第3章

体壁の基本構成―後腹膜下筋膜の成り立ちとその臨床的重要性

第1 節 腸間膜系血管と体壁系血管の吻合・接点

第 ２ 章では，成人体での血管走行の基本型を胎児体

この二面性の境界の重要性は後に述べるが，腹部大の生長過程から説き起こしつつ考察した。そして成人

動脈の二面性は次のことに端的に表されている。腹部

体の血管系は，腸間膜系血管と体壁系血管とに分けら大動脈周囲を頭尾に伸びるという意味での系統的なリれることを説明した。

ンパ管・自律神経系と，そこから腸管に向かって派出

上腹部腸管と大腹腔内腸管では腸間膜系血管が問題していくという意味での所属的・領域的なリンパ管・となり，骨盤内腹膜外腸管，および上腹部腸管の最口神経線維の臨床解剖学的な接点をどのようにとらえる側部では，腸間膜系血管と体壁系血管との間の吻合がかという，きわめて臨床的な課題を論じなければなら問題となることも付け加えた。ここでの吻合は， ２ つないのである。の血管系末梢での吻合の状況が問題とされるのである。

ここで吻合と接点という語を用いてきた。ここで言これとは別に，腸間膜系血管と体壁系血管の吻合，う吻合とは，完成された（成人体での）形態での間膜あるいは接点を考える場合に，もう １ つの，しかもよ系血管と体壁系血管とのつながりであり，成人体の血り重要な箇所がある。それは成人体での後腹膜腔内で管形態の末梢部分で見られる。一方，接点とは，成人あり，腹部大動脈とそこからの腸間膜系血管（動脈）体の血管形態では両血管系のつながりとは判別できなの起始を含んだ部分である。そこでは， ２ 本の背側大い箇所であり，発生学的な経過や成人体での諸要素の動脈が癒合して １ 本となった腹部大動脈から，各体節形態から仮説として類推するものであり，成人体の血ごとに体壁を環周する左右対の典型的な体壁動脈（肋管形態ではその中枢部分に生じるものである。

間動脈・腰動脈）が分枝している。また腹部大動脈か

図22は序章の図 2 を再掲載したものであるが，ここらは ３ 本の間膜系動脈（腹腔動脈・上腸間膜動脈・下に ２ つの血管系の間の ２ つの吻合の形態， １ つの接点腸間膜動脈）が出ている。このように記述解剖学的にの形態を図示しておいた。血管系の末梢での吻合が ２述べれば，そこには何ら疑問も問題も生じないのであカ所，中枢での接点が ４ カ所である。ここでは ３ 本のるが，臨床解剖学的にこの状況をみれば，腹部大動脈間膜系動脈の大動脈との接点をまとめて １ カ所と考えとは矛盾をもった，あるいは ２ つの性格をもった臓器ておく。その理由は，後にこの部分が間膜根としてまであると見ざるを得ないのである。

とめられて考察されるからである。そして接点が後腹間膜系血管と体壁系血管とを区分することは，単に膜腔内にあることを再確認していただきたい。ここで血管走行の形態・走行の部位の違いを表現するのではの ２ つの血管系の接点を探るために，これから体壁のなく，それぞれの血管自体や血管にまとわりつく諸要基本構成を考えるのである。

素の形態・働き・動きの方向の違いを意識した区別なこれからの考察は，後腹膜腔・背側間膜基部におけのである。この意味において，腹部大動脈は二面性をる接点の議論である。間膜基部とは間膜の体壁からのもった臓器である。そして，腹部大動脈をめぐる構成立ち上がり部分であり，そこが間膜と体壁とを結ぶ血要素のどこにこの二面性の境界を置くかが，臨床解剖管の通路となっていることが特徴である。一方，上腹学的にみて重要事項となるのである。

部腸管には背側間膜と腹側間膜があることが特徴であ

38

B

Aa’b’

Aab
図22c

Bb’ a’ b’ a’baacccb

体壁系血管と間膜系血管の吻合と接合

A，B ：血管系末梢での吻合
C ：血管系中枢での接合
a ：頭→尾への系統的流れa’：頭→尾への所属的・領域的流れ
b ：尾→頭への系統的流れ
b’：尾→頭への所属的・領域的流れる。このうち背側間膜基部では，卵黄囊動脈と大動脈前面正中近くで確かに体壁系血管と言えるものは，体の前方動脈枝との接合による動脈のつながりがあるこ

節ごとに体壁を環周する動静脈を正中で頭尾に連ねるとは，これまで述べてきたところである。

左右対の血管であり，成人体での内胸動静脈・下腹壁

一方，腹側間膜では，そこに生じた肝臓内での卵黄動静脈である。腹側間膜基部，すなわち成人体での肝囊動静脈と臍静脈とのつながりがあるが，臍静脈を体鎌状間膜・三角間膜において，これらの体壁系血管と壁系血管と見ることはできない。臍静脈は，腹側間膜肝臓内の血管群との間に何らかのつながりがあること内での静脈連絡路の １ つと見なければならない。体壁が示唆されるのである。

