地域医療連携室だより

向春の候、貴院におかれましては益々御盛栄のこととお喜び申し上げます。
本年度から「地域医療連携室だより」を発刊し、今回が第 4 号となります。本号では消化器内科, 産婦人科の現状紹介と糖尿病ケアチーム, 呼吸サポートチーム, 母乳育児推進チームの活動をご紹介いたします。

副院長 兼 地域医療連携室 室長
倉井 修

昨年 12 月に開設したスマートフォンにも対応可能な当院ホームページでは、トップページにある広報誌「地域医療連携室だより」をクリックしていただくと、バックナンバーを含めて閲覧いただけます。受診や診療科の案内などの情報の充実にも努めておりますので、一度ホームページも御覧になっていただければ幸いです。
地域医療連携室では、先生方からの当日診察・入院依頼にスピーディーな対応を行うとともに、新しく設置した MRI および CT, 上下部消化管内視鏡, 腹部エコー,骨塩定量などの検査予約や糖尿病教室,肝臓病教室参加予約も電話・FAX によるスムーズな受け入れが可能となっておりますのでご利用の程、よろしくお願い申し上げます。特に骨塩定量につきましては、DXA（Dual Energy X-ray Absorption）：二重エネルギーX線吸収測定法を用いた全身の骨密度測定を行っています。全身をスキャンすることで体組成解析（筋肉量や体脂肪率など）の計測が可能で、サルコペニア「加齢による筋肉量減少」の診断にも利用しています。旧
装置とデータの互換性があるので、過去に検査を受けられた患者さんの骨蜜度の経過観察にも利用可能です。当院は大阪市骨そしょう症検診の協力医療機関にも登録しておりますので、患者さんの健康年齢延長を目指して、先生方と骨塩定量検査を介しての医療連携も進めていきたいと考えております。
さて、当院では地域医療構想における急性期病床機能を念頭において、いよいよ平成 28 年 4 月よりDPC を導入することとなりました。DPC 導入にあたりましては、地域の先生方とのスピーディで密接な医療連携が更に必要になってまいります。そのためにも地域医療連携室の役割は重要と考えており、皆様方のご意見を伺いながら益々努力していく所存でございますので、ご要望やご質問を地域医療連携室までお寄せ頂ければ幸いです。
何卒よろしくお願い申し上げます。

いつも大阪市立十三市民病院に内視鏡検査のご紹介を頂き、ありがとうございます。
「患者さん、地域の皆様の要望に応えられる内視鏡センター」を目標に平成 25年 3 月に開設され,約 3 年が経過致しました。この間、地域の皆様が安心して検査がうけられるように、また地域医療機関の先生方が安心して患者さんを御紹

内 視 鏡 センター部 長 兼消化器内科副部長

上 田渉介できるようにと心がけて参りました。
ただ、患者さんの中には、内視鏡検査への漠然とした不安や、検査はとてもつらいと考えている方が、実はとても多いと思われます。 当内視鏡センターの特徴は、安全かつ苦痛の少ない内視鏡検査です。検査中は、血圧、脈拍、血中酸素濃度など患者さんの状態を常に見守りながら、安全で楽な内視鏡検査を提供しています。このような取り組みにより内視鏡検査件数は年々増加し、平成 27 年には内視鏡検査件数は 4400 件となりました。
当内視鏡センターには、日本消化器病学会、日本消化器内視鏡学会、日本大腸肛門病学会の専門医、指導医がおり、スクリーニング検査から、癌の診断から治療、また炎症性腸疾患の診断などの精密検査もできる体制となっております。
癌の診断に関しては、色素内視鏡、NBI 拡大内視鏡を用いて、より正確な範囲診断と深達度診断をおこなっております。
また難治性の下痢や血便などでご紹介いただいた患者さんの中には、炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎、クローン病など）や薬剤起因性腸炎（NSAIDｓ潰瘍、Collagenous Colitis）の方などがおられ、当院での内視鏡検査により早期診断、早期治療ができた方もおられます。
治療に関しては、食道・胃・大腸の早期がんに対しては、適応があれば積極的に内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）を施行し、この内視鏡センター開設後、上部 ESD は 85 件 大腸 ESD は 70 件となりました。それ以外にも、胃潰瘍、十二指腸潰瘍からの出血に対する、内視鏡的止血術、食道静脈瘤に対する内視鏡的食道静脈瘤硬化療法や内視鏡的静脈瘤結紮術。総胆管結石に対する十二指腸乳頭切開術、また経口摂取困難な方への胃瘻造設術なども行っております。
今後も、患者さん、地域の要望にこたえられるように、当院で検査を受けられた患者さんが再び当院での検査を希望されますように職員一同、細心の注意を払い検査を進めていますので、引き続き先生方の御支援のほどお願い致します。
大腸 ESD について

(a)

