様式第２号の１－①【⑴実務経験のある教員等による授業科目の配置】※大学・短期大学・高等専門学校は、この様式を用いること。専門学校は、様式第２号の１－②を用いること。
学校名
設置者名

松本大学松商短期大学部
学校法人松商学園

１．
「実務経験のある教員等による授業科目」の数

学部名

学科名

商
短期大学部
経営情報

実務経験のある
教員等による
夜間･
授業科目の単位数
通信
学部
制の 全学
等
専門
場合 共通
合計
共通 科目
科目
科目
夜・
2
8
通信
－
6
夜・
2
8
通信

（備考）

２．
「実務経験のある教員等による授業科目」の一覧表の公表方法
https://portal.matsu.ac.jp/mfufg_s2/view/Syllabus12400.xhtml

３．要件を満たすことが困難である学部等
学部等名（困難である理由）

省令
で定
める
基準
単位
数
7
7

配
置
困
難

様式第２号の２－①【⑵-①学外者である理事の複数配置】※ 国立大学法人・独立行政法人国立高等専門学校機構・公立大学法人・学校法人・準学校
法人は、この様式を用いること。これら以外の設置者は、様式第２号の２－②を用いる
こと。
学校名
設置者名

松本大学松商短期大学部
学校法人松商学園

１．理事（役員）名簿の公表方法
https://www.matsumoto-u.ac.jp/introduction/information/data/11/2021_data05.pdf

２．学外者である理事の一覧表
常勤・非常勤の別

前職又は現職

任期担当する職務内容
や期待する役割

常勤

岡谷電機産業(株)代表取締役会長兼ＴＯＣキャパ
シタ(株)代表取締役社長（前職）
明治大学評議員（現職）
安田学園教育会評議員
（現職）

非常勤

2021.6.1 ～公認会計士事務所所長
経営計画の策定
2024.5.31
財務担当
（現職）

（備考）

2021.6.1 ～2024.5.31

経営計画の策定・組織運営体制へのチェック機能

様式第２号の３【⑶厳格かつ適正な成績管理の実施及び公表】
学校名
設置者名

松本大学松商短期大学部
学校法人松商学園○厳格かつ適正な成績管理の実施及び公表の概要
１．授業科目について、授業の方法及び内容、到達目標、成績評価の方法
や基準その他の事項を記載した授業計画書(シラバス)を作成し、公表していること。
（授業計画書の作成・公表に係る取組の概要）
授業計画（シラバス）については、学生にとっての分かりやすさという観点や、大学改革の状況等を踏まえながら、毎年全学教務委員会で様式の見直しを行っている。
例年秋頃までに検討を終え、次年度シラバス入稿の準備を整えている。
11 月中にはシラバス作成に関する FD 研修会と成績評価に関する FD 研修会を開催
し、シラバス作成上の変更点や注意点を中心に共通理解を図り、12 月初旬に翌年度の授業担当者に対して作成依頼を行う。
シラバスの入稿の締切りを 1 月末頃とし、締切り後、各学部の教務委員が中心となって、第三者の立場から全学教務委員会で決定した様式に基づいて、形式をはじめ必要事項がきちんと記載されているか、表現の統一等点検を行う。
授業担当者へのフィードバック、修正依頼を経て、3 月中旬に下記 Web サイト上に公表している。

授業計画書の公表方法

https://portal.matsu.ac.jp/mfufg_s2/view/Syllabus12400.
xhtml

２．学修意欲の把握、試験やレポート、卒業論文などの適切な方法により、学修成果を厳格かつ適正に評価して単位を与え、又は、履修を認定していること。
（授業科目の学修成果の評価に係る取組の概要）
成績評価は、学則第 25 条に次のように記載し、厳格かつ適正に実施している。
第 25 条 成績評価は、S（秀）
、A（優）
、B（良）
、C（可）
、D（不可）をもって表し、
S（秀）
、A（優）
、B（良）
、C（可）を合格、D（不可）を不合格とする。
2 成績評価と 100 点法による素点との関係については、以下のとおりとする。
(1) S（秀）100 点～90 点(2) A（優）
89 点～80 点(3) B（良）
79 点～70 点(4) C（可）69 点～60 点(5) D（不可） 59 点～ 0 点
3 第 1 項の成績評価による学業成果を総合的に判断する指標として、GPA（Grade
Point Average）を用いることができる。
4 第 1 項の規定にかかわらず、P は合格として所定の単位を与え、F は不合格とすることができる。
5 第 1 項の規定にかかわらず、本学以外で修得した単位を、本学において修得したものとみなし、N として所定の単位を与えることができる。
全学的に成績評価の方法・基準を科目レベルで定め、シラバスに明示して公表している。各科目担当者は、あらかじめ設定した成績評価の方法・基準に基づいて、試験やレポート、受講態度等を適正に評価し、厳格かつ適正に単位認定を行っている。

