令和６年４月版

ＪＲ健保ガイド（WEBまとめ）

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目次
健康保険組合について▶健康保険組合について・・・・・・・・・・・・1▶健康保険組合のしごと・・・・・・・・・・・・2▶健康保険組合のしくみ・・・・・・・・・・・・3▶保険料について・・・・・・・・・・・・・・・4
ー育児休業等期間中の保険料免除要件・・・・・7▶保険証について・・・・・・・・・・・・・・・8▶家族の加入について・・・・・・・・・・ ・・10

ー被扶養者の認定について・・・・・・・・・13
ーＱ＆Ａ・・・・・・・・・・・・・・・・・18▶ＪＲ健保の保険給付について・・・・・・・・22▶ＪＲ健保の保険給付一覧・・・・・・・・・・25▶高齢になったとき・・・・・・・・・・・・・27▶ジェネリック医薬品・・・・・・・・・・・・29▶セルフメディケーション・・・・・・・・・・32

各種手続き▶病院にかかったとき・・・・・・・・・・・・・35▶医療費の自己負担額が高額となるとき・・・・・37
ー医療費が高額になったときの計算例・・・・・39
ーＱ＆Ａ・・・・・・・・・・・・・・・・・・42▶限度額適用認定証の発行について・・・・・・・46▶立て替え払いをするとき・・・・・・・・・・・49
ーＱ＆Ａ・・・・・・・・・・・・・・・・・・52▶接骨院や整骨院等で施術を受けるとき・・・・・53
ーＱ＆Ａ・・・・・・・・・・・・・・・・・・54▶歯の治療を受けるとき・・・・・・・・・・・・55▶病気やけがの治療のための移送を受けるとき・・56
ーＱ＆Ａ・・・・・・・・・・・・・・・・・・57▶病気やけがで仕事を休んだとき・・・・・・・・58
ーもっと知りたい・・・・・・・・・・・・・・60
ーＱ＆Ａ・・・・・・・・・・・・・・・・・・63▶交通事故など第三者の行為により病気やけがをしたとき・・・・・・・・・・・・・・・64
ーもっと知りたい・・・・・・・・・・・・・・67▶かかった医療について知りたいとき・・・・・・70
ーレセプト開示について・・・・・・・・・・・73▶訪問看護を受けるとき・・・・・・・・・・・76
ーＱ＆Ａ・・・・・・・・・・・・・・・・・78▶結婚したとき・・・・・・・・・・・・・・・79▶子供が生まれたとき・・・・・・・・・・・・81
ー令和５年３月31日以前にご出産の場合・ ・ 84
ーもっと知りたい・・・・・・・・・・・・・87
ーＱ＆Ａ・・・・・・・・・・・・・・・・・89▶扶養家族が増えたり減ったりしたとき・・・・91
ー手続きのポイント～家族が増えたとき～・・94
ー手続きのポイント～家族が減ったとき～・・97▶引越をしたとき・・・・・・・・・・・・・ 100▶氏名が変わったとき・・・・・・・・・・・ 101▶本人・家族が亡くなったとき・・・・・・・ 102
ーＱ＆Ａ・・・・・・・・・・・・・・・・ 104▶退職したとき・・・・・・・・・・・・・・ 105
ーＱ＆Ａ・・・・・・・・・・・・・・・・ 108▶任意継続被保険者になるとき・・・・・・・ 109
ーＱ＆Ａ・・・・・・・・・・・・・・・・ 115▶保険証の再発行が必要なとき・・・・・・・ 118

健康づくり▶データヘルス計画について・・・・・・・・・・119▶第3期データヘルス計画 ・・・・・・・・・・・120▶健診・検診の一覧・・・・・・・・・・・・・・123▶特定健診・特定保健指導・・・・・・・・・・・124▶人間ドック・・・・・・・・・・・・・・・・・128▶ご家族向け特定健診等・・・・・・・・・・・・132▶婦人科系がん検診・・・・・・・・・・・・・・134
ーがん検診の利益・不利益・・・・・・・・・・138
ーがん検診についてぜひ知ってほしいこと・・・142
ー子宮頸がん検診に関するＱ＆Ａ・・・・・・・146
ー申込前の確認事項・・・・・・・・・・・・・147▶特定健診（集合契約B）・・・・・・・・・・ 151▶パート先で健診を受けた方へ・・・・・・・・154
ーHPから必要書類を印刷して提出・・・・・ 157
ー電話で必要書類を請求して提出・・・・・・159▶禁煙サポートプログラム・・・・・・・・・・161▶インフルエンザ予防接種費用補助・・・・・・164▶My健康ナビ（kencom） ・・・・・・・・・166▶健康相談・・・・・・・・・・・・・・・・・172▶育児支援・・・・・・・・・・・・・・・・・175▶無料歯科健診・・・・・・・・・・・・・・・176

その他▶よくある質問・・・・・・・・・・・・・・・・177▶ＪＲ健保について・・・・・・・・・・・・・・179▶個人情報保護への取組みについて・・・・・・・180▶お問合せ・・・・・・・・・・・・・・・・・184【別冊】各種申請書・記入例

健康保険組合について
病気やけがの心配は誰にでもあります。そして、治療費や治療中の生活費の心配も同じようにあるはずです。
このように、いざというときに必要な医療や手当金を給付して生活の安定を図るために、ふだんから収入に応じて保険料を出し合い、これに会社（事業主）も負担して、備えようとするのが医療保険制度です。健康保険組合は、こうした医療保険制度を担っている機関です。

日本の医療保険
わが国は国民皆保険制で、国民の誰もが必ず次のどれかの医療保険に加入しなければならないことになっています。

職域保険（被用者保険）（職場で加入する医療保険）（1） 健康保険
健康保険組合・全国健康保険協会（2） 船員保険（3） 各種共済（国家公務員、地方公務員、私学教職員）

地域保険（地域住民が加入する医療保険）

国民健康保険（農・漁業、自営業、自由業など）

後期高齢者医療制度

後期高齢者医療広域連合（75歳以上）

健康保険組合とは医療保険のうち、主に民間の会社などに勤める人を対象につくられているのが健康保険です。健康保険はそれを運営する機関（保険者）
によって、ふたつに分かれています。ひとつは、全国健康保険協会が運営している協会けんぽです。もうひとつは私たちが加入している
健康保険組合で、それぞれの組合が独自で運営しています。
健康保険組合は、従業員数など、国が決めたある一定の条件を満たしている場合に設立されます。
各健康保険組合の事情に合った独自の健康づくり事業などを行うことができ、協会けんぽに比べて大きなメリットを受けることができます。

健康保険組合のメリット
独自の付加給付（プラスアルファ）
健康保険で受けられる医療や手当金などの範囲は、法律で決められています。健康保険組合では、それに加えて、各健康保険組合の財政に応じて、付加給付を独自に決めることができます。
独自の保険料率
健康保険組合では、法律で定められた範囲の中で、独自に保険料率を決めることができます。
独自の健康づくり事業
健康保険組合は、加入者の日常生活や職場の実態に合った健康づくりのための事業を独自に行うことができます。

-1-

-2-

健康保険組合のしくみ
健康保険組合は、社員（被保険者）と会社（事業主）とによって運営されています。組合の運営を自主的に、円滑に行うため、組合会、理事会が設けられています。

JR健保の組織と運営
健康保険組合は、その構成員（組合員）である会社（事業主）と社員（被保険者）によって自主的に運営されています。

社員：被保険者とは
JR健保の場合、JRグループ14法人の事業所で働く方が、原則としてJR健保の被保険者となります。
適用事業所で働く方は原則として「強制適用被保険者」となり、健康保険に加入しなければなりません。JRグループ14法人で働く方は、自動的にJR健保にお入りいただくことになります。
就職した日に被保険者の資格を取得しますが、退職または死亡した場合は、その翌日に被保険者としての資格を失います。

家族：被扶養者とは健康保険組合には、社員（被保険者）の収入で生計を立てている一定の範囲の扶養家族も加入できます。この扶養家族を「被扶養者」と呼びます。被扶養者になるには一定の条件が必要になります。

-3-

保険料について
JR健保の被保険者は月々の給与および賞与から、JR健保に保険料を納めます。被扶養者については、保険料を納めることはありません。

JR健保に納める保険料の種類
一般保険料

基本保険料

加入者に対する保険給付、保健事業などにあてる保険料

特定保険料

高齢者医療制度を支えるための国への納付金・支援金にあてる保険料

介護保険料

健康保険に加入している40～64歳の介護保険第2号被保険者分の保険料

一般保険料とは一般保険料とはいわゆる健康保険料のことであり、すべての被保険者が負担します。
健康保険の一般保険料は基本保険料と特定保険料に分けられています。特定保険料とは、高齢者医療制度を支えるため国に納める費用にあてる保険料のことで、一般保険料をこのように区分することにより、高齢者医療制度をどの程度支えているのか、わかるようにしています。

介護保険料とは40歳以上65歳未満の健康保険の被保険者および被扶養者は、介護保険の第2号被保険者として介護保険に加入することになります。そのため健康保険の被保険者は40歳になった日（誕生日の前日）の属する月から、健康保険の一般保険料に上乗せして介護保険料を納めることになります（40歳以上65歳未満の健康保険の被扶養者にかかる介護保険料は、被保険者が均等に負担するしくみになっています）。

保険料の決め方健康保険では、被保険者1人ひとりの収入（給与や賞与）に応じて保険料を納める総報酬制が導入されています。被保険者の給与明細にも記載がありますが、保険料は被保険者の標準報酬月額および標準賞与額に保険料率を乗じて計算されます。

保険料は被保険者の収入に応じて決定されます。被扶養者の有無や人数は一切保険料に関連がありませんのでご注意ください。退職された社員の方が加入される任意継続制度でも同様です。

JR健保の保険料率（令和6年4月現在）
一般保険料率

介護保険料率 ※被保険者負担率

48／1000

8.45／1000

会社（事業主）負担率

52／1000

8.45／1000

合計

100／1000

16.9／1000※ 40歳以上65歳未満の被保険者が負担-4-

標準報酬月額標準報酬月額のもととなる報酬
健康保険では、保険料は被保険者の収入に応じて決められます。しかし、被保険者の収入は月によっても異なりますから、収入額をそのまま保険料計算の基礎とすると、保険料計算作業が非常に煩雑になります。
そこで、計算しやすい単位で区分した仮の報酬を決め、被保険者の給与等をこれに当てはめ、保険料の計算をすることにしています。この区分に応じた収入の考え方を「標準報酬」といい、月々の被保険者の給与に応じて「標準報酬月額」と呼びます。標準報酬月額は58,000円（1等級）から1,390,000円（50等級）まで設定されており、月々の保険料を計算するときに用いられます。

標準報酬月額を決める時期就職したとき（資格取得時決定）
就職すると同時に健康保険に加入することになりますので、標準報酬月額は初任給等を基礎にして決定されます。
毎年1回の見直し（定時決定）
標準報酬は被保険者の収入の実態により近いものにするため、年に一度すべての被保険者について決め直すことになっています。これを「定時決定」と呼び、毎年4月・5月・6月の給与等をもとに決め直され、次の項目であげる「随時改定」や「産前産後休業終了時改
定」、「育児休業等終了時改定」に該当しない被保険者については、その年の9月1日から翌年8月31日までの1年間、定時決定に基づ
いて標準報酬月額が決定され、保険料計算に用いられます。

昇給などで給与等が大幅に変わったとき（随時改定）
ベースアップや昇給などで、毎月決まってもらう給与等が大幅に変動した場合、そうした固定的賃金の変動により従前の標準報酬月額と比較して2等級以上の変動があった場合には、臨時に標準報酬を決め直します。これを「随時改定」と呼び、直近の3カ月分の給与等の平均と従前の標準報酬月額とを比較して決定されます。
産前産後休業終了後または育児休業等終了後に職場復帰し、給与等に変動があったとき（産前産後休業終了時改定、育児休業等終了時改定）
産前産後休業または育児休業等を終了して職場復帰した被保険者が3歳未満の子を養育している場合で、従前と比較して給与等に変動があった場合には、被保険者の申し出により標準報酬を決め直します。この場合は随時改定とは異なり、固定的賃金の変動を伴わず、かつ従前と比較して1等級しか報酬が変わらない場合でも申し出ることができます。

報酬の範囲
健康保険でいう「報酬」には、給料・俸給・各種手当など、被保険者が労務の対償として受けるものはすべて含まれます。支払われ方が金銭であろうと現物であろうと、労務の対償であれば含まれます（ただし慶弔金など、まったく臨時の収入は除かれます）。なお、年3回まで支給される賞与については「標準賞与額」としますが、年4回以上支給される場合には「報酬」の中に含まれ、標準報酬を算定する基
礎に組み込まれます。

標準賞与額
標準賞与額のもととなる賞与
賞与についても報酬と同様に、賞与額をそのまま保険料計算の基礎に用いるのではなく、「標準賞与額」という標準になる額を定めて計算します。標準賞与額は賞与の1,000円未満の端数を切り捨てた額になります。なお、賞与については、法改正により平成28年4月より同一年度内に支払われた賞与額（ただし前年度分の賞与に関する追給などは前年度分の扱いになります）を累計し、累計した標準賞与額の上限を573万円までと定めています。

-5-

保険料の支払方法
会社は被保険者から保険料を徴収し、これに会社負担分を加えてJR健保に納付する義務があります。標準報酬月額および標準賞与額にかかる保険料は共に月単位で計算され（そのため、仮に同じ月に2回賞与が支給された場合には、標準賞与額は2回分の合計に基づいて算出されます）、標準報酬月額にかかる保険料は給与から前月分が、標準賞与額にかかる保険料は支給がある月ごとに控除されます。
したがって、4月に入社した方はその翌月である5月の給与から4月分の保険料が控除されます。また、随時改定や定時決定で標準報酬月額が変わった場合には、変わった月の翌月から保険料の控除額が変わります。給与明細をぜひもう一度ご確認ください。

産前産後休業中および育児休業中の保険料
被保険者が産前産後休業中および育児休業中の場合、その休業期間中は被保険者負担分および会社負担分共に産前産後休業・育児休業を開始した月から、産前産後休業終了日・育児休業終了日の翌日の月の前月まで免除されます。
詳しくはこちらをご覧ください。

なお、保険料免除の手続は会社が行いますが、会社を通じて「健康保険産前産後休業取得者申出書」・「健康保険育児休業取得者申出書」を健康保険組合にご提出いただくことになります。

-6-令和４年１０月から

ジェイアールグループ健康保険組合

育児休業等期間中における健康保険料の免 除 要 件 が 改 正 されました。
育児休業等期間中の健康保険料の免除とは被保険者から育児休業等を取得することの申し出があった場合に事業主からの届出により、育児休業の開始日の属する月から終了日の翌日が属す
る月の前月までの健康保険料が免除となる制度です。
この度、全世代対応型の社会保障制度を構築するための健康保険法等の一部を改正する法律（令和3年法律第66号）の一部の施行にともない、令和４年１０月から育児休業等期間中の健康保険料の免除要件が改正されました。主な改正内容は次の２点です。

① 月額保険料
育児休業等の開始月については、同月の末日が育児休業等期間中である場合に加え、同月中に14日以上育児休業等を取得した場合にも免除されます。
月末
月末
Ｎ月
N+１月
Ｎ月
N+１月
免除
免除されない
免除
免除されない育休期間（月末を含む）

改
正
前

月末

Ｎ月

改
正
後

N+１月

免除されない免除されない賞与保険料

Ｎ月（賞与月）

免除

Ｎ月

月末

N+１月

免除されない育休期間（14日以上）

改正により変更
Ｎ月

育児休業等を１月超（暦日で計算）取得した場合のみ免除されます。

改
正前

改正により追加
免除

育休期間

②

育休期間（月末を含む）

月末

Ｎ月（賞与月）免除

免除されない

N+１月

改
正
後

免除されない育休期間（月末を含む）

N+１月

月末
月末

N+１月

免除されない育休期間（１月以下）Ｎ月（賞与月）

免除

月末

N+１月

免除されない育休期間（１月超）-7-

保険証について健康保険に加入すると、保険証が交付されます。JR健保では、ひとり1枚のカード式保険証を発行しています。

保険証を医療機関の窓口に提出することで、必要な治療を受ける際、JR健保が治療費の一部を負担します。

保険証のご確認
保険証をもらったときは、表面の6点のチェックと裏面の臓器提供に関する事項および住所を記入してください。
記号
番号
氏名
性別
生年月日
資格取得年月日（被保険者は入社日）

平成26年11月以降の様式（裏面）
臓器提供に関する意思の選択
自分の意思に合う番号にひとつだけ○をしてください。
1. 脳死後および心臓が停止した死後に臓器を提供してもいいと思われている方は、1に○をしてください。
2. 脳死後での臓器提供はしたくないが、心臓が停止した死後は臓器を提供してもいいと思われている方は、2に○をしてください（この場合、法律に基づく脳死判定を受けることはありません）。
3. 臓器を提供したくないと思われている方は、3に○をしてください。
提供したくない臓器の選択
1か2に○をした方で、提供したくない臓器があれば、その臓器に×をつけてください。提供できる臓器は、それぞれ以下のとおりです。
脳死後：心臓・肺・肝臓・腎臓・膵臓・小腸・眼球
心臓が停止した死後：腎臓・膵臓・眼球
特記欄への記載について組織の提供について
1か2に○をした方で、皮膚・心臓弁・血管・骨などの組織も提供してもいい方は、「すべて」あるいは「皮膚」「心臓弁」「血管」「骨」などと記入できます。
親族優先提供の意思について
親族優先提供の意思を表示したい方は、「親族優先」と記入できます。
署名など
本人の署名および署名年月日を自署で記入してください。可能であれば、この意思表示カードを持っていることを知っている家族が、そのことの確認のために署名してください。
住所
住所を記入してください。

-8-平成26年10月以前の様式（裏面）
改正前の様式による健康保険被保険者証については、改正後の様式による健康保険
被保険者証の交付を受けるまでの間は、改正前の様式を改正後の様式とみなします。

性同一性障害に伴い、被保険者証等の氏名及び性別表記の変更を希望される場合は、下記にご連絡をお願いいたします。
※ご要望に沿えない場合もございます。予め、ご了承ください。
【連絡先】ジェイアールグループ健康保険組合 業務課 03-5334-1022

保険証は大切に健康保険に加入すると、保険証（正式には「健康保険被保険者証」といいます）が交付されます。保険証は健康保険に加入していることを示す、大切な証明書です。JR健保では、ひとり1枚のカード式保険証を発行しています。持ち運びには便利ですが、紛失などしないように大切に保管してください。

保険証をなくしたり、記載事項に変更が生じた場合は、届出が必要です。

-9-家族の加入について
健康保険では、被保険者の収入で生計を立てている扶養家族も、一定の条件を満たしていれば、被扶養者として加入することができます。そのため、扶養家族が増えたときや減ったときは、JR健保に届出が必要になります。

ポイント

被保険者の収入で生計を立てている扶養家族が一定の条件を満たしていれば、被扶養者としてJR健保に加入することができます。

ポイント

扶養家族が増え、JR健保の被扶養者にしたい場合は届出が必要になります。

ポイント

被扶養者の申請をする際は、その資格を確認するために様々な書類が必要となりま
す。

ポイント

扶養家族がJR健保の被扶養者として認められる基準を満たさなくなった場合も届出が必要になります。

ポイント

被扶養者がその後も認定基準を満たしているか定期的に確認を行います。

1

2

3

4

5

被扶養者となりうる方の要件
被保険者の3親等内の親族であること
被保険者の収入によって、主として生計を維持していること
国内居住の要件を満たす者であること
被扶養者として認定されるには「被保険者により主として生計が維持されている」ことが必要で、「家族であるから」「世帯主であるから」といった理由により、無条件で認定されるものではありません。
※ 被扶養者資格を取得できない場合もありますので、「被扶養者資格を取得できない場合」もご覧ください。

- 10 -

親族の範囲認定対象者の親族の範囲は下図のとおりです。

※1

枠内の者は同居・別居を問いません。

※2

枠内の者は同居が条件となります。

※3 上記表の中に以下に該当する者も含みます。（ただし同居が条件となります。）
被保険者の内縁関係にある配偶者の父母及び子被保険者の内縁関係にある配偶者の死亡後の父母及び子被保険者と養子縁組をしていない配偶者の子（いわゆる継子）

主たる生計維持関係と認定基準額
生計維持関係認定対象者はその生計を主として被保険者によって維持されていなくてはなりません。そのため、認定対象者は無職・無収入または年間収入が認定基準額未満であることが必要となります。

また、世帯内に被保険者以外に所得者がいる場合は、いずれの所得者が「主として生計を維持しているか」を申請書類等によりJR健保が判断します。

具体的には社会通念等を踏まえ、特段の事情のない限り次の基準で取り扱います。

認定基準額
認定対象者に収入があり、その収入が一定基準額以上のとき、認定対象者は被保険者の収入によって生計を維持しているとみなされないため被扶養者資格を取得することはできません。
被保険者と同居の方被保険者と別居の方年間収入が130万円未満 ※かつ、被保険者の年間収入の1/2未満であること
年間収入が130万円未満 ※かつ、被保険者からの援助額（仕送りなど）よりも少ないこと※ 60歳以上の者または障害年金の受給要件に該当する程度の障害者にあっては180万円未満- 11 -

国内居住要件原則として住民票の有無によって判断されます。

ただし、海外居住であっても（住民票が国内になくても）日本国内に生活の基礎があると認められる場合は、例外として国内居住要件を満たすものと判断します。

例外として認められる事由
1. 外国において留学をする学生
2. 外国に赴任・留学する被保険者に同行する者
3. 就労以外の目的で一時的に海外に渡航する者（観光、保養又はボランティア活動等）
4. 被保険者が海外に赴任・留学している間に当該被保険者との身分関係が生じた者であって2と同様に認められるもの
5. 上記1から4までに掲げるもののほか、渡航目的その他の事情を考慮して日本国内に生活の基礎があると認められる者※住民票が国内にあっても、海外で就労している等、明らかに日本での居住実態がないことが判明した場合は、国内居住要件を満たさないものと判断します。

※国内居住者であっても、医療滞在ビザや観光・保養を目的としたロングステイビザで来日した方については、被扶養者として認定致しません。

18歳以上60歳未満の認定対象者について
厚生労働省の通達によれば、「年齢16歳以上60歳未満の者については特に被扶養者に該当するか否かの事実を確かめる必要がある」とあり、その取扱いについては厳格に取扱うことになっています。これは通常就労して生計をたてることができる年齢であるからです。

健保ではこの通達に基づき、通常就労して生計を立てることができる年齢を18歳以上60歳未満の方とし、その方の認定については特に厳格に審査を行っています。

被扶養者資格の定期的な確認について一度認定された被扶養者でも、その後の生活状況の変化によって被扶養者としての認定基準を満たさなくなることがあります。そうした
場合は、速やかにJR健保に届出が必要になりますが、ご自身では気がつかないうちに被扶養者の認定基準を満たさなくなることもあります。そこでJR健保では、配偶者と配偶者以外の被扶養者の資格確認を実施し、被扶養者の認定基準を満たしているか調査しています。調査書類の提出などは被扶養者の義務とご理解ください。

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被扶養者の認定について
健康保険では、被保険者の収入で生計を立てている扶養家族も、一定の条件を満たしていれば、被扶養者として加入することができます。そのため、扶養家族が増えたときや減ったときは、JR健保に届出が必要になります。

年間収入の考え方
認定対象者は被保険者によって生計を維持されてなくてはなりません。認定対象者が被保険者に生計を維持されているかどうかを確認するためには、認定対象者および認定対象者に関わる者の年間収入を把握することが必要となります。

基本的な考え方被扶養者認定を行うときの年間収入とは、その方が受ける給与などすべての総収入額とします。したがって、交通費など課税の対象とならない収入も年間収入として算入します。

年間収入としてみなされる収入
恒常的に発生する収入
給与収入（給与・賞与・各種手当・交通費などの現物給付）
事業収入（自営業等による収入）
農業収入
不動産収入（土地や建物の貸し付けによって発生する収入）公的年金、個人年金配当収入（株式の配当金）

一時的・臨時的に発生する収入
退職金
譲渡収入（資産譲渡によって得た収入 遺産相続・贈与によるものも含みます）
山林収入（立木、山林などを売却あるいは譲渡したことによって得た収入）
懸賞の賞金や金融商品（仮想通貨取引による雑所得等も含む）の売却益などの一時的な収入
生命保険金による収入

利子収入（預貯金や公社債などの利子）雇用保険法による失業等給付
傷病手当金
出産手当金

※ 提出された書類のみでは年間収入が正確に算定できない場合は、新たな書類の提出を要請する場合やマイナンバー制度による情報連携を用いて所得証明書等の情報を確認する場合があります。

年間収入の算定方法
基本的な考え方として、被扶養者の認定は事実発生日から将来に向かって行うものであるため、事実発生日の直近の収入をもって判定します。JR健保では、原則として今後発生する収入をもって認定対象者の年間収入とみなします。
また、今後発生する年間収入が前年分の年間収入と著しくかけ離れる場合は、事実発生日からの年間収入の見込額をもって認定対象者の年間収入とみなします。

給与収入（パート等）について
1. 給与収入がある方の年間収入は、前年分の所得証明書および事実発生日からの年間収入を証明できる書類によって算定された金額を年間収入とみなします。

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2. 年間収入には、期末手当・交通費など勤め先で支給されるすべての収入を算入してください。
3. 上記1.の金額から求められる1カ月あたりの収入が108,333円（60歳以上は149,999円）を恒常的に超えた場合、今後発生する年間収入が基準額を超えるものとみなされるため、被扶養者資格を取得することはできません。

※今後1年以内に退職する予定である場合や、1年未満の期間雇用契約で更新予定がない場合であっても、「その時点での契約等による収入を1年間得た場合の金額」で収入を判断します。

※被扶養者資格の定期的な確認（資格確認）時の審査は、上記に限りません。

年金等の収入について
年金等の1年間の受給額は、直近の振込通知書から算定される金額を受給額とみなします。
所得税法上課税の対象とならない遺族年金および障害年金等も年金受給額として算入します。
遺族年金を申請中の場合は、年金受給額が不明で正確な審査ができないため、受給額が決定してから（年金裁定通知書発行後）審査を行います。

一時的な収入について
一時的な収入のあった年の1月から12月までの収入で判定します。ただし、恒常的収入がある間に一時的な収入があった場合は合算します。

事業収入・農業収入および不動産収入について
事業収入・農業収入・不動産収入がある方は、所得税控除前の総収入から当該生産活動に要する経費（＝JR健保が必要と認めた経費）を差し引いた残額を年間収入とみなします。

主たる生計維持の判定「1人あたり生計費」による判定
被扶養者とは「被保険者から経済的援助を受けて生計を立てている方である」という考えから、認定対象者に収入がある場合、被保険者が認定対象者を扶養とすることが社会通念上妥当かどうかの判断を「1人あたり生計費」により判定します。（配偶者、子（18歳未満・学生）は対象から除きます）
認定対象者が認定基準額を満たしている場合であっても、認定対象者「1人あたり生計費」の額が被保険者「1人あたり生計費」の額以上の場合は、被扶養者の認定を行うことが妥当性を欠くものと認め、被扶養者資格を取得することはできません。
※ 父母を被扶養者とする場合の「1人あたり生計費」は、被保険者と父母とが同居であっても、被保険者とは別に算出します。

「夫婦共同扶養」による判定
被保険者の配偶者に収入があるときには、認定対象者がどちらの収入によって主として生計を維持しているかを判断します。その場合、「夫婦共同扶養」の考えに基づいて以下のとおり扱います。
被扶養者とすべき人の数にかかわらず、原則として年間収入（過去の収入、現時点の収入、将来の収入等から今後1年間の収入を見込んだもの）が高い方の被扶養者とします。

夫婦双方の年間収入の差額が1割以内である場合は、被扶養者の地位の安定を図るため、主として生計を維持する方の被扶養者とします。
（注）1. 夫婦双方がJR健保の被保険者である場合、年間収入にかかわらず、いずれかの被保険者の届出により、主として生計を維持する者の被扶養者とします。
2. 配偶者の収入が事業収入などであり、かつ、その配偶者が健康保険の被保険者であるときには、必要経費控除前の総収入（JR健保で必要経費とみなされる経費を除く）をもって判断します。

3. 主として生計を維持するものが育児休業等を取得した場合、当該休業期間中は、被扶養者の地位安定の観点から特例的に被扶養者を異動しません。ただし、新たに誕生した子については、改めて認定手続きを行います。

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送金の方法1. 送金とは、認定対象者の生計費を補助するものなので、認定対象者の生計を維持できるように毎月あるいは隔月ごとに行うことが一般的です。なお、認定対象者の年収入が60万円未満の場合、ボーナス時に一括して送金することも可能です。

2. 別居している認定対象者が無収入の場合、被保険者からの援助なしで生計を立てることは困難であり、被保険者からの送金が必要となります。認定対象者が生計を維持できる程度の送金（最低でも認定対象者1人あたりの収入と合わせて年間60万円となる額）を行っていることが被扶養者の認定にあたって必要になります。

被扶養者資格を取得できない場合
認定対象者が以下のいずれかに該当するときは、被保険者により主として生計を維持されている方とはなりませんので、JR健保の被扶養者資格を取得することができません。
1. 認定対象者が健康保険の被保険者（任意継続被保険者を含む）、船員保険の被保険者（任意継続被保険者を含む）または共済組合の組合員（任意継続組合員を含む）である場合
2. 認定対象者が、公務員の共済組合の組合員である所得者（公務員等）の扶養手当の支給対象となっている場合
3. 認定対象者が、営利、非営利を問わず法人格を有する事業所の役員である場合（非常勤役員の場合は別に判断します。）
法人格を有する事業所は健康保険組合の強制適用事業所になります。
4. 事業所得・農業所得・不動産所得のある認定対象者の中で、人を雇って給与賃金を支払っている場合
農業所得者が収穫の時期などで一時的に雇い入れるといった、臨時の雇用については実態に応じて個別に判断します。
5. ある一定の使用者と契約を結び、その使用者から斡旋された仕事によって収入を得ている場合（「派遣業」 等がこれにあたります）
上記「派遣業」については原則として認定されませんが、派遣元会社との契約内容によって下記の事項が確認できる場合は、被扶養者として認定される可能性があります。
雇用条件（賃金・期間等）が明確であること

今後の収入が認定基準額（130万円・60歳以上の者の場合は180万円）未満であること
派遣会社の健康保険に加入できない理由が明確なこと
6. 雇用保険法による失業等給付を受給し、当該給付を含め、年間収入が認定基準額以上となる場合

雇用保険法による失業等給付は、基本手当日額が3,612円（60歳以上の者の場合は5,000円）以上の場合、年間収入が認定基準額以上であるとみなします。
特例一時金などを受給している場合も上記と同様です。
公共職業訓練などを受けた際に支給される受講手当や通所手当は、基本手当日額に合算して失業等給付の日額を判断します。
求職申込み後、待期・給付制限期間中については、現に失業等給付を受給していないことから、期間終了までの間、JR健保の被扶養者資格を取得することができます。

失業等給付の受給延長の手続きをしている場合は、ほかの条件が備わっていることを条件に延長期間が終了するまで（待期期間がある場合は、待期期間満了まで）の間、JR健保の被扶養者資格を取得することができます。

7. 一時的な収入の取扱いについて
一時的な収入があり、その収入により生計を維持していると認められる場合には、所得証明書などにその収入が反映される期間（収入のあった年の翌年の6月1日から翌々年の5月31日まで）被扶養者に該当しないものとします。

8. 傷病手当金・出産手当金について

傷病手当金は、休業1日につき給付される額が3,612円（60歳以上の者の場合は、5,000円）以上の場合、年間収入が認定基準額を超えているとみなします。
出産手当金は、休業1日につき給付される額の98日分が認定基準額を超えるか否かで判断します。

申請に必要な添付書類
被扶養者資格の認定を行う場合、添付書類がその必要な要件を備えているかどうかの判断材料になります。また、被扶養者資格を喪失する場合でも、その喪失年月日の決定に必要となります。
主な添付書類を以下に記載します。しかし、これらの添付書類をもって認定しかねる場合は、さらに必要と思われる添付書類の提出を求める場合があります。

なお、一度提出された添付書類は、被扶養者資格の認定の証拠書類となるため、認定結果に関わらず返却できませんので、あらかじめご
了承ください。
提出する添付書類は、６ヶ月以内に発行されたもので、記載内容が最新の状況等と相違ないものを提出してください。また、マイナンバー制度による情報連携を用いて公的機関が保有する情報を確認する場合があります。

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書類取得目的と書類提出上の注意
A 続柄および被扶養者の状況確認
JR健保指定の扶養認定対象者現況表（18歳未満の子の認定の際には不要です）
住民票記載事項証明書（世帯全員のもの）
被保険者の世帯全員の「住所」「氏名」「生年月日」「性別」「被保険者との続柄」がわかるように証明してもらってください。
住民票を提出する場合は、本籍、筆頭者、住民票コードが省略されているもの、または、当該事項を塗りつぶしたものを提出してください。
認定対象者が被保険者と別居している場合も、被保険者の扶養の状況を確認する必要があることから、同じ要領で、認定対象者の世帯全員の証明をもらってください。なお、同一住所において世帯主が複数いる場合は、それぞれの世帯主ごとに世帯全員の証明が必要となります。
※ 婚姻や養子縁組による申請の場合は以下の書類が必要です。婚姻届受理証明書・養子縁組届受理証明書※ 認定対象者が外国人の場合、以下の書類が必要です。
在留資格と在留期間〔1年以上〕が記載された住民票（写し）または、在留カード（旧・外国人登録証明書に相当します）の両面の写し（在留カードは在留資格と在留期間〔1年以上〕が確認できるものを提出してください。）

B 所得の有無および生計維持関係の証明※必ず添付する書類
所得証明書又は納税者用の特別徴収税額の通知書、普通徴収税額の通知書（写し）
所得証明書に計上されている内容や現況表の記載内容に応じて、以下の書類が必要となります。
1. 事業収入、農業収入、不動産収入がある場合
確定申告書および収支内訳書（写し）※ 認定対象者に事業所得・農業所得・不動産所得がある場合、年間収入算定のために必要となりますので、税務署に提出する前に必ず写しを取ってください。

2. 年金収入がある場合最新の年金額改定通知書（写し）または年金額裁定通知書（写し）および直近の年金支払通知書（写し）など※ 所得税法上、課税対象にならない遺族年金および障害年金等も含みます。
3. 給与収入が計上されており、事実発生日時点で就労している場合
給与等支払実績額および見込額証明願※ 年間収入が基準内であることや、減少したことを証明する書類となります。
※ 勤務先の雇用条件を明示した書類や勤務先で作成した給与支払実績額（あるいは見込額）証明書でも結構です。
4. 給与収入が計上されているが、事実発生日時点で既に退職している場合
雇用保険法に定める失業等給付の受給の有無を証明できる書類※ 失業等給付を受けない場合
資格喪失確認通知書（写し）、または雇用保険被保険者離職票1および2（写し）※ 失業等給付の受給延長をする場合
受給期間延長通知書（写し）※ 失業等給付を受給する場合・終了した場合
雇用保険受給資格者証の全項（写し）※ 待期・給付制限期間中の場合
雇用保険受給資格者証の全項（写し）※ 雇用保険未加入の場合
元勤務先事業主による雇用保険加入の有無の証明
出産手当金を受給していることが証明できる書類- 16 -

※ 退職時の標準報酬月額が確認できる書類、出産手当金支給通知書など
傷病手当金を受給していることが証明できる書類※ 退職時の標準報酬月額が確認できる書類、傷病手当金支給通知書など
5. 被保険者と対象者が別居している場合
在学証明書（「学生」であること。ただし、英会話学校などの「民間教育施設」や、夜間の学科・通信教育課程および海外の学校に在学・在籍する方は含みません）
送金計画書および送金事実を証明できる書類（「学生」に該当する場合、省略可です）※ 送金事実の証明は、金融機関および公的機関を介したものであり、受け手と送り手と送金額が明らかにわかるものでなくては認められません。

C 加入している（していた）医療保険制度の確認
健康保険の資格を喪失していることを証明できる書類

健康保険資格喪失証明書

国民健康保険に加入していることを証明できる書類

国民健康保険証の写し

D 別居者に対する送金の事実の証明
1. 送金の事実を証明する書類
別居者に対する送金の事実を証明する書類は「送り手と受け手がわかるもの」で、次にあげる書類です。
郵便振替受付票・払込金受領証の写し
振込金受取書の写し
現金書留については、送金者・受領者・送金日・送金額が証明された書類※ 消印が押印されている封筒の写しと本人控えの写しなど
その他、送り手と受け手が明確な書類※ 同一名義人口座に通帳入金・カード払出をしている場合など、送り手と受け手がわからない場合は、送金の事実を証明する書類と認められません。
2. 送金の方法等
別居者に対する送金方法などについては、次によるものとします。
送金額認定対象者の年間収入額より多くの送金を行うこと
認定対象者の年間収入額が60万円以下の場合には、当該年間収入額以上の送金額が必要であり、収入額と送金額との合計が1人あた
り60万円以上であること。
送金回数
毎月または隔月の送金
毎月（隔月）とボーナス併用による送金
送金額が60万円未満の場合（年間収入額0円の場合を除きます）は、一括もしくは年2回による送金

申請期日
健康保険法では、「被扶養者を有するに至ったときは、５日以内に、「被扶養者届」を事業主を経由して健康保険組合に提出しなければならない。」と定められていますので、速やかに申請手続きを行ってください。

被保険者が、被扶養者の申請を行う場合は、事実発生日から30日以内に必要な添付書類を揃え、会社の健保担当箇所経由でJR健保に提出してください。
手続上必要な申請書類の発行が遅れる場合には、必要書類を後日提出する旨を「被扶養者（異動）届【取得】」の事業主特記事項欄に記入し、30日以内に書類不備状態のまま会社の健保担当箇所経由でJR健保に提出してください。
事実発生日から30日までに、いずれの手続きが「特段の遅延理由」により間に合わなかった場合は、被保険者は「被扶養者（異動）届【取得】」に「遅延事由書」を添付し、提出してください。その遅延理由の内容により認定日の判断を行います。

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Q＆A
健康保険では、被保険者の収入で生計を立てている扶養家族も、一定の条件を満たしていれば、被扶養者として加入することができます。そのため、扶養家族が増えたときや減ったときは、JR健保に届出が必要になります。

被扶養者の認定要件について

Q 被扶養者の認定要件である「被保険者により主として生計を維持していること」の意味を教えてください。

主としてその被保険者により生計を維持するとは、生計依存の程度を示すもので、その生計の基礎を被保険者に置くという意味です。具体的には、下記の条件に該当する場合には、原則として、「被保険者により主として生計を維持している者」（＝被扶養者）に該当するとされています。
（1） 認定対象者の年間収入が130万円未満（60歳以上または障害厚生年金の受給要件に該当する程度の障害者は180万円未満）であって、かつ被保険者の年間収入の2分の1未満であること。
（2） 認定対象者が被保険者と別世帯である場合は、認定対象者の年間収入が130万円未満（60歳以上または障害厚生年金の受給要件に該当する程度の障害者は180万円未満）であって、かつ、被保険者からの援助による収入額と同額または少ないこと。

Q 「国内居住」とは、具体的にどのような場合を指しますか？
原則として住民票が日本国内にあることをいいます。
ただし、外国に一時的に留学する学生、外国に赴任する被保険者に同行する家族等の一時的な海外渡航等については例外として取り扱います。

Q 「同一世帯に属する」とは、どういう意味ですか？
被保険者と「住居」および「家計」を共同にしていることを意味します。この場合、同一戸籍内にあることや、被保険者が世帯主であることは必ずしも必要とされません。ただし、父母については「住居」を共同にしていても、別世帯として取扱います。

Q 「内縁関係」の具体的な考え方について教えてください。
健康保険法では、配偶者を「届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にある者を含む」としています。また、民法では「婚姻」とは「戸籍法の定めるところによりこれを届け出ることによってその効力を生ずる」、つまり「入籍」をもって婚姻とみなしています。

なお、戸籍上の婚姻関係なく内縁関係にある配偶者等であっても、市役所等に届出をすることにより「妻（未届）」あるいは「夫（未届）」の続柄を記載することが可能であることから、JR健保では添付書類で当該続柄を確認でき、他の被扶養者認定基準を満たしている場合には、被保険者との内縁関係にある配偶者と判断し、被扶養者資格を取得することを可能としています。

Q 妻が収入超過ということで、被扶養者の資格を喪失したのですが、この場合二度とJR健保の被扶養者になれないのでしょうか？

一旦資格を喪失したからといって、二度と被扶養者の資格を取得できないというわけではありません。資格喪失後、再び被扶養者としての認定基準を満たせば、申請により再度被扶養者の資格を取得することができます。

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年間収入の考え方について

Q 被扶養者の「年間収入」の考え方を教えてください。年間収入とは、暦年ごとの収入のことではないのですか？

年間収入とは、就労開始日や雇用条件変更日などにより事実発生日を特定し、その後1年間の収入金額をいいます（賃金支払日や就労の実態等を考慮した上で、判断いたします）。また、この年間収入には所得証明書上に表記されない、いわゆる非課税分の収入（通勤手当、遺族年金等）も含まれます。

Q 認定の基準となる被扶養者の収入には、不動産売却などの一時的な収入も含まれるのですか？
被扶養者の収入は、その種類を問わずすべての収入が対象になります。給与、公的年金、各種事業収入等の恒常的な収入だけでなく、不動産売却、保険金満期受取等による一時的な収入も含まれます。

Q 収入金額は、所得証明書上の所得金額をさすのですか？
収入金額とは、所得証明書上の所得金額をさすのではなく、税法上控除額（基礎控除、生命保険料控除等）差引前の総収入金額

および税法上非課税となる通勤手当、遺族年金等も収入とします。
ただし、営業等収入、農業収入、不動産収入については、総収入額を収入金額とみなすのは適当ではないため、その事業のための直接的必要経費（営業等収入での売上原価、農業収入での種苗費、肥料費等JR健保で必要とみなされる経費を差し引いた残りの収入を収入金額とみなします。
なお、収入金額のほか、提出していただく書類からJR健保で被扶養者に該当するかどうかを総合的に判断します。

資格喪失時の手続きについて

Q 私の父は60歳で会社を退職し、その後、無職無収入ということでJR健保の被扶養者として認定されています。65歳になり年金の支給が開始され、年間200万円を受給することになりました。60
歳以上であれば、年間180万円以上の収入があった場合、資格喪失になると聞きましたが、いつが資格喪失日となるのですか？

ご質問の場合の資格喪失日は、年金の裁定通知書に記載された通知日をもって資格喪失となります。なお、年金収入には遺族年
金・障害年金等の非課税のものも含みます。

Q 私の父（67歳）には、昨年中におよそ500万円の保険満期金受取（掛金は300万円）がありました。資格確認の際に、収入が基準額を超えているため資格喪失になると連絡があり、先日「喪失届」を提出して、JR健保からの通知を受け取ったところです。今後どのような手続きをとれば、よろしいのでしょうか？

JR健保からの通知（「被扶養者資格喪失証明書」）を市町村役場へ持参し、国民健康保険への加入手続きをとってください。な
お、ご質問の保険満期金のほか、不動産や株式の売却による一時的な収入が基準額（130万円または180万円）を超えた場合、
通常は収入があった翌年6月1日に資格喪失となります。また、給与収入・年金収入等、恒常的な収入を受けている間に一時的な収入があった場合は、双方合算して判定します。

手続きに必要な書類について

Q 妻が正社員で働いていた会社を退職して、別の会社でパートとして働くことになりました。雇用保険は受給しません。妻を被扶養者にする場合、どういった書類が必要ですか？また、収入限度額について教えてください。

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まず必要書類ですが、（1） 被扶養者（異動）届取得（2） 扶養認定対象者現況表（3） 「世帯全員の」「続柄がわかる」住民票記載事項証明書（4） 妻の最新の所得証明書（5） 資格喪失確認通知書の写しまたは離職票1および2の写し（6） 妻が従前働いていた会社で健康保険に加入していた場合はその喪失証明書。加入していない場合は国保の写し（7） 現在のパート先が今後1年間の収入見込額を記載した給与等支払見込証明願といったものがあげられます。
収入限度額については、現在および将来にわたって年間の収入が130万円未満の場合は認定されますが、この場合の収入とは所得税等控除後の収入ではなく、税法上の控除前の総収入のことです。また、収入には「通勤費」も含まれます。

Q 私の妻が出産のため会社を退職しました。出産後働く意志があったので、雇用保険については退職の翌日に「受給期間延長」の手続きを行いました。妻を被扶養者にする場合、どのような書類が必要になりますか？

必要書類は次のとおりです。
（1） 被扶養者（異動）届取得（2） 扶養認定対象者現況表（3） 「世帯全員の」「続柄がわかる」住民票記載事項証明書（4） 妻の最新の所得証明書（5） 雇用保険の「受給期間延長通知書」（6） 働いていた会社で健康保険に加入していた場合、その喪失証明書。国保に加入していた場合はその写し
なお、雇用保険の「受給期間延長通知書」については、交付されるまでに時間がかかることもあります。その場合、受給期間延長通知書以外の書類を取り揃えて提出し、「受給期間延長通知書は後から提出する」旨をお知らせください。

Q 妻が正社員で働いていた会社を自己都合により退職しました。その会社では雇用保険があり、待期・給付制限期間の後、失業手当を受給しようと考えていますが、待期・給付制限期間の間だけでも扶養に入れると聞きました。この場合、どのような書類が必要になりますか？
（1） 被扶養者（異動）届取得（2） 扶養認定対象者現況表（3） 「世帯全員の」「続柄がわかる」住民票記載事項証明書（4） 妻の最新の所得証明書（5） 雇用保険受給資格者証全頁の写し（6） 働いていた会社で健康保険に加入していた場合、その喪失証明書。国保に加入していた場合はその写しの書類です。なお、求職申込日や、待期期間開始日、給付制限期間開始日は扶養の事実発生日とはみなされませんのでご注意く
ださい。また、待期・給付制限期間終了の後、雇用保険（日額3,612円以上、60歳以上の方の場合は日額5,000円以上）を受給する際は、速やかに被扶養者（異動）届喪失を提出してください。

Q 雇用保険の失業給付を受けない場合、どのような書類を添付すればよろしいでしょうか？
離職時に資格喪失確認通知書の交付を受けた場合は資格喪失確認通知書の写しを、離職票の1および2の交付を受けた場合は、離職票の1および2の写しを添付してください。

Q 会社を退職し、雇用保険の受給期間延長の申請中ですが「受給期間延長通知書」の発行が遅れているため、その写しを添付することができません。どうすればよろしいでしょうか？

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受給期間延長の手続中で「受給期間延長通知書」の写しが添付できない場合は、「受給期間延長通知書」の写し以外の認定関係書類をいったんJR健保に提出してください。
JR健保が内容確認後、会社へ申請書類一式を返却しますので、「受給期間延長通知書」の写しを添付して、再度送付してください。

Q 18歳以上60歳未満の場合、就労できないことを証明する書類を添付することになっていますが、たとえば家事手伝いや就職浪人といった場合は、どのような証明書を添付すればよろしいでしょうか？

身体に病気や障害がなく、就業可能な状態にある方で無職の方については、「扶養認定対象者現況表」の扶養の事由欄にその旨を具体的に記入していただくか、別紙として事由書を添付してください。

Q 別居者の送金証明書は、毎月のものでなければならないのですか？また、ボーナス時に送金している場合でも認定できますか？

別居者に対する送金は生計費の補助であることから、原則的には毎月あるいは2カ月ごとに送金していることが必要です。ただし、認定対象者の年間収入額が60万円未満の場合（年間収入額0円の場合を除きます）は、ボーナス時に一括して送金していても構いません。
なお、認定申請の際は、送金証明書（1回以上の送金事実）と送金計画書（今後の送金予定）を必ず添付してください。

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JR健保の保険給付について
仕事以外（通勤途中含む）のことで病気やけがをしたとき、基本的に医療費の3割を自己負担しますが、未就学児や高齢者など年齢によっては負担割合が異なります。なお、JR健保では独自の付加給付も支給し
ています。

ポイント

仕事以外のことで病気やけがをしたときに健康保険が適用されます。

ポイント

保険給付には、現金給付と現物給付のふた通りがあります。

ポイント

年齢別に医療機関の窓口での負担割合が異なります。

ポイント

保険給付には、法定給付（義務付けられている給付）と付加給付（健康保険組合の独自給付）の2種類があります。

1

2

3

4

保険給付とは健康保険では、被保険者とその被扶養者が仕事以外のことで病気にかかったり、けがをしたりした場合、医療機関で診療等を受けた際の医療費を支給します。また、出産をした場合や亡くなられた場合にも、定められた各種の給付金を支給します。この場合の医療費や、給付金を支給することを保険給付といいます。
なお、医師から提供される診療のなかには、差額ベッド代など健康保険が適用されず全額自己負担となるものもあります。

仕事以外の病気やけがに適用されます
仕事上でおきた病気やけがは労災保険の適用となり、健康保険は適用されません。

医療費の負担割合は3割が基本
医療費を自己負担する割合は3割が基本となり、残りの7割を健康保険組合が負担します。ただし、義務教育就学前は2割、高齢者（70歳～75歳未満）は所得により2割または3割の自己負担となります。

JR健保には付加給付があります
JR健保では法律で定められた給付に上乗せして、付加給付を支給しています。

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現金給付と現物給付
保険給付の給付方法は、大きく分けると2種類に区別できます。ひとつは、被保険者名義の銀行口座に給付金を直接振込む「現金給付」です。もうひとつは、病気やけがをした場合に医療機関で診療を受け、その診療行為や処方されたお薬をもらう行為そのものを給付したものとする「現物給付」です。皆さんが診療などを受けた場合、健康保険組合は後日その医療機関に皆さんの自己負担分を除いた医療費を支払います。

現金給付
1

現物給付

健康保険組合健康保険組合1
給付金

2

被保険者の銀行口座

医療費（通常7割）

医療機関

2

診療・薬など

受診者

3

年齢別の給付割合
皆さんが医療機関で受診した場合に健康保険組合が医療機関に支払う医療費の割合は、下表のとおりです。この給付が現物給付に該当する部分で、被保険者の受診などに対して給付する場合は「療養の給付」、被扶養者の受診などに対して給付する場合は「家族療養費」と呼ばれます。
なお、この給付割合の違いにより、皆さんが医療機関の窓口で負担する割合も異なることになります。

ただし、この給付に該当するのは、保険適用部分に対する医療などになりますので、差額ベッド代や食事代などは含まれません。

健康保険組合から支給
自己負担

保険給付

義務教育就学前

2割

8割

義務教育就学後～70歳未満

3割

7割

70歳～75歳未満

2割

8割

70歳～75歳未満：現役並み所得者

3割

7割

自己負担

保険給付

75歳以上

1割

9割

75歳以上：現役並み所得者

3割

7割

後期高齢者医療制度から支給- 23 -

法定給付と付加給付
健康保険法で定められている給付が法定給付です。健康保険組合に義務づけられている給付ですので、支給基準などについては、各健康保険組合とも同じとなります。
付加給付は、それぞれの健康保険組合が独自に行う給付で、法定給付に上積みされます。この付加給付については、各健康保険組合で異なる支給基準となっています。
法定給付

健康保険法で定められている給付

付加給付

それぞれの健康保険組合が独自で行う給付

こんなときは健康保険ではかかれません
業務上によるけがや病気（労災保険が適用になります）
仕事や日常生活にさしさわりのないソバカス、アザ、ニキビ、ホクロ、わきがなど回復の見込みがない近視、遠視、乱視、斜視、色盲など美容のための整形手術
健康診断、生活習慣病検査、人間ドック
予防注射、予防内服
身体の機能にさしさわりのない先天性疾患
正常な妊娠・出産
経済的理由による人工妊娠中絶
コンタクトレンズ使用のための定期検診（初診時および目に何らかの異常が見られる場合は、健康保険が適用されます）

こんなときは給付が制限されます
次のようなときには、健康保険制度の健全な運営を阻害することになりますから、給付が受けられなかったり、一部を制限されることがあります。

自らの犯罪行為や故意により、けがをしたり病気になったとき
泥酔やけんかにより、けがをしたり病気になったとき
正当な理由なしに医師の指示に従わなかったとき詐欺、その他不正に保険給付を受けたり、受けようとしたとき
健康保険組合が行う質問や診断などを拒んだとき給付の時効
保険給付の消滅時効は2年となっています。請求を忘れていると2年が過ぎれば時効となり、権利が消滅します。健康保険の給付に関する時効は次のとおりで、その日を過ぎると給付を受ける権利を失います。
給付項目

起算日

時効

傷病手当金・出産手当金

就労不能になった日ごとにその翌日

出産育児一時金・家族出産育児一時金出産した翌日埋葬料・家族埋葬料

死亡した日の翌日

療養費・移送費

患者が代金を支払った日の翌日- 24 -

2年

JR健保の保険給付一覧
健康保険では、被保険者とその被扶養者が仕事以外のことで病気にかかったり、けがをしたりした場合、医療機関
で診療等を受けた際の医療費を支給します。また、出産をした場合や亡くなられた場合にも、定められた各種の給付金を支給します。この場合の医療費や、給付金を支給することを保険給付といいます。

社員（被保険者）への保険給付一覧
病気やけがをしたとき（業務災害・通勤災害の場合を除く）
療養の給付

医者にかかったときの医療費の自己負担は入院・通院ともに3割です。

療養費立て替え払いをしたとき医療費を全額立替払いしたときなどは、後日7割が払い戻されます。

上記に加えて自己負担が25,000円を超えたとき（高額療養費・一部負担還元金）

レセプト1件あたりの自己負担から25,000円を差し引いた額（100円未満切捨、1,000円未満不支給）がJR健保から払い戻されます。
※ 申請の必要はありません。

訪問看護を受けたとき（訪問看護療養費・付加金）

訪問看護を受けたときは、全費用の3割を負担すればすみます。さらに、1カ月の自己負担から25,000円を差し引いた額（100円未満切捨、1,000円未満不支給）
がJR健保から払い戻されます。
※ 申請の必要はありません。

入院したときの食事代（入院時食事療養費）入院したときの食事代は1日3食を限度に1食につき460円の負担です。

移送に費用がかかったとき（移送費）

転院など（緊急かつやむを得ない場合に限る）で移送に費用がかかったときは、後でJR健保から全額払い戻されます。

働けないとき
傷病手当金・付加金
延長傷病手当金・付加金

休業1日につき（(直近12か月の標準報酬月額を平均した額）÷30）×3分の2)（法定給付)＋60分の11（付加給付）を支給します（通算1年6カ月）。さらに、休業1
日につき（（直近12か月の標準報酬月額を平均した額）÷30）×3分の2)＋60分の11に相当する額を支給します（傷病手当金支給起算日から3年間）。

出産をしたとき

出産育児一時金

出産手当金・付加金

1児ごとに500,000円を支給します。
※ 「直接支払制度」が利用できます。
※ 在胎週数22週未満の出産や、産科医療補償制度に加入していない医療機関などで出産した場合は488,000円。
出産による休業1日につき（(直近12か月の標準報酬月額を平均した額）÷30）×3
分の2)（法定給付)＋60分の11（付加給付）を支給します。（出産前42日間、出産後56日間）死亡したとき
埋葬料（費）・付加金

100,000円を支給します。身内の方がいらっしゃらないときは、この範囲内の実費を埋葬費として支給します。

（注） 付加給付については、資格を喪失した後は支給されません。

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家族（被扶養者70歳未満の方）への保険給付一覧
病気やけがをしたとき（業務災害・通勤災害の場合を除く）
家族療養費

医者にかかったときの医療費の自己負担は入院・通院ともに3割（義務教育就学前は2割）です。

家族療養費

医療費を全額立替払いしたときなどは、後日7割（義務教育就学前は8割）が払い

立て替え払いをしたとき戻されます。

上記に加えて自己負担が25,000円を超えたとき（高額療養費・家族療養費付加金）

訪問看護を受けたとき（家族訪問看護療養費・付加金）

レセプト1件あたりの自己負担から25,000円を差し引いた額（100円未満切捨、1,000円未満不支給）がJR健保から払い戻されます。
※ 申請の必要はありません。
訪問看護を受けたときは、全費用の3割を負担すればすみます。さらに、1カ月の自己負担から25,000円を差し引いた額（100円未満切捨、1,000円未満不支給）
がJR健保から払い戻されます。
※ 申請の必要はありません。

入院したときの食事代（入院時食事療養費）入院したときの食事代は1日3食を限度に1食につき460円の負担です。

移送に費用がかかったとき（家族移送転院など（緊急かつやむを得ない場合に限る）で移送に費用がかかったときは、

費）

後でJR健保から全額払い戻されます。

出産をしたとき1児ごとに500,000円を支給します。
家族出産育児一時金※ 「直接支払制度」が利用できます。
※ 在胎週数22週未満の出産や、産科医療補償制度に加入していない医療機関などで出産した場合は488,000円。

死亡したとき家族埋葬料・付加金

100,000円を支給します。

（注） 付加給付については、資格を喪失した後は支給されません。

前期高齢受給者（70歳から75歳未満の方）
70歳～75歳未満の一般および低所得者の自己負担は2割、所得が現役並みの方の自己負担は3割です。
療養病床に入院したときは、食費および居住費として1日につき1,750円の自己負担があります。
（65歳以上の方が対象）- 26 -

高齢になったとき70歳になると、医療費の自己負担割合が所得に応じて2割または3割になります。この負担割合の違いがわかるように、70歳以上の方には新しく保険証が交付されます。なお、75歳になると後期高齢者医
療制度に加入します。

70歳になったとき
ポイント

70歳になると現役並み所得者 は3割負担のままですが、それ以外の方については2割負担に軽減されます。

ポイント

70歳以上75歳未満の方は、医療費の自己負担割合の違いを示す「高齢受給者証」の機能を兼ねた「被保険者証兼高齢受給者証」が新しい保険証として交付されます。

ポイント

75歳になるとJR健保から後期高齢者医療制度へ、加入する医療保険制度が変わりま
す。

1

2

3

※1

※1 被保険者の年齢が70歳以上で、かつ、標準報酬月額が28万円以上の方。

自己負担割合について
現役並み所得者（標準報酬月額が28万円以上）である70歳以上の被保険者と、その70歳以上の被扶養者は、原則として医療費の自己負担割合が3割になります。ただし、被保険者本人と70歳以上の被扶養者の合計収入が次の収入基準に満たない場合は、申請をすると一般所得者として扱われます。

収入基準
70歳以上の被扶養者がいる場合

520万円

70歳以上の被扶養者がいない場合

383万円※ 一部、特例措置があります。

収入基準に満たないとき「健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書」に所得証明書等の関係書類を添えて、会社（事業主）経由でJR健保に提出してください。

負担割合の適用は誕生月の翌月から70歳になって負担割合が変更になるのは、誕生月の翌月からです。ただし、誕生日が1日の方は誕生月から変わります。なお、負担割合
は新しい保険証（兼高齢受給者証）に記載されます。

- 27 -

保険給付の変更について
自己負担の上限
70歳になると医療費の自己負担割合が変更になるだけでなく、高額療養費の支給対象となる自己負担の上限も70歳未満より低額になります。ただし、これは健康保険法に定められた上限額の変更で、JR健保の場合は独自に付加給付を支給し、もともと自己負担額が25,000円で済むようになっています。この付加給付の支給基準に変更はないため、JR健保に加入している方の場合、実質的な上限額の変更はありません。

療養病床に入院する場合
65歳以上の方が療養病床に入院する場合は食費と居住費が自己負担となり、1日1,750円（食事が1日3食の場合）を自己負担することになります。

75歳になったとき75歳以上および一定の障害がある65歳以上の高齢者が加入する独立した医療保険制度が後期高齢者医療制度です。都道府県ごとに設立された「後期高齢者医療広域連合」が、保険料率の決定、保険料の賦課決定、医療費の支給などを行います。

75歳になった方または65～74歳で一定の障害認定を市区町村から受けた方は、JR1

健保の被保険者・被扶養者の資格を喪失し、後期高齢者医療制度の被保険者となり
ます。

ポイント

後期高齢者医療広域連合から一人1枚新しい保険証が交付されます。医療機関の窓口で提示するのはこの保険証のみであり、JR健保の保険証は不要となるのでお返しく

ポイント

2

ポイント

3

ださい。

窓口負担割合は1割（現役並所得のある方は3割）です。窓口負担が高額となる場合に上限を設ける高額療養費制度がありますが、JR健保のときと負担上限額は変わります。また、JR健保の付加給付、保健事業はご利用いただけなくなります。
後期高齢者医療制度、被扶養者の制度はなく、JR健保の被扶養者であった方にも原

ポイント

4

則として被保険者一人ひとりに保険料が生じます。なお、保険料は都道府県の条例により決められます。

後期高齢者医療制度の詳細は、広域連合またはお住まいの市区町村の窓口へお問合せください。

- 28 -

ジェネリック医薬品
ジェネリック医薬品は、新薬の特許が切れたあとに、同じ有効成分でつくられる薬です。
お薬代（医療費）が節約されるだけでなく、患者さんや医療者の要望を受け「より飲みやすく、使いやすく」改良をしている点も注目されています。

「ジェネリック医薬品利用促進のご案内」についてはこちら

医薬品の分類について
医療用医薬品
先発医薬品 ※1

医師の処方箋が必要となる医薬品

ジェネリック医薬品 ※2
一般医薬品

薬局などで市販されている医薬品※1 新薬とも呼ばれ、最初に開発・承認・発売された従来なかった薬効成分を持つ医薬品※2 新薬の特許満了後、厚生労働省の承認のもと、他の医薬品メーカーから発売される同一成分で同じ効果のある薬

ジェネリック医薬品と新薬について
ジェネリック医薬品は以下の3つのポイントがあります。

安全
ポイント

1

ポイント

2

ポイント

3

有効成分の種類や量は先発医薬品と同じため、有効性や安全性も基本的に違いはありません。
工夫
より飲みやすく、使いやすくなるように、添加剤の改良をしています。
異なる添加剤であっても、安全性が確認されたものだけを使用しているので安心です。

安価
基本的にお値段が安くなります。
一部、先発医薬品と同額または高くなる場合があります。

- 29 -

同じもの

改良されているもの

有効成分の種類や量

甘みをつけて苦味を少なく

用法や用量

大きく飲みづらい薬を口の中で溶けやすいタイプの錠剤に効果や効能体に貼るタイプの薬で長時間効果が続くように

ジェネリック医薬品の安さの理由
安さの理由は開発・研究費にあります。先発薬は開発費等に多大な費用がかかっていますが、ジェネリック医薬品は開発費用が少ないた
め、安い値段で使用することができます。以下は一例です。
薬の種類

新薬

ジェネリック医薬品

咳止め

24.9円/g

9.1円/g

胃腸薬

43.9円/錠11.0円/錠

花粉症

146.0円/g30.3円/g※ 薬の種類によっては、値段が変わらなかったり、高くなる場合があります。

ジェネリック医薬品に切り替えるには切り替えるためには、医師または調剤薬局の薬剤師へご相談ください。
なお、処方されているお薬のジェネリック医薬品がない場合は、変更できないこともあります。

JR健保のジェネリック事情
ジェネリック医薬品の使用率が上がればメリットが！
JR健保の医療費が下がる
将来的な保険料の引き上げに歯止めがかかる

当健保のジェネリック医薬品の使用割合
厚生労働省は、平成25年4月よりジェネリック医薬品使用促進に取組んでおり、令和3年6月の閣議決定においては「2023年度（令和5年度）末までにジェネリック医薬品の使用割合を全ての都道府県で80%以上」とする目標が定められています。

- 30 -

当健保のジェネリック医薬品使用割合は、2019年度（令和元年度）には80.6％を達成し、2022年度（令和4年度）には83.6％と、高い水準を維持しています。
引き続き、当健保はジェネリック医薬品の使用促進のための施策に積極的に取り組んでまいります。
（参考：厚生労働省ホームページ）

お子さんの医療費、一見無料だけど、見直してみませんか？
子どもの医療費は、各自治体が個別に発行している「乳幼児医療証（※）」により、窓口での自己負担がないため、無料と思われがちですが、実質は無料ではありません。
健康保険があるため2割負担で受診ができ、さらに「乳幼児医療証」があることで、自己負担分の全部または一部をサポートしてもらえるのです。まずは、ご自身のお子さまがジェネリック医薬品を使用しているかを、確認することから始めませんか？
※ お住まいの市区町村によって、名称や対象とされる年齢や条件が異なります。

「乳幼児医療証」は、お子さん本人が健康保険に加入していないと発行されません。

「ジェネリック医薬品利用促進のご案内」についてはこちら- 31 -

セルフメディケーション
セルフメディケーションを心がけることで、健康管理の習慣や医薬品の知識が身につき、病気の予防や早期発見につながっていきます。病気の重症化や、本当は必要のない受診が減ったり、医療費の適正化にも役立ってゆくのです。

セルフメディケーションとは
自分自身の健康に責任を持ち、軽度な身体の不調は自分で手当てすること

出典：世界保健機構（WHO）

セルフメディケーションのポイント
ポイント

1

ポイント

2

ポイント

3

ポイント

4

規則正しい生活を心がける
不規則な生活や偏った食事、睡眠不足などの不摂生は、身体の不調だけでなく、生活習慣病を引き起こす
きっかけになります。

自分の健康と生活習慣をチェックする
家庭用の血圧計や体重計を使用したり、健康診断を受けることで日ごろから自分の健康状態をチェックしましょう。健康への意識を高めることが必要です。

正確な知識を持つ
薬や体調のことなどでわからないことは、専門家に相談しましょう。必要時すぐに相談できる、おうちの近くのかかりつけ医や薬剤師を見つけておくのもおすすめです。

OTC医薬品を上手に使う
軽度な身体の不調は、自分で手当てすることができます。頭痛や風邪、花粉症など、日ごろよく経験する
不調には、一般医薬品（OTC医薬品）を活用してみましょう。

セルフメディケーションへの第一歩

スイッチOTC医薬品

薬局やドラックストアで購入できる市販薬を「OTC医薬品」といいます。
医師から処方される医療用医薬品のうち、副作用が少なく安全性の高いものを市販薬（OTC医薬品）に転用（スイッチ）したもの
を「スイッチOTC医薬品」といい、セルフメディケーションのひとつの取り組みとして、国からも後押しされています。

- 32 -

スイッチOTC医薬品はこんな方におすすめ※初めての症状や、スイッチOTC医薬品などの市販薬を使用しても症状が十分に改善しない場合は、早めに医療機関を受診しましょう。

国の取り組みセルフメディケーション税制

セルフメディケーションを促進するため、医療控除の特例として「セルフメディケーション税制」が創設されています。
詳細はこちら（厚生労働省ホームページ） ※対象医薬品の一覧などもご確認いただけます- 33 -

できるところから、はじめてみましょう！
長寿社会である日本においては、いかに毎日を健康に生き生きと過ごせるかが大切です。健康診断などでご自分の身体の状態を定期的に知ることをはじめ、正しい生活習慣を身に着け、けがや病気になりにくい身体づくりに努めたり、軽い体調不良の際はOTC
医薬品を活用し自分自身の健康維持や病気の予防・治療を行うなど、セルフメディメーションを生活に取り入れ、さらにいきいき生活しましょう。

セルフメディケーションを生活に取り入れるポイント
さわやけけんぽWeb（全3回）でご紹介しております。こちらもぜひご覧ください！
part1（JR健保ご加入の皆さまの傾向）

part2（特におすすめしたい生活習慣）

part3（健康や薬について正しく知る ）- 34 -

病院にかかったとき
病気やけがをして病院にかかるとき、保険証を提示すれば、医療費の3割を支払うだけで必要な診療が受けられます。

ポイント

保険証を提示すると、医療費の3割を支払うだけで必要な診療が受けられます。

ポイント

入院したときは、医療費の負担とは別に1食につき460円の食費を負担していただき
ます。

ポイント

差額ベッド代や診断書などには保険が適用されません。

ポイント

公費負担（市区町村助成）の対象となる方は、JR健保への連絡が必要になります。

1

2

3

4

公費負担（市区町村助成）で受診しているとき病院にかかったとき
病気やけがをしたとき保険証を提示すると、医療費の3割を支払うだけで必要な診療が受けられます。但し、仕事上でおきた病気やけがは労災保険の適用となり、健康保険は適用されません。
療養の給付 7割

療養の給付
JR健保が病院に直接支払います

自己負担 3割

自己負担
患者本人が病院に支払います※ 医療費の自己負担割合は年齢により異なります。詳しくは「JR健保の保険給付について - 年齢別の給付割合」をご覧ください。
健康保険で医療機関などにかかる場合は、原則として保険証を提示して診療を受けることになっています。保険証を提示せずに診療を受けると医療費の全額を自己負担しなければならなくなるときがありますのでご注意ください。
保険証を提示して診療を受けた場合、通常、医療費の3割の一部負担金などを支払うだけで、残りの医療費は健康保険組合が負担します。
この健康保険組合が負担する医療費を被保険者の場合は「療養の給付」、被扶養者の場合は「家族療養費」と呼んでいます。
なお、70歳以上75歳未満の方は、70歳未満の方と負担割合が原則として異なります。
また、75歳以上の方は、後期高齢者医療制度に加入することとなりますので、後期高齢者医療制度から給付を受けることになります。

入院したときの食費入院したときは、通常1日3食を限度に1食につき460円の食費を患者本人が負担し、残りの食費は健康保険組合が負担します。
1食640円の場合（金額は病院により多少異なります）
食事療養費

入院時食事療養費：180円（640円-460円）
JR健保が病院に直接支払います

標準負担額

標準負担額：460円
患者本人が病院に支払います※ 65歳以上の方が療養病床に入院する場合は、食費のほかに光熱水費の一部についても患者本人が負担します。

- 35 -

入院時食事療養費とは
入院時の食事にかかる費用については、療養の給付などとは別に「入院時食事療養費」として支給します。「入院時食事療養費」の額は、入院時に受けた食事にかかる費用について、患者本人が自己負担する「標準負担額（通常1食につき460円）」を控除して、残りの費用（特別食は全額自己負担）を健康保険組合が医療機関に対して直接支払うかたちで給付します。
標準負担額は本人や家族の所得によって減額される場合があります。
所得区分

1食あたりの負担額

一般の所得者

460円

低所得者Ⅱ ※1
低所得者Ⅰ入院90日まで210円

入院90日超

160円
100円

※2

※1 低所得者Ⅱ…世帯全員が住民税非課税の世帯※2 低所得者Ⅰ…世帯全員が年金収入80万円以下等※ 標準負担額の減額対象となる方は、健康保険組合に申請を行い、認定を受ける必要があります。詳しくは事業主窓口または健康保険組
合へお問い合わせください。

保険が適用されない主なもの
健康保険が適用されない主なものには、次のようなものがあります。
差額ベッド代（個室やベッド数の少ない部屋に入院したとき）
診断書料
入院時の特別食（患者自身の希望で受けるとき）保険が適用されない費用に対しての消費税
保険給付について、詳しくは「JR健保の保険給付について」をご覧ください。

公費負担（市区町村助成）で受診しているとき
公費負担とは、病気の種類や患者の条件（乳幼児等）によって、国や市区町村が健康保険で受診した場合の自己負担分に対して助成する制度です。公費負担の対象となる方は、JR健保への連絡が必要になります。

