保医発0629第５号
平成24年６月２９日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長

厚生労働省保険局歯科医療管理官

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり平成24年７月１日から新たに保険適用となるので通知する。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年7月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

ストレステストシステムＣＨ２０００（ＴＷＡ）

4538612180095

保険適用希望者
フクダ電子株式会社（別紙）
特定診療報酬算定医療機器の区分

20800BZY00522000

ストレステストシステムＣＨ２０００

Ｔ波オルタナンス心電図

21500BZY00079000

オルタナンス計測システム ＨＥＡＲＴＷＡＶＥ

オルタナンス計測システム ＨＥＡＲＴＷＡＶＥ

4538612181078

フクダ電子株式会社

Ｔ波オルタナンス心電図

220ADBZX00011000

オルタナンス計測システム ＨＥＡＲＴＷＡＶＥ Ⅱ

オルタナンス計測システム ＨＥＡＲＴＷＡＶＥ Ⅱ

4538612121647

フクダ電子株式会社

Ｔ波オルタナンス心電図

22200BZX00072000

迷走神経刺激装置 ＶＮＳ システム

プログラミングワンド

4931921502297

日本光電工業株式会社

脳深部刺激・脊髄刺激・迷走神経刺激装置送信器

22200BZX00073000

冷凍手術器 ＣｒｙｏＨｉｔ

ＭＲＩ ＣｒｙｏＨｉｔ Ｓｙｓｔｅｍ

7290104830051

株式会社日立メディコ

冷凍手術器

ＣｒｙｏＨｉｔ Ｓｙｓｔｅｍ

7290104830044

ＩｃｅＳｅｅｄ（ニードル Ｓ）

7290104830266

ＩｃｅＲｏｄ（ニードルＩ）

7290104830273

7290104830280
7290104830297
22400BZX00172000

テクニス ワンピース ＶＢ

別表１のとおりエイエムオー・ジャパン株式会社

後房レンズ

22400BZX00179000

ドルニエ ＧＥＭＩＮＩ

別表２のとおりドルニエメドテック ジャパン株式会社

体外式衝撃波結石破砕装置（Ⅲ）

22400BZX00179000

超音波検査装置(Ⅰ)

22400BZX00179000

モニタ

22400BZX00179000

診断用X線装置

22400BZX00190000

ＬｉDＣＯｒａｐｉｄ 心拍出量モニタシステム

ＨＭ ８１－０１－０３：ＬｉDＣＯｒａｐｉｄ 心拍出量モニタ 5060110520763

モニタ

4580124856739

アルゴンメディカルデバイスズジャパン株
式会社
アコマ医科工業株式会社

22400BZX00192000

アコマ麻酔器ＰＲＯ－ＮＥＸＴ

アコマ麻酔器ＰＲＯ－ＮＥＸＴ

22400BZX00193000

アコマ麻酔器ＰＲＯ－ＮＥＸＴ＋ｓ

アコマ麻酔器ＰＲＯ－ＮＥＸＴ＋ｓ

4580124856753

アコマ医科工業株式会社

麻酔器 （Ⅱ）

22400BZX00194000

アコマ麻酔器ＰＲＯ－ＮＥＸＴ＋ｉ

224AABZX00077000

オージェソリオ シリーズ

アコマ麻酔器ＰＲＯ－ＮＥＸＴ＋ｉ

4580124856746

アコマ医科工業株式会社

麻酔器 （Ⅱ）

ＡＵＧＥ ＳＯＬＩＯ Ｚ

4560217094712

朝日レントゲン工業株式会社

診断用Ｘ線装置

ＡＵＧＥ ＳＯＬＩＯ Ｚ ＣＭ

4560217094729

麻酔器 （Ⅱ）

4560217094774
ＡＵＧＥ ＳＯＬＩＯ Ｚ ＭＡＸＩＭ

4560217094736
4560217094781

ＡＵＧＥ ＳＯＬＩＯ ＺＺ

4560217094743

ＡＵＧＥ ＳＯＬＩＯ ＺＺ ＣＭ

4560217094750
4560217094798

ＡＵＧＥ ＳＯＬＩＯ ＺＺ ＭＡＸＩＭ

4560217094767
4560217094804

224AABZX00078000

電子内視鏡 ＥＣ－Ｌ５９０ＷＮ

ＥＣ－Ｌ５９０ＷＮ

4547410210392

富士フイルム株式会社

内視鏡

224AABZX00079000

電子内視鏡 ＥＣ－Ｌ５９０ＺＷ

ＥＣ－Ｌ５９０ＺＷ

4547410211917

富士フイルム株式会社

内視鏡

224AABZX00080000

電子内視鏡 ＥＧ－Ｌ５９０ＷＲ

ＥＧ－Ｌ５９０ＷＲ

4547410210385

富士フイルム株式会社

内視鏡

224AABZX00081000

電子内視鏡 ＥＧ－Ｌ５９０ＺＷ

ＥＧ－Ｌ５９０ＺＷ

4547410210378

富士フイルム株式会社

内視鏡

224AABZX00083000

Ｅｓａｏｔｅ ＭＲ イメージング装置 Ｏ－ｓｃａｎＥｓａｏｔｅ ＭＲ イメージング装置 Ｏ－ｓｃａｎ

株式会社メディテックファーイースト

ＭＲＩ装置

224AABZX00093000

ＳＯＭＡＴＯＭ デフィニション Ｅｄｇｅ

ＳＯＭＡＴＯＭ デフィニション Ｅｄｇｅ

シーメンス・ジャパン株式会社

ＣＴ撮影装置

224ABBZX00055000

光干渉断層計 ＯＣＴ－ＨＳ１００

光干渉断層計キヤノン株式会社

眼底三次元画像解析装置

224ABBZX00055000
224ABBZX00071000

眼底カメラ(Ⅰ)
オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

224ABBZX00092000

上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ 上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ 4953170918636
ＴＹＰＥ Ｙ００５９
ＴＹＰＥ Ｙ００５９
デジタル超音波診断装置 Ｎｏｂｌｕｓ
Ｎｏｂｌｕｓ4580292771704

株式会社日立メディコ

超音波検査装置（Ⅱ）

224ABBZX00099000

内視鏡用超音波観測装置 ＥＵ－Ｙ０００８

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

224ADBZI00053000

ＳｏｎｏＳｉｔｅ Ｅｄｇｅ シリーズ

超音波診断装置 ＳｏｎｏＳｉｔｅ Ｅｄｇｅ シリーズ （セッ 20817420001807 株式会社ソノサイト・ジャパン
ト）
超音波診断装置 ＳｏｎｏＳｉｔｅ Ｅｄｇｅ シリーズ （本体 10817420002517
のみ）
Ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ ＭＲＩ 対応生体情報モニタ
Ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ
4562124295244 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ
パン
長時間心電図記録器 ＲＡＣ－２５１２ カーディオメモ 長時間心電図記録器 ＲＡＣ－２５１２ カーディオメモ
日本光電工業株式会社
リ
リ

超音波検査装置（Ⅱ）

224ADBZX00070000
224ADBZX00075000

内視鏡用超音波観測装置 ＥＵ－Ｙ０００８

4953170912443

1

モニタ
ホルタ心電計１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年7月1日
薬事法承認番号

保険適用希望者

（別紙）

販売名

製品名

製品コード

224ADBZX00078000

カーディマックス ＦＣＰ－８８００

カーディマックス ＦＣＰ－８８００4538612140181

フクダ電子株式会社

心電計（Ⅱ）

224AFBZI00054000

キューブスキャン ＢｉｏＣｏｎ－７００

キューブスキャン ＢｉｏＣｏｎ－７００4580134800333

株式会社エムビーエス

超音波検査装置（Ⅰ）

224AGBZX00031000

ケアストリーム ＤＲＸ－Ｔｒａｎｓｐｏｒｔａｂｌｅ システム

ケアストリーム ＤＲＸ－Ｔｒａｎｓｐｏｒｔａｂｌｅ システム

0889976253173

ケアストリームヘルス株式会社

デジタル撮影装置

224AHBZX00014000

サンソメイト－３Ｇ

酸素濃縮装置 サンソメイト－３Ｇ

4964336903632

日本特殊陶業株式会社

酸素供給装置（Ⅰ）

シースター株式会社

パルスオキシメータ

224AFBZI00054000

特定診療報酬算定医療機器の区分

超音波検査装置（Ⅴ）

4964336903649
酸素濃縮装置 ＫＭ５ ３Ｇ

4964336903656
4964336903663

224ALBZX00019000

パルスオキシメータ ゴーツー モデル９５７０

パルスオキシメータ ゴーツー モデル９５７０

833166001549
833166001556
833166001594

2

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年7月1日
薬事法承認番号
21400BZZ00497000

販売名
クーデックバルーンジェクター

製品名

製品コード

クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡセッ 4560109033683
ト

保険適用希望者
大研医器株式会社

21400BZZ00497000

携帯型注入ポンプ

21400BZZ00497000
222AKBZX00047000

特定診療報酬算定医療機器の区分
麻酔用精密持続注入器

精密持続点滴装置
ＨＯＰＫＩＮＳテレスコープシステムⅠ

別表３のとおりエム・シー・メディカル株式会社

3

内視鏡

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年7月1日
薬事法承認番号
20800BZZ00335000

販売名
ハイテクニーⅢ人工膝関節

製品名

製品コード

脛骨コンポーネント・ポリエチレンプレート Ａタイプ（標準型）

4547081087415

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ナカシマメディカル株式会社

058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ)¥61,300

京セラメディカル株式会社

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ③ ｶｯﾌﾟ･ﾗ
ｲﾅｰ一体型(Ⅱ)¥87,900

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ
(Ⅰ)

¥56,100

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑨ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡以上2.0㎡未満)(Ⅳ)¥142,000

006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑪ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積2.0㎡以上)(Ⅳ)¥1,730040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑨ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡以上2.0㎡未満)(Ⅳ)¥1,7004547081087439
4547081087422
4547081087446
4547081087453
4547081087477
4547081087460
4547081087484
4547081087491
4547081087392
4547081087385
4547081087408
21100BZZ00481A01

ＣＫＡ ＣＬ 寛骨臼カップ

21100BZZ00481A01

ＣＫＡ ＳＴＤ ソケット ＣＬ ２６－４０

4547898010255

ＣＫＡ ＳＴＤ ソケット ＣＬ ２６－４２4547898010262

ＣＫＡ ＳＴＤ ソケット ＣＬ ２６－４４4547898010279

ＣＫＡ ＳＴＤ ソケット ＣＬ ２６－４６4547898010286

ＣＫＡ ＳＴＤ ソケット ＣＬ ２６－４８4547898010293

ＣＫＡ ＳＴＤ ソケット ＣＬ ２６－５０

4547898010309

ＣＫＡ ライナー ＭＸ ＣＬ２２－４２

4547898010118

ＣＫＡ ライナー ＭＸ ＣＬ２２－４４4547898010125

ＣＫＡ ライナー ＣＬ ２６－４６4547898010132

ＣＫＡ ライナー ＣＬ ２６－４８4547898010149

ＣＫＡ ライナー ＣＬ ２６－５０

4547898010156

ＣＫＡ ライナー ＣＬ ２６－５２／５４4547898010163

ＣＫＡ ライナー ＣＬ ２６－５６／５８4547898010170

ＣＫＡ ライナー ＣＬ ２６－６０4547898010187

ＣＫＡ ライナー ＭＸ ＣＬ２６－４６4547898010194

ＣＫＡ ライナー ＭＸ ＣＬ２６－４８4547898010200

ＣＫＡ ライナー ＭＸ ＣＬ２６－５０

4547898010217

ＣＫＡ ライナー ＭＸ ＣＬ２６－５２／５４4547898010224

ＣＫＡ ライナー ＭＸ ＣＬ２６－５６／５８4547898010231

ＣＫＡ ライナー ＭＸ ＣＬ２６－６０4547898010248

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

オキシア人工心肺回路

4987494083756

株式会社ジェイ・エム・エス

22200BZX00781000

カワスミ ダイアライザー

ＲＥＮＡＫ ＰＳ－１．６

4987488802028

川澄化学工業株式会社

22200BZX00781000

22200BZX00781000

ＲＥＮＡＫ ＰＳ－１．６ ＮＨＡ

4987488007911

ＲＥＮＡＫ ＰＳ－２．０

4987488802035

ＲＥＮＡＫ ＰＳ－２．３

4987488802042

ＲＥＮＡＫ ＰＳ－２．０ ＮＨＡ

4987488007928

ＲＥＮＡＫ ＰＳ－２．３ ＮＨＡ

4987488007935

ＲＥＮＡＫ ＰＳ－１．６

4987488802028

ＲＥＮＡＫ ＰＳ－１．６ ＮＨＡ

4987488007911

4¥1,700新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年7月1日
薬事法承認番号22200BZX00781000

