H29年度地域型住宅グリーン化事業 高度省エネ型
実績報告書【認定低炭素住宅/性能向上計画認定住宅・棟別様式】の作成要領
1） 補助事業者が作成してください。但し質疑応答はグループ事務局とのみ行います。
2） 記入例を参照の上３部作成し１部を提出してください。残りの２部は事業者と事務局の控えとして保管下さい。グループ事務局の担当者とは、控えがあることを前提として、審査の質疑応答を行います。
注） 各様式の内、押印書面は必ず「原本」を添付すること。ただし共同事業実施規約は写しを添付すること
３） 申請図書は、Ａ４紙製2穴 フラットファイルに綴じて提出してください。（1住戸 1ファイル）
フラットファイルの表紙及び背表紙には本様式の「ファイル表紙・背表紙」をプリントアウトして糊付けしてください。(下図参照)

４） 書類の大きさは原則としてＡ4とします。
設計図書の場合、最大でもA3サイズとし、この場合はA4サイズに折ってください。
尚、Ａ３の図面をＡ4に縮小するのは避けてください。
5） 要求されていない書類は提出しないでください。
６） 提出書類の一覧については棟別様式エクセルデータのチェックシートを活用ください

1住戸1ファイルとします

表紙は書式の左端部分を折って背表紙とし、切り離さずに糊付けしてください。

※上記は糊付け部分

●
●
●
●
平
成
二
十
九
年
度
地
域
型
グ
リ
ー
ン
化
事
業
◎
認
定
低
炭
素
事
業
者
名
■
■
■
■
株

(

フラットファイルの表紙
平成29年度地域型グリーン化事業（高度省エネ型）◎認定低炭素住宅◎(◎性能向上計画認定住宅◎)

補助金実績報告書【棟別様式】
グループ： ●●●● △△△△△
事業者：□□□□□ ■■■■株式会社
建築主：環境太郎)★こちらの表紙・背表紙
は棟別様式のエクセル
データのシート「ファイル表紙・背表紙」
をプリントアウトして使用
してください

背表紙

新
築
請
負
「

事業区分：新築 請負
三世代加算：三世代同居対応住宅

インデックスが必要な書類⑱検査済証⑲工事完了報告書※変更書類等にもわかるようにインデックスを貼ってください※売買案件は⑨と㉑にもインデックスを貼ってください

必要項目は全て【様式9】に入力すると自動で表示されます。

様式9（認定）

平成29年度 実績報告書

押印原本を提出

グループ事務局に提出する日を記入してください↓平成○○年○○月○○日

報告日

地域型住宅グリーン化事業実施支援室

殿

交付決定通知を受けた「地域型住宅グリーン化事業（高度省エネ型）」について、
当グループの中小住宅生産者等による実績報告を行う別表の一覧に記載された対象住宅が、補助対象となる住宅の要件や採択された要件等、地域型住宅グリーン化事業に必要な事項に適合していることをグループとして確認し、実績報告書及び添付書類一式が事実と相違ない
補助金交付申請登録証と同内容でご記入下さい。記入した交付決定通知書番号：下4桁番号ことを確約のうえ、一括して実績報告書及び添付書類一式を提出いたします。
内容は棟別様式の各様式の同項目に自動表示されます

交
通

付
決
知
書
番

採択グループ番号

定号

kkj29発

0123

（下4桁）

（数字のみ）を入力してください

0001号

第TC

環境共生住宅グループの名称

共同事業実施規約と同じ印鑑で認定低炭素住宅
押印してください

申請する補助金の種類

１．補助事業者の概要「共同事業実施規約」で使用した印を押印してください↓

事業者番号
(下5桁)

12345

事業者名

代表者職名

代表取締役 社長

代表者名

住 所 東京都新宿区揚場町2-21

株式会社○△工務店
長持

㊞

太郎

（代表印）

全て表示されるよう文字サイズを調整してください

原則、交付申請時と同じ建築主を記入

共同事業実施規約に署名した買主を記入

２．建築主・買主の概要
建築主
(交付申請
と同様に記
入)

氏名①
氏名②(連名の場合)
物件名(売買の場合)

株式会社○△工務店 代
ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬﾏﾙｻﾝｶｸｺｳﾑﾃﾝ ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ ｼｬ
フリガナ
ﾁｮｳ ｶﾝｷｮｳﾀﾛｳ
表取締役社長 環境太郎
清水分譲住宅Ⅱ区画

フリガナ シミズ ブンジョウジュウタク ２クカク

買主

氏名①

環境

太郎

フリガナ

カンキョウ

タロウ

(売買の場
合のみ記
入)

氏名②(連名の場合)

環境

花子

フリガナ

カンキョウ

ハナコ

検査済証等の地名地番を都道府県名から記入してください

３．対象住宅の概要
事 業 区 分
建

設

地

新築
売買
都道府県

(地 名 地 番）※検査済証等に記載され東京都ている地名地番

用途

戸建住宅

年間日射

工法 完了検査済証がない場合、保険証券または軸組 地域区分
6
地域区分

郡市区

保険付保証明書の写しを添付してください
町、字番地

世田谷区

祖師谷○丁目○○番地

一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量計算結
建築基準法における145.52
延べ床面積(㎡)
果 の床面積（㎡）
交付申請の様式２、様式3-3に記載の着工日を記入してください

120.00

検査済証の交付日かつ完成引き渡し日以降の日付を記入してください

確認申請手続き確認申請を要する建築物

本 事 業 の工
期

着工日

住宅瑕疵担保責任保険

平成29年10月2日

完了日

地上
階数

A4

2階

瑕疵保険加入済

平成30年2月15日

136日↑検査済証の交付日かつ完成引き渡し日以降の日付

様式10（認定）
この色の記入欄は自動表示です

平成29年度 補助対象工事費及び補助申請額の精算書
グループ
グループ
該当する方にのみ「ㇾ」チェックを記入しないと環境共生住宅
0123
番号
名称

建築主
氏名

金額を記入できません

事業者番号

1）

12345

請負

または

請負

株式会社○△工務店

事業者名

売買

株式会社○△工務店 代表取締役社長 環境太郎

清水分譲住宅Ⅱ区画工事請負契約書の金額(税抜)を記入のことを選択してください

FALSE

TRUE

(税抜・単位：円)

補助事業者との工事請負契約金額の合計（税抜）18,000,000 円

土地の金額

売買

建物の販売金額(事業費)(税抜)

14,000,000 円※請負の場合、補助金額を請負金額と相殺することや支払代金から差引くことは不可です。後日補助金受領後に支払の処理として下さい。補助
事業者との追加工事契約等（太陽光発電設備工事含む）がある場合は全て合算してご記入ください。追加工事契約書等と内訳を確認できる
見積書もご提出ください。合計の税込金額は提出いただく領収書等の金額と一致しなければなりません（振込手数料等除く）。

売買契約書に記載の金額を記入※売買の場合、販売価格を補助金額と相殺した価格とすることや支払代金から差引くことは不可です。後日補助金受領後に支払の処理として下さい。売買契約書には土地と建物の内訳を確認できる明細書を添付してください。また交付申請時から販売価格に増減があった場合は、変更後の販売価格の根拠となる見積書もご提出ください。

