211001-01版

参考資料
申請時の注意事項※本資料は、申請時の注意事項を参考に示したもので、本資料に掲載している様式等については、参考扱いとし該当工事の公告時の資料を十分確認し対応をお願いたします。
※原則として、様式の改変は認められません。公告時に配付される様式にて提出をお願いいたします。

令和3年10月
中部地方整備局
企画部技術管理課

211001-01版

申請時の注意事項－目次－
申請様式１～７… ２

様式８（維持修繕工事等の施工実績）…１０「維持工事等の施工実績」について…１１

様式９、10（企業の実績）…１２「週休２日の取組」について…１４「ＢＩＭ／ＣＩＭ工事の実績」について…２０「難工事の実績」について…２１

様式11（技術者の実績）…２３「安全対策の評定点」について…２６「新技術の活用実績」について…２７「海外インフラプロジェクト優良技術者」について …２９
別記様式１（特例監理技術者）…３０

様式12～14

…３１

別記様式

…３４

「災害協定締結の実施有無」について
様式15，16（簡易な施工計画）…３５

様式22～29…３７

様式36～39、アンケート（ＩＣＴ施工）…４５

様式40～43…５０

申請書等の提出について…５４1

211001-01版
様式１（この様式は、希望する工事に必ず提出すること。）（用紙 A4 版）

競争参加資格確認申請書
支出負担行為担当官
中部地方整備局長 宛○○○事務所長 宛

令和

年

月

日

住所

宛先の間違いのないよう注意

商号又は名称
代表者氏名（又は○○支店長○○ ○○）

令和○年○月○日付けで公告のあった令和３年度 ○○○○工事に係る競争参加資格について確認され
たく、申請する。
なお、予算決算及び会計令（昭和22年勅令165号）第70条の規定に該当する者でないこと及び添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約する。

工事名の間違いのないよう注意

本件責任者 所 属：
氏 名：
担 当 者 所 属：
氏 名：
電話①：
電話②：
E-mail：・押印は不要。
・メール提出の場合は責任者連絡先等を記載

注１）押印は不要。
注２）電子メールで提出する場合は、本件責任者、担当者、連絡先電話番号及びメールアドレスを必ず記載すること。電話番号は、事業所等の「代表番号」「代表番号+内線」「直通番号」等を２回線記載すること。（ただし、複数回線の電話番号がない場合は、１回線を記載する。
）
注３）必ず希望する工事の工事名を適切に記載して提出すること。

2

211001-01版
様式２（この様式は参加を希望する何れかの１件の工事にまとめて添付すること）（用紙 A4 版）

令和 年 月 日
支出負担行為担当官
中部地方整備局長 宛○○○事務所長 宛○○市○○区○－○－○○○○建設株式会社代表取締役○○ ○○（又は○○支店長 ○○○○）

宛先の間違いのないよう注意

令和３年度 ○○○○工事
技術資料（競争参加資格確認資料）

工事名の間違いのないよう注意

等級区分 一般土木工事 ○等級
所在地 (本社(本店､支店､営業所)の所在地を記入すること｡)
業者コード
建設業許可番号○○－○○○○
責任者

・押印は不要。
・メール提出の場合は責任者連絡先等を記載

所 属：
役 職：
氏 名：
担当者 所 属：
役 職：
氏 名：
電話①：
電話②：
E-mail：0000000＠00.00.00

標記について、令和○年○月○日付けで公告のありました「令和３年度の技術資料（競争参加資格確認資料）を別紙のとおり提出します。

○○○○工事」

注１）電子入札システムを用いて提出すること。ただし、技術資料（競争参加資格確認資料）《、及び施工計画》《、又は技術提案書》の合計容量が 10ＭＢを超える場合には、電子メールで提出すること。
容量が大きく電子メールで提出できない場合は、発注者の指示に従うこと。
注２）押印は不要。
注３）電子メールで提出する場合は、責任者、担当者、連絡先電話番号及びメールアドレスを必ず記載すること。電話番号は、事業所等の「代表番号」「代表番号+内線」「直通番号」等を２回線記載すること。（ただし、複数回線の電話番号がない場合は、１回線を記載する。）
注４）担当者は、申請書等の内容に対する問い合わせ及び施工体制の確認を行う際における担当者を記載するものとする。なお、施工体制確認のためのヒアリングについては、配置予定技術者に対して行
う。

頁／総頁
頁／総頁

資料には 頁／総頁
ページ番号を記載すること3

様式３（この様式は参加を希望する何れかの１件の工事にまとめて添付すること）（用紙 A4 版）

技術者の能力・注意１）所定の様式へ必要事項の記載や添付書類等を作成した後に、該当項目にチェックを入れること。チェックは「■」のように記入してください。（「レ」はチェック箇所が不明確になりますのでやめてください。）
・注意２）チェック漏れ、チェックミスがあると加点されない場合があります。
・注意３）最大１名を限度。（経常建設企業体にあっては各構成員に対し最大１名を限度。）

技術者の能力では「より同種性が高い」は評価しない。

氏名
評価項目

配置予定技術者の同種・類似工事の施工実績

評価内容

平成 18 年度以降に、元請けとして施工した同種・類似工事の実績を評価□同種性が認め
られる
□類似

記載事項
□地方整備局または北海道開発局・
沖縄総合事務局発注の実績あり
もしくは「海外インフラプロジェクト技
術者認定・表彰制度」により認定された実績あり□上記以外の国の機関、政府関係機
関または都道府県・政令市等（関係機関も含む）発注の実績あり□市町村発注・民間事業の実績あり

備考（添付書類等）

様式 11（海外実績の場合
は認定証の写し）

211001-01版※技術者の登録が３名を超える申請があった場合は、評価が低い方から３名を審査し、実績等が一番低い技術者で評価。３名を超えた技術者は参加資格を認めない。

平成 25 年度以降に完成した □安全対策の記載あり
対象期間（基準日から遡って２年間（WTO段階的選抜方式の場合４年間））の考え方
様式 11
配置予定技術者の同種・類似（工事成績評定通工事の工事成績のうち、安全例）基準日が、令和３年１１月３０日の場合、２年間の遡りの日は、令和元年１２月１日となる。
知書等の写し）□安全対策の記載なし
対策を評価
・工期末が令和元年１１月３０日以降が対象（工期翌日が、令和元年１２月１日のため）
様式 11
平成 31 年４月１日より令和３ □年間推奨単位を取得（建設系ＣＰＤ協議
継続教育（ＣＰ上記期間以外は、評価対象としない。
年３月 31 日までに配置予定
会等に加盟する団
工事成績（安全対策）

Ｄ）単位の取得
状況

新技術の活用
実績

海外インフラプ
ロジェクト優良
技術者

難工事指定対象工事の実績

「特例監理技術者」の配置

技術者が年間推奨単位以上を取得した場合に評価

配置予定技術者の同種・類似工事の施工実績における新技術活用件数で評価
海外インフラプロジェクト優良
技術者 「海外インフラプロジ
ェクト技術者認定・表彰制度」
により表彰された「海外インフ
ラプロジェクト優秀技術者 国土交通大臣賞」、「海外インフ
ラプロジェクト優秀技術者 国土交通大臣奨励賞」の受賞実
績
中部地方整備局（港湾空港関係を除く）の発注した難工事
指定対象工事のうち、元請けとして完成・引き渡しが完了した工事の実績を評価□年間推奨単位を取得していない□新技術の活用実績あり□新技術の活用実績なし□「海外インフラプロジェクト優秀技術者 国土交通大臣賞」
もしくは「海外インフラプロジェクト優秀技術者 国土交通大難工事指定対象工事の実績「同種・臣奨励賞」 実績あり
類似工事の実績」と同一工事を対象
□実績なし
とする。

建設業法第２６条第３項ただし書の規定の適用を受ける監
理技術者「特例監理技術者」の配置体が発行するＣ Ｐ
Ｄ単位取得証明書の写し）
様式 11（新技術活用計画書・実施報告書や証明できる工事関係書類等の写し）□難工事指定対象工事の実績あり□難工事指定対象工事の実績なし

様式 11（表彰状の写し）

様式 11（公告文・入札説明書の写し等）□配置予定あり
別記様式１□配置予定なし

対象期間（基準日から遡って１年間）の考え方
例）基準日が、令和３年１１月３０日の場合、１年間の遡りの日は、令和２年１２月１日となる。
・工期末が令和２年１１月３０日以降が対象（工期翌日が、令和２年１２月１日のため）上記期間以外は、評価対象としない。

氏名
評価項目

評価内容

配置予定技 術者の同種・類似工事の施工 実績

平成 18 年度以降に、元請けとして施工した同種・類似工事の実績を評価□同種性が認め
られる
□類似

工事成績
（安全対策）

平成 25 年度以降に完成した
配置予定技術者の同種・類似工事の工事成績のうち、安全対策を評価□安全対策の記載あり

継続教育（ＣＰＤ）単位の取得状況

平成 31 年４月１日より令和３年３月 31 日までに配置予定
技術者が年間推奨単位以上を取得した場合に評価□年間推奨単位を取得

新技術 の活 用
実績

配置予定技術者の同種・類似工事の施工実績における新技術活用件数で評価□新技術の活用実績あり

海外インフラプロジェクト優良
技術者 「海外インフラプロジ
ェクト技術者認定・表彰制度」
により表彰された「海外インフ
ラプロジェクト優秀技術者 国土交通大臣賞」、「海外インフ
ラプロジェクト優秀技術者 国土交通大臣奨励賞」の受賞実
績
中部地方整備局（港湾空港関係を除く）の発注した難工事
指定対象工事のうち、元請けとして完成・引き渡しが完了した工事の実績を評価□「海外インフラプロジェクト優秀技術者 国土交通大臣賞」
もしくは「海外インフラプロジェクト優秀技術者 国土交通大臣奨励賞」 実績あり

建設業法第２６条第３項ただし書の規定の適用を受ける監
理技術者「特例監理技術者」の配置□配置予定あり

海外インフラプ
ロジェクト優良
技術者

難工事指定 対象工事の実績

「特例監理技術者」の配置

記載事項□地方整備局または北海道開発局・
沖縄総合事務局発注の実績あり
もしくは「海外インフラプロジェクト技
術者認定・表彰制度」により認定された実績あり□上記以外の国の機関、政府関係機
関または都道府県・政令市等（関係機関も含む）発注の実績あり□市町村発注・民間事業の実績あり□安全対策の記載なし□年間推奨単位を取得していない□新技術の活用実績なし

備考（添付書類等）

海外認定・表彰制度により認定された海外実績を、国内の工事の実績と
様式 11（海外実績の場合同様に評価する。
は認定証の写し）様式 11（工事成績評定通知書等の写し）様式 11（建設系ＣＰＤ協議会等に加盟する団
体 が発行する ＣＰ
Ｄ単位取得証明書の写し）
様式 11（新技術活用計画書・実施報告書や証明できる工事関係書類等の写し）様式 11（表彰状の写し）□実績なし□難工事指定対象工事の実績あり□難工事指定対象工事の実績なし

様式 11（公告文・入札説明書の写し等）

別記様式１□配置予定なし

この期間を超える単位取得証明がされた証明書は評価対象としない。
また、年間推奨単位とは、１年間の推奨単位。対象期間は「過去１年間（発注前年度）」
ただし、令和３年度および令和４年度
実施工事に限り、過去２年（発註前年度、前々年度）を評価対象期間とする。
海外認定・表彰制度により表彰された以下の海外実績を評価の対象とす
る
建設業法第２６条第３項ただし書きの規定の適用を受ける監理技術者の配置が認められる工事においては、
配置の有無を記載

4

211001-01版
様式４（この様式は参加を希望する何れかの１件の工事にまとめて添付すること）（用紙 A4 版)

企業の能力、地域精通度、地域貢献度、施工能力
・注意１）所定の様式へ必要事項の記載や添付書類等を作成した後に、該当項目にチェックを入れること。なお、チェックは「■」のように記入してください。（「レ」はチェック箇所が不明確になりますのでやめてください。）
・注意２）チェック漏れ、チェックミスがあると加点されない場合があります。

同種工事の実績を「より同種性が高い」と「同種性が認められる」に分けて評価します。

企業名
評価項目

企業の同種・類似工事の施工実績（平成 18 年度
以降）

維持修繕工事等
の施工実績

評価内容

記載事項
備考（添付書類等）□地方整備局または北海道開発局沖縄総合事務局発注の実績あり□より同種性もしくは「海外インフラプロジェクト技術者認が高い
様式９
定・表彰制度」により認定された実績あり
平成 18 年度以降に、元請けとして施工した同□同種性が認 □上記以外の国の機関、政府関係機関また （海外実績の場合は認種・類似工事の実績を評価
定証の写し）
められるは都道府県・政令市等（関係機関も含む）発□類似
注の実績あり□市町村発注・民間事業の実績あり□中部地方整備局発注の経常維持工事のうち、「24 時間体制」
海外認定・表彰制度により認定されの実績有□中部地方整備局発注の経常維持工事の実績有または、他地
た海外実績を、国内の工事の実績と整・県・政令市等の経常維持工事のうち、「24 時間体制」の実同様に評価する。
績有
中部地方整備局または他地整・県・政令市等 □中部地方整備局発注の維持修繕工事で過去４年間に４件以の発注工事で、平成 29 年度から令和２年度
上の実績有または、他地整・県・政令市等の経常維持工事の実績有に完成した維持修繕工事の実績がある場合□中部地方整備局発注の維持修繕工事（経常維持工事を除く） 様式８に評価の実績有（４件未満）□他地整・県・政令市等の維持修繕工事（経常維持工事を除く）
の実績有
□実績なし

企業の工事成績

難工事指定対象
工事の実績

優良工事表彰（令和２、３年度）
工事成績優秀企
業認定（令和２、
３年度）

上記のうち、工事発注事務所管内の実績が □実績あり
ある場合に評価□実績なし
中部地方整備局発注（港湾空港関係を除く） □実績ありの平成 29～令和２年度に完成した○○工事□実績なしの工事成績を評価

難工事指定対象工事の実績「同種・類似工事の実績」と同一工事を対象とする。 様式 29

中部地方整備局（港湾空港関係を除く）の発□難工事指定対象工事の実績あり
様式９注した難工事指定対象工事のうち、元請けと（公告文・入札説明書
して完成・引き渡しが完了した工事の実績をの写し等）□難工事指定対象工事の実績なし
評価□局長表彰あり□２年連続で事務所長表彰又は室長表彰あり
中部地方整備局（港湾空港関係を除く）より
様式９□事務所長表彰、室長表彰が１年で複数あり（添付書類必要なし）「優良工事表彰」を受賞の場合に評価□事務所長表彰、室長表彰あり
対象期間（基準日から遡って１年間）の考え方□表彰なし
例）基準日が、令和３年１１月３０日の場合、１年間の遡りの日は、令和２年１２月１日となる。
「工事成績優秀企業」として認定されている場 □工事成績優秀企業に認定されている
様式９・工期末が令和２年１１月３０日以降が対象（工期翌日が、令和２年１２月１日のため）（添付書類必要なし）□認定されていない
上記期間以外は、評価対象としない。
□局長表彰あり合に評価

中部地方整備局（港湾空港関係を除く）より
様式９「安全工事表彰」を元請として受賞の場合に □事務所長（管理所長又は室長）表彰あり（添付書類必要なし）
評価□安全工事表彰なし
中部地方整備局（港湾空港関係を除く）より □２年連続表彰あり
社会貢献等表彰
様式９「社会貢献等表彰」を元請として受賞の場合 □表彰あり（添付書類必要なし）（令和２、３年度）
元請として受賞の場合に
□表彰なし
に評価
□完全週休２日を対象期間中に全週達成した実績あり限る。
□中部地方整備局が発行した完全週休２日取組認定証の所持者もしくは、中部地方整備局または政府調達機関等で完成した工事において、４週６休以上を達成した実績あり
もしくは、週休２日交替制モデル工事（試行）において、対象
期間中に休日率 28.5%以上（４週８休以上）を達成した実績あり
安全工事表彰（令和２、３年度）

週休２日取組企業

中部地方整備局もしくは政府調達機関等で完成した工事において４週６休以上を達成した
実績がある場合に評価。

□中部地方整備局または政府調達機関等で完成した工事において４週６休以上を達成した実績あり
もしくは、週休２日交替制モデル工事（試行）において、対象
期間中に休日率 21.4%以上（４週６休以上）を達成した実績あり

様式９「完全週休２日取組認
定証」もしくは「４週６休以上を達成した実績を証明する資料」の写し対象期間（基準日から遡って１年間）の考え方□実績なし
例）基準日が、令和３年１１月３０日の場合、１年間の遡りの日は、令和２年１２月１日となる。
①中部地整発行の認定証を所持：令和２年１２月１日の発行日以降が対象②４週６休以上を達成工事：工期末が令和２年１１月３０日以降が対象（工期翌日が、令和２年１２月１日のため）
上記期間以外は、評価対象としない。

