※本資料は、令和５年４月以降に公告を行う「技術提案評価型S型」の工事のみに適用されます。
「施工能力評価型」の工事の場合は、別途HPに掲載している 『申請時の注意事項【施工能力評価型】 （R5.3一部改定） 』 をご確認ください。

参考資料

申請時の注意事項【技術提案評価型S型】※本資料は、申請時の注意事項を参考に示したもので、掲載している様式等については参考扱いとし、該当工事の公告資料を十分に確認し作成願います。
※原則として、様式の改変は認められません。必ず公告時に配付される様式にて提出をお願いします。

令和５年３月一部改定
中部地方整備局
企画部技術管理課

230403版

申請時の注意事項－目次－
１．申請書等の提出について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2
２．別紙・様式一覧・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3
３．入札説明書・様式対応表・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 5
４．【共通】注意事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 7
５．【様式個別】注意事項【様式 2-1】簡易技術資料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 8【様式 5】技術者の能力・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 9
海外インフラプロジェクト優良技術者 ・・・・・・・・・・・・・・・・・ 9
評定点、新技術の活用実績 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・10【様式 7】高度なマネジメント（事業促進PPP等）の実施実績・・・・・・・・・・・・ 11【様式21】企業の能力・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・11
難工事指定対象工事 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・12
週休２日取組企業 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・13
BIM/CIM活用工事の実績・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・17【様式22】 表彰（優良工事、安全工事、社会貢献等）、工事成績優秀企業の認定彰 ・・18
【様式22】 カーボンニュートラル取組実績 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・18【様式22】 ＢＣＰ認定の有無・・・・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・18【様式23】維持修繕工事等の施工実績・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・19【様式24】企業の工事成績・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・20【様式26・27】登録基幹技能者・担当技術者・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・21【様式33】ＷＬＢ推進企業・・・・・・・・・ ・・・・・ ・ ・・・・・・・・・・ ・22【様式38】賃上げの実施・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・23【様式71】工事費内訳書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・24【様式72】工事施工内容確認資料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・25【様式96】競争参加資格確認申請書取下げ届・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・26
1１．申請書等の提出について
申請書等を提出の際は、下記に留意し作成願います。
※申請書等：「競争参加資格確認申請書」、「技術資料（競争参加資格確認資料）」、「工事施工内容確認資料」■評価項目及び内容、様式等については、各工事の「入札説明書」を確認してください■作成する様式等は各工事の「別冊様式集」を使用してください※評価対象年月日は、工事発注時期により異なるため、必ず「入札説明書」を確認※本資料に記載していない様式（簡易な施工計画、技術提案書、工事費内訳書、 歩掛見積等）の提出方法については、
必ず各工事の「入札説明書」を確認

１．原則、様式番号順に添付
２．実績の内容を証明する資料は各様式の後へ添付
３．申請書等の中で重複する資料は１部のみ添付（例：企業及び配置予定技術者の施工実績において同一工事を申請した場合には、ＣＯＲＩＮＳや図面等は１部のみ添付。 ）４．ページ番号は原則、１枚目（競争参加資格確認申請書）から振る
５．ＣＯＲＩＮＳ番号は１０桁で記載
６．本資料に記載した書類等は一例であり、記載した全ての書類を添付する必要はなく、
ＣＯＲＩＮＳで確認ができる場合においては添付不要
様式

添付資料

様式

添付資料

【参考】提出書類の構成
2

２．別紙・様式一覧（１／２）
「別紙」は、次のとおりです。 ※別紙番号には、欠番がある場合があります。
別紙番号
別紙1
別紙2－1
別紙2－2
別紙2－3
別紙3
別紙5
別紙6
別紙7
別紙8
別紙9
別紙10
別紙11

