ー施設等利用給付（新２号・新３号）認定申請のご案内ー【令和６年度】 箕面市
認可外保育施設・ベビーシッター・一時保育・事業所内保育施設等の利用料無償化の手続き

幼児教育・保育の無償化により、３～５歳児までの認可外保育施設、ベビーシッター、一時保育、事業所内保育施設、ファミリー・サポート・センター等の利用料が月額３７，０００円を上限に無償化の対象になります。また、０～２歳児までは、市民税非課税世帯のみ月額４２，００
０円を上限に無償化の対象になります。
無償化の還付を受けるにあたっては、『保育の必要性の認定』を受ける必要があります。還付を受けるまでの手順や対象条件等を確認のうえ、手続きをお願いします。

＜無償化の還付を受けるまでの手順＞①認定を受ける②利用③請求

市で保育の必要性の認
定を受ける

無償化対象の施設等を利用し、施設等に利用料金を支払う

無償化対象となる金額（還付額）を市へ請求をする④還付を受ける
保護者指定の口座へ市から還付額を振り込み

もくじ
１．対象者・・・・Ｐ.２

５．無償化の対象となる金額（利用料）の還付について・・・Ｐ.８

２．無償化の対象施設・・・Ｐ.３

６．その他の手続き・・・Ｐ.１０

３．申請手続き・・・Ｐ.３

７．現況確認について・・・Ｐ.１０

４．提出書類・・・Ｐ.５

８．記入例・・・Ｐ.１１-1-

１． 対象者
以下のすべての要件を満たすかた①「保育の必要性のあるかた」で、認可保育施設や認定こども園（保育園コース）などを利用していないかた②０～５歳児まで（ただし、０～２歳児までは市民税非課税世帯のみ）③児童・保護者ともに箕面市在住のかた（住民登録があり、かつ居住しているかた）※利用する保育施設等の所在地は、箕面市内・市外を問いません。

「保育の必要性」があるかたとは、
週平均４日以上かつ１日平均概ね４時間以上（月６４時間以上）の就労や、疾病、同居の親族の介護、出産前後、求職活動、通学等により家庭で児童の保育ができないかたです。
提出された書類により「保育の必要性」が確認できない場合は、追加の書類の提出を依頼するとともに、電話や面談により市が確認を行うことがあります。
なお、週３日で１日６時間や週６日で１日３時間の就労等の場合は、対象外です。

＜無償化の還付対象であるか？確認チャート＞
保育園等※1

いいえ

に在籍して

保育の必要

お子さんの

はい

性がある

無償化対象

３～５歳児クラス

クラス年齢

上限 37,000 円

いる※２
市民税
０～２歳児クラス

非課税世帯
いいえ

いいえ
はい

はい

無償化対象
上限 42,000 円

認可外保育施設等の利用に係る無償化
還付対象外※１「保育園等」とは、認可保育所等、一定基準（平日８時間かつ年間２００日）以上の預かり保育を実施している幼稚園・認定こども園、企業主導型保育事業（従業員枠・地域枠）を指します。

※２ 幼稚園・認定こども園に在籍しているかたは、通園中の幼稚園・認定こども園が十分な預かり保育を実施していない等の場合（①平日、教育時間を含み提供時間数が８時間未満または②年間開所日数２００日未満のいずれかの要件に該当する場合）、認可外保育施設等を併用した際の利用料が無償化の対象になります。

-2-

＜対象のクラス年齢＞
クラス

生年月日

年 齢

０歳児

令和５年（202３年）４月２日以降に生まれたかた

１歳児

令和４年（202２年）４月２日から令和５年（202３年）４月１日までに生まれたかた

２歳児

令和３年（202１年）４月２日から令和４年（20２２年）４月１日までに生まれたかた

３歳児

令和２年（20２０年）４月２日から令和３年（20２１年）４月１日までに生まれたかた

４歳児

平成３１年（20１９年）４月２日から令和２年（20２０年）４月１日までに生まれたかた

５歳児

平成３０年（20１８年）４月２日から平成３１年（20１９年）４月１日までに生まれたかた

２．無償化の対象施設対象となる施設・サービスは、以下のとおりです。各施設が無償化の対象かどうかは、施設所在地の市町村ホームページでご確認ください。
●認可外保育施設●ベビーホテル、ベビーシッター●事業所内保育施設●子ども・子育て支援法に基づく一時預かり事業（一時保育）●病児保育事業●子育て援助活動支援事業（ファミリー・サポート・センター事業）※複数の認可外保育施設等を併用した場合、上限額（月額）まで無償化の対象となります。
※認可外保育施設のうち企業主導型保育施設をご利用のかたは、手続きの方法が異なり、他のサービス等の併用はできません。また、ご利用の施設で手続きが必要となりますので、各施設に直接お問い合わせください。

