とや核抑止力論がある︒﹃アメリカの核や沖縄の加古川医療センター見学会①東・北播磨地域におけるが︑より身近な医療機関でお話を聴く機会

林覚乗老師の所や警察︑看護があった︒刑務学校で講話をさの迅速な対応が可能となっ同院はまた︑かかりつけれ︑命の電話にもかかわらている︒

医との病診連携︑近隣の専

３次救急医療︑②生活習慣④感染症医療︑⑤神経難病

門病院との病病連携を積極

病医療︑③緩和ケア医療︑医療の五つを新たな政策医

海兵隊は抑止力﹄との日本政府の考えをただしていか療として提供している︒

病診連携の向上めざす

なければならない﹂と訴えれ︑全国で年間２５０回以担任した少年は服装も汚く勉強に身が入らない︒たまりかねた女教師は少年の過た︒小学１年の記録では優去の担任記録を調べてみしくて思いやりがあり︑勉強もよくでき将来が楽しみ︒２年では母親が病気で看病している︒３年では母親の病気が重く構ってもらえない︒４年では母親が亡れている︒これを読んだ女

くなり父親に暴力をふるわ

教師は︑職員室で自分が放課後仕事をしている横で少年に予習復習を毎日させた▼そんな日が続いたクリス

マス︑少年が小さい箱を胸に押し付けて帰っ ていった︒開けてみると小さな香水瓶︒少年の母親のだと直けて少年の家へ︒荒れ果て感した女教師は１︑２滴つた部屋で留守番をしていた少年が︑お母さんの匂いがすると胸に飛び込んできてれたが少年は毎年欠かさず泣いた︒６年では担任を離カードを送ってくれ︑奨学金を得て母のような人々を今年送られてきたカードに助けたいと医師になった︒

は︑﹁ 結 婚 し ま す︒ 母 の 席に座ってください﹂とあった▼﹁生まれてきてくれてありがとう﹂と言って育てれば﹁育ててくれてありが

年非行は起こらないのでとう﹂と言う大人になり少は︑とのご意見だった︵水︶

税金・融資のご相談は☎078−393−1817へ。 保険医年金・休業保障・グループ保険のお問い合わせは☎078−393−1805へ。
（朝９時30分から)

核兵器廃絶を求める原水爆禁止世界大会︵保団連が実行委員会加盟︶ 協会役員もに向けて︑全国の市町村を練り歩く
県内を行進﹁国民平和大行進﹂が︑７月７日にた︒

上講演をされている老師の小泉理事は︑７月８日の的に進め︑日本有数のバーも︑武村義人副理事長︑口分田勝・

で救命救急センターが初め チャルメディカルセンター

なかでも東・北播磨圏域

ＨＣＵの救命病棟︑ＣＴや月に新たにお話は多岐にわたり面白か日︑昨年った▼中でも涙が出そうに

加古川・高砂支部は︑７ 説明を受けた後︑ＩＣＵやて設置されたことにより︑ として︑成人に対する高度なったのが︑少年と若い女

月ることを目標としている︒

これまで重篤な救急患者は 専門医療を総合的に提供す

口分田理事は︑９日に東神戸などに搬送されていた

灘区役所から御影公会堂ま

ＣＴ︑手術室などＩＶＲ ―を視察した︒また︑緩和ケ伊丹市役所出発のあいさつ
オープンした県立加古川医ア病室は全室個室でプライで 行 進 参 加 者 を 激 励︒﹁ 今で行進︒平和行進が始まっ
療 セ ン タ ー︵ 旧 県 立 加 古 川

小泉勇・樫林義雄各理事らが︑それ
年 の Ｎ Ｐ Ｔ︵ 核 不 拡 散 条
病 院 ︶ 見 学 会 を 開 催︒ 医ぞれの地域で行進に参加した︒平和行進は１９５８年から毎年開催され年にリーフレット

署名の追加注文は︑☎
１８０７まで――教師の物語︒小学校５年でた当時から︑およそ
わたっ て参加し続けてい求める運動に取り組む。

約︶再検討会議において︑などの不合理は残された

けて、引き続き両措置の存続を（租税特別措置法26条、67条）

患者署名に
ご協力を

FAX078−393−1802まで唯一の被爆国である日本政ままである︒引き続き︑税措置と、 ②「４段階税制」

バシーに配慮されており︑

公的医療費の引き上げ

このような不合理な制限

務課企画法令係へ提出した（総各病室より屋上庭園に直接をせずこのような動きをを撤廃する必要がある︒

署名の返信は、出入りができるよう工夫されている︒の安定供給体参加者からは﹁地域医療制を確保するためには︑病診連携はもちろん地域の病院との病病連携が重要と考えるが︑新病院ではどのような構想を持っ ているのか﹂などの意
見が出され
た︒
加古川医療
センターは︑すれば︑民間営利資本の後期高齢者医療制度問題

