2020 年度

一級・二級
地中熱施工管理技術者資格試験
受験の手引き2021 年 3 月 5 日

特定非営利活動法人 地中熱利用促進協会

2020 年度資格試験‼ 注意点 ‼
・試験実施日は 2021 年 5 月 23 日ですが、2020 年度の試験として実施します。
・2021 年 4 月 22,23 日実施の第 17 回地中熱基礎講座は、今回の二級受験資格の要件として有効です。

実務経験として計上できる資格は、別表 1（P3）のとおりです。
別表 1（P3 より）
資格

計上月数

必要となる証明書類

一級管工事施工管理技士

36 ヶ月

・検定合格証明書

一級さく井技能士 かつ 監理技術者

36 ヶ月

建築設備士

36 ヶ月

設備設計一級建築士

36 ヶ月

・設備設計一級建築士証

36 ヶ月

・技術士登録等証明書

・一級技能検定合格証書(検定職種さく井)・監理技術者資格者証
・建築設備士試験合格証書 または・建築設備士登録証

技術士
・機械部門：選択科目「熱工学」
・機械部門：選択科目「流体工学」
・上下水道部門
・衛生工学部門
・総合技術監理部門：選択科目を機械「熱工学」、機械「流体工学」、又は「上下水道部門」若しくは「衛生工学部門」に係るものに限る。
・応用理学部門：選択科目「地質」
・建設部門：選択科目「土質及び基礎」

別表 1 の資格を実務経験に計上する場合は、実務経歴書に保有する資格と申請月数として計上する月数を記入の上、別表 1 に記載されている「必要となる証明書類」の写しも添付してください。

１．地中熱施工管理技術者資格制度の概要（１）「地中熱施工管理技術者資格制度」とは「地中熱施工管理技術者資格制度」は、特定非営利活動法人地中熱利用促進協会(以下、「本協会」という)が実施する、民間資格制度です。その目的は本協会が定める「地中熱施工管理技術者 資格制度規程」（以下、「資格制度規程」という）に次のように定められています。
「地中熱利用の設備工事にかかわる施工管理技術者の資格を定め、その登録制度を実施することにより、地中熱設備の品質を確保し、併せて、地中熱利用の技術水準の向上と地中熱利用に関わる技術者の地位向上を図ることを目的とする。また、この資格制度を実施し、地中熱施工管理技術者の活用を図る
ことにより、省エネルギー技術の普及と環境負荷の軽減に寄与するものである。
」（２）「地中熱施工管理技術者」とは「地中熱施工管理技術者」とは資格制度規程に次のように定められています。
一級地中熱施工管理技術者とは、地中熱利用の設備工事（地中熱源からヒートポンプまでの施工範囲をいう。以下同じ。）における施工管理責任者として必要な施工管理能力及び知識を有する者であって、一級地中熱施工管理技術者としての登録を受けた者をいう。
二級地中熱施工管理技術者とは、地中熱利用の設備工事における施工管理責任者を補助する者として必要な施工管理能力及び知識を有する者であって、二級地中熱施工管理技術者としての登録を受けた者をいう。
すなわち、「地中熱施工管理技術者」とは、地中熱利用の設備工事において必要な知識・技術・経験を有する地中熱設備工事のエキスパートで、地中熱利用設備に係る事業全体を把握し、調査・計画・設計・施工・管理の各々の事業段階において行われるべき業務において、これに係る人々をコーディネー
トするとともに、自ら実行する能力が求められます。

（３）地中熱施工管理技術者資格試験
地中熱施工管理技術者資格試験は、一級地中熱施工管理技術者資格試験、二級地中熱施工管理技術者
資格試験（以下、「一級試験」、「二級試験」という）に分けて実施されます。

（４）地中熱施工管理技術者資格制度の仕組み

1

（５）地中熱施工管理技術者の資格取得まで申込書の送付は、簡易書留としま

資格試験申込書の受付す。
4 月 22,23 日の基礎講座受講で二級2021 年 3 月 12 日(金)～2021 年 4 月 2 日(金)受験資格とする方は、受講見込みと（当日消印有効）

して申込書を受け付けます。

申込書類の審査の結果、受験資格を

受 験 資 格 の 審 査

認められなかった方には、申込書類を返却します。

5 月 10 日(月)時点で受験票が届かな

受 験 票 の 発 送

い場合は、協会迄お問合せください。
4 月 22,23 日の基礎講座受講で二級2021 年 4 月 30 日(金)までに発送受験資格とする方は、受講を確認の上、受験票を発行します。