３．申請手続き（１）申請手続きについて
無償化対象額の還付を受けるためには、あらかじめ保護者が箕面市役所（子ども総合窓口）に書類を提出し、施設等利用給付認定（以下、「認定」という。）を受ける必要があります。

提出期限：認定を希望する月の前月の１５日まで
なお、令和６年（2024 年）４月から認定を希望される場合は、令和６年（2024 年）２月２９日（木）までに提出してください。
提出先：箕面市西小路４－６－１ 箕面市役所 別館２階 子ども総合窓口※郵送で提出する際は、「郵送申込用提出書類等チェックシート」に記入のうえ、簡易書留・特定記
録郵便・レターパックなど追跡確認可能な郵便で提出してください。郵便で提出する場合も、
提出期限日必着です。
-3-

※郵送の場合は締め切り必着。土曜日・日曜日・祝日は、すべての郵便物（簡易書留・特定記録郵便・レターパック・速達を含む）が届きませんのでご注意ください。
※申請受理日より前にさかのぼって認定を受けることはできません。
（申請受理日は、市で申請書を受理した日です。）（２）認定申請の結果について認定された場合、市が認定申請書を受け付けた日から概ね３０日以内に、認定通知書を交付します。ただし、令和６年（２０２４年）４月認定開始の場合は、令和６年３月中に通知します。
※認定通知書には、『認定区分』、『認定の有効期間』、『保育を必要とする事由』等を記載しています。記載内容に誤りがないか確認のうえ、大切に保管ください。
（３）保育の必要性の認定
保護者のいずれもが以下に示すような状況により保育を必要とする場合に、市が保育の必要性を認定します。（施設等利用給付認定）
保護者の状況

認定要件

認定の有効期間

就労

最長就学前まで

出産月を含む前または後２か月

出産※１

同居の親族を常に介護をしているとき

介護等

最長、就学前まで

自宅などが災害に遭い、その復旧にあたっているとき

災害

最長、就学前まで

病気・けがや障害のため保育を必要とするとき

疾病、障害

診断期間中

求職活動をしているとき※２

求職活動

２か月以内

就学

通学期間中

会社や自宅を問わず、週平均４日以上かつ一日平均概ね４時間以上（月６４時間以上）働いているとき

大学や職業訓練校などに通っているとき
育児休業中に認可外保育施設等の利用を継続するとき※３

育休継続

最長、出産した子が満２歳になるまで※１ 出産事由の認定の有効期間について
出産事由の認定の有効期間は、出産または出産予定月を含む２か月です。
「出産（予定）月を含む２か月」の考え方
例１）７月に出産予定で６月まで就労する場合→７月と８月が出産要件月（８月末で認定終了）
例２）７月に出産予定で５月まで就労する場合→６月と７月が出産要件月（７月末で認定終了）-4-※２ 求職活動の認定について認定（有効期間）終了日までに、就労要件である週平均４日以上かつ一日平均概ね４時間以上（月６４時間以上）を満たす就労を開始し、就労証明書を提出してください。提出がない場合
は、認定終了となります。
※３ 育児休業中の認定について
育児休業前から就労で認可外保育施設を利用されているかたのうち、以下の①～⑤すべてに該当する場合、別紙「在園証明書」を提出することで、育児休業中であっても認定を受けることができます。
① 箕面市の就労要件である週平均４日以上かつ１日平均概ね４時間以上（月６４時間以上）を満たして認可外保育施設等に入園したが、所得制限により施設等利用給付認定３号（新３号）の申請対象外だった。
② 現在も①と同じ認可外保育施設等を利用中である。
③ 施設等利用給付認定２号（新２号）の認定開始日時点で、法に基づく育児休業中または法に基づかない産前・産後・育児に伴う休業中（元の職場に復帰できる場合）である。
④ ③の休業期間終了後も、引き続き同じ認可外保育施設等を利用する。
⑤ 出産した子が満２歳になる月の末日までに元の職場に復職する。
なお、以上の条件に該当しない場合で育児休業中の認定を希望するかたは、事前に子ども総合窓口にご相談ください。

