医医のの
長
時間労働改善を師師ては︑救急医療は患者が来な要だとした︒診療報酬についルール﹂を医療分野でも実現ある﹁８時間働けば暮らせる

４野党が合意した共通政策に

山下議員は︑医師・看護師するよう要請した︒の超過勤務の改善は重要であい時間も待機が必要であり︑べきなのにそうなっていない

本来その体制や設備を評価すなど︑体系が実態にあっていき︑医療現場での働くルール

る と し て︑ 協 会 の 意 見 を 聞

山下議員には︑今回の改定づくりを進めていきたいと応ないと感じているとした︒
における入院料の評価体系見えた︒

武村副理事長は︑桜井議員
直しは︑７対１病床の削減を

団 連 会 長 が︑﹁ 患 者 さ ん が 地

診療報酬と医師の働き方改善を︱︱︒保団連に対して︑診療報酬の改善と狙ったもので︑地域の中小病

域で安心して生活できるよう協会から︑武村義人副理事長︑白岩一心理事が題点を訴えた︒また︑在宅医つ︒

論として広げよう﹂とあいさに︑社会保障充実を大きく世

３月８日

乳幼児突然死症候群について

３月15日

口唇口蓋裂の治療について

３月22日

先進国と途上国の歯科事情等に懸念を示した︒

県立病院が整備されないこと域とされる阪神北圏域では︑められており︑準保健医療圏

圏と阪神南医療圏の統合が進井議員は︑現在の阪神北医療

働実態を訴え︑先の衆議院選

介し︑医療関係者の過酷な労７２人に及んでいることを紹

０時間を超えた医師がのべ２

県立病院で︑超過勤務が１０方改革﹂と矛盾すると指摘︒

るのは︑政府の進める﹁働き増阻止を活動の重点とすると割化をはじめとする患者負担歳以上の窓口負担の原則２の決議や署名の取り組み︑②動として︑①新点数検討会で長︶は基調報告で︑今後の運武村副理事長︵保団連副会

神戸市内でも病院で小児科

挙で︑市民連合と共産党など

報告した︒

月

15

か
「お医者さんって、ら
どんだけ働いてるん？」日

グッズをご注文ください

富山の地酒を注いだ鍋から炎が城崎・富山へツアー

明石支部と北摂・丹波支部

廃止の動きが起こっていることについて︑協会が医師不足と低診療報酬が問題であると訴えたことに対して︑桜井議
員は︑小児科や産科は女性医師の割合が多いが︑結婚・出３

クイズで考える日本の医療 2018春

上がる演出に参加者も笑顔クイズで考える日本の書である︒誰が考入った居酒屋の壁

金目鯛〟先日ふと〝金メダルより日から︑医療︵景品付きクイズチ

募用紙がセットになった

応募箱やポスター︑応と題して開始予定です︒

どんだけ働いてるん？﹂

マに﹁お医者さんって︑医師の長時間労働をテーしてしまった︒こちらも負け柄が分かるようで︑つい注文ましょうぜ︒おやじさんの人

ルメダルと言わずに一杯行き

ピック︑まあ︑そんなにメダかうまい︒白熱の平昌オリン

えたのか︑なかなラシ︶は３月クイズチラシグッズ︵無ず劣らずうまい︒居酒屋談議

キーもスケートもそういえばに花が咲くというものだ▼ス

さい︒

代の選手たちの活躍は︑見長いこと行っていない︒ 代料︶を用意していますの※クイズチラシグッズはで︑ぜひお申し込みくだ

お申し込みいただいた会

さんにお届けします︒申

応募いただいた会員の皆員と﹁２０１７秋﹂にごているしな︑そんな話題が続

いな︑ベテラン選手も頑張っきないが︑久しぶりに行きた

じゃないが︑あんな真似はでていて気持ちがいい︒とてもく︒試合を終えた後の選手た込用紙は月刊保団連３月

ちの表情がいい︒うれしさ︑号に同封します︒︱１８０７︑ＦＡ

ご注文は協会事務局☎︱

悔しさ︑色々あるだろうが︑波支部は︑冬の味覚ツ

明石支部と北摂・丹交換した︒アイスホッケーでが会談を行い︑互いの意見をきがあった︒南北朝鮮代表団が伝わる▼政治の舞台でも動全力を出し切ったさわやかさ︱１８２０まで

