2019/2/5

本日の内容

骨転移の治療ー脊椎転移の手術治療を中心にー
整形外科・脊椎脊髄外科
竹下祐次郎

骨転移の頻度• がんが転移しやすい部位
1番目 肺
2番目 肝臓 3番目 骨• 10-20万人/年が骨転移と診断される• がんで亡くなる患者の、20-30%に骨転移がある• 骨転移を起こしやすい癌
前立腺癌、乳癌、肺癌、腎癌、肝癌、大腸癌、甲状腺癌など

1. 骨転移の疫学と現状
２． 骨転移の診断
３． 骨転移の治療
3-1 薬物治療
3-2 放射線治療
3-3 手術治療(総論・長管骨）
４． 脊椎転移に対する治療の実際、症例提示
５． まとめ

骨転移診療
骨転移がある患者が増加し、長期に生存する骨折・麻痺を予防・治療し、最期までＡＤＬ・QOLを保つことが重要

骨転移が患者にもたらすもの
・QOLの低下
痛み、麻痺 → 苦痛、寝たきり、車椅子、、、・PSの悪化
原病の治療方針にも影響を与える → 生命予後にも影響❓

本日の内容
1. 骨転移の疫学と現状
２． 骨転移の診断
３． 骨転移の治療
3-1 薬物治療
3-2 放射線治療
3-3 手術治療(総論・長管骨）
４． 脊椎転移に対する治療の実際、症例提示
５． まとめ

原発診療科、整形外科、放射線科、リハ科、緩和支持治療科など
複数診療科と多職種の介入が必要

骨転移の症状
痛み
85%
骨折
20%
脊髄圧迫による麻痺 10%
高カルシウム血症
10% - 30％
→ ・QOLの低下(痛み、麻痺、寝たきり、車椅子、、、）・PSの悪化61

2019/2/5

単純レントゲン

血液検査• 各種腫瘍マーカー：原発巣腫瘍マーカーが上昇• 血清Ca:骨破壊に伴う骨基質のCaの血中移行、腫瘍が放出する• 診断の感度は低い• 骨強度を評価し、荷重制限・運動制限の必要性を検討• 溶骨性：腎癌、甲状腺癌
造骨性：前立腺癌、乳癌、カルチノイド

PTHrP（副甲状腺ホルモン関連蛋白）の作用• LDH：悪性腫瘍の病勢を反映（リンパ腫や白血病など）• ALP: 多発性骨転移・骨折後• 骨代謝マーカー
BAP（骨型ALP）、尿中NTx（Ｉ型コラーゲン架橋Ｎ-テロペプチド）、ICTP （Ｉ型コラーゲンC末端テロペプチド）

MRI• 感度が最も高い検査であり骨梁間型転移の診断に有用• 腫瘍の広がりの評価に有用（特に脊髄圧迫病変や軟部への進展• 骨強度は評価できない

骨シンチ
骨代謝亢進部位を描出 ただし、、、
・偽陰性：肝癌・腎癌：急速な骨破壊を呈する場合（骨形成が追いつかない）
多発性骨髄腫・肺小細胞癌・肝癌（骨梁間に浸潤する場合）
・偽陽性：変形性関節症、炎症、骨折など

FDG-PET
全身のスクリーニングに有用 ただし、、、

CT

Pedicle sign

• 全身のスクリーニングに有用• 骨強度の評価、骨破壊の程度：骨条件で• 脊髄圧迫の有無：腹部条件で• 骨梁間型転移は分からない

本日の内容
1. 骨転移の疫学と現状
２． 骨転移の診断
３． 骨転移の治療
3-1 薬物治療
3-2 放射線治療
3-3 手術治療(総論・長管骨）
４． 脊椎転移に対する治療の実際、症例提示
５． まとめ偽陰性：造骨性病変、肝細胞癌、腎細胞癌
偽陽性：G-CSF投与などの影響、炎症

骨転移の薬物治療と目的
・抗がん剤、分子標的薬＝原発巣に対する化学療法
・骨修飾薬＝病的骨折予防、高Ca血症の予防/治療、除痛、腫瘍進展の阻害

放射線治療の目的• 除痛や麻痺の予防によるQOLの維持・向上➡症状がある（または起こしそうな）病変に対して治療を行う• 骨転移がある時点で基本的には全身疾患であり、放射線治療での生存期間延長効果は望めない

