令和２年度地域型住宅グリーン化事業
交付申請書【ゼロ・エネルギー住宅型】の作成要領
1） 交付申請者が作成してください。

但し、質疑応答はグループ事務局の担当者とのみ行います。

2） 作成要領を参照の上 申請毎に３部作成し、正１部と控え1部をグループ事務局へ提出してください。
※残りの1部は交付申請者(施工事業者)の控えとして必ず保管してください。
グループ事務局の担当者とは、控えがあることを前提として、審査の質疑応答を行います。
注） 各様式の内、押印書類は必ず「原本」を提出してください。(カラーコピーは不可)(請負用の共同事業実施規約は「写し」の提出になります。ご注意ください。）
３） 申請図書は、Ａ４紙製2穴 フラットファイルに綴じて提出してください。（1住戸 1ファイル）(リングファイルやバインダーは使用しないでください。）
フラットファイルの表紙及び背表紙には、様式エクセルの中の「ファイル表紙」をプリントアウトして糊付けしてください。(下図参照)
4） 書類の大きさは原則としてＡ4とします。
設計図書(平面図、立面図等)の場合、A3サイズとし、この場合はA4サイズに折ってください。
尚、Ａ３の図面をＡ4に縮小するのは避けてください。
5） 要求されていない書類は提出しないでください。
6） 提出書類の一覧については様式エクセルファイルのチェックシートをご活用ください。

1住戸1ファイルとします

背表紙は切り取らず
背表紙～表面にかけて繋げて紙を貼付けて下さい。
（

山折り）

背表紙は切り取らず
背表紙～表面にかけて繋げて紙を貼付けて
下さい。
（

山折り）

↑
裏面

↑
背表紙

↑
表面

様式２(ゼロ・エネ型 BELS用)

原本提出
修正箇所がある場合「原本再提出」となる

必要な書類が整った日以降、採択通知書の３ページ目に記入してあるのがグループ番号です。
赤丸で囲っている番号を様式に記入してください。

0 ◆◆◆－ 0 ●●●為、提出前に必ず記入

グループ事務局に提出する日

内容をご確認ください。

を記入してください。

令和２年度の事業者番号下５桁を記入してください。

9 9 9 9 9

事業者番号
申請日

令和

2

年

◎

月

□

日

地域型住宅グリーン化事業実施支援室 殿

令和２年度地域型住宅グリーン化事業補助金交付申請書

適用申請書に登録している同内容で記入してください。

令和２年度地域型住宅グリーン化事業に要する費用について、補助金の交付を受けたいので、令和２年
度地域型住宅グリーン化事業補助金交付規程第５の規定により、関係書類を添えて下記の通り申請します。申請にあたっては、交付申請者及び対象住宅が本事業の要件やグループの共通ルールに適合していること、交付申請者及び対象住宅の建設に関係する法令を遵守することに間違いありません。
なお、グループ代表者及び事務局担当者を申請代理人と定め、令和２年度地域型住宅グリーン化事業
補助金の交付申請等の手続きに関する一切の権限を委任します。

内容が変わる場合
記

は、計画変更の手続きを行ってくだ

１.交付申請者所属グループ番号

さい。

所属するグループ名を正確に記入してください。

0 7 7 7

環境共生住宅××グループ

所属グループ名称<法人>
法 人 ･個 人事 業主
等の名
称株式会社 環境□□

代

名

床下 伝二

所

東京

表

者

氏

･会社の代表者印･個人事業主の場合は実印会社の代表者印

印
印

契約形態の該当

住

都道
府県

<個人>

新宿区揚場町□〇-×××

個人事業主の項目にチェックを記入してください。

実印

２.交付申請する住宅の建築主等
契

約

形

態

■ 請負契約（新築）ﾌﾘｶﾞﾅ
建 築 主 名 ①
物件名(売買の場合)□ 請負契約（改修）□ 売買契約（新築）個人事業主は、

断熱 厚一
ﾌﾘｶﾞﾅ

建 築 主 名 ②

ダンネツ コウイチ「マイナン

ダンネツ アツコバーの記載が断熱 厚子

ない印鑑登録※連名の場合は建築主名①に代表の方、他の方は建築主名②に記入し他の方が複数の場合は建築主名②に併記
売買契約による場合は「○○○タウンハウス△号棟」等、特定できる名称を記入証明書」の原本(三ヶ月以内

３.補助事業の概要 （ 様式３のとおり）に発行された４.事業の工事着工日（ 着工予定日） （ 様式３のとおり）

もの）の提出

５.事業の完了日（ 完了予定日） （ 様式３のとおり）が必要です。

６.交付申請額・ 算出方法及び事業経費の配分（ 様式４ または 様式４- ２のとおり）（注意事項）
１． 交付申請書は、１住戸につき１枚作成してください。
２． 修正液、修正テープ等や訂正印での修正はできません。（提出書類共通）