2）

補助対象工事費（建設に要する費用の1/10）(税抜・単位：円)

契約金額の合計（売買の場合は販売金額）から除く項目（契約金額に含む場合は見積書に項目・金額を明記すること）

補助対象
工事費

行が足りない場合は項目を併記し金額を合計してください。
項目名称は見積項目と整合がとれるようにしてください。
交付決定から変更がある
場合は変更後の見積書の各項目、各工事金額を反映させてください。

3）

建設費

（ａ）

11,200 千円

・交付申請と同様の金額を記入してください（ａ）× 1/10
・加算を適用しない場合は必ず 0 を選択してください※交付決定後、加算の追加は出来ませんのでご注意ください（ｂ）

1,120 千円

地域材加算

※加算を適用しない場合は適用額のプルダウンから

[適用額

三世代加算

0

円]

0

を選んでください。

（ｅ）

0 千円

※加算を適用しない場合は適用額のプルダウンから三世代同居対応
住宅加算額

5）

金額

含まない
太陽光発電設備工事
1
アンテナ・分離して購入可能なもの(カーテン,ブラインド,家具等)
含まない
2
含む
インナーガレージ・店舗部分等
3
1,400,000
含む
地盤改良工事4
300,000
含まない
解体工事
5
含まない
屋外附帯設備、浄化槽
6
含まない
屋外給排水工事、屋外ガス設備工事
7
交付決定から変更がある場合は含む
幹線引込み工事
8250,000
変更後の見積書の各項目、各工含む
外構工事、ウッドデッキ等
9550,000
事金額を反映させてください
含まない
設計料、工事監理費
10含む
各種申請費、保険費、調査費
11200,000
その他（
12
）
その他（
13
）
その他（
14
）
その他（
15
）
国庫を原資とする事業以外の補助事業について記載
その他（
16
）
(補助金の正式名称を記入してください）
その他（
17
）
その他（
18
）
その他の補助金（ ○○県 HEMS補助事業）
100,000
補助対象外工事費の合計
2,800,000
補助対象工事費合計
11,200,000

地域材加算額
4）

契約金額に含む/含まない

[適用額

0

0

を選んでください。

円]

（ｆ）

0 千円

加算額を除いた補助申請額（ｈ）

1,000 千円

加算額合計

（ｅ＋ｆ）

0 千円

上記の合計（ｅ＋ｆ＋ｈ）

1,000 千円

補助金交付申請額

補助金
交付申請額

(b)、1,000千円の低い方の金額（ｅ＋ｆ＋ｈ）＞(ｂ)の場合は加算の要件を満たしません。
（ｅ＋ｆ＋ｈ）≦(ｂ)となるよう加算の有無・金額を判断して下さい。

様式11（省エネ）

平成29年度 対象住宅の写真
建築主氏名

株式会社○△工務店 代表取締役社長 環境太郎

清水分譲住宅Ⅱ区画

グループ番号0123

外観

次の事項に注意してください
・施工中の写真でないこと
・屋根から地面まで写っていること
・壁面の端から端まで一面以上写っていること→１枚で全景が写り込まない場合は、写真を小さくし複数枚の写真データを貼り付けてください（写真データ貼付）
・外観の写真は竣工後のものとし、１面以上の写真データを貼り付けてください。
・住宅全体(屋根～地面)がわかるように撮影したものとしてください。

※CGや画像の加工は不可です

内観

次の事項に注意してください
・施工中の写真でないこと
・床面及び天井面が写り込む程度であること
・狭小部分の写真でないこと
・リビング等の主な居室（1室）の全景(床、壁、天井）がわかるように撮影したもの（写真データ貼付）
・内観の写真は竣工後のものとし、１面以上の写真データを貼り付けてください。
・リビング等の主な居室（1室）の全景(床、壁、天井）がわかるように撮影したものとしてください。

（注1）写真については、デジタル写真をこのＥｘｃｅｌのシートに貼り付けてください。
（注2）外観及び内観の写真は竣工後のものとし、各１面以上貼り付けてください。
（注3）外観については、住宅全体がわかるように撮影したものを貼り付けてください。
（注4）内観については、リビング等の主な居室（1室）の全景ががわかるように撮影したものを貼り付けてください。

株式会社○△工務店

様式12（省エネ）

平成29年度 グループの特徴を現した写真
・対象住宅の建築主
建築主氏名

株式会社○△工務店 代表取締役社長 環境太郎

清水分譲住宅Ⅱ区画

グループ番号

0123

・グループの取り組みに対する特徴が現れた部分の写真
伝統的素材（畳、瓦、襖等）の活用や、地域の住文化・伝統的な景観に寄与した住宅、和の住まいの推進に関して取組を行った住宅等、グループの取り組みに対する特徴が現れた部分がありましたら、積極的に写真のご提出をお願いします。

コメント欄
街並みの景観にあった、地域の○○瓦を使用※様式12に関しては、提出は必須ではありません（写真データ貼付）

撮影対象物名称

貼付した写真の特徴についての解説を記入し
てください

屋根
コメント欄
地域材を用いた造作家具（玄関脇下足入）を作成

対象となる写真の名称を記入して下さい（写真データ貼付）

撮影対象物名称

玄関（下足入）（注1）写真については、デジタル写真をこのＥｘｃｅｌのシートに貼り付けてください。
（注2）コメント欄については、特徴についての解説を記入して下さい。

株式会社○△工務店

地域材使用に関する共通ルールの、具体的取り組み内容が確認できるよう、使用部位、使用量、使用割合を記入・グループを通して、同じ形式でまとめてください・グループ内で、対象としている部位に違いがないか確認してください

様式13（省エネ）

平成29年度 地域材使用量実績表

共通ルールや対象部位の記入例 １
集計方法に応じて部位名を修正してください
・対象住宅の建築主
・「梁」と「桁」をグループ番号
建築主氏名 株式会社○△工務店 代表取締役社長 環境太郎
清水分譲住宅Ⅱ区画
0123→「梁・桁」に修正
共通ルールの内容
・「柱」と「土台」
主要構造材（柱、梁桁、土台）の過半だけに修正等
小数点はこの位にグループ指定の地域材を使用し、柱・地域材を利用する部材の使用量計画表（注1,2,3）
共通ルールで定めた
使用部位 （注3）は４寸角以上の材を使用する

材積 （注4,5,6,7）

共通ルールで定めた使用割合、使用量

対象部位毎の使用量の 左欄のうち「地域材」に合計（A）
単位 該当する使用量（B） 単位

柱

3

8

2 ｍ3

3

1

2 ｍ3

梁・桁

6

5

7 ｍ3

3

4

2 ｍ3

土台

1

2

4 ｍ3

0

0

0 ｍ3

ｍ3

「0m3」であっても「0」と単位の「m3」合計1を記入
対象木材の使用割合

1

6

共通ルールに応じて単位を記入

共通ルールを必ず
記入のこと

ｍ3

6

3 ｍ3

5

4 ｍ3

5 6

（B/A×100）

主要構造材（柱、梁、桁、土台）の過半に地域材を使％ 用共通ルールで使用割合を定めている場合は、使用割合（％）を記入
小数点以下は切り捨て
合計
対象木材の使用割合

