改訂版 02_2013.1.10

標準的な記入例＆作成要領

実績報告書の作成要領（棟別様式）
１） 設計図書は、設計図書は、交付申請
図書は、交付申請（交付申請（交付変更承認申請）時から変更交付変更承認申請）時から変更が時から変更が無い場合には提出不要です。また、変更が生じた更が生じた場合は、変更生じた場合は、変更箇所に係わるもの
場合は、変更箇所に係わるもののみを箇所に係わるもののみを提出のみを提出してください。
提出２） 提案内容に係る設備等 ※ の納品書
納品書または出荷証明書
出荷証明書を提出していただきます。
納品書
出荷証明書
納品書または出荷証明書
出荷証明書には、日付、物件名、宛名日付、物件名、宛名等が明記されていることを必ず確認してくだ
納品書
出荷証明書
日付、物件名、宛名
さい。
※ 断熱材
断熱材、開口部（玄関戸等を含む）、空気調和設備、機械換気設備、給湯設備、照明設備、太陽光発電設備
太陽光発電設備、他発電設備、他カタログ等の提出
提出していただき、採用機種、性能値がわかるよう採用機種、性能値がわかるようにマー
カタログ等の提出は該当部分の写しを提出
提出
提出
採用機種、性能値がわかるようにマーカーを入れるなどしてください。
カーを入れるなど

３） 物件の写真は、手振れやストロボ等の影響により撮影対象や文字が不鮮明なものは不可
撮影対象や文字が不鮮明なものは不可です。
撮影対象や文字が不鮮明なものは不可
写真は工程順にレイアウトし、余白には物件名および写真の番号、タイトル、補足説明文
物件名および写真の番号、タイトル、補足説明文など
物件名および写真の番号、タイトル、補足説明文などを記入してください。
写真には、日付、事業者名、物件名、工事内容等を明記したボードを入を記入れ、その内容が判読できるように撮影してください。また、設置位置等が判読できるように、対象部位の周囲も含めた一定の範囲を撮影してください。

記入
提出 書 類

ﾁｪｯｸ様式例① 建築士による提案内容への適合確認書

例-６

欄
別添２

□写し□

建設住宅性能評価書（交付申請時に設計住宅性能評価書を添付した場合のみ提出）② 納品書、出荷証明書等（物件名、日付、品番、数量が確認できる（物件名、日付、品番、数量が確認できるもの）
品番、数量が確認できるもの）□③

写真撮影箇所を記載した設計図面等

任意様式

□

④

実績報告写真台帳

参考様式□

変更が生じた場合のみ提出⑤ エネルギー消費削減量の計算書【総括表】様式４一式、エネルギー消費削減量の計算書【総括表】様式４一式、算定用Web
Webプログラム
算定用
Web
プログラム
（実績報告の計算書であることを明記すること実績報告の計算書であることを明記すること）すること）□⑥□

その他（変更した設備機器や材料のカタログ等の写し）
交付申請図書の作成要領（棟別様式）② ～ ⑧ に準じる

- １ -

□

改訂版 02_2013.1.10

標準的な記入例＆作成要領

例-６（棟別）別添２

建築士による提案内容への適合確認書

当該報告に係る建築物の整備内容と交付申請書に記載されている建築物の設計内容との適合状況は、次のとおりであることを証明する。
建築士が確認した日付

平成 25 年3 月 18 日

現場の適合状況を確認できる建築士。設
現場の適合状況を確認できる建築士。設計者に限らず、建築士資格を有する場合は工事管理責任者でも可。

二級建築士の場合は登録番号頭に都道県を入れて記載すること。

一級建築士 大臣 登録 ○○○○ 号
建築士の氏名 ○○ ○○印

提案書に記載したものと同一事業名です。

１．建築物の基本事項
事業

名

事業の区分と名称○○○○○○○○
区分：新築

改修

名称：○○
○○ ○○ 邸地名地番

埼玉県川口市○○
埼玉県川口市○○町○○町 1 丁目 11 番 1

住居表示

埼玉県川口市○○
埼玉県川口市○○町○○町 1 丁目 20－20－30

交付（変更承認）申請書と同じ内容を記入します。
じ内容を記入します。

所 在 地

用

途

■専用住宅

住居表示が決定している場合は記入して住居表示 が決定している場合は記入して下さい。

□併用住宅

構 造 ・ 工 法

■木造 □鉄骨造□ＲＣ造

延べ面積・階数

延べ面積：115.
115.15 ㎡□ＳＲＣ造□その他（地上 2 階）

地下 0 階(注)「事業名」欄には、提案申請書様式１に記載してある「事業名」を記載すること。
また、□には該当するものに☑もしくは■を記入すること。
全体様式の提案者名と同一名です。

