勤務医ニュース
勤 務 医 ニ ュ ー ス

平成 26 年 6 月 1 日

平成 26 年 6 月 1 日
JAOG Information No.67

近畿大学産婦人科での da Vinci 手術風景。
介助はラパロポートからおこなう。
最新の da Vinci Si システムはダブルコン
ソールであり、同じ画面を見て指導しながら手術をおこなわせることができる。

先端医療は勤務環境を改善するか
日本産婦人科医会常務理事

中井章人

産婦人科は再び危機的状況をむかえている。新医師臨床

付診で排卵予測した不妊治療。午前中の３時間で 50 人近研修制度発足以来、増加し始めていた医師数は、平成 22 年度

くの外来患者をさばいていた時代とは大きく変わったの以降、右肩下がりで、昨年度の新人医師数は 400 名を下回だ。各領域に多くの先端的技術が導入され、ART によるり（図）、全国３分の１の自治体で産婦人科医師は減少した。

出生児は３％を越え、胎児診断・治療や新生児医療は児のその一方で、産婦人科医療は進化を続けている。かつて、予後を飛躍的に向上させた。また、ダヴィンチ手術により、心拍聴取と外計測が主体であった妊婦健診。組織検査と内腹腔鏡手術の可能性は大きく広がり、悪性腫瘍では生命予診所見で手術適応を判断した悪性腫瘍。基礎体温と内膜日後の改善から妊孕性温存がキーワードに変わりつつある。
こうした技術の進化は患者に多くの福音をもたらすが、同図

時に我々にも優しいものであって欲しいと願っている。
そこで、本特集では先端医療が、我々勤務医師の勤務環

日本産科婦人科学会

年度別入会者数（産婦人科医）

600

境に何をもたらすのか、各領域のトップランナーに聞いて2014 年 3 月 31 日現在

みた。

500
400
300
200
100
0

214 238

213 202

241

262

299

274 243

231

女性
男性

93
161 190 192 176 177 159
152 137 53
116 133
48 50

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

日本産科婦人科学会 医療改革委員会作成

目次○先端医療は勤務環境を改善するか………………………… 1○ダヴィンチによる婦人科悪性腫瘍手術の展開……… 2 〜 4○がんと生殖に関する最近の話題……………………… 4 〜 6○周産期医療に必要な電子カルテ……………………… 6 〜 8○働きやすい病院を目指して………………………… 8 〜 10
○編集後記…………………………………………………… 10〈日本産婦人科医会報付録

第 66 巻第 6 号 NO.765〉

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平成 26 年 6 月 1 日

ダヴィンチによる婦人科悪性腫瘍手術の展開
近畿大学医学部産科婦人科学教室

諸言

万代

昌紀

触覚がない、とかの欠点はあり、また、開腹術や腹腔鏡手術

今回、「先端医療は勤務環境を改善するか」という大変おでは起こりえないような合併症を起こす可能性もある。しかもしろいテーマのなかでのダヴィンチ手術に関する稿を、としながら、ダヴィンチの手術機器としてのポテンシャルはそいうことで、その直接の答えになるかどうかわからないが、のような欠点を補って余りあること、また、これらの欠点にダヴィンチ手術の医学的・学術的な面とともにその導入が意

対しても今後、対応が取られるであろうことを考えると、将味する社会的な側面に関して考えてみたい。先端医療は患者来性まで含めると間違いなくダヴィンチが圧倒的に優れていさんの恩恵につながるべきもの、というのは医学の大前提でる。現在、米国で婦人科悪性腫瘍手術におけるロボット手術はあるが、実際には先端医療の導入にはさまざまな側面があの割合が急増している事実がそのことを物語っている。

る。提供する企業側は当然、その技術で利益を得ることが第ダヴィンチ手術の今後の優位性を担保するもっとも大きな一義であるだろうし、医療機関側もその技術の導入が経営に要因は、この装置における操作がすべてコンピューターに貢献するかどうかがもっとも関心のある事柄であろう。医師

よって制御されている点である。「低侵襲手術」という位置はもっぱら医学的、学術的な興味がモチベーションとなりが付けから言えば、開腹術 vs. 腹腔鏡/ダヴィンチという構図ちである。患者側は、保険診療のもとであればコストはともになるが、これは本質ではない（図２）。ヒトの手によるマニュ

かくも「質の高い」医療の提供を受けたいという意向が働く。

アル手術かそれともコンピューター制御手術か、という構図

すなわち、ダヴィンチ手術の導入に当たっては、医療自体のになれば、開腹術/腹腔鏡 vs. ダヴィンチということになり、良し悪しという要素を大きく超えてさまざまな要因が働いてこれがダヴィンチが前２者に比べて潜在的に優位であること

おり、コストを除けばその多くはおおむね推進方向に働くとの要因なのである。家電製品にしても自動車・航空機にして考えられる。

もコンピューター制御が加わったことでその性能は飛躍的に向上したし、今後の発展もその部分にかかっている。手術器

医療技術としてのダヴィンチの優位性

具はハイテク機器の最たるものであり、本来はコンピューター

まず、婦人科悪性腫瘍手術において医学的にダヴィンチは制御の利点がもっとも発揮されやすいはずである。そういうこれまでの開腹術や腹腔鏡手術と比べて優れているかどう意味でも「ダヴィンチ」という特定の機種の範囲を超えて、か、という点に関しては、筆者はすでに現時点でもトータル

どのような形であれ、コンピューター制御がこれまで運動神

としては３者のうちでもっとも優れている、と考えている

経と経験に頼ってきた手術という技術のかなりの部分を今後、（図１）。もちろん、ダヴィンチには動きがやや遅い、とか、劇的に変えていくことは自然な流れであるように思われる。

