別記第六号の三様式（第六条の二関係）
申請人等作成用 １

日本国政府法務省
Ministry of Justice, Government of JapanFor applicant, part 1

在 留 資 格 認 定 証 明 書 交 付 申 請 書
APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY
法

務

大

臣

殿

写 真

To the Minister of JusticePhoto

出入国管理及び難民認定法第７条の２の規定に基づき，次のとおり同法第７条第１項第２号に掲げる条件に適合している旨の証明書の交付を申請します。

40mm×30mm

Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act, I hereby apply forthe certificate showing eligibility for the conditions provided for in 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act.

1 国 籍・地 域

2 生年月日年月日

Nationality/Region

Date of birth

Year

Month

Day

3 氏 名
Name
Family name

4 性 別

男

・

女

Sex

Male

/

FemaleGiven name

5 出生地

6 配偶者の有無

有・

無Marital status

Married/SinglePlace of birth

7 職 業

8 本国における居住地

Occupation

Home town/city

9 日本における連絡先
Address in Japan

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular phone No.

10 旅券(1)番 号

Passport(2)有効期限

NumberDate of expiration

11 入国目的 （次のいずれか該当するものを選んでください。）□ Ｉ 「教授」□ Ｉ 「教育」□ Ｊ 「芸術」"Professor""Instructor"□ Ｌ 「企業内転勤」"Intra-company Transferee"□ Ｎ 「技能」"Nursing Care""Skilled Labor"□ Ｖ「特定技能（1号）」□ M 「経営・管理」□ Ｎ 「研究」"Business Manager”"Researcher""Engineer / Specialist in Humanities / International Services"□ Ｎ「特定活動（本邦大学卒業者）」□ Y 「技能実習（1号）」"Designated Activities (Graduate from a university in Japan)"□ Ｏ 「興行」□ Ｐ 「留学」"Entertainer""Student""Specified Skilled Worker ( ⅱ ) "□ Y 「技能実習（2号）」"Technical Intern Training ( i )""Designated Activities(Dependent of Gradutate from a university in Japan)"□ Ｔ「永住者の配偶者等」"Spouse or Child of Japanese National""Dependent"□ Ｒ「特定活動（本邦大卒者家族）」"Designated Activities(Dependent of EPA)""Designated Activities (Dependent of Researcher or IT engineer of a designated org)""Trainee"□ Ｒ 「家族滞在」"Technical Intern Training ( ⅲ )"□ Ｒ「特定活動（EPA家族）」□ Ｔ 「日本人の配偶者等」□ Ｑ 「研修」□ Y 「技能実習（3号）」"Technical Intern Training ( ⅱ )"□ Ｒ 「特定活動（研究活動等家族）」"Journalist"□ Ｎ 「技術・人文知識・国際業務」"Designated Activities ( Researcher or IT engineer of a designated org)"□ Ｖ「特定技能（2号）」□ Ｌ「報道」"Religious Activities"□ Ｎ「特定活動（研究活動等）」"Specified Skilled Worker ( i ) "日Day□ Ｋ 「宗教」"Cultural Activities""Researcher (Transferee)"□ Ｎ 「介護」

月Month

Purpose of entry: check one of the followings□ Ｊ 「文化活動」"Artist"□ Ｌ 「研究（転勤）」年Year□ Ｔ「定住者」"Spouse or Child of Permanent Resident""Long Term Resident"□ 「高度専門職（1号イ）」□ 「高度専門職（1号ロ）」□ 「高度専門職（1号ハ）」"Highly Skilled Professional(i)(a)""Highly Skilled Professional(i)(b)""Highly Skilled Professional(i)(c)"

12 入国予定年月日

年

月

日

Date of entry

Year

Month

Day

□ Ｕ 「その他」
Others13 上陸予定港
Port of entry

14 滞在予定期間

15 同伴者の有無

Intended length of stay

有 ・ 無

Accompanying persons, if any

Yes

/

No

16 査証申請予定地
Intended place to apply for visa

17 過去の出入国歴

有 ・ 無Past entry into / departure from Japan
Yes / No
（上記で『有』を選択した場合） (Fill in the followings when the answer is "Yes")

回数回

直近の出入国歴

年

月

日

から

年

月

日

time(s)The latest entry from

Year

Month

Day

to

Year

Month

Day

18 過去の在留資格認定証明書交付申請歴

有 ・ 無
Yes

Past history of applying for a certificate of eligibility（上記で『有』を選択した場合）(Fill in the followings when the answer is "Yes")

/

No

回数

回
time(s)回（うち不交付となった回数）（Of these applications, the number of times of non-issuance）

time(s)19 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）※交通違反等による処分を含む。
Criminal record (in Japan / overseas)※Including dispositions due to traffic violations, etc.

有 （具体的内容）

・ 無

Yes ( Detail:)/20 退去強制又は出国命令による出国の有無
Departure by deportation /departure order（上記で『有』を選択した場合）(Fill in the followings when the answer is "Yes")

No

有 ・ 無
Yes

回数

/

No

回

直近の送還歴年

月日

time(s)The latest departure by deportation

Year

Month

Day

21 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹・祖父母・叔(伯)父・叔(伯)母など）及び同居者
Family in Japan (father, mother, spouse, children, siblings,grandparents, uncle, aunt or others) and cohabitants

有 （「有」の場合は，以下の欄に在日親族及び同居者を記入してください。） ・ 無
Yes (If yes, please fill in your family members in Japan and co-residents in the following columns)

続 柄Relationship

氏 名
Name

生年月日
Date of birth/

国 籍・地 域 同居予定の有無
Nationality/Region

Intended to residewith applicant or notNo

勤務先名称・通学先名称
Place of employment/school

有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No※ 3について，有効な旅券を所持する場合は，旅券の身分事項ページのとおりに記載してください。
Regarding item 3, if you possess your valid passport, please fill in your name as shown in the passport.
21については，記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。なお,「研修」，「技能実習」に係る申請の場合は，「在日親族」のみ記載してください。
Regarding item 21, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.
In addition, take note that you are only required to fill in your family members in Japan for applications pertaining to “Trainee” or “Technical Intern Training”.

