令和６年５月

全国町村議会議員互助のご案内

全国町村議会議員互助会− 1 −− 2 −

目

次

制度の目的および仕組み ························································································ 1
保障内容 ··················································································································· 2
障害給付金の支払い ······························································································· 3
保険金等の受取人 ··································································································· 4
配当金について ······································································································· 5
特に重要なお知らせ（契約概要）········································································ 6
特に重要なお知らせ（注意喚起情報）································································ 7
互助制度にかかる事務手続き ················································································ 8
全国町村議会議員互助規程 ·················································································· 13
全国町村議会議員互助規程施行細則 ·································································· 14− 3 −制度の目的および仕組み
全国町村議会議員互助会は、町村議会議員の福利厚生を図るため、全国町村議会議員互助会
が保険契約者となり大樹生命保険株式会社と傷害特約付団体定期保険契約を締結し、町村議会
議員の死亡・高度障害または身体障害に対し、諸給付を行うものです。

加入者（被保険者）
互助事業に加入できる者は町村議会議員全員であり、最終更新時加入年齢は85歳６ヵ月までとなります。
なお、新規加入・増額する者は、上記加入者でかつ次の要件をすべて満たしている者であり、かつ本制度の被保険者となることに同意している者となります。この場合、加入申込票上、被保険者となることに同意した全員の記名・押印が必要となります。
１．告知日から過去３ヵ月以内に、医師・歯科医師の治療（指示・指導を含む）
・薬の処方を受けたことはありません。（※虫歯は除く）
２．告知日から過去１年以内に、病気やけがで手術を受けたこと、または継続して２週間以上の入院をしたことはありません。（※検査入院、内視鏡手術、レーザー治療、ファイバースコー
プ・カテーテル術を含み、正常分娩・人工妊娠中絶・虫垂炎手術・虫歯は除く）
３．告知日から過去１年以内に、病気やけがで２週間以上の期間にわたる医師・歯科医師の治療（指示・指導を含む）、あるいは２週間分以上の薬の処方を受けたことはありません。
（※検査入院、内視鏡手術、レーザー治療、ファイバースコープ・カテーテル術を含み、正常分娩・人工妊娠中絶・虫垂炎手術・虫歯は除く）
ただし、加入者が上記職を退いた場合（死亡・高度障害含む）は、翌月１日をもって本制度から脱退となり、脱退日以降保障はなくなります。
中途脱退の場合は、脱退日から保険期間終了日までの未経過保険料を保険期間終了後に還付します。

加入団体の代表者
加入団体の代表者は議会の議長となります。

保険期間および責任開始期（加入日）
保険期間は、毎年５月１日（責任開始期（加入日））から翌年４月30日までの１年間で、加入資格を満たすかぎり毎年更新できます。
なお、新規に加入団体となる場合または新たに加入資格が生じた者が加入する場合は、保険期間の中途に加入することができます。その場合の責任開始期は、互助負担金と加入申込票が全国町村議会議員互助会に着いた日の翌月１日となります。
また、中途加入の場合の保険期間は、中途加入日（責任開始期）から翌４月30日までで、その後加入資格を満たすかぎり毎年更新できます。

互助金額（保険金額）および互助負担金
互助金額（保険金額）は10万円から100万円まで10万円単位と150万円、200万円に加入することができます。なお、同一の加入団体における各加入者の互助金額（保険金額）は全員一律となります。
年間互助負担金は、互助金額（保険金額）10万円につき1,700円となり、互助負担金には保険料のほか制度運営費が含まれています。
年間互助負担金に含まれる保険料は月払12ヵ月一括払であり、概算保険料となりますが、申込締切後正規保険料を算出し、初回から適用いたします。

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− 1 −

保障内容
加入互助金
（保険金）額互助金（死亡・高度障害保険金）額特別互助金（災害保険金）額

2 0 0 万円
1 5 0 万円
1 0 0 万円

2 0 0 万円
1 5 0 万円
1 0 0 万円

2 0 0 万円
1 5 0 万円
1 0 0 万円

9 0 万円

9 0 万円

9 0 万円

8 0 万円
7 0 万円
6 0 万円

8 0 万円
7 0 万円
6 0 万円

8 0 万円
7 0 万円
6 0 万円

5 0 万円

5 0 万円

5 0 万円

4 0 万円

4 0 万円

4 0 万円

3 0 万円
2 0 万円

3 0 万円
2 0 万円

3 0 万円
2 0 万円

1 0 万円

1 0 万円

1 0 万円

障害給付金額第１級特別互助金（災害保険金）額
×１００％
第２級
特別互助金（災害保険金）額
×７０％
第３級特別互助金（災害保険金）額
×５０％
第４級特別互助金（災害保険金）額
×３０％
第５級特別互助金（災害保険金）額
×１５％
第６級特別互助金（災害保険金）額
×１０％

互助金（死亡保険金・高度障害保険金）の支払い
保険期間中に死亡した場合または責任開始期以後の傷害または疾病により保険期間中に別表①所定の高度障害状態のうちいずれかに該当した場合に支払われます。
別表① 高度障害保険金の支払対象となる高度障害状態
１．両眼の視力を全く永久に失ったもの
２．言語またはそしゃくの機能を全く永久に失ったもの
３．中枢神経系または精神に著しい障害を残し、終身常に介護を要するもの
４．胸腹部臓器に著しい障害を残し、終身常に介護を要するもの
５．両上肢とも、手関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの
６．両下肢とも、足関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの
７．１上肢を手関節以上で失い、かつ、１下肢を足関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの
８．１上肢の用を全く永久に失い、かつ、１下肢を足関節以上で失ったもの

特別互助金（災害保険金）の支払い
責任開始期以後発生した不慮の事故による傷害を直接の原因として、その事故の日から180日
以内、かつ保険期間中に死亡、または、責任開始期以後に発病した別表②に定める所定の感染症を直接の原因として保険期間中に死亡したときは死亡・高度障害保険金と同額の特別互助金（災害保険金）が支払われます。
別表② 対象となる感染症
コレラ
ペスト
クリミヤ・コンゴ出血熱
腸チフス
ジフテリア
マールブルグウイルス病
パラチフスＡ
急性灰白髄炎（ポリオ）エボラウイルス病
細菌性赤痢
ラッサ熱
痘瘡
腸管出血性大腸菌感染症
重症急性呼吸器症候群〔SARS〕（ただし、病原体がコロナウイルス属SARSコロナウイルスであるものに限ります。）※新型コロナウイルス感染症は５類感染症のため所定の感染症には該当しません。

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障害給付金の支払い
責任開始期以後発生した不慮の事故による傷害を直接の原因として、その事故の日から180日
以内、かつ保険期間中に別表③の給付割合表に定める第１級〜第６級の身体障害の状態に該当したときは、災害保険金にそれぞれの給付割合を乗じた金額が支払われます。
別表③ 給付割合表
等級

身

体

障

害

給付割合

第１級

１．両眼の視力を全く永久に失ったもの
２．言語またはそしゃくの機能を全く永久に失ったもの
３．中枢神経系、精神または胸腹部臓器に著しい障害を残し、終身常に介護を要するもの
４．両上肢とも、手関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの
５．両下肢とも、足関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの
６．１上肢を手関節以上で失い、かつ、１下肢を足関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの
７．１上肢の用を全く永久に失い、かつ、１下肢を足関節以上で失ったもの

100％

第２級

８．１上肢および１下肢の用を全く永久に失ったもの
９．10手指を失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの
10．１肢に第３級の13から15までのいずれかの身体障害を生じ、かつ、他の１肢に第３級の13から15までまたは第４級の21から25までのいずれかの身体障害を生じたもの
11．両耳の聴力を全く永久に失ったもの

70％

第３級

12．１眼の視力を全く永久に失ったもの
13．１上肢を手関節以上で失ったかまたは１上肢の用もしくは１上肢の３大関節中の２関節の用を全く永久に失ったもの
14．１下肢を足関節以上で失ったかまたは１下肢の用もしくは１下肢の３大関節中の２関節の用を全く永久に失ったもの
15．１手の５手指を失ったかまたは第１指（母指）および第２指（示指）を含んで４手指を失ったもの
16．10足指を失ったもの
17．脊柱に著しい奇形または著しい運動障害を永久に残すもの

