40％以上

口

35～40％未満

30～35％未満

25～30％未満

20～25％未満

20％未満

高齢化率（65歳以上人口割合）

キーワード

意思決定支援

区分
計画の策定

自治体と社協の連携

単独・直営（一部委託）
協議体の設置

高齢化率

22.6％

地域包括支援センター

28か所

日常生活自立支援事業利用者数

99人

障害者相談支援事業所

10か所

療育手帳所持者数

3,264人

精神障害者保健福祉手帳取得者数

3,072人豊田市(2018年度末時点、日常生活自立支援事業利用者数は2018年度実績）

後見保佐

補助

任意後見

445人

374人

53人

18人

不明

（2018年12月末時点）

成年後見制度利用促進や地域共生社会を目指して、総合相談・個別支援などの旗振り役となる「福祉総合相談課」を立上げ。中核機関も社協のモニタリング・バックアップ▶自治体と社協が連携し中核機関を担う

親族後見人支援①成年後見制度利用者数

任意後見制度

３．事例のポイント

補助・保佐の活用

２．成年後見制度の関連状況
利用者数
（合計）

親族申立の相談・支援

918.32㎢

後見人候補者推薦

積

受任調整会議面

相談受付の工夫

425,340人

法人後見口

市民後見人養成人

広報・相談︑窓口周知

１．自治体概要

市町村長申立要

他制度との連携調整

Ⅰ． 概アセスメント・支援検討

世代・対象を問わない意思決定支援への取組

定住自立圏域取組

愛知県豊田市

条例の制定

自治体名

計画の策定

人

町村

既存機関の活用

市
市
市
20万人以上 10万人以上 10万人未満

政令市・特別区▶「成年後見・法福連携推進協議会」で

数

0件

7件

23件

17件

「豊田市成年後見制度利用促進計画」を協議

内

高齢者

0件

6件

19件

11件

障害者

0件

1件

4件

6件

行政、社協他関係機関による豊田市成年後見・訳

法福連携推進協議会が計画、検討、評価を実施。
2020（R2）年３月に「豊田市成年後見制度利用③市民後見人養成状況等促進計画」を策定。

養成者数
（累計）

後見受任者数法人後見支援員（実働数）

日常生活自立支援
事業生活支援員（実働数）▶意思決定支援をサポートする「ポイント集」の発行

0人

0人

0人

0人

域包括ケア企画課」が中心となり、医療・福祉関(2018年12月末時点）

地域共生社会を目指して同じく設置された「地係者の意思決定支援をサポートするポイント集を専門職団体との連携

件（8月末時点）家裁との連携2018年

協議体︑合議体の設置

2017年

意思決定支援

2016年

不正防止
︵効果︶

度

当事者団体との連携

年

都道府県等との連携機能を担う
2019年

個人情報の取り扱い

成年後見支援センターと豊田市が連携し、３つの②市長申立て件数作成、そこに権利擁護関係者が加わっている。

153

Ⅱ． 中核機関立上げのプロセス
豊田市における中核機関立ち上げの経過は「地備のための手引き」P44-46をご参照ください。

域における成年後見制度利用促進に向けた体制整

Ⅲ． 豊田市における体制の特徴について
１．中核機関の体制
地域共生社会に向けて、2017（平成29）年度に機構改革を行い、成年後見支援センター（以下、「行政組織」、2018（平成30）年度に「社協組織」センター。）は相談支援課に位置付けられました。の機構改革が行われました。
行政組織においては、成年後見制度利用促進やボードで相談・申立支援・審判待ち（家庭裁判所

地域共生社会を目指して、総合相談・個別支援なに申立てた）・法人後見・後見人支援などの枠にどの旗振り役となる「福祉総合相談課」が立ち上分かれていて、左から右に流れていく形に整理しがりました。総合相談窓口で高齢、児童、障害等ています。そして、毎朝のカンファレンスで進捗一括して相談を受け、適切な支援につないでいます。

管理の確認を行っています。また、カンファレン

社協組織については、社協内でのネットワーク

ス方式は市役所でも市長申立の管理手法として取の構築を重要視して、地域福祉推進室として束ねり入れて、とりこぼしのないようにしています。て具体的な実施に取り掛かることができる体制に

1 54

具体的な相談の場面で、センターではホワイト■豊田市における中核機関の位置づけと考え方ながら、地域の体制をどう確保していくのか等に

第８次豊田市総合計画（H29～）の重点施策のついて、組織的な協議・意見交換・情報共有の場一つとして、超高齢化社会に向き合うため、総合として開催しています（H29～年３回程度開催）。

