v3【様式 gc7-1】

認定遺伝カウンセラー制度 認定遺伝カウンセラー指導者 資格申請書
西暦年月日

認定遺伝カウンセラー制度委員会 委員長 殿
私は認定遺伝カウンセラー制度規則第１８条に記載されている認定遺伝カウンセラー指導者の要件を満たしていると考えますので、認定遺伝カウンセラー指導者の認定を受けたく必要書類を添えて申請いたします。

＊受付番号
認定遺伝カウン

第セラー登録番号

所属学会

認定遺伝カウンセラー協会＊受付年月日

西暦

年月日

認定期限

西暦

年

月日まで

号

日本人類遺伝学会
日本遺伝カウンセリング学会
会員期間：

西暦

（会員期間：（会員期間：年度～年度～～年度

年度

西暦

姓（旧姓）
申請者氏名

（該当箇所にﾚ印）／E-mail名

ふりがな
漢事務局からの連絡の宛先□字

勤務先を希望する（旧姓□印（捺印必須））

自宅を希望する

E-mail:

施設名：
所属名：
主要な勤務先

職 名：
住 所：〒
電話番号：

勤務している
遺伝医療実施施設自宅連絡先（必須）年度）年度）

FAX 番号：

施設名：〒
TEL(携帯可):＊印の欄は事務局にて記載するので記入しないで下さい。

FAX:

年(西暦)･月

施設名／所属名

職名

認定遺伝カウンセ
ラー資格取得後の職歴

臨床遺 伝専門 医の推薦状（１通）

臨床遺伝専門医
氏名(専門医番号)

遺伝カ ウンセ ラー
認定養成課程責任認定養 成課程 責任者氏名者の推薦状（１通）
連携可 能な臨 床遺伝専門医（３通以上）

臨床遺伝専門医
氏名(専門医番号)

１．
２．
３．

＊印の欄は事務局にて記載するので記入しないで下さい。
署名印（認定遺伝カウンセラー登録番号：）

遺伝カウンセラー認定養成課程における遺伝カウンセリング実習施設の証（施設名）は、遺伝カウンセラー認定養成課程である
本大学院の遺伝カウンセリング実習施設として学生指導を依頼しています。
大学大学院
認定養成課程責任者

2

署名印

【様式 gc7-2】３０症例のリスト（認定遺伝カウンセラー指導者 資格申請用）
以下の症例は、私が担当したものであることに相違ありません。
署名印（認定遺伝カウンセラー登録番号：例

クライエント照合記号・番号

外来受診
年月

疾患・診断名GC1234

2020.1

Down 症候群123456789103

遺伝医療の内容(150 字程度)）

11121314151617181920421222324252627282930＜30 症例のリスト・記入要領＞※ クライエント照合記号・番号は、後で問い合わせをした場合、実際の症例との連結が可能なものにして下さい。ただし、個人が直接特定される記号・番号（カルテ番号、氏名のイニシャル等）は用いないこと。
※ 申請者が遺伝医療に関わった 30 症例について記載して下さい。そのうち申請者自身が遺伝カウンセリングを行った 5 症例については、別紙書式に従い「遺伝カウンセリング記録」を提出して下さい。
※ 30 症例のリストは、遺伝医療に関わった内容がわかるようにそれぞれ 150 字程度で記載して下さい。
用紙の枚数や、字体のフォント・サイズについては、必要に応じて変更しても構いません。ただし、文字のサイズはフォントにかかわらず 10 以上とします。
5

【様式 gc7-3】

遺伝医療の実践（遺伝カウンセリングの実践）：遺伝カウンセリング記録［１］（認定遺伝カウンセラー指導者 資格申請用）

クライエント照合記号・番号に関しては、申請者が自分で照合できる記号あるいは番号を独自につけること。
申請

遺伝カウンセリングの分類(いずれかに○)者 名

クライエント
照合記号・番号
実時

施

周産期・小児・神経筋疾患
家族性腫瘍・成人

疾患・診断名場 所期

遺伝カウンセリングの回数・時間

西暦年

月

（～ 西暦

回数回、 総時間合計 約年時間月）分＊複数回に及んだ場合は詳細を記入

申請者以外の遺伝カウンセ
リング担当者名とその職種申請者の役割分担□ 遺伝カウンセリングを担当（該当するものにレ印） □ 症例検討会における発表、指導家系図（必須）

