#ASE 3TUDY

地域事例

IWATE FUJISAWA

地域包括ケアの実
践で健康と福祉の里づくり〜岩手県藤沢町の取り組み〜

町民主体のまちづくり
花巻空港から高速道路を経由して、約2時間。藤
沢町は米やピーマン、リンゴ、畜産など、農業を主産業とするまちで、町内にある牧場では北海道に似た風景に出合えます。
藤沢町を語る時に欠かせない人物がいます。1972
年、教員、教職員組合活動を経て、藤沢町の助役に抜擢された佐藤守氏です。助役を2期務め、町長となって現在7期目を迎える人物で、これまで一貫して住民自治を基本に据えた、町民主体のまちづくりに取り組んできました。
今から30年ほど前、藤沢町では町内43地区に自治岩手県南部、宮城県と県境にある藤沢町は、人口会を作り、各地区から出されるミニ地域開発計画をベ

約1万人、高齢化率は32.1% と高いまちですが、早くかースにまちの総合開発計画を策定しています。ミニ計ら住民自治を実践するまちとして全国的に知られていま画策定に当たっては、町職員はそれぞれ各地区担当す。そして、近年は保健・医療・福祉が連携した包括制とし、一住民として住民と行政のパイプ役を務めま的な医療サービスを提供するまちとしした。地域の仕事と役場内の業務が重なる場合は、て、注目を集めています。

地域の仕事を優先させ、ミニ計画策定の際は超過勤地域包括ケアを実践し、健康と務手当や出張手当を払わないなど、大胆な方針を打福祉の里づくりに取り組む岩手県藤ち出しました。これらを佐藤助役と当時の佐々木要一

沢町を訪ねました。

岩手県藤沢町Fujisawa郎町長がスクラムを組んで実現させていったのです。
自分たちの声がまちの計画づくりに生かされることこそ町民主体のまちづくりです。これをきっかけに藤沢町では自治会を核にした住民主体のまちづくりが確立されていきます。
保健・医療・福祉の連携は、そうしたまちづくりの延長線上にあるのです。
医療過疎のまちで病院建設を
かつて藤沢町には '51年に開院した県立藤沢病院がありました。しかし、県の統廃合計画により '68年に廃院となり、その後は '82年に医師一人の国保藤沢診療所が開所します。また、地域医療に命をかけた

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佐藤光栄医師が開業する「高金医院」がありましたが、睡眠時間わずか2、3時間という激務で、67歳にがんが発症、'87年に69歳で亡くなりました。

機関となっています。
地域医療を支える自治医大が支援

一方、町では、'82年に国保藤沢診療所のほか特国や県との関係では病院建設の目途がついたもの

別養護老人ホームを開設、すでにあった「保健センタの、さらに大きな壁が医師確保の問題でした。佐藤ー」を統合し、「福祉医療センター」としました。これ

町長は、県内外の民間病院や大学を奔走しましたが、は、高齢化が進む中で、縦割りのサービスを提供すなかなか目途が立たなかったのです。そこで知ったのるのではなく、保健・医療・福祉を総合的にとらえてが地域医療に積極的に取り組んでいた自治医科大学サービスを提供しよう、それが本当の高齢化社会にでした。藤沢町で目指す高齢化社会に対応した地域対応するサービスだという佐藤町長の思いがあったか

医療構想を説明し、同意を得ることができましたが、らです。

卒業生の派遣は全国から要請があるため、まず県内しかし、診療所には医師が定着せず、安定した医の卒業生に当たることを勧められました。

療サービスを提供する基盤に欠け、「福祉医療センタ

そして、出会ったのが現在藤沢町民病院長であるー」とは名ばかりの状況でした。診療所はわずか19床

佐藤元美医師です。自治医大2期生の佐藤院長は、で、'88年度に亡くなった町民約100人のうち半数以上当時県立久慈病院の内科医長でした。

が町外の医療機関や施設で最期を迎えたといいます。

「私は呼吸器内科を中心に診ていたのですが、そこれを知った佐藤町長は、弱者を見守れない自治体

こで一番多く診るのは肺がんの患者さんです。どんなはないに等しい、自宅の畳の上で最期を迎えたいと人が肺がんになるか。はっきりしています。タバコをいうのが本心だろうが、それができないのなら、せめ吸う人です。それが分かっているのにタバコをコントて町の一番にぎやかなところに病院を作って、その中ロールせず、ただ病気を見つけて手術をする。これで最期を迎えさせてあげたいと、病院建設構想が登が医師の仕事なのかと悩んでいました。手術で肺を場します。

