岐阜県内の中小法人・個人事業者の皆様のための岐阜県
ｵﾐｸﾛﾝ株対策特別支援金
申請受付要項
新型コロナウイルス感染症の拡大や、まん延防止等重点措置の要請※に伴い、需要の減少又は供給の制約により大きな影響を受け、自らの事業判断によらず2022年1月又は2月の売上が2019年、2020年又は2021年のいずれかの年の同月と比べて15％以上減少した
岐阜県内事業者の皆様の事業継続を支援します。
※新型インフルエンザ等対策特別措置法（以下「法」という。）第18条第１項に規定する基本的対処方針に基づき実施された法第31条の６第１項等の規定による要請等を指します

所定の申請様式に必要事項を記入の上、添付書類を添えて郵送で申請願います。（提出書類 １６～１９ページ参照）
＜宛先＞
申請方法

〒500-8833 岐阜県岐阜市神田町6-8 ABCビル２階
岐阜県ｵﾐｸﾛﾝ株対策特別支援金 受付係 宛※ 簡易書留など郵便物の追跡ができる方法で送付してください。
※ 新型コロナウイルス感染症拡大防止の観点から持参による申請は受付しておりません。

申請期間2022年2月22日(火)～4月28日(木) 当日消印有効
岐阜県ｵﾐｸﾛﾝ株対策特別支援金 相談窓口（コールセンター）

お問合せ先

電話番号

0120-663-500 （受付時間９時～17時）
2022年2月22日

岐阜県「岐阜県ｵﾐｸﾛﾝ株対策特別支援金」の不正受給は犯罪です。

岐阜県オミクロン株対策特別支援金を申請される方へ「岐阜県新型コロナウイルス感染症拡大防止協力金（第９弾）」の対象事業者は、「岐阜県オミクロン株対策特別支援金」の申請・給付を受けることはできません。

協力金（第９弾）の対象事業者は、協力金受給の有無に関わらず岐阜県オミクロン株対策特別支援金を申請しないようにお願いします。
※後日、重複受給が発覚した場合、不正受給として協力金及び特別支援金の両方とも返還対象になる可能性があります。

目次

１．はじめに・・・２

２．給付要件等

・・・４

３．不給付要件・・・７

４．売上減少率の算定方法

・・・８

５．申請の流れ／提出書類・保存書類

・・・14

６．申請書を作成する

・・・20

１．様式１（中小法人等用／個人事業者等用）を作成する

・・・20

２．様式２（誓約書）を作成する

・・・29

３．申請書類チェックリストを作成する

・・・30

７．申請方法・・・31

８．参考資料・・・33－１－

１．はじめに～制度の概要～１．岐阜県ｵﾐｸﾛﾝ株対策特別支援金とは新型コロナウイルス感染症の拡大やまん延防止等重点措置の要請に伴い、需要の減少又は供給の制約により大きな影響を受け（この影響を総称して「新型コロナウイルス感染症の影響」という。）、自らの事業判断によらず2022年の1月又は2月の売上が、2019年、2020年又は2021年のいずれかの年の同月と比べて15％以上減少した岐阜県内に本店又は主たる事務所を有する中堅企業、中小企業その他の法人等（以下、「中小法人等」という。）及びフリーランスを含む個人事業者（以下、「個人事業者等」という。）に対して、事業継続を支援するための支援金を給付します。

２．対象となる方（詳細はP４～７の給付要件等をご覧ください。）【中小法人等・個人事業者等

要件

共通】

・中小法人等又は個人事業者等であり、かつ本店又は主たる事務所が岐阜県内にあること（確定申告書記載の納税地（個人にあっては確定申告書の住所欄上段に記載の住所）が岐阜県内にあること）。
・2019年以前から事業を行っている者であって、2019年、2020年又は2021年のうちいず
れかの年及び2022年の1月又は2月において事業収入（売上）を得ており、今後も事業の継続及び立て直しのための取組を実施する意思があること。
・新型コロナウイルス感染症の影響を受け、自らの事業判断によらず、2022年の1月又は2月と基準期間の同月と比較して、月間の事業収入が15％以上減少した月が存在すること。

【中小法人等】・2021年12月31日時点において、次の➀又は②のうちいずれかを満たす法人。
➀資本金の額又は出資の総額が10億円未満であること②資本金の額又は出資の総額が定められていない場合は、常時使用する従業員の数が2,000人以下であること【個人事業者等】
・税務上、事業収入を得ておらず、雑所得又は給与所得の収入として扱われる業務委託契約等に基づく事業活動からの収入を主たる収入として得ている個人事業者等にあっては被雇用者又は被扶養者ではないこと。
※ 売上減少率は、2022年の1月又は2月の売上と、2019年、2020年又は2021年のいずれかの年の同月との比較で判断します。
※ ｵﾐｸﾛﾝ株特別支援金を申請する月において、岐阜県の時短要請協力金（第９弾）の給付対象となっている事業者の場合は、協力金の受給の有無に関わらず本支援金の給付対象となりません。
※ ｵﾐｸﾛﾝ株対策特別支援金は、店舗単位や事業単位ではなく、事業者単位での給付となります。そのため、事業者の全店舗及び事業の合計について、2022年の１月又は２月の売上が2019年、2020年又は2021年の同月比で15%以上減少していることが必要です。特定の店舗や事業のみが要件を満たしても、事業者全体で給付要件を満たさなければ給付対象とはなりません。

３．給付額
中小法人等：一律定額

20万円

個人事業者等：一律定額

10万円※2022年の１月及び２月の両月において売上減少率が１５％以上減少していても、給付金額は一律定額金額１回限りの給付となります。

－２－

◆用語の定義
用語

内

容

ｵﾐｸﾛﾝ株対策特別支援金

新型コロナウイルス感染症の拡大やまん延防止等重点措置の要請による飲食店に対する時短等要請に伴い、「需要の減少」又は「供給の制約」により大きな影響を受け（この影響を総称して、「新型コロナウイルス感染症の影響」という。）、自らの事業判断によらず2022年の1月又は2月の売上が2019年、2020年又は2021
年のいずれかの年の同月と比べて15％以上減少した岐阜県内に本店又は主たる事務所を有する中小法人等及び個人事業者等に対して給付する支援金を指します。

売上減少事業者
等支援金

新型コロナウイルス感染症拡大防止のため、基本的対処方針（新型インフルエ
ンザ等対策特別措置法（以下「法」という。）第１８条第１項に規定する基本的対処方針を指す。以下同じ。）に基づき実施された各要請等により影響を受けて売上が減少した岐阜県内に本店又は主たる事務所を有する中小法人等及び個人事業者等に対して、事業継続を支援するために給付した支援金（第１弾：
R3.4~6月）（第２弾：8~9月）（第３弾：10月）を指します。

事業復活支援金

中小企業庁が実施している事業復活支援金を指します。

対象措置

2022年1月及び2月に実施されたまん延防止等重点措置を指します。

協力金対象措置による休業・時短営業等の要請に伴う、新型コロナウイルス感染症対応地方創生臨時交付金を用いた岐阜県新型コロナウイルス感染症拡大防止協力
金を指します。

基準期間2019年1月及び２月、2020年1月及び2月、2021年1月及び2月のうちいずれかを指します。

基準年（※）

2022年の1月又は2月の各月の売上と、2019年、2020年又は2021年の同月の売上を比較して、売上減少率が最も大きい年を指します。

対象月（※）

2022年の1月又は2月のうち、新型コロナウイルス感染症の影響を受けて、基準
年の同月比で売上が15％以上減少した月を指します。

基準月（※）

基準年における対象月と同月を指します。

※参考

基準年・対象月・基準月の関係

売上金額
基準年
2019年 2020年 2021年
(A)
(B)
(C)

2019年比2020年比2021年比2022年 売上減少額 減少率 売上減少額 減少率 売上減少額 減少率(D)(E)=(A)-(D) (E)/(A) (F)=(B)-(D) (F)/(B) (G)=(C)-(D) (G)/(C)1月

1,600,000 2,000,000 1,500,000 1,500,000
円 基準月 円
円 対象月円

100,000円

2月

3,000,000 2,000,000 1,800,000 2,800,000円
円
円
円

200,000円

6%6%500,000円

25%△800,000
円

+40%

0
円

0%

△1,000,000円+55%• 2022年の1月又は2月の各月の売上と、2019年、2020年又は2021年の同月の売上を比較して、売上減少率が大きい方の年が「基準年」となります。（上記の例では、1月は2020年が基準年となります。）• 基準年と比較して2022年の売上減少率が15％以上である場合が申請対象となり、その2022年の１月が「対象月」となります。２月は2019年、2020年又は2021年いずれの年も減少率が15%未満であるため対象月となりません。
－３－２．給付要件等
給付要件等は下記のとおりです。
○新型コロナウイルス感染症の影響
新型コロナウイルス感染症の拡大やまん延防止等重点措置に伴い、需要の減少又は供給の制約により大きな影響を受け、自らの事業判断によらずに対象月の売上が基準月と比べて15％以上減少している事業者が対象となります。

