または⟵⟳⟵⟷ଵୖʙʛʮ˪ʧˢ˯ˎᩏ‫ڙ‬з⒐ֶӯ⡈ࢼ࿉ȦȦᘐ∓᠀⟫Ԁ‫ۃ‬᝸᠀⟬（解約(脱退)）ありません（AかBに○印）

所属コード

氏名コード〔カタカナで記入（氏名変更の場合、訂正してください）

現在
加入

本
昭和

平成
男性人

年

現在
加入

月日生

（才） 女性型

本人が加入した場合のみご家族も加入できます。

こども(本人が扶養する平成 年６月２日〜︶
令和 年６月１日生まれのこども③ カタカナで記入

14④ カタカナで記入① カタカナで記入

型

日生平成才）型

令和
年

平成月（男性日生才） 女性型

令和
年

平成月
（男性日生才） 女性型

令和
年

平成月
（令和年昭和月（平成年昭和月（平成年昭和月（平成年昭和月（平成年昭和月（平成年月（男性日生才） 女性型

男性日生才） 女性
令和型

男性日生才） 女性
令和型

男性日生才） 女性

令和型

男性日生才） 女性

令和型

男性日生才） 女性

令和男性日生才） 女性

帯

−−

職場外線

−−

連絡
希望
時間帯

9時
〜
12 時

12 時
〜
13 時

13 時
〜
18 時

パンフレット・重要事項のご説明について、
アイシン開発株式
本人印
配偶者印 こども①印 こども②印 こども③印 こども④印
会社のＨＰ（http://www.aisin-ad.co.jp）
上のＰＤＦファイルでの提供に同意します。
また、重要事項のご説明に記載の「ご 私（配偶者･こどもを含みます）は、パンフレット（重要事項のご説明）記載の意向確認書により商品内容が自身の意向に合致していることを確認し、加入「注意喚起情報」
を含む）および個人情報の取扱い等について了承･同意する
加入内容確認事項」
を確認し、個人情報の取扱いに同意の 勧奨時に通知･配付された説明資料等に記載の重要事項（「契約概要」
うえ、加入(変更)を申込みます。
（紙面にてパンフレット・重要事 とともに、告知内容が事実に相違ないことを確認のうえ、以下のとおり加入（変更）を申込みます。また、拠出型企業年金保険の申込みにあたり、私は現項のご説明の提供を受けた方も、同意の上、申込ください。
） 在正常に勤務しており、新規加入･保険料増額後一定期間は、積立金額（脱退一時金額）が払込保険料の合計額を下回ることについて承知しました。
（以下は「健康状況の告知」
が必要な場合のみ） 〈以下は新規加入・保障の増額をする場合のみ〉となる項目は無く、事実に相違ありません。
裏面の健康状況告知事項質問事項に対する回答に「はい」 裏面「健康状況告知書質問事項」の回答が「はい」となる項目は無く、事実に相違ありません。
「健康状況告知書ご確認のご案内」
を受け取り、内容を確認了解しました。

