賃貸住宅ご入居費用表◆ 入居までにお支払いしていただく費用
敷金

一人部屋 １０２,０００円

家賃の２ヶ月分 退去時に現状回復し、残金をご返還いた

夫婦部屋 １６２,０００円

します。

◆ 毎月お支払いになられる金額

（円）
２階・３階

家賃

一人部屋（北・西）

一人部屋（南・東）

夫婦部屋（２）

５１,０００

５１,６００８１,０００

共 益 費

１５,０００

１５,０００２４,０００

生活支援サポート費

２１,０００２１,０００

３３,６００５０,８５０５０,８５０

１３７,８５０

１３８,４５０

食事代 1 日 1,695 円
朝 375 円
昼 635 円

30 日利用ご夫婦で
１０１,７００

夜 685 円
合



計

ご夫婦で
２４０,３００

共益費
建物共用部の光熱水費及び清掃・機械設備等の維持管理に必要とする費用です。



生活支援サポート費内訳☆ 安否確認（定時の巡室サービス）☆ 健康・生活相談サービス☆ その他・スタッフ常駐サービス

・配膳・下膳やお食事見守り

・入浴時の準備・後片づけ

・緊急時対応サービス※この費用表は物価の変動等により改正する場合があります。
また、その他ちょっとした困りごとはご相談ください！

◆ その他の料金（実費）

介護保険の居宅サービスをご利用の場合は、別途費用がかかります。
個別の電気代

各戸メーターにて個々に電力会社と直接契約

個別の水道代

毎月定額

洗濯機使用料

コインランドリー

一人部屋 1,000 円 ・ 夫婦部屋 1,200 円
１回 １００円

・ 乾燥機

１回 １００円

お持ちいただく物について

各部屋にはトイレ・I H キッチン・洗面台・エアコン・タンス・レースカーテン・一部電気・緊急コールが備え付けとなっております。
お持ちいただく物を参考までにご紹介いたします。
家具・電化製品等など


ベッドなどの寝具類

カーテン（防炎素材）・机・椅子

テレビ・冷蔵庫・電話機（工事費はご入居様負担となります。）



調理器具類



シーリングライト

衣類等


必要な衣類・タオルなどをご準備ください。



外出着・寝巻・下着等

靴

室内用・外出用

雑貨・消耗品

洗面用具（歯ブラシ・歯磨き粉・入れ歯洗浄剤）



ご使用の介護用品（杖・車椅子・歩行器・おむつなど）



トイレットペーパー・ティッシュペーパーなど日用品



内服中の薬（内服薬・眼薬・塗り薬など）



各種保険証（介護保険証・健康保険証・老人医療受給者証・身体障害者手帳など）



居室を飾るもの（例えば 時計・絵画・花・写真など）

上記の物が一般的の生活に必要な日用品です。
ご自分が生活に必要と思われるものをご準備ください。

お名前

申
込

ご入居者との印

続柄

〒
住 所者

電話番号

－－

携帯－－

（ふりがな）
氏

印

名
１．明治

２．大正

３．昭和

月

日 （生年月日性別年
自立

ご入介護認定要介護（居者
介護認定期間要支援
１ ・ ２ ・１ 男歳）

１ ・ ２
３ ・ ４ ・ ５

申請中 【申請日: 令和年

令和年

月日から令和年月日まで－

携帯月日】 ）〒
住所

電話番号
入居希望日（仮）－令和年月日

希望居室号室≪ご要望≫〈施設記入欄 〉

受付年月日
備考

令和年月日

受付者名

－－

２ 女

サービス付き高齢者向け住宅たかやの郷

ご入居時の留意事項

１．各居室の鍵について（１） 各居室の施錠は各自で責任を持って行ってください。
※ 定時の巡回サービス確認ができない場合等は、開錠して居室に入らせていただく場合がありますのでご了承ください。
（２） 各居室の鍵は各自が責任を持って管理し、紛失しないようお願い致します。もし紛失された場合は、鍵の作製にかかる費用をご負担いただくこととなります。
２．食事について(１)

