令和６年度 朝霞市地域密着型サービス事業者（看護小規模多機能型居宅介護）公募要項
１

公募の趣旨
本市では、第９期朝霞市高齢者福祉計画・介護保険事業計画（令和６年度～令和８年度）に基づき、介護が必要になった高齢者等が住み慣れた地域で暮らし続けられるように、圏
域ごとの整備状況を考慮しながら地域密着型サービスの基盤整備を進めています。
本公募は、この計画に基づき、本市が新たに指定する予定の地域密着型サービス事業者（以下、指定予定事業者という。）を選定するために行うものです。

２

公募する地域密着型サービスの種類等(1)地域密着型サービスの種類
サービスの種類整備年度

看護小規模多機能型

令和

居宅介護

７年度

整備数
１か所

公募する日常生活圏域

市町村指定期間（該当地区は下表参照）

令和６年８月１４日から
令和９年３月３１日まで

市内全域

※

設置予定箇所は、朝霞市水害ハザードマップ（令和５年８月発行）における浸水が想定される区域外であることが望ましい。（区域内の場合は、後述する整備助成
事業費等補助金の対象外となる場合があります。）※

設置予定箇所は、日常生活圏域のうち現在、地域密着型サービスが整備されていない第４圏域であることが望ましい。

※ 地域密着型サービスのうち、看護小規模多機能型居宅介護と次の施設のいずれか
１施設との併設も可能とします。
・認知症対応型共同生活介護（グループホーム）
・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（地域密着型特別養護老人ホーム（定員２９名以下））※ 他の広域型サービス事業所等との併設のご相談もお受けします。
朝霞市
日常生活圏域

該

当地

区

第 1 圏域

朝志ヶ丘、宮戸、大字宮戸、上内間木、下内間木

第２圏域

東弁財、西弁財、三原、泉水

第３圏域

本町１～２丁目、溝沼１～５丁目、大字溝沼、膝折町３～５丁目

第４圏域

仲町、根岸台、大字根岸、大字台

第５圏域

青葉台、栄町、幸町、膝折町１～２丁目、大字膝折、本町３丁目

第６圏域

北原、西原、浜崎、大字浜崎、田島、大字田島、岡、大字岡、
溝沼６～７丁目１（2）整備時期、サービス提供開始予定時期
令和７年度中に整備を実施し、施設整備終了後、令和８年３月１日までにサービスの提供を開始することとする。
３ 応募資格（1）公募の対象となる事業者は、地域密着型サービス事業所を開設し、継続して運営する能力、資力等を有する法人であること。
（2）介護サービス事業者として、応募時点で介護サービス提供の実績があること。
（3）介護保険法（平成 9 年法律第 123 号）第 78 条の 2 第 4 項各号（指定地域密着型サービス事業者の指定に係る欠格事項）及び同法第 115 条の 12 第 2 項各号（指定地域密
着型介護予防サービス事業者の指定に係る欠格事項）の規定に該当せず、直近３年間の所管官庁の監査、指導検査等において重大な指摘を受けていないこと。
（4）公募申込書の受付締切日において、地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第167 条の 4 各号（一般競争入札の参加者の資格）の規定に該当しないこと。
（5）公募申込書の受付締切日において、朝霞市の一般競争入札の参加停止又は指名競争
入札の指名停止等の措置を受けていない法人であること。
（6）公募申込書の受付締切日において、会社更生法又は民事再生法等による手続をしている法人でないこと。
（7）法人、代表者、役員等が、朝霞市暴力団排除条例（平成 24 年朝霞市条例第 32 号）
第 2 条第 1 号に規定する暴力団又は同条第 2 号に規定する暴力団員でないこと。また、暴力団員を雇用していないこと。
（8）法人が納税義務を有する税金を滞納していないこと。
４

整備条件（1）次の条例、基準その他の介護保険関係法令等に従うこと。
①朝霞市介護保険条例（平成 12 年朝霞市条例第 34 号）②朝霞市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例（平成 24 年朝霞市条例第 33 号）③朝霞市指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに指定地域
密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準を定める条例（平成 24 年朝霞市条例第 34 号）④指定地域密着型サービス及び指定地域密着型介護予防サービスに関する基準について（平成 18 年 3 月 31 日老計発第 0331004 号・老振発第 0331004 号・老老発第 0331017
号 厚生労働省老健局計画課長、振興課長、老人保健課長通知）⑤指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成 18 年 3 月 14 日
厚生労働省告示第 126 号）

2

⑥指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準及び指定地域密着型介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項
について（平成 18 年 3 月 31 日老計発第 0331005 号、老振発第 0331005 号、老老発第0331018 号

厚生労働省老健局計画課長、振興課長、老人保健課長通知）⑦朝霞市指定地域密着型サービス事業者等の指定等に関する要綱（平成 27 年朝霞市要綱）（2）事業所の建築計画は、都市計画法、建築基準法その他の関係法令等に適合したものであり、各関係部署と事前に相談及び確認をしていること。
（3）事業所の整備スケジュールは、当該事業所の整備に当たって必要な法令上の手続に要する期間を十分に見込んだものであって、余裕をもって事業所を開設することが可能なものであること。
（4）整備予定の土地又は建物が賃貸借である場合は、事業継続に支障のない必要十分な賃貸借契約期間を有していること又は確実に使用できる見込みであること。
（5）整備予定の土地又は建物が洪水浸水想定区域の範囲外であること。または、洪水浸水想定区域の範囲内であっても、利用者等の安全のため然るべき対策が取られていること。
（6）介護保険法その他関連法令の趣旨を十分理解し、本公募要項に定める条件を遵守する
こと。

