競争入札参加資格審査申請書（標準様式）
記載要領

１

基準日

申請資料の記載事項の基準日は、
・ 建設工事においては、競争参加資格審査の申請をしようとする日の直前に受けた経営事項審査の審査基準日（ただし､｢営業所一覧表」については申請日現在）とすること。
・ 建設工事以外の測量・建設コンサルタント等及び物品製造・役務の提供等においては、競争参加
資格審査の申請をしようとする日の直前の営業年度の終了日（ただし､｢営業所一覧表」については申請日現在）とすること。

２

標準様式の形式
標準様式の形式（Excel形式）については、PDF等の他の形式に変更せずに使用すること。

３

様式１（共通書式）の作成方法(１)

英数字については、半角で入力すること。

(２)

様式上「※」に該当する項目については、記載しないこと。（行政庁において記載すること。）(３)｢01 新規・更新」欄には、該当する申請区分に「○」を記載すること。
なお､「新規」とは、申請先地方公共団体に対して過去に一度も申請を行っておらず初めて申請をする場合又は過去に何度か申請したことがあっても、前回の申請を行っていない場合をいうこと。

(４) 「03 業者コード」欄には、「01」において「更新」の区分を選択した場合において、前回の資格審査に伴い付された業者コードを記載すること。（なお、当欄については番号の前に※を付し、行政庁において記載することも可。）(５) 「04 法人番号」欄には、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成25年法律第27号）第39条第１項又は第２項の規定により法人番号の指定を受けた者について、国税庁長官から通知された13桁の法人番号を記載すること。なお、個人の場合など、法人番号の通知を受けていない場合には記載を要しないこと。
(６) ｢05 建設業許可番号」欄には、建設工事に係る申請をする場合に限り記載し、許可を受けている建設業の番号（８桁）を総合評定値通知書（建設業法（昭和24年法律第100号）第27条の29
第１項の請求により国土交通大臣又は都道府県知事から通知されたもので、申請日の直近のものをいう。）から転記すること。
(７) ｢06 適格組合証明」欄には、官公需についての中小企業者の受注の確保に関する法律（昭和41年法律第97号）第２条第１項第４号に該当する組合について、経済産業局長又は沖縄総合事務局長が発行する官公需適格組合証明書の取得年月日及び番号を記載すること。
(８) 「09 商号又は名称」欄における株式会社等法人の種類を表わす文字については、下表の略号を用いること。
なお、下表の区分に該当しない法人については、共通様式上の略号を記載する（ ）を空欄とし、右欄に略称表記をせずに記載すること。

合同
会社

有限責任
事業組合

経常建設共
同企業体

略号 （株） （有） （資） （名） （同） （業） （企） （合）

（責）

（共）

種類

株式
会社

有限
会社

合資
会社

合名
会社

協同
組合

協業
組合

企業
組合

種類

一般財団
法人

一般社団
法人

公益財団
法人

公益社団
法人

特例財団
法人

特例社団
法人

略号

（一財）

（一社）

（公財）

（公社）

（特財）

（特社）

(９) 「11 代表者氏名」欄について、ミドルネームを持つ申請者については、「姓」欄にラストネーム、「名」欄にファーストネーム及びミドルネームを記載すること。また、この方法によることができない場合には、全てを「姓」欄に記載すること。
なお、本標準様式におけるその他の氏名欄についても同様に記載すること。
(10) 「12 本社（店）電話番号」欄及び「16 担当者電話番号」（必要があれば内線番号）欄における市外局番、市内局番及び番号については、（ ）を用いずに、数字のみを記載すること。
(11) ｢17 担当者メ－ルアドレス」欄については、申請先地方公共団体からの種々の連絡に対応でき得るアドレスを記載すること。
(12) ｢18 代理申請時使用欄」は、行政書士が代理申請する場合に使用すること。なお、申請者の従業員が代表者に代わって申請書を提出する場合は本欄への記載は不要であること。
(13) ｢19 外資状況」欄については、外資系企業（日本国籍会社を含む｡）の場合に、該当する会
社区分に「○」を記載するとともに、［ ］内に外国名を、（ ） 内に当該国の資本の比率をそれぞれ記載すること。外資がない場合には、「外資なし」欄に「○」を記載すること。
なお、「３ 日本国籍会社｣（外資比率：100％）とは100パ－セント外国資本の会社を、「４日本国籍会社」とは一部外国資本の会社をそれぞれいう。
(14)｢20 営業年数」欄には、【建設工事の場合】
申請日の直近の総合評定値通知書における営業年数（１年未満切り捨て）を記載すること。
なお、申請者が共同企業体の場合は各構成員の平均年数を、官公需適格組合で総合点数の算定等の特例扱いを希望する場合は組合及び構成員の平均年数（１年未満切り捨て）を記載する
こと。
また、合併等から経営事項審査の基準日までの期間が５年未満の場合は、「営業年数」欄の右欄に合併等後の年数及び月数を記載すること。
【測量・建設コンサルタント等、物品製造・役務の提供等の場合】登録を希望する業種に係る事業の開始日（複数の業種を希望する場合は最も早い開始日）から基準日までの期間（１年未満切り捨て）を記載すること。ただし、この間に当該事業を中断
した期間がある場合には、これを除いた期間（１年未満切り捨て）を記載すること。