記入例 ２
共通ルールの内容
仕上材に地域材を１０㎡以上使用する

小数点はこの位置％（B/A×100）

1 2

仕上材

3

4 ｍ2 仕上材に地機材を10ｍ2以上使用

共通ルールに応じて単位を記入

共通ルールの「仕上材」を記入

1 2

合計

3

対象木材の使用割合

4 ｍ2％（B/A×100）（注1） 地域材使用に関する共通ルールを満たしていることが確認できるよう記入し、グループを通して、同じような形式でまとめてく使用割合を共通ルールでださい。（使用部位は、共通ルールに合わせて修正、追記してください。）

定めていない場合は記入（注2） 共通ルールで、主要構造材や羽柄材等、部位毎に「使用割合」や「使用量」を定めている場合は、共通ルールの内容に合う不要よう集計し記入してください。

（注3） 地域材利用に関する掛かり増し費用に対する補助の加算を受ける場合は、主要構造材（柱・梁・桁・土台）の過半に地域材を使用する必要があります。
（注4） 工法に応じた部位名を記載してください。在来工法の主要構造材（柱・梁・桁・土台）を他の工法で読み替える場合は、丸太組工法については、「使用する木材全量」で読み替え、２×４工法については、下表のとおり読み替えることとします。
在来工法
２×４工法

柱
縦枠、上下枠梁
床根太、端根太 ※1

桁
頭つなぎ

土台
土台 ※2

※1 1階（最下階）床は含まれません。
※2 大引は含まれません。
1枚に記載できない場合は、この様式を複数枚作成ください（注5）
木材の使用量は、小数点以下第3位切り捨てとし、使用割合は小数点以下切り捨てとして記入してください。
（注6） 共通ルールで 「全てに使用する」「過半に使用する」「○○％以上使用する」等、使用割合を定めている場合は、（Ａ）欄には対象部位の木材の全使用量を、（Ｂ）欄には（Ａ）欄のうち「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注7） 共通ルールで「○ｍ3以上使用する」等、使用量を定めている場合は、（Ａ）欄は空欄とし、（Ｂ）欄に「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注8） 共通ルールに応じて「単位」欄に、「ｍ３」「ｍ２」「枚」等の単位を記入してください。

在来工法等

地域材使用に関する共通ルールの、具体的取り組み内容が確認できるよう、使用部位、使用量、使用割合を記入・グループを通して、同じ形式でまとめてください・グループ内で、対象としている部位に違いがないか確認してください

様式13（省エネ）

平成29年度 地域材使用量実績表
記入例 ３
・対象住宅の建築主
グループ番号
清水分譲住宅Ⅱ区画
0123
共通ルールの内容
母屋、棟木、垂木、間柱の全てに地域材を使用する・地域材を利用する部材の使用量計画表 （注1,2,3）

建築主氏名

株式会社○△工務店

共通ルールで定めた
使用部位 （注3）

代表取締役社長

環境太郎

材積 （注4,5,6,7）
共通ルールで定めた使用割合、使用量

対象部位毎の使用量の左欄のうち「地域材」に合計（A）
単位 該当する使用量（B） 単位

母屋

0

8

2 ｍ3

0

8

2 ｍ3

棟木

0

2

8 ｍ3

0

2

8 ｍ3

垂木

1

2

4 ｍ3

1

2

4 ｍ3

間柱

1

4

8 ｍ3

1

4

8 ｍ3

合計

3

8

2 ｍ3

3

8

2 ｍ3

対象木材の使用割合

1 0 0（B/A×100）％ 母屋、棟木、垂木、間柱の全てに地域材を使用

記入例 ４
合計
対象木材の使用割合％（B/A×100）

構造材（柱・梁桁・土台）
２次部材（母屋・棟木・大引・束）羽柄材（根太・垂木）

1 0
4
0
0
1 6

仕上材(床材)合計

共通ルールの内容
延べ床面積１㎡あたり0.12㎥以上の地域材を使用する

6

7 ｍ3

3

5 ｍ3

5

0 ｍ3

7

2 ｍ3

2

延べ床面積 123.32㎡
4 ｍ3 123.32㎡×0.12㎥/㎡＝14.79㎥<16.24㎥ ∴ＯＫ

対象木材の使用割合

共通ルールの適合が確認できる計算式を記入％（B/A×100）（注1） 地域材使用に関する共通ルールを満たしていることが確認できるよう記入し、グループを通して、同じような形式でまとめてください。（使用部位は、共通ルールに合わせて修正、追記してください。）
共通ルールでは部位を指定していないが、（注2） 共通ルールで、主要構造材や羽柄材等、部位毎に「使用割合」や「使用量」を定めている場合は、共通ルールの内容に合うよ対象とした部位を記入

う集計し記入してください。

（注3） 地域材利用に関する掛かり増し費用に対する補助の加算を受ける場合は、主要構造材（柱・梁・桁・土台）の過半に地域材を使用する必要があります。
（注4） 工法に応じた部位名を記載してください。在来工法の主要構造材（柱・梁・桁・土台）を他の工法で読み替える場合は、丸太組工法については、「使用する木材全量」で読み替え、２×４工法については、下表のとおり読み替えることとします。
在来工法
２×４工法

柱
縦枠、上下枠梁
床根太、端根太 ※1

桁
頭つなぎ

土台
土台 ※2

※1 1階（最下階）床は含まれません。
※2 大引は含まれません。
（注5） 木材の使用量は、小数点以下第3位切り捨てとし、使用割合は小数点以下切り捨てとして記入してください。
（注6） 共通ルールで 「全てに使用する」「過半に使用する」「○○％以上使用する」等、使用割合を定めている場合は、（Ａ）欄には対

象部位の木材の全使用量を、（Ｂ）欄には（Ａ）欄のうち「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注7） 共通ルールで「○ｍ3以上使用する」等、使用量を定めている場合は、（Ａ）欄は空欄とし、（Ｂ）欄に「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注8） 共通ルールに応じて「単位」欄に、「ｍ３」「ｍ２」「枚」等の単位を記入してください。

在来工法等

地域材使用に関する共通ルールの、具体的取り組み内容が確認できるよう、使用部位、使用量、使用割合を記入・グループを通して、同じ形式でまとめてください・グループ内で、対象としている部位に違いがないか確認してください

様式13（省エネ）

平成29年度 地域材使用量実績表
・対象住宅の建築主

記入例 ５
グループ番号
建築主氏名
清水分譲住宅Ⅱ区画
0123
共通ルールの内容
・地域材を利用する部材の使用量計画表 （注1,2,3）
柱には杉の地域材を１００％使用し、材積 （注4,5,6,7）
梁、桁には地域材を５０％以上、土共通ルールで定めた共通ルールで定めた使用割合、使用量
対象部位毎の使用量の左欄のうち「地域材」に台と合わせて全体で７０％以上の使用部位 （注3）
株式会社○△工務店