3

５

指定予定地域密着型サービス事業者の選定（1）指定予定事業者の選定方法
指定予定事業者は、朝霞市福祉部長寿はつらつ課で申請書類を受け付け、精査した
後、朝霞市地域密着型サービス事業者選考委員会において、書類審査、プレゼンテー
ション及びヒアリングを行い、その結果を朝霞市地域密着型サービス運営委員会に諮り、審議を経て、市長が決定します。
なお、応募がない場合及び指定予定事業者が決定しなかった場合は、再度募集を行うことがあります。
（2）選定結果の通知
選定結果を、応募したすべての事業者に対し、文書により通知します。
（3）指定予定事業者の公表
指定予定事業者が決定した場合は、市ホームページで公表します。
（4）主な審査項目（抜粋）
№

項

目

１

法人等の理念・安定性

２

地域との連携３

サービス提供方針・提供体制

４

危機管理

着

眼

点

応募資格への適合、法人等の理念、事業実績、経営状況など運営推進会議についての考え方、開かれた事業所とするための取組みなど
運営方針、人員体制、各種研修計画、苦情処理体制、個人情報の取扱いなど
事業所の整備予定地、災害対応、感染症対応など※選考基準は別途公開します。
６

応募手続（1）応募受付期間
令和６年８月１４日（水）から令和６年１１月２６日（火）まで（平日 午前８時３０分から午後５時１５分まで）（2）応募書類提出先
朝霞市福祉部 長寿はつらつ課（朝霞市本町１－１－１※

朝霞市役所１階１４番窓口）

あらかじめ、令和６年８月１４日（水）から令和６年１１月２６日（火）までの提出日時を電話にてご連絡ください。

4

（3）提出書類一覧
№
１

提

出

書

類

様式番号・添付書類・留意事項

令和６年度朝霞市地域密着型サービス事業者公募申請書、提出書類一覧

様式第１号、様式第１号（別紙）

事業計画概要書、実施予定事業の定員・従業者等の様式第２号、様式第２－１号又計画

は様式第２－２号

３

事業運営に関する提案書

様式第３号

４

法人の概要・沿革様式第４号

５

役員（予定）名簿

様式第５号

代表者･管理者の経歴書

様式第６号、代表者等の要件を２６満たす資格証(写)

７

法人定款

８

法人登記簿謄本

９

給与規程

最新のもの(写)10

就業規則

最新のもの(写)

県及び市の指導監査及び実地指導監査結果並びに改直近３年以内のもの全て（運営す

善報告書

る介護サービス全て）（写）1112

最新のもの(写)応募提出日前３か月以内に発行されたもの

周辺地図に最寄りの交通機関等

建設（設置）予定地の写真、周辺地図を記載したもの
平面図（室別面積を記載）､立面

13

建物計画図

図、配置図、日影図、居室展開図、各室内法面積表

14

事業日程

様式第７号
売買（賃貸借）契約書又は確約書､

15

土地･建物の権利関係を確認できる書類

登記簿謄本（応募提出日前３か月以内に発行されたもの）、公図等

16

資金計画書

様式第８号

17

借入金返済計画書

様式第９号

18

収支見込シミュレーション

様式第１０号19

収支予算書

直近１年分(写)

20

決算報告書

21
22
23

直近３年以内のもの全て（監査意
見書等）(写)法人市民税・法人県民税・法人事業税・法人税及び消費税（地方消費税含む）の各納税証明書

直近２年以内のもの全て(写)（介護サービス分以外で利用者の自己負担を求める

重要事項説明書又は契約書（利用費目を設定する予定がある場合）金額設定の根拠資料

予定のもの）

プレゼンテーション用資料（内容任意）

２～３枚

5

※その他、市から必要と認める書類を提出いただく場合があります。
※整備予定土地・建物について、農地転用や既存住宅から当該事業に転用した場合、従前の固定資産税・都市計画税の軽減措置や減免措置等が受けられなくなる場合があるため、予め朝霞市役所課
税課に確認したうえで、⑱の収支見込シミュレーションを作成してください。

（4）応募書類の提出及び注意事項①提出部数は、正本１部、副本１０部とします。副本については、法人を特定できる
文面等を黒塗りしたうえで提出してください。なお、提出書類は、返却しません。
②提出書類に不足・不備がある場合、又は、提出書類の内容が法令に規定する運営基準に適合しない場合は、受け付けできませんので、ご注意ください。
③提出書類は、(3)提出書類一覧の順に、A4 版縦型左綴じを原則とし、書類名（略称可）が分かるよう右端にインデックスを付け、バインダーやファイルで綴じてください。なお、原本の提出ができないものについては、代表者が原本証明を行ってください。
④提出書類は、必ず持参してください。（あらかじめ提出日時を電話にてご連絡下さい。）
なお、郵送、メール便、電子メール等による応募は、認めません。
⑤提出時に受付印を押した公募申請書（様式第１号）の写しを１部交付します。
⑥応募にかかる費用は、全て応募事業者の負担とします。
⑦他の応募事業者の計画内容に関しての問い合わせについては、一切応じません。
⑧応募受付後に辞退する場合には、応募取り下げ書（様式任意）を提出してください。
※応募辞退後においては、募集期間内の再応募は認めません。

