TC-ZC-02-QEX
令和２年３月Ｑ版

特定自主検査記録表の記入要領（抜粋版）

本誌について特定自主検査記録表は、検査を実施したことの結果を証明する書類であり、正確に記入する必要があります。また、検査は、特定自主検査資格者が行い、機械が安全に稼働できるよう厳正な検査を行いその結果を記録表に記入しなければなりません。このため、公益社団法人建設荷役車両安全技術協会では、当協会が発行する「検査記録表」の標準的な記入要領を作成し、その普及に努めています。
本誌は、記入要領のさらなる普及を目指して作成された抜粋版です。本誌が広く活用され、特定自主検査が的確に行われることを望むものであります。

本誌の最新版は協会ホームページよりダウンロードすることができます。
Ⓒ公益社団法人建設荷役車両安全技術協会 URL:http://www.sacl.or.jp

はじめに
特定自主検査記録表は、事業者（使用者）に検査の結果として機械の状態を正確に伝える重要な手段となります。
事業者は報告を受けたときに、まず「事業者への要請等」と「補修等の措置内容」
で機械の状態を知ることになります。
検査事項部は「事業者への要請等」と「補修等の措置内容」の根拠となる検査の証しです。全項目について決められた通りに検査したことを示すことが求められています。
そこで建荷協では、検査記録表への検査結果の記入についてルールを定め、その解説とともに「特定自主検査記録表の記入要領」として取りまとめました。
本書が関係者の間で広く活用され、特定自主検査が的確に行われることを望むものです。

目次
１．表題部の記入… …………………………………………………………………

1

２．検査事項部の記入… ……………………………………………………………

4

３．事業者への要請等及び補修等の措置内容の記載… ………………………… 11
４．記録表の管理… ………………………………………………………………… 11
５．Ｑ＆Ａ… ………………………………………………………………………… 12
６．検査記録表（証明書）の種類と対象機種… ………………………………… 13

1．表題部の記入（１）注意事項（ⅰ）表題部には、機械の使用者、機械のメーカー、型式、検査者の氏名、検査実施日等を記入する。
（ⅱ）表題部の変更修正は行ってはならない。とりわけ検査業者においては証明書としての効力を失う恐れがあるため。
（ⅲ）登録検査業者の場合は、使用者に対する提出用（証明書）と検査実施者用控とを作成する。
（ⅳ）年月日は和暦、西暦どちらを使用するかを取り決め、各事業所で統一する。
（２）記載内容
表題部の各事項に記入する記載内容は次の通りである。
記録表表題部の一例

①
②

①

④
⑤
⑥
⑦
⑧

⑩

⑨

⑭

③

⑮

⑪
⑫

⑯
⑰

⑬

⑱

証明書発行日
責任者が証明書（記録表）に自署した年月日を記入する。検査年月日（⑨）より早い日付にならない。
また、検査業者の場合は、特定自主検査台帳の発行年月日と一致すること。

②

証明書発行 No．
証明書の発行者における整理番号として、特定自主検査台帳の発行番号を記入する。
事業内検査の場合は、証明書発行 No. は該当しないので「―」を記入する。

③

標章 No．
検査を実施した機械に発行する検査済標章の標章番号を記入する。

④

メーカー名
機械の表示板（銘板）等からメーカー名（製造会社名）を調べ記入する。メーカー名は略称でもよい。

⑤

型式
機械の表示板等から機械の型式記号を調べ記入する。

-1-

⑥

製造番号
機械の表示板又は機体に打刻された製造番号を調べ記入する。

⑦

性能
機械の表示板等から性能を調べ記入する。
フォークリフトでは最大荷重、車両系建設機械ではそれぞれの機種の主たる用途の性能（バケット容量、ブレード巾、締固め巾、コンクリート吐出量、機械質量等）、また高所作業車にあっては作業床の高さ等を記入する。
⑧