代表取締役社長

合計（A）

環境太郎

単位 該当する使用量（B） 単位

柱

3

8

2 ｍ3

3

8

2 ｍ3 杉を100％使用

梁・桁

6

5

7 ｍ3

3

4

2 ｍ3 3.42/6.57=52％≧50％

土台

1

2

4 ｍ3

1

2

合計

1 1

6

3 ｍ3

8

4

4 ｍ3
部位ごとの共通ルールは、この欄に記載し共通ルールを確認する計算式を記入
8 ｍ3

対象木材の使用割合

7 2（B/A×100）％ 柱・梁・桁・土台の７０％に地域材を使用

全体の共通ルールはこの欄に記入

記入例 ６
共通ルールの内容
下地材は間柱、内部胴縁、天井野縁に使用し、仕上材は一ヶ所以上（床％材・壁材・カウンター材等）に使用する合計
対象木材の使用割合（B/A×100）

下地材

2
1

（間柱・内部胴縁・天井野縁）

仕上材（カウンター材）

3

8 ｍ3 下地材は間柱、内部胴縁、天井野縁に使用
ヶ所 仕上材は１ヶ所以上（床材、壁材、カウンター材等）

共通ルールで定めた部位の内で、対象とした内容を記入対象とするもの毎に共通ルールを記入

合計
対象木材の使用割合％（B/A×100）（注1） 地域材使用に関する共通ルールを満たしていることが確認できるよう記入し、グループを通して、同じような形式でまとめてください。（使用部位は、共通ルールに合わせて修正、追記してください。）（注2） 共通ルールで、主要構造材や羽柄材等、部位毎に「使用割合」や「使用量」を定めている場合は、共通ルールの内容に合うよ

う集計し記入してください。
（注3） 地域材利用に関する掛かり増し費用に対する補助の加算を受ける場合は、主要構造材（柱・梁・桁・土台）の過半に地域材を使用する必要があります。
（注4） 工法に応じた部位名を記載してください。在来工法の主要構造材（柱・梁・桁・土台）を他の工法で読み替える場合は、丸太組工法については、「使用する木材全量」で読み替え、２×４工法については、下表のとおり読み替えることとします。
在来工法
２×４工法

柱
縦枠、上下枠梁
床根太、端根太 ※1

桁
頭つなぎ

土台
土台 ※2

※1 1階（最下階）床は含まれません。
※2 大引は含まれません。
（注5） 木材の使用量は、小数点以下第3位切り捨てとし、使用割合は小数点以下切り捨てとして記入してください。
（注6） 共通ルールで 「全てに使用する」「過半に使用する」「○○％以上使用する」等、使用割合を定めている場合は、（Ａ）欄には対

象部位の木材の全使用量を、（Ｂ）欄には（Ａ）欄のうち「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注7） 共通ルールで「○ｍ3以上使用する」等、使用量を定めている場合は、（Ａ）欄は空欄とし、（Ｂ）欄に「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注8） 共通ルールに応じて「単位」欄に、「ｍ３」「ｍ２」「枚」等の単位を記入してください。

在来工法等

地域材使用に関する共通ルールの、具体的取り組
み内容が確認できるよう、使用部位、使用量、使用割合を記入・グループを通して、同じ形式でまとめてください・グループ内で、対象としている部位に違いがないか確認してください

様式13（省エネ）

平成29年度 地域材使用量実績表
記入例 ７
・対象住宅の建築主
共通ルールの内容 グループ番号
清水分譲住宅Ⅱ区画0123
主要構造材（柱・梁・桁・土台）の50％以上に地域材を使用する。主要構造材と合わせて構・地域材を利用する部材の使用量計画表 （注1,2,3）
造材全体で80％以上に地域材を使用する
建築主氏名

株式会社○△工務店

共通ルールで定めた
使用部位 （注3）

代表取締役社長

環境太郎

材積 （注4,5,6,7）

柱

3

8

2 ｍ3

3

8

2 ｍ3

梁・桁

6

5

7 ｍ3

3

4

2 ｍ3

土台

1

2

4 ｍ3

1

2

4 ｍ3

1 1

6

3 ｍ3

8

4

8 ｍ3

合計

共通ルールで定めた使用割合、使用量

対象部位毎の使用量の左欄のうち「地域材」に合計（A）
単位 該当する使用量（B） 単位

対象木材の使用割合

7 2（B/A×100）

主要構造材（柱・梁・桁・土台）
２次部材（母屋・棟木・大引・束）
２次部材（間柱・筋交等）

1 1
6
2

6

3 ｍ3

3

5 ｍ3

8

合計

2 0

8

対象木材の使用割合

主要構造材（柱・梁・桁・土台）の50％以上に地域材を％ 使用する。

4

8 ｍ3

3

5 ｍ3

3 ｍ3

8
6
2

8

3 ｍ3

1 ｍ3

1 7

6

6 ｍ3

8 4

（B/A×100）

前段の共通ルールを記入

共通ルールに応じて集計し、使用割合も算定主要構造材とあわせて、構造材全体で80％以上に地％ 域材を使用する

後段の共通ルールを記入

合計
対象木材の使用割合％（B/A×100）（注1） 地域材使用に関する共通ルールを満たしていることが確認できるよう記入し、グループを通して、同じような形式でまとめてください。（使用部位は、共通ルールに合わせて修正、追記してください。）（注2） 共通ルールで、主要構造材や羽柄材等、部位毎に「使用割合」や「使用量」を定めている場合は、共通ルールの内容に合うよ

う集計し記入してください。
（注3） 地域材利用に関する掛かり増し費用に対する補助の加算を受ける場合は、主要構造材（柱・梁・桁・土台）の過半に地域材を使用する必要があります。
（注4） 工法に応じた部位名を記載してください。在来工法の主要構造材（柱・梁・桁・土台）を他の工法で読み替える場合は、丸太組工法については、「使用する木材全量」で読み替え、２×４工法については、下表のとおり読み替えることとします。
在来工法
２×４工法

柱
縦枠、上下枠梁
床根太、端根太 ※1

桁
頭つなぎ

土台
土台 ※2

※1 1階（最下階）床は含まれません。
※2 大引は含まれません。
（注5） 木材の使用量は、小数点以下第3位切り捨てとし、使用割合は小数点以下切り捨てとして記入してください。
（注6） 共通ルールで 「全てに使用する」「過半に使用する」「○○％以上使用する」等、使用割合を定めている場合は、（Ａ）欄には対

象部位の木材の全使用量を、（Ｂ）欄には（Ａ）欄のうち「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注7） 共通ルールで「○ｍ3以上使用する」等、使用量を定めている場合は、（Ａ）欄は空欄とし、（Ｂ）欄に「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注8） 共通ルールに応じて「単位」欄に、「ｍ３」「ｍ２」「枚」等の単位を記入してください。

