保医発0928第２号
平成24年９月28日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長

厚生労働省保険局歯科医療管理官

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり平成24年10月１日から新たに保険適用となるので通知する。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年10月1日
薬事法承認番号
21400BZY00223000

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

マスタースクリーン ＩＯＳ

マスタースクリーン ＩＯＳ

4560165532328

株式会社フクダ産業

呼吸抵抗計

222AGBZX00104A02

ＣＳ ７４００ ＣＲ システム

ＣＳ ７４００ ＣＲ システム

0889976253265

ケアストリームヘルス株式会社

デジタル撮影装置

223ABBZX00118000

マルチＣＣＤデジタルラジオグラフィ ＮＡＯＭＩ－２００ マルチＣＣＤデジタルラジオグラフィ ＮＡＯＭＩ－２００ 4582384740186
２
２

株式会社アールエフ

Ｘ線骨密度測定装置（Ⅰ）

ＭＯＮＮＡＬ ベンチレータ

アイ・エム・アイ株式会社

人工呼吸器

21400BZY00223000

電子スパイロメータ

223ABBZX00118000
22400BZX00293000

デジタル撮影装置
ＭＯＮＮＡＬ Ｔ５０ ベンチレータ

4580274060666

ＭＯＮＮＡＬ Ｔ４０ ベンチレータ
22400BZX00293000

ＭＯＮＮＡＬ Ｔ５０ ベンチレータ

4580274060666

在宅人工呼吸器（Ⅰ）

ＭＯＮＮＡＬ Ｔ４０ ベンチレータ
224AABZX00131000

電気刺激装置 ＧＤ－６１１

ＩＶＥＳ＋4571292660532

ＩＶＥＳ

4571292660549
4538612227196

22400BZX00301000

ダイナスコープ８０００シリーズ ＤＳ－８１００システ
ム

ダイナスコープ８０００シリーズ ＤＳ－８１００システ
ム

224ABBZX00052000

Ｘ線テレビシステム ＳＯＮＩＡＬＶＩＳＩＯＮ Ｇ４

別表１のとおりオージー技研株式会社

低周波治療器

フクダ電子株式会社

モニタ

4538612227202
株式会社島津製作所

224ABBZX00052000

診断用Ｘ線装置
デジタル撮影装置

224ABBZX00077000

デジタルラジオグラフィー装置 ＤＲ－２００

株式会社島津製作所

デジタル撮影装置

224ABBZX00126000

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

224ADBZX00143000

ＥＶＩＳ ＬＵＣＥＲＡ ＥＬＩＴＥ 上部消化管汎用ビデオス ＥＶＩＳ ＬＵＣＥＲＡ ＥＬＩＴＥ 上部消化管汎用ビデオス 4953170311161
コープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ－ＸＰ２９０Ｎ
コープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ－ＸＰ２９０Ｎ
ＥＶＩＳ ＬＵＣＥＲＡ ＥＬＩＴＥ 上部消化管汎用ビデオス ＥＶＩＳ ＬＵＣＥＲＡ ＥＬＩＴＥ 上部消化管汎用ビデオス 4953170311123
コープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ－ＨＱ２９０
コープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ－ＨＱ２９０
大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ０ 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ０ 4953170918742
０４７ シリーズ
０４７－Ｌ
大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ０ 4953170918735
０４７－Ｉ
大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ０ 4953170918728
０４７－ＦＬ
大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ０ 4953170918711
０４７－ＦＩ鼻咽喉ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＥＮＦーＹ００２ 鼻咽喉ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＥＮＦーＹ００２ 4953170918704
００
ハイサンソポータブルα
ハイサンソポータブルα4987294901762

帝人ファーマ株式会社

酸素供給装置（Ⅰ）

224ADBZX00144000

送信機 ＺＳ－６３０Ｐ

送信機 ＺＳ－６３０Ｐ

日本光電工業株式会社

モニタ

オムニラックス

オムニラックス

株式会社ジェイメック

光線治療器（Ⅱ）

224AGBZX00063000

カプノトゥルーＡＳＰ

カプノトゥルーＡＳＰ

4582235340961

株式会社アイビジョン

モニタ

224AHBZX00030000

ライトテック－５Ｘ

ライトテック－５Ｘ

4906938960149

ダイキン工業株式会社

酸素供給装置（Ⅰ）

224AHBZX00031000

オキシウェル－５Ｘ

オキシウェル－５Ｘ

4906938960156

ダイキン工業株式会社

酸素供給装置（Ⅰ）

224AIBZX00019000

ソムノスクリーンシステム

ソムノスクリーンシステム ｐｌｕｓ

4560165531550

株式会社フクダ産業

終夜睡眠診断装置（Ⅱ）

224ABBZX00136000
224ABBZX00139000

224ABBZX00140000

ＤＲ－２００4540217040674

4931921108932

224ADBZX00144000
224AFBZX00088000

パルスオキシメータ

224AFBZX00088000

224AIBZX00019000

224AIBZX00019000

光線治療器（Ⅰ）

ソムノスクリーンシステム ＥＥＧ１０－２０4560165531567

ソムノスクリーンシステム ＥＥＧ３２

4560165531574

ソムノスクリーンシステム ｐｌｕｓ

4560165531550

ソムノスクリーンシステム ＥＥＧ１０－２０4560165531567

ソムノスクリーンシステム ＥＥＧ３２

4560165531574

ソムノスクリーンシステム ｐｌｕｓ

4560165531550

ソムノスクリーンシステム ＥＥＧ１０－２０4560165531567

ソムノスクリーンシステム ＥＥＧ３２

4560165531574

1

（別紙）

終夜睡眠診断装置（Ⅰ）

脳波計

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年10月1日
薬事法承認番号224AIBZX00019000

販売名
ソムノスクリーンシステム

224AIBZX00019000

224AKBZX00102000

パルスオキメータ ＭＤ３００Ｃ６３４

製品名

製品コード

ソムノスクリーンシステム ｐｌｕｓ

4560165531550

ソムノスクリーンシステム ＥＥＧ１０－２０4560165531567

ソムノスクリーンシステム ＥＥＧ３２

4560165531574

ソムノスクリーンシステム ｐｌｕｓ

4560165531550

ソムノスクリーンシステム ＥＥＧ１０－２０4560165531567

ソムノスクリーンシステム ＥＥＧ３２

4560165531574

パルスオキメータ ＭＤ３００Ｃ６３４4562324613817
4562324613824

2

保険適用希望者
株式会社フクダ産業

特定診療報酬算定医療機器の区分
パルスオキシメータ

筋電計（Ⅰ）

株式会社歯愛メディカル（別紙）

パルスオキシメータ

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年10月1日
薬事法承認番号
20800BZZ00861000

販売名

製品名

製品コード

ＪＭＳシリンジポンプＳＰ－５０５

ＪＭＳシリンジポンプＳＰ－５０５4987494072002

保険適用希望者
株式会社ジェイ・エム・エス

特定診療報酬算定医療機器の区分
精密持続点滴装置

4987494086672
20800BZZ00861000

ＪＭＳシリンジポンプＳＰ－５０５4987494072002

注入ポンプ（Ⅲ）

4987494086672
20800BZZ00861000

ＪＭＳシリンジポンプＳＰ－５０５4987494072002

麻酔用精密持続注入器

4987494086672
21100BZZ00032000

シリンジェクターⅠ

クーデックシリンジェクターＰＣＡセット

4560109038756

大研医器株式会社

麻酔用精密持続注入器

4560109038763
4560109038770
4560109038657
4560109038664
4560109038787
21100BZZ00032000

クーデックシリンジェクターＰＣＡセット

4560109038756

携帯型注入ポンプ

4560109038763
4560109038770
4560109038657
4560109038664
4560109038787
21100BZZ00032000

クーデックシリンジェクターＰＣＡセット

4560109038756

精密持続点滴装置

4560109038763
4560109038770
4560109038657
4560109038664
4560109038787
21300BZZ00500000

ＪＭＳシリンジポンプ ＳＰ－１１５

ＪＭＳシリンジポンプ ＳＰ－１１５4987494034024

株式会社ジェイ・エム・エス

精密持続点滴装置

4987494037155
21300BZZ00500000

ＪＭＳシリンジポンプ ＳＰ－１１５4987494034024

注入ポンプ（Ⅲ）

4987494037155
21300BZZ00500000

ＪＭＳシリンジポンプ ＳＰ－１１５4987494034024

麻酔用精密持続注入器

4987494037155
21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター

クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡセッ 4560109038145
ト
4560109038152

大研医器株式会社

麻酔用精密持続注入器

4560109038091
4560109038039
4560109038046
4560109038077
4560109038084
4560109038244
21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡセッ 4560109038145
ト
4560109038152
4560109038091
4560109038039
4560109038046
4560109038077

3

携帯型注入ポンプ

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年10月1日
薬事法承認番号
21400BZZ00497000

販売名
クーデックバルーンジェクター

21400BZZ00497000

製品名

製品コード

クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡセッ 4560109038084
ト4560109038244

保険適用希望者
大研医器株式会社

クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡセッ 4560109038145
ト
4560109038152

特定診療報酬算定医療機器の区分
携帯型注入ポンプ

精密持続点滴装置

4560109038091
4560109038039
4560109038046
4560109038077
4560109038084
4560109038244
22000BZX01138000

ベッドサイドモニタ ＢＳＭ－６０００シリーズ ライフス ベッドサイドモニタ ＢＳＭ－６０００シリーズ ライフス 4931921101186
コープ ＴＲ
コープ ＴＲ
4931921103531

22000BZX01138000

ベッドサイドモニタ ＢＳＭ－６０００シリーズ ライフス 4931921101186
コープ ＴＲ
4931921103531

日本光電工業株式会社

モニタ

4931921103555
体液量等測定装置（Ⅰ）

4931921103555
22000BZX01355000

ＪＭＳ輸液ポンプ ＯＴ－８８８

ＪＭＳ輸液ポンプ ＯＴ－８８８4987494051007

株式会社ジェイ・エム・エス

注入ポンプ（Ⅲ）

株式会社ジェイ・エム・エス

注入ポンプ（Ⅲ）

東郷メディキット株式会社

経皮病変識別マーカ

4987494051014
4987494051021
22000BZX01356000

ＪＭＳ輸液ポンプ ＯＴ－８０８

ＪＭＳ輸液ポンプ ＯＴ－８０８

4987494050932
4987494050956
4987494050963
4987494050970
4987494050987
4987494050994

22400BZX00164000

金マーカ刺入キット

金マーカ刺入キット

4543527225977

4新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年10月1日
薬事法承認番号16300BZZ00956000

販売名
ＣＡＰＤバッグ交換セット

製品名
ＣＡＰＤバッグ交換セット

製品コード4987494148080

保険適用希望者
株式会社ジェイ・エム・エス

決定機能区分

償還価格(円)

001 腹膜透析液交換ｾｯﾄ (1) 交換ｷｯﾄ¥538

004 腹膜透析液交換ｾｯﾄ (1) 交換ｷｯﾄ¥538

4987494148097
16300BZZ00956000

ＣＡＰＤバッグ交換セット

4987494148080
4987494148097

20600BZY01000A01

レジスタ ガイドワイヤー６

Ｒｅｇｉｓｔａ Ｐｌｕｇｗｉｒｅ Ｇｕｉｄｅ Ｗｉｒｅ Ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ

4544881151704

アボット バスキュラー ジャパン株式会社

013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
(1) 一般用004 腹膜透析液交換ｾｯﾄ (1) 交換ｷｯﾄ¥19,100

21000BZZ00218000

ＡＰＤ回路 ＰＤ－Ｍｉｎｉ

ＡＰＤ回路 ＰＤ－Ｍｉｎｉ

4987494052424

株式会社ジェイ・エム・エス

21300BZY00171A01

レジスタ ガイドワイヤー２

Ｒｅｇｉｓｔａ Ｃｌｅｍｅｎｔ ＬＳ Ｇｕｉｄｅ Ｗｉｒｅ １９０ＣＭ

4544881152282

アボット バスキュラー ジャパン株式会社

013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
(2) 複合･高度狭窄部位用¥22,500

Ｒｅｇｉｓｔａ Ｃｌｅｍｅｎｔ ＭＳ Ｇｕｉｄｅ Ｗｉｒｅ １９０ＣＭ

4544881152299

21600BZY00468A01

レジスタ ガイドワイヤー３

ＲＥＧＩＳＴＡ ＣＯＮＴＥＳＴ ５０ Ｇｕｉｄｅ Ｗｉｒｅ

4544881152305

アボット バスキュラー ジャパン株式会社

013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
(2) 複合･高度狭窄部位用¥22,500

ＲＥＧＩＳＴＡ ＣＯＮＴＥＳＴ １５０ Ｇｕｉｄｅ Ｗｉｒｅ

4544881152312
バイオメット・ジャパン株式会社

058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ⑤ 片側置換用材料(Ⅱ)¥162,000

株式会社ジェイ・エム・エス

004 腹膜透析液交換ｾｯﾄ (1) 交換ｷｯﾄ

アボット バスキュラー ジャパン株式会社

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ①
一般型
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥221,000

アボット バスキュラー ジャパン株式会社

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ①
一般型¥221,000

アボット バスキュラー ジャパン株式会社

013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
(2) 複合･高度狭窄部位用¥22,500

013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
(2) 複合･高度狭窄部位用057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ(Ⅰ) ｱ 標準型¥22,500

21600BZY00573000

バイオメット オックスフォード システム

ＲＥＧＩＳＴＡ ＣＯＮＴＥＳＴ ２００ Ｇｕｉｄｅ Ｗｉｒｅ

4544881152329

バイオメット オックスフォード システム フェモラル

4560229924076¥538

4560229924083
4560229924090
4560229924106
4560229924113
21600BZZ00477000

ＪＭＳ ＰＤキャップキットＳＪＭＳ ＰＤキャップキットＳ

21700BZY00468A01

ヒバリ コロナリーステントシステム

別表２のとおり21700BZZ00468A01

血管造影用ガイドワイヤー

別表３のとおり22000BZX00972A01

ヒバリミニ コロナリーステントシステム

ＨＩＢＡＲＩ ＭＩＮＩ ＲＸ

4987494048168

株式会社ユー・ティー・エム
4544881152404¥538¥16,300

4544881152411
4544881152428
4544881152435
4544881152442
4544881152459
4544881152466
4544881152473
4544881151766
4544881151773
4544881151759
4544881152480
22000BZX01055A01

レジスタ ガイドワイヤー５

Ｒｅｇｉｓｔａ Ｌｉｔｅ Ｇｕｉｄｅ Ｗｉｒｅ １９０ＣＭ

4544881151735

Ｒｅｇｉｓｔａ Ｓｏｆｔ Ｇｕｉｄｅ Ｗｉｒｅ １９０ＣＭ

4544881151742

22100BZX00011A01

レジスタ ガイドワイヤー１

Ｒｅｇｉｓｔａ Ｃｏｒｓｏ Ｇｕｉｄｅ Ｗｉｒｅ １９０ＣＭ

4544881151711

アボット バスキュラー ジャパン株式会社

22100BZX00962000

Ｅｘｃｉａステム

Ｅｘｃｉａ ステム Ｓｔａｎｄａｒｄ ７ｍｍ

4046963143466

ビー・ブラウンエースクラップ株式会社

Ｅｘｃｉａ ステム Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ ８ｍｍ

4038653462452

Ｅｘｃｉａ ステム Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ ９ｍｍ

4038653462469

Ｅｘｃｉａ ステム Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ １０ｍｍ

4038653462476

Ｅｘｃｉａ ステム Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ １１ｍｍ

4038653462483

Ｅｘｃｉａ ステム Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ １２ｍｍ

4038653462490

Ｅｘｃｉａ ステム Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ １３ｍｍ

4038653462506

Ｅｘｃｉａ ステム Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ １４ｍｍ

4038653462513

5¥507,000新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年10月1日
薬事法承認番号22100BZX00962000

