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医 療 変 革 時 代に 挑 む 病 院 薬 剤 師 の ために

国立大学法人大分大学医学部附属病院

保険薬局と連携して入院前から服薬管理に取り組む

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［スフィーダ］− 入退院支援、ポリファーマシー対策と薬剤師−

− 大分−

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日本赤十字社 大分赤十字病院

キャリアアッププランで目標を明確にして人材を育成する− 薬剤師の人材育成と地域医療連携 −

大分県立病院

安全ながん化学療法の実施と副作用症状マネジメントに貢献− がん薬物治療と薬剤師 −※2023年11月取材

国立大学法人大分大学医学部附属病院

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保険薬局と連携して入院前から服薬管理に取り組む‒ 入退院支援、ポリファーマシー対策と薬剤師 ‒大分大学医学部附属病院（大分県由布市）では、2020年から新たに2つのチーム医療に薬剤師が加わって重要な役割を果たすようになった。総合患者支援センターでの入院前服用薬管理と、医師・看護師と協働するポリファーマシー対策チームである。副病院長・薬剤部教授・薬剤部長で同大学医学部医学科薬剤学講座教授の伊東弘樹先生、薬剤部副薬剤部長の龍田涼佑先生に現状や展望を取材した。

国立大学法人大分大学
医学部附属病院
副病院長・薬剤部教授・薬剤部長
医学部医学科薬剤学講座 教授

国立大学法人大分大学
医学部附属病院 薬剤部 副薬剤部長

伊東 弘樹 先生

龍田 涼佑 先生

保険薬局と連携した入院前の服用薬管理

主に入院前の服用薬確認や術前中止薬の指導に関わっている。
「もともとは当センターの看護師が患者さんの入院前に服用薬を確認し、術前中止薬の指導を行っていたのですが、チェック大分大学医学部附属病院（618床）の薬剤部は、薬剤師40人漏れがあって入院や手術が遅れるという事例が数件、インシ（留学、育休中の3人を含む）、事務補佐員6人で、調剤業務やデントレポートとして上がってきました。薬剤の種類が増え、病棟業務といった基本業務のほか、医療安全、感染制御、栄養ジェネリック医 薬 品も多 数 市 販されている状 況で すので、サポート、リエゾン、緩和ケア、心不全など、多数の医療チームに看 護 師 だけでは限界があるということで、薬剤部に協力の加わって活動している。

依頼があったのです」と伊東先生は経緯を説明する。

教授・薬剤部長の伊東弘樹先生は、「特に最近はさまざまな同センターでは、入院前に服用薬管理が必要な患者さんが場面で薬の専門家としてチーム活動に加わってほしいという来院したときに、薬剤師がオンコールで対応する。対象となる依頼が来るようになっています」と話す。のは外来で術前検査が行われる症例であり、検査予定日にその一つが、2020年7月から開始した総合患者支援セン「薬剤師外来」の予約を入れ、検査当日に薬剤師が面談する。

ターでの薬剤師外来である。同センターは、多職種が協力して同センターでの薬剤師の業務（図1）は、患者さんが服用する入退院支援と地域医療連携を行う部門であるが、薬剤師は自院および他院の処方薬、サプリメント・市販薬を、持参薬と図1

総合患者支援センター（入院前の薬剤師外来）の業務と保険薬局との連携
医療機関

入院前情報提供用紙

保険薬局

お薬手帳
お薬手帳
お薬手帳

【確認事項】● 服用薬の確認● ポリファーマシーの評価● アレルギー歴・副作用歴の確認● 持参薬持ち込み日数の指示● サプリメント・市販薬の確認● アドヒアランスの評価

2●術（処置）前の中止薬指導【対応事項】● 持参薬の日数調整
通常の投薬、服薬指導に加え● 手術● 上記内容について患者指導
（処置）
日の確認
● 中止薬剤の管理（別薬袋にする、印を付ける、一包化から抜く、など）（龍田涼佑先生提供・監修のもと、ニプロ株式会社一部改変）

お薬手帳、問診で確認し、アレルギー歴・副作用歴の確認、アドヒアランスの評価、ポリファーマシーの評価、さらに術前中止薬の指導や持参薬持ち込み日数の調整などを行うことである。

