平成 27 年度 第 16 号

平成 27 年 9 月 14 日

〒715-0019 岡山県井原市井原町 1186 番地
井原市民病院内 地域医療連携室
TEL.0866-62-1133 連携室直通 FAX.0866-63-2840

第１６回まいづる連携連絡会報
第 16 回「まいづる連携」講演会を平成 27 年 9 月 14 日（月）18：00～19：00 井原市民病院、理学療法室で開催しました。今回は地域包括支援センター 田中主任社会福祉士から「地域ケア会議」について井原市の取り組みやケア会議のあり方について説明して頂いた後、グループワークにて地域で医療介護をされている現任者の培った経験から地域課題を抽出し、またどのような支援方法が考えられるか意見交換をしました。下記にその内容を掲載します。
今回の連絡会は「まいづる連携」の活動の原型となるようなテーマだったと思います。もっと市に現場の意見を吸い上げてほしい、しかし話をするところがない、そのようなことを話す機会がない。
それなら病院で話せる機会を作ろう。そしてその基盤ができたら市へ移行すれば井原地域住民（患者・利用者）のお役に立てるのではないかという思いで「まいづる連携」を立ち上げました。
まいづる連携で話し合ったことが「地域ケア会議」への提案となり、小さなことひとつでも解決できればこの連携の活動の意義があるのではないかと思います。
来月より市では新たに独自の連携する会を立ち上げられますが、そこで「まいづる連携」での活動経験が活かされる交流会となることを節に期待しています。
手記 渡邉栄子
グループワークのテーマ① 職務を通じてすでに把握している地域課題をグループ内で意見交換する。
②①の地域課題について地域においてどのような支援方法（支援の仕組み）が考えられるか？

１グループ

地域課題（それについての支援方法を記述）

・入院に関わる時などキーパーソンがいないケースに困る。
特に認知症のケースが介入しづらい。精神疾患があったりすると対応困難。
②→日頃から地域のネットワークがよい。認知症サポーター養成講座修了者、具体的に何ができるのか？把握すること。アンケートを実施
・入院後のリハビリについて医療リハビリは長期になると診療報酬上継続が難しくなる。

患者は引き続きリハビリしたいという希望がある。
②→各地域で健康増進のための運動ができる仕組みを作る。
津山市では市の体操があり、100＋αサークルくらいある。
・在宅での介護において家族が非協力的なケース、家族の介護力がない（認知、知的障害など）緊急の連絡先がなくて困ることがある。
②→緊急連絡先の把握システムの構築。
・入退院を繰り返すケース、日常における健康管理が難しい。
②→地域に病状、疾患に詳しい人がいるとよい。地域で（呼吸・心疾患）運動に関する講座を設ける。

・要支援 1.2 など比較的自立できている人について心配・不安なこと、特に山間部の近所に人がいないなど相談する人がいない地域に気軽に相談できる人がほしい。
②→近所のネットワーク（声をかけてくれる人）ボランティアでは難しいので報酬をつけて行う。
元気老人、学生の活用 倉敷ではポイント制あり。
２グループ
地域課題
・地域の結びつきが希薄。
・要援護者の支援に地域等のインフォーマルなサービスを結びつけるのが難しい。
・守秘義務のある民生委員であっても近隣住民にもらしてしまうことがあってトラブルの危険がある。
・家族は認知症であることを隠したがったりするために認知症ケアを地域でやっていくのが難しい。
・インフォーマルな資源を一元化している所がない。
支援・仕組み・担当者会議に住民の代表である民生委員に参加してもらいたい。
・コミュニティカフェを活用する。
・インフォーマルな資源の把握を包括で徐々に行っているところ。
３グループ
地域課題
・要介護（3.4）等は困難事例がほとんど。
・外出したくない人は家を出ない。自立になると他者とふれあえる場面がすくなくなる。
自立になった際にはケアマネがつかなくなってしまい、いきいきデイサービス以外のサービスがわからない。相談窓口がわからない。
・交通手段が限られている。
・希望する活動はあるが一人では困難。
支援・仕組み・交通手段の確保が必要。移動支援。
（定期的に目的地へ）・介護認定が非該当となった人の相談支援。
５グループ
地域課題
・独居 ごみ片づけのできない人 経済的に苦しい人（子が金銭搾取するケース）
・独居 要介護状態で支援が無いが施設入所を拒否しているケース
・不穏のため施設で対応が難しい、入院の継続が難しいケース
・家族がろうあで、認知症高齢者が金銭的に問題ある時は状態の把握が難しいので介入の判断が困難。
・市営住宅に耳が遠い夫婦が住んでいて一日中大きな声や悪臭で近所から苦情がある。子がいるがお金を借りにきて、支援は期待できない。
・寝たきりに準じた状態であるのに介護認定を受けていない人や手続きとか知らないという人がいる。
（本人が行きたくないというので受けない。家族がいると民生委員の介入がない。など）
・いきいきデイーサービス利用者が状態が悪化しても介護保険の認定を申請することが難しい。

