■

令和

3

年

△ 月

□ 日

■

■

令和

3

年

◇ 月

◎ 日

■

□

令和

年

月

日

□

□

令和

年

月

日

□

□

令和

年

月

日

□

□

令和

年

月

日

□

□

別紙の通り

※書類が不足していると
エラーメッセージが出ます。

添付書類が足りません¥4, 300, 000（注）この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること

令和２年度 地域型住宅グリーン化事業（ゼロ・エネ型）【補正予算対応版】

様式１４(ゼロ・エネ型 BELS用)
原本提出
修正箇所がある場合「原本再提出」とな「金額、桁数」を必ず確認して記入してください。

る為、提出前に必ず記入内容をご確認く
ださい。

0777

グループ番号

99999

事業者番号

断熱 厚一

建築主

補正

請 求 書

請求額

1,700,000

記入は不要

円

ただし、令和２年度地域型住宅グリーン化事業（補正予算）に係る国庫補助金として、
上記の金額を請求いたします。

令和

年

月

日

地域型住宅グリーン化事業実施支援室 殿･会社の代表者印･個人事業主の場合は実印請求者
法人･ 個人事業主
称の名
等株式会社 環境□□

代

床下 伝二

表

者

印
印

振込口座を確認してから漢字表記で記入
してください。

様式７と同じ印を使用すること ↑

振込口座
金

融

機

支

関

銀行
番号

０ ０ ０ ０

機関名
(漢字)

△□□銀行

店

支店
番号

８ ８ ８

支店名
(漢字)

◎◎支店

■ 普通(総合) □

預

金

種

別

口

座

番

号

口

座
名
(漢字記入)

口座
名(カタカナで記入)

当座

□

貯蓄

□

その他

←いずれかを 選択してください

１ ２ ３ ４ ５ ←右詰めで記載してください

右詰で記入してください。

株式会社 環境□□
カブシキガイシャ カンキョウ□□↑銀行等で登録されている口座名をカタカナで正しく記載してください※振込口座は補助事業者名義となります。

口座確認の為、※口座確認の為、通帳のコピー 又は 「銀行・支店・口座番号、種別、名義、名義フリガナのページ」が確認出来る書類を添付してください

通帳のコピー又は「銀行・支店・口座補助事業者の口座を記入してください。

番号・種別・名義・※漢字記入、カタカナ記入に注意してください。

ジ」が確認出来る書

名義フリガナのペー類を必ず提出してください。

（注）この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること

令和２年度 地域型住宅グリーン化事業（ゼロ・エネ型）【補正予算対応版】

様式１３(ゼロ・エネ型 BELS用)建築士が現地確認により要件を満たしていることを確認の上、記入してください。

グループ番号

0777

断熱 厚一

建築士の個人の印

三世代同居対応住宅の要件への適合確認

補正を押印してください。

適合を確認した日

令和3年△ 月 □ 日完了実績報告に係る対象住宅の整備内容について、現地確認により、三世代同居対応住宅の要件に従って工事が行われ、完了したことを証明します。

資格

一級 建築士

（

大臣

)

登録

第

0000000

号

氏名

床下 伝二

印
印

玄関

１

１.対象住宅に設置する調理室等*の数及び設置状況
調理室等*の数

調理室

２

浴室

１

便所

２

*調理室等とは、調理室、浴室、便所、玄関をいう。（以下同じ）

対象住宅の調理室

２.対象住宅に設置する調理室等の状況確認■

複数箇所設置した調理室等は、募集要領 別紙４の要件を満たした構造であり、常に使用できる状態である。

等の各設置数を記入してください。

(注意事項）
三世代同居対応住宅の要件への適合確認を作成するにあたり、故意又は重大な過失による虚偽の記入・証明、未確認での記入・証明などの行為があったことが判明した場合には、建築士法第１０条の規定に基づく懲戒処分の対象となることがあります。

注意事項を
必ずご確認
ください。

建築士が要件を満たしていることを現地検査で確認の上、三世代同居対応住宅の適合確認のチェックを記入してください。

（注）この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること

令和２年度 地域型住宅グリーン化事業（ゼロ・エネ型）【補正予算対応版】

「三世代同居対応住宅」の現地写真について(三世代同居加算を受ける住宅)*マニュアル第１章4.3及び別添1 参照① 工事が完了した竣工後を撮影すること② 複数箇所設置した調理室等のうち２つを選択のうえ、それぞれ２箇所を撮影し提出すること③ 調理室等の機器等だけの写真ではなく、周囲の状況(扉や窓等)を写し込むこととし、平面図と比較し設置箇所が確認できるように撮影すること④ 調理室等の撮影の際のそれぞれの留意事項は次のとおり＜調理室の留意事項＞