(15) 「21 常勤職員の人数（人）」欄について、「① 技術職員」及び「② 事務職員」の各欄には、基準日の前日において常時雇用している従業員のうち、専ら登録を希望する業種に従事している職員の数を記入し、「③ その他の職員」欄には、それ以外の職員数で法人にあっては常勤
役員の数を含めたものを、個人にあっては事業主を含めたものをそれぞれ記載すること。また、「④ 計」欄に①～③の合計人数を記入し、「⑤ 役職員等」欄に常勤役員又は事業主の数を内数で記載すること。
(16) 「22 設立年月日（和暦）」欄については、登記事項証明書記載の設立年月日を記載すること。
なお、個人の場合には記載を要しないこと。
(17) 「23 みなし大企業」欄については、中小企業基本法（昭和38年法律第154号）第２条第１項第１号に規定する中小企業のうち、発行済株式の総数又は出資金額の２分の１以上を同一の大企業が所有している中小企業、発行済株式の総数又は出資金額の３分の２以上を大企業が所有している中小企業、大企業の役員又は職員を兼ねている者が、役員総数の２分の１以上を占めている中小企業のいずれかに該当する中小企業（みなし大企業）は、「下記のいずれかに該当する」欄に「○」を記載し、上記に該当しない場合は「該当しない」欄に「○」を記載すること。

４

様式２－１ 競争参加資格希望工種表の作成方法【建設工事】【申請先地方公共団体が様式２－１による申請を求める場合】(１)「24 建設工事の許可業種等」の「① 建設工事の許可業種区分」の「許可状況」欄について
は、建設業法第３条第１項の国土交通大臣又は都道府県知事の許可を受けている業種（建設業法別表第１による業種区分）について「○」を記載すること。また、「許可区分」欄については、建設業法第３条第１項第１号に掲げる者に係る同項の許可（以下、「一般建設業の許可」という。）を受けている場合には「１」と、同項第２号に掲げる者に係る同項の許可（以下、「特定建設業の許可」という。）を受けている場合には「２」と記載すること。

( ２ ) ｢② 年間平均完成工事高」欄には、上記許可を受けている業種ごとに完成工事高（消費税を含まない金額。以下本項目において同じ。）を記載すること。個人企業から会社組織に移行した場合又は他の企業を吸収した場合等にあっては、移行前の企業体又は吸収前の企業体等の実績（ただし、申請者が行っている工事業に係るものに限る｡）を含めた完成工事高を記載すること。
また、共同企業体の場合は各構成員の完成工事高の合計金額を、官公需適格組合で総合点数の算定等の特例扱いを希望する場合は組合及び審査対象者の完成工事高合計金額をそれぞれ記載すること。
なお、「② 年間平均完成工事高」とは、総合評定値通知書における「年平均」と同じである。
(３) ｢③ 競争参加資格希望工種区分」欄については、申請先地方公共団体が許可業種ごとに設定した別紙１の工種区分に従い、登録を希望する工種に対応する箇所に「○」を記載すること。
例えば、申請先地方公共団体が別紙１を以下のように定めたとき、「土木一式工事」のうち「河川」の資格の登録を希望する場合には、以下のように記載すること。

（例）「土木一式工事」の「河川」の資格を希望する場合（別紙１の例）（実際には申請先地方公共団体がそれぞれ作成する。）
番号

許可業種

01

競争参加資格希望工種区分
01

02

03

04

05

土木一式工事

道路

河川

○○

○○

○○

02

建築一式工事

○○

○○

○○

03

大工工事

大工工事

・

・

○○

○○

・

・

○○

○○

29

解体工事

解体工事

○○

○○

なお、申請先地方公共団体が別紙１を定めていない場合（許可業種ごとに競争参加資格希望
工種区分の細目を設定せず、建設業許可の29業種で対応する場合）は、29業種のうち、登録を希望する業種について、｢③ 競争参加資格希望工種区分」の「01」列に「○」を記載すること。
（この場合は、「02」～「20」列を使用しないこと。）(４) 「④ 総合評定値」欄には、総合評定値通知書における「総合評定値」を記載すること。

