令和６・７年度 競争入札参加資格審査申請書(物品の購入等)の提出要領
物品の購入、修繕、製造及び借入れ、印刷物の製作、業務委託（測量・建設コンサルタント等業務以外の業
務委託をいう。
）、不用品の売払い等（以下「物品の購入等」という。）の競争入札に参加しようとする方は、次により関係書類を提出してください。
審査の結果、競争入札参加資格があると認定された場合は、令和６・７年度の「競争入札参加資格者名簿（物品の購入等）」に登載となります。
なお、資格者名簿に登載された場合でも、直ちに発注又は入札の指名があるということではありませんので御留意ください（指名を約束するものではありません。）。

○

受 付 期 間

令和 5 年 10 月 2 日(月)から令和 5 年 11 月 30 日(木)まで（ただし 土曜日、日曜日及び祝日は除きます。）
なお、郵送の場合は、令和 5 年 10 月 20 日(金)までの消印のあるものに限り有効とします。

○

受 付 時 間

午前８時 30 分から午後５時まで（正午から午後１時までを除く）○

認定の有効期間

令和 6 年 4 月 1 日から令和 8 年 3 月 31 日まで（２年間）○

提 出 場 所

八戸市庁

別館４階 財政部 契約検査課 物品調達グループ〒031-8686 青森県八戸市内丸一丁目１番１号
電話 0178(43)2158 FAX 0178(43)2722

・提出方法について、前回から見直しを行いました。詳しくは、２ページの「２．提出方法」を御覧ください。
・受付開始を例年より早め、受付期間を長くしました。これに伴い、郵送による提出期限を例年より早めていますので、郵送により提出される場合はお気をつけください。

注意事項
１．申請書及び添付書類に不備がある場合は、受理できません。不備のない書類が全て揃い、申請を受付した日をもって受理日とします。郵送による提出で不備がある場合には、契約検査課からの連絡により再提出いただく場合がありますのでご了承ください。
２．この申請は、八戸市（八戸市教育委員会を含む）、八戸市交通部及び八戸市立市民病院の発注する契約に係る資格申請となります。申請の受付は、契約検査課 物品調達グループで一括して行います（八戸市交通部及び八戸市立市民病院に申請する必要はありません。）。
３．令和 4・5 年度申請時と営業種目の一部が変更となっていますので、必ず御確認ください。
４．持参により提出する場合は、申請内容を十分説明できる方がご来庁ください。
※ 申請に基づき、実態調査をする場合があります。

１. 競争入札の参加申請資格
次の(1)から(7)のいずれかに該当する方は、競争入札参加資格の審査を申請することはできません。
なお、競争入札参加資格認定後においても、この条件に該当すると認められるときは、競争入札参加資格を取り消すことがあります。
地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の４第１項又は八戸市財務規則（昭和 54
年八戸市規則第１号）第 114 条の規定に該当する者
営業を営んでいる期間が１年未満の者。営利を目的としない法人等にあっては設立から１年未満の者。
国税及び八戸市税を滞納している者
業務に必要な許認可、登録、免許等を受けていない者
申請書及びその添付書類に虚偽の記載をした者
次のいずれかに該当すると認められる者
ア

法人等（個人、法人又は団体をいう。以下同じ。）の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所（常時、契約を締結する事務所をいう。
）の代表者
で役員以外の者又は団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。
）が、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第２号に規定する暴力団（以下「暴力団」という。）又は同法第２条第６号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。
）である者。

イ

法人等の役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしている者。

ウ

法人等の役員等が、暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与している者。

エ法人等の役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者。

オ

下請契約（一次下請以降の全ての下請契約を含む。以下同じ。）又は再委託契約（再委託契約
以降の全ての委託契約を含む。以下同じ。
）に当たり、その契約先が上記アからエまでのいず
れかに該当することを知りながら、当該者と契約を締結したと認められる者で、警察当局より八戸市の事務又は事業における暴力団排除措置の実施に関する要綱（平成 24 年９月 25 日
実施）の規定による排除措置要請（以下「排除措置要請」という。
）を受け、当該状態が継続している者。

カ

上記アからエまでのいずれかに該当する者を、下請契約又は再委託契約の契約先としていた場合（オに該当する場合を除く。
）に、市長が当該契約の解除を求め、これに従わなかった者
で、警察当局より排除措置要請を受け、当該状況が継続している者。

協同組合等で、登録を希望する営業種目に対応する業種について、組合の定款等に共同受注についての定めがない者。

- 1 -２. 提出方法
持参、郵送のいずれかの方法で提出してください。なお、市内に本店又は支店等がある場合は、原則持参により提出してください。
○提出時の注意点
持参の場合①申請書等の内容について質問する場合がありますので、可能な限り申請に係る内容を説明できる方がお越しください。
②窓口が混雑する場合には書類を一度お預かりし、確認終了後に改めて窓口にお越しいただく場
合がありますのでご了承ください。
郵送の場合①封筒の表に「物品申請」と朱書してください。
②消印が令和 5 年 10 月 20 日(金)までのものを有効とします。
③申請書及び添付書類に不備がある場合は、受理できませんので注意してください。
④申請書を受領した場合、受領書を送付しますので、申請の際には、「返信先の住所、商号(氏名)を記入した返信用封筒（84 円切手貼付）」を同封してください。

３. 審査結果の公表
申請内容の審査の結果、競争入札参加資格があると認定された方は、令和６・７年度の「競争入札参加
資格者名簿（物品の購入等）」に登載されます。
この「競争入札参加資格者名簿（物品の購入等）」は、令和６年３月以降に八戸市のホームページ及び八戸市庁本館１階市政情報コーナーで公表します。

４. 提出後の変更
申請書を提出した後、申請内容に変更があったときは、その都度「競争入札参加資格審査申請書記載事
項変更届（以下「変更届」という。
）」を必ず提出してください。
手続の詳細は、八戸市のホームページで確認してください。
競争入札参加資格の認定の有効期間内に業務に関する免許又は許可等の有効期限が満了となる場合は、当該免許等を更新の上、変更届とあわせてその写しを必ず提出してください。
なお、申請書提出後の「営業種目の追加・変更」に関しては、次回の資格審査時までできませんので、御注意ください。

５. 申請書及び添付書類について(1)申請書及び添付書類は、様式 14「申請書類チェックリスト」の提出書類を参照してください。
(2)申請書及び添付書類は、様式 14「申請書類チェックリスト」の提出書類の順にクリップで止めて提出してください。
（ファイル不可）(3)申請書等について、所定の記入欄に記入しきれない場合は、別紙を添付してください。
（添付不可としている記入欄を除く。
）(4)各証明書は、申請日から遡って３箇月以内に発行されたものを添付してください。
なお、原寸大かつ鮮明なものであれば写しでも受理します。

６. 提出書類の注意点(1)様式１「競争入札参加資格審査申請書（物品の購入等）」
・本店（本社）の名称又は商号を記入してください。
- 2 -・実印（法人の場合、商号・代表者の役職名が入っているもの）を押印してください。
(2)様式２「誓約書」
・本店（本社）の名称又は商号を記入してください。
・実印（法人の場合、商号・代表者の役職名が入っているもの）を押印してください。
(3)様式３－１、３－２「営業経歴書」（１．申請者）
・実際の本店所在地が、登記上の本店所在地と異なる場合は、両方の住所を記入してください。
・代表者の役職名は、必ず記入してください。また、様式１「競争入札参加資格審査申請書（物品の購入等）」、様式２「誓約書」、様式４「委任状」に記載した役職名と一致させてください。
※申請書の役職名が、登記上の役職名と異なる場合
申請書の役職名が、一般的に代表資格を表すと認められているものであれば受理します。
例) 登記上：代表取締役

申請書：取締役社長 ○・申請者となる事業所におけるインターネット環境の有無について○で囲んでください。イン
ターネット環境とは「パソコン等でインターネットを閲覧できる状態」を指すものとします。
（２．受任者）
・代表者以外の者が入札・見積及び契約締結等、契約行為の権限を委任されている場合に記入してください。
・この場合、様式４「委任状」の提出が必要です。

・受任者となる事業所におけるインターネット環境の有無について○で囲んでください。イ
ンターネット環境とは「パソコン等でインターネットを閲覧できる状態」を指すものとします。
（３．八戸市内の支店・営業所等）
・八戸市内に支店・営業所等がある場合に記入してください。ただし、八戸市へ法人設立・異動
等申告書が提出されている場合に限ります。（「市税の滞納がないことの証明書」が必要）
・上記の（１．申請者）又は（２．受任者）の所在地が八戸市内の場合、記入は不要です。
（４．使用印鑑）
・入札、見積、契約の締結並びに代金・保証金の請求及び受領時に使用する印鑑を押印してください。
・様式４「委任状」を提出した場合、受任者の印鑑と使用印鑑は同一のものとなります。
※委任事項を限定する場合は、委任事項ごとに使用する印鑑を押印してください。
※法人の場合は、商号・代表者(受任者)の役職名又は代表者氏名(受任者氏名)が入った印鑑を個人の場合は、代表者氏名の入った印鑑を押印してください。
（銀行印不可）※氏名については姓のみの表示でも可とします。
※角印（社印）は実印（使用印鑑）とともに全ての提出書類について使用する場合のみ押印
してください。
※角印（社印）のみの登録はできません。
・印影が分かるように、鮮明に押印してください。

- 3 -（５．経歴及び事業内容）
・「会社経歴」は、概略を記入してください。パンフレット等の添付は不可です。
・「資本金」は、申請者が法人である場合に登記簿謄本に掲載された資本金（単位：万円）を記入してください。個人である場合は、「0」を記載して記入してください。
・「全従業員数」は、申請日現在における常用雇用労働者の人数を記入してください。
※常用雇用労働者：期間の定めなく(１年以上継続して)雇用されている労働者。
・「障がい者を多数雇用している企業」は、該当する場合のみ番号を○で囲んでください。
※「障がい者を多数雇用している企業」とは、障害者雇用促進法の特例子会社又は重度障害者
多数雇用事業所のいずれかとなります。
※該当する場合は、認定を受けていることを証明する書類（通知書、証明書等）の写しを提出
してください。
・「売上高」は、損益計算書の売上高を記入してください。
※千円未満の端数は四捨五入してください。
※様式５－１、５－２「営業種目一覧表」で種目番号 23「燃料・油」及び種目番号 41「医療用機械器具」を希望した場合は、当該営業種目に係る売上高を所定の欄に内数で記載してください。上記営業種目を希望しない場合は、記載不要です。
（６．行政書士等の代理申請）
・行政書士等が代理で申請する場合にのみ、記入押印してください。
・行政書士等に申請を代理させる場合は、その行政書士等が申請内容を十分説明できるようお願いします。
(4)様式４「委任状」
・代表者以外の方が入札・見積及び契約締結等、契約行為の権限を委任されている場合に記入してください。
・この場合、様式３－１「営業経歴書」（２．受任者）欄の記入が必要となります。
・委任事項は以下の６点です。原則として委任事項の一部のみを委任することはできませんが、やむを得ず、委任事項を制限する場合については、委任しない事項を二重線で抹消し、訂正印（実印）を押印してください（記入例様式４参照）。
⑴

入札及び見積をすること。

⑵

上記⑴に関する復代理人を選任すること。

⑶

契約の締結をすること。

⑷

契約代金及び保証金の請求をすること。

⑸

契約代金及び保証金の受領をすること。

⑹

その他上記で委任した事項に付帯する一切の事項に関すること。

※ この様式４「委任状」は、市の発注する契約に係る業者登録制度の用に供するための年間委任状です。このため、他の用途に用いることはできません。この申請に添付して提出するその他の各種証明書等の発行手続きには、別途委任状が必要となりますので注意してください。