窓口で支払いを行わない、および償還払いを受けられる方はJR健保へ連絡を公費負担には、乳幼児、ひとり親、心身障害者、伝染病・結核予防等、原爆被爆者、公害、難病（特定疾患等）の種類があります。
公費受給者証を提示することにより、下記はJR健保へ連絡が必要となります。
（1） 窓口での支払いをする必要がない方（2） 窓口負担が軽減される方（1カ月上限1,000円まで等）（3） 市区町村で償還払いを受けられる方連絡が必要な理由
市区町村助成は、それぞれの市区町村でその助成内容が異なるため、被保険者からの連絡がない限り、公費負担を受けていることはJR健
保ではわかりません。そのため、同じ目的の給付金が「JR健保」と「国や市区町村」から支払われ、二重給付となってしまいます。この場合、後日その給付金をJR健保または市区町村に全額返還していただくことになります。そのようなことを避けるためにも、必ずJR健保へ連絡をお願いします。
公費負担の対象となる方は、まずJR健保へご連絡をお願いします。

お問い合わせ先

ジェイアールグループ健康保険組合 健保事務センター
NTT：03-5334-1029
JR：058-2914
受付時間 10:00～17:00 土・日・祝祭日・年末年始を除く- 36 -

医療費の自己負担が高額となるとき1カ月に支払う医療費の自己負担が高額になり、一定額を超えた場合は、JR健保から払い戻しを受けることができま
す。

ポイント

医療機関の窓口で既に支払い済みの方は、高額医療費支給制度に基づき一定額を超えた分の費用については自動的に口座に振り込まれます。（手続き不要）

ポイント

まだ支払い前の方は、限度額適用認定証を提示することで窓口での負担額を低額に抑えることができます。（限度額適用認定証の申請は>こちら）

1

2

高額療養費支給制度について
長期入院などでは多額の自己負担をしなければならない場合に負担を軽減するために、一定額を超えた額が高額療養費としてJR健保から自動的に支給されます。

支給額
医療機関で支払った１件あたりの自己負担額が25,000円を超えた場合、超えた額相当が支給されます。
※ 支給額の計算例はこちら

調剤合算と世帯合算
院外処方せんが病院から出され、近くの調剤薬局から薬をもらった場合、病院で支払った費用と薬局で支払った費用については合算し、25,000円を差し引いた額（1,000円未満不支給、100円未満切捨）を払い戻します。これを「調剤合算」といいます。
また、同一世帯で同一月に窓口負担額21,000円以上のものが複数あるとき、それらを合算し、高額療養費の自己負担限度額を超えた場合
25,000円を差し引いた額（1,000円未満不支給、100円未満切捨）を給付します。これを「世帯合算」といいます。

支給時期
診療月の約3カ月後に入金をいたします。
※ JR健保に登録している銀行口座に原則として毎月25日（金融機関の休業日の場合は翌営業日）に入金されます。
※ 医療機関からJR健保へ送付されるレセプト（診療明細）の到着状況によっては支払い時期が遅くなる場合があります。

手続き
手続きは不要で、自動的に支給されます。

限度額適用認定証の利用について入院（外来）したときに医療費自己負担額が高額になる場合、事前にJR健保に申請し「限度額適用認定証」の交付を受けておけば、窓口での支払いを低額に抑えることができます。

- 37 -

「限度額適用認定証」を利用したときの窓口負担について
以下の表に記載する自己負担限度額が窓口での支払い金額の上限となります。

自己負担限度額
標準報酬月額

自己負担限度額

同一世帯で1年間に3カ月以上高額療養費に該当した
場合83万円以上252,600円＋（医療費－842,000円）
×1％

140,100円

53万円～79万円

167,400円＋（医療費－558,000円）
×1％

93,000円

28万円～50万円

80,100円＋（医療費－267,000円）

44,400円

×1％

26万円以下57,600円

44,400円

低所得者 ※

35,400円

24,600円※ 低所得者とは、市区町村民税の非課税者である被保険者と被扶養者、または低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者と被扶養者が該当します。
※ 限度額適用認定証に関する詳細は「医療費の自己負担が高額となるときＱ＆Ａ-限度額適用認定証」をご覧ください。
※ 限度額適用認定証を利用した時の計算例に関する詳細は「医療費の自己負担が高額となるときをご覧ください。

医療費が高額になったときの計算例」

限度額適用認定証申請の手続き
必要な書類
限度額適用認定証交付申請書
限度額適用認定証交付申請確認書

提出先・ 社員の方はお勤めの会社の総務・庶務担当へご提出ください。
・ 任意継続被保険者の方は直接JR健保へご郵送ください。
※ 社員の方も直接JR健保に申請することは可能です。

発行までの期間
JR健保に申請が到着後、2営業日ほどで発行し簡易書留郵便に記載されたご住所あてに直接郵送いたします。
※ ご住所によっては到着が遅れる場合があります。

- 38 -

医療費が高額になったときの計算例
医療費が高額になったときの、高額療養費等の計算例です。

医療費が高額になったときの計算例
被保険者および被扶養者が医療機関で支払った1件あたり（診療月ごと・患者1人ごと・医療機関ごと（外来・入院別、医科・歯科別））の自己負担額から25,000円を差し引いた額が下表として、給付されます。
※ 1,000円未満不支給、100円未満切り捨て
付加給付
被保険者（本人）一部負担還元金被扶養者（家族）

家族療養費付加金

一部負担還元金と家族療養費付加金の計算方法
医療費総額が250,000円の場合の計算例（被保険者本人）（1） 窓口負担額を確認します
250,000円（医療費総額）×3割＝75,000円〔窓口負担額〕（2） JR健保の付加給付である一部負担還元金を計算します
75,000円〔窓口負担額〕－25,000円〔自己負担限度額〕＝50,000円〔一部負担還元金〕（3） 最終自己負担額を計算します
75,000円〔窓口負担額〕－50,000円〔一部負担還元金〕＝25,000円←最終自己負担額

高額療養費および一部負担還元金の計算方法
医療費総額が600,000円、20日間入院の場合の計算例（被保険者本人・標準報酬月額28万円～50万円）（1） 窓口負担額を確認します
600,000円（医療費総額）×3割＝180,000円〔窓口負担額〕（2） 自己負担限度額を計算します
80,100円＋（医療費総額600,000円－267,000円）×1％＝83,430円〔自己負担限度額〕（3） 高額療養費を計算します
180,000円〔窓口負担額〕－83,430円〔自己負担限度額〕＝96,570円〔高額療養費〕- 39 -

（4） 自己負担限度額をもとに、JR健保の一部負担還元金を計算します
83,430円〔自己負担限度額〕－25,000円〔自己負担限度額〕＝58,400円（100円未満切り捨て）〔一部負担還元金〕（5） 最終自己負担額を計算します
180,000円〔窓口負担額〕－96,570円〔高額療養費〕－58,400円〔一部負担還元金〕＝25,030円←最終自己負担額

医療費総額が600,000円、20日間入院限度額適用認定証を利用する場合の高額療養費及び一部負担還元金の計算方法
医療費総額50万円の場合（標準報酬月額が28万円～50万円で3割負担。多数該当以外の場合）〔500,000円×3割＝150,000円〕（1） 制度を利用しない場合
3割相当額を窓口で支払い、後日、付加給付と高額療養費を受ける。
※ 25,030円（実質自己負担）＝150,000円（窓口支払額）－57,400円（付加給付）－67,570円（高額療養費）（2） 制度を利用した場合
自己負担限度額まで窓口で支払い、後日、付加給付を受ける。
※ 25,030円（実質自己負担）＝82,430円（窓口支払額）－57,400円（付加給付）※ 制度を利用すると、通常被保険者へ支給される高額療養費が、直接医療機関へ支払われるため、その分、医療機関の窓口で支払う金額が少なくなります。

高額世帯で合算する合算高額療養費の計算方法
被保険者の医療費総額が200,000円、被扶養者（2歳）の医療費総額が200,000円の場合の計算例（被保険者本人の標準報酬月額28万円～50万円）※ この場合、1件づつでは高額療養費の対象にはなりませんが、窓口負担額が1件につき21,000円を超えているので合算高額療養費の計算対象となります。

- 40 -

（1） 窓口負担額を確認します〈本人〉200,000円（医療費総額）×3割＝60,000円〔窓口負担額〕〈家族〉200,000円（医療費総額）×2割＝40,000円〔窓口負担額〕（2） 2件の医療費総額を合算して、自己負担限度額を計算します〈本人〉200,000円＋〈家族〉200,000円＝400,000円
80,100円＋（2件合算400,000円－267,000円）×1％＝81,430円〔世帯での自己負担限度額〕（3） 高額療養費を計算します〈本人〉60,000円〔窓口負担額〕＋〈家族〉40,000円〔窓口負担額〕－81,430円〔世帯での自己負担限度額〕＝18,570円〔合算高額療養費〕（4） 合算高額療養費の窓口負担分の比率（小数第三位四捨五入）で按分します〈本人〉18,570円〔合算高額療養費〕×60,000円/（60,000円＋40,000円）＝11,142円〔合算高額療養費の本人相当分〕〈家族〉18,570円〔合算高額療養費〕×40,000円/（60,000円＋40,000円）＝7,428円〔合算高額療養費の家族相当分〕（5） それぞれの窓口負担分から按分した合算高額療養費を差し引き、それぞれの付加給付を計算します〈本人〉60,000円〔窓口負担額〕－11,142円〔合算高額療養費の本人相当分〕＝48,858円〈家族〉40,000円〔窓口負担額〕－ 7,428円〔合算高額療養費の家族相当分〕＝32,572円〈世帯〉（48,858円＋32,572円）－25,000円〔自己負担額〕＝56,400円※100円未満切り捨て〈本人〉56,400円×60,000円／（60,000円＋40,000円）＝33,840円←本人の付加給付相当分〈家族〉56,400円×40,000円／（60,000円＋40,000円）＝22,560円←家族の付加給付相当分- 41 -

Q＆A
1カ月に支払う医療費の自己負担が高額になり、一定額を超えた場合は、JR健保から払い戻しを受けることができます。

医療費の自己負担が高額となるとき

Q 先月より入院しており、先月の入院費用は200,000円でした。医療費の支払が高額となったときには、健康保険から給付があるそうですが、そのしくみを教えてください。

被保険者や被扶養者が、医療機関の窓口で負担した額が限度額を超えた場合には、高額療養費として自己負担限度額を超えた部分が後で払い戻しされます。具体的には、以下の金額を超えた額が高額療養費として支給されます。
標準報酬月額

自己負担限度額

83万円以上252,600円＋（医療費－842.000円）×1％

53万円～79万円

167,400円＋（医療費－558,000円）×1％

28万円～50万円

80,100円＋（医療費－267,000円）×1％

26万円以下57,600円

低所得者

35,400円※※ また、自己負担限度額に達していない部分については、付加給付（自己負担25,000円を超える部分の払い戻し）も支払われます。

Q 任意継続被保険者に対しても、一般被保険者と同様に高額療養費などが支給されるのでしょうか？

任意継続被保険者の方にも、一般被保険者と同様に高額療養費が支給されます。また、JR健保の付加給付である一部負担還元金（自己負担25,000円を超える部分の払い戻し）も支払われます。

Q 知人より、子供が病院で診療を受けた場合、市より助成があると聞きましたが、助成制度の内容について教えてください。また、市より助成を受けた場合、JR健保からの給付が止められることはありませんか？

地方自治体（市区町村）による医療費助成事業については、助成内容や助成対象者の基準などが一律化されておらず、市区町村ごとに独自の内容となっています。
市区町村の助成を受けていらっしゃる方は、JR健保に連絡が必要となりますが、JR健保としても確認書および郵便により助成内容などの確認をしています。助成が現物給付で行われる場合は病院窓口での自己負担額が発生しませんので、JR健保から高額療養費などが支払われることはありません。また、償還払い制の場合は、被保険者がいったん病院の窓口で自己負担額を支払うこととなります。この制度では、JR健保は原則として給付金（高額療養費および付加金）を給付しますので、被保険者は残った自己負担相当額を市区町村に請求することとなります。
なお、高額療養費相当額以外を全額償還する市区町村もあります。この場合、JR健保は高額療養費のみ支給し、付加金については二重給付を防止するため支給を停止することとなります。
助成制度の詳細はお住まいの市区町村へご確認ください。

- 42 -

Q 高額療養費などはいつ振り込まれるのですか。また、振込額は通知されるのですか？
基本的には、受診した月から3カ月後の25日（金融機関の休業日の場合は翌営業日）払いとなります。ただし、病院から送られてくるレセプトをもとに計算して自動的に支払いを行うため、レセプトの到着状況によっては支払いが遅れることもあります。
また、振込額の通知については、振込日と前後して保険給付金決定通知書が郵送されます。この中に「給付金の名称」、「本人・家族の別」、「診療年月」、「給付額」等が記載されています。

Q 高額医療・高額介護合算制度とはなんですか？
同一世帯で、医療と介護の両方に自己負担がある場合に、1年間（毎年8月1日～翌年7月31日）にかかった医療費の自己負担額と介護保険の自己負担額を合算し、その合計額が下表の算定基準額を超えた場合、申請によりその超過額が市区町村（介護保険者）・JR健保（医療保険者）から払い戻される制度です。
合算対象者

標準報酬月額83万円以上

212万円

53万円～79万円

141万円

28万円～50万円

67万円

26万円以下

60万円

低所得者

合算対象者

（70歳未満を含む）

Ⅱ（70~74歳のみ）

67万円

56万円
31万円

34万円

Ⅰ

19万円

同一世帯とは加入している医療保険（JR健保、国民健康保険、後期高齢者医療制度などを指します）が同じ場合、同一世帯として扱われます。
下表の例で、太郎さん（JR社員）は母親・父親と同居していますが、母親はJR健保の加入者で、父親は後期高齢者医療制度の加入者です。
このような場合、太郎さんと母親は同一世帯となりますが、太郎さんと父親は別世帯として扱われます。

対象者

健保太郎
(45歳)

※JR社員

太郎の母
(70歳)

※太郎の被扶養者

居所

太郎の父
(80歳)

※太郎の被扶養者以外

同居

加入医療保険JR健保

後期高齢者医療制度

世帯の判断

太郎と同一世帯太郎と別世帯手続き
高額介護合算療養費の支給を受けるには、まず市区町村（介護保険者）へ申請を行い、その後JR健保への申請が必要です。
「自己負担額証明書」の交付申請「自己負担額証明書」の交付
支給申請
計算・連絡
「支給決定通知書」送付・給付- 43 -

必要な書類
高額介護合算療養費支給申請書

限度額適用認定証

Q 「限度額適用認定証」の開始日および有効期限はいつでしょうか？
有効期間の開始日は申請日（JR健保受付日）の属する月の1日からです。

また有効期限は翌年度の8月31日までです。ただし、4～8月に申請のあった場合、当年度の8月31日までとなります。
※ 任意継続被保険者およびその被扶養者に関しては、被保険者資格満了日までの認定証になり、翌年8月31日までの有効期限とはならない場合がありますのでご注意ください。

Q 外来の度に高額な医療費を払っていますが、「限度額適用認定証」は外来診療に用いることはできるのでしょうか。

入院時に加えて外来診療時にも「限度額適用認定証」を提示することで、適用されます。

また、医療機関から交付された処方せんにより調剤薬局で調剤を受けた場合は、薬局でのお支払い時にも使用することができます。

Q 「限度額適用認定証」の申請にあたっては入院（外来）前、あるいは退院後などでも大丈夫なのでしょうか？また病院の証明は必要なのですか？

申請は入院（外来）の前に申請してください。ただし、限度額適用認定証の有効開始日は申請があった月の1日からになりますのでご注意ください。また申請に際して病院の証明は必要ありません。

Q 「限度額適用認定証」の申請は会社経由なのでしょうか、それとも直接JR健保に申請してもよいのでしょうか？

お勤めの会社経由で申請されるか、直接JR健保に申請用紙と確認書を合わせてご郵送いただくかどちらでも結構です。なお申請受理後、「限度額適用認定証」は会社経由ではなく、簡易書留郵便にて申請書に記載されたご住所あてに直接郵送しますので、病院などを希望される方は受取人を明確にしてください。

- 44 -

Q 「限度額適用認定証」には年齢制限はあるのでしょうか？
70歳未満の被保険者あるいは被扶養者が対象となります。そのため対象者が70歳になる場合、有効期限は“70歳を迎えた月末まで”となりますので、ご注意ください。

Q 「限度額適用認定証」は退院後や診療後すぐに返納すべきなのでしょうか？
一回の入院（外来）に対して1枚の認定証ではありませんので、有効期限（毎年8月末）まではご利用いただくこととなります。
有効期限が過ぎてからの返納をお願いいたします。ただし、8月以後も使用される方は8月中に再度の申請が必要です。

- 45 -

限度額適用認定証の発行についてマイナ保険証を利用せず医療費自己負担額が高額となる場合、事前にJR健保に申請し「限度額適用認定証」の交付を受けることで、窓口での支払いを限度額までに抑えることができます。
※マイナ保険証を利用する場合は、限度額適用認定証は不要です。

大方の医療機関 では、健康保険証としての利用登録をしたマイナンバーカード
※

ポイント

1

の提示のみで窓口での支払いを自己負担額までとすることができます。

※マイナンバーカードの健康保険証利用対応の医療機関リストはコチラからご確認ください

70歳未満の方が入院（外来）する場合、事前にJR健保に申請し、交付された
ポイント

2「限度額適用認定証」と保険証をあわせて医療機関などに提示すれば、医療機
関などの窓口での支払いを低額に抑えることができます。
※マイナ保険証を利用しない場合「マイナ保険証」を利用すると、限度額適用認定証の手続きが不要となります

マイナ保険証を利用する場合

マイナ保険証を利用しない場合

マイナ受付ができる医療機関では、限度額適用認定証がなくても、マイナンバーカードの提示で限度額を超える支払が免除されます。

医療機関での窓口支払を自己負担限度額に抑えるためには、限度額適用認定証の提示が必要です。
1年を通じて限度額適用認定証を利用する場合は、毎年8月にJR健保へ更新の申請が必要です。

限度額適用認定証にかかわるJR健保での手続きが原則不要になります。（以下の注意事項をご参照ください。）

医療機関等受診時におけるマイナ保険証利用上の注意事項- 46 -

・マイナ保険証での受付に対応していない医療機関では、従来通り限度額適用認定証の提示が必要です。
・住民税非課税に該当する方は別途手続きが必要です。事前にJR健保までご相談ください。

マイナ保険証について詳しく知りたい方はこちら

限度額適用認定証について
70歳未満の方が入院（外来）したときの医療費自己負担が高額になる場合、JR健保に申請し、「限度額適用認定証」の交付を受
け、医療機関へ保険証とともに提示することで、医療機関の窓口での支払いを低額に抑えることができます。この場合、高額療養費の自己負担限度額を超える部分の支払いは不要となり、窓口での支払額を低額に抑えることができます。ただし、「限度額適用認定証」の使用の有無に関わらず最終的な自己負担額は変わりません。

限度額適用認定証を利用したときの窓口負担について
以下の表に記載する自己負担限度額が、窓口での支払い金額の上限となります。
※ 窓口での支払い金額が自己負担限度額に達しない場合は、申請する必要はありません。

自己負担限度額
標準報酬月額

自己負担限度額

自己負担限度額(多数該当 ※1 )83万円以上252,600円+(医療費-842,000円)×1%

140,100円

53万円～79万円

167,400円+(医療費-558,000円)×1%

93,000円

28万円～50万円

80,100円+(医療費-267,000円)×1%

44,400円

26万円以下57,600円

44,400円

低所得者 ※235,400円

24,600円

・70歳以上75歳未満の方は自己負担額が上記と異なります。
※1 多数該当：同一世帯で1年間に3回以上高額療養費に該当した場合、4回目以降からは更に自己負担が引き下げられます。
※2 低所得者（市区町村税の非課税者）に該当する方は別途申請が必要です。事前にJR健保までご相談ください。

- 47 -

限度額適用認定証 申請の手続き
上記の取扱いを受ける場合、「限度額適用認定証」の発行をJR健保に申請し、発行された「限度額適用認定証」と保険証をあわせて、お支払いの際に医療機関へ提示する必要があります。

社員の方はお勤めの会社を経由して申請、任意継続被保険者の方は直接JR健保に申請用紙をご郵送ください。(社員の方も、直接JR健保に申請することは可能です。)
なお、申請受理後、「限度額適用認定証」は会社経由ではなく、申請書に記載されたご住所あてに直接郵送いたします。
※ JR健保に申請が到着後、2営業日ほどで発行し、簡易書留郵便で郵送いたします。（ご住所によっては、到着が遅れる場合があり
ます。）
必要な書類
限度額適用認定証交付申請書
限度額適用認定証交付申請確認書※ 限度額適用認定証に関する詳細は「医療費の自己負担が高額となるときＱ＆Ａ-限度額適用認定証」をご覧ください。
※ 限度額適用認定証を利用した時の計算例に関する詳細は「医療費の自己負担が高額となるとき 医療費が高額になったときの計算例」をご覧ください。

お問い合わせ先

健保事務センター【交付に関すること】
NTT：03-5334-1028
JR：058-2911【給付に関すること】
NTT：03-5334-1029

JR：058-2914
受付時間 10:00～17:00 土・日・祝祭日・年末年始を除く- 48 -

立て替え払いをするときやむを得ず保険証を持たないで病院にかかった場合や治療用装具を購入した場合、窓口では医療費の全額を支払いますが、あとでJR健保に請求し、払い戻しを受けることができます。

ポイント

支払った医療費の全額が払い戻されるわけではありません。

ポイント払い戻される金額は、保険適用の診療にあたる部分の7割（年齢等によっては8割）
相当額です。これを「療養費」といいます。

ポイント

療養を目的として海外に出向き、診療を受けた場合は支給の対象とはなりません。

ポイント

交通事故など、第三者加害による場合は必ずJR健保に届出をしてください。

1

2

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立て替え払いをしたときの手続きについて
自費診療（やむを得ず自費で診療を受けたとき）急病などで、健康保険証を持たずに医療機関で診療を受けたとき
就職直後などで保険証が交付される前に診療を受けたとき海外で診療を受けたとき※ 海外での治療費の算定は、日本国内での治療費を基準としてJR健保で算定した額となります。
必要な書類
療養費・家族療養費支給申請書「診療報酬明細書」（またはJR健保指定の「診療明細書（様式第36号）」）
領収書「診療明細書・領収書」の翻訳文・パスポートの写し・本人の同意書※ 海外での診療の場合は上記に加え、担当医が記入した「診療内容明細書」を提出することで「診療明細書」と翻訳文が不要になります。

- 49 -

はり・きゅう、あんま・マッサージ医師が相当の効果が期待でき治療上必要であると認めて、かつJR健保が認めた場合に支給可能です。
必要な書類
療養費・家族療養費支給申請書
医師の同意書（※原本は6か月毎、その他の月は写しを提出。ただし変形徒手矯正術は1か月毎に原本を提出。）
施術者が発行した「施術（明細）証明書」または「療養費支給申請書」
領収書の原本（※全額、自己負担額の記載、患者氏名、施術日、領収印のあるもの）
施術報告書（写し）（※再同意が必要となった場合）
往療状況報告書（※往診で施術を受けた場合、必須）

往診…歩行困難等、真に安静を必要とするやむを得ない理由により通所して施術を受けることが困難な場合のみ治療用装具購入
治療用装具（コルセット等）について、医師が治療上必要であると認めて、かつJR健保が認めた場合に支給可能です。
同一の治療用装具を複数製作した場合でも、治療上必要と認められた場合を除いては1つのみが支給対象となります。
各治療用装具には耐用年数が定められています。
治療用眼鏡等については9歳未満の小児の弱視、斜視または先天性白内障術後の屈折矯正の治療に必要な場合に限られています。
リンパ節郭清術を伴う悪性腫瘍の術後の四肢のリンパ浮腫治療に使用される弾性着衣等
必要な書類
療養費・家族療養費支給申請書
医師の証明書（作成指示書・装着証明書）
領収書（明細書または内訳書も含む）

柔道整復
必要な書類
療養費・家族療養費支給申請書
医師の同意書（骨折または脱臼の場合のみ必要）
施術者が発行した「施術（明細）証明書」または「療養費支給申請書」
領収書

血液購入
骨髄移植や臍帯血移植のため骨髄や臍帯血の移送に要した費用を医療機関へ支払った場合（請求の際は「移送費・家族移送費請求書」
を使用してください）
病院を通じて血液（生血）を購入して輸血を受けた場合- 50 -

必要な書類
療養費・家族療養費支給申請書
移送費・家族移送費請求書（医療機関の証明を含む）※ 骨髄や臍帯血の移送に要した費用の場合かかった費用の領収書（移送の手段、経路、経費等内訳のわかるもの）

国保等資格喪失後受診分
必要な書類
療養費・家族療養費支給申請書
診療報酬明細書（またはJR健保指定の「診療明細書（様式第36号）」）
領収書または国保等に支払った納入通知書- 51 -

Q＆A
やむを得ず保険証を持たないで病院にかかった場合や治療用装具を購入した場合、窓口では医療費の全額を支払いますが、あとでJR健保に請求し、払い戻しを受けることができます。

立て替え払いをするとき

Q 自費で診療を受けたのですが、領収書しかもらえませんでした。どうすればいいでしょう
か？

療養費の申請に際しては領収書のほか診療内容を記した診療報酬明細書（またはJR健保指定の「診療明細書（第36号）」）が必要となります。通常、医療機関に申し出れば無料で発行してくれます。

Q 交通事故で治療用装具を作ったのですが、どうすればいいでしょうか？
「第三者行為による傷病届」を提出しているか確認してください。第三者の不法行為によって生じた疾病または負傷について療養の給付などを受ける場合は、その事実、第三者の氏名、住所など、および被害の状況をJR健保に届け出ることになっています。療養費の支給を受ける場合も、申請書にこれと同様の事項を記載することになっています。

- 52 -

接骨院や整骨院等で施術を受けるとき
接骨院や整骨院を利用する場合、病院や診療所と同様に保険証を提示することで、原則3割の自己負担で施術を受けることができますが、接骨院や整骨院は保険医療機関ではな
く、施術を行う柔道整復師も医師ではないため健康保険でかかれる範囲は限られていま
す。

ポイント

1

治療中の負傷については、病院と接骨院や整骨院との同時受診はできません。
医師の治療が優先されます。

ポイント

単なる疲れや肩こり、スポーツでの疲労の治療などには、健康保険は使えませ
ん。

ポイント

接骨院や整骨院でかかった費用は、確定申告で医療費控除の対象となります。
領収書は必ずもらいましょう。

ポイント

接骨院や整骨院に通院しても症状が改善されない場合は、他の内科的要因も考えられますので、接骨院や整骨院に相談のうえ、他の病院などを受診しましょ
う。

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健康保険が使える場合
骨折、不全骨折（ひび）、打撲、捻挫、脱臼などの場合は、健康保険で施術を受けることができます。ただし、骨折、不全骨折（ひび）、脱臼については、応急手当の場合を除き、医師の同意が必要です。

健康保険が使えない場合
神経性の筋肉の痛み、加齢からの痛み、日常生活による単なる疲れや肩こり、スポーツなどによる肉体疲労改善のための施術などには、健康保険が使えません。すべて患者の負担となります。

- 53 -

Q＆A
接骨院や整骨院を利用する場合、病院や診療所と同様に保険証を提示することで、原則3割の自己負担で施術を受けることができますが、接骨院や整骨院は保険医療機関ではな
く、施術を行う柔道整復師も医師ではないため健康保険でかかれる範囲は限られています。

接骨院や整骨院で施術を受けるとき

Q 「肩こり」の治療のために、接骨院に行ったところ、接骨院側が保険扱いにしてくれたので、今現在も保険証を使って治療を受けているのですが、このまま保険証を使用していてもよろしいのでしょうか？

健康保険を使って接骨院や整骨院の施術を受けることができるのは、「外因性の骨折・脱臼・打撲・捻挫および肉離れ」に限られ、さらに骨折・脱臼の場合については、応急手当の場合を除き、医師の同意が必要となります。
ご質問の場合、単なる「肩こり」ということで保険適用外となりますので、全額自己負担で施術を受けてください。

Q 医師の同意を得て、接骨院で骨折の治療を受けていたところ、JR健保から「接骨院等での受診に関する回答書（内容確認）」が郵送されてきました。この回答書はどういう目的に使用されるのでしょうか？

JR健保では、接骨院や整骨院で施術を受けた方のうち受療回数が多い方や受療期間が長期にわたる方などを対象に、負傷原因や施術内容を確認するための回答書送付を実施しています。これは、接骨院での受診について、正しい保険給付がなされているかを確認することを目的として実施しています。ご協力をお願いいたします。

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歯の治療を受けるとき歯の治療には「保険が使えるもの」「一部差額を負担するもの」「全額自費で負担するもの」があります。治療に入る前に、医師とよく相談し、あとでトラブルにならないようにしてください。

ポイント

1

歯の治療には、「保険が使えるもの」と「保険が使えないもの」とがあります。

健康保険による歯の治療について
歯の治療には以下のとおりさまざまな方法があります。どのような治療方法を希望するかをよく検討し、事前に医師によく相談した上で、治療に入るようにしてください。

保険診療
歯の治療も、保険で認められた方法と材料を使った場合は、保険証を窓口に提出すれば、医療費の3割（年齢によっては1～2割）を支払うだけで健康保険による診療を受けられます。これを「保険診療」といいます。

自由診療
たとえば歯並びを治すための歯列矯正など、保険で認められていない方法を希望したり、14カラットを超える金など、保険で認められていない材料を使ったときは、治療費の全額が自費診療となります。これを「自由診療」といいます。
このほか健康保険で受けられないものとして、健康診断、虫歯予防のための処置、歯並びの矯正（唇顎口蓋裂が原因の場合は保険適用）、インプラント義歯などがあります。

材料差額診療金属床の総義歯など、保険診療の費用と自費診療の費用の差額だけを負担すればよい場合があります。これを「材料差額診療」といいます。

歯の治療の大まかな流れ
歯の治療は、診察・検査によって決められた治療方針に沿って行われます。ここまでの段階と歯槽膿漏など歯ぐきの治療は、すべて健康保険で受けられます。
その後、削った部分や抜いた後を元の歯の形に修復しますが、このとき使う金属などの材料に、健康保険が使えるものと使えないものがあります。
すべて健康保険で受ける場合
健康保険で使える材料を希望した場合は、最後まで健康保険で治療を受けられます。
すべて自費で受ける場合
健康保険で使えない材料を希望した場合は、その材料の費用、その治療のための技術料もすべて患者の負担になります。

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病気やけがの治療のための移送を受けるとき
病気やけがの治療のため、医師の指示により移送されたとき、一定の条件を満たしていれば、移送にかかった費用を「移送費」として、健康保険から給付を受けることができます。

ポイント「移送費」が支給されるのは、一定の基準を満たしている場合です。本人の都合などで移送を受けても、「移送費」の支給対象にはなりません。

ポイント支給される額は、最も経済的な経路と方法で算定された金額になるため、かかった費用が全額支給されるとは限りません。

1

2

移送費について移送費を受けられる基準
次のいずれにも該当し、JR健保が認めた場合に支給されます。
移送の目的である療養が保険診療として適切であること
療養の原因である病気やけがにより移動困難であること
緊急その他やむを得ないこと

移送費の支給対象となる費用
自動車、電車などを利用したときは、その運賃
医師や看護師の付き添いを必要としたときは、原則として1人までの交通費など

その他詳細について
移送費は移動困難な患者を移送するために支給されるもので、通院のために利用する交通機関の費用、入院に必要な寝具その他の身の回り品の運送費用などは認められません。

支給される額は、最も経済的な経路・方法により移送された場合の費用に基づいて算定された額を限度として、JR健保が認めた額となります。
付き添いの医師や看護師による医学的管理に要した費用を患者が支払った場合は、「療養費」として支給されます。
臍帯血等を搬送した場合は「立て替え払いをするとき」を参照してください。

手続き
必要な書類
移送費・家族移送費請求書（医療機関の証明を含む）
移送を行った会社などの領収書- 56 -

Q＆A
病気やけがの治療のため、医師の指示により移送されたとき、一定の条件を満たしていれ
ば、移送にかかった費用を「移送費」として、健康保険から給付を受けることができます。

移送を受けたとき

Q 移送費が支給される要件のひとつに、「緊急その他やむを得ないもの」がありますが、それはどのような場合ですか？

具体的には、医師が当該医療機関の設備では十分な治療ができず緊急に移送が必要と判断したときです。

Q 通院のための移送は、移送費の対象となりますか。また、自家用車での移送は対象となりますか？

移送費は、損傷、疾病などにより移動困難な患者が、医師の指示により一時的、緊急的な必要があって移送せざるを得な
いときに、その経済的な出費について補てんを行い、必要な療養を受けられるようにするものです。
したがって、日常的、継続的に通院することが可能な状態で通院しているのであれば、移送費の支給対象にはなりません。また、自家用車での搬送の場合も同様に、医学的管理が必要とされるものではないので、移送費の支給対象にはなりません。

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病気やけがで仕事を休んだとき被保険者が業務外の病気やけがの治療のために仕事につくことができないで、給与などをもらえないときは、健康保険から「傷病手当金」が支給されます。

ポイント

被保険者が療養のため会社を休み、給与などを受けられないとき、「傷病手当金」が4日目から支給されます。

ポイント

有給休暇を使って休んだときなど、会社が給与などを支払っている日は支給さ
れません。

ポイント

支給される額は、1日あたり（（直近12か月の標準報酬月額を平均した額）
÷30）×3分の2相当額)+休業1日あたりの額の60分の11相当額になります。

ポイント

支給期間は通算1年6カ月（傷病手当金＋傷病手当金付加金）＋傷病手当金支給
期間後、傷病手当金の支給を始めた日から3年間（延長傷病手当金付加金）に
なります。

ポイント

業務上あるいは通勤途上の事故や災害により病気やけがをしたときは、労災保険が適用されるため、健康保険の傷病手当金などは支給されません。

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「正しい療養」も要件です
傷病手当金の支給は、疾病に対する療養の給付（医療機関での治療・投薬等）を行い、労働力を早期に回復することが主な目的であるため、「療養の給付をなすこと」が必要です。 以下のような医師の指示に従った「正しい療養」をせず、治療に専念していない場合は、傷病手当金が支給されないことがあります。ご注意ください。
（1） 医師から通院の指示が出されている場合は、指示に従い受診する。
（2） 医師が薬による治療が必要とし処方せんを交付した場合は、指示に従い調剤薬局で薬を受け取り服薬する。

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傷病手当金について
傷病手当金を受けるための条件
傷病手当金は、次の4つの条件を満たしたときに支給されます。
1. 病気・けがで療養中であること
病気・けがで療養しているのであれば、自宅療養や健康保険を使わずに自費で診療を受けていてもかまいません。ただし、健康保険で診療を受けられない療養については支給されません。
2. 仕事につけないこと（労務不能）
病気・けがのため仕事ができない場合をいいます。同じ会社で今までよりやや軽い仕事についたり、医師の指示で半日出勤し今までと同じ仕事をするような場合は、労務不能と認められません。
3. 連続3日以上仕事を休むこと
傷病手当金は、休みはじめて4日目から支給されますが、最初の3日間を待期期間といい、この待期期間が完成してから支給開始となります。2日休んで1日出勤し、また2日休んでも、待期は完成しないので支給されません。なお、待期期間に給与などを受けていたかどうかは関係ありません。
4. 給与等を受けられないこと
会社が給与などを支払っている日については支給されません。したがって、有給休暇を使って休んだときは支給されません。

手続き
傷病手当金＋傷病手当金付加金を受ける場合
必要な書類
傷病手当金・付加金請求書※ 会社の証明と医師の証明を受けて、JR健保に提出してください。

延長傷病手当金付加金を受ける場合
必要な書類
延長傷病手当金付加金請求書※ 会社の証明と医師の証明を受けて、JR健保に提出してください。

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もっと知りたい
被保険者が業務外の病気やけがの治療のために仕事につくことができないで、給与などをもらえないときは、健康保険から「傷病手当金」が支給されます。

支給される額
傷病手当金（法定給付）「傷病手当金」の額は、休業1日あたり（〔直近12ヶ月の標準報酬月額を平均した額］÷30日）×3分の2です。

傷病手当金付加金（付加給付）
傷病手当金が支給されるとき、JR健保独自の「傷病手当金付加金」として、休業1日あたり60分の11相当額が支給されます。したがって、休業1日につき法定給付（（〔直近12ヶ月の標準報酬月額を平均した額］÷30日）×3分の2）と付加給付（60分の11）を合わせた額が支給されます。

延長傷病手当金付加金（付加給付）「延長傷病手当金付加金」の額は、休業1日あたり傷病手当金（法定給付）＋傷病手当金付加金（付加給付）相当額が支給されます。

支給される期間
傷病手当金＋傷病手当金付加金「傷病手当金＋傷病手当金付加金」の支給期間は、支給開始日から通算して1年6カ月間です。

延長傷病手当金付加金「傷病手当金＋傷病手当金付加金」の支給期間満了後も同一傷病により仕事を休む場合は、傷病手当金の支給を始めた日から起算
して3年間「延長傷病手当金付加金」が支給されます。

- 60 -

支給日数について
1年6カ月間とは、傷病手当金が支給された実日数です。

また、1年6カ月間とは、同じ病気・けがについてという意味で、ある病気で傷病手当金を受けている間に、これと関係のない病
気・けがをして引き続き仕事を休む場合には、支給期間はそれぞれについて計算されます。ただし、重複しては支給されません。

支給期間の起算日について現実に支給を開始した日が、傷病手当金の支給期間の起算日となります。仮に3日間の待期を完成して4日目には就労し、5日目に再び労務不能となったときは、5日目から傷病手当金の支給が開始され、その日が起算日となります。

【例】支給開始日※例E… 待期期間は労務不能日が連続した3日間必要なため、1日目の病気は待期期間にならない。
※例F… 2日目は勤務終了前に労務不能（病気欠勤）となっているため待期期間になる。ただし、勤務終了後に病気やけがをした場
合は待期期間にならない。

- 61 -

けがは治ったものの障害が残り、労務不能となったとき
労務不能ではあっても、療養のためではないので、健康保険の傷病手当金は支給されません。なお、症状が固定し、その障害の程度が国民年金法および厚生年金保険法により定められている障害等級表に該当する場合には、国民年金の障害基礎年金および厚生年金の障害厚生年金あるいは障害手当金（一時金）が支給されます。

障害厚生年金・障害手当金を受けるようになったとき厚生年金保険の障害厚生年金を受けるようになったときは、傷病手当金＋傷病手当金付加金または延長傷病手当金付加金について
は、障害厚生年金相当額を控除した額が支給されます。
障害手当金を受けるようになったときは、傷病手当金または延長傷病手当金付加金の支給額の合計が障害手当金の額に達するまで、傷病手当金、延長傷病手当金付加金は支給されません。

老齢厚生年金を受けられるようになったとき
退職後に傷病手当金の継続給付を受けている方が、厚生年金保険の老齢厚生年金など（国民年金の老齢基礎年金、共済組合の退職共済年金）を受けられるようになったときは、傷病手当金から老齢厚生年金等相当額を控除した額が支給されます。

出産手当金と傷病手当金の併給
出産手当金の支給を受けている期間は傷病手当金の支給は行われません。出産手当金と傷病手当金はともに生活保障のための保険給付ですが、支給要件を同時に満たした場合は、出産手当金を優先して支給することになります。

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Q＆A
被保険者が業務外の病気やけがの治療のために仕事につくことができないで、給与などをもらえないときは、健康保険から「傷病手当金」が支給されます。

病気やけがで仕事を休んだとき

Q JR健保から傷病手当金が支給される期間は、延長を含め3年とされていますが、この意味は傷病手当金を3年間分支給するということでしょうか。また、再発の場合の取扱いはどうなっていますか？

傷病手当金（延長傷病手当金付加金含）が支給される期間は、同一の病気やけがにより、その支給が始められた日から起算して3年となっていますが、この3年とはご質問のような3年分の傷病手当金が支給されるということではなく、傷病手
当金については通算して1年6カ月分、延長傷病手当金については通算1年6カ月経過後に支給される分で、かつ傷病手当金の支給を始めた日から起算して3年間をいいます。
また、同一の病気やけがとは、1回の病気またはけがであって治癒するまでをいいます。治癒後に再び同一病名の病気が再発したときは、別の病気とみなされ、新たに傷病手当金が支給開始されます。
なお通常、再発の場合は前の病気の受給中止時の所見、その後の症状経過、就業状況などを調査したうえで認定されることになります。

Q 現在、病気療養中で、傷病手当金の支給を受けていますが、症状が固定し、この9月から障害厚生年金が支給されることになりました。このような場合、傷病手当金は引続き支給されるのでしょうか？

傷病手当金を受けられる期間が残っていても、障害厚生年金を受けるようになったときには、傷病手当金の支給は打ち切られます。
ただし、傷病手当金の額1日あたり（（直近12か月の標準報酬月額を平均した額）÷30）×3分の2相当額と傷病手当金付
加金の額(休業1日あたりの金額の60分の11相当額）との合算額が障害厚生年金（同一支給事由の障害基礎年金が支給されるときはその合算額。以下同じ）の年額の360分の1の額より大きいときは、障害厚生年金との差額が支給されます。
なお、障害手当金を受けた場合は、傷病手当金の支給額が障害手当金の額に達するまで傷病手当金は支給停止となります
が、それ以降は支給が再開されます。

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交通事故など第三者の行為により病気やけがをしたとき
健康保険を使用した時はすぐに健康保険組合に届出を！
健康保険で治療を受けた場合は、必ず健康保険組合に対して「第三者行為による傷病届」を提出しなければなりません。
（健康保険法施行規則第65条 第三者の行為による被害の届け出）

ポイント

1

必ず健康保険組合に届出を自動車事故の場合、業務上や通勤途上の事故でないかぎり、健康保険で治療を受けることができます。その場合は、ただちに健康保険組合に届け出てください。こうした第三者の行為によっておきた事故が原因の治療費は、本来は加害者が負担すべきものですから、健康保険組合では一時的に医療費を立替え、被害者にかわって損害賠償（医療費）を加害者に請求することになります。しかし、届出がないと、第三者の行為による病気やけがであることがわからず、請求できなくなってしまいます。
皆さんの貴重な保険料を大切に使うためにも、届出は必ず行ってください。

自損事故の場合
相手のいない交通事故の場合であっても、第三者行為による傷病届、事故発生状況報告書、交通事故証明書（写）を提出してください。
これは、交通事故が第三者行為によるものでないことの確認のために必要です。

JR健保に電話でご一報ください
ジェイアールグループ健康保険組合 健保事務センター
NTT:03-5334-1029
JR:058-2914
受付時間：10:00～17:00 土・日・祝祭日・年末年始を除く

ポイント

2

損害賠償請求権の代位取得（健康保険法第57条）

第三者行為による被害者になったとき、治療費などは加害者が負担する損害賠償金から支払われるのが原則です。しかし、実際には加害者が良心的でない場合や、支払い能力がない場合もあります。また、被害者が自費で治療を受けたのでは、自身の負担が大きくなりかねません。
そこで、被害者が治療を受けた際の医療費は、健康保険組合が健康保険の範囲内であらかじめ立て替えておき、その後、加害者側への請
求を健康保険組合が行うことが法律で認められています。本来、被害者が保持する損害賠償請求権を健康保険組合が取得することから、これを「損害賠償請求権の代位取得」 ※ といいます。
これにより被害者は、健康保険組合への連絡なしに勝手に示談を進めることができなくなります。

※ 健康保険組合が代位取得するのは、事故が原因の病気・ケガの治療に関する医療費請求権のみです。自動車等の物損に関する損害賠償については、健康保険組合は関与しません。

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ポイント

3

業務上・通勤途上での事故の場合、健康保険は使えません

業務上や通勤途中のケガや病気の場合は、『労働者災害補償保険（労災保険）』が適用（優先）になりますので、健康保険証を使っての診療は受けられません。速やかに会社へ申し出てください。

ポイント

4

交通事故なら「第三者行為による傷病届」の届出手続きサポートが受けられます

自分もしくは相手方が任意保険に加入していると、「第三者行為による傷病届」の作成・提出について、損害保険会社からサポートを受けられる場合があります。損害保険会社にお問い合わせください。

ポイント

5

こんな場合も「第三者行為による傷病」です

不当な暴力や傷害行為を受け、けがをしたとき
他人の飼い犬やペットなどにより、けがをしたとき
外食や購入食品などで食中毒になったとき
ゴルフ・スキーなどで他人の行為により、けがをしたとき

提出書類一覧
必要な書類
第三者行為による傷病届（交通事故）
第三者行為による傷病届（交通事故以外）
第三者行為による傷病届（自損事故）

事故の種類
提出書類

相手がいる場合
交通事故

交通事故以外 (注4)

(注3)

(注3)

第三者行為による傷病届
事故発生状況報告書
念書
誓約書 (注1)
誓約者の損害賠償保険契約内容 (注1)

交通事故証明書 (注2)
示談書の写し※ 記載している以外の書類等をご提出いただく場合があります。（車検証の写し等）- 65 -

自損事故

1. 「第三者行為による傷病届」は被保険者が署名捺印、届出するものです。
事故でけがをした被保険者・被扶養者を被害者、事故の相手方を加害者としてご記入ください。
2. 「念書」は健康保険組合が医療機関に支払った治療費を、後日、加害者（主として自動車保険会社）あてに求償しますので、提出しておく必要があります。
交通事故の治療に健康保険を使った場合のメリット（1） 治療費の単価が自由診療（健康保険を使わない診療で、通常、健康保険の２～３倍）に比べ安く済みます。
（2） 被害者にも過失がある場合、被害者は過失相当分の治療費を自己負担しなければなりませんが、健康保険を利用すれば被害者の負担が軽くなります。
（注1）「誓約書」「誓約者の 損害賠償保険契約内容」は、事故の相手方に記入してもらってください。
3. 「誓約書」は加害者が負担すべき被害者の治療費を、健康保険を使うことにより安く済み、また、治療が完治するまで、加害者に代わって健康保険組合が治療費を立て替えますので、その立替金の返納を約束するものです。
4. 「誓約者の損害賠償保険契約内容」は、健康保険使用による治療費等を求償するため、健康保険組合が請求先の自動車保険会社を確認するものです。同様に「誓約者の損害賠償保険契約内容」は、交通事故以外の場合の損害保険会社を確認するため必要です。
※ 事故の過失割合に関わらず「誓約書」の提出をお願いしていますが、どうしても「誓約書」に相手側の署名・捺印が受けられない場
合は、「誓約書」が提出できない理由（相手側の言い分等）を記載した「申立書」（用紙は便箋等で可）を提出してください。な
お、相手が逃走中など連絡不能な場合であっても、その旨を記載した「申立書」を提出してください。

※ 自損事故等により同乗者がけがなどをした場合は、当該車両の運転者が相手方となります。
5. 「事故発生状況報告書」並びに自動車安全運転センターの「交通事故証明書（人身事故表示のもの）」は健康保険組合から自動車保険会社に対する、損害賠償請求に必要な書類です。
（注2）「交通事故証明書」について（自動車安全運転センター発行のもの）（1） 「物件事故」で処理されている場合、または「人身事故」で、けがをした方の氏名が記載されていない場合は、「人身事故証明書入手不能理由書」を提出してください。
（2） 事故を警察に届出していないため提出できない場合は、「交通事故証明書入手不能理由書」（書式自由：自損事故記入例参照）
を提出してください。

（注3）「示談書」の写し（免責証書・和解文書等も含む）について「第三者行為による傷病届」の届出前に示談が成立している場合は、同傷病届に添付して提出してください。

なお、示談が成立していない場合は、先に「第三者行為による傷病届」を提出していただき、示談成立後に「示談書」の写しを提出してください。
（注4）「交通事故以外」について本人の過失等でなく、第三者によって引き起こされた疾病等以下のような場合です。
傷害事件（喧嘩等）
他人の飼犬に噛み付かれ負傷
学校等の給食や飲食店等での飲食による食中毒
ゴルフ場で他人のボールが直撃
スキー・スノーボードでの負傷※ 相手方の損害保険（個人賠償・施設賠償責任保険等）は、「誓約書」と「誓約者の損害賠償保険契約内容」の2点で確認してください。

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もっと知りたい
健康保険を使用した時はすぐに健康保険組合に届出を！
健康保険で治療を受けた場合は、必ず健康保険組合に対して「第三者行為による傷病届」を提出しなければなりません。
（健康保険法施行規則第65条 第三者の行為による被害の届け出）

交通事故などにあった際は相手を確認し、警察に届出を「事故にあった当初、けがはないと思い相手の連絡先などを確認しなかったが、その後身体に異常を覚え治療を受けた」という事例が多く見受けられます。事故にあった場合は、必ず相手の連絡先などを聞いておくようにしてください。
また、相手が不明でも警察に届出をしていたために、後日加害者が見つかり損害賠償を請求できたという事例もあります。健康保険組合が立て替えている医療費等についても、事故の相手方に請求しますので、加害者が見つかった場合には、その旨ご連絡ください。

車同士の事故は双方に過失あり
車対車の事故でお互いにけがをしたときは、ほとんどの場合双方に何らかの過失があると考えられます。つまり、双方が加害者であり、同時に被害者であるということです。お互いに第三者行為が成立しますので、健康保険組合に「第三者行為による傷病届」等一式書類を提出していただくこととなります。

家族や親戚との間の傷病（たとえば同乗中の事故）であっても届出てください
自損事故によって同乗者がけがをしたときは、運転者が加害者、同乗者が被害者となり第三者行為が成立しますので、同乗者が健康保険で治療を受けた場合は、健康保険組合に「第三者行為による傷病届」等一式書類を提出していただくこととなります。

自分の過失が100％の事故であっても「第三者行為による傷病届」を提出してください
事故が第三者の行為によって生じたものである場合、健康保険組合は被保険者からの届出にもとづき、後日、相手方へ健康保険組合が立て替えた医療費等の求償を行っています。自損事故や自分の過失が100％で、医療費等の求償ができない事故であっても、その事実を確認するために届出が必要です。

示談をする前には、必ず健康保険組合へご相談ください
加害者との示談で医療費を受け取ると、その分については健康保険の給付を受けられません。また、「健康保険で診療を受けているから医療費はいらない」という示談をしてしまうと、被害者に医療費を全額自己負担していただく場合があります。示談成立後は、「示談書」の写しを提出してください。

治療費はタダではない
よく加害者は、「健康保険を使えば治療費はタダだから」などといいますがこれはとんでもない間違いです。そのようなときは、「病院へ健康保険組合が一時立て替えているだけで、あとでそちらに請求がまわる」ということをよく説明してください。

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自転車も道路交通法上、「軽車両」にあたります
近年、自転車事故が増加しています！自転車には運転免許制度はありませんが、道路交通法上、「軽車両」にあたります。事故によっては多額の損害賠償を請求されたりする場合もありますので、交通ルールを確認する とともに保険に加入されるようおすすめします。

自賠責保険（強制）と任意保険
自動車損害賠償責任保険（自賠責保険）とは、自動車を所有している人に加入が義務付けられている保険です。人身事故を起こした場
合、次のような保険金が支払われます。（この保険金には、医療費、休業補償など、すべて含まれます）

自動車損害賠償責任保険の保険金限度額
死亡した者（1人につき）死亡による損害につき 3,000万円
死亡までの損害につき 120万円
傷害を受けた者（1人につき）傷害による損害につき 120万円
後遺障害による損害につき、障害等級に応じ 75万円～4,000万円

任意払一括制度
自動車の対人賠償事故を取扱う保険には、自賠責保険と任意保険の対人賠償保険がありますが、加害者が任意保険に加入している場合、任意保険会社が窓口となって被害者との折衝や支払いの手続きを簡単にし、迅速に支払うように設けられた制度が任意払一括制度です。
自賠責保険と任意保険の会社が同じでも、あるいは異なった会社でも、一括で処理することが可能です。傷害による支払限度額は120万円ですので、軽微な場合を除き加害者が任意保険に加入している場合は、任意一括制度を利用してください。

交通事故証明書のもらい方
1. 自動車事故が発生した都道府県の「自動車安全運転センター事務所」へ所定の郵便振替用紙を使って、事故証明書の交付を申請します。郵便振替用紙はどこの警察署、派出所、駐在所、損害保険会社、農業協同組合にも備え付けられています。

2. 交付申請の手続きをしますと、センター事務所から申請者の住所または申請者が希望するところへ、証明書が送られてきます。
3. 事故の当事者ご本人なら、「自動車安全運転センター」のサイトより申し込みできる場合があります。（詳しくは自動車安全運転セン
ターのホームページで確認してください）「傷病原因調査」にご協力をお願いします（健康保険法第59条）
健康保険組合では、医療機関からの請求（レセプト）に【外傷性の病名】があった場合、その負傷原因を確認するために調査を実施しています。これは、負傷原因がご自身の不注意などによる負傷でないか、業務上や通勤途上での負傷でないか、交通事故など第三者行為による負傷でないかなどを確認するためです。お問い合わせの際は、ご協力をお願いします。

損害賠償請求権の代位取得のイメージ
事故（不法行為）
治療
窓口負担3割
医療費請求- 68 -

保険給付分（医療費支払7割）
代位取得7割（第三者行為届出）
損害賠償請求3割
保険給付分の求償7割
賠償調整および賠償

健康保険で給付が行われると、被害者の持っている損害賠償請求権が自動的にJR健保に移り、（求償権の代位取得といいます）JR健保が加害者等に損害賠償を請求することになります。

届出手続きサポートのイメージ
今まで、被害者が行っていた届出書の作成・提出の負担が軽減され、手続きがスムーズになります。

通院・入院（保険証提示）「第三者行為による傷病届」作成サポート「第三者行為による傷病届」の内容の確認・了承「第三者行為による傷病届」の送付
業務中以外で交通事故の被害に遭い、健康保険で治療を受けたときは、「第三者行為による傷病届」の提出が必要ですが、加害者または自分が示談代行サービスが附帯された任意保険に加入している場合、担当する損害保険会社
がその届出書類の作成をサポートする取り組みがあります。

※ 警察への届出・加害者側との示談・補償金の支払い等の流れは省略しています。
※ JR健保の書式を使用する場合は、事業主経由で提出してください。

- 69 -

かかった医療について知りたいとき
JR健保では「医療費のお知らせ」を作成し、皆さんが1年間にかかった医療費をお知らせしています。また、診療内容を詳しく知りたいとき、個人のプライバシーや診療上の支障がなければ、レセプトを閲覧することもできます。

ポイント

1

医療費に対する理解と健康意識の向上を目的にWEB（kencom）上で閲覧できるようにしています。
JR健保では、毎年2月に前々年12月分と前年1月から11月までの医療費について「医療費のお知らせ」を作成し、WEB（kencom）上で掲載いたします。

レセプトを見れば、医療費や診療内容について、知ることができます。
ポイント

2

ポイント

3

JR健保に「レセプト開示」の請求や依頼をした場合、個人のプライバシーや診療上の支障を考慮したうえ
で、支障がなければレセプトが開示されます。
過去5年間分のレセプトが開示対象となります。

医療費がどのような流れで請求されるのかわかると、理解がより深まります。
医療機関は医療費を請求するために、1カ月ごとにレセプトを作成しています。
レセプトは審査機関での審査を経てからJR健保に届きます。

医療費のお知らせ目的
保険証を提示して病院にかかった場合、皆さんが支払う医療費は自己負担分だけですので、医療費の総額がいくらなのか意識しにくい仕組みになっています。
そこでJR健保では、皆さんに医療費に対する理解と健康意識の向上を図っていただくため、「医療費のお知らせ」を作成し、WEB（kencom）上で閲覧できるようにしています。

閲覧方法
kencomにログインし、パーソナルデータにアクセスすると閲覧できます。
※登録方法については、「医療費のお知らせ」のWeb化についてをご参照ください。

掲載時期
毎年、12月時点で在籍している加入者の皆様に、2月15日ごろWEB（kencom）上に掲載します。

- 70 -

活用方法
この「医療費のお知らせ」は、皆さんの大切な受診記録です。これを見ると「どのような病院にかかったか」だけでなく、薬のもらい過ぎやハシゴ受診はしていないかなど、皆さんの健康と医療費の状況がわかります。また、受診記録や医療機関の領収書と比較すること
で、医療費の誤った請求などを発見できることがあります。なお、この「医療費のお知らせ」が確定申告の医療費控除に使用できることとなりましたが、12月受診分や記載されている内容と異なるものや記載がないものについては、これまで通り領収書に基づいて医療費控除の明細書の作成が必要となります。（なお、医療費控除では、5年間領収書の保存が義務付けられています。）

毎年2月中旬に「医療費のお知らせ」の情報を更新しますので、診療を受けた経緯をもう一度振り返り、皆さんの健康や無駄な受診はな
いか再点検してみましょう。

「医療費のお知らせ」は、前々年12月分と前年1月から11月までの間に保険証で治療を受けられた医療費をお知らせしています。

確定申告の時期は2月中旬から3月中旬までで、前年1月から12月の1年間に支払った医療費が対象となりますが、(12月分の医療費については、領収書など支払実績が分かるものも追加で必要となりますのでご注意ください。)期間外でも還付申告は「申告対象年の翌年から5年間」であればいつでも提出可能です。詳しくは最寄りの税務署へお問い合わせください。

レセプトの開示
診療上の支障などを確認して開示します
JR健保では、被保険者や被扶養者またはご遺族からレセプト開示の請求や依頼があった場合に、個人情報保護法や厚生労働省ガイドラインなどの各種ルールに基づき、「個人のプライバシーの保護」や「本人の診療上の支障が生じないこと」、「受診者の生前の意思や名誉との関係で問題が生じないこと」などを十分に確認し、支障がないと判断した場合に開示しています。

開示対象の期間
過去5年間分の開示請求または依頼ができます（高齢者医療にかかるレセプトは除きます）。

レセプトの開示は2種類あります
開示請求
ご本人に対して、自身が受けた診療にかかわるレセプトの記載情報（個人情報とみなしています）の開示を希望する場合の手続きです。個人情報保護法に基づいています。
開示依頼
レセプトに記載されている方が死亡している場合で、ご遺族が開示を希望する場合の手続きです。健康保険組合がサービスの一環として実施しています。
詳しくは「レセプト開示について」をご覧いただくか、会社または健保事務センター（NTT 03-5334-1029、JR 058-2914 10:00～
17:00 土・日・祝祭日・年末年始を除く）にお問い合わせください。

レセプトとは患者が受けた診療について、医療機関が保険者（市区町村や健康保険組合等）に請求する医療報酬の明細書です。レセプトには患者の氏名、保険証番号、病名等を記入した部分と、診療報酬点数、療養の給付、食事・生活療養の欄で構成されています。

- 71 -

レセプトの流れ
皆さんが病気やけがなどで医師にかかると、医療機関ではその医療費を1カ月分ごとにまとめて、健康保険組合などの保険者に請求し、支払いを受けるのがたてまえです。しかし、全国には何万もの医療機関があり、保険者も何千もあります。それらが個々に請求し、支払いをしていたのでは、事務がたいへん煩雑になってしまいます。

そこで、実際には各都道府県にある「社会保険診療報酬支払基金」という審査機関を通して請求・支払いを行っています。支払基金では、医療機関から回ってきたレセプトをチェックし保険者に請求します。支払いも保険者が支払基金に支払い、支払基金から各医療機関に支払われます。これを図示すると次のようになります。

皆さんが受診した医療費の請求明細は、医療機関から審査機関（支払基金）を経由してJR健保に届きます。
JR健保は審査機関から届いたレセプトを再度審査し、受診月からおおむね3カ月後に高額療養費等を支払います。
受診（自己負担分の支払い）
レセプト送付（翌月）
レセプト＋診療報酬請求（翌々月）
診療報酬の支払い（翌々月）
診療報酬の支払い（翌々月）
高額療養費等の振込み（3カ月目）- 72 -

レセプト開示について
JR健保では「医療費のお知らせ」を作成し、皆さんが1年間にかかった医療費をお知らせしています。また、診療内容を詳しく知りたいとき、個人のプライバシーや診療上の支障がなければ、レセプトを閲覧することもできます。

開示請求について開示請求ができる方
個人情報保護法に基づくレセプトの開示請求を行うことができる方は、次の（1）～（3）のいずれかに該当する方です。郵送のみの受付となります。
（1） 被保険者および被扶養者本人（被保険者であった方および被扶養者であった方を含む。以下「被保険者等」という）（2） 被保険者等が未成年者、または成年被後見人の場合における法定代理人（3） 被保険者等がレセプトの開示請求をすることを委任した代理人（任意代理人）

開示請求に必要な書類（開示請求をする方が受診者本人の場合）
次の（1）～（3）の書類すべてが必要です。
（1） 「診療報酬明細書等の開示請求書（本人用）」※ 医療機関ごとに必要です（2） 次のうちいずれか1点の写し（カラーコピーに限ります）
1. JR健保の保険証
2. 運転免許証、旅券など公の機関が発行した資格証明書など（被保険者の場合は所属する会社などが発行した社員証など）（3） 住民票の写し、または外国人登録原票の写し※ 請求者が法定代理人や任意代理人の場合には、別途必要な書類があります。

開示依頼について開示依頼ができる方
JR健保のサービスの一環としてのレセプトの開示依頼を行うことができる方は、次の（1）～（3）のいずれかに該当する方です。郵送のみの受付となります。
（1） 被保険者等の配偶者、子もしくは父母、またはこれらに準ずる方（以下「遺族」という）（2） 遺族が未成年者、または成年被後見人の場合における法定代理人（3） 遺族がレセプトの開示依頼をすることを委任した代理人（任意代理人）- 73 -

開示依頼に必要な書類（開示依頼をする方が遺族の場合）
次の（1）～（4）の書類すべてが必要です。
（1） 「診療報酬明細書等の開示依頼書（遺族用）」※ 医療機関ごとに必要です（2） 次のうちいずれか1点の写し（カラーコピーに限ります）
1. JR健保の保険証
2. 運転免許証、旅券など公の機関が発行した資格証明書など（被保険者の場合は所属する会社などが発行した社員証など）（3） 戸籍謄本（抄本）など、遺族であることを証明する書類の写し（4） 住民票の写し、または外国人登録原票の写し※ 請求者（依頼者）が法定代理人や任意代理人の場合には、別途必要な書類があります。
※ 請求書（依頼書）の入手方法など、詳しくは会社または健保事務センター（NTT 03-5334-1029、JR 058-2914 10:00～
17:00 土・日・祝祭日・年末年始を除く）にお問い合わせください。

開示決定までの所要日数
JR健保が請求書を受理してから、開示を決定するまでの所要日数は、レセプトの抽出作業や関係医療機関への事前確認などにより、約1カ
月かかります。

医療機関に対する事前確認
レセプトの開示にあたっては、本人の診療上支障が生じないことへの意見や、受診者の生前の意思や名誉との関係などの有無を、関係する医療機関などに照会します。したがって、開示することで何らかの支障が生じると判断されたレセプトは開示できません。

開示にあたってはレセプトの写しを郵送します
開示にあたっては、レセプトの写しを請求者（依頼者）宛に「親展」扱いで送付します。
JR健保に直接来られても、レセプト原本をお見せすることはできません。

開示できないレセプトもあります
開示によって何らかの支障が生じると判断された場合以外にも、さまざまな事情により、指定されたレセプトの存在が確認できない場合には、開示できない場合もあります。

診療内容についての照会
JR健保では、診療内容の照会にはお答えできません。直接医療機関に照会してください。

その他
レセプトは、医療機関が保険診療に要した費用を保険請求するために、一定の基準に従って記載されます。保険診療外のものなど、必ずしも診療内容のすべてが記載されているものではありません。

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開示請求の場合

開示依頼の場合- 75 -

訪問看護を受けるとき在宅療養をしている方が訪問看護を受けた場合、一定の条件を満たしていれば、健康保険
から給付を受けることができます。

ポイント

一定の基準を満たした方は、健康保険を使って訪問看護を受けることができま
す。

ポイント

自己負担の割合は、通常の医療を受けるときと変わりありません。

ポイント

訪問看護にかかる費用も高額療養費の支給対象となります。また、JR健保独自の付加給付もあります。

1

2

3

訪問看護を受けたときの給付について
訪問看護を受けられるとき在宅において継続して療養を受ける状態にある方（難病などの方で厚生労働省の基準により医師に認められた方）が、健康保険を使って訪問看護を受けることができます。

健康保険の給付
訪問看護を受けた場合、被保険者の場合は「訪問看護療養費」、被扶養者の場合は「家族訪問看護療養費」として、訪問看護にかかった費用の給付を受けることができます。この場合、利用者の自己負担割合については通常の診断を受けた場合と同じ割合となります。
※ 年齢別の自己負担割合は「JR健保の保険給付について」をご覧ください。
なお、自己負担した費用は高額療養費の支給対象となります。さらにJR健保では付加給付として訪問看護療養費付加金・家族訪問
看護療養費付加金を支給し、皆さんの負担を軽減しています。

- 76 -

高額療養費および訪問看護療養費付加金・家族訪問看護療養費付加金
JR健保では、1カ月の自己負担額から25,000円を差し引いた額（1,000円未満不支給、100円未満は切り捨て）を、高額療養費および訪問看護療養費付加金・家族訪問看護療養費付加金として後日（利用した月の3カ月以後）払い戻します。
訪問看護療養費付加金・家族訪問看護療養費付加金および高額療養費については自動的に支払われますので、手続きは不要です。

訪問看護が受けられる方
訪問看護を受けられる方は、病気やけがで継続して療養を受ける状態にあり、その病状が安定していると、かかりつけの医師（主治医）が認めた在宅療養の方です。
具体的には、在宅の難病の方、末期がんの方、重度障害（筋ジストロフィー、脳性まひ等）の方などです。
また、受けるためには、かかりつけ医に訪問看護指示書を発行してもらう必要があります。この訪問看護指示書を訪問看護ステー
ションに提出し、以降、訪問看護ステーションの看護師などから療養上の世話や必要な診療の補助などを受けることとなります。

訪問看護事業のしくみ
申込「訪問看護指示書」発行「訪問看護指示書」提出
指示
報告
訪問看護
自己負担額支払い
義務教育就学後～70歳未満：3割
義務教育就学前：2割

訪問看護で受けられるサービス
訪問看護ステーションから看護師、保健師、作業療法士、理学療法士等が訪問し、介護に重点を置いた看護サービスや必要な診察の補助を行います。
具体的な看護サービスの内容は、病状観察、衛生上の相談・指導、清拭・洗髪、入浴・食事・排泄の介助、体位変換、リハビリテーション、カテーテルの設置などになります。

- 77 -

Q＆A
在宅療養をしている方が訪問看護を受けた場合、一定の条件を満たしていれば、健康保険
から給付を受けることができます。

訪問看護を受けるとき

Q 訪問看護が受けられる難病患者等とは、具体的にはどのような方ですか？
難病患者の方や重度障害者の方、あるいは働きざかりで脳卒中などに倒れ、寝たきりの状態にある方、がんにかかった方で自宅で最期を迎えたいと希望する方などが対象となります。なお、要介護状態などにあり、介護保険からも給付を受けられる場合は、原則として介護保険が優先されます。

- 78 -

結婚したとき結婚をし、配偶者をJR健保の被扶養者にしたいときは手続きが必要です。また、結婚によって「氏名が変わったとき」「給付金等振込口座の名義が変わるとき」「住民票住所が変わるとき」もそれぞれ手続きが必要になります。

ポイント

1

被保険者の方が結婚して氏名が変わったときは「被保険者・被扶養者氏名等変更届」の提出が必要です。
給付金口座の名義を変更するときは「給付金等振込口座変更届」の提出が必要で2す。
なお、氏名の変更と給付金口座の名義変更を同時に申請する場合は「給付金等振込
口座・被保険者氏名変更届」を提出すれば、1枚の申請書で変更可能です。

ポイント

結婚に伴い、引越しなどで住民票住所が変わった場合は「被保険者・被扶養者住所変更届 兼 発送物送付先指定届」の提出が必要です。

ポイント

3

チェックポイント
配偶者とはいつ結婚しましたか？
所得証明書に、給与収入以外の収入がありませんか？
配偶者は、現在も働いていますか？それともすでに退職しましたか？
現在も働いている場合
現在から将来に向かって、どのくらい収入がありますか？
すでに退職している場合
雇用保険の給付はありますか？

手続き
配偶者を被扶養者とするとき
必要な書類被扶養者（異動）届【取得】
扶養認定対象者現況表
世帯全員の続柄がわかる住民票記載事項証明書
所得証明書（認定対象者）- 79 -

場合によって必要な書類
退職証明書
健康保険の資格喪失証明書（任意継続の有無）または国民健康保険証の写し
雇用保険の有無（有の場合は雇用保険関係書類）
給与等支払実績額および見込額証明願
給与収入以外の収入がある場合は、確定申告書および収支内訳書の写しなどその内訳のわかる書類
婚姻日のわかるもの（婚姻届受理証明書）※ 被扶養者認定に関する詳細は「家族の加入について」をご覧ください。
※ 別居している場合は、送金についての書類も必要となります。送金についての詳細は「送金の方法」をご覧ください。
※ 被扶養者の認定申請を行う場合の申請期日は「申請に必要な添付書類」をご覧ください。

結婚して氏名が変わったとき必要な書類
被保険者・被扶養者氏名等変更届

給付金等振込口座の名義が変わったとき必要な書類
給付金等振込口座変更届

氏名の変更と給付金口座の名義の変更を同時に申請するとき必要な書類
給付金等振込口座・被保険者氏名変更届

住民票住所が変わったとき必要な書類
被保険者・被扶養者住所変更届 兼 発送物送付先指定届- 80 -

子供が生まれたとき生まれた子供を被扶養者にしたいときは、速やかに申請をしてください。また、子供が生まれたときは、出産にかかる費用と休業時の生活保障として健康保険から給付を受けることができます。

令和5年3月31日以前にご出産の場合はこちら

ポイント

生まれた子供を扶養に入れたい場合は、速やかに申請してください。

ポイント

出産のため会社を休んだときは、「出産手当金」が支給されます。

ポイント

出産費用の補助として、「出産育児一時金」が支給されます。

ポイント

JR健保では、法定の出産手当金に独自の付加給付を上乗せして支給しています。

1

2

3

4

子どもを被扶養者にしたいとき
手続き
提出書類
被扶養者異動届（取得）住民票記載事項証明書場合によっては必要な書類
配偶者が被扶養者ではない場合に必要な書類
配偶者の所得証明書
給与・年金以外の収入（農業・営業・不動産所得等）がある場合に必要な書類
所得税の確定申告（写し）
収支計算内訳書（写し）
提出期限
出産後速やかに- 81 -

提出先
お勤め先の事務・総務部門※ 会社経由でJR健保に申請が届きます。

出産手当金
概要
出産のために会社を休み、給料をもらえないときは、出産手当金と出産手当金付加金が支給されます。

支給額
出産手当金
休業1日あたり（（直近12か月の標準報酬月額を平均した額）÷30）×3分の2

出産手当金付加金
休業1日あたりの額の60分の11にあたる額

支給期間98日間（多胎妊娠の場合は154日間）

手続き
会社（事業主）の証明と医師または助産師の証明を受けて、JR健保に提出してください。
提出書類
出産手当金・付加金請求書
提出期限
出産後速やかに
提出先
お勤め先の事務・総務部門※ 会社経由でJR健保に申請が届きます。

出産育児一時金概要
出産費用の補助として、本人または被扶養者が出産した場合は出産育児一時金が支給されます。

支給額
出産育児一時金・家族出産育児一時金
50万円※ 産科医療補償制度に加入する医療機関などの医学的管理の下で出産（死産を含み、妊娠22週以降に限る）した場合・妊娠22週未満の出産や、産科医療補償制度に加入していない医療機関などで出産した場合は488,000円です。

- 82 -

手続き
出産費用の支払いには、以下の3種類の方法があります。出産する医療機関にどの制度を利用しているかご確認ください。
直接支払制度受取代理制度
上記2つの制度が利用できず、全額支払う場合