受診日の入院料の減額や医療への参入を招き︑混も︑改悪の動きこそあれ

ど︑市場化︑営利化の方合診療が拡大する︒超富他医療機関での投薬制限

裕層は最先端の医療が受一向に進展しない︒

向が示されている︒

けられても︑低所得者は

民主党は大企業や富裕策を行う義務がある︒診層のためではなく︑すべ

療報酬を引き上げ︑混合

助かる命も助からないと入院患者の他医療機関

診療につながるような最いう医療の二極化は︑避受診制限問題は︑６月３

先端医療の﹁併用療養﹂ての国民のための医療政

日の保団連中央行動で緊けなければならない︒

急に集めた院長署名を国後も2011年度税制改正論議に向ており︑全国の市町村を結び８千キ

や︑海外の富裕層への高計８協会 2314 筆）。参議院選挙師︑歯科医師︑看護師ら度医療提供のためさまざきたい。

じて７月１日に厚労省医政局総人が参加した︒
見学会では︑院長の千原基本政策である新成長戦は規制せよ︒期待を裏切た 667 筆の署名は、保団連を通ロ以上におよぶ︒今年も５月６日にでの行進に参加︒出

発 前 の あ い さ つ で 和夫先生より新病院の概要
は ︑﹁ 本 日 は 参 議 院
選挙の投票日前日︒
行進を通して核兵器廃絶に真剣に取り組

略では︑２０２０年までに提出し︑ある程度の改紙をぜひ協会までお送りいただ

これまで兵庫協会に寄せられむ政治をつくろう﹂

立たないようにされた気

まな規制緩和を行う﹁医らず︑頑張ってほしい︒

先生は、本紙折り込みの署名用

かけている。

と呼びかけた︒
同日には樫林理事
も医院のスタッフら
９ 人 と︑ 手 作 り の﹁平和﹂の旗を掲げて県庁から兵庫区役所まで行進した︒
平和行進は︑８月４日に広島に到着する予定︒

００兆円の市場を作り︑

しかし︑その具体化に療養の対象項目拡大などがする︒普天間基地移設に医療・介護︑健康産業

存続署名に引き続きご協力を良がみられた︒しかし︑まだお寄せいただいていないの存続を求め、会員署名を呼びる︒︵上︶﹁平和﹂の旗を掲げ歩く樫林理事︵右︶行進参加者を激励する小泉理事

影に︑法人税の引き下げ

２８４万人の新規雇用を日にた︒

問題は埋没してしまっ７月施行された２

医療政策でも民主党はあたっては︑保険外併用

生み出すとしている︒

０１０年の参議院選挙は︑

公約違反をし︑疑問符が事実上の混合診療拡大

国民・医療者の期待にこたえよ与党民主党が議席を減らし︑国民の厳％引き原因として挙げられる

しい審判が下された︒の は︑﹁ 消 費 税

法人税の引き下げに回す

日に発表された政権のつく点が見られた︒６月というのは︑あまり注目されなかった︒法人税の問題での鳩山前首相の失療ツーリズム構想﹂ な「事業税非課税」「４段階税制」

11

兆円︑総額１

協会・保団連は、①社会保険

診療報酬に対する事業税の非課

21

15

で新たに

50

千原院長から病院の説明を受ける参加者

府が重要な役割を果たせな

４面

東京を出発し︑８月上旬に開催され研 究 診内研より喘息診療の実際
面

武村副理事長は︑７月３面日に神戸市役所から県庁ま

本の紹介『野球と戦争』かった背景には︑アメリカ

２面の核の傘で守られているこ

ＮＰＴ再検討会議 参加記

1050

件はマスコミの工作で目

参院選結果
態へのマスコミの攻撃の

18

記

11

上げ﹂である︒増税分を10事

る原水爆禁止世界大会の開催地であ2010年 7 月25日

る広島をめざして歩き続けている︒〠650‑0024 神戸市中央区海岸通1丁目2‑31
神戸フコク生命海岸通ビル5F ☎078･393･1801（1部350円送料共･年間購読料12,000円）
振替01190‑1‑2133（会員の購読料は会費に含まれています）

1629号

の
号
今

http://www.hhk.jp/

第川西市から県内入りした︒協会から

廃
核
絶
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進
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行
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兵庫県保険医協会
発行所

第１６２９号(昭和43年６月12日第三種郵便物認可)

兵 庫 保 険 医 新 聞（１） ２０１０年(平成２２年)７月２５日(毎月３回５・15・25日発行)

日に協会会議室

女性医師・歯科医師の会は ６月

ほ し い ﹂ と 要 請 し︑﹁ 公 害 プライシングを始めとする

環境汚染軽減への活動かていきたいと回答した︒

ら︑尼崎再生︑反戦平和へ％とお聞

被害はアレルギー体質など〜

体の弱い者にまず現れる︒

タバコの害をあえて言わな も成功率が森岡理事は﹁ばい煙デー

今秋に禁煙外来の開設をタの改ざんなど不祥事が相から敬意を表します﹂と連と展開されている運動に心石炭火発ネット神戸市交渉次いだ神鋼を︑同社と協定 弱者を守るという視点で︑施方法など使わせていただ