検査実施場所
検査を実施した場所の住所を記入する。住所がわからない場合は場所が特定できる場所の名称を記入する。（例：千代田郡神田村○○組日本橋ダム第九現場）⑨

検査年月日
検査を実施した年月日（検査が複数日に亘った場合は、検査が完了した日）を記入する。

⑩

管理番号
使用者側が当該機械の管理番号を定めている場合は、その番号を記入する。定めていない場合は「―」を記入する。また、道路運送車両法の適用を受けている場合は、自動車登録番号標（ナンバープレート）等を記入してもよい。
⑪

走行距離
機械に装備された走行距離計の指示値を記入する。装備されていない場合は「―」を記入する。

⑫

稼働時間
機械に装備されたアワメーター又はサービスメーターの指示値を記入する。装備されていない場合は「―」を記入する。故障の場合は「故障」と記入する。
⑬

車検有効期間道路運送車両法の適用により車検を受けた機械の車検の「有効期限の満了する日」を記入する。車検を受けてない場合は、「―」を記入する。
⑭

検査者氏名
当該機械の検査を実施した特定自主検査の有資格者が自署する。
なお、社内の業務規程等で捺印が取り決めされている場合は、自署の上捺印が必要となる。検査業者の場合は、労働局又は厚生労働省へ届け出ている業務規程に従う。
⑮

使用者住所氏名又は名称
機械の使用者の住所、氏名又は名称を記入する。

⑯

機械管理者氏名使用者が当該機械の管理者を定めている場合は、その者の氏名を記入する。定めていない場合は「―」を記入する。
-2-

⑰

検査業者登録番号
厚生労働大臣又は都道府県労働局長から交付された検査業者登録証の番号を記入する。
事業内は「―」を記入する。

⑱

検査業者又は事業者

住所・名称・責任者名［住所・名称］検査業者、事業内検査のいずれの場合も、事業所の住所、名称を記入する。（ゴム印等可）［ 責 任 者 名 ］ 検査業者の場合は、代表者又は業務規程で指定された者が自署する。
事業内検査の場合は、代表者または機械管理者（⑯）が自署する。
なお、社内の業務規程等で捺印が取り決めされている場合は、自署の上捺印が必要となる。検査業者の場合は、労働局又は厚生労働省へ届け出ている業務規程に従う。
⑲

移動式クレーン定期自主検査資格
移動式クレーンの定期自主検査者に対する安全教育を実施した団体名を（交付者）欄に、また、その団体発行の修了証番号を（番号）欄に記入する。
⑳ 検査者氏名
検査者が自署する。
但し、クレーン機能付油圧ショベルの検査において特定自主検査と定期自主検査の検査者が異なる場
合は連名でそれぞれが自署する。
㉑

定期自主検査標章Ｎｏ．

クレーン機能付油圧ショベルの検査を実施した機械に貼付した定期自主検査標章の標章番号を記入する。
クレーン機能付記録表の連名での記入例

安全教育又は講習の修了証交付者は下記略称等で表記し修了証番号を記入すること。
・公益社団法人建設荷役車両安全技術協会 ····· 略称 SACL 又は建荷協
・一般社団法人日本クレーン協会 ············· 略称 JCA
・公益社団法人ボイラ・クレーン安全協会 ····· 略称 BCSA
・一般社団法人日本建設機械工業会 ··········· 略称 CEMA 又は建機工-3-等

検査日、証明書発行日と補修日の関係※

ここでの補修は特自検によって発見された不具合を修復することをいう。予定した補修を終了した後、責任者が署名し、証明書の発行及び検査済標章の払い出しを行う。検査開始日から証明書発行日の間は、検査・補修が連続していること。
したがって上記の表のように、検査開始から、証明書発行日の間に補修が行われるので、補修日は、検査完了（検査年月日）の前も後もありえる。
証明書の発行によって特定自主検査は完了するので、その後の補修は一般修理として扱う。但し、特自検で発見した不具合について、証明書発行後に補修を行う場合は記録表に記載しないが、特自検との関係を明瞭にしておくことが望ましいことを事業主に伝える。

