避難解除等区域復興再生推進事業実施計画
記載例集

令和５年１２月

別記様式第６（第12条関係）

認定申請書
令和○年○月○日
福島県知事 様株式会社○○○○ 代表取締役社長 ○○ ○○福島復興再生特別措置法第20条第１項に規定する認定を受けたいので、福島復興再生特別措置法施行規則第12条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
１．個人事業者の氏名又は法人の名称及び代表者の氏名
株式会社○○○○ 代表取締役社長 ○○ ○○法人登記事項証明の内容と正確に合わせて記載

２．個人事業者の住所又は法人の本店若しくは主たる事務所の所在地
福島県○○市○○１－２－３
３．設立年月日（法人に限る。）
令和■年■月■日
４．避難解除等区域復興再生推進事業実施計画（別紙）（備考）用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とすること。
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別記様式第６（別紙）（第12条関係）

避難解除等区域復興再生推進事業実施計画
１．避難解除等区域復興再生推進事業（以下「事業」という。）の目標(1) 目標第１号（製造業の場合）

当社は、■■の製造を行うことを通じ、被災者等の雇用の場を確保し、地域経済の再生に貢献することを目標に、令和○○年○月、○○町において事業を実施するものである。
以下の点を踏まえ、会社としての目標を簡潔に記載すること≪目標記載のポイント≫①

どこで、②どんな事業を実施することを通じて、③どのように地域の復興・再生に貢献していくのか。

(2) 提出企業立地促進計画に掲げる目標との関係性
提出企業立地促進計画に掲げる 第１の目標である避難解除区域の住民等が安定して働くことができる「ふるさと」の実現 につながるものと考える。
提出企業立地促進計画に掲げる「目標」と「事業」の対応関係に留意すること【参考】≪提出企業立地促進計画に掲げる目標≫

２(1)(イ)と対応すること（取り戻すべき４つの「ふるさと」の姿）①

避難解除区域の住民等が安定して働くことができる「ふるさと」←法施行規則第11条第1号事業に対応②

地域の創富力が向上し、自立した地域経済の好循環を生むことができる「ふるさと」←法施行規則第11条第2号事業に対応③

地域の交流が生まれ、新しい地域コミュニティが成長する「ふるさと」←法施行規則第11条第3号事業に対応④

安心して暮らすことのできる生活環境がある「ふるさと」←法施行規則第11条第4号事業に対応

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２．避難解除等区域復興再生推進事業の内容及び実施期間(1) 内容提出企業立地促進計画に（イ） 事業の名称

掲げる事業のうち、相当数の避難解除区域の住民等を継続して雇用する事業該当する事業を記載（法施行規則第１１条第１号）【参考】≪提出企業立地促進計画に掲げる避難解除等区域復興再生推進事業≫①

相当数の避難解除区域の住民等を継続して雇用する事業（法施行規則第11条第1号）②

先導的な施策に係る事業、地域資源を活用した事業等避難解除等区域の地域経済の活性化に資する事業（法施行規則第11条第2号）③

避難解除区域の住民等が日常生活を営む上で必要な商品の販売又は役務の提供に関する事業（法施行規則第11条第3号）④

原子力災害により被害を受けた施設等の復旧及び復興に資する事業（法施行規則第11条第4号）

実際に実施する事業の内容を具体的に、わかりやすく記載※「会社事業案内」程度（ロ） 具体的な内容

大手自動車メーカーへの自動車部品（エンジンの■■部品）の製造・納入（ハ） 事業を行おうとする所在地及び事業所名

実際に事業を実施する事
業所の所在地を記載

福島県○○郡○○町■■１－２－３（ニ） 事業の属する業種名（日本標準産業分類）
大分類 E 製造業

日本標準産業分類の小分

中分類 34■■機器製造業

類まで記載

小分類 341■■機器製造■総務省HPを参照「日本標準産業分類」(2) 実施期間（H25改定・H26.4施行）

避難解除区域内における事業開始の日から５年間事業が具体的にどのように実施されるのか、主として組織面での内容を記

３．事業の実施体制

載(1) 実施体制

当社は従業員数○○名、役員○名の体制となっている。避難解除等区域復興再生推進事
業の実施にあたり、具体的には、従業員を○○名雇用し、代表取締役を総括本部長に、○つのチーム（総務・営業・企画 etc）を組織、各チームの統括にはそれぞれ担当の取締役があたる。

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(2)