【申請先地方公共団体が様式２－１’による申請を求める場合】(１) 「24 建設工事の許可業種等」の「① 建設工事の許可業種区分」欄の「許可状況」欄については、建設業法第３条第１項の国土交通大臣又は都道府県知事の許可を受けている業種（建設業法別表第１による業種区分）について「○」を記載すること。また、「許可区分」欄については、建設業法第３条第１項第１号に掲げる者に係る同項の許可（一般建設業の許可）を受けている場合には「１」と、同項第２号に掲げる者に係る同項の許可（特定建設業の許可）を受けている場合には「２」と記載すること。
(２) 「② 資格審査希望工種区分」欄について、申請先地方公共団体が設定した別紙１の工種区分のうち、登録を希望する工種名を「工種名」欄に、同工種のコードを「コード」欄に記載すること。
( ３ ) ｢③ 年間平均完成工事高」欄には、上記の資格審査希望工種ごとに完成工事高（消費税を含まない金額。以下本項目において同じ。）を記載すること。個人企業から会社組織に移行した場合又は他の企業を吸収した場合等にあっては、移行前の企業体又は吸収前の企業体等の実績（ただし、申請者が行っている工事業に係るものに限る｡）を含めた完成工事高を記載する
こと。
また、共同企業体の場合は各構成員の完成工事高の合計金額を、官公需適格組合で総合点数の算定等の特例扱いを希望する場合は組合及び審査対象者の完成工事高合計金額をそれぞれ記載すること。

５(１)

様式３－１ 競争参加資格希望業種表・経営状況調査表の作成方法【測量・建設コンサルタント等】「24 測量等実績高」の各欄については、次により記載すること。
ア 「競争参加資格希望業種区分」欄は、申請先地方公共団体が設定した別紙２に掲げる業種区分のうち登録を希望する業種の名称を「業種名」欄に、同業種のコードを「コード」欄に記載すること。
イ 「直前々年度分決算」及び「直前年度分決算」の「 年 月から 年 月まで」と記載された欄に、該当する決算期の年月を記載すること。
「直前々年度分決算」欄に審査基準日直前１年度分決算の前の決算による実績高を、「直前年度分決算」欄に審査基準日直前の決算による実績高を、及び「前２ヶ年間の平均実績高」
欄には両決算に基づき算定した前２ヶ年間の平均実績高を、それぞれ登録を希望する業種ごとに記載すること（百円単位は四捨五入）。登録を希望する業種以外の業種に係る実績高がある場合には、これを「合計」欄の上欄に「その他」として一括計上したうえで、これを含めた合計額を「合計」欄に記載すること。
※ 建設工事、物品の製造・販売、役務の提供等の実績は含めないこと。この他に、他の資格を有しており、当該実績高を計上している場合は、その実績についても含めないこと。
決算が１事業年度１回の場合には、「直前々年度分決算」及び「直前年度分決算」の各欄は、当該左右欄のうち右欄のみに記載すること。
個人企業から会社組織に移行した場合、他の企業を吸収した場合等にあっては、移行前の企業体、吸収前の企業体等の実績（ただし、申請者が行っている事業に係るものに限る。）
を含めた実績を記載すること。

(２)「25 有資格者数」欄については、下表の右欄に掲げる有資格者の数をそれぞれ該当する欄に記載し、同表「その他」の欄に掲げる職員数については空白の欄に当該免許等の名称とともに記載すること。
記載する有資格者数は自社の常勤職員のみとし、非常勤職員、友好・協力関係にある別企業の職員等は記載しないこと。

免許等の名称
構造設計一級建築士

設備設計一級建築士

一級建築士
二級建築士
建築設備士
建築積算資格者
一級土木施工管理技士
二級土木施工管理技士
測量士
測量士補
環境計量士
港湾海洋調査士
不動産鑑定士
不動産鑑定士補
土地家屋調査士
司法書士
ＲＣＣＭ

