様式１

一般競争入札参加資格確認申請書
令和
福島県立修明高等学校長

年月日

様
住所
商号又は名称代表者職・氏名
電 話 番 号F A X 番 号
作成担当者職・氏名印「福島県立修明高等学校物品等移転業務」に係る一般競争入札参加資格の確認を受けたいので、入札参加に必要な資格要件等について下記のとおり申請します。
なお、下記１に掲げる資格要件に全て該当する者であること、また、下記２の添付書類の内容については、事実に相違ないことを誓約します。
記
１ 入札に参加する者に必要な資格に関する事項（１） 施行令第 167 条の４第１項の規定に該当しない者であること。
（２） 本件公告の日から入札の日までの間に福島県から入札参加資格制限措置又は指名停止を受けていない者であること。
（３）会社更生法（令和 14 年法律第 154 号）の規定による更生手続開始の申立てをしている者
若しくは申立てがなされている者又は民事再生法（令和 11 年法律第 225 号）の規定による民事再生手続開始の申立てをしている者若しくは申立てがなされている者にあっては、当該手続開始の決定を受けた後に入札に参加することに支障がないと認められる者であること。
（４） 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（令和3年法律第77号）第32条第1項各号に該当しない者であること。
（５） 福島県内に本店、支店又は営業所を有する者であること。
（６）「ＪＩＳＱ１５００１個人情報保護マネジメントシステム－要求事項（プライバシーマーク）」の認証又は「ＪＩＳＱ２７００１情報セキュリティマネジメントシステム（ＩＳＭＳ）」の認証を受けている者であること。
（７） 過去５年以内に、仕様に合致した業務又は本業務と同種・同規模の業務を元請けとして履行した実績があり、かつ、仕様書に定める業務を確実に履行できる者であること。
２ 添付書類 （注）申請に併せて提出する添付書類の番号に○印を付すこと。
（１）暴力団等反社会的勢力でないことの表明・確約に関する同意書（様式２）（２）福島県内に本店又は支店・営業所を有することを証明する書類（履歴事項全部証明書(法人登記簿謄本等。但し発行後３か月以内のもの。コピー可)（３）プライバシーマーク又は情報セキュリティマネジメントシステムの認証を受けていることを証する書類の写し（４）同種業務履行実績調書（様式任意）（５）役員一覧（様式３）（６）入札保証金納付免除申請書（様式７）（入札保証保険により免除を申請する者は、保険証券を添付して、令和２年７月１６日(木)に入札場所へ持参提出すること。履行実績証明をもって免除を申請する者は、履行実績証明書（様式８）を添付して令和２年７月９（木）午後４時４５分までに提出すること。
（７）履行実績証明書（様式８）（入札保証金の免除を申請する者に限る。
）（※以上の各書類（証明書を除く）は、申請者の届出印により証明を行うこと。
）※ 長３封筒を同封のこと。なお、封筒には８４円切手を貼付し、一般競争入札参加資格確認結果通知書の送付先の宛名を記入すること様式２

暴力団等反社会的勢力でないことの表明・確約に関する同意書
福島県立修明高等学校長様

１

私は、暴力団、暴力団員、暴力団関係企業、その他これらに準ずる者（以下これらを「暴力団員等」という。）に該当しないこと及び次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約します。
(1) 暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること。
(2) 暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること。
(3) 自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること。
(4) 暴力団員等に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること。
(5) 役員又は経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること。

２ 私は、自らまたは第三者を利用して次の各号の一にでも該当する行為を行わないことを確約します。
(1) 暴力的な要求行為(2) 法的な責任を超えた不当な要求行為(3) 取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為(4) 風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて福島県の信用を毀損し、または福島県の業務を妨害する行為
３ 私は、暴力団員もしくは第１項各号のいずれかに該当し、もしくは前項各号のいずれかに 該当する行為をし、または第１項の規定に基づく表明・確約に関して虚偽の申請をしたことが判明し、私との取引を継続することが不適切である場合には、私は福島県知事から請求があり次第、福島県知事に対する一切の債務の期限の利益を失い、直ちに債務を弁償します。
４

上記に関して不法行為があった場合は法的措置（民事・刑事）を講じられても構いません。

記入日

住所（又は所在地）
社名及び代表者名又は個人事業主の氏名

令和年

印

月日

様式３
事業者名

役 員 一 覧役職名(ﾌﾘｶﾞﾅ)
氏

名

住所

生年月日

性別

※１ 今回の入札又は契約に関して支店・営業所が委任を受けている場合は、当該組織における役員等を記載すること。
※２ この情報は、一般競争入札参加資格の確認のため必要となります。個人情報の保護に関する法律に基づき、個人情報を当該目的以外に利用しません。
※３ 行数が不足する場合は、本様式を適宜修正・追加して構わない。