(提出書類の綴じ方の参考例)

名

（
サ
ー
ビ
ス
の
種
類
）
法
人

類

（原本証明の例）
（例）

サ令
ー和
ビ６
ス年
事度
業地
者域
公密
募着
申型
請
書

背表紙

○令和６年度地域密着型書
サービス事業者
公募申請書類（サービスの種類）○

令和○○年○○月○○日○○○○会社代表取締役○○ ○○ 者代
印表

要 概

法人名

側

この写しは原本と相違ありません。

申
請

面
6

（5）プレゼンテーション及びヒアリングについて
応募書類を提出した応募者に対して、後日、朝霞市地域密着型サービス事業者選考委員会におけるプレゼンテーション及びヒアリングの日程を連絡します。
７

相談・質疑応答（1）受付期間
令和６年８月１４日（水）から令和６年１０月２８日（月）まで（2）質問票の記載（質疑応答）
質問票に記載のうえ、電子メールで送付してください。受信したことをお知らせするメールを返信します。電話、FAX 又は窓口での口頭による質問等には応じません。
（3）回答の掲載受け付けた質問に対する回答は、質問提出者に連絡するとともに、全応募者に周知する必要があるものについては、市ホームページに掲載します。
８

整備助成事業費等補助金（1）整備助成事業費等補助金等
埼玉県地域密着型サービス等整備助成事業費等補助金等を活用した補助を検討していますが、補助内容や補助金額等については県で規定するものであり、変更されることがありますので、最新の情報を把握するよう努めてください。また、交付について
は県との協議後、県及び市の予算の範囲内での実施となるため、交付されない場合や減額される場合があります。このため、補助金が交付されない場合等も念頭に置き、十分に対応できるよう資金計画等を作成してください。なお、市独自の補助は予定しておりませんので、あらかじめご了承ください。
あわせて、設置予定地の選定にあたっては、埼玉県地域密着型サービス等整備助成
事業費等補助金交付要綱の改正に伴い、災害レッドゾーンおよび災害イエローゾーン
における介護施設等の新規整備については、原則、補助の対象外となることに留意してください。
参考 令和６年度埼玉県地域密着型サービス等整備助成事業費補助金補助単価

看護小規模多機能型
居宅介護

地域密着型サービス等

介護施設等の施設開設準整備助成事業

備経費等支援事業

３６，６００千円

９１４千円※補助内容が変更される場合があります。

7

（2）建築等施設整備に着手できる時期
補助金の活用を希望する事業者は、朝霞市が補助金の交付を決定する前に整備事業に着手することはできません。交付決定前に着手した場合は、補助対象外となりますのでご留意ください。
９

公募スケジュール（予定）
令和６年８月１４日（水）～１０月２８日（月）

相談・質疑受付

令和６年８月１４日（水）～１１月２６日（火）提出書類受付
地域密着型サービス事業者選考委員会
による選考（書類審査、プレゼンテー
ション、ヒアリング）

日程調整中

地域密着型サービス運営委員会による審議
市長による選定
選考結果通知実施設計・建築確認申請・補助金交付

令和８年２月２０日（金）まで

申請・補助金交付決定・入札・事業者
決定・工事着手・工事完了・工事検査

随時

事業所指定事前相談・指定申請

令和８年３月１日（日）まで

サービス提供開始

10 留意事項（１）応募者は、書類の提出をもって、本公募要項の内容を承諾したものとみなします。
（２）提出書類等の著作権は、応募者に帰属します。ただし、市は指定予定事業者の選考、公表の際等、必要な場合には提出書類等の内容を無償で使用できるものとしま
す。
（３）選定されなかったことによる損害等について、朝霞市が責任を負うものではありません。また、選定の可否に関わらず、応募者が応募に要した費用は、応募者が負担することとします。
（４）次のいずれかに該当する場合は、審査を行うことなく申請を却下します。
①提出された書類の内容に、重大な虚偽があると認められる場合②書類の提出後に、重要な事項（建設場所・設計・施設種別・定員・資金の確保等）の変更があった場合③応募者及びその関係者が、本市職員に対し選定に係る働きかけを行った場合④市民の疑惑や不信を招くような行為を行った場合