「需要の減少による影響」の具体例
飲食店への時短営業やイベント等の延期・中止その他のコロナ対策の要請に伴う、自らの財・サービスの個人消費の機会の減少

➀

＜具体例＞
・自治体による三密回避の要請を受けて、客席の間隔を広げたことにより回転率が減少したことによる売上減少
・まん延防止等重点措置の対象となった岐阜県の酒類提供停止要請を受けて、自店の酒類提供を取りやめたことによる売上減少

コロナ禍を理由として顧客・取引先が行う休業・時短営業やイベント等の延期・中止に伴う、自らの財・サービスの個人消費の機会の減少②＜具体例＞
・卸先の店舗が自治体からの要請は出ていないが、コロナ禍を理由に事業者判断で休業となった事による売上減少
・出演予定のイベントが、主催者判断で中止となったことによる売上減少

消費者の外出・移動の自粛や新しい生活様式への移行に伴う、自らの財・サービスの個
人需要の減少③＜具体例＞
・コロナ禍を理由に店舗立地地域の人流往来が減少し、来店者数が減少したことによる売上減少
・コロナ禍を理由に対面からリモートでのコミュニケーションに変化し、衣料品や交通サービスの需要が減少したことによる売上減少

海外の都市封鎖その他のコロナ関連規制に伴う、自らの財・サービスの海外現地需要の減少④＜具体例＞
・海外の都市封鎖が措置されたことにより、自社の部品を納入している製造工場が休業となったことによる売上減少

コロナ関連の渡航制限等による海外渡航者や訪日渡航者の減少に伴う、自らの財・サービスの個人消費機会の減少

➄

＜具体例＞
・移動自粛や各国の入国制限等に伴う海外渡航者の減少により、提供する旅行商品の需要が減少したことによる売上減少

顧客・取引先が➀～➄又は⑦～⑨のいずれかの影響を受けたことに伴う、自らの財・サービスへの発注の減少 ※顧客・取引先には他社を介在した間接的な顧客・取引先を含む

➅

＜具体例＞
・卸先の飲食店が、自治体の休業・時短営業要請を受けて営業時間を短縮し、卸先需要が減少したことによる売上減少（➀）
・コロナ禍を理由に自社製品を納入している他社店舗の立地地域の人流往来が減少し、来店可能者数が減
少したことにより、自社製品の卸数が減少したことによる売上減少（③）－４－○新型コロナウイルス感染症の影響「供給の制約による影響」の具体例
コロナ禍を理由とした供給減少や流通制限に伴う、自らの財・サービスの提供に業務上不可欠な財・サービスの調達難

⑦

＜具体例＞
・コロナ禍を理由に、自社の商品製造に業務上不可欠な部素材の調達先が操業を停止しており、他社からの調達や代替品の調達もできないために、商品の製造数が減少したことによる売上減少
・コロナ禍を理由に船舶・港湾等の稼働低下・国際的な物流の滞留が生じ、自社の商品製造において業務上不可欠な部素材が調達できないために、商品の製造数が減少したことによる売上減少

時短営業やイベント等の延期・中止その他のコロナ対策の要請に伴う、自らの財・サービスの提供に業務上不可欠な取引や商談機会の制約⑧※業務上不可欠な取引や商談機会の制約につながるもの＜具体例＞
・自社の商品開発に業務上不可欠な部素材の調達について、商談・交渉予定であったBtoB商談会が自治体の要請を受けて中止になったことにより、商品の製造に支障を来たしたことによる売上減少

就業に関するコロナ対策の要請に伴う、自らの財・サービスの提供に業務上不可欠な就業者の
就業制約

⑨

＜具体例＞
・自社の製品製造又はサービス提供に業務上不可欠な専門人材が、コロナ罹患又は濃厚接触者となり、岐阜県や岐阜県内市町村の要請により就業規制を受けたことにより製品製造やサービス提供が困難になったことによる売上減少
・コロナ禍の就業規制により、就業人数の制約を受け、自社の商品製造に必要な従業員を確保できず、商品の製造数が減少したことによる売上減少

上記に記載されたいずれかの新型コロナウイルス感染症の影響を受けたことについて、その裏付けとなる根拠書類の追加提出を求める場合があります。

○注)新型コロナウイルス感染症の影響とは関係のない場合は、給付対象とはなりません！
（１）対象月の売上が15％以上減少していても、新型コロナウイルス感染症の影響を受けていない場合など、給付要件を満たしていない場合
例１：実際に事業収入が減少したわけではないにも関わらず、通常事業収入を得られない時期（事業活動に季節性があるケース（例：
夏場の海水浴場）における繁忙期や農産物の出荷時期以外など）を対象月とすることにより、算定上の売上が減少している場合
例２：売上計上基準の変更や顧客との取引時期の調整により売り上げが減少している場合
例３：要請等に基づかない自主的な休業や営業時間の短縮、商材の変更、法人成り又は事業承継の直後などで単に営業日数が少ないこと等により売上が減少している場合◆その他給付対象外の例（２）新型コロナウイルス感染症拡大防止協力金（第９弾）の対象事業者となった場合（３）既に岐阜県ｵﾐｸﾛﾝ株対策特別支援金の給付を受けた場合※受給は一回のみです。再度申請はできません。

（４）国の給付金（持続化給付金、家賃支援金又は月次支援金）及び岐阜県の給付金（新型コロナウイルス感染症
拡大防止協力金、売上減少事業者等支援金、酒類納入事業者等支援金、他）の他、地方公共団体の給付金で不正受給を行った者（５）公共法人（国、法人税法別表第１に規定するもの）、風営法上の性風俗関連特殊営業として届け出義務のある者、政治団体、宗教上の組織又は団体（宗教法人含む）（６）その他、本支援金の趣旨・目的に照らして適当でないと判断される場合は不給付となる可能性があります。

－５－

○給付対象となる事業者
新型コロナウイルス感染症の拡大やまん延防止等重点措置に伴い、需要の減少又は供給の制約により大きな影響を受け、自らの事業判断によらず、対象月と基準月を比較して、月間の事業収入（売上）が15％以上※１減少した月が存在することに加え、以下の該当する全ての要件が必要です。

【中小法人等・個人事業者等

共通】

・中小法人等又は個人事業者等であり、かつ本店又は主たる事務所が岐阜県内にあること（確定申告書記載の納税地（個人にあっては確定申告書の住所欄上段に記載の住所※２ ）が岐阜県内にあること）。
・2019年以前から事業を行っている者であって、2019年、2020年又は2021年のうちいずれかの年及び2022年の1月又は2月において、事業収入（売上）を得ており、今後も事業継続
及び立て直しのための取組を実施する意思があること。
（2019年以降に新規開業した場合などは、特例により申請することができます。別冊「特例」を参照してください。）【中小法人等】要件

・2021年12月31日時点において、次の➀又は②のうちいずれかを満たす法人（岐阜県内に本店又は主たる事務所を有する設立登記法人をいう。）であること。ただし、組合若しくはその連合会又は一般社団法人については、その直接又は間接の構成員たる事業者の３分の２以上が個人又は次の➀又は②のうちいずれかを満たす法人であること。
➀資本金の額又は出資の総額が10億円未満であること。
②資本金の額又は出資の総額が定められていない場合は、常時使用する従業員※３の数が2,000人以下であること。

【個人事業者等】
・税務上、事業収入を得ておらず、雑所得又は給与所得の収入として扱われる業務委託契約等に基づく事業活動からの収入を主たる収入として得ている個人事業者等にあっては被雇用者又は被扶養者ではないこと。
注）ｵﾐｸﾛﾝ株対策特別支援金の給付申請を行うこと及び給付を受けることは、同一の申請者（同一の申請者が異なる屋号・雅号を用いて複数の事業を行っている場合を含む。）に対してそれぞれ一度に限ります。
注）岐阜県新型コロナウイルス感染症拡大防止協力金（第９弾）の対象事業者は本支援金の対象外です。
※１：2022年の1月又は2月の売上と、2019年、2020年又は2021年の1月又は2月の売上のうち最も売上減少額が大きい年の１月又は２月とを比較します。
※２：個人事業者で、店舗・事務所等が県内のみにある場合は、確定申告書の住所欄上段に記載の住所が県外であっても県内の事業者とみなします（対象月において、ｵﾐｸﾛﾝ株対策特別支援金と同趣旨の他都道府県の支援金等を受給しない場合に限ります）。
※３：「常時使用する従業員」とは労働基準法第２０条の規定に基づく「予め解雇の予告を必要とする者」を指します。（パート、アルバイト、派遣社員、契約社員、非正規社員及び出向者については当該条文をもとに個別に判断します。会社役員及び個人事業
主は予め解雇の予告を必要とする者に該当しないため、「常時使用する従業員」には該当しません。）－６－

