保医発０２２２第２号
平成２５年２月２２日

地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長

厚生労働省保険局医療課長

厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法
第一項第五号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める患者について

本日、「厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項第五号の規定に基づき厚生労働大臣が定める者」（平成24年厚生労働省告示第140号）の一部が平成25年
厚生労働省告示25号をもって改正されたところであるが、ＤＰＣ制度のより一層の透明化、適正化等を図る観点から、その取扱いについて別添のとおり通知するので、関係者に対し周知徹底を図られたい。

記

１．改正の概要について
厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項第五号の規定に基づき厚生労働大臣が定める者（平成24年厚生労働省告示第140号）の別表に、セツキシ
マブ(遺伝子組換え)、リツキシマブ(遺伝子組換え)、B型ボツリヌス毒素、セルトリズマブ

ペゴル(遺伝子組換え)を追加するとともに、エベロリムスの適応症に「結節性硬化症に伴う上衣下巨細胞性星細胞腫、結節性硬化症に伴う腎血管筋脂肪腫」を追加する。

２．関係通知の一部改正について「厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項第五号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める患者について（通知）」（平成24年11月22日保医発第1122第１号）の別表を別紙のとおり改める。

別 紙
告示

薬剤名番号１

適銘

応症

診断群分類番号柄（参考）ICD-10（参考）エ プ タ コ グ ア ル フ ァ 注射用ノボセブン（ 活 性 型 ） （ 遺 伝 子 組 1.2mg(2.2ml)、4.8ml(8.5ml)
換え）
ノボセブンＨＩ静注用
1mg(1ml)、2mg(2ml)、5mg(5ml)

GP Ⅱb－Ⅲa及び／又はHLAに D691
対する抗体を保有し、血小板輸血不応状態が過去又は現在見られるグランツマン血小板無力症患者の出血傾向の抑制

130110 出血性疾患
130110x0xxx0xx
130110x1xxx3xx

２

ポ リ エ チ レ ン グ リ コ ー 献血ヴェノグロブリンIH５％静注
ル 処 理 人 免 疫 グ ロ ブ リ 0.5g(10ml)、1g(20ml)ン
2.5g(50ml)、5g(100ml)

全身型重症筋無力症（ステロ G700
イド剤又はステロイド剤以外の免疫抑制剤が十分に奏功しない場合に限る）

010130 重症筋無力症、その他の神経筋障害
010130xx01x0xx
010130xx97x0xx
010130xx99x0xx
010130xx99x3xx

３

ウ ス テ キ ヌ マ ブ （ 遺 伝 ステラーラ皮下注45mgシリンジ
子組換え）

既存治療で効果不十分な関節 L405,症性乾癬
M090$

M070$,

M071$,

M072$,

M073$,

130110x1xxx0xx

070470 関節リウマチ
070470xx01x2xx
070470xx02x0xx
070470xx02x2xx
070470xx03x0xx
070470xx03x2xx
070470xx97x0xx
070470xx97x2xx
070470xx99x0xx
070470xx99x1xx
070470xx99x2xx

既存治療で効果不十分な尋常 L400,性乾癬

080140 炎症性角化症
080140xxxxx0xx

４

エリブリンメシル酸塩

ハラヴェン静注１mg

手術不能又は再発乳癌

C50$090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx01x3xx
090010xx02x3xx
090010xx97x30x
090010xx97x31x
090010xx99x30x
090010xx99x31x

５

ボリノスタット

ゾリンザカプセル100mg

皮膚T細胞性リンパ腫

C840, C841

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx99x30x
130030xx99x31x

６

ゴ リ ム マ ブ （ 遺 伝 子 組 シンポニー皮下注 50mgシリンジ換え）

既存治療で効果不十分な関節 M05$, M060$, M068$, M069$
リウマチ（関節の構造的損傷の防止を含む）

070470 関節リウマチ
070470xx99x4xx

７

ダプトマイシン

［適応菌種］
I33$
ダプトマイシンに感性のメチ
シリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）
L03$, L08$
［適応症］
敗血症、感染性心内膜炎、深在性皮膚感染症、外傷・熱傷及び手術創等の二次感染、び A410
らん・潰瘍の二次感染

