No.

嗜癖重症度指標（Addiction Severity Index） ver.1.4＜教示＞
1. 空欄を残さない。適切なコードで埋める。
X ＝ 回答のなかった質問
N ＝ 対象者に該当しない質問
2. ○で囲んである項目は、フォローアップ時もんである質問する。
＊印の項目はデータが累積されるよう、フォローアップ時に表現を言い換える。
（マニュアル参照）◆印はコンポジットスコアを算出する項目．
3. こまめに患者の情報を余白にメモすること。

＜重症度評価（追加治療の必要性）＞
重症度評価は各々の領域において、患者が追加治療をどのくらい追加治療をどのくらい必要をどのくらい必要とするか必要とするかを調査とするか者が判定する。
評価尺度は 0（治療の必要なし）から 9（治療しないと生命にかかわる）までである。その評価は患者の病歴、現在の状態、患者自身が各々の領域について治療の必要性をどのように自覚しているかなどに基づいて行われる。重症度を判定するための手順や規定に関して、詳細な説明が必要ならばマニュアルを参照する。

質問項目中「過去 30 日間」とあるのは、原則的に面接前 30 日間とする．ただしインテーク面接時に患者が入院中（あるいは拘束中）の場合は，入院日前より 30日間とする．
患者の評価尺度
0－全然
1－少々
2－ある程度
3－かなり
4－きわめて一 般 的 情 報 (General Information)

面接者氏名

氏
名
病 院 ID

主 治 医

現 住 所

重症度プロフィール
重症度プロフィール
98
7

施 設 名

6

地域コード
患者 ID 番号5

G1 今のところにどのくらい住んでいますか？
面 接 日

20

年

月日
年

開始時刻
終了時刻
面接クラス
1－インテーク
2－フォローアップ(：

G2 現在の住まいはあなたの家族のですか？
0－いいえ

：

1－はい)

調査方式
1－対面
2－電話
調査状況
1－患者が中断した場合
2－患者が拒否した場合
3－患者が応答不能の場合
N－調査完了の場合

3
2
10問

G3 性 別
1－男性

2－女性

医
学

G4 生年月日
年

受診形態
1－外来
2－入院
3－その他

月

4

月

G5 人 種1－日本人 2－それ以外（G6 宗 教日）

1－仏教
2－カソリック
3－プロテスタント 4－新宗教
5－神道
6－イスラム教
7－その他
8－無宗教
（）
G7 過去 30 日間入院、または収容されていましたか？
1－いいえ
2－刑務所
3－アルコール・薬物依存治療施設
4－一般科医療施設
5－精神科治療施設
6－その他（）
G8 そこに何日間いましたか？
日

1

題

的

雇

ア

用薬

家

精

ル

族

神・

コ

・

医生

│人

学

計

ル

間的物

法

的

面接者による面接者による重症度評価
による重症度評価
ステップ１
追加治療の必要性を５段階評価
0－1 問題はまったくない、治療の必要なし
2－3 少々問題あるが、治療の必要なし
4－5 ある程度の問題がある、何らかの治療を薦める
6－7 かなり問題がある、必ず治療を要する
8－9 重篤な問題がある、治療は絶対不可欠である
ステップ２
過去 30 日の問題への患者の困難度が･･･
２（ある程度）以上･･･1,3,5,7,9（高い方）
２未満･･･････････････0,2,4,6,8（低い方）

No.

医 学 的 状 態 (Medical States)＊
M1 今まで何回入院したことがありますか？
（過量服薬や振戦せん妄の身体治療のための2･3 日の入院は含めるがそれ以上の解毒治療とアルコール・薬物治療、精神科的治療は除く）
回

M5 身体的障害のため年金を受給していますか？
0－いいえ（特記事項）

M4 上記の身体的問題で医者からクスリをもらっていますか？（精神科的障害と睡眠薬は除く）
0－いいえ
1－はい

M9 患者への医学的治療の必要性をどの程度に評価しますか？

◆M6 過去 30 日間で何日間病気を患いましたか？

M2 身体的問題で前回入院してからどのくらいたちますか？
年月
M3 生活の妨げになるような慢性疾患がありますか？
（肝炎ウィルスについても尋ねること）
0－いいえ
1－はい