3．不給付要件
給付要件に該当しても、以下の不給付要件に該当する場合は、ｵﾐｸﾛﾝ株対策特別支援金の対象外となります。
また、不給付要件のいずれかに該当する者は、たとえ不給付要件に該当しない他の事業を併せて行っている場合であっても、ｵﾐｸﾛﾝ株対策特別支援金の対象外となります。

【不給付要件】（１）岐阜県新型コロナウイルス感染症拡大防止協力金（第９弾）の給付対象となっている者※（２）ｵﾐｸﾛﾝ株対策特別支援金を申請する対象月において、岐阜県以外の都道府県による休業又は営業時間短縮の要請に伴う新型コロナウイルス感染症対応地方創生臨時交付金を用いている協力金の給付対象となっている者※（３）売上減少事業者等支援金（第１弾～第３弾）の給付の申請において、県が補正依頼等を行ったにもかかわらず対応せず、給付要件を満たすことを確認するに足る対応を行わなかったことを理由として不給付通知を受け取った者（ただし、悪質性がないと知事が認めるものを除く。）（４）国、岐阜県又はその他の地方公共団体の各種給付金、補助金、助成金等において、無資格受給又は不正受給を行った者（５）国、岐阜県又はその他の地方公共団体の各種給付金、補助金、助成金等の受給において、国、
岐阜県又はその他の地方公共団体からの返還依頼等に応じていない者（６）国家行政組織法別表第１に規定する国の行政機関及び法人税法別表第１に規定する公共法人（７）岐阜県暴力団排除条例第２条に規定する暴力団又は暴力団員等、暴力団員等が役員である者及び暴力団又は暴力団員等と密接な関係を有する者（８）風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律に規定する「性風俗関連特殊営業」又は当該営業にかかる「接客業務受託営業」を行う者（９）政治団体（10）宗教上の組織又は団体（11）事業活動に季節性があるケースにおける繁忙期や農産物の出荷時期以外など、実際に事業収入が減少したわけでもないに関わらず、通常事業収入を得られない時期を対象月として算定上の売上が減少しているとして給付を申請する者（12）新型コロナウイルス感染症の影響とは関係なく、売上計上基準の変更、顧客との取引時期の調整により売上が減少している者（13） 新型コロナウイルス感染症の影響とは関係なく、自主的な休業や営業時間の短縮、商材の変更、法人成り又は事業承継の直後などで単に営業日数が少ないこと等により売上が減少している者（14）（１）～（13）に掲げる者のほか、ｵﾐｸﾛﾝ株対策特別支援金の趣旨、目的に照らして適当でないと知事が判断する者※（１）（２）関係• 昼間のみ単独店舗で営業を行っている飲食店など、（１）（２）の協力金の給付対象となっていない飲食店等は、ｵﾐｸﾛﾝ株対策特別支援金の給付対象になり得ます。
• 休業・時短要請に従わないため（１）（２）の協力金の給付対象とならなかった飲食店等は、ｵﾐｸﾛﾝ株対策特別支援金の給付対象とはなりません。
• オミクロン株対策特別支援金は、店舗単位や事業単位ではなく、事業者単位での申請・給付です。従って、同一事業者が経営する一部の店舗・事業が協力金等の給付対象となっている場合は、他の店舗・事業が要件を満たしていてもｵﾐｸﾛﾝ株対策特別支援金の給付対象とはなりません。

－７－

４．売上減少率の算定方法
１．算定に使用する売上（金額）について
給付額の算定に使用する金額は下記の表に定める金額とします。
年

売上区分

中小法人等

個人事業者等

2022年

月別売上

対象月の月間事業収入

対象月の月間事業収入等が確認できる売上帳簿等等が確認できる売上帳
簿等

2021年
2020年
2019年

１年間の
売上

法人税確定申告書
別表一の売上金額【雑所得又は給与所得が主たる収入の方】（※１)
年間業務委託契約等に記載の事業収入

のいずれ
か該当す
る年

【事業収入のある方】
所得税確定申告書Ｂ第一表の収入金額等の事業（営業等・農業）の合計額

月別売上

法人事業概況説明
書の月別の売上（収入）金額【事業収入のある方】＜青色申告の場合＞（※２)
所得税青色申告決算書の月別売上（収入）金額＜白色申告の場合＞
収支内訳書の収入金額欄の売上（収入）金額÷１２（１円未満切り捨て）【雑所得又は給与所得が主たる収入の方】（※１)
年間業務委託契約等に記載の事業収入÷１２（１円未満切り捨て）

基準月の月間事業収入等

基準月の月間事業収入等が確認できる売上帳簿等が確認できる売上帳簿等

2019~
2022年

給付金・補助金・助成金等の受領を証明する書類の写し・該当がある場合は提出してください。
（例）給付決定通知書､入金が確認できる通帳の写し等※１ 確定申告において、確定申告書Ｂ第一表の収入金額等の「事業」欄に記載がなく（又は０円）、雇用契約によらない業務委託契約等に基づく事業活動からの収入で、税務上、雑所得又は給与所得の収入として扱われるものを主たる収入として得ており、かつ被雇用者又は被扶養者でない方に限ります。
※２ 青色申告であっても、以下のいずれかに該当する場合は白色申告と同じ金額とします。
• 所得税青色申告決算書の控えを提出しないことを選択した場合• 所得税青色申告決算書に月間事業収入の記載のない場合又は記載の必要がない場合• その他合理的な理由により所得税青色申告決算書の月別売上（収入）記載の書類を提出できないと県が認める場合※事業収入に、新型コロナウイルス感染症対策として国又は地方公共団体による支援施策により得た給付金、補助金、助成金等が含まれる年又は月については、その額を除いた金額で計算してください。

－８－

２．売上減少率の算定に用いる金額（例）（１）売上減少額算出のための参照（例）❶中小法人等の場合
・法人事業概況説明書（法人）の売上金額

基準年（度）、売上（収入）高を確認してください

参照した売上高の箇所にマーカーなどで色を付け、分かるようにしてください。

基準年（度）（2019年、2020年又は2021年のいずれかの年（度））の１月又は２月の売上（収入）金額を使用してください。（法人で売上が２事業（列）ある場合は２事業の合計額を使用※）➋個人事業者等の場合※３事業以上事業を営んでおり、全ての売上金額が記載されてい＜青色申告の場合＞
ない場合は、記載されていない事業の月別の売上金額を合計して・月別売上（収入）金額 ください。その場合、補足資料が必要となります。

基準年のものか確認してください参照した売上高の箇所にマーカーなどで色を付け、分かるようにしてください。

＜白色申告の場合＞
・収支内訳書の収入金額欄の売上金額※「収支内訳書の収入金額欄の売上（収入）金額÷１２（１円未満切り捨て）」により月別売上高を算出
基準年（2019年、2020年又は2021年のいずれかの年）の売上（収入）金額を使用してください。（コロナ関係の補助金等が含まれている場合は除いた額を用いてください。
参照した売上高の箇所にマーカーなどで色を付け、分かるようにしてください。

－９－

３．売上減少率の算定方法（１）売上減少率の算定手順【注意】（以下の１~３に注意のうえ、売上減少率を算定してください）１

事業収入に、新型コロナウイルス感染症対策として国又は地方公共団体による支援施策により得た給付金、補助金、助成金等が含まれる年又は月については、その額を除いた金額で計算してください。

２

確定申告書と売上帳簿で経理方式（発生主義又は現金主義等）及び消費税の取扱い（税込経理方式、税抜き経理方式）が異なる場合は、経理方式を揃えて求めた売上金額を用いてください。その場合、経理方式を揃えるために行った調整の内容と金額を、確定申告書又は売上帳簿の写しの余白に記入してください。

３

確定申告記載の対象月の売上金額について、決算調整等がなされており、実際の売上金額と異なる場合は、実際の売上金額を用いてください。その場合、決算調整等の内容と金額について、確定申告書写しの余白に記入してください。

