保医発1227第２号
平成25年12月27日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり平成26年１月１日から新たに保険適用となるので通知する。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

22500BZX00339000

ウォッチパット

ウオッチパット

22500BZX00479000

トランセンドＣＰＡＰシリーズ

トランセンドＣＰＡＰ ＡＵＴＯ

4582244694185

トランセンドＣＰＡＰ ＥＺＥＸ

4582244693959

トランセンドＣＰＡＰ用加温加湿器

4582244694192

トランセンドＣＰＡＰ ＡＵＴＯ

4582244694185

トランセンドＣＰＡＰ ＥＺＥＸ

4582244693959

トランセンドＣＰＡＰ用加温加湿器

4582244694192

22500BZX00479000

保険適用希望者（別紙）
特定診療報酬算定医療機器の区分

フィリップス・レスピロニクス合同会社

終夜睡眠診断装置（Ⅰ）

パシフィックメディコ株式会社

在宅人工呼吸器（Ⅲ）

人工呼吸器

22500BZX00490000

ＣＡＲＥＳＣＡＰＥ ベッドサイドモニタ Ｂ４５０

ＣＡＲＥＳＣＡＰＥ ベッドサイドモニタ Ｂ４５０

ＧＥヘルスケア・ジャパン株式会社

モニタ

22500BZX00492000

カフアシスト Ｅ７０

カフアシスト Ｅ７０

フィリップス・レスピロニクス合同会社

排痰補助装置

22500BZX00508000

ソノペットＵＳＴ－２００１アルファ

別表１のとおり日本ストライカー株式会社

超音波手術器22500BZX00516000

皮膚灌流圧（ＳＰＰ）測定装置ＰＡＤ４０００

ＰＡＤ４０００225AABZX00081000

マイクロタイザー ＭＴ－５Ｄ

マイクロタイザー ＭＴ－５ＤＳＳ

22500BZX00508000

超音波吸引器4993478020051

株式会社カネカ

体液量等測定装置（Ⅴ）

ミナト医科学株式会社

高周波治療器ミナト医科学株式会社

高周波治療器ミナト医科学株式会社

高周波治療器ミナト医科学株式会社

高周波治療器マイクロタイザー ＭＴ－５ＤＳＬ
マイクロタイザー ＭＴ－５ＤＳＦ
マイクロタイザー ＭＴ－５ＤＬＬ
マイクロタイザー ＭＴ－５ＤＬＦ
マイクロタイザー ＭＴ－５ＤＦＦ
225AABZX00123000

マイクロタイザー ＭＴ－５Ｓ

マイクロタイザー ＭＴ－５ＳＳ
マイクロタイザー ＭＴ－５ＳＬ
マイクロタイザー ＭＴ－５ＳＦ

225AABZX00124000

マイクロタイザー ＭＴ－５Ｉ

マイクロタイザー ＭＴ－５ＩＳ
マイクロタイザー ＭＴ－５ＩＬ
マイクロタイザー ＭＴ－５ＩＦ

225AABZX00125000

マイクロタイザー ＭＴ－５Ⅱ

マイクロタイザー ＭＴ－５ⅡＳＳ
マイクロタイザー ＭＴ－５ⅡＳＬ
マイクロタイザー ＭＴ－５ⅡＳＦ
マイクロタイザー ＭＴ－５ⅡＬＬ
マイクロタイザー ＭＴ－５ⅡＬＦ
マイクロタイザー ＭＴ－５ⅡＦＦ

225AABZX00210000

無散瞳眼底カメラ ＴＲＣ－ＮＷ４００

無散瞳眼底カメラ ＴＲＣ－ＮＷ４００4562123287325

株式会社トプコン

眼底カメラ（Ⅰ）

225ABBZX00156000

超音波診断装置 ＡＲＩＥＴＴＡ ７０

超音波診断装置 ＡＲＩＥＴＴＡ ７０4562122958134

日立アロカメディカル株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

225ABBZX00167000

超音波診断装置 ＡＲＩＥＴＴＡ ６０

超音波診断装置 ＡＲＩＥＴＴＡ ６０4562122958141

日立アロカメディカル株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

225ABBZX00170000

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

225ADBZX00170000

膀胱腎盂ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＹＦ－Ｙ００ 膀胱腎盂ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＹＦ－Ｙ００ 4953170912504
１３
１３
耳鼻咽喉ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＥＮＦ－Ｙ００ 耳鼻咽喉ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＥＮＦ－Ｙ００ 4953170912511
２３
２３
ＥＶＩＳ ＬＵＣＥＲＡ ＥＬＩＴＥ 気管支ビデオスコープ Ｏ ＥＶＩＳ ＬＵＣＥＲＡ ＥＬＩＴＥ 気管支ビデオスコープ Ｏ 4953170343629
ＬＹＭＰＵＳ ＢＦ－Ｐ２９０
ＬＹＭＰＵＳ ＢＦ－Ｐ２９０
ＳｏｎｏＳｉｔｅ Ｘ－Ｐｏｒｔｅ シリーズ
超音波画像診断装置 Ｘ－ＰＯＲＴＥ （ＳｏｎｏＳｉｔｅ Ｘ－Ｐｏｒｔｅ シリーズ）
東芝ＭＲＩ Ｖａｎｔａｇｅ Ｅｌａｎ ＭＲＴ－２０２０
東芝ＭＲＩ Ｖａｎｔａｇｅ Ｅｌａｎ ＭＲＴ－２０２０

東芝メディカルシステムズ株式会社

ＭＲＩ装置

225ADBZX00179000

カーディマックス ＦＣＰ－８６００

カーディマックス ＦＣＰ－８６００

4538612122095

フクダ電子株式会社

心電計（Ⅱ）

225ADBZX00180000

カーディマックス ＦＸ－８６００

カーディマックス ＦＸ－８６００

4538612100604

フクダ電子株式会社

心電計（Ⅱ）

225ADBZX00184000

超音波画像診断装置 Ａｉｘｐｌｏｒｅｒ

超音波画像診断装置 Ａｉｘｐｌｏｒｅｒ

4582287261108

株式会社エルクエスト

超音波検査装置（Ⅱ）

225AGBZX00078000

回診用Ｘ線撮影装置 ａｄｏｒｅ ＭＸ－１１００Ｈ

回診用Ｘ線撮影装置 ａｄｏｒｅ ＭＸ－１１００Ｈ

株式会社ケンコー・トキナー

診断用Ｘ線装置

225ABBZX00171000
225ABBZX00174000
225ADBZI00146000

1

株式会社富士フイルムソノサイト・ジャパン 超音波検査装置（Ⅱ）

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

220AABZI00031000

コブレーター２ワンド ＩＣＷ

プロサイスＥＺ－ＶＩＥＷ

22100BZX00017000

アイフューザー プラス

アイフューザー プラス

製品コード4987494230112

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

株式会社アダチ

高周波電流電気手術器

株式会社ジェイ・エム・エス

注入ポンプ（Ⅲ）

4987494230297
22100BZX00017000

アイフューザー プラス

4987494230112

精密持続点滴装置

4987494230297
22100BZX00017000

アイフューザー プラス

4987494230112
4987494230297

2

麻酔用精密持続注入器

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号
20600BZZ00206000

販売名
ハナコ・ドレナージキット

20600BZZ00206000
20700BZY00179000

ソーブサン

製品名

製品コード

ＫＩＴ－２８０4543043071171

ＫＩＴ－４５０4543043071225

ＫＩＴ－２８０4543043071171

ＫＩＴ－４５０4543043071225

ソーブサン

4900070134819

保険適用希望者
ハナコメディカル株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (1)腎瘻用ｶﾃｰﾃﾙ ② ﾋﾟｯｸﾞﾃｲﾙ型¥5,710031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (3)造設用ｾｯﾄ¥17,700

アルケア株式会社

008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型

1㎠当たり\12

フィルメック株式会社

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用

コヴィディエンジャパン株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ （6） ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ② 特殊型¥123,000

株式会社ホムズ技研

075 固定用金属線 (1) 金属線 ② ｹｰﾌﾞﾙ¥51,800

4900070134826
4900070134833
4900070134918
4900070134925
4900070135014
4900070135021
21300BZZ00438000
21600BZY00243000

ＨＢ－ＩＶＲガイドワイヤー

Ｇｅｋｉｒａ Ｓｔｉｆｆ Ｗｉｒｅ ＧＳＷ３５２２０4562102680505

Ｇｅｋｉｒａ Ｓｔｉｆｆ Ｗｉｒｅ ＧＳＷ３５２６０4562102680512

ハイパーフォーム／ハイパーグライドオクリュージョ ハイパーフォーム／ハイパーグライドオクリュージョ 0836462004115
ンバルーンカテーテル
ンバルーンカテーテル
0836462004122¥3,8800836462004146
0836462004184
0836462004207
22500BZX00064000

ＣＳＰワイヤリングシステム（ＳＵＳ）

22500BZX00064000
22500BZX00346000

22500BZX00353000

22500BZX00430000

φ１．２ケーブルＳＵＳ・鋭先

4580118209749

φ１．２ケーブルＳＵＳ・ビーズ

4580118209756

別表２のとおりベクトリス SureScan MRI 1X8

ＭＡＱＵＥＴ コロナリーカニューレ

Anchor-C サービカルケージシステム

ベクトリス SureScan MRI 1X8 （977A160）

0643169353503

ベクトリス SureScan MRI 1X8 （977A175）

0643169353510

ベクトリス SureScan MRI 1X8 （977A190）

0643169357396

ベクトリス SureScan MRI 1X8 （977A260）

0643169353527

ベクトリス SureScan MRI 1X8 （977A275）

0643169353534

ベクトリス SureScan MRI 1X8 （977A290）

0643169353541

Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ｃａｎｎｕｌａ Ｂａｌｌｏｏｎ ４．０ Ｓｔｒａｉｇｈｔ4037691668314

Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ｃａｎｎｕｌａ Ｂａｌｌｏｏｎ ５．０ Ｓｔｒａｉｇｈｔ4037691767178

Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ｃａｎｎｕｌａ Ｂａｌｌｏｏｎ ６．０ Ｓｔｒａｉｇｈｔ4037691767192

Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ｃａｎｎｕｌａ Ｂａｌｌｏｏｎ ７．０ Ｓｔｒａｉｇｈｔ4037691767215

Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ｃａｎｎｕｌａ Ｂａｌｌｏｏｎ ８．０ Ｓｔｒａｉｇｈｔ4037691767239

Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ｃａｎｎｕｌａ Ｂａｌｌｏｏｎ ９．０ Ｓｔｒａｉｇｈｔ4037691668338

Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ｃａｎｎｕｌａ Ｂａｌｌｏｏｎ ４．０ Ｃｕｒｖｅｄ

4037691668352

Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ｃａｎｎｕｌａ Ｂａｌｌｏｏｎ ５．０ Ｃｕｒｖｅｄ

4037691668420

Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ｃａｎｎｕｌａ Ｂａｌｌｏｏｎ ６．０ Ｃｕｒｖｅｄ

4037691767253

Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ｃａｎｎｕｌａ Ｂａｌｌｏｏｎ ７．０ Ｃｕｒｖｅｄ

4037691688947

Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ｃａｎｎｕｌａ Ｂａｌｌｏｏｎ ８．０ Ｃｕｒｖｅｄ

4037691688961

Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ｃａｎｎｕｌａ Ｂａｌｌｏｏｎ ９．０ Ｃｕｒｖｅｄ

4037691668444

ANCHOR-C セルフドリル スクリュー

4546540680389

ANCHOR-C セルフドリル スクリュー

4546540680396

ANCHOR-C セルフドリル スクリュー

4546540680402

ANCHOR-C セルフドリル スクリュー

4546540680419

ANCHOR-C セルフドリル スクリュー

4546540680426

ANCHOR-C セルフドリル スクリュー

4546540680433

ANCHOR-C セルフドリル スクリュー

4546540680440

3075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器¥131,000

日本メドトロニック株式会社

086 脳・脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞｾｯﾄ ① 4極

¥170,000

マッケ・ジャパン株式会社

126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (2) 心筋保護用ｶﾆｭｰﾚ ②
ｺﾛﾅﾘｰ¥6,770日本ストライカー株式会社

