様式2
令和年

月

殿
担当者名
連絡先
による被災状況報告
1. 施設設備
サ ー ビ ス 種 別

施 設 名

定 員

設

置主体

所在地

被災月日なし ）＊「あり」の場合は、以下を記入してください。
2. 人的被害（ あり
軽傷者数（医療機関への受診が不重傷者数（医療機関への受診が死亡者数要）必要）

行方不明者数・ その他被害・被害詳
細（職員か入居者か／原因・被害内容・対応）
3. 建物被害
2．軽微な被害（推定被害80万円未満）

・ 被害の規模

1.なし

・ 建物損壊１．全壊

・ 浸水被害１．床上浸水・ 雨漏り被害

１．あり

2．大規模半壊

3．半壊

２．床下浸水３．重大な被害（推定被害80万円以上）

４．一部損壊

５．未定

６．なし

３．なし

２．なし

・ その他被害・被害詳
細（原因・被害内容・対応）
4.運営への影響（ありなし）＊「あり」の場合は、以下を記入してください。

・ 詳細内容５. 避難について（入所施設）
・ 避難の必要性の有無
及び避難の状況・ 避難先施設の名称・所在地（任意）・ 避難先施設の種別（任意）

１．避難の必要性なし

２．避難の必要性あり、避難先の確保が困難

３．避難の必要性あり、避難先を調整中

１．他施設

2．避難所

３．病院

4．避難の必要性あり、避難中

4．その他

・ 避難状況の詳細（任意）６. 避難について（入所施設以外）
・ 運営への支障の有無
及び代替受入先の有無

1．支障なし（開所）

2．支障あり（閉所中）、代替受入先なし

3．支障あり（閉所中）、代替受入先調整中

4．支障あり（閉所中）、代替受入先あり

・ 代替受入先施設の名称・所在地（任意）・ 開所の状況の詳細（任意）※７以降については、「老人短期入所施設」及び「介護医療院」のみ記入してください日７. 支援に必要な人数・状況
・ 必要な支援種別（複1．介護職員数選択可）

2．その他職員（看護師など）

３．ボランティア

4．なし

・ 支援に必要な人数・状況等の詳細

8. ライフライン等の状況
・ 停電及び非常用自家発電の有無
・ 非常用自家発電の燃料残量
・ 電源車の支援及び支援状況
・ 断水の有無及び応急給水可能な設備の有無

１．停電なし３．停電あり、非常用自家発電あり

2．停電あり、非常用自家発電なし

１．燃料が十分ある、もしくは定期的に補充可能
２．燃料が２～３日分しかなく、その後については燃料確保の見込みなし
３．本日分の確保にも支障がある
1．支援を要請（高圧）、支援到着済み

2．支援を要請（低圧）、支援到着済み

3．支援を要請（電圧不明）支援到着済み

4．支援を要請（高圧）、未到着
6．支援を要請（電圧不明）未到着

5．支援を要請（低圧）、未到着
1．断水なし２．断水あり、給水可能な受水槽等なし

3．断水あり、給水可能な受水槽等あり
１．十分ある、もしくは定期的に補充可能

・ 飲料水の状況

２．２～３日分しかなく、その後については確保の見通しなし
３．本日分の確保にも支障がある
１．十分ある、もしくは定期的に補充可能

・ 生活用水の状況

２．２～３日分しかなく、その後については確保の見通しなし
３．本日分の確保にも支障がある

・ トイレの状況及び代替設備の有無
・ 給水車の支援の有無
及び支援状況
・ ガスの状況及び代替設備の有無

1．使用可能2．使用不可、代替設備なし

３．使用不可、代替設備あり

1．支援不要

2．支援を要請、支援未到着

3．支援を要請、支援到着済み

1．供給あり2．供給なし、代替設備なし

３．供給なし、代替設備あり

・ 冷暖房の状況
9. 物資の状況

1．使用可能2．使用不可・ 支援が必要な物資（複数選択可）

１．食料

２．飲料水

３．薬

７．マスク

８．消毒液

９．その他

４．おむつ

５．衣服

６．毛布

・ 支援が必要な物資の内容・数量等の詳細

・ 食料の状況
・ 燃料（灯油・ガソリン）の状況

１．十分ある、もしくは定期的に補充可能
２．2～3日分しかなく、その後については確保の見通しなし

3．本日分の確保にも支障がある

１．十分ある、もしくは定期的に補充可能
２．2～3日分しかなく、その後については確保の見通しなし

10. 医療機器等の故障の状況
・ 医療機器等の故障の状況の詳細＊ 2次災害の防止等について入所者の安全確保等の運営面で適切な対応を行ってください。
＊ 被災状況の記録について写真等により被災状況を的確に記録してください。
＊ 報告の期日災害が生じた日から速やかに報告してください。

3．本日分の確保にも支障がある

様式2
令和

記載例

殿年月日

担当者名
連絡先
台風〇〇号
1. 施設設備
サ ー ビ ス 種 別

施 設 名

定 員

設

による被災状況報告
置主体

所在地

被災月日なし ）＊「あり」の場合は、以下を記入してください。
2. 人的被害（ あり
軽傷者数（医療機関への受診が不重傷者数（医療機関への受診が死亡者数要）必要）

