岐阜県内事業者の皆様へ

岐阜県
売上減少事業者等支援金（中小法人等・個人事業者等）

申請受付要項「岐阜県売上減少事業者等支援金」の不正受給は犯罪です。
2021年7月28日
岐阜県

目次
１．はじめに・・・２

２．給付要件等

・・・４

３．不給付要件・・・７

４．給付額の算定方法

・・・８

５．申請方法・・・13

６．提出書類一覧

・・・15

７．保存書類・・・17

８．申請書の記載例

・・・19

９．参考資料・・・24

１

１．はじめに概要

１．岐阜県売上減少事業者等支援金とは2021年4月～６月に実施された『新型インフルエンザ等対策特別措置法』に基づく緊急事
態措置若しくはまん延防止等重点措置又は岐阜県の非常事態宣言等独自措置（以下、「対象措置」という。）に伴う、飲食店の休業又は営業時間短縮若しくは不要不急の外出・移動の自粛等の影響により、売上が減少した岐阜県内に本店又は主たる事務所を有する中小企業その他の法人等（以下、「中小法人等」という。）及びフリーランスを含む個人事業者（以下、「個人事業者等」という。）に対して、事業継続を支援するため岐阜県売上減少事業者等支援金を給付します。

２．対象となる方（詳細は４ページの給付要件等をご覧ください。）
区分

要件① 飲食店の休業・時短営業の影響② 外出自粛等の影響対象措置に伴う要請等により休業・時短
営業を実施している飲食店と直接・間接
かつ反復継続した取引があることによる影響を受けて、2021年４月～６月の月ごとの売上が2019年又は2020年の同月比で30%以上50％未満減少した事業者（ただし、4月は売上が５０%以上減少
していても国の月次支援金の対象とならない場合は給付対象）

対象措置に伴う要請等により不要不急の外出・移動の自粛等をした個人顧客と継続した直接的な取引があることによる影響を受けて、2021年４月～６月の月ごとの売上が2019年又は2020年の同月比で30%以上50％未満減少した事業者（ただし、4月は売上が５０%以上減少
していても国の月次支援金の対象とならない場合は給付対象）

・中小法人等又は個人事業者等であり、かつ本店又は主たる事務所が岐阜県内にあること・2021年3月31日時点で事業を営んでおり、今後も事業を継続する意思があること※売上減少事業者等支援金を申請する月において、国の月次支援金の給付対象となっている
場合は、本支援金の給付対象となりません。
※売上減少事業者等支援金は、店舗単位や事業単位ではなく、事業者単位での給付となります。そのため、事業者の全店舗及び事業の合計について、2021年の月ごとの売上が2019
年又は2020年の同月比で30%以上50%未満減少（4月は50％以上減少していても給付対象（国の月次支援金対象外の場合のみ））していることが必要です。特定の店舗や事業のみが要件を満たしても、事業者全体で給付要件を満たさなければ給付対象とはなりません。

３．給付額
給付額 ＝ 2019年又は2020年の基準月の売上 － 2021年の対象月の売上

中小法人等：上限１０万円／月

個人事業者等：上限５万円／月

対象月：2021年4月、5月、6月のうち、対象措置の影響を受けて、2019年又は2020年の同月比で売上が30％以上50％未満減少した2021年の月（ただし、4月は売上減少額が50%以上であっても国の月次支援金の対象外であれば対象月となります）
基準月：2019年又は2020年における対象月と同月

２

用語の定義用語

内容

売上減少事業者等支援金

2021年4月～６月に実施された『新型インフルエンザ等対策特別措置法』に基づく緊急事態措置若しくはまん延防止等重点措置又は岐阜県の非常事態宣言等独自措置に伴う、飲食店の休業又は営
業時間短縮若しくは不要不急の外出・移動の自粛要請等の影響により、売上が減少した岐阜県内に本店又は主たる事務所を有する
中小法人等及び個人事業者等に対して、事業継続を支援するために給付する「岐阜県売上減少事業者等支援金」を指します。

国の月次支援金

中小企業庁が実施している緊急事態措置又はまん延防止等重点措置の影響緩和に係る月次支援金を指します。

対象措置

2021年4月～６月に実施された緊急事態措置若しくはまん延防止等重点措置又は岐阜県の非常事態宣言等独自措置を指します。

対象飲食店

対象措置により、休業・時短営業を実施している飲食店を指します。

協力金対象措置による休業・時短営業の要請に伴う、新型コロナウイル
ス感染症対応地方創生臨時交付金を用いた岐阜県新型コロナウイ
ルス感染症拡大防止協力金を指します。

基準年（※）

2019年4月～6月の各月の売上と、2020年の同月の売上を比較して、金額の大きい方の年を指します。

対象月（※）

2021年4月～6月のうち、対象措置の影響を受けて、基準年の同月比で売上が30％以上50％未満減少した月を指します。
（ただし、4月は売上減少額が50%以上であっても国の月次支援金の対象外であれば対象月となります。）

基準月（※）

基準年における対象月と同月を指します。

反復継続した取引４月～６月の各月において複数回の取引を行っていることを指します。

※参考 基準年・対象月・基準月の関係
４月

５月

６月

年（年度）

売上

売上減少率

売上

売上減少率

売上

売上減少率

2021年

８０万円

－

５０万円

－

７５万円

－

2020年

１００万円

２０％

９０万円

４４％

１２０万円

３７％

2019年

１２０万円

３３％

１１０万円

５４％

１００万円

２５％

・2019年４月～６月の各月の売上と、2020年の同月の売上を比較して、金額の大きい方の年が「基準年」となります。（上記の例では、４月及び５月は2019年、６月は2020年が基準年となります。）
・基準年から2021年までの売上減少率が30％以上50％未満の範囲内である場合が申請対象となり、その2021年の月を「対象月」と呼びます。（上記の例では、４月及び６月が対象月となります。）
・基準年における対象月と同月を「基準月」と呼びます。