売買の場合（建築主名に物件名を記入)
契約□

請負契約（新築）形

態□

請負契約（改修）■売買契約（新築）

ﾌﾘｶﾞﾅ
建 築 主 名 ①
物件名(売買の場合)〇〇△□◎グリーンハウス ◇クカク●●ゴウチ〇〇△□◎グリーンハウス ◇区画●●号地

請負契約書の建築主が連名の場合、交付申請する建築主も連名としてください。

ﾌﾘｶﾞﾅ
建 築 主 名 ②

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

令和２年度 地域型住宅グリーン化事業（ゼロ・エネ型）

様式３(ゼロ・エネ型 BELS用)
請負契約物件のみ契約の締結日を記入してください。

工事着工(予定)日を記入してください。

事業完了とは、(売買物件は記入不要)※改修物件は工事開始(予定)日・工事の完成・引渡し完了グループ番号

確認事項が、
全て遵守されていること必ず確認してから、チェック

・工事費の支払

断熱 厚一

対象住宅・建築物の概要

い完了

１.工事請負契約の締結日
令和

2

△

年

〇〇 日

月

上記の全てが←請負契約の場合に記入

整った日を指し２.工事着工日（着工予定日）
令和

2を記入してくださ
い。

0777

◇

年

△△ 日

月

ます。

３.工事着工日（着工予定日）に関する確認(改修の場合は改修工事の開始日)「２.工事着工日（着工予定日）」について以下のことを確認しました■

・採択通知日以降であること ※・根切り工事 及び 基礎杭打ち工事、柱状改良工事 前であること・着工に関わる関係法令を遵守していること*売買は上記項目を踏まえ「年度内の着工」であること

確認事項※計画変更で追加された施工事業者の工事着工が可能となるのは、計画変更申請書を提出した受付期間終了日の翌日以降着工していないこ

対象住宅の４.採択通知日より前に着工して いな いこ とが確認できる書類とが確認できる書■

採択通知日以降に所定の内容が記入された看板を入れて撮影した「着工前の現地写真」 ※「建設地、構造、類について、□

採択通知日以降に交付された「確認済証」 ※階数、面積、用何れかを選択して頂き確認できる書類を提出してください。
(どちらか1つを提出)※計画変更で追加登録された施工事業者の場合は、「採択通知日以降」を「着工可能日」に読み替えてください。

途」にチェックを

５.事業の完了日（完了予定日）
令和

2

◇

年

月

記入してください。

※事業完了（支払い全額精算かつ引渡し）日、または完了実績報告提出期限の何れか早い日※事業完了後の交付申請はできません。

◇◇ 日※住宅以外の用途

６.対象住宅の概要
建
地

設
名

地
地

の
番

契約書 と 表記が異 な る 理由との併用住宅の場
都道
府県

東京

住宅部分のみで取□ 住居表示のため□ 分筆前のため□ 混構造（木造＋鉄筋コンクリート造、木造と鉄骨造等）

構

造■ 木造のみ

階

数

地上

２

階

三世代加算を申請

対 象 住 宅の面積

115.28する場合のみ、調用■ 住宅のみ途合、BELS評価書は

新宿区揚場町△△□-〇〇

地下

０■ その他 ( 契約書は分筆前のため

)

す。

階建

契約書の建設地と表記が異なる場合は、理由を※インナーガレージや住宅以外の用途部分等の面積を除く㎡ (少数点第三位以下切り捨て)
記入してください。

□ 住宅(インナーガレージ付)□ 住宅以外の用途との併用住宅

理室等の数を記入してください。

交付申請時点のゼ
７.三世代同居対応住宅に設置する調理室等の数 （ 三世代同居加算を対象とする場合）
調理室

２

ヵ所

浴 室

１

ヵ所

２

便 所

ヵ所

１

玄 関

ヵ所

８.ゼロエネルギー住宅の性能の概要（計画）を選択してください。
改正建築物省エネ

R0

地域

20

太陽光を除くエネルギー削減率（％）

R

全体のエネルギー削減率

基
（％） 準
値

UA

外皮平均熱貫流率

100

132
0.45

6.65

太陽光発電設備 システム容量

kw

要 適
件
へ
適
の
適
合 適

※太陽光パネルのみのシステム容量を記入 (パワコンは考慮しない）

直されています。
地域区分どちらを使用して省エネ性能を評価してもよいこととする)は、
2021年3月31日までです。

※BELSの審査機関に申請する際は、BELS申請書の下記の項目に必ずチェックを記入して申請してください。
宅 ： ■ 適合 ・ □ ―（対象外） (仕様基準の場合は「適合」のみ、以下の□チェックは不要)・Ｕ Ａ の値の記載 （※ ■ 希望する ※ □ 希望しない ）・ηＡＣの値の記載 （※※基準値ギリギ
リの計画の場合、竣工までの仕様・設計変更により最終的に要件未達になることが懸念されま【４．外皮性能に関する表示】
住宅の性能の概要値
入してください。

25

計
画
性
能

0.60

[w/(㎡・k)]

法で地域区分が見
経過措置(新旧のロ・エネルギー住として各数値を記

6

該当する地域区分

建設地の地域区分得していただきま

□

希望する

※

□ 希望しない ）す。

ゆとりのある計
画をお願いしま【７．「ＺＥＨマーク」、「ゼロエネ相当」等に関する表示】【住宅】□ Ｎｅａｒｌｙ ＺＥＨ（ ZEHマーク）■ 『ＺＥＨ』 （ Z E H マ ー ク ＋ 「 ゼ ロ エ ネ 相 当 」 ）□ ＺＥＨ（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