資

格

試

験

一級と二級で試験時間が異なっております。

試験日：2021 年 5 月 23 日(日)

合

格

発

試験合格者及び不合格者に文書で表通知します。ただし、欠席者へは通知しません。

2021 年 6 月 18 日(金)までに本人宛に通知合格された方が、地中熱施工管理技

登 録 申 請 の 受 付術者となるためには協会に登録の申請をし、登録を受けなければなり

登録手続き

ません。

登録申請を受理した日から 1 ヶ月で施工管理技術者登録

登録証書が交付されます。
また、協会ホームページに所属会社

7 月 1 日～地中熱施工管理技術者登録簿に記載

2毎の登録者数を掲載いたします。

２．地中熱施工管理技術者資格試験の案内（１）受験資格
地中熱施工管理技術者資格試験の受験には、以下の①と②を満たしている必要があります。
一級試験

二級試験

① 地中熱利用の設備工事について 3 年以上(36 ① 地中熱利用の設備工事について 1 年
以上(12 ヶ月以上)に相当する実務経ヶ月以上)に相当する実務経験を有すること。
験を有すること。ただし別表 1 にあるまたは、二級地中熱施工管理技術者登録後、1資格の保有者は、表に示す計上月数を年以上（12 ヶ月以上）に相当する実務経験を
実務経験の申請月数に計上すること有すること。
ができます。
ただし別表 1 にある資格の保有者は、表に示
す計上月数を実務経験の申請月数に計上することができます。

または、本協会が実施する地中熱基礎講座の全課程を受講し、修了証書を授与されていること。

② 以下に示す施工管理講座のいずれかを受講し、修了証書を授与されていること。
・第 7 回地中熱施工管理講座（2020 年 11 月 9～15 日 動画配信）
・第 6 回地中熱施工管理講座（2019 年 8 月 24～25 日）
・第 5 回地中熱施工管理講座（2018 年 8 月 25～26 日）
・第 4 回地中熱施工管理講座（2017 年 8 月 19～20 日）
または、二級地中熱施工管理技術者として登録が有効であること（2021 年 3 月末日で登録が満了するものを含む）
。
別表 1
資格

計上月数

必要となる証明書類

一級管工事施工管理技士

36 ヶ月

・検定合格証明書

一級さく井技能士 かつ 監理技術者

36 ヶ月

・一級技能検定合格証書(検定職種さく井)・監理技術者資格者証

建築設備士

36 ヶ月

・建築設備士試験合格証書 または・建築設備士登録証

設備設計一級建築士

36 ヶ月

・設備設計一級建築士証

技術士
・機械部門：選択科目「熱工学」
・機械部門：選択科目「流体工学」
・上下水道部門
・衛生工学部門
・総合技術監理部門：選択科目を機械「熱 36 ヶ月
工学」、機械「流体工学」、又は「上下水道部門」若しくは「衛生工学部門」に係るものに限る。
・応用理学部門：選択科目「地質」
・建設部門：選択科目「土質及び基礎」

3

・技術士登録等証明書

（２）試験の内容
一級試験

二級試験

① 地中熱利用の設備工事全般において必要な ① 地中熱利用の設備工事に必要な知識に関すること。
知識に関すること。
② 設備工事の施工計画の作成及び工程管理、品 ② 設備工事の施工計画の作成及び工程管
理、品質管理、安全管理等施工管理に
質管理、安全管理等施工管理に関すること。
関すること。
③ 設備工事の施工に必要な法令に関すること。
④ 設計図書に基づいて工事現場における高度 ③ 設備工事の施工に必要な法令に関すること。
な応用能力に関すること。
※ 参考教材： 「地中熱ヒートポンプシステム 施工管理マニュアル」(オーム社 2014)「地中熱ヒートポンプシステム 改定 2 版」(オーム社 2020)（３）試験実施概要
試 験 区 分
試

験

一級試験

日

二級試験
2021 年 5 月 23 日（日）ＬＭＪ東京研修センター
試 験 会 場東京都文京区本郷 1-11-14（会場の詳細につきましては、受験票とともにお届けします。）