50％

第４級

18．両眼の視力にそれぞれ著しい障害を永久に残すもの
19．言語またはそしゃくの機能に著しい障害を永久に残すもの
20．中枢神経系、精神または胸腹部臓器に著しい障害を残し、終身常に日常生活動作が著しく制限されるもの
21．１上肢の３大関節中の１関節の用を全く永久に失ったもの
22．１下肢の３大関節中の１関節の用を全く永久に失ったもの
23．１下肢が永久に５センチ以上短縮したもの
24．１手の第１指（母指）および第２指（示指）を失ったかまたは第１指（母指）および第２指（示指）のうち少くとも１手指を含んで３手指以上を失ったもの
25．１手の５手指の用を全く永久に失ったかまたは第１指（母指）および第２指（示指）を含んで３手指以上の用を全く永久に失ったもの
26．10足指の用を全く永久に失ったもの
27．１足の５足指を失ったもの

30％

第５級

28．１上肢の３大関節中の２関節の機能に著しい障害を永久に残すもの
29．１下肢の３大関節中の２関節の機能に著しい障害を永久に残すもの
30．１手の第１指（母指）もしくは第２指（示指）を失ったか、第１指（母指）もしくは第２指（示指）を含んで２手指を失ったかまたは第１指（母指）および第２指（示指）以外の３手指を失ったもの
31．１手の第１指（母指）および第２指（示指）の用を全く永久に失ったもの
32．１足の５足指の用を全く永久に失ったもの
33．両耳の聴力に著しい障害を永久に残すもの
34．１耳の聴力を全く永久に失ったもの
35．鼻を欠損し、かつ、その機能に著しい障害を永久に残すもの
36．脊柱（頸椎を除く）に運動障害を永久に残すもの

15％

第６級

37．１上肢の３大関節中の１関節の機能に著しい障害を永久に残すもの
38．１下肢の３大関節中の１関節の機能に著しい障害を永久に残すもの
39．１下肢を永久に３センチ以上短縮したもの
40．１手の第１指（母指）もしくは第２指（示指）の用を全く永久に失ったか、第１指（母指）もしく
は第２指（示指）を含んで２手指以上の用を全く永久に失ったかまたは第１指（母指）および第２指（示指）以外の２手指もしくは３手指の用を全く永久に失ったもの
41．１手の第１指（母指）および第２指（示指）以外の１手指または２手指を失ったもの
42．１足の第１指（母指）または他の４足指を失ったもの
43．１足の第１指（母指）を含んで３足指以上の用を全く永久に失ったもの

10％※上記各保険金・給付金について、支払われない場合があります。詳しくは次頁「保険金・給付金をお支払いできない場合」をご覧ください。

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保険金等の受取人
死亡保険金、高度障害保険金、災害保険金、障害給付金の受取人は加入団体の代表者とし、加入団体の代表者はこれを被保険者の遺族または本人に交付します。死亡保険金、災害保険金の支払請求に際しては、互助金受給者の了知（請求書への署名・押印）が、また高度障害保険金、障害給付金の支払請求に際しては被保険者の了知（請求書への署名・押印）が必要になります。
なお、受取人の変更はできません。

保険金・給付金をお支払いできない場合○死亡保険金・死亡保険金受取人の故意
・戦争その他の変乱（ただし、その程度に応じて、保険金を全額または削減してお支払いする場合があります。）
・被保険者に詐欺の行為または保険金の不法取得目的があってその被保険者に対する部分が取消しまたは無効とされたとき・被保険者または保険金受取人が、保険金を詐取する目的で事故を起こしたときや暴力団関係者・その他の反社会的勢力に該当すると認められたときなど、重大事由によりその被保険者に対する部分が解除されたとき・お申込みの際に告知いただいた内容が事実と相違し、告知義務違反により、その被保険者に対する部分が解除されたとき○高度障害保険金
・被保険者、高度障害保険金受取人の故意
・戦争その他の変乱（ただし、その程度に応じて、保険金を全額または削減してお支払いする場合があります。）
・被保険者に詐欺の行為または保険金の不法取得目的があってその被保険者に対する部分が取消しまたは無効とされたとき・高度障害保険金の原因となる疾病・傷害が加入（増額）日前に生じていたとき。なお、その疾病や傷害等について告知いただいた場合でもお支払いの対象にはなりません
・被保険者または保険金受取人が、保険金を詐取する目的で事故を起こしたときや暴力団関係者・その他の反社会的勢力に該当すると認められたときなど、重大事由によりその被保険者に対する部分が解除されたとき・お申込みの際に告知いただいた内容が事実と相違し、告知義務違反により、その被保険者に対する部分が解除されたとき○災害保険金・障害給付金・被保険者または災害保険金・障害給付金受取人の故意または重大な過失・被保険者の犯罪行為・被保険者の精神障害を原因とする事故・被保険者の泥酔の状態を原因とする事故・被保険者が法令に定める運転資格を持たないで運転している間に生じた事故・被保険者が法令に定める酒気帯び運転またはこれに相当する運転をしている間に生じた事故
・地震・噴火・津波、または戦争その他の変乱（ただし、その程度に応じて、保険金・給付金を全額または削減してお支払いする場合があります。
）
・被保険者に詐欺の行為または保険金・給付金の不法取得目的があってその被保険者に対する部分が取消しまたは無効とされたとき・災害保険金・障害給付金の原因となる疾病・傷害が加入（増額）日前に生じていたとき。
なお、その疾病や傷害等について告知いただいた場合でもお支払いの対象にはなりません
・被保険者または保険金・給付金受取人が、保険金・給付金を詐取する目的で事故を起こしたときや暴力団関係者・その他の反社会的勢力に該当すると認められたときなど、重大事
由によりその被保険者に対する部分が解除されたとき・お申込みの際に告知いただいた内容が事実と相違し、告知義務違反により、その被保険者に対する部分が解除されたとき

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配当金について１年ごとに収支計算を行い剰余金が生じた場合には、別に定めるところにより配当金を加入団体に還付します。配当金は、ご加入者数、加入率、支払保険金・給付金額の多少、引受保険
会社の決算等により毎年変動しますので、将来のお支払いをお約束するものではありません。

個人情報の取扱いについて
本保険制度の運営にあたっては、全国町村議会議員互助会（保険契約者）は申込書類に記載の個人情報（氏名、性別、生年月日、健康状態等）を本保険制度の事務手続きのため使用し、全国町村議会議員互助会が保険契約を締結する引受保険会社（大樹生命保険株式会社）へ提出します。
引受保険会社は受領した個人情報を各種保険契約のお引き受け・ご継続・維持管理、保険金・給付金等のお支払い、その他保険に関連・付随する業務のために利用（注）し、また、全国
町村議会議員互助会に上記目的の範囲内で提供します。
なお、今後、個人情報に変更等が発生した際にも、引き続き、全国町村議会議員互助会および引受保険会社においてそれぞれ上記に準じ個人情報が取り扱われます。引受保険会社は、今後、変更する場合があり、あるいは、再保険の取扱いを行う場合もありますが、その場合、個人情報は変更後の引受保険会社、再保険会社にも提供されます。
（注）保健医療等の機微（センシティブ）情報については、保険業法施行規則により、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる目的に利用目的が限定されています。

引受保険会社
大樹生命保険株式会社（引受割合 100％）
上記の引受保険会社は各ご加入者の加入額のうち、その引受割合による保険契約上の責任を負います。なお、引受保険会社および引受割合は令和６年１月１日現在のものであり今後変更することがあります。

生命保険契約者保護機構について
この制度の引受保険会社は生命保険契約者保護機構に加入しております。
保険会社の業務または財産の状況の変化により、ご加入時にお約束した保険金額、給付金額等が削減されることがあります。
なお、生命保険契約者保護機構の会員である生命保険会社が経営破綻に陥った場合、生命保
険契約者保護機構により、保険契約者保護の措置が図られることがありますが、この場合にも、ご加入時の保険金額、給付金額等が削減されることがあります。詳細については、生命保険契約者保護機構までお問合せください。
（生命保険契約者保護機構 TEL 03-3286-2820 ホームページアドレス https://www.seihohogo.jp/）
当パンフレットは団体定期保険に関して重要と思われる事項を抜粋して記載したものです。
記載のない事項は保険約款に基づき運営されます。
パンフレットに不明な点がある場合は全国町村議会議員互助会にお尋ねください。
＜問合せ先＞

全国町村議会議員互助会

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TEL 0 3 -3 2 6 4 -8 1 7 2

特に重要なお知らせ（契約概要）
団体定期保険・この『特に重要なお知らせ（契約概要）』は、ご加入の内容等に関する重要な事項のうち、特にご確認いただきたい事項を記載しております。
ご加入前に必ずお読みいただき、申込者全員が内容をご確認・ご了解のうえ、お申込みいただきますようお願いいたします。
・契約概要に記載のお支払い事由や給付に際しての制限事項等は、概要や代表事例を示しています。各項目の詳細については、本「全国町村議会議員互助のご案内」の該当箇所を必ずご参照ください。また、次頁の「特に重要なお知らせ（注意喚起情報）」についてもご確認ください。

