住宅の名称：

気候風土の家

R５年度住宅・建築物環境対策事業費補助金交付申請書
補助金交付申請書の作成要領及びチェックリスト１

補助金交付申請書は事務代行者にて作成してください。

２

データ一式を電子メールに添付してご提出ください。
（マニュアルP10 書類の提出先・提出方法参照）＜

データ提出の注意点＞

・提出したデータの控えを保管してください。
（質疑等がある場合、控えがあることを前提としてやり取りを行います。）
３

添付する図面や資料には、事業の要件（気候風土への対応、環境負荷低減対策等）やエネルギー消費削減量の算定根拠となる部分（数値、算定式、性能、型番など）にマーカーを入れるなど、わかりやすい表示としてください。

４

要求されていない書類は提出しないでください。

■提出書類一覧表
提出書類

記入例

様式/縮尺等

ﾁｪｯｸ欄①

補助金交付申請書

例－交１ 別記様式第１□②

交付申請額の算出方法及び内訳

例－交２例－交３

別紙１

□

③

本体工事の見積書

※１

任意様式

□

④掛かり増し費用の見積書の写し任意様式□⑤掛かり増し費用の図面

任意様式

□

⑥

適合を確認した建築士の建築士免許証、採択通知書

原本の写し

□

⑦

建築士による省エネルギー性能の状況、住宅性能表示制度に係る状況、提案内容への適合確認書の写しの写し（一式）「４．住宅性能表示制度に係る状況」 （該当する場合）「設計住宅性能評価書」の写し「５．提案内容への適合状況」

例－交４

□

例－交５

□
別添１

※２

（１） 地域の気候風土への適合状況

例－交６

□

（２） 環境負荷低減対策の適合状況

例－交７

□

⑧

振込口座登録票

例－交８

別添２

□

⑨

申請の制限に係る事案の有無等の確認書

例－交９

別添３

□

⑩

委任状

例－交10

参考様式

□⑪

協議会が確認に必要と判断するもの（単年度事業に該当する場合）※１ 見積書等（補助対象項目と金額の明細が確認できるもの）が確認できるものを提出してください。
※２ 「５.提案への適合状況」（１）地域の気候風土への適合状況、（２）環境荷低減対策の適合状況については、採択通知書の別添1及び2の提案№や内容等を明記してください。

別記様式第１

書類作成日を記載してください。

例－交１
令和

一般社団法人 環境共生住宅推進協議会
会 長
竹 中
宣 雄 様

5年4月1日

別添１-１を記載すると、自動で入力されます。

（申請者）
建築主の氏名又は名称
共生太郎

令和５年度住宅・建築物環境対策事業費補助金交付申請書

令和５年度住宅・建築物環境対策事業に要する費用について、補助金の交付を受けたいので、令和５年度サステナブル建築物等先導事業（気候風土適応型）補助金交付規程第６の規定によ別添１-１を記載すると、自動で入力されます。
り、関係書類を添えて下記の通り申請します。なお、当該手続きにあたっては、令和５年度サステナブル建築物等先導事業（気候風土適応型）補助金交付規程を遵守します。

別紙１「交付申請額の算出方法及び内訳」
を記載すると自動で入力されます。
記
単位は（千円）、消費税抜きです。
１．補助事業の名称住宅の名称

サステナブル建築物等先導事業（気候風土適応型）
気候風土の家

２．交付申請額千円（端数切捨て）

３．交付申請額の算出方法及び内訳（別紙１のとおり）

４．補助事業の概要（採択通知書の別添１、２のとおり）

５．事業完了の期日（事業完了予定期日）

令和6年（添付資料）
支払い完了予定日を記載してください。
１. 交付申請額の算出方法及び内訳
２. 本体工事の見積書の写し※実績報告提出期限内であること。
３. 掛かり増し費用の見積書の写し
４. 掛かり増し費用の図面
５. 適合を確認した建築士の建築士免許証、採択通知書の写し
６. 建築士による省エネルギー性能の状況、住宅性能表示制度に係る状況、提案内容への適合確認書
７. 振込口座登録票
８. 申請の制限に係る事案の有無等の確認書
９. 補助事業に関する宣誓書
10. 委任状（該当する場合）
11. 分譲住宅に係る誓約書（該当する場合）
12. 協議会が確認に必要と判断するもの（記載上の注意）
１.
２.