いなど︑目からうろこが落 きし︑禁煙治療の難しさを

市は環境保全に取り組んでちる内容で禁煙指導の奥深 知りました︒禁煙教室の実ほしい﹂と訴えた︒

予定しています︒何から準を結んでいる神戸市が︑住備したらよいのか︑暗中模民の立場で監視・指導して広く教えていただき︑最後 なりました︒

人が参加︑神戸市からは環境評価共生は森岡理事らえる市民ネットワーク︵代推進室の西谷寛室長ら９人

演は︑具体的で禁

蓬莱看護師の講所のため︑事務職員の協力になりました︒小規模診療べきか考えるいいきっかけ

情報を共有し︑何を準備すに伝達しました︒職員間でを行った︒火発ネットから流する機会に恵まれましの公害対策や市

火発ネットは︑神戸製鋼が応対した︒

表 ・ 森岡芳雄協会理事︶

石炭火力発電所問題を考住民の立場で神鋼に指導を

軽いタバコのからくりの きたい内容が盛りだくさん

さを感じました︒
話も面白く拝聴しました︒ でした︒喫煙者の心理や精索しています︒そのような折だったため大変興味深く

トを押さえた︑分かりやすまで聞き逃がしたくない内

煙外来の現状がよも必要です︒職員の一人ひ日に神戸市交渉

く伝わってきまし
とりがいいサポーターになは︑７月

た︒少ない職員数
らねばと意思統一しました︒世界各地で反核運動はの環境問題の取

に５

に

した︒

療報酬改善対策委員会の２◇審査対策部りが考えて かし︑日本での報道に比べ人一人ひと アピールしてきました︒しかを︑日本 ・アメリカ市民に核廃絶を何ができる ともに︑ニューヨーク市民

だ き ま し た す べ て の 皆 様 のインフラ整備に日本の資するにあたってご援助いた が分かった︒移転と無関係たにしました︒今回︑参加 月中旬に送られてきたことを続けていこうと決意を新 の増額を要求する書簡が先活動を中心に︑地道に活動 リカから日本側に経費負担

今後も反核医師の会での のグアム移転を巡り︑アメ原水禁世界大会に併せて◇女性医師・歯科医師の会

出のお願い﹂を同封する︒

付の保険医新聞に﹁意見提求︵案︶について︑７／対する医科診療報酬改善要日︑尼崎

松光子同会会長は﹁新政権の下︑次の一年はもっと厳しい一年になる︒守り︑

闘 い︑ 進 ん で い き ま し ょう﹂と会への支援・協力を会社に対して国道 号線・すために国・阪神高速道路

同会は︑道路公害をなく訴えた︒

定期総会を開総合文化センターで第 回族の会﹂は７月﹁公害なくせ﹂の運動さらに

尼崎大気汚染公害訴訟原

／◇﹁保険でより良い歯科医

小島副理事長がＮＰＴ再検◇ＮＰＴ再検討会議報告

歯科集会を開催する︒

千人の決起集会︑ ／た︒保団連は︑などが提案され了承されり組みについて 告団の﹁尼崎公害患者・家質問し︑同神戸
発電所燃料の石炭からＬＮＧへの転換などを︵液化天然ガス︶求めた︒神戸市は︑神鋼との環境保全協定の運用により︑発電所燃料などの詳細を同社に求め人

ど い ﹂ に お い て︑﹁ 戦 争 は 員会は︑介護保険制度に関療を﹂兵庫連絡会 自治体①経済同友会の２

１〜２﹂︑﹁要介護１﹂の利人災︒だからこそ防ぐこと す る 提 言 を 発 表︒﹁ 要 支 援

しずつでも世界に訴えてい 己負担割合を１割から２割

０１０年度診療報酬改定にいくことが 現 地 で の 報 道 は あ ま り な

帯を表明した︒

聴かせていただきました︒
疾患についても基礎から幅 神症状の話など大変勉強にい説明で︑大変ためになり容ばかりでした︒

で多くの患者を見後日︑講演の内容を職員ました︒喫煙者も被害者︑ておられることにた︒
このような講演を聴く機驚きました︒多忙会を与えてくださり︑ありな業務の毎日にもかかわらず︑よくがとうございました︒
今回の内容を無駄にする

統計をとられ分析ことなく︑今後の禁煙指導されており︑すばらしいと思いまします︒に役立てていきたいと思い指導方法を熟知

た︒て参加してきました︒今回 で核廃絶の署名活動を行い なく外務副大臣しか参加し展開されており︑その声は張する世界各地の青年と交ていないという事実がとて︻長田区・看護師 Ｍ・Ｔ︼

も残念です︒世界で唯一の決して小さくないことを学 ◇出席された専門外来で﹂との 再 検 討 会 議 は﹁﹃ 核 兵 器 ま し た ︒﹁ OK.No,War!
なき世界﹄を達成する﹂と 言って︑笑顔で署名を快諾

被爆国の日本が︑世界の核うか︒お金や自衛隊を派遣ができる﹂という内容のス◇情勢いう文書が採択された画期 い た だ い た 方 が い た 一 方

する以外の真の意味での国請願の採択が県下過半数をている︒②在沖縄米海兵隊

くことが︑私にできること に引き上げることを提案し私自身は﹁世界青年のつ ００９年度社会保障改革委 討会議ＮＹでの行動を報告﹂ と核兵器の必し か し︑ 世 界 は 大 き な
dangerous!
﹁核兵器廃絶﹂への道を踏 要性を主張する方もいらっ

