保 医発0930第４号
平 成25年９月30日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 (部 )長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長殿

厚 生労働省保険 局医療課長
（
公
印
省
略
）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）

「診 療報酬の 算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項につ いて」等の一部改正について

今 般 、 特 定保 険 医療 材 料 及 び その 材 料価格 （材 料価 格基 準）（ 平成20年 厚 生 労 働 省 告
示 第 61号 ）の 一 部が 平成 25年厚 生労働 省告 示第 298号 をも って 改正 さ れ、 平成 25年 10月
１日 から適用 することとされたことに伴い、下記の通知の一部 を別添の とおり改正し、同日 から適用 することとするので、その取扱いに遺漏のないよ う、貴管 下の保険医療機関、審査支払機関等に対して周知徹底を図られたい。
記
別添１「 診 療報 酬の 算定 方 法の 一部 改正 に伴 う実施 上の 留意 事項 につい て」（ 平成 24
年３月５日保医発0305第１号）の一部改正について

別添２「 特定 保 険医 療 材 料 の 材料 価 格算定 に関 する 留意 事項に つい て」（ 平成 24年 ３月５日保医発0305第５号）の一部改正について

別添３「 特 定 保 険 医 療 材料 の定 義に つ い て 」（ 平成 24年 ３月 ５日 保医発 0305第 ８ 号 ）の一部改正について

別添１「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項 について」（平成24年３月５日保医発0305第１号）の一部改正について
１

別添１の第２章第４部第３節Ｅ２０２の（９）を次のように改める。
(９ ) ＭＲ Ｉ 対 応 型 ペ ー ス メ ーカ ー 、 Ｍ Ｒ Ｉ 対 応 型植 込 型 除細 動 器又 は ＭＲ Ｉ
対 応 型 両 室 ペ ー シ ン グ 機 能 付 き 植込 型 除 細 動 器 を 植 え 込ん だ 患 者 に 対 し て
Ｍ Ｒ Ｉ 撮 影 を 行 う 場 合 、 別 に 厚 生労 働 大 臣 が 定 め る 施 設基 準 に 加 え て 、 日
本 医 学 放 射 線 学 会 、 日 本 磁 気 共 鳴医 学 会 、 日 本 不 整 脈 学会 が 定 め る 「 Ｍ Ｒ
Ｉ 対 応 植 込 み 型 デ バ イ ス 患 者 の ＭＲ Ｉ 検 査 の 施 設 基 準 」を 満 た す 保 険 医 療機関で行うこと。

２

別添１の第２章第４部第３節Ｅ２０２の（10）を次のように改める。
(10) Ｍ Ｒ Ｉ 対 応 型 ペ ー ス メ ー カ ー 、Ｍ Ｒ Ｉ 対応 型植 込 型 除細 動 器又 は ＭＲ Ｉ
対 応 型 両 室 ペ ー シ ン グ 機 能 付 き 植込 型 除 細 動 器 を 植 え 込ん だ 患 者 に 対 し て
Ｍ Ｒ Ｉ 撮 影 を 行 う 場 合 は 、 患 者 が携 帯 し て い る 当 該 機 器を 植 え 込 ん で い る
こ と を 示 す カ ー ド （ 製 造 販 売 業 者が 発 行 す る 「 条 件 付 きＭ Ｒ Ｉ 対 応 ペ ー ス
メ ーカ ー カ ード 」、「 条件 付 きＭ ＲＩ 対 応 ＩＣ Ｄカ ー ド 」又 は 「条 件 付き Ｍ
Ｒ Ｉ 対 応 Ｃ Ｒ Ｔ － Ｄ カ ー ド 」） を 確 認 し 、 そ の カ ー ド の 写 し を 診 療 録 に 貼付すること。

３

別添１の第２章第10部第１節第８款Ｋ５９５に次のように加える。
(３) 磁場によるナビゲーションシステムを用いて心筋焼灼術 を行った場合は、
本 区 分 「 ２ 」 の 所 定 点 数 を 算 定 する 。 た だ し 、 次 の 要 件の い ず れ に も 該 当
す る 保 険 医 療 機 関 に お い て 実 施 され た 場 合 に 算 定 す る 。な お 、 届 出 は 本 通
知別添様式１により提出すること。
ア 循環器科及び麻酔科を標榜している病院であること。
イ 経皮的カテーテル心筋焼灼術を年間50例以上実施して いること。
ウ 循 環 器 科 に つ い て の 専 門 の 知識 及 び ５ 年 以 上 の 経 験を 有 す る 常 勤 の 医師 が ２ 名 以 上 配 置 さ れ て お り 、 こ の う ち １ 名 以 上 は 不整 脈 に つ い て の 専
門的な研修の経験を５年以上有していること。
エ 麻酔科の標榜医が１名以上配置されていること。
オ 緊急手術が可能な体制を有していること。
カ 常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。
キ 当該療養に用いる機器について、適切に保守 管理がなされていること。

４

別添１の第２章第10部第１節第８款Ｋ６１５に次のように加える。
(４ ) 血管 内 塞 栓 材 を 用 い て 血管 塞 栓 術 を 行 っ た 場合 は 、 本区 分 「１ 」 の所 定
点数に準じて算定する。

５

別添１の第２章第10部第１節第10款Ｋ７６８に次のように加える。
(３ ) 体外 衝 撃 波 膵 石 破 砕 術 を行 っ た 場 合 は 、 本 区分 の 所 定点 数 に準 じ て算 定する。
(４ ) 体外 衝 撃 波 膵 石 破 砕 に よっ て は 所 期 の 目 的 が達 成 で きず 、 他の 手 術手 技を行った場合の費用は、所定点数に含まれ別に算定できな い。

(５ )体外 衝 撃 波 膵 石 破 砕 術 の施 設 基 準 は 、 区 分 番号 「 Ｋ ７６ ８ 」体 外 衝撃 波
腎 ・ 尿 管 結 石 破 砕 術 の 施 設 基 準 に準 じ て 、 本 通 知 別 添 様式 ２ に よ り 提 出 すること。
(６ ) 体外 衝 撃 波 膵 石 破 砕 術 に当 た っ て 、 消 耗 性 電極 を 使 用し た 場合 は 、区 分
番号「Ｋ９３８」体外衝撃波消耗性電極加算を算定するこ とができる。

別添様式１

磁場によるナビゲーションシステムを用いた心筋焼灼術の施設基準に係る届出書添付書類
１ 標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）

科
２ 経皮的カテーテル心筋焼灼術の実施症例数

例

医師の氏名

経験年数

不整脈について５年以上の経験

３ 循環器科の常勤医師の氏名等（２名以上）
年

有 ・ 無

年

有 ・ 無

４ 麻酔科標榜医の氏名

５ 常勤の臨床工学技士の氏名
６ 緊急手術が可能な体制

（ 有

・

無 ）

７ 保守管理の計画

（ 有

・

無 ）

［記載上の注意］１「 ２ 」 は 、 50例 以 上 が 必 要 で あ る こ と 。 ま た 、 当 該 症 例 一 覧 （ 実 施 年 月日 、 手術 名 、 患者の性別、年齢、主病名）を「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取 り 扱 い に つ い て 」（ 平 成 24年 ３ 月 ５ 日 保 医 発 0305第 ３ 号 ） 別 添 ２ の 様 式 52に よ り 添 付する こと 。
２ 「 ３ 」 の 医 師 の 氏 名 、 勤 務 の 態 様 及 び 勤 務 時 間 に つ い て 、「 特 掲 診 療 料 の 施 設 基 準 等 及び そ の 届 出 に 関 す る 手 続 き の 取 り 扱 い に つ い て 」（ 平 成 24年 ３ 月 ５ 日 保 医 発 0305第 ３ 号 ）別 添２ の様 式４ を添 付す る こと 。
ま た、当 該医 師の 経歴（ 当該 病院 での 勤務 期間 、当該 診療 科 の経験 年 数が わかる も の）を 添付 する こと 。
３ 「 ４」 につ いて 、 麻酔科 標 榜許 可書の 写 しを 添付 する こと 。
４ 当 該手 術に 用い る 機器の 保 守管 理の計 画 を添 付す るこ と。
５ 当 該届 出は 、病 院 である 保 険医 療機関 の み可 能で ある こと 。

