猶予申請の手引き

岐阜県池田町2020.10

0

目次
‥ ‥

p.2

■手続きの流れ‥ ‥p.3

Ⅰ 徴収猶予

‥ ‥

p.4

‥ ‥

p.9

‥ ‥

p.12

‥ ‥

p.13

‥ ‥

p.15

‥ ‥

p.17

‥ ‥

p.18

‥ ‥

p.22

■町税等の猶予制度について■猶予の効果1

災害等により納付困難となった場合の猶予の要件

2

町税等の法定納期限から１年を経過した日以後に納付し、又は納付すべき額が確定した場合の徴収猶予の要件

3

猶予期間

4

申請のための申請書等の審査

5提出された申請書等の審査

6

猶予が許可された場合

7

不許可となる場合

8

猶予の取消し又は猶予期間の短縮「徴収猶予申請書」の書き方「徴収猶予申請書」記載例
Ⅱ 換価の猶予
1

換価の猶予を受けることができる場合

2

猶予期間

3

申請のための書類

4

申請等の審査などの手続き「換価の猶予申請書」の書き方「換価の猶予申請書」記載例「財産目録及び財産収支状況」の書き方「財産目録及び財産収支状況」記載例■ 「徴収猶予申請書」記載例「換価の猶予申請書」「財産目録及び財産収支状況」

1

■町税等の猶予制度について町税をその納期限までに納付していない場合には、納付するまでの日数に応じて延滞金がかかるほか、督促状の送付を受けてもなお納付されない場合には、財産の差押えなどの滞納処分を受けることがあります。
ただし、町税及び延滞金等の徴収金（以下「町税等」といいます。）を一時に納付することが困難な理由がある場合には、納税者又は特別徴収義務者（以下「納税者等」といいます。）から池田町役場税務課に申請することにより、差押えの猶予などが認められる場合があります。
徴収猶予
災害、病気、事業の休廃業などによって町税等を一時に納付又は納入することができないと認められるときや、
法定納期限から１年以上経って納付すべき税額が確定した町税等を一時に納付又は納入することができない
理由があると認められるときに、申請に基づいて徴収が猶予される制度です。
申請による換価の猶予
町税等を一時に納付又は納入することにより事業の継続又は生活の維持を困難にするおそれがあると認められるときに、申請に基づいて差押財産の換価が猶予される制度です。

■猶予の効果
徴収猶予の効果① 新たな差押えなどの滞納処分の執行を受けません。
② 既に差押えを受けている財産があるときには、池田町役場税務課に申請することにより、その差押えが解除される場合があります。
③ 徴収猶予が認められた期間中の延滞金の全部又は一部が免除されます。
換価の猶予の効果① 既に差押えを受けている財産の換価（売却）が猶予されます。
② 差押えにより事業の継続又は生活の維持を困難にするおそれがある財産については、差押えが猶予（又は差押えが解除）される場合があります。
③ 換価の猶予が認められた期間中の延滞金の一部が免除されます。

2

■手続の流れ
猶予を受けるための要件の確認（1）徴収猶予（⇒ 4 ページ）
災害、病気、事業の休廃業などによって、町税等を一時に納付又は納入することができないと認められるときは、申請により徴収猶予を受けることができます。
また、法定納期限から１年以上経って納付すべき税額が確定した町税等を一時に納付することができないと認められるときは、その町税等の納期限までに申請することにより、徴収猶予を受けることができます。
（2）換価の猶予（⇒ 13 ページ）
町税等を一時に納付又は納入することにより事業の継続又は生活の維持を困難にするおそれがあり、かつ、
納税に対する誠実な意思を有すると認められるときは、猶予を受けようとする町税等の納期限から６か月以内の申請により換価の猶予を受けることができます。
申請書等の作成・提出（「徴収猶予申請書」12 ページ、「換価の猶予申請書」17 ページ）

「徴収猶予申請書」又は「換価の猶予申請書」に、必要な書類を添付して、池田町役場税務課に提出します。
○ 「徴収猶予申請書」の書き方 ………………… 9 ページ○ 「換価の猶予申請書」の書き方 ……………… 15 ページ○ 「財産目録及び財産収支状況書」の書き方 … 18 ページ※ 申請書等（「徴収猶予申請書」、「換価の猶予申請書」、「財産目録及び財産収支状況書」、「担保提供書」、「納税保証書」）は、池田町ホームページからダウンロードできます。

提出された申請書等の審査（⇒ 6 ページ）
池田町役場税務課では、提出された申請書及び添付書類の内容を確認して、猶予の許可・不許可や、猶予を許可する金額・期間などの審査を行います。
なお、申請書等の記載に不備がある場合は、一定期間内に補正していただく必要があります。
猶予が許可された場合（⇒ 7 ページ）猶予が許可された場合は、池田町役場税務課から「徴収猶予許可通知書」が送付されますので、その通知書に記載された納付（納入）計画のとおりに納付又は納入してください。
不許可となる場合（⇒ 7、14 ページ）
一定の場合には、猶予が許可されないことがあります。この場合には、池田町役場税務課から「徴収猶予
不許可通知書」に不許可理由を明記したものが送付されます。
猶予の取消し等（⇒ 7 ページ）
一定の場合には、猶予が取り消されたり、猶予期間が短縮されることがあります。
なお、やむを得ない事情がある場合には、分割納付計画の変更や猶予期間の延長が認められることがあります。

3

Ⅰ 徴収猶予１ 災害等により納付困難となった場合の徴収猶予の要件
次の（1）から（5）に掲げる要件の全てに該当する場合は、徴収猶予を受けることができます。
（1） 次に掲げるもののいずれかに該当する事実（納税者等の責めに帰することができないやむを得ない理由により生じた事実に限ります。以下「猶予該当事実」といいます。）があり、原則としてその事実を証する書類の提出があること
ア 納税者等がその財産につき、震災、風水害、落雷、火災その他の災害を受け、又は盗難に遭ったこと※１
イ 納税者等又はその者と生計を一にする親族が病気にかかり、又は負傷したこと
ウ 納税者等がその事業を廃止し、又は休止したこと
エ 納税者等がその事業につき著しい損失を受けたこと※２
オ 納税者等に上記アからエに類する事実があったこと※３（2） 猶予該当事実に基づき、納税者等がその納付すべき町税等を一時に納付又は納入することができないと認められること（3） 「徴収猶予申請書」が池田町役場税務課に納期限までに提出されていること（4） 「財産目録及び財産収支状況書」の提出があること（5） 原則として、猶予を受けようとする金額に相当する担保の提供があること※4※1 町税等の納期限前に災害等により財産に相当の損失を受けた場合には、別途、減免等の制度があります。詳しくは、池田町役場税務課にお尋ねください。
※2 「事業につき著しい損失を受けた」とは、徴収猶予を受けようとする期間の始期の前日
以前の1 年間（以下「調査期間」といいます。）の損益計算において、その直前1 年間（以下「基準期間」といいます。）の利益の額の2 分の1 を超えて損失が生じていること（基準期間において損失が生じている場合には、調査期間の損失の金額が基準期間の損失の金額を超えていること）をいいます。
※3 「上記アからエに類する事実」のうち、エ「納税者がその事業につき著しい損失を受けたこと」に類するものとは、売上の著しい減少又は経費の著しい増加によって損失が生じていることをいいます。
※4 次の①から③のいずれかに該当する場合には、担保を提供する必要はありません。
① 猶予を受ける金額（未確定の延滞金を含みます。）が100 万円以下である場合② 猶予を受ける期間が３か月以内である場合③ 担保を提供することができない特別の事情（地方税法により担保として提供することができることとされている種類の財産（⇒ 11 ページ）がないなど）がある場合