際貢献の道を日本は歩むべ

達成した︒

ぶことができました︒

み出したとはいえない現実 しゃいました︒アメリカとピーチをする機会に恵まれ 用者に対するサービスは保T h i s w o r l d i s v e r y廃絶に関して果たすべき役割があるのではないでしょがあります︒今回の代表団 いう核保有国の中での署名ました︒反核平和の声を少 険対象外とすることや︑自核保有国 ウェイで行われたデモ・パなのだと思います︒

ニューヨークのブロードに対して日 レードにも参加しました︒

必要です︒ く︑意図的なものさえ感じ

そう女性のつどい２０１０

開催される﹁核兵器をなくに︑この場を借りて厚くお 金 が 転 用 さ れ る 恐 れ が あ
礼申し上げます︒ありがと る︒︵７月日理事会より︶の 名の女性医師が賛同︒

参 院 選 ︵８／５広島︶﹂に過去最高景品付クイズハガキの実施

春樹︼ 後︑ラジオ関西への出演︑◇医療運動対策

Ｔ再検討会 認識するとともに︑核兵器

井村

うございました︒︻尼崎市

議では︑日 廃絶への道の険しさを実感

今回のＮＰました︒アメリカの現状を保団連・診
本人として パレードの参加者の熱気と見えるバッテリー・パーク 直に感じました︒

きだと感じました︒

で ︑﹁

12

の行動では︑自由の女神の 活動は困難なものだと︑率的な会議でした︒

神戸市に環境対策を訴える森岡理事（右端）

尼崎公害患者・家族の会が総会

西村先生の講演はポイン

65

その中で︑反核運動を主

阪神高速３号線の大型車削すめ︑その闘いは 年に及んでいる︒運動によって︑号線から大型車を湾

森岡芳雄理事

ドプライシング﹂実施およ岸線に誘導する﹁環境ロー国道︵環境・公害び国道号線交差点のバリ対策部長︶が協会からはた︒

８人が参加し家族など１４ 減や規制を求めて運動をす

催し︑患者や4339で︑神戸支部と共催で︑つどい﹁ドクターとナースの連携で明日からできる禁煙指導﹂を開催した︒神戸大学大学院准教授の西村善博

55

本からは総 することとなりました︒
理大臣では

43

﹁環境ロード

祝辞を送り︑いる︒

アフリー化着工が実現して

43

先生と神戸大学病院看護師の蓬莱節子氏を講師とし︑人が参加した︒参加者の感想文を紹介する︒

５月にニューヨークで開催されたＮＰＴ︵核不拡散条約︶再検討会議に参加した︑反核医師の会運営委員の井村春樹先生の参加記を掲載する︒
このたび︑５月にニューヨークの地で行われたＮＰ

会場から多くの質問が寄せられた

10

39

さらなる運動を呼びかける松代表

想Ｔ再検討会議に︑ＮＰＴ日

21

31

10

10

禁煙外来開設の文 下準備に
12

本原水協兵庫県代表団とし

10

15

15

21

感

〝核廃絶〟世界に訴え続けたい12

核廃絶のアピールをする筆者（中央後ろ）

女性医師・歯科医師の会つどい
66

参加記

ＮＰＴ再検討会議（２）
第１６２９号(昭和43年６月12日第三種郵便物認可)

兵 庫 保 険 医 新 聞
２０１０年(平成２２年)７月２５日(毎月３回５・15・25日発行)

難治性皮膚疾患処置指導管理料を算定す

欠損用創傷被覆材を使用した場合は、レる患者に使用した場合に限る」とされた

セプトの「㊵処置」欄で処置料および皮が、「表皮水疱症」 の患者以外の場合

膚欠損用創傷被覆材ともに請求できまは、算定できなくなったのか。

す。

治療の第一選択として使用し、ステップ

２）新実彰男.慢性咳嗽の鑑別診断.
が上がるにつれ増量する。その他の長期管理薬も必要に応じて併用する。吸入剤.日本胸部臨床68（６）：485-493,2009.

訪問診療または往診で患家に赴き、創Ｑ２は、以下の取り扱いによります。

（１）「在宅寝たきり患者処置指導管理料」を算定する場合①創傷処置（薬剤および特定保険医療材料を含む）が当該管理料に包括されているため、褥瘡処置を行っても、処置料および皮膚欠損用創傷被覆材ともに請求でステップ」の概念が導入された。そしてに上乗せする薬剤として推奨されており患者のコントロール状態を客観的に評価（図２、表３）、吸入回数が少なくてすし、「コントロール良好」を目指して治むICSとの配合剤はアドヒアランスを保療ステップを調整する（表１）。長期管

ちやすく、二つの薬剤の相乗作用ももた
理薬未使用例では、従来通りに重症度をらす優れた治療薬である。ステップ４で自覚症状と気流閉塞の程度から分類しは高用量ICSと各種長期管理薬を併用す（表２）、重症度に応じた治療ステップ

るが、コントロール困難な最重症例では

Ｑ１を選択する（表３）。３〜６カ月間コン

昨年上市された抗IgE療法（重症アトピクティブ等）が「在宅医療」の部に規定きません。
トロール良好を保てれば治療ステップをー型が適応）、あるいは経口ステロイドする特定保険医療材料に追加されたが、②重度褥瘡処置は当該管理料に包括され１段階下げる。コントロール不十分ある薬の連用を考慮する。発作治療薬の第一「在宅寝たきり患者処置指導管理料」をていないので、皮下組織に至る褥瘡に対いは不良であれば、治療ステップを１あ選択はステップによらず短時間作用性