1－はい

面接者による面接者による重症度による重症度（重症度（治療必要度）治療必要度）評価

日間
信頼性評価
M7 と M8 の質問の回答に当たっては患者用評価尺度を使用するよう依頼する。
◆
M7 その病気であなたは過去 30 日間に、どの程度困ったり、苦しんだりしましたか？

◆M8 その医学的問題で治療を受けることが、今のあなたにとってどの程度重要ですか？

[コメント]

2

今までの情報は以下の理由でかなり歪められていますか？
M10 患者の説明に間違いがありますか？
0－いいえ
1－はい

M11 患者の理解力欠如はありますか？
0－いいえ
1－はい

No.

雇用／生計状態 (Employment/Support Status)＊
E1 最終教育歴（年数換算、各種学校を除く）
年か月＊E2 職業訓練歴（各種学校を含む）
年＊
E3 専門資格、特殊技能
0－ない
1－ある
具体的に （か月）◆
E4 現在有効な運転免許
0－ない
1－ある
◆
E5 自分で自由に使える自動車がありますか？
（運転免許の無い場合は、いいえと回答）

E20 過去 30 日間、雇用問題でどの程度困ったり苦労したりしましたか？

E21 現在雇用上の問題について相談することはあなたにとってどの程度重要ですか？

◆
E11 過去 30 日間の仕事に対して、何日分支払われましたか？
（やみの仕事を含む）
日分

面接者による面接者による重症度による重症度（重症度（相談必要度）相談必要度）評価

過去 30 日間にいくら収入がありましたか？（以下の資金源から選ぶ）

E22 この患者の雇用問題の相談の必要性はどの程度ですか？

◆E12 雇用（手取り収入）

0－いいえ 1－はいE20 と E21 の質問には患者用評価尺度を使用するよう依頼する。

E10 過去 3 年間の雇用状態は？
1－フルタイム（35 時間／週）
2－パートタイム（定期的、例えば時給制）
3－パートタイム（不定期的、例えば日雇い）
4－学生
5－奉仕活動6－退職／障害
7－失業
8－被拘束状態（単位：千円）信
E6 いちばん長い常勤の仕事期間
年

頼性

評

価

E13 雇用保険か月

今までの情報は以下の理由でかなり歪められていますか？

E14 生活保護
それは何歳から何歳までの期間ですか？
歳 から歳までその期間が終了したのは何年前ですか？
年か月＊
E7 現在（または最後）の職業（注）日本標準職業分類（A～J）を記入する。
（調査者用ガイド 11 頁を参照）
具体的に（）
E8 誰かから、何らかの経済的援助を受けていますか？
0－いいえ 1－はい

E15 年金、傷病手当、生命保険の傷病給付金など
E16 家族、友人からの生活費の援助（もらったこづかい等の金額）
E17 非合法的な収入

E23 患者の説明に間違いがありますか？
0－いいえ 1－はいE24 患者の理解力欠如はありますか？
0－いいえ 1－はいE18 食料や住居その他の面で、あなたに大部分依存している人は何人いますか？
人

E9（E8の回答が「はい」の場合の人のみ）
E9
それは、あなたが受けている経済的援助の大部分を占めていますか？
0－いいえ 1－はいE19 過去 30 日間に何日雇用上の問題を経験しましたか？
日[コメント]

3

No.