販売名
Ｅｘｃｉａステム

製品名

製品コード

Ｅｘｃｉａ ステム Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ １５ｍｍ

4038653462520

Ｅｘｃｉａ ステム Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ １６ｍｍ

4038653462537

Ｅｘｃｉａ ステム Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ １７ｍｍ

4038653462544

Ｅｘｃｉａ ステム Ｌａｔｅｒａｌｉｚｅｄ １８ｍｍ

4038653462551
0643169229723

保険適用希望者

決定機能区分ビー・ブラウンエースクラップ株式会社

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ(Ⅰ) ｱ 標準型

償還価格
(円)
¥507,000

22200BZX00119000

ＫＹＰＨＯＮ ＢＫＰ 骨セメント ＨＶ－Ｒ

ＫＹＰＨＯＮ ＢＫＰ ボーンセメント ＨＶ－Ｒ

メドトロニックソファモアダネック株式会社

079 骨ｾﾒﾝﾄ (3) 脊椎用22200BZX00641000

デナリ スパイナル システム

別表４のとおりエム・シー・メディカル株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥49,000

22300BZX00014A01

テンクウ ＰＴＣＡバルーンカテーテル

別表５のとおりアボット バスキュラー ジャパン株式会社¥79,100

22300BZX00096A01

レジスタ ガイドワイヤー４

Ｒｅｇｉｓｔａ Ａｒｃｈｅｒｙ ４０ Ｇｕｉｄｅ Ｗｉｒｅ １９０ＣＭ

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型
013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
(2) 複合･高度狭窄部位用

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ)¥79,100

4544881152244

Ｒｅｇｉｓｔａ Ａｒｃｈｅｒｙ ８０ Ｇｕｉｄｅ Ｗｉｒｅ １９０ＣＭ

4544881152251

Ｒｅｇｉｓｔａ Ａｒｃｈｅｒｙ １４０Ｔ Ｇｕｉｄｅ Ｗｉｒｅ １９０ＣＭ

4544881152268

Ｒｅｇｉｓｔａ Ａｒｃｈｅｒｙ ２００Ｔ Ｇｕｉｄｅ Ｗｉｒｅ １９０ＣＭ

4544881151728

Ｒｅｇｉｓｔａ Ａｒｃｈｅｒｙ １２０ Ｇｕｉｄｅ Ｗｉｒｅ １９０ＣＭ

4544881152275

22300BZX00272A01

ＮＣテンクウ ＰＴＣＡバルーンカテーテル

別表６のとおり22400BZI00011000

コングルエント ボーン プレート システム ＣＰ－ＵＥ ロッキングディスタル クラビクルプレート

アボット バスキュラー ジャパン株式会社

アボット バスキュラー ジャパン株式会社
4540913083296

小林メディカル株式会社

1g当たり\520¥22,500¥84,300

4540913083302
4540913083272
4540913083289
ロッキングアンテリア クラビクルプレート

4540913083258
4540913083241
4540913083227
4540913083265
4540913083234

ロッキングディスタル クラビクルプレート

4540913082084
4540913082091
4540913082107
4540913082114

22400BZX00028000

カルテット

ＩＳ４／ＤＦ４ コネクタ用ピンプラグ

5414734504331

セント・ジュード・メディカル株式会社

113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (3) ｱｸｾｻﾘｰ

22400BZX00028A01

カルテットＪ

ＩＳ４／ＤＦ４ コネクタ用ピンプラグ

4544881153746

セント・ジュード・メディカル株式会社

113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (3) ｱｸｾｻﾘｰ¥5,850¥5,85022400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ

メラエクセライン回路ＴＰＣ 回路洗浄用フィルター

4544753023016

泉工医科工業株式会社

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ¥4,90022400BZX00142000

ＤＹＮＡＳＴＹ®ＢＩＯＦＯＡＭ アセタブラーカップシステ ＢＦシェルム

ライト・メディカル・ジャパン株式会社

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形
成用ｶｯﾌﾟ(Ⅰ) ｲ 特殊型(Ⅰ)¥180,000

4544753023023
4582145430400
4582145430417
4582145430424
4582145430431
4582145430448
4582145430455
4582145430462
4582145430479
4582145430486
4582145430493
4582145430509
4582145430516
4582145430523

6新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年10月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

®

製品コード

保険適用希望者

4582145430530

ライト・メディカル・ジャパン株式会社

4038653434046

ビー・ブラウンエースクラップ株式会社

22400BZX00248000

ＤＹＮＡＳＴＹ ＢＩＯＦＯＡＭ アセタブラーカップシステ ＢＦシェルム
バイオロックス オプション ヘッド
バイオロックス オプション ヘッド ２８ｍｍ ／ トラニ
オンスリーブ １２／１４ Ｓ
バイオロックス オプション ヘッド ２８ｍｍ ／ トラニ
オンスリーブ １２／１４Ｍ
バイオロックス オプション ヘッド ２８ｍｍ ／ トラニ
オンスリーブ １２／１４Ｌ
バイオロックス オプション ヘッド ２８ｍｍ ／ トラニ
オンスリーブ １２／１４ＸＬ
バイオロックス オプション ヘッド ３２ｍｍ ／ トラニ
オンスリーブ １２／１４ Ｓ
バイオロックス オプション ヘッド ３２ｍｍ ／ トラニ
オンスリーブ １２／１４Ｍ
バイオロックス オプション ヘッド ３２ｍｍ ／ トラニ
オンスリーブ １２／１４Ｌ
バイオロックス オプション ヘッド ３２ｍｍ ／ トラニ
オンスリーブ １２／１４ＸＬ
バイオロックス オプション ヘッド ３６ｍｍ ／ トラニ
オンスリーブ １２／１４ Ｓ
バイオロックス オプション ヘッド ３６ｍｍ ／ トラニ
オンスリーブ １２／１４Ｍ
バイオロックス オプション ヘッド ３６ｍｍ ／ トラニ
オンスリーブ １２／１４Ｌ
バイオロックス オプション ヘッド ３６ｍｍ ／ トラニ
オンスリーブ １２／１４ＸＬ
セラミックヒップシステム デルタ
別表７のとおり22400BZX00249000

アイボタン

アイボタン １６Ｆｒ ２．５ｃｍ

4996404205713

アイボタン １６Ｆｒ ３．０ｃｍ

4996404205720

アイボタン １６Ｆｒ ４．０ｃｍ

4996404205753

アイボタン １６Ｆｒ ５．０ｃｍ

4996404205744

アイボタン ２０Ｆｒ ３．０ｃｍ

4996404205751

アイボタン ２０Ｆｒ ４．０ｃｍ

4996404205768

アイボタン ２０Ｆｒ ５．０ｃｍ

4996404205775

アイボタン ２４Ｆｒ ３．０ｃｍ

4996404205782

アイボタン ２４Ｆｒ ４．０ｃｍ

4996404205799

22400BZX00142000
22400BZX00247000

22400BZX00274000

ドールマイルズ ケーブルシステム

決定機能区分

償還価格(円)

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形
成用ｶｯﾌﾟ(Ⅰ) ｲ 特殊型(Ⅰ)
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅱ)¥180,000057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅱ)
037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ① ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型
ｱ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰあり¥125,000075 固定用金属線 (1) 金属線 ② ｹｰﾌﾞﾙ¥58,200

075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器¥131,000¥125,000

4038653434053
4038653434060
4038653434077
4038653434084
4038653434091
4038653434107
4038653434114
4046963182045
4046963182052
4046963182069
4046963182076
ビー・ブラウンエースクラップ株式会社

アイボタン ２４Ｆｒ ５．０ｃｍ

4996404205805

ドールマイルズ ケーブルバイタリウム

4546540322142

株式会社トップ

日本ストライカー株式会社¥21,700

4546540322159
ドールマイルズスリーブセット

4546540321985
4546540322005
4546540321992
4546540322012

22400BZX00274000

ドールマイルズケーブルグリップ バイタリウム

4546540322074
4546540322081
4546540322104

ドールマイルズグリップセット

4546540321947
4546540321961
4546540321978
4546540568083
4546540568090

7新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年10月1日
薬事法承認番号
22400BZX00274000

販売名
ドールマイルズ ケーブルシステム

製品名

製品コード

ドールマイルズグリップセット

4546540568137

ドールマイルズグリッププレート バイタリウム

4546540568106

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

日本ストライカー株式会社

075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器¥131,000

京セラメディカル株式会社

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ
(Ⅰ)

¥56,100

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅰ)¥102,000¥77,400

4546540568113
4546540527295
4546540568144
4546540568151
4546540568168
22400BZX00286000

人工股関節Ｎ

22400BZX00286000

Ｙ ガタカツプライナー ４２－２６4547898240881

Ｙ ガタカツプライナー ４４－２６4547898240898

Ｙ ガタカツプライナー ４６－２６4547898240904

Ｙ ガタカツプライナー ４８－２６4547898240911

メタルボール ２６ Ｍ ネツク

4547898240928

メタルボール ２６ Ｌ ネツク

4547898240935

メタルボール ２６ ＬＬ ネツク

4547898240942

22400BZX00287000

Ｖａｎｇｕａｒｄ ＣＲ Ｅ１ ベアリング

別表８のとおりバイオメット・ジャパン株式会社

058 人工膝関節用材料 (5) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅱ)

22400BZX00288000

Ｖａｎｇｕａｒｄ ＰＳ Ｅ１ ベアリング

別表９のとおりバイオメット・ジャパン株式会社

058 人工膝関節用材料 (5) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅱ)¥77,400

22400BZX00289000

ＦｌｅｘＳｔｅｎｔ 胆管用自己拡張型ステントシステム

別表１０のとおり

株式会社グッドマン¥251,000

22400BZX00290000

ＦＩＮＥ人工膝関節（ＣＲＦ－ＣｏＣ）

別表１１のとおり

ナカシマメディカル株式会社

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置
換用材料(Ⅱ)058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換用材料(Ⅱ)
059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙ
ｴ 水圧式･ﾜｲﾔｰ式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型
スミス・アンド・ネフュー オーソペディックス 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ③ 全置
株式会社
換用材料(Ⅲ)058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ)¥122,000

22400BZX00290000

別表１２のとおり

22400BZX00290000

別表１３のとおり

22400BZX00294000

Ｐｅｎｕｍｂｒａ ＰＣ４００ コイルシステム

別表１４のとおり

22400BZX00297000

ＬＥＧＩＯＮ ＶＥＲＩＬＡＳＴ ＰＳ ニー システム

別表１５のとおり

22400BZX00297000
22400BZX00298000

株式会社メディコスヒラタ

別表１６のとおりＬＥＧＩＯＮ ＶＥＲＩＬＡＳＴ ＣＲ ニー システムＬＥＧＩＯＮ オキシニウム ＣＲ

4571110845301

スミス・アンド・ネフュー オーソペディックス 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ③ 全置
株式会社
換用材料(Ⅲ)¥275,000¥166,000¥65,400¥346,000¥61,300¥346,000

4571110845318
4571110845325
4571110845332
4571110845349
4571110845356
4571110845363
4571110845370
4571110845387
4571110845394
4571110845400
4571110845417
4571110845424
4571110845431
22400BZX00298000
22400BZX00299000

別表１７のとおりデルタ セラミック ヘッド

デルタ セラミック ヘッド

058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ)
4571110846865
4571110846872
4571110846889
4571110846896

8

スミス・アンド・ネフュー オーソペディックス 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿株式会社
骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅱ)¥61,300¥125,000新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年10月1日
薬事法承認番号
22400BZX00299000

販売名
デルタ セラミック ヘッド

製品名
デルタ セラミック ヘッド

製品コード4571110846902

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

スミス・アンド・ネフュー オーソペディックス 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿株式会社
骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅱ)¥125,000

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ
会社
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型) ① 標準型¥733,000

4571110846919
4571110846926
4571110846933
4571110846940
4571110846957
4571110846964
4571110846971
4571110846988
4571110846995
4571110847008
4571110847015
4571110847022
22400BZX00305000

インジェニオ22400BZX00305000
22400BZX00307000

ＦＩＮＥ人工膝関節（Ｃｏ－ＴｉＭ）

22400BZX00307000

ＩＮＧＥＮＩＯ Ｊ１７２

0802526509131

ＩＮＧＥＮＩＯ Ｊ１７３

0802526509315

ＩＮＧＥＮＩＯ Ｊ１７４0802526509414

別表１８のとおり
ボーンスクリュー

ナカシマメディカル株式会社
4547081088863¥1,000,000058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ① 全置
換用材料(Ⅰ)059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (3) 人工関節固定強化部品 ① 人
工関節固定強化部品(Ⅰ)¥287,000058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置
換用材料(Ⅱ)058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換用材料(Ⅱ)
064 脊椎固定用材料 (3) 脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ(L)¥275,000¥145,000064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)¥80,900¥13,700

4547081088870
4547081088887
4547081088894
4547081088900
4547081088917
4547081089433
4547081089860
22400BZX00308000

ＦＩＮＥ人工膝関節（ＰＳＦ－ＣｏＣ）

22400BZX00308000
22400BZX00309000

22400BZX00309000

別表１９のとおり

ナカシマメディカル株式会社

別表２０のとおり
ＸＬＰ脊椎プレートシステム

脊椎プレート（椎間６ｍｍ用）

4571393430010

脊椎プレート（椎間８ｍｍ用）

4571393430027

脊椎プレート（椎間１０ｍｍ用）

4571393430034

脊椎プレート（椎間１２ｍｍ用）

4571393430041

脊椎プレート（椎間１４ｍｍ用）

4571393430058

脊椎プレート（椎間１６ｍｍ用）

4571393430065

ボルトスクリュー５．５ｍｍ ｘ ２５ ｍｍ

4571393430072

ボルトスクリュー５．５ｍｍ ｘ ３０ ｍｍ

4571393430089

ボルトスクリュー５．５ｍｍ ｘ ３５ ｍｍ

4571393430096

ボルトスクリュー５．５ｍｍ ｘ ４０ ｍｍ

4571393430102

ボルトスクリュー５．５ｍｍ ｘ ４５ ｍｍ

4571393430119

ボルトスクリュー５．５ｍｍ ｘ ５０ ｍｍ

4571393430126

ボルトスクリュー５．５ｍｍ ｘ ５５ ｍｍ

4571393430133

ボルトスクリュー５．５ｍｍ ｘ ６０ ｍｍ

4571393430140

ボルトスクリュー６．５ｍｍ ｘ ２５ ｍｍ

4571393430157

ボルトスクリュー６．５ｍｍ ｘ ３０ ｍｍ

4571393430164

9ニューベイシブジャパン株式会社¥166,000新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年10月1日
薬事法承認番号
22400BZX00309000