販売名
カワスミ ダイアライザー

製品名

製品コード

ＲＥＮＡＫ ＰＳ－２．０

4987488802035

ＲＥＮＡＫ ＰＳ－２．３

4987488802042

ＲＥＮＡＫ ＰＳ－２．０ ＮＨＡ

4987488007928

ＲＥＮＡＫ ＰＳ－２．３ ＮＨＡ

4987488007935
4544753018692

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

川澄化学工業株式会社

040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑪ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積2.0㎡以上)(Ⅳ)¥1,730

泉工医科工業株式会社

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性なし
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用

¥39,900

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２

メラエクセライン回路Ｎ２ 補助循環回路

22300BZX00220000

滅菌済ＣＬＹＤＥＳＤＡＬＥ

別表４のとおり22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２

メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ

4544753019248

泉工医科工業株式会社

7290101363903

ギブン・イメージング株式会社

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘ
ｻﾞｰﾊﾞｰ
148 ｶﾌﾟｾﾙ型内視鏡

サニックス株式会社

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用¥2,670012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用¥3,88022300BZX00251000

ギブンパテンシーカプセル内視鏡

ＰｉｌｌＣａｍ ＳＢ 2 plus カプセル

22400BZX00137000

ＳＮＸ ガイドワイヤー

別表５のとおり22400BZX00137000

別表６のとおり22400BZX00137000
22400BZX00171000

22400BZX00174000

メドトロニックソファモアダネック株式会社

別表７のとおりＸ－Ｓｕｉｔ ＮＩＲ 胆管用メタリックステント

スパイダー・プロテクション・デバイス

ＳＭＥ－２００Ｐ－０８０６０4953170279386

ＳＭＥ－２００Ｐ－０８０８０4953170279393

ＳＭＥ－２００Ｐ－０８１００4953170279409

ＳＭＥ－２００Ｐ－１００４０4953170279331

ＳＭＥ－２００Ｐ－１００６０4953170279348

ＳＭＥ－２００Ｐ－１００８０4953170279355

ＳＭＥ－２００Ｐ－１０１００4953170279362

スパイダー・プロテクション・デバイス

0821684040249¥174,000¥32,700¥77,200

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥16,300

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし¥251,000

イーヴィースリー株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (7) 血管内血栓異物除去用留置ｶﾃｰﾃﾙ ② 頸動脈用ｽﾃﾝﾄ併用型 ｱ ﾌｨﾙ
ﾀｰ型¥195,000

0821684040140
0821684040256
0821684040157
0821684040263
0821684040164
0821684040270
0821684040171
0821684040492
0821684040348
0821684040508
0821684040355
0821684040515
0821684040362
0821684040522
0821684040379
22400BZX00175000

ＰＲＯＴＥＧＥ 頸動脈ステントセット

別表８のとおりイーヴィースリー株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (15) 頸動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ¥274,000

22400BZX00176000

リゾリュートインテグリティコロナリーステントシステ
ム
Ｌｉｍａ セメントレス ショルダー・システム

別表９のとおり

日本メドトロニック株式会社

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ③
再狭窄抑制型
065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料¥295,000

22400BZX00180000

セメントレス ステム １４ｍｍ

4560276652847

セメントレス ステム １５ｍｍ

4560276652854

セメントレス ステム １６ｍｍ

4560276652861

セメントレス ステム １７ｍｍ

4560276652878

セメントレス ステム １８ｍｍ

4560276652885

セメントレス ステム １９ｍｍ

4560276652892

セメントレス ステム ２０ｍｍ

4560276652908

5

日本リマ株式会社¥553,000新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年7月1日
薬事法承認番号
22400BZX00180000

22400BZX00185000

販売名
Ｌｉｍａ セメントレス ショルダー・システム

Ａｒｃｏｓ モジュラーフェモラルリビジョンシステム

22400BZX00185000

製品名

製品コード

セメントレス ステム ２１ｍｍ

4560276652915

セメントレス ステム ２２ｍｍ

4560276652922

セメントレス ステム ２３ｍｍ

4560276652939

セメントレス ステム ２４ｍｍ

4560276652946

セメントレス ミニ ステム １１ｍｍ

4560276652953

セメントレス ミニ ステム １２ｍｍ

4560276652960

セメントレス ミニ ステム １３ｍｍ

4560276652977

別表１０のとおり保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

日本リマ株式会社

065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料¥553,000

バイオメット・ジャパン株式会社

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ(Ⅰ) ｱ 標準型
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ)¥507,000061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ②
特殊 ｲ ｽｸﾘｭｰ非使用型¥175,000

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型¥101,000

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型¥219,000

アルゴンメディカルデバイスズジャパン株
式会社

006 体外式連続心拍出量測定用ｾﾝｻｰ¥36,400

Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥16,300

松田医科工業株式会社

099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ① 血管用ﾌｪﾙﾄ･ﾌｧﾌﾞﾘｯｸ

Ａｒｃｏｓ モジュラーフェモラルリビジョンシステム トラ 4560229966922
ンスバーススクリュー4560229966939¥6,4404560229966946
4560229966953
4560229966960
4560229966977
4560229966984
4560229966991
22400BZX00185000

22400BZX00189000

Ａｒｃｏｓ モジュラーフェモラルリビジョンシステム トロ 4560229966618
キャントリッククロウ
4560229921464
ラッソーナビ

22400BZX00189000

22400BZX00190000

22400BZX00196000

ＬｉＤＣＯｒａｐｉｄ 心拍出量モニタシステム

Ｃｏｏｋ Ａｐｐｒｏａｃｈ ＣＴＯ ガイドワイヤー

ラッソーナビ１０極タイプ、環状部径１５ｍｍ

4987482792417

ラッソーナビ１０極タイプ、環状部径２０ｍｍ

4987482792424

ラッソーナビ１０極タイプ、環状部径２５ｍｍ

4987482792431

ラッソーナビ２０極タイプ、環状部径１５ｍｍ

4987482792448

ラッソーナビ２０極タイプ、環状部径２０ｍｍ

4987482792455

ラッソーナビ２０極タイプ、環状部径２５ｍｍ

4987482792462

ＬＳＫ３６０0886333686964

ＬＳＫ３６０ＰＬ

0886333687022

ＬＳＫ３６０ＰＳＣ

0886333686971

ＬＳＫ３６０Ｒ

0886333686995

ＬＳＫ３６６ＰＬ

0886333687039

ＬＳＫＤＴＸＸＡＤ

0886333687046

Ａｐｐｒｏａｃｈ ＣＴＯ ガイドワイヤー

0827002267787

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

0827002267800
0827002267817
0827002267824
0827002267855
0827002267862
0827002267879
0827002267909
0827002267916
0827002267923
0827002267930
0827002267978
22400BZZ00001000

ポリエステル製布別表１１のとおり

6

1㎠当たり\128新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年7月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

22400BZZ00002000

四フッ化エチレン樹脂製布別表１２のとおり

224ABBZX00068000

ＣＲＥ胆道拡張バルーンカテーテル

ＣＲＥ Ｗｉｒｅｇｕｉｄｅｄ Ｂｉｌｉａｒｙ

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

松田医科工業株式会社

8714729797487

099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ① 血管用ﾌｪﾙﾄ･ﾌｧﾌﾞﾘｯｸ
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞﾙｰ
会社
ﾝｶﾃｰﾃﾙ ③ 十二指腸乳頭拡張機能付き

償還価格
(円)
1㎠当たり\128¥81,800

8714729797494
8714729797500
8714729797517
8714729797524
8714729797531
8714729797548
8714729797555
8714729797562
8714729797579
8714729797586
8714729797593
224AIBZX00022000

ラリンゲルマスク

別表１３のとおり

株式会社パルメディカル

7027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ② ｶﾌ上部吸引機能なし ｱ 標準型¥694

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年7月1日
薬事法承認番号15600BZZ00792000

販売名
スーパーキャス

製品名
スーパーキャス

製品コード4543527225601

15800BZY01177000

クックダイレーター

16200BZZ01201000

ボーンセラムＰ

4543527225618
4543527225625
4543527225632
4543527225649
4543527225656
4543527225663
4543527225670
4543527225687
4543527225694
4543527225700
4543527225717
エンドバスキュラーダイレーターセット ＪＣＤＳ－２０ 0827002132184
２４－ＥＤＳ－ＨＣ
ボーンセラムＰ
4560245659761

20100BZZ01415000

メディキットカテーテルイントロジューサーキット

メディキットスーパーシース

20100BZZ01618000
20100BZZ01801000
20300BZZ00510000

オーバルエム
針付ワヨラックス
東洋紡 体外循環用カニューレフレックスメイト

別表１４のとおり
別表１５のとおり冠状動脈シャントチューブ①

20600BZY00994000

エンド・ボタンエンド・ボタン（ＣＬウルトラブレイドタイプ） １０ｍｍ4965838905704
4965838905698
4580110405170

20600BZZ01302000

ベセルフューザー

ベセルフューザーＰＣＡセット
ベセルフューザー
ベセルフューザーＰＣＡセット
ベセルフューザー
ベセルフューザーＰＣＡセット

4548263160018
4548263120012
4548263160018
4548263120012
4548263160018

ベセルフューザー
ベセルフューザーＰＣＡセット
ベセルフューザー
トラッカー エクセル－１４

4548263120012
4548263160018
4548263120012
4546540688095

エクセルシオ１０１８
エクセルシオ １０１８ １マーカー
エクセルシオ １０１８ １マーカー
エクセルシオ ＳＬ－１０
トラッカー エクセル－１４

4546540688118
4546540688187
4546540688194
4546540688200
4546540688088

エクセルシオ１０１８
エクセルシオ１０１８プリシェイプド４５ ２Ｍ
エクセルシオ１０１８プリシェイプド９０ ２Ｍ
エクセルシオ１０１８プリシェイプドＪ ２Ｍ
エクセルシオ１０１８プリシェイプドＣ ２Ｍ
エクセルシオ１０１８プリシェイプドＳ ２Ｍ
エクセルシオ ＳＬ－１０
エクセルシオＳＬ－１０プリシェイプド４５ ２Ｍ
エクセルシオＳＬ－１０プリシェイプド９０ ２Ｍ

4546540688101
4546540688125
4546540688132
4546540688149
4546540688156
4546540688163
4546540688170
4546540688217
4546540688224
4546540688231

20600BZZ01302000
20600BZZ01302000

20600BZZ01302000
21000BZY00720000

21000BZY00720000

トラッカー エクセル インフュージョン カテーテル

4543527225472
4543527225489
4543527225496
4543527225502
4543527225519
4543527225526
4543527225533
4543527225540
4543527225557
4543527225564

8

保険適用希望者

決定機能区分

東郷メディキット株式会社

020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (2) 針刺し事
故防止機構付加型

Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社

002 ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ

償還価格
(円)
¥100

¥2,900

オリンパステルモバイオマテリアル株式会 078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用社
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用
東郷メディキット株式会社¥38,900

松田医科工業株式会社
松田医科工業株式会社
東洋紡績株式会社¥216¥216¥23,500

099 組織代用人工繊維布 (5) ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄ･ﾁｭｰﾌﾞ
099 組織代用人工繊維布 (5) ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄ･ﾁｭｰﾌﾞ133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (5) 冠動脈灌流用ｶﾃｰﾃ
ﾙスミス・アンド・ネフュー エンドスコピー株式 077 人工靱帯 (2) 固定器具つき会社
オーベクス株式会社
007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用

日本ストライカー株式会社¥3,010¥136,000¥3,500018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置¥1,220019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①
一般用¥3,330008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ¥3,590010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥46,400

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用¥59,600

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年7月1日
薬事法承認番号
21000BZY00720000