別添様式２

体外衝撃波膵石破砕術の施設基準に係る届出書添付書類
※

当該療法
を 行 う
専 用 室

平方ﾒｰﾄﾙ

該当する届出項目に○を付けること

当該療法
用の器械
・器具の
名称、台
数等

緊急時のための手術室

平方ﾒｰﾄﾙ

緊急検査が可能な検査体制（ 有 ・ 無 ）当該診療科の医師の氏名等

常勤医師の氏名

膵石症に関する
専門知識

常時(午前０時より午後12時までの間)
待機医師

経験年数

有 ・ 無

年

有 ・ 無

年

有 ・ 無

年

有 ・ 無

年

有 ・ 無

年

有 ・ 無

年

日勤
その他（

名
）

当直
名

名

当該医療機関内で常時(午前０時より午後12時までの間)実施できる検査に係る機器
検

査

一般的名称

承認番号

台 数

生 化 学 的 検 査
血 液 学 的 検 査
微生物学的検査
画

像

診

断［記載上の注意］１「 担 当 医 師 」 の 氏 名 、 勤 務 の 態 様 及 び 勤 務 時 間 に つ い て 、「 特 掲 診 療 料 の 施 設 基 準 等 及び そ の 届 出 に 関 す る 手 続 き の 取 り 扱 い に つ い て 」（ 平 成 24年 ３ 月 ５ 日 保 医 発 0305第 ３ 号 ）別添２の様式４を添付すること。なお、次のいずれに該当する常勤医師であるかについて 備考 欄に 記載 する こと 。
・ 体外 衝撃 波膵 石破 砕術 を 担当 する 医師

・ 膵石 治療 に関 し、 専門 の 知識 及び 少な くと も５ 年以 上の 経験 を有 する 専門 医
また、担当医師の経歴（当該病院における勤務、当該治療に係る経験年数がわかるもの）を 添付 する こと 。
２ 当該 治 療が 行われ る 専用 の施 設の 配置 図及 び平 面図 を添 付す るこ と。
３ 当 該 地域に お ける 必要性 を 記載 した 理由 書を 添付 する こと 。
４ 当 該 届出は 、 病院 である 保 険医 療機 関の み可 能で ある こと 。

別添２
「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」（平成24年３月５日保医発0305第５号）の一部改正について
１

Ⅰの ３に次 のように加える。
(99) バルーン拡張型人 工生体弁セット
ア バ ルーン拡張型人工生体弁セットは以下のいずれにも該当する場合に限 り算定できる。なお、届出は本通知別添様式３により提出すること。
ａ 循環器科及び心臓血管外科を標榜している病院であること。
ｂ 以下のいずれにも該当すること。
ⅰ 緊急開心・胸部大動脈手術の経験があること。
ⅱ 大動脈弁置換術（大動脈基 部置換術を含む）を年間20例以上実施し ており、か つ、大動脈に対するス テントグラフト内挿術を年間10例以上実 施していること。
ⅲ 冠 動 脈 に 関 す る 血 管内 治 療 （ Ｐ Ｃ Ｉ ） を 年 間 100例 以 上 実 施 し て いる こと。
ⅳ 経食道心エコー検査を年間200例以上実施していること 。
ｃ ５年以上の循環器科の経験を有する常勤の医師が３名以上配置されており 、か つ、５年以上の心臓血管外科の経験を有する常勤の医師が３名以 上配置されていること。
ｄ ５ 年以上の心血管インターベンション治療の経験を有する常勤の医師 が１
名 以上 配置されていること。なお、ｃに掲げる医師と同一の者であって も差し支えない。
ｅ 関 係学会より認定された施設であることを証する文書の写しを添付す ること。
イ 以下のいずれも満たす手術室を有していること。
ａ 設置型透視装置を備えていること。
ｂ 高 性能フィルタを使用して空気浄化を行い、周辺諸室に対して適切な 空気
圧と気流の方向を維持していること。
ｃ 必要な設備及び装置を清潔下で使用できる十分なスペースがあること。
ｄ 速やかに開胸手術に移行可能であること。
ウ 術 中経食道心エコー検査、経皮的心肺補助装置及び緊急開心・胸部大動 脈手術が実施可能であること。
エ 実 際の手技に当たって、５年以上の循環器科の経験を有する常勤の医師 と５
年 以上 の心臓血管外科の経験を有する常勤の医師がそれぞれ１名以上参加 すること。
オ 関係学会の策定する実施施設基準を遵守すること。
カ バ ルーン拡張型人工生体弁セットを用いて経皮的大動脈弁置換術を行っ た場
合 は、 区分番号「Ｋ５５６－２」経皮的大動脈弁拡張術の点数に準じて算 定する。
キ 自 己大動脈弁弁尖の硬化変性に起因する症候性の重度大動脈弁狭窄を有 し、か つ、 外科的手術を施行することができず、本品による治療が当該患者に とって最善であると判断された患者に使用する場合に限り算定できる。

２（ 別 紙 ） 057の (8)中 「 大 腿 骨 側 材 料 ・ 人 工 骨 頭 用 ・ バ イ ポ ー ラ カ ッ プ 」 を 「 大 腿 骨

側 材 料 ・ 人 工 骨 頭 用 ・ バ イ ポ ー ラ カ ッ プ （ Ⅰ ）」 に 改 め 、 同 (8)の 次 に 次 の よ う に 加 える。
(8-2) 大腿骨 側材 料・人工骨頭用・バイポーラカップ（Ⅱ）
人工股関節 ＨＢ－８－２
３４５（別紙）058の(4)の次に次のように加える。
(4-2) 大腿骨 側材 料・片側置換用材料（Ⅲ）

人工膝関節ＫＨ－４－２（ 別 紙 ） 061の (9)の ③ 中 「 標 準 ・ 下 顎 骨 ・ 骨 盤 再 建 用 」 を 「 標 準 ・ 下 顎 骨 ・ 骨 盤 再
建用・標準型」に改め、同③の次に次のように加える。
③ -2 標 準・下顎骨・骨盤再建用・ 三次元型
固定 用内副子 ・Ｆ２－ｂ－２（別紙）073の(7)の次に次のように加える。
(7-2) 横止め スク リュー・特殊型

髄内釘・Ｆ４－ｆ－３

別添様式３

バルーン拡張型人工生体弁セットの施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科

２

緊急開心・胸部大動脈手術の実施症例数例３

大動脈弁置換術（大動脈基部置換術を含む。）の実施症例数
大動脈に対するステントグラフト内挿術

例
例

４

冠動脈に関する血管内治療（ＰＣＩ）の実施症例数

例

５

経食道心エコー検査の実施症例数例６

当該診療科の常勤医師の氏名等
常勤医師の氏名

診療科名

当該診療科の経験年数［記 載上 の注 意］
１「 ２ 」 は 緊 急 開 心 ・ 胸 部 大 動 脈 手 術 の 経 験 を 必 要 で あ る こ と 。 ま た 、 当該 症 例一 覧 （ 実
施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を「特掲診療料の施設基準等及びその届 出 に 関 す る 手 続 き の 取 り 扱 い に つ い て 」（ 平 成 24年 ３ 月 ５ 日 保 医 発 0305第 ３ 号 ） 別 添 ２の 様式 52に より 添付 する こと 。

２「 ３ 」 は 大 動 脈 基 部 置 換 術 を 含 む 大 動 脈 弁 置 換 術 が 20例 以 上 、 か つ 、 大動 脈 に対 す る ス
テ ン ト グ ラ フ ト 内 挿 術 が 10例 以 上 必 要 で あ る こ と 。 ま た 、 当 該 症 例 一 覧 （ 実 施 年 月 日 、

手術名、患者の性別、年齢、主病名）を「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関す
る 手 続 き の 取 り 扱 い に つ い て 」（ 平 成 24年 ３ 月 ５ 日 保 医 発 0305第 ３ 号 ） 別 添 ２ の 様 式 52によ り添 付す るこ と。
３「 ４ 」 は 冠 動 脈 に 関 す る 血 管 内 治 療 が 100例 以 上 必 要 で あ る こ と 。 ま た 、 当 該 症 例 一 覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を「特掲診療料の施設基準等及びそ の 届 出 に 関 す る 手 続 き の 取 り 扱 い に つ い て 」（ 平 成 24年 ３ 月 ５ 日 保 医 発 0305第 ３ 号 ） 別
添 ２の 様式 52に より 添付 する こと 。

４「 ５ 」 は 経 食 道 心 エ コ ー 検 査 が 200例 以 上 必 要 で あ る こ と 。 ま た 、 当 該 症 例 一 覧 （ 実 施
年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を「特掲診療料の施設基準等及びその届
出 に 関 す る 手 続 き の 取 り 扱 い に つ い て 」（ 平 成 24年 ３ 月 ５ 日 保 医 発 0305第 ３ 号 ） 別 添 ２ の様 式52によ り添 付す るこ と。

５「 ６ 」 の 常 勤 医 師 の 氏 名 、 勤 務 の 態 様 及 び 勤 務 時 間 に つ い て 、「 特 掲 診 療 料 の 施 設 基 準
等 及 び そ の 届 出 に 関 す る 手 続 き の 取 り 扱 い に つ い て 」（ 平 成 24年 ３ 月 ５ 日 保 医 発 0305第 ３号 ）別 添２ の様 式４ を添 付 する こと 。

