（別紙様式Ⅱ－１）（日本産業規格Ａ４）
連絡箋
属性
日時・場所照会者

照会内容

回答案

処理

年 月 日（ ）［電話・来局・その他応接者］

（別紙様式Ⅱ－２）（日本産業規格Ａ４）
応接箋
属性
日時・場所照会者

照会内容

回答

備考

年 月 日（ ）［電話・来局・その他応接者］

（別紙様式Ⅲ－１）（日本産業規格Ａ４）

財務（支）局長

殿
金融サービス仲介業者名
代 表 者
担当者情報
所属
氏名
電話番号
E-mail

今般、以下のように障害等が発生したので、年月 日付○○第 号に基づき報告します。

障害発生等報告書（第報）項（ 連絡日時：目障害の発生発生日時

日時・場所

発生場所

内
年月日

年月日 時 分 ）容時分頃障害の発生した サービスの概要
サービス

サービスへの影響
障害分類

障害原因原因内容等□ 未確認□ 確認済内容（）

システム名称
対象システムシステムの概要
復旧見込□ 復 旧 済 み（日時頃）□ 復 旧 見 込 み（日時頃）□ 不事象分類
被害状況等

被害状況
復旧までの影響
法令違反の有無
相手方金融機関等への影響
復旧までの対応

対処状況

対外説明
その他の連絡先等

事後改善策

明（記載要領）１．第１報については、障害等の全容が判明する前の断片的なものであっても差し支えないものとする。
第２報以降については、第１報後の状況の変化の都度適時にその状況を記載する。
なお、「連絡日時」には、各報告を行った時点での日時を記載する。
２．サービスへの影響や原因等が多岐に亘る場合、または補足説明資料等がある場合については、本様式にその旨記載した上で、別紙に記載し添付することも可能とする（様式任意）。
３．「障害の発生日時・場所」欄における「発生場所」については、障害が発生しているシステムの設置場所（市町村名まで）及び店舗等の名称を記載する。
４．「障害原因」欄における「障害分類」については、報告時点において障害分類表で示した原因の中で分類可能なものを記載する。
なお、障害の原因が多岐に亘る場合は、該当し得るものを複数記載することを可とする。
また、「災害」を起因とするシステム障害については、通信障害による遠隔地での通信スループット低下等のように被災地以外で発生したものに限り、本様式に記載する（被災地で発生しているシステム障害は本様式に記載する必要はない。）
５．「対象システム」欄における「システム名称」については、障害が発生しているシステムの名称、または当該システムが担っている業務名（勘定系、対外接続系等）を記載する。
６．「被害状況等」欄における「事象分類」については、障害分類表で示した「事象の分類」の中から選択し記載する。
「被害状況」については、被害（利用者への影響等）が確認されている場合には、必要に応じその状況を記載する。
また、「相手方金融機関等への影響」については、相手方金融機関や他の事業者等への影響が確認されている場合には、必要に応じその状況を記載する。
７．「対処状況」欄における「復旧までの対応」については、応急措置や抜本的対応（代替措置等の状況・方針）、抜本的対応の準備に要する時間等を記載する。
８．「対処状況」欄における「その他の連絡先等」については、警察、セキュリティ関係機関、他省庁等に対して、既に本障害等を報告している場合に、その内容を記載する。

（障害分類表）
本様式の「障害原因」欄における「障害分類」並びに「被害状況等」欄における「事象分類」には、下記表のコード番号を記載すること（複数選択可）
報告時点において不明である場合は、空白であっても差し支えない＜原因の類型＞
原因の類型