３

２．給付要件等
給付要件等は下記のとおりです。
区分① 飲食店の休業・時短営業の影響② 外出自粛等の影響

2021年4月～６月に実施された緊急事
2021年4月～６月に実施された緊急事
態措置若しくはまん延防止等重点措置又 態措置若しくはまん延防止等重点措置又は岐阜県の非常事態宣言等独自措置に伴 は岐阜県の非常事態宣言等独自措置に伴う要請等により休業・時短営業を実施し う要請等により不要不急の外出・移動のている飲食店と直接・間接かつ反復継続 自粛等をした個人顧客と継続した直接的
した取引があることによる影響を受けて、 な取引があることによる影響を受けて、2021年４月～６月の月ごとの売上が2021年４月～６月の月ごとの売上が2019年又は2020年の同月比で30%以
2019年又は2020年の同月比で30%以
上50％未満減少した事業者
上50％未満減少した事業者
ただし、4月は売上が５０%以上減少し
ただし、4月は売上が５０%以上減少していても国の月次支援金の対象とならな ていても国の月次支援金の対象とならない場合は給付対象い場合は給付対象要件【中小法人等・個人事業者等 共通】
・中小法人等又は個人事業者等であり、かつ本店又は主たる事務所が岐阜県内にあること（確定申告書記載の納税地（個人にあっては確定申告書の住所欄上段に記載の住所）が岐阜県内にあること）
・2021年3月31日時点で事業を営んでおり、売上減少事業者等支援金の給付を受けた後も事業を継続する意思があること【中小法人等】・資本金の額又は出資の総額が10億円未満であること
・資本金の額又は出資の総額が定められていない場合は、常時使用する従業員の数が2,000人以下であること【個人事業者等】
・税務上、雑所得又は給与所得の収入として扱われる業務委託契約等に基づく事業
活動からの収入を主たる収入として得ている個人事業者等にあっては被雇用者又は被扶養者ではないこと※2021年の対象月の事業収入が2019年又は2020年の対象月と同月の事業収入と比較して50％以上減少している月がある場合は、国の月次支援金の給付対象となります。
ただし、4月は売り上げが50%以上減少していても、国の月次支援金の対象とならない場
合は売上減少事業者等支援金の給付対象となります。

４◆給付対象となる事業者について
以下の（１）又は（２）の影響を受けて売上が減少した事業者が給付対象となり得ます。
（１）飲食店の休業・時短営業の影響関係➀ 2021年４月～６月に実施された『新型インフルエンザ等対策特別措置法』に基づく緊急事態措置若しくはまん延防止等重点措置又は岐阜県の非常事態宣言等独自措置（以下、「対象措置」という。）に伴う要請等により、休業・時短営業を実施している飲食店（以下、「対象飲食店」という。）に対して、商品・サービスを反復継続して販売・提供してきたが、対象飲食店が対象措置に伴い休業・時短営業したことにより、対象月に対象飲食店との直接の取引からの事業収入が減少したことによる影響【X-1事業者】➁ 対象飲食店に対して、商品・サービスを自らの販売・提供先を経由して反復継続して販売・提供してきたが、➀の影響により、対象月における自らの販売・提供先との取引からの事業収入が減少したことによる影響【X-2事業者】

給付対象となり得る事業者の具体例
対象飲食店※岐阜県新型コロナウイルス感染症拡大防止協力金（第5弾、第6弾）の支給対象である飲食店は、売上減少事業者等支援金の対象外

X-1

食品加工・製造事業者

惣菜製造業者、食肉処理・製品業者、水産加工業者、飲料加工事業者、酒造業者 等

X-2

X-1

器具・備品事業者

食器・調理器具・店舗の備品・消耗品を販売する事業者
等

流通関連事業者

業務用スーパー、卸・仲卸、問屋、農協・漁協、貨物運送事業者等

X-2

飲食品・器具・備品等の生産者

農業者、漁業者、器具・備品製造事業者

等

５

X-1

サービス事業者

接客サービス業者、清掃事業者、廃棄物処理業者、広告事業者、ｿﾌﾄｳｪｱ事業者、設備工
事業者 等

（２）外出自粛等の影響関係① 対象措置を実施する地域の個人顧客に対し、商品・サービスを継続的に販売・提供してきたが、対象月の対象措置によって同個人顧客が外出自粛等したことにより、対象月に同個
人顧客との取引からの事業収入が減少したことによる影響【Y-1事業者】② ①の影響を受けた事業者（以下、「関連事業者」という。）に対して、商品・サービスを反復継続して販売・提供してきたが、①の影響により、対象月に関連事業者との直接の取引からの事業収入が減少したことによる影響【Z-1事業者】③ 関連事業者に対して、商品・サービスを販売・提供先を経由して反復継続して販売・提供
してきたが、①の影響により、対象月に自らの販売・提供先との取引からの事業収入が減少したことによる影響【Z-2事業者】

給付対象となり得る事業者の具体例
主に対面で個人向けに商品・サービスの提供を行う B to C ※ 事業者※事業者が一般消費者に商品やサービスを提供する業務形態

Y-1

Y-1

旅行関連事業者

飲食事業者（飲食店、喫茶店等）、宿泊事業者（ホテル、旅館等）、旅客運送事業者（タクシー、バス等）、自動車賃貸業、旅行代理店事業者、文化・娯楽サービス事業者（博物館、美術館、動物園、植物園、水族館、公園、遊園地、公衆浴場、興行場、興行団等）、小売事業者（土産物店等）
等

その他の事業者

文化・娯楽サービス事業者（映画館、カラオケ
等）、小売事業者（雑貨店、アパレルショップ
等）、対人サービス事業者（理容店、美容室、クリーニング店、マッサージ店、接骨院、整体院、エステティックサロン、結婚式場、運転代行業
等） 等

注１：岐阜県新型コロナウイルス感染症拡大防止協力金（第5弾、第6弾）の支給対象である飲食店は、売上減少事業者等支援金の対象外
注２：岐阜県内宿泊事業者支援金の支給を受けた事業者は、売上減少事業者等支援金の対象外

Z-1

Z-2

上記事業者への商品・サービス提供を行う事業者

販売・提供先を経由してY-1事業者への商品・サービス提供を行う事業者

食品・加工製造事業者、清掃事業者、業務委託契約を締結しているタクシードライバー・バス
ガイド・イベント出演者、卸・仲卸、貨物運送事業者、広告事業者、ソフトウェア事業者 等対象となり得る事業者に該当しても、対象措置に伴う飲食店の休業・時短営業又は外出自粛等の影響を受けて、売上が減少していなければ給付対象外です。

６

３．不給付要件
給付要件に該当しても、以下の不給付要件に該当する場合は、売上減少事業者等支援金の対象外となります。
また、不給付要件のいずれかに該当する者は、たとえ不給付要件に該当しない他の事業を併せて行っている場合であっても、売上減少事業者等支援金の対象外となります。

【不給付要件】（１）売上減少事業者等支援金を申請する月において、国の月次支援金の給付対象となっている者（２）岐阜県新型コロナウイルス感染症拡大防止協力金（第5弾、第6弾）の支給対象となっている者※（３）岐阜県内宿泊事業者支援金の支給を受けた者（４）売上減少事業者等支援金の給付の申請において、県が不備修正依頼等を行ったにもかかわらず対応せず、給付要件を満たすことを確認するに足る対応を行わなかったことを理由として不給付通知を受け取った者（ただし、悪質性がないと知事が認めるものを除く。）（５）県の他の給付金、補助金、助成金等について無資格受給又は不正受給を行った者（６）国、法人税法別表第１に規定する公共法人（７）岐阜県暴力団排除条例第２条に規定する暴力団又は暴力団員等、暴力団員等が役員である者及び暴力団又は暴力団員等と密接な関係を有する者（８）風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律に規定する「性風俗関連特殊営業」又は当該営業にかかる「接客業務受託営業」を行う者（９）政治団体（10）宗教上の組織又は団体（11）事業活動に季節性があるケースにおける繁忙期や農産物の出荷時期以外など、通常事業収入を得られない時期を対象月として対象措置の影響により事業収入が減
少したわけではないにも関わらず給付を申請する場合（12）売上計上基準の変更、顧客との取引時期の調整、法人成りや事業承継の直後など（対象措置とは関係なく）単に営業日数が少ないこと等により、対象月の売り上げが減少している場合（13）（１）～（12）に掲げる者のほか、売上減少事業者等支援金の趣旨・目的に照らして適当でないと知事が判断する者※（２）関係
昼間のみ営業を行っているなど、協力金の支給対象となっていない飲食店は、売上減
少事業者等支援金の給付対象になり得ます。
一部の店舗・事業が協力金の支給対象となっている場合は、他の店舗・事業が要件を満たしていても給付対象とはなりません。