22400BZX00310000

販売名
ＸＬＰ脊椎プレートシステム

インフィニオンリード

22400BZX00310000
22400BZX00311000

Ｌｏｒｅｎｚ Ｎｅｕｒｏ プレーティングシステム

22400BZX00311000

22400BZX00312000

22400BZX00315000

ＨＥＡＬＩＸ ＰＥＥＫ アンカー

Ｌｏｒｅｎｚ プレーティングシステム

22400BZX00315000

22400BZX00315000

製品名

製品コード

保険適用希望者

ボルトスクリュー６．５ｍｍ ｘ ３５ ｍｍ

4571393430171

ニューベイシブジャパン株式会社

ボルトスクリュー６．５ｍｍ ｘ ４０ ｍｍ

4571393430188

ボルトスクリュー６．５ｍｍ ｘ ４５ ｍｍ

4571393430195

ボルトスクリュー６．５ｍｍ ｘ ５０ ｍｍ

4571393430201

ボルトスクリュー６．５ｍｍ ｘ ５５ ｍｍ

4571393430218

ボルトスクリュー６．５ｍｍ ｘ ６０ ｍｍ

4571393430225

Ｉｎｆｉｎｉｏｎ １６ Ｌｅａｄ － ５０ ｃｍ

8714729797814

Ｉｎｆｉｎｉｏｎ １６ Ｌｅａｄ － ７０ ｃｍ

8714729797821

Ｉｎｆｉｎｉｏｎ Ｔｒｉａｌ Ｌｅａｄ － ５０ ｃｍ

8714729797807

Ｓｐｌｉｔｔｅｒ ２ｘ８ Ｋｉｔ

8714729797838

ギャップメッシュプレート Ｓ

4562194960677

ギャップメッシュプレート Ｍ

4562194960684

ギャップメッシュプレート Ｌ

4562194960691

メッシュ ２３５ｘ１３１ｘ０．６ｍｍ

4562194960707

モンキリ小4562194960653

モンキリ大

4562194960660

４．５ｍｍ ＨＥＡＬＩＸ ＰＥＥＫ Ａｎｃｈｏｒ ｗ／ＯＲＴＨＯ 4987482540865
ＣＯＲＤ
５．５ｍｍ ＨＥＡＬＩＸ ＰＥＥＫ ３－Ｓｕｔｕｒｅ Ａｎｃｈｏｒ ｗ 4987482540872／ＯＲＴＨＯＣＯＲＤ
５．５ｍｍ ＨＥＡＬＩＸ ＰＥＥＫ Ａｎｃｈｏｒ ｗ／ＯＲＴＨＯ 4987482540889
ＣＯＲＤ
６．５ｍｍ ＨＥＡＬＩＸ ＰＥＥＫ ３－Ｓｕｔｕｒｅ Ａｎｃｈｏｒ ｗ 4987482540896／ＯＲＴＨＯＣＯＲＤ
６．５ｍｍ ＨＥＡＬＩＸ ＰＥＥＫ Ａｎｃｈｏｒ ｗ／ＯＲＴＨＯ 4987482540902
ＣＯＲＤ
別表２１のとおりプレート ギャップ ６穴 小4562194961346

プレート ギャップ ６穴 中4562194961353

プレート ギャップ ６穴 大4562194961360

プレート テンポラル ８穴 小4562194961377

プレート テンポラル ８穴 大4562194961384

プレート バーホール 小 １３ｍｍ

4562194961391

プレート バーホール 中 １８．５ｍｍ

4562194961407

プレート バーホール 大 ２２ｍｍ

4562194961414

プレート バーホール 特大 ２５ｍｍ

4562194961421¥81,900

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型¥18,200

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型(ｽｸﾘｭｰ型)¥34,300

株式会社メディカルユーアンドエイ

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰ
ﾄ型･異形型
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ型

¥13,900

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型¥18,200

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ(Ⅰ) ｱ 標準型
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置
換用材料(Ⅱ)058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換用材料(Ⅱ)
058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ)¥507,000

22400BZX00317000

ＥＶＯＬＵＴＩＯＮ ＭＰ 人工膝関節システム

別表２３のとおり

ライト・メディカル・ジャパン株式会社

別表２４のとおり
別表２５のとおり
別表２６のとおり

タカイ医科工業株式会社

10¥357,000¥35,000

日本ストライカー株式会社

ＴＨＳポリバイオステント¥80,900086 脳・脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ (2) ｱﾀﾞﾌﾟﾀｰ

別表２２のとおり

22400BZX00318000

償還価格
(円)

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ型

株式会社メディカルユーアンドエイ

リストレーションモデュラーヒップシステム

22400BZX00317000

064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 086 脳・脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞｾｯﾄ ② 16極
会社
以上

22400BZX00316000

22400BZX00317000

決定機能区分035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ① 標準型¥81,900¥275,000¥166,000¥61,300¥21,300

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年10月1日
薬事法承認番号
22400BZX00318000

販売名
ＴＨＳポリバイオステント

22400BZX00318000

製品名

製品コード

別表２７のとおりバイオシス ＭＯＮＯ－Ｊ ステント ＯＥ

保険適用希望者
タカイ医科工業株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 異物付着防止型¥26,100

035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 外瘻用 ① 腎盂留置型 ｱ 標
準型¥8,320

ライト・メディカル・ジャパン株式会社

058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置
換用材料(Ⅱ)058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ)¥275,000

京セラメディカル株式会社

066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨側材料¥315,000066 人工肘関節用材料 (2) 尺骨側材料¥267,000057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ(Ⅰ) ｱ 標準型
123 経皮的ｶﾃｰﾃﾙ心筋焼灼術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) ｲﾘｹﾞｰ
ｼｮﾝ型¥507,000

4560136527636
4560136527643
4560136527650
4560136527667
4560136527674
4560136527681
4560136527698
4560136527704

バイオシス ＭＯＮＯ－Ｊ ステント ＣＥ

4560136527711
4560136527728
4560136527735
4560136527742
4560136527759
4560136527766
4560136527773
4560136527780

22400BZX00319000

ＥＶＯＬＵＴＩＯＮ ＭＰ ＰＳ 人工膝関節システム

22400BZX00319000
22400BZX00320000

別表２８のとおり
別表２９のとおり

プロスナップ人工肘関節

22400BZX00320000

ＰＲＯＳＮＡＰ ＨＵＭＥＲＡＬ／ＳＭＬ

4547898221972

ＰＲＯＳＮＡＰ ＨＵＭＥＲＡＬ／ＬＡＧ

4547898221989

ＰＲＯＳＮＡＰ ＵＬＮＡＲ／Ｒ

4547898222023

ＰＲＯＳＮＡＰ ＵＬＮＡＲ／Ｒ－ＨＯ

4547898222030

ＰＲＯＳＮＡＰ ＵＬＮＡＲ／Ｌ

4547898222047

ＰＲＯＳＮＡＰ ＵＬＮＡＲ／Ｌ－ＨＯ

4547898222054

22400BZX00322000

リストレーションモデュラーＥ

別表３０のとおり

22400BZX00323000

Ｃｏｏｌ Ｆｌｅｘ イリゲーションカテーテル

イリゲーションカテーテル

日本ストライカー株式会社
5414734311816

セント・ジュード・メディカル株式会社¥61,300¥176,000

5414734311830
5414734311823
5414734311847
22400BZX00324000

ハイトルク バランス ミドルウェイト エリート ガイドワ ＨＴ ＢＭＷ Ｅｌｉｔｅ
イヤー

8717648144868

アボット バスキュラー ジャパン株式会社

013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
(2) 複合･高度狭窄部位用¥22,500

イグザクテック株式会社

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ｽﾃﾑ(Ⅱ)¥357,0008717648144882
8717648144905
8717648144929
8717648144875
8717648144899
8717648144912
8717648144936
22400BZX00325000

ＮＯＶＡＴＩＯＮセメントヒップシステム

NOVATIONセメントプラスステム

4560408521041
4560408521058
4560408521065
4560408521072
4560408521089

11新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年10月1日
薬事法承認番号
22400BZX00325000

販売名
ＮＯＶＡＴＩＯＮセメントヒップシステム

製品名
NOVATIONセメントプラスステム

製品コード4560408521096

保険適用希望者
イグザクテック株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ｽﾃﾑ(Ⅱ)¥357,000057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ④ 人工
骨頭用 ｲ ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗｶｯﾌﾟ¥127,000058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ① 全置
換用材料(Ⅰ)¥287,000058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ① 全置換用材料(Ⅰ) ｱ 標準型¥179,000

4560408521102
4560408521119
4560408521126
4560408521133
4560408521140
4560408521157
4560408521164
22400BZX00325000

バイポーラシステム

4560408521010
4560408521027

22400BZX00326000

トライアスロン ビーズＰＡ セメントレス人工膝関節シ トライアスロンＣＲ 大腿骨コンポーネントビーズＰＡ
ステム
セメントレス4546540655837

日本ストライカー株式会社

4546540655851
4546540655875
4546540655899
4546540655912
4546540655936
4546540655950
4546540655974
4546540655844
4546540655868
4546540655882
4546540655905
4546540655929
4546540655943
4546540655967
4546540655981
22400BZX00326000

トライアスロン ティビアルベースプレート ビーズＰＡ 4546540655998
4546540656001
4546540656018
4546540656025
4546540656032
4546540656049
4546540656056
4546540656063
トライアスロン スクリューフィクセーション
ティビアルベースプレート ビーズＰＡ

4546540656070
4546540656087
4546540656094
4546540656100
4546540656117
4546540656124
4546540656131
4546540656148

12新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年10月1日
薬事法承認番号
22400BZX00326000

販売名

製品名

トライアスロン ビーズＰＡ セメントレス人工膝関節シ トライアスロン アンシンメトリックパテラ
ステム
ビーズＰＡ

製品コード
4546540656155

保険適用希望者
日本ストライカー株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 ① 膝蓋骨
置換用材料(Ⅰ)¥41,700

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (3) 人工関節固定強化部品 ① 人
工関節固定強化部品(Ⅰ)¥13,700

4546540656162
4546540656179
4546540656186
22400BZX00326000

トライアスロン キャンセラススクリュー径６．５mm

4546540656193
4546540656209
4546540656216
4546540656223
4546540656230
4546540656247
4546540656254
4546540656261
4546540656278
4546540656285

22400BZX00328000

ペリフェラルカッティングバルーン

22400BZX00332000

プロマス エレメント プラス ステントシステム

22400BZX00333000

トライアスロンＰＳ 大腿骨 ビーズＰＡ セメントレス

ＰＣＢ ５．００ＭＭ ／ ２．０ＣＭ ／ １３５ＣＭ ＯＴＷ 8714729407577－ ＯＵＳ
ＰＣＢ ６．００ＭＭ ／ ２．０ＣＭ ／ １３５ＣＭ ＯＴＷ 8714729407690－ ＯＵＳ
ＰＣＢ ７．００ＭＭ ／ ２．０ＣＭ ／ １３５ＣＭ ＯＴＷ 8714729407751－ ＯＵＳ
ＰＣＢ ８．００ＭＭ ／ ２．０ＣＭ ／ １３５ＣＭ ＯＴＷ 8714729407812－ ＯＵＳ
ＰＣＢ ５．００ＭＭ ／ ２．０ＣＭ ／ ５０ＣＭ ＯＴＷ － 8714729407874
ＯＵＳ
ＰＣＢ ６．００ＭＭ ／ ２．０ＣＭ ／ ５０ＣＭ ＯＴＷ － 8714729407997
ＯＵＳ
ＰＣＢ ７．００ＭＭ ／ ２．０ＣＭ ／ ５０ＣＭ ＯＴＷ － 8714729408055
ＯＵＳ
ＰＣＢ ８．００ＭＭ ／ ２．０ＣＭ ／ ５０ＣＭ ＯＴＷ － 8714729408116
ＯＵＳ
ＰＣＢ ５．００ＭＭ ／ ２．０ＣＭ ／ ９０ＣＭ ＯＴＷ － 8714729408321
ＯＵＳ
ＰＣＢ ６．００ＭＭ ／ ２．０ＣＭ ／ ９０ＣＭ ＯＴＷ － 8714729408444
ＯＵＳ
ＰＣＢ ７．００ＭＭ ／ ２．０ＣＭ ／ ９０ＣＭ ＯＴＷ － 8714729408505
ＯＵＳ
ＰＣＢ ８．００ＭＭ ／ ２．０ＣＭ ／ ９０ＣＭ ＯＴＷ － 8714729408567
ＯＵＳ
別表３１のとおり
トライアスロンＰＳ 大腿骨コンポーネント ビーズＰＡ 4546540655677
セメントレス4546540655691
4546540655714
4546540655738
4546540655752
4546540655776
4546540655790
4546540655813
4546540655684
4546540655707

13

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ
会社② ｶｯﾃｨﾝｸﾞ型¥159,000

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ③
会社
再狭窄抑制型
日本ストライカー株式会社
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ① 全置
換用材料(Ⅰ)¥295,000¥287,000新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年10月1日
薬事法承認番号
22400BZX00333000

販売名
トライアスロンＰＳ 大腿骨 ビーズＰＡ セメントレス

製品名

製品コード

トライアスロンＰＳ 大腿骨コンポーネント ビーズＰＡ 4546540655721
セメントレス4546540655745
4546540655769
4546540655783
4546540655806
4546540655820

14

保険適用希望者
日本ストライカー株式会社

決定機能区分
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ① 全置
換用材料(Ⅰ)

償還価格(円)¥287,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年10月1日
薬事法承認番号15600BZZ00792000

販売名
スーパーキャス

製品名
スーパーキャス

製品コード4543527226479

保険適用希望者
東郷メディキット株式会社

決定機能区分
020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (2) 針刺し事
故防止機構付加型

償還価格
(円)
¥100

4543527226486
4543527226493
4543527226509
4543527226516
16200BZZ01201000

ボーンセラムＰ

ボーンセラムＰ

4560245659822

オリンパステルモバイオマテリアル株式会 078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用社¥38,900

4560245659839
4560245659846
20200BZZ01393000

セレコンＰＡカテーテル

セレコンＰＡカテーテル

4543334181145

テルモ・クリニカルサプライ株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,88020200BZZ01460000

メディキット血管造影キット

メディキットカテーテルイントロジューサー

4543527225991

東郷メディキット株式会社

002 ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ¥2,900132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3) 脳血管用¥24,200

テルモ株式会社

134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｳ 2分
岐以上¥374,000

日本光電工業株式会社

088 脳波測定用頭蓋内電極 (1) 硬膜下電極(Ⅰ)¥45,100088 脳波測定用頭蓋内電極 (2) 硬膜下電極(Ⅱ)¥85,800088 脳波測定用頭蓋内電極 (3) 深部電極

¥36,500

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用¥3,500018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置¥1,220019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①
一般用¥3,330008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ¥3,5904543527226004
20200BZZ01460000

メディキットガイディングカテーテル

4543527225991
4543527226004

20300BZY00330000

バスクテックゼルシ－ル

バスクテックゼルソフト

20500BZY00277000

頭蓋内電極

４極硬膜下電極

4987350614711
4987350614735
4931921878859
4931921878866

６極硬膜下電極4931921878873
4931921878880

20500BZY00277000

20500BZY00277000

８極硬膜下電極4931921878897

１２極硬膜下電極

4931921879009

１６極硬膜下電極

4931921878903

２０極硬膜下電極

4931921878910

３２極硬膜下電極

4931921878927

６４極硬膜下電極

4931921878934

３０極硬膜下電極

4931921878996

６極深部電極4931921878941
4931921878965

20600BZZ01302000

ベセルフューザー

８極深部電極4931921878972

ベセルフューザー

4548263110167

オーベクス株式会社

4548263110174
ベセルフューザーＰＣＡセット

4548263152013

ベセルフューザーＰＣＡセット

4548263152013

4548263152020
20600BZZ01302000

4548263152020
20600BZZ01302000

ベセルフューザー

4548263110167

ベセルフューザーＰＣＡセット

4548263152013

4548263110174
4548263152020
20600BZZ01302000

ベセルフューザー

4548263110167
4548263110174

ベセルフューザーＰＣＡセット

4548263152013
4548263152020

15

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年10月1日
薬事法承認番号
20800BZZ00070000

販売名
眼科キット

製品名
ペンローズドレーンＡＲ

製品コード4548453264755

保険適用希望者
株式会社ホギメディカル

決定機能区分

償還価格(円)

029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) 受動吸引型 ① ﾌｨﾙﾑ･ﾁｭｰﾌﾞﾄﾞﾚｰﾝ ｱ ﾌｨﾙﾑ型¥263

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ)
039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)¥650

4548453264762
4548453264779
4548453264786
4548453264793
4548453264809
4548453264816
4548453264823
4548453264830
20800BZZ00070000