薬物／アルコール使用 (Alcohol/Drugs)
過去30日間◆ 日

生涯使用 摂取経路 D15 どの物質使用が主な問題ですか？
年

D1 アルコール(量、頻度を問わず)◆
D2 アルコール(酩酊あるいは気分が良くなるまで飲む)◆D3 ヘロイン◆
D4 他のアヘン系麻薬／鎮痛剤
D5 バルビツール系◆◆◆
D7 コカイン
◆D8 アンフェタミン類（覚醒剤）◆D9 大麻(カンナビス)◆
D10 デザイナーズドラッグ・MDMA (エクスタシー)◆
D11 鎮咳剤(シロップ・タブレット・顆粒)◆（問題がなければ 00、アルコールと薬物の複合嗜癖 15、多剤薬物乱用 16、不明の場合は患者に尋ねる）

日◆D29 薬物問題

日

D16 最近自分の意志でアルコール・薬物をやめていた期間はどのくらいですか？
（断酒／薬した期間無ければ 00）

D30 から D33 の質問には患者用評価尺度を使用するよう依頼する。
月

D17 その断酒／薬をやめたのは何ヶ月前ですか？
（今でも断酒／薬中なら 00）

月

過去 30 日間、以下の問題でどの程度困ったり苦しんだりしましたか？
◆
D30 アルコール問題◆
D31 薬物問題

D20 薬物の大量服用回＊
面接者による面接者による重症度による重症度（重症度（治療必要度）治療必要度）評価以下のことで今まで何回長期的な治療を受けましたか？
患者が以下の問題を治療する必要性はどの程D21 アルコール乱用度ですか？
入院治療回D34 アルコール問題
外来治療
回
D22 薬物乱用

D35 薬物問題
入院治療
外来治療回
回
信◆

＊
解毒のみの応急的な治療（依存症教育を含まない）は何回ですか？
D23 アルコール乱用
回

D13 吸入剤(シンナー・トルエン)
D13 吸入剤(ブタンガス・ガスパン遊び)
D13 その他の吸入剤
具体的に(◆
D28 アルコール問題

D18 社会福祉施設(DARC 等)で入所治療したことがありますか？
入所治療
回 現在以下の問題に対する治療はどの程度重要
通院治療
回 ですか？
＊◆
D32 アルコール問題
以下のことを今まで何回経験しましたか？
◆D19 アルコール振戦せん妄
D33 薬物問題
回

D6 他の鎮静／催眠／安定剤

D12 幻覚剤(LSD)

過去 30 日間に何日問題がありましたか？

D14 一日２種類以上の薬物使用期間(アルコールを含む) ◆注：各薬物類型の代表例はマニュアル参照※ 摂取経路：1＝経口、2＝経鼻、3＝喫煙、4＝非経静脈注射、5＝経静脈注射性評

価

今までの情報は以下の理由でかなり歪められていますか？

D36 患者の説明に間違いがありますか？
0－いいえ
1－はい
回

D24 薬物乱用)

頼過去 30 日間に薬物・酒にいくらお金を使いましたか？
◆
D25 アルコール千円

D26 薬物千円

D27 過去 30 日間に何日アルコール・薬物の治療を外来で受けましたか？
（NA,AA ミーティング参加含む）
日

4

D37 患者の理解力欠如はありますか？
0－いいえ
1－はい

No.

法 的 状 態 (Legal Status)
L1 警察や裁判所等から今回の入院を勧められましたか？
0－いいえ
1－はい

未成年時に、非行や罪が明るみになったことがありますか？
0－いいえ
1－はい

L2 現在執行猶予または仮釈放中ですか？
0－いいえ
1－はい

何歳のときに、どんな罪でどのような処分がなされましたか？
罪回

歳

L26 過去 30 日間に何日勾留または拘禁されましたか？

日◆L27 過去 30 日間に、お金を稼ぐために法に触れるような仕事（売薬、売春、盗品売買など）を何日しましたか？

処分内容

今までに次のような罪で逮捕されたり、検挙または起訴されたことが何回ありますか？

日

L28 から L29 の質問には患者用評価尺度を使用するよう依頼する。

コード＃
L28 現在あなたにとって法律的問題はどの程度深刻だと思いますか？
（民事的問題は除く）

回＊
L3 万引き／器物破損（器物損壊･毀損）＊
L4 仮釈放／保護観察中の違反＊
L5 薬物所持／使用
＊
L6 偽造
＊
L7 銃刀法違反＊
L8 不法侵入、窃盗＊
L9 強盗罪＊L10 暴行・傷害罪＊
L11 放火罪＊L12 強姦罪＊
L13 殺人罪＊L14 売春＊L15 恐喝・脅迫罪＊
L16 その他

