A1-必須 認知症 「認知症終末期で、1⽇の必要なカロリー摂取が取れなくなった症例への介⼊」

⻲⽥総合病院 在宅診療科

江⼝ 忠志、⼤川 薫＜Cover Letter＞
認知症、緩徐に経⼝摂取ができなくなり、急性疾患を繰り返して、かろうじて機能が回復するも罹患前には戻らずに低下し、適切な姿勢や、適切な⾷形態、適切な⾷べさせ⽅を⾏っても、いずれ「1⽇に必要な摂取カロリー不⾜」という課題が出てくる。進⾏性認知症では、⽣存期間の中央値は1.3年、合併症として、⾷事摂取不良(86％)、発熱 (53％)、肺炎 (41％）があると⾔われる1)。 Fast scaleの7c+では、半年以内に亡くなる可能性がある危険因⼦として、尿路感染症、摂⾷障害による半年以内に10%体重減少が挙げられている2)。今回、認知症終末期と考えられる⾷事摂取量低下の症例を経験し、家族や多職種とでの⼯夫や⼈⽣会議など、向き合い⽅を学んだ。

年齢・性別

Case 1︓83歳⼥性

Case 2︓80歳男性

基礎疾患

アルツハイマー型認知症(7年前診断）
FAST 7b〜7c、ADEPTスコア 17.7点3)、MRIスコア10.7点4)
脳梗塞、⾼⾎圧、繰り返す尿路感染

脳⾎管性またはアルツハイマー型認知症（8年前診断）
FAST 7b〜7c、ADEPTスコア16.7点、MRIスコア9.6点
慢性⼼不全、脳梗塞、排尿障害(尿道カテーテル管理)
誤嚥性肺炎・膿胸加療後

ADL

疎通困難・体動なし、基本寝たきり全介助
リクライニング⾞椅⼦にて⽇中を過ごす「痛い、痛くない」などその場の簡単な会話は可能
基本寝たきり全介助・寝返りは促して可
⾞椅⼦に全介助で移動して⽇中を過ごす

認知症(明確な診断⽇はないが、8年前より夜間せん妄、5年前より短期記憶障害の指摘あり)
FAST 7a〜c、ADEPTスコア 19.8点、MRIスコア 12.6点
脳梗塞（74歳︓右橋、72歳︓右後頭葉)、前⽴腺肥⼤症(間⽋的導尿)、COPD、耐糖能異常、便秘症、肺結核
その場の簡単な会話は可能
寝たきり、中等度介助で端座位、⼿引き歩⾏
導尿は三男が⾏う1⽇4回、オムツ交換全介助

要介護5、妻（81歳）と2⼈暮らし
妻は⾻粗鬆症（円背あり）、近所はシルバーカー歩⾏可
週2回デイサービス、週1回訪問介護

要介護5、三男(51歳)との2⼈暮らし
約1年前に妻が死去、⻑男と次男は県外週1回訪問看護、週2回デイサービス、⽉1回訪問リハビリ

1年前より⽉2kgずつの体重減少、体重37.3kg（BMI 13.9）
摂取カロリー︓1⽇500kcal程度
エンシュアHの1⽸をゼリーにして3⾷に分ける(⾷べきれずに4⾷になることもある)、プリンやゼリー（150kcal）を毎⾷
妻の全介助にて摂取 1⽇3⾷
経⼝摂取状況︓⼝に運べば⾷べることができるが、途中で⾷べなくなってしまう。粒があると吐き出す。むせ込みはない（ストローで飲⽔する）

2年前より年2kgずつの体重減少、体重56.9kg（BMI 22.2）
摂取カロリー︓1⽇400-500kcal程度
カロリーメイトゼリーとメイバランスの混合や茶碗蒸し
三男の全介助にて摂取、1⽇2⾷
経⼝摂取状況︓1⽇の中で覚醒している時間が少なく、⾷事時間は1⾷20分程度、あとは嫌がってしまう。むせこみは時折。

介護環境

栄養状態
経⼝摂取状況

要介護5、夫と⻑男・次⼥の4⼈暮らし
主介護者︓⻑男（旅館業と介護を担当）旅館業の合間をみて料理と⾷事介助をする、夫は⾼齢虚弱、次⼥は統合失調症で、⻑男はほか3⼈の⾯倒をみている、訪問看護隔週、訪問介護毎⽇
3年前より10kg体重減少、体重34.6kg（BMI 15.4）
摂取カロリー︓1⽇500-600kcal程度
11時ごろ︓お粥、味噌汁、挽き割り納⾖１パック
21時すぎ︓お粥、味噌汁、ミートボール・カボチャサラダ・エンシュア（プリン状に調理）1個以上のいずれか
⻑男の全介助にて摂取、1⽇2⾷（1⾷に2時間はかかる）
経⼝摂取状況︓⼝があかない、⼝の中にためて咀嚼しない、飲み込みに時間がかかる、固形⾷は丸呑みするためペーストやきざみにして⾷事を提供

Case 3︓89歳男性

MNA-SF

0点

2点

5点

本⼈・家族の希望

家族全員︓⼈⼯栄養の希望はしない⻑男︓それでも⽣きていてほしい、そのためにどのような⽅法がとれるのか、夫︓⼦供達の意⾒に沿う。家で最期まで看取る。家で看るのが困難な場合は⼊院もありえる。痛みや苦しさを除くことを優先してほしい。