用紙の大きさは、日本工業規格で定めるＡ列４とし、縦位置とすること。
「住宅の名称」には、採択通知書に記載してある「住宅の名称」を記載すること。

2月1日

（別紙１）
（任意様式）（任意様式）（任意様式）（原本の写し）
（別添１）
（別添２）
（別添３）
（別添４）
（参考様式）（参考様式）

別紙１
交付申請額の算出方法及び内訳

例－交２※交付申請額は(A)、(B)又は(C)の少ない金額とする。
※交付申請額が採択金額の上限と同額の場合 （単位：千円）
事業費

補助対象項目

環境負荷の低減項目

補助対象外事業費（E）=(D)-(F)（D）) ((35,000

補助対象事業費（F)) ()35,000

補助率

1/2

交付申請額
(G)=(F)×補助率)((前回交付決定額）（Ｄ）（Ｅ）（Ｆ）（Ｇ）については、下表を作成すると自動で入力されます。

(変動増減）（E）のうち、他の補助金が含まれている場合は以下に記入のこと
事業名： 浄化槽補助金

所轄名：○○県

注１ 交付申請額は掛かり増し費用相当額の1/2以内の額とする。
ただし、補助対象となる部分の建設工事費全体の10％以内又採択通知書に記載の補助額のうち少ない額とする。
本申請以外の補助金を記載してください。
注２ 補助対象事業費には、他の補助金を含めることはできない。
補助対象事業費には他の補助金を含めることはできません。
注３ 変更承認申請の場合には、変更前の記載内容を上段（）書で記載すること。
（税抜、単位：円）（D）事業費※事業費の積算内訳が記載されている見積書等を添付すること(D)

環境負荷の低減項目

掛かり増し費用相当額の内訳

1

土塗壁

2

木製建具

35,000,000
差額金額

1,900,000
500,000

3
4「環境負荷低減対策の項目」について記載をしてください。

5

2,400,000

掛かり増し費用相当額の合計金額
掛かり増し費用相当額による補助金額算定掛かり増し費用相当額の1/2(A)

掛かり増し費用相当額の合計金額の内、補助対象事業費とする金額(F)1,200,000

注４ 掛かり増し費用の見積書を添付すること。「採択通知書の別添２」に基づき掛かり増し費用相当額に応じて該当する項目で算出していただきます。

補助対象とならない項目

補助対象とならない項目の内訳

1

外構工事

2

屋外給排水

3

地盤改良

4

設計費、建築確認申請費、申請手続き費等金額補助対象とならない項目及び金額を記載し、補助対象事業費を算定してください。
（交付申請マニュアル参照）

2,120,000
1,350,000
481,600
2,500,000

5

建設工事費による補助金額算定

小計

6,451,600

補助対象となる部分の建設工事費の全体

28,548,400

補助対象となる部分の建設工事費の1/10(B)

2,854,840(C)補助額※ 採択通知書に記載された補助額等を記載すること(C)

1,000,000(G)交付申請額の算定(A)、(B)又は(C)の少ない金額(G)