2．検査事項部の記入（１）記入要領解説（概説）
検査事項部は、区分、No．検査箇所等が次のような配列で表示されている。

検査事項部の各事項の記入要領は次の通りである。
①

区分

②

No．

③

検査箇所

機械を構成している装置の種類を示している。
  それぞれの装置を検査箇所ごとに分類し、通し番号を付けたものである。
検査箇所が複数ある場合、良の検査箇所はそのままとし、不良な箇所は「○」で囲み、対象外の箇所は「―」で消す。

④

検査内容

検査結果が良の場合はその検査内容の項目の左上に「レ」、不良の場合は項目を「○」で囲む。対象外の場合は「―」で消す。全項目に何れかの印（
「レ」
、
「○」
、
「―」
）を付ける。
「・」のある項目では、「・」の前後でそれぞれ印を付ける。
時間管理等で検査を省略できる場合は、「＊」を「○」で囲み、結果は良とする。
なお「＊」以降の「・」の項目は、「＊」を○で囲み検査省略していることから以降は省
略する。

⑤

検査方法

良の判定を下すのに使用した検査方法の左上に「レ」を付ける。不良判定の場合は「○」
で囲む。
-4-

使用しなかった検査方法はそのままとし、「―」で消さない。
表示以外の検査方法を使用したらそれを余白に記入し、「○」や「レ」を付ける。
⑥

検査結果

良か不良かを判定し、いずれかに「レ」を付ける。

⑦

補修内容

補修した場合は、その内容を表す記号を記入する。
補修していない場合は空欄とする。

※ 非該当検査表示部品・装置が未装着の場合や検査が不可能な場合には、検査結果の良・不良欄（⑥）、及び補修内容欄（⑦）に「―、―、―」を記入する。③④⑤には何も記入しない。
なお、区分全体が対象外の場合は、区分全体を左上から右下に向けた「＼」で消すことができる。

（２）記入要領解説（記入の具体例）

【例6】
【例2】
【例1】

【例5】
【例4】

【例3】

【例7】

ガソリンキャブレター式エンジン（ⅰ）検査漏れを防ぐため、検査内容欄において該当する全項目に何らかの印を付ける。中点「・」で区切られた項目についても、前後に同様に印をつける。
【例１】
「ｄエアクリーナー」の検査内容「エレメントの汚れ・損傷」について、正常だったので中点「・」の前後に「レ」を記入した。
（ⅱ）「＊」のついた項目は、検査指針に示された省略要件（関連機能に異常がないこと、時間管理されていること等）を満たしていれば、その検査を省略できることを表す。
省略する場合は、「＊」を「○」で囲み、検査結果の「良」の欄に「レ」を記入する。
【例２】ガス漏れ、水漏れが無いので「＊」を「○」で囲み、「ｅ締付け」の検査を省略した。
【例３】カートリッジ式でメーカ指定の時間管理を行っていたので、「＊エレメントの汚れ・損傷」の「＊」を 「〇」で囲んで、「・」以降は省略した。
（ⅲ）非該当検査の記入例を示す。
【例４】No.1 のｈ、ｉは、ディーゼル式の検査箇所なので、検査結果及び補修内容の欄に「―、―、―」と記入し、また j は非装着だったので「―、―、―」と記入した。

-5-

（ⅳ）検査内容の対象外項目は「―」で消す。
【例５】ガソリン・キャブレター式なので、「電子制御」を「―」で消した。
【例６】該当しない項目が連続している場合は、項目ごとに「―」で消さないで、長い線でまとめて消しても良い。
（ⅴ）検査結果（⑥）の不良判定の根拠となった検査内容（④）と検査方法（⑤）
を「○」で囲む。
【例７】
「No. 2 潤滑装置」で、潤滑油の油量不足及び汚れを目視で確認したので、検査内容の油量、汚れ、及び検査方法の目視を「○」で囲み、検査結果の不良に「レ」を記入した。
（３）記入要領解説（検査箇所が複数ある場合）
検査箇所（③）が複数ある場合は、不良の対象箇所を「○」で囲む。
起動輪と下部ローラーに不具合がある場合を下図に示す。