すべての保障を解約（脱退）する（加入しない）印

積立ドリームプランも解約（脱退）となります。
今年度定年退職される方も、退職時まで継続加入していないと定年後の保障に移行できませんのでご注意ください。

印

印

ご加入者へのメッセージ

2024年

型

現在
加入

今年度加入型型

型

１ ２ ３ ４ ５
２ 休業 保障日

今年度月額保険料合計（概算）

円

円

型

１ ２ ３ ４ ５型

型

型

１ ２ ３ ４ ５型

型

型

１ ２ ３ ４ ５型

型

１ ２ ３ ４ ５型

１ ２ ３ ４ ５

４５６

加入
しない

加入
しない

加入
しない型
加入
しない

加入
しない

１ ２ ３ ４型

加入
しない

加入
しない

１ ２ ３ ４型

型
加入
しない

１ ２ ３ ４

加入
しない

加入
しない

加入
する型

型
加入
しない型

型
加入

加入
しない

加入

型

型
加入

１ ２ ３ しない型

４５ ６

加入
しない

今年度加入型
型
加入
する

１２３４

加入
しない

加入
しない

賠償責任保障は本人が加入すると家族も被保険者となります。
（パンフレット参照）

今年度加入型
型

型
加入
しない型

型

現在加入

変更後の加入額2,000円〜50,000円まで000円

型

,000円

脱退
10,000円〜500,000円まで する型

0 ,000円

0,000円

型
加入
する

脱退する型

型
加入
３ ４ ５ ６ ７ ８ しない

１ ２

積立ドリームプラン＊型

加入
３ ４ ５ ６ ７ ８ しない

１ ２ ３ しない型

２ ３

現在
加入

加入
３ ４ ５ ６ ７ ８ しない型

型

１

Ｌ 個人賠償責任 保障

加入
３ ４ ５ ６ ７ ８ しない

１ ２ ３ しない型

加入
しない

３ ４ ５ ６ ７ ８型

型

今年度加入型Ｉ 両親介護 保障
現在
加入

本人が扶養する
平成14年6月2日〜
令和 3年6月1日
生まれのこどものみ加入できます型

両親の介護の保障

加入

加入
しない現在
加入・別居同居は問いません。
・義理の両親も加入できます。

型

型

Ｋ レジャー 保障型

１ ２ ３ しない型

加入
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ しない型

１ ２ ３型６

今年度加入型

加入

加入
しない

加入
しない

現在
加入

型

１ ２ ３ しない型

型

５

Ｍ 弁護士費用 保障

加入

加入
しない型

４型

加入
しない

身の回りの事故の保障

１ ２ ３ しない型型

１ ２ ３ ４型

加入しない型

型

３

本人と同額もしくはそれ以下の保障額でお申込みください。

今年度加入型型

１ ２ ３型型

１ ２ ３ ４型

型

１ ２ ３ ４ ５

１ ２ ３ ４型

加入

加入
しない型

型
加入
しない

【死亡・高度障害についてのご注意】
・本人の死亡保険金受取人は、以下の順になります。
（同順位複数のときは等分します。
）①配偶者 ②こども（こどもが死亡している場合はその直系卑属）③父母 ④祖父母 ⑤兄弟姉妹・配偶者･こどもの死亡保険金受取人は本人（主たる被保険者）となります。
・本人が加入しなければ､ 配偶者･こどもは加入できません｡
・こどもは､ 全員同一の型での加入となります。
（選択加入できません。）
現在加入

今年度加入型

１ ２ ３ しない型型

１ ２ ３ ４型

型

Ｈ 介護 保障（ 配偶者）

型

１ ２ ３

加入
しない型

１ ２ ３ ４型

型

１ ２ ３ ４ ５型

加入
しない型
加入しない型型

加入
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ しない

現在加入

今年度加入型

49才以下のみ対象

今年度加入型型

加入

Ｇ 医療充実 保障型

１ ２ ３ ４型

型

１ ２ ３ ４ ５型

型

型

１ ２ ３ ４ ５

１ ２ ３ ４ ５型

型

１ ２ ３ しない

現在
加入今年度加入型

１ ２ ３ ４加入
しない型

１ ２ ３ ４ ５型

型
加入
しない型

１ ２ ３ ４ ５

１ ２ ３ ４ ５型

型

型

加入
しない

Ｆ 通院 保障型

１ ２ ３ ４ ５

１ ２ ３ ４ ５型

１ ２ ３ ４ ５現在
加入

型

１ ２ ３ ４ ５型

印

Ｊ 死亡・高度障害 保障
現在加入

今年度加入型

加入
しない型

１ ２ ３ ４ ５

１ ２ ３ ４ ５型

型

現在
加入

今年度加入型３

今年度加入型

１ ２ ３ ４ ５

１ ２ ３ ４ ５型

型

Ｅ ケガ後遺障害 保障

１ ２ ３ ４ ５型

加入
しない

現在
加入

今年度加入型

型

現在
加入

印

死亡・高度障害の保障

介護の保障

今年度加入型

３ 入院･手術 保障 必須加入

シヤチハタ
(スタンプ)印可

内容を訂正する場合は、二重線で抹消後、訂正印（申込印と同一のもの）
を押印のうえ、訂正内容を記入してください。

(以下印字内容で継続される場合)