4

２ 町税等の法定納期限から１年を経過した日以後に納付し、又は納入すべき額が確定した場合の徴収猶予の要件
次の(1)から(4)に掲げる要件の全てに該当する場合は、徴収猶予を受けることができます。
（1） 法定納期限から１年を経過した日以後に納付し、又は納入すべき額が確定した町税等※１があること（2） 納税者が(1)の町税等を一時に納付することができない理由があると認められること（3） やむを得ない理由があると認められる場合を除き、納税者等から(1)の町税等の納期限※２までに「徴収猶予申請書」が池田町役場税務課に提出されていること（4） 原則として、猶予を受けようとする金額に相当する担保の提供があること※３※1 例えば、法定申告期限から1 年間を経過した日以後に修正申告書を提出した場合に、その修正申告書の提出によって納付すべきこととなる町税等が該当します。
※2 例えば、修正申告書を提出する場合には、その提出した日が納期限となりますので、同日までに「徴収猶予申請書」を提出する必要があります。
※3 担保についての取扱いは、「１ 災害等により納付困難となった場合の徴収猶予の要件」（5）と同様です。

３ 猶予期間
徴収猶予を受けることができる期間は、１年以内※で、申請者の財産や収支の状況に応じて、最も早く町税等を完納することができると認められる期間に限られます。
なお、町長は、猶予をする金額について、申請者の財産の状況その他の事情からみて合理的かつ妥当なものに分割して納付し、又は納入させることができます。

※ 徴収猶予を受けた後、猶予期間内に完納することができないやむを得ない理由があると認められる場合は、当初の猶予期間が終了する前に池田町役場税務課に申請書を提出することにより、当初の猶予期間と合わせて最長２年以内の範囲で猶予期間の延長が認められることがあります。

5

４ 申請のための書類
徴収猶予の申請をする場合は、次の書類を池田町役場税務課に提出してください。
猶予の審査のために必要となる書類○ 「徴収猶予申請書」 （⇒ 12 ページ）
○ 災害等により納付困難となった場合の徴収猶予の申請をする場合には、猶予該当事実があることを証する書類※１ ※２○ 「財産目録及び財産収支状況書」 （⇒ 22 ページ）○ 担保の提供に関する書類※３※1 災害、病気等により納付困難となった場合（１の（1）のア、イ又はオ（ア又はイに類する事実に限ります。）に該当する場合）の徴収猶予の申請をするに際して、これらの添付書類の提出を困難とする事情があるときには、池田町役場税務課にご相談ください。
※2 猶予該当事実があることを証する書類には、例えば次のようなものがあります。詳しくは、池田町役場
税務課にお尋ねください。
ア 災害又は盗難のときは、り災証明書、盗難の被害届の写し等
イ 病気又は負傷のときは、医師による診断書、医療費の領収書等
ウ 事業の廃止又は休止のときは、廃（休）業届、登記事項証明書等
エ 事業について著しい損失を受けたときは、直近2 年間における収入支出の状況を明らかにした書類、損失発生の原因となることがわかる書類※3 担保を提供する必要がある場合は、「担保提供書」や抵当権の設定のための書類（不動産等を担保とする場合）などを提出する必要があります。詳しくは池田町役場税務課にお尋ねください。
なお、担保を提供する必要がない場合（⇒ 5 ページ）には、提出は不要です。

５ 提出された申請書等の審査
池田町役場税務課では、必要な書類が提出されているか、必要な事項が記載されているかを確認し、徴収の猶予の許可・不許可、猶予を許可する金額、期間などの審査を行います。
(1)申請書等の補正申請に当たって必要となる書類が提出されていない場合や、書類の記載に不備がある場合は、電話等により補正をお願いする場合があります。
連絡が取れない場合、または補正の求めに対し約束した期限までに補正されない場合は、「訂正等を求める通知書」を送付します。
なお、池田町役場税務課から「訂正等を求める通知書」が送付された場合において、「訂正等を求める通知書」の送付を受けた日の翌日から起算して20 日以内に訂正等されないときは、猶予の申請を取り下げた
ものとみなされますので、ご注意ください。
(2)申請内容の審査
池田町役場税務課の職員が、申請者に対して、申請書や添付書類に記載された内容（一時に納付することにより事業の継続又は生活の維持が困難となる事情の詳細、財産の状況、収支の実績及び見込み等）
について質問をしたり、帳簿書類等を確認させていただくことがあります。

6６ 猶予が許可された場合徴収猶予が許可された場合には、「徴収猶予許可通知書」が申請者に送付されますので、その通知書に記載された分割納付計画のとおりに納付してください。
なお、池田町役場税務課での審査の結果により、①申請書に記載された猶予を受けようとする金額の一部についてのみ許可される場合、②猶予を受けようとする期間よりも短い猶予期間により許可される場合、又は③申請書に記載された分割納付計画と異なる内容の分割納付計画により許可される場合があります。
このような許可に不服がある場合は、所定の期間内に限り不服申立てをすることができます。

７ 不許可となる場合
次のいずれかに該当するときは、徴収猶予を許可することができません。
なお、猶予の不許可に不服がある場合は、所定の期間内に限り不服申立てをすることができます。
（1） 猶予の要件（⇒ 4 ページの１の（1）～（5））に該当しないとき。
（2） 申請者について強制換価手続※１が開始されたときなどにおいて、猶予を受けようとする町税等を猶予期間内に完納することができないと認められるとき。
（3） 申請者が、猶予の審査をするために池田町役場税務課の職員が行う質問に対して回答せず、又は帳簿書類等の検査を拒み、妨げ、若しくは忌避したとき※２。
（4） 不当な目的で猶予の申請がされたとき、その他その申請が誠実にされたものでないとき※３。

※1 「強制換価手続」とは、滞納処分、強制執行、破産手続などをいいます。
※2 「帳簿書類等の検査を拒み、妨げ、若しくは忌避したとき」とは、具体的には、言動や行動で検査を承諾しない場合、検査に障害を与える場合、検査の対象から免れる場合などが該当します。
※3 「申請が誠実にされたものでないとき」とは、猶予の申請が不許可又はみなし取下げとなった後に、同一の町税等について再度猶予の申請がされたとき（新たな猶予該当事実（⇒ 4 ページの１（1）ア～オ）が生じたことにより徴収猶予を申請する場合などを除きます。）などが該当します。

８ 猶予の取消し又は猶予期間の短縮
徴収猶予が許可された後に、次のいずれかに該当することとなったときは、猶予が取り消されたり、猶予期間が短縮されることがあります。
なお、猶予の取消し又は猶予期間の短縮を受けたことに不服がある場合は、所定の期間内に限り不服申立てをすることができます。
（1） 猶予を受けている者について、「７ 不許可となる場合」の（2）と同様の事情がある場合で、猶予を受けている
町税等を猶予期間内に完納することができないと認められるとき。

