別記第三十号の二様式（第二十一条関係）
申請人等作成用 １

日本国政府法務省
Ministry of Justice,Government of JapanFor applicant, part1

在 留 期 間 更 新 許 可 申 請 書
APPLICATION FOR EXTENSION OF PERIOD OF STAY

法

務

大

臣

【写真】
- 正面を向いた無背景で鮮明な写真- サイズは4cm×3cm- 最近3ヶ月以内に撮影した写真が有殿

To the Minister of Justice

写 真
Photo

効
出入国管理及び難民認定法第２１条第２項の規定に基づき，次のとおり在留期間の更新を申請します。

40mm×30mm

Pursuant to the provisions of Paragraph 2 of【3Article21 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act,氏名】
I hereby apply for extension of period of stay.
- 氏名は英字で記入- パスポートと同じスペルで姓・名の順で記入

1 国 籍・地 域
Nationality/Region

2 生年月日中華人民共和国

Date of birth

年

20××

月

〇

Year

日

△

Month

Day

3 氏 名
Name

4 性 別
Sex

Family name

Given name

男 ・ 女

6 職 業

Occupation

7 本国における居住地 中国北京市
Home town/city

9 電話番号

留学生の現在の在留資格情報を記入
携帯電話番号

075-75〇-×△13

Telephone No.
Passport【1-16】

現在日本での住所を記入

Address in Japan

10 旅券

Married / Single

Marital status

学生

8 住居地

有 ・ 無

5 配偶者の有無

Male/Female(1)番 号

11 現に有する在留資格

Date of expiration

在留期間の満了日

2021

Date of expiration

12 在留カード番号

年
Year

年

202×

Year

〇

在留期間

留学

Status of residence

月
Month

△

△

日

Day

〇年

Period of stay

〇

月

Month

日
Day

AB56789103CD

Residence card number

13 希望する在留期間（審査の結果によって希望の期間とならない場合があります。）〇年

Desired length of extension

14 更新の理由(2)有効期限〇〇〇〇

NumberCellular phone No.

( It may not be as desired after examination.)(例)博士課程に進学したためReason for extension

15 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）※交通違反等による処分を含む。
Criminal record (in Japan / overseas)※Including dispositions due to traffic violations, etc.

有 （具体的内容）

・ 無

Yes ( Detail:

)

/

No

16 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹・祖父母・叔(伯)父・叔(伯)母など）及び同居者
Family in Japan (father, mother, spouse, children, siblings,grandparents, uncle, aunt or others) and cohabitants

有 （「有」の場合は，以下の欄に在日親族及び同居者を記入してください。） ・ 無

Yes (If yes, please fill in your family members in Japan and co-residents in the following columns)

続 柄

氏 名

生年月日

国 籍・地 域

Relationship

Name

Date of birth

Nationality/Region

同居の有無
Residing withapplicant or not/No

勤務先名称・通学先名称
Place of employment/ school

在

留 カ ー ド 番
特別永住者証明書番号
Residence card number

号

Special Permanent Resident Certificate number

有・無Yes / No有・無Yes / No有・無【16 在日している親族がいれば、記入】
Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No※ 3について，有効な旅券を所持する場合は，旅券の身分事項ページのとおりに記載してください。

Regarding item 3, if you possess your valid passport, please fill in your name as shown in the passport.
16については，記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。なお,「研修」，「技能実習」に係る申請の場合は，「在日親族」のみ記載してください。
Regarding item 16, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.
In addition, take note that you are only required to fill in your family members in Japan for applications pertaining to “Trainee” or “Technical Intern Training”.

（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。
Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)（注） 申請書に事実に反する記載をしたことが判明した場合には，不利益な扱いを受けることがあります。
Note : In case of to be found that you have misrepresented the facts in an application, you will be unfavorably treated in the process.

申請人等作成用 ２

Ｐ （「留学」）

在留期間更新・在留資格変更用For applicant, part 2 P ("Student")

For extension or change of status

17 通学先 Place of study(1)名 称
京都大学〇〇研究科
Name of school(2)所在地
Address(3)電話番号

京都市左京区

075-753-〇〇〇〇

Telephone No.