技
術
士

総合技術監理部門

有資格者
一級建築士として５年以上構造設計の業務に従事した後、国土交通大臣の登録を受けた登録講習機関が行う講習の課程を修了した者（新建
築士法の施行前においてもその実施が認められている講習（いわゆる「みなし講習」）受講者を含む。）
一級建築士として５年以上設備設計の業務に従事した後、国土交通大臣の登録を受けた登録講習機関が行う講習の課程を修了した者（新建
築士法の施行前においてもその実施が認められている講習（いわゆる「みなし講習」）受講者を含む。）
建築士法（昭和25年法律第202号）による一級建築士の免許を受けている者
建築士法による二級建築士の免許を受けている者
建築士法に基づく建築設備資格者を定める告示（昭和60年建設省告示
第1526号）による建築設備士の登録を受けている者
社団法人日本建築積算協会の行う建築積算資格者試験に合格し、登録を受けている者
建設業法による技術検定のうち検定種目を土木施工管理とするものの一級に合格した者
建設業法による技術検定のうち検定種目を土木施工管理とするものの二級に合格した者
測量法（昭和24年法律第188号）による測量士の登録を受けている者
測量法による測量士補の登録を受けている者
計量法（平成４年法律第51号）による環境計量士の登録を受けている者
一般社団法人海洋調査協会の行う港湾海洋調査士認定試験に合格した者
不動産の鑑定評価に関する法律（昭和38年法律第152号）による不動産鑑定士の登録を受けている者
不動産の鑑定評価に関する法律による不動産鑑定士補の登録を受けている者
土地家屋調査士法（昭和25年法律第228号）による土地家屋調査士の登録を受けている者
司法書士法（昭和25年法律第197号）による司法書士の登録を受けている者
一般社団法人建設コンサルタンツ協会の行うＲＣＣＭ資格試験に合格し、登録を受けている者
技術士法（昭和58年法律第25号）による第２次試験のうち、技術部門
を総合技術監理部門（選択科目を下記部門の選択科目（記載のない部
門は全ての選択科目）とするものに限る。）に合格した者

建設部門
農業部門
森林部門
上下水道部門
電気・電子部門
機械部門
地質調査

そ
の
他

(３)

技術士法による第２次試験のうち、技術部門を建設部門（選択科目を｢土質及び基礎｣とするものを除く。）とするものに合格した者
技術士法による第２次試験のうち、技術部門を農業部門（選択科目を｢農業土木｣とするものに限る。）とするものに合格した者
技術士法による第２次試験のうち、技術部門を森林部門（選択科目を｢森林土木｣とするものに限る。）とするものに合格した者
技術士法による第２次試験のうち、技術部門を上下水道部門とするものに合格した者
技術士法による第２次試験のうち、技術部門を電気・電子部門とする
ものに合格した者
技術士法による第２次試験のうち、技術部門を機械部門とするものに合格した者
技術士法による第２次試験のうち、技術部門を建設部門（選択科目を｢土質及び基礎｣とするものに限る。）又は応用理学部門（選択科目を｢地質｣とするものに限る。）とするものに合格した者
建設業法による技術検定のうち検定種目を建設機械施工、建築施工管
理、管工事施工管理、電気工事施工管理又は造園施工管理とするものに合格した者
電気事業法（昭和39年法律第170号）による第１種電気主任技術者、第２種電気主任技術者又は第３種電気主任技術者の免状の交付を受けている者
消防法（昭和23年法律第186号）による甲種消防設備士又は乙種消防設
備士の免状の交付を受けている者
公共事業に必要な土地等の取得若しくは使用、これに伴う損失の補償
又はこれらに関連する業務に関し７年以上の実務の経験を有する者
上記の他、測量等業務に関連する免許等を受けている者「26 自己資本額」欄については、次により記載すること。

ア「① 株主資本」欄には、払込済資本金に新株式申込証拠金、資本剰余金、利益剰余金、自己株式申込証拠金を加え自己株式を減じた額（百円単位は四捨五入）を記載すること（有限会社である場合においては、出資払込金、出資申込証拠金の額）。外資系企業の場合には、「① 株主資本」欄の下段（ ）内に外国資本の額を内数で記載すること。
組合の場合は組合の基本財産と組合員の払込資本金に利益剰余金を加えた額の合計額を記載すること。
また、個人（所得税青色申告決算書により確定申告を行う者）の場合は、確定申告控えにある貸借対照表から、（事業主借＋元入金＋青色申告特別控除前の所得金額）－事業主で算出した金額を個人事業者における「株主資本」とすること。その他、評価・換算差額等、新株予約権という概念が個人事業者の財務諸表にないため、「④ 計」欄には同じ金額が入ること。
なお、個人（所得税の確定申告書Ｂにより確定申告を行う者）の場合は、確定申告書から確認できないため、自己資本額は「0」での申請となること。

イ「② 評価・換算差額等」欄には、その他有価証券評価差額金、繰延ヘッジ損益、土地再評価差額金があった場合には、その合計の額を記載すること。

ウ「③ 新株予約権」欄には、新株予約権があった場合にはその額を記載すること。

(４) ｢27 経営状況（流動比率）」欄の「① 流動資産」及び「② 流動負債」の各欄は、直前１年度分決算によって記載すること（百円単位は四捨五入）。
｢③ 流動比率」欄は、それぞれ小数点以下第二位の数値を四捨五入して小数点以下第一位までの数値を記載すること。
(５) 「28 登録を受けている事業」欄については、下表の区分による登録を受けている場合に、それぞれ該当する欄に登録番号及び登録年月日を記入し、これら以外の登録等を受けている場
合には余白の欄に必要事項を記載すること。
登録等の名称
測量業者
建築士事務所
建設コンサルタント
地質調査業者
補償コンサルタント
不動産鑑定業者
土地家屋調査士
司法書士
計量証明事業者

