診療情報提供書（検査用・２枚綴）

社会医療法人財団
石心会

川 崎 幸 病 院

医 療 法 人 社 団
新 東 京 石 心 会

横浜石心会病院（旧さいわい鶴見病院）･川 崎 幸 ク リ ニ ッ ク･･川 崎 ク リ ニ ッ ク･２０２３．０９

●検査に関しての注意点●
石心会の各施設では、オープン検査（共同利用）を実施しております。オープン検査とは、患者さんに当院で検査のみをお受けいただき、検査結果につきましてはご紹介元の先生へご報告するシステムです。患者さんへの検査結果のご説明は貴院にてお願い致します。
患者さんが診療情報提供書をお忘れになり、検査に支障が出る場合があります。大変お手数ですが、事前に各検査施設へのＦＡＸをお願いいたします。
●造影剤を使用する検査（心臓ＣＴ）については、造影剤アレルギー、喘息、腎機能障害がある場合などは検査を受けることができませんのでご注意ください。
※オープン検査での造影 CT（胸部・腹部）は行っておりません。
●ヨード造影後 1 ヶ月間は甲状腺シンチの検査はできませんのでご注意ください。
※当院ではシンチ検査は行っておりません。
●バリウムを使用する検査をした場合、ＣＴ検査の予定日まで 1 週間程度期間を空けていただくようお願い致します。
●ＤＥＸＡ検査は、横浜石心会病院（旧さいわい鶴見病院）・川崎クリニックで行っております。
●3.0 テスラＭＲＩは 1.5 テスラＭＲＩと比較して静磁場強度の上昇に伴い、体内インプラント（心臓ペースメーカー、ステント、脳動脈瘤クリップ、整形外科体内インプラント、心臓人工弁、人工内耳など）や刺青、アートメイクがある場合は 3.0 テスラＭＲＩでの撮影が出来ません。
※体内インプラントや刺青がある場合はご予約のご連絡の際、お伝えください。
※内視鏡クリップは 2～3 ヶ月で自然に脱落します。ＭＲＩ非対応の場合は、ご予約前に腹部Ｘ-Ｐでクリップの有無をご確認ください。（当院で使用しているものはＭＲＩ非対応になります）●オープン検査で来院された患者さんに重大な所見が発見された場合は､可及的速やかにご連絡いたします。その際、緊急性があれば救急の受診をお勧めしております。既に患者さんが帰宅されている場合は、ご依頼いただいた先生に電話連絡させていただきます。また緊急を要する場合には患者さんに直接ご連絡をさせて頂く場合もございます。

※その他ご不明な点がございましたら、各施設までお問い合せ下さい。
川崎幸病院 地域医療連携室
横浜石心会病院（旧さいわい鶴見病院）

TEL 044-544-4638（直）TEL 045-581-1417

診療情報提供書□ 川崎□ 川紹 介 先
医療機関名

幸病

川崎崎
市区幸区町大3 1 - 2 7院 川
市幸大宮
3 1宮- 2 7町 TEL044-544-4611

崎 幸 ク リ ニ ッ ク□ 第 二 川 崎 幸 ク リ ニ ッ ク□ 川崎ク リニック

□ さいわい鹿島田クリニック□ 横浜 石心 会 病

月日（予約時間時分）

院

TEL044-544-4611
FAX044-540-3712
川崎市幸区
南幸1TEL044-544-1020- 2 7 - 1
川 崎 市 幸 区 南 幸 町 1 -2 7 -町1
TEL044-544-1020
FAX044-544-4700
川 崎 市 幸 区 都 町
3 9 - 1川崎 市 幸 区 都 町 39-1
TEL044-511-1322
TEL044-511-1322
FAX044-511-1780
川 崎 市 川 崎 区 日 進 町
7 - 1
川崎市川崎区日進 7-1 川崎日進町ﾋﾞﾙ
TEL044-222-9259
TEL044-222-7707
FAX044-222-7735
川 崎 市 幸 区 新 塚 越
2 0 1
TEL044-556-2720
FAX044-556-2721
横 浜 市 鶴 見 区 豊 岡 町
2 1 - 1
TEL045-581-1417
FAX045-583-1498

記 入 日
西暦
年
紹介元医療機関名
住所
電話番号
医 師 名

検査予約日時
年

（検査用）

月日

㊞
担当医 殿
下記の患者は貴院においての検査及び治療の実施が適切と判断しましたので、紹介いたします。
フリガナ

生年月日

患者氏名

（ 男・女 ）大・昭・平：

治療中の主病名：

年

月日生

病歴・既往：

検査目的・詳細撮影部位：

ご依頼検査（該当に○）・頭部（MRA・VSRAD） ・頸部 ・胸部（肺・縦隔）・腹部（肝・胆・膵・腎・MRCP）・骨盤腔（膀胱・前立腺・子宮・卵巣）ＭＲＩ（単純）・脊椎（頸椎・胸椎・腰椎・仙尾骨・胸腰椎移行部） ・四肢（・DWIBS（体幹部がんｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞ） ・その他（））

