修士選科生・修士科目生 出願票記入例（表）※黒または青のボールペン、万年筆を使用し、楷書で丁寧に記入してください。
第 1 回募集【2024 年 8 月 31 日必着】
第 2 回募集【2024 年 9 月 10 日必着】

インターネット出願を行った方が顔写真を郵送する場合は、『学生募集要項』［出願方法2．郵送による出願］「写真票」を使用してください。
2024 年度第 2 学期に学籍のある方は、この用紙を使用できません。
※項目名背景色が黄色の項目は必須項目です。
※文字は楷書で丁寧に記入してください。

選科・科目（表面）
1 顔写真
学生証の写真等に使用する写真を貼付してください。
正面向き、上半身、無帽
大きさ：縦 30mm×横 24mm
6 カ月以内に撮影し、出願者本人を判別できるもの

2

氏名・性別・生年月日

戸籍上の氏名、性別、生年月日を記入してください。
氏名の文字は、コンピューターで処理を行う関係上、JIS 水準（JIS2004）1 から 2 程度の文字までの取扱いとなります。
特殊な文字は、置き換えるかカタカナ等で記入してください。
※外国籍を有する方は在留カード等に記載されている氏名をカタカナで記入してください。
※ファーストネーム、ラストネームの順にカタカナで記入してください。（ミドルネームは登録不可）※別の氏名で郵便物を受け取ることができ、希望する場合は郵便物宛名に記入してください。
3

住所

郵便により連絡のとれる現住所を記入してください。
住所変更手続きは、10 月 1 日以降かつ入学許可書がお手元に届いてからでないと行えません。転居予定の方は事前に必ず郵便局に「転居届」を提出し、転送の手続きを行ってください。
※町、丁目、番地等をハイフン（‐）でつなげてください。

※建物名（マンション名・アパート名）を記入してください。

4

連絡先出願書類に不備等がある場合、メールおよび電話連絡することがありますので、必ず連絡の取れる連絡先を記入してください。
5

希望所属学習センター

表紙裏のコード表を参照し、記入してください。
学生証の交付や単位認定試験の会場（Web 受験できない場合）となるため、通いやすい場所を選択してください。
※入学後に次学期からの所属の変更も申請できます。
※未記入の場合、住所欄に記載された都道府県内の学習センターの所属となります。
※
6

単位認定試験受験場所

単位認定試験を受験する場所を選択してください。
※「２．全て学習センター受験」および「３．記述・併用のみ学習センター受験」は「自宅での Web 受験が困難な方」または「特別措置等の事情により学習センターへ相談済の方」のみ選択してください。
※学習センター等で受験する場合、「授業科目案内」に記載の試験日・時限に受験する必要があります。
※所属以外の学習センター等で受験を希望する場合、入学後に「単位認定試験受験場所変更願」を提出してください。
※未記入の場合、「１．全て自宅受験」となります。
7

学生番号

本学の修士課程に在籍したことがある方は、在籍時の学生番号を記入してください（必須）。
過去に履修した単位の通算や在学した期間の認定等は、学生番号をもとに行われます。
※学生番号を忘れた方は在学当時の住所を記入してください。学生番号を忘れた方で、在籍当時から氏名を変更された方は旧氏名を記入してください。
※ 上記のいずれも未記入の場合で、かつ過去の在籍情報が確認できない場合、単位等の通算や入学料の割引（該当者のみ）は行われない場合があります。
8

特別措置希望欄

障がいのある方で、特別措置を希望される方のみ「1」を記入してください。詳細は、［出願にあたって 3．障がいのある方で特別な支援を希望される方］を確認してください。
※特別措置を希望されない方は、何も記入しないでください。
※「1」の記入がない場合または学習センター等で面談がお済みでない場合は、入学後に希望される特別措置の対応ができない場合があります。
※各学習センターで対応できる特別措置が異なる場合があります。

※集団入学される方で、特別措置を希望される場合は、出願前に所属機関の事務局担当者にお問い合わせください。所属機関を通じて、所属を希望する学習センターまたはサテライトスペースに必要書類の提出等をお願いすることになります。