取ると、呼吸器困難が残ることも多いのです。そうな

平成に入って、病院建設構想が動き出しますが、ると酸素が必要になってきますが、以前は自宅での県や国は猛反対です。当時、県内にある自治体病院酸素吸入も無理でした。診断や治療の能力を生かすはすべて赤字、財政的に無理だの一点張りです。しには、前段で予防、後段で介護が必要です。医療とかし、高齢化社会を支える中核となる地域包括ケアいう基点を考えると、医療の前と後で患者のことを考システムの重要性、住民の強い要望、議会による「他えて、全体で見ていかなければならないと思うのです。の事業を減らしてでも病院建設は最優先」とする議

これまでの医療は、自分が治せる間しか関心を持た決などが功を奏し、ようやく病院建設の許可がおりまない、医療が本来持っている非人間的な面があったした。それでも当初予定していたベッド数は100 からのです。自分の力が本当に人の役に立つためには、60 へ、地元医師会の同意を得る際にはさらに1割カッそれを乗り越えて、もっと幅広い仕事が必要だと思っトとなり、最終的には54床となりました。

ていたのです」と佐藤院長。

こうして苦労の末、'93年7月、「国保藤沢町民病院」

藤沢町の隣町・千厩町出身の佐藤院長は、正月にが開院、藤沢町福祉医療センターの中核を成す医療帰省した際に、佐藤町長の誘いで藤沢町にあるふじ

難しい課題に取り組む時はオープンな勉強会を開 催し、第三者に広げることで 職 員の 研 鑚につながるという佐藤院長。

地域包括ケアの核となる国保 藤沢町民病院。

国保藤沢町民病院を核とする地域包括ケアシステム
連 携
県立病院 診療所 開業医
行

自治医科大学
保健センター（介護予防センター）

特別養護老人ホーム
光栄荘
ディサービスセンター
グループホーム
やまばと

ここで私が考えていることを実現できれば、全国に存

支 援政

老健ふじさわ福祉医療センター
国保藤沢町民病院

老健すくーる

訪問看護ステーション
在宅介護支援センター

社会福祉協議会
NPO法人
ボラントピアセンターの責任者も担当させてくれるということもよかった。

社会福祉法人ふじの実会

在感を示すことができます。町内でしっかりした仕事をすることと、町外にそれをアナウンスしていくことが、私の役割だと思っています」（佐藤院長）。
多くの医科大学では専門医養成に重点が置かれている中で、地域医療、総合医育成に力を入れる自治医科大学の考え方がしっかりと受け継がれているのです。佐藤医師の院長就任が決まり、藤沢町民病院には医師交代や補充など、自治医科大学からの支援も得られ、現在7名いる医師のうち5名が自治医科大学の実学園を訪れます。ふじの実学園は、'84年にできた知的障害者更正施設で、これも佐藤町長の発案で、本当の福祉・ノーマライゼーションを実践する第一歩とかかわりのある医師となっています。
病院経営を支えるためにと、町が県に要望して町内に整備したものでした。運藤沢町民病院は、佐藤町長が考えたとおり、町の営には自治会の代表者で構成する評議員が当たり、一番にぎやかな場所、町役場のすぐそばにあります。

学園を支援する「ふじの実会」には町内全世帯が会病院を核に、周辺には介護老人保健施設「老健ふじ員となって支援しているほか、現在病院内の売店やさわ」、訪問看護ステーション、特別養護老人ホーム「光食堂はふじの実学園が運営しています。

栄荘」、デイサービスセンター、認知症高齢者グルー

佐藤町長は「病院建設予定の敷地は見なくてもいプホーム「やまばと」、居宅介護支援事業所、保健セいから、ふじの実学園を見て決めてくれ」と佐藤院長

ンター、在宅介護支援センター、介護予防センターと、にいったそうです。そして、そこで佐藤院長が見たの介護等に関する各種施設もあり、これらを総称して、は、佐藤町長に駆け寄ってくる園生の姿でした。
「園「福祉医療センター」と呼んでいます。これらの施設生がとても町長を慕っていることが分かりました。園が連携し合って、保健・医療・福祉の一体的なサー内もよく整備されていて、こんな小さなまちに県内かビスを提供しているのです。

ら知的障害者が集まって更正している姿を見てすごい

自治体病院の赤字が大きな問題となっている中、と思いました。町長が考えている福祉は選挙目当ての藤沢町民病院は、'01年から（財）日本医療機能評価

短いスパンで考えているものではないと思いました。

機構が行っている病院の ISO と呼ばれている病院機

それで思わず『藤沢に来ます』といってしまったので能評価の認定を受けているほか、今年度は全国自治す（笑）
。知的障害者の施設建設は住民の反対もあったでしょうが、それを実現させ、今は地域に根差している。反対を押し切ってでも実現させる政治力のある人だと感じました。
また、医療だけでなく、福祉や介護、健康づくり

