year 年

Date of consultation 受診日 :month 月day 日

Sendai ART Clinic: Patient Information (for Male) 問診票（男性用）
We would use the information below for the purposes of medical service and the administration only.
The information would not be provided to any other third parties.とういんていきょういただ

こ じんじょうほう

いりょう

ていきょう

いりょう ほ け ん じむ

もくてき

とくていりよう

当院では、ご提 供 頂 いた個人 情 報は医療サービスの 提 供 ・医療保険事務などの目的に特定して利用させていただきます。
かんじゃさまこ じ ん じょうほう

がいぶもしたがって患者様の個人 情 報 が外部に漏れることはありません。
ふりがな:
しめいこくせきName 氏名Nationality 国籍
せいねん が っ ぴねんDate of birth生年月日

がつyear 年

month 月さいday 日years old 才じゅうしょ

Address ご 住 所

じたくけいたいPhone number : Home (自宅)

Cell (携帯)Email address メールアドレス*We will contact you when needed / in a case of emergency. Please write them clearly.
さいがい じきんきゅう じ

れんらく

ひつよう

ばあい

しよう

せいかくき にゅう

※災害時・ 緊 急 時など、どうしても連絡が必要な場合に使用します。正確にご記 入 ください。

*Would it be okay to contact you with the name of our clinic?とういん

でんわ

ゆうそう

れんらく

ばあい

びょういんめい□YES はい / □NO いいえつ※当院より電話・郵送で連絡する場合、 病 院名を告げてもよろしいですか。

◎Please check ☑ all the applicable ones and put your information in the blank space.
かしょひつよう じ こ うきにゅう

あてはまる箇所に☑をつけ、必要事項をご記入ください
しんちょう

1. Height 身 長

けつえきがたBlood Type 血液型 (cm /がた) 型

ftinRh ( +−たいじゅう■Weight 体 重kg /lb BMI:)

2. Marriage history
Married? 結婚していますか？ Yes：age at 結婚年齢：year 年

years old/歳（No: engaged 婚約中（planed marriage date 入籍時期:month 月）
month 月）No: common-low marriage 事実婚
Have you been divorced?

Yes （times 回）No

離婚歴はありますか？
Has your wife or partner been pregnant?

YesNo奥様またはパートナーが妊娠したことはあります

Wife （times 回）

か？

Ex-wife（how many:

人 ／ age:人 ／ age at:

Ex-partner（how many:
How long have you been trying to be pregnant?

Fromyear/monthyears old 歳 ）years old 歳）No

お子様を希望してからの期間は？

D111-2 センター問診票（男性）（英訳）20180423

3. Reproductive function 性機能について

Sexual desire 性欲について

Normal 普通

A little 少ない

Sexual intercourse 性交渉について

Normal 普通にできる（None なし
Not easy 困難

times 回/a month 月）

years old 歳

First sexual intercourse 初めての性交渉はいつですか？

Age at:Is your wife cooperative for having sexual intercourses?

Cooperative

Uncooperative

Not which

奥様の性行為の協力度はありますか？

協力的

非協力的

どちらでもない

Does your wife have dyspareunia?

YesNo

奥様の性交痛の訴えはありますか？
Is there any change of erection?

はい ()

いいえ

はい ()

いいえ

勃起の変化はありますか？
Is there the change of erection in the early morning?
早朝の勃起（朝だち）に変化はありますか？
When did you have first wet dream?
初めて夢精したのはいつですか？
Do you ejaculate it in vagina?

Age at:years old 歳

Yes はいNo いいえ膣内で射精しますか？

(from what age いつ頃から：
Years old 歳 )Do you ejaculate it by masturbation?

Yes はいNo いいえマスターベーションで射精しますか？

(from what age いつ頃から：Years old 歳 )Is there the ejaculatory pleasant feeling (orgasm)?

weak 弱いNormal

None ない射精の快感（絶頂感）はありますか？
How much is the frequency of the current masturbation?

times 回/a week 週

現在のマスターベーションの頻度はどのくらいですか？
What is the method?

