介護老人保健施設希望の園
訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）
利用約款

医療法人 至誠会
介護老人保健施設希望の園

介護老人保健施設希望の園
訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）利用約款（約款の目的）第１条 介護老人保健施設希望の園（以下「当施設」という。）は、要介護状態（介護予防通所リハビリテーションにあっては要支援状態）と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り自宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、一定の期間、訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）を提供し、一方、利用者及び利用者の身元引受人は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。
（適用期間）
第２条 本約款は、利用者が訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）利用同意書を当施設に提出したときから効力を有します。但し、利用者の身元引受人に変更があった場合は、新たな身元引受人の同意を得ることとします。
２ 利用者は､前項に定める事項の他､本約款､別紙１、別紙２及び別紙３の改定が行われない限り､初回利用時の同意書提出をもって､繰り返し当施設を利用することができるものとします｡（身元引受人）第３条 利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。
① 行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。）であること。
② 弁済をする資力を有すること。
２ 身元引受人は、利用者が本約款上当施設に対して負担する一切の債務を極度額１万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。
３ 身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。
① 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続きが円滑に進行するように協力すること。
② 訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）利用が解除若しくは終了した
場合の残置物の引取り等の処置、又は利用者が死亡した場合の遺体の引取をすること。但し、遺体の引取について、身元引受人と別に祭祀主宰者がいる場合、当施設は祭祀主宰者に引き取っていただくことができます。
４ 身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員若しくは他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、当施設は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、第１項但書の場合はこの限りではありません。
５ 身元引受人の請求があったときは、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。
（利用者からの解除）
第４条 利用者は、当施設に対し、利用中止の意思表明をすることにより、利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画にかかわらず、本約款に基づく利用を解除することができます。なお、この場合利用者及び身元引受人は、速やかに当施設及び利用者の居宅サービス計画作成者に連絡するものとします。（本条第２項の場合も同様とします）。
２ 身元引受人も前項と同様に訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）利用を解除することができます。但し、利用者の利益に反する場合は、この限りではありません。
３ 利用者又は身元引受人が正当な理由なく、訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）実施時間中に利用中止を申し出た場合については、原則、基本料金及びその他ご利用いただいた費用を当施設にお支払いいただきます。
（当施設からの解除）
第５条 当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）サービスの利用を解除することができます。
① 利用者が要介護認定において自立と認定された場合② 利用者の居宅サービス計画が作成されている場合には、その計画で定められた当該利用日数を満了した場合③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）サービスの提供を超えると判断された場合。
④ 利用者及び身元引受人が、本約款に定める利用料金を２か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず３０日間以内に支払われない場合。
⑤ 利用者が、当施設、当施設の職員又は他の利用者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合⑥ 第３条第４項の規定に基づき、当施設が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。但し、利用者が新たな身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除く。
⑦ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、利用が不可能となった場合（利用料金）
第６条 利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）サービスの対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。
２ 当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、前月料金の合計額の請求書を、毎月10日までに発行し、所定の方法により交付します。利用者及び身元引受人は、連帯して当施設に対し、当該合計額を３０日以内までに支払うものとします。
３ 当施設は、利用者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。
（記録）
第７条 当施設は、利用者の訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後５年間は保管します。
（診療録についても、５年間保管します。）
２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。
３ 当施設は、身元引受人が第１項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とする事情を確認して当施設が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者が身元引受人に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場合その他利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
４ 前項は、当施設が身元引受人に対して連帯保証債務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。
５ 当施設は、利用者及び身元引受人以外の親族が第１項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、利用者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
（身体の拘束等）
第８条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等

緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。
（秘密の保持及び個人情報の保護）
第９条 当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人の親族に関する個人情報の利用目的を別紙３のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行なうこととします。
① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等② 居宅介護支援事業所等との連携③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
（緊急時の対応）
第１０条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
２ 前項のほか、訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）利用中に利用者の心身の状態が急変した場合は、当施設は必要に応じて臨時応急の手当てを行うとともに、速やかに、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。
（事故発生時の対応）
第１１条 サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。
２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。
３ 前２項のほか、当施設は利用者の身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。
（要望又は苦情等の申出）第１２条 利用者、身元引受人又は利用者の親族は、当施設の提供する訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）に対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができ、又は、備付けの用紙にて所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。
（賠償責任）
第１３条 訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）の提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。
２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。
（利用契約に定めのない事項）
第１４ 条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

