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地域事例

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日本海に面する人口約2千7百人の町・瀬棚町は、※※ 11

1990年代初めまで老人医療費全国ワースト1 の町でした。しかし、'91年に約143万円だった老人医療費が '02年には約73万円と半減。さまざまな予防医療に積極的に取り組み、道内外から注目されています。
地域医療はどうあるべきか。プライマリ・ケアに求められる役割はどのようなものか。それを実践する
瀬棚町の取り組みを取材しました。

まちを変えた予防医療

瀬棚Setana〜瀬棚町の地域医療〜

保のために奔走していた平田町長がある医療関係者

町民の願いを実現

から紹介されたのが、現在瀬棚町国民健康保険医科

瀬棚町は日本 初の女医・荻野吟子が1897年に医院を開業したまちです。また、日本海からまちに吹く診療所長を務める村上智彦医師でした。'99年のことです。

強い風をエネルギーに変えようと、日本初の洋上風車

村上所長は、自治医科大学に入学し、厚岸町で10「風海鳥」の建設や、安心・安全の有機農業の実践

年間勤務経験のある五十嵐正絋教授に出会います。など、21世紀にふさわしい環境に配慮したさまざまな五十嵐教授が地域医療に熱心だったことから、村上取り組みが進められています。

所長もプライマリ・ケア医を目指して道内外で研修を瀬棚町では、1996年に町内に1軒しかなかった開積んできました。また、村上所長は歌登町出身で、小業医が入院施設を廃止することになり、町にとって大さなころから地方における医師確保の難しさを知ってきな問題となりました。この年、町では住民を対象にいたことから、いつかは北海道で勤務したいと考えて住民意識アンケートを行い、医療や介護の状況などいました。

を幅広く把握することに努めました。その結果、回答

平田町長は、保健・医療・福祉を中心としたまちづ者の7割が24時間対応できる入院施設の設置を望ん

くりのほか、有機農法による安全な食品づくり、環境でいることが分かりました。に配慮した風力発電の導入など、21世紀を見据えた

現在、3期目を務める平田泰雄町長は、役場職員ビジョンを描いており、こうした思いに共感する部分

時代に保健福祉部門を経験していたこともあり、住があったことから、村上所長は瀬棚町での勤務を決民の要望を何とかかなえようと動き始めます。医師確めました。

※1

老人医療費

70歳以上の者及び65歳以上70歳未満で何らかの障害を抱えており、市町村長によりその障害を認定された者に対してかかる医療費のこと。なお、年齢は '02年10月から5年間かけて、段階的に70歳から75歳に引き上げられている。

医療センターそばにある荻 野吟子の顕彰碑。

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コメディカル

医師に協力する看護師、薬剤師、検査技師などの専門家のこと。

町内には、昔、国縫〜瀬棚を結ぶ国鉄瀬棚線が敷素人だといって、地かれており、瀬棚が終着駅であったことから鉄道関域医療の問題にさじ連の施設がありました。町では、その跡地を有効活を投げないでくださ用しようと、'95年ごろから旧国鉄跡地一帯を福祉ゾー

い。行政も議会も一ンとして整備していくことを検討していました。その核緒になって協力してとなる施設が、荻野吟子記念瀬棚町医療センターでほしい』ということ、す。現在村上所長が勤務する医科診療所のほか、歯そして『コメディカル科診療所、訪問介護ステーション、デイケアルームなのスタッフをきちんどがある施設で、町の保健福祉課の職員が常駐すると確保してほしい』など、いろいろな条件を出しました」

保健センターも併設しています。また、すぐそばにはといいます。

2

医療センターがある福祉ゾーン一帯の施設は「瀬棚町ふれあい・すこやかコミュニティー施設」と名付けられており、敷地内には旧国鉄跡地を活用したことから国鉄の名残も。

公営温泉やデイサービスセンター、在宅介護支援セン

そのかいあって、現在診療所には、村上所長を含

ターや福祉センターがある総合福祉センター「やすらめて医師3名のほか、非常勤の眼科医1名、看護師10ぎ館」も整備され、医療センターを核に、地域の保健・名、薬剤師1名、診療放射線技師・理学療法士・作医療・福祉の拠点となっています。