(b)

(c)

(d)

S 状結腸に管腔の半周を占める早期大腸癌を認めます(a)。
NBI 拡大やピオクタニン染色で、粘膜にとどまる腫瘍と診断され（b）、ESD を施行し（ｃ）、合併症なく無事一括切除できました。病理組織は。早期大腸癌でした。

平素より地域医療機関の先生方にはお世話になり、また貴重な症例をご紹介いただきありがとうございます。
現在、私達十三市民病院産婦人科は、中田真一(部長)、本久智賀(医長)、田中雅子(医長)、森下真成(医員)の 4 名の診療体制で診療を行っています。決して十分な人員体制ではないですが、大阪市立大学から当直などの応援もあり、年間分娩件数約 600 件、婦人科手術件数約 110 件を行っています。
周産期分野では正常産については医療の介入はできるだけさけ、助産師主導で可能な限り自然なお産を心がけています。母乳育児にも力を入れており、WHO の「赤ちゃんにやさしい病院」にも認定されています。異常産については入院管理をはじめ緊急の帝王切開産婦人科部長 中田 真一なども随時対応できるように体制を整えています。なお現在分娩制限は行っておりません
が、安全管理上、当院での分娩御希望の場合は妊娠初期に一度ご紹介いただければと存じます。
婦人科腫瘍については子宮筋腫や卵巣嚢腫などの良性疾患は、手術が必要な場合は腹腔鏡手術を積極的に取り入れて低侵襲を心がけています。また子宮粘膜下筋腫や内膜ポリープに対して子宮鏡下手術も短期間入院で行っています。
最近、内視鏡手術ばかりに注目されていますが、当院ではより低侵襲な膣式手術も適応があれば積極的に行っており、患者さんにご満足いただいております。悪性腫瘍については腫瘍専門医(中田)の判断で適切な治療(手術、化学療法)を行っています。いずれも約 1 月以内に治療開始できるようにしています。
その他女性ヘルスケア分野でも性感染症、卵巣機能不全、更年期障害、骨盤臓器脱等、様々な症例を諸先生方からご紹介いただいております。まだまだ未熟者ですが、いろいろと勉強させていただいて先生方のお役に立てるよう頑張っていきたいと存じます。
今後とも十三市民病院産婦人科を宜しくお願いします。

呼吸器内科部長 白石訓

呼吸サポートチーム（Respiratory Support Team; RST）は人工呼吸器を装着している患者さんに対して、①適切な人工呼吸器の設定や鎮静について回診、カンファレンスを行う。②人工呼吸器の安全管理（機器や回路の保守管理、緊急時の対応トレーニングなど）を行う。③排痰管理や喀痰吸引手順の管理、人工呼吸器関連肺炎の予防。④呼吸器リハビリテーションや廃用予防のアドバイス。⑤人工呼吸管理について院内学習会の開催。以上のことを目標に活動しています。
チーム編成は、臨床工学技士、呼吸療法認定士の資格を有する看護師、病棟リンクナース、感染管理認定専門看護師、理学療法士、医師、で構成されています。
2014 年度の学習会ですが、「非侵襲的人工呼吸（NPPV）機器である V60 の操作について」、「NPPV の基礎知識、NPPV管理中の鎮静（プレセデックス）について」、「ネーザルハイフロー治療について」、以上のテーマで行いました。
当院 呼吸器内科では急性呼吸不全、慢性呼吸不全症例に対して積極的に受け入れ、RST でチームとして病状を評価し、安定すれば地域の先生方と協力して、在宅酸素療法や、在宅人工呼吸療法を継続して参りたいと考えています。さらに改善していかなければならない点が多数ございますが、呼吸不全の患者さんにチームとして治療にあたりますので、今後とも宜しくお願い致します。

DCT とは？
DCT では、医師、看護師、栄養士、薬剤師、理学療法士、臨床検査技師など専門職が、それぞれの知識を出し合い、個々の患者さんに最適のサポートを行えるように努めています。
2012 年国民健康栄養調査（厚生労働省）によれば、糖尿病を強く疑われる人 950糖尿病内科部長 日浦 義和