A. ダヴィンチシステムの全容、左から２つが術者が座って操作をする、コンソール、真中が患者を手術するペイ
シャントカート、右がモニター等を備えたビジョンカー
ト。最新の Si システムではコンソールが２つあり、教習車と同じように上級医が下級医を指導しつつ手術をおこなうことが可能である。

C. 手術操作はこのマスターコント
ローラーを用いておこなう。

B. ペイシャントカ ート。４ 本 の ロ
ボ ッ ト ア ー ム が あ り、1 本 は 3D
カメラ用、他の３本を使って手術をおこなう。

D. 3D 画像による微細な視野が得られる。

E. ダヴィンチ用の高性能鉗子
では複雑で繊細な操作が可能。

出典：Intuitive 社ホームページから
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凝固といった手技の練習はできるが、将来はもっと複雑な術式そのものをシミュレーションで練習することも可能になるであろう。航空機の操縦は現在でもシミュレーターによる訓練が重要な要素であり、手術教育にも同様に取り入れられてくると思われる（図３）。
もうひとつは、個々の症例ごとのシミュレーションである。CT や MRI から病巣の画像を３次元で構築することが可能になりつつあり、これと手術シミュレーターを組み合わせ
れば、難度の高い症例において、実際の手術の前にバーチャ
ル手術によって進め方や合併症の可能性をあらかじめ予測しておくことも可能になるかもしれない。
医療の他の分野でもそうであるように、手術学においても異分野の進歩をよりうまく取り入れ、組み込んでいける仕組
み・余地を有するものが、今後の進化の主役になるだろう。
画像認識やコンピューターグラフィック、生体・臓器の識別といったコンピューターを使ってこそできる基礎研究が大きな進歩を遂げつつあること、他業種におけるロボット技術はむ
しろ医療界より進んでいることを考えると、手術ロボットというプラットフォームはこれらの技術をどんどん取り込むことにより開腹術・腹腔鏡とはまったく異次元の技術として今ダヴィンチ手術と安全性
コンピューター制御である手術ロボットが誤作動を起こさないか、とよく聞かれる。機械である以上、その可能性はゼロとは言えないが、現在の技術においては非常に低い。これまでダヴィンチが停止した、というトラブルはあっても、暴走した、という事故は起こってないようである。ダヴィンチ
手術でも事故の大部分はヒューマンエラーなのである。
この面でもダヴィンチ手術は安全性向上のより大きな可能

後のわれわれの診療に大きな影響を与えることは間違いない。

性を秘めている。例えば開腹術や腹腔鏡では、手術合併症を手術教育とダヴィンチ

かし、ロボット手術においては、将来、コンピューターによっ

筆者自身が、ダヴィンチ導入の影響がもっとも大きいと考えている分野が手術教育である。これまで、手術を教える・
習うのは大変な労力を要する行為であった。昔のように上司・他人の技術を「盗む」ようなことはさすがになくなったが、丁寧に教えてもらったとしても、なかなか限られた症例
で手術操作や解剖をきちんと習得するのは困難である。学ぶ側に意欲があっても実際の手術を横から覗き見るだけでは学ぶ機会が限られること、また、症例は一定の順でやってこな
いために体系的に学ぶことが難しいことがその大きな要因である。

減らすことは大きく術者の技量や注意力に依存していた。してある程度、それを補うことが可能になるかもしれない。例
えば、血管や尿管を画面上に描出する機能が加われば、これらを損傷する可能性は減少するであろうし、さらには、尿管等はセーフティー機能によって意図的でなければ切れない、といったプログラムを組み込むこともできるかもしれない。
ロボットといえども手術操作に習熟し、注意を払いつつ手術を進めなければならないことは開腹・腹腔鏡とまったく同じだが、これらでは不可能だったような形でのセーフティー機
能がさらに加われば、われわれはより安心して手術を進めることができる。

しかし、腹腔鏡やロボット手術では、術野がそのまま記録されるために、自分が習得したい手術のお手本を繰り返し見て頭に焼き付けることができるし、逆に自分が失敗した場面を何度も見返して反省することも可能である。より易しい術
式から難しい手術へと自分が学びたい術式を学びたい順番で勉強することができる。何より百聞は一見に如かずで、難しい手術書を解読するよりも上手な手術を見たほうがずっと理解が深まる。その意味で、腹腔鏡・ロボット手術以降では手術教育は今後大きく変わってくるであろう。

A. 航空機の訓練用コックピット
シミュレーターB. ダヴィンチのトレーニング
用シミュレーター

さらにロボット手術ではコンピューターの利点を生かしたさらなる教育システムの発達が期待される。ひとつは VR（バーチャルリアリティー）技術による手術シミュレーショ

C. トレーニングプログラムの例

ンプログラムの導入である。ビデオ等で術式を学んだ後は、実際の手術を自分でコンピューター上の VR を使って実践してみる。あるいは、血管損傷による出血といったトラブルに対してシミュレーションを使って対処方法を習得する、といったことが考えられる。現在でもダヴィンチのシミュレー
ターは何種類かあり、実機の操作を習得したり、簡単な結紮・

D. ダヴィンチ用シミュレーターを用いたトレーニン
グの様子

出典 B 〜 D：ダヴィンチトレーナーの会社、
Mimic Tech. のホームページから
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ロボット手術は手術環境を改善するか？

