（消化器内科・総合消化器内科内視鏡センター）
１）スタッフ丸山

正樹

役

職：診療部長・総合消化器内科内視鏡センター長・消化器内科部長

卒業年度：平成11年
資格：日本内科学会認定内科医・総合内科専門医・指導医
日本消化器病学会消化器病専門医・指導医・甲信越支部評議員
日本肝臓病学会肝臓専門医・指導医
日本消化器内視鏡学会内視鏡専門医
日本専門医機構総合診療領域特任指導医
日本医師会認定産業医
日本 DMAT 隊員、JPTEC プロバイダー
臨床研修指導医・臨床研修プログラム責任者養成講習修了
新潟大学医学部医学科臨床准教授（総合診療学、消化器内科学）
医学博士

後藤

諒

役

職：内科医長

卒業年度：平成24年
資格：日本内科学会認定内科医
日本消化器病学会消化器病専門医
日本肝臓学会肝臓専門医
日本消化器内視鏡学会内視鏡専門医
医学博士

佐藤

毅昂

役

職：消化器内科医長

卒業年度：平成27年
資格：日本内科学会認定内科医
日本消化器病学会消化器病専門医
日本肝臓学会肝臓専門医
日本消化器内視鏡学会内視鏡専門医
臨床研修指導医
新潟 DMAT 隊員
医学博士

夏井

一輝

役

職：消化器内科医長

卒業年度：平成28年

43

小島

康輔

役

職：消化器内科医員

卒業年度：平成31年
２）診療内容・診療実績・課題
救急全般に24時間365日対応している。2017年４月より５名へ増員され、以後、同様の診療体制を維持している。さらに非常勤医師4名（新潟大学消化器内科、当院 OB など）が、検査内視鏡・腹部血管撮影などを担当し、診療体制の増強に寄与している。今年度、内科全体での入院2,203名のうち815名（内科全入院の36.9％）を５名の常勤消化器内科医師（内科
医師総員の29％）で担当した。この中でも、とりわけ担当医の物理的精神的負担が大きいのが緊急入院であるが、これは全入院の約８割に上っている。内視鏡検査・手術は、主に総合消化器内科内視鏡センターで行っているが、検査内視鏡・内視鏡手術・経皮的カテーテル手術などは年間3,700件以上にのぼり県内でも有数である。近年、高齢化に伴い、膵癌や総胆管結石などの肝胆道系疾患が著増しており、当日緊急で行う内視鏡手術・検査が増加、さらに手術・検査時間も時間外に及ぶことが常態化しているが、チーム全体で協力し、効率的な業務を行うことで、乗り切っている。外来では紹介患者530名以上（最小の見積り）、再来患者6,475名以上（最小の見積り）を担当した。当科への紹介患者は、緊急処置を必須とする
胆管炎や消化管出血、長期的なきめの細かいメンテナンスを必要とする悪性腫瘍や肝臓難病・
炎症性腸疾患などの難治疾患が占めることが多く、一人当たりの診療時間も長く、診療密度の濃い症例が多い。従って、紹介１症例あたりの当科医師の負担が大きい上に、同日に複数人の重症患者が次々に来院することもあり、医師個人の診療能力を超えることがある。さらに、当科の特徴として、救急消化器疾患のほとんどが２次救急であることから、ほとんど当院で対応できるため、長岡地域への高次医療機関転院搬送例は非常に少なく、事実上、当院が最初で最後の砦の役割を果たしている。従って、市内で発生する内視鏡や処置を必要とするほとんどすべての急性消化器疾患を当院で対応することが求められているため、365日昼
夜を問わず、総員５人の中から、常に２名が消化器内科当番医として、通常勤務に加えて待機し緊急呼び出しに対応する日々が続くため、心理的・物理的負担感が大きい。そのため、消化器重症症例が集中的に来院する業務過多のピーク時での医療安全の確保が、従来からの課題であるが、そもそも症例数と医師数の不均衡による人員不足が原因であるため、更なる消化器内科医師の増員以外の抜本的な解決策がない。このような中、医師の働き方改革を進めつつ、当科内での症例検討会、外科との合同検討会、看護師との病棟検討会を定期的に行い、多様な疾患や症例に対し、少しでも診療の質を高められるよう、スタッフ全員で日々努力している。また、医学の進歩に寄与するため、希少疾患や教育的な症例を経験した場合は、積極的に症例報告するように心がけている。今年度は、世界的に著名なGastroenterology 誌（米国消化器病学会機関誌）を含め、英文症例報告３報を上梓することが出来た。勤務環境を魅力的なものに創造し発信することで、新規参入医師を招くことが、目下の目標である。

44

消化器内科臨床業績統計 （2022年）
上部消化管 （食道 ・ 胃 ・ 十二指腸）
上部消化管内視鏡検査（EGD）
内視鏡的粘膜切除術（EMR）
内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）
内視鏡的静脈瘤結紮術（EVL）
内視鏡的静脈瘤硬化療法（EIS）
経鼻イレウス管留置術
消化管ステント留置術
内視鏡的止血術
胃瘻造設術（PEG）
カプセル内視鏡検査
小腸内視鏡検査（上部）令和 2 年度
2,457
5
69
7
9
22
8
40
11
9
4

