管理番号

２０２４年度（令和６年度）用

入 所 申 込 変 更 届 出 書
保育所等の入所・転所の申込みにおいて，次のとおり変更があるため届け出ます。

届出者
ふ
名

り がな
前

児童からみた続柄

生 年 月 日年月□父□（日届□母）

出日

年月日

連 絡 先
電話番号

対象児童
ふ
名

り がな
前

生年 月年日
月日

・この届出書は児童１人につき１部使用してください。記入前にコピーして使用することができます。

対象児童の保育所等の利用申込中（第１希望）／入所内定・決定した保育所等の名称

保育所等の利用状況□申込中□入所内定した□入所決定した※

入所希望日／入所日
年月日※変更予定の場合は変更前の入所日を記入

提出場所・提出期限については，裏面の留意事項を参照してください。
以降の欄は，変更を届け出る事項の□すべてにチェックをしたうえで，必要事項を記入してください。

□１ 希望保育所等の変更（変更後に希望する施設及び施設コードを全て記入）
変更後の
希
望保育所等

第１希望

第２希望

第３希望

第４希望

第５希望

第 6 希望以降がある場合は，欄外余白を利用してください。

□２ 入所/転所希望日の変更（変更後の希望を記入）
変 更 後 の入所／転所希望日□２０２４年（令和６年）４月入所□年度途中の入所（年□育休復帰に伴う入所 （年月 １日）
月日 ）・育休期間の変更に伴う入所日の変更は，変更後の育休期間が記載された就労証明書の提出が必要です。
・この「入所申込変更届出書」の受理日が希望日の申込期限を過ぎている場合は，記入内容にかかわらず，希望日を審査可能な次所日とします。

□３ 兄弟姉妹同時申込時の同時同園希望の変更
兄弟姉妹２人以上で同時に入所申込みをしている場合（転所を含む）に，該当する番号を記入してください。
審査の結果，兄弟姉妹が同時に同じ保育所等へ入所することができない場合は，変更前①全員同時に同じ保育所等に入所できなければ入所しない。
②全員同時に入所できれば，別々の保育所等でも良い。
③全員でなくても，別々の保育所等でも入所できる児童から入所する。

変更後□４ 保育を必要とする事由の変更
ふ り が名

な前

生

年年 月

月

保育を必要とする
事由の番号
変更前
変更後

児童からみた続柄日日□父□（通勤・通学時間(片道)変 更 理 由 等□母）時間分

・保育を必要とする事由の欄は，次から該当する番号を記入し，変更後の内容に応じた書類をこの届出書に添付して提出してください。
状番号

況必 要 な 書 類

状番号

況必 要 な 書 類

１

月に４８時間以上就労している。

就労証明書等５

災害の復旧にあたっている。

申立書・り災証明書

２

産前３か月・産後３か月のため保育が難しい。

申立書・母子健康手帳

６

月に４８時間以上求職活動をしており，保育が難しい。

求職申立書・ハローワーク受付票等

３

病気・障がいのため保育が難しい。

申立書・診断書等

７

月に４８時間以上就学している又は職業訓練をしている。

申立書・在学証明書

４

月に４８時間以上家族の介護をしている。

介護状況確認書・証明書類

１０

入所希望日の属する月から，月４８時間以上就労する予定。

就労証明書□５ 連絡先の変更
区分

電話番号

区分

削除する連絡先

電話番号

追加する連絡先・区分欄は連絡先の名称（父，母，自宅等）を記入してください。
・提出は「1 世帯につき 1 部」で結構です。兄弟姉妹がいる場合も 1 部だけ提出してください。
保育所等名称受表（１面）