相談窓口と合わせて、成年後見支援センター運営事業も位置づけ、体制整備に努めてきました。
また、豊田市ではセンターと豊田市役所との連携で中核機関の機能を担うと考えています。なお、協議会では、センターの運営状況の評価・協議、成年後見制度の利用促進策の検討・協議、司法と福祉の連携による解消すべき課題等に関する検討・協議を行っています。

中核機関の３機能のうち、司令塔機能は豊田市役

参加メンバーは、弁護士・司法書士・社会福祉所、進行管理機能はセンター、事務局機能は両者士・医師・医療ソーシャルワーカー・基幹包括支が担う整理にしています。

援センター・自立支援協議会であり、行政、社協はともに部長・課長級まで参加しています。成年■豊田市成年後見・法福連携推進協議会による後見や権利擁護に対する理解、意識の高い参加者

計画、検討、評価が多く、そうしたメンバーによる議論のもと、事務局を豊田市福祉総合相談課とセンターが協2020（令和２）年３月に、「豊田市成年後見制度働して担い、地域の関係者・機関と協力・連携し利用促進計画」を策定しました。

Ⅳ． 豊田市における意思決定支援について
１．豊田市在宅医療・福祉連携推進計画策定の主旨
豊田市では、2016（平成28）年度に第８次豊田ワーキンググループ・ICT導入検討ワーキンググ

市総合計画を策定し、「超高齢社会への適応」をループを設置し、必要となる対応策を検討してき重点事業として位置付け、国が示す「地域共生社ました。そして、世代や対象を問わず、在宅で生会」・「地域包括ケアシステム」の考え方を踏まえ、活をされる市民を支えていくことを念頭に、「豊独自の「地域共生型社会システム」の構築を目指

田市在宅医療・福祉連携推進計画」を2017（平成しています。その中で、豊田市では2025年に想定29）年に策定しました。

される課題やニーズに対応するため、地域包括ケさらに、国による意思決定支援の各種ガイドラ

アシステムの一環である「在宅医療・介護連携推インが策定され、2019（令和元）年からは、世代進事業」について、2016（平成28）年から豊田市や対象を問わない「意思決定支援」をテーマとし、在宅医療・介護連携推進事業検討委員会（現・推意思決定支援に関するニーズや課題等の把握を進進会議）を設置するとともに、検討委員会に多職めてきました。

種連携ワーキンググループ・医介連携対応策検討

155

２．意思決定支援に関する検討ワーキンググループの設置と「ポイント集」の発行「多職種が共通理解の下で在宅療養者等の意思玉法律事務所弁護士がオブザーバーとして参加し、決定を支援できる環境整備」について多くの意５回開催されました。事務局は豊田市地域包括ケ

見・課題認識があったこと、及び、検討経緯を踏ア企画課と豊田地域医療センターが担い、福祉総まえ、世代や対象を問わず、在宅で生活する市民合相談課が事務局を補佐する形で、地域共生型社の意思決定を支えていくための取組を検討するた会システム構築のためのワーキンググループであめ、2019（令和元）年度、意思決定支援に関するることが明確に示されました。８月にワークショ検討ワーキンググループを設置し、検討を進め、ップを開催したときには、実際に成年後見人を受2020（令和２）年には、ポイント集（参考事例任している弁護士等も参加し、垣根を越えた交流集）が発行される予定です。

がなされました。

意思決定支援に関する検討ワーキンググループ

ポイント集の趣旨は、豊田市における意思決定は、豊田加茂医師会・歯科医師会・薬剤師会、訪支援の目指す姿、専門職等の役割、意思決定支援問看護部会、ケアマネ部会、豊田市地域自立支援における配慮事項等を整理して示し、これらが多協議会、豊田市成年後見支援センター、基幹包括職種の共通理解として認識されることを目指すと支援センター、ＭＳＷ、消防本部（警防救急課）

ともに、市民が自らの意思に基づいた生活を送れが構成メンバーであり、厚生労働省、法テラス埼ることを目指すものです。

■医療・福祉関係者の意思決定支援をサポートする「ポイント集」の位置づけについてワーキンググループを数回重ねてきて、意思決定支援の定義や対象範囲についての意見が多かったことから、定義と対象範囲、目指す姿を設定。
【定義】
本人が主体であるという事を明確化。