直接支払制度を利用した場合（ほとんどの医療機関等がこの制度を利用しています。）
JR健保が直接医療機関に支払うため、JR健保への出産育児一時金等の請求・申請は不要です。
※ 出産費用が法定給付額を上回った場合は、医療機関から超過額の請求がありますので別途お支払ください。
※ 出産費用が法定給付額を下回った場合は、その差額が、JR健保から被保険者の口座に振り込まれます。請求手続きは不要です。
ただし差額は、医療機関等からの請求に基づき給付しますので、振り込みの時期は通常、出産した月の2カ月程度後となります。

振込日等は、「保険給付金決定通知書」でお知らせします。なお、医療機関等からJR健保への請求が遅れた場合は、その分、給付が遅れることがありますのであらかじめご了承ください。

受取代理制度を案内された場合
医療機関等から受取代理制度の案内をされた場合は以下の手続きが必要です。必ず出産の前にお申し込みください。
提出書類
出産育児一時金請求書（受取代理用）※ 医療機関の証明が必要です
提出期限
出産予定日の2カ月前から出産予定日まで
提出先
お勤め先の事務・総務部門※ 会社経由でJR健保に申請が届きます。

出産費用を医療機関等に全額支払った場合
出産費用を医療機関等に全額支払った後、出産育児一時金をJR健保へ請求してください。
提出書類
出産育児一時金請求書※ 医師・助産師の証明が必要です
添付書類
医療機関等からの領収書・明細書の写し「直接支払制度」を利用しない旨の「合意文書」の写し
提出期限
出産後速やかに
提出先
お勤め先の事務・総務部門※ 会社経由でJR健保に申請が届きます。

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子供が生まれたとき（令和5年3月31日以前にご出産の場合）生まれた子供を被扶養者にしたいときは、速やかに申請をしてください。また、子供が生まれたときは、出産にかかる費用と休業時の生活保障として健康保険から給付を受けることができます。

ポイント

生まれた子供を扶養に入れたい場合は、速やかに申請してください。

ポイント

出産のため会社を休んだときは、「出産手当金」が支給されます。

ポイント

出産費用の補助として、「出産育児一時金」が支給されます。

ポイント

JR健保では、法定の出産育児一時金・出産手当金にそれぞれ独自の付加給付を上乗せして支給しています。

1

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4

子どもを被扶養者にしたいとき
手続き
提出書類
被扶養者異動届（取得）住民票記載事項証明書場合によっては必要な書類
配偶者が被扶養者ではない場合に必要な書類
配偶者の所得証明書
給与・年金以外の収入（農業・営業・不動産所得等）がある場合に必要な書類
所得税の確定申告（写し）
収支計算内訳書（写し）
提出期限
出産後速やかに
提出先
お勤め先の事務・総務部門※ 会社経由でJR健保に申請が届きます。

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出産手当金概要
出産のために会社を休み、給料をもらえないときは、出産手当金と出産手当金付加金が支給されます。

支給額
出産手当金
休業1日あたり（（直近12か月の標準報酬月額を平均した額）÷30）×3分の2

出産手当金付加金
休業1日あたりの額の60分の11にあたる額

支給期間98日間（多胎妊娠の場合は154日間）

手続き
会社（事業主）の証明と医師または助産師の証明を受けて、JR健保に提出してください。
提出書類
出産手当金・付加金請求書
提出期限
出産後速やかに
提出先
お勤め先の事務・総務部門※ 会社経由でJR健保に申請が届きます。

出産育児一時金概要
出産費用の補助として、本人または被扶養者が出産した場合は出産育児一時金・出産育児一時金付加金が支給されます。

支給額
出産育児一時金・家族出産育児一時金
42万円※ 産科医療補償制度に加入する医療機関などの医学的管理の下で出産（死産を含み、妊娠22週以降に限る）した場合・妊娠22週未満の出産や、産科医療補償制度に加入していない医療機関などで出産した場合は408,000円です。

出産育児一時金付加金・家族出産育児一時金付加金
7万円

手続き
出産費用の支払いには、以下の3種類の方法があります。出産する医療機関にどの制度を利用しているかご確認ください。

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直接支払制度
受取代理制度
上記2つの制度が利用できず、全額支払う場合

直接支払制度を利用した場合（ほとんどの医療機関等がこの制度を利用しています。）
JR健保が直接医療機関に支払うため、JR健保への出産育児一時金等の請求・申請は不要です。
※ 出産費用が法定給付額を上回った場合は、医療機関から超過額の請求がありますので別途お支払ください。
※ 出産費用が法定給付額を下回った場合は、その差額と付加金（7万円）を合わせて、JR健保から被保険者の口座に振り込まれます。請
求手続きは不要です。
ただし差額や付加金は、医療機関等からの請求に基づき給付しますので、振り込みの時期は通常、出産した月の2カ月程度後となります。

振込日等は、「保険給付金決定通知書」でお知らせします。なお、医療機関等からJR健保への請求が遅れた場合は、その分、給付が遅れることがありますのであらかじめご了承ください。

受取代理制度を案内された場合
医療機関等から受取代理制度の案内をされた場合は以下の手続きが必要です。必ず出産の前にお申し込みください。
提出書類
出産育児一時金・付加金請求書（受取代理用）※ 医療機関の証明が必要です
提出期限
出産予定日の2カ月前から出産予定日まで
提出先
お勤め先の事務・総務部門※ 会社経由でJR健保に申請が届きます。

出産費用を医療機関等に全額支払った場合
出産費用を医療機関等に全額支払った後、出産育児一時金をJR健保へ請求してください。
提出書類
出産育児一時金・付加金請求書※ 医師・助産師の証明が必要です
添付書類
医療機関等からの領収書・明細書の写し「直接支払制度」を利用しない旨の「合意文書」の写し
提出期限
出産後速やかに
提出先
お勤め先の事務・総務部門※ 会社経由でJR健保に申請が届きます。

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もっと知りたい
生まれた子供を被扶養者にしたいときは、速やかに申請をしてください。また、子供が生まれたときは、出産にかかる費用と休業時の生活保障として健康保険から給付を受けることができます。

生まれた子供を被扶養者にするときの手続き
次のポイントをご確認ください。配偶者の方はJR健保の被扶養者ですか？
配偶者の方が、被扶養者である場合

配偶者の方が、被扶養者でない場合生まれた子供も被扶養者にできます。
配偶者の方に収入がある場合は、どちらの年間収入 ※ が多いか確認し、年間収入 ※が多い方の被扶養者としてください。
※年間収入（過去の収入、現時点の収入、将来の収入等から今後1年間の収入を見込んだもの）

出産手当金・支給対象期間

出産手当金・出産手当金付加金の支給対象期間は、産前42日間（多胎妊娠 ※ の場合は98日間）と、産後56日間の合計98日間（多胎妊娠 ※の場合は合計154日間）となります。

出産手当金・支給対象期間（※出産予定日前に出産した場合）

出産日が出産予定日より早かった場合は、早くなった期間についても支給対象となります。

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出産手当金・支給対象期間（※出産予定日後に出産した場合）

出産日が出産予定日より遅れた場合は、遅れた期間についても追加で支給対象となります。
※ 「多胎妊娠」とは双子以上の妊娠のことです。

出産手当金と傷病手当金の併給
傷病手当金を受給している間に出産手当金の支給を受けられるようになった場合は、傷病手当金はいったん停止されて、出産手当金の支給が終わったあと再び、傷病手当金を受けることができます。
また、出産手当金を受給している間に病気にかかり働けない状態になった場合は、出産手当金の支給が終わったあと、傷病手当金を受けることができます。

共働きの場合の出産育児一時金夫婦が共働きのため、それぞれ被保険者本人になっているときには、妻の加入している健康保険から妻が被保険者として出産育児一時金を受けることになります。同時に夫の健康保険から給付を受けることはできません。

健康保険における「出産」
健康保険における「出産」とは、妊娠4カ月（85日）以上を経過したあとの生産、死産、流産、人工妊娠中絶をいいます。正常な出産は保険医療（現物給付）として扱われないため、その費用の補助という形で出産育児一時金が現金で支給されます。
なお、異常出産など病気として扱われる場合や他の病気を併発したなどの場合には、それらは保険扱いとなります。

産前産後休業中および育児休業中の保険料免除
産前産後休業期間中および育児休業期間中の健康保険料は、負担軽減をはかるため、会社の申し出により社員（被保険者）本人分だけでなく会社負担分についても免除されます。

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Q＆A
生まれた子供を被扶養者にしたいときは、速やかに申請をしてください。また、子供が生まれたときは、出産にかかる費用と休業時の生活保障として健康保険から給付を受けることができます。

扶養関連についてQ 先日、長男が生まれました。配偶者とは共働きですが、私（被保険者）の扶養に入れることはできますか？

被保険者の配偶者に収入があるときには、「夫婦共同扶養」の考えに基づき、原則として年間収入（過去の収入、現時点の収入、将来の収入等から今後1年間の収入を見込んだもの）が「高い」方の被扶養者となります。ただし、年間収入の差額が「1割以内」である場合は、被扶養者の地位の安定を図るため、「主として生計を維持する方」の扶養に入れていただくことになります。

Q 配偶者（夫）とは共働きで、長女は配偶者（夫）の扶養に入れています。このたび、夫が育児休業を取得する予定ですが、二女と長女を私（被保険者、妻）の扶養に入れることはできますか？

主として生計を維持する方（このケースでは夫）が育児休業を取得した場合、当該休業期間中は、被扶養者の地位安定の観点か
ら特例的に被扶養者（長女）の扶養替えはしません。ただし、新たに誕生した子（二女）については、改めて認定手続きを行います。

Q 先日、長女が生まれました。配偶者とは共働きで、所得証明書上も配偶者の方が収入が多いのですが、現在産休に入っていることから、私の収入で生計を維持しています。長女を私の扶養に入れることはできますか？

被保険者より収入の多い配偶者が、育児休業に入っている場合、収入の減少は育休期間中の一時的なものであると考えられます。職場復帰後は、再度被保険者の収入を超過するものと考えられることから、原則として配偶者の扶養に入れていただくことになります。

保険証関連について

Q 子供が生まれましたが、どうしたら保険証をもらうことができますか？
「被扶養者（異動）届」と、世帯全員の続柄がわかる「住民票記載事項証明書」を提出してください。
なお、配偶者がJR健保の被扶養者でない場合は、被保険者と配偶者のどちらが扶養すべきか確認させていただくために、配偶者の最新の所得証明書を提出してください。

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その他について

Q 私の妻がこのほど双子を出産しましたが、出産育児一時金は2児分給付されるのですか？
出産育児一時金は、1出産につき支給されることになっています。 双児以上の出産の場合には、1産児を1出産と認め、胎児数に応じて支給されることになっていますので、ご質問のケースでは2児分の出産育児一時金が支給されます。なお、出産育児一時金の請求書は胎児数分必要となります。
※ 「出産育児一時金直接支払制度」を利用した場合は、JR健保への請求手続きは不要です。

Q 被保険者の資格を喪失した後において出産した場合でも、出産育児一時金や出産手当金が支給されると聞きましたが、これらの給付を受けるためには、どんな条件を満たす必要があるのでしょうか？

健康保険では、被保険者の資格がなくなった後に出産しても、①資格を喪失した日の前日まで継続して1年以上被保険者であった
こと、②資格を喪失した日後6カ月以内に出産したことを満たす場合は、出産育児一時金の給付を受けることができます。
また、①資格を喪失した日の前日まで継続して1年以上被保険者であったこと、②退職時に出産手当金の給付を受けている場合には、出産手当金の給付を受けることができます。

- 90 -

扶養家族が増えたり減ったりしたとき健康保険では、被保険者の収入で生計を立てている扶養家族も、一定の条件を満たしていれば、被扶養者として加入することができます。そのため、扶養家族が増えたときや減ったとき
は、JR健保に届出が必要になります。

ポイント

被保険者の収入で生計を立てている扶養家族が一定の条件を満たしていれば、被扶養者としてJR健保に加入することができます。

ポイント

扶養家族が増え、JR健保の被扶養者にしたい場合は届出が必要になります。

ポイント

被扶養者の申請をする際は、その資格を確認するために様々な書類が必要となりま
す。

ポイント

扶養家族がJR健保の被扶養者として認められる基準を満たさなくなった場合も届出が必要になります。

ポイント

被扶養者がその後も認定基準を満たしているか定期的に確認を行います。

1

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5

被扶養者となりうる方の要件
被保険者の3親等内の親族であること
被保険者の収入によって、主として生計を維持していること
国内居住要件を満たす者であること
被扶養者として認定されるには「被保険者により主として生計が維持されている」ことが必要で、「家族であるから」「世帯主であるから」といった理由により、無条件で認定されるものではありません。

- 91 -

親族の範囲認定対象者の親族の範囲は下図のとおりです。

※1

枠内の者は同居・別居を問いません。

※2

枠内の者は同居が条件となります。

※3 上記表の中に以下に該当する者も含みます。（ただし同居が条件となります。）
被保険者の内縁関係にある配偶者の父母及び子被保険者の内縁関係にある配偶者の死亡後の父母及び子被保険者と養子縁組をしていない配偶者の子（いわゆる継子）

主たる生計維持関係と認定基準額
生計維持関係認定対象者はその生計を主として被保険者によって維持されていなくてはなりません。そのため、認定対象者は無職・無収入または年間収入が認定基準額未満であることが必要となります。
また、世帯内に被保険者以外に所得者がいる場合は、いずれの所得者が「主として生計を維持しているか」を申請書類などによりJR健保
が判断します。
具体的には社会通念などを踏まえ、特段の事情のない限り次の基準で取り扱います。

認定基準額
認定対象者に収入があり、その収入が認定基準額以上のとき、認定対象者は被保険者の収入によって生計を維持しているとみなされないため被扶養者資格を取得することはできません。
被保険者と同居の方年間収入が130万円未満
かつ、被保険者の年間収入の1/2未満であること

被保険者と別居の方年間収入が130万円未満
かつ、被保険者からの援助額（仕送りなど）よりも少ないこと- 92 -

国内居住要件（令和2年4月より）
原則として住民票の有無によって判断されます。

ただし、海外居住であっても（住民票が国内になくても）日本国内に生活の基礎があると認められる場合は、例外として国内居住要件を満たすものと判断します。

例外として認められる事由
1. 外国において留学をする学生
2. 外国に赴任・留学する被保険者に同行する者
3. 就労以外の目的で一時的に海外に渡航する者（観光、保養又はボランティア活動等）
4. 被保険者が海外に赴任・留学している間に当該被保険者との身分関係が生じた者であって②と同様に認められるもの
5. 上記1から4までに掲げるもののほか、渡航目的その他の事情を考慮して日本国内に生活の基礎があると認められる者※住民票が国内にあっても、海外で就労している等、明らかに日本での居住実態がないことが判明した場合は、国内居住要件を満たさないものと判断します。

※国内居住者であっても、医療滞在ビザや観光・保養を目的としたロングステイビザで来日した方については、被扶養者として認定致しません。

扶養家族が増えたり減ったりしたときの手続きについて結婚したときや子供が生まれたときの手続きについて結婚したときや子供が生まれて扶養家族とするときは、扶養認定以外にも手続きが必要な場合があります。詳しくは、「結婚したとき」、「子供が生まれたとき」をご覧ください。

その他、扶養家族が増えたり減ったりしたときの手続きについて
その他の場合で、扶養家族が増えたり減ったりしたときに行う手続きのポイントと必要な書類については、ケースごとにご説明します。
詳しくは、「家族が増えたとき」、「家族が減ったとき」をご覧ください。

被扶養者認定に関する詳細について
被扶養者認定に関する詳細は「被扶養者の認定について」をご覧ください。

被扶養者資格の定期的な確認について一度認定された被扶養者でも、その後の生活状況の変化によって被扶養者としての認定基準を満たさなくなることがあります。そうした
場合は、速やかにJR健保に届出が必要になりますが、ご自身では気がつかないうちに被扶養者の認定基準を満たさなくなることもあります。そこでJR健保では、被扶養者の資格確認を定期的に実施し、被扶養者の認定基準を満たしているか確認しています。調査書類の提出などは被扶養者の義務とご理解ください。

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手続きポイント～家族が増えたとき～扶養家族が増えるときに行う手続きのポイントと必要な書類について、ケースごとにご説明します。なお、被保険者の配偶者が被扶養者でない場合は、配偶者の所得を証明する書類が必要となります。また、別居している場合は送金についての書類も必要となります。

勤め先を退職し、以後無職となる場合
退職してから将来にわたっての収入と退職によって生じる収入の有無がポイントになります。
必要な書類
被扶養者（異動）届【取得】
扶養認定対象者現況表
世帯全員の続柄がわかる住民票記載事項証明書
所得証明書（認定対象者）
退職証明書
場合によって必要な書類
健康保険の資格喪失証明書（任意継続の有無）または国民健康保険証の写し
雇用保険の給付がある場合は雇用保険関係書類※ 雇用保険の給付を受けている場合、退職金をもらっている場合は「被扶養者資格を取得できない場合」をご覧ください。

雇用条件が変更し、収入の減少が見込まれる場合
雇用条件が変更になった日と変更後の収入がポイントになります。雇用条件の変更により健康保険および雇用保険が喪失になった場合
は、それがわかるものを提出してください。
必要な書類
被扶養者（異動）届【取得】
扶養認定対象者現況表
世帯全員の続柄がわかる住民票記載事項証明書
所得証明書（認定対象者）
雇用条件が明示された書類の写しまたは給与等支払実績額および支払見込額証明願場合によって必要な書類
健康保険の資格喪失証明書
雇用保険関係書類- 94 -

養子縁組をした場合養子縁組により入籍した日がポイントになります。
必要な書類
被扶養者（異動）届【取得】
扶養認定対象者現況表
世帯全員の続柄がわかる住民票記載事項証明書
養子縁組届受理証明書場合によって必要な書類※ 18歳以上の子については次の書類も必要となります。
所得証明書（認定対象者）
在学証明書または事由書

子が配偶者の被扶養者資格を喪失した場合該当する子が配偶者の健康保険の被扶養者資格を喪失した日がポイントになります。
必要な書類
被扶養者（異動）届【取得】
扶養認定対象者現況表
世帯全員の続柄がわかる住民票記載事項証明書
健康保険の資格喪失証明書場合によって必要な書類※ 18歳以上の子については次の書類も必要となります。
所得証明書（認定対象者）
在学証明書または事由書

被保険者の父母（または祖父母）を扶養することになった場合
他に扶養できる方がいないのかなどの扶養の事由と収入がポイントになります。
なお、収入には遺族年金等の非課税の収入も含みます。
必要な書類
被扶養者（異動）届【取得】
扶養認定対象者現況表
世帯全員の続柄がわかる住民票記載事項証明書
所得証明書（認定対象者）
直近の年金改定通知書の写し（すべての年金を含む）
認定対象者の戸籍謄本- 95 -

場合によって必要な書類※ 認定対象者に配偶者がいる場合は次の書類も必要となります。
所得証明書（認定対象者の配偶者）
直近の年金改定通知書の写し（すべての年金を含む）※ 被扶養者の認定申請を行う場合の申請期日は「申請に必要な添付書類」をご覧ください。

配偶者の父母（または祖父母）を扶養することになった場合被保険者と同居しているかおよび他に扶養できる者がいないのかなどの扶養の事由と収入がポイントになります。なお、収入には遺族年
金等の非課税の収入も含みます。
必要な書類
被扶養者（異動）届【取得】
扶養認定対象者現況表
世帯全員の続柄がわかる住民票記載事項証明書
所得証明書（認定対象者）
直近の年金改定通知書の写し（すべての年金を含む）
認定対象者の戸籍謄本場合によって必要な書類※ 認定対象者の配偶者有の場合は以下の書類も必要となります。
所得証明書（認定対象者の配偶者）
直近の年金改定通知書の写し（すべての年金を含む）※ 被扶養者の認定申請を行う場合の申請期日は「申請に必要な添付書類」をご覧ください。

- 96 -

手続きポイント～家族が減ったとき～被扶養者が認定基準を欠くこととなった場合は、速やかに喪失手続きを行ってください。喪失手続きが遅れた場合、認定基準を欠くこととなった発生日まで遡って喪失となり、その間に医療費が発生している場合は、健保が負担している費用について全額返還していただくこととなりますので、速やかに喪失手続きを行ってください。

働き始めたとき就労を開始した日（就職年月日）がポイントになります。必ずしも健康保険の資格取得日になるとは限りません。
必要な書類
被扶養者（異動）届【喪失】就職した年月日を証明できる書類（就職した日以降に発行されたもの。内定通知書など就職する以前に発行されたものは除く）または加入医療保険の被保険者証または組合員証の写し（就職年月日と他医療保険加入年月日が同一の場合に限ります）

年金額が増えたとき
年金額がどのように変更になったかがポイントになりますので、年金改定通知書などで確認します。
必要な書類
被扶養者（異動）届【喪失】年金裁定通知書または年金改定通知書

雇用保険の待期・給付制限期間が終了したとき待期期間または給付制限期間がいつ終了したかがポイントになりますので、雇用保険の受給資格者証で確認します。ただし、日額3,612円
以上の受給資格者に限ります。
必要な書類
被扶養者（異動）届【喪失】雇用保険受給資格者証の写し

雇用保険の受給延長期間が終わったとき
受給延長期間がいつ終了したかと基準額を超過するかがポイントになりますので、雇用保険の受給資格者証で確認します。
必要な書類- 97 -

被扶養者（異動）届【喪失】雇用保険受給資格者証の写し自立させるなどにより、被扶養者から外すとき資格喪失とする事由と喪失希望日がポイントとなります。
必要な書類
被扶養者（異動）届【喪失】所得証明書（対象者）
被保険者本人が作成した事由書（喪失希望日（未来の日付は不可）も明記してください）
場合によって必要な書類
所得証明書に収入金額が計上されていればその内容がわかるもの

別居した場合別居したことにより、被保険者との生計維持の関係の有無がどうなるかがポイントになります。
必要な書類
被扶養者（異動）届【喪失】住民票の写し等で転出日がわかるもの
場合によって必要な書類
被保険者本人が作成した事由書

扶養替を行う場合
配偶者の健康保険に被扶養者として認定された日がポイントになります。
必要な書類
被扶養者（異動）届【喪失】対象者の健康保険証の写し

雇用条件の変更があった場合
雇用条件の変更内容と変更日がポイントになります。
必要な書類
被扶養者（異動）届【喪失】雇用契約書の写し等で変更前後の雇用条件がわかるもの- 98 -

事業収入等で年間収入が超過した場合
その収入がポイントとなりますので、収支内訳がわかるもので内容を確認します。
必要な書類
被扶養者（異動）届【喪失】確定申告書および収支内訳書の写し

一時的な収入がある場合その収入がポイントとなりますので、収支内訳がわかるもので内容を確認します。
必要な書類
被扶養者（異動）届【喪失】所得証明書
確定申告書および収支内訳書の写し、もしくは一時的な収入の内訳がわかるもの

離婚した場合離婚届が受理された日がポイントになります。
必要な書類
被扶養者（異動）届【喪失】
離婚届受理証明書
子の親権の異動がわかるもの

離縁した場合離縁届が受理された日がポイントになります。
必要な書類
被扶養者（異動）届【喪失】
養子離縁届受理証明書

被扶養者が結婚して生計維持関係がなくなった場合
婚姻届が受理された日がポイントになります。
必要な書類
被扶養者（異動）届【喪失】婚姻届受理証明書- 99 -

引越しをしたとき引越しをしたなど、住民票住所が変更になるときは手続きが必要になります。また、保険証裏面の住所記入欄を訂正してください。住所記入欄の余白がなくなった場合は、「住所記入用シール」を貼付して住所を記入してく
ださい。

ポイント

引越しをしたときや単身赴任をしたときなど、住民票住所が変更になったときは「被保険者・被扶養者住所変更届」の提出が必要です。

ポイント

学生が1人暮らしをするときなど、住民票住所が別居になったときは、他に添付書類が必要になることがあります。

ポイント

住民票住所が変更になったときは、保険証裏面の住所記入欄を訂正してください。

1

2

3

何回か住所が変わり、保険証裏面の住所記入欄に余白がなくなったときは、「保険
ポイント

4

ポイント

5

証裏面の住所記入欄の余白がなくなったとき」をご覧ください。発行時期によって手続きが異なりますのでご確認ください。
発送物を住民票住所以外に送付ご希望の場合は、「発送物送付先指定届」の提出が必要です。

引越しや単身赴任など住民票住所を変更したとき必要な書類
被保険者・被扶養者住所変更届 兼 発送物送付先指定届

学生が1人暮らしをして住民票住所が別居になったとき必要な書類
被保険者・被扶養者住所変更届 兼 発送物送付先指定届
添付書類
在学証明書
※ 海外の学校に進学する場合は、送金が必要となります。送金についての詳細は「送金の方法」をご覧ください。

提出先・ 社員の方はお勤めの会社の総務・庶務担当へご提出ください。
・ 任意継続被保険者の方は直接JR健保へご郵送ください。

- 100 -

氏名が変わったとき結婚や養子縁組などにより氏名が変更になったときは、手続きが必要になります。

ポイント

氏名が変わったときは「被保険者・被扶養者氏名等変更届」の提出が必要です。

ポイント

氏名の変更に伴い、給付金口座の名義も変更するときは「給付金等振込口座変更届」の提出も必要です。

ポイント

氏名の変更と給付金口座の名義の変更を同時に申請するときは「給付金等振込口
座・被保険者氏名変更届」を提出すれば、1枚の申請書で変更可能です。

1

2

3

氏名が変わったとき必要な書類
被保険者・被扶養者氏名等変更届

給付金口座の名義が変わったとき必要な書類
給付金等振込口座変更届

氏名の変更と給付金口座の名義の変更を同時に申請するとき必要な書類
給付金等振込口座・被保険者氏名変更届- 101 -

本人・家族が亡くなったとき被保険者が亡くなったときは、被保険者に扶養されていた遺族に埋葬料および埋葬料付加金が支給されます。また、被扶養者が亡くなったときは、被保険者に家族埋葬料および家族埋葬料
付加金が支給されます。

ポイント

被保険者が亡くなったときは、埋葬料・埋葬料付加金が家族に支給されます。

ポイント

遺族がいない場合は、埋葬料・埋葬料付加金の支給額の範囲内で、実際に埋葬を行った方に実費が埋葬費として支給されます。

ポイント

被扶養者が亡くなったときは、家族埋葬料・家族埋葬料付加金が被保険者に支給さ
れます。

1

2

3

被保険者が亡くなったとき
埋葬料・埋葬料付加金・埋葬費について
埋葬料・埋葬料付加金が被保険者に扶養されていた遺族（被保険者により生計を維持されていた者）に支給されます。
遺族がいない場合は、埋葬料・埋葬料付加金の支給額の範囲内で、実際に埋葬を行った方に実費が埋葬費として支給されます。
埋葬料は法律で定められた給付で50,000円が支給されます。
埋葬料付加金はJR健保が独自に支給する給付で50,000円が支給されます。
必要な書類
埋葬料（埋葬費）・埋葬料（埋葬費）付加金請求書※ 会社の証明を受けて提出してください。
但し、任意継続被保険者が死亡した場合は会社の証明は不要です。
死亡診断書（死体検案書）の写し

上記の提出書類と合わせて、請求者に応じて以下の追加書類が必要となります。

- 102 -

※ 「生計維持関係を確認できる書類」とは（1） 住民票（被保険者と請求者が同一住所で記載されているもの）（2） 上記（1）がない場合は以下の書類

定期的な仕送り事実がわかる通帳や現金書留の写し
被保険者が請求者の公共料金等を支払った事実のわかる領収書の写し 等※ その他「法定相続人であることを確認できる書面」の提出について
退職手当金の給付辞令通知等、法定相続人であることを確認できる書類を添付してください。埋葬料・埋葬費の手続きと合わせて口座変更が可能ですので、高額療養費やその他給付金の支払口座が指定できます。

※ 法定相続人であるか否かは、埋葬料・埋葬費の給付条件には直接関係ありません。
※ 請求者が法定相続人でない場合、別途「給付金等振込口座変更届」を法定相続人から健保事務センターへご提出いただくことになります。

被扶養者が亡くなったとき
家族埋葬料・家族埋葬料付加金について
家族埋葬料・家族埋葬料付加金が被保険者に支給されます。
家族埋葬料は法律で定められた給付で50,000円が支給されます。
家族埋葬料付加金はJR健保が独自に支給する給付で50,000円が支給されます。
必要な書類
家族埋葬料・家族埋葬料付加金請求書※ 会社の証明を受けて提出してください。
但し、任意継続被保険者が申請する場合は会社の証明は不要です。
死亡診断書（死体検案書）の写し- 103 -

Q＆A
被保険者が亡くなったときは、被保険者に扶養されていた遺族に埋葬料および埋葬料付加金が支給されます。また、被扶養者が亡くなったときは、被保険者に家族埋葬料および家族埋葬料付加金が支給されます。

本人・家族が亡くなったとき

Q 埋葬費が支給される場合の「埋葬に要した費用」とは何を指すのですか？
葬儀代はもちろんですが、そのほかに霊柩車代、霊前への供物代、僧侶への謝礼なども含まれます。

Q 先日、社員が病気のため亡くなりました。被保険者が死亡したとき、健康保険から埋葬に要した費用が支給されるそうですが、それは誰に対して支給されるのですか？

被保険者により生計を維持されており、埋葬を行う方に埋葬料が支給されます。この「生計を維持されており」の条件は、被保険者の収入により生計を維持していた事実があればよいとされています。
埋葬料の支給を受ける方がいない場合は、実際に埋葬を行った方に埋葬費が支給されます。なお、複数の方により埋葬が行われたような場合は、社会通念上、主として埋葬を行った方に支給されます。

Q 死産のとき、家族埋葬料は支給されますか？
死産の場合は被扶養者とならないので、家族埋葬料は支給されません。

- 104 -

退職したとき退職するとJR健保の被保険者資格を喪失します。そのため、新たに何らかの医療保険に加入することが必要です。
なお、退職した後でも、1年以上被保険者であった方が一定の条件を満たした場合、JR健保から引き続き給付を受けられることがあります。

ポイント

会社を退職した場合は、退職日の翌日にJR健保の被保険者資格を喪失します。そのため、退職後は新たに何らかの医療保険に加入することが必要になります。

ポイント

退職したあとも「継続給付」を受けられることがあります。

1

2

退職後に加入する医療保険
会社を退職した場合は、退職日の翌日にJR健保の被保険者資格を喪失します。そのため、次のいずれかの医療保険に加入することが必要になります。
退職
JR健保の任意継続被保険者

被保険者期間が継続して2カ月以上（同一保険者でなくてもよい）あれば、引き続きJR健保に任意で加入することができます。

国民健康保険の被保険者

市区町村が運営する国民健康保険の加入者になります。

再就職先の医療保険に加入再就職する場合は、再就職先が加入している医療保険に加入します。

親族の被扶養者

一定の条件を満たせば、親族の被扶養者となることもできます。

任意継続被保険者について
任意継続被保険者制度とは、退職等によって資格を喪失した被保険者が、他の会社に就職し、再び被保険者となるまでの一定期間中に病気などによる生活上の不安に陥ることのないように、引き続き健康保険制度の対象となることができる制度で、JR健保の被保険者期間が継続して2カ月以上（同一保険者でなくても良い）あれば、最長2年間JR健保に加入を続けることができます。
任意継続被保険者について、詳しくは「任意継続被保険者となるとき」をご覧ください。

国民健康保険について
国民健康保険は健康保険、船員保険、共済組合などの加入者以外の方を対象とした医療保険で、事業を運営する保険者は市区町村になります。国民健康保険の保険料は市区町村ごとに実情に応じて決められます。
手続きなど、詳しい内容については、お住まいの市区町村窓口にお問い合わせください。

- 105 -

再就職先の健康保険に加入する場合
退職後すぐに再就職する場合は、再就職先が加入している医療保険制度に加入することになります。ただし、再就職先が医療保険に加入していない場合もありますので、健康保険など加入の有無を確認してください。

親族の被扶養者になる場合被扶養者となるための一定の条件を満たしている場合は、退職後、親族の被扶養者になることもできます。親族が勤めている会社が属す
る健康保険組合などに確認してください。

任意継続被保険者と国民健康保険との違い
保険料について
国民健康保険は市区町村ごとに実情に応じて決められますが、任意継続被保険者は算出の方法が決まっています。保険料算
出方法は「任意継続被保険者の保険料」をご覧ください。
給付について
JR健保では、法定給付に加えて付加給付制度があります。
その他
JR健保では、人間ドックなど健康支援のサービスが充実しています。

退職したあとの継続給付
退職すると被保険者の資格を失い、健康保険の給付を受けられなくなりますが、退職前に継続して1年以上被保険者だった方は、退職した
あとも、それまで受けていた傷病手当金や出産手当金、退職後一定期間内の出産、死亡に対して、出産育児一時金、埋葬料（費）を受けられる場合があります。これを資格喪失後の継続給付といいます。
ただし、退職後の給付を受ける場合、付加給付は支給されません。また、家族（被扶養者）の方には、この給付はありません

傷病手当金・出産手当金の給付1年以上被保険者だった方が、退職したとき傷病手当金または出産手当金の支給を受けているか、支給を受ける条件を満たしている場合

は、支給期間を満了するまで続けて支給を受けられます。
なお、「支給を受ける条件を満たしている場合」とは、療養・出産のために会社を休み、給与などを受けていた方が、退職して給与などの支払いがなくなったような場合のことです。

※ 老齢厚生年金を受けられる場合は、傷病手当金は併給調整されます。

出産育児一時金の給付
1年以上被保険者だった方が、退職後6カ月以内に出産をしたときは、出産育児一時金が支給されます。

埋葬料（費）の給付
1年以上被保険者だった方が、次のいずれかに該当すれば、埋葬料（費）が支給されます。
1. 退職後3カ月以内に死亡したとき※ この場合のみ1年以上被保険者期間がなくても支給されます。
2. 退職後、傷病手当金または出産手当金を受けている間に死亡したとき- 106 -

3. 上記「2」の給付を受けなくなった日から3カ月以内に死亡したとき

手続き
申請書をJR健保ホームページから取り出してご使用ください。印刷ができない場合などは、健保事務センター（NTT 03-5334-1029、
JR 058-2914 10:00～17:00 土・日・祝祭日・年末年始を除く）に電話で請求してください。
申請書は在職中のものと同じですので、書き方などはそれぞれの記入例等をご参照ください。
申請書の会社が記入する欄は記入の必要はありません。記入した申請書（医療機関などの証明が必要な申請書は証明を受けたもの）と必要添付書類をJR健保の健保事務センターへ直接送付してください。

※ 在職期間に係る申請の場合は会社の証明が必要ですので、会社を通して申請してください。

- 107 -

Q＆A
退職するとJR健保の被保険者資格を喪失します。そのため、新たに何らかの医療保険に加入することが必要です。
なお、退職した後でも、1年以上被保険者であった方が一定の条件を満たした場合、JR健保から引き続き給付を受けられることがあります。

退職後の給付について

Q 退職後に出産を控えていますが、退職したあとも出産手当金をもらえるのでしょうか？
退職したときに出産手当金の支給を受けているか、支給を受ける条件を満たしていた場合は退職後も継続して支給を受けることができます。
なお、退職後6カ月以内に出産したときの出産育児一時金は支給されます。

- 108 -

任意継続被保険者になるとき退職するとJR健保の被保険者資格を喪失します。そのため、新たに何らかの医療保険に加入することが必要です。
なお、退職した後でも、1年以上被保険者であった方が一定の条件を満たした場合、JR健保から引き続き給付を受けられることがあります。

ポイント

1

任意継続被保険者になるとき
希望者は退職日の翌日より20日以内に申請書を提出してください。

保険料について
ポイント

2

ポイント

3

期日までに保険料の払込みがない場合は、資格を失います。
保険料の支払方法は「毎月払い」「前納年一括払い」「前納上期・下期2回払い」の3つのうちから選ぶことができます。
保険料は、これまで会社が負担していた分を含めて、全額自己負担になります。

給付とサービスについて
傷病手当金と出産手当金を除いて、在職中と同様の保険給付を受けることができます。
人間ドックなど、JR健保独自の健康支援サービスも在職中と同様に利用できます。

資格の喪失についてポイント

4

次の5つのいずれかに該当すると資格を失います。
再就職し、就職先で保険証を発行された場合被保険者が死亡した場合保険料を支払わなかった場合
期間満了で喪失となった場合脱退の希望を申請しJR健保にて受理された場合

ポイント

5

扶養家族について在職中と同じ条件で認定されます。

これまで被扶養者に認定されていた方についても、改めて審査を行います。

任意継続被保険者になるときの手続き
退職日の翌日より20日以内（必着）にJR健保に提出してください。
必要な書類
任意継続被保険者資格取得申請書
被扶養者（異動）届【取得】および必要書類※ 被扶養者にしたい親族がいる場合※ 通常、各会社の事務センターなどに提出すると会社の健保事務担当窓口よりJR健保に送られます。

- 109 -

退職時の申請（任意継続に加入するため）の流れ
1

事業主（現職時に所属していた会社）に申請書を提出

2

健保から保険証及び保険料振込依頼書が書留で到着

3

金融機関より、期限までに保険料を振り込む ※※ （期限までに振り込まれない場合、資格喪失となりますのでご注意ください）

任意継続被保険者について
被保険者期間退職日の翌日から最長で2年間です。

任意継続被保険者の保険料
保険料は在職中と同様「標準報酬月額×保険料率」になりますが、会社負担がなくなり、全額本人負担になります。
金額

任意継続被保険者の標準報酬月額
退職時の標準報酬月額か、前年9月末現在のJR健保全被保険者標準報酬月額の平均額のいずれか低い額となります。令和4年9月末の平均額は41万円です。

保険料は、JR健保が指定する口座に期日までに振込まなければなりません。支払方法には「毎月払い」
振込み「前納年一括払い」「前納上期・下期2回払い」の3つの方法があります。前納払い制度を利用すると保険料が若干割引かれます。ただし、一旦お振込みいただいた保険料は「再就職」・「死亡」・「脱退の希望を申請しJR健保にて受理された場合」のとき以外は、還付することができませんので、ご注意ください。

新規に資格を取得した場合
原則として、資格取得した月の末日まで保険料を毎月支払う場合（2回目以降）
その月の10日まで（10日が休日等に当たる場合は翌営業日）
振込期限

保険料を前納する場合（2回目以降）前納する期間の最初の月の前月末日まで※ JR健保より送付する「振込依頼書」の左片の振込金受取書に納入期限（振込期限）を表示しています。

※ なお、末日が休日等に当たる場合は、翌営業日が振込期限となります。

- 110 -

窓口での振込みとATMなどでの振込みの相違について
みずほ銀行の窓口で所定の振込依頼書を使用して振込まれた場合に限り、手数料は無料となりますが、その他の金融機関およびATMなど
での振込みについては有料となります。なお、ATMなどで振込まれる場合は必ず保険証の記号番号および被保険者氏名（カタカナ）を入力してください。

確定申告用に証明書が必要なとき「振込依頼書」の左片の振込金受取書が確定申告時の社会保険料控除の証明となります。なお、紛失された方、ATMなどで振込まれた方で振込金受取書に払込証明などがない場合で必要な方はご連絡ください。

任意継続被保険者への給付について
傷病手当金および出産手当金の給付はありませんが、療養の給付や出産育児一時金など、JR健保の付加給付も含めて在職時と同じ条件で支給されます。また、被扶養者への給付も同様です。

市区町村助成は、それぞれの市区町村でその助成内容が異なるため、被保険者からの連絡がない限り、公費負担を受けていることはJR健
保ではわかりません。そのため、同じ目的の給付金が「JR健保」と「国や市区町村」から支払われ、二重給付となってしまいます。この場合、後日その給付金をJR健保または市区町村に全額返還していただくことになります。そのようなことを避けるためにも、必ずJR健保へ連絡をお願いします。

給付を受けるときの手続きについて申請書をJR健保ホームページから取り出してご使用ください。印刷ができない場合などは、ジェイアールグループ健康保険組合 健保事務センター（NTT 03-5334-1029、JR 058-2914 10:00～17:00 土・日・祝祭日・年末年始を除く）に電話で請求してください。
申請書は在職中のものと同じですので書き方などはそれぞれの記入例をご参照ください。
申請書の会社が記入する欄は記入の必要はありません。記入した申請書（医療機関などの証明が必要な申請書は証明を受けたもの）と必要添付書類をジェイアールグループ健康保険組合 健保事務センターへ直接送付してください。
※ 在職期間に係る申請の場合は会社の証明が必要ですので、会社を通して申請してください。
申請書のダウンロードは「申請書一覧」から保険給付の詳細は「JR健保の保険給付について」をご覧ください。

任意継続被保険者の傷病手当金と出産手当金
健康保険法の一部改正により、平成19年4月1日から傷病手当金および出産手当金の支給対象から任意継続被保険者が除かれましたが、退職したあとの継続給付に該当している場合は任意継続被保険者となったあとも、傷病手当金または出産手当金が支給されます。退職した
あとの継続給付に該当し、任意継続被保険者となったあとも傷病手当金または出産手当金が支給されている場合は、傷病手当金付加金または出産手当金付加金が支給され、傷病手当金、傷病手当金付加金給付後なお同一傷病で労務不能の場合は延長傷病手当金付加金が支給されます。

任意継続をやめるとき
保険料納付期間中は、任意継続の資格を喪失することはできません。資格喪失できる要件は以下のとおりです。
（1） 再就職し、就職先で保険証を発行された場合（2） 被保険者が死亡した場合（3） 保険料を支払わなかった場合（4） 期間満了で喪失となった場合（5） 脱退の希望を申請し受理された場合※手続き等の詳細をご案内しますので、JR健保へ必ずご連絡ください。

※ 上記（1）（2）（5）に該当する場合は、保険料の還付が発生する場合がありますので、「資格喪失申出書兼保険料還付請求書」（再就職の場合は再就職先の保険証のコピー、死亡の場合は「死亡診断書の写し」を添付）およびJR健保の保険証（被扶養者分も含む）、- 111 -

をJR健保宛に送付してください。また、死亡の場合は埋葬料の請求もあわせて行ってください。
必要な書類
任意継続保険料還付請求書
再就職先の保険証のコピー※ 再就職の場合

死亡診断書の写し※ 死亡の場合
JR健保の保険証（被扶養者分も含む）

資格喪失証明書の発行について（1） 死亡した被保険者に被扶養者がいる場合は、送付された書類を確認後「資格喪失証明書」を送付します。
（2） 保険料を支払わなかった場合や期間満了または脱退の希望を申請し受理された場合は、「資格喪失証明書」を送付しますので、国民健康保険などへの加入の手続きをしてください。

※ 保険証については、同封の返信用封筒にてご返送願います。

任意継続加入後の資格喪失の流れ（1） 保険料未納・期間満了等による資格喪失の場合（保険料の還付が発生しない）① 振込期限までに保険料が振り込まれなかった場合（資格喪失日は、振込期限の翌日）② 期間満了の場合（2年経過後）

1

健保から「資格喪失証明書」と保険証回収用の封筒が到着

2「資格喪失証明書」にて、市区町村等の窓口で国保の加入を行う ※3

任意継続の被保険者証（被扶養者分も含む）を回収用封筒にて健保へ返送※ 他健保加入の場合は他健保の窓口へ（2） 再就職・死亡による資格喪失の場合（保険料還付が発生する）

1

再就職や死亡したときは速やかに健保へ連絡を！

2

健保から保険料還付の「資格喪失申出書兼保険料還付請求書」等が到着- 112 -

3

健保へ「資格喪失申出書兼保険料還付請求書」や必要書類を送付

4

約1カ月後、金融機関口座に還付分の保険料が振込（3） 脱退の希望を申請し受理された場合（保険料の還付が発生する）「資格喪失申出書兼還付請求書」の届出が必要となります。手続等の詳細をご案内しますので、JR健保
へ必ずご連絡ください。
1

脱退を希望されるときは健保へ連絡を！
今後の手続き等の詳細について、ご案内いたします。

2

健保から保険料還付の「資格喪失申出書兼保険料還付請求書」等が到着

3

健保へ「資格喪失申出書兼保険料還付請求書」や必要書類を送付

4

健保から「資格喪失証明書」が到着

5「資格喪失証明書」にて、市区町村等の窓口で国保の加入を行う ※※他健保加入の場合は他健保の窓口へ

6

約1カ月後、金融機関口座に還付分の保険料が振込

各種手続きについて被扶養者の資格取得・喪失
扶養家族については、在職中と同じ条件で認定されます。

なお、これまで被扶養者に認定されていた方についても改めて審査を行います。認定基準に関しては「主たる生計維持関係と認定基準額」をご覧ください。
新たに被扶養者の資格を取得するときは「扶養家族が増えたり減ったりしたとき」「手続きポイント～家族が増えたとき～」をご覧ください。

- 113 -

被扶養者の資格を喪失するときは「扶養家族が増えたり減ったりしたとき」「手続きポイント～家族が減ったとき～」をご覧ください
被扶養者が亡くなった場合は「埋葬料（費）請求書」の提出により資格を喪失します。（被保険者が亡くなった場合は死亡日の翌日が資格喪失日となります）。詳しくは「本人・家族が亡くなったとき」をご覧ください。
※ 「資格喪失証明書」を希望する方は健保事務センター（NTT 03-5334-1028、JR 058-2911 10:00～17:00 土・日・祝祭日・年末年始を除く）に連絡してください。

その他の手続きについて
その他の手続きについては、以下をご覧ください。
住所が変わったときは「引っ越しをしたとき」氏名が変わったときは「氏名が変わったとき」保険証をなくしたときは「保険証の再発行が必要なとき」- 114 -

Q＆A
退職するとJR健保の被保険者資格を喪失します。そのため、新たに何らかの医療保険に加入することが必要です。
なお、退職した後でも、1年以上被保険者であった方が一定の条件を満たした場合、JR健保から引き続き給付を受けられることがあります。

申請に関すること

Q 退職後の任意継続の取得申請手続きを20日以内に行わなかった場合、どうなりますか？
取得申請は退職後20日以内にJR健保に行う必要があるため（書類の到着が20日以内）、期限を過ぎてしまった場合は、任意継続の申請がなかったものとみなされ、退職日の翌日で資格喪失となります。

Q 保険料の振込依頼書はいつ頃送られるのですか？
JR健保では申請書の受付後、振込依頼書を印刷し、発送しています。なお、転居先不明で返送されてきたものについては、会社などに確認してもらい再送付しています。

Q 家族の保険証が送られてこないのですが、どうしてでしょうか？
任意継続の申請時に「被扶養者（異動）届【取得】」を提出されているかご確認ください。提出されていて書類等に不備がある
場合は、振込依頼書送付時に不備内容の書類を同封しています。不備書類をJR健保宛に送付していただければ、書類確認が終了次第お送りします。
ただし、資格取得できない場合もあります。その場合は、「資格喪失のお知らせ」と「資格喪失証明書」を同封（送付）させていただきますので、国民健康保険などの加入申請をしてください。

Q 保険証が届くまでの間に医師にかかりたい場合、どうすればよろしいでしょうか？
医療機関に任意継続の手続中である旨を話してください。もし医療機関の方で保険診療ができないということであれば、いった
ん全額を自己負担していただき、資格取得後（保険証送付後）に「自費診療（やむを得ず自費で診療を受けたとき）」を参考に療養費（家族療養費）の申請を行ってください。

保険料に関すること

Q 振込期限までに振込みを忘れてしまった場合、どうすればよろしいのでしょうか？
締切日を過ぎてしまった場合は資格喪失となります。なお、振込期限を過ぎて保険料を振込まれた場合は、JR健保に登録されている口座に後日返金することになります。

保険料の振込期限について
新規取得時の場合：資格取得した月の末日まで（末日が休日等に当たる場合は翌営業日）※ 振込依頼書に納入期限（振込期限）を表示しています。

⇒ 保険料の振込期限に遅れた場合は、退職日の翌日が資格喪失日となります。

- 115 -

年一括払いの場合：前納する期間の前月末日まで（末日が休日等に当たる場合は翌営業日）
月払いの場合：その月の10日まで（10日が休日等に当たる場合は翌営業日）⇒ 保険料の振込（年一括払い・半期払い・月払い）期限に遅れた場合は資格喪失となります。この場合の資格喪失日は月払いの振込期限の翌日となります。

Q 年一括払いと毎月払いとではどちらが得ですか？
年一括払いの場合は約4％の割引となります。

Q 申請した支払方法を変更したい場合、どうすればよろしいでしょうか？
初回の保険料振込前であれば変更可能です。再度振込依頼書を送付します。ただし、振込期限は変更できませんので振込期限にはご注意願います。

Q 次年度の支払方法を変更したい場合、どうすればよろしいでしょうか？
次年度の振込依頼書は3月上旬に送付予定なので、送付前の場合は変更可能です。ジェイアールグループ健保事務センター（NTT03-5334-1028、JR 058-2911 10:00～17:00 土・日・祝祭日・年末年始を除く）に直接連絡してください。次年度の振込依頼書送付後の場合は、再度送付しますので変更前のものは破棄してください。ただし、振込期限は変更できませんので振込期限にはご注意願います。
なお、3月中旬までに振込依頼書が届かない場合は、住所などが変更されている場合がありますので必ず連絡してください（郵便が届かなくて支払できず振込期限を過ぎてしまったという理由は認められません）。

Q 半期払いにしていますが、下期分の振込依頼書が届きません。どうなっているのでしょうか？
振込依頼書については、年度初（初回）に全ての振込依頼書を郵送しています。再度確認してください。もし、紛失した場合は再度発行します。ただし、振込期限の変更はできませんのでご注意願います。再発行を依頼してから数日たって、振込依頼書が届かない場合は住所変更がされていない場合がありますので必ずジェイアールグループ健保事務センター（NTT03-53341028、JR 058-2911 10:00～17:00 土・日・祝祭日・年末年始を除く）に電話で連絡してください（郵便が届かなくて支払できず振込期限を過ぎてしまったという理由は認められません）。

Q JRに勤務していたときより保険料が倍くらいになっていますが、どうしてでしょうか？
JRに勤務していたときは、会社が保険料の約半分を負担していましたが、任意継続被保険者は全額自己負担になるので保険料が高くなります。

資格喪失に関すること

Q もうすぐ2年を経過し資格喪失となりますが、今後の手続きはどうすればよろしいのでしょうか？
資格喪失日に「資格喪失証明書」を被保険者のご自宅（JR健保に登録されている住所）に郵送しますので、届きましたらそれを持って国民健康保険などの加入の手続きを行ってください（事前発行はいたしません）。

Q 再就職した先で保険証が発行されましたが、どうすればよろしいでしょうか？
保険料の還付が発生する可能性がありますので、「還付請求書」と再就職先の保険証のコピーおよびJR健保の保険証を同封のう
え、還付請求を行ってください。保険料の支払方法を確認の上、就職先の健康保険被保険者資格取得日以降の保険料が振込まれている場合、保険料の還付が発生しますので、還付請求書に記入の振込口座に振込みます。「還付請求書」は「還付請求書はこ- 116 -

ちら（119KB）」よりダウンロードするか、ジェイアールグループ健保事務センター（NTT 03-5334-1028、JR 058-2911
10:00～17:00 土・日・祝祭日・年末年始を除く）に請求してください

Q 被保険者が死亡した場合、手続きはどうなるのでしょうか？
保険料の還付が発生する可能性がありますので、還付請求を行ってください。「還付請求書」と「死亡診断書」のコピーおよび
JR健保の保険証を同封してください。保険料の支払方法を確認の上、保険料の還付が発生する場合、還付請求書に記入の振込口
座に振込みます。
なお、「還付請求書」は「還付請求書はこちら（121KB）」よりダウンロードするか、JR健保に請求してください。
※ 「埋葬料」の請求も同時に行ってください。
※ 被扶養者の「資格喪失証明書」は書類確認後、郵送します。

Q 妻の扶養に入りたいので、任意継続被保険者をやめたい場合、どうすればよろしいでしょうか？
脱退の希望の旨をJR健保へ必ずご連絡ください。手続き等の詳細をご案内いたします。なお、保険料納付期間中は任意継続被保険者の資格を喪失することはできません。資格を喪失できる要件は以下のとおりです。
（1） 再就職し、就職先で保険証を発行された場合（2） 被保険者が死亡した場合（3） 保険料を支払わなかった場合（4） 期間満了で喪失となった場合（5） 脱退の希望を申請しJR健保にて受理された場合給付に関すること

Q 任意継続被保険者へは、なぜ傷病手当金および出産手当金の給付がないのでしょうか？
健康保険法の一部改正により、平成19年4月1日から傷病手当金および出産手当金の支給対象から任意継続被保険者が除かれました。これは、傷病手当金および出産手当金が労務に服せない期間の所得補償であるという、本来の目的などを踏まえ決定されたとのことです。

Q 退職した後の継続給付に該当すれば、退職時受けていた傷病手当金を退職後も続けてもらえると聞きましたが、任意継続被保険者になった場合はもらえないのでしょうか？

任意継続被保険者への傷病手当金および出産手当金の給付はありませんが、退職時に受けていた傷病手当金および出産手当金が継続給付の要件に該当すれば、任意継続被保険者になっても継続給付の支給条件で継続給付されます。

- 117 -

保険証の再発行が必要なとき保険証をなくしたときや、破損したときは再発行の手続きが必要となります。

保険証をなくしたとき
ポイント

保険証をなくしたときは、「被保険者証等再交付申請書」を提出してください。

ポイント

盗難などの場合は、警察への届出を済ませてください。

1

2

必要な書類
被保険者証等再交付申請書

保険証は身分証明書としても使えるので、紛失した場合、他人に悪用されないか心配な方もいらっしゃるかと思います。保険証はクレジットカードとは違うので、JR健保に連絡したことをもって、その効力を止めることはできません。警察への届出だ
けでは不安な場合は、JR健保にご相談ください。

保険証裏面の住所記入欄の余白がなくなったとき
ポイント

住所が変わったときは、保険証裏面の住所記入欄に新しい住所を記入してくださ
い。

ポイント

何回か住所が変わり、保険証裏面の住所記入欄に余白がなくなった場合は、「住所記入用シール」を貼付して、住所を記入してください。

1

2※ 「住所記入用シール」の貼付を希望される方は、各会社の健保担当窓口にお問い合わせください。なお、任意継続被保険者の方は直接健保事務センター（NTT 03-5334-1028、JR 058-2911 10:00～17:00 土・日・祝祭日・年末年始を除く）までお問い合わせください。

保険証の再交付に該当するケース（1） 保険証が折れてしまった場合（2） 保険証の券面に印刷されている字がかすれる等して読めなくなってしまった場合
必要な書類
被保険者証等再交付申請書（交付理由（7）は「1：き損」を記入してください）
上記（1）（2）に該当する保険証の写し

提出先・ 社員の方はお勤めの会社の総務・庶務担当へご提出ください。
・ 任意継続被保険者の方は直接JR健保へご郵送ください。

- 118 -

データヘルス計画について
当健保では、以下のとおりデータヘルス計画を推進しています。

データヘルス計画とは「データヘルス計画」とは、健康保険組合（以下、健保という）が保有する加入者の健診結果や、レセプト※等のデータ分析に基づき、加入者の健康づくりや疾病予防のための保健事業を、効果的・効率的に実施するための事業計画です。
データヘルス計画を推進するためには、健保と事業主が連携し、役割分担のもと加入者の健康づくりや疾病予防を効果的・効率的に実施する、いわゆる「コラボヘルス」の取組みが重要です。
※ レセプト：医療機関から健康保険組合などに発行される診療報酬明細書（誰が、いつ、どこの医療機関で、どのような病気の治療をしたのかがわかります）。

データヘルス計画開始の経緯
日本では、少子高齢化の進展、平均寿命と健康寿命の延伸、疾病構造の変化などによる国民医療費の増大が進んでいます。そのような中、生活習慣及び社会環境の改善により国民の健康増進を図ることを目的として、「健康日本21」（2000年～）及び「健康日本21（第二次）」（2013年～）が展開されてきました。
さらに、2013年6月に閣議決定された「日本再興戦略」には、効果的な予防サービスや健康管理の充実により健やかに生活し老いることができる社会の実現を目指した政策が盛り込まれました。この政策の決定を受け、「健康寿命の延伸」や「医療費の適正化」を目的として、すべての健保にデータヘルス計画の策定と実施が義務づけられました。

第3期データヘルス計画（2024年度～）はこちら- 119 -

第3期データヘルス計画
JR健保では、加入している皆さまの健康情報を分析し、JR健保が抱える健康の課題を見つけ、それらを解決するための計画を策定しています。2024年4月より「第3期」が開始されました。2029年までの6年をかけ、当健保は、事業主とのコラボヘルスと今回策定した第3期データへルス計画を着実に実行することで、健康の保持増進を図り、皆さまの安心と生活の安定に寄与してまいります。

第3期データヘルス計画

目的

私たちJR健保は、加入者の皆さまの健康保持増進（健康寿命延伸）を実現するため、第3期データヘルス計画を推進します。

JR健保の現状データを分析した結果、JR健保にはこんな特徴がありました。
（気になる項目をクリックしてみてください）- 120 -

JR健保の優先すべき課題
JR健保の特徴から健康への課題が見えてきました。こちらでは優先すべき５つの健康への課題を紹介します。

※1

被保険者（40歳以上）の2022年度の特定健診データ・レセプトを分析※2

40歳未満の被保険者のうち、当健保に2022年度の健診データ提出があった者を分析※3

被保険者（全年齢）の2022年度レセプトを分析

その他の健康への課題は、こちら

課題を解決するために、JR健保ではこのような保健事業を行っています

第3期データへルス計画の詳細と、今までの計画について（気になる項目をクリックしてみてください）- 121 -

加入者の皆さまへのお願い
加入者の皆さまには、ご自身の健康づくりに自ら取り組んでいただくことについて、ご理解・ご協力をお願いいたします。
具合が悪くなってから受診するのではなく、日頃から生活習慣改善などの健康づくりに取り組み、長く健康で過ごせる身体を意識して生活しましょう。
当健保では、加入者の皆さまの健康づくりのための様々な保健事業を行っています。ぜひ積
極的にご活用ください。

毎日を健康にいきいきと過ごすためには、ご自身の身体の状態をよく知ることが大切です。
定期的に健康診断、がん検診、歯科健診を受け、状態を把握しましょう。
被保険者の皆さまだけでなく、そのご家族の健康もまた、生活や仕事に大きな影響を及ぼします。
当健保では、「人間ドック」や「ご家族向け特定健診」などの健康診断をご用意しています。40歳以上の被扶養者の方は、これらを受け、生活習慣病の予防や疾病の早期発見に努めましょう。

健康診断、がん検診、歯科健診を受けっぱなしにしていませんか?
結果が手元に届いたら、よく内容を確認し、行動しましょう。
結果が良好であった方

当健保の保健事業を積極的に活用することで、健康づくりにお役立てください。特に、若年から意識して健康的な生活習慣を定着させることが大切です。
「特定保健指導」に該当された方生活習慣病を予防するために専門家による特定保健指導を受け、生活改善をするチャンスです。この機会を前向きに捉え、行動目標を立て実行しましょう。
検査が必要であると判定された方精密検査を受け、疾病の早期発見・早期治療に努めましょう。
要治療と判定された方医療機関を受診し、適切な治療を受けましょう。
通院中の方

医師の指示に従い、重症化の予防と症状の改善に努め、健康的な生活に繋げましょう。自己判断により通院を中断することなく継続することが大切です。

- 122 -

ジェイアールグループ健康保険組合の健診・検診
35 歳以上の被保険者、35 歳から3 歳刻みの年齢の被扶養配偶者

人間ドック受診年でない
40 歳以上の被扶養配偶者

女性特有のがん検診のみ
受けたい方

健診は受けたいけれど、近くに指定医療機関がない方人間ドック

ご家族向け特定健診・ご家族向け特定健診

婦人科系がん検診

特定健診（集合契約 B）

無料

無料

無料

乳がん・子宮頸がん検診も無料です！

ドック年齢でない女性も、子宮頸がん検診が受けられます！

ご近所で実施している健診が無料です！

（乳がん・子宮頸がん検診付）
自己負担額

5,000 円広範囲で精密な検査が受けられます！

健診会場

各自治体が指定する会場
又は医療機関JR 健保が指定する医療機関
対象者・お問い合わせ先・現職の被保険者
・下記の被扶養配偶者
JR 東日本、JR 東海
JR 東海バス、JR システム
鉄道総研
・年度末年齢 40 歳以上の被扶養者・任意継続被保険者

所属会社の事務担当窓口まで・子宮頸がん検診
年度末年齢 20 歳以上の被保険者・被扶養者
・乳がん検診
年度末年齢 40 歳以上の被保険者・被扶養者

・年度末年齢 40 歳以上の被扶養者・任意継続被保険者※お住まいの自治体の広報誌やホームページ等で日時や会場を確認後、JR 健保に受診券を請求※ただし人間ドック・ご家族向け
特定健診・ご家族向け特定健診（乳がん・子宮頸がん検診付）
対象者を除く・任意継続被保険者
・上記５社以外の被扶養配偶者

お問い合わせは JR 健保の委託業者「ウィーメックス(株)」まで

健診内容・日時等詳細は各自治体まで受診券の請求は JR 健保 HP で可能です※詳しくは「ホーム」⇒「健康づくり」⇒「特定健診（集合契約 B）」

TEL 0120-507-066【各健診の検査項目】 ●実施項目 □オプション項目 ○基本項目だが医療機関によって異なる場合あり
人間ドック

ご家族向け特定健診・ご家族向け特定健診

婦人科系がん検診

特定健診（集合契約 B）（乳がん・子宮頸がん検診付）

特
定
健
診

婦
人
科

そ
の
他
の
主
な
項
目

問診

●

●

●

身体測定

●

●

●

診察

●

●

●

尿検査

●

●

●

血液検査

●

●

●

血圧測定

●

●

●

乳がん検診

□

□

□

子宮頸がん検診□□□

視力・聴力検査

○

心電図検査

○

便検査

●

ＰＳＡ検査（前立腺がん）○

腹部エコー検査

●

肺機能検査

○

眼圧・眼底検査●

胸部Ｘ線検査

○

胃Ｘ線検査

●

自治体により異なります- 123 -

特定健診・特定保健指導
JR健保では、定期的にご自身の健康状態をチェックし、健康の維持増進に役立てていただ
くことを目的に、加入者の皆様に各種健診、保健指導のご案内を行っております。

「特定健診・特定保健指導」はメタボリックシンドロームに着目した「健診」によって生活習慣病のリスクを早期に発見し、その内容を踏まえて運動習慣や食生活、喫煙といった生活習慣を見直すための「特定保健指導」を行うことで生活習慣病の予防・改善に繋げるものです。

平成20年度から「特定健診・特定保健指導」の実施が法律で義務付けられ、実施に関しては6年を1期として計画を策定・公表することが定められています。
令和6年度から第四期となることから、JR健保でも第四期実施計画を策定しましたので、引き続き加入者の皆様の健康の維持増進を目指し計画に沿って実施します。
JR健保の実施計画（令和6年度～11年度）はこちらをご覧ください。
→第四期特定健康診査等実施計画

特定健診
日本人の死因の約6割を占める生活習慣病の予防のために、40～74歳を対象にメタボリックシンドロームに着目した健診を行います。（厚生労働省ホームページより抜粋）

対象者
年度末年齢40歳以上の加入者の方全員

受診方法
被保険者
お勤めの会社の定期健診又は人間ドック

被扶養配偶者・任意継続被保険者
人間ドック（※）、ご家族向け特定健診・ご家族向け特定健診（乳がん・子宮頸がん検診付）、又は特定健診（集合契約B）※ 被扶養配偶者の方は、年度末年齢35歳以上3歳毎の年齢に該当する方（35歳、38歳、41歳…）が対象です。ただし、所属会社（事業主）により異なる場合があります。

その他の被扶養者- 124 -

ご家族向け特定健診・ご家族向け特定健診（乳がん・子宮頸がん検診付）、又は特定健診（集合契
約B）

検査内容
検査項目

内容 / 分かること

問診

自覚症状や病歴、生活習慣についてうかがい、健康状態を判断します。

身体測定

身長・体重・腹囲を測り、肥満度を測ります。

診察

視診・聴診・触診などを行い、からだの状態を外側から探ります。

尿検査

尿に含まれる糖やたん白などの量から、病気の有無を調べます。
腎臓や膀胱などの病気や異常を発見する手がかりとなります。

血液検査

腕から採血し、成分の形・量などを分析し、数十種類の検査を行います。
糖尿病・脂質異常症・貧血・腎臓疾患などを調べます。

血圧測定

高血圧の場合は、動脈硬化など生活習慣病の原因となります。

※ 医師の判断により、その他の項目を実施することがあります。

人間ドック

ご家族向け特定健診・ご家族向け特定健診（乳がん・子宮頸がん
検診付）

特定健診（集合契約
B）

特定保健指導
人間ドックや特定健診の結果から、メタボリックシンドロームの予防・改善、そして脳血管疾患や心疾患といった重大な疾病の予防のため、生活習慣改善の必要があると考えられる方に、特定保健指導のご案内をします。
特定保健指導では、保健師や管理栄養士といった専門スタッフと相談して、一人ひとりに合った生活習慣改善の目標や行動計画を設定し、目標達成に向けて約3か月かけて生活習慣改善に取り組みます。（取り組みの進捗状況によっては3か月以上かかる場合があります）
生活習慣病は、自覚症状もなく、知らない間に症状が悪化してしまうことがあります。特定保健指導を受診することで、ご自身のからだの状態を知って生活習慣を見直すきっかけになりますので、将来も健康に生活していくために、対象となった方は必ず受診するようにしましょう。

対象者
特定健診の結果、生活習慣改善の必要があると考えられる方- 125 -

対象者のグループ分け
生活習慣病の発症リスクに応じて「積極的支援」「動機付け支援」のレベル別に対象者の選定を行います。これを階層化と言います。

＜階層化のステップ＞
ステップ1

内臓脂肪蓄積のリスク判定

腹囲とBMIで内臓脂肪蓄積のリスクを判定します。
腹囲

男性85cm以上、女性90cm以上

→（１）

BMI

腹囲 （１）以外

→（２）

ステップ2

かつ BMIが25以上

追加リスクの数の判定①～③はメタボリックシンドロームの判定項目、④はそのほかの関連リスクとし、④の喫煙については①から③までのリスクが一つ以上の場合にのみカウントします。
①血圧

収縮期血圧 130mmHg以上
拡張期血圧 85mmHg以上

または

②脂質

空腹時中性脂肪 150mg/dl以上（やむを得ない場合は随時中性脂肪175mg/dl以上）
HDLコレステロール 40mg/dl未満③血糖

空腹時血糖（やむを得ない場合は随時血糖） 100mg/dl以上
HbA1c（NGSP）5.6％以上

④問診

喫煙あり

ステップ3

保健指導のレベルをグループ分け

または
または

ステップ1、2の結果を踏まえて、対象者をグループ分けし、特定保健指導のレベルを決定します。

（１）の場合①～④のリスクのうち、追加リスクが２以上の対象者→ 積極的支援１の対象者→ 動機付け支援（２）の場合①～④のリスクのうち、追加リスクが３以上の対象者→ 積極的支援１または２の対象者 → 動機付け支援※65歳以上の方は積極的支援に該当しても動機付け支援を行います。
※血圧、脂質、血糖の薬を服薬中の方は当健保での特定保健指導の対象外となります。

支援内容- 126 -

積極的支援（生活習慣改善の必要度が高い方）
初回面談
専門スタッフの指導のもと、目標や行動計画を設定
継続支援
設定した目標の達成に向けて約3か月間、生活習慣改善に取り組む専門スタッフによる電話やメール等で取り組み状況の確認や必要に応じて目標の再設定等の定期的・継続的な支援を実施
実績評価
3か月後に改善状況等を確認

動機付け支援（生活習慣改善の必要度が中程度の方）
初回面談
専門スタッフの指導のもと、目標や行動計画を設定
実践
設定した目標の達成に向けて約3か月間、自身で生活習慣改善に取り組む
実績評価
3か月後に改善状況等を確認

自己負担額
無料

参加方法
被保険者
会社から対象者へ特定保健指導のご案内をします。会社の健康管理部門又は会社と健保の共同委託先が実施します。また、一部の医療機関では人間ドックの受診後、特定保健指導のご案内があります。

被扶養配偶者・任意継続被保険者
健保の委託先（※）から対象者へ特定保健指導のご案内をします。また、一部の医療機関では人間ドックの受診後、医療機関から
特定保健指導のご案内があります。
※ 被扶養者・任意継続被保険者の特定保健指導は、㈱ベネフィット・ワン、SOMPOヘルスサポート㈱に業務委託しています。

- 127 -

人間ドック
JR健保では、定期的にご自身の健康状態をチェックし、生活習慣病予防とがん検診を目的に、加入者のみなさまに人間ドックのご案内を行っております。

人間ドックは詳しい検査を多項目にわたり行うもので、個人が任意判断で受ける「任意健診」にあたります。全身を検査することが可能である一方、費用が高額になるため健保が補助を行っています。
日本における死因のトップ3であるがん・心疾患・脳血管疾患のほか、糖尿病・高血圧症・脂質異常症など生活習慣病に着目した特定健診に関する検査を実施することにより、疾病の早期発見・早期対策に結び付けることが目的です。

※ 人間ドックの制度は、事業主である各社と健保の共同事業であり、所属会社によって、対象者や補助の範囲が異なる場合があります。

対象者
被保険者・任意継続被保険者
年度末年齢（翌年4月1日現在）35歳以上の被保険者・任意継続被保険者※75歳以上の方は後期高齢者となり、JR健保の資格を喪失するため対象外です。
年度中に75歳を迎えられる場合は、誕生日の前日まで受診可能です。

被扶養配偶者・任意継続被扶養配偶者
年度末年齢（翌年4月1日現在）が、35歳以上3歳毎の年齢に該当する方（35歳、38歳、41歳、44歳、47歳、50歳、53歳、56歳、59歳、62歳、65歳、68歳、71歳、74歳）

自己負担額
5,000円※ 所属会社により異なる場合があります。
※ バリウム検査と胃カメラ検査の差額やオプション検査（脳ドック等）は別途費用がかかります。

申込方法
被保険者

- 128 -

現職の方

所属会社の事務取扱箇所にお尋ねください。
※JR健保が契約している健診機関の一覧はこちら（令和6年2月15日現在）（健診機関との契約状況によっては、個人申込オプション項目の自己負担金額等に変更が生じる可能性があります。）
3月末にご自宅宛にウィーメックス㈱より案内書類をご送付しますので、そちらよりお申し込みください。年度途中に任意継続となられた方については、資格取得から約2か月後に案内書類をご送付します。ただし、以下の場合にはご案内が送付されない場合がありますので、該当する場合や2か月経過してもご案内が届かない場合には、JR健保までお問合せください。

任意継続被保険者【案内が送付されない場合】

・退職前に会社で人間ドックを申し込んだ（キャンセルした場合も含む）
・退職前に定期健康診断を受診した・1月以降に任意継続の手続きを行った※インターネットからのお申し込みや、健診機関に関する最新情報はこちら⇒（ウィーメックス㈱ 健康診断のお申込サイト）

被扶養配偶者
JR東日本
JR東海
JR東海バスJRシステム
鉄道総研
JR北海道
JRバス東北
JRバス関東
JR西日本
西日本JRバス
中国JRバス
JR四国
JR九州
JR貨物
任意継続

会社に申込が必要となります。
所属会社の事務取扱箇所にお尋ねください。

ウィーメックス㈱への申込が必要となります。
対象となる方には、ウィーメックス㈱から健診のご案内をお送りします。内容をご確認のうえ、同封の申込書によりお申し込みください。
※インターネットからのお申し込みや、健診機関に関する最新情報はこちら⇒（ウィーメックス㈱ 健康診断のお申込サイト）※JR健保が契約している健診機関の一覧はこちら（令和6年2月15日現在）