の中で術者が手術をおこなっているが、試みとしては大西洋

さて、本稿の本題であるが、これは一言で答えるのは難し

をはさんでの遠隔手術も実際におこなわれ、成功している。

い。コンピューターが日常化したことによって、あなたの生

技術的には、例えば海外の著名外科医が術者をして、助手を活環境は改善しましたか？

と問われて、どう答えるかはさ

日本の施設の医師がする、などということも近い将来に可能

まざまであろう。昔なら明日、図書館に行かないと調べられになるであろう。そうすれば手術自体やトレーニングも人のなかったことが、今は夜中でも Web で検索することができ

行き来なしでよりグローバルな環境でおこなうことができるる。これを便利ととらえるか、忙しくなっただけと考えるか、ようになり、新たな施設間の協力関係の構築も可能になるか

人によって受け止め方は異なる。しかし、ここまで述べてきもしれない。

たように、改善とは言わなくても、手術という仕事の本質にダヴィンチはまだ、導入されたばかりのよちよち歩きの技近い部分を将来、大きく変えることは間違いないように思わ術であり、現時点では決して夢の技術ではない。高コストをれる。

考えると、何でもかでも野放しでダヴィンチを推奨すれば、

これまで、手術は運動部系、職人技、男の世界といったイ

必ず逆風が吹くであろう。しかしながら、現在、多少のコスメージが強かった。しかし、ダヴィンチの登場でこのイメートを払ってでも世界的な潮流に乗り遅れないようにしなけれ

ジは少なからず、覆されるであろう。ダヴィンチ手術は筋力

ば、将来、さらに大きなコストをかけて海外の技術を導入すは必要ではなく、むしろ、座って根気よく細かい作業を集中ることになりかねない。重要なことは、現在のダヴィンチのして続ける能力が求められる。また、クーパーの使い方、と欠点をもって、「導入するべきでない」という方向に考える

いった術野での技量よりも、むしろ、コンピューター上で何のは日本の将来の婦人科悪性腫瘍手術にとってマイナスでしをさせるか、という理科系的な発想力が重要になる。その点かない、ということである。ロボット手術というカテゴリー

では、文化系おたく、あるいは女性版「神の手」といったこは必ず、将来の手術分野を席巻する、ということを視野に入れまでと異なる系譜のスーパーサージャンが数多く登場する

れて、適正にコントロールしつつ導入を進めること、日本のかもしれない。

優れた開腹術をロボット手術にきちんと移行すること、さらさらにダヴィンチのもっとも重要な革新点として、術者と術場（患者）の分離、が挙げられる。現在はまだ、同じ部屋に柔軟な発想に基づいた新しい国産技術を開発することが今後の重要課題である。

がんと生殖に関する最近の話題

聖マリアンナ医科大学産婦人科学

若年がん患者のサバイバーシップ

鈴木直

医学」の間に存在するあらゆる問題を解決する為に、国際的腫瘍学ならびに生殖医学の進歩と発展に伴って、一部の若な医師協同システムを構築し、がん・生殖医療に関する基礎

年がん患者は「がん」を乗り切ることができるようになって的・臨床的研究を実行することとなっている。Oncofertility

きた。若年がん患者は原疾患に対する治療を何よりも優先す

コンソーシアムでは、①患者、②臨床医、③研究者、④教べきであると医療者が考えるのは当然であり、妊孕性温存の育向けの４本柱から成るウェブサイト (http://oncofertility.

対策が二の次になってしまうことは否めない。しかしながら、

northwestern.edu) が作成されている。患者向けのウェブサ

がん治療を受けた若年がん患者の中で、実際に妊孕性が消失

イト（http://www.myoncofertility.org）には、患者教育のし早発閉経など卵巣機能不全状態に陥る場合が少なくない。

一環として妊孕性温存の診療に関する全ての情報が網羅され一方、がんサバイバーシップとは「がんの診断・治療の後に、ており、医師への質問事項がリストアップされ、どの治療段

患者本人や家族、ケアをする人、友人など、広くがんに関係

階でどのような妊孕性温存の診療を受けることが出来、またのある人々が、がんと共に生き、充実した生活を送ること」

考えればよいか詳細に紹介されている。さらに、妊孕性温存と定義されている。近年の医学の進歩の結果として、がん患療法の適応や方法に関してはアニメーションを使って小児患者の妊孕性に関するサバイバーシップに改めて注目が集まり者でも容易に理解できるよう工夫が凝らされている。また、つつある。

がん・生殖医療提供が可能な施設を患者のみならず医療従事者が一目瞭然で探すことができる米国全土の施設掲載地図をOnocofertility（がん・生殖医療）とはOnocofertility（がん・生殖医療）とは、腫瘍学（Oncology）と 生 殖 医 学（Fertility） を 合 わ せ た 造 語 で、2006 年 にウェブサイトに公開している。実際には、ナビゲーターと言われる医療従事者が患者からの問い合わせに対応し、施設の紹介や妊孕性温存療法を紹介するシステムも設けている。

ノースウェスタン大学の Teresa K. Woodruff 博士およびKarrie A Snyder 博士らが初めて提唱した概念である〔1〕。

化学療法誘発性無月経

Woodruff 博士らは 2007 年に NIH（米国国立衛生研究所）

治療寛解後の女性若年がん患者は、妊孕性消失や早発閉経からの資金を元に、Oncofertility コンソーシアムを設立した。

など女性としての QOL の低下に関する問題を抱えることに本コンソーシアムの設立の趣旨は、「腫瘍学−がん患者 - 生殖なる。化学療法はがん細胞のみならず正常細胞にまで影響を4

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及ぼすことから、若年女性がん患者は卵巣機能不全（化学療いる。しかしながら、男性また女性がん患者の生殖毒性に関

