※県使用欄

記入例
第１号様式

神奈川県知事殿

年

高校生等奨学給付金受給申請書
高校生等奨学給付金の受給を申請します。
〒 ２２１－００５７
住所
申請者(保護者等)

ふりがな

氏名
ふりがな

申請者
以外の保護者等

氏名

日中連絡が取れる電話番号－

いくお

神奈川 育夫
かながわ日

この申請書を書いた日を記入※神奈川県は省略可

横浜市神奈川区青木町〇〇－〇〇
かながわ

月

いくこ

神奈川 育子－☑親権者（父）
高校生□未成年後見人等との関係 □主たる生計維持者□その他（□親権者（母）□未成年後見人である里親□生徒本人）

高校生 □親権者（父）等との □未成年後見人
関係 □その他（☑親権者（母）□未成年後見人である里親）

高校生等との関係の該当箇所をチェック

次のいずれかの□に✔を記入してください 。

□ 生活保護受給世帯 （【１】、【３】～【５】を記入。（ 【２】は記入不要 ））□ 非課税世帯（【１】～【５】を記入。）☑ 家計急変世帯（【１】～【５】を記入）「家計急変世帯」にチェック

認定基準日に在学して【１】対象となる高校生等について
ふ り が な

かながわ

氏

神奈川 学

名

いる（いた）学校について

まなぶ

記入

昭和
生年月日

〇

平成年

学校コード※学校使用欄

在学
する学校

私学校の名称☑全日制
2024年

在 学 期 間４月

学校名

過去の高等学校等における在学期間

〇

日

〇× 学校

立

課程

月

〇

□通信制

１日～年

年
月日

月日

□定時制

月

年年

在学中であれば、在学期間の末尾は記入不要です。

日

在学中に給付金を受給した回数

課程～立

□専攻科

１なし

１回

２回

３回

４回

不明

□

□□□□

□

【２】扶養親族の状況及び扶養誓約について＜誓約欄＞ 次の事項を必ず確認の上、□に✔を記入してください。
〔✔必須〕☑ 次に記入した者は、「備考欄」の者と健康保険法等における扶養者と被扶養者の関係と同等の関係にあることを誓約します。

【１】との続柄

本人

氏名

生年月日

職業・学校名・学年等

課程給付金の申請の有無

妹の扶養者につ☑申請者□申請者以外の保護者等 いて該当箇所を□その他（）
チェック

必ずチェック【１】に記入した高校生等

備考欄 ＜記入必須＞生徒及び兄弟姉（扶養者に✔を記入してください）【高校生等】 対象となる高校生等以外の高校生等を扶養している場合には、記入してください。
扶養親
族の状
況

□兄 □弟
☑姉 □妹

国公立

神奈川 英子

〇△H〇年〇月〇日
私 立高校

３年

国公立

□兄 □弟
□姉 □妹

私 立高校年

☑全日制
□定時制
□通信制
□専攻科
□全日制
□定時制
□通信制
□専攻科

☑ 有□ 無☑申請者15歳以上23歳未満の□申請者以外の保護者等□その他（）兄弟姉妹（※）について

□ 有
□ 無

□申請者
基準日時点での情報を□申請者以外の保護者等
記入 ）□その他（（※）平成13年７月３日【上記以外の兄弟姉妹】当該世帯に７月１日現在※、高校生等以外に、15歳（中学生を除く。）以上23歳未満の扶養されている兄弟姉妹がいる場合には、記入してください。 ※ 家計急変世帯対象給付は認定基準日現在
生～平成21年７月２日☑申請者
生まれの兄弟姉妹（中□申請者以外の保護者等□その他（）
学生は除く）

☑兄 □弟
□姉 □妹

神奈川 進

H〇年〇月〇日

無職

☑兄 □弟
□姉 □妹

神奈川 教夫

H〇年〇月〇日

□□□大学

☑申請者
□申請者以外の保護者等□その他（）【３】振込先口座
金融機関名
預金
種目

普通・当座
貯蓄

金融機関コード

銀行・信用金庫
信用組合・農協〇□

口座番号1235465767

支店コード

本店・支店
本所・支所・出張所

☓☓

8

口座名義人
（申請者）

0

カナガワ

未済額（

□ 第１子□ 第２子円） 学校振込額（□ 通信・専攻科□ 不支給円） 個人振込額（4振込先口座を記入※ 申請者,申請者以外の保護者等、対象となる高校生等以外の【裏面に続きます⇒】
口座名義の場合は委任状（権限委譲用）が必要です。

イクオ＜県使用欄＞□ 生業扶助1※カタカナで記入してください

受付日円）

【４】保護者等の収入の状況について（１）生活保護受給世帯①□ 生活保護受給証明書（生業扶助（高等学校等就学費）を受けていることがわかる証明書）を提出します。

②□ 対象となる高校生等 の個人番号カード等の写しを提出します。

（２）非課税世帯(又は家計急変世帯)□ 課税証明書等を提出します。
「家計急変の状況の確認書類□ 高等学校等就学支援金申請のために登録（提出）した個人番号（個人番号カード等の写し）を用いることに同意します。（個人番号カード等を提出する必要はありません。）を提出します。」にチェック

