別紙機 密性２

完全性２

可用性２

法務省民一第８５２号
令和５年３月２７日

法 務 局 長殿

地方法務局長殿

法務省民事局長（公印省略）

戸籍届書の標準様式の一部改正について（通達）
本年４月１日から、高齢者の医療の確保に関する法律（昭和５７年法律第８０号）第１６条第１項及び感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（平成１０年法律第１１４号）第１５条第２項に基づく調査として、死亡した者に関する情報の収集を開始することとなったことに伴い、同日から、
昭和５９年１１月１日付け法務省民二第５５０２号当職通達をもって示した戸
籍届書の標準様式中、死亡届の届書の標準様式を別紙のとおり改めますので、これを了知の上、貴管下支局長及び管内市区町村長に周知方取り計らい願います。
なお、従前の様式による届書の用紙がある場合には、本通達実施後もこれを用いることができることとしますので、念のため申し添えます。

死亡受 理届年月年月日

第送 付

令和

令和

発 送

令和

年

月

死亡診断書（死体検案書）

日号
令和

年

月日 届出
第書類調査

長号
戸籍記載

氏

記載調査

調 査 票

附

票

住 民 票

通

みか(3) 生

２女

知た）

月日

名

年

(4) 死 亡 し た と き 令 和

□男

（月年日

□午前
□午後）

生まれてから30日以内に死亡したときは生まれた
時刻も書いてください

月日

□午前
□午後

(5) 死亡したところ
住(6)

(7)

□女時分

時分

番地番号

所

（住民登録をして） 世帯主いるところの氏名
本

籍（）

外国人のときは国籍だけを書いてください(8) 死 亡 し た 人 の(9) 夫 ま た は 妻番地
番
筆頭者の氏名□いる（満歳）いない（□未婚□死別(11)

職 業 ・ 産 業

□離別）

（国勢調査の年…

昭和

大正

平成年

令和

月日

（生まれてから30日以内に死亡したときは生まれた時刻も書いてください ） 午前・午後

年

月日

午前・午後時時分分

職業◆Ⅰ欄の傷病名の記載は各欄一つにしてください
ただし、欄が不足する場合は（エ）欄に残りを医学的因果関係の順番で書いてください

内縁のものはふくまれません。

□には、あてはまるもレ のようにしるしのに□をつけてください。

□ 1. 同居の親族 □ 2. 同居していない親族 □ 3. 同居者 □ 4. 家主 □ 5. 地主□ 6. 家屋管理人 □ 7. 土地管理人□ 8. 公設所の長□ 9. 後見人届 □10.保佐人□11.補助人□12.任意後見人□13.任意後見受任者
住 所

出番地番
印

筆頭者の氏名年

術１無剖日生）ら死亡までの期間◆年、月、日等の単位で書いてください
ただし、１日未満の場合は、時、分等の単位で書いてください（例：１年３ヵ月、５時間20分）

令和
手術年月日 平成

２有

年月日

主要所見

外因死

２有

不慮の外因死２交通事故 ３転倒・転落 ４溺水
６窒息
７中毒
８その他

その他及び不詳の外因死｛９自殺(16)

追 加 事 項 傷害が発生した
１住居
ところの種別◆伝聞又は推定情報の場合でも書いてください

死亡したところの種別で「３介護医療院・介護老人保健施設」を選択した場合は、施設の名称に続けて、介護医療院、介護老人保健施設の別をカッコ内に書いてください。

妊娠中の死亡の場合は「妊娠満何週」、また、分娩中の死亡の場合は「妊娠満何週の分娩中」と書いてください。
産後42日未満の死亡の場合は「妊娠満何週産後満何日」と書いてください。

１病死及び自然死(15) 死 因 の 種 類「５老人ホーム」は、養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、軽費老人ホーム及び有料老人ホームをいいます。

傷病名等は、日本語で書いてください。
Ⅰ欄では、各傷病について発病の型（例：急性）、病因（例：病 原 体 名）、部位（例：胃噴門部がん）、性状（例：病理組織型）等もできるだけ書いてください。