３．成績評価において、ＧＰＡ等の客観的な指標を設定し、公表するとともに、成績の分布状況の把握をはじめ、適切に実施していること。
（客観的な指標の設定・公表及び成績評価の適切な実施に係る取組の概要）
学則第 25 条 3 項に、学修成果を総合的に判断する指標として GPA を用いることを明示している。
GPA の具体的な実施方法については履修規程に次のように定めている。
第 21 条 学則第 25 条第 3 項に基づいて、学修成果を総合的に判断する指標として、
GPA（Grade Point Average）を用いる。
2 GPA は、学生の各履修科目の成績評点に、その科目の単位数をかけた数値の合計を、履修科目の総単位数で除して算出し、小数点第 3 位以下は四捨五入する。
3 成績評価に対する評価換算基準は、次のとおりとする。
成績評価記号
ポイント数
S（秀）
4
A（優）
3
B（良）
2
C（可）
1
D（不可）

R（出席不足）0
J（受験せず）
4 GPA の対象外とする科目は別に定める。
5 学則第 25 条第 4 項に基づいて、所定の単位認定をしたもの（成績評価記号 P 及びF）は、GPA の算出対象としない。
6 学則第 25 条第 5 項に基づいて、本学以外で修得した単位を、本学において修得したものとみなし認定したもの（成績評価記号 N）は、GPA の算出対象としない。
7 再履修する授業科目の GPA の計算については、不合格であった成績（成績評価と単位数）は再履修して修得した成績（成績評価と単位数）で計算する。再履修前の成績（成績評価と単位数）は、GPA の計算に含めない。
各科目担当者は学則並びに履修規程に基づき、厳格な成績評価を行っている。また
成績評価に基づいて、適切に GPA を算出している。なお、GPA の算出方法は全学生に配布する「学生便覧」に掲載するとともに、下記 Web サイトにおいて公表している。
GPA の成績分布状況は、学生による「授業評価アンケート」結果に併せて記載し、適切に把握するとともに、学生にも公表している。

https://www.matsumotou.ac.jp/introduction/information/data/04/2022_sei
sekihyouka_j.pdf
４．卒業の認定に関する方針を定め、公表するとともに、適切に実施していること。
客観的な指標の算出方法の公表方法

（卒業の認定方針の策定・公表・適切な実施に係る取組の概要）
卒業の認定方針及び卒業の要件は、各学部・各学科で次のように定め、学生に配布
する「学生便覧」、「履修登録の手引き」の他、Web サイト上においても公表している。
【ディプロマ・ポリシー】
松商短期大学部では、修業年限以上在籍し、所定の単位数を修得するとともに、地域社会において、職業人として活躍し、市民の一員として豊かな生活を送るために、以下の力を身に付けた学生に対して卒業を認定する。
１．基礎的な知識や技術および専門的な知識や技術に加えて、幅広い教養としての知識や技術を、実社会の職業や生活に結び付けて理解することができる。
２．身に付けた知識や技術を活用し、立場の違う人ともコミュニケーションを図ることで、複数の人と協力して同じ目標や課題に取り組むことができる。
３．身に付けた知識や技術を、実社会の職業や生活と結びつけることで興味や関心を持ち続け、主体的に行動することができる。
【卒業要件】
１．卒業時までに、６２単位以上の単位を修得していること。
２．すべての必修科目を修得していること。選択必修科目（語学 2 単位以上・経済経営 8 単位以上）を修得していること。
３．教養科目（フィールド⑨～⑯）を 10 単位以上修得していること。
【卒業判定手順】
上記の規定に基づいて教務委員会で卒業要件を確認して原案を作成する。
3 月初旬に教授会構成員による「卒業判定会議」を開催、原案に基づいて個々の学生の修得単位の状況及び学修成果を確認の上、卒業判定を行い、その結果を学長に上申する。
卒業の認定に関する方針の公表方法

https://www.matsumoto-u.ac.jp/faculty/junior/policy/

様式第２号の４－①【⑷財務・経営情報の公表(大学・短期大学・高等専門学校)】※大学・短期大学・高等専門学校は、この様式を用いること。専門学校は、様式第２号の４－②を用いること。