By hand 手others その他：

その時の方法は何ですか？

（Does your hair become thin?

Yes はい体毛が薄くなっていますか？

（from when いつ頃から:）No いいえ）Do testes (testicles) become small?

Yes はいNo いいえ精巣（睾丸）が小さくなっていますか？

（from when いつ頃から:）

Have you had a semen analysis before?

Yes はい （date of the test 検査日:

精 液 検 査 を受 け たこ とがありますか？

year 年

Have you had a male sub-fertility treatment before?
男 性 不 妊 の 治 療 を 受 け た こ とがありますか？

No いいえmonth 月頃）

Yes はい （name of the facility 病院名:No いいえ）

D111-2 センター問診票（男性）（英訳）20180423

4. Lifestyle 生活習慣について
Do you smoke?
Yes はい （how many/day）
喫煙の習慣はありますか？
Began to smoke at what age 喫煙開始年齢: （years old 歳）
Do you drink alcohol?
Yes はい （what kind 種類:
how much 量：）
お 酒 は 飲 ま れ ま す か？
(everyday 毎日・occasionally 時々）

No いいえNo いいえ5. Medical history 病歴について

Have you had the diagnosis or surgeries below? (Please circle if any)
下記のような症状・病気・手術などしたことがありますか （〇で記入）＊〇をつけられた方は、いつ頃どのような治療をされたのかご記入ください。（手術、入院など）（age at:Fever over 39℃歳頃）

39 度 以 上 の発 熱
Sexually transmitted infection
性（age at:歳頃）病

asthma喘（age at:歳頃）（age at:歳頃）

Lung disorder 肺疾患（age at:歳頃）

Heart disease 心臓病（age at:歳頃）

Hyperlipidemia（age at:歳頃）（age at:歳頃）（age at:歳頃）（age at:歳頃）（age at:歳頃）（age at:歳頃）（age at:歳頃）

High-blood pressure
高Undescended testis repair
surgery 睾 丸 を 降 ろ す 手 術（age at:Inguinal hernia
そ径ヘルニア（脱腸）の手術（age at:Swollen testicle by hitting
睾丸を打って腫れた（age at:Mumps おたふくかぜ（age at:歳頃）歳頃）

高歳頃）

Did you have swollen testicle then? right・left・both・unknown
その時精巣（睾丸）が腫れましたか？右・左・両側・なし・不明歳頃）

睾丸のふくろ（陰嚢）に水が溜まった
Disease which requires（age at:歳頃）

脂血尿酸腎血臓症症病

Hepatitis B型

肝炎

Hepatitis CC型
肝炎

Tuberculosis

結hospitalization or surgery

圧Kidney disorder

B
Water found in the scrotum (Hydrocele) （age at:

血Hyperuricemia
高歳頃）

息核

その他入院、手術を要する病気
Others その他：

（age at:歳頃）

Cancer 癌

6、Oral medicines 内服している薬について
Propecia プロペシア

Yes はい (from when:)

No いいえZagallo ザガーロ

Yes はい (from when:)

No いいえAny other medicines?

Yes はい (what kind:from when:)

No いいえAny supplements?

Yes はい (what kind:from when:)

No いいえD111-2 センター問診票（男性）（英訳）20180423

7、Allergies アレルギーについて
Yes はい (what kind:Any allergies?

from when:)

No いいえ8、Occupation 職業について
Occupation 職業
Have you been exposed on your job? (Please circle if any)
職業上、曝露されたことがある環境がありますか？（〇で囲んでください。複数回答可）
Lead 鉛Zinc 亜鉛