事業の用に供する機械及び装置、建物及びその附属設備並びに構築物の取得又は製作若

しくは建設（以下「設備投資」という。）に関する事項（イ）実施期間全体における設備投資予定額

総計○○○○千円（ロ）年度別内訳（別紙１）
別紙１の総計と対応すること(3)

原子力発電所事故により避難の対象となった労働者等の雇用及び当該労働者等に対して支給する給与に関する事項（イ）実施計画全体における予定延べ実雇用者数

総数○○人（ロ）（イ）の雇用者に対して支給する給与等の支給予定額

総計○○○○千円（ハ）年度別内訳（別紙２）
別紙２の総計と対応すること

４．事業を実施するために必要な資金の額及びその調達方法等（１）事業を実施するために必要な資金の額及びその調達方法（イ）実施計画全体における事業の実施に要する資金の見込額

総計○○○○千円（ロ）（イ）の見込額のうち、施設の新設等のために積み立てる資金の調達予定額
総計○○○○千円

準備金積立の総計を記載（ハ）（イ）の見込額の調達方法
４（１）（二）の総計と対応すること（ニ）年度別内訳○年度 ○○○千円（うち銀行借入金 ○○○千円
自己資金○○○千円

社債発行○○○千円 等）

○年度 ○○○千円（うち銀行借入金 ○○○千円
自己資金

○○○千円

社債発行○○○千円 等）（２）福島復興再生特別措置法第25条の規定の適用を受けようとする場合においては、事業の用に供する施設の新設等に要する費用の支出に充てるための準備金の積立期間
令和○年○月○○日から令和○○年○月○○日までの３年間積立期間の開始日は、認定を受ける（予定）日以降であることに留意

注

２．（１）（ハ）の「事業を行おうとする所在地及び事業所」が、福島復興再生特別措置法施行規則第12条第１項第４号ロ(1)の「施設の新設等をする予定地」と異なる場
合には、「施設の新設等をする予定地」を別途記載してください。

（備考）用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とすること。
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別記様式第６（別紙１）（第12条関係）
設備投資の年度別内訳（機械及び装置、建物及びその附属設備並び構築物）
事業名（例）大手自動車メーカーへの自動車部品（エンジンの■■部品）の製造・納入事業

建
番号

取得
年度
※

規 模（延床面積）(㎡)

物

機械及び装置、建物の附属設備並びに構築物
所 要
資金額
(千円)

内
名称

容数量

単価
(千円)

所 要
資金額
(千円)

所 要
資金額
合 計
(千円)

設置予定地

供用開始
予定
年 月 日

用途

1

供用開始予定年月日を必ず記載
2

複数年度の投資計画のある場合、企業会計
年度ごとに記載｢建物｣、｢機械及び装置、建物の付属設備並びに構築物｣の合計を記載（横計）3（例）5月決算
令和3年度(3.6.1～4.5.31)

4

5

6

準備金の積立期間内と重複しないように
記載｢建物｣、｢機械及び装置、建物の付属設備並びに構築物｣の合計を記載（縦計）7所 要
資金額合 計※ 事業年度（個人事業者は暦年）ごとの設備投資に係る計画を全て記載すること。

５

事業内容

備考

別記様式第６（別紙２）（第12条関係）
原子力災害の被災者である労働者等の雇用に関する事項（年度別内訳）
事業名（例）大手自動車メーカーへの自動車部品（エンジンの■■部品）の製造・納入事業

予定避難対象雇用者等（人）

給与等予定支給額 ※2（千円）

年度 ※1
避難解除区域等内所在事業所勤務者○○年度
１名（○.○.○～○.○.○）

避難解除区域等内居住者
２名

小計

３名

避難解除区域等内所在事業所勤務者

避難解除区域等内
居住者

２，４００千円

企業会計年度ごとに記載（例）5月決算
令和3年度(3.6.1～4.5.31)

４，８００千円

小７，２００千円

予定避難対象雇用者等の区分別に、年間給与等予定支給額の合計を記載

なお、避難解除等区域復興再生推進事業を実施する5年間（60月）すべてが含まれる年度を記載

合 計※1 事業年度（個人事業者は暦年）ごとの計画を全て記載すること。
※2 避難対象雇用者等に支給され、所得金額の計算上損金に算入されるものに限り、事業年度（個人事業者は暦年）ごとに区分して記載すること。

６計

別記様式第７（第12条関係）認定基準に関する宣言書
令和○年○月○日
福島県知事 様株式会社○○○○ 代表取締役社長 ○○ ○○私（当社）は、福島復興再生特別措置法第20条第１項に規定する認定を申請するに当たり、同条第３項各号に掲げる避難解除等区域復興再生推進事業実施計画の基準に適合することを宣言します。