法誘発性無月経）などの有害事象により生殖機能が失われる

する情報は ASCO 2006 と比較してより詳細な内容に改変ことになる。化学療法誘発性無月経は化学療法開始以後１年され、一方オンコロジストという文言は削除され、ヘルスケ以内に生じる３カ月以上の無月経と定義され、稀発月経や無アプロバイダーという文言が新たに採用されている。

月経また無排卵症を呈し、その発生頻度は患者の年齢、抗がん剤の種類、抗がん剤の投与量に依存する。抗がん剤による新たな妊孕性温存法−卵巣組織凍結・移植に関して

卵巣皮質の血管内皮障害がその病態に関与している可能性が本邦においても、若年がん患者が化学療法誘発性無月経と示唆されており、一般的に１次卵胞や２次卵胞の方が原始卵なる可能性が高い場合、あるいは放射線治療などで卵巣機能胞と比較して抗がん剤による障害を受けやすいと考えられてが廃絶する可能性が考えられる場合、また最近では卵巣嚢腫いる。なお、化学療法誘発性無月経を呈する代表的な抗がん

摘出後や抗がん治療後に早発閉経となる可能性が高いと判断

剤は、シクロホスファミドやメルファラン、イホスファミドされる場合に、治療前に卵巣組織そのものを採取し凍結保存などが分類されるアルキル化剤である。

する新たな妊孕性温存療法が行われている。そのような背景

産婦人科領域で化学療法誘発性無月経が問題となる疾患

で、日本産科婦人科学会は「医学的適応による未受精卵子

は、10 〜 20 歳代の若年層に好発する卵巣悪性胚細胞腫瘍

および卵巣組織の採取・凍結・保存に関する見解（案）」をである。卵巣悪性胚細胞腫瘍に対しては、初回術後にブレオ2013 年の年末に発表し、会員にパブリックコメントを求め

マイシ、エトポシド、シスプラチンを用いた BEP 療法を行2014 年３月現在最終的な指針作成に着手している。医学的うことで予後が飛躍的に改善してきたが、腫瘍進展が早いこ

適応を有する女性に対する卵巣組織凍結・移植の歴史はまだとから特に早期診断のうえ、早期治療開始に留意する必要性

浅く、2004 年に最初の出産例がベルギーで報告された後〔4〕、がある。ディスジャーミノーマⅠA 期と未熟奇形腫（grade

現時点では当院での出生例も含めて世界で 30 例強ほどの報1）Ⅰ期は術後の化学療法が省略可能であり、一般的には完告しかない。しかしながら近年では「卵巣組織凍結は、早期全摘出例には腫瘍マーカーが陰性化していれば３サイクルで閉経をきたしうる卵巣毒性を有する治療を受ける、全ての若終了し、不完全摘出例にはマーカー陰性化後さらに１〜２

年女性癌患者に選択肢として提供すべき医療行為である」とサイクルを追加することとなる。なお、BEP 療法による卵認識されつつある。2014 年３月現在、本邦においても８施

巣機能障害は少ないとされ、実際に治療後に妊娠し健常児を設で各施設の IRB の承認下で卵巣組織凍結が行われている。

得たという報告も少なくない。

なお、卵巣癌や子宮頸部腺癌などは卵巣そのものにがん細胞が存在する、あるいは存在する可能性がある疾患であるこがん・生殖医療に関する指針（米国）とから、産婦人科疾患のその適応は少ない。しかしながら、治療法別の卵巣機能不全リスクが ASCO（米国臨床腫瘍学

卵巣への転移が低頻度である子宮頸癌（扁平上皮癌）（代理会）で報告されており ASRM( 米国生殖医学会 ) との共同で、母懐胎目的ではなく）や卵巣嚢腫の再発などで残存卵巣が術

若年がん患者における妊孕性温存に関する指針が 2006 年に後少なくなり卵巣予備能が低下している良性疾患の患者に対出された〔2〕。ASCO 2006 は、1987 年から 2005 年のしては、卵巣組織凍結は適応となり得る。卵巣組織凍結のメ間に発表された論文のレビューにより作成され、推奨は以下

リットとしては、胚や卵子凍結に比べて保存できる卵子の数の３点である。①がん治療前の患者教育と患者説明の一環とが圧倒的に多く、妊孕性温存療法として非常に有利となる可

して、がん治療医は患者の生殖可能年齢の間にがん治療が行能性がある。また月経周期に左右されず、短期間で保存がわれることによる不妊の可能性に関して情報を提供し、考え完了することも非常に大きなメリットである。なお、ドイられ得る妊孕性温存療法を検討し、適応を有し希望のある患

ツ語圏を中心としたがん患者に対する妊孕性温存を考える者に対して生殖医療専門医を紹介すべきである。②可能な限FertiPROTEKT の妊孕性温存の指針を表に示す。

り早急に妊孕性温存の可能性に関する臨床的判断を行い、患者と話し合う機会を持つべきである。③がん治療前は、精子

表

凍結や胚凍結が標準的な妊孕性温存療法となる。その他の妊孕性温存療法は研究段階にあり必要時にはセンターなどで施行されるべきである。なお、月経周期の継続あるいは月経の再開があったとしても、必ずしも妊孕性が保持されているとは限らないこと、また月経周期が整であったとしても卵巣予備能の低下によって妊娠の可能性が低下し早期に閉経発来となる可能性もあることも明記されている。つまり、がん治療の後に妊娠の可能性が出来たとしても、妊娠可能な時期は限られている可能性がある。昨年新たに、ASCO 2013 指針が報告された〔3〕。ASCO 2013 は 2006 年から 2013 年１月までに発表された 222 論文を対象に ASCO 2006 と同様に検討された結果、大規模な変更点はないと結論づけられて5

