＜標準的な記入例＆作成要領＞

実績報告書の作成要領（棟別様式）
１） 設計図書は、交付申請（交付変更承認申請）時から変更が無い場合には提出不要です。また、変更が生じた場合は、変更箇所に係わるもののみを提出してください。
２） 提案内容に係わる設備等※の出荷証明書、または納品書を提出していただきます。
出荷証明書または納品書には、日付(出荷日または納品日）、物件名、事業者名、建築主名が明記されていることをかならず確認してください。
※断熱材、開口部（玄関を含む）、空気調和設備、機械換気設備、給湯設備、照明設備、太陽光発電設備、コージェネレーション設備、その他審査委員会で承認された設備等
カタログ等の提出は該当部分の写しを提出いただき、採用機種、性能値がわかるようにマーカーを入れるなどしてください。
３） 物件の写真は、手振れやストロボ等の影響により撮影対象や文字が不鮮明なものは不可です。
写真は工程順にレイアウトし、余白には物件名および写真の番号、タイトル、補足説明文などを記入してください。

写真には日付、事業者名、物件名、工事内容等を明記したボードを入れその内容が判読できるように撮影してください。

また、設置位置等が判読できるように、対象部位の周囲を含めた一定の範囲を撮影してください。（詳細は「実績報告書に添付する物件の写真について」を参照してください。）

提出書類① 建築士による提案内容への適合確認書

記入
例

様式、縮尺

ﾁｪｯｸ欄

例-4

別添2

□写し

□

任意様式

□各々の電力会社による書式□

建設住宅性能評価書（交付申請時に設計住宅性能評価書を添付した場合のみ提出）
出荷証明書、納品書等② （物件名、日付、品番、数量、事業者名、建築主名が確認できるもの）
太陽光発電設備については上記証明の他、「電力需給契約確認書」の写しを提出※ 確認書に変わる申込書等も可能（余剰売電が確認できる書面）③

写真撮影箇所を記載した図面等

任意様式

□④

実績報告写真台帳

参考様式

□

変
更が生
じた
場
合のみ
提出

⑤ エネルギー消費削減量の計算書 別添様式2 一式（実績報告の計算書であることを明記すること）

別添様式

□

⑥ H25年省エネ基準・省エネ基準一次エネルギー消費量計算書
事業主基準・算定用Webプログラム（エネルギー削減率に変更の有る場合のみ提出）

Webプログラム⑦ 交付申請図書の作成要領（棟別様式②～⑧）に準じる各々の設計図書による縮尺□⑧ 設備機器や材料のカタログ等の写し（設備機器に変更が有った場合のみ）

任意縮尺

□

⑨ 事業費（補助対象外を含む）の変更契約書及び見積書等

任意様式

□

□
PDF出力結果（注）添付する図面や資料には、補助金申請やエネルギー消費削減量の算定根拠となる部分（数値、算定根拠となる部分（数値、算定式など）にマーカーを入れ、わかりやすい表示としてください。
算定式など）にマーカーを入れ、わかりやすい表示※ サッシについては必ず明細を添付すること。（シリーズ名、寸法、サッシとそれ以外の部品の区分ができるように追記又はマーキングしてください。）

＜標準的な記入例＆作成要領＞
別添２-１
例－4（棟別）

建築士による適合確認書
作成日を記載当該報告に係わる建築物の整備内容と交付申請書に記載されている建築物の設計内容との適合状況は、次のとおりであることを証明する。
二級建築士の場合は登録番号頭に都道府県を入れて記載
建築士の押印

平成 ○○ 年 ○○

月 ○○日
東京都

（ 二級 ）建築士 （知事） 登録

１．建築物の基本事項
事

業

○○

建築士の氏名住宅Ａ、Ｂ、Ｃを選択○○

施主名（フルネームフルネーム、連名の場合は連名）
フルネーム

名

㊞
提案と同じ応募番号

応募番号○○○○○○○

第○○○○号

NO14- 00001
カンキョウ

タロウ

サマテイ

フリガナ

事業の区分と名称

新築

住宅Ａ

請負

環境 太郎様邸

都道府県

市区町、字番地

トウキョウト

セタガヤク

東京都

世田谷区

ソシガヤ

フリガナ

建設地
所在地

トウキョウト

セタガヤク

東京都

世田谷区

チョウメ

バンチ

祖師谷○丁目○○番地
○○番地
ソシガヤ

フリガナ

チョウメ

バン

ゴウ

構造を選択

住居表示
用

途

専用住宅

模1階

67.91㎡
67.91㎡

2階

52.17㎡
52.17㎡

3階―

延床面積・階数

延床
面積120.08㎡
120.08㎡

地上2階

無―本事業の実施期間

着工

平成26平成26年
26年9月1日

住

宅

規

構

祖師谷○丁目○番○号

造

木造（軸組工法

用途を選択

地下

完成

平成26
平成26年
26年12月12月25日25日

実施した工期：着工日と完成日を記載ください。
全体様式の提案者

２．申請者等の概要
申

建

請

築名

称

株式会社

住

所

東京都新宿区神楽坂1丁目1-15○○○○工務店者

氏名又は名称○○住

東京都世田谷区祖師谷○丁目○番○○号

○○

主
所

事 務 所 名建築主の現住所事務所

区分

登 録 年 月 日
確認者の所属先登 録 番 号
所

在地

電 話 番 号株式会社○○○○工務店

一級 建築士事務所
建築士事務所名も記入
平成25年1月15日
第○○○○東京都 知事登録
市・区町、番号
新宿区
神楽坂1丁目1-15号○○-○○○○-○○○○
事務所登録番号を記入-1-）