アーを開催︒かにやブは合同チームが結成された︒

Ｘ ︱リといった冬の味覚を日に列車で少し前まで︑凍てつくような大いに楽しんだ︒

明石支部は１月日︑バスで城崎へかにツアー︒７医療機関か人が参加し︑かに刺・かに鍋・かに釜飯

らなどの﹁かに御膳﹂や温泉街の散策などを楽日〜

北摂・丹波支部は１しんだ︒

月

富山へ１泊２日の寒ブ

リしゃぶツアー︒５医療機関から８人が参加し︑地酒を使った贅沢なブリしゃぶを堪能した︒︵次号に参加者の感想文を掲載予定︶武力対抗の話ばかりだっ たが︑雪解けに近づく雰囲気が出てきたことを歓迎したい︒

大きな目標と地道な努力が大切なのはスポーツと同じだ▼

居酒屋談議に戻るが︑目の飛び出るような値段︑いや︑金目鯛のことではない︒次年度

予算の防衛費のことだ︒ことあれば安倍首相は朝鮮情勢をあおるが︑真っ先にあおりを食うのは社会保障である︒せっかくの美酒を前にして愚痴るのは悪い癖であるが︑診療報酬改定を前にして︑ため息

も つ き た く な る︒
〝大砲より

バター〟がオリンピックの精神ではなかろうかと思う︵星︶税金・融資のご相談、保険医年金・休業保障・グループ保険のお問い合わせは☎078−393−1805へ。

兵庫県選出国会議員に医師の長時間労働の是正を要院で大幅な減収が見込まれる療の推進のためとして︑医療AM558kHz／1395kHz（但馬放送局）

産後の職場復帰が難しいとい
豪華なかにコースに圧倒される

冬の味覚 大いに楽しむ

日︑中央要請行動を実施︒兵庫

診療報酬改善を要請請︒白岩理事は︑２月３日に非常に厳しいものであると問画する医療圏統合によって︑機関に 時間対応が求められ「医療知ろう！」放送中 ! !

75

・協会は２月
国会議員との懇談では︑桜開催した地域医療を考える懇

西播地域でさらに医師不足が昼の集会では︑住江憲勇保参加した︒ 同日昼には議員会館内で︑﹁診療報談会の内容を紹介し︑県の計院議員が要請に応じた︒
進む恐れがあると訴えた︒桜

ラジオ関西番組出演 毎週木曜19時25分〜

10

井周︵立憲民主党︶衆議院議

４面

20

員︑山下芳生︵共産党︶参議

研 究 臨床医学講座より
日常診療で使える整形知識②
面

28

人が

３面

15

28

69

支払基金・国保連合会審査委員会と懇談

3127

酬改善 ・﹃ストップ患者負担増﹄ をすすめる保（1部350円送料共･年間購読料12,000円）
振替01190‑1‑2133（会員の購読料は会費に含まれています）

24

15

団連交流集会﹂が開催され︑ 協会から〠650‑0024 神戸市中央区海岸通1丁目2‑31

う問題もあるのではないかと〜日本共産党の医療政策」

参加した︒

2018年 3 月 5 日 神戸フコク生命海岸通ビル5F ☎078･393･1801

述べ︑女性医師が仕事を続け「シリーズ 医療政策を聞く①

12

２面
談話
2018年度診療報酬改定答申

事記

られるような環境づくりも必政策研究会

２・15中央要請行動
桜井周議員
︵上右︶
と山下芳生議員︵下右︶に︑武村副理事長︵上左︶と白岩理事︵上中央︶が要請書を手渡した

小池 晃先生（医師・参議院議員）
講 師

３月10日
（土）16時〜
協会５階会議室
時
場
日
会

http://www.hhk.jp/

1871号

の
号
今

兵庫県保険医協会
発行所

第第１８７１号(昭和43年６月12日第三種郵便物認可)

兵 庫 保 険 医 新 聞（１） ２０１８年(平成３０年)３月５日(毎月３回５・15・25日発行)

診療報酬改定答申

談話にもかかわらず届出している

想されるが︑同じ診療を行う

管理料 オンライン在宅管理

在宅医療で﹁在宅時医学総合

ン 医 学 管 理 料︵ １ ０ ０ 点 ︶︑別を強いられるような内容機関にとっては入院患者の選を絞りこむ目論見だが︑医療７対１相当の入院料１の病床指導料などにも拡大される︒