064 脊椎固定用材料 （5） 脊椎ｽｸﾘｭｰ（固定型）¥75,500

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号
22500BZX00430000

販売名

製品コード

ANCHOR-C セルフドリル スクリュー

4546540680457

ANCHOR-C セルフタップ スクリュー

4546540680143

ANCHOR-C セルフタップ スクリュー

4546540680150

ANCHOR-C セルフタップ スクリュー

4546540680167

ANCHOR-C セルフタップ スクリュー

4546540680464

ANCHOR-C セルフタップ スクリュー

4546540680471

ANCHOR-C セルフタップ スクリュー

4546540680488

ANCHOR-C セルフタップ スクリュー

4546540680495

ANCHOR-C セルフタップ スクリュー

4546540680501

ＦＸ ＣｏｒＤｉａｘ １４０Ｊ

4039361102685

22500BZX00461000

ＦＸ ＣｏｒＤｉａｘ １８０Ｊ

4039361102982

22500BZX00461000

ＦＸ ＣｏｒＤｉａｘ ２２０Ｊ

4039361102029

22500BZX00461000

ＦＸ ＣｏｒＤｉａｘ １４０Ｊ

4039361102685

22500BZX00461000

ＦＸ ＣｏｒＤｉａｘ １８０Ｊ

4039361102982

22500BZX00461000

ＦＸ ＣｏｒＤｉａｘ ２２０Ｊ

4039361102029

ＰＮ－１４０Ｘ

4039361102593

22500BZX00461A01

ＰＮ－１８０Ｘ

4039361102913

22500BZX00461A01

ＰＮ－２２０Ｘ

4039361102005

22500BZX00461A01

ＰＮ－１４０Ｘ

4039361102593

22500BZX00461A01

ＰＮ－１８０Ｘ

4039361102913

22500BZX00461A01

ＰＮ－２２０Ｘ

4039361102005

22500BZX00461000

22500BZX00461A01

22500BZX00482000
22500BZX00482000

Anchor-C サービカルケージシステム

製品名

フレゼニウスダイアライザー ＦＸ－ＣｏｒＤｉａｘシリー
ズ

ピナファインＰＮ－Ｘシリーズ

ナチュラルコンタクトプレート クラビクルシステム

別表３のとおりクラビクルプレート

4580295120301
4580295120318
4580295120325
4580295120332
4580295120349
4580295120356
4580295120363
4580295120370

4

保険適用希望者
日本ストライカー株式会社

決定機能区分064 脊椎固定用材料 （5） 脊椎ｽｸﾘｭｰ（固定型）

フレゼニウス メディカル ケア ジャパン株式 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含会社む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑤ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅴ)
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑩ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡以上2.0㎡未満)(Ⅴ)
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑫ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積2.0㎡以上)(Ⅴ)
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑤ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅴ)
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑩ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡以上2.0㎡未満)(Ⅴ)
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑫ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積2.0㎡以上)(Ⅴ)
フレゼニウス メディカル ケア ジャパン株式 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含会社む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑤ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅴ)
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑩ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡以上2.0㎡未満)(Ⅴ)
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑫ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積2.0㎡以上)(Ⅴ)
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑤ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅴ)
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑩ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡以上2.0㎡未満)(Ⅴ)
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑫ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積2.0㎡以上)(Ⅴ)
メディカルトラスト株式会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用
合金Ⅰ)

償還価格
(円)
¥75,500¥1,800¥1,820¥1,870¥1,800¥1,820¥1,870¥1,800¥1,820¥1,870¥1,800¥1,820¥1,870¥6,440¥84,300

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号
22500BZX00482000

販売名
ナチュラルコンタクトプレート クラビクルシステム

製品名
クラビクルプレート

製品コード4580295120387

保険適用希望者

トライレムＰＴＡバルーンカテーテル

別表４のとおり22500BZX00487000

ＩＡＢカテーテル ＹＡＭＡＴＯ ＰＬＵＳ

ＹＭＴ３０Ｎ－０１

0607567108899

ＹＭＴ３５Ｎ－０１

0607567108912

ＹＭＴ４０Ｎ－０１

0607567108936

ＹＭＴ３０Ｎ－０２

0607567108905

ＹＭＴ３５Ｎ－０２

0607567108929

ＹＭＴ４０Ｎ－０２

0607567108943

ＹＭＴ３０Ｒ－０１

0607567107588

ＹＭＴ３５Ｒ－０１

0607567107601

ＹＭＴ４０Ｒ－０１

0607567107625

ＹＭＴ３０Ｒ－０２

0607567107595

ＹＭＴ３５Ｒ－０２

0607567107618

ＹＭＴ４０Ｒ－０２

0607567107632

アクセルＡｇ 強化型

4987715004577

アクセルＡｇ 強化型

4987715004577

ＳｕｐｅｒＣｒｏｓｓ ＦＴ マイクロカテーテル

4545985411145

22500BZX00491000

アクセルＡｇ 強化型

22500BZX00491000
22500BZX00495000

ＳｕｐｅｒＣｒｏｓｓ ＦＴ マイクロカテーテル

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ)¥84,300

センチュリーメディカル株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｲ 特殊型
128 ﾊﾞﾙｰﾝﾊﾟﾝﾋﾟﾝｸﾞ用ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用標
準型

¥81,000

マッケ・ジャパン株式会社

コンバテックジャパン株式会社

日本ライフライン株式会社

4545985411152
22500BZX00496000

タイトロープＳｙｎｄｅｓｍｏｓｉｓキット

22500BZX00496000

ＬＰスクリュー ３．５ｍｍ

8466380126655

丸ボタン ６．５ｍｍ

8466380175622

Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社

8466380126655
22500BZX00496000

Ｋｎｏｔｌｅｓｓ タイトロープ Ｓｙｎｄｅｓｍｏｓｉｓ

8466380175622

タイトロープ Ｓｙｎｄｅｓｍｏｓｉｓ

8466380126655

償還価格
(円)

メディカルトラスト株式会社

4580295120394
22500BZX00485000

決定機能区分

¥191,000008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型
101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

1㎠当たり\12060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅱ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型(その他)¥6,440¥34,300

077 人工靱帯 (2) 固定器具つき¥108,000

1㎠当たり\12¥46,400

22500BZX00498000

ミクスフロー

ミクスフロー

4987494241057

株式会社ジェイ・エム・エス

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥83,400

22500BZX00500000

モジュラスＲ ステム

モジュラスＲ ステム φ１６ｍｍ－１２０ｍｍ テー
パーＢ
モジュラスＲ ステム φ１７ｍｍ－１２０ｍｍ テー
パーＢ
モジュラスＲ ステム φ１８ｍｍ－１２０ｍｍ テー
パーＢ
モジュラスＲ ステム φ１９ｍｍ－１４０ｍｍ テー
パーＢ
モジュラスＲ ステム φ２０ｍｍ－１４０ｍｍ テー
パーＢ
モジュラスＲ ステム φ２１ｍｍ－１４０ｍｍ テー
パーＢ
モジュラスＲ ステム φ２２ｍｍ－１４０ｍｍ テー
パーＢ
モジュラスＲ ステム φ２３ｍｍ－１４０ｍｍ テー
パーＢ
モジュラスＲ ステム φ２４ｍｍ－１４０ｍｍ テー
パーＢ
モジュラスＲ ステム φ２５ｍｍ－１４０ｍｍ テー
パーＢ
モジュラスＲ ステム φ２６ｍｍ－１４０ｍｍ テー
パーＢ
ネック Ｓ－１２５°テーパーＢ ラージ

4560276654247

日本リマ株式会社

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ(Ⅰ) ｱ 標準型¥507,000

ネック Ｌ－１２５°テーパーＢ ラージ

4560276654360

4560276654254
4560276654261
4560276654278
4560276654285
4560276654292
4560276654308
4560276654315
4560276654322
4560276654339
4560276654346
4560276654353

5新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号
22500BZX00500000
22500BZX00501000

販売名
モジュラスＲ ステム

製品名

製品コード

ネック Ｓ－１３５°テーパーＢ ラージ

4560276654377

ネック Ｌ－１３５°テーパーＢ ラージ

4560276654384

ＬＣＰ ディスタルティビアプレート ローベンド（滅菌） ＬＣＰ ディスタルティビアプレート ローベンド

7611819376045

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

日本リマ株式会社

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ(Ⅰ) ｱ 標準型¥507,000

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ)¥84,300

アボット バスキュラー ジャパン株式会社

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥16,300

日本メドトロニック株式会社

118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極(ｼﾝｸﾞﾙ)¥926,000

センチュリーメディカル株式会社

129 補助人工心臓ｾｯﾄ (3) 植込型(非拍動流型) ③
軸流型¥18,100,000

ジンマー株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (2) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ･L)¥6,4407611819376052
7611819376069
7611819376076
7611819376083
7611819376090
7611819376106
7611819376113
7611819376120
7611819376137
7611819376144
7611819376151
22500BZX00502000

ＨＴ Ｃｏｍｍａｎｄ ペリフェラルガイドワイヤー

ＨＴ Ｃｏｍｍａｎｄ

8717648176654
8717648187643
8717648176661

ＨＴ Ｃｏｍｍａｎｄ ＥＳ

8717648176678
8717648187650
8717648176685

22500BZX00503000

Ｓｐｒｉｎｔクアトロ タインドリードＤＦ４

Ｓｐｒｉｎｔクアトロ タインドリードＤＦ４0643169365230
0643169365247
0643169365254
0643169365261

22500BZX00504000

22500BZX00506000
22500BZX00506000

Ｊａｒｖｉｋ２０００植込み型補助人工心臓システム

ＮＣＢ Ｐｅｒｉｐｒｏｓｔｈｅｔｉｃ Ｆｅｍｕｒプレート

Ｊａｒｖｉｋ２０００一式

4562131490021

Ｊａｒｖｉｋ２０００ポンプ

4562131490038

コントローラー

4562131490045

据置型バッテリー

4562131490052

携帯型バッテリー

4562131490069

携帯型バッテリー 充電器

4562131490076

バッテリーケーブル

4562131490083

体外ケーブル

4562131490090

Ｙケーブル

4562131490106

コアリングナイフ4562131490113

電源ケーブル

4562131490120

警報用電池

4562131490137

ソーイングカフ

4562131490144

別表５のとおりＮＣＢ Ｃｕｒｖｅｄ Ｆｅｍｕｒ Ｓｈａｆｔ プレート

4547038219975
4547038201154¥30,400

4547038219982
22500BZX00506000

別表６のとおり22500BZX00506000

サーク レージケーブル

4547038201192

6

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ)
075 固定用金属線 (1) 金属線 ② ｹｰﾌﾞﾙ¥84,300¥51,800

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号
22500BZX00510000

販売名
ＭＨ心臓・中心循環系用ガイドワイヤ

製品名
エゴイスト インターベンショナルガイドワイヤ

製品コード4546364012823

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社メディコスヒラタ

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥16,300

株式会社日本エム・ディ・エム

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥45,300

4546364012830
4546364012847
4546364012854
エゴイスト アルティメット インターベンショナルガイド 4546364012861
ワイヤ
4546364012878
4546364012885
4546364012892
4546364012908
4546364012915
4546364012922
22500BZX00512000

ＩＢＩＳ スパイナル システム

別表７のとおり22500BZX00512000

別表８のとおり064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)¥75,500

22500BZX00512000

別表９のとおり064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥103,000058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換用材料(Ⅱ)¥166,000059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品¥65,400

22500BZX00514000

ＢＫＳ オフセット ティビアル トレー

モジュラー オフセット ティビアル トレー

4546937093693

株式会社日本エム・ディ・エム

4546937093709
4546937093716
4546937093723
4546937093730
4546937093747
22500BZX00514000

アダプター4546937093754
4546937093778
4546937093785
4546937093792

22500BZX00515000

インジェニオ ＭＲＩ

22500BZX00515000
22500BZX00521000

ＧｕｉｄｅＬｉｎｅｒカテーテル

ＩＮＧＥＮＩＯ ＭＲＩ Ｊ１７５0802526543401

ＩＮＧＥＮＩＯ ＭＲＩ Ｊ１７６0802526543418

ＩＮＧＥＮＩＯ ＭＲＩ Ｊ１７７0802526543425

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ② MRI対応型
会社
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型) ② MRI対応
型

ＧｕｉｄｅＬｉｎｅｒカテーテル

4545985411169

日本ライフライン株式会社

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 冠動脈狭窄部貫通用ｶﾃｰﾃﾙ¥46,500

テルモ株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用¥3,0104545985411176¥781,000¥1,050,000

4545985411183
4545985411190
22500BZX00524000

グライドシーススレンダー

グライドシーススレンダー

4987350991072
4987350991096
4987350991119
4987350991133
4987350991157
4987350991171
4987350991195
4987350991218
4987350991232
4987350991256
4987350991270
4987350991294
4987350991317
4987350991331
4987350991355

7新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

22500BZX00524000

グライドシーススレンダー

グライドシーススレンダー

225AABZX00129000

ニュー エンテラル フィーディング チューブ

別表１０のとおり

225AABZX00129000
225AABZX00148000

製品コード4987350991379

保険適用希望者

デニス チューブ

4987578013389

償還価格
(円)

テルモ株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用¥3,010日本コヴィディエン株式会社

005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用
026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用¥1,630日本コヴィディエン株式会社

030 ｲﾚｳｽ用ﾛﾝｸﾞﾁｭｰﾌﾞ (1) 標準型 ① 経鼻挿入型¥26,300

別表１１のとおり
デニス チューブ

決定機能区分

¥1,6304987578042419
4987578072829
4987578044871
225ABBZX00151000

オプチフレックス

オプチフレックスバスケット１．３Ｆｘ９０ｃｍ

8714729767596
8714729772859

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 137 腎･尿管結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ
会社¥34,900

