（記入例１）

限度額適用認定証交付申請確認書（被保険者本人が住民税非課税の場合は、「限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書」に添付）
第三者行為、労災・通災以外でのケガや病気での記入例※太枠内は必ず記入をして、申請書と二枚一組で提出してください。
※使用開始月分の支払いが終わっている場合は、翌月１日の申請日にして下さい。
記 号番号
被保険者証
適用対象者
記号・番号
氏 名

健保 太郎

1 ××× 7 6 5 4 3 2 1

使用申請の種類

新規申請（治療開始日）R３ 年 ３ 月

継続申請

９月 1日から有効

５ 日 ～年月日 ／ 未定

継続申請は、8月中に申請していただければ翌年の8月31日まで有効のものを交付します。

１．第三者行為（交通事故・暴力行為等）に該当しますか？

はい・ いいえ２．仕事中や通勤中（行き帰り）のものですか？

はい・ いいえ(注）上記の、１または２が「はい」の方は、事前に健保事務センターまでご連絡ください。
健保事務センター（ＮＴＴ 03-5334-1029）（ＪＲ 058-2914）
対象者の傷病原因

１または２以外のケガやケガ以外の傷病原因の方は、下記にご記入ください。
い つ
どこでR３年３月5日○○市△△区□□1丁目2-3

何をしていて 道路を歩いていてどうなった

段差に気がつかないで転倒をした際に右手を骨折した。

１．医療費助成等の対象者で、病院窓口等で全額または一部について、国や地方自治体等の助成を受けていますか？
※助成等を受けていない方や受ける予定がない方は記入不要です。
２．以下の１～５に該当する場合は、ア～エを【医療費助成制度「ア：はい」 「イ：申請中」 「ウ：所得制限で助成なし」 「エ：助成ありから制限で助成なし」◎助成制度
１．重度心身障害者医療【３．ひとり親家族医療【】】５．その他助成制度 （助成制度内容確認】内に記入してください。

２．乳幼児（子ども）医療【
４．特定疾患医療【】

） 【】

】

(注）上記に該当して、受給者証等をお持ちの方は、必要事項を記入してください。
受給者証交付箇所（市区町村名等）

公費負担者番号（８桁）

有効期間

自己負担上限額（円）（記入例２）

限度額適用認定証交付申請確認書（被保険者本人が住民税非課税の場合は、「限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書」に添付）※太枠内は必ず記入をして、申請書と二枚一組で提出してください。
有効期限切れとなり、引き続き使用したい場合の記入例※使用開始月分の支払いが終わっている場合は、翌月１日の申請日にして下さい。
記 号番号
被保険者証
適用対象者
記号・番号
氏 名

健保 太郎

1 ××× 7 6 5 4 3 2 1

使用申請の種類

新規申請（治療開始日）年

継続申請

９月 1日から有効

月日 ～年月日 ／ 未定

継続申請は、8月中に申請していただければ翌年の8月31日まで有効のものを交付します。

１．第三者行為（交通事故・暴力行為等）に該当しますか？

はい・ いいえ２．仕事中や通勤中（行き帰り）のものですか？

はい・ いいえ(注）上記の、１または２が「はい」の方は、事前に健保事務センターまでご連絡ください。
健保事務センター（ＮＴＴ 03-5334-1029）（ＪＲ 058-2914）
対象者の傷病原因

１または２以外のケガやケガ以外の傷病原因の方は、下記にご記入ください。
い つ
どこで何をしていて年月日使用する内容が、新規申請時と内容が同じ場合は記載は不要です。

どうなった
１．医療費助成等の対象者で、病院窓口等で全額または一部について、国や地方自治体等の助成を受けていますか？
※助成等を受けていない方や受ける予定がない方は記入不要です。
２．以下の１～５に該当する場合は、ア～エを【医療費助成制度「ア：はい」 「イ：申請中」 「ウ：所得制限で助成なし」 「エ：助成ありから制限で助成なし」◎助成制度１．重度心身障害者医療【３．ひとり親家族医療【】】５．その他助成制度 （助成制度内容確認2】内に記入してください。