第3章

体壁の基本構成―後腹膜下筋膜の成り立ちとその臨床的重要性

39第2 節 体壁の基本構成―層構成

後腹膜腔を含めた体壁の中を走行する血管を臨床解

Tobin の原著2）に記載されている，区分けしている

剖学的に考えてみるときには，まず体壁の層構成を考筋膜，区分けされた層の名称と，それらに対応する日えなければならない。体壁には一定の層構造があり，本語の名称3）をカッコ内に付して図23にあげておく。

体壁をめぐる血管のみならずリンパ管・神経線維も，支持組織の層の内側と外側との名称が互いに対応するその層構造に規定されて走行しているからである。

ように配列しておいたが，本文中にもう一度この対応

第 ２ 章の図12では，背側大動脈（考察を単純化するために動脈のみを描いた）から出て体壁を回る動脈は，体壁の筋束群とそれを支える骨群，すなわち支持組織関係を，日本語の解剖学名によって要約しておく。
まず，支持組織の層で分けられる内側と外側の厚みで，腹腔に面した最内側と外界に面した最外側が腹膜層の内側で漿膜（腹膜）との間を環周している。そして，一定の箇所で支持組織の層を貫き，外側に出て支と表皮そこから，それぞれの厚みを区分けしている ２ 葉の筋膜は中央の支持組織の層に向かって持組織と体表との間を走行している。
このように体壁の構成を考えるときは，まず支持組

腹膜下筋膜深葉註1と皮下筋膜浅葉織の層を中心に置いて，その内側で腹膜との間，その註1と皮下筋膜深葉外側で体表（皮膚）との間とに二分して考える。この腹膜下筋膜浅葉

そして支持組織層を覆っているような見方をすれば，後腹膜腔とは，体壁の後方・背腹横筋膜と浅腹筋膜側部分で，脊椎と背筋群を含む支持組織層の前方で，区分けされた層として，最内側と最外側が後腹膜との間の部分ということとなる。

（腹膜）と腹膜下組織註2この後腹膜腔には大動脈と大静脈が走行し，そこかと （表皮）と真皮註3中央の支持組織の層に向かって註4（中間層）ら体壁を環周する動静脈（後方枝），腎臓への動静脈（側方枝）が対をなして派出している。また， ３ 本の腸間と皮下組織浅層

註5と（椎骨前組織）

皮下組織深層膜系動脈の起始（前方枝）がある。そして忘れてはな

このように体壁の層構造を区分し，これに第 ２ 章でらないのは，これらの動脈群と密接な関係をもって走学んだ血管走行の基本型を重ねてみると，まず気づく

行している自律神経線維・神経叢・神経節であり，動ことは，背側・後腹膜腔を頭尾に走る大動脈・大静脈，脈周囲を走行するリンパ管・リンパ節の存在である。

そこから派出する動脈・そこへ流入する静脈は，すべ

さて，支持組織の層によって内外の ２ つの厚みに分て腹膜下筋膜深葉と浅葉の間・中間層の中を走行してけられた体壁は，それぞれがさらに， ２ 葉の筋膜（密いることがわかる。また，左右の腎臓とその動静脈もな結合組織の平面的な広がり）によって ３ つの層に分中間層にあることがわかる。すなわち，中間層は体壁けられる。第 ２ 章の図12に ２ 葉の筋膜と ３ つの層を描系血管の通路となっているわけである。

2）

き入れたのが図23である。Tobin（1946年）によれば，支持組織によって内外に分けられた ２ つの厚みは互い註1に相似状態にあるという。すなわち，それぞれの厚み

註2を区分けしている筋膜，区分けされた層に付されている解剖学的名称は互いに対称関係にあると見られている。

40：外界より見て順次，浅葉，深葉となる。
：漿膜としての狭義の腹膜と合わせて広義の腹膜と呼ばれる。

註3：表皮と真皮を合わせて皮膚と呼ぶ。

註4：定まった名称はない。本書中での便宜上の呼称である。

註5：定まった名称はない。通称として用いられている。

c’b’a’A’B’

