事務連絡
令和５年11月30日

関 係 団 体御中

厚生労働省保険局医療課

医療機器の保険適用について標記について、別添のとおり地方厚生（支）局医療課長、都道府県民生主管部（局）国民健
康保険主管課（部）長及び都道府県後期高齢者医療主管部（局）後期高齢者医療主管課（部）長あて通知したのでお知らせします。

保医発1130第２号
令和５年11月30日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり令和５年12月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和５年12月１日
販売名

承認番号又は認証番号30500BZX00237000

30500BZX00238000

BeneHeart Cシリーズ

BeneHeart Cシリーズ オートショック

製品名

製品コード

BHC1A

4538612270901

BHC2

4538612270925

BHC1A-AS

4538612270949

BHC2-AS4538612270963

保険適用希望者（別紙）
特定診療報酬算定医療機器の区分

フクダ電子株式会社

除細動器

フクダ電子株式会社

除細動器

後房レンズ

30500BZX00242000

ポッドアイ

別表1のとおり30500BZX00252000

TCV-100Kベンチレータ

TCV-100K

4580274065418

ビーバービジテックインターナショナル
ジャパン株式会社
アイ・エム・アイ株式会社

30500BZX00252000

TCV-100Kベンチレータ

TCV-100K

4580274065418

アイ・エム・アイ株式会社

在宅人工呼吸器（Ⅱ）

30500BZX00252000

TCV-100Kベンチレータ

TCV-100K

4580274065418

アイ・エム・アイ株式会社

排痰補助装置30500BZX00253000

RevLite SI Q スイッチNd:YAG レーザ

RevLite SI

00841494100223

サイノシュアー株式会社

皮膚レーザー照射装置（Ⅱ）

305AABZI00052000

Sonosite STシリーズ

Sonosite STシリーズ

10817420002647

富士フイルムメディカル株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

305AABZX00057000

電子内視鏡 EG-6500N

電子内視鏡 EG-6500N

4547410524291

富士フイルム株式会社

内視鏡305ADBZI00071000

Clarius 超音波スキャナー

Clarius Scanner C3 HD304582603581224

AJMD株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

Clarius Scanner L7 HD304582603581231

Clarius Scanner C7 HD304582603581248

Clarius Scanner EC7 HD304582603581255

Clarius Scanner L15 HD304582603581262

Clarius Scanner PA HD3

04582603581279

Clarius Scanner L20 HD304582603581286

Radius VSMモニタ

00843997010337

マシモジャパン株式会社

モニタ

Radius VSM マルチモジュール

00843997009065

Radius VSM 血圧計モジュール

00843997009430

305ADBZX00080000

マシモ ワイヤレス バイタルサインモニタ Radius
VSM

1

人工呼吸器

新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和５年12月１日
販売名

承認番号又は認証番号305ADBZX00080000

マシモ ワイヤレス バイタルサインモニタ Radius
VSM

製品名

製品コード

Radius VSMモニタ

00843997010337

Radius VSM マルチモジュール

00843997009065

Radius VSM 血圧計モジュール

00843997009430

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

マシモジャパン株式会社

パルスオキシメータ

305ADBZX00085000

筋電図・誘発電位検査装置 MEB-2300シリーズ 筋電図・誘発電位検査装置 MEB-2300X3
ニューロパック X34931921038635

日本光電工業株式会社

誘発反応測定装置

305ADBZX00085000

筋電図・誘発電位検査装置 MEB-2300シリーズ 筋電図・誘発電位検査装置 MEB-2300X3
ニューロパック X3
筋電図・誘発電位検査装置 MEB-2300シリーズ 筋電図・誘発電位検査装置 MEB-2300X3
ニューロパック X3
ｔｋｂ Ｅｎｄｏｓｃｏｐｅウロスコープ
ウロスコープ S１７０4931921038635

日本光電工業株式会社

筋電計（Ⅱ）

4931921038635

日本光電工業株式会社

網膜電位測定装置

4582110648144

株式会社ＴＫＢ

内視鏡

トーイツ株式会社

パルスオキシメータ

ＥＰＪメディカルサービス株式会社

モニタ

305ADBZX00085000
305ADBZX00087000

305AFBZX00029000

305AGBZI00006000

アクトカルディオグラフ MT-830

IVYカーディアックトリガーモニター EPシリーズ

ウロスコープ S１８０4582110648151

ウロスコープ E１７０4582110648168

ウロスコープ E１８０4582110648175

アクトカルディオグラフ MT-832-S

4580133493901

アクトカルディオグラフ MT-832-P

4580133493918

IVYカーディアックトリガーモニター EPシリーズ

4580096570909
4580096570916

305AKBZX00047000

スマートワン

スマートワン

4931839807552

原田産業株式会社

電子スパイロメータ

305ALBZX00016A01

クリアウェイ2 MI-E

クリアウェイ2 MI-E

5060405723107

チェスト株式会社

排痰補助装置2

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和５年12月１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

21600BZZ00193000

DIB-PCAシステムⅡ

DIB-PCAシステムⅡ

4582143743632 株式会社 塚田メディカル・リサーチ

注入ポンプ(Ⅲ)

21600BZZ00193000

DIB-PCAシステムⅡ

DIB-PCAシステムⅡ

4582143743632 株式会社 塚田メディカル・リサーチ

携帯型注入ポンプ

21600BZZ00193000

DIB-PCAシステムⅡ

DIB-PCAシステムⅡ

4582143743632 株式会社 塚田メディカル・リサーチ

麻酔用精密持続注入器

21600BZZ00193000

DIB-PCAシステムⅡ

DIB-PCAシステムⅡ

4582143743632 株式会社 塚田メディカル・リサーチ

精密持続点滴装置

225ABBZX00105000

外科用Ｘ線テレビジョン装置 ＯＰＥＳＣＯＰＥ ＡＣ OPESCOPE ACTENO
ＴＥＮＯ

4540217068746 株式会社島津製作所

診断用Ｘ線装置

225ABBZX00105000

外科用Ｘ線テレビジョン装置 ＯＰＥＳＣＯＰＥ ＡＣ OPESCOPE ACTENO
ＴＥＮＯ
自己血回収装置用ディスポーザブル回路 AT-1 CATS AT-1セット

4540217068746 株式会社島津製作所

デジタル撮影装置

4052682065507 フレゼニウスカービジャパン株式会社

自家輸血装置225AFBZX00080000

処理血液用バッグ 1000mL

4052682065583

自己血回収用リザーバーATR40

4052682065736

自己血回収用リザーバーATR120

4052682065842

サクションATS

4052682065866

リザーバー用YアダプターATY

4052682065705

3

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和５年12月１日
販売名

承認番号又は認証番号22600BZX00292000

モデルB-1000

製品名

製品コード

モデルB-1000（bellavista）

保険適用希望者

4595987373095 Freyr Life Sciences株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分
人工呼吸器

4595987373187

22600BZX00292000

モデルB-1000

モデルB-1000（bellavista）

4595987373095 Freyr Life Sciences株式会社

在宅人工呼吸器（Ⅰ）

4595987373187
22600BZX00292000

モデルB-1000

モデルB-1000（bellavista）

4595987373095 Freyr Life Sciences株式会社

モニタ4595987373187
228AFBZX00054000

自己血回収装置用ディスポーザブル回路 AT3

CATSmart AT-3セット

4052682065521 フレゼニウスカービジャパン株式会社

処理血液用バッグ 1000mL

4052682065583

自己血回収用リザーバーATR40

4052682065736

自己血回収用リザーバーATR120

4052682065842

サクションATS

4052682065866

リザーバー用YアダプターATY

4052682065705

ATV-70 吸引ライン

4052682066016

ATV-180 吸引ライン

4052682066030

CATSmart廃液バッグ 10L

4052682065620

ATV-F140C フィルタ付吸引チューブコンビ

4052682065651

自家輸血装置302ADBZX00051000

NanoScope カメラヘッドキット

Nano ECTR キット

0888867390300 Arthrex Japan合同会社

内視鏡305ACBZX00002000

超音波診断装置 VP-US Advanced

SC0H05-EC035

4580337439016 株式会社アスター電機

超音波検査装置(Ⅱ)

305AGBZX00037000

携帯型Ｘ線撮影装置 PX-30BT light

携帯型Ｘ線撮影装置 PX-30BT light L

4961607609798 株式会社ケンコー・トキナー

診断用Ｘ線装置

4961607609781

4新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和５年12月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

30400BZX00214000

CRAD 上腕骨用カスタムメイド人工骨幹

CRAD 上腕骨用 カスタムメイド人工骨幹 ロッキングス
クリュー

4582503580136

日機工業株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ①標準 ¥5,970
型

30500BZI00034000

Tigertriever 血栓除去デバイス

Tigertriever

07290015107327

Japan MDC合同会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ ④脳血栓除去用 ¥386,000
ｳ 自己拡張型

Tigertriever 1707290015107334

小児用送血カニューレ

0763000876715

日本メドトロニック株式会社

126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (2)小児用 ④経皮的挿入用ｶﾆｭｰﾚ ｲ 先端 ¥42,400
強化型 ⅰ ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ

小児用送血カニューレ

0763000876814

小児用送血カニューレ

0763000876746

小児用送血カニューレ

0763000876944

小児用送血カニューレ

0763000876807

小児用送血カニューレ

0763000876937
日本メドトロニック株式会社

126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1)成人用 ④経皮的挿入用ｶﾆｭｰﾚ ｲ 先端 ¥40,000
強化型 ⅰｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ

京セラ株式会社

057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ⑤ﾃﾞｭｱﾙﾓﾋﾞﾘﾃｨ化ﾗｲﾅｰ¥57,800

京セラ株式会社

057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ﾗｲﾅｰ ｴ ﾃﾞｭｱﾙﾓﾋﾞﾘﾃｨ
対応型¥77,200

アボットメディカルジャパン合同会社

155 植込型心電図記録計 (2)特殊型¥408,000

30500BZX00189000

BioMedicus Life Support カニューレ

30500BZX00189000

BioMedicus Life Support カニューレ

別表2のとおり30500BZX00191000

Initia Dual Mobilityシステム

I-DM Mﾗｲﾅｰ 42/32 A

4547898452826

I-DM Mﾗｲﾅｰ 44/34 B

4547898452833

I-DM Mﾗｲﾅｰ 46/36 C

4547898452840

I-DM Mﾗｲﾅｰ 48/38 D

4547898452857

I-DM Mﾗｲﾅｰ 50/40 E

4547898452864

I-DM Mﾗｲﾅｰ 52-54/42 F

4547898452871

I-DM Mﾗｲﾅｰ 56-58/46 G

4547898452888

I-DM Mﾗｲﾅｰ 60-64/48 H

4547898452895

I-DM Mﾗｲﾅｰ 66-70/52 I

4547898452901

I-DM ﾍﾞｱﾘﾝｸﾞ 32/22 A

4547898452918

I-DM ﾍﾞｱﾘﾝｸﾞ 34/22 B

4547898452925

I-DM ﾍﾞｱﾘﾝｸﾞ 36/26 C

4547898452932

I-DM ﾍﾞｱﾘﾝｸﾞ 38/28 D

4547898452949

I-DM ﾍﾞｱﾘﾝｸﾞ 40/28 E

4547898452956

I-DM ﾍﾞｱﾘﾝｸﾞ 42/28 F4547898452963

I-DM ﾍﾞｱﾘﾝｸﾞ 46/28 G

4547898452970

I-DM ﾍﾞｱﾘﾝｸﾞ 48/28 H

4547898452987

I-DM ﾍﾞｱﾘﾝｸﾞ 52/28 I

4547898452994

アサート IQ

5415067047793

30500BZX00191000

30500BZX00241000

Initia Dual Mobilityシステム

アサート IQ

5415067047816
5415067047809

5新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和５年12月１日
販売名

承認番号又は認証番号30500BZX00243000

PASCAL Precisionシステム

製品名

製品コード

20000IS0690103213317

20000ISM

0690103213324

20000GSKJ

0690103219128

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

エドワーズライフサイエンス株式会社

196 経皮的僧帽弁ｸﾘｯﾌﾟｼｽﾃﾑ

¥2,250,000

30500BZX00244000

Insignia Hip ステム

別表3のとおり日本ストライカー株式会社

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ﾈｯｸ¥96,400

30500BZX00244000

Insignia Hip ステム

別表4のとおり日本ストライカー株式会社¥266,000

30500BZX00247000

Libra MISシステム

別表5のとおり日本メディカルオーダー株式会社

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ 標準型
064 脊椎固定用材料 (4)脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)

30500BZX00247000

Libra MISシステム

別表6のとおり日本メディカルオーダー株式会社

064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)①標準型¥79,100

30500BZX00247000

Libra MISシステム

別表7のとおり日本メディカルオーダー株式会社

064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ¥36,500

30500BZX00248000

GMK REVISION TiNbN 人工膝関節システム

GMK REVISION TiNbN セメンテッド 大腿骨コンポーネント 7630971257931
PS
7630971257955

メダクタジャパン株式会社

058 人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ②全置換用材料(間接固定型) ｲ 特殊型¥358,000

7630971257979
7630971257993
7630971258013
7630971258037
7630971257948
7630971257962
7630971257986
7630971258006
7630971258020
7630971258044

6¥63,100

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和５年12月１日
承認番号又は認証番号30500BZX00248000

販売名
GMK REVISION TiNbN 人工膝関節システム

製品名
GMK REVISION TiNbN セメンテッド 脛骨トレイ

製品コード7630971258174

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

メダクタジャパン株式会社

058 人工膝関節用材料 (2)脛骨側材料 ②全置換用材料(間接固定型)¥145,000

7630971258198
7630971258211
7630971258235
7630971258259
7630971258273
7630971258181
7630971258204
7630971258228
7630971258242
7630971258266
7630971258280
30500BZX00248000

GMK REVISION TiNbN 人工膝関節システム

別表8のとおりメダクタジャパン株式会社

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2)人工膝関節用部品 ①人工関節用部品（Ⅰ）¥65,500

30500BZX00249000

GMK REVISION TiNbN 人工膝関節大腿骨コン
ポーネント STDGMK REVISION TiNbN セメンテッド 大腿骨コンポーネント 7630971258051
STD
7630971258075

メダクタジャパン株式会社

058 人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ②全置換用材料(間接固定型) ｲ 特殊型¥358,000

7630971258099
7630971258112
7630971258136
7630971258150
7630971258068
7630971258082
7630971258105
7630971258129
7630971258143
7630971258167

7新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和５年12月１日
販売名

承認番号又は認証番号30500BZX00251000

Modulus Cervicalケージシステム

製品名

製品コード

Modulus Cervical, 5x15x12mm 7°0887517984104

Modulus Cervical, 6x15x12mm 7°0887517958983

Modulus Cervical, 7x15x12mm 7°0887517959003

Modulus Cervical, 8x15x12mm 7°0887517959027

Modulus Cervical, 9x15x12mm 7°0887517959041

Modulus Cervical, 10x15x12mm7°0887517984111

30500BZX00254000

BD末梢血管拡張用バルーンカテーテル

別表9のとおり305ADBZX00089000

Lacripass 涙道チューブ

LCP-110-124580137733522

LCP-090-12

4580137733539

PENTAS ステント

4589765450016

30400BZX00187000

PENTAS ステント

4589765450023
4589765450030

8

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ニューベイシブジャパン株式会社

078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用

¥149,000

株式会社メディコン
株式会社町田製作所

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ①一般型 ｱ 標準 ¥35,300型
023 涙液･涙道ｼﾘｺﾝﾁｭｰﾌﾞ¥18,800

株式会社PENTAS

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (10)塞栓用ｺｲﾙ ③ｺｲﾙ留置用ｽﾃﾝﾄ¥466,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和５年12月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

償還価格(円)

決定機能区分

16100BZZ01316000

ハナコ・ディスポーザブルＥＲＢＤキット

ERBD-RPBG-60-200-SH21-MK-025

4543043130250

ハナコメディカル株式会社

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)一般型 ②一時留置型 ｱ ｽﾃﾝﾄ

¥3,86020400BZZ00688000

クラウンジュンフェルト

クラウンジュンフェルト

4946585354717

株式会社 河野製作所

099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ③心血管修復ﾊﾟｯﾁ一般 1㎠当たり\1,070
用

20600BZZ00666000

ネオフィックス

ネオフィックス

4967162817975

グンゼメディカル株式会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (1)ｽｸﾘｭｰ ②頭蓋･顎･顔面･小骨
用¥33,000

4967162818002
4967162818033
4967162818064
4967162818101
4967162818149
4967162818170
4967162818200
21300BZY00170000

VEKTOR人工股関節システム

コバルトクロムボール

4051308046593

株式会社ピーター・ブレーム・ジャパン

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ③大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大 ¥70,600
腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ（Ⅰ）

21500BZZ00278000

チタン製ケーブル

チタン製ケーブル

4944287915861

松田医科工業株式会社

075 固定用金属線 (1)金属線 ②ｹｰﾌﾞﾙ¥40,700

チタン製ケーブル

4944287915878

チタン製ケーブル

4944287915885

チタン製ケーブル

4944287915892

チタン製ケーブル

4944287915908

チタン製ケーブル

4944287915915

チタン製ケーブル

4944287915922

チタン製ケーブル

4944287915939

泌尿器科ｷｯﾄ

4533473726055

日本メディカルプロダクツ株式会社

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2)2管一般(Ⅱ) ①標準型

¥561

21500BZZ00506000

泌尿器科キット

9製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和５年12月１日
承認番号又は認証番号21600BZY00302000

販売名ノバジル血栓除去カテーテル

製品名
ﾗﾃｯｸｽﾌﾘｰ ﾉﾊﾞｼﾞﾙ
血栓除去ｶﾃｰﾃﾙ

決定機能区分

償還価格
(円)

製品コード

保険適用希望者

4571191913760

レメイト・バスキュラー合同会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ ①ﾊﾞﾙｰﾝ付き ｱ ¥11,600
一般型

レメイト・バスキュラー合同会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ ①ﾊﾞﾙｰﾝ付き ｲ ¥15,400
極細型

4571191913777
4571191913784
4571191913791
4571191913807
4571191913814
4571191913821
4571191913838
4571191913845
4571191913852
4571191913869
21600BZY00302000

