認可特定保険業者向けの総合的な監督指針

様式集

令和３年７月

金

融庁

認可特定保険業者向けの監督指針（様式集）

認可特定保険業者等が使用する申請書等及び当局からの通知書等について、使用頻度の高いものについて参考書式として下記のとおり取りまとめたので活用されたい。
本件書式については、申請者等に強制するものではなく、認可特定保険業者等から提出される申請書等の内容について必要事項が記載されているものについては当該申請書を受理するものとし、認可特定保険業者等に過度の事務負担をかけることのないよう留意するものとする。
なお、認可特定保険業者等の利便のために特定保険業者等に関する命令に定める様式について参考までに添付しているが、当該様式の取扱いについては、本監督指針の取扱いによることなく、認可特定保険業者等に関する命令に定める取扱いとする。

編綴順
Ⅰ．認可特定保険業者等関係
Ⅱ．募集人等関係
Ⅲ．監督指針事務手続等関係

申請書等様式集Ⅰ

認可特定保険業者等関係
別紙様式
別紙様式
別紙様式
別紙様式
別紙様式
別紙様式
別紙様式
別紙様式

Ⅰ－１
Ⅰ－２－１
Ⅰ－２－２
Ⅰ－３－１
Ⅰ－３－２
Ⅰ－３－３
Ⅰ－３－４
Ⅰ－４

別紙様式
別紙様式
別紙様式
別紙様式
別紙様式
別紙様式
別紙様式
別紙様式
別紙様式
別紙様式
別紙様式
別紙様式
別紙様式
別紙様式
別紙様式
別紙様式
別紙様式
別紙様式
別紙様式
別紙様式

Ⅰ－５
Ⅰ－６
Ⅰ－７
Ⅰ－８
Ⅰ－９
Ⅰ－１０
Ⅰ－１１
Ⅰ－１２
Ⅰ－１３
Ⅰ－１４
Ⅰ－１５
Ⅰ－１６
Ⅰ－１７
Ⅰ－１８
Ⅰ－１９
Ⅰ－２０
Ⅰ－２１
Ⅰ－２２
Ⅰ－２３
Ⅰ－２４

別紙様式
別紙様式
別紙様式
別紙様式
別紙様式
別紙様式
別紙様式
別紙様式
別紙様式
別紙様式

Ⅰ－２５
Ⅰ－２６
Ⅰ－２７
Ⅰ－２８
Ⅰ－２９
Ⅰ－３０
Ⅰ－３１
Ⅰ－３２
Ⅰ－３３
Ⅰ－３４

特定保険業認可申請書
保険計理人意見書（認可申請用）
保険計理人意見書（変更認可申請用）
保険計理人意見書（保有契約の責任準備金の積立確認用（認可））
保険計理人意見書（保有契約の責任準備金の積立確認用（包括移転））
保険計理人意見書（保有契約の責任準備金の積立確認用（包括移転））
保険計理人意見書（保有契約の責任準備金の積立確認用（合併））保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則
第４条第１項及び第２項において読み替えて準用する保険業法第１３１条に規定する命令について
事業方法書記載項目一覧表
事業計画書記載項目（例）
事業収支計画記載例
誓約書
役員等の履歴書
保険計理人選任届出書
保険計理人退任届出書
保険計理人の理事会提出意見書の提出
資産の運用方法の承認申請書
業務報告書の提出延期承認申請書
業務報告書の縦覧開始延期承認申請書
価格変動準備金の不積立ての認可申請書
価格変動準備金の取崩しの認可申請書
事業方法書等の変更認可申請書
事業方法書等の変更届出書
他の業務の承認申請書
合併の認可申請書
子会社対象会社を子会社とすることについての承認申請書
定款の変更認可申請書
特定保険業に係る会計から他の業務に係る会計へ資金を運用すること等の承認申請書
保険契約の移転認可申請書（第 3 条関係）
保険契約の移転認可申請書（第 4 条第 11 項関係）
事業譲渡等の認可申請書業務及び財産の管理の委託の認可申請書業務及び財産の管理の委託の変更・解除認可申請書
認可特定保険業開始届出書
定款の変更届出書
常勤役員就退任届出書
事務所の位置の変更届出書
子会社が子会社でなくなった届出書

別紙様式
別紙様式
別紙様式
別紙様式
別紙様式
別紙様式
別紙様式
別紙様式
別紙様式
別紙様式
別紙様式
別紙様式
別紙様式
別紙様式
別紙様式
別紙様式

Ⅰ－３５
Ⅰ－３６
Ⅰ－３７
Ⅰ－３８
Ⅰ－３９
Ⅰ－４０
Ⅰ－４１
Ⅰ－４２
Ⅰ－４３
Ⅰ－４４
Ⅰ－４５
Ⅰ－４６
Ⅰ－４７
Ⅰ－４８
Ⅰ－４９
Ⅰ－５０

子会社の商号等変更届出書
子会社の本店の所在地変更届出書
子会社の業務内容変更届出書
子会社の合併届出書
子会社の解散（又は業務の全部の廃止）届出書
関連業務の（休止・廃止・再開）届出書
特殊関係者を新たに有することとなった届出書
特殊関係者でなくなった届出書
特殊関係者の業務の内容等変更届出書
異常危険準備金の取崩し届出書業務及び財産の状況に関する説明書類の縦覧開始届出書
不祥事件届出書
認可特定保険業の認可について
認可特定保険業の認可の拒否について
解散等認可申請書
保険契約管理者の廃業等届出書

申請書等様式集
Ⅱ

保険代理店関係
別紙様式 Ⅱ－１
別紙様式 Ⅱ－２

保険代理店設置届出書
保険代理店廃止届出書

申請書等様式集
Ⅲ

監督指針事務手続等関係
別紙様式
別紙様式
別紙様式
別紙様式
別紙様式

Ⅲ－１
Ⅲ－２
Ⅲ－３
Ⅲ－４
Ⅲ－５

別紙様式
別紙様式
別紙様式
別紙様式

Ⅲ－６
Ⅲ－７
Ⅲ－８
Ⅲ－９

障害発生等報告書
検査結果の通知事項に対する改善状況の報告
認可特定保険業者の状況等報告
金融機関の営業免許等に係る登録免許税納付額報告書
認可特定保険業者の経営の健全性を確保する上で参考になると考えられる情報金融機関に関する苦情受付件数調べ
連絡箋応接箋
法令適用事前確認手続

別紙様式Ⅰ－1
文 書 番 号
年 月 日
財務（支）局長 殿
名称
代表者名
特定保険業の認可申請書
当法人は、特定保険業を行いたく、保険業法の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）
附則第2条の規定に基づき、別紙のとおり特定保険業の認可を申請いたします。
添付書類
１．保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第2条第2項に掲げる事項（1）名称（2）純資産額として認可特定保険業者等に関する命令で定める方法により算定される額（3）理事及び監事の氏名（4）特定保険業以外の業務を行なうときは、その業務の内容（5）事務所の所在地
２．保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第2条第3項に掲げる書類（1）定款（2）事業方法書（3）普通保険約款（4）保険料及び責任準備金の算出方法書（5）保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第2条第7項第2号の基準に適合することを明らかにするために必要な事項として認可特定保険業者等に関する命令で定める事項を記載した書類
３．認可特定保険業者等に関する命令第４条に掲げる書類（1）一般社団法人又は一般財団法人の登記事項証明書（2）特定保険業（これに附帯する業務及び保険代理業）に係る三事業年度の事業計画書（3）特定保険業以外の事業に係る三事業年度の事業計画書（4）最終の貸借対照表、損益計算書その他の当該認可申請者の最近における業務、財産及び損益の状況を知ることができる書類（5）一般社団法人にあってはその社員の名簿、一般財団法人にあってはその設立者及び評議員の名簿（6）理事及び監事の履歴書（住民票の抄本（住所、氏名、生年月日及び本籍地が記載されたもの）
を併せて提出）（7）誓約書（保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第2条第7項第1号ホ(1)から(10)までのいずれにも該当しないことを誓約する書面）（8）保険経理人の選任を要する者にあっては、次に掲げる書類
イ）保険計理人に選任する者の履歴書
ロ）保険計理人に選任する者が認可特定保険業者等に関する命令第51条に定める要件に該当する者であることを証する書面
ハ）保険料及び責任準備金の算出方法書に記載された保険料及び責任準備金の算出方法が保険数理に基づき合理的かつ妥当なものであることについての保険計理人に選出する者の意見書
ニ）認可申請時において引受けを行っている保険契約に係る責任準備金に相当する額が保険数理に基づき合理的かつ妥当な方法により積み立てられているかどうかについて、保険計理人に選任する者が確認した結果を記載した意見書（9）純資産額の算出根拠を記載した書類（10）純資産額が認可特定保険業者等に関する命令第11条第1項第1号に掲げる額に満たない場合
においては、同条第2号に規定する計画（当該計画の実施期間が5年を超える場合においては、当該期間が5年を超えることについてやむを得ない理由を記載した書面及び当該計画の目的が達成される蓋然性について保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第4条第1項において読み替えて準用する保険業法第120条第2項に規定する特定保険業者等に関する命令で定める要件に該当する者が確認した結果を記載した意見書を含む。）（11）使用人の確保状況を記載した書類（保険業務に関する知識を有する者の配置状況等を記載。）