- 4 -(5)様式５－１、様式５－２「営業種目一覧表」
・受注を希望する営業種目を別紙１の「営業種目分類表」の営業種目欄から選択し、受注希望の優先度の高い順に記入してください。
・「取扱品目」欄には、①～⑩の番号と取扱品目を数字の小さい順に記入してください。
・取扱品目に「⑩その他」がある場合は、必ず「主な取扱商品・特記したい事項」欄に具体的な品目・業務を記入してください。
・登録申請できる営業種目は、10 種目までとします。
・申請する営業種目が５種目以下の場合は、様式５－１のみ提出してください。様式５－２の提出は不要です。６種目以上の場合は、様式５－１と様式５－２を提出してください。
・令和 4・5 年度申請時と営業種目が変更になっています。必ず御確認ください。
(6)様式６「取扱メーカー・製品一覧表」
・特定のメーカーと代理店又は特約店関係にある場合は、この「取扱メーカー・製品一覧表」に加えて必ず証明書又は契約書の写しを添付してください。
・メーカー名と主な取扱商品を記入してください。
・「区分」欄には、代理店・特約店等該当する番号を記入してください。
・メーカー名は、正確に記入してください。
・記入欄が足りない場合は、様式６を複数枚提出してください。
(7)様式７「登録免許又は許可等一覧表」
・様式５－１、５－２「営業種目一覧表」で希望した営業種目が、別紙２「登録免許又は許可等を必要とする営業種目」に該当する場合に記入してください。
・この様式７「登録免許又は許可等一覧表」に加えて、「登録証明書」「許可証」等の写しを添付してください。
・営業可能な区域が制限されているものは、「営業区域区分」欄に該当する番号を必ず記入してください。
・記入欄が足りない場合は、様式７を複数枚提出してください。
(8)様式８「資格・免許取得者調書」
・様式５－１、５－２「営業種目一覧表」で希望した営業種目が、別紙２「登録免許又は許可等を必要とする営業種目」の添付書類欄に「☆」印がある種目に該当し、その資格・免許を有する
場合は、様式８「資格・免許取得者調書」に記入してください。
・記入欄が足りない場合は、様式８を複数枚提出してください。
・個人の資格証、免許証等の写しは不要です。
(9)様式９「契約実績調書」
・令和 4 年 4 月 1 日以降に、八戸市（八戸市教育委員会含む）、八戸市立市民病院、八戸市交通部、
八戸圏域水道企業団又は八戸地域広域市町村圏事務組合と契約したもので、その契約金額が 30万円を超えるものを記入してください。これらの契約実績がない場合は、その他の官公庁との契約実績のうち、令和 4 年 4 月 1 日以降で 30 万円を超えるものを記入してください。
・受注を希望する営業種目に関する契約のうち契約金額の高いものについて、それぞれ最大 10 件
記入してください。ただし、契約金額が 30 万円超のものに限ります。
- 5 -・官公庁との契約実績がない場合は、提出不要です。
・単価契約は、契約期間における総額（実績額）を契約金額として記入してください（契約期間が満了していない場合は記入不要です。）。複数年度にわたる契約は、契約日が令和 4 年 4 月 1 日以前のものであっても申請日時点で契約中の場合は、契約期間における総額（実績額）を契約金額として記入してください。
・契約実績が 10 件超ある場合でも、様式への記入はそれぞれ最大 10 件までです。本様式以外での提出は不可です。
(10)様式１０「営業実態調査票」
・次に該当する場合に提出してください。
○八戸市内に本店（本社）がある場合○八戸市内に支店・営業所等 がある場合（委任の有無に関わらず提出）・申請日現在における、八戸市内の事業所の実態を記入してください。
(11)商業登記簿謄本（写し可） ※法人の場合のみ
・所轄の法務局が発行したものを提出してください。
・全部事項証明書の「履歴事項証明書」又は、「現在事項証明書」を提出してください。
・申請日から遡って３箇月以内に発行されたものを提出してください。
(12)印鑑証明書（写し可）
・申請日から遡って３箇月以内に発行されたものを提出してください。
法人の場合：所轄の法務局が発行したものを提出してください。
※証明書請求手続の詳細については、法務局のホームページで確認してください。
個人の場合：住民登録地の市町村長が発行したものを提出してください。
※八戸市の場合：証明窓口は､市民課(市庁本館１階)、南郷事務所、市内各市民サービスセンターです。
※代理の申請の場合、印鑑登録証（カード）と代理人の本人確認のできるもの（運転免許証、パスポート等）を持参してください。
※証明書請求手続の詳細については、八戸市のホームページで確認してください。
(13)身分(身元)証明書（写し可） ※個人の場合のみ
・本籍地の市町村長が発行したものを提出してください。
・申請日から遡って３箇月以内に発行されたものを提出してください。
・八戸市の場合、証明窓口は市民課（市庁本館１階）、南郷事務所、市内各市民サービスセンターです。
※代理の申請の場合、本人からの委任状が必要です。
※窓口に来られる方の本人確認をしています。運転免許証、パスポート等、本人確認のできるものを持参してください。
※証明書請求手続の詳細については、八戸市のホームページで確認してください。
(14)市税の滞納がないことの証明書（写し可） ※八戸市分のみ
・様式３－１「営業経歴書」の（１．申請者）、（２．受任者）又は（３．八戸市内の支店・営業所等）に八戸市内の本店（本社）、支店・営業所等を記載した場合に提出してください。必要に応- 6 -じて、法人設立・異動等申告書の写しの提出を求める場合があります。
法人の場合：証明書は本店（本社）名義のものを提出してください。
個人の場合：現住所と会社の住所が異なる場合は、現住所で申請してください。
・申請日から遡って３箇月以内に発行されたものを提出してください。なお、証明書の交付を受ける際は、次の点に注意してください。
※市税の納付から約 10 日間（土曜日、日曜日、祝日は除く）は、事務処理の都合上、納付の事
実を確認できず、直ちに証明書を交付できないことがあります。このため、市税の納付後から 10 日間以内に証明書の交付を希望される場合は、証明窓口に市税を納付した際の領収書又は口座引き落としが確認できる通帳等の書類（写し可）を持参してください。
・証明窓口は、資産税課（市庁別館３階）、南郷事務所、市内各市民サービスセンターです。
・「税証明交付申請書」は「市税の滞納がないことの証明」欄にチェックし、申請してください。
※総務省の納税証明書交付申請書（競争入札参加資格審査申請用）様式（以下、統一様式）でも申請は可能です（代理人の場合は委任状が必要）。詳細については総務省のホームページで確認
してください。
※代理の申請の場合、委任状は、全て委任者（頼む方）が書いてください。以下の事項は統一様式でも共通です。なお、法人の従業員が法人名義の証明を申請する場合、健康保険証又は社員証の提示（法人名が一致する場合に限る）により、委任状を省略することができます。
○法人の場合：本店（本社）代表者からの委任状が必要です。委任状に代表者印を押印してください。
○個人の場合：委任状に押印の際、シャチハタ等は不可です。また、夫婦・親子であっても委任状が必要です。
※窓口に来られる方の本人確認をしています。運転免許証、健康保険証等、本人確認のできるものを持参してください。
※証明書請求手続の詳細については、八戸市のホームページで確認してください。
・新型コロナウイルス感染症の影響により市税の徴収又は換価の猶予を受けており、市税の滞納がないことの証明書の交付を受けられない場合は、徴収又は換価の猶予の許可を受けた際の申請書及び通知書を提出してください。当市の調査により、徴収又は換価の猶予を受けている税額以外に市税の滞納がないことの確認ができた場合は、市税の滞納がないことの証明書の提出に代えることができます。
(15)納税証明書（国税）（写し可）
・申請日から遡って３箇月以内に発行されたものを提出してください。
法人の場合：様式「その３の３」(法人税及び消費税等についての未納の税額がないことの証明)
個人の場合：様式「その３の２」(所得税及び消費税等についての未納の税額がないことの証明)
・証明窓口は、本店所在地の所轄税務署です。
※証明書は、課税・非課税問わず発行されます。
※証明書請求手続の詳細については、国税庁のホームページで確認してください。
※令和 3 年 7 月から、国税について新たな電子納税証明書（PDF ファイル）が導入されたことにより、オンラインで請求から受け取りまでの手続きが可能となりました。詳しくは e-TAX（国税電子申告・納税システム）のホームページで確認してください。なお、電子納税証明書につきましては印刷の上、提出してください。
※新型コロナウイルス感染症の影響により国税の納税猶予や換価猶予を受けており、納税証明書（その３の３又は２）の交付を受けられない場合は、下表の書類を全て提出してください。
- 7 -

必要書類

必要な記載内容①納税の猶予許可通知書

新型コロナウイルス感染症の影響により、法または換価の猶予許可通知書の写し

人税・消費税・地方消費税（個人の場合は所②当該許可に係る申請書の写し

得税・消費税・地方消費税）のうちいずれか
１つ以上の納税猶予または換価猶予を受けていることが分かるもの。

令和２年度以降の各年度の法人税・消費新型コロナウイルス感染症の影響により猶税・地方消費税（個人の場合は所得税・予を受けている税額を除き、未納税額がない

消費税・地方消費税）の納税証明書（そことが分かるもの。

の１）
（写し可）
※申請日から遡って３箇月以内に発行されたもの(16)財務諸表（写し可）○法人の場合：直前２事業年度分の貸借対照表及び損益計算書を提出してください。
ただし、営業年数が２年に満たない場合は、直前１事業年度分とします。
○個人の場合：直前２年分の確定申告書、青色申告決算書、収支内訳書のいずれかを提出してください。
ただし、営業年数が２年に満たない場合は、直前１年度分とします。
また、決算書貸借対照表及び損益計算書による提出も認めます。
※新設合併・新設分割により設立された会社において営業年数が２年に満たない場合は、合併や分割する前の会社を含む直前２事業年度分を提出してください。
(17)様式 11「印刷設備状況一覧表」
・様式５－１、５－２「営業種目一覧表」で希望した営業種目が、「70 印刷」、「71 フォーム印刷」、「72 特殊印刷」の場合は必ず提出してください。
・工場が複数ある場合は、主たる工場所在地を記入してください。
・「従業員数」は、会社全体の従業員のうち、営業及び技術職員の人数を記入してください。
※印刷設備を保有している場合に限り、「70 印刷」「71 フォーム印刷」「72 特殊印刷」の営業
種目を選択することができます。
(18)様式 12「会員名簿」
・次に該当する場合に提出してください。
事業協同組合、企業組合、協業組合、商店街振興組合連合会等の組合
ＮＰＯ法人
・記入する会員は、全会員を対象とします。
・会員が法人の場合は法人名を、会員が個人の場合は個人名を記入してください。
・定款（写し可）を添付してください。
(19)様式 13「受領書」
・本店（本社）の名称又は商号を記入してください。

- 8 -(20)様式 14「申請書類チェックリスト」
・提出要領、記入例を参照の上申請書類を作成し、必ず、提出前に様式 14「申請書類チェックリスト」で提出書類の確認を行ってください。
・申請に必要な書類が揃っているかを事前に申請者確認欄でチェックしてから提出してください。
・様式 14「申請書類チェックリスト」も他の申請書類とあわせて提出してください。

７. その他の留意事項(1)八戸市では障害者雇用に取り組む法人・個人に対し、指名競争入札や随意契約により物品・印刷物を調達する際は、優先して指名するよう努める制度（障害者雇用促進企業からの物品等調達制度）を実施しています。様式５－１「営業種目一覧表」で希望した第１位の営業種目が対象になります。
申込みを希望する場合は所定の申請書等を提出してください。申請書等は八戸市のホームページからダウンロードしてください。なお、契約検査課窓口でも配布しています。
(2)組合と当該組合のいずれかの組合員は、同一の入札には参加できませんので御注意ください（ＮＰ
Ｏ法人及びその構成員についても同様です。）。
(3)同一人物が代表者（受任者を含む。
）となっている法人は、同一の入札には参加できませんので御注意ください。
(4)八戸市では暴力団排除の徹底を図るため、申請書類と共に下記の事項に関する様式２「誓約書」を提出していただきます。また、誓約が虚偽であった場合、又は誓約に違反した場合は競争入札参加
資格を取り消すことがあります。
（誓約事項）①暴力団員又はその関係者でない旨②誓約に反したことにより、不利益を被ることとなっても異議を一切申し立てない旨③警察へ照会することを承諾する旨④暴力団等に該当した場合に公表される旨 等
八戸市の事務又は事業における暴力団排除措置の実施に関する要綱については、八戸市のホームページ
で御確認ください。
(5)「口座振替受領申出票」について・請求代金の受領を口座振替で希望する方は「口座振替受領申出票」を提出してください。この資格申請に当たり「口座振替受領申出票」も、契約検査課物品調達グループで受付けます。
・以前に「口座振替受領申出票」を提出された方で、登録内容に変更がない場合、提出は不要です。
・記入方法など「口座振替受領申出票」に関する問合せは、出納室（電話 0178-43-2111 内線 5812
又は 5814）へお願いいたします。
・提出の際は、他の申請書類に綴らずに提出してください。

- 9 -営業種目分類及び取扱品目の一部変更について
下記のとおり令和4・5年度競争入札参加資格審査申請時の営業種目から一部を変更しております。必ず御確認のうえ申請してください。（変更箇所は下表の変更内容欄に記載があるものです。）
また、「取扱品目」の一部にも変更があります。詳細については、「別紙１営業種目分類表」
を御参照ください。