Ｈ 介護 保障（ 本人 ）Ｄ 長期休業 保障

１ ２ ３ ４ ５今年度加入型

型

１ ２ ３ ４ ５型

型

現在加入型

現在
加入

印

前年度月額保険料合計（確定）Ｃ 医療充実 保障

Ｂ 通院 保障

今年度加入型

必須加入

今年度加入型印

26＊確定･概算保険料については､ パンフレットをご覧ください｡＊がん保険・積立ドリームプラン（賞与）の保険料は除く。

Ａ ケガ後遺障害 保障

１ 入院･手術 保障 必須加入

印

すべての保障に加入しません。
＜ご注意＞
本人以外の脱退についてはBを選択してください。

押印後、ご提出ください。

申込日（告知日）

月

解約
（脱退）
印欄

＊一般コースの一部請求がweb上で可能です。
解約（脱退）の場合は７月中旬頃に必要書類を送付します。
加入（変更）
年月日は2024年８月１日です。
K23-353︵病気死亡 高･度障害は保障されません︒︶
ケガによる死亡・後遺障害の保障です︒⑤ カタカナで記入

現在加入

女性（積立ドリームプラン以外の保障を解約（脱退）
する

赤枠の保障
（生命保険）

個人年金コース④ カタカナで記入

男性
月C

青枠の保障
（損害保険）

一般コース③ カタカナで記入

平成年（増額、減額、家族追加・脱退、氏名変更等を含む）

提出（ 押 印もれの 場 合 申 込 票 の 受 付 ができませ ん のでご 注 意ください ）こどもが 未 成 年 の 場 合 、本 人（ 親 権 者 ）が 代 理 申 込してください 。
（こども印は本 人 印で兼 用 可 能 のため省略できます）

月額︵月払︶賞与︵半年払︶

上記以外のこども・その他家族

SGH071
SGH071
SGH071
SGH071
SGH071
SGH071
SGH071
SGH071
SGH071② カタカナで記入

脱退される方のお名前は二重線で抹消してください︵全ての保障が解約︵脱退︶となります︶

配偶者② カタカナで記入

昭和B

現在加入プランを変更

新たに加 入する方の氏名、加入内容を記入してください。
変更する箇所を訂正・補記してください。
積立ドリームプランの加入内容も変更する場合はＢにも〇印を記入してください。

該当欄に全て押印してください

病気やケガの保障型

カタカナで記入

携

必須加入保障︵入院・手術保障／休業保障︵本人のみ︶︶にご加入いただいた方のみ︑他の保障に加入することができます︒

職種級別名

★ 性別

★生 年 月 日★年令 2024年6月1日現在

新たに加入する必ず記入してください

日中の連絡先積立ドリームプランの単独加入を含む

A

D〔３

必ず右欄に○印を記入してください。

はい（Dに○印）

氏名／氏名コード〈申込印（告知印）欄〉シヤチハタ（スタンプ）印可

該当する方の「新規加入」「保障の増額･追加」はできません。
（「積立ドリームプラン」は除く）〔＜告知欄＞裏面｢★健康状況告知書質問事項｣の回答が「はい」となる項目がありますか？

属 （変更の場合は訂正してください）① カタカナで記入

ＱＲコードは㈱デンソーウェーブの登録商標です。

本人が対象の方の告知をとりまとめのうえ、以下の質問についてご回答ください。

すべての保障を解約(脱退)されますか？

カタカナで記入【重要】告知事項に関するご注意 表面および裏面の★印の項目は、ご加入に際して引受保険会社がおたずねする特に重要な事項（告知事項）です。事実と相違する場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので十分に確認のうえご回答ください。

