ト ピ ック ス

性分化疾患の初期対応
国立成育医療研究センター内分泌代謝科

堀川 玲子!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

１．性分化疾患診療合意文書（Consensus

適切になされることは重要で，このためには適切な診断

guide-と治療方針の策定がなされなければならない．診断や治lines）を受けて療方針の策定などの判断は必ずしも容易ではなく，現時

２００
６年に米国小児内分泌学会（Lawson-Wilkins Pediat-点での判断が将来妥当であったと判断されるかも，不確

ric Endocrine Society（LWPES：現 Pediatric Endocrine

定の部分は存在する．そのような条件の下で現在行い得Society））とヨーロッパ小児内医分泌学会（European So-る診療の標準化を図ることは，性分化疾患の児の予後をciety for Pediatric Endocrinology（ESPE））が中心とな改善するための喫緊の課題である．

り，世界の性分化疾患診療の専門家が集まって性分化疾初期対応として重要なもう１つの点は，親への対応で患診療合意文書が作成された［１］．

ある．一般に，疾患を有する新生児をもった親に対してこれを受け，日本小児内分泌学会性分化委員会ではこは，疾患に対する十分な理解が得られるような情報の提の合意文書の邦訳を２００８年に完成させた［２］．次のス

供と心理的ケアが必要である．性別がすぐに判定できなテップとして，同委員会と厚生労働科学研究費難治性疾い状況は，命名の保留につながり，親には混乱が生じる

患克服研究事業性分化異常に関する研究班が合同で，初可能性がある．児に対する愛着形成が障害されないよう，期対応について診療の手引きを作成した［３］．以下に親に対する説明に使用する言葉も十分に配慮がなされな「初期対応の手引き」作成の背景と目的を述べる．

ければならない．

外性器異常を有する児が出生したときにまず問題とな

上述の合意文書は欧米の文化に基づいたものである

るのは，適切な社会的性の選択と親に対する対応である．

が，ほとんどは本邦でも共通の理解と考えられる．しか本邦では後に述べるように戸籍法が制定されており，男しながら，初期対応にどのような言葉を使用するか，ど女の性の選択と登録が義務づけられている．また，法制のような言葉を使用すべきではないか，といった点は，だけでなく，実際の社会生活を送るうえで男女の性を選言語自体と文化的背景の機微を理解していないと困難で択することが欠かせず，「中間の性」といった社会通念ある．このような目的で初期対応が策定された．

はまだ形成されていない．さらに，一度戸籍に登録され２．
「初期対応の手引き」の概要

た性を変更するには家庭裁判所の判断が必要になり，社

１）１頁目に，性分化疾患の概要を記した（表１）．

会的/文化的に性変更が受容される環境が整っていない

定義，主症状，緊急に対応すべき身体状況，そして最場合が多い．これらの事由で，初期の社会的性の決定が
表１
性分化疾患とは卵巣・精巣や性器の発育が非典型的である状態

性分化疾患を疑う所見
外性器所見が典型的男児/女児とは以下の点で異なる．
１．性腺を触知するか？：停留精巣など
２．陰茎あるいは陰核の状態：矮小陰茎あるいは陰核肥大か？
＊亀頭が露出していれば陰核肥大を疑うが，露出していなくても陰核肥大でないとは言えない．
３．尿道口の開口部位：尿道下裂あるいは陰唇癒合がないか？ 通常の位置と異ならないか？
４．陰嚢あるいは陰唇の状態：陰嚢低形成あるいは大陰唇の男性化（肥大し皺がよる）がないか？
５．腟の状態：腟盲端（dimple のみの形成もあり）や，泌尿生殖洞（尿道口と共通になる）はないか？
６．色素沈着はないか？
性分化疾患に合併する，早急に確認すべき所見：急性副腎不全・急性腎不全
１．血清電解質異常（低ナトリウム，高カリウム血症）
２．発症は数日遅れることがある．
性分化疾患は，その取り扱いについて経験の豊富な施設で扱うべき疾患である．