さらに在宅患者訪問薬剤管理

現場から批判が集中したが︑いう複雑さと不合理さに医療

訪問診療など改善も

複数医療機関の

これまで認められていなか料 ﹂︵ １ ０ ０ 点 ︶ が 新 設 さ れった同一患者への複数医療機

点数によって基本診療料を差併設する有料老人ホーム等

別化することで︑政府が一方の介護施設入所中の患者への関による訪問診療料の算定だ︒

そ れ ぞ れ︑﹁ 対 面 診 療 の 原が︑在医総管等を算定する医る︒

訪問診療料は︑１４４点へと的に定義づける﹁かかりつけ医機能﹂に誘導するものだ︒

要介護者への大幅に引き下げられる︒
満たすことを前提﹂としてい介護者等への維持期リハビリ

これまで延長されていた要則の上で︑有効性や安全性等

るが︑オンライン診療に関すが︑２０１９年３月末で打ちへの配慮を含む一定の要件をが自由に選択するものであるガイドラインも出されてい切られる︒

本来﹁かかりつけ医﹂は︑り︑特定の点数を届出していないなか︑医学管理におけるフリーアクセスのもとで患者る医療機関を政府の都合でオンライン診療の有効性な

その他︑特別養護老人ホー

療機関からの依頼を受けた場

維持期リハ打ち切り﹁かかりつけ医﹂と定義する料︑小児かかりつけ診療料な

ム入所患者を看取った場合の括 診 療 料︑ 小 児 科 外 来 診 療改善要請してきた︒とに︑再三にわたり厚労省へ

連は医療機関からの要求をも合に認められる︒協会・保団のは逆転した話だ︒安定した医療保険によるリハビリターミナルケア加算が算定可

抗菌薬適正使用を要件化﹁かかりつけ医機能﹂を持

ど︑エビデンス評価が不十分

ど の 算 定 要 件 に︑﹁抗菌薬の地域包括診療加算や地域包つ医療機関における初診時の医療機関経営による地域医療適正使用に関する普及啓発に﹁かかりつけ医機能﹂に重点

２０１８年度診療報酬改定について︑中央社会保険医療協議会︵中医協︶は２月７日︑厚生労働大臣に答申を行映二った︒改定率および改定内容に対する医科・歯科それぞれの談話を掲載する︒﹁かかりつけ医﹂
誘導に疑問
清水は︑身体機能の回復とともに

診 療 機 能 評 価 と し て︑﹁ 機 能研究部長

機能維持の役割も担っ ておの充実のためにも︑基準を設なままでの安易で拙速な保険

けることなく初・再診料を引導入だ︒

強化加算﹂が新設される︒地

％︶域包括診療加算︑地域包括診％︵医科は０・営の改善にはほど遠いプラス

能となるほか︑医科・歯科間

幅である︒

０・

本体部分はわずかにプラス

での診療情報や処方内容等のき上げることが必要だ︒

努めていること及び﹃抗微生療 料︑ 小 児 か か り つ け 診 療

物薬適正使用の手引き﹄に則料︑ 在 宅 時 医 学 総 合 管 理 料

り︑介護保険によるリハビリ

中医協が２月７日に答申しで代替できるものではない︒

た 改 定 内 容 で は︑﹁ 外 来 医 療

７対１入院料要件をとなる︒財務省を中心に本体

情報共有の評価として診療情マイナスの圧力も高まってい本体プラスも不十分な改定率した治療手順等︑抗菌薬の適︵在宅療養支援診療所または算定日数上限による機械的なの 機 能 分 化 ﹂﹁ か か り つ け 医会を継続してきたが︑医師の協会は患者窓口負担軽減とと内容が告示・通知されるが︑従来からへき地や離島など

一般病棟は︑従来の７対１

いっそう厳格化

たなか︑協会・保団連など医同病院に限る︶等を﹁かかりオンライン診療を導入

政府は昨年末︑今次診療報

つけ医機能に係る診療報酬﹂報連携共有料︵１２０点︶が機 能 の 評 価 ﹂ や︑﹁ 医 療 機 能新設されるなど︑評価すべきや患者の状態に応じた入院医

正使用に資する診療を行うこ療現場からの厳しい批判と政と﹂が追加される︒

府・厚労省などへの粘り強い打ち切りは撤回すべきだ︒％のマイ裁量があるなか︑診療報酬で点︶ やオンライる︒外来医療で﹁オンライン

れ︑施設基準が満たせない場

をさらに厳格化して看護配置

療・看護必要度﹂の割合要件ケースが出てくるなど現場に終わるまで点数が確定しない者数によって点数が異なると者﹂の点数体系について︑患改定特集ページをご利用ください

められない︒

一律に制限することは到底認運動に取り組んでいく︒

もに︑今次改定の不合理是正

で点数が加算される処置は全

今回の改定は診療報酬のあり

基本診療料に格差をつけるを﹂兵庫連絡会とともに︑こ﹁か強診﹂の届出医療機関になり︑容認できない︒

診 療 料 ﹂︵

合は基本診療料が減算される

今後︑３月に新点数の正式

前回改定で在医総管等に導内容もみられる︒
期一般入院料１〜７と地域一入 さ れ た﹁ 単 一 建 物 診 療 患

抗菌薬適正使用のあり方に
般入院料１〜３に再編されの改定メニューが特徴と言えこと自体には一定の評価も予麻酔薬剤等の算定方法の見直ての歯科医療機関で提供可能の間取り組んできた歯科技工