ノバジル血栓除去カテーテル

ﾗﾃｯｸｽﾌﾘｰ ﾉﾊﾞｼﾞﾙ
血栓除去ｶﾃｰﾃﾙ

4571191913746
4571191913753

21600BZZ00193000

DIB-PCAシステムⅡ

DIB-PCAシステムⅡ

4582143743632

株式会社 塚田メディカル・リサーチ

019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,27021600BZZ00193000

DIB-PCAシステムⅡ

DIB-PCAシステムⅡ

4582143743632

株式会社 塚田メディカル・リサーチ

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,27021600BZZ00193000

DIB-PCAシステムⅡ

DIB-PCAシステムⅡ

4582143743632

株式会社 塚田メディカル・リサーチ

008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,27010

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和５年12月１日
販売名

承認番号又は認証番号21600BZZ00598000

21900BZX00862000

21900BZX00862000

キャリー

PICC キット

PICC キット

製品名

製品コード

キャリー

4562150378850

キャリー

4562150378867

キャリー

4562150378874

キャリー

4562150378881

キャリー

4562150378898

キャリー

4562150378904

キャリー

4562150378911

キャリー

4562150378928

キャリー

4562150378935

キャリー

4562150378942

キャリー

4562150378959

キャリー

4562150378966

PICCｼﾝｸﾞﾙｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰｺｰﾃｨﾝｸﾞ

4987578900832

PICCｼﾝｸﾞﾙｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰｺｰﾃｨﾝｸﾞ

4987578900849

PICCｼﾝｸﾞﾙｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰｺｰﾃｨﾝｸﾞ

4987578900856

PICCｼﾝｸﾞﾙｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰｺｰﾃｨﾝｸﾞ

4987578900863

PICCﾀﾞﾌﾞﾙｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰｺｰﾃｨﾝｸﾞ

4987578900870

PICCﾀﾞﾌﾞﾙｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰｺｰﾃｨﾝｸﾞ

4987578900887

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社ユー・ティー・エム

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ③ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ ¥50,900
用

カーディナルヘルス株式会社

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (2)末梢留置型中心静脈ｶﾃｰﾃﾙ ①標準型 ｱ ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ¥1,700

カーディナルヘルス株式会社

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (2)末梢留置型中心静脈ｶﾃｰﾃﾙ ①標準型 ｲ ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ¥7,32021900BZX00953000

SMAC プラス

SMACﾄﾘﾌﾟﾙﾌﾙｾｯﾄ

4987578902072

カーディナルヘルス株式会社

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1)中心静脈ｶﾃｰﾃﾙ ①標準型 ｲ ﾏﾙﾁﾙｰﾒ ¥7,210
ﾝ

22400BZZ00002000

四フッ化エチレン樹脂製布四フッ化エチレン樹脂製布4944287912280

松田医科工業株式会社

099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ③心血管修復ﾊﾟｯﾁ一般 1㎠当たり\1,070
用

22500BZX00441000

Mpact 寛骨臼コンポーネント

別表10のとおり

メダクタジャパン株式会社

057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ①臼蓋形成用ｶｯﾌﾟ（直接固定型） ｲ 特殊型¥185,000

22600BZX00039000

血管内視鏡カテーテル スマートアイ

血管内視鏡カテーテル スマートアイ

株式会社アンフィ

008 血管内視鏡ｶﾃｰﾃﾙ¥164,000

4573194426063

11

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和５年12月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

22600BZX00536000

アフィノス

アフィノス（略円柱） MC154560111554619

株式会社クラレ

078 人工骨 (1)汎用型 ②吸収型 ｲ 多孔体ⅰ一般型

1mL当たり\14,000

22800BZX00184000

KMC Kyphoplasty システム

KMC Kyphoplasty システム

4580176775040

ジェイソル・メディカル株式会社

164 椎体形成用材料ｾｯﾄ¥386,000¥136,000

4580176775057
4580176775064
22900BZX00186000

リゾリュートオニキスコロナリーステントシステム

別表11のとおり

日本メドトロニック株式会社

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ③再狭窄抑制型

22900BZX00295000

IN.PACT Admiral 薬剤コーティングバルーンカ
テーテル

別表12のとおり

日本メドトロニック株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ⑥再狭窄抑制型 ¥173,000

22900BZX00363000

Niti-S 胆管用ステントコンビⅡ

BNC1006BH

8809909415067

センチュリーメディカル株式会社

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2)自動装着ｼｽﾃﾑ付 ①永久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあ ¥227,000
り

BNC1007BH

8809909415074

メッシュ系プレート

4946585349317

株式会社 河野製作所

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (10)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①標準 ｱ 指骨､頭 ¥58,200
蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱﾒｯｼｭ型

日本メドトロニック株式会社

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ③再狭窄抑制型

23000BZX00195000

KS クラニアル プレーティングシステム

30100BZX00060000

リゾリュートオニキスSVコロナリーステントシステ オニキスフロンティア
ム
オニキスフロンティア

0763000632151

オニキスフロンティア

0763000632090

オニキスフロンティア

0763000632328

オニキスフロンティア

0763000632281

オニキスフロンティア

0763000632182

0763000632441

12¥136,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和５年12月１日
販売名

承認番号又は認証番号30200BZX00370000

APOLLOFIXネイルシステム

製品名

製品コード

ディスタールスクリュー4570113592724

ディスタールスクリュー4570113592731

ディスタールスクリュー4570113592748

ディスタールスクリュー4570113592755

ディスタールスクリュー4570113592762

ディスタールスクリュー4570113592779

ディスタールスクリュー4570113592786

ディスタールスクリュー4570113592793

ディスタールスクリュー4570113592809

ディスタールスクリュー4570113592816

30200BZX00370000

APOLLOFIXネイルシステム

別表13のとおり

30200BZX00383000

WATCHMAN FLX 左心耳閉鎖システム

20 mm WATCHMAN FLX Pro LAAC US

0191506004583

24mm WATCHMAN FLX Pro LAAC US

0191506004590

27mm WATCHMAN FLX Pro LAAC US

0191506004606

31mm WATCHMAN FLX Pro LAAC US

0191506004613

35mm WATCHMAN FLX Pro LAAC US

0191506004620

40mm WATCHMAN FLX Pro LAAC US

0191506004637

20mm WATCHMAN FLX Pro LAAC OUS

0191506004644

24mm WATCHMAN FLX Pro LAAC OUS

0191506004651

27mm WATCHMAN FLX Pro LAAC OUS

0191506004668

31mm WATCHMAN FLX Pro LAAC OUS

0191506004675

35mm WATCHMAN FLX Pro LAAC OUS

0191506004682

40mm WATCHMAN FLX Pro LAAC OUS

0191506004699

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社ACTYPower073 髄内釘 (2)横止めｽｸﾘｭｰ ①標準型

¥15,000

株式会社ACTYPower073 髄内釘 (1)髄内釘 ②大腿骨頸部型 ｱ 標準型¥151,000

ボストン・サイエンティフィックジャパン株
式会社

204 経皮的左心耳閉鎖ｼｽﾃﾑ¥1,500,000

30400BZX00214000

CRAD 上腕骨用カスタムメイド人工骨幹

CRAD 上腕骨用カスタムメイド人工骨幹プレートタイプ

4582503580129

日機工業株式会社

071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2)ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工
骨 ②ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨(M)¥830,000

30400BZX00214000

CRAD 上腕骨用カスタムメイド人工骨幹

CRAD 上腕骨用カスタムメイド人工骨幹プレートタイプ

4582503580112

日機工業株式会社

071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2)ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工
骨 ①ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨(S)¥762,000

30500BZX00004000

ＳＸ ＮＢステント

2-6J25077TB

4573561594029

シルックス株式会社

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2)自動装着ｼｽﾃﾑ付 ②一時留置型¥45,600

30500BZX00225000

Navigoリード

Navigoリード(スーチャースリーブ)

08031527019840

日本マイクロポートＣＲＭ株式会社

113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (3)ｱｸｾｻﾘｰ¥3,47013

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和５年12月１日
承認番号又は認証番号30200BZX00283000

販売名
BioBlade レーザシステム

製品名

製品コード

BioBlade シリンドリカルディフューザー

4987950005049

BioBlade シリンドリカルディフューザー

4987950005056

14

保険適用希望者
楽天メディカル株式会社

決定機能区分
187 半導体ﾚｰｻﾞｰ用ﾌﾟﾛｰﾌﾞ

償還価格
(円)
¥229,000新たな保険適用 区分Ｂ２（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの（機能区分の定義等の変更を伴う）） 保険適用開始年月日：令和５年12月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

30200BZX00163000

メドトロニック Percept PC

メドトロニック Percept PC

0763000353971

日本メドトロニック株式会社

087 植込型脳･脊髄電気刺激装置 (2)振戦軽減用 ②16極以上用¥1,710,000

227ADBZX00079000

カネカ胆管拡張バルーンREN

カネカ胆管拡張バルーンREN

4540778185913

株式会社カネカ

136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2)経内視鏡ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ③十二指腸乳頭拡張機能付き¥63,900

日本MDBソリューションズ株式会社

147 内視鏡用粘膜下注入材¥5,8804540778185920
4540778185937
4540778185944
30500BZX00164000

エンライズ

エンライズ （10本入り）

4595317456016

15新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和５年12月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名30500BZX00030000