検査内容
検査項目

内容 / 分かること●問診

自覚症状や病歴、生活習慣についてうかがい、健康状態を判断します。

●身体測定

身長・体重・腹囲を測り、肥満度を測ります。

●診察

視診・聴診・触診などを行い、からだの状態を外側から探ります。

●尿検査

尿に含まれる糖やたん白などの量から、病気の有無を調べます。
腎臓や膀胱などの病気や異常を発見する手がかりとなります。

- 129 -

●血液検査

腕から採血し、成分の形・量などを分析し、数十種類の検査を行います。
糖尿病・脂質異常症・貧血・腎臓疾患などを調べます。

●血圧測定

高血圧の場合は、動脈硬化など生活習慣病の原因となります。

○視力・聴力検査

視力では近視・乱視などを調べ、聴力では音を聞き取る能力を調べます。

○心電図

心臓が収縮する際に発生する微弱な電流の変化を記録し、不整脈・狭心症などを調べます。

☆○胸部X線
【肺がん検診】☆○便検査【大腸がん検診】☆○
胃X線検査
胃内視鏡検査（胃カメラ）

肺の病気の有無、心臓の大きさ、大血管の状態を調べます。
便を採取し、消化管からの微量な出血の有無を調べます。大腸がんの発見には特に有効です。

バリウムで食道から十二指腸までの臓器の状態を調べ、腫瘍やポリープを発見します。胃カメラへの変更も可能です。（別途料金がかかる場合があります。）【胃がん検診】○眼底・眼圧検査

眼球に圧縮空気や光を当てて、緑内障や高血圧、糖尿病などを調べます。

○肺機能検査息を深く吸い、思い切り吐き出すことで空気量を調べ、結核や肺炎などを調べます。

○腹部超音波検査

腹部に超音波（エコー）を当て、肝臓・胆のう・すい臓・腎臓・脾臓などの臓器のさまざまな異常を調べます。

☆
◇乳房X線検査（乳房マンモグラフィー）
または
乳腺エコー検査【乳がん検診】◇子宮頸部細胞診

乳がん、子宮頸がんについて検査を行います。
※ 乳がん検診は、基本的には乳房X線検査を実施しますが、医療機関によっては医師の判断に基づいて乳腺エコー検査のみの実施または乳房X線検査と乳腺エコー
検査両方の実施となることもあります。

【子宮頸がん検診】※女性のみ☆○PSA検査【前立腺がん検診】※50歳以上の男性のみ

50歳を超えると、急激に発生率が増加する前立腺がんについて検査します。
少量の血液を採取し、前立腺で作られるたん白の一種PSAの値を調べることで状態が分かります。

●特定健診としての実施項目○人間ドックの基本項目だが、医療機関により内容が一部異なる場合あり☆がん検診としての側面を持つ検査◇オプション項目※ 問診／身体測定／診察／尿検査／血液検査／血圧測定は、特定健診でも実施される検査内容です。
人間ドックで実施された検査の結果は、特定健診受診と同様に、特定保健指導のご案内に活用されます。

- 130 -

※ オプションで追加した検査の料金は全額自己負担となります。詳しくは医療機関にお問い合わせください。
（婦人科検査・PSA検査については、受診対象となる性別・年齢に該当する方が基本検査とあわせて受診する場合、自己負担金は必要ありません）※ 基本検査項目の詳細はホームページに掲載しています。

がん検診受診に関する利益・不利益について
がん検診は、がんの早期発見・早期治療のために重要な検査といえますが、最近の研究からがん検診においても死亡を減らすというメリット（利益）だけでなく限界やデメリット（不利益）もあることがわかっています。
がん検診受診に関する利益・不利益をご確認の上、ご自身に適した検診をご受診ください。

お問い合わせ先被保険者【現職の方】所属会社の事務取扱箇所【任意継続被保険者】ウィーメックス㈱（0120-507-066）
受付時間：月～土 9時～17時30分（日曜・祝日・年末年始除く）

被扶養配偶者【申込先が「会社」の方】被保険者の所属会社の事務取扱箇所【申込先が「ウィーメックス㈱」の方】ウィーメックス㈱（0120-507-066）
受付時間：月～土 9時～17時30分（日曜・祝日・年末年始除く）- 131 -

ご家族向け特定健診・ご家族向け特定健診（乳がん・子宮頸がん検診付）
JR健保が特定健診の枠組みで実施しているものです。「ご家族向け特定健診」として生活習慣病予防に必要な健診項目を受診できます。女性の方は、「ご家族向け特定健診（乳がん・子宮頸がん検診付）」として、乳がん検診・子宮頸がん検診を同時に追加受診できます。
※ 事務手続き作業は、ウィーメックス㈱に業務委託しています。

対象者
年度末年齢40歳以上の被扶養者・任意継続被保険者・任意継続被扶養者※75歳以上の方は後期高齢者となり、JR健保の資格を喪失するため対象外です。
年度中に75歳を迎えられる場合は、誕生日の前日まで受診可能です。

自己負担額
無料（通常約8千円相当の健診費用は、全額JR健保が負担します）※ 女性の方は、乳がん検診（乳房マンモグラフィー検査または乳腺エコー検査）・子宮頸がん検診（子宮頸部細胞診検査）も無料で受診できます。（乳がん検診は、基本的には乳房マンモグラフィー検査を実施しますが、医療機関によっては医師の判断に基づいて乳腺エコー検査のみの実施または乳房マンモグラフィー検査と乳腺エコー検査両方の実施となることがあります。）

申込方法
対象となる方には、ウィーメックス㈱から健診のご案内をお送りします。内容をご確認のうえ、同封の申込書によりお申し込みください。
インターネットからのお申し込みや、健診機関の一覧の確認はこちら⇒（ウィーメックス㈱健康診断のお申込サイト）

検査内容
検査項目

内容 / 分かること

問診

自覚症状や病歴、生活習慣についてうかがい、健康状態を判断します。

身体測定

身長・体重・腹囲を測り、肥満度などを調べます。

診察

視診・聴診・触診などを行い、からだの状態を外側から探ります。

- 132 -

尿検査
血液検査
血圧測定
乳房X線検査（乳房マンモグラフィー）
または
乳腺エコー検査【乳がん検診】
子宮頸部細胞診【子宮頸がん検診】

尿に含まれる糖やたん白などの量から、病気の有無を調べます。
腎臓や膀胱などの病気や異常を発見する手がかりとなります。
腕から採血し、成分の形・量などを分析し、数十種類の検査を行います。
糖尿病・脂質異常症・貧血・腎臓疾患などを調べます。

高血圧の場合は、動脈硬化など生活習慣病の原因となります。
乳房を挟み込みX線撮影をします。
または乳房に超音波測定器をあてて検査します。
※ 乳がん検診は、基本的には乳房X線検査を実施しますが、医療機関によっては医師の判断に基づいて乳腺エコー検査のみの実施または乳房X線検査と乳腺エコー検査
両方の実施となることがあります。

子宮頸部の細胞を採取して検査します。がんを疑う異常な細胞の有無がわかります。

※ 医師の判断により、その他の項目を実施することがあります。

がん検診受診に関する利益・不利益について
がん検診は、がんの早期発見・早期治療のために重要な検査といえますが、最近の研究からがん検診においても死亡を減らすというメ
リット（利益）だけでなく限界やデメリット（不利益）もあることがわかっています。
がん検診受診に関する利益・不利益をご確認の上、ご自身に適した検診をご受診ください。

お問い合わせ先
ウィーメックス㈱（0120-507-066）
受付時間：月～土 9時～17時30分（日曜・祝日・年末年始除く）

その他
ご家族向け特定健診・ご家族向け特定健診（乳がん・子宮頸がん検診付）の指定医療機関がお近くにない方や、自治体が実施する検診を受診したい方は「特定健診（集合契約B）」のページをご覧ください。
※ご家族向け特定健診と特定健診（集合契約B）は別の制度です。重複受診はできません。

特定健診（集合契約B）- 133 -

婦人科系がん検診
がん検診については、死亡率減少効果が科学的に検証され、検診による利益が不利益を上回ると認められるものとして、乳がん検診・子宮頸がん検診を含む5つのがん検診について、「職域におけるがん検診に関するマニュアル（平成30年3月厚生労働省）」等により、国が検査項目、対象者、受診間隔などを示しています。
※ 婦人科系がん検診の事務手続き作業は、ウィーメックス㈱に業務委託しています。

＜キャッチアップ接種について＞
詳細は厚生労働省のホームページをご覧ください。
【厚生労働省ホームページ】
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou/hpv_catch-up-vaccination.html
公費による接種は2024年度末（2025年3月末）までです。
接種を希望する方は、お早めの接種をご検討ください。

- 134 -

令和6年度婦人科系がん検診

対象者＜子宮頸がん検診＞
年度末年齢20歳以上の女性の被保険者・任意継続被保険者、及び被扶養者・任意継続被扶養者で同一年度に人間ドックやご家族向け特定健診（乳がん・子宮頸がん検診付）の対象となっていない方
受診日にJR健保に加入している方＜乳がん検診＞
年度末年齢40歳以上の女性の被保険者・任意継続被保険者、及び被扶養者・任意継続被扶養者で同一年度に人間ドックやご家族向け特定健診（乳がん・子宮頸がん検診付）の対象となっていない方
受診日にJR健保に加入している方※年度末年齢35歳以上で人間ドックやご家族向け特定健診（乳がん・子宮頸がん検診付）を受診せず、婦人科系がん検診のみを受診したい方は、健診の予約状況等を確認させていただくため、JR健保にお問い合わせください。

令和6年度申込期間・受診期間
申込期間
令和6年3月11日（月）～令和7年1月31日（金）受診期間
令和6年4月1日（月）～令和7年3月31日（月）

自己負担額
無料

検査内容
細胞診検査
子宮頸部の細胞を採取して検査します。
（がんを疑う異常な細胞の有無）①子宮頸がん検診

またはHPV検査
子宮頸部の細胞を採取して検査します。
（子宮頸がんの原因ウィルスの有無）
乳房X線検査（マンモグラフィー）
乳房を挟み込みX線撮影をします。

②乳がん検診または
乳腺超音波（エコー）
乳房に超音波測定器をあてて検査します。

※年度末年齢40歳以上の女性の被保険者（社員）、被扶養者（ご家族）、任意継続被保険者、任意継続被扶養者で、同一年度に人間ドックやご家族向け特定健診（乳がん・子宮頸がん検診付）等の対象となっていない方は、上記①と②の両方を受診できます。

- 135 -

がん検診受診に関する利益・不利益について
がん検診は、がんの早期発見・早期治療のために重要な検査といえますが、最近の研究からがん検診においても死亡を減らすというメリット（利益）だけでなく限界やデメリット（不利益）もあります。
死亡率減少という点からメリットがデメリットを上回るがん検診について、国は対象年齢や頻度等を示し推奨しています。
がん検診受診に関する利益・不利益と推奨された対象年齢等を必ずご確認の上、自身に適した検診を受診してください。

申込方法
1

インターネット申込画面にログイン
ご希望の医療機関の検索をし、予約方式を確認してください。

ログイン画面はこちら＜以下に該当する方は、JR健保にお問い合わせください＞
・年度末年齢35歳以上で人間ドックやご家族向け特定健診（乳がん・子宮頸がん検診付）を受診せず婦人科系がん検診のみを受診したい方
・ログインIDが取得できなかった方2

ログイン後に、次の案内に従い申込してください。

- 136 -

Q.健診予約券メールとは何ですか？
A. インターネットでお申込の際にメールアドレスを入力いただいた方は、健診予約券＆リマインドを以下のアドレスより配信します。
wemex@inexus.ne.jp※予約券は専用URLにアクセスしてご確認ください。ログイン方法はメールにて通知します。
※迷惑メールの設定をされている場合は、上記アドレスの受信を許可してください。
※所定のアドレス以外からのメールを、ウィーメックスより配信することはありません。

お問い合わせ先
お問い合わせ先
ウィーメックス㈱ 健康検診部
TEL：0120-507-066
受付時間：9：00～17：30（日曜・祝日・年末年始除く）

予約した日時などの変更について予約した検診機関へ変更内容を連絡後、ウィーメックス㈱にも変更内容をお知らせください。

- 137 -

適切な「検査方法・対象年齢・受診間隔」で適切な「検査方法・対象年齢・受診間隔」で 効果的にがん検診を受けましょう！

がんになるリスクを減らすため効果的にがん検診を受けましょう！

普段の生活からがん予防！

がん検診を受けることも大切ですが、普段の生活習慣に気を付けることで、がんを予防していくことも大切です。
ぜひ、リスクを減らす「５つの生活習慣」を心掛けていきましょう。

診について検査項目、対象年齢、受診間隔を明示しました。
これまで当健保の人間ドック制度はこのマニュアル内容に関わら男性で 43％リスクが低下

５つの健康習慣のうち０または１つのみ実践した場合のリスクを１００とした場合

禁煙する
節酒する

身体を
動かす

食生活を
見直す

適正体重を
維持する

節酒する

食生活を
見直す

女性で 37％リスクが低下

男性 女性
86% 86%80

72% 73%
61%

68%
57%

63%

の方へしっかり情報発信していくことが重要と考え、このリーフ
がん検診を「適切な年齢、適切な受診間隔、適切な項目」で受診することにより、がんによる死亡を減少させることができます。がん
検診の対象となる年齢に該当するか、適した受診間隔であるか、適

20
0

0〜1

2

3

4

5

5 つのうち実践した健康習慣の数
Sasazuki, S. et al.: Prev. Med., 2012 ; 54（2）:112-6より作成（出典）国立がん研究センターがん情報サービス

たばこは肺がんをはじめ、多くのがんのリスクを高めます。吸っている人は禁煙し、吸わない人は喫煙者のそばにいると受動喫煙によりリスクが高くなるため、たばこの煙は避けてください。
多量の飲酒はがんのリスクを高めます。飲む場合は純エタノール量換算で約 23ｇ／日
程度（ビールロング缶 1本、日本酒 1合、ワイン ボトル 1/3くらい）を目安とし、飲めない人は無理に飲まないようにしましょう。
減塩する ： 減塩は、胃がんの予防のみならず、高血圧、循環器疾患のリスクの低下にもつながります（厚生労働省策定「日本人の食事摂取基準 2020 年版」では、1日の食塩
摂取量を男性は 7.5g 未満、女性は 6.5g 未満にすることを推奨しています）。

熱い飲み物や食べ物は冷ます ： 飲み物や食べ物を熱いままとると、食道がんと食道炎のリスクが高くなります。

適正体重を
維持する

よる利益と不利益や国の推奨する 5 種類のがん検診について加入者した検査項目であるかをご確認の上、受診してください。

40

野菜・果物をとる ： 野菜と果物の摂取が少ない場合、がんのリスクが高いことが示されています（多くとればリスクが低下するかどうかは明らかになっていません。厚生労働省
策定「健康日本21（第二次）」では、1日あたり野菜を350gとることを目標としています）
。

身体を
動かす

ず実施されてきましたが、今後はマニュアルを参考に、がん検診にレットを作成いたしました。

60

国立がん研究センター社会と健康研究センター予防研究グループ
科学的根拠に基づく発がん性・がん予防効果の評価とがん予防ガイドライン提言に関する研究

禁煙する

治療が可能となりつつあります。国は、がん対策として「職域におけるがん検診に関するマニュアル」を定め、「有効性・安全性の確認された科学的根拠に基づく検診が実施されることが望ましい」として、5 種類のがん検

5つの健康習慣を実践することで、がんになるリスクが低くなります100

現在、日本においてがんは死亡原因の第１位ですが、診断と治療の進歩により、一部のがんでは早期発見、早期

活発な身体活動により、がんになるリスクは低下します。厚生労働省策定「健康づくりのための身体活動基準 2013において18〜64 歳に推奨される身体活動量の目安は、「歩
行またはそれと同等以上の強度の身体活動を1日60 分」それに加え、「息がはずみ汗をかく程度の運動を1週間に60 分程度」とされています。
太りすぎ痩せすぎに注意し、男性はBMI 値 21〜 27、女性はBMI 値 21〜 25 の範囲になるように体重を管理するのがよいでしょう。

がん検診の
目的
推奨される
がん検診とはがん検診の目的は、がんを早期発見し、適切な治療を行うことで、がんによる死亡を減らすことです。検診は症状のない人が対象です。症状がある場合は、すぐに医療機関を受診してください。
国が推奨するがん検診は５種類です。このがん検診の効果は、科学的な方法によってがんによる死亡率の減少が検証されています。これらのがん検診について、表に記載の検査項目、対象者、受診間隔を推奨します。
これらの対象の方は、がん検診を受けましょう。

種類

検査項目

対象者

受診間隔

胃がん 1

問診及び胃部エックス線検査または胃内視鏡検査

50 歳以上2 年に 1 回

肺がん 2

問診、胸部エックス線検査（重喫煙者のみ喀痰細胞診）

40 歳以上1 年に 1 回

大腸がん

問診及び便潜血検査

40 歳以上1 年に 1 回

乳がん

問診及び乳房エックス線検査（マンモグラフィー）

40 歳以上2 年に 1 回

子宮頸がん

問診、視診及び子宮頸部の細胞診・内診

20 歳以上2 年に 1 回

1 胃がん検診の胃部エックス線検査については、当分の間、対象者を 40 歳以上、受診間隔を１年に１回としても差し支えない。
2 肺がん検診の胸部エックス線検査については、労働安全衛生法上の検診を受ける方は年に 1 回受ける必要があるため省略できません。
出典：厚生労働省「がん予防重点健康教育及びがん検診実施のための指針（令和 5 年一部改正）」

それぞれのがん検診の検査項目・対象者・受診間隔には、検診による利益が不利益（後述）を上回るという科学的な根拠があります。効果が不明あるいは効果なしと評価されている検診を受ける場合、利益よりも不利益が大きいことがあるため、慎重な判断が必要です。

BMI 値 ＝ 体重（㎏）÷身長（m）÷身長（m）

発行／ジェイアールグループ健康保険組合〒151 0053 東京都渋谷区代々木 2‑2‑2 JR 東日本本社ビル 12 階
TEL ： NTT（03）5334‑1030 JR（058）2917

ジェイアールグループ健康保険組合- 138 -

2024 年 4 月版

適切な「検査方法・対象年齢・受診間隔」で 効果的にがん検診を受けましょう！

がん検診の利益（メリット）・不利益（デメリット）

JR健保が実施している５つのがん検診

がん検診は受ければよいというわけではなく、受けることによる不利益もあります。利益と不利益を理解し、検査内容受診しましょう。

胃がん検診

がん検診の利益「がん検診」の最大のメリットは、がんによる死亡が減ることです
がん検診を受けて「異常なし」と判定された場合に安心を得ることができるのも利益のひとつです。

肺がん検診「がん検診」のデメリットとしてがんが100％見つかるわけではないことや不要な検査や治療を招くことがあることなどがあります

偶発症としては、胃の内視鏡検査では出血や穿孔（胃壁に穴を開けること）を起こすものなどがあり、極めてまれですが、死亡に至ることがあります。またＸ線検査などによる放射線被ばくに
よりがんの誘発や遺伝的影響は、極めて低い確率ではありますが、否定することはできません。これらについては、検査を行う医師の技術向上や機器の改善などによってその影響を最小限に抑えられるようになっています。

❷ 結果的に不必要な検査や治療を招く可能性があること
受診時の年齢が高い場合や、進行のゆっくりしたがんに対して
特に精度の高い検診を行った場合、症状が出ず死に至らないがんを発見することがあり、これを「過剰診断」といいます。がんと診断された場合、過剰診断のがんと普通のがんを区別することはできないため、不必要な検査や治療を行ってしまう場合があります。
また、がんではないのにがんの疑いがあると判定されることがあり、これを検診での「偽陽性」といいます。100％の精度のがん検診はないため、「偽陽性」はある程度起こり得ます。

せん こう

大腸がん
検診

❹ 受診者の心理的影響
がん検診を受ける場合、多かれ少なかれ心理的な負担があります。検診によって「がんがありそう（異常あり）」とされた場合、精密検査を受診する必要があり、検査の結果が出るまで精神的な負担がかかりますが、医師や看護師から十分な説明を受け、がん検診の利益、不利益を理解することが必要です。

乳がん検診

がん検診では、「がんの疑いあり（要精検）」か「がんの疑いなし（精検不要）」かを調べ、「要精検」の場合には精密検査で診断します。
がん検診は、「がんがある」「がんがない」ということが判明するまでのすべての過程を指します。
「要精検」と判定された場合は、精密検査まできちんと受けて初めて「がんの早期発見・早期治療」の効果に結び付きます。

50 代

胸部エックス線検査

60 代

2 年に 1 回•人間ドック
35 歳から 3 歳刻み

20 代

30 代

40 代

大きく息を吸い込んで、肺を広げた状態でレントゲン撮影し、肺の状態を観察します。

50 代

60 代

1 年に 1 回•人間ドック
35 歳から 3 歳刻み

20 代

便潜血検査

30 代

乳房エックス線検査（マンモグラフィー）

乳房を片方ずつ板で挟んで撮影し、小さいしこりや石灰化を見つける検査です。

40 代

50 代

60 代

1 年に 1 回

2 日分の便を採取し、便に混じった血液を検出する検査です。がんやポリープなどの大腸疾患があると大腸内に出血することがあるた
め、それを検出する検査です（通常は微量で、目には見えません）。

•人間ドック
35 歳から 3 歳刻み

20 代

30 代

40 代

50 代

60 代

2 年に 1 回

35 歳・38 歳と 40 歳から

細胞診検査

子宮頸部（子宮の入り口）を、専用の器具でこすって細胞を採り、異常な細胞を顕微鏡で調べる検査です。

•ご家族向け特定健診（乳がん・子宮頸がん検診付）• 婦人科系がん検診※乳がんの死亡率減少効果を判断する証明は不十分であるため、乳房エックス線検査の代替えとは考えられていません。
※エコー検査は国が推奨する検査ではありません。

子宮頸がん
検診

• 人間ドック•ご家族向け特定健診

乳腺超音波検査（エコー）

ゼリーを塗ったプローブと呼ばれる機器を乳房にあてて、超音波で乳房の癌変を検査します。

（出典）国立がん研究センターがん情報サービス

がん検診の流れ40 代

胃を膨らませる発泡剤とバリウム（造影剤）
を飲んでレントゲンで撮影し、胃の状態を観察します。

条件に該当する方のみ行います。3 日間、起床時に痰を採取し、専用の容器に入れて提出します。痰に含まれる細胞を調べます。

がん検診には必ず不利益があります。がん検診の対象者は症状のない健常者のため、身体的、精神的苦痛を被るリスクはでき❸ 検査に伴う偶発症の問題

30 代

検診・健診名

喀痰細胞診（重喫煙者のみ）るだけ低くする必要があります。不利益を理解し、利益が上まわると判断した上で検診を受けることが重要です。

健常者を対象とした場合、100％がんを発見できる検査はありません。検出の限界よりも小さながんは検査で発見することはできませんし、検査そのものの限界もあります。このため、ある程度の見逃しは、どのような検診であっても起こります。

20 代

口または鼻から胃の中に内視鏡を挿入し、胃の内部を観察する検査です。

ていることが多くあります。一方、がん検診は症状のない健常者を対象にしていることから、早いうちにがんを発見できます。

❶がん検診でがんが100％見つかるわけではないこと

胃部エックス線検査

胃内視鏡検査

がん検診の最大の利益は、早期発見、早期治療による救命です。症状が出てから受診した場合、がん検診と比べ、がんが進行しがん検診の不利益

対象年齢

20 代

30 代

40 代
2 年に 1 回

50 代

60 代

• 人間ドック•ご家族向け特定健診•ご家族向け特定健診（乳がん・子宮頸がん
検診付）

HPV 検査

子宮頸部（子宮の入り口）から細胞を採取しHPVに感染しているかどうかを調べる検査です。

• 婦人科系がん検診※HPV検査は国が推奨する検査ではありません。

がん検診
（検査）

がんの疑いあり
（要精検）

がん
精密検査

がんの治療

異常なし
良性の病変
次回の
がん検診

- 139 -

…被保険者

…被扶養配偶者…被扶養者※「人間ドック」等、所属会社によって対象者や補助の範囲が異なる場合があります。詳細は所属会社の事務センターにお問合せください。
※対象年齢に該当しない場合でも、遺伝的・環境的要因などの特殊な事情がある場合は、専門医に相談しましょう。

またはがんの疑いなし（精検不要）…国が推奨（出典）国立がん研究センターがん情報サービス

人間ドック等、がん検診受診はこちらから

JR健保

健康づくり

検索

https://www.jrkenpo.or.jp/health̲promotion/

適切な「検査方法・対象年齢・受診間隔」で 効果的にがん検診を受けましょう！

がん検診の利益（メリット）・不利益（デメリット）

JR健保が実施している５つのがん検診

がん検診は受ければよいというわけではなく、受けることによる不利益もあります。利益と不利益を理解し、検査内容受診しましょう。

胃がん検診

がん検診の利益「がん検診」の最大のメリットは、がんによる死亡が減ることです
がん検診を受けて「異常なし」と判定された場合に安心を得ることができるのも利益のひとつです。

肺がん検診「がん検診」のデメリットとしてがんが100％見つかるわけではないことや不要な検査や治療を招くことがあることなどがあります

偶発症としては、胃の内視鏡検査では出血や穿孔（胃壁に穴を開けること）を起こすものなどがあり、極めてまれですが、死亡に至ることがあります。またＸ線検査などによる放射線被ばくに
よりがんの誘発や遺伝的影響は、極めて低い確率ではありますが、否定することはできません。これらについては、検査を行う医師の技術向上や機器の改善などによってその影響を最小限に抑えられるようになっています。

❷ 結果的に不必要な検査や治療を招く可能性があること
受診時の年齢が高い場合や、進行のゆっくりしたがんに対して
特に精度の高い検診を行った場合、症状が出ず死に至らないがんを発見することがあり、これを「過剰診断」といいます。がんと診断された場合、過剰診断のがんと普通のがんを区別することはできないため、不必要な検査や治療を行ってしまう場合があります。
また、がんではないのにがんの疑いがあると判定されることがあり、これを検診での「偽陽性」といいます。100％の精度のがん検診はないため、「偽陽性」はある程度起こり得ます。

せん こう

大腸がん
検診

❹ 受診者の心理的影響
がん検診を受ける場合、多かれ少なかれ心理的な負担があります。検診によって「がんがありそう（異常あり）」とされた場合、精密検査を受診する必要があり、検査の結果が出るまで精神的な負担がかかりますが、医師や看護師から十分な説明を受け、がん検診の利益、不利益を理解することが必要です。

乳がん検診

がん検診では、「がんの疑いあり（要精検）」か「がんの疑いなし（精検不要）」かを調べ、「要精検」の場合には精密検査で診断します。
がん検診は、「がんがある」「がんがない」ということが判明するまでのすべての過程を指します。
「要精検」と判定された場合は、精密検査まできちんと受けて初めて「がんの早期発見・早期治療」の効果に結び付きます。

50 代

胸部エックス線検査

60 代

2 年に 1 回•人間ドック
35 歳から 3 歳刻み

20 代

30 代

40 代

大きく息を吸い込んで、肺を広げた状態でレントゲン撮影し、肺の状態を観察します。

50 代

60 代

1 年に 1 回•人間ドック
35 歳から 3 歳刻み

20 代

便潜血検査

30 代

乳房エックス線検査（マンモグラフィー）

乳房を片方ずつ板で挟んで撮影し、小さいしこりや石灰化を見つける検査です。

40 代

50 代

60 代

1 年に 1 回

2 日分の便を採取し、便に混じった血液を検出する検査です。がんやポリープなどの大腸疾患があると大腸内に出血することがあるた
め、それを検出する検査です（通常は微量で、目には見えません）。

•人間ドック
35 歳から 3 歳刻み

20 代

30 代

40 代

50 代

60 代

2 年に 1 回

35 歳・38 歳と 40 歳から

細胞診検査

子宮頸部（子宮の入り口）を、専用の器具でこすって細胞を採り、異常な細胞を顕微鏡で調べる検査です。

•ご家族向け特定健診（乳がん・子宮頸がん検診付）• 婦人科系がん検診※乳がんの死亡率減少効果を判断する証明は不十分であるため、乳房エックス線検査の代替えとは考えられていません。
※エコー検査は国が推奨する検査ではありません。

子宮頸がん
検診

• 人間ドック•ご家族向け特定健診

乳腺超音波検査（エコー）

ゼリーを塗ったプローブと呼ばれる機器を乳房にあてて、超音波で乳房の癌変を検査します。

（出典）国立がん研究センターがん情報サービス

がん検診の流れ40 代

胃を膨らませる発泡剤とバリウム（造影剤）
を飲んでレントゲンで撮影し、胃の状態を観察します。

条件に該当する方のみ行います。3 日間、起床時に痰を採取し、専用の容器に入れて提出します。痰に含まれる細胞を調べます。

がん検診には必ず不利益があります。がん検診の対象者は症状のない健常者のため、身体的、精神的苦痛を被るリスクはでき❸ 検査に伴う偶発症の問題

30 代

検診・健診名

喀痰細胞診（重喫煙者のみ）るだけ低くする必要があります。不利益を理解し、利益が上まわると判断した上で検診を受けることが重要です。

健常者を対象とした場合、100％がんを発見できる検査はありません。検出の限界よりも小さながんは検査で発見することはできませんし、検査そのものの限界もあります。このため、ある程度の見逃しは、どのような検診であっても起こります。

20 代

口または鼻から胃の中に内視鏡を挿入し、胃の内部を観察する検査です。

ていることが多くあります。一方、がん検診は症状のない健常者を対象にしていることから、早いうちにがんを発見できます。

❶がん検診でがんが100％見つかるわけではないこと

胃部エックス線検査

胃内視鏡検査

がん検診の最大の利益は、早期発見、早期治療による救命です。症状が出てから受診した場合、がん検診と比べ、がんが進行しがん検診の不利益

対象年齢

20 代

30 代

40 代
2 年に 1 回

50 代

60 代

• 人間ドック•ご家族向け特定健診•ご家族向け特定健診（乳がん・子宮頸がん
検診付）

HPV 検査

子宮頸部（子宮の入り口）から細胞を採取しHPVに感染しているかどうかを調べる検査です。

• 婦人科系がん検診※HPV検査は国が推奨する検査ではありません。

がん検診
（検査）

がんの疑いあり
（要精検）

がん
精密検査

がんの治療

異常なし

…被保険者

…被扶養配偶者…被扶養者※「人間ドック」等、所属会社によって対象者や補助の範囲が異なる場合があります。詳細は所属会社の事務センターにお問合せください。
※対象年齢に該当しない場合でも、遺伝的・環境的要因などの特殊な事情がある場合は、専門医に相談しましょう。

または

良性の病変
がんの疑いなし（精検不要）

…国が推奨

次回の
がん検診
（出典）国立がん研究センターがん情報サービス

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適切な「検査方法・対象年齢・受診間隔」で適切な「検査方法・対象年齢・受診間隔」で 効果的にがん検診を受けましょう！

がんになるリスクを減らすため効果的にがん検診を受けましょう！

普段の生活からがん予防！

がん検診を受けることも大切ですが、普段の生活習慣に気を付けることで、がんを予防していくことも大切です。
ぜひ、リスクを減らす「５つの生活習慣」を心掛けていきましょう。

診について検査項目、対象年齢、受診間隔を明示しました。
これまで当健保の人間ドック制度はこのマニュアル内容に関わら男性で 43％リスクが低下

５つの健康習慣のうち０または１つのみ実践した場合のリスクを１００とした場合

禁煙する
節酒する

身体を
動かす

食生活を
見直す

適正体重を
維持する

節酒する

食生活を
見直す

女性で 37％リスクが低下

男性 女性
86% 86%80

72% 73%
61%

68%
57%

63%

の方へしっかり情報発信していくことが重要と考え、このリーフ
がん検診を「適切な年齢、適切な受診間隔、適切な項目」で受診することにより、がんによる死亡を減少させることができます。がん
検診の対象となる年齢に該当するか、適した受診間隔であるか、適

20
0

0〜1

2

3

4

5

5 つのうち実践した健康習慣の数
Sasazuki, S. et al.: Prev. Med., 2012 ; 54（2）:112-6より作成（出典）国立がん研究センターがん情報サービス

たばこは肺がんをはじめ、多くのがんのリスクを高めます。吸っている人は禁煙し、吸わない人は喫煙者のそばにいると受動喫煙によりリスクが高くなるため、たばこの煙は避けてください。
多量の飲酒はがんのリスクを高めます。飲む場合は純エタノール量換算で約 23ｇ／日
程度（ビールロング缶 1本、日本酒 1合、ワイン ボトル 1/3くらい）を目安とし、飲めない人は無理に飲まないようにしましょう。
減塩する ： 減塩は、胃がんの予防のみならず、高血圧、循環器疾患のリスクの低下にもつながります（厚生労働省策定「日本人の食事摂取基準 2020 年版」では、1日の食塩
摂取量を男性は 7.5g 未満、女性は 6.5g 未満にすることを推奨しています）。

熱い飲み物や食べ物は冷ます ： 飲み物や食べ物を熱いままとると、食道がんと食道炎のリスクが高くなります。

適正体重を
維持する

よる利益と不利益や国の推奨する 5 種類のがん検診について加入者した検査項目であるかをご確認の上、受診してください。

40

野菜・果物をとる ： 野菜と果物の摂取が少ない場合、がんのリスクが高いことが示されています（多くとればリスクが低下するかどうかは明らかになっていません。厚生労働省
策定「健康日本21（第二次）」では、1日あたり野菜を350gとることを目標としています）
。

身体を
動かす

ず実施されてきましたが、今後はマニュアルを参考に、がん検診にレットを作成いたしました。

60

国立がん研究センター社会と健康研究センター予防研究グループ
科学的根拠に基づく発がん性・がん予防効果の評価とがん予防ガイドライン提言に関する研究

禁煙する

治療が可能となりつつあります。国は、がん対策として「職域におけるがん検診に関するマニュアル」を定め、「有効性・安全性の確認された科学的根拠に基づく検診が実施されることが望ましい」として、5 種類のがん検

5つの健康習慣を実践することで、がんになるリスクが低くなります100

現在、日本においてがんは死亡原因の第１位ですが、診断と治療の進歩により、一部のがんでは早期発見、早期

活発な身体活動により、がんになるリスクは低下します。厚生労働省策定「健康づくりのための身体活動基準 2013において18〜64 歳に推奨される身体活動量の目安は、「歩
行またはそれと同等以上の強度の身体活動を1日60 分」それに加え、「息がはずみ汗をかく程度の運動を1週間に60 分程度」とされています。
太りすぎ痩せすぎに注意し、男性はBMI 値 21〜 27、女性はBMI 値 21〜 25 の範囲になるように体重を管理するのがよいでしょう。

がん検診の
目的
推奨される
がん検診とはがん検診の目的は、がんを早期発見し、適切な治療を行うことで、がんによる死亡を減らすことです。検診は症状のない人が対象です。症状がある場合は、すぐに医療機関を受診してください。
国が推奨するがん検診は５種類です。このがん検診の効果は、科学的な方法によってがんによる死亡率の減少が検証されています。これらのがん検診について、表に記載の検査項目、対象者、受診間隔を推奨します。
これらの対象の方は、がん検診を受けましょう。

種類

検査項目

対象者

受診間隔

胃がん 1

問診及び胃部エックス線検査または胃内視鏡検査

50 歳以上2 年に 1 回

肺がん 2

問診、胸部エックス線検査（重喫煙者のみ喀痰細胞診）

40 歳以上1 年に 1 回

大腸がん

問診及び便潜血検査

40 歳以上1 年に 1 回

乳がん

問診及び乳房エックス線検査（マンモグラフィー）

40 歳以上2 年に 1 回

子宮頸がん

問診、視診及び子宮頸部の細胞診・内診

20 歳以上2 年に 1 回

1 胃がん検診の胃部エックス線検査については、当分の間、対象者を 40 歳以上、受診間隔を１年に１回としても差し支えない。
2 肺がん検診の胸部エックス線検査については、労働安全衛生法上の検診を受ける方は年に 1 回受ける必要があるため省略できません。
出典：厚生労働省「がん予防重点健康教育及びがん検診実施のための指針（令和 5 年一部改正）」

それぞれのがん検診の検査項目・対象者・受診間隔には、検診による利益が不利益（後述）を上回るという科学的な根拠があります。効果が不明あるいは効果なしと評価されている検診を受ける場合、利益よりも不利益が大きいことがあるため、慎重な判断が必要です。

BMI 値 ＝ 体重（㎏）÷身長（m）÷身長（m）

発行／ジェイアールグループ健康保険組合〒1510053-東京都渋谷区代々木 2‑2‑2 JR 東日本本社ビル 12 階- 141
TEL ： NTT（03）5334‑1030 JR（058）2917

ジェイアールグループ健康保険組合
2024 年 4 月版

JR健保の任意型検診「子宮頸がん」「乳がん」とのがん検診を知ろう
ここからは、JR 健保の任意型検診についてご紹介します。

子宮頸がんとは

子宮頸がん
検診

子宮の入口にできるがんで、ヒトパピローマウイルス（HPV）の感染が影響しているといわれます。他の多くのがんと違い、若い世代に多いがんです。小さながんであっても子宮を摘出せざるを得ない場合があり、将来出産を考える方は必ず検診を受けましょう。

がん検診について
ぜひ知ってほしいこと
国立がん研究センター 社会と健康研究センター
検診研究部 部長 中山 富雄先生

主な検診内容細胞診
子宮頸部や膣部の表面の粘膜を専用のブラシなどでこすって細胞を採取し、異常な細胞がないか顕微鏡で観察します。

HPV 検査

子宮頸部から細胞を採取し、HPV に感染しているかどうかを調べます。

乳がんとは

乳がん
検診

女性がかかるがんの中では一番患者数が多く、年々増加しています。日本では11人に1人の割合で乳がんにかかるリスクがあります。
主な検診内容乳房エックス線検査（マンモグラフィー）

専用のX線装置で乳房全体を撮影します。

特 徴 40 歳から 74 歳までの女性が定期的にマンモグラフィー検診を受診すること
で、乳がん死亡率が減少することが複数の研究で検証されており、世界標準の検診方法です。日本以外の先進国の女性の受診率は60% を上回っています。
X 線の乳腺への被ばくは、日本や米国のガイドラインでは3mGy 以下となっていますが、日本ではおおむね 2.4mGy 以下で撮影されており、被ばくにより逆に乳がんが増える心配はありません。
しかし、妊娠中の方の胎児への影響は別なので、検査を行うことはできません。
マンモグラフィー検査を受診する場合は、精中委（ ）の認定技師・認定医師のいる施設か確認することをお勧めします。 （ ）NPO 法人マンモグラフィ検診精度管理中央委員会
検査について、わからないことや気になる点があるときは検診機関に確認して選択しましょう。

超音波検査（エコー）

ゼリーを塗ったプローブと呼ばれる機器を乳房にあてて、超音波で乳房の病変を検査します。
特 徴 40 歳代の女性を対象とした日本の研究で、マンモグラフィーで指摘できな
かった腫瘍を指摘できることが示されています。
ただし、マンモグラフィー検診と異なり、乳がん死亡率が減少するかどうかはまだ示されておらず、海外では検診として行われていませんし、マンモグラ
フィーの代替えとは考えられていません。あくまでマンモグラフィー検査に超音波検査を追加することの是非が研究されています。
超音波検査は術者の技術の差が出やすい検査であり、もし受診される場合は、精中委の認定医・認定技師がいる施設か確認することをお勧めします。

発行／ジェイアールグループ健康保険組合〒151 0053 東京都渋谷区代々木 2‑2‑2 JR 東日本本社ビル 12 階
TEL ： NTT（03）5334‑1030 JR（058）2917

日本は、「約2人に1人ががんになる」「約3人に1人ががんで亡くなる」といわれている、まさにがん大国。
しかし、心配でがん検診を受けようと思っていても、いざ受診しようとするとわからないことも多いのでは。
がん検診の内容、そのメリットとデメリットを理解し、一人一人に適した検診を選んでいきましょう。

がんは他人事ではありません!

日本人の主な死因（2018年）

がんの生涯罹患リスク（2017年）

第 1 位 がん

男性：61.9％
女性：46.5％（総死亡数の27.4％）
2位 心疾患（15.3％）
3位 老衰（8.0％）（男女とも約2人に1人）

4位 脳血管疾患（7.9％）

厚生労働省「平成30（2018）
年人口動態統計（確定数）の概況」

公益財団法人がん研究振興財団「がんの統計ʼ18」

ジェイアールグループ健康保険組合
2020 年 4 月版

- 142 -

がん検診を受けるかどうか決める前に・・・

検査について、わからないことや気になる点があるときは検診機関に確認して選択しましょう。

がん検診って、何？

メリット（利益）とデメリット（不利益）を理解することが大切

がん検診の目的は、がんや前がん病変をいち早く発見するため、自覚症状のない

がん検診にはメリット（利益）だけでなく、デメリット（不利益）も伴います。

く
いち早
るため
発見す

一見健康な人に対して検査や治療を行い、そのがんによる死亡を減少させることです。初期のがんはほとんど自覚症状がなく、自覚症状が現れたときには病状が主なメリットとデメリットを正しく理解し、受診しましょう。

かなり進行していることが少なくありません。しかし、がんの診断と治療の技術

メリットは向上しているため、もし早い段階で発見され適切な治療がなされれば、治る確率（利益）は高くなります。既に症状がある方は、かかりつけ医に相談しましょう。

①早期発見、早期治療による救命

がんが治る可能性が大きく高まり、患者の身体的・精神的・経済的な負担が軽減される。
早期に発見されることで、進行がんよりも軽い治療、短い期間で治療できる。進行がんよりも救命率が高い。

②「異常なし」という結果が出ることにより、安心感を得られる。

国が推奨しているがん検診
がん検診には「対策型検診」と「任意型検診」があります（表1）。様々な研究により死亡率減少効果が確認され、検診による利益が不利益を上回ると認められるものを「対策型検診」として、国は５つのがん検診を推奨しています。
「職域におけるがん検診に関するマニュアル」（厚生労働省・2018 年）に定められた国が推奨しているがん検診は
表 2 のとおりで、個人の判断で受診する任意型と区分されています。
【表 1】

対策型検診

任意型検診

的

対象とする集団全体の死亡率を下げる

個人の死亡リスクを下げる

要予防対策として行われる
公共的なサービス

医療機関・検診機関などが任意で提供するサービス

検診費用

公的資金を使用
無料あるいは一部少額の自己負担が設定される全額自己負担が基本保険者などが一定の補助を行う場合もある

メリットとデメリット（利益と不利益）

限られた資源の中で、メリットとデメリットのバランスを考慮し、集団にとっての利益を最大化

目
概個人のレベルで利益と不利益のバランスを判断

出典：厚生労働省がん検診受診向上指導事業「かかりつけ医のためのがん検診ハンドブック」（平成 22 年）

【表 2】
種類

検査項目

対象者

受診間隔

胃がん＊

問診及び胃部エックス線検査または胃内視鏡検査

50 歳以上2 年に 1 回

肺がん

問診、胸部エックス線検査（重喫煙者のみ喀痰細胞診）

40 歳以上年に 1 回

大腸がん

問診及び便潜血検査

40 歳以上年に 1 回

乳がん

問診及び乳房エックス線検査（マンモグラフィー）

40 歳以上2 年に 1 回

子宮頸がん

問診、視診及び子宮頸部の細胞診・内診

20 歳以上2 年に 1 回＊胃がん検診の胃部エックス線検査については、当分の間、40 歳以上を対象としても差し支えない。
出典：厚生労働省「がん予防重点健康教育及びがん検診実施のための指針（平成 28 年一部改正）」- 143 -

①過剰診断

デメリット
（不利益）
または
検診の限界

微小で進行が遅く、生命に影響しないがん（症状が出る前にほかの病気や寿命で亡くなる可能性が高い）を見つけた場合を、「過剰診断」という。結果として、過剰な検査や治療が行われるリスクがある。

②検診の限界による身体的・精神的・経済的影響

検査の精度は 100％ではなく、がんでないのに陽性と判断され、不必要な検査を受ける「偽陽性」や、進行がんがあっても「異常なし」と出る「偽陰性」の場合がある。
偽陽性の場合、不要な診察・検査などにより身体的・精神的・経済的な影響を受けることがある。

がん検診を受けた後が肝心
がん
がんの疑いあり
（要精検）

がんの治療

精密検査
異常なし
または

がん検診
（検査）

良性の病変

がんの疑いなし（精検不要）

次回のがん検診■ 精密検査を必ず受ける
検診の結果が「がんの疑いがある人（異常あり）」の場合、さらに詳しく「精密検査」をすることによって、がんの有無を診断します。「要精密検査」または「がん」と判定されたにもかかわらず精密検査を受診しない場合は、がん検診の最大の目的である「がんの早期発見・早期治療」の効果がなくなってしまいます。

■ 気になる症状があれば医療機関を受診する
がん検診や精密検査で「異常なし」の判定が出た場合でも、定期的に検診を受けることに加えて、気になる症状がある場合には専門の医療機関で診察を受けることが大切です。異常を感じる場合には速やかに受診をしてください。

がん検診を受けるかどうか決める前に・・・

検査について、わからないことや気になる点があるときは検診機関に確認して選択しましょう。

がん検診って、何？

メリット（利益）とデメリット（不利益）を理解することが大切

がん検診の目的は、がんや前がん病変をいち早く発見するため、自覚症状のない

がん検診にはメリット（利益）だけでなく、デメリット（不利益）も伴います。

く
いち早
るため
発見す

一見健康な人に対して検査や治療を行い、そのがんによる死亡を減少させることです。初期のがんはほとんど自覚症状がなく、自覚症状が現れたときには病状が主なメリットとデメリットを正しく理解し、受診しましょう。

かなり進行していることが少なくありません。しかし、がんの診断と治療の技術

メリットは向上しているため、もし早い段階で発見され適切な治療がなされれば、治る確率（利益）は高くなります。既に症状がある方は、かかりつけ医に相談しましょう。

①早期発見、早期治療による救命

がんが治る可能性が大きく高まり、患者の身体的・精神的・経済的な負担が軽減される。
早期に発見されることで、進行がんよりも軽い治療、短い期間で治療できる。進行がんよりも救命率が高い。

②「異常なし」という結果が出ることにより、安心感を得られる。

国が推奨しているがん検診
がん検診には「対策型検診」と「任意型検診」があります（表1）。様々な研究により死亡率減少効果が確認され、検診による利益が不利益を上回ると認められるものを「対策型検診」として、国は５つのがん検診を推奨しています。
「職域におけるがん検診に関するマニュアル」（厚生労働省・2018 年）に定められた国が推奨しているがん検診は
表 2 のとおりで、個人の判断で受診する任意型と区分されています。
【表 1】

対策型検診

任意型検診

的

対象とする集団全体の死亡率を下げる

個人の死亡リスクを下げる

要予防対策として行われる
公共的なサービス

医療機関・検診機関などが任意で提供するサービス

検診費用

公的資金を使用
無料あるいは一部少額の自己負担が設定される全額自己負担が基本保険者などが一定の補助を行う場合もある

メリットとデメリット（利益と不利益）

限られた資源の中で、メリットとデメリットのバランスを考慮し、集団にとっての利益を最大化

目
概個人のレベルで利益と不利益のバランスを判断

出典：厚生労働省がん検診受診向上指導事業「かかりつけ医のためのがん検診ハンドブック」（平成 22 年）

【表 2】
種類

検査項目

対象者

受診間隔

胃がん＊

問診及び胃部エックス線検査または胃内視鏡検査

50 歳以上2 年に 1 回

肺がん

問診、胸部エックス線検査（重喫煙者のみ喀痰細胞診）

40 歳以上年に 1 回

大腸がん

問診及び便潜血検査

40 歳以上年に 1 回

乳がん

問診及び乳房エックス線検査（マンモグラフィー）

40 歳以上2 年に 1 回

子宮頸がん

問診、視診及び子宮頸部の細胞診・内診

20 歳以上2 年に 1 回＊胃がん検診の胃部エックス線検査については、当分の間、40 歳以上を対象としても差し支えない。
出典：厚生労働省「がん予防重点健康教育及びがん検診実施のための指針（平成 28 年一部改正）」

①過剰診断

デメリット
（不利益）
または
検診の限界

微小で進行が遅く、生命に影響しないがん（症状が出る前にほかの病気や寿命で亡くなる可能性が高い）を見つけた場合を、「過剰診断」という。結果として、過剰な検査や治療が行われるリスクがある。

②検診の限界による身体的・精神的・経済的影響

検査の精度は 100％ではなく、がんでないのに陽性と判断され、不必要な検査を受ける「偽陽性」や、進行がんがあっても「異常なし」と出る「偽陰性」の場合がある。
偽陽性の場合、不要な診察・検査などにより身体的・精神的・経済的な影響を受けることがある。

がん検診を受けた後が肝心
がん
がんの疑いあり
（要精検）

がんの治療

精密検査
異常なし
または

がん検診
（検査）

良性の病変

がんの疑いなし（精検不要）

次回のがん検診■ 精密検査を必ず受ける
検診の結果が「がんの疑いがある人（異常あり）」の場合、さらに詳しく「精密検査」をすることによって、がんの有無を診断します。「要精密検査」または「がん」と判定されたにもかかわらず精密検査を受診しない場合は、がん検診の最大の目的である「がんの早期発見・早期治療」の効果がなくなってしまいます。

■ 気になる症状があれば医療機関を受診する
がん検診や精密検査で「異常なし」の判定が出た場合でも、定期的に検診を受けることに加えて、気になる症状がある場合には専門の医療機関で診察を受けることが大切です。異常を感じる場合には速やかに受診をしてください。

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JR健保の任意型検診「子宮頸がん」「乳がん」とのがん検診を知ろう
ここからは、JR 健保の任意型検診についてご紹介します。

子宮頸がんとは

子宮頸がん
検診

子宮の入口にできるがんで、ヒトパピローマウイルス（HPV）の感染が影響しているといわれます。他の多くのがんと違い、若い世代に多いがんです。小さながんであっても子宮を摘出せざるを得ない場合があり、将来出産を考える方は必ず検診を受けましょう。

がん検診について
ぜひ知ってほしいこと
国立がん研究センター 社会と健康研究センター
検診研究部 部長 中山 富雄先生

主な検診内容細胞診
子宮頸部や膣部の表面の粘膜を専用のブラシなどでこすって細胞を採取し、異常な細胞がないか顕微鏡で観察します。

HPV 検査

子宮頸部から細胞を採取し、HPV に感染しているかどうかを調べます。

乳がんとは

乳がん
検診

女性がかかるがんの中では一番患者数が多く、年々増加しています。日本では11人に1人の割合で乳がんにかかるリスクがあります。
主な検診内容乳房エックス線検査（マンモグラフィー）

専用のX線装置で乳房全体を撮影します。

特 徴 40 歳から 74 歳までの女性が定期的にマンモグラフィー検診を受診すること
で、乳がん死亡率が減少することが複数の研究で検証されており、世界標準の検診方法です。日本以外の先進国の女性の受診率は60% を上回っています。
X 線の乳腺への被ばくは、日本や米国のガイドラインでは3mGy 以下となっていますが、日本ではおおむね 2.4mGy 以下で撮影されており、被ばくにより逆に乳がんが増える心配はありません。
しかし、妊娠中の方の胎児への影響は別なので、検査を行うことはできません。
マンモグラフィー検査を受診する場合は、精中委（ ）の認定技師・認定医師のいる施設か確認することをお勧めします。 （ ）NPO 法人マンモグラフィ検診精度管理中央委員会
検査について、わからないことや気になる点があるときは検診機関に確認して選択しましょう。

超音波検査（エコー）

ゼリーを塗ったプローブと呼ばれる機器を乳房にあてて、超音波で乳房の病変を検査します。
特 徴 40 歳代の女性を対象とした日本の研究で、マンモグラフィーで指摘できな
かった腫瘍を指摘できることが示されています。
ただし、マンモグラフィー検診と異なり、乳がん死亡率が減少するかどうかはまだ示されておらず、海外では検診として行われていませんし、マンモグラ
フィーの代替えとは考えられていません。あくまでマンモグラフィー検査に超音波検査を追加することの是非が研究されています。
超音波検査は術者の技術の差が出やすい検査であり、もし受診される場合は、精中委の認定医・認定技師がいる施設か確認することをお勧めします。

発行／ジェイアールグループ健康保険組合〒151- 0053145 -東京都渋谷区代々木 2‑2‑2 JR 東日本本社ビル 12 階
TEL ： NTT（03）5334‑1030 JR（058）2917

日本は、「約2人に1人ががんになる」「約3人に1人ががんで亡くなる」といわれている、まさにがん大国。
しかし、心配でがん検診を受けようと思っていても、いざ受診しようとするとわからないことも多いのでは。
がん検診の内容、そのメリットとデメリットを理解し、一人一人に適した検診を選んでいきましょう。

がんは他人事ではありません!

日本人の主な死因（2018年）

がんの生涯罹患リスク（2017年）

第 1 位 がん

男性：61.9％
女性：46.5％（総死亡数の27.4％）
2位 心疾患（15.3％）
3位 老衰（8.0％）（男女とも約2人に1人）

4位 脳血管疾患（7.9％）

厚生労働省「平成30（2018）
年人口動態統計（確定数）の概況」

公益財団法人がん研究振興財団「がんの統計ʼ18」

ジェイアールグループ健康保険組合
2020 年 4 月版

子宮頸がん検診に関する Q&A
ジェイアールグループ健康保険組合
令和 2 年 3 月 16 日
Q1：細胞診と HPV 検査のどちらを受けた方が良いですか。
A1：死亡率減少効果が確認され、検診による利益が不利益を上回ると認められた検診として国が推奨しているのは、細胞診検査です。20 歳以上の方は 2 年に 1 回の受診が推奨されています。
どちらを受けるべきか迷ったときには細胞診を受けてください。
Q2：細胞診の特徴は何ですか。
A2：子宮頸部や膣部の表面の粘膜を専用のブラシなどでこすって細胞を採取し、異常な細胞がな
いかを調べる検査です。
検査は短時間で済み、大きなリスクや苦痛はほとんどありません。細胞を採取した時に出血する場合がありますので、生理用ナプキンを用意しておくと安心です。月経中の検診は、正しい検査が難しいので避けましょう。
Q3：HPV 検査の特徴は何ですか。
A3：ヒトパピローマウイルス（以下、HPV）検査は、子宮頸部から細胞を採取し、HPV に感染しているかどうかを調べる検査です。
子宮頸がんの原因は、主に性交渉による HPV 感染です。HPV はごくありふれたウイルスで、多くの女性が感染するといわれます。感染しても多くの場合は症状がないうちに、HPV が自然に排除されると考えられています。しかし、HPV が排除されずに感染が長期間継続すると、一部に子宮頸がんが発生することがあります。
HPV が子宮頸がんの原因であるということから、海外では一部の国において HPV 検査を子
宮頸がん検診として推奨し導入している国もあります。しかし、HPV 検査に関しては国際的に定まった実施方法（細胞診との組み合わせ方法や検診間隔等）、評価方法はなく、日本においても HPV 検査の有効性等について早期に検討を行う必要性が指摘されています。
また日本では、HPV 検査を含む方法は死亡率減少効果の有無を判断する証拠が不十分であるため、対策型検診として推奨していませんが、任意型検診としては個人の判断で実施可としています。
■参考・引用・がん検診の在り方に関する検討会中間報告書～子宮頸がん検診の検診項目等について～平成 25
年2月
・科学的根拠に基づくがん検診推進のページ
・国立がん研究センターがん情報サービス医療関係者向けサイト
・有効性評価に基づく子宮頸がん検診ガイドライン 2009 年 10 月 31 日

- 146 -

婦人科系がん検診を申し込む前にご確認ください

公開日：2021/10/06

更新日：2023/02/01

１．適切な「検査項目・対象年齢・受診間隔」で効果的にがん検診を受けましょう！

２．がん検診の利益（メリット）・不利益（デメリット）- 147 -

３．あなたが受けるべき検診は？（国が推奨する基準）- 148 -

※上記に関わらず、気になる症状等があれば医療機関を受診してください。
婦人科系がん検診のお申し込みはこちらから- 149 -

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特定健診（集合契約B）
自治体が実施している健診や、かかりつけ医にJR健保が発行する「特定健康診査受診券」（以下、「受診券」といいます）をお持ちになれば、特定健診部分が無料で受診できます。

申込受付期間2024年度分（2024年4月1日～2025年3月31日に受診する場合）→受付開始しています

対象者
年度末年齢40歳以上74歳以下の被扶養者（任意継続の方を含む）・任意継続被保険者《ご注意》
同一年度内に、JR健保が実施している健診（※）との重複受診は出来ません。
また、申込後に、受診する健診を変更することは出来ません。
※JR健保が実施する健診◎ご家族向け特定健診◎ご家族向け特定健診(乳がん・子宮頸がん検診付)◎巡回レディース健診◎人間ドック(対象の方のみ)◎パート先等で受診した健診結果の提出自己負担額無料（通常約8千円相当の健診費用は、全額JR健保が負担します）※ 特定健診以外のがん検診等は別途料金がかかります。
オプション検査については、受診される医療機関に確認してください。

申込方法
近所の医療機関やかかりつけ医で受診したい場合

1

ご希望の医療機関で集合契約Bの「受診券」が使えるか確認【電話確認】おすすめ！
ご希望の医療機関へ直接確認をお願いします。

- 151 -

かかりつけ医がいる方は、相談してみるのも良いでしょう。
【WEB確認】※健保連にて準備中のため、上記「電話確認」をお願いします。

対象となる医療機関は、健康保険組合連合会（健保連）の「特定健診等実施施設検索システム」にて検索することができます。施設一覧中「特定健康診査」の「B①」が「○」となっているものが対象となる医療機関です。検索には、健康保険組合の名称と保険者番号の入力が必要です。
加入健康保険組合名
保険者番号2

ジェイアールグループ（全角カナ）

保険証の表面下部に記載されている8桁の数字（半角数字）

健診の日時を予約する
医療機関に直接健診の日時を予約してください。
受診券の有効期限は、2024年度分は2025年３月31日までです。受診日をご確認ください。

3

受診券をWEBか電話で健保に請求する受診券は、お申し込み後２週間以内にご自宅宛に郵送します。
ただし、2023年度分については、受診期限が迫っているため、受診券は翌営業日に発送します
が、お届けには数日要します。（通常は、お届けには申込から約2週間かかります）【WEBで申込】おすすめ！
24時間、土日祝でも受付可能で便利です。

「特定健康診査受診券申込フォーム」から申込をお願いします。
【電話で申込】
ジェイアールグループ健康保険組合 保健事業課にお電話をお願いします。
電話番号 03-5334-1030（平日10:00-17:00）

4

受診する
保険証と受診券を持って健診に行きましょう。
詳しくは、各医療機関からの案内に従ってください。

お住いの自治体が実施する健診を受診したい場合

1

お住まいの自治体の広報誌やホームページ等で日時・会場を確認対象となる医療機関や健診会場は、各自治体にお問い合わせください。

- 152 -

2

健診の日時を予約する
お住いの自治体からの案内に沿って健診の日時を予約してください。
受診券の有効期限は、2024年度分は2025年３月31日までです。受信日をご確認ください。

3

受診券をWEBか電話で健保に請求する受診券は、お申し込み後２週間以内にご自宅宛に郵送します。
ただし、2023年度分については、受診期限が迫っているため、受診券は翌営業日に発送します
が、お届けには数日要します。（通常は、お届けには申込から約2週間かかります）【WEBで申込】おすすめ！24時間、土日祝でも受付可能で便利です。
「特定健康診査受診券申込フォーム」から申込をお願いします。
【電話で申込】
ジェイアールグループ健康保険組合 保健事業課にお電話をお願いします。
電話番号 03-5334-1030（平日10:00-17:00）

4

受診する
保険証と受診券を持って健診に行きましょう。
詳しくは、各自治体からの案内に従ってください。

検査内容
特定健診項目（問診・身体測定・診察・尿検査・血液検査・血圧測定）※ 自治体により、特定健診以外の検査内容は異なる場合があります。

お問い合わせ先【検査内容・日時・会場について】各自治体・各医療機関【特定健康診査受診券について】JR健保 保健事業課 03-5334-1030（平日10:00-17:00）- 153 -

パート先等で健診を受けた方へ
パート先等で健診を受けた方必見。
健診結果のご提出により、特定健診の受診率UPに寄与いただいた方へ、プレゼント企画を行っています。

プレゼント内容
提出方法によりプレゼントの金額が異なります。
どちらか一つお選びください。

- 154 -

対象者
次の4つの条件に全て当てはまる方が、プレゼントの対象です。

条件

年度末年齢40歳以上74歳以下の被扶養者・任意継続被保険者・任意継続被扶
養者の方

条件

会社やJR健保、ウィーメックス㈱を通じて健診(※)を受診または申込していない方条件

2023年4月1日から2024年3月31日まで継続してJR健保の資格がある方条件

2023年度にパート先等で健診を受診し、必須検査項目を全て満たす結果をお
持ちの方

1

2

3

4

※人間ドック、ご家族向け特定健診、巡回レディース健診、集合契約Bの特定健診健診結果への記載必須検査項目
身体計測（身長、体重、腹囲）
血圧測定（収縮期、拡張期）
尿検査（尿糖、尿蛋白）
血液検査
脂質検査（中性脂肪、HDLコレステロール、LDLコレステロール）
血糖検査（空腹時血糖またはHbA1cまたは随時血糖）肝機能検査（AST（GOT）、ALT（GPT）、γ-GT（γ-GTP））

健診機関名称
健診日
受診者氏名
医師の氏名
医師の所見（判定）

提出方法- 155 -

提出方法をどちらか一つお選びください。途中で提出方法を変更することはできません。

A

HPから必要書類を印刷して提出
プレゼントはクオカード3,000円分またはkencomのポイント（JRKenPoint）3,500円相当です。
提出締切

2024年3月18日（月） 【延長！】2024年4月26日（金）必着※kencomのご紹介・登録方法
さらに詳細を知りたい方は、こちらをご参照ください。
詳細はこちらB

電話で必要書類を請求して提出
プレゼントはクオカード2,000円分です。
電話受付締切

2024年2月28日（水）【終了しました】

詳細はこちら- 156 -

提出方法

※kencomのご紹介・登録方法
さらに詳細を知りたい方は、こちらをご参照ください。

1

資格の確認

✅
✅

2023年4月1日から継続してJR健保に加入していますか？

2024年3月31日までにJR健保の資格を喪失する予定はありませんか？
※提出後、2024年3月31日までに資格を喪失された場合には、当方でチェックし対象外となります。

2

パート先等で健康診断を受診・健診結果の受け取り対象となる健診受診日：2023年4月1日（土）～2024年3月31日（日）必須検査項目が全て含まれているか確認してください。

必須検査項目はこちら- 157 -

3

必要書類をご自身で印刷
こちらをA4サイズで印刷してください。
片面・両面はどちらでもかまいません。

4

印刷した書類に必要事項を記入し郵送
健診結果のコピーと一緒に市販の封筒に入れて郵送してください。（郵送料はご負担ください。）
提出締切： 2024年3月18日（月） 【延長！】2024年4月26日（金）必着
郵送先は③の書類に印字されています。
健診を3月に受診する、または健診結果が届いていないなどの事情で期日に間に合わない方は、以下にご相談ください。
【連絡先】ウィーメックス㈱：0120-507-066

5

クオカードの到着またはkencomのポイント（JRKenPoint）の付与を待つ
条件を満たす健診結果をご提出いただいた方には、2024年5月以降にプレゼントをお届けします。
kencomのポイントを希望された方には付与時にメールでご連絡します。
クオカードを希望された方には、ご自宅宛に郵送（簡易書留）でお送りします※kencomのご紹介・登録方法

さらに詳細を知りたい方は、こちらをご参照ください。

- 158 -

提出方法
電話受付は終了しました。既にご請求された方については、引き続き以下に従って提出の手続きをお願いします。

1

資格の確認

✅
✅

2023年4月1日から継続してJR健保に加入していますか？

2024年3月31日までにJR健保の資格を喪失する予定はありませんか？
※提出後、2024年3月31日までに資格を喪失された場合には、当方でチェックし対象外となります。

2

パート先等で健康診断を受診・健診結果の受け取り対象となる健診受診日：2023年4月1日（土）～2024年3月31日（日）必須検査項目が全て含まれているか確認してください。

必須検査項目はこちら- 159 -

3

必要書類を電話で請求必要書類と返信用封筒をお送りしますので、ウィーメックス㈱に電話してください。
電話受付締切 2023年2月28日（火） 【終了しました。HPから印刷をご検討ください。】
受付先：ウィーメックス㈱検診事業部（0120-507-066）※JR健保では健診結果の収集に関する業務をウィーメックス㈱に委託しています。

4

届いた書類に必要事項を記入し返送
同封の返信用封筒に必要書類と健診結果のコピーを入れて返送してください。
提出締切 2024年3月18日（月）必着

5

クオカードの到着を待つ
条件を満たす健診結果をご提出いただいた方には、クオカードを2024年5月以降にお届けする予定です。

- 160 -

禁煙サポートプログラム
JR健保では、禁煙に取り組みたい加入者の方に「禁煙補助剤コース」「対面禁煙外来受診コース」「オンライン禁煙コース」の3コースを用意し、喫煙者本人の健康被害や病気の予防だけでなくご家族や周囲の方々の受動喫煙被害も防ぐことを目的に、「禁煙サポートプログラム」を実施しています。

※禁煙治療に関する現状について
現在、「対面禁煙外来受診コース」「オンライン禁煙コース」で処方される禁煙補助剤のうち、飲み薬のバレニクリン（商品名：
チャンピックス）は出荷停止中のため、貼り薬のニコチネルTTSを使用した治療になります。

ポイント

一年中いつでも申し込めます。

ポイント

JR健保の加入者なら誰でも申し込めます。

ポイント

あなたの希望に応じて、3つのコースから選べます。

1

2

3

※ 年度内で1回のみ申請可能です。

※ 禁煙補助剤コース、対面禁煙外来受診コース、オンライン禁煙コース

対象者
JR健保に加入している被保険者（任意継続被保険者含む）
被扶養者で禁煙に取り組みたい方

設定コース
ニコチンへの依存度（ニコチン依存度テストでご確認ください）や生活スタイルに応じて、「禁煙補助剤コース」「対面禁煙外来受診コース」「オンライン禁煙コース」からお選びください。

ニコチン依存度テスト（TDS）※ 出典：厚生労働省e-ヘルスネット- 161 -

申込方法 ― 禁煙補助剤コース
参加申込フォームに必要事項をご入力いただくか、参加申込書をダウンロードし、必要事項を記入のうえ、JR健保禁煙サポー
トプログラム事務局まで郵送してください。また所属している会社の健康管理部門でも、申込を受け付けています。

申請方法 ― 対面禁煙外来受診コース
申請書をダウンロードし、必要事項を記入のうえ、JR健保禁煙サポートプログラム事務局まで郵送してください。

- 162 -

申込方法 ― オンライン禁煙コース㈱リンケージの専用ホームページに必要事項をご入力ください。

お問い合わせ先・送付先

ジェイアールグループ健康保険組合 禁煙サポートプログラム事務局（保健事業課内）
NTT：03-5334-1030
住所：〒151-0053
東京都渋谷区代々木二丁目2番2号
受付時間 10:00～17:00（土・日・祝祭日・年末年始を除く）- 163 -

インフルエンザ予防接種費用補助
感染力が高く、40度近い高熱や、頭・関節・筋肉の痛みなど、全身症状が現れるインフルエンザ。新型コロナウイルスの罹患症状ともよく似ており、人によっては重症化する場合もあります。JR健保では、業務上、不特定多数の人と接する機会が多い被保険者の方を対象に、インフルエンザ予防接種費用の一部補助を実施しています。乾燥する冬の季節を元気に過ごせるよう、“うがい・手洗い・マスクの着用”といった、今では習慣となった予防対策に加えて、流行前にインフルエンザワクチンを接種しましょう。

インフルエンザ予防接種費用補助について
対象者
JR健保に加入している被保険者（任意継続被保険者を含みます）※ 以下の方は対象外です。
・ 被扶養者（ご家族）の方・ 自治体が実施する予防接種の対象（接種日時点で65歳以上の方、接種日時点で60歳以上65歳未満の方で、心臓、腎臓、呼吸器の機能またはヒト免疫不全ウィルスによる免疫の機能に障害を有する者として厚生労働省令で定められた方）

接種時期
毎年10月～翌年2月接種分を補助します。
現職社員の方は所属会社が接種時期を指定している場合があります。詳しくは必ず所属会社にお問合せください。

利用回数
年度内の接種１回分が対象です。
※ 2回以上接種した場合でも、1回分のみが補助対象となります。

補助金額
2,000円を上限とした実費を補助します。

申請方法

現職社員の方所属会社経由での受付となります。
所属会社の事務取扱箇所へお問い合わせください。

- 164 -

任意継続被保険者の方健保へ以下の手順にて申請してください。
（1） 補助対象者

ＪＲ健保の任意継続被保険者本人。

【ご家族（被扶養者）の方は対象外】※以下の方は対象外です。

接種日時点で65歳以上の方（65歳の方を含む）
接種日時点で60歳以上65歳未満の方で、心臓、腎臓、呼吸器の機能またはヒト免疫不全ウィルスによる免疫の機能に障害を有する者として厚生労働省令で定められた方（2） 医療機関に予約をし、予防接種を受けます。（接種する医療機関の指定はありません）（3） 窓口で予防接種の費用を全額支払い、領収書をもらいます。
（4） 申込書をダウンロード・印刷します。
（5） 申込書に必要事項を記入し、「領収書（本通）」を添付してJR健保の保健事業課へ送付します。
送付先：〒151-0053 東京都渋谷区代々木２－２－２ ＪＲ東日本本社ビル１２階
ジェイアールグループ健康保険組合 保健事業課宛※ 「インフルエンザ予防接種費用補助申請書在中」と記載してください。

令和５年度の受付は終了しました（6） JR健保で申請内容を確認後、届出口座に補助金（2,000円を上限とした実費）が振り込まれます。

領収書を受け取る際に記載内容についてご確認ください。
◎接種を受けた方の氏名が記載されていますか？
◎医療機関名・医療機関印が記載・押印されていますか？
◎発行年月日が記載されていますか？
◎インフルエンザの予防接種費用補助である事が記載されていますか？

- 165 -

My健康ナビ（kencom）
My健康ナビ（kencom）は、スマートフォンからでもパソコンからでも利用でき、登録時のアンケート結果
をもとに、個人の生活習慣に合わせたオススメの健康情報が届きます。また、日々の健康への取組みに応じてWeb上で貯めたポイントを使って、お好きなギフト等と交換することができます。ポイントには、「JRKenPoint」と「kencomポイント」の2種類があります。
JR健保の年度末年齢19歳以上の加入者の方は誰でも無料でご利用いただけます。
※My健康ナビ（kencom）の運営は、DeSCヘルスケア株式会社に業務委託しています。

事業概要
My健康ナビ（kencom）って何？
「楽しみながら健康づくりに取り組む」ことを目的としたジェイアールグループ健康保険組合の健康ポイント事業・健康情報提供事業です。
年度末年齢19歳以上のすべての加入者が利用できます。kencomサイトでは、健康に役立つさまざまな情報配信や「みんなで歩活」等楽しいイベントも実施しています。

年齢や性別、登録時に回答していただいた健診状態アンケー
ト等をもとに、土日祝日を除く毎日、あなたにあったおすすめの健康トピックスやお役立ち情報が配信されます。

毎日の歩数や体重、行動メニューを記録すると、JRKenPointがどんどん貯まります。

対象
ログイン
歩数記録、体重記録
行動メニューの記録
ウォーキングイベント「みんなで歩活」

My健康ナビ（kencom）を使うと、あなたのいつもの生活がポイントになります。貯まったJRKenPointに応じてお好きなギフトと交換できます。

※ JR健保の被保険者（社員）と年度末年齢19歳以上の被扶養者の方なら無料でご登録・ご利用できます。

- 166 -

ご登録はこちらから

登録方法
1

kencomのサイトへアクセス
サイトへアクセスすると下記のkencomのトップページが表示されます。

2

メールアドレスを入力
1のkencomトップ画面で新規登録ボタンを押した後、メールアドレスとパスワード（ご自身で設定）を入力します。
※昨今悪意ある第三者によるオンラインサービスへの不正アクセスが多発しています。
※パスワードは複数のサービスで使い回さず、名前や電話番号、生年月日など他人から類推しやすいものは避けましょう。