病院に隣接している「老健ふじさわ」。
認知症高齢者のグループホーム「やまばと」。

体優良病院表彰を受けています。不良債務や累積欠のある7事業を合わせて地方公営企業法を全部適用損金がなく、5 カ年度以上にわたって黒字経営であるし、新たにスタートしました。病院単体では医療機器という「経営の健全性」、職員の配置・利用患者の実態・などの設備投資や医療報酬の減少など、経営的に厳薬品や材料の購入・業務委託等についての「経営努しい面がありますが、介護など収益を生む事業を集力」、救急医療・保健衛生活動・他の医療機関との約することで、経営が安定することが分かったからで連携・高度で特殊で先駆的な医療・へき地医療などす。病院が一企業となったことで、佐藤院長は町職「地域医療に果たす役割」を認められたものです。

員を辞職し、特別職の管理者となりました。

特に黒字経営という点では、保健・医療・福祉の「まちと一定の距離を置いて、専門家集団としてし地域包括ケアシステムが大きなポイントです。例えば、っかり主張することは主張できる団体にしていきたい

平均在院日数。通常は24、25日だそうですが、藤沢と思ったからです。病院も5年後、10年後が展望でき町民病院では16日だといいます。入院が長期化すると、る形にしておかなければいけません」と佐藤院長はい

経営的には収入が減少しますが、老人保健施設や特います。

別養護老人ホームなど、各種の施設があることで回転がよく、収益にも貢献します。また、病院から老人病院経営に住民の理解と協力・支援は不可欠保健施設を経由して在宅へという仕組みができてお佐藤院長は、「地域住民は将来自分が病気になっり、在宅の場合も各種のサービスが病院を核に一体た時まで病院を支えなければならない役割がある」的に管理されているので安心です。と、健全な病院運営には住民参加が不可欠と考えて藤沢町民病院をはじめ、老人保健施設などの各施きました。このことを住民に知ってもらうきっかけにな

設の利用者の3割は町外在住者で、訪問看護事業なったのが、現在も行われている地域ナイトスクールでどは六つのまちにサービスを提供するなど、事業としす。これは町内を10地区に分け、医師や看護師、介ては町内にとどまらず、広がりを見せています。大き護スタッフなどが各地区に出かけて住民と語り合う場な病院とは違い、訪問診療、訪問看護、リハビリなです。職員は全員、10地区のいずれかに参加しなけども積極的に行っていることから、小さなニーズにもればいけません。実はナイトスクールのきっかけは、応えられる機動力があり、その点が他の病院との差止むに止まれぬ事情だったと佐藤院長はいいます。

別化にもつながっています。

「北海道でもあると思うのですが、診察しないでまた、藤沢町民病院は、これまで地方公営企業法薬だけ出している病院が県内では多いのです。これを一部適用していましたが、この4月から介護老人保は違法であると同時に、危険な医療でもあります。本

健施設「老健ふじさわ」、特別養護老人ホーム「光栄来は、毎回診察して必要に応じて適切な期間の薬を荘」、認知症高齢者グループホーム「やまばと」、訪問出すものです。それに薬だけの患者さんは収入にも結看護ステーション、居宅介護支援事業所などの収益び付かないのです。病院の収益は治療や診断することでチャージされる仕組みですから、薬だけの患者さんが多くなると、病院の体力がなくなってきます。無診察投薬は放っておけない問題だったので、一切しないということで強行したのです。

地域ナイトスクールの様子。

ところが町内で大問題になりました。投書もありま

軽症高血圧症などに対して、保健センターが行ってきしたし、窓口で怒鳴る人もいました。議会でも問題にた個別健康教育の成果を、病院で軽症糖尿病に応用なりました。仕方がないので、地域に行って説明しよしようとするものです。担当看護師が保健師の指導うということになったのです。

を得て、生活習慣を詳しく聞き取り、患者の感情面に患者さんはどこかが悪いわけですから、話を聞か配慮した生活習慣の改善を目指し、成果を上げていなければなりませんが、住民の立場は違います。住ます。これも、保健・医療・福祉の連携があってこそ民は、将来自分が病気になった時まで病院を支えなできる取り組みといえるでしょう。

ければなりません。この機会にと思い、地域で病院を支えなければ、この病院はなくなってしまうという地域にとって良い医療とはことを伝えたのです。吊るし上げられると思っていた「地域に合った医療と簡単にいいますが、長く良のですが、説明してみると皆さん分かってくれました。

い医療をするためには、患者を大事にするだけでなく、病院は診察して収入を得ることが大事だ、法律に違住民を尊重する医療機関になることだと考えていま反すると病院の存在自体が危なくなるということも理す。病院が発展できる基盤は、病院に来てもいいは解してくれました。

ずなのに、病院に来ない人たちです。そういう人たちそれでクレームが一気に減って、住民が病院を支えに病院に来てもらうことが病院経営をよくしていくことなければという気持ちが強くなり、病院への寄付も増につながります。地域に合った医療は、病院ではないえました」。

