《 記入例は５枚目を参照》【1101】療養費・家族療養費支給申請書

ポイント・□の記入は、被保険者は「0」療養費を、被扶養者は「1」家族療養費を記入
・療養費・家族療養費支給申請書は「療養者」単位、「月」単位、「入院・外来」単位、「医療機関」単位に分けて申請をしてください。
・提出先は、会社の事務担当箇所経由で健保事務センターに提出してください。
（被保険者の退職後および任意継続になられた方は、直接 JR 健保へ送付してください。）

記入内容（1：自費診療）（1）・（2）は、カード被保険者証の記号・番号を記入（3）治療等をされた方の氏名を記入（4）診療期間は、「月」単位で治療等をされた最初の日から最終日を記入（5）診療区分は、「1：医科」は薬局での薬代を含みます、「2：歯科」も薬局での薬代が有れば含まれます。
（6）入院・外来は、別々での申請で、「1：入院」「2：外来」の番号を記入（7）国内外は、「1：国内」か「2：国外」の番号を記入（8）診療日数は、「月」単位で治療等に要した日数を記入（9）請求内容は、□に「１」を記入し、（ ）内に、自費で支払いをした理由を記入
例 1：被扶養者の資格取得の手続き中
例 2：旅行先で、保険証を持参していなかった
例 3：紛失をして再交付申請中（10）診療費は、診療報酬明細書(レセプト)および調剤報酬明細書(レセプト)の点数に 10円をかけた金額を記入(領収書等の医療費総額の保険適用のみが支給対象であるため、保険適用外が含まれている場合は、その金額を除いて記入)（11）請求額は、療養をした方の負担割合を乗じた額（1 円未満切り捨て）を記入
例：未就学児＝8 割、70 歳未満＝7 割、70 歳以上＝7 割～9 割
・治療などを受けた医療機関などの名称と所在地を記入
・発病又は負傷の原因及び経過については、質問事項の全てを記入（助成内容の有無、「有」の場合は、助成内容にチェックをしてください。）また、内容により確認のご連絡をさせていただく場合がございます。
・申請書の提出日、勤務箇所（任意継続の方は未記入）、被保険者の氏名、電話番号（自宅・携帯）は、問い合わせができるように記入

記入内容（2：はり・灸、3：あんま・マッサージ、5：柔道整復）（1）・（2）は、カード被保険者証の記号・番号を記入（3）施術等をされた方の氏名を記入（4）診療期間は、「月」単位で施術等をされた最初の日から最終日を記入（5）診療区分は、「1：医科」を記入（6）入院・外来は、「2：外来」を記入（7）国内外は、「1：国内」の番号を記入 ※国外は対象外（8）診療日数は、「月」単位で治療等に要した日数を記入（9）請求内容は、□にはり・灸の場合は「2」、あんま・マッサージの場合は「3」、柔道整
復の場合は「5」を記入（10）診療費は、領収書等の医療費総額（保険適用のみ）で、保険適用外が含まれている場
合は、その金額を除いて記入（11）請求額は、療養をした方の自己負担割合を乗じた額（1 円未満切り捨て）を記入
例：未就学児＝8 割、70 歳未満＝7 割、70 歳以上＝7 割～9 割
・施術などを受けた治療院などの名称と所在地を記入
・発病又は負傷の原因及び経過については、質問事項の全てを記入（助成内容の有無、「有」の場合は、助成内容にチェックをしてください。）また、内容により確認のご連絡をさせていただく場合がございます。
・申請書の提出日、勤務箇所（任意継続の方は未記入）、被保険者の氏名、電話番号（自宅・携帯）は、問い合わせができるように記入

記入内容（4：治療用装具）（1）・（2）は、カード被保険者証の記号・番号を記入（3）治療等をされた方の氏名を記入（4）診療期間は、装着日または領収日を記入
例：証明日 令和 6 年 4 月 1 日の場合

→ 「9 : 060401から

9 : 060401」（5）診療区分は、「1：医科」を記入（6）入院・外来は、入院であっても「2：外来」の番号を記入（7）国内外は、「1：国内」を記入（8）診療日数は、「治療用装具の証明等は１日のみなので「01」を記入（9）請求内容は、□に「4」を記入（10）診療費は、領収書等の医療費総額（保険適用のみ）で、保険適用外が含まれている場
合は、その金額を除いて記入
但し、9 歳未満の小児の弱視、斜視等の治療用眼鏡、コンタクトレンズの上限は「眼鏡：40,492 円」「コンタクトレンズ(1 枚）13,780 円(左右各 1 枚が限度)」になります。
（11）請求額は、療養をした方の負担割合を乗じた額（1 円未満切り捨て）を記入
例：未就学児＝8 割、70 歳未満＝7 割、70 歳以上＝7 割～9 割
・治療および作成指示などを受けた医療機関などの名称と所在地を記入
・発病又は負傷の原因及び経過については、質問事項の全てを記入（助成内容の有無、「有」の場合は、助成内容にチェックをしてください。）また、内容により確認のご連絡をさせていただく場合がございます。
・申請書の提出日、勤務箇所（任意継続の方は未記入）、被保険者の氏名、電話番号（自宅・携帯）は、問い合わせができるように記入※小児の弱視眼鏡については、付属品等保険適用外(バンド、保証代など)が含まれている場合がありますので、領収書に金額の内訳、または明細書などの書類に記載してもらうようにお願いしてください。