１．商品名称

５．保険料について

傷害特約付団体定期保険

保険料は、毎年の更新時の加入状況・加入者の年齢等に基づき算出し、更新日から適用します。
保険料は、加入団体から保険契約者（全国町村議会議員互助会）
を経由して保険会社に払い込まれます。

２．商品の特徴
この保険は、全国町村議会議員互助会を保険契約者とし、町村議会議員の方について、万一のときの保障を確保するためにご加入いただく団体保険です。保険期間１年の定期保険で、加入資格を満たすかぎり更新により85歳６ヵ月まで継続してご加入
いただくことが可能です。

６．配当金について
この保険は１年ごとに収支計算を行い、剰余金が生じた場合は別に定めるところにより配当金を加入団体に還付します。
配当金は、ご加入者数、加入率、支払保険金・給付金額の多少、引受生命保険会社の決算等により毎年変動しますので、将来のお支払いをお約束するものではありません。

イメージ図〈傷 害 特 約〉●災 害 保 険 金●障 害 給 付 金

更新〈団体定期保険（主契約）〉●死 亡 保 険 金●高度障害保険金

更新

保険期間１年

保険期間１年

▲
更新日

▲
更新日

加入資格を
満たすかぎ
り更新によ
り85歳６ヵ月
まで継続し
てご加入い
ただくこと
が可能です。

７．返戻金について
この保険は、保険料を一括払のため、期中脱退した場合、保険料の残額があれば、その金額をお支払いします。

８．お手続きおよびご照会、ご相談・苦情窓口について▲
更新日※保障内容、加入資格等は本「全国町村議会議員互助のご案内」
をご参照ください。
※加入保険金額は加入団体が本「全国町村議会議員互助のご案内」
より選択いただきます。

３．保険期間について・保険期間は１年間です（中途加入の場合は、次の更新日の前日までです）。
・保険契約の更新日を基準として１年ごとに更新され、85歳６ヵ月まで更新が可能です。また、具体的な保険期間・更新の限度につきましては本「全国町村議会議員互助のご案内」をご参照ください。

４．保険金・給付金をお支払いする主な事由【主契約部分】
保険金をお支払いする主な事由は次のとおりです。死亡保険金・高度障害保険金のいずれかが支払われた場合には保障は終了します。死亡保険金と高度障害保険金は重複してお支払いしません。

次頁の「特に重要なお知らせ（注意喚起情報）」をご参照ください。

９．生命保険協会の「生命保険相談所」について
この商品に係る指定紛争解決機関は（一社）生命保険協会です。
（一社）生命保険協会の「生命保険相談所」では、電話・文書（電子メール・ＦＡＸは不可）
・来訪により生命保険に関するさまざまな相談・照会・苦情をお受けしております。また、全国各地に「連絡所」を設置し、電話にてお受けしております。
（ホームページアドレス；https://www.seiho.or.jp/）
なお、生命保険相談所が苦情の申出を受けたことを生命保険会社に連絡し解決を依頼した後、原則として１ヶ月を経過しても、保険契約者等と生命保険会社との間で解決がつかない場合について
は、指定紛争解決機関として、生命保険相談所内に裁定審査会を設け、保険契約者等の正当な利益の保護を図っております。

10．引受生命保険会社

死亡保険金 保険期間中に死亡した場合
高度障害
保険金

責任開始期以後の傷害または疾病を直接の原因として、保険期間中に所定の高度障害状態のいずれかに該当した場合

この保険は、大樹生命保険株式会社を引受保険会社とする生命保険契約です。なお、引受生命保険会社および引受割合は変更
することがあります。
大樹生命保険株式会社
本店：〒100−8123 東京都千代田区大手町２−１−１【傷害特約部分】
保険金・給付金をお支払いする主な事由は、「責任開始期以後に発生した不慮の事故による傷害を直接の原因として事故の日から180日以内でかつ保険期間中」に次の状態に該当した場合です。
災害保険金 死亡した場合
障害給付金 所定の身体障害の状態に該当した場合※災害保険金については、責任開始期以後発病した所定の感染症を直接の原因として保険期間中に死亡した場合もお支払い対象となります。

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特に重要なお知らせ（注意喚起情報）
団体定期保険・この『特に重要なお知らせ（注意喚起情報）』は、ご加入のお申込みに際して特にご注意いただきたい事項を記載しております。ご加入前に必ずお読みいただき、申込者全員が内容をご確認・ご了解のうえ、お申込みいただきますようお願いいたします。
・各項目の詳細につきましては、本「全国町村議会議員互助のご案内」の該当箇所を必ずご参照ください。また、前頁の「特に重要なお知らせ（契約概要）」についてもご確認ください。

告知に関する重要事項いた場合でもお支払いの対象にはなりません（下図を参照ください）

以下の事項は、加入者ご本人に正しく告知いただくため重要なことがらについて記載しております。告知を行う前に必ずご確認ください。告知書は重要な書類であるため、加入者ご自身で必ず写しをとり、保管してください。
１．健康状態について、加入者ご本人がありのままを告知してください（告知義務）。
現在および過去の健康状態等について、ありのままをお知らせい
ただくことを告知といい、加入者ご本人には告知をしていただく
義務があります。生命保険は、多数の人々が保険料を出しあって、相互に保障しあう制度です。したがって、初めから健康状態の良
くない方等が無条件に加入された場合、保険料負担の公平性が保たれません。ご加入のお申込みにあたっては、過去の傷病歴、現在の健康状態、身体の障がい状態等について「告知書」で引受生命保険会社がおたずねすることに該当していることを必ずご確認ください。
２．生命保険会社の職員・保険契約者等の職員等へお話しいただいても告知したことになりません。
生命保険会社の職員（営業職員・コールセンター担当者等）
・保険
契約者等の職員等は告知を受領する権利がなく、口頭でお話しされても告知していただいたことにはなりません。
３．告知義務に違反された場合、ご契約を解除させていただき、保険金・給付金をお支払いできないことがあります。
故意または重大な過失によって、事実を告知されなかったり、事実と違うことを告知された場合「告知義務違反」としてご契約を解除することがあります。解除した場合には、保険金・給付金はお支払いできません。また、すでに払い込まれた保険料は返金されません。
なお、上記の場合以外にも、ご加入時の状況等により、保険金・給付金が支払われない場合があります。例えば、「現在の医療水
準では治癒が困難または死亡危険の極めて高い疾患の既往症・現症等について故意に告知をされなかった場合」等、告知義務違反の内容が特に重大な場合、詐欺による取消しを理由として、保険金・給付金をお支払いできないことがあります。告知義務違反による解除の対象外となる１年経過後にも取消しとなることがあります。また、取消しとなった場合にはすでに払い込まれた保険料は返金されません。
（注）告知事項に該当していることを十分にご確認のうえ、お申込みくださいますようお願いいたします。

ご加入にあたっての重要事項

加入（増額）日▼
お支払い対象◎
お支払い対象外
×

傷害・疾病
の発生
傷害・疾病
の発生

所定の
高度障害
状態に該当

○特約の保険金・給付金については、上記に加え、以下の事由も対象となります。
＊被保険者または災害保険金・障害給付金受取人の故意または重大な過失によるとき＊災害保険金・障害給付金の原因となる疾病・傷害が加入（増額）日前に生じていたとき。なお、その疾病や傷害等について告知いただ
いた場合でもお支払いの対象にはなりません＊被保険者の精神障害を原因とする事故によるとき＊被保険者の泥酔の状態を原因とする事故によるとき＊被保険者が法令に定める運転資格を持たないで運転している間に生じた事故によるとき＊被保険者が法令に定める酒気帯び運転またはこれに相当する運転をしている間に生じた事故によるとき＊被保険者の犯罪行為によるとき＊地震・噴火または津波によるとき

５．返戻金について
前頁の「特に重要なお知らせ（契約概要）」をご参照ください。

６．生命保険契約者保護機構について
この制度の引受生命保険会社は、生命保険契約者保護機構に加入しています。生命保険契約者保護機構の会員である生命保険会社が経営破綻に陥った場合、生命保険契約者保護機構により、保険契約者保護の措置が図られることがありますが、この場合にも、ご加入時の保険金額、給付金額等が削減されることがあります。詳細については、生命保険契約者保護機構までお問い合わせください。
（お問い合せ先）生命保険契約者保護機構 TEL：03-3286-2820
ホームページアドレス：https://www.seihohogo.jp/

７．信用リスクについて
保険会社の業務または財産の状況の変化により、ご加入時にお約束した保険金額、給付金額等が削減されることがあります。

８．個人情報の取扱いについて
この保険の運営にあたっては、ご加入者さまの個人情報をお取扱いします。ご加入の際には、本「全国町村議会議員互助のご案内」の該当箇所を必ずご参照いただき、同意のうえお申込みください。