６

当 該届 出は 、病 院 である 保 険医 療機関 の み可 能で ある こと 。

別添３
「特 定保 険医療材料の定義について」（平成24年３月５日
保医発0305第８号）の一部改正について
１

別表のⅡの057の(２)中「７区分」を「８区分」に、「合計21区分」を 「合計22区分」に 改め る。

２

別表のⅡの057の(３)の㉑を㉒とし、⑳の次に次のように加える。
㉑ 大腿骨側材料・人工骨頭用・バイポーラカップ（Ⅱ）
次のいずれにも該当すること。
ア 人 工骨頭挿入術の際に、ステムヘッドの摺動面確保を目的にステムヘ ッドと組み合わせて使用する骨頭形成用カップであること。
イ 摩 耗粉を軽減するための以下の加工等が施されているものであって、 その趣旨が薬事法承認事項又は認証事項に明記されていること。
ビタミンＥが添加されていること。

３

別 表 の Ⅱ の057の (３)の ⑳ のイ 中「 ⑰ か ら ⑲ ま で」 を 「⑰ か ら⑲ 及 び㉑ 」 に改 め 、 ⑲の イ中「⑰ 、⑱及び⑳」を「⑰、⑱、⑳及び㉑」に改め、⑱のウ中「⑰、⑲及び ⑳」を「⑰、⑲、⑳及び㉑」に改め、⑰のイ中「⑱から⑳まで」を「⑱から㉑まで」に
改 める。

４

別表のⅡの058の(２)中「５区分」を「６区分」に、「合計14区分」を 「合計15区分」に 改め る。

５

別表のⅡの058の(３)の⑤に次のように加える。
エ ⑥に該当しないこと。

６

別 表 の Ⅱ の058の (３)の ⑭ を⑮ とし 、 ⑬ の イ 中 「⑭ 」 を「 ⑮ 」に 改 め、 ⑬ を⑭ と し 、⑫を⑬とし、⑪のイ中「⑫」を「⑬」に改め、⑪を⑫とし、⑩を⑪とし、⑨を⑩とし、⑧を⑨とし、⑦を⑧とし、⑥のエ中「⑦」を「⑧」に改め、⑥を⑦とし、⑤の次 に次のよ うに加える。
⑥ 大腿骨側材料・片側置換用(Ⅲ)
次のいずれにも該当すること。
ア 膝関節の機能を代替するために大腿骨側に使用する材料であること。
イ 置換する部位が片側置換用（左右又は前後の片側）であること。
ウ 固定方法が間接固定であること。
エ 摩 耗粉を軽減するための以下の加工等が施されているものであって、 その趣旨が薬事法承認事項又は認証事項に明記されていること。
材質が表面酸化処理ジルコニウム合金であること。

７

別表のⅡの061の(２)中「８区分」を「９区分」に、「合計16区分」を 「合計17区分」に 改め る。

８

別 表 の Ⅱ の 061の (３)の ⑨ の イ 中 「 ６ 区 分 」 を 「 ７ 区 分 」 に 、「 合 計 ８ 区 分 」 を 「 合計 ９区分」 に改める。

９

別 表 の Ⅱの 061の (３)の ⑨ の イ の ⅲ 中「 標準 ・下 顎骨・ 骨盤 再建 用」 を 「 標 準 ・ 下 顎骨・骨盤再建用・標準型」に改め、同ⅲのｂ中「ⅰ及びⅱ」を「ⅰ、ⅱ及びⅳ」に
改める。

10

別 表の Ⅱの 061の (３)の⑨ のイ の ⅷ 中「 ⅵ 」 を 「 ⅶ」 に 改め 、 ⅷ を ⅸ と し 、 ⅶ を ⅷ とし、ⅵのｂ中「ⅴ」を「ⅵ」に改め、ⅵをⅶとし、ⅴをⅵとし、ⅳをⅴとし、ⅲの次 に次のよ うに加える。
ⅳ 標準・下顎骨・骨盤再建用・三次元型
次のいずれにも該当すること。
ａ 下顎骨の再建に使用されるプレートであること。
ｂ 予め使用部位の骨の解剖学的な形状を有していること。
ｃ ⅰからⅲに該当しないこと。

11

別表のⅡの073の(２)中「２区分」を「３区分」に、「合計８区分」を「合計９区 分」に 改め る。

12

別表のⅡの073の(３)の⑥のイ中「⑦」を「⑦及び⑧」に改める。

13

別表のⅡの073の(３)の⑨を⑩とし、⑧を⑨とし、⑦の次に次のよう に加える。
⑧ 横止めスクリュー・特殊型
次のいずれにも該当すること。
ア 髄内釘に専用で使用される螺子であること。
イ 上腕骨近位側に挿入し、骨折部の回旋防止に使用するものであること。
ウ 螺 子のヘッド部分に他の螺子を挿入するためのスクリューホールを有 して
いること。

14

別表のⅡの117の(２)を次のように改める。
(２) 機能区分の考え方
植込可能な部位、電極機能の有無等により、Ⅱ型（１区分）、Ⅲ型（２区分）、Ⅳ型（１区分）及びⅤ型（２区分）、の合計６区分に区分する。

15

別表のⅡの117の(３)を次のように改める。
(３) 機能区分の定義① 植込型除細動器（Ⅱ型）
次のいずれにも該当すること。
ア 腹部に植え込み、使用するものであること。
イ 除細動器本体が除細動用電極の機能を有しないものであること。
② 植込型除細動器（Ⅲ型）・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア 胸部に植え込みが可能なものであること。
イ 除細動器本体が除細動用電極の機能を有するものであること。
ウ 除細動放電パルスが二相性であること。
エ ③から⑥に該当しないこと。
③ 植込型除細動器（Ⅲ型）・ＭＲＩ対応型

次のいずれにも該当すること。
ア 胸部に植え込みが可能なものであること。
イ 除細動器本体が除細動用電極の機能を有するものであること。
ウ 除細動放電パルスが二相性であること。
エ 本 品 を 植 え 込 ん だ 患 者 に お い て 、 撮 像 可 能 条 件に 適 合す る 場 合 に 1.5テ ス
ラの装置によるＭＲＩ検査が可能となる構造・機能を有するものであること。
オ ④から⑥に該当しないこと。
④ 植込型除細動器（Ⅳ型）
次のいずれにも該当すること。
ア 胸部に植え込みが可能なものであること。
イ 除細動器本体が除細動用電極の機能を有するものであること。
ウ 心 房、心室両方に電気刺激を与えるデュアルチャンバ徐脈ペーシング 機能を有するものであること。
エ 房室伝導監視型心室ペーシング抑止機能を有しないものであること。
⑤ 植込型除細動器（Ⅴ型）・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア 胸部に植え込みが可能なものであること。
イ 除細動器本体が除細動用電極の機能を有するものであること。
ウ 心 房、心室両方に電気刺激を与えるデュアルチャンバ徐脈ペーシング 機能を有するものであること。
エ 房室伝導監視型心室ペーシング抑止機能を有するものであること。
オ ⑥に該当しないこと。
⑥ 植込型除細動器（Ⅴ型）・ＭＲＩ対応型
次のいずれにも該当すること。
ア 胸部に植え込みが可能なものであること。
イ 除細動器本体が除細動用電極の機能を有するものであること。
ウ 心 房、心室両方に電気刺激を与えるデュアルチャンバ徐脈ペーシング 機能を有するものであること。
エ 房室伝導監視型心室ペーシング抑止機能を有するものであること。
オ 本 品 を 植 え 込 ん だ 患 者 に お い て 、 撮 像 可 能 条 件に 適 合す る 場 合 に 1.5テ ス
ラの装置によるＭＲＩ検査が可能となる構造・機能を有するものであること。
16

別表のⅡの144の(２)を次のように改める。
(２) 機能区分の考え方
リ ード の構造等により、単極又は双極用（２区分）及び４極用（１区分） の合計３区分に区分する。

17

別表のⅡの144の(３)を次のように改める。
(３) 機能区分の定義① 単極又は双極用・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア 接続する左室リードの電極が単極又は双極であること。
イ ②に該当しないこと。
② 単極又は双極用・ＭＲＩ対応型

次のいずれにも該当すること。
ア 接続する左室リードの電極が単極又は双極であること。
イ 本 品 を 植 え 込 ん だ 患 者 に お い て 、 撮 像 可 能 条 件に 適 合す る 場 合 に 1.5テ ス
ラの装置によるＭＲＩ検査が可能となる構造・機能を有するものであること。
③ ４極用
接続する左室リードの電極が４極であること。
18

