第 11 号

平成 27 年 4 月 20 日発行

第１１回まいづる連携連絡会報
告〒715-0019 岡山県井原市井原町 1186 番地
井原市民病院内 地域医療連携室
TEL.0866-62-1133 連携室直通 FAX.0866-63-2840

平成 26 年 6 月より、まずは①顔の見える連携関係づくりの構築。②実務者レベルでの業務改善・強化が図れ、スムーズな連携ができる。③当院を通じて医療情報を発信する。という目的で毎月連絡会を開催してきました。皆様のご協力を得て何とか初年度を終えることができました。
いつもご協力ありがとうございます。２年目を迎えるにあたり、先月平成 27 年 3 月岡山県介護支援専門員協会 堀部徹先生をお招きにして介護報酬改定のポイントとともに医療介護の連携について講義をしていただいたこと、そして皆様から頂いたアンケートをもとに、平成 27 年 4月 20 日（月）18：00～19：00 井原市民病院、理学療法室にて「これからのまいづる連携 ～医療・介護どのように連携とっていくのか？～」をテーマで今後のまいづる連携をどのように活動したらよいかを皆様と一緒に話し合いました。
下記に話したことをまとめて報告します。
手記 渡邉栄子

グループ討議内容
第 1 グループ・生活保護の方のグループホームを探した。→届出がないので対応できない施設だった。
生活保護の方の受け入れできる施設を作ってほしい。最終的には偕楽園を依頼した。
今後お金がない人がサービスを受けられないことが増えてくると思われる。
→受け入れられる流れ（マニュアル）を作る。
・一人暮らし（身寄りのない人）が入院・入所して保証人がいない場合は困る。
市民病院では保証人がなくても受けてくれるのでは？
→基本的にはどこの医療機関でも保証人は必要。緊急時にはあとからということもある。
→いざというときは市で対応してほしい。後見人をたてるにしても時間がかかる。
・軽度の人の受け入れ先が足りない。介護１～２の人はどうするのか？
・身寄りのない人の受診はケアマネや民生委員、自治会の人などが対応している。
・認知症の方を医療につなげることが難しい。
かかりつけ医があればまず情報を提供すると良いのでは？最終的には医師の考え方による。
問題点・検討事項まとめ
1-1 生活保護の方の施設入所に困っている。入院際にも保証人等困る問題あり。
1-2 軽度の人の受け入れ先が足りない。 認知の方を医療につなげることが難しい。
第 2 グループ・まいづる連携は必要だと思う。情報交換することで少しでも改善されると思う。
・検討した内容の結果や対策について報告が全くないので知らせてほしい。→事務局から回答あり
・勉強会と違って意見が出しやすいのでよい。
・地域の端々でいろいろなことが行われているが情報が届きにくい。
医療以外でもっと大きく福祉全般の情報がほしい。
（地域で行われているサロンなど）
・市民病院以外の地域の病院（開業医、小田病院、菅病院など）にも参加してほしい。
むずびの和も他の病院は使っていないのでもっと病院同士の連携やこの会の参加があったらよいのでは？他の病院から退院時の情報があまりなく困っている。市から働きかけがあるとよいのでは？
・福祉課は健康な方を対象としているため、どうしたらよいかは対応に困る形になる。今後対応が早期に必要なもの
重要な案件に関してはもっと話し合う場をもち、対応を考えていくことができるかもしれない。すぐに１つ１つに対応や返事をすることは難しい。
・顔をみながら話し合いはとてもよいと思う。参加職種の幅を広げていくことでもっと意見がでるのではないか。
・現場の声をきくことができるよい機会だと思う。

問題点・検討事項まとめ
2-1 情報の共有ができていない。検討結果対策報告、地域の情報 福祉全般の情報 地域の病院への参加要請等
2-2 むすびの和の運用がうまくできていない。
第 3 グループ

