ふるさと平生応援寄附金に係るお礼の品提案募集要領
平生町地域振興課
平生町では、「ふるさと平生を応援したい」という皆さまからのご厚意を「ふるさと平生応援寄附金」として受け付けており、２千円以上の寄附をされた方に感謝の気持ちと本町の魅力を伝えるため、お礼の品を進呈しています。
そこで、魅力あるお礼の品を全国に発信することによって、町内の特産品、各種施設・お店などのＰＲと販路（利用者）の拡大等、地域産業の活性化に貢献することを目的として、お礼の品の企画提案を募集します。
１．応募資格
応募することができる事業者は、次の（１）または（２）のいずれかに該当し、かつ（３）に該当するものであること。
（１）平生町内に事業所がある法人、その他の団体及び個人事業者であって、町税の滞納がないこと。
（２）（１）に該当する事業者が生産した商品を販売する平生町外の事業者であって、所在する市区町村において税の滞納がないこと。
（３）「暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律」に掲げる暴力団の構成員等でないこと。
２．お礼の品提供のメリット（１）お礼の品（自社商品）や企業名等を町がＰＲします。
平生町公式ホームページや町が作成するふるさと納税パンフレット等により、広くお礼の品（自社商品）のＰＲに努めます。
（２）自社商品の販路（利用者）拡大
お礼の品発送時にパンフレットを同封いただくことで、自社商品の販路（利用者）拡大に繋がります。
３．提案を募集するお礼の品
次の各号のいずれかに該当する平生町の魅力を体感できるお礼の品。
（１）平生町内で生産されたもの（２）平生町内で生産された原材料を主に使用したもの（３）平生町内で製造、加工その他の工程のうち主要な部分を行うことにより相応の付加価値が生じているもの（４）平生町の広報を目的として生産されたもので、一見して平生町独自の商品であることがわかるもの（５）平生町内で提供されるサービス（６）その他町長が認めたもの
４．提出書類以下の書類の提出をお願いします。
複数のお礼の品を提供する場合は、（１）、（３）、（４）はお礼の品ごとに作成してください。
（１）ふるさと平生町応援寄附金に係るお礼の品提案書（別紙１）（２）平生町税について滞納のないことを証明するもの（３）お礼の品の写真データ（カラー印刷したもの）１枚
お礼の品提供者の全身写真データ（カラー印刷したもの）１枚※ 提出された写真は、町が広報等に使用しますので、お礼の品のイメージアップにつながるような背景・服装等で撮影する等の工夫をお願いします。
※ 画像（ＪＰＥＧ形式・１ＭＢ以上）はメール等で別途送付してください。
（４）お礼の品の見積書
様式は任意ですが、お礼の品代、梱包代、送料（※）をそれぞれ明記してください。
※ 東京都までの送料を明記するとともに、北海道、沖縄、離島までの送料を備考欄に記載してください。
５．提案提出先及び提出方法
随時提案を受け付けます。
（１）持参の場合
受付場所：平生町役場地域振興課（１号棟２階）
受付時間：月曜日から金曜日の８時３０分～１７時１５分（祝日を除く）（２）郵送による場合〒７４２－１１９５ 平生町大字平生町２１０番地の１
平生町役場地域振興課 宛て
６．お礼の品の決定
提出書類を審査し、お礼の品を決定します。
７．その他（１）画像等提供データの取り扱いについて採用を決定したお礼の品は、「平生町公式ホームページ」、各種「ふるさと納税ポータルサイト」等に掲載します。
また、「ふるさと平生応援寄附金制度」の広報活動を行う中で、必要に応じてその他の媒体へ情報提供することがあります。
※ 提出書類の著作権は、平生町に帰属します。応募者は、著作者人格権を行使しないものとします。
（２）個人情報の取り扱いについてお礼の品の発送のために、寄附者又はお礼の品の受取人の住所等を提供します。個人情報の取り扱いについては、「平生町個人情報保護条例（平成１５年３月１８日条例第１号）」に基づき、提供情報はお礼の品発送のためだけに利用し、第三者へ提供するなどお礼の品発送以外に利用することはできません。
なお、お礼の品の発送に際しては、事業者作成のパンフレット等をお礼の品に同封することができます。
（お礼の品発送後のＤＭ送付はできません。
）（３）お礼の品代の支払いについて（※）
お礼の品発送後、請求書（お礼の品代及び送料等）を地域振興課宛て送付してください。
お礼の品の受領を確認し、請求日から３０日以内に指定の口座に振り込みます。

※ 利用するポータルサイトにより、お礼の品代の請求を、ポータルサイト運営事業者へ請求していただく場合があります。
（４）その他
お礼の品の発注及び発送方法等については、別に定めます。
８．お問い合わせ先
平生町役場地域振興課
電話：０８２０－５６－７１２０（直通）E-mail：furusato@town.hirao.lg.jp

