物品購入等入札（見積）参加申請書の提出要領（物品の購入・修繕及び役務の提供等）

令和４年度から令和６年度に井原市民病院が発注する物品の購入、修繕及び役務の提供等のために行う入札（見積）に参加を希望される方は、物品購入等入札（見積）参加申請書に必要な書類を添付し提出してください。
※全て A４版クリップ止めでご提出ください。

１ 受付期間

令和３年１０月１日（金）から令和３年１０月２９日（金）まで（土曜日、日曜日及び祝日を除く。）※随時受付けておりますが、できるだけ令和３年１０月２９日（金）までに提出してください。

２ 提出方法

持参又は郵送
１）持参の場合
午前８時３０分から午後５時１５分まで（正午から午後１時までの間を除く。）
２）郵送の場合切手を貼付した返信用封筒を同封してください。

３ 受付場所〒７１５－００１９ 岡山県井原市井原町１１８６番地
井原市立井原市民病院総務課 電話（０８６６）６２－１１３３

４ 有効期限令和４年４月１日から令和７年３月３１日まで

５ 入札参加資格
１） 次のいずれかに該当する者は、参加資格がありません。
○令和４年１月１日現在において、同種の営業を引き続き１年以上営んでいない者○井原市税、岡山県税及び国税を滞納している者○参加を希望する営業区分に関し許可、認可又は登録等を受けていない者

２） ｢医薬品｣｢医療材料｣｢医療機器｣｢医療機器の保守・点検・管理業務｣についての物品購入等入札（見積）参加申請書は井原市民病院へ提出してください。それ以外のものは井原市へ提出されたもので兼用します。

６ 提出書類官公庁発行の証明書類は、提出日前３か月以内に証明を受けたものとしてください。

①

令和４年度から令和６度まで 物品購入等入札（見積）参加申請書チェックシート

受付の際、申請書類の不足、申請内容の不備等がある場合は受理できませんので提出される前は、必ずチェックシートにてよく確認してください。
郵送の場合における不備は、こちらから連絡させていただきます。

② 物品購入等入札（見積）参加申請書受付票（様式第１号）
代理人（営業所等）に委任している場合は、代理人欄も記入してください。
適格と認めた場合には、物品購入等入札（見積）参加申請書受付票（様式第１号）の受付番号が登録番号となります。

③ 物品購入等入札（見積）参加申請書 （様式第２号）
申請者は本社（店）の代表者とし、実印欄に押印する印鑑は、印鑑証明書の印鑑（⑤で証明された印鑑）を使用してください。
消費税課税状況欄は、該当する番号に○をしてください。

④ 使用印鑑届（様式第３号）
使用印欄に押印する印鑑は、契約締結等に使用する印鑑（代理人の場合は代理人が使用する印鑑）を使用してください。
実印欄に押印する印鑑は、印鑑証明書の印鑑 （⑤で証明された印鑑）を使用してください。

⑤ 代表者印鑑証明書 （写し可）
法人の場合は法務局で、個人事業の場合は住民登録を行っている市町村で交付を受け提出してください。

⑥ 委任状（様式第４号）
入札、契約の締結等を他の者に委任する場合に提出してください。
実印欄に押印する印鑑は、印鑑証明書の印鑑（⑤で証明された印鑑）を使用してください。
使用印欄に押印する印鑑は、契約締結等に使用する印鑑（代理人の場合は代理人が使用する印鑑）を使用してください。

⑦ 代理人の身分証明書（写し可）⑥を提出される場合は、代理人の「身分証明（禁治産者・準禁治産者・破産者でないことの証明）」の提出が必要となります。本籍地のある市町村で交付を受け提出してください。ただし、代理人が法人登記簿に記載されている場合は、不要です。

⑧ 物品購入等入札（見積）参加資格登録票 （様式第５号）
取引が支社・営業所等となる場合は、必ず「２ 代理人（営業所等）に委任している場合における当該営業所」欄も記入してください。
「新規」「継続」区分は、井原市へ令和元年度から令和３年度までの参加資格を登録されている場合は「継続」、登録されていない場合は「新規」としてください。

⑨ 営業品目一覧表 （様式第６号（病院用））
参加を希望する品目の「記号」「番号」「品目例」を○で囲み、「品目例」欄にない場合は「取扱品名」欄に記入してください。
取扱品が多く「取扱品名」欄に記入しきれない場合は、別紙一覧（任意様式）として記号・番号・営業品目がわかるように提出してください。
役務の場合は、参加を希望する業務に必要な許可証、届出書又は資格書の写しを添付し、提出してください。

