皮膚科臨床実習の手引

グループ

番号氏名

北海道大学医学部皮膚科学教室

Department of Dermatology
Faculty of Medicine and Graduate School of Medicine
Hokkaido University
ホームページ

http://www.derm-hokudai.jp1

はじめに
⽪膚科学は、⽪膚に病変がある疾患全てをあつかう「眼でみる」総合臨床医学です。したがって⽪膚科医には⽪膚疾患の知識はもちろんのこと、内科的知識、外科的技術、病理診断能⼒が要求されます。すなわち⽪膚科医は内科医でもあり、外科医でもあり、⽪膚病理の専⾨家でもあるわけです。
⽪膚科が取り扱う疾患は、純粋に⽪膚に限局している病気のみならず、全⾝疾患の部分症状として⽪膚病変が出現している場合も少なくありません。また⽪膚癌などに対しては植⽪術、⽪弁などを⽤いた外科的⼿術が必要なことは⾔うまでもありません。⽪膚科にとって外科系の要素も重要であることが容易に想像されると思います。視診や Dermoscopy
だけでは診断が困難な場合は⼀般臨床検査に加えて⽪膚⽣検を⾏い、光顕、電顕、免疫組
織学的所⾒により診断確定することも頻繁に⾏われます。すなわち⽪膚科はマクロとミクロが巧く噛み合った、⾮常に合理的な「Medical Science」なのです。
１週間という限られた実習期間内にこれらをすべて体験、理解することは不可能です。
しかし１週間の外来実習に真剣に取り組めば主要な⽪膚疾患のイロハが理解できるはずです。

⽪膚科学教室のスタッフは、学⽣に対して極⼒内容の濃い、レベルの⾼い臨床実習を提供することを⼼がけております。しかし⽪膚科実習の１週間をいかに有意義なものにするのかは、実は学⽣であるあなた⾃⾝の姿勢にかかっているわけです。
受け⾝の姿勢でただ黙ってぼんやり実習に出席していても、⼤きな収穫は期待できません。積極的に私たち⽪膚科スタッフに質問し、総合演習などでも積極的に発⾔して下さい。
臨床実習中の１週間はあなたも⽪膚科学教室の⼀員となったつもりで、頑張って下さい。
⽪膚科学教室はリベラルで⾃由な雰囲気の、国際性豊かな臨床教室です。積極的に実習に参加し、有意義かつ楽しく思い出に残るような１週間の⽪膚科実習になるよう頑張って下さい。
私達教育にあたる⽪膚科スタッフは、医学⽣に対し、世界のどこの⽪膚科教室にも負けないような充実したレベルの⾼い学⽣教育を提供できるよう、真剣に努⼒しています。⼤志を抱き、積極的に実習に参加し、医師としての基本姿勢、ならびに国際レベルの⽪膚科サイエンスを学んで欲しいと考えています。

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⽪膚科臨床実習にあたって
１：実習オリエンテーション
⽪膚科実習開始第 1 ⽇⽬の朝 9 時 00 分から始めます。時間になりましたら下記の Webex
⽪膚科講義⽤アカウントから参加してください。
【アカウント固有 ID】
X XX XX XXX XXX XXX XXXX XX XXX XXX XX【ミーティング番号（アカウント固有番号）】
X XX XX XXX XXX XXX XXXX XX XXX XXX XX
なお、⽉曜⽇が休みの場合、翌⽇が実習第 1 ⽇⽬にあたります。時間は厳守して下さい。
これに⽋席した学⽣は実習を受けることはできません。避けられない事情で時間に間に合わない学⽣は事前に、⽪膚科医局（内線 5962: hokudaihifuka@med.hokudai.ac.jp）に連絡して下さい。

２：外来実習
主として 1 診外来（初診外来）で外来実習を⾏います。⽪膚科⼀般診療、診断の過程、治療法などを理解することを⽬標とします。さらに初診患者の予診をとることも実習の⼀環であるので、新患患者の病歴聴取を⾏い、カルテに整理して記載します。
半数の学⽣を⽕曜、もう半数の学⽣を⽔曜に割り当てます。外来実習参加時は⽩⾐着⽤のうえ、10 時までに北⼤病院⽪膚科外来に集合して、1 診のドクターに「臨床実習の学⽣○○です宜しくお願いします」と⾃⼰紹介を兼ねて挨拶して下さい。
初回からすぐ、予診をとってもらいます。本書の「6：予診の取り⽅」については注
意深く読んですべて理解した上で、患者さんと接してください。

３: 総合演習
臨床写真を⽤いて、⽪膚疾患の鑑別の⽴て⽅を学習します。基本スケジュールは⽕曜 14時、⽔曜 14 時と⽊曜 11 時からです。時間になりましたら、上記の Webex ⽪膚科講義⽤アカウントから参加してください。