オプチフレックスバスケット１．３Ｆｘ１２０ｃｍ
225ABBZX00165000

ＥＮＴ－ＤＩＢ副鼻腔炎治療用カテーテル

ＥＮＴ－ＤＩＢ副鼻腔炎治療用カテーテル

4582143741898

株式会社塚田メディカル・リサーチ055 副鼻腔炎治療用ｶﾃｰﾃﾙ¥3,590225ADBZI00114000

アダプティックドレッシング

アダプティックドレッシング

4580134801040

株式会社エムビーエス

009 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (1) 広範囲熱傷用¥1,040アダプティックドレッシング

4580134801002

009 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (2) 平坦部位用¥139009 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (3) 凹凸部位用¥317

225ADBZI00114000

4580134801019
4580134801026
4580134801033
4580134801057
225ADBZI00114000

アダプティック フィンガー／トー ドレッシング

4580134801064
4580134801071
4580134801088
4580134801095
4580134801101

225ADBZX00186000

尿管アクセスシース リトレース／ダイレーター

尿管アクセスシース リトレース／ダイレーター

3600040300367

コロプラスト株式会社

135 尿路拡張用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 尿管用¥43,200

031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (1)腎瘻用ｶﾃｰﾃﾙ ⑤ 腎盂ﾊﾞﾙｰﾝ型
031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2)膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管用¥2,4103600040300428
3600040300398
3600040300459
225AIBZX00057000

コンファ 腎盂バルーンカテーテル Ⅱ

別表１２のとおり

株式会社エフスリィー

225AIBZX00058000

コンファ 膀胱瘻カテーテル

別表１３のとおり

株式会社エフスリィー

225AOBZX00004000

セーフシースⅡイントロデューサ

セーフシースⅡイントロデューサ

4560251040218
4560251040225
4560251040232
4560251040249
4560251040256
4560251040263
4560251040270
4560251040287
4560251040294
4560251040300
4560251040317
4560251040324
4560251040331

8

株式会社エル・エム・エス¥3,710¥3,860製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号20100BZZ01415000

販売名
メディキットカテーテルイントロジューサーキット

製品名
メディキットガイドワイヤー

製品コード4543527230162

保険適用希望者
東郷メディキット株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用¥2,670001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管用¥3,8604543527230179
4543527230186
4543527230193
4543527230209
4543527230216
4543527230223
4543527230230
4543527230247
4543527230254
20100BZZ01415000

ウルトラハイフローシース

4543527230162
4543527230179
4543527230186
4543527230193
4543527230209
4543527230216
4543527230223
4543527230230
4543527230247
4543527230254

20100BZZ01801000

針付ワヨラックス

別表１４のとおり

21100BZZ00509A01

ＶＴ ＰＴＡバルーンカテーテル

ＶＴ ＰＴＡバルーンカテーテル

4562382430876

松田医科工業株式会社

099 組織代用人工繊維布 (5) ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄ･ﾁｭｰﾌﾞ¥216

株式会社東海メディカルプロダクツ

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｱ 標準型¥54,100

ゼオンメディカル株式会社

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型¥79,100

ナカシマメディカル株式会社

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品¥65,400

株式会社グッドテック

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥19,000

4562382430883
4562382430890
21300BZZ00448000

21400BZZ00194000

ＰＴＣＡバルーンカテーテルA

ファイン人工膝関節（ＣＲＦ）

ＺＲＮＣ２００８4545367059552

ＺＲＮＣ２５０８4545367059569

ＺＲＮＣ３００８4545367059576

ＺＲＮＣ３５０８4545367059583

ＺＲＮＣ２０１５4545367059590

ＺＲＮＣ２５１５4545367059606

ＺＲＮＣ３０１５4545367059613

ＺＲＮＣ３５１５4545367059620

エクステンションステムロッド

4547081111868
4547081111875
4547081111882
4547081111899

ウェッジ

4547081111813
4547081111820
4547081111837
4547081111844
4547081111851

21400BZZ00376000

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

ＰＦ６－ＪＢ３０Ａ

4544043095754

ＰＦ６－ＵＣＨＹ２５4544043095761

9

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号
21400BZZ00411000

21500BZZ00239000

販売名
ソリッドスクリュー

アンギオカテーテル

製品名

製品コード

ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ
３．５ｍｍＸ１０ｍｍ
ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ
３．５ｍｍＸ１２ｍｍ
ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ
３．５ｍｍＸ１４ｍｍ
ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ
３．５ｍｍＸ１６ｍｍ
ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ
３．５ｍｍＸ１８ｍｍ
ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ
３．５ｍｍＸ２０ｍｍ
ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ
３．５ｍｍＸ２２ｍｍ
ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ
３．５ｍｍＸ２４ｍｍ
ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ
３．５ｍｍＸ２６ｍｍ
ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ
３．５ｍｍＸ２８ｍｍ
ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ
３．５ｍｍＸ３０ｍｍ
アンギオカテーテル

4946329219586

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

瑞穂医科工業株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型¥6,440株式会社ユー・ティー・エム

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,880

バイオメット・ジャパン株式会社

058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ)¥61,300

株式会社東海メディカルプロダクツ

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥46,400

株式会社ジェイ・エム・エス

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥46,400

4946329219609
4946329219623
4946329219647
4946329219661
4946329219685
4946329219708
4946329219722
4946329219746
4946329219760
4946329219784
4560155051235
4560155051242
4560155051259
4562150397097

21600BZY00573000

バイオメット オックスフォード システム

ＯＸＦＯＲＤ ＵＫＡ アナトミックベアリング

4562336051164
4562336051171
4562336051188
4562336051195
4562336051201
4562336051218
4562336051225
4562336051232
4562336051249
4562336051256
4562336051263
4562336051270
4562336051287
4562336051294

21600BZZ00094000

ＴＭＰ マイクロカテーテル

ピクシー Ｐｌｕｓ

4562382430906
4562382430913
4562382430920
4562382430937
4562382430944
4562382430951
4562382430968
4562382430975

21600BZZ00347000

ナデシコキット

ナデシコキット

4987494240937

10

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号
21600BZZ00598000

販売名
キャリー

製品名
キャリー

製品コード
4562150375910

保険適用希望者
株式会社ユー・ティー・エム

決定機能区分

償還価格(円)

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥46,400

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用¥59,600

株式会社ハイレックスコーポレーション

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥46,400

株式会社エフエムディ

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥16,300

ユフ精器株式会社

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥103,000

4562150375927
4562150375934
4562150375941
4562150375958
4562150375965
4562150375972
4562150375989
4562150375996
4562150376009
4562150376016
4562150376023
21600BZZ00598000

キャリー4562150376030
4562150376047
4562150376054

21700BZZ00471000
21800BZZ10070000

マイクロカテーテル２
エフエムディ ガイドワイヤー

ネオセリジエ ＮＣＳ－１１０Ｓ－Ｎ

4560249950918

ネオセリジエ ＮＣＳ－１３５Ｓ－Ｎ4560249950925

ＮＥＵＲＯＵＴＥ１４4582233950308

ＮＥＸＵＳ

4582233914560
4582233914577

22100BZX00211000

イージースパイン

ＬＤＲ ペディクルスクリュー アルファペディクルスク 4546862039735
リュー
4546862039742
4546862039759
4546862039766
ＬＤＲ ペディクルスクリュー スタンダードペディクル
スクリュー

4546862039698
4546862039704
4546862039711
4546862039728

22100BZX00714000

ＩｎｔｅｒＴＡＮ ネイリング システム

別表１５のとおり

22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ

オキシア人工心肺回路Ｎ

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

オキシア人工心肺回路¥171,000

4987494240555

スミス・アンド・ネフュー オーソペディックス 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型
株式会社
株式会社ジェイ・エム・エス
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路

4987494240647

株式会社ジェイ・エム・エス

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用¥113,000¥132,000

4987494240609¥30,900

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494239412

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494240647

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ② 低体重者･小児用
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494239412

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥157,000¥83,400

4987494240609
4987494240647
4987494240845
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494239405

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥30,900

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494069248

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥47,100

4987494240630
4987494240784

11

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号22100BZX00959000

販売名
オキシア人工心肺回路

製品名
オキシア人工心肺回路

製品コード4987494239412

保険適用希望者
株式会社ジェイ・エム・エス

4987494240609

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥35,100

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥18,400

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ¥4,9004987494240647
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494069248
4987494239412
4987494240609
4987494240630
4987494240647
4987494240784
4987494240845

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494086818

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494240609
4987494240647¥13,500

4987494240845
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494240609

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,840テルモ株式会社

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲ
ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型¥7,080

センチュリーメディカル株式会社

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり¥239,000

別表１６のとおりビー・ブラウンエースクラップ株式会社

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥103,000

コンファ ウロシステム Ⅱ （３５０ｍＬ精密尿量計付） 4534089808708

株式会社エフスリィー

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ)¥650004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)
039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般
(Ⅱ)

¥2,1104987494240845
22100BZX01019000

ＣＶレガフォース ＥＸ

ＣＶレガフォース ＥＸ

4987350990853
4987350990792
4987350990815
4987350990778
4987350990839

22200BZX00699000

22200BZX00757000
222AIBZX00006000

Ｎｉｔｉ－Ｓ胆管用シリコーンカバードステント

４

Ｓ サービカルシステム
コンファ ウロシステムⅡ

片側フレアタイプ ＢＳ１２０６ＢＰ

4582140608002

片側フレアタイプ ＢＳ１２０８ＢＰ

4582140608057

コーンタイプ ＢＳ０８０６ＦＴ4582140606466

4534089808715
4534089808722
4534089808739
4534089808746
4534089808753
4534089808760
4534089808777

222AIBZX00006000

ＷｉＳＭ フォーリーバルーンカテーテル （カテーテル 4534089808692
単品）
別表１７のとおり

222AIBZX00006000

コンファ ウロシステム Ⅱ （３５０ｍＬ精密尿量計付） 4534089808708
4534089808715
4534089808722
4534089808739
4534089808746
4534089808753
4534089808760
4534089808777

12

¥650

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号
222AIBZX00006000

販売名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

コンファ ウロシステムⅡ

ＷｉＳＭ フォーリーバルーンカテーテル （カテーテル 4534089808692
単品）
別表１８のとおり

株式会社エフスリィー

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ)
039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)

バイオヘッシブＡｇ

バイオヘッシブＡｇ

アルケア株式会社

101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型

1㎠当たり\12

泉工医科工業株式会社

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗
血栓性なし
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥113,000

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性なし
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥39,900

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥47,100

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘ
ｻﾞｰﾊﾞｰ¥32,700

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥35,100

222AIBZX00006000
22300BZX00001000

製品名

4900070189611
4900070189628¥650¥2,1104900070189635
4900070189642
4900070189659
4900070189666
4900070189673
4900070189680
4900070189697
4900070189710
4900070189727
4900070189734
4900070189819
4900070189826
4900070189833
4900070189840
4900070189918
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２

メラエクセライン回路Ｎ２ 人工肺4544753034401

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 遠心ポンプ

4544753034524

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路

4544753034395¥54,600¥136,000

4544753034401
4544753034524
4544753034791
4544753034807
4544753035002
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 補助循環回路

4544753034517

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路

4544753033909¥20,600

4544753034463
4544753034531
4544753034678
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 分離体外循環回路

4544753034685
4544753034821
4544753034869
4544753034883
4544753035002

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ

4544753034395
4544753034524
4544753035002

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ

4544753034401

13

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号
22300BZX00049000

販売名
メラエクセライン回路Ｎ２

製品名
メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽

製品コード4544753033909

保険適用希望者
泉工医科工業株式会社

4544753034463

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用
貯液槽¥12,300

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥18,400

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ¥4,900127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ¥13,500

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥16,800

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,840114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ① 標準型
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型① 一般用¥72,800

4544753034678
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター

4544753034401
4544753034524
4544753034685
4544753034807
4544753034869
4544753034883
4544753035002

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター

4544753033909
4544753034449

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター測定用セル4544753034395
4544753034807
4544753035002

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器

4544753033909
4544753034463
4544753034531
4544753034678

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁

4544753034401
4544753034524
4544753034791
4544753034807
4544753035002

22300BZX00100000

ＥＰシリーズ

Ｃ００６－４Ｆ－０５ＹＪＳ１Ｓ

4543043108143

ハナコメディカル株式会社

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２

メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺4544753034173
4544753034555

泉工医科工業株式会社¥154,000

4544753034609
4544753034722
4544753034746
4544753034753
4544753034944
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺4544753023801
4544753034586

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型② 低体重者･小児用¥155,000125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 抗血栓性あり¥72,600