9から 12 は、統計資料等の作成に使用するものです。合否に影響はありません。

9 教育訓練給付制度
利用希望者は、受給資格があることを確認のうえ、受講希望コースの番号を記入してください。詳細は［各種制度の利用について 1．教育訓練給付制度をご利用の方へ］を確認してください。
※未記入の場合は「希望しない」として取り扱います。
※本項目はアンケート項目であり、合否や入学後の学修には一切影響いたしません。また、誤記入や入学後の変更等があったとしても、原則変更希望は受け付けておりません。

10

最終出身学校巻末のコード表を参照し、記入してください。
※卒業・修了となった／なる見込みの最終的な学歴を選択してください(中退を除く)。

11

主な視聴方法学習の際に使用する視聴方法を、出願票に記載されている「視聴方法コード一覧」のなかから選択し、記入してください。
※選択した視聴方法以外の方法も利用できます。
※地上放送（関東エリア）は、2018 年 9 月末で終了しました。

12

職業

巻末のコード表を参照し、記入してください。差し支えなければ勤め先や職種も記入してください。

選科・科目（裏面）
15 氏名氏名を記入してください。
16 通信指導の再提出資格または再試験受験資格を得るためだけの出願
2024 年度第 1 学期で本学の在籍期間がなくなる方が出願する場合、科目登録の有無を選択する必要があります。
［再試験科目以外に履修したい科目がない場合］「はい」の右欄に「まる」を記入してください。

［再試験科目以外に履修したい科目がある場合］17、18 に記入してください。
※再試験科目は記入する必要はありません。
※通信指導および単位認定試験を行わないオンライン授業については、再試験がありません。単位を修得できなかった場合は、再度科目登録が必要となります。
17 科目コード・科目名・単位数
別冊の『授業科目案内』を参照のうえ、「科目コード」「科目名」「単位数」を記入してください。科目登録時の注意事項については、［科目登録申請についての注意事項］を確認してください。
18 印刷教材
印刷教材が必要な方は「1 必要」に、既にお持ちで不要の方は「0 不要」にまるを記入してください。
当該科目の授業料を 1 科目 2 単位当たり 1,000 円値引きします。
※出願後も印刷教材の購入はできますが、割高となります。
※未記入の場合は、印刷教材を送付し、授業料の値引きは行いません。
※新たに開設・改訂される科目は、以前の開設科目と科目名が同一であっても印刷教材の内容が変更になるため、要・不要の希望にかかわらず新しい教材を送付します。
※オンライン授業に印刷教材はありません。印刷教材の欄は未記入で出願してください。

記入前にお読みください（注 1）学籍が継続する方はこの用紙で申請できません。
本学に在籍中の方で、2024 年度第 2 学期に入学手続きをしなくとも引き続き学籍が継続する方は、この用紙では科目登録の申請ができませんので注意してください。
（注 2）2024 年度第 2 学期に履修する科目のみ記入します。記載がない場合、出願が無効となります。
必ず 1 科目以上記入するか、再試験のみの出願を選択のうえ、出願してください。
2024 年度第 1 学期の成績を確認のうえ記入することをお勧めします。
（注 3）出願票提出後の科目の変更はできません。
科目登録は「科目コード」のみに基づいて行われます。誤って記入した場合でも取り消しおよび変更はできません。確認のため、両面コピーをとって保管してください。
（注 4）希望科目が登録可能か確認してください。
『2024 年度第 2 学期授業科目案内』に掲載されている科目以外は登録できません。
面接授業科目、既に放送大学大学院で単位を修得した科目および教養学部の科目は登録できません。［募集要項 科目登録申請についての注意事項参照］（注 5）学習センターで受験する場合は、試験日・時限の重複に注意してください。
学習センターで受験する場合は、同一試験日・時限に 1 科目のみ登録できます。同一試験日・時限に 2 科目以上申請された場合、上段に記入された科目のみが登録されますので注意してください。
（注 6）印刷教材欄も忘れずに記入してください。（オンライン授業は除く）

「必要」、「不要」のいずれかを選択してください。未記入の場合は、「必要」として取り扱います。