別紙名
施工体制確認型総合評価落札方式について表明書提出時の留意事項（大企業）表明書提出時の留意事項（中小企業）
法人税申告書
賃上げの実施留意事項
技術提案参考（1テーマ目）
技術提案参考（2テーマ目）
技術提案参考（3テーマ目）
特別調査による資材価格の事前公表
見積活用積算方式
歩掛り見積徴収方式
資機材価格見積徴収方式

3

２．別紙・様式一覧（２／２）
「様式」は、次のとおりです。 ※様式番号には、欠番がある場合があります。
様式番号

ー
様式1
様式2
様式２－１
様式２－２
様式3
様式4
様式5
様式6
様式7
様式20
様式21
様式22
様式23
様式24
様式25
様式26
様式27
様式28
アンケート
様式29
様式30
様式31
様式32
様式33－1
様式33－2
様式34
様式35

様式名

様式番号

（表紙）様式集様式36
競争参加資格確認申請書
様式37－1※段階的選抜(簡易確認型)除く 様式37－2
技術資料表紙※段階的選抜(簡易確認型)
簡易技術資料様式38－1※段階的選抜(簡易確認型)
詳細技術資料表紙
様式38－2
参加を希望する工事の一覧
様式50※段階的選抜(簡易確認型)除く 様式51
技術者チェックリスト
技術者の能力様式52
特例監理技術者
様式53
高度なマネジメント（事業促進PPP等）の実施実績 様式54
※段階的選抜(簡易確認型)除く 様式55
企業チェックリスト※段階的選抜(簡易確認型)除く 様式56
企業の能力
※段階的選抜(簡易確認型)
企業の能力
様式57
維持修繕工事等
様式58
様式70
工事成績評定点一覧表
様式71
遠方地への災害支援等活動実績
様式72
登録基幹技能者の配置
様式73
担当技術者の資格
様式74
ICT土工活用計画書
様式75
ICT土工普及のためのアンケート
様式76
ICT舗装工活用計画書
様式90
ICT河川浚渫工活用計画書
様式91
ICT舗装工（修繕工）活用計画書
様式92
手持ち工事量
様式93
WLB
様式94
WLB（外国法人）
様式95
当該事務所管内の工事実績
災害活動実績
様式96

様式名ボランティア活動実績
自由設定項目①
自由設定項目①
賃金引き上げ計画の表明書（大企業）
賃金引き上げ計画の表明書（中小企業）
施工計画表紙
施工計画
技術提案表紙技術提案（1テーマ目）
技術提案（2テーマ目）
技術提案（3テーマ目）
技術提案書（1テーマ目） ※段階的選抜(簡易確認型)
技術提案書（2テーマ目） ※段階的選抜(簡易確認型)
技術提案書（3テーマ目） ※段階的選抜(簡易確認型)
工事費内訳書表紙
工事費内訳書工事施工内容確認資料
見積書表紙
見積活用積算方式
歩掛り見積徴収方式
資機材価格見積徴収方式
技術提案の評価結果に関する問い合わせ、および説明
面談等による説明の申し込み
工事成績確認申請書
工事成績確認書
入札説明書に対する質問書
歩掛見積書の作成に関する質問書
競争参加資格確認申請書取下げ届

4３．入札説明書・様式対応表（１／２）
各評価項目を申請（様式記入）する際は、「入札説明書」の記載内容を必ずご確認ください。
入札説明書
項目番号

様式

項目名

様式番号

様式名

4.(4)、7.(3)

同種又は類似条件

様式21

企業の能力

9.(3)

より同種性が高い条件

様式21

企業の能力

7.(3)

配置予定の技術者

様式５

技術者の能力7.(3)

継続教育（ＣＰＤ）単位の取得状況

様式５

技術者の能力7.(3)

工事成績（安全対策）

様式５

技術者の能力7.(3)

新技術の活用実績

様式５

技術者の能力7.(3)海外インフラプロジェクト優良技術者

様式５

技術者の能力7.(3)

難工事指定対象工事の施工実績

様式５、様式21

技術者の能力、企業の能力

7.(3)、9.(3)

