SPECIAL 対談

エキスパートに聞く心臓手術 MICS について

心臓弁膜症治療の今後の展望
田端

心臓手術では、手術支援ロボットの導入も進伊藤

そうですね。手術の創を小さくできるのなら、んでいます。ロボット手術も、手術の傷は内視鏡下それを追求するのが医師の義務だと思います。今後

MICSと同じくらい小さく、痛みも変わらないとされは、患者さん自身がさまざまな情報を得て、自ら病院ますが、ロボット手術の特徴はどのような点だと思や手術を選択するという時代になると思います。心いますか。

臓手術においても、創が小さく侵襲が小さい内視鏡
下 MICSやロボット手術が主流となるかは患者さん

伊藤

ロボット手術は、動きが細やかというメリットのニーズに大きく影響されるのではないでしょうか。

があります。ただし、術中は外科医が操作を行うコンソールから離れられないため、体外 循環のコント

田端ロールなど手術室全体への目配りが不十分にならなてきています。現在はまだカテーテル治療の対象はいよう気を付けなければなりません。現在のところ、限られていますが、今後カテーテル治療が進化してどちらの手術が優れているといったデータはありま対象が広がってくる可能性が高いです。外科手術はせんね。

カテーテルでは治せない複雑な疾患を確実に治療

弁膜症に対するカテーテル治療も盛んになっできるクオリティを保ちつつ、カテーテルの低侵襲に田端MICSや標準的な心臓手術と異なり、ロボッ少しでも近づけることが必要です。

ト手術は外科医が患者さんのすぐ側にいないため、その点を補う体制を整える必要がありますね。

伊藤かつて心 臓 手 術 は、無 事 に 終えれ ば十 分でしたが内視鏡下 MICSやロボット手術か、カテーテル治が、今 で は 術 後 の Q OLや 早 期 社 会 復 帰 が 重 要療になる日が来るかもしれません。内視 鏡下 MICSで、求められるものもどんどん高くなっており、外も技術や安全性をさらに向上させて、患者さんや社科 医としてそれに対 応していくことが 大 切だと思会により貢献できるものにしていかなければならないます。

いと思いますいずれ 心臓弁膜 症に対する治療はほとんど

名古屋第一赤十字病院
心臓血管外科

東京ベイ浦安市川医療センター
心臓血管外科田端 実 先生

伊藤 敏明 先生

SPECIAL 対談 エキスパートに聞く心臓手術 MICS について— 心 臓 弁 膜 症に 対 する新しいアプ ロー チ —〒108-0075 東京都港区港南 2-16-1 品川イーストワンタワー 12 階TEL 03-5715-2813 FAX 03-5715-2801

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からだへの負担 が 小さい心臓手術

内視鏡下 MICS
ミックス

SPECIAL 対談—心臓弁膜症に対する新しいアプローチ— からだへの負担が小さい心臓手術：内視鏡下 MICS

エキスパートに聞く心臓手術 MICS について

名古屋第一赤十字病院
心臓血管外科 伊藤 敏明先生

内視鏡下MICSとは：
胸骨を温存する心臓手術 MICSのメリットとデメリット

常の MICSも標準的な手術と比較すると手術痕は小田端

さいですが、手術中に使用する開胸器の影響で、傷ない。外科医にとっては心臓の中がよりよく見える。の大きさの割に痛みが強いと言われることがありまチームにとっては手術の流れがよくわかる、というこす。しかし、内視 鏡下 MICS は開胸器を使 用しないとですね。

伊藤

ため痛みが少ないというメリットがあります。

それでは MICS のデメリットについてはどうでしょう

心 臓手 術は一般的に、胸骨という胸の前面す。伊藤先生や私が行っているのが、後者の内視鏡にある骨を切る「胸骨正中 切 開」と呼 ば れる方法

下MICSです。

で 行 わ れてきました。MICS（ミックス：Minimally

MICS の最大のメリットは、標準的な手術と比べてか

田端

Invasive Cardiac Surgery、低侵襲心臓手術）とは、らだへの負担が小さく、退院や社会復帰が早いことではまったく痛みが違いますね。さらに外科医にとっ胸骨を一部分だけ切って行うか、あるいはまったく切です。また、胸骨を切らないMICSは、出血量や輸血ては直接見にくい部分が内視鏡でよく見えるというメ

らずに肋骨の間の皮膚を小さく切開して行う心臓手量が少なく、胸骨が感染する危険性がないというメリットがあると思います。内視 鏡だと狭いところも術のことです。ここでは、後者の胸骨をまったく切らリットもあります。

隅々までよく見えますね。

ずに肋骨の間から行う方法（以下MICS）に焦点を当

伊藤先生は、一般的なMICSのメリットに加えて内視てたいと思います。

鏡下 MICS ならではのメリットはどのような点だとお伊藤考えですか。

も内視鏡のほうが遥かによく見えます。私は3D 内視田端1

東京ベイ浦安市川医療センター
心臓血管外科 田端 実先生

患者さんにとっては創が小さくかつ痛みが少か。心臓弁膜症の手術では、人工心肺装置を用いてたしかに開胸器で肋骨を開くのと開かないのとくに僧帽弁は正中切開や直視下 MICSより鏡、田端先生は4K 内視鏡を使っています が、どちらMICSには、開胸器と呼ばれる器具で肋骨を広げて直接心臓を見ながら手術を行う直視下 MICS伊藤