あります

いいえ（BかCに○印）

氏

記入例はパンフレット表紙のQRコードからご覧ください日︵ 火 ︶締 切「新規加入」
または「保障の増額・追加」
をされますか？

保険期間 損害保険 2024年6月1日午後4時から2025年6月1日午後4時まで 生命保険 2024年6月1日（効力発生日）から2025年5月31日まで 拠出型企業年金保険 2024年8月1日より責任開始

３月

新規加入または申込内容変更をされますか？

提出不要です
は い所

いいえ
は い

変 更 の ない方 を 除 き ︑押印・提出してください︒

18

勤務地

〔

会社名

３ ４
１ ２
３ ４
１ ２
３ ４
１ ２
３ ４
１ ２
３ ４

2023年12月作成

加入しない

加入しない

加入しない

加入しない

加入しない

23TX-003549

SGH071
SGH071
SGH071
SGH071
SGH071
SGH071
SGH071
SGH071
SGH071

★健康状況告知書質問事項(加入･変更(または解約(脱退))申込票(兼告知票)の表面＜告知欄＞右のＡ･Ｂいずれかへの〇印を記入のうえ､｢申込印(告知印)欄｣への押印によってご回答ください) 当該告知に関しては､｢今年度新規加入される方｣および｢今年度保障の増額･追加をされる方｣についてのみおたずねしています｡同条件で継続される方､保障の減額･解約(脱退)をされる方についてはご回答不要です｡
新規･増額加入にあたっては以下注意点をご確認いただき､加入･変更(または解約(脱退))申込票(兼告知票)の表面＜告知欄＞右のＡ･Ｂいずれかへの〇印を記入のうえ､｢申込印(告知印)欄｣への押印によってお申込みください。
ご加入をお引受けした場合でも、高度障害については、効力発生日前に発生今年度で異なっており、支払事由が前年度に発生していた場合は、前年度の額で保障されます。

(保障の対象者)ご自身が、事故によるケガおよび要介護状態の原因となった事由が生じていた場合は保険金をお支払いしません。
このお取扱いは、健康状況告知に誤りがない場合でも例外ではありませんのでご注意ください。
なお､「入院・手術保障、休業保障、通院保障、長期休業保障、医療充実保障、介護保障、両親介護保障（損害保険部分)」の継続加入である場合で、病気を発病した時またはケガの原因となった事故の発生の時が､その病気による疾病入院または先進医療・拡大治験・患者申出療養を開始された日(＊４)､就業不能となられた日､先進医療・拡大治験・患者申出療養を開始した日､要介護状態となられた日からご加入の継続する期間を遡及して５年以前であるときは保険金をお支払いすることがあります。
疾病、先進医療・拡大治験・患者申出療養に伴う費用､就業不能または要介護状態を補償する契約に新規にご加入される場合は｢この保険契約のご加入時(保険期間の開始時)｣､疾病､先進医療・拡大治験・患者申出療養に伴う費用､就業不能または要介護状態を補償する契約に継続加入される場合は｢継続加入してきた疾病､先進医療に伴う費用､就業不能または要介護状態を補償する保険契約へのご加入時(保険期間の開始時)｣をいいます｡
入院または手術、就業不能、先進医療・拡大治験・患者申出療養、要介護状態の原因となった病気と医学上因果関係のある病気を含みます。

｢健康状況告知書質問事項｣について､故意または重大な過失によって､事実を告知されなかったり､事実と違うことを告知された場合には､ご加入内容が解除となり､保険金･給付金をお支払いできないことがあります｡
必ず加入・変更(または解約(脱退))申込票(兼告知票)の表面＜告知欄＞右のＡ･Ｂいずれかへの〇印を記入のうえ､｢申込印(告知印)欄｣への押印によってご回答いただきますようお願いします。
解約(脱退)は可能です）
解約(脱退)
解約(脱退)

ご加入をお引受け

以下質問事項A､Bについて､ご回答が｢はい」となる項目がある場合､新規加入､保障の増額・追加はできません。

ご

4
（＊1）
申込日(告知日)現在に､以下に該当する事実がありますか。
・病気により入院中､または病気による入院・手術の予定(医師からすすめられている場合を含む)がある。

