B1-②介護保険制度

医療法人名南会名南診療所

大森 久紀

自らが記載した在宅患者の主治医意見書の振り返り＆患者の状態をより正確に効率的に反映させるためのアンケート用紙改善【カバーレター】介護認定審査会の審査員を10年間務めて数多くの主治医意見書を見て介護度の審査に関係してきたが、今回は自分で記載した在宅患者の主治医意見書の記載内容を検討してみた。「体重・身長」「感染症」の記載も不十分であったが、審査会の審議で重視される「特記すべき事項」の記載のさらなる充実が最も重要と考えられた。これを契機にしばらく休止していたPDCAサイクルを回して、ケアマネージャーからの意見も参考に「主治医意見書記載のためのアンケート」用紙の内容を大幅に改定して運用の変更にも繋げた。今後は運用の中でさらに改善し、法人内の研究会で報告して他の医師、他の院所にも紹介して利用を広げたい。
在宅患者の主治医意見書記載ログ
1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344

性別 年齢 要介護度
主病名
女 88 要介護2
整形疾患
女 82 要介護3
認知症
男 84 要介護4脳血管障害
男 75 要介護3
COPD
男 67 要介護5神経疾患
男 77 要介護5脳血管障害
男 78 要介護3
脳血管障害
男 91 要介護2
整形疾患
女 89 要介護4認知症
女 84 要介護3認知症
女 89 要介護5脳血管障害
男 83 要介護4脳血管障害
男 52 要介護5脳血管障害
女 68 要介護5神経疾患
男 66 要介護1
整形疾患
女 93 要介護5認知症
男 79 要介護5
整形疾患
男 84 要介護5肝硬変
女 90 要介護5脳血管障害
女 98 要介護2
整形疾患
女 95 要介護5
脳血管障害
肝硬変
男 79 要介護5女 92 要介護3認知症
女 77 要介護2悪性疾患」」
男 86 要介護3
整形疾患
男 66 要介護2
COPD
女 65 要介護4脳血管障害
男 65 要介護2
整形疾患
女 82 要介護5認知症
女 80 要介護1
認知症
女 93 要介護1心不全
男 82 要支援2 アルコール依存症
男 91 要介護4脳血管障害
女 69 要介護4
低酸素脳症
男 88 要介護4脳血管障害
女 86 要介護2心不全
男 76 要介護5脳血管障害
女 99 要介護1
認知症
女 90 要介護4肥満
女 95 要介護2
脳血管障害
男 94 要介護3認知症
男 83 要介護5脳血管障害
男 74 要介護5脳血管障害
女 73 要介護5脳血管障害

男性
女性
合計

ｎ222244疾患別脳血管障害
認知症
整形疾患
神経疾患
肝硬変
心不全
COPD
悪性腫瘍

ｎ
169722221

アルコール依存症

1

低酸素脳症
肥満1144

年齢（平均）
52-94(78)65-99(87)52-99(82)

介護度別
要支援1
要支援2
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5ｎ0148781644【結果：記載内容で不足が目立った項目】
記載
身長/体重感染症
特記すべき事項
認知症検査あり13539
3なし（不十分）
439541●2009年：後方病院の医師を対象にした主治医意見書記載のポイントの講義をしたのをきっかけに主治医意見書を記載に必要な情報を収集するためのアンケート用紙を作成（対象はご家族やケアマネージャー）→せっかく作ったが病院では活用されず、診療所でも活用不十分→アンケート用紙の改善を！・・・ということでPDCAサイクル

その他考えられる一次判定で評価されない介護の手間・状態に経時的な変化がある場合（悪いときには介護の手間が増える）
・痛み、呼吸困難など（身体的にはできることでも実際には介助が必要）
P)目標：患者に不利益を生じないように ①患者の状態を正しく意見書に反映できる ②.医 ・不安などの主観的な苦しみ（傾聴などの手間が必要）
師が意見書を書きやすくして遅滞なく提出できる ためのアンケート用紙を作成し運用する ・医療処置の必要性（頻回の吸痰など）
D)2014.1：簡便に記載できるように意見書の項目と1対1対応になるようなイメージで、また ・通院などの介護の手間（エレベーターのない階上に居専門職でないご家族にも分かりやすいというコンセプトの内容にアンケート用紙を改定、新 住しているが、通院や通所のために階段の移動で介助が必要な車いすや歩行障害の例）
規例を対象に診療所で再度運用の確認をして運用中・・・
・複数人での介助が必要な場合（体重が重くて移乗やC)職員への方針不徹底もあり十分活用されず、普及もされず、書類作成も遅滞気味・・
移動に介助が2人以上必要、拘縮が強くオムツ交換に2・過去1年間で自分が書いた意見書を見直してみた（結果は左記）人以上必要など）
・ケアマネからの意見：「書きにくい」「もっとシンプルにしてほしい」との声あり
A1)アンケート改定
・ケアマネ用は家族用と別フォーマットにしてシンプルにする
・一次判定で評価されない具体的な介護の手間が分かる自由記載欄を重視したアンケートにする（ポイントや具体例を挙げる）
A2)運用について・新規だけでなく更新も含めて全例でアンケートを依頼することを原則にして徹底する
・対象は原則ケアマネ、新規などでケアマネがいない場合のみご家族に依頼する