内視鏡下 MICSは、主要な操作をモニターにも非常に画質が優れています。また、内視鏡映像をと、肋骨を広げずに内視鏡を挿入し、内視鏡のモニ映し出された画面を見ながら行うため、傷口が小さ手術室スタッフ全員が見られるため、チーム全体がターを見ながら手術を行う内視鏡下 MICSがありまく手術の痕が目立たないことが大きな特徴です。通手術の流れをよく理解できることもよい点ですね。

胸骨正中切開法による創部

MICSによる創部

2SPECIAL 対談—心臓弁膜症に対する新しいアプローチ— からだへの負担が小さい心臓手術：内視鏡下 MICS

エキスパートに聞く心臓手術 MICS について血液を体外 循環させ、手術中に心臓の血液の流れ田端そうですね、経験豊富なチームだと時間の問ます。手術が低侵襲であるだけでなく、早期回復を伊藤や動きを一時的に止めます。MICS では正中切開の題は小さくなってきていますね。しかし、人工心肺装目指した適切なリハビリを行うことで初めて早期の未成年の患者さんにMICSを行うことがあります。た

手術よりも人工心肺装置を使用する時間や心臓を置の時間や心臓を止める時間が長くなる傾向を考え社会復帰が可能になります。

だし、MICSにはある程度の動脈の太さが必要なた止める時間がが長くなるといわれています。

ると、患者さんの状 態によっては MICSが適さない

伊藤

確かにその2つの時間は少し長くなる傾向があることが知られています。けれども、骨を切ったりめ、身長140 ㎝くらい以上の体格が MICS を行う基ケースもあります。MICS を行えるかどうかは、手術

田端前の検査で患者さんの全身状 態や心臓・血管の様回診に参加して、術翌日から歩行するなど積極的な子を確認して判断する必要があると思います。

リハビリを行っています。チーム全体が患者さんに早閉じたり、骨からの出血を止める時間が短縮できるおっしゃる通りです。例えば、心臓の機能が心房中隔欠損症は生まれつきの病気であり、当院でも理学療法士が毎日カンファランスや準になると思います。もちろん身長が低くても動脈のサイズが十分であれば可能ですが。

く回復してもらんだという共通の目標を持っているこ

田端とが大事ですね。

イズや性状を重視しています。10 歳未満は MICS の私たちも、MICSを行う基準として、動脈のサため、手術全体の時間は短くなります。もちろん、こ伊藤

れらの時間は施設や外科医の MICS 経験値によって著しく低下した患者さんや動脈硬化が非常に進んだ

ところで、MICSによる入院日数の短縮は患者さんに対象になることは少ないですが、動脈サイズ次第で変わってきます。

患者さんには MICSは適していません。MICS を希望もメリットですが、社会的にも医療費の削減につなす。年齢の上限もなく、動脈硬化がひどくなければされる患者さんの意向にはできるだけ沿いたいと思がります。また、早期の社会復帰は社会の生産性向いますが、どうしてもMICSが難しい患者さんには標上にもつながるといえるでしょう。

準的な手術を勧めています。
伊藤
田端

献血する人の減少などから、将来的には輸血MICSにはメリットもデメリットもあります。検用血液が不足するといわれているため、MICSによる査を行ったうえで、MICSが向いているかどうかを十輸血量の減少は医療面でも大きなインパクトがある分検討し、デメリットがメリットを上回ることが予測と思います。

されれば、患者さんによく説明して、正中切開の手術をお勧めすることがとても重要だと思います。

田端

患者さんだけでなく社会全体に役立つ心臓手術を行っているわけですね。

MICSは外科医だけではなく、他の医療スタッフを含めたチームが重要

MICSの対象となる手術や患者さんとは田端ていますか。

心臓手術では、手術や術後管理を適切に行

田端

どのような心臓の病気に対してMICS を行っうために、外科医だけではなく、麻酔科医、看護師、臨床工学技師、理学療法士などを含めたチーム医療伊藤

心臓弁膜症の手術はMICSで行うことが増えが重要です。心 臓手 術の中でも特に、MICS はチーています。僧帽弁、大動脈弁、三尖弁の手術が多い

ム医療の重要さが際立ちますね。

ですね。複雑に傷んだ僧帽弁や三尖弁の形成術も内視鏡を使ったMICSで行うことが可能です。

伊藤

3

そうですね。外科医だけでなく麻酔科医や臨床工学技士、手術室看護師にも特殊な技術や知識

田端

弁膜 症の手術とセットで心房細動の手術でが必要となるため、MICSに熟練した信頼できるチーあるメイズ手術を行うこともありますね。あとは、心ムで行うことが大切です。また、術後は、理学 療法