算定し、褥瘡処置を行っている患者につして重度褥瘡処置を行い、皮膚欠損用創
るいは２段階上げる。同様の手順を繰り

β２刺激薬の吸入であり、効果不十分ないても、在宅の材料費として算定できる

傷被覆材を使用した場合は、レセプトの返して、長期管理を継続する。呼吸機能

ら全身ステロイド薬を用いる（図２、表ようになったのか。

「㊵処置」欄で処置料および皮膚欠損用や気道炎症マーカーなどを指標とする、

３）。

Ａ１

創傷被覆材ともに請求できます。

保険請求〈在宅に用いる皮膚
欠損用創傷被覆材〉
皮膚欠損用創傷被覆材（デュオア

算定できません。
「在宅難治性皮では︑選挙すら正当性が疑

映画﹁ＢＯＸ袴田事件 命とは﹂が危ぶまれることは︑日本

国家権力によって生存権

痴漢犯罪の冤罪性も頭をよわれるセリフが印象深い︒

一心

ぎった︒

白岩

司法のあり方︑鋭く指摘
赤穂郡･歯科

山室

寛之 著

野球と戦争

対する軍部・文部省の圧迫らず︑六大学︑プロ野球にの経過や戦後復活の過程までが︑豊富な事例で淡々とそれにしても︑たくさん書かれている︒

今の甲子園大会は︑１９ の出発だったため︑代表に読者の心を打つ︒野球へのかい実地取材の多い本は︑くらい足を運んだきめの細日本野球受難小史の情報化社会においても︑

４６年︑戦争の中断を経て 決 定 す る と 地 元 の 雑 誌 はの文献と︑地球を一周する

マスコミを誘導しての事件

国憲法に違反しており︑今撹乱の疑いも否めない︒袴 ５年ぶりに西宮球場で復活 ﹁妙なことになった﹂と驚させられる映画だ︒
死刑囚の袴田さんは︑事

田事件の映画鑑賞をして︑６月下旬にシネリーブル
神戸にて︑映画﹁ＢＯＸ袴件とは無関係だと一貫してし た 結 果︑﹁ 単 な る 野 球 史

も 涙 ぐ ま し い ︒ 神 戸 一 中 が︑友人に薦められて一読関心は強くても︑経験はな

主張したが︑おそらく警察

あらゆる事件事故︑そして と︑県予選の３カ月前に結︵現神戸高校︶は１９４３し た ︒ 兵 庫 県 を 例 に と る きをあらわにした︒

命とは﹂を鑑賞し田事件

公的サービスの医療にも新 成 さ れ た 芦 屋 中 学 野 球 部

ではない︒野球を通じて︑た︒
袴田事件は︑１９６６年 官 の 厳 し い 取 り 調 べ に よ

自由主義経済思想を深める ︵現芦屋高校︶が︑春先に戦前から戦後の社会の状況

く︑知識も素人並みの筆者

り︑嘘の自白をしたと思わ

年︑野球部の解散式の後︑袴田死刑囚と熊本元裁判 制覇した強豪校を次々に破

戦前の野球部消滅の様子れる︒判決を下した熊本裁

全員で道具をきれいに磨い日に静岡県清水市で点差で敗れた学校や全国６月起きた一家４人の殺害放火

情報誘導を感じた︒て梱包した上でしまった︒ や野球人の心理を活写した

年に公表してか判官が︑判決自体間違いだ書﹂として︑後世︑文献にノンフィクションの歴史っ たと事件だ︒死刑囚の袴田巌さ

官の苦悩の重みは︑国民その空気を﹁妖雲﹂に例え︑愛知県の学校では野球圧迫

んと︑無罪を信じながら死ら︑なお一層袴田事件は冤い︑校庭もない三重苦かられぞれが持ち合わせていか 先 輩 も い な い ︑ 道 具 も なで︑日本の警察の威厳や検谷さんが釈放された︒映画