7

（2） 猶予を受けている町税等を「徴収猶予許可通知書」により通知された分割納付計画のとおりに納付しないとき※。
（3） 町長が行った担保の変更等の求めに応じないとき。
（4） 猶予を受けている町税等以外に新たに納付すべきこととなった町税等が滞納となったとき※。
（5） 偽りその他不正な手段により猶予の申請がされ、その申請に基づき猶予が許可されたことが判明したとき。
（6） 財産の状況その他の事情の変化によりその猶予を継続することが適当でないと認められるとき。

※ 猶予をしたときにおいて予見できなかった事実（猶予を受けている者の責めに帰することができない
事実に限ります。）が発生した場合など、やむを得ない理由がある場合を除きます。
やむを得ない理由がある場合には、池田町役場税務課へご相談ください。

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「徴収猶予申請書」の書き方
1

郵便番号、住所（又は所在地）、電話番号、携帯電話及び氏名（又は名称）を記載し、押印してください。
申請者が法人である場合は、その代表者の住所及び氏名を併せて記載し、代表者印を押印してください。

2「納付（納入）すべき徴収金」欄
徴収猶予の申請をするときに、未納となっている町税（課税年度、区名、台帳番号、納期限、税額等）を全て期別で記載してください。

3 「徴収猶予を受けようとする金額」欄「納付（納入）すべき徴収金」の合計額から「財産目録及び財産収支状況書」（⇒ 22 ページ）の「５ 現在納付可能資金額」欄の「納付可能資金額」を差し引いた金額を記載します。
《記載例》（納付（納入）すべき徴収金の合計額） （納付可能資金額） （猶予を受けようとする金額）

301,000 円－0円＝ 301,000 円（①）

支出又は損失に対応して受領した保険金、補償金、賠償金等がある場合には、その受領した金額を、支出し又は損失を受けた金額から差し引きます。
（治療費及び入院費） （受領した保険金） （猶予該当事実があったことによる支出又は損失）

740,000 円 － 300,000 円 ＝ 440,000 円 （②）
なお、災害等により納付困難となった場合の徴収猶予を受けようとする場合は、猶予該当事実があったことにより納税者等が支出し又は損失を受けた金額が、猶予を認められる限度額となります。
よって「納付（納入）すべき徴収金の合計額」＞「猶予該当事実があったことによる支出又は損失」の場合は、「猶予該当事実があったことによる支出又は損失」の金額を、「納付（納入）すべき徴収金の合計額」＜「猶予該当事実があったことによる支出又は損失」の場合は、「納付（納入）すべき徴収金の合計額」の金額をこの欄に記載します。
この例の場合、①＜②となるので、この欄に記載するのは、「納付（納入）すべき徴収金の合計額」
を記載します。
（納付（納入）すべき徴収金の合計額） （猶予該当事実があったことによる支出又は損失）（この欄に記載する金額）

301,000 円（①）＜

440,000 円（②）⇒ 301,000 円

4 「徴収猶予を受けようとする期間」欄
この欄には、「猶予期間の開始日」※から「納付（納入）計画の最終日」及びその期間を記載します。

9

※ 「猶予期間の開始日」とは、通常は申請書を提出する日ですが、次に掲げる場合にはそれぞれの日となります。
・ 申請書を提出する日が猶予を受けようとする徴収金の法定納期限以前である場合には、法定納期限の翌日が「猶予期間の開始日」となります。
・ 災害等のやむを得ない理由により、申請書を提出できなかった場合は、申請書を提出した日にかかわらず、猶予該当事実が生じた日を「猶予期間の開始日」とすることができます。

5 「徴収猶予の申請理由」欄
災害等により納付困難となった場合の徴収猶予を申請する場合には、猶予該当事実の詳細及びその事実があったことにより、納税者等が資金の支出をし、又は損失を受け、その支出又は損失があることが一時に納付することができないことの原因になっている事情の詳細を具体的に記載します。
なお、「本来の法定納期限から１年を経過した後に納付すべき徴収金が確定した場合の徴収猶予」の申請をする場合には、記載する必要はありませんが、やむを得ない理由※により猶予を受けようとする町税等の納期限後に申請書を提出する場合は、そのやむを得ない理由をこの欄に記載します。

※ この場合の「やむを得ない理由」とは、その猶予を受けようとする町税等を納付又は納入すべきことを知ったときから徴収猶予の申請書及び添付書類の作成のために通常必要と認められる期間（おおむね１か月程度）内に徴収猶予の申請書が提出されたこと、その他納税者等の責めに帰することができないと認められる理由をいいます。

《記載例》
災害等
○年○月○日、台風○号により、店舗が床上浸水となり、復旧して営業を再開するまで○日間を要した。
そのため、その間の売上利益に相当する○万円が、猶予該当事実があったことによる損失となっている。
病気・負傷○年○月に交通事故に遭い、同月から○か月間○○病院に入院し、その後も通院している。治療費及び入院費として、○年○月から○年○月までの間に合計○万円を支払い、○○生命保険から保険金○万円を受領しているため、差引金額である○万円が、猶予該当事実があったことによる支出となっている。
事業の休廃止近隣に大型店舗が進出したことにより、○年○月から○月までの売上が前年比○％減となるなど業績が著しく悪化したため、○年○月に従業員を全員解雇し、○○業を廃業した。廃業に伴い、在庫商品を原価割れで売却したことによる損失○万円及び従業員○人を解雇した際に支払った退職金の合計○万円を合わせた○万円が、猶予該当事実があったことによる支出又は損失となっている。

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事業上の著しい損失○年○月期は○万円の利益があったが、○年○月から主要取引先である○○社からの受注がなくなったこと等から、○○年○月期は○万円の損失となってしまった。
このうち、○年○月期の利益金額○万円の２分の１の金額○万円を超える部分である○万円が、猶予該当事実があったことによる損失となっている。
本来の法定納期限から１年を経過した後に納付すべき町税等が確定した場合
原則として記載不要（やむを得ない理由により猶予を受けようとする町税等の法定納期限後に申請書を提出する場合は、そのやむを得ない理由を記載します。）
納付すべき税額○万円のうち、納期限までに納付できる金額は○万円のみであり、残額○万円については、一時に納付することができない。
6「納付（納入）計画」欄「財産目録及び財産収支状況書」の「８ 分割納付計画」（⇒ 24 ページ）欄から転記します。

7

「担保」欄
担保を提供する必要がある場合で、不動産等の担保として提供できる財産※を提供する場合は、「別紙担保提供書のとおり」と記載し、「担保提供書」を併せて提出します。
また、保証人の保証を担保して提供する場合は、「別紙担保提供書のとおり」と記載し、「担保提供書」を併せて提出します。
担保を提供することができない特別の事情がある場合については、「担保として提供できる種類の財産を所有していない。」と記載します。
但し、次の（1）から（3）のいずれかに該当する場合は、担保の提供は必要ありません。
（1） 猶予を受ける金額（未確定の延滞金を含みます。）が100 万円以下である場合（2） 猶予を受ける期間が３か月以内である場合（3） 担保を提供することができない特別の事情（地方税法により担保として提供することができることとされている種類の財産がないなど）がある場合※担保として提供できる財産の種類
地方税法により担保として提供することができることとされている種類の財産は、次に掲げる財産であり、この中からなるべく処分の容易なもので、価額の変動のおそれが少ないものを選択してください。
１ 国債及び地方債
２ 社債その他の有価証券で町長が確実と認めるもの
３ 土地
４ 建物、立木及び登記・登録される船舶、飛行機、回転翼航空機、自動車、建設機械で保険に附したもの
５ 鉄道財団、工場財団、鉱業財団、軌道財団、運河財団、漁業財団、港湾運送事業財団、
道路交通事業財団及び観光施設財団
６ 町長が確実と認める保証人の保証