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おわりに〔参考文献〕

若年がん患者が治療寛解後も女性として充実した生活を送ることができる為にも、患者によっては治療開始前から妊孕
性温存に関して十分な対策を練る必要性がある。がん治療医と産婦人科医との間で正確な情報をやり取りすることができる医療連携ネットワークを構築し、適確ながん・生殖医療を実践する必要性がある。がん治療の拒否やがん治療開始の遷延などがん治療への悪影響を排除し、一方で温存できる可能性があった妊孕性が失われない様にする為に、「産婦人科医
は若年がん患者のサバイバーシップのための何ができるのか？」、その大きな役割を今一度見つめ直す時期が来ている。

１．Woodruff TK: The Oncofertility Consortium: addressing fertility in young people with cancer. Nat Rev Clin
Oncol, 7:466-75, 2010
２．Lee SJ, Schover LR, Partridge AH, et al. American
Society of Clinical Oncology recommendations on
fertility preservation in cancer patients.?J Clin Oncol,
24: 2917-2931, 2006
３．http://www.asco.org/quality-guidelines/fertilitypreservation-patients-cancer-american-societyclinical-oncology
４．Donnez J, Dolmans MM, Demylle D, Jadoul P, Pirard
C, Squifflet J, Martinez-Madrid B, van Langendonckt A:
Livebirth after orthotopic transplantation of cryopreserved
ovarian tissue. Lancet 364: 1405-1410, 2004

周産期医療に必要な電子カルテ
国立病院機構長良医療センター

１．電子カルテ
カルテ、それは診療の記録ですが、単に処置や処方などにとどまらず、診療に必要なあらゆる情報が盛り込まれています。さらに診療にあたった医師の、当時の思いが込められているものということもできるのかもしれません。決してきれいな字でなくても、診療中のさまざまな思いがそこから読み取れることもあるのでしょう。
近年このカルテをコンピューターで管理する、いわゆる電子カルテが普及してきました。記録した内容は自動的に日時も記録されるために、改ざんの防止にもなります。もちろん字が汚くて読めないという心配もありません。検査データも確実に残りますから、診療記録としては安全性の高いものということができるのかもしれません。また医事会計にも連動でき、保険診療上極めて重要なレセプトの作成にも貢献する
ところがあります。
２．電子カルテの問題点
既述したように電子カルテには、さまざまな利点が存在しています。しかし、同時に私たち周産期診療にとっては大きな問題点も存在しています。基本的に現状の電子カルテは内科診療を基準に構成されています。妊婦の経時的な診察に対しては、必ずしも対応していない点が多々認められています。
産科医不足のため、妊婦への診療を中止する施設が増えている中で、産科診療は医療の中のマイノリティーとなっています。その結果、このような問題は積み残されてしまっているのでしょう。実際、私達の施設に導入された電子カルテの周産期部分を見て、具体的な問題点を挙げてみます。
まず健診を行う際に重要なのは妊娠週数です。この妊娠週数や出産予定日を登録するためには、妊娠開始日という聞いたことがない項目を入力しなければなりませんでした。いったいこれはなんのことなのか、みんなで考えましたがなかなか分かりませんでした。そこで同じ製品を使用している他の施設に問い合わせてみたところ、最終月経のことであるということが分かったのです。ところが仮に妊婦の申告する最終
月経開始日を入力しても、初期の胎児の大きさから修正をしなければならない症例が数多くあります。そういう場合に週数や出産予定日を修正するためには、胎児計測から得られた
週数から最終月経開始日を逆算して入力しなければならない
6

川鰭

市郎

ということになります。これは猛烈に面倒な作業です。

そもそも妊娠開始日という文言は、産婦人科診療に用いられるものではありません。これを最終月経という言葉に読み替えることが、電子カルテ運用上に必要になるのです。しかし私は、これは運用の問題ではなく電子カルテシステムの問題であるとしか思えませんでした。

妊婦健診のテンプレートを作成して貼付ける方法もあります。しかし、順番にスクロールされていくしかない画面では、前回の健診の状態や超音波画像の参照も簡単ではありません。

３．周産期診療の部門カルテ
このような不便さを解消するためには、周産期部門カルテを作成するしか方法はありませんでした。産科診療部門だけの独立した電子カルテを作成し、これを基幹カルテに結びつけるという方法です。すでにいくつもの産科部門電子カルテが市販されていますが、せっかくの機会です。思い切り私達の希望を取り入れた部門カルテができないかと考えました。
私達の望む電子カルテの条件を以下に記します。
a. 二重入力がいっさいないこと。
b. 日々の超音波検査の画像やデータが自動的に取り込まれること。
c. 看護記録と医師記録が連動すること。
d. カルテ記録がそのままデータベースとなること。
e. 患者や画像の検索が簡単にできること。
などが主なものでした。
４．長良医療センター産科部門カルテ
既述したような要望をもとに、既存の部門カルテの改良に取り組みました。結果として実現した改良点のいくつかを紹介します。胎児超音波検査のレポートには決まった書式がありません。そこで、画像を検査ごとに保存することから始めました。次に検査データのカルテへの移行に取り組んだのです。妊婦健診の記録は、１画面に３回分が表示されるようになっていました。そこにどのように胎児の計測データを記載するのかを考えました。
通常通りの胎児計測を行って検査が終了したときに、超音波機器の患者更新ボタンを押した段階で、データがカルテに移行するように設定してもらいました。カルテの SOAP 記