（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。
Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)（注） 申請書に事実に反する記載をしたことが判明した場合には，不利益な扱いを受けることがあります。
Note : In case of to be found that you have misrepresented the facts in an application, you will be unfavorably treated in the process.

在留カード番号
特別永住者証明書番号
Residence card number
Special Permanent Resident Certificate number（このシートは提出する必要はありません。There is no need to submit this sheet.）
申請人等作成用２から４，所属機関等作成用等１から4は，入国目的に従って，次の様式を使用してください。
Select type of form which corresponds to the purpose of entry in Japan.

入国目的

大学等において高度の専門的な能力を有する人材として研究，研究の指導又は教育に従事すること（※）

1

2

3

4

例

Purpose of entry

使用する申請書
申請人等作成用

ExampleType of form
所属機関等作成用等
For organization

For applicants

1

2

3

4

1

2

3

4

○

Ｉ

-

-

Ｉ

－

－

－

○

Ｊ

Ｊ

-

Ｊ

－

－

－

○

Ｋ

-

-

Ｋ

－

－

－

○

Ｌ

-

-

Ｌ

－

－

－

○

Ｍ

-

-

Ｍ

－

－

－

○

Ｎ

-

-

Ｎ

Ｎ

－

－

Specified skilled worker

○

Ｖ

Ｖ

-

Ｖ

Ｖ

Ｖ

Ｖ

歌手，モデル Singer, Model
技能実習生 Technical intern trainee
留学生 Student
実務研修を行わない研修生，公的研修を
行う研修生

○
○
○

Ｏ
Y
Ｐ

Ｏ
Ｐ

Ｏ
－

－
Y
Ｐ

－
－
Ｐ

－
－
－

－
－
－

○

Ｑ

-

-

Ｑ

Ｑ

Ｑ

－

○

Ｒ

-

-

Ｒ

－

－

－

○

Ｔ

Ｔ

-

－

－

－

－

○

Ｕ

Ｕ

Ｕ

Ｕ

Ｕ

U

－

○

Ｕ

Ｕ

Ｕ

－

－

－

－

大学教授
Professor

Activities of highly skilled professionals who engage in research,research guidance or education
at colleges （※）
大学等における研究の指導又は教育等
Activities for research, research guidance or education at colleges

中学校，高等学校等における語学教育等

中学校の語学教師

Activities to engage in language instruction at junior high schools and high schools, etc.
収入を伴う芸術上の活動 Activities for the arts that provide an income

Junior high school language teacher
作曲家，写真家 Composer, Photographer

収入を伴わない学術・芸術上の活動又は日本特有の文化・技芸の研究・修得

茶道，柔道を修得しようとする者

Academic or artistic activities that provide no income, or activities for the purpose of pursuing learningand acquiring Japanese culture or arts

Study tea ceremony, judo

外国の宗教団体から派遣されて行う布教活動

司教，宣教師

Religious activities conducted by foreign religious workers dispatched by foreign religious organizations

Bishop, Missionary

外国の報道機関との契約に基づく報道上の活動

新聞記者，報道カメラマン

Journalistic activities conducted on the basis of a contract with a foreign press organization

Journalist, News photographer

日本にある事業所に期間を定めて転勤して研究活動に従事すること

外資系企業の研究者

Activities of research who have been transferred to a business office in Japan for a limited period of time

Researcher assigned to a foreign firm

日本にある事業所に期間を定めて転勤して高度の専門的な能力を有する人材
として自然科学又は人文科学の分野の専門的技術又は知識を必要とする業務に従事すること（※） Activities of highly skilled professionals who have been transferred to

Employee assigned to a foreign firm

外資系企業の駐在員

a business office in Japan for a limited period of time and who are to engage in services which
require knowledge pertinent to the field of natural science or human science （※）

日本にある事業所に期間を定めて転勤して専門的技術等を必要とする業務に従事すること Activities of specialists who have been transferred to a business officein Japan for a limited period of time5

高度の専門的な能力を有する人材として事業の経営又は管理に従事すること(※）

企業の社長， 取締役，部長

Activities of highly skilled professionals who operate or manage business （※）

President, director , division head of a company

事業の経営又は管理
Operation or management of business

高度の専門的な能力を有する人材として研究，研究の指導又は教育に従事すること（１に該当する場合を除く。）（※）

政府関係機関，企業の研究者

Activities of highly skilled professionals who engage in research,research guidance or education
at colleges （Except in cases falling under 1 ）（※）

Researcher of a government body or company

契約に基づき収入を伴う研究を行う活動
Activities to engage in research that provide income

高度の専門的な能力を有する人材として自然科学又は人文科学の分野の専門的技術又は知識を必要とする業務に従事すること（４に該当する場合を除く。）（※）
Activities of highly skilled professionals who engage in services which require knowledge pertinent to the field of
natural science or human science （Except in cases falling under 4 ） （※）

6

機械工学等の技術者，マーケティング業務従事者
Engineer of mechanical engineering，Marketing specialist

自然科学若しくは人文科学の分野の専門的技術若しくは知識を必要とする業務又は外国の文化に基盤を有する思考等を必要とする業務に従事すること
Activities to engage in services which require knowledge pertinent to the field of natural science or human science or
to engage in services which require specific ways of thinking or sensitivity acquired through experience of foreignculture