※１~３を踏まえて算定されていない場合、審査に時間を要するため給付が遅れる場合があります.予めご了承ください。

①

2022年の1月又は２月の売上減少率を確認

A＝基準年※１の1月又は2月の事業収入
2019年、2020年又は2021年の1月又は2月と2022年の1月又は2月の売上を比較して金額の最も大きい年
Ｂ＝2022年の1月又は2月（Aと同月）の月間事業収入
Ｃ＝売上減少額＝Ａ－Ｂ※１

売上減少率＝C÷Ａ×１００（小数点以下切り捨て）② 2022年の1月又は2月のいずれかの月の売上減少率が１５％以上あれば申請可※２※２ 売上減少率が15％以上あっても、給付対象外や不給付要件に該当する
場合は申請・給付対象外です。

③

給付額は、一律定額※３
中小法人等は２０万円、個人事業者等は１０万円※３ １月及び２月のいずれの月も売上減少率が１５%以上ある場合にあっても、給付額は中小法人等は２０万円、個人事業者等は１０万円の定額給付（１回限り）となります。
◎2019年以降に新規開業等を行った場合は、要項別冊「特例について（証拠書類等及び給付額の算定等に関する特例）」により給付額を算定することができます。
※詳細は別途ご案内させていただきます。

－１０－

（２）売上減少率・給付額の算定例➀中小法人等の場合2019年、2020年又は2021年のそれぞれ1月又は2月の売上金額は、確定申告書の法人事業概況説明書の「月別の売上高等の状況」欄の「売上（収入）金額」に記載されている1月又は2月の事業収入を用います。
2022年の1月又は2月の売上金額は、同年同月の売上帳簿に記載の月間売上合計額を用います。
なお、事業収入に新型コロナ感染症対策として国又は地方公共団体による支援施策により得た給付金、補助金、助成金等が含まれている場合は、その額を除いた金額で計算してください。
※2021年申告が確定していない場合は、2019年又は2020年のみ記入して比較してください。

【算定例】
売上金額

2019年比2020年比2021年比

申請
対象

2022年

売上
減少額

減少
率

売上
減少額

減少
率

売上
減少額

減少
率

1 1,150,000 1,000,000 1,100,000 1,000,000
円
円
円
円
月
最も高い方

150,000
円

13%

0
円

0%

100,000
円

9%

×

２
月

100,000円

11%300,000円

27%+300,000
+60%
円

〇

2019年

2020年

2021年

比較

900,000円

1,100,000
円
最も高い方

500,000円

比較

800,000円※1月は2019年、2月は2020年が基準年となり、それぞれの基準年の基準月の売上金額を2022年の同月の売上金額と比較します。
2019年、2020年又は2021年のうち金額が最も高い
売上金額と2022年の売上を比較した売上減少率で申請対象か否かを判定

2020年比２月が15％以上であるため申請対象となり得る＜売上減少額・減少率＞
・2019年、2020年又は2021年の１月又は２月と、2022年の１月又は２月の売上とを比べて金額が最も高い年が基準年となり、基準年の１月又は２月の売上金額と2022年の１月又は２月の売上金額を比較します。
・上記の場合、2020年が基準年となり、同年2月が基準月となります。
最も大きい売上減少額は、1,100,000円－800,000円＝300,000円となります。
最も大きい売上減少率は、300,000円÷1,100,000円＝27％となります。

＜給付額＞
・上記の場合、「2020年比」の2月部分（減少率が27％≧15％）が該当しますので、中小法人等の場合、一律定額20万円の給付となります。
※１月及び２月の両月において該当しても、給付金額は一律定額金額１回の給付となります。（20万円×２ヶ月分とはなりません。）－１１－

②個人事業者等の場合確定申告が青色申告の場合と白色申告の場合で算定方法が異なります。

【青色申告の場合】2019年、2020年又は2021年のそれぞれ1月又は2月の売上金額は、所得税
青色申告決算書の「月別売上（収入）金額及び仕入金額」欄に記載されている事業収入を用います。
2022年の１月又は２月の売上金額は、同年同月の売上帳簿に記載の月間売上合計額を用います。
なお、事業収入に、新型コロナウイルス感染症対策として国又は地方公共団体による支援施策により得た給付金、補助金、助成金等が含まれる年又は月については、その額を除いた金額で計算してください（給付金等を雑収入としている場合は控除不要です）。
※2021年申告が確定していない場合は、2019年又は2020年のみ記入して比較してください。

【算定例】
売上金額

2019年比2020年比2021年比

2019年

2020年

2021年

2022年

1
月

800,000円

600,000円
最も高い方

750,000円

700,000円

100,000円

13%+100,000円

0%+50,000
円

+6%

×

２
月

750,000円

650,000円
最も高い方

600,000円

600,000円

150,000円

20%50,000
円

7%

0
円

0%

〇

比較

比較

減少
率

売上
減少額

減少
率

売上
減少額

減少
率

申請
対象

売上
減少額

※1月は2019年、2月も2019年が基準年となり、それぞれの基準年の基準月売上金額を2022年の同月の売上金額と比較します。
2019年と2020年と2021年のうち金額が最も高い
売上金額と2022年の売上を比較した売上減少率で申請対象か否かを判定

2019年比２月が15％以上であるため申請対象となり得る＜売上減少額・減少率＞
・2019年、2020年又は2021年の１月又は２月と、2022年の１月又は２月の売上とを比べて金額が最も高い年が基準年となり、基準年の１月又は２月の売上金額と2022年１月又は２月の売上金額を比較します。
・上記の場合、2019年が基準年となり、同年１月が基準月となります。
最も大きい売上減少額は、750,000円－600,000円＝150,000円となります。
最も大きい売上減少率は、150,000円÷750,000円＝20％となります。

＜給付額＞
・上記の場合、「2019年比」の2月部分（減少率が20％≧15％）が該当しますので、個人事業者等の場合、一律定額10万円の給付となります。
※１月及び２月の両月において該当しても、給付金額は一律定額金額１回の給付となります。（10万円×２ヶ月分とはなりません。）－１２－

【白色申告の場合】（青色申告（農業）（現金）等を含む）
2019年、2020年又は2021年の1月又は2月の売上金額は、白色申告の場合等で、確定申告書で月間事業収入が確認できない場合は、所得税確定申告書の収支内訳書の収入金額欄の「売上（収入）金額」欄に記載されている年間の事業収入を１２で割った金額を用います。
また、事業収入に、新型コロナウイルス感染症対策として国又は地方公共団体による支援施策により得た給付金、補助金、助成金等が含まれる年又は月については、その額を除いた金額（を１２で割った金額）で計算してくだ
さい（給付金等を雑収入としている場合は控除不要です。）。
2022年の1月又は2月の売上金額は、同年同月の売上帳簿に記載の月間売上合計額を用います。※2021年申告が確定していない場合は、2019年又は2020年のみ記入して比較してください。
【算定例】
売上金額
2019年

1
月

75,000円=90万÷12

2020年

2021年

70,00050,000円=(96万-12万万)÷12=(70万-10万)÷12

年 年間売上金額から助成金等を除いてから１２割る
間 900,000円 960,000円 700,000円(助成金無し)（助成金12万円)

2021年比2019年比2020年比

2022年

売上
減少額

減少
率

売上
減少額

減少 売上
率 減少額

60,000円

15,000円 20%

10,000
円

14%

減少
率

+10,000
+20%
円

申請
対象

〇

比較

(助成金10万円）＜売上減少額・減少率＞
・2019年、2020年又は2021年のそれぞれの年の年間事業収入を１２で割った金額をそれぞれの１月又は２月の売上金額とし、金額が高い方が基準年となります。（上記は１月のみ例示）
・基準年の１月又は２月の売上金額と2022年の１月又は２月の売上金額を比較します。
・上記の例（１月分のみ）の場合、2019年の売上金額の方が高いため、2019年が基準年となります。
最も大きい売上減少額は、75,000円－60,000円＝15,000円となります。
最も大きい売上減少率は、15,000円÷75,000円＝20％となります。

＜給付額＞
・上記の場合、「2019年」の１月比部分（減少率が20％≧15％）が該当しますので、個人事業者等の場合、一律定額10万円の給付となります。
※１月及び２月の両月において該当しても、給付金額は一律定額金額１回の給付となります。（10万円×２ヶ月分とはなりません。）－１３－