受付・入室

13：20～13：40

ガイダンス

13：40～13：50

試 験 時 間13：50～16：50

13：50～15：50

問 題 形 式

選択問題
筆記問題
計算問題
小 論 文

選択問題
筆記問題
計算問題

３．受験申込の案内（１）受験手続に必要な書類等
試験区分

一級試験

受験資格

3 年以上の実務経験

必要書類①②③④⑦⑧

二級試験

二級登録後
1 年以上の実務経験
1 年以上の実務経験①②③⑤⑦⑧①②③④⑦⑧

基礎講座修了者①④⑥⑦⑧① 地中熱施工管理技術者受験申込書（様式第１号）
貼付する写真は、縦 5cm 横 4cm、本人単身、無帽、胸から上、最近６ヶ月以内撮影のものとし、裏面には氏名、現住所を耐水性ペンにて記入ください。

4

② 実務経歴書（様式第２号）
別表 1 の資格を実務経験に計上する場合は、保有する資格と申請月数に計上する月数を実務経歴書に記入の上、別表に示している資格を有していることを証明する書類の写しも添付のこと。
③ 実務経歴確認書（様式第３号）④ 施工管理講座修了証書の写し「２．（１）受験資格」に記されている施工管理講座の修了証書の写しを添付してください。
⑤ 二級地中熱施工管理技術者登録証の写し⑥ 地中熱基礎講座修了証書の写し
地中熱基礎講座修了証書は、第 1 回～第 17 回のいずれも有効ですが、2 日間の全課程修了のものに限ります。2021 年 4 月 22,23 日開催予定の第 17 回地中熱基礎講座を受講予定の方は、受験申込書の受験資格欄に「受講予定」と記入してください。基礎講座終了時の修了証書授与をもって修了証書の写しが添付されたものといたします。
⑦ 受験手数料の払込証明書
銀行などの振込み控えを添付してください（コピーで可）。
⑧ 返信用封筒（長 3 号）（受験票及び合否通知用） 2 枚
受験番号及び試験会場の案内と合否通知を発送しますので、表面に宛名（受験者本人の郵便番号・
住所・氏名）を必ず明記し、84 円の郵便切手を貼って同封してください。
※住所の表記は、集合住宅等の場合、建物名、部屋番号を明記し、確実に届くようにしてください。
※書類の記入には、鉛筆や消えるボールペンを使用しないでください。

（２）受験申込書の送付① 受験申込書の送付は、簡易書留郵便にてお願いします。
② 受付期間 2021 年 3 月 12 日～2021 年 4 月 2 日（当日消印有効）③ 送付先〒167-0051 東京都杉並区荻窪 5-29-20 パシフィックアークビル５階
特定非営利活動法人 地中熱利用促進協会 地中熱施工管理技術者 資格制度事務局（３）受験手数料の払込み
受験手数料
振込銀行名

11,000 円（消費税込）
三菱 UFJ 銀行

荻窪支店（157）

預金の種別

普通預金

口座番号

0196272

口座

名

特定非営利活動法人

地中熱利用促進協会

振込手数料は、受験者にてご負担ください。
受験資格が認められなかった場合は、受験手数料から振込手数料を差し引いた金額を返金します。

5

４．受験に際しての注意（１）受験時に必要なもの① 受 験 票② 筆記用具（黒色の鉛筆、シャープペンシル、消しゴム）③ 電
卓（携帯電話等外部から情報が得られるものは不可）（２）受験に際しての注意事項① 試験会場には 13 時 20 分から入室できます。時間に余裕をもって集合してください。
② 13 時 40 分からガイダンスが始まりますので、それまでに指定された場所に着席し、受験票を机の上の見易い場所においてください。
③ 受験票がないと受験できません。受験票を忘失された方は、必ず受付で再発行を受けてください。その際に必要となりますので、必ず身分を証明できるものをお持ちください。
④ 試験会場では試験監督員の指示に従ってください。従っていただけない場合には退室していただき、失格となる場合があります。
⑤ 試験会場での時計の利用、ペットボトルの利用は可能です。その他本協会が許可したものであれば会場内で利用できます。
⑥ 携帯電話等の通信機器・電子機器は、試験会場では電源を切り、鞄等にしまってください。
⑦ 試験開始後 30 分以内は途中退出できません。また、30 分を過ぎていったん退室した場合、再入室はできません。ただし、小用等やむを得ない場合は、この限りではありません。挙手のうえ試験監督員の許可を得て、静かに行動してください。室内を出るときは鞄、携帯電話等を持ち出さないでください。
⑧ 試験終了時間前に解答を終えて退出する場合には、試験問題及び答案用紙を試験監督員に提出し、荷物をすべて持参して、静かに退出してください。
⑨ 試験問題は持ち帰ることはできません。
⑩ 試験会場は禁煙です。
⑪ 感染症対策として以下のことをお願いいたします。
・会場内では必ずマスクの着用をしていただきます。
・試験前後の時間での会話はできるだけご遠慮ください。
・会場に入室の際は手洗い、手指消毒をお願いいたします。
・入室の際には検温をします。37.5℃以上の方は受験をご遠慮いただきます。
なお、受験をご遠慮いただいた場合の受験料は返金いたします。

