発表事項
１ 支払基金改革の進捗状況
２ 役員選任の認可
３ 参与の選任
４ 令和６年５月審査分の審査状況
５ 令和６年６月審査分の特別審査委員会審査状況

Change,Challenge,Chance01 支払基金改革の進捗状況

審査実績の推移（1/4）
審査実績の推移（2/4）
審査事務センター・分室の審査実績
・更なる審査実績向上のため、ブロック幹部会議において数値目標の要因分析結果及び今後の対応等について共有・議論し、課題への対応を確実に実施・直近の実績は、5年度後期と比較し全ての項目において継続的に実績が向上① 目視レセプト請求1万点当たり独自疑義付箋
契機の原審査査定点数
20.76点② 原審査目視レセプト請求1万点当たり原審査
時ＣＣ解除分の再審査査定点数③ 再審査の審査結果（査定）理由のうち「適切でない審査結果理由」の記載割合

22.37点
0.45点

0.21点【6年4～5月平均】【5年度後期】
実績値(5年10月～6年3月)
実績値【5年度後期】 【6年4～5月平均】実績値(5年10月～6年3月)
実績値

1.97%

0.62%
【5年度後期】(6年3月)
実績値【6年5月】
実績値

原審査請求100万点当たり再々審査査定点数④ のうち告示通知に係る査定点数（電子レセプ
ト、併設事務局の紙レセプト）
6.23点

3.48点

【6年4～5月平均】【5年度後期】
実績値(5年10月～6年3月)
実績値
Change,Challenge,Chance11 支払基金改革の進捗状況

審査実績の推移（2/4）
審査委員会事務局の審査実績
直近の実績は、 5年度後期と比較し全ての項目で実績が向上が平均以上又は丁寧な審査① 原審査カバー率を実施した審査委員数の割合※182.33%

89.18%② 原審査目視レセプト請求1万点当たり原審査時疑義貼付分の再審査査定点数
1.00点③ 原審査請求100万点当たり再々審査査定点数のうち告示通知に係る査定点数

0.97点
0.34点

0.01点【5年度後期】(5年10～12月)
実績値※2【6年5月】
実績値【5年度後期】【6年4～5月平均】(5年10月～6年3月)
実績値
実績値【5年度後期】【6年4～5月平均】(5年10月～6年3月)
実績値
実績値※1 原審査と再審査を合算した査定件数に占める原審査査定件数の割合※2 原審査カバー率全国平均77％以上（4年10月～5年3月原審査分及びそれに係る4年11月～6年1月再審査分）又は丁寧な審査を実施（5年10～12月審査分の1件当たり平均審査時間10秒以上）した審査委員数の割合

Change,Challenge,Chance2

1 支払基金改革の進捗状況

審査実績の推移（3/4）
新型コロナウイルス感染症が流行していた令和２年度を除くと、平成30年度以降減少傾向にあった原審査
請求1万点当たり原審査査定点数が上昇に反転し、令和5年11月以降、6年1月を除き元年度実績を上回り、6年度においても継続している。
原審査請求1万点当たり原審査査定点数及び保険者再審査査定点数の推移【医科歯科計】
単位：点30.0

R628.0R元

26.0

R524.0

R4

原審査
28.2
26.4

26.4

24.6

24.8

26.3

24.7

22.6

26.4

24.8

26.9

25.7

26.5

26.7
26.0

27.8

27.1

27.9
26.5

26.2

26.3

原審査【令和元年度】

27.1

原審査【令和２年度】
原審査【令和３年度】

26.8

25.5

25.2

原審査【令和４年度】
原審査【令和５年度】

22.0
20.0

18.0

22.7

原審査【令和６年度】

R3

16.8

16.3

R2

16.0
単位：点9.0

再審査
8.9

8.8

8.9

9.2

9.3

8.9
8.3

7.9

8.0

7.7

8.0

8.0

保険者再審査【令和元年度】
保険者再審査【令和２年度】

7.0

5.0

3.0

6.3

7.5
5.2
5.1
5.0

6.3
6.0

5.1

5.6

5.9

6.0

5.8

保険者再審査【令和３年度】

6.3

6.0

5.9

保険者再審査【令和５年度】
保険者再審査【令和６年度】

3.1
5月

6月

保険者再審査【令和４年度】

7月

8月

9月

10月

11月

12月

1月

2月

3月

4月(審査月)