又は受傷か

昭和
１無

夜の12時は「午前0時」、昼の12時は「午後0時」と書いてください。

発病（発症）

部位及び主要所見

手

生年月日が不詳の場合は、推定年齢をカッコを付して書いてください。

号（関係しないがⅠ
欄の傷病経過に影響を及ぼした
傷病名等

解

10他殺

５煙、火災及び火焔による傷害

11その他及び不詳の外因｝

年

月

２工場及び建築現場日

午前・午後

３道路時

４その他（傷害が発生したとこ）
ろ分

市郡

都道
府県区
町村

Ⅰ欄及びⅡ欄に関係した手術について、術式又はその診断名と関連のある所見等を書いてください。紹介状や伝聞等による情報についてもカッコを付して書いてください。
「２交通事故」は、事故発生からの期間にかかわらず、その事故による死亡が該当します。
「５煙、火災及び火焔による傷害」は、火災による一酸化炭素中毒、窒息等も含まれます。
「１住居」とは、住宅、庭等をいい、老人ホーム等の居住施設は含まれません。

手段及び状況

届け出られた事項は、人口動態調査（統計法に基出生時体重単胎・多胎の別
妊娠週数づく基幹統計調査、厚生グラム
１単胎
２多胎（子中第子）
満週
生後１年未満で労働省所管）、がん登録
妊娠・分娩時における母体の病態又は異状
母の生年月日
前回までの妊娠の結果等の推進に関する法律に (17) 病死した場合の出生児
人昭和基づく全国がん登録（厚追 加 事 項
１無 ２有３不詳 平成
死産児
胎年 月 日
生労働省所管）、高齢者（妊娠満22週以後に限る）
令和の医療の確保に関する法
その他特に付言すべきことがら律に基づくレセプト情報 (18)・特定健診等情報データ
診断（検案）年月日 令和
年月日
上記のとおり診断（検案）する
ベース（厚生労働省所管）、本診断書（検案書）発行年月日 令和
年月日
感染症の予防及び感染症
病院、診療所、介護医療院若しくはの患者に対する医療に関番地
介護老人保健施設等の名称及び所在番号する法律に基づく所要の (19) 地又は医師の住所感染症対策（厚生労働省（氏名）医師所管）にも用いられます。

（月Ⅱ地

12不詳の死死亡者について書いてください。

産業

本 籍番番

死亡したところ

鉛筆や消えやすいインキ（死亡したところの種別１〜５）で書かないでください。
施 設 の 名 称
死亡したことを知った日からかぞえて７日以内に（ア） 直接死因出してください。
死亡の原因
死亡者の本籍地でない役
場に出すときは、２通出（イ）（ア）の原因してください（役場が相◆Ⅰ欄、Ⅱ欄ともに疾患の終末期のⅠ当と認めたときは、１通状態としての心不全、呼吸不全等は（ウ）（イ）の原因で足りることもありま書かないでくださいす。）。２通の場合でも、(14)
死亡診断書は、原本１通◆Ⅰ欄では、最も（エ）（ウ）の原因死亡に影響を与えと写し１通でさしつかえた傷病名を医学的因果関係の順番でありません。
直接には死因に書いてください

年…の４月１日から翌年３月31日までに死亡したときだけ書いてください）他

事 件 簿 番 号

令和

傷害が発生
令和・平成・昭和
外 因 死 の したときの署 名（※押印は任意）(12) 死亡したところ(13) 及びその種別は１年未満の契約の雇用者は５）□ 5.１から４にあてはまらないその他の仕事をしている者のいる世帯□ 6.仕事をしている者のいない世帯

そ人

記入の注意「筆頭者の氏名」には、戸籍のはじめに記載されている人の氏名を書いてください。

□ 1.農業だけまたは農業とその他の仕事を持っている世帯
死亡したときの □ 2.自由業・商工業・サービス業等を個人で経営している世帯(10) 世 帯 の お も な □ 3.企業・個人商店等（官公庁は除く）の常用勤労者世帯で勤め先の従業者数が１人から99人までの世帯（日々または１年未満の契約の雇用者は５）4.３にあてはまらない常用勤労者世帯及び会社団体の役員の世帯（日々また□仕事と死亡した人の明治死亡したところの種別 １病院 ２診療所 ３介護医療院・介護老人保健施設 ４助産所 ５老人ホーム ６自宅 ７その他

名
年

生年月日

殿氏

(2) 氏

１男名

死亡したとき(1) （よ記入の注意

この死亡診断書（死体検案書）は、我が国の死因統計作成の資料としても用いられます。楷書で、できるだけ詳しく書いてください。

長 印日）

傷害がどういう状況で起こったかを具体的に書いてください。
妊娠週数は、最終月経、基礎体温、超音波計測等により推定し、できるだけ正確に書いてください。
母子健康手帳等を参考に書いてください。