放射線治療による疼痛緩和• 疼痛緩和割合： 約70%
• 疼痛消失割合： 約30%
• 治療開始から効果出現まで： 3-4週間（中央値）• 治療開始から疼痛増悪まで： 5-6カ月（中央値）
再放射線治療の適応がある場合も多い2

2019/2/5

骨転移に対する手術
目的
・運動機能とQOLの維持のための 除痛、骨折の予防・治療、麻痺の予防・回復・多くの場合、根治を目的としない・一部の癌腫で単発・完全切除可能であれば根治を目的とすることもある

適応・手術によりQOLの維持・向上が見込める
・手術侵襲と全身状態
・生命予後 一定の決まりはないが、3か月以上とすることが多い

脊椎転移の病態

・脊椎支持性の低下→脊椎不安定性、病的骨折
症状は 「痛み」

本日の内容
1. 骨転移の疫学と現状
２． 骨転移の診断
３． 骨転移の治療
3-1 薬物治療
3-2 放射線治療
3-3 手術治療総論
４． 脊椎転移に対する治療の実際
５． まとめ不安定性による痛みに対する手術

脊椎固定術
動かないようにインプラントで固定する・脊柱管内への腫瘍浸潤→症状は 「麻痺」

症例提示① 40歳代 女性 乳がん
3か月前から頸部痛
転倒後に頚部痛の著明悪化あり
他院救急搬送➡頸椎転移を疑われ、当院紹介• カラーをしていても起きていられないほどの頚部痛• 明らかな神経症状はなし• 頸椎（C6）に溶骨・病的骨折と椎体圧壊あり

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2019/2/5• 乳がん転移の診断• 頸胸椎後方固定術施行• 術後に外来で化学療法開始

最近の脊椎固定術の大きな進歩• 経皮的椎弓根スクリューの登場
手術侵襲が従来手術に比べて非常に小さいため、全身麻酔に耐えられる程度の体力があれば、固定術の適応となりうる
脊椎転移は最もよい適応の一つ• 疼痛や神経症状なく独歩にて外来受診

症例提示② 70歳代 女性 直腸がん
予想生命予後 3-6か月
1か月前から仙骨部痛 著明に増悪
オピオイド投与も疼痛コントロール不良• 仙骨骨転移• 病的骨折＋疼痛のため車椅子移乗も困難

根治を目指す手術
TES（Total En bloc Spondylectomy)
悪性脊椎腫瘍骨全摘術• 腫瘍椎体を完全に摘出し、インストルメントで脊柱を再建• 経皮的スクリューを用いた腰椎骨盤固定• 出血量はほぼゼロ• 疼痛は劇的に改善し、鎮痛薬不要、歩行も可能となる• 疼痛再燃なく9か月後に永眠• 条件・ 脊椎転移が単発で、骨外への浸潤がないか軽度・ 重要臓器転移がないか、制御可能・ 癌腫・ 手術侵襲に耐えうる全身状態

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症例提示③ 60歳代 男性 腎癌
現病歴：2か月前から腰痛
近医にて加療も改善しないため当科紹介

L3の溶骨性腫瘍

悪性腫瘍の既往なし

左腎がん 単発転移と診断

泌尿器科、心臓血管外科、放射線科と共同して手術施行

術後3年以上経過①放射線科により 腫瘍塞栓
②整形外科にてL1-L5 後方固定 ＋ L３椎体後方要素の全摘
2日後③泌尿器科にて 開腹・左腎摘
心臓血管外科にて 椎体周囲の大血管剥離
整形外科にて L3椎体前方要素全摘 ＋ 前方支柱再建

本日の内容
1. 骨転移の疫学と現状
２． 骨転移の診断
３． 骨転移の治療
3-1 薬物治療
3-2 放射線治療
3-3 手術治療総論
４． 脊椎転移に対する治療の実際、症例提示
５． まとめ疼痛なく独歩可能

骨転移• 患者数は増加傾向• QOLを低下させるのみならず、PSを悪化させ原疾患の治療方針にも影響する• 診断後は、骨折や脊髄麻痺など予防が重要（薬物・放射線）• 骨折や脊髄麻痺が生じた場合、手術は有用である• 特に脊髄麻痺は早期手術が重要（遅れれば麻痺は不可逆的となる）• 脊椎転移に対する手術は除圧固定術が基本であるが、昨今は症例に応じて低侵襲手術や、根治的な手術（腫瘍骨全摘）も可能となった

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