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徴収の猶予申請書

収受印

岐阜県揖斐郡池田町長
地方税法第15条第申請者

号（第5号の場合、第号類似）の規定により、下記のとおり徴収の猶予を申請します。

〒 ５０３－２４○○

住所
所在地

納
付
す
べ
き
徴
収
金

項第

様

揖斐郡池田町○○○○１２３番地の４５
電話番号○○○○－○○－○○○○

氏名
名称

携帯電話

申請年月日

○○ ○○

宛名番号

町
処
理
欄

印

処理年月日
通知日

税目

年度

期別

通知書番号

納期限

税額（円）

固定資産税

○

1

○○○○○○○・４・3076,000

固定資産税

○

2

○○○○○○○・７・3175,000

固定資産税

○

3

○○○○○○○・９・3075,000

固定資産税

○

4

○○○○○○○・12・2575,000

合計

301,000

上記の金額のほかに、地方税法及び池田町税条例並びに国税徴収法の規定により納付（納入）すべき延滞金及び滞納処分費（ア）
301,000

徴収の猶予を受けようとする金額（（ア）を含む）
猶予期間

納
付
（
納
入
）
計
画
担保
税 署
理 名
士 押
印

円

○年 ７月 １日 から △年 ２月 ２８日まで ８月間（徴収猶予期間は最大で１年間です）

徴
申
収
請
猶
理
予
由
の

○年○月○日△△△ー△△△△ー△△△△○年○月○日に、車を運転中に前を走行中の車に追突事故を起こしてしまった。右足を骨折する等のけがを負
い、会社を3か月休んだ。休業補償は給付されたが、治療費に相手方（40万円）、自分（24万円）、相手方への慰謝料に10万円かかった。任意保険に入っていたので、○○○保険会社から30万円支給されたものの、その差額の44万円の支払いを△年△月末までに支払う必要があり、一時に税を支払うことができない。
年 月 日

納付金額等

年 月 日

納付金額等

円

年 月 日

納付金額等

円

○・９・3050,000△・１・3150,000○・10・3150,000△・２・2851,000+延滞金○・11・30

50,000○・12・28

50,000円

以上のほか（ア）の金額を本税納付（納入）の際に併せて納付（納入）します。
□有□無担保財産の詳細又は提供できない特別の事情印

電話番号添付する書類□猶予該当事実証明書類□収支の明細書□財産調書□担保関係書類□税理士法第30条の書面提出有り

12

□財産目録

Ⅱ 換価の猶予
１ 換価の猶予を受けることができる場合
次の(1)から(5)に掲げる要件の全てに該当する場合は、換価の猶予を受けることができます。
（1） 町税等を一時に納付又は納入することにより、事業の継続又は生活の維持を困難にする
おそれがある※１と認められること（2） 町税等の納付又は納入について誠実な意思を有すると認められること※２（3） 換価の猶予を受けようとする町税等以外の町税等の滞納がないこと（4） 納付すべき徴収金の納期限から６月以内に「換価の猶予申請書」が池田町役場税務課に提出されていること（5） 原則として、猶予を受けようとする金額に相当する担保の提供があること※３※1 「事業の継続を困難にするおそれがある」とは、事業に不要不急の資産を処分するなど、事業経営の合理化を行った後においても、なお町税等を一時に納付又は納入することにより、事業を休止又は廃止
させるおそれがある場合をいいます。
また、「生活の維持を困難にするおそれがある」とは、町税等を一時に納付又は納入することにより、必要最低限の生活費程度の収入が確保できなくなる場合をいいます。
※2 「納税について誠実な意思を有すると認められる」とは、納税者等がその町税等を優先的に納付する意思を有していると町長が認めることができることをいいます。
※3 担保についての取扱は徴収猶予（⇒ 4 ページ）の場合と同じです。

２ 猶予期間換価の猶予を受けることができる期間は、１年※以内で、申請者の財産や収支の状況に応じて、最も早く町税等を完納することができると認められる期間に限られます。
なお、換価の猶予を受けた町税等は、原則として猶予期間中の各月に分割して納付する必要があります。

※

換価の猶予を受けた後、猶予期間内に完納することができないやむを得ない理由があると認められる
場合は、当初の猶予期間が終了する前に池田町役場税務課に申請することにより、当初の猶予期間と合わせて最長２年以内の範囲で猶予期間の延長が認められることがあります。

３ 申請のための書類換価の猶予の申請をする場合は、次の書類を池田町役場税務課に提出してください。
(1) 猶予の審査のために必要となる書類○ 「換価の猶予申請書」 （⇒ 17 ページ）
○ 「財産目録及び財産収支状況書」 （⇒ 22 ページ）○ 担保の提供に関する書類担保の提供に関する書類については、徴収猶予の申請の場合（⇒ 4 ページ）と同じです。

13

４ 申請等の審査などの手続き
徴収猶予の「５ 提出された申請書等の審査 」から「８ 猶予の取消又は猶予期間の短縮」まで（「７ 不許可となる場合」を除きます。）の手続きについては、換価の猶予の申請があった場合にも同様になります。

※

換価の猶予の申請があった場合、又は換価の猶予が許可された場合であっても、その猶予を受けようとする町税等について督促状がまだ送付されていないときには、督促状が申請者に送付されますのでご了承ください。

５ 不許可となる場合
次のいずれかに該当するときは、換価の猶予を許可することができません。
なお、換価の猶予の不許可に不服がある場合は、所定の期間内に限り不服申立てをすることができます。
(1) 猶予を受けることができる場合（⇒ 13 ページの１の（1）～（5））に該当しないとき。
(2) 申請者について強制換価手続※１が開始されたときなどにおいて、猶予を受けようとする
町税等を猶予期間内に完納することができないと認められるとき。
(3) 申請者が、猶予の審査をするために池田町役場税務課の職員が行う質問に対して回答せず、又は帳簿書類等の検査を拒み、妨げ、若しくは忌避したとき※２。
(4) 不当な目的で猶予の申請がされたとき、その他その申請が誠実にされたものでないとき※３。

※1 「強制換価手続」とは、滞納処分、強制執行、破産手続などをいいます。
※2 「帳簿書類等の検査を拒み、妨げ、若しくは忌避したとき」とは、具体的には、言動や行動で検査を承諾しない場合、検査に障害を与える場合、検査の対象から免れる場合などが該当します。
※3 「申請が誠実にされたものでないとき」とは、猶予の申請が不許可又はみなし取下げとなった後に、同一の町税等について再度猶予の申請がされたとき（新たな猶予該当事実（⇒ 13 ページの１の（1）～（5））が生じたことにより換価の猶予を申請する場合などを除きます。）などが該当します。