Arsenic ヒ素

Carbon monoxide

Cadmium

Hot environment

一酸化炭素

カドミウム

高温環境

Cold environment

Radioactivity

Electromagnetic wave

Insecticide

Weed killer

Lack of oxygen

低温環境

放射能

電磁波

殺虫剤

除草剤

酸素不足の状態

9、Consultation 診察について
Do you refuse to take one of these
medical performance (bloodtransfer/transfusion/medicines) bysome religion reason?
当院の医療行為の一部（輸血・輸液・薬など）を、宗教上またはその他の理由により拒否しますか？

Yes はいNo いいえ（reason 理由:）

*上記についての考えが変わった場合は、いつでも申し出てください
Have you had abnormal condition

Yes はいby blood drawing, injection,（what kind:

medicines, testing, and treatment?

No いいえ）採血・注射・薬・検査・治療によって気分が悪くなることはありますか

If you have had diagnosis or sterile
treatment at another facility, please fill
it out in detail.
今まで他院で不妊の治療を受けてきた方は、治療並びに不妊の原因は何だと言われているか具体的に詳しく記入してください。

Please fill it out if you have any request
on the treatment or to a doctor at ourclinic.
仙台 ART クリニックで希望されている治療、または医師に伝えたいことがあれば記入して下さい。

D111-2 センター問診票（男性）（英訳）20180423

【Please circle each applicable one about your condition over the past six months. 】【ここ６ヶ月の状態について、当てはまるものの番号にそれぞれ○をしてください。】
1. How do you rate your confidence that you could get and keep an erection?
勃起してそれを維持する自信はどの程度ありましたか

1

2

3

4

5

Very lowLow

ModerateHigh

Very high

非常に低い

低い

中くらい高い非常に高い

2. When you had erections with sexual stimulation, how often were your erections hard enough for penetration?
性的刺激によって勃起した時、どれくらいの頻度で挿入可能な硬さになりましたか0
No sexual
stimulation
性的刺激はなかった

1

2

3

4

Hardly/Never

Occasionally/Rarely

Sometimes

ほとんど、又はたまになった（半分より時々なった全くならなかったかなり低い頻度）（ほぼ半分の頻度）

Most times
しばしばなった（半分よりかなり高い頻度）

5
Almost/Always
ほぼいつも、又はいつもなった

3. During sexual intercourse, how often were you able to maintain your erection after you had entered your partner?
性交の際、挿入後にどれくらいの頻度で勃起を維持できましたか

01

Did not try

Hardly/Never

性交をほとんど、又は全く試みなかった

維持できなかった2
Occasionally/
Rarely
たまに維持できた（半分よりかなり低い頻度）

34Sometimes
時々維持できた（ほぼ半分の頻度）

Most times
しばしば維持できた（半分よりかなり高い頻度）

5Almost/Always
ほぼいつも、又はいつも維持できた

4. During sexual intercourse, how difficult was it to maintain your erection to completion of intercourse?
性交の際、性交を終了するまで勃起を維持するのはどれくらい困難でしたか

0

1

Did not try

Extremely

性交をdifficult

試みなかった

極めて困難だった

2

3

4

5

Very difficult

DifficultSlightly difficult

Not difficult

とても困難だった

困難だった

やや困難だった

困難でなかった

4

5

5. When you attempted sexual intercourse, how often were you satisfied?
性交を試みた時、どれくらいの頻度で性交に満足できましたか0
Did notattempt
性交を試みなかった

1
Hardly/Never
ほとんど、又は全く満足できなかった■22～25：正常

2
Occasionally/Rarely
たまに満足できた（半分よりかなり低い頻度）■17～21：軽症

3Sometimes
時々満足できた（ほぼ半分の頻度）■12～16：中等・軽症

Most times
しばしば満足できた（半分よりかなり高い頻度）■8～11：中等症

Almost/Always
ほぼいつも、又はいつも満足できた■5～7：重症

木元康介ほか ： 日本性機能学会雑誌 24（3） ： 295,2009［L20100303191］より改変

D111-2 センター問診票（男性）（英訳）20180423