序文

平成の時代が終わり，令和という新しい時代が幕を開けました。平成の 30 年の間には，相次ぐ未曾有の自然災害の発生や，障がいのある子ども・家族にとってだけではな
く，
日本中に衝撃を与える事件も発生しました。このような大変な出来事が生じるたび，医療を必要とする子ども・家族だけでなく，すべての子ども・家族にとって，「安全とは何か」「子どもたちにとって何がよいことか」という問題が，私たちに突きつけられているように感じます。
小児看護は，子どもが，身体的・精神的・社会的な存在として，それぞれの健康レベ
ルに応じて，健やかな成長・発達をとげること，また，健康な身体をつくり，豊かな心を養い個人（自分）として，また，家族や社会のなかで「自分らしく」健やかに生きていけること，そして，家族も，子どもとの相互作用をとおして，親として，きょうだいとしていられること，家族自身も自分らしくいられることをめざしています 1）。しかし，近年，入院している子どもの重症化や，気管切開，人工呼吸管理など医療的ケアをもちながら自宅で生活する子どもの増加など，小児看護を取り巻く環境は大きく変化しています。病院や施設では，限られた看護師数のなか，子どもの安全を守ることが優先され，課された業務を安全にこなすことに集中するあまり，ふと気づくと自分たちが本来めざしていたものとはかけ離れた看護をしているような気持ちになったり，「看護をしているのか」「もやもやする」など，悩んだり，迷ったりすることも少なくありません。また，
子ども・家族の安全を守るために考えられた看護ケアやマニュアル，院内の決まりごと
が，本当に子ども・家族のためになっているのかどうか，忙しい日々の業務のなかでは，
立ち止まり，検討する機会をもつことさえ難しくなっているかもしれません。
本書では，一度立ち止まり，小児看護について考え，私たち看護師自身が「これでいいんだ」「だから，もやっとしていたんだ」と感じることができるように，小児看護について看護倫理の視点から考えることをめざし，編集しました。「倫理」ということば
から，子どもへの病気の説明や生命維持に関する治療選択の場面を思い浮かべるかもしれません。しかし，日常的な臨床場面のなかで，「どうしたいのか」「どういうことを子ども自身がよいと思っているのか」など，子どもの考え・気持ちを捉えながらケアを提供することは，成長・発達する子どもの自律を考える重要な視点であり，そのようなケ
アの積み重ねが，ひいては，生命に関する選択が求められる場面で，何を大切にするかという倫理的判断につながるのではないかと考えます。だからこそ，本書は，日常的な臨床場面での倫理的看護実践に焦点を当て，日常のケア場面で疑問や葛藤を感じたとき，あるいは何気なく行っているケアについて振り返り，私たちの思考を整理し，考え，行動することにつながる“気づき”の機会となるように内容を吟味しました。
看護は，それを提供する側が，「答え」をもたない学問です。特に小児看護では，対象となる子どもの健康状態が改善することだけがゴールではなく，健康問題や障がいがありながらも，ひとりの人として成長し，自分の人生を送っていくことを見すえることが求められます。本書が，日常のケア場面で問題に直面したときの糸口となり，また，日々難しさを感じ，葛藤するなかでも，ひとりのかけがえのない子ども・家族の人生に触れることのできる小児看護の魅力を改めて感じる機会となれば幸いです。
文献
1） 奈良間美保：小児看護の目指すところ．小児看護学概論・小児臨床看護総論（小児看護学１）系統看護学講座
専門分野Ⅱ，第 14 版．医学書院，東京，2020，pp4-8.