１．物品
変更後（令和6・7年度）
種目
番号

営業種目

変更前（令和4・5年度）
変更内容

種目
番号

営業種目

1 文房具事務用品・用紙類

1 文房具事務用品・用紙類

2 図書

2 図書

3 事務用機器

3 事務用機器

4 情報処理用機器・用品

4 情報処理用機器・用品

5 楽器

5 楽器

6 学校教材6 学校教材7 運動用品

7 運動用品

8 バッジ・カップ・記念品・美術品

8 バッジ・カップ・記念品・美術品

9 写真機

9 写真機

10 什器

10 什器

厨房・バス・トイレ関連用品（学校

厨房・バス・トイレ関連用品（学校11 給食用用品は含まない）

11 給食用用品は含まない）

12 日用雑貨

12 日用雑貨13 工業用ゴム製品

13 工業用ゴム製品

14 繊維製品

14 繊維製品

15 寝具・ベッド

15 寝具・ベッド

16 ゴム・皮革製品

16 ゴム・皮革製品

17 室内装飾品

17 室内装飾品

18 天幕・旗18 天幕・旗19 家庭用電気器具

19 家庭用電気器具

20 自動車20 自動車21 特殊自動車

21 特殊自動車

22 自動車用品

・営業種目の名称変更。
・取扱品目の名称変更。
・取扱品目に「高品位尿素水（アドブルー）」を追加。

22 自動車部品

23 燃料・油23 燃料・油24 船舶・航空機

24 船舶・航空機

25 理化学機械器具

25 理化学機械器具

26 機械機器・工具

26 機械機器・工具

27 産業用電気機械・部品

取扱品目に「空調フィルター」を追加。

- 10 -

27 産業用電気機械・部品

１．物品
変更後（令和6・7年度）
種目
番号

営業種目

変更前（令和4・5年度）
変更内容

種目
番号

営業種目

28 通信用機械器具・用品

28 通信用機械器具・用品

29 農業用機械器具

29 農業用機械器具

30 建設用機械器具

30 建設用機械器具

31 アスファルト・コンクリート

31 アスファルト・コンクリート

32 セメント・骨材

32 セメント・骨材

33 鉄鋼・非鉄製品等

33 鉄鋼・非鉄製品等

34 配管・配電材

34 配管・配電材

35 建築材料

35 建築材料

36 仮設資材36 仮設資材

37 道路等保安用品

37 道路等保安用品

38 看板・プレート

38 看板・プレート

39 展示・催事品

39 展示・催事品

40 動物・動物用飼料・飼育用品

40 動物・動物用飼料・飼育用品

41 医療用機械器具

41 医療用機械器具

42 医薬品42 医薬品

43 診療材料

43 診療材料

44 介護用機器・用品

44 介護用機器・用品

45 工業薬品

45 工業薬品46 消防・防災・防犯用品

46 消防・防災・防犯用品

47 造園資材

47 造園資材48 農業資材48 農業資材

49 包装資材

49 包装資材50 選挙用品

50 選挙用品51 学校給食用用品

51 学校給食用用品

52 電力
53 食品

取扱品目に「ペットボトル飲料」
を追加。

54
～
68
69 その他の物品

52～6869 その他の物品- 11 -

２．業務委託等（測量・建設コンサルタント等業務を除く）
変更後（令和6・7年度）
種目
番号

営業種目

変更前（令和4・5年度）
変更内容

種目
番号

営業種目

70 印刷

70 印刷

71 フォーム印刷

71 フォーム印刷

72 特殊印刷72 特殊印刷73 複写業務

73 複写業務

74 建物清掃・管理

74 建物清掃・管理

75 電気・冷暖房等設備保守

75 電気・冷暖房等設備保守

76 警備・受付等

76 警備・受付等

77 通信施設保守

77 通信施設保守

78 ボイラー清掃

78 ボイラー清掃

79 エレベーター等保守

79 エレベーター等保守

80 浄化槽清掃

80 浄化槽清掃

81 貯水槽清掃

81 貯水槽清掃

82 消防設備保守

82 消防設備保守

83 街灯・信号・情報板保守

83 街灯・信号・情報板保守

84 環境測定機械保守

84 環境測定機械保守

85 道路・公園清掃

85 道路・公園清掃

86 樹木保護管理

86 樹木保護管理87 害虫駆除87 害虫駆除88 管渠清掃・廃棄物処理・収集運搬

88

89 運送業務89 運送業務

90 広告代理・広報業務

・営業種目の名称変更。
・取扱品目に「ウェブ広告・SNS広告」「プレスリリース」を追加。

管渠清掃・廃棄物処理・収集運
搬

90 広告代理91 映画・ビデオ製作

91 映画・ビデオ製作

92 航空写真・図面製作

92 航空写真・図面製作

93 医事・医療関係業務

93 医事・医療関係業務

94 給食業務

94 給食業務

95 催事関係業務

95 催事関係業務

96 情報処理業務

96 情報処理業務

97 検査業務

97 検査業務

98 調査業務

98 調査業務99 クリーニング

99 クリーニング

100 賃貸業務（レンタル）

100 賃貸業務（レンタル）- 12 -

２．業務委託等（測量・建設コンサルタント等業務を除く）
変更後（令和6・7年度）
種目
番号

営業種目

変更前（令和4・5年度）
変更内容

種目
番号

営業種目

101 賃貸業務（リース）

101 賃貸業務（リース）

102 速記・翻訳業務

102 速記・翻訳業務

103 滅菌・物流業務

103 滅菌・物流業務

104 施設運転維持管理・保守等

取扱品目に「給油施設」を追加。

104 施設運転維持管理・保守等

105 収納代行業務

105 収納代行業務

106 自動車整備

106 自動車整備

107 不用品買受

107 不用品買受

108 選挙関係業務

108 選挙関係業務

109 保険・営業種目新設。
・取扱品目「損害保険」「傷害保険」を追加。

110 その他の業務委託等

109
110 その他の業務委託等- 13 -

営 業 種 目 分 類 表
１．物品※令和4・5年度申請時からの変更又は追加部分は太字※◎は登録免許または許可等を必要とする営業種目
種目
番号

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

取扱品目

営業種目

① 文房具
② 紙製品類（既製封筒等）
文房具事務用③ 印章・ゴム印
品・用紙類④ 電子文具（電卓、ﾗﾍﾞﾙﾗｲﾀｰ等）⑤ 上質紙・中質紙・色上質紙
① 書籍
図書
② 雑誌
③ 住宅地図① 自動封入封かん機・紙折機等
事務用機器② シュレッダー③ マイクロリーダー① コンピュータ(ﾊﾟｿｺﾝ等）② 光学式読取装置（ＯＣＲ）
情報処理用機
③ パソコンソフト
器・用品④ 記憶メディア（CD-R、USBﾒﾓﾘ等）⑤ ﾌﾟﾘﾝﾀ・ｽｷｬﾅ･ﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾀ
① 楽器
楽器
② 楽譜
③ ピアノ調律① 教材② 教育機器学校教材③ 理科実験器具④ 視聴覚教育器具⑤ 教材用映画フィルム① ｽﾎﾟｰﾂ用品(武道具、ﾎﾞｰﾙ等)② ｽﾎﾟｰﾂ器具(ｻｯｶｰｺﾞｰﾙ、跳箱等)
運動用品
ﾄﾚｰﾆﾝｸﾞ機器･測定機器(ﾗﾝﾆﾝｸﾞﾏｼﾝ、③
握力計等）④ 柔剣道畳① バッジ
バッジ・カップ・記 ② カップ・トロフィー・盾
念品・美術品③ 金杯・銀杯④ 記念品・贈答品① カメラ
写真機② デジタルカメラ③ 撮影機① 鋼製什器(書庫、ﾛｯｶｰ、机、椅子等)② 木製什器(応接ﾃｰﾌﾞﾙ、ｿﾌｧ等)
什器③ 家具④ 図書館用什器
① 流し台・調理台
厨房・バス・トイレ ② 業務用調理機器
関連用品（学校③ 食器洗浄・消毒機器
給食用用品は含④ 給湯機器まない）⑤ 風呂釜・浴槽機器- 14 -⑥ 湿式・乾式感光紙⑦ ＰＰＣ用紙⑧ ストックフォーム⑨ 第２原図用紙⑩ その他④ 電子書籍⑤ 啓発用ﾊﾟﾝﾌﾚｯﾄ･ﾘｰﾌﾚｯﾄ等⑩ その他④ 複写機・印刷機⑤ レジスタ
⑩ その他⑥ コンピュータ周辺機器⑦ トナーカートリッジ⑧ リサイクルトナー(ﾘﾀｰﾝ、ｸｲｯｸ）⑩ その他④ 音楽ＣＤ⑩ その他⑥ 保健室用品⑦ 保育用教材
⑧ 遊具
⑩ その他
⑤ 運動衣
⑥ 運動靴

⑩ その他
⑤ 時計・貴金属工芸品
⑥ 表具
⑦ 額縁
⑩ その他
④ 映写機
⑤ フィルム・写真材料
⑩ その他
⑤ 移動棚
⑥ コインロッカー⑩ その他⑥ 業務用冷蔵庫⑦ 業務用洗濯・乾燥機⑧ トイレ関連用品
⑩ その他

別紙１

別紙１

※令和4・5年度申請時からの変更又は追加部分は太字※◎は登録免許または許可等を必要とする営業種目
種目
番号

12

13

日用雑貨

工業用ゴム製品

14

繊維製品

15

寝具・ベッド16

ゴム・皮革製品

17

18

19

取扱品目

営業種目

室内装飾品

天幕・旗

家庭用電気器具

20

自動車

21

特殊自動車

① 家庭金物類② 清掃用具・用品③ 石鹸・洗剤類④ ワックス⑤ 食器類(磁器、ガラス器、漆器類含む)① ゴム・ビニールホース② パッキン類③ ベルト④ ゴム・ビニールシート⑤ 防振ゴム① 制服② 作業服・防寒服
③ 帽子
④ 事務服
⑤ 白衣
① 布団
② 毛布
③ シーツ
① 革靴
② 作業靴・安全靴③ ゴム長靴④ 病院用シューズ① じゅうたん② カーテン
③ ブラインド④ 簡易間仕切り⑤ 暗幕① 天幕② 旗・のぼり・懸垂幕
映像・音響機器①(テレビ、ビデオ、ステレオ等)② 空調機器(エアコン、クーラー等)③ 暖房器具(石油ストーブ、ＦＦ暖房機等)
家事・調理器具④(冷蔵庫、洗濯機、ガス台等)⑤ 電球等照明・配線関係① 小型・普通乗用自動車② 軽乗用・軽貨物自動車③ 小型貨物自動車④ 普通貨物自動車（2t以上5t未満）⑤ 大型貨物自動車① 塵芥収集車② 消防自動車③ 救急車④ リフト付きバス⑤ 移動入浴車- 15 -⑥ 乾電池⑦ 紙・繊維製雑貨(ﾄｲﾚｯﾄﾍﾟｰﾊﾟｰ含む)⑧ トイレ用薬液⑩ その他⑥ オイルフェンス⑦ ゴムマット

⑩ その他
⑥ 雨衣
⑦ 軍手
⑧ タオル
⑨ 肌着類
⑩ その他
④ 座布団
⑤ 一般用ベッド⑩ その他⑤ 鞄
⑥ 手袋（革、ゴム、ビニール）
⑩ その他
⑥ どん帳
⑦ 畳
⑧ 建具
⑩ その他
③ 腕章
⑩ その他
⑥ 電動生ごみ処理機⑦ 電池（乾電池を除く）
⑧ ミシン

⑩ その他
⑥ マイクロバス⑦ 大型バス
⑧ 原付自転車・自転車⑨ バッテリーカー⑩ その他⑥ 移動図書館車
⑦ 除雪車
⑧ 整氷車
⑨ フォークリフト（電動含む）
⑩ その他

別紙１

※令和4・5年度申請時からの変更又は追加部分は太字※◎は登録免許または許可等を必要とする営業種目
種目
番号

22

自動車用品

23◎ 燃料・油24

船舶・航空機

25◎ 理化学機械器具

26

機械機器・工具27

産業用電気機械・部品

28

通信用機械器
具・用品

29

30

31

取扱品目

営業種目

農業用機械器具

建設用機械器具

アスファルト・コンクリート32◎ セメント・骨材① 部品② タイヤ・チューブ③ バッテリー④ 電装品① ガソリン
② 重油
③ 軽油
④ 灯油
⑤ ＬＰガス① 船舶② ボート③ 漁業用資材① 分析・測定機器② 光学機器③ 試験検査機器④ 測量機器① ボイラー② エンジン③ ポンプ④ クレーン⑤ コンベア① 発電機・モーター類② 自動制御装置（部品含む）③ 受配電設備④ 空気清浄機⑤ 照明器具類① ファクシミリ（用品含む）② 電話機（携帯電話含む）③ 業務用無線④ テレビ・ラジオ放送装置⑤ 有線・無線放送装置① トラクター② 耕運機③ 刈払機④ ハウス暖房機器① ブルドーザー・パワーショベル② ロードローラー③ 杭打機④ クレーン① アスファルト混合物② 常温合材③ 乳剤④ タール① セメント
② 砕石・ダスト③ 砂利- 16 -⑤ 自動車関連消耗品（ワイパー、ウォッシャー液等）⑥ 高品位尿素水（アドブルー）
⑩ その他
⑥ 潤滑油
⑦ 機械油
⑧ 石炭・コークス
⑨ 木炭
⑩ その他
④ ヘリコプター⑤ 無人航空機（ドローン、ラジコン機、農薬散布用ヘリコプター等）⑩ その他⑤ 計量・計測機器⑥ 分析用器具⑦ 実験用什器
⑩ その他⑥ 送風機⑦ 工作用機器⑧ 工具⑨ 金属加工部品（製造含む）⑩ その他⑥ 無停電電源装置⑦ 弁類（電磁弁）⑧ 散気筒⑨ 空調フィルター
⑩ その他⑥ 電話交換機⑦ レーダー装置⑧ 防犯（監視）カメラ⑩ その他⑤ 小型除雪機⑥ 運搬車（一輪車、リヤカー含む）⑩ その他⑤ ミキサー⑥ 小型機械器具（車両を除く）⑩ その他⑤ 生コンクリート⑥ コンクリート製品
⑩ その他
④ 洗砂
⑤ 川砂
⑩ その他

別紙１

※令和4・5年度申請時からの変更又は追加部分は太字※◎は登録免許または許可等を必要とする営業種目
種目
番号

取扱品目

営業種目

33

鉄鋼・
非鉄製品等

34

配管・配電材

35

建築材料

36

仮設資材

37

道路等保安用品38

看板・プレート

39

展示・催事品40

動物・動物用飼料・飼育用品41◎ 医療用機械器具① 鋼材⑤ ワイヤーロープ・金網② 鋼矢板⑥ ＦＲＰ製品③ ステンレス材⑦ マンホール鉄蓋④ アルミ材
⑩ その他
① 鋼管
⑥ ゴム管
② 塩ビ管
⑦ バルブ・弁類（チャッキ弁、逆止弁等）③ ステンレス管
⑧ 電線
④ ガス管
⑨ 鋳鉄管
⑤ 電線管
⑩ その他
① 建築金物⑥ アルミサッシ
② 木材
⑦ 塗料
③ 竹材
⑧ 大工道具
④ 波板
⑨ 網戸
⑤ ガラス
⑩ その他
① 組立ハウス④ 仮設用材料② 組立式物置③ 仮設トイレ⑩ その他① 道路標識⑤ 保安灯② カーブミラー⑥ 土のう袋
③ 視線誘導標④ バリケード⑩ その他① 看板⑤ ナンバープレート② 掲示板・標示板
⑥ 犬鑑札
③ 黒板
⑦ カード（磁気カード除く）④ 住居表示板⑩ その他① 展示品④ 舞台照明② 模型⑤ 音響器具（業務用音響機器含む）③ 舞台装置・大道具
⑩ その他
① 動物
⑥ 鳥類用飼料② 魚類⑦ 飼育器材（ゲージ類含む）③ 鳥類⑧ 水槽（大型展示用含む）④ 動物用飼料⑨ 捕獲用品（保護器等）⑤ 魚類用飼料⑩ その他
生体画像機器①（Ｘ線撮影装置、ＣＴ、超音波診断装置、ＭＲＩ、核医学検査機器、サーモグラフィ等）
生体計測・監視機器② （心電計、血圧計、温度計、脳波計、筋電計、呼吸機能検査装置、血液ガス分析装置、内視鏡、生体情報モニタ等）
検体検査機器③ （臨床化学、血液学、免疫血清、微生物学、病理検査機器、顕微鏡、遠心分離機、冷凍・冷蔵庫等）
治療・手術用機器④ （人工心肺装置、血液浄化装置、放射線治療器、温熱治療器、手術用機器、人工呼吸器、救急医療機器、ＡＥＤ等）⑤ 歯科用機器（研削器具、治療機器、技工機器、画像診断装置等）⑥ 医療設備用機器（中材用機器、調剤・製剤用機器等）
医療情報システム⑦（電子カルテ、臨床検査、放射線情報、薬剤情報、栄養・給食、看護情報、医療事務等）⑧ 在宅医療機器（腹膜灌流、血液透析、酸素療法等）⑨ 動物用（各種医療機器）⑩ その他- 17 -

別紙１※令和4・5年度申請時からの変更又は追加部分は太字※◎は登録免許または許可等を必要とする営業種目
種目
番号

取扱品目

営業種目

42◎ 医薬品① 医療用薬品② 家庭薬③ ワクチン④ 医療用酸素⑤ 笑気ガス①

43◎ 診療材料⑥ 血清⑦ 培地⑧ 動物用（各種医薬品、ワクチン等）⑩ その他

診断・検査用材料（診断器材、造影器材、採血器材、検査器材、医療用フィルム等）

治療用材料（脳外科用器材、心臓・血管用器材、整形用器材、産婦人科・新生児用器材、泌尿器科②
用器材、呼吸器科用器材、消化器科用器材、ドレーン類、吸引器、注射器、針類、輸血
器材、血液浄化器材、縫合糸、眼科用器材、麻酔科用器材、内視鏡下手術用器材等）③ 衛生材料・看護用品（ガーゼ、絆創膏、包帯、予防衣、消毒薬等）④ 管理用材料（手術用ガウン・カバー、手袋、中央材料減菌室用器材等）⑤ 歯科材料44

介護用機器・用品

45◎ 工業薬品

46◎

消防・防災・防犯
用品

47

造園資材

48◎ 農業資材⑥ 動物用（各種診療材料）⑩ その他① 医療用ベッド(特殊ﾍﾞｯﾄ含む)② 補装具③ 入浴補助用具④ 日常生活用具⑤ リハビリテーション用機器① 分析用試薬② 防塵・融雪剤③ 高分子凝集剤④ 次亜塩素酸塩類⑤ 清缶剤・脱酸素剤① ホース② 避難器具・救助器具③ 消防吏員制服（付属品含む）④ 防火服⑤ ヘルメット
① 種苗
② 樹木
③ 芝
④ 草花
⑤ 用土肥料① 種苗② 肥料③ 黒土・山砂④ ビニールハウス資材⑤ ビニール- 18 -⑥ 紙おむつ⑦ 介護用品
⑧ 車椅子
⑩ その他
⑥ 活性炭
⑦ 脱硫剤
⑧ 工業用ガス⑨ 消石灰⑩ その他⑥ 化学消火剤・消火器⑦ 非常食・備蓄食料⑧ 発煙筒⑨ 防災・防犯用品⑩ その他⑥ 造園石材⑦ 縄・竹材⑧ フラワーポット
⑩ その他
⑥ 鉢
⑦ 除草剤
⑧ 農薬
⑨ 殺虫剤・殺そ剤
⑩ その他

別紙１

※令和4・5年度申請時からの変更又は追加部分は太字※◎は登録免許または許可等を必要とする営業種目
種目
番号
49

取扱品目

営業種目

包装資材

50

選挙用品

51

学校給食用用品52◎ 電力53◎ 食品① ダンボール箱② ポリ袋③ ビニール袋① 投票箱② 投票用紙計数機① 食器類② 調理備品③ 食缶・コンテナ等④ 運搬車・台車① 電力① 食品全般
② 茶
③ 弁当

④ 紙袋
⑩ その他
③ 記載台
⑩ その他
⑤ 厨房機器（消毒保管庫、洗浄機、真空冷却機等）⑥ 調理場用冷蔵庫・冷凍庫⑦ 調理場用流し台・調理台
⑩ その他
⑩ その他
④ ペットボトル飲料
⑩ その他

54
～
68

69

その他の物品

上記のいずれにも属さない物品① 生花・鉢花② 自動券売機③ 鍵- 19 -④ 切手・はがき・収入印紙等⑩ その他

２．業務委託等（測量・建設コンサルタント等業務を除く）

別紙１※70,71,72は「印刷設備状況一覧表」を添付※令和4・5年度申請時からの変更又は追加部分は太字※◎は登録免許または許可等を必要とする営業種目
種目
番号

取扱品目

営業種目
①

70

印刷

71

フォーム印刷

72

特殊印刷

73

複写業務

74◎ 建物清掃・管理② 裏カーボン③ オフセット印刷④ 軽印刷（主に単色刷りの冊子等）① 連続帳票用紙② ＯＣＲ・ＯＭＲ帳票用紙① 磁気カード② シール・ラベル③ スクリーン④ プラスチック板① コピー② マイクロ写真③ トレース① 一般清掃(庁舎、事務所施設等)② 病院清掃(入院施設等)③ 煙突取付け(学校)④ 空気環境測定⑤ 空気調和用ダクト清掃①