入院時持参薬の持ち込み日数を調整する

副薬剤部長の龍田涼佑先生は、「薬剤師の最も重要な仕事

また、もう一つ特徴的な取り組みは、入院時持参薬の持ちは、患者さんの服用薬やサプリメントを確認して評価し、術前込み日数の指示や調整である。同院では入院直後にも病棟中止薬の指示が医師から出ているか、患者さんが理解されて薬剤師が持参薬確認を行っているが、例えば、入院日数が2泊いるかを確認し、指導することです。場合によっては薬局に3日であるのに、患者さんが30日分の薬を何種類も持ち込んだ情報提供し、術前中止薬を一包化から抜いてもらうといった場合は、薬剤師の作業負担は大きなものになる。

連携を行います」と述べる。

「入院中に服用する薬を入院日数分だけ持ち込んでもらえまた、伊東先生は「入院前の服用薬管理に取り組む病院はるなら、薬剤師の負担は軽減され、その分の時間をより重要な少なくないと思いますが、多くは病院完結型です。当院はこの業務に振り向けられます。入院前の薬剤師面談の際にそれを活動をかかりつけ薬局と連携して実施していることが特徴患者さんにお願いしています。連携している薬局からも指導です」と強調する。薬局と連携することにより、薬局での一包化し、中には入院時の持ち込み分だけを別薬袋に入れて患者から術前中止薬を抜く、別薬袋にする、印を付けるといったさんに渡してくださる薬局もあります」と龍田先生は話す。

対応や、当該薬の中止や再開について薬局から重ねて指導してもらうことが可能になる。

国立大学法人大分大学医学部附属病院

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大学病院である同院には大分県全域から患者さんが来院するため、入院前の連携を依頼するかかりつけ薬局も県内

そのために同院では、総合患者支援センターでの薬剤師全域に及ぶが、公益社団法人大分県薬剤師会の会議や同面談後、直ちに『入院前情報提供用紙』（ 図 2 ）を発行し、薬局薬剤師会会報でこの取り組みへの協力を求めたところ、今ではに送付または患者さんが持参する形で連携する仕組みを構築

多数の薬局が入院前の薬薬連携に参加するようになっている。

した。同情報提供用紙には、入院予定日や日数、入院理由、術前総合患者支援センターでの薬剤師外来実施件数は、2021年中止薬の情報（薬剤名・中止日・中止理由）、薬局訪問予定日7月〜2023年10月までの2年4カ月間で合計1,351件。開始時などを記入するようになっている。

から対象としている整形外科が672件、腎臓外科・泌尿器科が401件、耳鼻咽喉科・頭頸部外科が221件と大半を占めるが、

図2

その他の診療科も58件と徐々に増えてきている。

入院前情報提供用紙

龍田先生は入院前の薬剤師外来の効果を実感できた事例
として、次のように述べる。
「入院前の薬剤師面談で、患者さんが抗血小板作用のあるサプリメントを服用していると分かった例があります。手術での出血を抑えるといったお話をして服用を中止していただきました。血栓ができやすいとされる低用量ピルを服用されている患者さんもいました。
こうしたものはお薬手帳にも記載されていないことが多く、手術のかなり前から服薬中止が必要になるため、入院前に見つけられて本当によかったと思います」
一方で課題もある。伊東先生は、「外来で検査を行う患者さんには介入できていません。例えば、造影検査や内視鏡検査などの際も検査前から服用を中止しなければならない薬剤がありますので、事前に服用薬をチェックすることができれば、医療安全、病院経営、患者サービスのいずれの面でも貢献できるのではないかと考えています」と指摘している。

医師・看護師とのチームでポリファーマシーを提案
同院薬剤部が開始したもう一つの取り組みが、ポリファーマシー対策チームである。
伊東先生は、「ポリファーマシーは単に服用する薬剤数が多いだけでなく、それに関連して薬物有害事象のリスク増加、服薬過誤、服薬アドヒアランスの低下などの問題につながる状態（龍田涼佑先生提供）