2020 年 3 月吉日
松岡真里

本書を読むにあたって
本書は，小児看護に携わる看護師のほか，を表現したタイトルをつけています。また，

普段は子どもにかかわることの少ない看護師

同じテーマのなかで，そのほかの想定されるが，子どもや家族のケアにおいて疑問を感じ場面も提示しています。

たときに手に取っていただくことを考えて編

小児看護と看護倫理，院内の倫理教育も含集しました。また，看護学生や看護教育に携めた内容について系統的に学習をしたい読者

わる教員にも活用いただきたいと思います。

は，Ⅰ章から読み進めていくのがよいかもし

そのため，本書は，小児看護を取り巻く看れません。臨床場面で感じた葛藤や疑問につ護倫理に関する「Ⅰ章 総論」と，日常的ないて整理してみたいと考えている読者は，目臨床場面での疑問や倫理的葛藤のある仮想事

次のなかから自身の体験と似た場面を選び，例を提示し，その分析，ケアや取り組み，方

目を通すことができます。また本書では，場向性を検討する「Ⅱ章 日常の看護場面での面を分析する際に「Thompson の 10 ステッ

倫理的課題」で構成しています。

プモデル」と「Jonsen の 4 分割表」を用いⅠ章では，小児看護のなかで看護倫理を考て，それぞれ選択した理由を記述しているのえるうえで大切な視点や，看護倫理に関するで，同じような場面に出会った際の参考にな

基礎知識，倫理的課題を解決するうえでの看ると考えます。

護師の役割やその教育に関すること，子ども

本書では，多くの小児看護専門看護師の丁を取り巻く研究に関する倫理などを概説して寧な分析プロセスが示されているので，読者います。さらに，看護師が疑問を感じ，葛藤が出会う事例や場面の分析に役立ち，ケアのしている臨床の出来事について，法律家の立方向性を導いてくれることでしょう。また，

場からの解説も含めました。

同じような場面でも，視点（テーマ）が異なⅡ章では，医療倫理に関する図書 1） や，

れば見えてくる課題やケアも異なる場合があ

日本小児看護学会の【小児看護の日常的な倫ることに気づかれると思います。ただし本書

理場面での倫理的課題に関する指針】2） なの事例は，あくまでも仮想であり，分析やケどを参考 3）に，テーマ①十分なケア提供がアの方法はほかに考えられることがあることできていないこと，テーマ②子どもの権利とを付け加えておきます。

尊厳など，
日常の臨床のなかで遭遇しやすい，

本書を手に取っていただく読者にとって，

あるいは立ち止まらないと気づかず陥りやす

日常の臨床場面での“もやもや”を整理でき，い，具体的な 13 場面を取り上げています。

「これでよかった」「看護に取り組めた」と感テーマごとに，論じられている事例が想起でじられる一冊になることを願っています。

きるように，看護師が感じる疑問や葛藤など
文献

１）赤林朗・編：入門・医療倫理Ⅰ．改訂版，勁草書房，東京，2017.
２）日本小児看護学会：小児看護の日常的な臨床場面での倫理的課題に関する指針．2010．
https://jschn.or.jp/files/100610syouni_shishin.pdf
３）日本看護協会：看護倫理；看護職のための自己学習テキスト．
https://www.nurse.or.jp/nursing/practice/rinri/text/index.html

contents
Ⅰ章
❶

総

論

小児看護と看護倫理
日常のなかでの気づきとケアの意味

❷



12



18

看護倫理に関する基礎知識
倫理原則，モデル紹介❸

11

小児医療の臨床倫理アプローチ
話し合いを始めるときに共有したいこと❹

倫理的課題を調整するうえでの看護師の役割      

28    35

❺

倫理的感受性を高める看護師教育         ❻子どもを取り巻く研究に関する倫理            ❼医療のなかでの子どもの権利保障
法律家の立場から                                                         41      49

  56

Ⅱ章
テーマ❶

日常の看護場面での倫理的課題

63

十分なケア提供ができていないこと

付き添いのない個室管理中の子どもが泣き続けているのは仕方がないことなの？
    家族の付き添いのない幼児が泣き続けているが，十分にかかわれない 64

重症の子どものケアが優先され，手術前の子どもに十分かかわれないんだけれど    重症心身障がいのある子どものケアに時間を要し，
    手術を予定している子どもと家族に十分かかわれない 