（12）旧特定保険業者として認可申請を行う者にあっては、旧特定保険業者に該当することを明らかにする書類（13）密接関係者に該当する者として認可申請を行う者にあっては、密接関係者に該当することを明らかにする書類（14）特定保険業以外の業務を行なう場合には、次に掲げる事項を記載した書類
イ）当該業務の種類
ロ）当該業務の方法
ハ）当該業務の開始（予定）年月日
ニ）当該業務を所掌する組織及び人員配置
ホ）当該業務の運営に関する内部規則等（15）旧特定保険業者から保険契約の移転を受けることを約する者であるときは、その契約に係る契約書（16）認可申請者が子会社等を有する場合には、次に掲げる書類
イ） 当該子会社等の商号又は名称及び主たる営業所又は事務所の所在地を記載した書類
ロ） 当該子会社等の役員の役職名及び氏名又は名称を記載した書類
ハ）当該子会社等の業務の内容を記載した書類
ニ） 当該子会社等の最終の貸借対照表、損益計算書その他の当該子会社等の最近における業
務、財産及び損益の状況を知ることができる書類

別紙様式Ⅰ－2－1
文 書 番 号
年 月 日
財務（支）局長 殿
名称
保険計理人名

保険計理人意見書（認可申請用）○○の認可申請書（○年○月○日号）に添付されている、保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第 2 条第 3 項第 4 号に掲げる書類に記載された保険料及び責任準備金の算出方法が、保険数理に基づき合理的かつ妥当なものであることを確認した。

添付書類
別紙

別紙様式Ⅰ－2－2
文 書 番 号
年 月 日
財務（支）局長 殿

名称
保険計理人名

保険計理人意見書（変更認可申請用）○○の変更認可申請書（○年○月○日号）による変更後の保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第 2 条第 3 項第 4 号に掲げる書類に定めた事項が、保険数理に基づき合理的かつ妥当なものであることを確認した。

添付書類
別紙

別紙様式Ⅰ－3－1

文 書 番 号
年 月 日
財務（支）局長 殿

名称
保険計理人名

保険計理人意見書（保有契約の責任準備金の積立確認用（認可））○○の認可申請書（○年○月○日号）の添付書類（認可特定保険業者等に関する命令第 4条第 8 号ニに掲げる書類）に記載された認可申請時において引受けを行っている保険契約に係る責任準備金が、保険数理に基づき合理的かつ妥当な方法により積み立てられていることを確認し
た。

添付書類

別紙様式Ⅰ－3－2
文 書 番 号
年 月 日
財務（支）局長 殿（移転先会社）
名称
保険計理人名

保険計理人意見書（保有契約の責任準備金の積立確認用（包括移転））○○の保険契約の移転の認可申請書（○年○月○日号）の添付書類（認可特定保険業者

等に関する命令第 19 条第 2 項第 14 号に掲げる書類）に記載された移転対象契約の責任準備金
が、保険数理に基づき合理的かつ妥当な方法により積み立てられていることを確認した。

添付書類

別紙様式Ⅰ－3－3
文 書 番 号
年 月 日
財務（支）局長 殿（移転先会社）
名称
保険計理人名

保険計理人意見書（保有契約の責任準備金の積立確認用（包括移転））○○の保険契約の移転の認可申請書（○年○月○日号）の添付書類（認可特定保険業者

等に関する命令第 72 条第 2 項第 14 号に掲げる書類）に記載された移転対象契約の責任準備金
が、保険数理に基づき合理的かつ妥当な方法により積み立てられていることを確認した。

添付書類

別紙様式Ⅰ－3－4
文 書 番 号
年 月 日
財務（支）局長 殿（合併・存続認可特定保険業者）
名称
保険計理人名

保険計理人意見書（保有契約の責任準備金の積立確認用（合併））○○社の保険契約の合併の認可申請書（○年○月○日号）の添付書類（認可特定保険業者等に関する命令第 89 条第 1 項第 15 号に掲げる書類）に記載された、合併により消滅する特定保険業者の保険契約に係る責任準備金が、保険数理に基づき合理的かつ妥当な方法により積み立てられていることを確認した。

添付書類

別紙様式Ⅰ－4
文 書 番 号
年

月

日

（名称）
（代表者名）
財務（支）局長

保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第４条第１項及び第２項において読み替えて準用する保険業法第 131 条に規定する命令について
貴社における保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第 2 条第 3項（第 2 号～第 4 号）に掲げる書類（事業方法書等）について、下記に該当するので期日までに変更することを命じます。
なお、この処分について不服があるときには、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３ヶ月以内に金融庁長官に対して行政不服審査法（平成二十六年法律第六十八号）に基づく審査請求をすることができます。
また、この処分について訴訟により取消しを求めるときには、この処分があったことを知った日から6 ヶ月以内に国を被告として行政事件訴訟法（昭和三十七年法律第百三十九号）に基づく処分の取消しの訴えを提起することができます。
記
１． 該当する事由
２． 変更を命ずる事項
３． 期日

別紙様式Ⅰ－５
事業方法書記載項目一覧表

記載事項

記載内容等

保険の種類

保険給付又は保険金の種類別に記載

保険契約者の範囲

この保険の保険契約者となることができる者の範囲を記載【被保険者の範囲】
保険給付又は保険金の種類別に、被保険者を特定して記載

被保険者又は保険の目的の範囲

保険金額及び保険期間に関する事項
被保険者又は保険の目的の選択【保険の目的の範囲】
保険給付が第 2 分野保険の場合、被保険者に加えて、保険の目的（建物又は家財等の対象物）を記載
保険金額・保険期間・契約年齢範囲について記載【危険選択の基準・手段】
危険選択の方法及びその基準
更新時における危険選択の取扱い【契約の締結の手続き】
保険契約の申込に関する事項
引受けの可否の決定に関する事項
保険金額及び保険料の決定に関する事項
保険証券の発行・交付に関する事項
被保険者の同意
保険契約の締結の手続きに関する申込の承諾通知事項
保険契約の失効・復活保険契約の更新【被保険者同意】
被保険者本人による確認措置【クーリングオフ適用に係る取扱い】

保険料の収受に関する事項【保険料の収受】
保険料の払込方法（回数・経路）
保険料収納時の領収書交付等
保険料の払込猶予期間【保険金の支払】
保険金の支払に関する事項

保険金及び払い戻される保険料その他の返戻金の支払いに関する事 【保険料の払戻し、その他の返戻金の支払い】
項
払戻事由、払戻場所、クーリングオフの場合の取扱い【遅延損害金に関する事項】【保険証券の記載事項】
保険証券に記載する項目

保険証券、保険契約の申込書及びこれらに添付すべき書類に関する【保険契約申込書及び告知書並びに添付すべき書類の記載事項】
事項
保険契約申込書に記載する項目
告知書、明記物件の届出書に記載する項目

別紙様式Ⅰ－５
事業方法書記載項目一覧表

記載事項
保険契約の特約に関する事項
契約者配当に関する事項
保険金額、保険の種類又は保険期間を変更する場合の取扱いに関す
る事項

記載内容等
付加する特約の種類
特約の保険期間、保険料払込方法
その他特約の内容について記載
契約者配当準備金への繰入限度に関する事項
契約者配当の割当と支払方法
変更前、変更後の契約内容及び変更できる時期、条件に関する事項【特別勘定】
特別勘定を設ける保険契約の種類
特別勘定に属する財産の種類及び評価の方法
特別勘定又は区分勘定を設ける認
特別勘定、一般勘定間の保険料等の振替日
可特定保険業者に関する事項
資産運用全体に係るリスク管理

団体保険又は団体契約の取扱い
団体扱の取扱い
契約条件の変更等に関する事項
保険約款の規定による貸付に関する事項
インターネットによる商品販売の取扱い【区分勘定】
区分勘定に関する管理方針
団体及び被保険団体の範囲、被保険団体の区分退職者又は退職者の配偶者を引き続き被保険団体に含める場合の取扱い取り扱いの対象とする保険契約者の範囲
更新時における契約条件の変更等に関する規定
保険期間中における契約条件の変更等に関する規定
契約者貸付限度額
オーバーローンを防止するための措置
本人確認に関する措置
契約に関する情報の不備等を防止するための措置
保険契約者等に係る情報の漏えいを防止するための措置

別紙様式Ⅰ－６
事業計画書記載項目（例）
１．法人概要(1)名称(2)主たる事務所等の所在地(3)設立時期(4)営業開始時期
２．組織及び運営（1)組織(2)役員等の状況(3)使用人の状況(4)保険業務精通の状況(5)3 年間の要員計画
３．販売予定商品(1)基本的な考え方(2)販売予定商品
４．保険募集(1)基本的な考え方(2)販売市場(3)ｺｰﾙｾﾝﾀｰの内容と規模(4)ｺｰﾙｾﾝﾀｰの管理・教育体制(5)営業時間
５．契約引受(1)基本的な考え方(2)危険選択(3)引受基準(4)損害率変動リスクへの備え
６．保険金等支払管理態勢(1)基本的な考え方(2)理事又は理事会等の関与(3)支払管理部門における態勢整備状況(4)支払査定担当者の人材育成態勢(5)関連部門との連携

７．資産運用(1)基本的な考え方(2)資産運用・管理体制
８．事務・システム(1)基本的な考え方(2)事務・システム体制
９．人事管理(1)基本的な考え方(2)人事諸制度及び人事管理体制
１０．経営管理(1)基本的な考え方(2)経営管理体制(3)経営会議体(4)経営計画
１１．内部監査(1)基本的な考え方(2)内部監査体制
１２．事業収支計画(1)3 年間の主要財務計画書(2)収支計画の諸条件及び算出根拠

別紙様式Ⅰ－7
事業計画書事業収支計画記載例（単位：千円）
業

績

予

想
第１期

（資産の部）

主
要
勘
定

収
支
見
込

現金及び預貯金
有価証券
国債
地方債
・・・
有形固定資産
土地
建物
・・・
その他資産
未収金
未収保険料
・・・
繰延税金資産貸倒引当金（資産の部 合計）
（負債の部）
保険契約準備金
支払備金
責任準備金
契約者配当準備金
その他負債
借入金
・・・
退職給付引当金
価格変動準備金繰延税金負債（負債の部 合計）（純資産の部）
基金
代替基金
指定正味財産・・・（純資産の部 合計）
経常収益
保険料等収入責任準備金等戻入額
資産運用収益・・・
その他経常収益
経常費用
保険金等支払金
保険金
給付金
再保険料
・・・
責任準備金等繰入額
支払備金繰入額
・・・
資産運用費用・・・
事業費
その他経常費用
経常利益（又は経常損失）
特別利益
特別損失
当期純剰余金額（又は当期純損失金額）
前期繰越剰余（又は前期繰越損失）
当期未処分剰余（又は当期未処理損失）

