別紙様式【記入例】

2024 年 5 月 1３日

航空機を利用した場合（あて先）

申請日は最終移動日以降の日付

札幌市長
（申請者）
住所

〒100-0004

東京都千代田区大手町 2-7-1
学校・学部名 ○○大学 ○○学部
氏名

札

幌太郎

（電話番号 090－1234－0000）

さっぽろ圏ＵＩＪターン就職活動支援交通費補助金交付申請書（兼実績報告書）
さっぽろ圏（札幌市、小樽市、岩見沢市、江別市、千歳市、恵庭市、北広島市、石狩市、当別町、新篠津村、南幌町、長沼町）への就職活動に伴い、標記補助金の交付を受けたいので、さっぽろ圏Ｕ
ＩＪターン就職活動支援交通費補助金交付要綱第６条の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
１２

交付申請額・回数

年度内 2 往復まで申請可能

交通費に関する交付申請額

金

今年度申請回数

2 回目

企業から交通費支給があった場合に金額を記入する。
７－⑸ 訪問先企業からの交通費受給の金額を転記。

① 実際に要した費用（※）

24,972 円② 企業から交通費として支払いを受けた額③

12,000 円

0円

宿泊料相当額（移動と宿泊が一体となった旅行商品を利用した場合 一泊 11,300 円）

0円④ 控除後金額（①－②－③）

24,972 円⑤12,400 円④×１／２（１００円未満は切り捨て）⑥ 補助限度額ａ 東北・関東・中部地方（12,000 円）
ｂ 近畿・中国・四国地方（14,000 円）
ｃ 九州・沖縄地方（18,000 円）

本ケースは現住所が東京都なので限度額は 12,000 円⑦ 交通費交付申請額（⑤と⑥を比較して、低い方の金額）

12,000 円
12,000 円※ 申請する経路を４に記載すること。
３合計を記
入

インターンシップ参加に関する交付申請額（インターンシップ実習先が実際に２市町村以上への移動が伴うものに限る。）
２市町村 2,000 円、３市町村以上 5,000 円

0円※ 就職活動先として、官公署（公務員）は対象となりません。
例えば 2 社のインターンシップに参加した場合、2 社とも札幌市の場合は 0 円（加算申請なし）、1 社札幌市、1 社石狩市の場合は 2,000 円加算となります。
ため、2,000 円が補助対象

４

往路・復路（経済的かつ合理的と認められる経路に限ります。）
Ａ区間とＢ区間の合計金額を、２ 交通費に関する交付申請額の①へ記入してください。
Ａ区間（航空機、フェリー、鉄道（特急・新幹線）で移動した区間）
公共交通機関の名称

乗車地（駅名など）

降車地（駅名など）

2024 年 4 月 18 日

AIR DO

羽田空港

新千歳空港

11,800 円

2024 年 4 月２2 日

AIR DO

新千歳空港

羽田空港

11,800 円

日付

年月日

自宅から羽田空港までの交通費、新千歳空港から企業・ホテル等までの交通費はＢ区間として申請ができますが、Ａ区間のみで限度額に到達する場合は、B 区間への記入は不要です。

年
※

金額（円）

月日

Ａ区間の合計額で補助限度額の上限に達した場合、Ｂ区間の申請は不要です。

Ｂ区間（その他普通列車、長距離バス、路線バス等で移動した区間）
公共交通機関の名称

日付

JR2024 年 4 月 18 日

５年月日

年月日

降車地
（駅名など）

金額（円）

羽田空港第 2

東京駅

モノレール

2024 年 4 月 22 日

乗車地
（駅名など）

686 円

ターミナル

JR

羽田空港第 2

モノレール

ターミナル

東京駅

686 円

補助金振込先 （※申請者本人の口座を記載してください）
金融機関名

○○銀行

（金融機関番号）（預金種別０００0
普通 ・）

本支店名

大手町支店

（本支店番号）（１２３

当座(フリガナ)

サッポロ タロウ

口座名義人

札

幌

口座番号

１

２ ３ ４ ５ ６

太 郎
（左詰で記入してください）

銀行通帳の写し、キャッシュカードもしくはインターネットバンキングの画面等の写し等が必要です。

）

６

訪問先企業
⑴ パートタイム労働者としての採用を前提としたものは対象になりません。
⑵

会場住所欄は、企業の所在地とは別の会場で行われた採用面接もしくは採用試験又はインターンシップに参加した場合、当該会場の住所を記載してください。
訪問先①

企業名

札幌○○観光株式会社

所在地

札幌市中央区北 5 条西 2 丁目 2-5

会場住所

同上

訪問日付

2024 年 ４月 ２０ 日

訪問目的

☐

採用試験又は面接 □

訪問先②

企業名

インターンシップ（日間）

所在地
会場住所

訪問日付

年

訪問目的

☐

訪問先③

企業名

月

採用試験又は面接 □日
インターンシップ（日間）

所在地
会場住所

訪問日付
訪問目的
７年
☐月

採用試験又は面接 □日
インターンシップ（日間）

誓約事項
補助金の交付申請にあたり、以下の事項について誓約します。

⑴

暴力団員による不当な行為の防止などに関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条に規定する暴力団に関与していないこと。
⑵