４．提出書類【注意事項】●書類は、ボールペンでご記入ください。鉛筆や消せるペンで記入しないでください。
●記載した内容を修正する場合は、修正液やテープを使用せず、二重線を引いてください。
●提出された書類は、返却できません。控えが必要な場合は、提出前にご自身でコピーをお取りください。
●締切までに必要書類が全て揃わない場合、認定できません。必ず締切までにご提出ください。

（１）すべてのかたが提出が必要な書類◆施設等利用給付認定・変更申請書 （最後のページに記入例を掲載しています。）◆「保育の必要性」を証明するための書類および添付書類※「保育が必要な理由」によって提出書類が異なります。下記の表を確認のうえ、必要な書類をご用意ください。

-5-

保育を必要とする事由
就労（被雇

就労中

用）

提出書類

補足事項

就労証明書（就労先・ 育児休業中のかたは、産前休暇前の就労実績を記載

にて証明を受けてく
就労証明書

ださい）

してください。
・ 就労先に〔１１．直近の就労実績〕を記入していただけなかったかたは、就労先の発行する就労実績がわか（市の様式）る書類または２か月分の給与明細のコピーを提出してください。
・ 給与明細がインターネットでのみ確認可能な場合は、必ず画面のコピーを印刷の上、ご提出ください。
就労内定

就労証明書

就労予定先で証明を受けてください。予定の就労日数、支給額等について証明を受けご提出ください。

内職で就①就労証明書①発注先で証明を受けてください。

労中②タイムスケジュー②ご自身で作成したタイムスケジュールと併せてご提出

ル
就労（自営
業等）

就労中

ください。

①就労証明書（事業主がご記入ください）

さい。
②提出できない場合、以下の A～F のいずれか１点をご②源泉徴収票または提出ください。

確定申告書（控）A．税務署に提出されている「開業届出書（控）」第一表及び第二B．保健所等から交付される「営業許可証（写）」表等、事業による

C．法人設立届出書

収入を確認できる

D．履歴事項全部証明書

もののコピー

E．青色事業専従者給与に関する届出書（自営専従者※②がない場合、A～F のいずれか１点

妊娠・出産①就労証明書に直近２か月分の就労実績をご記入くだの場合）
F．店舗予定地の賃貸借契約書や開業経費の支出明細等（自営業開業予定の場合）

母 子 健 康 手 帳 のコピー 表紙と分娩（出産）予定日が確認できるページをご提出ください。病院が発行した「出産予定日」及び「保護者氏名」が明記されているもの（マタニティカレンダー等）でも可能です。

疾病・障害

診断書（市の様式）

医師による証明（保育が困難な理由を確認するための証明）が必要です。診断書の書式をダウンロードしてい診断書（市の様式）

ただくか、子ども総合窓口または利用施設でもお受け取り可能です。

-6-

介護等

診断書
（市の様式）①診断書①介護をうけるかたの医師による証明が必要です。診

（市の様式）

断書の書式をダウンロードしていただくか、子ども総②介護に関する書類合窓口または利用施設でもお受け取り可能です。

(スケジュール）②介護度の分かる介護保険被保険者・ケアプラン等介③身体障害者手帳のコピー

護に関する書類が必要です。
③身体障害者手帳をお持ちのかたは、コピーをご提出
ください。

就学

①在学証明書②授業の時間割表（カリキュラム）

災害復旧

罹災証明書

求職活動

世帯調書の裏面「求 世帯調書の裏面「求職活動に関する申立」に
職 活 動 に 関 す る 申 ご署名ください。求職活動の状況報告を依頼す立」に署名る場合があります。

※保護者それぞれの保育の必要性を証明する書類（直近３か月以内に発行または記載されたもの）が必要です。（ただし、実績は直近のものを提出してください。）※きょうだい分を同時に申請する場合、添付書類は原本を一部提出いただければ、その他はコピーで問題ありません。（ご自身でコピーをご用意ください。）（２）該当するかたのみ提出が必要な書類
以下に該当する場合、必要書類を提出してください。
対象者
認可保育施設の申込みをしていないかた

提出書類等
保育所等利用申し込み等の不実施に係る理由書
郵送申込用提出書類等チェックシート●本人確認書類の写し

郵送で書類を提出される場合●マイナンバーカードまたは通知カードの写し
新３号認定希望者（クラス年齢が０～２歳児）かつ認定開始日時点
で箕面市外にお住まいの保護者のかたのみ必要です。