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載の O の部分で胎児計測データをテキスト表示できるよう役にも立たなくなってしまいます。電子カルテの日常の記録

範囲を逸脱している場合には、数値が赤で表示されるように考えました。その結果、日常のカルテの記録に残るさまざまにしました（図１）。さらにここに表示されたデータが正常しました。この数値はカルテ上にそのままテキスト記載されるだけではなく、胎児の発育曲線に自動的にプロットされるように設定してもらいました。これには血流計測や羊水量の評価も含まれます（図２）。

超音波画像はカラー表示や動画も含めて、すべて電子カル

テ上に検査日ごとに自動的にファイルされ、いつでも閲覧が可能になりました（図３）。プリントアウトした写真を見な

がら計測値を入力する手間はまったくなくなりました。胎児や胎盤の位置も、シェーマをテンプレートとすることで、記録することができます。こうした改良によって、通常の胎児の中からこういうデータベース的な運用ができないものかとな用語での患者検索ができるようになりました。たとえば、
胎児発育遅延という用語をキーワードとして、何年何月から
何年何月までという検索範囲を指定すると、その範囲の中に
胎児発育遅延の症例が何例あるか、また個々の内容も見ることができるのです。結果をエクセルに貼付ければ、どの程度の発育遅延が何例くらいあったとか、生まれた新生児の状況や処置などもたちまち明らかになっていきます。症例の宝庫、データの墓場。こんな言葉をよく耳にしますが、電子カルテをこのように活用すれば、情報発信は容易になります。

周産期看護部門の電子カルテは、医師の入力する部分以上

超音波検査を行えば、自動的に計測値は電子カルテに記録さに積み残されてはいないでしょうか。今回部門カルテを造るした写真をスキャナーで取り込みながら、計測値を入力してると、生体モニターは部門カルテではなく基幹カルテに情報れることになります。以前在籍した病院ではプリントアウト
いました。診察終了後にこの作業を行うのですが、ときには２時間もこの作業に費やすこともありました。そんなことを思い出すと、今はまさに夢のような環境になっています。これは入院カルテも同様です（図４）。

診療を積み重ねるとデータも同時に蓄積されていきます。

電子カルテの中にあるこのデータは、整理しなければなんの際には、看護の希望も取り入れました。部門カルテを使用すが飛ぶように設定されています。このままでは術後の観察などの際には、基幹カルテで生体モニター情報を確認して、その内容を転記しなければなりません。これは二重入力と変わるところがなく、いかにも効率が悪すぎます。基幹カルテのメーカーと交渉して、生体モニターが記録した情報を直接部
門カルテに載せることができました。

図１．外来カルテ

図３．超音波画像のファイリング

３回分の健診結果が表示されている。胎児の位置はテンプ
レートのシェーマで表示され、計測データは検査終了と同時に自動的にテキスト表示される。

保存した超音波画像は、日付ごとにファイルされていく。
日付をクリックすれば検査当日の画像がすべて表示される。

図２．胎児発育曲線

図４．入院カルテ

胎児計測データはテキスト表示されるだけではなく、発育曲線にプロットされる。これは血流計測データも同様である。

入院患者のカルテも外来同様に計測値のテキスト入力やシェーマによる胎位や胎盤の位置を表示可能である。
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平成 26 年 6 月 1 日

勤 務 医 ニ ュ ー ス

患者さんが入院すると、医師は入院中の管理のために看護ことができました。しかしまだまだ課題は残っています。超音に指示を出します。この指示もセット化して細かいところの波の計測値が自動入力できるようになりましたが、情報を出力

みを修正するようにしているのですが、指示を受けて実行すする超音波機器が DICOM SR 信号ですべてのデータを送信でるときに、たとえばその日に同じ処置をする患者さんは誰ときるようになってはいません。今後発売される機種は徐々にそ誰なのかを一括表示できるようにしました。こうすればリー

ういう態勢を整えてくれるでしょうが、この問題の解決にはまダーの看護スタッフは、その日の業務を瞬時に把握できるこだ少し時間がかかりそうです。とはいえ、通常の推定体重などとになります。

は現状でも確実に電子カルテに取り込まれています。

パルトグラムや乳房管理などのソフトはそれなりにありま

基幹カルテとのデータの共有が必ずしも容易とはいえない

すが、医師だけではなく看護スタッフも電子カルテを使わなけ状況にあります。これは基幹カルテを製造するメーカーと部

ればなりません。電子カルテ導入により、以前よりも仕事が効

門カルテを製造するメーカーの間で、利用者を最優先する形

率よくできるようにならなければなんの意味もありません。

での検討が望まれるところです。まだ少し時間はかかりそうですが、産科周産期医療にふさわしい電子カルテとこれを使

５．今後の課題
どうにか自分たちの思い通りに近い電子カルテを稼働させる用する環境は徐々に整っていくと考えています。

働きやすい病院を目指して−横浜市立市民病院での取り組み−

横浜市立市民病院産婦人科① アンケート調査結果
まず、当院勤務中および最近まで当院に勤務していた医師 14 名に対し、当院を医師が働きやすい病院と思うか、
女性医師が働きやすい病院と思うか、その理由は？