房中隔欠損 症（ASD）や粘液 腫などの心 臓 腫 瘍の士がチームに加わり、術後すぐにリハビリを始めてい手術も内視鏡下MICSで行うことが多いですね。

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SPECIAL 対談—心臓弁膜症に対する新しいアプローチ— からだへの負担が小さい心臓手術：内視鏡下 MICS

エキスパートに聞く心臓手術 MICS について

MICS 術前の流れや検査は
田端

心臓手術前にはさまざまな検査が必要です

が、MICSが適しているかどうかは主に心エコーとCT

遠方の患者さんにとっては通院の負担が大きす。レントゲン、心電図、採血等一通りの検査と、創いですからね。当院でも遠方の患者さんには事前にの治りを見ます。遠方の方でなければ、1か月後、3連絡を取って、初診日から検査のスケジュールを組んか月後と通院していただいてワーファリン等の内服薬でいます。

を終了してから紹介元に返しています。その後は半

田端

年～ 1年に一回のペースで診察して2 ～ 3 年で安定し検査を見て決めています。CT では動脈硬化の状態

術後の入院期間、退院後の社会復帰や通院はあります。

化のリスクが 低い人には造 影 剤を使わない CT を田端

田端行っています。

常の心臓手術よりも術後の回復が早いことです。当医制と呼んでいますが、かかりつけの診 療所または院では、約半数の人が術後 4日または5日で退院さ病院に通っていただき、当院では年に１,2回の定期動脈硬化のリスクが低い人には造影剤なしのれ、約 75％の方が 術 後 7日以内に退院されていま的な 検 査と診 察を行っています。退院の 後もつな

CT でもよいですね。冠動脈の評価はどのようにされす。術前から体力が著しく低下していたり、術後に心がっていれば、患者さんも困ったときに相談しやすいていますか。

房細動が出ると入院が長くなることもあります。

ですね。遠方の患者さんは、ご本人の希望次第で地や血管のサイズを確認したいので、造影剤を使って胸部から脚の付け根まで撮影します。
伊藤

田端

CTは非常に重要ですね。当院では、動脈硬先にも出ましたが MICS の最大のメリットは通ていれば当院への通院は終了です。 非常に遠方の方の場合は、退院後はすべて紹介元に依頼する事も当院でもほぼ同じような流れです。二人主治

元の病院で定期的検査を受けていただくこともあれ伊藤

冠状動脈と、全身の動脈を一括して造影 CT伊藤

私たちの病院では術 後 5日で退院するのがで撮影しています。心臓カテーテルを行う必要は無最短コースですが、多くの人が 7日以内に退院していいのですが、紹介元ですでに行われている場合もあます。体力が低下している患者さんに対する積極的ります。

なリハビリや術後の心房細動の予防は、早期回復にば、当院で受けていただくこともあります。

とても大切ですね。
80 歳以上の高齢者にも行えます。高齢の方もMICS

田端をして創の痛みが少ないと回復が早いですね。

影して評 価しています。紹介元の病院で冠動脈 造

田端

影 検 査（カテーテル 検 査）が済んでいれ ば、冠 動さんが MICSを希望されることも多いと思いますが、そうですね。年齢を問わず早い回復を望む人

脈 CT は必要ありませんし、造 影 CT も済んでいれ仕事復帰はいつ頃からと伝えていますか。には、MICS、とくに内視鏡下 MICSはとてもメリット

ば CT 検 査自体 が 必 要ありません。必 要な 検 査をの大きな手術だと思います。

しっかり行うことは大 切ですが、無 駄 な 検 査 や重伊藤複を省くことも大 切ですね。術 後 の入院だけでな院翌日から可能と伝えていますが、退院翌日から出く、術 前の 検 査もなるべく短く済 むように心がけ社する患者さんは少ないですね。

伊藤

田端

なるべく輸血を避けたい患者さんや胸骨が感染するリスクの高い患者さんにとってもメリットが大当院でも、造影 CTと同時に冠動脈 CT を撮

私たちの病院では、デスクワークであれば退ています。

きいですね。胸骨が感染するリスクが高い患者さん

田端

自宅のパソコンで仕事なら退院当日、いや入とは、糖尿病の患者さんや、ステロイドなどの免疫

伊藤

なかなか仕事を休みづらい患者さんもいらっ

院中でも可能ですよね。会社に行くのは、退院後1週抑制剤を飲んでいる患者さんたちです。動脈硬化のしゃるので、なるべく検査予定を効率よく組むことも間ほど、手 術から2 週間くらいからが多いと思いま程度がひどくなければ MICSがお勧めです。

大事ですね。私たちの病院では、遠方の循環器の先す。もちろん体調次第ではそれより早くも可能です

生から、MICSを希望している患者さんを紹介されるし、逆にもっと時間がかかることもあります。

なるべく創を目立たなくしたいという患者さケースも多いです。遠方からの患者さんに対しては、退院後の通院はどのようにされていますか？

んにとっても、内 視 鏡 下 MICS はメリットが大きい

初診日や入院中に検査を行い、通院日数をできるだですね。

け減らすよう心がけています。

伊藤

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早期に仕事復帰したいという現役世代の患者

伊藤

退院後 1週間から10日が退院後初回診察で6