Ｏｒｉｅｎｔｅｄ（ ZEHマーク）

す。

□ ゼロエネ相当

令和２年度 地域型住宅グリーン化事業（ゼロ・エネ型）

指定書式(ゼロ・エネ型 BELS用)
良い撮影例
前面道路及び周グループ番号「カラー(色付き)」で提出してください。

0777

断熱 厚一

辺の建物等を写

対象住宅・建築物の着工前の現地写真

し込んだ着工前

採択通知日以降の着工前の写真

写真の中には、・採択通知番号

・撮影日の敷地全景写真

・建築主名またはを２枚貼付。
異なる２箇所か①

ら、異なる方向の周辺の建物等

物件名
上記項目が記入しを写し込むことてある看板が写しができる位置で込まれている写真

撮影した写真を

写真貼り付け欄①

提出してくださ

・写真を貼付ける際は、縦・横の比率を変更せず、枠いっぱいに大きくすること撮影日い。

を提出してください。

2020年/7月/◎◇日

国住木 ３５
建築主

断熱

厚一

様邸

撮影箇所
施工部位
工種等

着工前写真

採択日まで未着工であることを確認しま

写真を貼付ける際は、縦・

アプリ名

す。

バージョン

横の比率を変更せず、枠いっぱいに大※丁張(遣り方)までは未着工とします。

②※根切工事、柱状改

きくして貼り良、基礎杭打ち工事

付けてくださは着工となります。

い。

写真貼り付け欄②※建替え等で既存建・写真を貼付ける際は、縦・横の比率を変更せず、枠いっぱいに大きくすること物がある場合も撮影のうえ提出してくだ

撮影日

2020年/7月/◎◇日

さい。

国住木 ３５
建築主

断熱

撮影箇所
施工部位

厚一

様邸

※積雪で地面が見え

着工前写真

工種等

ない場合も撮影のうえ提出してください。

アプリ名

バージョン
信憑性確認機能（改ざん検知機能）を有するデジタル工事写真の小黒板情報電子化対応ソフトウェア

原則、電子黒板は使用不可。

必ず提出する「配置図」《配置図》にマーカー(色付き)を使「マニュアル第１章

用して写真方向を記入

4.3現地の写真撮影」

してください。

及び「マニュアル第1

写真方向と貼付写真がわ章別添２」を参照く

かるように記入してくだ

ださい。

さい。
②

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること①

令和２年度 地域型住宅グリーン化事業（ゼロ・エネ型）

指定書式(ゼロ・エネ型 BELS用)
白黒写真の提出は不可

悪い撮影例
グループ番号

0777

断熱 厚一

周辺状況を写し

対象住宅・建築物の着工前の現地写真込んでいない、

採択通知日以降の着工前の写真

又は、全景が確認できない更地
写真は申請書類として受理出来ませんのでご注
意ください。

撮影日

2020年/7月/◎◇日

国住木 ３５
写真貼り付け欄①
建築主

断熱

厚一

様邸

撮影箇所

・写真を貼付ける際は、縦・横の比率を変更せず、枠いっぱいに大きくすること
施工部位
着工前写真
工種等

アプリ名

バージョン

写真貼り付け欄②
・写真を貼付ける際は、縦・横の比率を変更せず、枠いっぱいに大きくすること

アプリ名

バージョン
信憑性確認機能（改ざん検知機能）を有するデジタル工事写真の小黒板情報電子化対応ソフトウェア

看板が遠くて記載している項目が読めない写真は、申看板がない写真、周辺状況等が不明瞭な写真(敷地全景が確認出来ない)は不可請書類として受理出来ません。
看板は周辺状況とともに明瞭に撮影してください。
看板の写真が遠くて不明瞭の場合は、看板のみを近接で撮影した写真を併せて提出してください。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

令和２年度 地域型住宅グリーン化事業（ゼロ・エネ型）

様式４(ゼロ・エネ型 BELS用)掛かり増し※掛かり増し費用を算出して申請する場合に作成する様式です。 見積書及びカタログ等の提出が必要です。

■

請負契約（新築）

この欄に「■」を記入して申請方式を選択してください。
■ 掛かり増し費用の１／２で申請します。 見積書およびカタログを添付します。

申請方法

□
□

□ 補助対象となる経費の１／１０で申請します。
グループ番号請負契約（改修）売買契約（新築）

請負・新築の場合に掛かり増し費用で申請の場合は、円

工事請負契約の契約額

0777

断熱 厚一

工事請負契約の契約額

契約額のうち＜掛かり増し費用の１／２での申請＞
円
土地の代金
建物の代金
１.契約の区分及び契約額 （消費税抜き）□

請負契約（新築）円「土地の代金」と工事請負契約の契約額円□ 掛かり増し費用の１／２で申請します。 見積書およびカタログを添付します。

申請方法

□

請負契約（改修）

工事請負契約の契約額に計上すること■売買契約（新築）契約額のうち
土地の代金

ださい。
円

15,000,000

契約額のうち建物の代金円

20,000,000「税抜き額」の「性能」につ内訳を確認出来る見積書および高効率設備機器の仕様を確認出来るカタログを添付してください。

いては、マニュ

外
皮
・
開
口
部

アル第３章3.2表

２を参考にして

断熱
強化

増し費用に計上することは出来
ません。

高
効
率
設
備
機
器

○○ボード90 + ○○フォーム50

開口部

○○○○

その他の居室円●「その他の補助金」の原資に国庫を含まない場合

解体費(改修の場合に限る）

円
円

同上施工費

項目の工事費から「その他の円

ルームエアコン ○○社 （型番） 区分（い）補助金」の額を差し引いた金円

額を掛かり増し費用に計上し○○社 （型番） 3.5円

給湯

エコキュート換
気

ダクト式第一種熱交換型換気設備 ○○社 （型番）

円

同上施工費

円

照
明

LED照明一式（照明プラン図参照）てください。

同上施工費ても原資に国庫を含んでいる

同上施工費

場合があります。必ず当該地

4,320,000

蓄電池
そ
の
他 （
（

エネルギー計測装置)