別表のⅡに次のように加える。
バルーン拡張型人工生体弁セット
定義
次のいずれにも該当すること。
(１) 薬事法承認又は認証上、類別が「機械器具（７）内臓機能代用器」であって、一般的名称が「経カテーテルウシ心のう膜弁」であること。
(２) 狭 窄 し た 心 臓 弁 に 対 し 、 バ ル ー ン カ テ ー テ ル を 用 い て 経 皮 的 に 人 工 弁 を 留 置することを目的とした人工生体弁セットであること。
183 血管内塞栓材
定義
次のいずれにも該当すること。
(１) 薬事法承認又は認証上、類別が「機械器具（51）医療用嘴管及び体液誘導管」
で あ っ て 、 一 般 的 名 称 が 「 中 心 循 環 系血 管 内 塞 栓 促 進 用 補 綴 材 」 及 び 「 血管 内
塞栓促進用補綴材」であること。
(２) 出 血に 対 し て 、 カ テ ーテ ル を経 由 して 血 管 内の 適用 部 位 に到 達さ せ 、 血流 遮断又は塞栓を形成することを目的とするものであること。
182

（参考）

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（平成 24 年３月５日保医発 0305 第１号）の一部改正について（傍線の部分は改正部分）
改

正 後

別添１

現

行

別添１
医科診療報酬点数表に関する事項

医科診療報酬点数表に関する事項

第２章 特掲診療料

第２章 特掲診療料

第４部 画像診断

第４部 画像診断第３節 コンピューター断層撮影診断料
Ｅ２０２ 磁気共鳴コンピューター断層撮影（ＭＲＩ撮影）(１) ～(８)（略）

第３節 コンピューター断層撮影診断料
Ｅ２０２ 磁気共鳴コンピューター断層撮影（ＭＲＩ撮影）(１) ～(８)（略）

ＭＲＩ対応型ペースメーカー、ＭＲＩ対応型植込型除細動器(９） ＭＲＩ対応型ペースメーカーを植え込んだ患者に対してＭＲ

又はＭＲＩ対応型両室ペーシング機能付き植込型除細動器を植Ｉ撮影を行う場合、別に厚生労働大臣が定める施設基準に加ええ込んだ患者に対してＭＲＩ撮影を行う場合、別に厚生労働大臣て、日本医学放射線学会、日本磁気共鳴医学会、日本不整脈学が定める施設基準に加えて、日本医学放射線学会、日本磁気共鳴会が定める「ＭＲＩ対応植込み型デバイス患者のＭＲＩ検査の医学会、日本不整脈学会が定める「ＭＲＩ対応植込み型デバイス

施設基準」を満たす保険医療機関で行うこと。

(９）

患者のＭＲＩ検査の施設基準」を満たす保険医療機関で行うこと。
(10)

ＭＲＩ対応型ペースメーカー、ＭＲＩ対応型植込型除細動器(10)ＭＲＩ対応型ペースメーカーを植え込んだ患者に対してＭＲ

又はＭＲＩ対応型両室ペーシング機能付き植込型除細動器を植Ｉ撮影を行う場合は、患者が携帯している当該機器を植え込ん

え込んだ患者に対してＭＲＩ撮影を行う場合は、患者が携帯してでいることを示すカード（製造販売業者が発行する「条件付きいる当該機器を植え込んでいることを示すカード（製造販売業者

ＭＲＩ対応ペースメーカーカード」）を確認し、そのカードの写が発行する「条件付きＭＲＩ対応ペースメーカーカード」、「条しを診療録に貼付すること。

件付きＭＲＩ対応ＩＣＤカード」又は「条件付きＭＲＩ対応ＣＲ
Ｔ－Ｄカード」）を確認し、そのカードの写しを診療録に貼付すること。
第 10 部 手術

第 10 部 手術

第１節 手術料

第１節 手術料

第８款 心・脈管

第８款 心・脈管Ｋ５９５ 経皮的カテーテル心筋焼灼術(１) ～(２)（略）(３)

Ｋ５９５ 経皮的カテーテル心筋焼灼術(１) ～(２)（略）

磁場によるナビゲーションシステムを用いて心筋焼灼術を行った場合は、本区分「２」の所定点数を算定する。ただし、次の要件のいずれにも該当する保険医療機関において実施された場
合に算定する。なお、届出は本通知別添様式１により提出すること。
ア

循環器科及び麻酔科を標榜している病院であること。

イ

経皮的カテーテル心筋焼灼術を年間 50 例以上実施していること。
循環器科についての専門の知識及び５年以上の経験を有す

ウ

る常勤の医師が２名以上配置されており、このうち１名以上は不整脈についての専門的な研修の経験を５年以上有していること。
エ

麻酔科の標榜医が１名以上配置されていること。

オ

緊急手術が可能な体制を有していること。

カ常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

キ

当該療養に用いる機器について、適切に保守管理がなされていること。

Ｋ６１５ 血管塞栓術

Ｋ６１５ 血管塞栓術(１) ～(３)（略）(４) 血管内塞栓材を用いて血管塞栓術を行った場合は、本区分「１」の所定点数に準じて算定する。
第 10 款 尿路系・副腎
Ｋ７６８

体外衝撃波腎・尿管結石破砕術(１) ～(２)（略）

第 10 款 尿路系・副腎
Ｋ７６８

体外衝撃波腎・尿管結石破砕術(１) ～(２)（略）

(３)

体外衝撃波膵石破砕術を行った場合は、本区分の所定点数に準じて算定する。
(４) 体外衝撃波膵石破砕によっては所期の目的が達成できず、他の手術手技を行った場合の費用は、所定点数に含まれ別に算定できない。
(５) 体外衝撃波膵石破砕術の施設基準は、区分番号「Ｋ７６８」体外衝撃波腎・尿管結石破砕術の施設基準に準じて、本通知別添様
式２により提出すること。
(６) 体外衝撃波膵石破砕術に当たって、消耗性電極を使用した場合
は、区分番号「Ｋ９３８」体外衝撃波消耗性電極加算を算定することができる。

別添様式１
磁場によるナビゲーションシステムを用いた心筋焼灼術の施設基準に係る届出書添付書類
１ 標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科
２ 経皮的カテーテル心筋焼灼術の実施症例数
医師の氏名

例
経験年数

３ 循環器科の常勤医師の氏名等（２名以上）

不整脈について５年以上の経験

年 有 ・ 無年 有 ・ 無４ 麻酔科標榜医の氏名
５ 常勤の臨床工学技士の氏名
６ 緊急手術が可能な体制

（ 有

・

無 ）

７ 保守管理の計画

（ 有

・

無 ）

［記載上の注意］
１ 「２」は、50 例以上が必要であること。また、当該症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取り扱いについて」（平成 24 年３月５日保医発 0305 第３号）別添２の様式 52 により添付すること。
２ 「３」の医師の氏名、勤務の態様及び勤務時間について、「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取り扱いについて」（平成 24 年３月５日保医発 0305 第３号）別添２の様式４を添付すること。
また、当該医師の経歴（当該病院での勤務期間、当該診療科の経験年数がわかるもの）を添付すること。
３ 「４」について、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。
４ 当該手術に用いる機器の保守管理の計画を添付すること。
５ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

別添様式２
体外衝撃波膵石破砕術の施設基準に係る届出書添付書類
※
当該療法
を 行 う
専 用 室

平方ﾒｰﾄﾙ

該当する届出項目に○を付けること

当該療法
用の器械
・器具の
名称、台
数等

緊急時のための手術室
緊急検査が可能な検査体制

平方ﾒｰﾄﾙ（ 有 ・ 無 ）当該診療科の医師の氏名等
膵石症に関する常勤医師の氏名

専門知識

経験年数

有・無

年

有・無

年

有・無

年

有・無

年

有・無

年

有・無

年

常時(午前０時より午後12時まで 日勤
名
当直
名
の間)
その他（
）
名
待機医師
当該医療機関内で常時(午前０時より午後12時までの間)実施できる検査に係る機器
検

査

生化学的検査

一般的名称

承認番号

台 数

血液学的検査
微生物学的検査
画像診断［記載上の注意］
１ 「担当医師」の氏名、勤務の態様及び勤務時間について、「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取り扱いについて」（平成 24 年３月５日保医発 0305 第３号）別添２の様式４を添付すること。なお、次のいずれに該当する常勤医師であるかについて備考欄に記載すること。
・体外衝撃波膵石破砕術を担当する医師・膵石治療に関し、専門の知識及び少なくとも５年以上の経験を有する専門医
また、担当医師の経歴（当該病院における勤務、当該治療に係る経験年数がわかるもの）を添付すること。
２ 当該治療が行われる専用の施設の配置図及び平面図を添付すること。
３ 当該地域における必要性を記載した理由書を添付すること。
４ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