【対象範囲】
在宅医療の分野では終末期に包括しがちだが、終末期だけではなく、日常生活で意思決定される場合もあり、本人主体というところで多かった意見を踏まえて、医療や福祉など、何らかの支援受ける全ての人・全ての世帯を対象とした（日本老年医学会の「ACP推進に関する提言」を参考に）。
【意思決定支援の目指す姿】
市民の皆様の意思が適切に反映された生活が全うできるように、土壌を育てながら、色んな関係機関の方が繋がるようにしていく。

1 56

■医療・福祉関係者の意思決定支援をサポートする「ポイント集」の役割について①共通理解を進めていく事が必要だという裏にあるのは質の向上である
そのため、関係者の方が主体的に取り組める環境を作る。そのための人材を一人でも多く生み出す。ポイント集やツール活用した際に、自分の苦手な点に気づき、主体的に必要な研修会等に参加するなどの人材育成に繋げていく。それにより事業所の側の底上げを図る。

②医療・福祉関係者をサポートする参考事例集である
ポイント集は、医療や福祉など専門的な事を包括しがちになるが、「専門書」ではなく、意思決定に関わる際に参考となる視点や事例（現場で培われたノウハウ）を提供する。
豊田市の義務やルールではなく、これまでの経験などに基づくものである。あくまで参考的に使ってもらうツールであることを明確にうたう整理をしている。

③意思決定支援は、「過程を蓄積」⇒「本人の意思をつなぐ」ことが重要なポイント
意思決定支援においてポイント集の活用が目的ではない。本人の引き出した意思を確認して記録に残し、多職種と共有・連携して次の展開につなげていくことが重要。

■意思決定支援における10項目の心がけについて
ポイント集に、ご本人さんと話すときに、こういう視点で確認をしてもらえたら良いというポイントを「意思決定支援における10項目の心がけ」としてまとめている。
＜１

前提＞

１－①

本人を抜きにせず、本人が自分らしい意思決定をすることができるよう、チームで支える意識を共有しましょう。

１－②

本人・家族・専門職等の意思決定を支えるメンバーでの話し合い、それらの情報の記録、情報共有が円滑に行える環境や信頼関係を構築しましょう。

１－③＜２

支援者間で、本人の意思決定を支える際の目標などを共有しましょう。

本人の生活情報関係＞

２－①

本人、本人を良く知る家族・友人等からの情報収集を通じて、本人の価値観、意思及び選好、心理的状況、これまでの生活史等、本人の情報や人間関係・物理的環境・今後の目標等を把握するよう努めましょう。

157

＜３

本人・家族等への接遇関係＞

３－①

本人・家族等が安心できるような環境（態度・時間・場所等）で接しましょう。

３－②

本人の意思決定に不当な影響を与えないように、面談・会議等における参加者の構成を工夫しましょう。（利益相反を避けるようなメンバー構成、複数人体制等）＜４

本人への情報提供＞

４－①

本人・家族等に意思決定に必要な情報提供や体験の機会を設けるなど丁寧に説明をしましょう。

４－②

写真や映像、タブレット、絵カード等を用いるなど、本人が理解しやすい形で情報が提供され、かつ、意思疎通手段の工夫をしましょう。

４－③

選択肢のある場合、比較のポイント（メリット・デメリット・結果の見通しを含む）や各選択肢の重要なポイントなどを分かりやすく説明しましょう。

＜５

意思決定能力がかなり低下した場合に備えて＞

５－①

本人が意思を伝えられない場合に備え、本人・家族等と十分な話し合いや情報共有（急変時の救急搬送における本人の希望、本人の意思を推定しうる者の確認、本人にとって何が最善か等）を行うことが大切であることを促し、それらの話し合い等のサポートをしましょう。

担当者より市役所の中には多くの職員がいる中で、組織を回していくので、キーパーソンとなる職員を上手く見つけることが大事です。そのためには、できるだけ多くの職員と話し、考え方を知ることが必要です。
豊田市という地域全体として何をしていかなければいけないか、その中で、各団体がバラバラに動いていても意味がないので、方向性を合わせながら、それぞれが注力すべき部分をまとめながら、意思決定支援の仕組みづくりに取り組みました。
様々な支援の場で尽力してくださるのは現場の人たちですので、どんなサポートをできるのか市役所の立場で考えることが重要です。

1 58■参考URL

連絡先

豊田市福祉総合相談課
TEL：0565-34-6791

豊田市地域包括ケア企画課
TEL：0565-34-6787

豊田市成年後見支援センター
TEL：0565-63-5566