申請年月日は令和 6 年 5 月 10 日以降
様式１

記載例

(事務局使用欄)

通 番

会社印

令和6年5月10 日（一社）愛知県トラック協会 会長 殿
住所愛知県みよし市福谷町西ノ洞 21-127

会社名

愛ト協運送株式会社

代表者名

愛知会社印
印

太郎

※会社印（丸印・角印の何れか）

脳・心臓ドック受診助成 交付申請書
標記助成金の交付について、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
申請時の愛知県内に使用の本拠を置く事業用貨物自動車数（被牽引除く）は、また、申請に当たり、以下のことを誓約又は同意します。

５

両です。

・受診一覧（様式 2）に記載の従業員等は、愛知県内の営業所において従事しています。
・交付申請金額の対象経費は、自社が費用を負担しており、従業員等が負担した費用は含まれておりません。
・申請直近の会費の納入が完了しています。
・申請内容に虚偽及び不正はありません。申請後に虚偽及び不正が判明した場合、申請の取下げ、助成金の返還及び愛知県トラック協会が行う措置に対して異議等の申し立ては一切行いません。
・愛知県トラック協会から本申請に関して報告を求められたときは、誠意をもって対応します。
・今後、本申請に係る助成金立入調査の対象となった際、正当な理由がなく拒み、妨げ、又は忌避しないことを制約します。

記 年度内の申請件数上限は検査ごと (※ )に上記の数まで(※)脳ドック（VSRAD 含む）、心臓ドック

１．申請内容
申請件数（一社）愛知県トラック協会

申請金額（※）

１０件

１５０,０００円（※）捨印修正不可

２．添付書類（1）脳・心臓ドック受診一覧（様 式 2）添付書類の注意事項を確認（2）領収書の写し（3）受診内容 (※ ) が記された診療明細書の写し又は請求書の写し ※ 検 査 項 目 、 会 社 名 、 受 診 者
名、単価（4）雇用形態に応じて次の何れかの書類
ア 正規（非）雇用：雇用保険被保険者資格取得等確認通知書の写し
イ 非正規雇用で雇用保険被保険者の適用除外者：適用除外であることを証する書類
ウ 法人役員で雇用保険被保険者でない者：全部履歴事項証明書の写し
エ 出向：出向契約書の写し ※氏名及び期間が明示されていること（5）入金口座登録書 (既に提出済みの場合は不要、登録内容が不明の場合は提出)
３．本申請の担当者名・連絡先
代理申請者は社名記入□会員事業者□代理申請者

担当者名

TEL：

0561 ― 76 ― 2800

愛知

FAX：

0561 ― 76 ― 2823

次郎

Mail（任意）：〇〇@aichi.co.jp(事務局使用欄)

様式１(事務局使用欄)

通 番
捨印

令和

年月日

（一社）愛知県トラック協会 会長 殿
住所
会社名
代表者名

印
※会社印（丸印・角印の何れか）

脳・心臓ドック受診助成 交付申請書
標記助成金の交付について、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
申請時の愛知県内に使用の本拠を置く事業用貨物自動車数（被牽引除く）は、また、申請に当たり、以下のことを誓約又は同意します。

両です。

・受診一覧（様式 2）に記載の従業員等は、愛知県内の営業所において従事しています。
・交付申請金額の対象経費は、自社が費用を負担しており、従業員等が負担した費用は含まれておりません。
・申請直近の会費の納入が完了しています。
・申請内容に虚偽及び不正はありません。申請後に虚偽及び不正が判明した場合、申請の取下げ、助成金の返還及び愛知県トラック協会が行う措置に対して異議等の申し立ては一切行いません。
・愛知県トラック協会から本申請に関して報告を求められたときは、誠意をもって対応します。
・今後、本申請に係る助成金立入調査の対象となった際、正当な理由がなく拒み、妨げ、又は忌避しないことを制約します。