在来工法等

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞

実績報告書（様式１４）記入の際の注意事項『 「平成29年度 地域材供給体制実績表」の記載に関する注意事項 』
１. 「認証制度等の名称」欄には、対象住宅における地域材として供給した認証制度等の名称を記入してください。同じ事業者による供給であっても認証制度が異なる場合は、列を分けて記入してください。
また、同じ認証制度であっても、製材以降の供給する事業者の経路が異なる場合は列を分けて記入してください。
２. 「地域材供給事業者名」欄は、「１．」で記入した認証制度等毎に、「原木供給」事業者から「施工」事業者まで、地域材である木材を扱った事業者の順に、その名称を表の上から記入してください。
各列の一番下は、施工者へ木材を出荷した最終出荷者（木材の最終出荷者と施工者の間に、中間流通事業者が入る場合は、その事業者）となります。
３. １つの事業者は２行一枠で構成されています。１行目▼には構成員の区分（流通、プレカットなど）を記入（選択）し、２行目には、その事業者
名を正確に記入してください。 一枠目は「原木供給」事業者です（複数事業者の記載可）。二枠目からは実態に沿って記入してください。

４. 「No.」欄には「適用申請書」の構成員番号を記入してください。その後、計画変更で名称の変更を行った構成員の場合は、変更の手続きを行った計画変更の時期（回数）を「変更」欄に記入してください。
５. 計画変更で追加した構成員の場合の「No.」欄には、計画変更時に提出した「グループ構成員の追加申請」の「No.」を記入し、追加の手続きを行った計画変更の時期（回数）（追加後に名称を変更した場合は、その手続きを行った計画変更の時期（回数））を「変更」欄に記入
してください。
６. 「施工」までの供給過程に、賃加工、賃挽きの事業者が含まれる場合（例：「Ａ（委託事業者）→Ｂ（賃加工事業者）→Ａ（委託事業者）」）は、木材の供給経路の通り、委託事業者を重複して記入（例の場合は「Ａ（委託事業者）」を重複して記入）してください。
この場合、賃加工等の事業者の構成員の区分の後に「（賃加工等）」と記入（選択）してください。また、賃加工等を行う当該事業者について、グループの意向により構成員登録を行っていない事業者である場合は、事業者名の後に「（構成員外）」と記入してください。
７. 供給過程に、中間流通事業者（商流のみを扱い、木材の加工・梱包等には関与しない事業者）が含まれる場合（例：木材は「Ａ（プレカット事業者）→Ｃ（工務店）」、伝票は「Ａ（プレカット事業者）→Ｂ（中間流通事業者）→Ｃ（工務店）」）は、伝票の通り記入（例の場合は「Ａ（プレカット事業者）→Ｂ（中間流通事業者）→Ｃ（工務店）」を記入）してください。
この場合、中間流通事業者の構成員の区分に「流通（商流）」と記入（選択）してください。また、商流を行う当該事業者について、グループの意向により構成員登録を行っていない事業者である場合は、事業者名の後に「（構成員外）」と記入してください。
８. 賃加工等の事業者、中間流通事業者が構成員であるか否かは、グループの意向により異なりますのでご注意ください。
９. 複数の認証制度を使用したこと等により、列が足りない場合は、この様式を複数枚作成し、「認証制度等の名称」欄の番号を「④～」の通し番号に修正してください。

記入例 ３
賃挽き・賃加工
を含む場合

記入例 ５
商流の場合

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞

記入例 １

様式14（省エネ）

平成29年度 地域材供給体制実績表

交付申請書【様式６】に記載した認証制度等の名称と同じであるか確認してください

・対象住宅の建築主
グループ番号

建築主氏名

地域材を実際に供給し ・対象住宅における地域材供給体制実績表た事業者を記載してく 認証制度等 ①②③○○県産材認証制度
合法木材証明制度
ださいの名称
交付申請時と異なって
原木供給
No. 変更 原木供給
No. 変更 原木供給
いても結構です
地域材供給
事業者名○○県森林組合※使用した地域材の供給に製材・集成材製造・合板製造携わった事業者について、供有限会社△△製材
給経路毎に、原木供給事業者を起点にして上 流通から順に記入してください。

△△木材株式会社

No. 変更 製材・集成材製造・合板製造

1

株式会社■■木材店

No. 変更 流通

4No. 変更 製材・集成材製造・合板製造

4No. 変更 ▼△△木材株式会社

No. 変更構成員以外の海外事業者により供給した場合

海外（構成員外）

1

認証制度毎に分けて供給体制を記入してください（適用申請書に海外事業者のため構成員登録できない旨の記載がある場合）

No. 変更No. 変更4※製材等事業者以降で木材プレカット
No. 変更 プレカット
No. 変更 ▼の供給経路が異なる場合は、□□プレカット株式会社 3□□プレカット株式会社 3
列を分けて事
業者名を記入してください。
▼
No. 変更 ▼No. 変更 ▼No. 変更一番下に記載する事業者
が、施工事業者に出荷した最終出荷者となるよう変更
No.記入してください

原木供給▼

No. 変更 ▼No. 変更 ▼No. 変更▼No. 変更 ▼No. 変更 ▼No. 変更製材

最終出荷者※下記に該当する場合は□にチェックを付けてください。

施工

補助事業者
（施工者）

適用申請書<様式2-2･Ⅰ～Ⅳ>の「構成員番号」の番号を記入してください追加の事業者は、計画変更申請書の追加構成員リストの「NO.」を記入してください

事業者の追加や、事業者名の変更に関する計画変更を行った場合は、最後に計画変更を行った時期（回数）を記入してください

株式会社○○工務店

補助事業者（Ⅵ.施工）において、自社工場や手刻み等□ 自社加工 により木材加工を行うためプレカットを含まない。

『 「対象住宅における地域材供給体制実績表」の記載に関する注意事項 』 を参照のうえ
上記の表を作成してください。

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞

記入例 ２
様式14（省エネ）

平成29年度 地域材供給体制実績表
・対象住宅の建築主
グループ番号

建築主氏名

原木供給に限り、１マスに複数の事業者を記入し ・対象住宅における地域材供給体制実績表
ても可
①
②
③
認証制度等
・複数の原木市場から、○○県産材認証制度
合法木材証明制度の名称
製材する木材を調達している場合原木供給
No. 変更 原木供給
No. 変更 原木供給
・集成材製造のための地域材供給
木材を複数の原木市
事業者名□□木材市場□□県森林組合
3
2
場から調達している
××林業株式会社
5
場合等（製材以降は、同じ供給 ※使用した地域材の供給に製材・集成材製造・合板製造 No. 変更 製材・集成材製造・合板製造 No. 変更 製材・集成材製造・合板製造経路の場合）
携わった事業者について、供株式会社■■木材店
給経路毎に、原 ××グルーラム株式会社 8
木供給事業者を起点にして上 流通
No. 変更 流通から順に記入してください。

株式会社○○建材

1△△木材株式会社※製材等事業者以降で木材プレカット
No. 変更 ▼の供給経路が異なる場合は、□□プレカット株式会社 3
列を分けて事
業者名を記入してください。
流通
No. 変更 ▼△△木材株式会社

