届出年月日（妊娠届出・転入された方へ５ 赤ちゃんのお父さんのご様子について伺います）№

今回の妊娠が分かった時の様子はいかがでしたか

嬉しそうだった・

戸惑っていた・

困っていた・

分からない

妊娠おめでとうございます。これから妊婦さんとご家族のみなさんが安心して赤ちゃんを迎える準備ができるよう、保健師等が母子健康手帳をお渡しし、ご相談をお受けします。以下の質問にお答えください。

今回の妊娠に対する、現在の様子はいかがですか

嬉しそうだ・

戸惑っている・

困っている・

分からない

１ 現在のお住まい、ご家族について伺います

感情を抑えきれなくなる様子がありますかない・

ある（）

あなたは、お父さんのことで気がかりなことがありますかない・

ある（）

住

井原市

所

町

居住所 住民票との違い

住宅・アパート名・部屋番号番地

無 ・ 有 （連絡先 （固定電話－－））（父携帯－転出・転居の予定－） （母携帯無 ・ 有 （－）－）

６ 今回の妊娠が２回目以降の方へ、今までの妊娠・分娩について伺います
こどもの誕生日）

H・R・分娩

場

所

在胎 週数

出生時 体重 不 妊 ・ 不 育 治 療・

メールアドレス氏

母の年齢

赤ちゃんとの関係

名

№
母
№
父

生 年月 日/ 年齢
S・H・S・H

職業（会社名・学校名）

保

種

別

現 在 の 結 婚

歳

国民健康保険 社会保険共済組合
船員保険加入なし 不明 その他

歳

国民健康保険 社会保険共済組合
船員保険加入なし 不明 その他

・・

険・

現 在 の 同 居 家 族 人 数 母を含めて（歳

結（歳婚
予年
定月
含HR日）

年

連

初婚・再婚・未婚

れ子

無・有（人）

初婚・再婚・未婚

無・有（人）

日・g

歳

週g

歳

週g

・

母の年齢

H・R週・妊娠

回数

出産回

数

（はじめて・ （産回・ある（自然流産

不 妊 ・ 不 育 治 療

ない・ある（方法；りの予

定ない日

令和

年月日・未定次回
健診日

分娩予定医療機関

ない帰定回目） 妊 婦 健 診 医 療 機 関流 ・ 死 産 の 状 況里予・・回）（人工、期間；今回の妊娠が分かった時の気持ちはいかがでしたか

嬉しかった

回）
年か月）

、電話番号（－・－不安様方））期間（・戸惑った・か月）

無・有（） 無・有（）

無・有（） 無・有（）

妊娠中、気分の落ち込みや不安定さはありましたかない・

あった（

医師の指示どおり妊婦健康診査を受けていましたかはい・いいえ

妊娠22週以降(胎動を感じる頃)妊娠届出をしたことがありますかない・あった

食事

規則的 （回/日） ・回/日 ） ・

食べられない （理由睡眠よく眠れる ・ 眠れない

最近の体調はいかがですか( 複 数 回 答 可 ）今までにかかった病気や現在治療中の病気がありますか(複数回答可）

勤務時間（１日よいいいえ・時間）

よくない・

はい不規則 （就寝時間 午前 ・ 午後（）ない

あなたの家族でこれらの病気や治療をされている
方 が お ら れ ま す か( 複 数 回 答 可 ）心臓病（誰が甲状腺の病気（誰がその他（たアばルコ

こー・

ある

３４4

どんな時に医師に診てもらえばよいか、自分で判断できそうだ

１２３４5

バースプランや出産施設を考える情報を、いつでも入手できそうだ

１

２３４6

私が必要とする情報は医療者に求めることが出来る

１

２３４

7

子育てする自分がイメージできない

１２３４8

母親になるんだという実感がわいている

１２３４9

こんな出産をしたいという自分なりのイメージがある

１２３４

１２３４

１２３４

15 妊娠している自分に自信が持てない

１

２３４

16 何とかなるというよりも、自分で何とかしていける自信がある

１２３４17 今の自分に満足している

１２３４18 不安に感じても、気持ちをよい方向にきりかえられる

１２３４19 前向きに考えて生活できる１

２３４20 家族や周囲の人は、私のやり方を認めてくれている１

２

３４21 家族や周囲の人は”そのままでいい”と私の今の状態を理解し支えてくれる１

２３４22 自分の望みをかなえるために、必要な人に相談し協力を求めることができる

１２３４23 困った時には誰かに助けてほしいといえる

１

２３４24 出産後の生活が楽しみだ

１

２３４25 妊娠生活を楽しみたい

１２３４26 お腹にいる赤ちゃんを愛（いと）おしく思う

１２３４27 出産が楽しみだ

１２３４ＢＭＩ（））時）

産・育休予定（ 無 ・ 有 ））28 家族のことで気がかりなことはありますか)）医師へ報告（済・未）） ・ 高血圧（誰が） ・ 慢性腎炎（誰が） ・ こころの病気（うつ病など）（誰が）（誰が）妊娠前から吸わない ・ 妊娠してから吸わない ・ 吸う（1日ル）量（２14 私はだいたい普通に出産していけそうだ