コード

原因の分類

説明

外部からの外部からの不正アクセス、不審メール受信、不正アクセス

DoS 攻撃等によるサイバー攻撃

内部不正行為内部者によるユーザーID の偽装利用、番号意図的な原因

１－１

１－２

権限の悪用等

偶発的な原因１－３

その他の意図的要因

上記に該当しない意図的な原因

２－１

ソフトウェア障害

ソフトウェアの不具合等

２－２

ハードウェア障害

ハードウェア等物理的な不具合等

２－３

管理面・人的要因

設定ミス、操作ミス、外部委託管理上の問題等

２－４

システムの脆弱性、事前把握が困難かつ意図していない現象の発生

不審なサイトの閲覧
２－５

他の分野からの波及

電気通信・電力供給サービス等からの波及

２－６

その他の偶発的な原因

上記に該当しない偶発的な原因

環境的な原因３

災害や疾病

災害や疾病による障害

その他の原因４

その他

上記の脅威の類型以外の理由による障害

＜事象の類型＞
事象の類型

コード

事象の分類

説明

予兆・ヒヤリハット

サイバー攻撃の予告・予兆や事象発生に番号未発生の事象

Ｘ

至らなかったミス等のヒヤリハットなど
機密性をＡ

情報の漏えい

重要情報の流出など

Ｂ

処理結果の誤り、必要かつ正確な電算処理結果が得られない事象

情報の破壊・改ざん

や、データや Web サイトの改ざん、重要情報の侵害する
発

事象

生

完全性をし侵害する

た

事象

事

可用性を象破壊など
Ｃ

システム等のシステムの継続利用の不能や、システム処理・侵害する

利用困難、応答の遅延による適時の結果取得が不可など

事象

処理の滞留・遅延

上記に繋

Ｄ－１

マルウェア等の感染

ウィルス、マルウェア等の感染がる、或Ｄ－２

不正コード等の実行システム脆弱性等をついた不正コード等の実行

いは繋がＤ－３システム等への侵入

サイバー攻撃等によるシステム等への侵入

Ｄ－４

その他

Ｄ－１からＤ－３以外の事象

る懸念のある事象

（別紙様式Ⅲ－２）（日本産業規格Ａ４）
金融サービス仲介業者登録番号台帳○○財務（支）局
登録番号（金サ）第登録年月日号

金融サービス仲介業者名

年 月 日（注）登録を抹消した場合は、二重取り消し線を引くものとする。

（別紙様式Ⅲ－３）（日本産業規格Ａ４）
文

書 番 号
年 月 日

商号又は名称
氏名（法人にあっては、代表者の役職氏名） 殿○○財務（支）局長
金融サービス仲介業の登録について年 月 日付で申請のあった標記のことについては、下記のとおり登録しましたので、金融サービスの提供及び利用環境の整備等に関する法律第14条第２項の規定に基づき通知します。
記
登録年月日
登録番号

年月日

○○財務（支）局長（金サ）第号

（別紙様式Ⅲ－４）（日本産業規格Ａ４）
文書 番 号
年月 日

商号又は名称氏名（法人にあっては、代表者の役職氏名） 殿○○財務（支）局長
金融サービス仲介業の登録の拒否について
年 月 日付で申請のあった金融サービス仲介業の登録については、下記の理由により拒否したので、通知します。
なお、この処分について不服があるときは、この処分のあったことを知った日の翌日から起算して３ヶ月以内に金融庁長官に対して行政不服審査法（平成26年法律第68号）に基づく審査請求をすることができます。
また、この処分について訴訟により取消しを求めるときには、この処分があったことを知った日から６ヶ月以内に国を被告として行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）に基づく処分の取消しの訴えを提起することができます。
記
拒否の理由

（別紙様式Ⅲ－５）（日本産業規格Ａ４）
金融サービス仲介業者登録簿縦覧表
縦 覧 日 縦覧者氏名

縦覧者の住所
電話番号

登録番号

金 融 サ ー ビ ス 貸出 返納
仲 介 業 者 名 時間 時間確認

（別紙様式Ⅳ－１）（日本産業規格Ａ４）年

月日○○財務（支）局長 殿
届出者 登録番号 ○○財務（支）局長（金サ）第（郵便番号－号）

住所又は所在地
電話番号（）－

商号又は名称
氏名（法人にあっては、代表者の役職氏名）
保証金供託届出書
金融サービスの提供及び利用環境の整備等に関する法律第 22 条第１項、第４項若しくは第８項若しくは第 23 条第２項又は金融サービス仲介業者保証金規則第 13 条第６項若しくは第 14 条第１項の規定により供託をしたので、金融サービス仲介業者等に関する内閣府令第 26 条第１項第１号の規定により、同条第２項第１号に規定する書面を添付して、届け出ます。
（記載上の注意）
不要な字句は消して使用すること。

（別紙様式Ⅳ－２）（日本産業規格Ａ４）
年月日○○財務（支）局長 殿
届出者 登録番号 ○○財務（支）局長（金サ）第（郵便番号－号）

住所又は所在地
電話番号（）－

商号又は名称
氏名（法人等にあっては、代表者の役職氏名）
保証委託契約締結届出書
金融サービスの提供及び利用環境の整備等に関する法律第 22 条第３項に規定する契約を締結したので、金融サービス仲介業者等に関する内閣府令第 26 条第１項第４号の規定により、同条第２項第３号に規定する書面を添付して、届け出ます。