6

□

その他（）

遺伝カウンセリングの内容
下記の項目に従って記述すること：(1)来談目的、(2)遺伝カウンセリングに至るまでの概略、(3)クライエントの情報、(4)提供した情報(医師と認定遺伝カウンセラーの分担を明記)、(5)認定遺伝カウンセラーとしてのアセスメント、 (6)クライエントの様子、(7)今後の課題、(8)その他

本症例は、私が担当したものであることに相違ありません。
署名

印（認定遺伝カウンセラー登録番号：）＜遺伝カウンセリング記録・記入要領＞※ 本書式に準じて 5 症例の詳記を、各症例につき A4 用紙 2 枚に記載して下さい。なお、5 症例は申請者自身が遺伝カウンセリングを行った症例とします。
※ 遺伝カウンセリング記録を記載した文書には、記録ごとに本人の署名・捺印が必要です。
7

【様式 gc7-4】

指導・学術活動実績（認定遺伝カウンセラー指導者 資格申請用）
署名

印（認定遺伝カウンセラー登録番号：）

認定遺伝カウンセラー認定期間中（過去 10 年間）の実績を下記３項目から５単位以上（各項目単独で３単位まで可）を記載。ただし、項目１）は、1 単位以上を必須とする。
項目

実績

件数

指導した遺伝カウンセラー認定養成課程学生（氏名、所属名）
及び指導内容１）遺伝カ
ウンセリン
グ領域の指導単位

主たる所属施設での指導（ 10 件で 1 単回他の施設での指導合計単位数位）

指導内容
回
単位

遺伝カウンセリング関連セミナー・遺伝医学に関する講演
1)
２）遺伝医学に関係した指導（セミナー等）

講師・ファシリテーター（テーマ、セミナー等の名称、日付）

遺伝医学に関係した筆頭者としての論文

３）遺伝医学に関係した学術活動

遺伝医学に関係した共著者としての論文
遺伝医学関連学会において遺伝医学に関係した主演者としての発表（1 回で回単位

遺伝カウンセリング関連セミナーのファシリテーター
1)
2)
3)

1 単位）

（3 回で回

著者全員の名前、論文名、雑誌名又は刊行書籍名、巻頁数、刊行年。

1 単位）
単位

1)
（1 編で編著者全員の名前（申請者名にはアンダーライン）、論文名、雑誌名

1 単位）
単位

又は刊行書籍名、巻頁数、刊行年。

1)2)（2 編で編

発表者全員の名前、演題名、学会名、開催期日、場所を記載。
1)
2)

1 単位）
単位
（2 回で1 単位）

回総計単位（5 単位以上）

必要に応じて記載欄を広げて記入してください。

8【様式 gc7-4-1】 遺伝医学に関係した指導（セミナー等）
研修集会出席記録：委員会が認定したもの（別表 1 の A 欄に具体的に名称が記載されている学会の学術集会、研究会、セミナー）
研修集会名（開催地・開催年月日を記載）、参加証等の証明書要貼付（コピー可／縮小してもよい）※記載順に番号を付けること

講師・ファシリテータ

小

9計単位

研修集会名（開催地・開催年月日を記載）、参加証等の証明書要貼付（コピー可／縮小してもよい）※記載順に番号を付けること10

講師・ファシリテータ

小計合計単位【様式 gc7-4-2】 遺伝医学に関係した学術活動（論文）
業績発表記録：原著論文・著書（別表 1 の B 欄参照）
著者名（申請者に下線）、論文名、雑誌・図書名、巻・頁、発表年を記載
原著（筆頭者、共著）、著書の順に記載し、記載順に番号を付けること

単位

小11計

著者名（申請者に下線）、論文名、雑誌・図書名、巻・頁、発表年を記載
原著（筆頭者、共著）、著書の順に記載し、記載順に番号を付けること

12単位

小計

合計

【様式 gc7-4-3】 遺伝医学に関係した学術活動（発表）
業績発表記録：委員会が認定した学会での演題発表（別表 1 の B 欄参照）
発表者名(申請者に下線)・演題名・研修集会名・開催地・開催年月日を記載※記載順に番号を付けること