（参考）「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」（平成 24 年３月５日保医発 0305 第５号）の一部改正について（傍線の部分は改正部分）
改 正 後
現
行
Ⅰ 診療報酬の算定方法（平成 20 年厚生労働省告示第 59 号）（以下「算定 Ⅰ 診療報酬の算定方法（平成 20 年厚生労働省告示第 59 号）（以下「算定方法告示」という。）別表第一医科診療報酬点数表に関する事項
方法告示」という。）別表第一医科診療報酬点数表に関する事項
３ 在宅医療の部以外の部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。） ３ 在宅医療の部以外の部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。）に係る取扱いに係る取扱い(99) バルーン拡張型人工生体弁セット
ア バルーン拡張型人工生体弁セットは以下のいずれにも該当する場
合に限り算定できる。なお、届出は本通知別添様式３により提出すること。
ａ 循環器科及び心臓血管外科を標榜している病院であること。
ｂ 以下のいずれにも該当すること。
ⅰ 緊急開心・胸部大動脈手術の経験があること。
ⅱ 大動脈弁置換術（大動脈基部置換術を含む）を年間 20 例以上
実施しており、かつ、大動脈に対するステントグラフト内挿術を年間 10 例以上実施していること。
ⅲ 冠動脈に関する血管内治療（ＰＣＩ）を年間 100 例以上実施
していること。
ⅳ 経食道心エコー検査を年間 200 例以上実施していること。
ｃ ５年以上の循環器科の経験を有する常勤の医師が３名以上配置されており、かつ、５年以上の心臓血管外科の経験を有する常勤の医師が３名以上配置されていること。
ｄ ５年以上の心血管インターベンション治療の経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。なお、ｃに掲げる医師と同一の者であっても差し支えない。
ｅ 関係学会より認定された施設であることを証する文書の写しを添付すること。

イ

以下のいずれも満たす手術室を有していること。

ａ

設置型透視装置を備えていること。

ｂ

高性能フィルタを使用して空気浄化を行い、周辺諸室に対して適切な空気圧と気流の方向を維持していることｃ

必要な設備及び装置を清潔下で使用できる十分なスペースがあ
ること。

ｄ
ウ

速やかに開胸手術に移行可能であること。
術中経食道心エコー検査、経皮的心肺補助装置及び緊急開心・胸部大動脈手術が実施可能であること。
エ

実際の手技に当たって、５年以上の循環器科の経験を有する常勤の医師と５年以上の心臓血管外科の経験を有する常勤の医師がそれぞれ１名以上参加すること。
オ

関係学会の策定する実施施設基準を遵守すること。

カ

バルーン拡張型人工生体弁セットを用いて経皮的大動脈弁置換術を行った場合は、区分番号「Ｋ５５６－２」経皮的大動脈弁拡張術の点数に準じて算定する。
キ

自己大動脈弁弁尖の硬化変性に起因する症候性の重度大動脈弁狭窄を有し、かつ、外科的手術を施行することができず、本品による治療が当該患者にとって最善であると判断された患者に使用する場
合に限り算定できる。

別添様式３
バルーン拡張型人工生体弁セットの施設基準に係る届出書添付書類
１ 標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科
２ 緊急開心・胸部大動脈手術の実施症例数例

３ 大動脈弁置換術（大動脈基部置換術を含む。）の実施症例数
大動脈に対するステントグラフト内挿術

例
例

４ 冠動脈に関する血管内治療（ＰＣＩ）の実施症例数

例

５ 経食道心エコー検査の実施症例数

例

６ 当該診療科の常勤医師の氏名等
常勤医師の氏名

診療科名

当該診療科の経験年数［記載上の注意］
１ 「２」は緊急開心・胸部大動脈手術の経験を必要であること。また、当該症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取り扱いについて」（平成 24 年３月５日保医発 0305 第３号）別添２の様式 52 により添付すること。
２ 「３」は大動脈基部置換術を含む大動脈弁置換術が 20 例以上、かつ、大動脈に対するステントグラフト内挿術が 10 例以上必要であること。また、当該症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手
続きの取り扱いについて」（平成 24 年３月５日保医発 0305 第３号）
別添２の様式 52 により添付すること。
３ 「４」は冠動脈に関する血管内治療が 100 例以上必要であること。
また、当該症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取り扱いについて」（平成 24 年３月５日保医発 0305 第３号）別添
２の様式 52 により添付すること。
４ 「５」は経食道心エコー検査が 200 例以上必要であること。また、
当該症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取り扱
いについて」（平成 24 年３月５日保医発 0305 第３号）別添２の様式 52 により添付すること。
５ 「６」の常勤医師の氏名、勤務の態様及び勤務時間について、「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取り扱いについて」（平成 24 年３月５日保医発 0305 第３号）別添２の様式４を添付すること。
６ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

（参考）「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」（平成24年３月５日保医発0305第５号）（別紙）の一部改正について（傍線の部分は改正部分）
改