認定開始日時点で育児休業中のかた

在園証明書

-7-

５．無償化の対象となる金額（利用料）の還付について無償化の対象となる金額（利用料）の還付を受けるためには、市に手続きが必要です。
（１）無償化の対象となる金額（還付額）の対象費用および上限額について
クラス年齢１か月当たりの還付上限額

３～５歳児

３７，０００円

０～２歳児（※市民税非課税世帯に限る）

４２，０００円

還付の対象となるのは、施設に支払った利用料から無償化対象外費用※を除いた金額に限ります。
※無償化対象外費用：日用品、文房具、行事参加費、給食費、通園送迎費など◆還付の例◆
このうち月額上限

４歳児（月額上限３７，０００円）

37,000 円までが無償化

一時預かりと認可外保育施設を併用している場合の還付対象になります。

●保護者が施設へ支払い
事業・施設名

１か月当たりの施設利用料

一時預かり

２５，０００円

認可外保育施設

１４，０００円

１か月当たりの総額
３９，０００円●市から保護者への還付（無償化対象額）
市からの還付額

残りの金額（保護者が実質負担する額）

３７，０００円

２，０００円

上限を超えた分は保護者負担になります。

（２）無償化対象額の還付を受けるために必要な手続きについて
無償化対象金額の還付を受けるためには、市あてに以下の書類を提出する必要があります。
①施設等利用費交付申請書兼請求書（以下、『請求書』という。）②提供証明書兼領収書または活動報告書請求の際には各施設が発行する『提供証明書兼領収書』または『活動報告書』の添付が必要となりますので、利用施設に交付を依頼してください。
※還付口座は認定保護者の口座を記載してください。
【注意事項】◆請求書や提供証明書兼領収書または活動報告書は、各利用施設または箕面市役所（子ども総合窓口）へ提出してください。
◆記載事項に誤りがある場合は、利用料の還付を受けることができません。

-8-

（３）無償化対象額の還付を受けるまでの流れについて
利用料等は一旦園にお支払いください。お支払い後は３か月ごとにお手続きのうえ、
市が無償化の対象となる金額（還付額）を、指定の口座に振り込みます。
複数の施設を併用した場合は、利用した施設ごとの提供証明書兼領収書または活動報告書が必要です。

①「提供証明書兼領収書」
または「活動報告書」を発行②市あての請求書に記入・押印

保護者

保育施設

箕面市

のうえ、園から発行された領収書等を添付し保育施設または市に直接提出③審査④保護者の口座に直接、振り込み（還付）◆還付スケジュール◆
四半期ごと（３か月に一度）に還付します。
請求時期になりましたら、利用施設から保護者へ請求書・提供証明書等を交付しますので、内容を確認のうえ、必要事項を記入して市に提出してください。
●スケジュール●
保護者から市への請求時期

市から保護者への還付時期（園の定める締切）（口座振込時期）

４～６月

７月上旬頃

8 月末頃

７～９月

１０月上旬頃

１１月末頃

１０～１２月

１月上旬頃

２月末頃

１～３月

４月上旬頃

５月末頃

利用期間

-9-

６．その他の手続き下表に示す変更が生じた場合は、状況に応じた必要書類を市に提出し、認定保護者が申請・届出を行ってください。
※変更がある場合は、必ず園または子ども総合窓口にご連絡ください。就労状況の変更等により認定要件を満たさない、または申請事項に虚偽が発覚した場合は、還付金の返還を求めます。
提出書類等
主な変更内容変更申請書

その他必要な書類等

市内で転居する●―

市外に転出する

●

―

●

―

世帯構成に変化があった （離婚、結婚、同居家族の増減、単身赴任等）
仕事をやめた（求職活動を行っている）
就労状況が変わった （勤務時間が変わった、仕事を始めた、仕事が変わった等）

退職前の給与明細（コピー可）または就労実績を●２か月分①就労証明書―

就労先にて記入のうえ、提出してください。

②就労実績を２か月分 ※実績が出次第①施設等利用給付認定変更申請書

妊娠・出産がわかった②母子健康手帳のコピー―（表紙と分娩（出産）予定日が確認できるページ）

育児休業を取得するが、施設等の利用を継続する
育児休業を終了し、仕事に復帰する
市民税非課税世帯等ではなくなった（０～２歳児クラスのみ）
その他家庭の状況に変化があった①施設等利用給付認定変更申請書②就労証明書―（必ず育休取得期間が明記されたものをご提出ください）

