組む北空知地域を取材した︒

月 日︑地域でフォーラム
人生の最期考える
秋も深まった令和元年27ているもの︒今回は︑同協議会の事務局機能を持つ北空知地域医療介護連携支援センターの三ツ井隆博事務局 長 が︑﹁ 人 口 推 計 や 高 齢 者 の 状 況竜﹂が 同 町 公 民 館 で 開 か れ た︒ 参 加

齢化がもっとも進んでいる地域なの二次医療圏の中で人口減少と少子高のしたのは︑一般住民と支援する側ので す﹂な ど と 現 状 を 説 明 し た あ と︑を分析すると︑この地域は道内

関 係 者 合 わ せ て １ ０ ０人 余 り︒﹁ い深川市立病院の訪問看護師が地域で

北

ずれはみんなに訪れる人生の最期の事例を紹介︒

える北空知地域住民フォーラムを ど う 迎 え た い か？ ど う 送 り た いに在宅医療と介護を考えてもらうた

この住民フォーラムは︑地域住民

ま で 介 護 し︑﹁ 家 で ゆ っ く り 過 ご せなどのサービスを活用しながら最期難しいと言われたが︑妻が訪問看護夫について︑医師からは在宅生活はめ︑平成 年から︑協議会を構成す意見交換などが行われた︒

心不全で入退院を繰り返していた21か？﹂を テ ー マ に 事 例 紹 介 や 講 演︑

in14

January 2020

医 療・介 護 確 保 へ １ 市 ４ 町 連 携

川市と妹背牛町︑秩父別町︑北竜町︑沼田町の１市４町は︑北住み慣れたまちで安心な暮らし
北竜町で開かれた北空知地域住民フォーラム。大勢の町民らが在宅医療と介護の問題を考えた＝令和元年 10 月

同協議会主催の﹁在宅医療・介護を考10る１市４町の持ち回りで毎年開かれケアシステム構築を目指し︑在宅医療・介護︑認知症などの対策に取り医療や介護が必要になっても自分らしく安心して暮らすため︑地域包括広域連携に関するさまざまな取り組みを進めている︒住み慣れたまちで︑会﹂︵会長・山下貴史深川市長︶を組織︒行政と関係機関・団体が協力して︑保と連携を推進するため︑﹁北空知地域医療介護確保推進協議

空知地域における医療・介護サービスの総合的な提供体制の確深29

深川 妹背牛 秩父別 北竜 沼田特集

て よ か っ た﹂と の 感 想 を 話 し て く れたこと︑末期がんの一人暮らしの男
性が︑病院外来︑訪問看護︑ケアマネジャーなどの連携を得て︑できる限り自宅での生活を送った後︑緩和
ケ ア 病 棟 で 亡 く な り︑
﹁家でいい時間 を 過 ご す こ と が で き た﹂と 感 謝 された事例などを語った︒
ほかに︑北竜町で認知症の調査をしている大学教授が認知症予防につ関わり方が大事で︑穏やかに人生をえることができた﹂︑﹁家族としての向を尊重して最期をどう過ごすか考

アンケートなどで︑﹁本人・家族の意

家の中まではわからない︒こういっんでいても︵終末期にある人たちの︶れ た︒ 三 ツ 井 事 務 局 長 は﹁ 近 所 に 住と が 分 か っ た﹂な ど の 感 想 が 寄 せ らへの参加が認知症予防につながるこいて講演︒参加した一般住民からは送ることの支えになれることを考えた事例を聴くことで住民は心を揺さぶられ︑生と死について考えてもらうことができたと思う﹂と話す︒

行政と関係団体が協力し協議会設立
同協議会が発足したのは平成年︒介護保険の地域支援事業として
在 宅 医 療・介 護 連 携 推 進 事 業 が 国 の方針とされ︑それまで広域的な問題を検討していた北空知圏振興協議会の 民 生 部 会 で ２年 を か け て 調 査 研究・検討を続けた︒﹁その結果︑各市町が単独で地域包括ケアシステムを構築していくことは難しく︑二次医28員で議論の場の座長を務めた三ツ井