5

211001-01版
遠方地への支援活動実績

登録基幹技能者の配置担当技術者の資格「ＢＩＭ/ＣＩＭ」工
事実績

i-Construction におけるＩＣＴ活用

平成 28 年４月１日以降に、中部地方整備局管外において、中部地方整 □活動実績あり
備局または政府調達機関等の要請を受けて緊急的に実施した災害・支援活動（鳥インフルエンザ、豚熱等の防疫活動等）実績がある場合に評 □活動実績なし
価
実績により中部地方整備局長、中部地方整備局の事務所長（管理所長） □表彰又は感謝状あり
又は政府調達機関等の長から表彰又は感謝状を受けた場合や災害対策□表彰又は感謝状なし
関係功労者中部地方整備局長表彰の決定通知を受けた場合に評価□配置する
登録基幹技能者を配置する場合に評価□配置しない□配置する
自社職員で○○○技術者の有資格者を配置する場合に評価□配置しない□実績あり「ＢＩＭ/ＣＩＭ」を活用した工事の実績を評価□実績なし

当該事務所管内の施工実績

地域内拠点の有
無災害活動実績

災害協定締結の有無

ボランティアによる地域貢献

工事施工内容確
認資料

自由設定項目様式 13

様式 14、資格を確認できる書類の写し
工事完了後に提出する「 Ｂ ＩＭ/Ｃ ＩＭ実施報告
書」の写し
□実績あり
実績を証明できる資料「ＭＣ、ＭＧ」を活用した施工の実績（契約書等）（ＩＣＴ土工：発注者指定Ⅱ型）□実績なし
様式 36：ＩＣＴ土工活用
□実施する
計画書
i-Construction
におけるＩＣＴ土工を実施
対象期間（基準日から遡って２年間）の考え方（実施しない場合につい（ＩＣＴ土工：施工者希望Ⅰ型）ても、同様式のアンケー□実施しない例）基準日が、令和３年１２月３０日の場合、２年間の遡りの日は、令和元年１２月１日となる。
トを記入し提出すること）
・工期末が令和元年１１月３０日以降が対象（工期翌日が、令和元年１２月１日のため）
様式 37：ＩＣＴ舗装工活□実施する
i-Construction におけるＩＣＴ舗装工を実施
用計画書
上記期間以外は、評価対象としない。
（ＩＣＴ舗装工：施工者希望Ⅰ型）□実施しない□実施する□実施しない□実施する□実施しない□契約件数０～１件
入札説明書別表１⑨に示す評価基準日時点で施工中の、中部地方整備□契約件数２～３件
局（港湾空港関係を除く）発注の一般土木工事件数により評価□契約件数４件以上
i-Construction におけるＩＣＴ河川浚渫工を実施（ＩＣＴ河川浚渫工：施工者希望Ⅰ型）
i-Construction におけるＩＣＴ舗装工（修繕工）を実施（ＩＣＴ舗装工（修繕工）：施工者希望Ⅰ型）

手持ち工事量様式７
要請書、契約書、感謝状の写し等

平成 18 年度以降に、施工場所を管轄する出張所・事務所管内での施工 □実績あり
実績がある場合に評価□実績なし

様式 38：ＩＣＴ河川浚渫
工活用計画書様式 39：ＩＣＴ舗装工（修繕工）活用計画書
様式 25

様式 12

□入札説明書に記載する設定地域
内に本店あり□競争参加条件地域内に本店あり□競争参加条件地域内に支店・営業
入札説明書に記載する設定地域に本店が有る場合に評価添付資料必要なし
所有りかつ中部地方整備局管内に本店あり□競争参加条件地域内に支店・営業所あり□中部地方整備局及び管内事務所
平成 28 年４月１日以降に、中部地方整備局管内において、中部地方整の要請による活動実績あり
備局または政府調達機関等の要請を受けて緊急的に実施した災害・支 □上記以外の機関からの要請による 要請書、契約書、感謝
援活動（鳥インフルエンザ、豚熱等の防疫活動等）実績がある場合に評状の写し等活動実績あり価
様式５：災害活動実績概□ 活動実績なし
要書
実績により中部地方整備局長、中部地方整備局の事務所長（管理所長）□表彰又は感謝状あり
又は政府調達機関等の長から表彰又は感謝状を受けた場合や災害対策
防災訓練の実績は評価しない□表彰又は感謝状なし
関係功労者中部地方整備局長表彰の決定通知を受けた場合に評価□○○事務所との協定締結あり□中部地方整備局本局、もしくは管「入札参加者が会員等となっている法人格を有する団体」と「中部地方整実施日が明記されていない
加盟団体が発行した証
内事務所との協定締結あり
備局」、「中部地方整備局管内の事務所」、又は「入札参加者が会員等と明書の写し場合は評価しないなっている団体」と「工事毎に設定する拠点の有無に係る設定地域にお □工事毎に設定する拠点の有無に（令和３年４月１日以降
いて政府調達機関等」が災害協定を締結している場合に評価係る設定地域内での上記以外の発行に限る）
・個別企業との協定締結は評価しない
機関との協定締結あり□協定締結なし
中部地方整備局管内における道路《河川》行政（港湾空港関係を除く）に係るボランティア活動により、中部地方整備局長又は○○○事務所長 □表彰あり
表彰状、感謝状の写し（管理所長）から「入札参加者」や「入札参加者が会員等となっている団
様式６：ボランティア活体」が表彰や感謝状を受けた場合に評価
動実績概要書・中部地方整備局長からの表彰、感謝状は活動場所が○○○事務所管□表彰なし
内の場合に評価・評価基準日から遡って２年以内の表彰や感謝状が対象
全ての工事において提出すること。
本確認資料の提出がない場合は、競争参加資格を与えないので留意す □提出あり
ること。
□配置する
自由設定項目①□配置しない□配置する
自由設定項目②□配置しない様式 24（入札する全ての工事に提出すること）様式 41-1
様式 41-2

6

211001-01版
様式５（この様式は参加を希望する何れかの１件の工事にまとめて添付すること）（用紙 A4 版）

災害活動実績概要書
災害活動等の概要（記入例）
平成○年○月○日に発生した「○○地震」により被災した国道○号の土砂撤去及び舗装復旧工事を実施

実施年月日

平成○○年○月△日～平成○○年○月△日
実施日（末日）が平成２８年４月１日以降のものが評価対象

実施場所○○県○○市△△要請を受けた機関

中部地方整備局（○○県）

元請・下請の別元請

下請添付した活動実績を証明する書類
協定に基づき実施した場合は添付（記入例）
・中部地方整備局（○○県）との災害協定書の写し
・中部地方整備局（○○県）からの要請書の写し
・中部地方整備局（○○県）との契約書の写し
・○○市が発行した参加実績証明書の写し

要請書が無い場合は、災害復旧工事
であることが確認できる資料を添付（契約図書等）

・中部地方整備局長からの災害対策関係功労者表彰の決定通知の写し（活動実績が下請の場合）元請が要請されたことが確認できる上記書類も添付

・関係機関が元請に発行した上記書類の写し・元請から下請への要請書又は契約書の写し（活動実績が二次下請以降の場合
は、下請から下請への要請書又は契約書の写しも添付すること）

7

211001-01版
様式６（この様式は参加を希望する何れかの１件の工事にまとめて添付すること）（用紙 A4 版）

ボランティア活動実績概要書
（記入例）
活動の概要

平成○年○月○日より「○○の○○活動」に参加

活動年月日

平成○○年○月△日～平成○○年○月△日

実施場所○○県○○市△△

表彰等を受けた機関

中部地方整備局○○事務所

表彰年月日

平成○○年○月○日

感謝状の写しを添付すること。
中部地方整備局長又は中部地方整備局管内の事務所長のものに限る。

添付した表彰状・感謝状

・平成○○年○月○日付※受賞日より２年間が対象○○事務所長よりの感謝状□表彰が団体の場合・団体が発行した参加証明書

感謝状が団体宛の場合は、参加したことが確認できる団体が発行した証明書を添付（団体が発行した会員証明書では評価しないので留意すること）

8

211001-01版
様式７（この様式は参加を希望する何れかの１件の工事にまとめて添付すること）（用紙 A4 版）

遠方地への災害支援等活動実績概要書（記入例）
災 害支援 等活動の平成○年○月○日に発生した「○○地震」により被災した国道○号の概要
土砂撤去及び舗装復旧工事を実施

実施年月日

平成○○年○月△日～平成○○年○月△日

実施日（末日）が平成２８年４月１日以降のものが評価対象

実施場所○○県○○市△△要請を受けた機関

中部地方整備局（○○県）

元請・下請の別

元請

下請

災害支援等活動を実施した本店、支店○○支店：○○県○○市（本店は所在地のみ記載）
又 は営業 所の名称及び所在地添付した活動実績を証明する書類

協定に基づき実施した場合は添付（記入例）
・中部地方整備局（○○県）との災害協定書の写し
・中部地方整備局（○○県）からの要請書の写し
・中部地方整備局（○○県）との契約書の写し
・○○市が発行した参加実績証明書の写し

要請書が無い場合は、災害復旧工事
であることが確認できる資料を添付（契約図書等）

・中部地方整備局長からの災害対策関係功労者表彰の決定通知の写し（活動実績が下請の場合）元請が要請されたことが確認できる上記書類も添付

・関係機関が元請に発行した上記書類の写し・元請から下請への要請書又は契約書の写し（活動実績が二次下請以降の場合
は、下請から下請への要請書又は契約書の写しも添付すること）※中部地方整備局管外の本店、支店又は営業所が要請を受けて実施した災害・支援活動の場合は評価しない。

9

211001-01版
該当するいずれか一つにチェック（用紙 A4 版）
評価は重複しない様式８（この様式は参加を希望する何れかの１件の工事にまとめて添付すること）

維持修繕工事等の施工実績概要書□ 中部地方整備局発注の経常維持工事※1のうち、「24時間体制※2」の実績有
維持修繕工事等の施 □ 中部地方整備局発注の経常維持工事※1の実績有または、他地整・県・政令市
工実績

等の経常維持工事※1のうち、「24時間体制※2」の実績有□中部地方整備局発注の維持修繕工事（経常維持工事を除く）※3で過去4年間に4区 ※該当する１つに黒件以上の実績有または、他地整・県・政令市等※4の経常維持工事※1の実績有

分 塗り「■」で記入（□ □ 中部地方整備局発注の維持修繕工事（経常維持工事を除く）※3の実績有に「レ」で記入しない （4件未満）。）□他地整・県・政令市等※4の維持修繕工事（経常維持工事を除く）の実績有□ 実績無し維持修繕工事等の実績 (維持修繕工事等※6の実績を１件記載。ただし、中部地方整備局発注の維持修繕
工事（経常維持工事を除く）※3で過去4年間に4件以上の実績有の場合は、②～④にも記載すること。)① 維持修繕工事等の概要○○地方整備局○○事務所が発注した経常維持作業（２４時間体制）を実施

工 事 名

平成○○年度 ○○工事

工

平成○○年○月△日～平成○○年○月△日期

実施場所（工事区間）○○県○○市CORINS登録の有無

有（CORINS登録番号） ･② 維持修繕工事等の概要

無CORINS番号は、許可番号を含めた18桁で記載願います。
【8桁（建設許可番号） ＋ 10桁（CORINS登録番号】○○県○○土木事務所が発注した○○耐震工事（維持修繕工事）を実施

工 事 名

平成○○年度 ○○工事

工

平成○○年○月△日～平成○○年○月△日期

実施場所（工事区間）
CORINS登録の有無③ 維持修繕工事等の概要
工 事 名
工

期

実施場所（工事区間）
CORINS登録の有無④ 維持修繕工事等の概要

中部地方整備局発注の維持修繕工事
で過去4年に4件の実績がある場合
有（CORINS登録番号） ･ 無（区分欄3つめの■で提出する場合）は②～④にも記載○○地方整備局○○事務所が発注した○○橋梁補修（維持修繕工事）を実施
地域要件が「地整管内」の場合、工事
平成○○年度 ○○工事
発注事務所管内実績の場合は＋１点。
平成○○年○月△日～平成○○年○月△日
このうち、いずれか1件の実績が工事発注事務所管内実績である場合には○○県○○市
工事発注事務所管内実績有りとして有（CORINS登録番号） ･ 無評価する。
○○県○○市○○県が発注した経常維持作業を実施

工 事 名

平成○○年度 ○○工事

工

平成○○年○月△日～平成○○年○月△日期

実施場所（工事区間）○○県○○市CORINS登録の有無

有（CORINS登録番号） ･

無

実績を証明する書類の写し・工事実績情報システム(CORINS)の工事実績において維持修繕工事等の対象となる工事内容が明確にわからない場合は、工事内容のわかる設計図書類等(図面・数量総括表・施工計画書等)を添付すること。施工実績がCORINSに登録されていない場合は、契約書の他、工事内容および検査に合格したことを証明する書類又は引渡しが完了したことを証明する書類の写しを添付すること※５10

●「維持修繕工事等の施工実績」について

211001-01版

１．対象工事
１） 維持修繕工事とは、既設構造物・施設等の補修、改修及び整備工事等（耐震補強、交差点改
良、歩道整備・設置（現道工事）、電線共同溝（現道工事）、設備更新等を含む）を行った工事を対象とする
２） 経常維持工事とは、契約に基づく一定の期間（工期）及び区間（工事対象区間）において日常的に施設維持を行う維持工事、除草工事、流木処理工事、河川清掃工事、道路照明施設維持工事、道路除雪（雪氷）工事、道路清掃工事をいう。なお、要件を満たす役務（業務）、単価契約の契約形態を含む。
３） ２４時間体制とは、経常維持工事のうち、契約期間の中で、平日の昼間以外に土曜日、日曜日、祝祭日を含め昼夜を問わず、緊急作業を実施する工事（道路の経常維持（応急処理作業工
又は緊急巡回を含む）、雪寒、河川の経常維持（応急処理作業工又は出水時等巡視を含む）、
ダム（貯水池含む）の維持））を対象とする。
※ 分任官工事においては、工事発注事務所管内実績の場合は＋１点。なお、複数の工事実績
が施工実績として提出された場合には、いずれか1件の実績が工事発注事務所管内実績である場合には工事発注事務所管内実績有りとして評価する。
※ 維持修繕工事とは、既設構造物・施設等の補修、改修及び整備工事等（耐震補強、交差点改
良、歩道整備・設置（現道工事）、電線共同溝（現道工事）、設備更新、塗装塗替・区画線補修等を含む）を行った工事を対象とする。

２．提出書類 （例）１）「維持修繕工事の施工実績」を証明する提出資料の例① ＣＯＲＩＮＳで内容が確認できる場合
・工事実績情報システム（CORINS）で維持修繕工事の工事実績が確認できる場合には、実績を証明する資料は不要② 証明資料等を添付する場合（ＣＯＲＩＮＳで内容が確認できない場合等）
・工事内容がわかる書類（設計図面、施工計画書等）については、上記、ＣＯＲＩＮＳ等に記載される工事実績等において維持修繕工事等の対象となる工事内容が明確にわからない場合
は、工事内容のわかる設計図書類等（図面・数量総括表・施工計画書等）を添付すること。

11

211001-01版
様式９【２枚組】（この様式は参加を希望する何れかの１件の工事にまとめて添付すること） （用紙 A4 版）

会社名：
工事成績評定通知が発注者より通知しているにも関わらず、同種又は類似工事の施工実績記載されていない場合は「競争参加資格無し」となります。
○○○○の施工実績
中部地方整備局発注（港湾空港関係を除く）の工事実績であ○○○○の施工実績る場合は、添付書類は不要です。

工事名称等

・同種工事 ：
・類似工事 ：
競争参加資格工事
名
発 注 機 関
施
工
場
契
約
金
工
受 注 形 態
同種性
○○○○

工事概要

CORINS登録の有無
難工事指定対象工事

同
種
・
類
似
称
評定点
点
名
所 （都道府県・市町村名）
額
期
平成
年
月
日 ～ 令和年月日
等
単体／経常・地域ＪＶ（出資比率）（甲型・乙型）
工事概要に「より同種性が高い」の判断が出来る内容のより同種性が高い
・ 同種性が認められる記載がない場合は「より同種性が高い」の評価はしない。
○○○○ｍ（入札説明書9.( 3)②によるより同種性が高い工事、同種性が認められる工事のいずれかであることが確認できる内容を記載）