７

４．給付額の算定方法
１．算定に使用する売上（金額）について下記の表を参照ください。
年

売上区分

中小法人等

個人事業者等

2021年

月別売上

対象月の月間事業収入等が確認できる売上台帳等

対象月の月間事業収入等が確認できる売上台帳等

2020年
2019年

１年間の
売上

法人税確定申告書別表一の売上金額【事業収入のある方】
所得税確定申告書Ｂ第一表の収入金額等の事業（営業等・農業）の合計
額【業務委託契約等収入のある方】
年間業務委託契約等に記載の事業収
入

月別売上

法人事業概況説明書の月別の売上（収入）金額【事業収入のある方】（青色申告の場合）所得税青色申告
決算書の月別売上（収入）金額（白色申告の場合）売上（収入）金額の明細等１年間の売上÷１２（１円未満切り捨て）【業務委託契約等収入のある方】
年間業務委託契約等に記載の事業収入÷１２（１円未満切り捨て）※事業収入に、新型コロナウイルス感染症対策として国又は地方公共団体による支援施策により得た給付金、補助金、助成金等が含まれる年又は月については、その額を除いた金額で計算してください。
※ただし、①「岐阜県飲食店・カラオケ事業者支援金」、②「岐阜県酒類納入事業者支援金」、③「岐阜県タクシー事業者及び自動車運転代行事業者支援金」の支給を受けている場合は、その額を含めた金額で計算してください。（売上減少事業者等支援金との併給可）※なお、①～③の支援金のいずれかを申請済み（申請予定含む）であるが、６月末までに支給を受けていない場合は、その支給予定額を2021年６月の売上に計上してください。

８

２．給付額の算定方法（１）対象月の月間収入が基準年の基準月の月間事業収入と比べて３０％以上
５０％未満の範囲で減少しているか確認（２）上記１の範囲で減少している月は申請可（ただし、4月について５0%以上減少していても、国の「月次支援金」の対象とならない場合は申請可)（３）給付額は売上減少額※ただし、中小法人等は上限１０万円／月、個人事業者等は上限５万円／月
S：給付額
A：基準年の基準月の事業収入
B：対象月の月間事業収入
C：売上減少額＝A－B
売上減少率＝Ｃ÷Ａ×100（小数点以下切り捨て）※売上減少率の大きい年を「基準年」として申請の可否を判断します。

９

給付額の算定（例）（中小法人等の場合）●法人事業概況説明書の「月別の売上高等の状況」欄に記載されている事業収入を用います。
※事業収入に、新型コロナウイルス感染症対策として国又は地方公共団体による支援施策により得た給付金、補助金、助成金等が含まれる年又は月については、その額を除いた金額で計算してください。（雑収入としている場合は控除不要です。）※ただし、①「岐阜県飲食店・カラオケ事業者支援金」、②「岐阜県酒類納入事業者支援金」、③「岐阜県タクシー事業者及び自動車運転代行事業者支援金」の支給を受けている場合は、その額を含めた金額で計算してください。（売上減少事業者等支援金との併
給可）※なお、①～③の支援金のいずれかを申請済み（申請予定含む）であるが、６月末までに支給を受けていない場合は、その支給予定額を2021年６月の売上に計上してください。

年度

４月

５月

６月

2021年度（令和３年度）

８０万円

５０万円

７５万円

2020年度（令和２年度）

１００万円

９０万円

１２０万円

2019年度（令和元年度）

１２０万円

１１０万円

１００万円

2020年比売上減少率

２０％

４４％

◎３７％

2019年比売上減少率

◎３３％

◎５４％

２５％

◎：基準年

申請不可

申請可

申請可

●給付額の計算（６月の場合）
基準年の基準月の事業収入（Ａ）：2020年 ６月 １２０万円
対象月の月間事業収入（Ｂ）：2021年 ６月
７５万円
売上減少額（Ｃ＝Ａ－Ｂ）：１２０万円－７５万円＝４５万円
売上減少率（Ｃ÷Ａ×100）：４５÷１２０×１００＝３７．５⇒３７％（小数点以下切り捨て）
３０％以上５０％未満の範囲で減少しているので申請可
給付額（Ｓ）：売上減少額４５万円 ＞ １０万円（上限）⇒１０万円※上記算定（例）の場合、５月は売上減少率が５０％以上となるため申請対象外、４月及び６月は売上減少率が３０％以上５０％未満となるため申請対象となります。

10

給付額の算定（例）（個人事業者等の場合）
１．青色申告の場合●所得税青色申告決算書の「月別売上（収入）金額及び仕入金額」欄に記載されている事業収入を用います。
※事業収入に、新型コロナウイルス感染症対策として国又は地方公共団体による支援施策により得た給付金、補助金、助成金等が含まれる年又は月については、その額を除いた金額で計算してください。（雑収入としている場合は控除不要です。）※ただし、①「岐阜県飲食店・カラオケ事業者支援金」、②「岐阜県酒類納入事業者支援金」、③「岐阜県タクシー事業者及び自動車運転代行事業者支援金」の支給を受けている場合は、その額を含めた金額で計算してください。（売上減少事業者等支援金との併
給可）※なお、①～③の支援金のいずれかを申請済み（申請予定含む）であるが、６月末までに支給を受けていない場合は、その支給予定額を2021年６月の売上に計上してください。

年

４月

５月

６月

2021年（令和３年）

８０万円

５０万円

７５万円

2020年（令和２年）

１００万円

９０万円

１２０万円

2019年（令和元年）

１２０万円

１１０万円

１００万円

2020年比売上減少率

２０％

４４％

◎３７％

2019年比売上減少率

◎３３％

◎５４％

２５％

申請可

申請不可

◎：基準年
申請可

●給付額の計算（４月の場合）
基準年の基準月の事業収入（Ａ）：2019年 ４月 １２０万円
対象月の月間事業収入（Ｂ）：2021年 ４月
８０万円
売上減少額（Ｃ＝Ａ－Ｂ）：１２０万円－８０万円＝４０万円
売上減少率（Ｃ÷Ａ×100）：４０÷１２０×１００＝３３．３⇒３３％（小数点以下切り捨て）
３０％以上５０％未満の範囲で減少しているので申請可
給付額（Ｓ）：売上減少額４０万円 ＞ ５万円（上限）⇒５万円※上記算定（例）の場合、５月は売上減少率が５０％以上となるため申請対象外、４月及び６月は売上減少率が３０％以上５０％未満となるため申請対象となります。

