（様式第 10 号）

ベビーシッター派遣事業割引券等取扱希望事業者の経営状況及び業務運営状況等に関する調査票
事業者名（）
呼称（Ⅰ１

ベビーシッター事業者の責務等に関する事項
法人の定款について①
ベビーシッター業務の開始年月 （ 令和年月 ）② 定款の「目的」欄に、ベビーシッター業務に関する事項が記載してあるか？
（・記載してある・記載してない）③ 定款の記載内容等が現況と違うなどの理由により、定款変更すべき事項はないか？
（・有・無）④ ③が「有」の場合の定款変更すべき事項⑤２）③が「有」の場合又は②が「記載してない」の場合の定款変更予定年月（ 令和年月 ）法人の（商業）登記事項等について①登記簿謄本（履歴事項全部証明書）下段の証明日付（ 令和年月日 ）② 証明書「目的」欄に、ベビーシッター業務に関する事項が記載してあるか？
（・記載してある・記載してない）③ 証明事項の内容等が現況と違うなどの理由により、変更登記すべき事項はないか？
（・有・無）④ ③が「有」の場合の変更登記すべき事項⑤③が「有」の場合又は②が「記載してない」の場合の変更登記予定年月（ 令和年月 ）1

（様式第 10 号）⑥ 登記簿上の法人住所（〒）※ ベビーシッター業務を行う事業所の住所が登記簿上の法人住所と違う場合は、次の（ ）に住所、電話番号を記入のこと
住所（〒）
電話番号（）⑦ ベビーシッター事業を展開しているエリア情報※ ベビーシッターサービスを提供している都道府県について、次の□にレを記入のこと【北海道・東北】□北海道 □青森 □岩手 □宮城 □秋田 □山形□福島【関東】□茨城□栃木 □群馬 □埼玉 □千葉 □東京□神奈川【中部】□新潟□富山 □石川 □福井 □山梨 □長野□岐阜□静岡 □愛知 □三重【近畿】□滋賀 □京都 □大阪 □兵庫 □奈良□和歌山【中国・四国】□鳥取□島根 □岡山 □広島 □山口 □徳島□香川□愛媛 □高知【九州・沖縄】□福岡□佐賀 □長崎 □熊本 □大分 □宮崎□鹿児島 □沖縄
３４

ベビーシッター事業における過去５年間の保険対応事故発生件数等について① 対人賠償事故（件）② 対物賠償事故（件）③ 事故当事者としてベビーシッターに課した処分件数（件）④ ③の処分内容※処分内容について次の枠内に記入

在宅保育サービスに関する賠償責任保険の加入状況について(１) ベビーシッター事業にかかる経営者の賠償補償保険の内容（ ・次の内容で加入している
・加入していない① 対人賠償：１人（）億円、１事故（② 対物賠償：１事故（）万円(２)（①②

ベビーシッター業務請負先児童にかかる傷害保険の内容
・次の内容で加入している
・加入していない
死亡・後遺障害保険金額：１口（万円）
入院保険金日額：１口（円）
2））億円

）

（様式第 10 号）

③
(３)
（①②③
５

通院保険金日額：
１口（円）
ベビーシッター個人にかかる傷害保険の内容
・次の内容で加入している
・加入していない
死亡・後遺障害保険金額：１口（万円）
入院保険金日額：１口（円）
通院保険金日額：１口（円）

ベビーシッターの労働環境等について(１) 就業規則の有無等① 一般従業員に適用される就業規則の有無（ ・有② パートタイマーに適用される就業規則の有無（ ・有③ ベビーシッターに適用される就業規則の有無（ ・有④ ①～③のうち労働基準監督署へ提出して検印を受けたもの）

・無・無・無）））※検印を受けた就業規則の番号を○で囲んでください。

（(２)①②・①・②・③）

ベビーシッターの雇用等に関する契約の状況
契約の種類ア）（）事業者からの労働条件を明示する通知書と、ベビーシッターからの承諾書又は誓約書により契約成立
イ）（）雇用契約書又はそれに類する契約書によるウ）（）業務委託契約書又はそれに類する契約書によるエ）（）その他（）
通知書又は契約書等により明示している労働条件等の内容（）雇用（契約）期間（）業務の内容（）就業場所（）就業時間（）休憩時間（）所定外勤務（所定時間外勤務・休日勤務の有無）（）休日（）休暇（年次有給休暇・特別休暇等）（）賃金・報酬（）基本賃金等の金額（）通勤手当等諸手当（）割増賃金等（）賃金等締め切り日（）賃金等支払日（）賃金等支払方法（）昇給の有無（）賞与の有無3