第２期

第３期

役員又は使用人の数

別紙様式Ⅰ－8
年 月 日
財務（支）局長 殿
氏名

誓

約

書

私は、保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第 2 条第 7 項第 1号ホ（1）から（10）までのいずれにも該当しない者であることを誓約します。
なお、私は、当該誓約が虚偽の誓約であることが判明した場合には、同法 4 条第 1 項及び第 2項において読み替えて準用する保険業法第 133 条に掲げる認可の取消し又は解任命令の対象となることを認識しております。

別紙様式Ⅰ－9（理事、監事、保険計理人）履歴書（ふりがな）
氏名
役職名
常務に従事する、しない
の別
生年月日
現住所
最終学歴

年

月

職歴

年
年
年

月
月
月

※入社、退社年月を記
載、保険業の場合は在職時の具体的な部署、業務の種類、当時の職
階を記載。

資格
賞罰
※添付書類として、住民票の抄本を添付（住所、氏名、生年月日及び本籍地が記載されたもの）すること。

別紙様式Ⅰ－10
文 書 番 号
年月日

財務（支）局長 殿

名称
代表者名

保険計理人の選任届出書○○○○を保険計理人に選任しましたので、保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法
律第三十八号）附則第4条第1項及び第2項において読み替えて準用する保険業法第120条第3項の規定に基づき、お届けいたします。
添付書類
1 履歴書
2 認可特定保険業者等に関する命令第51条に規定する要件に該当することを証する書面
3 保険計理人が二人以上となる場合は、各保険計理人のそれぞれの職務に属する事項を記載した書面

別紙様式Ⅰ－11
文 書 番 号
年月日

財務（支）局長 殿
名称
代表者名

保険計理人の退任届出書
保険計理人○○○○が退任しましたので、保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第4条第1項及び第2項において読み替えて準用する保険業法第120条第3項の規定に基づき、お届けいたします。
添付書類
１ 理由書
２ 当該保険計理人退任後も保険計理人が二人以上となる場合は、各保険計理人のそれぞれの職務に属する事項を記載した書面

別紙様式Ⅰ－12
文 書 番 号
年月日

財務（支）局長 殿
名称
保険計理人名

保険計理人の理事会提出意見書の提出

保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第 4 条第 1 項及び第 2項において読み替えて準用する保険業法第 121 条に基づき、○○認可特定保険業者の第○回
決算期において、同条に基づく確認を了し、その結果を○○認可特定保険業者の理事会に提出しましたので、同条第 2 項に基づき当該写しを提出いたします。

添付書類
保険計理人の理事会提出意見書（認可特定保険業者等に関する命令第 56 条）

別紙様式Ⅰ－13
文 書 番 号
年月日

財務（支）局長 殿

名称
代表者名

資産の運用方法の承認申請書
保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第4条第1項及び第2項において読み替えて準用する保険業法第97条第2項及び認可特定保険業者等に関する命令第22条
第1項第5号に規定により、申請いたします。

添付書類
1 理由書
2 その他参考となるべき事項を記載した書類

別紙様式Ⅰ－14
文
年
財務（支）局長

書

番
月

号
日

殿
名称
代表者名

業務報告書の提出延期承認申請書
業務報告書の提出を延期いたしたく、保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）第4条第1項及び第2項において準用する保険業法第110条第3項及び認可特定保険業者等に関する命令第33条第2項の規定に基づき、別紙のとおり申請いたします。
添付書類
理由書

別紙様式Ⅰ－15
文
年
財務（支）局長

書

番
月

号
日

殿
名称
代表者名

業務報告書の縦覧開始延期承認申請書
業務報告書の縦覧開始を延期いたしたく、保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）第4条第1項及び第2項において読み替えて準用する保険業法第１１１条第５項及び認可特定保険業者等に関する命令第35条第2項の規定に基づき、別紙のとおり申請いたします。
添付書類
理由書

別紙様式Ⅰ－16
文 書 番 号
年月日

財務（支）局長 殿

名称
代表者名

価格変動準備金の不積立ての認可申請書
価格変動準備金の不積立てについて、保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第4条第1項及び第2項において読み替えて準用する保険業法第115条第1項ただし書の規定に基づき、別紙のとおり認可を申請いたします。
添付書類
１ 理由書
２ 貸借対照表及び損益計算書又はこれに準ずる書類
３ その他参考となるべき事項を記載した書類

別紙様式Ⅰ－17
文 書 番 号
年月日

財務（支）局長 殿

名称
代表者名

価格変動準備金の取崩しの認可申請書
価格変動準備金の取崩しについて、保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第4条第1項及び第2項において読み替えて準用する保険業法第115条第2項ただし書の規定に基づき、別紙のとおり認可を申請いたします。
添付書類
１ 理由書
２ 貸借対照表及び損益計算書又はこれに準ずる書類
３ その他参考となるべき事項を記載した書類

別紙様式Ⅰ－18
文 書 番 号
年月日

財務（支）局長 殿

名称
代表者名

事業方法書、普通保険約款並びに保険料及び責任準備金の算出方法書の変更認可申請書
事業方法書、普通保険約款並びに保険料及び責任準備金の算出方法書の変更をいたしたく、
保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第4条第1項及び第2項において読み替えて準用する保険業法第123条第1項の規定に基づき、認可を申請いたします。

添付書類
1 理由書
2 事業方法書の変更に関する事項を記載した書類
3 普通保険約款の変更に関する事項を記載した書類
4 保険料及び責任準備金の算出方法書の変更に関する事項を記載した書類
5 保険料及び責任準備金の算出方法書に定めた事項を変更しようとする場合にあっては、当該変更後の当該書類に定めた事項が保険数理に基づき合理的かつ妥当なものであることについて、保険計理人が確認した結果を記載した意見書（保険計理人の選任を要する者である場合に限る。）
6 その他参考となるべき事項を記載した書類(注）上記2以下の書類は、申請の内容に応じて添付すること。

別紙様式Ⅰ－19
文 書 番 号
年月日

財務（支）局長 殿

名称
代表者名

事業方法書、普通保険約款並びに保険料及び責任準備金の算出方法書の変更届出書
事業方法書、普通保険約款並びに保険料及び責任準備金の算出方法書の変更をいたしたく、
保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）第4条第1項及び第2項において読み替えて準用する保険業法第123条第2項の規定に基づき、別紙のとおりお届けいたします。

添付書類
1 理由書
2 事業方法書の変更に関する事項を記載した書類
3 普通保険約款の変更に関する事項を記載した書類
4 保険料及び責任準備金の算出方法書の変更に関する事項を記載した書類
5 その他参考となるべき事項を記載した書類(注）上記2以下の書類は、申請の内容に応じて添付すること。

別紙様式Ⅰ－20
文 書 番 号
年月日

財務（支）局長 殿

名称
代表者名

他の業務の承認申請書
保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第4条第1項及び第2項において読み替えて準用する保険業法第272条の11第2項ただし書に規定する他の業務を行いたいので申請いたします。

名
認

称
可

年

月

日

承 認 を 受 け よ う とす る 業 務 の 種 類
当 該 業 務 の 開 始
予

定

年

月

日

添付書類
1 当該業務の内容及び方法
2 当該業務を所掌する組織及び人員配置
3 当該業務の運営に関する内部規則等

年

月

日

別紙様式Ⅰ－21
文 書 番 号
年月日

財務（支）局長 殿（吸収合併存続法人）名称
代表者名（吸収合併消滅法人）名称
代表者名
合併の認可申請書
保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第4条第17項において読み替えて準用する保険業法第167条の規定に基づき合併の認可について申請いたします。

添付書類
1 理由書
2 合併契約の内容を記載した書面
3 当事者である認可特定保険業者の株主総会又は評議員会の議事録その他必要な手続があったことを証する書面
4 各当事者の財産目録並びに貸借対照表及び損益計算書
5 二以上の特定保険業を行う者を当事者とする合併の認可の申請の場合にあっては。次に掲げる事項
イ 合併後存続する認可特定保険業者が当該合併前に行っていた特定保険業に関する次に掲げる事項（1）保険の種類（2）保険契約者の範囲（3）被保険者又は保険の目的の範囲（4）保険金の支払事由
ロ 合併後存続する認可特定保険業者が当該合併後に行う特定保険業に関するイ（1）から（4）までに掲げる事項
6 当事者である認可特定保険業者を保険者とする保険契約について、その種類ごとに保険契約者の数、保険契約の件数及び保険金額の合計額並びに責任準備金の額を記載した書面
7 合併後存続する認可特定保険業者の合併後の事業方法書等（当該合併により事業方法書等に定めた事項に変更がある場合に限る。）
8 合併後存続する認可特定保険業者の合併後における収支の見込みを記載した書面
9 合併費用を記載した書面