＜別紙１＞
介護老人保健施設希望の園のご案内（令和 6 年 6 月１日現在）
１．施設の概要（１）施設の名称等
・施設名
・開設年月日
・所在地
・電話番号
・管理者名
・介護保険指定番号

介護老人保健施設希望の園
平成４年２月２４日
熊本県山鹿市山鹿３６９番地
0968-44-2100
・ファックス番号 0968-44-3501
施設長 保利真理
介護老人保健施設（ 43-5-08-8001･1 号 ）（２）介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、要介護・要支援状態と認定された利用者に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者１人１人の意思及び人格を尊重し、介護サービス計画に基づき、その居宅における生活への復帰を念頭に置いて、入所前の居宅における生活と入所後の生活が連続したものとなるよう配慮しながら、看護、医学的管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるよう生活機能の維持又は向上を目指し、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また、利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）、通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）や訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）といったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。
この目的に沿って、当施設では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用ください。

［介護老人保健施設希望の園の運営方針］① 当施設では、利用者の有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう、施設サービス計画に基づいて、医学的管理の下におけるリハビリテーション、看護、介護その他日常的に必要とされる医療並びに日常生活上の世話を行い、居宅における生活への復帰を目指す。
② 当施設では、利用者の意思及び人格を尊重し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合以外、原則として利用者に対し身体拘束を行なわない。
③ 当施設では、介護老人保健施設が地域の中核施設となるべく、居宅介護支援事業者（地域包括支援センター〔介護予防支援事業所〕）、その他保健医療福祉サービス提供者及び関係市区町村と綿密な連携をはかり、利用者が地域において統合的サービス提供を受けることができるよう努める。
④ 当施設では、明るく家庭的雰囲気を重視し、利用者が「にこやか」で「個性豊かに」過ごすことができるようサービス提供に努める。
⑤ サービス提供にあたっては、懇切丁寧を旨とし、入所者又はその家族に対して療養上必要な事項について、理解しやすいように指導又は説明を行うとともに利用者の同意を得て実施するよう努める。
⑥ 利用者の個人情報の保護は、個人情報保護法に基づく厚生労働省のガイドラインに則り、当施設が得た利用者の個人情報については、当施設での介護サービスの提供にかかる以外の利用は原則的に行わないものとし、外部への情報提供については、必要に応じて利用者またはその代理人の了解を得ることとする。

（３）施設の職員体制 （80 名に対し）
職
・医

種師

員数
１人

業務内容
診察、療養指導、利用者の健康管理

・看護職員

７人以上

医師の指示のもと利用者の看護・介護業務等

・介護職員

20 人以上

利用者の日常生活の介護・生活支援等

・支援相談員

１人以上

利用者及び扶養者の相談、生活全般の指導、関係市町村との連絡調整等、レクリエーション等の計画・指導等

・理学療法士等

１人以上

身体機能の評価や.医師の指示のもと利用者の機能訓練の実施・指導等

・管理栄養士

１人以上

利用者の栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理及び給食の管理指導等

・介護支援専門員

１人以上

ケアプランの実施、指導等

・事務職員

適当数

事務全般以外に、受付業務、庶務、通所送迎等

・その他(業者委託)

給食全般の業務、清掃、通所送迎等（４）入所定員等・定員 ８０名
・療養室
個室
１２室、 ２人室 １８室、 ４人室８室（５）通所定員２０名
２． サービス内容① 訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）計画の立案② 医学的管理・看護③ 介護④ リハビリテーション⑤ 相談援助サービス⑥ 栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理
その他＊これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。
３．協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただいています。
・協力医療機関・名 称
保 利 病 院
・住 所
熊本県山鹿市古閑 984 番地
・協力歯科医療機関
・名 称
宮坂歯科診療所
・住 所
熊本県山鹿市山鹿 332 番地◇緊急時の連絡先
なお、緊急の場合には、「同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。
４．施設利用に当たっての留意事項
・ 宗教活動は、禁止です。
・ 利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は、禁止とします。

５．非常災害対策
・防災設備 スプリンクラー、消火器、消火栓、防火扉、消防署への非常通報装置等設置。
・防災訓練 年 2 回
６．禁止事項
当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。
７．要望及び苦情等の相談
当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談ください。
（電話 ０９６８－４４－２１００）
利用者及び身元引受人は、当施設の提供する介護保健施設サービスに対しての要望や苦情などは、当施設支援相談員または介護支援専門員（ケアマネージャー）にお寄せいただければ、速やかに対応いたします。
８．利用約款に定めない事項
この重要事項に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、ご本人・身元引受人と当施設が誠意を持って協議して定めることとします。
９．その他
当施設についての詳細は、パンフレットを用意してありますので、ご請求ください。