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥83,400

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥157,000

4544753034630
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ

4544753034173
4544753034609
4544753034746

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ

4544753034630
4544753034944

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路

4544753034487
4544753034555
4544753034586
4544753034593
4544753034609

14

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号
22300BZX00251000

販売名
メラエクセライン回路ＨＰ２

製品名
メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路

製品コード4544753034616

保険適用希望者
泉工医科工業株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥157,000

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり

¥76,800

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥30,900

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥47,100

4544753034715
4544753034739
4544753034746
4544753034944
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路

4544753034173
4544753034623
4544753034630
4544753034722
4544753034753

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液濃縮回路

4544753034487
4544753034494
4544753034586
4544753034944

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 分離体外循環回路

4544753034579
4544753034609

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ

4544753034579

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽¥10,100

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ

4544753034722¥32,700

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ

4544753034555

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘ
ｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥18,400

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ¥13,500

4544753034586¥35,100

4544753034609
4544753034746
4544753034944
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ

4544753034487
4544753034555
4544753034579
4544753034593
4544753034609
4544753034616
4544753034715
4544753034746
4544753034944

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル

4544753025973
4544753034487
4544753034555
4544753034586
4544753034593
4544753034609
4544753034616
4544753034715
4544753034739
4544753034746
4544753034944

15

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号
22300BZX00251000

販売名
メラエクセライン回路ＨＰ２

製品名
メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁

製品コード4544753034593

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

泉工医科工業株式会社

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,840ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥45,300

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥103,000

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ② 低体重者･小児用
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型① 一般用
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗
血栓性なし
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥142,000

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性なし

¥39,900

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥30,900

4544753034609
4544753034616
4544753034715
4544753034739
4544753034746
4544753034944
22400BZX00042000

ＶＩＰＥＲ２ スパインシステム

22400BZX00042000
22400BZX00076000

別表１９のとおり
別表２０のとおり

メラエクセライン回路ＴＰＣ

メラエクセライン回路ＴＰＣ 人工肺4544753034777

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 人工肺4544753034654

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ

4544753034654

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路

4544753034647

泉工医科工業株式会社¥154,000¥54,600¥136,000

4544753034777
4544753034784
4544753034852
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 補助循環回路

4544753034500
4544753034654
4544753034913

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液濃縮回路

4544753034647
4544753034784

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ

4544753034500

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽¥10,100

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ ラインフィルター

4544753034777

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥18,400

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ¥4,9004544753034852
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 回路洗浄用フィルター

4544753034852

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液学的パラメーター測 4544753034647
定用セル
4544753034777¥13,500

4544753034784
4544753034852
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁

4544753034647

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,8404544753034661
4544753034777
4544753034784
4544753034852
22400BZX00176000

リゾリュートインテグリティコロナリーステントシステ
ム

リゾリュートインテグリティ

0643169375147

日本メドトロニック株式会社

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ③
再狭窄抑制型¥295,000

ナカシマメディカル株式会社

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品¥65,400

0643169375154
0643169375161
0643169375178

22400BZX00290000

ＦＩＮＥ人工膝関節 （ＣＲＦ－ＣｏＣ））

エクステンションステムロッド

4547081111752
4547081111769
4547081111776
4547081111783
4547081111790

16

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

22400BZX00290000

ＦＩＮＥ人工膝関節 （ＣＲＦ－ＣｏＣ））

エクステンションステムロッド

4547081111806

ナカシマメディカル株式会社

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品¥65,400

22400BZX00331000

マイクロカテーテルⅤ

ＡＳＡＨＩ Ｔｅｌｌｕｓ

4547327096270

朝日インテック株式会社

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥46,400

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｱ 標準型¥54,100

株式会社カネカ

023 涙液･涙道ｼﾘｺﾝﾁｭｰﾌﾞ¥19,600

ネオメディカル株式会社

076 固定用金属ﾋﾟﾝ (2) 一般用 ① 標準型

4547327096287
4547327096294
4547327096300
4547327096317
4547327096324
4547327096331
4547327096348
4547327096355
4547327096362
4547327096379
4547327096386
4547327096393
4547327096409
22400BZX00501000

パワーフレックス プロ

パワーフレックス プロ

4987482707749
4987482707756
4987482707763
4987482707770
4987482707787
4987482707794

224ABBZX00020000

カネカ涙道チューブ ＥＹ－Ｎ１

カネカ涙道チューブ ＥＹ－Ｎ１

4540778145290
4540778145306

22500BZX00086000

キルシュナーピン

キルシュナーピン

4560439390685¥516

4560439390692
4560439390708
4560439390715
4560439390722
4560439390739
4560439390746
4560439390753
4560439390760
22500BZX00126000

Ｋ２Ｍ ＣｏＣｒロッド

ＣｏＣｒロッド（ＲＡＩＬ）

4582450141794

エム・シー・メディカル株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥45,300

22500BZX00134000

ＶＥＲＴＥＸ ＳＥＬＥＣＴ Ｔａｐered ロッド Ｔｉ

３．５／４．７５ ６００ＭＭ ＴＩテーパードロッド

0643169339989

メドトロニックソファモアダネック株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥45,300

３．５／５．５ ６００ＭＭ ＴＩテーパードロッド

0643169339996

３．５／４．７５ ６００ＭＭ ＣＣＭテーパードロッド

0643169340022

メドトロニックソファモアダネック株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥45,300

３．５／５．５ ６００ＭＭ ＣＣＭテーパードロッド

0643169340039

イングラム トロッカー カテーテル

4987578083191

日本コヴィディエン株式会社

031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2)膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ¥3,710031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (3)造設用ｾｯﾄ¥17,700

22500BZX00135000
16200BZZ00325000

ＶＥＲＴＥＸ ＳＥＬＥＣＴ Ｔａｐered ロッド ＣＣＭ
イングラム トロッカー カテーテル

4987578083207
16200BZZ00325000

イングラム トロッカー カテーテル

4987578083191
4987578083207

17新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

22400BZI00010000

サーモガードシステム

バルーン付き中心静脈カテーテル ＣＬ－２２９５22500BZX00299000

Niti-S胃十二指腸用コンビステント

別表２１のとおり

22500BZX00320000

Ｖｉｖａ ＣＲＴ－Ｄシリーズ

Ｖｉｖａ ＸＴ ＣＲＴ－Ｄ ＩＳ１／ＤＦ１

0643169217959

Ｖｉｖａ ＸＴ ＣＲＴ－Ｄ ＩＳ１／ＤＦ４

0643169217966

22500BZX00322000

SeQuent Please ドラッグ イルーティング バルーン
カテーテル
ゴアプロパテンバスキュラーグラフト

22500BZX00324000
22500BZX00324000

0849111050012

保険適用希望者
旭化成ゾールメディカル株式会社
センチュリーメディカル株式会社

決定機能区分
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (20) 体温調節用ｶﾃｰﾃﾙ
157 消化管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) ｶﾊﾞｰあり

償還価格
(円)
¥27,900¥258,000

日本メドトロニック株式会社

144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 （1） 単極又は双極用 ③ 自動調整機能付き

別表２２のとおり

ニプロ株式会社

別表２３のとおり日本ゴア株式会社

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術¥174,000
用ｶﾃｰﾃﾙ ⑥ 再狭窄抑制型
134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｳ ﾍﾊﾟ １㎝当たり\3,530
ﾘﾝ使用型 ⅰ 外部ｻﾎﾟｰﾄあり
134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｳ ﾍﾊﾟ １㎝当たり\2,590
ﾘﾝ使用型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (8) ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ（Ⅱ型） ② ＭＲＩ対
¥1,710,000
応型
144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 （2） 4¥4,610,000
極用 ② 自動調整機能付き(12) 頭蓋骨閉鎖用ｸﾗﾝﾌﾟ ② 簡易型¥18,600

別表２４のとおり

22500BZX00368000

エヴィア HF-T Pro

Evia HF-T Pro

4035479123147

バイオトロニックジャパン株式会社

22500BZX00402000

Ｖｉｖａ Ｑｕａｄ ＣＲＴ－Ｄシリーズ

Ｖｉｖａ Ｑｕａｄ ＸＴ ＣＲＴ－Ｄ ＩＳ４／ＤＦ４0643169368170

日本メドトロニック株式会社

22500BZX00340000

クラニオフィックス アブソーバブル

ＦＦ０１６ クラニオフィックス アブソーバブル １１mm

4038653348398

ビー･ブラウンエースクラップ株式会社

22500BZX00345000

プライムアドバンスト SureScan MRI

プライムアドバンスト SureScan MRI （97702）

0643169357389

日本メドトロニック株式会社

22500BZX00344000

リストアセンサー SureScan MRI

リストアセンサー SureScan MRI （97714）

0643169357372

日本メドトロニック株式会社

18087 植込型脳・脊髄電気刺激装置 (4) 疼痛除去用（16極以上用） ② ＭＲＩ対応型
087 植込型脳・脊髄電気刺激装置 (6) 疼痛除去用（16極以上用）充電式・体位変換対応型 ② ＭＲＩ対
応型

¥4,410,000¥1,680,000¥2,070,000新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの） 保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号
22500BZX00269000

22500BZX00271000

販売名
エンボスフィア

ヘパスフィア

製品名

製品コード

エンボスフィア １００－３００ μm

4987170008738

エンボスフィア ３００－５００ μm

4987170008745

エンボスフィア ５００－７００ μm

4987170008752

エンボスフィア ７００－９００ μm

4987170008769

エンボスフィア ９００－１２００ μm

4987170008776

ヘパスフィア ５０－１００ μm

4987170008783

ヘパスフィア １００－１５０ μm

4987170008790

保険適用希望者

183 血管内塞栓材 (2) 動脈塞栓療法用¥26,500

日本化薬株式会社

183 血管内塞栓材 (3) 動脈化学塞栓療法用¥99,000

148 ｶﾌﾟｾﾙ型内視鏡 (2) 大腸用¥83,100

ヘパスフィア １５０－２００ μm

4987170008806

PillCam COLON 2 カプセル 内視鏡システム

PillCam COLON 2 カプセル

7290101365136

ギブン・イメージング株式会社

22400BZI00010000

サーモガードシステム

装置本体

0849111075008

旭化成ゾールメディカル株式会社

スタートアップキット

0849111050029

上肢カッティングガイド

内反肘骨切りガイド

4547081111141

22500BZX00273000

ナカシマメディカル株式会社

4547081111158
22500BZX00273000

橈骨遠位端骨切りガイド

4547081111165
4547081111172

22500BZX00420000

PDレーザ BTＺＨ－ＬＤ３１Ａ０２Ｊ

22500BZI00017000

着用型自動除細動器 LifeVest

ＷＣＤ４０００4902704571724

パナソニックヘルスケア株式会社
旭化成ゾールメディカル株式会社

19

償還価格
(円)

日本化薬株式会社

22500BZX00310000
22400BZI00010000

決定機能区分

２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号
225AGBZX00079000

販売名

製品名

製品コード

ＱＲマスターハイパーパノラマ

ＱＲｍａｓｔｅｒ－Ｈｙｐｅｒ／Ｃｈａｍｐ

4580323550308

保険適用希望者
株式会社テレシステムズ

特定診療報酬算定医療機器の区分
パノラマ断層撮影装置

4580323550315
ＱＲｍａｓｔｅｒ－ＨｙｐｅｒＰＡＮ

4580323550278
4580323550322

225AGBZX00079000

ＱＲｍａｓｔｅｒ－Ｈｙｐｅｒ／Ｃｈａｍｐ

4580323550308

歯科ＣＴ撮影装置

4580323550315
ＱＲｍａｓｔｅｒ－ＨｙｐｅｒＰＡＮ

4580323550278
4580323550322

225AGBZX00079000

ＱＲｍａｓｔｅｒ－Ｈｙｐｅｒ／Ｃｈａｍｐ

4580323550308

デンタルＸ線撮影装置

4580323550315
ＱＲｍａｓｔｅｒ－ＨｙｐｅｒＰＡＮ

4580323550278
4580323550322

225AGBZX00079000

ＱＲｍａｓｔｅｒ－Ｈｙｐｅｒ／Ｃｈａｍｐ

4580323550308

歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

4580323550315
ＱＲｍａｓｔｅｒ－ＨｙｐｅｒＰＡＮ

4580323550278
4580323550322

225AGBZX00079000

ＱＲｍａｓｔｅｒ－Ｈｙｐｅｒ／Ｃｈａｍｐ

4580323550308
4580323550315

ＱＲｍａｓｔｅｒ－ＨｙｐｅｒＰＡＮ

4580323550278
4580323550322

20

歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号
20900BZY00289000

販売名
ストローマンインプラント・ヒーリングキャップ

20900BZY00289000

製品名

製品コード

保険適用希望者

ＲＮ 封鎖スクリュー4571269936691

ストローマン・ジャパン株式会社

ＷＮ 封鎖スクリュー4571269933690

ＲＮ ヒーリングキャップ

4571269935298

決定機能区分

償還価格(円)