５．申請の流れ／提出書類・保存書類（１）まず申請要件 を満たしているか確認する。
➀申請要件を確認する（本要項のｐ４~６に記載の給付要件を全て満たしているか）●新型コロナウイルス感染症の影響等（以下の➀～➈に該当すること）により、自らの事業判断によらず、対象月と基準月と比較して、月間の事業収入が１５％以上※１ 減少した月が存在すること。
➀飲食店への時短営業やイベント等の延期・中止その他のコロナ対策の要請➁コロナ禍を理由として顧客・取引先が行う休業・時短営業やイベント等の延期・中止➂消費者の外出・移動の自粛や、新しい生活様式への移行④海外の都市封鎖その他のコロナ感染規制➄コロナ関連の渡航制限等による海外渡航者や訪日渡航者の減少➅顧客・取引先が➀～➄、➆～➈のいずれかの影響を受けたこと➆コロナ禍を理由とした供給減少や流通制限➇時短営業やイベント等の延期・中止その他のコロナ対策の要請※業務上不可欠な取引や商談機会の制約につながるもの➈就業に関するコロナ対策の要請●対象事業者【中小法人等・個人事業者等 共通】
・中小法人等又は個人事業者等であり、かつ本店又は主たる事務所が岐阜県内にあること（確定申告書記載の納税地（個人にあっては確定申告書の住所欄上段に記載の住所※２）が岐阜県内にあること）。
・2019年以前から事業を行っている者であって、2019年、2020年又は2021年の1月又は2月を含む年のうちいずれかの年及び2022年の1月又は2月において、事業収入（売上）を得ており、今後も継続及び立て直しのための取組を実施する意思があること。
【中小法人等】・2021年12月31日時点において、次の➀又は②のうちいずれかを満たす法人（岐阜県内に本店又は主たる事務所を有する設立登記法人という。以下同じ。）であること。ただし、組合若しくはその連合会又は一般社団法人については、その直接又は間接の構成員たる事
業者の３分の２以上が個人又は次の➀又は②のうちいずれかを満たす法人であること。
➀資本金の額又は出資の総額が10億円未満であること②資本金の額又は出資の総額が定められていない場合は、常時使用する従業員の数が2,000人以下であること【個人事業者等】
・税務上、事業収入を得ておらず、雑所得又は給与所得の収入として扱われる業務委託契約等に基づく事業活動からの収入を主たる収入として得ている個人事業者等にあっては被雇用者又は被扶養者ではないこと。
注）ｵﾐｸﾛﾝ株対策特別支援金の給付申請を行うこと及び給付を受けることは、同一の申請者（同一の申請者が異なる屋号・雅号を用いて複数の事業を行っている場合を含む。）に対してそれぞれ一度に限ります。
注）岐阜県新型コロナウイルス感染症拡大防止協力金（第９弾）の対象事業者は本支援金の対象外です。
※１：2022年の1月又は2月の売上と、2019年~2021年の1月又は2月の売上のうち最も売上減少額が大きい年の１月又は２月とを比較します。
※２：個人事業者で、店舗・事務所等が県内のみにある場合は、確定申告書の住所欄上段に記載の住所が県外であっても県内の事業者とみなします（対象月において、ｵﾐｸﾛﾝ株対策特別支援金と同趣旨の他都道府県の支援金等を受給しない場合に限ります）。

－１４－➁不給付要件を確認する（本要項のｐ7に記載の不給付要件にあたらないか）＜不給付要件>（１）岐阜県新型コロナウイルス感染症拡大防止協力金（第９弾）の給付対象となっている者（２）ｵﾐｸﾛﾝ株対策特別支援金を申請する対象月において、岐阜県以外の都道府県による休業又は営業時間短縮の要請に伴う新型コロナウイルス感染症対応地方創生臨時交付金を用いている協力金の給付対象となっている者（３）売上減少事業者等支援金（第１弾～第３弾）の給付の申請において、県が補正依頼等を行ったにもかかわらず対応せず、給付要件を満たすことを確認するに足る対応を行わなかったことを理由として不給付通知を受け取った者（ただし、悪質性がないと知事が認めるものを除く。）（４）国、岐阜県又はその他の地方公共団体の各種給付金、補助金、助成金等において、無資格受給又は不正受給を行った者（５）国、岐阜県又はその他の地方公共団体の各種給付金、補助金、助成金等の受給において、国、
岐阜県又はその他の地方公共団体からの返還依頼等に応じていない者（６）国家行政組織法別表第１に規定する国の行政機関及び法人税法別表第１に規定する公共法人（７）岐阜県暴力団排除条例第２条に規定する暴力団又は暴力団員等、暴力団員等が役員である者及び暴力団又は暴力団員等と密接な関係を有する者（８）風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律に規定する「性風俗関連特殊営業」又は当該営業にかかる「接客業務受託営業」を行う者（９）政治団体（10）宗教上の組織又は団体（11）事業活動に季節性があるケースにおける繁忙期や農産物の出荷時期以外など、実際に事業収入が減少したわけでもないに関わらず、通常事業収入を得られない時期を対象月として算定上の売上が減少しているとして給付を申請する者（12）（新型コロナウイルス感染症影響とは関係なく）売上計上基準の変更、顧客との取引時期の調整により売上が減少している者（13）要請等に基づかない自主的な休業や営業時間の短縮、商材の変更、法人成り又は事業承継の直後などで単に営業日数が少ないこと等により売上が減少している者（14）（１）～（13）に掲げる者のほか、ｵﾐｸﾛﾝ株対策特別支援金の趣旨、目的に照らして適当でないと知事が判断する者－１５－

（２）申請に必要な提出書類を準備する。（その１）➊申請書（様式１ー１（中小法人等用）又は様式１－２（個人事業者等用））
本人が自署した誓約書（様式２）、申請書類チェックリスト➋履歴事項全部証明書（法人）又は ➌収受日付印の付いた、確定申告書類の写し（提出は基準年のもののみ）
本人確認書類（個人）の写し
個人（例）

法人（例）

法人（例）

個人（例）

運転免許証

履歴事項全部証明書

マイナンバーカード（申請日から３か月以内に発行されたもの）（顔写真がある表面のみ必要。裏面は提出不可）➍振込先の通帳の写し（通帳の表面と通帳を開いた
総合口座
１、２ページ）●●●●様※e-Taxを通じて申告している場合は、上記に相当するものを提出してください。

➏給付金・補助金
・助成金等の受領を証明する書類の写し➎対象月の売上帳簿等の写し
日付

品名

販売先

数量

金額

○月〇日

〇〇〇

カ）●●

●●個

××00円

○月〇日

●●●

●●商店

●●個

××00円

○月〇日

●●●

●●商店

●●個

××00円

○月〇日

●●●

●●商店

●●個

××00円

○月〇日

●●●

●●商店

●●個

××00円

※該当ある場合■■銀行🔵
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■

次の➐～➓他は申請時点では必要ありませんが、審査において必要となる場合がありますので、いつでも提出できるように保存をお願いします。
➐基準月の売上帳簿等の写し
日付

品名

販売先

数量

金額

○月〇日

〇〇〇

カ）●●

●●個

××00円

○月〇日

●●●

●●商店

●●個

××00円

○月〇日

●●●

●●商店

●●個

××00円

➓自らの事業に必要な許可証を取得していることを証明する書類等➑基準月の売上に係る通帳等の写し（取引が確認できるページ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■－１６－➒基準月の売上に係る請求書又は領収書等請求書
株式会社●●

領収書

御中●年●月●日株式会社●●
代表取締役●●

令和●年●月分ご請求金額●●円
内訳№ 商品名 数量
単価 合計
１ ●●●●個 ●円 ●円
２ ●●●●個 ●円 ●円●年●月●日株式会社● 御中
商品名
●●●
●●●
合計
（うち消費税
お預り
お釣り

●●円
●●円
●●円
●●円）
●●円
●●円

（２）申請に必要な提出書類を準備する。（その２）【申請書類の準備】●下表のNo.１～No.７に掲げる書類を全て提出してください。
※ 2019年以降に新規開業した場合等の提出書類については、要項別冊「特例について（証拠書類等及び給付額の算定等に関する特例）」(以下、「特例」という。)を参照してください。（別途ご案内予定です）＜申請書に必要な提出書類一覧＞№

申請書及び添付書類

１

申請書［様式１ー１］
中小法人等用「１ 申請額」
・予め中小法人等用は「200,000円」、個人事業者等用「100,000円」が記入されています。申請様式を間違えて無いか、確認してください。

（p16の➊）「２ 申請者」
・自署又は記名押印してください。
・法人の場合は、代表者印（登録印）を押印してください。
・事業概要は、日本産業分類表を参考に業種を記入し、主な商品又はサービスの内容を具体的に記入してください。
（産業分類の詳細は、総務省HP参照）［様式１－２］
個人事業者等用（p16の➊）