32

日本生殖内分泌学会雑誌（2011）16 : 32-35

TOPICS

表２
日齢診断・治療

医療者間

保護者への対応
説明時の表現（提案）・しておきたいこと避けたい表現・行動

出生時

・生命予後に直結する疾患の鑑 ・性分化疾患に関わる医療者の ・「男の子か女の子か分からな「外性器の成熟が遅れています．
性分化疾患が疑われます．
」・別（副腎疾患等）
召集/専門家へのコンサルト ・「性分化疾患とは，卵巣・精巣や性器の発育が非典型的 い」・外科的疾患に対する対応
開始
・
「不完全」
「異常」という言葉となるものです」
・早産児に対する対応＊１
・施設内で保護者への説明内容 ・は使わない．
「性別については，検査をして判断をしましょう」
・診察：外性器の形態（陰茎/陰 の統一（説明者を決めた方が ・診断までの期間等初期の見通しを説明する．
「検査の結果 ・その場で最も可能性のある性核長，尿道口/腟口の開口と よい）が出るまでには１週間以上必要です．追加検査が必要に を安易に告げない．
位置など），性腺を触知する ・経験豊富な施設へのコンサル なることもあります．２週間以内に結果が出せるようにか
ト・転院も考慮（小児内分泌 計画しますが，必ず全ての結果が揃うとは限りません．
」（濾紙 学会 HP 参照）
・血液・尿検査：１
７―OHP
・説明時には，両親がいる場合は両親揃っていること．
血も）・心理介入開始が望ましい． ・祖父母への対応：児の状態の理解と両親への支援を促す．
・児の問題点が性の分化に関わることだけであれば（副腎・腎等の合併症がなければ），他は健常であることを積極的に伝える．
・家族内で誰の責任である，という議論にならないように，特に産褥期の母親のメンタリティーに配慮し，責められることがないように十分に説明する．

〜７日まで

・出生時の説明の反復・理解の確認
・「分からない」は避ける
・染色体検査（SRY，G-banding）・社会的性の判定＊３「出生届は ・
「不完全」
「異常」という言葉
・性腺・内性器の検索（超音波 ・社会的性選択と疾患予後に関 ・出生届の保留（保留可能であることの周知）「期限延長が可能です」
は使わない．
検査，MRI，尿道造影，腹腔 わる多因子を考慮した診療計 急ぐ必要はありません」
画策定（泌尿器科的治療・内 ・医療保険が問題となる場合「性別・名前保留で提出が可能」 ・出生届を急がせることは避け
鏡，性腺生検等）＊４科的治療の内容と時期）． ・検査結果が揃って解釈可能となったところで説明するこ る．
・血液・尿検査＊２
・原疾患の診断（可能な限り） ・原疾患の治療とが望ましい．
・検査結果を個々に説明するこ・合併症の検索（副腎/腎疾患等）・心理カウンセリング
・医療者からの社会的性別の提言と診療計画の説明を行 とを避ける．
特に染色体検査結・遺伝子検査
・性別判定までは入院継続を考慮 い，両親を含め検討．両親の希望を充分汲み取る．
果のみ説明することはしない．

〜１
４日まで

・性腺・内性器の検索（超音波 ・社会的性の判定＊３，判定に苦 ・出生時の説明の反復・理解の確認
・「分からない」は避ける．
検査，MRI，尿道造影，腹腔 慮する症例については集学的 ・出生届（名前，性別）の保留（保留可能であることの周 ・「不完全」「異常」という言葉チームによる判断を 検 討 す 知）
「出生届は急ぐ必要はありません」「期限延長もやむ は使わない．
鏡，性腺生検等）＊５
る．
を得ない場合は可能です」
・HCG 負荷試験
・出生届を急がせることは避け
・原疾患の診断（可能な限り） ・社会的性選択と疾患予後に関 ・医療保険が問題となる場合や家族の心理状態などを鑑み る．
・合併症の検索（副腎/腎疾患等） わる多因子を考慮した診療計 て必要のある場合，「性別・名前保留で提出が可能」で ・検査結果を個々に説明するこ画策定（泌尿器科的治療・内 あることを伝える．
・遺伝子検査とを避ける．
特に染色体検査＊４科的治療の内容と時期）． ・検査結果が揃って解釈可能となったところで説明するこ 結果のみ説明することはしな・原疾患の治療とが望ましいが．経過時間を配慮し，この時点での検査 い．
・心理カウンセリング
結果に基づいた説明を行う．
・社会的性決定に際し，十分な・性別判定までは入院継続を考 ・診断がついた場合，医療者からの社会的性別の提言と診 説明がないまま「どちらにし慮療計画の説明を行い，両親を含め検討．両親の希望を十 ますか？」「どちらでもいいですよ」といった言い方は避分汲み取る．
・診療計画については，あらゆる治療の可能性と性自認の ける．
問題の可能性も含め説明する．