維持修繕工事等の施工実績

様式23

維持修繕工事等の施工実績概要書

7.(3)

企業の工事成績

様式24

工事成績評定点一覧表

7.(3)

企業の表彰

様式21

企業の能力

7.(3)

週休２日取組実績

様式21

企業の能力

7.(3)

登録基幹技能者の配置

様式26

登録基幹技能者の配置

7.(3)担当技術者の資格

様式27

担当技術者の資格資格

7.(3)ＢＩＭ／ＣＩＭ活用工事の実績

様式21

企業の能力

7.(3)

災害活動実績

様式35

災害活動実績概要書

7.(3)

災害協定の締結の有無

様式20

企業のチェックリスト

7.(3)ボランティアによる地域貢献

様式36

ボランティア活動実績概要書

7.(3)、9.(3)賃上げの実施様式38-1、様式38-2、
別紙2-1、2-2、2-3、別紙３

従業員への賃金引上げ計画の表明書【留意事項】、法人税申告書 別表１

7.(3)、9.(3)

技術提案書の提出

様式52、様式53、別紙５

技術提案書、技術提案書作成にあたっての条件等

9.(3)

入札の評価に関する基準及び得点配分

別表２

本入札手続きに係る評価対象期間

5３．入札説明書・様式対応表（２／２）
各評価項目を申請（様式記入）する際、「入札説明書」の記載内容をご確認ください。

入札説明書

様式

項目番号

項目名

様式番号

様式名

4.(4・5)

同種性が認められる条件

様式５、22

技術者の能力、企業の能力（WTO対象）

4.(4・5)より（やや）同種性が高い条件

様式５、22

技術者の能力、企業の能力（WTO対象）

7.(4)配置予定の技術者

様式５

技術者の能力7.(4)

継続教育（ＣＰＤ）単位の取得状況

様式５

技術者の能力7.(4)

工事成績（安全対策）

様式５

技術者の能力7.(4)

新技術の活用実績

様式５

技術者の能力7.(4)海外インフラプロジェクト優良技術者

様式５

技術者の能力7.(4)高度なマネジメント（ＰＰＰ等）の実施実績

様式７

高度なマネジメント（ＰＰＰ等）の実施実績

7.(4)

学会誌や協会誌等への執筆や投稿、発表論文などの実績

様式５

技術者の能力

7.(4)

企業の表彰

様式22

企業の能力（WTO対象）

7.(4)

週休２日取組実績

様式22

企業の能力（WTO対象）

7.(4)

国土技術開発賞

様式22

企業の能力（WTO対象）

7.(4)カーボンニュートラル取組実績

様式22

企業の能力（WTO対象）

7.(4)ＢＣＰ認定の有無

様式22

企業の能力（WTO対象）

7.(4)

ＷＬＢ推進企業

様式33-1、様式33-2

ワーク・ライフ・バランス等の推進に関する指標について適合状況

7.(3)、9.(3)賃上げの実施様式38-1、様式38-2、
別紙2-1、2-2、2-3、別紙３

従業員への賃金引上げ計画の表明書【留意事項】、法人税申告書 別表１

7.(3)、9.(3)

技術提案書の提出

9.(2)

入札の評価に関する基準及び得点配分

別表２

本入札手続きに係る評価対象期間※次期改定（Ｒ５工事運用ガイドライン）にて適用

様式52、様式53～様式56
別紙５、別紙６、別紙７

技術提案書、技術提案書作成にあたっての条件等

6

４．【共通】注意事項
様式１、様式２、様式２－２、様式５２、様式７０、様式７３を作成・提出の際、以下にご注意願います。

例① ・「宛先」・希望する「工事名」を適切に記載。
①② ・押印不要・電子メールで提出する場合は、本件責任者、担当者、連絡先電話番号及びメールアドレスを必ず記載。
電話番号は、事業所等の「代表番号」「代表番号+内線」「直通番号」等を２回線記載。
（複数回線の電話番号がない場合は、１回線を記載。）①