050090 心内膜炎
050090xx97x0xx
050090xx99x1xx

050090xx99x0xx

080011 急性膿皮症
080011xx970x0x
080011xx99xxxx

080011xx971xxx

キュビシン静注用 350mg

180010 敗血症
180010x0xxx0xx

180010x1xxx0xx

８

テ リ パ ラ チ ド （ 遺 伝 子 フォルテオ皮下注キット 600μg組換え）骨折の危険性の高い骨粗鬆症 M80$, M81$, M82$

070370 脊椎骨粗鬆症070370xx99xxxx

９ベンダムスチン塩酸塩

トレアキシン点滴静注用 100mg

再発又は難治性の下記疾患
C82$, C830, C831, C832, C838, C851
・低悪性度B細胞性非ホジキンリンパ腫
・マントル細胞リンパ腫

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx97x2xx
130030xx99x2xx
130030xx99x30x
130030xx99x31x

10

アザシチジン

ビダーザ注射用 100mg

骨髄異形成症候群

130060 骨髄異形成症候群
130060xx97x30x
130060xx99x3xx

D46$

告示

薬剤

名番号

適銘

応症

診断群分類番号柄（参考）ICD-10（参考）11

ロ ミ プ ロ ス チ ム （ 遺 伝 ロミプレート皮下注 250μg調製用子組換え）

慢性突発性血小板減少性紫斑 D693
病130110 出血性疾患（その他）
130110x0xxx0xx
130110x1xxx0xx

12

Ａ 型 ボ ツ リ ヌ ス 毒 素 製 ボトックス注用 50単位、100単位剤

上肢痙縮
下肢痙縮

全ての診断群分類番号13

ト ラ ス ツ ズ マ ブ （ 遺 伝 ハーセプチン注射用60、注射用150
子組換え）

HER2過剰発現が確認された治 C16$
癒切除不能な進行・再発の胃癌

060020 胃の悪性腫瘍
060020xx01x3xx
060020xx02x3xx
060020xx03x3xx
060020xx04x3xx
060020xx97x2xx
060020xx97x3xx
060020xx99x2xx
060020xx99x30x
060020xx99x31x

14

エルロチニブ塩酸塩

タルセバ錠

治癒切除不能な膵癌

C25$

06007x 膵臓、脾臓の腫瘍
06007xxx0104xx
06007xxx0114xx
06007xxx97x3xx
06007xxx97x40x
06007xxx99x3xx
06007xxx99x40x15

ボルテゾミブベルケイド注射用 3mg

未治療の多発性骨髄腫

C900130040 多発性骨髄腫、免疫系悪性新生物
130040xx97x5xx
130040xx99x50x
130040xx99x51x

16

カルボプラチンパラプラチン注射液 50mg
パラプラチン注射液 150mg
パラプラチン注射液 450mg

乳癌

C50$

090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx01x5xx
090010xx99x5xx

消化管神経内分泌腫瘍

C269

060035 大腸（上行結腸からＳ状結腸）の悪性腫瘍
060035xx0103xx
060035xx0113xx
060035xx97x2xx
060035xx97x30x
060035xx97x31x
060035xx99x2xx
060035xx99x30x
060035xx99x31x

C254, D137

06007x 膵臓、脾臓の腫瘍
06007xxx0104xx
06007xxx0114xx
06007xxx97x3xx
06007xxx97x40x
06007xxx97x41x
06007xxx99x3xx
06007xxx99x40x
06007xxx99x41x

C50$

090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx01x4xx
090010xx02x4xx
090010xx99x4xx（特定出来ない）