10 保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第4条第17項において読み替えて準用する保険業法第165条の24第2項の規定による公告又は催告をしたこと及び異議を述べた保険契約者（当該公告の時において既に保険金請求権等が生じている保険契約（当該保険金請求権等に係る支払により消滅することとなるものに限る。）に係る保険契約者に限る。）その他の債権者があるときは、その者に対し弁済し、若しくは担保を提供し、若しくは信託したこと又は合併をしてもその者を害するおそれがないことを証する書面
11 保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第 4 条第 17 項において読み替えて準用する保険業法第 165 条の 24 第 2 項第 4 号の期間内に異議を述べた保険契約者の数が同条第 6 項の保険契約者の総数の五分の一を超えなかったことを証する書面又はその者の特定保険業者等に関する命令第 85 条で定める金額が保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第 4 条第 17 項において読み替えて準用する保険業法
第 165 条の 24 第 6 項の金額の総額の五分の一を超えなかったことを証する書面。
12 一般社団法人及び一般財団法人に関する法律第249条第2項の規定による公告をしたときは、これを証する書面
13 当事者の従前の定款
14 合併に際して就任する理事又は監事があるときは、就任を承諾したことを証する書面及びこれらの者の履歴書
15 吸収合併存続法人が保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則
第4条第1項及び第2項において読み替えて準用する保険業法第120条第1項の規定により保険
計理人の選任を要する者である場合には、吸収合併消滅法人（特定保険業を行う者に限る。）の保険契約に係る責任準備金が保険数理に基づき合理的かつ妥当な方法により積み立てられているかどうかについて、吸収合併存続法人の保険計理人が確認した結果を記載した意見書
16 認可特定保険業者に関する命令第89条第1項第16号イからハに掲げる吸収合併消滅法人の区分に応じ、その行政庁が作成した書面であって、当該合併が保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第4条第17項において読み替えて準用する保険業法
第167条第2項第1号（吸収合併消滅法人に係る部分に限る。）に掲げる基準に適合する旨の意見が記載されたもの（吸収合併消滅法人の行政庁が吸収合併存続法人の行政庁と同一である
ときを除く。）
17 その他保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第4条第17項
において読み替えて準用する保険業法第167条第2項の規定による審査をするため参考となるべき事項を記載した書類

別紙様式Ⅰ－22
文 書 番 号
年月日

財務（支）局長 殿

名称
代表者名

子会社の保有についての承認申請書
保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第4条第4項に規定する
子会社の保有について、申請いたします。

添付書類
1 理由書
2 当該認可特定保険業者に関する次に掲げる書類
イ 最終の貸借対照表、損益計算書その他最近における業務、財産及び損益の状況を知ることができる書類ロ 当該承認後における収支の見込みを記載した書類
3 当該承認に係る子会社に関する次に掲げる書類
イ 商号及び本店の所在地を記載した書類
ロ 業務の内容を記載した書類
ハ 最終の貸借対照表、損益計算書、株主資本等変動計算書その他最近における業務、財産及び損益の状況を知ることができる書類
ニ 取締役、執行役、会計参与（会計参与が法人であるときは、その職務を行うべき社員を含む。
）又は監査役の役職名及び氏名又は名称を記載した書類
4 その他参考となるべき事項を記載した書類

別紙様式Ⅰ－23
文 書 番 号
年月日

財務（支）局長 殿

名称
代表者名

定款変更認可申請書
定款の変更をいたしたく、保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第 4条第 8 項に基づき、認可を申請いたします。

添付書類
1 理由書
2 社員総会又は評議員会の議事録その他必要な手続きがあったことを証する書類
3 その他参考となるべき事項を記載した書類

別紙様式Ⅰ－24
文 書 番 号
年月日

財務（支）局長 殿

名称
代表者名

特定保険業に係る会計から他の業務に係る会計へ資金を運用すること等についての承認申請書
特定保険業に係る会計に関し、保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第4条第7項各号に掲げる行為を行いたく、申請いたします。

添付書類
1 理由書
2 その他参考となるべき事項を記載した書類

別紙様式Ⅰ－25
文 書 番 号
年月日

財務（支）局長 殿（移転業者）

名称
代表者名（移転先法人）名称
代表者名

保険契約の移転の認可申請書
保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第3条第1項において読み替えて準用する保険業法第139条に基づく保険契約の移転の認可について申請いたします。

添付書類
1 理由書
2 移転契約書
3 移転先法人の社員総会又は評議員会の議事録
4 移転業者及び移転先法人の貸借対照表
5 移転業者の財産目録
6 移転業者を保険者とする保険契約であって保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年
法律第三十八号）第3条第1項及び第2項において読み替えて準用する保険業法第135条第1項の契約により移転先法人に移転するものとされる保険契約（以下、「移転対象契約」という。）
について、その保険種類、保険契約者の範囲、被保険者又は保険の目的の範囲及び保険金支払事由を記載した書面
7 移転業者を保険者とする保険契約について、移転対象契約及び移転対象契約以外の保険契約の区別を明示して、保険契約ごとに保険契約者の数、保険契約の件数及び保険金額の合計
額並びに責任準備金の額を記載した書面
8 移転対象契約について、その種類ごとに責任準備金その他の準備金の額及びそれらの算出方法を記載した書面
9 保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第3条第1項及び第2項において読み替えて準用する保険業法第135条第1項の契約により移転対象契約とともに移転するものとされる財産について、その種類ごとに数量及び価額を記載した書面
10 移転先法人を保険者とする保険契約について、その保険の種類、保険契約者の範囲、被保険者又は保険の目的及び保険金の支払事由を記載した書面
11

移転先法人を保険者とする保険契約について、その種類ごとに保険契約者の数、保険契約の件数及び保険金額の合計額並びに責任準備金の額を記載した書面
12 保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第3条第1項及び第2項において読み替えて準用する保険業法第137条第1項の規定による公告又は通知をしたことを証する書面
13 保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第3条第1項及び第2項において読み替えて準用する保険業法第137条第2項の期間内に異議を述べた保険契約者の数又はその者に係る特定保険業者等に関する命令第18条に規定する金額が、保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第3条第１項および第2項において読み替えて準用する保険業法第137条第4項に定める割合を超えなかったことを証する書面
14 移転先法人が保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第4条第1項及び第2項において読み替えて準用する保険業法第120条第1項の規定により保険計理人の選任を要する者である場合には、移転対象契約に係る責任準備金が保険数理に基づき合理的かつ妥当な方法により積み立てられていることについて、当該認可特定保険業者の保険計理人が確認した結果を記載した意見書
15 その他審査をするため参考となるべき事項を記載した書類

別紙様式Ⅰ－26
文 書 番 号
年月日

財務（支）局長 殿(移転業者)

名称
代表者名（移転先会社）

商号又は名称
代表者名

保険契約の移転の認可申請書
保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第4条第11項において読み替えて準用する保険業法第139条に基づく保険契約の移転の認可について申請いたします。

添付書類
1 理由書
2 移転契約書
3 移転業者及び移転先会社（外国保険会社等を除く。）の株主総会等の議事録
4 移転業者及び移転先会社の貸借対照表
5 移転業者の財産目録
6 移転業者を保険者とする保険契約について、移転するものとされる保険契約（以下、「移転対象契約」という。）及び移転対象契約以外の保険契約の区別を明示して、保険契約の種類ごとに保険契約者の数、保険契約の件数及び保険金額の合計額並びに責任準備金の額を記載した書面
7 移転対象契約について、その種類ごとに責任準備金その他の準備金の額及びそれらの算出方法を記載した書面
8 保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第4条第11項において読み替えて準用する保険業法第135条第1項の契約により移転対象契約とともに移転するものとされる財産について、その種類ごとに数量及び価額を記載した書面
9 移転先会社が認可特定保険業者である場合にあっては、次に掲げる書面
イ 移転対象契約について、その保険種類、保険契約者の範囲、被保険者又は保険の目的の範囲及び保険金の支払事由を記載した書面
ロ 移転先会社を保険者とする保険契約について、イに掲げる事項を記載した書面
10

移転先会社を保険者とする保険契約（外国保険会社等にあっては、日本における保険契約）について、その種類ごとに保険契約者の数、保険契約の件数及び保険金額の合計額並
びに責任準備金（外国保険会社等にあっては、保険業法第199条において準用する保険業
法第116条第1項の責任準備金）の額を記載した書面
11

移転先会社が少額短期保険業者である場合であって、移転対象契約及び移転先会社を保険者とする保険契約について同一の保険契約者又は被保険者があるときは、当該保険契約者又は被保険者ごとのすべての保険契約の保険金額の合計額及びすべての保険契約に係る保険業法施行令第1条の6各号に掲げる保険の区分に応じた保険金額の合計を記載した書面

12

保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第4条第11項において読み替えて準用する保険業法第137条第1項の規定による公告又は通知をしたことを証
する書面

13

保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第4条第11項において読み替えて準用する保険業法第137条第2項の期間内に異議を述べた保険契約者の数又はその者の前条に規定する金額が、保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第4条第11項において読み替えて準用する保険業法第137条第4項に定める割合を超えなかったことを証する書面

14

移転先会社が認可特定保険業者（保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第4条第1項及び第2項において読み替えて準用する保険業法第120条第1項の規定により保険計理人の選任を要する者に限る。）である場合には、移転対象契約に係る責任準備金が保険数理に基づき合理的かつ妥当な方法により積み立てられていることについて、当該認可特定保険業者の保険計理人が確認した結果を記載した意見書

15

認可特定保険業者に関する命令第72条第2項第15号イからハまでに掲げる移転先会社の区分に応じ、当該イからハまでに定める行政機関が作成した書面であって、当該保険契約の移転が保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第4条第11項
において読み替えて準用する保険業法第139条第2項第1号（移転先会社に限る。）及び第2号に掲げる基準に適合する旨の意見（移転先会社が認可特定保険業者である場合にあっては、当該保険契約の移転に係る特定保険業が当該保険契約の移転を受ける前に当該移転
先会社の行っていた特定保険業の全部又は一部と実質的に同一のものであると認められる旨の意見を含む。）が記載されたもの（移転先会社が認可特定保険業者である場合において、その行政庁が移転先会社の行政庁と同一であるときを除く。）