備考https://www.soumu.go.jp/toukei_toukatsu/index/seido/sangyo/H25index.htm

・売上減少理由欄は、p4~p5に記載する新型コロナウイルス感染症の影
響表中、➀~➈の減少理由からあてはまるものを全て選択し☑を入れてください。なお、一つもチェックが無い場合は、給付要件に該当しないとみなして不給付となります。
「３ 売上減少事業者等支援金／４事業復活支援金申請の有無」
・いずれの支援金についても申請実績があれば「有」に○をつけてください。※売上減少事業者等支援金については、１ヶ月分でも申請した実績がある場合は､「有」を選択してください。
「５ 売上減少額・減少率」
・p11~p13を参考に、売上減少額と減少率を算出してください。
「６ 振込先」（p16の➍）・必ず申請者名義の口座を指定してください。
・法人の場合は当該法人の口座に限ります。
・ゆうちょ銀行の場合は３桁の店番を支店名欄に記入してください。
・振込先口座の金融機関名、支店名、預金種類、口座番号、名義人が確認できる通帳の表紙をめくった見開き部分(当座勘定照合表、インターネットバンキング口座情報画面等)の写しを貼り付けてください。

２

誓約書
［様式２］
（p16の➊）

・中小法人等：代表者役職・氏名欄は、法人代表者の方が自署（又は記名）し、必ず登録された法人代表者印を併せて押印してください。
・個人事業者等：代表者役職・氏名欄は、個人事業主の方が自署してください。

－１７－

＜申請書に必要な提出書類一覧＞№

申請書及び添付書類

備考

３ 本人確認書類の写し（p16の➋）・中小法人等、個人事業者等のいずれの場合も､申請を行
う月において有効なものに限ります。

中小法人等の場合

・履歴事項全部証明書の写し（申請日から３カ月以内に発行されたもので、申請時の代表者氏名が記載されたものに限ります。）を提出してください（法務局のHPからの申し込みにより、オンラインでの請求が可能）。
・登記情報サービス（インターネット）により印刷されたものである場合は、有効期間内である「照会番号」が記載されたものを提出してください。

個人事業者等の場合・氏名、生年月日、住所が分かる公的機関が発行した書類の写しを提出してください。 ＜書類の例＞ 運転免許証、健康保
険証、マイナンバーカード表面（顔写真がある面。裏面提出不可）、その他公的機関が発行した証明書

・2019年、2020年又は2021年分（法人の場合は年度）の４ 収受日付印（※）の付いた確定申告書類の写し（2019年、2020年又はうち、基準年のものを提出してください。
2021年の１月又は２月をその申告期 ・収受日付印、e-Tax受付日時の印字又は受信通知、税理間に含むもの）（p16の➌）士の署名押印のいずれも無い場合は、提出する確定申告書の年（度）の「納税証明書（その２所得金額用）」※e-Taxによる申告の場合、受付日（事業所得金額の記載有るもの。電子納税証明書可）を時の印字があれば可。印字が無い
併せて提出してください。「納税証明書」も無い場合は、場合は受信通知メールの写しを添「課税証明書」又は「非課税証明書」（事業所得金額の付してください。
※収受日付印､e-Tax受付日時の印字
記載有るもの）を併せて提出してください。
又は受信通知のいずれも無い場合 ・個人事業主で2019年、2020年又は2021年に所得税の確定申は、税理士の署名押印があれば可。 告義務が無い場合は、住民税申告書の控え（収受日付印あり）を提出してください。

中小法人等の場合
・法人税確定申告書別表一
・法人事業概況説明書

個人事業者等の場合
・所得税確定申告書Ｂ（第一表）

青色申告の場合
・青色申告決算書

白色申告の場合
・収支内訳書
税務上、事業収入がなく、業務委託契約等に基づく活動の収入を主たる収入としている方

・業務委託契約書等の写し

５ 2022年の1月又は2月分の売上帳
簿等の写し（p16の➎）

・法人事業概況説明書は１枚目及び２枚目の両方の写しを提出してください。

・「事業収入」の項目で確定申告している必要があります（一部特例を除く）。
・個人番号（マイナンバー）が記載されていないものを提出してください。（記載されている場合は黒塗りしてください。）
・青色申告決算書は１枚目及び２枚目の両方の写しを提出してください。
・収支内訳書は１枚目及び２枚目の両方の写しを提出してください。
・業務委託契約書の写し（契約者の署名があるもの）、
もしくは業務委託契約等による収入があることが分かる書類の写しを提出してください。

・2022年の対象月の事業収入が分かる売上帳簿等の写しを提出してください。（月間売上合計金額にマーカー等で印をつけ、様式１に記載した対象月の売上金額がわかるようにしてください。）
・売上台帳、帳面その他の確定申告の基礎となる書類を原則とします。
・個人事業者の場合、対象月の月間個人事業収入であること及び対象月の月間個人事業収入の合計額が明記されている資料を添付してください。

－１８－

＜申請書に必要な提出書類一覧＞№

申請書及び添付書類
申請書類チェックリスト

６（p16の➊）

給付金・補助金・助成７ 金等の受領を証明する
書類の写し（p16の➏）

備

考・申請の前に提出書類がすべてそろっているか確認し、必要事項を記載の上、申請書に同封して提出してください。
・該当がある場合のみ提出してください。
（例）給付決定通知書､入金が確認できる通帳の写し等（３）申請に必要な提出書類を準備する（その３）【保存書類の準備】
以下の保存書類（№８~№１１）について、関係書類含め７年間保存してください。
これらの保存書類については、申請時に提出は求めませんが、調査等のために提出を求める場合がありますので、求めに応じて速やかに提出できるよう、適切に保存してください。

＜保存書類一覧＞
№

保存書類

８

基準月の売上に係る売上帳簿等の写し（p16の➐）

９

基準月の売上に係る通帳等の写し（p16の➑）

10

基準月の売上に係る請求書・領収書等（p16の➒）

11

自らの事業に必要な許可証を取得していることを証明する書類等

備

考・５．2022年の1月又は2月分（対象月）の売上帳簿等の写しと同じ月（基準月）の売上帳簿等を準備してください。なお、売上台
帳、帳面その他の確定申告の基礎となる書類を原則とします。
・個人事業者の場合、基準月の月間個人事業収入であること及び基準月の月間個人事業収入の合計額が明記されている資料としてください。
・取引先からの売上の振込があったことを示す申請者本人の名義の通帳（以下の➀②の双方が必要）を準備してください。
➀通帳の口座名義人（申請者本人名義）が分かる箇所を含むページ②対象月と同じ月の取引を含むページ※取引日を明記した上で、基準月の売上に係る下記10.基準月の売上に係る請求書・領収書等で提出する取引の該当箇所にマーカー等で印を付けてください。
・対象月と同じ月（基準月）の売上等に係る請求書や領収書を準備してください。
※取引日・取引先を明記した上で、８.売上帳簿の写しと９.基準月の売上に係る通帳等においてマーカー等で印をつけた箇所と金額が一致する箇所にもマーカー等で印を付けてください。
※特段の理由により数字が一致しない場合には、その理由を余白等にご記載ください。
・2022年の対象月（１月又は２月）において、当該期間中に有効な自らの事業（製造・販売・提供する商品・サービス等）に必要な許可等を全て取得していることを証明する許可証等の写し。

－１９－

６．申請書を作成する
１．様式１を作成する（１）様式１を選ぶ➀「様式１－１」は中小法人等、「様式１－２」は個人事業者等用※様式ごとに申請額が異なりますので、間違えないようにしてください。
※該当する欄を全て記入して下さい。

（２）２ 申請者欄を記入する（その１）「様式１－１」：中小法人等用の場合➀申請書の作成日を記入してく
ださい。

①
②

➁申請額を確認してください。（中小法人等は一律２０万円）

③

④㊞

⑤

③法人名、岐阜県内の本店住所、代表者役職及び氏名を記入してください。
④印鑑登録された法人の代表者印を押印してください。

⑥➅申請書類を作成された担当者について記入してください（代表者と同じ場合は記入不要）。
審査に当たり問合せをすることがありますので、日中に必ず連絡が取れる担当者の方の氏名、連絡先を記入してください。

「様式１－２」：個人事業者等用の場合⑤法人番号（１３桁）を左詰めで記入して下さい。

➀申請書の作成日を記入してく
ださい。

①

②

➁申請額を確認してください。（個人事業者等は一律１０万円）③③自署でない場合は押印してください。（認印可）㊞④④代表者の自宅住所（事業所の住所ではない）を記入
してください。