パラプラチン150mg 注射用

17

オクトレオチド酢酸塩

サンドスタチンLAR筋注用10mg
サンドスタチンLAR筋注用20mg
サンドスタチンLAR筋注用30mg

18

ベ バ シ ズ マ ブ （ 遺 伝 子 アバスチン点滴静注用組換え）

手術不能又は再発乳癌

19

フィンゴリモド塩酸塩

イムセラカプセル 0.5mg
ジレニアカプセル 0.5mg

多発性硬化症の再発予防及び G35
身体的障害の進行抑制

010090 多発性硬化症
010090xxxxx0xx

20

テラプレビル

テラビック錠 250mg

セ ロ グ ル ー プ 1 （ （ ジ ェ ノ タ B182イプⅠ（1a）又はⅡ（1b）のC型慢性肝炎における次のいずれかのウイルス血症の改善（1）血中HCV RNA量が高値の未治療患者（2）インターフェロン製剤
単独療法、又はリバビリン併用療法で無効又は再燃となった患者

060295 慢性Ｃ型肝炎
060295xx97x1xx
060295xx99x1xx

告示

薬剤名

番号
21

適銘

応症

診断群分類番号柄（参考）

ホ ス フ ェ ニ ト イ ン ナ ト ホストイン静注 750mg
リウム水和物

ICD-10（参考）①てんかん重積状態

Ｇ40＄,Ｇ41＄②脳外科手術又は意識障害（頭部外傷等）時のてんかん発作の発現抑制

010230 てんかん
010230xx97x00x
010230xx97x2xx
010230xx99x01x
010230xx99x11x
010230xx99x21x

010230xx97x01x
010230xx99x00x
010230xx99x10x
010230xx99x20x③フェニトインを経口投与しているてんかん患者における一時的な代替療法

22

テリパラチド酢酸塩

23

テリボン皮下注用 56.5μg

骨折の危険性の高い骨粗鬆症 M80$, M81$, M82$

070370 脊椎骨粗鬆症070370xx97xxxx
070370xx99xxxx

カ ナ キ ヌ マ ブ （ 遺 伝 子 イラリス皮下注用 150mg
組換え）

以下のクリオピリン関連周期 Q998
性症候群
・家族性寒冷自己炎症症候群
・マックル・ウェルズ症候群
・新生児期発症多発臓器系炎
症性疾患

全ての診断群分類番号24

フルベストラント

フェソロデックス筋注 250mg

閉経後乳癌

090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx01x3xx
090010xx02x3xx
090010xx97x30x
090010xx97x31x
090010xx99x30x
090010xx99x31x

25

エベロリムスアフィニトール錠5mg
アフィニトール錠2.5mg
アフィニトール分散錠2mg
アフィニトール分散錠3mg

結節性硬化症に伴う上衣下巨 D432
細胞性星細胞腫

010010 脳腫瘍
010010xx99051x

膵神経内分泌腫瘍

C25$

06007x 膵臓・脾臓の腫瘍
06007xxx0104xx
06007xxx0114xx
06007xxx97x3xx
06007xxx97x40x
06007xxx97x41x
06007xxx99x3xx
06007xxx99x40x
06007xxx99x41x

結節性硬化症に伴う腎血管筋 D177
脂肪腫

180060 その他の新生物
180060xx97xxxx
180060xx99xxxx

C50$

26

カ ス ポ フ ァ ン ギ ン 酢 酸 カンサイダス点滴静注用50mg
塩
カンサイダス点滴静注用70mg①真菌感染が疑われる発熱性 D70
好中球減少症②食道カンジダ症③侵襲性カンジダ症、アスペ
ルギルス症

130070 白血球疾患(その他）
130070xx99x0xx

27

リネゾリド

肺炎(小児)

040080 肺炎，急性気管支炎，急性細気管支炎
040080x1xxx0xx
040080x1xxx1xx

28

ヒ ト チ ロ ト ロ ピ ン ア タイロゲン筋注用0.9mg
ルファ(遺伝子組換え)