70

いつも同じ番組が流れているけれど，それでいいの？
    不穏状態や他傷行為につながる子どもへの対応を優先して，
    ほかの子どもの意思が尊重されていない 

テーマ❷

76

子どもの権利と尊厳安全確保のために子どもを抑えて処置をするしかないの？
    プレパレーションをしているけれど，    最終的にはいやがっている子どもを抑制して処置を続けている

82

環境の変化に脆弱なのに短期入所を利用することは子どもにとって苦痛ではないの？
    NICU退院後も身体状態が安定しないまま在宅生活を送り，
    短期入所を利用しているが，子どもの全身状態への影響が懸念される

テーマ❸

88

インフォームドコンセント，インフォームドアセント

幼児に病気や治療の説明を行わないまま薬をすすめていいの？
    病気や治療に関して子どもの納得を得ないまま，
    服薬のかかわりを行っている94

大人になり，自分で意思決定をしていく準備ができているの？
    先天性疾患で成人になった患者本人が，意思決定の主体が移行されていないまま
    治療の選択を迫られている

テーマ❹

100

子ども・家族の自己決定

子どもに知らされないまま
無理やり処置をすることになったんだけれど
    行われる処置を子どもが直前まで誰からも伝えられず，    拒否をしたが処置が実施された

106

子どもの治療は誰が決めるべきなの？
    母親から，手術および上肢切断をすることについて    子どもを説得してほしいと相談があった

テーマ❺

112

安全確保と抑制これから発達していく子どもに抑制は必要なの？
    気管チューブの事故抜去を予防するために身体拘束が行われている

118

上肢抑制は本当に24時間必要なの？
    前施設のやり方を評価せずに24時間の抑制を続けている

124

子どもの状態と母親の状況から鎮静薬投与の提案をしてみたけれど    母親と看護師の間で鎮静薬投与への考えが異なる可能性がある

テーマ❻

130

家族支援

生命の危機的状況にある子どもの親をどう支えればいいの？
    治療の差し控えに焦点をあてるのではなく，
    “親だからこそ抱く感覚”を支えることが大切なのではないかと悩む

136

母親だから仕事をやめて，子どものケアをするのはあたり前のことなの？
    医療的ケアを必要とする子どもが退院するにあたり，
    母親は子どものケアだけでなく自分の人生についても不安を感じている

142

子どもの状態の安定を図り，家族の時間を保つために最適な環境を考えたいけれど
    集中治療室から一般病棟への転棟が子どもと家族の時間確保につながると考えるが，
    一般病棟で治療の継続ができるか不安に感じている

テーマ❼

148

終末期医療を取り巻くこと「もう移植はしたくない，やりたいことがある」という子どもの意向が尊重されなくていいの？
    子どもの意向に反して，十分な情報提供がされないまま，    親や医療者中心で治療方針が決定される

154

意思表示ができない子どもの生命維持装置をどう考えればいいの？
    集中治療中に終末期となった子どもの親から，
    人工呼吸器を外してほしいとの希望があった

テーマ❽

160

守秘義務

「お母さんには言わないでね」と子どもに秘密を打ち明けられたけれど    「手術を受けたくない」と子どもに打ち明けられたが，
    母親を悲しませたくないからと「親には伝えてほしくない」といわれた

166

親の成育歴を医療チーム内で情報共有してもいいの？
    直接のケア対象でない母親についての情報をどこまで共有できるのか悩む

172

テーマ❾

看護師の態度・発言・方針

時間外受診の電話対応が看護師間で異なるけれど，それでいいの？
    子どもの症状が心配で時間外受診を希望する母親への対応が看護師間で違うと
    母親から不満が聞かれた 

テーマ

178

医師の治療方針

救急外来だからって子どもに説明せずに処置を行ってもいいの？
    救急外来で家族が退席を促され，子どもが抑えつけられて処置を受けている

184

医師は鎮静の指示を出しているけれど，説明すれば
MRI検査をできるのに    子どもの様子から鎮静をせずにMRI検査を受けられると看護師が考えていても，
    母親の希望と医師の指示が異なる