（＊2）

申込日(告知日)から過去３か月以内に、以下に該当する事実がありますか。
・病気により継続して２週間以上の入院をした。
（＊3）
5
（＊4）
（＊5）｢医師の治療・投薬」とはＣ Ｇ(1)｢治療」とは、投薬、注射、手術、放射線治療、心理療法、食事療法などを受けるために通院などをすることをいいます。
(2)｢投薬」には､｢病気の治療等ではなく､健康増進のための服用(ビタミン剤 等)」や｢医師に処方されていない市販の薬(かぜ薬､胃腸薬 等)の服用」は含みません。
＊正常妊娠・正常分娩に伴う｢医師の治療・投薬」は該当しません。
ただし､申込日(告知日)現在入院している場合は該当します。

新型コロナウイルス感染症（ただし、治療期間が1か月以上、または医療機関への入院がある場合、申込日（告知日）現在完治せず診療が終了していない場合は告知に該当します。
【）死亡・高度障害保障〔生命保険〕のみ】（4）

介護保障・両親介護保障について、 〜 2 にご回答ください。
次のいずれかの項目に該当していますか。
介護保障3型・4型、両親介護保障3〜5型の場合（１）歩行、寝返り、立ち上がり、入浴、排せつ、食事および衣類の着脱のいずれかの行為の際に、他人の介護が必要である。
（２）公的介護保険制度において要介護認定申請（要支援1〜要介護5の認定を受けるための申請）をしたことがある。
介護保障5型・6型、両親介護保障6〜8型の場合(軽度介護一時金込みプラン）（１）歩行、寝返り、立ち上がり、入浴、排せつ、食事、衣類の着脱、片足での立位保持、掃除、内服薬の服用
および金銭の管理のいずれかの行為の際に、他人の介護、介助または何らかの支えが必要である。
（２）公的介護保険制度において要介護認定申請（要支援1〜要介護5の認定を受けるための申請）をしたことがある。
申込日（告知日）より過去２年以内に、医師により、「病名・症状一覧」記載の病気や症状と診断※されたことがある。
※申込日（告知日）より過去２年以上前に診断され、過去２年以内に医師の治療・投薬を受けている場合を含みます。
尚、申込日（告知日）より過去２年以上前に終診していれば告知の対象外です。

＜病名・症状の一覧＞
脳血管系の病気等●脳卒中（脳出血、くも膜下出血、脳梗塞（脳血栓、脳塞栓、脳軟化）等） ●脳虚血発作（一過性脳虚血発作（TIA）、可逆性虚血性神経障害（RIND）等）●眼底出血（網膜出血、硝子体出血、網膜中心静脈閉塞症等をいい、外傷性を除きます） ●脳動脈瘤 ●脳動静脈奇形

心臓系の病気等●虚血性心疾患（狭心症、心筋梗塞、冠不全 等） ●不整脈（心室細動、心房細動、心室頻拍、期外収縮等をいい、治療や経過観察を必要としない不整脈を除きます）●心臓弁膜症（僧帽弁狭窄症、僧帽弁閉鎖不全症、大動脈弁狭窄症、大動脈弁閉鎖不全症 等） ●心内膜炎 ●心肥大（心室肥大 等） ●心不全 ●心筋症 ●動脈瘤

呼吸器系の病気等●肺塞栓症（肺梗塞 等）

腎臓系の病気等●慢性腎炎(増殖性腎炎、膜性腎症、IgA腎症 等)

肝臓系の病気等

●肝硬変

●肝不全

●慢性閉塞性肺疾患（COPD）（肺気腫、慢性気管支炎）●慢性肝炎●B型肝炎*

筋・骨格系の病気等 ●後遺症の残る骨折（上肢の骨折を除きます）●ネフローゼ症候群●塵肺（珪肺症、アスベスト肺症 等）●肺線維症●気管支喘息（終診した小児喘息を除きます）●人工透析治療を要するその他の腎臓疾患●C型肝炎* *ウイルスキャリア(感染者)を含みます。
●骨髄炎●骨粗しょう症●脊柱管狭窄症