＜別紙２＞
介護老人保健施設 希望の園
訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）について（令和 6 年 6 月１日現在）
１．介護保険証の確認
ご利用のお申込みに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。
２．訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）についての概要
当施設での訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）サービスは、要介護者の家庭等での生活を継続させるために立案された居宅サービス計画に基づき、当施設を一定期間ご利用いただき、看護、医学的管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上のお世話を行い、利用者の療養生活の質の向上及び利用者のご家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るため提供されます。このサービスを提供するにあたっては、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって作成されますが、その際、利用者・利用者の後見人、利用者の家族、身元引受人等の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。
３．営業日及び営業時間（１）毎週月曜日から土曜日までの６日間を営業日とします。ただし、１２月３１日から１月３日までは除きます。
（２）営業時間は、８時３０分から１７時３０分とします。
（３）サービス提供時間は、９時００分から１７時００分とします。
４．通常の事業の実施地域
山鹿市、玉名郡和水町、菊池郡七城町、熊本市北区植木町とします。
５．利用料金（１） 保険給付の自己負担額ａ）訪問リハビリテーションサービス費／回（２０分） ３０８円
介護予防訪問リハビリテーション費／回（２０分） ２９８円
※１週間に６回（１２０分）までを限度に利用可能です。
ｂ）サービス提供体制強化加算Ⅰ／回 ６円※勤続年数が３年以上の者が１名以上配置されている場合
ｃ）リハビリテーションマネジメント加算イ／月 １８０円（訪問リハビリテーションのみ）
リハビリテーションマネジメント加算ロ／月 ２１３円（訪問リハビリテーションのみ）※リハビリ事業所の医師が利用者・家族へ説明し同意を得た場合イ・ロに加え２７０円加算
されます。
ｄ）短期集中リハビリテーション実施加算
２００円／月退院（所）日又は介護認定日から１ヶ月以内／日集中的にリハビリテーションを行った場合に加算されます。
ｅ）認知症短期集中リハビリテーション実施加算
２４０円／日（週２回まで）認知症であると医師が判断した者、リハビリによって生活機能の改善が見込まれると判断された者に対して退院（所）日又は訪問開始日から３ヵ月以内
ｆ）退院時共同指導加算
６００円／回（退院につき１回まで）
ｇ）中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算

所定単位数の５/１００（３）支払い方法
毎月１０日までに前月分の請求書を発行しますので発行日より３０日以内までにお支払いください。お支払いいただくと領収書を発行いたします。お支払い方法は、受付窓口にて現金支払いまたは銀行口座からの口座振替（引落）でお支払い願います。

＜別紙３＞

個人情報の利用目的（令和６年６月１日現在）
介護老人保健施設希望の園では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】〔介護老人保健施設内部での利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち－入退所等の管理－会計・経理－事故等の報告－当該利用者の介護・医療サービスの向上〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合－検体検査業務の委託その他の業務委託－家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち－保険事務の委託－審査支払機関へのレセプトの提出－審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－当施設において行われる学生の実習への協力－当施設において行われる事例研究〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－外部監査機関への情報提供

介護老人保健施設希望の園訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）利用及びサービス提供に伴う利用者負担にかかる同意書
令和年月日

医療法人至誠会
介護老人保健施設希望の園
管理者 保利真理
殿
＜利用者＞
住所
氏
名

印

＜利用者の身元引受人＞
住所
氏
名
電話番号
－
続
柄 （印－）

介護老人保健施設希望の園の訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）を利用するにあたり、介護老人保健施設訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）利用約
款及び別紙１、別紙２及び別紙３、別紙４を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受けました。これらを十分に理解した上で同意します。また、介護老人保健施設のサービスを利用した対価として、施設の定める料金を支払うことに同意すると共に下記の事項を厳守することを契約します。
記
１．介護老人保健施設希望の園の諸規程を守り、職員の指示に従います。
２．使用料等の費用の支払いについては、介護老人保健施設希望の園に対し一切迷惑をかけません。
以上【本約款第６条の請求書・明細書及び領収書等の連絡先】
・氏名

・住所

（続柄）

・電話番号

【本約款第１０条２項緊急時及び第１１条３項事故発生時の連絡先】
・氏名

・住所

・電話番号

（続柄）