・ 技術資料表紙 及び 技術提案書表紙 における担当者は、提出書類の内容に対する問合せ及び施工体制の確認を行う際における担当者を記載。
なお、施工体制確認のためのヒアリングについては、配置予定技術者に対して行う。

②

・ 見積書表紙 における担当者は、見積書の内容に対する問い合わせにおける担当者を記載。

※各様式の提出方法について、入札説明書の記載を必ずご確認ください。

7

５．【様式個別】注意事項
各様式を作成・提出の際、本ページ以降の記載内容にご注意願います。

例

様式２－１

（用紙Ａ４版）①・「工事名」を適切に記載。

②②・詳細技術資料における、提出様式を指します。

簡易技術資料① 令和５年度 ○○○○工事③

会社名：○○○○
目

配点

自己採点

詳細技術資料における提出様式等技術者の同種工事の施工実績

４点

0点

様式５

技術者の同種工事の工事成績(安全対策)

４点

0点

様式５

２点

0点

様式５

継続教育（ＣＰＤ）単位の取得状況

２点

0点

様式５

海外インフラプロジェクト優良技術者

２点

0点

様式５

高度なﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ（ＰＰＰ等）の実施実績

１点

0点

様式７

１点

0点

様式５

５点
１５点

0点
0点

企業の同種工事の施工実績

８点

0点

様式22

表彰（優良工事表彰、安全工事表彰、社会貢献等 表彰（優良工事表彰、安全工事表彰、社会貢献等
表彰）、工事成績優秀企 表彰）、工事成績優秀企業の認定
業の認定

２点

0点

様式22

週休２日取組実績

２点

0点

様式22

１点

0点

様式22

１点

0点

様式22

２点

0点

１点

0点

１５点

0点

３０点

0点

評

過去15年間の同種工事実績

価項

新技術の活用実績

一次選抜者は、二次審査において、記載の様式を含む、詳細技術資料を提出頂きます。

③・入札説明書に記載の配点区分を必ず確認し、該当する点数を選択してください。
各様式のページの注意事項も参照してください。

技術者の能力その他

学会誌や協会誌等への執筆や投稿、発表論文などの実績
その他小計（最大５点）

小
過去15年間の同種工事実績

計

企業の能力
国土技術開発賞
その他

カーボンニュートラル取組実績
その他小計（２点）

ＷＬＢ推進企業

小合

計

計

様式33－1
様式33－2※一括審査の場合は、「 様式３ 参加を希望する工事の一覧 」も添付が必要です※申請書等に対する詳細技術資料の留意事項
申請書等に対する詳細技術資料の取扱いについては以下のとおりとし、④の場合については、競争参加資格を認めない。
ａ･･･申請書等に関わる「簡易技術資料」による評価点
ｂ･･･「詳細技術資料」において、発注者が確認した評価点【競争参加資格有りとなる場合】
①ａ＜ｂ
②ａ＝ｂ
③ａ＞ｂ ※ｂで確認した評価点が一次審査時の上位１０番目の評価点を下回らない場合【競争参加資格無しとなる場合】④ａ＞ｂ ※ｂで確認した評価点が一次審査時の上位１０番目の評価点を下回る場合※簡易技術資料においては、配置予定の技術者のうち、技術者の能力の小計が一番低いと判断される者の実績で作成・提出すること。
ただし、詳細技術資料作成時には申請する全ての配置予定技術者の資料を提出すること。
※簡易技術資料においては、右欄に記載されている様式及び添付資料の提出は必要ない。

8

５．【様式個別】注意事項
例① ・「主任」「（監理）」のいずれかに○を付す。
② ・従事期間が工期より短い場合は、従事した内容（工程表等）がわかる資料を添付。

①

⑥(1)