別表３２のとおり

20800BZZ00070000

別表３３のとおり¥2,11020900BZZ00608000

メディコール－Ｇ アンギオカテーテル

別表３４のとおり

フィルメック株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,88020900BZZ00803A01

エクセルメドエクセルメド4580131265302

オーベクス株式会社

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用¥3,88020900BZZ00803A02

イージーワイヤー

イージーワイヤー

4580131269041

オーベクス株式会社

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用¥3,88021000BZZ00218000

ＡＰＤ回路 ＰＤ－Ｍｉｎｉ

ＡＰＤ回路 ＰＤ－Ｍｉｎｉ

4987494052424

株式会社ジェイ・エム・エス

001 腹膜透析液交換ｾｯﾄ (1) 交換ｷｯﾄ¥538

21000BZZ00348000

グッドテックカテーテル

ＧＣＢ５－ＱＲＩＲＩＮ

4544043094344

株式会社グッドテック

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,880ＧＣＳ５－ＳＴ１１３

4544043094351

ＨＦ４－ＪＬ３５ＮＺ

4544043094320
大研医器株式会社

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用¥3,500018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置¥1,220019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①
一般用¥3,330008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ¥3,59021100BZZ00032000

シリンジェクターⅠ

ＨＦ４－ＪＬ４０ＮＺ

4544043094337

クーデックシリンジェクターＰＣＡセット

4560109038756
4560109038763
4560109038770
4560109038657
4560109038664
4560109038787

21100BZZ00032000

クーデックシリンジェクターＰＣＡセット

4560109038756
4560109038763
4560109038770
4560109038657
4560109038664
4560109038787

21100BZZ00032000

クーデックシリンジェクターＰＣＡセット

4560109038756
4560109038763
4560109038770
4560109038657
4560109038664
4560109038787

21100BZZ00032000

クーデックシリンジェクターＰＣＡセット

4560109038756
4560109038763
4560109038770
4560109038657
4560109038664
4560109038787

16

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年10月1日
薬事法承認番号21100BZZ00562000

販売名
ガイドワイヤーⅣ

製品名
ＡＳＡＨＩ ＳＩＯＮ ｂｌａｃｋ

製品コード4547327089586

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

朝日インテック株式会社

013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
(2) 複合･高度狭窄部位用¥22,500

株式会社グッドテック

035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 異物付着防止型¥26,100

株式会社ジェイ・エム・エス

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥46,400

株式会社ホギメディカル

029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) 受動吸引型 ① ﾌｨﾙﾑ･ﾁｭｰﾌﾞﾄﾞﾚｰﾝ ｱ ﾌｨﾙﾑ型¥263

株式会社ホギメディカル

029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) 受動吸引型 ① ﾌｨﾙﾑ･ﾁｭｰﾌﾞﾄﾞﾚｰﾝ ｱ ﾌｨﾙﾑ型¥263

株式会社ホギメディカル

029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) 受動吸引型 ① ﾌｨﾙﾑ･ﾁｭｰﾌﾞﾄﾞﾚｰﾝ ｱ ﾌｨﾙﾑ型¥263

日本ストライカー株式会社

073 髄内釘 (3) ﾜｯｼｬｰ･ﾅｯﾄ

4547327089593
4547327089753
4547327089760
21200BZZ00404A01

ウロテラルステントⅡ

ＴＧ１１１６０２２Ａ

4544043094399

ＴＧ１１１６０２４Ａ

4544043094405

ＴＧ１１１６０２６Ａ

4544043094412

ＴＧ１１１６０２８Ａ

4544043094429

ＴＧ１１２６０２２Ａ

4544043094436

ＴＧ１１２６０２４Ａ

4544043094443

ＴＧ１１２６０２６Ａ

4544043094450

21200BZZ00459000

ナデシコ

ナデシコ

4987494044016

21200BZZ00553000

鏡視下キットペンローズドレーンＡＲ

4548453264755

4987494211920

4548453264762
4548453264779
4548453264786
4548453264793
4548453264809
4548453264816
4548453264823
4548453264830
21200BZZ00570000

脳外科キットペンローズドレーンＡＲ

4548453264755
4548453264762
4548453264779
4548453264786
4548453264793
4548453264809
4548453264816
4548453264823
4548453264830

21200BZZ00680000

形成外科キット

ペンローズドレーンＡＲ

4548453264755
4548453264762
4548453264779
4548453264786
4548453264793
4548453264809
4548453264816
4548453264823
4548453264830

21300BZY00579000

Ｔ２ロッキングネイルシステム 上腕骨用Ｔ２ ワッシャー4546540515407
4546540515438
4546540515445

17¥21,600

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年10月1日
薬事法承認番号
21300BZZ00137000

販売名
口腔外科キット

製品名
ペンローズドレーンＡＲ

製品コード4548453264755

保険適用希望者

決定機能区分

株式会社ホギメディカル

029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) 受動吸引型 ① ﾌｨﾙﾑ･ﾁｭｰﾌﾞﾄﾞﾚｰﾝ ｱ ﾌｨﾙﾑ型

ＨＯＹＡ株式会社

078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ｴ 形状賦形型

朝日インテック株式会社

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用

償還価格
(円)
¥263

4548453264762
4548453264779
4548453264786
4548453264793
4548453264809
4548453264816
4548453264823
4548453264830
21300BZZ00274000
21300BZZ00356000

バイオペックス－Ｒ
ＩＶＲガイドワイヤーⅡ

アドバンス用手セット ３ｍＬ4961333216642

アドバンス用手セット ６ｍＬ4961333216659

ＡＳＡＨＩ ＣＨＩＫＡＩ ｂｌａｃｋ

4547327089784

1mL当たり\18,300¥16,300

4547327089791
4547327089807
4547327089814
21300BZZ00616000

ファンサックⅣ

ファンサックⅣ

4543334181138

テルモ・クリニカルサプライ株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (4) 心臓ﾏﾙﾁﾊﾟｰﾊﾟｽ型¥2,88021400BZZ00104000

コラートＢＰ センサーバルーン Ｐ２

コラートＢＰ センサーバルーン Ｐ２4544753019941

泉工医科工業株式会社

128 ﾊﾞﾙｰﾝﾊﾟﾝﾋﾟﾝｸﾞ用ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ (3) 一般用ｾﾝｻｰ内蔵型¥212,000

ナカシマメディカル株式会社

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品¥65,400

ソルブ株式会社

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ②
特殊 ｲ ｽｸﾘｭｰ非使用型¥175,000

株式会社グッドテック

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥19,000

株式会社ホギメディカル

029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) 受動吸引型 ① ﾌｨﾙﾑ･ﾁｭｰﾌﾞﾄﾞﾚｰﾝ ｱ ﾌｨﾙﾑ型¥263

大研医器株式会社

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用¥3,5004544753019958
4544753019965
21400BZZ00194000

ファイン人工膝関節（ＣＲＦ）

別表３５のとおり

21400BZZ00291000

チェストウェイ

プレート

4562142610449
4562142613365
4562142613372
4562142613389
4562142613396

21400BZZ00376000

21400BZZ00388000

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

耳鼻咽喉科キット

ＰＦ６－ＳＳ３０Ｋ

4544043094375

ＰＦ６－ＪＳ３０4544043094368

ＰＦ６－ＹＳ４０ＳＣ

4544043094382

ペンローズドレーンＡＲ

4548453264755
4548453264762
4548453264779
4548453264786
4548453264793
4548453264809
4548453264816
4548453264823
4548453264830

21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター

クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡセッ 4560109038145
ト
4560109038152
4560109038091
4560109038039
4560109038046
4560109038077

18

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年10月1日
薬事法承認番号
21400BZZ00497000

販売名
クーデックバルーンジェクター

21400BZZ00497000

製品名

製品コード

クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡセッ 4560109038084
ト4560109038244

保険適用希望者
大研医器株式会社

クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡセッ 4560109038145
ト
4560109038152

決定機能区分

償還価格(円)

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用¥3,500018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置¥1,220019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①
一般用¥3,330008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ¥3,5904560109038091
4560109038039
4560109038046
4560109038077
4560109038084
4560109038244
21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡセッ 4560109038145
ト
4560109038152
4560109038091
4560109038039
4560109038046
4560109038077
4560109038084
4560109038244

21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡセッ 4560109038145
ト
4560109038152
4560109038091
4560109038039
4560109038046
4560109038077
4560109038084
4560109038244

21500BZZ00370000

ガイディングカテーテルＨＡ

21500BZZ00370000
21500BZZ00370000
21600BZZ00347000

ナデシコキット

Ｄｉｌａｔｏｒ4547327089920

ＳｈｅａｔｈＬｅｓｓ ＰＴＣＡガイディングカテーテル

4547327089821

ＳｈｅａｔｈＬｅｓｓ ＰＶ

4547327089913

ナデシコキット

4987494090792

朝日インテック株式会社

株式会社ジェイ・エム・エス

002 ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ¥2,900132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥19,000

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用¥23,500

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥46,400

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥16,300

4987494230501
4987494230518
21600BZZ00347000

ナデシコキット

4987494230501
4987494230518

21600BZZ00477000

ＪＭＳ ＰＤキャップキットＳＪＭＳ ＰＤキャップキットＳ

4987494048168

株式会社ジェイ・エム・エス

001 腹膜透析液交換ｾｯﾄ (1) 交換ｷｯﾄ

21600BZZ00598A01

マイクロカテーテル

マイクロカテーテル

4580150690598

株式会社ユー・ティー・エム

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用¥59,600¥538

テルモ株式会社

134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｲ 1分
岐¥258,000

4580150690604
4580150690611
4580150690628
4580150690635
4580150690642
21700BZY00479000

ゼルウィーブバルサルバ

ゼルウィーブバルサルバ

4987350865854
4987350865878

19

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年10月1日
薬事法承認番号
21700BZZ00138000

販売名
マイクロカテーテル

製品名
ＣＲＯＳＳⅠ

製品コード4545428027131

保険適用希望者

決定機能区分

株式会社パイオラックスメディカルデバイス 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

償還価格
(円)
¥46,400

4545428027148
4545428027155
4545428027162
4545428027179
4545428027186
4545428027193
4545428027209
4545428027216
21800BZY10152000

Ｓｍａｌｌ ＸＩＡ スパインシステム

エクシア ４．５ モノアクシャル スクリュー

4546540650504

日本ストライカー株式会社

064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)¥80,900

21800BZZ10008000

エフエムディ ＰＴＣＡガイドワイヤー

ＡＢＹＳＳ ＰＳ３

4987458647772

株式会社エフエムディ¥19,100

21800BZZ10046000

ダブルアンカースクリューシステム

ネイル

4580236886006

サンエー精工株式会社

013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
(1) 一般用
073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型¥171,000

4580236886013
4580236886020
4580236886037
4580236886044
4580236886051
21800BZZ10046000

別表３６のとおり

21800BZZ10046000

ラグスクリュー

4580236886068

073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型¥21,400

073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ② 大腿骨頸部型¥54,000

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ② 低体重者･小児用
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)¥132,000061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ型
066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨側材料¥81,900

4580236886075
4580236886082
4580236886099
4580236886105
4580236886112
4580236886129
4580236886136
4580236886143
4580236886150
21900BZX00720000

オキシアＩＣ

オキシアＩＣ4987494092147

株式会社ジェイ・エム・エス

21900BZX00931000

サンエープレートシステム

００１４－００３１
００１４－００３２4580236884026
4580236884033

サンエー精工株式会社

００１４－００３３4580236884040

００１４－００３４4580236884057

００１４－００３５4580236884064

００１４－００３６4580236884071

21900BZX00931000

21900BZX01136000

別表３７のとおり

Ｋエルボーシステム

上腕骨コンポーネント

4560229953533
4560229953540
4560229953557
4560229953564
4560229953571
4560229953588

20

バイオメット・ジャパン株式会社¥3,610¥315,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年10月1日
薬事法承認番号21900BZX01136000

販売名
Ｋエルボーシステム

製品名
尺骨コンポーネント

決定機能区分

償還価格
(円)

製品コード

保険適用希望者

4560229953595

バイオメット・ジャパン株式会社

066 人工肘関節用材料 (2) 尺骨側材料

日本コヴィディエン株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,930

日本メドトロニック株式会社

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥19,000

株式会社エム・エム・ティー

078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ｲ 多孔体¥267,000

4560229953601
4560229953618
4560229953625
4560229953632
4560229953649
4560229953656
4560229953663
4560229953670
4560229953687
4560229953694
4560229953700
219ADBZX00124000

セイフアクセス 輸液セット

セイフアクセスユエキセット

0884521170813
0884521170820
0884521170837

22000BZX01430000

Ｓｈｅｒｐａ ＮＸガイディングカテーテル ７Ｆ

シェルパ ７Ｆ

0643169245426
0643169245433
0643169245440
0643169245457

22100BZX00246000

ネオボーンＸ

22100BZX00246000

別表３８のとおりネオボーンＸ 頚椎椎弓スペーサー０４4571141964729

078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用

1mL当たり\14,700¥38,900

4571141964736
4571141964743
ネオボーンＸ 頚椎椎弓スペーサー０５
ネオボーンＸ 頚椎椎弓スペーサー１１

4571141964750
4571141964767
4571141964774

ネオボーンＸ 棘突起スペーサー０９
ネオボーンＸ 棘突起スペーサー２６4571141964781
4571141964798
4571141964804
4571141964811
4571141964828

22100BZX00246000
22100BZX00818000

別表３９のとおり
リジェノス

リジェノス（スペーサー）ＶＲ１

4560111560696

リジェノス（スペーサー）ＶＲ２

4560111560702

リジェノス（スペーサー）ＶＲ３

4560111560719

リジェノス（スペーサー）ＶＦ１

4560111560726

リジェノス（スペーサー）ＶＦ２

4560111560733

リジェノス（スペーサー）ＶＦ３

4560111560740

リジェノス（スペーサー）ＶＦ４

4560111560757

リジェノス（スペーサー）ＶＦ５

4560111560764

リジェノス（スペーサー）ＶＴ１

4560111560771

リジェノス（スペーサー）ＶＴ２

4560111560788

リジェノス（スペーサー）ＶＴ３

4560111560795

リジェノス（スペーサー）ＶＴ４

4560111560801

リジェノス（スペーサー）ＶＴ５

4560111560818

21

株式会社クラレ

078 人工骨 (2) 専用型 ⑦ 肋骨･胸骨･四肢骨用¥31,100

078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用¥38,900

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年10月1日
薬事法承認番号22100BZX00862000

販売名
アルファテック ゾディアック スパイナル フィクセイ
ション システム

製品名

製品コード

ゾディアック １５°アングルド オフセットフック

4560150453515

ゾディアック ラミナ オフセットフック ラージ

4560150453539

ゾディアック ラミナ オフセットフック スモール

4560150453553

保険適用希望者
株式会社アルファテック・パシフィック

決定機能区分064 脊椎固定用材料 (4) 椎体ﾌｯｸ

償還価格
(円)
¥73,700

4560150453522
4560150453546
4560150453560
22100BZX00862000

別表４０のとおり064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)¥80,900

22100BZX00862000

別表４１のとおり064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥103,000

22100BZX00862000

ゾディアック オープン ラテラル オフセットコネクター 4560150453577

064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ¥46,400

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用¥113,000125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥83,400

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥157,000

4560150453584
4560150453591
4560150453607
ゾディアック デュアル ロッド コネクター

4560150453614
4560150453621

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

オキシア人工心肺回路

4987494089529

株式会社ジェイ・エム・エス

4987494089758
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494089871
4987494089529

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494073269
4987494089871
4987494089529
4987494089758

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494073269

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥20,600

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494073269

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥30,900

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥47,100

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥35,100

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥12,300

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ¥17,100

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥16,800

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,8404987494089529
4987494089758
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494088874
4987494089741

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494089529
4987494089758
4987494073269
4987494073269¥18,400

