別記第三十号様式（第二十条関係）
申請人等作成用 １

日本国政府法務省
Ministry of Justice,Government of JapanFor applicant, part 1

在 留 資 格 変 更 許 可 申 請 書
APPLICATION FOR CHANGE OF STATUS OF RESIDENCE

法務大臣

【写真】
- 正面を向いた無背景で鮮明な写真- サイズは4cm×3cm- 最近3ヶ月以内に撮影した写真が有効

殿

To the Minister of Justice

写 真Photo

出入国管理及び難民認定法第２０条第２項の規定に基づき，次のとおり在留資格の変更を申請します。

【3 氏名】
Pursuant to the provisions of Paragraph 2 of Article 20 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act,
- 氏名は英字で記入
I hereby apply for a change of status of residence.
- パスポートと同じスペルで姓・名の順で記入

1 国 籍・地 域

2 生年月日中華人民共和国

Nationality/Region

Date of birth

年

20××40mm×30mm

月〇Year日△MonthDay

3 氏 名
Name

4 性 別Sex

Family name

男 ・ 女

Given name

5 出生地

7 職 業学生

9 住居地

日本での住所Occupation
Address in Japan

電話番号
10 旅券

Passport

8 本国における居住地 中国、北京Home town/city(1)番 号

11 現に有する在留資格
Date of expiration

留学生の現在の在留資格情報を記入Cellular phoneNo.

(2)有効期限

20××

12 在留カード番号
Residence card number

年
Year

在留期間〇ヵ月14 変更の理由
Reason for change of status of residence

月Month△△Month日

Day〇年

Period of stay〇月〇日Day

特定活動

Desired status of residence
Period of stay

YearAB56789103CD

13 希望する在留資格
在留期間年

2025

Date of expiration

留学

Status of residence【1-16】

携帯電話番号○○○○

Number

在留期間の満了日

Married / Single

Marital status

075-75○-×△13

Telephone No.

有 ・ 無

6 配偶者の有無

中国、上海

Place of birthMale/Female（審査の結果によって希望の期間とならない場合があります。）( It may not be as desired after examination.)(例)大学を卒業後、日本国内で継続して就職活動を行うため15 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）※交通違反等による処分を含む。
Criminal record (in Japan / overseas)※Including dispositions due to traffic violations, etc.

有 （具体的内容） ・ 無

Yes ( Detail:)/No

16 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹・祖父母・叔(伯)父・叔(伯)母など）及び同居者
Family in Japan (father, mother, spouse, children, siblings,grandparents, uncle, aunt or others) and cohabitants

有 （「有」の場合は，以下の欄に在日親族及び同居者を記入してください。） ・ 無

Yes (If yes, please fill in your family members in Japan and co-residents in the following columns)

続 柄

氏 名

生年月日

国 籍・地 域

Relationship

Name

Date of birth

Nationality/Region【16同居の有無
Residing withapplicant or not/No

勤務先名称・通学先名称
Place of employment/ school在留 カ ー ド 番 号
特別永住者証明書番号
Residence card number

Special Permanent Resident Certificate number

有・無Yes / No有・無Yes / No
在日している親族がいれば、記入】
有・無
Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No※ 3について，有効な旅券を所持する場合は，旅券の身分事項ページのとおりに記載してください。

Regarding item 3, if you possess your valid passport, please fill in your name as shown in the passport.
16については，記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。なお,「研修」，「技能実習」に係る申請の場合は，「在日親族」のみ記載してください。
Regarding item 16, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.
In addition, take note that you are only required to fill in your family members in Japan for applications pertaining to “Trainee” or “Technical Intern Training”.

（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。
Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)（注） 申請書に事実に反する記載をしたことが判明した場合には，不利益な扱いを受けることがあります。
Note : In case of to be found that you have misrepresented the facts in an application, you will be unfavorably treated in the process.