記入内容（6：血液購入） ※別途お問い合わせください記入内容（7：国保等資格喪失後受診分）（1）・（2）は、カード被保険者証の記号・番号を記入（3）治療等をされた方の氏名を記入（4）診療期間は、「月」単位で治療等を行った最初の日から最終日を記入（5）診療区分は、「1：医科」は薬局での薬代を含みますが、「2：歯科」も薬局での薬代が有れば含まれます。
（6）入院・外来は、別々での申請で、「1：入院」「2：外来」の番号を記入（7）国内外は、「1：国内」か「2：国外」の番号を記入（8）診療日数は、「月」単位で治療等に要した日数を記入（9）請求内容は、□に「7」を記入（10）診療費は、診療報酬明細書（レセプト）および調剤報酬明細書（レセプト）の点数に10 円をかけた金額を記入（11）請求額は、診療費の金額から療養をした方の負担割合を乗じた額（1 円未満切り捨て）を記入
例：未就学児＝8 割、70 歳未満＝7 割、70 歳以上＝7 割～9 割
・治療などを受けた医療機関などの名称と所在地を記入
・発病又は負傷の原因及び経過については、質問事項の全てを記入（助成内容の有無、「有」の場合は、助成内容にチェックをしてください。）また、内容により確認のご連絡をさせていただく場合がございます。
・申請書の提出日、勤務箇所（任意継続の方は未記入）、被保険者の氏名、電話番号（自宅・携帯）は、問い合わせができるように記入・国保へ返納された「納入通知書兼領収書（本通）」を添付していただき、複数になる場合は、それぞれに写しを添付してください。

０：療

１

養費1101

支給申請書

１：家 族 療 養 費

注１ 太枠内に記入してください。光学処理を行いますので、枠からはみ出さないように丁寧に記入してください。
注２ マス目への記入は、１つの枠に濁点も含めて１文字とし、左詰めとしてください。
注３ マス目の右に凡例がある場合は、該当する数字を記入してください。
注４ □欄のある箇所では、該当する答えにチェックマークをしてください。
≪添付書類≫ 請求内容が治療用装具購入のとき‥領収書と医師の証明書
自費診療又は国保等資格喪失後受診分のとき‥領収書と診療報酬明細書(又はJR健保指定の診療明細書 様式36号)（１）被保険者証の記号 （２）被保険者証の番号

０ ０ ０ ０００ ０ ０ ０（３）療養者氏名

０ ０

健保 一郎

（４）診療期間 ４:治療用装具購入の場合は装着日を記入してください

９０ ０ ０ ０ ０ ０

７：平成
９：令和年月１（６）入院・外来

１：医科（薬局を含む）

０ ０ ０ ０ ０ ０

７：平成
９：令和

日

（５）診療区分

９から

２

２：歯科

年月

（７）国内外

１：入院

１

２：外来

１：国内

０ ０（１０）診療費

０ ０ ０ ０ 円）

扶養認定申請中であったため

２：はり・灸
３：あんま・マッサージ
４：治療用装具購入
５：柔道整復６：血液購入
７：国保等資格喪失後受診分（１１）請求額

０ ０ ０ ０ 円

治療などを受けた

名称〇〇総合病院

医療機関など

所在地〇〇県〇〇市〇〇区〇〇〇〇

いつ日

２：海外

自費診療となった理由

１日（８）診療日数（９）請求内容
１：自費診療

（まで

令和 ０ 年 ００ 月００ 日

どこで自宅

突然高熱が出た

発病又は負傷の原因

どのように及び経過①勤務時間中ですか □はい ②通勤途上ですか □はい ③第三者加害ですか □はい（交通事故等）✔
✔
✔
□いいえ□いいえ□いいえ

市区町村等からの✔
□有

医療費助成の有無□無助成内容： ✔
□乳幼児 □障害 □ 老人 □妊産婦
□その他（）
令和０ 年 ００月 ００日

上記のとおり、事業主を経由して申請いたします。
ジェイアールグループ健康保険組合理事長 殿

勤務箇所

〇 〇 駅

氏

健保 太郎

名

電話（自宅・携帯）事業所使用欄箇所長

電話

000 － 0000 健保担当課

０００－ ００００ －

事業主整理番号００００

００００