し︑検査の新設や保険適用の混乱をもたらすことが予想さ
拡大︑歯科医療の質を担保すな医療行為であるが︑高齢化方を歪める前代未聞の暴挙で

強 化 型 歯 科 診 療 所︵ か 強

たしている役割にふさわしい

すべての歯科医師が地域で果療 養 指 導 管 理 に︑
﹁単一建

訪問歯科衛生指導料と居宅﹁保険でより良い歯科医療

面適合法の技工加算の新設

や︑有床義歯などの技術料のたが︑補綴関連の評価は依然として低く︑抜本的解決に至後も窓口負担軽減︑保険範囲

理是正を求めるとともに︑今協会は︑今回の改定の不合っていない︒
た︒患者の状態は一人ひとりの拡大と診療報酬の改善へ︑

る厚労省資料︑疑義解釈資料など最新情報を随時掲載

県下各地で開催する改定研究会の案内や改定に関連すことになった︒
る技術料の若干の引き上げなあり︑新たな仕組みを押しつ

診 ︶﹂ の 施 設 基 準 が 強 化 さ れれる︒
ども行われた︒

が進み﹁地域包括ケア﹂が求多職種チームとの連携の評価

問診療を行った場合の評価︑異なっており︑同じ建物での国民とともに﹁保険でより良超える署名を提出するなどのついては︑協会でも臨床研究れていた遠隔診療が︑情報通る︒入院患者の﹁重症度︑医居住場所・人数での差別拡大

信機器を活用したオンライン

ナス改定とすることを発表し酬改定を全体１・対１入院基本料が︑急性している診療所または２００

診療として幅広く認められ〜床未満の病院で届出の上︑初通院が困難な条件下で認めらい る︒ 前 回 改 定 に 続 き︑
﹁入診料に加算できる︒

だとみなして︑これらを届出

院 か ら 在 宅 ﹂﹁ 医 療 か ら 介

療の評価﹂などが掲げられて護﹂など︑医療費抑制のため要請行動による一定の成果と・ ７％に及ぶなど︵２０１６年度医療経済実態る︒

療所が調 査 ︶︑ 疲 弊 し た 医 療 機 関 経

初診時の加算が新設される

ただし︑赤字経営の一般診言える︒

を中心とした ％引き上げ﹂には遠く及ばず︑改めて強く抗議したい︒

吉岡 正雄

運動による改善はみられるものの歯科医療の充実にはほど遠い
歯科部会長

められているとされる地域ほではあるもののプラス改定と

例えば︑医科・歯科連携や一 方︑ 今 回 の 改 定 は︑﹁ 地上げを求め︑引き続き運動をと基礎的技術料の大幅な引き

院内感染対策月単位の人数によって点数をその結果︑当初マイナス改運動を積み重ねてきた︒

URL：http://www.hhk.jp/kaitei2018/

されたものがある︒

協会歯科部会は︑歯科医療

多職種連携︑在宅医療を推進

問題については︑有床義歯内なったことは︑運動の一定のするためとして︑医科医療機施設基準の撤廃とともに︑出を行うことが困難になる︒

けることに反対である︒

成果である︒しかし同時に今域 包 括 ケ ア﹂ の 推 進 を 口 実

ど︑病院歯科が近隣になく︑危機を打開し︑良質な歯科医回の改定は︑歯科医療機関のに︑﹁ か か り つ け 歯 科 医 機 能﹁か強診﹂の
施設基準強化療を国民に提供できるよう︑

歯科衛生士を帯同して歯科訪関に﹁照会﹂した際の評価︑要請行動とともに︑会員から歯科衛生士の雇用も困難な場

診療報酬の ％以上の引き上あり︑歯科医療費の総枠拡大

経営改善にはほど遠いもので若干の引き上げなどが行われげと不合理是正を求めて厚労訪衛指などに合が多いため︑か強診の届け﹁単一建物﹂

省や国会議員・政党などへの寄せられた署名︑患者・国民

は︑地域でかかりつけ歯科医

細分化するやり方は合理的根物﹂ の考え方が持ちこまれ師の役割を担っているのが実

基本診療料の要件に診療報酬を求める︒
また︑保団連近畿ブロック情であり︑施設基準で選別すい歯科医療﹂を求める運動にた︒そもそも多くの歯科医師として繰り返し要請してきたるのは問題である︒それをい拠に乏しく撤回すべきであなどが行われた︒﹁歯科治療総合医療管理料﹂