身長・体重はほとんど記載がなく、感染症に名古屋市介護認定審査会委員研修テキストよりついてもやや記載が不十分であった。
・一次判定から要介護状態区分を変更する際には、特記事項及び主治医意見書の通常の「特記すべき事項」では、特記すべき事項（行数）
例と異なる介護簿手間が読み取れる具体的な箇所を明示・・・変更理由として、事務局に報認知症テストの記載(必0行5
須事項ではない）はほ 告する
A4サイズで4ページあったアンケートを1ページのみに
1行
3
・二次判定で要介護度が変更される割合は名古屋市で10％あまり、自治体によっては30％ 簡素化して、お願いの文章と具体的記載例等を掲載しとんどされていなかった
2行
18が、全体としては予想し 以上のところもあり、二次判定における主治医意見書の記載の重要性が示されている。
た用紙を添付する形式に変更した。
3行
12
・二次判定での変更には、統計的な判定になじまない申請者固有の「介護の手間」があるていたよりは結構記載
4行
5
No.34さんの特記事項書き直し例（区分変更）
していたんだなぁと思っ ことが、固有の情報に基づいて、具体的に記載されている必要があります。他の項目で記
5行以上
1
充分な意識状態の改善には至らず、コミュニケーションた。（行数で判断できな 入しきれなかったことや選択式では表現できないことを簡潔に記入・・・
44
はとれず寝たきりで全介助状態、胃瘻からの経観栄養い？）【考察】管理である。体位変換等でときどき嘔吐があり注意を要
・在宅ではとくに寝たきり患者では身長・体重 具体的記載の例（テキストを参考に）する。
を測定することが困難などの理由で計測がさ BPSD関連
・「徘徊あり」→「昼夜に関わらず外出しようとするため、常に家人が見れていなかったが、可能な限り栄養評価の観守ったり、付き添う必要がある」のように具体的な介護の手間の記載が 意識レベル低下状態が持続しコミュニケーション困難で点からも日常的に測定しておきたい。
ポイント！
胃瘻からの経管栄養管理中であるが、介護者である夫・「物盗られ妄想あり」→週1回くらい、財布を盗られたという、介護者は の経口摂取の希望が強く、5月に自宅でSTによる嚥下機・感染症はサービス利用時に必要なので毎回30分くらい一緒に探している（頻度も重要）
チェックは必要である
能評価を行い、ティースプーン1杯ずつのゼリーを時間を・「感情不安定」→何の前触れもなく突然泣き出すことがあり、なだめる かけて食べさせている。また、唾液誤嚥による痰がらみ・特記すべき事項については、通院患者に比のに傍らで 15 分ほどは声かけを行っている。（対応時間も重要）
べて在宅患者では、1.在宅なので日常生活があり昼夜問わず吸引が必要である。の実態を直接見ることができる 2.ケアマネ
排尿の全介助・トイレで排尿するが全ての介助を行っている。強い介護抵抗があり、や訪問看護等連携しているスタッフからの日床に尿が飛び散るため、毎日排尿後に掃除をしている（〇回/日）【Next Step】
常的な情報提供がある などの理由からおお食事の一部介助 ・最初の数口は、自己摂取だが、すぐに食べなくなるため、残りはすべ *日常的に訪問診療やケアマネや訪問看護等の他むね記載は良好であったと考えた。
【内訳】
職種から得られた情報から、特記すべき事項の記て介助を行っている。
２０１４年１０月から２０１５年９月までの1でまとめて終わろうと思ったんだけど・・・・ほとんど自力からほとんど介助まで幅があり、具体的な食事時間が記 載に有用な情報を収集してストックしておく（電子カ
年間に記載した在宅患者の主治医意見ルテ内にスペースを設ける）載されれば説得力あり。
書は４４件で、介護度では、要介護２以上 寝たきりで全介助、経管栄養のNo.34さん、*患者の負担を考えつつ身長・体重は栄養管理の要介護5から4にさがってしまった（ありがが多く要介護５が36％、主病名では脳血記載内容を主観的に検討してみたら・・・観点から定期的にチェックすることを考えるちなことだけど）！
管障害が36％で最も多く認知症・整形疾
全例には求められていないにしても訪具体的記載あり14*アンケート用紙については運用の徹底をはかると患が続いて多かった。悪性疾患は経過が ⇒やっぱり特記すべき事項の内容の検討
問診療を必要とするレベルの患者対プラスαが必要
13
ともに法人内他院所への拡大（法人内研究会で発短いため意見書の記載は少数であった。 と改善が必要だった！
象と考えれば記載不十分と反省！
具体的記載なし
17表する）