（別紙様式Ⅳ－３）（日本産業規格Ａ４）
文
保管証書
供託書正本（供託通知書）

通

１．供託者名２．供託所名・供託番号
上記保管します。
年月日○○財務（支）局長

書 番 号

（別紙様式Ⅳ－４）（日本産業規格Ａ４）
年月日○○財務（支）局長 殿
届出者 登録番号 ○○財務（支）局長（金サ）第（郵便番号－号）

住所又は所在地
電話番号（）－

商号又は名称
氏名（法人にあっては、代表者の役職氏名）
保証金取戻届出書
金融サービスの提供及び利用環境の整備等に関する法律第 22 条第 10 項又は金融サービス仲介業者保証金規則第 13 条第７項から第９項まで若しくは第 14 条の規定により保証金の全部又は一部を取り戻したので、金融サービス仲介業者等に関する内閣府令第 26 条第１項第３号の規定により、同条第２項第２号に規定する書面を添付して、届け出ます。
（記載上の注意）①

金融サービス仲介業者の場合は、登録番号を記載すること。

②

不要な字句は消して使用すること。

（別紙様式Ⅳ－５）（日本産業規格Ａ４）
金融サービス仲介業者保証金取戻し公告
金融サービス仲介業者保証金規則（令和内閣府・法務省令第年号）第 12 条第 2 項の規定により次のように公示する。
１．供託者の商号又は名称◎
２．住所◎
３．氏名◎
４．取戻しをしようとする保証金の額，，円

５．上記の者（登録番号〇〇財務（支）局長（金サ）第〇〇号）の保証金につき金融サービスの提供及び利用環境の整備等に関する法律第 22 条
第 6 項の権利を有する者は、令和〇年〇月〇日までに金融サービス仲介業者保証金規則別紙様式第 4 号による申出書に権利を有することを証する書面を添えて〇〇財務（支）局〇〇部〇〇課に提出されたい。
６．前号の期間内に申出書の提出がないときは、配当手続から除斥される。
〇〇〇年〇月〇日〇〇財務（支）局長 〇〇〇〇

（記載上の注意）①

１．～３．の事項について、届出等の提出が未済により、縦覧事項と現時点での事実が相違するものについては、縦覧されている事項以降の事実について全て記載する。

②

２．住所については、登録簿第４面上に記載されている主たる営業所又は事務所の所在地を記載する。

③

３．氏名については、法人にあっては、代表者の役職氏名を記載する。

④

文字は14ポイント、数字は原則半角文字とする。

⑤◎は一字あけ、⑥

一行の文字数は22文字とする。

部の不要文字は削る。

（別紙様式Ⅳ－６）（日本産業規格Ａ４）
年月日○○財務（支）局長 殿
申請者 登録番号 ○○財務（支）局長（金サ）第（郵便番号－号）

住所又は所在地
電話番号（）－

商号又は名称
氏名（法人にあっては、代表者の役職氏名）
保証委託契約解除（変更）承認申請書
金融サービスの提供及び利用環境の整備等に関する法律施行令第 27 条第２号の規定により、金融サービスの提供及び利用環境の整備等に関する法律第 22 条第３項に規定する契約の解除（変更）の承認を受けたいので下記のとおり申請します。
記
１．申請の理由

２．現に供託している保証金の内容（供託所名：①）

金銭の場合
供託番号

供託金額

供託者名

年度金第号

円

年度金第号

円

年度金第号

円

② 振替国債以外の有価証券の場合
供託番号

名称

枚数

券面額

総額面

評価率

評価額

年度証第 号円

円％

円

年度証第 号円

円％円

年度証第 号円

円％円

満期償還日

③ 振替国債の場合
供託番号

銘柄

金額

評価率

評価額

満期償還日

年度国第 号円％円

年度国第 号円％円

年度国第 号円％円

３．現に締結している保証委託契約の内容①

解除（変更）予定年月日及び解除（変更）しようとする保証委託契約の内容（変更後の欄については、変更予定の内容を記載すること。）

解除（変更）予定年月日

変更後

変更前

契約の相手方
契約年月日
契約期間
契約金額円

円

② ①以外の保証委託契約
契約の相手方

契約年月日

契約期間

契約金額円
円

４．現に締結して、保証金の一部を代替している金融サービス仲介業者賠償責任保険契約の内容
契約の相手方

契約年月日

保険期間の填補限度額

始期及び終期（１事故／期間中）～免責金額

廃業後の担保期間円／円

先行行為の担保期間円（記載上の注意）①

不要な字句は消して使用すること。

②

該当項目のみを記載すれば足りる。

③

記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。

（別紙様式Ⅳ－７）（日本産業規格Ａ４）
文書 番 号
年月 日

商号又は名称氏名（法人にあっては、代表者の役職氏名） 殿○○財務（支）局長
保証金に代わる契約の解除承認について
年月日付で申請のあった標記のことについては、下記のとおり承認したので通知します。
記
１．解除できる保証委託契約の内容
契約の相手方