基本診療料に院内感染対策強めていくものである︒﹁在宅患者歯科治療総合医療

っ そう強化する今回の改定

継続して取り組んでいく︒

から寄せられた﹁保険で良い管理料﹂の歯科衛生士の人員る︒さらに︑当該月の診療が歯科医療﹂を求める１万筆を協会の運動により歯科医師に関する施設基準が導入さ

多職種連携等
一部で要求反映定と言われていた今回の改定

は︑矛盾をさらに広げること

検 索

保団連が求めてきた﹁技術料た︒医療機関の厳しい経営が63

依然として続くなか︑協会・55

要件の常勤換算への見直し︑
69

兵庫県保険医協会

25の要求が反映され︑一部改善

兵庫県保険医協会トップページの右側「診療報酬・介護報酬改定特集」のバナーをクリック！

1910が︑歯科で０・ ％とわずか

この部分をクリック

70

10

15

2018年度

医 科

歯 科

（２）
第１８７１号(昭和43年６月12日第三種郵便物認可)

兵 庫 保 険 医 新 聞
２０１８年(平成３０年)３月５日(毎月３回５・15・25日発行)

︱ ︱５０００

う改善を求めたところ︑基金

ムページに掲載している︒文

また︑点数表や通知に基づは︑﹁ 平 成書化された内規等は定めてい相談窓口☎

団体のご意見もいただきつら︑増減点事由記号に加え︑国保連合会審査委員会とのない﹂とした︒

表するよう求めたところ︑国資料添付で再審査可﹂ 保連合会は﹁確認された事例については国保中央会のホー

務充実・高度化基本計画﹂にルテおよび画像データなど客

国保連合会は﹁症状詳記にカも可能か﹂と尋ねたところ︑の再審査請求の結果﹁原審ど適否については︑審査委員会

タチェックによる診療行為の国保連合会は﹁コンピューと考える︒医療機関には再審て︑国保連合会は﹁算定可能査で査定された３事例についして示した︑一次審査や再審協会が具体的な減点事例と６．所得補償保険や医療保険、公的保険制度の給付に関係なくお支払い

定理由がわかる内容にするよつ︑医療保険制度の公正性︑より具体的な理由を可能な限懇談では︑協会から西山理事

関して︑計画におけるＩＣＴ

観的資料を添付していただけ

おり﹂とされた３事例についにおいて︑療養担当規則︑旧

査請求していただきたい﹂と●「月払｣は 毎月5,000円〜 300万円

画の実施にあたっては︑関係

信頼性を確保するという基本
り記載している﹂と回答︒協長︑吉岡巌副理事長が参加︒

らためて質問したところ︑基等を活用したコンピュータチ

れば再審査請求を受け付けたて︑ 基 金 は︑﹁再審査部会に薬事法︑関係通知等に基づき年金保険なのに自在性が魅力！

かない審査基準︵内規︶を公姿勢を堅持し︑確実に取り進会が﹁前回の回答で少し改善

金 は︑﹁電話での窓口対応

ェックについて画一的に審査

うえで︑医学的に判断していまた︑協会から具体的な減おいて改めて協議するので︑適正で公平な審査を行う﹂と

格安保険料と高配当が魅力審査委員会と懇談めていく﹂と回答した︒
されたかと思ったが︑元に戻病名もれに対する査定につれば再審査請求ができるとのいて︑協会が﹁根拠資料があ
協会は︑国保中央会が昨年

会長ら５人が出席した︒

ことだが︑カルテのコピーでからの再審査請求に対し︑原
審どおりとする具体的な理由

月に発表した﹁国保審査業︵※︶を設けているので問いを行わず︑主治医の裁量を重の記載はしにくいのか﹂とあ合わせいただきたい﹂ とし視し︑医学的常識に基づいたる﹂と述べた︒