円
円※地方自治体の補助金であっ円
円
円

方公共団体に確認してくださ

円

い。

円

)

円
（小計）

住宅部分の床面積116.85㎡ ×15,000円 ＝※その他の補助金の交付を受ける場合、当該補助金の原資に国庫を含む場合は、
その補助対象を掛かり増し費用に算入できません。
国庫を含まない場合は補助金額分を補助対象の単価から差し引いてください。

(F)

4,320,000円

1,752,750円

2,567,250円

本事業で必要としている性能で建設する費用から、通常の住宅の仕様相当として、住宅部分の床面積（1.5万円/㎡）分が差し引
かれ、掛かり増
し費用となりま３.補助額
補助対象工事費から求める補助額の確認（Ｆ）/10000(単位調整)×1/2＝ 128

積を記入してください。

円

その他の補助金の対象となる

同上施工費

さい。

円

ヒートポンプ式温水床暖房 ○○社（型番）

通常の仕様の工事費

住宅部分の床面

円○○○○ウール 100+ ○○ボード50

床・基礎

主たる居室

で記入してくだ

工事費

ける場合】

○○○○ウール 100+100

壁

暖
冷
房
設
備

※性能が不足しいては、掛かり【その他の補助金の交付を受

仕 様

ください。
ている設備につ円

２.ゼロ・ エネルギ ー住宅とするための掛かり増し費用算定 （消費税抜き）

屋根・天井「建物の代金」を分けて記入してく□ 補助対象となる経費の１／１０で申請します。

掛かり増し費用ができる設備等円

売買の場合は、

対象住宅・建築物の経費
契約額のうち

万円

適
比較

配分区分

125

万円（Ｅ ）

す。

補助額
万円
(Ｅ)

補助額が掛かり

地域材加算万円

増し費用相当額

三世代同居対応住宅加算

万円の1/2以下であ万円

ることを確認し125

ゼロ・エネルギー住宅型

交付申請額

125

記入してください。
「適」が表示されていることを確認してください。

交付申請額を確認してください。

加算を使用する※補助額、地域材加算、三世代加算

場合、加算額(地を申請ツールに登録されている金額

域材・三世代)をと同じであることを必ず確認してく

記入してくださ

ださい。

い。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

令和２年度 地域型住宅グリーン化事業（ゼロ・エネ型）

様式４-２(ゼロ・エネ型 BELS用)１０分の１※新築(請負)のみ、使用可能な様式です。
■

請負契約（新築）

申請方法

円

グループ番号

0777

を記入してください。

断熱 厚一

対象住宅の経費（その２）＜補助対象となる経費の１／１０での申請＞

１.契約の区分及び契約額 （消費税抜き）■

請負契約（新築）

クがある場合、額を計上してくチェックを入れてください。

■ 補助対象となる経費の１／１０で申請します。

(ハ）で(原価によ

利益排除分の金(税抜き額)□ 掛かり増し費用の１／２で申請します。 見積書およびカタログを添付します。

申告 第２条する」にチェッ

の契約額

35,000,000
様式を使用する際は、ココに工事請負契約の契約額 （Ａ ）様式5において、る申請)の「該当請負契約書に記載

25,000,000

工事請負契約の契約額 （Ａ）

円□ 掛かり増し費用の１／２で申請します。 見積書およびカタログを添付します。

申請方法

3.2表1-1を参考に■ 補助対象となる経費の１／１０で申請します。

□

請負契約（改修）

工事請負契約の契約額 （Ａ）□

売買契約（新築）契約額のうち
土地の代金円

契約額のうち建物の代金マニュアル第３章

（ Ａ）

ださい。

円

補助対象外工事費円を記入してください。

２.契約額のうち補助対象とならない経費の内訳 （消費税抜き）
補助対象外工事費 項目

工事費

1

用地費、地盤改良工事、解体工事費、外構工事、ウッドデッキ等

2

インナーガレージ・店舗部分等

3

昇降機、煙突、アンテナ、屋上緑化等

4

屋外給排水工事(浄化槽等含む)、屋外ガス設備工事、幹線引込み工事て国の補助金が5

分離して購入できるもの (カーテン、ペレットストーブ、家具等)含まれていない

6

設計料、工事監理費、各種申請費、保険費、調査費

7

太陽光発電設備

8

その他(

した場合は、そ

9

その他

(

)

の補助額を記入

10

その他

(

)

対象住宅におい補助制度を活用

してください。

利益排除)

補助対象外工事費 合計

備考

520,00000
600,000
300,000
550,000
2,000,000
5,000,000
008,970,000円※調整値引きのマ
イナス計上は出来

円
円

ません。

円
円
円
円

□

分離発注

円
円

分離発注がある場

円
円 ( B)※分離発注の場合は、契約書等及び様式５-２協定書の提出が必要

合、チェックを記入してください。

３.他の補助事業の補助金

300,000

国庫を含まない補助金の額

円 ( C)