介護又は介護の指導を行う業務に従事すること

介護福祉士

Activities to engage in nursing care or teaching nursing care

Certified care worker

熟練した技能を要する業務に従事すること
Activities to engage in services which require skills belonging to special fields

外国料理の調理師，スポーツ指導者
Foreign cuisine chef, Sport's instructor

特定の研究活動，研究事業活動，情報処理活動
Designated activities to engage in research, business related to research or information-processingrelatedservices
本邦の大学・大学院で修得した知識及び高い日本語能力を活用した業務に従事すること
Activities to engage in services using knowledge acquired at a university or a master's program in Japan andadvanced Japanese language skills

指定された機関の研究者・情報処理技術者
Researcher or Information-technology engineer of adesignated organization
高い日本語能力を持つ本邦大学卒業者
Gradutate from a university or a master's program in Japan who has advanced
Japanese language skill.

特定技能雇用契約に基づいて相当程度の知識又は経験を必要とする技能を要する業務に従事するこ
特定技能外国人と7

Engaging in work requiring skills which need considerable knowledge or experience based on an employment
contract for specified skilled workers
特定技能雇用契約に基づいて熟練した技能を要する業務に従事すること
Engaging in work requiring proficient skills based on an employment contract for specified skilled workers

8
9
10
11

興行
技能実習
勉学
研修

Entertainment
Technical intern training
Study

Training

Trainees not including in the on-the-job training, trainees
who participate in public training

商用・就職を目的とする者，文化活動又は留学の在留資格を有する者の扶養を受けること Dependent who lives together with their supporter
特定の研究活動等を行う者の扶養を受けること
Dependent who intends to live together with their supporter whose status is Designated Activities to engage in
research, business related to research or information-processing-relatedservices

12

EPA看護師又は介護福祉士としての活動を行う者の扶養を受けること
Dependent who intends to live together with their supporter whose status is Designated Activities(Nurse and Certified Careworker under EPA)

本邦大学卒業者としての活動を行う者の扶養を受けること
Dependent who intends to live together with their supporter whose status is Designated Activities(Gradutate from a university or master's program in Japan)

13

日本人，永住者等との婚姻関係，親子関係等に基づく本邦での居住

日本人の配偶者

Spouse or child of Japanese national, Permanent resident, etc.

Spouse of Japanese national

上記以外の目的（1）

外交，公用，弁護士，公認会計士，医師，
家事使用人，ワーキング・ホリデー，
アマチュアスポーツ選手，インターンシップ，
日系四世

Other purpose (1)14

Diplomat, Official, Lawyer, Public accountant, Doctor,
Housekeeper, Working holiday, Amateur athlete, Internship,
Fourth-generation foreign national of Japanese descent

上記以外の目的（2）医療活動，起業活動

Other purpose (2)Medical activities, entrepreneurial activities（※）については，申請人が本邦において行おうとする活動に応じて，J，K，O又はUの申請書を使用しても差し支えありません。
For（※），it is also possible to use forms J,K,O and U in accordance with the activities in which the applicant is to engage while residing in Japan.
１ 所定の欄に記載することができないときは，別紙に記載の上，これを添付してください。
When the space provided is not sufficient for your answer, write on a separate piece of paper and attach it to the application.
２ 用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４としてください。
All parts of this application must be on JIS size A 4 Paper (210㎜×297 ㎜).
３ 在留資格認定証明書交付申請を行うことができる代理人については，法務省令に定められており，具体的には本邦への入国を希望する外国人を受け入れる機関の職員や，当該外国人の本邦に居住する親族等がこれにあたります。
As provided for in a Ministry of Justice Ordinance, a proxy is able to apply for the certificate of eligibility, such as an employee belonging to the organization which will employ or invite the applicant or a relative, etc.
of the applicant who lives in Japan.
４ 公私の機関又は個人との契約に基づかずに在留資格「芸術」の活動を行う場合，フリーランスで在留資格「報道」の活動を行う場合は，所属機関等作成用は申請人が作成してください。
When engaging in the activities of "Artist" not based on a contract with a public or private organization in Japan or engaging in the activities of "Journalist" as a freelancer, the applicant him/herself must fill out theapplication form for the organization.
５ 入国目的がワーキング・ホリデーの場合は，所属機関等作成用の提出は不要です。
When the purpose of entry is a working holiday, there is no need to submit the application form for the organization.
６ 次に掲げる方が本人又は法第７条の２第２項に規定する代理人に代わって申請の手続を行うことができます。
The following persons may complete the application procedure in lieu of the applicant or the authorized representative prescribed in Paragraph 2 of Article 7-2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act.
（１）公益法人の職員で地方出入国在留管理局長が適当と認めるもの
A member of a public interest corporation whom the director of the regional immigration services bureau deems to be appropriate.
（２）弁護士又は行政書士で所属する弁護士会又は行政書士会を経由してその所在地を管轄する地方出入国在留管理局長に届け出たもの
An attorney or administrative scrivener who has given notification, via the bar association or administrative scriveners' association to which he or she belongs, to the director of the regional immigration services bureau
which has jurisdiction over the area where such bar association or administrative scriveners' association is located.
（３）本人の法定代理人
A legal representative of the applicant.