１．お申込みの撤回についてこの保険へのご加入のお申込みの撤回はお取り扱いができない場合もありますので、保険契約者へお問い合わせください。

９．お手続きおよびご照会、ご相談・苦情窓口について

２．責任開始期について・ご提出いただいた加入申込票兼告知書に基づき、引受生命保険会社がご加入を承諾した場合、引受生命保険会社は所定の「加入（増額）日」から保険契約上の責任を負います。ただし、所定の要件（加入者数等）を満たさない場合、保険契約は効力を発生しません。
（更新でき
ません。）
・生命保険会社職員・代理店等には保険への加入を決定し、責任を開始させるような代理権はありません。

３．遺言による死亡保険金受取人の変更について
遺言による死亡保険金受取人の変更はできません。

４．保険金・給付金をお支払いできない主な事由について○保険金・給付金をお支払いできない主な事由は次のとおりです。詳細は本「全国町村議会議員互助のご案内」の該当箇所をご参照ください。
＊戦争その他の変乱によるとき＊保険金受取人の故意によるとき＊被保険者の故意により高度障害となったとき＊告知していただいた内容が事実と相違し、告知義務違反により当該被保険者に対する部分が解除されたとき＊被保険者に詐欺の行為または保険金・給付金の不法取得目的があってその被保険者に対する部分が取消しまたは無効とされたとき＊被保険者または保険金・給付金受取人が、保険金・給付金を詐取する目的で事故を起こしたときや暴力団関係者・その他の反社会的勢力に該当すると認められたときなど、重大事由によりその被保険者に対する部分が解除されたとき＊高度障害保険金については、原因となる傷害・疾病が加入（増額）日前に生じていたとき。なお、その傷害や疾病等について告知いただ○お手続きおよびご照会窓口についてこの保険の「加入（金額変更）」「脱退」等のお手続き・契約内容等に関するご照会につきましては、保険契約者（全国町村議会議員互助会）にお問い合わせください。
○保険金・給付金のお支払いに関するお手続きについて
・保険金・給付金のご請求は、保険契約者経由で行っていただく必要がありますので、保険金・給付金のお支払い事由が生じた場合だけでなく、支払可能性があると思われる場合や、ご不明な点が生じた場合等についても、すみやかに保険契約者（全国町村議会議員互助会）にご連絡ください。
・お支払い事由が発生する事象、保険金・給付金をお支払いする場合またはお支払いできない場合については、本「全国町村議会議員互助のご案内」にも記載しておりますので、併せてご確認ください。
・保険金・給付金のお支払い事由が生じた場合、ご加入のご契約内容によっては、複数の保険金・給付金のお支払い事由に該当することがありますので、ご不明な点がある場合等には、すみやかに保険契約者（全国町村議会議員互助会）にご連絡ください。
［保険契約者連絡先］ 全国町村議会議員互助会 外線 03-3264-8172○ご相談・苦情窓口についてこの保険に関するご相談・苦情につきましては、引受生命保険会社連
絡先にお申し出ください。
［引受生命保険会社連絡先］ 大樹生命保険株式会社
法人サポートグループ 03-6831-8867

10．生命保険協会の「生命保険相談所」について
前頁の「特に重要なお知らせ（契約概要）」をご参照ください。

― 7 ―
− 7 −

大樹－KB－2023－729

6

− 8 −

また、中途加入者は新規加入となりますので、上記の告知事項に該当しない場合
は、「団体保険 被保険者告知書」を記入のうえ、署名・押印して加入申込票（様式1）に添付してください。

− 9 −

○○

○
○
×

5

□□ 町 議 会 議 長

○

○

○

○

○

□□

都道
府県
○

○○ ○○
○○ ○○
○○ ○○

○

○
○ ○
○

○
○

− 10 −

○

○

××

○

今 回 の
１人当たり
互 助 金

生 年 月 日更新時（5月1日時点）
85歳6ヶ月まで加入可

○○ ○○

○

25

1

4

100

28

3

8

100

元

9

8

100

2

7

30

100

前 回 の
１人 当たり互助金（※）

当年度更新時
当年度更新時○○○○加 入 者 氏 名

摘

１人当たり互助金

50
50
50
50

− 11 −

万円

万円

万円

万円

要

○

死亡・高度障害による互助金や障害給付金の請求事由が発生したときは、互助金請求書（様式3）と在籍証明書（様式7）に必要書類を添付して、各都道府県事務局に送付してください。

① 不慮の事故（交通事故を含む）
による死亡の場合は、特別互助金が加算支給されますので、「事故状況報告書（様式 6）」を提出してください。また、交通事故の場合は、自動車安全運転センター発行の「交通事故証明書（コピー可）」を併せて提出してください。
②

不慮の事故（交通事故を含む）による所定の身体障害の場合、本会の障害診断書（様式 5）を使用してください。※ 一般の障害診断書では査定ができません。

− 12 −

— 1 —− 13 −

全国町村議会議員互助規程施行細則
平成 17 年 5 月 1 日制定
平成 18 年 5 月 1 日改正
平成 19 年 5 月 1 日改正
平成 20 年 5 月 1 日改正
平成 21 年 5 月 1 日改正
平成 22 年 5 月 1 日改正
平成 25 年 5 月 1 日改正（目

的）第 1 条 全国町村議会議員互助会は、全国町村議会議員互助規程第２条により町村議会議員の死亡または身体障害に対し、この細則の定めるところにより諸給付を行うものとする。
２．前項の目的を達成するため、全国町村議会議員互助会が保険契約者となり大樹生命保険株式会社と傷害特約付団体定期保険契約を締結する。
（保障期間）
第 2 条

この制度の保障期間は５月１日に始まり翌年４月３０日に終る１年間とし毎年更新するものとする。
（加入者の資格）第 3 条 互助事業に加入できる者（以下「加入者」という。）は町村議会議員とする。
２．新規に加入する場合は、前項に規定する者でこの制度の加入者になることを同意している者であり、かつ第７条に規定する告知に基づき保険会社が加入を認めた者でなければならない。
３．既加入者は第１項の資格を失った場合は加入資格はなくなるものとする。
４．第１項に該当する者の最終更新時加入年齢は 85 歳６ヵ月までとする。
（加入団体の代表者）
第 4 条 加入団体の代表者（以下「加入代表者」という。
）は議会の議長とする。
（加入手続）
第 5条

加入代表者は、所定の加入申込票に所要事項を記入し、別に定める期日までに都道府県町村議会議長会に提出する。
２． 第 10 条第２項に定める互助負担金は、加入申込票提出と同時に都道府県町村議会議長会に送金する。
３．都道府県町村議会議長会は次の手続をとる。
⑴

加入団体から受理した加入申込票をとりまとめ加入申込送付書を作成し、別に定める期日までに
全国町村議会議員互助会へ送付する。

⑵

加入団体から受理した互助負担金をとりまとめ、別に定める期日までに全国町村議会議員互助会へ送金する。

（加入時期および効力発生日）
第 6 条 加入時期（以下「加入日」という。）は第２条に定める保障期間の開始日であり、効力の発生日は加入日とする。ただし、既加入団体で新たに加入資格を得た者または新たに加入団体となる場合
は保障期間の中途に制度に加入することができるものとする。

— 2 —− 14 −

２．保障期間の中途で新規に加入する場合の効力の発生日は、加入申込票が全国町村議会議員互助会に到着した日の翌月１日とする。
（新規・増額加入）
第 7 条 新規・増額加入者については、所定の加入申込票において次の各号に掲げる事項について加入者が告知を行い提出するものとする。
(1) 告知日から過去３ヵ月以内に、医師・歯科医師の治療（指示・指導を含む）・薬の処方を受けたことはありません。（※虫歯は除く）(2) 告知日から過去１年以内に、病気やけがで手術を受けたこと、または継続して２週間以上の入院をしたことはありません。（※検査入院、内視鏡手術、レーザー治療、ファイバースコープ・カテ
ーテル術を含み、正常分娩・人工妊娠中絶・虫垂炎手術・虫歯は除く）(3) 告知日から過去１年以内に、病気やけがで２週間以上の期間にわたる医師・歯科医師の治療（指示・指導を含む）、あるいは２週間分以上の薬の処方を受けたことはありません。（※検査入院、内視鏡手術、レーザー治療、ファイバースコープ・カテーテル術を含み、正常分娩・人工妊娠中絶・虫垂炎手術・虫歯は除く）
（脱