1人・ その他被害・被害詳
細（職員か入居者か／原因・被害内容・対応）

0人

行方不明者数0人

0人

・職員が、施設や入居者に被害がないか見回っている最中に、風にあおられて転倒。職員1名が手足に擦り傷。施設内で手当てを行った。

3. 建物被害
2．軽微な被害（推定被害80万円未満）

・ 被害の規模

1.なし

・ 建物損壊１．全壊

・ 浸水被害１．床上浸水・ 雨漏り被害

１．あり

2．大規模半壊

3．半壊

２．床下浸水３．重大な被害（推定被害80万円以上）

４．一部損壊

５．未定

６．なし

３．なし

２．なし

・ その他被害・被害詳
細（原因・被害内容・対応）

・強風により、敷地の木の枝が折れて、施設建物に飛んできた。屋根瓦役１０㎡が破損。
ブルーシートにより応急措置を行った。
・強風のため、フェンスの一部２ｍ程度が倒れた。人が立ち入らないようにロープを張っている。

4.運営への影響（・ 詳細内容

・停電により、地下水ポンプ（入浴用）が作動せず、上水道で対応した。その後復旧済み。
・ガス管の破損により、給湯器が使用できず、調理を予定通りできなかったため、昼食時間が遅れた。復旧済み。

ありなし）＊「あり」の場合は、以下を記入してください。

５. 避難について（入所施設）
・ 避難の必要性の有無
及び避難の状況・ 避難先施設の名称・所在地（任意）・ 避難先施設の種別（任意）

１．避難の必要性なし

２．避難の必要性あり、避難先の確保が困難

３．避難の必要性あり、避難先を調整中

１．他施設

2．避難所

３．病院

4．避難の必要性あり、避難中

4．その他

・ 避難状況の詳細（任意）６. 避難について（入所施設以外）
・ 運営への支障の有無
及び代替受入先の有無

1．支障なし（開所）

2．支障あり（閉所中）、代替受入先なし

3．支障あり（閉所中）、代替受入先調整中

4．支障あり（閉所中）、代替受入先あり

・ 代替受入先施設の名称・所在地（任意）・ 開所の状況の詳細（任意）※７以降については、「老人短期入所施設」及び「介護医療院」のみ記入してください７. 支援に必要な人数・状況
・ 必要な支援種別（複1．介護職員数選択可）

2．その他職員（看護師など）

３．ボランティア

4．なし

・ 支援に必要な人数・状況等の詳細

8. ライフライン等の状況
・ 停電及び非常用自家発電の有無
・ 非常用自家発電の燃料残量
・ 電源車の支援及び支援状況
・ 断水の有無及び応急給水可能な設備の有無

１．停電なし３．停電あり、非常用自家発電あり

2．停電あり、非常用自家発電なし

１．燃料が十分ある、もしくは定期的に補充可能
２．燃料が２～３日分しかなく、その後については燃料確保の見込みなし
３．本日分の確保にも支障がある
1．支援を要請（高圧）、支援到着済み

2．支援を要請（低圧）、支援到着済み

3．支援を要請（電圧不明）支援到着済み

4．支援を要請（高圧）、未到着
6．支援を要請（電圧不明）未到着

5．支援を要請（低圧）、未到着
1．断水なし２．断水あり、給水可能な受水槽等なし

3．断水あり、給水可能な受水槽等あり
１．十分ある、もしくは定期的に補充可能

・ 飲料水の状況

２．２～３日分しかなく、その後については確保の見通しなし
３．本日分の確保にも支障がある
１．十分ある、もしくは定期的に補充可能

・ 生活用水の状況

２．２～３日分しかなく、その後については確保の見通しなし
３．本日分の確保にも支障がある

・ トイレの状況及び代替設備の有無
・ 給水車の支援の有無
及び支援状況
・ ガスの状況及び代替設備の有無

1．使用可能2．使用不可、代替設備なし

３．使用不可、代替設備あり

1．支援不要

2．支援を要請、支援未到着

3．支援を要請、支援到着済み

1．供給あり2．供給なし、代替設備なし

３．供給なし、代替設備あり

・ 冷暖房の状況
9. 物資の状況

1．使用可能2．使用不可・ 支援が必要な物資（複数選択可）

１．食料

２．飲料水

３．薬

７．マスク

８．消毒液

９．その他

４．おむつ

５．衣服

６．毛布

・ 支援が必要な物資の・おむつ〇枚
内容・数量等の詳細

・ 食料の状況
・ 燃料（灯油・ガソリン）の状況

１．十分ある、もしくは定期的に補充可能
２．2～3日分しかなく、その後については確保の見通しなし

3．本日分の確保にも支障がある

１．十分ある、もしくは定期的に補充可能
２．2～3日分しかなく、その後については確保の見通しなし

10. 医療機器等の故障の状況
・ 医療機器等の故障の状況の詳細＊ 2次災害の防止等について入所者の安全確保等の運営面で適切な対応を行ってください。
＊ 被災状況の記録について写真等により被災状況を的確に記録してください。
＊ 報告の期日災害が生じた日から速やかに報告してください。

3．本日分の確保にも支障がある