介護老人保健施設短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）利用約款（約款の目的）第１条 介護老人保健施設希望の園（以下「当施設」という。）は、要介護状態（介護予防にあっては要支援状態）と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り自宅において、その有する能力に応じ自立した日
常生活を営むことができるように、一定の期間、短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）を提供し、一方、利用者及び利用者の身元引受人は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。
（適用期間）
第２条 本約款は、利用者が介護老人保健施設短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）利用同意書を当施設に提出したのち、令和６年４月１日以降から効力を有します。但し、利用者の身元引受人に変更があった場合は、新たな身元引受人の同意を得ることとします。
２ 利用者は､第４条又は第５条による解除がない限り、初回利用時の同意書提出をもって､繰り返し当施設を利用することができるものとします｡但し、本約款、別紙１、別紙２又は別紙３（本項において「本約款等」といいます。）の改定が行われた場合は新たな本約款等に基づく同意書を提出していただきます。
（身元引受人）第３条 利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。
① 行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。）である
こと② 弁済をする資力を有すること
２ 身元引受人は、利用者が本約款上当施設に対して負担する一切の債務を極度額６０万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。
３ 身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。
① 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように協力すること。
② 入所利用が解除若しくは終了した場合の残置物の引取り等の処置、又は利用者が死亡した
場合の遺体の引取をすること。但し、遺体の引取について、身元引受人と別に祭祀主宰者がいる場合、当施設は祭祀主宰者に引き取っていただくことができます。
４ 身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員若しくは他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、当施設は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、第１項但書の場合はこの限りではありません。
５ 身元引受人の請求があったときは、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用料
金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。

1

（利用者からの解除）
第４条 利用者は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、利用者の居宅介護サービ
ス（介護予防サービス）計画にかかわらず、本約款に基づく入所利用を解除することができます。なお､この場合利用者及び身元引受人は､速やかに当施設及び利用者の居宅サービ
ス（介護予防サービス）計画作成者に連絡するものとします（本条第２項の場合も同様とします）。
２ 身元引受人も前項と同様に入所利用を解除することができます。但し、利用者の利益に反する場合は、この限りではありません。
（当施設からの解除）
第５条 当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく入所利用を解除することができます。
① 利用者が要介護認定において自立と認定された場合② 利用者の居宅介護サービス（介護予防サービス）計画が作成されている場合には、その計画で定められた当該利用日数を満了した場合③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の提供を超えると判断された場合④ 利用者及び身元引受人が、本約款に定める利用料金を２か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず３０日間以内に支払われない場合⑤
利用者が、当施設、当施設の職員又は他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗
中傷その他の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合⑥ 第３条第４項の規定に基づき、当施設が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。但し、利用者が新たな身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除く。
⑦ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合（利用料金）
第６条 利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。
２ 当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する送付先に対し、当月料金の合計額の請求明細書を１０日までに発行し、所定の方法により交付します。
利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、当該合計額を３０日以内までに支払うものとします。
３ 当施設は、利用者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、
利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。

（記録）
第７条 当施設は、利用者の短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間は保管します。
（診療録については、５年間保管
します。
）

2

２

当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。
３ 当施設は、身元引受人が第１項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とする事情を確認して当施設が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者が身元引受人に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場
合その他利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
４ 前項は、当施設が身元引受人に対して連帯保証債務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。
５ 当施設は、利用者及び身元引受人に以外の親族が第１項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、利用者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
（身体の拘束等）
第８条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。
（秘密の保持及び個人情報の保護）
第９条 当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人の親族に関する個人情報の利用目的を別紙３のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行なうこととします。
① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等② 居宅介護支援事業所（地域包括支援センター〔介護予防支援事業所〕）等との連携③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場
合等）
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
（緊急時の対応）
第１０条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
２ 当施設は、利用者に対し、当施設における短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）での対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。
３ 前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。

