2019/4/23

2018.4.22 キャンサーボード

心のケアの考え方― 包括的アセスメント ―がんと関わる心療内科― 心療内科との連携 ―••精神心理的苦痛は身体的and/or社会経済的問題を含む → 多面的なアプローチが必要
精神心理的苦痛には、対応の異なる以下のものがある– 疾病や治療への通常の反応としての心理社会的苦痛：担当医やスタッフの丁寧で共感に満ちたサポート、社会保障制度や退院支援サービスの紹介、患者教室やリラクゼーションの活用などが有効（担当医、病棟スタッフ、専門看護師、ソーシャルワーカー、臨床心理士）– 疾患や治療の症状として出てくる精神症状、苦痛への適応が破綻したために出てくる精神症状：医学的な対応（薬物療法など）が必要（精神科医、心療内科医）

柴山 修•

横浜労災病院心療内科

精神心理的苦痛のアセスメントの順序 ― total painとしての進め方① 身体症状：疼痛、倦怠感、悪心・嘔吐、呼吸困難、末梢神経障害、ADLなど② 精神症状：せん妄、認知症、薬剤性精神症状、うつ病、抑うつ、不安など③ 社会経済的問題：経済的問題、介護の問題、就労の問題など④ 心理的問題：疾病への取り組み方の問題、コミュニケーションの問題など⑤ 実存的問題：生き方に関わる問題

病院におけるがん医療体制― チーム医療 ―プライマリチーム
薬剤師

主治医
看護師

緩和ケア医
精神腫瘍医

その他のチーム（栄養サポートチームなど）

患者
家族••
•••

リハビリテーション
心理職相談支援センター••

症状の自覚 → 否認、不安精査 → 不安、緊張、過敏
診断 → 衝撃（頭が真っ白）、否認、絶望感、怒り、取引、混乱、不安、恐怖、悲哀、無力感、抑うつ、不眠、食欲低下、集中力低下、羞恥心、罪悪感
初期治療 → 不安、恐怖、予期嘔吐、抑うつ、自尊心の低下、社会活動性の低下、認知機能の低下
初回治療後リハビリテーション → 不安、抑うつ、倦怠感、疎外感、喪失感
再発 → （診断時の反応に加えてさらに）破局的な心理的打撃、自律性の喪失からくる苦痛
進行期 → 否認、無謀な活動、見捨てられ不安、退行、抑うつ
抗がん治療の中止 → 喪失感、無価値感、罪悪感、抑うつ、せん妄、受容がんによって生じる精神医学的問題

がんによって生じる精神医学的問題― 不眠 ―― うつ病、適応障害 ―睡眠の開始や維持に関する障害があり、苦痛や機能障害を伴うがん患者の30-50%
原因–––––••••••

緩和ケアチーム
看護師

緩和ケアチーム

がんの臨床経過と通常の心の反応

身体的：疼痛、悪心、下痢、呼吸困難、頻尿、発熱、掻痒、倦怠感など
生理的：環境変化、物音、医療処置など
心理的：ストレス、ライフイベント、同室者との関係など
精神医学的：うつ病、適応障害、せん妄、アルコール依存症など
薬理学的：ステロイド、中枢神経刺激薬、利尿薬、ベンゾ系等の退薬など

評価ポイント：タイプ、経過、頻度、原因、軽快・増悪因子、精神疾患など
対応– 原因除去– 非薬物療法：眠くなってから床に就く、起床時間を一定に、昼寝をしない、寝る前にディスプレイを見ない、寝酒をしない、軽い運動、リラクセーションなど– 薬物療法：ベンゾジアゼピン系はせん妄惹起、依存、転倒などに注意••••

抑うつ気分あるいは興味・喜びの喪失を主症状とする情緒面、行動面の症状があり、日常生活に支障をきたす
がん患者の3-12%（うつ病）、4-35%（適応障害）
負の影響：自殺、QOL低下、治療コンプライアンス低下、家族の負担など
危険因子– 医学的：進行・再発、身体症状コントロール不良、低PS、治療ストレスなど– 個人的：若年、精神疾患既往、乏しい社会的支援、低教育水準など••