令和 3 年度
2,412
6
57
5
0
13
11
33
11
2
0

令和 4 年度
2,306
1
44
7
5
23
7
55
10
2
1

令和 2 年度
543
275
28
26
3
22
3

令和 3 年度
458
291
9
16
4
18
0

令和 4 年度
426
323
10
24
1
21
1

令和 2 年度
329
18
0
17
41
0
9
0
7
9
0

令和 3 年度
274
13
0
6
39
0
7
0
0
3
0

令和 4 年度
280
7
2
8
58
0
7
0
5
0
0

令和 2 年度
17
69
71
21
0

令和 3 年度
9
82
33
24
0

令和 4 年度
9
55
45
24
0

令和 2 年度
0
0
0
12
2
1
0

令和 3 年度
0
1
0
17
0
0
0

令和 4 年度
0
0
0
25
0
0
0

下部消化管（大腸）
全大腸内視鏡検査（TCS）
内視鏡的粘膜切除術（EMR）
内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）
内視鏡的止血術
経肛門イレウス管留置術
大腸ステント留置術
小腸内視鏡検査（下部）肝臓 ・ 胆道 ・ 膵臓
腹部エコー検査
エコーガイド下経皮肝生検
ラジオ波（RFA）
経皮経肝的胆管ドレナージ術（PTCD）
経皮経肝的胆嚢ドレナージ術（PTGBD）
経皮的胆管ステント留置術
経皮的膿瘍ドレナージ術（PTAD）
胆道鏡検査
肝動注化学塞栓療法（TACE）
リザーバー挿入膵動注療法
ERCP関連内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）
内視鏡的胆管ドレナージ術（ERBD・ENBD）
内視鏡的結石除去術（EPBD・EST）
内視鏡的胆管ステント留置術
内視鏡的乳頭切除術
その他
超音波内視鏡下胆嚢ドレナージ（EUSGBD）
超音波内視鏡下胆管ドレナージ（EUSBD）
膵壊死に対する内視鏡的ネクロセクトミー
EUS-FNA
EUS下膵嚢胞ドレナージ
EUS下腹腔神経嚢ブロック
EUS下膵管ドレナージ

45３）施設認定
日本内科学会教育関連施設
日本消化器病学会認定施設
日本肝臓学会関連施設
日本消化器内視鏡学会指導連携施設
４）トピック：消化器内科「医師の働き方改革」の進捗状況
厚生労働省「いきサポ」ホームページに好事例集として掲載されている原稿を参照されたい。

46

事例

13
1

主治医グループ制を活かした働き方改革の推進

柏崎総合医療センター（新潟県柏崎市）

400床
急性期
医師・看護師・他

開設

新潟県厚生農業協同組合連合会

病床数

400床

職員数

486名（医師47名、看護師282名、他）

機能

急性期

標榜科

24科

取組体系

2-①医師事務作業補助者の配置

2-③特定行為研修修了看護師の配置

5-⑧業務体制・業務内容の見直し

6-⑤管理職の働き方に関する意識、教育、能力向上

3-②チーム制の導入/奨励

9-①情報共有ツールの導入

取組前の状況
医師不足と旧態依然とした医師に対する認識の解消• 自院が所在する柏崎市では、人口10万人当たりの医師数は150人と、都道府県別「充足率」最下位の新潟県の199人を大きく下回っている。
• 2次救急病院であるが、県内の名だたる3次救急病院に匹敵する救急の受け入れを行っており、少ない人員での救急対応には工夫が必要である。
• 病棟からの呼び出し状況は、10～19床の有床診療所を主治医1人で運営している状況と同様である。病棟からの呼び出し理由として多いのは死亡確認であり、その数は年間100例程、呼び出しの3分の1程を占めている。その他の主な理由は、転倒転落患者の連絡や、入院患者数が多いことによる様々なトラブルへの対応である。これらの病棟で発生するトラブルは、専門的なものというより各診療科共通のことが多く、交替制が可能と考えた。
• このような医師不足の中、ワークエンゲージメントの高い医師によって、休むことが悪であるという雰囲気や、過労を誘発するほど仕事をしなければ成⾧しないといった認識が形成されてしまっていた。また、医師だけでなく医療専門職種や患者の中にも「患者への献身的な貢献が医師としての美徳」といった考えが定着しており、改善の必要があった。
＜人口10万人当たりの医師数＞
全国

246人

OECD加盟国35か国中30位

新潟県

199人

都道府県別「充足率」最下位

柏崎市

150人

深刻な医師不足2018年日本医師会地域医療情報システムより

消化器内科の人的リソース• 消化器内科は常勤医が5名で、平均年齢は35歳となっている。その他、医局の教授に非常勤指導医を依頼しており、自院OBの開業医も非常勤医師として勤務している。大学からも3名が内視鏡の応援として勤務している。
• 大学からの若手内視鏡医の派遣を継続するため、VPP契約等で5年に1度、最新の内視鏡機器に更新している。
• 年⾧の非常勤医には、指導医不足の補完、学会認定の維持、病診連携の推進、経験・技術の伝承を依頼している。

病院でしかできないことをする方針• 当院は400床の救急病院だが、救急に対応するため、ルーティンの内視鏡検査は年間4000件と、少な目である。
• 病院経営と地域医療の維持のため、検査は余裕を持たせつつ、救急や紹介患者は全件受け入れ、自院しかできな
いことを行うという方針としている。その結果、治療手技料を多く得られており、病院管理者からも理解を得ている。