8

（５）指定予定事業者として選定した後に辞退が生じると、本市の計画自体に大きな支障を来たす恐れがあります。その影響を十分に認識した上で、確実に事業が実施できる見込みを持って応募してください。
また、指定予定事業者は選定後に公表するため、その後辞退する場合は、法人名・辞退理由等についても公表することとなります。このため、必要に応じて関係機関等に説明を行っていただく場合もあります。
（６）指定予定事業者として選定された後、その権利を他者に譲渡することは認めません。
（７）指定予定事業者の決定は、介護保険法の規定による市の指定を確約したものではありません。介護保険法の規定により必要な市の指定申請に係る手続きを別途行う必要があります。
（８）選定後において、指定予定事業者の整備計画に重大な不備等があることが判明した
場合、また、開発許可が得られない場合や応募内容に重大な変更が生じた場合、速やかに施設整備に着手できない場合等は、選定結果を取り消すことがあります。
また、事業の遅滞により、補助金を返還していただく場合があります。
（９）本要項に則って選定の上、指定した看護小規模多機能型居宅介護の事業を当初の指定期間内に廃止した場合、併設として市が指定した施設のサービスに係る指定は原則取り消すこととします。
11

問い合わせ先朝霞市 福祉部 長寿はつらつ課 介護保険係
電 話 番 号：048-463-1719（直通）F A X 番 号：048-463-1025
E-mail：tyoju_haturatu@city.asaka.lg.jp

912

参考 看護小規模多機能型居宅介護

人員基準（朝霞市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例（平成 24 年朝霞市条例第 33 号）抜粋）
従業者の員数等
第 191 条 指定看護小規模多機能型居宅介護の事業を行う者が当該事業を行う事業所ごとに置くべき指定看護小規模多機能型居宅介護の提供に当たる従業者の員数は、夜間及び深夜の時間帯以外の時間帯に指定看護小規模多機能型居宅介護の提供に当たる看護小規模多機能型居宅介護従業者については、常勤換算方法で、通いサービスの提供に当たる者をその利用者の数が３又はその端数を増すごとに１以上及び訪問サービスの提供に当たる者を２以上とし、夜間及び深夜の時間帯を通じて指定看護小規模多機能型居宅介護の提供に当たる看護小規模多機能型居宅介護従業者については、夜間及び深夜の勤務に当たる者を１以上及び宿直勤務に当たる者を当該宿直勤務に必要な数以上とする。
２

前項の利用者の数は、前年度の平均値とする。ただし、新規に指定を受ける場合は、推定数による。
３

第１項の看護小規模多機能型居宅介護従業者のうち１以上の者は、常勤の保健師又は看護師でなければならない。
４

第１項の看護小規模多機能型居宅介護従業者のうち、常勤換算方法で 2.5 以上の者

は、保健師、看護師又は准看護師（「看護職員」という。）でなければならない。
５

第１項の通いサービス及び訪問サービスの提供に当たる従業者のうち、１以上の者

は、看護職員でなければならない。
６

宿泊サービスの利用者がいない場合であって、夜間及び深夜の時間帯を通じて利用者に対して訪問サービスを提供するために必要な連絡体制を整備しているときは、第１項の規定にかかわらず、夜間及び深夜の時間帯を通じて夜間及び深夜の勤務並びに宿直勤務に当たる看護小規模多機能型居宅介護従業者を置かないことができる。

10

７

指定看護小規模多機能型居宅介護事業所に次の各号のいずれかに掲げる施設等が併設されている場合において、前各項に定める人員に関する基準を満たす看護小規模多機能型
居宅介護従業者を置くほか、当該各号に掲げる施設等の人員に関する基準を満たす従業者を置いているときは、当該看護小規模多機能型居宅介護従業者は、当該各号に掲げる施設等の職務に従事することができる。
(１) 指定認知症対応型共同生活介護事業所(２) 指定地域密着型特定施設(３) 指定地域密着型介護老人福祉施設(４) 介護医療院
８第１項の規定にかかわらず、サテライト型指定看護小規模多機能型居宅介護事業所に置くべき訪問サービスの提供に当たる看護小規模多機能型居宅介護従業者については、本体事業所の職員により当該サテライト型指定看護小規模多機能型居宅介護事業所の登録者の処遇が適切に行われると認められるときは、２人以上とすることができる。
９

第１項の規定にかかわらず、サテライト型指定看護小規模多機能型居宅介護事業所については、夜間及び深夜の時間帯を通じて本体事業所において宿直勤務を行う看護小規模
多機能型居宅介護従業者により当該サテライト型指定看護小規模多機能型居宅介護事業所の登録者の処遇が適切に行われると認められるときは、夜間及び深夜の時間帯を通じて宿直勤務を行う看護小規模多機能型居宅介護従業者を置かないことができる。
10

第４項の規定にかかわらず、サテライト型指定看護小規模多機能型居宅介護事業所については、看護職員の員数は常勤換算方法で１以上とする。
11

指定看護小規模多機能型居宅介護事業者は、登録者に係る居宅サービス計画及び看護

小規模多機能型居宅介護計画の作成に専ら従事する介護支援専門員を置かなければならない。ただし、当該介護支援専門員は、利用者の処遇に支障がない場合は、当該指定看護小
規模多機能型居宅介護事業所の他の職務に従事し、又は当該指定看護小規模多機能型居宅介護事業所に併設する第７項各号に掲げる施設等の職務に従事することができる。
12