⑤⑤申請書類を作成された担当者（代表者）について記入してください。審査に当たり問合せをすることがありますので、必ず日中に連絡が取れる連
絡先を記入してください。
なお、代表者と異なる場合は、連絡先欄に担当者名も記入して下さい。）

－２０－

（３）２

申請者欄を記入する（その２）※「様式１－１」「様式１－２」共通➀事業概要は、日本産業分類表を参考に業種を記入し、主な商品又はサービスの内容を具体的に記入してください。
（産業分類の詳細は、総務省HP参照）
https://www.soumu.go.jp/toukei_toukatsu/index/seido/sangyo/H25index.htm
飲食店の場合は、営業時間を記入してください。

➁履歴事項全部証明書等を参照し、資本金の総額又は出資の総額を記入して
ください。

②

①

③

④
※ 法人税確定申告書 別表一（一）➃本要項ｐ４～ｐ５を参照し、売上減少した理由の該当するもの全てについて選んで✓をつけてください（複数回答可）。

③本確定申告書別表一（一）を参照し、直近（最新）の決算確
定日の属する月を記入してください。

➁履歴事項全部証明書の「資本金の総額又は出資の総額」欄の
数字を記入

（４）３
４

岐阜県売上減少事業者等支援金申請の「有」「無」、
国事業復活支援金申請の「有」「無」欄を記入する。

※「様式１－１」「様式１－２」共通⑤⑤岐阜県売上減少事業者等支援金第１弾（４月～６月分）、同第２弾（８～９月分）、同第３弾（１０月分）
及び国の事業復活支援金を一度でも申請した場合は、「有」に○をしてください。申請の無い場合は「無」に○をしてください。

－２１－

（５）５

売上減少額・減少率を記入する（中小法人等用）※「様式１－１」中小法人等用の場合Ⓐ 2019年～2021年（基準年）の１月又は２月の事業収入を算出①＜中小法人等の場合＞
・基準年とする2019年度～2021年度の法人事業概況説明書（両面）中、「17 月別の売上高等の状況」欄の１月又は２月の金額を記入➀各年（度）の法人事業概況説明書から、「17月別の売上高等の状況」欄の１月又は２月の金額を転記。

ⒷⒶのうち最も高い金額➁2019年～2021年の１月又は２月のそれぞれの売上金額中、最も高い金額をⒷに転記する。

②

－２２－

Ⓒ 2022年の売上金額を記入「2022年の１月及び２月の売上帳簿の合計金
額」を転記
日付

品名

販売先

数量

金額

１月４日

〇〇〇

カ）●●

●●個

××00円

１月５日

●●●

●●商店

●●個

××00円

１月７日

●●●

カ）●●

●●個

××00円

１月８日

●●●

●●商店

●●個

××00円

１月９日

●●●

●●商店

●●個

××00円

…

小

計

【注意】（ｐ１０再掲）（以下の１~３に注意のうえ、売上減少率を算定してください）
１ 事業収入に、新型コロナウイルス感染症対策として国又は地方公共団
体による支援施策により得た給付金、補助金、助成金等が含まれる年又は月については、その額を除いた金額で計算してください。
２ 確定申告書と売上帳簿で経理方式（発生主義又は現金主義等）及び消費税の取扱い（税込経理方式、税抜き経理方式）が異なる場合は、経理方式を揃えて求めた売上金額を用いてください。その場合、経理方式を揃えるために行った調整の内容と金額を、確定申告書又は売上帳
簿の写しの余白に記入してください。

××00円

３ 確定申告記載の対象月の売上金額について、決算調整等がなされており、実際の売上金額と異なる場合は、実際の売上金額を用いてください。その場合、決算調整等の内容と金額について、確定申告書写しの余白に記入してください。
※１~３を踏まえて算定されていない場合、審査に時間を要するため給付が遅れる場合があります.予めご了承ください。

Ⓓ Ⓑ－Ⓒ＝売上減少額を算出
１月分：１６，０００，０００円－１２，０００，０００円＝４，０００，０００円
２月分：１２，０００，０００円－１１，０００，０００円＝１，０００，０００円Ⓔ Ⓓ÷Ⓑ×１００＝売上減少率を算出
１月分：4,000,000円÷16,000,000円×１００＝２５％ →〇申請可能
２月分：1,000,000円÷12,000,000円×１００＝8.333→小数点以下切り捨て）→８％ →×申請できません

2022年の1月又は2月のいずれかの月の売上減少率が１５％以上あれば申請可※１(p11～p13参照）※１

売上減少率が15％以上あっても、給付対象外や不給付要件に該当する場合は申請できません。

－２３－

（６）５

売上減少額・減少率を記入する（個人事業者等用）※「様式１－２」個人事業者等用（青色申告事業者）の場合Ⓐ 2019年～2021年（基準年）の１月又は２月の事業収入を算出①➀各年（度）の所得税青色申告決算書中、「月別売上（収入）金額及び仕入金額」欄の１月又２月の金額を転記。

＜青色申告の場合＞・基準年とする2019年度～2021年度の所得税青色申告決算書（両面）中、「〇月別売上（収入）金額及び収入金額」欄の１月又は２月の金額を記入ⒷⒶのうち最も高い金額➁2019年～2021年の１月又は２月のそれぞれの売上金額中、最も高い金額をⒷに転記する。

②

－２４－

Ⓒ 2022年の売上金額を記入「2022年の１月及び２月の売上帳簿の合計金額」を転記
日付

品名

販売先

数量

金額

１月４日

〇〇〇

カ）●●

●●個

××00円

１月５日

●●●

●●商店

●●個

××00円

１月７日

●●●

カ）●●

●●個

××00円

１月８日

●●●

●●商店

●●個

××00円

１月９日

●●●

●●商店

●●個

××00円

…

小

計

【注意】（ｐ１０再掲）（以下の１~３に注意のうえ、売上減少率を算定してください）
１ 事業収入に、新型コロナウイルス感染症対策として国又は地方公共団
体による支援施策により得た給付金、補助金、助成金等が含まれる年又は月については、その額を除いた金額で計算してください。
２ 確定申告書と売上帳簿で経理方式（発生主義又は現金主義等）及び消費税の取扱い（税込経理方式、税抜き経理方式）が異なる場合は、経理方式を揃えて求めた売上金額を用いてください。その場合、経理方式を揃えるために行った調整の内容と金額を、確定申告書又は売上帳
簿の写しの余白に記入してください。

××00円

３ 確定申告記載の対象月の売上金額について、決算調整等がなされており、実際の売上金額と異なる場合は、実際の売上金額を用いてください。その場合、決算調整等の内容と金額について、確定申告書写しの余白に記入してください。
※１~３を踏まえて算定されていない場合、審査に時間を要するため給付が遅れる場合があります.予めご了承ください。

Ⓓ Ⓑ－Ⓒ＝売上減少額を算出
１月分：２，０００，０００円－１，０００，０００円＝１，０００，０００円
２月分：２，５００，０００円－１，６００，０００円＝
９００，０００円Ⓔ Ⓓ÷Ⓑ×１００＝売上減少率を算出
１月分：1,000,000円÷2,000,000円×１００＝５０％ →〇申請可能
２月分：900,000円÷2,500,000円×１００＝３６％ →〇申請可能※いずれの月も申請可能であるが、給付額は一律１０万円

2022年の1月又は2月のいずれかの月の売上減少率が１５％以上あれば申請可※１(p11～p13参照）※１

売上減少率が15％以上あっても、給付対象外や不給付要件に該当する場合は申請できません。

－２５－

（７）５

売上減少額・減少率を記入する（個人事業者等用）※「様式１－２」個人事業者等用（白色申告事業者）の場合Ⓐ 2019年～2021年（基準年）の１月又は２月の事業収入を算出➀各年（度）の収支内訳書中、「収入金額額」欄の金額を転記。

①

売上（収入）金＜白色申告の場合＞・基準年とする2019年度～2021年度の収支内訳書（両面）中、「収入金額 売上（収入）金額」欄（又は売上（収入）金額の明細欄）を記入ⒷⒶのうち最も高い金額➁2019年～2021年の売上金額中、最も高い金額をⒷに転記する。