AB CC’abc

outer stratum：A’（腹膜下組織）intermediate stratum：B’（中間層）
inner stratum：C’（椎骨前組織）a：epidermis（表皮）ventral lamina：b’（腹膜下筋膜深葉）
dorsal lamina：c’（腹膜下筋膜浅葉）C：subcutane（deep）（皮下組織深層）B：

subcutane（superﬁcial）（皮下組織浅層）

deep fasciac：（皮下筋膜深葉）superﬁcial fasciab：（皮下筋膜浅葉）

mesothelium：a’（腹膜）

skin
A：
（皮膚）

図23

第3章

体壁の基本構成

体壁の基本構成―後腹膜下筋膜の成り立ちとその臨床的重要性

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第3 節 後腹膜腔，腹膜外骨盤での腹膜下筋膜深葉

実際の胃や腸の手術操作を考えてみよう。

くようになる。名称も直腸固有筋膜，あるいは臓側骨腹壁が切開されて腹腔内に入る。ここでは体壁の支盤筋膜註6と呼ばれるようになる。

持組織，すなわち腹壁筋群が同定され腹膜が確認される以外，体壁の層構成が意識されることはない。

上腹部腹膜下でも腹膜下筋膜はひろく広がっている。とくにその後腹膜腔正中部分では，体内に進入し腹腔内の対象臓器が剝離される過程で，あるいはリてきた横隔膜の筋束と共同して Treitz 靱帯の形成にンパ節の郭清の操作のために後腹膜が切開されると，かかわるのであるが，これは本書の重要な主題の １ つ

その下に（後）腹膜下筋膜深葉が現れる。しかし，体であり，後に十分論じてみたい。

壁の基本構成を覚えておかないと，容易にこの筋膜を

図24- 1 は，序章の図 2 に腹膜下筋膜深葉（後腹膜見逃してしまう。実際にはこの筋膜を意識し認知する下筋膜）と腹膜下筋膜浅葉を描き入れたものである。

ことはなくても，臓器の剝離を徹底させリンパ節の郭図24- 2 はその割面である。体壁系動静脈が ２ 葉の筋清を完了させるためには，おのずから，（後）腹膜下膜の間・中間層を走行していること，後腹膜下筋膜が筋膜深葉を切開し主要血管群を露出させているのであ腸間膜系動脈と腸間膜系静脈（門脈系静脈），およびる。すなわち中間層に到達し，ここを剝離・郭清の場

体壁系動脈・静脈（大循環系静脈）を明確に区分してとしているのである。

いることに注意したい。このことは，臨床解剖学的観

外科医は通常，体壁の基本構成を腹腔側・内側から見て，順次見方を深めている。見る場は後腹膜腔であ点からはきわめて重要なことであり，後に章を改めて考察するつもりである。

り，そこで後腹膜を見，腹膜下組織を見て，次に遭遇するのが腹膜下筋膜深葉である。それ故にこの部分では，腹膜下筋膜深葉が後腹膜下筋膜と呼ばれるのである。
この後腹膜下筋膜は左右の腎臓の前面（腹側）で多少の厚みを増し強靱さも増すので，その存在は以前から容易に認知されていた。それ故に，これは腎筋膜前葉とも呼ばれ，むしろこの呼称が一般化している。これに対応してこの部分の腹膜下筋膜浅葉は腎筋膜後葉と呼ばれる。またこの部分の筋膜の明瞭な記載者の名をとって Gerota の筋膜とも呼ばれる。
これらの名称は左右の腎臓を中心としたレベルでの後腹膜腔の腹膜下筋膜深葉に与えられたものであるが，腹膜下筋膜深葉は当然ながら浅葉とともに，頭側方に向かっては上腹部腹膜下にも，尾側方に向かっては腹膜外骨盤内にも伸びている。
腹膜外骨盤内では，腸管が間膜を失って腹膜外に位置するに従い，腹膜下筋膜深葉は直腸の全周を取り巻42

註6：実際には，直腸後面には ３ 葉の筋膜が認知される。内方（直腸側）から見て，直腸壁外の脂肪組織を囲むもの，
正中仙骨動静脈・内外腸骨動静脈を覆うもの，および，これらの動静脈の裏側・骨筋の支持組織の前方を覆うもの，の ３ 葉である。通常それぞれを，直腸固有筋膜，臓側骨盤筋膜，壁側骨盤筋膜と呼んでいる。そして後二者がそれぞれ，体壁構成の基本筋膜である腹膜下筋膜深葉，腹膜下筋膜浅葉の骨盤内への伸長であると考えられている。大動脈・大静脈とそれらから派出する動脈・静脈がこの ２ 葉の筋膜の間・中間層を走行しているからである。
そうすると，最内側にある直腸固有筋膜とのつながりを示す基本構成の中の筋膜は何か，という疑問が生じてくる。このことについては，直腸後面の ３ 葉の筋膜の認知をも含め，議論の多いところである。ここではあまり深い議論に立ち入ることなく，直腸固有筋膜は臓側骨盤筋膜の折り返し部分，臓側骨盤筋膜・後腹膜下筋膜の一部であり，次節で考察する後腹膜下筋膜一般の性格を兼ね備えているものとして理解しておくことで十分である。なお議論の詳細については高橋論文4）を参照されたい。

図24-1a胎児体の基本構成における腹膜下筋膜深葉

骨盤内腹膜外図24-2

b 大腹腔
各腸管区分における腹膜下筋膜

第3章

c

上腹部

体壁の基本構成―後腹膜下筋膜の成り立ちとその臨床的重要性

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