3

保険証の情報を入力
2で入力したメールアドレス宛てに届くURLをクリックし、保険証情報を入力します。

- 167 -

4

健康状態アンケートをチェック
健康状態アンケートに回答し、加入者の方へのお知らせを確認の上、ページ中央にある「以下に同意して回答する」をク
リックします。

- 168 -

5

メールアドレスを認証
スマートフォンから登録した場合は、会員登録完了メールからメール認証を行います。

※ メール認証が完了していないと、パスワードの再設定ができません。

ご登録はこちらからポイントについてMy健康ナビ（kencom）で貯めることのできるポイントには、「JRKenPoint」と「kencomポイント」の2種類があります。
「JRKenPoint」は、ジェイアールグループ健康保険組合独自のオリジナルポイントです。
「kencomポイント」は、他の健康保険組合との共通ポイントです。
各ポイントの主な付与対象や利用方法は、以下のとおりです。

JRKenPoint
ログイン
ポイント付与対象（一例）

歩数記録、体重記録
行動メニューの記録

利用方法

貯まったポイント数に応じて、お好きなギフトと交換できます。

kencomポイント
ログイン
ポイント付与対象（一例）

アプリダウンロード
記事閲覧

利用方法

ポイントを貯めるとWeb上で抽選ができ、当選するとAmazonギフト券などがもらえます。

※ 2種類のポイントはそれぞれ別々のものです。「JRKenPoint」と「kencomポイント」を合算したり、置き換えたりすることはできま
せん。

JRKenPointのポイント付与数
ポイント付与対象

付与ポイント数

初回ログイン（アンケートに答えて登録）

200ポイント

ログインポイント

1ポイント／日

歩数記録、体重記録の2項目

各1ポイント行動メニューの記録（最大3項目を選択できる）

各1ポイントポイント付与日実施時にリアルタイムで付与※ イベント等の実施により、別途ポイントを付与する場合もあります。

ポイントの有効期限- 169 -

「JRKenPoint」については、当年10月1日から翌年9月末日までに付与されたポイントの有効期限は、翌々年の 9月末日までです。
「kencomポイント」については、「kencomポイント」を取得した日から90日間有効となります。

ご登録はこちらから

健診結果表示My健康ナビ（kencom）サイト上で健診結果が閲覧できる対象者は、以下の被保険者の方々です。

事業主名

対象年齢等

健診閲覧コード等の問合せ先

北海道旅客鉄道株式会社・全社員（一部出向者等を除く）

本社総務部【告知文】

東海旅客鉄道株式会社・全社員（一部出向者等を除く）

本社人事部厚生課【告知文】

西日本旅客鉄道株式会社・全社員（一部出向者等を除く）

本社人事部【告知文】

四国旅客鉄道株式会社・全社員（一部出向者等を除く）

本社総務部勤労課【告知文】

九州旅客鉄道株式会社・全社員（一部出向者等を除く）

本社人事部（厚生）【告知文】

日本貨物鉄道株式会社・全社員（一部出向者等を除く）

本社人事部厚生グループ【告知文】

ジェイアールバス東北株式会社・全社員（一部出向者等を除く）

本社総務部【告知文】

ジェイアールバス関東株式会社・全社員（一部出向者等を除く）

本社総務部【告知文】

西日本ジェイアールバス株式会社

・全社員（一部出向者等を除く）

本社総務部勤労厚生課【告知文】

中国ジェイアールバス株式会社

・全社員（一部出向者等を除く）

本社総務部人事課【告知文】

二要素認証設定のお願い
昨今、悪意ある第三者によるオンラインサービスへの不正アクセスが多発していることから、kencomにも二要素検証（SMS認証）が実装されました。任意ではございますが、不正アクセスを防ぐためにも設定を推奨しております。 設定の手順は以下の通りです。
設定の手順
1. 設定メニューから携帯電話の電話番号を登録（新規登録時にも設定可能）

2. 入力した電話番号にショートメッセージで認証コードが届く

3. 有効期限内に認証コードを入力することで、本人確認が完了- 170 -

Q&A

お問い合わせ先My健康ナビ（kencom）のサイト上の「お問い合わせ」からメールでご連絡いただくかkencomお客様サポートにお電話でお問い合わせください。登録前でもお問い合わせいただけます。

メールでのお問い合わせ
電話でのお問い合わせ
NTT：050-3355-2286 （kencomお客様サポート）
受付時間：平日10：00～17：00（土・日・祝日・年末年始除く）- 171 -

健康相談
JR健保では「こころとからだの相談窓口」を開設しています。JR健保に加入している被保険者（任意継続被保険者を含む）・配偶者・そのいずれかの被扶養者であればご利用いただけます。日常生活の安心・健康づ
くり・疾病予防・治療のサポートなど、困ったときにはぜひご活用ください。
※ 健康相談の運営は、ティーペック㈱に業務委託しています。

ポイント

24時間365日いつでも相談（※１）

ポイント

相談料・通話料無料

ポイント

TELでもWEBでもOK

ポイント

専門スタッフ（※２）が回答

ポイント

プライバシー厳守（※３）

1

2

3

4

5

※1 全てのサービスではありません。詳細は下記をご確認ください。
※2 経験豊かな専門スタッフ（保健師・看護師等）が丁寧にお応えします。
※3 全てのサービスにおいてプライバシーは守られ、利用されたことが会社や健保に知らされることはありません。安心してご利用ください。
各種健康相談窓口の一覧はこちら

日常生活に関する相談
24時間健康相談サービス
経験豊かな医師、保健師、看護師などの資格を持った相談スタッフが、健康・医療・介護・育児・メンタルヘルスなどに関するご相談にきめ細かくアドバイスいたします。
電話、チャットボットで相談ができます。

- 172 -

心の悩みに関する相談
メンタルヘルスのカウンセリングサービス
職場、家庭のストレスなどに関して臨床心理士などの心の専門家が電話や面談（年5回まで）、Webによる継続的なカウンセリングを行います。

健康診断の結果が悪く、受診先に困っているとき
二次検診機関の手配・紹介サービス
相談スタッフが、ご希望地域（自宅や勤務先の近郊）、要精密検査となった検査項目などを電話でお聞きし、全国にある二次検診ネット
ワーク（※）の手配や紹介を行います。
※ 臨床検査受託事業や健診事務代行サービスを手掛けるウィーメックス㈱が提携する検診機関や医療機関のネットワークです。

病気に関する心配事があるとき
生活習慣病受診サポートサービス
糖尿病、高血圧症、脂質異常症、高尿血酸症に関する様々なご相談にきめ細かくアドバイスいたします。また、合併症が恐い糖尿病については、優秀糖尿病臨床医の手配や専門医療機関を紹介いたします。

専門医電話相談
生活習慣病以外の疾患で、「診断書や検査結果データなどを準備するほどではないけど、主治医以外の医師に話を聞いてみたい」とき、各分野の専門医（※）に相談するため、ヘルスカウンセラーが適切な専門医との電話相談を手配します。

※ 専門医：各専門領域において、その時点で科学的に証明された最も効果の高い治療（標準治療）を国民に提供できるとともに、先端的な医療を理解し情報を提供できる医師「ドクターが薦める専門医」情報提供
看護師が病名や受診ご希望地域等にあった、ドクターたちにより推薦・専攻された専門医（※）のプロフィール情報を最大３名までご案内します。

※大学教授や総合病院の病院長などを経験した医師たちで構成する評議員会において、推薦・専攻された専門医

セカンドオピニオンを受けたいとき
セカンドオピニオン手配・紹介サービス
がん等の診断をされたとき、各専門分野を代表する医大の教授、名誉教授クラスの先生方から、現在の診断に対する見解や今後の治療方針等に意見をもらうことができます。専門医との面談手配のほか、お住まいや病状等の理由で外出が難しい場合は専門医とのオンライン
面談あるいは、電話相談の手配も可能です。

主治医のもとでは対応できないと言われたとき
受診手配・紹介サービス
主治医のもとでは対応できない専門的な治療や手術が必要と主治医が判断した場合、医療機関ネットワーク（※）からその治療を受けられる医療機関を探し、受診の手配や紹介をいたします。
※ 臨床検査受託事業や健診事務代行サービスを手掛けるウィーメックス㈱が提携する検診機関や医療機関のネットワークです。

- 173 -

各種健康相談窓口の一覧はこちら※相談窓口サイトの利用方法については、以下もご参照ください- 174 -

育児支援
JR健保では、赤ちゃんが誕生してJR健保の被扶養者になった方のご自宅へ育児冊子をお届けします。育児関連おすすめサイトも合わせてご活用ください。

『お医者さんにかかるまでに』の配付
赤ちゃんが誕生したご家庭へ育児冊子をお届けいたします
赤ちゃんの症状に合わせた対処方法や、「こんな時は病院へ」受診・救急の目安にご活用ください。
対象者誕生した赤ちゃんがJR健保の被扶養者となった被保険者※ お子様がJR健保の被扶養者にならない場合は対象となりません。

発送方法

対象者のご自宅に直接お送りします。

発送時期被扶養者申請後、約1～2ヵ月後※ 被扶養者申請は、出生後なるべくお早めにご提出ください。

育児冊子㈱赤ちゃんとママ社発行 お医者さんにかかるまでに※ 育児冊子の受け取りについての費用のご負担はありません。

育児関連おすすめサイト
赤ちゃん&子育てインフォ
育児全般の情報が充実（母子衛生研究会）

赤ママWEB（PC専用サイト）「安心できる楽しい育児」のお役立ちコンテンツを掲載

こどもの救急生後１か月～６歳までのお子さんを対象に、受診判断の目安などを掲
載（日本小児科学会）- 175 -

無料歯科健診
近年、むし歯や歯周病は単に口の中だけの病気ではなく、糖尿病や心臓疾患などの病気と関連していることが明らかになってきました。むし歯や歯周病を早く発見し適切な対処を行うことで、全身に影響する病気を防ぐことにつながります。多くのむし歯や歯周病は自覚症状がないまま進んでいきますので、定期的なチェックの機会としてぜひご活用ください。

無料歯科健診について
対象者
JR健保に加入している被保険者（任意継続被保険者を含みます）・被扶養者

受診費用無料（同一年度内1人2回まで受診可）※ 健診・相談以外の処置や治療には自己負担費用が発生します。
※ 担当医師との十分な相談のうえでご判断ください。

健診内容
歯周病やむし歯、歯肉、歯垢、歯石のチェック、その他お口の中のことに関する相談※ 一部の提携歯科医院では、矯正やインプラント、審美などの相談もできます。

受診場所
提携先の歯科医院の中から選択できます。

申込窓口㈱歯科健診センターにお申込みください。

注意事項
提携歯科医院に直接連絡されても無料歯科健診は受けられません。お申込みは㈱歯科健診センターへお願いします。
健診希望日の1週間前までにお申込みください。
※ 無料歯科健診の申込および予約代行業務は、㈱歯科健診センターに業務委託しています。

- 176 -

よくある質問
加入者の皆様からお問い合わせをいただく件数の多い内容をまとめておりますのでご活用ください。

医療費が高額となるとき
現在の状況をお選びください
これから医療機関へ支払する場合限度額適用認定証がご利用いただけます。

今後も医療費が高額になる通院が続く場合(1)今後の診療分は限度額適用認定証をご利用いただけます。
(2)既にお支払い済みの診療分は高額療養費支給制度が適用されます。
医療機関への支払いがすべて済んでいる場合

既にお支払い済みの診療分は高額療養費支給制度が適用されます。

高額療養費に関するよくある質問

Q 医療機関から「健保へ高額療養費の申請をするように」と言われたのですが。
JR健保では自動給付になりますので、申請の必要はございません。受診から約3か月後に医療機関から請求が届きますので、その内容に基づいて健保にご登録の口座に振り込まれます。ただし、医療機関からの請求の到着状況によっては遅れる場合があります。

Q 高額療養費、付加給付の具体的な給付日はわかりますか。
振込日の前後に「医療費給付決定通知書」でお知らせします。

Q 複数の医療機関を受診した場合はどうなりますか。
1医療機関において同一月に窓口負担額が21,000円以上のものが複数ある時はそれらを合算し、合計額が自己負担限度額を超えた場合は25,000円を差し引いた額（1,000円未満不支給、100未満切り捨て）を給付します。

Q 家族で複数の医療機関を受診した場合はどうなりますか。
同一世帯で同一月に1医療機関での窓口負担額が、21,000円以上のものが複数ある時はそれらを合算し、合計額が自己負担限度額を超えた場合は25,000円を差し引いた額（1,000円未満不支給、100未満切り捨て）を給付します。

Q 薬局でも支払いをしたが、薬局分はどうなりますか。
病院から院外処方箋が発行され調剤薬局から薬をもらった場合、病院で支払った費用と薬局で支払った費用については合算し、25,000円を差し引いた額（1,000円未満不支給、100円未満切り捨て）を給付します。

- 177 -

Q ベッド代や食事代はどうなりますか。
健保組合では保険適用分のみ扱っております。自費分については給付対象外となります。

Q 任意継続被保険者に対しても、一般被保険者と同様に高額療養費などが給付されるのでしょうか。
任意継続被保険者の方にも、一般被保険者と同様に高額療養費が給付されます。また、JR健保の付加給付である一部負担還元金（自己負担25,000円を超える部分の給付）も給付されます。

Q 市区町村等から医療費の助成を受けていますが、その場合JR健保からの給付はどうなりますか。
市区町村等からの助成を受けていらっしゃる方はJR健保に連絡が必要となりますが、JR健保としても郵便等により助成内容などの確認をしています。助成が現物給付として行われる場合は病院窓口での自己負担額が発生しませんので、JR健保から高額療養費などが給付されることはありません。また償還払い制の場合は、被保険者が一旦窓口で自己負担額を支払うこととなります。この制度においてJR健保では原則として市区町村等からの助成金を除いた金額を給付します。市区町村等による医療費助成につきましては、制度内容、助成対象者、給付金額等の基準が一律化されておらず、市区町村等ごとに独自の内容となっています。詳細はお住まいの市区町村にご確認ください。

限度額適用認定証に関するよくある質問

Q 限度額適用認定証の申請はどうすればよいですか。
※マイナ保険証を利用する場合は、限度額適用認定証は不要です。
下記の申請書を準備し、ご記入ください。
必要な書類
限度額適用認定証交付申請書
限度額適用認定証交付申請確認書

申請書をご提出ください。
・ 現職の方は、会社の事務担当者への提出、またはJR健保へ郵送してください。
・ 任意継続被保険者の方は、JR健保へ郵送してください。
※ 郵送先〒151-0053 東京都渋谷区代々木２－２－２
ジェイアールグループ健康保険組合 健保事務センター
申請書に記入された送付先へ簡易書留郵便にてお送りします。
※ 入院中で医療機関へ確認をして、直送可能な場合や精算を待ってくれている場合は、必ず受取り対応してくれる方と連絡先を記入してください。
(注)受取人不明で返送された場合は、ご自宅あての送付となります。

Q 申請書はどこでもらえますか。
以下の方法がございます。
JR健保ホームページの申請書一覧から印刷することができます。
会社の事務担当者から貰うことができます。
前述の方法で入手できない場合はJR健保事務センター(℡03-5334-1028)へご連絡ください。申請用紙を郵送いたします。

- 178 -

JR健保について

JR健保のプロフィール
概要
名称
ジェイアールグループ健康保険組合

所在地〒151-0053
東京都渋谷区代々木2丁目2番2号

設立
平成9年4月1日

被保険者数137,159人

男：118,594人
女：18,565人（令和5年3月末現在）

被扶養者数139,389人（令和5年3月末現在）

事業所数
14事業主

保険料率
（令和6年4月現在）
一般保険料率

介護保険料率 ※被保険者負担率

48 / 1000

8.45 / 1000

会社（事業主）負担率

52 / 1000

8.45/ 1000

合計

100 / 1000

16.9/ 1000

※ 40歳以上65歳未満の被保険者が負担

公告のご案内
公告はこちら- 179 -

個人情報保護ＪＲ健保では、加入者の個人情報保護に万全を尽くすことを重要な責務と考え、個人情報取扱事業者として以下のような内容を定めています。

プライバシーポリシー
ジェイアールグループ健康保険組合は、加入者個人に関する情報（以下「個人情報」といいます。）を適切に保護する観点から、以下の取り組みを推進します。
1. 当健康保険組合は、取得した加入者の個人情報について、適切な安全措置を講じることにより、加入者の個人情報の漏えい、紛失、き損又は加入者の個人情報への不正なアクセスを防止することに努めます。
2. 当健康保険組合は、加入者からご提供いただいた個人情報を、加入者の健康の保持・増進など加入者にとって有益と思われる目的のためのみに使用いたします。また、個人番号については、番号法で定められた利用範囲において特定した利用目的でのみ利用いたします。
3. 当健康保険組合は、あらかじめ加入者の事前の同意を得た場合を除き、加入者の個人情報を第三者に提供いたしません。また、個人番号をその内容に含む個人情報（以下「特定個人情報」という。）については、本人の同意有無にかかわらず、番号法に定める場合を除き、提供致しません。ただし、特定個人情報でない個人情報について、「個人情報の保護に関する法律」（平成１５年５月３０日・法律第５７号）第２７条第１項各号に該当する場合は、加入者の事前の同意を得ることなく、加入者の個人情報を第三者に提供することがあります。

4. 当健康保険組合は、職員に対し個人情報保護に関する教育啓蒙活動を実施するほか、個人情報を取り扱う部門ごとに管理責任者を置き、個人情報の適切な管理に努めます。
5. 当健康保険組合の業務委託する場合については、より個人情報の保護に配慮したものに見直し・改善を図ります。業務委託契約を締結する際には、業務委託の相手としての適格性を十分審査するとともに、契約書の内容についてもより個人情報の保護に配慮したものとします。
6. 加入者が、加入者の個人情報の照会、修正等を希望される場合、当健康保険組合担当窓口までご連絡いただければ、合理的な範囲ですみやかに対応させていただきます。
7. 当健康保険組合は、加入者の個人情報の取扱いに関係する法令その他の規範を遵守するとともに、本個人情報保護ポリシーの内容を継続的に見直し、改善に努めます。

健康保険組合の通常業務で想定される主な利用目的
1.被保険者等に対する保険給付に必要な利用目的
健康保険組合等の内部での利用に係る事例
被保険者資格の確認、被扶養者の認定並びに健康保険被保険者証の発行管理
保険給付及び付加給付の実施
番号法に定める利用事務

他の事業者等への情報提供を伴う事例
被保険者資格の確認、被扶養者の認定並びに健康保険被保険者証の発行のための事務の委託
保険給付及び付加給付の実施のための事務の委託
高額療養費及び一部負担金還元金等の自動払い
海外療養費にかかる翻訳の委託
第三者行為に係る損保会社等への求償
健保連の高額医療給付の共同事業
番号法に定める情報連携
被保険者等の資格等のデータ処理の外部委託

2.保険料の徴収等に必要な利用目的
健康保険組合等の内部での利用に係る事例
標準報酬月額及び標準賞与額の把握
健康保険料、介護保険料、調整保険料の徴収

他の事業者等への情報提供を伴う事例
標準報酬月額及び標準賞与額の把握のための事務の委託
健康保険料、介護保険料、調整保険料の徴収のための事務の委託- 180 -

3.保健事業に必要な利用目的
健康保険組合等の内部での利用に係る事例
健康の保持・増進のための健診、保健指導及び健康相談
特定健診、特定保健指導の実施
レセプトデータ、健診結果、生活習慣調査結果等のデータ保管及び分析業務
インターネットを利用しての健診結果閲覧および健康情報提供等に関する業務
生活習慣病予防・生活習慣病重症化予防に関する業務
インフルエンザ予防接種補助に関する業務
ジェネリック医薬品普及・啓発のための差額通知に関する業務
健康増進事業の実施

他の事業者等への情報提供を伴う事例
特定健診、特定保健指導の実施状況管理及び国への報告
保健指導、健康相談に係る事業主および外部保健指導機関への委託
医療機関への健診の委託
健診等の案内送付、受付、データ入力、精算に関する業務の委託
レセプトデータ、健診結果、生活習慣調査結果等のデータ保管及び分析業務の委託
インターネットを利用しての健診結果閲覧および健康情報提供等に関する業務の委託
生活習慣病予防・生活習慣病重症化予防に関する業務の委託
インフルエンザ予防接種補助に関する業務の委託
ジェネリック医薬品普及・啓発のための差額通知に関する業務の委託
健康増進事業の委託
コラボヘルスの一環である健診結果等の事業主への提供
被保険者等への医療費通知

4.診療報酬の審査・支払に必要な利用目的
健康保険組合等の内部での利用に係る事例
診療報酬明細書（レセプト）等の内容点検・審査

他の事業者等への情報提供を伴う事例
レセプトデータの内容点検・審査の委託
レセプトデータの電算処理のためのパンチ入力、画像取込み処理の委託審査支払機関への情報提供を伴う事例
オンライン資格確認等システムを利用したレセプト振替のための加入者情報の提供
オンライン資格確認等システムを利用したレセプト振替のための再審査請求に係る加入者情報の照会及び提供

5.健康保険組合の運営の安定化に必要な利用目的
健康保険組合等の内部での利用に係る事例
医療費分析・疾病分析

他の事業者等への情報提供を伴う事例
医療費分析及び医療費通知に係るデータ処理等の委託
健康保険組合連合会本部における医療費分析事業への参画

6.その他
健康保険組合等の内部での利用に係る事例- 181 -

健康保険組合の管理運営業務のうち、業務の維持・改善のための基礎資料

他の事業者等への情報提供を伴う事例
第三者求償事務において、保険会社・医療機関等への相談又は届出等

7.特定個人情報
番号法第19条第7号において定められた他の医療保険者又は行政機関（以下「他機関」という。）との情報連携における利用目的

組合の事務処理執行の為、他機関より情報を受ける場合
傷病手当金、高額療養費等保険給付審査事務にかかる給付情報等
高齢受給者負担区分判定等にかかる課税・非課税情報
被保険者資格取得事務にかかる他機関における資格情報
被扶養者認定事務にかかる課税・非課税、住民票関係情報等
保険給付及び任意継続被保険者の保険料の還付の事務にかかる公金受取口座の情報

他機関の事務執行の為、組合が情報を提供する場合
高額療養費、出産、葬祭関連給付等、他機関の給付事務にかかる組合における保険給付関連情報
資格取得、被扶養者認定等、他機関の資格確認事務にかかる組合における資格取得、被扶養者資格関連情報

8.オンライン資格確認等システムの利用に係る利用目的
他機関の事務執行の為、組合が情報を提供する場合
被保険者等の資格関連情報及び特定健診データの登録

個人情報の第三者への提供について
原則として、あらかじめ本人の同意 ※1 を得ないで「第三者（本人及び当健康保険組合以外の個人、団体、法人等）」に個人情報を提供しません。ただし、以下の１，２の場合は、利用目的の達成に必要な範囲の委託として「第三者」に該当しませんので、同意を必要としません。

1.業務を委託する場合（レセプト点検、保健指導等）
業務委託の場合は、個人情報の取扱いについて委託先と安全管理措置の内容を契約するとともに、業務が適切に行われていることを定期的に確認します。

2.個人情報を特定の者との間で共同して利用すると、あらかじめ本人に通知し、または容易に知りえる状態にしている場合
当健康保険組合でこれに該当するものとして、健康保険組合連合会と共同で実施する「高額医療給付に関する交付金交付事業」があります。詳しくはこちら※1 同意について
個人情報を目的外利用する場合や、個人情報を本人以外の三者に提供する場合には、原則として本人の同意を得なければなりません。ただし、加入者本人にとって利益となるもの、または事業主側の負担が膨大である上、明示的な同意を得ることが必ずしも本人にとって合理的といえないものについては厚生労働省のガイドラインによって包括的な同意でよいこととなっています。したがって、以下に挙げるケースについては、第三者への提供が必ずしも本人の不利益にならないことなどから、本人から明確な反対・留保の意思表示がない場合は、包括的な同意が得られているものとします。意思表示をされる方はページ最下部の「個人情報に関するお問合せ」の窓口までご連絡ください。なお、意思表示の内容はお申し出によりいつでも変更することが可能です。
（1）被扶養者分（世帯全員分）の医療費通知とジェネリック医薬品差額通知の被保険者への送付（2）金融機関からの給付金（還付金、返納金、貸付金）振込不能時の事業主を通じたご本人確認（3）事業主が被保険者等からの資格・給付に関する問い合わせに対する回答のための情報提供（4）第三者行為に係る損保会社等への求償手続きの際の、事業主を通じた届の提出促進、及び第三者行為の有無の確認（5）被扶養者分医療費の減額査定通知の被保険者への送付（6）事業主とのコラボヘルス推進にかかる個人データの共同利用
・当健康保険組合と北海道旅客鉄道株式会社

・当健康保険組合と東日本旅客鉄道株式会社- 182 -

・当健康保険組合と東海旅客鉄道株式会社
・当健康保険組合と西日本旅客鉄道株式会社
・当健康保険組合と四国旅客鉄道株式会社
・当健康保険組合と九州旅客鉄道株式会社
・当健康保険組合と日本貨物鉄道株式会社
・当健康保険組合とジェイアールバス東北株式会社
・当健康保険組合とジェイアールバス関東株式会社
・当健康保険組合とジェイアール東海バス株式会社
・当健康保険組合と西日本ジェイアールバス株式会社
・当健康保険組合と中国ジェイアールバス株式会社

個人情報を取り扱う委託先の監督について
当健康保険組合では、利用目的遂行のために、レセプト等データの電算処理のための入力作業や内容点検・審査業務、健康診査・保健指導などを外部へ委託しています。これらの委託先に対しては、契約に守秘義務、目的外使用の禁止、第三者提供の禁止、個人情報管理体制の確立などの個人情報保護に関する条項を盛り込むとともに、適宜立入検査を実施するなど適正に管理・監督を行っています。

保有個人データの開示等手続きについて
当健康保険組合が保有する個人データにつきましては、所定の届出・申請手続きがあるものを除き、当健康保険組合指定の書面にて当健康保険組合にご依頼いただくことにより、開示・訂正等に対応いたします。なお、詳しい手続き方法などにつきましては、下記連絡先にお問い合わせください。

受付内容
1. 開示
2. 訂正
3. 追加
4. 削除（不要な情報を除くこと）
5. 利用停止（データを用いないこと）
6. 消去（データとして使えなくすること）
7. 第三者提供停止（第三者への提供を停止すること）
8. 利用目的通知（本人に係る保有個人データの利用目的を通知すること）
9. その他のお問合せ

個人情報に関するお問合せ
お問合せ窓口ジェイアールグループ健康保険組合 企画課

電話番号03-5334-1020

受付時間

10:00～17:00 土・日・祝祭日・年末年始を除く

所在地〒151-0053 東京都渋谷区代々木二丁目2番2号

匿名加工情報について
当健保では、保健事業や疫学調査等のために、匿名加工情報を継続的に作成し、電子的な通信手段を用いてレセプト分析業者に提供いたします。作成及び提供する匿名加工情報に含まれる情報の項目は、性別、生年月、医療保険の資格情報（加入時期、脱退時期、本人・家族区分等）、診療報酬明細書の受診履歴、健診の受診履歴です。なお、個人を特定できる情報は含
まれておりません。

- 183 -

お問合せ
お困りのときや、ご不明な点などございましたら、お気軽に次のお問い合わせ窓口までご連絡ください。ご連絡の際には、電話番号をお間違えのないようご注意ください。

お問い合わせ窓口
資格、加入内容に関するお問い合わせ
保険証に関すること（紛失等）

お問い合わせ先

氏名／住所／口座の変更に関すること
扶養家族に関すること
任意継続被保険者に関すること
限度額認定証に関すること

健保事務センター（適用）
NTT：03-5334-1028
受付時間：10：00～17：00（土・日・祝祭日を除く）

各種給付に関するお問い合わせ
病気やけがをしたときの給付に関することお問い合わせ先

治療用装具に関すること
出産／死亡や傷病欠勤した際の給付に関すること
事故などの被害にあった際の手続きに関すること

健保事務センター（給付）NTT：03-5334-1029
受付時間：10：00～17：00（土・日・祝祭日を除く）

組合総務に関するお問い合わせ
規約／規程等組合運営のルールに関することお問い合わせ先

Webサイト等に関すること
保険料率等に関すること

企画課
NTT：03-5334-1020
受付時間：10：00～17：00（土・日・祝祭日を除く）

保健事業に関すること被扶養者（家族）、任意継続被保険者の「人間ドック」「ご家族向け特定健診・ご家族向け特定健診（乳がん・子宮頸がん検診付）」の申込方法に関することお問い合わせ先
ウィーメックス㈱NTT：0120-507-066
受付時間：9：00～17：30（日・祝祭日を除く）- 184 -

My健康ナビ（kencom）に関することお問い合わせ先
kencomサイト内のお問い合わせフォーム

オンライン禁煙コースに関することお問い合わせ先
リンケージサポートデスク
NTT：0120-33-8916
受付時間：9：00～18：00（日・祝祭日を除く）

健康相談に関することお問い合わせ先
こころとからだの相談窓口（電話相談・WEB相談の窓口一覧）

無料歯科健診に関することお問い合わせ先㈱歯科健診センター
NTT：03-5210-5603
受付時間：9：00～18：00（土・日・祝祭日を除く）

自治体が実施する特定健診の受診券に関すること／禁煙サポートプログラムに関すること／インフルエンザ予防接種費用補助に関すること（任意継続被保険者）
お問い合わせ先
保健事業課
NTT：03-5334-1030
受付時間：10：00～17：00（土・日・祝祭日を除く）

次の内容に関することは、お勤めの会社の事務センター等にお尋ねください。
被保険者（現職社員）の健診、人間ドック
被保険者（現職社員）のインフルエンザ予防接種費用補助
JR東日本・JR東海・JR東海バス・JRシステム・鉄道総研にご所属の被扶養者（家族）の人間ドック- 185 -

【別冊】申請書・記入例
保険給付関係届出書類

資格・保険証関係届出書類

出産した（する）とき

家族の扶養申請をするとき▶出産育児一時金請求書・・・・・・・・・・・・1▶出産育児一時金請求書（受取代理用）・・・・・4▶出産手当金・付加金請求書・・・・・・・・・・9

病気やけがで働けないとき▶傷病手当金・付加金請求書／
延長傷病手当金付加金請求書・・・・・・・・・14

病気やけがをしたとき▶療養費・家族療養費支給申請書・・・・・・・・19▶第三者による傷病届（交通事故）・・・・・・・25▶第三者による傷病届（交通事故以外）・・・・・40▶第三者による傷病届（自損事故）・・・・・・・51▶移送費・家族移送費請求書・・・・・・・・・・57▶特定疾病療養受領証交付申請書・・・・・・・・60▶被扶養者（異動）届【取得】・・・・・・・・・81▶被扶養者（異動）届【喪失】・・・・・・・・・86▶扶養認定対象者現況表・・・・・・・・・・・・89▶住民票記載事項証明書・・・・・・・・・・・・92▶退職証明書・・・・・・・・・・・・・・・・・95▶給与等支払実績及び支払見込証明願・・・・・・98▶送金計画書・・・・・・・・・・・・・・・・・103

氏名が変わったとき▶被保険者・被扶養者氏名等変更届・・・・・・・105▶給付金等振込口座変更届・・・・・・・・・・・108▶給付金等振込口座・被保険者氏名変更届・・・・111

住所に変更があったとき▶被保険者・被扶養者住所変更届
兼 発送物送付先指定届・・・・・・・・・・・114

医療費の自己負担額が高額となるとき▶限度額適用認定証交付申請書・・・・・・・・・63▶限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書・66▶限度額適用認定証交付申請確認書・・・・・・・69▶高額介護合算療養費支給申請書・・・・・・・・75

死亡したとき▶埋葬料（埋葬費）・埋葬料（埋葬費）付加金・家族埋葬料・家族埋葬料付加金請求書・・・・・78

保険証の再交付手続きをするとき▶被保険者証等再交付申請書・・・・・・・・・・116▶被保険者証等滅失届・・・・・・・・・・・・・118

任意継続を申請するとき▶任意継続被保険者資格取得申請書・・・・・・・120▶任意継続保険料還付請求書・・・・・・・・・・122

保健事業関係届出書類
禁煙に挑戦したいとき▶対面禁煙外来受診費用補助申請書・・・・・・・126▶禁煙補助剤コース参加申込書・・・・・・・・・130

1107

０：被保険者
１：家

出産育児一時金請求書

族

令和5年4月改訂版

注１ 太枠内に記入してください。光学処理を行いますので、枠からはみ出さないように丁寧に記入してください。
注２ マス目への記入は、１つの枠に濁点も含めて１文字とし、左詰めとしてください。
注３ マス目の右に凡例がある場合は、該当する数字を記入してください。
注４ □欄のある箇所では、該当する答えにチェックマークをしてください。

（１）被保険者証の記号 （２）被保険者証の番号（４）分娩者生年月日

５：昭和
７：平成
９：令和

年

（３）分娩者氏名（５）分娩者資格取得日

月日 ７：平成年

９：令和（６）分娩者資格喪失日

月

７：平成
９：令和

日

年

（７）分娩日月日（８）出生児数 （９）死産
人

７：平成
９：令和

年

月

人

日

（１０）「産科医療補償制度」の対象分娩ですか・・・

□はい

□いいえ

□Ａ･･･家族がジェイアールグループ健保の被扶養者となった日から６ヶ月以内の分娩□Ｂ･･･ジェイアールグループ健保の資格喪失後６ヶ月以内の被保険者の分娩□健保組合（） □国民健康保険（）

査

現在加入の保険者名□共済組合（） □その他（）

欄

調

Ａの方は以前加入の、Ｂの方は以前加入又は現在加入の保険者の電話番号
加入期間

年

月

保険証記号番号記号：

家族として加入していたとき

日 ～

年

月

日（

番号：
世帯主の氏名：

世帯主との続柄：上記のとおり、事業主を経由して請求いたします。

年

ジェイアールグループ健康保険組合理事長 殿

医療機関の証明欄

年

月

日

日

生産 ・ 死産（妊娠週）

名

単胎 ・ 多胎（児）

上記のとおり相違ないことを証明します。

年
所在地
名

称

医師（助産師）氏名
電事業所使用欄

月

勤務箇所
氏

分娩年月日

年間）

箇所長

電話

－

話

健保担当課

-1-

事業主整理番号月日【1107】出産育児一時金

請求書

ポイント

※「直接支払制度」を利用する場合、医療機関等との合意（簡単な書類手続き）をしていれば、請求は不要です。
・「直接支払制度」の合意文書の写しおよび産科医療補償制度加入のスタンプが押された領収書等の書面の写しが添付書類で必要です。
・「直接支払制度」または「受取代理制度」を利用されない（できない）場合は、分娩後に全額を支払った後に請求をしてください。
・□の記入は、被保険者は「0」を、被扶養者は「1」を記入
・出生児（死産）数 1 人に対して請求書が必要（双子の場合は２組必要）・妊娠 4 ヶ月（85 日以上）の胎児の娩出で、死産、早産、人工妊娠中絶も含みます。
・被保険者期間が継続して 1 年以上であった者が、資格喪失日後 6 ヶ月以内の分娩とご家族の方が、JR 健保の被扶養者となった日から 6 ヶ月以内の分娩は、新旧加入の健康保険
組合のどちらかに請求が可能です。
・提出先は、会社の事務担当箇所経由で健保事務センターに提出してください。
（被保険者の退職後および任意継続になられた方は、直接 JR 健保へ送付してください。
）
記入内容
（1）
・
（2）は、カード被保険者証の記号・番号を記入（3）分娩をされた方の氏名を記入（4）分娩者の生年月日を記入（5）分娩者が JR 健保の資格取得となった年月日を記入（被保険者証の資格取得年月日）（6）分娩者が JR 健保の資格喪失となった場合は年月日を記入（資格喪失証明書の年月日）（7）分娩日の年月日を記入（医療機関の証明欄の分娩年月日を確認）（8）出生児数は、今回の出産における人数を記入（死産等の場合は空欄可）（9）死産は、今回の出産における死産の人数を記入（10）「産科医療補償制度」の対象分娩である方は□にㇾを記入
・調査欄
A：家族がＪＲ健保の被扶養者となった日から 6 ヶ月以内の分娩の場合は、以前加入をされていた内容を記入
B：被保険者がＪＲ健保の資格喪失後 6 ヶ月以内の分娩の場合は、現在加入の内容を記入
・請求書の提出日、勤務箇所（任意継続の方は未記入）、被保険者の氏名
・医療機関証明欄は、医療機関で記入を依頼してください。

-2-

1107

０：被保険者
１

１：家

出産育児一時金請求書

族

令和5年4月改訂版

注１ 太枠内に記入してください。光学処理を行いますので、枠からはみ出さないように丁寧に記入してください。
注２ マス目への記入は、１つの枠に濁点も含めて１文字とし、左詰めとしてください。
注３ マス目の右に凡例がある場合は、該当する数字を記入してください。
注４ □欄のある箇所では、該当する答えにチェックマークをしてください。

（１）被保険者証の記号 （２）被保険者証の番号

０ ０

０ ０

０

０ ０ ０ ０（４）分娩者生年月日

７

年

健保 花子

０ ０

（５）分娩者資格取得日

０ ０ ０ ０ ０ ０

５：昭和
７：平成
９：令和

（３）分娩者氏名

月１（６）分娩者資格喪失日

０ ０ ００ ０ ０

日 ７：平成

年

９：令和

月

７：平成
９：令和

日

年

（７）分娩日９年

月日（８）出生児数

（９）死産

１ 人

人

０ ０ ０ ０ ０ ０

７：平成
９：令和

月

日

（１０）分娩機関（病院、診療所又は助産所）が「産科医療補償制度」に加入していますか・・・ ✔
□いる □いない□Ａ･･･家族がジェイアールグループ健保の被扶養者となった日から６ヶ月以内の分娩✔
□Ｂ･･･ジェイアールグループ健保の資格喪失後６ヶ月以内の被保険者の分娩調）□共済組合（）

現在加入の保険者名

欄□健保組合（○○健康保険組合 ） □国民健康保険（✔

査

Ａの方は以前加入の、Ｂの方は電話番号

０００－０００－００００

加入期間

平成００ 年 ００月００日 ～ ００年００ 月００ 日（ ００年間）

保険証記号番号記号：

家族として加入していたとき

００００） □その他（

番号： ００００００

世帯主の氏名：

世帯主との続柄：上記のとおり、事業主を経由して請求いたします。

令和 年００ 月００ 日

ジェイアールグループ健康保険組合理事長 殿

勤務箇所 〇 〇 駅
氏* 被保険者が自ら記入する場合は押印は省略可

医療機関の証明欄

分娩年月日

年

月

日

名 健 保

単胎 ・ 多胎（

児）

所在地
名

〇〇医院

電
電話

週）

年 ００ 月 ００ 日〇〇県〇〇市〇〇区〇〇〇〇称

医師（助産師）氏名

箇所長

生産 ・ 死産（妊娠令和

上記のとおり相違ないことを証明します。

事業所使用欄太 郎

000 －0000

-3-

話

健保担当課

○○ ○○

０００－００００－００００
事業主整理番号００００

０：被保険者
１：家
族

1110

出産育児一時金請求書（受取代理用）令和５年４月改訂版

注１ 太枠内に記入してください。光学処理を行いますので、枠からはみ出さないように丁寧に記入してください。
注２ マス目への記入は、１つの枠に濁点も含めて１文字とし、左詰めとしてください。
注３ マス目の右に凡例がある場合は、該当する数字を記入してください。

被保険者（ 甲）の記入欄

（１）被保険者証の記号（２）被保険者証の番号

１／２（３）分娩者氏名（５）分娩予定日（４）分娩者生年月日（６）胎児数

５：昭和
７：平成

７：平成

９：令和

９：令和
年

月

日

（７）分娩者資格喪失日

年

月

日

年

月

日

人

（８）分娩者資格取得日

７：平成

７：平成

９：令和

９：令和
年

月

日

（９）医療機関名（請求者名）（１０）住所・電話番号

医療機関（ 乙）
の記入欄

－

〒

電話番号

－

－

住所

（１１）金融機関名（１２）支店名（１３）口座名義（通常表記）（１４）金融機関コード（１５）支店コード（１６）口座名義（カタカナ表記）（１７）預金種目（１８）口座番号（１９）県コード（２０）医療機関コード

１：普通
２：当座

受取代理人の欄

甲（）は、医療機関等である乙（）を代理人と定め、次の権限を委任します。

甲が請求する出産育児一時金のうち、乙が甲に出産に関し請求する費用の額（法定給付額を上限とする）の受領に関すること。
年

月日

甲（被保険者） 住所

乙（代理人） 住所

氏名

氏名

電話

（

電話

）

ジェイアールグループ健康保険組合理事長 殿

勤務箇所
氏

箇所長

電話

）
年

上記のとおり、事業主を経由して請求いたします。

事業所使用欄

（

－

名

健保担当課

-4-

事業主整理番号月日

出産育児一時金請求書（受取代理用）
調査及び医療機関の証明調査欄（該当する被保険者は必ず記入してください。）
被保険者がＪＲ健保の資格喪失後６ヶ月以内に分娩するとき、ＪＲ健保の資格喪失後に加入している健康保険についてご記入ください。

家族（被扶養者）がＪＲ健保の被扶養者となった日から６ヶ月以内の分娩のとき、以前加入していた健康保険についてご記入ください。
※注欄参照

健康保険組合社会保険事務所
国民健康保険

保険者名称
保険者の電話番号
（電話番号

（電話番号

）

被保険者証の記 号 ・ 番 号－

加入日
（ 認 定 日 ）健康保険組合社会保険事務所
国民健康保険

保険者名称
保険者の電話番号）

被保険者証の記 号 ・ 番 号
年月日

家族として加入しているとき
世 帯 主 の 氏 名 （ 続 柄 ）２／２

令和５年４月改訂版

加 入 期 間

－
年

月

日 ～

年

月

日

（

）

家族として加入しているとき（

この出産について現在加入
している健康保険への請求） 世 帯 主 の 氏 名 （ 続 柄 ）この出産について以前加入
していた健康保険への請求

す る ・ し な い

す る ・ し な い

注１ ＪＲ健保から、調査欄に記入の保険者等に対して問合せする場合があります。
注２ ６ヶ月以内に２つ以上の健康保険に加入した場合は、６ヶ月以内に加入した全ての健康保険について記入してください。
記入欄が不足のときは下部余白に記入しても結構です。

医療機関の証明欄
分娩者氏名
分娩予定日

年

分娩者生年月日
年

月

日

単胎

多胎（

所在地
名
□ 産科医療補償制度に加入している。

称

医師（助産師）氏名□ 産科医療補償制度に加入していない。

電を入れてください。）

話※ 記入の必要がない場合でも必ず二枚を一組として提出してください。

-5-

日

児）

年

上記のとおり相違ないことを証明する。

（必ずどちらかに

・

月

月

日

《

記入例は２・３枚目を参照》【1110】出産育児一時金請求書（受取代理用）

ポイント
・直接支払制度または事後請求を利用されない場合で、受取代理制度が利用できる医療機
関等で分娩を予定した場合に分娩前（予定日の 2 か月前から受付できます）に請求をしてください。分娩後は受付できません。
・□の記入は、被保険者は「0」を、被扶養者は「1」を記入
・出生児数 1 人に対して請求書が必要（双子の場合は 2 組必要）・被保険者の資格喪失後 6 ヶ月以内の分娩とご家族の方が、JR 健保の被扶養者となった日から 6 ヶ月以内の分娩は、新旧加入の健保のどちらかに請求が可能です。
・提出先は、会社の事務担当箇所経由で健保事務センターに提出してください。
(被保険者の退職後および任意継続になられた方は、直接 JR 健保へ送付してください。
）

記入内容
１／２
（1）
・
（2）は、カード被保険者証の記号・番号を記入（3）は、分娩予定者の氏名を記入（4）分娩予定者の生年月日を記入（5）分娩予定日は、医療機関の証明欄と同じ日を記入（6）予定胎児数を記入（7）分娩予定者が JR 健保の資格喪失となった年月日を記入（資格喪失証明書の年月日）（8）分娩予定者が JR 健保の資格取得となった年月日を記入（被保険者証の資格取得年月日）（9）～（20）までは医療機関へ記入を依頼してください。
・受取代理人の欄は、甲は被保険者、乙は医療機関それぞれ記入
・請求書の提出日、勤務箇所（任意継続の方は未記入）、被保険者の氏名
２／２
・調査欄は、該当する被保険者は必要事項を記入※被保険者がＪＲ健保の資格喪失後 6 ヶ月以内に分娩する時※家族（被扶養者）がＪＲ健保の被扶養者となった日から 6 ヶ月以内の分娩の時
・医療機関の証明欄は、医療機関で記入を依頼してください。

-6-

０：被保険者
１：家
族

１

1110

出産育児一時金請求書（受取代理用）令和５年４月改訂版

注１ 太枠内に記入してください。光学処理を行いますので、枠からはみ出さないように丁寧に記入してください。
注２ マス目への記入は、１つの枠に濁点も含めて１文字とし、左詰めとしてください。
注３ マス目の右に凡例がある場合は、該当する数字を記入してください。

被保険者（ 甲）の記入欄

（１）被保険者証の記号

０ ０（２）被保険者証の番号

０ ０

０

０

０

０

５

（３）分娩者氏名

００ ０ ０ ０ ０ ０

７：平成

０

健 保

０

花 子

（５）分娩予定日（４）分娩者生年月日
５：昭和

１／２

９

月

０ ０ ００ ０ ０

７：平成
９：令和

９：令和
年

（６）胎児数年日（７）分娩者資格喪失日

月

１

日

人

（８）分娩者資格取得日

７

７：平成
９：令和
年

月

０ ０ ００ ０ ０

７：平成
９：令和

年

日

月

日

（９）医療機関名（請求者名）○ ○ 産 婦 人 科 医 院（１０）住所・電話番号

医療機関（ 乙）
の記入欄

〒

０ ０ ０

住所

〇 〇 県 〇 〇 市 〇 〇 町 〇 〇 〇 〇（１１）金融機関名－

０ ０ ０ ０（１３）口座名義（通常表記）（１２）支店名〇〇〇〇〇〇〇（１４）金融機関コード（１５）支店コード〇 〇 〇 〇

〇 〇 産 婦人 科 医 院（１６）口座名義（カタカナ表記）〇 〇 〇〇 〇 サン フ ジ ン カ イ イ ン（１８）口座番号（１７）預金種目

受取代理人の欄

１

１：普通
２：当座

甲（

健保太郎

０００ － ００００ －００００

電話番号（１９）県コード〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇（２０）医療機関コード〇〇０ ０ ０ ０ ０ ０ ０）は、医療機関等である乙（〇〇産婦人科 医 院 ）を代理人と定め、次の権限を委任します。

甲が請求する出産育児一時金のうち、乙が甲に出産に関し請求する費用の額（法定給付額を上限とする）の受領に関すること。

令和０ 年 ００ 月 ００ 日
甲（被保険者） 住所 〇〇県〇〇市〇〇町〇〇
氏名
健保 太郎
電話
０００ （ ００００ ）００００

乙（代理人） 住所 〇〇県〇〇市〇〇町〇〇〇〇
氏名
電話○○産婦人科医院
０００ （ ００００ ） ００００
令和０ 年 ００ 月 ００ 日

上記のとおり、事業主を経由して請求いたします。
ジェイアールグループ健康保険組合理事長 殿

事業所使用欄

箇所長

電話

勤務箇所

〇 〇 駅

氏

健 保

名

000－ 0000 健保担当課

-7-

太 郎
事業主整理番号００００

出産育児一時金請求書（受取代理用）
調査及び医療機関の証明
令和５年４月改訂版

調査欄（該当する被保険者は必ず記入してください。）
被保険者がＪＲ健保の資格喪失後６ヶ月以内に分娩するとき、ＪＲ健保の資格喪失後に加入している健康保険についてご記入ください。

家族（被扶養者）がＪＲ健保の被扶養者となった日から６ヶ月以内の分娩のとき、以前加入していた健康保険についてご記入ください。
※注欄参照

健康保険組合社会保険事務所
国民健康保険

保険者名称
保険者の電話番号
（電話番号

加
入
日
（ 認 定 日 ）（電話番号 ０００－００００－００００ ）被保険者証の記 号 ・ 番 号－
年月

家族として加入しているとき
世 帯 主 の 氏 名 （ 続 柄 ）日

加 入 期 間０００ － ００００
００年 ００月００ 日 ～ ００年 ００ 月 ００日

家族として加入しているとき（

この出産について現在加入
している健康保険への請求

健康保険組合社会保険事務所
国民健康保険△△△

保険者名称
保険者の電話番号）

被保険者証の記 号 ・ 番 号

２／２

国保 一郎 （ 父 ）） 世 帯 主 の 氏 名 （ 続 柄 ）この出産について以前加入
していた健康保険への請求

す る ・ し な い

す る ・ し な い

注１ ＪＲ健保から、調査欄に記入の保険者等に対して問合せする場合があります。
注２ ６ヶ月以内に２つ以上の健康保険に加入した場合は、６ヶ月以内に加入した全ての健康保険について記入してください。
記入欄が不足のときは下部余白に記入しても結構です。

医療機関の証明欄

健保 花子

分娩者氏名
分娩予定日

令和０

年

分娩者生年月日

昭和００ 年 ００

００ 月 ００ 日

単胎

・

多胎（

月
児）

令和０ 年００ 月００ 日

上記のとおり相違ないことを証明する。

□ 産科医療補償制度に加入している。

所在地〇〇県〇〇市〇〇区〇〇〇〇名〇〇産婦人科医院

称

医師（助産師）氏名○○ ○○□ 産科医療補償制度に加入していない。
（必ずどちらかに

００ 日

電を入れてください。）

話※ 記入の必要がない場合でも必ず二枚を一組として提出してください。

-8-０００－００００－００００

1105
出産手当金・付加金 請求書
注１ 太枠内に記入してください。光学処理を行いますので、枠からはみ出さないように丁寧に記入してください。
注２ マス目への記入は、１つの枠に濁点も含めて１文字とし、左詰めとしてください。
注３ マス目の右に凡例がある場合は、該当する数字を記入してください。

令和３年４月改訂版

１／２（１）被保険者証の記号 （２）被保険者証の番号（３）資格取得日（平成９．４．１以前は平成９．４．１）
年月（４）資格喪失日日年（５）分娩予定日（６）単胎、多胎
０：単胎

月

日

（７）分娩日

１：多胎
７：平成 ９：令和

年

月

日

年

７：平成 ９：令和月日（８）請求期間から
７：平成 ９：令和

年

月

日

まで
年

７：平成 ９：令和

月

日間

日

（９）労務につかなかった期間（請求開始日から請求末日）
から
７：平成 ９：令和

年

出産手当金
請
求
の
内
訳

（Ａ）
出産手当金
付加金（Ｂ）

月日まで
年

７：平成 ９：令和

算定平均標準報酬額（日額） 割合
2（）× ｜ ×3

請求日数算定平均標準報酬額(日額) 割合
11（）× ｜ ×
60

請求日数

月

日

□基本はＡ＋Ｂ＝

円

請
求□Ｃ欄に記入額があるときは
Ａ＋Ｂ－Ｃ

金

＝

円

額

円

上記のとおり、事業主を経由して請求いたします。
ジェイアールグループ健康保険組合理事長 殿

年
勤務箇所
氏

名

電話（自宅・携帯）事業所使用欄

箇所長

電話

－

健保担当課

-9-

月

－
事業主整理番号－日

出産手当金・付加金 請求書
事業主の証明及び医療機関の証明
２／２
16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

前月分出務表の写し（初回のみ記入）年月分

出務表の写し

31

事
業
主
の
証

上記請求期間中に報酬等の支払いがあったとき（Ｃ）

月額（）円÷３０＝日額（

日額（）円×請求日数（）円（小数以下切り捨て））日＝報酬控除額（）円※各（）内に記載 ※報酬支払がない場合は「月額（ ）円」に「０円」のみ記載

明
欄

年

月

日

給与事務担当者
氏

名

電

所在地

上記のとおり相違ないことを証明する。
年

月

話

名 称

日

事業主名

対象者氏名
分娩予定日

年

分娩者生年月日
年

医
分娩の内容
療
機
関 上記のとおり相違ないことを証明する。
の
証
明 所在地
欄
名 称

月

日

分娩日

単胎 ・ 多胎（

児）

年

医師名

- 10 -

月

生産 ・ 死産（妊娠
年

電 話

月

月

日
日
週）
日

《

記入例は２・３枚目を参照》【1105】出産手当金・付加金 請求書
ポイント
・無給に対しての休業給付になります。
※その他（住宅手当等）の報酬がある場合、調整が必要になることがあります。
・資格喪失後でも、被保険者期間が継続して 1 年以上あり、資格喪失時に出産手当金支給の要件を満たしていれば、引き続き出産手当金は支給されます。
（付加金は支給されません。
）
・提出先は、会社の事務担当箇所経由で健保事務センターに提出してください。
（被保険者の退職後および任意継続になられた方は、直接 JR 健保へ送付してください。
）
記入内容
１／２
（1）
・
（2）は、カード被保険者証の記号・番号を記入（3）資格取得日を記入（平成 9 年 4 月 1 日以前の方は、平成 9 年 4 月 1 日）
（4）資格喪失日を記入（退職の場合は、退職日の翌日を記入）（5）分娩予定日の年月日を記入（医療機関の証明欄の分娩予定日を確認）（6）単胎は「0」、多胎は「1」を記入（医療機関の証明欄の分娩の内容を確認）（7）分娩日を記入（8）請求期間を記入（請求月において、請求する初日から最終日までを記入し、請求日数を記入）（9）労務に就かなかった期間を記入（出産手当金支給開始日から申請月の最終請求日までを記入）
例：4 月請求分（「各月」単位で記入）」
出産手当金支給開始日 令和 3 年 2 月 1 日
申請期間

令和 3 年 4 月 1 日から令和 3 年 4 月 30 日↓
労務に就かなかった期間

令和 3 年 2 月 1 日から平成令和 3 年 4 月 30 日

・請求の内容欄は、記入不要。
（会社の事務担当者などが記入します。
）
・請求書の提出日、勤務箇所（任意継続の方は未記入）、氏名、電話番号（自宅・携帯）は、問い合わせができるように記入
２／２
・事業主の証明欄は、事業主で記入
・医療機関の証明欄は、医療機関で記入を依頼してください。

- 11 -

1105
出産手当金・付加金 請求書
注１ 太枠内に記入してください。光学処理を行いますので、枠からはみ出さないように丁寧に記入してください。
注２ マス目への記入は、１つの枠に濁点も含めて１文字とし、左詰めとしてください。
注３ マス目の右に凡例がある場合は、該当する数字を記入してください。

１／２（１）被保険者証の記号 （２）被保険者証の番号

０ ０ ０ ００

０ ０ ０ ０００（３）資格取得日（平成９．４．１以前は平成９．４．１）

平成００ 年００月 ００ 日

年（５）分娩予定日

９（６）単胎、多胎
０：単胎

０ ０ ０ ０ ０ ０

７：平成 ９：令和（４）資格喪失日

年

月

０

月

日

（７）分娩日９

１：多胎

日０ ０ ０ ０ ０ ０

７：平成 ９：令和年月日

０ ０ ０ ０ ０ ０

まで

０ ０ 日間（８）請求期間

９０ ０ ０ ０ ０ ０

７：平成 ９：令和

年

月

９

から

日

年

７：平成 ９：令和月日（９）労務につかなかった期間（請求開始日から請求末日）

９０ ０ ０ ０ ０ ０

７：平成 ９：令和年

3

×（ ９，３３０

）×

60

月

請求日数

３ １

算定平均標準報酬額（日額） 割合
11｜

付加金（Ｂ）

年＝１９２，８２０ 円
請求日数

× ３ １

まで

日

請 求 金 額出産手当金

）×

０ ０ ０ ０ ０ ０

７：平成 ９：令和

算定平均標準報酬額（日額） 割合2（ ９，３３０

（Ａ）

日

｜

請求の内訳

出産手当金

月

９

から

＝ ５３，０１０ 円□基本はＡ＋Ｂ□Ｃ欄に記入額があるときは
Ａ＋Ｂ－Ｃ

２ ２ ５ １ ８４

上記のとおり、事業主を経由して請求いたします。
ジェイアールグループ健康保険組合理事長 殿

令和００年 ００ 月 ００ 日
勤務箇所

○○○○

氏

健保 花子

名

電話（自宅・携帯）事業所使用欄箇所長

電話

000 － 0000

- 12 -

円

健保担当課

０００－ ００００ － ００００
事業主整理番号００００

出産手当金・付加金 請求書
事業主の証明及び医療機関の証明
２／２
16

19

20

21

特 公
休 休

分 分
娩 娩

分
娩

分 分
娩 娩

1

2

3

4

5

6

令和00年 00 月分

特
休

分 分
娩 娩

分
娩

出務表の写し

16

17

18

分 分
娩 娩

分
娩

前月分出務表の写し（初回のみ記入）

事 業 主 の 証 明 欄

上記請求期間中に報酬等の支払いがあったとき（Ｃ）

17

18

26

27

28

29

特 公
休 休

分 分
娩 娩

分
娩

分
娩

分 特 公
娩 休 休

8

9

10

11

12

13

14

分 特 公
娩 休 休

分 分
娩 娩

分
娩

分
娩

分
娩

特 公 分
休 休 娩

19

20

23

24

25

26

27

28

分
娩

特 公
休 休

分 分
娩 娩

分
娩

分
娩

分
娩

特 公
休 休

月額（

２０，０００

日額（

６６６

21

22

23

7

22

24

25

）円÷３０＝日額（

29

30

31

15

30

31

分 分
娩 娩

分
娩

６６６ ）円（小数以下切り捨て））円×請求日数（ ３１ ）日＝報酬控除額（

２０，６４６）円※各（）内に記載 ※報酬支払がない場合は「月額（ ）円」に「０円」のみ記載
令和００年 ００月 ００日
給与事務担当者
氏

○○ ○○

名

電

上記のとおり相違ないことを証明する。

所在地

令和００年 ００ 月 ００ 日

名 称
事業主名

医療機関の証明欄

対象者氏名

健保 花子

分娩予定日

令和００ 年 ００ 月 ００ 日
分娩の内容

話

○○県○○市○○区○○○○○株式会社○○ ○○ ○○

分娩者生年月日

平成 ００ 年００ 月００ 日

分娩日

令和００年 ００ 月 ００ 日

単胎 ・ 多胎（

上記のとおり相違ないことを証明する。
所在地〇〇県〇〇市〇〇区〇〇〇〇名 称〇〇産婦人科医院

電 話

０００－００００－００００

０００－００００－００００児）

生産 ・ 死産（妊娠週）

令和００ 年 ００ 月 ００ 日

医師名

- 13 -

○○ ○○

1103

傷病手当金・付加金 延長傷病手当金付加金 請求書
１／２

令和３年４月改訂版※ 被保険者等は太枠内を記入

下記のとおり、事業主を経由して請求いたします。

年

ジェイアールグループ健康保険組合理事長 殿

月

日

勤務箇所
氏

電話（自宅・携帯）名（１）被保険者証の記号 （２）被保険者証の番号（４）支給開始日（３）傷病名（５）請求期間年

７：平成 ９：令和

日 （６）請求日数月から年

７：平成 ９：令和

月日

年

７：平成 ９：令和

いつ
発病又は

まで

年

月

月

日間

日

どこで

日

どのように

負傷の原因
及び経過

①勤務時間中ですか□はい □いいえ※具体的に記入②通勤途上ですか□はい □いいえ③他人の行為による発病又は負傷ですか□はい □いいえ④車両等（自転車を含む）が関係する事故ですか□はい □いいえ□ 申請中である （申請書控えの写し及び誓約書を添付して下さい）
障害厚生年金、障害□ 受給している又は支給停止中 （最新の年金支給額通知書の写しを添付して下さい）

基礎年金、障害手当□ 老齢厚生年金金又は老齢厚生年金等の受給について内訳※障害年金、障害手当金を受給している場合 ： 受給傷病名 （算定平均標準報酬額(日額)

（Ａ）

（

求
の

□ 障害手当金）□ 受給していない

傷病手当金
請□ 障害厚生年金、障害基礎年金）×算定平均標準報酬額(日額)

傷病手当金
付加金（Ｂ）（

延長傷病手当金

2
｜
3
割合
11
｜
60

請求日数

×

□基本はＡ＋Ｂ又はＣ
＝

円

請求日数

×

請
求

＝

円

割合
請求日数
2
11
）×（ ｜ + ｜ ）×＝3
60

算定平均標準報酬額(日額)（

付加金（Ｃ））×割合

金□Ｄ・Ｅ欄に記入額がある
ときは Ａ＋Ｂ又はＣからＤとＥの金額が高い方を
引く

額

円

円

請求期間中に上記の年金等の支払いがあったとき。又は、支払いがなされる場合の額（Ｄ）
年

月

日から

年

月

日まで

日間分

円
年

事業主の証明欄について相違ないことを証明します。
所 在 地
名

称

事業主名
事業所使用欄箇所長

電話－- 14 -

健保担当課

事業主整理番号

月日

傷病手当金・付加金等 請求書
事業主の証明及び医療機関の証明

２／２
前月分
出務表の写し

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

（初回のみ記入）

事
業
主

年

月分

出務表の写し

31

の
証
明
欄

上記請求期間中に報酬等の支払いがあったとき（Ｅ）

月額（）円÷30＝日額（

日額（）円×請求日数（※各( )内に記載）円（小数以下切り捨て)）日＝報酬控除額（※報酬支払がない場合は「月額（）円」に「０円」のみ記載

給与事務担当者
氏

医
療
機
関
の

年

名

電

被 保 険 者

生 年 月 日

氏

名

傷病発生日

名

発 病 又 は
負 傷 原 因傷病

初※傷病が複数の場
合は、主傷病に（主）とご記入下さい。

証★労務不能と
認めた期間

明

上記★中の

欄

年

月

※

の 診 療 日

処
年

1

）円

月

日から

診

月

日

話
年

年

日

年

月

日

年

月

日

※特定困難な場合、「不詳」とご記入下さい。

日
方

月

□ あり
月

□ なし
日まで

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

日間

診療実日数
日間

※左欄の『 年 月』に労務不能期間中の受診年月をご記入下さい。上記の数字は、日にちを表しています。
受診日を○で囲んで下さい。

理こ
年
月
日から
年
月
日まで
の 入院があった場合
由証の労務不能と認められた医学的所見 ※治療状況、療養指導、症状経過等を、具体的にご記入下さい。
記明
載欄
に
さ直
れ接
た記
書入
面で
をき
添な
付い
し場
て合
下は
さ、
いそ
。の
理
由 上記のとおり相違ないことを証明する。
年
月
日
を
所
見 所在地
欄
に
記 名 称
入
し 電 話
医師名
て
頂 ※医療機関名称・所在地は、ゴム印（スタンプ等）を使用して下さい。
くか ※健康保険法第99条に基づき、ジェイアールグループ健康保険組合から、証明内容について電話等でお問合せする場合があります。
、- 15 -

《

記入例は２・３枚目を参照》【1103】傷病手当金・付加金／延長傷病手当金付加金

請求書

ポイント
・
「月」単位での請求になります。(月途中に移動した場合でも、医療機関証明欄が複数になる場合でも、事業主証明欄は、最終日勤務の証明をする方が、一枚にまとめて記入し証明
してください。
・「無給」に対しての休業給付になります。
※年金等（D）やその他（住宅手当等）（E）の報酬がある場合、調整が必要になることがあります。
※（D）と（E）の両方に報酬がある場合は、どちらか多い方の金額を調整します。
・提出先は、会社の事務担当箇所経由で健保事務センターに提出してください。
（被保険者の退職後および任意継続になられた方は、直接 JR 健保へ送付してください。
）
・労務不能の予定であったとしても、将来に対する請求はできません。
（過去の実績に対してのみ、請求ができます。
）
記入内容
１/２
・請求書の提出日、勤務箇所（任意継続の方は未記入）、氏名、電話番号（自宅・携帯）は、問い合わせができるように記入（1）・（2）は、カード被保険者証の記号・番号を記入（3）傷病名を記入（医療機関の証明欄の傷病名を記載）（4）支給開始日は、3 日間連続で労務不能となった後の最初の支給日（起算日）を記入（5）請求期間は、請求月において労務不能で休んだ初日から最終日までを記入（ただし初回請求月においては、支給開始日から労務不能で休んだ最終日までを記入）（6）請求日数は、請求期間のうち、無給の日数を記入
・発病又は負傷の原因及び経過欄については、発生日等を詳細に記入して①②③④は必ず確認をして□はい □いいえにチェックを入れる
・障害厚生年金等の受給欄については、該当する□にチェックをいれ、障害年金、障害手当金を受給している場合はあわせて、受給傷病名を記入※傷病手当金の受給傷病名との関係を確認して調整が必要かの判断をします。
・細枠内の「請求の内訳」「請求期間中の（D）」「事業主記入欄」は記入不要
・事業主証明欄は、事業主で記入
２／２
・事業主の証明欄は、事業主で記入
・医療機関証明欄は、医療機関で記入を依頼してください。

- 16 -

1103

傷病手当金・付加金 延長傷病手当金付加金 請求書
１／２

令和３年４月改訂版※ 被保険者等は太枠内を記入

下記のとおり、事業主を経由して請求いたします。

令和２ 年 ４ 月 １ 日

ジェイアールグループ健康保険組合理事長 殿

000-0000-0000

電話（自宅・携帯）

勤務箇所

○ ○ 駅

氏

健 保

名

太 郎

（１）被保険者証の記号 （２）被保険者証の番号

０ ０ ０ ００

０ ０ ０ ００ ０（４）支給開始日（３）傷病名９

大腿部骨折（５）請求期間

９

年

月

から

どのように

負傷の原因

９

日

日 （６）請求日数

月まで

０２ ０ ３ ３ １
年

７：平成 ９：令和

令和２ 年 ３

いつ
発病又は

年

７：平成 ９：令和

０２ ０ ３ １ ４７：平成 ９：令和

０２ ０ ３ １ ４

月 １１ 日

月

１ ８

日間

日

自宅

どこで

階段にて転倒した及び経過①勤務時間中ですか

□はい ✓
□いいえ

※具体的に
記入

②通勤途上ですか

□はい ✓
□いいえ

③他人の行為による発病又は負傷ですか

□はい ✓
□いいえ

□はい ✓
□いいえ

④車両等（自転車を含む）が関係する事故ですか□ 申請中である （申請書控えの写し及び誓約書を添付して下さい）
障害厚生年金、障害□ 受給している又は支給停止中 （最新の年金支給額通知書の写しを添付して下さい）

基礎年金、障害手当□ 老齢厚生年金金又は老齢厚生年金等の受給について□ 障害厚生年金、障害基礎年金□ 障害手当金※障害年金、障害手当金を受給している場合 ： 受給傷病名 （）□ 受給していない
✓

傷病手当金

割合

算定平均標準報酬額(日額)算定平均標準報酬額(日額)

｜

傷病手当金
付加金（Ｂ）（１３，６７０）×

×

3

60

+

１ ８ ＝ ４５，１０８ 円
請求日数

）×

□Ｄ・Ｅ欄に記入額がある
ときは Ａ＋Ｂ又はＣからＤとＥの金額が高い方を
引く

額

）×（

11

｜

（

付加金（Ｃ）

2

１ ８ ＝ １６４，０３４円
請求日数

割合

算定平均標準報酬額(日額)｜

延長傷病手当金

60

×

金

3
割合
11

求

（１３，６７０）×（Ａ）□基本はＡ＋Ｂ又はＣ
請｜

請 求 の 内 訳

2

請求日数

＝

１ ９７ １ ５ ４ 円

円

請求期間中に上記の年金等の支払いがあったとき。又は、支払いがなされる場合の額（Ｄ）
年

月

日から

年

月

日まで

日間分

円

令和０ 年 ００ 月 ００ 日

事業主の証明欄について相違ないことを証明します。

所 在 地 ○○県○○市○○区○○○
名

称

事業主名
事業所使用欄箇所長

電話

000 － 0000

- 17 -

健保担当課○○株式会社○○ ○○ ○○
事業主整理番号００００

傷病手当金・付加金等 請求書
事業主の証明及び医療機関の証明

２／２
16

前月分
出務表の写し

17

18

19

20

21

22

23

24

26

25

27

28

事 業 主 の 証 明 欄

29

30

14

15

31

特 公 出 出 出 出 出 特 公 出出 出 出
休 休 勤 勤 勤 勤 勤 休 休 勤勤 勤 勤（初回のみ記入）

1

2

3

4

5

6

7

8

9

11

10

12

13

出 特 公 出 出 出 出 出 特 公 病 病 病 病 特
勤 休 休 勤 勤 勤 勤 勤 休 休 気 気 気 気 休

令和 ２年 3 月分

1716

出務表の写し

18

20

19

21

22

23

24

26

25

27

28

29

31

30

公 病 病 病 特 病 病 特 公 病 病 病 病 病 特 公
休 気 気 気 休 気 気 休 休 気 気 気 気 気 休 休
月額（

上記請求期間中に報酬等の支払いがあったとき（Ｅ）

日額（※各( )内に記載

666）円÷30＝日額（

２０，０００666

18）円×請求日数（）円（小数以下切り捨て)）日＝報酬控除額（※報酬支払がない場合は「月額（令和２ 年 ４

○○ ○○

名

電

医 療 機 関 の 証 明 欄

氏
傷

健保 太郎

名
病

名

傷病発生日

大腿部骨折

※傷病が複数の場
合は、主傷病に（主）とご記入下さい。

令和２ 年

上記★中の

1

令和２ 年 ３ 月

３ 月

１１ 日から

月 １ 日

０００－００００－００００
昭和００ 年００ 月 ００ 日
令和２ 年 ３

月 １１

階段での転倒初日

令和２ 年 ３

月 １１

方

□ あり
✓

□ なし

診

令和２ 年

日

※特定困難な場合、「不詳」とご記入下さい。

発 病 又 は
負 傷 原 因処

★労務不能と認めた期間

この証明欄に直接記入できない場合は、その理由を所見欄に記入して頂くか、※理由の記載された書面を添付して下さい。

の 診 療 日話

生 年 月 日被 保 険 者

）円）円」に「０円」のみ記載

給与事務担当者
氏

１１，９８８日

３ 月 ３１ 日まで ２１ 日間

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

診療実日数
２

日間

※左欄の『 年 月』に労務不能期間中の受診年月をご記入下さい。上記の数字は、日にちを表しています。
受診日を○で囲んで下さい。

入院があった場合

令和２ 年

３

月 １２

日から

令和２ 年

３ 月

１８ 日まで労務不能と認められた医学的所見 ※治療状況、療養指導、症状経過等を、具体的にご記入下さい。

初診時は痛みが激しく、一人では歩行困難な状態だった。
入院加療後、リハビリのため２週間の療養を要した。
２年４月１日から復職可能と判断。

令和 ○ 年 ○○ 月 ○○ 日

上記のとおり相違ないことを証明する。
所在地 〇〇県〇〇市〇〇区〇〇〇〇
名 称〇 〇 医 院

電 話 ０００－００００－００００

医師名

○○ ○○

※医療機関名称・所在地は、ゴム印（スタンプ等）を使用して下さい。
※健康保険法第99条に基づき、ジェイアールグループ健康保険組合から、証明内容について電話等でお問合せする場合があります。