従事した内容が同種・類似の施工実績と無関係の場合は評価しない場合がある。
③ ・工事概要に「同種性が認められる工事」の判断が出来る内容を記載。
④ ・建設共同企業体にあっては、すべての構成員が配置する技術者をそれぞれ記載
することとし、氏名欄に構成員が所属する会社名を記載。
なお、入札説明書の資格基準を満たし、同種条件の実績を有した技術者以外は、同種条件の実績を記載する必要がない。
⑤ ・ヒアリング対象者を記載。配置予定技術者が複数名いる場合は、いずれか１名を対象とすること。

⑦

②
③
④

⑤

⑧
⑥(2)

⑥「海外インフラプロジェクト優良技術者」（１）同種・類似工事の実績として提出する場合・コリンズに登録のある場合
国内の工事と同様にコリンズの写しを提出・コリンズ等データベースへの登録が行われていない場合
国土交通省が発行する海外認定・表彰制度の認定証の写し及び当該工事の内容について確認できる資料を提出（２）海外インフラプロジェクト優良技術者の評価を受ける場合
・国土交通省発行の海外認定・表彰制度の表彰状の写しを提出
・「海外認定・表彰制度」により表彰された実績の評価は、申請書等に記載する同種又は類似工事と同一工事（プロジェクト）に限る。
※制度の概要等について（国土交通省ＨＰ）
https://www.mlit.go.jp/report/press/sogo07_hh_000570.html

9

５．【様式個別】注意事項⑦ 「評定点」
・工事成績評定通知が発注者より通知しているにも関わらず、提出書類（例）【工事成績評定通知書】（中部地方整備局の例）記載されていない場合は「競争参加資格無し」となる場合がある。
・ 「安全対策の評定点」のみ書類がない場合は、「安全対策」のみ評価しない。
・国土交通省地方整備局及び北海道開発局・沖縄総合事務局が発注する工事以外も評価対象。

⑧ 「新技術の活用実績」
・提出書類※「工事実績情報システム（CORINS）」の登録内容で活用件数・NETIS番号が確認できる場合は、以下の新技術の内容が確認できる書類の添付を必要としない。

（参考）【新技術活用計画書
・実施報告書】（１）新技術活用計画書・実施報告書
国土交通省新技術情報提供システム（NETIS）のwebサイト（ https://www.netis.mlit.go.jp/NETIS）で作成 し、発注者に提出したもの※ＮＥＴＩＳ番号の末尾（－ＶＥ）は、新技術活用計画書・実施報告書の提出がないため、下記の（２）の資料提出が必要。
（２）実績を証明できる工事関係図書類等の写し
工事名・工期・会社名・新技術の実績数及びＮＥＴＩＳについてはＮＥＴＩＳ番号がわかるもの。
例)最終変更の「工事の追加特記仕様書」の写し記載内容で、活用件数・ＮＥＴＩＳ番号・工事名が確認できる場合。
例)工事提出書類等の写し
工事名・工期・会社名・新技術の実績数及びＮＥＴＩＳ番号が確認できること。
10

５．【様式個別】注意事項
例「高度なマネジメント（事業促進ＰＰＰ等）の実施実績」
・対象期間内に完了した事業促進ＰＰＰ、ＰＭ／ＣＭ、技術協力業務（ＥＣＩ）の工事（業務）に従事した配置予定技術者の実績を評価する。
・中部地方整備局及び政府調達機関等が発注した工事が対象。
・企業及び配置予定技術者の同種実績と同じである必要はない。
・ＴＥＣＲＩＳ及びＣＯＲＩＮＳの登録内容で実績が確認できる場合は添付資料は必要ない。確認できない場合は、配置予定技術者が従事したと証明できる資料（契約書、業務計画書等）を添付すること。
・技術協力業務（ＥＣＩ）の業務実績で申請する場合、業務の完了日が対象
期間内であること。継続工事が施工中でも評価対象とする。

