別記第三十号の二様式（第二十一条関係）
申請人等作成用 １

日本国政府法務省
Ministry of Justice,Government of JapanFor applicant, part1

在 留 期 間 更 新 許 可 申 請 書
APPLICATION FOR EXTENSION OF PERIOD OF STAY法

務大臣

写 真殿

To the Minister of JusticePhoto

出入国管理及び難民認定法第２１条第２項の規定に基づき，次のとおり在留期間の更新を申請します。

40mm×30mm

Pursuant to the provisions of Paragraph 2 of Article 21 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act,I hereby apply for extension of period of stay.

1 国 籍・地 域
Nationality/Region

2 生年月日中華人民共和国

Date of birth年19XX月○Year日△MonthDay

3 氏 名
Name

4 性 別
Sex

Family name

Given name

男 ・ 女

6 職 業

Occupation

7 本国における居住地 中国 北京市
Home town/city

現在の日本での住所を記入

Address in Japan

9 電話番号
Passport

携帯電話番号

075-75○-×△13

Telephone No.

10 旅券

Married / Single

Marital status

研究者

8 住居地

有 ・ 無

5 配偶者の有無

Male/Female(1)番 号

11 現に有する在留資格
在留期間の満了日

2015

Date of expiration

12 在留カード番号年
Year

5年

2025

Date of expiration

Year

月

31△Month日

Day１年

Period of stayMonth月

○

在留期間

文化活動

Status of residence

日DayAB56789103CD

Residence card number

13 希望する在留期間

2015.6.1-2015.12.31

Desired length of extension

14 更新の理由(2)有効期限○○○○

Number090-×××1-△○34

Cellular phone No.

（審査の結果によって希望の期間とならない場合があります。）( It may not be as desired after examination.)(例）研究活動期間が延長されたため。

Reason for extension

15 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）※交通違反等による処分を含む。
Criminal record (in Japan / overseas)※Including dispositions due to traffic violations, etc.

有 （具体的内容）

・ 無

Yes ( Detail:)/No

16 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹・祖父母・叔(伯)父・叔(伯)母など）及び同居者
Family in Japan (father, mother, spouse, children, siblings,grandparents, uncle, aunt or others) and cohabitants

有 （「有」の場合は，以下の欄に在日親族及び同居者を記入してください。） ・ 無

Yes (If yes, please fill in your family members in Japan and co-residents in the following columns)

続 柄氏 名

生年月日

国 籍・地 域

Relationship

Name

Date of birth

Nationality/Region

同居の有無
Residing withapplicant or not/No

勤務先名称・通学先名称
Place of employment/ school

在留 カ ー ド 番
特別永住者証明書番号
Residence card number号

Special Permanent Resident Certificate number

有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No
※ 3について，有効な旅券を所持する場合は，旅券の身分事項ページのとおりに記載してください。

Regarding item 3, if you possess your valid passport, please fill in your name as shown in the passport.
16については，記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。なお,「研修」，「技能実習」に係る申請の場合は，「在日親族」のみ記載してください。
Regarding item 16, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.
In addition, take note that you are only required to fill in your family members in Japan for applications pertaining to “Trainee” or “Technical Intern Training”.

（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。
Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)（注） 申請書に事実に反する記載をしたことが判明した場合には，不利益な扱いを受けることがあります。
Note : In case of to be found that you have misrepresented the facts in an application, you will be unfavorably treated in the process.

申請人等作成用 ２Ｊ （「芸術」・「文化活動」）

在留期間更新・在留資格変更用For applicant, part 2 J （"Artist" / "Cultural Activities"）

17 勤務先又は活動先

Place of employment or activity(1)名称

支店・事業所・研究室名

京都大学○○研究科

NameFor extension or change of status※ (2)及び(3)については，主たる勤務又は活動場所の所在地及び電話番号を記載すること。
For sub-items (2) and (3), give the address and telephone number of your principal place of employment/activity.