（４）記入要領解説（電子制御燃料噴射式エンジン）
電子制御燃料噴射式エンジンの検査にあたってはＰＣ等の各メーカーの専用工具が必要となる。
従って、エンジンの運転状態が正常で、ディスプレーにエラー表示が無ければ検査結果は「良」と判断する。異常が認められる場合は、検査結果は「不良」とし、メーカー系サービスショップでの専門の点検を依頼する。
（ⅰ）電子制御燃料噴射式エンジンで異常がない場合の記入例

ガソリン電子制御式エンジン

異常がないので、「ｆ弁すき間～ｉ噴霧状態」については、検査省略の「＊」を「○」で囲み、検査結果の良に「レ」を記入する。対象外の h 噴射圧力、i 噴霧状態、及び非装着の j 過給器は、「―、―、―」を記入する。

-6-

（ⅱ）電子制御燃料噴射式エンジンで異常がある場合の記入例

ディーゼル電子制御式エンジン「ｆ弁すき間～ｉ噴霧状態」について、検査内容の「電子制御」を「○」で囲み異常であることを示し、検査結果及び補修欄は検査不可能の為「―、―、―」を記入する。
併せて、「事業者への要請等」の欄に、「No .1 エンジン本体が不良です。電子制御式エンジンですのでメーカー系サービスショップで専門の点検を受けて下さい。
」等、記述する。
（５）記入要領解説（車検対象車の 12 カ月定期点検整備記録簿の添付）
フォークリフト、車両系建設機械、高所作業車で、道路運送車両法第四条に基づき自動車登録している車（いわゆる車検が必要な車両）は、12 カ月定期点検の対象装置と特定自主検査の対象装置が重複する場合、12 カ月定期点検整備記録簿（写し可）を添付することで、その装置の特定自主検査の記録として置き換えることができる。

フォークリフトのエンジン部分-7-

（６）記入要領解説（添付書類の説明文記入の詳細）
記入スペースが少ない場合は、参照マークを付け「事業者への要請等」欄又は「補修等の措置内容」
欄に説明文を記入する。
〔例〕コンクリートポンプ車の詳細記録表添付「※1 参照は、特定自主検査詳細記録表を参照してください。
」等（７）記入要領解説（区分全体が該当なしの記入）
区分（①）全体が該当なしの場合は、区分全体で斜め線「＼」で消すことができる。区分の中が小区分に分かれている場合は、小区分で区切り「＼」で消すことができる。
左上から右下への斜線は、横書き文の書出しから書終りまでを削除する意味を持つ。

高所作業車（トラック式）の作業用動力と作業装置-8-

（８）記入要領解説（検査内容欄の（ ）内に測定値を記入する場合）（ ）内には（「レ」、「○」、「―」）を付けない。但し、制御弁の場合を除く。

（９）記入要領解説（最近のフォークリフト）（ⅰ）ＡＣ制御式フォークリフトの過電流制御装置、安全装置
ＡＣ制御式フォークリフトは、常に過電流の発生を制御し、また異常発生時はエラー表示や車両停止の機能がある。したがって、過電流制御装置や安全装置に該当する装置は無い。
・異常がない場合は、ＡＣ制御に「レ」を記入し、他の検査内容は、「―」で消す。検査結果は良に「レ」を記入する。

（ⅱ）ストッパーボルトが無いフォークリフトの最小旋回半径測定
ストッパーボルトが装着されていないフォークリフトは、構造上最小旋回半径の変動はない。
・連結部に、がた及び摩耗が無ければ、良と判断し下表のとおり記入する。なお、リーチ式も同様。

（ⅲ）湿式ディスクブレーキ
湿式ディスクブレーキはその構造上、分解検査は困難である。
・検査箇所に「湿式」と追加記入し、湿式ディスクブレーキであることを示す。パッドは該当なし
なので「―」で消す。
・検査が困難なため、検査結果及び補修内容に「―、―、―」を記入する。

