写事務連
絡
平成２９年８月３１日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 )都道府県後期高齢者医療主管部(局)後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 )御中厚生労働省保険局医療課「医療機器の保険適用について」の一部訂正について

平成29年７月31日付保医発0731第４号における「医療機器の保険適用について」及び平成29年７月31日付「「医療機器の保険適用について」の一部訂正について」につきまして、別紙のとおり一部訂正がありましたので、貴管下の保険医療機関、審査支払機関等へ周知願います。

１．訂 正（別 紙）

平成29年7月31日付「医療機器の保険適用について」の一部訂正について保険適用開始年月日：平成29年7月1日

（誤）
販売名

承認番号又は認証番号22800BZX00402000

Emprintアブレーションシステム

製品名

製品コード

EMPRINT ABLATION ジェネレータ4987742347999

EMPRINT ABLATION カート

4987742348002

EMPRINT リユーザブルケーブル

4987742348019

EMPRINT ABLATION ポンプ

4987742348026

EMPRINT ショートアンテナ

4987742348033

EMPRINT スタンダードアンテナ

4987742348040

EMPRINT ロングアンテナ

4987742348057

遠隔温度計Eシリーズ

0667085012801

フットスイッチEシリーズ

7611819772618

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

コヴィディエンジャパン株式 マイクロ波手術器
会社

（正）
販売名

承認番号又は認証番号22800BZX00402000

Emprintアブレーションシステム

製品名

製品コード

EMPRINT ABLATION ジェネレータ

4987742347999

EMPRINT ABLATION カート

4987742348002

EMPRINT リユーザブルケーブル

4987742348019

EMPRINT ABLATION ポンプ

4987742348026

EMPRINT ショートアンテナ

4987742348033

EMPRINT スタンダードアンテナ

4987742348040

EMPRINT ロングアンテナ

4987742348057

遠隔温度計Eシリーズ

0667085012801

フットスイッチEシリーズ

0884521048723

平成29年7月31日付 保医発0731第4号 P.3

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

コヴィディエンジャパン株式 マイクロ波手術器
会社

保険適用開始年月日：平成29年8月1日

（誤）
販売名

承認番号又は認証番号22900BZX00168A01

クアドラ リリーブ ＭＰ

製品名

製品コード

クアドラ リリーブ ＭＰ

5415067002082

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

セント・ジュード・メディカル 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ
株式会社(Ⅱ型) ② 4極用

償還価格
(円)
¥1,700,000

（正）
販売名

承認番号又は認証番号22900BZX00168A01

クアドラ リリーブ ＭＰ

製品名

製品コード

クアドラ リリーブ ＭＰ

5414734510110

1

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

セント・ジュード・メディカル 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ
株式会社(Ⅱ型) ② 4極用

償還価格
(円)
¥1,700,000

平成29年7月31日付 保医発0731第4号 P.9,10

保険適用開始年月日：平成29年8月1日（誤）承認番号又は認証番号21900BZY00011000

販売名
エクスクルーダ－Ｙ字型ステントグラフトシステム

製品名

製品コード

エクスクルーダ－Ｙ字型ステントグラフトシステム

00733132635283

保険適用希望者
日本ゴア株式会社

00733132620197

特定診療報酬算定医療機器の区分

償還価格
(円)

146 大動脈用ステントグラフト(1) 腹部大動脈用ステントグラフ
ト（メイン部分） ① 標準型¥1,310,000

146 大動脈用ステントグラフト(2) 腹部大動脈用ステントグラフ
ト（補助部分）¥294,000

00733132635290
00733132620203
00733132635306
00733132620210
00733132635313
00733132620135
00733132635320
00733132620142
00733132635337
00733132620159
21900BZY00011000

エクスクルーダ－Ｙ字型ステントグラフトシステム

00733132635313
00733132620135
00733132635320
00733132620142
00733132635337
00733132620159（正）承認番号又は認証番号21900BZY00011000

販売名
エクスクルーダ－Ｙ字型ステントグラフトシステム

製品名

製品コード

エクスクルーダ－Ｙ字型ステントグラフトシステム

0733132635283
0733132620197

保険適用希望者
日本ゴア株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分

償還価格(円)146 大動脈用ステントグラフト(1) 腹部大動脈用ステントグラフ
ト（メイン部分） ① 標準型¥1,310,000

146 大動脈用ステントグラフト(2) 腹部大動脈用ステントグラフ
ト（補助部分）¥294,000

0733132635290
0733132620203
0733132635306
0733132620210
0733132635313
0733132620135
0733132635320
0733132620142
0733132635337
0733132620159
21900BZY00011000

エクスクルーダ－Ｙ字型ステントグラフトシステム

0733132635313
0733132620135
0733132635320
0733132620142
0733132635337

20733132620159

平成29年7月31日付 保医発0731第4号 P.16

保険適用開始年月日：平成29年8月1日

（誤）
販売名

承認番号又は認証番号21900BZX00953000

ＳＭＡＣプラス

製品名

製品コード

Ｚ－ＳＭＡＣ ＳＧダブルフルセット

0884521746094
0884521746087

保険適用希望者

決定機能区分

日本コヴィディエン株式会
社

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標
準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ
型

保険適用希望者

決定機能区分

日本コヴィディエン株式会
社

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標
準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ
型

償還価格
(円)
¥7,190（正）
販売名

承認番号又は認証番号21900BZX00953000

ＳＭＡＣプラス

製品名

製品コード

Ｚ－ＳＭＡＣ ＳＧダブルフルセット

0884521746094

Ｚ－ＳＭＡＣ ＳＧトリプルフルセット

0884521746087

3

償還価格
(円)
¥7,190