というアンケートを行いました。その結果、全員が働きやすい
病院と思うと回答しました。また、女性医師が働きやすい
病院と思うと回答したのが 11 名、わからないと回答したのが３名でした。具体的な回答について、重複しているものもありますが、できるだけ原文通り下に記載します。
働きやすい病院と思う理由
・他科やコメディカル等との関係が良好
・診療科間の垣根が低く、コンサルトしやすい・他職種が協力的・麻酔科と小児科との連携がうまくいっている
・夜間、休日の体制がしっかりしており緊急対応のストレスが少ない
・救急が機能しており、かかりつけ患者のかかりつけ科以外の症状（たとえば風邪など）に当直帯で対応してくれるため、より専門的な対応を要する患者の治療に専念できる
・病院全体がアクティブで、ここで働きたいと思える一方、疲弊しない・産婦人科医同士の関係性が良好
・医師の数が多く、当直回数の負担が少ない・症例が多く、多くの臨床経験がつめる
・夏季休暇や週末の当直体制などがある程度保障されている・産婦人科医が多く、チーム制になっていることから個人の負担が少ない・上司が先進的なことに理解があり、臨床研究などの参加が活発でありモチベーションが高くいられる・上司の理解があり、指導体制がしっかりしている

8

茂田

博行

女性医師が働きやすい病院と思う理由
・当直やオンコールの調整ができ、制限勤務が可能
・個人的な事情を考慮してもらえる・家庭の事情で急に休みたいというような場合に、全体でカバーしようという雰囲気とそれができるだけの人的余裕がある
・育児中でも、希望すれば最大限臨床に関わることが可能
・女性の上司がおり、その方の理解がよく、協力してもらえる・同じ科に妊娠・出産・子育てを行ってきた先人がいるた
め、必要な場合には周囲の理解が得られやすいー逆にそういった配慮が必要ない場合には女性でも男性と同等に修練がつめる・女性医師が多く、うまくコミュニケーションがとれ、それぞれが助け合っている
・部長の女性医師に対する理解がある
・女性医師専用の地下駐車場がある② 病院全体の取り組み

次に、病院に対し、医師が働きやすい環境を作るためにどんな取り組みをしているか聞いてみました。その結果は下記のとおりです。

１「働き続けやすい環境整備計画（次世代育成）」・子が３歳に達するまでの育児休業、子が小学校就学の始期に達するまでの育児短時間勤務制度、子が小学校就学の始期に達するまでの部分休業制度、子が１歳６か月に達するまでの育児時間（特別休暇）制度など
・にこにこ保育室（院内保育）
２「医師負担軽減策への取り組み（医師事務作業補助者の活用）」
３「勤務日程等配慮計画（交代勤務制導入、勤務日程配慮）」
・現在、当直翌日の勤務除外に取り組んでおり、交代勤
務制導入を計画している
４「超過勤務縮減計画」
・院内の勤務医負担軽減等検討委員会において超過勤務時間を調査し、必要に応じて方策を検討している

勤 務 医 ニ ュ ー ス

平成 26 年 6 月 1 日③ 産婦人科としての取り組み
部長として、医師が働きやすい環境をつくる、ここで働

婦人科内視鏡手術センターの開設：当院では腹腔鏡下子宮

きたいと思えるようにする、という目的で考えたものは以に悪性腫瘍の腹腔鏡手術を主体としたセンターを開設しま

下の通りです。

した。もちろん良性腫瘍の内視鏡手術も多く扱う予定です。

・医師数を確保し、オン・オフのはっきりした体制をつくる
・チーム制とし、お互いにカバーしあえる体制をつくる
・症例数が多く、経験がつめること・指導体制がしっかりしていること

・サブスペシャリティーの専門医取得が可能であること
その実現のため、具体的に行ったのは以下の通りです。

体癌根治術を先進医療で行ってきましたが、平成 26 年度

また、開腹での悪性腫瘍手術も行っていきますので、婦人科内視鏡技術認定医、婦人科腫瘍専門医の育成も効率よく行えると考えています。

④ 今後について
当科では国際学会にも積極的に参加しています。24 年には RCOG（クチン、ボルネオ、マレーシア）、25 年には WCPM（モスクワ）、26 年にも RCOG（ハイデラバー

・医師、助産師などの増員

ド、インド）に参加し、WCPM（カンクーン、メキシコ）

・緊急時カルテシステム

しれませんが、どの学会に参加するかはもちろん内容で選・セミオープンシステムに参加予定です。開催場所に若干の偏りが認められるかも・初期研修産婦人科プログラム

んでいます。決して場所ではありません。

・婦人科内視鏡手術センターの開設

国際学会を含め、学会に積極的に参加し、発表していく
ことも若手医師にとっていい刺激材料になる、と考えてい上記の内容につき、具体的に示したいと思います。

ます。ちなみに来年の AOCOG はクチンで開かれます。

医師、助産師などの増員：15 年前に赴任した時の産婦人是非参加され、時間があればバコ国立公園を訪れてみてくりました。助産師数も年々増加しています。

いなくテングザルに会うことができます。

科医師定員数は６人でしたが、平成 26 年度は 13 人にな

セミオープンシステム：当院ではセミオープンシステムと帰省分娩システムの２つのシステムを行っています。セミオープンシステムは登録していただいたクリニックを対象に、分娩予定日まで健診を行ってもらうシステムです。帰
省分娩システムは、妊娠 32 週頃まで健診を行っていただ
き、その後は当院に通院していただくシステムです。
緊急時カルテシステム：当院では帰省分娩予定の妊婦（当ださい（写真１は我々が訪れた時のものです）。まず間違
当院では若手医師が明るく楽しく勤務する、という環境
をかなり作れているように感じています。写真２はバコ国立公園で左側に写っている女性医師が当院で出産したときのものです。明るく楽しい雰囲気が伝わるでしょうか？
また、同医師は現在手術に分娩にフルに活躍してくれています。ちょっと写真３は意識過剰のようですが。
当院のアンケートの結果をみると、当院が働きやすいと院で分娩予定でない妊婦）の健診は原則として行っていま感じる理由は医師数が多いことと病院内の連携がとれていせん。その代り、一度当院を受診してカルテを作成した後ることの２点に集約されているようです。当院は人口の多には、夜間休日の緊急時の対応を行う、というシステムをい都市部に位置し、症例数も多いため、上記のようなこと行っています。セミオープンシステムや緊急時システムなが可能となっていると思われます。今後の問題はやはり人