-9-

（10）補修内容の記入例
一般に検査の結果、異常と判断された場合は、正常な状態に復帰させるために補修等の作業が行われ、その作業を区分して表示する必要がある。
作業を区分すると次の表に示すように区分される。
記号順位の数字が小さいほど順位は高くなる。
記号順位 記 号

区

分

×

交

換

1

意

味

作

業

例

・バケットのツース、摩耗大のため交換した。

検査の結果、交換した。

（部品（アッセンブリー）、油脂類、液類の交換 ・油圧シリンダーをアッセンブリー交換した。
・ヘッドライトをアッセンブリー交換した。

作業など）

・油圧シリンダーを分解してシールを交換した。

2⊗

分解交換 検査の結果分解して部品を交換した。

3

△

修

理

4

A

調

整

5

T

締

付

6

C

清

掃

7

L

給油水

8

─

該当なし 検査する当該機械に記録表の検査箇所がない場合は、検査結果欄及び補修内容欄に記入する。

・ヘッドライトを分解して、バルブを交換した。

検査の結果、修理した。

・取付穴を溶接肉盛り修理した。

（溶接、板金作業など）

・シリンダーロッドの擦り傷を修正した。

検査の結果、調整した。

・タイヤの空気圧不足のためエアーを調整した。

（各部遊び、すき間、角度などの調整作業） ・クラッチ切れ不良につきペダルの遊び調整した。
検査の結果、締付けた。

・ホイールナットを増し締めした。

（緩んだ箇所を増し締めする作業）

・旋回ベアリング取付けボルトを増し締めした。

検査の結果、清掃した。

・エアクリーナーの汚れの清掃を行った。

（粉塵、油などによる汚れを取り除く作業） ・バッテリーのターミナル部の汚れの清掃を行った。
検査の結果、給油水した。

・エンジンオイルが不足のため補給した。

（油脂、液類を補給する作業）・バッテリー液が不足のため補給した。

（ⅰ）補修内容欄には、表の記号（「×」
，
「×」
，
「△」
，
「A」
，
「T」
，
「C」
，
「L」
）を記入する。
（ⅱ）ひとつの補修項目で作業が複数にわたる場合は、表中の記号順位に従い、その中で最も高い順位の記号を記入する。
油圧シリンダーを分解してシールを交換した。この作業には、部品交換の外にロッドの擦り傷の修正を行った。この場合補修内容欄には、「×」を記入し、修理した「△」は記入しない。

（ⅲ）分解交換の「×」記号が記載されていない記録表を使用する場合は、備考欄等の余白部に分解交換の「×」記号を追記して使用する。

-10-

３．事業者への要請等及び補修等の措置内容の記載
特定自主検査は、機械の状態を客観的且つ正確に把握することが必要である。検査の結果明らかになった不具合箇所は、速やかに補修等を行わなければならない。
また、検査業者においては、「労働安全衛生法及びこれに基づく命令に係る登録及び指定に関する省令」
第 19 条の 20 第 6 号において、「その他特定自主検査に関し必要な事項」を記載することと規定されている。詳細は基発第 79 号（S53．2．10）により、「検査業者が特定自主検査を行ったときに事業者に勧告した事項等」と定められている。これらには次の内容が含まれるので、「事業者への要請等」の欄に記載すること。
（１）検査の結果、不良と判定されたが補修しなかった事項。
（２）検査の結果、良と判定されたが稼働時間の経過に伴ない異常の発生が予見される事項。
「補修等の措置内容」の欄には、検査の結果、異常が認められ補修を行なった内容（不具合箇所と内容、補修を行った年月日、補修の内容）を記載すること。

４．記録表の管理（１）記入にあたり、修正が出来ないボールペン等（黒色が望ましい）を使用する。
（２）検査記録表の管理（ⅰ）保存年限検査記録表の保存年限については 3 年間と定められているので、的確にファイリングして保存・管理すること。
（安衛則第 151 条の 23 等）
検査済標章の番号順に月ごとにファイルする等、記録表の発行漏れ防止に努めること。
（ⅱ）正本、副本の取扱い（検査業者）①