契約年月日

契約期間

契約金額

（別紙様式Ⅳ－８）（日本産業規格Ａ４）
文

書 番 号
年月 日

商号又は名称
氏名（法人にあっては、代表者の役職氏名） 殿○○財務（支）局長
保証金に代わる契約の変更承認について
年月日付で申請のあった標記のことについては、下記のとおり承認したので通知します。
記
１．変更前の保証委託契約の内容
契約の相手方

契約年月日

契約期間

契約金額

契約期間

契約金額

２．変更後の保証委託契約の内容
契約の相手方

契約年月日

（別紙様式Ⅳ－９）（日本産業規格Ａ４）年

月日○○財務（支）局長 殿
届出者 登録番号 ○○財務（支）局長（金サ）第（郵便番号－号）

住所又は所在地
電話番号（）－

商号又は名称
氏名（法人にあっては、代表者の役職氏名）
保証委託契約解除（変更）届出書
金融サービスの提供及び利用環境の整備等に関する法律第22条第３項に規定する契約を解除（変更）したので、金融サービス仲介業者等に関する内閣府令第26条第１項第４号の規定により、同条第２項第３号に規定する書面を添付して、届け出ます。
（記載上の注意）
不要な字句は消して使用すること。

（別紙様式Ⅳ－10）（日本産業規格Ａ４）
年月日○○財務（支）局長 殿
届出者 登録番号 ○○財務（支）局長（金サ）第（郵便番号－）

住所又は所在地
電話番号（）－

商号又は名称
氏名（法人にあっては、代表者の役職氏名）
供託所変更届出書
金融サービス仲介業者保証金規則第13条第１項の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
１．当該届出に係る金融サービス仲介業者
商号又は名称：
氏名：（法人にあっては、代表者の役職氏名）
住所：
２．主たる営業所又は事務所の所在地の変更前の最寄りの供託所名
３．主たる営業所又は事務所の所在地の変更後の最寄りの供託所名（記載上の注意）①

金融サービス仲介業者の場合は、登録番号を記載すること。

②

１．については、届出者が金融サービス仲介業者以外である場合にのみ記載すること。

号

（別紙様式Ⅳ－11）（日本産業規格Ａ４）
年月日○○財務（支）局長 殿
登録番号 ○○財務（支）局長（金サ）第（郵便番号－号）

住所又は所在地
電話番号（）－

商号又は名称
氏名（法人にあっては、代表者の役職氏名）
受領書
金融サービス仲介業者保証金規則第13条第２項の規定により供託書正本の交付を受けたので、当該供託書正本についての保管証書を添付して提出します。なお、同条第３項及び第４項の手続きを遅滞なく行います。
（記載上の注意）
金融サービス仲介業者の場合は、登録番号を記載すること。

（別紙様式Ⅳ－12）（日本産業規格Ａ４）
文

書 番 号

通知書
支払委託書のとおり供託物の配当をしたため、あなたの保証金に○○○円の不足を生じたので、速やかに、上記不足額を供託してください。
年月日○○財務（支）局長

住所
商号又は名称氏名（法人にあっては、代表者の役職氏名） 殿

（別紙様式Ⅳ－13）（日本産業規格Ａ４）
年月日○○財務（支）局長 殿
届出者 登録番号 ○○財務（支）局長（金サ）第（郵便番号－号）

住所又は所在地
電話番号（）－

商号又は名称氏名（法人にあっては、代表者の役職氏名）
賠責保険契約締結届出書
金融サービスの提供及び利用環境の整備等に関する法律第23条第１項に規定する金融サービス仲介業者賠償責任保険契約を締結したので、金融サービス仲介業者等に関する内閣府令第26条第１項第５号の規定により、同条第２項第３号に規定する書面を添付して、届け出ます。