メドトロニック Inceptiv

Inceptiv30400BZX00287000

アヴェイルLP

アヴェイル リトリーバルカテーテル

30400BZI00027000

Zephyr 気管支バルブシステム

Zephyr 4.0 EBV Final Assy.-Japan
Zephyr 4.0-LP EBV Final Assy.-Japan
Zephyr 5.5 EBV Final Assy.-Japan
Zephyr 5.5-LP EBV Final Assy.-Japan

30400BZI00027000

Zephyr 気管支バルブシステム

EDC-TS-4.0
EDC-TS-4.0-J
EDC-TS-5.5-DM

30400BZI00028000

Chartis 肺機能評価システム(カテーテル)

Chartis Catheter Final Assy-Japan
Chartis XL Catheter Final Assy-Japan

製品コード0763000849788
5415067034496
00811907030157

保険適用希望者
日本メドトロニック株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

有限会社プライムファイン

087 植込型脳・脊髄電気刺激装置 (1)疼痛除去用 ⑦ 16極以上 ¥2,260,000用・充電式・自動調整機能付き
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (8)血管内異物除去用ｶﾃｰﾃﾙ ⑥ ﾘｰﾄﾞ ¥434,000
一体型ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ抜去用ｶﾃｰﾃﾙ
225 気管支用ﾊﾞﾙﾌﾞ¥313,000

有限会社プライムファイン

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (4)気管支ﾊﾞﾙﾌﾞ治療用¥48,900

有限会社プライムファイン

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (4)気管支用¥90,300

アボットメディカルジャパン合同会社

00811907030256
00811907030355
00811907030447
0811907030553
0811907030652
0811907031246
00811907030959
00811907031048

16新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術））（新たな技術料で評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和５年12月１日
承認番号又は認証番号22300BZX00335000

販売名
Cool-tip RFAシステムEシリーズ

製品名

製品コード

COOL-TIP RFAジェネレータ Eシリーズ

0667085013051

コンポーネントキット Eシリーズ

0667085013150

カートEシリーズ

0884521138929

カートキット Eシリーズ

0667085013143

対極板コネクタ Eシリーズ

0884521157555

COOL-TIPニードル Eシリーズ10X2

0667085012863

COOL-TIPニードル Eシリーズ10X3

0667085012870

COOL-TIPニードル Eシリーズ15X1

0667085012894

COOL-TIPニードル Eシリーズ15X2

0667085012900

COOL-TIPニードル Eシリーズ15X3

0667085012917

COOL-TIPニードル Eシリーズ20X2

0667085012924

COOL-TIPニードル Eシリーズ20X3

0667085012931

COOL-TIPニードル Eシリーズ25X3

0667085012948

遠隔温度計 Eシリーズ

0667085012801

フットスイッチ Eシリーズ

0884521048723

ポンプEシリーズ

4987742263824

RFA対極板Eシリーズ

0884524002371

保険適用希望者
コヴィディエンジャパン株式会社

償還価格
(円)

決定機能区分
--２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和５年12月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

305AFBZX00069000

ジーシー モーショントレーナー ＭＴ－１

モーショントレーナー ＭＴ－１ 一式4550565003160

株式会社ジーシー

下顎運動路描記装置（非接触型）

305AFBZX00081000

歯科用X線診断装置PaX-i Plus

歯科用X線診断装置PaX-i Plus

4589481610220

株式会社 RayVision

歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

歯科用X線診断装置PaX-i Plus セファロ

4589481610237

歯科用X線診断装置PaX-i Plus

4589481610220

株式会社 RayVision

歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

歯科用X線診断装置PaX-i Plus セファロ

4589481610237

歯科用X線診断装置PaX-i Plus

4589481610220

株式会社 RayVision

歯科部分パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

歯科用X線診断装置PaX-i Plus セファロ

4589481610237

歯科用X線診断装置PaX-i Plus

4589481610220

株式会社 RayVision

デンタルX線撮影装置

歯科用X線診断装置PaX-i Plus セファロ

4589481610237

歯科用X線診断装置PaX-i Plus

4589481610220

株式会社 RayVision

パノラマ断層撮影装置

歯科用X線診断装置PaX-i Plus セファロ

4589481610237

歯科用X線診断装置PaX-i Plus

4589481610220

株式会社 RayVision

歯科部分パノラマ断層撮影装置

歯科用X線診断装置PaX-i Plus セファロ

4589481610237

ジャスティU4560204022605

藤栄電気株式会社

歯科用根管長測定器

305AFBZX00081000

305AFBZX00081000

305AFBZX00081000

305AFBZX00081000

305AFBZX00081000

305AGBZX00066000

歯科用X線診断装置PaX-i Plus

歯科用X線診断装置PaX-i Plus

歯科用X線診断装置PaX-i Plus

歯科用X線診断装置PaX-i Plus

歯科用X線診断装置PaX-i Plus

ジャスティU18

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和５年12月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

22200BZX00868000

カムログインプラント K-シリーズ

別表14のとおり

株式会社アルタデント

024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (2)標準型(Ⅱ)¥35,000

22200BZX00868000

カムログインプラント K-シリーズ

別表15のとおり

株式会社アルタデント

025 暫間装着体 (1)暫間装着体(Ⅰ)¥6,200302AGBZX00129000

ビサリス セムコア

ﾋﾞｻﾘｽ ｾﾑｺｱ ｽﾀｰﾀｰﾊﾟｯｸ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙA2/A3(2.5mL)

4548188227339

白水貿易株式会社

046 歯科用合着･接着材料Ⅰ (1)ﾚｼﾞﾝ系 ②自動練和型

1g当たり\461

ﾋﾞｻﾘｽ ｾﾑｺｱ ﾘﾌｨﾙ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ A2/A3 (5mL)

4548188227346

ﾋﾞｻﾘｽ ｾﾑｺｱ ﾘﾌｨﾙ ﾄﾗﾝｽﾙｰｾﾝﾄ (5mL)

4548188227353

ﾋﾞｻﾘｽ ｾﾑｺｱ ﾘﾌｨﾙ ｵﾍﾟｰｸ (5mL)

4548188227360

ﾋﾞｻﾘｽ ｾﾑｺｱ ﾘﾌｨﾙ ﾌﾞﾘｰﾁ (5mL)

4548188227377

ﾋﾞｻﾘｽ ｾﾑｺｱ ﾘﾌｨﾙ ﾀﾞｰｸ A4 (5mL)

4548188227384

ﾋﾞｻﾘｽ ｾﾑｺｱ ｽﾀｰﾀｰﾊﾟｯｸ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙA2/A3(2.5mL)

4548188227339

白水貿易株式会社

052 複合ﾚｼﾞﾝ 築造用 (硬化後ﾌｨﾗｰ60%以上)

1g当たり\280

ﾋﾞｻﾘｽ ｾﾑｺｱ ﾘﾌｨﾙ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ A2/A3 (5mL)

4548188227346

ﾋﾞｻﾘｽ ｾﾑｺｱ ﾘﾌｨﾙ ﾄﾗﾝｽﾙｰｾﾝﾄ (5mL)

4548188227353

ﾋﾞｻﾘｽ ｾﾑｺｱ ﾘﾌｨﾙ ｵﾍﾟｰｸ (5mL)

4548188227360

ﾋﾞｻﾘｽ ｾﾑｺｱ ﾘﾌｨﾙ ﾌﾞﾘｰﾁ (5mL)

4548188227377

ﾋﾞｻﾘｽ ｾﾑｺｱ ﾘﾌｨﾙ ﾀﾞｰｸ A4 (5mL)

4548188227384

Ｚ１ﾌﾞﾛｯｸ 10T-A1

4560230451059

株式会社ビーエスエーサクライ

058 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料 (2)ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料(Ⅱ)