3

を指します。当院では総合内科・総合診療科の医師と看護師、減薬提案の採用率は平均65％程度

薬剤師がチームを組み、入院患者のポリファーマシーの有無を評価し、少しでも減薬することで有害事象を減らしていく取り組みを行っています」とチームの活動趣旨を述べる。

同チームは減薬処方の内容とその理由を主治医に提案

同院では診療報酬が設けられる前から、薬剤部で薬剤管理する。その中には減薬提案だけでなく、有害事象をモニタ指導の一環としてポリファーマシー対策を実施していたが、リングする検査値への注意喚起なども含まれる。その結果、診療報酬新設後の2020年7月から総合内科・総合診療科医師と処方が変更され、さらに変更前の処方が他院の処方であった看護師、薬剤師がチームカンファレンスを実施し、検討結果を場合は、薬剤情報提供書に処方変更の内容と変更理由を記載

主治医に提案するチーム活動を実践するようになった。

し、処方元の医療機関に情報提供している。お薬手帳にも「薬剤師だけでポリファーマシーを指摘して処方提案していた減薬の情報を記載し、かかりつけ薬局にも伝わるようにしてころより、医師が入ったチームで提案するようになり、主治医はいる。

受け入れやすくなったと感じます」と伊東先生。

「ただし、減薬によって逆に有害事象が起きてしまっては何の同院ポリファーマシー対策チームの業務の流れは次の通りだ。

意味もありません。そのため当院では、減薬してから1週間① 病棟薬剤師が、入院予定期間1週間以上、75歳以上で6剤以上入院期間があって経過観察できる患者さんだけを介入の以上服用している症例をピックアップし、ポリファーマシー対策チーム担当薬剤師に連絡する。

② 週2回実施しているチームカンファレンスで検討する。基本的対象としています」と伊東先生は説明する。
2020年7月〜2023年3月までのチーム活動実績は、介入患者数144名、延べ介入回数260、薬剤総合評価調整加算には薬剤師が減薬の処方提案の原案を作り、医師、看護師（処方内容の変更）算定件数89、薬 剤 調 整 加 算（2 種 類 以上③ チームの減 薬 提 案を主 診 療 科の主 治 医に提 案。採 否を「今までのところ、減薬をして特に問題が生じた例はありま

主診療科の主治医は他院や他科が処方した薬を、Do処方で減薬提案の採用率（図3）は高い診療科で約79%、低い診継続投与していることが多い。多剤投与例を分析すると、同一療科で約55%、平均すると65％程度で、「 他院の医師が処方成分の薬剤が重複投与されているといった単純なものから、した薬を中止することへの抵抗感はまだ少しありますが、相互作用による有害事象が懸念されるもの、類似薬効を2剤徐々に浸透してきていると感じています」と伊東先生は現状以上投与しているが治療効果に差がないと判断できるもの、を語るとともに、「入院日数短縮が進む急性期病院でのポリ症 状 が 改 善して不 要 に なっているもの 、進 行して効 果 がファーマシーは限界がありますので、地域の他の病院へも期 待できなくなっているもの など、多 様 な パターンの ポリ活動が広がってほしいと思っています」と話している。の意見を踏まえてチームの提案を作成する。
主治医が決定する。

減 薬）算定件数28、情報提供用紙作成件数68となっているが、せん」と龍田先生。

ファーマシーが見つかるという。多いものでは24剤も投与され、7剤を中止または減量した例もある。
図3

ポリファーマシー対策の診療科別実績と減薬提案の採用率■ 診療科の内訳
消化器外科

7%

■ 採用率

その他

6%

整形外科

32%

腎臓外科・泌尿器科

15%

4

40.0

60.0

整形外科

57.7

心臓血管外科

59.4

（％）
100.0

80.0

72.0

産科婦人科

77.8

腎臓外科・泌尿器科

79.2

消化器外科

心臓血管外科

15%

20.0

耳鼻咽喉科・頭頸部外科

産科婦人科 5%
耳鼻咽喉科・頭頸部外科

0.020%

54.5

その他

70.0

診療科

整形外科

心臓血管外科

耳鼻咽喉科・
頭頸部外科

産科婦人科

腎臓外科・
泌尿器科

消化器外科

その他

全年度合計

52

32

25

924

1110割合（％）

31.9

19.6

15.3

5.5

14.7

6.7

6.1

採用回数

30

19187

1967

採用率（％）

57.7

59.4

72.0

77.8

79.2

54.5

70.0

（龍田涼佑先生提供・監修のもと、ニプロ株式会社一部改変）