アイシングループ団体自動車保険加入依頼書

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ご契約者様（アイシングループ勤務の方）についてご記入ください。
（カナ）

住希望プランを選択してください。
前年参考プラン

対人・対物賠償保険

無制限

無制限

①保険金額

無制限

無制限

1億円

つける

つける

つけない

③傷害一時金特約

10万円

倍額払特約をつける①車両保険の種類

一一般（他社切替の方）（車名：※寮・アパート・マンション名、部屋番号までご記入ください。

（カナ）（アイシングループ勤務の方性）

生 年 月 日携帯・自宅・職場

日 中 のご連 絡 先男

別（）

S・女

年

H月日

人身傷害保険−希望連絡時間：※平日8:30〜17:30※出向先会社名ではありません

勤務地

氏名コード

車両
保険

ご契約の開始希望日および車名をご記入ください。

車令和年

日 午 前

月午 後

弁護士費用（自動車事故型）特約

（カナ）

生年月日

（カナ）

主に運転

契約者との続柄使用目的

グリーン※下記補償から選択してください。

7000万円

つけない

S・年

H

※補 償内容 の詳 細は冊 子 のパン
フレットまたは裏面の資料ダウンロードの二次元コードにてご確認ください

女
月日

ブルー

ゴールド

有効期限

1

本人

2

配偶者

3

同居親族

4

別居の扶養親族

令和年

10補償限定特約

0−10万円

5000円

つける

つけない

つける

つける

つけない

5−10万円

車両保険をつけない

新車特約+全損時諸費用倍額払特約
車両全損時復旧費用特約
地震・噴火・津波車両全損時定額払特約
弁護士費用（自動車・日常生活事故型）特約
日常生活賠償特約※当てはまる数字を〇で囲んでください

される方 氏名運転免許証の色男

性別−般0−10万円

※重複
注意

その他特約

ご契約の自動車を主に運転される方（記名被保険者）についてご記入ください。
住所②車両保険の免責金額

代車補償拡張特約

時から1年

名申込人と同じ 〒※重複注意）※出向先会社名・工場名など

会社名

保険開始希望日②交通事故特約

車内外身の回り品特約

ファミリーバイク特約

▼

契約者氏名

フリー
プラン

団体加入済の車と同等プラン

おすすめ
プラン

プラン

〒所

2023年1月改定版（あいおいver.）人身傷害型

自損・無保険車傷害型※1
ドラレコ特約（プラス（ドラレコ型））

月※1 保険会社からドライブレコーダーが貸与されます。自家用8車種（レンタカー・教習用自動車・事業専用
業 務（月１５日以上）

通 勤・通 学（月１５日以上）

日 常・レジャー（通勤・通学、業務以外）車等を除く）が対象です。ただし、契約者がショートメッセージサービス機能付の携帯電話を所有していない場合やシガーソケットを使用できない自動車にはこの特約をセットすることができません。

ご契約の自動車を運転される方の範囲についてご記入ください。
運転される方の範囲

本人限定

運転者年令条件

年令を問わず（同居）運転される一番若い方

生年月日S

本人・配偶者限定
21才以上

H（例）見積り（設計書番号）
プランC希望備考欄（質問・要望など）

年限定しない
26才以上
月

6

35才以上
日性別

男女

〜 までご記入のうえ、裏面の必要書類とあわせてご提出ください。
ご提出確認後、アイシン開発からご意向確認のお電話を致します。
【ご提出方法】【お問合わせ先】

お問合わせフォームもしくはFAXにてご送信ください

アイシン開発株式会社保険サービス事業本部
T E L ：0120‑27‑8708

ホームページ：
https://www.aisin-hoken.jp/contact/form01-1.php?id=a-form
FAX：0566‑27‑8760（営業時間