②

－２６－

Ⓒ 2022年の売上金額を記入「2022年の１月又は２月の売上帳簿の合計金額」を転記（記載例の場合、１月に○をつけ、金額
を転記）
日付

品名

販売先

数量

金額

１月４日

〇〇〇

カ）●●

●●個

××00円

１月５日

●●●

●●商店

●●個

××00円

１月７日

●●●

カ）●●

●●個

××00円

１月８日

●●●

●●商店

●●個

××00円

１月９日

●●●

●●商店

●●個

××00円

…

小

計

××00円

【注意】（ｐ１０再掲）（以下の１~３に注意のうえ、売上減少率を算定してください）
１ 事業収入に、新型コロナウイルス感染症対策として国又は地方公共団
体による支援施策により得た給付金、補助金、助成金等が含まれる年又は月については、その額を除いた金額で計算してください。
２ 確定申告書と売上帳簿で経理方式（発生主義又は現金主義等）及び消費税の取扱い（税込経理方式、税抜き経理方式）が異なる場合は、経理方式を揃えて求めた売上金額を用いてください。その場合、経理方式を揃えるために行った調整の内容と金額を、確定申告書又は売上帳
簿の写しの余白に記入してください。
３ 確定申告記載の対象月の売上金額について、決算調整等がなされており、実際の売上金額と異なる場合は、実際の売上金額を用いてください。その場合、決算調整等の内容と金額について、確定申告書写しの余白に記入してください。
※１~３を踏まえて算定されていない場合、審査に時間を要するため給付が遅れる場合があります.予めご了承ください。

Ⓓ Ⓑ÷１２－Ⓒ＝売上減少額を算出
例：１月分と仮定）（25,000,000円÷１２）－100,000円＝１，９８３，３３３円Ⓔ Ⓓ÷Ⓑ×１００＝売上減少率を算出
1,983,333円÷（25,000,000円÷１２）×１００＝９５．１９‥→ ９５％→〇申請可能2022年の1月又は2月のいずれかの月の売上減少率が１５％以上あれば申請可※１(p11～p13参照）※１

売上減少率が15％以上あっても、給付対象外や不給付要件に該当する場合は申請できません。

－２７－

（８）６

振込先を記入する（中小法人等・個人事業者等用 共通）

中小法人等の場合は当該法人名義の口座、個人事業者等については、
代表者名義の口座を提出してください。
※名義が異なりますと、審査に時間がかかり、振込ができなかったりするなど、給付が遅れます
ので、間違えないようにしてください。
※該当する欄を全て記入して下さい。
➀中小法人等の場合は当該法人名義の口座、個人事業者等の場合は代表者名義の口座に限ります。
また、個人の場合は代表者の預金通帳等の表紙の裏のページに記載されたカナ書きの口座名義人を転記してください。

①

ゆうちょ銀行の場合は、３桁の店番を支店名欄に記入してください。
口座番号は左詰めで記入してください。

②➁必ず預金通帳等の表紙の裏のページの見開き全体をコピー（写真不可）の上、剥がれないように貼付して
ください。

－２８－

２．様式２（誓約書）を作成する
誓約書の各項目をよく読んでいただき、ご理解いただいたうえで署名（自署）をお願いします。

➀署名年月日は、申請受付
期間内の日にちを記入してください。
➁所在地は、法人の場合は本社の所在地を、個人事業者の場合は自宅住所を記入してください。
③申請事業者名は、法人の場合は法人名を記入してください（個人事業者は記入しないでください）。
④代表者役職・氏名は、個人事業者の場合は必ず自署でお願いします。
法人の場合は代表者の自署又は記名のうえ、登録された法人代表者印を必ず押印してください。

①
②
③
④

－２９－

３．申請書類チェックリストを作成する・チェック欄と備考欄の該当する箇所にチェックを入れてください。
・全てのチェック欄にチェックが入っていることを確認し、提出書類との整合性を確認
して、提出（郵送にて申請）してください。なお、このチェックリストは申請書類に同封して提出してください。
➀法人の場合は法人名、個人事業者の場合は、事業主氏名をそれぞれの欄に記入
してください。

①➁併給不可の給付金等を申請していないか確認してください。（「申請した」にチェックが入る場合は本支援金は申請できません）②③⑤➃備考欄についても提出（該当）するものにチェック
を入れてください。

③➀県売上減少事業者等支援金について、１
カ月分でも申請した場合は「申請した」にチェックを入れてください。
➁国の事業復活支援金についても同様に該当箇所にチェックを入れてください。

④⑤提出書類を確認した上で、全てのチェックが入っていることを確認し、本表も一緒に提出（申請）してください。

➅保存書類については、申請時点では提出は不要ですが、後々提出を依頼することがありますので、本表を利用し、予め準備をお願いしま
す。

⑥

－３０－

７．申請方法
１．申請受付期間
令和４年２月２２日（火）～令和４年４月２８日（木）まで※令和４年４月２８日（木）の消印有効です。期限を過ぎた申請は受付できませんので、十分ご注意ください。
※申請は、１事業者につき１回限りです。

２．申請書類の提出方法• 申請書類の提出は、郵送でのみ受付します。
• 提出の際は、簡易書留など郵便物の追跡ができる方法でお願いします。
※新型コロナウイルス感染症拡大防止の観点から、持参による申請は受付しておりません。
※オンライン（電子メール含む）による申請は受付しておりません。

• 封筒に切手を貼付の上、裏面に差出人の住所及び氏名を必ずご記入ください。
• 封筒の表面に「申請書在中」と朱書きしてください。
• 送料は申請者側でご負担をお願いします。料金不足の場合は返送されます。ご注意
ください。
＜宛先＞

〒500-8833 岐阜県岐阜市神田町6-8 ABCビル２階
岐阜県ｵﾐｸﾛﾝ株対策特別支援金 受付係 宛

３．申請に必要な書類等• １７～１９ページの提出書類一覧に示す書類で該当するものすべてを提出してください。
• 提出書類はＡ４サイズにしてください。記入に当たっては、インク又はボールペンを使用してください。（「消せるボールペンや鉛筆等」は使用不可とします）• 修正液や修正テープ等による訂正は不可とさせていただきます。
※ 給付要件を満たさないおそれがある場合は､その他の書類の提出や説明を求めることがあります｡※ 提出書類の返却はいたしません。
※ 申請書に添付した書類の原本及び１９ページの保存書類は、調査等のため提出を求める場合があります。求めに応じて速やかに提出できるよう適切に保存（７年間）してください。
※ 本人確認書類、確定申告書等は、マイナンバーが記載されていないものを提出してください。提出いただいた書類にマイナンバーが記載されている場合は、事務局で黒塗り等の処理をさせていただきますので、予めご了承ください。

４．申請様式の入手方法
次のいずれかの方法により入手してください。
・岐阜県のウェブサイトからダウンロード
URL https://www.pref.gifu.lg.jp/site/covid19/201480.html

・各県事務所の振興防災課
・市町村役場の所定の窓口（３３ページの市町村申請書配布窓口一覧を参照）

５．問い合わせ先
岐阜県ｵﾐｸﾛﾝ株対策特別支援金 相談窓口（コールセンター）
電話番号：０１２０－６６３－５００
受付時間：９時００分～１７時００分－３１－

【申請に当たっての留意事項】■給付決定に係る通知等
・提出書類の審査が終了したものから順次給付します。
・提出書類の審査の結果、本支援金を給付する旨の決定をしたときは、支援金のお支払いをもって通知に代えさせていただきます。（別途通知はしません。）
・提出書類の審査の結果、本支援金を給付しない旨の決定をしたときは、後日、不給付決定通知をお送りします。

■給付決定の取消し
・本支援金の給付決定後、給付要件に該当しない事実や不正等を確認した場合
は、給付決定を取り消し、既に給付済みの支援金は返還していただきます。
・なお、不正受給の場合は、支援金受領日から返還日までの日数に応じた加算金（支援金の額に年率10.95％の割合で計算した額）を併せて納付していただきます。

■現地確認等について
・申請内容について現地確認をさせていただく場合があります。
・現地確認にご協力いただけない場合や、現地確認の結果、不正や不給付要件の該当が確認されたり、提出いただいた資料の真正性が認められない場合、その他給付要件に該当すると判断できない場合等は不給付とさせていただきます。

■不正等について・次のような虚偽申請等があった場合は、不給付となります。
※ 提出資料を改ざんするなどにより、売上を粉飾する。
※ 新型コロナウイルス感染症の影響があったように偽る。
※ 既に廃業しているにも関わらず営業実態があるように偽る。
※ 誓約書に誓約した内容に偽りや違反があった場合※ 同一事業者が複数の申請を提出した場合など

・申請内容に不正があった場合など、必要がある場合には、本支援金の給付を受けた事業者名などの情報を公表することがあります。

■支援金の課税の取扱いについて・給付された支援金は、事業所得等に区分されるものであるため、所得税等の課税対象となります。

－３２－

８．参考資料岐阜県ｵﾐｸﾛﾝ株対策特別支援金

市町村申請書配布窓口一覧－３３－