次の者の☑ 家計急変の状況の確認書類を提出します。
①☑

親権者 （両親） ２名分

単身赴任の場合であっても、親権者２名分提出してください。

生徒が未成年（18歳未満）であり、親権者（両親）が２人存在する場合
親権者１名分（親権を児童相談所長、児童福祉施設の長が行う場合を除く。）
②

③
④

⑤

⑥

□ ・離婚、死別等により親権者が１名の場合・親権者は２名いるが、ドメスティックバイオレンスや養育放棄、失踪等の事情によりやむを得ず、親権者の１人の課税証明書等を提出できない場合 など
親権者が存在せず、未成年後見人が選任されている場合□ 未成年後見人 （） 名分（複数選任されている場合は全員分）□（２）①から⑥まで、又は（３）のいずれかにチェック

生徒の生計をその収入により維持している者 （以下「主たる生計維持者」という。）（両親等） ２名

生徒が在学中に成人した場合で、成人する直前の未成年の時点から申請の時点まで主たる生計維持者に変更がない場合
主たる生計維持者１名分・生徒が未成年だが、親権者又は未成年後見人が存在しない場合記載されている内容を確認の□ ・入学時点で生徒が成人であったが、主たる生計維持者が存在する場合上、申請者が署名してください。
・生徒が成人であり、未成年の時点で親権者が１人だった場合※ 表面の申請者のお名前を記入
・生徒が成人であり、未成年の時点で親権者又は未成年後見人が存在しなかった場合 してください。など
生徒本人□ ・親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合で、生徒本人が成人に達している
場合 など

署名が漏れていると、所得確認の対象が生徒本人(親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合)であるが、未成年で道府県民税所得支給できません。

（３） 次の理由により、個人番号カード及び課税証明書等を提出しません。
①□

割・市町村民税所得割が課されるだけの収入を得ていないため【５】誓約・委任欄※申請者の氏名を記入してください。

次のことを確認し、誓約（委任）します。

神奈川 育夫申請者氏名 ＜記入必須＞（非課税世帯の方、生活保護受給世帯の方 共通）
・この申請書の記載内容は事実に相違ありません。また、この申請書に虚偽の記載があった場合は、知事の求めに従いその全額を即時返還します。
・私は神奈川県以外の都道府県に高校生等奨学給付金の申請は行っておりません。
・この申請の対象となる高校生等は、７月１日現在※、児童福祉法による児童入所施設措置費（見学旅行費又は特別育成費（母子生活支援施設の高校生等を除く。））の支弁対象ではありません。
※家計急変世帯対象給付は認定基準日現在
・授業料以外に学校へ納付する納付金等に未済があるときは、私が支給を受ける 高校生等奨学給付金をその未済に充てることについて学校長に委任したので、奨学給付金を学校長に支払うことについて委任します。
（非課税世帯の方のみ）
・ 【１】で記入した申請対象の高校生等本人は、７月１日現在※、生活保護法（昭和25年法律第144号）第36条の規定による生業扶助を措置されていません。 （対象となる高校生等が専攻科に在学する場合を除く）※家計急変世帯対象給付は認定基準日現在【学校使用欄】

次のことについて確認しました。
・□年７月１日現在、＜学校受付印＞
年月日□

年月１日現在、本校の

□全日制
□定時制
□通信制
□専攻科課程に在学します。

・ □ 就学支援金□ 学び直し支援金□ 専攻科支援金の受給権（補助要件を満たす）あり

・ 授業料以外の納付金等について学校の名称□ 未済なし□ 未済あり（円）学校長の氏名職印学校の所在地〒電話番号※県外私立学校の場合、当欄に代えて在学証明書(第１号様式別添)の添付も可とする。

－－

この部分は、認定基準日時点で在学している（いた）学校が記入します。

勤務先で作成した場合は押印をしてください。

総支給額から交通費等非課税額の各月の合計額を記載してください。
（180,000-5,000）×４= 700,000（120,000-5,000）×２= 230,000（125,000-5,000）×１= 120,000
合計

合計 1,050,000÷７＝150,000円

1,050,000円

税理士または公認会計士が作成した場合は押印をしてください。
収入総額・経費ともに、様式Ｃ 別添の各種類ごとの所得 各月の合計と一致させてください。
個人事業者の方の場合、複数の所得がある場合が多いです。所得種
類ごとに内訳を「様式C別添」で作成ください。（事業所得、不動産所得、利子所得、配当所得、業務に係る雑所得）差引手取収入の各月を合計して記載

945,000÷9=105,000

してください。
200,000+100,000+100,000+100,000+150,000+110,000+87,000+48,000+
50,000=945,000
合計945,000