ノーカーボン式記録表のもの
ノーカーボン式は、「正」「副」の表示がある。
1 枚目が「正」で、事業者が保管する。
2 枚目が「副」で、検査業者が保管する。

②

普通紙記録表のもの
前記①に準じて 1 枚目を「正」、2 枚目を「副」として取扱うこと。

（ⅲ）再発行の場合の取扱い（検査業者）
再発行の場合は、次の手順で処理すること。
①

まず「証明書・検査標章再発行申込書」を受領する。
（業務マニュアル参照）②

申込書の機械について、検査台帳や記録表の控等により検査の事実を確認する。

③

再発行の方法としては、次のいずれかとすること。
イ．記録表の控のコピーに、「原本と相違ない」旨の証明をする。
ロ．記録表の控と同じものを作成する。検査者及び責任者はそれぞれ本人が署名する。

④ 検査台帳の当該摘要欄に、再発行年月日及び再発行申込 No. を記載するとともに、再発行申込書は記録表と一緒にファイルする。

-11-

【

参

考

】

・建設業に係る特定特殊自動車排出ガスの排出の抑制を図るための指針
１．排出量を増加させないための燃料（軽油）の使用。
２．排出量を増加させないための点検整備の実施。
①

1 年以内ごとに 1 回定期検査を実施すること。

②

定期検査は、法第 45 条第 2 項の特定自主検査を行う有資格者及び検査業者で可。

上記により、特定自主検査記録表の〔排気ガス検査共用〕項目に、★印を付けた。
（★★印は〔排ガス検査専用〕項目）特定自主検査と排気ガス定期検査の両者の記録表として、使用すること。

５．Ｑ＆Ａ
Ｑ

Ａ

OEM 製品の場合、メーカー名や型式はブランド名、ブランド型式を記入しても構いません。

製造会社のものを記入すべきか。
エンジン回転数は、モニター表示の数値

モニター表示の数値を記入して構いません。

を記入してもよいか。

検査箇所項目にない装置が装着されてい 同区分のブランク欄を使用してください。ブランク欄がないて、これを検査した場合、どのように記 場合は、「事業者への要請等」欄又は「補修等の措置内容」
録したらよいか。

欄を使用し、必要事項を記入してください。

特自検実施日よりかなり前に実施した

特自検実施日から見て一年以内のものなら有効ですが、次回12 カ月定期点検記録簿でも検査項目省の 12 カ月点検を実施することが前提です。

略用として添付可能か。

使用しなかった検査方法を「―」で消し 基本ルールでは手数を省くため消さないとしていますが、てもよいか。

「―」で消しても構いません。

ウォータポンプのインナーキット交換「×」と冷却水交換「×」を実施した場合、 作業区分記号の順位に従い「×」と記入して下さい。
補修内容欄に「×」を記入してもよいか。
検査結果が不良でも、事業者が修理を行なわない場合、どうしたらよいか。

事業者への要請等の欄に「速やかに補修等の措置を行うよう」の旨を記載・説明し、検査済標章を渡し、修理を行った後、事業者が標章を貼付するよう依頼してください。

「事業者への要請等」欄は空欄でもよい 不具合箇所が無い場合でも、定期点検整備の重要性を説明し、か。
「補修等の措置内容」欄にも補修をしなかった不良の内容を記入してよいか。

継続実施の励行を促す等のコメントを記述してください。
基本ルールでは、補修をしなかった不具合は「事業者への要請等」欄に記入するとしていますが、「補修等の措置内容」
欄に併記しても構いません。