正

後

現

（別紙）

行

（別紙）
告示名

略称

告示名

057 人工股関節用材料

略称057 人工股関節用材料(1) 骨盤側材料・臼蓋形成用カップ（Ⅰ）・標準型

人工股関節ＨＡ－１(1) 骨盤側材料・臼蓋形成用カップ（Ⅰ）・標準型

人工股関節ＨＡ－１(1-2) 骨盤側材料・臼蓋形成用カップ（Ⅰ）・特殊型（Ⅰ）

人工股関節ＨＡ－１－２(1-2) 骨盤側材料・臼蓋形成用カップ（Ⅰ）・特殊型（Ⅰ）

人工股関節ＨＡ－１－２(1-3) 骨盤側材料・臼蓋形成用カップ（Ⅰ）・特殊型（Ⅱ）

人工股関節ＨＡ－１－３(1-3) 骨盤側材料・臼蓋形成用カップ（Ⅰ）・特殊型（Ⅱ）

人工股関節ＨＡ－１－３(1-4) 骨盤側材料・臼蓋形成用カップ（Ⅰ）・特殊型（Ⅲ）

人工股関節ＨＡ－１－４(1-4) 骨盤側材料・臼蓋形成用カップ（Ⅰ）・特殊型（Ⅲ）

人工股関節ＨＡ－１－４(2) 骨盤側材料・臼蓋形成用カップ（Ⅱ）

人工股関節ＨＡ－２(2) 骨盤側材料・臼蓋形成用カップ（Ⅱ）

人工股関節ＨＡ－２(2-2) 骨盤側材料・カップ・ライナー一体型（Ⅱ）

人工股関節ＨＡ－２－２(2-2) 骨盤側材料・カップ・ライナー一体型（Ⅱ）

人工股関節ＨＡ－２－２(2-3) 骨盤側材料・カップ・ライナー一体型（Ⅲ）

人工股関節ＨＡ－２－３(2-3) 骨盤側材料・カップ・ライナー一体型（Ⅲ）

人工股関節ＨＡ－２－３(3) 骨盤側材料・ライナー（Ⅰ）

人工股関節ＨＡ－３(3) 骨盤側材料・ライナー（Ⅰ）

人工股関節ＨＡ－３(3-2) 骨盤側材料・ライナー（Ⅲ）

人工股関節ＨＡ－３－２(3-2) 骨盤側材料・ライナー（Ⅲ）

人工股関節ＨＡ－３－２(3-3) 骨盤側材料・ライナー（Ⅳ）

人工股関節ＨＡ－３－３(3-3) 骨盤側材料・ライナー（Ⅳ）

人工股関節ＨＡ－３－３(3-4) 骨盤側材料・ライナー（Ⅴ）

人工股関節ＨＡ－３－４(3-4) 骨盤側材料・ライナー（Ⅴ）

人工股関節ＨＡ－３－４(3-5) 骨盤側材料・ライナー（Ⅵ）

人工股関節ＨＡ－３－５(3-5) 骨盤側材料・ライナー（Ⅵ）

人工股関節ＨＡ－３－５(3-6) 骨盤側材料・ライナー（Ⅶ）

人工股関節ＨＡ－３－６(3-6) 骨盤側材料・ライナー（Ⅶ）

人工股関節ＨＡ－３－６(4) 大腿骨側材料・大腿骨ステム（Ⅰ）・標準型

人工股関節ＨＦ－４(4) 大腿骨側材料・大腿骨ステム（Ⅰ）・標準型

人工股関節ＨＦ－４(4-2) 大腿骨側材料・大腿骨ステム（Ⅰ）・特殊型

人工股関節ＨＦ－４－２(4-2) 大腿骨側材料・大腿骨ステム（Ⅰ）・特殊型

人工股関節ＨＦ－４－２(5) 大腿骨側材料・大腿骨ステム（Ⅱ）

人工股関節ＨＦ－５(5) 大腿骨側材料・大腿骨ステム（Ⅱ）

人工股関節ＨＦ－５(6) 大腿骨側材料・大腿骨ステムヘッド・大腿骨ステムヘッド（Ⅰ）

人工股関節ＨＦ－６(6) 大腿骨側材料・大腿骨ステムヘッド・大腿骨ステムヘッド（Ⅰ）

人工股関節ＨＦ－６(6-2) 大腿骨側材料・大腿骨ステムヘッド・大腿骨ステムヘッド（Ⅱ）

人工股関節ＨＦ－６－２(6-2) 大腿骨側材料・大腿骨ステムヘッド・大腿骨ステムヘッド（Ⅱ）

人工股関節ＨＦ－６－２(7) 大腿骨側材料・人工骨頭用・モノポーラカップ

人工股関節ＨＭ－７(7) 大腿骨側材料・人工骨頭用・モノポーラカップ

人工股関節ＨＭ－７(8) 大腿骨側材料・人工骨頭用・バイポーラカップ（Ⅰ）

人工股関節ＨＢ－８(8) 大腿骨側材料・人工骨頭用・バイポーラカップ

人工股関節ＨＢ－８(9) 単純人工骨頭

人工股関節ＨＥ－９(8-2) 大腿骨側材料・人工骨頭用・バイポーラカップ（Ⅱ）

人工股関節ＨＢ－８－２(9) 単純人工骨頭

人工股関節ＨＥ－９058 人工膝関節用材料

058 人工膝関節用材料(1) 大腿骨側材料・全置換用材料（Ⅰ）

人工膝関節ＫＦ－１(1) 大腿骨側材料・全置換用材料（Ⅰ）

人工膝関節ＫＦ－１(2) 大腿骨側材料・全置換用材料（Ⅱ）

人工膝関節ＫＦ－２(2) 大腿骨側材料・全置換用材料（Ⅱ）

人工膝関節ＫＦ－２(2-2) 大腿骨側材料・全置換用材料（Ⅲ）

人工膝関節ＫＦ－２－２(2-2) 大腿骨側材料・全置換用材料（Ⅲ）

人工膝関節ＫＦ－２－２(3) 大腿骨側材料・片側置換用材料（Ⅰ）

人工膝関節ＫＨ－３(3) 大腿骨側材料・片側置換用材料（Ⅰ）

人工膝関節ＫＨ－３(4) 大腿骨側材料・片側置換用材料（Ⅱ）

人工膝関節ＫＨ－４(4) 大腿骨側材料・片側置換用材料（Ⅱ）

人工膝関節ＫＨ－４(4-2) 大腿骨側材料・片側置換用材料（Ⅲ）

人工膝関節ＫＨ－４－２(5) 脛骨側材料・全置換用材料（Ⅰ）・標準型

人工膝関節ＫＴ－５(5) 脛骨側材料・全置換用材料（Ⅰ）・標準型

人工膝関節ＫＴ－５(5-2) 脛骨側材料・全置換用材料（Ⅰ）・特殊型

人工膝関節ＫＴ－５－２(5-2) 脛骨側材料・全置換用材料（Ⅰ）・特殊型

人工膝関節ＫＴ－５－２(6) 脛骨側材料・全置換用材料（Ⅱ）

人工膝関節ＫＴ－６(6) 脛骨側材料・全置換用材料（Ⅱ）

人工膝関節ＫＴ－６

1

告示名

略称

告示名

略称

(7) 脛骨側材料・片側置換用材料（Ⅰ）

人工膝関節ＫＨ－７(7) 脛骨側材料・片側置換用材料（Ⅰ）

人工膝関節ＫＨ－７(8) 脛骨側材料・片側置換用材料（Ⅱ）

人工膝関節ＫＨ－８(8) 脛骨側材料・片側置換用材料（Ⅱ）

人工膝関節ＫＨ－８(9) 膝蓋骨材料・膝蓋骨置換用材料（Ⅰ）

人工膝関節ＫＰ－９(9) 膝蓋骨材料・膝蓋骨置換用材料（Ⅰ）

人工膝関節ＫＰ－９(10) 削除(10-2) 膝蓋骨材料・膝蓋骨置換用材料（Ⅲ）(10) 削除
人工膝関節ＫＰ－１０－２(10-2) 膝蓋骨材料・膝蓋骨置換用材料（Ⅲ）(10-3) 削除

人工膝関節ＫＰ－１０－２(10-3) 削除(11) インサート（Ⅰ）

人工膝関節ＫＩ－１１(11) インサート（Ⅰ）

人工膝関節ＫＩ－１１(12) インサート（Ⅱ）

人工膝関節ＫＩ－１２(12) インサート（Ⅱ）

人工膝関節ＫＩ－１２

061 固定用内副子（プレート）

061 固定用内副子（プレート）(1) ストレートプレート（生体用合金Ⅰ・Ｓ）

固定用内副子・ＦＣ－１－Ｓ(1) ストレートプレート（生体用合金Ⅰ・Ｓ）

固定用内副子・ＦＣ－１－Ｓ(2) ストレートプレート（生体用合金Ⅰ・Ｌ）

固定用内副子・ＦＣ－１－Ｌ(2) ストレートプレート（生体用合金Ⅰ・Ｌ）

固定用内副子・ＦＣ－１－Ｌ(3) ストレートプレート（生体用合金Ⅱ・Ｓ）

固定用内副子・ＦＣ－２－Ｓ(3) ストレートプレート（生体用合金Ⅱ・Ｓ）

固定用内副子・ＦＣ－２－Ｓ(4) ストレートプレート（生体用合金Ⅱ・Ｌ）

固定用内副子・ＦＣ－２－Ｌ(4) ストレートプレート（生体用合金Ⅱ・Ｌ）

固定用内副子・ＦＣ－２－Ｌ(5) 有角プレート（生体用合金Ⅰ）

固定用内副子・ＦＤ－１(5) 有角プレート（生体用合金Ⅰ）

固定用内副子・ＦＤ－１(6) 有角プレート（生体用合金Ⅱ）固定用内副子・ＦＤ－２(6) 有角プレート（生体用合金Ⅱ）固定用内副子・ＦＤ－２(7) 骨端用プレート（生体用合金Ⅰ）

固定用内副子・ＦＥ－１(7) 骨端用プレート（生体用合金Ⅰ）

固定用内副子・ＦＥ－１(8) 骨端用プレート（生体用合金Ⅱ）固定用内副子・ＦＥ－２(8) 骨端用プレート（生体用合金Ⅱ）固定用内副子・ＦＥ－２(9) その他のプレート(9) その他のプレート① 標準・指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用・ストレート型・異形型

固定用内副子・Ｆ２－ａ－１① 標準・指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用・ストレート型・異形型

固定用内副子・Ｆ２－ａ－１② 標準・指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用・メッシュ型

固定用内副子・Ｆ２－ａ－２② 標準・指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用・メッシュ型

固定用内副子・Ｆ２－ａ－２③ 標準・下顎骨・骨盤再建用・標準型

固定用内副子・Ｆ２－ｂ③ 標準・下顎骨・骨盤再建用

固定用内副子・Ｆ２－ｂ③-2 標準・下顎骨・骨盤再建用・三次元型

固定用内副子・Ｆ２－ｂ－２④ 標準・人工顎関節用

固定用内副子・Ｆ２－ｃ④ 標準・人工顎関節用

固定用内副子・Ｆ２－ｃ⑤ 標準・頭蓋骨閉鎖用・バーホール型

固定用内副子・Ｆ２－ｄ－１⑤ 標準・頭蓋骨閉鎖用・バーホール型

固定用内副子・Ｆ２－ｄ－１⑥ 標準・頭蓋骨閉鎖用・クランプ型

固定用内副子・Ｆ２－ｄ－２⑥ 標準・頭蓋骨閉鎖用・クランプ型

固定用内副子・Ｆ２－ｄ－２⑦ 特殊・骨延長用

固定用内副子・Ｆ２－ｅ⑦ 特殊・骨延長用

固定用内副子・Ｆ２－ｅ⑧ 特殊・スクリュー非使用型

固定用内副子・Ｆ２－ｆ⑧ 特殊・スクリュー非使用型

固定用内副子・Ｆ２－ｆ

073 髄内釘073 髄内釘(1) 髄内釘・一般型

髄内釘・Ｆ４－ａ(1) 髄内釘・一般型

髄内釘・Ｆ４－ａ(2) 髄内釘・横止め型

髄内釘・Ｆ４－ｂ(2) 髄内釘・横止め型

髄内釘・Ｆ４－ｂ(3) 髄内釘・大腿骨頸部型

髄内釘・Ｆ４－ｃ(3) 髄内釘・大腿骨頸部型

髄内釘・Ｆ４－ｃ(4) 髄内釘・集束型

髄内釘・Ｆ４－ｄ(4) 髄内釘・集束型

髄内釘・Ｆ４－ｄ(5) 髄内釘・可変延長型

髄内釘・Ｆ４－ｅ(5) 髄内釘・可変延長型

髄内釘・Ｆ４－ｅ(6) 横止めスクリュー・標準型

髄内釘・Ｆ４－ｆ－１(6) 横止めスクリュー・標準型

髄内釘・Ｆ４－ｆ－１(7) 横止めスクリュー・大腿骨頸部型

髄内釘・Ｆ４－ｆ－２(7) 横止めスクリュー・大腿骨頸部型

髄内釘・Ｆ４－ｆ－２(7-2) 横止めスクリュー・特殊型

髄内釘・Ｆ４－ｆ－３(8) ワッシャー・ナット

髄内釘・Ｆ４－ｊ(8) ワッシャー・ナット

髄内釘・Ｆ４－ｊ(9) 位置情報表示装置（プローブ・ドリル）

髄内釘・Ｆ４－k(9) 位置情報表示装置（プローブ・ドリル）

髄内釘・Ｆ４－k2

（参考）「特定保険医療材料の定義について」（平成 24 年３月５日保医発 0305 第８号）の一部改正について（傍線の部分は改正部分）
改

正 後

現

(別表)