（18及び19は在留資格変更許可申請又は進学若しくは転学の場合に記入）(Fill in 18 and 19 in case of applying for a change of status, going to a higher school or changing your school)

18 修学年数 （小学校～最終学歴）〇〇

Total period of education (from elementary school to last institution of education)
19 最終学歴 （又は在学中の学校） Education (last school or institution) or present school(1)在籍状況

Registered enrollment

□ 卒業

■ 在学中

Graduated□ 大学院 （博士）■ 大学院 （修士）

□ 高等学校□ 中学校

DoctorSenior high school(2)学校名Name of the school□ 休学中

In school

Temporary absence□ 中退

Withdrawal□ 大学□ 短期大学□ 小学校□ その他 （MasterJunior high school

Bachelor

Junior college

Elementary school□ 専門学校

College of technology）

Others(3)卒業又は卒業見込み年月

京都大学

年

Years

20××

Date of graduation or expected graduation

年
Year

3

月
Month

20 日本語能力 （専修学校又は各種学校において日本語教育以外の教育を受ける場合に記入）

Japanese language ability (Fill in the followings when you study at advanced vocational school or vocational school (except Japanese language))□ 試験による証明 Proof based on a Japanese Language Test
（１）試験名 Name of the test（２）級又は点数 Attained level or score□ 日本語教育を受けた教育機関及び期間 Organization and period to have received Japanese language education
機関名
Organization

期間：

Period from

年

月

Year

Month

□ その他

から

年

to【20-21】

Year

月 まで

Month

記入不要

Others21 日本語学習歴 （高等学校において教育を受ける場合に記入）
Japanese education history (Fill in the following when you study in high school)

日本語の教育又は日本語による教育を受けた教育機関及び期間

Organization and period to have received Japanese language education / received education by Japanese language

機関名

Organization

期間：

Period from

年

月

Year

Month

から
to

年

Year

月 まで

Month

22 滞在費の支弁方法等（生活費，学費及び家賃等全てについて記入すること。）※複数選択可
Method of support to pay for expenses while in Japan(fill in with regard to living expenses, tuition and rent) * multiple answers possible(1)支弁方法及び月平均支弁額 Method of support and an amount of support per month (average)□ 本人負担円

Self□ 在外経費支弁者負担

Yen

Supporter living abroad□ 在日経費支弁者負担円

Supporter in Japan

Yen

□ その他

円

OthersYen□ 奨学金

Scholarship【22 滞在費の支弁方法等(1)】
奨学金を受ける事が決まっている場
合は、必ず記入(2)送金・携行等の別 Remittances from abroad or carrying cash
□ 外国からの携行円□ 外国からの送金
Carrying from abroad

Yen

（携行者

携行時期

Name of the individual
carrying cash

Date and time ofcarrying cash

Remittances from abroad） □ その他
Others

円

Yen

円

Yen

円

Yen

円

Yen

(3)経費支弁者（複数人いる場合は全てについて記載すること。）※任意様式の別紙可
Supporter(If there is more than one, give information on all of the supporters )*another paper may be attached, which does not have to use a prescribed format.

①氏 名【22 (3)①-④ 経費支弁者】

Name

親族など、経費支弁者が電話番号いる場合は、その情報を記
入Telephone No.
電話番号

②住 所

Address③職業 （勤務先の名称）

Occupation (place of employment)④年 収

Annual income

Telephone No.

円

Yen

申請人等作成用 ３

Ｐ （「留学」）

在留期間更新・在留資格変更用For applicant, part 3 P ("Student")

For extension or change of status(4)申請人との関係 （上記(1)で在外経費支弁者負担又は在日経費支弁者負担を選択した場合に記入）
Relationship with the applicant (Check one of the followings when your answer to the question 22(1) is supporter living abroad or Japan)□夫□妻

Husband□父Wife□ 兄弟姉妹□母

Father□ 祖父

Mother□ 祖母

Grandfather□ 叔父 （伯父）・叔母（伯母）Brother / Sister□ 養母

Foster father

Foster mother□ 受入教育機関□ 友人・知人

Educational instituteUncle / Aunt

□ 友人・知人の親族□ 養父

Grandmother

Friend / Acquaintance□ 取引関係者・現地企業等職員

Relative of friend / acquaintanceBusiness connection / Personnel of local enterprise□ 取引関係者・現地企業等職員の親族□ その他 （Relative of business connection / personnel of local enterprise）

Others(5)奨学金支給機関 （上記(1)で奨学金を選択した場合に記入）※複数選択可
Organization which provide scholarship (Check one of the following when the answer to the question 22(1) is scholarship)* multiple answers possible□ 外国政府Foreign government□ 日本国政府□ 地方公共団体

Japanese government

Local government□ 公益社団法人又は公益財団法人 （） □ その他 （Public interest incorporated association /Public interest incorporated foundation）

Others有・無23 資格外活動の有無

Yes / NoAre you engaging in activities other than those permitted under the status of residence previously granted?