本補助金の対象となる経費について、国、都道府県、市町村その他公的支援機関等から同趣旨の補助金の交付を受けていないこと。
⑶本申請書に不正又は虚偽の記載がないこと。

⑷ 就職活動に関する実績報告及びアンケートを提出すること。
⑸

訪問先企業からの交通費受給の有無（※いずれかに〇）・あり（円） ・なし
202４年

８

５月 13 日申請者（署名） 札 幌太 郎（※必ず本人が自署してください）

札幌 UI ターン就職センターへの登録（登録済みの場合チェックを入れてください）

登録済み
※☐

申請にあたっては、札幌 UI ターン就職センターへの登録が必要となります。未登録の方は、
札幌 UI ターン就職センターへご連絡ください。
（電話：03-6734-1052 ）

９

申請者の出身地（※いずれかに○）・北海道（札幌 市町村） ・北海道以外（都府県）

10

必要書類
以下の必要書類は、別途台紙（本申請書最終ページの貼り付け台紙）に貼り付けて提出してください。なお、交付申請書は原本提出となりますが、その他の書類につきましては写しや写真データでの提出も可能です。
必要書類
学生証の写し具体的な書類・チェックポイント

チェック欄★有効期限の記載はありますか？

☑

Ａ区間（航空機、フェリ 「利用日時のわかる書類」
ー、鉄道（特急・新幹線） ・航空機利用…搭乗券の半券又は搭乗証明書利用分）で利用した交通 ・フェリー利用…乗船日付がわかる乗船券等機関の利用日時及び支払 ・鉄道（特急・新幹線）利用…乗車券のコピー、無効
金額がわかる書類

印を押した切符等☑

「金額がわかる書類」
・領収書、クレジットカードの利用明細等（チケットや乗車券に金額が明記されている場合はチケットのみで可）Ｂ区間（その他普通列車、 「経路及び金額がわかる資料」
長距離バス、路線バス利 ・乗換サイト上のルート結果、各交通機関の運賃表、用分）で利用した交通機

suica 等の乗車履歴等

関の経路及び金額がわか☑

る資料※Ｂ区間の申請がない場
合は不要です。
居住地を証明できるもの

住民票の写し、運転免許証、公共料金の領収書（電気料金、水道料金など）、自宅への郵送物（２通）等☑

採用面接もしくは採用試 企業からの日時決定通知書、案内メール（全文）、「採験又はインターンシップ 用試験・インターンシップ参加証明書」（別紙）等に参加したことが証明で ★企業名、実施日時、実施場所、企業から交通費の支きるもの給があった場合はその金額が記載されていますか？

☑

★証明書類がない又は上記項目が明記されていない場
合は、企業へ別紙の記載を依頼してください
振込先口座が確認できる

申請者名義の口座のみ可

書類

銀行通帳の写し、キャッシュカードもしくはインター☑

ネットバンキングの画面等の写し等＜注意事項＞※

訂正は二重線でお願いいたします。修正テープや修正液の使用はお控えください。

なお、「１ 交付申請額・回数」の修正はできませんので、誤った場合は、新しい申請書に書き直しをお願い致します。
※

事実確認のため、訪問先企業・大学等に札幌市又は事業受託者から連絡する場合があります。

＜必要書類貼り付け台紙＞※

用紙が足りなくなった場合は、Ａ4 用紙を追加してください。

※

重ならないように貼ってください。

（別紙）
さっぽろ圏ＵＩＪターン就職活動支援交通費補助金交付にかかる採用試験・インターンシップ参加証明書

2024 年 5 月 1３日

申請者氏名

札幌太

（企業ご担当者様へのお願い）
・札幌市は、さっぽろ圏に所在する企業の人材確保と道外大学生等のＵＩJ ターン就職の促進を図るため、道外大学生等が就職活動のために北海道外の居住地から圏域内で実施される採用面接もしくは採用試験又はインターンシップ（企業単独で実施する５日未満の会社説明会や仕事体験等を含む）に参加するために要する交通費について、補助金を交付しています。
・学生が本書を持参した場合、記載に御協力ください。
・事実確認のため、札幌市又は事業受託者から連絡させていただく場合があります。

＜申請者記載欄＞
訪問先

企業名

札幌○○観光株式会社

所在地

札幌市中央区北 5 条西 2 丁目 2-5

会場住所

同上

訪問日付
訪問目的

2024 年 ４月☐

採用試験又は面接 □２０ 日
インターンシップ（日間）＜企業ご記載欄＞
証明欄

上記のとおり、当社において訪問を受けたことを証明します。
証明者：部氏署： 人事部
名： 観光一郎

電話番号： ０１１－１１１―１１１１
学生に対する交通費支給 あり（円）・なし郎