業療法士が各1名と、医師を支えるスタッフがそろっています。

瀬棚町での勤務を決めた村上所長は、センター建設前の構想段階から参画し、所長室を設けるよりもリ「医師が何でもできると勘違いしているかもしれま

ハビリ訓練をできる空間を確保してほしいなど、センせんが、地域医療ではそれよりもリハビリの理学療法ターの建設についてさまざまな要望を伝えてきました。

士や作業療法士、薬剤師、放射線技師、栄養士やそれは住民意識アンケートをよく理解した上でのこと保健師など、医師を支えるスタッフが重要です。医者です。

は病気を見つけるプロですが、住民の健康を維持す「7割の住民がベッドのある医療機関がほしいという希望を出されていましたから、住民が望んでいることをかなえたいと思いました。また、こちらに来る前からここで講演をやる機会があったので、住民の生るためには専門のスタッフの力が必要なのです」と村上所長はいいます。
地域医療を担う医師の役割

きがいについてアンケートをとってみたところ、高齢

米医学誌の『ニューイングランド・ジャーナル・オブ・者の約8割が町の中で何らかの役割を持っていることメディシン』に発表されたある論文には、住民が1,000が分かりました。役割を持っていることが健康を維持人いるまちで、病院で受診した人は250人、入院したすること、病気を予防することにつながるのです」とのは5、6人、専門的な治療を必要として大学病院な村上所長。また、併せて平田町長に対しても「『私はどに行く必要があったのはわずかに1人だったといいます。病院を中心に考えると、残った750人に対するケアには力点が置かれません。しかし、地域医療として考えると、健康な人たちに対する検診、予防があってこその病院なのです。
「医師法第1条には『医師は、医療及び保健指導を掌ることによって公衆衛生の向荻野吟子記念瀬棚町医療センター。

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医 師 が3人体 制となったことで、代診 業 務 にも 積 極的に出かけているという村上所長。

上及び増進に寄与し、もって国民の健康な生活を確にも健康づくり教室として、「風 海鳥」をもじった「ほ保する』とあります。医療と公衆衛生の向上は並列なそみどり」を開催。これは、保健師が週1回、2地区のです。ですから、当たり前のことを普通にやろうとで筋力を保つストレッチと若者向けのダイエット体操考えているのです」と村上所長。

を半年間指導するというもの。今年はこれに続いて、そこで、積極的に取り組んでいるのが予防医療で「やすみどり」を企画。禁煙ならぬ卒煙をサポートす3す。中でも道内外で話題となったのが、肺炎球菌ワクるもので、受診のほか煙草をやめるための治療薬（ニチンの予防接種と公費補助の取り組みです。高齢者

コチンパッチ）を町民に半額公費負担してくれるというがインフルエンザにかかると4人に1人の割合で肺炎ものです。薬剤師が中心となって月に1回、ヘルパーが進み、死亡に至るケースが少なくありません。そこやデイサービス職員など広く他施設の職員と学ぶ「オで、最も頻度の高い肺炎球菌性肺炎のワクチン接種ープン勉強会」も開催するなど、幅広い活動を行い、に乗り出したのです。肺炎になれば治療に一人約25

病気にかかっている人だけでなく、健康であり続ける万円がかかるそうですが、100人のうち1人の予防がための保健・医療・福祉を連携させた地域医療を実できれば採算が合うとして、5,530円の接種料のうち践しています。

2,030円を町が負担。'01年に瀬棚町で始めた取り組み「脳卒中や心筋梗塞など重大な病気も元をたどれが今では全国に広がり、多くの市町村で肺炎球菌ワ

ば、高血圧症や高脂血症、糖尿病などの生活習慣病クチンの公費補助が実現されています。

が引き起こすものです。生活習慣は生活そのもので「本州では、北海道は医師確保が大変だから給料すから、早い段階で予防をすれば、医療費だってかが高くて、質の悪い医療をやっていると思われていまかりません。知識と忍耐があれば、だれでも生活をす。北海道出身者として、これは許せません。そんな改善できるはずです。その情報を提供するのがわれイメージを変えていきたいのです。行政では、条例がわれ医療従事者なんです。