今まで次の罪で捕まったことが何回ありますか？
＊
L18 軽犯罪、酩規法、警職法等＊
L19 酒気帯び、飲酒運転＊
L20 重大な運転違反（不注意運転、スピード違反、無免許運転など）＊
L21 今まで何ヶ月刑務所、留置所、拘置所に入所・勾留されましたか？
L22 最後に勾留されたのは何ヶ月間ですか？

L29 現在こうした法律的問題で相談したり、援助を求めたりすることはどの程度重要ですか？
回
面接者による面接者による重症度による重症度（重症度（相談必要度）相談必要度）評価回
L30 この患者に対する法的な援助や相談の必要性はどの程度ですか？
回

信カ月

◆
L24 現在刑の執行、公判、判決のいずれかを待っていますか？
0－いいえ
1－はい
L25 それは何の罪ですか？
件（複数ある場合は最も重いもののコード）[コメント]

5

性評

価

今までの情報は以下の理由でかなり歪められていますか？

カ月間 L31 患者の説明に間違いがありますか？

L23 それは何の罪ですか？
(コード 3-14, 16-18 を使用する。
複数ある場合は、最も重いもののコード)＊
L17 それらの検挙又は起訴で有罪が確定したのは何件ですか？（#L4 の仮釈放/保護観察中の違反件数はここに含めない）

頼

0－いいえ

1－はい

L32 患者の理解力欠如はありますか？
0－いいえ
1－はい

No.

家 族 歴 (Family History)
あなたの親族のうちで、飲酒上、薬物使用上、精神医学上の重い問題を持ち、治療を受けたり、治療につながるべきだと考えられるような人がいますか？

父 系

母 系
酒

薬物

精神疾患

酒

H1 祖 母

H6 祖 母

H2 祖 父

H7 祖 父

同 胞
薬物

精神疾患

酒
H11 兄弟#1

H12 姉妹#1
H3 母

H8 父

H4 お ば

H9 お ば

H5 お じ

H10 お じ指示：0－その範疇に属する親族全員について、明白に｢いいえ｣の場合
1－その範疇に属する親族の内１名でも明白に｢はい｣の場合
×－不明瞭または｢知りません｣と答えた場合
N－その範疇に該当する親族が一人もいない場合
なお、各々の範疇ごとに複数のメンバーが該当する場合には最も問題の深刻な人について記入する。

[コメント]

6

薬物

精神疾患

No.

家族／人間関係 (Family/Social Status)

F1 婚姻の状態は？
1－既婚
2－再婚
3－死別

F12-F26 についての指示：その範疇の親族全員について明白に｢いいえ｣の場合は「０」、その範疇の親族のうち１名でも明白に｢はい｣の場合は「１」、不明瞭または｢知りません｣と答えた場合は「Ｘ」、その範疇に該当する親族が一人もいない場合は「Ｎ」と記入すること。

4－別居
5－離婚
6－未婚

F2 現在の状態はどのくらい続いていますか？
（未婚の場合は 18 歳からの経過）年ヶ月◆
F3 今の婚姻に関する状態に満足していますか？
0－いいえ
1－どちらでもない
2－はい

あなたは自分が、以下にあげる人との間に親密で長続きする人間関係を保てましたか？

過去 30 日間に、以下の人との間で何日深刻なトラブルまたは悩みが生じましたか？
F30 家族との間で？
◆日
F31 その他の人々との間で？
（家族を除いて）日