16

その他審査をするため参考となるべき事項を記載した書類

別紙様式Ⅰ－27
文 書 番 号
年月日

財務（支）局長 殿
名称
代表者名
名称
代表者名

事業譲渡等の認可申請書
保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第4条第12項において読み替えて準用する保険業法第142条に基づく事業の譲渡又は譲受けの認可について申請いたしま
す。
添付書類
1 理由書
2 事業の譲渡又は譲受けに係る契約の内容を記載した書面
3 当事者である認可特定保険業者の社員総会又は評議委員会の議事録その他必要な手続があったことを証する書面
4 当事者である認可特定保険業者の貸借対照表
5 譲渡しようとする事業又は譲り受けようとする事業に係る損益の状況を記載した書面
6 特定保険業に係る事業譲渡等の認可の申請の場合にあっては、次に掲げる事項を記載した書面
イ 当該事業譲渡等に係る特定保険業に関する次の事項(1) 保険の種類(2) 保険契約者の範囲(3) 被保険者又は保険の目的の範囲(4) 保険金の支払事由
ロ 当該保険業を譲り受けようとする認可特定保険業者が行っている特定保険業に関するイ(1）から（4）に掲げる事業
7 当該事業譲渡等を行った後における認可特定保険業者が子会社等を有する場合には、当該認可特定保険業者及び当該子会社等の収支の見込みを記載した書面
8 当該事業の譲渡により当該認可特定保険業者の子会社が子会社でなくなる場合には、当該子会社の名称を記載した書類
9 その他参考となるべき事項を記載した書類

別紙様式Ⅰ－28
文 書 番 号
年月日

財務（支）局長 殿（委託業者）名称
代表者名（受託会社）名称
代表者名
業務及び財産の管理の委託の認可申請書
保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第4条第14項において読み替えて準用する保険業法第145条第1項に基づく業務及び財産の管理の委託の認可について申請いたします。
添付書類
1

理由書

2

管理委託契約（保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第4条第14項において読み替えて準用する法第１４４条第１項の契約をいう。次条において同じ。）に係る契約書3

受託会社（外国保険会社等を除く。）の株主総会等の議事録

4

委託会社及び受託会社の貸借対照表

5

管理の委託をしようとする業務及び財産に係る損益の状況を記載した書面

6

受託会社が委託会社の業務及び財産の管理を行う方法及び受託会社が保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第4条第14項において読み替えて準用する保険業法第148条第1項の規定による表示をする方法を記載した書面

７

認可特定保険業者に関する命令第77条第2項第7号イからハの受託会社の区分に応じ、当該イからハまでに定める行政機関が作成した書面であって、当該認可の申請に係る業務及び財産の管理の委託が改正法附則第4条第14項において読み替えて準用する法第145条第2項
第1号（受託会社に係る部分に限る。）及び第2号に掲げる基準に適合する旨の意見が記載されたもの（受託会社が認可特定保険業者である場合において、その行政庁が委託業者の行政庁と同一であるときを除く。）

8 その他保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第4条第14項
において読み替えて準用する保険業法第145条第2項の規定による審査をするため参考となるべき事項を記載した書類

別紙様式Ⅰ－29
文 書 番 号
年月日

財務（支）局長 殿（委託業者）名称
代表者名（受託会社）名称
代表者名
業務及び財産の管理の委託の変更・解除認可申請書
保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第4条第14項において読み替えて準用する保険業法第149条第2項に基づく業務及び財産の管理の委託の変更・解除の認可について申請いたします。

添付書類
1

理由書

2

管理委託契約に定めた事項の変更の認可の申請をする場合においては、変更後の管理委
託契約書

3

委託業者及び受託会社（外国保険会社等を除く。）の株主総会等の議事録

4

委託業者及び受託会社の貸借対照表

5

管理の委託をしている業務及び財産に係る損益の状況を記載した書面

6

管理の委託をする業務及び財産の範囲に係る変更の認可を申請する場合においては、当該変更後に管理の委託をしようとする業務及び財産に係る損益の状況を記載した書面

7

認可特低保険業者等に関する命令第77条第2項第7号イからハまでに掲げる受託会社の区分に応じ、当該イからハまでに定める行政機関が作成した書面であって、当該変更又は解除の認可の申請に係る業務及び財産の管理の委託が保険業法第145条第2項第1号及び第2号に掲げる基準に適合する旨の意見が記載された書面

8

その他参考となるべき事項を記載した書類

別紙様式Ⅰ－30
文 書 番 号
年月日

財務（支）局長 殿

名称
代表者名

認可特定保険業の開始届出書

認可特定保険業を開始しましたので、保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則
第4条第1項及び第2項において読み替えて準用する保険業法第272条の21第1項第1号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。
記
営 業 開 始 日
職
販

員
売

数
商

品

添付書類
その他参考となるべき事項を記載した書類

年

月

日（

）

別紙様式Ⅰ－31
文 書 番 号
年月日
財務（支）局長 殿
名称
代表者名

定款変更届出書定款を変更しましたので、保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第 4
条第 1 項及び第 2 項において読み替えて準用する保険業法第 272 条の 21 第 1 項第 4 号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。
記
変

理

更

日

年

月

日 （

）

由

変更前

添付書類
1 定款（写）2 その他参考となるべき事項を記載した書類

変更後

備考

別紙様式Ⅰ－32
文
年

書

番
月

号
日

財務（支）局長 殿
名称
代表者名

役員就退任届出書
認可特定保険業者の代表理事、認可特定保険業者の常務に従事する理事又は監事の就退任がありましたので、保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第 4 条第 1 項及び第2 項において読み替えて準用する保険業法第 272 条の 21 第 1 項第 6 号及び認可特定保険業者等に関する命令第 64 条第１項第１号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。
記

役員の氏名

新役職名
（最終役職名）就任（退任）日＊

理 由

年 月 日就任・退任
年 月 日就任・退任
年 月 日就任・退任＊ 該当するものに丸印を付すこと。
添付書類
1 履歴書（就任の場合）
2 住民票抄本（就任の場合。住所、氏名、生年月日及び本籍地が記載されたものを添付。）
3 その他参考となるべき事項を記載した書類

備 考

別紙様式Ⅰ－33
文
年

書

番
月

号
日

財務（支）局長 殿
名称
代表者名

事務所の位置の所在地変更届出書
事務所の位置を変更することについて、保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第 4 条第 1 項及び第 2 項において読み替えて準用する保険業法第 272 条の 21 第 1 項第 6号及び認可特定保険業者等に関する命令第 64 条第 1 項第 2 号の規定に基づき、下記のとおりお届け
いたします。
記
名称
変更前

事務所の位置
変更後
変

更

予

定

日

変

更

の

理

由

変 更 に 係 る 費 用

添付書類
その他参考となるべき事項を記載した書類

年

月

日（

）

別紙様式Ⅰ－34
文 書 番 号
年月日

財務（支）局長 殿
名称
代表者名

子会社が子会社でなくなった届出書
子会社が子会社でなくなったので、保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第 4 条第 1 項及び第 2 項において読み替えて準用する保険業法第 272 条の 21 第6 号及び特定保険業を行う一般社団法人等に関する特例を定める命令第 64 条第 1 項第 3 号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。
記
名称

主 た る 営 業 所 又 は
事 務 所 の 所 在 地
業

務

の

内

容

変更前

個(総株主の議決権に対する割合

％)

変更後

個(総株主の議決権に対する割合％)

保有議決権数

子会社でなくなった理由
子会社でなくなった日

添付書類
その他参考となるべき事項を記載した書類

年

月

日（

）

別紙様式Ⅰ－35
文
年

書

番
月

号
日

財務（支）局長 殿
名称
代表者名

子会社の商号変更届出書
子会社○○が商号を変更することについて、保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第 4 条第 1 項及び第 2 項において読み替えて準用する保険業法第 272 条の 21 第 1 項
第 6 号及び認可特定保険業者等に関する命令第 64 条第 1 項第 4 号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。
記

変更前
子会社の商号変更後
子会社の 本店の 所在 地
変

更

予

定

日

変

更

の

理

由

添付書類
その他参考となるべき事項を記載した書類

年

月

日（

）

別紙様式Ⅰ－36
文
年

書

番
月

号
日

財務（支）局長 殿
名称
代表者名

子会社の本店の所在地変更届出書
子会社○○が本店の所在地を変更することについて、保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第 4 条第 1 項及び第 2 項において読み替えて準用する保険業法第 272 条の21 第 1 項第 6 号及び認可特定保険業者等に関する命令第 64 条第 1 項第 4 号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。
記
子会社の商号又は名称変更前
本店の所在地
変更後
変

更

予

定

日

変

更

の

理

由

変 更 に 係 る 費 用

添付書類
1 変更予定地の見取図
2 その他参考となるべき事項を記載した書類

年

月

日（

）

別紙様式Ⅰ－37
文
年

書

番
月

号
日

財務（支）局長 殿
名称
代表者名

子会社の業務の内容変更届出書
子会社○○が業務の内容を変更することについて、保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年
法律第三十八号）附則第 4 条第 1 項及び第 2 項において読み替えて準用する保険業法第 272 条の 21
第 1 項第 6 号及び認可特定保険業者等に関する命令第 64 条第 1 項第 4 号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。
記
子

会

社

の

商

号

子 会 社 の 所 在 地
変更前
主な業務内容
変更後
変

更

予

定

日

変

更

の

理

由

添付書類
その他参考となるべき事項を記載した書類

年

月

日（

）

別紙様式Ⅰ－38
文
年

書

番
月

号
日

財務（支）局長 殿
名称
代表者名
子会社の合併届出書
子会社○○が合併することについて、保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第 4 条第 1 項及び第 2 項において読み替えて準用する保険業法第 272 条の 21 第 1 項第 6 号
及び認可特定保険業者等に関する命令第 64 条第 1 項第 4 号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。
記
新 会 社 の 概 要(1) 商号(2) 所在地(3) 資本金(4) 株主構成(5) 役員の役職名及び氏名(6) 使用人数(7) 事業内容
旧会社の概要
・・・
合