どを行っていることも手伝い、当院を中心とした病診連携

口の少ない地域における取り組みだと思います。１つの病は非常にしっかりとしたものになっていると感じていま

院の産婦人科を２〜３人で担当している、という状況ではす。参考までに、当院産婦人科の分娩件数、手術件数、紹対応は困難と考えられます。キーワードは連携だと思いま

介患者数、逆紹介患者数の推移を表に示します。

す。病々連携、病診連携をさらに強固なものとし、大きな初期研修産婦人科プログラム：毎年２名を採用し、２名ず
つ当院に後期研修医として残ってくれています。これにより後期研修医から初期研修医にかけて、屋根瓦式の教育が可能となっており、若手医師のモチベーションの維持にも集団を形成する必要があります。そうすれば、お互いにカバーしあい、様々なことが可能になってくるように思います。もちろん、簡単な話ではありませんが、現状を打開していくためには連携しかないように思われます。
昨年 10 月 12 日に東北・北海道ブロックにおいて、若役立っていると考えています。

手医師が勤務環境に望むこと、とい表
平成17年度 平成18年度 平成19年度 平成20年度 平成21年度 平成22年度 平成23年度 平成24年度

分娩件数

828

835

847

850

838

877

959

1,060

手術件数

458

489

556

548

578

582

611

633

初診患者数

2,234

2,222

2,320

2,258

2,442

2,648

2,772

3,062

紹介患者数

1,135

1,263

1,285

1,602

2,052

2,304

2,611

3,003

逆紹介患者数

412

624

909

930

978

1,217

1,527

1,740

うテーマで懇話会を開催しました。
その際に若手医師の希望として、充実した研修を行いたい、教育・指導を受けたい、という意見がありました。そのために必要なことはまずマンパワー不足の解消であることは論を待ちませんが、指導医の不足も大きな問題だと思います。当院産婦人科では、今後さらに教育に力を入れ、
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平成 26 年 6 月 1 日

勤 務 医 ニ ュ ー ス

他病院で活躍できるサブスペシャリティーの専門医を育成

産婦人科プログラムなども利用して、是非そういった活動

したいと考えています。体制が整った病院では、初期研修に力をいれていただきたいと願っています。

写真１

写真２

写真３

編 集 後 記
今 回 の 勤 務 医 ニ ュ ー ス は、「 先 端 医 療 は 勤 務 環 境 を 改

話題は変わって、今回の病院紹介は、横浜市立市民病院で

善 す る か 」 と い う テ ー マ で 企 画 し ま し た。 ダ ヴ ィ ン チ、す。同病院は一時、部長以外全員女性という時期もありましいて、それぞれの最先端を走る先生方にご執筆いただきましマンパワーがあってこそ実現可能です。新しく産婦人科医師

Oncofertility、電子カルテにおける周産期部門カルテにつた。いかがでしたか？

こんな時代を妄想してみます。手術は、臍からポートをひとつ挿入し、腹腔内を自由に動く小さな手術ロボットを何機か入れるだけで、あとはコンピューターで制御された手術をロボットたちが行い、手術の最後はガーゼカウントならぬロ

ボットカウントで終了する。妊婦健診は、おなかに１点当てた

超音波プローブが瞬時に子宮内を完全スキャンし、推定児体
重も胎児形態も胎児機能も羊水量も一瞬でディスプレイに表示される。そうなると医師の仕事のうち技術を要する部分のた。充実した教育研修も、プライベートと両立した勤務も、となる人の数は一時増えましたが、また減ってしまいました。
ここで再度奮起して、産婦人科の魅力を学生さんに惜しみなく披露し、ぜひ産婦人科医になりたい！

う。勤務医ニュース 65 号にも同じようなことを書きましたが、我々産婦人科医はカッコイイのです。生き生きと楽しそ
うに働き、学生や初期研修医を大事に教育し、減少を再び大幅増加に転じさせなければなりません。勤務医のみなさま、どうかよろしくお願いします。

大半はコンピューターに取って代わられるのかもしれません。
勤務医委員会

時を思うと、たった 20 年でずいぶん医療が変わりました。

委 員 長

え、現時点では昔よりも業務が煩雑になったと感じずにはい

副委員長
委

佐藤

秀平

た CT スキャンが、今ではあっという間に上から下まで撮影できます。今回の特集をみると、今は過渡期で、さまざまな技術やシステムが成熟した暁には、業務が整理されもっと
スッキリするのではないかと期待されます。
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美加）

勤務医部会

覚えなければならない新技術が次から次へとやってきて、イられません。一方、一呼吸で一スライスしか撮影できなかっ（幹事・奥田（平成 26 年度）

私は 20 年強の医療しか見ていませんが、自分の研修医当ンフォームドコンセントなど踏まなければならない手順が増と思わせましょ

員
〃

茂田

博行

会

木戸

道子

常務理事

中井

章人

川鰭

市郎

〃

安達

知子

事

小笹

宏

山下

幸紀

事

清水

康史

奥田

美加

〃

関口

敦子

〃

町田

綾乃

長

理
〃
幹
〃

木下

勝之