〜１ヶ月

・性腺・内性器の検索終了，（超 ・社会的性は生後１ヵ月までに ・医療者からの社会的性別の提言と診療計画の説明を行 ・社会的性決定に際し，十分な説明がないまま「どちらにし音波検査，MRI，尿道造影， は確定できるよう検査等を進 い，両親を含め検討．両親の希望を十分汲み取る．
・診療計画については，あらゆる治療の可能性と性自認の ますか？」める．
「どちらでもいい腹腔鏡，性腺生検等）
問題の可能性も含め説明する．
・診療計画の確定ですよ」といった言い方は避・HCG 負荷試験＊５・原疾患の診断確定（可能な限 ・心理的サポートの継続・強化ける．
り）と必要に応じて遺伝カウンセ
・合併症の治療（副腎/腎疾患 リング等）
・原疾患の治療継続
・遺伝子検査・性別判定までは入院継続を考慮（小児泌尿器科や小児外科）・長期的診療計画の説明〜６〜１
２ヶ月 ・（必要に応じて）テストステ ・外科と小児科の連携は密にする． ・予後の説明（不確定なことは「不確定である」ときちん
ロン療法・心理的サポートの継続・強化 と説明するが，希望的側面も話せるとよい．２次性徴，
・外陰形成術（第１期）
・（必要に応じて）性腺生検・ と必要に応じて遺伝カウンセ 性交，妊孕性についても可能な限り説明）
摘出術
リング
・（必要に応じ）産婦人科医を紹介
・原疾患の治療継続
・産婦人科医の意見を聞く．
〜１．
５歳

・外陰形成術・性自認成立までに終了してお・（必要に応じて）性腺生検・ いた方が望ましい泌尿器科処摘出術
置について確認＊１ 早産児への対応：早産児では１）外性器の発達が未熟であり，精巣下降が生理的に不十分な場合があることや陰茎長の基準値がないこと，２）一般状態が不良で，浮腫などにより診察所見が十分得られなかったり，脂肪組織が少ないために陰核を肥大と過大評価してしまうことがある，３）経験豊富な医師による診察の機会が作れない場合があることから，早期性別判定がしばしば困難となる．経時的に詳細な観察を要する．判定に時間がかかることを伝え，拙速な判断はしないようにするが，生命予後不良な場合は中途での判断もやむを得ない．この場合，戸籍上の性変更が可能であることを伝える．
＊２ 検査項目・検査の手順→ 表３・図１参照＊３ 社会的性決定は複数科の意見を元に判断すること．集学的チームがあることが望ましい．
＊４ 泌尿器科・内科治療の実際→ 表４参照＊５ HCG テスト：精巣機能（テストステロン分泌能）検索が必要な場合に行う．
生後１週以降 ２ヵ月くらいまでに行う．
測定項目：テストステロン，DHT（保険未収載），アンドロステンジオン（保険未収載）
）

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も伝えたいメッセージとして，「性分化疾患は，その取し共有する，C「分からない」「不完全」「異常」といっり扱いについて経験の豊富な施設で扱うべき疾患であた不安を与える，あるいはネガティブな表現は使用しなる」と明記した．このメッセージに使用する文言についい，D診断を頻回に変更することのないよう，安易な説ては，委員会内で最も議論があったところであるが，性明はしない，ということである．説明時の表現として，分化疾患初期対応の標準化を図るには，集約化が最も適「外性器の成熟が遅れている」という表現を提示した．
「未切な方法であるということで一致した．

熟である」という表現よりも治療の可能性を示唆した緩２）２頁目以降は初期対応の実際について，以下の項目やかな表現を目指した．疾患名（性分化疾患）と状態にに沿って表で提示した（表２）．