●変形関節症●脳腫よう
平らな床の上で両足での立位の後､自分で左右いずれかの片足を上げた状態のままの立位を１秒間程度保持することをいいます。
●糖尿病（インシュリン等の注射剤を投与している場合に限ります） ●頭部外傷（後遺障害があると診断された場合に限ります） ●膠原病（関節リウマチおよびリウマチ性疾患を含みます） ●正常圧水頭症
自分では居室の掃除ができない状態をいい､指示､見守りまたは確認等が必要な状態および掃除が不完全であり介助者等●好酸球性筋膜炎 ●精神障害（アルツハイマー病や認知症、うつ病等の精神病や神経症、アルコール・薬物依存症を含みます。）が再度掃除を行う必要がある状態を含みます。
補その他●厚生労働省指定の公費助成対象の難病（告知日時点における特定疾患治療研究事業の対象として公費助成の対象となる難病をいい、難病の患者に対する医療等に関する法律（難病法） において規定する指定難病を含み｢内服液の服用」ができない状態とは 飲む時間もしくは飲む量の指示または水を用意する等の何らかの介助を要する状態を含みます。
足ます。具体的な病名は「難病情報センター」のホームページ（https://www.nanbyou.or.jp）等でご確認いただけます。これらの難病と診断された方は、都道府県への申請により医療受給者証の交付を受けることがで
説 ｢金銭の管理」ができない状態とは 金銭の管理に何らかの介助を行われている状態をいい､自分でいくら使ったかがわからない､または計算間違いをする等
きますが、交付を受けていなくても告知の対象となりますので、ご注意ください）により介助者が確認を要する状態を含みます。
明｢医師の治療・投薬」とは(1)｢治療」とは､投薬､注射､手術､放射線治療､心理療法､食事療法などを受けるために通院などをすることをいいます。
＊上記記載の病名・症状に該当するか等、ご不明な点がある場合には、取扱代理店または引受保険会社までご照会ください。｢診断名｣が明確でない場合は、主治医等にあらかじめご確認のうえ、ご照会ください。
(2)｢投薬」には､病気の治療等ではなく､健康増進のための服用（ビタミン剤 等）や医師に処方されていない市販の薬（かぜ薬､胃腸薬 等）の服用は含みません。
｢片足での立位保持」とは｢掃除」ができない状態とは悪性新生物●腎不全●悪性新生物（がん、肉腫、白血病、悪性リンパ腫、骨髄腫をいい、上皮内新生物は除きます）

共済契約等をいい、

・アイシングループ総合保障は複数の生命保険と損害保険を組み合わせた保障制度です。加入情報を一元的に管理し、円滑な制度運営を行うために、各保障コースへの加入内容すべてについて、各引受幹事会社および取扱代理店に提供することがあります。
・アイシングループ総合保障の幹事会社は以下のとおりです。
生命保険(幹事会社):日本生命保険相互会社
損害保険(幹事会社):三井住友海上火災保険株式会社、損害保険ジャパン株式会社、東京海上日動火災保険株式会社
・日本生命保険相互会社､三井住友海上火災保険株式会社双方が事務取扱上必要な範囲で互いの加入内容を知り得ることがありますが､それぞれの保険申込みの目的以外では､当該情報を一切使用しません｡特段のお申し出のない限り同意いただいたものとさせていただきますので､ご了承ください｡
・生命保険に関しては複数の保険会社による共同取扱契約の場合、幹事会社が他の引受保険会社から委任を受けて事務を行いますが、引受保険会社は引受割合に応じて保険契約上の権利を有し義務を負うものであり、相互に連帯して責任を負うものではありません。また、将来に向かって、引受保険会社および引受割合の変更もあり得ます。
・生命保険部分の正式名称は､死亡・高度障害の保障:団体定期保険､積立ドリームプラン:拠出型企業年金保険です｡
・損害保険部分については､募集パンフレットをご覧ください｡

共済契約等をいい、