75◎

電気・冷暖房等
設備保守

76◎ 警備・受付等

77

通信施設保守

78◎ ボイラー清掃

79◎

エレベーター等
保守

80◎ 浄化槽清掃

81◎ 貯水槽清掃

82◎ 消防設備保守

端物印刷（主に２色刷りまでのチラシ、封筒、帳票類等）

電気設備(高圧を除く自家用電気工作物）② 冷暖房設備③ 冷凍機④ 空調設備① 施設警備② 機械警備③ 受付① 電話交換機② 無線機① ボイラー② 煙突① エレベーター② エスカレーター③ 小荷物専用昇降機① 浄化槽清掃・保守点検② 浄化槽清掃③ 浄化槽保守点検① 貯水槽清掃② 貯水槽保守点検①⑤ 改ざん防止印刷⑥ 圧着はがき⑩ その他③ シールメール帳票用紙
⑩ その他
⑤ 箔押
⑥ 製本
⑩ その他
④ ＤＰＥ
⑩ その他
⑥ 飲料水水質検査⑦ 排水管清掃⑧ 環境衛生総合管理⑨ 環境衛生維持管理・監督⑩ その他⑤ 共同溝保守⑥ リンク管理⑦ 自家用電気工作物（高圧）⑩ その他④ 電話交換⑤ プール管理⑩ その他③ テレビ共聴施設
⑩ その他
⑩ その他
④ 自動ドア⑤ 天井クレーン⑩ その他④ 汚水桝清掃⑩ その他③ 貯油槽清掃⑩ その他

消防設備保守（延べ面積1,000㎡以上の特定防火対象物等以外の防火対象物）② 火災報知機③

消防設備保守（延べ面積1,000㎡以上の特定防火対象物等）⑩ その他- 20 -

別紙１※令和4・5年度申請時からの変更又は追加部分は太字※◎は登録免許または許可等を必要とする営業種目
種目
番号

営業種目

83

街灯・信号・情報
板保守

84

85

環境測定機械保
守

道路・公園清掃86◎ 樹木保護管理

87◎ 害虫駆除

管渠清掃・廃棄88◎ 物処理・収集運
搬89◎ 運送業務

90

91

92

93◎

広告代理・広報業務

映画・ビデオ製
作

航空写真・
図面製作

医事・医療関係業務

94◎ 給食業務

95

催事関係業務取扱品目① 街灯② 屋外照明灯③ 信号機① 大気汚染監視装置② 水質汚濁監視装置① 道路
道路付属関係②（ｶﾞｰﾄﾞﾚｰﾙ、側溝、歩道橋等）③ 河川・水路④ 公園⑤ 区画線設置① 樹木② 花壇③ 立木伐採（買受は除く）
① 建物
② 樹木
③ ねずみの駆除④ 白蟻防除① 下水管清掃② 一般廃棄物処理（収集運搬）③ 一般廃棄物処理（処分）④ 産業廃棄物処理（収集運搬）⑤ 産業廃棄物処理（処分）① 事務所移転（引越し）② 美術品③ 貨物輸送④ 貸切バス⑤ 乗合バス① 車内広告② 新聞折込み③ 新聞広告
④ テレビ
⑤ ラジオ
① 映画
② ビデオ
③ スライド① 航空写真から図面製作まで② 航空写真
③ 図面製作④ 写図① 医事業務（医療費の請求等）② 病院事務（夜間受付、案内等）③ 歯科用CAD/CAM冠製作① 病院給食② 学校等給食① 催事の企画・会場設営② 音響③ 展示業務- 21 -④ 道路情報板⑩ その他⑩ その他⑥ プール清掃⑦ 防塵・融雪剤散布⑧ 道路散水
⑨ 草刈・除草⑩ その他④ 森林間伐⑤ 公園・街路樹剪定
⑩ その他⑤ 鳥害防除
⑥ ガス薫蒸⑦ 蜂の駆除⑩ その他⑥ 特別管理産業廃棄物処理（収集運搬）⑦ 特別管理産業廃棄物処理（処分）⑧ 機密文書リサイクル処理⑩ その他⑥ 戸別配布・宅配⑦ 市内全戸配布⑧ 学校給食運搬⑨ 霊柩運送⑩ その他⑥ 印刷物の企画・デザイン⑦ ウェブ広告・SNS広告⑧ プレスリリース⑩ その他④ 写真撮影⑩ その他⑤ 地図製作(原図作成から印刷まで)⑥ 住居表示案内図⑩ その他④ 医療用機械器具保守・修理
⑩ その他
⑩ その他

⑩ その他

別紙１

※令和4・5年度申請時からの変更又は追加部分は太字※◎は登録免許または許可等を必要とする営業種目
種目
番号96◎ 情報処理業務

97◎ 検査業務

98

調査業務

99◎ クリーニング

100◎

賃貸業務
（レンタル）

101◎

賃貸業務
（リース）

102 速記・翻訳業務

103◎ 滅菌・物流業務

104◎

取扱品目

営業種目

施設運転維持管理・保守等

105 収納代行業務① システム開発(ｼｽﾃﾑ、ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ開発）② システム保守③ データ入力④ 計算⑤ 要員派遣(情報処理）① 大気検査② 水質検査③ 土壌分析
④ 騒音レベル⑤ 放射線測定① 都市計画関係調査業務② 交通関係調査業務③ 土木関係調査業務④ 水系関係調査業務⑤ 市場関係調査業務⑥ 補償関係調査業務⑦ 環境アセスメント関係調査業務⑧ 下水道ＴＶ調査⑨ 腐食・漏水・漏洩調査⑩ その他① 基準寝具
② 白衣
③ 手術衣
④ 作業衣
① 医療機械
② コンピュータ及び周辺機器③ 各種電話・ファクシミリ・無線機④ 複写機⑤ 車輌（建設用機械含む）① 医療機械
② コンピュータ及び周辺機器③ 各種電話・ファクシミリ・無線機④ 複写機⑤ 車輌（建設用機械含む）
① 速記
② 翻訳
① 洗浄
② 組立
③ 滅菌
① 上下水道処理施設② ごみ処理施設③ し尿処理施設④ 斎場(火葬炉設備、斎場残骨灰処理)
① 窓口
② 訪問
③ コンビニエンスストア- 22 -⑥ ホームページ製作⑦ ＯＡ機器等保守⑧ ＩＴ講習⑩ その他⑥ 理化学検査⑦ 臨床検査⑧ 微生物検査（食品衛生法に基づく）⑨ 作業環境⑩ その他
地域計画、再開発計画、土地利用計画等
交通システム、港湾計画等
地盤沈下調査、耐震耐力度調査等
河川計画、水理計画、海洋調査等
経営・経済調査、世論調査、廃棄物調査等
土地評価、事業損失等
大気汚染、水質汚濁、土壌汚染等⑤ おむつ⑥ ふとん丸洗い⑦ 防炎加工
⑩ その他⑥ 介護用品⑦ 仮設ハウス・トイレ⑧ 観葉植物・花等
⑨ 寝具類
⑩ その他
⑥ 介護用品⑦ 仮設ハウス・トイレ⑧ 観葉植物・花等
⑨ 寝具類
⑩ その他
③ テープおこし⑩ その他④ 搬送⑤ 物流管理⑩ その他⑤ 図書館⑥ 給油施設⑩ その他④ クレジットカード
⑩ その他

別紙１

※令和4・5年度申請時からの変更又は追加部分は太字※◎は登録免許または許可等を必要とする営業種目
種目
番号

取扱品目

営業種目

① 車検・法定点検106◎ 自動車整備② 自動車修理③ 板金塗装① 鉄・非鉄屑② 紙・繊維屑107◎ 不用品買受③ 機械工具類④ 船舶⑤ 自動車
108 選挙関係業務① ポスター掲示場設置業務（管理・撤去含む）① 損害保険109◎ 保険② 傷害保険上記のいずれにも属さない業務委託等① 発送代行その他の業務委 ② 人員派遣（情報処理を除く）
110◎
託等③ 文化財・美術品関係保存等④ 運動場整備
⑤ 葬祭業務- 23 -④ 電装設備⑤ 特定自主検査
⑩ その他
⑥ 遺失物
⑦ 廃油
⑧ 立木
⑨ 事務機器類
⑩ その他
⑩ その他
⑩ その他
⑥ 封入封かん作業⑦ 縫製加工業務⑧ 旅行業務
⑨ 図書販売業務
⑩ その他

別紙２

登録免許又は許可等を必要とする営業種目(1) 下記の種目に登録するには、登録、免許又は許可等を必要としますので、「登録免許又は許可等一覧
表（様式７）」に記入の上、「登録証明書」又は「許可証」等の写しを添付してください。
(2) ⑤等の「取扱品目番号」は、営業種目分類表の「取扱品目」の番号に対応しています。
(3) 添付書類欄に（☆）印がある場合は、「資格・免許取得者調書(様式８)」に記載し、提出してください。
(4) 下記以外の種目でも、登録、免許又は許可等を必要とする場合は、「登録免許又は許可等一覧表（様式７）」に記入の上、登録証明書等を添付してください。
(5) 確認の結果、添付が不要である登録証明書等は返却することがあります。
(6) （任意）とある添付書類については、資格が無い場合も、当該営業種目へ申し込むことは可能です。
※令和4・5年度申請時からの変更又は追加部分は太字
種目
番号

営業種目

取扱品目
番号

添付書類

揮発油販売業者登録通知書（ガソリンスタンドを有する場合のみ必要）
23 燃料・油25 理化学機械器具

32 セメント・骨材

41 医療用機械器具

42 医薬品

43 診療材料

45 工業薬品①～④

石油販売業開始届出書又は石油製品販売業開始届出書
危険物取扱者免許（☆）⑤
液化石油ガス販売事業登録書
特定計量器販売事業届出書又は計量器販売事業登録証⑤
特定計量器修理事業届出書又は計量器修理事業登録証
特定計量器製造事業届出書又は計量器製造事業登録証②
採石業者登録通知書（任意）③～⑤ 砂利採取業者登録通知書（任意）
医療機器製造販売業許可証①～⑥⑧⑩
高度管理医療機器等販売業許可証⑨
動物用高度管理医療機器等販売・賃貸業許可証
薬局開設許可証
医薬品販売業許可証
医薬品製造販売業許可証①～⑦⑩
毒物劇物一般販売業登録票（毒物劇物を扱う者のみ）
麻薬卸売業者免許証（麻薬を扱う者のみ）
覚せい剤原料取扱者指定証（覚せい剤原料を扱う者のみ）④⑤
高圧ガス販売事業届（該当する場合のみ）
動物用医薬品販売業許可証
毒物劇物一般販売業登録票（毒物劇物を扱う者のみ）⑧
麻薬卸売業者免許証（麻薬を扱う者のみ）
覚せい剤原料取扱者指定証(覚せい剤原料を扱う者のみ)
医薬品販売業許可証①～⑤⑩（医薬品販売業許可対象物品を扱う者のみ）
医療機器製造販売業許可証①②⑤⑩
高度管理医療機器等販売業許可証
動物用高度管理医療機器等販売・賃貸業許可証⑥
動物用医薬品販売業許可証①③～⑦⑨⑩ 毒物劇物一般販売業登録票（毒物劇物を扱う者のみ）⑧
高圧ガス販売事業届- 24 -

別紙２
種目
番号

営業種目

46 消防・防災・防犯用品

48 農業資材

取扱品目
番号

⑥
②
⑦⑨

⑧
52 電力

①

53 食品

③

74 建物清掃・管理75

電気・冷暖房等設備保守

76 警備・受付等
78 ボイラー清掃
79 エレベーター等保守

80 浄化槽清掃

81 貯水槽清掃
82 消防設備保守
86 樹木保護管理87 害虫駆除添付書類

消防設備業届出証明書（任意）又は表示登録会員証（任意）
肥料販売業務開始届
医薬品販売業許可証（扱う者のみ）
毒物劇物農業用品目販売業登録票（扱う者のみ）
農薬販売業届（扱う者のみ）
毒物劇物農業用品目販売業登録票（扱う者のみ）
農薬販売業届
小売電気事業を営もうとする者の登録通知書
飲食店営業許可証（該当する場合のみ）
そうざい製造業許可証（該当する場合のみ）
弁当販売業届出書（該当する場合のみ）①

建築物清掃業登録証明書（任意）②

一般財団法人医療関連サービス振興会発行の医療関連サービスマー
ク認定証書（院内清掃）（任意）（医療法施行規則第９条の１５に規定する基準に適合していること。）

④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨
⑦
①②
②

建築物空気環境測定業登録証明書（任意）建築物空気調和用ダクト清掃業登録証明書（任意）建築物飲料水水質検査業登録証明書（任意）
建築物排水管清掃業登録証明書（任意）
建築物環境衛生総合管理業登録証明書（任意）
建築物環境衛生管理技術者（☆）
電気主任技術者、第一種電気工事士等（☆）
警備業認定書機械警備業務開始届出書
ボイラー技士等（☆）①（簡易ボイラー及び小型ボイラーを除く）①②⑩ 建築士免状（☆）又は昇降機等検査員資格者証（☆）④
自動ドア施工技能士（☆）①
浄化槽清掃業許可証、浄化槽保守点検業者登録済通知書②
浄化槽清掃業許可証③
浄化槽保守点検業者登録済通知書④
浄化槽管理士等（☆）①②⑩ 建築物飲料水貯水槽清掃業登録証
消防設備点検資格者免状（任意）（☆）②⑩
消防設備士免状（任意）（☆）①③
消防設備士免状（☆）、消防設備点検資格者免状(☆）①②③⑩ 建設業許可証明書（造園）（許可が必要な業務を扱う者のみ）①③
建築物ねずみ昆虫等防除業登録証⑤
狩猟免許（☆）（免許が必要な業務を扱う者のみ）- 25 -

別紙２
種目
番号

営業種目

管渠清掃・廃棄物
88 処理
・収集運搬

取扱品目
番号

②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧

89 運送業務

93 医事・医療関係業務

94 給食業務
96 情報処理業務

97 検査業務

①②③⑥
⑦⑧⑩
④
⑤
⑨
③
④
①

添付書類

一般廃棄物収集運搬業許可証
一般廃棄物処分業許可証
産業廃棄物収集運搬業許可証
産業廃棄物処分業許可証
特別管理産業廃棄物収集運搬業許可証
特別管理産業廃棄物処分業許可証
一般廃棄物処理施設設置許可証（施設の処理能力が1日あたり5ｔ以上の場合は必要）
貨物自動車運送事業許可又は免許状
一般貸切旅客自動車運送事業の許可
一般乗合旅客自動車運送事業の許可
一般貨物自動車運送事業（霊柩限定）の許可
歯科技工士（☆）
医療機器修理業許可証
一般財団法人医療関連サービス振興会発行の医療関連サービスマー
ク認定証書（患者等給食）（任意）（医療法施行規則第９条の１０に規定する基準に適合していること。）⑤
労働者派遣事業許可証⑦
衛生検査所登録証明書①～⑥⑨⑩ 計量証明事業登録証⑧
厚生労働省登録通知書（細菌学的検査）、認可書
作業環境測定士登録証（☆）⑨（作業環境測定法に定める作業環境測定業務を扱う者のみ）①～⑦⑩ クリーニング所開設検査確認済証①

