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患者基本情報【AdvanCE-J study】カプセル内視鏡内服不可能および内視鏡的挿入補助具に関する全国多施設共同調査
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性別__________________________________
男性

女性

生年月日

__________________________________

年齢（カプセル内視鏡検査時）__________________________________(歳)

身長（カプセル内視鏡検査時）__________________________________(cm)

体重（カプセル内視鏡検査時）__________________________________(kg)

体格の種類（1：BMI、2：ローレル指数、3：カウプ指数）
ー自動割付けー__________________________________

体格【16歳以上】BMI【6~15歳】ローレル指数【5歳以下】カウプ指数
ー自動計算ー__________________________________

BMIパーセンタイル（小児では各自計算の上ご記入ください）__________________________________

カプセル内視鏡検査について
検査日

2020-10-04 11:50:04__________________________________

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検査契機
（複数回答可）顕性出血
便潜血
鉄欠乏性貧血小腸ポリープ・腫瘍
大腸ポリープ・腫瘍
IgA血管炎

酸球性（胃）腸炎・アレルギー性腸炎
クローン病（確診）
クローン病（疑診）
潰瘍性大腸炎（確診）
潰瘍性大腸炎（疑診）ベーチェット病・単純性潰瘍（確診）ベーチェット病・単純性潰瘍（疑診）
薬剤起因性腸炎（確診）
薬剤起因性腸炎（疑診）その他の炎症
蛋白漏出性（胃）腸症
吸収不良症候群
血管炎
腹痛
発熱
嘔気・嘔吐
腸閉塞
ポリポーシス（家族性大腸腺腫症）
ポリポーシス（Peutz－Jeghers症候群）
ポリポーシス（若年性ポリポーシス）
ポリポーシス（その他）
GVHD
その他(その他を選択した場合は次の設問で詳細を入力してください。)
検査契機（その他の詳細）__________________________________

病名__________________________________

既往歴・既存症（複数回答可）頭頚部腫瘍術後
食道手術後
胃切除後
強皮症
糖尿病
慢性偽性腸閉塞症
その他(その他を選択した場合は次の設問で詳細を入力してください。)

既往歴（その他の詳細）__________________________________

2020-10-04 11:50:04

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消化管通過性検査（パテンシーカプセル）
消化管通過性評価の実施（パテンシーカプセル）はいパテンシーカプセルの嚥下可能
不可
不可（予測）

パテンシーカプセルの補助具使用（複数回答可）なし（検査中止）
AdvanCE
スネア
ネット
オーバーチューブ
その他

その他の詳細（パテンシーカプセルの補助具使用）

パテンシーカプセルの嚥下不可・嚥下不可（予測）、補助具使用の理由（複数回答可）

いいえ__________________________________
小児
患者の拒否
嚥下困難
発達障害
気管挿管中
頭頚部腫瘍術後
食道手術後寝たきり
嚥下可能であったが食道で停滞嚥下可能であったが胃で停滞
その他その他の詳細（嚥下不可・嚥下不可（予測）、補助具使用の理由）__________________________________

食道内停滞での補助具使用（食道停滞時間）__________________________________

胃内停滞での補助具使用（胃停滞時間）__________________________________

補助具挿入における鎮静の有無

なし
静脈麻酔
全身麻酔（気管挿管）

補助具挿入の施行場所

内視鏡室
手術室
病棟

パテンシーカプセル留置部位

胃
十二指腸球部
十二指腸下行部
十二指腸水平部
その他

その他の詳細（パテンシーカプセル留置部位）

2020-10-04 11:50:04__________________________________

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挿入（or カプセルを把持）～リリースまでの時間（秒）

消化管通過性の診断法（複数回答可）__________________________________
(秒)
単純X線
エコー
CT
低線量CT
浣腸・洗腸
トモシンセシス
その他

その他の詳細（消化管通過性の診断法）__________________________________

パテンシーカプセル内服～通過性判定までの時間（単位：時間）__________________________________(時間)

2020-10-04 11:50:04

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カプセル内視鏡検査カプセル内視鏡の種類

小腸カプセル内視鏡（PillCam SB）
小腸カプセル内視鏡（EndoCapsule)
大腸カプセル内視鏡（PillCam COLON）

カプセル内視鏡の嚥下可能
不可
不可（予測）

カプセル内視鏡の補助具使用（複数回答可）なし（検査中止）
AdvanCE
スネア
ネット
オーバーチューブ
その他

その他の詳細（カプセル内視鏡の補助具使用）

カプセル内視鏡の嚥下不可・嚥下不可（予測）、補助具使用の理由（複数回答可）__________________________________
小児患者の拒否
嚥下困難
発達障害
気管挿管中
頭頚部腫瘍術後
食道手術後寝たきり嚥下可能であったが食道で停滞嚥下可能であったが胃で停滞
その他その他の詳細（嚥下不可・嚥下不可（予測）、補助具使用の理由）__________________________________