3

（事故発生時の対応）
第１１条 サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。
２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。
３ 前２項のほか、当施設は利用者の身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。
（要望又は苦情等の申出）第１２条 利用者、身元引受人又は利用者の親族は、当施設の提供する介護保健施設サービスに対しての要望又は苦情等について、当施設支援相談員または介護支援専門員（ケアマネージャー）に申し出ることができ、備付けの用紙で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。
（賠償責任）
第１３条 短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の提供に伴って当施設の責に帰すべ
き事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。
２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。
（利用契約に定めのない事項）
第１４条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

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＜別紙１＞
介護老人保健施設希望の園のご案内（令和６年４月１日現在）
１．施設の概要（１）施設の名称等
・施設名
・開設年月日
・所在地
・電話番号
・管理者名
・介護保険指定番号

介護老人保健施設希望の園
平成４年２月２４日
熊本県山鹿市山鹿３６９番地
0968-44-2100
・ファックス番号 0968-44-3501
施設長 保利真理
介護老人保健施設（ 43-5-08-8001･1 号 ）（２）介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護やリハビリテーション、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また、利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）や通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）、訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）といったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。
この目的に沿って、当施設では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用ください。
［介護老人保健施設希望の園の運営方針］① 当施設では、利用者の有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう、
施設サービス計画に基づいて、医学的管理の下におけるリハビリテーション、看護、介護
その他日常的に必要とされる医療並びに日常生活上の世話を行い、居宅における生活への復帰を目指す。
② 当施設では、利用者の意思及び人格を尊重し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合以外、原則として利用者に対し身体拘束を行なわない。
③ 当施設では、介護老人保健施設が地域の中核施設となるべく、居宅介護支援事業者（地域包括支援センター〔介護予防支援事業所〕）、その他保健医療福祉サービス提供者及び関係市区町村と綿密な連携をはかり、利用者が地域において統合的サービス提供を受けることができるよう努める。
④ 当施設では、明るく家庭的雰囲気を重視し、利用者が「にこやか」で「個性豊かに」過ごすことができるようサービス提供に努める。
⑤ サービス提供にあたっては、懇切丁寧を旨とし、入所者又はその家族に対して療養上必要な事項について、理解しやすいように指導又は説明を行うとともに利用者の同意を得て実施するよう努める。
⑥ 利用者の個人情報の保護は、個人情報保護法に基づく厚生労働省のガイドラインに則り、当施設が得た利用者の個人情報については、当施設での介護サービスの提供にかかる以外の利用は原則的に行わないものとし、外部への情報提供については、必要に応じて利用者またはその代理人の了解を得ることとする。

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（３）施設の職員体制 （８０名に対し）
職
種
・医
師
・看護職員
・介護職員

員数
１人
７人以上
20 人以上・支援相談員

１人以上

・理学療法士等

１人以上

・管理栄養士

１人以上・介護支援専門員
・事務職員
・その他(業者委託)

１人以上
適当数

業務内容
診察、療養指導、利用者の健康管理
医師の指示のもと利用者の看護・介護業務等
利用者の日常生活の介護・生活支援等
利用者及び扶養者の相談、生活全般の指導、関係市町村との連絡調整等、レクリエーション等の計画・指導等
医師の指示のもと利用者の機能訓練指導等
利用者の栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理及び給食の管理指導等
ケアプランの実施、指導等
事務全般以外に、受付業務、庶務、通所送迎等
給食全般の業務、清掃、通所送迎等（４）入所定員等・定員 ８０名
・療養室
個室
１２室、 ２人室 １８室、 ４人室（５）通所定員
２０名

８室

２．サービス内容① 施設サービス計画の立案② 短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）計画の立案③
通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）計画の立案④
食事（食事は原則として食堂でおとりいただきます。申し出[ご希望]がある場合は、居室等で食事を摂る事も出来ます。又、都合により多少時間が前後する場合があります）
・朝食 8 時 00 分～ ・昼食 12 時 00 分～ ・夕食 17 時 30 分～⑤ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。入所利用者は、
週に最低２回ご利用いただきます。ただし、利用者の身体の状態等に応じて清拭となる場合があります。
）⑥ 医学的管理・看護⑦ 介護（退所時の支援も行います）⑧ リハビリテーション⑨ 相談援助サービス⑩ 栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理⑪ 利用者が選定する特別な食事の提供⑫ 理美容サービス（原則月１回実施します。）⑬ 行政手続代行⑭ その他＊これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。
３．協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただいています。
・協力医療機関・名 称
保 利 病 院
・住 所
熊本県山鹿市古閑 984 番地
・協力歯科医療機関
・名 称
宮坂歯科診療所
・住 所
熊本県山鹿市山鹿 332 番地