内容
測量法第55条による登録を受けている場合
建築士法第23条による登録を受けている場合
建設コンサルタント登録規程（昭和52年建設省告示第717号）第２条による登録を受けている場合
地質調査業者登録規程（昭和52年建設省告示第718号）第２条による登録を受けている場合
補償コンサルタント登録規程（昭和59年建設省告示第1341号）第２条による登録を受けている場合
不動産の鑑定評価に関する法律第22条による登録を受けている場合
土地家屋調査士法第８条による登録を受けている場合（土地家屋調査士
が２人以上所属しているときは、１人のみについて記載する。）
司法書士法第８条による登録を受けている場合
計量法第107条による登録を受けている場合(６) 「29 営業年数の詳細」の「④営業年数」欄の年数は、共通様式の｢20 営業年数」欄の年数と一致させること。

６

様式４－１ 競争参加資格希望営業品目表・経営状況調査表の作成方法【物品製造・役務の提供等】(１) 様式４－１（物品製造等）の「24 希望する資格の種類等」については、次により記載すること。
ア 「物品の製造」、「物品の販売」、「物品の買受け」の３つのうち、希望する資格の種類を選択（複数選択可）し、それぞれ「資格の種類」の右の欄に「○」を記載すること。
イ 「営業品目」欄については、選択した資格の種類ごとに、申請先地方公共団体が設定した別紙３の営業品目に対応した競争参加資格希望営業品目を選択し、各「コード」の左の欄に「○」を記載すること。
(２) 様式４－１（役務の提供等）の「25 希望する資格の種類等」については、次により記載すること。
ア「役務の提供等」の資格を希望する場合には、「資格の種類」の右の欄に「○」を記載すること。

イ「営業品目」欄については、申請先地方公共団体が設定した別紙４の業種に対応した競争参加資格希望業種を選択し、各「コード」の左の欄に「○」を記載すること。

(３)様式４－１（経営状況調査表）については、次により記載すること。
ア 「26 製造・販売等実績」については、５（１）イと同様に記載するが、本欄の記載に当たっては、登録を希望する営業品目ごとに記載する必要はないこと。また、建設工事、測量の実績を含めないこと。この他に、他の資格を有しており、当該実績高を計上している場合
は、その実績についても含めないこと。
イ 「27 自己資本額」欄は、５（３）により記載すること。
ウ「28 経営状況（流動比率）」欄は、５（４）により記載すること。

エ 「29 設備の額」欄は、様式４－１①（物品製造等）の「24 希望する資格の種類等」において、「物品の製造」を選択した場合のみ記載すること。具体的には、貸借対照表の「有形固定資産」（減価償却後の額）より、「① 機械装置類」は、機械装置の金額、「② 運搬具類」は、車両運搬具の金額、「③ 工具その他」は、構築物、工具器具及び備品、建設仮勘定、リース資産の金額（土地、建物（その付帯設備を含む）は含まないこと）を記載すること。
※ 設備にリース資産を計上する場合、貸借対照表にはリース資産として一括した金額しか記載されないため、リース資産を計上する場合には、任意に作成している減価償却に関する明細書や、設備とリース残高が分かる資料を添付すること（なお、貸借対照表に計上されていない資産は、別途明細があってもその金額は計上できない。）。
オ 「30 主たる事業の種類」欄については、申請者の主たる事業の種類に該当する区分を１つ選択し、「○」を記載すること。

主たる事業の種類
1.物品の製造
a.ゴム製品
b.その他
2.物品の販売

c.卸売
d.小売

3.役務の提供等

e.ソフトウェア業
又は情報処理
サービス業

f.旅館業

g.サービス業

内容「日本標準産業分類」の大分類Ｅ－製造業の中分類19（ゴム製品製造業）をいう。
「日本標準産業分類」の大分類Ｅの上記「a.ゴム製品」製
造業以外の製造業をいう。
「日本標準産業分類」の大分類Ｉの中分類50から55までをいう。
「日本標準産業分類」の大分類Ｉの中分類56から61及び大
分類Ｍの中分類76（飲食店）及び77（持ち帰り・配達飲食サービス業）をいう。
「日本標準産業分類」の大分類Ｇ－情報通信業の中分類39（情報サービス業）をいう。
「日本標準産業分類」の大分類Ｍ－宿泊業、飲食サービス
業の中分類75（宿泊業）をいう。
「日本標準産業分類」の大分類Ｇ（情報通信業）の中分類
38（放送業）及び小分類411（映像情報制作・配給業）、
412（音声情報制作業）、415（広告制作業）及び416（映像・サービス業音声・文字情報制作に附帯するサービス
業）、大分類Ｋ（不動産業、物品賃貸業）の小分類693（駐車場業）及び中分類70（物品賃貸業）、大分類Ｌ（学術研h.その他
4.物品の買受け