4987494089529
4987494089758
4987494088874
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494073269
4987494089529
4987494089758

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494073269
4987494088874

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494089871
4987494089529
4987494089758

22

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年10月1日
薬事法承認番号22200BZX00699000

販売名
Ｎｉｔｉ－Ｓ 胆管用シリコーンカバードステント

製品コード

保険適用希望者

片側フレアタイプ ＢＳ０８０６ＢＰ

4582140606855

センチュリーメディカル株式会社

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり¥239,000

片側フレアタイプ ＢＳ０８０８ＢＰ

4582140606831

片側フレアタイプ ＢＳ０８１０ＢＰ

4582140606848

片側フレアタイプ ＢＳ１００６ＢＰ

4582140606923

片側フレアタイプ ＢＳ１００８ＢＰ

4582140606930

片側フレアタイプ ＢＳ１０１０ＢＰ

4582140606947
メドトロニックソファモアダネック株式会社

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥103,000

ハナコメディカル株式会社

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ① 標準型
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型¥72,800

22200BZX00752000

ＣＤＨ ＳＯＬＥＲＡ スパイナルシステム

別表４２のとおり

22300BZX00100000

ＥＰシリーズ

４Ｆ－０５ＨＵ５／５－２ＤＡ

4543043106781

４Ｆ－２０ＨＮ４／４ｂＣＳ

4543043106798

５ＤＥ２０ＳＮ５Ｇ５ｅＥＣ

4543043106804

22300BZX00100000

22300BZX00147000
22300BZX00147000

ＣＯＯＫ Ｚｅｎｉｔｈ ＴＸ２ ＴＡＡ エンドバスキュラーグラ 別表４３のとおり
フト
別表４４のとおり

22300BZX00366000

Ｔａｒｇｅｔ デタッチャブル コイル

ＴＡＲＧＥＴ デタッチャブルコイル

Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社

4546540697943

日本ストライカー株式会社

決定機能区分

償還価格
(円)

製品名

146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (3) 胸部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞ
ﾗﾌﾄ(ﾒｲﾝ部分)
146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (4) 胸部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞ
ﾗﾌﾄ(補助部分)
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙ
ｳ 電気式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型¥219,000¥1,620,000¥286,000¥127,000

4546540697967
4546540697974
4546540697981
4546540697998
4546540698001
4546540698018
4546540698025
4546540698032
4546540698049
4546540698056
4546540700216
22300BZX00387000

ＣｅＶＯＸ プローベ

別表４５のとおり

22300BZX00469000

ＳＪＭ プレッシャワイヤ アエリス

ＰｒｅｓｓｕｒｅＷｉｒｅ Ａｅｒｉｓ

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ

メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路

株式会社佐多商会

173 中心静脈血酸素飽和度測定用ﾌﾟﾛｰﾌﾞ

¥23,500

5415067003959

セント・ジュード・メディカル株式会社

169 血管造影用圧ｾﾝｻｰ付ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

¥171,000

4544753023009

泉工医科工業株式会社

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥136,000

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥35,100

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ¥17,100

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,8404544753023016
4544753023023
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ

4544753023009

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ ラインフィルター

4544753023016

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液学的パラメーター測 4544753023009
定用セル
4544753023016

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁¥18,400

4544753023023
4544753023030
4544753023016
4544753023023

23新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年10月1日
薬事法承認番号
22400BZX00050000

販売名
エクソシール

製品名

製品コード

エクソシール EX500CE

4987482752428

エクソシール EX600CE

4987482752435

エクソシール EX700CE

4987482752442

22400BZX00131000

メドトロニック Ａｄｖｉｓａ ＭＲＩ

メドトロニック Ａｄｖｉｓａ ＭＲＩ

0643169166219

22400BZX00163000

サーモクール スマートタッチ

サーモクール スマートタッチ バイディレクショナルタ 4987482792332
イプ

保険適用希望者

決定機能区分ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

107 経皮的血管形成術用穿刺部止血材料

日本メドトロニック株式会社

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型) ② MRI対応
型
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ⑤ ｱﾌﾞﾚｰｼｮﾝ機能付き
ｲ 接触情報感知機能付き

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

償還価格
(円)
¥27,200¥1,080,000¥382,000

4987482792349
4987482792356
4987482792363
4987482792370
サーモクール スマートタッチ ユニディレクショナルタ 4987482792387
イプ
4987482792394
4987482792400

新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの） 保険適用開始年月日：平成24年10月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

21100BZZ00687000

アダカラム

アダカラム

4987687130014

株式会社JＩMRO

049 白血球吸着用材料 (1) 一般用¥120,000

22400BZX00032000

心腔内除細動マルチカテーテル

ＢｅｅＡＴ

4545985104269

日本ライフライン株式会社

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ⑦ 除細動機能付き¥229,000

4545985104276
4545985104283
4545985104290
4545985104306
4545985104313
4545985104320
4545985104337

24

２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年10月1日
薬事法承認番号
222AGBZX00104A02

販売名

製品名

ＣＳ ７４００ ＣＲ システム

ＣＳ ７４００ ＣＲ システム

スナップショット

スナップショット

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

0889976253265

ケアストリームヘルス株式会社

歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

株式会社エム・ディ・インスツルメンツ

歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

222AGBZX00104A02
224ACBZX00036000

歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

25新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年10月1日
薬事法承認番号20400BZY00156000

販売名
インテグラル

製品名
スプライン シリンダー ＭＰ－１

製品コード4560227732437

保険適用希望者
株式会社白鵬決定機能区分

償還価格(円)

024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (1) 標準型(Ⅰ)¥19,300

027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (1) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ)¥13,500039 歯冠用加熱重合硬質ﾚｼﾞﾝ

1g\264560227732444
20400BZY00156000

フィックスアバットメント

4560227731355
4560227731362
4560227731379
4560227731386
4560227731393

223AFBZX00081A01

ウェルデンツウェルデンツ ２８０ｇ Ａ１4582275743197

ウェルデンツ ２８０ｇ Ａ２4582275743203

ウェルデンツ ２８０ｇ Ａ３4582275743210

224ABBZX00119000

クリアフィル マジェスティ ＥＳ－２

別表４６のとおり

224AKBZX00103000

ＦＬＩ ワイヤー ＳＳ

Ａ０７２０５－Ａ

4571261432184

Ａ０７２０７－Ａ

4571261432191

Ａ０７２０８－Ａ

4571261432207

Ａ０７２１０－Ａ

4571261432214

Ａ０７２２５－Ａ

4571261432221

Ａ０７２２７－Ａ

4571261432238

Ａ０７２２８－Ａ

4571261432245

Ａ０７２３０－Ａ

4571261432252

224AKBZX00107000

ビトレマー ２ ペースト

ビトレマー ２ ペースト

4987580196001
4987580196018
4987580196025

26

山八歯材工業株式会社

クラレノリタケデンタル株式会社

049 歯科充填用材料 Ⅰ

1g\704

株式会社ロッキーマウンテンモリタ

017 矯正用線(角型)

1本\261

スリーエム ヘルスケア株式会社

046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(粉末･液)

1g\441

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年10月1日
薬事法承認番号
221AABZX00115000

販売名
スーパーボンド

221AABZX00115000

221AABZX00115000

223AFBZX00145000

プライムフィル

製品名

製品コード

スーパーボンド 筆積混和ＳＥセット

4560227797344

スーパーボンド オルソマイトセット

4560227797337

スーパーボンド ポリマー粉末混和クリア

4560227797351

スーパーボンド 筆積混和ＳＥセット

4560227797344

スーパーボンド オルソマイトセット

4560227797337

スーパーボンド ポリマー粉末混和クリア

4560227797351

スーパーボンド 筆積混和ＳＥセット

4560227797344

スーパーボンド オルソマイトセット

4560227797337

スーパーボンド ポリマー粉末混和クリア

4560227797351

プライムフィル フロー セット

4548190134045
4548190134052
4548190134373
4548190134380
4548190134397
4548190134304

プライムフィル フロー ペースト

4548190134144
4548190134151

27

保険適用希望者
サンメディカル株式会社

株式会社トクヤマデンタル

決定機能区分

償還価格(円)

046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(粉末･液)

1g\441034 歯科用合着･接着材料(粉末･液)