1）原審査請求1万点当たり再審査査定点数は、4か月～6か月前平均原審査請求点数に対するものである。
2）令和2年4月及び5月の減少については、東京と特別審査委員会では4月及び5月に、埼玉と神奈川では5月に審査委員会を開催しなかった影響である。
3）令和2年8～12月の保険者再審査査定点数には、令和2年4月及び5月において特別審査委員会を開催しなかったことを踏まえて、改めて審査を実施した分を含んでいる。
Change,Challenge,Chance3

1 支払基金改革の進捗状況

審査実績の推移（4/4）
・電子レセプトに係る医科の原審査請求1万点当たり原審査査定点数は前年の26.7点から29.9点に11.7%増加
・増加に寄与したのは、CCの拡充（統一的なコンピュータチェック及び全国統一取決等の設定）が4割、職員が6割
・これらは数値目標の設定※及びレセプト振分による審査の重点化も影響※原審査目視レセプト請求1万点当たり独自疑義付箋契機の査定点数の維持並びに原審査時ＣＣ貼付分及び独自疑義付箋貼付分の再審査査定点数の半減

電子レセプト

原審査請求1万点当たり原審査査定点数の推移【医科】

１）診療識別毎に集計（「初診」と「再診」は併せて集計）
２）査定区分の優先順位は「CC契機」、「職員契機」、「審査委員契機」の順
Change,Challenge,Chance41 支払基金改革の進捗状況

審査結果の不合理な差異解消の取組（1/2）
赤字部分が直近の取組状況

レセプト交換による差異事例の把握状況等○ 令和5年1月から、職員の出身都道府県と出身都道府県以外のレセプトを一部交換することによる複数都道府県のレセプト審査事務を開始○ 令和5年1月から令和6年6月の処理において、職員が把握した審査結果に差異がある事例は、全ブロックで計2,090事例○ この2,090事例は、あくまでも、個々の職員が複数都道府県レセプト間の審査結果（一方は査定・一方は請求どおり）の違いのみを把握したものであるため、検討すべき不合理な差異か否かについて、診療科別WG座長（審査委員）等による内容確認を行うこととしており、令和6年6月末時点で、うち、326事例を検討対象と整理○ 検討対象とした326事例のうち、234事例について検討を開始し、135事例は検討が終了○ 検討が終了した135事例のうち、77事例はブロック統一

職員が把握した審査結果に差異のある事例数の状況（令和5年1月～令和6年6月処理の累計）【令和6年6月末時点】
状況（内訳）
ブロック

職員が把握した差異事例数

検討対象外
（※1）

（削除）

内容確認中

検討対象

検討準備中（※2）

本部検討（※3）4東北341（290）282（241）40 （30）19 （19）0（5）関東409（271）277（185）

73 （51）59 （35）12

中部

556（474）439（385）

40 （20）77 （69）近畿300（215）196（148）42 （10）

中四国

186（140）123（103）

九

298（210）

170

州
計

検討開始

検討終了（※4）（4）15(10)8（2）（0）

10 （10）37(25)9（4）0（1）

16 （15）61(53)

53（45）

62 （57）2（4）20 （15）40(38)

32（17）

31 （13）32 （24）

3（2）

5（5）

24(17)

14（11）（116）

51 （31）77 （63）0（6）20 （19）57(38)

19（6）2,090 （1,600） 1,487 （1,178）

277 （155）

326 （267）

17 （18）75 （68）234 （181）

135 （85）

括弧内は、令和5年1月～令和6年3月処理の累計【令和6年3月末時点】（※1）診療科別WGにおける検討対象外事例
算定ルールに関するもの、差異について合理的な説明が可能なもの、特定の保険医療機関の傾向的な請求に関するもの、同一都道府県内の差異に関するもの 等（※2）他のブロックや本部検討会で検討予定が重複してないか本部において確認中のもの（※3）（※2）の結果、他のブロックや本部検討会で検討予定が重複するため、診療科別WGではなく本部検討会で検討するもの（※4）検討が終了した135事例のうち、ブロック統一とされた事例が77事例（東北6事例、関東8事例、中部36事例、近畿13事例、中四国5事例、九州9事例）、個々の症例ごとに判断すべき事例であり合理的な差異と整理された事例が58事例（東北2事例、関東1事例、中部17事例、近畿19事例、中四国9事例、九州10事例）
Change,Challenge,Chance51 支払基金改革の進捗状況

審査結果の不合理な差異解消の取組（2/2）
赤字部分が直近の取組状況

審査取決事項の整理状況(令和6年6月末時点)

・医科の支部取決事項における検討未終了の事例については、令和6年3月末時点から108事例減の274事例
・本部及びブロックの診療科別WGで検討・整理を進め、令和6年3月末時点から32事例増の654事例が全国
又はブロック統一