記
１．申請内容
申請件数（一社）愛知県トラック協会

申請金額（※）

件円（※）捨印修正不可

２．添付書類（1）脳・心臓ドック受診一覧（様 式 2）（2）領収書の写し（3）受診内容 (※ ) が記された診療明細書の写し又は請求書の写し ※ 検 査 項 目 、 会 社 名 、 受 診 者名、単価（4）雇用形態に応じて次の何れかの書類
ア 正規（非）雇用：雇用保険被保険者資格取得等確認通知書の写し
イ 非正規雇用で雇用保険被保険者の適用除外者：適用除外であることを証する書類
ウ 法人役員で雇用保険被保険者でない者：全部履歴事項証明書の写し
エ 出向：出向契約書の写し ※氏名及び期間が明示されていること（5）入金口座登録書 (既に提出済みの場合は不要、登録内容が不明の場合は提出)
３．本申請の担当者名・連絡先
代理申請者は社名記入□会員事業者

担当者名□代理申請者
Mail：(事務局使用欄)

TEL：

――

FAX：

――

様式２

脳・心臓ドック受診料助成一覧

記載例

・対象経費が助成金額を下回る場合は、百円単位を切り捨てた金額が助成額となります。（例）14,600円→14,000円

愛ト協運送株式会社

会社名
整理

助成額

受診者名

分類

検査受診年月日

検査医療機関名

対象経費(税抜)

例愛知 一郎

脳ドック ・ 心臓ドック
脳（VSRAD）

令和6年5月10日〇〇病院

18,00015,0001

愛知 太郎

脳ドック ・ 心臓ドック
脳（VSRAD）

令和6年5月10日〇〇病院

16,50015,0002

愛知 二郎

脳ドック ・ 心臓ドック
脳（VSRAD）

令和6年5月10日〇〇病院

16,50015,0003

愛知 三郎

脳ドック ・ 心臓ドック
脳（VSRAD）

令和6年5月10日〇〇病院

16,50015,0004愛知 四郎

脳ドック ・ 心臓ドック
脳（VSRAD）

令和6年5月10日〇〇病院

16,50015,0005愛知 五郎

脳ドック ・ 心臓ドック
脳（VSRAD）

令和6年5月10日〇〇病院

16,50015,0006愛知 太郎

脳ドック ・ 心臓ドック
脳（VSRAD）

令和6年5月10日〇〇病院

16,50015,0007

愛知 二郎

脳ドック ・ 心臓ドック
脳（VSRAD）

令和6年5月10日〇〇病院

16,50015,0008愛知 三郎脳ドック ・ 心臓ドック
脳（VSRAD）

令和6年5月10日〇〇病院

16,50015,0009愛知 四郎

脳ドック ・ 心臓ドック
脳（VSRAD）

令和6年5月10日〇〇病院

16,50015,00010愛知 五郎

脳ドック ・ 心臓ドック
脳（VSRAD）

令和6年5月10日〇〇病院

16,50015,000

番号

愛ト協

様式２

脳・心臓ドック受診料助成一覧
・対象経費が助成金額を下回る場合は、百円単位を切り捨てた金額が助成額となります。（例）14,600円→14,000円

会社名
整理

分類

検査受診年月日

検査医療機関名

対象経費(税抜)

脳ドック ・ 心臓ドック
脳（VSRAD）

令和6年5月10日〇〇病院

18,0001

脳ドック ・ 心臓ドック
脳（VSRAD）

令和年

月日

2脳ドック ・ 心臓ドック
脳（VSRAD）

令和年

月日

3

脳ドック ・ 心臓ドック
脳（VSRAD）

令和年

月日

4脳ドック ・ 心臓ドック
脳（VSRAD）

令和

年

月日

5脳ドック ・ 心臓ドック
脳（VSRAD）

令和

年

月日

6

脳ドック ・ 心臓ドック
脳（VSRAD）

令和

年

月日

7

脳ドック ・ 心臓ドック
脳（VSRAD）

令和

年

月日

8

脳ドック ・ 心臓ドック
脳（VSRAD）

令和

年

月日

9

脳ドック ・ 心臓ドック
脳（VSRAD）

令和

年

月日

10

脳ドック ・ 心臓ドック
脳（VSRAD）

令和

年

月日

番号
例

受診者名
愛知一郎

助成額
愛ト協15,000