11

２．白色申告の場合（青色申告 (農業) (現金) 等を含む）●白色申告の場合等で確定申告書で月間事業収入が確認できない場合は、所得税確定申告書
収支内訳書の「売上（収入）金額の明細」欄に記載されている年間の事業収入（を１２で割った金額）を用います。
※事業収入に、新型コロナウイルス感染症対策として国又は地方公共団体による支援施策により得た給付金、補助金、助成金等が含まれる年又は月については、その額を除いた金額（を１２で割った金額）で計算してください。（雑収入としている場合は控除不要です。）※ただし、①「岐阜県飲食店・カラオケ事業者支援金」、②「岐阜県酒類納入事業者支援金」、③「岐阜県タクシー事業者及び自動車運転代行事業者支援金」の支給を受けている場合は、その額を含めた金額（を１２で割った金額）で計算してください。（売上減
少事業者等支援金との併給可）※なお、①～③の支援金のいずれかを申請済み（申請予定含む）であるが、６月末までに支給を受けていない場合は、その支給予定額を含めた金額（を１２で割った金額）で計算してください。
年

４月

５月

６月

年間事業収入

2021年（令和３年）

６０万円

９０万円

５０万円

－

2020年
（令和２年）

７０万円【（年間事業収入960万円－助成金等120万円）÷12】

７０万円
【同左】

７０万円
【同左】

９６０万円
（助成金等120万円）

2019年（令和元年）

１００万円【年間事業収入1,200万円÷12】

１００万円
【同左】

１００万円
【同左】

１，２００万円（助成金等なし）

2020年比
売上減少率

１４％

－

２８％

－

2019年比
売上減少率

◎４０％

◎１０％

◎５０％

－

申請可

申請不可

申請不可

◎：基準年

●給付額の計算（４月の場合）
基準年の基準月の事業収入（Ａ）：2019年 ４月 １００万円
対象月の月間事業収入（Ｂ）：2021年 ４月
６０万円
売上減少額（Ｃ＝Ａ－Ｂ）： １００万円－６０万円＝４０万円
売上減少率（Ｃ÷Ａ×100）：４０÷１００×１００＝４０．０⇒４０％（小数点以下切り捨て）
３０％以上５０％未満の範囲で減少しているので申請可
給付額（Ｓ）：売上減少額４０万円 ＞ ５万円（上限）⇒５万円※上記算定（例）の場合、４月は売上減少率が３０％以上５０％未満となるため申請対象、５月は売上減少率が３０％未満となるため申請対象外、６月は売上減少率が５０％以上となるため申請対象外となります。

12

５．申請方法
１．申請受付期間
令和３年７月２８日（水）～令和３年９月３０日（木）まで※令和３年９月３０日（木）の消印有効です。期限を過ぎた申請は受付できませんので、十分ご注意ください。
※申請は、１事業者につき１回限りです。

２．申請書類の提出方法
・申請書類の提出は、郵送でのみ受付します。
・提出の際は、簡易書留など郵便物の追跡ができる方法でお願いします。
※新型コロナウイルス感染防止の観点から、持参による申請は受付しておりません。
※オンライン（電子メール含む）による申請は受付しておりません。
・封筒に切手を貼付の上、裏面に差出人の住所及び氏名を必ずご記入ください。
・封筒の表面に「岐阜県売上減少事業者等支援金 申請書在中」と朱書きしてください。
・送料は申請者側でご負担をお願いします。料金不足の場合は返送されますので、ご注意
ください。
＜宛先＞

〒500-8570 岐阜県岐阜市薮田南２－１－１
岐阜県売上減少事業者等支援金 受付係 宛

３．申請に必要な書類
１５・１６ページの提出書類一覧に示す書類で該当するものすべてを提出してください。
提出書類はＡ４サイズにしてください。
記入に当たっては、インク又はボールペンを使用してください。（「消せるボールペン」
は使用不可）
修正液や修正テープ等による訂正は不可。
※給付要件を満たさないおそれがある場合は、その他の書類の提出や説明を求めることがあります。
※提出書類の返却はいたしません。
※申請書に添付した書類の原本及び１７・１８ページの保存書類は、調査等のため提出を求める場合があります。求めに応じて速やかに提出できるよう適切に保存（７年間）してください。

４．申請様式の入手方法
次のいずれかの方法により入手してください。
・岐阜県のウェブサイトからダウンロード
URL https://www.pref.gifu.lg.jp/site/covid19/163208.html
・各県事務所の振興防災課
・市町村役場の所定の窓口（２４ページの市町村申請書配布窓口一覧を参照）

５．問い合わせ先
岐阜県売上減少事業者等支援金 相談窓口（コールセンター）
電話番号：０５８－２７２－８３１０
受付時間：９時００分～１７時００分

13

申請に当たっての留意事項■給付決定に係る通知等
提出書類の審査が終了したものから順次給付します。
提出書類の審査の結果、本支援金を給付する旨の決定をしたときは、支援金のお支払いをもって通知に代えさせていただきます。（別途通知はしません。）
提出書類の審査の結果、本支援金を給付しない旨の決定をしたときは、後日、不給付決定通知をお送りします。

■給付決定の取消し
本支援金の給付決定後、給付要件に該当しない事実や不正等を確認した場合は、給付決定を取り消します。既に給付済みの場合は、申請者は給付金を返還の上、支援金受領日から返還日までの日数に応じた加算金（支援金の額に年率10.95％の割合で計算した額）を併せて納付していただきます。

■現地確認等について申請内容について現地確認をさせていただく場合があります。
現地確認にご協力いただけない場合や、現地確認の結果、不正が確認されたり、提出いただいた資料の真正性が認められない場合、その他給付要件に該当すると判断できない場合等は不給付とさせていただきます。

■不正等について
次のような虚偽申請等があった場合は、不給付となる場合があります。
・提出資料を改ざんするなどにより、売上を粉飾する。
・既に廃業しているにも関わらず営業実態があるように偽る。
・誓約書に誓約した内容に偽りや違反があった場合
・１事業者が複数の申請を提出した場合
申請内容に不正があった場合など、必要がある場合には、本支援金の給付を受けた事業者名などの情報を公表することがあります。

■支援金の課税の取扱いについて給付された支援金は、事業所得等に区分されるものであるため、所得税等の課税対象となります。

14

６．提出書類一覧
提出書類一覧
№
１※１事業者につき１申請

申請書及び添付書類
申請書（様式１）備考「１ 申請者」
自署又は記名押印してください。
法人の場合は代表者印を押印してください。
「２ 売上減少額・減少率」
計算例を参照し、売上減少額と減少率を算出してください。
「３ 申請額」
売上金減少額（上限額を超える場合は上限額）を記入してください。
「４ 振込先」
法人の場合は当該法人の口座に限ります。必ず申請者名義の口座を指定してください。（それ以外は振込できません）
ゆうちょ銀行の場合は３桁の店番を支店名欄に記入してください。
振込先口座の金融機関名、支店名、口座種別、口座番号、名義人が確認できる通帳の表紙をめくった見開き部分の写しを貼り付けてください。