・分離発注先と建補助額が補助対
象工事費の４.補助対象工事費の算出

築主様との契約書
15,730,000

補助対象工事費 (A)- {(B)+(C)}

1/10以下であ円 ( D)い。

の写し・様式5-2協定書ることを確認し記入してくださ

分離発注の場合、５.補助額
適補助対象工事費から求める補助額の確認（Ｄ）/10000(単位調整)×1/10＝ 157

比較

万円

140

万円（Ｅ）

上記の書類の提出が必要です。

配分区分

補助額加算を使用する

ゼロ・エネルギー住宅型

140

万円
(Ｅ)

場合、加算額

地域材加算

20

万円

三世代同居対応住宅加算

30万円

れていることを190

万円

確認してくださ(地域材・三世代)を記入して

交付申請額

ください。

5
6

「適」が表示さい。

※太陽光発電工事が分離発注(リースを含む)の場合
分離して購入できるもの (カーテン、ペレットストーブ、家具等)
円
設計料、工事監理費、各種申請費、保険費、調査費

交付申請額を確認してください。

円

②

7

太陽光発電設備

8

その他

(

)

円
円

9

その他

(

)

円

■

分離発注

①

① 太陽光発電設備欄の「分離発注」にチェックを記入してください。

※補助額、地域材加算、三世代加算を申請ツールに登録されている金額と同じであることを必ず確認してください。

② 金額の記入は不要です。
（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

令和２年度 地域型住宅グリーン化事業（ゼロ・エネ型）

様式５(ゼロ・エネ型 BELS用)

写しを提出①建築主につグループ番号

0777

断熱 厚一

いて(イ)、(ロ)の令和２年度地域型住宅グリーン化事業共同事業実施規約（ 要件等の確認）
第１条 甲及び乙は、令和２年度地域型住宅グリーン化事業（以下、「本事業」という。）に対する補助金（以下、「本補助金」という。）の交付
規程、マニュアル等をよく参照し、それぞれ交付対象の要件に合致することを確認する。甲及び乙は、要件に反する事項があることを知った場合、すみやかに相手及びグループ事務局に通知する義務を負う。

請負契約書の締
結が紙媒体ではない場合(電子

それぞれ当てはまる項目に

２ 甲及び乙は本規約の締結をもって、以下の(イ)から(へ)の全ての事項について、了解したものとする。

チェックを記入(イ) 本補助金の補助対象となる住宅・建築物について、国費が充当された他の補助金との併用は行わないこと（他の補助金の交付対象部分を除く部分は、この限りではない）

してください。

(ロ) 本補助金を受けた住宅・建築物について甲は、注意をもって管理し、本補助金の交付の目的に従って、その効率的な運用を行わなければならないこと(ハ) 本補助金で取得し、または効用の増加した財産（取得財産等）を、処分制限期間（補助金受領後10年間又は耐用年数）内に処分（補助金の交付目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保に供し、又は取り壊すことをいう。）しようとする時は、事前に処分内容等について、国土交通大臣の承認を受けなければならないこと(ニ) 交付決定が取り消された場合には本補助金の返還をしなければならないこと契約)は、申告欄にチェックを記入してください。
建築主の押印については、印鑑の証明ができる
実印とし印鑑登(ホ) 提出した個人情報は、実施支援室が国から本事業に係る本補助金の交付を受けた年度終了後５年間保存され、本補助金の目的の範囲内で国土交通省の求めに応じて報告されるほか、国、地方公共団体及び国の他の補助事業の事務事業者からの国庫補助
事業実施上の要請に基づき、これらの機関に提供されることがあり、また当該個人情報に係る個人特性を統計的に処理したデータが公表されることがあること②交付申請(へ) 甲及び乙は、相手、グループ事務局又は実施支援室に連絡することを怠ったことにより、事業の不履行等が生じ審査が継続できないと実施支援室が判断した場合は、実施支援室が交付申請を無効とすることができることや交付決定を取り消すことができることを承知し、これについて実施支援室に一切の意義を申し立てないこと者(施工事業（ 申告）
第２条 甲及び乙は、交付規程により制限される以下の(イ)から(ハ)の事項への該当の有無について、相互に申告する。なお(ロ)及び(ハ)については、乙にはその役員等（実質的に経営に関与する者を含む）を含むものとする。
(イ) 平成２９年度以降、国土交通省住宅局が所轄する他の補助事業において、本補助金の交付規程第１３条の規定に相当する理由で補助金の返還を求められたこと（有りの場合の返還補助金の概要は別紙による）【 申告】
甲(建築主)について①(イ) ■ 無し

該当

乙(交付申請者)について②□ 有り※ ■ 無し

□ 有り

該当

該当

該当

録証明書の原本(ロ) 交付規程第５第３項に規定する暴力団又は暴力団員であること、及び暴力団又は暴力団員との不適切な関係にあること(ロ) ■しない □ する※ ■ しない □ する

(三ヶ月以内に(ハ) 甲乙の関係が交付規程第５第４項及び第５項に規定する関係会社等の関係にあること(ハ)発行されたも

甲(建築主)、乙(交付申請者)の関係について

③

該当
■ しない

□ 該当する（三者見積を提出）※□ 該当する（原価による申請）※※甲が複数の場合、何れかの者が申告内容に該当する時は(イ)は「有り」、 (ロ)(ハ)「該当する」にチェックの）を提出して２ 前項の申告内容に虚偽等が存することが判明した場合に、本補助金交付申請に係る補助金交付決定が取り消され、また、交付された本補助金を返還することについて、甲、乙とも一切の意義を申し立てないものとする。