（変化、変更を望まない人がいる。
）要介護になったらダメと思っている。
６グループ
地域課題
・利用者の家に蜂の巣があった。
・気になる家はあるが誰がどのように関わっているのかわからない。
・福祉委員が見守っている。民生委員も１回/週訪問しているが家族が拒否したら介入が難しい。
認知症がある場合も含め完全な見守りはできない。回数が少なくなってしまう。
②→自治体を巻き込んで支援する。
・独居の人へ行くといっぱい話をしてくれるので、近所の人にも話を聞いてもらい関わってもらう。
・近所に人がいないので見守りできないため、すぐ施設入所になる。限界集落、地域のマンパワーがない。
・若者が無関心。自治体の役員が回ってきても親身にならない。
・民生委員が少ない。なり手がいないので負担が大きい。
・入院している情報が入ってこない。
（民生委員より）支援・仕組み地域に見守りがない、少ないことに対しての支援について・自治体を巻き込んで動く。
・役所を解体し、小学校、中学校単位で職員を配置し民生委員がフォローする。
・市役所の職員が先頭に立って地域に直接接する。（まずは包括が動く）
・支援会議に包括担当者が参加する。
・警察の人が見守りしているときに気が付いたことを包括へ連絡する。
７グループ
ケース紹介
・プライドが高くて、認知症を認めず、免許証の返納をせずバイクの運転をしているので危険である。
・夫婦二人暮らし。夫は認知症、妻は精神疾患があるが、病院のスタッフは家庭にまで入り込めない。
・自宅で生活していた人が施設に入所すると認知症が急に進行することがある。環境の変化が進行につながることがある。入所のタイミングも重要である。
・独居の対応は民生委員の力に頼ることが多い。もっと地域の人々で対応することはできないか。
地域課題
・高齢者についての情報が地域へ正しく提供されていないと、地域で支援することが難しい。
ヘルパーやケアマネが持っている情報を、地域と共有することが必要であるが、守秘義務があり、対応に困るケースがある。地域での支援、共助について、情報の扱いをどうすればいいのか。
・問題があるケースに多くの人が介入すれば、個人情報が氾濫することも考えられる。支援される立場の人は、多くの人に知られたくないという気持ちもあるのではないか。
８グループ
地域課題
・要支援から要介護状態になった人をどう支えていくか？

本人の自覚していないが認知がある人をどう支えていくか。
介護認定を受けていない本人、家族も認知に気がつかないこういった方をどう支えるか。

・要支援１など軽度の人はサービスが使えないから余計かかわらず状態が悪化する事例に対しての支え方が困っている。
・地域の関わりがなくなっているから支えが難しい。そのため民生委員にいく負担が大きくなる。
また民生委員も任期があるので関わり方も変わっていく。
支援・仕組み・サロンなど（地域のカフェを使用）地域の行事への参加など関わりを増やしていく
・地域の関わりを大切にしていく。
・近所で声かけ（挨拶）でもいいので少しずつ関係を作る。地域づくりが難しい。

平成 27 年度 井原市民病院 連携室ガーデンでできたひょうたんです。
初めての試みで生るか？でしたが、これだけ（右の写真が全部）できました。
現在加工中です。うまくできた際にはまた次回号でご紹介します。

事務局の連絡事項よび次回の連絡の案内について① 10 月のまいづる連携は、井原市が行われる「在宅医療と介護連携関係者交流会」の開催に伴い、10 月 13 日（月）予定分を申し訳ありませんがお休みさせて頂きます。
ご理解の程よろしくお願いします。
② 次回は・・平成 27 年 11 月 16 日（月）18:00～19:00
井原市民病院 理学療法室
テーマ： 「高齢者福祉サービスについて」～サービス利用時の留意点について～
井原市福祉課 担当
理学療法室にて開催予定