＜標準的な記入例＆作成要領＞
※

別添２-２

エネルギー削減率の変更が無い場合でも提出すること。
プルダウンより選択

３．計画変更等による提案内容への適合状況
交付申請（変更承認申請）時からの変更の有無
交付申請した値及び実績時の値を併記
本変更欄には、事業に関する全てのものを含みます

有※ 実績時の値と交付決定時の値を記載します。
※グレー色部分は自動計算
No

区分

交付時

実績時

差異

Ro

太陽光発電を除く
削減率

27.0 ％

30.0 ％

3.0 ％R

全体の削減率118.0 ％ 125.0 ％

7.0 ％

備考

※提案時の削減率は下回ることはできません。また交付時の削減率を下回る場合は「実績報告書」より前に、『交付変更申請承認申請』の提出が必要になります。

※ 変更内容の概要-1
No

変更内容

変更内容を具体的に記載

交付決定時
（変更前）

今回の申請
（変更後）

A種押出し法ポリス A種フェノール
チレンフォーム保温 フォーム保温版1種版3種（100㎜）（100㎜）
R=3.57㎡K/W
R=5.00㎡K/W① 断熱材② 給湯設備エコキュート
型番：○○○-○○
APF：3.0

エコキュート
型番：○○○-△△
APF：3.8

備考
断熱性能の強化
エネルギー削減率への影響有（計算書・カタログ添付）
金額変更無高性能設備変更
エネルギー削減率への影響有（計算書・カタログ添付）
金額変更無

備考欄には、変更理由や添付資料名等を記入※エネルギー削減率に係わる変更の場合、エネルギー削減率を再算定し関連書類を提出します。

注）記入欄が不足する場合は適宜追加すること。

-2-

＜標準的な記入例＆作成要領＞
実績報告書に添付する物件の写真について＜写真撮影の際の留意点＞
工事写真は、工事が適正に施工されたことを報告するためのものであり、工事などの進捗によって不可視となる箇所など後日確認が困難になるものについては、特に重要です。
1）共通事項・手振れやストロボ等の影響により撮影対象や文字が不鮮明なものは不可です。
・写真は工程順にレイアウトし、余白には物件名および写真の番号、タイトル、補足説明文などを記入してください。
・施工部位が判読できるように、一定の範囲もしくは全景を撮影してください。
・写真には日付、事業者名、物件名、工事内容等を明記したボードを入れ、その内容が判読できるように撮影してください。
（ボードが不鮮明な場合、写真台帳に明記してください。）
・写真貼り付け欄等が不足する場合は、適宜追加してください。

2）外観・内観 ・外観、内観写真はそれぞれ１〜２枚程度撮影してください。
・主たる居室と階段室等を区切る建具を有する場合は「別途資料」を参照のこと
3）断熱材

・屋根、天井、外壁、床、基礎等の施工部位毎に撮影してください。
・断熱材の仕様が確認できるように、また断熱材施工後の状態が確認できるように撮影してください。

4）開口部

・玄関ドア等も含め、代表的な3〜4箇所程度を撮影してください。

5）設備機器・空調設備、機械換気設備、給湯設備（節湯機器を含む）、照明設備、太陽光発電設備など、提案内容に係わる設備機器は全て撮影してください。
（其々1〜2枚程度。照明設備は代表的な2〜3箇所程度。）

6）給湯配管・新旧基準に適合した状況を判別する”給湯ヘッダー”の写真が必要となります。

×○

事業者名、物件名等を記入したボードは、文字が読めなくては意味がありません。
文字の大きさ、鮮明度等、報告用の資料写真として相応しいか、十分確認してください。

×○

画面には提案内容に係る部分だけを接近して撮影するのではなく、周囲の状況もバランス良く画面に納めて、当該物件の写真であることが特定できるようにしてください。

-3-

改訂版01_2012.11.16＜別途資料＞

提案者名○○ ○○ 様 邸 実績報告写真台帳
提案項目・部位：○写真貼り付け欄

施工部位：リビング～階段（建具）○写真貼り付け欄

施工部位：給湯ヘッダー

こちらの主たる居室と階段室等を区切る建具、給湯ヘッダーの写真は、参考例
写真は、参考例です。
参考例です。
撮影する際には、事業者名、物件名等を記入したボードを入れ、撮影をお願いします。
○写真貼り付け欄

施工部位：○写真貼り付け欄

施工部位：○写真貼り付け欄

施工部位：○写真貼り付け欄

施工部位：