た︒

審査を行うよう求めた︒

お手数だが再々審査の申し出

点事例を示し︑医療機関からをお願いしたい﹂とした︒

回答した︒

した︒
※支払基金兵庫支部・再審査

ＤｅｆＬ デフエル 休業保障制度

支払基金・国保連合会

また︑増減点連絡書および﹁病名もれは再審査結果通知について︑記に９割程度をコンピュータチ

褒め讃え合う美しさにも深い感慨として胸に響き

年２月審査分か支払基金は﹁計画の進捗状

国保連合会からは審査委員会

ェックで完結することをめざが︑音楽とダンスを通

画一的審査行わず︑医師の裁量重視を
況と今後の計画については︑った印象を受ける︒医療機関

日に支払基金︑２月５日に国保連合会の号による表記だけではなく査協会は︑１月
審査委員会と懇談︒協会から西山裕康理事長をはじめ宮武
可能な限り公表していく︒計談には︑協会から宮武審査対すとしていることに関して︑

るミュ ージカル映画としてし︑心に刻みこまれて渡っています︒眠気の来ない

保険医年金

078

博明副理事長︵審査対策部長︶らが出席し︑協会が事前に提出した要望書や︑協会会員医療機関から寄せられた減点事例などをもとに審査改善について要請した︒両審査委員
会との懇談は︑レセプト審査の改善を目的に︑審査委員の改選を受けて２年ごとに実施している︒
協会は︑支払基金が昨年７て︑ＩＣＴやＡＩ等の活用で﹁査定理由月に発表した﹁支払基金業務
不明分は照会を﹂ 効率化・高度化計画﹂におい策部長︑川村雅之副理事長︑計画の実施にあたっては費用︶年度まで

清水映二理事︑岩下敬正評議
対効果ありきでなく公平・公も︑ヒューマン映画としても地位や名誉でなく︑心の中か

素晴らしい作品です︒感動的● 事前に満期日の指定は不要（最長80歳まで）

２０２２︵平成員が参加︒支払基金からは齊
正な審査を行うよう要請し引きこまれていきます︒個性されます︒映画館の大スクリいきます︒ヒューマニーンで鑑賞する中で︑人間の豊かな彼らを迫害する人々のも︑貧しい生い立ちから来る画に仕上げたところが︑絶賛
劣等感から上流階級との交流

心にある小さな見えないもの

ズムを巧みにミュージカル映に執着し始め︑差別偏見を背が︑本当の幸福だと思い知らて い ま す︒ 主 人 公 バ ー ナ ム

負った団員とのひずみが生じそして最後に︑この作品に存在も悲壮感漂いつつ描かれ屋の子どもだっ たバーナム

始めますが⁝︒

エールを送る自らのひたむきら生まれる尊い純粋さであるなミュージカルの世界へよう３．弔慰・高度障害給付あり■ 最高5000万円の高額保障支払基金審査委員会との懇

藤清治審査委員長をはじめ医た︒

グレイテスト・
ショーマンの差別偏見を︑見事にさっそ︵ジャックマン︶は︑妻や娘

みんな心に傷を負いながらであるが社会生活ということが作品から滲み出こそ⁝︒

お問合せは共済部まで  ０７８-３９３-１８０５

春の共済制度普及 ４月１日開始！

療顧問︑審査委員ら５人が出席した︒

昨年の大ヒット作﹁ラ・ラの主演ヒュー・ジャックマン

たちの幸せを願いつつ︑持ちも仲間同士で︑差別偏見に闘さに気付かされます︒素晴らに馴染めない人たています︒バーナムを支える

世紀の米国︒貧しい仕立が挑戦したミュージカル映画

前の想像力とチャレンジ精神

しい音楽とダンスが︑鑑賞後うと跳ね返す作品です︒﹁グレイテスト ・ ショ ーマ

で︑あるショーを始めます︒

す︒人生の喜びは︑経済力やうところが大きな見どころで・ランド﹂の音楽チームのメン﹂を案内します︒本作品は社会から疎外される黒人︑身ンバーと﹁レ・ミゼラブル﹂

人間の幸福とは何かを深く描

体的特徴のある人︑個性豊か

ちによる音楽とダ

妻や娘たちの存在も大きく描される作品です︒

く感動的シーン満載です︒特ンスが︑現代の感先生のご家族、スタッフも所得補償保険 ご加入いただけます。
医師賠償責任保険 医事紛争の備えは必須です

損害保険（自動車保険、火災保険）の団体割引きもご利用ください。

４．自宅療養、代診をおいても給付● 受取方法は受給時に選択（年金・一時金）

２．掛け捨てではありません● １ 口単位で解約・中断・再開が可能

１．最長75歳まで、730日の充実保障

グループ保険●「一時払｣は毎回10万円〜１億円まで■ 過去10年平均45％を配当※2016年度は上乗せ配当と合わせて配当率は1.467％でした

1.259％※2016年度は上乗せ配当と合わ
せて配当率は1.361％でした

予定利率■ 医師による診査はありません

積立年金

中長期の資産運用にお勧めします

個人年金保険料控除が受けられます18に人種や階級︑身体的特徴へ

覚豊かな映像で描︵全国映画館で上映中︶

かれています︒※新グループ保険は保険医共済会の取り扱いです。ご加入には同共済会への入会申し込みが必要です（会費不要）。協会グループ保険の上乗せ保障としてご加入いただけます。