ない、前例がない、予算がないと三つの言い訳があ

住民は高度な医療を求めているのではなく、良いるとある本で読んだことがありますが、逆にいうと条医療を求めているのだと思います。でも、分からなけ例を作って、前例をつくって、予算を確保すればいいれば高度な医療にすがるしかありません。地元に良わけです。いい前例を作れば、周りも真似してくれます。

い医者がいて、良い医療があって、しっかり対応して地味な取り組みかもしれませんが、そうやっていけば、いるという保証があれば、わざわざ都会に足を運ば住民の健康を守っていく方策がいろいろ広がっていくないでしょう」。と信じています」と村上所長は、肺炎球菌ワクチンの公費補助を実現させた思いを語ります。

瀬棚町の診療所では、医師だけでなく、看護師、薬剤師などスタッフ全員が、住民が満足できる地域医療を実現しようと、患者への対応はもちろん、病気保健・医療・福祉と教育で老人医療費が半減を引き起こさないためのさまざまな取り組みを行って診療所では、保健推進事業として、保健師らと一いるのです。診療所の朝の打合せには保健師が同席、緒に年に30回ほど各地区で住民向けに「健康講和」患者や在宅介護者などの情報を共有し、医療と保健・を開催しています。病気にならないためのいろいろな福祉の連携がしっかり図られています。

知識を学んでもらおうという取り組みです。そのほか※3肺炎球菌ワクチン

肺炎球菌によって引き起こされるいろいろな病 気（感 染 症）を 予 防 するため のワクチン。
肺炎の原因となる微生物には各種細菌やウイルスなど、たくさんの種類があるが、肺炎球菌はその中で最も重要な位置を占めている細菌。肺炎球菌ワクチンは、1回の接種でいろいろな型に効くように作られている。

「地域医療に必要なのは、プライマリ・ケアですが、別にプライマリ・ケア医でなくても、それを理解する医師がいればいいのです。自分でできなくても、コメディカルや行政など、一緒にできる人たちがいれば必ず実現できるはずです」と村上所長。そして、保健・医療・福祉に加えて「教育」の重要性を強調します。
地域包括ケアを実践する岩手県藤沢町（地域事例3参照）で1年間勤務した経験のある村上所長ですが、瀬棚町に赴任した当初は、なかなか住民の理解を得られないこともあったそうです。例えば、EBM（科学的な根拠に基づいた医療）を重視し、薬剤師の資格も持つ村上所長は、無駄な薬は一切患者さんに出していませんでした。それまで多くの薬をもらっていた患者さんにしてみると、薬があることで安心することもあります。しかし、それよりも村上所長は体に免疫をつけ、病に打ち勝つ体を作ることをまず優先させているのです。
「高齢者の方は、湿布がほしいとか、今まで使っていた薬がほしいとか、いろいろな要望をいってきます。でも、税金を払っているから何でも権利だと思ってはいけません。私はよく義務と権利というのですが、住民には自分の体は自分で守る義務があるのです。
結局、そのツケは息子や孫に回ってきます。社会保障システムだって、相互扶助で成り立っているのですか
ら、そこをみんなが自覚していかなければ破たんします。このことをだれかがいわないといけません。それも私の仕事だと思って、住民に理解を得るように努力したのです」。
さまざまな取り組みが功を奏し、瀬棚町の老人医療費は半減したのです。