（このシートは提出する必要はありません。There is no need to submit this sheet.）申請人等作成用 ２

Ｕ （その他）

在留資格認定証明書用

For applicant, part 2 U (Others)

For certificate of eligibility

Type of activity
22 活動内容① 【 □ 外交
□ 公用

□ 弁護士

Diplomat

LawyerOfficial□ 外国法事務弁護士

Public accountant□ 社会保険労務士

□ 弁理士

□ 医師

□ 歯科医師

Doctor□ 薬剤師

Dentist□ 看護師（EPA看護師を除く。）□ 臨床工学技士□ 義肢装具士Clinical engineer

Prosthetist

□ 保健師

□ 助産師
Midwife□ 歯科衛生士

Assistant nurse

Dental hygienist□ 視能訓練士Occupational therapist

Orthoptist】□ 家族と同居 （外交官の家族を含む。）】

Intended to live together with the family (including diplomat's family)□ ワーキング・ホリデー□ 外国弁護士Working holiday⑤ 【】Maritime procedure agent□ 作業療法士

Physical therapist

Housekeeper④ 【□ 行政書士□ 准看護師□ 理学療法士

Radiology technician□ 家事使用人□ 税理士
Certified tax accountant

Public health nurse

Nurse(except Nurse under EPA)

③ 【□ 外国公認会計士
Foreign-qualified certified public accountant

Certified administrative procedures legal
specialist

Pharmacist□ 診療放射線技師

Land and building investigator□ 海事代理士

Patent attorney

Public consultant on social and labor
insurance□ 土地家屋調査士

Judicial scrivener□ 公認会計士

Registered foreign-qualified lawyer② 【□ 司法書士】Foreign lawyer□ アマチュアスポーツ選手】

Amateur sports athlete⑥ 【□ インターンシップ□ サマージョブ

Internship⑦ 【□ 国際文化交流

Summer job□ 外国人建設就労者□ 外国人造船就労者

Foreign construction workers

Foreign shipbuilding workers□ 製造業外国従業員□ 家事支援者（国家戦略特区）

Foreign workers in the field of manufacturing

Domestic workers (national strategic zones)□ 耕種農業支援者（国家戦略特区）□ 畜産農業支援者（国家戦略特区）

Crop farming workers (national strategic zones)⑧ 【】International cultural exchange】

Livestock farming workers (national strategic zones)□ 日系四世】Fourth-generation foreign national of Japanese descent⑨ 【□ 起業活動】

Entrepreurial activities

⑩ 【

□ その他

（

）

Others（22で選択した区分に応じ以下の項目について記入）(Fill in the following items in acordance with your answer to the question 21)□ ①を選択した場合
If you selected ①□ ②を選択した場合
If you selected ②□ ③を選択した場合
If you selected ③□ ④を選択した場合
If you selected ④□ ⑤を選択した場合
If you selected ⑤□ ⑥を選択した場合
If you selected ⑥□ ⑦を選択した場合
If you selected ⑦□ ⑧を選択した場合
If you selected ⑧□ ⑨を選択した場合
If you selected ⑨□ ⑩を選択した場合
If you selected ⑩

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・ 23,32及び「署名欄」を記入

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・ 23,24,32及び「署名欄」を記入

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・ 32及び「署名欄」を記入

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・ 27,32及び「署名欄」を記入

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・ 23,25,32及び「署名欄」を記入

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・ 26,32及び「署名欄」を記入

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・ 23,32及び「署名欄」を記入

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・ 27,32及び「署名欄」を記入

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・ 24,28～32及び「署名欄」を記入

Fill in the questions 23, 32 and signature.
Fill in the questions 23,24, 32 and signature.
Fill in the questions 32 and signature.
Fill in the questions 27, 32 and signature.
Fill in the questions 23,25, 32 and signature.
Fill in the questions 26, 32 and signature.
Fill in the questions 23,32 and signature.
Fill in the questions 27, 32 and signature.
Fill in the questions 24,28～ 32 and signature.

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・ 27,32及び「署名欄」を記入
Fill in the questions 27, 32 and signature.

】申請人等作成用 ３

Ｕ （その他）

在留資格認定証明書用

For applicant, part 3 U (Others)

For certificate of eligibility.

23 勤務先又は通学先(1)名称

Place of employment or school

支店・事業所名

Name

Name of branch(2)所在地
Address(3)電話番号
Telephone No.

24 最終学歴(1) □ 本邦
名

Education (last school or institution)

□ 外国

Japan

foreign country(２) □ 大学院
名 （博士）□ 大学院 （修士）

□ 大学

□ 短期大学

DoctorMasterBachelor□ 高等学校□ 中学校□ その他 （Senior high school

Junior high school□ 専門学校Junior college

College of technology）

Others(3)学校名Name of school(4)学部・課程又は専門課程名称
Name of the department /course or specialized course of study(5)卒業年月
Date of graduation

年

月

Year

Month

Record25 経歴□ オリンピック大会出場

年

The year when the applicant participated in the Olympics GamesYear□ 世界選手権大会出場

年

The year when the applicant participated in the world championshipYear□ その他国際的な競技大会出場

年

The year when the applicant participated in other international competitions

Year

（競技会名

)

Name of competition

26 在学中の大学名
University name and faculty

学部・課程
course to which the applicant attends

27 具体的な在留目的 （滞在費支弁方法を含む。）

Purpose of staying in detail (including method of support)

Major field of study
28 専攻・専門分野(Check one of the followings when the answer to the question 24 is from doctor to junior college)（24で大学院（博士）～短期大学の場合）
□ 法学
□ 経済学
□ 政治学
□ 商学
□ 経営学
□ 文学
Law

□ 語学

Economics□ 社会学

Linguistics

Politics

Commercial science□ 歴史学

Sociology□ 心理学

History□ その他人文・社会科学 （Psychology）

Science□ 水産学

Agriculture□ 薬学

Fisheries）

Others(natural science)