有（CORINS登録番号） ･ 無
有 ・ 無
CORINS番号は、許可番号を含めた18桁で記載願います。

注 1) 同種・類似の区分いずれかに○を付す。
【8桁（建設許可番号） ＋ 10桁（CORINS登録番号】
注 2) 必ず公告において明示した資格があることを確認できる内容を記載する。
注 3) 同種の施工実績においては、同種性の区分いずれかに○を付し、工事概要には入札説明書 9.( 3)②による工事概要を確認できる内容を記載する。
注 4) CORINS 登録の区分いずれかに○を付す。「有」に○を付した場合は、CORINS 登録番号を記載する。
「無」に○を付した場合は、当該工事の契約書の写しを添付する。
CORINS に登録無き工事及び契約時の CORINS 登録のみで工事内容が確認できない工事の場合は、契約書の他に施工計画書等の当該工事の内容（同種工事（「より同種性が高い」を含む）等の工事実績）が証明できる書類を添付する。
注 5) 経常建設共同企業体または地域維持型建設共同企業体にあっては、いずれかの構成員が有する入札説明書に掲げる実績を記載する。
難工事実績は、同種（類注 6) 中部地方整備局（港湾空港関係を除く）発注工事でない場合は、当該工事に係る工事成績評定通知書等の評定点を証明する書類の写しを添付する。ただし、工事評定が実施されていない実績や発注
似）工事の実績と同一工者より工事成績評定通知がされていない実績は、工事完了検査に合格したことを証明する書類又事が評価対象65 点とは、発注者への引き渡しが完了したことを証明する書類を添付する。その場合は、評定点を見なす。
注 7) 「難工事指定対象工事実績」は、同種又は類似工事の施工実績に記載された工事と同一工事を評価の対象とする。中部地方整備局（港湾空港関係を除く）の発注した工事で難工事指定された工事のうち元請けとして完成・引渡しが完了した工事で、工事評定点の合計が 70 点以上のものに限る。また、対象期間は、審査及び評価の基準日から遡って、工期末日の翌日が 1 年以内のものとする。施工実績がある場合は、公告文又は入札説明書の写し等（「難工事指定」の工事であることが証明できる部分）を添付すること。必要書類の添付がない場合は実績なしと見なして評価しない。
注 8) 「海外インフラプロジェクト技術者認定・表彰制度」により認定された海外実績で評価を受けようとする場合は、工事名称欄にプロジェクト名を記載し、国土交通省が発行する本制度の認定証（以下「認定証」という。）の写しおよび当該工事の内容について確認できる資料を添付すること。認定証の未達等により、認定証の写しを提出できない場合は、国土交通省が認定対象を申請企業に通知した文書の写しをもってそれに代えることができる。
＜評定結果通知の紛失等により評定点の記入が出来ない場合＞
海外認定・表彰制度により認定され平成 18 年度以降の中部地方整備局発注（港湾空港関係除く）の工事は、様式
32「工事成績確認申請書」により申請し、様式 33「工事成績確認書」の交付を受け、評点を記入する。
た海外実績を、国内の工事の実績となお、申請書は電子メールで提出してください。また、申請から交付には３日程度（休日を除同様に評価する。
く）を要します。
中部地方整備局 企画部技術管理課 技術審査係成績評定点が無いため、実績証明を
名古屋市中区三の丸２－５－１ 名古屋合同庁舎第２号館
もって65点と見なす。
TEL ０５２－９５３－８１３１
E-mail cbr-gikan285＠mlit.go.jp－ 様式９ 次頁あり －12

表彰を受けた工事の工種を必ず記入して下さい。
評価対象は、当該工種に該当する工事だけです。

表彰、工事成績優秀企業認定の有無
優良工事表彰の有無（当該工種：○○工事）
安全工事表彰の有無
社会貢献等表彰の有無
工事成績優秀企業認定の有無
週休２日の取組の有無
注）該当する１つに黒塗り「■」で記入（□に「レ」で記入しない。）

211001-01版
チェックリストに表彰ありとチェックした場合は必ず○を付けて下さい。
○が付けてない場合は、表彰を受けていても評価されない場合があります。

有（工事名） ・ 無有（工事名） ・ 無
表彰を受けた工事名を記載
有（工事名） ・ 無有 ・ 無有（工事名） ・ 無
対象工事の工期を記載
CORINS登有（CORINS登録番号） ･ 無
対象期間は過去１年間
録の有無（期間の詳細は後述）
年 月 日～令和 年 月 日
工期
中 部 地 方 □完全週休２日
整 備 局 及 全週達成実績 有□完全週休２日
び政府調
完全週休２日取組認定証 有
達機関等 □週休２日相当

４週８休以上達成実績 有□週休２日交替制モデル工事
休日率28.5%（４週８休）以上達成実績 有□週休２日相当
４週６休・４週７休達成実績 有□週休２日交替制モデル工事
休日率21.4%（４週６休）以上達成実績
有
注 1) 令和２、３年度に優良工事表彰及び安全工事表彰を中部地方整備局（港湾空港関係除く）において受賞した場
合は、有に○を付し、工事名を記載すること。受賞していない場合は無に○を付す。
注 2) 令和２、３年度に社会貢献等表彰を中部地方整備局（港湾空港関係除く）において受賞した場合は、有に○を付し､工事名を記載すること。受賞していない場合は無に○を付す。
注 3) 令和２、３年度に中部地方整備局長から工事成績優秀企業の認定を受けている場合は有に○を付し、受けていない場合は無に○を付す。
注 4) 優良工事表彰は当該工種の工事において受賞した場合に限り評価対象となるので、留意すること。
注 5) 週休２日の取組については、企業が元請として、中部地方整備局が発行した完全週休２日取組認定証の所持者
もしくは、中部地方整備局（完全週休２日取組認定証発行の対象工事を除く）または政府調達機関等の週休２日取組対象工事において４週６休以上を達成した完成工事を対象とする。
対象工事は、「配置予定技術者の同種または類似工事」もしくは「同種または類似工事の施工実績」以外も対象とする。
週休２日の取組について対象となる場合は、「有」に○を付し、工事名等記載する。また、記載した工事について、CORINS 登録の区分のいずれかに○を付す。CORINS 登録「有」に○を付した場合は、CORINS 登録番号を記載する。CORINS 登録「無」に○を付した場合は、契約書等（工事名・工期末のわかるもの）の当該工事の内容が証明できる書類を添付する。
週休２日の取組について、「有」に○を付した場合は、証明できる書類の写し（完全週休２日取組認定証もしくは４週６休以上を証明する書類（工事実績情報システム（CORINS）に登録がないものは、契約書等（工事名・工期末のわかるもの）、各機関の要領等で４週６休以上を達成したことのわかる工事関係図書等及び週休２日対象工事がわかる資料（追加特記仕様書もしくは公告文等（中部地方整備局発注工事では、別紙２に示す
週休２日の種別※２がわかるもの））））を添付すること。
必要書類の添付がないものについては、実績無しと見なして評価しない。
なお、対象期間は、別表１⑨に示す基準日から遡って、完全週休２日取組認定証の場合には発行日、４週６
休以上の場合には工期末日の翌日が１年以内のものに限る。
※１ 中部地方整備局発注の完全週休２日取組認定証発行の対象工事は、完全週休２日（受注者希望型）において
平成 30 年７月 31 日まで公告し、公告文に記載されたものを含む。この場合、完全週休２日（受注者希望型）は、４週６休以上で評価しない。 （別紙２参照）※２ 週休２日の種別とは、別紙２に示す、発注者指定型・受注者希望型（完全週休２日を全週達成、完全週休２
日・週休２日相当）の５区分
注 6) 地方整備局及び北海道開発局発注の「週休２日交替制モデル工事（試行）」においては、４週６休以上を証明する書類を添付すること。発注機関の要領等で定める対象期間に対する、技術者及び技能労働者の平均休日日数の割合（休日率）が、21.4％（６日/28 日）以上である場合に評価する。
・発注機関の要領等で定める対象期間中に４週６休以上を達成したことのわかる工事関係図書等
・週休２日交替制モデル工事（試行）がわかる資料（協議（指示）簿、追加特記仕様書もしくは公告文等）
なお、提出書類により実績が確認できないものについては評価しない。

□のチェックについては、「■」のように記入してください。（「レ」はチェック箇所が不明確になりますのでご注意ください。

本工事に申請以外の工事も対象（週休2日の取組）

工事成績優秀企業認定を評価する工事は、
①一般土木
②Ａｓ舗装
③鋼橋上部
④Ｃｏ舗装
⑤ＰＣ
⑥法面処理
⑦維持修繕
⑧しゅんせつ⑨グラウト⑩杭打工事の１０工種の場合に限ります。

13

211001-01版
様式の「別紙２」 に記載。
完全週休２日を全週達成した場合さらに高く評価●「週休２日の取組」について
１．評価方法
完全週休２日を全週達成

種 別

完全週休２日

発注者指定・受注者希望

週休２日相当発注者指定型

受注者希望型

発注者指定型

受注者希望型

完全週休２日の考え方に

中部地方整備局が完全週休２日（受注者希

週休２日相当

週休２日相当（受注基づき、対象期間中の全発行した完全週休２望型） の考え方に基 づ（発注者指定者希望型）の考え（週休２日の定義は次週間数に対して、休工対

日取組認定証にてき、４週６休以上達成し型）の考え方に方に基づき、４週６頁による。）

象日を現場閉所とした週

評価

たと判断された場合に評基づき、４週６休

休 以 上達成し た と間数の割合が１００％であ価（ただし、平成 30 年７以上達成したと判断された場合にると判断された場合に評

月 31 日まで公告した工判断された場合

評価

価事にお い て、公告文に

に評価

発注機関

型共通

中部地方整備局「完全週休２日取組認定（週休 2 日相当の対象工事証」の発行が記載されたでも、上記に該当すればものについては、完全週評価する）

休２日取組認定証にて
評価）

その他

各機関の要領等に基づく週休２日取り組み工事において、４週６休以上が達成したと認められると判断できる場合に評価。

政府調達機関等（参考）
完全週休２日
発注者指定型
完全週休 2 日を全週達成の定義

週休２日の定義
共通事項

受注者希望型

週休２日相当発注者指定型

受注者希望型

対象期間中の全週間数に対して、休工対象日（完全週休２日において適用される休工対象日を指す）を現場閉所とした週間数の割合が 100%であった場合に評価を行う
対象期間中の各週において休工対象日に現場閉対象期間において、２／７以上の現場閉所を実施所を実施すること

すること

準備期間、後片付け期間、夏季休暇（３日間）、年末年始休暇（６日間）、工場製作のみの期間、工事事
非対象期間

故等による不稼働期間、天災（豪雨、出水、土石流、地震等）に対する突発的な対応期間、その他、受注者の責によらず休工・現場作業を余儀なくされる期間

現場閉所の定義

工事成績評価現場閉所とは、巡回パトロールや保守点検等、現場管理上必要な作業を行う場合を除き、現場事務所での事務作業を含めて１日を通して現場事務所が閉所された状態をいう
対象期間中の全日数に対する休工（現場閉所）日数の割合が２／７（週休 2 日（４週８休））を超えた場合に評価を行う対象期間中の全週間数に対して、休工対象日を工事成績

完全週休２日取組認定証＋

現場閉所とした週間数の割合が 70%以上を超えた場合に発行する

完全週休
２日取組

対象期間

工期開始日から工事完了日のうち、非対象期間を除いた期間

認定証

休工対象日

「土曜日・日曜日」・「祝祭日」とし、実際の休工に「土曜日・日曜日」・「祝祭日」を問わず、対象期間

際してはこれに代わる定休日を設定してもよいの２／７以上（小数点以下切り上げ）の日数とする

天候（降雨・積雪等）により休工した日は、休工とし

天候（降雨・積雪等）により休工した日は、休工としてカウントしないてカウントする

２．評価対象工事
本工事に申請する「配置予定技術者の同種または類似工事」もしくは「同種または類似工事の施工実績」以外も対象

14

211001-01版
３．評価対象期間
評価対象期間は、入札説明書に示す「競争参加資格の審査及び評価の基準日」から遡って、完全週休２日取組認定証の場合には発行日、４週６休以上の場合には工期末日の翌日が１年以内のものに限る。
対象期間（基準日から遡って１年間）の考え方
例）基準日が、令和３年１１月３０日の場合、１年間の遡りの日は、令和２年１２月１日となる。
①中部地整発行の認定証を所持：令和２年１２月１日の発行日以降が対象②４週６休以上を達成工事：工期末が令和２年１１月３０日以降が対象（工期翌日が、令和２年１２月１日のため）
上記期間以外は、評価対象としない。

４．提出書類 （例）１）完全週休２日取組認定証の写し
発行は、８月以降予定
中部地方整備局が発行した認定証が対象
２）．４週６休以上を証明するもの①契約書等（工事名・工期末のわかるもの）②各機関の要領等で４週６休以上を達成したことのわかる工事関係図書及び発注者が確認したことを証明する書類を添付する。 （中部地方整備局発注工事の事例）

中部地方整備局以外の機関が発行する認定証等をもって申請する場合は、別紙２に示す週
休２日の種別が分かる認定証等、もしくは、認定証等と併せて③に示す資料を添付すること。15

211001-01版③ 週休２日対象工事がわかる資料
追加特記仕様書もしくは公告文等（中部地方整備局発注工事では、別紙２に示す週休２日の種別がわかるもの）
例）中部地方整備局発注工事の事例：
別紙２に示す週休２日の種別がわかるもの※種別は、発注者指定型・受注者希望型（完全週休２日・週休２日相当）の４区分
ア） 工事の追加特記仕様書の該当箇所を添付する場合

図面添付予定完全週休２日 発注者指定型

工事名イ） 公告文の写しを添付する場合

工事名

工期は変更している場
合があるので注意

完全週休２日 発注者指定型

16

211001-01版（参考１） 完全週休２日を全週達成について〇 完全週休２日（発注者指定・受注者希望型）の場合（中部地方整備局発注工事の事例）

１００％となる場合

https://www.cbr.mlit.go.jp/architecture/twodaysoff/pdf/H30kannzenimage.pdf

17211001-01版〇 週休２日相当（発注者指定・受注者希望型）の場合（中部地方整備局発注工事の事例）

○

3

4

○

3

3

４週８休以上（２８．５％以上）であることに加え、例えば、前ページの完全週休２日実施確認イ
メージにある。対象期間の全週で達成したことが確認できる資料を添付

○
2
○

2

3

20週

46日

53日

https://www.cbr.mlit.go.jp/architecture/twodaysoff/pdf/H30soutoimage.pdf

18211001-01版（参考２） 「週休２日交替制モデル工事（試行）」の取組みについて○地方整備局及び北海道開発局発注の工事を対象とする。
○発注機関の要領等で定める対象期間に対する、技術者及び技能労働者の平均休日日数の割合（休日率）が、21.4%（6日/28日）以上である場合に評価する。
○「週休２日交替制モデル工事（試行）」における４週６休以上を証明する書類
・週休２日交替制モデル工事（試行）がわかる資料（協議（指示）簿、追加特記仕様書もしくは公告文等）
・発注機関の要領等で定める対象期間中に４週６休以上を達成したことのわかる
工事関係図書等（実施確認イメージ）

なお、提出書類により実績が確認できないものについては評価しない。

19

211001-01版●「ＢＩＭ／ＣＩＭ工事の実績」について
１．評価対象工事「配置予定技術者の同種または類似工事」もしくは「同種または類似工事の施工実績」

２．評価対象期間
評価期間は、入札説明書に示す「競争参加資格の審査及び評価の基準日」から遡って、工期末日の翌日が２年以内のものに限る。
例）基準日が、令和３年１１月３０日の場合、２年間の遡りの日は、令和元年１２月１日となる。
・工期末が令和元年１１月３０日以降が対象（工期翌日が、令和元年１２月１日のため）
上記期間以外は、評価対象としない。

３．提出書類 （例）①ＢＩＭ／ＣＩＭ実施報告書②実績を証明できる工事関係書類等の写し
・工事図書など、ＢＩＭ／ＣＩＭを実施して発注者に提出した書類（工事名・工期・会社名・BIM/CIM活用実績がわかるもの）①の事例（中部地方整備局工事の例）
ＢＩＭ／ＣＩＭ実施報告書で活用を確認
・工事名
・工期
・会社名
・ BIM/CIM活用実績が確認できる。

20

211001-01版●「難工事の実績」について
１．評価対象工事ア）企業の実績においては、企業の「同種・類似工事の実績」、と同一工事を対象とする。
配置予定技術者の実績においては、配置予定技術者の「同種・類似工事の実績」と同一工事を対象とする。
イ）「難工事施工実績」の評価の対象は、中部地方整備局（港湾空港関係を除く。）の発注した工事で難工事指定された工事のうち元請として完成・引渡しが完了した工事で、工事評定点の合計が７０点以上の工事に従事した経験について評価する。

２．評価対象期間
評価期間は、入札説明書に示す「競争参加資格の審査及び評価の基準日」から遡って、工期末日の翌日が１年以内のものに限る。
例）基準日が、令和３年１１月３０日の場合、１年間の遡りの日は、令和２年１２月１日となる。
・工期末が令和２年１１月３０日以降が対象（工期翌日が、令和２年１２月１日のため）
上記期間以外は、評価対象としない。

