別記様式第１号の２の２（第3条の2、第51条の9関係）

（１）

□防火

（２）

管理者選任（解任）届出書

□防災

年

（３）
志太広域事務組合消防長

月日

殿
管理権原者 （４）住 所
氏 名（法人の場合は、名称及び代表者氏名）

下記のとおり、
所

（１）
□防火

建
築火 物
そ
又の対
は他の象 工作
物 物

管理者を選任（解任）したので届け出ます。
記
地 （５）

在管

電話番号

□防災名

防（２）

理権称

（６）

原（７）□単一権原

□複数権原

（９）

令別表第１※１

用途※１

種

別区分

電話（

複数権原の場合に管理権原（８）に属する部分の名称（10）（ ）項 収容人員※１（12）□甲種名）

（11）

□乙種称

令別表第１

令 第 ２ 条 を （13）
適 用 す る も の※２（）項（）項

令第３条第３項を （14）
適 用 す る も の※２（）項

（）項

収容人員

氏 名 （ フ リ ガ ナ ） （15）
住所 （16）防選 任 年 月 日 （17）選
火職 務 上 の 地 位 （18）

・
防災

講任 資

習

格

管種

別

月

（19）□防火管理（□甲種（□新規講習 □再講習） □乙種）日□

防災管理（□新規講習 □再講習）

講 習 機 関 （20）
修了年月日 （21）

そ の 他（22）理

年年月日）号（）□令第３条第１項第（□規則第２条第（名 （23）者 解 氏
解 任 年 月 日 （24）
任解任
理由 （25）年日□令第47条第１項第（ ）号）号
年月

□規則第51条の５第（ ）号
月日

そ の 他 必 要 事 項 （26）
受

備考付

欄※３

経過欄※３

１ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２ □印のある欄については、該当の□印にレを付けること。
３ ※１欄は、複数権原の場合にあっては管理権原に属する部分の情報を記入すること。
４ ※２欄は、消防法施行令第２条を適用するものにあっては同一敷地内にある同令第１条の２の防火対象物ごとに、同令第３条第３項を適用するものにあっては管理権原に属する部分ごとに記入すること。欄が不足する場合は、任意で書類を作成し添付すること。
５ 消防法施行令第１条の２第３項第２号及び第３号の防火対象物にあってはその他必要な事項の欄に工事が完了した際の防火対象物の規模を記入すること。
６ 消防法施行令第３条第２項又は同令第47条括弧書を適用するものにあってはその他必要な事項の欄に管理的又は監督的な地位にある者のいずれもが防火及び防災管理上必要な業務を適切に遂行することができない理由を記入すること。
７ 防火・防災管理者の資格を証する書面を添付すること。
８ ※３欄は、記入しないこと。

防火防災管理者選任（解任）届出書記入例
項目記

入要 領

□防火
（１）
□防災

１ 「□防火 □防災」のうち、該当する方に印を付けます。
２ 同一の届出書で防火及び防災管理者の選任(解任)を行うときはそのままにします。

（２） 選任（解任）

１ 「選任(解任)」のうち、該当しない文字を横線で抹消します。
２ 同一の届出書で選任と解任を行うときはそのままにします。

（３） 年 月 日
（４） 届出者（５） 所在地（６） 名称「○○株式会社○○工場」、「○○銀行○○支店」、又は当該防火対象物の名称及び電話番号を記入します。

（７） 管理権原

当該防火対象物について管理権原が分かれない場合は「単一権原」の□に、分かれる場合は「複数権原」の□にそれぞれ印を付けます。

（８）複数権原の場合に管理権原に属する部分の名称

管理権原が分かれている場合に、管理権原に属する部分の名称を記載します。
【例１】キャバレー １階【例２】「○○商事㈱ ２階」等

（９） 用途
防火対象物

届出書の消防署所への提出年月日を記入します。
１ 当該事業所の管理について権原を有する者(防火に関する)の住所、氏名を記入します。
（ただし、法人の場合は法人の住所、名称及び代表者の職・氏名を記入します。）
２ 個人企業の場合は、住所登録してある住所とします。
当該防火対象物の所在地を記入します。

（10） 令別表第一

当該防火対象物の用途を政令別表第１に掲げる用途区分及び項区分により「店舗、」「工場」、「事務所」、「特定用途の複合」等の要領で記入します。
当該防火対象物の用途を政令別表第１に掲げる区分及び項区分により「(４)項」、「(12)項イ」、「(15)項」、「(16)項イ」等の要領で記入します。

（11） 収容人員規則第１条の３の算定基準により算定した防火対象物全体の収容人員を記入します。

（12） 種別

政令第３条の防火対象物の区分に応じた該当する方の□に印を付けます。

（13）※消防法施行令第２条を適用する
もの

１

同一敷地内に同一権原の２以上の建物がある場合、各棟の名称、用途及び収容人員を記入します。
２ 棟が多くこの欄に書ききれないときは適宜用紙を添付して記入します。
１（14）※消防法施行令第３条
第３項を適用するもの防
火管
理者

選任

（15） 氏名・生年月日

防火管理者となる者の氏名と生年月日を記入します。

（16） 住所

防火管理者となる者の住所を記入します。
（住民登録してある住所）（17） 選任年月日

管理権原者から当該防火対象物の防火管理者として指名選任された年月日(又は届出年月日)とします。

（18） 職務上の地位防火管理者として選任されたときの組織上の地位を記入します。
【例】「総務部長」、「店長」、「支店長」等（19） 種別（20） 講習機関

解任

届出者の管理する事業所が、複数権原の防火対象物の部分で、かつ当該部分が、乙種防火管理講習修了者を防火管理者とすることができる部分(規則第２条の２第１項第２号イからハに掲げる部分)である場合の当該事業所の名称、用途及び収容人員を記入します。
２ 前１の事業所が複数になる場合は事業所ごとに記入し、書ききれないときは「別紙のとおり」とし、別紙を添付します。

１ 防火管理者(1) 受講した防火管理講習が甲種の場合、甲種の□印にレを付けて、新規講習のみ受講の場合は新規講習の□印に、再講習を受講している場合は再講習の□印にレを付けます。
(2) 受講した講習が乙種の場合、乙種の□印にレを付けます。
２ 防災管理者
防災管理の□印にレを付けて、新規講習のみ受講の場合は新規講習の□印に、防災管理再講習を受講している場合は再講習の□印にレを付けます。
防火管理講習を受けた機関名を記入します。【例】「○○消防本部」等（21） 修了年月日

講習を受けた修了証に記載されている修了年月日を記入します。再講習を受講している場合は、最後に受講した修了証に記載されている修了年月日を記入します。

（22） その他講習修了者以外の資格で選任する場合の根拠法条及び資格内容を記入します。

（23） 氏名

防火管理者を解任される者の氏名を記入します。

（24） 選任年月日

管理権原者から防火管理者の任を解任された年月日(又は届出年月日)とします。

（25） 解任理由「転勤」、「退職」、「異動」など具体的に記入します。

（26） その他必要な事項

１ 新たに防火管理者が必要になった理由等を簡記します。
【例】「新築、増改築、従業員の増加、収容人員の増加」等
２ 新築工事中の防火対象物については、工事が完了した際の防火対象物の規模を記入します。
【例】「耐火建築物 地上12階 延べ面積15,000㎡」等
３ 届出者が管理する事業所の「用途」及び「収容人員」を必要に応じて記入します。
４ その他必要な事項を記入します。