前項の介護支援専門員は、別に厚生労働大臣が定める研修を修了している者でなければならない。

11

13

第 11 項の規定にかかわらず、サテライト型指定看護小規模多機能型居宅介護事業所については、本体事業所の介護支援専門員により当該サテライト型指定看護小規模多機能型
居宅介護事業所の登録者に対して居宅サービス計画の作成が適切に行われるときは、介護支援専門員に代えて、看護小規模多機能型居宅介護計画の作成に専ら従事する前項の別に厚生労働大臣が定める研修を修了している者（「研修修了者」という。）を置くことができる。
14

指定複合型サービス事業者が指定訪問看護事業者の指定を併せて受け、かつ、指定看護小規模多機能型居宅介護の事業と指定訪問看護の事業とが同一の事業所において一体的に運営されている場合に、指定居宅サービス等基準第 60 条第１項第１号イに規定する人員に関する基準を満たすとき（同条第４項の規定により同条第１項第１号イ及び第２号に規定する基準を満たしているものとみなされているとき及び第６条第 12 項の規定により同条
第１項第４号アに規定する基準を満たしているものとみなされているときを除く。）は、
当該指定複合型サービス事業者は、第４項に規定する基準を満たしているものとみなすことができる。
管理者
第 192 条 指定看護小規模多機能型居宅介護事業者は、指定看護小規模多機能型居宅介護
事業所ごとに専らその職務に従事する常勤の管理者を置かなければならない。ただし、指定看護小規模多機能型居宅介護事業所の管理上支障がない場合は、当該指定看護小規模多機能型居宅介護事業所の他の職務に従事し、又は他の事業所、施設等の職務に従事することができるものとする。
２

前項本文の規定にかかわらず、指定看護小規模多機能型居宅介護事業所の管理上支障がない場合は、サテライト型指定看護小規模多機能型居宅介護事業所の管理者は、本体事業所の管理者をもって充てることができる。
３

第１項の管理者は、特別養護老人ホーム、老人デイサービスセンター、介護老人保健施設、介護医療院、指定小規模多機能型居宅介護事業所、指定認知症対応型共同生活介護事業所、指定複合型サービス事業所等の従業者若しくは訪問介護員等として３年以上認知症である者の介護に従事した経験を有する者であって、別に厚生労働大臣が定める研修を修了しているもの又は保健師若しくは看護師でなければならない。

12

指定看護小規模多機能型居宅介護事業者の代表者
第 193 条 指定看護小規模多機能型居宅介護事業者の代表者は、特別養護老人ホーム、老人デイサービスセンター、介護老人保健施設、介護医療院、指定小規模多機能型居宅介護事業所、指定認知症対応型共同生活介護事業所、指定複合型サービス事業所等の従業者若しくは訪問介護員等として認知症である者の介護に従事した経験を有する者若しくは保健
医療サービス若しくは福祉サービスの経営に携わった経験を有する者であって、別に厚生労働大臣が定める研修を修了しているもの又は保健師若しくは看護師でなければならない。

13

送付先 朝霞市福祉部 長寿はつらつ課 介護保険係
E-mail tyoju_haturatu@city.asaka.lg.jp

受付期間

：

令和６年８月１３日（火）から１０月２８日（月）まで

地域密着型サービス事業者公募に関する質問票
法

人

名

所属部署名
担当者名
サービスの種類

看護小規模多機能型居宅介護

質問内容（簡潔に記載してください）様式第１号
年
朝

霞 市

月

日

長 あて
法人所在地
法

人 名

代表者名

令和６年度朝霞市地域密着型サービス事業者公募申請書
このことについて、令和６年度地域密着型サービス事業者公募要項の趣旨を踏まえ、下記のとおり応募します。
記
１

応募する地域密着型サービス
事業所の所在地

朝霞市

サービスの種類

サービス提供開始予定年月日

看護小規模多機能型居宅介護

２

令和

年

月

日

併設する地域密着型サービス事業所の有無
有 ・ 無 （どちらかに○をしてください。）※有の場合のみ（併設するサービス種類に〇をしてください）
認知症対応型共同生活介護 ・ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

３

施設整備等補助金の希望の有無
有 ・ 無 （どちらかに○をしてください。）

４

提出書類
別紙「提出書類一覧」（様式第１号（別紙））のとおり※ 正本 各１部、副本 各１０部

５

担当者連絡先法人

名

事業所名(仮称)
担 当 者 名所

在地

電 話 番 号E－ mail

ＦＡＸ番号

様式第１号（別紙）

提出書類 一覧
法人名

事業所名

担当氏名

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

№

提

出

書

(仮称)

類

様式・留意事項

市確認欄１

令和６年度朝霞市地域密着型サービ
様式第１号、様式第１号（別紙）
ス事業者公募申請書、提出書類一覧

２

事業計画概要書、実施予定事業の定 様式第２号、様式第２－１号又は様式第２－２
員・従業者等の計画
号

３

事業運営に関する提案書

様式第３号

４

法人の概要・沿革様式第４号

５

役員（予定）名簿

様式第５号

代表者･管理者の経歴書

様式第６号、代表者等の要件を満たす資格証
(写)