３．提出書類 （例）①公告文の写しを添付する場合（工事名・工期、難工事指定工事であることがわかる部分を添付）

難工事指定対象工事の記載添付が無い場合は評価しない

21

様式 10（この様式は参加を希望する何れかの１件の工事にまとめて添付すること）(用紙 A4 版）

211001-01版

会社名：

同種工事の施工実績
平成 18 年度以降に、元請けとして、次の（ア）から（イ）に掲げる要件を満たす工事の引渡しを完了した実績を有すること。なお、（ア）から（イ）の工事は同一構造物であること。（共同企業体の構成員としての実績は、出資比率が20％以上の場合のものに限る（乙型にあっては分担工事の実績に限るものとし、出資比率は問わない））。
経常建設共同企業体にあっては、いずれかの構成員が、平成 18 年度以降に元請けとして下記に示す同種工事工事の引渡しを完了した実績を有すること。
ただし、発注者から企業に対して通知された評定点が 65 点以上の実績に限る。（工事評定が実施されていない実績や評定点が企業に通知されていない実績にあっては、検査に合格したことを証明する書類又は、引渡しが完了したことを証明する書類をもって 65 点と見なす。）（ア）○○○（イ）○○○

段階選抜で使用 （ＷＴＯ工事）※記載の留意事項は、
様式９と同じ。

工事名称等

競争参加資格
同
種
・
類
似
工
事
名
称
評定点
点
発 注 機 関 名
施
工場
所 （都道府県・市町村名）
契
約
金
額
工
期
平成
年
月
日 ～ 平成年月日
受 注 形 態 等
単体／経常・地域ＪＶ（出資比率）（甲型・乙型）
同種
性
より同種性が高い・やや同種性が高い・同種性が認められる

工事概要

○○○○

CORINS登録の有無○○○○ｍ

有（CORINS登録番号） ･無注 1) 必ず公告において明示した資格があることを確認できる内容を記載する。
注 2) 同種性の区分のいずれかに○を付し、工事概要には入札説明書 9(2)①による工事概要を確認できる内容を記載する。
注 3) CORINS 登録の区分いずれかに○を付す。「有」に○を付した場合は、CORINS 登録番号を記載する。「無」に○を付した場合は、当該工事の契約書の写しを添付する。
CORINS に登録無き工事及び契約時の CORINS 登録のみで工事内容が確認できない工事の場合は、契約書の他に施工計画書等の当該工事の内容（同種工事（「より同種性が高い」等を含む）の工事実績）が証明できる書類を添付する。必要書類の添付がないものは、競争参加資格無しとする。
注 4) 経常建設共同企業体または地域維持型建設共同企業体にあっては、いずれかの構成員が有する入札説明書に掲げる実績を記載する。
注 5) 中部地方整備局（港湾空港関係を除く）発注工事でない場合は、当該工事に係る工事成績評定通知書等の評定点を証明する書類の写しを添付する。ただし、工事評定が実施されていない実績や発注者より工事成績評定通知がされていない実績は、工事完了検査に合格したことを証明する書類又は、発注者への引き渡しが完了したことを証明する書類を添付する。その場合は、評定点を 65 点と見なす。
注 6) 「海外インフラプロジェクト技術者認定・表彰制度」により認定された海外実績で評価を受けようとする場合
は、工事名称欄にプロジェクト名を記載し、国土交通省が発行する本制度の認定証（以下「認定証」という。）の写しおよび当該工事の内容について確認できる資料を添付すること。認定証の未達等により、認定証の写しを提出できない場合は、国土交通省が認定対象を申請企業に通知した文書の写しをもってそれに代えることができる。
＜評定結果通知の紛失等により評定点の記入が出来ない場合＞
平成 18 年度以降の中部地方整備局発注（港湾空港関係除く）の工事は、様式 32「工事成績確認申請書」により申請し、様式 33「工事成績確認書」の交付を受け、評点を記入する。
なお、申請書は電子メールで提出してください。また、申請から交付には３日程度（休日を除く）を要します。
中部地方整備局 企画部技術管理課 技術審査係
名古屋市中区三の丸２－５－１ 名古屋合同庁舎第２号館【段階的選抜方式の場合は、以下を追加すること。】
TEL ０５２－９５３－８１３１
E-mail cbr-gikan285＠mlit.go.jp

週休２日、国土技術開発賞認定の有無
週休２日の取組の有無
注）該当する１つに黒塗り「■」で記入（□に「レ」で記入しない。）

有（工事名） ・ 無
CORINS登録の有有（CORINS登録番号） ･ 無
無
年 月 日～令和 年 月 日
工期
中部地方整備局 □完全週休２日
及び政府調達機 全週達成実績 有□完全週休２日
関等

完全週休２日取組認定証 有□週休２日相当
４週８休以上達成実績 有□週休２日交替制モデル工事
休日率28.5%（４週８休）以上達成実績 有

国土技術開発賞の受賞の有無（表彰の写しを添付）

有・ 無
受賞年月日

平成○年○月○日

注 1) 週休２日の取組については、企業が元請として、中部地方整備局が発行した完全週休２日取組認定証の所持者もしくは、中部地方整備局（完全週休２日取組認定証発行の対象工事を除く）または政府調達機関等の週休２日取組対象工事において４週８休以上を達成した完成工事を対象とする。
対象工事は、「配置予定技術者の同種工事」もしくは「同種工事の施工実績」以外も対象とする。
週休２日の取組について対象となる場合は、「有」に○を付し、工事名等記載する。また、記載した工事について、CORINS 登録の区分のいずれかに○を付す。CORINS 登録「有」に○を付した場合は、CORINS 登録番号を記載する。CORINS 登録「無」に○を付した場合は、契約書等（工事名・工期末のわかるもの）の当該工事の内容が証明できる書類を添付する。
週休２日の取組について、「有」に○を付した場合は、証明できる書類の写し（完全週休２日取組認定証もしくは４週８休以上を証明する書類（契約書（工事名・工期末のわかるもの）、各機関の要領等で４週８休以上を達成したことのわかる工事関係図書等及び週休２日対象工事がわかる資料（追加特記仕様書もしくは公告文等（中部地方整備局発注工事では、別紙２に示す週休２日の種別※２がわかるもの））））を添付すること。
必要書類の添付がないものについては、実績無しと見なして評価しない。
なお、対象期間は、別表１⑨に示す基準日から遡って、完全週休２日取組認定証の場合には発行日、４週８
休以上の場合にはの工期末日の翌日が１年以内のものに限る。
※１ 中部地方整備局発注の完全週休２日取組認定証発行の対象工事は、完全週休２日（受注者希望型）において
平成 30 年７月 31 日まで公告し、公告文に記載されたものを含む。この場合、完全週休２日（受注者希望型）は、４週８休以上で評価しない。 （別紙２参照）※２ 週休２日の種別とは、別紙２に示す、発注者指定型・受注者希望型（完全週休２日を全週達成、完全週休２
日・週休２日相当）の５区分
注 2) 令和元年から令和３年（第 21 回から第 23 回）に、元請けとして、国土技術開発賞（最優秀賞、優秀賞、特別賞）の表彰を受けている場合は有に○を付し、受けていない場合は無に○を付す。
注 3) 地方整備局及び北海道開発局発注の「週休２日交替制モデル工事（試行）」においては、４週８休以上を証明する書類を添付すること。発注機関の要領等で定める対象期間に対する、技術者及び技能労働者の平均休日日数の割合（休日率）が、28.5％（8 日/28 日）以上である場合に評価する。
・発注機関の要領等で定める対象期間中に４週８休以上を達成したことのわかる工事関係図書等
・週休２日交替制モデル工事（試行）がわかる資料（協議（指示）簿、追加特記仕様書もしくは公告文等）
なお、提出書類により実績が確認できないものについては評価しない。

22

様式 11（この様式は参加を希望する何れかの１件の工事にまとめて添付すること）

211001-01版（用紙 A4 版)

配置予定技術者の資格・工事経験
会社名：○○○建設株式会社

配置予定者の氏名
生年月日・年齢
最終学歴

工事の従事状況

申請時における

主任（監理）技術者 ○○ ○○（フリガナを記載）
昭和・平成 ○○年○月○日 ○○歳
学校名 学科名 00年卒業
１級土木施工管理技士 00年00月取得（登録番号：0000）（指定建設業）監理技術者資格者証
工事成績評定通知が発注者より通知しているにも関わらず、記載されて00年00月当初交付（現在の交付番号：0000）
いない場合は「競争参加資格無し」となります。
１級土木施工管理技士
00年00月00日合格通知「安全対策の評定点」のみ書類がない場合は、「安全対策」のみ評価し※合格通知による参加資格の場合は合格通知書の写しを添付する
法令による資格・免許ない。
（合格通知から６ヶ月以内）
中部地方整備局発注（港湾空港関係を除く）で、平成13年度以降に完成
登録基幹技能者講習修了証
00年00月修了（修了証番号：00000）
し、引渡しを行った工事実績である場合は、添付書類は不要です。
実務経験 ○年以上（実務経験による資格の場合に記入）※実務経験による参加資格の場合はその経験が証明できる資料を添付する
同種又は類似の区分
従事期間が工期より短い場合は、従事した内容（工程表
同種 ・ 類似など）がわかる資料を添付すること。
点
工事名称
評定点
従事した内容が同種・類似の施工実績と無関係の場合（うち、安全対策 点／ 点）
は評価しない場合がある。
発注機関名
工事概要に「同種性が認められる工事」の判（都道府県・市町村名）
工 施工場所断が出来る内容の記載がない場合は「同種性事 契約金額が認められる工事」の評価はしない。
平成
年
月
日～平成
年
月
日
名 工期
称 従事役職
平成
年
月
日～平成
年
月
日
等 従事期間
新技術活用実績は、配置予（入札説明書4.(4)による「同種性が認められる工事」であることが確認できる内容を記載）
工事概要
定技術者の同種・類似工事と受注形態等
単体／経常・地域ＪＶ（出資比率）（甲型・乙型）
して提出された工事における１工事あたりの活用件数を記CORINS登録の有無
有（CORINS登録番号） ・ 無
載。WTO段階的選抜方式の新技術活用実績○件
場合、対象期間は４年以内
難工事指定対象工事実績
有 ・ 無
工事名称
参加時点で他工事に従事していない場合は、該当無しなど記載して下さい。
発注機関名
工期
従事役職
本工事と重複する場合は、配置確認日に配置が可能である事。
本工事と重複する
その対応措置を明確に記載して下さい。
場合の対応措置
CORINS登録の有無
有（CORINS登録番号） ・ 無
継続教育（ＣＰＤ）単位【WTO段階選抜の場合】年間推奨単位を取得 ・ 年間推奨単位を取得していない
評価期間は、入札説明書に示す「競争参加資格の審査及び評価の基準日」から遡って、工期の取得状況
施工体制確認のためのヒア 末日の翌日が４年以内のものに限る。
ヒアリング対象者（電話番号等） ・ 非対象者
例）基準日が、令和３年１１月３０日の場合、４年間の遡りの日は、平成３０年１２月１日となる。
リング対象者区分
在籍出向の要件に適合する ・工期末が平成３０年１１月３０日以降が対象（工期翌日が、平成３０年１２月１日のため）在籍出向に該当しない･ 有（資料を添付）
上記期間以外は、評価対象としない。
証明書類の有無有（学会誌等の名称） ・無学会誌や協会誌等へ執筆や （冊子の表紙及び掲載された全ページの写しを添付）
投稿、発表論文などの実績
掲載年月日
令和
年
月
日
海外インフラプロジェクト優秀技術者
有（プロジェクト名） ・ 無
海外インフラプロジェクト 国土交通大臣賞
優良技術者
海外インフラプロジェクト優秀技術者
有（プロジェクト名） ・ 無
国土交通大臣奨励賞

23211001-01版
注 1)
注 2)

同種・類似の区分いずれかに○を付し、工事概要には入札説明書 4.(4)による工事概要を確認できる内容を記載する。
継続教育（ＣＰＤ）単位の取得状況のいずれかに○を付すこと。また、年間推奨単位を取得している場合は、建設系ＣＰＤ協議会等に加盟する団体が発行するＣＰＤ単位取得証明書の写しを添付すること。なお、平成 31
年４月１日より令和３年３月 31 日までに配置予定技術者が年間推奨単位以上を取得した場合に評価する。
注 3) 施工体制確認のためのヒアリング対象者の区分について、配置予定技術者を複数名とする場合に、いずれかに○を付す。また、ヒアリング対象者とした配置予定技術者の連絡先（電話番号等）を（ ）内に明記する。
注 4) CORINS 登録の区分いずれかに○を付す。有に○を付した場合は、登録番号を記載する。無に○を付した場合は契約図書の写し及び施工計画書等の当該工事に従事した事が判断できる書類を添付する。
CORINS に登録無き工事及び契約時の CORINS 登録のみで工事内容が確認できない工事の場合は、契約書の他に施工計画書・工程表等の当該工事の内容（同種工事の工事実績及び技術者の従事実績）が証明できる書類を添付する。ただし、工事成績の内訳（項目別評定点）の「安全対策」の評定点のみ書類の添付がない場合については、当該項目（安全対策）について評価しない。
注 5) 主任（監理）技術者の工事経験について、品質証明員、土木工事品質確認技術者としての経験は除く。
注 6) 従事した工事経験を１件記載すること。また、複数の技術者を登録する場合（３名を限度。）は、本様式を複写し作成する。
注 7) 経常建設共同企業体にあっては、すべての構成員が配置する技術者をそれぞれ記載することとし、氏名欄に構成員が所属する会社名を記載する。なお、入札説明書 4.(5)①の基準を満たし、4.(4)に掲げる同種又は類似工事の実績を有した技術者以外は同種・類似工事の実績を記載する必要はない。
中部地方整備局発注（港湾空港関係を除く）で、平成13年度
地域維持型建設共同企業体にあっては、すべての構成員が配置する技術者をそれぞれ記載することとし、氏名欄に構成員が所属する会社名を記載する。なお、入札説明書
4.(5)の基準を満たし、4.(4)に掲げる同種又は類似工事の実績
以降に完成し、引渡しを行った工事実績である場合は、添を有した技術者以外は同種・類似工事の実績を記載する必要はない。
付書類は不要です。
注 8) 中部地方整備局発注の工事（港湾空港関係除く。）について、評定結果通知の紛失等により評定点の記入が出来な
い場合は、様式９を参照すること。
注 9) 当該工事に係る工事成績評定通知書等の評定点を証明する書類の写しを添付すること（中部地方整備局（港湾空港関係を除く）発注工事で、平成 13 年度以降に完成し、引渡しを行った工事実績である場合を除く。）（工事成績の内
訳（安全対策点の点数と配点）が確認できる書類を含むこと）。ただし、工事評定が実施されていない実績や発注者より工事成績評定通知がされていない実績は、工事完了検査に合格したことを証明する書類又は、発注者への引き渡しが完了したことを証明する書類を添付することとし、その場合においては、評定点を 65 点と見なす。
また、転職等により工事成績評定通知書等の評定点を記入することが困難な実績にあっては、検査に合格したことを証明する書類、引渡しが完了したことを証明する書類の添付又は「工事実績情報システム（CORINS）」に登録されている工事においては登録番号の記入をもって 65 点と見なす。ただし、評定点が 65 点以上の実績の写しに限る。なお、上記にて評定点を 65 点と見なしたものについては、工事成績の内訳（項目別評定点）の「安全対策」の評定点については、評価しない。
注 10) 配置予定技術者の直接的かつ恒常的な雇用関係（３ヶ月以上）が明確に判断出来る資料（健康保険被保険者証（保険者番号及び被保険者等記号・番号をマスキングしたもの）又は監理技術者証（表裏とも）等（以下「健康保険証」等という））の写しを提出すること。提出されない場合や、雇用関係が確認できない場合、該当配置予定技術者は競争参
加資格無しとする。なお、継続雇用制度（再雇用制度、勤務延長制度）の適用を受けている者については、その雇用期間にかかわらず恒常的な雇用関係にあるとみなすが、継続雇用制度を証する資料として「退職辞令」の写し等退職したことが確認出来る資料、および「雇用契約書」等再雇用されたことが確認出来る資料、および「労働基準監督署に届出した就業規則」等により本人が希望した場合 65 歳まで継続雇用する旨が確認出来る資料を併せて提出すること。

配置予定技術者の直接的かつ恒常的な雇用関係（３ヶ月以上）が確認できる資料（健康保険証（保険者番号及び被保険者等記号・番号をマスキングしたもの）、
監理技術者証など）を提出すること。
直近３ヶ月以内に証明書を更新した場合は、前回の証明書も提出すること。
提出されない場合や雇用関係が確認できない場合、その配置予定技術者は競争参加資格無しとする。