る中︑昨年は足利事件の菅

死刑制度の是非が問われられる︑熱の入った映画を守り抜く決意を新たにさせ

うまでもなく︑命の尊厳をされてはならないことは言条の自由︑言論の自由が侵なければならない︒思想信だ︒

り︑全国大会に出場した︒

刑判決を下した熊本典道元

罪性が高まったと思う︒

察官の起訴の正当性が問わ鑑賞した︒

き︑司法のあり方︑自白の昨年から裁判員制度が始れ て い る が︑ 全 く 同 感 す

信憑性をも問いただす力作

まっているが︑改めて検察る︒戦時下の大政翼賛選挙

き︑就業規則に服務規律を官の起訴のあり方や裁判官りました︒そのためトラブ記載する重要性についてもの判決︑三権分立まで考え

医院経営研究会﹁就業規則﹂

ルを防止する手段として︑教わりました︒

読みやすく一気に読み通

静かに眠れ﹂と 思いを強くした︒

野球再開を期し山内 敏弘︼※本稿は岡本好司理事の紹︻西宮市て道具を木箱に せる文章力にも感心する︒

中学︵今の高入れて隠した︒

件

歩３分︶

◇条

給優遇

☎

― ３
―３４５
求人担当まで◇お問い合わせは︑◇委細面談のうえ

経験により高戸高速鉄道長田駅から徒︵市営地下鉄長田駅・神介で寄せられたものです︒

環境などについてはまだ流

神戸市長田区人校︶野球のみな動的です︒職員数や勤務内

当院は昨年開業し︑労働就業規則の重要性を改めて就業規則についての一般容が固定化してから︑就業認識しました︒
的な書物には︑労働基準法

◇歯科医師

求
の条文や必ず記載しなけれ規則を作成しようと思いま

日に協会会

最近の職場は信頼が築きに ばならない事項などのみを

協会は６月

◇勤務地

大塚町１丁目８ ― プ

した︒

惠一︼

くくなっているとの話があ 述べているものが多く︑理清水

議室で︑桂好志郎社会保険

︻須磨区
解しようと

※終了後に同会場にて「みなとこうべ
海上花火大会観賞会」（参加者のみ）記載の必要性やポイント役立った﹁妖雲去るまで 引用される名著であるとの裁判官との心の葛藤を描

08

労務士を講師に︑医院経営

サノフィ・アベンティス㈱レノ長田３０２

共 催

しても記載

240人（事前申込順）

の必要性や

定 員

就業

無料

人が参加

参加費

研究会﹁医院に活力

順天堂大学大学院教授

規則﹂を開催︑

篤芳 先生

講 師

641

県農業会館10階

会員訃報
織田

歳

078

８月７日（土）16時45分〜19時

会 場

記載しなか
った時に起
ラブルなど

こり得るト
がわからな

内・小児科

歳

高砂市

享年

４月

日

いために︑
困っており

収平 先生

享年

内・小児・外科日

申し上げます

ご冥福をお祈り

５月

中央区

和田
今回︑就

ました︒
業規則作成
のポイント
をわかりや
すく説明し

今、
２型糖尿病をどう捉える？

した︒参加者の感想文を紹介する︒
以前から就業規則の必要性を考えて講習などを受けていましたが︑労務管理の一部としての就業規則の説
明しか聞くことができませんでした︒今回の研究会では︑就業規則のみ２時間半の説明を受け︑大変役立ち
ました︒

ていただ

隆造先生

中公新書
861円（税込）

薬科部研究会26

18

初めに桂先生から︑労使山田までお申し込みは、☎078−393−1817

11

日 時

河盛

91

70

特

集：遷延性および慢性咳嗽の最新の話題
において有用性や他の長期管理薬と比較

19

16
20

傷処置または重度褥瘡処置を行い、皮膚のみ算定できるようになりました。
協和企画、2009.

30

感 想 文

の信頼関係が一番大切で︑18人が参加し好評を得た

皮膚欠損用創傷被覆材が、「在宅

１）喘息予防 ・ 管理ガイドライン 2009;
軽症間欠型相当）から低用量ICSを基本

改訂JGLでは治療ステップ１（従来の（２）「在宅寝たきり患者処置指導管理〈文献〉

皮水疱症」の患者に対して使用した場合料」を算定しない場合で行う（図１）。

膚疾患処置指導管理」を行っている「表客観的な治療モニタリングも可能な範囲

皮膚欠損用創傷被覆材を使用する場合

研究部
間作用性β ２ 刺激薬が、 まず最初にICS「表皮水疱症」以外の在宅患者にＡ２しての優位性のエビデンスが豊富な長時（４面からの続き）

第１６２９号(昭和43年６月12日第三種郵便物認可)

兵 庫 保 険 医 新 聞
２０１０年(平成２２年)７月２５日(毎月３回５・15・25日発行)（３）兵 庫 保 険 医 新 聞

２０１０年(平成２２年)７月２５日(毎月３回５・15・25日発行)

診 内 研
よ り 437(昭和43年６月12日第三種郵便物認可)（４）

第１６２９号

喘息診療の実際―診断から最新の治療まで―☎ 078･393･1801
Fax 078･393･1802

新実 彰男先生講演

京都大学大学院医学研究科呼吸器内科学准教授

http://www.hhk.jp/

１．概念・疫学
気管支喘息（以下喘息）は、気道の慢性
炎症、種々の刺激に対する過敏性亢進、
それらに基づいて生じる可逆性の気流閉

図１ 喘息の病態と治療の基本的な考え方（×は治療標的を示す）
発症因子
素因:アトピー,気道過敏性
原因因子:抗原,職業性物質, NSAID
寄与因子:喫煙,ウイルス感染,大気汚染,
hygiene hypothesis