５．登録（１）合格発表
2021 年 6 月 18 日(金)までに、当協会から本人あてに文書で通知します。ただし、欠席者への通知は行いません。

（２）登録手続き
地中熱施工管理技術者と認定されるためには、地中熱施工管理技術者 登録規程に基づき登録申請を行い、地中熱施工管理技術者 登録簿に登録され、登録証の交付を受ける必要があります。

（３）登録証の送付
登録者には、申請受理から１ヶ月後に地中熱施工管理技術者登録証を本人宛に交付いたします。

6

６．受験申込書の記入について（１）記入方法
受験申込書、実務経歴書、実務経歴確認依頼書の記入は、必ず受験申込者自身が行って下さい。記載
漏れ、誤記があった場合は受験できない可能性があります。記載事項の確認は入念に行ってください。
① 地中熱施工管理技術者受験申込書（様式第１号）
・ ※印（受験番号）欄は記入しないでください。
・ 受験票ならびに合否通知は受験申込書に書かれた氏名、住所に基づいて発行・発送を行います
ので、書類は楷書で丁寧に記入してください。
（PC による記入も可）
・ 受験区分・受験資格は、受験する試験の区分について一級または二級のいずれか該当するもの
を、受験資格についてＡ～Ｄのいずれか該当するものをそれぞれ○で囲んでください。Ｂの場
合は二級地中熱施工管理技術者登録番号を、Ｄの場合は地中熱基礎講座の修了証書番号を記載
して下さい。Ｄの場合で 2021 年 4 月 22,23 日の第 17 回地中熱基礎講座を受講予定の方は「受講予定」と記入して下さい。
・ 施工管理講座修了証書番号を記入して下さい。
・ 氏名とふりがなは、姓と名を分けて記入してください。また押印も必ず確認してください。
・ 性別は、どちらかを○で囲んでください。
・ 生年月日は、該当する和暦を○で囲み年月日を記入し、申し込み時点での満年齢を記入してください。
・ 現住所は、発送物が確実に届くように、マンション・アパート等の場合は建物名、棟番号、部
屋番号を記入してください。住所にはふりがなをふってください。
・ 電話番号は、正確に記入し、該当の欄を○で囲んでください。
・ E-mail アドレスは、正確に記入してください。
・ 勤務先は住所、名称、所属部・課名まで記入し、電話番号については内線番号がある場合、記入してください。
・ 欄外にある記入日は、忘れずに記入してください。
② 実務経歴書（様式第２号）
・ 一番左の欄に所属団体事務所等名を、次の欄に工事･業務名称または保有資格名称を記載してください。
・ 工事･業務内容の欄は、できるだけ具体的に記入してください。同一の工事･業務名称であっても工事･業務内容が異なる場合、工事･業務内容ごとに別個に記入してください。※
・ 工事･業務での立場は、現場代理人、主任技術者、施工監督、工事主任、工事係、施工管理係
等受験者が従事した立場を記入してください。
・ 工事･業務期間は、所属団体等が契約をした工事期間を記入してください。
・ 従事月数は、工事期間ではなく、受験者が実際にその業務に専従した期間を記入してください。
複数業務を兼務の場合、従事割合により按分し、専従した期間としてください。
熱応答試験業務は１件当たり１月を、モニタリング業務は１件１年当たり１月を上限とします。
・ 申請月数は、工事･業務内容及び従事月数、または保有資格に基づき実務経験として計上する
月数を記入してください。
設計・コンサルタント業務：従事月数の 1/2 の月数
それ以外の業務：従事月数と等しい月数
・ 記入欄が不足している場合、適宜複写のうえ作成してください。実務経歴書は、2021 年 2 月
28 日現在で作成してください。以後予定される実務経歴を含めることはできません。
・ 「二級地中熱施工管理技術者登録後、1 年以上（12 ヶ月以上）に相当する実務経験」には、登録以前並びに登録失効後の実務経験を含めることはできません。
・ 氏名の記入と押印を忘れないようにしてください。

