R6(2024).10月入学

外国人留学生特別入試※受験番号

博士課程(４年制）
年Year

令和６年度

月Month日Day

大阪大学大学院薬学研究科博士課程（４年制課程）入学願書
Application Form for the Doctoral Courses, Department of Medical Pharmacy(course terms of four years)

大阪大学総長 殿
To: President,Osaka University

貴大学大学院薬学研究科博士課程(４年制課程)に入学したいので、必要書類を添えて出願します。
I hereby submit my application form for acceptance to the Graduate School of Pharmaceutical Sciences, Osaka University
as a student of the Doctoral Course.

*Please write in the same notation as your passport

氏 名[カ ナ]Name[in Katakana]

性 別Gender□男(Male)

生年月日□女(Female)年(Year)

Date of Birth国籍

Nationality

月(Month)日(Day)

志 望 領 域

Names of lab youwish to major

承 認 印

志 望 教 員Approval Seal

Names of lab head
you wish to major
住所/Address

連絡先Contact Information E-MailTEL

修士学位論文題名
卒業研究題目名
Title of Master's Thesis
Title of graduation
research・※欄には記入しないでください。*Do not fill in.
・志望する教員と対面面談を行った場合：教員より「承認印」欄に押印をもらうこと。
If you have had a face-to-face interview with the professor of the laboratory of your choice, you must obtain the "ApprovalSeal" from the professor.
志望する教員と WEB 面談を行った場合：「承認印」欄には面談を行なった日付を記入すること。
If you have interviewed with the professor of the laboratory you wish to apply for via the web, please write the date of theinterview in the "Approval Seal".

外国人留学生特別入試※受験番号

博士課程(4 年制)
学

歴（初等教育機関入学以降を記入すること。）

Academic record

年(Fill in after graduation from elementary school.)月Year/Month年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

学士又は修士の学位：の学位授与

Bachelor's or Master's degree

年

Year月日MonthDay（大学名：）

Name of University研年

究歴Research history

月

Year/Month年

月

年

月
職歴Employment record

年月

Year/Month年

月

出願資格：

Application qualification

大学
大学大学院

Name of University

年

Year月

Month日

Day

学 部
研究科

学 科

undergraduate/graduate program□ 卒業□ 卒業見込□ 修了□ 修了見込

graduation
graduation

専 攻

department

expected to graduation
expected to graduation

検定料納入証明書貼付用紙
氏名

貼付（注）１．剥がれないように、枠内に糊付けしてください。
２．※欄は記入しないでください。
３．振込金（兼手数料）受領書は貼付せず保管してください。

※受験番号

博士課程(４年制)
令和６年度

写真票

大阪大学大学院薬学研究科

写

受験番号

真

上半身 脱帽 正面 向き
で、３ヶ月以内に単身撮影したものを貼付してください。

ふりがな
氏
名外国人
留学生
特別入試社会人
特別入試（縦４ｃｍ×横３ｃｍ）

年月撮影-------------------------------------------- 切りはなさないこと ----------------------------------------------

令和６年度

受験票

大阪大学大学院薬学研究科

博士課程(４年制)
受験番号

ふりがな
氏
名

※この用紙は切り離さず、Ａ４サイズのまま提出すること。

外国人
留学生
特別入試社会人
特別入試

あて名ラベル
入学試験関係書類送付に使用しますので、必要事項を記入してください。
住所は入学試験の情報が確実に届く受信場所を記入してください。
※印欄は記入しないでください。

住所

氏名

※受験番号

様

試験場所希望届※国立医薬品食品衛生研究所との連携講座及び国立研究開発法人医薬基盤・健康・栄養研究所（霊長類医科学分野、薬用植物資源学分野）を第一志望とする出願者のみ提出してください。
受験を希望する入試種別にチェックを入れ、希望する試験場のどちらかに〇をしてください。

氏名

志望分野

□ 博士課程医療薬学専攻(４年制課程)社会人特別入試□ 博士課程医療薬学専攻(４年制課程)外国人留学生特別入試

大阪大学試験場
試 験 場 所
東京試験場
（国立医薬品食品衛生研究所）

令和６年度大阪大学薬学研究科

令和６年度
大阪大学薬学研究科 検定料

検定料納入証明書

金 額 ￥３０，０００
フリガナ

※

氏

令和年

先方銀行

名

月日 手数料額￥1．所定用紙に貼付してください。

ご依頼日
3

千000円
0

三井住友銀行・豊中支店
普通預金

受取人

７４８５１０６

ご依頼人（氏名）
上記金額、正に領収しました。

【取扱店】
銀行
支店

２
収入印紙

（ ご依頼人 → 大学 ）（取扱店 → ご依頼人）大切に保存してください

令和年

月日

科 目

検 定 料 収 入

電 信 扱手 数 料

三井住友銀行 ・ 豊中支店
普通預金
７４８５１０６
ｵｵｻｶﾀﾞｲｶﾞｸ ﾔｸｶﾞｸﾌﾞ

大阪大学 薬学部（フリガナ） ※

氏名
ご依頼人

取扱銀行収納印

１先方銀行
受取人

大阪大学 薬学部（ﾌﾘｶﾞﾅ)

2．願書受理期限以降は無効となります。
3. ※印欄は必ず記入してください。

振 込 依 頼 書

振込金 （ 兼手数料 ） 受領書

金※

令和６年度 大阪大学薬学研究科 検定料

電信扱

住所

電話

千()円

￥ 3 0 0 0 0

通 貨
内訳
振 替（漢字） ※

※

金 額

領
収 又済 は印 振替印
送信番号※印欄は必ず記入してください
納入期限 令和６年７月８日～令和６年８月１日 （期限後の取扱い不可）※必ず窓口で払い込み、ATMは利用しないでください。
（取引銀行へのお願い）収納印は必ず押印し、依頼人にお渡しください。

３（取扱店保存）手数料
振込人負担