―

復職証明書

―

◆いつから変更になったか報告してください。

―◆どのような変更があったか報告してください。

７．現況確認について認定を受けたかたは、毎年、保育の必要性が継続していることを、市に届け出る必要があります。
書類の提出がない場合や保育の必要性を確認できない場合、利用料（無償化対象額）の還付を受けられなくなることがあります。現況届出書や就労（予定）証明書等、必要な書類を必ず提出してください。 詳細は毎年５～６月ごろ、園経由もしくは直接お知らせする予定です。
［問い合わせ先・提出先］
箕面市教育委員会事務局 子ども未来創造局 保育幼稚園利用室（子ども総合窓口）〒562-0003 箕面市西小路 4-6-1 Tel 072-724-6791 Fax 072-721-9907- 10 -

８．記入例
様式第３号

令和６年度

施設等利用給付 １号(新１号）認定施設等利用給付 ２号・３号(新２号・新３号）認定施設等利用給付認定・変更申請書
月年日（宛先）箕面市教育委員会教育長

希望する認定区分のいずれかに☑を付けてください。
□ 施設等利用給付認定
3～5 歳（令和６年

申請区分

申請児童の年齢が保護者 （申請者）
住所〒562-0003
箕面市西小路4-6-1

氏

名

箕面

ミノオ

箕面

すでに、兄弟が認△△ △－△△△－△△△(父・母 ・他）□□ □－□□□－□□□(父・母 ・他）

日中連絡先

モミジ

もみじ

ます。

ゆずる

※申請者 の本人確認書類をお 持ちのうえ提出し てください。

ﾌﾘｶﾞﾅ
氏 名

生年月日

R6年4月1日
現在の年齢

保護者
との続柄

性別

平成○年○月○日

３歳

子

女

新規申請

□

変更申請（認定内容の変更）

定済の場合は、その方で決定している認定保護者と同じにな

マイナンバー（個人番号）☑

は認定保護者になり昭和○年○月○日

生年月 日※1 預かり保育事業とは、当該幼稚園等が実施する預かり保育事業が、①平日、教育時間を含み提供時間数が８
時間未満または②年間開所日数200日未満のいずれかの要件に該当する場合に利用可能な認可外保育施設を
含みます。

申請対象
児童

2 号（新２号）

裏面の【申請 にあたって同意し ていただく事項】 に同意し、子ども・ 子育て支援法第３ ０条の５第１項の 規定に基づき、施設 等利用給付認定を 申請します。
また、保護者 の就労、疾病その 他の理由に該当す る場
合、幼稚園・認 定こども園・特別 支援学校(預かり保育事業も利用する (※１))、 認可外保育施設、 一時預かり事業、病児保育 事業、子育て援助 活動支援事業の施 設等
利用給付認定を 希望します。

保護者（申請者）

ります。

①認定内容

4 月 1 日現在）
希望する
認定区分

□ 施設等利用給付

以下の該当する□のいずれか１つにレ点を付けてください。

3 号（新３号）
認定
申請児童の年齢が0～2 歳（令和６年

かつ市民税非課税世
帯

保育の必要性があり、預かり保育等を利用するかたは、該当する□にレ点を付けてください。
※レ点を付けたかたは、必ず裏面をご記入・ご確認のうえ、必要書類を添付してください。
☑ 施設等利用給付２号認定（新２号認定）※申請子ど もは、認定希望日時 点で満３歳に達する日 以後の最初の３月３１ 日を経過している□ 施設等利用給付３号認定（新３号認定）※申請子ど もは、認定希望日時 点で満３歳に達する日 以後の最初の３月３１ 日までの間にあり、 かつ、市町村民税非課 税新３号認定を希望の場合かつ認定開始

世帯で ある

認定希望期間開始

令和○年○月○日から

終了

就学前まで

・

年

月

日まで

日時点で箕面市外②世帯の状況
※対 象児童以外の父母 及び同じ住所に住 んでいる人全員につ いて記入してくだ さい。
（ 単身赴任のかたが いる場合も記入し てください。）※認定開始日時点で箕面市外在住の保護者のかたについてはマイナンバー（個人番号）も記入してください。
フリガ ナ
氏
名
ミノオ ユズル