14

「換価の猶予申請書」の書き方
1

郵便番号、住所（又は所在地）、電話番号、携帯電話及び氏名（又は名称）を記載し、押印してください。
申請者が法人である場合は、その代表者の住所及び氏名を併せて記載し代表者印を押印してください。

2

納付（納入）すべき徴収金欄
換価の猶予申請をするときに、未納となっている町税（課税年度、区名、台帳番号、納期限、税額等）を全て期別で記載してください。

3「換価の猶予を受けようとする金額」欄「納付（納入）すべき徴収金」の合計額から「財産目録及び財産収支状況書」（⇒ 22 ページ）の「５ 現在納付可能資金額」欄の「納付可能資金額」を差し引いた金額を記載します。

4「換価の猶予を受けようとする期間」欄
この欄には、「猶予期間の開始日」※から「納付（納入）計画の最終日」及びその期間を記載します。

※ 「猶予期間の開始日」とは、通常は申請書を提出する日です。ただし、納付すべき町税等の法定納期限以前にこの申請書を提出する場合は、納付すべき町税等の法定納期限の翌日を「猶予期間の開始日」
とします。

5

「換価の猶予の申請理由」欄
町税等を一時に納付することにより事業の継続又は生活の維持が困難となる事情を、具体的に記載します。
《記載例》
・

高齢で、年金の受給はない。収益物件の収入のみで生活しているが、差押不動産は銀行が抵当権を設定しており、評価額と比べても換価価値がなく、賃料を差押し換価することにより、収入が途絶え生活の維持ができなくなる。

・

個人事業で運送業を営んでいるが、○株式会社の事業縮小のため、同社との契約が昨年○月をもって終了することとなった。 ○株式会社との取引は、売上の約○％を占めていたため、資金繰りが急速に悪化。
現在は、事業に係る経費や生活費を節約するほか、家賃の安い住居に転居することにより、燃料費等の事業資金や生活費を捻出しているが、今月の収入金額を全て町税の納付に充てた場合には、事業資金の支払だけでなく、生活費の捻出も厳しくなり、生活の維持が困難となる。

6 「納付（納入）計画」欄「財産目録及び財産収支状況書」の「８ 分割納付計画」欄（⇒ 24 ページ）から転記します。

15

7

「担保」欄
この欄の記載方法については、「徴収猶予申請書」の「担保」欄（⇒ 11 ページ）と同様です。

16

換価の猶予申請書
岐阜県揖斐郡池田町長

様

地方税法第15条の６の２第１項の規定により、下記のとおり換価の猶予を申請します。

申
請
者

納
付
す
べ
き
換
価
金

〒 ５０３－２４○○

住所所在地

揖斐郡池田町○○○○１２３番地の４５
電話番号○○○○－○○－○○○○

氏名
名称

携帯電話

申請年月日

○年○月○日△△△ー△△△△ー△△△△

○○ ○○

宛名番号

町
処
理
欄

印

処理年月日
通知日

税目

年度

期別

通知書番号

納期限

税額（円）

固定資産税

○

1

○○○○○○○・４・3019,500

固定資産税

○

2

○○○○○○○・７・31

19,000

固定資産税

○

3

○○○○○○○・９・3019,000

固定資産税

○

4

○○○○○○○・12・25

19,000

合計

76,500

上記の金額のほかに、地方税法及び池田町税条例並びに国税換価法の規定により納付（納入）すべき延滞金及び滞納処分費（ア）
76,500

換価の猶予を受けようとする金額（（ア）を含む）
猶予期間（換価猶予期間は最大で１年間です）

円○年 ５月 １日 から △年 ３月１２日まで １１月間

５歳の男の子を育てているシングルマザーである。別れた夫からの養育費とパート代で生計を立てている。別れた夫の換
勤務先の業績が芳しくなく、2年度から養育費の支払いが月５万円から２万に減額されており、2年度から生活申
価請 が苦しい。生計上足りない部分については、パートする時間を増やして補おうと思っているが、保育園に入れず、幼稚猶理 園に通わせているうえ実家も遠いため、一人で息子の面倒をみており、なかなか働く時間を増やせない状況である。今予
由
年度中に収入が増加する見通しは立っていない中で、養育費とパート代から一時に町税の納付に充てた場合は、の生計を維持するのが困難になる。

納
付
（
納
入
）
計
画
担保
税 署
理 名
士 押
印

年 月 日

納付金額等

年 月 日

納付金額等

円

年 月 日

納付金額等

円

円

○・５・107,000○・９・117,000△・１・107,000○・６・127,000○・10・107,000△・２・12

7,000○・７・107,000○・11・107,000△・３・126,500+延滞金○・８・107,000○・12・117,000以上のほか（ア）の金額を本税納付（納入）の際に併せて納付（納入）します。
□有□無担保財産の詳細又は提供できない特別の事情添付する書類印
電話番号□税理士法第30条の書面提出有り

17

□財産目録

□収支の明細書□財産収支状況書□担保関係書類

「財産目録及び財産収支状況書」の書き方
ここでは、「徴収猶予申請書」「換価の猶予申請書」に添付して提出する「財産目録及び財産収支状況書」の記載例を説明しています。22 ページ以降の記載例も併せてご覧ください。
「財産目録及び財産収支状況書」については、記載内容及び申請者への説明・確認事項欄の内容について説明を受け、確認してください。また、池田町役場税務課から受領した納付（納入）すべき徴収金明細を添付のうえ、
割印し、3 ページ目下段の署名欄に署名押印願います。
なお、法人の場合は、法人名・代表者氏名を記載し代表者印を押印ください。
○「２ 財産等の状況」欄
・ 「（1）売掛金・貸付金等の状況」欄
売掛金・貸付金等について、売掛先等の名称・住所、額、回収予定日（手形の場合は支払期日）、種類及び回収方法を記載します。
「種類」欄には、売掛金、貸付金、未収金等の種類を記載します。
「回収方法」欄には、現金、振込み、手形、小切手等の回収方法を記載します。
・ 「（2）その他の財産の状況」欄
不動産、国債・株式等の有価証券及び車両など、所有している財産の種類、数量、所在地等を記載します。
また、「その他（保険等）」欄には、敷金、保証金、保険等の財産を記載します。
なお、速やかに売却して納付に充てることができるものとして、 「５ 現在納付可能資金額」欄に記載した財産については、この欄に記載する必要はありません。
○「３ 家族（役員）の状況」欄
生計を一にする親族について、続柄、氏名、生年月日、収入金額、職業・所有財産等を記載します。
法人の場合は全ての役員について、その役職、氏名、生年月日、月の報酬額及び所有財産等を記載します。
○「４ 直前１年間の年間収入及び支出の状況」欄
申請書を提出する日の直前１年間における「①総収入金額」※、「②総支出金額」及び「③差額（①－②）」 を記載します。
また、「③差額（①－②）」欄の金額がマイナスのときは、金額の前に「▲」を付けます。
なお、臨時的な収支や失業期間等があったときは、「備考」欄にその時期、理由を記載します。
《「備考」欄の記載例》
・○年○月 事業用車両の売却代金として30 万円の臨時的な収入があったため。
・○年○月 製造用機械の故障による修繕費として300 万円の臨時的な支出があったため。