所で住民と話し合うことで見えてくるのだと思います」

夜7時ごろにスタートし、約2時間。最初に健康や病気にかかわる寸劇をして、ちょっと笑いを取ってから本題に。
「気持ちをほぐすとすぐに本音が出るんでと佐藤院長。
佐藤院長は、地域医療や総合医療は二つの軸で考えなければいけないといいます。

す。待ち時間が長いとか、病院が黒字になると国保「総合的な医療という発想と包括医療という発想が赤字になるのではないかとか。そういう質問に一つです。包括医療とは、医療の前後を考えるということひとつ答えていきます。やはり、住民自治の伝統があで、健康な時にも関心を持ち、治療が終わって症状ったからうまくいったのかもしれませんね」と佐藤院が安定した時も責任を持って、一人の人間を診ていく長はいいます。

ことです。一方、総合的な医療というのは、頭の先か住民と直接語り合う場を設けたことで、住民の声ら足の先までの空間的なことです。肉体を一つのシスを聞けるだけでなく、病院側が考えていることを伝えテムとして理解して、できるだけ患者さんのリクエストる場にもなりました。ナイトスクールは住民の理解とに応えていこうというものです。この二つの軸のどの協力、支援を得る格好の場となったのです。

位置に自分たちの仕事が置かれているのかを考えてまた、佐藤院長がかねてから考えていた医療の前後のケアという点でも特徴的な取り組みがあります。

おかなければ、福祉や健康増進の取り組みと医療がちぐはぐになってしまいます。

後は、すでに述べた地域包括ケアシステムの実践で私は、日本の医療制度はうまくいっている方だと思すが、前という点では、健康長寿を実践するために「健っています。へき地でもこれだけしっかり医療を定着

康増進外来」があります。これは、糖尿病予備軍やさせている国は少ないのではないでしょうか。どんな所でも医療を定着させ、経済的に支えてきたというこ外来が精一杯ですが、医師の人数がそろえば日曜のとは誇れることです。

外来も受け付けたい。この町の医療は私たちの努力

しかし、現在は困った問題が起きています。例えば、にかかっているのです」と前向きです。

北海道や北東北での医師不足。そのためにいろいろ「地域医療はマニュアル的にやってもうまくいきまな不祥事も起こっています。人や世の中の変化の早させん。ここがフロンティアだと思ってやれば、意外とに医療が追いついていないのかもしれません。私た

うまくいくものです」。

ちは、この時代の医療水準はどこにあるべきかを考

藤沢町には、'89年に竹下内閣が配分した「ふるさえて、それを維持していくことが大事だと思っていまと創生事業」の1億円を活用して設立した「NPO法人す。北海道では北大で総合診療部、札医大で地域藤沢町ボラントピアセンター」があります。1億円に上医療総合医学講座など、アカデミックなところで幅広乗せして5億円の「地域福祉基金」を積み立て、基金い医療をやろうという機運が出ていますが、そうしたの運用益を財源に在宅サービスや送迎サービスなど積み重ねが北海道の医療を底上げしていくのではなを提供する福祉公社として設立され、'99年に NPOいでしょうか。

法人として認可を受けた組織です。センターを支える二つの軸で医療や介護などを展望していくことはと

会員は町内の全世帯、町内の自治会から推薦を受けても重要です。地域に合った医療に自分たちの医療た評議員が議決機関である評議員会を構成。ここに体制を変革していくパワーを身に付けるためには、二も住民自治の伝統が定着しています。

つの軸での位置付けが必要です。そうすることで、地域に必要な地域医療を実現するには、それを支ほかのサービス業や製造業と同じように医療も歴史のえてくれる医師の存在が不可欠です。そして、住民に中で今を認識して、変革していける存在になれるのでも地域医療を理解し、協力し、支援する心構えが必はないでしょうか。医療制度が変わらなければとか、要です。そこに本当に地域に合った医療が根付いて医学部の入試制度が悪いとか、原因を追究しても意いくのではないでしょうか。

外と解決にはつながりません。もっと目の前の地域や患者に集中することです。そうすれば地域と一体となった良い医療が実現できると思います」。
藤沢町民病院の前庭の石碑に「忘己利他」という文字が刻まれています。開院を記念して、自治医大の名誉学長だった故中尾喜久氏が揮 毫したもので「ビジネス感覚を拝し、奉仕の精神と思いやりの心で医療を提供してほしい」という願いが込められたものです。
地方公営企業法全部適用となり、収益をにらみながらの経営ですが、佐藤院長は「住民が望むことはかなえたい」と、土曜日の外来も受け付けるなど、忘己利他の精神が受け継がれています。
「今は土曜日の病院前庭にある「忘己利他」の石碑。