児童の家族の状況

4 月 1 日現在）

保育の必要性がないかた、または預かり保育等を利用しないかたは、次の□にレ点を付けてください。
□ 施設等利用給付１号認定（新１号認定）

箕面

該当の
有無

生年月日

職業・幼稚園名・学校名等

R6年 4月 1日
現在の年齢

マイナンバー（個人番号）※箕面市外在住のかたのみ

父

昭和○年○月○日

会社員

35

222222222222

母

昭和○年○月○日

パート

35

姉

平成○年○月○日

○○小学
校４年生

9

ゆずる

ミノオ

箕面

児童との
続柄

アカネ

あかね

ミノオ

サ サユリ

箕面

ささゆり

ひと り親
世帯

有

( ○ ○ ) 年1月 1日
現在の住所 地

・

年

月

日

年

月

日

有

・

在宅障害児
(者）が
いる世帯

無

父

□箕 面市

☑箕面市 以外

（

母

☑箕面市

□箕面市 以外 （のかたのみマイナンバーを記入してください。

有・無
年

生活保護
受給世帯

無

にお住まいの保護者

月日開始）市・町・村 ・海外（ アメリカ ）☑単身赴任中）市・町・村 ・海外（□単 身赴任中）

利用中または利用予定※現在の住所地 の年度については 、記入例をご参照 ください。

③利用施設

保育を必要とする理由について、保護者それぞれ該当する欄に☑を付けてください。

状況

施設名

施設所在
市町 村

内定・在籍

△△幼稚園

××市

の施設をご記入ください。

入園年月

施設

令和○年○月＜④及び⑤は、施設等利用給付認定２号・３号を申請されるかた（保育の必要性があり、預かり保育等を利用するかた）のみ記入・確認してください＞④保育を必要とする理由
以下の該当する□にレ点を付けてください。
[子から見た続柄]
父・母・その他（）[子から見た続柄]
父・母・その他 （

）

☑ 就労

☑ 就労

□

妊娠
出産

□

妊娠
出産

□

疾病
障害

□

疾病
障害

□

介護
等

□

介護
等

□

災害
復旧

□

災害
復旧

□

求職
活動

□

就学

□

求職
活動

□

就学

□
□

育児
休業
継続
育児
休業
継続

□

その
（
他

）

□

その
（
他

）

※週平均４日以 上、かつ、１日平 均概ね４時間以上 （月６４時間以上） の就労等により家 庭で保育できない かたが対象です。
※必要な添付書 類を併せてご提出 ください。

⑤併用中（予定）のその他保育サービス
認可外保育施設 、一時預かり事業 （一時保育・ちょ こっと保育等）、病 児保育事業（病児 ・病後児保育等） 、子育て援助活動支援事業（フ ァミリー・サポー ト・センター等） を利用する（予定を 含む）かたは記入 してください。
フリ ガナ
利用開始（予定）
利用するサービス の種類
施 設所在地年月日
施設名
ミノオ ファミ リー ・サポ ート・ センタ ー
みのお ファミ リー ・サポ ート・ センタ ー

認可 外・一時預かり〒○○○-○○○○
箕面市○○

病児保育・ 子育て援 助活動支援
認可 外・一時預かり

令和○年○月 ○日○丁目○ー○

TEL: ○○○- ○○○ - ○○○

TEL:

-

〒

年
病児保育・ 子育て援 助活動支援

月

日

-

※通園中の幼稚 園・認定こども園 が十分な預かり保 育を実施していない 等の場合（①平日 、教育時間を含み 提供時間数が８
時間未満または ②年間開所日数200日未満の いずれかの要件に 該当する場合）に のみ、認可外保育施 設等を併用した際 の利用料が無償化の 対象になります。

⑥認定変更
変更内容

変更 前

変更後

□就労 □妊娠・出産 □疾病・傷害
保育を必要とする理由 □介護等 □災害復旧 □求職活動□就学 □育児休業継続 □その他（

認定区分の変更□教育・保育給付１号＋施設等利用給付２号□就労 □妊娠・出産 □疾病・傷害□介護等 □災害復旧 □求職活動□就学 □育児休業継続
）
□その他（
）

□教育・保育給付１号

年

月

日まで

- 11 -

年

月の施設をご記入くださ
い。

変更理由
変更開始日

併用中または併用予定

日から