一般財団法人医療関連サービス振興会発行の医療関連サービスマー
ク認定証書（寝具類洗濯）（任意）（医療法施行規則第９条の１４に規定する基準に適合していること。）

101 賃貸業務（リース）①⑤①

高度管理医療機器等貸与業許可証（該当する場合）
自家用自動車有償貸渡許可（該当する場合）
高度管理医療機器等貸与業許可証（該当する場合）

103 滅菌・物流業務③

一般財団法人医療関連サービス振興会発行の医療関連サービスマー
ク認定証書（滅菌・消毒）（任意）（医療法施行規則第９条の９に規定する基準に適合していること。）

99 クリーニング

100 賃貸業務（レンタル）①

104

施設運転維持管理・保守等

106 自動車整備
107 不用品買受

下水道処理施設維持管理業者登録（任意）
特定計量器修理事業届出書又は計量器修理事業登録証⑥
特定計量器製造事業届出書又は計量器製造事業登録証
危険物取扱者免許（☆）①②
自動車分解整備事業認証書又は自動車整備事業指定書⑤
特定自主検査業者登録証③⑤⑥⑨⑩ 古物商営業許可証明書⑤
自動車引取業者登録通知書（転売業者を除く）- 26 -

別紙２
種目
番号

営業種目

取扱品目
番号

①
109 保険②②
110 その他の業務委託等

⑧

添付書類

損害保険業免許
損害保険代理店、保険仲立人又は少額短期保険募集人の登録通知書
損害保険業又は生命保険業免許
損害保険代理店、保険仲立人又は少額短期保険募集人の登録通知書
生命保険募集人(☆)
労働者派遣事業許可証
旅行業登録許可証（第一種、第二種、第三種）
旅行代理店の場合、旅行業者代理店業務委託契約書- 27 -

様式１

競争入札参加資格審査申請書（物品の購入等）

令和

年

月

日

（あて先） 八 戸 市 長

申請人

本店所在地
名称又は商号
実

印

代表者職氏名

令和６・７年度において、八戸市の発注する物品の購入等の契約に係る競争入札に参加したいので、関係書類を添えて競争入札参加資格の審査を申請します。
なお、申請書及び関係書類に記載した事項は、事実と相違ないことを誓約します。
また、当該競争入札参加資格の審査申請及び認定の有効期間において八戸市長が必要と認めるときは、市税の納入及び申告状況について八戸市が行う調査に同意します。

様式２

誓

約

書
令和

年

月

日

（あて先） 八 戸 市 長
申請人

本店所在地

実 印

名称又は商号
代表者職氏名

令和６・７年度において、八戸市の発注する物品の購入等の契約に係る競争入札参加資格の審査申請をするにあたり、下記の事項について誓約します。

（誓約事項）

１. 当社（個人である場合は私、団体である場合は当団体）は、下記のいずれにも該当しません。
また、この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
(1) 法人等（個人、法人又は団体をいう。以下同じ。）の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所（常時、契約を締結する事務所をいう。
）の代表者で役員以外の者又は団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。
以下同じ。
）が、暴力団又は暴力団員である。
(2) 法人等の役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしている。
(3) 法人等の役員等が、暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与している。
(4) 法人等の役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している。

２. 当社は、１の各号に掲げる者の該当の有無を確認するため、市から役員名簿等（下請契約（一次下請以降の全ての下請契約を含む。）又は再受託契約（再受託契約以降の全ての受託契約を含む。
）の契約先を含む。
）の提出を求められたときは、速やかに提出します。
３. 当社が提出した本誓約書及び役員名簿等の正当性を確認するため、市が青森県警察八戸警察署
長へ照会することを承諾します。
４. 当社は、１の各号のいずれかに該当した場合において、八戸市の事務又は事業における暴力団排除措置の実施に関する要綱（平成 24 年９月 25 日制定）第４条の規定に基づき、公表されることに同意します。

様式3-1

営 業 経 歴 書
1．申請者

本店（本社）の情報を記入してください。
フリガナ
本店（本社）

名称又は商号〒本店（本社）所在地
電話番号

(
役職

)

-

-

ＦＡＸ番号

(

)

-

-

氏名（フリガナ）

代表者氏名
担当者

所属

氏名（フリガナ）

メールアドレス

インターネット環境の有無

２．受任者（委任を受けた代理人）
受任先の名称又は商号

有 ・ 無

代表者以外の者が入札・見積及び契約締結等を行う場合に記入してください。この場
合、(様式４)委任状が必要です。

フリガナ
〒

所在地
電話番号

(
役職

)

-

-

ＦＡＸ番号

(

)

-

-

氏名（フリガナ）

受任者氏名
担当者

所属

氏名（フリガナ）

メールアドレス

インターネット環境の有無

３．八戸市内の支店・営業所等
支店・営業所等の名称又は商号

有 ・ 無

八戸市内に支店・営業所等がある場合に記入してください。
（ただし、上記１「申請者」又は２「受任者」の所在地が八戸市の場合は記入の必要はありません。）

フリガナ
〒

所在地
電話番号

(
所属

)

-

-

ＦＡＸ番号

(

)

-

-

氏名（フリガナ）

担当者
メールアドレス
入札、見積、契約の締結並びに代金・保証金の請求及び受領時に使用する印鑑を押印してください。
４．使用印鑑 ※(様式４)委任状を提出した場合は、受任者の印鑑と一致します。
※角印（社印）のみのご登録はできません。 ※銀行印は不可。
記入例参照

５．経歴及び事業内容

様式3-2

会 社 経 歴年

月 創業（設立）

年

月

年

月

年

月

年

月

※ パンフレット等の添付不可。

申請区分

１

新規

２

更新（4又は5年度登録）３

その他（２以外で八戸市へ申請したことがある等）※ 該当する番号を１つ選び、○で囲んでください。（複数選択不可）
主とする業種１ 小売業

２ サービス業

３ 卸売業

４ 情報処理サービス業・製造業・その他※ 該当する番号を１つ選び、○で囲んでください。（複数選択不可）
資本金万円※ 申請者が法人である場合に登記簿謄本に掲載された資本金（単位：万円）を記入してください。
個人である場合は、「0」を記載して記入してください。
全従業員数

人

※ 申請日現在における常用雇用労働者（期間の定めなく（１年以上継続して)雇用されている労働者）の人数を記入してください。
障がい者を多数雇用している企業１

障害者雇用促進法の特例子会社

２

重度障害者多数雇用事業所※上記の認定等を受けている場合は該当する番号を○で囲み、証明書等の写しを添付してください。
直前年度分決算

直前々年度分決算

総額（損益計算書と一致）

千円

千円

うち種目番号23「燃料・油」分

千円

千円

うち種目番号41「医療用機械器具」分

千円

千円

売上高

※ 千円未満の端数は四捨五入してください。
※ （様式5-1、5-2）営業種目一覧表で種目番号23「燃料・油」及び種目番号41「医療用機械器具」を希望した場合は、当該営業種目に係る売上高を内数で記載してください。上記営業種目を希望しない
場合は、記載不要です。
６．行政書士等の代理申請：行政書士等が代理で申請する場合のみ記入してください。

フリガナ
申請代理人
〒
申請代理人所在地

電話番号

印

様式４

委

任

状
令和

年

月

日

（あて先）八戸市長

委任者

本店所在地

名称又は商号

実

印

代表者職氏名

わたくしは、下記の者を代理人と定め、競争入札参加資格の有効期間内において、次の権限を委任します。

１．受任者
所

在

地

名称又は商号

職

氏

受任者印(使用印鑑)名

２．委任事項（１） 入札及び見積をすること。
（２） 上記（１）に関する復代理人を選任すること。
（３） 契約の締結をすること。
（４） 契約代金及び保証金の請求をすること。
（５） 契約代金及び保証金の受領をすること。
（６） その他上記で委任した事項に付帯する一切の事項に関すること。

○注意事項
・委任行為を限定するときは、委任しない事項を二重線で抹消し、訂正印(実印)を押印してください。

様式5-1

営業種目一覧表
名称又は商号 （）※ 取扱品目に「⑩その他」がある場合は、必ず「主な取扱商品・特記したい事項」欄に具体的な品目・業務を記入してください。
※ 申請する営業種目が５種目以下の場合は、様式５－１のみ提出してください。
番
種目
順位
営 業 種目取扱品目
主な取扱商品・特記したい事項
号
番号

1

2

3

4

5

様式5-2

営業種目一覧表
名称又は商号 （）※ 取扱品目に「⑩その他」がある場合は、必ず「主な取扱商品・特記したい事項」欄に具体的な品目・業務を記入してください。
※ 申請する営業種目が５種目以下の場合は、様式５－１のみ提出してください。
番
種目
順位
営 業 種目取扱品目
主な取扱商品・特記したい事項
号
番号

6

7

8

9

10

様式６

取扱メーカー･製品一覧表
名称又は商号○ 特定のメーカーと代理店又は特約店関係にある場合、この様式に加えて、代理店契約書などの証明書等（写し可）を添付してください。
○ メーカー名は正確に記入してください。

メーカー名※ 下記「区分」欄へは該当する番号をご記入ください
１：代理店 ２：特約店 ３：販売店 ４その他（自社製含む）
取扱商品

区分

様式７

登録免許又は許可等一覧表
名称又は商号○ この表には様式5-1、5-2「営業種目一覧表」で希望した営業種目が、別紙２「登録免許又は許可等 を必要とす
る営業種目」に該当する場合、希望した営業種目順に記入してください。
○ 「登録証明書」、「許可証」等の写しを必ず添付してください。
○ 営業可能な区域が制限されているものは、営業区域区分を次表から１つ選んで記入してください。
青森県全域

八戸市全域

1

2

種目
番号

登録免許又は許可等の名称

全国又は青森県を含 青森県内の八戸市以
む複数の都道府県外の市町村
3
有効期間の開始年月日
又は取得年月日

他都道府県のみ

4

有効期間の満了年月日

5
営業区域
区分

様式８

資格・免許取得者調書
名称又は商号○ この表には様式5-1、5-2「営業種目一覧表」で希望した営業種目が、別紙２の「登録免許又は許可等を必要とする営業種目」の添付書類欄に（☆）印がついた種目に該当し、かつ、その資格・免許等を有する場
合に、種目番号、資格・免許名、取得者人数を記入してください。
○ 個人の資格証、免許証等の写しは不要です。
種目
番号

資格・免許名

会社全体

取得者数
受任先（支店・営業所等）
人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

様式９

契約実績調書名称又は商号○令和4年4月1日以降の八戸市（八戸市教育委員会含む）、八戸市立市民病院、八戸市交通部、八戸圏域水道企業団、八戸地域広域市町村圏事務組合との契約実績（30万円超のものに限る）を記入してください。
これらの実績が無い場合は、令和4年4月1日以降のその他の官公庁との契約実績（30万円超のものに限る）を記入してください。
○官公庁との実績がない場合は、提出は不要です。
○受注を希望する営業種目に関する契約のうち契約金額の高いものについて、それぞれ最大10件記入してください。ただし、契約金額が30万円超のものに限ります。
○単価契約は、契約期間における総額（実績額）を契約金額として記入してください。 （契約期間が満了していない場合は記入不要です。）○複数年度にわたる契約は、契約日が令和4年4月1日以前のものであっても申請日時点で契約中の場合は、契約期間における総額（実績額）を契約金額として記入してください。
○契約実績が10件超ある場合でも、様式への記入はそれぞれ最大10件までです。本様式以外での提出は不可です。

１．物品（様式５「営業種目一覧表」で希望した営業種目番号が１～６９に該当する契約）
契約件名

契約金額（税込）
（千円）

契約年月

発注者

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

２．業務委託等（様式５「営業種目一覧表」で希望した営業種目番号が７０～１１０に該当する契約）※ 元請け業務の契約のみ記載し、下請けや再委託等の業務は記入しないでください。
契約金額（税込）
契約件名
契約年月
発注者
（千円）
年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

様式１０

営業実態調査票○次に該当する場合に提出してください。
※八戸市内に本店（本社）がある場合。
※八戸市内に支店・営業所等 がある場合。（委任の有無に関わらず提出してください。）○申請日現在の実態を記入してください。
○該当する□にチェック（レ点を記入）してください。
八戸市内の事業所の名称又は商号

フリガナ※当該事業所が支店・営業所等の場合は、支店・営業所等名を含む正式名称を記入してください。

〒
八戸市内の事業所所在地
本店（本社）所在地

八戸市〒※本店（本社）が八戸市
外の場合のみ、記入してください。

所有形態

自社所有

賃貸

事業専用

住宅併用

その他 （

）

事業所の形態
使用形態※住宅併用の場合
いる

事業所部分と居住部分が完全に分離して専用電話

事務用什器の設置状況

有 （転送サービスの利用

有

無

ＦＡＸ

有

事務用机・椅子

有 （

組）

無

パソコン

有 （

台）

無

プリンタ

有 （

台）

無

・

いない

）

無

無

常用雇用労働者

八戸市内の事業所に勤務する従業員数

ﾊﾟｰﾄ・ｱﾙﾊﾞｲﾄ等で半年以上雇用している者

正社員
人

人

合計

人

様式１１

印刷設備状況一覧表○工場が複数ある場合は、主たる工場所在地を記入してください 。
○「従業員数」には、会社全体の従業員数のうち、営業及び技術職員の人数を記入してください 。
本店名称又は商号
工 場
所在地

従
業
員
数

市内
市外

区分

種類及び台数
データ入稿
入力・編集機組

区分□

可 ・ □ 不可

Mac

台

Win

台

フォーム
ＯＣＲ等
印刷機

印

その他

判

人

凸版輪転機

色

台

オフセット輪転機

色台

コーナーカット台

シートカット台

ファイルホール台

ジャンピングミシン台ナンバリング

台
台

台

製版カメラ

判

台

フィルム自動現像機

判

台

刷版焼付機

判

刷版自動現像機台
刷 特殊設備
・その他

ＵＶ装置

台

カーボン印刷機

台

台

圧着機

台

判

台

点字印刷機

台

ダイレクト製版機

判

台

校正機

判

台

CTP

判

台

判

台

判

台

判
凸版印刷機
ｵﾌｾｯﾄ輪転機
印 平版印刷機（※判規格の大きい順に記入してくださ
い。）

刷

技術職員

台

スキャナー

版

人

台

イメージセッター

製業

種類及び台数

ＤＴＰソフト（ソフト名）
版

営

台
裁断機
自動丁合機

台
帳票用

台

頁物用

台

自動紙折機

台

台

針金綴機

台

判

台

中綴機

台

判

台

無線綴機

台

判 （４×４）台

穴あけ台

判 （２×２）

台

マーブル・背張機台

封入封かん機

台

製

本

判

色

台

判

色

台

台

判

色

台

台

判

色

台

判

色

台

判

色

台

判

色

台

判

色

台

判

色

台

判

色

台

そ プリンター（ｶﾗｰ）の プリンター（ﾓﾉｸﾛ）
他
・
パ
ソ
コ
ン

判

台

判

台
台
台
台
台
台

様式１２

会 員 名 簿組合等の名称○ 次に該当する場合に提出してください。
・ 事業協同組合、事業協同小組合、協同組合連合会、企業組合
・ 協業組合、商工組合、商工組合連合会
・ 商店街振興組合、商店街振興組合連合会
・ ＮＰＯ法人○ 記入する会員は全会員を対象とします。
○ 会員が個人の場合は個人名を、法人の場合は法人名を記入してください。
○ この様式に、定款（写し可）を添付して提出してください。
会員名
番号 （個人の場合は個人名を、法人の場合
は法人名を記入してください。）

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

代表者名

所在地

電話番号

様式１３

受

領

書

物品の購入等に係る競争入札参加資格審査申請書を受領しました。
申請内容の審査の結果、競争入札参加資格があると認定された方は、令和６・７年度の「競争入札参加資格者名簿」に登載されます。
この「競争入札参加資格者名簿」は令和６年３月以降に八戸市ホームページ（ホーム>>事業者
向け>>入札・契約>>競争入札参加資格者名簿（物品の購入等））で公表します。
認定の有効期間