11

５．【様式個別】注意事項
例①工事概要に「より同種性が高い」「同種性が認められる工事」の判断ができる内容を記載。

②優良工事表彰の評価対象は、当該工種に該当する工事のみ。
③表彰チェックリストに表彰ありとチェックした場合は必ず○、工事名を記載。
※工事名の記載がない場合は、表彰を受けていても評価対象としない。

④「難工事指定対象工事」①④②③

・実績を証明する資料を添付。
例）公告文の写し（工事名・発注機関、難工事指定工事がわかる部分を添付）
別途工期末が分かる書類を添付すること。
※難工事指定対象工事の記載添付が無い場合は評価しない。
提出書類（例）⑤⑥12

５．【様式個別】注意事項⑤「週休２日取組企業」（１／４） ※【週休２日参考資料】中部地整HP： https://www.cbr.mlit.go.jp/architecture/twodaysoff/data/shiryo_02.pdf
評価基準
１．完全週休２日 全週達成
・中部地方整備局の完全週休２日の基準で評価※対象期間中の全週間数に対して、休工対象日（「土曜日、日曜日」・「祝祭日」）を現場閉所とした週間数の割合が１００％となる場合に評価。
・提出書類： ⑤「週休２日取組企業」 （２／４）ページを参照
２．完全週休２日 完全週休２日取組認定証の所持者
・中部地方整備局発行の完全週休２日取組認定証を基に評価※中部地方整備局発注の完全週休２日取組認定証発行の対象工事は、完全週休２日（受注者希望型）において平成30年７月31日までに公告し、公告文に記載されたものを含む。この場合、完全週休２日（受注者希望型）は、４週８休以上で評価しない。
・提出書類：完全週休２日取組認定証の写し
３．週休２日相当
・申請工事における発注機関の要領等の基準で評価・提出書類： ⑤ 「週休２日取組企業」 （３／４）ページを参照
４．週休２日交替制モデル工事
・申請工事における発注機関の要領等の基準で評価※中部地方整備局及び他地方整備局等発注の工事を対象。
※発注機関の要領等で定める対象期間に対する、技術者及び技能労働者の平均休日日数の割合（休日率）が、21.4%（6日/28日）以上である場合に評価。
・提出書類： ⑤ 「週休２日取組企業」 （４／４）ページを参照
評価対象期間
評価対象期間は、入札説明書に示す「競争参加資格の審査及び評価の基準日」から遡って、完全週休２日取組認定証の場合には発行日が１年以内、４週６休以上の場合には工期末日の翌日が１年以内のものに限る。
例）基準日が令和５年１１月３０日の場合、１年間の遡りの日は令和４年１２月１日となる。
①中部地整発行の完全週休２日取組認定証を所持：令和４年１２月１日以降の発行日が対象②４週６休以上を達成工事：工期末が令和４年１１月３０日（工期末翌日が令和４年１２月１日）以降の工事が対象
13

５．【様式個別】注意事項⑤「週休２日取組企業」（２／４）
提出書類【１．完全週休２日 全週達成】（１）中部地方整備局の実績で、完全週休２日（発注者指定・受注者希望型）の場合
・週休２日取組認定証
・完全週休２日を対象期間の全週で達成したことが確認できる資料（２）中部地方整備局の実績で、週休２日相当（発注者指定・受注者希望型）の場合
・４週８休以上（２８．５％以上）であることが確認できる資料 （提出書類【３．週休２日相当】と同様）
・週休２日相当を対象期間の全週で達成したことが確認できる資料

全週達成したことが確認できる資料（例）

○

3

4

○

3

3

○

（３）中部地方整備局以外の実績の場合
・対象期間中の全週間数に対して、休工対象日（「土曜日、日曜日」・ 「祝祭日」）を現場閉所とした
週間数の割合が１００％であると分かる資料（カレンダー等）

