とあInquiry to SENDAI ART CLINIC 仙台 ART クリニックへのお問い合わせ (022-791-8851)
しんさつけんばんごう

じゅしん び

診察券番号:ねん

受診日:がつ年にち月日

Sendai ART Clinic: Patient Information (for Female)
せんだいもんしんひょう

じょせいよう仙台ART クリニック問 診 票 （女性用）
We would use the information below for the purposes of medical service and the administration only.
The information would not be provided to any other third parties.とういんていきょういただ

こ じ ん じょうほう

いりょう

ていきょう

いりょう ほ け ん じむ

もくてき

とくていりよう

当院では、ご 提 供 頂 いた個人 情 報 は医療サービスの 提 供 ・医療保険事務などの目的に特定して利用させていただきます。
かんじゃさまこ じ ん じょうほうがいぶもしたがって患者様の個人 情 報 が外部に漏れることはありません。
しめいこくせき■Name 氏名■Nationality 国籍
せいねん が っ ぴねん■Date of Birth 生年月日がつYear 年

Month 月にちさいDay 日 (か げつYears old 才months ヶ月)

じゅうしょ■Address ご 住 所

ゆうびんばんごう■Postal Code 郵便番号
しょくぎょうぐたいてききにゅう■Occupation 職 業 (Please describe it concretely 具体的にご記入ください)
じたく

でんわばんごう

けいたい で ん わ■Home Phone ご自宅の電話番号■Mobile 携帯電話

■Email Address メールアドレス*We will contact you when needed / in a case of emergency. Please write them clearly.
れんらくひつようばあいきんきゅう じれんらくせいかく

きにゅう＊連絡が必要な場合や、 緊 急 時に連絡します。正確にご記入ください。

□YES はい / □NO いいえ*Would it be okay to contact you with the name of our clinic?とういん

でんわゆうそうれんらく

ばあいびょういんめい

つ＊当院より電話・郵送で連絡する場合、 病 院名を告げてもよろしいですか？

■In which language would you prefer to communicate? どちらの言語での会話を希望されますか？
えいごに ほ ん ご□English 英語 / □Japanese 日本語しんちょう■Height 身 長cm /ftinたいじゅう■Weight 体 重けつえきがた■BMIkg /がた■Blood Type 血液型 () 型

lb−Rh ( +)けいさん

*Please leave BMI blank because our staff will calculate the number. BMI はこちらで計算します。

◎Please check ☑ all the applicable ones and put your information in the blank space.
かしょひつよう じ こ う

きにゅう

あてはまる箇所に☑をつけ、必要事項をご記入ください
げっけいれき■History of Menstruation(period) 月経歴
しょけい

はじげっけいさいFirst menstruation 初経（初めての月経）：
さいしゅうげっけい

years old 才

ねん

がつにち

Last menstruation 最 終 月経 ：(YYYY年/MM月/DD日) (げっけいしゅうき/ふじゅん/にちかん じ ぞ く) and how long?

Days 日間持続

じゅんちょうMenstrual cycle 月経周期 ：□Irregular 不順 / □Regular 順 調にちにちたにち□28 days 日 / □30 days 日 / □etc その他
げっけいりょうdays 日*It continues

たりょう

ちゅうりょうしょうりょうBleeding amount 月 経 量 ： □A lot 多量 / □moderate amount 中 量
げっけいつうがまんにちかん じ ぞ く

days 日間持続/ □A little 少 量
つよつよMenstrual pain (cramps) 月経痛 ： □unbearably strong 我慢できないほど強い / □strong やや強いけいど□light 軽度/ □none ない

けっこんれき■Marriage History 結婚歴

きこん

みこん

こんやくちゅう

じじつこん□Legally married 既婚 / □Single 未婚 / □Engaged 婚 約 中 / □Common-law marriage 事実婚
けっこんねんれい

Age of your marriage 結婚年齢 ：さいyears old 才

けっこん□Married 結婚 (りこん□Divorced 離婚 (さいこん□Remarried 再婚 (うらめんき にゅう

ねんyear 年

ねんyear 年

ねん

year 年がつmonth 月)
がつmonth 月)
がつmonth 月)

ごうけい*Please fill the form on the back. There will be six pages altogether. 裏面もご記 入 ください。合計で 6 ページあります。

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ひにんきかん■Contraception Duration 避妊期間 : □No なし
ねん□Yes あり (fromがつyear 年

ねん

month 月 to からがつyear 年

month 月まで)

