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フリガナ

問診票

名前

フリガナ
住所
名前

〒

男・女

生年月日

昭和・平成
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年月日

問診票

電話番号
生年月日

－
昭和・平成年

－月日

男・女

フリガナ
・本日はどのような症状で受診されますか？該当する項目に記入してください。
住所
〒
電話番号
－－
生年月日 昭和・平成年月日
名前男・女
1） これまでにかかった病気はありますか？
4）風邪薬や花粉症のお薬等で眠気を起こしやすいですか？

・本日はどのような症状で受診されますか？該当する項目に記入してください。
□いいえ
□いいえ
□はい(薬品名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿)
住所 □はい(病名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿)
〒
電話番号
－－
1） これまでにかかった病気はありますか？
4）風邪薬や花粉症のお薬等で眠気を起こしやすいですか？
2）現在治療中の病気はありますか？
5）アレルギー(薬・食べ物)を起こしたことはありますか？
・本日はどのような症状で受診されますか？該当する項目に記入してください。
□いいえ □はい(病名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿)□いいえ □はい(薬品名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿)
1）
これまでにかかった病気はありますか？
2）現在治療中の病気はありますか？
3）現在内服中の薬（市販薬を含む）はありますか？
□いいえ□いいえ □はい(病名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿)□はい(薬品名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿)
2）現在治療中の病気はありますか？
3）現在内服中の薬（市販薬を含む）はありますか？

4）風邪薬や花粉症のお薬等で眠気を起こしやすいですか？
5）アレルギー(薬・食べ物)を起こしたことはありますか？
6）女性の方へ
現在妊娠中・授乳中ですか？

□いいえ□いいえ □はい(薬品名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿)□はい(妊娠中・授乳中)
5）アレルギー(薬・食べ物)を起こしたことはありますか？
6）女性の方へ 現在妊娠中・授乳中ですか？

abcdef>?fghi() □はい(薬品名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿)*+ ,-./012#3□いいえ□はい(病名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿)
□いいえ
□いいえ
□はい(薬品名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿)□いいえ□はい(妊娠中・授乳中)【内科】(いつから：前から) j klAmn【現在の体温：＿＿＿℃】
3）現在内服中の薬（市販薬を含む）はありますか？
6）女性の方へ
現在妊娠中・授乳中ですか？
□発熱(最高 ℃)□咳 □痰 □喉が痛い □鼻水・鼻づまり□悪寒 □関節痛□だるさ □胸痛 □動悸□いいえ□はい(薬品名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿)□いいえ □はい(妊娠中・授乳中) □喘息【内科】(いつから：前から) □便秘 □生活習慣病【現在の体温：＿＿＿℃】□吐き気・嘔吐□腹痛 □下痢(高血圧・高脂血症・糖尿病・痛風)□発熱(最高℃)□咳 □痰□(咽頭)淋菌・クラミジア検査希望□喉が痛い □鼻水・鼻づまり □悪寒□関節痛 □だるさ □胸痛 □動悸□インフルエンザ検査希望□その他(＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿)【内科】(いつから：前から) □便秘□吐き気・嘔吐□腹痛 □下痢【現在の体温：＿＿＿℃】□生活習慣病4!YZ[
4(高血圧・高脂血症・糖尿病・痛風)\]□喘息□発熱(最高℃)□咳□痰□(咽頭)淋菌・クラミジア検査希望□喉が痛い□関節痛 □だるさ □胸痛 □動悸□インフルエンザ検査希望□その他(＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿)【アレルギー科】(いつから：前から) □鼻水・鼻づまり □悪寒
4□吐き気・嘔吐
KLM:NLO<=>? 4PQR<=>? 4ES89:;<=>?ITUVWGXJ□腹痛 □下痢 □便秘 □生活習慣病 (高血圧・高脂血症・糖尿病・痛風)□喘息□鼻水・鼻づまり □目の痒み □アレルギー検査希望□インフルエンザ検査希望□(咽頭)淋菌・クラミジア検査希望4□その他(＿＿＿＿＿＿＿＿)
56789:;<=>?
4@ABCDE<=>?
4FGHI□その他(＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿)J【アレルギー科】(いつから：前から)※金属パッチテストは行っておりません□鼻水・鼻づまり □目の痒み □アレルギー検査希望【アレルギー科】(いつから：前から)□その他(＿＿＿＿＿＿＿＿)※金属パッチテストは行っておりません【皮ふ科】(いつから：前から)※陰部(陰茎含む)も皮膚科診察です□鼻水・鼻づまり□目の痒み □アレルギー検査希望
部位症状のある部位に○を付けてください（右図にご記入下さい）※金属パッチテストは行っておりません□その他(＿＿＿＿＿＿＿＿)【皮ふ科】(いつから：前から)※陰部□化膿(陰茎含む)も皮膚科診察です
症状□かゆみ□痛み □赤み□ぶつぶつ
部位 症状のある部位に○を付けてください（右図にご記入下さい）□しこり□できもの □傷 □やけど