７

法人定款

最新のもの(写)８

法人登記簿謄本

応募提出日前３か月以内に発行されたもの

９

給与規程

最新のもの(写)10

就業規則

最新のもの(写)11

県及び市の指導監査及び実地指導監 直近３年以内のもの全て（運営する介護サービ
査結果並びに改善報告書ス全て）（写）12

建設（設置）予定地の写真、周辺地図 周辺地図に最寄りの交通機関等を記載したもの

13

建物計画図

平面図（室別面積を記載）､立面図、配置図、日影図、居室展開図、各室内法面積表

14

事業日程

様式第７号

15

売買（賃貸借）契約書又は確約書､登記簿謄本（応土地･建物の権利関係を確認できる書
募提出日前３か月以内に発行されたもの）、公図
類
等

16

資金計画書

様式第８号

17

借入金返済計画書

様式第９号

18

収支見込シミュレーション

様式第１０号19

収支予算書

直近１年分(写)

20

決算報告書

直近３年以内のもの全て（監査意見書等）(写)21

法人市民税・法人県民税・法人事業税・法人税及び消費税（地方消費税含 直近２年以内のもの全て(写)む）の各納税証明書

22（介護サービス分以外で利用者の自己負担を求める費目を設定する予定 重要事項説明書又は契約書（利用予定のもの）
がある場合）金額設定の根拠資料

23

プレゼンテーション資料（内容任意） ２～３枚

６

※ 正本

各１部、

副本

各１０部

様式第２号

事
法

法

人

業

計

画

概

要

書

名

人

法人所在地
法 人 種 別サービスの種類□社会福祉法人 □医療法人 □ＮＰＯ法人□株式会社・有限会社 □その他（）

看護小規模多機能型居宅介護事業所名（仮称）
事業所予定地の状況

住

所 朝霞市

敷 地 面 積㎡

用 途 地 域

建 ぺ い 率

％

容

積

率

土 地 権 利 □所有 □賃借（

年）

抵

当

権

定期借地権
の

設

定

□あり（

年

月まで）

建
物 概

㎡

延 床 面 積

構

造

階

年）

抵

建 物 権 利 □所有 □賃借（

□あり

□なし

□なし

建 築 面 積
造

％

数
当

権

併 設 施 設 □あり（

㎡（全体

㎡）

階、地下

階

地上

□あり

□なし

） □なし

整 備 内 容 □法人が新築 □法人が改修 □ｵｰﾅｰが新築 □ｵｰﾅｰが改修 □改修なし

要

整 備 費 補 助 □希望する □希望しない

住民説明会(予定）

令和

年

月

日

着 工 予 定

令和

年

月

日

竣 工 予 定

令和

年

月

日

開 設 予 定

令和

年

月

日

区

分

財源内訳（千円）

事業費

事業費及び財源

（千円）

借入金

補助金

自己負担

その他
（寄附等）

建築・設備
用 地 取 得建 物 取 得開 設 準 備運 転 資 金合計整備を計画した目 的 ・ 理 由
※該当する事項にチェックを入れてください。
※次ページ以降の、実施予定事業の定員・従業者等の計画を記入し、添付してください。
※併設施設（事業）がある場合には、その事業費及び財源についても別途作成してください。

様式第２－１号

実施予定事業の定員・従業者等の計画（看護小規模多機能型居宅介護）サービスの種類

看護小規模多機能型居宅介護

利 用 定 員人

通いサービス

人の利用定員

宿泊サービス

人の利用定員

従業者の職種・

介護従業者

うち保健師

うち看護師

うち准看護師

介護支援専門員

員数

専従

専従

兼務

専従

専従

専従

建

物 構

常

兼務

兼務

兼務

兼務

勤（人）

非常勤（人）合計（人）宿泊サービスの個室以外の居間及び食堂の㎡ 宿泊室の合計

合計面積

㎡

面積

宿泊室数
営 業 日

造 概 要

個

室 ：

利用定員から個人

室の定員数を減じた数

室

個室以外の宿泊室：室

３６５日（無休）
通いサービス ：営業時間
宿泊サービス ：送迎車両数（予定）台

選任ドライバーの有無（予定）項
食介護保険の利用

□有
目

費

費

宿泊費

者負担以外の利
用者負担

その他（

□無

）

用 額

様式第３号事業運営に関する提案書
法人名サービスの種類：看護小規模多機能型居宅介護※ 全ての欄に記入してください。
※ 記入欄は適宜広げてください。

１ 法人の理念・姿勢(1) 法人の基本理念・経営理念を明文化し、その内容を説明してください。

(2) 法人の基本理念・経営理念を、職員・利用者へどのように周知しているか説明してください。

(3) 本事業に応募した理由を説明してください。

２ 法人運営の透明性・公平性、法令等の遵守状況(1) 個人情報の取扱方針及び従業員の守秘義務に関する規定はどのような内容か、また、
当該規定をどのように運用しているか説明してください。