ＣＴ（単純）

・頭部 ・頸部 ・胸部 ・腹部 ・骨盤部 ・頸椎 ・胸椎 ・腰椎 ・骨盤内視鏡検査

・上部内視鏡（食道・胃、十二指腸） ・下部内視鏡（大腸） ・上下１日内視鏡・ポリペクトミー※抗凝固剤の使用（無・有）超・心臓 ・腹部 ・甲状腺 ・表在（部位音波□心臓（冠動脈）ＣＴ□心臓ＣＴセット（心臓ＣＴと頸動脈エコー）） ・頸動脈 ・血管（部位）□該当なし □陳旧性心筋梗塞 □狭心症 □重篤な甲状腺疾患 □心不全（既往を含む）□喘息 □褐色細胞腫 □造影剤アレルギー □造影剤以外のアレルギー□経口糖尿病薬（） □薬物禁忌（）※冠動脈病変、特に末梢冠動脈病変を評価し易くする為撮影直前に硝酸薬を使用します。
※β遮断薬を服用している方や禁忌ではない限り、前投薬として、メトプロロール（セロケン錠）４０ｍｇを検査前に服用頂きます。（処方は当院で行います。）※心臓（冠動脈）CT 検査の場合…クレアチニン値㎎/㎗（検査日年月日）

DEXA（骨密度検査） ・腰椎＋大腿骨その他の検査）

・心電図 ・ホルター心電図 ・運動負荷心電図・脳波 ・肺機能検査
・運動神経伝導速度（MCV）・感覚神経伝導速度（SCV）・足関節、上腕血圧比（ABI）

生理機能検査※該当する項目に☑

・その他（・胸部Ｘ線・腰椎・大腿骨・胃透視 ・注腸・前腕・全身骨・その他（

診療情報提供書は事前に紹介先へＦＡＸをお願い致します。

）
2023.9

診療情報提供書□ 川崎□ 川紹 介 先
医療機関名

幸病

川崎崎
市区幸区町大3 1 - 2 7院 川市幸大宮
3 1宮- 2 7町 TEL044-544-4611

崎 幸 ク リ ニ ッ ク□ 第 二 川 崎 幸 ク リ ニ ッ ク□ 川崎ク リニック

□ さいわい鹿島田クリニック□ 横浜 石

心 会 病

月日（予約時間時分）院

TEL044-544-4611
FAX044-540-3712
川崎市幸区
南幸1TEL044-544-1020- 2 7 - 1
川 崎 市 幸 区 南 幸 町 1 -2 7 -町1
TEL044-544-1020
FAX044-544-4700
川 崎 市 幸 区 都 町
3 9 - 1川崎 市 幸 区 都 町 39-1
TEL044-511-1322
TEL044-511-1322
FAX044-511-1780
川 崎 市 川 崎 区 日 進 町
7 - 1
川崎市川崎区日進 7-1 川崎日進町ﾋﾞﾙ
TEL044-222-9259
TEL044-222-7707
FAX044-222-7735
川 崎 市 幸 区 新 塚 越
2 0 1
TEL044-556-2720
FAX044-556-2721
横 浜 市 鶴 見 区 豊 岡 町
2 1 - 1
TEL045-581-1417
FAX045-583-1498

記 入 日
西暦年
紹介元医療機関名
住所
電話番号
医 師 名

検査予約日時
年

（検査用）

月日

㊞
担当医 殿
下記の患者は貴院においての検査及び治療の実施が適切と判断しましたので、紹介いたします。
フリガナ

生年月日

患者氏名

（ 男・女 ）大・昭・平：

治療中の主病名：

年

月

日生

病歴・既往：

検査目的・詳細撮影部位：

ご依頼検査（該当に○）・頭部（MRA・VSRAD） ・頸部 ・胸部（肺・縦隔）

ＭＲＩ（単純）・腹部（肝・胆・膵・腎・MRCP）・骨盤腔（膀胱・前立腺・子宮・卵巣）
・脊椎（頸椎・胸椎・腰椎・仙尾骨・胸腰椎移行部） ・四肢（・DWIBS（体幹部がんｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞ） ・その他（））

ＣＴ（単純）

・頭部 ・頸部 ・胸部 ・腹部 ・骨盤部 ・頸椎 ・胸椎 ・腰椎 ・骨盤内視鏡検査

・上部内視鏡（食道・胃、十二指腸） ・下部内視鏡（大腸） ・上下１日内視鏡・ポリペクトミー※抗凝固剤の使用（無・有）超・心臓 ・腹部 ・甲状腺 ・表在（部位音波

生理機能検査□心臓（冠動脈）ＣＴ□心臓ＣＴセット（心臓ＣＴと頸動脈エコー）※該当する項目に☑

）） ・頸動脈 ・血管（部位）・心電図 ・ホルター心電図 ・運動負荷心電図・脳波 ・肺機能検査
・運動神経伝導速度（MCV）・感覚神経伝導速度（SCV）・足関節、上腕血圧比（ABI）□該当なし □陳旧性心筋梗塞 □狭心症 □重篤な甲状腺疾患 □心不全（既往を含む）□喘息 □褐色細胞腫 □造影剤アレルギー □造影剤以外のアレルギー□経口糖尿病薬（） □薬物禁忌（）※冠動脈病変、特に末梢冠動脈病変を評価し易くする為撮影直前に硝酸薬を使用します。
※β遮断薬を服用している方や禁忌ではない限り、前投薬として、メトプロロール（セロケン錠）４０ｍｇを検査前に服用頂きます。（処方は当院で行います。）※心臓（冠動脈）CT 検査の場合…クレアチニン値㎎/㎗（検査日年月日）

DEXA（骨密度検査） ・腰椎＋大腿骨その他の検査・その他（・胸部Ｘ線・腰椎・大腿骨・胃透視 ・注腸・前腕・その他（・全身骨）
2023.9