(別表)

Ⅱ

Ⅱ

医科点数表の第２章第３部、第４部、第６部、第９部、第10部及び第11部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。）及びその材料価格
057 人工股関節用材料

行

医科点数表の第２章第３部、第４部、第６部、第９部、第10部及び第11部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。）及びその材料価格

057 人工股関節用材料

(１)

（略）

(１)

（略）

(２)

機能区分の考え方(２)

機能区分の考え方

人工股関節は、骨盤側材料又は大腿骨側材料に大別し、次に規定する

人工股関節は、骨盤側材料又は大腿骨側材料に大別し、次に規定する

固定方法、使用目的及び構造によりそれぞれ骨盤側材料（13 区分）、

固定方法、使用目的及び構造によりそれぞれ骨盤側材料（13 区分）、

大腿骨側材料（８区分）及び単純人工骨頭（１区分）の合計 22 区分に

大腿骨側材料（７区分）及び単純人工骨頭（１区分）の合計 21 区分に

区分する。

区分する。

固定方法の違い

固定方法の違い

直接固定 （略）直接固定 （略）間接固定 （略）間接固定 （略）(３) 機能区分の定義(３) 機能区分の定義①～⑯ （略）①～⑯ （略）⑰⑰

大腿骨側材料・大腿骨ステムヘッド（Ⅰ）
次のいずれにも該当すること。

大腿骨側材料・大腿骨ステムヘッド（Ⅰ）
次のいずれにも該当すること。

ア

（略）

ア

（略）

イ

⑱から㉑までに該当しないこと。

イ⑱から⑳までに該当しないこと。

⑱

大腿骨側材料・大腿骨ステムヘッド（Ⅱ）⑱

次のいずれにも該当すること。

大腿骨側材料・大腿骨ステムヘッド（Ⅱ）
次のいずれにも該当すること。

ア～イ （略）ア～イ （略）ウ

ウ⑲⑰、⑲、⑳及び㉑に該当しないこと。
大腿骨側材料・人工骨頭用・モノポーラカップ⑲⑰、⑲及び⑳に該当しないこと。
大腿骨側材料・人工骨頭用・モノポーラカップ

次のいずれにも該当すること。

次のいずれにも該当すること。

ア

（略）

ア

（略）

イ

⑰、⑱、⑳及び㉑に該当しないこと。

イ⑰、⑱及び⑳に該当しないこと。

⑳

大腿骨側材料・人工骨頭用・バイポーラカップ（Ⅰ）⑳

大腿骨側材料・人工骨頭用・バイポーラカップ

次のいずれにも該当すること。

次のいずれにも該当すること。

ア

（略）

ア

（略）

イ

⑰から⑲及び㉑に該当しないこと。

イ⑰から⑲までに該当しないこと。

㉑

大腿骨側材料・人工骨頭用・バイポーラカップ（Ⅱ）
次のいずれにも該当すること。

ア

人工骨頭挿入術の際に、ステムヘッドの摺動面確保を目的にステムヘッドと組み合わせて使用する骨頭形成用カップであること。

イ

摩耗粉を軽減するための以下の加工等が施されているものであって、その趣旨が薬事法承認事項又は認証事項に明記されていること。
ビタミンＥが添加されていること。

㉒

単純人工骨頭㉑

単純人工骨頭人工骨頭挿入術に用いる専用ステムであって、ステムとステムヘッ

人工骨頭挿入術に用いる専用ステムであって、ステムとステムヘッ

ド部が一体となっており、分離不能な構造となっているものであるこ

ド部が一体となっており、分離不能な構造となっているものであること。

と。

058 人工膝関節用材料

058 人工膝関節用材料

(１)

（略）

(１)

（略）

(２)

機能区分の考え方(２)

機能区分の考え方

人工膝関節は、大腿骨側材料、脛骨側材料、膝蓋骨材料及びインサー

人工膝関節は、大腿骨側材料、脛骨側材料、膝蓋骨材料及びインサー

トに大別し、次に規定する使用部位及び固定方法の違いにより、それぞ

トに大別し、次に規定する使用部位及び固定方法の違いにより、それぞれ大腿骨側材料（６区分）、脛骨側材料（５区分）、膝蓋骨材料（２区分）れ大腿骨側材料（５区分）、脛骨側材料（５区分）、膝蓋骨材料（２区分）

及びインサート（２区分）の合計 15 区分に区分する。

及びインサート（２区分）の合計 14 区分に区分する。

①～② （略）①～② （略）(３) 機能区分の定義(３) 機能区分の定義

①～④ （略）①～④ （略）⑤⑤

大腿骨側材料・片側置換用(Ⅱ)
次のいずれにも該当すること。

ア～ウ （略）大腿骨側材料・片側置換用(Ⅱ)
次のいずれにも該当すること。

ア～ウ （略）エ ⑥に該当しないこと。
⑥

大腿骨側材料・片側置換用(Ⅲ)
次のいずれにも該当すること。

ア

膝関節の機能を代替するために大腿骨側に使用する材料であること。

イ

置換する部位が片側置換用（左右又は前後の片側）であること。

ウ

固定方法が間接固定であること。

エ

摩耗粉を軽減するための以下の加工等が施されているものであって、その趣旨が薬事法承認事項又は認証事項に明記されていること。
材質が表面酸化処理ジルコニウム合金であること。

⑦

脛骨側材料・全置換用(Ⅰ)・標準型⑥

次のいずれにも該当すること。

脛骨側材料・全置換用(Ⅰ)・標準型
次のいずれにも該当すること。

ア～ウ （略）ア～ウ （略）エエ⑧⑧に該当しないこと。
脛骨側材料・全置換用(Ⅰ)・特殊型⑦

次のいずれにも該当すること。
ア～エ （略）⑨脛骨側材料・全置換用(Ⅱ)⑩

脛骨側材料・片側置換用(Ⅰ)

ア～エ （略）⑧⑪脛骨側材料・片側置換用(Ⅱ)

脛骨側材料・全置換用(Ⅱ)
次のいずれにも該当すること。

ア～ウ （略）⑨

次のいずれにも該当すること。
ア～ウ （略）脛骨側材料・全置換用(Ⅰ)・特殊型
次のいずれにも該当すること。

次のいずれにも該当すること。
ア～ウ （略）⑦に該当しないこと。

脛骨側材料・片側置換用(Ⅰ)
次のいずれにも該当すること。

ア～ウ （略）⑩脛骨側材料・片側置換用(Ⅱ)

次のいずれにも該当すること。

次のいずれにも該当すること。

ア～ウ （略）⑫

膝蓋骨材料・膝蓋骨置換用(Ⅰ)

ア～ウ （略）⑪

膝蓋骨材料・膝蓋骨置換用(Ⅰ)

次のいずれにも該当すること。

次のいずれにも該当すること。

ア

（略）

ア

（略）

イ

⑬に該当しないこと。

イ⑫に該当しないこと。

⑬

膝蓋骨材料・膝蓋骨置換用(Ⅲ)⑫

膝蓋骨材料・膝蓋骨置換用(Ⅲ)

次のいずれにも該当すること。

次のいずれにも該当すること。

ア～イ （略）⑭

インサート(Ⅰ)

ア～イ （略）⑬

インサート(Ⅰ)

次のいずれにも該当すること。

次のいずれにも該当すること。

ア

（略）

ア

（略）

イ

⑮に該当しないこと。

イ⑭に該当しないこと。

⑮

インサート(Ⅱ)⑭

インサート(Ⅱ)

次のいずれにも該当すること。

次のいずれにも該当すること。

ア～イ （略）ア～イ （略）061 固定用内副子（プレート）

061 固定用内副子（プレート）

(１)

（略）

(１)

（略）

(２)

機能区分の考え方(２)

機能区分の考え方

構造、使用部位及び材質により、ストレートプレート（４区分）、有構造、使用部位及び材質により、ストレートプレート（４区分）、有角プレート（２区分）、骨端用プレート（２区分）及びその他のプレー