- 18 -

０：療

養

費

1101

支給申請書

１：家 族 療 養 費

注１ 太枠内に記入してください。光学処理を行いますので、枠からはみ出さないように丁寧に記入してください。
注２ マス目への記入は、１つの枠に濁点も含めて１文字とし、左詰めとしてください。
注３ マス目の右に凡例がある場合は、該当する数字を記入してください。
注４ □欄のある箇所では、該当する答えにチェックマークをしてください。
≪添付書類≫ 請求内容が治療用装具購入のとき‥領収書と医師の証明書
自費診療又は国保等資格喪失後受診分のとき‥領収書と診療報酬明細書(又はJR健保指定の診療明細書 様式36号)（１）被保険者証の記号 （２）被保険者証の番号（３）療養者氏名

4：治療用装具購入の場合は装着日を記入してください（４）診療期間

から
７：平成
９：令和

年

月

（５）診療区分

まで
７：平成
９：令和

日

（６）入院・外来

年月（７）国内外日（８）診療日数１：医科（薬局を含む）

１：入院

１：国内

２：歯科

２：外来

２：海外

日

（９）請求内容
１：自費診療（１０）診療費

自費診療となった理由（）

２：はり・灸
３：あんま・マッサージ
４：治療用装具購入
５：柔道整復６：血液購入
７：国保等資格喪失後受診分治療などを受けた名称

医療機関など

所在地
いつ

年

円
（１１）請求額
円

月

日

どこで

発病又は負傷の原因

どのように

及び経過

①勤務時間中ですか □はい ②通勤途上ですか □はい ③第三者加害ですか □はい（交通事故等）
□いいえ
□いいえ
□いいえ

市区町村等からの□有

医療費助成の有無□無助成内容： □乳幼児 □障害 □ 老人 □妊産婦
□その他（

）

上記のとおり、事業主を経由して申請いたします。
ジェイアールグループ健康保険組合理事長 殿

年
勤務箇所
氏

名

電話（自宅・携帯）事業所使用欄

箇所長

電話

－

健保担当課

- 19 -

月－
事業主整理番号－日

《記入例は４枚目を参照》【1101】療養費・家族療養費

支給申請書

ポイント
・□の記入は、被保険者は「0」療養費を、被扶養者は「1」家族療養費を記入
・療養費・家族療養費支給申請書は「療養者」単位、「月」単位、「入院・外来」単位、「医療機関」単位に分けて申請をしてください。
・提出先は、会社の事務担当箇所経由で健保事務センターに提出してください。
（被保険者の退職後および任意継続になられた方は、直接 JR 健保へ送付してください。
）

記入内容（1：自費診療）（1）・（2）は、カード被保険者証の記号・番号を記入（3）治療等をされた方の氏名を記入（4）診療期間は、「月」単位で治療等をされた最初の日から最終日を記入（5）診療区分は、「1：医科」は薬局での薬代を含みます、「2：歯科」も薬局での薬代が有れば含まれます。
（6）入院・外来は、別々での申請で、「1：入院」「2：外来」の番号を記入（7）国内外は、「1：国内」か「2：国外」の番号を記入（8）診療日数は、「月」単位で治療等に要した日数を記入（9）請求内容は、□に「１」を記入し、（）内に、自費で支払いをした理由を記入

例 1：被扶養者の資格取得の手続き中
例 2：旅行先で、保険証を持参していなかった
例 3：紛失をして再交付申請中（10）診療費は、診療報酬明細書（レセプト）および調剤報酬明細書（レセプト）の点数に10 円をかけた金額を記入（領収書等の医療費総額の保険適用のみが支給対象である
ため、保険適用外が含まれている場合は、その金額を除いて記入）（11）請求額は、療養をした方の負担割合を乗じた額（1 円未満切り捨て）を記入
例：未就学児＝8 割、70 歳未満＝7 割、70 歳以上＝7 割～9 割
・治療などを受けた医療機関などの名称と所在地を記入
・発病又は負傷の原因及び経過については、質問事項の全てを記入（助成内容の有無、「有」の場合は、助成内容にチェックをしてください。）また、内容により確認のご連絡をさせていただく場合がございます。
・申請書の提出日、勤務箇所（任意継続の方は未記入）、被保険者の氏名、電話番号（自宅・携帯）は、問い合わせができるように記入- 20 -

記入内容（2：はり・灸、3：あんま・マッサージ、5：柔道整復）（1）・（2）は、カード被保険者証の記号・番号を記入（3）施術等をされた方の氏名を記入（4）診療期間は、「月」単位で施術等をされた最初の日から最終日を記入（5）診療区分は、「1：医科」を記入（6）入院・外来は、「2：外来」を記入（7）国内外は、「1：国内」の番号を記入※国外は対象外（8）診療日数は、「月」単位で治療等に要した日数を記入（9）請求内容は、□にはり・灸の場合は「2」、あんま・マッサージの場合は「3」、柔道整
復の場合は「5」を記入（10）診療費は、領収書等の医療費総額（保険適用のみ）で、保険適用外が含まれている場
合は、その金額を除いて記入（11）請求額は、療養をした方の負担割合を乗じた額（1 円未満切り捨て）を記入
例：未就学児＝8 割、70 歳未満＝7 割、70 歳以上＝7 割～9 割
・施術などを受けた治療院などの名称と所在地を記入
・発病又は負傷の原因及び経過については、質問事項の全てを記入（助成内容の有無、「有」の場合は、助成内容にチェックをしてください。）また、内容により確認のご連絡をさせていただく場合がございます。
・申請書の提出日、勤務箇所（任意継続の方は未記入）、被保険者の氏名、電話番号（自宅・携帯）は、問い合わせができるように記入- 21 -

記入内容（4：治療用装具）（1）・（2）は、カード被保険者証の記号・番号を記入（3）治療等をされた方の氏名を記入（4）診療期間は、装着日または領収日を記入
例：証明日 令和元年 7 月 1 日の場合

→ 「9 : 010701

から 9 : 010701」（5）診療区分は、「1：医科」を記入（6）入院・外来は、入院であっても「2：外来」の番号を記入（7）国内外は、「1：国内」を記入（8）診療日数は、「治療用装具の証明等は１日のみなので「01」を記入（9）請求内容は、□に「4」を記入（10）診療費は、領収書等の医療費総額（保険適用のみ）で、保険適用外が含まれている場
合は、その金額を除いて記入
但し、9 歳未満の小児の弱視、斜視等の治療用眼鏡、コンタクトレンズの上限は「眼鏡：38,902 円」「コンタクトレンズ（1 枚あたり）16,324 円」になります。
（11）請求額は、療養をした方の負担割合を乗じた額（1 円未満切り捨て）を記入
例：未就学児＝8 割、70 歳未満＝7 割、70 歳以上＝7 割～9 割
・治療および作成指示などを受けた医療機関などの名称と所在地を記入
・発病又は負傷の原因及び経過については、質問事項の全てを記入（助成内容の有無、「有」の場合は、助成内容にチェックをしてください。）また、内容により確認のご連絡をさせていただく場合がございます。
・申請書の提出日、勤務箇所（任意継続の方は未記入）、被保険者の氏名、電話番号（自宅・携帯）は、問い合わせができるように記入

記入内容（6：血液購入） ※別途お問い合わせください- 22 -

記入内容（7：国保等資格喪失後受診分）（1）・（2）は、カード被保険者証の記号・番号を記入（3）治療等をされた方の氏名を記入（4）診療期間は、「月」単位で治療等を行った最初の日から最終日を記入（5）診療区分は、「1：医科」は薬局での薬代を含みますが、「2：歯科」も薬局での薬代が有れば含まれます。
（6）入院・外来は、別々での申請で、「1：入院」「2：外来」の番号を記入（7）国内外は、「1：国内」か「2：国外」の番号を記入（8）診療日数は、「月」単位で治療等に要した日数を記入（9）請求内容は、□に「7」を記入（10）診療費は、診療報酬明細書（レセプト）および調剤報酬明細書（レセプト）の点数に10 円をかけた金額を記入（11）請求額は、診療費の金額から療養をした方の負担割合を乗じた額（1 円未満切り捨て）を記入
例：未就学児＝8 割、70 歳未満＝7 割、70 歳以上＝7 割～9 割
・治療などを受けた医療機関などの名称と所在地を記入
・発病又は負傷の原因及び経過については、質問事項の全てを記入（助成内容の有無、「有」の場合は、助成内容にチェックをしてください。）また、内容により確認のご連絡をさせていただく場合がございます。
・申請書の提出日、勤務箇所（任意継続の方は未記入）、被保険者の氏名、電話番号（自宅・携帯）は、問い合わせができるように記入・国保へ返納された「納入通知書兼領収証(本通)」を添付していただき、複数になる場合
は、それぞれに写しを添付してください。

- 23 -

０：療

１

養

費

1101

支給申請書

１：家 族 療 養 費

注１ 太枠内に記入してください。光学処理を行いますので、枠からはみ出さないように丁寧に記入してください。
注２ マス目への記入は、１つの枠に濁点も含めて１文字とし、左詰めとしてください。
注３ マス目の右に凡例がある場合は、該当する数字を記入してください。
注４ □欄のある箇所では、該当する答えにチェックマークをしてください。
≪添付書類≫ 請求内容が治療用装具購入のとき‥領収書と医師の証明書
自費診療又は国保等資格喪失後受診分のとき‥領収書と診療報酬明細書(又はJR健保指定の診療明細書 様式36号)（１）被保険者証の記号 （２）被保険者証の番号

０ ０ ０ ００

０ ０ ０ ０（３）療養者氏名

０ ０

健保 一郎

（４）診療期間 ４:治療用装具購入の場合は装着日を記入してください

９０ ０ ０ ０ ０ ０

７：平成
９：令和

年

月

１

（６）入院・外来

１：医科（薬局を含む）

０ ０ ０ ０ ０ ０

７：平成
９：令和

日

（５）診療区分

９

から

２

２：歯科

年

月

（７）国内外

１：入院

１

２：外来

１：国内

０ ０

（１０）診療費

０ ０ ０ ０ 円）

扶養認定申請中であったため

２：はり・灸
３：あんま・マッサージ
４：治療用装具購入
５：柔道整復６：血液購入
７：国保等資格喪失後受診分（１１）請求額

０ ０ ０ ０ 円

治療などを受けた

名称〇〇総合病院

医療機関など

所在地〇〇県〇〇市〇〇区〇〇〇〇

いつ

日

２：海外

自費診療となった理由

１日（８）診療日数（９）請求内容
１：自費診療

（まで

令和 ０ 年 ００ 月００ 日

どこで

自宅

突然高熱が出た

発病又は負傷の原因

どのように

及び経過

①勤務時間中ですか □はい ②通勤途上ですか □はい ③第三者加害ですか □はい（交通事故等）
✔
✔
✔
□いいえ
□いいえ
□いいえ

市区町村等からの✔
□有

医療費助成の有無□無助成内容： ✔
□乳幼児 □障害 □ 老人 □妊産婦
□その他（）
令和０ 年 ００月 ００日

上記のとおり、事業主を経由して申請いたします。
ジェイアールグループ健康保険組合理事長 殿

勤務箇所

〇 〇 駅

氏

健保 太郎

名

電話（自宅・携帯）事業所使用欄箇所長

電話

000 － 0000 健保担当課- 24 -

０００－ ００００ －

事業主整理番号

００００

００００

- 25 -

事故発生状況報告書
１ 第三者行為による傷病の状況を図示して下さい。
事故発生状況略図（道路幅をｍで記入して下さい。
）
自車
(乙)
相手車
(甲)
進行方向

信号

一時停止

人 間

自 転 車
オートバイ

上 記 図 の説 明 を記入して下さい。

２

交通事故による傷病の場合には、交通事故証明書に補足して以下に記入して下さい。
運転・同乗（甲車 ・ 甲車以外の車）甲（加害運転者） 氏
乙（被害者） 氏
歩行・その他
相手方
あなた
名
名

速

度 甲車

㎞/ｈ（制限速度㎞/ｈ）、甲車以外の車道 路 状 況 見通し（ 良い・悪い ） 道 路 幅

甲車側（㎞/ｈ（制限速度㎞/ｈ）

ｍ）、甲車以外の車側（

信 号 又 は 標 識 信号（ 有・無 ）、一時停止標識（ 有・無 ）、その他の標識（ｍ））

甲車以外の車について判明している場合、記入して下さい。
自動車の番号
保

運 転 者

〒
者 住 所

有

－

氏 名
(電 話)
氏

月

－

－

－

名

(電 話)
年

－

日
甲との関係（）

乙との関係（）

報告者

氏名- 26 -

印

(被保険者記入用)
年月日

ジェイア－ルグル－プ健康保険組合理事長 殿
〒

被保険者

－

住

所

氏

名

印

電話番号

￣

￣

（勤務箇所）

念書（事故発生場所）

年月（相手方の氏名）日において（ケガをした被保険者又は被扶養者名）と（ケガをした被保険者又は被扶養者名）の関係する事故によって、が負った傷病の治療を健康保険で行います。
従って、私が相手方に対して有する損害賠償請求権を、健康保険法第 57 条第 1 項の規定によって、貴健
保組合が給付の価額の限度において取得・行使し、かつ賠償金を受領することに異議のないことを、ここに書面をもって申し立てます。
なお、合わせて次の事項を厳守並びに同意します。
１． 傷病が治癒、治療中止、治療終了した場合又は症状固定と診断された場合は、貴健保組合へ連絡すること。
２． 相手方と示談を行う場合は、必ず前もって貴健保組合へ連絡し、相手方に白紙委任状を渡さないこと。
３．相手方から金品を受け取った時は、受領年月日、内容、金額をもれなく、かつ遅滞なく貴健保組合
へその内容を文書（示談書の写しがある場合はその写し）で届け出ること。
４．自賠責保険に被害者請求を行うときは、必ず貴健保組合へ連絡すること。
５. 貴健保組合が、保険会社を含む加害者側に診療報酬明細書又は調剤報酬明細書等の写しを使用して、請求権を行使することに同意すること。
６. 請求権を行使するにあたり、必要な事項について貴健保組合が保険会社を含む加害者側又は対象となる医療機関等に照会することに同意すること。
７. 上記のほか、貴健保組合が行う代位取得請求権の行使について協力すること。

以上

連絡先 ジェイアールグループ健康保険組合 給付審査課
NTT 03-5334-1029
ＪＲ 058-2914- 27 -

【相手方記入】誓約書

ジェイア－ルグル－プ健康保険組合理事長 殿（事故発生場所）

年月日で発生した事故により（当健保の被保険者又は被扶養者名）が被ったけが・病気の治療にあたり、一旦貴健保組合から治療費の立替え払いをお願いします。
また、立替え払いをお願いした医療費については、当事者間の過失割合に応じて、貴健保組
合からの求償に応じることを誓約するとともに自動車損害賠償任意保険への求償も承諾します。
なお、貴健保組合の承諾なしに示談したときは、貴健保組合の支払った治療費に対し示談の効力を主張しないことも誓約いたします。
＊交通事故以外の場合や、自動車任意保険未加入の方、又は保険会社の保証が得られず個人名となる場合には、連帯保証人を立ててください。

年

月

日

○誓約者（未成年者の場合は親権者等）
住

所

〒

－

電話番号
氏

名

住

所

印

○連帯保証人
〒

－

電話番号
氏

名

印

損害賠償責任保険（任意保険）等で賠償するとき（別紙に保険内容の詳細を記入）
年

月○損害保険会社（ゴム印可）
所 在 地

〒

－

電話番号
保険会社名
担当者名

印

- 28 -

日【相手方記入】

誓約者の損害賠償保険契約内容
1.自動車・バイク事故の場合
保険の種類

自

契約内容

賠 責 保 険任 意 保 険自動車保険の証 書 番 号
保険会社の名称
〒

契
住

所

氏

名

－

電話

－

－

〒

－

電話

－

－

約
者

保険契約期間
車
両
の
保
有
者
保

住

所

氏

名

住

所

名

称

担

当

自
至

年
年

月
月

日
日

ヵ月間

自
至

年
年

月
月

日
日

ヵ月間

〒

－

電話

－

－

〒

－

電話

－

－

〒

－

電話

－

－

〒

－

電話

－

－

日

ヵ月間

険
会
社

2.自動車・バイク事故以外の場合
損

害 保 険

種

保

〒

険 会 社

住

所

名

称

類

名

－

電話

証 券 番 号
契
約 者

所

氏

名

保険契約期間

－

担
〒

住

－

年

電話

月

日

～

- 29 -

称
－

当

－

年

－

月

人身事故証明書入手不能理由書
保険会社

御中

■ 人身事故扱いの交通事故証明書が入手できなかった理由をお教えください。
（人身事故扱いの交通事故証明書が添付されていても、被害者の方のお名前がない場合は、記入してください。
）

受傷が軽微で、検査通院のみ（予定を含む）であったため受傷が軽微で、短期間で治療を終了した（もしくは終了予定の）ため
公道以外の場所（駐車場、私有地など）で発生した事故のため

理 由

事故当事者の事情（理由を具体的に記載してください。
）※ 該当する項目に○印をしてください。
※ 複数に該当する場合は、すべてに○印をして
ください。

【理由】

その他（理由を具体的に記載してください。
）【理由】◆ 警察へ、事故発生の届出を行っている場合には、以下に記載してください。
警察
届出警察

担当官
届出年月日

平・令

年

月

日

（判明している場合）

・警察へ未届の為に交通事故証明書が発行されない場合、または、発行されている交通事故証明書にお名前がない場合は、
交通事故概要記入欄（2/2）の 事故当事者、発生日時、発生場所等もご記入ください。

■

人身事故の事実を確認するため、関係者の記名・押印をお願いします。

◆

上記理由により人身事故証明書は取得していませんが、人身事故の事実に相違ありません。
当事者
目撃者
その他（

）

※ 該当する項目に○印をしてください

住

所

氏

名

電

話

〒

記入日

平・令

年

月

日

印

（

）

（注）当欄は、賠償を求める側が、直接、自賠責保険に請求（法第 16 条請求）する場合には、保険契約者側（契約者、運転者など）の方、又は目撃者の方がご記入ください。賠償をした側が請求（法第 15 条請求）する場合には、賠償を受けた側の方、または目撃者の方がご記入ください。
該当する□のすべてに✓する。

（保険会社使用欄）

責任者

担当者

□ 人身事故としての警察への届出の必要性について、説明しました。
□ 請求関係書類の確認により、または以下の調査・確認により、人身事故の事実に相違ないことを確認しました。

◆ 確認日

◆ 確認先

◆ 確認方法年月日□病院 □目撃者□運転者 □被害者 □修理工場 □その他（）□電話 □文書 □面談

年

月

日

□病院 □目撃者□運転者 □被害者 □修理工場 □その他（）□電話 □文書 □面談

年

月

日

□病院 □目撃者□運転者 □被害者 □修理工場 □その他（）□電話 □文書 □面談

事故日：平・令年◆ その他・特記事項
【

事案情報

被害者名：

1/2

- 30 -

月日】

○交通事故概要記入欄（物件事故扱いの交通事故証明書にお名前が記載されている場合は、以下の項目は記載不要です。）

発 生 年 月 日 時
発

生

甲

場
住

所

氏

名

自賠責保
険契約先

住

所

氏

名

自賠責保
険契約先

当

登録番号

事
丙

住

所

氏

名

者

自賠責保
険契約先
登録番号

丁

住

所

氏

名

自賠責保
険契約先
登録番号

戊

月

午前
午後

日

時

分頃 天候

所

登録番号

乙

年

住

所

氏

名

自賠責保
険契約先
登録番号

電話
（
大・昭
生 年 月 日
年
平・令
自賠責保険
第
証明書番号
事
の

故
状

故
状

故
状

故
状

故
状

2/2

- 31 -

号

）
月

日(

)才

号

）
月

日(

)才

号

）
月

日(

)才

号

時
運転・同乗（甲・乙）・歩行・その他
況電話（
大・昭生 年 月 日
年
平・令
自賠責保険
第
証明書番号
事
の

)才

時
運転・同乗（甲・乙）・歩行・その他
況電話（
大・昭生 年 月 日
年
平・令
自賠責保険
第
証明書番号
事
の

日(

時
運転・同乗（甲・乙）・歩行・その他
況電話（
大・昭生 年 月 日
年
平・令
自賠責保険
第
証明書番号
事
の

月

時
運転・同乗（甲・乙）・歩行・その他
況電話（
大・昭生 年 月 日
年
平・令
自賠責保険
第
証明書番号
事
の

）

）
月

日(

)才
号

時
運転・同乗（甲・乙）・歩行・その他
況「第三者行為による傷病届」の提出について（交通事故）
この届出は被保険者又は被扶養者が、第三者の不法行為（交通事故等）で負傷し、健康保険で治療を受けることとなったときに提出してください。この届出は義務付けられています。（健康保険法施行規則第 65 条）
届出記入上の注意
1. 自分の過失割合が高く自分が事故上加害者となる場合でも、健康保険組合から見て被保険者・被扶養者は被害者（乙）となりますので、加害者（甲）については「相手方」と読み替えてご記入ください。
2. 業務中や通勤途中に起きた交通事故等は、健康保険で治療を受けられませんので、必ず職場の事務担当者にご相談の上、管轄の労働基準監督署に届出を行ってください。
3. この届を提出して健康保険で治療または保険給付金を受領したときは、当健保が支出した給付の価格の範囲内において、事故の相手方および相手方が加入の損害保険会社等に対し、損害賠償請求を行うこととなります。（健康保険法第 57 条第 1 項）
4. 加害者不明の場合は、分かる範囲で記入し、相手先が判明したときは速やかに当健保へご連絡ください。
5. 交通事故で自分または相手方が示談代行サービスの附帯された任意保険に加入している場合、担当する損害保険会社が届出書類の作成をサポートする取り組みがありますので、詳しくは損害保険会社へお問い合
わせください。
提出書類について
1.第三者行為による傷病届
被保険者が記入する書類

2.事故発生状況報告書
3.念書・・・その医療費の回収を確実にするために必要ですので、内容を十分確認した上で記名・押印してください。尚、厳守、誓約頂いた事項は、必ず施行願います。

4.誓約書・・・相手方の保険会社による記載でも結構です。
事故の相手方にご記入いただく書類※ 被保険者側の過失が大きい、相手が過失を認めない等の事由で書いてもらえない場合、および加害者不明の場合は、相手方から取り付けられない理由を記した 別紙「申立書」
を書式自由で作成してください。

5.誓約者の損害賠償保険契約内容
6.交通事故証明書※ 事故種別が「物件事故」の場合や同乗者の記載がない場合は、別紙「人身事故証明書
入手不能理由書」も作成してください。
（警察へ未届等を理由に発行がない場合も作成）

7.診断書の入手があればその写し
8.示談がすでに成立している場合は示談書の写し
注意事項
法律に基づいた大切な届出です。記入・押印洩れがないようお願いします。また、訂正が発生した場合は、訂正印を押印してください。提出書類は返却できませんので、写しを取って控えをお持ちください。
記入する上で不明な点がありましたら、下記までお問い合わせください。
ジェイアールグループ健康保険組合 健保事務センター- 32 -

1109

第三者行為による傷病届

注1 太枠内に記入してください。光学処理を行いますので、枠からはみ出さないように丁寧に記入してください。
注2 事故の過失割合に関わらずＪＲ健保組合員を被害者として記入してください。また、この届出は事故が発生してから遅滞なく提出してください（含自損事故）
注3 業務中、通勤途上の災害に該当するものについては、健康保険は使用できませんので、労災保険の手続きを行ってください。

被保険者証の記号

被保険者証の番号

1 2 3 45 6 7 8 9 1 0
生年月日

健保 太郎

氏名

〒 ○○○－ ○○○○
住所

被保険者

○○○○株式会社 ○○駅

健保 花子
○○ 年

事故発生日時

加害者

午前・午後○○県○○市○○町○○○○

妻

続柄
○○ 月

（電話）○○○－ ○○○○

所在地

生年月日

○○ 日
事故発生場所

１０ 時 ３０ 分頃〒 ○○○ － ○○○○

昭・平・令

(電話)

○○○ － ○○○ － ○○○○

当該事故の相手方について記入してください
神奈川県相模原市○○５丁目○○○
－５５

氏名

横浜 一郎

相手方の住所氏名がわからない
ときはその理由○○年 ○○月 ○○日

東京都新宿区西新宿 1 丁目○○○－○○
先路上

住所（事故の相手方）

生年月日

昭・平・令

○○年 ○○月 ○○日

ひき逃げやけんかで相手が逃げてしまった場合などは理由を記入してください

医療機関名
治療関係
任
意
保
険

（自宅） ○○○－ ○○○－ ○○○○ （携帯）○○○ － ○○○－ ○○○○

東京都渋谷区代々木 2 丁目○－○

勤務箇所
家族が被害者のとき氏名

昭・平・令 ○○年 ○○月 ○○日

区分

初診日

健保使用日

診断書の取得状況

頭部打撲・頚部捻挫

○・○・○

○・○・○

あり ・ なし

入院 ・通院

頚部捻挫・左肩関節捻挫

○・○・○

○・○・○

（ありの場合は、診断書の写しをつけてください）○○○接骨院

入院 ・通院

頚椎捻挫

○・○・○

○・○・○

提 出 時 の 治 療 状 況

入院中 ・ 外来（通院中） ・ 完治 (治癒日 ： ○○年 ○○月 ○○日) ・○○総合病院

入院 ・通院○○総合病院

相手方の任意保険
ご自身が加入の人身傷害補償（任意）保険

傷病名

示談の状況

年

「誓約書」「誓約者の損害賠償保険契約内容」を記入してもらって確認してください

使用できる ・ 使用できない ・ 未加入
あり （ 使用した ・ 使用しない ） ・ なし
任意保険担当者名○○ ○○月

任意保険会社名○○海上火災損害保険

任意保険連絡先○○○－○○○－○○○○

交渉中 ・ 成立していない

示談が成立 （示談書の写しをつけてください）

請求権を放棄した○○年 ○○月 ○○日現在

日

死亡

年

月

日

成立していない場合はその理由
請求権を放棄した場合はその理由

上記のとおり、事業主を経由してお届けいたします。

令和 ○○年 ○○月 ○○日

ジェイア－ルグル－プ健康保険組合理事長 殿
被保険者名
事業所使用欄箇 所 長

電 話○○○－○○○○

健保 太郎

健保担当課

事業主整理番号○○○○

備考 事業主を経由せず直接、健康保険組合に届出する場合は「上記のとおり、事業主を経由してお届けいたします。」のように、「事業主を経由して」の部分を二重線で抹線して提出してください。

添
付
書
類

□事故発生状況報告書

□念書

□誓約書

□誓約者の損害賠償保険契約内容□交通事故の場合は交通事故証明書 （※物件事故の場合は「人身事故証明書入手不能理由書」も必要）□診断書および示談書がある場合はその写し※「第三者行為による傷病届」およびそれに添付された届出により知り得た個人情報は健康保険の事務処理に限定して使用し、他の目的には一切使用いたしません。

- 33 -

被保険者が署名・捺印、提出

事故発生状況報告書１ 第三者行為による傷病の状況を図示して下さい。
事故発生状況略図（道路幅をｍで記入して下さい。
）
自車
(乙)

歩

相手車
(甲)

道
進行方向

○○銀行

信号

一時停止
10ｍ

人 間

ガソリン

自 転 車
オートバイ

コンビニ

スタンド

12

ｍ

乗用車に同乗中、○○方面へ直進中、相手車（甲車）が前走車をやり過ごし、安全を上 記 図 の説 明 を確認しないまま右折した為、交差点内において衝突し負傷した。信号は青信号で進入。
記入して下さい。
できるだけ詳しく記入してください。※通勤中、業務中に該当するかの記載をお願いします。

２

交通事故による傷病の場合には、交通事故証明書に補足して以下に記入して下さい。
運転・同乗（甲車 ・ 甲車以外の車）甲（加害運転者） 氏
乙（被害者） 氏
横浜 一郎
健保 花子
歩行・その他
相手方
あなた
名
名

速

度 甲車 ○㎞/ｈ（制限速度 ○㎞/ｈ）、甲車以外の車道 路 状 況 見通し（ 良い・悪い ） 道 路 幅

甲車側（○㎞/ｈ（制限速度 ○㎞/ｈ）

12ｍ）、甲車以外の車側（

信 号 又 は 標 識 信号（ 有・無 ）、一時停止標識（ 有・無 ）、その他の標識（12ｍ））

甲車以外の車について判明している場合、記入して下さい。
自動車の番号
保

有

運 転 者

〒
者 住 所

－

氏 名
(電 話)
氏

－

－

－

－

名

(電 話)
令和○○年○○月○○日
甲との関係（ 被害者の夫 ）報告者

氏名乙との関係（夫- 34 -

）

健保 太郎

印

(被保険者記入用)

被保険者が署名・捺印

令和 ○○年 ○○月 ○○日

ジェイア－ルグル－プ健康保険組合理事長 殿〒 ○○○ － ○○○○

被保険者

住

所

東京都渋谷区代々木 2 丁目○－○

氏

名

健保

太郎

電話番号

○○○－○○○－○○○○（勤務箇所）○○○○株式会社 ○○駅

念書（事故発生場所）

令和○○年○○月○○日（相手方の氏名）

東京都新宿区西新宿 1 丁目○○○－○○（ケガをした被保険者又は被扶養者名）

と

健保

花子

印

において

横浜

一郎

（ケガをした被保険者又は被扶養者名）の関係する事故によって、健保 花子が負った傷病の治療を健康保険で行います。
従って、私が相手方に対して有する損害賠償請求権を、健康保険法第 57 条第 1 項の規定によって、貴健
保組合が給付の価額の限度において取得・行使し、かつ賠償金を受領することに異議のないことを、ここに書面をもって申し立てます。
なお、合わせて次の事項を厳守並びに同意します。

1.~4.については、ジェイアール
グループ健康保険組合に連絡を忘れないようにしてください。

１． 傷病が治癒、治療中止、治療終了した場合又は症状固定と診断された場合は、貴健保組合へ連絡すること。
２． 相手方と示談を行う場合は、必ず前もって貴健保組合へ連絡し、相手方に白紙委任状を渡さないこと。
３．相手方から金品を受け取った時は、受領年月日、内容、金額をもれなく、かつ遅滞なく貴健保組合
へその内容を文書（示談書の写しがある場合はその写し）で届け出ること。
４．自賠責保険に被害者請求を行うときは、必ず貴健保組合へ連絡すること。
５. 貴健保組合が、保険会社を含む加害者側に診療報酬明細書又は調剤報酬明細書等の写しを使用して、請求権を行使することに同意すること。
６. 請求権を行使するにあたり、必要な事項について貴健保組合が保険会社を含む加害者側又は対象となる医療機関等に照会することに同意すること。
７. 上記のほか、貴健保組合が行う代位取得請求権の行使について協力すること。

以上

連絡先 ジェイアールグループ健康保険組合 健保事務センター
NTT 03-5334-1029
ＪＲ 058-2914- 35 -

相手方が署名・捺印

【相手方記入】誓約書

ジェイア－ルグル－プ健康保険組合理事長 殿（事故発生場所）

令和○○年 ○○月 ○○日

東京都新宿区西新宿 1 丁目○○○－○○ 先路上で発生した事故により（当健保の被保険者又は被扶養者名）

健保

が被ったけが・病気の治療にあたり、一旦貴健保組合から治療費の花子

立替え払いをお願いします。
また、立替え払いをお願いした医療費については、当事者間の過失割合に応じて、貴健保組※相手方が誓約書に署名・捺印しない場合は、被保険者がその理由を書面（申立書）にて提出してください。

合からの求償に応じることを誓約するとともに自動車損害賠償任意保険への求償も承諾します。
なお、貴健保組合の承諾なしに示談したときは、貴健保組合の支払った治療費に対し示談の効力を主張しないことも誓約いたします。
＊交通事故以外の場合や、自動車任意保険未加入の方、又は保険会社の保証が得られず個人名となる場合には、連帯保証人を立ててください。

年

月

日

○誓約者（未成年者の場合は親権者等）
住

所

〒

－

電話番号

①

氏

名

住

所

印

○連帯保証人
〒

－

電話番号
氏

名

印

① と②はどちらか一方の記載で構いません。

損害賠償責任保険（任意保険）等で賠償するとき（別紙に保険内容の詳細を記入）
令和○○年○○月○○日○損害保険会社（ゴム印可）所 在 地 〒○○○－○○○○②○○県○○市○○町○○○○
電話番号○○○－○○○－○○○○

保険会社名○○海上火災保険（株）

担当者名

○○ ○○

- 36 -

印

【相手方記入】

相手方が記入誓約者の損害賠償保険契約内容

1.自動車・バイク事故の場合
保険の種類

自

契約内容

賠 責 保 険任 意 保 険自動車保険の証 書 番 号

ＦＡＪ１２３４５-６

保険会社の名称○○海上火災保険（株）

契〒○○○－○○○○ 電話○○○－○○○－○○○○

加入内容は必ず全て記入してください。
〒○○○－○○○○
電話○○○－○○○－○○○○

神奈川県相模原市○○５丁目○○○－５５

任意保険未加入の場合、「未加入」と明記して神奈川県相模原市○○５丁目○○○－５５
ください。

横浜

横浜

住
氏

名

保険契約期間
車
両
の
保
有
者
保

社

一郎

一郎

自) 平・令○○年○○月○○日○ヵ月間至) 平・令○○年○○月○○日〒○○○－○○○○ 電話○○○－○○○－○○○○自) 平・令○○年○○月○○日○ヵ月間至) 平・令○○年○○月○○日〒○○○－○○○○ 電話○○○－○○○－○○○○

住所○○県○○市○○町○○○○○○県○○市○○町○○○○

氏

名

○○ ○○

○○ ○○

〒○○○－○○○○ 電話○○○－○○○－○○○○〒○○○－○○○○ 電話○○○－○○○－○○○○

住所○○県○○市○○町○○○○○○県○○市○○町○○○○険会○○海上火災保険（株）

所

約者○-○○○○○○○-○

名

称○○海上火災保険（株）○○海上火災保険（株）

担

当

○○ ○○

○○ ○○

2.自動車・バイク事故以外の場合
損

害 保 険

種

保

〒

険 会 社

住

類

名

－

電話

称

－

－

自転車保健等の加入があれば、こちらに記入

所してください。

名

称

証 券 番 号

担

契

〒

約 者

住

所

氏

名

保険契約期間

平・令

－

年

電話

月

日 ～ 平・令- 37 -

当

－

－

年

月

日

ヵ月間

人身事故証明書入手不能理由書
保険会社

御中

■ 人身事故扱いの交通事故証明書が入手できなかった理由をお教えください。
（人身事故扱いの交通事故証明書が添付されていても、被害者の方のお名前がない場合は、記入してください。
）

受傷が軽微で、検査通院のみ（予定を含む）であったため受傷が軽微で、短期間で治療を終了した（もしくは終了予定の）ため
公道以外の場所（駐車場、私有地など）で発生した事故のため

理 由

事故当事者の事情（理由を具体的に記載してください。
）※

該当する項目に○印をしてください。
※ 複数に該当する場合は、すべてに○印をして
ください。

【理由】

事故後、体に外傷や痛みもなかったため、物件事故扱いとしてしまった。
その他（理由を具体的に記載してください。
）【理由】◆ 警察へ、事故発生の届出を行っている場合には、以下に記載してください。
新宿

届出警察

警察

担当官

○○ 年 ○○ 月 ○○ 日

届出年月日

（判明している場合）

・警察へ未届の為に交通事故証明書が発行されない場合、または、発行されている交通事故証明書にお名前がない場合は、
交通事故概要記入欄（2/2）の 事故当事者、発生日時、発生場所等もご記入ください。
■

事故の相手方、もしくは目撃者のご署名、ご捺印
人身事故の事実を確認するため、関係者の記名・押印をお願いします。

◆

上記理由により人身事故証明書は取得していませんが、人身事故の事実に相違ありません。
当事者

住

目撃者
その他（

）

※ 該当する項目に○印をしてください

所〒 ○○○－○○○○

記入日○○年 ○○月 ○○日

神奈川県相模原市○○５丁目○○○－５５
氏

名

横浜

一郎

電

話

○○○ （ ○○○

印

） ○○○○（注）当欄は、賠償を求める側が、直接、自賠責保険に請求（法第 16 条請求）する場合には、保険契約者側（契約者、運転者など）の方、又は目撃者の方がご記入ください。賠償をした側が請求（法第 15 条請求）する場合には、賠償を受けた側の方、または目撃者の方がご記入ください。

事故の相手方、もしくは目撃者の方のご署名・捺印がもらえない場合は、空白欄に理由を記入の上、被害者（親権者）がご署名・捺印してください。
該当する□
のすべてに✓する。
責任者
担当者
例）
・相手と連絡が取れないため、相手方から署名をもらうことができません。
人身事故としての警察への届出の必要性について、説明しました。

（保険会社使用欄）□

・相手が協力してくれません。
□ 請求関係書類の確認により、または以下の調査・確認により、人身事故の事実に相違ないことを確認しました。

◆ 確認日

◆ 確認先

◆ 確認方法年月日□病院 □目撃者□運転者 □被害者 □修理工場 □その他（）□電話 □文書 □面談

年

月

日

□病院 □目撃者□運転者 □被害者 □修理工場 □その他（）□電話 □文書 □面談

年

月

日

□病院 □目撃者□運転者 □被害者 □修理工場 □その他（）□電話 □文書 □面談◆ その他・特記事項
【

事案情報

被害者名：

事故日：

1/2

- 38 -

年

月日】

交通事故証明書にお名前が記載されている場合は、記載不要です。
○交通事故概要記入欄（物件事故扱いの交通事故証明書にお名前が記載されている場合は、以下の項目は記載不要です。）

発 生 年 月 日 時
発

生

甲

場
住

所

氏

名

住

所

氏

名

当
事

住

所

氏

名

者

自賠責保
険契約先

住

所

氏

名

自賠責保
険契約先
登録番号

戊

横浜

一郎

相模○○な○○○○

住

所

氏

名

自賠責保
険契約先
登録番号

先路上

電話 ○○○（ ○○○ ）○○○○
大・昭
生 年 月 日○○年○○月○○日(○○)才
平・令
自賠責保険
第ＦＡＪ１２３４５-６ 号
証明書番号
事
の

故
状

時
運転・同乗（甲・乙）・歩行・その他
況

東京都渋谷区代々木 2 丁目○－○

健保

花子

自賠責保
険契約先

登録番号

丁

１０ 時 ３０ 分頃 天候 晴れ

神奈川県相模原市○○５丁目○○○－５５

自賠責保
険契約先

登録番号

丙

午前
午後

所 東京都新宿区西新宿 1 丁目○○○－○○

登録番号

乙

○○年 ○○月○○日

新宿○○け○○○○

電話 ○○○（ ○○○ ）○○○○
大・昭
生 年 月 日○○年○○月○○日(○○)才
平・令
自賠責保険
第 T0-000000
号
証明書番号
事
の

故
状

時
運転・同乗（甲・乙）・歩行・その他
況電話（
大・昭生 年 月 日
年
平・令
自賠責保険
第
証明書番号
事
の

故
状

故
状

故
状

2/2

- 39 -

日(

)才
号

）
月

日(

)才
号

時
運転・同乗（甲・乙）・歩行・その他
況電話（
大・昭生 年 月 日
年
平・令
自賠責保険
第
証明書番号
事
の

月

時
運転・同乗（甲・乙）・歩行・その他
況電話（
大・昭生 年 月 日
年
平・令
自賠責保険
第
証明書番号
事
の

）

）
月

日(

)才
号

時
運転・同乗（甲・乙）・歩行・その他況1109

第三者行為による傷病届

注1 太枠内に記入してください。光学処理を行いますので、枠からはみ出さないように丁寧に記入してください。
注2 事故の過失割合に関わらずＪＲ健保組合員を被害者として記入してください。また、この届出は事故が発生してから遅滞なく提出してください。（含自損事故）
注3 業務中、通勤途上の災害に該当するものについては、健康保険は使用できませんので、労災保険の手続きを行ってください。

被保険者証の記号

被保険者証の番号

氏名
〒

住所

被保険者

(自宅)

－

勤務箇所

年

月

（事故の相手方）

時
〒

住所

年

月

－

(携帯)

－

－

月

日

月

日

－

日

日

(電話)

続柄

午前・午後
加害者

昭・平・令

所在地

家族が被害者のとき氏名
事故発生日時

生年月日

生年月日

昭・平・令

年

(電話)

－

－

昭・平・令

年

健保使用日

診断書の取得状況

事故発生場所

分頃
－

氏名

生年月日

相手方の住所氏名がわからない
ときはその理由

医療機関名

区分

治
療
関
係
提出時の治療状況
任
意
保
険

初診日

傷病名

入院 ・通院・・・・

入院 ・通院・・・・

入院 ・通院・・・・

入院中 ・ 外来（通院中） ・ 完治 (治癒日：年使用できる ・ 使用できない ・ 未加入

ご自身が加入の人身傷害補償（任意）保険あり （ 使用した ・ 使用しない ） ・ なし

任意保険会社名

任意保険担当者名

任意保険連絡先示談が成立 (示談書の写しをつけてください)年月

交渉中 ・ 成立していない
年日月日) ・ 死亡「誓約書」「誓約者の損害賠償保険契約内容」を記入してもらって確認してください

相手方の任意保険

示
談
の
状
況

あり ・ なし（ありの場合は、診断書の写しをつけてください）

月日現在

請求権を放棄した
年

月

日

年

月

日

成立していない場合はその理由
請求権を放棄した場合はその理由

上記のとおり、事業主を経由してお届けいたします。
ジェイアールグループ健康保険組合理事長 殿

被保険者名
事業所使用欄

箇所長

電話

－

健保担当課

事業主整理番号

備考 事業主を経由せず直接、健康保険組合に届出する場合は「上記のとおり、事業主を経由してお届けいたします。」のように、「事業主を経由して」の部分を二重線で抹線して提出してください。

添
付
書
類

□事故発生状況報告書□念書□誓約書□誓約者の損害賠償保険契約内容□交通事故の場合は交通事故証明書 （※物件事故の場合は「人身事故証明書入手不能理由書」も必要）□診断書および示談書がある場合はその写し※「第三者行為による傷病届」およびそれに添付された届出により知り得た個人情報は健康保険の事務処理に限定して使用し、他の目的には一切使用いたしません。

- 40 -

事故発生状況報告書
１ 第三者行為による傷病の状況を図示して下さい。
事故発生状況略図（道路幅をｍで記入して下さい。
）
自車
(乙)
相手車
(甲)
進行方向

信号

一時停止

人 間

自 転 車
オートバイ

上 記 図 の説 明 を記入して下さい。

２

交通事故による傷病の場合には、交通事故証明書に補足して以下に記入して下さい。
運転・同乗（甲車 ・ 甲車以外の車）甲（加害運転者） 氏
乙（被害者） 氏
歩行・その他
相手方
あなた
名
名

速

度 甲車

㎞/ｈ（制限速度㎞/ｈ）、甲車以外の車道 路 状 況 見通し（ 良い・悪い ） 道 路 幅

甲車側（㎞/ｈ（制限速度㎞/ｈ）

ｍ）、甲車以外の車側（

信 号 又 は 標 識 信号（ 有・無 ）、一時停止標識（ 有・無 ）、その他の標識（ｍ））

甲車以外の車について判明している場合、記入して下さい。
自動車の番号
保

運 転 者

〒
者 住 所

有

－

氏 名
(電 話)
氏

月

－

－

－

名

(電 話)
年

－

日
甲との関係（）

乙との関係（）

報告者

氏名- 41 -

印

(被保険者記入用)
年月日

ジェイア－ルグル－プ健康保険組合理事長 殿
〒

被保険者

－

住

所

氏

名

印

電話番号

￣

￣

（勤務箇所）

念書（事故発生場所）

年月（相手方の氏名）日において（ケガをした被保険者又は被扶養者名）と（ケガをした被保険者又は被扶養者名）の関係する事故によって、が負った傷病の治療を健康保険で行います。
従って、私が相手方に対して有する損害賠償請求権を、健康保険法第 57 条第 1 項の規定によって、貴健
保組合が給付の価額の限度において取得・行使し、かつ賠償金を受領することに異議のないことを、ここに書面をもって申し立てます。
なお、合わせて次の事項を厳守並びに同意します。
１． 傷病が治癒、治療中止、治療終了した場合又は症状固定と診断された場合は、貴健保組合へ連絡すること。
２． 相手方と示談を行う場合は、必ず前もって貴健保組合へ連絡し、相手方に白紙委任状を渡さないこと。
３．相手方から金品を受け取った時は、受領年月日、内容、金額をもれなく、かつ遅滞なく貴健保組合
へその内容を文書（示談書の写しがある場合はその写し）で届け出ること。
４．自賠責保険に被害者請求を行うときは、必ず貴健保組合へ連絡すること。
５. 貴健保組合が、保険会社を含む加害者側に診療報酬明細書又は調剤報酬明細書等の写しを使用して、請求権を行使することに同意すること。
６. 請求権を行使するにあたり、必要な事項について貴健保組合が保険会社を含む加害者側又は対象となる医療機関等に照会することに同意すること。
７. 上記のほか、貴健保組合が行う代位取得請求権の行使について協力すること。

以上

連絡先 ジェイアールグループ健康保険組合 給付審査課
NTT 03-5334-1029
ＪＲ 058-2914- 42 -

【相手方記入】誓約書

ジェイア－ルグル－プ健康保険組合理事長 殿（事故発生場所）

年月日で発生した事故により（当健保の被保険者又は被扶養者名）が被ったけが・病気の治療にあたり、一旦貴健保組合から治療費の立替え払いをお願いします。
また、立替え払いをお願いした医療費については、当事者間の過失割合に応じて、貴健保組
合からの求償に応じることを誓約するとともに自動車損害賠償任意保険への求償も承諾します。
なお、貴健保組合の承諾なしに示談したときは、貴健保組合の支払った治療費に対し示談の効力を主張しないことも誓約いたします。
＊交通事故以外の場合や、自動車任意保険未加入の方、又は保険会社の保証が得られず個人名となる場合には、連帯保証人を立ててください。

年

月

日

○誓約者（未成年者の場合は親権者等）
住

所

〒

－

電話番号
氏

名

住

所

印

○連帯保証人
〒

－

電話番号
氏

名

印

損害賠償責任保険（任意保険）等で賠償するとき（別紙に保険内容の詳細を記入）
年

月○損害保険会社（ゴム印可）
所 在 地

〒

－

電話番号
保険会社名
担当者名

印

- 43 -

日【相手方記入】

誓約者の損害賠償保険契約内容
1.自動車・バイク事故の場合
保険の種類

自

契約内容

賠 責 保 険任 意 保 険自動車保険の証 書 番 号
保険会社の名称
〒

契
住

所

氏

名

－

電話

－

－

〒

－

電話

－

－

約
者

保険契約期間
車
両
の
保
有
者
保

住

所

氏

名

住

所

名

称

担

当

自
至

年
年

月
月

日
日

ヵ月間

自
至

年
年

月
月

日
日

ヵ月間

〒

－

電話

－

－

〒

－

電話

－

－

〒

－

電話

－

－

〒

－

電話

－

－

日

ヵ月間

険
会
社

2.自動車・バイク事故以外の場合
損

害 保 険

種

保

〒

険 会 社

住

所

名

称

類

名

－

電話

証 券 番 号
契
約 者

所

氏

名

保険契約期間

－

担
〒

住

－

年

電話

月

日

～

- 44 -

称
－

当

－

年

－

月

「第三者行為による傷病届」の提出について（交通事故以外）
この届出は被保険者又は被扶養者が、第三者の不法行為（不当な暴力等）で負傷し、健康保険で治療を受けることとなったときに提出してください。この届出は義務付けられています。
（健康保険法施行規則第 65 条）

届出記入上の注意
1. 健康保険組合から見て被保険者・被扶養者は被害者（乙）となりますので、加害者（甲）については、「相手方」と読み替えてご記入ください。
2. 業務中や通勤途中に起きた事件・事故等は、健康保険で治療を受けられませんので、必ず職場の事務担当
者にご相談の上、管轄の労働基準監督署に届出を行ってください。
3. この届を提出して健康保険で治療または保険給付金を受領したときは、当健保が支出した給付の価格の範囲内において、事故の相手方および相手方が加入の損害保険会社等に対し、損害賠償請求を行うこととなります。（健康保険法第 57 条第 1 項）
4. 加害者不明の場合は、分かる範囲で記入し、相手先が判明したときは速やかに当健保へご連絡ください。

提出書類について
1.第三者行為による傷病届
被保険者が記入する書類

2.事故発生状況報告書
3.念書・・・その医療費の回収を確実にするために必要ですので、内容を十分確認した上で記名・押印してください。尚、厳守、誓約頂いた事項は、必ず施行願います。

4.誓約書・・・相手方の保険会社による記載でも結構です。
相手方に記入していただく
書類※ 被保険者側の過失が大きい、相手が過失を認めない等の事由で書いてもらえない場合、および加害者不明の場合は、相手方から取り付けられない理由を記した 別紙「申立書」
を書式自由で作成してください。

5.誓約者の損害賠償保険契約内容・・・保険会社から賠償がある場合には、[2.自動車・バイク事故以外の場合]に記載してもらってください。

6.診断書の入手があればその写し
7.示談がすでに成立している場合は示談書の写し

注意事項
法律に基づいた大切な届出です。記入・押印洩れがないようお願いします。また、訂正が発生した場合は、訂正印を押印してください。提出書類は返却できませんので、写しを取って控えをお持ちください。

記入する上で不明な点がありましたら、下記までお問い合わせください。
ジェイアールグループ健康保険組合 健保事務センター- 45 -

1109

第三者行為による傷病届

注1 太枠内に記入してください。光学処理を行いますので、枠からはみ出さないように丁寧に記入してください。
注2 事故の過失割合に関わらずＪＲ健保組合員を被害者として記入してください。また、この届出は事故が発生してから遅滞なく提出してください（含自損事故）
注3 業務中、通勤途上の災害に該当するものについては、健康保険は使用できませんので、労災保険の手続きを行ってください。

被保険者証の記号

被保険者証の番号

1 2 3 45 6 7 8 9 1 0
健保 太郎

氏名

生年月日

〒 ○○○－ ○○○○
住所

被保険者

○○○○株式会社 ○○駅

家族が被害者のとき氏名○○県○○市○○町○○○○

○○ 月

生年月日

昭・平・令

年

月

住所
氏名

横浜 一郎

１０ 時 ３０

神奈川県相模原市○○５丁目○○○－５５

相手方の住所氏名がわからない
ときはその理由

生年月日

区分

治療関係

○○県立総合病院

入院 ・通院○○クリニック

入院 ・通院

傷病名

初診日

健保使用日

右足骨折・腰部打撲

○・○・○

○・○・○

右足骨折・腰部捻挫

○・○・○

○・○・○

・

入院 ・通院提 出 時 の 治 療 状 況

ご自身が加入の人身傷害補償（任意）保険

昭・平・令 ○○年 ○○月 ○○日

ひき逃げやけんかで相手が逃げてしまった場合などは理由を記入してください

医療機関名

相手方の任意保険日○○ 日

事故発生場所 新潟県湯沢町○○ ○○スキー場分頃〒 ○○○ － ○○○○
(電話) ○○○ － ○○○ － ○○○○
当該事故の相手方について記入してください

午前・午後（事故の相手方）

任意
保険（電話）○○○－ ○○○○

所在地

続柄
○○ 年

加害者

（自宅） ○○○－ ○○○－ ○○○○ （携帯）○○○ － ○○○－ ○○○○

東京都渋谷区代々木 2 丁目○－○

勤務箇所

事故発生日時昭・平・令 ○○年 ○○月 ○○日

入院中 ・ 外来（通院中） ・ 完治 (治癒日：あり （ 使用した ・ 使用しない ） ・ なし
任意保険担当者名あり ・ なし（ありの場合は、診断書の写しをつけてください）

・

・

・

年

月

日) ・ 死亡「誓約書」「誓約者の損害賠償保険契約内容」を記入してもらって確認してください

使用できる ・ 使用できない ・ 未加入○○ ○○任意保険会社名○○海上火災損害保険

任意保険連絡先○○○－○○○－○○○○

示談の状況

交渉中 ・ 成立していない

示談が成立 （示談書の写しをつけてください）

診断書の取得状況

請求権を放棄した○○年 ○○月 ○○日現在
年月日
成立していない場合はその理由
治療継続中のため

年月日

請求権を放棄した場合はその理由
上記のとおり、事業主を経由してお届けいたします。

令和 ○○年 ○○月 ○○日

ジェイア－ルグル－プ健康保険組合理事長 殿
被保険者名
事業所使用欄箇 所 長

電 話○○○－○○○○

健保 太郎

健保担当課

事業主整理番号○○○○

備考 事業主を経由せず直接、健康保険組合に届出する場合は「上記のとおり、事業主を経由してお届けいたします。」のように、「事業主を経由して」の部分を二重線で抹線して提出してください。

添
付
書
類

□事故発生状況報告書

□念書

□誓約書

□誓約者の損害賠償保険契約内容□交通事故の場合は交通事故証明書 （※物件事故の場合は「人身事故証明書入手不能理由書」も必要）□診断書および示談書がある場合はその写し※「第三者行為による傷病届」およびそれに添付された届出により知り得た個人情報は健康保険の事務処理に限定して使用し、他の目的には一切使用いたしません。

- 46 -

被保険者が署名・捺印、提出

事故発生状況報告書１ 第三者行為による傷病の状況を図示して下さい。
事故発生状況略図（道路幅をｍで記入して下さい。
）
自車
(乙)

ゲレンデ

相手車
(甲)
進行方向

信号

一時停止

人 間

自 転 車
オートバイ

３０

ｍ

○○スキー場にて、スノーボードで滑走中の加害者が、木陰で休憩していた
上 記 図 の説 明 を 被害者に衝突記入して下さい。

できるだけ詳しく記入してください。※通勤中、業務中に該当するかの記載をお願いします。

２

交通事故による傷病の場合には、交通事故証明書に補足して以下に記入して下さい。
運転・同乗（甲車 ・ 甲車以外の車）甲（加害運転者） 氏
乙（被害者） 氏
歩行・その他
相手方
あなた
名
名

速

度 甲車

㎞/ｈ（制限速度㎞/ｈ）、甲車以外の車道 路 状 況 見通し（ 良い・悪い ） 道 路 幅

甲車側（㎞/ｈ（制限速度㎞/ｈ）

ｍ）、甲車以外の車側（

信 号 又 は 標 識 信号（ 有・無 ）、一時停止標識（ 有・無 ）、その他の標識（ｍ））

甲車以外の車について判明している場合、記入して下さい。
自動車の番号
保

有

運 転 者

〒
者 住 所

－

氏 名
(電 話)
氏

－

－

－

－

名

(電 話)
令和○○年○○月○○日
甲との関係（ 被害者

）

報告者

氏名
乙との関係（本人- 47 -

）

健保

太郎

印

(被保険者記入用)

被保険者が署名・捺印

令和 ○○年 ○○月 ○○日

ジェイア－ルグル－プ健康保険組合理事長 殿〒 ○○○ － ○○○○

被保険者

住

所

東京都渋谷区代々木 2 丁目○－○

氏

名

健保

太郎

電話番号

○○○－○○○－○○○○（勤務箇所）○○○○株式会社 ○○駅

念書（事故発生場所）

令和○○年○○月○○日

新潟県湯沢町○○（相手方の氏名）○○スキー場（ケガをした被保険者又は被扶養者名）

と

健保

太郎

印

において

横浜 一郎

（ケガをした被保険者又は被扶養者名）の関係する事故によって、健保 太郎が負った傷病の治療を健康保険で行います。
従って、私が相手方に対して有する損害賠償請求権を、健康保険法第 57 条第 1 項の規定によって、貴健
保組合が給付の価額の限度において取得・行使し、かつ賠償金を受領することに異議のないことを、ここに書面をもって申し立てます。
なお、合わせて次の事項を厳守並びに同意します。

1.～4.については、ジェイアール
グループ健康保険組合に連絡を忘れないようにしてください。

１． 傷病が治癒、治療中止、治療終了した場合又は症状固定と診断された場合は、貴健保組合へ連絡すること。
２． 相手方と示談を行う場合は、必ず前もって貴健保組合へ連絡し、相手方に白紙委任状を渡さないこと。
３．相手方から金品を受け取った時は、受領年月日、内容、金額をもれなく、かつ遅滞なく貴健保組合
へその内容を文書（示談書の写しがある場合はその写し）で届け出ること。
４．自賠責保険に被害者請求を行うときは、必ず貴健保組合へ連絡すること。
５. 貴健保組合が、保険会社を含む加害者側に診療報酬明細書又は調剤報酬明細書等の写しを使用して、請求権を行使することに同意すること。
６. 請求権を行使するにあたり、必要な事項について貴健保組合が保険会社を含む加害者側又は対象となる医療機関等に照会することに同意すること。
７. 上記のほか、貴健保組合が行う代位取得請求権の行使について協力すること。

以上

連絡先 ジェイアールグループ健康保険組合 健保事務センター
NTT 03-5334-1029
ＪＲ 058-2914- 48 -

相手方が署名・捺印

【相手方記入】誓約書

ジェイア－ルグル－プ健康保険組合理事長 殿（事故発生場所）

令和 ○○年 ○○月 ○○日

新潟県湯沢町○○で発生した事故により○○スキー場（当健保の被保険者又は被扶養者名）

健保

が被ったけが・病気の治療にあたり、一旦貴健保組合から治療費の太郎

立替え払いをお願いします。
また、立替え払いをお願いした医療費については、当事者間の過失割合に応じて、貴健保組
合からの求償に応じることを誓約するとともに自動車損害賠償任意保険への求償も承諾します。
※相手方が誓約書に署名・捺印しない場合は、被保険者がその理由を書面（申立書）にて提出してください。

なお、貴健保組合の承諾なしに示談したときは、貴健保組合の支払った治療費に対し示談の効力を主張しないことも誓約いたします。
＊交通事故以外の場合や、自動車任意保険未加入の方、又は保険会社の保証が得られず個人名となる場合には、連帯保証人を立ててください。

令和○○年○○月○○日○誓約者（未成年者の場合は親権者等）
住

所

電話番号

①

〒○○○－○○○○○○県○○市○○町○○○○○○○（ ○○○ ）○○○○

氏

名

横浜 一郎

住

所

〒○○○－○○○○

印○連帯保証人

電話番号
氏○○県○○市○○町○○○○○○○（ ○○○ ）○○○○

名

○○ ○○

印

①と②はどちらか一方の記載で構いません。
損害賠償責任保険（任意保険）等で賠償するとき（別紙に保険内容の詳細を記入）
年

月○損害保険会社（ゴム印可）所 在 地 〒

－

②
電話番号
保険会社名
担当者名

印

- 49 -

日【相手方記入】

相手方が記入誓約者の損害賠償保険契約内容

1.自動車・バイク事故の場合
保険の種類

自

契約内容

賠 責 保 険任 意 保 険自動車保険の証 書 番 号
保険会社の名称
〒

契
住

所

氏

名

－

電話

－

－

〒

－

電話

－

－

約
者

保険契約期間
車
両
の
保
有
者
保

住

所

氏

名

住

所

名

称

担

当

自) 平・令至) 平・令

年
年

月
月

〒

－

電話

－

〒

－

電話

－

日
日

自) 平・令至) 平・令

年
年

－

〒

－

電話

－

－

－

〒

－

電話

－

－

ヵ月間

月
月

日
日

ヵ月間

険
会
社

2.自動車・バイク事故以外の場合
損

害 保 険

保険会社

住

所

名

称

種 類
〒○○○

証 券 番 号
契約者

住

所

氏

名

保険契約期間

個人賠償責任保険－ ○○○○

電話 ○○○

名 称－ ○○○あんしん○○保険－ ○○○○○○県○○市○○町○○○○○○○○損害保険㈱ＡＺ９９９９９
〒○○○

担 当

○○ ○○

－ ○○○○

電話 ○○○ － ○○○ － ○○○○
損害賠償保険（個人賠償・施設賠償責任保険 等）に
神奈川県相模原市○○５丁町○○○－５５
加入している場合に記入してください。

横浜 一郎
平・令○○年○○月 ○○日 ～ 平・令○○年 ○○月- 50 -○○日○○ヵ月間

1109

第三者行為による傷病届

注1 太枠内に記入してください。光学処理を行いますので、枠からはみ出さないように丁寧に記入してください。
注2 事故の過失割合に関わらずＪＲ健保組合員を被害者として記入してください。また、この届出は事故が発生してから遅滞なく提出してください。（含自損事故）
注3 業務中、通勤途上の災害に該当するものについては、健康保険は使用できませんので、労災保険の手続きを行ってください。

被保険者証の記号

被保険者証の番号

氏名
〒

住所

被保険者

(自宅)

－

勤務箇所

年

月

（事故の相手方）

時
〒

住所

年

月

－

(携帯)

－

－

月

日

月

日

－

日

日

(電話)

続柄

午前・午後
加害者

昭・平・令

所在地

家族が被害者のとき氏名
事故発生日時

生年月日

生年月日

昭・平・令

年

(電話)

－

－

昭・平・令

年

健保使用日

診断書の取得状況

事故発生場所

分頃
－

氏名

生年月日

相手方の住所氏名がわからない
ときはその理由

医療機関名

区分

治
療
関
係
提出時の治療状況
任
意
保
険

初診日

傷病名

入院 ・通院・・・・

入院 ・通院・・・・

入院 ・通院・・・・

入院中 ・ 外来（通院中） ・ 完治 (治癒日：年使用できる ・ 使用できない ・ 未加入

ご自身が加入の人身傷害補償（任意）保険あり （ 使用した ・ 使用しない ） ・ なし

任意保険会社名

任意保険担当者名

任意保険連絡先示談が成立 (示談書の写しをつけてください)年月

交渉中 ・ 成立していない
年日月日) ・ 死亡「誓約書」「誓約者の損害賠償保険契約内容」を記入してもらって確認してください

相手方の任意保険

示
談
の
状
況

あり ・ なし（ありの場合は、診断書の写しをつけてください）

月日現在

請求権を放棄した
年

月

日

年

月

日

成立していない場合はその理由
請求権を放棄した場合はその理由

上記のとおり、事業主を経由してお届けいたします。
ジェイアールグループ健康保険組合理事長 殿

被保険者名
事業所使用欄

箇所長

電話

－

健保担当課

事業主整理番号

備考 事業主を経由せず直接、健康保険組合に届出する場合は「上記のとおり、事業主を経由してお届けいたします。」のように、「事業主を経由して」の部分を二重線で抹線して提出してください。

添
付
書
類

□事故発生状況報告書□念書□誓約書□誓約者の損害賠償保険契約内容□交通事故の場合は交通事故証明書 （※物件事故の場合は「人身事故証明書入手不能理由書」も必要）□診断書および示談書がある場合はその写し※「第三者行為による傷病届」およびそれに添付された届出により知り得た個人情報は健康保険の事務処理に限定して使用し、他の目的には一切使用いたしません。

- 51 -

事故発生状況報告書
１ 第三者行為による傷病の状況を図示して下さい。
事故発生状況略図（道路幅をｍで記入して下さい。
）
自車
(乙)
相手車
(甲)
進行方向

信号

一時停止

人 間

自 転 車
オートバイ

上 記 図 の説 明 を記入して下さい。

２

交通事故による傷病の場合には、交通事故証明書に補足して以下に記入して下さい。
運転・同乗（甲車 ・ 甲車以外の車）甲（加害運転者） 氏
乙（被害者） 氏
歩行・その他
相手方
あなた
名
名

速

度 甲車

㎞/ｈ（制限速度㎞/ｈ）、甲車以外の車道 路 状 況 見通し（ 良い・悪い ） 道 路 幅

甲車側（㎞/ｈ（制限速度㎞/ｈ）

ｍ）、甲車以外の車側（

信 号 又 は 標 識 信号（ 有・無 ）、一時停止標識（ 有・無 ）、その他の標識（ｍ））

甲車以外の車について判明している場合、記入して下さい。
自動車の番号
保

運 転 者

〒
者 住 所

有

－

氏 名
(電 話)
氏

月

－

－

－

名

(電 話)
年

－

日
甲との関係（）

乙との関係（）

報告者

氏名- 52 -

印

「第三者行為による傷病届」の提出について（自損事故）
この届出は被保険者又は被扶養者が、交通事故等で負傷し、健康保険で治療を受けることとなったときに提出してください。この届出は義務付けられています。（健康保険法施行規則第 65 条）
相手のいない交通事故（自損事故）の場合であっても、「第三者行為による傷病届」「事故発生状況報告書」「交通事故証明書（写）」を提出してください。これは、交通事故が第三者行為によるものでないことの確認のために必要です。（自損事故と思われていても第三者行為に該当する場合もあります。）

届出記入上の注意
1. 業務中や通勤途中に起きた交通事故等は、健康保険で治療を受けられませんので、必ず職場の事務担当者にご相談の上、管轄の労働基準監督署に届出を行ってください。
2. 「交通事故証明書」は、任意保険の対応がある場合は、任意保険で取得されている場合もありますので、任意保険担当者へお問い合わせください。また、示談代行サービスが附帯された任意保険に加入している
場合、担当する損害保険会社が届出書類の作成をサポートする取り組みがありますので、詳しくは損害保
険会社へお問い合わせください。

提出書類について
1. 第三者行為による傷病届
2. 事故発生状況報告書
3. 交通事故証明書（写）・・・事故を警察に届出していないため提出できない場合は、警察に届出しなかった
理由等を記載した「交通事故証明書入手不能理由書」を作成してください。
（書式自由：健保ホームページの自損事故・記入例参照）

4. 診断書の入手があればその写し

注意事項
法律に基づいた大切な届出です。記入・押印洩れがないようお願いします。また、訂正が発生した場合は、訂正印を押印してください。提出書類は返却できませんので、写しを取って控えをお持ちください。

記入する上で不明な点がありましたら、下記までお問い合わせください。
ジェイアールグループ健康保険組合 健保事務センター- 53 -

自損事故記入例

1109

第三者行為による傷病届

注1 太枠内に記入してください。光学処理を行いますので、枠からはみ出さないように丁寧に記入してください。
注2 事故の過失割合に関わらずＪＲ健保組合員を被害者として記入してください。また、この届出は事故が発生してから遅滞なく提出してください（含自損事故）
注3 業務中、通勤途上の災害に該当するものについては、健康保険は使用できませんので、労災保険の手続きを行ってください。

被保険者証の記号

被保険者証の番号

1 2 3 45 6 7 8 9 1 0
健保 太郎

氏名

〒 ○○○－ ○○○○
住所

被保険者

勤務箇所

昭・平・令 ○○年 ○○月 ○○日

生年月日（自宅）○○○－ ○○○－ ○○○○ （携帯）○○○ － ○○○－ ○○○○

東京都渋谷区代々木 2 丁目○－○○○○○株式会社 ○○駅

家族が被害者のとき氏名（電話）○○○－ ○○○○

所在地○○県○○市○○町○○○○

続柄
○○ 年

事故発生日時○○ 月○○ 日

１０ 時 ３０

午前・午後

〒

生年月日

年

月

日

東京都新宿区西新宿 1 丁目○○○－○○
先路上

事故発生場所
分頃

－

昭・平・令

(電話)

－

－

住所

加害者
（事故の相手方）

氏名

生年月日

相手方の住所氏名がわからない
ときはその理由

年

区分

傷病名

初診日

健保使用日

診断書の取得状況

治療関係

○○病院

入院 ・通院

右鎖骨骨折

○・○・○

○・○・○

○○○整形外科

入院 ・通院

右鎖骨骨折

○・○・○

○・○・○

・

入院 ・通院提 出 時 の 治 療 状 況
相手方の任意保険
ご自身が加入の人身傷害補償（任意）保険

入院中 ・ 外来（通院中） ・ 完治 (治癒日：日あり （ 使用した ・ 使用しない ） ・ なし
任意保険担当者名

示談の状況

月

○○ ○○

・

・

・

年

月

日) ・ 死亡任意保険会社名○○海上火災損害保険

任意保険連絡先○○○－○○○－○○○○

交渉中 ・ 成立していない

日年あり ・ なし（ありの場合は、診断書の写しをつけてください）「誓約書」「誓約者の損害賠償保険契約内容」を記入してもらって確認してください

使用できる ・ 使用できない ・ 未加入

示談が成立 （示談書の写しをつけてください）年

月

自損事故のため加害者なし

医療機関名

任
意
保
険

昭・平・令

月

請求権を放棄した

日現在

年

月

日

成立していない場合はその理由
請求権を放棄した場合はその理由

上記のとおり、事業主を経由してお届けいたします。

令和 ○○年 ○○月 ○○日

ジェイア－ルグル－プ健康保険組合理事長 殿
被保険者名
事業所使用欄箇 所 長

電 話○○○－○○○○

健保 太郎

健保担当課

事業主整理番号○○○○

備考 事業主を経由せず直接、健康保険組合に届出する場合は「上記のとおり、事業主を経由してお届けいたします。」のように、「事業主を経由して」の部分を二重線で抹線して提出してください。

添
付
書
類

□事故発生状況報告書

□念書

□誓約書

□誓約者の損害賠償保険契約内容□交通事故の場合は交通事故証明書 （※物件事故の場合は「人身事故証明書入手不能理由書」も必要）□診断書および示談書がある場合はその写し※「第三者行為による傷病届」およびそれに添付された届出により知り得た個人情報は健康保険の事務処理に限定して使用し、他の目的には一切使用いたしません。

- 54 -

自損事故

被保険者が署名・捺印、提出

事故発生状況報告書１ 第三者行為による傷病の状況を図示して下さい。
事故発生状況略図（道路幅をｍで記入して下さい。
）
自車
(乙)
相手車
(甲)
進行方向

信号

一時停止

人 間

自 転 車
オートバイ

バイクで下り坂カーブを走行中、ハンドル操作を誤りカーブを曲がり切れず、反対
上 記 図 の説 明 を車線のガードレールの衝突
記入して下さい。
できるだけ詳しく記入してください。※通勤中、業務中に該当するかの記載をお願いします。

２

交通事故による傷病の場合には、交通事故証明書に補足して以下に記入して下さい。
運転・同乗（甲車 ・ 甲車以外の車）甲（加害運転者） 氏
乙（被害者） 氏
健保
太郎
歩行・その他
相手方
あなた
名
名

速

度 甲車 ○㎞/ｈ（制限速度 ○㎞/ｈ）、甲車以外の車道 路 状 況 見通し（ 良い・悪い ） 道 路 幅
信号又は標識甲車側（○㎞/ｈ（制限速度 ○㎞/ｈ）

5 ｍ）、甲車以外の車側（信号（ 有・無 ）、一時停止標識（ 有・無 ）、その他の標識（5 ｍ））

甲車以外の車について判明している場合、記入して下さい。
自動車の番号
保

有

運 転 者

〒
者 住 所

－

氏 名
(電 話)
氏

－

－

－

－

名

(電 話)
令和○○年○○月○○日
甲との関係（）

報告者

氏名乙との関係（本人- 55 -

）

健保 太郎

印

被保険者が署名・捺印、提出
令和○○年○○月○○日
ジェイア－ルグル－プ健康保険組合理事長 殿〒○○○－○○○○

被保険者

住

所

○○県○○市○○町○○○○

氏

名

健保

電話番号
（勤務箇所）

太郎

印○○○－○○○ －○○○○○○○○株式会社○○駅

交通事故証明書入手不能理由書

取付不能理由自損事故であり、ケガも軽傷であった為、警察には届けておりません。
よって、交通事故証明書を提出することが出来ません。

※「交通事故証明入手不能理由書」には、所定の用紙・書式はございません。便宜用紙で結構ですので、この記入例を参考に
以作成してください。

- 56 -

上０：移 送1102

費

１：家族移送費請求書

注１ 太枠内に記入してください。光学処理を行いますので、枠からはみ出さないように丁寧に記入してください。
注２ マス目への記入は、１つの枠に濁点も含めて１文字とし、左詰めとしてください。
注３ マス目の右に凡例がある場合は、該当する数字を記入してください。
≪添付書類≫ 移送費用の領収書（内訳のわかるもの）（１）被保険者証の記号 （２）被保険者証の番号（４）移送年月日（３）移送を受けた方の氏名（５）第三者加害の有無（６）移送費用