令和６年４月１日から
令和８年３月31日まで （２年間）（申請後に関する注意）

申請後の「営業種目の追加・変更」に関しては、次回の資格審査時までできませんので、ご注意ください。



申請後、申請内容に変更があったときは、その都度「競争入札参加資格審査申請書記載事
項変更届（以下「変更届」という。）」を必ず提出してください。



競争入札参加資格の認定の有効期間内に業務に関する免許又は許可等の有効期限が満了となる場合は、当該免許等を更新のうえ、変更届とあわせてその写しを必ず提出してください。



手続きの詳細は、八戸市のホームページ（ホーム>>事業者向け>>入札・契約>>各種書式（入札・契約））で確認してください。

様
上記へ本店(本社)の名称又は商号を記入してください。
受付印(1) 持参により申請する場合は、申請日に持参してください。
(2) 郵送により申請する場合は、「返信用封筒」に返信先住所、商号（氏名）を記入し（84円切手貼付）、同封してください。

様式１４

申請書類チェックリスト
申請者（名称又は商号）○ 申請にあたり、提出要領や記入例を参照のうえ申請書類作成し、提出前にこの用紙により確認を行ってください。
○ 提出書類は、「申請者確認」欄にチェック（レ点を記入）してください。
○ 申請書類に不足・不備があった場合は、該当する欄にチェック及び不足・不備内容等を記載し、返却しますので訂正又は補正し受付期間内に再度この用紙とともに提出してください。
○ 提出書類は、番号順に並べ、クリップ止めして提出してください。＊このチェックリストも提出してください。
№○：必須書類

提 出 書 類△：該当者のみ提出する書類

法人

個人

1 競争入札参加資格審査申請書

（様式１)

○

○

2 誓約書

（様式２)

○

○

3 営業経歴書

（様式３)

○

○

4 特例子会社、重度障害者多数雇用事業所の証明書等の写し

△

△

5 委任状

（様式４)

△

△

6 営業種目一覧表

（様式５)

○

○

7

取扱メーカー・製品一覧表（代理店・特約店証明の写し添付）

（様式６)

△

△

8

登録免許又は許可等一覧表（登録免許又は許可等の写し添付)

（様式７)

△

△

9 資格・免許取得者調書

（様式８)

△

△

10 契約実績調書

（様式９)

△

△

11 営業実態調査票（様式１０)△△

12 商業登記簿謄本

○13 印鑑証明書○

14 身分証明書○

15 市税の滞納がないことの証明書（八戸市）

16

17

納
税
証
明
書
財
務
諸
表

○

△

その３の３

△

○

国税
その３の２

○

貸借対照表及び損益計算書(申請日の直近2事業年度分)○

確定申告書又は青色申告決算書又は収支内訳書（申請日の直前2年分）

18 印刷設備状況一覧表○（様式１１)△△（様式１２)△△

20 受領書（様式１３)○○

21 申請書類チェックリスト（様式１４)

○

○

△

△

19

22

会員名簿
（組合等の定款の写しを添付）

返信用封筒（84円切手貼付）※郵送申請の場合のみ必要。
返信先の住所・商号（氏名）を必ず記入してください。

申請者 八戸市
確認欄 確認欄 不足 不備

備考記入例 様式１

競争入札参加資格審査申請書（物品の購入等）

申請日を記入

令和 ５

年 ○

月 ○

日

（あて先） 八 戸 市 長

申請人

本 店 所 在 地 ××県○○市××１丁目２－３
名称又は商号 ㈱契約商事
実

代表者職氏名 代表取締役

契約

検介

之
印

印

代
表
取
締
役

㈱
契
約
商
事

令和６・７年度において、八戸市の発注する物品の購入等の契約に係る競争入札に参加したいので、関係書類を添えて競争入札参加資格の審査を申請します。
なお、申請書及び関係書類に記載した事項は、事実と相違ないことを誓約します。
また、当該競争入札参加資格の審査申請及び認定の有効期間において八戸市長が必要と認めるときは、市税の納入及び申告状況について八戸市が行う調査に同意します。

記入例 様式２

誓約書

申請日を記入

令和 ５

年 ○

月 ○

日

（あて先） 八 戸 市 長
申請人

本店所在地

××県○○市××１丁目２－３ 実 印

名称又は商号

株式会社

契約商事

代表者職氏名

代表取締役

契約

検介

之
印

代
表
取
締
役

㈱
契
約
商
事

令和６・７年度において、八戸市の発注する物品の購入等の契約に係る競争入札参加資格の審査申請をするにあたり、下記の事項について誓約します。

（誓約事項）

１. 当社（個人である場合は私、団体である場合は当団体）は、下記のいずれにも該当しません。
また、この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
(1) 法人等（個人、法人又は団体をいう。以下同じ。）の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所（常時、契約を締結する事務所をいう。
）の代表者で役員以外の者又は団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。
以下同じ。
）が、暴力団又は暴力団員である。
(2) 法人等の役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしている。
(3) 法人等の役員等が、暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与している。
(4) 法人等の役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している。

２. 当社は、１の各号に掲げる者の該当の有無を確認するため、市から役員名簿等（下請契約（一次下請以降の全ての下請契約を含む。）又は再受託契約（再受託契約以降の全ての受託契約を含む。
）の契約先を含む。
）の提出を求められたときは、速やかに提出します。
３. 当社が提出した本誓約書及び役員名簿等の正当性を確認するため、市が青森県警察八戸警察署
長へ照会することを承諾します。
４. 当社は、１の各号のいずれかに該当した場合において、八戸市の事務又は事業における暴力団排除措置の実施に関する要綱（平成 24 年９月 25 日制定）第４条の規定に基づき、公表されることに同意します。

記入例 様式３-１

１ 申請者が八戸市内の場合

営 業 経 歴 書
1．申請者

本店（本社）の情報を記入してください。
フリガナ ケイヤクショウジ

本店（本社）
名称又は商号㈱契約商事〒 ０３１－００００

本店（本社）所在地

必ず役職名を記入してください。

電話番号
代表者氏名

八戸市内丸０丁目０－０

代表取締役

契約

所属
本店営業部

担当者

八戸市内

（ ０１７８）００００－００００ ＦＡＸ番号 （ ０１７８ ）００００－００００
役職
氏名（フリガナ） ケイヤク ケンスケ
氏名（フリガナ）

タネサシ タロウ
種差 太郎

メールアドレス

インターネット環境の有無

２．受任者（委任を受けた代理人）
受任先の名称又は商号検介

所在地が、登記上の本店所
在地と異なる場合は、両方を記入してください。

有 ・ 無

代表者以外の者が入札・見積及び契約締結等を行う場合に記入してください。
この場合、(様式４)委任状が必要です。

フリガナ〒

所在地の事業所において、パソコン等でインターネットを閲覧できる環境にある場合は「有」を丸で囲んでください。
閲覧できない場合は「無」を丸で囲んでください。

所在地
電話番号

（
役職

）

－

ＦＡＸ番号 （氏名（フリガナ）

）

－

受任者氏名
所属

担当者

氏名（フリガナ）

メールアドレス

インターネット環境の有無

３．八戸市内の支店・営業所等
支店・営業所等の名称又は商号

有 ・ 無

八戸市内に支店・営業所等がある場合に記入してください。
（但し、上記１「申請者」又は２「受任者」の所在地が八戸市内の場合は記入の必要はありません。）

フリガナ
〒

所在地
電話番号

（
所属

）

－

ＦＡＸ番号 （氏名（フリガナ））－

担当者
メールアドレス

角印（社印）はすべての提出書類について実印（使用印鑑）とともに使用する
場合のみ押印してください。
※角印（社印）のみの登録はできません。
※印影がわかるように鮮明に押印してください。

入札、見積、契約の締結並びに代金・保証金の請求及び受領時に使用する印鑑を押印してください。

４．使用印鑑 ※(様式４)委任状を提出した場合は、受任者の印鑑と一致します。
※角印（社印）のみのご登録はできません。 ※銀行印は不可。

記入例参照

之代㈱
印表契
取約
締商
役事

実印または、商号・代表者役職名・代表者氏名が入っている印鑑を押印してください。（銀行印不可）

記入例 様式３-１

営 業 経 歴 書

２－（１）本店が八戸市外にあり
1．申請者 本店（本社）の情報を記入してください。
八戸市内に支店・営業所がない場合
フリガナ ケイヤクショウジ
本店（本社）
名称又は商号㈱契約商事〒 ０００－００００
本店（本社）所在地

必ず役職名を記入してください。

電話番号
代表者氏名

）００００－００００ ＦＡＸ番号 （ ００）００００－００００
氏名（フリガナ） ケイヤク ケンスケ

（ ００
役職
代表取締役

契約

所属
本店営業部

担当者

八戸市外

××県○○市××１丁目２－３

氏名（フリガナ）

タネサシ タロウ
種差 太郎

メールアドレス

インターネット環境の有無

２．受任者（委任を受けた代理人）
受任先の名称又は商号検介

有 ・ 無

代表者以外の者が入札・見積及び契約締結等を行う場合に記入してください。
この場合、(様式４)委任状が必要です。

フリガナ
〒

所在地
電話番号

（
役職

）

－

所在地が、登記上の本店所
在地と異なる場合は、両方を記入してください。

ＦＡＸ番号 （氏名（フリガナ））

所在地の事業所において、パソコン等でインターネットを閲覧できる環境にある場合は「有」を丸で囲んでください。
閲覧できない場合は「無」を丸で囲んでください。

－

受任者氏名
所属

担当者

氏名（フリガナ）

メールアドレス

インターネット環境の有無

３．八戸市内の支店・営業所等
支店・営業所等の名称又は商号

有 ・ 無

八戸市内に支店・営業所等がある場合に記入してください。
（但し、上記１「申請者」又は２「受任者」の所在地が八戸市内の場合は記入の必要はありません。）

フリガナ
〒

所在地
電話番号

（
所属

）

－

ＦＡＸ番号 （氏名（フリガナ））－

担当者
メールアドレス

角印（社印）はすべての提出書類について実印（使用印鑑）とともに使用する
場合のみ押印してください。
※角印（社印）のみの登録はできません。
※印影がわかるように鮮明に押印してください。

入札、見積、契約の締結並びに代金・保証金の請求及び受領時に使用する印鑑を押印してください。

４．使用印鑑 ※(様式４)委任状を提出した場合は、受任者の印鑑と一致します。
※角印（社印）のみのご登録はできません。 ※銀行印は不可。

記入例参照

之代㈱
印表契
取約
締商
役事

実印または、商号・代表者役職名・代表者氏名が入っている印鑑を押印してください。（銀行印不可）

記入例 様式３-１

営 業 経 歴 書

２－（２）本店が八戸市外にあり 1．申請者 本店（本社）の情報を記入してください。
八戸市内に支店・営業所がない場合
フリガナ ケイヤクショウジ
本店（本社）
名称又は商号㈱契約商事（八戸市外の支店等へ委任する場合）〒 ０００－０００

本店（本社）所在地

必ず役職名を記入してください。

電話番号
代表者氏名

）００００－００００ ＦＡＸ番号 （ ００）００００－００００
氏名（フリガナ） ケイヤク ケンスケ

（ ００
役職
代表取締役

契約

所属
本店営業部

担当者

八戸市外

××県○○市××１丁目２－３

氏名（フリガナ）

タネサシ タロウ
種差 太郎

メールアドレス

インターネット環境の有無

２．受任者（委任を受けた代理人）
受任先の名称又は商号検介

有 ・ 無

代表者以外の者が入札・見積及び契約締結等を行う場合に記入してください。
この場合、(様式４)委任状が必要です。
ケイヤクショウジ

フリガナ

㈱契約商事

トウホクシテン東北支店〒 ０００－００００
所在地

受任者氏名

必ず役職名を記入してください。

ＦＡＸ番号 （ ０００ ）０００－００００（ ０００）０００－００００
役職
氏名（フリガナ） トウホク ハナコ
支店長

東北

所属
営業部

担当者

氏名（フリガナ）花子

トウホク イチロウ
東北 一郎

メールアドレス

インターネット環境の有無

有 ・ 無

八戸市内に支店・営業所等がある場合に記入してください。
（但し、上記１「申請者」又は２「受任者」の所在地が八戸市内の場合は記入の必要はありません。）

３．八戸市内の支店・営業所等
支店・営業所等の名称又は商号

所在地の事業所において、パソコン等でインターネットを閲覧できる環境にある場合は「有」を丸で囲んでください。
閲覧できない場合は「無」を丸で囲んでください。

八戸市外

××県○○市０丁目０－０

電話番号

所在地が、登記上の本店所
在地と異なる場合は、両方を記入してください。

フリガナ

所在地の事業所において、パソコン等でインターネットを閲覧できる環境にある場合は「有」を丸で囲んでください。
閲覧できない場合は「無」を丸で囲んでください。

〒
所在地
電話番号

（
所属

）

－

ＦＡＸ番号 （氏名（フリガナ））－

担当者
メールアドレス

角印（社印）はすべての提出書類について使用印鑑とともに使用する場合のみ押印してください。
※角印（社印）のみの登録はできません。
※印影がわかるように鮮明に押印してください。

入札、見積、契約の締結並びに代金・保証金の請求及び受領時に使用する印鑑を押印してください。

４．使用印鑑 ※(様式４)委任状を提出した場合は、受任者の印鑑と一致します。
※角印（社印）のみのご登録はできません。 ※銀行印は不可。

記入例参照

店東㈱
長北契
之支約
印店商
支事

（様式４）委任状に押印した受任者印を押印してください。（銀行印不可）

記入例 様式３-１

営 業 経 歴 書

３－（１） 本店が八戸市外にあり
1．申請者 本店（本社）の情報を記入してください。
八戸市内に支店・営業所がある場合
フリガナ ケイヤクショウジ
本店（本社）
名称又は商号㈱契約商事（八戸市内の支店等へ委任する場合）

所在地が、登記上の本店所
在地と異なる場合は、両方を記入してください。

〒 ０００－０００
本店（本社）所在地

必ず役職名を記入してください。

電話番号
代表者氏名

）００００－００００ ＦＡＸ番号 （ ００）００００－００００
氏名（フリガナ） ケイヤク ケンスケ

（ ００
役職
代表取締役

契約

所属
本店営業部

担当者

八戸市外

××県○○市××１丁目２－３

氏名（フリガナ）

メールアドレス

インターネット環境の有無

２．受任者（委任を受けた代理人）
受任先の名称又は商号

ケイヤクショウジ

フリガナ

㈱契約商事

ハチノヘシテン

八戸支店

受任者氏名

（ ０１７８）００００－００００ ＦＡＸ番号 （ ０１７８ ）００００－００００
役職
氏名（フリガナ） ハチノヘ ハナコ
支店長

八戸

所属
営業部

担当者

氏名（フリガナ）花子

ウチマル イチロウ
内丸 一郎

メールアドレス

インターネット環境の有無

有 ・ 無

八戸市内に支店・営業所等がある場合に記入してください。
（但し、上記１「申請者」又は２「受任者」の所在地が八戸市内の場合は記入の必要はありません。）

３．八戸市内の支店・営業所等
支店・営業所等の名称又は商号

所在地の事業所において、パソコン等でインターネットを閲覧できる環境にある場合は「有」を丸で囲んでください。
閲覧できない場合は「無」を丸で囲んでください。

八戸市内

八戸市内丸０丁目０－０

電話番号

必ず役職名を記入してください。

有 ・ 無

代表者以外の者が入札・見積及び契約締結等を行う場合に記入してください。
この場合、(様式４)委任状が必要です。

〒 ０３１－００００
所在地検介

タネサシ タロウ
種差 太郎

フリガナ

所在地の事業所において、パソコン等でインターネットを閲覧できる環境にある場合は「有」を丸で囲んでください。
閲覧できない場合は「無」を丸で囲んでください。

〒
所在地
電話番号

（
所属

）

－

ＦＡＸ番号 （氏名（フリガナ））－

担当者
メールアドレス

角印（社印）はすべての提出書類について使用印鑑とともに使用する場合のみ押印してください。
※角印（社印）のみの登録はできません。
※印影がわかるように鮮明に押印してください。