達 し た の で す﹂と︑ 当 時 は 深 川 市 職制を確保すべきである︱との結論に

持 続 可 能 な 地 域 医 療・介 護 の 提 供 体

療圏を構成する１市４町が共同してし た︒ そ し て︑ 協 議 会 の 事 務 局︵ 広地域医療介護確保推進協議会を設置の 関 係 機 関・団 体 で 構 成 す る 北 空 知消防組合︑介護サービス事業者など締結︒関係市町と保健所︑医師会︑

域医療介護連携支援センターを︑地域 連 携 の 拠 点︶機 能 を 持 つ 北 空 知 地

そこで︑１市４町は同年３月︑﹁北域唯一の中核病院である深川市立病事務局長が振り返る︒
空 知 に お け る 地 域 医 療・介 護 の 提 供院内に設置︒同協議会が１市４町か及 な ど の 成 果 が 上 が っ て い る︒

す る﹁ 救 急 あ ん し ん カ ー ド﹂普づ く り︑ 持 病・服 薬 な ど を 記 入際に必要な情報の共通ルール

多 数 回 に 及 ぶ 研 修︑ 入 退 院 の成・配 布︑ 医 療・介 護 関 係 者 ので 安 心 し て 暮 ら す た め に﹂の 作

パ ン フ レ ッ ト﹁ 住 み 慣 れ た ま ち

業 の 広 域 実 施 体 制 構 築︑ 住 民

掲 載︑ 認 知 症 初 期 集 中 支 援 事

資源把握とホームページへの生活支援サービスなどの社会

護 事 業 所 や 医 療 機 関︑ 見 守 り・３部会を設置︒これまでに︑介支 援︑ 多 職 種 連 携・地 域 啓 発 の共 有 支 援︑ 退 院 調 整・在 宅 生 活協 議 会 に は︑ 医 療・介 護 情 報組みが始まった︒

で︑ 地 域 に お け る 連 携 の 取 り

ン 活 動 支 援 事 業﹂を 受 託 す る 形業﹂と﹁ 地 域 リ ハ ビ リ テ ー シ ョら︑﹁在宅医療・介護連携推進事

体 制 の 確 保 と 連 携 に 関 す る 協 定﹂を▶住民への広報用に作成したパンフレット▶救急隊と搬送先医療機関などが活用する﹁救急あんしんカード﹂

北海道の KOKUHO

15る機会になった﹂︑﹁運動や社会活動認知症の事例検討会に多くの専門職らが集まった連携について語る三ツ井隆博事務局長

地域唯一の中核病院・深川市立病院（左）と同病院内にある北空知地域医療介護連携支援センター

退 院 調 整・在 宅 生 活 支 援 部 会 長 を 務
め る 河 野 和 浩・妹 背 牛 町 健 康 福 祉 課長は﹁本来は各町が単独でやらなければならないこと︒スタート時は︵連援策を考えた︒また︑９月に開かれクでさまざまな意見を出しながら支帯の５年後を想像し︑グループワー協議会のホームページに写真ととも研修会で交わされた議論や感想は︑後の参加があり︑意見交換も活発︒

これらの研修には毎回１００人前

16January 2020

る事例共有検討会で報告されている︒﹁妻に対し暴力的行為があるアルツハイマー型認知症の夫の家族支援﹂の 事 例 で は︑ 妻 に 物 を 投 げ つ けるなどの行為があった家庭に医師︑ケアマネ︑訪問看護師らが関わったことで家の中が落ち着いた︒地域リハビリテーション担当として関わった 赤 松 充 敏 作 業 療 法 士︵ 深 川 市 立 病院︶は﹁夫の好きな手作業ができるデイサービスを提案し︑今ではそこへ１日 も 休 ま ず に 楽 し く 通 っ て い ます﹂と語る︒
月 日に開かれた入退院支援研をテーマに︑オーラルフレイルと予代 後 半 の 女 性︵ 要 支修会では︑いわゆる﹁８０５０問題﹂を テ ー マ に︑歳 の 息 子 の ２人 暮 ら し 世

た多職種合同研修会﹁第２回ケア・カに掲載され︑その後の活動に生かさマ ネ ジ ャ ー︶︒﹁ 多 職 種 で グ ル ー プ介 護 支 援 事 業 所 幸 鐘 会 管 理 者・ケ アの 桑 原 薫 さ ん︵ 秩 父 別 町︑ 指 定 居 宅