併

の

形

態

合

併

の

理

由

合

併

の

期

日

業

績

予

想
区 分

（単位：百万円）
前々期
実績

・・・
営業収益
営業費用
営業損益
・・・
経常損益
・・・
当期損益
・・・
添付書類
その他参考となるべき事項を記載した書類

前期
実績

当期
見込み

翌期
予想

翌々期
予想

別紙様式Ⅰ－39
文 書 番 号
年月日
財務（支）局長 殿
名称
代表者名

子会社の解散（又は業務の全部の廃止）届出書
子会社○○が解散（又は業務の全部を廃止）することについて、保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第 4 条第 1 項及び第 2 項において読み替えて準用する保険業法第272 条の 21 第 1 項第 6 号及び認可特定保険業者等に関する命令第 64 条第 1 項第 4 号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。
記
解散（又は業務の全部を廃止）
す る 子 会 社 の 商 号
所

在

地

資

本

金

株

主

構

成

役員の役職名及び氏名
使
業

用
務

人
の

内

数
容

解散（又は業務の全部を廃止）する
理由解 散 （ 又 は 業 務
全 部 廃 止 ） 予 定 日添付書類
その他参考となるべき事項を記載した書類

年

月

日（

）

別紙様式Ⅰ－40
文
年

書

番
月

号
日

財務（支）局長 殿
名称
代表者名

他の業務（休止・廃止・再開）届出書
他の業務の（全部・一部）を（休止・廃止・再開）したので、保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第 4 条第 1 項及び第 2 項において読み替えて準用する保険業法第 272 条の 21
第 1 項第 6 号及び認可特定保険業者等に関する命令第 64 条第１項第 5 号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。

記（休止・廃止・再開）する業務の種類
当該業務の（休止・廃止・再開）年月日※ 上記の（ ）内は届出内容により適宜修正すること。

添付書類
理由書

年

月

日

別紙様式Ⅰ－41
文
年

書

番
月

号
日

財務（支）局長 殿
名称
代表者名
特殊関係者を新たに有することとなった届出書○○を特殊関係者として新たに有することになったため、保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第 4 条第 1 項及び第 2 項において読み替えて準用する保険業法第 272 条の 21
第 1 項第 6 号及び認可特手保険業者等に関する命令第 64 条第１項第 6 号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。
記
商

号

又

は

名

称

本 店 又 は 主 た る
営 業 所 の 所 在 地
業

務

の

内

容

会
社
の
状
況
(直近の決算期より)

売 上 高：
経常損益：
当期損益：

総 資 産：
資 本 金：

役員の役職名及び氏名(注)
役員及び使用人の数
保

有

議

決

権

数

個(総株主の議決権に対する割合

特殊関係者となる理由

主 要 株 主 等 の 構 成

実

行

予

定

日

Ａ社
Ｂ社
Ｃ社

個（総株主の議決権に対する割合
個（総株主の議決権に対する割合
個（総株主の議決権に対する割合
年

月

日（

添付書類
その他参考となるべき事項を記載した書類（注） 当該認可特定保険業者出身役員の場合には、その旨記載すること。

）

％）
％）
％）

％)

別紙様式Ⅰ－42
文
年

書

番
月

号
日

財務（支）局長 殿
名称
代表者名

特殊関係者でなくなった届出書○○が特殊関係者でなくなったので、保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第 4 条第 1 項及び第 2 項において読み替えて準用する保険業法第 272 条の 21 第 1 項第6 号及び認可特定保険業者等に関する命令第 64 条第 1 項第 7 号の規定に基づき、下記のとおりお届
けいたします。
記

商

号

又

は

名

称

本店又は主たる営業所の所在地
業

務

保

有

の
議

決

内

容

権

数

個(総株主の議決権に対する割合

特殊関係者でなくなった理由
特殊関係者でなくなった日

添付書類
その他参考となるべき事項を記載した書類

年

月

日（

）

％)

別紙様式Ⅰ－43
文
年

書

番
月

号
日

財務（支）局長 殿
名称
代表者名

特殊関係者の主な業務の内容変更届出書
特殊関係者が主な業務の内容を変更することについて、保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第 4 条第 1 項及び第 2 項において読み替えて準用する保険業法第 272 条の21 第 1 項第 6 号及び認可特定保険業者等に関する命令第 64 条第 1 項第 8 号の規定に基づき、下記のとおりお届けいたします。
記
特殊関係者の商号又は名称
特 殊 関 係 者 の 所 在 地
変更前
主 な 業 務 内 容
変更後
変
理

更

予

定

日
由

添付書類
その他参考となるべき事項を記載した書類

年

月

日 （

）

別紙様式Ⅰ－44
文書番号
年 月 日
財務（支）局長 殿
名称
代表者名
異常危険準備金の取崩し届出書
異常危険準備金の取崩しをすることについて、保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第 4 条第 1 項及び第 2 項において読み替えて準用する保険業法第 272 条の 21 第 1 項第 6 号及び認可特定保険業者等に関する命令第 64 条第 1 項第 9 号の規定に基づき下記のとおりお届けいたします。
記
１．取崩内容（単位：百万円）
区分

年度始積立額
当年度積立額異常危険準備金

異常危険準備金
積 死亡リスク及び入院リスク
立額

生存保障リスク

当年度取崩額

損害保険リスク

年度末積立額その他のリスク
積 死亡リスク及び入院リスク
立

生存保障リスク限
度 損害保険リスク
額

その他のリスク

取 死差損又は危険差損益の額
崩
基 利差損の額
準添付書類
２．認可特定保険業者等に関する命令第 64 条第 3 項に規定する書類
３．理由書
４．その他参考となるべき事項を記載した書類

別紙様式Ⅰ－45
文
年
財務（支）局長

書

番
月

号
日

殿
名称
代表者名

業務及び財産の状況に関する説明書類の縦覧開始届出書
業務及び財産の状況に関する説明書類の縦覧を開始しましたので、保険業法の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第4条第1項及び第2項において読み替えて準用する保険業法第272条の21第6項及び認可特定保険業者等に関する命令第64条第1項第10号の規定に基づき、お届けいた
します。

縦覧開始日

年

添付書類：当該業務及び財産の状況に関する説明書類

月日

別紙様式Ⅰ－46
文 書 番 号
年月日

財務（支）局長 殿
名称
代表者名
不 祥 事 件 届 出 書
保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第 4 条第 1 項及び第 2 項において読み替
えて準用する保険業法第 272 条の 21 第 1 項第 6 号及び認可特定保険業者等に関する命令第 64 条第 1 項第 11号の規定に基づき、下記のとおりお届けします。
認
保

可
特
険 業 者

定
名

代理店名(店主名)及び委託状況
事故者の役職名
及び
氏
名(生年月日及び年齢)法令違反の該当規定（法令に違反しない場
合は理由）
認可特定保険業者が不祥事件の発生を知
った日
事
故
金
額
（うち実損見込み）
発

覚

の

端

事故発生事務所等
専属代理店・乗合代理店（代申会社
（

年

月

日生

歳）

入社年月日

年

）＊丸で囲むこと
月

日 入社

届出の根拠
規定（命令）
年 月 日（

）

発生期間
千円（

年

月 日 ～

年 月 日

千円）

緒

（日付を含めて記載す
る）
事

故

の

概

要

事故の調査・解明の
状
事

況
後

措

置

事故発生原因の分
析 ･ 問 題 認 識 等
再

発

防

処分内容
備

止

策

事 故 者
関 係 者
考

添付書類
その他参考となるべき事項を記載した書類(注)事故の詳細が判明しない、処分内容が決定しない等、後日、やむを得ず届出書の追完をする場合は、備考欄に
当該事故について最初に届け出た日付を記載すること。

別紙様式Ⅰ－47

文 書 番 号
年
月
日

（名称）
（代表者名） 殿

財務（ 支） 局長

特定保険業の認可について

年 月 日付で申請のあった標記のことについては、保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第 2 条第 1 項に基づく特定保険業に認可しましたので通知します。

記

認可年月日

年

月

日

別紙様式Ⅰ－48
文
年（名称）（代表者名）

書

番
月

号
日

殿

財務（支）局長

特定保険業の不認可について

年 月 日付であった特定保険業の認可申請については、保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第 2 条第 7 項の規定に基づき審査した結果、不認可としたので、通知します。
なお、この処分について不服があるときには、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３ヶ月以内に金融庁長官に対して行政不服審査法（平成二十六年法律第六十八号）に基づく審査請求をすることができます。
また、この処分について訴訟により取消しを求めるときには、この処分があったことを知った日から６ヶ月以
内に国を被告として行政事件訴訟法（昭和三十七年法律第百三十九号）に基づく処分の取消しの訴えを提起することができます。

記

認可しない理由別紙様式Ⅰ－49
文
年

書

番
月

号
日

財務（支）局長 殿

名称
代表者名

認可特定保険業者の解散等認可申請書
保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第 4 条第 17 項において読み替えて準用する保険業法第 153 条に規定する（同条同項 1 号の認可特定保険業者の解散についての社員総会の決議をした、同条同項 2 号の特定保険業の廃止についての社員総会又は評議員会の決議をした、同条同項 3 号の認可特定保険業者を全部又は一部の当事者と合併（保険業法第 167 条第 1 項の合併を除く。）する、）ため、同条同項及び認可特定保険業者等に関する命令第 79 条に基づき認可について申請いたします。
※上記の（ ）内は届出内容により適宜修正すること。