1個当たり\1,810

Ｚ１ﾌﾞﾛｯｸ 10T-A2

4560230451066

Ｚ１ﾌﾞﾛｯｸ 10T-A3

4560230451073

Ｚ１ﾌﾞﾛｯｸ 12T-A1

4560230451080

Ｚ１ﾌﾞﾛｯｸ 12T-A2

4560230451097

Ｚ１ﾌﾞﾛｯｸ 12T-A3

4560230451107

Ｚ１ﾌﾞﾛｯｸ 14T-A1

4560230451110

Ｚ１ﾌﾞﾛｯｸ 14T-A2

4560230451127

Ｚ１ﾌﾞﾛｯｸ 14T-A3

4560230451134

302AGBZX00129000

305AKBZX00066000

ビサリス セムコア

Ｚ１－ＣＡＤブロック

19

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和５年12月１日
販売名

承認番号又は認証番号21600BZY00601000

228AKBZX00037000

301AKBZX00035000

臼歯バンド

チャームフィルフロー

BCTセラミックブラケット

製品名

製品コード

臼歯ﾊﾞﾝﾄﾞ U6L 33 A540-33L

4582416284213

臼歯ﾊﾞﾝﾄﾞ U6R 33 A540-33R

4582416292621

臼歯ﾊﾞﾝﾄﾞ U6L 34 A540-34L

4582416292638

臼歯ﾊﾞﾝﾄﾞ U6R 34 A540-34R

4582416292669

臼歯ﾊﾞﾝﾄﾞ U6L 35 A540-35L

4582416292645

臼歯ﾊﾞﾝﾄﾞ U6L 35 A540-35R

4582416292676

臼歯ﾊﾞﾝﾄﾞ U6L 36 A540-36L

4582416292652

臼歯ﾊﾞﾝﾄﾞ U6L 36 A540-36R

4582416292683

臼歯ﾊﾞﾝﾄﾞ L6L 33 A550-33L

4582416284268

臼歯ﾊﾞﾝﾄﾞ L6R 33 A550-33R

4582416292690

臼歯ﾊﾞﾝﾄﾞ L6L 34 A550-34L

4582416292737

臼歯ﾊﾞﾝﾄﾞ L6R 34 A550-34R

4582416292706

臼歯ﾊﾞﾝﾄﾞ L6L 35 A550-35L

4582416292744

臼歯ﾊﾞﾝﾄﾞ L6L 35 A550-35R

4582416292713

臼歯ﾊﾞﾝﾄﾞ L6L 36 A550-36L

4582416292751

臼歯ﾊﾞﾝﾄﾞ L6L 36 A550-36R

4582416292720

チャームフィルフロー ｶﾒﾚｵﾝ（ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ色）

4560230451035

チャームフィル フローHV ｶﾒﾚｵﾝ （ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ色）

4560230451042

別表16のとおり

20

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社バイオデント

002 歯科矯正用帯環 犬歯用及び臼歯用

1個当たり\163

株式会社ビーエスエーサクライ

049 歯科充填用材料 Ⅰ (1)複合ﾚｼﾞﾝ系

1g当たり\737

株式会社JM Ortho

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個当たり\299

保険適用希望者

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和５年12月１日
販売名

承認番号又は認証番号304ADBZX00091000

デイモン アルティマ

製品名

製品コード

U4&5R ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏ G/O .022 -4/2/0 ﾆｭｰﾄﾗﾙ

4560248682544

U4&5L ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏ G/O .022 -4/2/0 ﾆｭｰﾄﾗﾙ

4560248682551

L4L ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏ G/O .022 -12/4/0 ﾆｭｰﾄﾗﾙ

4560248682568

L5L ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏ G/O .022 -17/4/0 ﾆｭｰﾄﾗﾙ

4560248682575

L4R ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏ G/O .022 -12/4/0 ﾆｭｰﾄﾗﾙ

4560248682582

L5R ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏ G/O .022 -17/4/0 ﾆｭｰﾄﾗﾙ

4560248682599

5-5U/L DU SPK : ﾆｭｰﾄﾗﾙ

4560248682605

7-7U/L DU SPK : ﾆｭｰﾄﾗﾙ SN&TI

4560248682612

5-5U/L DU SPK : U-2-2 ﾚﾄﾛｸﾗｲﾝ

4560248682629

7-7U/L DU SPK : U-2-2 ﾚﾄﾛｸﾗｲﾝ SN&TI

4560248682636

5-5U/L DU SPK : U3-3 ﾌﾟﾛ L2-2 ﾚﾄﾛ

4560248682643

7-7U/L DU SPK : U3-3ﾌﾟﾛ L2-2 ﾚﾄﾛ SN&TI

4560248682650

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

エンビスタジャパン株式会社

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個当たり\299

304ADBZX00091000

デイモン アルティマ

デイモン アルティマフック SST 5PK .018 x .0275

4560248682674

エンビスタジャパン株式会社

017 矯正用線 (角型)

1本当たり\246

304ADBZX00091000

デイモン アルティマ

デイモン アルティマフック TMA 5PK .018 x .0275

4560248682681

エンビスタジャパン株式会社

019 矯正用線 (特殊角型)

1本当たり\452

304ADBZX00091000

デイモン アルティマ

ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏ CuNiTi 10PK .0190 x .0275

4560248682513

エンビスタジャパン株式会社

020 超弾性矯正用線 (丸型及び角型)

1本当たり\533

ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏ CuNiTi 10PK .0200 x .0275

4560248682520

ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏ CuNiTi 10PK .0210 x .0275

4560248682537

ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏﾌｯｸ CuNiTi 5PK .014 x .0275

4560248682476

ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏﾌｯｸ CuNiTi 5PK .018 x .0275

4560248682483

21新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和５年12月１日
販売名

承認番号又は認証番号303AGBZX00083A01

松風ブロック PEEK

製品名
松風ブロック PEEK

製品コード

保険適用希望者

04548162310323 株式会社ULTI-Medical

22

決定機能区分
058 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料 (5)ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料(Ⅴ)

償還価格
(円)
1個当たり\6,150

新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術））（新たな技術料で評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和５年12月１日
承認番号又は認証番号30200BZX00283000

30200BZX00283000

30200BZX00283000

販売名
BioBlade レーザシステム

BioBlade レーザシステム

BioBlade レーザシステム

製品名

製品コード

BioBlade フロンタルディフューザーC

4987950003007

BioBlade フロンタルディフューザーH

4987950003069

BioBlade シリンドリカルディフューザー

4987950004004

BioBlade シリンドリカルディフューザー

4987950004011

BioBlade シリンドリカルディフューザー

4987950004028

BioBlade シリンドリカルディフューザー

4987950004035

BioBlade シリンドリカルディフューザー

4987950004042

BioBlade シリンドリカルディフューザー

4987950004059

BioBlade シリンドリカルディフューザー

4987950005049

BioBlade シリンドリカルディフューザー

4987950005056

BioBlade ニードルカテーテル S1

4987950002215

BioBlade ニードルカテーテル S1

4987950002222

BioBlade ニードルカテーテル S1

4987950002239

BioBlade ニードルカテーテル

4987950000020

BioBlade ニードルカテーテル

4987950000051

BioBlade ニードルカテーテル

4987950000211

BioBlade レーザ

4987950002000

保険適用希望者

償還価格(円)