6◇緊急時の連絡先
なお、緊急の場合には、「同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。
４．施設利用に当たっての留意事項
・
施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事をお召し上がりいただ
きます。食べ物や飲み物の持ち込みは心身の状態に影響を与える場合がありますので、ご相談ください。
・ 面会は、原則的に９時００分～１７時３０分です。
・ 消灯時間は、２１時とします。
・ 外出・外泊は、所定の手続きが必要です。
（各届出書にて、前日までに届出をしてください。）
・ 飲酒は、禁止です。喫煙は、敷地内禁止とします。
・ 火気の取扱いは、原則禁止とします。
・ 設備・備品の利用は、ご使用前に相談をしてください。
・ 所持品・備品等の持ち込みは、必要最小限にしてください。
（持ち物チェック表参照。
）
・ 金銭・貴重品の管理は、原則として本人管理とします。
（都合の悪い方は、要相談）
・ 外泊時等の施設外での受診は、施設に連絡し、医師の指示を受けてください。
・ 宗教活動は、禁止です。
・ ペットの持ち込みは、禁止です。
・ 利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は、禁止とします。
・ 他利用者への迷惑行為は禁止です。
５．非常災害対策
・防災設備 スプリンクラー、消火器、消火栓、防火扉、消防署への非常通報装置等設置。
・防災訓練 年 2 回
６．禁止事項
当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。
７．要望及び苦情等の相談
当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談ください。
（電話 ０９６８－４４－２１００）
要望や苦情などは、当施設支援相談員または介護支援専門員（ケアマネージャー）にお寄せいただければ、速やかに対応いたします。
８．その他
当施設についての詳細は、パンフレットを用意しておりますので、ご請求ください。

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＜別紙２＞
短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）について（令和６年４月１日現在）
１．介護保険証の確認
ご利用のお申込みに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。
２．短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の概要
短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）は、要介護者（介護予防短期入所療養介護にあっては要支援者）及び要支援者の家庭等での生活を継続させるために立案された居宅介護サービス計画に基づき、当施設を一定期間ご利用いただき、看護、医学管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上のお世話を行い、利用者の療養生活の質の向上および利用者のご家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るため提供されます。このサービスを提供するにあたっては、利用者に関連する職種の職員の協議によって、短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）計画が作成されますが、その際、利用者・利用者の後見人、利用者の家族、身元引受人等の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいた
だくようになります。
３．利用料金（１）短期入所療養介護の基本料金＊施設利用料（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度によって利用料が異なります。また、介護保険負担割合証に記載された負担割合額が自己負担になります。)
【多床室】
【個室】
・要介護１
８３０円
・要介護１
７５３円
・要介護２
８８０円
・要介護２
８０１円
・要介護３
９４４円
・要介護３
８６４円
・要介護４
９９７円
・要介護４
９１８円
・要介護５
１，０５２円
・要介護５９７１円
在宅復帰・在宅療養支援機能加算(Ⅰ)
５１円＊夜勤職員配置加算
２４円＊サービス提供体制強化加算Ⅲ
６円＊送迎代（入所及び退所の際、ご自宅までの送迎を行なった場合）片道につき１８４円＊療養食（疾病治療用の食事）の提供：
１食８円＊個別リハビリテーションを行った場合
１日 ２４０円＊若年性認知症入所者受入加算
１日 １２０円＊ご利用者の容体が急変した場合等、緊急時に所定の対応を行なった場合
緊急時施設療養費 –緊急時治療管理-５１８円／日（1 月 1 回 3 日限度）
特定治療-１単位〔医科診療報酬点数〕×１０円（算定要件有）＊緊急短期入所受入加算：９０円／日（１月に７日(やむを得ない事情がある場合は 14 日)限度）＊口腔連携強化加算：５０円／回（１月に１回限り）＊認知症ケア加算：７６円／日＊認知症専門ケア加算(Ⅰ)：３円／日＊認知症専門ケア加算(Ⅱ)：４円／日＊認知症行動・心理症状緊急対応加算：２００円／日（入所後７日に限度）＊重度療養管理加算：１２０円／日（要介護４・５の利用者様で算定条件〔状態〕に該当される方）8