2

売上減少理由書（様式２）

該当する箇所にチェックを入れてください。

3

取引先事業者情報一覧（様式３）

法人又は個人事業者に対して商品・サービスを販売・提供している事業者は記入してください。
個人顧客に対してのみ商品・サービスを販売・提供している事業者
は記入不要です。

4

誓約書（様式４）

代表者職・氏名欄は、法人の代表者又は個人事業主の方が自署してください。
（法人でゴム印等を使用する場合は、必ず登録された法人代表者印を併せて押印してください。）

5「自らの販売・提供先との反復継続した取引」又は「個人顧客との継続した取引」を証明する書類等※

2019年及び2020年の対象月と同月（４月~６月）において取引先と反復継続的に取引していることが分かる帳簿書類及び通帳の写し（ただし、取引内容が分かる場合は通帳のみで可。次ページ表下の
例を参照）

6

本人確認書類の写し【法人の場合】
・履歴事項全部証明書の写し（申請日から３カ月以内に発行されたもの）を提出してください。
【個人事業者の場合】・氏名、生年月日、住所が分かるものを提出してください。
（例）運転免許証の写し、健康保険証の写し、その他公的機関が発行した証明書※いずれの場合も、申請を行う月において有効なものに限
ります。

15

№

申請書及び添付書類

7

確定申告書類の写し（４月～６月をその期間に含むもの）【法人の場合】
・法人税確定申告書別表一
・法人事業概況説明書【個人事業者の場合】
・所得税確定申告書Ｂ（第一表）・（青色申告の場合）青色申告
決算書・（白色申告の場合）収支内訳書
・（業務委託契約等収入のある方）業務委託契約書等の写し【法人の場合】
・2020年度及び2019年度分のいずれも提出してください。
・法人事業概況説明書は１枚目及び２枚目の両方を提出してください。
【個人事業者の場合】・2019年及び2020年分のいずれも提出してください。
・青色申告決算書及び収支内訳書は１枚目及び２枚目の両方を提出してください。
（業務委託契約等収入のある方）
・業務委託契約書の写し（契約者の署名があるもの）や業務委託契約等による収入があることが分かる書類の写しを提出してください。
（例）支払調書、源泉徴収票等

8

売上帳簿の写し

2021年の対象月の事業収入及び経費支出が分かる経理帳簿の写しを提出してください。（事業収入と経費支出が別葉となっている帳簿の場合は事業収入のみで可）

9

給付金・補助金・助成金等の受領を証明する書類の写し該当がある場合のみ提出してください。
給付決定通知書、入金が確認できる通帳の写し

申請書類チェックリスト

申請の前に提出書類がすべてそろっているか確認して同封してください。

10※提出書類５関係

備

考等

帳簿書類及び通帳の（例）（２）通帳（１）帳簿書類

・帳簿書類に記載の取引に関する入出金記録が記帳されている通帳・収入金額や経費支出を記載した経理帳簿・請求書、領収書等
日付、商品名、取
日付

品名

販売先

数量

金額

○月〇日

〇〇〇

カ）●●

●●個

××00円

○月〇日

●●●

●●商店

●●個

××00円

○月〇日

●●●

●●商店
●●個
反復継続した××00円

引先、取引金額等の基本的な情報を
記載

総合口座
●●●●様
■■銀行🔵

■■■■■■■■■■

取引が分かる

請求書
株式会社●● 御中

領収書
取引の裏付けとなる証憑
株式会社●●年●月●日株式会社●●
代表取締役●●
令和●年●月分ご請求金額●●円
内訳№ 商品名 数量
単価 合計
１ ●●●●個 ●円 ●円
２ ●●●●個 ●円 ●円■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■●年●月●日
御中
取引内容の一致（日付/取引先/取引金額）

商品名
●●●
●●●

●●円
●●円

合計
（うち消費税

●●円
●●円）

お預り
お釣り

●●円
●●円

年月日

摘要

お支払金額

お預り金額

差引残高

●月●日

振込

●●商店

××00円

×××00円

●月●日

振込

●●商店

××00円

×××00円

●月●日

振込

カ）●●

△△00円

×××00円●取引内容について、「帳簿書類」の記載内容と「通帳」の記帳内容が一致していない
場合は、一致していない理由等を書類の余白（任意の用紙でも可）に記入の上、提出してください。

16

７．保存書類「自らの販売・提供先との反復継続した取引」又は「個人顧客との継続した取引」を証明する書類等として、下記の例を参照の上、関係書類を７年間保存
してください。
※これらの保存書類については、申請時に提出は求めませんが、調査等のために提出を求める場合がありますので、求めに応じて速やかに提出できるように適切に保存してください。
１．2019年及び2020年の対象月と同月（４月~６月）において、自らが販売・提供する商品・サービスが他者を経由して、対象措置に伴う要請等により「休業・時短営業を実施している飲食店」又は「不要不急の外出・移動の自粛等の影響を受けたBtoC事業者」に反復継続して届いていることを示す書類・統計データ等（卸売市場等）

株式会社Ｏ

株式会社Ｍ
（申請者）

株式会社Ｐ

株式会社Ｊ

（BtoC事業者等）

（申請者）

株式会社Ｋ

複数社が介在株式会社Ｌ（BtoC事業者等）（１）請求書や販売証明書、納品書等➀業者Ｏ→業者Ｐに対する請求書の写し②業者Ｏが「申請者Ｍから購入した商品をＰに販売したこと」を認める書類

➀

請求書

株式会社Ｐ

御中

岐阜県のBtoC事業者（別途、株式会社Ｐの所在地の分かるHP等の資料）
株式会社M●年●月●日
反復継続
反復継続した取引株式会社Ｏ
した取引代表取締役●●
令和●年●月分ご請求金額●●円
内訳№ 商品名 数量
単価 合計
１ ●●●●個 ●円 ●円
２ ●●●●個 ●円 ●円
商品名
令和●年●月分ご請求金額●●円
内訳№ 商品名 数量
単価 合計
１ ●●●●個 ●円 ●円
２ ●●●●個 ●円 ●円

誓約書（２）対象措置実施都道府県内の卸売市場等に反復継続して販売されていることを示す統計データ等③Ｊが生産している商品の品目について、岐阜
県内の卸売市場等に反復継続して販売されていることを示す統計データ

②

御中

③

卸売市場

岐阜県岐阜市場・産地別取扱実績（トマト）●年●月●日株式会社Ｏ代表取締役●●

産

御社が弊社に販売した下記商品は、2019
年●月及び2020年●月のそれぞれの期間に複数回にわたり、弊社から岐阜県内の以下の販売事業者に販売いたしました。

岐阜県
●●市

商品名
・主な取扱商品名（●●、●●）
・販売先字魚王名（含む所在地）■BtoC事業者（岐阜県・株式会社Ｐ）□卸売市場 （）
□流通事業者（）
岐阜県内のBtoC
事業者