025 暫間装着体 (2) 暫間装着体(Ⅱ)¥3,450025 暫間装着体 (3) 暫間装着体(Ⅲ)¥5,260

ストローマン・ジャパン株式会社

029 ｼﾘﾝﾀﾞｰ¥7,890

ストローマン・ジャパン株式会社

024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (2) 標準型（Ⅱ）¥35,300

ストローマン・ジャパン株式会社

027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅳ)¥18,100

ストローマン・ジャパン株式会社

029 ｼﾘﾝﾀﾞｰ¥7,890

ストローマン・ジャパン株式会社

025 暫間装着体 (2) 暫間装着体(Ⅱ)¥3,450

ストローマン・ジャパン株式会社

026 ｽｸﾘｭｰ¥2,680027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅳ)¥18,100

025 暫間装着体 (1) 暫間装着体(Ⅰ)¥6,7304571269935304
ＷＮ ヒーリングキャップ

4571269935212

ＲＮ ヒーリングキャップ

4571269935311
4571269935328
4571269935335

ＷＮ ヒーリングキャップ

4571269935342
4571269935359
4571269936134

ＲＮ ヒーリングキャップ
20900BZY00970000

ストローマンインプラントシステム®

ＲＮ ｓｙｎＯｃｔａ １．５ ゴールドコーピング

4571269936707
4571269936127
4571269936219

21400BZY00014000

ストローマンインプラント（滅菌済）

別表２５のとおり

21500BZY00490000

ストローマンインプラントアバットメント

アンカーアバットメント®

4571269936196®

4571269936226

ＷＮ ｓｙｎＯｃｔａ １．５ アバットメント
21600BZY00515000

ストローマンインプラント・ゴールドコーピング

4571269935656

ＷＮ ｓｙｎＯｃｔａ １．５ ゴールドコーピング

4571269936233
22300BZX00107000

ＢＬ 封鎖スクリュー（滅菌済）

ＲＣ 封鎖スクリュー4571269941671
4571269941688

ＮＣ 封鎖スクリュー4571269941657
4571269941664

22300BZX00108000

ゴールドアバットメント

ＮＣ ベーサルスクリュー4571269942258

ＲＣ ベーサルスクリュー4571269942272
4571269942340

22300BZX00108000
22300BZX00111000

ストローマン Ｔｉ アバットメント

ＮＣ バー用 アバットメントゴールド

4571269942302

ＲＣ バー用 アバットメントゴールド

4571269942333

ＮＣ コニカル ヒーリングアバットメント

4571269942012
4571269942029
4571269942036
4571269942067
4571269942074
4571269942081

ＮＣ ボトルシェイプ ヒーリングアバットメント

4571269942043
4571269942050

ＲＣ コニカル ヒーリングアバットメント

4571269942135
4571269942142
4571269942159
4571269942180
4571269942197
4571269942203

ＲＣ ボトルシェイプ ヒーリングアバットメント

4571269942166
4571269942173

21

ストローマン・ジャパン株式会社

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号
22300BZX00114000

販売名
マルチベースアバットメント

製品名

製品コード

保険適用希望者

ＮＣ マルチベースアバットメント

4571269942371

ストローマン・ジャパン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅳ)¥18,100

025 暫間装着体 (3) 暫間装着体(Ⅲ)¥5,260

ストローマン・ジャパン株式会社

025 暫間装着体 (1) 暫間装着体(Ⅰ)¥6,730

ストローマン・ジャパン株式会社

027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅳ)¥18,100

ストローマン・ジャパン株式会社

029 ｼﾘﾝﾀﾞｰ¥7,890

ストローマン・ジャパン株式会社

027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅳ)¥18,100

4571269942388
4571269942395
4571269942401
4571269942418
4571269942425
ＲＣ マルチベースアバットメント

4571269942456
4571269942463
4571269942470
4571269942487
4571269942494
4571269942500

ＮＣ マルチベースアバットメント

4571269942432
4571269942449

ＲＣ マルチベースアバットメント

4571269942517
4571269942524

22300BZX00114000

ＮＣ 保護キャップ マルチベースアバットメント

4571269942531
4571269942548
4571269942555

ＲＣ 保護キャップ マルチベースアバットメント

4571269942562
4571269942579
4571269942586

22300BZX00139000

ヒーリングアバットメント Ｔｙｐｅ Ｃ

22300BZX00226000

ｓｙｎＯｃｔａ アバットメント

223AABZX00026000

ストローマン ゴールドコーピング

ＮＣ カスタマイズ ヒーリングアバットメント

4571269942593

ＲＣ カスタマイズ ヒーリングアバットメント

4571269942609®
4571269943217
ＲＮ ｓｙｎＯｃｔａ １．５ アバットメント
ＮＣ ゴールドコーピング マルチベース アバットメン 4571269942630
ト4571269942647

4571269942654
4571269942661
4571269942678
4571269942685
ＲＣ ゴールドコーピング マルチベース アバットメント 4571269942692
4571269942708
4571269942715
4571269942722
4571269942739
4571269942746®

22500BZX00233000

ストローマン ロケーターシステム ＴＬ

ＲＮ ｓｙｎＯｃｔａ １．５ ゴールドコーピング
ＲＮ ロケーターアバットメント

4571269935557
4571269944580
4571269944597
4571269944603
4571269944610
4571269944627
4571269944634

22新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号
22500BZX00233000

販売名
ストローマン ロケーターシステム ＴＬ

製品名

製品コード

保険適用希望者

ＷＮ ロケーターアバットメント

4571269944665

ストローマン・ジャパン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅳ)¥18,100

028 ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (1) ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ(Ⅰ)¥11,400

028 ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (3) ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ(Ⅲ)¥3,250

ストローマン・ジャパン株式会社

027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅳ)¥18,100

4571269944672
4571269944689
4571269944696
4571269944702
22500BZX00233000

ロケーター リプレイスメントメメイルセット

4571269944726
4571269944658

22500BZX00233000

ロケーター リプレイスメントメール

4571269944641
4571269944719
4571269944733
4571269944740
4571269944757
4571269944764
4571269944771

22500BZX00399000

ストローマン ロケーターシステム ＢＬ

ＮＣ ロケーターアバットメント

4571269945112
4571269945129
4571269945136
4571269945143
4571269945150

ＲＣ ロケーターアバットメント

4571269945167
4571269945174
4571269945181
4571269945198
4571269945204
4571269945211

22500BZX00480000

ＥＭＩＮＥＯフィクスチャー

別表２６のとおり京セラメディカル株式会社

024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (1) 標準型(Ⅰ)¥19,300

22500BZX00481000

ＥＭＩＮＥＯシステムアクセサリー

別表２７のとおり京セラメディカル株式会社

025 暫間装着体 (1) 暫間装着体(Ⅰ)¥6,730025 暫間装着体 (2) 暫間装着体(Ⅱ)¥3,450026 ｽｸﾘｭｰ¥2,680027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (1) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ)¥13,500

22500BZX00481000

22500BZX00481000

22500BZX00481000
225ADBZX00082000

カバーキャップ ＥＭ－ＮＰ

4547898228742

カバーキャップ ＥＭ－ＲＰ

4547898228759

カバーキャップ ＥＭ－ＷＰ

4547898228766

ＡＢスクリュー ＥＭ－ＮＰ

4547898229718

ＡＢスクリュー ＥＭ－ＲＰ

4547898229725

ＡＢスクリュー ＥＭ－ＷＰ

4547898229732

別表２８のとおり
ソニックフィル レジン

ソニックフィル レジン Ａ１

4560248578540

ソニックフィル レジン Ａ２

4560248578557

ソニックフィル レジン Ａ３

4560248578564

ソニックフィル レジン Ｂ１4560248578571

カボデンタルシステムズジャパン株式会社 049 歯科充填用材料 Ⅰ

1g\704225AFBZX00138000

デントス ＮＴ コイルスプリング

別表２９のとおり株式会社松風

039 超弾性ｺｲﾙｽﾌﾟﾘﾝｸﾞ

1個\450225AGBZX00080000

オーソバンドペースト ＬＣ

オーソバンドペースト ＬＣ

4560301447363

株式会社エイコー

037 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾎﾞﾝﾃﾞｨﾝｸﾞ材

1g\834

225AKBZX00137000

フィットレジン

フィットレジン 粉１ｋｇ ０ （クリア）4548162113740

株式会社松風043 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂(粉末)1g\28

フィットレジン 粉１ｋｇ ８Ｓ

4548162113726

フィットレジン 粉１ｋｇ Ｃ１

4548162113757

フィットレジン 粉１ｋｇ Ｕ３4548162113733

フィットレジン 液５００ｍＬ

4548162113764

044 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂(液)1mL\19225AKBZX00137000

23

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

219AFBZX00007000

ピュア

別表３０のとおり

219AKBZX00120000

クリアティ セラミック ブラケット

ブラケット（接着剤なし）

製品コード0652221219008

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社クエスト

032 ﾚｼﾞﾝ歯 臼歯用(JIS適合品)

スリーエム ヘルスケア株式会社

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

8本1組\263
1個\286

サンメディカル株式会社

046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(粉末･液)

1g\441034 歯科用合着･接着材料(粉末･液)

1g\441037 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾎﾞﾝﾃﾞｨﾝｸﾞ材

1g\834株式会社エイコー

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個\286

株式会社ロッキーマウンテンモリタ

019 矯正用線(特殊角型)

1本\432

株式会社松風046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(粉末･液)