原木供給▼

交付申請書【様式６】に記載した認証制度等の名称と同じであるか確認してください

No. 変更No. 変更4
No. 変更 ▼No. 変更4
No. 変更 ▼No. 変更3
No. 変更 ▼No. 変更4
No. 変更 ▼No. 変更 ▼製材

主要構造材以外は、内装材
No. 変更等のため、プレカットを必要としない場合は、
▼
最終出荷者

施工

主要構造材
の事業者

No. 変更 ▼主要構造材以外の事業者

No. 変更 ▼※下記に該当する場合は□にチェックを付けてください。

チェックをつける必要はあ
No. 変更
りません

適用申請書<様式2-2･Ⅰ～Ⅳ>
補助事業者
補助事業者（Ⅵ.施工）において、自社工場や手刻み等の「構成員番号」の番号を（施工者）
株式会社○○工務店□ 自社加工 により木材加工を行うためプレカットを含まない。
記入してください追加の事業者は、計画変更申請書の追加構成員リストの『 「対象住宅における地域材供給体制実績表」の記載に関する注意事項 』 を参照のうえ「NO.」を記入してください
上記の表を作成してください。

事業者の追加や、事業者名の変更に関する計画変更を行った場合は、最後に計画変更を行った時期（回数）を記入してください

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞

記入例 ３
賃挽き・賃加工を含む場合

様式14（省エネ）

平成29年度 地域材供給体制実績表
・対象住宅の建築主交付申請書【様式６】に記載した認証制度等の名称と同じであるか確認してください

グループ番号

建築主氏名

・対象住宅における地域材供給体制実績表
認証制度等
の名称

「賃加工等」と記入（選択）してください①○○県産材認証制度

原木供給

地域材供給
事業者名

○○県森林組合※使用した地域材の供給に製材・集成材製造・合板製造携わった事業者について、供有限会社△△製材
給経路毎に、原木供給事業者を起点にして上 流通から順に記入してください。
○○建材株式会社②

No. 変更 原木供給◇◇林業(株)1

No. 変更 製材・集成材製造・合板製造◎◎グルーラム(株)1No. 変更 流通

1③

合法木材証明制度

No. 変更 原木供給

××森林組合4

No. 変更 製材・集成材製造・合板製造

2

1

株式会社××木材

No. 変更 製材・集成材製造・合板製造（賃加工）○○建材株式会社
Ａ（委託事業者）

1

原木供給

1

株式会社○○建材▼

No. 変更 ▼▼賃加工事業者Ｂの前後▼
No. 変更 には、委託事業者Ａを
No. 変更 流通
記入してください。

製材

No. 変更 プレカット（賃挽き・賃加工）

株式会社○○建材
施工

12 2
No. 変更No. 変更12 2
No. 変更1
No. 変更No. 変更1※下記に該当する場合は□にチェックを付けてください。

補助事業者（Ⅵ.施工）において、自社工場や手刻み等（施工者）
適用申請書<様式2-2･Ⅰ～Ⅳ>
株式会社○○工務店□ 自社加工 により木材加工を行うためプレカットを含まない。
の「構成員番号」の番号を記入してください追加の事業者は、計画変更申『 「対象住宅における地域材供給体制実績表」の記載に関する注意事項 』 を参照のうえ
請書の追加構成員リストの上記の表を作成してください。
「NO.」を記入してください

事業者の追加や、事業者名の変更に関する計画変更を行った場合は、最後に計画変更を行った時期（回数）を記入してください

適宜、追記も可No. 変更□□プレカット株式会社 3

最終出荷者

補助事業者

1

○○建材株式会社
Ａ（委託事業者）

6○○木材センター株式会社 11※製材等事業者以降で木材
プレカット（賃加工等）
No. 変更 プレカット（賃加工等）
No. 変更 製材・集成材製造・合板製造の供給経路が異なる場合は、 □□プレカット株式会社□□プレカット株式会社
3
3
株式会社××木材
列を分けて事Ｂ（賃加工事業者）
業者名を記入してください。
流通
No. 変更 流通
No. 変更 流通○○建材株式会社

No. 変更乾燥の工程を委託する場合等

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞

記入例 ４
プレカットを含まない場合様式14（省エネ）

平成29年度 地域材供給体制実績表
・対象住宅の建築主交付申請書【様式６】に記載した認証制度等の名称と同じであるか確認してください

グループ番号

建築主氏名

・対象住宅における地域材供給体制実績表
認証制度等
の名称

①

○○県産材認証制度

原木供給

地域材供給
事業者名

○○県森林組合※使用した地域材の供給に製材・集成材製造・合板製造携わった事業者について、供有限会社△△木材
給経路毎に、原木供給事業者を起点にして上 流通から順に記入してください。

株式会社○○建材※製材等事業者以降で木材の供給経路が異なる場合は、列を分けて事
業者名を記入してください。
▼②

合法木材証明制度

No. 変更 原木供給

No. 変更 製材・集成材製造・合板製造

15No. 変更 流通

No. 変更 製材・集成材製造・合板製造

株式会社△△林業

No. 変更 流通

株式会社○○建材

No. 変更◎◎フォレスト株式会社 7

××グルーラム株式会社 81

合法木材証明制度

No. 変更 原木供給

××林業株式会社

1③

1

株式会社○○建材

No. 変更13
No. 変更1

No. 変更No. 変更No. 変更No. 変更 ▼No. 変更 ▼No. 変更▼No. 変更 ▼No. 変更 ▼No. 変更▼No. 変更 ▼No. 変更 ▼No. 変更

原木供給

製材

適用申請書<様式2-2･Ⅰ～Ⅳ>の「構成員番号」の番号を記入してください
最終出荷者
追加の事業者は、計画変更申請書の追加構成員リストの「NO.」を記入してください
補助事業者
（施工者）

事業者の追加や、事業者名の変更に関する計画変更を行った場合は、最後に計画変更を行った時期（回数）を記入してください※下記に該当する場合は□にチェックを付けてください。

施工

株式会社○○工務店

補助事業者（Ⅵ.施工）において、自社工場や手刻み等■ 自社加工 により木材加工を行うためプレカットを含まない。

『 「対象住宅における地域材供給体制実績表」の記載に関する注意事項 』 を参照のうえ
上記の表を作成してください。

プレカット事業者を通さず、工務店で木材を手刻みする場合チェックする＜実績報告書の記入例＆作成要領＞

記入例 ５
商流の場合

様式14（省エネ）

平成29年度 地域材供給体制実績表
・対象住宅の建築主
グループ番号

建築主氏名

・対象住宅における地域材供給体制実績表
認証制度等
の名称

①

合法木材証明制度

原木供給

地域材供給
事業者名

商流の場合、伝票の流れの通り記入してくだ
さい○○県森林組合※使用した地域材の供給に携製材・集成材製造・合板製造
わった事業者について、供給経有限会社△△製材
路毎に、原木供給事業者を起点にして上から 流通順に記入してください。