18

※

月次決算又は毎月の収支計算を行っていない場合は、直前の事業年度の決算に基づき、また、
給与所得者の方は、源泉徴収票に基づき、記載して差し支えありません。
その額と、直前1 年間の額が大幅に変わる場合は、備考欄に記載願います。

○「５ 現在納付可能資金額」欄
この欄では、申請書を提出する日現在において、直ちに納付することができる金額を計算します。
（1）「現金・預貯金（金融機関名）」欄
申請書を提出する日現在の預貯金等がある金融機関等の名称・支店名、上場株式などの売却が容易な財産の名称・数量を記載します。
（2）「種類」欄
預貯金について、普通、当座、定期、貯蓄等の種類を記載します。
（3）「口座番号」欄保有している預貯金口座番号を記載してください。
（4）「預貯金等の額」欄
申請書を提出する日現在の自宅や事務所等に保管している手持ち現金の金額及び預貯金等の金額を記載します。
（5）「当面の必要資金額」欄・「納付に充てられない事情」欄「当面の必要資金額」欄には、納付以外の用途で支出を要する金額を記載します。
「納付に充てられない事情」欄には、預貯金等の額のうち、納付できない事情がある場合に、当てはまる
事情にチェックを付けます。
・「□ 運転資金」には、申請書を提出する日からおおむね１か月以内（以下「計算期間」といいます。）の事業に係る支出に充てる必要があるときにチェックを付けます。

・「□ 生活費」には、納税者が個人である場合で、計算期間に支出する生活費に充てる必要があるときにチェックを付けます。

・「□ その他」にチェックを付けた場合には、その事情を括弧内に具体的に記載します。
計算期間は、申請書を提出する日から１か月以内において、最も資金手当てが必要になる日までの期間とすることができます。
なお、納税者等が収入などの状況により、計算期間を超える期間のために資金手当てをしておかなければ事業の継続又は生活の維持が困難となるときは、その所要資金の額も対象とすることができます。

（6）「納付可能資金額」欄「預貯金等の額」の合計額から「当面の必要資金額」の合計額を差し引いた額を記載します。
なお、納付可能資金額は、直ちに納付に充てることができる金額であるため、できるだけ速やかに納付してください。また、納付がない場合は、猶予が不許可となることがありますので、ご注意ください。

19

○「６ 今後の平均的な収入及び支出の見込金額（月額）」欄
今後の収支を見込むため、最近２ヶ月の状況について記載し、差引額の２ヶ月の平均額を求め、猶予期間における月単位の平均的な収入及び支出の見込金額とします。
この欄で計算した「⑥納付可能基準額（④＋⑤）÷2」をもとに８「分割納付計画」の「納付予定金額」欄を記載します。
（1）「① 営業所得・給与、年金等」欄
売上収入その他の経常的な収入を全て税込金額で「売り上げ」欄に記載し、各月に必要な経費を「経費」の欄に記載し、差引額を「営業所得・給与、年金等」欄に記載します。
納税者等が個人の場合には、給与や年金の手取り額等を「① 営業所得・給与、年金等」欄に記載し、「売り上げ」「経費」欄には記載の必要はありません。
なお、複数の所得がある場合は、それぞれの所得金額について計算した額の合計を記載します。
（2）「② 支出」欄
納税者等及び納税者等と生計を一にする配偶者その他の親族の生活費を算出します。
また、納税者等と生計を一にする配偶者その他の親族の中に生活費を負担している人がいる場合には、その人の負担額を計算した金額から減額して記載します。
社会保険料、家賃、光熱費等、医療費、通信費、生命保険料等について、各欄に記載した内容について、領収書や通帳（金融機関引き落としの場合）の写し等により確認させていただきます。
なお、必要に応じて、これらの写し等を提供いただく場合があります。
（3）「住宅ローン」「債務返済実額」欄
年月を毎月の返済金額を記載します。内訳等の欄には、借入先等の名称、借入総額、返済終了年月を記載します。
金融機関等の償還表等の写しにより確認させていただきます。
なお、必要に応じて、これらの写し等を提供いただく場合があります。
（4）「その他（ ）」欄
上記支出項目以外で支出がある場合は、この欄に記載してください。
例

車にかかる保険代・ガソリン代
子・交通費○「７ 今後１年以内における臨時的な収入及び支出の見込金額」欄
今後１年以内における臨時的な収入及び支出の見込金額について税込金額で記載します。
（1）「臨時収入」欄
例えば、不要不急資産の売却、保険料の満期、新規借入や貸付金の回収等による臨時的な収入が見込まれる場合に、その内容、年月及び金額を記載します。
（2）「臨時支出」欄
例えば、事業の継続のためのやむを得ない設備・機械の購入や、学費及び手術費用等の生活していくうえでやむを得ない支出が予定されている場合等、臨時的な支出が見込まれるときには、その内容、年月及び金額を記載します。

20

○「８ 分割納付計画」欄
この欄には、「６ 今後の平均的な収入及び支出の見込金額（月額）」欄の「⑥ 納付可能基準額（④＋⑤）÷2」をもとに具体的な納付計画を記載します。この欄に記載した納付計画は、申請書（⇒ 12、
17 ページ）の「納付（納入）計画」欄に転記します。
（1）「納付予定日」欄
猶予期間中の全ての納付予定日を記載します。
（2）「納付予定金額」欄
猶予期間中の各月における納付金額は、「６ 今後の平均的な収入及び支出の見込金額（月額）」欄の「⑥ 納付可能基準額（④＋⑤）÷2」をもとに、徴収金を原則1 年以内で完納する計画となるように記載します。
臨時的な収入又は支出がある月において、増額又は減額した金額により納付する場合には、その増額又は減額した金額を記載します。
（3）「備考」欄「納付予定金額」欄の金額を増額又は減額した金額としている月について、その増額又は減額した理由を記載します。
《記載例》（臨時的な収入）・ 不動産の売却による収入（○○円）のため。
・ 借入による入金（○○円）のため。
・ 貸付金の回収による入金（○○円）のため。
（臨時的な支出）・ 製造用機械の買替えによる支出（○○円）のため。
・ 家屋の修繕費（○○円）の支出のため。
・ ○○税の納付（○○円）のため。
○ 「署名欄」「財産目録及び財産収支状況書」に記載した内容を確認するとともに、「申請者への説明・確認事項」に記載された全事項について確認し、添付した「徴収金明細」に記載された徴収金について、債務承認したうえで、署名・押印してください。
なお、法人の場合は、法人名代表者名を記載し、代表者印を押印してください。
○ 滞納明細書との割印
池田町役場税務課から受領した「滞納明細書」を貼付し、割印してください。
法人の場合は代表者印にて割印をしてください。