入札、見積、契約の締結並びに代金・保証金の請求及び受領時に使用する印鑑を押印してください。

４．使用印鑑 ※(様式４)委任状を提出した場合は、受任者の印鑑と一致します。
※角印（社印）のみのご登録はできません。 ※銀行印は不可。

記入例参照

店八㈱
長戸契
之支約
印店商
支事

（様式４）委任状に押印した受任者印を押印してください。（銀行印不可）

記入例 様式３-１

営 業 経 歴 書

３－（２） 本店が八戸市外にあり
1．申請者 本店（本社）の情報を記入してください。
八戸市内に支店・営業所がある場合
フリガナ ケイヤクショウジ
本店（本社）
名称又は商号㈱契約商事（八戸市内の支店等へ委任しない場合）

所在地が、登記上の本店所
在地と異なる場合は、両方を記入してください。

〒 ０００－０００
本店（本社）所在地

必ず役職名を記入してください。

電話番号
代表者氏名

）００００－００００ ＦＡＸ番号 （ ００）００００－００００
氏名（フリガナ） ケイヤク ケンスケ

（ ００
役職
代表取締役

契約

所属
本店営業部

担当者

八戸市外

××県○○市××１丁目２－３

氏名（フリガナ）

メールアドレス

インターネット環境の有無

２．受任者（委任を受けた代理人）
受任先の名称又は商号検介

タネサシ タロウ
種差 太郎
有 ・ 無

代表者以外の者が入札・見積及び契約締結等を行う場合に記入してください。
この場合、(様式４)委任状が必要です。

フリガナ
〒

所在地
電話番号

（
役職

）

－

ＦＡＸ番号 （氏名（フリガナ））

所在地の事業所において、パソコン等でインターネットを閲覧できる環境にある場合は「有」を丸で囲んでください。
閲覧できない場合は「無」を丸で囲んでください。

－

受任者氏名
所属

担当者

氏名（フリガナ）

メールアドレス

八戸市へ法人設立・異動等申告書を提出している支店・営業所等を記入してください。

インターネット環境の有無

３．八戸市内の支店・営業所等
支店・営業所等の名称又は商号

フリガナ

ケイヤクショウジ

㈱契約商事

ハチノヘシテン

八戸支店〒 ０３１－００００
所在地

担当者

角印（社印）はすべての提出書類について実印（使用印鑑）とともに使用する
場合のみ押印してください。
※角印（社印）のみの登録はできません。
※印影がわかるように鮮明に押印して
ください。

八戸市内

八戸市内丸０丁目０－０

電話番号

有 ・ 無

八戸市内に支店・営業所等がある場合に記入してください。
（但し、上記１「申請者」又は２「受任者」の所在地が八戸市内の場合は記入の必要はありません。）（ ０１７８）００００－００００ ＦＡＸ番号 （ ０１７８ ）００００－００００
所属
氏名（フリガナ） ウチマル イチロウ
営業部

内丸

一郎

メールアドレス
入札、見積、契約の締結並びに代金・保証金の請求及び受領時に使用する印鑑を押印してください。

４．使用印鑑 ※(様式４)委任状を提出した場合は、受任者の印鑑と一致します。
※角印（社印）のみのご登録はできません。 ※銀行印は不可。

記入例参照

之代㈱
印表契
取約
締商
役事

実印または、商号・代表者役職名・代表者氏名が入っている印鑑を押印してください。（銀行印不可）

記入例 様式３-１

営 業 経 歴 書

３-（３） 本店が八戸市外にあり 1．申請者 本店（本社）の情報を記入してください。
八戸市内に支店・営業所がある場合
フリガナ ケイヤクショウジ
本店（本社）
名称又は商号㈱契約商事（八戸市外の支店等へ委任する場合）

所在地が、登記上の本店所
在地と異なる場合は、両方を記入してください。

〒 ０００－０００

本店（本社）所在地

必ず役職名を記入してください。

電話番号
代表者氏名

）００００－００００ ＦＡＸ番号 （ ００）００００－００００
氏名（フリガナ） ケイヤク ケンスケ

（ ００
役職
代表取締役

契約

所属
本店営業部

担当者

八戸市外

××県○○市××１丁目２－３

氏名（フリガナ）

メールアドレス

インターネット環境の有無

２．受任者（委任を受けた代理人）
受任先の名称又は商号検介

タネサシ タロウ
種差 太郎
有 ・ 無

代表者以外の者が入札・見積及び契約締結等を行う場合に記入してください。
この場合、(様式４)委任状が必要です。

フリガナ

ケイヤクショウジ

㈱契約商事

トウホクシテン東北支店〒 ０００－００００
所在地

必ず役職名を記入してください。

八戸市外

××県○○市０丁目０－０

電話番号
受任者氏名

ＦＡＸ番号 （ ０００ ）０００－００００（ ０００）０００－００００
役職
氏名（フリガナ） トウホク ハナコ
支店長

東北

所属
営業部

担当者

氏名（フリガナ）

インターネット環境の有無

３．八戸市内の支店・営業所等
支店・営業所等の名称又は商号

フリガナ

ケイヤクショウジ

㈱契約商事

ハチノヘシテン

八戸支店

担当者

角印（社印）はすべての提出書類について使用印鑑とともに使用する場合のみ押印してください。
※角印（社印）のみの登録はできません。
※印影がわかるように鮮明に押印して
ください。

八戸市内

八戸市内丸０丁目０－０

電話番号

有 ・ 無

八戸市内に支店・営業所等がある場合に記入してください。
（但し、上記１「申請者」又は２「受任者」の所在地が八戸市内の場合は記入の必要はありません。）〒 ０３１－００００
所在地花子

トウホク イチロウ
東北 一郎

メールアドレス

八戸市へ法人設立・異動等申告書を提出している支店・営業所等を記入してください。

所在地の事業所において、パソコン等でインターネットを閲覧できる環境にある場合は「有」を丸で囲んでください。
閲覧できない場合は「無」を丸で囲んでください。

所在地の事業所において、パソコン等でインターネットを閲覧できる環境にある場合は「有」を丸で囲んでください。
閲覧できない場合は「無」を丸で囲んでください。

（ ０１７８）００００－００００ ＦＡＸ番号 （ ０１７８ ）００００－００００
所属
氏名（フリガナ） ウチマル イチロウ
営業部

内丸

一郎

メールアドレス
入札、見積、契約の締結並びに代金・保証金の請求及び受領時に使用する印鑑を押印してください。

４．使用印鑑 ※(様式４)委任状を提出した場合は、受任者の印鑑と一致します。
※角印（社印）のみのご登録はできません。 ※銀行印は不可。

記入例参照

店東㈱
長北契
之支約
印店商
支事

（様式４）委任状に押印した受任者印を押印してください。（銀行印不可）

記入例 様式３-１

４ 委任行為を限定する場合

営 業 経 歴 書
1．申請者

本店（本社）の情報を記入してください。
フリガナ ケイヤクショウジ

本店（本社）
名称又は商号所在地が、登記上の本店所
在地と異なる場合は、両方を記入してください。

㈱契約商事〒 ０００－０００

本店（本社）所在地

必ず役職名を記入してください。

電話番号
代表者氏名

××県○○市××１丁目２－３）００００－００００ ＦＡＸ番号 （ ００）００００－００００
氏名（フリガナ） ケイヤク ケンスケ

（ ００
役職
代表取締役

契約

所属
本店営業部

担当者

八戸市外

氏名（フリガナ）

メールアドレス

インターネット環境の有無

２．受任者（委任を受けた代理人）
受任先の名称又は商号

ケイヤクショウジ

フリガナ

㈱契約商事

ハチノヘシテン

八戸支店

受任者氏名

（ ０１７８）００００－００００ ＦＡＸ番号 （ ０１７８ ）００００－００００
役職
氏名（フリガナ） ハチノヘ ハナコ
支店長

八戸

所属
営業部

担当者

氏名（フリガナ）花子

ウチマル イチロウ
内丸 一郎

メールアドレス

インターネット環境の有無

有 ・ 無

フリガナ

（様式４）委任状に押印した受任者印を押印してください。また委任状の委任事
項の内容と相違ないか確認をしてください。（銀行印不可）

〒
所在地
電話番号

所在地の事業所において、パソコン等でインターネットを閲覧できる環境にある場合は「有」を丸で囲んでください。
閲覧できない場合は「無」を丸で囲んでください。

八戸市内に支店・営業所等がある場合に記入してください。
（但し、上記１「申請者」又は２「受任者」の所在地が八戸市内の場合は記入の必要はありません。）

３．八戸市内の支店・営業所等
支店・営業所等の名称又は商号

所在地の事業所において、パソコン等でインターネットを閲覧できる環境にある場合は「有」を丸で囲んでください。
閲覧できない場合は「無」を丸で囲んでください。

八戸市内

八戸市内丸０丁目０－０

電話番号

必ず役職名を記入してください。

有 ・ 無

代表者以外の者が入札・見積及び契約締結等を行う場合に記入してください。
この場合、(様式４)委任状が必要です。

〒 ０３１－００００
所在地検介

タネサシ タロウ
種差 太郎

（
所属

）

－

ＦＡＸ番号 （氏名（フリガナ）

）

－

担当者

角印（社印）はすべての提出書類について使用印鑑とともに使用する場合のみ押印してください。
※角印（社印）のみの登録はできません。
※印影がわかるように鮮明に押印してください。

メールアドレス
入札、見積、契約の締結並びに代金・保証金の請求及び受領時に使用する印鑑を押印してください。

４．使用印鑑 ※(様式４)委任状を提出した場合は、受任者の印鑑と一致します。
※角印（社印）のみのご登録はできません。 ※銀行印は不可。

入札・見積・契約締結

記入例参照

店八㈱
長戸契
之支約
印店商
支事

代金・保証金の請求・受領
之代㈱
印表契
取約
締商
役事

委任事項ごとに使用する印鑑を押印してください。
※使用印の上に委任事項を記入してください。（銀行印不可）

記入例 様式３-２

５．経歴及び事業内容

様式3-2

会 社 経 歴
平成元 年 4

月 創業（設立）

平成10 年 4月 八戸支店開設

年

月

年

月

年

月

※ パンフレット等の添付不可。

申請区分

１

新規

２

更新（4又は5年度登録）３

その他（２以外で八戸市へ申請したことがある等）※ 該当する番号を１つ選び、○で囲んでください。（複数選択不可）
主とする業種１ 小売業

２ サービス業

３ 卸売業

４ 情報処理サービス業・製造業・その他※ 該当する番号を１つ選び、○で囲んでください。（複数選択不可）
資本金

単位は「万円」です。
例）資本金1億円の場合：10,000万円＊個人の場合は「0」を記入。

10,000万円※ 申請者が法人である場合に登記簿謄本に掲載された資本金（単位：万円）を記入してください。
個人である場合は、「0」を記載して記入してください。
全従業員数

本店支店含む全従業員数

10,000人※ 申請日現在における常用雇用労働者（期間の定めなく（１年以上継続して)雇用されている労働者）の人数を記入してください。
障がい者を多数雇用している企業１

障害者雇用促進法の特例子会社

２

重度障害者多数雇用事業所※上記の認定等を受けている場合は該当する番号を○で囲み、証明書等の写しを添付してください。
直前年度分決算

直前々年度分決算

総額（損益計算書と一致）

91,300千円

85,300千円

うち種目番号23「燃料・油」分

27,000千円

33,000千円

千円

千円

売上高

うち種目番号41「医療用機械器具」分※ 千円未満の端数は四捨五入してください。
※ （様式5-1、5-2）営業種目一覧表で種目番号23「燃料・油」及び種目番号41「医療用機械器具」を希望した場合は、当該営業種目に係る売上高を内数で記載してください。上記営業種目を希望しない
場合は、記載不要です。
６．行政書士等の代理申請：行政書士等が代理で申請する場合のみ記入してください。

フリガナ
申請代理人

ギョウセイ タロウ
行政 太郎

〒 ０３１－００００
申請代理人所在地

八戸市×××０丁目０－０

電話番号

印

（０１７８－００－００００）

行
政

単位は「千円」です。
種目番号23「燃料・油」及び種目番号41「医療用機械器具」を（様式5-1、5-2）営業種目一覧
表で希望した場合は、当該営業種目に係る売上高を内数で記載してください。上記営業
種目を希望しない場合は、記載不要です。

記入例 様式４

委（あて先）八戸市長

委任者

任

状

申請日を記入

令和 ５

年 ○

月 ○

日

この様式４「委任状」は競争入札参加資格審査申請
用の年間委任状です。代理人の行なう税証明書等の発行手続には、別途委任状が必要となります。
本 店 所 在 地 ××県○○市××１丁目２－３
名称又は商号 株式会社

契約商事

代表者職氏名 代表取締役

契約

実

検介

印

之 代 ㈱
印 表 契
取 約
締 商
役 事

わたくしは、下記の者を代理人と定め、競争入札参加資格の有効期間内において、次の権限を委任します。

１．受任者
所

在

地

八戸市内丸０丁目０－０

名称又は商号 ㈱契約商事 八戸支店

職

氏

名

支店長

八戸 花子

受任者印(使用印鑑)
支
店
長
之
印

八
戸
支
店

㈱
契
約
商
事

※２．委任事項
受任者について様式３-１「営業経歴書」の（２．受任者）と（１） 入札及び見積をすること。
同一の受任者を記入してください。
※ 角印（社印）は、使用印鑑とともにす（２） 上記（１）に関する復代理人を選任すること。
べての提出書類について使用する場（３） 契約の締結をすること。
合のみ押印してください。
（４） 契約代金及び保証金の請求をすること。 ※ 様式３-１「営業経歴書」の（４．使用（５） 契約代金及び保証金の受領をすること。 印鑑）に押印した使用印鑑と同一の印
鑑を押印してください。
（６） その他上記で委任した事項に付帯する一切の事項に関すること。
※ 印影がわかるよう鮮明に押印してく
ださい。
○注意事項
・委任行為を限定するときは、委任しない事項を二重線で抹消し、訂正印(実印)を押印してください。

記入例 様式４ください。

委任行為を限定する場合

委（あて先）八戸市長

委任者

任

状

申請日を記入

令和 ５

年 ○

月 ○

日

この様式４「委任状」は競争入札参加資格審査申請
用の年間委任状です。代理人の行なう税証明書等の発行手続には、別途委任状が必要となります。
本 店 所 在 地 ××県○○市××１丁目２－３
名称又は商号 ㈱契約商事
代表者職氏名 代表取締役

実

契約

印

之 代 ㈱
印 表 契
取 約
締 商
役 事

検介

わたくしは、下記の者を代理人と定め、競争入札参加資格の有効期間内において、次の権限を委任します。※ 受任者について
様式３－１「営業経歴書」の（２．受任者）と同一の受任者を記入してください。

１．受任者
所

在

地

八戸市内丸０丁目０－０

名称又は商号 ㈱契約商事 八戸支店
※ 委任事項について、限定して委任す職る場合は、委任しない事項について二重線を引き、訂正印(実印)を押印して２．委任事項
ください。