○高等学校等奨学給付金（家計急変世帯）における年収推計

様式C 別添記入例

この様式は、自営業等である保護者等に家計急変事由が生じ、家計急変支援の審査を行うにあたり収入証明書類として帳簿を提出する際に使用するものです（山林所得を除く）。対象者は、この様式とともに、帳簿の写しを提出してください。

生徒氏名：〇〇

収入証明書類の提出月数〇〇

家計急変者氏名：〇〇

〇〇

家計急変者

1958/1/1

生年月日：

家計急変事

2023/12/10

由発生日：

3 か月分

事業所名

所得の種類

①事業所得

所得の種類ごとに作成してください。

（屋号）：【上記「所得の種類】」欄に以下の種類を記入（所得の種類ごとに作成してください）
区分

売

上（収入）

経費

所得

①事業所得、②不動産所得、（売上－経費）③利子所得、 ④配当所得、 ⑤業務に係る雑所得2024年 1月分

500,000円

400,000円

100,000円

2024年 2月分

300,000円

600,000円▲ 300,000円

2024年 3月分

400,000円

300,000円

100,000円

【留意点】

年月分0円

※本様式は所得の種類ごとに作成が必要です。

年月分0円※審査は所得（売上－経費）で行います。その年月分0円

年月分0円

年月分0円

成が必要です。

年月分0円※専従者給与、役員報酬は給与所得になります

年月分0円

年月分0円

年月分0円

ため、帳簿から転記した売上・経費が分かるよ
う帳簿の該当箇所に印を付けてください。
※帳簿を提出する場合は、家計急変者ごとに作ので帳簿の提出は不要です。

記入上の注意※

記入にあたっては、黒又は青のボールペン等の消えない筆記具により記入してください。
（筆跡を消すことができるペンや鉛筆を使用することはできません。）【申請者（保護者等）】の欄は、次によって記入してください。
この給付金を申請できる保護者等とは、原則として親権者（父母。父母がいない場合は代わって親権を行う者。）です。親権者がいない場合は、扶養義務のある未成年後見人、主たる生計維持者の順で申請者となり、それらすべてがいない場合のみ生徒本人が申請者となります。
なお、次の①～⑤は除きます。
①児童福祉法第33条の２第１項、第33条の８第２項又は第47条第２項の規定により親権を行う児童相談所長②児童福祉法第47条第１項の規定により親権を行う児童福祉施設の長③法人である未成年後見人④民法第857条の２第２項に規定する財産に関する権限のみを行使すべきこととされた
未成年後見人⑤その他生徒の就学に要する経費の負担を求めることが困難と認められる保護者【対象となる高校生等について】の欄は、次によって記入してください｡
ア 「対象となる高校生等」とは、イに記載する高等学校等に在学する生徒のことです。
イ 対象となる高校生等が在学する「高等学校等」とは、私立の高等学校（専攻科を含む）、中等教育学校の後期課程（専攻科を含む）、高等専門学校（第１学年から第３学年まで）、専修学校及び各種学校のうち高等学校の課程に類する課程を置くものとして文部科学省令で定めるものをいいます。
ウ 「課程」の欄は、該当する学校の種類、課程にチェックしてください。
なお、専修学校の場合、昼間学科は「全日制」、夜間等学科は「定時制」にチェックしてください。
【扶養親族の状況及び扶養誓約について】の欄は、次によって記入してください。
非課税世帯であって、対象となる高校生等の兄弟姉妹（※）を扶養している場合に、その兄弟姉妹について記入してください。
（※）：平成１３年７月３日～平成２１年７月２日生まれの兄弟姉妹（中学生は除く）【振込先口座】の欄は、次によって記入してください。
振込先口座は原則として、申請者（保護者等）又は申請者以外の保護者等の口座としますが、対象となる高校生等の口座でも構いません。それ以外の口座の場合には、委任状（権限委譲用）が必要です。
【保護者等の収入の状況について】の欄は、次によって記入してください。
ア (１)①・②、(２)①～⑥又は(３)①のうち、該当する１つにチェックしてください。
イ (２)②に該当するときは、必ず「親権者」全員の状況を確認の上、記入してください。なお、親権者全員が「ドメスティックバイオレンスや養育放棄、失踪等の事情によりやむを得ず、課税証明書等を提出できない場合」に該当する場合は、(２)⑤又は⑥もしくは(３)①の「親権者が存在しない場合」に該当します。
【誓約・委任欄】は、次によって記入してください。
記載内容について確認の上、申請者が自署してください。

添付書類
家計急変理由書（様式Ａ）の裏面「３ 提出書類一覧表」をご確認ください。
留意事項
ア 過去に国公私立を問わず高等学校等（修業年限が３年未満のものを除く。）又は高等学校等専攻科を卒業し又は修了したことがある場合には、奨学給付金の受給資格はありません。
イ ２校以上の学校に在学している場合は、いずれか１校を選んで申請をしてください。
ウ 不正に奨学給付金を受給した場合は、全額を即時返還していただきます。
エ 第１号様式及び別紙において、「道府県民税」には都民税を含み、「市町村民税」には特別区民税を含みます。