（別紙様式Ⅳ－14）（日本産業規格Ａ４）
年月日○○財務（支）局長 殿
申請者 登録番号 ○○財務（支）局長（金サ）第（郵便番号－号）

住所又は所在地
電話番号（）－商号又は名称
氏名（法人にあっては、代表者の役職氏名）
賠責保険契約により保証金の一部の供託をしないこととする承認の申請について金融サービスの提供及び利用環境の整備等に関する法律第 23 条第１項の規定により、保証金の一部の供託をしないこととする承認を受けたいので下記のとおり申請します。
記
１．申請の理由

２．現に供託している保証金の内容（供託所名：①）

金銭の場合
供託番号

供託金額

供託者名

年度金第号

円

年度金第号

円

年度金第号

円

② 振替国債以外の有価証券の場合
供託番号

名称枚数

券面額

総額面

評価率

評価額

年度証第 号円

円％

円

年度証第 号円円％

円

年度証第 号円

円％

円

満期償還日

③ 振替国債の場合
供託番号

銘柄

金額

評価率

評価額

満期償還日

年度国第 号円％円

年度国第 号円％円

年度国第 号円％円

３．現に締結して、保証金の全部又は一部を代替している保証委託契約の内容
契約の相手方

契約年月日

契約期間

契約金額円
円

４．締結して保証金の一部の供託をしないこととしようとする賠責保険契約の内容
契約の相手方

契約年月日

保険期間の填補限度額

始期及び終期（１事故／期間中）～

免責金額

廃業後の担保期間円／円

先行行為の担保期間円

５．金融サービスの提供及び利用環境の整備等に関する法律施行令第 26 条に規定する保証金の額及び供託をしないこととしようとする供託物の内容
金融サービスの提供及び利用環境の整備等に関する法律施行令第 26 条

円に規定する保証金の額
供託物の内容①（供託所名）

金銭の場合
供託番号

供託金額

供託者名

年度金第号

円

年度金第号

円

年度金第号

円

② 振替国債以外の有価証券の場合
供託番号

名称

枚数

券面額

総額面

評価率

評価額

年度証第 号円円％

円

年度証第 号円円％円

年度証第 号円

円％

円

満期償還日

③ 振替国債の場合
供託番号

銘柄

金額

評価率評価額

満期償還日

年度国第 号円％

円

年度国第 号円％

円

年度国第 号円％

円（記載上の注意）①

該当項目のみを記載すれば足りる。

②

記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。

（別紙様式Ⅳ－15）（日本産業規格Ａ４）
文

書 番 号
年月 日

商号又は名称氏名（法人にあっては、代表者の役職氏名） 殿○○財務（支）局長
賠責保険契約により保証金の一部の供託をしないこととする承認について
年月日付で申請のあった標記のことについては、下記のとおり承認したので通知します。
記
１．保証金の一部の供託をしないこととする賠責保険契約の内容
契約の相手方

契約年月日

保険期間の填補限度額

始期及び終期（１事故／期間中）～

免責金額

廃業後の担保期間円／円

先行行為の担保期間円

２．供託をしないことができる保証金の額及びその供託物の内容
金融サービスの提供及び利用環境の整備等に関する法律施行令第 26 条

円に規定する保証金の額
供託物の内容①（供託所名）

金銭の場合
供託番号

供託金額

供託者名

年度金第号

円

年度金第号

円

年度金第号

円

② 振替国債以外の有価証券の場合
供託番号

名称

枚数

券面額

総額面

評価率

評価額

年度証第 号円

円％

円

年度証第 号円円％

円

年度証第 号

円

円

％

円

満期償還日

③ 振替国債の場合
供託番号

銘柄

金額

評価率

評価額

満期償還日

年度国第 号円％

円

年度国第 号円％

円

年度国第 号円％

円

３．承認の条件

（別紙様式Ⅳ－16）（日本産業規格Ａ４）
年月日○○財務（支）局長 殿
申請者 登録番号 ○○財務（支）局長（金サ）第（郵便番号－号）

住所又は所在地
電話番号（）－

商号又は名称
氏名（法人にあっては、代表者の役職氏名）
賠責保険契約解除（変更）承認申請書
金融サービスの提供及び利用環境の整備等に関する法律施行令第 29 条第１項第４号の規定により、金融サービスの提供及び利用環境の整備等に関する法律第 23 条第１項に規定する金融サービ
ス仲介業者賠償責任保険契約の解除（変更）の承認を受けたいので下記のとおり申請します。
記
１．申請の理由