抗炎症薬（吸入ステロイド薬）

塞を特徴とする疾患である（図１）。
年の調査では成人で 3.0％であるが、 さ
患者数の増加に関わらず発作入院や死亡

気流閉塞（平滑筋攣縮、浮腫、過分泌）（長期持続）
喘息症状（発作性呼吸困難、喘鳴、
咳）

数は減少しており、喘息死は1990年代中

客観的モニタリング

頃までの年間6000人前後から2008年には2348人まで減少した。

気道リモデリング

気管支拡張薬

◎吸入ステロイド薬と吸入長時間作用性β2 刺激薬の配合剤

気道過敏性亢進

らに高い有症率を示す調査結果もある。

抗炎症薬◎吸入ステロイド薬［ICS］ ◎長時間作用性β2 刺激薬［LABA］（吸入・貼付）気管支拡張薬（β2刺激薬など）
気道炎症

喘息治療薬の分類
作用機序による分類◎：中心的薬剤○：次に選択する薬剤

増悪因子
抗原,ウイルス感染,
喫煙,大気汚染,飲酒,
心理的要因,過労用途による分類

本邦での有症率は増加しており、1996

図２

長期管理薬
（コントローラー）○ロイコトリエン拮抗薬［LTRA］（経口）○テオフィリン徐放製剤（経口）その他の抗アレルギー薬（経口、吸入）
抗 IgE 抗体製剤
ステロイド薬（経口）

発作治療薬（リリーバー）◎短時間作用性β2 刺激薬［SABA］（吸入）◎ステロイド薬（経口・静注）○短時間作用性
テオフィリン薬（静注）○抗コリン薬（吸入）

不可逆的気流閉塞、
重症難治化

このことには、改訂が重ねられた成人
・小児の喘息ガイドラインの普及と、そしかったり典型的症状が揃わない軽症例

れに伴う吸入ステロイド薬（ICS）の普（特に咳のみを訴える患者）、重喫煙歴が及が寄与している。

あり慢性閉塞性肺疾患（COPD）のリス

２．病因・病態生理・病理

クを持つ患者、心疾患を有する患者など
では、注意深い鑑別診断が必要である。

表１

コントロール状態の評価（文献１）

コントロール良好（すべての項目が該当）

コントロール不十分（いずれかの項目が該当）

喘息症状（日中および夜間）

なし

週１回以上

発作治療薬の使用

なし

週１回以上

運動を含む活動制限なし

あり

気流閉塞を惹起する気道への刺激に

スパイロメトリーによる気流閉塞の証

は、抗原と非抗原性のものとがあり、喘明は、喘息の客観的診断の基本である。

息の発症や増悪に関わる（図１）。

ガイドラインでは、FEV１ が低値を示し

呼吸機能（FEV1 および PEF）

正常範囲内

予測値あるいは
自己最高値の80％未満

PEF の日
（週）
内変動

20％未満

20％以上

増悪

なし

年に１回以上最も感作頻度が高い抗原は、室内塵とたらその可逆性を評価することを推奨しその主要な抗原成分であるヒョウヒダニ

ている。一般に短時間作用性β２刺激薬である。非抗原性の刺激にはウイルス感

吸 入 15〜 30 分 後 にFEV１

染、職業性物質、解熱鎮痛薬、運動、ア

200ml増加すれば有意な可逆性ありと判

ルコールなどがある。

定する。気道可逆性は喘息に特徴的な病コントロール不十分の項目が三つ以上当てはまる

月に１回以上

12％ か つ非アトピー喘息の気道病理像は基本的態であるが、リモデリング進行例などでにはアトピー型喘息と同様で、好酸球・は可逆性が乏しいことがあり、逆に不可Tリンパ球 ・ 肥満細胞などの細胞浸潤、逆性気流閉塞を特徴とするCOPDで 15〜

浮腫といった気道炎症のほか、長期の炎

20％以上の可逆性を示すこともあるた症持続に伴って生じ不可逆的気流閉塞のめ、可逆性の有無のみによる両者の鑑別原因となる気道リモデリングの諸所見は困難である。気流閉塞がないか軽度で（基底膜肥厚、杯細胞増生、平滑筋増生

あれば、メサコリンなどの気管支収縮物

肥大、気道壁肥厚など）も観察される。

質の吸入による易収縮性を評価する気道

３．臨床症状コントロール不良

表２

未治療患者の症状と目安となる治療ステップ（文献１）
治療ステップ１

治療ステップ２

治療ステップ３

治療ステップ４（軽症間欠型相当）（軽症持続型相当）（中等症持続型相当）（重症持続型相当）・症状が週1回以上、しかし毎日ではない・症状が毎日ある・治療下でもしば
しば増悪

・症状が週1回未満
対象
となる
症状

・症状は軽度で短い・夜間症状は月に2回
未満

・月1回以上日常生活や睡眠が妨げられる・短時間作用性吸入
β2刺激薬がほぼ毎日
必要・夜間症状は月2回
以上・週1回以上日常生活や睡眠が妨げられる・夜間症状が週1回
以上