万人、糖尿病の可能性を否定できない人 1100 万人、合計 2050 万人と増加傾向にあります。
糖尿病の治療目標は、日本糖尿病学会編 糖尿病治療ガイドからの引用になりますが、健康な人と変わらない日常生活(QOL)の維持、健康な人と変わらない寿命の確保であり、糖尿病細小血管合併症や動脈硬化疾患の発症、進展の阻止をすることが重要です。そのためには血糖、体重、血圧、血清脂質の良好なコントロールを維持する必要があります。
糖尿病治療の原則は、食事療法や運動療法が基本となり、そのうえで多種類の内服薬やインスリンの自己注射等が必要です。また治療期間が長期にわたり、その間には意欲の低下もあるため、継続的なサポートが必要です。そのためには多方面からの療養指導が必要とされています。
糖尿病に治療の成否は、患者さん自身が治療方法を十分に理解し、日常生活の中で実践できるかどうかにかかっています。そのためには患者自身をいかに支え、患者中心の医療を実現することが必要で、チーム医療を通じてこそその実現が可能と考えます。
チーム医療の概念は、すでに 1982 年の第 1 回糖尿病患者教育担当者セミナーの講演において阿部正和東京慈恵会医科大学学長（当時）が「患者教育には医師のみならずすべての関係スタッフの協力が不可欠。」と示されたことが始まりといわれ、現在では感染、褥瘡およびＮＳＴ等多くの分野で「チーム医療」が実践されており、糖尿病分野におけるチーム医療はその先駆けとされています。
当院 DCT の活動内容
１） 医療スタッフの新しい知識の習得
医療スタッフに対しては、院内勉強会を実施し、知識の向上に努めています。
２） 血糖管理における問題点への対応
低血糖時の対応、インスリン投与や、絶食時等の内服薬やインスリン等の調整のマニュアルの作成ならびに周術期の血糖管理等にかかわっています。また医療安全の点から、薬剤使用における疑問点が出現した際には、マニュアルの改訂も含め迅速に対応しています。
３） 糖尿病教育の実践
患者さんが糖尿病をよく理解し、進んで血糖コントロールの目標達成に意欲を持てるように、心がけています。糖尿病教室を月 2 回行い、糖尿病に対する理解を深めるとともに、疑問点を解決するように心がけています。8 日間の糖尿病教育入院も行っています。
４） 食事指導
糖尿病教室にて、食事療法についての一般的な知識を得ることは可能ですが、別途、食習慣等を考慮した個別指導も行っています。
５） インスリン自己注射、自己血糖測定
入院のみならず、外来にてインスリンの自己注射や自己血糖測定の指導を行い、外来でのインスリンの導入を行っています。手技の確認を、個々の状態に合わせて指導しています。

６） 糖尿病の合併症予防
足壊疽等の予防のため、フットケア外来を、また糖尿病腎症進行予防するために、透析予防外来を行っています。フットケア外来では、足病変のハイリスク病変に関する評価を行った後、足の状態の観察方法、爪切りを含めたセルフケアの方法の指導等を行い、実際に爪切り等の処置も行っています。透析予防外来においては、腎症の評価を行うとともに、栄養士より蛋白制限等の腎症にあわせた栄養指導、看護師より日常生活の注意点等に指導を行っています。
７） 糖尿病協会患者会「淀川桃友会」のサポート
毎年 2 月に行われる「食事会」や 6 月に施行される「バス旅行」をサポートしています。毎年秋には糖尿病協会が開催する「ウォークラリー」に参加しています。
８） 糖尿病予防の啓発および教育
11 月 14 日は国連が定めた世界糖尿病デーですが、それに合わせて当院では、「糖尿病フェスタ」を開催し、昨年で 7 回を数えました。地域の糖尿病ではない方に対して、広く糖尿病に関心を持ってもらうために、血糖測定や体脂肪測定の体験や講義を DCT の各職種が行っていました。

＜活動スケジュール＞
・外来糖尿教教室(第 2 週水曜日及び第 4 週水曜日)
・栄養指導
・糖尿病教育入院
・フットケア外来(月､火､水曜日の午後)・透析予防外来
・糖尿病カンファレンス(火曜日)
・勉強会(月 1 回)
・淀川桃友会サポート 2 月､6 月､11 月
・糖尿病フェスタ開催 11 月

赤ちゃんにやさしい病院
十三市民病院は大阪市内唯一の「赤ちゃんにやさしい病院(Baby Friendly Hospital ; BFH)認定施設です。WHO(世界保健機関)とユニセフ(国連児童基金)によって勧められている「母乳代用品の販売に関する国際規準コード(WHO コード)」と周産期ケアの指針；「母乳育児成功のための 10ヵ条」を遵守し一定の母乳栄養率を達成することにより BFH 施設として認定されます。
人工栄養による母子の健康リスクの増大や母乳育児や母子同室制の周産期ケアが母子関係構築に寄与するなどのエビデンスが集積された結果、母乳育児支援は欧州(EU)でもアメリカでも公衆衛生、母子保健領域の柱の一つになっていますが、日本での母乳育児支援は、まだまだ草の根運動の状況に留まっています。