松本大学松商短期大学部
学校法人松商学園

学校名
設置者名

１．財務諸表等
財務諸表等
貸借対照表
収支計算書又は損益計算書
財産目録
事業報告書
監事による監査報告（書）公表方法
https://www.matsumotou.ac.jp/introduction/information/data/11/2021_data02.pdf
https://www.matsumotou.ac.jp/introduction/information/data/11/2021_data04.pdf
https://www.matsumotou.ac.jp/introduction/information/data/11/2021_data01.pdf
https://www.matsumotou.ac.jp/introduction/information/data/11/2021_data05.pdf
https://www.matsumotou.ac.jp/introduction/information/data/11/2021_data06.pdf

２．事業計画（任意記載事項）
単年度計画（名称：松本大学・松本大学松商短期大学部

2022 年度事業計画
対象年度：2022 年度）

公表方法：https://www.matsumotou.ac.jp/introduction/information/data/14/2022jigyokeikaku.pdf
中長期計画（名称：第 2 次中期計画

対象年度：2021 年度～2026 年度）

公表方法：
https://www.matsumotou.ac.jp/introduction/information/data/14/2021tyutyokiplan.pdf

３．教育活動に係る情報（１）自己点検・評価の結果
公表方法：https://www.matsumotou.ac.jp/introduction/information/data/12/2020_inspection_report.pdf（２）認証評価の結果（任意記載事項）
公表方法：
https://www.matsumoto-u.ac.jp/introduction/information/data/10/accredited2015u.pdf

（３）学校教育法施行規則第 172 条の２第 1 項に掲げる情報の概要①教育研究上の目的、卒業の認定に関する方針、教育課程の編成及び実施に関す
る方針、入学者の受入れに関する方針の概要
学部等名 松商短期大学部
教育研究上の目的（公表方法：https://www.matsumoto-u.ac.jp/faculty/junior/）（概要）
本短期大学部は学則第 2 条の規定に則り、「個性豊な人材」、「地域社会に貢献でいる人材」、「職業的に自立した人材」の育成を目指す。
商学科においては、現代社会の経済システムを動かしている企業や人間のビジネスを理解し、ビジネス社会で活躍する人材の育成を目指して、経済・金融・流通・会計の理論・技法を学ぶことを目的とする。
経営情報学科においては、現代社会の企業経営を支えている経営理論と情報システムを理解し、中堅企業人として活躍できる人材育成を目指して、企業経営と情報処理の理論・技法を学ぶことを目的とする。
卒業の認定に関する方針（公表方法：https://www.matsumotou.ac.jp/introduction/information/information_04.php ）（概要）

松商短期大学部では、修業年限以上在籍し、所定の単位数を修得するとともに、地域社会において、職業人として活躍し、市民の一員として豊かな生活を送るために、以下の力を身に付けた学生に対して卒業を認定する。
１． 卒業時までに、６２単位以上の単位を修得していること
２． すべての必修科目を修得していること。 選択必修科目（語学２単位以上・経済経営８単位以上）を修得していること。
３． 教養科目（フィールド⑨～⑯）を１０単位以上修得していること
教育課程の編成及び実施に関する方針（公表方法：https://www.matsumotou.ac.jp/faculty/junior/policy/）（概要）
松商短期大学部では、社会で求められる力や学生の興味を考慮し、次の分野ごとの科目群を用意する。①松商ブランド基礎 ②専門教育 ③教養教育 ④キャリア教育 ⑤研究
活動
また、各分野において、体系立てて知識や技術を学修できるように内容と配当年次を考える。

入学者の受入れに関する方針（公表方法：https://www.matsumotou.ac.jp/faculty/junior/policy/）（概要）
松商短期大学部は、学部及び学科の教育研究上の目的、並びにディプロマ・ポリシーに基づき、学科の定める観点、項目に関心のある人材を受け入れるため、多様な入学制度を設けて、幅広く人材を受け入れることを基本とする。
とくに、卒業後は職業人として活躍し、市民の一員として地域社会に貢献したいという意欲を持つ人材を求める。