様式４入札書（見積書）

億千百万千拾百拾円

金 額
(税抜)

件

名

福島県立修明高等学校物品等移転業務

履 行 場 所福島県東白川郡棚倉町大字棚倉字東中居６３番地

履 行 期 限契約締結の日から令和３年３月３１日

上記のとおり入札（見積）いたします。

令和年月日

住所

商号又は名称代表者職・氏名（代理人氏名福島県立修明高等学校長

郷清隆

印印）

様

注）１ 入札書として使用する際は、見積書を二重線で消し込むこと。
（見積書として使用する場合は、入札書を二重線で消し込むこと。
）
２ 金額の文字の頭に、￥を付すこと。
３ 再度入札（見積）の場合は、入札（見積）書の前に「再」と記入すること。
４ 代理人をして入札する場合には、代理人であることの表示、当該代理人の氏名を記載し押印すること

様式５

一般競争入札参加資格確認通知書
年
商号又は名称代表者氏名

月日様
福島県立修明高等学校長

印

さきに申請のありました福島県立修明高等学校物品等移転業務に係る入札参加資格について、下記のとおり確認しましたので、お知らせします。
記
公告日

令和２年月日

業務名

福島県立修明高等学校物品等移転業務
有

入札参加資格の有無

無入札参加資格がないと認めた理由

入札保証金

（注）１

１

福島県財務規則第 249 条第１項第１号の規定に基づき免除する。
なお、入札保険証券原本について入札日に持参してください。
２ 福島県財務規則第 249 条第１項第 2 号の規定に基づき免除する。
３ 福島県財務規則第 248 条の規定に基づき、入札金額の 100 分の 3以上の額の入札保証金の納付が必要となりますので、入札日時までに必要な手続きを行ってください。

入札参加資格がないと通知された方は、理由の説明を求めることができますので、説明を求める場合は、令和２年７月１４日（火）正午までに、その旨を記載した書面を提出してください。
２ この確認通知書は、入札書の開札日に入札執行者から入札参加資格を確認するため提示を求められますので、開札日に必ず持参してください。

様式６

委任状

私は、都合によりめ下記事項を委任します。

令和年
月
に関する一切の権限。

令和年（使用印鑑）を代理人と定日に執行される福島県立修明高等学校物品等移転業務の入札及び見積

月日

福島県立修明高等学校長

委任者

住

郷

清 隆

所

商号又は名称代表者職・氏名印

様式７

入 札 保 証 金 納 付 免 除 申 請 書

令和年

月日

福島県立修明高等学校長

入札参加者

住所

商号又は名称代表者職・氏名印

福島県立修明高等学校物品等移転業務に係る一般競争入札の入札保証金の納付を免除された
く、下記の書類を添えて申請します。
記
１

入札保証保険契約を締結したことを証する書面（保険証券）

２ 入札参加者が、過去２年間に国（予算決算及び会計令第 99 条第９号に掲げる沖縄振興 開発金融公庫等を含む。
）、地方公共団体、独立行政法人、国立大学法人又は地方独立行政法人とその種類及び規模をほぼ同じくする契約を数回以上にわたり締結し、これらを全て誠実に履行していることを証する履行実績証明書（様式８。様式８は福島県又は福島県教育庁（県立学校含む）、が発注した契約の場合、当様式に代えて契約書の写を添付することができる。） （注）
提出書類により１又は２に○印を付すこと。

（注）提出書類により１又は２に○印を付すこと。

様式８

履 行 実 績 証 明 書

その１
発 注 機 関業務

名

履 行 場 所
契約年月日
業務の内容

契 約 金 額その２
発 注 機 関業務

名

履 行 場 所
契約年月日
業務の内容

契 約 金 額（注） 本様式には、過去２年間における契約案件２つについて、「その１」及び「その２」に記載する。
また、履行実績を証明するものとして、次の書類を添付すること。
１ 国又は地方公共団体が発注した契約の場合は、契約書の写（契約書の写しを添付できない場合は、内容等を証明できる書類）
２ 実績は、県内外、本･支店の別を問わない。

様式９

一般競争入札仕様等に関する質問・回答書
令和
入札参加者
住所
商号又は名称
担 当 者 職 ･氏 名
電 話 番 号F A X 番 号

公告日

令和年

月日

業務名

福島県立修明高等学校物品等移転業務
質問事

項

回

答事

項

年

月日