食事の提供を希望される方は、入居時に別紙「食事申込書」により申し込んでください。

(２) 食事をキャンセルされる場合は、必ず下記の時間までにお申し出ください。時間内にお申し出いただければキャンセル料はかかりません。
朝食…前日の１５：００まで
昼食…前日の１８：００まで
夕食…当日の１２：００まで(３)

食事を急きょ申し込まれる場合は、ご相談に応じます。ただし、人数によってはご準備できないこともありますのでご承知ください。

(４)

食事を注文された方は、必ず食堂でお召し上がりください。

(５)

食中毒の防止のため、居室に持ち帰ってのお食事はご遠慮ください。

３．ゴミ出しについて（１） ゴミは所定の場所に出してください。
表入口のたかやの郷の看板横のゴミ置き場（２） ゴミはきちんと分別し、決められた曜日・時間に出してください。
燃やせるゴミ（オレンジ色袋） 火曜日 ・ 金曜日

朝７：３０まで

リサイクルプラ（紫色袋）

木曜日

朝７：３０まで

ビン・缶（紫色袋）

月曜日（基本第１と第３）

朝７：３０まで

ペットボトル （紫色袋）

月曜日（基本第２と第４）朝７：３０まで

新聞／雑誌・ダンボール／埋め立てゴミ／有害ごみ等は決められた日にちに出してください。
燃やせる大型ごみ・燃やせない大型ごみについては決まりましたらお知らせいたします。
４．外泊・外出について(１)

外泊や長期間留守にされる場合、又は外出される場合は、外泊・外出届（各階のスタッフル－ムにて）にご記入ください。
５．洗濯について(１)

洗濯は、コインランドリーをご利用ください。

(２)

洗濯物を干す場所は、各居室のベランダとなります。

６．電話について電話は各居室まで端子が配置されています。ＮＴＴ（１１６）へ申し込むだけで開線できます。
工事費はご入居者様負担となります。

７．駐車場について自動車等駐車場が必要な場合は、別紙「駐車場利用申込書」に記入し、契約時にお申し込みください。駐車料金は、月額３,０００円（税別）になります。
８．持ち込み家具について別紙参照
９．その他について(１)

入院時（検査入院等を含む）においても、共益費をご請求させていただきます。
※生活支援サポート費については生活をされている場合のみ、日割りでのご請求とさせていただきます。
※退去時には、１日５００円の日割り計算で御請求させていただきます。

(２)

居室で使用される電気代は各自別途負担となります。

(３)

集合住宅ですのでマナーを守り、お互い気持ちよく過ごせるようにお願い致します。

(４)

建物内及び敷地内は完全禁煙になります。所定の喫煙場所にてお願い致します。

１０．相談等の連絡先
サービス付き高齢者向け住宅 たかやの郷

０８２－４９１－００１７

駐車場利用申込書
令和

居室号

年

月日

年

月日

令和年

月日

令和年

月日

号室

名前
利用期間

印
令和年

月日

車種～

令和

車両№

（たかやの郷記入欄）
駐車場№番

駐車場利用確定書

居室号号室

名前
駐車場№
利用期間
駐車料金
車種番
令和年

月日

～

１ケ月円
車両№

医療法人社団 ヤマナ会
理事長 山名 二郎
たかやの郷ご入居までの流れお問い合わせ
まずはお電話でお気軽に何でもお問い合わせください。

見学
随時致しております。
入居の必要書類をお渡し致します。

診療・介護情報入居前（なるべく直近）の情報をご提供ください。
当方から情報提供用の用紙をお渡し致します。
入居希望者様の詳しい状況をお知らせください。

事前面談
ご利用者様と面談致します。（当施設にて）

事前審査

正式契約

診療・介護情報と面談結果により入居の可否判断を致します。

事前審査で問題が無ければ重要事項のご説明・賃貸借契約書の手続きを行います。
※介護・食事のサービスをご利用いただく場合は、別途契約が必要です。

ご入居