〇〇研究室

Name of branch, office or research room

指導教員（収入を伴わない学術上の活動を行うために「文化活動」での在留を希望する場合に記入）

Advisor (Fill in this section if you wish to reside in Japan with the status of residence of "Cultural Activities" in order to engage inacademic activities that provide no income)〇〇 〇〇(2)所在地(3)電話番号

京都市左京区○○△▼

Address

075-753-○○ＸＸ

Telephone No.

18 活動内容 Type of activity(1)「芸術」での在留を希望する場合 Fill in this section if the applicant wishes to reside in Japan with the status of residence of "Artist"□ 美術家（指導）・写真家（指導）□ 著述家□ 著述家（指導）□ 美術家・写真家
AuthorAuthor (teaching)

Artist/photographer

Artist (teaching) /photographer (teaching)□ 音楽家（指導）・舞台芸術家（指導）□ 音楽家・舞台芸術家
Musician/stage artist□ その他（Musician (teaching)/stage artist (teaching)）

Others(2)「文化活動」での在留を希望する場合 Fill in this section if the applicant wishes to reside in Japan with the status of residence of "Cultural Activities"□ 芸術上の活動）（Artistic activities■ 学術上の活動
Academic activities（）

研究□ 我が国特有の文化又は技芸についての専門的な研究）（Pursuing specific studies on Japanese culture or arts

□ 専門家の指導を受けて我が国特有の文化又は技芸を修得する活動 （）Learning and acquiring Japanese culture or arts under the guidance of expert

19 経 歴（外国におけるものを含む）Personal history(including those in a foreign country)
始期
終期
始期
終期
Start
FinishStart
Finish
経歴
Personal history
年
月
年
月
年
月
年
月
Year

Month

Year

Month

Year

MonthYear

Month

経歴

Personal history(20は「文化活動」での在留を希望する場合に記入)(Fill in 20 when you desire to stay by status of residence "Cultural Activities")

20 滞在費支弁方法 Method of support to pay for expenses while in Japan(1)支弁方法及び月平均支弁額 Method of support and an amount of support per month (average)□ 本人負担円□ 在外経費支弁者負担
SelfYen□ 在日経費支弁者負担円

Supporter in Japan□ その他
Others円

Supporter living abroad

Yen

■ 奨学金

Scholarship

Yen

○○○円

Yen円

Yen

(2)送金・携行等の別 Remittances from abroad or carrying cash
□ 外国からの携行円□ 外国からの送金
Carrying from abroad

Yen（携行者携行時期

Name of the individual
carrying cash

Date and time ofcarrying cash

Remittances from abroad） □ その他
Others円

Yen円

Yen申請人等作成用 ３

Ｊ （「芸術」・「文化活動」）

在留期間更新・在留資格変更用For applicant, part 3 J （"Artist" / "Cultural Activities"）

21 代理人（法定代理人による申請の場合に記入）(1)氏 名Name

For extension or change of status
Legal representative (in case of legal representative)(2)本人との関係

Relationship with the applicant(3)住 所Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

以 上 の 記 載 内 容 は 事 実 と 相 違 あ り ま せ ん 。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人（法定代理人）の署名／申請書作成年月日 Signature of the applicant (legal representative) / Date of filling in this form年Year月Month日Day

注 意 申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（法定代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。
申請書作成年月日は申請人（法定代理人）が自署すること。
Attention In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant(legal representative) must correct the part concerned and sign their name.
The date of preparation of the application form must be written by the applicant (legal representative).

※ 取次者(1)氏 名Name

Agent or other authorized person(2)住 所Address(3)所属機関等（親族等については，本人との関係）

Organization to which the agent belongs (in case of a relative, relationship with the applicant)

電話番号

Telephone No.