Engineering□ 歯学

Medicine

Dentistry□ 体育学□ その他 （□ 医療・衛生

Agriculture

Practical commercial business

Science of art

□ 工学

）

Sports science
Others(Check one of the followings when the answer to the question 24 is College of technology)（24で専門学校の場合）
□ 工業
□ 農業
□ 商業実務Chemistry□ 医学

Pharmacy□ その他自然科学 （Engineering□ 化学

Literature□ 芸術学

Education□ 理学

Others(cultural / social science)□ 農学

Business administration□ 教育学□ 教育・社会福祉

Medical services / Hygienics□ 服飾・家政
Dress design / Home economics

Education / Social welfare□ 文化・教養
Culture / Education□ その他 （Others

□ 法律
Law

）

申請人等作成用 ４

Ｕ （その他）

在留資格認定証明書用

For applicant, part 4 U (Others)

For certificate of eligibility

29 起業を目指す分野に関連する事業の経営又は管理についての外国における実務経験年数

年
Year

No. of years of practical experience in a foreign country of managing or supervising business related to the field in which the applicant intends to start a business

30 起業を目指す分野に関連する業務についての実務経験年数

年
Year

No. of years of practical experience of work related to the field in which the applicant intends to start a business

31 職 歴入社

Work experience (including those in a foreign country)（外国におけるものを含む）
退社
入社
退社
Date of joining the company Date of leaving the company
Date of joining the company Date of leaving the company
勤務先名称
Place of employment
年
月
年
月
年
月
年
月
Year

Month

Year

Month

Year

Month

Year

勤務先名称
Place of employment

Month

32 申請人，法定代理人，法第７条の２第２項に規定する代理人
Applicant, legal representative or the authorized representative, prescribed in Paragraph 2 of Article 7-2.

(1)氏 名(2)本人との関係

Name

Relationship with the apllicant(3)住 所
Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

以上の記載内容は事実と相違ありません。
申請人（代理人）の署名／申請書作成年月日

I hereby declare that the statement given above is true and correct.
Signature of the applicant (representative) / Date of filling in this form

年

月

日

Year

Month

Day

Attention
注意
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。

申請書作成年月日は申請人（代理人）が自署すること。
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant (representative) must correct
the part concerned and sign their name.
The date of preparation of the application form must be written by the applicant (representative).

※ 取次者(1)氏 名Name(3)所属機関等

Agent or other authorized person(2)住 所
Address
Organization to which the agent belongs

電話番号

Telephone No.

所属機関等作成用 １

Ｕ （その他）

在留資格認定証明書用

For organization, part 1 U (Others)

For certificate of eligibility

1 契約，招へい又は同居する外国人の氏名
Name of the foreigner to contract, invite or live together with(In the case of a contract, select one of the following forms.)（契約の場合は以下のいずれかの形態を選択）

□ 雇用

□ 委任

Employment□ 請負

Delegation□ その他（Contract agreement)

Others

２ 申請人の活動内容
applicant's activities□ 外交，公用

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・ 3,4,5(1)～(5)及び「記名（署名）欄」を記入

Diplomat,Official

Fill in the questions 3,4,5(1)～(5) and name(signature).

□ 弁護士，公認会計士，その他法律・会計業務，医師，その他医療関係業務，ｱﾏﾁｭｱｽﾎﾟｰﾂ選手，
ｲﾝﾀｰﾝｼｯﾌﾟ，サマージョブ，国際文化交流，外国人建設・造船就労者，製造業外国従業員，家事支援者（国家戦略特区），農業支援者（国家戦略特区）
Lawyer, Public accountant or Other legal / accounting services,Doctor, Other medical services,Amateur sports athlete,Internship,Summer job,
International cultural exchange,Foreign construction workers,Foreign shipbuilding workers,Foreign workers in the field of manufacturing,
Domestic workers (national strategic zones),Farming workers (national strategic zones)

・

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・ 3，4，5，６，７，８及び「記名（署名）欄」を記入

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・ 3，4，6，7，8，9及び「記名（署名）欄」を記入

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・ 10及び「記名（署名）欄」を記入

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・ 11又は12及び「記名（署名）欄」を記入

Fill in the questions 3,4,6,7,8 and name(signature).

□ 家事使用人Housekeeper

Fill in the questions 3,4,6,7,8,9and name(signature).

□ 扶養を受ける活動
applicant is to be supported□ 日系四世Fill in the questions 10 and name(signature).

Fourth-generation foreign national of Japanese descent3

職種
Occupation

Fill in the questions 11 or 12 and name(signature).

○主たる職種を別紙「職種一覧」から選択して番号を記入（１つのみ）
Select the main type of work from the attached sheet "a list of occupation ", and fill in the number (select only one)

○他に職種があれば別紙「職種一覧」から選択して番号を記入（複数選択可）
If there is any other kind of work, select from "a list of occupation ", and fill in the number (more than one answer may be selected)(注意） Attention
・「法律・会計」での入国を希望する場合は，別紙「職種一覧」の29,65～75,999から選択してください。
Those who wish to enter Japan with "legal / accounting services" should select from 29,65 to 75, and 999 on the attached "a list of occupation.

・「医療」での入国を希望する場合は，別紙「職種一覧」の47～50,55～64,999から選択してください。
Those who wish to enter Japan with "medical services" should select from 47 to 50, from 55 to 64 and 999 on the attached "a list of occupation.

・「公用」での入国を希望する場合は，基本的に，別紙「職種一覧」の「112 公用」を選択してください。
Those who wish to enter Japan with "official" should select "112 official " on the attached "a list of occupation.

