衛生工学衛生管理者コース受講申込書（大阪安全衛生教育センター）
お申込みは郵送のみ

講座回数
及び期間

第１
希望

第／回～／

第２
希望

ふりがな

性 別氏 名

男・女

現住所

第／
生年月日回
～

※
Ｎｏ／・Ｓ/Ｈ

・

〒
電話：

ふりがな

所属部課

勤務先
（個人受講の場合記入不要）

勤務先住所
備

〒
電話：

FAX：
★複数（２件以上）お申込みの場合、請求書は考□まとめて発行希望 □個別に発行希望
ふりがな

連 絡
担当者

部課

氏名

FAX

電話
所在地

〒

※ 受付後に FAX を送信しますので正確にご記入下さい

ＴＥＬ番号、ＦＡＸ番号の誤記入を防止するため、十分確認のうえ記載してください。
1 学校教育法による大学又は高等専門学校において、工学又は理学に関する課程を修めて卒業した者
2 大学改革支援・学位授与機構により学士 （工学又は理学）の学位を授与された者 （当該課程を修めた者に限る）

受講資格

3 第一種衛生管理者免許試験に合格した者（保健師・薬剤師の資格による免許取得者は対象外）
１～７の該当する受講資格 4 学校教育法による大学において保健衛生に関する学科を専攻して卒業した者であって、労働衛生に関すの番号を○で囲って下さい。
る講座又は科目を修めた者（指定された大学、学科のみ）
資格・学歴証明書類
複数の資格所有者は全ての 5 労働衛生コンサルタント試験（保健衛生）に合格した方の添付忘れにご注意
資格を○で囲って下さい。
6 労働衛生コンサルタント試験（労働衛生工学）に合格した方ください。
7 作業環境測定士となる資格を有する方◀

卒業・免許取得の年月日

昭和・平成・令和

上記資格の１，２及び４の場合は学校名、学部、学科名を併記

年月日

照合
※

卒業 ・ 取得（学校名他）

宿 泊 期 間（宿泊は無開講日の 前日から宿泊 ・ 当日から宿泊 ／ 宿泊不要 （○印で選択）料。最終日は宿泊できません。
）

この宛先に関係書類をお送りしますので、正確にご記入ください。

ご記入頂いた個人情報につきましては、当協会が責任を持って保管し、本講習の的確な実施（連絡、運営、関係行政機関への報告、後日の問い合わせ対応等）のみに利用させていただきます。
20240528

切り取らないでください。

衛生工学衛生管理者コース受講票 (入所時に受付にてご提出願います)〒
送付先

裏面に氏名を申込時に添付いただいた卒業証明書を除く資格証明書（免許証､合格通知書､登録証等）の所在地（事業所名）
ご自宅に送付の場合記入不要です様

氏 名記載のうえ

原本を必ずお持ちください。

写真貼付

問合せ先：大阪安全衛生教育センター

縦 3.0 ㎝
横 2.4 ㎝

TEL /0721-65-1821
FAX /0721-65-1472※受付番号以外は全てご記入ください。

講座回数
受回

第※ 受付番号

ふりがな

第受講者
氏 名号

講

受講年月日
者

受講確認
係員印

Ｓ/Ｈ
宿 泊 （宿泊は無料。最終日は宿泊できません。
）～※第 1 日

生年月日※第 2 日申請書と受講票は切り離さないで送付してください。

※第 3 日年月日生

開講日の 前日から宿泊 ・ 当日から宿泊 ／
宿泊不要 （○印で選択）※第 4 日

※第 5 日（参考）受講資格要件別の、講習科目、講習期間及び受講料（令和４年４月より）は下記のとおりです。
分類

受講資格要件

講習科目①

学校教育法による大学又は高等専門学校において、工学又は理学に関する課程を修めて卒業した者②

大学改革支援・学位授与機構により学士（工学又は理学）の学位を授与された者（当該課程を修めた者に限る）③

第１種衛生管理者免許試験に合格した者（平 成 元 年 ９月 以 前 の衛 生 管 理 者 免 許 試 験 を含 む。なお、保健師・薬剤師の資
労働衛生工学に関する知識格による免許取得者は対象外）④

学校教育法による大学において保健衛生に関する学科を専攻して卒業した者であって、労働衛生に関する講座又は科目を修めた者（指定された大学、学科のみ）⑤

労働衛生コンサルタント試験（保健衛生）に合格した者⑥

労働衛生コンサルタント試験（労働衛生工学）に合格した者⑦

作業環境測定士となる資格を有する者（試験に合格又は試験免除された者で、指定の講習を修了した者）

講習期間

受講料

５日コースの全日程

132,000 円

４日コースの全日程

99,000 円

労働基準法
労働衛生工学に関する知識

５日コースの第３日～第５日

79,200 円

労働基準法
職業性疾病の管理に関する知識
労働生理に関する知識

５日コースの第２日～第３日

53,900 円

全科目

職業性疾病の管理に関する知識※なお、複数の資格をもっておられる方は、さらに科目が免除になる場合があります。この場合の受講コース、受講日、受講料（令和４年４月より）は次の表のとおりです。
⑧