・ キッチンの全景が確認できるものであること

・ コンロ又はIHクッキングヒーターが確認できるものであること。設置スペースのみの場合は、ガス栓かIHヒーター用のコンセントが確認できるものであること

・ コンロ又はIHクッキングヒーター上部のキッチン用換気扇が確認できるものであること＜浴室の留意事項＞

・ 浴室の扉の外側(脱衣室等)から撮影し、浴槽(シャワー室の場合はシャワー）が確認できるものであること＜便所の留意事項＞

・ 便所の扉の外側(廊下等)から撮影し、便器が写り込むこと＜玄関の留意事項＞

・ 1箇所につき、外側と内側の両方の写真を撮影し貼り付けること・ 外側は、玄関の位置が確認できるものであること
・ 内側は、土間・収納が確認できるものであること⑤ 1枚で必要な情報が写らない場合は、アングルを変えて1箇所につき複数撮影し様式に貼り付けてください。
1箇所(例えば1階調理室）が複数枚の様式となっても結構です。
※写真を貼付するシートが足りない場合、エクセルのシートの中に

予備シート がありますので、必要に応じてこちらをご使用ください。

令和２年度 地域型住宅グリーン化事業（ゼロ・エネ型）【補正予算対応版】

様式１３-２(ゼロ・エネ型 BELS用)「カラー(色付き)」で提出してください。
グループ番号

0777

該当箇所にチェックを記入してくだ

断熱 厚一

三世代同居対応住宅の現地写真
複数箇所設置した調理室等の撮影箇所

□ 調理室

□ 浴室

補正
■ 便所

さい。

□ 玄関

写真の中には、（

・撮影日
・建築主名ま
たは物件名

1
）
階

上記項目が記
撮影日

撮影日

建築主

建築主

撮影箇所

撮影箇所

施工部位

施工部位

工種等
工種等

2021年〇月□日

入してある看断熱
断熱

板が写し込ま

令和２年◎月□日

厚一
厚一

様邸
様邸

三世代加算（便所）三世代加算(便所)れている写真

設置階を記を提出してく

入してくだ

ださい。

さい。

アプリ名

バージョン

（
日
□日
月□ 邸
〇 月 様邸
年年◎
様
1
2２
一
)）
一
2令0和
所
厚
厚
(便
日日
（
熱
影
算
熱
撮 撮影
加算
断
断
加
代

2
）
階

主主
築築
建建
所

所
箇
箇
影
位
撮
影
部
撮
工位
施部 等
工
種
施 工等
種
工

代
世世
三三

アプリ名

バージョン
信憑性確認機能（改ざん検知機能）を有するデジタル工事写真の小黒板情報電子化対応ソフトウェア

原則、電子黒板は使用不可。
「マニュアル第１章
4.3現地の写真撮影」
及び「マニュアル第1

写真を貼付ける際は、縦・横の比率を変更
せず、枠いっぱいに大きくして貼り付けてください。

章別添２」を参照ください。

（注）この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること

令和２年度 地域型住宅グリーン化事業（ゼロ・エネ型）【補正予算対応版】

様式１３-２(ゼロ・エネ型 BELS用)「カラー(色付き)」で提出してください。

該当箇所にチェックを記入してくだ

グループ番号

0777

断熱 厚一

さい。

三世代同居対応住宅の現地写真
複数箇所設置した調理室等の撮影箇所

■ 調理室

□ 浴室

補正
□ 便所

□ 玄関

写真の中には、（

・撮影日
・建築主名ま
たは物件名

1
）
階

上記項目が記□日
撮影日 令和２年◎月□日
2021年〇月
撮影日

様邸
厚一 様邸
断熱 厚一
断熱

入してある看

建築主
建築主
撮影箇所
撮影箇所
施工部位
施工部位

)
調理室）
三世代加算（加算(調理室
三世代

板が写し込ま

工種等
工種等

設置階を記

れている写真を提出してく

入してくだ

ださい。

さい。

アプリ名

バージョン

（
2
）
階

撮影日
撮影日
建築主
建築主
撮影箇所
撮影箇所

施工部位
施工部位
工種等
工種等

アプリ名

日
月□
□日
2021年〇
年◎月
令和２
様邸
厚一 様邸
断熱 厚一
)
調理室）
加算(調理室
三世代加算（三世代バージョン

信憑性確認機能（改ざん検知機能）を有するデジタル工事写真の小黒板情報電子化対応ソフトウェア

原則、電子黒板は使用不可。
「マニュアル第１章
4.3現地の写真撮影」
及び「マニュアル第1

写真を貼付ける際は、縦・横の比率を変更
せず、枠いっぱいに大きくして貼り付けてください。

章別添２」を参照ください。

（注）この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること

令和２年度 地域型住宅グリーン化事業（ゼロ・エネ型）【補正予算対応版】