４：セミナー
最終⽇（⾦曜⽇：Webex）に⾏うセミナーでは、⾃分が興味のある⽪膚科関連のテーマについて各⾃まとめ、スライド 10 枚以内、5 分以内でパワーポイントプレゼンテーションにて発表してもらいます。⾃分の担当したテーマはもちろんのこと、他の症例に関しても3積極的に質問、発⾔して下さい。セミナーの内容は初⽇のオリエンテーションの際に担当スタッフから案内があります。学⽣がセミナーを⾏う⽬的は、学術発表とディスカッションを通し深く学習することの⼤切さをマスターすることでもあります。あなた⾃⾝の能⼒を⾼めるためにセミナーを⾏うわけで、⾃分⾃⾝への挑戦です。

５：⽪膚科で重要な⽤語：
以下の⽤語は⽪膚科で最低限必要な単語です。その意味は教科書を読んで把握して下さい。

１）⽪膚病変の名称
⽪疹，発疹; eruption or rash 紅斑; erythema 紫斑; purpura ⽩斑; leucoderma ⾊素斑; pigment fleck 丘疹; papule 結節; nodule ⽪膚腫瘍; skin tumor ⽔疱; blister ⼩⽔疱; vesicle 膿疱; pustule 鱗屑; scale 糜爛; erosion 潰瘍; ulcer ⻲裂; fissure 痂⽪; crust萎縮; atrophy苔癬; lichen

impetigo 粃糠疹; pityriasis

苔癬化; lichenification

疱疹; herpes膿痂疹;など２）病名
尋常性乾癬; psoriasis vulgaris 尋常性⿂鱗癬; ichthyosis vulgaris 湿疹; eczema アト
ピー性⽪膚炎; atopic dermatitis or atopic eczema

尋常性疣贅; verruca vulgaris orcommon wart 尋常性座瘡; acne vulgaris 尋常性天疱瘡; pemphigus vulgaris ⽔疱性類天 疱 瘡 bullous pemphigoid
oculocutaneous albinism

表 ⽪ ⽔ 疱 症 ; epidermolysis bullosa

眼⽪膚⽩⽪症;など３）⽪膚病理組織学的⽤語
⾓質増殖; hyperkeratosis

不全⾓化; parakeratosis

表⽪肥厚; acanthosis

spongiosis 液状変性; liquefaction degeneration 棘融解; acantholysis

海綿状態;など

４）外来で⾏う簡単な⽪膚科検査法
ダーモスコープ; dermoscopy 硝⼦圧診; diascopy ⽪膚描記症; dermography ⽩⾊⽪膚
描記症; white dermographism ⽪膚貼付試験; patch test
り⽩癬，カンジダ，ヒゼンダニなどの検出）など

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KOH 顕微鏡検査法（病巣よTzanck test（ヘルペス感染の有無の検査）

重要2020 年

北⼤⽪膚科学教室

６：予診のとりかた
外来実習の⼀環として、初診患者さんの予診をとる作業があります。これは実習とともに⽪膚科診療の⼀部であることを忘れないで下さい。予診をとり終わった予診票は１番の初診診察室に運び、患者さんには待合室で待っているように指⽰して下さい。予診をとってから診察までにかかる時間は⽇により異なります。
また紹介状がある場合はその場で開封し読んで下さい。
予診は短時間で要領よく済ませ、なるべく初診外来を実際に⾒学する時間を⻑くとるようにして下さい。