テーマ

190

他職種との関係

職種によって子どもへのかかわり方が違ってもいいの？
    抗不安薬の処方により激高を避けたい看護師と，
    子どもを赤ちゃん扱いして落ち着かせている保育士で対処が異なる

テーマ

196

施設の組織管理

子どもと家族のニーズに応えて付き添いを認めてはいけないの？
    すべての子どもと家族に対して公平な対応が求められる 

テーマ

202

先進医療を取り巻くこと

遺伝学的検査を行う適切なタイミングはいつなの？
    父親は自分の遺伝性疾患について子どもに話したくない

208

テーマ❷

子どもの権利と尊厳安全確保のために子どもを抑えて処置をするしかないの？
プレパレーションをしているけれど，最終的にはいやがっている子どもを抑制して処置を続けている❶安全のためにということで，消毒をいやがる子どもへの抑制が

もやもや
ポイント

日常的になっている❷行っていたプレパレーションが子どもにとって適切でなかったのではないか❸日常的な抑制が子どもの意思を尊重せずに行われ，自尊心を傷つけている

子どものプロフィール ようくん，男児，3 歳
疾 患 名：神経芽腫
家族構成：両親，ようくんの 3 人家族

82

場面の状況

けでなく数日間繰り返し行い，保育士にも協力して神経芽腫の疑いで救急入院後，生検手術と同時にもらった。プレパレーションでは，ようくんは看護

右鎖骨下より中心静脈カテーテルが挿入された。中師と一緒に楽しそうにキワニスドールに消毒するこ

心静脈カテーテル刺入部の消毒は，挿入から数日間とができていた。しかし実際の消毒時にようくんは，は担当医師が毎日実施し，その後は看護師が週 1 回「しないー！ いやー！」と泣き叫び，手足をばたつ

実施している。母親が入院に付き添い，病室で消毒かせたり，刺入部を隠したり，身体をよじらせて激時，母親は消毒をようくんのそばで見守っていた。

しく抵抗し，刺入部に貼付しているフィルム材が発ようくんへの処置の説明は，母親に相談し，キワニ

汗で剥がれやすくなってしまい，結局ほぼ毎日，安スドールを使用して行うこととなった。キワニス

全のため看護師が 3 人で，いやがるようくんを抑制

ドールには，ようくんが顔と洋服をマジックで描き，して消毒することになった。母親もようくんに静止

ようくんがキワニスドールに愛着をもつことができするよう声をかけたり，母親の抱っこで固定するこるように工夫した。ようくんと同じように中心静脈とも試みたが，ようくんの抵抗は激しく，結局，看カテーテルを挿入し，生検痕の創部も描いた。

護師と母親でベッド上に抑制しての消毒になってし看護師による中心静脈カテーテル刺入部の消毒をまった。保育士にも，ようくんの近くで好きな DVD

行う前（入院後 2 週間目）に，キワニスドールと実や動く玩具を見せるなど，ディストラクションも際に消毒時に使用する物品を用いてようくんにプレ行ってもらっている。しかし，ようくんの抵抗は続

パレーションを行った。プレパレーションは一度だき，5 カ月間同じ状況が続いていた。

Ⅱ章

解意思決定モデル（検討ツール）の選択

日常の看護場面での倫理的課題

説②子どもの判断能力を確認したうえで，子ども

3 歳のようくんの意向・意思を尊重したケアについて考えるため，Jonsen の 4 分割表 を1）使用して情報を整理し，検討した。

の希望を把握するようくんは 3 歳で成長・発達の過程にあり，
ことばの理解は進んできているが，思っていることや考えていることをすべて適切に言語化す

ステップ 1：検討例
表 1 に 4 分割表を示す。

るのは難しい年齢である。消毒されることに対する自身の思いを，ことばではなく，泣く・暴れるという方法で表現していると考えられる。

①子どものおかれている医学的状況（QOL を

また，ようくんの年齢では痛みへの恐怖感は強含む）を明らかにする

く，時に発達段階特有の恐ろしい想像をしてし神経芽腫では化学療法を行い，安全に抗がんまうこともある。入院後はようくんが受け身と剤を投与するために中心静脈カテーテルが必要なる機会が多く，自主性を育む機会は乏しい。