申請人等作成用 ２Ｕ （その他）在留期間更新・在留資格変更用For applicant, part 2 U (Others)

For extension or change of status

17 活動内容 Type of activity① 【 □ 外交□ 公用□ 弁護士

Diplomat

LawyerOfficial□ 外国法事務弁護士□ 社会保険労務士

DoctorPublic accountant□ 弁理士

Public consultant on social
and labor insurance□ 歯科医師DentistLand and building investigator□ 外国公認会計士□ 税理士

Foreign-qualified certified public accountant

Certified tax accountant□ 海事代理士□ 行政書士Patent attorney

Maritime procedure
agent

Certified administrative procedures
legal specialist

□ 薬剤師

□ 保健師

□ 助産師

Pharmacist□ 看護師（EPA看護師を除く。）

Public health nurse□ 准看護師

Nurse(except Nurse under EPA)

□ 診療放射線技師□ 土地家屋調査士

Judicial scrivener□ 公認会計士

Registered foreign-qualified lawyer② 【 □ 医師□ 司法書士

□ 理学療法士
Physical therapist□ 臨床工学技士□ 義肢装具士Clinical engineer

Prosthetist

Midwife□ 歯科衛生士

Assistant nurse

Radiology technician】

Dental hygienist□ 作業療法士□ 視能訓練士Occupational therapist

Orthoptist】③ 【 □ 家事使用人□ 家族と同居 （外交官の家族を含む。）】④ 【 □ ワーキング・ホリデー□ 外国弁護士】

Housekeeper

Intended to live together with the family (including diplomat's family)

Working holiday⑤ 【 □ アマチュアスポーツ選手

Foreign lawyer】

Amateur sports athlete⑥ 【 □ インターンシップ】

Internship⑦ 【 □ EPA看護師□ EPA介護福祉士

Nurse under EPA□ EPA看護師候補者

Certified Careworker under EPA□ EPA介護福祉士候補者

Nurse Candidates under EPA□ EPA就学介護福祉士候補者

Certified Careworker Candidates under EPA⑧ 【 □ 外国人建設就労者】

Certified Careworker Candidates (student) under EPA□ 外国人造船就労者

Foreign construction workers□ 製造業外国従業員

Foreign shipbuilding workers□ 家事支援者（国家戦略特区）

Foreign workers in the field of manufacturing

Domestic workers (national strategic zones)□ 耕種農業支援者（国家戦略特区）□ 畜産農業支援者（国家戦略特区）

Crop farming workers (national strategic zones)

Livestock farming workers (national strategic zones)】】⑨ 【 □ 日系四世
Fourth-generation foreign national of Japanese descent⑩ 【 □ 起業活動】

Entrepreurial activities⑪ 【 ■ その他
Others（ (例)大学を卒業後、日本国内で継続して就職活動を行うため ）】（17で選択した区分に応じ以下の項目について記入）(Fill in the following items in acordance with your answer to the question 17)○ ①を選択した場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 18,27及び「署名欄」を記入
If you selected ①

Fill in the questions 18, 27 and signature.

○ ②を選択した場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 18,19,27及び「署名欄」を記入
If you selected ②

Fill in the questions 18,19, 27 and signature.

○ ③を選択した場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 27及び「署名欄」を記入
If you selected ③

Fill in the questions 27 and signature.

○ ④を選択した場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 22,27及び「署名欄」を記入
If you selected ④

Fill in the questions 22, 27 and signature.

○ ⑤を選択した場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 18,20,27及び「署名欄」を記入
If you selected ⑤

Fill in the questions 18,20, 27 and signature.

○ ⑥を選択した場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 21,27及び「署名欄」を記入
If you selected ⑥

Fill in the questions 21, 27 and signature.

○ ⑦を選択した場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 18,19,22,27及び「署名欄」を記入
If you selected ⑦

Fill in the questions 18, 19,22,27 and signature.

○ ⑧を選択した場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 18,27及び「署名欄」を記入
If you selected ⑧

Fill in the questions 18,27 and signature.

○ ⑨を選択した場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 22,27及び「署名欄」を記入
If you selected ⑨

Fill in the questions 22,27 and signature.

○ ⑩を選択した場合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 19,23～27及び「署名欄」を記入
If you selected ⑩○ ⑪を選択した場合
If you selected ⑪

Fill in the questions 19,23～ 27 and signature.

・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 22,27及び「署名欄」を記入
Fill in the questions 22, 27 and signature.

申請人等作成用 ３Ｕ （その他）在留期間更新・在留資格変更用For applicant, part 3 U (Others)

For extension or change of status

18 勤務先又は通学先 Place of employment or school(1)名称

支店・事業所名

Name

Name of branch(2)所在地
Address(3)電話番号
Telephone No.