・顔が見えて知っている人という感じがし始めた。
・独居の患者さんが多く家族との連携がとれないことがある。→包括からも連絡先を聞いておいてほしい。家族の方針がわからないと困る 市役所なので何とかならないか？
・社協の冷蔵庫に入れてあるハートカプセルの利用→病院の窓口へおいてはどうか？
内容を直すのであればゆっくり考えて記入できるのではないか？更新はいつどのようにするのか？
・井原市（介護保険課）から説明してもらってこの会議で話し合う→返す 困っていること
事例検討など話し合う場となってもいいのでは？
・ケアマネさんがまだついていない人で支援が必要な方の拾い上げをうまくできないだろうか？
問題点・検討事項まとめ
3-1 独居の方の家族と連絡がとれない。行政の介入がほしい。
3-2 事例検討を話し合う場として機能する。
3-3 支援が必要な方の拾い上げ（ケアマネの介入が必要だがまだついていない事例）の抽出方法を確立する必要あり。
第 4 グループ・認知症の行方不明問題→３人あり（一人死亡）未遂３件（たまたま見つかった）地域のネットワークなどしっかりしなければ安心できない。
・施設に預けるかデイサービスを利用するかで地域で確認されていない。
個人情報のかねあいもあるのか把握できない。
・家族が認知症を認めない。→特に遠方の家族が難しいケースが多い。
・金融機関、お店などフォローできないか？（たとえば通帳の紛失が多い）
・地域の方をサービスが入るまで見守っている場合がある。昔は保健師が声をかけていた。地域でまかせることができたが今は専門職の人がいない。民生委員も３年ほどで変わる。行政から地域がみれる専門職の人が必要。
・地域の力が落ちている。個人情報保護法がさまたげになっている場合もある。
・高齢者２人の世帯が増えてきた。
問題点・検討事項まとめ
4-1 地域のネットワークづくりの確立が必要。
4-2 認知症の家族支援を考慮する施策が必要。
4-3 行政から地域がみれる専門職の人材配置が必要。
第 5 グループ

・介護している人が困っていることなど提出して対応する場となっているので現場の人のケースを出してディスカッシ
ョンしていけばいいのでは？
・民生委員さんのトップなど参加して意見の場としてはどうか？
・昨年は顔の見れる連携を目指して行ってきたが、顔を知ったら話しやすく頼みやすい。
名札を作ってほしい。
5-1 包括よりまいづる連携とは別に連携を立ち上げることを考えていると話されたということから・・
近々行政に移行するのか？サービス連協はどう働くのか？まいづるはどうするのか？ケアマネとして「？」と思っていること行政に聞いてみたいこと、聞ける場としての会としてほしい。その方向性を明確にしてほしい。
・かた苦しくなく気軽に話せる場にしてほしい。
・企画の段階でケアマネに相談してくれれば一緒に考えることもできる。
・講義を聞くほうがいいのか？小さなケースについて話をする方がいいのか？
連携なのでもう少し小さいテーマでもいいのでは？
・テーマをしぼって小さくしたら話しやすい。
・毎月は少ししんどいか？２か月に１回でもＯＫかな。
・行政の答えがもらいたいので必ず参加は続けてほしい。
・病院に緊急入院のときに家族に連絡がつかないときどうするのか？民生委員として用意はするが市役所としてどう働いてくれるのか？
・まいづる連携をせっかく立ち上げて活動してきたのに市役所へもっていかれるのがもったいない。

問題点・検討事項まとめ
5-2（5-1 を含む）行政が地域の連携に関する取り組む指針を示し、意見交換ができることが必要。
5-3 民生委員との連携が必要。
5-4 ケアマネも一緒に企画運営に協力できる。
第 6 グループ・通所リハビリ中にタクシーの送迎はあるが、別の用途でタクシーを使いたい。
有償サービスの利用（シルバー利用）
民生委員１名に対して 55 人程度担当している 頼まれてゴミ、銀行等対応することはあるが限界がある。
要介護３以上の方はほとんどの人には同居の人がいるが、見守りのため巡回したときに不在のことがあり入院しても連絡がとれないことが多い。その情報が入らないことがあり心配であり、不在時の連携、連絡方法が整うのが課題である。
・まいづる連携の役割
会を通して顔の見える関係になってきた。目標解決に結びつくためにはどのような問題を提示すればよいのかイメージがわかない。具体的なテーマ課題があるとよい。
・介護保険以外のサービス提供について どこに相談したらよいか？他市には有料の介護保険サービス業者もあるとのこと。
問題点・検討事項まとめ
6-1 有償サービスの利用の充実が必要。
6-2 民生委員の活動の限界に対して支援の必要性について。
6-3 介護保険以外のサービス 相談窓口がどこなのか？かわらない。
第 7 グループ