決定機能区分

楽天メディカル株式会社

036 半導体ﾚｰｻﾞｰ用ﾌﾟﾛｰﾌﾞ

¥229,000

楽天メディカル株式会社

037 ﾚｰｻﾞｰ光照射用ﾆｰﾄﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ¥1,990

楽天メディカル株式会社

-

-

別表１

別表３
製品名

別表５

PODEYE +0.0D

製品コード5414846370213

インシグニア

製品名

製品コード7613327511611

製品名
ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ製品コード4573103575622

PODEYE +1.0D

5414846370237

インシグニア

7613327511574

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575639

PODEYE +2.0D

5414846370251

インシグニア

7613327511567

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575646

PODEYE +3.0D

5414846370275

インシグニア

7613327511413

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575653

PODEYE +4.0D

5414846370299

インシグニア

7613327511390

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575660

PODEYE +5.0D

5414846370312

インシグニア

7613327511604

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575677

PODEYE +6.0D

5414846370336

インシグニア

7613327511444

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575684

PODEYE +7.0D

5414846370350

インシグニア

7613327511437

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575691

PODEYE +8.0D

5414846370374

インシグニア

7613327511550

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575707

PODEYE +9.0D

5414846370398

インシグニア

7613327511420

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575714

PODEYE +10.0D

5414846370411

インシグニア

7613327511529

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575721

PODEYE +10.5D

5414846370428

インシグニア

7613327511581

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575738

PODEYE +11.0D

5414846370435

インシグニア

7613327511475

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575745

PODEYE +11.5D

5414846370442

インシグニア

7613327511598

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575752

PODEYE +12.0D

5414846370459

インシグニア

7613327511543

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575769

PODEYE +12.5D

5414846370466

インシグニア

7613327511512

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575776

PODEYE +13.0D

5414846370473

インシグニア

7613327511536

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575783

PODEYE +13.5D

5414846370480

インシグニア

7613327511499

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575790

PODEYE +14.0D

5414846370497

インシグニア

7613327511406

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575806

PODEYE +14.5D

5414846370503

インシグニア

7613327511451

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575813

PODEYE +15.0D

5414846370510

インシグニア

7613327511628

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575820

PODEYE +15.5D

5414846370527

インシグニア

7613327511505

ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576124

PODEYE +16.0D

5414846370534

インシグニア

7613327511468

ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576131

PODEYE +16.5D

5414846370541

インシグニア

7613327511482

ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576148

PODEYE +17.0D

5414846370558

ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576155

PODEYE +17.5D

5414846370565

ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576162

PODEYE +18.0D

5414846370572

ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576179

PODEYE +18.5D

5414846370589

ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576186

PODEYE +19.0D

5414846370596

ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576193

PODEYE +19.5D

5414846370602

インシグニア

製品コード7613327511611

ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576209

PODEYE +20.0D

5414846370619

インシグニア

7613327511574

ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576216

PODEYE +20.5D

5414846370626

インシグニア

7613327511567

ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576223

PODEYE +21.0D

5414846370633

インシグニア

7613327511413

ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576230

PODEYE +21.5D

5414846370640

インシグニア

7613327511390

ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576247

PODEYE +22.0D

5414846370657

インシグニア

7613327511604

ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576254

PODEYE +22.5D

5414846370664

インシグニア

7613327511444

ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576261

PODEYE +23.0D

5414846370671

インシグニア

7613327511437

ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576278

PODEYE +23.5D

5414846370688

インシグニア

7613327511550

ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576285

PODEYE +24.0D

5414846370695

インシグニア

7613327511420

ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576292

PODEYE +24.5D

5414846370701

インシグニア

7613327511529

ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576308

PODEYE +25.0D

5414846370718

インシグニア

7613327511581

ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576315

PODEYE +25.5D

5414846370725

インシグニア

7613327511475

ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576322

PODEYE +26.0D

5414846370732

インシグニア

7613327511598

ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576339

PODEYE +26.5D

5414846370749

インシグニア

7613327511543

ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576346

PODEYE +27.0D

5414846370756

インシグニア

7613327511512

ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576353

PODEYE +27.5D

5414846370763

インシグニア

7613327511536

ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576360

PODEYE +28.0D

5414846370770

インシグニア

7613327511499

ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576377

PODEYE +28.5D

5414846370787

インシグニア

7613327511406

ﾓﾉｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576384

PODEYE +29.0D

5414846370794

インシグニア

7613327511451

PODEYE +29.5D

5414846370800

インシグニア

7613327511628

PODEYE +30.0D

5414846370817

インシグニア

7613327511505

PODEYE +31.0D

5414846370831

インシグニア

7613327511468

PODEYE +32.0D

5414846370855

インシグニア

7613327511482

PODEYE +33.0D

5414846370879

PODEYE +34.0D

5414846370893

PODEYE +35.0D

5414846370916

別表４
製品名

別表２
成人用送血カニューレ

製品名

製品コード
0763000876739

成人用脱血カニューレ

0763000876845

成人用脱血カニューレ

0763000876883

成人用脱血カニューレ

0763000876975

成人用脱血カニューレ

0763000876784

成人用脱血カニューレ

0763000876722

成人用脱血カニューレ

0763000876760

成人用脱血カニューレ

0763000876708

成人用脱血カニューレ

0763000876821

成人用脱血カニューレ

0763000876869

成人用送脱血カニューレ

0763000876852

成人用送脱血カニューレ

0763000876876

成人用送脱血カニューレ

0763000876890

成人用送脱血カニューレ

0763000876920

成人用送脱血カニューレ

0763000876791

成人用送脱血カニューレ
成人用送脱血カニューレ
成人用送脱血カニューレ
成人用送脱血カニューレ
成人用送脱血カニューレ
成人用送脱血カニューレ
成人用送脱血カニューレ

0763000876951
0763000876777
0763000876968
0763000876906
0763000876838
0763000876753
0763000876913

24

別表６

別表７

ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ

製品名

製品コード
4573103575370

製品名
ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

製品コード4573103576841

ストレートロッド

製品コード4573103574595

ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575387

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103576858

ストレートロッド

4573103574601

ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575394

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103576865

ストレートロッド

4573103574618

ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575400

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103576872

ストレートロッド

4573103574625

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575417

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103576889

ストレートロッド

4573103574632

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575424

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103576896

ストレートロッド

4573103574649

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575431

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103576902

ストレートロッド

4573103574656

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575448

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103576919

ストレートロッド

4573103574663

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575455

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103576926

ストレートロッド

4573103574670

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575462

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103576933

ストレートロッド

4573103574687

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575479

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103576940

ストレートロッド

4573103574694

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575486

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103576957

ストレートロッド

4573103574700

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575493

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103576964

ストレートロッド

4573103574717

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575509

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103576971

ストレートロッド

4573103574724

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575516

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103576988

ストレートロッド

4573103574731

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575523

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103576995

プリベントロッド

4573103574748

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575530

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577008

プリベントロッド

4573103574755

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575547

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577015

プリベントロッド

4573103574762

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575554

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577022

プリベントロッド

4573103574779

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575561

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577039

プリベントロッド

4573103574786

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575578

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577046

プリベントロッド

4573103574793

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575585

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577053

プリベントロッド

4573103574809

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575592

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577060

プリベントロッド

4573103574816

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575608

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577077

プリベントロッド

4573103574823

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575615

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577084

プリベントロッド

4573103574830

ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575837

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577091

プリベントロッド

4573103574847

ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575844

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577107

プリベントロッド

4573103574854

ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575851

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577114

ストレートロッド-MIS

4573103574861

ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575868

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577121

ストレートロッド-MIS

4573103574878

ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575875

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577138

ストレートロッド-MIS

4573103574885

ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575882

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577145

ストレートロッド-MIS

4573103574892

ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575899

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577152

ストレートロッド-MIS

4573103574908

ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575905

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577169

ストレートロッド-MIS

4573103574915

ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575912

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577176

ストレートロッド-MIS

4573103574922

ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575929

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577183

ストレートロッド-MIS

4573103574939

ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575936

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577190

ストレートロッド-MIS

4573103574946

ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575943

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577206

ストレートロッド-MIS

4573103574953

ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575950

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577213

ストレートロッド-MIS

4573103574960

ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575967

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577220

ストレートロッド-MIS

4573103574977

ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575974

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577237

ストレートロッド-MIS

4573103574984

ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575981

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577244

ストレートロッド-MIS

4573103574991

ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103575998

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577251

ストレートロッド-MIS

4573103575004

ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576001

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577268

ストレートロッド-MIS

4573103575011

ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576018

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577275

ストレートロッド-MIS

4573103575028

ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576025

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577282

ストレートロッド-MIS

4573103575035

ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576032

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577299

ストレートロッド-MIS

4573103575042

ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576049

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577305

ストレートロッド-MIS

4573103575059

ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576056

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577312

ストレートロッド-MIS

4573103575066

ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576063

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577329

ストレートロッド-MIS

4573103575073

ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576070

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577336

ストレートロッド-MIS

4573103575080

ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576087

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577343

ストレートロッド-MIS

4573103575097

ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576094

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577350

ストレートロッド-MIS

4573103575103

ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576100

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577367

ストレートロッド-MIS

4573103575110

ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576117

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577374

ストレートロッド-MIS

4573103575127

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576391

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577381

ストレートロッド-MIS

4573103575134

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576407

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577398

ストレートロッド-MIS

4573103575141

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576414

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577404

ストレートロッド-MIS

4573103575158

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576421

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577411

ストレートロッド-MIS

4573103575165

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576438

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577428

ストレートロッド-MIS

4573103575172

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576445

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577435

ストレートロッド-MIS

4573103575189

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576452

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577442

プリベントロッド-MIS

4573103575196

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576469

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577459

プリベントロッド-MIS

4573103575202

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576476

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577466

プリベントロッド-MIS

4573103575219

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576483

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577473

プリベントロッド-MIS

4573103575226

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576490

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577480

プリベントロッド-MIS

4573103575233

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576506

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577497

プリベントロッド-MIS

4573103575240

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576513

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577503

プリベントロッド-MIS

4573103575257

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576520

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577510

プリベントロッド-MIS

4573103575264

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576537

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577527

プリベントロッド-MIS

4573103575271

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576544

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577534

プリベントロッド-MIS

4573103575288

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576551

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103577541

プリベントロッド-MIS

4573103575295

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576568

プリベントロッド-MIS

4573103575301

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576575

プリベントロッド-MIS

4573103575318

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576582

プリベントロッド-MIS

4573103575325

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576599

プリベントロッド-MIS

4573103575332

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ4573103576605

プリベントロッド-MIS

4573103575349

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ
ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ
ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ
ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ
ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ
ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ
ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ
ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ
ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ
ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ
ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ
ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ
ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ
ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ
ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ
ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ
ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ
ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ
ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ
ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ
ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ
ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ
ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ ｸﾜｯﾄﾞﾘｰﾄﾞ

4573103576612
4573103576629
4573103576636
4573103576643
4573103576650
4573103576667
4573103576674
4573103576681
4573103576698
4573103576704
4573103576711
4573103576728
4573103576735
4573103576742
4573103576759
4573103576766
4573103576773
4573103576780
4573103576797
4573103576803
4573103576810
4573103576827
4573103576834