単位

小13計

発表者名(申請者に下線)・演題名・研修集会名・開催地・開催年月日を記載※記載順に番号を付けること

14単位

小計

合計

【様式 gc7-5】

所属施設の臨床遺伝専門医推薦状（認定遺伝カウンセラー指導者 資格申請用）

氏（認定遺伝カウンセラー登録番号）の認定遺伝カウンセラー

指導者資格申請にあたり、下記のごとく、その資格にふさわしいと考え、所属施設の臨床遺伝専門医として推薦いたします。

推薦理由：

申請者の当施設の在職期間：

西暦年

月日 ～ 西暦年月日

臨床遺伝専門医の施設名・所属名・職名・専門診療領域：

医師署名

印

（臨床遺伝専門医登録番号：

尚、当施設は、遺伝カウンセラー認定養成課程であるの遺伝カウンセリング実習施設です。

15大学大学院）

【様式 gc7-6】

遺伝カウンセラー認定養成課程責任者の推薦状（認定遺伝カウンセラー指導者 資格申請用）

氏（認定遺伝カウンセラー登録番号）の認定遺伝カウンセラー

指導者資格申請にあたり、下記のごとく、その資格にふさわしいと考え、遺伝カウンセラー認定養成課程の責任者として推薦いたします。

推薦理由：

大学大学院

遺伝カウンセラー認定養成課程 責任者 署名

16印

【様式 gc7-7】

連携可能な臨床遺伝専門医推薦状（認定遺伝カウンセラー指導者 資格申請用）氏（認定遺伝カウンセラー登録番号）の認定遺伝カウンセラー

指導者資格更新申請にあたり、遺伝医療に関する連携が可能です。

臨床遺伝専門医の施設名・所属名・職名・専門診療領域：

医師署名（臨床遺伝専門医登録番号：17印）

認定遺伝カウンセラー指導者 資格申請の手引
１．認定遺伝カウンセラー指導者資格の認定を受けようとする方は、指導者資格認定申請に必要な以下の書類を揃えて、事務局宛に申請手続きをしてください。
（１）認定遺伝カウンセラー制度指導者 認定申請書 【様式 gc7-1】（遺伝カウンセラー認定養成課程責任者の署名を含む）（２）３０症例のリスト 【様式 gc7-2】（３）５症例の遺伝カウンセリングの要約 【様式 gc7-3】（４）指導・学術活動実績 【様式 gc7-4】
遺伝医学に関係した指導（セミナー等）【様式 gc7-4-1】
遺伝医学に関係した学術活動（論文） 【様式 gc7-4-2】
遺伝医学に関係した学術活動（発表） 【様式 gc7-4-3】（５）所属施設の臨床遺伝専門医推薦状 【様式 gc7-5】１通（６）遺伝カウンセラー認定養成課程責任者の推薦状 【様式 gc7-6】１通（７）連携可能な臨床遺伝専門医推薦状 【様式 gc7-7】３通以上（８）自己チェックシート 【様式 gc7-8】＜参考＞ 認定遺伝カウンセラー制度規則第１８条（認定遺伝カウンセラー指導者の認定）に関する細則第１３条
認定遺伝カウンセラー指導者の認定要件は下記のとおりとする。
（１）申請者が遺伝医療に関わった３０症例のリスト（２）申請者自身が遺伝カウンセリングを行った５症例の要約（３）指導・学術活動実績
下記３項目から５単位以上（各項目単独で３単位まで可）。ただし、項目 1)は、1 単位以上を必須とする。
１） 遺伝カウンセリング領域の指導１０件（1 単位）２） 遺伝医学に関係した指導（セミナー等） ＜次頁 別表 1 の A 欄参照＞
・遺伝カウンセリング関連セミナー・遺伝医学に関する講演の講師１回（1 単位）
・遺伝カウンセリング関連セミナーのファシリテーター３回（1 単位）３） 遺伝医学に関係した学術活動 ＜次頁以降 別表 1 の B 欄参照＞
・遺伝医学に関係した筆頭者としての論文１編（1 単位）
・遺伝医学に関係した共著者としての論文２編（1 単位）
・遺伝医学関連学会において遺伝医学に関係した主演者としての発表２回（1 単位）

２．認定遺伝カウンセラー指導者資格認定の受付期間

受付は、毎年 11 月 1 日から翌年の 1 月 31 日まで（消印有効）です。その他の期間は受付できません。
３．認定申請にあたっての書類送付先
書類は「指導者資格申請、書類在中」と朱記のうえ、簡易書留または宅急便にて事務局宛にお送りください。提出先は認定遺伝カウンセラー制度委員会事務局です。
日本人類遺伝学会や日本遺伝カウンセリング学会の各学会事務局へは提出しないようにご留意ください。
<申請書類の提出先>〒100-0003
東京都千代田区一ツ橋 1-1-1 パレスサイドビル
株式会社 毎日学術フォーラム 内
認定遺伝カウンセラー制度委員会事務局 行