主訴 chief complaint（C.C.）
これだけは英語で書いて下さい。難しく考える必要はなく、どんな⽪疹がどこにあるかだけを書けばよいわけです。湿疹でも、蕁⿇疹でも、⽩癬でもすべて発疹 eruption としてまとめて結構です。もちろんもう少し⾃分に⾃信があれば eruption ではなく tumor あるいは purpura あるいは nodule などという単語を使っても結構です。 ただし、どこにあるかだけはきちんと書きましょう。
例；eruption (tumor, erythema, purpura, vesicle, blister) on the face
例えば患者さんが⾃分でアトピー性⽪膚炎を治して欲しいなどと訴えた場合、eruption
on the whole body として現病歴に詳しく書きます。もし患者さんが訴えた病名を主訴に使いたい時は、patient said という意味で “ ”マークをつけて、 “atopic dermatitis” あるいは “Acne vulgaris” “Tinea pedis”とすることも可能です。ただし主訴にTinea pedis と書くのは誤りです。なぜなら患者さんが⽔⾍だと⾔っていても、実は湿疹かもしれないからです。
どこに何があるかを正確に主訴の１⾏に書くことは最も⼤切なファクターです。たとえば両⼿に湿疹があった患者が受診したとしましょう。以下の例を⾒て下さい。
1. eruption on the hand
2. eruption on the both hands
3. eruption on both hands
4. eruption on the hands
さてどれが最も適切な英語でしょうか。正解は４です。⼿は左右両⽅ありますから１の英語は主訴として存在しえません。もしあなたがこう書いた場合、初診医はどちらの⼿を5診察して良いのか分かりません。同様に、 eruption on the cheek， eruption on the armと主訴に書くことは英語としては誤りです。eruption on the right hand, eruption on theleft arm これなら正しい英語です。２は both の前に the はつかないという基本的な英語の⽂法に反しているので誤りです。３は⽂法的には誤りではありません。しかし⼿はもともと左右２つあるわけです。単に両⼿にあることを表現するのであれば s をつければ充分です。
⽪膚科患者さんのなかには複数の主訴を⼀度に訴える場合があります。
主訴の項⽬数は、背景にいくつの疾患が隠れているかを考えて設定してください。
例えば、顔⾯に痒みを伴う⽪疹と両⼿に痛みを伴う⽪疹が出現した患者さんの場合では、C.C. painful eruption on the faceitchy eruption on the handsと表記するのは良くありません。この表記ではいくつの疾患によると考えているのかが初診医に伝わらないからです。
顔⾯と両⼿の⽪疹が⼀つの疾患によるものだと考えるなら、
C.C. painful eruption on the face and itchy eruption on the hands
もしくはC.C. eruption on the face and handsと書くのがよいでしょう。
顔⾯と両⼿の⽪疹が別の疾患によるものだと考えるなら、
C.C. 1) painful eruption on the face2) itchy eruption on the handsのように 1)2)をつけて表記することで⼆つの疾患概念によるものだということが初診医に伝わります。この際には現病歴も 1)2)と分けて書くことが必要になります。
⽪疹の出現部位が複数ある場合は、それらを全て,および and を⽤いて列記することが必要ですが、全⾝ならば on the whole body、体幹ならば on the trunk などを⽤いて簡潔に記載するのが良いでしょう。

現病歴 present illness(P.I.)
その症状がいつから出現したのかを正確に記して下さい。時系列にそって記載することを⼼がけましょう。

すでに治療を受けている場合、その医療機関の名前、治療内容（薬の名前）などは忘れずに聞いて下さい。
⾃覚症状の有無は重要です。
予診室で現病歴をとりながらなるべく患者さんの⽪疹を⾃分で診察するように⼼がけて下さい。常に問題意識を持って予診をとると勉強になります。
また現病歴の最後には、なぜ北⼤⽪膚科を受診したかについて必ず記載しましょう。他

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の医療機関からの紹介なのか、他科からの紹介、他科に通院中のため、などさまざまな理由がありますが、これを記述し初診医に伝えることが⾮常に重要です。

既往歴

past history(P.H.)

⼀般的な全⾝疾患の有無、その他のアレルギー性疾患の既往の有無など必要と思われる事項を聞いて下さい。特に重要な事項がない場合は n.p. (nothing particular)と記して下さい。アトピー性⽪膚炎などの場合、喘息やアレルギー性⿐炎の既往の有無は重要です。

家族歴

family history(F.H.)

遺伝性疾患では重要なことはいうまでもありません。必要なら家系図も書いてください。
アトピー性⽪膚炎の場合、アトピー素因がある家族の有無は重要な情報です。特に重要な事項がない場合は n.p.と記して下さい。

その他
特に重要な事項がない場合はP.H. n.p.
F.H. n.p.と必ず記載しましょう。P.H. 、F.H.を書き忘れると、初診医は家族歴、既往歴に関して予診で聞き忘れていると考えます。

カルテの⼀番下、欄外にimp.) (予想される診断名)○
予 (予診を取った学⽣の⽒名)を必ず書きましょう。予想される診断名は当たらなくてもかまわないので何かしらの疾患名をimpression もしくは imp.として記載しましょう。○
予 は予診の頭⽂字で、予診を取った学⽣の⽒名を記載してください。

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⽪膚科学教室ティーチングスタッフ
⽪膚科学ティーチングスタッフ
専⾨⽒家英之 教授

⽪膚免疫学、⾃⼰免疫性⽔疱症、アトピー性⽪膚炎

夏賀遺伝性⽪膚疾患、⽔疱症

健 講師

岩⽥浩明 診療講師 ⾃⼰免疫性⽔疱症、乾癬
柳輝希 助教⽪膚腫瘍学、⾓化症

泉健太郎

助教

⾃⼰免疫性⽔疱症

⽪膚科外来表⼀診外来

専⾨外来（午前）（午後）

⽉

担当：⽒家英之

⽕担当：岩⽥浩明

⾃⼰免疫性⽔疱症

⽔担当：夏賀アトピー（午前）健⽊
⾦

⽪膚外科・乾癬・レーザー・光線
担当：柳輝希/泉健太郎

表⽪⽔疱症、⿂鱗癬

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