０：有
年

７：平成
９：令和

月

円

１：無

日

傷病名

傷病の発生日受診していた医療機関名所在地

移送された医療機関名

所在地

年

月

日

年

月

日

事由
移送の内容

方法
移送距離

ｋｍ

上記のとおり、事業主を経由して請求いたします。
ジェイアールグループ健康保険組合理事長 殿

勤務箇所
氏

名

電話（自宅・携帯）移送の年月日

年

月

付添人

日

－

□あり □医師□なし □看護師

－
（氏名
（氏名

）
）

移送の経路
及び方法
医
療
機
関
の
証
明
欄

移送を必要
とする理由
上記のとおり相違ないことを証明する。

年

所在地
名

称

電

話

事業所使用欄

医師名

箇所長

電話

－

- 57 -

健保担当課

事業主整理番号

月日

《

記入例は２枚目を参照》【1102】移送費・家族移送費 請求書
ポイント・□の記入は、被保険者は「0」移送費を、被扶養者は「1」家族移送費を記入
・移送費の要件に該当をした場合、移送に要した内訳がわかる「領収書の本通」を添付※移送手段、経路、経費等の内訳がわかるものも必要
・提出先は、会社の事務担当箇所経由で健保事務センターに提出してください。
（被保険者の退職後および任意継続になられた方は、直接 JR 健保へ送付してください。
）

記入内容
（1）
・
（2）は、カード保険証の記号・番号を見て記入（3）移送を受けた方の氏名を記入（4）移送された年・月・日を記入（5）交通事故（自損事故含む）、傷害事故などは「0」を、それ以外は「1」を記入
・傷病名、傷病発生日、受診していた医療機関名などは、医療機関の証明欄を確認しながら記入欄に必要事項を記入
・請求書の提出日、勤務箇所（任意継続の方は未記入）、氏名、電話番号（自宅・携帯）は、問い合わせができるように記入
・医療機関の証明欄は、受診をしていた医療機関で記入を依頼してください。

- 58 -

1102

０：移 送 費１ １：家族移送費 請求書
注１ 太枠内に記入してください。光学処理を行いますので、枠からはみ出さないように丁寧に記入してください。
注２ マス目への記入は、１つの枠に濁点も含めて１文字とし、左詰めとしてください。
注３ マス目の右に凡例がある場合は、該当する数字を記入してください。
≪添付書類≫ 移送費用の領収書（内訳のわかるもの）（１）被保険者証の記号 （２）被保険者証の番号

０ ０

０ ０

０

０ ０ ０ ０（４）移送年月日

９

健 保

０ ０

（５）第三者加害の有無

０ ０ ０ ０ ０ ０
年

７：平成
９：令和

（３）移送を受けた方の氏名

月

１ ０ ５ ０ ０ 円

１：無日

右大腿骨複雑骨折

傷病名（６）移送費用

０：有

１

一 郎

令和０ 年 ００ 月 ００ 日

傷病の発生日受診していた医療機関名

〇〇医院

所在地

〇〇県〇〇市〇〇区〇〇〇〇

移送された医療機関名

所在地〇〇県〇〇市〇〇区〇〇町〇

事由〇〇大学病院
手術設備の不備

方法

寝台車

移送の内容

移送距離

ｋｍ

００

令和０ 年 ００ 月 ００ 日

上記のとおり、事業主を経由して請求いたします。
ジェイアールグループ健康保険組合理事長 殿

勤務箇所

〇 〇 駅

氏

健保 太郎

名

電話（自宅・携帯）

０００ － ００００ －

□あり ✔
□医師
✔

医療機関の証明欄

移送の年月日

令和 ０ 年 ００ 月 ００ 日

移送の経路〇〇医院から〇〇大学病院及び方法〇〇緊急。移送サービス（株）の寝台車による移送

移送を必要

緊急手術を必要とするも、当院の設備では処置できないため

付添人□なし □看護師

（氏名○○
（氏名

００００
○○）

とする理由
令和０ 年００ 月００ 日

上記のとおり相違ないことを証明する。
所在地〇〇県〇〇市〇〇区〇〇〇〇名

称〇 〇 医 院電

話 ０００－００００－００００

事業所使用欄

箇所長

電話

医師名

000 － 0000

- 59 -

健保担当課

○○ ○○
事業主整理番号

００００

）

1010
特定疾病療養受療証交付申請書
注１ 太枠内に記入してください。光学処理を行いますので、枠からはみ出さないように丁寧に記入してください。
注２ マス目への記入は、１つの枠に、濁点も含めて１文字とし、左詰めとしてください。
注３ マス目の右に凡例がある場合は、該当する数字を記入してください。

（１）被保険者証の記号 （２）被保険者証の番号（３）被保険者氏名（５）特定疾病療養受療証が必要な方の氏名（通常表記）（４）勤務箇所（６） （５）に該当する方の続柄（７） （５）に該当する方の生年月日
５：昭和
７：平成
９：令和
年

※ 姓と名の間は、１マスあけて記入してください。

月日（８）疾病名０：人工腎臓を実施している慢性腎不全
１：血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害又は先天性血液凝固第Ⅸ因子障害
２：抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（ＨＩＶ感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る。）

上記のとおり診療を受けていることに相違ありません。
医

年

月

日

所 在 地

療
機
名

関
の

称

医療機関

証
医 師 名

明
欄

電

－

話

－

上記のとおり健康保険法施行規則第９９条第８項の規定に基づき、事業主を経由して申請いたします。
年

月

ジェイアールグループ健康保険組合理事長 殿
勤務箇所
住

所

氏

名

電

話

被保険者

－

－

備考 事業主を経由せずに申請する場合は、被保険者の記入・捺印欄上部の「上記のとおり健康保険法施行規則第９９条第８項の規定に基づき、事業主を経由して申請いたします。」を、二重線で抹線して提出してください。

事業所使用欄

箇所長

電話

－

健保担当課

- 60 -

事業主整理番号日

《

記入例は２枚目を参照》【1010】特定疾患療養受領証交付申請書
ポイント
・提出先は、会社の事務担当となります。任意継続になられた方は、直接 JR 健保へ送付してください。
）※事業主を経由せず JR 健保に直送する場合、備考を読んで該当する箇所を二重抹線
・現在この受領証をお持ちで、定年再雇用、任意継続等取得区分に変更があった場合は、自動発行となり申請書提出の必要はありません。

記入内容
（1）
・
（2）は、カード被保険者証の記号・番号を記入（3）被保険者氏名を記入（4）勤務箇所を記入（任意継続は、記入不要）（5）受領証が必要な方の氏名を記入（姓と名の間は、1 マスあけて記入）（6）受領証が必要な方の続柄（本人、妻、長男、二女、父、母など）（7）受領証が必要な方の生年月日を記入（8）疾病名の番号を記入
・医療機関の証明欄は、受診をした医療機関に記入漏れが無いように記入してもらう。
・被保険者署名欄は、申請書の提出日、勤務箇所（任意継続の方は未記入）、住所、氏名、電話番号（自宅・携帯）は、問い合わせができるように記入- 61 -

1010
特定疾病療養受療証交付申請書
注１ 太枠内に記入してください。光学処理を行いますので、枠からはみ出さないように丁寧に記入してください。
注２ マス目への記入は、１つの枠に、濁点も含めて１文字とし、左詰めとしてください。
注３ マス目の右に凡例がある場合は、該当する数字を記入してください。

（１）被保険者証の記号 （２）被保険者証の番号

00 0 0（３）被保険者氏名

0 0 0 0 00 0

（５）特定疾病療養受療証が必要な方の氏名（通常表記）

健 保（４）勤務箇所

健保 太郎

○○駅

（６） （５）に該当する方の続柄

妻花 子（７） （５）に該当する方の生年月日

７

５：昭和
７：平成
９: 令和

0 0 0 0 0 0
年※ 姓と名の間は、１マスあけて記入してください。

月（８）疾病名０：人工腎臓を実施している慢性腎不全

0

１：血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害又は先天性血液凝固第Ⅸ因子障害
２：抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（ＨＩＶ感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る。）

00 年 00 月 00 日

上記のとおり診療を受けていることに相違ありません。
医 療 機 関 の 証 明 欄

所 在 地○○県○○市○○区○○○○

名

○○病院

称

医療機関
医 師 名

○○ ○○

電

0000

話

0000 － 0000－

上記のとおり健康保険法施行規則第９９条第８項の規定に基づき、事業主を経由して申請いたします。
年月日

ジェイアールグループ健康保険組合理事長 殿
勤務箇所

○○駅

住

所

○○県○○市○○区○○○○

氏

名

健保 太郎

電

話

0000

被保険者

－

0000 － 0000

備考 事業主を経由せずに申請する場合は、被保険者の記入・捺印欄上部の「上記のとおり健康保険法施行規則第９９条第８項の規定に基づき、事業主を経由して申請いたします。」を、二重線で抹線して提出してください。

事業所使用欄箇所長

電話

000 － 0000

健保担当課

- 62 -

事業主整理番号0000日

限度額適用認定証交付申請書
マイナ保険証を使えば、この申請は不要です。

1030

医療機関のカードリーダーで限度額適用認定の手続きができます。
注１ 太枠内に記入してください。光学処理を行いますので、枠からはみ出さないように丁寧に記入してください。
注２ マス目への記入は、１つの枠に濁点も含めて１文字とし、左詰めとしてください。
注３ マス目の右に凡例がある場合は、該当する数字を記入してください。
注４ 「 （１０）現在の標準報酬月額」によって、窓口での自己負担限度額が変更となります。随時改定や定時決定等による標準報酬月額の変更により「自己負担限度額」の変更があった場合、認定証をお持ちの方が医療機関窓口で支払った「自己負担限度額」との差額について、当健康保険組合から被保険者に対し戻入の請求もしくは還付を行なう場合があります。
注５ 被保険者の前年度住民税が非課税となる場合等の要件に該当する場合、「1011 限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書」を提出してください。
（１）被保険者証の記号（２）被保険者証の番号（５）限度額適用の対象となる方の氏名（３）被保険者氏名（６）対象となる方の続柄（４）勤務箇所（７）対象となる方の生年月日
５：昭和
７：平成
９：令和
年

月

日

（８）証の送付先住所・宛先

住所

〒

宛先
（９）現在の標準報酬月額千円

上記のとおり健康保険法施行規則第１０３条の２の規定に基づき申請いたします。
年月日

ジェイアールグループ健康保険組合理事長 殿
勤務箇所

被保険者

氏

名

電

話

－

－

備考 本申請の提出方法につきましては、「被保険者から直接健康保険組合へ申請」、または「事業主を経由して健康保険組合へ申請」のいずれも可能です。

事業所使用欄

箇所長

電話

－

健保担当課

- 63 -

事業主整理番号

《

記入例は２枚目を参照》【1030】限度額適用認定証交付申請書

マイナ保険証を使えば、この申請は不要です。
医療機関のカードリーダーで限度額適用認定の手続きができます。
手続きする場合のポイント
・提出先は、会社の事務担当となりますが、請求者が事業主を経由して請求することを望まない場合は、直接 JR 健保に送付してください。
（被保険者の退職後、任意継続になられた方は、直接 JR 健保へ送付してください。
）※70 歳未満の被保険者、被扶養者が対象で、有効期限は、「70 歳を迎えた月末まで」となりますのでご注意ください。
※有効期限は、毎年 8 月 31 日までです。
（任意継続の場合、資格満了日までで 8 月 31 日までとならない場合があります。
）※現在この認定証をお持ちで、標準報酬月額改定、定年再雇用、任意継続等取得区分に変更があった場合は、自動発行となり申請書提出の必要はありません。
記入内容（1）・（2）は、カード被保険者証の記号・番号を記入（3） 被保険者氏名を記入（4） 勤務箇所を記入（任意継続は、記入不要）（5） 限度額適用の対象となる方の氏名を記入（姓と名の間は、1 マスあけて記入）（6） 対象となる方の続柄（本人、妻、長男、二女、父、母など）（7） 対象となる方の生年月日を記入（8） 証の送付先住所・宛先を記入※入院中で医療機関へ確認をして、直送可能な場合や精算を待ってくれている場合は、必ず受取り対応してくれる方と連絡先を記入のこと。なお、受取人不明で返送された場合は、ご自宅あての送付※ご自宅以外で宛名の違う送付先の場合（ご実家等）、宛先は受取る方の名前を記入（9）現在の標準報酬月額⇒記入不要
・被保険者署名欄は、申請書の提出日、勤務箇所（任意継続の方は未記入）、住所、氏名（被保険者が自署の場合は、押印は不要）、押印（ご家族や事務担当の方などが氏名を記入した場合は必要）、電話番号（自宅・携帯）は、問い合わせができるように記入- 64 -

1030

限度額適用認定証交付申請書
マイナ保険証を使えば、この申請は不要です。
医療機関のカードリーダーで限度額適用認定の手続きができます。
注１ 太枠内に記入してください。光学処理を行いますので、枠からはみ出さないように丁寧に記入してください。
注２ マス目への記入は、１つの枠に濁点も含めて１文字とし、左詰めとしてください。
注３ マス目の右に凡例がある場合は、該当する数字を記入してください。

注４ 「 （１０）現在の標準報酬月額」によって、窓口での自己負担限度額が変更となります。随時改定や定時決定等による標準報酬月額の変更により「自己負担限度額」の変更があった場合、認定証をお持ちの方が医療機関窓口で支払った「自己負担限度額」との差額について、当健康保険組合から被保険者に対し戻入の請求もしくは還付を行なう場合があります。
注５ 被保険者の前年度住民税が非課税となる場合等の要件に該当する場合、「1011 限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書」を提出してください。
（１）被保険者証の記号（２）被保険者証の番号（３）被保険者氏名

00 00 0 0000 00（５）限度額適用の対象となる方の氏名健保

健保（６）対象となる方の続柄

○○駅

太郎

（７）対象となる方の生年月日

妻花子（４）勤務箇所50 0 000 0

５：昭和
７：平成
9: 令和

年

（8）証の送付先住所・宛先

住所
宛先

〒

月

日

000-0000 ○○県○○市○○区○○○○
健保

太郎（9）現在の標準報酬月額

000

千円

上記のとおり健康保険法施行規則第１０３条の２の規定に基づき申請いたします。
令和

00 年00 月 00日

ジェイアールグループ健康保険組合理事長 殿
勤務箇所

被保険者

○○駅

氏

名

健保

電

話

000

太郎
－

000

－

0000

備考 本申請の提出方法につきましては、「被保険者から直接健康保険組合へ申請」、または「事業主を経由して健康保険組合へ申請」のいずれも可能です。

事業所使用欄箇所長

電話000－ 0000

健保担当課- 65 -

事業主整理番号

0000

1011

１ ：限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書
注１ 太枠内に記入してください。光学処理を行いますので、枠からはみ出さないように丁寧に記入してください。
注２ マス目への記入は、１つの枠に濁点も含めて１文字とし、左詰めとしてください。
注３ マス目の右に凡例がある場合は、該当する数字を記入してください。
（１）被保険者証の記号 （２）被保険者証の番号（５）減額の対象となる方の氏名（３）被保険者氏名（６）対象となる方の続柄（４）勤務箇所（７）対象となる方の生年月日
５：昭和
７：平成
９：令和
年

（8）証の送付先住所（9）標準負担額の減額の別（１０）低所得Ⅰ、Ⅱの別

０：市町村民税非課税者
１：標準負担額の減額により生活保護法の要保護とならない者（１１）長期入院

月日（７０歳以上の高齢受給者の方のみ記入してください。）

０：低所得者Ⅰ
１：低所得者Ⅱ※申請日の前１年間の入院日数が９０日を超えている場合は「 ０：該当」、９０日以下の場合は、「１：非該当」 を記入してください。

０：該当
１：非該当

≪ここから下の記入欄は、長期該当者として申請する方のみ記入してください≫（１２）入院日数合計日間①

申請日の前１年間の入院期間（日数）年月

入院をした保険医療機関等
名

日から

称

日間
年

②

月

所 在 地

日まで

申請日の前１年間の入院期間（日数）
年

月

日から

年

月

日まで

入院をした保険医療機関等
名

称

日間
所 在 地

上記のとおり健康保険法施行規則第１０５条の規定に基づき申請いたします。
年月日

ジェイアールグループ健康保険組合理事長 殿
勤務箇所
被保険者

氏

名

電

話

－

－

*
備考 本申請の提出方法につきましては、「被保険者から直接健康保険組合へ申請」、または「事業主を経由して健康保険組合へ申請」のいずれも可能です。

事業所使用欄

箇所長

電話

－

健保担当課

- 66 -

事業主整理番号

《

記入例は２枚目を参照》【1011】限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書
ポイント
・提出先は、会社の事務担当となります。請求者が事業主を経由して請求することを望まない場合は、直接 JR 健保に送付してください。
（被保険者の退職後、任意継続になられた方は、直接 JR 健保へ送付してください。
）※有効期限は、毎年７月 31 日までです。
（任意継続の場合、資格満了日までで７月 31 日までとならない場合があります。
）※現在この認定証をお持ちで、定年再雇用、任意継続等取得区分に変更があった場合は、自動発行となり申請書提出の必要はありません。
記入内容（1）・（2）は、カード被保険者証の記号・番号を記入（3） 被保険者氏名を記入（4） 勤務箇所を記入（任意継続は、記入不要）（5） 減額の対象となる方の氏名を記入（姓と名の間は、1 マスあけて記入）（6） 対象となる方の続柄（本人、妻、長男、二女、父、母など）（7） 対象となる方の生年月日を記入（8） 証の送付先住所を記入（9） 標準負担額の減額の別の番号を記入（10）低所得者Ⅰ、Ⅱの別の番号を記入（70 歳以上の高齢受給者の方のみ記入）※低所得者Ⅰ…被保険者及び全ての被扶養者それぞれの給与、年金等の収入から必要経費、控除額を引いた時、各所得がいずれも 0 円となる場合※低所得者Ⅱ…①被保険者の前年度住民税が非課税となった場合②生活保護法の要保護者であるが、低所得者の特例を受けることができれば保護を必要としない状態となる場合（11）長期入院（該当、非該当）の番号を記入（申請日前 1 年間の入院日数：90 日超える場合⇒「0：該当」、90 日以下の場合⇒「1：非該当」）≪ここから下の記入欄は、長期該当者として申請する方のみ記入≫（12）入院日数合計を記入（以下①及び②の合計日数を記入）①・②は、 申請日前 1 年間の入院期間及び入院した保険医療機関等を記入※長期該当者として申請する場合は、入院期間を確認できる書類(領収書等)を添付
・被保険者署名欄は、申請書の提出日、勤務箇所（任意継続の方は未記入）、住所、氏名（被保険者が自署の場合は、押印は不要）、押印（ご家族や事務担当の方などが氏名を記入した場合は必要）、電話番号（自宅・携帯）は、問い合わせができるように記入【添付書類】（1）被保険者の住民税が非課税となった場合……市区町村発行の非課税得証明書（2）生活保護法の要保護者であるが、低所得者の特例を受けることができれば保護を必要としない状態となる場合……保護開始決定通知書、保護変更決定通知書、保護廃止決定通知書のいずれか- 67 -

1011

１ ：限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書
注１ 太枠内に記入してください。光学処理を行いますので、枠からはみ出さないように丁寧に記入してください。
注２ マス目への記入は、１つの枠に濁点も含めて１文字とし、左詰めとしてください。
注３ マス目の右に凡例がある場合は、該当する数字を記入してください。
（１）被保険者証の記号 （２）被保険者証の番号

0 0 00（３）被保険者氏名

0 00000 0（４）勤務箇所○○駅

健保太郎（５）減額の対象となる方の氏名（６）対象となる方の続柄

健保 花子

妻

（７）対象となる方の生年月日
５：昭和
７：平成
9: 令和

0 0 0 00 0

5

年（8）証の送付先住所

月日○○県○○市○○区○○○○（9）標準負担額の減額の別

0

０：市町村民税非課税者
１：標準負担額の減額により生活保護法の要保護とならない者（１１）長期入院0（１０）低所得Ⅰ、Ⅱの別

0（７０歳以上の高齢受給者の方のみ記入してください。）

０：低所得者Ⅰ
１：低所得者Ⅱ※申請日の前１年間の入院日数が９０日を超えている場合は「 ０：該当」、９０日以下の場合は、「１：非該当」 を記入してください。

０：該当
１：非該当

≪ここから下の記入欄は、長期該当者として申請する方のみ記入してください≫（１２）入院日数合計

①

00 0

申請日の前１年間の入院期間（日数）00 年00 月00 日から
00 年00 月00 日まで②日間入院をした保険医療機関等
名

00 日間

所 在 地

申請日の前１年間の入院期間（日数）00年 00月 00日から
00年 00月 00 日まで

○○病院

称

○○県○○市○○区○○○○入院をした保険医療機関等
名

○○病院

称

00 日間

○○県○○市○○区○○○○

所 在 地

上記のとおり健康保険法施行規則第１０５条の規定に基づき申請いたします。

00年 00 月00 日

ジェイアールグループ健康保険組合理事長 殿
勤務箇所
被保険者

氏

名

電

話

○○駅
健保太郎
0000

0000 －0000－*
備考 本申請の提出方法につきましては、「被保険者から直接健康保険組合へ申請」、または「事業主を経由して健康保険組合へ申請」のいずれも可能です。

事業所使用欄箇所長

電話

000 － 0000

- 68 -

健保担当課

事業主整理番号

0000

（別紙）

限度額適用認定証交付申請確認書（被保険者本人が住民税非課税の場合は、「限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書」に添付）※太枠内は必ず記入をして、申請書と二枚一組で提出してください。
※使用開始月分の支払いが終わっている場合は、翌月１日の申請日にして下さい。
記 号
番
号
被保険者証
適用対象者
記号・番号
氏 名
使用申請
の種類

新規申請
（治療開始日）年

継続申請

９月 1日から有効

月

日 ～

年

月

日 ／ 未定継続申請は、8月中に申請していただければ翌年の8月31日まで有効のものを交付します。

１．第三者行為（交通事故・暴力行為等）に該当しますか？

はい

・ いいえ

２．仕事中や通勤中（行き帰り）のものですか？

はい

・ いいえ

(注）上記の、１または２が「はい」の方は、事前に健保事務センターまで
ご連絡ください。
健保事務センター（ＮＴＴ 03-5334-1029）（ＪＲ 058-2914）
対象者の
傷病原因

１または２以外のケガやケガ以外の傷病原因の方は、下記にご記入ください。
い つ

年

月

日

どこで
何をしていてどうなった
１．医療費助成等の対象者で、病院窓口等で全額または一部について、国や地方自治体等の助成を受けていますか？
※助成等を受けていない方や受ける予定がない方は記入不要です。
２．以下の１～５に該当する場合は、ア～エを【
医療費
助成制度

「ア：はい」 「イ：申請中」 「ウ：所得制限で助成なし」 「エ：助成ありから制限で助成なし」◎助成制度
１．重度心身障害者医療【３．ひとり親家族医療【】

２．乳幼児（子ども）医療【
４．特定疾患医療【】５．その他助成制度 （
助成制度
内容確認

】内に記入してください。

） 【

】

】
】

(注）上記に該当して、受給者証等をお持ちの方は、必要事項を記入してください。
受給者証交付箇所（市区町村名等）

公費負担者番号（８桁）- 69 -

有効期間

自己負担
上限額（円）

（記入例１）

限度額適用認定証交付申請確認書（被保険者本人が住民税非課税の場合は、「限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書」に添付）
第三者行為、労災・通災以外でのケガや病気での記入例※太枠内は必ず記入をして、申請書と二枚一組で提出してください。
※使用開始月分の支払いが終わっている場合は、翌月１日の申請日にして下さい。
記 号
番
号
被保険者証
適用対象者
記号・番号
氏 名

健保 太郎

1 ××× 7 6 5 4 3 2 1

使用申請
の種類

新規申請
（治療開始日）R３ 年 ３ 月

継続申請

９月 1日から有効

５ 日 ～

年

月

日 ／ 未定継続申請は、8月中に申請していただければ翌年の8月31日まで有効のものを交付します。

１．第三者行為（交通事故・暴力行為等）に該当しますか？

はい

・ いいえ

２．仕事中や通勤中（行き帰り）のものですか？

はい

・ いいえ

(注）上記の、１または２が「はい」の方は、事前に健保事務センターまで
ご連絡ください。
健保事務センター（ＮＴＴ 03-5334-1029）（ＪＲ 058-2914）
対象者の
傷病原因

１または２以外のケガやケガ以外の傷病原因の方は、下記にご記入ください。
い つ
どこで

R３

年

３月

5日

○○市△△区□□1丁目2-3

何をしていて 道路を歩いていてどうなった

段差に気がつかないで転倒をした際に右手を骨折した。

１．医療費助成等の対象者で、病院窓口等で全額または一部について、国や地方自治体等の助成を受けていますか？
※助成等を受けていない方や受ける予定がない方は記入不要です。
２．以下の１～５に該当する場合は、ア～エを【
医療費
助成制度

「ア：はい」 「イ：申請中」 「ウ：所得制限で助成なし」 「エ：助成ありから制限で助成なし」◎助成制度
１．重度心身障害者医療【３．ひとり親家族医療【】】５．その他助成制度 （
助成制度
内容確認

】内に記入してください。

２．乳幼児（子ども）医療【
４．特定疾患医療【

】

） 【

】

】

(注）上記に該当して、受給者証等をお持ちの方は、必要事項を記入してください。
受給者証交付箇所（市区町村名等）

公費負担者番号（８桁）- 70 -

有効期間

自己負担
上限額（円）

（記入例２）

限度額適用認定証交付申請確認書（被保険者本人が住民税非課税の場合は、「限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書」に添付）※太枠内は必ず記入をして、申請書と二枚一組で提出してください。
有効期限切れとなり、引き続き使用したい場合の記入例※使用開始月分の支払いが終わっている場合は、翌月１日の申請日にして下さい。
記 号
番
号
被保険者証
適用対象者
記号・番号
氏 名

健保 太郎

1 ××× 7 6 5 4 3 2 1

使用申請
の種類

新規申請
（治療開始日）年

継続申請

９月 1日から有効

月

日 ～

年

月

日 ／ 未定継続申請は、8月中に申請していただければ翌年の8月31日まで有効のものを交付します。

１．第三者行為（交通事故・暴力行為等）に該当しますか？

はい

・ いいえ

２．仕事中や通勤中（行き帰り）のものですか？

はい

・ いいえ

(注）上記の、１または２が「はい」の方は、事前に健保事務センターまで
ご連絡ください。
健保事務センター（ＮＴＴ 03-5334-1029）（ＪＲ 058-2914）
対象者の
傷病原因

１または２以外のケガやケガ以外の傷病原因の方は、下記にご記入ください。
い つ
どこで何をしていて年

月日

使用する内容が、新規申請時と内容が同じ場合は記載は不要です。

どうなった
１．医療費助成等の対象者で、病院窓口等で全額または一部について、国や地方自治体等の助成を受けていますか？
※助成等を受けていない方や受ける予定がない方は記入不要です。
２．以下の１～５に該当する場合は、ア～エを【
医療費
助成制度

「ア：はい」 「イ：申請中」 「ウ：所得制限で助成なし」 「エ：助成ありから制限で助成なし」◎助成制度
１．重度心身障害者医療【３．ひとり親家族医療【】】５．その他助成制度 （
助成制度
内容確認

2

】内に記入してください。

２．乳幼児（子ども）医療【 エ 】
４．特定疾患医療【

】

） 【

】

(注）上記に該当して、受給者証等をお持ちの方は、必要事項を記入してください。
受給者証交付箇所（市区町村名等）

公費負担者番号（８桁）○○県○○市９０××５００９

有効期間

Ｈ30.10.1～R1.9.30

自己負担上限額（円）

500

新規申請時と助成内容等が異なる場合（有効期間の変更、
住所変更による交付箇所変更等）は記入をして下さい。
- 71 -

（記入例３）

限度額適用認定証交付申請確認書（被保険者本人が住民税非課税の場合は、「限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書」に添付）対象者が、医療助成制度を受けている方で、第三者行為でのケガ※太枠内は必ず記入をして、申請書と二枚一組で提出してください。
※使用開始月分の支払いが終わっている場合は、翌月１日の申請日にして下さい。
なので、連絡を入れる必要がある場合の記入例
記 号
番
号
被保険者証
適用対象者
記号・番号
氏 名

健保 太郎

1 ××× 7 6 5 4 3 2 1

使用申請
の種類

新規申請
（治療開始日）R３ 年 ３ 月

継続申請

９月 1日から有効

５ 日 ～

年

月

日 ／ 未定継続申請は、8月中に申請していただければ翌年の8月31日まで有効のものを交付します。

１．第三者行為（交通事故・暴力行為等）に該当しますか？

はい

・ いいえ

２．仕事中や通勤中（行き帰り）のものですか？

はい

・ いいえ

(注）上記の、１または２が「はい」の方は、事前に健保事務センターまで
ご連絡ください。
健保事務センター（ＮＴＴ 03-5334-1029）（ＪＲ 058-2914）
対象者の
傷病原因

１または２以外のケガやケガ以外の傷病原因の方は、下記にご記入ください。
い つ
どこで

R３

年

３月

5日

健保に電話連絡が必要です。
健保に電話連絡が必要です。

○○市△△区□□1丁目2-3

何をしていて 道路を自転車で横断中どうなった

車と接触をして転倒をした際に右手を着いて骨折をした

１．医療費助成等の対象者で、病院窓口等で全額または一部について、国や地方自治体等の助成を受けていますか？
※助成等を受けていない方や受ける予定がない方は記入不要です。
２．以下の１～５に該当する場合は、ア～エを【
医療費
助成制度

「ア：はい」 「イ：申請中」 「ウ：所得制限で助成なし」 「エ：助成ありから制限で助成なし」◎助成制度
１．重度心身障害者医療【３．ひとり親家族医療【】】５．その他助成制度 （
助成制度
内容確認

2

】内に記入してください。

２．乳幼児（子ども）医療【 ア 】
４．特定疾患医療【

】

） 【

】

(注）上記に該当して、受給者証等をお持ちの方は、必要事項を記入してください。
受給者証交付箇所（市区町村名等）

公費負担者番号（８桁）○○県○○市９０××５００９- 72 -

有効期間

R2.10.1～R3.9.30

自己負担上限額（円）

500

（記入例４）

限度額適用認定証交付申請確認書（被保険者本人が住民税非課税の場合は、「限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書」に添付）※太枠内は必ず記入をして、申請書と二枚一組で提出してください。
対象者は、医療助成を受けていない方が、自転車での自損事故で、保険証※使用開始月分の支払いが終わっている場合は、翌月１日の申請日にして下さい。
使用の治療をしたいので、連絡を入れる必要がある場合の記入例
記 号
番
号
被保険者証
適用対象者
記号・番号
氏 名

健保 花子

1 ××× 7 6 5 4 3 2 1

使用申請
の種類

新規申請
（治療開始日）R３ 年 ３ 月

継続申請

９月 1日から有効

５ 日 ～

年

月

日 ／ 未定継続申請は、8月中に申請していただければ翌年の8月31日まで有効のものを交付します。

１．第三者行為（交通事故・暴力行為等）に該当しますか？

はい

・ いいえ

２．仕事中や通勤中（行き帰り）のものですか？

はい

・ いいえ

(注）上記の、１または２が「はい」の方は、事前に健保事務センターまで
ご連絡ください。
健保事務センター（ＮＴＴ 03-5334-1029）（ＪＲ 058-2914）
対象者の
傷病原因

１または２以外のケガやケガ以外の傷病原因の方は、下記にご記入ください。
い つ
どこで

R３

年

３月

5日

○○市△△区□□1丁目2-3

相手がいない事故ですが、健保へ届出が必要になりま
すのでご一報ください。

何をしていて 自転車を運転中
どうなった

道路に段差があったので、そのまま転倒をして胸を強打した

１．医療費助成等の対象者で、病院窓口等で全額または一部について、国や地方自治体等の助成を受けていますか？
※助成等を受けていない方や受ける予定がない方は記入不要です。
２．以下の１～５に該当する場合は、ア～エを【
医療費
助成制度

】内に記入してください。

「ア：はい」 「イ：申請中」 「ウ：所得制限で助成なし」 「エ：助成ありから制限で助成なし」◎助成制度
１．重度心身障害者医療【３．ひとり親家族医療【】】５．その他助成制度 （２．乳幼児（子ども）医療【
４．特定疾患医療【

】

） 【

】

】

(注）上記に該当して、受給者証等をお持ちの方は、必要事項を記入してください。また、④
助成制度
内容確認

受給者証交付箇所（市区町村名等）

公費負担者番号（８桁）

有効期間

医療費助成制度は、何も受けていないので未記入で提出する。

- 73 -

自己負担
上限額（円）

（記入例５）限度額適用認定証交付申請確認書（被保険者本人が住民税非課税の場合は、「限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書」に添付）
第三者行為、通災・労災以外でケガをされて、対象者は、二種類の医※太枠内は必ず記入をして、申請書と二枚一組で提出してください。
※使用開始月分の支払いが終わっている場合は、翌月１日の申請日にして下さい。
療助成制度を受けている場合の申請
記 号
番
号
被保険者証
適用対象者
記号・番号
氏 名

健保 太郎

1 ××× 7 6 5 4 3 2 1

使用申請
の種類

新規申請
（治療開始日）R３ 年 ３ 月

継続申請

９月 1日から有効

５ 日 ～

年

月

日 ／ 未定継続申請は、8月中に申請していただければ翌年の8月31日まで有効のものを交付します。

１．第三者行為（交通事故・暴力行為等）に該当しますか？

はい

・ いいえ

２．仕事中や通勤中（行き帰り）のものですか？

はい

・ いいえ

(注）上記の、１または２が「はい」の方は、事前に健保事務センターまで
ご連絡ください。
健保事務センター（ＮＴＴ 03-5334-1029）（ＪＲ 058-2914）
対象者の
傷病原因

１または２以外のケガやケガ以外の傷病原因の方は、下記にご記入ください。
い つ
どこで

R３

年

３月

5日

中学校のグランド

何をしていて 友達とサッカーをして遊んでいてどうなった

転倒をして右手を着いた際に骨折をした

１．医療費助成等の対象者で、病院窓口等で全額または一部について、国や地方自治体等の助成を受けていますか？
※助成等を受けていない方や受ける予定がない方は記入不要です。
２．以下の１～５に該当する場合は、ア～エを【
医療費
助成制度

「ア：はい」 「イ：申請中」 「ウ：所得制限で助成なし」 「エ：助成ありから制限で助成なし」◎助成制度
１．重度心身障害者医療【３．ひとり親家族医療【】

２．乳幼児（子ども）医療【 ア 】
４．特定疾患医療【 ア 】】

５．その他助成制度 （
助成制度
内容確認

】内に記入してください。

） 【】(注）上記に該当して、受給者証等をお持ちの方は、必要事項を記入してください。
受給者証交付箇所（市区町村名等）

公費負担者番号（８桁）

2○○県○○市９０××５００９

R2.10.1～R3.9.30

04○○県○○市

54××５０１７

R2.2.13～R2.9.30

10,000- 74 -

有効期間

自己負担
上限額（円）

高額介護合算療養費支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書
申請対象年度

年度対象となる計算期間

年
NO

フリガナ
保険者加入歴

被保険者氏名
被保険者証

－

記号番号
生年月日

昭・平・令

年

月

日生

当健保加入期間

年

月

日生

年

月

日から

年

月

日まで

保険者加入歴

昭・平・令

年

月

日生

年

月

日から

年

月

日まで

保険者加入歴

当健保加入期間

昭・平・令

保険者名（介護保険及び医療保険）

保険加入期間２※上記、被扶養者に関わる医療保険の自己負担額に対する市町村等の助成

全枚

添付の自己負担額証明書番号

年

月

日から

年

月

日まで

年

月

日から

年

月

日まで

年

月

日から

年

月

日まで

（あり・なし）保険者名（介護保険及び医療保険）

保険加入期間

１２

添付の自己負担額証明書番号

年

月

日から

年

月

日まで

年

月

日から

年

月

日まで

年

月

日から

年

月

日まで

（あり・なし）
NO

フリガナ

生年月日

申請書枚数

３

※上記、被扶養者に関わる医療保険の自己負担額に対する市町村等の助成

被扶養者氏名

月

１

NO

フリガナ

生年月日

年

３

※上記、被保険者に関わる医療保険の自己負担額に対する市町村等の助成

被扶養者氏名

月 ～

保険者名（介護保険及び医療保険）

保険加入期間

１２３

添付の自己負担額証明書番号

年

月

日から

年

月

日まで

年

月

日から

年

月

日まで

年

月

日から

年

月

日まで

（あり・なし）ジェイアールグループ健康保険組合理事長 殿

申請年月日

下記１又は２のいずれかを○で囲んでください。

郵便番号

1

住

高額介護合算療養費の支給を申請します。

年

月

日

－

所

（この場合、他の保険者が発行した自己負担額証明書を添付してください。
）

2

自己負担額証明書の交付を申請します。
（7 月 31 日時点で他健保加入の方） 申請者氏名被保険者との続柄（）（この場合、他の保険者の発行する自己負担額証明書の添付は不要です。
）
電 話 番 号（

- 75 -）－（自宅・携帯・職場（鉄電可））※○で囲む

Ⅰ

記入上の注意（１）

高額介護合算療養費の支給申請は、申請年度の 7 月 31 日に被保険者が加入していた医療保険者へ行うこととなります。なお、被保険者が 7 月 31 日に当健康保険組合の資格を喪失している場合は、対象期間内の当健保加入期間に対する自己負担額証明書を発行いたしますので、この証明書を 7 月 31 日に加入している医療保険者へ提出してください。

（２）「対象となる計算期間」は、申請の前年度の 8 月 1 日から申請年度の 7 月 31 日までの 12 箇月間となります。

（３）「保険者加入歴」欄には、計算期間内に加入していた介護保険者名（市町村名）をすべて記入してください。また、当該介護保険者の発行した「自己負担額証明書」を必ず添付してください。なお、「対象となる計算期間（前記（2）参照）」内に介護保険の変更等がなかった場合、保険加入期間は、申請の前年度の 8 月 1 日から申請年度の 7 月 31 日になります。

（４）

被保険者または被扶養者が計算期間途中で当健保に加入した場合は、以前加入していた医療保険者名を「保険者加入歴」に記入し、併せて当該医療保険者の発行した「自己負担額証明書」を必ず添付してください。
また、計算期間の途中に扶養認定を受けた被扶養者が、扶養認定日前に当健保の被保険者であった場合は、医療保険者の発行する「自己負担額証明書」の添付を省略できます。
※計算期間の途中に当健保の資格を喪失した場合は、その後加入した医療保険者名を「保険者加入歴」に記入してください。

（５）

被保険者・被扶養者欄の下段には、被保険者または被扶養者に関わる医療保険の自己負担に対する市町村等の助成の有無について、該当する方を○で囲んでください。

（６）

申請内容についてお問い合わせする場合がありますので、連絡先となる電話番号を必ず記入してください。

（７）

申請書の記入欄が足りない場合は、2 枚目以降に追加で記入し、「申請書枚数」の欄に全体の枚数を記入してください。

Ⅱ

自己負担額等について（１）

医療保険に関わる自己負担額は、診療報酬明細書 1 件あたりの自己負担額が 21,000 円以上となる医療費のみとなります。
※診療報酬明細書は月単位で作成され、入院・外来別となります。したがって、計算期間内に負担した医療費の総額とは通常異なります。

（２）

被扶養者に関わる自己負担額は、その方を扶養する被保険者が負担したものとして扱われます。したがって計算期間内に別の方の被扶養者となっていた期間がある場合で、その期間内に自己負担額がある場合、当該の被保険者の高額介護合算療養費の合算対象として扱われます。
例：計算期間始期の平成 27 年 8 月 1 日には実父（当健保以外の被保険者）に扶養されていたが、平成 27 年 10 月 1 日から当健保の被保険者と結婚し配偶者の被扶養者となった場合。
この場合、平成 27 年 10 月 1 日以降に係る医療保険の自己負担額のみ当健保の支給する高額介護合算療養費の合算対象として扱われます。
27/8/1（３）
Ⅲ

27/10/1

28/7/31

実父（当健保以外の被保険者）に扶養された期間

配偶者（当健保の被保険者）に扶養された期間

この期間に係る自己負担額は合算対象外（実父が負担したものとして扱われる。
）

この期間に係る自己負担額は合算対象（配偶者が負担したものとして扱われる。
）

当健保から給付した高額療養費（付加給付含む）は、医療保険の自己負担額から控除して高額介護合算療養費の計算を行います。また、自己負担額証明書の額も同様です。

その他

（１）

高額介護合算療養費は、各保険に係る自己負担額の割合により各保険者から給付されます。また、給付時期は保険者毎に異なりますのでご注意ください。当健保は給付後（給付は毎年 11 月以降となります）に「保険給付金決定通知書」をご送付いたしますので、この通知書により給付額等をご確認ください。

（２）

申請者は、被保険者となります。ただし、被保険者の方がお亡くなりになっている場合、遺族（相続人に限る）が申請者となることができます。この場合、遺族であることを証明する書類の提出をお願いする場合がありますのであらかじめご了承ください。

（３）

任意継続被保険者の方及び事業主を経由せず申請をしたい方は、下記住所にご送付ください。

（４）

申請書の記入方等についてご不明な点は、下記へお問い合わせください。

（５） 介護保険についてご不明な点は、介護保険者（市町村）へお問い合わせください。

- 76 -〒151-0053 東京都渋谷区代々木 ２丁目２番２号
ジェイアールグループ健康保険組合

健保事務センター

NTT 03-5334-1029

JR℡ 058-2914

記

高額介護合算療養費支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書
令和 2 年度

フリガナ
被保険者氏名
被保険者証
記号番号
生年月日

対象となる計算期間

令和 1 年 8 月 ～ 令和 2 年 7 月

申請書枚数

ケンポ

タロウ

NO

保険加入期間

健 保

太 郎

１１００

－

１２３４５６７

昭・平

３５年

８月

保険者加入歴

申請対象年度

１０日生

ケンポ

被扶養者氏名健 保

生年月日
当健保加入期間

昭・平

ハナコ

花

子

１０年 １２月

１１日生

平成

９年

４月

１日から

令和

２年

７月

３１日まで

保険者加入歴フリガナ

平成 27 年 8 月～28 年 7 月となります。

２
３※上記、被保険者に関わる医療保険の自己負担額に対する市町村等の助成

年

NO

保険者名（介護保険及び医療保険）

当健保加入期間

昭・平

３８年

１

○○市介護保険

８月

令和

２年

７月３１日まで

３母である「花子さん」が、「太郎さん」の「被扶養

８月

２１日生

養者として認められた日」から「資格を喪失した日」
２までとなります。現在も被扶養者の場合は、令和 2
年 7 月 31
３ 日と記入してください。

４月

１日から

令和

２年

７月

３１日まで

※上記、被扶養者に関わる医療保険の自己負担額に対する市町村等の助成

１日から

月

2012-99-00000001

日から

年
月
日まで
介護保険サービスを利用した方については、加年月日から入している介護保険者名（市区町村）を記入し年月日までてください。
保険加入期間添付の自己負担額証明書番号

年月日から
介護保険者から発行してもらった「自己負担額
年月日まで証明書」の証明番号を記入してください。
年月日から
なお、証明書は、この申請書に必ず添付してく
年
月
日まで
ださい。
年
月
日から
年

月

日まで

（あり・なし）ジェイアールグループ健康保険組合理事長 殿
下記１又は２のいずれかを○で囲んでください。

郵 便 番 号 １２３

－

1

住

千代田区

高額介護合算療養費の支給を申請します。

所

東京都（この場合、他の保険者が発行した自己負担額証明書を添付してください。
）

2

添付の自己負担額証明書番号

1年
年

１
妻である「よし子さん」が、「太郎さん」の「被扶

１５年

日まで

令和

２

よし子

平成

月

保険加入期間保険者加入歴

生年月日

健 保

全１枚

（あり・なし）者として認められた日」から「資格を喪失した日」※上記、被扶養者に関わる医療保険の自己負担額に対する市町村等の助成（あり・なし）までとなります。現在も被扶養者の場合は、令和 2
フリガナ
ケンポ
ヨシコ
保険者名（介護保険及び医療保険）NO
年 7 月 31 日と記入してください。
被扶養者氏名例

記入例の前提添付の自己負担額証明書番号
健保太郎さんの被扶養者である母「花子さん」が介
年
月日から
護保険の適用を受け高額な介護保険サービス利用料
年月日まで
を平成 27 年 8 月～28 年 7 月まで支払った。
年
月日から
また、同じく被扶養者である妻「よし子」さんは、
年月日まで
病気のため医療費の自己負担分が高額となり、高額介
年月日から
護合算療養費の算定基準額を上回る負担が発生した。

保険者名（介護保険及び医療保険）
今年度の申請の場合、対象期間は、通常、

１入

自己負担額証明書の交付を申請します。
（7 月 31 日時点で他健保加入の方） 申請者氏名

申請年月日

令和

１丁目

３号

２

年

１０月

１日

４５６７
○○町

健 保 太 郎２番

被保険者との続柄（

本人）（この場合、他の保険者の発行する自己負担額証明書の添付は不要です。
）
電 話 番 号（
む

- 77 -

０３）１２３４－５６７８（自宅・携帯・職場（鉄電可））※○で囲1108

０：埋葬料（埋葬費）・埋葬料（埋葬費）付加金
請求書
１：家族埋葬料・家族埋葬料付加金（兼 被扶養者資格喪失届）

注１ 太枠内に記入してください。光学処理を行いますので、枠からはみ出さないように丁寧に記入してください。
注２ マス目への記入は、１つの枠に濁点も含めて１文字とし、左詰めとしてください。
注３ マス目の右に凡例がある場合は、該当する数字を記入してください。

（１）被保険者証の記号 （２）被保険者証の番号（４）死亡の日（３）死亡者の氏名（５）死亡の原因≪添付書類≫

０：病死、自然死
１：事故死、災害死
２：その他
７：平成 ９：令和年月日

・死亡診断書（死体検案書）の写し
・埋葬費請求の場合は埋葬に要した費用に関する領収書等（コピー不可）※亡くなった方の保険証を添付して下さい※本人死亡の場合は、この欄にも記入してください。
（６）請求者住所・電話番号
－

〒

住

都道

市区

所

府県

郡

電話（自宅・携帯）－－（７）請求者氏名（通常表記）（８）金融機関名（９）支店名（１０）預金種目（１１）口座番号

１：普通
２：当座

（１２）金融機関コード（１３）支店コード（１４）口座名義（カタカナ表記）

上記のとおり、事業主を経由して請求いたします。

年

月

日

ジェイアールグループ健康保険組合理事長 殿
請求者

事業主記入欄

保険証の添付 ・・・

上記のとおり相違ないことを証明する。

被保険者

氏 名

年

（ との続柄 ：

）

電

健保担当課

有 ・ 無
月

箇 所 長

日

話

事業所
所
名

在

地

〒

－

使用欄

称

事 業 主 名事業主整理番号- 78 -－

《

記入例は２枚目を参照》【1108】埋葬料（費）
・埋葬料（費）付加金

請求書

家族埋葬料・家族埋葬料付加金

請求書

ポイント
・□の記入は、被保険者（本人）死亡の場合は「0」を、被扶養者（家族）死亡の場合は「1」を記入・被保険者（本人）死亡で、請求者が被扶養者以外及び生計維持関係のない方の請求の場合は別途必要書類の提出をお願いする場合があります。
（埋葬費・埋葬費付加金）
・死亡診断書または死体検案書の写しを添付してください。
・提出先は、会社の事務担当箇所経由で健保事務センターに提出してください。
（退職後 3 か月以内に死亡された被保険者、1 年以上被保険者だった方が傷病手当金または出産手当金の給付を受けている間に死亡され加入している保険者ではなく JR 健保に請求する場合および任意継続の方は、直接 JR 健保へ送付してください。
）
記入内容
（1）
・
（2）は、カード被保険者証の記号・番号を記入（3）死亡された方の氏名を記入（4）死亡日を記入（5）死亡の原因を記入 0：病死、自然死

1：事後死、災害死

2：その他（6）被保険者（本人）死亡の場合は請求者の住所・電話番号を記入（7）被保険者（本人）死亡の場合は請求者氏名を記入（8）（12）被保険者（本人）死亡の場合は請求者の振込先金融機関名・コードを記入（9）（13）被保険者（本人）死亡の場合は請求者の振込先支店名・コードを記入（10）被保険者（本人）死亡の場合は請求者の振込先預金種目

1：普通

2：当座のどちらかの番号を記入（11）被保険者（本人）死亡の場合は請求者の振込先口座番号を記入（14）被保険者（本人）死亡の場合は請求者の口座名義（カタカナ表記）を記入
・請求書の提出日、被保険者死亡の場合は請求者氏名と記入
・被保険者が家族埋葬料の請求をする場合は（被保険者との続柄）は本人と記入- 79 -

1108

０：埋葬料（埋葬費）・埋葬料（埋葬費）付加金
請求書
１：家族埋葬料・家族埋葬料付加金（兼 被扶養者資格喪失届）

0

注１ 太枠内に記入してください。光学処理を行いますので、枠からはみ出さないように丁寧に記入してください。
注２ マス目への記入は、１つの枠に濁点も含めて１文字とし、左詰めとしてください。
注３ マス目の右に凡例がある場合は、該当する数字を記入してください。

（１）被保険者証の記号 （２）被保険者証の番号

0 0 0 0

健保 太郎

0 0 0 0 0 0 0（４）死亡の日

９（３）死亡者の氏名（５）死亡の原因

７：平成

0 0 0 0 0 0

９：令和≪添付書類≫

０：病死、自然死
１：事故死、災害死
２：その他

0

年
月
日
※本人死亡の場合は、この欄にも記入してください。

・死亡診断書（死体検案書）の写し
・埋葬費請求の場合は埋葬に要した費用に関する領収書等（コピー不可）※亡くなった方の保険証を添付して下さい（６）請求者住所・電話番号
〒

0

0

0

－

0

0

0

住

0

○○○△△△

都道

○○

所

府県

000

電話（自宅・携帯）

市区

○○

000

－

郡

0000

－

（７）請求者氏名（通常表記）

健

保

花 子

（８）金融機関名（９）支店名（１０）預金種目

○○○○

○○○

（１２）金融機関コード（１３）支店コード0 0 0 00 0 0

1（１１）口座番号

１：普通
２：当座

0 0 0 0 0 0 0（１４）口座名義（カタカナ表記）

ケン ポ

ハナ コ

令和 00 年 00 月 00 日

上記のとおり、事業主を経由して請求いたします。
ジェイアールグループ健康保険組合理事長 殿
請求者

事業主記入欄

保険証の添付 ・・・

上記のとおり相違ないことを証明する。

氏 名

健保 花子

被保険者

（ との続柄 ：有 ・ 無

令和00 年00 月00 日

箇 所 長

電

話

事業所
所
名

在

地
称

事 業 主 名〒妻

000－ 0000

使用欄○○県○○市○○区○○○○○○株式会社○○ ○○○○

事業主整理番号- 80 -

000 －0000
0000

健保担当課

被扶養者（異動）届

1035

取得

注１ 太枠内に記入してください。光学処理を行いますので、枠からはみ出さないように丁寧に記入してください。
注２ マス目への記入は、１つの枠に濁点も含めて１文字とし、左詰めとしてください。
注３ マス目の右に凡例がある場合は、該当する数字を記入してください。
（１）被保険者証の記号 （２）被保険者証の番号（３）勤務箇所（５）単身赴任（７）配偶者の有無（６）被保険者の総収入額（前年）０：該当（４）被保険者氏名（自署）（８）配偶者の前年収入（有の場合） （９）現在の扶養者数

０：有
円

１：非該当

円

１：無

人

（10）被扶養者として申請する方の個人番号（マイナンバー）（11）被扶養者として申請する方（認定対象者）の氏名(通常表記）（13）認定対象者の生年月日

０：男
１：女
年

（18）世帯状況※ (11)(12)は、姓と名の間を１マスあけて記入してください。
（15）続柄（16）税法上の扶養親族認定 （17）扶養手当支給の有無（14）性別

５：昭和
７：平成
９：令和

（12）被扶養者として申請する方（認定対象者）の氏名カナ（カタカナ表記）

月（19）職業

日

０：有

０：有

１：無

１：無

※妻、長男、母など(漢字)（20）異動事由（21）今後1年間の収入見込額

０：同居※ 異動事由は、離職・出生・収入減・結婚・雇保終了など簡潔に記入 してください。

１：別居

円

（22）住民票住所

－

〒
住住
所民
票

（23）基礎年金番号 事業主による管理項目 必要な事業主のみ記載
－

事

業

主

特記事項欄
（24）事実発生日
７：平成
９：令和
年

月

上記のとおり相違ないことを証明します。

日
年

月

箇 所 長

日

電

話

事業所
所
名

在

地

〒

－

使用欄

称

事 業 主 名事業主整理番号- 81 -

－

健保担当課

《

記入例は３枚目を参照》【1035】被扶養者（異動）届 取得
ポイント・資格取得や喪失については、法律では（５日以内）での届出となっております。JR 健保
では猶予を設けて受付をしていますが、速やかに書類を提出してください。
①被保険者が、被扶養者の申請を行う場合は、事実発生日から 30 日以内に必要な添付書類を揃え、会社の事務担当箇所経由で健保事務センターに提出してください。
②被保険者が、事実発生日から 30 日以内に必要な添付書類を揃え提出することが困難な場合は、少なくとも「被扶養者(異動)届取得」を 30 日以内に会社の事務担当箇所経由
で健保事務センターに提出してください。
③事実発生日から 30 日以内に、「特段の遅延理由」により➀又は②の手続きが間に合わなかった場合は、「被扶養者(異動)届取得」に「遅延事由書」を添付し、会社の事務担
当箇所経由で健保事務センターに提出してください。その理由内容により認定日の判断を行います。
④「特段の遅延理由」がない場合で、事実発生日から 30 日以内に必要書類が揃わない場
合(又は、事実発生日が特定できない場合)は、速やかに(「被扶養者(異動)届取得」事業
主特記事項欄に「初回受信日希望」と記入したもの)を会社の事務担当箇所経由で健保事務センターに提出してください。
※「初回受信日希望」により受付した場合で、一定期間内に必要な全ての書類の提出がな
く特段の理由がない場合は、この受付を無効として取扱います。

・提出先は、会社の事務担当箇所経由で健保事務センターに提出してください。
（被保険者の退職後、任意継続になられた方は、直接 JR 健保へ送付してください。）- 82 -

記入内容（1）・（2）は、カード被保険者証の記号・番号を記入（3） 勤務箇所を記入（任意継続は、記入不要）（4） 被保険者氏名を記入（5） 単身赴任の状況に該当する番号を記入（6） 被保険者の総収入額（前年）の金額を記入（7） 配偶者の有無の該当する番号を記入（8） 配偶者の前年収入額を記入（無しは０円）（9） 現在の扶養者の人数を記入（10）マイナンバーの記入については、事業主により扱いが異なるため事務担当などに必ずご確認ください。
（11）認定対象者の氏名を記入（12）認定対象者の氏名カナを記入（13）認定対象者の生年月日を記入（14）認定対象者の性別に該当する番号を記入（15）続柄を記入（例：妻、長男、二男、母など）（16）税法上の扶養親族認定の有無で該当する番号を記入（17）扶養手当の有無で該当する番号を記入（18）世帯状況の番号を記入（19）職業を記入（例：無職、パート、アルバイトなど）（20）異動事由を記入（例：離職、出生、収入減、結婚、雇保終了など）（21）今後の年間収入見込額を記入（22）住民票住所を記入（23）基礎年金番号の記入については、事業主により扱いが異なるため事務担当などに必ずご確認ください。
（24）事実発生日を記入
・事業主記入欄は、事業主の担当者にて記入【但し、初回受信日希望の記入は、被保険者の記入が可能とします。】- 83 -

「初回受信日」の【記入例】
被扶養者（異動）届

1035

取得

注１ 太枠内に記入してください。光学処理を行いますので、枠からはみ出さないように丁寧に記入してください。
注２ マス目への記入は、１つの枠に濁点も含めて１文字とし、左詰めとしてください。
注３ マス目の右に凡例がある場合は、該当する数字を記入してください。
（３）勤務箇所（１）被保険者証の記号 （２）被保険者証の番号

00 0 0（５）単身赴任（６）被保険者の総収入額（前年）7,623,914

１：非該当

健保 太郎

○○駅

0 0 0 0 00 0

０：該当

0

（４）被保険者氏名（自署）（７）配偶者の有無
０：有

0

円

（８）配偶者の前年収入（有の場合） （９）現在の扶養者数

0

１：無

2 人

円

（10）被扶養者として申請する方の個人番号（マイナンバー）

0 00 00 00 00 0 0 0（11）被扶養者として申請する方（認定対象者）の氏名(通常表記）

健 保

ケ ンポ

花 子

（13）認定対象者の生年月日（14）性別

５：昭和
７：平成
９：令和

1

9

（18）世帯状況

0（12）被扶養者として申請する方（認定対象者）の氏名カナ（カタカナ表記）

00 0 0 00
年月（19）職業

０：同居※ (11)(12)は、姓と名の間を１マスあけて記入してください。
（15）続柄（16）税法上の扶養親族認定 （17）扶養手当支給の有無
０：男

0

妻
１：女

日

０：有

０：有

0

１：無

１：無

※妻、長男、母など(漢字)（20）異動事由

パート

１：別居

ハナコ

（21）今後1年間の収入見込額

収入減 ※ 異動事由は、離職・出生・収入減・結婚・雇保終了など簡潔に記入 してください。

８０万円（22）住民票住所

〒

0 0 0

0 0 0 0

住住
所民票○○県 ○ ○市 ○○ 区 ○ ○ 町 ○ ○ ○ ○－（23）基礎年金番号 事業主による管理項目 必要な事業主のみ記載－「初回受信日の場合」
・「初回受信日希望」と記入
事

業

主

特記事項欄
（24）事実発生日
７：平成
９：令和

9

00 0 00 0
年月日

上記のとおり相違ないことを証明します。

年

月

箇 所 長

日

電

話

事業所
所
名

在

地

〒000 － 0000

称○○株式会社事 業 主 名○○○○県○○市○○区○○○○

○○ ○○

使用欄

事業主整理番号- 84 -

000 － 0000

0000

健保担当課

被扶養者（異動）届

1035

取得

注１ 太枠内に記入してください。光学処理を行いますので、枠からはみ出さないように丁寧に記入してください。
注２ マス目への記入は、１つの枠に濁点も含めて１文字とし、左詰めとしてください。
注３ マス目の右に凡例がある場合は、該当する数字を記入してください。
（３）勤務箇所（１）被保険者証の記号 （２）被保険者証の番号

00 0 0（５）単身赴任（６）被保険者の総収入額（前年）7,623,914

１：非該当

健保 太郎

○○駅

0 0 0 0 00 0

０：該当

0

（４）被保険者氏名（自署）（７）配偶者の有無
０：有

0

円

（８）配偶者の前年収入（有の場合） （９）現在の扶養者数

0

１：無

2 人

円

（10）被扶養者として申請する方の個人番号（マイナンバー）

0 00 00 00 00 0 0 0（11）被扶養者として申請する方（認定対象者）の氏名(通常表記）

健 保

ケ ンポ

一 郎

（13）認定対象者の生年月日（14）性別

５：昭和
７：平成
９：令和

0

9

（18）世帯状況

0（12）被扶養者として申請する方（認定対象者）の氏名カナ（カタカナ表記）

00 0 0 00
年月（19）職業

０：同居※ (11)(12)は、姓と名の間を１マスあけて記入してください。
（15）続柄（16）税法上の扶養親族認定 （17）扶養手当支給の有無
０：男

0

長 男
１：女

日

０：有

０：有

0

１：無

１：無

※妻、長男、母など(漢字)（20）異動事由

無職

１：別居

イ チロ ウ

出生（21）今後1年間の収入見込額※ 異動事由は、離職・出生・収入減・結婚・雇保終了など簡潔に記入 してください。

0円（22）住民票住所

〒

0 0 0

0 0 0 0

住住
所民票○○県 ○ ○市 ○○ 区 ○ ○ 町 ○ ○ ○ ○－（23）基礎年金番号 事業主による管理項目 必要な事業主のみ記載
－

事

業

主

特記事項欄
（24）事実発生日
７：平成
９：令和

9

00 0 00 0
年月日

上記のとおり相違ないことを証明します。

年

月

箇 所 長

日

電

話

事業所
所
名

在

地

〒000 － 0000

称○○株式会社事 業 主 名○○○○県○○市○○区○○○○

○○ ○○

使用欄

事業主整理番号- 85 -

000 － 0000

0000

健保担当課

被扶養者（異動）届

1002

喪失

注１ 太枠内に記入してください。光学処理を行いますので、枠からはみ出さないように丁寧に記入してください。
注２ マス目への記入は、１つの枠に濁点も含めて１文字とし、左詰めとしてください。
注３ マス目の右に凡例がある場合は、該当する数字を記入してください。

（１）被保険者証の記号 （２）被保険者証の番号（５）被扶養者の氏名（３）勤務箇所（６）被扶養者の氏名カナ（４）被保険者氏名（７）被扶養者の生年月日

（８）性別

５：昭和
７：平成
９：令和

０：男
１：女
年

（９）続柄

（１０）職業（１１）１年間の収入見込額（１２）世帯状況

月日（１３）異動事由

０：同居円

就職・収入超など簡潔に記入してください。

１：別居※妻、長男、母など（漢字）（１４）事実発生日
７：平成
９：令和
年

事

業

月

日

主

特 記 事 項 欄

添付されている被保険者証の写しが不明瞭の場合は、ご記入願います。
事

資格取得年月日

年

月

回収した保険証添付の有無

日

有 ・ 無

業
主

支部(全国健康保険協会)※無の場合は、滅失届も提出してください。

記

健康保険組合保 険 者 名 称

入
欄

共済組合

上記のとおり相違ないことを証明します。

年

月

箇 所 長

日

電

話

事業所
所
名

在

地

〒

－

使用欄

称

事 業 主 名事業主整理番号- 86 -

－

健保担当課

《

記入例は２目を参照》【1002】被扶養者（異動）届 喪失
ポイント・資格取得や喪失については、法律では（５日以内）での届出となっております。JR 健保
では猶予を設けて受付をしていますが、資格喪失の条件に該当された場合は、速やかに書類を提出してください。
※資格喪失後は JR 健保の保険証は使用できないため、使用していた場合は医療費等を返納していただくことになります。
・「就職」等により新しい保険証が出ている場合には、保険証のコピーを添付していただきますが、拡大コピー（150～200％）で添付をしてください。
※近年は保険証がカラーのカードになっており、原寸だと「保険者名称」「記号・番号」「資格取得年月日」の確認が困難であるため。
・提出先は、会社の事務担当箇所経由で健保事務センターに提出してください。
（被保険者の退職後、任意継続になられた方は、直接 JR 健保へ送付してください。
）

記入内容
（1）
・
（2）は、カード被保険者証の記号・番号を記入（3） 勤務箇所を記入（任意継続は、記入不要）（4） 被保険者氏名を記入（5） 対象となる方の氏名を記入（6） 対象となる方の氏名カナを記入（7） 対象となる方の生年月日を記入（8） 対象となる方の性別の番号を記入（9） 対象となる方の続柄を記入（例：妻、長男、二男、母など）（10）職業を記入（11）１年間の収入見込額を記入（12）世帯状況の番号を記入（13）喪失となる異動事由を記入（例：就職、収入超など）（14）事実発生日を記入
・事業主記入欄は、事業主の担当者にて記入- 87 -

被扶養者（異動）届

1002

喪失

注１ 太枠内に記入してください。光学処理を行いますので、枠からはみ出さないように丁寧に記入してください。
注２ マス目への記入は、１つの枠に濁点も含めて１文字とし、左詰めとしてください。
注３ マス目の右に凡例がある場合は、該当する数字を記入してください。

（１）被保険者証の記号（２）被保険者証の番号

０ ０ ０ ００ ０ ０ ０ ０（５）被扶養者の氏名（３）勤務箇所

〇 〇 駅

０ ０

（６）被扶養者の氏名カナ

健 保 一 郎（４）被保険者氏名

健 保 太 郎（７）被扶養者の生年月日

ケンポ イチロウ

９

５：昭和
７：平成
９：令和

（８）性別
０：男

年

（９）続柄

（１０）職業

長 男（１１）１年間の収入見込額

2,600,000

会社員円（１２）世帯状況

１

０〇 〇 〇 〇 〇 〇
月

１：女

日

（１３）異動事由

０：同居

就職・収入超など簡潔に記入してください。

就職

１：別居

※妻、長男、母など（漢字）（１４）事実発生日
７：平成

９〇 〇 〇 〇 〇 〇

９：令和

年

事

業

月

日

主

特 記 事 項 欄

添付されている被保険者証の写しが不明瞭の場合は、ご記入願います。
事

資格取得年月日

年

月

回収した保険証添付の有無

日

有 ・ 無

業
主

支部(全国健康保険協会)※無の場合は、滅失届も提出してください。

記

健康保険組合保 険 者 名 称

入
欄

共済組合

上記のとおり相違ないことを証明します。

年

月

箇 所 長

日

電

話

事業所
所
名

在

地

〒

－

使用欄

称

事 業 主 名事業主整理番号- 88 -－

健保担当課

様式第12号

別表第２

扶 養 認 定 対 象 者 現 況 表※ 他の目的に使用することはありませんので、事実に基づいてありのまま記入してください。

記 号

番 号

認 定 対 象 者 氏 名（ 男 ・女 ）同居
・別居

１ 扶養の事由 （被保険者が扶養しなければならない事由を詳細に記入してください）【 以下の該当する箇所に☑チェックを入れ、必要事項を記入してください 】
２ 認定対象者の収入状況
Q1 現在収入がありますか？
今後１年間の
収入見込額

□ いいえ
□ はい

Q2 現在年金収入がありますか？
□ いいえ
□ はい
老齢厚生年金収入の内訳□ 給与収入円 □ 傷病手当金□ その他（・老齢基礎年金・企業年金□ 営業収入□ 不動産収入□ 農業収入）・個人年金

・（その他：

年金 ）Q3 過去に働いていましたか？（最新の所得証明書に計上されている収入金額に該当する就労箇所について記入してください）□ いいえ※ (2) 雇用保険受給状況についての選択記号 の内容□ はい

ア：受給するイ：受給中 （手続き中含む） ウ：受給延長中 （手続き中含む） エ：受給終了済(1) 就労期間について
就労開始日

オ：受給しない(2)雇用保険について
加入の
有無

退職日

① 昭・平・令年月日 ～ 平・令年月日② 昭・平・令年月日 ～ 平・令年月日③ 昭・平・令年月日 ～ 平・令

年

月

日

受給状況※

□ なし
□ あり

ア ・ イ ・ ウ ・ エ ・ オ

□ なし
□ あり

ア ・ イ ・ ウ ・ エ ・ オ

□ なし
□ あり

ア ・ イ ・ ウ ・ エ ・ オ【雇用保険を受給しない旨の理由】 ◎ 受給状況で「オ：受給しない」を選択した場合は必ず記入してください。

３ 認定対象者が現在加入している医療保険制度

□ 未加入

年

□ 加入

□ 健保名（□ 共済組合□ 国民健康保険

４ 認定対象者の配偶者の有無

□ なし
□ あり

月

日

※雇用保険受給について、申告内容と相違している
場合は、被扶養者資格が取消となることがあります。

喪失）※ 認定対象者が被保険者の配偶者である場合は記入不要です。

□ 未婚□離婚等・・・離婚された年月 （昭・平・令年月）□ 死別 死亡年月 （昭・平・令年月）亡くなられた配偶者の生前の主な職業は何ですか。
□会社員 □公務員 □自営業 □その他

５ 被保険者以外に扶養義務者（兄弟姉妹等）はいますか。 ※ 認定対象者が被保険者の配偶者である場合は記入不要です。

□ いない
□ いる

氏名：
年齢：
歳
【認定対象者を被扶養者としていない理由】

続柄：

職業：

◎ 左記で「いる」を選択した場合は必ず記入してください。

６ 別居者への送金がある場合は、送金の事実を証明するもの及び送金計画書を別途添付してください。

＜誓約書＞
上記の記入内容に相違ありません。また、認定後において、扶養する事実が消滅した場合は、速やかに届出をいたします。
万一、申告を偽ったり、届出を怠って保険給付を受けた場合は、私が全額弁済することを誓約します。
年

ジェイアールグループ健康保険組合理事長殿

被保険者氏名- 89 -

月日

《

記入例は２枚目を参照》

扶養認定対象者現況表（必須添付書類）
ポイント
・被扶養者（異動）届【取得】に、必ず添付が必要（子供の出生申請は不要）
記入内容
・被保険者証の記号・番号は、カード被保険者証を確認して記入※任意継続は、記号（2000 番台）1100⇒

2100、1200⇒

2200 など

・認定対象者氏名・性別は、申請する方の氏名と性別のどちらかに〇を記入
１扶養の事由欄は、申請する方を扶養しなければならない事由を詳細に記入（例 1）会社員だったが、体調を崩し退職をして収入も無く通院が必要なため（例 2）大学を卒業したが現在も就職が決まっておらず、就職が決まるまでの間だけ扶養したいため（例 3）父が亡くなったことにより母が一人暮らしとなり、心配なので同居するため
２認定対象者の収入状況
・Q1 は現在の収入有無を選択し、収入がある場合には今後一年間の収入見込み額及び収入の内訳を記入。
・Q2 は過去の就労状況を記入。所得証明書に計上されている金額に該当する就労箇所を含め、直近の状況を記入。雇用保険の受給状況で「オ：受給しない」を選択した場合には、【雇用保険を受給しない旨の理由】欄も記入。
（例：退職に伴い、雇用保険を受給しないでジェイアールグループ健康保険組合の被扶養者として認定されたいため、など。）
３認定対象者が現在加入している医療保険制度
・申請時点での状況を記入。退職に伴って扶養申請をする場合には、「未加入」→資格喪失日を記入。
４認定対象者の配偶者の有無・認定対象者が被保険者の配偶者以外の場合は記入。認定対象者が父母などであり、配偶者が「なし」に該当する場合は、無の理由について記入。
（内容によっては遺族年金の有無などを確認する場合あり。
）
５被保険者以外の扶養義務者
・認定対象者が被保険者の配偶者以外で、被保険者以外に扶養義務者がいる場合に記入。
（例：父母の認定で、被保険者に兄姉がいる場合など）
６別居者への送金状況
・別居している方が認定対象者である場合、送金状況について記入。
＜誓約書＞
・誓約書の内容を確認のうえ、被保険者が署名。

- 90 -

様式第12号
別表第２

扶 養 認 定 対 象 者 現 況 表※ 他の目的に使用することはありませんので、事実に基づいてありのまま記入してください。

記 号

番 号

認 定 対 象 者 氏 名

0 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7

健保 花子（ 男 ・女 ）同居
・別居

１ 扶養の事由 （被保険者が扶養しなければならない事由を詳細に記入してください）

結婚に伴い認定対象者が会社を退職し、パートとして働き始めたが収入が少なく、被保険者である私が対象者を扶養しなければならないため。
【 以下の該当する箇所に☑チェックを入れ、必要事項を記入してください 】
２ 認定対象者の収入状況
Q1 現在収入がありますか？
今後１年間の
収入見込額