氏

名

支店長

八戸 花子

受任者印(使用印鑑)
支
店
長
之
印

八
戸
支
店

㈱
契
約
商
事

（１） 入札及び見積をすること。
（２） 上記（１）に関する復代理人を選任すること。 ※ 角印（社印）は、使用印鑑とともにすべての提出書類について使用す（３） 契約の締結をすること。
（４） 契約代金及び保証金の請求をすること。
之 代 ㈱

印 表 契
（５） 契約代金及び保証金の受領をすること。
取 約

（６）

る場合のみ押印してください。
※ 様式３-１「営業経歴書」の（４．使用印鑑）に押印した使用印鑑と同締 商一の印鑑を押印してください。
役 事
その他上記で委任した事項に付帯する一切の事項に関すること。

※ 印影がわかるよう鮮明に押印して
ください。

○注意事項
・委任行為を限定するときは、委任しない事項を二重線で抹消し、訂正印(実印)を押印してください。

記入例 様式5-1

営業種目一覧表
名称又は商号 （

株式会社

契約商事

）

※ 取扱品目に「⑩その他」がある場合は、必ず「主な取扱商品・特記したい事項」欄に具体的な品目・業務を記入してください。
※ 申請する営業種目が５種目以下の場合は、様式５－１のみ提出してください。
番
種目
順位
営業種目
取扱品目
主な取扱商品・特記したい事項
号
番号② シュレッダー
受注を希望する優先順位の申請する営業種目が5種目以下の場合は、高い種目から記入してくださ ④ 複写機・印刷機
様式５－１のみ提出してください。様式５－２の提出は不要です。6種目以上の場合は、
様式５－１と様式５－２を提出してください。
1
3 事務用機器

別紙１「営業種目分類表」の取扱品目に対応する番号を数字の小さい順に記入してください。

2

3

4

5

1

23

文房具事務
用品・用紙
類

燃料・油

① 文房具
③ 印章・ゴム印④ 電子文具（電卓・ﾗﾍﾞﾙﾗｲﾀｰ等） 電卓
書道用品、典礼用品等⑩ その他「⑩その他」がある場合は、必ず「主な取扱商品・特記したい事項」欄に具体的な品目・業務を記入してください。

① ガソリン
② 重油
③ 軽油
④ 灯油
⑤ LPガス

種目番号23「燃料・油」を記入した場合
は、様式3-2営業経歴書の売上高欄に
当該営業種目に係る売上高を内数で記載してください。
種目番号41「医療用機械器具」を記入した場合も同様です。

記入例

様式６

取扱メーカー･製品一覧表
名称又は商号株式会社

契約商事○ 特定のメーカーと代理店又は特約店関係にある場合、この様式に加えて、代理店契約書などの証明書等（写し可）を添付してください。
○ メーカー名は正確に記入してください。

メーカー名※ 下記「区分」欄へは該当する番号をご記入ください
１：代理店 ２：特約店 ３：販売店 ４その他（自社製含む）
取扱商品

区分

（株）○△□

ファイル

1

×××（株）

鉛筆

3
区分１（代理店）、または２（特約店）を選択した場合は、代理店契約書などの証明書（写し可）を添付してください。

記入例 様式７

登録免許又は許可等一覧表
株式会社契約商事

名称又は商号○ この表には様式5-1、5-2「営業種目一覧表」で希望した営業種目が、別紙２「登録免許又は許可等 を必要とす
る営業種目」に該当する場合、希望した営業種目順に記入してください。
○ 「登録証明書」、「許可証」等の写しを必ず添付してください。
○ 営業可能な区域が制限されているものは、営業区域区分を次表から１つ選んで記入してください。
青森県全域

八戸市全域

1

2

全国又は青森県を含 青森県内の八戸市以
む複数の都道府県外の市町村
3

他都道府県のみ

4

5

種目
番号

登録免許又は許可等の名称

有効期間の開始年月日
又は取得年月日

有効期間の満了年月日

営業区域
区分

88

産業廃棄物収集運搬業許可証

令和2年10月31日

令和7年10月30日

1

４１・４３

高度管理医療機器等販売業許可証

令和3年4月1日

令和7年5月31日

1「登録証明書」、「許可証」等の写しを必ず添付してください。

記入例 様式８

資格・免許取得者調書
名称又は商号株式会社 契約商事○ この表には様式5-1、5-2「営業種目一覧表」で希望した営業種目が、別紙２の「登録免許又は許可等を必要とする営業種目」の添付書類欄に（☆）印がついた種目に該当し、かつ、その資格・免許等を有する場
合に、種目番号、資格・免許名、取得者人数を記入してください。
○ 個人の資格証、免許証等の写しは不要です。
種目
番号

資格・免許名82

消防設備士（甲種1類）

5人

1人

82

消防設備点検資格者（第１種）

7人

2人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

会社全体

個人の資格証、免許証等の写しは不要です。

取得者数
受任先（支店・営業所等）

記入例 様式９

契約実績調書株式会社 契約商事

名称又は商号○令和4年4月1日以降の八戸市（八戸市教育委員会含む）、八戸市立市民病院、八戸市交通部、八戸圏域水道企業団、八戸地域広域市町村圏事務組合との契約実績（30万円超のものに限る）を記入してください。
これらの実績が無い場合は、令和4年4月1日以降のその他の官公庁との契約実績（30万円超のものに限る）を記入してください。
○官公庁との実績がない場合は、提出は不要です。
○受注を希望する営業種目に関する契約のうち契約金額の高いものについて、それぞれ最大10件記入してください。ただし、契約金額が30万円超のものに限ります。
○単価契約は、契約期間における総額（実績額）を契約金額として記入してください。 （契約期間が満了していない場合は記入不要です。）○複数年度にわたる契約は、契約日が令和4年4月1日以前のものであっても申請日時点で契約中の場合は、契約期間における総額（実績額）を契約金額として記入してください。
○契約実績が10件超ある場合でも、様式への記入はそれぞれ最大10件までです。本様式以外での提出は不可です。

１．物品（様式５「営業種目一覧表」で希望した営業種目番号が１～６９に該当する契約）
契約件名

契約金額（税込）
（千円）

契約年月

発注者

カラー複合機

320

令和

4

年

4

月

八戸市

リングファイル

500

令和

4

年

6

月

八戸市

年
30万円を超える契約金額であること。
（単位は千円）月年月
令和4年4月以降の契約であること。
年
月
年

月

年

日

年

月

年

月

年

月

２．業務委託等（様式５「営業種目一覧表」で希望した営業種目番号が７０～１１０に該当する契約）※ 元請け業務の契約のみ記載し、下請けや再委託等の業務は記入しないでください。
契約金額（税込）
契約件名
契約年月
発注者
（千円）
○○小学校浄化槽維持管理

10,000

令和

4

年

4

月

八戸市教育委員会○○パソコンリース

20,000

令和

3

年

6

月

八戸市

複数年度にわたる契約で申請日時点で契約中の場合は、契約期間における総額（実績額）を記入。

年

月

年

月

年

月

年

月

年

日

年

月

年

月

年

月

記入例 様式１０

営業実態調査票○次に該当する場合に提出してください。
※八戸市内に本店（本社）がある場合。
八戸市へ法人設立・異動等申告書を提出している本店（本社）・支店・営業所等※八戸市内に支店・営業所等 がある場合。（委任の有無に関わらず提出してください。）

について記入してください。

○申請日現在の実態を記入してください。
○該当する□にチェック（レ点を記入）してください。
八戸市内の事業所の名称又は商号

フリガナ ケイヤクショウジ※当該事業所が支店・営業所等の場合は、支店・営業所等名を含む正式名称を記入してください。

㈱契約商事
〒

八戸市内の事業所所在地
本店（本社）所在地※本店（本社）が八戸市
外の場合のみ、記入してください。

ハチノヘシテン０３１－００００
八戸市

〒

八戸支店

内丸○丁目○－○

０００－００００
××県○○市××１丁目２－３

所有形態☑ 自社所有□ 賃貸☑ 事業専用

□ 住宅併用□ その他 （）

事業所の形態
使用形態※住宅併用の場合
事業所部分と居住部分が完全に分離して □ いる

「八戸市内の事業所の名称
専用電話☑ 有 （転送サービスの利用 □ 有又は商号」で記入した事業所について記入してくださ
ＦＡＸ
☑ 有
□
い。
事務用什器の
設置状況

☑

無

・

□ いない

）

□

無

無

事務用机・椅子 ☑ 有 （

10 組）

□

無

パソコン

☑ 有 （

10 台）

□

無

プリンタ

☑ 有 （

3 台）

□

無

常用雇用労働者

八戸市内の事業所に勤務する従業員数

八戸市内にある全ての事業所についﾊﾟｰﾄ・ｱﾙﾊﾞｲﾄ等で半年以上雇て記入してください。
正社員

合計

用している者

20 人

5 人

25 人

記入例 様式１１

印刷設備状況一覧表○工場が複数ある場合は、主たる工場所在地を記入してください 。
○「従業員数」には、会社全体の従業員数のうち、営業及び技術職員の人数を記入してください 。
本店名称又は商号 ㈱契約商事
工 場
所在地

従
業
員
数

市内 八戸市内丸０丁目０－０
市外 ××県○○市××１丁目２－３

区分

種類及び台数
データ入稿
入力・編集機区分☑

可 ・ □ 不可

Mac

3 台
2 台

Win

組

凸版輪転機
オフセット輪転機

色

台

4 色

1 台
1 台
1 台
1 台
1 台
1 台

コーナーカット
ファイルホール

印

ジャンピングミシン
ナンバリング

その他

台

1 台

イメージセッター
スキャナー

判

製版カメラ

A1

フィルム自動現像機

判

台

台

判

台

1

台

台
刷 特殊設備・その他

カーボン印刷機

判台

圧着機

刷版自動現像機

判

台

点字印刷機

A3

校正機

A1

凸版印刷機
ｵﾌｾｯﾄ輪転機（※判規格の大きい順に記入してくださ
い。）

2

判

CTP

印 平版印刷機

判

B1
A3

判

台

台

台

3

台

自動丁合機

台

判

台

判

台

針金綴機

判

台

中綴機

判

台

無線綴機

判 （４×４）台

判 （２×２）

台

判

4
4

色
色

2
3

台

1 台
1 台
1 台
2 台
1 台
1 台
1 台
1 台
1 台
1 台

裁断機

判

判

1 台
1 台
1 台
1 台

ＵＶ装置

刷版焼付機
ダイレクト製版機

刷

3 人

技術職員

シートカット

版

版

5 人

業

種類及び台数
フォーム
ＯＣＲ等
印刷機

ＤＴＰソフト（ソフト名）

製

営

製

帳票用
頁物用

自動紙折機

穴あけ
本

マーブル・背張機
封入封かん機

台

台
台

判

色

台

判

色

台

判

色

台

判

色

台

判

色

台

判

色

台

判

色

台

判

色

台

そ プリンター（ｶﾗｰ）の プリンター（ﾓﾉｸﾛ）
他
・
パ
ソ
コ
ン

A3

判

1 台

判

台
台
台
台
台
台

記入例 様式１２

会 員 名 簿八戸○×協同組合

組合等の名称○ 次に該当する場合に提出してください。
・ 事業協同組合、事業協同小組合、協同組合連合会、企業組合
・ 協業組合、商工組合、商工組合連合会
・ 商店街振興組合、商店街振興組合連合会
・ ＮＰＯ法人○ 記入する会員は全会員を対象とします。
○ 会員が個人の場合は個人名を、法人の場合は法人名を記入してください。
○ この様式に、定款（写し可）を添付して提出してください。
会員名
番号 （個人の場合は個人名を、法人の場合

代表者名

所在地

電話番号

は法人名を記入してください。）

1

㈱契約商事

契約 検介

××県○○市××１
００－００００－００００
丁目２－３

2

八戸衛生㈱

八戸 太郎

八戸市内丸○丁目×
０１７８－００－００００－１3

うみねこ 太郎

4

5

6

7

8

9

10

八戸市白銀○丁目×
０１７８－００－０００１－１

記入例 様式１３

受

領書

物品の購入等に係る競争入札参加資格審査申請書を受領しました。
申請内容の審査の結果、競争入札参加資格があると認定された方は、令和５年度の「競争入札参加資格者名簿」に登載されます。
この「競争入札参加資格者名簿」は令和５年３月以降に八戸市ホームページ（ホーム>>事業者
向け>>入札・契約>>競争入札参加資格者名簿（物品の購入等））で公表します。
認定の有効期間

令和５年４月１日から
令和６年３月31日まで （１年間）（申請後に関する注意）

申請後の「営業種目の追加・変更」に関しては、次回の資格審査時までできませんので、ご注意ください。



申請後、内容に変更があったときは、その都度「競争入札参加資格審査申請書記載事項変更届（以下「変更届」という。）」を提出してください。



競争入札参加資格の認定の有効期間内に業務に関する免許又は許可等の有効期限が満了となる場合は、当該免許等を更新のうえ、変更届とあわせてその写しを必ず提出してください。



手続きの詳細は、八戸市のホームページ（ホーム>>事業者向け>>入札・契約>>各種書式（入札・契約））で確認してください。

株式会社 契約商事 様
上記へ本店(本社)の名称又は商号を記入してください。
受付印(1) 郵送により申請する場合は、「返信用封筒」に返信先住所、商号（氏名）を記入し（84円切手貼付）、同封してください。
(2) 持参により申請する場合は、申請日に持参してください。

記入例

申請書類チェックリスト株式会社 契約商事

申請者（名称又は商号）○ 申請にあたり、提出要領や記入例を参照のうえ申請書類作成し、提出前にこの用紙により確認を行ってください。
○ 提出書類は、「申請者確認」欄にチェック（レ点を記入）してください。
○ 申請書類に不足・不備があった場合は、該当する欄にチェック及び不足・不備内容等を記載し、返却しますので訂正又は補正し受付期間内に再度この用紙とともに提出してください。
○ 提出書類は、番号順に並べ、クリップ止めして提出してください。＊このチェックリストも提出してください。
№○：必須書類

提 出 書 類△：該当者のみ提出する書類

法人

個人

申請者 八戸市
確認欄 確認欄 不足 不備

1 競争入札参加資格審査申請書

（様式１)

○

○



2 誓約書

（様式２)

○

○



3 営業経歴書

（様式３)

○

○



4 特例子会社、重度障害者多数雇用事業所の証明書等の写し

△

△

5 委任状

（様式４)

△

△



6 営業種目一覧表

（様式５)

○

○



7

取扱メーカー・製品一覧表（代理店・特約店証明の写し添付）

（様式６)

△

△



8

登録免許又は許可等一覧表（登録免許又は許可等の写し添付)

（様式７)

△

△



9 資格・免許取得者調書

（様式８)

△

△



10 契約実績調書

（様式９)

△

△



11 営業実態調査票（様式１０)△△



12 商業登記簿謄本

○13 印鑑証明書○

14 身分証明書

16

17

財
務
諸
表

○



○

15 市税の滞納がないことの証明書（八戸市）
納
税
証
明
書



△

その３の３

△




○

国税
その３の２

○

貸借対照表及び損益計算書(申請日の直近2事業年度分)
確定申告書又は青色申告決算書又は収支内訳書（申請日の直前2年分）

18 印刷設備状況一覧表

○○（様式１１)△△（様式１２)△△

20 受領書（様式１３)○○



21 申請書類チェックリスト（様式１４)

○

○



△

△

19

22

会員名簿
（組合等の定款の写しを添付）

返信用封筒（84円切手貼付）※郵送申請の場合のみ必要。
返信先の住所・商号（氏名）を必ず記入してください。

備考

このチェックリストも他の提出書類とあわせて提出してください。

様式１４