【当院のハートチーム】
TAVI を含め当センターの弁膜症治療は、心臓血管外科、循環器内科、麻酔科、リハビリ科の医師、看護師、放射線技師、臨床工学士、検査技師、輸血部などそれぞれの専門分野の総力を併せたハートチームで患者さんひとりひとりの治療に全力で取り組んでいます。毎週水曜日にハートチームカンファレンスを行い、治療方針の決定を行っております。

発 行：医療連携室 /2022 年 3 月号

「ハートチームのご紹介」〜 TAVI の最新 Topics 〜
心臓血管外科

河田部長

光弘

循環器内科

村田

専門医長哲平はじめに大動脈弁狭窄症に対する経カテーテル的大動脈弁留置術（Transcatheter Aortic Valve Implantation）：
TAVI）は、本邦では 2013 年 10 月より保険償還となり、約 8 年が経過しました。現在、TAVI 実施可能施設
は 200 を超え、TAVI も総計 20000 件以上に施行され、高齢化社会の進行を背景に年々増加傾向であります。

TAVI 弁の種類と特徴【 弁膜症専門外来】毎週 金 曜日（午前・午後）
外来予約専用：03-3964-4890

医療連携室：03-3579-6963

緊急受診や転院などのご相談がある際は、医療連携室もしくは循環器内科 村田・心臓血管外科 河田までお電話でご相談下さい。速やかに対応致します。

第160回 老年学・老年医学公開講座

弁膜症からくる息切れは要注意 !？ 〜TAVI治療に至るまで〜

TAVI HP

ハートチーム HP

現 在、 本 邦 で 保 険 償 還 さ れ て い る TAVI 弁 は SAPIEN 3（Edwars Lifesciences 社 ） 図 1 と Evolut PRO+（Medtronic 社）図 2 の 2 種類があります。SAPIEN3 の特徴としては、ウシの心嚢膜でできたバルーン拡張型の生体弁で、周りを支えるフレームはコバルトニッケルクロム製です。デリバリーシステムは、フレックス機能がついておりダイヤルを回すことでデリバリーシステムが曲がり、大動脈弓部などの通過がスムーズに行えます。また、手元のダイヤル回すことで、シャフト全体を動かすことなく、人工弁の位置を微調整できる特徴があります。
一方、Evolut PRO+ は、ブタの心嚢膜でできた自己拡張型の生体弁で、周りを支えるフレームはニチノール製です。人工弁の展開を行っても、3 回までリキャプチャー（再収納）を行う事ができ、一度展開した後でもリキャプチャーすることで留置位置を再調整できる特徴があります。
また、新規に 2022 年 1 月 17 日に Navitor（Abbott 社）図 3 が製造販売承認を厚生労働省より取得しましたので、今後 TAVI 弁の選択肢が増える事になります。
図1

図2

図3

TAVI の適応拡大
当初、TAVI の治療適応は、外科的大動脈弁置換術（SAVR）が施行不能、もしくは高リスクの有症候性重症大動脈弁狭窄症（AS）の症例に限られていました。その後、SAPIEN 弁を用いた大規模試験の PARTNER試験 1）,2）、PARTNER2 試験 3）、PARTNER3 試験 4）、CoreValve/Evolut 弁を用いた CoreValve High Risk 試験 5）、SURTAVI 試験 6）、Evolut Low Risk 試験 7）の結果が報告されてきました。PARTNER3 試験では、対象が平均図4
年齢 73 歳、STS スコア 1.9% の低リスク群で、TAVIと SAVR の治療をランダムに行っております。術後 1
年での複合エンドポイントは全死亡、脳梗塞、心不全再入院で、TAVI 群で有意に少ない結果でした（図４）。
これらの結果から、外科的手術が高リスク症例→中リスク→低リスクと TAVI の適応が拡大されました。このため、現在 TAVI 治療は手術リスクによらず症状のある重症大動脈弁狭窄症と診断されたすべての患者さんが治療対象です。治療法として SAVR と TAVI の選択は、年齢、フレイル、併存疾患、他の外科的手術を要する疾患、TAVI のアクセス、弁の形態など様々な要素をもとにハートチーム内で検討して方針を決めます。今後は若年者への TAVI の適応にフォーカスが移ってきており、これは TAVI 弁の耐久性（durability）が重要な要素であり、次の項で述べたいと思います。

【TAVI の実際】
当院では安全に TAVI を施行するために基本的に全身麻酔下で、気管内挿管・人工呼吸器管理を行い、経食道心エコーを挿入し手技を行っております。

TAVI 弁の耐久性
外科生体弁は 10 年以上の良好な耐久性を示しておりますが、若年者における構造的劣化（structural valve

deterioration : SVD）が早いことが知られており、日本循環器学会の弁膜症治療ガイドライン（JCS ガイドライン 2020）では 60 歳未満は機械弁が推奨されています。TAVI 弁の耐久性に関しても近年いくつかの報告があり、その一つの報告 8）では術後 10 年における再治療回避率は 93.5% と比較的良好な成績でした。しかし、
235 名の対象患者のうち 10 年以上生存した患者は 19 名のみと限られた症例数でした。TAVI 弁の耐久性に関する、10 年以上のデータはまだ乏しく、今後のデータの蓄積を待たれます。この耐久性の問題から現時点では若年者への TAVI は慎重に適応を決める必要があり、JCS ガイドライン 2020 では 80 歳以上は TAVI、75 歳未満では SAVR を優先的に考慮すべきとの記載があります。