7

・ 申請月数の合計が受験資格に必要な実務経験を満たしていることを今一度確認してください。
※工事･業務内容は別表 2 の実務経歴に該当する工事･業務内容を参考にしてください（実務経験として認められるもの、認められないものがあります）。
【地中熱施工管理に関する実務経験について】「実務経験」とは、地中熱工事の施工に直接的に関わる技術上のすべての職務経験をいい、具体的には下記に関するものをいいます。
・ 受注者（請負人）として施工を指揮・監督した経験（施工図の作成や、補助者としての経験も含む）。
・ 発注者側における現場監督技術者等（補助者も含む）としての経験。
・ 設計者等による工事監理の経験（補助者としての経験も含む）。
・ 建設工事の単なる雑務や単純な労務作業、事務系の仕事に関する経験は含まれません。
・ 工程管理、品質管理、安全管理等を含まない単純な労務作業等は含まれません。
【実務経験期間の考え方】
1 ヶ月間に積むことができる実務経験（従事月数）は 1 月を超えることはありません。複数の業務を兼務している場合、各業務の実務経験は、従事割合に応じて兼務期間を割り振ることにな
ります。また、業務期間内にあっても実務に従事していない期間は計上できません。

③ 実務経歴確認書（様式第３号）
・ 実務経歴確認書は、依頼書と確認書がセットになっています。実務経歴書の記載内容について
所属団体の代表者（支店長等も可）に確認していただき、証明を受けてください。
・ 実務経歴が複数の所属団体にわたる場合、各々の代表者の確認書が必要となります。
・ 証明者は、所属団体の代表者（支店長等も可）とし、その所在地・名称・代表者名を記入し、代表印を押印してもらってください。代表者の証明がもらえない場合は、その理由を記載してください。
・ 代表者自身が受験者の場合は、代表者氏名と受験者氏名が同一となります。

（２）注意事項
・ 虚偽の記載が判明した場合、受験資格の喪失及び資格の認定が取り消される場合があります。
・ 虚偽の記載等により受験資格並びに資格の認定が取り消された場合においては、受験料並びに登録料は返金できませんのでご了承願います。

8７．受験申込書類の確認
受験申込に必要な書類等について、下記のチェックリストでご確認ください。
試験区分

一級試験
３
実年
務以
経上
験の

１二
実年級
務以登
経上録
験の後

１
実年
務以
経上
験の

修基
了礎
者講
座

地中熱施工管理技術者受験申込書（様式第１号）

□

□

□

□

実務経歴書（様式第２号）

□

□

□

―

実務経歴確認書（様式第３号）

□

□

□

―

施工管理講座修了証書の写し

□

―

□

□

二級地中熱施工管理技術者登録証の写し

―

□

―

―

地中熱基礎講座修了証書の写し

―

―

―

□※

受験料払込証明書（振込み控えを添付）

□

□

□

□

返信用封筒（長３号）2 枚

□

□

□

□

受験資格

受
験
申
込
書
類

二級試験

※

第 17 回地中熱基礎講座（2021 年 4 月 22・23 日）受講予定者は、当該講座の修了証書発行をもって修了証書の写しの提出に替えます。
以2021 年 3 月 5 日 発行

特定非営利活動法人

地中熱利用促進協会

地中熱施工管理技術者 資格制度事務局〒167-0051 東京都杉並区荻窪 5 丁目-29-20
パシフィックアークビル５階
TEL：03-3391-7836

9

上様式第１号

地中熱施工管理技術者受験申込書
受験番号

記入日：2021 年

受験区分
受験資格

Ａ

3 年以上の実務経験

Ｂ

二級登録後 1 年以上の実務経験
（登録番号
）

Ｃ

1 年以上の実務経験

Ｄ

基礎講座修了（修了証書番号

二級）

施工管理講座
修了証書番号

撮影日：

大正・昭和・平成
年

月

日（満年齢

姓

歳）

性

住

月

別

－

所

（ふりがな）（建物名等・部屋番号）

電 話 番 号－－

自宅 ・ 呼出 ・ 携帯

E-mail アドレス
勤務先名称
所属部、課名（ふりがな）

勤

務

先

所

在

地

〒

－

（ふりがな）（建物名等・部屋番号）

電 話 番 号－－

（内線番号）

地中熱施工管理技術者受験申込書作成上の留意事項
1.
2.
3.