有の場合は，(1)から(4)までの各欄を記入（複数ある場合は全て記入すること）※任意様式の別紙可【23-24】Fill in (1) to (4) when your answer is "Yes". (Give the information for all of the companies if the applicant works for multiple
companies)*another paper may be attached, which does not have to use a prescribed format.

申請者（留学生）の情報を記入(1)内 容Type of work(2)勤務先名称

電話番号

Place of employment

Telephone No.

(3)週間稼働時間

時間(4)報 酬

Work time per week

Hour(s)Salary24 卒業後の予定 Plan after graduation■帰 国

円 （ □ 月額 □ 日額 ）YenMonthly

Daily□ 日本での進学

Return to home country

Enter a school of higher education in Japan□ 日本での就職□ その他 （Find work in Japan

Others

）25 本邦における申請人の監護人（通学先が中学校又は小学校の場合に記入）
Actual guardian in Japan(Fill in the following if the applicant is to study at a junior high school or elementary school)(1)氏 名(2)本人との関係

Name

Relationship with the applicant(3)住 所
Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

【25-26】

Legal representative (in case of legal representative)

26 代理人（法定代理人による申請の場合に記入）(1)氏 名記入不要

Name(2)本人との関係

Relationship with the applicant(3)住 所
Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

以 上 の 記 載 内 容 は 事 実 と 相 違 あ り ま せ ん 。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人（法定代理人）の署名／申請書作成年月日 Signature of the applicant (legal representative) / Date of filling in this form

申請者（留学生）が署名、日付記入

年

月

日

Year

Month

Day

注 意

申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（法定代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。
申請書作成年月日は申請人（法定代理人）が自署すること。
Attention In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant(legal representative) must correct the part concerned and sign their name.
The date of preparation of the application form must be written by the applicant (legal representative).

※ 取次者(1)氏 名Name

Agent or other authorized person(2)住 所【取次者】

Address

記入不要(3)所属機関等（親族等については，本人との関係）

Organization to which the agent belongs (in case of a relative, relationship with the applicant)

電話番号
Telephone No.

所属機関等作成用 １

在留期間更新・在留資格変更用Ｐ （「留学」）

For organization, part 1 P ("Student")

For extension or change of status

1 在学中又は入学予定の外国人の氏名及び在留カード番号

Name and residence card number of the foreigner being at school or planning to enter the school(1)氏 名
Name(2)在留カード番号

申請者の氏名（アルファベットで記入）

申請者の在留カード番号を記入

Residence card number

2 通学先 Place of Study(1)学校名京都大学○○研究科
Name of School(2)所在地
Address（例）京都市西京区京都大学桂

電話番号075-383-〇〇〇〇

Telephone No.

(3)法人名Corporation name

国立大学法人京都大学(4)法人番号（13桁）

3 1 3 0 0 0 5 0 0 5 5 3 2

Corporation no. (combination of 13 numbers and letters)(5)授業形態 Type of class■ 昼間制□ 昼夜間制Day classes

Day-Evening classes□ 夜間制

Evening classes□ サテライト制 （双方向通信による遠隔授業を受ける場合に記入）

Satellite program (fill in this box when attending remote classes that use two-way communication)□ 通信制 （単位の一部をビデオ又はインターネット等による教育により取得できる場合を含む。）
Correspondence course (including cases receiving credits for education via video or internet)(6)生活指導担当者名 （通学先が専修学校，各種学校，中学校又は小学校の場合に記入）
Name of the resident adviser in Japan (in case that the place of study is an advanced vocational school,
miscellaneous school,junior high school or elementary school)(7)学生交換計画の有無及び当該計画の策定主体(通学先が高等学校，中学校又は小学校の場合に記入）

有・無【(6)-(7)】Is the applicant participating in a student exchange program? Which organization is in charge of that program?
(when the place of study is senior high school,junior high school or elementary school)□ 国又は地方公共団体の機関

記入不要□ 国立大学法人□ 独立行政法人

National or local government

Incorporated administrative agency□ 公益社団法人又は公益財団法人
Date of entrance

年

202×

月

〇

Year

Month

4 週間授業時間（予定を含む。）

Educational foundation）

Others

△ 日

Day

時間

30

Lesson hours per week(including scheduled lessons

5 在籍区分 Registration■ 大学院 （博士）

□ 学校法人National university corporation□ その他 （Public interest incorporated association or public interest incorporated foundation