1g\4410652221218995
0652221217196
0652221217189
221AABZX00115000

スーパーボンド

221AABZX00115000

221AABZX00115000

221AGBZX00252000

222AKBZX00025000

223AKBZX00179000

ジィーブラケット

ゴムメタル

ビューティセム ＳＡ

スーパーボンド Ｃ＆Ｂセット

4560227797382

スーパーボンド 筆積セット

4560227797399

スーパーボンド 混和セット

4560227797405

スーパーボンド Ｃ＆Ｂセット

4560227797382

スーパーボンド 筆積セット

4560227797399

スーパーボンド 混和セット

4560227797405

スーパーボンド Ｃ＆Ｂセット

4560227797382

スーパーボンド 筆積セット

4560227797399

スーパーボンド 混和セット

4560227797405

ジィーブラケット１症例Ｓセット（上下顎３－３）4560301443099

ジィーブラケット上顎切歯Ｓ4560301443235

ジィーブラケット犬歯・小臼歯Ｓ4560301443242

ジィーブラケット上顎切歯Ｓ4560301443259

ジィーブラケット犬歯・小臼歯Ｓ4560301443266

ＧＭ１６１６－１Ｅ

4571261435345

ＧＭ１６２２－１Ｅ

4571261435352

ＧＭ１７２５－１Ｅ

4571261435369

ＧＭ１８２２－１Ｅ

4571261435376

ビューティセム ＳＡ ハンドミキシング ダブルパック
クリア
ビューティセム ＳＡ ハンドミキシング ダブルパック
アイボリー

4548162154149
4548162154132

24

別表１

別表２

別表４

製品名
ソノペットＵＳＴ－２００１アルファ

製品コード4571331880006

製品名２．０ＣＳピン（Ｒ）ＳＵＳ・２穴

製品コード4580118209503

デュアルフットスイッチ

4571331880433

4580118209510

0818472010423

シングルフットスイッチ

4546540615596

4580118209527

0818472010430

スタンダードハンドピース

4571331880013

4580118209534

0818472010447

スタンダードチップカバー

4571331880334

4580118209541

0818472010454

ハイパー 細型 ストレート ハンドピース

4571331880051

4580118209558

0818472010461

ハイパーチップカバー

4571331880365

4580118209565

0818472010478

Ａ－Ｏ ロング ストレート ハンドピース

4571331880020

4580118209572

0818472010485

Ａ－ＯチップカバーＬ

4571331880341

4580118209589

0818472010492

ハイパー ＬＴキュレット ハンドピースＳ

4571331880068

4580118209596

0818472010508

ハイパー ＬＴチップカバー

4571331880389

4580118209602

0818472010515

ハイパー 細型 ＬＴキュレット ハンドピースＳ

4571331880075

4580118209619

0818472010522

ハイパー 細型 ＬＴチップカバー

4571331880396

4580118209626

0818472010539

ハイパー 細型 アングル ハンドピース

4571331880044

4580118209633

0818472010546

ハイパー 細型チップカバー

4571331880372

4580118209640

0818472010553

ハイパー ＬＴキュレット ハンドピースＡＵ

4571331880082

4580118209657

0818472010560

ハイパー ＬＴチップカバー

4571331880389

4580118209664

0818472010577

ハイパー 細型 ＬＴキュレット ハンドピースＡＵ

4571331880099

ハイパー 細型ＬＴチップカバー

２．０ＣＳピン（Ｒ）ＳＵＳ・１穴

製品名
トライレムＰＴＡバルーンカテーテル

製品コード0818472010416

4580118209671

0818472010584

4571331880396

4580118209688

0818472010591

細型 ロング アングル ハンドピース

4571331880037

4580118209695

0818472010607

細型チップカバー

4571331880358

4580118209701

0818472010614

ＭＳＬ ハンドピース キット

4571331880686

4580118209718

0818472010621

Ｍ１０Ｃ 用 チップカバー

4571331880556

4580118209725

0818472010638

Ｍ１０４用 カバー

4546540729934

4580118209732

0818472010645

Ｍ１０１ チップセット

4571331880693

0818472010652

Ｍ１０２ チップセット

4571331880709

0818472010669

Ｍ１０３ チップセット

4571331880716

Ｍ１０４チップセット

4546540729873

別表３２５ＭＳ ユニバーサルハンドピースキット

4546540729996

Ｓ１０１ 用 チップカバー

4546540729941

製品名
コーティカルスクリュー３．５

Ｈ１０１用 チップカバー
Ｈ１０２用 チップカバー

0818472010676
0818472010683
0818472010690

製品コード4580295120400

0818472010706

4546540729958

4580295120417

0818472010713

4546540729965

4580295120424

0818472010720

Ｓ１０１ ＭＳ ＬＰチップセット

4546540729880

4580295120431

0818472010973

Ｈ１０１ ＭＳ ＬＴスモールチップセット

4546540729897

4580295120448

0818472010898

Ｈ１０２ ＭＳ ＬＴブレードチップセット

4546540729903

4580295120455

0818472010904

２５ＭＡ ユニバーサルハンドピース キット

4571331880105

4580295120462

0818472010911

Ｓ２０１ 用 チップカバー

4571331880228

4580295120479

0818472010928

Ｓ２０２ 用 チップカバー

4571331880235

4580295120486

0818472010935

Ｓ２０３ 用 チップカバー

4571331880242

4580295120493

0818472010942

Ｓ２０４ 用 チップカバー

4546540729972

4580295120509

0818472010959

Ｓ２０５ 用 チップカバー

4546540729989

Ｈ２０１ 用 チップカバー

キャンセラススクリュー３．５

4580295120516

0818472010966

4571331880259

4580295120523

4562316350300

Ｈ２０２ 用 チップカバー

4571331880266

4580295120530

4562316350317

Ｈ２０３ 用 チップカバー

4571331880273

4580295120547

4562316350324

Ｈ２０４ 用 チップカバー

4571331880280

4580295120554

Ｈ２０６ 用 チップカバー

4571331880297

4580295120561

Ｈ２０７ 用 チップカバー

4571331880303

4580295120578

Ｈ２０８ 用 チップカバー

4571331880310

4580295120585

Ｈ２０９ 用 チップカバー

4571331880327

4580295120592

Ｓ２０１ スタンダードチップセット

4571331880112

4580295120608

Ｓ２０２ スタンダードロングチップセット

4571331880129

4580295120615

Ｓ２０３ ナノチップセット

4571331880136

Ｓ２０４ ＭＥＧＡチップセット

4546540729910

Ｓ２０５ ラージダイアメーターチップセット

4546540729927

4547038201178

Ｈ２０１ ＬＴスモールチップセット

4571331880143

4547038220094

Ｈ２０２ ＬＴラージチップセット

4571331880150

4547038220100

Ｈ２０３ フックチップセット

4571331880167

4547038220117

Ｈ２０４ ピックチップセット

4571331880174

Ｈ２０６ ＬＴフラットチップセット 上向き

4571331880181

Ｈ２０７ ＬＴフラットチップセット 下向き

4571331880198

4547038220148

Ｈ２０８ ＬＴブレードチップセット 上向き

4571331880204

4547038220155

Ｈ２０９ ＬＴブレードチップセット 下向き

4571331880211

4547038220162

別表５
製品名
ＮＣＢ スクリュー

製品コード4547038220315
4547038220322
4547038220339

ＮＣＢ ユニコーティカル スクリュー4547038220087

4547038220124
ＮＣＢ ディープスレッド スクリュー4547038220131

4547038220179
4547038201185
4547038220186
4547038220193
4547038220209
4547038220216
4547038220223
4547038220230
4547038220247
4547038220254
4547038220261
4547038220278
4547038220285
4547038220292
4547038220308

25

別表６
製品名
ＮＣＢ Ｐｅｒｉｐｒｏｓｔｈｅｔｉｃ Ｆｅｍｕｒ プレート 近位用

ＮＣＢ Ｐｅｒｉｐｒｏｓｔｈｅｔｉｃ Ｆｅｍｕｒ プレート 遠位用

別表８
製品コード
4547038201147

別表１０

製品名
ＩＢＩＳ モノアクシャルスクリュー製品コード4546937096298

製品名
ニュー エンテラル フィーディング チューブ

製品コード4987578078227

4547038219883

4546937096304

4987578078241

4547038219890

4546937096311

4987578078166

4547038219906

4546937096328

4987578078180

4547038219913

4546937096335

4987578078203

4547038219920

4546937096342

4987578077862

4547038219937

4546937096359

4987578079880

4547038219944

4546937096366

4987578077886

4547038219951

4546937096373

4987578079903

4547038219968

4546937096380

4987578077800

4547038201161

4546937096397

4987578079828

4547038219999

4546937096403

4987578077824

4547038220001

4546937096410

4987578079842

4547038220018

4546937096427

4987578077848

4547038220025

4546937096434

4987578079866

4547038220032

4546937096441

4987578042785

4547038220049

4546937096458

4987578042808

4547038220056

4546937096465

4987578081173

4547038220063

4546937096472

4987578081197

4547038220070

4546937096489

4987578071730

4546937096496
4546937096502
4546937096519

別表７
製品名
カーブドバレットチップ ロッド

4546937096526

別表1１4546937096533

製品名
ニュー エンテラル フィーディング チューブ

製品コード4546937097004

4546937096540

4546937097011

4546937096557

4987578078241

4546937097028

4546937096564

4987578078166

4546937097035

4546937096571

4987578078180

4546937097042

4546937096588

4987578078203

4546937097059

4546937096595

4987578077862

4546937097066

4546937096601

4987578079880

4546937097073

4546937096618

4987578077886

4546937097080

4546937096625

4987578079903

4546937097097

4987578077800

4546937097103

別表９4546937097110

製品名
ＩＢＩＳ ポリアクシャルスクリュー

4987578079828
4987578077824

製品コード4546937094898

4987578079842

4546937097134

4546937094904

4987578077848

4546937097165

4546937094911

4987578079866

4546937097172

4546937094928

4987578042785

4546937097189

4546937094935

4987578042808

4546937097196

4546937094942

4987578081173

4546937097202

4546937094959

4987578081197

4546937097219

4546937094966

4987578071730

4546937097226

4546937094973

4546937097233

4546937094980

4546937097240

4546937094997

4546937097257

4546937095000

4546937097264

4546937095017

4546937097271

4546937095024

4546937097288

4546937095031

4546937097295

4546937095048

4546937097301

4546937095055

4546937097318

4546937095062

4546937097127
ストレートバレットチップ ロッド

製品コード4987578078227

4546937095079
4546937095086
4546937095093
4546937095109
4546937095116
4546937095123
4546937095130
4546937095147
4546937095154
4546937095161
4546937095178
4546937095185
4546937095192
4546937095208
4546937095215
4546937095222

26

別表１２
製品名
コンファ 腎盂バルーンカテーテルⅡ

別表1４
製品コード
4534089806415

別表１５
製品名

針付ワヨラックス

製品名
ＩｎｔｅｒＴＡＮ ロングネイル

製品コード4571110869123

4534089806429

4944287990981

4571110869130

4534089806433

4944287990974

4571110869147

4534089806447

4944287990967

4571110869154

4534089806451

4944287990950

4571110869161

4534089806465

4944287990943

4571110869178

4534089806479

4944287990936

4571110869185

4534089806483

4944287990929

4571110869192

4534089806497

4944287990912

4571110869208

4534089806500

4944287990905

4571110869215

4534089806514

4944287990899

4571110869222

4534089806528

4944287990882

4571110869239

4534089806532

4944287990875

4571110869246

4534089806546

4944287990868

4571110869253

4534089806550

4944287990851

4571110869260

4534089806564

4944287990844

4571110869277

4534089806578

4944287990837

4571110869284

4534089806582

4944287990820

4571110869291

4534089806596

4944287990813

4571110869307

4534089806609

4944287990806

4571110869314

4944287990790

4571110869321

4944287990783

4571110869338

4944287990776

4571110869345

4944287990769

4571110869352

別表１３
製品名
コンファ 膀胱瘻カテーテル

製品コード4944287990998

製品コード4534089809019

4944287990752

4571110869369

4944287990745

4571110869376

4534089809026

4944287990738

4571110869383

4534089809033

4944287990721

4571110869390

4534089809040

4944287990714

4571110869406

4534089809057

4944287990707

4571110869413

4534089809064

4944287990691

4571110869420

4534089809071

4944287990684

4571110869437

4534089809088

4944287990677

4571110869444

4534089809095

4944287990660

4571110869451

4534089809101

4944287990653

4571110869468

4534089809118

4944287990646

4571110869475

4534089809125

4944287990639

4571110869482

4534089809132

4944287990622

4571110869499

4534089809149

4944287990615

4571110869505

4534089809156

4944287990608

4571110869512

4534089809163

4571110869529

4534089809170

4571110869536

4534089809187

4571110869543

4534089809194

4571110869550

4534089809200
4534089809231
4534089809248
4534089809255

別表１６4534089809262

製品名（４）スクリュー ③スムースシャンク

4534089809279

製品コード4046963407223

4534089809286

4046963407230

4534089809293

4046963407247

4534089809309

4046963407254

4534089809330

4046963407308

4534089809347

4046963407315

4534089809354

4046963407322

4534089809361

4046963407261

4534089809378

4046963407339

4534089809385

4046963407346

4534089809392

4046963407353

4534089809408

4046963407278
4046963407360
4046963407377
4046963407285
4046963407384
4046963407391
4046963407292
4046963407407
4046963407414

27

別表１７
製品名
コンファ ウロシステム Ⅱ

コンファ ウロシステム Ⅱ （カテーテル単品）

コンファ フォーリーキット

別表２０
製品コード
4534089808784

製品名
ＳＩカニュレーテッド ポリアキシャルスクリュー

製品コード4545652701074

4534089808791

4545652701081

4534089808807

4545652701098

4534089808814

4545652701104

4534089808821

4545652701111

4534089808838

4545652701128

4534089808845

4545652701135

4534089808852

4545652701142

4534089808869

4545652701159

4534089808873

4545652701166

4534089808887

4545652701173

4534089808891

4545652701180

4534089808904

4545652701197

4534089808918

4545652701203

4534089808922

4545652701210

4534089808936

4545652701227

4534089808940

4545652701234

4534089808951

4545652701241

4534089808968

4545652701258

4534089808972

4545652701265

4534089808980

4545652701272
4545652701289
4545652701296
4545652701302

別表１８
製品名
コンファ ウロシステム Ⅱ

コンファ ウロシステム Ⅱ （カテーテル単品）

4545652701319
製品コード4534089808784

4545652701340

4534089808807

4545652701357

4534089808814

4545652701364

4534089808821

4545652701371

4534089808838

4545652701388

4534089808845

4545652701395

4534089808852

4545652701401

4534089808869

4545652701418

4534089808873

4545652701425

4534089808887

4545652701432

4534089808891

4545652701449

4534089808904

4545652701456

4534089808922
4534089808936
4534089808940
4534089808951
4534089808968
4534089808972
4534089808980

別表１９
製品名
ＶＰＲ２ストレートロッド／ラウンド

製品コード4545652701463
4545652701470
4545652701487
4545652701494
4545652701500
4545652701517
4545652701524
4545652701531
4545652701548
4545652701555
4545652701562
4545652701579
4545652701586
4545652701593
4545652701609

ＶＰＲ２ストレートロッド／ヘックス

4545652701326
4545652701333

4534089808791

4534089808918
コンファ フォーリーキット

ＳＩカニュレーテッド ポリアキシャルスクリュー／エクステンドタブ

4545652701616
4545652701623
4545652701630
4545652701647
4545652701654
4545652701661
4545652701678
4545652701685