21000BZZ00348000
21200BZY00481000

販売名

製品名

製品コード

トラッカー エクセル インフュージョン カテーテル

エクセルシオＳＬ－１０プリシェイプドＪ ２Ｍ

4546540688248

グッドテックカテーテル
ＭＶＵパーキュフレックスステント

エクセルシオＳＬ－１０プリシェイプドＣ ２Ｍ
エクセルシオＳＬ－１０プリシェイプドＳ ２Ｍ
ＧＫ４－ＳＨＡＣ－Ｍ
ユリナリーディバージョンステントセット

4546540688255
4546540688262
4544043094009
8714729821137

保険適用希望者
日本ストライカー株式会社

決定機能区分
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用株式会社グッドテック
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 外瘻用 ① 腎盂留置型 ｱ 標
会社
準型

償還価格
(円)
¥59,600¥2,880¥8,3208714729821144
8714729821151
21300BZY00488000

ＧＤＣ コイル

別表１６のとおり

21100BZZ00562000

ガイドワイヤーⅣ

Ｘ－ｔｒｅｍｅ ＸＴ－Ａ

4547327087926

21200BZY00079000

レネゲード インフュージョン カテーテル

Ｍ００３ＥＵ１３５１０Ｒ０

8714729784838

ターボトラッカー バスキュラー アクセスシステム

Ｍ００３ＥＵ１３５２０Ｒ０
Ｍ００３ＥＵ１５０１０Ｒ０
Ｍ００３ＥＵ１５０２０Ｒ０
ターボトラッカー１８8714729821168
8714729784845
8714729785132
4546540688279

ターボトラッカー１８4546540688286
4546540688293

21300BZY00572000

21300BZY00572000

日本ストライカー株式会社

21300BZZ00616000

ファンサックⅣ

ファンサックⅣ

21400BZY00236000

オスピカ ＳＩＲＩＵＳ

Ｓ４／６４５Ｃ１５／１

4543334181022
4543334181039
4543334181046
4560116038176

Ｓ１０／６４５Ｃ１５／１

4560116038183

21400BZY00236000
21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター

21500BZG00013A01

イントロデューサシリーズ

クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡセッ 4560109033683
ト
クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡセッ 4560109033683
ト
クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡセッ 4560109033683
ト
クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡセッ 4560109033683
ト
イントロデューサシリーズ
4544881151636

21500BZY00419000

ＳＢバックスリム

ＳＢバックスリム （スーパースムーズセット）

21400BZZ00497000
21400BZZ00497000
21400BZZ00497000

ＳＢバックスリム （ＳＳウーンド、Ｙコネ付）
ＳＢバックスリム （ＳＳセット、ベンダブル針）
21500BZZ00221000

メディキットマイクロカテーテル

メディキットマイクロカテーテル

21500BZZ00239000

アンギオカテーテル

アンギオカテーテル

21500BZZ00545000

ＥＰ 電極カテーテル

ＥＰｓｔａｒ133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙ
ｳ 電気式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型
朝日インテック株式会社
013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
(2) 複合･高度狭窄部位用
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
会社② 造影能強化型¥127,000

日本ストライカー株式会社

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
② 造影能強化型¥34,300

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥59,600

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ① 標準型
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型
007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用¥72,800

テルモ・クリニカルサプライ株式会社

平和物産株式会社¥22,500¥34,300¥2,880¥101,000

大研医器株式会社

4545499058348

秋田住友ベーク株式会社

4545499058362
4545499058386
4545499058324
4545499058331
4545499058355
4545499058379
4543527225458

東郷メディキット株式会社

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
② 造影能強化型¥34,300

株式会社ユー・ティー・エム

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,880日本ライフライン株式会社

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型

4543527225465
4562150361036
4562150361043
4562150361050
4562150361067
4560155042455
4560155033804
4560155033811
4545985104405

9

セント・ジュード・メディカル株式会社¥3,500008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ¥3,590018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置¥1,220019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①
一般用
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管用
029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ｱ
軟質型¥3,330¥3,860¥6,340¥101,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年7月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

21600BZZ00092000

ジーク

ＰＣＡＢ３０７０4545367055226

ゼオンメディカル株式会社

21600BZZ00347000

ナデシコキット

ナデシコキット

4987494087686

株式会社ジェイ・エム・エス

21600BZZ00347000
21600BZZ00591000

ハイレックスＰＴＣＡガイドワイヤ

ナデシコキット
Ａｘｅｌ ＡＸ１４－ＦＳ０５

4987494087686
4560249960306

株式会社ハイレックスコーポレーション

21600BZZ00598000

キャリー

別表１７のとおり

株式会社ユー・ティー・エム

21600BZZ00598A01

マイクロカテーテル

別表１８のとおり

株式会社ユー・ティー・エム

21700BZZ00468000
21700BZZ00468000
21900BZX01110000

キャリー

別表１９のとおり
別表２０のとおり
コーティカルスクリュー株式会社ユー・ティー・エム

橈骨遠位端用プレート ＡＰＴＵＳ ２．５

4546912012671
4546912012688
4546912012695
0884521156039
4546540688729
4546540688736
4546540688743
4546540688750
4546540688767
4546540688774
4546540688781
4546540688798¥46,400

日本コヴィディエン株式会社
日本ストライカー株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥1,930¥16,300

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙ
ｳ 電気式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型
064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器¥127,000058 人工膝関節用材料 (5) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅱ)
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用¥77,400¥113,000125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥83,400

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥157,000

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥20,600¥30,900¥35,100

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥12,300

株式会社エム・イー・システム

セイフアクセス 輸液セット
シンクロ２ガイドワイヤー

セイフアクセスユエキセット
ＳＹＮＣＨＲＯ２

22000BZX00980000

Ｍａｔｒｉｘ２ デタッチャブル コイル

別表２１のとおり

日本ストライカー株式会社

22100BZX00211000

イージースパイン

ユフ精器株式会社

22100BZX00882000
22100BZX00959000

ブレンド－Ｅ
オキシア人工心肺回路

ＬＤＲ トランスバースコネクション クロスコネクショ 4546862036987
ン
4546862036994
4546862037007
別表２２のとおりオキシア人工心肺回路
4987494083787

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

22100BZX00959000
22100BZX00959000
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路
オキシア人工心肺回路
オキシア人工心肺回路

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494086825
4987494086832
4987494083992

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494083688
4987494083695
4987494083787
4987494086825

10

償還価格
(円)

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ③ 経皮的血栓除去用
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用
013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
(1) 一般用010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ)

219ADBZX00124000
22000BZX00572000

4987494086825
4987494086832
4987494083688
4987494083787
4987494084203
4987494083688
4987494083695
4987494083787
4987494084203
4987494086788
4987494086818
4987494086825
4987494086832
4987494087198
4987494083992
4987494087198
4987494083787

決定機能区分

ナカシマメディカル株式会社
株式会社ジェイ・エム・エス¥51,800¥46,400¥16,300¥19,100¥46,400¥2,670¥3,880¥6,440¥66,500¥18,400

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年7月1日
薬事法承認番号22100BZX00959000
22100BZX00959000

販売名
オキシア人工心肺回路

22100BZX00959000

製品名
オキシア人工心肺回路
オキシア人工心肺回路
オキシア人工心肺回路

製品コード4987494086832
4987494084852
4987494087198
4987494083688

保険適用希望者
株式会社ジェイ・エム・エス

決定機能区分
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ

償還価格
(円)
¥18,400¥17,100

22100BZX01019000

ＣＶレガフォース ＥＸ

ＣＶレガフォース ＥＸ

4987494083695
4987494086788
4987494086818
4987494086825
4987494087198
4987494083992
4987494083688
4987494083695
4987494083787
4987494084203
4987494086788
4987494086818
4987494086825
4987494086832
4987494087198
4987350611574

221AABZX00114000

マルチチャネル ドレナージ セット

マルチチャネル ドレナージ セット

0884521141462

日本コヴィディエン株式会社

0884521141479
0884521141486
0884521141431
0884521141455
0884521141448
4545985340988

日本ライフライン株式会社

117 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器(Ⅴ型)

泉工医科貿易株式会社

119 機械弁 (2) 傾斜ﾃﾞｨｽｸ弁(二葉弁)日本ライフライン株式会社

144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (1) 単極又は双極用161 迷走神経刺激装置用ﾘｰﾄﾞｾｯﾄ¥4,090,000

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 086 脳・脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞｾｯﾄ ① 4極会社
川澄化学工業株式会社
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ④ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅳ)¥170,000040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ④ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅳ)¥1,71022100BZX00959000
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路
オキシア人工心肺回路

22200BZI00009000

パラダイム ＤＲ

Ｐａｒａｄｙｍ ＤＲ

22200BZI00014000

ＯＮ－Ｘ 機械式人工心臓弁

22200BZI00026000

パラダイム ＣＲＴ－Ｄ

オンエックス コンフォーム エックス 大動脈弁 （Ａｏｒ 4547231123154
ｔｉｃ）ＡＣＥ１９
オンエックス コンフォーム エックス 大動脈弁 （Ａｏｒ 4547231123161ｔｉｃ）ＡＣＥ２１
オンエックス コンフォーム エックス 大動脈弁 （Ａｏｒ 4547231123178
ｔｉｃ）ＡＣＥ２３
オンエックス コンフォーム エックス 大動脈弁 （Ａｏｒ 4547231123185
ｔｉｃ）ＡＣＥ２５
オンエックス コンフォーム エックス 大動脈弁 （Ａｏｒ 4547231123192
ｔｉｃ）ＡＣＥ２７／２９
オンエックス コンフォーム エックス 僧帽弁 （Ｍｉｔｒａ 4547231123208ｌ）２５／３３
パラダイム ＣＲＴ－Ｄ
4545985340971

22200BZX00072000

迷走神経刺激装置 ＶＮＳ システム

22200BZX00761000
22200BZX00781000

22200BZX00781000

プレシジョン プラス ＳＣＳ システム

リード ＶＮＳ－Ｌ３０２Ｓ
リード ＶＮＳ－Ｌ３０２Ｌ
リード ＶＮＳ－Ｌ３０３Ｓ
リード ＶＮＳ－Ｌ３０３Ｌ
リード ＶＮＳ－Ｌ３０４Ｓ
リード ＶＮＳ－Ｌ３０４Ｍ
リード ＶＮＳ－Ｌ３０４Ｌ
Ｌｉｎｅａｒ ＳＴ Ｔｒｉａｌ Ｌｅａｄ ７０ｃｍ

4931921502259
4931921502266
4931921502273
4931921502280
4931921506530
4931921506547
4931921506554
8714729820741

カワスミ ダイアライザー

ＲＥＮＡＫ ＰＳ－１．０ ＮＨＡ

4987488007898

ＲＥＮＡＫ ＰＳ－１．３ ＮＨＡＲＥＮＡＫ ＰＳ－１．０ ＮＨＡ

4987488007904
4987488007898

11

テルモ株式会社

日本光電工業株式会社

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥16,800¥5,840021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲ
ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型
029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ｱ
軟質型¥7,080¥6,340¥3,060,000¥824,000¥179,000¥1,710製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年7月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

22200BZX00781000

カワスミ ダイアライザー

ＲＥＮＡＫ ＰＳ－１．３ ＮＨＡ

4987488007904

川澄化学工業株式会社

22200BZX00809000

アパセラム－Ｌ２

メラエクセライン回路Ｎ２4961333197477
4961333197484
4961333197491
4961333197507
4961333197514
4961333197521
4961333197538
4544753018722

ＨＯＹＡ株式会社

22300BZX00049000

Ｌ２－１５８－ＶＥ－４１３－１０
Ｌ２－１５８－ＶＥ－４１４－１２
Ｌ２－１５８－ＶＥ－４１５－１４
Ｌ２－１５８－ＶＥ－４１６－０９
Ｌ２－１５８－ＶＥ－４１７－１１
Ｌ２－１５８－ＶＥ－４１８－１３
Ｌ２－１５８－ＶＥ－４１９－１５
メラエクセライン回路Ｎ２ 人工肺

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 遠心ポンプ

4544753018692
4544753018692

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路

22300BZX00049000
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路
メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター測定用セル22300BZX00049000
22300BZX00049000