Change,Challenge,Chance61 支払基金改革の進捗状況

審査の差異の可視化レポーティング機能の導入（1/4）
【取組内容】
・合理的な説明のできない審査結果の差異の解消を図ることを目的として、審査結果の差異を可視化し、レポートとして公表
・検証後レポートにおいて差異があるフォローアップ対象事例については、職員や審査委員に対して指導や注意喚起を行い、その改善状況のレポートを公表【HP掲載事例及び取組状況】（令和6 年6 月末時 点 ）

取組状況

掲載事例

スライド10参照

１【医科】審査の一般的な取扱い事例、審査情報提供事例

２【歯科】審査情報提供事例

スライド11参照
・PDCAの取組を実施中

スライド12参照
・検証前レポート

169事例

37事例 公表

令和6年5~6月

・検証後レポート26事例 公表

令和6年4~5月

令和３年9月及び令和4年10月に支払基金ホームページに公開したコンピュータチェックが対象※

１事例 公表令和6年5月56事例【医科・歯科・調剤】
多くの付箋がつくコンピュータチェック事例※
３

・検証前レポート

119事例

・フォローアップコンピュータチェックによる付箋が1年間で2,000件以上のレセプトに貼付 (マーキング)される事例

令和6年5~6月（早期検証）

7事例 解消赤字部分が直近の取組状況【可視化レポーティングにおける差異解消までの流れ】
検証前レポート

フォローアップ
・早期検証(6か月後)・1年後検証検証後レポート
不合理な審査結果の是正

検証中（毎月の審査結果確認の徹底）
コンピュータチェック付箋が貼付されたレセプトを機械的に抽出し作成したものを公表したもの

検証前レポートで見える化された差異が合理的な理由によるものか検証したもの

不合理な差異が確認された都道府県に対し、差異が解消されているか検証したもの
Change,Challenge,Chance7

1 支払基金改革の進捗状況

審査の差異の可視化レポーティング機能の導入（2/4）
【取組状況】 審査の一般的な取扱い及び審査情報提供事例（医科）

赤字部分が直近の取組状況

・①掲載事例数は119事例
・新たに⑤検証前レポートを1事例公表
・⑥要フォローアップの4事例は差異の解消に向けたPDCAの取組を実施中（令和6年６月末時点）

Change,Challenge,Chance8

1 支払基金改革の進捗状況

審査の差異の可視化レポーティング機能の導入（3/4）
【取組状況】 審査情報提供事例（歯科）・①掲載事例数は56事例
・⑥要フォローアップの8事例は差異の解消に向けたPDCAの取組を実施中（令和6年6月末時点）

Change,Challenge,Chance91 支払基金改革の進捗状況

審査の差異の可視化レポーティング機能の導入（4/4）
赤字部分が直近の取組状況【取組状況】 多くの付箋がつくコンピュータチェック事例（医科・歯科・調剤）・①掲載事例数は新たに37事例を追加、うち1事例は③‐2少数事例、36事例は⑤検証前レポート（検証中）として公表
・⑤検証前レポート（検証中）のうち、都道府県の検証が終了した④検証後レポートを26事例公表
・検証の結果、24事例が⑥要フォローアップとなり、2事例が⑦‐2少数事例であった
・⑥要フォローアップの合計103事例のうち7事例はフォローアップ（早期検証）の結果、差異解消
残り96事例は差異の解消に向けたPDCAの取組を実施中（令和6年６月末時点）

Change,Challenge,Chance10

1 支払基金改革の進捗状況

統一的なコンピュータチェックルールの設定
統一的・客観的なコンピュータチェックルールの設定

赤字部分が直近の取組状況【取組内容】
・原審査時においてコンピュータチェックがなく、保険者からの再審査や職員の疑義で査定となった医薬品や診療行為等について、過去の審査データの分析から査定につながる可能性が高い条件を見出し、統一的・客観的なコンピュータチェックルールを拡充する【取組状況】
・目視対象外レセプトから生じた保険者からの再審査による査定箇所が１年間（令和3年12月～令和4年11月審査分）で500を超え、かつ該当都道府県が30を超える94事例の医薬品・診療行為の分析を開始。
6５事例をコンピュータチェック条件が有効と判断し、そのうち４１事例のコンピュータチェックを設定

分析対象

９４
目視外レセプトから生じた保険者からの再審査査定が1年で500箇所を超え、かつ該当都道府県が30を超えるもの

コンピュータチェック条件設定 分析（令和5年度で分析終了）
条件設定

コンピュータチェック 設定（令和6年9月までに設定）
同一成分医薬品等の設定
設定済み
(２２）
４１
３２６（１４２）
未設定
（４３）
２４６５
条件設定不可※２９※