・症状が毎日ある・日常生活が制限される・夜間症状がしば
しば

過敏性試験を考慮する。

表３

特異的IgE抗体測定や抗原皮膚テスト

喘息治療ステップ（文献１）

典型例では呼吸困難、咳嗽、喘鳴の３は、抗原感作の証明に有用である。また

主徴が認められる。 胸部の重苦しさ、

喀痰の好酸球増多は喘息に特異性の高い

吸入ステロイド薬（低用量）

痰、胸痛などもみられる。３主徴はそれ所見である。末梢血好酸球増多はより非

上記が使用できない場合下 上記で不十分な場合に 下記のいずれかを用いる
記のいずれか 1 剤を併用

上記に下記のいずれか
上記に下記の複数を併用
1 剤、あるいは複数を併用

ぞれが喘息の唯一の症状となりうるし、

特異的であるが、好酸球性気道炎症をあLTRA
テオフィリン徐放製剤

LABA（合剤の使用可）
LTRA
テオフィリン徐放製剤る程度反映する。
第 一 選 択 の 治 療 が 喘 息 で はICS（ 後長 期 管 理 薬

呼吸困難のみを訴えることもある。

基 本 治 療喘鳴を呈する患者でも時期によって咳や治療ステップ１

治療ステップ２
吸入ステロイド薬（低〜中用量）LABA（合剤の使用可）
LTRA（症状が稀であれば必要なし） テオフィリン徐放製剤

治療ステップ３
吸入ステロイド薬（中〜高用量）治療ステップ４
吸入ステロイド薬
（高用量）

LABA
（合剤の使用可）
LTRA
テオフィリン徐放製剤
上記のすべてでも管理不良の場合は下記のいずれかあるいは両方を追加

症状は発作性、間欠性に出現し、１日述）、COPDでは気管支拡張薬（抗コリの内では夜間から早朝に増悪しやすい。

ン薬、β刺激薬、テオフィリン）である

曇天、雨天時の悪化や、季節の変わり目ことから、両者を正しく鑑別して治療薬の増悪といっ た季節性もしばしば認めを選択する必要がある。喘息は新生児かる。このように様々な時間単位での変動

ら超高齢者まであらゆる年齢層で発症し（胸部X‑Ｐ ・ 聴診で異常を示さない８は重要である（図１）。喫煙は、呼吸機性（＝良い時と悪い時とがある）と、自うるが、ほとんどの例が長期の喫煙を病週間以上持続する咳）の本邦における最能の低下とICSの効果減弱をもたらす。

然にあるいは抗喘息治療により寛解する因とするCOPDは、ほぼ中高年者の疾患

多の原因疾患であり、副鼻腔気管支症候

アトピー型喘息における原因抗原の抽出ことが診断の重要なポイントである。

である。また、喘息の症状は変動が大き

群、 胃食道逆流症などが続く。 上気道

物による減感作療法（抗原特異的免疫療

原因・増悪因子を想定した問診が大切

く、特に夜間から早朝に悪化し、昼間に炎、気管支炎などとして看過しないよう法）は、薬物療法と比べて効果は相対的で、掃除や布団の上げ下ろしに伴う悪化は乏しいことが多く、COPDの症状は固留意が必要である。気管支拡張薬が咳にに弱く、副作用のリスク、煩雑さなども（室内塵 ・ ダニ）、 ペット（ネコ、 イ

定性で夜間や安静時には乏しく、労作時効くことが、診断の特異的所見である。

あるため適応例は限られる。

ヌ、ハムスターなど）の有無と接触によの息切れが特徴的である。うっ血性心不る増悪、職業性曝露（化学薬品、小麦粉

全、気管・気管支の腫瘍や結核などによなど）、 薬剤服用歴（酸性NSAID、 β遮る中枢気道狭窄も、鑑別の対象となる。

断薬）、精神的要因、受動喫煙を含めた

５．咳喘息について

抗 IgE 抗体
経口ステロイド薬
追加
治療

LTRA 以外の
抗アレルギー薬

発作治療

吸入 SABA

LTRA 以外の
抗アレルギー薬
吸入 SABA

６．治療
１）目標

LTRA 以外の
抗アレルギー薬LTRA 以外の
抗アレルギー薬

吸入 SABA

吸入 SABA

３）薬物療法
喘息は長期の管理を必要とする慢性疾患であるが、経過中にしばしば発作が起現在到達しうる管理・治療の目標は、きることから、長期管理薬と発作治療薬

気道炎症と気流閉塞を惹起する因子の回を組み合わせて治療を行う。薬剤は作用咳を唯一の症状とする喘息の亜型であ避・除去と、薬物療法による炎症の抑制

機序的には抗炎症薬と気管支拡張薬とにる。気流閉塞はないか軽微であるが、好と気道拡張とにより、気道過敏性と気流分類される（図２）。

酸球性炎症や気道リモデリングがみら

閉塞を軽減ないし寛解することである。

昨年改訂された喘息予防・管理ガイド

典型的な病歴が揃っていたり、診察時

れ、喘息としての治療に反応する。一部

その結果、可能な限り呼吸機能を正常化

ライン（JGL）2009 においては、従来のに明らかに喘鳴を認める場合には、診断の患者は典型的喘息に移行するが、早期し、患者のQOLを改善し、健常人と変わ重症度分類とは異なる、治療内容の強弱は困難ではない。特に患者が発作で受診からのICS治療の導入により移行頻度はらない日常生活が送れることを目指す。

によって患者をステップ分類する「治療した場合には、病歴と身体所見のみで十減少する。

２）原因療法喫煙、住環境の変化、女性では月経、妊娠などの影響にも留意する（図１）。

４．検査・診断

分診断は可能である。受診時に症状が乏近年増加が指摘されている慢性咳嗽

抗原曝露、過労などの増悪因子の回避（３面につづく）

保険診療の請求事務･再審査請求･指導･監査などのご相談やお問い合わせは ☎078−393−1803（研究部）☎078−393−1809（歯科）
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