ふにんきかん

Duration of sub-fertility 不妊期間 :ひにんにんしん

きぼうきかん(the duration you have been trying to get pregnant 避妊をせず妊娠を希望してからの期間)
ねんがつfrom (YYYY 年/MM 月)(/ねんがつ) to から(YYYY 年/MM 月)(/ねん)までの and totalyear(s) 年

か げつmonth(s) カ月にんしんれき■Pregnancy History 妊娠歴にんしん□YES はい / □NO いいえ

Have you ever been pregnant before? 妊娠したことはありますかねんYear 年

がつMonth 月

Weeks

けい

週数経

Condition ofMiscarriage / Preterm
BirthGender
Birth Weight

Process

しゅうすうか過せいべつしゅっしょう じ

性別・ 出 生 時りゅうざん

体重ぶんべん し ぜ んがつMonth 月妊娠反応のみ□Female 女□Confirmed fetal sac
たいのう

りゅうざん

ねん

Year 年

Weeks
がつしゅうめMonth 月週目

3ねんYear 年

Weeks
がつしゅうめMonth 月週目

4ねんYear 年

Weeks
がつしゅうめMonth 月週目

lb

しんぱくおんな□Female 女

lb
org
おとこ

□Male 男

おんな□Female 女

lborg
おとこ□Male 男

おんな□Female 女lborg

ちりょうたいじ□Confirmed heartg□Male 男

こんご

□Confirmed fetus
胎児が見えたor

おとこ□Delivery(natural/C-section)□Miscarriage□Preterm birth□Stillbirth□Aborted□Delivery(natural/C-section)□Miscarriage□Preterm birth□Stillbirth□Aborted□Delivery(natural/C-section)□Miscarriage□Preterm birth□Stillbirth□Aborted

み

胎嚢が見えた□Miscarriage 流 産
そうざん□Preterm birth 早産
しざん
Weeks □Stillbirth 死産
ちゅうぜつしゅうめ
週目 □Aborted 中 絶2じょうたいにんしんはんのう

おんな

分娩(自然・帝王切開)

ねんYear 年□Male 男ていおうせっかい

病 院名□Positive result only

おとこ

□Delivery(natural/C-section)

びょういんめい流 産 ・早産の 状 態

たいじゅう

1

そうざん

Name of the Clinic

みrate 心拍が見えた□Positive result only
□Confirmed fetal sac□Confirmed fetus□Confirmed heartrate□Positive result only
□Confirmed fetal sac□Confirmed fetus□Confirmed heart
rate□Positive result only
□Confirmed fetal sac□Confirmed fetus□Confirmed heart
rate

かんたず

◎Questions regarding the treatment in the future 今後の治療に関することをお尋ねします
せいせいかつかげつ■Sexual life 性生活

せいこうかいすう

The number of sexual intercourse per month 1カ月の性交回数 (Around 約Times 回)

じ か く しょうじょう■Symptom 自覚 症 状

ちちでせいこうつう□Milk comes out from squeezed breast しぼるとお乳が出る / □Pain in sexual intercourse 性交痛てたいじゅう

きゅうげきぞうげん□Shivering of hands 手のふるえ / □Drastic increase or decrease of weight 体 重 の 急 激 な増減
た□Others その他 ()2/6
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いまうふ にんけん さ

こた■Please tell us which fertility treatment have you had before? 今まで受けた不妊検査についてお答えください
しせつめい□No ない / □Yes ある ( Name of the clinic 施設名：
きそ たいおん①Basal body temperature 基礎体温

らんかん つ う きつうすい

いじょう

せいじょう

せいえき け ん さ⑧Semen Analysis 精液検査

いじょう

せいじょう

いじょう

⑤Huehner test フーナーテスト □Normal 正 常ふくこうきょう け ん させいじょう□Normal 正 常 / □Abnormal 異常④Hormone test ホルモン検査⑦Laparoscopy 腹腔 鏡 検査

いじょう□Normal 正 常 / □Abnormal 異常③Pertubation/Hydrotubation 卵管通気・通水

しきゅうきょう け ん させいじょう□Normal 正 常 / □Abnormal 異常②Hysterosalpingography (HSG) 子宮卵管造影⑥Hysteroscopy 子宮 鏡 検査

いじょう□Normal 正 常 / □Abnormal 異常

しきゅうらんかんぞうえいけんさ)せいじょう/ □Abnormal 異常

せいじょう

いじょう

□Normal 正 常 / □Abnormal 異常
せいじょう

いじょう

せいじょう

いじょう

□Normal 正 常 / □Abnormal 異常□Normal 正 常 / □Abnormal 異常
いまうふ にん ち りょう

こた■Please tell us which infertility treatment have you received? 今まで受けた不妊治 療 についてお答えください
しせつめい□No ない / □Yes ある ( Name of the clinic 施設名：ほう)かい①Timing method タイミング法 (times 回)