である。免疫低下状態になりやすい化学療法中

今回，ようくんにはキワニスドールによるプは，
カテーテル関連血流感染のリスクが高まり，

レパレーションを行い，看護師と一緒に楽しそ

中心静脈カテーテル刺入部の消毒が不十分であうにキワニスドールに消毒しており，ようくん

れば感染源となることもある。中心静脈カテーの発達段階に合わせた説明を受ける権利と知る

テルはカフ・ナートで固定しているが，消毒中権利は守られている。しかし，説明に対するよにようくんが激しく動くことで事故抜去となる

うくんの理解・感じ方・考え・疑問は把握でき危険性がある。事故抜去となった場合，手術室ていない。医療者が一方的に説明をするだけで，で中心静脈カテーテルの再挿入が必要となる。

どのような方法・タイミングで処置を行うのか，

ようくんは救急入院後に生検手術・中心静脈

母親や看護師に何を求めているのかなど，ようカテーテル挿入術を受けている。子どもの病院

くんの希望を聞くことができていない。

でのストレス要因としては，親との分離や見捨

ようくんは，バイタルサイン測定を入院後 1

てられる恐怖，人見知り・慣れない環境，痛い・

カ月ほどで泣かずに受けられるようになってお怖い処置などがあり，ようくんも突然の入院・り，ひとりで可能なことを重ねて，自身の恐怖

手術・治療となり，さまざまなストレスや苦痛

心や不安な感情をコントロールできることもあ

な体験があったと考えられる。救急受診時・手ると考えられる。

術前後の医療者の対応は不明であり，そのなかようくんは 3 歳で，母子の結びつきが強いで医療者・医療的処置に対する恐怖心が生じて年齢であるため，入院生活や処置の際の母親のいた可能性は十分にある。

付き添いは，ようくんと母親の不安を軽減でき消毒は感染予防のためにも必要であり「善行」

る環境であったと考える。処置中に親が子どもだが，抑制されることでようくんがコントローのそばで精神的サポートを行えるように支援すル感を失い，苦痛となっていた可能性がある。

ることが大切であり，母親の存在が安心できる場となるように保障することも必要である。

83

表１

4 分割表
医学的適応

・神経芽腫で化学療法中である・化学療法には中心静脈カテーテルが必要である
・中心静脈カテーテル刺入部の消毒は，感染予防のために必要である
・中心静脈カテーテルはカフ・ナートで固定されているが，消毒中にようくんが激しく動いてしまい
事故抜去となる危険性がある
・中心静脈カテーテルを再挿入することとなれば手術が必要であり，そのことはようくんにとってさらなる侵襲を伴う処置となる可能性がある・3 歳のようくんが集中できる時間は短いため，処置の際には可能な限り短時間で行う必要がある

子どもの意向・言語能力は発達途上で，思っていることや考えていることを言語化するのは難しい年齢である
・入院前，ようくんは活発な性格だった・親の保護を受ける年齢であるが，発達段階に合わせた説明を受ける権利があり，インフォームドア
セントは必要である。キワニスドールによるプレパレーションにより，ようくんへの説明を行っている
・どの処置のときにも，ようくんは「いやー！」と泣いて抵抗する。中心静脈カテーテルの消毒中にも，「しないー！ いやー！」と泣き叫んでいた・バイタルサイン測定を入院後 1 カ月ほどで泣かずに受けられるようになった・母子の結びつきが強い年齢で，母親がようくんの入院生活や処置の際に付き添いをしている