株式会社××商店②

合法木材証明制度

No. 変更 原木供給□□県森林組合

1

No. 変更 製材・集成材製造・合板製造

1株式会社◎◎材木店

No. 変更 流通

7③

No. 変更No. 変更6▼製材

No. 変更 ▼No. 変更流通の後に「商流」と記入（選択）してNo. 変更ください

No. 変更No. 変更構成員外の事業者を使用した場合伝票の流れ▼

No. 変更○○建材株式会社（構成員外）（構成員外）

原木供給

No. 変更14※製材等事業者以降で木材プレカット
No. 変更 プレカット
No. 変更の供給経路がＡ異なる場合は、□□プレカット株式会社 3
列を分けて事業 □□プレカット株式会社 3
者名を記入してください。
流通（商流）
No. 変更 流通（商流）
No. 変更Ｂ○○木材株式会社

No. 変更2

No. 変更有限会社△△商店

交付申請書【様式６】に記載した認証制度等の名称と同じであるか確認してください

No. 変更 ▼No. 変更 ▼No. 変更

最終出荷者

適用申請書<様式2-2･Ⅰ～Ⅳ>※下記に該当する場合は□にチェックを付けてください。

施工

補助事業者
（施工者）

木材の流れ
出荷者からの出荷証明書（写し）をご提出ください。
出荷証明書には下記の項目の記載もお願いします①納品先（邸名・会社名）②納品日③社印④部位ごとの数量（例；土台、柱など）⑤証明木材を取り扱っていると分かる証明（登録番号など）の「構成員番号」の番号を補助事業者（Ⅵ.施工）において、自社工場や手刻み等□ 自社加工 により木材加工を行うためプレカットを含まない。
記入してください追加の事業者は、計画変更申請書の追加構成員リストの『 「対象住宅における地域材供給体制実績表」の記載に関する注意事項 』 を参照のうえ「NO.」を記入してくださいＣ

株式会社○○工務店

上記の表を作成してください。

事業者の追加や、事業者名の変更に関する計画変更を行った場合は、最後に計画変更を行った時期（回数）を記入してください様式15（認定）平成29年度 要件への適合確認書
・対象住宅の建築主採択された共通ルール（具体的取組内容）は必須条件です。

株式会社○△工務店 代表取締役社長 環境太郎
建築主氏名 具体的取組み内容は全て記入し、対象住宅がこれらの内容に適
清水分譲住宅Ⅱ区画

0123

グループ番号

合していることを確認してください

・採択された要件の確認（１）～【地域材】
対象となる地域材の名称

使用した地域材に関する事項（必須）※該当の①、②、③の番号を記入して下さい↓
認証制度等の名称

地域材の産地

合法木材証明制度を利用する

全国

合法木材証明制度を利用する

国外

ＰＥＦＣ認証制度を利用する

国外

ＳＧＥＣ認証制度を利用する

全国

ＦＳＣ認証制度を利用する

全国※適用申請書 様式2-1のＡ欄に記
ＦＩＰＣ認証制度を利用する
載の地域材の名称、産地、認証制
度等の名称のうち使用した地域材○○県産材スギを記入してください。
○○県産材スギ及びヒノキ① 都道府県の産地認証制度等によるもの② 民間の第三者機関による認証制度③ 林野庁作成の「木材・木材製品の合法性、持続可能性のためのガイドライン｣

全国

国内・国外

③

国内

③

国外

②

国外

②

国内

②

国内

②

国内

全国

○○県木材認定制度

①

国内

全国

△△県産材証明制度①

国内適用申請書様式2-1A欄でチェックした内容、又は記載した地域材の名称、産地、認証制度等を正確に記入してください
適用申請書 様式3-3の「4.地域型住宅グリーン化事業のねら・採択された要件の確認（２）～【グループの共通ルール】
いに対する取り組み」欄と同じように記入してください。
共通ルール
記入箇所違い、誤記、具体的取組内容以外の記載、等の間違いが多いので注意してください

地域型住宅グリーン化事業のねらいに対する取り組み

オ．地域の産業・住文化・景観等への寄与①地域材利用に関する共通ルール（必須）

主要構造材（柱、梁、桁、土台）の過半にグループ指定の地域材を使用し、柱は４寸角以上の材を使用する②地域材利用の１棟当たりの割合（必須）※適用申請書 様式3-3の「4.地域型住宅グリーン化事業のねらいに対する取り組み」欄に記載の共通ルール ③標準的な地域材の使用部位（必須）を記入してください。

50％未満

50％以上

80％以上

土台：

使用していない

使用している柱：

使用していない

使用している梁・桁等の横架材等：使用していない

使用している

羽柄材

間柱、根太、垂木等：使用していない

使用している

造作材

枠材、廻縁等：

使用していない

使用している

壁板、床板等：

使用していない

使用している

主要構造材

板材
対象住宅について、共通ルールが適合していることを確認した
担当者名と確認欄に「○」を記入してください・グループ事務局及び事業者の確認
今回、補助金の実績報告を行う対象住宅について、採択要件（共通ルール）に適合していることを確認いたしました。

グループ事務局担当者名

確認欄

事業者代表者名

確認欄

緑川 零子

○

長持 太郎

○

対象住宅について、共通ルールが適合していることを確認した場合は確認欄に「○」を記入して下さい。
・対象住宅に関わった方が受講した省エネ講習会の名称を記入（選択）してください
・省エネ講習会の修了者が対象住宅に関わった区分に○を付けてください
・対象住宅の要件の確認～【住宅の省エネルギー技術に関する講習】*対象住宅に関わるものが受講した講習会の区分 （次のいずれかに「○」）・住宅省エネルギー技術講習会 （施工技術者講習会、設計者講習会） ・施工講習会 ○ ・設計講習会*対象住宅に関わる講習修了者の区分 （次のいずれかに「○」）○ （2） 対象住宅の施工管理者（1） 対象住宅の設計者（3） 対象住宅の大工技能者*対象住宅に関わる講習会修了者の氏名・受講者番号
氏 名

■■ ●●

・太陽光発電工事契約の再確認
太陽光発電設備なし

受講者番号◇◇◇-○○-□□-△△△△

いずれかに「○」をして下さい。太陽光発電設備のレンタル・リースでの設置は申請不可です。

事業者と契約○事業者以外と契約（建築主支給含む）
株式会社○△工務店

様式15-2（省エネ）

平成29年度 三世代同居住宅の要件への適合確認【補助事業者用】

押印原本を提出

・対象住宅の建築主（売買契約による場合は買主）
建築主氏名

株式会社○△工務店 代表取締役社長 環境太郎

清水分譲住宅Ⅱ区画

三世代同居対応住宅を確認する建築士の属性をプルダ
ウンより選択≪三世代同居対応住宅の要件の確認≫

0123

グループ番号

建築士の個人印を押印※代表印は不可対象住宅に( グループ構成員 )として関わる下記の建築士が三世代同居対応住宅の要件について確認したことを証明します。

資格 （ 一級 ）建築士

（

大臣

）登録 第

000000

号

□□ △△

氏名

㊞

建築士の個人印（※代表者印ではない）↑

対象設備の設置個数を記入

・三世代同居対応住宅の要件
調理室

浴室

便所

玄関

2

1

2

1
↑対象住宅に設置する個数を記入して下さい

・三世代同居住宅の要件への適合を確認する写真
三世代同居住宅の要件である調理室、浴室、便所又は玄関のうちいずれか２つ以上を複数箇所設置したものについて、それぞれの写真データを貼付してください。