・「特定活動」での入国を希望する場合は，別紙「職種一覧」の80,82～99, 111～112,999から選択してください。
Those who wish to enter Japan with "designated activities" should select from 80,82 to 99, from 111 to 112 and 999 on the attached "a list of occupation.

4

活動内容詳細 Details of activities

5 勤務先，所属機関又は通学先

Place of employment, organization or school to which the applicant is to belong※ (1)，(3)，(5)及び(8)については，主に勤務させる場所について記載すること。
For sub-items (1),(3),(5) and (8),fill in the information of principal place of employment where foreign national is to work.

(1)名称

支店・事業所名

Name

Name of branch(2)法人番号（13桁）
Corporation no. (combination of 13 numbers and letters)(3)雇用保険適用事業所番号（11桁）※非該当事業所は記入省略-

Employment insurance application office number (11 digits) *If not applicable, it should be omitted.

-(４)業種 Business type
〇 主たる業種を別紙「業種一覧」から選択して番号を記入（１つのみ）
Select the main business type from the attached sheet "a list of business type " and write the corresponding number (select only one)〇 他に業種があれば，別紙「業種一覧」から選択して番号を記入（複数選択可）
If there are another other business types, select from the attached sheet "a list of business type " and write the corresponding number (multiple answers possible)(5)所在地

電話番号

Address

Telephone No.

(6)資本金円(7)年間売上高（直近年度）

円

CapitalYen

Annual sales (latest year)Yen(8)従業員数名

うち外国人職員数

Number of employees

名

Number of foreign employees※(9)以下はインターンシップの場合に記載すること。

(Fill in below in case of desiring to enter Japan by internship students.)

名(9)常勤職員数 ※技能実習生，インターンシップ生を除く。
Number of full-time employees ※excluding technical intern trainees and internship students(10)第１号技能実習生数
Number of technical intern trainees (i)現在の在籍数名

Current registration number(11)インターンシップ生数

現在の在籍数

Number of internship students

Current registration number

受入予定数

名

Number of people to be accepted

名

受入予定数

名 （今次申請分を含む。）

Number of people to be accepted(including those for this application)(12)職業紹介事業者（雇用契約の成立をあっせんする職業紹介事業者がある場合に記入）
Employment placement service provider (fill in this section if there is an employment placement service provider that arranges the conclusion of employment contracts )氏名又は名称

法人番号（13桁）

Name of person or organization

Corporation no. (combination of 13 numbers and letters)

雇用保険適用事業所番号（11桁）※非該当事業所は記入省略 Employment insurance application office number (11 digits) *If not applicable, it should be omitted.

--

住所（所在地）

Address

許可・届出番号

Permission / notification no.

電話番号 Telephone No.
受理年月日

年

月

日

Date of receipt

Year

Month

Day

所属機関等作成用 ２

Ｕ （その他）

在留資格認定証明書用

For organization, part 2 U (Others)

For certificate of eligibility(13)取次機関（職業紹介事業者があっせんを行うに際し，情報の取次ぎを行う者がある場合に記入）
Intermediary organization (fill in this section if there is a person who mediates information at the time of an employment placement service provider acting as an agent)

氏名又は名称

Name of person or organization

住所（所在地）

Address

電話番号 Telephone No.

６ 職務上の地位
Position

７ 就労又は就学予定期間
Period of work / Study

8 月額報酬（税引き前の支払額）※ 各種手当（通勤・住宅・扶養等）・実費弁償の性格を有するものを除く。

Monthly salary (amount of payment before taxes)

Excludes various types of allowances (commuting,housing,dependents,etc.) and personal expenses.

円
Yen

９ 雇用主（家事使用人の場合に記入）(1)国 籍・地 域

Employer (Fill in the followings in case of housekeeper.)Nationality/Region(2)氏 名Name(3)性 別男 ・ 女(4)生年月日

年

月

日

Sex

Male / Female

Date of birth

Year

Month

Day

(5)住居地
Address in Japan

電話番号
Telephone No.

(6)職務上の地位(7)在留カード番号

Position

Residence card number(8)在留資格(9)在留期間

Status of residence

Period of stay(10)在留期間の満了日
Date of expiration

続

年

月

日

Year

Month

Day

Employer's family (Father, Mother, Spouse, Son and Daughter, etc.)(11)雇用主の同居家族（父・母・配偶者・子など）
柄氏
名
生 年 月 日 国籍・地域 同 居 の 有 無 勤 務 先 名 称 ・ 通 学 先 名 称 在Relationship

Name

Date of birth

Residing withapplicant or not

Nationality

Place of employment / school

有 ・ 無
Yes / No有 ・ 無
Yes / No有 ・ 無
Yes / No有 ・ 無
Yes / No有 ・ 無
Yes / No

10 扶養者 （申請人が扶養を受ける場合に記入）(1)氏 名Supporter (Fill in the followings when the applicant is to be supported)Name(2)生年月日年月日(3)国 籍・地 域

Date of birth

Year

Month

Day

Nationality / region(4)在留カード番号
Residence card number(5)在留資格(6)在留期間

Status of residence

Period of stay(7)在留期間の満了日

年

月

日

Date of expiration

Year

Month

Day

(8)申請人との関係 （続柄）□ 夫
Husband□ 養父
Foster father

Relationship with the applicant

□ 妻

□ 父

Wife

Father□ 養母□ その他 （Foster mother

Others□ 母
Mother）留資格Status of residence

所属機関等作成用 ３

Ｕ （その他）

在留資格認定証明書用

For organization, part 3 U (Others)

For certificate of eligibility(9)勤務先名称

支店・事業所名

Place of employment

Name of branch(10)法人番号（13桁）
Corporation no. (combination of 13 numbers and letters)(11) 雇用保険適用事業所番号（11桁）※非該当事業所は記入省略
Employment insurance application office number (11 digits) *If not applicable, it should be omitted.