⑩ 井原市暴力団排除条例に係る誓約書（様式第８号）
実印欄に押印する印鑑は、印鑑証明書の印鑑（⑤で証明された印鑑）を使用してください。

⑪ 登記（現在）事項証明書 （商業登記簿謄本）（写し可）
登記されていない場合は、⑬を提出してください。

⑫ 代表者の身分証明書（写し可）
本籍地のある市町村で交付を受け提出してください。⑫を提出される場合は不要です。
禁治産者・準禁治産者・破産者でないことの証明が必要です。

⑬⑭⑮ 完納証明書 （写し可）⑬⑭⑮全ての税に未納がない（消費税を含む。）ことの証明を提出してください。
⑬国⑭県税・・・・・・・・全社必要。
税・・・・・・・・岡山県内に本社又は支店等を有するなど、岡山県税を賦課されている場合に必要。
⑮市 税・・・・・・・・井原市内に本社又は支店等を有するなど、井原市税を賦課されている場合に必要。
※国税の滞納がない旨の証明 法人の場合・・・・・・・・様式その３の３
個人事業の場合・・・・様式その３の２⑯⑰⑱ 財務諸表(決算書等)の写（直前の決算期のもの）⑯法人の場合・・・・・・・・・・「貸借対照表」及び「損益計算書」
個人事業の場合⑰青色申告の場合は、「所得税の確定申告書Ｂ（控）」及び「青色申告決算書」⑱白色申告の場合は、「所得税の確定申告書Ｂ（控）」及び「収支内訳書」

７ その他
当院に登録の後に、登録内容に変更があった場合は、変更届（任意様式）に必要書類（商業登記簿謄本の写し等変更内容の証明書類）を添えて提出してください。

令和４年度から令和６年度まで 物品購入等入札（見積）参加申請書チェックシート※市記入欄（受付番号）

商号又は名称（記載してください）

※市記入欄

受付
日

自主点検番

法号
人

個人
事業

市点検法人

個人
事業

提 出 書 類証明関係書類は写しも可ですが、提出書類（5.7.12.13.14.15.16）の証明年月日は提出日の 3 か月以内のものとしてください。

１

令和 4 年度から令和 6 年度まで 物品購入等入札（見積）参加申請書
チェックシート （このシート）

２

物品購入等入札（見積）参加申請書受付票（様式第１号）

３

物品購入等入札（見積）参加申請書（様式第２号）

４

使用印鑑届（原本に限る）（様式第３号）

５

代表者印鑑証明書

６

委任状（原本に限る） ※代理人がある場合

７

代理人の身分証明書（代理人が登記簿謄本に記載されている場合は不要）

８

物品購入等入札（見積）参加資格登録票（様式第５号）

９

営業品目一覧表（物品）（様式第６号）

１０

井原市暴力団排除条例に係る誓約書（様式第８号）

１１

登記（現在）事項証明書（商業登記簿謄本）

１２

代表者の身分証明書

１３

完納証明書 国税

全社必要

完納証明書 県税

岡山県内に本社又は支店等を有するなど、

１４

１５（様式第４号）岡山県税を賦課されている場合に必要。
完納証明書 市税

井原市内に本社又は支店等を有するなど、井原市税を賦課されている場合に必要。

１６

貸借対照表及び損益計算書

１７

青色申告の場合 所得税の確定申告書Ｂ（控）及び青色申告決算書

１８

白色申告の場合 所得税の確定申告書Ｂ（控）及び収支内訳書※提出書類をチェックし（自主点検欄に○を記入）、1～18 の順にクリップ止めで提出してください。

様式第１号

物 品 購 入 等 入 札 （見 積 ）参 加 申 請 書 受 付 票

申請者 控

受 付 番 号

本 社 所 在 地商

※

受 付 印

※

〒号

代表者職氏名℡（委任先支社・営業所等所在地
商）－）

－

〒号

代表者職氏名（代 理 人 ）℡（（注 意 事 項 ）１ ※印 は記 入 しないでください。
２ 委任先（営業所等）に委任している場合は、委任先欄も記入してください。
◎ 有効期間令 和 ４年 ４月 １日 から令 和 ７年 ３月 ３１日 まで