階

調理室-1

三世代
要件

調理室

階

調理室-2

設置した部屋の名称を記入設置した設備を記入
調理室、浴室、便所、玄関の内複数設置したもの（写真データ貼付）

階

便所-1（写真データ貼付）

三世代
要件

便所

設置した設備を記入
調理室、浴室、便所、玄関の内複数設置したもの（写真データ貼付）

階

便所-2

設置した部屋の名称を記入

次の事項に注意してください（写真データ貼付）
・施工中の写真で無いこと
・設備の全体が写り込むこと（注1）写真については、デジタル写真をこのＥｘｃｅｌのシートに貼り付けてください。
（注2）コメント欄については、特徴についての解説を記入して下さい。
（注3）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

株式会社○△工務店

様式15-4（省エネ）

平成29年度 領収書等支払い確認資料
・対象住宅の建築主（売買契約による場合は買主）
株式会社○△工務店 代表取締役社長 環境太郎
グループ番号
建築主氏名
清水分譲住宅Ⅱ区画0123
工事請負契約金額の合計(税込)又は建物の販売
交付申請時からの変更の「有、買主氏名金額(事業費)の税込金額を記入してください
環境 太郎
環境 花子
なし」のどちらかにチェックを記入してください項目
金額欄（消費税込み）
備考1

補助事業者との契約書等による契約金額合計※1

2 提出書類(領収書等)合計金額
3

差

額

※2

３４,５６０,０００ 円 交付申請時より
３４,５６０,０００ 円 ■ 変更なし □ 変更有
０ 円※1

様式10 の補助事業者との工事請負契約金額の合計または建物の販売金額(事業費)の税込金額と一致すること。

※2

差額がある場合、その理由等を下記の枠内上部（点線より上）に記入してください。

※差額がある場合の理由等差額がある場合、必ず理由等を記入してください（領収書等貼付）
・コピーする場合があるので、重ねて貼付しないでください。
・縮小したものを貼付する場合は、縮小率は、50％までとしてください。
・領収書等が複数あり、この様式に収まらない場合は、Ａ4版の用紙に添付し、別添の枚数を下記に記入してください。
・銀行等の通帳の場合は通帳の口座名を確認できる写しを添付してください。

別添書類の枚数を記入してください

別添（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

3枚

株式会社○△工務店

様式16（省エネ）

平成29年度 他の補助金等の申請・受給を行わないことの確認書① 対象となった住宅にて、地域型住宅グリーン化事業とは別に他の補助金等を受ける見込みがある場合、地方公共団体等の補助金等との併用については、国庫補助が含まれる場合は併用ができません。
＜併用できない補助金等の例＞
・地域型グリーン化事業 (長寿命型)
・ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス支援事業
・既存住宅流通活性化等事業 等
・住宅の建設に関する、都道府県等からの補助（国庫補助が含まれる場合）（＊ただし、都道府県産材の使用に関する場合は、この限りではない。）

押印原本を提出② もし、これらの補助金等を申請し、受給したことが明らかとなった場合は、補助金の返還を求めることがあります。
＜対象住宅の所有者の署名欄＞
上記事項①、②を確認いたしました。

必ず所有者(建築主又は買主)の自筆自署で記入してください
所有者(建築主又は買主)の氏名

平成30 年 ○○ 月 ○○ 日

↑ 説明を受けた日を自署で記入してください↓※署名は必ず所有者の自筆自署で記入

所有者印

環
境

（署名）

環境 太郎

㊞

（署名）

環境 花子

花
㊞
子

共同事業実施規約と同じ印鑑で押印してください（署名）㊞「共同事業実施規約」と同じ印鑑を押印ください ↑連名の場合は、両者の印を押印してください
両者の印が逆にならないように注意してください＜補助事業者の署名欄＞

上記内容について、地域型住宅グリーン化事業において補助金の対象となった住宅の所有者に説明のうえ、他の補助金等の申請・受給を行わないことを確認しました。
必ず説明者の自筆自署で記入してください平成

30 年 ○○ 月 ○○ 日

↑ 所有者印を確認した日を記入してください

補助事業者名株式会社○△工務店
説明者氏名

説明者所属会社名

長持 太郎

（署名）

↑ 説明者の自筆自署で記入＜説明を行った対象住宅の建設地＞
建設地の地名地番

東京都

世田谷区

同上
↑ 説明者が補助事業者の場合は「同上」で可

説明者は、本補助事業を理解している補助事業者に所属する方、グループ代表者、グループ事
務局担当者のみです

祖師谷○丁目○○番地

様式17（認定）請

押印原本を提出請求額

求【様式10（認定）】の補
助金額（e+f+h）の金額が自動で記入されます

書1,000,000 円

金

地域型住宅グリーン化事業実施支援室

殿

ただし、平成２９年度地域型住宅グリーン化事業（高度省エネ型）補助金として、↓日付は記入しないでください
上記の金額を請求いたします。

平成

月

日

認定低炭素住宅

補助金の種類

共同事業実施規約と同じ印鑑で押印してください・請求者（補助事業者）
グループ
番号
事業者
番号
代表者
職名

年

0123

グループ
名称

12345

事業者名

環境共生住宅株式会社○△工務店

代表取締役 社長 代表者名

長持

㊞

太郎

（代表印）

東京都新宿区揚場町2-21

住 所
問合せ先
担当者名

△△

問合せ先電話番号(携帯番号は不可)△△○○－○○○○－○○○○

・対象住宅
氏名①
建築主

氏名②(連名の場合)
物件名(売買の場合)

株式会社○△工務店 代表取締役社長 環境太郎 フリガナ ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬﾏﾙｻﾝｶｸｺｳﾑﾃﾝ ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ ｼｬﾁｮｳ ｶﾝｷｮｳﾀﾛｳ

清水分譲住宅Ⅱ区画

フリガナ

シミズ

ブンジョウジュウタク

２クカク

氏名①

環境

太郎

フリガナ

カンキョウ

タロウ

氏名②(連名の場合)

環境

花子

フリガナ

カンキョウ

ハナコ

買主
支店、本店、本店営業部、営業所をプルダウンより選択してください

銀行、信用金庫、労働金庫、農協を
プルダウンより選択してください

・補助金の振込先（補助事業者）

●●●●
振
込
先
（番号は右詰）

■■■■

銀行

銀行番号

1

2

支店番号

3

4

1

必ずフリガナを記入

3

口座番号(右詰）

1（ カ タ カ ナ ）カブシキカイシャ

口

株式会社○○○○工務店

座

名

義

口座種別（「普通」又は
23「当座」）をプルダウン
より選択してください

普通

表記の省略及び誤記がある場合、振込み
預金
種別が出来ません（正確に記入してください）

支店

2

4

5

○○○○コウムテン

67ダイヒョウトリシマリヤク

代表取締役

△△

△△