--(12)勤務先所在地
Address

電話番号
Telephone No.

円(13)年 収 （扶養者が「外交」又は「公用」の場合は記入不要）

Yen

Annual income (when the supporter has the status of residence "Diplomat" or "Official", there is no need to fill this in.)

11 日系四世受入れサポーター （同サポーターが個人の場合に記入）
Supporter accepting the fourth-generation foreign national of Japanese descent(Fill in the following items if the supporter accepting the fourth-generation foreign national of Japanese descent is an individual）

(1)氏

名

Name

(2)生年月日年月日(3)国 籍・地 域

Date of birth

Year

Month

Day

Nationality / region(4)在留カード番号(5)在留資格
Status of residence

Residence card number(6)申請人との関係 Relationship with the applicant□ 親族□ 友人・知人
Family(7)住Friend / Acquaintance□ 雇用主
Employer□ その他（）

Others所

Address(8)電話番号
Telephone no.

12 日系四世受入れサポーター （日系四世で受入れサポーターが団体の場合に記入）
Supporter accepting fourth-generation foreign national of Japanese descent(Fill in the following items if the supporter accepting the fourth-generation foreign national of Japanese descent is an organization）(1)団体名称
Name of organization(2)事業所名
Name of branch(3)所在地
Address(4)電話番号
Telephone no.

以上の記載内容は事実と相違ありません。
所属機関等契約先の名称又は日系四世受入れサポーター（法人名），代表者氏名の記名／申請書作成年月日
Name of the organization the contracting organization such as the organization of affiliation or supporter accepting the fourth-generation foreign nationalof Japanese descent (organization), and its representative of the organization／Date of filling in this form

扶養者，身元保証人又は日系四世受入れサポーター（個人）の署名／申請書作成年月日
Signature and seal of the supporter, guarantor, or supporter accepting the fourth-generation foreign national of Japanese descent (individual)／Date of filling in this form (If you do not possess a seal, it may be omitted)

年

月

日

Year

Month

Day

注意
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，所属機関等又は扶養者等が変更箇所を訂正すること。
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the organization must correct thepart concerned on the correction.

（このシートは提出する必要はありません。There is no need to submit this sheet.）
別紙 業種一覧

Attachment: A list of business type

1 農林業

Agriculture

2 漁業

Fishery

3 鉱業，採石業，砂利採取業

Mining, quarrying, gravel extraction

4 建設業

Construction

5

食料品

Food products

6

繊維工業

Textile industry

7

プラスチック製品

Plastic products

8 製造業
9 Manufacturing

金属製品

Metal products

生産用機械器具

Industrial machinery and equipment10電気機械器具Electrical machinery and equipment11

輸送用機械器具

Transportation machinery and equipment12

その他（他に分類されないもの）

Others13 電気・ガス・熱供給・水道業

Electricity, gas, heat supply, water supply

14 情報通信業

Information and communication industry

15 運輸・信書便事業

Transportation and correspondence16

各種商品（総合商社等）

Various products (general trading company, etc.)

17

繊維・衣服等

Textile, clothing, etc.

18 卸売業

飲食料品

Food and beverages

19 Wholesale

建築材料，鉱物・金属材料等

Building materials, mineral and metal materials etc.

20

機械器具

Machinery and equipment

21

その他

Others22

各種商品

Various products

織物・衣服・身の回り品

Fabric, clothing, personal belongings

24 Retail

飲食料品（コンビニエンスストア等）

Food and beverages (convenience store, etc.)

25

機械器具

Machinery and equipment retailing

26

その他

Others23
小売業

27 金融・保険業

Finance / insurance

28 不動産・物品賃貸業

Real estate / rental goods

29

Academic research, specialized / technical service industry
学術・開発研究機関
学術研究，専門・技術
専門サービス業（他に分類されないもの） Specialized service industry (not categorized elsewhere)
30 サービス業
Academic
research,specialized/
Advertising industry
31
広告業

32

technical services

技術サービス業（他に分類されないもの） Technical service industry (not categorized elsewhere)

33 宿泊業

Accommodation

34 飲食サービス業

Food and beverage service industry

35 生活関連サービス（理容・美容等）・娯楽業

Lifestyle-related services (barber / beauty, etc.) / entertainment industry

36 学校教育

School education

37 その他の教育，学習支援業

Other education, learning support industry

38

医療業

Medical industry

39 Medical / welfare services

保健衛生

Health and hygiene

40

社会保険・社会福祉・介護事業

Social insurance / social welfare / nursing care

医療・福祉業41

複合サービス事業（郵便局，農林水産業協同組合，事業協同組合（他に分類されないもの））Combined services (post office, agriculture, forestry and fisheries cooperative association, business cooperative (not categorized elsewhere))

42 職業紹介・労働者派遣業
43

Employment placement / worker dispatch industry

その他の事業サービス業（速記・ワープロ入力・複写業，建物サービス業，警備業等）
Other business services (shorthand / word processing / copying, building services, security business, etc.)