様式第２号
受付番号

物品購入等入札（見積）参加申請書

井原市が発注する物品の購入、修繕及び役務の提供等のために行う指名競争入札（見積）に参加したいので申請します。なお、この申請書のすべての記載事項及び提出書類については、事実と相違ないことを誓約します。

令和年月

井原市立井原市民病院
井原市病院事業管理者 合地 明 殿

〒－所

在地

商号及び名称代 表者氏名① 消費税課税状況

実印

ＴＥＬ （）－ＦＡＸ （）－

１．課 税 事 業 者※該当する番号を○で囲んでください。

２．非 課 税 事 業 者

日様式第３号

使 用 印 鑑 届

使用印

（実印と同じでも押印）

上記の印鑑は、令和４年度から令和６年度までの井原市における入札（見積）に参加し、契約の締結並びに代金の請求及び受領のために使用したいのでお届けします。

令和年月日

井原市立井原市民病院
井原市病院事業管理者 合地 明 殿（申請者） 所

在地

商号又は名称代表者職氏名

実印

様 式 第 ４号

委任状
令和年月日

井原市立井原市民病院
井原市病院事業管理者 合地 明 殿

（委任者）
所

在

地

商号又は名称代表者職氏名

実印

私は次の者を代理人と定め、令和４年度から令和６年度までの井原市に対する下記の権限を委任します。

（代理人）
所

在地

商号又は名称職

氏名使用印

記（委任事項）
１．入札及び見積りに関する件
２．契約の締結に関する件
３．代金の請求及び受領に関する件
４．入札における代理人選任に関する件
５．その他、上記各号に付帯する件

様式第５号

物品購入等入札（見積）参加資格登録票
１ 申請者
本 社 所 在 地

〒－

フリガナ

商 号 又 は名 称
フリガナ

代表者役職氏名
電 話 番 号
申 請 区 分（いずれかの番号に○）新規・継続区分（どちらかの番号に○）ＦＡＸ番号
１ 市内業者・・・・・・本社の所在地が井原市にある場合
２ 準市内業者・・・・委任先の所在地が井原市にある場合
３ 市外業者・・・・・・上記１、２以外の場合
１ 新規

２ 継続資

本金千円

社員数人

営 業 開 始明治 大正 昭和 平成 令和年月

メールアドレス

２ 委任先（営業所等）に委任している場合における当該営業所委任先所在地

〒－

フリガナ

委 任 先 名 称
フリガナ

代理人役職氏名
電 話 番号

ＦＡＸ番号

メールアドレス――――――――――――――――― 市使用欄 ――――――――――――――――――――――
受付番号

受付日

提出方法
郵送・持参

様 式 第 ８号
令和年月日

井原市立井原市民病院
井原市病院事業管理者 合地 明 殿

住所

商号又は名称代表者氏名

実印

井原市暴力団排除条例に係る誓約書

私は、井原市暴力団 排 除条例（以下「条 例」という。）に基づき、条例の趣 旨を理解したうえで、井原市（井原市民病院を含む。以下｢井原市｣という。）が行う公共工事その他の事務又は事業により暴力団を利することとならないように、下記の事項について誓約します。
これらの事 項 と相 違 することが判 明 した場 合 には、契 約 解 除 等 の井 原 市 が行 う一 切 の措 置 について異議の申し立てを行いません。
なお、誓約事項の確認 等のために、井原市が岡山県警察等 に対し照会を行うことについても同意します。
記
１ 次の各号に掲げる者が条例第２条に規定する暴力団員等ではないこと。また、暴力団員等を新 たに選任しないこと。
（１）法人である場合 代表者および役員（２）個人事業主である場合 代表者（３）個人である場合 個人本人
２ 前 項 各 号 に該 当 する者 が暴 力 団 及 び暴 力 団 員 等 と社 会 的 に非 難 される関 係 を有 していないこと。
３ 使用人として、暴力団員を雇用していないこと。また、新たに雇用しないこと。
４ 暴力団及び暴力団員等が実質的に経営に参加していないこと。
５ 井原市の発注する公 共事業その他市の事業 及び事務において、前４項に該当する者のみを下請負人とすること。
６ 条例第４条及び第６条に基づき、必要書類の提出を求められたときは速やかに提出すること。