19 最終学歴(1) □ 本邦

Education (last school or institution)

□ 外国

Japan

foreign country(２) □ 大学院 （博士）□ 大学院 （修士）

□ 大学

□ 短期大学

DoctorMasterBachelor□ 高等学校□ 中学校□ その他 （Senior high school

Junior high school□ 専門学校Junior college

College of technology）

Others(3)学校名Name of school【18-21】(4)学部・課程又は専門課程名称
Name of the department /course or specialized course of study(5)卒業年月
Date of graduation

記入不要

年

月

Year

MonthRecord
20 経歴□ オリンピック大会出場

年

The year when the applicant participated in the Olympics GamesYear□ 世界選手権大会出場

年

The year when the applicant participated in the world championshipYear□ その他国際的な競技大会出場

年

The year when the applicant participated in other international competitions

Year（競技会名)

Name of competition

21 在学中の大学名
University name and faculty

学部・課程
course to which the applicant atten

22 具体的な在留目的 （滞在費支弁方法を含む。） Purpose of staying in detail (including method of support)（例）日本の企業への就職活動を継続するため、在留したい。在留中の滞在費は、自国の父母からの送金とアルバイトによる収入でまかなう予定である。 ※あくまで一例です。御自身の状況にあわせて、日本での在留目的と滞在中の経費支弁方法について詳しく記載してください。

Major field of study
23 専攻・専門分野（19で大学院（博士）～短期大学の場合） (Check one of the followings when the answer to the question 19 is from doctor to junior college)
□ 法学
□ 経済学
□ 政治学
□ 商学
□ 経営学
□ 文学
Law

□ 語学
Linguistics

Economics□ 社会学

Politics

Sociology

History□ その他人文・社会科学 （Agriculture□ 水産学

Others(natural science)（23で専門学校の場合）
□ 工業
□ 農業
Engineering□ 商業実務Agriculture

Education

□
理学
【23】

□ 化学
Chemistry

記入不要
□ 体育学
□ その他 （□ 医学

Pharmacy）

Business administration□ 教育学

Science□ 薬学

Fisheries□ その他自然科学 （□ 心理学
Psychology）

Others(cultural / social science)□ 農学

Commercial science□ 歴史学

Literature□ 芸術学
Science of art□ 工学Engineering□ 歯学

MedicineDentistry）

Sports science
Others(Check one of the followings when the answer to the question 23 is College of technology)□ 医療・衛生□ 教育・社会福祉

Medical services / Hygienics□ 服飾・家政

Education / Social welfare□ 文化・教養

Practical commercial business Dress design / Home economics

Culture / Education□ その他 （Others□ 法律Law）

申請人等作成用 ４Ｕ （その他）在留期間更新・在留資格変更用For applicant, part 4 U (Others)

For extension or change of status

24 起業を目指す分野に関連する事業の経営又は管理についての外国における実務経験年数

年

No. of years of practical experience in a foreign country of managing or supervising business related to the field in which the applicant
intends to start a businessYear

25 起業を目指す分野に関連する業務についての実務経験年数

年

No. of years of practical experience of work related to the field in which the applicant intends to start a businessYear

26 職 歴 （外国におけるものを含む） Work experience (including those in a foreign country)
入社
退社
入社
退社
Date of joining the company Date of leaving the company
Dateofjoining
thecompany
Dateofleaving
the company
勤務先名称
Place of employment 【24-26】
年
月
年
月
年
月
年
月
Year

MonthYearMonthYear

記入不要

27 代理人（法定代理人による申請の場合に記入）(1)氏 名NameMonthYear

勤務先名称
Place of employment

Month

Legal representative (in case of legal representative)(2)本人との関係
Relationship with the apllicant(3)住 所Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人（法定代理人）の署名／申請書作成年月日 Signature of the applicant (representative) / Date of filling in this form

申請者（留学生）が署名と日付記入

年月日

YearMonthDay

注意 Attention
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（法定代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。
申請書作成年月日は申請人（法定代理人）が自署すること。
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant (legalrepresentative) must correct the part concerned and sign their name.
The date of preparation of the application form must be written by the applicant (legal representative).

※ 取次者(1)氏 名Agent or other authorized personName(3)所属機関等(2)住 所【取次者】

Address

Organization to which the agent belongs

記入不要

電話番号

Telephone No.