筆以外の黒または青字の筆記用具を使用し、文字は楷書で正確に記入すること。（パソコン等による作成可）※印欄は記入しないでください。
虚偽の記載が判明した場合、受験資格の喪失及び資格の認定が取り消される場合があります。

10

日

男・女

印

名
〒

現

年

名

ふりがな
氏

日

※

一
級

生 年 月 日月

様式第２号

P.

実

務

経

歴

／

書
氏名：

所属団体
事務所等名

工事･業務名称保有資格名称

工事･業務内容

実務経歴書作成上の留意事項
1. 受験資格に必要な実務経験年数以上になることを確認してください。
2. 記入欄が不足している場合、適宜複写のうえ作成してください。
3. 所属団体が複数の場合、各々の代表者の確認書が必要となります。
4. 虚偽の記載が判明した場合、受験資格の喪失及び資格の認定が取り消される場合があります。

11

工事･業務
での立場

印

工事･業務期間

従事
月数

申請
月数

～

月

月

～

月

月

～

月

月

～

月

月

～

月

月

～

月

月

～

月

月

～

月

月

～

月

月

～

月

月

～

月

月

～

月

月

～

月

月

～

月

月

計

月

月

様式第３号

実務経歴確認依頼書
2021 年月日

殿

住所受験（申請）者
氏名

印

今般、実施されます地中熱施工管理技術者資格試験の受験申込のため、実務経歴の証明をお願いした
く、実務経歴書の内容をご確認のほど、よろしくお願い申し上げます。

実務経歴確認書

この度、（受験者氏名）から依頼のあった実務経歴の内容を確認したところ、相違がないことを誓約します。

2021 年

所
証明者

在

月

日

地

称号又は名称
代表者氏名

12

印

＜別表 2＞

実務経歴に該当する工事･業務内容
実務経験を記載するうえで下表の内容に注意してください。

地中熱の実務経験と認められるものの例
工事･業務内容

主な内

設計・コンサルタント業務

地中熱設備の企画・設計 ※1

地

中

試

験

熱

源
・

容

工

事

地中熱源設備の施工

計

測

熱応答試験・モニタリング等 ※2

一 次 側 配 管 工 事

地中熱源水横引き配管の施工

機 械 器 具 設 置 工 事

ヒートポンプ等地中熱設備機器の設置 ※3

施

理

地中熱源・地中熱源水配管・設備機器等の施工管理

メ ン テ ナ ン ス 工 事

設置後のシステム全体の維持管理･補修工事の施工

工

管※1 従事月数の 1/2 の期間を申請月数としてカウントします。
※2 熱応答試験は 1 件あたり 1 ヶ月、モニタリングは 1 件 1 年あたり 1 ヶ月をそれぞれ従事月数の上限とします。
※3 二次側室内機のみの設置は含まれません。