※

i.立木竹
j.その他

究、専門・技術サービス業）、大分類Ｎ（生活関連サービ
ス業、娯楽業）。ただし、小分類791（旅行業）を除く、大分類Ｏ（教育、学習支援業）、大分類Ｐ（医療、福祉）、
大分類Ｑ（複合サービス事業）、大分類Ｒ（サービス業（他に分類されないもの））をいう。
上記「a．ゴム製品」「b．その他」「c．卸売」「d．小売」「e．ソフトウェア業又は情報処理サービス業」「f．
旅館業」「g．サービス業」を含まない全ての業種をいう。
立木竹を扱う買受け業。
上記「i.立木竹」以外の営業品目を扱う買受け業。

業者分類は、中小企業庁発行の「官公需契約の手引き」に基づくもの。

カ「31 営業年数の詳細」の「④営業年数」欄の年数は、共通様式の｢20 営業年数」欄の年数と一致させること。

７

添付資料の作成方法

添付資料については、以下の資料を基本とするが、申請先地方公共団体において地域の実情を踏まえて追加又は省略することを可能とすること。
※

添付資料のうち官公署が行った証明資料については、内容が鮮明である場合に限り、写しによって差し支えないこと。

※

なお、公的機関の証明書については、申請日より３ヶ月前までのものを有効とすること｡(１)

建設工事に係る添付資料
ア

営業所一覧表（様式２－２）
この様式については、申請日現在で作成するとともに、様式の末尾にある記載要領に従って記載することとするが、申請する営業所に対応した「営業区域コード」については、申請
先地方公共団体が設定した別紙５のコ－ドを用いること。また、営業所ごとに保有する建設業許可業種について、一般建設業の許可を受けている場合には「１」を、特定建設業の許可を受けている場合には「２」を記載すること。
なお、記載欄が不足する場合には、同一の様式を用いて２頁目以降を作成すること。

イ 総合評定値通知書の写し
建設業法施行規則第21条の４に定める別記様式第25号の15による通知書の写しをいう。
雇用保険、健康保険及び厚生年金保険の加入状況がいずれも「加入」又は「適用除外」となっているものに限ること。ただし、当該通知書において雇用保険、健康保険又は厚生年金保険の加入状況が「未加入」であった後に当該保険の加入状況が「加入」又は「適用除外」となったものは、それぞれ当該事実を証明する資料（保険料の領収書等の写し）を併せて提出するものとすること。
なお、共同企業体の場合は、各構成員の総合評定値通知書の写しを、官公需適格組合で総合点数の算定等の特例扱いを希望する場合は、組合及び審査対象者の総合評定値通知書の写しをそれぞれ提出すること。
ウ

納税証明書
未納税額のないことが分かる税務官公署が発行する証明書であって、申請先地方公共団体が求めるものをいうこと。

エ

委任状（代理人により申請する場合）
代理人による申請をする場合には、申請者の代表者から競争参加資格審査の代理申請をす
る権限について委任する旨を明記した委任状を作成して提出すること。（正本を提出すること。）
なお、委任状の要件は以下のとおり。
(ア)

委任状の日付が申請から３ヶ月以内のものであること(イ) 委任の範囲が具体的に記載してあること（ただし、資格決定通知書の受領の権限を委任することはできない。）
受任者が行政書士の場合は、登録番号（行政書士証票の番号）の記載があること(エ)

委任者・受任者の氏名、住所の記載があること

(２)

(ウ)

測量・建設コンサルタント等に係る添付資料

ア

営業所一覧表（様式３－２）
この様式については申請日現在で作成するとともに、様式の末尾にある記載要領に従って記載することとするが、申請する営業所に対応した「営業区域」を示すコ－ドについては、
申請先地方公共団体が設定した別紙５のコ－ドを用いること。
なお、記載欄が不足する場合には、同一の様式を用いて２頁目以降を作成すること。

イ

登記事項証明書
登記事項証明書とは、商業登記法（昭和38年法律第125号）第６条第５号から第９号に規定する株式会社登記簿等に記録されている事項を証明した書面（同法第10条に規定する書面をいう。）をいい、法人が提出すること。提出する登記事項証明書の種類は、「履歴事項全部証明書」とすること。
また、申請者が外国事業者の場合は、登記事項証明書に代えて、当該国の管轄官庁又は権限のある機関の発行する書面とすることができること。