添付書類○１号に該当する場合⑴ 理由書⑵ 社員総会の議事録⑶ 財産目録及び貸借対照表⑷ 当該認可特定保険業者を保険者とする保険契約（保険業法施行令の一部を改正する政令（平成十八年政令第三十三号）附則第 1 条の 3 第 6 項に規定する保険契約を除く。）がないことを証す
る書面⑸ 当該認可特定保険業者を保険者とする保険契約があるときは、当該保険契約の処理方針を記載した書面⑹ その他保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第4条第17項において読み替えて準用する保険業法第153条第2項の規定による審査をするため参考となるべき事項を記載した書類○2号に該当する場合⑴ 理由書⑵ 社員総会又は評議員会の議事録⑶ 貸借対照表⑷ 当該認可特定保険業者を保険者とする保険契約（保険業法施行令の一部を改正する政令（平成十八年政令第三十三号）附則第１条の 3 第 6 項に規定する保険契約を除く。）がないことを証す
る書面⑸ 当該認可特定保険業者を保険者とする保険契約があるときは、当該保険契約の処理方針を記載した書面⑹ その他保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第 4 条第 17 項において読み替えて準用する保険業法第 153 条第 2 項の規定による審査をするため参考となるべき事項を記載した書類○3号に該当する場合⑴ 理由書⑵ 合併契約の内容を記載した書面⑶ 当事者である認可特定保険業者の社員総会又は評議員会の議事録その他必要な手続があった
ことを証する書面

⑷ 各当事者の財産目録並びに貸借対照表及び損益計算書⑸ 合併費用を記載した書面⑹ 一般社団法人及び一般財団法人に関する法律第 248 条第 2 項又は第 252 条第 2 項の規定による公告又は催告をしたこと及び異議を述べた債権者があるときは、その者に対し弁済し、若しくは担保を提供し、若しくは信託したこと又は合併をしてもその者を害するおそれがないことを証する書
面⑺ 当事者である認可特定保険業者を保険者とする保険契約（保険業法施行令の一部を改正する
政令（平成十八年政令第三十三号）附則第 1 条の 3 第 6 項に規定する保険契約を除く。）がないことを証する書面⑻ 当事者である認可特定保険業者を保険者とする保険契約があるときは、当該保険契約の処理の方針を記載した書面⑼ 合併の当事者の一方が認可特定保険業者でない場合においては、当該認可特定保険業者でない当事者の従前の定款⑽ その他保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）法附則第4条第17項
において読み替えて準用する保険業法第153条第2項の規定による審査をするため参考となるべき事項を記載した書類

別紙様式Ⅰ－50
文
年

書

番

号
日

月

財務（支）局長 殿
所在地
商号又は名称
代表者の役職名・氏名（連絡先：電話番号

担当者名）

保険契約管理業者の廃業等届出書
保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第 2 条第 13 項の規定に該当することとなった（同条同項第 1 号の特定保険業を廃止した、同条同項第 2 号の合併により消滅した、同条同項第 3 号の破産手続開始決定により解散した、同条同項第 4 号の合併及び破産手続開始の決定以外の理由により解散した、同条同項第 5 号のすべての保険契約を移転し、又は事業の全部を承継させ、若しくは譲渡した）ため、同条同項に基づき届出します。
※上記の（ ）内は届出内容により適宜修正すること。

添付書類
1 理由書
2 その他参考となるべき事項を記載した書類

別紙様式Ⅱ－1

年月日

財務（支）局長 殿
名称
代表者名
保

険

代 理 店 設 置 届（ 認 可 特 定 保 険 業 ）出書

保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第4条第1項及び第2項において読み替えて準用する保険業法第272条の21第1項第6号の規定に基づき、保険代理店の届出をいたします。
(ふりがな)
代表者又は
管理人の氏
名（法人等
の場合）

(ふりがな)
商号・名称
又は氏名

生年月日

年

月

日（男・女）

※受

付

法人等の
場合は本店
の所在地
事務所の名
称、所在地

名

称

所

在

地

他に業務を
行っている
場合はその
業務の種類
所属認可特
定保険業者
の名称

備
考

※抹
消
（ 年 月 日）事
由（記載上の注意）
１．※欄は、記載しないこと。
２．記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。

別紙Ⅱ－2年月日

財務（支）局長 殿
名称
代表者名

保

険

代 理 店 廃 止 届（ 認 可 特 定 保 険 業 ）出書

下記保険代理店について廃止しましたので、保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）附則第４条第１項及び第２項において読み替えて準用する保険業法第２７２条の２１第１項第６号の規定に基づき、保険代理店の廃止を届出いたします。
記

保険代理店の商号、名称または氏名
保険代理店の所在地
所属認可特定保険業者
保険代理店廃止年月日

別紙様式Ⅲ－１
財務局長 殿名称
代表者名①障害等が発生した
今般、以下のように②サイバー攻撃を検知した

ので、③サイバー攻撃の予告を受けた
第 号に基づき報告します。

（新規・続報）障 害 発 生 等 報 告 書 （〇〇財務局）

財務局受付者名
受付日時

連絡者

年

月

日

所属 ：

時

分

（電話番号）

－

－

氏名 ：
発生日時：

年

月

日

時

分頃

状況

障害原因

未確認・確認済（

復旧見込

日

復旧までの
影 響
対処状況

事後改善策

）

復旧までの対応策 ：
対

外

説

明 ：

時頃 ・ 不明

（ 記 載 要 領 ）1.

障害発生等の状況に照らして報告文中の①～③のいずれかを選択するとともに、太枠内を記載すること。

2.

障害の状況等が多岐に亘る場合、本様式記載のうえ別紙添付可（様式任意）。

3.

「状況」欄には、障害等の状況のほか、発生場所（市町村名まで）、被害が確認されている場
合には必要に応じ、被害の状況を記載すること。

4. 「対処状況」の「復旧するまでの対応策」については、応急措置、抜本的対応（代替措置等）、
抜本的対応の準備に要する時間等を記載すること。
5. 障害等がサイバーテロによるものである場合は、以下の事項についても、判明した範囲で記載すること。
① 攻撃の種別（不正アクセス、サービス不能攻撃、情報漏えい･改ざん、システム破壊等）及び原因（セキュリティーホール、侵入経路、不正プログラム等） 【障害原因欄】② その他の連絡先（警察、セキュリティー関係機関、他省庁等） 【対処状況欄】③ 他の事業者に対する攻撃の可能性 【状況欄】

別紙様式Ⅲ－２
文書番号
年 月 日
（名称）
（代表者名） 殿
財務局長
検査結果の通知事項に対する改善状況等の報告について
令和 年 月 日を検査実施日として、（○○○○等について）貴法人を検査した結果を令和年 月 日付○○第 号で通知したところであるが、通知した事項について、その事実認識、発生
原因分析、改善・対応策について、保険業法等を改正する法律（平成十七年法律第三十八号）第2 条第 12 項において読み替えて準用する保険業法第 272 条の 22 第１項に基づき報告を求める
ので、令和 年 月 日（ ）までに報告されたい。
なお、この処分について不服があるときには、処分があったことを知った日の翌日から起算して３ヶ月以内に財務局長に対して行政不服審査法（平成二十六年法律第六十八号）に基づく審査請
求をすることができる。
また、この処分について訴訟により取消しを求めるときには、この処分があったことを知った日から6 ヶ月以内に国を被告として行政事件訴訟法（昭和三十七年法律第百三十九号）に基づく処分の取消しの訴えを提起することができる。

別紙様式Ⅲ－３
認可特定保険業者の状況等報告

認可年月日

商号又は名称純資産額

理事及び監事の氏名

認可特定保険業以外

主たる事務所その他の業務を行うときは、の事務所の所在地

その業務の内容

監督対応事項別紙様式Ⅲ－４
金融機関の営業免許等に係る登録免許税納付額報告書
自 年 月 日至 年 月 日許 可 等 の 区 分

財務（支）局件

保険業法等の一部を改正する法律（平成十七年五月二日法律第三十八号）附則第２条第１項（認可）の認可特定保険業者の認
可

合

計

数

納 付 額

別紙様式Ⅲ－５
認可特定保険業者の経営の健全性を確保する上で参考になると考えられる情報

属 性
日時・場所
情報元

内 容

年

月

日（ ） ［電話・来局・その他
記録者］

別紙様式Ⅲ－６
金融機関に関する苦情受付件数調べ○○財務局
認可特定保険業者
電

話

来

局

文

書
計

保険代理店等合 計別紙様式Ⅲ－７

連 絡 箋
属

性

日時・場所
照会者

照会内容

回答案

処 理

年

月

日（ ）[電話・来局・その他
応接者]

別紙様式Ⅲ－８

応 接 箋
属

性

日時・場所
照会者

照会内容

回答

年

月

日（ ）[電話・来局・その他
応接者]

別紙様式Ⅲ－９
金 融 庁
金融庁における法令適用事前確認手続に関する細則
平成13 年３月27 日の閣議決定（行政機関による法令適用事前確認手続の導入について）に
おいては、「ＩＴ・金融等新規産業や新商品・サービスの創出が活発に行われる分野について、民間企業等がある行為を行うに際し、法令に抵触するかどうかについての予見可能性を高めるため、当該行為について特定の法令の規定との関係を事前に照会できるようにするとともに、行政の公正性を確保し、透明性の向上を図るため、当該照会内容と行政機関の回答を公表することとする」とされ、このため、「上記の分野に関し、民間企業等が、実現しようとする自己の事業活動に係る具体的行為に関して、当該行為が特定の法令の規定の適用対象となるかどうかを、あらかじめ当該規定を所管する行政機関に確認し、その機関が回答を行うとともに、当該回答を公表する手続の指針」が定められたところである。
金融庁は、この閣議決定を踏まえ、当該手続を本年７月16 日より実施することとし、下記のとおり細則を定めたところである。
記
１ ．対象(1) 対象法令（条項）の範囲
金融庁における本手続の対象となる法令（条項）は、金融庁が所管する法律及びこれに基づ
く政府令の条項のうち次のいずれかであって、平成13 年３月27 日の閣議決定（行政機関による法令適用事前確認手続の導入について）における、「民間企業等が、実現しようとする自己の事業活動に係る具体的行為に関して、当該行為が特定の法令の規定の適用対象となるかどうかを、あらかじめ当該規定を所管する行政機関に確認し、その機関が回答を行うとともに、当該回答を公表する」との趣旨に該当するものとする。
① 当該条項が申請（行政手続法（平成５年11 月12 日法律第88 号）第２条第３号にいう申請をいう。）に対する処分の根拠を定めるものであって、当該条項に違反する行為が罰則の対象となる場合② 当該条項が届出等行政機関に対し一定の事項を通知する行為の根拠を定めるものであって、当該条項に違反する行為が罰則の対象となる場合