17

産
岐阜県
●●市

地

合

計

品目

平成31年１月

平成31年２月

数

量

△△△

△△△

△△△

△△△

金

額

××,000円

××,000円

××00円

×××00円

平均価格

××,000円

地合計

平成31年３月

××,000円△△00円

×××00円

令和２年１月

令和２年２月

令和２年３月

反復継続した取引

数

量

△△△

△△△

△△△

△△△

金

額

××,000円

××,000円

××00円

×××00円

平均価格

××,000円

××,000円△△00円

×××00円２．2019年及び2020年の対象月と同月（4月～6月）において、岐阜県内で主に対面で個人向けに商品の販売又はサービスの提供を継続的に行っていることが分かる（１）商品・サービスの一覧表（メニュー表等）、（２）外景・内景写真（店舗の場合）、（３）賃貸借契約書又は登記簿 等の書類※事業を営んでいることが分かる場合は、許認可書で代用可（１）メニュー表等（２）外景・内景写真

・商品又はサービスを顧客に提供していることが分かるメニュー表（HP掲載ページも可）

・店舗の内景・外景写真（HP掲載写真も可）

メニュー１
・○○○
・×××
メニュー２
・△△△
・○×〇
・×△○
メニュー３
・××〇

（３）賃貸借契約書・登記簿謄本

賃貸借契約書株式会社A（以下「甲」という。）と株式会社B（以下「乙」という。）は、以下のとおり建物賃貸借契約を締結する。

円
円

円
円
円
円

メニュー４
・○△×
メニュー５
・○○×
・×〇〇
・△×〇
メニュー６
・△△×
・△×△
・×△×

円
円
円
円
円
円
円

〇〇商店

（物件の表示）第１号 甲は乙に対し、下記の建物部分を賃貸し、乙はこれを賃借する。
記
住所：岐阜県〇〇市○○町○○丁目
家屋番号：〇〇番
種類：店舗
構
造：鉄骨コンクリート造
延べ床面積：〇〇〇㎡
建築面積：〇〇〇㎡（使用目的）
第２号 乙は本物件を乙の事業用店舗として使用し、その使用目的以外に転用してはならない。
（契約期間）
第３号 本建物部分の賃貸期間は令和○年○月〇日から２年間とする。なお、契約期間満了の３か月前までに、甲乙いずれかからも契約終了の意思表示が無い場合は、更に２年間更新されるものとする。

18

８．申請書の記載例
１．申請書（様式１）【１申請者、２売上減少額・減少率、３申請額】
様式１
令和３年 ８ 月
岐阜県知事

申請書の作成日を記入してください。

日様
法人・個人事業者ごとに法人の場合は法人欄に、個人事業者は個人事業者欄に記入してください。

岐阜県売上減少事業者等支援金申請書
次のとおり岐阜県売上減少事業者等支援金の給付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

１ 申請者（法人又は個人事業者欄いずれかを選択し、該当する項目を記入してください）

法
人

フリガナ

カブシキガイシャマルマルマル

法人名株式会社〇〇〇

フリガナ

ダイヒョウトリシマリヤク

代表者役職

代表取締役

法人番号

１

(13 桁）

担当者

２

３

４

５

６

７
フ リ ガ ナ

担当者氏名

固定電話 058－△△△－△△△△

連絡先

e-mail

フリガナ

生年月日
（西暦）
自宅住所

電話

－

e-mailフ リ ガ ナ

－

担当者氏名

＠

※業種、主な取引商品・サービスを記入してください。

※飲食業者、酒類納入事業者の場合は□飲食業者□酒類納入事業者□にチェックを入れてください。
※飲食業の場合は下記に通常の営業時間を記載してください。
開店：

時

設立・開業年月日

本店又は主たる事務所の住
印 所を記入してください。

８

９

０

１

２

３

ヤブタ ジロウ

薮田

次郎

分

～

閉店：

西暦 １９８０ 年

4時

申請書類を作成された担当者を
年
月
日生
事業概要は、日本産業分類表
記入してください。（代表者とを参考に業種を記入し、主な〒同じ場合は記入不要）－
商品またはサービスの内容を記入してください。業種が飲食店の場合は、営業時間も記入してください。
資本金の総額又は出資の総額

卸売業（飲食料品卸売業：業務用冷凍食品）
事
業
概
要

タロウ

薮田 太郎

abcdef＠ghij.co.jp

屋 号
連絡先

500 －0000

岐阜市薮田〇丁目〇番〇号

携帯電話 090－××××－××××

日中に連絡を取ることができる㊞
連絡先を記入してください。

氏 名

〒

ヤブタ

代表者氏名

総務部総務課

所属部署

個
人
事
業
者

本店住所

分

（産業分類の詳細は、総務省
HP参照）
https://www.soumu.go.jp/tou
kei_toukatsu/index/seido/sangyo/H25index.htm

10,000,000 円

常時雇用する
従業員数

正社員
パート等

２０
１０

人
人

決算月
月 確定申告書上での事業収入を記入してください。（白色申告等で月別の事業収入が無い場
１日
１２ 月（法人の場合）合（業務委託契約等収入含む）は、年間事業収入÷１２を月額としてください。

２ 売上減少額・減少率
売上金額
2019 年(A)2020 年(B)2019 年比2021 年(C)

売上減少額(A-C)

2020 年比減少率

売上減少額(B-C)

判定
減少率

４月

6,000,000 円

3,200,000 円

3,500,000 円

2,500,000 円

41%-300,000 円

-10%

５月

7,500,000 円

3,000,000 円

3,000,000 円

4,500,000 円

60%

0円

0%

６月

5,800,000 円

2,500,000 円

3,500,000 円

2,300,000 円

39%-1,000,000 円

-40%

年間計

60,000,000 円

60,000,000 円

経理帳簿上の売上高を記入してください
給付上限額
法人
個人

申請額(※3)４月

2,500,000 円

10 万円

5 万円

100,000 円

５月

― 円

10 万円

5 万円

― 円

2,300,000 円

10 万円

5 万円

100,000 円

６月

〇

〇

※1 2019 年と 2020 年の売上金額を比較して多い方の年の減少率が 30%以上 50%未満の場合は〇を記入してください。(ただし、国の「月次支援金」の対象にならず、4 月の減
少率が 50%以上となる場合は〇を記入してください。)

３ 申請額
売上減少額(※2)

(※1)

19

申請額計

200,000 円

減少率は(A-C)/A 又は(B-C)/Bで算出してください。
売上金額AとBを比較して多い方の年の減少率が30％以上50％未満の場合は、申請の対象となります。（ただし、4月分については50%以
上でも申請の対象となります。）※2 上記２の判定で〇となった月の売上減
少額（2019 年と 2020 判定欄で○となった各月
年で大きい方）を記 の売上減少額を申請額と入してください。
※3 ※2 の売上減少額と して記入してください。
給付上限額を比較し ※ただし、中小法人等はて小さい方を記入し 上限10万円/月、個人事業てください。