ウ

登録証明書等様式３－１③「28 登録を受けている事業」欄に記載した各登録等についての登録官公署が発行する証明書をいうが、登録を希望しない業種に係るものについては提出を要しないこと。

エ財務諸表類（１年分）
申請者が自ら作成している直前１年間の事業年度分に係る貸借対照表、損益計算書及び利益金処分（損失処理）計算書（個人にあっては、確定申告時に提出する資料）をいうこと。
会社法及び会社計算規則により計算資料を作成する法人にあっては、貸借対照表及び損益計算書をいうこと。

オ

納税証明書
７（１）ウによること。

カ

委任状（代理人により申請する場合）
７（１）エによること。

(３) 物品製造・役務の提供等に係る添付資料
ア 営業所一覧表（様式４－２）７（２）アによること。
イ

登記事項証明書
７（２）イによること。

ウ

財務諸表類（１年分）
７（２）エによること。

エ

納税証明書
７（１）ウによること。

オ

委任状（代理人により申請する場合）
７（１）エによること。

カ

減価償却に関する明細書（リース資産計上時）
物品の製造に係る登録を希望する場合で、申請時の貸借対照表に、「リース資産」の項目を設けている場合、申請時にリース資産を機械装置類等の額として計上することが可能であるところ、計上する場合は、具体的な設備内容を判断するため、機械設備や車両等のそれぞれの資産額が分かる資料又はリース残高が確認できる資料、減価償却に関する明細書等を提出すること。

８

追加項目等

上記の項目及び添付資料のほか、申請先地方公共団体において、独自に項目等を追加している
場合には、当該追加項目等について、申請先地方公共団体が指定する様式等により提出すること。
なお、申請先地方公共団体が追加で提出を求めている項目等は、別紙「追加項目等一覧」のとおり。

【別紙１の例（様式２－１関係）】

番号

許可業種

01

競争参加資格希望工種区分
01

02

03

04

05

土木一式工事

道路

河川

○○

○○

○○

02

建築一式工事

○○

○○

○○

03

大工工事

大工工事

・

・

○○

○○

・

・

○○

○○

・

・

○○

○○

29

解体工事

解体工事

○○

○○

【別紙２の例（様式３－１関係）】
契約の種類

コード

業種区分

測量等に
関する契約

01

測量

02

建設コンサルタント

03

地質調査

04

補償コンサルタント05

その他の業種※業務内容
測量一般、地図の調整、航空測量
建築一般、専門(意匠、構造、暖冷房、衛生、電気、
建築積算、機械設備積算、電気設備積算、工事監理(建築、電気、機械)、耐震診断、地区計画及び地域計画、調査)、土質及び基礎、
鋼構造物及びコンクリート、河川、海岸・海洋、
港湾及び空港、電力土木、道路、トンネル、施工計画・施工設備及び積算、建設機械、地質、
造園、農業土木、建設環境、その他
地質調査
土地調査、土地評価、物件、機械工作物、営業・特殊補償、事業損失、補償関連、不動産鑑定、登記手続等
電気通信設備調査・設計、
情報処理システム調査・設計、工事監理(電気通信)、
航空・宇宙関連調査・設計等

標準化の趣旨を踏まえ、地方公共団体においては、上記の業種区分を用いることが望ましい。

【別紙３の例（様式４－１（物品製造等）関係）】
営業品目
資格の種類
物品の製造
(物品の販売も同様)※コードは201～226

具体的事例

コード
101

衣服・その他繊維製品類

102

ゴム・皮革・プラスチック製品類

103

窯業・土石製品類

104

非鉄金属・金属製品類

105

フォーム印刷106

その他印刷類

107

図書類

108

電子出版物類

109

紙・紙加工品類

110

車両類

111

その他輸送・搬送機械器具類

112

船舶類

制服、作業服、礼服、寝具、テント、シート、絨毯、カーペット、タオル等
ゴム、タイヤ、かばん、合成皮革等、FRP製灯塔等
茶碗、湯呑、皿、ガラス、陶磁器等
非鉄金属、金属、アルミ、銅、ステンレス、チタン、
ニッケル、鋼材、鋼管、ガードレール、パイプ、鉄蓋、鋳鉄、鉛管、ビニール管、ボルト、ナット、
ワイヤーロープ、刃物、手工具、ブイ（標体）等
フォーム印刷（単票、伝票、連続、複写、ミシン加工、
ビジネス帳票等）
シルクスクリーン、シール、
パンフレット、はがき、
ハンドブック、
オフセット印刷、軽印刷等
美術、活版、グラビア、雑誌、本、ＤＶＤ、ＣＤ、図書、刊行物、映像ソフト、書籍、新聞等
電子出版、ＰＤＦ、電子書籍、
CD－ROM、DVD－ROM等
ポスター、パンフレット、
はがき、ＤＭ、用紙、再生紙、
ハンドブック、製紙、紙製品、紙袋、段ボール等
自動車、自動二輪、自転車、乗用車、公用車、貨物自動車、消防車、救急車、清掃車、散水車、除雪車、ブルドーザ、
フォークリフト、トラクター等
航空機、ヘリコプター、
自転車等
大型船舶、小型船舶、ヨット、カヌー、船舶用機械、
船舶部品、漁業船、調査船、
ボート等