退）

第 8 条

保障期間の中途において加入資格を失った場合はその加入資格を失った日の翌月１日をもって脱退とし、脱退日以降の保障はなくなる。その場合脱退日より保障期間終了日までの未経過分の保険料を還付する。
（更

新）

第 9 条

加入期間が終了し引続きこの制度に加入するときは４月３０日までに第５条各項に定める手

続きをして加入の更新をするものとする。
（互助金額と互助負担金）
第 10 条 互助金額は１口を１０万円とし最高２０口２００万円までとする。なお、同一の加入団体における互助金額は全員一律とする。
２．更新時および保障期間の中途から加入する場合の互助負担金は別に定める。
（互助金の支給）第 11 条 互助金は次の場合に支給する。
(1) 加入者が加入期間中に死亡したとき(2)

加入者が加入日以後の傷害または疾病により加入期間中に別表１の高度障害状態のいずれかに該当したとき２．前項第２号の場合において、高度障害による互助金が支給されたときは、高度障害状態になったときにその契約は消滅する。
（災害による特別互助金の支給）
第 12 条 加入者が加入期間中に次に掲げる各号のいずれかに該当したときは、前条第１項第１号による互助金と同額の特別互助金を互助金に加算して支給する。
(1)

加入日以後に発生した別表２に定める不慮の事故（以下「不慮の事故」という。）による傷害を直接の原因として、その事故の日から１８０日以内の加入期間中に死亡したとき(2) 加入日以後に発病した別表３に定める感染症を直接の原因として加入期間中に死亡したとき— 3 —− 15 −

２．前項の規定によって特別互助金を支給する場合に、その加入者について第１３条に定める障害給付金に関し、次のいずれかの事実があるときは、その加入者について定められた特別互助金にその該当する給付割合を乗じて得られる金額の合計額を特別互助金から差引くものとする。
(1) 特別互助金の支給の原因となった同一の不慮の事故による障害給付金をすでに支給しているとき(2) 特別互助金の支給の原因となった同一の不慮の事故による障害給付金の支給の請求を受け、まだ支給していないとき
３．第１項の規定によって特別互助金が支給された後に、その特別互助金の支給の原因となった同一の不慮の事故による障害給付金の請求を受けても支給しない。
（障害給付金の支給）
第 13 条 加入者が加入日以後に発生した不慮の事故を直接の原因として、その事故の日から１８０日以
内の加入期間中に別表４の給付割合表第１級～第６級に定めるいずれかの身体障害の状態に該当した
場合に、次条に定める金額の障害給付金を支給する。
２．同一の加入者についての障害給付金の支給割合は、同一の不慮の事故もしくは同一の保障期間内において通算して１０割をもって限度とする。
（障害給付金額）
第 14 条 前条の規定によって支給する障害給付金の額は、次の各号に定めるとおりとする。
(1) 身体障害の状態が給付割合表の１種目のみに該当する場合には、その加入者について定められた互助金額に給付割合表のその該当する種目に対応する給付割合を乗じて得られる金額(2) 身体障害の状態が給付割合表の２種目以上に該当する場合には、その該当する種目ごと（ただし
別表５に定める身体の同一部位（以下「同一部位」という。）に生じた２種目以上の障害については、そのうち最上位の種目のみ）に、前号の規定を適用して得られる金額の合計額
２．前項各号の適用にあたっては、加入者が同一保障期間中に再度同一部位に障害を受け上位等級に該当したときは、当該障害給付金とすでに支給した障害給付金との差額を支給する。
（互助金、特別互助金または障害給付金を支給しない場合）
第 15 条 互助金（第１１条第１項第１号）の支給事由が次の各号のいずれかによって生じた場合は、これを支給しない。
(1) 互助金受取人の故意によるとき(2) 戦争その他の変乱によるとき(3) 加入者に詐欺の行為または互助金の不法取得目的があって、その加入者に対する部分が取消しまたは無効とされたとき(4) 被保険者または互助金受取人が互助金を詐取する目的で事故を起こしたときや暴力団関係者・その他の反社会的勢力に該当すると認められたときなど、重大事由によりその加入者に対する部分が解除されたとき
２．互助金（第１１条第１項第 2 号）の支給事由が次の各号のいずれかによって生じた場合は、これを支給しない。
(1) 加入者、高度障害保険金受取人の故意によるとき(2) 戦争その他の変乱によるとき(3) 加入者に詐欺の行為または互助金の不法取得目的があって、その加入者に対する部分が取消しまたは無効とされたとき— 4 —− 16 −

(4) 被保険者または互助金受取人が互助金を詐取する目的で事故を起こしたときや暴力団関係者・その他の反社会的勢力に該当すると認められたときなど、重大事由によりその加入者に対する部分が解除されたとき(5) 互助金の原因となる疾病・傷害が加入（増額）日前に生じていたとき。なお、その疾病や傷害等について告知いただいた場合でも支払いの対象にはなりません。
３．特別互助金（第１２条第１項第１号）または障害給付金（第１３条第１項）の支給事由が次の各号のいずれかによって生じた場合は、これを支給しない。
(1) 加入者または特別互助金・障害給付金受取人の故意または重大な過失によるとき(2) 加入者の犯罪行為によるとき(3) 加入者の精神障害を原因とする事故によるとき(4) 加入者の泥酔の状態を原因とする事故によるとき(5) 加入者が法令に定める運転資格を持たないで運転している間に生じた事故によるとき(6) 加入者が法令に定める酒気帯び運転またはこれに相当する運転をしている間に生じた事故によるとき(7) 地震、噴火、津波または戦争その他の変乱によるとき(8) 加入者に詐欺の行為または特別互助金・障害給付金の不法取得目的があって、その加入者に対する部分が取消しまたは無効とされたとき(9) 被保険者または特別互助金・障害給付金受取人が特別互助金・障害給付金を詐取する目的で事故を起こしたときや暴力団関係者・その他の反社会的勢力に該当すると認められたときなど、重大事由によりその加入者に対する部分が解除されたとき(10) 特別互助金・障害給付金の原因となる疾病・傷害が加入（増額）日前に生じていたとき。なお、その疾病や傷害等について告知いただいた場合でも支払いの対象にはなりません。
４．第１項第２号、第２項第２号および第３項第７号の場合において、これらの事由により死亡し、または身体障害の状態になった加入者の数の増加が、この保険の計算基礎に及ぼす影響が少ないと保険会社が認めた場合には、その程度に応じ減額し、もしくは全額を支給する。
５．第７条の新規・増額加入者についての加入者の告知が事実と相違したとき、保険会社は当該加入者の契約を解除することができるものとする。その場合、互助金・特別互助金・障害給付金は、これを支給しない。また、契約を解除された場合は、当該年度の払込保険料は、未経過分を除いて払い戻し
されないものとする。
（互助金、特別互助金、障害給付金の受取人）
第 16 条 互助金、特別互助金および障害給付金の受取人は加入団体の代表者とし、全国町村議会議員互
助会から受領した互助金等は加入代表者から遺族または本人に交付する。
（互助金、特別互助金、障害給付金の請求手続）
第 17 条 互助金等の給付事由が生じた場合は、加入代表者は次の各号に掲げる書類を都道府県町村議会
議長会を経由して、全国町村議会議員互助会に送付する。
(1) 死亡の場合
・互助金請求書（様式３）・

死亡診断書および除籍抄本

・

在籍証明書（様式７）・

災害（不慮の事故）による死亡の場合は第３号の書類を添付— 5 —− 17 −

(2) 高度障害・障害の場合
・互助金請求書（様式３）・障害診断書（様式５）・在籍証明書（様式７）・

災害（不慮の事故）による場合は第３号の書類を添付(3) 災害（不慮の事故）による死亡、障害の場合は第１号または第２号の書類に、次の書類を添付提出する。
・

事故状況報告書（様式６）・

交通事故の場合は、上記・のほか自動車安全運転センター発行の交通事故証明書（互助金、特別互助金、障害給付金の支払期限）
第 18 条互助金、特別互助金、障害給付金（以下「互助金等」という。）の支払期日が別に定める支払期限を超えた場合は、保険会社は互助金等とともに遅延利息を全国町村議会議員互助会に支払うもの
とする。
（配