1,000,000

住宅の名称：

別添１-１を記載すると、自動で入力されます。
気候風土の家別紙１
例－交３

交付申請額の算出方法及び内訳※交付申請額は(A)、(B)又は(C)の少ない金額とする。
※交付申請額が採択金額を下回る場合 （単位：千円）
事業費

補助対象項目

環境負荷の低減項目

補助対象外事業費（E）=(D)-(F)（D）) ((35,000

補助対象事業費（F)) ()35,000

補助率

1/2

交付申請額
(G)=(F)×補助率)((前回交付決定額）（Ｄ）（Ｅ）（Ｆ）（Ｇ）については、下表を作成すると自動で入力されます。

(変動増減）（E）のうち、他の補助金が含まれている場合は以下に記入のこと
事業名： 浄化槽補助金

所轄名：

○○県

注１ 交付申請額は掛かり増し費用相当額の1/2以内の額とする。
ただし、補助対象となる部分の建設工事費全体の10％以内又採択通知書に記載の補助額のうち本申請以外の補助金を記載してください。
少ない額とする。
注２ 補助対象事業費には、他の補助金を含めることはできない。
補助対象事業費には他の補助金を含めることはできません。
注３ 変更承認申請の場合には、変更前の記載内容を上段（ ）書で記載すること。
（税抜、単位：円）（D）事業費※事業費の積算内訳が記載されている見積書等を添付すること

環境負荷の低減項目
135,000,000

(D)

差額金額

1,900,000

土塗壁

2掛かり増し費用相当額の内訳

34「環境負荷低減対策の項目」について記載をしてください。

5

1,900,000

掛かり増し費用相当額の合計金額
掛かり増し費用相当額による補助金額算定

掛かり増し費用相当額の1/2(A)

掛かり増し費用相当額の合計金額の内、補助対象事業費とする金額(F)

950,000

注４ 掛かり増し費用の見積書を添付すること。「採択通知書の別添２」に基づき掛かり増し費用相当額に応じて該当する項目で算出していただきます。

補助対象とならない項目

補助対象とならない項目の内訳

1

外構工事

2

屋外給排水

3

地盤改良

4

設計費、建築確認申請費、申請手続き費等金額補助対象とならない項目及び金額を記載し、補助対象事業費を算定してください。
（交付申請マニュアル参照）

2,120,000
1,350,000
481,600
2,500,000

5

建設工事費による補助金額算定

小計

6,451,600

補助対象となる部分の建設工事費の全体

28,548,400

補助対象となる部分の建設工事費の1/10(B)

2,854,840(C)補助額※ 採択通知書に記載された採択金額を記載すること(C)

1,000,000(G)交付申請額の算定(A)、(B)又は(C)の少ない金額(G)

950,000

住宅の名称：

別添１-１を記載すると、自動で入力されます。
気候風土の家別添１
例－交４
建築士による省エネルギー性能の状況、住宅性能表示制度に係る状況、提案内容への適合確認書
当該申請に係る住宅の設計内容の省エネルギー性能の状況、住宅性能表示制度に係る状況、及び当該申請に係る住宅の設計内容とサステナブル建築物等先導事業
建築士による書類作成日（気候風土適応型）の提案申請書に記載されている提案の内容との適合状況は次の交付申請の内容が採択された内容に適合を記載してください。
とおりであることを証明する。
していることを確認した建築士の氏名を記載してください。

令和
二級○○県知事 登録

建築士

工務店

建築士の氏名

5 年
第4 月

1 日

12356号太郎※建築士は本内容について責任を持つものとする。不正があった場合は、建築士法にもとづき処分を行う場合があることに留意すること。

申請する住宅の「建設地」を都道府県名から記載してください。

１．住宅の基本事項
採択通知書に記載されている「住宅の名称」を記載してください。

住宅の名称

気候風土の家

建設地○○○県○○○市大字○○1111番地1号

住宅部分の床面積・階数

一次エネルギーの床面積の合計

他の補助金申請

130.33㎡・

地上2階

地下0階有補助金
名称■

土砂災害特別警戒区域に該当しない■

都市再生特別措置法第88条第5項により公表されていない

浄化槽補助金

国費外

立地区域の確認（記載上の注意）
１．他の補助金申請の有無を記入してください。
本申請以外の補助金申請”有”、”無”を”国費”、”国費外”
２．建売戸建住宅の場合、交付申請の際に、分譲住宅に係る誓約書を添付すること。