24

注 11)在籍出向者を主任技術者又は監理技術者として専任で配置しようとする場合は、以下のとおり提出すること。

211001-01版①「建設業者の営業譲渡又は会社分割に係る主任技術者又は監理技術者の直接的かつ恒常的な雇用関係の確認の事務取扱いについて」により設置しようとする場合は、当該要件に適合することを証する資料として、「健康保険証」等により在籍出向者と出向元企業との間に「直接的かつ恒常的な雇用関係」が確認出来る資料、および出向元企業の｢建設業の廃業届書｣の写し、｢当該建設業の許可の取消通知書｣の写し又は｢当該許可の取消しを行った旨の掲載された官報もしくは公報｣により出向元企業が当該建設工事の種類に係る建設業の許可を廃止したことが確認できる書類、および｢営業譲渡契約書｣等の出向元企業と出向先企業の営業譲渡又は会社分割についての関係を示す書類により、営業譲渡の契約上定められている譲渡の日又は出向先企業が会社分割の登記をした日から３年以内であることを確認できる書類を技術資料等の提出期限までに提出すること。
②「官公需適格組合における組合員からの在籍出向者たる監理技術者又は主任技術者の直接的かつ恒常的な雇用関係の取扱い等について（試行）」により設置しようとする場合は当該要件に適合することを証する資料として「健康保険証」等により在籍出向者と出向
元の組合員との間に「直接的かつ恒常的な雇用関係」が確認出来る資料、および「在籍出向可能範囲通知書」の写しを技術資料等の提出期限までに提出すること。
③「親会社及びその連結子会社の間の出向社員に係る主任技術者又は監理技術者の直接的かつ恒常的な雇用関係の取扱い等について（改正）」により設置しようとする場合は当該要件に適合することを証する資料として、「健康保険証」等の出向元の会社との間に「直接的かつ恒常的な雇用関係」が確認出来る資料、「出向契約書」「出向協定書」等の出向先の会社との間を確認出来る資料、および「企業集団確認書」の写しを技術資料等の提出期限までに提出すること。
④「持株会社の子会社が置く主任技術者又は監理技術者の直接的かつ恒常的な雇用関係の取扱いについて（改正）」により設置しようとする場合は当該要件に適合することを証する資料として、「健康保険証」等の出向元の会社との間に「直接的かつ恒常的な雇用関係」が確認出来る資料、および「持株会社の子会社に係る経営事項審査の取扱いについて」（平成 20 年３月 10 日付け国総建第 319号）別紙２の「企業集団及び企業集団に属する建設業者についての数値認定書」（以下「数値認定書」という。）の写しにより出向元である親会社と出向先であるその子会社が、数値認定書に記載された「１．企業集団に属する会社」に該当することを確認出来る
新技術活用実績は、配置予資料を技術資料等の提出期限までに提出すること。
定技術者の同種・類似工事と
注 12)産前産後休暇及び育児休暇を取得している場合は、その期間を確認できる資料を添付すること。
して提出された工事における
注 13)当該工事を受注した場合において、監理技術者が必要となる工事にあっては、当該工事受注後に配置予定技術者の１工事あたりの活用件数を記
監理技術者資格者証の写し（表裏とも）及び監理技術者講習修了証の写し（表のみ）について、特記仕様書 1-1-1-42
載。WTO段階的選抜方式のに基づき、契約後７日以内に、現場代理人等通知書に添付して監督職員に提出すること。なお、監理技術者証に講習修場合、対象期間は４年以内
了証が統合されたものは、監理技術者証の写し（表裏とも）のみでよい。

注 14)新技術活用実績は、配置予定技術者の同種・類似工事として提出された工事における「新技術情報提供システム（ＮＥＴＩＳ）」に掲載された技術を実施した１工事あたりの活用件数について記載すること。新技術の活用件数及び NETIS
番号が、工事実績情報システム（ＣＯＲＩＮＳ）で確認できない場合は、活用した新技術の内容が確認できる書類の写し（「新技術活用計画書・実施報告書」もしくは、上記新技術を活用した工事関係書類等（工事名・工期・会社名・新技術の実績数及びＮＥＴＩＳについてはＮＥＴＩＳ番号がわかるもの））を添付すること。必要書類の添付がないものについては、実績無しと見なして評価しない。なお、対象期間は、別表１⑨に示す基準日から遡って、工期末日の翌日が２年以内のものに限る。
注 15)「難工事施工実績」の評価の対象工事は、中部地方整備局（港湾空港関係を除く）の発注した工事で難工事指定された工事のうち元請として完成・引渡しが完了した工事で、工事評定点の合計が７０点以上に限る。対象期間は、審査及び新型コロナウイルス感染症
評価の基準日から遡って、工期末日の翌日が１年以内のものとする。
注 16)配置予定技術者の技術者区分については、「配置予定者の氏名」欄にある「主任」もしくは「（監理）」のいずれか
感染拡大防止のための措置に○を付すこと。
注 17)既契約工事が新型コロナウイルス感染拡大防止のため一時中止し、工期が延伸される場合、当該工期末が本工事の入札
公告等に示す配置予定技術者の
配置確認日
を超える場合は、
配置確認日
及び工期の始期を、当該工事における一時中止の期間分のみ延伸できるものとする。該当する場合は、証明できる資料（発注者より発行された「○○○○工事の（◇◇）一時中止について（通知）」および「○○○○工事の（◇◇）一時中止の（△△）再開について（協議）」等）を添付すること。なお、技術資料等の提出後、新型コロナウイルス感染症の拡大防止のための一時中止等により既契約工事の工期が延期された場合において、技術資料等を提出した工事の入札公告等に示す配置予定技術者の配置確認日を超える場合は、速やかに発注者に中止・延期の措置が行われたことが証明できる書類を提出すること。
注 18)学会誌や協会誌等へ執筆や投稿、発表論文などの実績については、「競争参加資格の審査及び評価の基準日」から遡って掲載日の翌日が４年以内のもので、以下のいずれかの条件を満足する場合に評価する。なお、提出資料により実績が確認できないものについては評
価しない。
【WTO段階選抜のみ】ア）以下のいずれかの条件を満足する者が発行する冊子へ、建設分野に関する論文等の掲載実績有り
・公益法人（公益社団法人および公益財団法人）
学会誌等への論文掲
・国⽴研究開発法人
載実績の留意点・建設系ＣＰＤ協議会構成団体、建設系ＣＰＤシステムに主催登録している団体
イ）日本学術会議協力学術研究団体（土木分野・建築学分野に限る。）に指定された団体が発行する冊子へ、発注工事で定める「同種工事」に関する学術研究の論文等の掲載実績有り
海外インフラプロ
注 19)「海外インフラプロジェクト技術者認定・表彰制度」により認定された海外実績で評価を受けようとする場合は、工事名称欄にプロ
ジェクト優良技術
ジェクト名を記載し、国土交通省が発行する本制度の認定証（以下「認定証」という。）の写しおよび当該工事の内容について確認できる資料を添付すること。認定証の未達等により、認定証の写しを提出できない場合は、国土交通省が認定対象を申請企業に通知した文書
者評価の留意点の写しをもってそれに代えることができる。
注 20)令和２年度に「海外インフラプロジェクト技術者認定・表彰制度」により表彰された「海外インフラプロジェクト優秀技術者 国土交通大臣賞」、「海外インフラプロジェクト優秀技術者 国土交通大臣奨励賞」受賞した場合は、有に○を付し、プロジェクト名を記載（国土交通省が発行する本制度の表彰状の写しを添付）すること。表彰状の未達等により、表彰状の写しを提出できない場合は、国土交通省
が認定対象を申請企業に通知した文書の写しをもってそれに代えることができることとする。受賞していない場合は無に○を付す。
「海外インフラプロジェクト技術者認定・表彰制度」により表彰された実績の評価は、本様式に記載する同種又は類似工事と同一工事（プロジェクト）に限る。

25

211001-01版●「安全対策の評定点」について
１．評価方法○工事成績評定通知が発注者より通知しているにも関わらず、評定点が記入されていない場合は「競争参加資格無し」となります。
○「安全対策の評定点」のみ書類がない場合は、「安全対策」のみ評価しない。
○国土交通省地方整備局及び北海道開発局・沖縄総合事務局が発注する工事以外も評価対象
２．評価対象工事と期間
配置予定技術者の工事成績と同様。（同種・類似工事の実績で平成２４年度以降の完
成工事）
３．提出書類 （例）（中部地方整備局発注工事の事例）

安全対策の評定点

26

●「新技術の活用実績」について

211001-01版

１．評価対象工事「新技術の活用実績は、「技術資料に記載された配置予定技術者の実績工事」において活用した
新技術の件数で評価する

２．評価対象期間
評価期間は、入札説明書に示す「競争参加資格の審査及び評価の基準日」から遡って、工期末日の翌日が２年以内（WTO段階的選抜方式の場合は４年以内）のものに限る。
例）基準日が、令和３年１１月３０日の場合、２年間の遡りの日は、令和元年１２月１日となる。
・工期末が令和元年１１月３０日以降が対象（工期翌日が、令和元年１２月１日のため）
上記期間以外は、評価対象としない。

３．提出書類 （例）①新技術活用計画書・実施報告書
国土交通省新技術情報提供システム（NETIS）のwebサイト（以下URL）で作成し・発注者に提出したもの
https://www.netis.mlit.go.jp/NETIS(次ページ参照)（ＮＥＴＩＳ番号の末尾（－ＶＥ）は、新技術活用計画書・実施報告書の提出がないため、下記の②の資料提出が必要。）②実績を証明できる工事関係図書類等の写し
工事名・工期・会社名・新技術の実績数及びＮＥＴＩＳについてはＮＥＴＩＳ番号がわかるもの。
例)最終変更の「工事の追加特記仕様書」の記載で活用件数・ＮＥＴＩＳ番号・工事名が確認できる場合は写しを添付。
例)工事提出書類等の写しを添付(工事名・工期・会社名・新技術の実績数及びＮＥＴＩＳ番号が確認できること)※「工事実績情報システム（CORINS）」の登録内容で活用件数・NETIS番号が確認できる場合は、
上記①・②の新技術の内容が認できる書類の写しの添付を必要としない。

27

211001-01版(参考) 新技術活用計画書・実施報告書①の事例（中部地方整備局工事の例）
新技術活用計画書・実施報告書
・工事名
・工期
・会社名
が確認できること。
※活用計画書だけでは実績として確認できないため、実績報告書と合わせて提出すること。

28

211001-01版●「海外インフラプロジェクト優良技術者」について
１．概要○令和３年４月１日以降に入札契約手続きを開始する案件から適用。
○今後の海外進出や技術者の国内・海外間での相互活用を促進するため、海外インフラプロジェクトに従事した本邦企業の技術者の実績を認定※し、国内の実績と同等評価。
○上記における技術者の工事成績については、評定点がなく加点は行わない。
○海外実績における優良な技術者を評価。 ⇒ 海外インフラプロジェクトの表彰制度※を活用※制度の概要等について（国土交通省ＨＰ）
https://www.mlit.go.jp/report/press/sogo07_hh_000570.html

２．評価対象期間
過去４カ年（表彰年度）の実績を評価の対象とする。

３．提出書類 （例）（１）同種・類似工事の実績として提出する場合①コリンズに登録のある場合
国内の工事と同様にコリンズの写しを提出。
②コリンズ等のデータベースへの登録が行われていない実績の場合
・国土交通省が発行する海外認定・表彰制度の認定証（以下「認定証」という。）の写しおよび当該工事の内容について確認できる資料
・認定証の未達等により、認定証の写しを提出できない場合は、国土交通省が認定対象を申請企業に通知した文書の写しをもってそれに代えることができる。
（２）海外インフラプロジェクト優良技術者の評価を受ける場合①提出書類及び留意事項
・国土交通省が発行する海外認定・表彰制度の表彰状（以下「表彰状」という）の写し
・表彰状の未達等により、表彰状の写しを提出できない場合は、国土交通省が表彰対象を申請企業に通知した文書の写しをもってそれに代えることができることとする。
・「海外認定・表彰制度」により表彰された実績の評価は、申請書等に記載する同種又は類似工事と同一工事（プロジェクト）に限る。

29

211001-01版
建設業法第２６条第３項ただし書きの規定の適用を受ける監理技術者（特例監理技術者）の配置が認められる工事において記載
別記様式１（この様式は参加を希望する全ての工事に添付すること）

特例監理技術者の配置を予定している場合の確認事項

○○工事
確認事項
チェック欄

確認したら⿊塗り「■」すること。

□

□

□

□

特例監理技術者の配置を予定している

建設業法第２６条第３項ただし書による監理技術者の職務を補佐する者を専任で配置すること。

同一の特例監理技術者が配置できる工事の数は、本工事を含め同時に２件までとする。

特例監理技術者が兼務できる工事は○○地域内（○○市、○○市及び○○町）の工事でなければならない。

□

兼務する工事は維持工事※以外の工事でなければならない。（※「維持工事」とは入札説明書
7.(3)⑯に示す経常維持工事のうち「２４時間体制」の工事と同等の工事をいう。
）□

上記項目を全て満たしている。

注１）特例監理技術者の配置を予定している場合は、上表の各項目を確認し、チェック欄に「■」を記載すること。
（「レ」はチェック箇所が不明確になりますのでやめてください。
）
注２）競争参加資格確認時は、本チェックリストの確認のみとする。
要件を確認するための資料は、落札決定前に提出を求める。

30

211001-01版

チャレンジ型で使用
当該事務所管内の工事実績において必要書類の添付がないものについては、実績無しと見なして評価しない。
様式 12（この様式は参加を希望する何れかの１件の工事にまとめて添付すること）（用紙 A4 版）

当該事務所管内の工事実績（発注機関及び工種は問わない）
会社名：

工事名称等

工事名称
発注機関名
施工場所
契約金額
工期

評定点
（都道府県・市町村名）

受注形態等

単体／ＪＶ（出資比率）

平成

工事概要

例）○○道路改良
土工
工事

CORINS登録の有無

年月日 ～ 平成○○m3、法面工有（CORINS登録番号） ･１式、排水工

無

年

月

１式

点

日

他・・・

条件を満たしていれば評定点の高低によらず評価
ただし６５点未満の工事は評価の対象としない

注 1) 様式９に記載した施工実績と重複してもよい。
注 2) CORINS 登録の区分いずれかに○を付す。有に○を付した場合は、登録番号を記載する。無に○を付した場合は契約図書の写し及び施工計画書等の当該工事に従事した事が判断できる書類を添付する。
CORINS に登録無き工事及び契約時の CORINS 登録のみで工事内容が確認できない工事は、契約書の他に施工計画書等の当該工事の内容が証明できる書類を添付する。
注 3) 当該工事に係る工事成績評定通知書等の評定点を証明する書類の写しを添付する。ただし、工事評定が実施されていない実績や発注者より工事成績評定通知がされていない実績は、工事完了検査に合格したことを証明する
書類又は、発注者への引き渡しが完了したことを証明する書類を添付する。
注 4) 中部地方整備局発注の工事（港湾空港関係除く。）について、評定結果通知の紛失等により写しの提出が出来ない場合は、様式９を参照すること。

31

211001-01版
様式 13（この様式は参加を希望する何れかの１件の工事にまとめて添付すること）（用紙 A4 版）

令和３年度 ○○○○工事登録基幹技能者の配置
会社名
具体的な
施工能力

登録基幹技能者
の種類

登録基幹技
能者が当該
登録○○基幹工事（工種）に従事する。 技能者（元請け・下請け問わず）

配置する工種等

工事数量総括表の工種・種別・細別を記載すること。
工種：○○工工事数量総括表の「工種」
種別：○○工は必ず記載すること。
細別：○○工注１：「登録基幹技能者の種類」及び「配置する工種等」を記載すること。
注２：配置する工種欄には、配置される登録基幹技能者により品質向上が図られる目的物が判別出来るよう工事数量総括表の工種・種別・細別を記載すること。（工種のみ、工種・種別のみ、工種・細別のみの記載でもよい）
注３：当該工事（工種）の品質確保に寄与する登録基幹技能者（元請・下請問わず）を配置できる場合のみ評価の対象とする。
注４：評価された登録基幹技能者は入札説明書 9.( 5)「評価内容等の担保」により契約書附則事項に記載され、配置状況は確認対象となる。
注５：登録基幹技能者の配置工種・期間については、施工計画書に記載し監督職員の確認を受けること。
注６：一括して発注される複数の工事に参加を希望する場合は、参加を希望する工事全てに共通する「登録基幹技能者の種類」及び「配置する工種等」を記載すること。
ただし、複数の工事を希望する場合に「配置する工種等（種別・細別を含む）」の名称が異なる
場合は、希望工事の「配置する工種等（種別・細別を含む）」の名称を全て記載すること。
なお、希望する工事における工種等と「配置する工種等」の記載が異なる場合には評価しない。
注７：様式４において「登録基幹技能者の配置」の欄の、「配置しない」にチェックを入れた場合は、当様式を提出しなくてもよい。

注意）
当該工事（工種）の品質確保に寄与する登録基幹技能者（元請・下請）を配置できる場合に評価します。
履行義務が発生しますので、実施しなかった場合は、違約金徴収の対象となります。

32

211001-01版
様式 14（この様式は参加を希望する何れかの１件の工事にまとめて添付すること）（用紙 A4 版）

令和３年度 ○○○○工事担当技術者の資格
会社名
項
目
１．当該工事に従事する有資格業者について

具体的な施工能力備
考ア．有資格者（１級舗装施工管理技 有資格者の氏名・登録番号等
術者）が当該工事に監理（主任）技 ・氏名（）
術者及び現場代理人として従事する☆☆年☆☆月取得。
登録番号：◇◇◇◇
イ．有資格者（１級舗装施工管理技 有資格者の氏名・登録番号等）
術者）が当該工事に担当者として従 ・氏名（☆☆年☆☆月取得事する。
登録番号：◇◇◇◇
ウ．有資格者（１級舗装施工管理技
術者）が当該工事に従事しない。