F32 から F35 の質問には患者用評価尺度を使用するよう依頼する。

F12 母以下の問題で過去 30 日間にどの程度困ったり苦しんだりしましたか？
◆
F32 家族問題

F13 父
F14 兄弟／姉妹

F33 人間関係上の問題
F4 普段は誰と一緒に生活していますか？ （過去３年間）
1－パートナー(配偶者以外)と子供たち
2－パートナー(配偶者以外)のみ
3－子供のみ4－両親
5－家族（配偶者・子・親・きょうだい）
6－友人
7－独居
8－拘束された環境
9－一定の状況にない
F4 で答えた同居形態はどのくらい続いて
年月いますか？
(両親か家族と同居の場合 18 歳からの経過)

F5

F15 パートナー／配偶者
F16 子供

現在、家族や人間関係上のことで治療や相◆ 談を受けることはどの程度重要ですか？
F34 家族問題

F17 友人次の人との間で一定の期間、深刻な人間関係上のトラブルまたは悩みを経験しましたか？
◆ 過去 生涯
30 日

F35 人間関係上の問題

面接者による面接者による重症度による重症度（重症度（相談必要度）相談必要度）評価

F18 母
F36 患者の家族・人間関係上の問題に対する相談の必要性はどの程度ですか？

F19 父
F20 兄弟／姉妹

信

頼性

評

価

F21 パートナー／配偶者
F6F4 で答えた同居形態に満足していますか？
0－いいえ
1－どちらでもない2－はい

F22 子供F23 他の特別な家族（）

F24 親しい友人

F38 患者の理解力欠如はありますか？
0－いいえ
1－はい

現在以下のような人と同居していますか？
0－いいえ
1－はい

F25 隣人F7 アルコールの問題がある人

F26 同僚F8 処方されたのではない薬物を使っている人

誰かがあなたのことを虐待しましたか？
0－いいえ 1－はい◆ 過去 生涯
30 日
F27 －情緒的に？
（不快な言葉で傷つけられる等）

F9 自由な時間を誰と一番多く過ごしていますか？
1－家族
2－独居
3－友人
F10 そのような時間の過ごし方に満足していますか？
0－いいえ
1－どちらでもない
2－はいF11 親しい友人が何人いますか？

今までの情報は以下の理由でかなり歪められていますか？
F37 患者の説明に間違いがありますか？
0－いいえ
1－はい

F28 －身体的に？
（身体的傷害を負わされる等）
F29 －性的に？
（むりやり言い寄られたり、性的行為を迫られる等）
人

7

No.

精神医学的状態 (Psychiatric Status)＊
心理的問題や情緒的問題に関して、今までに何回治療を受けたことがありますか？
P1 入院で◆P12 過去 30 日間で何日このような心理面、感情面の問題を経験しましたか？
回P2 外来で回P3 精神障害のために障害者手帳を持っていますか？
0－いいえ
1－はい
薬物・アルコールによる直接の影響以外に次にあげる症状を経験しましたか？
◆過去30 日 生涯
P4 重いうつ状態

P13 と P14 の質問に当たって患者用評価尺度を使用するよう依頼する。
◆
P13 過去 30 日間に心理面、感情面の問題でどの程度困ったり苦しんだりしましたか？
◆P14 これらの心理的問題の治療は現在のあなたにとってどの程度重要ですか？
以下の項目は調査者が記入してください。
0－いいえ
1－はい

P5 強い不安・緊張
P15 明らかな抑うつか引きこもり
P6 幻覚
P16 明らかな敵対心
P7 理解、集中、記憶の障害
P17 明らかな不安か神経質
P8 暴力的になることの統御困難
P9 希死念慮P10 自殺企図P18 現実見当障害、思考障害、妄想的思考
P19 理解力障害、集中力障害、記憶力障害
P20 自殺念慮P11 心理面、感情面の問題に対する薬の処方[コメント]

8日

面接者による面接者による重症度による重症度（重症度（治療必要度）治療必要度）評価
P21 患者の精神科的心理的問題に対する治療の必要性はどの程度ですか？

信

頼性評

価

今までの情報は以下の理由でかなり歪められていますか？
P22 患者の説明に間違いがありますか？
0－いいえ
1－はい
P23 患者の理解力欠如はありますか？
0－いいえ
1－はい