②教育研究上の基本組織に関すること
公表方法：
https://www.matsumoto-u.ac.jp/introduction/information/information_01.php

③教員組織、教員の数並びに各教員が有する学位及び業績に関すること
a.教員数（本務者）
学部等の組織の名称

学長・
副学長

－

教授

准教授

講師

助手
その他

助教

計

－

１人

１人

商

－

５人

１人

２人

０人

０人

８人

経営情報

－

２人

３人

０人

０人

０人

５人

b.教員数（兼務者）
学長・副学長

学長・副学長以外の教員
０人

各教員の有する学位及び業績（教員データベース等）

計
２７人

２７人

公表方法：https://www.acoffice.jp/matuhp/KgApp

c.ＦＤ（ファカルティ・ディベロップメント）の状況（任意記載事項）
松本大学 FD・SD 委員会規程に基づいて FD・SD 委員会を設置し、教育の質的向上に関する施策の企画・立案及び実施を行っている。計画に基づいた FD 研修会等の実施の他、新任教員の研修会、各種講演会の開催も担当している。
また、FD・SD 委員会での検討に基づいて、授業評価アンケート（中間・期末）、教員相互の授業参観、
卒業生アンケートを毎年実施している。

④入学者の数、収容定員及び在学する学生の数、卒業又は修了した者の数並びに進学者数及び就職者数その他進学及び就職等の状況に関すること
a.入学者の数、収容定員、在学する学生の数等
学部等名

入学定員
（a）

入学者数
（b）

b/a

収容定員
（c）

在学生数
（d）

d/c

編入学
定員

編入学
者数

商

100 人

116 人 116.0％

200 人

224 人 112.0％

0人

0人

経営情報

100 人

115 人 115.0％

200 人

226 人 113.0％

0人

0人

合計

200 人

231 人 115.5％

400 人

450 人 112.5％

0人

0人

（備考）

b.卒業者数、進学者数、就職者数
学部等名

卒業者数

就職者数
（自営業を含む。）
９人
７９人（9.1％）（79.8％）
５人
８１人（5.2％）（84.4％）
１４人
１６０人（7.2％）（82.1％）

進学者数

その他

９９人
１１人
（100％）（11.1％）
９６人
１０人
経営情報
（100％）（10.4％）
１９５人
２１人
合計（100％）（10.8％）（主な進学先・就職先）（任意記載事項）【進学先】松本大学、東京経済大学、日本大学ほか【就職先】セイコーエプソン㈱、㈱八十二銀行、㈱ツルヤ、上條記念病院、防衛省陸上自衛隊ほか（備考）
商

c.修業年限期間内に卒業する学生の割合、留年者数、中途退学者数（任意記載事項）
学部等名
商
経営情報
合計

修業年限期間内
卒業者数
１０３人
９９人
（100％）（96.1％）
１０１人
９３人（100％）（92.1％）
２０４人
１９２人（100％）（94.1％）

入学者数

留年者数
２人
（1.9％）
３人（3.0％）
５人（2.5％）

中途退学者数

その他

２人（1.9％）
５人（5.0％）
７人（3.4％）

０人（0.0％）
０人（0.0％）
０人（0.0％）（備考）⑤授業科目、授業の方法及び内容並びに年間の授業の計画に関すること（概要）
授業計画（シラバス）については、学生にとっての分かりやすさという観点や、大学改革の状況等を踏まえながら、毎年全学教務委員会で様式の見直しを行っている。例年秋頃までに検討を終え、次年度シラバス入稿の準備を整えている。
11 月中にはシラバス作成に関する FD 研修会を開催し、変更点や注意点を中心に共通理解を図り、12 月初旬に翌年度の授業担当者に対して作成依頼を行う。
シラバスの入稿の締切りを 1 月末頃とし、締切り後、各学部の教務委員が中心となって、第三者の立場から全学教務委員会で決定した様式に基づいて、形式をはじめ必要事項がきちんと記載されているか、表現の統一等点検を行う。
授業担当者へのフィードバック、修正依頼を経て、3 月中旬に Web サイト上に公表している。