2

○

2

3

20週

46日

53日

14

５．【様式個別】注意事項⑤「週休２日取組企業」（３／４）
提出書類【３．週休２日相当】（１）中部地方整備局の実績の場合
・週休２日相当の実績を証明する資料①契約書等（工事名・工期末のわかるもの）②４週６休以上を達成したことのわかる工事関係図書及び発注者が確認したことを証明する書類
・週休２日の種別がわかる資料※種別は、発注者指定型・受注者希望型（完全週休２日・週休２日相当）の４区分（２）中部地方整備局以外の実績の場合
・週休２日相当の実績を証明する資料①契約書等（工事名・工期末のわかるもの）②各機関の要領等で４週６休以上を達成したことのわかる工事関係図書及び発注者が確認したことを証明する書類
提出書類（例）【中部地方整備局発注工事での添付書類の例】

工事打合せ簿

追加特記仕様書 該当箇所

完全週休２日
発注者指定型

工事名15

５．【様式個別】注意事項⑤「週休２日取組企業」（４／４）
提出書類【４．週休２日交替制モデル工事】（１）中部地方整備局及び他地方整備局等の実績の場合
週休２日交替制モデル工事（試行）」における４週６休以上を証明する書類
・週休２日交替制モデル工事（試行）がわかる資料（協議（指示）簿、追加特記仕様書等）
・発注機関の要領等で定める対象期間中に４週６休以上を達成したことのわかる工事関係図書等※提出書類により実績が確認できないもの（不鮮明等含む）については、評価対象としない。
（実施確認イメージ）16

５．【様式個別】注意事項⑥「ＢＩＭ／ＣＩＭ活用工事の実績」
・実績を証明する資料を添付。
（１）ＢＩＭ／ＣＩＭ実施報告書（２）実績を証明できる工事関係書類等の写し
工事図書など、ＢＩＭ／ＣＩＭを実施して発注者に提出した書類（工事名・工期・会社名・BIM/CIM活用実績がわかるもの）
提出書類（例）【中部地方整備局発注工事での添付書類の例】

17

５．【様式個別】注意事項
例①「表彰（優良工事表彰、安全工事表彰、社会貢献等表彰）、工事成績
優秀企業の認定」
・国土交通省地方整備局（港湾空港関係を除く）及び北海道開発局 （河川・道路、営繕
事業部門）の表彰及び認定が対象となる。
・申請できる表彰又は認定の実績は、いずれか１件とする。
・中部地方整備局からの表彰（認定）の場合、表彰の写しの添付は不要。他地方整備局
及び北海道開発局からの表彰（認定）の場合、表彰の写しを添付すること。なお、表彰（認定）の写しが添付されておらず、これを確認できない場合は、評価しない。

①②「カーボンニュートラル取組実績」「燃費性能に優れた建設機械を用いた工事の施工実績」
・実績を証明する書類（契約書（工事名・工期末のわかるもの、当該建設機械の使用実績を確認できるもの等））を添付すること。
「ＳＢＴ認定取得済み企業」
・ＳＢＴ認定取得企業であることを証明する書類を添付すること。

提出書類（例）【BCP認定証】③「ＢＣＰ認定の有無」※次期改定（Ｒ５工事運用ガイドライン）にて適用②③

・中部地方整備局事業継続力認定制度
にて認定を受けた認定証を添付すること。
・認定期間に評価基準日が含まれている
場合に評価対象となるため留意すること。
18

５．【様式個別】注意事項
例「維持修繕工事等の施工実績」
・維持修繕工事の施工実績を証明する提出資料の例（１）ＣＯＲＩＮＳで実績が確認できる場合
実績を証明する資料の添付は不要。
（２）ＣＯＲＩＮＳで実績が確認できない場合
工事内容のわかる設計図書類等（図面・数量総括表・施工計画書等）を添付。
（３）他機関での実績として協定書に基づく実績を添付する場合
当該協定書に基づく作業実績が証明できる資料を添付。