22300BZX00100000

22300BZX00100000
22300BZX00179000

22300BZX00251000

22300BZX00251000

セルシウス サーモクール ＳＦ

メラエクセライン回路ＨＰ２4544753019019
4544753019392
4544753019378
4544753018722
4544753018722
4544753018722
4544753019392
4544753018722
4544753019019
4544753019019

４Ｆ－０４ＹＮ５／５－ＳＪＳＹ

4544753019392
4544753019378
4544753018722
4544753019019
4544753019392
4544753019378
4544753018722
4544753019309
4543043106309

４Ｆ－０５ＹＵ５／５－ＳＪＳ１
５Ｆ－２０ＨＮ２Ｃ５－ＨＪＣ

4543043106286
4543043106293

セルシウス サーモクール ＳＦ

4987482792240

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺

4987482792257
4987482792264
4987482792271
4987482792288
4987482792295
4987482792301
4987482792318
4987482792325
4544753019248

泉工医科工業株式会社

メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ

4544753018975
4544753018968
4544753019330
4544753018869
4544753019262
4544753019248

メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器
メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁

ＥＰシリーズ

泉工医科工業株式会社

4544753018968

12

ハナコメディカル株式会社

決定機能区分
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ④ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅳ)
078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型
① 一般用

償還価格
(円)
¥1,710¥38,900¥154,000125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥83,400

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥136,000

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥30,900¥35,100

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ¥4,900¥18,400¥17,100

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥16,800¥5,840114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ① 標準型¥72,800

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型
123 経皮的ｶﾃｰﾃﾙ心筋焼灼術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) ｲﾘｹﾞｰ
ｼｮﾝ型¥219,000¥176,000

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型① 一般用¥154,000125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 抗血栓性あり¥72,600

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年7月1日
薬事法承認番号
22300BZX00251000

販売名
メラエクセライン回路ＨＰ２

製品名

製品コード

メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ

4544753019330

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路

4544753018876
4544753019248
4544753018975
4544753019224
4544753019361
4544753018968
4544753018678
4544753019057
4544753019064

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液濃縮回路

22300BZX00251000
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 分離体外循環回路
メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル

22300BZX00251000

22300BZX00473000

ファストラッカー マイクロカテーテル

22300BZX00473000

22400BZX00091000

ＯＳＲプレート

4544753018975
4544753018678
4544753018975
4544753018968
4544753019057
4544753018906
4544753019125
4544753018975

ファストラッカー１８

ファストラッカー１０
ファストラッカー１０4546540687999
4546540688002
4546540688026
4546540688040
4546540688057
4546540688064
4546540688071

ファストラッカー１８

泉工医科工業株式会社

4544753019330
4544753018869
4544753018883
4544753018876
4544753018968
4544753018906
4544753018968
4544753018883
4544753019248

4544753019224
4544753019361
4544753018968
4544753018678
4544753018869
4544753018883
4544753018876
4544753019248
4544753018975
4544753019224
4544753019361
4544753018968
4544753018678
4544753019057
4544753019354
4546540687982

メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁

保険適用希望者

日本ストライカー株式会社

決定機能区分
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 抗
血栓性あり
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり

償還価格
(円)
¥72,600¥157,000

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり

¥76,800

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥30,900

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽¥47,100¥10,100

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥35,100

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥18,400

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ¥17,100

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,840010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｲ ﾌﾞﾚｰﾄﾞなし¥37,600

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用¥59,600060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ)¥6,4404546540688033
4546540688019

別表２３のとおり京セラメディカル株式会社

13

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年7月1日
薬事法承認番号
22400BZX00151000

22400BZX00151000

販売名
ガイディングカテーテルＮＶ

製品名
ＤｉｌａｔｏｒＡＳＡＨＩ ＦＵＢＵＫＩ

製品コード4547327089357
4547327089364
4547327089371
4547327089388
4547327089395
4547327089401
4547327089418
4547327089425
4547327089197
4547327089203
4547327089210
4547327089227
4547327089234
4547327089241
4547327089258
4547327089265
4547327089272
4547327089289
4547327089296
4547327089302
4547327089319
4547327089326
4547327089333
4547327089340

14

保険適用希望者
朝日インテック株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

002 ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ¥2,900132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3) 脳血管用¥24,200

新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年7月1日
薬事法承認番号
21300BZY00527000

販売名
エキシマレーザ血管形成用レーザカテーテル

製品名
エキシマレーザ血管形成用レーザカテーテル

製品コード4560194831270

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ディーブイエックス株式会社

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (4) 特殊ｶﾃｰﾃﾙ¥223,000

ディーブイエックス株式会社

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (4) 特殊ｶﾃｰﾃﾙ¥223,000株式会社 佐多商会

173 中心静脈血酸素飽和度測定用ﾌﾟﾛｰﾌﾞ

¥23,500

日本ゴア株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (4) 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ用¥28,600

セント・ジュード・メディカル株式会社

144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2) 4
極用¥4,290,000

セント・ジュード・メディカル株式会社

144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2) 4
極用¥4,290,000

セント・ジュード・メディカル株式会社

113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静脈ﾘｰﾄﾞ ｴ 4極¥138,000087 植込型脳・脊髄電気刺激装置 (7) 振戦軽減用（16極以上用）充電式
086 脳・脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ (2) ｱﾀﾞﾌﾟﾀｰ

¥2,070,000

133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ｽﾃﾝ
ﾄｾｯﾄ ② 再狭窄抑制型
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋
形成用ｶｯﾌﾟ(Ⅰ) ｳ 特殊型(Ⅱ)¥224,000

4560194831287
21900BZY00070000

エキシマレーザ血管形成用ＯＳカテーテル

エキシマレーザ血管形成用ＯＳカテーテル

4560194830860
4560194830877
4560194830884

22300BZX00387000

22300BZX00458000

ＣｅＶＯＸ プローベ

ゴアドライシール シース

ＣｅＶＯＸ プローベ（有効長:30㎝、 全長:95㎝）

4250094500313

ＣｅＶＯＸ プローベ（有効長:32㎝、 全長:95㎝）

4250094500320

ＣｅＶＯＸ プローベ（有効長:33㎝、 全長:95㎝）

4250094500337

ＣｅＶＯＸ プローベ（有効長:34㎝、 全長:95㎝）

4250094500344

ＣｅＶＯＸ プローベ（有効長:35㎝、 全長:95㎝）

4250094500351

ＣｅＶＯＸ プローベ（有効長:36㎝、 全長:95㎝）

4250094500283

ＣｅＶＯＸ プローベ（有効長:37㎝、 全長:95㎝）

4250094500368

ＣｅＶＯＸ プローベ（有効長:38㎝、 全長:95㎝）

4250094500375

ＣｅＶＯＸ プローベ（有効長:39㎝、 全長:95㎝）

4250094500382

ＣｅＶＯＸ プローベ（有効長:46㎝、 全長:95㎝）

4250094500450

ＣｅＶＯＸ プローベ（有効長:47㎝、 全長:95㎝）

4250094500467

ＣｅＶＯＸ プローベ（有効長:48㎝、 全長:95㎝）

4250094500474

ゴアドライシール シース

4993024006027
4993024006034
4993024006041
4993024006058
4993024006065
4993024006072
4993024006089
4993024006096

22400BZX00026000

プロモート クアドラ

プロモート クアドラ

22400BZX00027000

ユニファイ クアドラ

ユニファイ クアドラ

22400BZX00028000

カルテット

カルテット

5414734503754
5414734503761
5414734504553
5414734504560
5414734503334
5414734503198
5414734503358

22300BZX00412000

アクティバ ＲＣ

アクティバ ＲＣ

0643169093560

日本メドトロニック株式会社

22300BZX00413000

アクティバ アダプタ

アクティバ アダプタ

0643169093539

日本メドトロニック株式会社¥35,000

0643169093546
0643169093553
22400BZX00013000

Ｚｉｌｖｅｒ ＰＴＸ薬剤溶出型末梢血管用ステント

別表２４のとおり

Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社

22400BZX00082000

トライタニウム 寛骨臼カップシステム

別表２５のとおり

日本ストライカー株式会社

15¥189,000新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの） 保険適用開始年月日：平成24年7月１日
製品名

製品コード

22400BZX00106000

薬事法承認番号

ギブンパテンシーカプセル内視鏡

販売名

ＰｉｌlＣａｍ パテンシーカプセル

7290101362456

ギブン・イメージング株式会社

22300BZX00465000

胎児シャント

胎児シャント4526737224008

株式会社 八光4526737224015
4526737224022
4526737224039

16

保険適用希望者

２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年7月1日
販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分219AFBZX00173000
219AFBZX00174000
224ADBZX00073000
224ADBZX00074000
224AIBZX00032000
224AKBZX00052000

薬事法承認番号

ネオプレシャスボンド５７
ネオプレシャス７１
ＲＶＧ５１００デジタルＸ線センサ
ＲＶＧ６１００デジタルＸ線センサ
ＮＡＯＭＩ デジタルパノラマ
ケラディスクコバルト

広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅰ
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅱ
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
パノラマ断層撮影装置
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅳ

パックス アイ （ＰＣＨ２５００）4582275630428
4582275630350
0889976253104
0889976253142
4582384740254
4562324611011
4562324611028
4562324611035
4562324611042
4562324611059
4562324611066
4562324611073
4562324611080
4580345460029

山八歯材工業株式会社
山八歯材工業株式会社
ケアストリームヘルス株式会社
ケアストリームヘルス株式会社
株式会社アールエフ
株式会社歯愛メディカル

224ALBZX00021000

ネオプレシャスボンド５７
ネオプレシャス７１
ＲＶＧ５１００デジタルＸ線センサ
ＲＶＧ６１００デジタルＸ線センサ
ＮＡＯＭＩ デジタルパノラマ
ケラディスクコバルト H8mm
ケラディスクコバルト H10mm
ケラディスクコバルト H12mm
ケラディスクコバルト H14mm
ケラディスクコバルト H15mm
ケラディスクコバルト H16mm
ケラディスクコバルト H20mm
ケラディスクコバルト H24.5mm
パックス アイ （ＰＣＨ２５００）

株式会社バテック ジャパン

歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

17新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年7月1日
薬事法承認番号
21700BZY00588000

販売名
ステンレスアーチワイヤー

21700BZY00588000
221AKBZX00084000

223AKBZX00179000

製品名

製品コード

別表２６のとおり保険適用希望者
株式会社バイオデント

ビューティセム ＳＡ

ジーシー フジⅨＧＰ エクストラカプセル Ａ２

4548161207051

ジーシー フジⅨＧＰ エクストラカプセル Ａ３

4548161207068

ジーシー フジⅨＧＰ エクストラカプセル Ｂ２4548161207075

ビューティセム ＳＡ オートミキシング クリア

4548162135490

ビューティセム ＳＡ オートミキシング アイボリー

4548162135506

ビューティセム ＳＡ オートミキシング オペーク

4548162135513

ビューティセム ＳＡ ハンドミキシング クリア

4548162135520

ビューティセム ＳＡ ハンドミキシング アイボリー

4548162135537

ビューティセム ＳＡ ハンドミキシング オペーク

4548162135544

223AKBZX00233000

オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ 別表２８のとおり

224AGBZX00005000

デュオリンク ＳＥ キット

デュオリンク ＳＥ キット

4560301447004

デュオリンク・デュアルシリンジトランスルーセント（８ 4560301447011
ｇ）

18

償還価格
(円)

016 矯正用線(丸型)1本\355017 矯正用線(角型)

1本\261

株式会社ジーシー

050 歯科充填用材料 Ⅱ

1g\270

株式会社松風046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(粉末･液)

1g\441

株式会社松風

020 超弾性矯正用線(丸型及び角型)

1本\527

株式会社エイコー

046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(粉末･液)

1g\441

別表２７のとおりジーシー フジⅨＧＰ エクストラカプセル

決定機能区分製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年7月1日
薬事法承認番号
21600BZZ00147000