角プレート（２区分）、骨端用プレート（２区分）及びその他のプレー

ト（９区分）の合計 17 区分に区分する。

ト（８区分）の合計 16 区分に区分する。

(３) 機能区分の定義(３) 機能区分の定義①～⑧ （略）①～⑧ （略）⑨⑨

その他のプレート

その他のプレート

ア

（略）

ア

（略）

イ

機能区分の考え方イ

機能区分の考え方

使用目的及び構造により、標準（７区分）及び特殊（２区分）の使用目的及び構造により、標準（６区分）及び特殊（２区分）の

合計９区分に区分する。

合計８区分に区分する。

ⅰ～ⅱ （略）

ⅰ～ⅱ （略）ⅲ

ⅲ

標準・下顎骨・骨盤再建用・標準型

標準・下顎骨・骨盤再建用

ａ

（略）

ａ

（略）

ｂ

ⅰ、ⅱ及びⅳに該当しないこと。

ｂⅰ及びⅱに該当しないこと。

ⅳ

標準・下顎骨・骨盤再建用・三次元型
次のいずれにも該当すること。

ａ

下顎骨の再建に使用されるプレートであること。

ｂ

予め使用部位の骨の解剖学的な形状を有していること。

ｃ

ⅰからⅲに該当しないこと。

ⅴ

標準・人工顎関節用ⅳ

顎関節として機能する人工骨頭を有する材料であること。
ⅵ

標準・頭蓋骨閉鎖用・バーホール型

顎関節として機能する人工骨頭を有する材料であること。
ⅴ

次のいずれにも該当すること。
ａ～ｂ （略）ⅶ

標準・頭蓋骨閉鎖用・クランプ型

標準・人工顎関節用
標準・頭蓋骨閉鎖用・バーホール型
次のいずれにも該当すること。

ａ～ｂ （略）ⅵ

次のいずれにも該当すること。

標準・頭蓋骨閉鎖用・クランプ型
次のいずれにも該当すること。

ａ

（略）

ａ

（略）

ｂ

ⅵに該当しないこと。

ｂⅴに該当しないこと。

ⅷ

特殊・骨延長用ⅶ

特殊・骨延長用

頭蓋・顔面・上下顎骨の短縮又は伸長を目的として固定用内副頭蓋・顔面・上下顎骨の短縮又は伸長を目的として固定用内副子（スクリュー）、固定用金属ピン又は固定用内副子（プレート）子（スクリュー）、固定用金属ピン又は固定用内副子（プレート）と併用して使用するものであること。

と併用して使用するものであること。

ⅸ

特殊・スクリュー非使用型

ⅷ

次のいずれにも該当すること。

特殊・スクリュー非使用型
次のいずれにも該当すること。

ａ

（略）

ａ

（略）

ｂ

ⅶに該当しないこと。

ｂⅵに該当しないこと。

073 髄内釘073 髄内釘

(１)

（略）

(１)

（略）

(２)

機能区分の考え方(２)

機能区分の考え方

構造、使用目的及び材質により、髄内釘（５区分）、横止めスクリュ

構造、使用目的及び材質により、髄内釘（５区分）、横止めスクリュー（３区分）及びワッシャー・ナット（１区分）の合計９区分に区分すー（２区分）及びワッシャー・ナット（１区分）の合計８区分に区分する。

る。

(３) 機能区分の定義(３) 機能区分の定義①～⑤ （略）①～⑤ （略）⑥⑥

横止めスクリュー・標準型

横止めスクリュー・標準型

次のいずれにも該当すること。

次のいずれにも該当すること。

ア

（略）

ア

（略）

イ

⑦及び⑧に該当しないこと。

イ⑦に該当しないこと。

⑦

横止めスクリュー・大腿骨頸部型⑦

次のいずれにも該当すること。
ア～イ （略）⑧

横止めスクリュー・大腿骨頸部型
次のいずれにも該当すること。

ア～イ （略）

横止めスクリュー・特殊型
次のいずれにも該当すること。

ア

髄内釘に専用で使用される螺子であること。

イ

上腕骨近位側に挿入し、骨折部の回旋防止に使用するものであること。

ウ

螺子のヘッド部分に他の螺子を挿入するためのスクリューホールを有していること。

⑨

ワッシャー･ナット⑧

ワッシャー･ナット

次のいずれにも該当すること。

次のいずれにも該当すること。

ア～イ （略）ア～イ （略）⑩

位置情報表示装置（プローブ・ドリル）⑨

位置情報表示装置（プローブ・ドリル）

ネイルプローブとドリルを共に含むもので、ネイルプローブは先端

ネイルプローブとドリルを共に含むもので、ネイルプローブは先端にセンサーを内蔵し、電磁場を利用して髄内釘の位置情報を表示するにセンサーを内蔵し、電磁場を利用して髄内釘の位置情報を表示するための機器と併せて用いるものであること。

ための機器と併せて用いるものであること。

117 植込型除細動器

117 植込型除細動器

(１)

（略）

(１)

（略）

(２)

機能区分の考え方(２)

機能区分の考え方

植込可能な部位、電極機能の有無等により、Ⅱ型（１区分）、Ⅲ型（２区分）、Ⅳ型（１区分）及びⅤ型（２区分）、の合計６区分に区分する。
(３) 機能区分の定義

植込可能な部位、電極機能の有無等により、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型及びⅤ型の合計４区分に区分する。
(３) 機能区分の定義

①

（略）

①

（略）

②

植込型除細動器（Ⅲ型）・標準型②

植込型除細動器（Ⅲ型）

次のいずれにも該当すること。

次のいずれにも該当すること。

ア～ウ （略）ア～ウ （略）エエ③③から⑥に該当しないこと。

③及び④に該当しないこと。

植込型除細動器（Ⅲ型）・ＭＲＩ対応型
次のいずれにも該当すること。

ア

胸部に植え込みが可能なものであること。

イ

除細動器本体が除細動用電極の機能を有するものであること。

ウ

除細動放電パルスが二相性であること。

エ

本品を植え込んだ患者において、撮像可能条件に適合する場合に1.5 テスラの装置によるＭＲＩ検査が可能となる構造・機能を有するものであること。

オ④④から⑥に該当しないこと。
植込型除細動器（Ⅳ型）③

次のいずれにも該当すること。
ア～エ （略）⑤

植込型除細動器（Ⅴ型）・標準型
次のいずれにも該当すること。

ア～エ （略）オ⑥⑥に該当しないこと。
植込型除細動器（Ⅴ型）・ＭＲＩ対応型
次のいずれにも該当すること。

植込型除細動器（Ⅳ型）
次のいずれにも該当すること。

ア～エ （略）④

植込型除細動器（Ⅴ型）
次のいずれにも該当すること。

ア～エ （略）ア

胸部に植え込みが可能なものであること。

イ

除細動器本体が除細動用電極の機能を有するものであること。

ウ

心房、心室両方に電気刺激を与えるデュアルチャンバ徐脈ペーシ
ング機能を有するものであること。

エ房室伝導監視型心室ペーシング抑止機能を有するものであること。

オ

本品を植え込んだ患者において、撮像可能条件に適合する場合に1.5 テスラの装置によるＭＲＩ検査が可能となる構造・機能を有するものであること。

144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器

144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器

(１)

（略）

(１)

（略）

(２)

機能区分の考え方(２)

機能区分の考え方

リードの構造等により、単極又は双極用（２区分）及び４極用（１区分）の合計３区分に区分する。
(３) 機能区分の定義①

単極又は双極用・標準型

リードの構造により、単極又は双極用及び４極用の合計２区分に区分する。
(３) 機能区分の定義①

単極又は双極用

次のいずれにも該当すること。
ア

接続する左室リードの電極が単極又は双極であること。

イ②に該当しないこと。

②

接続する左室リードの電極が単極又は双極であること。

単極又は双極用・ＭＲＩ対応型
次のいずれにも該当すること。

ア

接続する左室リードの電極が単極又は双極であること。

イ

本品を植え込んだ患者において、撮像可能条件に適合する場合に1.5 テスラの装置によるＭＲＩ検査が可能となる構造・機能を有するものであること。

③

４極用
接続する左室リードの電極が４極であること。

②

４極用
接続する左室リードの電極が４極であること。

182 バルーン拡張型人工生体弁セット
定義
次のいずれにも該当すること。
(１)

薬事法承認又は認証上、類別が「機械器具（７）内臓機能代用器」であって、一般的名称が「経カテーテルウシ心のう膜弁」であること。
(２)

狭窄した心臓弁に対し、バルーンカテーテルを用いて経皮的に人工弁を留置することを目的とした人工生体弁セットであること。
183 血管内塞栓材
定義
次のいずれにも該当すること。
(１)

薬事法承認又は認証上、類別が「機械器具（51）医療用嘴管及び体液誘導管」であって、一般的名称が「中心循環系血管内塞栓促進用補綴材」
及び「血管内塞栓促進用補綴材」であること。
(２)出血に対して、カテーテルを経由して血管内の適用部位に到達させ、血流遮断又は塞栓を形成することを目的とするものであること。