プリベントロッド-MIS
プリベントロッド-MIS

4573103575356
4573103575363

25

製品名

別表８
製品名
GMK REVISION 大腿骨ポステリアオーギュメント

GMK REVISION 大腿骨ディスタルウェッジ

別表９
製品コード
7630971258297

ATG80122

製品コード4987664112750

オニキスフロンティア

製品コード0763000632298

7630971258310

ATG120122

4987664112767

オニキスフロンティア

0763000632540

7630971258334

ATG80124

4987664112774

オニキスフロンティア

0763000632571

7630971258358

ATG120124

4987664112781

オニキスフロンティア

0763000632236

7630971258372

ATG80126

4987664112798

オニキスフロンティア

0763000632410

7630971258396

ATG120126

4987664112804

オニキスフロンティア

0763000632175

7630040721394

ATG80142

4987664112811

オニキスフロンティア

0763000632045

7630040721462

ATG120142

4987664112828

オニキスフロンティア

0763000632205

7630040721530

ATG80144

4987664112835

オニキスフロンティア

0763000632588

7630040721608

ATG120144

4987664112842

オニキスフロンティア

0763000632014

7630040721677

ATG80146

4987664112859

オニキスフロンティア

0763000632120

7630040721745

ATG120146

4987664112866

オニキスフロンティア

0763000632489

7630971258303

ATG80162

4987664112873

オニキスフロンティア

0763000632311

7630971258327

ATG120162

4987664112880

オニキスフロンティア

0763000632304

7630971258341

ATG801644987664112897

オニキスフロンティア

0763000632106

7630971258365

ATG120164

4987664112903

オニキスフロンティア

0763000632168

7630971258389

ATG80166

4987664112910

オニキスフロンティア

0763000632526

7630971258402

ATG120166

4987664112927

オニキスフロンティア

0763000632038

7630040721417

ATG80182

4987664112934

オニキスフロンティア

0763000631994

7630040721486

ATG120182

4987664112941

オニキスフロンティア

0763000632250

7630040721554

ATG80184

4987664112958

オニキスフロンティア

0763000632533

7630040721622

ATG120184

4987664112965

オニキスフロンティア

0763000632342

7630040721691

ATG80186

4987664112972

オニキスフロンティア

0763000632496

7630040721752

ATG120186

4987664112989

オニキスフロンティア

0763000632144

7630040721387

ATG80202

4987664112996

オニキスフロンティア

0763000632427

7630040721455

ATG120202

4987664113009

オニキスフロンティア

0763000632137

7630040721523

ATG80204

4987664113016

オニキスフロンティア

0763000632243

7630040721592

ATG120204

4987664113023

オニキスフロンティア

0763000632564

7630040721660

オニキスフロンティア

0763000632397

7630040721738

オニキスフロンティア

0763000632519

7630040721400

オニキスフロンティア

製品名0763000632335

オニキスフロンティア

0763000632007

製品コード7630542722226

オニキスフロンティア

0763000632212

オニキスフロンティア

0763000632502

7630040721684

7630345798671

オニキスフロンティア

0763000632199

7630040722353

7630345798701

オニキスフロンティア

0763000632359

7630040721424

7630345798732

オニキスフロンティア

0763000632465

7630040721493

7630345798633

オニキスフロンティア

0763000632366

7630040721561

7630542722257

オニキスフロンティア

0763000632472

7630040721639

7630345798787

オニキスフロンティア

0763000632229

7630040721707

7630542722288

オニキスフロンティア

0763000632021

7630345798817

オニキスフロンティア

0763000632434

7630542722202

オニキスフロンティア

0763000632267

7630040721509

7630345798657

オニキスフロンティア

0763000632069

7630040721578

7630345798688

オニキスフロンティア

0763000632380

7630040721646

7630345798718

オニキスフロンティア

0763000632274

7630040721714

7630345798749

オニキスフロンティア

0763000632083

7630040721776

7630542722233

オニキスフロンティア

0763000632458

7630040721448

7630345798763

7630040721516

7630542722264

7630040721479

別表１０7630040721547

製品名
Mpact 寛骨臼カップ ノンホール T

7630040721615

GMK REVISION 大腿骨ディスタルオーギュメント

別表１１7630040721769
7630040721431

Mpact 寛骨臼カップ 2ホール T

7630040721585
7630040721653

GMK REVISION 脛骨トレイオーギュメント

製品名

7630345798794
Mpact 寛骨臼カップ マルチホール T

7630542722219

別表１２7630040721721

7630345798664

7630040721783

7630345798695

IN.PACT 018

製品コード0763000883775

7630040722025

7630345798725

IN.PACT 018

0763000884000

7630040722049

7630345798756

IN.PACT 018

0763000883843

7630040722100

7630542722240

IN.PACT 018

0763000884079

7630040722162

7630345798770

IN.PACT 018

0763000883690

7630040722223

7630542722271

IN.PACT 018

0763000883928

7630040722285

7630345798800

IN.PACT 018

0763000883836

7630040722346

IN.PACT 018

0763000883973

7630040722032

IN.PACT 018

0763000883751

7630040722056

IN.PACT 018

0763000884055

7630040722117

IN.PACT 018

0763000883850

7630040722179

IN.PACT 018

0763000883812

7630040722230

IN.PACT 018

0763000883904

7630040722292

IN.PACT 018

0763000883942

7630040722377

IN.PACT 018

0763000884062

7630040722070

IN.PACT 018

0763000884123

7630040722131

IN.PACT 018

0763000883829

7630040722193

IN.PACT 018

0763000883799

7630040722254

IN.PACT 018

0763000883706

7630040722315

IN.PACT 018

0763000883720

7630040722391

IN.PACT 018

0763000883966

7630040722094

IN.PACT 018

0763000883881

7630040722155

IN.PACT 018

0763000883935

7630040722216
7630040722278
7630040722339
7630040722414
7630040722063
7630040722124
7630040722186
7630040722247
7630040722308
7630040722384
7630040722087
7630040722148
7630040722209
7630040722261
7630040722322
7630040722407

IN.PACT 018
IN.PACT 018
IN.PACT 018
IN.PACT 018
IN.PACT 018
IN.PACT 018
IN.PACT 018
IN.PACT 018
IN.PACT 018
IN.PACT 018
IN.PACT 018
IN.PACT 018
IN.PACT 018
IN.PACT 018
IN.PACT 018
IN.PACT 018
IN.PACT 018
IN.PACT 018
IN.PACT 018

0763000883744
0763000883768
0763000883959
0763000883713
0763000884093
0763000884116
0763000884024
0763000883782
0763000883805
0763000883874
0763000884086
0763000883867
0763000883997
0763000884031
0763000884109
0763000884048
0763000883683
0763000883911
0763000884017

26

製品名

別表１３

別表１４

別表１５

製品名
APOLLOFIX ミドルネイル125

製品コード4570113592007

製品名
カムログスクリューライン プロモート スナップマウント ３．３－１１

製品コード4573118062896

製品名
ジンジバフォーマー ボトルネックタイプ ３.３-４.０

製品コード4560227972345

APOLLOFIX ミドルネイル125

4570113592014

カムログスクリューライン プロモート スナップマウント ３．３－１３4573118062902

ジンジバフォーマー ボトルネックタイプ ３.８-４.０

4560227972352

APOLLOFIX ミドルネイル125

4570113592021

カムログスクリューライン プロモート スナップマウント ３．３－１６4573118062919

ジンジバフォーマー ボトルネックタイプ ３.８-６.０

4560227972369

APOLLOFIX ミドルネイル125

4570113592038

カムログスクリューライン プロモート スナップマウント ３．８－０９4573118062926

ジンジバフォーマー ボトルネックタイプ ４.３-４.０

4560227972376

APOLLOFIX ミドルネイル125

4570113592045

カムログスクリューライン プロモート スナップマウント ３．８－１１4573118062933

ジンジバフォーマー ボトルネックタイプ ４.３-６.０

4560227972383

APOLLOFIX ミドルネイル125

4570113592052

カムログスクリューライン プロモート スナップマウント ３．８－１３4573118062940

ジンジバフォーマー ボトルネックタイプ ５.０-４.０4560227972390

APOLLOFIX ミドルネイル130

4570113592069

カムログスクリューライン プロモート スナップマウント ３．８－１６4573118062957

ジンジバフォーマー ボトルネックタイプ ５.０-６.０4560227972406

APOLLOFIX ミドルネイル130

4570113592076

カムログスクリューライン プロモート スナップマウント ４．３－０９4573118062964

ジンジバフォーマー ボトルネックタイプ ６.０-４.０4560227972413

APOLLOFIX ミドルネイル130

4570113592083

カムログスクリューライン プロモート スナップマウント ４．３－１１

4573118062971

ジンジバフォーマー ボトルネックタイプ ６.０-６.０4560227972420

APOLLOFIX ミドルネイル130

4570113592090

カムログスクリューライン プロモート スナップマウント ４．３－１３4573118062988

ジンジバフォーマー ワイドボディータイプ ３.３-２.０4560227972437

APOLLOFIX ミドルネイル130

4570113592106

カムログスクリューライン プロモート スナップマウント ４．３－１６4573118062995

ジンジバフォーマー ワイドボディータイプ ３.３-４.０

4560227972444

APOLLOFIX ミドルネイル130

4570113592113

カムログスクリューライン プロモート スナップマウント ５．０－０９4573118063008

ジンジバフォーマー ワイドボディータイプ ３.８-２.０4560227972451

APOLLOFIX ロングネイル125

4570113592120

カムログスクリューライン プロモート スナップマウント ５．０－１１4573118063015

ジンジバフォーマー ワイドボディータイプ ３.８-４.０

4560227972468

APOLLOFIX ロングネイル125

4570113592137

カムログスクリューライン プロモート スナップマウント ５．０－１３4573118063022

ジンジバフォーマー ワイドボディータイプ ３.８-６.０

4560227972475

APOLLOFIX ロングネイル125

4570113592144

カムログスクリューライン プロモート スナップマウント ５．０－１６4573118063039

ジンジバフォーマー ワイドボディータイプ ４.３-２.０4560227972482

APOLLOFIX ロングネイル125

4570113592151

カムログスクリューライン プロモート スナップマウント ６．０－０９4573118063046

ジンジバフォーマー ワイドボディータイプ ４.３-４.０

4560227972499

APOLLOFIX ロングネイル125

4570113592168

カムログスクリューライン プロモート スナップマウント ６．０－１１4573118063053

ジンジバフォーマー ワイドボディータイプ ４.３-６.０

4560227972505

APOLLOFIX ロングネイル125

4570113592175

カムログスクリューライン プロモート スナップマウント ６．０－１３4573118063060

ジンジバフォーマー ワイドボディータイプ ５.０-２.０4560227972512

APOLLOFIX ロングネイル125

4570113592182

カムログスクリューライン プロモート スナップマウント ６．０－１６4573118063077

ジンジバフォーマー ワイドボディータイプ ５.０-４.０4560227972529

APOLLOFIX ロングネイル125

4570113592199

ジンジバフォーマー ワイドボディータイプ ５.０-６.０4560227972536

APOLLOFIX ロングネイル125

4570113592205

カムログスクリューインプラント プロモートプラス スナップマウント ３．３－１ 4573118063084
１
カムログスクリューインプラント
プロモートプラス スナップマウント ３．３－１ 4573118063091