注１：ア．イ．ウの該当する記号のいずれかに◯を付す。
注２：当該工事に従事する有資格者とは監理（主任）技術者及び現場代理人又は担当者で１級舗装施工管理技術者の資格を有している者とし、担当者については１名のみ評価の対象とする。なお資格を確認できる書類の写しを添付すること。
注３：「担当者」とは、当該工事に従事する自社の担当者（技術者）で、監理（主任）技術者、現場代理
人以外の者をいう。

注意）
実際の工事にあたり主任（監理）技術者と別に配置する場合は、１級舗装施工管理技術者の有資格者であれば、１回限り担当者の変更が可能です。（自社職員に限ります）
履行義務が発生しますので、実施しなかった場合は、違約金徴収の対象となります。

33

●「災害協定締結の実施有無」について

211001-01版「入札参加者が会員等となっている法人格を有する団体」と、「中部地方整備局」又は「中部地整管内の事務所」が災害協定を締結しており、災害応急活動等に従事するものであることを協定締結団体により証明された資料の添付がある場合に評価

災害協定を締結している団体に所属している場合
は、団体へ発行を依頼し、写しを添付

令和２年○月○日※１

令和３年４月１日以降の証明
令和３年○月○日

令和３年○月○日

34

様式 15（この様式は参加を希望する何れかの１件の工事にまとめて添付すること）

211001-01版（用紙 A4 版）
令和 年 月 日

支出負担行為担当官
中部地方整備局長 宛○○○事務所長 宛○○市○○区○－○－○○○○建設株式会社代表取締役○○ ○○（又は○○支店長 ○○○○）

宛先の間違いのないよう注意

令和３年度 ○○○○工事
施

工

計

画

等級区分 一般土木工事 ○等級
所在地 (本社(本店､支店､営業所)の所在地を記入すること｡)
業者コード
建設業許可番号○○－○○○○
責任者

所 属：
役 職：
氏 名：
担当者 所 属：
役 職：
氏 名：
電話①：
電話②：
E-mail：0000000＠00.00.00

標記について、令和○年○月○日付けで公告のありました「令和３年度 ○○○○工事」の施工計画を別紙
・押印は不要。
のとおり提出します。

・メール提出の場合は責任者連絡先等を記載
注１）電子入札システムを用いて提出すること。ただし、技術資料（競争参加資格確認資料）及び施工計画の合計容量が 10ＭＢを超える場合には、電子メールで提出すること。容量が大きく電子メールで提出できない場合は、発注者の指示に従うこと。
注２）押印は不要。
注３）電子メールで提出する場合は、責任者、担当者、連絡先電話番号及びメールアドレスを必ず記載すること。電話番号は、事業所等の「代表番号」「代表番号+内線」「直通番号」等を２回線記載すること。（ただし、複数回線の電話番号がない場合は、１回線を記載する。）
注４）担当者は、申請書等の内容に対する問い合わせ及び施工体制の確認を行う際における担当者を記載する
ものとする。なお、施工体制確認のためのヒアリングについては、配置予定技術者に対して行う。
35

211001-01版
様式 16（この様式は参加を希望する何れかの１件の工事にまとめて添付すること）（用紙 A4 版）「○○工における施工時の配慮事項（簡易な施工計画）」「○○工における施工時の配慮事項（簡易な施工計画）」（例）○○工のコンクリート工の施工において、本工事における施工上の特徴を踏まえ、標準案の確実な履行のための施工計画を、記載すること。
・施工計画の審査に関する事項※１項目でも適切である場合は、競争参加資格を認める。
※以下に該当する内容を除いた内容で審査する。
①本工事と無関係なもの②関係機関と新たに協議（河川協議、公安協議、発注者協議（発注者が示す基準等に抵触するものを含む）など）が発生するもしくは発生する可能性があり施工計画の確実な履行ができるか判断できないもの※以下に該当する内容である場合には、競争参加資格を認めない。
・複数の項目において、設計内容や設計条件（設計図書、特記仕様書等）に変更を伴い標準案に対し品質を損なうと判断される場合
・複数の項目において、基準や指針と不整合な記載である場合
・全ての項目に記載する内容が、「○○仕様書による」のみの記載など具体的な記載がない場合・未提出の場合
・施工計画が規定枚数を超える場合・項目数が５項目《３項目》を超える場合
・全ての項目が審査項目設定理由の趣旨や前提条件を大きく逸脱するものと判断される場合
・法律、政令、省令、条例の規定に遵守違反、抵触する場合

番号

標準案の確実な履行のための配慮事項

①
②
③
④
⑤
注１）記載すべき事項は５項目《３項目》以内とし、Ａ４サイズ片面３枚以内で簡潔かつ要領よく記述するものとする。
なお文字サイズについては 10.5 ポイントとする。これに準拠しない場合は評価しない。
注２）入札説明書 9.( 3)③※２（ウ）に該当する事項が１つでも含まれていた場合は、競争参加資格を認めない。
注３）土木工事共通仕様書等に示された施工方法に従った施工であっても、当該工事の特徴を踏まえ、具体的に記述すること。なお、土木工事共通仕様書等の当該箇所の転記や条項の引用は差し支えない。
注４）他の入札参加者と本件工事について相談等を行い作成されたと認められる場合など申請書等の記載内容
が適正でない場合は競争参加資格を認めない。
36
注５）本様式（様式 16）には、会社名を記載してはならない。

211001-01版
様式 22（入札する全ての工事に提出すること）（用紙 A4 版）
令和

年

月

日

支出負担行為担当官
中部地方整備局長 宛○○○事務所長 宛
住所
商号又は名称
代表者氏名

令和３年度 ○○○○工事
工 事 費 内 訳 書
本件責任者 所 属：
氏 名：
担 当 者 所 属：
氏 名：
電話①：
電話②：
E-mail：標記について、令和○年○月○日付けで公告のありました「令和３年度 ○○○○工事」の工事費内訳書を別紙のとおり提出します。

・押印は不要。
・メール提出の場合は責任者連絡先等を記載

注１）電子入札システムを用いて提出すること。ダウンロードシステムより入手した工事費内訳書様式（Excel
形式のもの）にならい、表紙、工事費内訳書はシートで分け、工事費内訳書フィールドに１ファイルで添付すること。ただし、工事費内訳書のファイル容量が「３ＭＢ」を超える場合には、郵送等（締切日時必着）で提出すること。
注２）押印は不要。
注３）郵送等する場合は、本件責任者、担当者、連絡先電話番号及びメールアドレスを必ず記載すること。電話番号は、事業所等の「代表番号」「代表番号+内線」「直通番号」等を２回線記載すること。（ただし、複数回線の電話番号がない場合は、１回線を記載する。）

37

211001-01版
様式 23（入札する全ての工事に提出すること）（用紙 A4 版）

工 事 費 内 訳 書
工事名：令和３年度 ○○○○工事
工事区分

工 種

種 別

細 別

規 格

単位

数 量

単 価

金 額

記載内容に不備がある場合は入札を無効とすることがある

注１）記入にあたっては、工事数量総括表に掲げる工事区分、工種、種別、細別に相当する項目に対応するものの単位、数量、単価及び金額を記載するものとする。記載内容に不備がある場合は入札を無効とすることがある。
注２）提出のファイル形式は Microsoft Excel 2016 以下とする。
注３）本様式（様式 23）には、入札参加者名（会社名・共同企業体の名称）を記載してはならない

38

様式 24（入札する全ての工事に提出すること）

211001-01版

工事施工内容確認資料

本資料は、施工体制確認型総合評価落札方式において、価格以外の要素として性能等が提示された入札書の参考図書として提出を求めるものであり、以下の設問について記載すること。
開札後、予定価格の範囲内の価格で申し込みをした入札参加者については、入札説明書に記載された要求要件の実現確実性の向上につながる施工体制が構築されているかどうか、入札書、工事費内訳書及び本資料を参考に、施工体制の構築及び施工内容を審査する。本資料で施工体制の構築及び施工内容の実現確実性の向上が十分確認できる場合は、入札説明書 7.(5)によるヒアリングを実施しない。ただし、申し込みに係る価格が調査基準価格に満たない者は、入札説明書 7.(5)③による。
なお、本確認資料の提出がない場合は、競争参加資格を与えないので留意すること。
【品質確保の実効性】
問１． 元請として実施する安全衛生管理の体制について※以下の設問について記入して下さい。
・現場の点検体制（人数）・安全教育の実施方針（実施内容・回数等）

・提出されない場合は競争参加資格を与えないので留意すること。
（WTO段階選抜の場合は、施工体制点を付与しない）
・「申請書等」、「技術資料」に添付して、電子入札システムにより提出すること

問２． 元請として実施する品質管理体制について※以下の設問について記入して下さい。
・品質管理および出来形管理の点検体制（人数）・品質管理および出来形管理の実施方針（主な実施内容・頻度等）【施工体制確保の確実性】
問３． 元請として実施する主たる工種は何を予定していますか。
※以下の設問について記入して下さい。
・元請として実施する工事内容・元請として実施する現場の管理体制

元請として実施する内容を具体的に記入して下さい

問４． 主たる工種について、下請業者数は何社予定していますか。
下請を予定している工種：
社を予定

工事名

令和３年度 ○○○○工事

会社名
記入者氏名

本工事での役職

企業能力評価型の場合はその時点の予定者で構いません。
当該技術者を拘束するものではあ
りません。

連絡先
※ 記入者は、予め様式 11 にて提出された配置予定技術者（ヒアリング対象者）とする。
※ 様式 24 は、技術資料等と併せて提出すること。
※ 「本工事での役職」欄に記載する役職とは様式 11 にて提出された配置予定技術者の技術者区分（主任技術者もしくは監理技術者）のいずれかを記載すること。

39

211001-01版
手持ち工事量を評価する工事（３億円未満の一般土木工事）の場合、本様式を添付すること
様式 25（この様式は参加を希望する何れかの１件の工事にまとめて添付すること）

手 持 ち 工 事 量
会社名：
工 種： 一般土木工事
No.

工 事 名 称発 注 事 務 所 名

工 期

・ 中部地方整備局発注で、評価基準日時点で施工中の一般土木工事を全て記載すること。
・ 評価基準日時点で施工中の工事が無い場合、「手持ち工事なし」と記載し提出すること。
・ 提出が無い場合や、記載が無い場合は評価しないので留意すること。

工事完了日とは、「工事完成通知書」に記載する工事完成日とする（中部地方整備局（港湾除く）で発注された工事の場合）
注１）国土交通省中部地方整備局及び事務所（管理所）（いずれも港湾空港関係を除く）の発注工事で、入札説明書別
表１⑨に示す評価基準日時点で施工中の一般土木工事を全て記載すること。施工中の工事がない場合、工事名の欄に「手持ち工事なし」と記載して本資料を提出すること。
なお、施工中とは契約日から工事完了日までの期間（契約日・工事完了日を含む）をいう。
注２）記載がない場合や、本様式の提出が無い場合は評価しない。
注３）新型コロナウイルス感染症の感染拡大防止のため、契約中の工事を一時中止し、これにより工期を延伸し評価基
準日と工期が重なる場合、手持ち工事量として加算しない。該当工事がある場合には、様式に記載し、証明できる
資料（発注者より発行された「○○○○工事の（◇◇）一時中止について（通知）」および「○○○○工事の（◇◇）一時中止の（△△）再開について（協議）」等）を添付すること。

新型コロナウイルス感染症
感染拡大防止のための措置

40

211001-01版

様式 26（用紙 A4 版）
令和

年

月

日

支出負担行為担当官
中部地方整備局長 宛○○○事務所長 宛
住所
商号又は名称
代表者氏名

令和３年度 ○○○○工事
歩 掛 見 積 書

標記について、令和○年○月○日付けで公告のありました「令和３年度 ○○○○工事」の歩掛見積書を別紙のとおり提出します。

責任者

・押印は不要。
・メール提出の場合は責任者連絡先等を記載

所 属：
役 職：
氏 名：
担当者 所 属：
役 職：
氏 名：
電話①：
電話②：
E-mail：0000000＠00.00.00

注１）提出方法は、入札説明書 7.(1)（ア）②に同じ。
注２）押印は不要。
注３）電子メールで提出する場合は、責任者、担当者、連絡先電話番号及びメールアドレスを必ず記載すること。電話番号は、事業所等の「代表番号」「代表番号+内線」「直通番号」等を２回線記載すること。（ただし、複数回線の電話番号がない場合は、１回線を記載する。）
41注４）担当者は、歩掛見積書の内容に対する問い合わせにおける担当者を記載するものとする。

様式 27211001-01版（用紙 A4 版）
令和３年度 ○○○○工事
歩
掛
見
積
書
△△△△

１○〔単位〕当たり単価表
名称

規格

単位

数量

土木一般世話役

人

○○

とび工

人

○○

特殊作業員

人

○○

普通作業員

人

○○

適用

○○○○機運転

○○○○

日

○○

第○号単価表クローラクレーン運転

○○○○

日

○○

第○号単価表バックホウ運転

○○○○

日

○○

第○号単価表

諸経費

○○○○

式

１（○％）

日当たり施工量 ： ○諸経費費用内訳 ： ○○○○、◆◆◆◆、○○の損料、電力に関する費用であり、労務費、運転経費及び機械損料の合計額に上記の率を掛けた金額を計上する。
△△△△

１○〔単位〕当たり単価表
名称

規格

単位

数量

土木一般世話役

人

○○

とび工

人

○○

特殊作業員

人

○○

普通作業員

人

○○

適用

○○○○機運転

○○○○

日

○○

第○号単価表クローラクレーン運転

○○○○

日

○○

第○号単価表バックホウ運転

○○○○

日

○○

第○号単価表

諸経費

○○○○

式

１（○％）

日当たり施工量 ： ○諸経費費用内訳 ： ○○○○、◆◆◆◆、○○の損料、電力に関する費用であり、労務費、運転経費及び機械損料の合計額に上記の率を掛けた金額を計上する。
注）1.上記の日当たり施工量に○が附された細別については、不稼働率を考慮しない１パーティー当たりの実
日当り施工量を記載すること。なお、勤務時間は通常勤務すべき時間帯（８:00～17:00）とする。
2.当該見積書に記載する歩掛は、入札時に提出する工事費内訳書に記載する金額を拘束するものではない。
3.各歩掛及び日当たり施工量の設定は、標準案に基づくものとする。標準案は設計図書（数量総括表・追加特記仕様書・設計図面）及び見積参考資料に示す。
4.各歩掛及び日当たり施工量は、工期内竣工するよう設定すること。
4.各歩掛及び日当たり施工量は、別紙４を満足し工期内竣工するよう設定すること。
4.各歩掛及び日当たり施工量は、別紙５、別紙７、１．前提条件で遵守すべき事項を満足し工期内竣工するよう設定すること。
5.見積書に記載する歩掛は、直接工事費を対象としている。このため下請予定者等の見積もりをそのまま添付するのではなく間接費（共通仮設費、現場管理費、一般管理費等）と区別し直接工事費のみ計上すること。
6.見積書の作成にあたり、公共工事設計労務単価に規定された職種以外は使用しないこと。
7.機械規格が標準歩掛及び様式 27 に記載されている規格と異なる場合は、別途「機械運転単価表」を作成すること。
（標準歩掛どおりの場合は不要）「機械運転単価表」とは、運転手、燃料、機械損料または賃料等より構成される機械運転に要する費用である。
8.提出のファイル形式は Microsoft Excel 2016 以下とする。
9.本様式（様式 27）に入札参加者名（会社名・共同企業体の名称）を記載してはならない。

42

様式 28（この様式は参加を希望する全ての工事の技術資料に添付すること。）

211001-01版

参 加 を 希 望 す る 工 事 の 一 覧

一括審査方式所在地 (本社(本店､支店､営業所)の所在地を記入すること｡)
業者コード
建設業許可番号○○－○○○○
連絡先 所 属：
役 職：
氏 名：
電話①：
電話②：
E-mail：0000000＠00.00.00

会社名：
工事名

参加希望の有無

①令和３年度○○○○工事【記入例】 「◎」または「○」、「×」②令和３年度○○○○工事【記入例】 「◎」または「○」、「×」③令和３年度○○○○工事【記入例】 「◎」または「○」、「×」

注1） 参加希望の有無へは、下記の通り記載すること。
参加を希望し確認資料及び○○を添付した工事に「◎」とする。
参加を希望し確認資料及び○○を省略した工事に「○」とする。
参加を希望しない工事に「×」とする。
注 2）電子メールで提出する場合は、本件責任者、担当者、連絡先電話番号及びメールアドレスを必ず記載すること。電話番号は、事業所等の「代表番号」「代表番号+内線」「直通番号」等を２回線記載すること。
（ただし、複数回線の電話番号がない場合は、１回線を記載する。
）
注 3）希望する何れかの１件の工事にまとめて添付できる様式
様式２、様式３、様式４、様式５、様式６、様式７、様式８、様式９、様式 11、様式 13、様式 14、様式
25、様式 29、様式 36、様式 37、様式 38、様式 39、様式 41－１、様式 41－２、別記様式１
様式２、様式３、様式４、様式５、様式６、様式７、様式８、様式９、様式 11、様式 13、様式 14、様式
15、様式 16、様式 25、様式 29、様式 36、様式 37、様式 38、様式 39、様式 41－１、様式 41－２、別記
様式１
様式２、様式３、様式４、様式５、様式６、様式８、様式９、様式 11、様式 13、様式 14、様式 17、様式 18、様式 29、様式 39
様式２、様式 10、様式 11、様式 17、様式 18、様式 19、様式 20、様式 21、様式 40、様式 42
注 4）希望する全ての工事に提出する様式
様式１、様式 28
注 5）希望する全ての工事に提出を求める様式
様式 26、様式 27（歩掛見積）
注 6）入札する全ての工事に提出する様式
様式 22、様式 23（工事費内訳書）、様式 24（工事施工内容確認資料）

43

211001-01版
様式 29（この様式は参加を希望する何れかの１件の工事にまとめて添付すること）

工 事 成 績 評 定 点 一 覧 表

No.