1g\441037 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾎﾞﾝﾃﾞｨﾝｸﾞ材

1g\834049 歯科充填用材料 Ⅰ

1g\704

別表１
製品名
ＳＯＮＩＡＬＶＩＳＩＯＮ Ｇ４

別表２
製品コード
4540217037988

別表４
製品名

製品コード
4544881152497

ＨＩＢＡＲＩ ＲＸ

製品名
デナリ 脊椎ロッド バレットノーズタイプ

製品コード4582450118680

4540217040711

4544881152503

4582450118697

4540217040728

4544881152510

4582450118703

4540217040735

4544881152527

4582450118710

4540217040742

4544881152534

4582450118727

4540217040759

4544881152541

4582450118734

4540217040766

4544881152558

4582450118741

4540217040773

4544881152565

4582450118758

4540217040780

4544881151797

4582450118765

4540217040797

4544881151803

4582450118772

4540217040803

4544881151780

4582450118789

4540217040810

4544881152572

4582450118796

4540217040827

4544881152589

4582450118802

4540217040834

4544881152596

4582450118819

4540217040841

4544881151827

4582450118826

4540217040858

4544881151834

4582450118833

4540217040865

4544881151810

4582450118840

4540217040872

4544881152602

4582450118857

4540217040889

4544881152619

4582450118864

4540217040896

4544881152626

4582450118871

4540217040902

4544881151858

4582450118888

4540217040919

4544881151865

4582450118895

4540217040926

4544881151841

4582450118901

4540217040933

4544881152633

4582450118918

4540217040940

4582450118925

4540217040957

4582450118932

4540217040964
4540217040971
4540217040988
4540217040995

4582450118949

別表３4582450118956

製品名
血管造影用ガイドワイヤー

製品コード4571156357516

4540217041008

4571156357523

4540217041015

4571156357530

4540217041022

4571156357547

4540217041039

4571156357554

4540217041046

4571156357561

4540217041053

4571156357578

4540217041060

4571156357585

4540217041077

4571156357592

4540217041084

4571156357608

4540217041091

4571156357615

4540217041107

4571156357622

4540217041114

4571156357639

4540217041121

4571156357646

4540217041138

4571156357653

4540217041145

4571156357660

4540217041152

4571156357677

4540217041169

4571156357684

4540217041176

4571156357691

4540217041183

4571156357707

4540217041190

4571156357714

4540217041206

4571156357721

4540217041213

4571156357738

4540217041220

4571156357745

4540217041237

4571156357752

4540217041244

4571156357769

4540217041251

4571156357776

4540217041268
4540217041275
4540217041282
4540217041299

284582450118963
4582450118970

別表５

別表６
製品名

ＴＥＮＫＵ ＲＸ

製品コード4544881151872

別表８
製品名

製品コード
4544881153272

ＮＣ ＴＥＮＫＵ ＲＸ

製品名
Ｖａｎｇｕａｒｄ ＣＲ Ｅ１ ベアリング

製品コード4560229924502

4544881152640

4544881153289

4560229924519

4544881152657

4544881153296

4560229924526

4544881152664

4544881153302

4560229924533

4544881152671

4544881153319

4560229924540

4544881152688

4544881153326

4560229924588

4544881152695

4544881153333

4560229924595

4544881152701

4544881153340

4560229924601

4544881152718

4544881153357

4560229924618

4544881152725

4544881153364

4560229924625

4544881152732

4544881153371

4560229916101

4544881152749

4544881153388

4560229924663

4544881151889

4544881153395

4560229924670

4544881151896

4544881153401

4560229924687

4544881151902

4544881153418

4560229924694

4544881152756

4544881153425

4560229924731

4544881152763

4544881152015

4560229924748

4544881152770

4544881152022

4560229924755

4544881152787

4544881152039

4560229924762

4544881152794

4544881153432

4560229924779

4544881151919

4544881153449

4560229924816

4544881152800

4544881153456

4560229924823

4544881152817

4544881152046

4560229924830

4544881152824

4560229924847

4544881152848

4544881152053
4544881152060
4544881153463

4560229924892

4544881151926

4544881153470

4560229924908

4544881151933

4544881152077

4560229924915

4544881151940

4560229924922

4544881152862

4544881152084
4544881152091
4544881153487

4560229924977

4544881152879

4544881153494

4560229924984

4544881152886

4544881153500

4560229924991

4544881152893
4544881151957

4544881152107

4560229925004

4544881152114

4560229925011

4544881152909

4544881152121

4560229916118

4544881152916

4560229925059

4544881152930

4544881153517
4544881153524
4544881152138

4560229925073

4544881152947

4544881152145

4560229925080

4544881151964

4544881152152

4544881151971

4544881153531

4544881151988

4544881153548

4560229925127
4560229925134
4560229925141

4544881152954

4544881152169

4560229925158

4544881152961

4544881152176

4560229925165

4544881152978

4544881152183

4544881152985

4544881153555

4544881152992

4544881152190

4560229925202
4560229925219
4560229925226

4544881151995

4544881152206

4560229925233

4544881153005
4544881153012
4544881153029

4544881152213

4560229925240

4544881153562

4560229926063

4544881153579

4560229926070

4544881153036

4544881153586

4560229926087

4544881153043

4544881153616
4544881153623

4560229926094

4544881152831

4544881152855

4544881152923

4544881153050

4560229924854

4560229924939

4560229925066

4560229926100

4544881152008

4560229926117

4544881153067

4560229926124

4544881153074

4560229926131

4544881153081

別表７4544881153098
4544881153104

製品名
セラミックヘッド デルタ １２／１４ ２８ｍｍ Ｓ

製品コード4046963511890

4544881153111

セラミックヘッド デルタ １２／１４ ２８ｍｍ Ｍ

4046963511906

4560229926186

4544881153128

セラミックヘッド デルタ １２／１４ ２８ｍｍ Ｌ

4046963511913

4560229926193

4544881153135

セラミックヘッド デルタ １２／１４ ３２ｍｍ Ｓ

4046963190446

4560229926209

4544881153142

セラミックヘッド デルタ １２／１４ ３２ｍｍ Ｍ

4046963190460

4560229926216

4544881153159

セラミックヘッド デルタ １２／１４ ３２ｍｍ Ｌ

4046963190477

4560229916095

4544881153166

セラミックヘッド デルタ １２／１４ ３２ｍｍ ＸＬ

4046963190484

4560229926230

4544881153173

セラミックヘッド デルタ １２／１４ ３６ｍｍ Ｓ

4046963190491

4560229926247

4544881153180

セラミックヘッド デルタ １２／１４ ３６ｍｍ Ｍ

4046963190507

4560229926254

4544881153197

セラミックヘッド デルタ １２／１４ ３６ｍｍ Ｌ

4046963190538

4560229926261

4544881153203

セラミックヘッド デルタ １２／１４ ３６ｍｍ ＸＬ

4046963190545

4560229926285

4544881153210

セラミックヘッド デルタ ８／１０ ２８ｍｍ Ｓ

4046963566050

4560229926292

4544881153227

セラミックヘッド デルタ ８／１０ ２８ｍｍ Ｍ

4046963566067

4560229926308

4544881153234

セラミックヘッド デルタ ８／１０ ２８ｍｍ Ｌ

4046963566074

4560229926315

4544881153241

セラミックヘッド デルタ ８／１０ ３２ｍｍ Ｓ

4046963566081

4560229926322

4544881153258

セラミックヘッド デルタ ８／１０ ３２ｍｍ Ｍ

4046963566098

4560229926346

4544881153265

セラミックヘッド デルタ ８／１０ ３２ｍｍ Ｌ

4046963566104

4560229926353

セラミックヘッド デルタ ８／１０ ３６ｍｍ Ｓ

4046963310943

4560229926360

セラミックヘッド デルタ ８／１０ ３６ｍｍ Ｍ

4046963310950

4560229926377

セラミックヘッド デルタ ８／１０ ３６ｍｍ Ｌ

4046963310967

4560229926384

セラミックヘッド デルタ ８／１０ ３６ｍｍ ＸＬ

4046963190934

4560229926148
4560229926155
4560229926179

4560229926407
4560229926414
4560229926421
4560229926438
4560229926445

29

別表９
製品名
Ｖａｎｇｕａｒｄ ＰＳ Ｅ１ ベアリング

別表１０
製品コード
4560229925288
4560229925295
4560229925301

別表1２

製品名
ＦｌｅｘＳｔｅｎｔ 胆管用自己拡張型ステントシステム

製品コード0816728010005

製品名
脛骨コンポーネント・ベースプレート

製品コード4547081052727

0816728010012

4547081052734

0816728010029

4547081052543

4560229925318

0816728010036

4547081052550

4560229925325

0816728010043

4547081052567

4560229925363

0816728010050

4547081052574

4560229925370

0816728010067

4547081052581

4560229925387

0816728010074

4547081052598

4560229925394

0816728010081

4547081052604

4560229925400

0816728010098

4547081052611

4560229916125

0816728010104

4547081052628

4560229925448

0816728010111

4547081052635

4560229925455

0816728010128

4547081052642

4560229925462

0816728010135

4547081052659

4560229925479

0816728010142

4547081052666

4560229925516

0816728010159

4547081052673

4560229925523

0816728010166

4547081052680

4560229925530

0816728010173

4547081052697

4560229925547

0816728010180

4547081052703

4560229925554

0816728010197

4547081052710

4560229925592

0816728010203

4547081052741

4560229925608

0816728010210

4547081052758

4560229925615

0816728010227

4547081052765

4560229925622

0816728010234

4547081052772

4560229925639

0816728010241

4560229925677

0816728010258

4560229925684

0816728010265

4560229925691
4560229925714

0816728010272
0816728010289
0816728010296

4560229925752

0816728010302

4547081088849

4560229925769

0816728010319

4547081088832

4560229925776

0816728010326

4547081089242

4560229925783

0816728010333

4547081089266

4560229925790

0816728010340

4547081089259

4560229916088

0816728010357

4547081089273

4560229925837
4560229925844
4560229925851

0816728010364

4547081089297

0816728010371

4547081089280

0816728010388

4547081089303

4560229925868

0816728010395

4547081089327

4560229925905

0816728010401

4547081089310

4560229925912

0816728010418

4547081089334

4560229925929

0816728010425

4547081089358

4560229925936

0816728010432

4547081089341

4560229925943

0816728010449

4560229925981

0816728010456

4560229925998

0816728010463

4547081088986

4560229926001

0816728010470

4547081059160

4560229926018

0816728010487

4547081088993

4560229926025

0816728010494

4547081059177

0816728010500

4547081089006

0816728010517

4547081059184

0816728010524

4547081089013

0816728010531

4547081059191

0816728010548

4547081089020

4560229925707

0816728010555

別表１１
製品名
大腿骨コンポーネント

製品コード4547081089372
4547081089389
4547081088559
4547081088566
4547081088573
4547081088580
4547081088597
4547081088603
4547081088610
4547081088627
4547081088634
4547081088641
4547081088658
4547081088665
4547081088672
4547081088689
4547081088924
4547081088931
4547081089396
4547081089402

30

別表１３
製品名
エクステンションステムロッド

製品コード4547081089235

4547081089365
オーギュメント

4547081059153

別表１４
製品名

製品コード

製品名

Ｔｈｅ Ｐｅｎｕｍｂｒａ Ｃｏｉｌ ４００ Ｃｏｍｐｌｅｘ ｓｔａｎｄａｒｄ ｃｏｉｌ 0814548010441 Ｔｈｅ Ｐｅｎｕｍｂｒａ Ｃｏｉｌ ４００ Ｃｏｍｐｌｅｘ Sｏｆｔ ｃｏｉｌ

製品コード0814548011189

0814548010458 Ｔｈｅ Ｐｅｎｕｍｂｒａ Ｃｏｉｌ ４００ Ｃｏｍｐｌｅｘ Ｅｘｔｒａ Sｏｆｔ ｃｏｉｌ

0814548011752

0814548010472

0814548011769

0814548010489

0814548011776

0814548012476

0814548011783

0814548010496

0814548011790

0814548010502

0814548011806

0814548010519

0814548011813

0814548010526

0814548011820

0814548010533

0814548011837

0814548012469

0814548011844

0814548010540

0814548011851

0814548012452

0814548011868

0814548010557

0814548011875

0814548010564

0814548011882

0814548012445

0814548011899

0814548010571

0814548011905

0814548010588

0814548011912

0814548012438

0814548011929

0814548010595

0814548011936

0814548010601

0814548011943

0814548010618

0814548011950

0814548010625

0814548011967

0814548010632 Ｔｈｅ Ｐｅｎｕｍｂｒａ Ｃｏｉｌ ４００ Ｊ Sｏｆｔ ｃｏｉｌ

0814548011196

0814548010649

0814548011264

0814548010656

0814548011271

0814548010663

0814548011288

0814548010670

0814548011295

0814548010687

0814548011301

0814548010694
0814548010700
0814548010717

0814548011318
0814548011325
0814548011332

0814548010724

0814548011202

0814548010731

0814548011219

0814548010748

0814548011226

0814548010755

0814548011233

0814548010762

0814548011240

0814548010779

0814548011257

0814548010786
0814548010793
0814548010809

0814548011714
0814548011721
0814548011738

0814548012421

0814548011745

0814548011981 Ｔｈｅ Ｐｅｎｕｍｂｒａ Ｃｏｉｌ ４００ Ｃｕｒｖｅ Ｅｘｔｒａ Sｏｆｔ ｃｏｉｌ 0814548011349
0814548011998

0814548011356

0814548012001

0814548011363

Ｔｈｅ Ｐｅｎｕｍｂｒａ Ｃｏｉｌ ４００ Ｃｏｍｐｌｅｘ Sｏｆｔ ｃｏｉｌ 0814548012018

0814548011370

0814548011660

0814548011387

0814548010816

0814548011394

0814548010823

0814548011400

0814548011677

0814548011417

0814548011684

0814548011424

0814548010830

0814548011431

0814548010847

0814548011448

0814548010854

0814548011455

0814548010861

0814548011462

0814548010878

0814548011479

0814548010885

0814548011486

0814548010892

0814548011493

0814548011691

0814548011509

0814548010908

0814548011516

0814548010915
0814548011707

0814548011523
0814548011530

0814548010922

0814548011547

0814548010939

0814548011554

0814548010946
0814548010953
0814548010960
0814548010977
0814548010984
0814548010991
0814548011004
0814548011011
0814548011028
0814548011035
0814548011042
0814548011059
0814548011066
0814548011073
0814548011080
0814548011097
0814548011103
0814548011110
0814548011127
0814548011134
0814548011141
0814548011158
0814548011165
0814548011172

31

別表１５
製品名
ＬＥＧＩＯＮ オキシニウム ＰＳ

ＬＥＧＩＯＮ オキシニウム コンストレインド

別表１７
製品コード
4571110846087

別表１８

製品名
ＬＥＧＩＯＮ ＸＬＰＥ インサート ＣＲ Ｄｅｅｐ Ｆｌｅｘ

製品コード4547081089785

4571110845455

4547081089792

4571110846100

4571110845462

4547081089587

4571110846117

4571110845479

4547081089594

4571110846124

4571110845486

4547081089600

4571110846131

4571110845493

4547081089617

4571110846148

4571110845509

4547081089624

4571110846155

4571110845516

4547081089631

4571110846162

4571110845523

4547081089648

4571110846179

4571110845530

4547081089655

4571110846186

4571110845547

4547081089662

4571110846193

4571110845554

4547081089679

4571110846209

4571110845561

4547081089686

4571110846216

4571110845578

4547081089693

4571110846223

4571110845585

4547081089709

4571110846230

4571110845592

4547081089716

4571110846247

4571110845608

4547081089747

4571110846254

4571110845615

4547081089754

4571110846261

4571110845622

4547081089808

4571110846278

4571110845639

4547081089815

ＬＥＧＩＯＮ ＸＬＰＥ インサート ＣＲ

4571110845646

4571110846292

4571110845653

4571110846308

4571110845660

4571110846315

4571110845677

別表１９4571110846322

4571110845684

4571110846339

4571110845691

製品名
大腿骨コンポーネント

4571110846346

4571110845707

4547081089884

4571110846353

4571110845714

4547081089440

4571110845721

4547081089457

4571110845738
4571110845745
4571110845752

4547081089464
4547081089471
4547081089488

製品コード4571110846360

4571110845769

4547081089495

4571110845776

4547081089501

4571110846377

4571110845783

4547081089518

4571110846384

4571110845790

4547081089525

4571110846391

4571110845806

4547081089532

4571110846407
4571110846414
4571110846421

4571110845813

4547081089549

4571110845820

4547081089556

別表１６

製品コード
4547081089877

4571110845837

4547081089563

4571110845844

4547081089570

4571110846445

4571110845851

4547081089723

4571110846452

4571110845868

4547081089730

4571110846469

4571110845875

4547081089761

4571110846476

4571110845882

4547081089778

4571110846483

4571110845899

4571110846490

4571110845905

4571110846506

4571110845912

4571110846513

4571110845929

4571110846520

4571110845936

4571110846438

ＬＥＧＩＯＮ ＸＬＰＥ インサート ＰＳ

製品名
大腿骨コンポーネント

4571110846094

4571110846285

製品名
ＬＥＧＩＯＮ ＸＬＰＥ インサート ＰＳ Ｈｉ－Ｆｌｅｘ

製品コード4571110845448

ＬＥＧＩＯＮ ＸＬＰＥ インサート Ｄｅｅｐ Ｄｉｓｈ

4571110846537

4571110845943

別表２０4571110846544

4571110845950

4571110846551

4571110845967

製品名
脛骨コンポーネント・ベースプレート

4571110846568

4571110845974

4547081089426

4571110846575

4571110845981

4547081088696

4571110846582

4571110845998

4547081088702

4571110846599

4571110846001

4547081088719

4571110846605

4571110846018

4547081088726

4571110846612

4571110846025

4547081088733

4571110846629

4571110846032

4547081088740

4571110846636

4571110846049

4547081088757

4571110846643

4571110846056

4547081088764

4571110846650

4571110846063

4547081088771

4571110846667

4571110846070

4547081088788

製品コード4547081089419

4571110846674

4547081088795

4571110846681

4547081088801

4571110846698

4547081088818

4571110846704

4547081088825

4571110846711

4547081088948

4571110846728

4547081088955

4571110846735

4547081088962

4571110846742

4547081088979

4571110846759

4547081089822

4571110846766

4547081089839

4571110846773

4547081089846

4571110846780

4547081089853

4571110846797
4571110846803
4571110846810
4571110846827
4571110846834

32

別表２１

別表２３

製品名
プレート 直 ２穴 ミディアム

製品コード4562194961063

製品名CS/CR大腿骨コンポーネント

製品コード4582145432947

プレート 直 ２穴 ロング

4562194961070

4582145432954

プレート 直 ４穴

4562194961087

4582145432961

プレート 直 ６穴

4562194961094

4582145432978

プレート 直 ８穴

4562194961100

4582145432985

プレート 直 １６穴

4562194961117

4582145432992

プレート 直 ４穴 ミディアム

4562194961124

4582145433029

プレート 直 ４穴 ロング

4562194961131

4582145433036

プレート 直 ４穴 ＥＸロング

4562194961148

4582145433067

プレート 直 ６穴 ミディアム

4562194961155

4582145433074

プレート 直 ６穴 ロング

4562194961162

4582145433104

プレート Ｔ型

4562194961179

4582145433111

プレート ＷＴ型 ミディアム

4562194961186

4582145433142

プレート ＷＴ型 ロング

4562194961193

4582145433159

プレート Ｙ型

4562194961209

4582145433166

プレート Ｙ型 ロング

4562194961216

4582145433173

プレート Ｙ型 ＥＸロング

4562194961223

4582145433005

プレート ＷＹ型

4562194961230

4582145433012

プレート ＷＹ型 ロング

4562194961247

4582145433043

プレート ＷＹ型 ＥＸロング

4562194961254

4582145433050

プレート 曲 ６穴

4562194961261

4582145433081

プレート 曲 ８穴

4562194961278

4582145433098

プレート 曲 １０穴

4562194961285

4582145433128

プレート スクエア

4562194961292

4582145433135

プレート レクタングル ６穴4562194961308

プレート レクタングル ８穴

4562194961315

プレート スクエア ４穴
プレート レクタングル ４穴

4562194961322

別表２４4562194961339

製品名
脛骨コンポーネント

別表２２
製品名
リストレーションモジュラーブローチボディ

リストレーションモジュラーミルドボディ

4582145435832

製品コード4546540641519

4582145435849

4546540641526

4582145435856

4546540641533

4582145435863

4546540641540

4582145435870

4546540641557

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4546540641571

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4582145435931

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4582145435955

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4582145435801

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4546540641489
4546540641496
4546540641502
リストレーションモジュラーコーンボディ

製品コード4582145435788
4582145435795
4582145435825

4546540641069
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4546540641199
4546540641267
4546540641335

33

別表２５
製品名
ＣＲ脛骨インサートＣＳ脛骨インサート

製品コード4582145433180 ＣＳ脛骨インサート

製品名

製品コード
4582145434187 ＣＳ脛骨インサート

製品名

製品コード
4582145433982

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4582145433425

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4582145433456

4582145434613

4582145434293

4582145433463

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4582145434323

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4582145434477

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4582145434682

4582145434484

4582145433531

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4582145433548

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4582145434507

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4582145433562
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4582145434835

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4582145434842

4582145434521

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4582145433586

4582145434866

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4582145433593

4582145434873

4582145434552

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4582145434569

4582145433616

4582145434897

4582145434576

4582145433623

4582145434903

4582145434705

4582145433630

4582145434910

4582145434712

4582145433647

4582145434927

4582145434729

4582145433654

4582145434934

4582145434736

4582145433746

4582145435061

4582145434743

4582145433753

4582145435078

4582145434750

4582145433760

4582145435085

4582145434767

4582145433777

4582145435092

4582145434774

4582145433784

4582145435108

4582145434781

4582145433791

4582145435115

4582145434798

4582145433807

4582145435122

4582145434804

4582145433814

4582145435139

4582145434811

4582145433821

4582145435146

4582145434941

4582145433838

4582145435153

4582145434958

4582145433845

4582145435160

4582145434965

4582145433852

4582145435177

4582145434972

4582145433869

4582145435306

4582145434989

4582145433876

4582145435313

4582145434996

4582145433883

4582145435320

4582145435009

4582145433890

4582145435337

4582145435016

4582145433906

4582145435344

4582145435023

4582145433913

4582145435351

4582145435030

4582145433920

4582145435368

4582145435047

4582145433937

4582145435375

4582145435054

4582145433944

4582145435382

4582145435184

4582145433951

4582145435399

4582145435191

4582145433968

4582145435405

4582145435207

4582145433975

4582145435412

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4582145435542

4582145435221

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4582145435566

4582145435245

4582145433296

4582145435573

4582145435252

4582145433302

4582145435580

4582145435269

4582145433319

4582145435597

4582145435276

4582145433326

4582145435603

4582145435283

4582145433333

4582145435610

4582145435290

4582145433661

4582145435627

4582145435429

4582145433678

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4582145435436

4582145433685

4582145435641

4582145435443

4582145433692

4582145435658

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4582145433708

4582145435665

4582145435467

4582145433715

4582145435672

4582145435474

4582145433722

4582145435689

4582145435481

4582145433739

4582145435696

4582145435498

4582145434101

4582145435702

4582145435504

4582145434118

4582145435719

4582145435511

4582145434125

4582145435726

4582145435528

4582145434132

4582145435733

4582145435535

4582145434149

4582145435740

4582145434156

4582145435757

4582145434163

4582145435764

4582145434170

4582145435771

34

別表２６
製品名
バイオシス グリーン ステント

製品コード
製品名
4560141364840 バイオシス ホワイト ステント

製品コード4560136527223

4560141374857

4560136527230

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4560136525199

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4560136525205

4560136527278

4560136525212

4560136527285

4560136525229

4560136527292

4560136525236 バイオシス ホワイト ステント マルチレングス

4560136527476

4560136525243

4560136527483

4560136525250

4560136527490

4560136525267 バイオシス ホワイト ステント ユニマルチ

4560136527520

4560136525274

4560136527537

4560136525281

4560136527544

4560136525298 バイオシス ホワイト ステント マルチレングス

4560136527568

4560136525304

4560136527575

4560136525311

4560136527582

4560136525328 バイオシス ホワイト ステント ユニマルチ

4560136527605

4560136525335

4560136527612

4560136525342

4560136527629

4560136525359
4560136525366
4560136525373
4560136525380
4560136525397
4560136525403
4560136525410
4560136525427
4560136525434
4560136525441
4560136525458
4560136525465
4560136525472
4560136525489
4560136525496
4560136525526
バイオシス グリーン ステント マルチレングス