スクリーニング：つらさと支障の寒暖計（つらさ4以上、支障3以上）、HADS（11以上）など
対応 ― カットオフ以上なら専門家コンサルトを考慮してよい– 薬物療法：重症度、身体状況、副作用、病期などに注意（抗うつ薬以外の選択肢も）– 非薬物療法：支持的精神療法が主– 多職種による包括的介入プログラムが有用

1

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がんによって生じる精神医学的問題― 不安障害 ―••••

がん（がん罹患そのもの、疼痛などの症状、治療に対する）によって不安になるのはある意味正常で、適応障害としての不安はがん患者の6-34%
一方不安障害の頻度は一般人口と特に差はない
不安に伴う身体症状：不眠（特に入眠困難や中途覚醒）、筋緊張、イライ
ラ・落ち着きのなさ、発汗、手足の異常な冷え、動悸、身震い、手の震え、悪心・嘔吐、胸部圧迫感、呼吸困難感、窒息感、喉のつまり感など
通常の不安と病的な不安を区別するポイント–––––••

通常予測されるよりも著しい不安症状
時間が経っても軽減しない
パニック発作など特有の表現型
誤った信念を有する
日常機能に支障をきたす

パニック障害、全般性不安障害、外傷後ストレス障害の発症も薬物療法（SSRI等）と非薬物療法（支持的精神療法、認知行動療法、リラクセーション等）の組み合わせ、包括的介入〜 横浜労災病院 せん妄対策委員会 〜

がんによって生じる精神医学的問題

せん妄治療マニュアル
せん妄リスクの高い患者は、ST EP 0として予防（頓用薬）の準備を お願い します 。DSTの 評価を 参考に 不明言 動など の せん妄 症状 が見 られ た際 は、ST EP1 とし て主 薬（抗 精神病 薬）の定時内服を お願いします。主薬については フロ ーチャー トに従い 選択 してく ださい。その 後STEP 2と して2 〜3日 ご とに評価 し、主薬 の増減 量を お願いしま す。改善が 見 られ ない
場合は、心療内科へご連絡く ださ い。STE P3と して主薬 の切 替や他 剤の 追加を 行います 。

― せん妄 ―STEP 0

予防

STEP 1

抗精神病薬の使用

STEP 2

抗精神病薬の評価と適宜増減

STEP 3

抗精神病薬の切替と追加

せん妄発症の要因（）：薬剤（GABA作用薬剤、オピオ活動性の低下、身体拘束、水分・足、睡眠覚醒リズム障害、疼痛コ（ゾルピデム、ブロチゾラム、エチゾムなどのベンゾジアゼピン系睡眠STEP1〜2は、主科での対応をお願いします

心療内科での対応

STEP 0 予防•

急性に発症する一過性で動揺する軽度から中等度の意識障害•

見当識・記憶の障害、睡眠・覚醒リズムの障害、幻覚・妄想、情動・気分の障害、つじつまの合わない言動、人格変化、注意・思考力の低下など
入院がん患者の20-30%、進行・終末期にかけ上昇、最終的には90%
成因••

このマニュアルに関することでご不明な点がありましたら、下記へご連絡ください。

対応– 原因除去– 環境調整：特に見当識をつけられるような物品、日中の快刺激など– 薬物療法：抗精神病薬、漢方薬など

 せん妄が薬剤の中STEP 1 抗精神病薬の使用※1（稲田 PHS:5932）

内服製剤

注射製剤

 リエゾンチーム精神看護専門看護師（五十嵐 PHS：5087）

糖尿病なし

簡易版

糖尿病あり

リスペリドン®
0.5〜2mg

クエ チアピン®
12.5〜25mg（液剤：0.5mg/包）（錠剤：1mg/錠）

セレネース®点滴
2.5〜5mg

静注または筋注（処方例：セレネース＋生食50ml 30分）
(パーキンソン病患者には慎重に投与)