工 事 名 称

会社名：
工 種： ○○工事
発 注 事 務 所 名
工 期

工事成績評定点

過去４年間の当該工種の実績を全て記入して下さい。

平均点

○.○点

注： 国土交通省中部地方整備局及び事務所（管理所）（いずれも港湾空港関係を除く）の発注工事で、平成
28～令和元年度に完成した全ての○○工事について記載すること。
なお、様式４にて「実施なし」を選択した場合には、本様式の提出は必要無い。
平均点は小数第２位以下を切り捨てて算出すること。

注意）
記載漏れや記載間違いがあっても減点等のペナルティはありませんが、当該工種以外が記入されている事例が散見されますので留意願います。

44

211001-01版

アンケートは別紙に移動しています
様式 36（この様式は参加を希望する何れかの１件の工事にまとめて添付すること）（用紙 A4 版）

ＩＣＴ土工活用計画書
当該工事の土工において、ＩＣＴ施工技術を全ての建設生産プロセスで活用する場合、「□全て活用する」のチェック欄に「■」を記入

チェック欄

建設生産プロセスの段階

適用技術・機種
・空中写真測量（無人航空機）を用いた起工測量
・地上型レーザースキャナーを用いた起工測量
・トータルステーション等光波方式を用いた起工測量
・トータルステーション（ノンプリズム方式）を用いた起工測量
・ＲＴＫ－ＧＮＳＳを用いた起工測量
・無人航空機搭載型レーザースキャナーを用いた起工測量
・地上移動体搭載型レーザースキャナーを用いた起工測量
・その他の３次元計測技術を用いた起工測量①３次元起工測量

建設生産プロセスの段階全てで活用する場合に黒塗り｢■」 すること。
※３次元出来形管理に用いる３次元設計データの作成を実施しなければならない。
②３次元設計データ作成
掘削工③ＩＣＴ建設機械
による施工

盛土工
路体盛土工

・３次元ＭＣ または ３次元ＭＧ 建設機械
※ＭＣとはマシンコントロール機能、ＭＧとはマシンガイダンス機能をいう。

路床盛土工
法面整形工

□
全て
活用する

・空中写真測量（無人航空機）を用いた出来形管理・地上型レーザースキャナーを用いた出来形管理
発注者の想定が記載してあるため、修正・削除しないこと。
・トータルステーション等光波方式を用いた出来形管理
適用範囲・技術については契約後に監督職員と協議し決定する。
・トータルステーション（ノンプリズム方式）を用いた出来形管理④３次元出来形管理等の施工管理

・ＲＴＫ－ＧＮＳＳを用いた出来形管理・無人航空機搭載型レーザースキャナーを用いた出来形管理
・地上移動体搭載型レーザースキャナーを用いた出来形管理
・施工履歴データを用いた出来形管理
・その他の３次元計測技術を用いた出来形管理※「①３次元起工測量」で採用した技術と相違しても良い。
※現場条件等から、３次元出来形管理（面管理）が非効率と判断される場合は、従来手法（TS 等光波方式を用いた出来形管理等）で管理することを認める。ただし、完成検査直前の工事竣工段階の地形について面管理に準じた出来形計測を行い、⑤によって納品するものとする。
・ＴＳ・ＧＮＳＳによる締固め回数管理※盛土の締固作業が工事内容に含まれない場合は、本技術は本表の対象外とする。
※現場条件等から、ＴＳ・ＧＮＳＳによる締固め回数管理技術の実施が適さないと判断される場合は、従来手法（砂置換法、ＲＩ等）で管理することを認める。

⑤３次元データの納品
注 1)ＩＣＴ活用工事の詳細については、追加特記仕様書によるものとする。
注 2)「□全て活用する」のチェック欄に「■」と記載された場合のみ、加点評価の対象とする。
注 3) 具体的な工事内容及び対象土工範囲については、契約後、施工計画の提出までに、発注者へ提案・協議し決定する。
注 4）「③ＩＣＴ建設機械による施工」に、掘削に係る工種（掘削工、及び法面整形工）、及び、盛土に係る工種（盛土工、路体盛土工、路床盛土工、及び法面整形工）、の両方が記載されている場合、切土・盛土のどちらかのみでも加点評価の対象となる。なお、どちらかのみの活用を希望する場合は、契約後、施工計画の提出までに、発注者へ提案・協議すること。
注 5) 採用する具体の技術は受注後の協議により決定する。複数以上の技術を組み合わせて採用しても良いものとする。
注 6) 現場･環境条件等により、ＩＣＴによる施工が適当でない箇所がある場合は、契約後、発注者へ提案・協議し、協議により認められた箇所をＩＣＴ活用対象外にすることができる。
注 7) 様式４にて「実施しない」を選択した場合には、本様式の提出は必要無い。

45

211001-01版
様式 37（この様式は参加を希望する何れかの１件の工事にまとめて添付すること）（用紙 A4 版）

ＩＣＴ舗装工活用計画書
当該工事の舗装工において、ＩＣＴ施工技術を全ての建設生産プロセスで活用する場合、「□全て活用する」のチェック欄に「■」を記入

チェック欄

建設生産プロセスの段階

適用技術・機種
・地上型レーザースキャナーを用いた起工測量
・トータルステーション等光波方式を用いた起工測量①３次元起工測量・トータルステーション（ノンプリズム方式）を用いた起工測量
・地上移動体搭載型レーザースキャナーを用いた起工測量
・その他の３次元計測技術を用いた起工測量

建設生産プロセスの段階全てで活用する場合に黒塗り ｢■」 すること。
②３次元設計データ作成※３次元出来形管理に用いる３次元設計データの作成を実施しなければならない。

発注者の想定が記載してあるため、修正・削除しないこと。
適用範囲・技術については契約後に監督職員と協議し決定する。
③ＩＣＴ建設機械

□

による施工

路盤工

・３次元ＭＣ 建設機械
※ＭＣとはマシンコントロール機能をいう。

全て
活用する

・地上型レーザースキャナーを用いた出来形管理
・トータルステーション等光波方式を用いた出来形管理
・トータルステーション（ノンプリズム方式）を用いた出来形管理
・地上移動体搭載型レーザースキャナーを用いた出来形管理
・その他の３次元計測技術を用いた出来形管理④３次元出来形管理等の施工管理 ※「①３次元起工測量」で採用した技術と相違しても良い。
※現場条件等から、３次元出来形管理（面管理）が非効率と判断される場合は、従来手法（TS 等光波方式を用いた出来形管理等）で管理することを認める。ただし、完成検査直前の工事竣工段階の地形について面管理に準じた出来形計測を行い、⑤によって納品するものとする。

⑤３次元データの納品
注 1) ＩＣＴ活用工事の詳細については、追加特記仕様書によるものとする。
注 2) 「□全て活用する」のチェック欄に「■」と記載された場合のみ、加点評価の対象とする。
注 3) 具体的な工事内容及び対象舗装工範囲については、契約後、施工計画の提出までに、発注者へ提案・協議し決定する。
注 4) 採用する具体の技術は受注後の協議により決定する。複数以上の技術を組み合わせて採用しても良いものとする。
注 5) 現場･環境条件等により、ＩＣＴによる施工が適当でない箇所がある場合は、契約後、発注者へ提案・協議し、協議により認められた箇所をＩＣＴ活用対象外にすることができる。
注 6) 「③ＩＣＴ建設機械による施工」だけを活用する場合は、本表によらず、受注後に提案･協議されたい。
注 7)様式４にて「実施しない」を選択した場合には、本様式の提出は必要無い。

46

211001-01版

様式 38（この様式は参加を希望する何れかの１件の工事にまとめて添付すること（用紙 A4 版）

ＩＣＴ河川浚渫工活用計画書
当該工事の浚渫工において、ＩＣＴ施工技術を全ての建設生産プロセスで活用する場合、「□全て活用する」のチェック欄に「■」を記入

チェック欄

建設生産プロセスの段階

適用技術・機種
・音響測深機器を用いた起工測量
・その他の３次元計測技術を用いた起工測量（※）①３次元起工測量（※）従来の管理断面においてＴＳを用いて測定し、計測点同士をＴＩＮで結合する方法で建設生産プロセスの段階全てで活用する場合に黒塗り｢■」 すること。
断面間を３次元的に補完することを含む②３次元設計データ作成□③ＩＣＴ建設機械による施工※３次元出来形管理に用いる３次元設計データの作成を実施しなければならない。

浚渫工（バックホウ浚渫船）

全て・３次元ＭＣ または３次元 MG 建設機械

※ＭＣとはマシンコントロール機能、ＭＧとはマシンガイダンス機能をいう。

発注者の想定が記載してあるため、修正・削除しないこと。
適用範囲・技術については契約後に監督職員と協議し決定する。

活用する・音響測深機器を用いた出来形管理
・施工履歴データを用いた出来形管理④３次元出来形管理等の施工管理 ・その他の３次元計測技術を用いた出来形管理※「①３次元起工測量」で採用した技術と相違しても良い。

⑤３次元データの納品
注 1) ＩＣＴ活用工事及びＩＣＴ活用施工の詳細については、追加特記仕様書によるものとする。
注 2) 「□全て活用する」のチェック欄に「■」と記載された場合のみ、加点評価の対象とする。
注 3) 「ＩＣＴ施工技術の活用」において加点評価された場合、本表の「適用技術・機種」欄に記載した技術・機種に適用する「有用な新技術の活用」または「技術開発」については重複評価はしない。
注 4) 本表適用技術・機種欄に掲載するＩＣＴ施工技術を工事に活用する場合、技術提案（施工計画）では評価対象としない。
但し、本表適用技術・機種欄に掲載するＩＣＴ施工技術を応用（別の技術を組み合わせて効果を高める、または別の効果を発現する等を含む）した技術提案は、その応用部分（付加的な内容）についてのみ技術提案（施工計画）での評価対象とする。
注 5) 追加特記仕様書により指定した技術については、評価項目・技術提案ともに加点・評価はしない。
注 6) ＭＣとはマシンコントロール機能、ＭＧとはマシンガイダンス機能をいう。
注 7) 「③ＩＣＴ建設機械による施工」だけを活用する場合は、本表によらず、受注後に提案されたい。
注 8)様式４にて「実施しない」を選択した場合には、本様式の提出は必要無い。

47

211001-01版

様式 39（この様式は参加を希望する何れかの１件の工事にまとめて添付すること（用紙 A4 版）

ＩＣＴ舗装工（修繕工）活用計画書
当該工事の舗装工（修繕工）において、ＩＣＴ施工技術を①、②、⑤の建設生産プロセスで活用する場合、「□必要プロセス（①②⑤）で活用する」のチェック欄に「■」を記入

チェック欄

建設生産プロセスの段階

適用技術・機種
・地上型レーザースキャナーを用いた起工測量①３次元起工測量・トータルステーション（ノンプリズム方式）を用いた起工測量

切削オーバーレ
イ工②３次元設計データ作成

・地上移動体搭載型レーザースキャナーを用いた起工測量
・その他の３次元計測技術を用いた起工測量①で計測した測量データと、発注者が貸与する発注図データを用いて、施工指示に用いる切削計画を作成する。また、３次元出来形管理を行う場合は３次元設計データを作成する。

建設生産プロセス①②⑤で活用する場合に黒塗り ｢■」 すること。
□②で作成した３次元設計データを用い、下記１）に示す施工管理システムを搭載した建設③ＩＣＴ建設機械による施工
必要プロセ

機械を用いた施工を実施又は従来型建設機械による施工が選択できる。
１）３次元位置を用いた施工管理システム
発注者の想定が記載してあるため、修正・削除しないこと。
適用範囲・技術については契約後に監督職員と協議し決定する。

ス（①②⑤）
で活用する③で施工管理システムを搭載した建設機械を用いた施工を選択した場合下記に示す方法により施工管理を実施、従来型建設機械による施工を選択した場合は従来手法による④３次元出来形管理等の施工管理 施工管理を実施する。
路面切削作業の施工管理において、下記に示す方法により出来形管理をする。
１）施工履歴データを用いた出来形管理⑤３次元データの納品
注 1) ＩＣＴ活用工事及びＩＣＴ活用施工の詳細については、追加特記仕様書によるものとする。
注 2) 「□必要プロセス（①②⑤）で活用する」のチェック欄に「■」と記載された場合のみ、加点評価の対象とする。
注 3) 「ＩＣＴ施工技術の活用」において加点評価された場合、本表の「適用技術・機種」欄に記載した技術・機種に適用する「有用な新技術の活用」または「技術開発」については重複評価はしない。
注 4) 本表適用技術・機種欄に掲載するＩＣＴ施工技術を工事に活用する場合、技術提案（施工計画）では評価対象としない。
但し、本表適用技術・機種欄に掲載するＩＣＴ施工技術を応用（別の技術を組み合わせて効果を高める、または別の効果を発現する等を含む）した技術提案は、その応用部分（付加的な内容）についてのみ技術提案（施工計画）での評価対象とする。
注 5) 追加特記仕様書により指定した技術については、評価項目・技術提案ともに加点・評価はしない。
注 6) 「③ＩＣＴ建設機械による施工」だけを活用する場合は、本表によらず、受注後に提案されたい。
注 7)様式４にて「実施しない」を選択した場合には、本様式の提出は必要無い。

48

211001-01版
アンケート（用紙 A4 版）

ＩＣＴ土工普及のためのアンケート（任意のお願い）全て活用しない場合、以下アンケートの記入をお願い致します。（本アンケートの提出は任意です。）
なお、本アンケート目的は建設ＩＣＴ普及を図るための施策検討の参考資料に利用するためであり、本工事の競争参加資格及び総合評価加算点等には一切関与しません。
◆建設生産プロセス①～⑤のうち、最も活用困難な項目はどの項目ですか。
［］←①～⑤の該当番号を記入◆活用困難な理由を以下枠内から選択し、該当番号を記入してください。
１ ＩＣＴ建設機械の不足（リース機器が調達出来ない等）
２ ＩＣＴ建設機械を扱っている企業とつきあいがない
３ ＩＣＴ建設機械、ＵＡＶ等の外注費用が高い（積算と合わない）
４ ＩＣＴ建設機械、ＵＡＶ等の購入費用が高い（イニシャルコストが負担）
５ 基準が厳しく生産性があがらないと判断した（採算が合わない等）
６ ３次元データを扱える技術者がいない（対応出来る職員がいない）
７ 土工だけ生産性が向上しても、工事全体の生産性が向上しないので使うメリットがない
８ 土砂運搬がネックであり、現場内作業が早くなっても全体の生産性が向上しないためメリットが少ない
９ ＩＣＴ土工の内容をよく理解しておらず、そもそもどのような制度か分からない
10 本工事において、３次元設計データの作成に工期的･技術的な不安がある
11 本工事において、現場条件により確実に施工出来るか不安がある
12 本工事において、環境条件（積雪が見込まれる等）により確実に施工出来るか不安がある
13 その他［］
回答は３つまで選択可能です。（重要な順に、左から記載してください）
Ⅰ［
］、Ⅱ［
］、Ⅲ［
］
注１）アンケートの提出方法については、入札説明書７．（１）（イ）による。
注２）任意による提出のためアンケートの提出又は未提出に関わらず、競争参加資格の審査及び評価の対象と
はしない。

49

211001-01版

段階選抜で使用 （ＷＴＯ工事）
様式 40（この様式は参加を希望する何れかの１件の工事にまとめて添付すること）

ワーク・ライフ・バランス等の推進に関する指標について適合状況※ １～３の全項目について、該当の有無に ○ を付けること。
※ それぞれ、該当することを証明する書類（認定通知書の写し、又は、一般事業主行動計画策定・変更届（都道府県労働局の受領印付）の写し）を添付すること。
※ 「ワーク・ライフ・バランス等の推進に関する外国法人の確認事務取扱要綱」第２条に規定する同要綱の対象となる外国法人については、それぞれ、該当することを証明する書類（内閣府男女共同参画局長による認定等相当確認通知書の写し）を添付すること。