-12-

６．検査記録表（証明書）の種類と対象機種
特定自主検査記録表一覧
区

分

１、フォークリフト
２、不整地運搬車
３−１
共通機体

３−２
整地・運搬・
積込用機械

３−３
掘削

機

No

種

様

式

1

エンジン式フォークリフト

SR-LE-01/02

2

バッテリー式フォークリフト

SR-LB-01/02

3

リーチ式フォークリフト

SR-LR-01/02

4

不整地運搬車

SR-GR-01/025油圧式共通機体

SR-KB-01/02

6

機械式共通機体

SR-KB-03/04

7

下部走行体（トラック）

SR-KL-01/02

8

ジブ、リーダー、ワイヤロープ

SR-KJ-01
SR-GB-01/02

摘

要

車両系建設機械9

ブル・ドーザー10

トラクター・ショベル（ホイール式）

SR-GL-01/02

11

モーター・グレーダー

SR-GG-01/02

12

油圧ショベル（クローラ式）

SR-EHC-01/02

13

油圧ショベル（ホイール式）

SR-EHW-01/02

14

クレーン機能付油圧ショベル（クローラー式）

SR-ECC-01/02

15

クラムシェル

SR-ES-01※1・※3又は※216

ディーゼルパイルハンマー

SR-FHD-01

※1・※3

17

油圧パイルハンマー

SR-FHH-01

※1・※3

18

硬質地盤油圧式くい圧入機

SR-FB-01/02※1・※3又は※1・※3・※4

トラクター・ショベル（クローラー式）

19

振動パイルハンマー

SR-FV-01※1・※3又は※2

20

アース・ドリル

SR-FD-01/02※1・※3又は※1・※3・※4

21

一体型せん孔機

SR-OB-01/02

22

分離型せん孔機

SR-OB-03/04

※1・※3

23

アース・オーガー

SR-FA-01※1・※3又は※1・※3・※4又は※2

24

建柱車

SR-FP-01/02

※4

３−５
締固め用

25

ロードローラー及びタイヤローラー

SR-RR-01/02

26

振動ローラー

SR-RV-01/02

３−６コンクリート27

コンクリートポンプ車

SR-CP-01/02

※4

28

ブレーカ

SR-EB-01※2

29

鉄骨切断機、コンクリート圧砕機

SR-ETC-01※230

解体用つかみ機

SR-ENG-01※231

特定解体用機械

SR-EL-01

※2

32

高所作業車

SR-HL-01/02※433

高所作業車（トラック式）

SR-HＴ-01/02※434

事業者への要請等及び補修措置

SR-ZC-03

３−４
基礎工事用

３−７
解体

４、高所作業車
５、その他（注）補修措置欄が無い又は不足する場合は、様式 SR-ZC-03 等を使用する。
※1

共通機体（SR-KB-01/02又はSR-KB-03/04）とセットで使用する。

※2

油圧ショベル（SR-EHW-01/02又はSR-EHC-01/02）とセットで使用する。

※3

ジブ、リーダー、ワイヤーロープ（SR-KJ-01）とセットで使用する。

※4 車
 検対象車で12ヵ月定期点検を受けていない場合は下部走行体（トラック）（S R-K L- 01/02）とセットで使用する。

-13-

協会ＰＲ

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この検査結果は特定自主検査を実施した検査者（員）が「検査記録表」に記入します
が、誰が見ても判るように正しく記録されていることが重要です。
検査記録表は機械の進歩にともなって改善しています。これに伴い、記録表の記入方法も改善されています。本研修を受け、最新の知識を身に着け、特定自主検査についての正しい検査方法および正しい記録表の記入方法を修得することをお勧めします。

関係法令

労働安全衛生法 第４５条 第１項
労働安全衛生規則 第１５１条の２３、第１６９条、第１９４条の２５

開催の予定は建荷協ホームページにてご確認ください。www.sacl.or.jp
特定自主検査記録表の記入要領（製品版）（TC-ZC-02-Q）
特定自主検査記録表は、機械性能の向上により随時改訂されています。最新の記録表についても正確に記入できる様、記入方法を解説しています。（R2.4３改訂 Q 版発行）
製品版では本誌に掲載されている特定自主検査記録表の記入要領に加え、記入演習課題例を多数掲載しています。
品

名

特定自主検査記録表の記入要領

品番

TC-ZC-02-Q

会員価格

一般価格

440 円（税込）

550 円（税込）