住民が望むサービスを瀬棚町では、医療センターを核に、在宅療養患者への訪問医療のほか、介護を必要としない体づくりを目指すために医療センター 2階にはリハビリ室があり、理学療法士、作業療法士も常勤しています。
「高齢になっても元気で仕事ができて、幸せに暮らしているのであれば、それを見て移り住む若い人がいるかもしれません。高齢者ばかりだからとマイナスに考えず、発想を転換すればいいのです」。
所長室を設けずにリハビリ室を整備した背景には、いつまでも住民が元気で仕事を続け、病気や寝たきりにならないようにケアしていこうという思いがあるのです。
さまざまな取り組みを進める中で、村上所長が気配りするのは「住民の声」です。
「医療過疎の地でどうすればいいのかとよく聞かれますが、第一は住民が望むことです。住民が声を上げない限り、絶対実現しません。これまでも北海道でしっかり地域医療をやっていこうと考えていた医師はいたはずです。でも、それを支援し、継続させていくのは住民の問題です」。
瀬棚町の診療所は、ホームページも充実しています。
サイト内には「苦情受付」コーナーがあり、苦情に対して親切な解説が掲載されています。また、「掲示板」には、外部からの声ばかりでなく、診療所のスタッフが町内で流行しそうなインフルエンザの注意を呼びかけたり、インターネットを利用しない高齢者のために、こうした情報を伝えてくださいといったコメントを添えるなど、情報発信にも工夫が見られます。忙しい合間を縫っての書き込みを見ていると、本当に地域のことを考え、地域住民の声を聞きながら医療に携わっているという熱い思いが伝わってきます。
こうした医療従事者の思いを受け止め、それに応診療所の受付。

えていくことが住民の義務ではないかと強く感じます。

した21世紀型のまちづくりに転換しています。'03年には国内初の洋上風車が完成、また、有機農業特区にこれからの北海道の地域医療おける株式会社の農業経営もあり、町の基幹産業で「北海道には小さな自治体がたくさんあります。へある農林水産業から発生する家畜排せつ物、水産加き地もあります。そんな北海道でなぜ地域医療のモ工残さなどを活用したバイオガス発電を行い、地域のデルになるまちがなかったのでしょうか。地域に根差ハウス栽培に利用する取り組みを進めています。将来した医療のニーズもあるのに、なぜノウハウを作らな的には、バイオマス利用を教育や観光資源として生かかったのでしょうか。ようやく最近、地域医療や総合すことも目指しています。
「農業体験など、都市との交医療ということに目が向き始めて、北大にも札医大に流事業も進めていければ」と、新しいまちづくりに着もそうした講座ができています。地域医療に目を向け手した平田町長はいいます。て、人を育てていくシステムがようやく北海道でも出て「診療所を作る際には、老人医療費が一番高いまきました。お金もなく、人もいなければ、智恵を出す。

ちで何を考えているのかと猛反対されましたが、何とそうすれば何かできるはずです。でも、まずは住民かここまで実現することができました。村上先生は、がビジョンを持った首長を選ばなければ駄目です。よ当初いろいろ条件を出されたので、面食らいました

く首長さんは『医療は素人だから』といいますが、国（笑）が、今ではすっかり地域医療が定着しています。

民健康保険の保険者は市町村で、責任者は首長です。

市町村合併に当たって、現在の病院・診療所はそ医療の勉強はしていても医者は行政のことは分かりまのまま新しい町に引き継ぐこととし、病院の運営方法せん。ビジョンがない首長では、結局、医者の独りよは必要な時期に見直すということになりました」。

がりで地域医療が行われ、サポートがなければ、そ道内外からも注目を集めた瀬棚町の地域医療。小のうちに辞めてしまいます。今まではその繰り返しでさな町だからできることかもしれませんが、ようやくモした。でも、もう繰り返してはいけません」。

デルとなる取り組みが北海道にも出現したのです。瀬

瀬棚町は、この9月1日から、大成町、北桧山町と棚町での経験を、これからの北海道の地域医療に生かしていくためにも、新しいせたな町に引き継ぎ、さ合併し、せたな町となります。
「合併しても、私は住民の選択に従おうと思っていらに発展させていってほしいものです。

ます。住民が選ぶ新しい首長と全く考え方が合わなければ、ここを去ることだってあり得ます。すべては住民の選択です」。
瀬棚町がこれまで築き上げた地域医療の仕組みをせたな町に引き継いでいくのは、住民の選択にかかっているのです。
瀬棚町では、'80年代から港を核にした瀬棚町マリン・タウン・プロジェクトが推進されてきました。プロ
ジェクト当初は時代背景もあり、ハード型のプロジェクトでしたが、現在はそれを継承しつつ、環境に配慮

町 内 に入 院 施 設 が なかった時には八雲町や函館に出かけて行くな
ど 大 変 な 地 域 だったと振り返る平田町長。