ください。

３ 甲及び乙が、第１項において虚偽の申告を行うことで相手に損害を与えた時は、甲及び乙は当該損害についてその責任を負うこととする。
（ 交付申請等）第３条 甲及び乙は、本規約締結後すみやかに、交付申請から本補助金の受領に至るまでの手続きを共同して行う。
３ 甲は、乙の行う手続きに協力するものとする。
（ 補助金の還元）
第４条 乙は、本補助金の交付を受けたとき、受領した当該補助金相当額※について、直ちに現金の支払いにより甲に還元するものとする。

・採択通知日以降
かつ・交付申請日前※補助額は、完了実績報告により実施支援室が適切と認めた後に乙に送付される「額の確定通知書」に記載されている額（ 不承認）
第５条 乙は、本補助金の交付が受けられない、または交付が見込まれる本補助金額が減額されることを知った場合、すみやかに甲に通知し、互いに誠実に協議を行うものとする。
（ 消費エネルギ ー量調査への協力）
第６条 甲は、本事業の完了後、居住開始の翌月からの1年間について、一次エネルギー消費量（電気、都市ガス、LPG、灯油、重油他）を記録し、乙に提出するとともに、これらの資料について公開することを了承する。
（ ア ンケート ・ ヒ ア リング・ 計測への協力）
第７条 甲は、本補助事業に伴い、乙より本補助事業に関する事項及び本建物についてのアンケート・ヒアリング・計測などをする場合、これらに協力するものとし、その資料について公開することを了承する。
甲及び乙は、補助金の交付を受けるため、本規約を互いに確認し、本規約に従って補助事業を実施するものとして、本規約を２通作成し、それぞれ保管するものとするとともに、乙の写しを実施支援室に届け出ることとする。
該当する場合チェック→

令和 2

年

□

甲乙間の本件工事請負契約は電磁的措置(電子契約)により締結したものであることを申告します。

◎

月

◆

【甲】建築主住所 東京都□□区△△△◎◎-○○
○○
氏名
印
断熱 厚一

印

日

【甲】は工事請負契約書と同じ印または実印（印鑑登録証添付）を使用してください【甲】が3名以上の場合は余白に記入押印してください印

ぞれ当てはまる
項目にチェックを記入してください。

交付申請者の関係について当てはまる項
目にチェックを記入してください。

環境共生住宅××グループ【乙】の所属グループ名

住所 東京都□□区△△△◎◎-○○
○○
氏名
印
断熱 厚子

(イ)、(ロ)のそれ③建築主と２ 本補助金の交付申請から補助金の受領に要する諸手続きについては、甲及び乙を代表して乙が行うものとする。

日付は、者)について【乙】交付申請者
住所
東京都新宿区揚場町□〇-×××
名称株式会社 環境□□

代表者

印印

床下 伝二

【乙】は交付申請書(様式2)と同じ印を使用してください※甲(建築主)乙(交付申請者）が関係会社等の場合(ハ）欄の該当するのどちらかにチェックを記入してください。
(原価による申請の場合、利益相当分を補助対象工事から除く)

押印に使用する印鑑は、●交付申請者⇒様式２と同じ代表者印●建築主 ⇒請負契約書と同じ印【 申告】
甲(建築主)について(イ) ■ 無し
該当
(ロ) ■
しない

乙(交付申請者)について□ 有り※ ■ 無し
該当

□ する※

該当
■ しない

□ 有り

※建築主様の押印が請負契約書と違う場合は、

該当
□ する

印鑑登録証明書の原本(三ヶ月以内に発行された

甲(建築主)、乙(交付申請者)の関係について

(ハ)

該当

□ しない

□ 該当する（三者見積を提出）※■ 該当する（原価による申請）※（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすることもの）をご提出ください。
令和２年度 地域型住宅グリーン化事業（ゼロ・エネ型）

様式５-２(ゼロ・エネ型 BELS用)

写しを提出

グループ番号

0777

断熱 厚一

令和２年度地域型住宅グリーン化事業に関する協定書
断熱 厚一
様邸 新築工事
上記、新築工事（以下、「本工事」という）において建築主（以下、「甲」という）、交付申請手続きを行う施工事業者（以下、「乙」という）、甲乙間の請負契約とは別に甲と請負契約を結んだ施工事業者（以下、「丙」という）は、以下の内容で協定を締結する。

建築主の記
入があるか

業者(分離発分離発注工事がある場合のみ提出

(目的)
第1条

①(丙)施工事

甲、乙及び丙は、令和２年度地域型住宅グリーン化事業（以下、「本事業」という。）の趣旨を理解し、 良質な住宅を甲に提供する。

注先)についてださい。

(本事業の代表者)
第２条
分離発注によって複数の施工事業者が本工事を行うため、乙と丙のうち乙を施工事業者の代表とする。また乙が中心となって施工事業者に関わる本事業の要件を満たす。

(イ)、(ロ)のそれ(連名の場

２ 本事業に関する諸手続き等については、甲、乙及び丙を代表して乙が行い、補助金の還元については乙、丙を代表して乙が行うものとする。また甲及び丙は乙の求めに応じて手続きに協力する。