５．うつ病等の精神疾患、認知症も給付

予定利率 1.289％■ 加入者数5000人超

１月18日に協会役員（①）と支払基金委員（②）
が、２月５日に国保連合会委員
（③）
と協会役員
（④）
が
それぞれ懇談︻赤穂郡・白岩歯科医院︼

１．最高保障額4000万円
４．新規加入は70歳までOK協会グループ保険と合わせて ５．こども加入特約あり（400万円）
最高9000万円保障
６．保険金の年金受け取りが可能
２．配偶者セット加入1000万円
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４月１日
受付開始

新 グループ保険

白岩一心

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28

「新グループ保険」の取り扱いを開始します

34

基 金

第１８７１号(昭和43年６月12日第三種郵便物認可)

兵 庫 保 険 医 新 聞
２０１８年(平成３０年)３月５日(毎月３回５・15・25日発行)（３）兵 庫 保 険 医 新 聞

２０１８年(平成３０年)３月５日(毎月３回５・15・25日発行)(昭和43年６月12日第三種郵便物認可)

第１８７１号（４）

日常診療で使える整形知識 ②
１．「中枢神経由来のしびれ」の解剖学的診断（下）静岡県・西伊豆健育会病院（前号からの続き）

図５

延髄の神経核の位置

延髄（脳幹部）：「12時に10軒はしごのMr.毛」

院長

図６

仲田

和正先生講演http://www.hhk.jp/

橋部の知覚路図７

三叉神経脊髄路

下小脳脚
8

10
12
R

（図５）
。脳幹部は原則として内側Mが運動神経、中間が内臓神経、外側

8

6

S

延髄の神経核の位置を覚えよう
内側毛帯

7

5
脊髄
視床路

5 脊髄
視床路

橋部

内側毛帯

錐体

が知覚神経である。

延髄内側から時計回り（延髄左側）に

錐体「 12時 に10軒 は し ご のMr.毛（ マ図８

三叉神経脊髄路橋部

延髄

オ）」と暗記する。すなわちⅫ（舌下神経）→Ⅹ（迷走神経）→Ⅷ（聴神☎ 078･393･1801
Fax 078･393･1802

中脳の知覚路

図９

視床の知覚路経）→Ｓ（Solitarius ： 孤立核）→Ｖ
視床（三叉神経）→Ｍ（aMbiguus：疑核）→Ｒ（Reticular formation）→毛（内3側毛帯 ： 振動 ・ 位置覚）の順であ

脊髄視床路
内側毛帯

赤核

る。さらにこれらの外側に脊髄視床

黒質路（温痛触覚）があり外上方に下小

錐体
VPM核

脳脚がある。一番下には錐体路（運中脳動神経）がある。

視床

VPL核

小脳失調があれば延髄外方、運動路がある。 顔面知覚のＶ（三叉神ればよい。

経）と体知覚の脊髄視床路は外側で

脊髄視床路（温痛触覚）は外側、内側毛帯（振動・位置覚）は内側にあって血管支配も異なる。
なおSolitarius nucleus（孤立核）

被殻

経脊髄路核となる。顔面の痛覚（三淡蒼球り、中心に遠いものほど延髄下方ま（図７）。脊髄路核でニューロンをS e n s o r yのS o l i t a r i u s , M o t o rの替え対側に交叉して上行し視床へ行

aMbiguusで覚えるとよい３。

く。

被殻

淡蒼球

視床

A

出血！

DM

VA

で下降し周辺の頬は延髄近くになる（Motor） 神 経 で あ る。 そ れ ぞ れ（Wallenberg）では、同側の小脳失尾状核と一部Ｃ２付近まで下降する三叉神（Sensory） の核であり、aMbiguus

内包前脚

内包前脚

Ｖ（三叉神経）は橋部に入ったあ叉神経） は口唇から同心円状になた と え ば 延 髄 外 側 症 候 群

手と口のしびれを起こした手口感覚症候群

お互い接近していることに注意。

と は Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ の 内 臓 知 覚（ 疑 核 ） と は Ⅸ、Ⅹ の 内 臓 運 動