⑥学修の成果に係る評価及び卒業又は修了の認定に当たっての基準に関すること（概要）
卒業の認定方針及び卒業の要件は、各学部・各学科で次のように定め、学生に配布する「学生便覧」の他、Web サイト上においても公表している。

・松商短期大学部では、修業年限以上在籍し、所定の単位数を修得するとともに、地域社会において、職業人として活躍し、市民の一員として豊かな生活を送るために、以下の力を身に付けた学生に対して卒業を認定する。
１．基礎的な知識や技術および専門的な知識や技術に加えて、幅広い教養としての知識や技術を、実社会の職業や生活に結び付けて理解することができる。
２．身に付けた知識や技術を活用し、立場の違う人ともコミュニケーションを図ることで、複数の人と協力して同じ目標や課題に取り組むことができる。
３．身に付けた知識や技術を、実社会の職業や生活と結びつけることで興味や関心を持ち続け、主体的に行動することができる。
・卒業要件
１．卒業時までに、６２単位以上の単位を修得していること。
２．すべての必修科目を修得していること。選択必修科目（語学 2 単位以上・経済経
営 8 単位以上）を修得していること。
３．教養科目（フィールド⑨～⑯）を 10 単位以上修得していること。
・卒業判定手順
上記の規定に基づいて教務委員会で卒業要件を確認して原案を作成する。
3 月初旬に教授会構成員による「卒業判定会議」を開催、原案に基づいて個々の学生の修得単位の状況及び学修成果を確認の上、卒業判定を行い、その結果を学長に上申す
る。

学部名
短期大学部

学科名
商

卒業に必要となる
単位数
６２単位

経営情報

６２単位

ＧＰＡ制度の採用（任意記載事項）
有・無

履修単位の登録上限（任意記載事項）
４５単位

有・無

４５単位

ＧＰＡの活用状況（任意記 公表方法：https://www.matsumoto載事項）
u.ac.jp/introduction/information/data/04/2022_seisekihyouka_j.pdf
学生の学修状況に係る参公表方法： https://www.matsumoto考情報
u.ac.jp/introduction/information/data/04/2021_behaviorsurvey_j.pdf（任意記載事項）⑦校地、校舎等の施設及び設備その他の学生の教育研究環境に関すること
公表方法：https://www.matsumoto-u.ac.jp/introduction/guide/campusmap/⑧授業料、入学金その他の大学等が徴収する費用に関すること
学部名

学科名

商
短期大学
部
経営情報

授業料
（年間）
740,000 円
740,000 円

入学金

その他

備考（任意記載事項）

250,000 円

240,000 円 施設費

250,000 円

240,000 円 施設費⑨大学等が行う学生の修学、進路選択及び心身の健康等に係る支援に関すること
a.学生の修学に係る支援に関する取組（概要）
教務課：各学部を担当する職員を配置し、学生の履修相談等、正課の授業に関する支援を行っている。資格取得支援担当も配置し、資格取得に関する支援・相談にも対応している。
学生課：部活動や学友会活動をはじめとする、学生生活全般について支援を行っている。各種奨学金の情報提供や相談にも応じている。
図書館：約 11 万冊の蔵書を持ち、学生の学修・研究の支援を行っている。視聴覚コーナーや個人・グループ学習用の専用スペースも設置している。
情報センター：職員 3 名が常駐し、学内の情報機器全般について管理運営をしている。パソコンの購入相談、故障時のトラブル対応を行っている。
国際交流センター：職員 1 名が常駐し、学生の短期・長期の海外留学支援及び外国人留学生の生活支援を行っている。
基礎教育センター：基礎学力の向上、就職試験に向けた実力養成など、一人ひとりの目標に合わせて学べるよう基礎教育センターを設置している。専門員が常駐し、授業の合間や放課後にグループ学修や個別指導に対応している。
地域づくり考房『ゆめ』：学生が正課外で行う、地域での実践的な活動を支援している。職
員 2 名が常駐して、地域と学生を結ぶ役割を果たしている。
b.進路選択に係る支援に関する取組