多 職 種 連 携・地 域 啓 発 部 会 副 部 会 長が多かったのですが⁝﹂と話すのは︑の で で き な い﹄と い う マ イ ナ ス 発 言

い て も︑﹃ こ の 地 域 に は な い も の なは開いていましたが︑講演などを聴れ る︒﹁ 協 議 会 発 足 以 前 に も 研 修 会

フ ェ き た そ ら ち﹂で は︑﹁ お 口 の 話﹂

援 ２︶と入退院支援について情報・意見交換などが行われた研修会方式によるグループワークを行った︒

防について知識を深め︑ケア・カフェ

1850

携 し て 取 り 組 む こ と へ の︶イ メ ー ジがつかめず︑どこからどう進めていいか戸惑いましたが︑少しずつ形になってきました﹂と言う︒

1170

桑 原 薫さん

多職種が顔合わせ研修会で事例検討
成果として表れているもののうち︑認知症初期集中支援事業については︑当初︑医療職や介護職らで構成するチームの中心となる認知症サポート医が深川市に１人だけしかいなかったが︑協議会からの働きかけもあり︑新たに６人が養成研修を修了し︑現在は７人が対応︒各市町で担当した事例は昨年度から開かれてい妹背牛町健康福祉課の河野和浩課長

たちでこんなこともできるんだ︱とワーク中心に研修を行ううち︑自分ている︒担当の赤松作業療法士は﹁ほ族と協議しながら︑助言などを行っ

要 な 状 態 に 陥 ら な い よ う︑ 本 人・家リアルに︑時にはユーモアを軸に︑家族のやり取りをた︒認知症の高齢の夫と妻を 進 め て き た︒ 三 ツ 井 事 務 局 長 は妹背牛町の町民劇団による介護劇の一場面＝令和元年 11 月

い う 強 み に な っ て い き ま し た﹂と 変を交えて描いた作品︒会場

年に深川市で開かには３００人の観客が詰めかけた︒
平成を 維 持・確 保 し︑ そ れ を ど う 磨 い て﹁北空知の地域医療・介護の関係者が進協議会から提供を受けました︶︵写真の一部は北空知地域医療介護確保推いた︒

で 行 く こ と が で き れ ば ⁝﹂と 話 し てに提供できる地域づくりに取り組ん

論 し︑ 医 療・介 護 サ ー ビ ス を 持 続 的が顔の見える関係を築き︑大いに議ケアシステムを構築したい︒関係者﹃チーム北空知﹄になって︑地域包括いくかを最大の課題として取り組みるというより︑今ある資源これまで︑新しい資源を作協議会が発足して４年︒

しい﹂と話していた︒

じ︑考える一助になってほ

在 宅 医 療・介 護 を 身 近 に 感ます︒地域の多くの住民にの一大イベントになってい健 康 福 祉 課 長 は﹁ 上 演 は 町を持って迎えられた︒河野て介護劇が上演され︑感動ムには︑初の町外公演としれた協議会の住民フォーラ29化を強調した︒﹁ チ ー ム 北 空 知 ﹂で地域包括ケア構築
また︑地域リハビリテーション活動支援事業は︑リハ専門職が各市町の地域包括支援センターと連携し︑高齢者の自立支援への取り組みや介護予防の強化などに関する事業をリかの職種の方と顔を合わせる機会も増え︑連携しながら︑本人のためになるサービス提供につながりつつあります﹂と話していた︒
介護に関しては各町独自の取り組みもある︒妹背牛町では︑町民で作る﹁わかち愛劇団﹂が毎年︑１時間半ほどもある本格的な介護劇を上演している︒この 月には７回目となる﹁子どもにでもわかる介護劇・きみとい つ ま で も﹂が 町 民 会 館 で 上 演 さ れ

赤 松 充 敏 さん

ハの視点で支援するもの︒保健師やケアマネと一緒に訪問し︑介護が必グループに分かれ盛んな事例検討などが行われた多職種合同研修会

北海道の KOKUHO

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地域で行われているリハビリテーション活動支援事業