【皮ふ科】
(いつから：前から)※陰部□化膿(陰茎含む)も皮膚科診察です
症状□かゆみ□痛み □赤み□ぶつぶつ□その他(＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿)部位症状のある部位に○を付けてください（右図にご記入下さい）□しこり□できもの (陰部のいぼ)□傷 □やけど※尖圭コンジローマの検査は行っておりません
症状□かゆみ □痛み □赤み □ぶつぶつ □化膿□その他(＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿)
自覚症状を認めない場合は、診察・検査・処方の全ての代金が自費診療になります□しこり□できもの (陰部のいぼ)□傷 □やけど※尖圭コンジローマの検査は行っておりません【泌尿器科:男性の性病(尿道炎)・女性の膀胱炎】(いつから：前から)□その他(＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿)
自覚症状を認めない場合は、診察・検査・処方の全ての代金が自費診療になります□(男性のみ)(尿)淋菌/クラミジア検査希望□尿道に痛み・違和感 □尿道から膿が出る □(女性のみ)膀胱炎診察希望※尖圭コンジローマ (陰部のいぼ) の検査は行っておりません【泌尿器科:男性の性病(尿道炎)・女性の膀胱炎】(いつから：前から)
亀頭包皮炎・尖圭コンジローマ・陰部皮膚当院では男性の性病(尿道炎)及び女性の膀胱炎を診察します。
※お願い
自覚症状を認めない場合は、診察・検査・処方の全ての代金が自費診療になります□(男性のみ)(尿)淋菌/クラミジア検査希望□尿道から膿が出る □(女性のみ)膀胱炎診察希望の診察は、皮膚科 をご受診ください。 □尿道に痛み・違和感
上記以外は診察対応困難の為、他院をご受診ください。
この問診票を記⼊していただいた後は受付にお出しください。
【泌尿器科:男性の性病(尿道炎)・女性の膀胱炎】(いつから：前から)
亀頭包皮炎・尖圭コンジローマ・陰部皮膚当院では男性の性病(尿道炎)及び女性の膀胱炎を診察します。
提出後は待合室のおひさまマークより⼿前の座席で診察をお待ちください。
□(男性のみ)(尿)淋菌/クラミジア検査希望□尿道から膿が出る □(女性のみ)膀胱炎診察希望の診察は、皮膚科 をご受診ください。 □尿道に痛み・違和感
上記以外は診察対応困難の為、他院をご受診ください。
★以下の項目は自費診療です★
PCR検査希望の⽅はおひさまマークより奥の座席で座ってお待ちください。
亀頭包皮炎・尖圭コンジローマ・陰部皮膚当院では男性の性病(尿道炎)及び女性の膀胱炎を診察します。
【プラセンタ注射】【ニンニク注射 ※保険診療と同日には行えません】
診察前やお会計前に外出、またお戻りになられた際には必ず受付に!"#$%&'の診察は、皮膚科をご受診ください。
上記以外は診察対応困難の為、他院をご受診ください。
お声掛け下さい。
★以下の項目は自費診療です★
□プラセンタ注射(ラエンネック・メルスモン)□ニンニク注射【プラセンタ注射】【ニンニク注射 ※保険診療と同日には行えません】【性感染症検査】,^_Gs'tLuvwxGyuz{|C}f~Ä!Å$gÇ★以下の項目は自費診療です★
□プラセンタ注射(ラエンネック・メルスモン)□ブライダルチェック□(尿)淋菌 □(尿)クラミジア□ニンニク注射□梅毒 □ＨＩＶ □Ｂ型肝炎 □Ｃ型肝炎
ÉÑÖÜáàâ!äã1bÑåçé1yuzfè$êëÇ【プラセンタ注射】【ニンニク注射※保険診療と同日には行えません】
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【性感染症検査】□その他(＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿)※尖圭コンジローマ(HPV)の検査は行っておりません†°G0ï¢d£;§ö•¶gùß®{fè$gÇ□プラセンタ注射(ラエンネック・メルスモン)□ブライダルチェック□(尿)淋菌 □(尿)クラミジア□ニンニク注射□梅毒 □ＨＩＶ □Ｂ型肝炎 □Ｃ型肝炎【ＥＤ・ＡＧＡ】
初回は診察が必要です。ＥＤを初めて受診される方は別途問診票の記載が必要です。
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【性感染症検査】※尖圭コンジローマ(HPV)の検査は行っておりません□その他(＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿)□ＥＤ(バイアグラ・レビトラ・シアリス) □ＡＧＡ(プロペシア)
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□ブライダルチェック□(尿)淋菌 □(尿)クラミジア □梅毒 □ＨＩＶ □Ｂ型肝炎 □Ｃ型肝炎【ＥＤ・ＡＧＡ】
初回は診察が必要です。ＥＤを初めて受診される方は別途問診票の記載が必要です。
※お願い・・・診察前やお会計前に外出、またお戻りになられた際には必ず受付にお声をお掛け下さい。