①②③④

TAVI 後の抗血栓療法
外科生体弁に比べて TAVI 弁では血栓が付着する頻度が多いことが知られています 9）。一方、出血合併症
は TAVI 後の死亡率や再入院率などにも関連するため、TAVI 後の抗血栓療法が重要になってきます。TAVI 弁に関しては冠動脈ステントと同様に、ステントフレームによる内皮障害などによる血栓を予防する目的で、aspirin（ASA）と clopidogrel による DAPT 療法を初期の頃から行われており、JCS ガイドライン 2020 では
TAVI 後 6 か月未満の DAPT 終了後に SAPT を生涯継続することを class Ⅱ a で推奨しています。一方、外科
生体弁では術後最低 3 か月の warfarin（VKA）による抗凝固療法が推奨されております。このため、TAVI 後の抗血栓療法は DAPT ？ SAPT ？ OAC ？（VKA?DOAC?）と多くの選択肢があり、最善の治療を検討するために、多くの研究が行われていています。
DAPT と SAPT と比べると日本の OCEAN-TAVI registry の報告 10）、ARTE 試験 11）、POPular-TAVI 試験コホー
ト A12）の結果から、SAPT 群で虚血などのイベントは増えず、DAPT 群で出血の合併症が有意に多いという結果でした。このため、今後は SAPT による管理が主流になってくると思われます。
抗凝固療法に関してですが、2019 年に報告された GALILEO 試験 13）では rivaroxaban ＋ ASA vs DAPT を3 か月投与し、その後は rivaroxaban 単剤 vs ASA 単剤で比較した試験です。結果は、rivaroxaban 郡で全死亡、出血イベントが高率に発生し早期に試験が中止になりました。このため、現時点では心房細動など抗凝固療法を要する併存疾患がない場合の DOAC 単剤は推奨できないと考えられます。また、POPular-TAVI 試験コホート B14）では OAC 単独 vs OAC+clopidogrel を 3 か月投与し、比較しておりますが OAC 単独群で出血イベントが有意に少なく、心血管死亡などの複合エンドポイントに関しては非劣勢でした。このため、抗凝固療法を要する患者では OAC 単剤が望ましいと考えられます。DOAC の種類で違いはあるのか？ VKA と DOAC のどちらが良いのかなどまだ多くの不明な部分があります。
現在、未発表の試験も多くあり、AUREA 試験（ASA + clopidogrel vs VKA）
、ATLANTIS 試験（apixabanvs standard of care（VKA or SAPT/DAPT））、AVATAR 試験（ASA + OAC vs OAC）、ENVISAGE-TAVI AF 試験（Edoxaban ±抗血小板剤 vs VKA ±抗血小板剤）が進行中であり、これらの結果が待たれます。

経食道心エコー

ペーシングカテTAVI 弁

左室内のサファリワイヤー• 鼠径からペーシングカテを右室内に留置します。（心室穿孔予防のためバルーンは 1/4 〜 1/2 拡張のまま）• 左室内に留置するワイヤーは、心室穿孔のリスクを軽減するために円形状にプリシェイプされたサファリワイヤーを用います。
① HR 180 の rapid pacing 下に、まずバルーン大動脈弁形成術（BAV, Balloon Aortic Valvuloplasty）を行います。
② TAVI 弁（写真は SAPIEN 3）をデリバリーして、位置の調整を行います。
③ rapid pacing 下に、バルーンを拡張し SAPIEN 3 の留置を行います。
④ 術直後の手術室での胸部 Xp です。

【文献】
1） N Engl J Med . 2011 Jun 9;364（23）:2187-98.

8） Catheter Cardiovasc Interv. 2021 Feb 15;97（3）:E431-E437.

2） N Engl J Med . 2010 Oct 21;363（17）:1597-607.

9） Lancet. 2017 Jun 17;389（10087）:2383-2392.

3） N Engl J Med. 2016 Apr 28;374（17）:1609-20.

10） Circ J. 2017 Feb 24;81（3）:397-404.

4） N Engl J Med . 2019 May 2;380（18）:1695-1705.

11） JACC Cardiovasc Interv. 2017 Jul 10;10（13）:1357-1365.

5） J Am Coll Cardiol. 2015 Jul 14;66（2）:113-21.

12） N Engl J Med. 2020 Oct 8;383（15）:1447-1457.

6） N Engl J Med . 2017 Apr 6;376（14）:1321-1331.

13） N Engl J Med. 2020 Jan 9;382（2）:120-129.

7） N Engl J Med . 2019 May 2;380（18）:1706-1715.

14） N Engl J Med. 2020 Apr 30;382（18）:1696-1707.