分化型甲状腺癌で甲状腺全摘 C73又は準全摘術を施行された遠隔転移を認めない患者における残存甲状腺の放射性ヨウ素によるアブレーションを受ける際の補助

100020 甲状腺の悪性腫瘍
100020xx99x2xx

29

ドリペネム水和物

フィニバックス点滴静注用0.25g
フィニバックス点滴静注用0.5g
フィニバックスキット点滴静注用0.25g

肺炎(小児)

J13, J14, J15$

040080 肺炎，急性気管支炎，急性細気管支炎
040080x1xxx0xx
040080x1xxx1xx

30

ミグルスタット

ブレーザベスカプセル100mg

ニーマン・ピック病C型

E752

100335 代謝障害（その他）
100335xx97x0xx
100335xx97x1xx
100335xx99x0xx
100335xx99x1xx

31

クリゾチニブザーコリカプセル200mg
ザーコリカプセル250mg

ALK 融 合 遺 伝 子 陽 性 の 進 行 非 C34$
小細胞肺癌

040040 肺の悪性腫瘍
040040xx01x4xx
040040xx97x3xx
040040xx97x4xx
040040xx9903xx
040040xx9904xx
040040xx9913xx
040040xx9914xx

ザイボックス錠600mg
ザイボックス注射液600mg

J15$

告示

薬剤

名番号

適
銘

応症

診断群分類番号柄（参考）ICD-10（参考）32

モガムリズマブ(遺伝子 ポテリジオ点滴静注20mg組換え)

CCR4 陽 性 の 再 発 ・ 再 燃 成 人 T C915細胞白血病リンパ腫

130050 慢性白血病，骨髄増殖性疾患
130050xx97x2xx
130050xx99x2xx

33

ド ル ナ ー ゼ ア ル フ ァ プルモザイム吸入液2.5mg(遺伝子組換え)

嚢胞性線維症における肺機能 E84$の改善

100335 代謝障害（その他）
100335xx97x0xx
100335xx99x0xx

34

スニチニブリンゴ酸塩

根治切除不能の膵内分泌腫瘍 C25$

06007x 膵臓、脾臓の腫瘍
06007xxx97x3xx
06007xxx97x40x
06007xxx97x41x
06007xxx99x3xx
06007xxx99x40x
06007xxx99x41x35

ソマトロピン(遺伝子組 グロウジェクト注射用 1.33mg
換え)
グロウジェクト注射用 8mg
グロウジェクトBC注射用 8mg

骨 端 線 閉 鎖 を 伴 わ な い SGA 性 E343
低身長100360 小人症
100360xxxxxxxx

36

パクリタキセル

再発又は難治性の胚細胞腫瘍 （特定出来ない）

全ての診断群分類番号37

タ ゾ バ ク タ ム ナ ト リ ウ ゾシン静注用ム ・ ピ ペ ラ シ リ ン ナ ト ゾシン静注用
リウム

腹 膜 炎 、 腹 腔 内 膿 瘍 、 胆 嚢 K800，K801，K81$炎、胆管炎

060335 胆嚢水腫、胆嚢炎等
060335xx0100xx
060335xx0101xx
060335xx0110xx
060335xx0200xx
060335xx0201xx
060335xx0210xx
060335xx0211xx
060335xx97x0xx
060335xx97x1xx
060335xx99x00x
060335xx99x01x
060335xx99x1xx

K803，K804，K830

060340 胆管（肝内外）結石、胆管炎
060340xx0100xx
060340xx0101xx
060340xx0110xx
060340xx0200xx
060340xx0201xx
060340xx0210xx
060340xx0211xx
060340xx03x00x
060340xx03x01x
060340xx97x00x
060340xx97x01x
060340xx99x00x060340xx99x01x
060340xx99x1xx