妻︓⼈⼯栄養はしない、⾃然な形で看取りたい、家で出来る治療でよい
もう⼊院はこりごり、また⼊院することは考えられない
病前の本⼈の意向は未確認

⼈⼯栄養に関しては、本⼈はやりたくない希望あり
三男も同様の意⾒、三男以外の兄弟は三男に判断を委ねている
なるべく⾃宅で最期までみたいと思っている⽅針

訪問栄養指導の介⼊(⾷形態、栄養補助⾷品のパンフレットを配布など)
昼にヘルパーの⾷事介助（以前、⻑男は⾷べさせるコツがあるために、⾷事介助の訪問介護の導⼊は消極的だった）

⾃宅で可能な範囲での経⼝摂取を続けていく
デイサービスでは⾷事摂取ができていることもある。
⼊浴が楽しみであるため、妻の休養のためにも継続。

⾃宅で可能な範囲での経⼝摂取を続けていく脱⽔の可逆性の可能性を期待して、三男が点滴を希望。
脱⽔補正でも改善が乏しければ中⽌の⽅針を相談中。

＜考察＞
経⼝摂取が低下した患者へは、まず経⼝摂取ができなくなる原因に可逆性の病態があるかどうかを考えることである。そして認知症患者の場合は、中核症状(記憶障害・失⾏・失認)および遂⾏障害により、⾷事環境や提供される⾷物の把握、適切な注意が障害される。摂⾷・嚥下の5期（先⾏期から⾷道期）までのそれぞれに⼯夫が必要である。いずれもCaseも、感染症など急性疾患の罹患可能性は認められず、在宅の中で⾏える検査での異常(電解質異常ほか)は認められず、薬剤の⾒直しも⾏ったが改善しなかった(Case 3についてはうつ病のスクリーニングも陰性)、認知症の進⾏に関する変化だろうと考察し、多職種 (Case 1では⻑男の希望もあり、訪問栄養指導も追加)の介⼊によって経⼝摂取の⼯夫も⾏っていたが、⾮可逆性の要因だろうと考えられた。
認知症を緩和ケアの対象とするなど11のドメインが記されている5)。認知症が進⾏してきたタイミングで、意思決定に関わる患者家族に、認知症の⾃然経過(特に⾷事や会話・歩⾏・排泄などのADL低下や約5-10年の予後)や、今後どのような療養⽣活を⾏っていくか（⼈⼯栄養の希望や療養先、終末期の治療など）の総合内科研修医向けの「⾼齢者の⾷べられない」のレクチャー資料

意思決定⽀援を⾏う必要がある②③⑤。終末期に差し迫った段階では、改めて多職種チームでの情報提供が必要になってくる⑩。
これまで私は、急性期病院での勤務にて、経⿐胃管や末梢点滴を⽤いながら、治療やリハビリにて経⼝摂取の回復が⾒込めるのか期間を設けて、栄養を続けるかどうかというProcedure-Orientedな⾯談を⾏う⽅が多かった。しかし、患者本⼈が⼤切にする価値観や⼈⽣観、残りの⼈⽣をどのように過ごしたいか・過ごして欲しいかというGoal-Orientedな考え⽅も学ぶようになった6)。場合によっては、害のない範囲で、回数や時間制限を設けて、点滴を⾏いながら、意⾒をまとめていくこともある。その期間が家族のグリーフケアに繋がっていくこともある。Case 1および２は、家族の⼿によって努⼒されて⾷事介助を続けていた経緯があり、家で⾏える範囲での苦痛のない医療を希望されていた④⑦。
Case 3は、三男より脱⽔の可逆性の可能性を期待して点滴の希望を仰った。三男は⺟親（本⼈の妻）の死別や愛⽝の死期も迫っている状況であり、三男の気持ちにも寄り添いながら⑨、本⼈のライフレビューや推定意思から点滴を⾏うことにしたが、輸液の害、効果がないことも予測され、期間限定での投与を⾏っている⑥。
本⼈の命が関わる決定がされる⼤事な時期であり、それを強いられる家族は、⾮常に⾟い状況である。しかし話し合いを通して、必要な情報は何度も、医療者が本⼈・家族に共有して、死を受け⼊れる過程に寄り添う必要がある。
＜Next Step＞
本⼈にとっての最善な医療を考えることができるように、定期訪問の中で、患者および家族がどういう⽣き⽅をしていたのか、ライフレビューを聞き、価値観や⼈⽣観を知っていきたい。認知症に関する症状・⽣活の困難さを、医療者も⼀緒に悩み、専⾨性が活かせた提案を、適切なタイミングで提⽰していけるようにしたい。
＜参考⽂献＞
1) N Engl J Med. 2015 Jun 25;372(26):2533-40. 2) N Engl J Med. 2009 Oct 15;361(16):1529-38. 3) JAMA. 2010 Nov 3;304(17):1929-35.
4) JAMA. 2004 Jun 9;291(22):2734-40. 5) Palliat Med. 2014 Mar;28(3):197-209. 6) INTENSIVIST 9巻 2号 pp. 438-445

認知症の緩和ケアにおける11のドメイン5)1

認知症を緩和ケアの対象とする

2

患者中⼼の医療、意思決定⽀援

3

ケアのゴール設定とアドバンスド・ケア・プランニング

4

ケアの継続性の維持

5予後予測と適切なタイミングでの死期の認識

6

過度に負担が⼤きく、無益な治療を避ける

7

症状に対する最適な治療と快適性の提供

8

⼼理社会的・スピリチュアルな⽀援9

家族ケア

10

医療関係者チームへの教育

11

社会的・倫理的問題への取り組み