（様式第 10 号）（（（）退職金の有無）退職に関する事項（告知期限、契約更新等））その他（）健康保険適用の有無（）厚生年金適用の有無（）雇用保険適用の有無（）労災保険適用の有無（）その他研修制度等

(３)
①
②

健康保険の加入状況
健康保険加入者数（①のうちベビーシッターの人数（人）人）

(４)
①
②

雇用保険の加入状況
雇用保険加入者数（①のうちベビーシッターの人数（人）人）

(５)
①
②

労災保険の加入状況
労災保険加入者数（①のうちベビーシッターの人数（人）人）

６

個人情報の保護に関する規定等について① 個人情報の保護に関する規程等（個人情報保護方針、プライバシーポリシー含む）の整備状況（ ・整備済みである・整備していない ）② 個人情報の取扱件数（ 月平均 約件 ）７

ベビーシッター派遣事業割引券、ベビーシッター派遣事業割引券（双生児等多胎児家庭用）（以下「割引券」という）の周知を図る方策について(１) 利用者等への周知方策① パンフレット等の利用案内書に、割引券に関する記載があるか？
（ ・記載有り・記載無し）※「記載有り」の場合、次の該当する（ ）に○を記入（複数回答可）（）ベビーシッターに割引券の利用ができること（）割引券の金額（）割引券の対象となる内容（）割引券の利用手続② ホームページに、割引券に関する内容を掲載しているか？
※現在の状況について次の（ ）のいずれかに○を記入（）実施団体のベビーシッター派遣事業割引券の該当サイトとリンクしている（）割引券の対象や金額、利用手続等全般についての説明文を掲載してい4

（様式第 10 号）

る（）割引券の内容等一部について掲載している（）割引券に関する内容等の掲載無し(２) ベビーシッター等従業員への周知方策※現在の状況について次の（ ）のいずれかに○を記入（）業務マニュアルに割引券の利用手続等について記載しており、これを活用して研修会等で周知させている（）割引券の利用手続等に関する書面を作成しており、これを活用して研修会等で周知させている（）実施団体のホームページから実施要領等の関係部分をダウンロードし、これを活用して研修会等で周知させている（）割引券の利用手続等については事務所スタッフが理解しているため、ベビーシッター等に対する周知は特に行っていない（）その他（）８

ベビーシッター事業における経営者及び決算に関する状況等について(１) ベビーシッター事業を行う経営者（事業所等において経営者に代わり在宅保育サービスに係わる事業部署を統括する者でも可）の経験履歴① 経験年数（年月 ）② ①に現事業所等以外での年数を含む場合は、その主な事業所等の名称
（）
(２)
①

ベビーシッター事業にかかる経営者研修の受講状況
全国保育サービス協会（以下「ＡＣＳＡ」という。）が実施する経営者研修について
ア）受講人数（人）イ）延べ受講回数（回）ウ）直近の受講年月（ （元号）年
月 ）② ＡＣＳＡ以外の団体が実施するベビーシッター事業経営者研修について
ア）受講実績の有無（ ・有・無）※「有」の場合は、次の２項目も続けて記入
イ）直近の受講年月 （ （元号）年月 ）ウ）主催団体等の名称（）(３) 過去３年間における法人の決算金額等（単位：千円）
区分
直近の直近の直近の決算分
１年前決算分 ２年前決算分
総売上高
うちﾍﾞﾋﾞｰｼｯﾀｰ事業売上高
うち在宅保育分
うちその他事業売上高
単年度収支

5

（様式第 10 号）(４)①②③④⑤⑥⑦⑧⑨

直近の事業年度における決算の状況
事業年度（（元号）年月日～（元号）
年
月日）
ベビーシッターに係る人件費（千円）②におけるベビーシッターの人数（稼動人 ／延べ人）
役員報酬総額（千円）④における役員の人数（人）④のうち代表者及びその家族分（千円）⑤のうち代表者及びその家族分（人）
法人税額及び納付日（円）（（元号） 年月日）
法人住民税納付市町村名、納付額及び納付日等基準日総従業員数（人）
申告区分（ 確定 修正 更正 中間 その他（））
区分
市町村名
納付金額（円）
納付年月日
本社分（元号）年
月日
支社等（元号）年
月日
〃
（元号）年
月日
※ 納付市町村数が多い場合でも、支社等分については納付金額の上位２件を記入のこと。
※ 決算における法人住民税額の記入であるため、申告区分の中間申告は新規事業者のみに適用。

(５)※

今後の経営目標、収支改善方針・計画等
今後の経営目標等について次の枠内に記入のこと。特に前記（１）の単年度収支(直近の決算分)が赤字の場合は、その原因等を分析した内容を詳しく記載し、今後の経営改善計画等について記入すること。