0

47

事例

13

主治医グループ制を活かした働き方改革の推進

柏崎総合医療センター（新潟県柏崎市）

取組の内容
3-②

消化器内科ワンチームとしたゆるい主治医グループ制
主治医制に慣れている医師へのグループ制導入による影響を最小限とするため、土日休日のみ当番制を導入した。
• 平日は夜間も含め、当面は主治医制を維持する。
• 休日の主治医定期回診は廃止したが、当面、気になる症例の管理に顔を出すことを妨げないこととしている。
• 治療手技を行う場合は医師2名の参集が必要となるため、1st.call、2nd.callを設定し、一方は上級医とすることで、若い医師の指導も兼ねることが可能となっている。病棟・救急外来からの電話は1stがすべて対応し、2ndは手技の介助、コンサルトや手のかかる診療の補助を担当している。
主治医グループ制の導入により、医師の生活の質が向上した。
• 365日の出勤が無くなり、プライベートを充実させることが可能となった。また、医師が余裕を持てるようになり、優しい
気持ちで患者と接するようになれた。
• 他の医師の治療内容等を知ることで知識をブラッシュアップし、他の医師の診療姿勢を見ることで、医師のプロ
フェッショナリズムについても考察ができる。

5-⑧

当直明け医師の帰宅を「強制」し支援する業務体制
当直明けは午前で帰宅できるよう、当番医制度や検査・手術の予定管理を推進している。
• 医療過誤の要因にもなる当直明けの勤務を無くすため、当直で入院させた患者の急変や死亡時対応は、可能な限り当番医で担当する体制とした。
• ESDや予定ERCPを当直の翌日午後には入れないよう、医師自身が当直の予定を確認するよう促している。
当直明けの半日での退勤を強制する環境を整備している。
• まじめな医師ほど退勤しづらい状況となるため、部⾧が宣言し、全員が無視できない環境を整備した。
当直明けに半日で退勤ができることにより、病院経営・医療安全の両面でプラスの効果が期待できる。
• 主治医としての入院への心理的ハードルが下がることで、入院症例の増加につながり、病院経営・医療安全の両面においてメリットがある。
• 当直へのハードルが下がることで、医師確保にも役立っている。

2-①
2-③

タスク・シフト/シェアの推進
タスク・シフトを専門家同士の協働という意識で推進することで、医師の負担軽減だけでなく、患者利益も追及できる。
• タスク・シフトは医師から他職種への業務の押し付けではなく、患者の利益に資するための専門家同士の協働という視点が重要である。
• 特定行為研修修了看護師を活用することで、患者を待たせることなく治療が可能となり、医師・患者双方にメリットがある。
• 医師事務作業補助者は、書類の代行作成、電子カルテ代行入力、検査・処置スケジュールの管理等を実施している。医師でも看護師でもない職種として、患者の率直な訴えを拾い上げることもある。

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事例

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主治医グループ制を活かした働き方改革の推進

柏崎総合医療センター（新潟県柏崎市）

取組の内容
9-①

休日完全フリー化実現のための検討会やSNS利用
休日を完全にフリーにするため、検討会やSNS、電子カルテによる情報共有を重視している。
• 休日完全フリーのためには情報共有が重要であり、チーム内で何でも話せる環境を構築している。また情報漏洩の可能性が低い医療機関専用スマートフォン（”日病モバイル”）のチャット機能を活用し、タイムリーな情報共有等を行っている。
• 電子カルテ上の記載を統一するようにしており、これにより患者の状態が急変した場合、治療方針の共有を迅速に行うことができる。初めから完璧なルールを作成することは困難であるため、随時改良するという方針で推進している。

6-⑤
3-②

医師個人、チームとしての意識改革
働き方改革は患者にも利益があるという考えを周知している。
• 休むことに対して罪悪感を抱く医師もいるため、あくまで患者のための働き方改革と考えることが重要であることを周知している。
「なかよし体制」の導入や各種セミナーの受講推奨により円滑な人間関係を構築している。
• 心理的安全性を確保し、みんなが「なかよく」仕事できる環境作りを行うため、「なかよし体制」を構築している。部⾧は常に話しかけやすい雰囲気としており、チーム内で何でも言い合える雰囲気を醸成している。良いことだけでなく指摘等も遠慮なく行い、不満を拾い上げ、改善すべき点に直ちに取り組んでいる（業務・検査数の調整、当直の交換、すぐに様々な相談に乗る、等）。
• 大学の講義や企業人事等、医師以外が行う講演の視聴等を通じ、円滑な人間関係の構築に努めている。特に、診療科のトップの意識改革が最も重要であり、ノンテクニカルスキルセミナー等の受講を促し、アンガーマネジメントやリーダー論等についても知識を深めるよう推進している。
働き方改革推進の上で、自己研鑽とのバランス、全員の協力が得られるか、他科との兼合い等の課題がある。
• 働き方改革を推進する上で課題となるのは、自分で診たい重症例がある際の取り扱いと自己研鑽をどう捉えるかという点である。
• 1人でも「休まない」という医師がいると、制度が崩壊してしまうため、全員の協力が不可欠である。
• 「消化器内科は医師数が多いから働き方改革が可能だ」という声が他科から出ることもあり、少人数の診療科のサポートを実施する等、他科との兼合いも重要となる。具体的には、少人数の診療科で入院患者の容体急変が予想される場合、休日の対応を消化器内科が引き受けている。