販売名
ビューティフィル フロー

製品名

製品コード

ビューティフィル フロー Ｆ０２Ａ１

4548162035646

ビューティフィル フロー Ｆ０２Ａ２

4548162035653

ビューティフィル フロー Ｆ０２Ａ３

4548162035660

ビューティフィル フロー Ｆ０２Ａ３．５

4548162035677

ビューティフィル フロー Ｆ０２Ａ３Ｏ（ｵﾍﾟｰｸ）

4548162035684

ビューティフィル フロー Ｆ０２Ａ４

4548162035691

ビューティフィル フロー Ｆ０２Ｇ（ｶﾞﾑ）4548162035707

ビューティフィル フロー Ｆ１０Ａ１

4548162035714

ビューティフィル フロー Ｆ１０Ａ２

4548162035721

ビューティフィル フロー Ｆ１０Ａ３

4548162035738

ビューティフィル フロー Ｆ１０Ａ３．５

4548162035745

ビューティフィル フロー Ｆ１０Ａ３Ｏ（ｵﾍﾟｰｸ）

4548162035752

ビューティフィル フロー Ｆ１０Ａ３Ｔ（ﾄﾗﾝｽﾙｰｾﾝﾄ）

4548162035769

ビューティフィル フロー Ｆ１０Ａ４

4548162035776

ビューティフィル フロー ３本入 Ｆ０２Ａ２

4548162120977

ビューティフィル フロー ３本入 Ｆ０２Ａ３

4548162120984

保険適用希望者
株式会社松風

決定機能区分049 歯科充填用材料 Ⅰ

償還価格
(円)
1g\70421800BZY10207000

ポリウレタンブラケット

別表２９のとおりケイティティ株式会社

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

219AKBZX00097000

ＥＣＣＳレジン臼歯

別表３０のとおり

株式会社ビーエスエーサクライ

032 ﾚｼﾞﾝ歯 臼歯用(JIS適合品)

8本1組\263

219AKBZX00098000

ＥＣＣＳレジン前歯別表３１のとおり

株式会社ビーエスエーサクライ

031 ﾚｼﾞﾝ歯 前歯用(JIS適合品)

6本1組\251

220AFBZX00096A01

ハイコスモ

別表３２のとおり山八歯材工業株式会社

032 ﾚｼﾞﾝ歯 臼歯用(JIS適合品)

8本1組\263

19

1個\286

別表１

別表２
製品名

ＺＣＢ００Ｖ ５．０Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ ５．５Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ ６．０Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ ６．５Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ ７．０Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ ７．５Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ ８．０Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ ８．５Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ ９．０Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ ９．５Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ １０．０Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ １０．５Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ １１．０Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ １１．５Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ １２．０Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ １２．５Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ １３．０Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ １３．５Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ １４．０Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ １４．５Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ １５．０Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ １５．５Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ １６．０Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ １６．５Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ １７．０Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ １７．５Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ １８．０Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ １８．５Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ １９．０Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ １９．５Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ ２０．０Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ ２０．５Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ ２１．０Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ ２１．５Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ ２２．０Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ ２２．５Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ ２３．０Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ ２３．５Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ ２４．０Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ ２４．５Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ ２５．０Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ ２５．５Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ ２６．０Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ ２６．５Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ ２７．０Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ ２７．５Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ ２８．０Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ ２８．５Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ ２９．０Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ ２９．５Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ ３０．０Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ ３０．５Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ ３１．０Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ ３１．５Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ ３２．０Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ ３２．５Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ ３３．０Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ ３３．５Ｄ
ＺＣＢ００Ｖ ３４．０Ｄ

製品コード5050474546448
5050474546455
5050474546462
5050474546479
5050474546486
5050474546493
5050474546509
5050474546516
5050474546523
5050474546530
5050474546547
5050474546554
5050474546561
5050474546578
5050474546585
5050474546592
5050474546608
5050474546615
5050474546622
5050474546639
5050474546646
5050474546653
5050474546660
5050474546677
5050474546684
5050474546691
5050474546707
5050474546714
5050474546721
5050474546738
5050474546745
5050474546752
5050474546769
5050474546776
5050474546783
5050474546790
5050474546806
5050474546813
5050474546820
5050474546837
5050474546844
5050474546851
5050474546868
5050474546875
5050474546882
5050474546899
5050474546905
5050474546912
5050474546929
5050474546936
5050474546943
5050474546950
5050474546967
5050474546974
5050474546981
5050474546998
5050474547001
5050474547018
5050474547025

別表４
製品名

製品コード
4049957003043
4049957003609
4049957003166
4049957003074
4049957003630
4049957003197
4049957003227
4049957003654
4049957003289
4049957003050
4049957003616
4049957003173
4049957003081
4049957003647
4049957003203
4049957003234
4049957003661
4049957003296
4049957003067
4049957003623
4049957003180
4049957003098
4049957003593
4049957003210
4049957003241
4049957003678
4049957003302
4049957003104
4049957003135
4049957003258
4049957003111
4049957003142
4049957003265
4049957003128
4049957003159
4049957003272

ドルニエ ＧＥＭＩＮＩ

別表３
製品名
ＨＯＰＫＩＮＳⅡテレスコープ ３０゜

製品コード4560145643044
4582450116693
4582450116709
4560145642702
4580141664621
4580141664614
4582450116716
4582450116723
4582450116730
4582450116747
4582450116754
4560145643211
4560145643235

テレスコープ ０゜
ＨＯＰＫＩＮＳⅡテレスコープ０゜
ＨＯＰＫＩＮＳⅡテレスコープ３０゜
ＨＯＰＫＩＮＳⅡテレスコープ４５゜
ＨＯＰＫＩＮＳⅡテレスコープ０゜
ＨＯＰＫＩＮＳⅡテレスコープ３０゜
ＨＯＰＫＩＮＳテレスコープ０゜
ＨＯＰＫＩＮＳテレスコープ３０゜
ＨＯＰＫＩＮＳテレスコープ０゜
ＨＯＰＫＩＮＳテレスコープ３０゜
ＨＯＰＫＩＮＳテレスコープ０゜
ＨＯＰＫＩＮＳテレスコープ３０゜
ＨＯＰＫＩＮＳテレスコープ ０゜
ＥＮＤＯＣＡＭＥＬＥＯＮ ＨＯＰＫＩＮＳテレスコープ
ＨＯＰＫＩＮＳⅡＩＣＧテレスコープ０゜
ＨＯＰＫＩＮＳⅡＩＣＧテレスコープ３０゜
ＤＣＩ ＨＯＰＫＩＮＳⅡテレスコープ０°
ＤＣＩ ＨＯＰＫＩＮＳⅡテレスコープ３０°
ＤＣＩ ＨＯＰＫＩＮＳⅡテレスコープ７０°
ＤＣＩ ＨＯＰＫＩＮＳテレスコープ９０°
ＤＣＩ ＨＯＰＫＩＮＳⅡテレスコープ３０°204571149103946
4582450116761
4582450116778
4582450113517
4582450113524

4562141033126

製品名
ＣＬＹＤＥＳＤＡＬＥ ＰＥＥＫ ０゜ ８Ｘ４０ＭＭ
ＣＬＹＤＥＳＤＡＬＥ ＰＥＥＫ ０゜ １０Ｘ４０ＭＭ
ＣＬＹＤＥＳＤＡＬＥ ＰＥＥＫ ０゜ １２Ｘ４０ＭＭ
ＣＬＹＤＥＳＤＡＬＥ ＰＥＥＫ ０゜ １４Ｘ４０ＭＭ
ＣＬＹＤＥＳＤＡＬＥ ＰＥＥＫ ０゜ ８Ｘ４５ＭＭ
ＣＬＹＤＥＳＤＡＬＥ ＰＥＥＫ ０゜ １０Ｘ４５ＭＭ
ＣＬＹＤＥＳＤＡＬＥ ＰＥＥＫ ０゜ １２Ｘ４５ＭＭ
ＣＬＹＤＥＳＤＡＬＥ ＰＥＥＫ ０゜ １４Ｘ４５ＭＭ
ＣＬＹＤＥＳＤＡＬＥ ＰＥＥＫ ０゜ ８Ｘ５０ＭＭ
ＣＬＹＤＥＳＤＡＬＥ ＰＥＥＫ ０゜ １０Ｘ５０ＭＭ
ＣＬＹＤＥＳＤＡＬＥ ＰＥＥＫ ０゜ １２Ｘ５０ＭＭ
ＣＬＹＤＥＳＤＡＬＥ ＰＥＥＫ ０゜ １４Ｘ５０ＭＭ
ＣＬＹＤＥＳＤＡＬＥ ＰＥＥＫ ０゜ ８Ｘ５５ＭＭ
ＣＬＹＤＥＳＤＡＬＥ ＰＥＥＫ ０゜ １０Ｘ５５ＭＭ
ＣＬＹＤＥＳＤＡＬＥ ＰＥＥＫ ０゜ １２Ｘ５５ＭＭ
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別表７
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別表８
製品名
ＰＲＯＴＥＧＥ頸動脈ステントセット

別表１０
製品コード
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製品名
Ａｒｃｏｓ モジュラーフェモラルリビジョンシステム ボディ

別表９
製品名
リゾリュートインテグリティ

製品コード0643169175891
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4560229964416
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4560229964430
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4560229964843

製品コード4560229964850
4560229964867
4560229964874
4560229964881
4560229964898
4560229964904

別表１１

別表１３
製品名

ポリエステル製布

製品名
ラリンゲルマスク シングルユースサイズ１
ラリンゲルマスク シングルユースサイズ１．５
ラリンゲルマスク シングルユースサイズ２
ラリンゲルマスク シングルユースサイズ２．５
ラリンゲルマスク シングルユースサイズ３
ラリンゲルマスク シングルユースサイズ４
ラリンゲルマスク シングルユースサイズ５

製品コード4944287303255
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4944287997218
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4944287997171
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4944287997133
4944287997126
4944287997119
4944287997102

別表１４

別表１２
製品名
四フッ化エチレン樹脂布

別表１５

製品コード
4944287997690
4944287997683
4944287997676
4944287997669
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4944287997423
4944287997416
4944287997409

製品コード4580167169360
4580167169377
4580167169384
4580167169391
4580167169407
4580167169414
4580167169421
ラリンゲルマスク シングルユースフレシキブル サイズ１ 4580167169438
ラリンゲルマスク シングルユースフレシキブル サイズ１．５
4580167169445
ラリンゲルマスク シングルユースフレシキブル サイズ２ 4580167169452
ラリンゲルマスク シングルユースフレシキブル サイズ２．５
4580167169469
ラリンゲルマスク シングルユースフレシキブル サイズ３ 4580167169476
ラリンゲルマスク シングルユースフレシキブル サイズ４ 4580167169483
ラリンゲルマスク シングルユースフレシキブル サイズ５ 4580167169490
ラリンゲルマスク シリコーンシングルユースサイズ１ 4580167169506
ラリンゲルマスク シリコーンシングルユースサイズ１．５ 4580167169513
ラリンゲルマスク シリコーンシングルユースサイズ２ 4580167169520
ラリンゲルマスク シリコーンシングルユースサイズ２．５ 4580167169537
ラリンゲルマスク シリコーンシングルユースサイズ３ 4580167169544
ラリンゲルマスク シリコーンシングルユースサイズ４ 4580167169551
ラリンゲルマスク シリコーンシングルユースサイズ５ 4580167169568
ラリンゲルマスク シリコーンシングルユースフレシキブル サイズ１4580167169575
ラリンゲルマスク シリコーンシングルユースフレシキブル サイズ１．５ 4580167169582
ラリンゲルマスク シリコーンシングルユースフレシキブル サイズ２4580167169599
ラリンゲルマスク シリコーンシングルユースフレシキブル サイズ２．５ 4580167169605
ラリンゲルマスク シリコーンシングルユースフレシキブル サイズ３4580167169612
ラリンゲルマスク シリコーンシングルユースフレシキブル サイズ４4580167169629
ラリンゲルマスク シリコーンシングルユースフレシキブル サイズ５4580167169636
4580167169643
チューリップ

製品名

製品コード4944287997096
4944287997089
4944287997072
4944287997065
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4944287996792
4944287996785
4944287996778
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4944287996754
4944287996747
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4944287996716
4944287996709
4944287996693
4944287996686
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4944287996648
4944287996631
4944287996624
4944287996617
4944287996600

オーバルエム25

製品名
針付ワヨラックス

製品コード4944287996594
4944287996587
4944287996570
4944287996563
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4944287996259
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4944287996235
4944287996228
4944287996211
4944287996204
4944287996198
4944287996181
4944287996174
4944287996167
4944287996150
4944287996143
4944287996136
4944287996129
4944287996112
4944287996105