28

別表２１

別表２２

製品名
ストレートタイプDCT1806BA

製品コード
製品名
4582140625320 片側フレアタイプDCT2614BP

製品コード4582140626204

ストレートタイプDCT1807BA

4582140625337 片側フレアタイプDCT2615BP

4582140626211

SeQuent Please 5022201

4987458275517

ストレートタイプDCT1808BA

4582140625344

SeQuent Please 5022202

4987458275524

ストレートタイプDCT1809BA

4582140625351

SeQuent Please 5022204

4987458275531

ストレートタイプDCT1810BA

4582140625368

SeQuent Please 5022205

4987458275548

ストレートタイプDCT1811BA

4582140625375

SeQuent Please 5022206

4987458275555

ストレートタイプDCT1812BA

4582140625382

SeQuent Please 5022207

4987458275562

ストレートタイプDCT1813BA

4582140625399

SeQuent Please 5022208

4987458275579

ストレートタイプDCT1814BA

4582140625405

SeQuent Please 5022210

4987458275593

ストレートタイプDCT1815BA

4582140625412

SeQuent Please 5022211

4987458275609

ストレートタイプDCT2006BA

4582140625429

SeQuent Please 5022212

4987458275616

ストレートタイプDCT2007BA

4582140625436

SeQuent Please 5022213

4987458275623

ストレートタイプDCT2008BA

4582140625443

SeQuent Please 5022214

4987458275630

ストレートタイプDCT2009BA

4582140625450

SeQuent Please 5022215

4987458275647

ストレートタイプDCT2010BA

4582140625467

SeQuent Please 5022218

4987458275661

ストレートタイプDCT2011BA

4582140625474

SeQuent Please 5022219

4987458275678

ストレートタイプDCT2012BA

4582140625481

SeQuent Please 5022220

4987458275685

ストレートタイプDCT2013BA

4582140625498

SeQuent Please 5022221

4987458275692

ストレートタイプDCT2014BA

4582140625504

SeQuent Please 5022222

4987458275708

ストレートタイプDCT2015BA

4582140625511

SeQuent Please 5022223

4987458275715

ストレートタイプDCT2206BA

4582140625528

SeQuent Please 5022225

4987458275739

ストレートタイプDCT2207BA

4582140625535

SeQuent Please 5022227

4987458275746

ストレートタイプDCT2208BA

4582140625542

SeQuent Please 5022230

4987458275753

ストレートタイプDCT2209BA

4582140625559

SeQuent Please 5022231

4987458275760

ストレートタイプDCT2210BA

4582140625566

SeQuent Please 5022232

4987458275777

ストレートタイプDCT2211BA

4582140625573

SeQuent Please 5022234

4987458275791

ストレートタイプDCT2212BA

4582140625580

SeQuent Please 5022239

4987458275807

ストレートタイプDCT2213BA

4582140625597

SeQuent Please 5022240

4987458275814

ストレートタイプDCT2214BA

4582140625603

SeQuent Please 5022242

4987458275821

ストレートタイプDCT2215BA

4582140625610

SeQuent Please 5022243

4987458275838

ストレートタイプDCT2406BA

4582140625627

ストレートタイプDCT2407BA

4582140625634

ストレートタイプDCT2408BA

4582140625641

ストレートタイプDCT2409BA

4582140625658

ストレートタイプDCT2410BA

4582140625665

ストレートタイプDCT2411BA

4582140625672

ストレートタイプDCT2412BA

4582140625689

ストレートタイプDCT2413BA

4582140625696

ストレートタイプDCT2414BA

4582140625702

ストレートタイプDCT2415BA

4582140625719

片側フレアタイプDCT1806BP

4582140625726

片側フレアタイプDCT1807BP

4582140625733

片側フレアタイプDCT1808BP

4582140625740

片側フレアタイプDCT1809BP

4582140625757

片側フレアタイプDCT1810BP

4582140625764

片側フレアタイプDCT1811BP

4582140625771

片側フレアタイプDCT1812BP

4582140625788

片側フレアタイプDCT1813BP

4582140625795

片側フレアタイプDCT1814BP

4582140625801

片側フレアタイプDCT1815BP

4582140625818

片側フレアタイプDCT2006BP

4582140625825

片側フレアタイプDCT2007BP4582140625832

片側フレアタイプDCT2008BP

4582140625849

片側フレアタイプDCT2009BP

4582140625856

片側フレアタイプDCT2010BP

4582140625863

片側フレアタイプDCT2011BP

4582140625870

片側フレアタイプDCT2012BP

4582140625887

片側フレアタイプDCT2013BP

4582140625894

片側フレアタイプDCT2014BP

4582140625900

片側フレアタイプDCT2015BP

4582140625917

片側フレアタイプDCT2206BP

4582140625924

片側フレアタイプDCT2207BP

4582140625931

片側フレアタイプDCT2208BP

4582140625948

片側フレアタイプDCT2209BP

4582140625955

片側フレアタイプDCT2210BP

4582140625962

片側フレアタイプDCT2211BP

4582140625979

片側フレアタイプDCT2212BP

4582140625986

片側フレアタイプDCT2213BP

4582140625993

片側フレアタイプDCT2214BP

4582140626006

片側フレアタイプDCT2215BP

4582140626013

片側フレアタイプDCT2406BP

4582140626020

片側フレアタイプDCT2407BP

4582140626037

片側フレアタイプDCT2408BP

4582140626044

片側フレアタイプDCT2409BP

4582140626051

片側フレアタイプDCT2410BP

4582140626068

片側フレアタイプDCT2411BP

4582140626075

片側フレアタイプDCT2412BP

4582140626082

片側フレアタイプDCT2413BP

4582140626099

片側フレアタイプDCT2414BP

4582140626105

片側フレアタイプDCT2415BP

4582140626112

片側フレアタイプDCT2606BP

4582140626129

片側フレアタイプDCT2607BP

4582140626136

片側フレアタイプDCT2608BP

4582140626143

片側フレアタイプDCT2609BP

4582140626150

片側フレアタイプDCT2610BP

4582140626167

片側フレアタイプDCT2611BP

4582140626174

片側フレアタイプDCT2612BP

4582140626181

片側フレアタイプDCT2613BP

4582140626198

29

製品名
SeQuent Please 5022200

製品コード4987458275500

別表２３
製品名
ゴアプロパテンバスキュラーグラフト

別表２５
製品コード
4993024008571

別表２６
製品コード
4571269930248

製品名
ＥＭＩＮＥＯ ３３－８．５－ＮＰ

製品コード4547898230264

4993024008588

4571269930262

ＥＭＩＮＥＯ ３３－１０－ＮＰ

4547898230271

4993024008618

4571269930200

ＥＭＩＮＥＯ ３３－１１．５－ＮＰ

4547898230288

4993024008625

4571269930187

ＥＭＩＮＥＯ ３３－１３－ＮＰ

4547898230295

4993024008632

4571269930163

ＥＭＩＮＥＯ ３３－１５－ＮＰ

4547898230301

4993024008649

4571269930224

ＥＭＩＮＥＯ ４０－７－ＲＰ

4547898228544

4993024008656

4571269930583

ＥＭＩＮＥＯ ４０－８．５－ＲＰ4547898228551

4993024008687

4571269930507

ＥＭＩＮＥＯ ４０－１０－ＲＰ

4547898228568

4993024008694

4571269930569

ＥＭＩＮＥＯ ４０－１１．５－ＲＰ4547898228575

4993024008724

4571269930545

ＥＭＩＮＥＯ ４０－１３－ＲＰ

4547898228582

4993024008731

4571269930521

ＥＭＩＮＥＯ ４０－１５－ＲＰ

4547898228599

4993024008748

4571269930484

ＥＭＩＮＥＯ ５０－７－ＷＰ

4547898228605

4993024008755

4571269930446

ＥＭＩＮＥＯ ５０－８．５－ＷＰ

4547898228612

4993024008762

4571269930422

ＥＭＩＮＥＯ ５０－１０－ＷＰ

4547898228629

4993024008779

4571269930408

ＥＭＩＮＥＯ ５０－１１．５－ＷＰ

4547898228636

4993024008786

4571269930460

ＥＭＩＮＥＯ ５０－１３－ＷＰ

4547898228643

4993024008793

4571269930958

ＥＭＩＮＥＯ ５０－１５－ＷＰ

4547898228650

4993024008809

4571269931016

ＥＭＩＮＥＯ ６０－７－ＷＰ

4547898228667

4993024008816

4571269930996

ＥＭＩＮＥＯ ６０－８．５－ＷＰ

4547898228674

4993024008823

4571269930972

ＥＭＩＮＥＯ ６０－１０－ＷＰ

4547898228681

4571269930385

ＥＭＩＮＥＯ ６０－１１．５－ＷＰ

4547898228698

4993024008830

製品名
ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ

ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞﾌﾟﾗｽｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ

4993024008847

4571269930354

4993024008854

4571269930330

4993024008861

4571269930316

4993024008878

4571269930293

別表２７4993024008885

4571269930651

4993024008892

4571269930637

製品名
ヒーリングＡＢ ＥＭ４０－３－ＮＰ

製品コード4547898228803

4993024008908

4571269930606

ヒーリングＡＢ ＥＭ４０－４－ＮＰ

4547898228810

4571269930620

ヒーリングＡＢ ＥＭ４０－５－ＮＰ

4547898228827

4571269930842

ヒーリングＡＢ ＥＭ４０－７－ＮＰ

4547898228834

4571269930866

ヒーリングＡＢ ＥＭ５０－３－ＲＰ

4547898228841

4571269930910

ヒーリングＡＢ ＥＭ５０－４－ＲＰ

4547898228858

製品コード4993024008441

4571269930897

ヒーリングＡＢ ＥＭ５０－５－ＲＰ

4547898228865

4571269930880

ヒーリングＡＢ ＥＭ５０－７－ＲＰ

4547898228872

4993024008458

4571269930743
4571269930804
4571269930781

ヒーリングＡＢ ＥＭ６０－３－ＲＰ

4547898228889

ヒーリングＡＢ ＥＭ６０－４－ＲＰ

4547898228896

ヒーリングＡＢ ＥＭ６０－５－ＲＰ

4547898228902

4571269930767
4571269931160
4571269931054
4571269931030

ヒーリングＡＢ ＥＭ６０－７－ＲＰ

4547898228919

ヒーリングＡＢ ＥＭ６０－２－ＷＰ

4547898228926

ヒーリングＡＢ ＥＭ６０－３－ＷＰ

4547898228933

ヒーリングＡＢ ＥＭ６０－４－ＷＰ

4547898228940

4571269931092
4571269931122
4571269931115

ヒーリングＡＢ ＥＭ６０－５－ＷＰ

4547898228957

ヒーリングＡＢ ＥＭ７０－２－ＷＰ

4547898228971

ヒーリングＡＢ ＥＭ７０－３－ＷＰ

4547898228988

4571269931108
4571269931085

ヒーリングＡＢ ＥＭ７０－４－ＷＰ

4547898228995

ヒーリングＡＢ ＥＭ７０－５－ＷＰ

4547898229008

4571269931078
4571269931061

ヒーリングＡＢ ＥＭ８０－２－ＷＰ

4547898229015

ヒーリングＡＢ ＥＭ８０－３－ＷＰ

4547898229022

4571269931047
4571269941534

ヒーリングＡＢ ＥＭ８０－４－ＷＰ

4547898229039

ヒーリングＡＢ ＥＭ８０－５－ＷＰ

4547898229046

別表２４
製品名
ゴアプロパテンバスキュラーグラフト

4993024008465
4993024008472
4993024008489
4993024008496

ﾃｰﾊﾟｰﾄﾞｴﾌｪｸﾄｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ

4993024008502
4993024008519
4993024008526
4993024008533
4993024008540
4993024008557
4993024008564
4993024008595
4993024008601
4993024008663
4993024008670

ﾎﾞｰﾝﾚﾍﾞﾙｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ

4993024008700

4571269941541
4571269941558

4993024008717
4993024008915

4571269941565
4571269941572
4571269941589

4993024008922
4993024008939
4993024008946

4571269941596
4571269941602
4571269941619

4993024008953
4993024008960
4993024008977
4993024008984

4571269941626
4571269941633

4993024008991

4571269941640

4993024009004
4993024009011
4993024009028
4993024009035

30

別表２８

別表２９

製品名
ポストＡＢ ＥＭ４０－２－７．０ＮＰ

製品コード4547898246906

製品名
デントスＮＴコイルスプリング φ１．５ フルセット

製品コード4548162154415

ポストＡＢ ＥＭ４０－４－７．０ＮＰ

4547898246913

デントスＮＴコイルスプリング φ２．０ フルセット

4548162154422

ポストＡＢ ＥＭ５０－１－４．０ＲＰ

4547898246920

デントスＮＴコイルスプリング φ２．５ フルセット

4548162154439

ポストＡＢ ＥＭ５０－２－４．０ＲＰ

4547898246937

デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ１５－８Ｕ （００７Ｘ０３６）

4548162154446

ポストＡＢ ＥＭ５０－３－４．０ＲＰ

4547898246944

デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ１５－１３Ｕ （００７Ｘ０３６） 4548162154453

ポストＡＢ ＥＭ５０－１－５．５ＲＰ

4547898246951

デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ２０－８Ｕ （００７Ｘ０３６）

ポストＡＢ ＥＭ５０－２－５．５ＲＰ

4547898246968

デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ２０－１３Ｕ （００７Ｘ０３６） 4548162154477

ポストＡＢ ＥＭ５０－３－５．５ＲＰ

4547898246975

デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ２５－８Ｕ （００７Ｘ０３６）

ポストＡＢ ＥＭ５０－１－７．０ＲＰ

4547898246982

デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ２５－１３Ｕ （００７Ｘ０３６） 4548162154491