3 入学年月日Yes / Nohours

□ 大学院 （修士）

DoctorMaster□ 大学院 （研究生/専ら聴講によらない）□ 大学院 （研究生/専ら聴講による） □ 大学 （学部生）
Graduate school (Research student / not study
through auditing courses exclusively)□ 大学 （聴講生）□ 大学 （科目等履修生）

University(Auditor)□ 大学 （別科生）

University (Elective course student)

University (Japanese language course student)□ 大学 （研究生/専ら聴講によらない） □ 大学 （研究生/専ら聴講による）University (Research student/ not study throughauditing courses exclusively)□ 短期大学 （学科生）□ 短期大学 （科目等履修生）

Junior college (Auditor)

Junior college (Elective course student)□ 専修学校 （専門課程）

Technical school□ 短期大学 （別科生）
Junior college (Japanese language course student)□ 専修学校 （高等課程）

Advanced vocational school (Specialized course)□ 専修学校 （一般課程）

Junior college (Regular student)

University (Research student / study through auditing
courses exclusively))□ 短期大学 （聴講生）□ 高等専門学校

Undergraduate student

Graduate school (Research student / study throughauditing courses exclusively)

Advanced vocational school (Higher course)□ 各種学校

Advanced vocational school (General course)

Miscellaneous school□ 日本語教育機関 （専修学校専門課程）□ 日本語教育機関 （専修学校一般課程）

Japanese language institution (Advanced vocational school of specialized course)

Japanese language institution (Advanced vocational school of general course)□ 日本語教育機関 （準備教育課程）□ 日本語教育機関 （各種学校）

Japanese language institution (Preparatory courses)

Japanese language institution (Miscellaneous school)□ 日本語教育機関 （その他）
Japanese language institution (Others)□ 高等学校
Senior high school□ 中学校

Junior high school□ 小学校

Elementary school□ その他 （Others）所属機関等作成用 ２

Ｐ （「留学」）

在留期間更新・在留資格変更用For organization, part 2 P ("Student")

For extension or change of status

6 学部・課程 Faculty / Course（5で大学院，大学，短期大学（いずれも聴講生・科目等履修生及び研究生の場合を含む）を選択した場合に記入）(Check the following item(s) if you selected Doctor, Master, Graduate school (Research student), Undergraduate student, University (Auditor elective
course student), University (Research student), Junior college (Regular student) or Junior college (Auditor elective course student) as your answer toquestion 5)

□ 法学

□ 経済学

□ 政治学

Law

Econom .

Politics

□ 語学

□ 社会学

□ 歴史学

Sociology

History

Linguistics

□ 商学

□ 経営学

Commercial science□ 心理学） □ 理学

Others(cultural science/ social science)

Science

□ 農学

□ 水産学

Agriculture□ 薬学

Fisheries□ その他自然科学 （Education

Science of art■ 工学

ChemistryEngineer□ 歯学

Medicine

Dentistry□ 体育学

Others(natural science)

□ 芸術学

□ 化学

□ 医学

Pharmacy）□ 教育学

Psychology□ その他人文・社会科学 （□ 文学Business administration Literature□ その他 （Sports science）

Others7 所属予定の研究室（5で大学院を選択した場合に記入）
Research room (Fill in the following item(s), if you selected Doctor, Master or Graduate school (Research student) as your answer to question 5)(1)研究室名
Name of research room(2)指導教員氏名Name of mentoring professor〇〇〇〇講座担当教員名

8 専門課程名称 （5で高等専門学校～各種学校を選択した場合に記入）
Name of specialized course (Check the following item(s) if you selected "Technical school" through to "Miscellaneous school" as your answer to question 5)□ 工業
Engineering□ 農業
Agriculture□ 商業実務Medical services / Hygienics□ 服飾・家政

Practical commercial business【8□ 専門課程名称】
教育・社会福祉□ 医療・衛生記入不要□ 文化・教養

Dress design / Home economics

Month and year of (scheduled) graduation

9 卒業年月（予定）（交換留学生の場合，10に交換留学受入満了年月を記入）

Culture / Education

202×

Month and year of expiration of the exchange student acceptance period

202◇

Law

□ その他 （）

Others年

Year(s)(If you are an exchange student, fill in the expiration date of the exchange student acceptance period in (10))

10 交換留学受入満了年月□ 法律

Education / Social welfare

年
Year(s)月〇

Month(s)月△Month(s)以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct
教育機関名，代表者氏名の記名／申請書作成年月日

Name of the educational institution and representative of the educational institution ／Date of filling in this form

【機関名・代表者の記名】

年

月

日

Year

Month

Day

Attention
注意
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，所属機関等が変更箇所を訂正すること。
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the organization must correct thechanged part .