食道内停滞での補助具使用（食道停滞時間）__________________________________

胃内停滞での補助具使用（胃停滞時間）__________________________________

補助具挿入における鎮静の有無

なし
静脈麻酔
全身麻酔（気管挿管）

補助具挿入の施行場所

内視鏡室
手術室
病棟

カプセル内視鏡留置部位

胃十二指腸球部
十二指腸下行部
十二指腸水平部
その他

その他の詳細（カプセル内視鏡留置部位）

2020-10-04 11:50:04__________________________________

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挿入（or カプセルを把持）～リリースまでの時間（秒）全小腸または全大腸観察の有無__________________________________
(秒)
はいいいえ

小腸または大腸通過時間__________________________________

カプセル内視鏡の有用性（複数回答可）なし
所見陰性の確認
新規所見あり治療方針の変更
小腸内視鏡のルート選択
その他

その他の詳細（カプセル内視鏡の有用性）

カプセル内視鏡所見

カプセル内視鏡所見（自由記載）

カプセル内視鏡診断名

2020-10-04 11:50:04__________________________________
異常なし
異常有____________________________________________________________________________________

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有害事象【AdvanCE-J study】カプセル内視鏡内服不可能および内視鏡的挿入補助具に関する全国多施設共同調査
Page 7 of 9有害事象（挿入補助によるもの）について
有害事象：挿入補助によるものあり

挿入補助によるAEの詳細

穿孔
誤嚥性肺炎
粘膜損傷
治療不要な消化管出血
治療を要する消化管出血
菌血症・敗血症
腹痛
咽頭・胃・十二指腸での挿入困難
リリース不可能その他

その他の詳細（挿入補助によるAE）

なし__________________________________

有害事象（カプセルによるもの）について
有害事象：カプセルによるもの

あり

カプセルによるAEの詳細

滞留
腸閉塞
腹痛
嘔吐
気管誤嚥
コーティング膜遺残その他その他の詳細（カプセルによるAE）

なし__________________________________

カプセル内視鏡の不具合について
カプセル内視鏡の不具合あり

カプセル内視鏡の不具合の詳細

ギャップビデオ（未撮影領域の存在）
カプセル内視鏡の点滅不良
画像の乱れ
その他

その他の詳細（カプセル内視鏡の不具合）なし__________________________________

お忙しい中、ご入力いただき誠にありがとうございました。
入力データについて問い合わせさせていただく場合がございます。ご了承いただけますと幸いです。

2020-10-04 11:50:04

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施設情報【AdvanCE-J study】カプセル内視鏡内服不可能および内視鏡的挿入補助具に関する全国多施設共同調査
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このページは、各施設ごとに1つの回答にまとめてください

報告施設・報告者
報告施設__________________________________

報告者氏名__________________________________

報告者 e-mailアドレス__________________________________

小腸カプセル内視鏡検査の実績について
小腸カプセル内視鏡開始年月日__________________________________

小腸カプセル内視鏡最終年月日（貴施設倫理委員会承認日）__________________________________

小腸カプセル内視鏡検査実施件数__________________________________(単位：件 貴施設全体でこれまでに実施した件数を入力してください)

小腸カプセル内視鏡検査実施症例数__________________________________(単位：人 貴施設全体でこれまでに実施した患者数を入力してください)

大腸カプセル内視鏡検査の実績について
大腸カプセル内視鏡開始年月日__________________________________

大腸カプセル内視鏡最終年月日（貴施設倫理委員会承認日）__________________________________大腸カプセル内視鏡検査実施件数__________________________________(単位：件 貴施設全体でこれまでに実施した件数を入力してください)

大腸カプセル内視鏡検査実施症例数__________________________________(単位：人 貴施設全体でこれまでに実施した患者数を入力してください)2020-10-04 11:50:04

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パテンシーカプセルによる開通性評価の実績について
パテンシーカプセル開始年月日__________________________________

パテンシーカプセル最終年月日（貴施設倫理委員会承認日）__________________________________

パテンシーカプセルによる開通性評価実施件数__________________________________(単位：件 貴施設全体でこれまでに実施した件数を入力してください)

パテンシーカプセルによる開通性評価実施症例数__________________________________(単位：人 貴施設全体でこれまでに実施した患者数を入力してください)

各施設のルール
貴施設における検査実施のルールについてご回答ください。（記載例：〇歳以下/〇未満は挿入補助具を使用など）

連絡事項
連絡事項

2020-10-04 11:50:04__________________________________________

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