者等は上限5万円/月です。

２．申請書（様式１）【４振込先】
４

振込先
金融機関名

〇〇

銀行 ・ 金庫 ・ 組合 ・ 農協 ・ 漁協

支店名

□□□

本店 ・ 支店 ・ 出張所 ・ 本所 ・ 支所
※ゆうちょ銀行の場合は３桁の店番を記載

預金種類（該当に○）
口座番号

１

１

２

普通

２ 当座

３

３ 納税準備４

５（フリガナ）

カブシキガイシャマルマルマル ダイヒョウトリシマリヤク ヤブタタロウ

口座名義人

株式会社〇〇〇

代表取締役

４ 貯蓄

６

７

薮田太郎

※口座番号が６桁以下の場合、始めに「０」を記載してください。
※必ず申請者名義の口座を指定してください（申請者が法人の場合は当該法人、個人事業者の場合は当該個人の口座に限りま法人の場合は、当該法人のす）。また、通帳等に記載のとおり正確に記入して下さい。
口座に限ります。
預金通帳等の表紙の裏の下記に通帳の写し（表紙をめくった見開きページ全体）を貼り付けてください。 ページに記載されたカナ書
きの口座名義人を転記してください。
ゆうちょ銀行の場合は、３桁の店番を支店名欄に記入
してください。

注：等倍でコピーを貼ってください。
（写真不可。折曲禁止）

必ず預金通帳等の表紙の裏のページの見開き全体をコピー（写真不可）の上、剥がれないように貼付してください。

注：等倍でコピーを貼ってください。
（写真不可。折曲禁止）

20

３．売上減少理由書（様式２）様式２岐阜県売上減少事業者等支援金

売上減少理由書

申請者（法人名又は個人事業者の場合は氏名）
売上が減少した主な影響（①又は②）の中から、ご自身の事業者区分と、売上減少の理由を選択してください。

①

法人の場合は法人名と代表者氏名を、個人事業者の場合は、屋号と事業主氏名をそれぞれの欄に記入してください。

飲食店の休業・時短営業等の影響関係
事業者区分

売上減少の理由☑
□直接取引先の飲食店が営業時間を短縮したことにより売り上げが減少した☑ 時短対象飲食店等と□直接取引を反復継続して行っている事業者

X-1

該当する事業者区分に☑を入れてください。

②

□その他
（

該当する売上減少理由に☑を入れてください。

）□間接取引先の飲食店が営業時間を短縮したことにより売り上げが減少した□ 時短対象飲食店等と間接取引を反復継続して行っている事業者□直接取引先の飲食店が休業（廃業）したことにより売り上げが減少した

X-2□間接取引先の飲食店が休業（廃業）したことにより売り上げが減少した
□その他
（

）

外出自粛等の影響関係
事業者区分

売上減少の理由□ 自らは「ＢtoＣ事業者」であり、□外出自粛等の影響により商品の提供が減少し、売り上げが減少した

主に対面で個人顧客向けに「商品の販売」又は「サービスの提供」を継続的に行う事業者
Y-1□

該当する事業者区分に
上記事業者へ直接、☑を入れてください。

「商品の販売」又は「サービスの提供」を反復継続して行う事業者

Z-1□ 販売・提供先を経由して、
上記事業者（BtoC 事業者）へ「商品の販売」又は「サービスの提供」を反復継続して行う事業者 Z-2□外出自粛等の影響によりサービスの提供が減少
し、売り上げが減少した□その他（

該当する売上減少理由に☑を入れてください。

）□外出自粛等の影響により商品の提供が減少し、売り上げが減少した□外出自粛等の影響によりサービスの提供が減少
し、売り上げが減少した
□その他
（

）

□外出自粛等の影響により商品の提供が減少し、売り上げが減少した□外出自粛等の影響によりサービスの提供が減少
し、売り上げが減少した
□その他
（

）

21

売上が減少した主な影
響について、①か②のどちらかを選択の上、該当する事業者区分と売上減少理由を選択してください。

４．取引先事業者情報一覧（様式３）
様式３岐阜県売上減少事業者等支援金

取引先情報一覧

申請者（法人名又は個人事業者の場合は氏名）

2019 年、2020 年及び 2021 年の 4 月から 6 月において、「売上減少理由書（様式２）」に該当する取引を継続的に複数回行った取引先の情報を、売上が大きい順に２者ずつ記入してく
ださい。
※１

※２
※３
※４
※５

法人の場合は法人名と代表者氏名を、個人事業者の場合は、屋号と事業主氏名をそれぞれの欄に記入してください。

原則として、法人の取引先を記入して下さい。ただし、屋号・雅号が明らかな場合など、個人事業者であることが識別可能な場合は、個人事業者を記入することができます。
該当する取引先が１者のみの場合は、１者のみ記入してください。
2021 年の 4 月から 6 月において、対象措置の影響により、該当する取引を複数回行った取引先が存在しない場合は、その旨を法人名欄に記入して下さい。
各欄をもれなく記入してください。記入不備や記入もれがあった場合は、再提出又は不給付となります。
取引先等の売上に対象措置の影響が無い場合は、売上減少事業者等支援金の給付要
売上減少理由書に記載した取引に該当す
件を満たさないため、給付対象とはなりません。
るもので、継続的に行った取引の取引先情報について、2019年から2021年の3カ年分における、それぞれ売上が大きい順に、上位２者を記入してください。

（１）2019 年 4 月から 6 月の取引先
法人番号（法人のみ）
住所（番地まで記入）〒-

法人名（個人事業者の場合は屋号・雅号）

－

電話番号

－

事業概要

事業概要は、日本産業分類表
を参考に業種を記入し、主な商品またはサービスの内容を記入してください。

法人番号（法人のみ）
住所（番地まで記入）〒-

法人名（個人事業者の場合は屋号・雅号）
電話番号

－

－

（産業分類の詳細は、総務省
HP参照）
https://www.soumu.go.jp/tou
kei_toukatsu/index/seido/sangyo/H25index.htm