別表１６

別表１７
製品名

ＧＤＣ １０ＧＤＣ １０ ソフト
ＧＤＣ １０ ＳＯＦＴ ＳＲ
ＧＤＣ １０ ソフト
ＧＤＣ １０ ＳＯＦＴ ＳＲ
ＧＤＣ １０ ソフト
ＧＤＣ １０ ＳＯＦＴ ＳＲ
ＧＤＣ １０ ソフト
ＧＤＣ １０ ＳＯＦＴ ＳＲ
ＧＤＣ １０ ソフト

ＧＤＣ １０ ２Ｄ

ＧＤＣ－１０ ウルトラソフト

ＧＤＣ １０ ＳＯＦＴ ２Ｄ ＳＲ

ＧＤＣ １０ ３Ｄ

ＧＤＣ－１０ ３６０°ＳＲ

製品コード4546540688804
4546540688811
4546540688828
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4546540688842
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4546540688972
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4546540689009
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4546540689047
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4546540689061
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4546540689665
4546540689672

製品名
ＧＤＣ－１０ ３６０°ＳＲ

製品コード4546540689689
4546540689696
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4546540690357
4546540690364
4546540690371

ＧＤＣ－１８ ３６０°

ＧＤＣ １８ＧＤＣ １８ ソフト

ＧＤＣ １８ ２Ｄ

ＧＤＣ ＶＯＲＴＸ

ＧＤＣ１８ ３Ｄ

26

製品名
キャリー

製品コード
4562150375132
4562150375149
4562150375156
4562150375163
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4562150375217
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4562150375309
4562150375316
4562150375323
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4562150375347
4562150375354
4562150375361
4562150375378
4562150375385
4562150375392
4562150375408
4562150375415
4562150375422
4562150375439
4562150375446
4562150375453
4562150375460
4562150375477
4562150375484
4562150375491
4562150375507
4562150375514
4562150375521
4562150375538
4562150375545
4562150375552
4562150375569
4562150375576
4562150375583
4562150375590
4562150375606
4562150375613
4562150375620

別表１８

別表１９
製品名

マイクロカテーテル

製品コード4571156360844
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4546540691804
4546540691811
4546540691828
4546540691835
4546540691842
4546540691859
4546540691866
4546540691873
4546540691880
4546540691897
4546540691903
4546540691910

別表２２

別表２４

製品名
製品コード
脛骨コンポーネント・ポリエチレンプレートCR Bタイプ 4547081086609
4547081086616
4547081086623
4547081086630
4547081086647
4547081086654
4547081086661
4547081086678
4547081086685
4547081086692
4547081086708
4547081086715
4547081086722
4547081086739
4547081086746
4547081086753
4547081086760
4547081086777
4547081086784
4547081086791

製品名
Ｚｉｌｖｅｒ ＰＴＸ薬剤溶出型末梢血管用ステント

別表２３
製品名
ＯＳＲ ロツキング ＳＷ２ ３．５－１０
ＯＳＲ ロツキング ＳＷ２ ３．５－１２
ＯＳＲ ロツキング ＳＷ２ ３．５－１４
ＯＳＲ ロツキング ＳＷ２ ３．５－１６
ＯＳＲ ロツキング ＳＷ２ ３．５－１８
ＯＳＲ ロツキング ＳＷ２ ３．５－２０
ＯＳＲ ロツキング ＳＷ２ ３．５－２２
ＯＳＲ ロツキング ＳＷ２ ３．５－２４
ＯＳＲ ロツキング ＳＷ２ ３．５－２６
ＯＳＲ ロツキング ＳＷ２ ３．５－２８
ＯＳＲ コーテイカルＳＷ２ ３．５－１０
ＯＳＲ コーテイカルＳＷ２ ３．５－１２
ＯＳＲ コーテイカルＳＷ２ ３．５－１４
ＯＳＲ コーテイカルＳＷ２ ３．５－１６
ＯＳＲ コーテイカルＳＷ２ ３．５－１８
ＯＳＲ コーテイカルＳＷ２ ３．５－２０
ＯＳＲ コーテイカルＳＷ２ ３．５－２２
ＯＳＲ コーテイカルＳＷ２ ３．５－２４
ＯＳＲ コーテイカルＳＷ２ ３．５－２６
ＯＳＲ コーテイカルＳＷ２ ３．５－２８

製品コード4547898233456
4547898233463
4547898233470
4547898233487
4547898233494
4547898233500
4547898233517
4547898233524
4547898233531
4547898233548
4547898233661
4547898233678
4547898233685
4547898233692
4547898233708
4547898233715
4547898233722
4547898233739
4547898233746
4547898233753

製品コード0827002513396
0827002513402
0827002513419
0827002513426
0827002513433
0827002513440
0827002513457
0827002513464
0827002513471
0827002513495
0827002513501
0827002513518
0827002513525
0827002513532
0827002513549
0827002513556
0827002513563
0827002513570
0827002513587
0827002513594
0827002513600
0827002552890
0827002552906
0827002552913
0827002552920
0827002552937
0827002552944
0827002552951
0827002552999
0827002553002
0827002553019
0827002553026
0827002553033
0827002553040
0827002553057
0827002552968
0827002552975
0827002552982
0827002552722
0827002552739
0827002552746
0827002552715

別表２５
製品名
トライタニウムシェルソリッドバックタイプ

トライタニウムシェルクラスターホールタイプ

30

製品コード
4546540614872
4546540614889
4546540614896
4546540614902
4546540614919
4546540614926
4546540614933
4546540614940
4546540614957
4546540614964
4546540614971
4546540614988
4546540648204
4546540648211
4546540648228
4546540614995
4546540615008
4546540615015
4546540615022
4546540615039
4546540615046
4546540615053
4546540615060
4546540615077
4546540615084
4546540615091
4546540615107
4546540648235
4546540648242
4546540648259

別表２６
製品名
ステンレスアーチワイヤー

別表２８
製品コード
4560231776441
4560231777646
4560231777707
4560231777721
4560231777738
4560231777745
4560231777752
4560231777769
4560231770418
4560231770425
4560231770432
4560231770449
4560231770456
4560231770463
4560231770470
4560231770487
4560231770494
4560231770500
4560231770661
4560231770678
4560231770685
4560231770692
4560231770708
4560231770715
4560231770722
4560231770739

別表２９
製品名

オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｅ ．０１２ 上
オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｅ ．０１４ 上
オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｅ ．０１６ 上
オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｅ ．０１８ 上
オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｅ ．０２０ 上
オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｅ １６×１６ 上
オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｅ １６×２２ 上
オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｅ １７×２５ 上
オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｅ １８×１８ 上
オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｅ １８×２５ 上
オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｅ １９×２５ 上
オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｅ ２０×２０ 上
オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｅ ２１×２５ 上

オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｅ ．０１２ 下
オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｅ ．０１４ 下
オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｅ ．０１６ 下
オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｅ ．０１８ 下
オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｅ ．０２０ 下
オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｅ １６×１６ 下
オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｅ １６×２２ 下
オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｅ １７×２５ 下
オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｅ １８×１８ 下
オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｅ １８×２５ 下
オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｅ １９×２５ 下
オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｅ ２０×２０ 下
オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｅ ２１×２５ 下

オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｄ ．０１２ 上
オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｄ ．０１４ 上
オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｄ ．０１６ 上

別表２７
製品名
ステンレスアーチワイヤー

オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｄ ．０１８ 上

製品コード4560231776205
4560231776212
4560231777561
4560231777578
4560231777585
4560231777592
4560231777608
4560231777615
4560231777622
4560231777639
4560231777653
4560231777660
4560231777677
4560231777684
4560231777691
4560231777714
4560231770517
4560231770524
4560231770531
4560231770548
4560231770555
4560231770562
4560231770579
4560231770586
4560231770593
4560231770609
4560231770616
4560231770623
4560231770630
4560231770647
4560231770654
4560231770746
4560231770753
4560231770760
4560231770777
4560231770784
4560231770791
4560231770807
4560231770814
4560231770821
4560231770838
4560231770845
4560231770852
4560231770869
4560231770876

オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｄ ．０２０ 上
オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｄ １６×１６ 上
オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｄ １６×２２ 上
オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｄ １７×２５ 上
オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｄ １８×１８ 上
オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｄ １８×２５ 上
オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｄ １９×２５ 上
オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｄ ２０×２０ 上
オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｄ ２１×２５ 上

オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｄ ．０１２ 下
オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｄ ．０１４ 下
オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｄ ．０１６ 下
オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｄ ．０１８ 下
オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｄ ．０２０ 下
オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｄ １６×１６ 下
オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｄ １６×２２ 下
オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｄ １７×２５ 下
オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｄ １８×１８ 下
オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｄ １８×２５ 下
オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｄ １９×２５ 下
オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｄ ２０×２０ 下
オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ－Ｎｉ ウルトラサーモ Ｓ Ｄ ２１×２５ 下

31

製品コード
4548162136220
4548162136237
4548162136244
4548162136251
4548162136268
4548162136275
4548162136282
4548162136299
4548162136305
4548162136312
4548162136329
4548162136336
4548162136343
4548162136350
4548162136367
4548162136374
4548162136381
4548162136398
4548162136404
4548162136411
4548162136428
4548162136435
4548162136442
4548162136459
4548162136466
4548162136473
4548162136480
4548162136497
4548162136503
4548162136510
4548162136527
4548162136534
4548162136541
4548162136558
4548162136565
4548162136572
4548162136589
4548162136596
4548162136602
4548162136619
4548162136626
4548162136633
4548162136640
4548162136657
4548162136664
4548162136671
4548162136688
4548162136695
4548162136701
4548162136718
4548162136725
4548162136732

製品名
アイパスブラケット

製品コード4571342671761
4571342671778
4571342671785
4571342671792
4571342671808
4571342671815
4571342671822
4571342671839
4571342672102
4571342672119
4571342673086
4571342672089
4571342671846
4571342671853
4571342671860
4571342671877
4571342671884
4571342671891
4571342673048
4571342671907
4571342671914
4571342673055
4571342671921
4571342671938
4571342671945
4571342671952
4571342671969
4571342671976
4571342671983
4571342671990
4571342672126
4571342672133
4571342673093
4571342672096
4571342672003
4571342672010
4571342672027
4571342672034
4571342672041
4571342672058
4571342673062
4571342672065
4571342672072
4571342673079
4571342671686
4571342671693
4571342671723
4571342671730
4571342671709
4571342671716
4571342671747
4571342671754

別表３０
製品名
エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－Ａ３ 右上４エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－Ａ３ 右上５エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－Ａ３ 右上６
エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－Ａ３ 右上７
エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－Ａ３ 左上４エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－Ａ３ 左上５エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－Ａ３ 左上６エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－Ａ３ 左上７
エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－Ａ３ 右下４エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－Ａ３ 右下５エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－Ａ３ 右下６
エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－Ａ３ 右下７
エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－Ａ３ 左下４
エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－Ａ３ 左下５エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－Ａ３ 左下６
エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－Ａ３ 左下７
エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－５５ 右上４エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－５５ 右上５エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－５５ 右上６エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－５５ 右上７
エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－５５ 左上４エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－５５ 左上５エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－５５ 左上６エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－５５ 左上７エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－５５ 右下４エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－５５ 右下５エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－５５ 右下６エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－５５ 右下７
エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－５５ 左下４
エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－５５ 左下５エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－５５ 左下６エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－５５ 左下７
エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－５６ 右上４
エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－５６ 右上５エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－５６ 右上６エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－５６ 右上７
エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－５６ 左上４
エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－５６ 左上５エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－５６ 左上６エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－５６ 左上７エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－５６ 右下４
エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－５６ 右下５エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－５６ 右下６エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－５６ 右下７
エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－５６ 左下４
エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－５６ 左下５エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－５６ 左下６エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－５６ 左下７
エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－Ａ３ 右上４エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－Ａ３ 右上５エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－Ａ３ 右上６
エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－Ａ３ 右上７
エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－Ａ３ 左上４エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－Ａ３ 左上５エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－Ａ３ 左上６エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－Ａ３ 左上７
エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－Ａ３ 右下４エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－Ａ３ 右下５エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－Ａ３ 右下６
エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－Ａ３ 右下７
エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－Ａ３ 左下４
エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－Ａ３ 左下５エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－Ａ３ 左下６
エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－Ａ３ 左下７
エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－５５ 右上４エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－５５ 右上５エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－５５ 右上６エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－５５ 右上７
エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－５５ 左上４エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－５５ 左上５エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－５５ 左上６エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－５５ 左上７エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－５５ 右下４エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－５５ 右下５エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－５５ 右下６エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－５５ 右下７
エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－５５ 左下４
エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－５５ 左下５エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－５５ 左下６エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－５５ 左下７
エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－５６ 右上４
エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－５６ 右上５エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－５６ 右上６エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－５６ 右上７
エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－５６ 左上４
エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－５６ 左上５エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－５６ 左上６エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－５６ 左上７