QOL

周囲の状況

・消毒の際のテープ除去による疼痛が少しでも軽減できるよう剥離剤を使用していた・よ うくんの中心静脈カテーテル刺入部の消毒は，看護師 3～4 名で行っている・繰り返し抑制されて処置を受けることは，ようくんの身体的苦痛に加え，心理的苦痛を伴い，QOLを低下させる。また，ようくんの自尊心を低下させる

・ようくんのケアのプランについては，受持看護師が中心となり，日々検討している・消毒の回数が少しでも減るように，フィルム剤の種類を変えたり，フィルム剤の周りのテープ固定
方法を工夫していた③子どもが判断能力を失っている場合は，事前指示があるかを確認し，ない場合は代理人を・処置時には，母親もようくんが動かないように声かけをし，ようくんの抑制に協力しているが，母親がどのような思いでいるのかは不明である
・ようくんの入院は幼児 4 人の総室。ようくんが処
置をいやがっていることを同室の子どもも知って
おり，消毒中のようくんに「がんばって」と声をかけている

揮し，処置を乗り越えるがんばる力を支えることは，看護師の重要な役割である。

特定する
ようくんは，親の保護を受ける年齢であり，④家族の希望，周囲の状況（経済的問題，医療親が代理意思決定者となる。今回は，ようくん

資源の問題，法律など）を把握するの処置については親の同意があれば行うことが家族はようくんの処置・検査には協力的であできるが，ようくんにも発達段階に合わせた治り，母親も消毒時にようくんが動かないことの療や処置についての説明を受ける権利があり，必要性を理解しており，抑制に協力している。

インフォームドアセントは必要である。医療者

しかし，そのことを母親がどのように思い，どや親が主体となるのではなく，ようくん自身がうしたいと思っているのかは不明である。

主体的に取り組み，もっている力を最大限に発84

ようくんの処置時には，最小限の侵襲となる

Ⅱ章

日常の看護場面での倫理的課題

よう事故抜去や感染面に注意して，看護師 3～うくんは，消毒に対する自身の思いを，ことば4 名で安全なケアを行うよう意識している。病ではなく，泣く・暴れるという方法で表現して棟はプライマリナース制度で，ようくんの日々いると考えられ，医療者と保護者はようくんののケアや，処置時の説明の仕方やかかわり方に代弁者として，ようくんがどのような思いや考ついて看護師でカンファレンスをしている。

えをもっているのかを改めて確認する必要がある。例えば，キワニスドールを使用した遊びの⑤何が倫理的問題（ジレンマ）で，誰が問題になかで，または普段の同室児との遊びのなかでしているかを明確にするなど，落ち着いた環境でようくんの思いや考え

ようくんの発達段階に合わせた治療・処置のの表出がある場合も考えられるため，あらゆる説明を行い，ようくんが処置を受け入れること場面からの情報を得る。医療者と保護者は，よができるように看護師は努めていた。しかし結うくんの思いや考えを共通で理解し，それを代果的には，ようくんは消毒時に手足をばたつか弁し意思を尊重することが重要となる。また医せ，刺入部を隠したり，身体をよじらせて激し

療者は，ようくんのいやな気持ちを理解していく抵抗していた。同年代の子どもはプレパレー

ること，ようくんが泣き叫んだり，暴れたりしションにより，徐々に消毒に慣れることが多ながらも，毎日の処置をがんばっていることをかった。しかしようくんの場合，抑制による消認めて伝えていくことも大切なケアである。

毒が続いており，ようくんの意思を尊重できず，

自分のことをうまく伝えられない幼児期にこ自尊心を傷つける行為であったと看護師がジレ

そ子どもの代弁者が必要であり，取り巻く人々

ンマに陥っている。子どもは抑制や拘束をされが子どもの生活環境を整えることも必要であることなく，安全に治療や看護を受ける権利がる。幼児期の子どもが「もっている力・がんばあり，一時的にやむを得ず身体抑制などの拘束る力」をいかに発揮することができるかは，周を行う場合には，子どもの理解の程度に応じた