その他の取組
5．病棟マネジメント・業務マネジメント

14．職員採用• 病状説明の勤務時間内実施• OBである開業医による応援（消化器内科、週1回）• 定年した看護師の月契約勤務

9．ICT活用• 採用活動へのマスコットキャラクターの活用• AI問診によるトリアージ（内科及び救急外来）
13．患者・患者家族対応に関する体制の整備• 患者及び患者家族への研修実施（緩和ケア部門のがんセミナー等 ）

2

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事例

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主治医グループ制を活かした働き方改革の推進

柏崎総合医療センター（新潟県柏崎市）

取組の効果
論文執筆時間の捻出• 従前は多忙すぎるが故に論文の執筆時間を確保できていなかった。各種働き方改革の取組の成果として論文を執筆する余力が生まれ、英文での症例報告が2件がアクセプトされた。
 Gastroenterology. 2022; 163: e18-20
Intrahepatic bile duct foreign body with cholangitis after pylorus preserving
pancreatoduodenectomy: Is it a fish bone?
Natsui K, Maruyama M, Terai S
 Gastro Hep Advances. 2022; 1: 974-975
A case of acute necrotizing esophagitis with effective steroid therapy for ste nosis
prevention
Natsui K, Maruyama M, Terai S

業務から解放された休日の増加• 働き方改革の開始前は、全員がそれぞれ主治医制で365日オンコールに対応しており、病院から一度も呼ばれることのない休みは年間5日の夏休みのみであった。取組の開始により、業務に関与しない休暇は年間57日～81日へ増加した（月4～6日（休日による変動）＋夏休み9日間）。
＜業務に関与しない休日数の推移＞
働き方改革開始前

働き方改革開始後

月間

0日

月間

4～6日

夏休み

5日

夏休み

9日

有給取得率の増加• 全職員の平均有給取得日数が2019年度の10日から2021年度には11.1日へ向上している。

（日）＜全職員の有給取得日数の推移＞

12.0

10.0

10.4

2019年度

2020年度

11.1

9.0
6.0
3.0
0.0

2021年度今後の展望• 法定労働時間内に収まるかの定量評価を実施し、取組を再検討する。
• 学会認定、臨床研究推進、魅力ある研修プログラムの設置、若手医師・学生へのPR等、人員維持のための施策を実施する。
• 消化器内科を中心に、各診療科間の協働、他職種協働、病病連携、病診連携を推進し、働き方改革を病院全体に拡大し、平日の有給休暇の完全消化、年2週間の⾧期休暇取得の実現を目指す。
• 日病モバイルの電子カルテへのデータ連携は、費用対効果と財源の捻出の観点から、検討を続ける。

3

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22-05-243

雑誌 11 月号

特特初校

9 月 20 日

集 医師の働き方改革について
集 医師の働き方改革について● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●●● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●●失敗論から考える「医師の働き方改革」のすすめ
新潟県厚生連 柏崎総合医療センター 消化器内科

丸山

１．緒言

正樹

位置する柏崎市・刈羽郡：人口約に働いていた鳥取赤十字病院時代

８万人が暮らす地域唯一の２次救のエッセイである。今読み返すと小生は、新潟県の片田舎にある、急・地域基幹病院である。直近のびっくりするのが、当時、急性心これといって特徴のない、民間で３次救急病院が35km 離れている

筋梗塞から白血病まで40人以上のもなければ純粋な公的病院とも言こともあり、同地域の半分以上の入院患者を一人の内科医が一人主

い難い、中規模（400床）の、い救 急 搬 送（ 年 間2000～2500台 ）、治医として診ていたことである。

かにもありがちな２次救急・地域

年間約3500件の緊急入院を少数精

そんな中でも、ほのぼのとした患基幹病院の消化器内科医である。

鋭の常勤医47人でさばいている。

者・家族・医療者との人間味あふ

平凡なその属性から、「田舎で、当院の約10km 北には世界最大規れる関係を描いたお話は、まだ純のほほんと、楽しい医師生活」を模の東京電力柏崎刈羽原子力発電粋であった若いころの小生の心にしているように思われることが多所が立地しており、原子力災害医

響いた。「働き方改革」もへった

いが、正しい認識である。しかし療協力機関として除染施設を備くれも無い、猛烈な働き方である

それは、正確に言うならば、当消え、定期的な訓練も行っている。

が、今でも年数回は読み返してい化器内科における「医師の働き方

また災害拠点病院として、2007年

る。そんな理想を追いつつも、し改革」が当科に根付き、うまく回

７月16日の中越沖地震発災時にばしば初心を忘れ、あらぬ方向へり始めているからこその楽しい生

は、DMAT（災害派遣医療チーム）

向かい、辛い気持ちになることが活であることを強調したい。本稿が当院に活動拠点本部を構え、事ある。多くの国内の地方と同様、では、筆者が読み散らかした読書

実上、DMAT が本格展開した初

当地域も激甚な医師不足状態が続遍歴に影響されつつ、自身の失敗の病院として関係者の間では知らいていることが一因だ。そもそも、から得た教訓をもとに進めているれている。