6

（様式第 10 号）

Ⅱベビーシッターサービスの提供及び利用等に関する事項
１ ベビーシッターサービスの利用に関する規約の整備状況について① サービスの利用に関し、サービス内容や利用手続等について定めた規約を整備しているか？
（ ・整備している・整備していない）

２②

サービスの利用に関する規約には、サービスの提供がベビーシッター事業者の請負によるものであることが規定してあるか？
（ ・規定してある・規定してない ）③

サービスの利用に関する規約には、在宅保育サービスにおける事故の際の保険等による対応及びベビーシッター事業者の免責事由が規定してあるか？
（ ・規定してある・規定してない ）サービスの利用に関するパンフレット等の整備状況について① サービスの内容等に関するパンフレット等利用者に対する案内書又はホームページによる利用案内は整備されているか？
※記載されている内容等について次の（ ）のいずれかに○を記入（）パンフレット等の案内書及びホームページに利用案内の掲載有り（）パンフレット等の案内書はあるがホームページには利用案内無し（）ホームページに利用案内を掲載しているのみ（）パンフレット等の案内書、ホームページによる利用案内とも無し②③

３

サービス利用に関する料金表が整備してあるか？
（ ・整備している・整備していない）

サービス申込時におけるサービス内容等の説明状況※現在の状況について次の（ ）のいずれかに○を記入（）利用希望者宅にコーディネーター等スタッフを派遣して説明（）事務所スタッフが電話又はＦＡＸで詳細な内容等を説明（）事務所スタッフがメールでのやりとりで詳細な内容等を説明（）利用者規約、利用案内書、利用申込書等を送付するのみ（）その他（）サービス提供に関する利用者との契約状況について① 利用者とは、請負契約書による契約を締結しているか？
（ ・請負契約書により契約している・契約書無し）② 請負契約書は、ベビーシッターへの指示は事業者が行うのであり、利用者には指揮命令権がないことがわかる内容になっているか？
（ ・そのような内容になっている・なっていない）③ 請負契約書には、提供するベビーシッター業務におけるベビーシッターの7（様式第 10 号）

過失等による事故に際しては、事業者がその損害賠償の責を負うことを明記しているか？
（ ・明記している・明記していない）
４

利用者の予約状況及びベビーシッターの手配状況について① サービス提供を担うベビーシッターの動静把握のため、（ベビーシッターごと又は全体の）手配表を作成しているか？
※現在の状況について次の（ ）の該当するものに○を記入（複数回答可）（）１日単位の手配表を作成している（）１週間単位の手配表を作成している（）１か月単位の手配表を作成している（）作成していない②

５

利用者の予約状況の把握のため、（利用者ごと又は全体の）予約表を作成しているか？
※現在の状況について次の（ ）のいずれかに○を記入（）１日単位の予約表を作成している（）１週間単位の予約表を作成している（）１か月単位の予約表を作成している（）作成していない

サービスの提供内容等に関する保育記録の作成状況についてサービスの提供にあたっては、サービス内容、子どもの状況等を記入する保育記録（保育レポート等）を作成しているか？
（ ・作成している・作成していない）

６

保育記録の保管状況について保育レポート等は、その写し等を事業者として保管しているか？
（ ・保管している・保管していない）

７

保育記録の利用者への提示状況について① 保育レポート等は、サービス提供後に保護者に提示して子どもの状況等を詳しく説明しているか？
（ ・説明している・説明していない）②

サービス提供後において、速やかに利用料金を明示しているか？
※現在の状況について次の（ ）のいずれかに○を記入（）ベビーシッターがアの保育レポート等に料金を記入して提示（）シッターからの報告後、翌日までに電話又はメール等で提示（）シッターからの報告後、１週間以内に電話又は書面等で提示（）シッターからの報告書に基づき１月分をまとめて書面等で提示（）その他（）8（様式第 10 号）

Ⅲ
１

在宅保育サービスの質の向上等に関する事項
在宅保育サービスに関する「業務マニュアル」の整備状況について① ベビーシッター業務の１日の流れや留意点、その他業務に必要な事項を記載した「業務マニュアル」を整備しているか？
（ ・整備している・整備していない）②

２「保育マニュアル」の整備状況について① 在宅保育サービスに必要な保育知識や理論、保育の実践等に関する「保育マニュアル」を整備しているか？
（ ・整備している・整備していない）②