初めて参加した方３名 ２回目参加１名
・入院中のことを入所する施設向けに細かく情報がほしい。
→退院前に施設より病院へ来ていただければ情報提供は行える。
・外科の医師が退職後今後の対応が困った。当院でできれば対応してほしかった。
（早めに今後どうしたらよいか知りたかった）
・いろいろな職種が関わることでそこそこの視点で意見を聞くことができてよかった。
・むすびの和も少しずつ活用できている。
・むすびの和も入力方法が難しくまだ活用できていない。紙ベースなので記入するがＵＳＢ等なら入力しやすい。
問題点・検討事項まとめ
7-1 むすびの和の用紙運用の問題。
7-2 入院から施設入所時の詳細な情報収集がほしい。→病院が回答
第 8 グループ【まいづるへ参加したきっかけ】
・他の事業所の顔合わせ、他施設での工夫していること、困っていることどのように行っているかがわかる。
→知りたかった。
・井原ではどのように運営されているかが分かる（笠岡なので）・医療施設では何を事業所に求めているのか？事業所、施設は何を返していけるか？と知るため。
・保健センターでは医療とかかわる事がなかったので知るきっかけになった。
・病棟を離れると患者さんが退院された時、どのような情報が必要なのか？わからなくなる。この場で地域の人たちが求めているものは何かを知るために参加している。
・今までは上の役職のみの参加で結果だけで受け身であった。実際に患者と関わるスタッフたちがこの会に参加してどのような事を話しているのか知りたくて参加した。
【良かった点悪かった点】
・この会で出た意見を病院が早く対応してくれてよかった。
・２月の施設紹介 参加者が少ないのに驚いた。
（インフルの影響）
・「むすびの和」に使いにくいところがある。統一されて使いやすくなったらいいな。
（今後に期待）【まいづるに期待すること】
・利用者の聞き取り時は患者が高齢で入院の病名や日付や経過はっきりわからないことが多い。そのためアセスメントに苦労する。病院からそのような情報がほしい。病院で大事にされていたことなどの情報がほしい。
・関係づくりの場としての機能（包括）各事業所のこういうところに力を入れていくという情報がほしい。病院の療養はどのような内容なのか？細かい情報がほしい。→利用者にあっていない施設を使っていないようにした。
・これから高齢化が進んでいく井原の地域で人生を終わらせるために受け皿を使っていなかった。
・これから高齢化がすすむ井原の地域で人生を終わらせるための受け皿をどの程度あるのか？
・福祉にうとい人間でも行政がそのように関わってくれて安心して暮らせるしくみがあるのか知らせるようにしてほしい。井原は安心して暮らせますという、うりができたらうれしい。
・施設紹介はハード面だけでなくソフトの面が知りたい。こんなことで困ったけどこういう風に対応できますといった検討があれば分かりやすい。

問題点・検討事項まとめ
8-1 井原の地域で行政がどのように関わって安心して暮らせる仕組みの構築が必要。
8-2 むすびの和の運用について。
※市民病院より回答
2-1 検討討した内容の結果や対策について報告が全くないので知らせてほしい。
→質問等返さないといけないものについては今まで次回の会の最後に返事を戻してきています。
たとえば市民病院の外来の対応策など・・今後も続けていきます。
まいづるだよりには議事内容を記事にしていますので参照してください。
7-2 入院から施設入所、退院時の情報収集の不備について→当院では相談員が窓口になって連絡調整を行い、サービス担当者会議および事前訪問等直接リハビリ、看護師等と情報収集ができる場を提供しています。希望にそってできる限り調整に努めているので何かあればお申し出ください。また必要時、当院独自の様式でむすびの和を医療版にアレンジして介護連携指導書を発行し栄養ケア内容添え書、リハビリ経過報告書、薬剤情報を添付しているのでそれも合わせて活用していただくと情報収集がかなりできると思います。今年度から在宅復帰させる方については看護師による退院指導書も発行していくようにしました。あくまでも医療情報が主体なので介護の生活場面の情報提供の充実は難しいこともご了解いただきたいと思います。
※健康医療課より回答
2-2 7-1 8-2「むすびの和」（井笠版）の運用については県に確認したところ現在改訂版を作成中であるとの情報を得た。８月に改訂されたものについてまいづる連携で情報提供を予定している。

事務局の連絡事項について
次回開催日程は
平成 27 年 5 月 18 日（月）18:00～19:00
テーマ「 現在の認知症に関わる事業について～認知症の方との関わりで困っていること
担当：地域包括支援センター

理学療法室にて開催予定」