新潟県の医師充足率は、全国の下「当科における消化器内科医師の小生の通っていた高校の近くから数えて３番目である。更に下

働き方改革」についての持論を展に、当時、ボロい当院が建ってい位には茨城県や埼玉県があるが、開した。文献引用やエビデンスにた。その病院を高校の教室から眺

これらの東京近郊地域と違い、新基づいた論考ではないため、眉にめながら、私は地域に根付いた医潟県では、ほぼすべての医療需要唾を付けてお読みいただきたい。

療を志すようになり、医学部に進を県内で完結させる必要がある。

学した。今、改築移転後30年以上

その新潟県の中でもより過疎地域

２． 柏崎総合医療センターおよび当地域の医療の現状と小生の来歴経過し、またボロくなってしまっである当・柏崎地域の人口10万人た「その」当院で働いている。そあたりの医師数は約150人と全国んな高校生の頃、最も影響を受け

平均246人・新潟県平均199人を大新潟県厚生連柏崎総合医療センた本が、「臨床に吹く風」（徳永進）

きく下回っている。災害とは、「需

ターは、新潟県のほぼ中央、新潟だ。現在、鳥取市でホスピスを運要が供給を大きく上回った状態」

県中越地方という地域の海岸部に営されている徳永医師が、中年期（DMAT 標準テキスト）と定義さ

122-05-243_000-特集_医師の働き方改革について-丸山氏（11月号）.indd

全自病協雑誌第61巻2022年第11号

2

55

（1）

2022/09/19

14:06:02

れるが、その意味で、まさに当地

県における消化器救急の危機が顕ておいて下さいね！」と逆切れし域における医療は日常が災害状態在化した。「ルポ・限界の新潟腹ていた。３年間で、学会参加は１と言って過言ではない。折しも、部救急」（日経メディカル2010

回がやっとであり、専門医資格の「医師の働き方改革」が厚生労働

年５月号）。医師不足問題では、維持すら困難となった。学会発表

省のリーダーシップの下、2024年

とかく小児科や周産期領域が話題や論文執筆もゼロ。あらゆる意欲

４月から待った無しで始まることとなるが、新潟県においては、消が枯渇した。そこに、勉強時間もは、希望の光である。時流に乗っ化器救急の供給体制にも深刻な危無く、最新の医療を、自信を持って改革を急がねば。

機を生じた過去があった。

て患者さんに提供出来ない、という後ろめたさが追い打ちをかけ

３． 消化器内科診療範囲の拡大 と2010年 頃 の 新 潟 県 消
化器救急危機４． 新潟県消化器救急危機における当科の窮状と、その時の小生の命を守る行動た。体重は10kg 以上増え、常にイライラしてスタッフや時には神様にまで八つ当たりし、抗うつ薬

私の専門分野である消化器内科

その頃、当科では、消化器内科の効果も全く無かった。人生の夢

では、近年の内視鏡技術の進歩に

医３人体制で、年間入院約1000件

も目標も何もかも見失い、2011年

より、その診療範囲が著しく拡大（うち緊急入院800件）をこなして３月、当院を退職した。ただ、小している。かつてはそのほとんどいた。鉄人の様な超働き者のＯ部

生よりも更に多くの仕事を平然とが外科手術の適応とされた消化管

長の下、小生を含む若手２人。常こなしていた鉄人・Ｏ部長は、同悪性腫瘍も、内視鏡的粘膜下層に20人前後の入院患者についてじ環境にも関わらず、生き生きと剥 離 術 (Endoscopic Submucosal

四六時中・完全主治医制で全責任お仕事されていた。「自分は弱い

Dissection, ESD) の 普 及 に よ り、を持ち、ひとたび、事があれば夜のか？」「努力が足らないのか？」

内視鏡治療の適応となることが多討ち朝駆けで病院へ馳せ参じる。

と、敗走者は自問した。その年のくなった。低侵襲治療の代表であ医師としての覚悟は鍛えられた

年間受け持ち入院患者数は、「内る内視鏡治療技術の進歩は、多くが、生活はまさに「地獄」であった。

科で最多」の患者数であったと、の患者さん方への恩恵となった

３日に１回は消化器内科救急当番

後日聞かされた。少なくとも怠けが、特に普及初期における ESDが回って来るため、容赦なく救急てはいなかったのだ。

は、手術時間が６～８時間などと外来から呼び出される。腹部症状

長くなることも多く、消化器内科の急患は多いので、時には当直医

医師の労働時間が激増した。しかより忙しい。当番の日は、「人間し、それらを執刀する消化器内科の全消化管約９ｍ×全市人口８万

医の養成が間に合わず、症例数や人 =720 km に及ぶ消化管から出

さて、個人的に関係があった

消化器救急を処理するに見合う医血しませんように」、「総胆管約ケアミックス型中小病院へ逃げる師数が確保できないため、在来の10cm × 人 口 ８ 万 人 ＝ ８ km に 及ように転職し、時間的余裕を得た

消化器内科医師の負担が大きく

ぶ「総胆管」が今日の夜だけは閉

小生は、これまで読みたくても読なった。
新臨床研修制度の施行で、塞しませんように」と、神様に祈めなかった「医学以外」の書籍を新規参入医師が２年間凍結されたりながら眠りについた。というか、乱読した。

ことや、厳しい勤務環境下に置か「総胆管には１か所しか出口を作「デフレの正体－経済は「人口れた病院勤務医が大挙して病院をらず（＝閉塞しやすい）、しかもの波」で動く」（藻谷浩介）では、去ったことも、状況の悪化に拍車