当

第 19 条金）
保障期間終了後、保険会社が収支計算を行い、剰余金が生じた場合、全国町村議会議員互助

会はこれを配当金として加入団体に還付する。
（時

効）

第 20 条本細則に基づく互助金等諸給付を請求する権利は、３年間請求がない場合には消滅する。

（保険約款の適用）
第 21 条

この規程細則に別段の定めがない場合は、保険会社の団体定期保険普通保険約款並びに傷害特約の規定を適用する。
（雑則）

第 22 条附

本事業運営に関する事務取扱要領等については別にこれを定める。
則

この細則は平成 17 年 5 月 1 日から施行する。
附

則

この細則は平成 18 年 5 月 1 日から施行する。
附

則

この細則は平成 19 年 5 月 1 日から施行する。
附

則

この細則は平成 20 年 5 月 1 日から施行する。
附

則

この細則は平成 21 年 5 月 1 日から施行する。
附

則

この細則は平成 22 年 5 月 1 日から施行する。
ただし、第 15 条、第 18 条は平成 22 年 4 月 1 日から施行する。
附

則

この細則は平成 25 年 5 月 1 日から施行する。

— 6 —− 18 −

別表

１

対象となる高度障害状態

1 ．両眼の視力を全く永久に失ったもの
2 ．言語またはそしゃくの機能を全く永久に失ったもの
3 ．中枢神経系または精神に著しい障害を残し、終身常に介護を要するもの
4 ．胸腹部臓器に著しい障害を残し、終身常に介護を要するもの
5 ．両上肢とも、手関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの
6 ．両下肢とも、足関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの
7 ．１上肢を手関節以上で失い、かつ、１下肢を足関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの
8 ．１上肢の用を全く永久に失い、かつ、１下肢を足関節以上で失ったもの

備考
１．常に介護を要するもの「常に介護を要するもの」とは、食物の摂取、排便・排尿・その後始末、および衣服着脱・起居・歩行・入浴のいずれもが自分ではできず、常に他人の介護を要する状態をいいます。
２．眼の障害（視力障害）（1）視力の測定は、万国式試視力表により、１眼ずつ、きょう正視力について測定します。
（2）「視力を全く永久に失ったもの」とは、視力が0.02以下になって回復の見込のない場合をいいます。
（3）視野狭さくおよび眼瞼下垂による視力障害は視力を失ったものとはみなしません。
３．言語またはそしゃくの障害（1）「言語の機能を全く永久に失ったもの」とは、次の３つの場合をいいます。
① 語音構成機能障害で、口唇音、歯舌音、口蓋音、こう頭音の４種のうち、３種以上の発音が不能となり、その回復の見込のない場合② 脳言語中枢の損傷による失語症で、音声言語による意思の疎通が不可能となり、その回復の見込のない場合③ 声帯全部のてき出により発音が不能な場合（2）「そしゃくの機能を全く永久に失ったもの」とは、流動食以外のものは摂取できない状態
で、その回復の見込のない場合をいいます。
４．上・下肢の障害「上・下肢の用を全く永久に失ったもの」とは、完全にその運動機能を失ったものをいい、上・下肢の完全運動麻ひ、または上・下肢においてそれぞれ３大関節（上肢においては肩関節、ひじ関節および手関節、下肢においてはまた関節、ひざ関節および足関節）の完全強直で、回復の見込のない場合をいいます。

— 7 —− 19 −

別表

２

対象となる不慮の事故対象となる不慮の事故とは、表１によって定義づけられる急激かつ偶発的な外来の事故（ただし、疾病または体質的な要因を有する者が軽微な外因により発症しまたはその症状が増悪したときには、その軽微な外因は急激かつ偶発的な外来の事故とみなしません。
）で、かつ、平成６年10月12日総務庁告示第75号に基づく厚生労働省大臣官房統計情報部編「疾病、傷害および死因統計分類提要ICD−10（2003年版）準拠」に記載された分類のうち表２に定めるものをいいます（ただし、表２の「除外するもの」欄にあるものを除きます）。

表１ 急激・偶発・外来の定義
用語
１. 急激

定義
事故から傷害の発生までの経過が直接的で、時間的間隔のないことをいいます。（慢性、反復性、持続性の強いものは該当しません。）

２. 偶発事故の発生または事故による傷害の発生が被保険者にとって予見できないことをいいます。（被保険者の故意に基づくものは該当しません。）

３. 外来

事故が被保険者の身体の外部から作用することをいいます。（疾病や疾病に起因するもの等身体の内部に原因があるものは該当しません。）

表２ 対象となる不慮の事故の分類項目（基本分類コード）
分類項目（基本分類コード）
除外するもの
１. 交通事故（V01〜V99）
２. 不慮の損傷のその他の外因（W00〜X59）
・飢餓・渇・転倒・転落（W00〜W19）
・生物によらない機械的な力への曝露（W20〜W49）・騒音への曝露（W42）（注１）・振動への曝露（W43）
・生物による機械的な力への曝露（W50〜W64）
・不慮の溺死および溺水（W65〜W74）
・その他の不慮の窒息（W75〜W84）
・疾病による呼吸障害、嚥下障害、精神神経障害の状態にある者の次の誤嚥〈吸引〉胃内容物の誤嚥〈吸引〉（ W78）
気道閉塞を生じた食物の誤嚥〈吸引〉（ W79）
気道閉塞を生じたその他の物体の誤嚥〈吸引〉（ W80）
・電流、放射線ならびに極端な気温および気圧へ ・高圧、低圧および気圧の変化への曝露（W94）の曝露（W85〜W99）（高山病等）
・煙、火および火炎への曝露（X00〜X09）
・熱および高温物質との接触（X10〜X19）
・有毒動植物との接触（X20〜X29）
・自然の力への曝露（X30〜X39）
・自然の過度の高温への曝露（X30）中の気象条件によるもの（熱中症、日射病、熱射病等）
・有害物質による不慮の中毒および有害物質への ・疾病の診断、治療を目的としたもの
曝露（X40〜X49）
（注２）
（注３）
・無理ながんばり、
旅行および欠乏状態（X50〜X57）・無理ながんばりおよび激しい運動または反復性の運動（X50）中の過度の肉体行使、レクリエーション、
その他の活動における過度の運動
・旅行および移動（X51）（ 乗り物酔い等）
・無重力環境への長期滞在（X52）
・その他および詳細不明の要因への不慮の曝露（X58〜X59）
３. 加害にもとづく傷害および死亡（X85〜Y09）
４. 法的介入および戦争行為（Y35〜Y36）
・合法的処刑（Y35.5）
５. 内科的および外科的ケアの合併症（Y40〜Y84） ・疾病の診断、治療を目的としたもの
・治療上の使用により有害作用を引き起こした薬物、薬
剤および生物学的製剤（Y40〜Y59）
によるもの（注3）
・外科的および内科的ケア時における患者に対する医療事故（Y60〜Y69）
・治療および診断に用いて副反応を起こした医療用器具（Y70〜Y82）によるもの
・患者の異常反応または後発合併症を生じた外科的およびその他の医学的処置で、処置時には事故の記載がないもの（Y83〜Y84）（注１）「曝露」とは、その環境にさらされることをいいます。
（注２）洗剤、油脂およびグリース、溶剤その他の化学物質による接触皮膚炎ならびにサルモネラ性食中毒、細菌性食中毒（ブトー球菌性、ボツリヌス菌性、その他および詳細不明の細菌性食中毒）およびアレルギー性・食事性・中毒性の胃腸炎、大腸炎は含まれません。
（注３）外用薬または薬物接触によるアレルギー、皮膚炎等は含まれません。

— 8 —− 20 −

別表

３

対象となる感染症

コレラ
腸チフス
パラチフスＡ
細菌性赤痢
腸管出血性大腸菌感染症
ペスト
ジフテリア
急性灰白髄炎（ポリオ）ラッサ熱
クリミヤ・コンゴ出血熱
マールブルグウイルス病
エボラウイルス病
痘瘡
重症急性呼吸器症候群〔SARS〕（ただし、
病原体がコロナウイルス属 SARS コロナウイルスであるものに限ります。
）※新型コロナウイルス感染症は５類感染症のため所定の感染症には該当しません。

̶ 9 ̶

− 21 −

別

表

４

等

級

給
身

付
体

割

合
障

表
害

給付割合

第１級

１．両眼の視力を全く永久に失ったもの
２．言語またはそしゃくの機能を全く永久に失ったもの
３．中枢神経系・精神または胸腹部臓器に著しい障害を残し、終身常に介護を要するもの
４．両上肢とも、手関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの
５．両下肢とも、足関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの
６．１上肢を手関節以上で失い、かつ、１下肢を足関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの
７．１上肢の用を全く永久に失い、かつ、１下肢を足関節以上で失っ
たもの

10

割

第２級

８．１上肢および１下肢の用を全く永久に失ったもの
９．10手指を失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの
10．１肢に第３級の13から15までのいずれかの身体障害を生じ、かつ、７
他の１肢に第３級の13から15まで、または第４級の21から25までのいずれかの身体障害を生じたもの
11．両耳の聴力を全く永久に失ったもの