囲の人の支えや環境により，制限のあるなかで説明をする必要がある。ようくんはひとりの人もこれらを整えられるかどうかが非常に重要でとして尊重されておらず，また意見表明の権利ある。

が保障されていないことが問題である。

【子どもと母親に消毒の方法について相談する】

看護師間で日々，ケア内容については検討し⑥話し合いにより，誰もが納得できる方法を模ていたが，医師や保育士，ようくん・家族など

索し，問題となっている倫理的ジレンマの解を含めたチームで，ようくんの消毒方法につい決をめざすて話し合うことも重要である。また，何があれ【子どもの思い・考え・気持ちを知る】

ば安心できる環境となりがんばることができる

ようくんの年齢は，自尊感情を育てていくうのか，どのようなタイミングと方法であればがえで重要な時期である。また，子どもも，人格んばることができるのかをようくんに相談し選と権利をもつ存在である。ようくんは，自身の択してもらい，ようくんが自分の状況を具体的思っていること・考えていることを適切に言語に想像することができるようかかわる。ようく化するのは難しい年齢である。そのため病院にんを抑制して処置することが日常的にならない

おいては，医療者と保護者が子どもの主体性をよう，そのような視点で日々検討する必要があ保障できるようかかわることが必要である。よる。そのなかで，ようくんのがんばりが目に見85

えるようなかたちで残るツールなどの提案も検についても，ようくんの発達段階に合わせて説討した。

明する。そして，その病気と闘うために，医療

複数名の看護師による消毒に対してようくん
が恐怖心をもっている可能性もあり，最低限の者は味方であることも説明し，少しずつ医療者との信頼関係を築いていけるとよい。

人数で行うことや，消毒の際の体勢を工夫し，安全・確実でありながらも，ようくんが安心・

ステップ 2：ケースのまとめ

安楽となれる環境を整える。ようくんが何を望上記の方法を病棟で検討し実施したところ，んでいるのかを知らなければ，子どもの権利をようくんが希望する消毒方法は日々変化し，そ守ることはできない。ようくんが自らの意思をの方法で実施してもようくんが「いやだー！」

表現する自由を妨げないようにする必要があと泣き叫び，抵抗が続いていた。しかしある日，る。自分でできることで「自律性」が培われる

ようくんが「今から消毒する。ひとりで座ってため，できたことを褒めるかかわりが重要であする」と言い，実際にその方法で行うことがでる。また母親にも，どのように母親が処置にかきた。それまでさまざまな方法を試し，毎日変かわることがようくんにとってよいと考えてい化するようくんの希望に医療者が寄り添い，自るのかについても思いを聞き，かかわり方を共分で決める経験を増やし，徐々に医療者との信に考えていく必要がある。処置後には母親に十頼関係を築くことができ，このような結果につ分に褒めてもらい，ようくんの自尊感情が発達ながったと考えられた。

できるような対応を相談する。
ようくんの母親に対しても心身の負担を配慮まとめする。ようくんがいやがって泣き叫ぶ様子は，

ようくんのようにプレパレーションを行って母親にとって精神的負担になる可能性があり，いても，実際の処置の際には抑制が必要となっ母親の思いも聞きながら処置へのかかわり方にてしまうことも多く経験する。処置の際には，ついて考える必要がある。

どうすれば子どもの権利・自尊心を守ることが実際の処置の際には，ようくんが苦痛を感じできるのか，どうすれば子ども自身の能力を発る時間は短時間となるよう，物品の準備や手順

揮できるのかを看護師は常に考え，援助していの習得は，どの看護師も確実に行うことができく必要がある。処置の際に抑制が必要となった

るよう情報共有を行う。

としても，そのかかわりのなかで子どものがん【子どもへ入院の必要性の理解度の確認をする】

ばりを認め，子どもの希望に寄り添い続け，徐々ようくんは，救急入院での突然の環境の変化に医療者との信頼関係を築き，そのがんばりをと，手術・処置など初めての体験が続いている。