K65$0603703839

シクロスポリン

スチリペントールスーテントカプセル

タキソール注射液
タキソール注射液

12.5mg

30mg
100mg

2.25
4.5

ネオーラル 10mg
ネオーラル 25mg
ネオーラル 50mg
ネオーラル内容液

腹膜炎、腹腔内膿瘍（女性器臓器を除く）
060370xx01x0xx
060370xx97x0xx
060370xx99x00x
060370xx99x01x

Vogt-小柳-原田病、サルコイ H308
ドーシス、その他の（非感染性）ぶどう膜炎

020130 原田病
020130xxxxxxxx

Dravet症候群患者におけ る間 G403
代発作又は強直間代発作

010230 てんかん
010230xx97x00x
010230xx99x00x
010230xx99x10x

10%

ディアコミットドライシロップ
250mg
ディアコミットドライシロップ
500mg
ディアコミットカプセル 250mg

010230xx97x01x010230xx99x01x

40

フ ェ ニ ル 酪 酸 ナ ト リ ウ ブフェニール錠 500mg
ムブフェニール顆粒94%

尿素サイクル異常症

E722

100335 代謝障害（その他）
100335xx97x0xx
100335xx97x1xx
100335xx99x0xx
100335xx99x1xx

41

パゾパニブ塩酸塩

悪性軟部腫瘍

C490

03001x 頭頸部悪性腫瘍
03001xxx97x4xx
03001xxx99x4xx

C491，C492，C493，C494，C495，C496

07004142

ランレオチド酢酸塩

ヴォトリエント錠

ソマチュリン皮下注
ソマチュリン皮下注※ 類 似 薬 は 「 オ ク ト レ ソマチュリン皮下注
オチド酢酸塩」

200mg

60mg
90mg
120mg

先端巨大症、下垂体性巨人症 E220

軟部の悪性腫瘍（脊髄を除く。）
070041xx01x3xx
070041xx99x2xx

100260 下垂体機能亢進症
100260xx9711xx
100260xx9901xx
100260xx9911xx

告示

薬剤名番号

適
銘

応症

診断群分類番号柄（参考）43

チゲサイクリンタイガシル点滴静注用

44

トブラマイシン

トービイ吸入液454650mg

ICD-10（参考）深在性皮膚感染症、慢性膿皮 （特定出来ない）
症、外傷・熱傷及び手術創等の二次感染、びらん・潰瘍の二次感染、腹膜炎、腹腔内膿
瘍、胆嚢炎

全ての診断群分類番号

嚢胞性線維症患者における緑 E84$
膿菌による呼吸器感染

100335 代謝障害（その他）
100335xx97x0xx
100335xx97x1xx
100335xx99x0xx
100335xx99x1xx

セツキシマブ(遺伝子組 アービタックス注射液100mg
換え)

頭頸部癌

03001x 頭頸部悪性腫瘍
03001xxx0103xx
03001xxx0104xx
03001xxx0113xx
03001xxx0114xx
03001xxx97x3xx
03001xxx97x4xx
03001xxx97x5xx
03001xxx99x3xx
03001xxx99x4xx
03001xxx99x5xx

リツキシマブ(遺伝子組 リツキサン注10mg/mL(100mg/10mL)
換え)
リツキサン注10mg/mL(500mg/50mL)

顕微鏡的多発血管炎、ウェゲ M300，M313
ナー肉芽腫症070560

免疫抑制状態下のCD20陽性の D477
B細胞性リンパ増殖性疾患

130140 造血器疾患（その他）
130140xxxxxxxx

痙性斜頸010180 不随意運動
010180xx99x0xx

300mg

47

B型ボツリヌス毒素

ナーブロック筋注2500単位

48

セ ル ト リ ズ マ ブ ペ ゴ シムジア皮下注200mgシリンジ
ル(遺伝子組換え)

C760

G243

既存治療で効果不十分な関節 M0680 ， M0681 ， M0682 ， M0683 ， M0684 ，
リウマチ
M0685，M0686，M0687，M0688，M0689
M0800 ， M0801 ， M0802 ， M0803 ， M0804 ，M0805，M0806，M0807，M0808，M0809

全身性臓器障害を伴う自己免疫性疾患
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070470 関節リウマチ
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