小児科部長

平林 円

母乳育児支援の危機管理
小児科医にとって周産期ケアの中で「母乳育児成功のための 10 ヵ条」を実施する上での大きな障壁は早期母子接触中や添い寝時の急変事例と症候性低血糖の発生です。母子別室で新生児を集中管理してほぼ全員に人工乳を投与するようなケアでは殆ど考えなくとも済んだリスクですが、母子同室での母乳育児支援では真摯なリスク管理が求められます。
出生に伴い新生児は(人工心肺＋中心静脈栄養のような)胎盤を通じた生命維持システムから突然離脱して、奇跡のように自力で自然呼吸＋母乳栄養に移行します。しかし、正常産で元気に出生したはずの新生児が、生後数時間で突然呼吸停止したりする急変事例が 2000〜4000 出生に 1 例くらいの割合で発生し、かつその約 30%が生後 2 時間以内、80％が 48 時間以内に発生することがわかってきました。また新生児は母親の母乳分泌が盛んになる日齢 3 頃までは、水分栄養補給がなくても大丈夫(赤ちゃんは３日分のお弁当と水筒を持って生まれてくる)と言われていましたが、出生後、一過性高インスリン血症があり症候性低血糖が起こりケトン産生も不十分で発達障害を残すような症例が存在します。

赤ちゃんとお母さんにとって世界で一番安全な日本の周産期医療システムを守りつつ、母乳育児支援を行うために、私達は出生後４時間まで酸素飽和度モニター、その後 48 時間までベビーブレス、退院までベビーセンスといった無呼吸モニターを使用し、出生体重からの体重減少が 7%を超えた場合には 1 日 3 回の血糖測定を実施、40mg/dl 未満の無症候性低血糖に対しては搾母乳か人工乳追加で対応しています。
Apple Watch のようなウェアラブルデバイスが登場する時代ですから、心拍体動モニターと非侵襲型血糖モニター、連れ去り防止センサーを兼ねた新生児のネームバンドのような新生児見守りシステムが実用化されるよう願っています。

乳幼児虐待予防
ヒトに限らず、子育てをする生き物の子育てには、学習と経験が必要です。子育ての障害(乳幼児虐待)が起こるのは、ヒトだけではありません。トキやコウノトリなど大型の鳥類ではタマゴの殻が固いので雛が誕生する時には親鳥が殻を破るのを手伝います(啐啄同時;そったくどうじ）。カラスに雛が襲われた時には親が雛を守ります。人工飼育された親鳥には自然な子育てがうまくできません。野生のチンパンジーでは、母親が同胞を出産子育てする様子や年上世代の雌チンパンジーの出産子育てを見ながら育ち、年上の雌が若い雌を助けるような環境の中で子育て文化が継承されます。飼育下のチンパンジーでは飼育者の懸命な支援にも拘わらず約２例に１例の割合で育児拒否が起こります。
この 50 年間多くの日本人は、赤ちゃんが生まれたら新生児室に預かってもらって人工乳を当然の様に与えられて育ってきました。日本では少子化と同時に家族の少人数化が進んだため、新しく親になる人が赤ちゃんや母乳育児を含む子育てを身近に見たり実際に赤ちゃんを抱かせてもらったりする経験が少なくなり、自分の子どもが生まれて初めて赤ちゃんに接するようなことが多く、抱き方や世話の仕方など戸惑うことになっています。自らの育てられ方が不適切であった場合には、虐待の連鎖に繋がることもあります。
分娩後の早期母子接触(カンガルーケア)を行っています。帝王切開で母親が長時間できない時には父親にもカンガルーケアを勧めています。赤ちゃんと自分の境界が溶けていくような不思議な時間を過ごして絆を深めていただけると考えています。赤ちゃんに接することで、父や母になる本人が全く忘れていた様なこと、自らが育てられた経験が記憶の底から甦ってきます。幸せな記憶だけならよいのですが、悲しい記憶も出てくるかも知れません。この時期に手厚いケアとカウンセリングを行うことによって虐待の連鎖をリセットできる可能性があると考えています。
赤ちゃんがおっぱいを吸うと母親の脳の中でオキシトシンやプロラクチンといった授乳ホルモンが分泌されます。オキシトシンは、人と人の信頼を深めることが明らかになり自閉症などの病気の治療に応用されるようになってきました。プロラクチンは子育て行動を促しストレスへの耐性を高める作用があります。赤ちゃんは、自分の力だけでは生きてゆけません。しかし、したたかに、両親を(赤ちゃんを可愛り、ときには自分の身を削ってでも、大切に守り育ててくれる)母親と父親へと変えます。赤ちゃんの、この大仕事を支援できる環境が「赤ちゃんにやさしい病院」です。
[参考] Strathearn L, Mamun A A et al; Breastfeeding Protect Against Substantiated Child Abuse and Neglect? A 15-Year
Cohort Study. Pediatrics 2009;123:483–493
オーストラリアでの 7233 組の母子を 15 年間追跡したコホート研究 30 では、4 ヵ月以上母乳育児を行った母子と比較して、母乳育児でない母子での虐待の発生は様々な交絡因子を補正した後にも 2.6 倍であった。

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