製品コード4560230410612
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4560230411473
4560230411480

製品名
製品コード
エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－５６ 右下４4560230411497
エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－５６ 右下５4560230411503
エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－５６ 右下６4560230411510
エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－５６ 右下７4560230411527
エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－５６ 左下４4560230411534
エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－５６ 左下５4560230411541
エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－５６ 左下６4560230411558
エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－５６ 左下７4560230411565
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－Ａ３ 右上５4560230411589
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－Ａ３ 右上６4560230411596
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－Ａ３ 右上７4560230411602
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－Ａ３ 左上４4560230411619
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－Ａ３ 左上５4560230411626
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－Ａ３ 左上６4560230411633
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－Ａ３ 左上７4560230411640
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－Ａ３ 右下４4560230411657
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－Ａ３ 右下５4560230411664
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－Ａ３ 右下６4560230411671
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－Ａ３ 右下７4560230411688
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－Ａ３ 左下４4560230411695
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－Ａ３ 左下５4560230411701
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－Ａ３ 左下６4560230411718
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－Ａ３ 左下７4560230411725
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－５５ 右上４4560230411732
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－５５ 右上５4560230411749
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－５５ 右上６4560230411756
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－５５ 右上７4560230411763
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－５５ 左上４4560230411770
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－５５ 左上５4560230411787
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－５５ 左上６4560230411794
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－５５ 左上７4560230411800
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－５５ 右下４4560230411817
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－５５ 右下５4560230411824
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－５５ 右下６4560230411831
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－５５ 右下７4560230411848
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－５５ 左下４4560230411855
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－５５ 左下５4560230411862
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－５５ 左下６4560230411879
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－５５ 左下７4560230411886
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－５６ 右上４4560230411893
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－５６ 右上５4560230411909
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－５６ 右上６4560230411916
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－５６ 右上７4560230411923
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－５６ 左上４4560230411930
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－５６ 左上５4560230411947
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－５６ 左上６4560230411954
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－５６ 左上７4560230411961
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－５６ 右下４4560230411978
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－５６ 右下５4560230411985
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－５６ 右下６4560230411992
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－５６ 右下７4560230412005
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－５６ 左下４4560230412012
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－５６ 左下５4560230412029
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－５６ 左下６4560230412036
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－５６ 左下７4560230412043
エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－Ａ３全形態セット 4560230410421
エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－５５全形態セット 4560230410445
エクスレジン臼歯バラタイプ ３０Ｍ－５６全形態セット 4560230410469
エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－Ａ３全形態セット 4560230410483
エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－５５全形態セット 4560230410506
エクスレジン臼歯バラタイプ ３２Ｍ－５６全形態セット 4560230410520
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－Ａ３全形態セット 4560230410544
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－５５全形態セット 4560230410568
エクスレジン臼歯バラタイプ ２８Ｍ－５６全形態セット 4560230410582
エクスレジン臼歯プレートタイプ２８Ｍ－Ａ３上顎 １４組 4560230412050
エクスレジン臼歯プレートタイプ２８Ｍ－Ａ３下顎 １４組 4560230412067
エクスレジン臼歯プレートタイプ２８Ｍ－５５上顎 １４組 4560230412074
エクスレジン臼歯プレートタイプ２８Ｍ－５５下顎 １４組 4560230412081
エクスレジン臼歯プレートタイプ２８Ｍ－５６上顎 １４組 4560230412098
エクスレジン臼歯プレートタイプ２８Ｍ－５６下顎 １４組 4560230412104
エクスレジン臼歯プレートタイプ３０Ｍ－Ａ３上顎 １４組 4560230412111
エクスレジン臼歯プレートタイプ３０Ｍ－Ａ３下顎 １４組 4560230412128
エクスレジン臼歯プレートタイプ３０Ｍ－５５上顎 １４組 4560230412135
エクスレジン臼歯プレートタイプ３０Ｍ－５５下顎 １４組 4560230412142
エクスレジン臼歯プレートタイプ３０Ｍ－５６上顎 １４組 4560230412159
エクスレジン臼歯プレートタイプ３０Ｍ－５６下顎 １４組 4560230412166
エクスレジン臼歯プレートタイプ３２Ｍ－Ａ３上顎 １４組 4560230412173
エクスレジン臼歯プレートタイプ３２Ｍ－Ａ３下顎 １４組 4560230412180
エクスレジン臼歯プレートタイプ３２Ｍ－５５上顎 １４組 4560230412197
エクスレジン臼歯プレートタイプ３２Ｍ－５５下顎 １４組 4560230412203
エクスレジン臼歯プレートタイプ３２Ｍ－５６上顎 １４組 4560230412210
エクスレジン臼歯プレートタイプ３２Ｍ－５６下顎 １４組 4560230412227

32

別表３１①
製品名
エクスレジン前歯Ａ３－Ｓ３ 上顎６歯付
エクスレジン前歯Ａ３－Ｓ３ 下顎６歯付
エクスレジン前歯Ａ３－Ｓ４ 上顎６歯付
エクスレジン前歯Ａ３－Ｓ４ 下顎６歯付
エクスレジン前歯Ａ３－Ｓ５ 上顎６歯付
エクスレジン前歯Ａ３－Ｓ５ 下顎６歯付
エクスレジン前歯Ａ３－Ｓ６ 上顎６歯付
エクスレジン前歯Ａ３－Ｓ６ 下顎６歯付
エクスレジン前歯Ａ３－ＳＳ３ 上顎６歯付
エクスレジン前歯Ａ３－ＳＳ３ 下顎６歯付
エクスレジン前歯Ａ３－ＳＳ４ 上顎６歯付
エクスレジン前歯Ａ３－ＳＳ４ 下顎６歯付
エクスレジン前歯Ａ３－ＳＳ５ 上顎６歯付
エクスレジン前歯Ａ３－ＳＳ５ 下顎６歯付
エクスレジン前歯Ａ３－ＳＳ６ 上顎６歯付
エクスレジン前歯Ａ３－ＳＳ６ 下顎６歯付
エクスレジン前歯Ａ３－Ｔ３ 上顎６歯付
エクスレジン前歯Ａ３－Ｔ３ 下顎６歯付
エクスレジン前歯Ａ３－Ｔ４ 上顎６歯付
エクスレジン前歯Ａ３－Ｔ４ 下顎６歯付
エクスレジン前歯Ａ３－Ｔ５ 上顎６歯付
エクスレジン前歯Ａ３－Ｔ５ 下顎６歯付
エクスレジン前歯Ａ３－Ｔ６ 上顎６歯付
エクスレジン前歯Ａ３－Ｔ６ 下顎６歯付
エクスレジン前歯Ａ３－Ｏ３ 上顎６歯付
エクスレジン前歯Ａ３－Ｏ３ 下顎６歯付
エクスレジン前歯Ａ３－Ｏ４ 上顎６歯付
エクスレジン前歯Ａ３－Ｏ４ 下顎６歯付
エクスレジン前歯Ａ３－Ｏ５ 上顎６歯付
エクスレジン前歯Ａ３－Ｏ５ 下顎６歯付
エクスレジン前歯Ａ３－Ｏ６ 上顎６歯付
エクスレジン前歯Ａ３－Ｏ６ 下顎６歯付
エクスレジン前歯Ａ３－Ｃ３ 上顎６歯付
エクスレジン前歯Ａ３－Ｃ３ 下顎６歯付
エクスレジン前歯Ａ３－Ｃ４ 上顎６歯付
エクスレジン前歯Ａ３－Ｃ４ 下顎６歯付
エクスレジン前歯Ａ３－Ｃ５ 上顎６歯付
エクスレジン前歯Ａ３－Ｃ５ 下顎６歯付
エクスレジン前歯Ａ３－Ｃ６ 上顎６歯付
エクスレジン前歯Ａ３－Ｃ６ 下顎６歯付
エクスレジン前歯５５－Ｓ３ 上顎６歯付
エクスレジン前歯５５－Ｓ３ 下顎６歯付
エクスレジン前歯５５－Ｓ４ 上顎６歯付
エクスレジン前歯５５－Ｓ４ 下顎６歯付
エクスレジン前歯５５－Ｓ５ 上顎６歯付
エクスレジン前歯５５－Ｓ５ 下顎６歯付
エクスレジン前歯５５－Ｓ６ 上顎６歯付
エクスレジン前歯５５－Ｓ６ 下顎６歯付
エクスレジン前歯５５－ＳＳ３ 上顎６歯付
エクスレジン前歯５５－ＳＳ３ 下顎６歯付
エクスレジン前歯５５－ＳＳ４ 上顎６歯付
エクスレジン前歯５５－ＳＳ４ 下顎６歯付
エクスレジン前歯５５－ＳＳ５ 上顎６歯付
エクスレジン前歯５５－ＳＳ５ 下顎６歯付
エクスレジン前歯５５－ＳＳ６ 上顎６歯付
エクスレジン前歯５５－ＳＳ６ 下顎６歯付
エクスレジン前歯５５－Ｔ３ 上顎６歯付
エクスレジン前歯５５－Ｔ３ 下顎６歯付
エクスレジン前歯５５－Ｔ４ 上顎６歯付
エクスレジン前歯５５－Ｔ４ 下顎６歯付
エクスレジン前歯５５－Ｔ５ 上顎６歯付
エクスレジン前歯５５－Ｔ５ 下顎６歯付
エクスレジン前歯５５－Ｔ６ 上顎６歯付
エクスレジン前歯５５－Ｔ６ 下顎６歯付
エクスレジン前歯５５－Ｏ３ 上顎６歯付
エクスレジン前歯５５－Ｏ３ 下顎６歯付
エクスレジン前歯５５－Ｏ４ 上顎６歯付
エクスレジン前歯５５－Ｏ４ 下顎６歯付
エクスレジン前歯５５－Ｏ５ 上顎６歯付
エクスレジン前歯５５－Ｏ５ 下顎６歯付
エクスレジン前歯５５－Ｏ６ 上顎６歯付
エクスレジン前歯５５－Ｏ６ 下顎６歯付
エクスレジン前歯５５－Ｃ３ 上顎６歯付
エクスレジン前歯５５－Ｃ３ 下顎６歯付
エクスレジン前歯５５－Ｃ４ 上顎６歯付
エクスレジン前歯５５－Ｃ４ 下顎６歯付
エクスレジン前歯５５－Ｃ５ 上顎６歯付
エクスレジン前歯５５－Ｃ５ 下顎６歯付
エクスレジン前歯５５－Ｃ６ 上顎６歯付
エクスレジン前歯５５－Ｃ６ 下顎６歯付
エクスレジン前歯５６－Ｓ３ 上顎６歯付
エクスレジン前歯Ｓ５６－Ｓ３ 下顎６歯付
エクスレジン前歯５６－Ｓ４ 上顎６歯付
エクスレジン前歯Ｓ５６－Ｓ４ 下顎６歯付
エクスレジン前歯５６－Ｓ５ 上顎６歯付
エクスレジン前歯Ｓ５６－Ｓ５ 下顎６歯付
エクスレジン前歯５６－Ｓ６ 上顎６歯付
エクスレジン前歯Ｓ５６－Ｓ６ 下顎６歯付