用法：分1 眠前 or 分2 夕・眠前STEP 2 抗精神病薬の評価と適宜増減

適宜増減し、2〜3日ごとに評価する– 促進因子：ストレスフルな環境変化（特に不快・過小・過大な感覚刺激を伴うもの、拘束）、睡眠障害•DSTの活用：せん妄評価、直接・促進因子への介入（せん妄対策の実施）
不穏時頓用（入院時指示）：リスペリドン®液0.5mg1包
不眠時頓用（入院時指示）：テトラミド®錠、トラゾドン®錠（鎮静系抗うつ薬）
眠剤（定時）：ロゼレム®8mg1錠、ベルソムラ®15mg1錠
ルネスタはせん妄を 惹起する 可能性がある ため、年齢・症状等を みながら投与を検討
ロ ゼレムは即効性がないこと、ベルソムラ は夜遅く内服すると高齢者では眠気が持ち 越しされてしまう可能性がある ことから「不眠時（頓用）薬」としては不向き リエゾンチーム薬剤師– 準備因子：高齢、認知症など慢性の脳疾患・脳障害– 直接因子：身体疾患（発熱、感染、悪性腫瘍、電解質異常、脱水、低酸素血症、低血糖、臓器障害、脳血管障害、便秘…）、物質・薬剤（アルコール、ベンゾジアゼピン系、抗コリン薬、抗ヒスタミン薬、オピオイド、ステロイド…）、離脱（アルコール離脱…）、手術、頭部外傷など

••••


STEP 3

改善が見られなければ切替 /追加心療内科へコンサルトをお願いします

横浜労災病院
せん妄対策委員会
2018年7月 第１版

必要な情報
せん妄の活動性せん妄の出現時間
糖尿病の有無致死的な不整脈の既往
腎機能障害

⚐

せん妄ハイリス科へ相談してく

特定の病態におけるせん妄治療
脳卒中・頭部外傷、呼吸器疾患、循環器疾患※ 、アルコー ル離脱せん 妄
せん妄ハイリスク（せん妄の既往、認知症、パーキンソン病、向精神薬を多数内服）⇒上記疾患の場合は治療が困難な場合が多いため、早め に心療内科へご相談ください※1 不整脈を 呈する 患者の場合は低用量から開 始し不 整脈 の悪化 が ないか心 電図 で確 認する 必要がある （抗 精神病 薬は QT延 長の 方向に傾くため事前にQTcの確認を しておく こと）

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抗コリン作用を有する薬剤

せん妄発症の要因
修正可能な要因

修正できない要因

薬剤（ベン ゾジアゼピン系睡眠剤、オピオイド、抗コリン 作用を有する薬剤）、その他（ステロ イド、H2受容体拮抗薬、テオフィリン、ジギタリス、Ca拮抗薬）

高齢者

活動性の低下元々ある 認知機能障害

身体拘束

精神疾患の存在

せん妄に対する 介入の流れ
入院前評
価・せん妄のリスク評価
・必要に応
じて睡眠薬の変更

・アトロ ピ ン 、ブ スコパン など
・三環系抗うつ薬（トリプ タノール®：アミトリプ チリン など ）・抗パーキン ソン 病薬（アーテン ®：トリヘキシフェ ニジル）
・抗ヒスタミン 薬（レスタミン ®：ジフェ ン ヒドラ ミン ）（アタラ ックス®：ヒドロ キシジン）
・過活動膀胱治療薬（デトルシトール®：トルテロ ジン ）（ベシ ケア： ソリ フェ ナジン ）（バップ フォ ー®：プ ロ ピ べリン ）・フェ ノチアジン 系抗精神病薬（コン トミン ®：クロ ルプ ロ マジン など ）水分・電解質バランス

入院時評価・認知機能・睡眠機能など DSTにしたがい評価
・せん妄ハイ リス
ク薬の評価
・不眠・不穏時指示の提案
・家族への説明▷睡眠薬の必要性のア セスメント