合は、代表(要件等の確認)第３条
甲、乙及び丙は、本事業に対する補助金（以下、「本補助金」という。）の交付規程、マニュアル等をよく参照し、それぞれ交付対象の要件に合致することを確認する。甲、乙及び丙は、要件に反する事項があることを知った場合、すみやかに相手及びグループ事務局に通知する義務を負う。

確認してく

となる一
名)

ぞれ当てはまる
項目にチェックを記入してください。

２ 甲、乙及び丙は本規約の締結をもって、以下の(イ)から(ト)の全ての事項について、了解したものとする。

甲と丙(分離発(イ)

本補助金の補助対象となる住宅・建築物について、国費が充当された他の補助金との併用は行わないこと（他の補助金の交付対象部分を除く部分は、この限りではない）(ロ)

本補助金を受けた住宅・建築物について甲は、注意をもって管理し、本補助金の交付の目的に従って、その効率的な運用を行わなければならないこと(ハ)

本補助金で取得し、または効用の増加した財産（取得財産等）を、処分制限期間（補助金受領後10年間又は耐用年数）内に処分（補助金の交付目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保に供し、又は取り壊すことをいう）しようとする時は、事前に処分内容等について、国土交通大臣の承認を受けなければならない。これは補助対象外の設備・部材であっても、要件に係わるものすべてに適用されること

注先)の請負契約書の締結が紙

②建築主と

(ニ)

提出した個人情報は、実施支援室が国から本事業に係る本補助金の交付を受けた年度終了後５年間保存され、本補助金の目的の範囲内で国土交通省の求めに応じて報告されるほか、国、地方公共団体及び国の他の補助事業の事務事業者からの国庫補助事業実施上の要請に基づき、これらの機関に提供されることがあり、また当該個人情報に係る個人特性を統計的に処理したデータが公表されることがあること(ホ)

甲及び乙は、相手、グループ事務局又は実施支援室に連絡することを怠ったことにより、事業の不履行等が生じ審査が継続できないと実施支援室が判断した場合は、実施支援室が交付申請を無効とすることができることや交付決定を取り消すことができることを承知し、これについて実施支援室に一切の意義を申し立てないこと

ださい。

(ヘ)

甲、乙及び丙は、本事業の手続きに使用する書類、本補助事業で行われるアンケート等について、すみやかに準備し、協力して行う
こと

目にチェックを建築主の押印に(ト)

本協定書内に定めのない項目については、甲と乙にて締結された「令和元年度地域型住宅グリーン化事業 共同事業実施規約」に準じること記入してくださ

媒体ではない場合(電子契約)は、申告欄にチェッ
クを記入してく

ついては、印鑑（申告）
第４条
甲及び丙は、交付規程により制限される以下の(イ)から(ハ)の事項への該当の有無について甲及び乙に申告する。なお(ロ)及び(ハ)については、丙にはその役員等（実質的に経営に関与する者を含む。）を含むものとする。

の証明ができる
実印とし印鑑登３条の規定に相当する理由で補助金の返還を求められたこと(イ)(三ヶ月以内に(ロ) 交付規程第５第３項に規定する暴力団又は暴力団員でないこと、及び暴力団又は暴力団員との不適切な関係にあること(ロ)

発行されたも(ハ) 甲丙の関係が交付規程第５第４項及び第５項に規定する関係会社等に該当すること(ハ)の）を提出しての関係について当てはまる項い。

丙について(イ) 平成２９年度以降、国土交通省住宅局が所轄する他の補助事業において、本補助金の交付規程第１

録証明書の原本

分離発注先

■
■

①

■

② □

無し

該当しない

□
□

有り
該当する

甲丙の関係について
該当
しない

□

該当する(三者見積)該当する(設計原価)

２ 前項の申告内容に虚偽等が存することが判明した場合に、本補助金交付申請に係る補助金交付決定が取り消され、また、交付された本補助金を返還することについて、甲、乙、丙とも一切の意義を申し立てないものとする。

ください。

３ 甲及び丙が、第１項において虚偽の申告を行うことで相手に損害を与えた時は、甲、乙及び丙は当該損害についてその責任を負うこととする。
甲乙及び丙は、補助金の交付を受けるため、本協定書を互いに確認し、本協定書に従って補助事業を実施するものとして、本協定書を３通作成し、それぞれ保管するものとするとともに、乙の写しを実施支援室に届け出ることとする。

□

該当する場合チェック→

日付は、

令和 2

・採択通知日以年△

甲丙間の本件工事請負契約は電磁的措置(電子契約)により締結したものであることを申告します。
月○

環境共生住宅××グループ

グループ名

日

【甲】建築主住所
東京都□□区△△△◎◎-○○○○【乙】施工事業者（交付申請者）
住所
東京都新宿区揚場町□〇-×××【丙】施工事業者 (分離発注先)
住所
東京都新宿区揚場町□△-99999

かつ

氏名

名称

名称

・交付申請日前

住所

降

印
印

断熱 厚一

東京都□□区△△△◎◎-○○○○

氏名

代表者

株式会社 環境□□
床下 伝二

印
印

断熱 厚子

※甲(建築主)丙(分離発注先）が関係会社等の場合(ハ）欄の該当するのどちらかにチェックを記入してください。
(原価による申請の場合、利益相当分を補助対象工事から除く)