③ 当該条項が不利益処分（行政手続法第２条第４号に定める不利益処分をいう。）の根拠を定めるものである場合④ 当該条項が民間企業等に対して直接に義務を課し又はこれらの権利を制限するものであって、照会の対象とすべきものと判断される場合(2)対象となる法律の公表
本手続の対象となる法律を担当する課室については、一覧表を作成し、金融庁のホームペー
ジにおいて公表することとする。なお、当該一覧表については、法律改正等の事情変更があった場合には、これを随時見直すこととする。
２ ．照会(1) 照会窓口
照会窓口は、金融庁監督局総務課とし、財務（支）局・沖縄総合事務局所管の金融機関は、財務局等に照会する。財務局等は照会を受けた場合には、金融庁監督局総務課に対し、照会書（当該照会書に記載すべき事項を記録した電磁的記録を含む。以下同じ。）を速やかに送付する。
なお、照会窓口たる金融庁監督局総務課は、下記(3)照会書の記載要領に示す要件を満たした照会書が到達した場合は速やかに受け付け、照会事案に係る法令を所管する担当課室に回付する。
(2)照会者の範囲
照会者は、実現しようとする自己の事業活動に係る具体的行為に関して、上記１．の対象法
令（条項）の適用に係る照会を行う者及び当該者から依頼を受けた弁護士等であって、下記(3)の記載要領を満たした照会書を提出し、かつ、照会内容及び回答内容が公表されることに同意している者とする。
（注） 照会者が法人（及び業界団体）である場合には、役員名で行うことを原則とし、弁護士等
である場合には委任状（照会者が法人である場合には役員名によるもの）の提出を求める
こととする。なお、法人と弁護士等との連名による照会も可能とし、この場合には、委任状の提出は要しないこととする。
弁護士等とは、弁護士、公認会計士等、照会事項につき高い専門的知見を有する者とする。
(3)照会書の記載要領
照会書は、下記の要件を満たしているものでなければならない（参考：別紙様式１）。

① 将来自らが行おうとする行為に係る個別具体的な事実が記載されていること。
② 上記１．(2)に基づき金融庁がホームページにおいて公表した法律及びこれに基づく政府令の条項のうち、適用対象となるかどうかを確認したい法令の条項が特定されていること。
③ 照会及び回答内容が公表されることに同意していることが記載されていること。
④ 上記②において特定した法令の条項の適用に関する照会者の見解及びその根拠が明確に記述されていること。
(4)照会書の補正及び追加資料の提出
金融庁は、照会書の記載内容が不十分な場合、照会者の本人確認をする場合等、必要な限度において照会者に対し、照会書の補正、追加資料の提出等所要の対応を求めることができる。
ただし、追加資料は必要最小限とし、照会者の過度な負担とならないよう努めることとする。
(5) 照会書の名宛人
照会書における名宛人は、照会案件に係る法令を所管する担当課室の長とする。
３ ．回答(1) 回答期間
上記２．の照会を受けた課室の長は、照会者からの照会書が照会窓口に到達してから原則として30 日以内に照会者に対する回答を行うものとする。ただし、次に掲げる場合には、各々の定める期間を回答期間とする。なお、いずれの場合においても、補正期間を含めた全体としての処理期間の短縮に努めることとする。
① 高度な金融技術等に係る照会で慎重な判断を要する場合 原則60 日以内② 担当部局の事務処理能力を超える多数の照会により業務に著しい支障が生じるおそれがある場合 30 日を超える合理的な期間内③ 他府省との共管法令に係る照会の場合 原則60 日以内
上記２．(4)により補正を求めた場合にあっては、当該補正に要した日数は、回答期間に算入しないものとする。
30 日以内に回答を行わない場合には、照会者に対して、その理由及び回答時期の見通しを通知することとする。
(2)回答書の名義人
回答書（当該回答書に記載すべき事項を記録した電磁的記録を含む。）の名義人は、照会案

件に係る法令を所管する担当課室の長とする。
(3)回答の方式
照会に対する回答は、書面 又は電子情報処理組織を使用する方法その他の情報通信の技術を利用する方法により行うものとする（参考：別紙様式２）。ただし、照会者が口頭で回答することに同意する場合には、この限りでない。
回答に当たっては、当該事実が照会に係る法令の適用の対象となるか否かに関する見解及び根拠を明示するほか、以下のような注を付することとする。
「（注）本回答は、照会対象法令（条項）を所管する立場から、照会者から提示された事実のみを前提に、照会対象法令（条項）との関係のみについて、現時点における見解を示すものであり、事実が記載と異なる場合、記載されていない関連事実が存在する場合、関係法令が変更される
場合などには、考え方が異なるものとなることもある。また、本回答は、もとより、捜査機関の判断や罰則の適用を含めた司法判断を拘束しうるものではない。」(4)回答を行わない事案
課室の長は、以下に掲げる要件に該当する照会に対しては、回答を行わないことができる。この場合において、課室の長は、照会者に対し、遅滞なく、回答を行わない旨及びその理由を通知することとする。
① 判断の基礎となる事実関係に関する情報が不明確である又は不足している照会② 民間における自主ルール、取り決めに関する照会③ 既に公表されている告示等により法令適用についての考え方が明らかな事案に係る照会④ 既に金融庁のホームページにおいて回答が公表されている照会と同種類似の照会⑤ 照会者について、法令を執行するための調査等が行われている事案、又は現に法令の執行が行われている事案に係る照会⑥ 類似の事案が争訟（訴訟、行政不服審査法に基づく不服申立て及びその他の法令に基づく不服申立て）の対象となっている照会(5)照会の取下げ
課室の長は、回答を行うまでの間に照会者から照会の取下げの申出があった場合には、上記
３．(1)ないし(3)の規定にかかわらず、当該申出に係る照会に対する回答を行わないものとする。

この場合において、下記４．の規定は適用しない。
４ ．照会及び回答についての公開の方法
照会及び回答の内容は、原則として30 日以内に全て金融庁ホームページに掲載して公開する。
ただし、照会者が、照会書に、回答から一定期間を超えて公開を希望する理由及び公開可能とする時期を付記している場合であって、その理由が合理的であると認められるときは、回答から一定期間を超えてから公開することができる。この場合においては、必ずしも照会者の希望する時期まで公開を延期するものではなく、公開を延期する理由が消滅した場合には、公開する旨を照会者に通知した上で、公開することができる。また、照会及び回答内容のうち、行政機関の保有する情報の公開に関する法律（平成11 年５月14 日法律第42 号）に定める不開示事由に該当しうる情報が含まれている場合、必要に応じ、これを除いて公表することができる。
５ ．実施時期
平成13 年７月16 日より実施する。
（ 改正）
・ 平成15 年７月４日 上記４．改正、実施。
・ 平成16 年５月14 日 上記３．(3)、(5)改正、実施。
・ 平成17 年10 月７日 上記２．(3)、３．(1)、(3)、(4)改正、実施。
・ 平成19 年７ 月２日 上記１．(1)、２．(1)、(2)、(3)、(4)、３．(1)、４．改正、実施。
・ 令和３ 年６ 月30日 上記２．(1)、(2)、(3)、(4)、(5)、３．(1)、(2)、(3)改正、実施。

別紙様式１
金融庁における法令適用事前確認手続（照会書）
令和

年

月

日

（ 担当各課室長） 殿
照会者名（法人にあってはその名称及び代表者の氏名）
住所（法人にあっては主たる事務所等の所在地）
〒
連絡先
電話番号
電子メールアドレス（注）代理人による照会の場合は、照会者に関する事項を記載することのほか、これに準じて当該代理人に関する事項を記載すること。
金融庁における法令適用事前確認手続に関する細則２．（３）の規定に基づき、下記のとおり照会します。
なお、照会及び回答内容が公表されることに同意します。
記
１．法令の名称及び条項
２．将来自らが行おうとする行為に係る個別具体的な事実
３．当該事実が照会法令の適用対象となる（ならない）ことに関する照会者の見解及び根拠
４．公表の延期の希望（希望する場合のみ）（１）理由（２）公表可能時期

別紙様式２
金融庁における法令適用事前確認手続（回答書）
令和

年

月

日

照会者名（法人等にあってはその名称及び代表者の氏名）殿（ 担当各課室長）
令和○○年○月○日付けをもって照会のあった件につきまして、金融庁における法令適用事前確認手続に関する細則３．（３）の規定に基づき、下記のとおり回答します。
なお、本回答は、照会対象法令（条項）を所管する立場から、照会者（代理人を含む）から提示された事実のみを前提に、照会対象法令（条項）との関係のみについて、現時点における見解を示すものであり、事実が記載と異なる場合、記載されていない関連事実が存在する場合、関係法
令が変更される場合などには、考え方が異なるものとなることもあります。また、本回答は、もとより、捜査機関の判断や罰則の適用を含めた司法判断を拘束しうるものではありません。

記

１．回答
照会のあった具体的事実については、照会法令の適用対象となる ／ 適用対象とならない
２．当該事実が照会法令の適用対象となる（ならない）ことに関する見解及び根拠__