（概要）キャリアセンターを設置し、学生の就職活動支援を中心に支援を行っている。キャリアセン
ターでは、就職のみならず、大学院進学情報の提供や相談にも応じている。
https://www.matsumoto-u.ac.jp/introduction/support/career/c.学生の心身の健康等に係る支援に関する取組（概要）
健康安全センターを設置している。保健師が常駐し、学内でのケガや急病、体調不良に対す
る応急処置を施している。また身体や心の健康に関するさまざまな相談にもカウンセリング
ルームを設置し対応している。
https://www.matsumoto-u.ac.jp/introduction/support/health/⑩教育研究活動等の状況についての情報の公表の方法
公表方法：https://www.matsumoto-u.ac.jp/research/（別紙）※この別紙は、更新確認申請書を提出する場合に提出すること。
※以下に掲げる人数を記載すべき全ての欄について、該当する人数が 1 人以上 10 人以下の場合には、当該欄に「－」を記載すること。該当する人数が 0 人の場合には、「0 人」と記載すること。

松本大学松商短期大学部
学校法人松商学園

学校名
設置者名

１．前年度の授業料等減免対象者及び給付奨学生の数前半期
支援対象者（家計急変による者を除く）
内
訳

後半期

年間

45 人

47 人

第Ⅰ区分

28 人

26 人

第Ⅱ区分

-人

-人

第Ⅲ区分

-人

-人

-人

家計急変による
支援対象者（年間）-人

合計（年間）-人（備考）※本表において、第Ⅰ区分、第Ⅱ区分、第Ⅲ区分とは、それぞれ大学等における修学の支援に関する法律施行令（令和元年政令第４９号）第２条第１項第１号、第２号、第３号に掲げる区分をいう。
※備考欄は、特記事項がある場合に記載すること。

２．前年度に授業料等減免対象者としての認定の取消しを受けた者及び給付奨学生認定の取消しを受けた者の数（１）偽りその他不正の手段により授業料等減免又は学資支給金の支給を受けたことにより認定の取消しを受けた者の数
年間

0人（２）適格認定における学業成績の判定の結果、学業成績が廃止の区分に該当したことにより認定の取消しを受けた者の数

右以外の大学等

短期大学（修業年限が２年のものに限り、認定専攻科を含む。）、高等専門学校（認定専攻科を含む。）及び専門学校（修業年限が２年以下のものに限る。）

年間修業年限で卒業又は修了できないことが確定
修得単位数が標準単位数の５割以下（単位制によらない専門学校にあっては、履修科目の単位時間
数が標準時間数の５割以下）

出席率が５割以下その他
学修意欲が著しく低い状況「警告」の区分に連続して該当
計

前半期

後半期

人

0人

0人

人

0人

0人

人

0人

0人

人

0人

-人

人

0人

-人

（備考）

※備考欄は、特記事項がある場合に記載すること。

上記の（２）のうち、学業成績が著しく不良であると認められる者であって、当該学業成績が著しく不良であることについて災害、傷病その他やむを得ない事由があると認められず、遡って認定の効力を失った者の数
右以外の大学等
年間

短期大学（修業年限が２年のものに限り、認定専攻科を含む。）、高等専門学校（認定専攻科を含む。）及び専門学校（修業年限が２年以下のものに限る。）

人 前半期

0 人 後半期

0人（３）退学又は停学（期間の定めのないもの又は３月以上の期間のものに限る。）の処分を受けたことにより認定の取消しを受けた者の数
退学

0人

３月以上の停学

0人

年間計

0人

（備考）

※備考欄は、特記事項がある場合に記載すること。

３．前年度に授業料等減免対象者としての認定の効力の停止を受けた者及び給付奨学生認定の効力の停止を受けた者の数
停学（３月未満の期間のものに限る。）又は訓告の処分を受けたことにより認定の効力の停止を受けた者の数
３月未満の停学

0人

訓告

0人

年間計

0人

（備考）

※備考欄は、特記事項がある場合に記載すること。

４．適格認定における学業成績の判定の結果、警告を受けた者の数

右以外の大学等

年間
修得単位数が標準単位数の６割以下

短期大学（修業年限が２年のものに限り、認定専攻科を含む。）、高等専門学校（認定専攻科を含む。）及び専門学校（修業年限が２年以下のものに限る。）

前半期

後半期

（単位制によらない専門学校にあっては、履修科目の単位時間
数が標準時間数の６割以下）

人

0人

0人

ＧＰＡ等が下位４分の１

人

-人

-人

出席率が８割以下その他
学修意欲が低い状況

人

0人

0人

計

人

-人

-人

（備考）

※備考欄は、特記事項がある場合に記載すること。

備考 この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とする。