地中熱の実務経験として認められないものの例
工事･業務内容
機

器

の

設

主
計

な

内

容

ヒートポンプ等地中熱関連機器のみの設計

機 器 製 作 ・ 販 売

ヒートポンプ等地中熱関連機器のみの製作及び販売

二 次 側 配 管 工 事

ヒートポンプ二次側冷媒及び冷温水配管のみの工事

研施工及び施工管理を伴わない研究開発

究

・

開

発

13

様式第１号（記載例）

地中熱施工管理技術者受験申込書
受験番号

※
Ａ

3 年以上の実務経験

Ｂ

二級登録後 1 年以上の実務経験
（登録番号
）

Ｃ

1 年以上の実務経験

Ｄ

基礎講座修了（修了証書番号

一
級
受験区分
受験資格
二
級

施工管理講座
修了証書番号
生 年 月 日

記入日：2021 年 3 月 20 日）
撮影日：2021 年

Ｃ１５００１
大正・昭和・平成
４４年

２月

性

２日（満年齢５２歳）

姓

別

10 日

男・女

名

ふりがな

ちちゅうねつ

たろう

氏

地

太

名

3月

中

熱

地

郎

印中
熱

〒１６７－００５１
現住所（ふりがな）

東京都中野区中野 3-29-6
とうきょうとなかのくなかの 3-29-6（建物名等・部屋番号）アトランティックマンション

電 話 番 号
E-mail アドレス
勤務先名称
所属部、課名

０３－１２３４－５６７８

501 号室

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株式会社

地中熱工事

かぶしきがいしゃ

荻窪支店

ちちゅうねつこうじ

工事部

おぎくぼしてん

こうじぶ

管理課
かんりか

（ふりがな）

勤

務

先

所

在

地

〒１６７－００５１

東京都杉並区天沼 4-20-2１
とうきょうとすぎなみくあまぬま 4-20-21（ふりがな）（建物名等・部屋番号）メデタレーニアンビル

電 話 番 号

０３－３３３３－７７７７

5階（内線番号）２３６

地中熱施工管理技術者受験申込書作成上の留意事項
1.
2.
3.

筆以外の黒または青字の筆記用具を使用し、文字は楷書で正確に記入すること。（パソコン等による作成可）※印欄は記入しないでください。
虚偽の記載が判明した場合、受験資格の喪失及び資格の認定が取り消される場合があります。

14

様式第２号（記載例 1）

P.

実

務

経

歴

１／ １

書
氏名：

所属団体
事務所等名

工事･業務名称保有資格名称

工事･業務内容(株)地中熱工事

荻窪マンション地中熱空調設備工事(株)地中熱工事

地中熱

太郎

工事･業務
での立場

工事･業務期間

ボアホール掘さく工事

作業員

H23. 9 ～ H24. 2

2月

2月

都立荻窪高校地中熱空調設備工事

熱源配管工事作業員

H24. 9 ～ H25. 2

3月3月(株)地中熱工事

荻窪工場地中熱空調設備工事

ボアホール掘さく工事

作業員

H25. 9 ～ H26. 2

3月3月(株)地中熱工事

荻窪工場地中熱空調設備工事

熱源配管工事

現場代理人

H25. 9 ～ H26. 22月2月(株)地中熱工事

荻窪食品工業地中熱空調設備工事

ボアホール掘さく工事

現場代理人

H26. 9 ～ H28. 3

6月6月(株)地中熱工事

荻窪食品工業地中熱空調設備工事

熱源配管工事

現場代理人

H26. 9 ～ H28. 3

2月2月(株)地中熱工事

荻窪食品工業地中熱空調設備工事

HP 設置工事

現場代理人

H26. 9 ～ H28. 3

1月1月(株)地中熱工事

荻窪ビルディング地中熱空調設備設計業務

熱応答試験

主任技術者

H28. 7 ～ H28.12

1月1月(株)地中熱工事

荻窪ビルディング地中熱空調設備設計業務

地中熱設備設計

主任技術者

H28. 7 ～ H28.12

4月2月(株)地中熱工事

荻窪ビルディング地中熱空調設備工事

ボアホール掘さく工事

現場代理人

H29. 4 ～ H31. 3

7月7月(株)地中熱工事

荻窪ビルディング地中熱空調設備工事

熱源配管工事

現場代理人

H29. 4 ～ H31. 3

3月3月(株)地中熱工事

荻窪ビルディング地中熱空調設備工事

HP 設置工事

現場代理人

H29. 4 ～ H31. 3

2月2月(株)地中熱工事

荻窪ビルディング地中熱空調設備モニタリング業務

モニタリング

主任技術者

H31. 4 ～ R 2. 3

1月1月(株)地中熱工事

荻窪商事本社ビル地中熱空調設備工事

ボアホール掘さく工事

主任技術者

R 1. 9 ～ R 1.12

3月

3月

計

40 月

38 月

実務経歴書作成上の留意事項
1. 受験資格に必要な実務経験年数以上になることを確認してください。
2. 記入欄が不足している場合、適宜複写のうえ作成してください。
3. 所属団体が複数の場合、各々の代表者の確認書が必要となります。
4. 虚偽の記載が判明した場合、受験資格の喪失及び資格の認定が取り消される場合があります。

15

従事
月数

地
中
熱

申請
月数

様式第２号（記載例 2 外部資格を実務経歴に計上する場合）

P.