ついては，日本人の親の性向やインターネットの発達に・日齢（月齢）．

よる情報取得の可能性から，医学的な表現で正確に伝え・診断と治療：診断に必要な検査，必要な治療．

た方がよいと考えた．また，家族内での責任者の議論が・医療者間：経験豊富な施設の専門家へのコンサルト，起こらないよう配慮し説明することも大切である．

（両）親への説明窓口の一本化，複数科（時に複数施

３）その他設）の参加したチーム医療の必要性，可能であれば心・早産児の取り扱い上の注意，特に注意すべき検査結果

理介入を初期から開始することが望ましいこと．の解釈（注釈）．

・保護者への対応：「説明時の表現（提言），しておきた・必要な検査項目（表３），泌尿器科（外科）的治療プいこと」「避けたい表現・行動」に分けて提示．

ラン（表４）と診断のアルゴリズム（小児科学会誌参

保護者への説明に最も重要であると考えたのは，A虚照）．

偽を述べないこと，B分かりうる情報を可能な限り提示

表３

・付則として，戸籍法とその解釈，適用．

血液・尿検査項目

血液検査

尿検査

検尿（尿蛋白）電解質，血清コレステロール
尿中ステロイド分析
性腺系：テストステロン，（LH,FSH）
副腎系：１
７OHP，コルチゾール，ACTH，PRA，PAC，その他のステロイドホルモン（遺伝子検査用の検体採取）
AR，５αR，SF―１，WT１等
注）ステロイドの測定はアッセイにより検査値が異なること，目的のステロイド以外の代謝物をはかり込む可能性があることから，検査結果が絶対ではないことを認識し，診断は総合的に行うこと．

表４時期

泌尿器科・内科治療の実際（原疾患の治療は除く）

泌尿器科的治療〜６〜１
２ヵ月

外陰形成術（I 期）
性腺生検・性腺摘出術（必要に応じて）〜１歳半

外陰形成術（尿道形成 II 期・膣形成）
性腺生検・性腺摘出術（必要に応じて）

小児期

男児

思春期年齢 男児
〜１５歳
女児
〜１４歳
成人期＊１

＊１
＊２34

内科的治療
男児：テストステロン療法（エナルモンデポーÑ，T/DHT軟膏）

外陰形成術（尿道形成 III 期）
外陰形成術

性 腺 補 充 療 法：テ ス ト ス テ ロ ン（エ ナ ル モ ン デ ポ ーÑ），，塩酸メテノ
HCG・FSH（ゴナトロピンÑ，ゴナールエフÑ）Ñ，T/DHT 軟膏
ロン（プリモボラン ）腟鏡・尿道鏡・腟形成術（全麻下で行うこと）

性腺補充療法：エストロジェン（プレマリンÑ，ジュリナÑ，，カウフマン療法
エストラーナÑなど）（必要に応じ）外陰形成術，泌尿器科的治療（漏尿等）

HRT 継続挙児希望の場合の LHRH 療法（ヒポクラインÑ），HCG―FSH
療法は産婦人科・泌尿器科にて行う＊２．

思春期以降は成人内科，成人泌尿器科，産婦人科への移行を考慮する．
女性の FSH 療法は多胎妊娠等の問題がある，

日本生殖内分泌学会雑誌

Vol.16 2011

TOPICS

戸籍法については，出生届における性別，名前の保留別の対応が必要となる．それを十分念頭に入れて，手引が可能であることを明記し，周知するようにした．性同きとして用いてもらうのが作成の意図の１つである．

一性障害と性分化疾患は同じではないことを記し，性同これまでに性分化疾患を多く取り扱ってきた専門家た一性障害で設けられている事項も参考として記載した．

ちが，文献および自らの反省も含めた経験から作成した

３．初期対応の手引きの使い方
性分化疾患の取り扱いについては，初期対応のみならず治療法を含めた長期のケアについても，最終的には個手引きであるので，現在の日本の状況を鑑みて妥当であると考えている．社会的性決定や性腺の取り扱いには，さまざまな意見があるので，今後適宜議論と改訂を重ねていければと考えている．

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