＊生産性向上推進体制加算（Ⅰ）１００円／月＊生産性向上推進体制加算（Ⅱ）１０円／月＊介護職員等処遇改善加算(Ⅱ)：各種加算を加えた総単位数に７１/１０００を乗じた金額。
（２）介護予防短期入所療養介護の基本料金＊施設利用料（要介護認定による要支援の程度によって利用料が異なります。以下は１日当たりの自己負担分です。
）
【多床室】
【個室】
・要支援１
６１３円
・要支援１
５７９円
・要支援２
７７４円
・要支援２
７２６円
在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅰ）
1日５１円＊夜勤職員配置加算
１日２４円＊サービス提供強化加算Ⅲ
１日６円＊送迎代（入所及び退所の際、ご自宅までの送迎を行なった場合）片道につき１８４円＊療養食（疾病治療用の食事）の提供：
１食８円＊個別リハビリテーションを行った場合
１日 ２４０円＊若年性認知症入所者受入加算
１日 １２０円＊ご利用者の容体が急変した場合等、緊急時に所定の対応を行なった場合
緊急時施設療養費 –緊急時治療管理-５１８円／日（1 月 1 回 3 日限度）
特定治療-１単位〔医科診療報酬点数〕×１０円（算定要件有）＊認知症行動・心理症状緊急対応加算：２００円／日（入所後７日に限度）＊認知症専門ケア加算(Ⅰ)：３円／日＊認知症専門ケア加算(Ⅱ)：４円／日＊生産性向上推進体制加算(Ⅰ)：１００円／月＊生産性向上推進体制加算(Ⅱ)：１０円／月＊介護職員等処遇改善加算(Ⅱ)：各種加算を加えた総単位数に７１/１０００を乗じた金額。
（３）その他の利用料① 食費／１日
・朝食 ５１０円 ・昼食 ６３０円 ・夕食 ６１０円
（ただし、食費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている
食費の負担限度額が１日にお支払いいただく食費の上限となります。
）② 滞在費（療養室の利用費）／１日
・従来型個室
１６４０円
・多床室
４２０円
（ただし、滞在費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている滞在費の負担限度額が１日にお支払いいただく滞在費の上限となります。
）＊上記①「食費」及び②「滞在費」において、国が定める負担限度額段階（第１段階から３
段階①②まで）の利用者の自己負担額については、《別添資料１》をご覧下さい。
③ 日用生活品費及び教養娯楽費／１日
３４０円
石鹸、シャンプー類、ティッシュペーパー、ちり紙やおしぼり等の費用及び集団レク
リエーション等で使用する遊具等の費用です。
④ 理美容代（業者委託:実費）
理美容をご利用の場合にお支払いいただきます。
⑤ 倶楽部費（その都度実費をいただきます。
）
クラブ等の費用や講師を招いて実施する教室の費用で参加された場合にお支払いいただきます。
⑥ 私物の洗濯代（業者委託:実費）
9当施設では私物の洗濯は行っておりません。依頼される場合は、委託業者との個人契約になりますので、申込みが必要となります。
⑦ 冷蔵庫の利用料金／１日５０円（税別）冷蔵庫をご利用の場合にお支払いいただきます。ご使用には、お申込みが必要になります。
⑧

個人的に使用する機器等にかかる電気代／１日５０円（税別）電気毛布や電気機器等個人的に使用される機器にかかる電気代としてお支払いいただ
きます。ご使用には、お申込みが必要になります。
⑨ 領収証明書の発行
１，０００円（税別）
利用料金等の領収証の再発行は出来ませんので、必要な方には領収証明書を発行いたします。
⑩ 診断書等文書の発行＊一般診断書等文書の発行
５，０００円(税別)＊その他の診断書等文書の発行
１０，０００円(税別)※③～⑧は入所者の選定による。