44 その他のサービス業（他に分類されないもの）

Other service industries

45 宗教

Religion

46 公務（他に分類されるものを除く）

Public service (not categorized elsewhere)

47 分類不能の産業

Unclassifiable industry

（このシートは提出する必要はありません。There is no need to submit this sheet.）

別紙 職種一覧

Attachment: A list of occupation

Executive
1 経営
2 管理業務（経営者を除く） Management work (excluding executives)
Research
3 調査研究技術開発（農林水産分野）
4
Technology development (agriculture, forestry, and fisheries field)

技術開発（食品分野）
5 Technology
development (food products field)
技術開発（機械器具分野）
6

Technology development (machinery and equipment field)

7 技術開発（その他製造分野）

Technology development (other manufacturing field)

生産管理（食品分野）
8 Production
management (food products field)
生産管理（機械器具分野）
9

Production management (machinery and equipment field)

生産管理（その他製造分野）
10 Production
management (other manufacturing field)
建築・土木・測量技術
11 Architecture,
civil engineering, surveying techniques
12 情報処理・通信技術

Information processing, communications technology

Legal business
13 法律関係業務
Finance / insurance
14 金融・保険
Copywriting
15 コピーライティング
Journalism
16 報道
Editing
17 編集
Design18 デザイン
教育（教員免許を有する者が行う教育）
19

Education(education taught by a person with a teaching license)

教育（小学校・中学校・高等学校における語学教育）
20 Education(language
education at an elementary school, lower secondary or upper secondary school)
Education(Advanced vocational school)
21 教育（専修学校）
Education(Miscellaneous school)
22 教育（各種学校）
教育（インターナショナルスクール）
23
Education(International school)

24 教育（教育機関を除く） Education (excluding educational institutions)
Translation / Interpretation
25 翻訳・通訳
Overseas trading business26 海外取引業務
企画事務（マーケティング，リサーチ）
27
Planning administration work (marketing, research)

28 企画事務（広報・宣伝）

Planning administration work (public relations, advertising)
Accounting businessCorporate sales
CAD operation
Cooking

29 会計事務30 法人営業
31 ＣＡＤオペレーション
32 調理
33 外国特有の建築技術

Foreign country-specific construction technology

34 外国特有の製品製造

Foreign country-specific product manufacturing

35 宝石・貴金属・毛皮加工 Jewels, precious metal, fur processing
Animal training
36 動物の調教
石油・地熱等掘削調査
37
Drilling survey for oil, geothermal energy, etc.
Pilot
Sports instruction
SommelierCertified care worker
ResearchResearch guidance
Education(university,etc.)
Press
Press photographer
DoctorDentistPharmacist
Nurse
Service(store)
Service(restaurant)

38 パイロット
39 スポーツ指導40 ソムリエ
41 介護福祉士
42 研究
43 研究の指導
44 教育（大学等）
45 記者
46 報道カメラマン
47 医師
48 歯科医師49 薬剤師
50 看護師51 接客（販売店）
52 接客（飲食店）

Service(others)
53 接客（その他）
Product manufacturing
54 製品製造
Public health nurse
55 保健師
Midwife
56 助産師Assistant nurse
57 准看護師
Dental hygienist
58 歯科衛生士
Radiology technician
59 診療放射線技師
Physical therapist
60 理学療法士
Occupational therapist
61 作業療法士
Orthoptist
62 視能訓練士
Clinical engineer
63 臨床工学技士
Prosthetist
64 義肢装具士
Lawyer65 弁護士
Judicial scrivener
66 司法書士
Patent attorney
67 弁理士Land and building investigator
68 土地家屋調査士
Registered foreign-qualified lawyer
69 外国法事務弁護士
Public accountant
70 公認会計士
Foreign-qualified certified public accountant
71 外国公認会計士
Certified tax accountant
72 税理士Public consultant on social and labor insurance
73 社会保険労務士
Certified administrative procedures legal specialist
74 行政書士
Maritime procedure agent
75 海事代理士
Author76 著述家Artist/photographer
77 美術家・写真家
Musician/stage artist
78 音楽家・舞台芸術家
Religious worker
79 宗教家Housekeeper
80 家事使用人
Professional sports athlete
81 プロスポーツ選手
82 アマチュアスポーツ選手 Amateur sports athlete
Internship83 インターンシップ
Working holiday
84 ワーキング・ホリデー
Foreign lawyer
85 外国弁護士
Summer job
86 サマージョブ
International cultural exchange
87 国際文化交流
Nurse under EPA
88 EPA看護師
Certified Careworker under EPA
89 EPA介護福祉士
Nurse Candidates under EPA
90 EPA看護師候補者
91 EPA介護福祉士候補者 Certified Careworker Candidates under EPA
92 EPA就学介護福祉士候補者 Certified Careworker Candidates (student) under EPA
Foreign construction workers
93 外国人建設就労者
Foreign shipbuilding workers
94 外国人造船就労者
Foreign workers in the field of manufacturing
95 製造業外国従業員
96 家事支援者（国家戦略特区） Domestic workers (national strategic zones)
97 耕種農業支援者（国家戦略特区）
Crop farming workers (national strategic zones)

98 畜産農業支援者（国家戦略特区）

Livestock farming workers (national strategic zones)

Entrepreurial activities
99 起業活動
その他のサービス職業従事者（他に分類されないもの）
100
Other service worker (not categorized elsewhere)

Agriculture, forestry and fishery workers
101 農林漁業従事者
製品製造・加工処理従事者（金属製品）
102

Product manufacturing / processing worker (metal products)

103 製品製造・加工処理従事者（金属製品を除く）

Product manufacturing / processing worker (except metal products)

Machine assembly worker
104 機械組立従事者
105 機械整備・修理従事者 Machine maintenance / repair worker
Machine inspection worker
106 機械検査従事者
Construction structure worker
107 建設躯体工事従事者
建設従事者（建設躯体工事従事者を除く）
108

Construction worker (except for workers engaged in construction structure work)

109 その他の建設・採掘従事者（他に分類されないもの）
Other construction / mining workers (not categorized elsewhere)

110 運搬・清掃・包装等従事者

Transportation, cleaning, packaging worker
Diplomat
Official
Others111 外交112 公用
999 その他