図10

尾
状
核

麻痺があれば延髄下方の病変と考え

VL

LD

内包後脚

PF

VPM

P

LG
MG

中脳の知覚路視床の知覚路

VPL

CM

内包後脚

だと下肢障害になる。

調（下小脳脚）、顔面シビレ（Ｖ）、

中脳で温痛触覚（脊髄視床路）と対側の体のしびれ（脊髄視床路）、

振動・位置覚（内側毛帯）がほぼ同

中脳から知覚路は上行して視床にめ ま い（ Ⅷ ）、 Horner（ reticular

じ場所で合流することがポイントで

いたり、ここで第３次ニューロンと顔面を含めた半身に強い知覚障害

formation）を起こすことになる。めある（図８）。

シナプスを作る。身体下部の知覚はがある時は中脳、視床、内包後脚の視床よりも上位の病変では振動覚が侵されるのはまれである。

まいが延髄梗塞による時、三叉神経

中脳にある脳神経核はⅢ（動眼神視 床 後 外 側 腹 側 核（ N u c l e u s

病変を考える。延髄病変では同側顔（Ｖ）がすぐ近くにあるので顔のし経）とⅣ（滑車神経）のみである。

ventralis posterolateralis ： VPL）

面、対側四肢のしびれになる。

びれを起こすことが多い。

この滑車神経のみ脳幹の背側に出てで、頭部の知覚は視床後内側腹側核

大脳皮質単独の病変は珍しいが大交叉し奇妙である。

（Nucleus ventralis posteromedialis：

脳皮質病変は普通、触覚・温痛覚のVPM）で終わる（図９）。

障害を起こさない。しかしポケット

橋部の知覚路

図８のCTの中心、 くも膜下出血

中心にⅥ（外転神経） がありⅦの中に中脳がある。中脳はミッキー

視床のVPLとVPM核の境界で小出のコインやキーを触っても何かわか（顔面神経） はその外下方にあるマウスに見える。ミッキーマウスは血などが起こると手（橈側）と口がらない立体覚障害が高度のことが多（図６）。 Ⅶはsex（six、 Ⅵ） が好

チュウチュウ鳴くから中脳である。

しびれる手口感覚症候群が起こる

い。

きでⅥに近づいていくが、途中で間中脳がわかればその尾方が橋部、延（図10）。 手のしびれの場合は必ずもし触角、温痛覚消失があれば皮違 い に 気 づ き（sexで な くsixだ っ髄、 脊髄とわかる。CT像と解剖図

口のしびれの有無を確認しよう。

質のみでなく皮質下の障害も存在す

た！）反省してⅥを回りこんで帰っでは上下逆になるので注意！

３

ミッ

視床から大脳皮質までると考える。

てくる 。発生学的になぜⅦ（顔面キーマウスの耳が大脳脚すなわち錐神経）がこのようなルートをとるの体路である。視床や大脳の陳旧性出下等動物は視床が終点であるが高病変で顔面から下肢まで障害される

かよくわかっていない。内側毛帯は血や梗塞があると大脳脚も左右大き等動物はさらに大脳に至る。視床かことはまずない。上肢のみ、手のみ下方に寝ておりさらにその下に錐体さが違ってくる。

ら内包後脚、放線冠、そして大脳皮の感覚障害をおこすことが多く偽神質に終わる。VPL核の神経は大脳半経根性分布や偽末梢神経分布とい

球内側（上・下肢）へ、VPMからはい、尺骨神経障害や橈骨神経障害と大脳半球外側（頭部）へ達する。

まぎらわしいことがある。立体覚障視床病変では反対側の全感覚鈍磨を起こすが特に深部知覚が強く障害

大脳皮質感覚野は広大なので単一害が高度であることがヒントになる。

されるのが特色である。視床病変で以上まとめると、 半身麻痺に加位置覚がやられると足の位置が分かえ、視床病変では全知覚障害が起こらずリハビリに苦労する。時に感覚るが特に位置覚が強く障害され、放鈍磨があるにも関わらず激しい疼痛

線冠、半卵円中心では四肢末梢知覚（視床痛）を起こす。内包後脚病変が強く障害されるが振動覚は保たも対側半身の全感覚鈍磨である。

れ、大脳皮質病変では立体覚が強く

放線冠、半卵円中心で障害されると半身麻痺だけでなく半身の各種の知覚（触、温、痛）が障害されるが障害され知覚は保たれると覚える。

参考文献

特に四肢末梢の知覚障害が強いので

３ ． Stephen Goldberg, Clinical

末梢部を検査すると見当がつく。放neuroanatomy made ridiculously

腺冠の前方だと上肢障害、後方より

simple, Medmaster Inc, 1992

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