処置のなかで最大限発揮できるように支えるこ

なぜ入院が必要で，なぜ毎日痛くていやだと思とが看護師の重要な役割である。

うさまざまな処置を受けているのか理解ができていない可能性もある。まずは入院に対するよ
うくんの理解や思いを確認し，ようくんがどのような理由で，何と闘うために入院しているのか，また入院や治療はようくんが何か悪いことをした罰ではないことなど，入院や治療の意味

86■文献1 ）Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ（赤林朗，蔵田伸雄，児玉聡・監訳）：臨床倫理学；臨床医学における倫理的決定のための実践的なアプローチ．第 5 版，
新興医学出版社，東京，2006．

Ⅱ章

日常の看護場面での倫理的課題

そのほかの想定される場面

事例 1 ❖ 子どもの希望が親の都合でかなえられない
脳腫瘍で入院中の A くん（9 歳）は，手は A くんの権利よりも総室のほかの子ども

術前は問題なかったが，手術後に高次脳機能の治療環境を整えることを重視している。夜障害があり，認知機能は 6～7 歳程度で，感間 A くんが泣き叫ぶことについて，両親が情コントロールは 3 歳程度であった。4 人総

どのように思っているのかは不明で，A くん

室入院で，同室の子どもとのゲームを楽しみの楽しみを守りながらも，夜間穏やかに過ごにしている。家庭の事情で付き添いがなく，すことができる方法について，医療者が A

夜間 A くんは入眠できずに，両親を求めてくんの思いを代弁して家族に伝え，検討した。

泣いて叫び続ける。
同室のほかの子どもから，

A くんの精神年齢では，夜間に家族を求めて「A くんがうるさくて寝られない」と訴えが泣くことは当然で，家族と過ごす権利もある。

あった。母親へ A くんの夜間の状況を伝え認知能力を考慮し，A くんに意見を聞いた。

ると，「付き添いはできないので，個室に入後日，両親の思いを聞くと，高次脳機能障害

れてほしい」と要望があった。

のある A くんの病状を受けとめられず悩ん

解説：本事例のもやもやポイントは，A く

でおり，心理士を含めた多職種で介入した。

んは総室で同室の子どもと遊ぶことを楽しみ

そのことで高次脳機能障害をもつ A くんににしているが，家庭の事情でその意思が尊重

両親が向き合い，A くんの寂しい気持ちを理されていない点である。A くんが総室で過ご解して受けとめ，A くんにとって必要なかか

すことは自律を尊重することとなるが，家族わりを考えることにつながると思われた。

事例 2 ❖ 医師の都合で処置の時間が決定される



骨肉腫で入院中の B くん（12 歳）へは手

子どもの時間が尊重されず，権利が守られて術後，創部の消毒を整形外科医師が行っていいない。治療上必要な消毒の実施は善行であた。小児科医師は処置の際，子どものスケ

るが，食事中に消毒をすることは善行ではな

ジュールに合わせ，子どもの気持ちの準備がい。看護師は B くんの思いを代弁して医師整うのを待ってくれることが多い。しかし，

へ相談しているが，医師はほかの予定を優先

整形外科医師は，
B くんの予定とは関係なく，し，そのことが正義だと考えている。医師の食事中などでも処置優先で行い，B くんは突可能な範囲で B くんの希望も聞いてもらう然の処置に怒っていた。看護師は整形外科医

よう調整する必要がある。本事例では，看護師へ，処置時間を相談させてほしい旨尋ねた

師は個々のケースでどのようにかかわれば子が，「手術の予定など時間に追われることがどもの意思を尊重できるのかを考え，医師に多く，患者の予定に合わせることは難しい」代弁して伝え，多職種でも話し合いの過程をとの返答だった。

踏んでかかわる必要がある。突然の処置が必

解説：本事例のもやもやポイントは，B く要となった場合には，子どもに理由を説明し，んが自己決定の機会を与えられていないこと納得して受けることができるようなかかわりである。医療者側の都合で時間が決められ，が必要である。
（太田真由美）

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