選択してください。

があれば記載をしてください。

を選択してください。

２．申請者等の概要
建築主（申請者）
事務代行者の連絡先（申請代理人）

申請する住宅の設計者

氏名又は名称
住所
会社名称
担当者氏名
住所
電話番号
設計者資格
設計者氏名
事務所登録
建築士事務所名
所在地
電話番号

共生 太郎
東京都新宿区神楽坂２-××-××
申請代理人として事務代行を株式会社 □□住宅
行う場合、「委任状」の提出が必要です。
△△ ▽▽申請を代行する者について記載をしてください。
○○○県○○○市ＸＸＸＸＸＸＸ-ＸＸＸＸ111-222-3333
建築士 ○○県知事 登録
木造第 12356
工務店 太郎○○県 知事登録30456
第二級 建築士事務所 株式会社 □□住宅○○○県○○○市ＸＸＸＸＸＸＸ-ＸＸＸＸ
111-222-3333（記載上の注意）
１．住所、所在地は、都道府県から記入すること。
２．複数の設計者が関与している場合、代表となる設計者を記入すること。

号号

例－交５
３．

住宅の設計内容の省エネルギー性能の状況
提案申請書の「一次エネルギー消費量計算結果（１）(気候風土適応住宅版)」を記載してください。

算定結果

住宅の地域区分6

外皮平均熱貫流率（ＵＡ）

採択時の数値基準[地域][Ｗ/（㎡・Ｋ）]

1.07

冷房期の平均日射熱取得率（ηＡＣ）
一次エネルギー消費量
気候風土適応住宅版

交付時の数値基準

2.1

建築物
省エネ法

設計一次エネルギー消費量[ＧＪ/（戸・年）]

59.7

ＢＥＩ

ＢＥＩ

1.23

”プルダウン” より選択してください。

（２）

計算書

・採択時から変更がある場合は、交付時の数値基準を記載してください。
また、「一次エネルギー消費量計算結果」及び「外皮計算書」を提出してください。

４．

住宅性能表示制度に係る状況（１）（該当する場合）

算定結果
提案時の数値基準

区分
耐震等級（構造躯体の倒壊等防止）

等級２以上

劣化対策等級（構造躯体等）

等級３以上

維持管理対策等級（専用配管）

等級３以上

（２）

計算書

・「設計住宅性能評価書」を提出してください。

提案時より住宅性能表示制度に該当する場合 ”プルダウン” より選択してください。

別添１-１を記載すると、自動入力されます。
住宅の名称：

自己評価結果

気候風土の家５．

例－交６

独自に提案した場合、内容を具体的に記載してください。

提案内容への適合状況（１）地域の気候風土への適合状況
提案№

観点

区分

イ－１

様式・形態・空間

内部_内部空間

イ－２

構工法

イ－３

材料・生産・体制要素※縁側

構造部分_軸組・耐震要※土塗壁
素
地域材の使用

採択通知書別添１の提案№を記載してください。

地域産の木材の使用

提案内容

適合性の評価―適―

適○○の山を見学
製材所で加工”プルダウン” より選択してください。

採択通知書別添１に記載している提案№全てを記載してください。

（注）１.「提案№」、「観点」、「区分」、「要素」欄には、採択通知書別添１に記載してある内容を記入すること。
２.「適合性の評価」欄には、「適」「不適」どちらか該当する方を記入すること。
別添１-１を記載すると、自動で入力されます。

住宅の名称：

気候風土の家適例－交７
５．

提案内容への適合状況（２）環境負荷低減対策の適合状況
提案№

対策の区分

独自に提案した場合、内容を具体的に記載してください。

環境負荷の低減項目

提案内容

適合性の評価Ａ-３

建物や外部環境
深い軒庇による対策

Ｂ-１

暮らし方による 季節に応じた生活習慣（建夏期は庭への打ち水
省エネ化
具の入れ替え等）

適Ｃ-１

地域の環境負荷 ペレットストーブ、薪ス低減
トーブ

適採択通知書別添２の提案№を選択してください。

適南側：1200㎜―”プルダウン” より選択してください。

採択通知書別添２に記載している提案№全てを記載してください。

(注) １. 「提案№」、「対策の区分」、「項目」欄には、採択通知書別添２に記載してある内容を 記入すること。
２. 「適合性の評価」欄には、「適」「不適」どちらか該当する方を記入すること。
別添１-１を記載すると、自動で入力されます。
住宅の名称：