２．現に供託している保証金の内容（供託所名：①）

金銭の場合
供託番号

供託金額

供託者名

年度金第号

円

年度金第号

円

年度金第号

円

② 振替国債以外の有価証券の場合
供託番号

名称枚数

券面額

総額面

評価率評価額

年度証第 号円円％

円

年度証第 号円

円％円

年度証第 号円

円％円

満期償還日

③ 振替国債の場合
供託番号銘柄金額

評価率評価額

満期償還日

年度国第 号円％円

年度国第 号円％円

年度国第 号円％円

３．現に締結している保証委託契約の内容
契約の相手方

契約年月日

契約期間

契約金額円円

４．現に締結して、保証金の一部を代替している賠責保険契約の内容
解除（変更）予定年月日及び解除（変更）しようとする賠責保険契約の内容（変更後の欄については、変更予定の内容を記載すること。）
解除（変更）予定年月日

変更後

変更前

契約の相手方
契約年月日
保険期間の始期及び終期
填補限度額（１事故／期間中）～円／免責金額～円円／円円
円

廃業後の担保期間
先行行為の担保期間（記載上の注意）①

不要な字句は消して使用すること。

②

該当項目のみを記載すれば足りる。

③

記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。

（別紙様式Ⅳ－17）（日本産業規格Ａ４）
文書 番 号
年月 日

商号又は名称氏名（法人にあっては、代表者の役職氏名） 殿○○財務（支）局長
賠責保険契約の解除承認について
年月日付で申請のあった標記のことについては、下記のとおり承認したので通知します。
記
１．解除できる賠責保険契約の内容
契約の相手方

契約年月日

保険期間の填補限度額

始期及び終期（１事故／期間中）～

免責金額

廃業後の担保期間円

円／先行行為の担保期間円

（別紙様式Ⅳ－18）（日本産業規格Ａ４）
文

書 番 号
年月 日

商号又は名称氏名（法人にあっては、代表者の役職氏名） 殿○○財務（支）局長
賠責保険契約の変更承認について
年月日付で申請のあった標記のことについては、下記のとおり承認したので通知します。
記
１．変更前の賠責保険契約の内容
契約の相手方

契約年月日

保険期間の填補限度額

始期及び終期（１事故／期間中）～

免責金額

廃業後の担保期間円／円

先行行為の担保期間円

２．変更後の賠責保険契約の内容
契約の相手方

契約年月日

保険期間の填補限度額

始期及び終期（１事故／期間中）～

免責金額

廃業後の担保期間円

円／先行行為の担保期間円

（別紙様式Ⅳ－19）（日本産業規格Ａ４）
年月日○○財務（支）局長 殿
届出者 登録番号 ○○財務（支）局長（金サ）第（郵便番号－号）

住所又は所在地
電話番号（）－

商号又は名称
氏名（法人にあっては、代表者の役職氏名）
賠責保険契約解除（変更）届出書
金融サービスの提供及び利用環境の整備等に関する法律第23条第１項に規定する金融サービス仲介業者賠償責任保険契約を解除（変更）したので、金融サービス仲介業者等に関する内閣府令第26条第１項第５号の規定により、同条第２項第３号に規定する書面を添付して、届け出ます。

（別紙様式Ⅵ－１）ひな型
日付：（年月日）
顧客（保険契約者） 殿
引受保険会社 殿（金融サービス仲介業者）
商号又は名称：
氏名：（法人にあっては、代表者の役職氏名）
住所又は所在地：
登録番号：
結約書（No. ○○○○○）
当社による保険契約の締結の媒介の結果、下記の契約が成立いたしましたので、ここに本書の交付をもってその内容・条件をご通知申し上げます。
つきましては、本書記載事項の全てについて、貴社のご依頼内容と合致しているか検証のほどお願い申し上げます。また、修正すべき事項がある場合は、直ちに、当社までご連絡下さるようお願い申し上げます。
－記－
１．保険契約者及び被保険者並びに保険金額を受け取るべき者の商号、名称又は氏名
２．引受保険者の商号又は名称
３．保険契約締結の年月日
４．保険契約の種類及びその内容
５．保険の目的
６．保険価額を定めたときはその価額７．保険金額及び複数の保険者が共同して引き受けるときは各保険者の引受割合
８．保険料及びその支払方法
９．保険期間を定めたときはその始期及び終期
以上
上記のとおりの内容で相違ありません。
保険契約者名引受保険会社名