出口が膵管と共通（＝ ERCP で膵

経済を動かしているのは、景気のをかけた。「医療崩壊－「立ち去炎になりやすい）などという困っ

波ではなく、人口の波であると解り型サボタージュ」とは何か」（小た設計をしたのは神様のあなたで説している。すなわち、生産年齢

松秀樹）が詳しい。そして、新潟すからね！今日くらいは何とかし

人口＝現役世代の数の増減が経済（2）

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3５． 歴史や人口のうねり、そして時に「空気」に翻弄される私

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に多大な影響を与えていると指摘などを驚異的な確率で予言したこ延。最終的に、組織が既存の認識しているのだ。しかも、その問題とが紹介されている。さらに、「飢を変えることが出来ず、先行して点が事実認識として多くの国民のえや文盲の克服」がうまく行った

いたはずの日米レーダー開発の競間で共有されていないという。通後に大量に誕生した若者に生じる争ですら負けてしまったと指摘。

説が正しいかどうかの議論もなお

ユース・バジルという現象を、ド更に、日本軍と米軍の人事システ

ざりに、人口の波に簡単に打ち消

イツの人口統計学者グナル・ハイ

ムでの違いも考察された。医療にされてしまう様な景気の波に頼っゾーンが指摘している。すなわち、とって参考になる事項としては、た経済再生策に、その活路を求め団塊世代について、同世代の人口

米軍の上層部は、現場の実情を正続けている日本の姿があった。

が突出して多いため、社会でのサ確に把握しており、現場の人間の一方、そのころ、日常の臨床で、バイバルのための戦いを強いられ能力が最大化できるように疲労にご自身の孫くらいの年頃の看護師た。その結果、「上昇志向」で「好も配慮してローテーションを実施

を泣かせてしまったり、病院で大戦的」な若者となって1960年代のしていたと紹介されている。遅れ声を上げて威嚇したりクレームを後半に社会に登場した、と説明さること70年。ようやく日本の医療付ける団塊世代の患者さんやご家れるのだそうだ。

現場にも出勤インターバルの概念族が多いのに困っていた。世代論

この２冊を読んで、自分も団塊が導入されつつある。一方で、山は良くないが、でもしかし、そん

２世として、大きな人口の波の波

本七平が「「空気」の研究」や「一な世代の原風景を知りたくて、そ間に浮かぶ小舟の様に翻弄されて下級将校の見た帝国陸軍」などでの世代の思想家、吉本隆明の著作いたことに気づいた。外来受付窓

繰り返して指摘しているように、を何冊か読んだが、内容や表現が口で「いつまで待たせるのだ！」

日本では、形式さえ整えばそれで難しく、なかなか読みこなせない。

と怒鳴っている高齢男性を見て良しとする員数主義・事大主義が最終的に、「吉本隆明1968」（鹿も、「ああ、ユース・バジルだな。

はびこり、長い歴史を持つ組織は、

島茂）という評論にたどり着いた。

歴史の産物だ。」と、冷静に受けすべてが定型化されて固定化し、それでもやはり、本文は難解で、止めることが出来るようになっ

牢固としてそれ自体で完結してし小生には内容を解説することが出た。

まう傾向があるという。また、欧来ないが、「少し長めのあとがき」「失敗の本質 日本軍の組織論的米では普通の国民の民力を効率的という題名の「あとがき」を読ん研究」（戸部良一など）は、名著に動員するのが得意であるが、一で衝撃を受けた。エマニュエル・であるが、やはり原書を読みこな方、日本では、職人的な技量に頼トッドというフランスの人口動態

すことは、小生の様な浅学菲才のる傾向があり、至る所に現場の神学者が、「ある国の人口が増加を生徒には到底困難である。そこで、様的な人がいて、そういう人たち

始め、社会が豊かになって来る「「超」入門 失敗の本質 日本軍とが軍艦を動かしていたという。良と、それに伴い、男子の識字率が現代日本に共通する23の組織的い悪いの議論ではないが、彼らの上昇し、近代化が始まる。すると

ジレンマ」（鈴木博毅）を読んだ。

技術を普遍化出来ず、最終的に組社会が不安定になり改革や戦争がなんと、日本軍の努力の70％も織として総合的に能力を発揮させ頻発する。しかし、その段階を過が、「目標達成につながらない勝

ることが不得意であると指摘してぎると女性の識字率が上昇し、出利」に費やされたことが示されている（「「スーパー名医」が医療を産調整が行われて、合計特殊出生いた。また、日本軍の上層部の特壊す」（村田幸生）も参照）。教訓

率が低下し始めると、男女間での徴として 1. 現場を押さえつけるとしては、仕事の脱・属人化の必軋轢や軋みは生じるものの、社会「権威主義」と 2. 現場の専門家の要性だろうか。そして、旧日本軍

は基本的に次第に安定する方向に意見を聞かない「傲慢さ」を上げ

は、難局に対して、人材や物資をなる」（←今、日本はココ）といている。その結果、現場には、「何

お得意の「逐次投入」で対応したう考えから、ソビエト連邦の崩壊を言っても無駄」という諦観が蔓ため、全体が疲弊してしまい、敗3

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戦へ向かったのだ。まるで今の医は、３人から５人への大増員を決