21

財産目録及び財産収支状況書
期限内納付ができない理由に○をしてください。
申出年月日○○年 4月17日

具体内容

申出事由

１ 災害 ２ 病気 ３ 倒産・失業 ４ 損害 ５（収入減）

取引先との契約が打ち切られたことにより、売り上げが減少したため

1 住所・氏名等 必ず昼間に連絡がつく連絡先を記載してください。
ﾌﾘｶﾞﾅ

イケダ タロウ

連絡先

氏名又は名称

池田 太郎

生年月日

住所又は所在地

池田町六之井○○○○

義
納
務
税
者

（ 090 ）
昭和平成○○○○ -●●年 ●●月 ●● 日生

売掛金、貸付金、未回収方法が手形の場

収入金等の種類を記合は、支払期日を記
2 財産等の状況○○○○

載してください。

載してください。

（１）売掛金・貸付金等の状況
売掛金先の名称・住所△△株式会社

売掛金等の額○○市○○１２３－４５

300,000 円

所有している財産の種類、数量、所在地等を記載し円てください。
（２）その他の財産の状況

回収予定日

種類

回収方法

●●.3.15

売掛金

現金

現金、振込、手形、小切手等の回収方法を記載してください。

不動産等

池田町六之井○○○○の自宅

国債・株式等

××株式会社 未上場株式10株

車両

自家用車（ミニバン 岐阜わ550あ00-00）

その他（保険等）○○生命保険株式会社（個人年金保険）「その他（保険等）」欄には、敷金、保証金、保険等の財産を記載してください。
３家族（役員）の状況
続柄（役職）

氏名

生年月日

収入・報酬（月額）

妻

池田 ○○

昭和●●.●●.●●

50,000 円子

池田 △△平成●●.●●.●●

0 円

職業・所有財産等
事業専従者
大学生

子
池田 □□
平成●●.●●.●●
0 円
生計を一にする親族について、続柄、氏名、生年月日、収入金額、職業、所有財産等を記載してください。

高校生

法人等の場合は、すべの役員について、その役職、氏名、生年月日、月の報酬額及び所有財産等を記載してください。
４ 直前１年間の年間収入及び年間支出の状況
年月● 年①総収入金額③差額（①－②）

4 月
5,000,000 円～● 年②総支出金額4,800,000 円

200,000 円

3 月

金額を記載してください。
なお、臨時的な収入や支出等があった場合は、「備考」欄に詳細を記載

５ 現在納付可能資金額（保有する銀行口座を記入願います）
現金・預貯金（金融機関名）

種類

預金
◇◇銀行
◆◆支店

普通

現金

備考（臨時的な収支や失業申請書を提出する日の期間等の事由）
直前1年間における総してください。

口座番号

預貯金等の額（円）

当面の必要資金額（円）*******

200,000

200,000

納付に充てられない事情□運転資金 □生活費
■その他（ 授業料の一部 ）□運転資金 ■生活費
すぐに納付可能な□その他（）
額を記載してくださ□運転資金 □生活費
申請書を提出する日現在、自宅や事務等に保管している手
い。
□その他（
）
持ちの現金及び保有している預貯金口座番号及び金額を記□運転資金 □生活費載してください。
□その他（
）
合計

Ａ

30,00030,000230,000 Ｂ

230,000

22

Ａ－Ｂ【納付可能資金額】

0 円

６ 今後の平均的な収入及び支出の見込金額（月額）最近２ヵ月の状況

2

月分

3（単位：円）
月分

提出資料
確認欄

内訳等

売り上げ

1,000,000

950,000

事業種別

製造業

経費

700,000

600,000

屋号等△△板金工業

営業所得の場合は、上記の売り上げから経費を差し引いた額を記載してください。
名称

営業所得・

勤務先
①

給与・年金等

300,000

350,000

所在地

給与、年金等の場合は、手取額を記載してください。なお複数の所得がある場合は合算した額を記載してください。
給与等振込口座 銀行名
支店名

（手取り）
社会保険料
家賃（含共益費）

40,00040,000

0

0

国民年金保険料 20,000、国民健康保険税 20,000

納税者及び納税者と生計を一にする配偶者

食費60,000

その他の親族の生活費を算出します。なお、
60,000 家族数（本人含む）
4
納税者と生計を一にする配偶者その他の親電気・ガス・水道等

15,00015,000族の中に生活費を負担している人がいる場合
滞納の有無なしには、その人の負担額を減らした金額を記載

医療費

7,500

7,500

してください。
受診者名

通信費
20,000②の各欄に記載した内容について、領収書、金20,000 携帯電話会社

融機関引き落としの場合は、通帳等により確認
教育費
10,000させていただきます。

10,000

交際費（慶弔費）
②
支
出

子の氏名

池田 太郎
○○
池田 □□

17

5,000

「返済終了（支払）年月」欄には、借入金の返済が終了する年月を記載してください。
生命保険料
10,00010,000 保険会社名 ○○保険（契約者、被保険者：池田太郎）
金融機関等の償還表の等写し等により確認させていただきます。（「債務返済実額」欄も同じ）
借入先
住宅ローン

80,000

借入先
借入総額
債務返済実額50,000△△銀行

80,000
借入総額

1,500万円

上記支出項目以外での支出がある場合は、「その他・内容等」欄に具体的に記載してください。

借入総額

返済終了
年月

令和●●年４月▲▲銀行（売上減による生活資金）
150万円

50,000
借入先

③

年齢

返済終了
年月

令和▲▲年４月■■銀行（運転資金）
300万円

返済終了
年月

令和■■年４月

その他

5,000

5,000

自動車保険、ガソリン代

その他

15,00015,000

子どもの教育費、交通費②の合計

317,500

312,500 特記事項

差引額（①－②）④▲ 17,500 ⑤

37,500 ⑥23【差引値の平均】平均額（④＋⑤）/②

10,000不要不急資産の売却、新規借入や貸付金の回収等による臨時的な収入が見込まれる
７ 今後１年以内における臨時的な収入及び支出の見込金額
場合に、その内容や年月及び金額を記載してください。
内訳
内容
時期
金額
売上（売掛金回収）

臨時収入

臨時支出

令和●●年12月

300,000 円
円

授業料（大学生）

令和●●年4月、10月

各300,000 円

円
事業の継続のためのやむを得ない設備・機械の購入や、学費及び手術費用等の生活をしていくうえでやむを得ない支出が予定されている場合に、その内容や年月及び金額を記載してください。
８ 分割納付計画
回

納付予定日

金額

備考

1

令和●●年

2

令和●●年

希望する徴収猶予中の全30 日
4 月ての納付予定日を記載して
31 日
5 月 ください。

3

令和●●年

6 月

30

日

60,000 円

4

令和●●年

7 月

31

日

60,000 円

5

令和●●年

8 月

31

日

60,000 円

6

令和●●年
30 日
9 月
「納付予定金額」欄には、２ページで算
令和●●年
31 日
10 月
出した差引額の平均を基に未納金額に60,000 円

ついて、原則１年以内で完納する計画
令和●●年
30 日
11 月
となるよう記載してください。
令和●●年 12 月
28 日

60,000 円

78
910,000 円

預金や妻の収入（5万円）を足しても、４月末の授業料支払い
資金が不足するため、当月は総額を希望

60,000 円⑥と妻の収入（5万円）で納付予定

10,000 円

住宅ローンの返済見直し（12万→8万円）
等により不足分を捻出して納付予定

10月末授業料支払いのため少額を希望

延滞金＋50,000 円

10

円

11

円

12

円

納付予定額が毎月定額ではない場合などの理由を記載して
ください。

チェック欄

●申請者への説明・確認事項
１ 法律に定められている納税の猶予制度の説明
２ 督促状について、各期月の納期限後、20日以内（前後）に発付されることの確認
但し、徴収猶予の場合は除く
３ 延滞金について、猶予期間中も延滞金が発生することの確認
４ 本書記載以外に財産がある場合、処分する場合があることの確認
５ 新たに町税が課税されたら期限内に納付することの確認
６ 上記計画による納付後に確定した延滞金も、速やかに納付すること、納付されない場合は滞納処分（差押・公売）を執行する場合があることの確認