３

マニュアルには次のような内容が盛り込まれているか？
※記載されている内容等について次の各（ ）に○×を記入（）在宅保育業務に関する知識、子どもへの愛情、一般的マナーなどプロとしての基本姿勢に関する事項（）自己管理や責任感、自己研鑽、プライバシー保護などプロとしての心構えに関する事項（）訪問日時や場所、緊急連絡先、仕事内容などの訪問日前に確認すべ
き内容に関する事項（）身だしなみや言葉遣い、マナー、電話応対等に関する事項（）子どもに関する情報等保護者との打合せに関する事項（）保育を行う前の室内外の安全チェックに関する事項（）保育中における子どもとの接し方等に関する事項（）保育中において留意すべき事項（）保育記録に記載する内容や注意事項（）保護者への保育記録の提示による保育内容等の報告に関する事項（）会社への業務内容等の報告に関する事項

マニュアルには次のような内容が盛り込まれているか？
※記載されている内容等について次の各（ ）に○×を記入（）子どもの発達段階における特徴等に関する事項（）子どもの健康管理（症状と対処法等）に関する事項（）乳幼児の保育（授乳、離乳食、睡眠、排泄、入浴、清潔、だっこ等）に関する事項（）子どもの遊び、遊ばせ方等に関する事項「事故防止等マニュアル」の整備状況について① ベビーシッター事業における事故発生の防止や安全管理等に関する「事故防止等マニュアル」を整備しているか？
（ ・整備している・整備していない）② マニュアルには次のような内容が盛り込まれているか？
9

（様式第 10 号）※（（（（（（（（４事故発生後における再発防止等について① 事故発生状況及び事由等を詳しく検証できる体制となっているか？
※ 事故発生時におけるコーディネーター等の立会や事故処理の引継ぎ、事故状況報告書等による事情把握、再発防止検討会議の設置等、事故状況の検証体制を次の枠内に記入②５

記載されている内容等について次の各（ ）に○×を記入）事故防止、安全最優先等シッターとしての心構えに関する事項）シッティングをはじめる前の室内の安全確認に関する事項）室内、室外の安全確認チェックポイント（リスト））ケガや急病等における応急手当の方法（実践）に関する事項）「ヒヤリ、ハッと」時の事故防止意識の再確認等に関する事項）事故発生時における対処方法及び連絡体制に関する事項）地震、火災等の災害発生時における対処方法等に関する事項）事故等発生後における詳細な内容等の報告に関する事項

事故発生後において、再発防止のために何らかの対応を行っているか？
※ 賠償保険の対象とならない軽微なものを含めた事故の発生後に、事故再発防止のために他のベビーシッター等に行った対応について次の枠内に記入（１件の軽微な事故もない場合はその旨記載し、事故発生を想定した対応策を記入）

研修会におけるマニュアルの活用状況について① 新任者を中心とした研修会において、１～３の各マニュアルを活用しているか？
※活用しているマニュアルについて次の各（ ）に○×を記入（）１ 業務マニュアル（）２ 保育マニュアル（）３ 事故防止等マニュアル②

現任者を中心とした研修会において、１～３の各マニュアルを活用してい10（様式第 10 号）

るか？
※活用しているマニュアルについて次の各（（）１ 業務マニュアル（）２ 保育マニュアル（）３ 事故防止等マニュアル
６７）に○×を記入

ベビーシッター業務等に関する研修会への参加促進について① ベビーシッターに自社の研修会への参加を義務づけているか？
※現在の状況について次の（ ）のいずれかに○を記入（）就業規則、雇用契約書又は業務委託契約書等に、自社のベビーシッター研修会について、参加を義務づける規定あり（）就業規則、雇用契約書又は業務委託契約書等に、自社のベビーシッターの研修会への参加を促す規定あり（）特に規定等はないが、書面で自社研修会の実施を案内し、義務として参加するよう通知（）特に規定等はないが、書面で自社研修会の実施を案内し、参加呼びかけ（）自社研修会の実施について案内は行っているが、参加は個人の判断（）その他（）②

社外のベビーシッター等研修会への参加を奨励しているか？
※現在の状況について次の（ ）のいずれかに○を記入（）就業規則、雇用契約書又は業務委託契約書等に、ベビーシッター業務関連の研修会等への参加を奨励する規定あり（）特に規定等はないが、研修会等の案内を書面で行い参加を呼びかけ（）社外の研修会について案内は行っているが、参加は個人の判断（）社外の研修会については、案内していない。
（）その他（）③

ベビーシッターの社外の研修会への参加において、旅費等の参加費用を支給（一部支給含む）しているか？
（ ・支給している・支給していない）④

ベビーシッターの研修会への参加状況を記録し、個々に把握しているか？
（ ・把握している・把握していない）

ベビーシッターが取得している資格等についてベビーシッターが取得している免許・資格を個々に把握しているか？
（ ・把握している・把握していない ）11