気候風土の家別添２
例－交８”プルダウン”より選択してください。

振込口座登録票
銀行コード番号の間違いがよくございますので、銀行でよく確認の上、記載してください。

建築主（申請者）の銀行名等及び口座名義等
銀行コード0

銀行名●●●●

支店コード又は記号0

支店名

■■■

1203
銀行

0894
支店

右詰めで記載をお願いいたします。

預金種別普口座番号

通3（該当する種別を選択してください）5

口座名義のフリガナ

キョウセイ

口座名義

共生

電話番号000-564-7895

682

タロウ太郎

注１）必ず振り仮名を記入してください”プルダウン” より選択してください。

別添１-１を記載すると、自動で入力されます。
住宅の名称：
建築主の氏名又は名称：

気候風土の家共生太郎

24別添３例－交９

補助事業者等に関する確認書
下記１.～４.の各項目について、該当する項目にチェックを入れてください。
１．本補助事業において、以下の（１）～（３）の関係にある会社から行う調達の有無。
（１）１００％同一の資本に属するグループ会社（２）補助金申請者の関係会社（財務諸表等規則第８条第８項で定めるもの。上記（１）
該当項目にチェック”■”をしてください。
を除く。）（３）補助金申請者の役員である者（親族を含む）又はこれらの者が役員に就任している法人（１）～（３）の関係にある会社からの調達は一切ない。

■（１）～（３）の関係にある会社からの調達がある。

□（１）～（３）の関係にある会社からの調達がある場合には、価格の妥当性を確認する
ため、３者以上からの見積り結果の添付を求めます。

該当項目にチェック”■”をしてください。
２．過去３カ年度内に国土交通省住宅局が所轄する他の補助事業において補助金返還命令を受けたこと。
該当無し

■該当有り

□

３．暴力団又は暴力団員であること、及び暴力団又は暴力団員と不適切な関係にあること。
該当無し

■

該当有り

□

４．補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和30年法律第179号）第17条（決定の取消）に該当した場合は、他府省庁・独立行政法人を含む他の補助金担当課に当該返還事案の概要（法人又は申請者名・補助金名・交付決定額・補助事業の該当項目にチェック”■”をしてください。
実施期間・返還を生じた理由・講じられた措置の内容等）を提供することがあります。
上記４の内容について同意する■（記載上の注意）
・２．３．において該当のある事業者は、原則として補助金の申請をすることができません。
・４．において個人情報の使用について同意して頂けない場合は、交付申請を受け付けられません。
本書類について確認した日を記載してください。
・本確認書に虚偽の記載をし、記載内容が事実と相違していることが発覚した場合は、補助金の全額返還を求めることがあります。
採択通知書に記載されている建築主名
又は名称等は、別添１-１を記載すると、自動入力されます。
令和年月日
（申請者）
建築主の氏名又は名称

参考様式
例－交10

委 任 状
申請代理人（事務代行者）

別添１-１を記載すると、自動で入力され

会社名称

株式会社

代表者氏名

代表取締役

住所

〒

□□住宅
○○

○○000-0000○○○県○○○市ＸＸＸＸＸＸＸ-ＸＸＸＸ
担当者氏名
電話番号
Ｅｍａｉｌ△△▽▽

111-222-3333
kyosei＠xxx.or.jp

私は上記の者を代理人と定め、令和５年度サステナブル建築物等先導事業（気候風土適応型）の補助金交付申請等の事務手続きに関する一切の権限を委任します。

別添１-１を記載すると、自動で入力されます。

住宅の名称

気候風土の家本書類について内容を確認した日を記載してください。

令和 ○○年○○月○○日

委任者
（建築主）
住所

東京都新宿区神楽坂２-××-××

氏名

共生

電話番号
Ｅｍａｉｌ太郎

000-564-7895

申請を委任する者（建築主）の「氏名又は名称及び住所」等は、別添１-１を記載すると、自動入力されます。

kyosei＠xxx.or.jp

別添２を記載すると、自動で入力されます。

記載してください。

（注）記載頂いた電子メールアドレスは、申請手続き等で使用させていただきます。