製品コード4560230412234
4560230412241
4560230412258
4560230412265
4560230412272
4560230412289
4560230412296
4560230412302
4560230412319
4560230412326
4560230412333
4560230412340
4560230412357
4560230412364
4560230412371
4560230412388
4560230412395
4560230412401
4560230412418
4560230412425
4560230412432
4560230412449
4560230412456
4560230412463
4560230413415
4560230413422
4560230412470
4560230412487
4560230412494
4560230412500
4560230412517
4560230412524
4560230412531
4560230412548
4560230412555
4560230412562
4560230412579
4560230412586
4560230412593
4560230412609
4560230412616
4560230412623
4560230412630
4560230412647
4560230412654
4560230412661
4560230412678
4560230412685
4560230412692
4560230412708
4560230412715
4560230412722
4560230412739
4560230412746
4560230412753
4560230412760
4560230412777
4560230412784
4560230412791
4560230412807
4560230412814
4560230412821
4560230412838
4560230412845
4560230412852
4560230412869
4560230412876
4560230412883
4560230412890
4560230412906
4560230412913
4560230412920
4560230412937
4560230412944
4560230412951
4560230412968
4560230412975
4560230412982
4560230412999
4560230413002
4560230413019
4560230413026
4560230413033
4560230413040
4560230413057
4560230413064
4560230413071
4560230413088

製品名
エクスレジン前歯５６－ＳＳ３ 上顎６歯付
エクスレジン前歯Ｓ５６－ＳＳ３ 下顎６歯付
エクスレジン前歯５６－ＳＳ４ 上顎６歯付
エクスレジン前歯Ｓ５６－ＳＳ４ 下顎６歯付
エクスレジン前歯５６－ＳＳ５ 上顎６歯付
エクスレジン前歯Ｓ５６－ＳＳ５ 下顎６歯付
エクスレジン前歯５６－ＳＳ６ 上顎６歯付
エクスレジン前歯Ｓ５６－ＳＳ６ 下顎６歯付
エクスレジン前歯５６－Ｔ３ 上顎６歯付
エクスレジン前歯Ｓ５６－Ｔ３ 下顎６歯付
エクスレジン前歯５６－Ｔ４ 上顎６歯付
エクスレジン前歯Ｓ５６－Ｔ４ 下顎６歯付
エクスレジン前歯５６－Ｔ５ 上顎６歯付
エクスレジン前歯Ｓ５６－Ｔ５ 下顎６歯付
エクスレジン前歯５６－Ｔ６ 上顎６歯付
エクスレジン前歯Ｓ５６－Ｔ６ 下顎６歯付
エクスレジン前歯Ｓ５６－Ｏ３ 上顎 ６歯付
エクスレジン前歯Ｓ５６－Ｏ３ 下顎 ６歯
エクスレジン前歯Ｓ５６－Ｏ４ 上顎 ６歯
エクスレジン前歯Ｓ５６－Ｏ４ 下顎 ６歯
エクスレジン前歯Ｓ５６－Ｏ５ 上顎 ６歯
エクスレジン前歯Ｓ５６－Ｏ５ 下顎 ６歯
エクスレジン前歯Ｓ５６－Ｏ６ 上顎 ６歯
エクスレジン前歯Ｓ５６－Ｏ６ 下顎 ６歯
エクスレジン前歯５６－Ｃ３ 上顎６歯付
エクスレジン前歯Ｓ５６－Ｃ３ 下顎 ６歯
エクスレジン前歯５６－Ｃ４ 上顎６歯付
エクスレジン前歯Ｓ５６－Ｃ４ 下顎 ６歯
エクスレジン前歯Ｓ５６ Ｃ５上顎６歯付
エクスレジン前歯Ｓ５６ Ｃ５下顎６歯付
エクスレジン前歯５６－Ｃ６ 上顎６歯付
エクスレジン前歯Ｓ５６ Ｃ６下顎６歯付
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｓ３ 右上１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｓ３ 右上２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｓ３ 右上３エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｓ３ 左上１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｓ３ 左上２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｓ３ 左上３エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｓ３ 右下１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｓ３ 右下２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｓ３ 右下３エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｓ３ 左下１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｓ３ 左下２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｓ３ 左下３
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｓ４ 右上１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｓ４ 右上２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｓ４ 右上３エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｓ４ 左上１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｓ４ 左上２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｓ４ 左上３エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｓ４ 右下１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｓ４ 右下２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｓ４ 右下３エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｓ４ 左下１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｓ４ 左下２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｓ４ 左下３
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｓ５ 右上１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｓ５ 右上２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｓ５ 右上３エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｓ５ 左上１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｓ５ 左上２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｓ５ 左上３エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｓ５ 右下１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｓ５ 右下２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｓ５ 右下３エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｓ５ 左下１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｓ５ 左下２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｓ５ 左下３
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｓ６ 右上１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｓ６ 右上２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｓ６ 右上３
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｓ６ 左上１
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エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｓ６ 左上３
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｓ６ 右下１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｓ６ 右下２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｓ６ 右下３
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｓ６ 左下１
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エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｓ６ 左下３
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エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－ＳＳ３ 右上３エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－ＳＳ３ 左上１
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エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－ＳＳ３ 左上３エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－ＳＳ３ 右下１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－ＳＳ３ 右下２

33

製品コード
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製品名
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－ＳＳ３ 右下３エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－ＳＳ３ 左下１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－ＳＳ３ 左下２
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エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－ＳＳ４ 右上１
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エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－ＳＳ４ 右上３エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－ＳＳ４ 左上１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－ＳＳ４ 左上２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－ＳＳ４ 左上３エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－ＳＳ４ 右下１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－ＳＳ４ 右下２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－ＳＳ４ 右下３エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－ＳＳ４ 左下１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－ＳＳ４ 左下２
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エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－ＳＳ５ 右上１
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エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－ＳＳ５ 右上３エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－ＳＳ５ 左上１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－ＳＳ５ 左上２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－ＳＳ５ 左上３エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－ＳＳ５ 右下１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－ＳＳ５ 右下２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－ＳＳ５ 右下３エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－ＳＳ５ 左下１
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エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－ＳＳ５ 左下３
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－ＳＳ６ 右上１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－ＳＳ６ 右上２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－ＳＳ６ 右上３
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－ＳＳ６ 左上１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－ＳＳ６ 左上２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－ＳＳ６ 左上３
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－ＳＳ６ 右下１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－ＳＳ６ 右下２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－ＳＳ６ 右下３
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－ＳＳ６ 左下１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－ＳＳ６ 左下２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－ＳＳ６ 左下３
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ３ 右上１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ３ 右上２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ３ 右上３エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ３ 左上１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ３ 左上２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ３ 左上３エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ３ 右下１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ３ 右下２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ３ 右下３エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ３ 左下１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ３ 左下２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ３ 左下３
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ４ 右上１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ４ 右上２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ４ 右上３エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ４ 左上１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ４ 左上２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ４ 左上３エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ４ 右下１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ４ 右下２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ４ 右下３エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ４ 左下１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ４ 左下２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ４ 左下３
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ５ 右上１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ５ 右上２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ５ 右上３エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ５ 左上１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ５ 左上２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ５ 左上３エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ５ 右下１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ５ 右下２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ５ 右下３エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ５ 左下１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ５ 左下２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ５ 左下３
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ６ 右上１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ６ 右上２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ６ 右上３
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ６ 左上１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ６ 左上２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ６ 左上３
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ６ 右下１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ６ 右下２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ６ 右下３
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ６ 左下１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ６ 左下２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｔ６ 左下３

製品コード4560230414306
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別表３１②
製品名
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ３ 右上１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ３ 右上２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ３ 右上３エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ３ 左上１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ３ 左上２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ３ 左上３エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ３ 右下１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ３ 右下２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ３ 右下３エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ３ 左下１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ３ 左下２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ３ 左下３
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ４ 右上１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ４ 右上２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ４ 右上３エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ４ 左上１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ４ 左上２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ４ 左上３エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ４ 右下１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ４ 右下２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ４ 右下３エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ４ 左下１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ４ 左下２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ４ 左下３
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ５ 右上１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ５ 右上２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ５ 右上３エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ５ 左上１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ５ 左上２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ５ 左上３エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ５ 右下１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ５ 右下２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ５ 右下３エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ５ 左下１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ５ 左下２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ５ 左下３
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ６ 右上１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ６ 右上２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ６ 右上３
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ６ 左上１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ６ 左上２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ６ 左上３
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ６ 右下１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ６ 右下２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ６ 右下３
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ６ 左下１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ６ 左下２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｏ６ 左下３
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ３ 右上１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ３ 右上２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ３ 右上３エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ３ 左上１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ３ 左上２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ３ 左上３エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ３ 右下１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ３ 右下２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ３ 右下３エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ３ 左下１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ３ 左下２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ３ 左下３
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ４ 右上１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ４ 右上２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ４ 右上３エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ４ 左上１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ４ 左上２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ４ 左上３エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ４ 右下１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ４ 右下２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ４ 右下３エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ４ 左下１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ４ 左下２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ４ 左下３
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ５ 右上１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ５ 右上２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ５ 右上３エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ５ 左上１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ５ 左上２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ５ 左上３エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ５ 右下１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ５ 右下２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ５ 右下３エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ５ 左下１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ５ 左下２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ５ 左下３
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ６ 右上１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ６ 右上２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ６ 右上３
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ６ 左上１

別表３２
製品コード
4560230415181
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製品名
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ６ 左上２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ６ 左上３
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ６ 右下１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ６ 右下２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ６ 右下３
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ６ 左下１
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ６ 左下２
エクスレジン前歯バラ３０歯 Ａ３－Ｃ６ 左下３

34

製品コード
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製品名
ハイコスモ バラ臼歯 １００歯 ２９－Ａ３ 右上４ハイコスモ バラ臼歯 １００歯 ２９－Ａ３ 右上５ハイコスモ バラ臼歯 １００歯 ２９－Ａ３ 右上６ハイコスモ バラ臼歯 １００歯 ２９－Ａ３ 右上７
ハイコスモ バラ臼歯 １００歯 ２９－Ａ３ 左上４ハイコスモ バラ臼歯 １００歯 ２９－Ａ３ 左上５ハイコスモ バラ臼歯 １００歯 ２９－Ａ３ 左上６ハイコスモ バラ臼歯 １００歯 ２９－Ａ３ 左上７
ハイコスモ バラ臼歯 １００歯 ２９－Ａ３ 右下４ハイコスモ バラ臼歯 １００歯 ２９－Ａ３ 右下５ハイコスモ バラ臼歯 １００歯 ２９－Ａ３ 右下６ハイコスモ バラ臼歯 １００歯 ２９－Ａ３ 右下７
ハイコスモ バラ臼歯 １００歯 ２９－Ａ３ 左下４ハイコスモ バラ臼歯 １００歯 ２９－Ａ３ 左下５ハイコスモ バラ臼歯 １００歯 ２９－Ａ３ 左下６ハイコスモ バラ臼歯 １００歯 ２９－Ａ３ 左下７
ハイコスモ バラ臼歯 １００歯 ３０－Ａ３ 右上４ハイコスモ バラ臼歯 １００歯 ３０－Ａ３ 右上５ハイコスモ バラ臼歯 １００歯 ３０－Ａ３ 右上６ハイコスモ バラ臼歯 １００歯 ３０－Ａ３ 右上７
ハイコスモ バラ臼歯 １００歯 ３０－Ａ３ 左上４ハイコスモ バラ臼歯 １００歯 ３０－Ａ３ 左上５ハイコスモ バラ臼歯 １００歯 ３０－Ａ３ 左上６ハイコスモ バラ臼歯 １００歯 ３０－Ａ３ 左上７
ハイコスモ バラ臼歯 １００歯 ３０－Ａ３ 右下４ハイコスモ バラ臼歯 １００歯 ３０－Ａ３ 右下５ハイコスモ バラ臼歯 １００歯 ３０－Ａ３ 右下６ハイコスモ バラ臼歯 １００歯 ３０－Ａ３ 右下７
ハイコスモ バラ臼歯 １００歯 ３０－Ａ３ 左下４ハイコスモ バラ臼歯 １００歯 ３０－Ａ３ 左下５ハイコスモ バラ臼歯 １００歯 ３０－Ａ３ 左下６ハイコスモ バラ臼歯 １００歯 ３０－Ａ３ 左下７

製品コード4582275812794
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