井原市暴力団排除条例（目的）
第１条 この条例は、暴力団が市民生活及び社会経済活動に介入し、暴力団の威力及びこれを背景とした資金獲得活動によって、市民等に多大な脅威を与えている現状に鑑み、暴力団の排除に関し、基本理念を定め、市及び市民等の役割を明らかにするとともに、暴力団の排除に関する基本的な施策を定め、暴力団の排除を総合的かつ計画的に推進することにより、平穏で安全安心な市民生活を確保し、及び社会経済活動の健全な発展に寄与することを目的とする。
（定義）
第２条 この条例において、次の各号に掲げる用語の意義は、それぞれ当該各号に定めるところによる。
(1) 暴力団 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号。以下「法」という。）第２条第２号に規定する暴力団をいう。
(2) 暴力団員 法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。
(3) 暴力団員等 暴力団員又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者をいう。
(4) 市民等 市内に住所を有する者及び市内に勤務し、若しくは在学し、又は滞在する者並びに事業者をいう。
(5) 関係団体 法第３２条の２第１項の規定により公安委員会から暴力追放運動推進センターとして指定を受けた者その他の暴力団の排除に関する活動を行う団体をいう。
（基本理念）
第３条 暴力団の排除は、暴力団が市民生活及び社会経済活動に悪影響を及ぼす存在であることを社会全体として認識した上で、暴力団を恐れないこと、暴力団に対して資金を提供しないこと及び暴力団を利用しないことを基本として、市、市民等、県、他市町村、国及び関係団体が連携し、協力の下に推進されなければならない。
（市の役割）
第４条 市は、前条に規定する基本理念（以下「基本理念」という。）にのっとり、市民等、県、他市町村、国及び関係団体と連携し、協力して、暴力団の排除に関する施策の推進に努めるものとする。
２ 市は、市民等が暴力団の排除のための活動に自主的に、かつ、相互の連携を図り取り組むことができるよう、市民等に対し、次の各号に掲げる支援を行うものとする。
(1) 暴力団の排除の重要性についての理解を深めるための広報及び啓発(2) 暴力団の排除のための活動に必要な情報の提供及び助言（市民等の役割）第５条 市民等は、基本理念にのっとり、暴力団及び暴力団員等と社会的に非難されるべき関係をもたず、暴力団の排除のための活動に自主的に、かつ、連携し、協力して取り組むとともに、市、県、他市町村、国及び関係団体が実施する暴力団の排除に関する施策に協力するよう努めるものとする。
２ 市民等は、暴力団の排除に資すると認められる情報を得たときは、市及び警察に対し、当該情報を提供するよう努めるものとする。

（公共工事等における措置）
第６条 市は、公共工事その他の事務又は事業により暴力団を利することとならないよう、暴力団若しくは暴力団員等又はこれらと社会的に非難されるべき関係を有する者を入札に参加させない等の必要な措置を講ずるものとする。
（公共施設の利用における措置）
第７条 市（地方自治法（昭和２２年法律第６７号）第２４４条の２第３項に規定する指定管理者を含む。）
は、公共施設の利用が暴力団を利することとなると認められるときは、別に条例で定めるところにより、利用を拒むこと若しくは利用の許可を与えないこと又は利用の許可を取り消すことができる。
（学校等における措置）
第８条 市は、学校教育法（昭和２２年法律第２６号）第１条に規定する学校において、青少年が暴力団の排除の重要性を認識し、暴力団に加入せず、及び暴力団員等による犯罪の被害を受けないようにするための指導又は教育活動が必要に応じて行われるよう適切な措置を講ずるものとする。
２ 市は、前項に規定する青少年に対する指導又は教育活動の目的を達成するため、青少年の育成に携わる者が、青少年に対し、指導、助言その他の適切な措置を講ずることができるよう、情報の提供その他必要な支援又は協力を行うものとする。
（利益供与の禁止等）
第９条 市民等は、暴力団の活動を助長し、又は運営に資する目的で、暴力団員等又は暴力団員等が指定する者に対し、金品その他の財産上の利益を供与してはならない。
（暴力団の威力の利用等の禁止）
第１０条 市民等は、債権の回収、紛争の解決等に関して暴力団の威力を利用すること、自己が暴力団と関係があることを認識させて相手方を威圧すること等、暴力団の威力を利用してはならない。
（委任）第１１条 この条例に定めるもののほか、この条例の施行に関し必要な事項は、市長が別に定める。
附 則
この条例は、平成２４年１月１日から施行する。