事業概要※2020年、2021年も同様に記入してください。

22

５．誓約書（様式４）
様式４
岐阜県知事

様
誓約書

岐阜県売上減少事業者等支援金（以下「支援金」という。
）の交付申請にあたり、下記の全てにおいて宣誓又は同意します。
１．給付要件を満たしていること。
２．次のいずれかに該当すること。
（１）2021 年 4 月～6 月に実施された緊急事態措置若しくはまん延防止等重点措置又は岐阜県の非常事態宣言等独自措置に伴う要請等により休業・時短営業を実施している飲食店と直接・間接の取引がある。
（２）2021 年 4 月～6 月に実施された緊急事態措置若しくはまん延防止等重点措置又は岐阜県の非常事態宣言等独自措置に伴う要請等による不要不急の外出・移動の自粛等の直接的な影響を受けた。
３．支援金の申請及び給付において提出した基本情報及び証拠書類等並びに記載内容に虚偽が無いこと。
４．同一の月において支援金を重複して申請しないこと。
５．支援金の給付を受けた後にも事業を継続する意思があること。
６．確定申告書並びにその裏付けとなる取引内容が確認できる帳簿書類及び通帳並びに岐阜県が定める要請の影響を証明する証拠書類を７年間保存すること。
７．飲食店で、岐阜県による営業時間短縮・休業要請等の対象となっている事業者は、営業時間の短縮・休業要請等への協力や協力金の受給の有無にかかわらず、支援金の受給資格がないことに同意すること。また、支援金を受給した場合には速やかに返還すること。
８．岐阜県から申請内容及び審査に関する調査・報告・是正のための依頼・措置等の求めがあった場合は、これに応じること。
９．申請のために提出した証拠書類等に記載された情報を税務情報として使用することに同意すること。
10．各業種別ガイドラインの規定、コロナ社会を生き抜く行動指針の内容を確認・遵守し、感染防止対策を実施していること。
11．業種に係る営業に必要な許可等を全て有していること。
12．支援金の交付後に申請内容に虚偽等が判明した場合は速やかに返還するとともに、加算金の支払に応じること。また、事業者名、店舗名等の情報が公表されることに同意すること。
13．申請事業者の代表者、役員又は使用人その他の従業員若しくは構成員等が、岐阜県暴力団排除条例第２条第１号に規定する暴力団、同条第２号に規定する暴力団員又は同条第３号に規定する暴力団員等に該当せず、かつ、将来にわたっても該当しないこと。また、上記の暴力団、暴力団員及び暴力団等が、申請事業者の経営に事実上参画していないこと。
14．個人情報の取扱いに関して、支援金の給付手続きに必要な範囲内で業務委託事業者と共有することに同意すること。
15．提出した情報が支援金の事務のために第三者に提供される場合（給付要件の充足性を判断するために県が申請者の基本情報を第三者に提供する場合を含む）及び支援金の給付等に必要な範囲において申請者の個人情報が第三者から取得される場合（給付要件の充足性を判断するた
めに事務局又は岐阜県が申請者の個人情報を第三者から取得する場合を含む）があること。
16．申請書類に記載された情報は、必要に応じて岐阜県が行政機関（国、市町村、税務当局、警察
署、保健所等）に提供することに同意すること。

【署名欄】

署名年月日

令和３年

8

月 〇〇 日所在地（個人事業主の場合は自宅住所） 岐阜市薮田〇丁目〇番〇号
申請事業者名株式会社〇〇〇〇

代表者役職・氏名

代表取締役

23

薮田

太郎

印

署名年月日は、申請受付
期間内の日にちを記入してください。
所在地は、法人の場合は会社の所在地を、個人事業者の場合は自宅住所を記入してください。
申請事業者名は、法人の場合は法人名を記入してください（個人事業者は記入しないでください）。
代表者役職・氏名は、個人事業者の場合は必ず自署でお願いします。
法人においてゴム印を使用する場合は、登録された法人代表者印も必ず押印してください。

９．参考資料
岐阜県売上減少事業者等支援金市町村申請書配布窓口一覧
市町村名

申請書配布窓口

配布窓口開設時間（平日）

土日祝日の対応

市町村名

経済部商工課

飛騨市

北部事務所

岐阜市

配布窓口開設時間（平日）

土日祝日の対応

商工観光部商工課

8：30～17：15

×8：30～17：15

×8：30～17：15

×8：30～17：15

×産業経済部商工観光課

8：30～17：15

×

本庁舎地域調整課

西部事務所
南部東事務所

申請書配布窓口

根尾分庁舎総務産業課
8：45～17：30

本巣市×

糸貫分庁舎産業経済課

東部事務所

糸貫分庁舎地域調整課

日光事務所

真正分庁舎地域調整課

南部西事務所

商工観光部商工課

柳津地域事務所

大和振興事務所
白鳥振興事務所

大垣市

経済部商工観光課

8：30～17：15

×郡上市

高鷲振興事務所
美並振興事務所

高山市

新型コロナウイルス総合窓口（市役所本庁舎地下市民ホール）

9：00～17：00

明宝振興事務所×

和良振興事務所
観光商工部商工課

多治見市役所本庁舎
経済部産業観光課
多治見市

9：00～17：00

萩原振興事務所×

多治見商工会議所

下呂市

笠原町商工会関市

産業経済部商工課

8：30～17：15

小坂振興事務所
下呂振興事務所
金山振興事務所○（日直対応）

馬瀬振興事務所

商工観光部商業振興課

海津市

政策推進部政策推進課

岐南町

総合政策部経済環境課

8：30～17：15

×

市民福祉部健康医療課

笠松町

企画環境経済部環境経済課

8：30～17：15○

山口総合事務所

養老町

産業建設部産業観光課

8：30～17：15

×

垂井町

産業課

8：30～18：15

関ケ原町

地域振興課

8：30～17：15

神戸町

総務部総務課

8：30～17：15

輪之内町

産業課

8：30～19：00

×

坂下総合事務所
川上総合事務所
加子母総合事務所
中津川市

付知総合事務所

8：30～17：15

×福岡総合事務所
蛭川総合事務所○（宿日直対応）

安八町

企画調整課

8：30～17：15

×

坂本事務所

揖斐川町

産業建設部商工観光課

8：30～17：15

×大野町

産業建設部まちづくり推進課

8：30～17：15

池田町

建設部産業課

8：30～17：15

北方町

総務危機管理課

8：30～17：15

坂祝町

企画課

8：30～17：15

×

○

富加町

産業環境課

8：30～17：15

×（夜間休日窓口）

阿木事務所
神坂事務所

瑞浪市

×

苗木事務所

落合事務所

美濃市

○
（宿日直対応）産業振興部産業課
経済部商工課※各ｺﾐｭﾆﾃｨｾﾝﾀｰでも配布

8：30～17：15
8：30～17：15

×○（日直対応）

×○（日直対応）

×

羽島市

産業振興部商工観光課

8：30～17：15

川辺町

産業環境課

8：30～17：15

×恵那市

商工観光部商工課

8：30～17：15

×

七宗町

企画課

8：30～17：15

×

美濃加茂市

産業振興部商工観光課

8：30～17：15

×

八百津町

地域振興課商工振興係

8：30～17：15

×土岐市

地域振興部産業振興課

8：30～17：15

×白川町

企画課商工観光係

8：30～17：15

各務原市

産業活力部商工振興課

8：30～17：15

×

東白川村

地域振興課

8：30～17：15

可児市

観光経済部産業振興課

8：30～17：15

×

御嵩町

まちづくり課

8：30～17：15

山県市

まちづくり・企業支援課

8：30～17：15

×穂積庁舎企画部市民協働安全課

8：30～17：15

×8：30～17：15

×

観光振興課

8：30～17：15

白川村

巣南庁舎商工農政観光課

瑞穂市

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○
（日直対応）
×○（当直室（終日））○（宿日直対応）