医師と、仕事はやれる範囲で標準療現場の問題点を指摘しているか断下さったのだ。私は、教授に感的に、という医師への仕事の割りの様である。「その場の空気」で謝し、後に続く若手医師のために振りは質・量・種類ともに異なっ始まってしまったともいわれる太も、小生の失敗が繰り返される事て当たり前だからである。一方

平洋戦争は、明治維新から数えてなきよう、柏崎総合医療センター

で、バーンアウトに早めに気付く

約70年。終戦から現代まで、これ

消化器内科における「働き方改革」

とか、リラックスに分類される医また約70年。そろそろ、様々な制を決意した。

師には、もう少し頑張るように気合いを入れるなど、早期の介入が度・習慣・意識を考え直す時期であろう。我々一人一人は、歴史や可能となる。医師の個体差に寄りは「空気」に翻弄される弱い存在

７．ワーカホリック（Workaholic）とワーク・エンゲイジメント（WorkEngagement）

だが、それを日頃から認識しつつここで整理しておきたいのが、生活することで、自分の立ち位置

ワーカホリックとワーク・エンゲ

が明確になり、正しい働き方につイジメントの違いだ。「働かなけながって行くのではないか。

ればならない」（have to）と、「働

以上をふまえ、当科では、現場きたい」（want to）の違いで、罪の意見を最大限尊重し、またこれ

悪感の解消目的や義務感で過剰適までの慣習に囚われることなく、応した状態がワーカホリックで、医員全員で意見を出し合いながら人口のうねり、巨大な組織や時に

６． 再登板への道のりと「働き方改革」遂行の決意

添った対応を心がけている。

８． 当科における働き方改革の工夫

自ら働きたい！と思い幸福感を得

働き方を徹底的に見直し、2021年

そんなある日、当科が医療崩壊ながら働くのがワーク・エンゲイ

４月から改革に着手した。具体的した。
医師の辞任と病欠が重なり、ジメントだ。例えれば、前者が小施策を以下に列挙する。

なんと２人体制となってしまった生で、後者が前出のＯ部長である。

のだ。柏崎の事態を心配された新小生は、義務感でキャパオーバー

潟大学消化器内科の就任まもないの結果、バーンアウトしたことにるい主治医グループ制導入によ

寺井崇二教授から、他院に居た小なる。現在、小生は、図１を参照

る休日当番医制度の実現

生に復帰の打診を戴いた。しかし、しつつ、配下の若い医師が、今ど当科の医師は、これまで、夏休

ここで私は躊躇してしまった。大の状況にあるかを考えながら、仕み以外の365日24時間、救急患者

学だって医者は不足しているだろ

事の采配をしている。公平性に配や単独主治医制による入院患者う。旧日本軍の「逐次投入」を思慮しつつも、もっと働きたい！自対応などで常に “ 全員が各々別々”

い出していたのだ。しかし、教授己実現したい！という有望な若手に待機状態であり、医師１人で10①

消化器内科ワンチームでのゆ⾼～20床の病院をそれぞれが別々に運営している様なものであったの

活動⽔準

ワーカホリック

ワーク・
エンゲイジメントで非効率であった。しかし、主治医グループ制での休日当番医制を実現することにより、月に数日で低

バーンアウト不快も病院からの呼び出しから「完全リラックス

仕事への態度・認知に」逃れられることになり、医師
快図１ 仕事への感じ方と活動⽔準からみた各概念の位置づけ
図1 仕事への感じ⽅と活動⽔準からみた各概念の位置づけ
日本労働研究雑誌第55巻第6号 ,2013年6月：
⽇本労働研究雑誌 第55巻第6号,2013年6⽉︓
特集職場のゆううつ「ワーカホリックと⼼⾝の健康」48ページの図を改変
特集 職場のゆううつ 「ワーカホリックと⼼⾝の健康 」48ページの図を改変（4）22-05-243_000-特集_医師の働き方改革について-丸山氏（11月号）.indd

5の心理的安定やプライベートの充実に寄与している。これは、延いては、良質な医療を提供することにつながり、最終的に患者さんの

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利益になると信じている。さらには、今後、推進すべき「市外から通勤する常勤医師」獲得への端緒となると考えている。具体的には、休前日と休日に１ st. と２ nd. 番を置き、病棟対応や救外対応はこの２人で行う。当面、主治医の自主的な当院は妨げないが、強制ではない。
やや急激な変化であるため、平日の当番制は、今後の検討課題とした。消化器内科診療での５人ワンチームは丁度よい規模感である。完全休日は、導入前の月0.58
日から月５～６日と激増した。
② 当直明けの医師を午前で強制帰宅させる業務命令、およびそれを支援する業務調整やワーク

表1 新潟⼤学医
on-lineセミナー（ノンテクニカル
予定表

シェア推進
当直明け医師の病棟呼び出し等を当番医が代替する措置で、当直明けくらいはぐっすり眠れるようにする措置である。実はまじめな人間が多い消化器内科医師は、上司や同僚の目を気にして、あるい
表１ 新潟大学医学部総合診療学講座
on-line セミナー「ヒューマンスキル（ノンテクニカルスキル）」
領域年間予定表

は心の中の「良医とは？」という問いかけの答えとして、過剰に献身的となる傾向がある。当直明けも夜まで帰宅せず、やせ我慢で仕診療への積極的な関与と医療安全

た、診療科内での “ 心理的安全性 ”