４．所属施設を変更した場合の手続き
指導者資格認定は申請者の主たる所属施設限定とします。主たる所属施設を移動した場合は、認定遺伝カウンセラー指導者資格の継続のためには、３か月以内に新たな所属先から認定のための再申請が必要です。
【様式 gc5-a】の勤務先変更届とともに、新たに指導者資格の申請書類を提出してください。
再認定がなされない場合は、認定遺伝カウンセラー指導者資格は停止されます。
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(別表１)

認定遺伝カウンセラー指導者資格申請のための遺伝医学に関係した指導・学術活動対象となる学術集会、研究会、セミナー等

Ａ．遺伝医学に関係した指導（学術集会、研究会、セミナー等の講師・ファシリテーター）

備考

日本人類遺伝学会
日本遺伝カウンセリング学会

学術集会毎に付与

日 本 人 類 遺 伝 学 会 に お け る Education
Program

指定セッション毎に付与

日本医学会総会

大会毎に付与日本先天代謝異常学会
日本小児遺伝学会
日本遺伝子診療学会
日本先天異常学会
日本家族性腫瘍学会

学術集会毎に付与

染色体研究会
出生前診断研究会（各地）
臨床細胞分子遺伝研究会
国立精神・神経医療研究センター 遺伝カウ
ンセリングセミナー
日本ダウン症療育研究会
聖路加国際病院 遺伝診療部主催講演会
遺伝性神経難病ケア研究会
東北遺伝医学セミナー
中国四国出生前医学研究会
日本染色体遺伝子検査学会委員会が認定したその他の臨床遺伝･遺伝カ
ウンセリング関連学会･研究会･セミナー等

研究会・セミナー・講演会毎に付与

National Society of Genetic Counselors
International Congress of Human Genetics
American Society of Human Genetics
American College of Medical Genetics
European Society of Human Genetics

学術集会毎に付与

East Asian Union of Human Genetic
Societies (EAUHGS)
精神科遺伝学世界会議(WCPG)

学術集会毎に付与

遺伝医学セミナー

日本人類遺伝学会主催

遺伝医学セミナー入門コース

日本人類遺伝学会主催

遺伝カウンセリング研修会

日本遺伝カウンセリング学会
主催

遺伝カウンセリングアドバンストセミナー

日本遺伝カウンセリング学会
主催

遺伝カウンセリングリフレッシュセミナー

日本家族計画協会主催

家族性腫瘍セミナー

日本家族性腫瘍学会主催

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臨床細胞遺伝学セミナー
先天代謝異常学会セミナー

セミナー毎に付与委員会が認定していないその他の臨床遺伝･遺伝カウンセリング関連学会･研究会･セミナー、講演会等

以下を添付し(コピー可)、委員会審査にて適切と認められた
場合に単位を認定
・参加証
・学会等プログラム

委員会が認定した学会（A 欄に名称の記載のある学会）における臨床遺伝・遺伝カウンセリングに関する演題発表

演題毎に付与

遺伝医学に特化していない学会での遺伝医学・遺伝カウンセリングに関連する演題発表

Ｂ．遺伝医学に関係した学術活動

以下を添付し(コピー可)、委員会審査にて適切と認められた
場合に単位を認定
・参加証
・学会プログラム
・演題抄録
学会例：日本小児科学会、日本産科婦人科学会、日本新生児未熟児学会、日本神経学会、日本看護学会、日本心理学会、日本生命倫理学会等で遺伝医学に関する演題を発表した場合等

臨床遺伝・遺伝カウンセリング関連専門誌への論文掲載 筆頭者

遺伝医学に特化した雑誌ではなくても、執筆内容が遺伝医学、遺伝カウンセリングに関連したものであれば認める。

臨床遺伝・遺伝カウンセリング関連専門誌への論文掲載 共著者

遺伝医学に特化した雑誌ではなくても、執筆内容が遺伝医学、遺伝カウンセリングに関連したものであれば認める。

＊これらの項目については、随時見直しを行う予定です。最新の情報については認定遺伝カウンセラー制度委員会のホームページを確認ください。

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