１．女性の職業生活における活躍の推進に関する法律に基づく認定等

認定通知書の写し、又は、一般事業主
行動計画策定・変更届（都道府県労働局の受領印付）の写し を添付すること○ プラチナえるぼしの認定を取得している。
【 該当 ・ 該当しない 】○ えるぼし３段階目の認定を取得しており、かつ、「評価項目３：労働時間等の働き方」の基準を満たしている。
【 該当 ・ 該当しない 】○ えるぼし２段階目の認定を取得しており、かつ、「評価項目３：労働時間等の働き方」の基準を満たしている。
【 該当 ・ 該当しない 】○ えるぼし１段階目の認定を取得しており、かつ、「評価項目３：労働時間等の働き方」の基準を満たしている。
【 該当 ・ 該当しない 】○ 一般事業主行動計画（計画期間が満了していないものに限る。
）を策定・届出をしており、かつ、常時雇用する労働者が 300 人以下である。
【 該当 ・ 該当しない 】

２．次世代育成支援対策推進法に基づく認定

認定通知書の写しを添付すること○ プラチナくるみんの認定を取得している。
【 該当 ・ 該当しない 】○ 「くるみん認定」（新基準）を取得している。
次世代育成支援対策推進法施行規則等の一部を改正する省令（平成 29 年厚生労働省令第 31 号）
による改正後の認定基準に基づく認定【 該当 ・ 該当しない 】○ 「くるみん認定」（旧基準）を取得している。
次世代育成支援対策推進法施行規則等の一部を改正する省令（平成 29 年厚生労働省令第 31 号）
附則第２条第３項の規定による経過措置に基づく認定【 該当 ・ 該当しない 】

３．若者雇用促進法に基づく認定

認定通知書の写しを添付すること○ 若者雇用促進法に基づく認定（ユースエール認定）を取得している。
【 該当 ・ 該当しない 】

50

211001-01版
様式 41（この様式は参加を希望する何れかの１件の工事にまとめて添付すること）（用紙 A4 版）

令和３年度 ○○○○工事（自由設定項目 ①）●●

【例】

会社名

確認項目①

確認項目②

確認項目③

確認項目④
証明する書類

自由設定項目は、評価項目の内容により入札説明書に示す「評価内容等の担保」として契約書の附則事項に記載され、提案の履行状況は確認事
項となる場合もある。

注１）評価された新技術は入札説明書９．（５）「評価内容等の担保」により契約書附則事項に記載され確認対象となる。）
注２）評価された新技術については、施工計画書に記載し監督職員の確認を受けること。）
注３）一括して発注される複数の工事に参加を希望する場合は、参加を希望する工事全てに共通する「●●」を記載すること。
ただし、複数の工事を希望する場合に「配置する工種等（種別・細別を含む）」の名称が異なる場合は、希望工事の「配置する工種等（種別・細別を含む）」の名称を全て記載すること。
なお、希望する工事における工種等と「配置する工種等」の記載が異なる場合には評価しない。
注４）様式４の自由設定項目において 「●●」の欄に、「配置しない」にチェックを入れた場合は、当様式を提出しなくてもよい。
注５）・・・・
注６）・・・・

51

211001-01版

段階選抜で使用 （ＷＴＯ工事）
様式 42（この様式は参加を希望する何れかの１件の工事にまとめて添付すること）（用紙 A4 版）

令和３年度 ○○○○工事
高度なマネジメント（事業促進ＰＰＰ等）の実施実績

□実績有り

□実績無し

※「■実績有り」の場合下記にも記入願います。

会社名

工事名または業務名：
発注機関名：

実施実績

工期：
TECRIS登録番号：

氏 名□事業促進ＰＰＰ

高度なマネジメント（事業促進ＰＰＰ等）の実施実績□ＰＭ／ＣＭ□技術協力業務（ＥＣＩ）

高度なマネジメント（事業促進ＰＰＰ等）に従事した状況を確認できる資料の写し（注２）（契約書及び仕様書もしくは業務計画書等）

高度なマネジメント経験（事業促進PPP、PM／CM、技術協力業務（ECI）の実績（完成したもの）を評価

注１）対象期間は、平成29年度～令和２年度に完成し引き渡されている工事等を対象。
注２）業務実績情報システム（TECRIS）の登録内容で実績が確認できない場合は、確認できる書類を添付すること。

52

211001-01版

様式 43

競争参加資格確認申請書取下げ届

工 事 名 ：令和３年度 ○○○○工事

上記工事について、次の理由により申請を取り下げます。

理 由 ：

注意）
・全ての配置予定技術者を配置することができなくなったときは入札してはならず、直ちに当該申請書の取下げを行うこと。
・申請書等を電子入札システムにより提出した場合であっても、申請書等の取下げは書面により行うこと。書面は持参とし、事前に事務所経理課（契約課）へ電話連絡すること。
・他の工事を落札したことにより配置予定技術者を配置することができないにもかかわらず入札
した場合においては、指名停止措置要領に基づく指名停止を行うことがある。

令和

年

月

日
住
所：
商号又は名称：
代表者氏名 ：
（又は○○支店長○○ ○○）

本件責任者 所 属：
氏 名：
担 当 者 所 属：
氏 名：
電話①：
電話②：
E-mail：

支出負担行為担当官
中部地方整備局長 堀田 治 殿○○事務所長 ○○ 殿・押印は不要。
・メール提出の場合は責任者連絡先等を記載

注１）押印は不要。
注２）電子メールで提出することとし、送信後は着信確認をすること。
注３）本件責任者、担当者、連絡先電話番号及びメールアドレスを必ず記載すること。電話番号は、事業所等の「代表番号」「代表番号+内線」「直通番号」等を２回線記載すること。（ただし、複数回線の電話番号がない場合は、１回線を記載する。）

53

211001-01版●申請書等の提出について
１．基本事項○競争参加資格確認申請書、技術資料（競争参加資格確認資料）、工事施工内容確認資料（以下、「申請書等」という。）を提出する場合は、下記を参考とし提出をお願いします。
（１）申請書等は原則、様式番号順に添付し提出。
（２）実績の内容を証明する資料は各様式の後へ添付。
（３）申請書等の中で重複する資料は添付する必要はない。
（例：企業及び配置予定技術者の施工実績において同一工事を申請した場合には、工事成績評定通
知書等は１部のみ添付すればよい。）（４）申請書等は原則、１枚目（競争参加資格確認申請書）からページ番号を振る。
（５）下記申請書等は、施工能力評価型及び技術提案評価型を併せた様式を記載しているため、実際に作成する様式等は各入札説明書を参照してください。
（６）下記に記載した資料等は一例であり、記載された全てを添付する必要はない。また、ＣＯＲＩＮＳで確認ができる場合においても添付する必要はない。
（７）評価対象年月日については、工事発注時期により異なるため、必ず各入札説明書を参照してください。
（８）下記に記載した以外の様式（簡易な施工計画、技術提案書、工事費内訳書、歩係り見積り等）の提出方法については、必ず各入札説明書を参照してください。
【提出例】

競争参加資格確認申請書

様式○○○工事技術資料

災害協定証明書様式○
同種工事の施工実績

様式○

様式○

様式○
技術者の能力企業の能力、地域精通度、地域貢献度、施工能力

様式○
災害活動実績概要書

協議書
工事

承諾書

様式○
工事成績評定通知書

工事

図面

配置予定技術者の資格
・工事経験

工事成績評定通知書
工事

数量総括表

・・・・

54

211001-01版【提出書類の一例】
様式番号
様式○
様式○
様式○
様式○
様式○

災害協定締結の有無
様式○

様式○

様式○

様式○

様式名・添付資料

備考（資料の例 等）

競争参加資格確認申請書○○工事技術資料
技術者の能力企業の能力、地域精通度、地域貢献度、施工能力
災害活動実績概要書（過去5カ年に要請を受けて、緊急的に実施した活動実績を証明できる資料）
要請書、協議書、承諾書、契約書、中部地方整備局・政府調達機
関等の参加実績証明書及び表彰又は感謝状の写し活動実績が下請以降である場合は、中部地方整備局又は政府調達機関が発出した元請への要請書や契約書の写し、及び元請から下請への要請書や契約書の写し（当該年度４月1日以降に協定締結団体等が発行する会員であることを証明する資料）
協定締結団体が発行した証明書の写し
ボランティア活動実績概要書（評価基準日から遡って２年以内にボランティア活動により表彰等を受けたことを証明する資料）
表彰又は感謝状
表彰又は感謝状の授与者が団体の場合は、表彰又は感謝状の他に授与団体が発行する参加証明書の写し
遠方地への災害支援等活動実績概要書＜本官工事は評価対象外＞（過去5カ年に要請を受けて、緊急的に実施した活動実績を証明できる資料）
要請書、協議書、承諾書、契約書、中部地方整備局・政府調達機
関等の参加実績証明書、及び表彰又は感謝状の写し活動実績が下請以降である場合は、中部地方整備局又は政府調達機関が発出した元請への要請書や契約書の写し、及び元請から下請への要請書や契約書の写し
維持修繕工事等の施工実績概要書（過去4カ年に完成した維持修繕工事の実績を証明できる資料）
工事成績評定通知書、ＣＯＲＩＮＳ、契約書、及び工事内容のわかる
設計図書等（図面・数量総括表・施工計画等）「不調等による再公告工事受注企業評価対象工事」の受注実績については、公告文等の写し（工事名・工期、不調等による再公告工事受注企業評価対象工事であることがわかる部分を添付）
同種又は類似工事の施工実績（過去15カ年に引渡しが完了した同種・類似工事の実績を証明できる資料）
工事成績評定通知書、ＣＯＲＩＮＳ、及び施工実績のわかる設計図書等（図面・数量総括表・施工計画等）
工事評定が実施されていない実績や評定点が企業に通知されていない実績は、検査に合格したことを証明する書類又は引渡しが完了したことを証明する書類の写し
難工事指定対象工事実績（評価基準日から遡って、工期末日の翌日が１年以内に難工事指定された工事のうち、元請として完成・引渡しが完了した工事を証明できる資料）
凡例： 公告文の写し（工事名・工期、難工事指定工事であることがわかる部分を添付）
表彰・工事成績優秀企業認定の有無（過去2カ年（表彰年度）に表彰・認定された場合は、表彰・認定有無を記載）
週休２日の取組の有無【週休２日】※１（評価基準日から遡って、完全週休２日取組認定証の場合には発行日、４週６休以上 の場合は工期末日の翌日が１年以内で、休暇取得の実績を証明できる資料）※１
完全週休２日取組認定証の写し、４週６休以上 を達成したことのわかる工事関係資料（協議（指示）簿、実施報告書等）、及び週休２日対象工事がわかる資料（追加特記仕様書もしくは公告文等）※１： 技術提案評価型Ｓ型は４週８休以上【週休２日交替制モデル工事（試行）】（発注機関の要領等で定める対象期間に対する、平均休日日数の割合（休日率）が、21.4%（６日/28日）以上であることを証明できる資料）
週休２日交替制モデル工事（試行）がわかる資料（協議（指示）簿、追加特記仕様書もしくは公告文等55211001-01版
様式番号

様式○

様式名・添付資料

備考

国土技術開発賞の受賞の有無＜WTO段階選抜のみ＞（過去3年に受賞した実績を証明できる資料）
表彰状等
配置予定技術者の資格・工事経験※２（過去15カ年 に引渡しが完了した同種・類似工事の実績を証明できる資料）
工事成績評定通知書、項目別評定点、ＣＯＲＩＮＳ、施工実績のわかる設計図書等（図面・数量総括表・施工計画等）、工程表（従事期間が工期より短い場合）、資格証明書、監理技術者資格者証（両面）及び健康保険証
工事評定が実施されていない実績や評定点が企業に通知されていない実績は、検査に合格したことを証明する書類又は引渡しが完了したことを証明する書類の写し※２： 分任官工事は対象年度を設定しない
新技術の活用実績※３（評価基準日から遡って、工期末日の翌日が２年以内 で、活用実績を証明できる資料）
新技術活用計画書・実施報告書及び工事関係図書の写し（工事名・工期・会社名・新技術の実績数及びＮＥＴＩＳ番号がわかるもの）※３： WTO段階選抜方式は４年以内
難工事指定対象工事実績（評価基準日から遡って、工期末日の翌日が１年以内に難工事指定された工事のうち、元請として完成・引渡しが完了した工事を証明できる資料）
公告文の写し（工事名・工期、難工事指定工事であることがわかる部分を添付）
継続教育（ＣＰＤ）単位の取得状況※４（過去1年 に、年間推奨単位（各団体の１年間の推奨単位（ユニット等））を取得したことを証明できる資料。
継続学習制度（CPDS）学習履歴証明書※４： 令和３年度実施工事に限り、平成31年４月１日～令和３年３月31日の期間を対象学会誌や協会誌等への執筆や投稿、発表論文などの実績＜WTO段階選抜方式のみ＞

別記様式
様式○

様式○
様式○

様式○
様式○

（評価基準日から遡って掲載日の翌日が４年以内の建設分野に関する論文等の執筆や投稿した実績を証明できる資料）
執筆、投稿が掲載された学会誌や協会誌、機関誌等の表紙及び記載された全ページの写し
特例監理技術者の配置を予定している場合の確認事項（特例監理技術者の配置を予定している場合に記載）
当該事務所管内の工事実績＜チャレンジ型のみ＞（過去15カ年に施工場所を管轄する出張所又は事務所管内での施工実績を証明できる資料）
工事成績評定通知書、ＣＯＲＩＮＳ、その他工事関係図書等
登録基幹技能者の配置（当該工事（工種）の品質確保に寄与する登録基幹技能者を配置できる場合に記載）
担当技術者の資格（当該工事の舗装施工時に１級舗装施工管理技術者を有する技術者を配置できる場合は、資格を証明できる資料）（工事種別が舗装工事以外の場合においても、担当技術者の資格を評価することが相応し工事は、他の資格を設定する場合がある）
１級舗装施工管理技術者資格者証等
工事施工内容確認資料（ 記入者は、予め提出された配置予定技術者（ヒアリング対象者）を記載）
手持ち工事量＜３億円未満の一般土木工事のみ＞（評価基準日時点で施工中の一般土木工事を全て記載）

BIM／CIM活用工事の実績（評価基準日から遡って、工期末日の翌日が２年以内で活用実績を証明できる資料）
ＢＩＭ／ＣＩＭ実施報告書、実績を証明できる工事関係書類等の写し（工事名・工期・会社名・BIM/CIM活用実績がわかるもの）

56

211001-01版
様式番号

様式名・添付資料

備考

様式○

参加を希望する工事の一覧＜一括審査方式の場合のみ＞（参加を希望し資料を添付する工事、参加を希望し資料を省略する工事、参加を希望しない工事を記載）
様式○
工事成績評定点一覧表（過去4カ年に完成した「当該工種」の実績を記載）「ＭＣ、ＭＧの活用実績＜ＩＣＴ土工：発注者指定Ⅱ型＞（過去に「ＭＣ、ＭＧ」を活用した施工の実績を証明できる資料）
情報化施工に関する簡易アンケート調査票（施工着手前）、情報化施工に関する簡易アンケート調査票、契約書、及び施工計画書の写し
様式○
ＩＣＴ土工活用計画書＜ＩＣＴ土工：施工者希望Ⅰ型＞（建設生産プロセスの全ての段階で全面的に活用する場合に記載）
アンケート＜ＩＣＴ土工のみ＞様式○
ＩＣＴ舗装工活用計画書＜ＩＣＴ舗装工：施工者希望Ⅰ型＞（建設生産プロセスの全ての段階で全面的に活用する場合に記載）
様式○
ＩＣＴ河川浚渫工活用計画書＜ＩＣＴ河川浚渫工：施工者希望Ⅰ型）＞（建設生産プロセスの全ての段階で全面的に活用する場合に記載）
様式○
ＩＣＴ舗装工（修繕工）活用計画書＜ＩＣＴ舗装工（修繕工）：施工者希望Ⅰ型＞（建設生産プロセスの全ての段階で全面的に活用する場合に記載）
様式○
ＷＬＢ等の推進に関する指標について適応状況＜WTO段階選抜方式のみ＞（ＷＬＢ推進企業について認定を受けている場合に記載）
認定通知書、行動計画届出書の写し
様式○
自由設定項目（各設定された項目に対し、証明できる資料）
様式○
高度なマネジメント（事業推進PPP等）の実施実績＜WTO段階選抜方式のみ＞（過去4カ年に完成した工事で、高度なマネジメント実施実績が証明ができる資料）
凡例： ＴＥＣＲＩＳの登録内容で確認できない場合は従事した状況を証明できる資料（契約書、仕様書、業務計画書等）
様式○
企業の工事成績（過去4カ年に完成した当該工種の工事実績を記載）

57