お問合わせフォーム

平日 8：30〜17：30）※音声ガイダンス後⇒2(自動車保険新規加入)を押してください。

必 要 書 類◆本紙の表面をご記入のうえ、①・②の必要書類をまとめてアイシン開発へご提出ください。
①必ずご提出いただく書類

アイシングループ団体自動車保険加入依頼書（本紙）

車検証 ※電子化されている場合は自動車検査証記録事項

記名被保険者の免許証

目 的売買契約書

同居親族の保険証券（11等級以上）

13か月以内に解約した保険証券

はじめて車を取得する

●

●

●

団体保険2台目以降加入●②手続き目的に応じてご提出いただく書類

売買契約書

現在の保険証券（おもて・うら）●

他社から団体保険へ切り替えする

●

●

売買契約書

中断証明書

保険を再開する（国内）●●保険を再開する（海外）●●

車購入と同時に団体へ切り替えする

入社時の案内で聞いて相談コーナーで聞いて交通安全講習会で聞いてホームページを見て掲示物を見て口コミ（先輩・親族等）

2 台 目 （ 3台 目 以 降 含 む ）中断していた契約の復活

その他（）

資 料 ダウンロード▼▼

自動 車 保 険
パン フ レ ッ ト

自動車保険
ドラレコ特約●
個人情報の取扱いに関する事項

アンケートご協力のお願い

今 回 加 入を 検 討しようと
思 っ た きっか け は な んでしたか？
一 つ に○ を お 願 い い たします。

パスポート（顔写真・出国・帰国ページ）

アイシン開発ホームページ

あいおいニッセイ同和損害保険は、本契約に関する個人情報を、保険引受・支払いの判断、本契約の履行、付帯サービスの提供、損害保険等あいおいニッセイ同和損害保険の取り扱う商品・各種サービスの案内・提供、アンケートの実施、等を行うために利用するほか、下記①から④まで、その他業務上必要とする範囲で、取得・利用・提供または登録を行います。
①あいおいニッセイ同和損害保険が、上記業務のために、業務委託先（保険代理店を含みます。）、保険仲立人、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先、等に提供を行い、またはこれらの者から提供を受けることがあること。
②あいおいニッセイ同和損害保険が、保険制度の健全な運営のために、一般社団法人日本損害保険協会、損害保険料率算出機構、他の損害保険会社、等に提供もしくは登録を行い、またはこれらの者から提供を受けることがあること。
③あいおいニッセイ同和損害保険が、再保険契約の締結や再保険金等の受領のために、再保険会社等に提供を行うこと（再保険会社等から他の再保険会社等への提供を含みます。）があること。
④あいおいニッセイ同和損害保険が、グループ企業や提携先企業に提供を行い、その企業が取り扱う商品等の案内または提供を行うことがあること。
なお、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）については、保険業法施行規則により限定された目的以外の目的に利用しません。あいおいニッセイ同和損害保険の個人情報保護宣言、グループ企業や提携先企業、等についてはあいおいニッセイ同和損害保険公式ウェブサイト（https://aioinissaydowa.co.jp/）をご覧くださるか、下記の窓口までお問合わせ願います。
このチラシは概要を説明したものです。ご契約にあたっては必ず「タフ・クルマの保険（個人総合自動車保険）パンフレット」および「重要事項のご説明」をあわせてご覧ください。また、詳しくは「ご契約のしおり（普通保険約款・特約）」をご用意していますので、必要に応じて引受保険会社ホームページでご参照ください。もしくは、取扱代理店または引受保険会社までご請求ください。ご不明な点につきましては、取扱代理店または引受保険会社にお問合わせください。
引受保険会社：あいおいニッセイ同和損害保険株式会社 トヨタ営業部 営業第三課
電話番号050-3460-0602 受付時間 平日 9：00 ～ 17：00
取 扱 代 理 店 ：アイシン開発株式会社 保険サービス事業本部 愛知県刈谷市相生町 3-3
電話番号0120-27-8708
受付時間 平日 8：30 ～ 17：30

富士ビル 3 階（2023 年 4 月承認）B23-100097