所属機関等作成用 １

Ｊ （「芸術」・「文化活動」）

在留期間更新・在留資格変更用For organization, part 1 J ("Artist" / "Cultural Activities")

For extension or change of status

1 契約又は招へいしている外国人の氏名及び在留カード番号

Name and residence card number of foreign national being offered a contract or an invitation(1)氏 名

申請人の氏名（申請書１枚目 ３と同じ）

Name(2)在留カード番号2□ 雇用□ 請負□ 委任

Employment3

申請人の在留カード番号（申請書１枚目 １２と同じ）

Residence card number
契約の形態 Form of contract

Delegation
Contract agreement
所属機関等契約先The contracting organization such as the organization of affiliation□ その他（Corporation no. (combination of 13 numbers and letters)

法人番号（13桁）(1)名称Name)

Others

3 1 3 0 0 0 5 0 0 5 5 3 2

京都大学○○研究科

支店・事業所・研究室名

雇用保険適用事業所番号（11桁）※非該当事業所は記入省略

Name of branch, office or research room

Employment insurance application office number (11 digits) *If not applicable, it should be omitted.

2 6 0 1 - 0 1 6 2 2 0 - 0〇〇研究室

指導教員氏名（収入を伴わない学術上の活動を行うために「文化活動」での在留を希望する場合に記入）
Name of professor (Fill in the following if the applicant wishes to reside in Japan to engage in academic activities that provide no income under the status of residence of "Cultural Activities")〇〇 〇〇(2)業種 Business type
〇 主たる業種を別紙「業種一覧」から選択して番号を記入（１つのみ）

29

Select the main business type from the attached sheet "a list of business type " and write the corresponding number (select only one)〇 他に業種があれば，別紙「業種一覧」から選択して番号を記入（複数選択可）

If there are another other business types, select from the attached sheet "a list of business type " and write the corresponding number (multiple answers possible)(3)所在地※ (3)については，主たる勤務又は活動場所の所在地及び電話番号を記載すること。 For sub-items (3), give the address and telephone number of your principal place of employment/activity.

Address

京都市左京区○○
電話番号０７５－７５３-○○ＸＸTelephone No.

4

職種（「芸術」での在留を希望する場合に記入）

Occupation (Fill in 4 when you desire to stay by status of residence "Artist")○主たる職種を別紙「職種一覧」から選択して番号を記入（１つのみ）

Select the main type of work from the attached sheet "a list of occupation ", and fill in the number (select only one)

○他に職種があれば別紙「職種一覧」から選択して番号を記入（複数選択可）
If there is any other kind of work, select from "a list of occupation ", and fill in the number (more than one answer may be selected)(注意）Attention 別紙「職種一覧」の76～78から選択してください Please select from 76 to 78 on the attached "a list of occupation."5

活動内容詳細 Details of activities

研究内容を記入

6 就労又は活動予定期間
Period of work or activity□ 定めなしNon-fixed■ 定めあり
Fixed

7 地 位

（ 期間2Period年Year月 ）Month

外国人共同研究者

Position

有 ・ 無

8 報酬の有無及び月額報酬（税引き前の支払額）

Yes

Monthly salary (amount of payment before taxes)/円

NoYen※ 各種手当（通勤・住宅・扶養等）・実費弁償の性格を有するものを除く。

Excludes various types of allowances (commuting,housing,dependents,etc.) and personal expenses.

（9は申請人が専門家の指導を受けて我が国特有の文化又は技芸を修得するために「文化活動」での在留 を希望する場合に記入）(Fill in 9 when the applicant desires to stay learning and acquiring Japanese culture or arts under the guidance of expert by status of residence "Cultural Activities")

9 指導する専門家
Expert(1)専門家の氏名
Name of the expert(2)電話番号
Telephone No.
Personal history of the expert(3)専門家の経歴
始期
終期
Start

始期

Finish年

月

年

月

Year

MonthYear

Month

Employment history

終期

Start

経歴

Finish

経歴年

月

年月

Year

MonthYear

Month

Employment history

以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
所属機関等契約先の名称，代表者氏名の記名／申請書作成年月日

Name of the contracting organization such as the organization of affiliation and representative of the organization ／ Date of filling in this form

年

YearAttention

注意
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，所属機関等が変更箇所を訂正すること。
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the organization must correct the changed part.

月Month日Day