付欄

保育所等受付日

福山市受付者（窓口受付時）

裏面も記入

□６ 住所の変更
変更後の住所変更日

年月日

住民異動届の 状 況

□届出済
□未届

住民異動の届出日又は予 定 日

年月日

・提出は「1 世帯につき 1 部」で結構です。兄弟姉妹がいる場合も 1 部だけ提出してください。

□７ 児童・保護者の名前の変更
区分

生

年 月日

変更前の名前

□児童
□保護者

年月日

□児童
□保護者

年月日

変更後の名前□８ 結婚した 又は 未届だが共同生活を始めた
区婚分
姻

□結婚した日

結婚/事実婚の相手の名前（又は共同生活を始めた日）

年

月

提出が必要な書類□婚姻届の提出をしていないが共同生活を始めた生

日2023/1/1の 住 所

年 月 日

年月日

□福山市内
□福山市外

2024/1/1の 住 所
□福山市内
□福山市外

就労証明書等

・結婚/事実婚の相手の就労証明書等，保育を必要とする事由を証明する書類等（用紙は保育所等にあります）

所得課税証明書・結婚/事実婚の相手が 2023 年 1 月 1 日・2024 年 1 月 1 日に福山市外に住んでいた場合は，2023 年度・2024 年度の所得課税証明書を提出してください。なお，マイナンバー制度の情報連携により保育料の算定に必要な課税状況等の情報照会を希望する場合は，「マイナンバー記入欄」に結婚/事実婚の相手の必要事項を記載及び必要書類（写）を添付の上，提出してください。「マイナンバー記入欄」の用紙は保育所等にあります。
※マイナンバー制度の情報連携により情報照会ができない場合は，所得課税証明書の提出をお願いすることがあります。

□９ 離婚した 又は 離婚を前提とした別居を始めた 又は 配偶者と死別した 等
区

分

提出が必要な書類□離婚した□離婚を前提とした別居を始めたひとり親家庭等申立書□配偶者と死別した□事実婚を解消した・用紙は保育所等にあります。

□１０ 入所/転所申込みの取下げ
取下げ理由□１１ 決定した保育所等への入所辞退
取下げ理由提出が必要な書類・利用調整結果通知・認定証

・入所日の前日までに，この届出書と合わせて保育施設課又は入所決定した保育所等に返却してください。

【■■

留 意 事 項

４月入所申込み

■

提出期間

第一次

１２月

第二次

１２月１９日（火）～第三次

２月１９日（月）～１日（金）～１２月１８日（月）【必着】
１月１５日（月）【必着】
３月４日（月）【必着】

５月以降の入所申込変更届出書の提出期限は次のとおりです（入所申込書の提出期限と同様）。

年度途中の入所日
５月～１月
２月～３月
■
■
■】

この届出書は保育所等又は保育施設課に提出してください。
入所申込変更届出書の提出期間は次のとおりです（入所申込書の提出期限と同様）。
※入所申込変更届出書の電子申請での受付は行っていません。

提出期限前月１０日（ただし，１０日が土曜日の場合は９日，１０日が日曜日の場合は８日）
２０２４年（令和６年）１２月１０日（火）※年度最終入所月は３月となります（※２月，３月は５歳児，産前産後要件，育休復帰に伴う入所申込みに限る。）。
この届出書の受理日が提出期限を過ぎている場合は，記入内容にかかわらず，直近の審査可能な日から変更内容を反映します。
この届出書は児童１人につき１部使用してください。記入前にコピーして使用することができます。
届け出る事由が次に掲げる事項の場合の注意点

あ① 住所の変更② 児童・保護者の名前の変更④ 結婚した又は未届だが共同生活を始めた⑤③ 連絡先の変更
離婚した又は離婚を前提とした別居を始めた又は配偶者と死別した

・ 転所申込みをしている等，入所中の児童の変更を届け出る場合や，今回申込みをしている児童の兄弟姉妹が通所中の場合は，「保育所等の利用に係る変更届出書兼教育・保育給付認定変更申請書」で変更を届け出てください。用紙は保育所等にあります。上記の事項に加え，それ以外の変更（希望保育所の変更等）を届け出る場合は，この届出書と「保育所等の利用に係る変更届出書兼教育・保育給付認定変更申請書」の両方を提出してください。
・ 「保育所等の利用に係る変更届出書兼教育・保育給付認定変更申請書」で上記の事項について変更を届け出た場合は，この届出書で変更を届け出る必要はありません。
裏（２面）