りょうほう

かい

②Hormone treatment ホルモン 療 法 (Clomiphene クロミフェン
たtimes 回 / HMG

かいtimes 回

やくぶつ

Other medicine 他の薬物:じんこうじゅせい)

し ぜ ん しゅうき

かい③Intra-Uterine Insemination (IUI) 人工授精 (natural cycle 自然周期

times 回

ほじゅうしゅうきHormone replacement cycle ホルモン補充周期

かいtimes 回 )④ Please describe the history of your treatment in the separate sheet if you have received IVF or ICSI before.
たいがいじゅせい

け ん び じゅせいちりょううかたべっし

ちりょうれきき にゅうねが体外受精・顕微授精の治療を受けたことがある方は、別紙の「ＡＲＴ治療歴」をご記 入 願いますた

⑤ Others その他 ()とういん

きぼう

ちりょうなん■What treatment are you expecting at our clinic? 当院で希望する治療は何ですか
じんこうじゅせい

たいがいじゅせい

け ん び じゅせい

□Timing method タイミング / □IUI 人工授精 / □IVF 体外受精 / □ICSI 顕微授精
はいらんしょうがいたいらんそう し げき□stimulation on follicles for ovulation disorder 排卵 障 害に対する卵巣刺激
た□Others その他 ()
かんとき

たいしょ

■How do you deal with stress? あなたは、ストレスを感じた時、どのように対処していますか■Please describe your previous fertility treatment and any expectation from our clinic.
いまち りょうないようとういん

たいようぼうき にゅう

今までの治 療 内容や当院に対するご要望があれば、ご記 入 ください

きにゅうらんSpace for medical staff クリニック記入欄ですねん

マザーリーフクラス ：たいがいじゅせい

体外受精セミナー ：がつ

年
ねん

年にち月
がつ

月日にち日

じゅこう

受講
じゅこう

受講

・

あんない

ご案内

BBT

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ねん い ない

か きけん さう

■Have you received the tests below within a year? 1年以内に下記の検査を受けていますかしきゅう

けいぶ

たいぶ

①Uterus cancer screening (cervical / corpus ) 子宮がん（頸部・体部）
うう□No 受けていない / □Yes 受けたいじょう

いじょう(□no abnormality found 異常なし / □abnormality found 異常あり )Please describe the treatment you have received for the abnormality if any.
いじょう

かた

ちりょうないよう

きにゅう

異常ありの方、治療内容を記入してください ()けんさ②Chlamydial disease inspection クラミジア検査
う□No 受けていないう□Yes 受けたいじょう□no abnormality found 異常なし
いじょう□abnormality found 異常あり
いじょう

かた

ふうふ

ちりょう

Have you and your spouse had a treatment for the abnormality? 異常ありの方、夫婦で治療
ちりょうすみみ ちりょう□Yes 治療済 / □No 未治療■Do you have an allergy? アレルギーはありますかぜんそく■Do you have asthma? 喘息はありますかげんざいないふく□No ない / □Yes ある ()□No ない / □Yes ある ()くすり■Are you taking any medication now? 現在内服している 薬 はありますかやくひんめい

くすり

しゅるい

□No ない / □Yes ある Name or kinds of the medicine 薬品名または 薬 の種類 ()ゆけつ■Have you had a blood transfusion before? 輸血したことはありますかねん□No ない / □Yes ある (さけyear 年がつりゆう

month 月 Reason 理由 :)の■Do you drink alcohol? お酒は飲みますか
まいにちにち□No ない / □Yes ある (□everyday 毎日
ときどきml/day 日にほんしゅしょうちゅう□Occasionally 時々 □beer ビール / □sake 日本酒 / □wine ワイン / □distilled spirit 焼 酎 )
きつえん

しゅうかん

■Do you smoke cigarettes? 喫煙の 習 慣 はありますかほん□No ない / □Yes ある (1 日

きつえん か い し ねんれい/day 本), When did you start smoking? 喫煙開始年齢

さい

years old 才から■Please let us know the diseases and surgery you have gone through if any?
いまびょう きしゅじゅつ

こた

今までかかった「 病 気」「手 術 」についてお答えください

Name of the Disease
ねんがつ(YYYY年 / MM月)