（備考）用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とすること。

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様式１

法令等遵守の宣言書

令和○年○月○日

福島県知事様（申請者）
個人又は法人の事業所の所在地
福島県○○市○○１－２－３
個人又は法人の名称及び代表者の氏名
株式会社○○○○

代表取締役社長 ○○○○私（当社）は、避難解除等区域復興再生推進事業実施計画に記載した避難解除等区域復興再生推進事業を実施するに当たり、必要な許可、認可等に関する調整を図るなど、関係法令及び条例等に一切違反していないことを宣言いたします。

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記載例
様式２
福島再開投資等準備金に関する事前協議結果報告

令和○年○月○日
福島県知事

様
事業者の氏名又は法人の名称及び代表者の氏名○○○○株式会社
代表取締役
○○ ○○

避難解除等区域復興再生推進事業実施計画認定実施要領第３条第２項の規定に基づく支援機関との協議結果について、次のとおり報告します。
■協議日時
令和○○年○○月○○日○○時○○分～○○時○○分■協議場所
福島県双葉郡○○町○○字○丁目○番地■協議相手○○町商工会 経営指導員 氏名○○
電話番号 ○○○－○○○－○○○○○○町商工会事務所○○■協議結果 ※協議相手からのコメント等を記載すること
１ 福島再開投資等準備金に関する計画書全般について「○○年に避難指示解除を目指す○○町で○○事業を実施するとの計画書記載の内容全般について協議を行った結果、会計上も非常に厳しい環境での事業再開であることが予想されるものの、現時点で妥当な計画」との評価であった。」
２ 投資予定額及び準備金総額について「実施事業と照らし、投資内容が適当であり、金額も一般的水準の範囲内である。」との評価であった。
３ 積立期間について「積立期間は最大３年間が妥当である。」との評価であった。
9※

役員一覧を添付すること

記載例
暴 力 団 排 除 に 関 す る 誓 約 書
福島県知事 内堀雅雄

様

私は、次の①の各号のいずれかに該当し、もしくは②の各号のいずれかに該当する行為をし、または内容をよく確認の上、①に基づく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、福島復興再生特別措置法いずれかを丸で囲むこと

第 20 条第 3 項の規定に基づく「避難解除等区域復興再生推進事業実施計画」の認定が取り消されても（全４か所）
異議を申し立てず、また、賠償ないし補償を求めないとともに、これにより損害が生じた場合でも、一切私の責任とすることを表明・確約【いたします・いたしません】。
①貴県との取引に際し、現在又は将来にわたって、次の各号のいずれにも該当しないことを表明・確
約【いたします・いたしません】。（１～５にあっては、暴力団員等でなくなった日から５年を経過しない者を含む。）
１．暴力団

２．暴力団員

３．暴力団準構成員 ４．暴力団関係企業

５．総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等
６ 次のいずれかに該当する関係にある者
イ

前各号に掲げる者が自己の事業又は自社の経営を支配していると認められること

ロ

前各号に掲げる者が自己の事業又は自社の経営に実質的に関与していると認められること

ハ

自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって前各号に掲げる者を利用したと認められること

ニ

前各号に掲げる者に資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関与をしていると認められること

ホ

その他前各号に掲げる者と役員又は経営に実質的に関与している者が、社会的に非難されるべき関係にあると認められること②自らまたは第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを表明・確約【いたします・いたしません】。
１

暴力的な要求行為２

法的な責任を超えた不当な要求

３

取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為

４

風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて貴県の信用を棄損し、または貴県の業務を妨害する行為

５

その他前各号に準ずる行為③上記②１～５の行為があった場合は法的処置（民事、刑事）を講じられても一切異議を申し立てないことを表明・確約【いたします・いたしません】。

申請書に記載した住所と同じにすること

住所（または所在地）
法人名及び代表者職・氏名又は個人事業主の氏名

（署名）

記入日

令和○年 ○月 ○日

福島県○○市○○町１－２－３
株式会社○○○○
代表取締役 福島 一郎
署名（直筆）すること※ 押印は不要法人の場合は代表者の職名も記入すること

申請者名
役 員 一 覧役職名（フリガナ）
氏 名

住所

生年月日監査役も含めた、法人登記事項証明書に記載のあるすべての役員について記入※避難解除等区域復興再生推進事業実施計画認定申請書に添付してください。
※この情報は、認定要領第３条の確認のため必要となります。個人情報の保護に関する法律に基づき、個人情報を当該目的以外に利用しません。

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