２．乳幼児（子ども）医療【 エ 】
４．特定疾患医療【】） 【】(注）上記に該当して、受給者証等をお持ちの方は、必要事項を記入してください。
受給者証交付箇所（市区町村名等）

公費負担者番号（８桁）○○県○○市９０××５００９

有効期間

Ｈ30.10.1～R1.9.30

自己負担上限額（円）500

新規申請時と助成内容等が異なる場合（有効期間の変更、住所変更による交付箇所変更等）は記入をして下さい。

（記入例３）

限度額適用認定証交付申請確認書（被保険者本人が住民税非課税の場合は、「限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書」に添付）対象者が、医療助成制度を受けている方で、第三者行為でのケガ※太枠内は必ず記入をして、申請書と二枚一組で提出してください。
※使用開始月分の支払いが終わっている場合は、翌月１日の申請日にして下さい。
なので、連絡を入れる必要がある場合の記入例
記 号番号
被保険者証
適用対象者
記号・番号
氏 名

健保 太郎

1 ××× 7 6 5 4 3 2 1

使用申請の種類

新規申請（治療開始日）R３ 年 ３ 月

継続申請

９月 1日から有効

５ 日 ～年月日 ／ 未定

継続申請は、8月中に申請していただければ翌年の8月31日まで有効のものを交付します。

１．第三者行為（交通事故・暴力行為等）に該当しますか？

はい・ いいえ２．仕事中や通勤中（行き帰り）のものですか？

はい・ いいえ(注）上記の、１または２が「はい」の方は、事前に健保事務センターまでご連絡ください。
健保事務センター（ＮＴＴ 03-5334-1029）（ＪＲ 058-2914）
対象者の傷病原因

１または２以外のケガやケガ以外の傷病原因の方は、下記にご記入ください。
い つどこでR３年３月5日

健保に電話連絡が必要です。
健保に電話連絡が必要です。

○○市△△区□□1丁目2-3

何をしていて 道路を自転車で横断中どうなった

車と接触をして転倒をした際に右手を着いて骨折をした

１．医療費助成等の対象者で、病院窓口等で全額または一部について、国や地方自治体等の助成を受けていますか？
※助成等を受けていない方や受ける予定がない方は記入不要です。
２．以下の１～５に該当する場合は、ア～エを【医療費助成制度「ア：はい」 「イ：申請中」 「ウ：所得制限で助成なし」 「エ：助成ありから制限で助成なし」◎助成制度
１．重度心身障害者医療【３．ひとり親家族医療【】】５．その他助成制度 （助成制度
内容確認2】内に記入してください。

２．乳幼児（子ども）医療【 ア 】
４．特定疾患医療【】） 【】(注）上記に該当して、受給者証等をお持ちの方は、必要事項を記入してください。
受給者証交付箇所（市区町村名等）

公費負担者番号（８桁）○○県○○市９０××５００９

有効期間

R2.10.1～R3.9.30

自己負担上限額（円）500（記入例４）

限度額適用認定証交付申請確認書（被保険者本人が住民税非課税の場合は、「限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書」に添付）※太枠内は必ず記入をして、申請書と二枚一組で提出してください。
対象者は、医療助成を受けていない方が、自転車での自損事故で、保険証※使用開始月分の支払いが終わっている場合は、翌月１日の申請日にして下さい。
使用の治療をしたいので、連絡を入れる必要がある場合の記入例
記 号番号
被保険者証
適用対象者
記号・番号
氏 名

健保 花子

1 ××× 7 6 5 4 3 2 1

使用申請の種類

新規申請（治療開始日）R３ 年 ３ 月

継続申請

９月 1日から有効

５ 日 ～年月日 ／ 未定

継続申請は、8月中に申請していただければ翌年の8月31日まで有効のものを交付します。

１．第三者行為（交通事故・暴力行為等）に該当しますか？

はい・ いいえ２．仕事中や通勤中（行き帰り）のものですか？

はい・ いいえ(注）上記の、１または２が「はい」の方は、事前に健保事務センターまでご連絡ください。
健保事務センター（ＮＴＴ 03-5334-1029）（ＪＲ 058-2914）
対象者の傷病原因