4560136525656
4560136525663
4560136525670

バイオシス グリーン ステント ユニマルチ

4560136525687
4560136525694
4560136525700

バイオシス グリーン ステント マルチレングス

4560136525717
4560136525724
4560136525731

バイオシス グリーン ステント ユニマルチ

4560136525748
4560136525755
4560136525762

バイオシス ホワイト ステント

4560136526820
4560136526837
4560136526844
4560136526851
4560136526868
4560136526875
4560136526882
4560136526899
4560136526905
4560136526912
4560136526929
4560136526936
4560136526943
4560136526950
4560136526967
4560136526974
4560136526981
4560136526998
4560136527001
4560136527018
4560136527025
4560136527032
4560136527049
4560136527056
4560136527063
4560136527070
4560136527087
4560136527094
4560136527100
4560136527117
4560136527124
4560136527131
4560136527148
4560136527155
4560136527162
4560136527179
4560136527186
4560136527193
4560136527209
4560136527216

35

別表２７
製品名
バイオシス ＨＰ グリーン ステント

別表２８
製品コード
製品名
4560136524338 バイオシス ＨＰ ホワイト ステント

製品コード4560136526745

4560136524345

4560136526752

4582145436013

4560136524352

4560136526769

4582145436020

4560136524369

4560136526776

4582145436037

4560136524376

4560136526783

4582145436044

4560136524383

4560136526790

4582145436051

4560136524390

4560136526806

4582145436082

4560136524406

4560136526813

4582145436099

4560136524413 バイオシス ＨＰ ホワイト ステント マルチレングス 4560136527315

4582145436129

4560136524420

4560136527322

4582145436136

4560136524437

4560136527339

4582145436167

4560136524444 バイオシス ＨＰ ホワイト ステント ユニマルチ

4560136527353

4582145436174

4560136524451

4560136527360

4582145436204

4560136524468

4560136527377

4582145436211

4560136524475 バイオシス ＨＰ ホワイト ステント マルチレングス 4560136527391

4582145436228

4560136524482

4560136527407

4582145436235

4560136524499

4560136527414

4582145436068

4560136524505 バイオシス ＨＰ ホワイト ステント ユニマルチ

4560136527438

4582145436075

4560136524512

4560136527445

4582145436105

4560136524529

4560136527452

4582145436112
4582145436143

4560136524543

4582145436150

4560136524550

4582145436181

4560136524567

4582145436198

4560136524581
4560141264741
4560141274758
4560141284765
4560141294772
4560141304789
4560141314795
4560141324802
4560141334819
4560141344826
4560141354833
バイオシス ＨＰ グリーン ステント マルチレングス 4560136525533
4560136525540
4560136525557
4560136525564
4560136525571
4560136525588
バイオシス ＨＰ グリーン ステント マルチレングス 4560136525595
4560136525601
4560136525618
バイオシス ＨＰ グリーン ステント ユニマルチ

4560136525625
4560136525632
4560136525649

バイオシス ＨＰ ホワイト ステント

製品コード4582145436006

4560136524536

4560136524574

バイオシス ＨＰ グリーン ステント ユニマルチ

製品名
ＰＳ大腿骨コンポーネント

4560136525779
4560136525786
4560136525793
4560136525809
4560136525816
4560136525823
4560136525830
4560136525847
4560136525854
4560136525861
4560136525878
4560136525885
4560136525892
4560136525908
4560136525915
4560136525922
4560136525939
4560136525946
4560136525953
4560136525960
4560136525977
4560136525984
4560136525991
4560136526578
4560136526585
4560136526592
4560136526608
4560136526615
4560136526622
4560136526639
4560136526646
4560136526653
4560136526660
4560136526677
4560136526684
4560136526691
4560136526707
4560136526714
4560136526721
4560136526738

36

別表２９

別表３０
製品名

ＰＳ脛骨インサート

製品コード
製品コード
4582145436242 4582145437362

製品名
リストレーションモデュラーカルカーボディ

製品コード4546540641595

4582145436259 4582145437379

4546540641663

4582145436266 4582145437386

4546540641731

4582145436273 4582145437393

4546540641601

4582145436280 4582145437409

4546540641670

4582145436297 4582145437416

4546540641748

4582145436303 4582145437423

4546540641618

4582145436310 4582145437430

4546540641687

4582145436327 4582145436365

4546540641755

4582145436334 4582145436372

4546540641625

4582145436341 4582145436389

4546540641694

4582145436358 4582145436396

4546540641762

4582145436488 4582145436402

4546540641632

4582145436495 4582145436419

4546540641700

4582145436501 4582145436426

4546540641779

4582145436518 4582145436433

4546540641649

4582145436525 4582145436440

4546540641717

4582145436532 4582145436457

4546540641786

4582145436549 4582145436464

4546540641656

4582145436556 4582145436471

4546540641724

4582145436563 4582145436969

4546540641793

4582145436570 4582145436976
4582145436587 4582145436983
4582145436594 4582145436990

別表３１4582145436600 4582145437003
4582145436617 4582145437010

製品名

製品コード

4582145436624 4582145437027

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＰＬＵＳ ＭＲ ＯＵＳ ２．２５ｘ８ｍｍ 8714729795568

4582145436631 4582145437034

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＰＬＵＳ ＭＲ ＯＵＳ ２．２５ｘ１２ｍｍ

8714729795629

4582145436648 4582145437041

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＰＬＵＳ ＭＲ ＯＵＳ ２．２５ｘ１６ｍｍ

8714729795681

4582145436655 4582145437058
4582145436662 4582145437065
4582145436679 4582145437072

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＰＬＵＳ ＭＲ ＯＵＳ ２．２５ｘ２０ｍｍ

4582145436686

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＰＬＵＳ ＭＲ ＯＵＳ ２．２５ｘ３２ｍｍ

8714729795926

4582145436693

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＰＬＵＳ ＭＲ ＯＵＳ ２．５０ｘ３２ｍｍ

8714729795933

4582145436709

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＰＬＵＳ ＭＲ ＯＵＳ ３．００ｘ３２ｍｍ

8714729795957

4582145436716

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＰＬＵＳ ＭＲ ＯＵＳ ３．５０ｘ３２ｍｍ

8714729795964

4582145436723

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＰＬＵＳ ＭＲ ＯＵＳ ２．５０ｘ３８ｍｍ

8714729795988

4582145436730

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＰＬＵＳ ＭＲ ＯＵＳ ３．００ｘ３８ｍｍ

8714729796008

4582145436747

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＰＬＵＳ ＭＲ ＯＵＳ ３．５０ｘ３８ｍｍ

8714729796015

4582145436754

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＰＬＵＳ ＭＲ ＯＵＳ ２．５０ｘ８ｍｍ 8714729795575

4582145436761

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＰＬＵＳ ＭＲ ＯＵＳ ２．７５ｘ８ｍｍ 8714729795582

4582145436778

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＰＬＵＳ ＭＲ ＯＵＳ ３．００ｘ８ｍｍ 8714729795599

4582145436785

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＰＬＵＳ ＭＲ ＯＵＳ ３．５０ｘ８ｍｍ 8714729795605

4582145436792

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＰＬＵＳ ＭＲ ＯＵＳ ２．５０ｘ１２ｍｍ

8714729795636

4582145436808

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＰＬＵＳ ＭＲ ＯＵＳ ２．７５ｘ１２ｍｍ

8714729795643

4582145436815

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＰＬＵＳ ＭＲ ＯＵＳ ３．００ｘ１２ｍｍ

8714729795650

4582145436822

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＰＬＵＳ ＭＲ ＯＵＳ ３．５０ｘ１２ｍｍ

8714729795667

4582145436839

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＰＬＵＳ ＭＲ ＯＵＳ ２．５０ｘ１６ｍｍ

8714729795698

4582145436846

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＰＬＵＳ ＭＲ ＯＵＳ ２．７５ｘ１６ｍｍ

8714729795704

4582145436853

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＰＬＵＳ ＭＲ ＯＵＳ ３．００ｘ１６ｍｍ

8714729795711

4582145436860

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＰＬＵＳ ＭＲ ＯＵＳ ３．５０ｘ１６ｍｍ

8714729795728

4582145436877

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＰＬＵＳ ＭＲ ＯＵＳ ２．５０ｘ２０ｍｍ

8714729795759

4582145436884

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＰＬＵＳ ＭＲ ＯＵＳ ２．７５ｘ２０ｍｍ

8714729795766

4582145436891

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＰＬＵＳ ＭＲ ＯＵＳ ３．００ｘ２０ｍｍ

8714729795773

4582145436907

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＰＬＵＳ ＭＲ ＯＵＳ ３．５０ｘ２０ｍｍ

8714729795780

4582145436914

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＰＬＵＳ ＭＲ ＯＵＳ ２．５０ｘ２４ｍｍ

8714729795810

4582145436921

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＰＬＵＳ ＭＲ ＯＵＳ ２．７５ｘ２４ｍｍ

8714729795827

4582145436938

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＰＬＵＳ ＭＲ ＯＵＳ ３．００ｘ２４ｍｍ

8714729795834

4582145436945

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＰＬＵＳ ＭＲ ＯＵＳ ３．５０ｘ２４ｍｍ

8714729795841

4582145436952

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＰＬＵＳ ＭＲ ＯＵＳ ２．５０ｘ２８ｍｍ

8714729795872

4582145437089

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＰＬＵＳ ＭＲ ＯＵＳ ２．７５ｘ２８ｍｍ

8714729795889

4582145437096

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＰＬＵＳ ＭＲ ＯＵＳ ３．００ｘ２８ｍｍ

8714729795896

4582145437102

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＰＬＵＳ ＭＲ ＯＵＳ ３．５０ｘ２８ｍｍ

8714729795902

4582145437119

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＰＬＵＳ ＭＲ ＯＵＳ ２．７５ｘ３２ｍｍ

8714729795940

4582145437126

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＰＬＵＳ ＭＲ ＯＵＳ ２．７５ｘ３８ｍｍ

8714729795995

8714729795742
8714729795803
ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＰＬＵＳ ＭＲ ＯＵＳ ２．２５ｘ２８ｍｍ 8714729795865
ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＰＬＵＳ ＭＲ ＯＵＳ ２．２５ｘ２４ｍｍ

4582145437133
4582145437140
4582145437157
4582145437164
4582145437171
4582145437188
4582145437195
4582145437201
4582145437218
4582145437225
4582145437232
4582145437249
4582145437256
4582145437263
4582145437270
4582145437287
4582145437294
4582145437300
4582145437317
4582145437324
4582145437331
4582145437348
4582145437355

37

別表３２

別表３３
製品名

ウロシステム

製品コード4548453264878

製品名
ウロシステム

製品コード4548453264847

4548453264885

4548453264854

4548453264892

4548453264861

4548453264908

4548453265028

4548453264915

4548453265035

4548453264922

4548453265042

4548453264939

4548453265059

4548453264946

4548453265066

4548453264953

4548453265073

4548453264960

4548453265080

4548453264977

4548453265097

4548453264984

4548453265103

4548453264991

4548453265110

4548453265004

4548453265127

4548453265011

4548453265134

ウロシステム（オールシリコーンフォーリーカテーテル） 4548453265196

4548453265141

ウロシステム（ウロキット）

4548453265202

4548453265158

4548453265219

ウロシステム（オールシリコーンフォーリーカテーテル） 4548453265165

4548453265226

4548453265172

4548453265233

4548453265189

4548453265240

4548453265349

4548453265257

4548453265356

4548453265264

4548453265363

4548453265271

4548453265370

4548453265288

4548453265387

4548453265295

4548453265394

4548453265301

4548453265400

4548453265318

4548453265417

4548453265325

4548453265424

4548453265332

4548453265431

4548453265516

4548453265448

4548453265523

4548453265455

4548453265530

4548453265462

4548453265547
4548453265554

4548453265479
ウロシステム（ウロキット）

4548453265486

4548453265561

4548453265493

4548453265578

4548453265509

4548453265585

4548453265660

4548453265592

4548453265677

4548453265608

4548453265684

4548453265615

4548453265691

4548453265622

4548453265707

4548453265639

4548453265714

4548453265646

4548453265721

4548453265653

4548453265738
4548453265745
4548453265752
4548453265769
4548453265776
4548453265783
4548453265790

38

別表３４

別表３５
製品名

ＣＸカテーテル

製品コード
製品コード
4560106200071 4560106203218

別表３７

製品名
ウェッジ（ホールタイプ）

製品コード4547081089136

００１３－００３２

製品コード4580236885009

4560106200088 4560106203225

4547081089143

００１３－００３３4580236885016

4560106200149 4560106203232

4547081089037

００１３－００３４4580236885023

4560106200156 4560106203324

4547081089044

００１３－００３５4580236885030

4560106200224 4560106203355

4547081089150

００１３－００３６4580236885047

4560106200316 4560106203430

4547081089167

００１３－００３７4580236885054

4560106200446 4560106203447

4547081089051

００１３－００３８4580236885061

4560106200477 4560106203539

4547081089068

００１３－００３９4580236885078

4560106200484 4560106203577

4547081089174

００１３－００４０4580236885085

4560106200507 4560106203591

4547081089181

００１３－００４１

4580236885092

4560106200514 4560106203614

4547081089075

００１３－００４２4580236885108

4560106200521 4560106203621

4547081089082

００１３－００４３4580236885115

4560106200538 4560106203638

4547081089198

００１３－００４４4580236885122

4560106200545 4560106203645

4547081089204

００１３－００４５4580236885139

4560106200569 4560106203652

4547081089099

００１３－００４６4580236885146

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4547081089105

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4560106200583 4560106203676

4547081089211

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4547081089228

００１３－００４９4580236885177

4560106200699 4560106203706

4547081089112

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００１３－００５１

4580236885191

4560106200729

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００１３－００５４4580236885221

００１３－００５５4580236885238

製品コード4580236886167

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4560106201269

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００１３－００５８
００１３－００５９
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4580236886211