Operation/Hospitalization

びょうめいしゅじゅつ

病名にゅういん

手 術・入 院

Name of the Hospital
びょういんめい病 院名///

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とあInquiry to SENDAI ART CLINIC 仙台 ART クリニックへのお問い合わせ (022-791-8851)■Have you had any diseases below other than the ones in the previous page?
じょうき い が いかきびょうき

上記以外に、下記のような病気をしたことはありませんか□No ない / □Yes あるけっかく

しんしっかんとうにょうびょう□Cancer がん / □Tuberculosis 結核 / □Cardiac disorder 心疾患 / □ Diabetes 糖 尿 病
こうけつあつじんぞうびょう

かんぞうびょう□High-blood pressure 高血圧 / □Kidney disorder 腎 臓 病 / □Hepatic (Liver) disorder 肝 臓 病
こうじょうせんしっかん

せいしんしっかん□Thyroid disorder 甲 状 腺疾患 / □Epilepsy/Seizure てんかん / □Psychiatric disorder 精神疾患
□Rheumatic disorder リウマチ / □Others その他 ()■Have you been diagnosed that you had infections such as Hepatitis B, Hepatitis C, syphilis, HIV (AIDS), gonorrhea?
がたかんえんがたかんえん

ばいどくりんびょう

かんせんしょう

しんだん

B型肝炎・C型肝炎、梅毒、HIV（エイズ）、 淋 病 などの感 染 症 と診断されたことはありますか□No ない / □Yes ある ()■Do you have any family members who have genetic diseases which can be a cause of infertility?
けつえんしゃなかふにんげんいん

いでんてきびょうきかた

血縁者の中に不妊の原因となる、遺伝的な病気のある方はいらっしゃいますか□No いない / □Yes いる ()■Do you have any family members who have the diseases below?
けつえんしゃ

なかかきびょうきかた

血縁者の中に下記のような病気のある方はいらっしゃいますか
こうけつあつとうにょうびょう□High-blood pressure 高血圧 □Diabetes 糖 尿 病 □Cancer がん ()た□Others その他 ()■Are there any medical procedures such as blood transfusion, fluid administration, medication, etc which you have todeny for your personal reasons?とういんいりょう こ う いいちぶ

ゆけつゆ えきくすり

しゅうきょうじょう

たりゆうきょひ当院の医療行為の一部（輸血・輸液・ 薬 など）を、 宗 教 上 またはその他の理由により拒否しますか□No いいえりゆう□Yes はい (Reason 理由:)

*Please notify us if you changed your mind.
じょうきかんがかば あいもうで＊上記についての 考 えが変わった場合は、いつでも申し出てください

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ちりょうれきART (Assisted Reproductive Technology) Treatment History

ART治療歴■if you have received any fertility treatment before, please describe them in the boxes below.
たいん

ちりょううかたしたひょうき にゅう

これまで、他院で ART の治療を受けたことのある方は、下の 表 にご記 入 ください
Number of
NumberNumberDate
Treatment Method
じ っ しねんがっぴ
Fertilizationofof
toART実施年月日
ないよう
Succeeded
EmbryoEmbryoART内容
じゅせいすうStimulate(YYYY/MM/DD)
受精数
ねん がつ にちCollected
FrozenFollicle(年/月/日)さいらんすうとうけつすうらんそうしげきほう
卵 巣 刺激法

採卵数

けっか結果

胚移植数

□①Pregnant
にんしん

妊娠

体外受精

□②Delivered□②ICSI

しゅっさん

出産

け ん び じゅせい□③Miscarriage

顕微授精/りゅうざん□流産③Frozenconceived

にんしん

妊娠せず

凍結胚移植

□①□②
□③(□④□①
/

□②
□③

□①□②
□③(
□④□①

3//

□②□③□①□②□③(□④□①

4//

□②
□③

□①
□②
□③(□④□①

5//

□②
□③

□①
□②
□③(□④□①

6//

□②
□③

□①
□②
□③(□④□①

7//

□②
□③

□①
□②
□③(□④□①

8//

□②
□③

□①
□②
□③(□④□①

9//

□②
□③

□①
□②
□③(
□④□①

10//)wks 週□④Notとうけつはいいしょく/しゅう(embryotransfer2

しせつめい

施設名

はい いしょくすう

たいがいじゅせい/

Name of theFacility

Results

凍結数

□①IVF

1

Number ofEmbryo
Transferred□②□③)wks)wks)wks)wks)wks)wks)wks)wks

)wks

6/6
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