実

務

経

歴

書
氏名：

所属団体
事務所等名

工事･業務名称保有資格名称

１／ １

工事･業務内容(株)地中熱工事

一級管工事施工管理技士(株)地中熱工事

荻窪ビルディング地中熱空調設備設計業務

地中熱設備設計(株)地中熱工事

荻窪ビルディング地中熱空調設備工事(株)地中熱工事

荻窪ビルディング地中熱空調設備工事

工事･業務
での立場

地中熱

工事･業務期間

太郎
従事
月数

地
中
熱

申請
月数

～

月

36 月

主任技術者

H28. 7 ～ H28.12

4月

2月

ボアホール掘さく工事

現場代理人

H29. 4 ～ H31. 3

7月

7月

熱源配管工事

現場代理人

H29. 4 ～ H31. 3

3月

3月

～

月

月

～

月

月

～

月

月

～

月

月

～

月

月

～

月

月

～

月

月

～

月

月

～

月

月

～

月

月

計

14 月

48 月

実務経歴書作成上の留意事項
1. 受験資格に必要な実務経験年数以上になることを確認してください。
2. 記入欄が不足している場合、適宜複写のうえ作成してください。
3. 所属団体が複数の場合、各々の代表者の確認書が必要となります。
4. 虚偽の記載が判明した場合、受験資格の喪失及び資格の認定が取り消される場合があります。

16

様式第２号（実務経歴

不適当な記載の例）

P.

実

務

経

歴

書
氏名：

所属団体
事務所等名

工事･業務名称保有資格名称(株)地中熱工事

都立荻窪高校地中熱空調設備工事(株)地中熱工事

荻窪工場地中熱空調設備工事

１／ １

地中熱

太郎

工事･業務
での立場

工事･業務期間

熱源配管工事作業員

H24. 9 ～ H25. 2

4月

4月

ボアホール掘さく工事

作業員

H24. 9 ～ H25. 2

4月

4月

～

月

月

～

月

月

H28. 7 ～ H28.12

4月

4月

～

月

月

～

月

月

H31. 4 ～ R 2. 3

12 月

3月

～

月

月

～

月

月

H30. 9 ～ H30.12

3月

3月

～

月

月

～

月

月

～

月

月

計

月

月

工事･業務内容

従事
月数

地
中
熱

申請
月数

6 ヶ月間で 8 ヶ月分の実務に従事することはできません。
(株)地中熱工事

荻窪ビルディング地中熱空調設備設計業務

地中熱設備設計

主任技術者

設計業務は従事月数の 1/2 を申請月数とします。
(株)地中熱工事

荻窪ビルディング地中熱空調設備モニタリング業務

モニタリング

主任技術者

モニタリングは１件１年当たり１ヶ月が上限です。
(株)地中熱工事

荻窪商事本社ビル地中熱空調設備工事

室内機設置・冷温水配管工事

二次側のみの工事は経験として認められません。

実務経歴書作成上の留意事項
1. 受験資格に必要な実務経験年数以上になることを確認してください。
2. 記入欄が不足している場合、適宜複写のうえ作成してください。
3. 所属団体が複数の場合、各々の代表者の確認書が必要となります。
4. 虚偽の記載が判明した場合、受験資格の喪失及び資格の認定が取り消される場合があります。

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主任技術者

様式第３号（記載例）

実務経歴確認依頼書
2021 年 3 月 19 日

株式会社 地中熱工事
取締役支店長

地中熱

一郎

殿

住所

東京都中野区中野 3-29-6-501

受験（申請）者
氏名

地中熱 太郎地中印
熱

今般、実施されます地中熱施工管理技術者資格試験の受験申込のため、実務経歴の証明をお願いした
く、実務経歴書の内容をご確認のほど、よろしくお願い申し上げます。

実務経歴確認書

この度、（受験者氏名）地中熱太郎

から依頼のあった実務経歴の内容を確認したところ、相違がないことを誓約します。

2021 年 3 月 19 日

所
証明者

18

在

地

東京都杉並区天沼 4-20-21

称号又は名称

株式会社地中熱工事 荻窪支店

代表者氏名

支店長之印
取締役支店長 地中熱 一郎
印