割

第３級

12．１眼の視力を全く永久に失ったもの
13．１上肢を手関節以上で失ったかまたは１上肢の用もしくは１上肢の３大関節中の２関節の用を全く永久に失ったもの
14．１下肢を足関節以上で失ったかまたは１下肢の用もしくは１下肢の３大関節中の２関節の用を全く永久に失ったもの
15．１手の５手指を失ったかまたは第１指（母指）および第２指（示指）を含んで４手指を失ったもの
16．10足指を失ったもの
17．脊柱に著しい奇形または運動障害を永久に残すもの

５

割

第４級

18．両眼の視力にそれぞれ著しい障害を永久に残すもの
19．言語またはそしゃくの機能に著しい障害を永久に残すもの
20．中枢神経系、精神または胸腹部臓器に著しい障害を残し、終身常に日常生活動作が著しく制限されるもの
21．１上肢の３大関節中の１関節の用を全く永久に失ったもの
22．１下肢の３大関節中の１関節の用を全く永久に失ったもの
23．１下肢が永久に５センチ以上短縮したもの
24．１手の第１指（母指）および第２指（示指）を失ったかまたは第１指（母指）および第２指（示指）のうち少なくとも１手指を含んで３手指以上を失ったもの
25．１手の５手指の用を全く永久に失ったかまたは第１指（母指）および第２指（示指）を含んで３手指以上の用を全く永久に失ったもの
26．10足指の用を全く永久に失ったもの
27．１足の５足指を失ったもの

３

割— 10 —− 22 −

第５級

28．１上肢の３大関節中の２関節の機能に著しい障害を永久に残すもの
29．１下肢の３大関節中の２関節の機能に著しい障害を永久に残すもの
30．１手の第１指（母指）もしくは第２指（示指）を失ったか、第１指（母指）もしくは第２指（示指）を含んで２手指を失ったかまたは第１指（母指）および第２指（示指）以外の３手指を失ったもの
31．１手の第１指（母指）および第２指（示指）の用を全く永久に失ったもの
32．１足の５足指の用を全く永久に失ったもの
33．両耳の聴力に著しい障害を永久に残すもの
34．１耳の聴力を全く永久に失ったもの
35．鼻を欠損し、かつ、その機能に著しい障害を永久に残すもの
36．脊柱（頸椎を除く）に運動障害を永久に残すもの

1.5 割

第６級

37．１上肢の３大関節中の１関節の機能に著しい障害を永久に残すもの
38．１下肢の３大関節中の１関節の機能に著しい障害を永久に残すもの
39．１下肢が永久に３センチ以上短縮したもの
40．１手の第１指（母指）もしくは第２指（示指）の用を全く永久に失ったか、第１指（母指）もしくは第２指（示指）を含んで２手指以上の用を全く永久に失ったかまたは第１指（母指）および第２指（示指）以外の２手指もしくは３手指の用を全く永久に失ったもの
41．１手の第１指（母指）および第２指（示指）以外の１手指または２手指を失ったもの42．１足の第１指（母指）または他の４足指を失ったもの
43．１足の第１指（母指）を含んで３足指以上の用を全く永久に失った
もの

１

備

割

考

１．常に介護を要するもの「常に介護を要するもの」とは、食物の摂取、排便・排尿・その後始末、および衣服着脱・起居・歩行・入浴のいずれもが自分ではできず、常に他人の介護を要する状態をいいます。
２．日常生活動作が著しく制限されるもの「日常生活動作が著しく制限されるもの」とは、食物の摂取、排便・排尿・その後始末、および衣服着脱・起居・歩行・入浴のほとんどが自力では困難で、その都度他人の介護を要する状態をいいます。
３．眼の障害（視力障害）⑴

視力の測定は、万国式試視力表により、１眼ずつ、きょう正視力について測定します。

⑵ 「視力を全く永久に失ったもの」とは、視力が0.02以下になって回復の見込のない場合をいいます。
⑶ 「視力に著しい障害を永久に残すもの」とは、視力が0.06以下になって回復の見込のない場
合をいいます。
⑷ 視野狭さくおよび眼瞼下垂による視力障害は視力を失ったものとはみなしません。
４．言語またはそしゃくの障害⑴「言語の機能を全く永久に失ったもの」とは、次の３つの場合をいいます。

① 語音構成機能障害で、口唇音、歯舌音、口蓋音、こう頭音の４種のうち、３種以上の発音が不能となり、その回復の見込がない場合② 脳言語中枢の損傷による失語症で、音声言語による意志の疎通が不可能となり、その回復の見込がない場合③ 声帯全部のてき出により発音が不能な場合— 11 —− 23 −

⑵ 「言語の機能に著しい障害を永久に残すもの」とは、語音構成機能障害、脳言語中枢の損傷、発声器官の障害のため、身振り、書字その他の補助動作がなくては、音声言語による意志の疎通が困難となり、その回復の見込がない場合をいいます。
⑶ 「そしゃくの機能を全く永久に失ったもの」とは、流動食以外のものは摂取できない状態で、その回復の見込のない場合をいいます。
⑷ 「そしゃくの機能に著しい障害を永久に残すもの」とは、かゆ食またはこれに準ずる程度の飲食物以外のものはとることができず、その回復の見込がない場合をいいます。
５．耳の障害（聴力障害）⑴ 聴力の測定は、日本工業規格（昭和57年８月14日改定）に準拠したオージオ・メーターで行います。
⑵ 「聴力を全く永久に失ったもの」とは、周波数500、1,000、2,000ヘルツにおける聴力レベルをそれぞれａ、ｂ、ｃデシベルとしたとき、
１（ａ＋２ｂ＋ｃ）
４の値が、90デシベル以上（耳介に接しても大声語を理解しえないもの）で回復の見込のない場
合をいいます。
１⑶ 「聴力に著しい障害を永久に残すもの」とは、上記⑵の ４（ａ＋２ｂ＋ｃ）の値が70デシベル
以上（40cmを超えると話声語を理解しえないもの）で回復の見込のない場合をいいます。
６．鼻の障害⑴「鼻を欠損し」とは、鼻軟骨の２分の１以上を欠損した場合をいいます。

⑵ 「機能に著しい障害を永久に残すもの」とは、両側の鼻呼吸困難またはきゅう覚脱失で回復の見込のない場合をいいます。
７．上・下肢の障害⑴ 「上・下肢の用を全く永久に失ったもの」とは、完全にその運動機能を失ったものをいい、上・下肢の完全運動麻ひ、また上・下肢においてそれぞれ３大関節（上肢においては肩関節、ひじ関節および手関節、下肢においてはまた関節、ひざ関節および足関節）の完全強直で回復の見込のない場合をいいます。
⑵「関節の用を全く永久に失ったもの」とは、関節の完全強直で回復の見込のない場合、または人工骨頭もしくは人工関節をそう入置換した場合をいいます。
⑶ 「関節の機能に著しい障害を永久に残すもの」とは、関節の運動範囲が、生理的運動範囲の２分の１以下で回復の見込がない場合をいいます。
８．脊柱の障害⑴ 「脊柱の著しい奇形」とは、脊柱の奇形が通常の衣服を着用しても外部からみて明らかにわかる程度以上のものをいいます。
⑵ 「脊柱の著しい運動障害」とは、頸椎における完全強直の場合、または胸椎以下における前後屈、左右屈および左右回旋の３種の運動のうち、２種以上の運動が生理的範囲の２分の１以下に制限された場合をいいます。
⑶ 「脊柱（頸椎を除く）の運動障害」とは、胸椎以下における前後屈、左右屈および左右回旋の３種以上の運動が生理的範囲の３分の２以下に制限された場合をいいます。
９．手指の障害⑴ 手指の障害については、５手指をもって１手として取り扱い、個々の手指の障害につきそれぞれ等級を定めてこれを合わせることはありません。
⑵「手指を失ったもの」とは、第１指（母指）においては指節間関節、その他の手指は近位指節間関節以上を失ったものをいいます。
⑶ 「手指の用を全く永久に失ったもの」とは、手指の末節の２分の１以上を失った場合、または手指の中手指節関節もしくは近位指節間関節（第１指（母指）においては指節間関節）の運動
範囲が生理的運動範囲の２分の１以下で回復の見込のない場合をいいます。
10．足指の障害⑴「足指を失ったもの」とは、足指全部を失ったものをいいます。