113

燃料類

114

家具・什器類

115

一般・産業用機器類

116

電気・通信用機器類

117

電子計算機類

118

精密機器類

119

医療用機器類120

事務用機器類121

その他機器類122

医薬品・医療用品類

123

事務用品類

124

土木・建設・建築材料

125

警察用装備品類

車両燃料、ガソリン、重油、軽油、灯油、ガス、電気、薪、炭等
什器、木製家具、鋼製家具、建具、事務机、椅子、箪笥等
印刷機、製本機、ボイラー、
エンジン、旋盤、溶接、集塵、
クレーン、印刷事業用機械器具
等
家電機器、照明器具、
通信機器、音響機器、配電盤、交通管制機器、レーダー、交換機、伝送装置、通信ケーブル、無線機、蓄電池、発電機、
遠方監視装置、
レーダー雨量装置、短波、長波、携帯電話、ＰＨＳ等
パソコン、電卓、計算機、
サーバ、ハードディスク、
メモリ、光学ドライブ、
汎用ソフトウェア等
Ｘ線、計量機器、測定機器、試験分析機器、理化学機器、気象観測機器、質量測定機器、光学機器等
医療機器、理化学機器、計測機器、測量機器、ＭＲＩ、
ＡＥＤ、介護機器、
福祉機器医療用ベッド等
細断機、複写機、穿孔機等
厨房器具、消火器具、消火装置、防災器具、
自動車検査用機械器具、林業用物品等薬、医薬品、医療用消耗品、
Ｘ線フィルム、検査試薬、医療用ガス、ワクチン、治療薬
等
事務用品、文具等
セメント、生コン、
アスファルト、木材、石材、砂利、ヒューム管、道路標識、
カーブミラー、建築金物、
スノーポール等
制服、衛服、警報装置、警棒、手錠、警察手帳、銃器関係類、物品の買受け

※

126

その他

301

立木竹

302

その他

火薬、火工品、硬鉛、その他装備用品
運動用具、雑貨、動物、肥料、飼料、農薬、食料品、その他
鉄屑回収、古紙回収、車両等買い取り等標準化の趣旨を踏まえ、地方公共団体においては、上記の営業品目を用いることが望ましい。

【別紙４の例（様式４－１（役務の提供等）関係）】
営業品目
資格の種類
役務の提供等

具体的事例

コード
401

広告・宣伝

402

写真・製図

403

調査・研究

404

情報処理

405

翻訳・通訳・速記

406

ソフトウェア開発

407

会場等の借り上げ

408

賃貸借

409

建物管理等各種保守管理

広告、宣伝、番組制作、映画、ビデオ、広報、イベント企画等
写真撮影、製図、設計、図面、製本等
調査、研究、計量、計測、証明、統計、市場、交通、
シンクタンク、文化財調査、検査、測量等
情報処理、入力、データ作成、
バックアップ、システム保守、
ソフトウェア保守、統計、集計、データエントリー、
媒体変換等
翻訳、通訳、速記、筆耕等
プログラム作成、システム開発、ＷＥＢシステム構築、
ネットワーク、オペレーション
等
会議施設借り上げ、会場、イベント、設営等
事務、パソコン、機器、
自動車、植物、動物、
情報機器、医療機器、イベント用品、建物、寝具、植木、物品等
管理、建物保守、監視、清掃、造園、警備、廃棄物処理、
害虫駆除、機器保守、電話交換
等

※

410

運送

411

車両整備

412

船舶整備

413

電子出版

414

その他

タクシー、ハイヤー、荷造り、運送、倉庫、旅行等
自動車、車両、航空機、
ヘリコプター等の整備
船舶の整備
電子出版、CD－ROM、
DVD－ROM製作等
医事業務、検体検査、フィルムバッチ測定等の各種業務委託、登記関連業務、その他

標準化の趣旨を踏まえ、地方公共団体においては、上記の営業品目を用いることが望ましい。

【別紙５の例（様式２－２、３－２、４－２関係）】
コード
01
02
03

営業区域
申請先市区町村全域
申請先都道府県全域（都道府県のみ対象）
申請先都道府県内の一部の市区町村の区域（都道府県のみ対象）