２．申請者等の概要
氏名又は名称 株式会社○○○工務店
株式会社○○○工務店
申請者
住所 東京都千代田区○○○
東京都千代田区○○○2○○○2-7-2
氏名又は名称 □□建築主□□
住所 埼玉県八潮市□□□
埼玉県八潮市□□□22-2-2- ２ -改訂版 02_2013.1.10

標準的な記入例＆作成要領
３．計画変更等の内容の提案内容への適合状況
３．計画変更等の内容の提案内容への適合状況

交付申請（交付変更承認申請）時からの変更の有無
有・ 無（エネルギー削減率に係る変更の有無）（注）延床面積の変更によるエネルギー削減率の変更についても留意すること。

変更内容を具体的に記入します
変更内容を具体的に記入します。
します。

上記で「有」を選択した場合、次の内容を記載すること。
交付決定時

今回の報告

（変更前）

（変更後）

変更内容

備考

提案申請 様式 4 、エネルギー削減率130.0%

140.0%Web 算定プログラ
ム添付

A 種押出し法ポリスチ
レンフォーム保温版 3断熱材（外壁）種（100種（100 ㎜）

A 種フェノールフォー
ム保温版 1 種（100種（100 ㎜） 断熱性能の強化
R=5.00
R=5.00 ㎡ K/W

R=3.57 ㎡ K/W

備考欄には、変更理由や添付資料
備考欄には、 変更理由や添付資料名等を記入します。
記入します。
名等を(注) 記入欄が不足する場合は、適宜追加すること。

- ３ -標準的な記入例＆作成要領

改訂版 02_2013.1.10

実績報告書に添付する物件の写真について写真撮影の際の留意点
工事写真は、工事が適正に施工されたことを報告するためのものであり、工事などの進捗によって不可視となる箇所など後日確認が困難になるものについては、特に重要です。
1）共通事項・手振れやストロボ等の影響により撮影対象や文字が不鮮明なものは不可
撮影対象や文字が不鮮明なものは不可です。
撮影対象や文字が不鮮明なものは不可
・写真は工程順にレイアウトし、余白には物件名および写真の番号、タイトル、補足説明文
物件名および写真の番号、タイトル、補足説明文などを記入してください。などを記入
・施工部位が判読できるように、一定の範囲もしくは全景を撮影してください。
・写真には日付日付、事業者名、物件名、工事内容等を明記したボードを入れ日付、事業者名、物件名、工事内容等を明記したボードを入れ、その内容が判読、事業者名、物件名、工事内容等を明記したボードを入れできるように撮影してください。
（ボードが不鮮明な場合、写真台帳に明記してください。）
・写真貼り付け欄等が不足する場合は、適宜追加してください。

2）外観・内観・外観、内観写真はそれぞれ１〜２枚程度撮影してください。

3）断熱材・屋根、天井、外壁、床、基礎等の施工部位毎に撮影してください。
・断熱材の仕様が確認できるように、また断熱材施工後の状態が確認できるように撮影してください。

4）開口部・玄関ドア等も含め、代表的な 3〜4 箇所程度を撮影してください。

5）設備機器・空調設備、機械換気設備、給湯設備（節湯機器を含む）、照明設備、太陽光発電設備など、提案内容に係わる設備機器は全て撮影してください。（其々1〜2枚程度。照明設備は代表
提案内容に係わる設備機器は全て撮影
的な 2〜3 箇所程度。）

事業者名、物件名等を記入したボードは、文字が読めなくては意味がありません。
文字の大きさ、鮮明度等、報告用の資料写真として相応しいか、十分確認してください。

画面には提案内容に係る部分だけを接近して撮影するのではなく、周囲の状況もバランス良く画- ４ 面に納めて、当該物件の写真であることが特定できるようにしてください。