□ いいえ
□
✓ はい

90万

収入の内訳
円 □ 傷病手当金

Q2 現在年金収入がありますか？
□
✓ いいえ
□ はい
老齢厚生年金・老齢基礎年金□✓
給与収入□ 営業収入□ その他（

）

・企業年金

・個人年金

□ 不動産収入・（その他：□ 農業収入年金 ）Q3 過去に働いていましたか？（最新の所得証明書に計上されている収入金額に該当する就労箇所について記入してください）
□ いいえ
□
✓ はい

※ (3) 雇用保険受給状況についての選択記号 の内容

ア：受給するイ：受給中 （手続き中含む） ウ：受給延長中 （手続き中含む） エ：受給終了済(1) 就労期間について
就労開始日(2) 退職金について
支給の
有無

退職日

① 昭・平・令30年 4月 1 日 ～ 平・令31年 3 月31日
② 昭・平・令

年月日～ 平・令 年月

③ 昭・平・令

年月日～ 平・令 年

月

日

□ なし
□
✓ あり
□ なし

オ：受給しない(3) 雇用保険について

退職金額

加入の
有無

受給状況※

300,000 円

□ なし
□
✓ あり
□ なし

ア ・ イ ・ ウ ・ エ ・オ

□ あり
□ なし
日
□ あり

円
円

□ あり
□ なし
□ あり

ア ・ イ ・ ウ ・ エ ・オ
ア ・ イ ・ ウ ・ エ ・オ

【雇用保険を受給しない旨の理由】 ◎ 受給状況で「オ：受給しない」を選択した場合は必ず記入してください。

退職に伴い、雇用保険を受給しないで、ジェイアールグループ健保の被扶養者として認定されたいため。

３ 認定対象者が現在加入している医療保険制度□ 未加入✓

令和 0 年 00 月 00 日

□ 加入

□ 健保名（□ 共済組合□ 国民健康保険

４ 認定対象者の配偶者の有無
□ なし
□ あり

※雇用保険受給について、申告内容と相違している
場合は、被扶養者資格が取消となることがあります。

喪失）※ 認定対象者が被保険者の配偶者である場合は記入不要です。

□ 未婚□離婚等・・・離婚された年月 （昭・平・令年月）□ 死別 死亡年月 （昭・平・令年月）亡くなられた配偶者の生前の主な職業は何ですか。
□会社員 □公務員 □自営業 □その他（）

５ 被保険者以外に扶養義務者（兄弟姉妹等）はいますか。※ 認定対象者が被保険者の配偶者である場合は記入不要です。
□ いない
□ いる

氏名：
年齢：
歳
続柄：
職業：
【認定対象者を被扶養者としていない理由】 ◎ 左記で「いる」を選択した場合は必ず記入してください。

６ 別居者への送金がある場合は、送金の事実を証明するもの及び送金計画書を別途添付してください。

＜誓約書＞
上記の記入内容に相違ありません。また、認定後において、扶養する事実が消滅した場合は、速やかに届出をいたします。
万一、申告を偽ったり、届出を怠って保険給付を受けた場合は、私が全額弁済することを誓約します。

令和 0 年 00 月 00 日
ジェイアールグループ健康保険組合理事長殿- 91 - 被保険者氏名

健保 太郎

住民票記載事項証明書

住

所

世帯主

氏

名

出生の年月日

昭和
平成
令和

昭和
平成
令和

昭和
平成
令和

昭和
平成
令和

昭和
平成
令和

昭和
平成
令和

昭和
平成
令和

性

年

月

日生

年

月

日生

年

月

日生

年

月

日生

年

月

日生

年

月

日生

年

月

日生

別

世帯主との続柄上記のとおり、住民票に記載があることを証明する。
年
証明者

月

日

市区町村長

印

注）世帯主を含む世帯全員の氏名・出生の年月日・性別・続柄を記入してください。

- 92 -

住民票記載事項証明書（必須添付書類）
ポイント
・市区町村で発行される証明書で結構です。
※世帯全員が記載された証明書で、本籍記載や個人番号（マイナンバー）の記載されていないものを取得してください。
（注）記載されたものを取得してしまった場合は、該当の箇所をマジックなどで、見えないように消してください。
・JR 健保の「住民票記載事項証明書」をご使用の方は、必要事項を記入して、市区町村で証明を受けてください。

記入内容
・住所欄は、現在、お住まいの住所を記入
・世帯主欄は、現在、お住まいの住所の世帯主を記入
・氏名欄は、お住まいの世帯全員分を記入※出生の年月日、性別、世帯主の続柄は、記入した方全員分を記入
・証明者欄は、市区町村で証明を受けてください。
（注）別居の方を扶養する場合は、その方がお住まいの世帯全員が記載されたものが必要- 93 -

（別表第３）

住民票記載事項証明書

住所○○県○○市○○区○○町○○○

氏

名

世帯主

出生の年月日

健保

太郎

健保

花子

健保
性

別

太郎

世帯主との続柄

昭和
平成
令和○○年○○月○○日生

男

本人

昭和

○○年○○月○○日生

女

妻○○年○○月○○日生

男

子

平成
令和
昭和

健保

一郎

以下余白

平成
令和

昭和
平成
令和

昭和
平成
令和

昭和
平成
令和

年

月

日生

年

月

日生

年

月

日生

上記のとおり、住民票に記載があることを証明する。
令和○○年○○月○○日
証明者

市区町村長

○○市長 ○○ 次郎

印印注）世帯主を含む世帯全員の氏名・出生の年月日・性別・続柄を記入してください。

- 94 -

退

氏

職

証

明

書

名

生年月日

年

月

日

就労開始年月日

年

月

日

退職年月日

年

月

日

健康保険有無有（有の場合喪失年月日）

・
年

無
月

日

任意継続保険加入有・

無

雇用保険有無

有

・

無

退職金有無

有

・

無

（有の場合その額）

円

退職時の標準報酬月額円

上記のとおり相違ないことを証明します。
年

月

日

事業主住所
事業主 TEL
事業主名・代表者
印- 95 -

《

記入例は２枚目を参照》

退職証明書（添付書類）
ポイント
・就労している（いた）事業所に証明していただく書類です。
・退職後も何らかの医療保険に加入することが必要です。
会社を退職した場合は、退職被の翌日に JR 健保の被保険者資格を喪失します。
そのため下記のいずれかの医療保険に加入することが必要です。
(JR 健保の任意継続被保険者、国民健康保険の被保険者、再就職先の医療保険に加入、親族の被扶養者となる)

記入内容
・被扶養者氏名を記入・認定対象者氏名を記入。
・被扶養者・認定対象者の生年月日を記入。
・就労を始めた日を記入
・退職した日を記入
・健康保険の有無を記入
・(有の場合喪失日を記入) 退職日の翌日を記入
・任意継続被保険加入の有無を記入
・雇用保険の有無を記入
・退職金の有無を記入(有の場合その金額)
・退職時の標準報酬月額※就労していた事業所の証明を必ずもらってください。
また、退職日以降に証明された書類をご提出ください。

- 96 -

退

氏

職

証

明

書

健 保

名

生年月日

花 子

平成００年００月００日

就労開始年月日

平成００年 ０月

０日

退職年月日

令和００年 ０月０日

有

健康保険有無・

無退職に伴う資格喪失の（有の場合喪失年月日）

令和００年 ０月

任意継続保険加入有・

無

雇用保険有無

有

・

無

退職金有無

有

・

無

０日

場合、喪失年月日は退職日翌日となります。

（有の場合その額）

３００，０００ 円

退職時の標準報酬月額

１３４，０００ 円

上記のとおり相違ないことを証明します。

就労していた事業所の証明を必ずもらってください。また、退職日以降に証明された書

令和００年００月００日

事業主住所
事業主 TEL
事業主名・代表者

類をご提出ください。

○○県○○市○○○○００－００００－００００

株式会社

○○○○○

印
印

- 97 -

（R3.4.1 改訂）

給与等支払実績及び支払見込証明願
年
記号番号

月

日

－

被保険者氏名認定対象者氏名
ジェイアールグループ健康保険組合の被扶養者資格の（取得・喪失）申請に必要なため、下記の事
項について証明をお願いします。
なお、取得の場合は、過去の実績額及び今後 1 年間の見込額について、喪失の場合は、実績額を記入してください。
記

給与等支払実績及び支払見込証明書（非課税分を含む総支給額）
年分の給与等支払実績額
支給月

給与等

年分の給与等支払い見込額

月 額 計

通勤費

支給月
実績

給与等

通勤費

月 額 計
実績

1月

・
円 見込

1月

円

2月

実績

・
円 見込

2月

円

3月

実績

・
円 見込

3月

円

4月

実績

・
円 見込

4月

円

5月

実績

・
円 見込

5月

円

6月

実績

・
円 見込

6月

円

7月

実績

・
円 見込

7月

円

8月

実績

・
円 見込

8月

円

9月

実績

・
円 見込

9月

円

10月

実績

・
円 見込

10月

円

11月

実績

・
円 見込

11月

円

12月

実績

12月

円

・
円 見込

賞与等

月

賞与等

月

実績

・ 賞与等
円 見込
実績
・ 賞与等
円 見込

合 計

円

月

円

月

円

月

日

健康保険の加入

無・有 （加入年月日）（喪失年月日）

年
年

月
月

日
日

雇用保険の加入

無・有 （加入年月日）（喪失年月日）

年
年

月
月

日
日

月

日

退職金の支給無・有 金額（

事業主住所
月

日

・

見込
実績

・

見込
実績

・

見込
実績

・

見込
実績

・

見込
実績

・

見込
実績

・

見込
実績

・

見込
実績

・

見込
実績

・

見込
実績

事業主ＴＥＬ
事業主名- 98 -

・

見込

円）

・上記記載事項に相違ありません

年

・

見込
実績

円

年

年

・

見込
実績

合 計

新規雇用 ・ 雇用条件変更 （いずれか○で囲んで下さい） 年月日

退職年月日

・

見込
実績

印

給与等支払実績及び支払見込証明願（添付書類）
ポイント
・就労している（いた）事業所で、証明していただく書類です。
・課税の対象とならないもの（通勤費など）も年間収入として判断しますので、各種手当や賞与についても証明してもらってください。
・取得の場合、今後１年間の見込額が必要となりますので、見込額も含めて証明してもらってください。
・退職日もしくは雇用条件変更日以降に証明されたものを、ご提出ください。
【※取得（新規雇用）の場合は、採用日以降】

記入内容
・記号番号は、カード被保険者証の記号・番号を記入
・被保険者氏名は、被保険者の氏名を記入
・認定対象者氏名は、今回、資格（取得・喪失）をする対象者の氏名を記入
・（取得・喪失）のいずれかを〇で囲む
・給与等支払実績及び見込証明書（非課税分を含む総支給額）を証明する欄については、就労している（いた）事業所で、証明してもらってください- 99 -

＜記入例＞

取得（新規雇用）<記入例> 取得 (新規雇用)（R3.4.1改訂）

給与等支払実績及び支払見込証明願
令和

〇〇年

〇月

〇日

〇〇〇〇－〇〇〇〇〇〇〇

記号番号
被保険者氏名健 保

太 郎

認定対象者氏名健 保

花 子

ジェイアールグループ健康保険組合の被扶養者資格の（取得・喪失）申請に必要なため、下記の事項について証明をお願いします。
なお、取得の場合は、過去の実績額及び今後1年間の見込額について、喪失の場合は、実績額を記入してください。
記

給与等支払実績及び支払見込証明書（非課税分を含む総支給額）
令和 2 年分の給与等支払実績額
支給月

給与等

令和 3 年分の給与等支払い見込額
月 額 計

通勤費

月 額 計

支給月

給与等

通勤費

1月

実績
・
見込

1月

81,000081,000 円

実績
・
見込

2月

実績
・
見込

2月

81,000081,000 円

実績
・
見込

3月

実績
・
見込

3月

81,000081,000 円

実績
・
見込

4月

81,000081,000 円

実績
・
見込

4月

円 見込

5月

81,000081,000 円

実績
・
見込

5月

円 見込

6月

81,000081,000 円

実績
・
見込

6月

円 見込

7月

81,000081,000 円

実績
・
見込

7月

円 見込

8月

81,000081,000 円

実績
・
見込

8月

円 見込

9月

81,000081,000 円

実績
・
見込

9月

円 見込

10月

81,000081,000 円

実績
・
見込

10月

円 見込

11月

81,000081,000 円

実績
・
見込

11月

円 見込

12月

81,000081,000 円

実績
・
見込

12月

円 見込

退職年月日

無

・

年

実績
・
実績
・

月

円 見込

729,000 円

実績
・
実績
・

243,000

0

令和 2年

4月

1日

有 （加入年月日）

年月日（喪失年月日）年月日

有 （加入年月日）

年月日（喪失年月日）年月日

新規雇用 ・ 雇用条件変更 （いずれか○で囲んで下さい） 年月日

雇用保険の加入

実績
・

賞与等

円 見込

・

実績
・

実績
・

月

無

実績
・

円 見込

賞与等

健康保険の加入

実績
・

月

円 見込

0

実績
・

賞与等

月

729,000

実績
・

実績
・

賞与等

合 計

実績
・

月

日

合 計

退職金の支給無・有 金額（243,000 円

円）

・上記記載事項に相違ありません
事業主住所 ○○県□□市△△×－×
令和 2 年 4 月 10 日

事業主ＴＥＬ 〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇
事業主名- 100 -㈱ 〇〇〇〇

印

＜記入例＞<記入例>

取得（雇用条件変更）
取得 (雇用条件変更)（R3.4.1改訂）

給与等支払実績及び支払見込証明願
令和

〇〇年

〇月

〇日

〇〇〇〇－〇〇〇〇〇〇〇

記号番号
被保険者氏名健 保

太 郎

認定対象者氏名健 保

花 子

ジェイアールグループ健康保険組合の被扶養者資格の（取得・喪失）申請に必要なため、下記の事項について証明をお願いします。
なお、取得の場合は、過去の実績額及び今後1年間の見込額について、喪失の場合は、実績額を記入してください。
記

給与等支払実績及び支払見込証明書（非課税分を含む総支給額）
令和 2 年分の給与等支払実績額
支給月

給与等

令和 3 年分の給与等支払い見込額
月 額 計

通勤費

月 額 計

支給月

給与等

通勤費

1月

81,000081,000 円

実績
・
見込

1月

132,000

2,000

134,000 円

実績
・
見込

2月

132,000

2,000

134,000 円

実績
・
見込

2月

81,000081,000 円

実績
・
見込

3月

132,000

2,000

134,000 円

実績
・
見込

3月

81,000081,000 円

実績
・
見込

4月

81,000081,000 円

実績
・
見込

4月

円 見込

5月

81,000081,000 円

実績
・
見込

5月

円 見込

6月

81,000081,000 円

実績
・
見込

6月

円 見込

7月

81,000081,000 円

実績
・
見込

7月

円 見込

8月

81,000081,000 円

実績
・
見込

8月

円 見込

9月

81,000081,000 円

実績
・
見込

9月

円 見込

10月

81,000081,000 円

実績
・
見込

10月

円 見込

11月

81,000081,000 円

実績
・
見込

11月

円 見込

12月

81,000081,000 円

実績
・
見込

12月

円 見込

実績
・
実績
・
実績
・
実績
・
実績
・
実績
・
実績
・
実績
・
実績
・

賞与等

月

円

実績
・
見込

賞与等

月

円 見込

賞与等

月

円

実績
・
見込

賞与等

月

円 見込

合 計

1,125,000

6,000

1,131,000 円

雇用保険の加入

無

・

無

退職年月日

・

年

実績
・

243,000

0

令和 2年

4月

1日

有 （加入年月日）

平成28年

4月

1日

（喪失年月日）

令和 2年

4月

1日

有 （加入年月日）

平成28年

4月

1日

（喪失年月日）

令和 2年

4月

1日

日

退職金の支給無・有 金額（

新規雇用 ・ 雇用条件変更 （いずれか○で囲んで下さい） 年月日
健康保険の加入

実績
・

月

合 計

243,000 円

円）

・上記記載事項に相違ありません
事業主住所 ○○県□□市△△×－×
令和 2

年 4 月 10 日

事業主ＴＥＬ 〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇
事業主名- 101 -㈱ 〇〇〇〇印印
印

＜記入例＞
<記入例>

喪失

喪失
（R3.4.1改訂）

給与等支払実績及び支払見込証明願
令和

〇〇年

〇月

〇日

〇〇〇〇－〇〇〇〇〇〇〇

記号番号
被保険者氏名健 保

太 郎

認定対象者氏名健 保

花 子

ジェイアールグループ健康保険組合の被扶養者資格の（取得・喪失）申請に必要なため、下記の事項について証明をお願いします。
なお、取得の場合は、過去の実績額及び今後1年間の見込額について、喪失の場合は、実績額を記入してください。
記

給与等支払実績及び支払見込証明書（非課税分を含む総支給額）
令和元 年分の給与等支払実績額
支給月

給与等

令和 2 年分の給与等支払い見込額
月 額 計

通勤費

月 額 計

支給月

給与等

通勤費

1月

81,000081,000 円

実績
・
見込

1月

81,000081,000 円

実績
・
見込

2月

81,000081,000 円

実績
・
見込

2月

81,000081,000 円

実績
・
見込

3月

81,000081,000 円

実績
・
見込

3月

81,000081,000 円

実績
・
見込

4月

81,000081,000 円

実績
・
見込

4月

132,000

2,000

134,000 円

実績
・
見込

5月

81,000081,000 円

実績
・
見込

5月

132,000

2,000

134,000 円

実績
・
見込

6月

81,000081,000 円

実績
・
見込

6月

132,000

2,000

134,000 円

実績
・
見込

7月

81,000081,000 円

実績
・
見込

7月

132,000

2,000

134,000 円

実績
・
見込

8月

81,000081,000 円

実績
・
見込

8月

132,000

2,000

134,000 円

実績
・
見込

9月

81,000081,000 円

実績
・
見込

9月

132,000

2,000

134,000 円

実績
・
見込

10月

81,000081,000 円

実績
・
見込

10月

132,000

2,000

134,000 円

実績
・
見込

11月

81,000081,000 円

実績
・
見込

11月

132,000

2,000

134,000 円

実績
・
見込

12月

81,000081,000 円

実績
・
見込

12月

132,000

2,000

134,000 円

実績
・
見込

賞与等

月

円

実績
・
見込

賞与等

月

円 見込

賞与等

月

円

実績
・
見込

賞与等

月

円 見込

合 計

972,000

0

972,000 円

実績
・
実績
・

合 計

1,431,000

18,000

新規雇用 ・ 雇用条件変更 （いずれか○で囲んで下さい） 年月日

令和 2年

4月

1日

健康保険の加入

有 （加入年月日）

令和 2年

4月

1日

（喪失年月日）年月日

有 （加入年月日）

令和 2年

4月

1日

（喪失年月日）年月

日

雇用保険の加入

退職年月日

無

・

無

・

年

月

日

退職金の支給無・有 金額（1,449,000 円

円）

・上記記載事項に相違ありません
事業主住所 ○○県□□市△△×－×
令和 2 年 4 月 10 日

事業主ＴＥＬ 〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇
事業主名- 102 -㈱ 〇〇〇〇印
印

送 金 計 画 書
送 金 年 月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
賞与等
月
賞与等
月
合 計 金 額

金

額

記

事

円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円

① 送金形態（・ 毎月 ・隔月 ・ 年② 被保険者の年収額（③ 認定対象者の年収額 （回 ・ ボーナス併用）円）
円）

上記、送金計画に相違ありません。
年
ジェイアールグループ健康保険組合理事長殿
被 保 険 者 氏 名- 103 -

月日

送り手と受け手の確認できる送金実績書

送 金 年 月
令和３年 ４月
令和３年 ５月
令和３年 ６月
令和３年 ７月
令和３年 ８月
令和３年 ９月
令和３年 １０月
令和３年 １１月
令和３年 １２月
令和４年 １月
令和４年 ２月
令和４年 ３月
賞与等
６月
賞与等 １２月
合 計 金 額送 金 計 画 書
金

額
５０，０００円
５０，０００円
５０，０００円
５０，０００円
５０，０００円
５０，０００円
５０，０００円
５０，０００円
５０，０００円
５０，０００円
５０，０００円
５０，０００円
１００，０００円
１００，０００円
８００，０００円

記事① 送金形態（・ 毎月 ・隔月 ・ 年
回 ・ ボーナス併用）② 被保険者の年収額（
5,000,000円）③ 認定対象者の年収額 （800,000円）
選択した送金形態を記入し、②被保険者と③認定対象者の上記、送金計画に相違ありません。

年収を記載してください。

平成 ００ 年 ００ 月 ００ 日

認定対象者の年収と同額以上
ジェイアールグループ健康保険組合理事長殿
被 保 険 者 氏 名- 104 -

健

保

太

郎

1006

被保険者・被扶養者氏名等変更届

注１ 太枠内に記入してください。光学処理を行いますので、枠からはみ出さないように丁寧に記入してください。
注２ マス目への記入は、１つの枠に、濁点も含めて１文字とし、左詰めとしてください。
注３ マス目の右に凡例がある場合は、該当する数字を記入してください。
注４ 氏名、氏名フリガナ、生年月日、続柄については、「変更前」は全て記入し、「変更後」は変更する項目のみ記入してください。
注５ 被保険者の氏名変更の場合で、給付金受取口座の名義を変更した方は、「給付金等振込口座変更届」も忘れずに提出してください。
≪添付書類≫ 被扶養者の氏名変更の場合は住民票記載事項証明書
その他の場合は必要なし（３）勤務箇所（１）被保険者証の記号 （２）被保険者証の番号（４）被保険者氏名（５）氏名、氏名フリガナ、続柄、生年月日を変更する方
０：被保険者
１：被扶養者（６）変更前の氏名(７)変更後の氏名（通常表記）（８）変更前の氏名フリガナ（９）変更後の氏名カナ（カタカナ表記）※(７)(９)は、姓と名の間は、１マスあけて記入してください。

（１０）変更前の生年月日（１１）変更後の生年月日

５：昭和
７：平成
９：令和

５：昭和
７：平成
９：令和
年

月

日

年

（１２）変更前の続柄（１３）変更後の続柄※記入例 「妻」（漢字）※記入例 「妻」（漢字）

事

業

月

日

主

特 記 事 項 欄

上記のとおり相違ないことを証明します。

年

月

箇 所 長

日

電

話

事業所
所
名

在

地

〒

－

使用欄

称

事 業 主 名事業主整理番号- 105 -

－

健保担当課

《

記入例は２枚目を参照》【1006】被保険者・被扶養者氏名等変更届
ポイント
・提出先は、会社の事務担当箇所経由で健保事務センターに提出してください。
(被保険者の退職後、任意継続になられた方は、直接 JR 健保へ送付してください。
）
・記載事項に変更があった場合または訂正が必要な場合に提出※被扶養者の氏名変更の場合は、住民票記載事項証明書（本人のみで、マイナンバーの記載がないもの）を添付※その他の場合は、届出用紙のみの提出で会社の事務担当などで確認をします。

記入内容
（1）
・（2）は、カード被保険者証の記号・番号を記入（3）勤務箇所を記入（任意継続は、記入不要）（4）被保険者氏名を記入（5）氏名、氏名フリガナ、続柄、生年月日を変更される方は、番号を記入（6）変更前の氏名を記入（7）変更後の氏名を記入（姓と名の間は、1 マスあけて記入）※通常表記とは、住民票の表記です。
（8）変更前の氏名フリガナを記入（9）変更後の氏名カナを記入（姓と名の間は、1 マスあけて記入）（10）変更前の生年月日を記入（11）変更後の生年月日を記入※主に、誤った生年月日になっていた場合の修正に使用（12）変更前の続柄を記入（13）変更後の続柄を記入- 106 -

1006

被保険者・被扶養者氏名等変更届

注１ 太枠内に記入してください。光学処理を行いますので、枠からはみ出さないように丁寧に記入してください。
注２ マス目への記入は、１つの枠に、濁点も含めて１文字とし、左詰めとしてください。
注３ マス目の右に凡例がある場合は、該当する数字を記入してください。
注４ 氏名、氏名フリガナ、生年月日、続柄については、「変更前」は全て記入し、「変更後」は変更する項目のみ記入してください。
注５ 被保険者の氏名変更の場合で、給付金受取口座の名義を変更した方は、「給付金等振込口座変更届」も忘れずに提出してください。
≪添付書類≫ 被扶養者の氏名変更の場合は住民票記載事項証明書
その他の場合は必要なし（３）勤務箇所（１）被保険者証の記号 （２）被保険者証の番号

０ ０ ０ ００

０ ０ ０ ００ ０（４）被保険者氏名

〇 〇 駅

健 保

花 子

（５）氏名、氏名フリガナ、続柄、生年月日を変更する方
０：被保険者

０

１：被扶養者(７)変更後の氏名（通常表記）（６）変更前の氏名

健 保

花 子

札

（８）変更前の氏名フリガナ

ケンポ

幌

花 子

（９）変更後の氏名カナ（カタカナ表記）

ハナコ

サッ ポ ロハ ナ コ※(７)(９)は、姓と名の間は、１マスあけて記入してください。

（１０）変更前の生年月日
５：昭和
７：平成
９：令和

７

０

（１１）変更後の生年月日

０ ０ ０ ０

０

年

日

月

（１２）変更前の続柄

５：昭和
７：平成
９：令和
年

月

日

（１３）変更後の続柄

本人※記入例 「妻」（漢字）

事業※記入例 「妻」（漢字）主特 記 事 項 欄

上記のとおり相違ないことを証明します。

年

月

日

箇 所 長

電

話

事業所
所
名

在

地

〒

－

使用欄

称

事 業 主 名事業主整理番号- 107 -

－

健保担当課

1012

給付金等振込口座変更届
注１ 太枠内に記入してください。光学処理を行いますので、枠からはみ出さないように丁寧に記入してください。
注２ マス目への記入は、１つの枠に濁点も含めて１文字とし、左詰めとしてください。
注３ マス目の右に凡例がある場合は、該当する数字を記入してください。
≪添付書類≫ なし（１）被保険者証の記号 （２）被保険者証の番号（５）金融機関コード（６）金融機関名（７）支店コード（８）支店名（９）預金種目（３）勤務箇所（４）被保険者氏名（１０）口座番号

１：普通
２：当座

（１１）口座名義（通常表記）（記入不要）

記 入 不 要 で す（１２）口座名義カナ（カタカナ表記）※ 姓と名の間は、１マスあけて記入してください。

上記のとおり、事業主を経由して届出いたします。

事業所使用欄

箇所長

電話

－

健保担当課

事業主整理番号

備考 事業主を経由せず直接、健康保険組合に届出する場合は「上記のとおり、事業主を経由して届出いたします。」のように、「事業主を経由して」の部分を二重線で抹線して提出してください。

- 108 -

【1012】給付金等振込口座変更届
ポイント
・提出先は、会社の事務担当箇所経由で健保事務センターに提出してください。
（被保険者の退職後、任意継続になられた方は、直接 JR 健保へ送付してください。
）事業
主を経由せず直接、健康保険組合に提出する場合は、備考欄の「事業主を経由して」の部
分を二重線で抹線して提出してください。
・記載事項に変更があった場合または訂正が必要な場合に提出・口座名義は、必ず被保険者本人のものを届出してください。
・給付金口座を変更される方が、結婚などにより氏名変更の同時に行う場合に限り、「1026
給付金等振込口座・被保険者氏名変更届」を提出することで、「給付金等振込口座変更届」と「被保険者・被扶養者氏名等変更届」の両方を提出する手間を省くことが可能です。
記入内容（1）・（2）は、カード被保険者証の記号・番号を記入（3）勤務箇所を記入（任意継続は、記入不要）（4）被保険者氏名を記入（5）（6）金融機関コード、金融機関名を記入（7）（8）支店コード、支店名を記入（9）（10）預金種目、口座番号を記入（11）口座名義 記入不要です（12）口座名義カナを記入（すべて大文字で記入）- 109 -

1012

給付金等振込口座変更届
注１ 太枠内に記入してください。光学処理を行いますので、枠からはみ出さないように丁寧に記入してください。
注２ マス目への記入は、１つの枠に濁点も含めて１文字とし、左詰めとしてください。
注３ マス目の右に凡例がある場合は、該当する数字を記入してください。
≪添付書類≫ なし（１）被保険者証の記号 （２）被保険者証の番号

０ ０ ０ ０（５）金融機関コード

０

０ ０ ０

（８）支店名〇 〇 〇 支店

０ ０ ０

１：普通
２：当座

九州 太郎

〇 〇 〇 銀行

（７）支店コード

１

〇 〇 駅

０ ０

（４）被保険者氏名（６）金融機関名

０ ０ ０ ０（９）預金種目０（３）勤務箇所（１０）口座番号０

０ ０ ０ ００ ０（１１）口座名義（通常表記） （記入不要）

記 入 不 要 で す
全て大文字で記入してください（１２）口座名義カナ（カタカナ表記）

キユ ウ シ ユ ウ

ﾀ

ﾛ

ｳ

※ 姓と名の間は、１マスあけて記入してください。

上記のとおり、事業主を経由して届出いたします。

事業所使用欄

箇所長

電話

－

健保担当課

事業主整理番号

備考 事業主を経由せず直接、健康保険組合に届出する場合は「上記のとおり、事業主を経由して届出いたします。」のように、「事業主を経由して」の部分を二重線で抹線して提出してください。

- 110 -

給付金等振込口座・被保険者氏名変更届

1026

注１ 太枠内に記入してください。光学処理を行いますので、枠からはみ出さないように丁寧に記入してください。
注２ マス目への記入は、１つの枠に濁点も含めて１文字とし、左詰めとしてください。
注３ マス目の右に凡例がある場合は、該当する数字を記入してください。
注４ 被保険者の氏名以外の変更と被扶養者の氏名等の変更については、被保険者・被扶養者氏名等変更届を提出してください。
≪添付書類≫ なし（１）被保険者証の記号 （２）被保険者証の番号（５）金融機関コード（６）金融機関名（７）支店コード（８）支店名（９）預金種目（１０）口座番号（３）勤務箇所（４）被保険者氏名

１：普通
２：当座
（１１）口座名義（通常表記）（記入不要）

記 入 不 要 で す（１２）口座名義カナ（カタカナ表記）※ 姓と名の間は、１マスあけて記入してください。

上記のとおり、事業主を経由して届出いたします。
事業主を経由して給付金等振込口座の変更を届出する場合で、被保険者の氏名変更を行う場合は以下も記入してください。
（１３）被保険者の氏名変更
０：変更する※氏名変更をしない場合は、記入は不要です。

１：変更しない（１４）変更前の氏名(１５)変更後の氏名（通常表記）（１６）変更前の氏名フリガナ（１７）変更後の氏名カナ（カタカナ表記）※(１５)(１７)は、姓と名の間は、１マスあけて記入してください。

事業所使用欄

箇所長

電話

－

健保担当課

事業主整理番号

備考 給付金等振込口座の変更を事業主を経由せず直接、健康保険組合に届出する場合は「上記のとおり、事業主を経由して届出いたします。」のように、「事業主を経由して」の部分を二重線で抹線して提出してください。なお、直接、給付金等振込口座の変更を健康保険組合に届出する場合で、氏名変更が必要な場合は、別途、事業主に「被保険者・被扶養者氏名等変更届」を提出してください。

- 111 -

【1026】給付金等振込口座・被保険者氏名変更届
ポイント
・提出先は、会社の事務担当箇所経由で健保事務センターに提出してください。
（被保険者の退職後、任意継続になられた方は、直接 JR 健保へ送付してください。
）事業
主を経由せず直接、健康保険組合に提出する場合は、備考欄の「事業主を経由して」の部
分を二重線で抹線して提出してください。
・記載事項に変更があった場合または訂正が必要な場合に提出・口座名義は、必ず被保険者本人のものを届出してください。
・給付金口座を変更される方が、結婚などにより氏名変更の同時に行う場合に限り、「1026
給付金等振込口座・被保険者氏名変更届」を提出することで、「給付金等振込口座変更届」と「被保険者・被扶養者氏名等変更届」の両方を提出する手間を省くことが可能です。
記入内容（1）・（2）は、カード被保険者証の記号・番号を記入（3）勤務箇所を記入（任意継続は、記入不要）（4）被保険者氏名を記入（5）（6）金融機関コード、金融機関名を記入（7）（8）支店コード、支店名を記入（9）（10）預金種目、口座番号を記入（11）口座名義 記入不要です（12）口座名義カナを記入（すべて大文字で記入）（13）被保険者の氏名変更について記入（14）(15) 変更前・変更後の氏名を記入（16）（17）変更前・変更後の氏名カナを記入（小文字を含む）- 112 -

1026

給付金等振込口座・被保険者氏名変更届

注１ 太枠内に記入してください。光学処理を行いますので、枠からはみ出さないように丁寧に記入してください。
注２ マス目への記入は、１つの枠に濁点も含めて１文字とし、左詰めとしてください。
注３ マス目の右に凡例がある場合は、該当する数字を記入してください。
注４ 被保険者の氏名以外の変更と被扶養者の氏名等の変更については、被保険者・被扶養者氏名等変更届を提出してください。
≪添付書類≫ なし（１）被保険者証の記号 （２）被保険者証の番号（５）金融機関コード（４）被保険者氏名○ ○ 駅

1 2 3 4 5 6 7

0 0 0 0

健保 花子

（６）金融機関名○ ○ ○ ○

0 0 0 0（７）支店コード（８）支店名0 0 0○ ○ ○ ○

（９）預金種目1（３）勤務箇所（１０）口座番号

１：普通

0 0 0 0 0 0 0

２：当座（１１）口座名義（通常表記） （記入不要）

記 入 不 要 で す
口座カナは、全て大文字で記入（１２）口座名義カナ（カタカナ表記）

キユ ウ シユ ウ ハ ナ コ※ 姓と名の間は、１マスあけて記入してください。

上記のとおり、事業主を経由して届出いたします。
事業主を経由して給付金等振込口座の変更を届出する場合で、被保険者の氏名変更を行う場合は以下も記入してください。
（１３）被保険者の氏名変更

0

氏名カナは、小文字を含み記入

０：変更する※氏名変更をしない場合は、記入は不要です。

１：変更しない(１５)変更後の氏名（通常表記）（１４）変更前の氏名

九州

健保 花子
（１６）変更前の氏名フリガナ

ケンポ

花子

（１７）変更後の氏名カナ（カタカナ表記）

キュ ウ シ ュ ウ

ハナコ

ハ ナ コ

※(１５)(１７)は、姓と名の間は、１マスあけて記入してください。

事業所使用欄

箇所長

電話

－

健保担当課

事業主整理番号

備考 給付金等振込口座の変更を事業主を経由せず直接、健康保険組合に届出する場合は「上記のとおり、事業主を経由して届出いたします。」のように、「事業主を経由して」の部分を二重線で抹線して提出してください。なお、直接、給付金等振込口座の変更を健康保険組合に届出する場合で、氏名変更が必要な場合は、別途、事業主に「被保険者・被扶養者氏名等変更届」を提出してください。

- 113 -

被保険者・被扶養者住所変更届
兼 発送物送付先指定届1036

注１ 太枠内に記入してください。光学処理を行いますので、枠からはみ出さないように丁寧に記入してください。
注２ マス目への記入は、１つの枠に、濁点も含めて１文字とし、左詰めとしてください。
注３ マス目の右に凡例がある場合は、該当する数字を記入してください。
（３）勤務箇所（１）被保険者証の記号 （２）被保険者証の番号（５）単身赴任０：該当（６）住所を変更する人
１～３を選択した場合０：被保険者のみ
１：被扶養者の一部
２：被扶養者全員
３：被保険者及び被扶養者全員

１：非該当（４）被保険者（社員本人）氏名 自署変更となる被扶養者の氏名

続柄（７）世帯状況（住所変更後）
１：被保険者（社員本人）と同居

１・２を選択した場合

２：被保険者（社員本人）と別居

被保険者と被扶養者が別居する際、次の事項に該当しなければ別居した時点から被扶養者資格を喪失することとなります
ので、被扶養者（異動）届［喪失］を速やかに提出してください。
１．送金による被扶養者への生活費の援助が必要です。
２．送金額、送金回数は健保組合で定める基準を満たしてください。
３．送金は、健保組合が確認できる形で行ってください。
（手渡しや同一通帳を使ったものなどは認められません）（８）電話番号 今後、当健保から連絡する際の電話番号をご記入ください。 各欄左詰め－－（９）変更後の住民票住所変更有無

０ ：変更なし
１ ：変更あり 住民票住所が変わった場合

郵便番号

〒

－

０ ：指定なし 住民票住所と同一の場合
１ ：指定あり 住民票住所と異なる場合

郵便番号

〒

－

住民票住所

（10）発送物送付先住所
指定有無
発送物
送付先住所

事
特

業
記

主

事

項

欄

上記のとおり相違ないことを証明します。

年

月

箇 所 長

日

電

話

事業所
所
名

在

地

〒

－

使用欄

称

事 業 主 名事業主整理番号- 114 -－

健保担当課

被保険者・被扶養者住所変更届
兼 発送物送付先指定届1036

注１ 太枠内に記入してください。光学処理を行いますので、枠からはみ出さないように丁寧に記入してください。
注２ マス目への記入は、１つの枠に、濁点も含めて１文字とし、左詰めとしてください。
注３ マス目の右に凡例がある場合は、該当する数字を記入してください。
（３）勤務箇所（１）被保険者証の記号 （２）被保険者証の番号〇 〇 駅

０ ０ ０ ００（５）単身赴任０：該当（６）住所を変更する人
１～３を選択した場合０：被保険者のみ
１：被扶養者の一部
２：被扶養者全員
３：被保険者及び被扶養者全員

１

０ ０ ０ ０

０ ０

３

１：非該当

（４）被保険者（社員本人）氏名 自署

太 郎

変更となる被扶養者の氏名

続柄

健保 花子

妻

健保 ウメ

母

（７）世帯状況（住所変更後）
１：被保険者（社員本人）と同居

健 保

１・２を選択した場合

２：被保険者（社員本人）と別居

被保険者と被扶養者が別居する際、次の事項に該当しなければ別居した時点から被扶養者資格を喪失することとなります
ので、被扶養者（異動）届［喪失］を速やかに提出してください。
１．送金による被扶養者への生活費の援助が必要です。
２．送金額、送金回数は健保組合で定める基準を満たしてください。
３．送金は、健保組合が確認できる形で行ってください。
（手渡しや同一通帳を使ったものなどは認められません）（８）電話番号 今後、当健保から連絡する際の電話番号をご記入ください。 各欄左詰め

－

０ ０ ０

０ ０ ０

－

０ ０ ０ ０（９）変更後の住民票住所０ ：変更なし
１ ：変更あり 住民票住所が変わった場合

変更有無

１

住民票住所

〇 〇 県 〇 〇 市 〇 〇 町 〇 〇 〇 〇

郵便番号

〒

０

０ ０

－

０ ０

０ ０

電

健保担当課

（10）発送物送付先住所
０ ：指定なし 住民票住所と同一の場合
１ ：指定あり 住民票住所と異なる場合

０

指定有無

郵便番号

－

〒

発送物
送付先住所

事
特

業
記

主

事

項

欄

上記のとおり相違ないことを証明します。

年

月

箇 所 長

日

話

事業所
所
名

在

地

〒

－

使用欄

称

事 業 主 名事業主整理番号- 115 -

－

1004
０： 被

保

険

者

証

４ ： 限度額適用・標準負担額減額認定証
５： 特 定 疾 病 療 養 受 療 証
６： 限

度

額

適

用

認

定

再交付申請書証

注１ 太枠内に記入してください。光学処理を行いますので、枠からはみ出さないように丁寧に記入してください。
注２ マス目への記入は、１つの枠に濁点も含めて１文字とし、左詰めとしてください。
注３ マス目の右に凡例がある場合は、該当する数字を記入してください。
注４ 滅失した被保険者証等が見つかった場合は、すみやかに健康保険組合に返納してください。
注５ 「再交付申請書」は、必要な「被保険者証」等１枚につき１部作成してください。

（１）被保険者証の記号 （２）被保険者証の番号（３）勤務箇所（５）被保険者証等を滅失・き損した方、または被保険者証等が無余白となった方の氏名（６） （５）に該当する方の続柄（４）被保険者氏名（７）再交付理由
０：滅失
１：き損
２：無余白

（８）再交付事由
事由記入欄

事

業

主

特 記 事 項 欄

上記のとおり相違ないことを証明します。

年

月

箇 所 長

日

電

話

事業所
所
名

在

地

〒

－

使用欄

称

事 業 主 名事業主整理番号- 116 -

－

健保担当課

1004
０： 被

保

険

者

証

４ ： 限度額適用・標準負担額減額認定証
０

５： 特 定 疾 病 療 養 受 療 証
６： 限

度

額

適

用

認

定

再交付申請書証

注１ 太枠内に記入してください。光学処理を行いますので、枠からはみ出さないように丁寧に記入してください。
注２ マス目への記入は、１つの枠に濁点も含めて１文字とし、左詰めとしてください。
注３ マス目の右に凡例がある場合は、該当する数字を記入してください。
注４ 滅失した被保険者証等が見つかった場合は、すみやかに健康保険組合に返納してください。
注５ 「再交付申請書」は、必要な「被保険者証」等１枚につき１部作成してください。
被保険者が自ら記入する場合
は、被保険者の押印は省略可（１）被保険者証の記号 （２）被保険者証の番号

０ ０ ０ ００

０ ０ ０ ０（５）被保険者証等を滅失・き損した方、または被保険者証等が無余白となった方の氏名

健 保（３）勤務箇所（４）被保険者氏名

〇 〇 駅

０ ０

健 保 太 郎（６） （５）に該当する方の続柄

花 子（７）再交付理由
０：滅失
１：き損
０
２：無余白

妻

（８）再交付事由事由記入欄

令和〇年〇〇月〇〇日午前〇〇時〇〇分頃、病院から帰宅途中、背広のポケットに入れたはずの健康保険証がないことに気付き、引き返し道中を探しましたが、発見できませんでした。警察にも届出を出しましたが、１週間を過ぎた現在も見つかっておりません。よって再発行をお願いいたします。

事

業

主

特 記 事 項 欄

上記のとおり相違ないことを証明します。

年

月

箇 所 長

日

電

話

事業所
所
名

在

地

〒

－

使用欄

称

事 業 主 名事業主整理番号- 117 -

－

健保担当課

1005
０： 被

保

険

者

証

４ ： 限度額適用・標準負担額減額認定証
５： 特 定 疾 病 療 養 受 療 証
６： 限

度

額

適

用

認

定

滅 失 届

証

注１ 太枠内に記入してください。光学処理を行いますので、枠からはみ出さないように丁寧に記入してください。
注２ マス目への記入は、１つの枠に濁点も含めて１文字とし、左詰めとしてください。
注３ マス目の右に凡例がある場合は、該当する数字を記入してください。
注４ この届出は「被保険者証」等の更新等で交換業務が発生した際に、返納すべき「被保険者証」等を滅失した場合に使用してください。
注５ 「滅失届」は滅失した「被保険者証」等１枚につき１部作成してください。
注６ 滅失の理由は、具体的に記入してください。
注７ 滅失した被保険者証等が見つかった場合は、すみやかに健康保険組合に返納してください。

（１）被保険者証の記号 （２）被保険者証の番号（５）被保険者証等を滅失した方の氏名（３）勤務箇所（４）被保険者氏名（６） （５）に該当する方の続柄（７）滅失事由
事由記入欄

事

業

主

特 記 事 項 欄

上記のとおり相違ないことを証明します。

年

月

箇 所 長

日

電

話

事業所
所
名

在

地

〒

－

使用欄

称

事 業 主 名事業主整理番号- 118 -

－

健保担当課

1005
０： 被

保

険

者

証

４ ： 限度額適用・標準負担額減額認定証
０

５： 特 定 疾 病 療 養 受 療 証
６： 限

度

額

適

用

認

定

滅 失 届

証

注１ 太枠内に記入してください。光学処理を行いますので、枠からはみ出さないように丁寧に記入してください。
注２ マス目への記入は、１つの枠に濁点も含めて１文字とし、左詰めとしてください。
注３ マス目の右に凡例がある場合は、該当する数字を記入してください。
注４ この届出は「被保険者証」等の更新等で交換業務が発生した際に、返納すべき「被保険者証」等を滅失した場合に使用してください。
注５ 「滅失届」は滅失した「被保険者証」等１枚につき１部作成してください。
注６ 滅失の理由は、具体的に記入してください。
注７ 滅失した被保険者証等が見つかった場合は、すみやかに健康保険組合に返納してください。

（１）被保険者証の記号 （２）被保険者証の番号

０ ０ ０ ００

０ ０ ０ ０（５）被保険者証等を滅失した方の氏名

健 保

花 子

（３）勤務箇所（４）被保険者氏名

〇 〇 駅

０ ０

健 保 太 郎（６） （５）に該当する方の続柄

妻（７）滅失事由
事由記入欄

保険証の取替えの際に今まで使用していた保険証が紛失していることに気づき、心あたりを探しましたが、発見できず、警察にも届出を出しました。
しかし、１週間を過ぎた現在も見つかっておりません。今後、このようなことのないよう保険証の管理には十分注意をはらいます。

事

業

主

特 記 事 項 欄

上記のとおり相違ないことを証明します。

年

月

箇 所 長

日

電

話

事業所
所
名

在

地

〒

－

使用欄

称

事 業 主 名事業主整理番号- 119 -

－

健保担当課

1015

任意継続被保険者資格取得申請書

注１ 太枠内に記入してください。光学処理を行いますので、枠からはみ出さないように丁寧に記入してください。
注２ マス目への記入は、１つの枠に濁点も含めて１文字とし、左詰めとしてください。
注３ マス目の右に凡例がある場合は、該当する数字を記入してください。
注４ (１)被保険者証の記号の欄は、現在の記号が「１▲▲▲」の場合、「２▲▲▲」と下３桁（▲の部分）を記載してください。
≪添付書類≫ 被扶養者としたい方がいるときは「被扶養者（異動）届」及び必要添付書類（１）被保険者証の記号 （２）被保険者証の番号（３）被保険者氏名

２（４）生年月日（５）退職時年齢

年（８）再就職予定

月満日（６）退職年月日

歳（９）再就職予定年月日（７）退職時の標準報酬月額

年月（１０）保険料納付方法
０：年度末まで一括して前納する

０：有

年

１：無

月

日

千円

日

保険料金の支払いについては、口座振替はしておりませんので、必ず銀行振込でお願いします。

１：上・下半期に分けて前納する
２：毎月１月分ずつ納入する（１１）住民票住所・電話番号

－

〒
住
民
票

電話番号

誓 約 書
・納付期限までに保険料の納付しなかった場合、任意継続の資格取消を了承します。
・資格取消の場合、被保険者証を速やかに返却いたします。
・資格取消後の健康保険使用分の請求に関して、納付期限までに全額納付し、異議を申し立てません。

－－（１２）給付金振込口座の変更

０：退職前口座と同じ
１：退職前口座から変更 ※変更する場合、(13）～（18）まで必ず記入してください。
（１３）金融機関コード（１４）金融機関名（１５）支店コード（１６）支店名

令和
年
月
ジェイアールグループ健康保険組合理事長 殿(ﾌﾘｶﾞﾅ)日

被保険者氏名※必ず社員等の氏名を自筆で記入してください。

（１７）口座種別（１８）口座番号

１：普通
２：当座◎被扶養者として継続する方、及び新たに被扶養者の取得申請をする方の氏名等を記入し、被扶養者（異動）届と必要書類を添付のうえ、提出してください。
なお、被扶養者(異動)届を健康保険組合に直接送付していただく場合は、下記の「□ 被扶養者（異動）届と必要書類は、健康保険組合に直接送付いたします。」の□にレ点を記し、直接送付してください。

□ 被扶養者（異動）届と必要書類は、健康保険組合に直接送付いたします。
被扶養者氏名

生年月日

被扶養者氏名

生年月日

被扶養者氏名

生年月日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

上記の通り、被保険者の資格を喪失した際使用されていた事業主を経由して申請いたします。
上記のとおり相違ないことを証明します。

年

月

箇 所 長

日

電

話

健保担当課

事業所
所
名

在

地

〒

－

使用欄

－

称

事 業 主 名事業主整理番号

備考 被保険者の資格を喪失した際使用されていた事業主を経由せずに申請する場合は、「上記の通り、被保険者の資格を喪失した際使用されていた事業主を経由して申請いたします。」のように「被保険者の資格を喪失した際使用されていた事業主を経由して」の部分を二重線で抹線して、退職の日の翌日から20日以内に健康保険組合に到着するよう提出してください（退職の日の翌日から20日以内に到着しない場合、任意継続被保険者の資格を取得できません）。

- 120 -

1015

任意継続被保険者資格取得申請書

注１ 太枠内に記入してください。光学処理を行いますので、枠からはみ出さないように丁寧に記入してください。
注２ マス目への記入は、１つの枠に濁点も含めて１文字とし、左詰めとしてください。
注３ マス目の右に凡例がある場合は、該当する数字を記入してください。
注４ (１)被保険者証の記号の欄は、現在の記号が「１▲▲▲」の場合、「２▲▲▲」と下３桁（▲の部分）を記載してください。
≪添付書類≫ 被扶養者としたい方がいるときは「被扶養者（異動）届」及び必要添付書類（１）被保険者証の記号 （２）被保険者証の番号

２０ ０ ０（３）被保険者氏名

０ ０ ０ ０ ０ ０ ０（４）生年月日（５）退職時年齢

昭和 ００年 ０ ０ 月 ００ 日

満（８）再就職予定（６）退職年月日

歳００（９）再就職予定年月日（７）退職時の標準報酬月額

令和 ０ 年 ００月 ００ 日（１０）保険料納付方法

年

１：無

月

０

日

千円

０００

保険料金の支払いについては、口座振替はしておりませんので、必ず銀行振込でお願いします。

０：年度末まで一括して前納する

０：有

１

健保 太郎

１：上・下半期に分けて前納する
２：毎月１月分ずつ納入する（１１）住民票住所・電話番号

〒

〇 〇 〇

住
民
票

〇〇 県 〇 〇 市 〇 〇 区 〇 〇 〇 〇－〇 〇 〇 〇

電話番号

誓 約 書

０ ０ ０

－

０ ０ ０

－

・納付期限までに保険料の納付しなかった場合、任意継続の資格取消を了承します。
・資格取消の場合、被保険者証を速やかに返却いたします。
・資格取消後の健康保険使用分の請求に関して、納付期限までに全額納付し、異議を申し立てません。

０ ０ ０ ０（１２）給付金振込口座の変更

１

０：退職前口座と同じ
１：退職前口座から変更 ※変更する場合、(13）～（18）まで必ず記入してください。

（１３）金融機関コード（１４）金融機関名（１５）支店コード０ ０ ０ ０

〇〇銀行

０ ０ ０

（１６）支店名

令和 ００年 ０ 月 ００ 日
ジェイアールグループ健康保険組合理事長 殿(ﾌﾘｶﾞﾅ)

健保 太郎
被保険者氏名※必ず社員等の氏名を自筆で記入してください。

（１７）口座種別〇〇支店（１８）口座番号１：普通

１

０ ０ ０ ０ ０ ０ ０

２：当座◎被扶養者として継続する方、及び新たに被扶養者の取得申請をする方の氏名等を記入し、被扶養者（異動）届と必要書類を添付のうえ、提出してください。
なお、被扶養者(異動)届を健康保険組合に直接送付していただく場合は、下記の「□ 被扶養者（異動）届と必要書類は、健康保険組合に直接送付いたします。」の□にレ点を記し、直接送付してください。

□ 被扶養者（異動）届と必要書類は、健康保険組合に直接送付いたします。
被扶養者氏名

生年月日

健保 花子

昭和
００ 年 ００ 月００ 日 健保

年

被扶養者氏名

月

生年月日

キク

被扶養者氏名

生年月日

昭和００ 年 ００月 ００日

年

日

月

日

年

月

日

年

月

日

上記の通り、被保険者の資格を喪失した際使用されていた事業主を経由して申請いたします。
上記のとおり相違ないことを証明します。

箇 所 長

令和 ００年 ０ 月 ００日

電

話

健保担当課

事業所
所
名

在

地
称

事 業 主 名〒 ０００－ ００００

使用欄〇〇県〇〇市〇〇区〇〇〇〇〇〇株式会社〇〇 〇〇〇〇事業主整理番号

000 － 0000

００ ００

備考 被保険者の資格を喪失した際使用されていた事業主を経由せずに申請する場合は、「上記の通り、被保険者の資格を喪失した際使用されていた事業主を経由して申請いたします。」のように「被保険者の資格を喪失した際使用されていた事業主を経由して」の部分を二重線で抹線して、退職の日の翌日から20日以内に健康保険組合に到着するよう提出してください（退職の日の翌日から20日以内に到着しない場合、任意継続被保険者の資格を取得できません）。

- 121 -

様式第34号

資格喪失申出書任意継続健康保険

被保険者証

記号

保険料還付請求書

被保険者

番号

氏

1.就職

還付理由

兼

２．死亡

金融機関名

名

（生年月日

年

３．その他（

月

日）

月

日

）

支店名
支店コード

振込口座

預金種目

1.普通

2.当座

口座番号

（カナ）
口座名義
上記のとおり請求します。
年
ジェイアールグループ健康保険組合理事長

殿
住所

請求者

氏名
電話

―

―

ご就職による喪失の方はご就職で発行された新しい保険証のコピーを貼ってください

ご家族様

ご本人様

これまでＪＲ健保の被扶養者として加入していたご家族が、国民健康保険に加入する場合、ＪＲ健保で発行される「被扶養者資格喪失証明書」が必要となります。希望の有無を下記にご記入願います。
・被扶養者資格喪失証明書の発行を

希望する

希望しない

【健康保険組合使用欄】
資格取得日

年

月

日

還付金

資格喪失日

年

月

年

月

日

還付額

還付対象期間年月～

資格喪失証明書
年

受付日
月

日発行

月

日発行

納付額証明書年- 122 -

入力

整理番号

任意継続保険料の還付について
任意継続保険料の還付につきまして、『資格喪失申出書兼保険料還付請求書』をお送りいたします。
下記の申請用紙により還付保険料の振込を希望される金融機関名、支店名、口座番
号、住所及び氏名等必要事項を記入のうえ、必要な書類を添付してジェイアールグル
ープ健康保険組合まで送付して下さい。
※提出書類『資格喪失申出書兼保険料還付請求書』
必要な添付書類１．他健保等へ加入された場合
・ ジェイアールグループ健康保険組合の被保険者証の現物（ご家族分全員のカード）
・ 加入された他健保等から交付された健康保険の被保険者証の写し。
２．本人（被保険者）が亡くなられた場合
・ ジェイアールグループ健康保険組合の被保険者証の現物（ご家族分全員のカード）
・ 埋（火）葬許可証の写しまたは死亡診断書（届出人も確認できるもの）の写しのいずれか。
・ 請求者が亡くなられた被保険者の先順位の相続人であることを確認できる書類（戸籍謄本等）
３.脱退の希望を申請し受理された場合
・【1018】健康保険被保険者資格喪失届（お申し出時に、JR健保より『資格喪失申出書兼保険料還付請求書に同封して送付しています。
・当該申出書が受理された日の属する月の末日の翌日に資格喪失となります。
・申出後に取消は出来ませんので、ご注意して下さい。
添付書類の不足により追加書類を求める場合があります。また、提出された請求書内容を審査した結果、任意継続保険料を還付できない場合もありますのでご承知おき下さい。請求書提出後、約1ヶ月で還付いたします。脱退の希望を申請し受理された場
合は『資格喪失申出書兼保険料還付請求書』が当健保で受理された日の属する月の末日の翌日に資格喪失となります。なお、還付が行なわれた旨の連絡はいたしませんので、還付請求書送付後１ヶ月程度経過の後、通帳記入などにより入金が行なわれているか確認等を行なっていただけますようお願いいたします。
送付先住所〒151-0053 東京都渋谷区代々木２－２－２
ジェイアールグループ健康保険組合
TEL ０３－５３３４－１０２８- 123 -

様式第34号

記入例
資格喪失申出書任意継続健康保険

被保険者証

0000

記号

番号

兼

保険料還付請求書

氏
1.就職

還付理由
金融機関名

振込口座

２．死亡

1.普通

（カナ）

ケ

口座名義

健

年

郎
月

日）

）
〇

〇

支店コード

ポ

太

（生年月日

支店名

2.当座
ン

名

保

３．その他（

○○銀行

預金種目

健

被保険者

0000000店△ △△００１２３４５

口座番号
タ ロ ウ

保

太

郎

上記のとおり請求します。
年
ジェイアールグループ健康保険組合理事長

月日

殿〒 151-0053
東京都渋谷区代々木２－２－２

住所
請求者

健 保

氏名

太

電話

郎
03

―

5334

―

1028

ご就職による喪失の方はご就職で発行された新しい保険証のコピーを貼ってください

ご家族様

ご本人様

これまでＪＲ健保の被扶養者として加入していたご家族が、国民健康保険に加入する場合、ＪＲ健保で発行される「被扶養者資格喪失証明書」が必要となります。希望の有無を下記にご記入願います。
・被扶養者資格喪失証明書の発行を

希望する

希望しない

【健康保険組合使用欄】
資格取得日

年

月

日

資格喪失日

還付金

年

月

年

月

日

還付額

還付対象期間年月～

資格喪失証明書
年

受付日
月

日発行

月

日発行

納付額証明書年- 124 -

入力

整理番号

太枠のみ記入して下さい

資格喪失申出書任意継続健康保険

被保険者証

兼保険料還付請求書番号1234567
氏

還付理由

1.就職
金融機関名

振込口座

２．死亡

1.普通

（カナ）

ケ

口座名義

健

2.当座
ン

ポ

名

保

太

（生年月日

郎

年

月

日）

３．その他（ 任意の申し出による ）

○○銀行

預金種目

健

被保険者

2000

記号

様式第34号

記入例

支店名

〇

〇

店

支店コード

△

△

△

００１２３４５

口座番号
タ ロ ウ

保

太

郎

上記のとおり請求します。
年
ジェイアールグループ健康保険組合理事長

月日

殿〒 151-0053
東京都渋谷区代々木２－２－２

住所
請求者

健 保

氏名

太

電話

郎
03

―

5334

―

1028

ご就職による喪失の方は就職先で発行された新しい保険証のコピーを貼ってください

ご家族様

ご本人様

※これまでＪＲ健保の被扶養者として加入していたご家族が、国民健康保険に加入する場合、ＪＲ健保で発行される「被扶養者資格喪失証明書」が必要となります。希望の有無を下記にご記入願います。
・被扶養者資格喪失証明書の発行を

希望する

希望しない

【健康保険組合使用欄】
資格取得日

年

月

日

資格喪失日

還付金

年

月

年

月

日

還付額

還付対象期間年月～

資格喪失証明書
年

受付日
月

日発行

月

日発行

納付額証明書年- 125 -

入力

整理番号

対面禁煙外来費用補助申請書送付時のご注意点■年度内で１回に限り参加できます。（他のコースに参加した場合はできません。）■対面禁煙外来費用補助申請書の健保受付時にJR健保の加入資格が必要です。
■必要書類を確認してください。
・ 領収書は、申請書と同時にダウンロードされる禁煙外来受診領収書貼付台紙に貼り付けて提出してください。
・ 領収書は、必ず原本を貼付してください。コピー等を貼付しても受理できません。
・ 領収書には、下記①～⑥の記載があることが必要です。
①受診者氏名（フルネーム、参加者と同じ必要があります）②受診内容（禁煙外来など※）③受診年月日（各回）④金額（他の経費と合算される場合は内訳の分かるもの）⑤医療機関名⑥医療機関の印または医師の認印※領収書に受診内容の記載がない場合は、領収書と一緒に発行される診療報酬明細書等を添付していただくと補助金支払までが円滑になります

・ 補助金支給の対象となった領収証は返却できません。

申請期限は、診療開始年度の翌年度末となります。
西暦○△×1年4月1日～西暦○△× 2年3月31日に受診を開始した診療の領収書※ 西暦○△× 3年3月31日（必着）まで申請が可能です。

■申請書には、受診終了から2ヵ月後に禁煙していることを確認した第三者の署名が必要です。
■受診終了2ヵ月経過後すみやかに提出してください。

■いただいた個人情報は、プログラムの運営全般や申込者への連絡に使用させていただきます。
■当健康保険組合助成による本プログラムの申込者に関する申込情報と禁煙継続に関する情報は、健康教育や保健指導等、疾病予防に効果的につながる保健事業の実施のため、被保険者所属箇所の医療関係者（産業医・保健師等）または特定保健指導委託先に提供します。

- 126 -

1203

禁煙サポートプログラム
対面禁煙外来受診費用補助申請書
注１ 太枠内に記入して下さい。枠からはみ出さないように丁寧に記入してください。
注２ マス目への記入は、数字またはカタカナのみで、金額、回数については右詰めとしてください。
注３ マス目の右に凡例がある場合は、該当する数字を記入してください。
（２）保険証の番号（１）保険証の記号（３）参加者の氏名・フリガナ
フリガナ（４）該当するものに✓印を入れてください
被保険者（社員・任意継続）（５）連絡先電話番号

被扶養者（JR健保加入の家族）
事務局からお問合せを差し上げることがあります。
日中連絡のとれる番号をご記入ください。（携帯電話可）（６）対面により禁煙外来を受診した期間
７：平成
９：令和
年
月
（７）対面により禁煙外来を受診した回数

回

７：平成
９：令和

から

まで

日

年

月

日

実際に対面により禁煙外来で指導を受けた回数を記入してください。

（８）今回添付する領収書の記載内容（受診年月日・金額） ※各金額欄は診察費と薬剤費の合計額を記入する。
添付する領収書が７回分以上にわたる場合は、申請書をコピーのうえ申請してください。

円 （診察・薬剤計）

受診分

９：令和
年

月

万 千

日

百 十

円 （診察・薬剤計）

受診分

９：令和
年

月

万 千

日

百 十

円 （診察・薬剤計）

受診分

９：令和
年

月

万 千

日

百 十

円 （診察・薬剤計）

受診分

９：令和
年

月

万 千

日

百 十

円 （診察・薬剤計）

受診分

９：令和
年

月

万 千 百 十日

円 （診察・薬剤計）

受診分

９：令和
年

月

万 千

日

百 十

※今回添付する領収書の合計金額

円
万 千（９）プログラム参加者の禁煙を確認する署名欄

百 十

私は、（３）に記載の参加者が受診終了から２か月後の現在、禁煙していることを確認しました。

年
署

月日 （受診終了日から２か月以上経過していることが必要です。）

名（参加者との関係：【補助金の支給限度額】
５千円を上限とした実費（保険適用診療の場合））※保険適用外診療の場合は２万円を上限とした実費≪注意≫領収書には、別紙貼付台紙に記載の事項を含んでいることが必要です。必ず領収書本通（コピー不可）を添付のうえ申請してください。領収書に不備がある場合には、補助金が支給されないことがあります。
上記のとおり、申請いたします。
ジェイアールグループ健康保険組合理事長 殿- 127 -氏年月日

（受診終了日から２か月以上経過していることが必要です。）

名禁煙サポートプログラム
保険証の記号

保険証の番号

禁煙外来受診領収書貼付台紙
参加者の氏名本紙は、禁煙外来費用補助申請される方全員が提出してください
・領収書本通を点線枠内に貼り付けてください。
・補助金支給対象となった領収書は返却いたしかねます。あらかじめご了承ください。

枠内に貼付してください

貼り付ける前に下記の必要事項を必ず確認してください。
□受診者氏名（フルネーム）が記入してありますか？
□受診内容（禁煙外来受診代、禁煙補助剤代などの記載）が明記されていますか？
□受診年月日（各回）が記入されていますか？
□各回の金額が明記されていますか？
（他の項目と一緒の場合は内訳がわかりますか？）□医療機関名や医療機関の印などが明記されていますか？
※上記を満たしていない場合、補助金が支給されませんのでご注意ください。

<事務局使用欄>
参加登録ＩＤ

参加登録日
年

月

日

支給決定額

添付領収書合計金額- 128 円

円

記入例

1203

禁煙サポートプログラム
対面禁煙外来受診費用補助申請書

注１ 太枠内に記入して下さい。枠からはみ出さないように丁寧に記入してください。
注２ マス目への記入は、数字またはカタカナのみで、金額、回数については右詰めとしてください。
注３ マス目の右に凡例がある場合は、該当する数字を記入してください。
（２）保険証の番号（１）保険証の記号（３）参加者の氏名・フリガナ
フリガナ ｹﾝ１ ２ ３ ４ ５ ６ ７

１ ２ ０ ０
✓

７：平成
９：令和

ﾛｳ

太 郎

（５）連絡先電話番号

被扶養者（JR健保加入の家族）○○○-△△△△-××××
事務局からお問合せを差し上げることがあります。
日中連絡のとれる番号をご記入ください。（携帯電話可）（６）対面により禁煙外来を受診した期間

９

ﾀ

健 保

（４）該当するものに✓印を入れてください
被保険者（社員・任意継続）ﾎﾟ○△ １ ２ ０ １

年月（７）対面により禁煙外来を受診した回数

から

９

７：平成
９：令和

○□ ０ ２ ２ ２

日

年

月

まで

日

実際に対面により禁煙外来で指導を受けた回数を記入してください。

回（８）今回添付する領収書の記載内容（受診年月日・金額） ※各金額欄は診察費と薬剤費の合計額を記入する。
添付する領収書が７回分以上にわたる場合は、申請書をコピーのうえ申請してください。

９○ △ １ ２ ０ １ 受診分

９：令和

年

９

９：令和

９：令和

９：令和

万 千

日

月

万 千

日

月

月

円 （診察・薬剤計）

受診分
年

月

円 （診察・薬剤計）万 千 百 十日

９：令和

円 （診察・薬剤計）

百 十

９ ０ ０

○ □ ０ ２ ２ ２ 受診分
年

百 十

６ ０ ６ ０
万 千

日

百 十

６ ０ ６ ０ 円 （診察・薬剤計）○ □ ０ １ ２ ５ 受診分
年

９

月

百 十

３ ６ ３ ０ 円 （診察・薬剤計）○ △ １ ２ ２ ９ 受診分
年

９

万 千

日

○ △ １ ２ １ ５ 受診分

９：令和

年

９

月

３ ７ ６ ０ 円 （診察・薬剤計）万 千日※今回添付する領収書の合計金額

百 十

２ ０ ４ １ ０
万 千（９）プログラム参加者の禁煙を確認する署名欄円

百 十

私は、（３）に記載の参加者が受診終了から２か月後の現在、禁煙していることを確認しました。

令和 □年
署

名

●月

△日（受診終了日から２か月以上経過していることが必要です。）

保険 一男（参加者との関係：【補助金の支給限度額】
５千円を上限とした実費（保険適用診療の場合）

職場の同僚

）

※保険適用外診療の場合は２万円を上限とした実費≪注意≫領収書には、別紙貼付台紙に記載の事項を含んでいることが必要です。必ず領収書本通（コピー不可）を添付のうえ申請してください。領収書に不備がある場合には、補助金が支給されないことがあります。
上記のとおり、申請いたします。
ジェイアールグループ健康保険組合理事長 殿- 129 -氏

令和

□年

●月

△日

（受診終了日から２か月以上経過していることが必要です。）

名

健 保

太 郎

ジェイアールグループ健康保険組合

禁煙補助剤コース

禁煙サポートプログラム参加申込書

保険証の記号

保険証の番号

フリガナ✔印をつけてください

参加者氏名
連絡先電話番号□

被保険者（本人）□

被扶養者（家族）（）

禁煙補助剤の希望｜✔印をつけてください□

ニコチンパッチ□ニコチンガム※JR健保ホームページで薬の使用上の注意をご確認のうえ、お申し込みください。
※どちらにするか迷ったときや、禁煙補助剤のご不明点は、お近くの薬局等で薬剤師にご相談ください。
※「禁煙外来受診コース」については、外来受診前のJR健保への申込は不要です。
※申込後の禁煙補助剤の変更や、「禁煙外来受診コース」への変更はできません。

◇参加動機に関するアンケート調査にご協力ください◇1

普段の喫煙本数、今までの喫煙年数、禁煙にチャレンジした回数は？
（すでに禁煙を開始している方も思い出してお答えください）

喫煙本数
2

１日

本

喫煙年数

年間

チャレンジ回数回

このプログラムへの参加をすすめてくれた人はどなたですか？
（ひとつ選んでください）

１．ご家族

２．自分自身３．職場の仲間・友人など

４．医療関係者（産業医・保健師・かかりつけ医など）

3

禁煙補助剤コースを選択した理由は？
１．禁煙を始めるきっかけにしようと思ったから
２．自分のペースで禁煙したいから
３．時間に余裕がないから
４．禁煙補助剤を使用してみたかったから
５．その他（）※本書の提出をもって、以下について同意がなされたものとします。
①いただいた個人情報は、本プログラム運営全般・受付確認票等の送付・申込者への連絡に使用します。
②当健保助成による本プログラム申込者に関する申込書情報と禁煙継続に関する情報は、健康教育や保健指導等、疾病予防に効果的につながる保健事業の実施の為、被保険者所属箇所の産業医・保健師または特定保健指導委託先に提供します。
③禁煙補助剤の申込に際して、使用上の注意をご理解の上で申し込んだものとみなします。

＜申込書送付先＞〒151-0053

東京都渋谷区代々木二丁目2番2号

ジェイアールグループ健康保険組合

禁煙サポートプログラム事務局- 130 -

ジェイアールグループ健康保険組合

禁煙補助剤コース

保険証の記号

記入例

禁煙サポートプログラム参加申込書
1

2

0

保険証の番号

0

フリガナ

ケンポ

タロウ

参加者氏名

健保

太郎

連絡先電話番号

０３

1

2

3

4

5

6

✔印をつけてください（✔

被保険者（本人）
被扶養者（家族）

１２３４

）

５６７８

禁煙補助剤の希望｜✔印をつけてください✔

ニコチンパッチ

ニコチンガム※JR健保ホームページで薬の使用上の注意をご確認のうえ、お申し込みください。
※どちらにするか迷ったときや、禁煙補助剤のご不明点は、お近くの薬局等で薬剤師にご相談ください。
※「禁煙外来受診コース」については、外来受診前のJR健保への申込は不要です。
※申込後の禁煙補助剤の変更や、「禁煙外来受診コース」への変更はできません。

◇参加動機に関するアンケート調査にご協力ください◇1

普段の喫煙本数、今までの喫煙年数、禁煙にチャレンジした回数は？
（すでに禁煙を開始している方も思い出してお答えください）

喫煙本数
2

１日

１０

本

喫煙年数

５ 年間

チャレンジ回数

２ 回

このプログラムへの参加をすすめてくれた人はどなたですか？
（ひとつ選んでください）

１．ご家族

２．自分自身３．職場の仲間・友人など

４．医療関係者（産業医・保健師・かかりつけ医など）

3

１

禁煙補助剤コースを選択した理由は？
１．禁煙を始めるきっかけにしようと思ったから
２．自分のペースで禁煙したいから
３．時間に余裕がないから
４．禁煙補助剤を使用してみたかったから
５．その他（４）※本書の提出をもって、以下について同意がなされたものとします。
①いただいた個人情報は、本プログラム運営全般・受付確認票等の送付・申込者への連絡に使用します。
②当健保助成による本プログラム申込者に関する申込書情報と禁煙継続に関する情報は、健康教育や保健指導等、疾病予防に効果的につながる保健事業の実施の為、被保険者所属箇所の産業医・保健師または特定保健指導委託先に提供します。
③禁煙補助剤の申込に際して、使用上の注意をご理解の上で申し込んだものとみなします。

＜申込書送付先＞〒151-0053

東京都渋谷区代々木二丁目2番2号

ジェイアールグループ健康保険組合

禁煙サポートプログラム事務局- 131 -

7