(2) 自己評価・外部評価及び情報公開をどのように行っているか説明してください。

(3) 介護サービス分以外で利用者の自己負担を求める費目を設定する予定があれば、その品目と金額の目安、金額設定の根拠を説明してください。

３ 運営実績
(1) これまでの事業運営実績を説明してください。

(2) 他の事業者等との連携について内容を説明してください。

1

様式第３号(3) 従業員の採用をどのように実施しているか説明してください。

(4)介護報酬が改定された際、どのように事業所内での対応、利用者への周知を行っているか説明してください。

４ 運営の適正化・効率化への取組(1)人員配置の適正化について、現在運営している事業所でどのように取組んでいるか説明
してください。

(2)経営努力に関する取組について、現在運営している事業所でどのように取組んでいるか
説明してください。

(3)経営努力に関する取組について、新たな事業所でどのように取組んでいくか提案してください。

５ 職員の育成(1) 人材確保のためにどのような取組を行っているか、説明してください。

(2) 現在運営している事業所での、職員研修の実施状況について、研修の種類・内容と回数の目安を含め、説明してください。

(3) 新たな事業所では、どのように職員研修を実施していくか、研修の種類・内容と回数の目安を含め、提案してください。

(4) 職員定着のための取組（職場環境整備、処遇改善加算や資格等の給与への反映、人事考課）をどのように実施しているか、説明してください。

2

様式第３号(5) 職員の労働環境に関して、各種保険の加入状況や、どのような配慮を行っているかを説明してください。

６ 地域との連携(1) 現在運営している事業所が、どのように地域へ貢献しているか説明してください。

(2) 新たな事業所では、どのように地域に貢献していくか提案してください。

(3) 新たな事業所では、運営推進会議について、開催日数や参加者等、どのように取組む
か提案してください。

(4) 新たな事業所の開設に先立ち、どのように近隣住民に対する説明を行っていくか説明
してください。

７ 施設設備管理体制(1) 新たな事業所では、施設整備面でどのように利用者へ配慮していくか提案してください。

(2) 新たな事業所では、備品の整備面でどのように利用者へ配慮していくか提案してください。

(3) 新たな事業所では、日常的な点検体制をどのように整えるか提案してください。

(4) 新たな事業所の立地の利点を評価し、説明してください。

3

様式第３号(5) 新たな事業所の立地の懸念点を、洪水浸水想定区域を確認のうえで評価し、説明してください。

８ 利用者等の安全管理体制・危機管理(1) 新たな事業所では、緊急時の法人内部の連絡体制、利用者への連絡体制をどのように整えるか提案してください。

(2) 新たな事業所では、利用者の急病・事故等の発生時、どのように対応していくか提案
してください。

(3) 新たな事業所では、衛生管理体制をどのように整えるか提案してください。

(4) 現在運営している事業所では、非常災害の発生にどのように備えているか説明してください。あわせて、業務継続計画の策定状況、研修の実施状況、訓練の実施状況を説明してください。

(5) 新たな事業所では、非常災害の発生にどのように備えるか提案してください。あわせて、業務継続計画の策定、研修の実施、訓練の実施についてどのように取組むか提案してください。

(6) 現在運営している事業所では、感染症の発生にどのように備えているか説明してくだ
さい。あわせて、感染症対策委員会の設置状況、指針の整備状況、研修・訓練の実施状況を説明してください。

(7) 新たな事業所では、感染症の発生にどのように備えるか提案してください。あわせて、感染症対策委員会の設置、指針の整備、研修・訓練の実施についてどのように取組むか提案してください。

4

様式第３号

９ 利用者支援(1) 新たな事業所では、利用者の日常生活をどのように支援していくか提案してください。

(2) 新たな事業所では、苦情処理体制をどのように整えるか提案してください。

(3) 新たな事業所では、利用者への公平・公正な対応のため、どのように取組むか提案してください。

(4) 新たな事業所では、利用者等の人権・尊厳について、どのように取組むか提案してください。あわせて、虐待の防止委員会の開催状況、指針の整備状況、研修の実施状況と、これらの措置を適切に実施するまでの担当者の設置状況を説明してください。

(5) 新たな事業所では、ターミナルケアについて、どのように取組むか提案してください。

10 市内雇用・市内業者の促進(1) 新たな事業所では、市内雇用の促進について、どのように考え、取組むか提案してください。

(2) 新たな事業所では、市内業者からの物品の調達について、どのように考え、取組むか
提案してください。

11 サービス提供方針・提供体制(1) 新たな事業所では、質の高いサービス提供に向けて、どのように取組むか提案してください。

(2) 新たな事業所では、利用者の家族との交流について、どのように取組むか提案してください。

5

様式第３号(3) 新たな事業所では、低所得者対策について、どのように考え、取組むか提案してください。

(4) 新たな事業所では、成年後見制度活用について、どのように考え、取組むか提案してください。

(5) 新たな事業所では、利用者の確保に向けて、どのように取組むか提案してください。

12 サービス種別・事業形態毎の取組み(1) 新たな事業所では、医療ニーズの高い利用者に対応するため、どのように、通い・泊
まり機能と訪問看護機能を一体的に提供し、重度化防止を図っていくか提案してください。