低栄養状態

定期評価

がん患者で注意すべき（その他の）精神医学的問題・術後など 侵襲が加わる
場合など 定期的に評価
・せん妄発症時は左記のフロ ーに従い対応

精神疾患、身体疾患、睡眠時無 呼吸 など が隠 れてい ない か確
認▷入眠困難

代謝内分泌障害

超短時間〜短時間型の睡眠 薬を 使用（ルネ スタ® など ）睡眠相後退型の概日リズム睡 眠- 覚醒障 害の 場合 はロ ゼレム®の使 用を 考慮

酸素化不足

▷中途覚醒

睡眠覚醒リズム障害

中途覚醒がある が、再入眠が可能な場合 は薬 物療 法は不 要
必要ならテトラ ミド®、トラ ゾ ドン ®など疼痛コン トロ ール不良•

各薬剤の特徴製品名

一般名セレネース

ハロ ペリドール

セロ クエル

作用機序

定型抗精神病薬
非定型抗精神病薬

クエチアピ ン

リスパダール

リスペリドン

テトラ ミドミアン セリントラ ゾ ドントラ ゾ ドン

抗うつ薬

MARTA：多受容体作用抗精神病 薬

最高血中濃度

半減期

腎障害

糖尿病

1h24hーー

ブ チロフェ ノン系

備考

錐体外路症状の発現に注意
パーキン ソン病患者には禁忌(使用する 場合は慎重に投与)

MARTA

2.6h

3.5〜6hー禁忌

抗幻覚妄想作用は弱い印象
だが、鎮静作用に優れる

SDA

3h4h
（代謝物21h）

CrCl <30 mL/mは減量考慮

ー

茶葉抽出飲料及びコーラとの配合で含量低下（液剤）
適時血糖値測定2h22hー

ー

強力な抗ヒスタミン 作用による 鎮静作用と深睡眠増加作
用あり

3h6〜7hーー

不眠に対して1回25〜50mg就
寝前を 使用四環系抗うつ薬SARI

SDA：セロ トニン ・ドパミン 拮抗薬

SARI：セロ トニン 遮断再取り込み阻害薬

DSTの検査方法のポイント＜テンプレートの立ち上 げ方＞
ナビゲーショ ンマップ→共通 →コン テンツ：テ ンプレ ート →診療関連→せん妄 スクリ ーニン グ

参考文献：せん妄の臨床指針

ル）
A項 目 ： 意識・ 覚醒・環境認 識のレベル
現実感覚

夢と現実の区別がつかなかったり、物を見間違えたりする。
例えば、ごみ箱がトイレに、寝具や点滴のビンが他のものに、さらに天井のシミが虫に見えたりするなど。

活動性の低下

話しかけても反応しなかったり、会話や人とのやりとりがおっくうそうにみえたり、視線を避けようとしたりする。一見すると「うつ状態」のように見える。

興奮

ソワソワし落ち着きがなかったり、不安な表情を示したりする。あるいは、点滴を抜いてしまったり、興奮し暴力をふるったりする。ときに、鎮静処置を必要とすることがある。

気分の変動

涙もろかったり、怒りっぽかったり、焦りやすかったりする。あるいは、実際に、泣いたり、怒ったりするなど感情が不安定である。

睡 眠 -覚醒のリズム

日中の居眠りと夜間の睡眠障害などにより、昼夜が逆転していたり、あるいは、1日中、明らかな傾眠状態にあり、話しかけてもウトウトしていたりする。

妄想

最近新たに始まった妄想（誤った考えを固く信じている状態）がある。
例えば、家族や看護師がいじめる、医者に殺されるなどと言ったりする。

幻覚

幻覚がある。現実にはない声や音が聞こえる。実在しないものが見える。現実的にはありえない、不快な味や臭いを訴える（口がいつもにがい・しぶい、イヤな臭いがするなど）、体に虫が這っているなどと言ったりする。

見当識障害

見当識（時間・場所・人物などに関する認識）障害がある。
例えば、昼なのに夜だと思ったり、病院にいるのに自分の家だというなど。自分がどこにいる分からなくなった
り、看護スタッフを孫だと言うなど、身近な人の区別がつかなかったりするなど。

記憶障害最近急激に始まった記憶の障害がある。
例えば、過去の出来事を思い出せない。さっき起こったことも忘れるなど。

➀ A項目で１つ以上該当し たらB 項目③ C項目で１つ以上該当し た場 合は 「 せ ん 妄 の 可能性 あり」

B項 目 ： 認知の 変化

外科治療：せん妄、薬剤離脱症状、喪失や機能障害による抑うつ・自殺など
放射線治療：不安・不安症状・不安障害、抑うつ・うつ病、認知機能低下など
化学療法：白質脳症、認知機能低下（chemo-brain）など
ホルモン療法：QOLの低下による症状、認知機能低下など
造血幹細胞移植：無菌室環境や合併症などに伴う不安、抑うつ、せん妄などがんに併存する問題–––––––