分析の結果、統一的な条件の設定が困難であると判断した事例等（事例数は令和６ 年 ６月 末 時点 で あり 、 括弧 内 は令 和 ６年 ３ 月末 時 点）

・令和６年度から7年度にかけて、令和4年12月～令和5年11月審査分における上記条件に該当する139事
例の医薬品・診療行為について新たに分析を実施し、コンピューターチェックの設定を完了する
Change,Challenge,Chance111 支払基金改革の進捗状況

在宅勤務（職員・審査委員）の実施状況及び人事制度の見直し（1/2）
赤字部分が直近の取組状況

職員による在宅審査事務（R4.11月～）
4月期の人事異動（退職・審査課以外への異動等）の影響により、3月末から16人減少
1月

2月

3月

4月

5月

6月

303人
(15.3%)

306人(15.5%)

309人(15.6%)

280人(14.1%)

287人(14.5%)

293人(14.8%)

前月増減人数

＋10人

＋3人

＋3人

▲29人

＋7人

＋6人

全国の審査事務を実施する人数

1,979人

1,978人

1,978人

1,981人

1,981人

1,979人

在宅審査事務の実施人数（割合）

審査委員による在宅審査（R4.6月～）
審査委員の個別の理由により、3月末から11人減少

在宅審査の実施人数（割合）

前月増減人数全国の審査委員数

1月

2月

3月

4月

5月

6月

1,411人(30.6%)

1,410人(30.5%)

1,408人(30.5%)

1,410人(30.5%)

1,408人(30.5%)

1,397人(30.3%)

▲1人

▲1人

▲2人

+2人

▲2人

▲11人

4,617人

4,617人

4,617人4,618人

4,616人

4,617人Change,Challenge,Chance

121 支払基金改革の進捗状況

在宅勤務（職員・審査委員）の実施状況及び人事制度の見直し（2/2）
赤字部分が直近の取組状況

キャリアパス制度（R6.4月～）
令和5年7月
8月
令和6年3月
4月
7月

コース選択のための研修を職員向けに実施
職員自らコースを選択
理事長によるエキスパート職員の決定
キャリアパス制度の運用開始
制度への更なる理解に向けたキャリアパス選択研修の実施

キャリアパスコースの選択状況（令和6年4月1日時点）
入所6年目以上職員（5年目にコースを選択）
コース

特徴（休業者等で回答ができなかった職員を除く）コース選択
人数(A)

割合

エキスパート※
人数(B)エキスパート割合（B÷A）

地域ジェネラリスト

現場で得た幅広い知識を活かし、円滑に業務を遂行する

1,537

59.0%

ーー

審査エキスパート

審査基準統一のためリーダーシップを発揮して、審査結果の不合理な差異の解消に取り組む

323

12.4%

226.8%

データヘルスエキスパート

本部の保健医療情報部門において専門性を発揮してデータヘルス業務を遂行
する

75

2.9%

68.0%

経営幹部

本部の部長や地方組織長を志し、リーダーシップを発揮し課題解決や組織目
標達成に向け業務の進捗を管理する

174

6.7%

ーーー

495

19.0%

ーーー

2,604

100%

28

ー

現時点ではいずれも選択しない
計※エキスパートは「審査エキスパートコース」及び「データヘルスエキスパートコース」のみである。
Change,Challenge,Chance13

1 支払基金改革の進捗状況

既存事務所の有効活用
赤字部分が直近の取組状況【取組内容】
・令和3年4月26日に公表した「社会保険診療報酬支払基金保有資産活用基本方針」に基づき、令和5年度から9年度までの5年間の計画に基づく大規模修繕や既存事務所の貸付け可能な空きスペースに対する賃貸希望者との調整などを実施する【取組状況】
・事務所移転売却計画策定に向けた検討
令和5年度に策定した事務所移転売却の方針に基づく建物劣化状況調査等を踏まえ、令和 8年度から令和12年度までの5年間の計画を令和 6年度に策定するため検討を進めている（移転売却を行う事務所の優先順位や移転売却のスケジュール等）
・大規模修繕
令和4年度に策定した大規模修繕計画に基づき実施－ 令和5年度（秋田、静岡及び福岡）－ 令和6年度（埼玉、富山、岡山及び沖縄）７月に工事請負業者の調達等を行い、８月から３月にかけて工事を実施予定
・事務所賃貸令和5年度から４拠点において賃貸を実施 （福井、長野、岡山及び山口）＜申出取下げ＞秋田

Change,Challenge,Chance14