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4580236886228

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4580236885306
4580236885313

4560106201320

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4580236886242

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4580236886259

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4560106201382

4580236886266

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4580236886273

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4580236886280

００１３－００６９4580236885375

4560106201429

4580236886297

００１３－００７０

4580236885382

4560106201436

4580236886303

4560106201450

4580236886310

4560106201481

4580236886327

4560106200767

別表３６4560106200941

製品名
ロッキングスクリュー4560106201023

製品名4560106201504

4580236886334

別表３８4560106201542

4580236886341

4560106201580

4580236886358

製品名
ネオボーンＸ 三角柱０１4560106201597

4580236886365

4580236885276
4580236885283

製品コード4571141964347
4571141964354

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4571141964361

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4560106201658

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4571141964392

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4560106201757

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4560106201771

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4560106201955

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4560106202020

4571141964507

4560106202037

4571141964514

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4571141964521

4560106202051

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4571141964545

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4560106202167

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4560106202327

4571141964576

4560106202341

ネオボーンＸ ＨＴＯ用０１4571141964606

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4571141964620

4560106202396

4571141964637

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4571141964644

4560106202464

4571141964651

4560106202488

ネオボーンＸ ＨＴＯ用０２4571141964668

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4560106202723

4571141964712

4560106202730

ネオボーンＸ 四角柱０１4560106202754
4560106202761
4560106202921
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4560106203065
4560106203133
4560106203195

394571141964583

別表３９
製品名
ネオボーンＸ 円柱０１

ネオボーンＸ 円柱０２

製品コード
製品名
4571141964835 ネオボーンＸ 円柱０２

製品コード
製品名
4571141965719 ネオボーンＸ 円柱０２

製品コード4571141966594

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4571141964880

4571141965764

4571141966648

4571141964897

4571141965771

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4571141965788

4571141966662

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4571141965795

4571141966679

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4571141964934

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4571141966716

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4571141966730

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4571141965887

4571141966761

4571141965016

4571141965894

4571141966778

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4571141966808

4571141965054

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4571141966815

4571141965061

4571141965948

4571141966822

4571141965078

4571141965955

4571141966839

4571141965085

4571141965962

4571141966846

4571141965092

4571141965979

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4571141965108

4571141965986

4571141966860

4571141965115

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4571141966877

4571141965122

4571141966006

4571141966884

4571141965139

4571141966013

4571141966891

4571141965146

4571141966020

4571141966907

4571141965153

4571141966037

4571141966914

4571141965160

4571141966044

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4571141965177

4571141966051

4571141966938

4571141965184

4571141966068

4571141966945

4571141965191

4571141966075

4571141966952

4571141965207

4571141966082

4571141966969

4571141965214

4571141966099

4571141966976

4571141965221

4571141966105

4571141966983

4571141965238

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4571141966990

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4571141966136

4571141967010

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4571141966143

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4571141966150

4571141967034

4571141965283

4571141966167

4571141967041

4571141965290

4571141966174

4571141967058

4571141965306

4571141966181

4571141967065

4571141965313

4571141966198

4571141967072

4571141965320

4571141966204

4571141967089

4571141965337

4571141966211

4571141967096

4571141965344

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4571141967102

4571141965351

4571141966235

4571141967119

4571141965368

4571141966242

4571141967126

4571141965375

4571141966259

4571141967133

4571141965382

4571141966266

4571141967140

4571141965399

4571141966273

4571141967157

4571141965405

4571141966280

4571141967164

4571141965412

4571141966297

4571141967171

4571141965429

4571141966303

4571141967188

4571141965436

4571141966310

4571141967195

4571141965443

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4571141967201

4571141965450

4571141966334

4571141967218

4571141965467

4571141966341

4571141967225

4571141965474

4571141966358

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4571141965481

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4571141967256

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4571141965511

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4571141965528

4571141966402

4571141967287

4571141965535

4571141966419

4571141967294

4571141965542

4571141966426

4571141967300

4571141965559

4571141966433

4571141967317

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4571141966440

4571141967324

4571141965573

4571114196457

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4571141965580

4571141966464

4571141967348

4571141965597

4571141966471

4571141967355

4571141965603

4571141966488

4571141967362

4571141965610

4571141966495

4571141967379

4571141965627

4571141966501

4571141967386

4571141965634

4571141966518 ネオボーンＸ 円柱０３4571141967393

4571141965641

4571141966525

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4571141965658

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4571141967416

4571141965665

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4571141967423

4571141965672

4571141966556

4571141965689

4571141966563

4571141965696

4571141966570

4571141965702

4571141966587

40

別表４０
製品名
ゾディアック イリアック スクリュー１５°

ゾディアック イリアック スクリュー３０°

別表４１
製品コード
4560150453645

製品名
ゾディアック ポリアクシャル スクリュー

製品コード
製品名
製品コード
4580146706012 ゾディアック ユニプレイナー ハイトップ スクリュー 4580146706890

4560150453652

4580146706029

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4580146706036

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4560150453676

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4580146706920

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4580146706050

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4580146706067

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4560150453706

4580146706074

4580146706951

4560150453713

4580146706081

4580146706968

4560150453720

4580146706098

4580146706975

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4580146706128

4580146707002

4560150453768

ゾディアック ポリアクシャル ハイトップ スクリュー 4580146706135

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4560150453959

ゾディアック ポリアクシャル サクラル スクリュー

ゾディアック ユニプレイナー スクリュー4580146706326

4580146707200

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ゾディアック ユニプレイナー ハイトップ スクリュー 4580146706852
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41

別表４２
製品名
ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ４．５Ｘ１５

製品コード
製品名
0613994957931 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ７．５Ｘ４５

製品コード
製品名
0613994956972 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ １０．０Ｘ９５

製品コード0613994957863

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ４．５Ｘ２０0613994957948 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ７．５Ｘ５０0613994956989 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ １０．０Ｘ１００0613994957818

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ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ４．５Ｘ３０0613994957962 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ７．５Ｘ６０0613994957009 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ １０．５Ｘ８０0613994957894

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ４．５Ｘ３５0613994957979 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ７．５Ｘ６５0613994957016 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ １０．５Ｘ８５0613994957900

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ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ４．５Ｘ５５0613994958013 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ７．５Ｘ８５0613994957054 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ １０．５Ｘ１１０0613994957887

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ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ４．５Ｘ７０0613994957580 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ７．５Ｘ１００0613994956903

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ４．５Ｘ７５0613994957597 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ７．５Ｘ１１０0613994956910

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ４．５Ｘ８０0613994957603 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ８．０Ｘ２０0613994957108

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ５．０Ｘ１５0613994957610 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ８．０Ｘ２５0613994956651

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ５．０Ｘ２０0613994957627 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ８．０Ｘ３０0613994956668

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ５．０Ｘ２５0613994957634 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ８．０Ｘ３５0613994956675

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ５．０Ｘ３０0613994957641 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ８．０Ｘ４０0613994956682

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ５．０Ｘ３５0613994957658 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ８．０Ｘ４５0613994956699

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ５．０Ｘ４０0613994957665 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ８．０Ｘ５０0613994956705

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ５．０Ｘ４５0613994957672 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ８．０Ｘ５５0613994956712

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ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ５．０Ｘ５５0613994957696 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ８．０Ｘ６５0613994956736

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ５．０Ｘ６０0613994957702 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ８．０Ｘ７０0613994956743

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ５．０Ｘ６５0613994957719 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ８．０Ｘ７５0613994956750

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ５．０Ｘ７０0613994957726 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ８．０Ｘ８０0613994956767

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ５．０Ｘ７５
ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ５．０Ｘ８０ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ５．５Ｘ１５0613994957733 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ８．０Ｘ８５0613994957740 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ８．０Ｘ９０0613994957757 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ８．０Ｘ９５0613994956774
0613994956781

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ５．５Ｘ２０0613994957764 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ８．０Ｘ１００0613994957085

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ５．５Ｘ２５0613994957771 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ８．０Ｘ１１０0613994957092

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ５．５Ｘ３０0613994957788 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ８．５Ｘ２０0613994956828

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ５．５Ｘ３５0613994957795 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ８．５Ｘ２５0613994956835

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ５．５Ｘ４０0613994957801 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ８．５Ｘ３０0613994956842

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ５．５Ｘ４５0613994958273 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ８．５Ｘ３５0613994956859

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ５．５Ｘ５０0613994958280 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ８．５Ｘ４０0613994956866

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ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ５．５Ｘ６０0613994958303 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ８．５Ｘ５０0613994957344

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ５．５Ｘ６５0613994958310 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ８．５Ｘ５５0613994957351

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ５．５Ｘ７０0613994958327 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ８．５Ｘ６０0613994957368

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ５．５Ｘ７５0613994958334 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ８．５Ｘ６５0613994957375

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ５．５Ｘ８０0613994958341 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ８．５Ｘ７０0613994957382

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ６．０Ｘ１５0613994958358 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ８．５Ｘ７５0613994957399

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ６．０Ｘ２０0613994958365 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ８．５Ｘ８０0613994957405

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ６．０Ｘ２５0613994958372 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ８．５Ｘ８５0613994957412

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ６．０Ｘ３０0613994958389 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ８．５Ｘ９０0613994957429

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ６．０Ｘ３５0613994958495 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ８．５Ｘ９５0613994957436

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ６．０Ｘ４０0613994958488 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ８．５Ｘ１００0613994956804

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ６．０Ｘ４５0613994958471 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ８．５Ｘ１１０0613994956811

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ６．０Ｘ５０0613994958464 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ９．０Ｘ２０0613994957467

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ６．０Ｘ５５0613994958457 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ９．０Ｘ２５0613994957474

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ６．０Ｘ６０0613994958440 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ９．０Ｘ３０0613994957481

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ６．０Ｘ６５0613994958433 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ９．０Ｘ３５0613994957498

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ６．０Ｘ７０0613994958426 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ９．０Ｘ４０0613994957504

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ６．０Ｘ７５0613994958419 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ９．０Ｘ４５0613994957511

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ６．０Ｘ８０0613994958402 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ９．０Ｘ５０0613994957528

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ６．５Ｘ１５0613994958396 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ９．０Ｘ５５0613994957535

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ６．５Ｘ２０0613994958044 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ９．０Ｘ６０0613994957542

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ６．５Ｘ２５0613994958051 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ９．０Ｘ６５0613994957559

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ６．５Ｘ３０0613994958068 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ９．０Ｘ７０0613994957566

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ６．５Ｘ３５0613994958075 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ９．０Ｘ７５0613994957115

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ６．５Ｘ４０0613994958082 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ９．０Ｘ８０0613994957122

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ６．５Ｘ４５0613994958099 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ９．０Ｘ８５0613994957139

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ６．５Ｘ５０0613994958105 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ９．０Ｘ９０0613994957146

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ６．５Ｘ５５0613994958112 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ９．０Ｘ９５0613994957153

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ６．５Ｘ６０0613994958129 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ９．０Ｘ１００0613994957443

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ６．５Ｘ６５0613994958136 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ９．０Ｘ１１０0613994957450

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ６．５Ｘ７０0613994958143 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ９．５Ｘ２０0613994957184

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ６．５Ｘ７５0613994958150 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ９．５Ｘ２５0613994957191

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ６．５Ｘ８０0613994958167 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ９．５Ｘ３０0613994957207

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ７．０Ｘ２０0613994958174 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ９．５Ｘ３５0613994957214

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ７．０Ｘ２５0613994958181 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ９．５Ｘ４０0613994957221

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ７．０Ｘ３０0613994958198 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ９．５Ｘ４５0613994957238

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ７．０Ｘ３５0613994958204 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ９．５Ｘ５０0613994957245

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ７．０Ｘ４０0613994958211 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ９．５Ｘ５５0613994957252

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ７．０Ｘ４５0613994958228 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ９．５Ｘ６０0613994957269

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ７．０Ｘ５０0613994958235 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ９．５Ｘ６５0613994957276

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ７．０Ｘ５５0613994958242 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ９．５Ｘ７０0613994957283

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ７．０Ｘ６０0613994958259 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ９．５Ｘ７５0613994957290

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ７．０Ｘ６５0613994958266 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ９．５Ｘ８０0613994957306

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ７．０Ｘ７０0613994957573 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ９．５Ｘ８５0613994957313

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ７．０Ｘ７５0613994956880 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ９．５Ｘ９０0613994957320

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ７．０Ｘ８０0613994956897 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ９．５Ｘ９５0613994957337

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ７．５Ｘ２０0613994956927 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ９．５Ｘ１００0613994957160

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ７．５Ｘ２５0613994956934 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ９．５Ｘ１１０0613994957177

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ７．５Ｘ３０0613994956941 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ １０．０Ｘ８０0613994957832

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ７．５Ｘ３５0613994956958 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ １０．０Ｘ８５0613994957849

ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ ７．５Ｘ４０0613994956965 ＳＯ４７ ＣＮ ＲＭＡＳ １０．０Ｘ９０0613994957856

0613994956798

42

別表４３

別表４４
製品名

ＣＯＯＫ Ｚｅｎｉｔｈ ＴＸ２ ＴＡＡ エンドバスキュラーグラフトＰｒｏ－Ｆｏｒｍ

製品コード0827002526570

製品名
ＣＯＯＫ Ｚｅｎｉｔｈ ＴＸ２ ＴＡＡ エンドバスキュラーグラフトＰｒｏ－Ｆｏｒｍ

製品コード0827002526358

0827002526624

0827002526365

0827002526648

0827002526372

0827002526679

0827002526389

0827002526709

0827002526396

0827002526761

0827002526402

0827002526785

0827002526419

0827002526822

0827002526426

0827002526839

0827002526433

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0827002526853

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0827002526488

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0827002526501

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0827002526952

0827002526556

0827002526976

0827002526563

0827002526983
0827002526990
0827002527010

別表４５0827002527027
0827002527034

製品名0827002527041

ＣｅＶＯＸ プローベ

製品コード4250094500313

0827002527058

4250094500320

0827002527065

4250094500337

0827002527072

4250094500344

0827002527089

4250094500351

0827002527096

4250094500283

0827002527119

4250094500368

0827002527133

4250094500375

0827002527157

4250094500382

0827002527171

4250094500450

0827002527188

4250094500467

0827002527195

4250094500474

0827002526594

4571110454268

0827002526600

4571110454275

0827002527287

4571110454282

0827002526631

4571110454299

0827002526662

4571110454305

0827002526686

4571110454312

0827002526693

4571110454329

0827002526716

4571110454336

0827002526723

4571110454343

0827002526730

4571110454350

0827002526747

4571110454367

0827002526754

4571110454374

0827002526778
0827002526792
0827002526808

別表４６0827002526815

製品名
製品コード
クリアフィル マジェスティ ＥＳ－２ ベーシックセット 4571110530139

43

クリアフィル マジェスティ ＥＳ－２ （Ａ１）4571110530207

クリアフィル マジェスティ ＥＳ－２ （Ａ２）4571110530214

クリアフィル マジェスティ ＥＳ－２ （Ａ３）4571110530221

クリアフィル マジェスティ ＥＳ－２ （Ａ３．５）

4571110530238

クリアフィル マジェスティ ＥＳ－２ （Ａ４）4571110530245

クリアフィル マジェスティ ＥＳ－２ （Ａ６）4571110530252

クリアフィル マジェスティ ＥＳ－２ （Ｂ１）4571110530269

クリアフィル マジェスティ ＥＳ－２ （Ｂ２）4571110530276

クリアフィル マジェスティ ＥＳ－２ （Ｂ３）4571110530283

クリアフィル マジェスティ ＥＳ－２ （Ｂ４）4571110530290

クリアフィル マジェスティ ＥＳ－２ （Ｃ１）4571110530306

クリアフィル マジェスティ ＥＳ－２ （Ｃ２）4571110530313

クリアフィル マジェスティ ＥＳ－２ （Ｃ３）4571110530320

クリアフィル マジェスティ ＥＳ－２ （Ｃ４）4571110530337

クリアフィル マジェスティ ＥＳ－２ （Ｄ２）4571110530344

クリアフィル マジェスティ ＥＳ－２ （Ｄ３）4571110530351

クリアフィル マジェスティ ＥＳ－２ （ＸＷ）

4571110530368

クリアフィル マジェスティ ＥＳ－２ （Ｗ）

4571110530375

クリアフィル マジェスティ ＥＳ－２ （ＯＡ２）4571110530382

クリアフィル マジェスティ ＥＳ－２ （ＯＡ３）4571110530399