第2版※ せん妄の症状は、一日のうちでも変② B項目で一つ以上該当したらC項目•DST（せん妄スクリーニング・ツー

動するため、DSTは少なくとも 24時間を振り返って評価する。

がんの治療によって生じる問題
–––––

▷熟眠障害
トラ ゾ ドン ®、テトラ ミド®：深いノン レム睡眠である 徐波睡眠の増加効果あり

脳内占拠物（腫瘍、血種、水頭症など）

認知症：セルフケア、コンプライアンス、サポート、意思決定などへの影響
アルコール：頭頚部・食道がんなどと関連、離脱症状や問題行動など
喫煙：多種多彩ながんと関連、予後改善のためにも禁煙治療が重要
薬剤：オピオイド、ステロイド、向精神薬（特にベンゾ系）、抗がん剤など
統合失調症
発達障害
パーソナリティ障害

C項 目 ： 症状の 変動
精神症状の発症パターン

現在ある精神症状は、数日から数週間前に急激に始まった。あるいは、急激に変化した。

症状の変動性現在の精神症状は、一日の内でも出たり引っ込んだりする。
例えば、昼頃は精神症状や問題行動もなく過ごすが、夕方から夜間にかけて悪化するなど。

④ せ ん妄 対 策 を開始

家族・遺族の問題•

がん患者の家族が抱える問題と対応– ケアの提供– 意思決定への参加– 職業・経済・社会的困難– 家族内バランスの変化– 自身の健康の問題→ 身体的、精神・心理的、社会的、実存的な面への影響（「第2の患者」）→ 包括的な評価と介入が必要（チーム医療）•

精神腫瘍医へのつなぎ方①•– がん患者と家族に対して誠実さと思いやりを持って接し、支持的関係を保つ– 特にストレスが予想される時期には心理的苦痛に注意し、スクリーニング– 心配や辛さの吐露を促し、必要なら精神腫瘍医受診を（繰り返し）勧める•

どういうときに精神腫瘍医にコンサルトするか––––––死別が家族に及ぼす影響、遺族への対応– 死別反応（正常な悲嘆 → 複雑性悲嘆）– 特に男性配偶者の自殺と母親のうつ病罹患における増加と関連– やはり男性配偶者の身体疾患の死亡率上昇と関連– 社会生活・家庭生活・家族成員間の変化による問題、経済的問題など→ 自助グループや精神保健の専門家（心理士、精神腫瘍医等）へのアクセス

腫瘍医にしていただきたいこと•ケアが必要な程度の不安・抑うつなどの気持ちのつらさが認められる
特に希死念慮を有する
行動変化や普通でない言動の出現
治療等の意思決定に支障をきたしている
精神障害やパーソナリティ障害の既往患者・家族・スタッフ間の衝突

精神腫瘍医は何をするか– 精神症状についての包括的評価とそれに基づく精神疾患の診断と治療– 患者や家族のパーソナリティや傾向の評価とそれに起因する問題への対処– 医療チームが抱える心理的課題に関する評価と対処

精神腫瘍医へのつなぎ方②•患者や家族にどう受診を勧めるか
–
––––

•

精神心理的問題の専門家に診てもらおうと思っていることを支持的に伝える
受診したくない場合は理由を把握する（尊重したうえで）誤解があれば訂正する
頑なに拒否する場合はいつでも受診できることを伝え、機会を改めて勧める拒否された場合でも精神腫瘍医に事情を説明して間接的に関わってもらう

精神腫瘍医とどう関わるか––––

精神腫瘍医が何ができるかを把握する
依頼目的を具体的かつ明確に依頼状に示し、可能なら直接対話で伝える
精神腫瘍医受診を患者にどう説明したか、どう反応したかも含めて伝える
精神心理的苦痛を抱えた患者や家族の心理的介入を丸投げしない– 初回受診に限らず、診療前後にお互い参考になる情報の授受や内容の確認、さらには今後の方針の共有を行う– できればチームカンファの開催でお互いの理解と信頼を高める

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