内容をご確認のうえ、署名捺
印をしてください。
◎本書にご記入いただいた内容は、町税に関する事務にのみ使用するもので、他の目的では使用いたしません。
上記の説明を受け、本書の内容に相違がないことを確認するとともに、 別紙「徴収金明細」に記載された徴収金について、債務を承認します。

署名欄

８の分割納付計画にもとづき、納付します。

24

印

徴収の猶予申請書

収受印

岐阜県揖斐郡池田町長
地方税法第15条第

申
請
者

項第

様
号（第5号の場合、第号類似）の規定により、下記のとおり徴収の猶予を申請します。

〒

住所
所在地

申請年月日
電話番号

年

月

日

携帯電話

氏名
名称

印

税目

年度

期別

納
付
す
べ
き
徴
収
金

通知書番号

宛名番号

町
処
理
欄

処理年月日
通知日

納期限
・

・

・

・

・

・

・

・

税額（円）

合計
上記の金額のほかに、地方税法及び池田町税条例並びに国税徴収法の規定により納付（納入）すべき延滞金及び滞納処分費（ア）

徴収の猶予を受けようとする金額（（ア）を含む）
猶予期間

年（徴収猶予期間は最大で１年間です）

月

円
日 から

年

月

日まで

月間

徴
申
収
請
猶
理
予
由
の
納
付
（
納
入
）
計
画
担保
税 署
理 名
士 押
印

年 月 日

納付金額等

年 月 日
円

納付金額等

年 月 日

納付金額等

円

円

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

以上のほか（ア）の金額を本税納付（納入）の際に併せて納付（納入）します。
□有□無担保財産の詳細又は提供できない特別の事情印

電話番号□税理士法第30条の書面提出有り

添付する書類□猶予該当事実証明書類□収支の明細書□財産調書□担保関係書類□財産目録

換価の猶予申請書
岐阜県揖斐郡池田町長

様

地方税法第15条の６の２第１項の規定により、下記のとおり換価の猶予を申請します。

申
請
者

〒

住所
所在地

申請年月日
電話番号

氏名
名称

町
処
理
欄

印

税目

年

月

日

携帯電話

年度

期別

納
付
す
べ
き
換
価
金

通知書番号

宛名番号
処理年月日
通知日

納期限
・

・

・

・

・

・

・

・

税額（円）

合計
上記の金額のほかに、地方税法及び池田町税条例並びに国税換価法の規定により納付（納入）すべき延滞金及び滞納処分費（ア）

換価の猶予を受けようとする金額（（ア）を含む）
猶予期間（換価猶予期間は最大で１年間です）

年

月

円
日 から

年

月

日まで

月間

換
申
価
請
猶
理
予
由
の

納
付
（
納
入
）
計
画
担保
税 署
理 名
士 押
印

年 月 日

納付金額等

年 月 日
円

納付金額等

年 月 日

納付金額等

円

円

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

以上のほか（ア）の金額を本税納付（納入）の際に併せて納付（納入）します。
□有□無担保財産の詳細又は提供できない特別の事情印

電話番号□税理士法第30条の書面提出有り

添付する書類□財産目録□収支の明細書□財産収支状況書□担保関係書類

財産目録及び財産収支状況書
申出年月日

年

月

日

申出事由

１ 災害 ２ 病気 ３ 倒産・失業 ４ 損害 ５（）

具体内容
1 住所・氏名等
義
納
務
税
者

ﾌﾘｶﾞﾅ

連絡先

（

氏名又は名称

生年月日

昭和
平成

）

年

月

日生

住所又は所在地

2 財産等の状況（１）売掛金・貸付金等の状況
売掛金先の名称・住所

売掛金等の額

回収予定日

種類

回収方法

円
円
（２）その他の財産の状況
不動産等

国債・株式等車両

その他（保険等）

３家族（役員）の状況
続柄（役職）

氏名

生年月日

収入・報酬（月額）

職業・所有財産等

.

.

円

.

.

円

.

.

円

４ 直前１年間の年間収入及び年間支出の状況
年月
年①総収入金額

備考（臨時的な収支や失業期間等の事由）③差額（①－②）月～
年②総支出金額円

円

円

月

５ 現在納付可能資金額（保有する銀行口座を記入願います）
現金・預貯金（金融機関名）

種類

合計

口座番号

預貯金等の額（円）

Ａ

当面の必要資金額（円）Ｂ納付に充てられない事情□運転資金 □生活費
□その他（

）

□運転資金 □生活費
□その他（

）

□運転資金 □生活費
□その他（

）

□運転資金 □生活費
□その他（

）

Ａ－Ｂ
【納付可能資金額】円

６ 今後の平均的な収入及び支出の見込金額（月額）最近２ヵ月の状況

月分（単位：円）
月分

提出資料
確認欄

内訳等

売り上げ

事業種別

経費

屋号等

営業所得・

名称
勤務先

①

給与・年金等

所在地（手取り）

給与等振込口座 銀行名

支店名

社会保険料
家賃（含共益費）
食費

家族数（本人含む）

電気・ガス・水道等

滞納の有無

医療費

受診者名

通信費

携帯電話会社

教育費

子の氏名

年齢

交際費（慶弔費）
②
支
出

生命保険料

保険会社名
借入先

住宅ローン
借入総額

返済終了
年月

借入先
借入総額
債務返済実額

返済終了
年月

借入先
借入総額

返済終了
年月

その他
その他
②の合計
③

差引額（①－②）

特記事項
④

0 ⑤

0 ⑥

【差引値の平均】平均額（④＋⑤）/②0

７ 今後１年以内における臨時的な収入及び支出の見込金額
内訳

内容

時期

金額
円

臨時収入

円
円

臨時支出

円

８ 分割納付計画
回

納付予定日

金額

備考

1

年

月

日

円

2

年

月

日

円

3

年

月

日

円

4

年

月

日

円

5

年

月

日

円

6

年

月

日

円

7

年

月

日

円

8

年

月

日

円

9

年

月

日

円

10

年

月

日

円

11

年

月

日

円

12

年

月

日

円

チェック欄

●申請者への説明・確認事項
１ 法律に定められている納税の猶予制度の説明
２ 督促状について、各期月の納期限後、20日以内（前後）に発付されることの確認
但し、徴収猶予の場合は除く
３ 延滞金について、猶予期間中も延滞金が発生することの確認
４ 本書記載以外に財産がある場合、処分する場合があることの確認
５ 新たに町税が課税されたら期限内に納付することの確認
６ 上記計画による納付後に確定した延滞金も、速やかに納付すること、納付されない場合は滞納処分（差押・公売）を執行する場合があることの確認◎本書にご記入いただいた内容は、町税に関する事務にのみ使用するもので、他の目的では使用いたしません。
上記の説明を受け、本書の内容に相違がないことを確認するとともに、 別紙「徴収金明細」に記載された徴収金について、債務を承認します。
８の分割納付計画にもとづき、納付します。

署名欄印