⑵「足指の用を全く永久に失ったもの」とは、第１指（母指）は末節の２分の１以上、その他の

足指は遠位指節間関節以上を失った場合または中足指節関節もしくは近位指節間関節（第１指（母指）においては指節間関節）が強直し、その回復の見込のない場合をいいます。

— 12 —− 24 −

別表５

身 体 の 同 一 部 位
１．１上肢については、肩関節以下をすべて同一部位とします。
２．１下肢については、また関節以下をすべて同一部位とします。
３．眼については、両眼を同一部位とします。
４．耳については、両耳を同一部位とします。
５．脊柱については、頸椎以下をすべて同一部位とします。
６．別表４の第１級の４、５、６もしくは７、第２級の８、９もしくは10、第３級の16ま
たは第４級の26の障害に該当する場合には、両上肢、両下肢、１上肢と１下肢、10手指または10足指をそれぞれ同一部位とします。

身体部位の名称は、次の図のとおりとします。

— 13 —− 25 −

都道
府県

生 年 月 日更新時（5月1日時点）
85歳6ヶ月まで加入可

今 回 の
１人当たり
互 助 金

前 回 の
１人 当たり互助金（※）（※）前回の１人当たり互助金は今回増額の場合に記入して下さい。

2023. 3. 4×25×53− 26 −

大樹生命保険株式会社
提 出 用

（様式２）
令和
年度

全国町村議会議員互助加入申込送付書
令 和
（

年
枚の中 №

月

日

）

御

（都道府県名）
下記のとおり加入申込票と互助負担金を送付します。

注 意

加入番号

町

村

名

加入人員

一︑この送付書が二枚以上になる時は総計欄以下は最終の送付書だけ記入してください︒
二︑中途加入の場合は更新のときと同一の加入番号を付して処理してください︒
三︑二部を全国町村議会議員互助会に提出してください︒

万円

万円

円

万円

万円

円

万円

万円

円

万円

万円

円

万円

万円

円

万円

万円

円

万円

万円

円

万円

万円

円

万円

万円

円

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万円

円

万円

万円

円

万円

万円

円

万円

万円

円

万円

万円

円

万円

万円

円

万円

万円

円

万円

万円

円

万円

万円

円

万円

万円

円

万円

万円

円

人

万円

円

人

万円

円

人

1

互助負担金
１人当たり
１人当り
互互 助 金金 互助金合計額 （送金額）

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

小

計

総

計

送金先

みずほ銀行東京営業部普通口座 4393913（口座名義）全国町村議会議員互助会（注）額＝１人当たり互助金╳加入人員
・互 助 金 合 計 額＝１人当り互助金╳加入人員・互助負担金（送金額）＝互助金合計額（万円）╳170円
2023.
2021. 3.
2. 3╳10╳28
3╳10╳431

全国町村議会議員互助会− 27 −

互助加入申込送付書（様式2）1枚目

互 助 金 額
特別互助金額万円
万円

死亡診断書･除籍謄（抄）本※コピー可･在籍証明書

2023. 3. 4╳20╳24− 28 −

大樹生命保険株式会社
提 出 用

（様式４）

全国町村議会議員互助 脱退者通知書
令和

全国町村議会議員互助会 御中

年

月

日

（大樹生命保険株式会社）

脱
令和

退
年

※加入番号

日
都道 都道
府県 府県

月 １ 日

町
村

郡

印

加入代表者
☆

下記により、

年№

月 １ 日付脱退者をご通知いたします。

２
３
４
５
６
７
８
９
１０
１１
１２
１３
１４
１５

脱退者互助金合計額
名

万円

日

１人当り
互 助 金摘

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

摘
要

脱退者通知書受付日

要

確 認 印

・

・

※都道府県欄

脱退者合計人員４平 ４平 ４平 ４平 ４平 ４平 ４平 ４平 ４平 ４平 ４平 ４平 ４平 ４平 ４平１

３昭 ３昭 ３昭 ３昭 ３昭 ３昭 ３昭 ３昭 ３昭 ３昭 ３昭 ３昭 ３昭 ３昭 ３昭

生 年 月 日性 別１人当たり互助金
年 号 年
月
０女 ０女 ０女 ０女 ０女 ０女 ０女 ０女 ０女 ０女 ０女 ０女 ０女 ０女 ０女
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
１男 １男 １男 １男 １男 １男 １男 １男 １男 １男 １男 １男 １男 １男 １男

全国町村議会議員互助会には︑一枚目および二枚目を提出して下さい︒

加 入 者 氏 名

2023. 2.
3. 4╳25╳68
4╳25╳30
2021.

− 29 −

（様式５）— 18 —− 30 −

（様式６）
大樹生命

事 故 状 況 報 告 書

個人情報の利用目的

当社は、以下の目的の範囲内で、業務上の必要に応じ、個人情報を利用いたします。
1.各種保険契約のお引受け、ご継続・ 維持管理、保険金・ 給付金等のお支払い
2.関連会社・提 携会社を含む各種商品・ サービスのご案内・ 提供、ご契約の維持管理
3.当社業務に関する情報提供・ 運営管理、商品・ サービスの充実
4.その他保険に関連・付随 する業務

大樹生命保険株式会社 宛

保険金・ 給付金等の受取人さまがご記入ください。万一記載内容が事実と相違している場合は、保険金等のお支払いがなされないことがございますので、ご注意ください。

記入日

令和

年

月

記入者
（ 自 署）

日

受傷された方との関係()■事故状況をご記入ください。（4～6は該当箇所それぞれに一つ〇をつけてください。）
1

受傷者

2

発生日時

3

4

5

6

職業
（ 勤務先）
仕事の内容

昭和・平成・令和

年

月

日（

）

午前 ・

午後

時

分

場所
（ 施設・ 住所）

状況

理由

受傷

1 就業中

2 外出中（買い物・散歩など）

3 在宅中（家事・就寝中など）

4 通勤・通学中

5 スポーツ・レジャー活動中

6 その他（1 偶然・誤って

2 自分の意思により3 病気により）4 その他（）

1 交通事故（下段の ■交通事故の場合もご記入ください）

2 転倒した・つまずいた・くじいた・ひねった3 階段・段差・椅子・遊具・ベッドから転落した

4 がけ・はしご・高所（2階以上）から転落した

5 ぶつかった・挟まった（
6 切れた・刺さった（

何と 【

何で 【

人

刃物

・

・

落下物

機械

・

・

静止物

その他

電車

】 ）

・

その他

7 溺れた

】 ）

8 窒息した11 その他（

10 薬物の誤飲・薬の大量摂取

9 感電した・やけどした

・）

事故原因および状況について必ず詳細をご記入ください。※お願い： 新聞記事等がある場合はご提出ください。

7■交通事故の場合は以下についてもご記入ください。※「交通事故証明書」もご提出ください。
1

事故時の
状況

2

事故時の
飲酒有無

3

法令違反の
有無

運転中

1

同乗中

2

歩行中

3

4

※ 上記について「運転中」の場合は、以下

1 無 2 有
1

無

酒の種類（

5

その他（

）

内をご記入ください。

）飲酒量（）本・リットルa 酒気帯び・酒酔い運転 b

2 有

自転車運転中

無免許

c

飲酒日時（

月

日

時）

その他（

）

「免許の種類」に○印をご記入ください
有効期限

免許の
種類

4

免許証の
内容
車種
1

5

警察への
届出

1 無

2

普
通

大
特

大
自
二

3

4

5

2 有

免許証番号

年

7

8

9

10

（

11

12

13

日

第

取得年月日
6

月

号

年

14

まで有効

月

日

） 警察署

■業務上の事故について以下に該当される場合は、ご記入ください。
1

労災保険の
適用

1 無

2

有

未請求

請求中

支給

（

級

号）
BF191014

− 31
̶
̶
19 −

（様式７）
令和年月日

大樹生命保険株式会社 御中

団体定期保険在籍証明書

下記の者は、次のとおり被保険者（議員）であったことを証明します。
保険契約者

全国町村議会議員互助会
印

代表者名

（お届印）

記
（フリガナ）
氏
名
生年月日

大 ・ 昭 ・ 平年月日（男 ・ 女）加 入 年 月 日
継続加入の場合は当初の加入年月日

〕

年

月

日

資 格

失 日

年

月

日

〔

所

請

喪

属

求

＊１

議

金

会
万円

特別互助金額万円

額

互 助 金 額（※）互助金額とは主契約保険金額をいい、特別互助金額とは特約保険金額をいいます。

変更日
互助金額変更内容
＊２

年

月

旧

互助金額

万円

旧

特別互助金額万円

保険事故発生日

年（死亡日・高度障害確定日）

＊１

日

月

日

資格喪失日は議員でなくなった日を記入願います。

＊２ 「互助金額変更内容」欄は、保険事故発生日前１年以内に互助金額の変更があった場合にのみ記入願い
ます。
議会証明欄

上記の者は上記のとおり被保険者（議員）であったことを証明いたします。
都道

町

府県

村
印

加入代表者

以上
2023.232− 32 −

− 33 −