ジンジバフォーマー ワイドボディータイプ ６.０-２.０4560227972543

APOLLOFIX ロングネイル125

4570113592212

ジンジバフォーマー ワイドボディータイプ ６.０-４.０4560227972550

APOLLOFIX ロングネイル125

4570113592229

３
カムログスクリューインプラント
プロモートプラス スナップマウント ３．３－１ 4573118063107
６
カムログスクリューインプラント プロモートプラス スナップマウント ３．８－０ 4573118063114

ジンジバフォーマー ワイドボディータイプ ６.０-６.０4560227972567

APOLLOFIX ロングネイル125

4570113592236

ジンジバフォーマーＰＳ ボトルネックタイプ ３.８-４.０

4560227972574

APOLLOFIX ロングネイル125

4570113592243

９
カムログスクリューインプラント プロモートプラス スナップマウント ３．８－１ 4573118063121
１
カムログスクリューインプラント プロモートプラス スナップマウント ３．８－１ 4573118063138

ジンジバフォーマーＰＳ ボトルネックタイプ ３.８-６.０

4560227972581

APOLLOFIX ロングネイル125

4570113592250

ジンジバフォーマーＰＳ ボトルネックタイプ ４.３-４.０

4560227972598

APOLLOFIX ロングネイル125

4570113592267

３
カムログスクリューインプラント プロモートプラス スナップマウント ３．８－１ 4573118063145
６
カムログスクリューインプラント プロモートプラス スナップマウント ４．３－０ 4573118063152

ジンジバフォーマーＰＳ ボトルネックタイプ ４.３-６.０

4560227972604

APOLLOFIX ロングネイル125

4570113592274

ジンジバフォーマーＰＳ ボトルネックタイプ ５.０-４.０4560227972611

APOLLOFIX ロングネイル125

4570113592281

９
カムログスクリューインプラント プロモートプラス スナップマウント ４．３－１ 4573118063169
１
カムログスクリューインプラント プロモートプラス スナップマウント ４．３－１ 4573118063176

ジンジバフォーマーＰＳ ボトルネックタイプ ５.０-６.０4560227972628

APOLLOFIX ロングネイル125

4570113592298

ジンジバフォーマーＰＳ ボトルネックタイプ ６.０-４.０4560227972635

APOLLOFIX ロングネイル125

4570113592304

３
カムログスクリューインプラント プロモートプラス スナップマウント ４．３－１ 4573118063183
６
カムログスクリューインプラント プロモートプラス スナップマウント ５．０－０ 4573118063190

ジンジバフォーマーＰＳ ボトルネックタイプ ６.０-６.０4560227972642

APOLLOFIX ロングネイル125

4570113592311

ジンジバフォーマーＰＳ ワイドボディータイプ ３.８-４.０

4560227972659

APOLLOFIX ロングネイル125

4570113592328

９
カムログスクリューインプラント プロモートプラス スナップマウント ５．０－１ 4573118063206
１
カムログスクリューインプラント プロモートプラス スナップマウント ５．０－１ 4573118063213

ジンジバフォーマーＰＳ ワイドボディータイプ ３.８-６.０

4560227972666

APOLLOFIX ロングネイル125

4570113592335

ジンジバフォーマーＰＳ ワイドボディータイプ ４.３-４.０

4560227972673

APOLLOFIX ロングネイル125

4570113592342

３
カムログスクリューインプラント プロモートプラス スナップマウント ５．０－１ 4573118063220
６
カムログスクリューインプラント プロモートプラス スナップマウント ６．０－０ 4573118063237

ジンジバフォーマーＰＳ ワイドボディータイプ ４.３-６.０

4560227972680

APOLLOFIX ロングネイル125

4570113592359

ジンジバフォーマーＰＳ ワイドボディータイプ ５.０-４.０4560227972697

APOLLOFIX ロングネイル125

4570113592366

９
カムログスクリューインプラント プロモートプラス スナップマウント ６．０－１ 4573118063244
１
カムログスクリューインプラント プロモートプラス スナップマウント ６．０－１ 4573118063251

ジンジバフォーマーＰＳ ワイドボディータイプ ５.０-６.０4560227972703

APOLLOFIX ロングネイル125

4570113592373

ジンジバフォーマーＰＳ ワイドボディータイプ ６.０-４.０4560227972710

APOLLOFIX ロングネイル125

4570113592380

３
カムログスクリューインプラント
プロモートプラス スナップマウント ６．０－１ 4573118063268
６

ジンジバフォーマーＰＳ ワイドボディータイプ ６.０-６.０4560227972727

APOLLOFIX ロングネイル125

4570113592397

ジンジバフォーマーＰＳ シリンダータイプ ３.８-２.０4560227972734

APOLLOFIX ロングネイル125

4570113592403

ジンジバフォーマーＰＳ シリンダータイプ ３.８-４.０

4560227972741

APOLLOFIX ロングネイル125

4570113592410

ジンジバフォーマーＰＳ シリンダータイプ ３.８-６.０

4560227972758

APOLLOFIX ロングネイル130

4570113592427

ジンジバフォーマーＰＳ シリンダータイプ ４.３-２.０4560227972765

APOLLOFIX ロングネイル130

4570113592434

ジンジバフォーマーＰＳ シリンダータイプ ４.３-４.０

4560227972772

APOLLOFIX ロングネイル130

4570113592441

ジンジバフォーマーＰＳ シリンダータイプ ４.３-６.０

4560227972789

APOLLOFIX ロングネイル130

4570113592458

ジンジバフォーマーＰＳ シリンダータイプ ５.０-２.０4560227972796

APOLLOFIX ロングネイル130

4570113592465

ジンジバフォーマーＰＳ シリンダータイプ ５.０-４.０4560227972802

APOLLOFIX ロングネイル130

4570113592472

ジンジバフォーマーＰＳ シリンダータイプ ５.０-６.０4560227972819

APOLLOFIX ロングネイル130

4570113592489

ジンジバフォーマーＰＳ シリンダータイプ ６.０-２.０4560227972826

APOLLOFIX ロングネイル130

4570113592496

ジンジバフォーマーＰＳ シリンダータイプ ６.０-４.０4560227972833

APOLLOFIX ロングネイル130

4570113592502

ジンジバフォーマーＰＳ シリンダータイプ ６.０-６.０4560227972840

APOLLOFIX ロングネイル130

4570113592519

APOLLOFIX ロングネイル130

4570113592526

APOLLOFIX ロングネイル130

4570113592533

APOLLOFIX ロングネイル130

4570113592540

APOLLOFIX ロングネイル130

4570113592557

APOLLOFIX ロングネイル130

4570113592564

APOLLOFIX ロングネイル130

4570113592571

APOLLOFIX ロングネイル130

4570113592588

APOLLOFIX ロングネイル130

4570113592595

APOLLOFIX ロングネイル130

4570113592601

APOLLOFIX ロングネイル130

4570113592618

APOLLOFIX ロングネイル130

4570113592625

APOLLOFIX ロングネイル130

4570113592632

APOLLOFIX ロングネイル130

4570113592649

APOLLOFIX ロングネイル130

4570113592656

APOLLOFIX ロングネイル130

4570113592663

APOLLOFIX ロングネイル130

4570113592670

APOLLOFIX ロングネイル130

4570113592687

APOLLOFIX ロングネイル130

4570113592694

APOLLOFIX ロングネイル130

4570113592700

APOLLOFIX ロングネイル130

4570113592717

27

別表１6
AM221117

製品名

製品コード
4571261444064

AM2221174571261444071

AM221210

4571261444088

AM222210

4571261444095

AM221300H

4571261444101

AM222300H

4571261444118

AM221407H

4571261444125

AM222407H

4571261444132

AM2241064571261444149

AM2231064571261444156

AM224300H

4571261444163

AM223300H

4571261444170

AM224412H

4571261444187

AM223412H

4571261444194

AM224517H

4571261444200

AM223517H

4571261444217

AM2233H

4571261444224

AM2255H454571261444231

AM2253H454571261444248

AR2211124571261444255

AR2221124571261444262

AR221208

4571261444279

AR222208

4571261444286

AR221302H

4571261444293

AR222302H

4571261444309

AR221407H

4571261444316

AR222407H

4571261444323

AR224101

4571261444330

AR223101

4571261444347

AR224311H

4571261444354

AR223311H

4571261444361

AR224417H

4571261444378

AR223417H

4571261444385

AR224522H

4571261444392

AR223522H

4571261444408

AR2233H

4571261444415

AR2255H454571261444422

AR2253H454571261444439

AR1811124571261444446

AR1821124571261444453

AR181208

4571261444460

AR182208

4571261444477

AR181302H

4571261444484

AR182302H

4571261444491

AR181407H

4571261444507

AR182407H

4571261444514

AR184101

4571261444521

AR183101

4571261444538

AR184311H

4571261444545

AR183311H

4571261444552

AR184417H

4571261444569

AR183417H

4571261444576

AR184522H

4571261444583

AR183522H

4571261444590

AR1833H

4571261444606

AR1855H454571261444613

AR1853H454571261444620

28