心臓病 ・ 高血圧 ・ 慢性腎炎 ・ 甲状腺の病気 ・婦人科の病気
こころの病気（うつ病など）・ その他（）⇒いつ頃からですか（歳ごろ） 治療済み・治療中・経過観察・放置）種類（

１13 他の人に比べて、自分は出産していく力が弱いと思う

つわり ・ むかむかする
疲れやすい ・ 眠れない ・ 気分が沈むいらいらする ・ 涙ぐみやすい ・ 何もする気がしない
その他（

いつから（妊娠中のことは、だいたい自分で対処できそうだ４

産科医へ報告 ( 済・未 ) 、主治医へ報告 ( 済 ・ 未) ( 主治医：薬・ｻﾌﾟﾘﾒﾝﾄの服用

４3

困っている時） 起床時間 午前 ・ 午後（

妊娠に対する職場の理解（ 無 ・ 有

４３４

3 現在の健康状態等について伺います㎏）

３

２

３

いいえ㎏）→ 現在 （

２

１

２

以前あったが今はない㎝）体重 妊娠前 （１

気がかりなことは自分で対処できそうだ

１

以前あったが今はない

身長（わからない時には、自分で解決していけそうだ

2

12 私の妊娠生活はこんなふうになるだろうとイメージしている・

格

1

４ある体

そう思う

３・

・

そう思う

３

ない

はい

どちらかといえばそう思わない

２

妊娠後、気分の落ち込みや不安定さはありますか・どちらかといえば

２

戸惑っている ・勤務状況※ お 勤 め の 方 の み）

１・

子供の頃、あなたのお母さんは心からかわいがってくれましたか

病 気 ・ 障 害 等

１

不安ある問 題

11 今、家族が増えることをイメージできない・・の

10 私の出産はこんなふうになるだろうとイメージしている

嬉しいない時困った

今回の妊娠に対する、現在の気持ちはいかがですか

感情を抑えきれなくなることがありますか/未定回）（死産

里帰り先住所（ある娩）

そう思わない出分） 無・有（未定週）・ 不明

・無・有（

２ 今回の妊娠について伺います
届 出 時 の 妊 娠 週 数

娠

７ 妊娠中の今のお気持ちに、最も近い数字に○をつけてください・歳

・母の年齢人）

月

H・R歳

妊

1 気がかりなことはない 2 育児に対する協力が得にくい 3 育児方針が違う
4 不安定な収入
5 経済観念の違い
6 ギャンブル問題
7 無計画な借金
8 会話が少ない
9 親族との付き合い方
10 暴力
11 酒・薬の問題
12 失業
13 病気・怪我
14 その他（）

８ ご質問・ご相談等、ご自由にご記入ください））

本） → 禁煙の予定 あり・なし

妊娠前から飲まない ・ 妊娠してから飲まない ・ 飲む（ 毎日・時々 ）→ 禁酒の予定あり・なし

４ あなたの身近な相談者、協力者について伺います

来所者

母・父・祖母・（）市担当者（）分

安心して妊娠期を過ごし、出産を迎えられるよう保健師等が電話や手紙等でご連絡させていただいております。
また、必要な場合には妊娠中の状況等について医療機関・他市町村に連絡することがあります。
＊本日妊婦一般健康診査の受診券をお渡しします。紛失等された場合は健康医療課までご相談ください。

困った時に相談できる人

父（ パートナー） ・ 実母 ・ 実父 ・ 義母 ・ 義父 ・兄弟姉妹 ・ 友人 ・ その他（）・ いない

困った時に協力してくれる人

父（ パートナー）・ 実母 ・ 実父 ・ 義母 ・ 義父 ・兄弟姉妹 ・ 友人 ・ その他（）・ いない受領者サイン（）本人との続柄（）

本人確認（ 済 ・ 未 ）

出産応援給付金申請
済 ・ 未
出産サポート１１９申請あり（井――） ・ なし