上記③（第１種衛生管理者試験合格）と⑦（作業環境測定士となる資格）を有する者⑨

上記③（第１種衛生管理者試験合格）と⑥（労働衛生コンサルタント試験（労働衛生工学）に合格）を有する者⑩

上記③（第１種衛生管理者試験合格）と⑤（労働衛生コンサルタント試験（保健衛生）に合格）を有する者⑪

上記⑤（労働衛生コンサルタント試験（保健衛生）に合格）と⑦（作業環境測定士となる資格）を有する者⑫

上記⑤（労働衛生コンサルタント試験（保健衛生）に合格）と⑥（労働衛生コンサルタン
ト試験（労働衛生工学）に合格）を有する者

疾病疾患

４日コースの初日のみ（18:05～免許申請手続）（18:25～試験）※宿泊はできません。

33,000 円

衛生工学

４日コースの第２日～第４日

73,700 円

労基法

５日コースの第３日（２時間のみ）※宿泊はできません。

13,200 円

受 講 手 続 き の ご 案 内
１ 受講申込みは申込書に資格確認証明書類と受講票に写真を貼付してお申込み下さい。
○資格確認証明書類
受講資格要件が①、②及び④のみの場合
卒業証明書原本（大学学部又は高専に限る。大学院修了証は不可。コピー不可）
受講資格要件が③、⑤、⑥及び⑦に該当する場合卒業証明書は不要です。
各試験合格証等（免許証・登録証・講習修了証など）のコピー（表・裏両面とも）を添付して下さい。
（合格証に記載されている住所が現住所と異なっている場合は 現住所のわかるもの（住所変更後の住民票、運転免許証裏面等）のコピーを添付してください。
）

なお、受講初日にその原本を提示していただきますので必ずご持参下さい。
提示がない場合は修了証を発行出来ません。
（コピー不可）○写真（縦 30mm×横 24mm）を２枚（申請前６ヶ月以内に撮影、上３分身、正面脱帽）。
１枚は受講票に貼付（写真の裏面に氏名を記入して下さい）
１枚は後日免許申請時に必要となりますので保管しておいて下さい。
２ 個人でお申し込みの方は勤務先欄への記入は不要です。
３ 受講申込みの受付けは、先着順とし、定員に達した場合はご連絡のうえ第 2 希望へ繰り下げて受付けさせていただ
きます。受講申込みをされた方に対しては、原則として開講日の 1 カ月前までに受講票及び振込用紙等をお送りします。
４ お車でのお越しをご希望される方は、備考欄に駐車場希望とご記入ください。
（RA 補講・安責・アーク(イ)・安全衛生(レ)・危険体感(指)コースを除く）なお、ご予約は先着順とさせていただきますので、ご希望に添えない場合もございます。あらかじめ、ご了承ください。
（駐車場内での事故、盗難、トラブルについて、当センターは一切の責任を負いかねます。
）
５ 各講座とも申込者数が定員の 40％に達しないおそれのある場合には、開講を中止することがあります。中止する
場合は直ちに受講申込者に連絡いたします。
６ 受講料は、前納制度になっておりますので、受講票受領後、遅くとも開講日の 20 日前までに請求書に記載の銀行口座にお振込をお願いいたします。受講者の宿泊は無料ですが、受講料には食事代を含んでおりません。食事は受講当日、受付にてご予約いただきます。
（朝食 530 円、昼食 770 円、夕食 1,100 円）
食事代は、原則として開講 2 日目に食堂運営業者が集金し、領収書は、食堂運営業者が直接発行します。

☆取消料金 返金等に伴う振込手数料（一律 440 円、消費税 10%を含む）をご負担いただきます。
受講申込みの取消し又は受講延期等の場合は、直ちに電話及び書面（FAX）でご連絡ください。取消し又は受講延期の場合は、下記の取消料金を申し受けます。
・開講日前日から 10 日以内
10,450 円
・開講日当日（開講式開始前）
受講料の 30%
・開講日当日（開講式開始後）
受講料全額
ただし、RST 講座修了者に対する補講（リスクアセスメント、安全衛生責任者講師養成）、衛生工学衛生管理者コースの一部科目免除により 2 日以内で修了する方については下記の料金を申し受けます。

・開講日前日から 10 日以内
・開講日当日以降

受講料の 30%
受講料全額注）開講日の前日又は前々日が休日に該当するときは、その前の直近の営業日を前日とさせていただきます。
（営業日は、原則として、土、日、祝日、年末年始（12/29～1/3）以外の日）