ポストＡＢ ＥＭ５０－２－７．０ＲＰ

4547898246999

デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ１５－８Ｌ （００９Ｘ０３６） 4548162154507

ポストＡＢ ＥＭ５０－３－７．０ＲＰ

4547898247002

デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ１５－１３Ｌ （００９Ｘ０３６） 4548162154514

ポストＡＢ ＥＭ６０－１－５．５ＲＰ

4547898247019

デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ２０－８Ｌ （００９Ｘ０３６） 4548162154521

ポストＡＢ ＥＭ６０－２－５．５ＲＰ

4547898247026

デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ２０－１３Ｌ （００９Ｘ０３６） 4548162154538

ポストＡＢ ＥＭ６０－３－５．５ＲＰ

4547898247033

デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ２５－８Ｌ （００９Ｘ０３６） 4548162154545

ポストＡＢ ＥＭ６０－１－４．０ＷＰ

4547898247040

デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ２５－１３Ｌ （００９Ｘ０３６） 4548162154552

ポストＡＢ ＥＭ６０－２－４．０ＷＰ

4547898247057

デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ１５－８Ｍ （０１０Ｘ０３６）

4548162154569

ポストＡＢ ＥＭ６０－３－４．０ＷＰ

4547898247064

デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ１５－１３Ｍ （０１０Ｘ０３６）

4548162154576

ポストＡＢ ＥＭ６０－１－５．５ＷＰ4547898247071

デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ２０－８Ｍ （０１０Ｘ０３６）

4548162154583

ポストＡＢ ＥＭ６０－２－５．５ＷＰ4547898247088

デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ２０－１３Ｍ （０１０Ｘ０３６）

4548162154590

ポストＡＢ ＥＭ６０－３－５．５ＷＰ4547898247095

デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ２５－８Ｍ （０１０Ｘ０３６）

4548162154606

ポストＡＢ ＥＭ６０－１－７．０ＷＰ

4547898247101

デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ２５－１３Ｍ （０１０Ｘ０３６）

4548162154613

ポストＡＢ ＥＭ６０－２－７．０ＷＰ

4547898247118

デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ１５－８Ｈ （０１０Ｘ０３６）

4548162154620

ポストＡＢ ＥＭ６０－３－７．０ＷＰ

4547898247125

デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ１５－１３Ｈ （０１０Ｘ０３６） 4548162154637

ポストＡＢ ＥＭ７０－１－５．５ＷＰ4547898247132

デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ２０－８Ｈ （０１０Ｘ０３６）

ポストＡＢ ＥＭ７０－２－５．５ＷＰ4547898247149

デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ２０－１３Ｈ （０１０Ｘ０３６） 4548162154651

ポストＡＢ ＥＭ７０－３－５．５ＷＰ4547898247156

デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ２５－８Ｈ （０１０Ｘ０３６）

カントウアＡＢ ＥＭ４０－１－ＮＰ

4547898229251

デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ２５－１３Ｈ （０１０Ｘ０３６） 4548162154675

カントウアＡＢ ＥＭ４０－２－ＮＰ

4547898229268

カントウアＡＢ ＥＭ４０－３－ＮＰ

4547898229275

カントウアＡＢ ＥＭ４０－４－ＮＰ

4547898229282

カントウアＡＢ ＥＭ５０－１－ＲＰ

4547898229299

カントウアＡＢ ＥＭ５０－２－ＲＰ

4547898229305

カントウアＡＢ ＥＭ５０－３－ＲＰ

4547898229312

カントウアＡＢ ＥＭ５０－４－ＲＰ

4547898229329

カントウアＡＢ ＥＭ６０－１－ＲＰ

4547898229336

カントウアＡＢ ＥＭ６０－２－ＲＰ

4547898229343

カントウアＡＢ ＥＭ６０－３－ＲＰ

4547898229350

カントウアＡＢ ＥＭ６０－４－ＲＰ

4547898229367

カントウアＡＢ ＥＭ６０－１－ＷＰ

4547898229374

カントウアＡＢ ＥＭ６０－２－ＷＰ

4547898229381

カントウアＡＢ ＥＭ６０－３－ＷＰ

4547898229398

カントウアＡＢ ＥＭ６０－４－ＷＰ

4547898229404

ＴＥＭＰ ＡＢ ＥＭ ＳＴ－ＮＰ

4547898229473

ＴＥＭＰ ＡＢ ＥＭ Ｒ－ＮＰ

4547898229480

ＴＥＭＰ ＡＢ ＥＭ ＳＴ－ＲＰ

4547898229497

ＴＥＭＰ ＡＢ ＥＭ Ｒ－ＲＰ

4547898229503

ＴＥＭＰ ＡＢ ＥＭ ＳＴ－ＷＰ

4547898229510

ＴＥＭＰ ＡＢ ＥＭ Ｒ－ＷＰ

4547898229527

アングルＡＢ１５ ＥＭ－２－ＮＰ

4547898229596

アングルＡＢ１５ ＥＭ－４－ＮＰ

4547898229602

アングルＡＢ１５ ＥＭ－２－ＲＰ

4547898229619

アングルＡＢ１５ ＥＭ－４－ＲＰ

4547898229626

アングルＡＢ１５ ＥＭ－２－ＷＰ

4547898229633

アングルＡＢ１５ ＥＭ－４－ＷＰ

4547898229640

アングルＡＢ２５ ＥＭ－２－ＮＰ

4547898229657

アングルＡＢ２５ ＥＭ－４－ＮＰ

4547898229664

アングルＡＢ２５ ＥＭ－２－ＲＰ

4547898229671

アングルＡＢ２５ ＥＭ－４－ＲＰ

4547898229688

アングルＡＢ２５ ＥＭ－２－ＷＰ

4547898229695

アングルＡＢ２５ ＥＭ－４－ＷＰ

4547898229701

314548162154460
4548162154484

4548162154644
4548162154668

別表３０
製品名
ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５２ Ｍ２８ 上顎

製品コード
製品名
4530381540018 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３４ 右上６

製品コード4530381550574

ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５２ Ｍ２８ 下顎4530381540025 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３４ 右下６4530381550581

ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５２ Ｍ３０ 上顎4530381540032 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３４ 左上６4530381550598

ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５２ Ｍ３０ 下顎4530381540049 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３４ 左下６4530381550604

ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５２ Ｍ３２ 上顎4530381540056 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３４ 右上７4530381550611

ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５２ Ｍ３２ 下顎4530381540063 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３４ 右下７4530381550628

ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５２ Ｍ３４ 上顎4530381540070 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３４ 左上７4530381550635

ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５２ Ｍ３４ 下顎4530381540087 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３４ 左下７4530381550642

ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５５ Ｍ２８ 上顎4530381540094 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ２８ 右上４4530381550659

ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５５ Ｍ２８ 下顎4530381540100 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ２８ 右下４4530381550666

ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５５ Ｍ３０ 上顎4530381540117 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ２８ 左上４4530381550673

ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５５ Ｍ３０ 下顎4530381540124 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ２８ 左下４4530381550680

ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５５ Ｍ３２ 上顎4530381540131 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ２８ 右上５4530381550697

ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５５ Ｍ３２ 下顎4530381540148 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ２８ 右下５4530381550703

ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５５ Ｍ３４ 上顎4530381540155 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ２８ 左上５4530381550710

ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５５ Ｍ３４ 下顎4530381540162 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ２８ 左下５4530381550727

ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５６ Ｍ２８ 上顎4530381540179 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ２８ 右上６4530381550734

ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５６ Ｍ２８ 下顎4530381540186 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ２８ 右下６4530381550741

ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５６ Ｍ３０ 上顎4530381540193 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ２８ 左上６4530381550758

ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５６ Ｍ３０ 下顎4530381540209 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ２８ 左下６4530381550765

ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５６ Ｍ３２ 上顎4530381540216 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ２８ 右上７4530381550772

ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５６ Ｍ３２ 下顎4530381540223 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ２８ 右下７4530381550789

ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５６ Ｍ３４ 上顎4530381540230 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ２８ 左上７4530381550796

ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５６ Ｍ３４ 下顎4530381540247 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ２８ 左下７4530381550802

ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５８ Ｍ２８ 上顎4530381540254 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３０ 右上４4530381550819

ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５８ Ｍ２８ 下顎4530381540261 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３０ 右下４4530381550826

ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５８ Ｍ３０ 上顎4530381540278 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３０ 左上４4530381550833

ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５８ Ｍ３０ 下顎4530381540285 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３０ 左下４4530381550840

ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５８ Ｍ３２ 上顎4530381540292 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３０ 右上５4530381550857

ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５８ Ｍ３２ 下顎4530381540308 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３０ 右下５4530381550864

ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５８ Ｍ３４ 上顎4530381540315 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３０ 左上５4530381550871

ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５８ Ｍ３４ 下顎4530381540322 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３０ 左下５4530381550888

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ２８ 右上４4530381550017 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３０ 右上６4530381550895

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ２８ 右下４4530381550024 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３０ 右下６4530381550901

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ２８ 左上４4530381550031 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３０ 左上６4530381550918

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ２８ 左下４4530381550048 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３０ 左下６4530381550925

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ２８ 右上５4530381550055 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３０ 右上７4530381550932

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ２８ 右下５4530381550062 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３０ 右下７4530381550949

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ２８ 左上５4530381550079 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３０ 左上７4530381550956

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ２８ 左下５4530381550086 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３０ 左下７4530381550963

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ２８ 右上６4530381550093 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３２ 右上４4530381550970

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ２８ 右下６4530381550109 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３２ 右下４4530381550987

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ２８ 左上６4530381550116 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３２ 左上４4530381550994

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ２８ 左下６4530381550123 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３２ 左下４4530381551007

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ２８ 右上７4530381550130 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３２ 右上５4530381551014

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ２８ 右下７4530381550147 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３２ 右下５4530381551021

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ２８ 左上７4530381550154 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３２ 左上５4530381551038

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ２８ 左下７4530381550161 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３２ 左下５4530381551045

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３０ 右上４4530381550178 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３２ 右上６4530381551052

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３０ 右下４4530381550185 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３２ 右下６4530381551069

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３０ 左上４4530381550192 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３２ 左上６4530381551076

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３０ 左下４4530381550208 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３２ 左下６4530381551083

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３０ 右上５4530381550215 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３２ 右上７4530381551090

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３０ 右下５4530381550222 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３２ 右下７4530381551106

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３０ 左上５4530381550239 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３２ 左上７4530381551113

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３０ 左下５4530381550246 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３２ 左下７4530381551120

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３０ 右上６4530381550253 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３４ 右上４4530381551137

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３０ 右下６4530381550260 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３４ 右下４4530381551144

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３０ 左上６4530381550277 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３４ 左上４4530381551151

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３０ 左下６4530381550284 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３４ 左下４4530381551168

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３０ 右上７4530381550291 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３４ 右上５4530381551175

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３０ 右下７4530381550307 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３４ 右下５4530381551182

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３０ 左上７4530381550314 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３４ 左上５4530381551199

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３０ 左下７4530381550321 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３４ 左下５4530381551205

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３２ 右上４4530381550338 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３４ 右上６4530381551212

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３２ 右下４4530381550345 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３４ 右下６4530381551229

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３２ 左上４4530381550352 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３４ 左上６4530381551236

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３２ 左下４4530381550369 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３４ 左下６4530381551243

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３２ 右上５4530381550376 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３４ 右上７4530381551250

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３２ 右下５4530381550383 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３４ 右下７4530381551267

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３２ 左上５4530381550390 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３４ 左上７4530381551274

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３２ 左下５4530381550406 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３４ 左下７4530381551281

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３２ 右上６4530381550413 ピュア α 臼歯 部位別セット Ｓ５５ Ｍ２８（２０×１６） 4530381593014

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３２ 右下６4530381550420 ピュア α 臼歯 部位別セット Ｓ５５ Ｍ３０（２０×１６） 4530381593021

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３２ 左上６4530381550437 ピュア α 臼歯 部位別セット Ｓ５５ Ｍ３２（２０×１６） 4530381593038

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３２ 左下６4530381550444 ピュア α 臼歯 部位別セット Ｓ５５ Ｍ３４（２０×１６） 4530381593045

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３２ 右上７4530381550451 ピュア α 臼歯 部位別セット Ｓ５６ Ｍ２８（２０×１６） 4530381593052

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３２ 右下７4530381550468 ピュア α 臼歯 部位別セット Ｓ５６ Ｍ３０（２０×１６） 4530381593069

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３２ 左上７4530381550475 ピュア α 臼歯 部位別セット Ｓ５６ Ｍ３２（２０×１６） 4530381593076

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３２ 左下７4530381550482 ピュア α 臼歯 部位別セット Ｓ５６ Ｍ３４（２０×１６） 4530381593083

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３４ 右上４4530381550499 ピュア α 臼歯 スペシャルセット

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３４ 右下４4530381550505

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３４ 左上４4530381550512

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３４ 左下４4530381550529

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３４ 右上５4530381550536

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３４ 右下５4530381550543

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３４ 左上５4530381550550

ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３４ 左下５4530381550567

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