１または２以外のケガやケガ以外の傷病原因の方は、下記にご記入ください。
い つ
どこでR３

年

３月

5日

○○市△△区□□1丁目2-3

相手がいない事故ですが、健保へ届出が必要になりますのでご一報ください。

何をしていて 自転車を運転中どうなった

道路に段差があったので、そのまま転倒をして胸を強打した

１．医療費助成等の対象者で、病院窓口等で全額または一部について、国や地方自治体等の助成を受けていますか？
※助成等を受けていない方や受ける予定がない方は記入不要です。
２．以下の１～５に該当する場合は、ア～エを【医療費助成制度】内に記入してください。

「ア：はい」 「イ：申請中」 「ウ：所得制限で助成なし」 「エ：助成ありから制限で助成なし」◎助成制度
１．重度心身障害者医療【３．ひとり親家族医療【】】５．その他助成制度 （２．乳幼児（子ども）医療【４．特定疾患医療【】） 【】】(注）上記に該当して、受給者証等をお持ちの方は、必要事項を記入してください。また、④
助成制度
内容確認

受給者証交付箇所（市区町村名等）

公費負担者番号（８桁）

有効期間

医療費助成制度は、何も受けていないので未記入で提出する。

自己負担上限額（円）（記入例５）限度額適用認定証交付申請確認書（被保険者本人が住民税非課税の場合は、「限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書」に添付）
第三者行為、通災・労災以外でケガをされて、対象者は、二種類の医※太枠内は必ず記入をして、申請書と二枚一組で提出してください。
※使用開始月分の支払いが終わっている場合は、翌月１日の申請日にして下さい。
療助成制度を受けている場合の申請
記 号番号
被保険者証
適用対象者
記号・番号
氏 名

健保 太郎

1 ××× 7 6 5 4 3 2 1

使用申請の種類

新規申請（治療開始日）R３ 年 ３ 月

継続申請

９月 1日から有効

５ 日 ～年月日 ／ 未定

継続申請は、8月中に申請していただければ翌年の8月31日まで有効のものを交付します。

１．第三者行為（交通事故・暴力行為等）に該当しますか？

はい・ いいえ２．仕事中や通勤中（行き帰り）のものですか？

はい・ いいえ(注）上記の、１または２が「はい」の方は、事前に健保事務センターまでご連絡ください。
健保事務センター（ＮＴＴ 03-5334-1029）（ＪＲ 058-2914）
対象者の傷病原因

１または２以外のケガやケガ以外の傷病原因の方は、下記にご記入ください。
い つどこでR３年３月5日

中学校のグランド

何をしていて 友達とサッカーをして遊んでいてどうなった

転倒をして右手を着いた際に骨折をした

１．医療費助成等の対象者で、病院窓口等で全額または一部について、国や地方自治体等の助成を受けていますか？
※助成等を受けていない方や受ける予定がない方は記入不要です。
２．以下の１～５に該当する場合は、ア～エを【医療費助成制度「ア：はい」 「イ：申請中」 「ウ：所得制限で助成なし」 「エ：助成ありから制限で助成なし」◎助成制度
１．重度心身障害者医療【３．ひとり親家族医療【】】５．その他助成制度 （助成制度内容確認】内に記入してください。

２．乳幼児（子ども）医療【 ア 】
４．特定疾患医療【 ア 】） 【】(注）上記に該当して、受給者証等をお持ちの方は、必要事項を記入してください。
受給者証交付箇所（市区町村名等）

公費負担者番号（８桁）

2○○県○○市９０××５００９

R2.10.1～R3.9.30

04○○県○○市

54××５０１７

R2.2.13～R2.9.30

10,000

有効期間

自己負担
上限額（円）