（４）支払い方法
・毎月１０日までに、前月分の請求書を発行しますので、３０日以内までにお支払いください。
お支払いいただきますと領収書を発行いたします。
・お支払い方法は、受付窓口にて現金支払いまたは銀行口座からの口座振替（引落）でお支払い願います。
-

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＜別紙３＞

個人情報の利用目的（令和６年４月１日現在）
介護老人保健施設希望の園では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】〔介護老人保健施設内部での利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち－入退所等の管理－会計・経理－事故等の報告－当該利用者の介護・医療サービスの向上〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支
援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合－協力医療機関等との連携の強化のための利用者の病歴等の提供－検体検査業務の委託その他の業務委託－家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち－保険事務の委託－審査支払機関へのレセプトの提出－審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－当施設において行われる学生の実習への協力－当施設において行われる事例研究〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－外部監査機関への情報提供

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《別添資料１》「国が定める利用者負担限度額段階（第１～３段階①②）」に該当する利用者等の負担額○

利用者負担は、所得などの状況から第１～第４段階に分けられ、国が定める第１～第３段階①②の利用者には負担軽減策が設けられています。

○

利用者が「利用者負担」のどの段階に該当するかは市町村が決定します。第１～第３段階①②の認定を受けるには、利用者ご本人（あるいは代理人の方）が、ご本人の住所地の市町村に申請し、市町村より「介護保険負担限度額認定証」を受ける必要があります。この利用者負担
段階について介護老人保健施設が判断・決定することはできません。また、「認定証」の提示がないと、いったん「第４段階」の利用料をお支払いいただくことになります。（「認定証」発行
後、過払い分が「償還払い」される場合があります）○

利用者負担第１・第２・第３段階①②に該当する利用者とは、おおまかには、介護保険料段
階の第１・第２・第３段階①②にある次のような方です。
【利用者負担第１段階】
生活保護を受けておられる方か、所属する世帯全員が市町村民税非課税で老齢福祉年金を受けておられる方【利用者負担第２段階】
所属する世帯全員が市町村民税非課税で、かつ課税年金収入額と合計所得年金額が 80 万円
以下の方【利用者負担第３段階①】
所属する世帯全員が市町村民税非課税で、利用者負担第２段階以外の方（課税年金収入額が 80 万円超 120 万円以下の方など）【利用者負担第３段階②】所属する世帯全員が市町村民税非課税で、利用者負担第２段階以外の方（課税年金収入額が 120 万円超の方など）○

その他詳細については、市町村窓口でおたずね下さい。

負担額一覧表（１日当たりの利用料）
利用する療養室のタイプ
食費

利用者負担第１段階
利用者負担第２段階

３００
６００

利用者負担第３段階①

１,０００

利用者負担第３段階②

１,３００

従来型個室
４９０
１,３１０

12

多床室
０
３７０

介護老人保健施設短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）利用及びサービス提供に伴う利用者負担にかかる同意書
令和

年

月

日

医療法人至誠会
介護老人保健施設希望の園
管理者 保利真理
殿
＜利用者＞
住
所
氏
名

印

＜利用者の身元引受人＞
住
所
氏
名
電話番号
－
続
柄 （

印
－
）

介護老人保健施設希望の園を入所利用するにあたり、介護老人保健施設短期入所療養介護（介護
予防短期入所療養介護）利用約款及び別紙１、別紙２及び別紙３を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。また、介護老人保健施設のサービスを利用した対価として、施設の定める料金を支払うことに同意すると共に下記の事
項を厳守することを契約します。
記
１．介護老人保健施設希望の園の諸規程を守り、職員の指示に従います。
２．使用料等の費用の支払いについては介護老人保健施設希望の園に対し一切迷惑をかけません。
【本約款第６条の請求書・明細書及び領収書等の連絡先】
・氏

名

・住

所

（続柄

）

・電話番号

【本約款第１０条３項緊急時及び第１１条３項事故発生時の連絡先
・氏

名

・住

所

（続柄

・電話番号

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）