(ロ)

■
■

無し
該当しない

□
□

有り
該当する

甲丙の関係について
(ハ)

該当

□ しない

□
■

株式会社〇〇太陽光印
印

太陽 光太郎【丙】は代表者印を押印してください (甲・乙は様式５と同じ)押印に使用する印鑑は、●交付申請者⇒様式２と同じ代表者印●建築主⇒請負契約書、様式５と同じ印●(丙)施工事業者 ⇒会社の代表者印

丙について
(イ)

印印

代表者

該当する(三者見積)該当する(設計原価)（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること※建築主様の押印が請負契約書と違う場合は、印鑑登録証明書の原本(三ヶ月以内に発行されたもの）
をご提出ください。
令和２年度 地域型住宅グリーン化事業（ゼロ・エネ型）

様式５-３(ゼロ・エネ型 BELS用)
日付は、売買の場合のみ、押印原本を提出

・採択通知日以降
かつグループ番号

0777

断熱 厚一

売買

令和

2

年 ○

月 ◆

日

・交付申請日前

地域型住宅グリーン化事業実施支援室 殿所属グループ名

環境共生住宅××グループ

交付申請者
住所
名称
代表者

東京都新宿区揚場町□〇-×××

押印に使用する株式会社 環境□□

印
印

床下 伝二

交付申請書（様式２）と同じ印を使用してください ↑令和２年度地域型住宅グリーン化事業共同事業実施による誓約書

印鑑は、●交付申請者⇒
様式２と同じ代

交付申請者は、令和２年度地域型住宅グリーン化事業（以下、「本事業」という。）に対する補助金（以下、「本補助金」という。）の交付を受けるため、本誓約を確認し、本誓約書の内容に従って補助事業を実施するものとして届け出ます。

表者印（ 要件等の確認）
第１条 交付申請者は、要件に反する事項があることを知った場合すみやかにグループ事務局に通知する義務を負う。
２ 交付申請者は、以下の(イ)から(チ)の全ての事項について、了解したものとする。
(イ) 本補助金の交付規程、マニュアル等をよく参照し、交付対象の要件に合致することを確認すること(ロ) 対象住宅の建設について、交付申請者が建設し買主と売買契約を締結すること(ハ) 本補助金の補助対象となる住宅（以下、「対象住宅」という。）について、国費が充当された他の補助金との併用は行わないこと（他の補助金の交付対象部分を除く部分は、この限りではない）(ニ) 本補助金を受けた住宅（以下、「住宅」という。）について善良な管理者の注意をもって管理し、本補助金の交付の目的に従って、その効率的な運用を行わなければならないこと(ホ) 本補助金で取得し、または効用の増加した財産（取得財産等）を、処分制限期間（補助金受領後10年間又は耐用年数）内に処分（補助金の交付目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保に供し、又は取り壊すことをいう。）しようとする時は、事前に処分内容等について、国土交通大臣の承認を受けなければならないこと(へ) 交付決定が取り消された場合には本補助金の返還をしなければならないこと(ト) 提出した個人情報は、実施支援室が国から本事業に係る本補助金の交付を受けた年度終了後５年間保存され、本補助金の目的の範囲内で国土交通省の求めに応じて報告されるほか、国、地方公共団体及び国の他の補助事業の事務事業者からの国庫補助事業実施上の要請に基づき、これらの機関に提供されることがあり、また当該個人情報に係る個人特性を統計的に処理したデータが公表されることがあること(チ) 交付申請者がグループ事務局や実施支援室に連絡することを怠ったことにより、事業の不履行等が生じ審査が継続できないと実施支援室が判断した場合は、実施支援室が交付申請を無効とすることができることや交付決定を取り消すことができることを承知し、これについて実施支援室に一切の意義を申し立てないこと（ 申告）
第２条 交付申請者は、交付規程により制限される以下の(イ)及び(ロ)の事項への該当の有無について申告する。なお(ロ)については、その役員等（実質的に経営に関与する者を含む。）を含むものとする。
(イ) 平成２９年度以降、国土交通省住宅局が所轄する他の補助事業において、本補助金の交付規程第１３条の規定に相当する理由で補助金の返還を求められたこと（有りの場合の返還補助金の概要は別紙による）(ロ) 交付規程第５第３項に規定する暴力団又は暴力団員であること、及び暴力団又は暴力団員との不適切な関係にあること

【 申告】
(イ)
(ロ)

■ 無し
■

該当
しない

□ 有り
該当

□ する

２ 前項の申告内容に虚偽等が存することが判明した場合に、本補助金交付申請に係る補助金交付決定が取り消され、また、交付された本補助金を返還することについて、一切の意義を申し立てないものとする。
（ 共同実施規約の締結等）
第３条 交付申請者は、買主が決定次第、買主とすみやかに共同実施規約を締結し、交付申請者は、完了実績報告から補助金の受領に至るまでの手続きを買主と共同して行なう。
（ 補助金の還元）
第４条 交付申請者は、本補助金の交付を受けたとき、受領した当該補助金相当額※について、直ちに現金の支払いにより買主に還元する。
※補助額は、完了実績報告により実施支援室が適切と認めた後に補助事業者に送付される「額の確定通知書」に記載されている額

交付申請者について当てはまる項
目にチェックを記入してください。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること

令和２年度 地域型住宅グリーン化事業（ゼロ・エネ型）