（別紙１）
年
平 生 町 長月日様
ふるさと平生応援寄附金に係るお礼の品提案書
事業者名
代表者名
所在地
電話番号㊞

ふるさと平生応援寄附金に係るお礼の品提案募集要領に基づき、下記のとおり申し込みします。
なお、申し込みにあたっては、個人情報の保護など同要領を遵守することを誓約します。

１．申込受付期間(1)通年(2)季節限定(月日～月日)

２．出荷可能期間(1)通年(2)季節限定(月日～月日)

３．お礼の品の内容
４．地場産品類型（※）
５．お礼の品代金円 ※送料別・消費税込み

６．お礼の品のＰＲポイント

７．発送方法常温 ・ 冷蔵 ・ 冷凍

配送サイズ

/年 ・/月８．提供可能数
９．その他の注意事項
１０．連絡先(賞味期限等)

担当者名
E-mail:

電話番号

大きさ
重さcm 以内kg 以内

【地場産品類型】
以下の要項より当てはまる、いずれかの番号を「地場産品類型」※の欄にご記入ください。

１． 平生町内において生産されたものであること。
２． 平生町内において返礼品等の原材料の主要な部分が生産されたものであること。
３． 平生町内において返礼品等の製造、加工その他の工程のうち主要な部分を行うことにより相応の付加価値が生じているものであること。
４． 平生町内において生産されたものであって、近隣の他の市町村の区域内において生産されたものと混在したもの（流通構造上、混在 することが避けられない場合に限る。
）であること。
５． 平生町の広報の目的で生産された平生町のキャラクターグッズ、オリジナルグッズその他これらに類するものであって、形状、名称その他の特徴から平生町の独自の返礼品等であることが明白なものであること。
６． 前各号に該当する返礼品等と当該返礼品等との間に関連性のあるものとを合わせて提供するものであって、当該返礼品等が主要な部分を占めるものであること。
７-１． 平生町内において提供される役務その他これに準ずるものであって、当該役務の主要な部分が平生町に相当程度関連性のあるものであること。
７-２． 平生町内において地域のエネルギー源により発電された電気であること。
８． 次のいずれかに該当する返礼品等であること。
イ
平生町が近隣の他の市町村と共同でこれらの市町村の区域内において前各号のいずれかに該当するものを共通の返礼品等とするもの
ロ
都道府県が当該都道府県の区域内の複数の市町村と連携し、当該連携する市区町村の区域内において前各号のいずれかに該当するものを当該都道府県及び当該市区町村の共通の返礼品等とするもの
ハ
都道府県が当該都道府県の区域内の複数の市区町村において地域資源として相当程度認識されている物品及び当該市区町村を認定し、当該物品を当該市区町村がそれぞれ返礼品等とするもの
９． 震災、風水害、落雷、火災その他これらに類する災害により甚大な被害を受けたことにより、その被害を受ける前に提供していた前各号のいずれかに該当する返礼品等を提供することができなくなった場合において、当該返礼品等を代替するものとして提供するものであること。

（別紙１）
令和 ●年 ●月 ●● 日
平 生 町 長様
ふるさと平生応援寄附金に係るお礼の品提案書
事業者名
代表者名
所在地
電話番号

平生食品株式会社
平生 太郎
平生町大字平生町２１０－１
0820-56-7120㊞

ふるさと平生応援寄附金に係るお礼の品提案募集要領に基づき、下記のとおり申し込みします。
なお、申し込みにあたっては、個人情報の保護など同要領を遵守することを誓約します。

１．申込受付期間
２．出荷可能期間
３．お礼の品の内容
４．地場産品類型（※）
５．お礼の品代金(1)通年(2)季節限定(12 月 1 日～ 2 月 1 日)

(1)通年

(2)季節限定(12 月 1 日～ 2 月 1 日)

季節の野菜セット・野菜●●種類・・・・※商品の大きさや規格などわかりやすく表示してください。
16,000 円 ※送料別・消費税込み

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

６．お礼の品のＰＲポイント

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・※ホームページやパンフレット等で商品の紹介に使用しますので、商品の魅力が伝わるように記入してください。

７．発送方法常温 ・ 冷蔵 ・ 冷凍

８．提供可能数
９．その他の注意事項
１０．連絡先300 個 /年 ・

配送サイズ

大きさ 125 cm 以内
重さ3 kg 以内

100 個 /月

(賞味期限等)

商品到着から 7 日以内にお召し上がりください。
担当者名 平生
電話番号 0820-56-7120
E-mail: ●●●@●●●●●