事を続けることが多い。これが、の向上が期待される。

を確保し医員同士が気兼ねなく意見し合える雰囲気の醸成も重要で有名な36時間勤務である。しかし、当直明けの午後は、酒に酩酊した③ これらの実現のための、診療ある。心理的安全性の保たれない状態と類似した体調となると言わ情報共有・心理的安全性・ヒュー診療集団は、重要な診療情報が主れており、医療安全上、大変危険

マンスキルの強化

治医のみに独占されがちである。

である。そこで、上司（消化器内

具体的には、検討会の充実とまた、いわゆる「怖い医師」「す科部長、丸山）からの業務命令で、SNS での情報共有強化である。こぐ怒る医師」（自戒を込めて）へ

当直明け医師の午後からの帰宅をの場合、個人情報の取り扱いが非は、看護スタッフや若手医師など強制することにした。これにより、常に悩ましかったが、2022年度かから、重要な情報が伝わりにくく

当直明けは気兼ねなく帰宅し、当らはセキュアなチャット（日病モなる恐れがあり、大変危険である。

直明け通常勤務の重圧から解放さバイル）が活用出来るようになり、従って、和気あいあいであっても、れる。巡り巡って、当直中の救急

個人情報管理が容易となった。ま決して馴れ合いではない、風通し

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の良い組織・雰囲気を形成するたすることが出来るであろうか。

いる。

め、 上 司（ 消化器内科部長、丸臨床研修医採用を目指した活以上の様な施策を矢継ぎ早に実

スタッフにも、アンガー・マネジ

動や学生実習の充実、臨床研修

行することにより、目に見えて各メントやリーダー論等のヒューマ

医への教育体制充実

医師個人に精神的・身体的余裕

ンスキル（ノンテクニカル・スキ

当院では長年、研修医採用ゼロがもたらされ、日々の診療の充ル）の獲得を薦め、普及を推進しが続いていた。そこで、特徴ある実・当直などへの精神的身体的負ている。当科では、私の友人でも

初期臨床研修プログラム（総合消荷の低減・臨床研究への意欲惹起ある新潟大学医学部総合診療学講

化器内科・基本手技（内視鏡・超など、非定量的効果でありながら座 上村顕也特任教授が主宰する音波等）アドバンスプログラムなも、様々な成果が実感される。Ａ

オンラインセミナー（表１）の受ど）を県内に先駆け設置した。ま

水準の達成も可能と思われる。こ講を推奨している。安心・安全・た、消化器内科医員は、学生実習

れらの取り組みは、第69回 日本

無料の同セミナーをぜひ皆さんかに積極的に関与し、学生に寄り消化器病学会甲信越支部シンポジ

らもご活用いただきたい。（「新大添った。これらは、我々医師の仲ウムや厚生労働省好事例セミナー

総診」と google 検索でも可）間を増やすことにつながる、大変（2022年 １ 月31日 ）、 同 省「 い きhttps://www.med.niigata-u.ac.jp/

重要な活動である。その成果もあサポ」HP、新潟県医師会にいがgenm/news/212/

り、令和４年度、ついに、臨床研た勤務医ニュース特集 (2021年12

修医２名の採用を実現した。研修月号 ) などでも報告し、好評価を山）は常に上機嫌 “ 風 ” を心がけ、⑤

医が来ることで、院内がにわかに得た。また改革で生じた時間的・シェア）の推進活気づいたことは言うまでもな

心理的余裕を自己研鑽に振り向

特に県内でも希少な「PICC（末い。

ける医師も出て来ており、最近、④ 多職種協働（タスクシフト／

Gastroenterology など海外有名学

梢留置型中心静脈カテーテル）留
置特定行為看護師」養成とスキル⑥

各医師個人の意識改革への支術雑誌に当科の医師の症例報告が援相次いでアクセプトされた。

の養成に注力している。これによ休むことへの抵抗感が強い医師

今後は、当科だけに留まらない、り、静脈路確保のため、時間外でに対し、医師が適切な休養を取る

改革の院内全体への波及が目標での中心静脈路確保に追われていた

ことは、巡り巡って、患者さんのある。更なる改革のために、お気医師業務が、時間内で遂行され、利益になる。すなわち患者さんのづきの点などあれば、ぜひ忌憚のまた診療終了後にやらざるを得なための「医師の働き方改革」なの無いフィードバックを戴ければ幸かった診断書作成等の事務作業のだ、と考えられるような働きかけいである。

タスクシフトが実現しつつあり、を行っている。これは、怠けてい医師本来の業務へ集中しやすい環

ると思われたくなく、やせ我慢で謝境が形成されつつある。これによ

頑張っていた医師たち（ワーカホ新潟大学大学院医歯学総合研究科

る、一番の恩恵は、処置が早く受

リック・バーンアウト候補者）を

消化器内科学分野

けられるようになった患者さん側

適正に休ませることで、燃え尽き授にあると強調したい。現在、当症候群や過労うつ、離職を予防す新潟大学医学部医学科総合診療学

院に「PICC 留置特定行為看護師」

る施策である。医師が心身ともに講座

養成プログラムの設置を検討して健康でなくて、患者さんを健康にアップへの支援や医療クラーク等（622-05-243_000-特集_医師の働き方改革について-丸山氏（11月号）.indd

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辞

上村顕也

寺井崇二

教

特任教授

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