13 その他の独自の取組み(1) その他、新たな事業所を運営するに当たって、法人独自の取組みがありましたら提案
してください。

6

様式第４号法人の概要・沿革
法人の概要
法

人

名

法 人 所 在 地
代

表

者

名

事業所名 (仮称 )設 立 年 月 日
資

本

金

取

引

銀

行

従

業

員

数

事

業

内

容

人

（常勤

人 、非常勤人）

・事業所一覧
・関連法人

法人の沿革（法人の設立から今日までの沿革について、簡潔に記入すること。）
年月※パンフレットがあれば添付すること。

内容様式第５号

役員（予定）名簿
法 人 名
事業所名(仮称)役 職 名

フ リ ガ ナ

氏

名

年齢

現在の職業

他法人の理事状況
（法人名）
有(

)・無

有(

)・無

有(

)・無

有(

)・無

有(

)・無

有(

)・無

有(

)・無

有(

)・無

有(

)・無

有(

)・無

※当該法人の役員及び事業所を管理する者について記入すること。
理事会・役員会の過去１年間の開催状況・議事内容等
年月日

理事会・役員会等の主な議事案件

様式第６号

代表者・管理者の経歴書

法

人

名

代表者名
事業所名（仮称）＊ 代表者・管理者ごとに作成すること。
（兼務の場合は備考欄にその旨を記載する）
フ

氏

リ

ガ

ナ

名

生年月日

年

月

日生（

歳） 種

別

□代表者
□管理者

（１）主な職歴等
勤 務 先

職務内容

従 事 期 間
年
年
年
年

月
日～
（合計
年
月
日～
（合計
年
月
日～
（合計
年
月
日～
（合計
年
計

年
月
月）
年
月
月）
年
月
月）
年
月
月）
年

日
日
日
日

月

（２）職務に関する資格・研修修了状況
資格・研修の種類（３）備考

資格取得年月・研修修了年度

様式第７号

事 業 日 程法人名
事業所名（仮称）

年

月

内

容

※ 設計、建築に係る諸手続、入札、施工、職員採用・研修、介護保険法の規定による事業者指定申請、備品購入・搬入、利用者募集に要する期間等について記載すること。

様式第８号

資

金

計

画

書

サービス

法 人 名

の種類

事業所名
（仮称）
（単位：円）
工事費
事

建築・設備費

工事事務費

業

備品費
用地取得費・建物取得費（既存建築物の買取）費

開設準備経費（備品、研修、広告等）
運転資金
合

計

県補助金
借入金

建築・設備費

（借入先）

自己資金
その他

（内容）

県補助金
資

用地・建物取得費

借入金

（借入先）

金

自己資金

計

その他

（内容）

県補助金

画

借入金

開設準備経費

（借入先）

自己資金
その他

（内容）

借入金

（借入先を記入）

自己資金

運転資金

その他
合

県補助金
借入金
自己資金
その他
合

計

（内容）

計

様式第９号

借 入 金 返 済 計 画 書
法人名

事業所名（仮称）（単位：円）

借入先金融機関(支店)名合

担当者・連絡先

計

利率（％）

回数

年

1

８年度

2

９年度

3

１０年度

4

１１年度

5

１２年度

6

１３年度

7

１４年度

8

１５年度

9

１６年度

10

１７年度

11

１８年度

12

１９年度

13

２０年度

14

２１年度

15

２２年度

16

２３年度

17

２４年度

18

２５年度

19

２６年度

20

２７年度
合

度

計

返済額計

元金

利息

返済額計

元金

利息

返済額計

元金

利息

返済額計

元金

利息

様式第１０号

収支見込シミュレーション
法人名：

事業所名：（仮称）

サービスの種類：

定員：人（単位：円）

稼動年月
項目

１年目
令和８年度

２年目

３年目

４年目

５年目

備

考

令和９年度 令和１０年度 令和１１年度 令和１２年度

稼動率（％）
介護保険報酬
収
入 食費
の 居住費
部
その他
収 入 計

要介護度２で作成

Ａ

給与費

改定率

年

％増

法定福利費

改定率

年

％増

福利厚生費

改定率

年

％増

改定率

年

％増

委託料
支
出 消耗品費・事務経費の 地代等
部
支払い利子等
食材費
光熱水費
その他
支 出 計

Ｂ

減価償却前損益Ｃ＝Ａ－Ｂ
減価償却費

Ｄ

減価償却後損益Ｅ＝Ｃ－Ｄ
税金関係

Ｆ

税引後損益

Ｇ＝Ｅ－Ｆ

借入金元金返済余剰金

法人税、固定資産税等

Ｈ

Ｉ＝Ｃ－Ｆ－Ｈ

前年度繰越

Ｊ

翌年度繰越金Ｋ＝Ｊ＋Ｉ【注意】

・施設整備費用は含めない。
・法定福利費及び福利厚生費について、事業所の会計とは別に母体法人で負担している場合はその旨を記入すること。
・介護保険報酬は要介護度２で作成し、本人負担（１割）分を含めること。
・利用者実費負担費用は、収入の食材費、光熱水費、共益費、その他の日常生活費の合計額と一致させること。
・１年目から12か月単位で作成すること。
・稼働率は１年目は85%以下、２年目以降は95%以下とすること。
・併設する介護サービス事業所がある場合は、事業所毎に作成すること。
・減価償却費は、（建物整備費（備品費）－補助金）÷財産の処分制限期間で計算すること。