①① ・中部地方整備局発注の維持修繕工事で過去４年に４件の実績がある
場合のみ②～④を記載。
上記の実績で申請した場合、いずれか１件工事が発注事務所管内実績であれば「工事発注事務所管内実績有り」として評価。

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５．【様式個別】注意事項

例「企業の工事成績」
・過去４年間の当該工種の実績を全て記入。
※記載漏れや記載間違い当該工種以外が記入されている事例が散見されるため、ご注意願います。
・実績がない場合は、工事名称欄に「実績なし」と記載して提出。

・平均点は少数第２位以下を切り捨てにて算出。

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５．【様式個別】注意事項
例

例「登録基幹技能者の配置」
・当該工事（工種）の品質確保に寄与する登録基幹技能者（元請・下請）を配置できる場合に評価。

「担当技術者の資格」
・配置される登録基幹技能者により品質向上が図られる目的物が判別できるよう工事数量総括表の工種・種別・細別を記載。
（工種のみ、工種・種別のみ、工種・細別のみの記載でもよい）※工種の記載がない場合や、工事数量総括表で確認ができない
場合は、評価対象としない。

・ア．イ．ウの該当する記号のいずれかに◯を付す。
・「担当者」とは、当該工事に従事する監理（主任）技術者、現場代理人
以外の者をいう。

・様式20（企業の能力等 チェックリスト）で「配置しない」にチェックをした
場合は、当様式の提出不要。

・担当者として配置する場合は、１級舗装施工管理技術者の有資格者であれば、１回限り担当者の変更が可能。（自社職員に限る）※履行義務が発生するため、実施しなかった場合は違約金徴収の対象となる。

※履行義務が発生するため、実施しなかった場合は違約金徴収の対象となる。
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５．【様式個別】注意事項
例「ＷＬＢ推進企業」
・左記のいずれかの認定等を受けている企業を評価対象とする。
・一般事業主行動計画（計画期間が満了していないものに限る）で申請する場合は、「女性活躍推進法の一般事業主行動計画であること」「常時雇用する労働者の数が100人以下であること」を必ず確認する。
・左記で該当に○を付けた場合は、実績が証明できる資料（認定通知書等）を添付すること。

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５．【様式個別】注意事項
例「賃上げを実施する企業に対する加点」① ・評価の対象となる表明期間（事業年度又は暦年のいずれかを選択）は、①

必ず入札説明書に記載の評価基準を確認。

② ・「表明いたします」を選択する場合
本様式を表明書とする。
従業員代表・給与又は経理担当者の押印が必要。
・「従業員と合意したことを表明いたします」を選択する場合
別途表明書を添付。
従業員代表・給与又は経理担当者の押印は別途表明書に有れば良い。

②③③ ・代表者が表明した日④⑥④ ・代表者から①の表明を受けた日※表明書では、②の日付以降（同日可）となること。

⑤ ・②を従業員代表・経理担当者が確認した日⑤※表明書では、③の日付以降（同日可）となること。

⑥ ・「□□□」は、口頭や書面等の表明方法を記載。
例：社内説明会、朝礼、社内連絡、労使協定締結、表明書等の提示⑦ ・様式38－２の中小企業等で申請した場合は直近の事業年度の「法人税申告書別表１」⑦を必ず提出。
・左記のア）もしくはイ）のいずれかに該当した場合は「中小企業等」として認める。

※その他詳細は入札説明書7.(3)、9.(3)④、別紙２、３を参照すること。
※表明書に係る提出書類が未提出の場合や、本様式もしくは別途添付する表明書に記載する従業員代表、給与又は経理担当者の押印がない場合は加点評価はしない。
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５．【様式個別】注意事項
例「工事費内訳書」
・工事数量総括表に掲げる工事区分、工種、種別、細別に相当する項目に対応するものの単位、数量、単価及び金額を記載。
・提出のファイル形式はMicrosoft Excel 2016以下とする。
・本様式には、入札参加者名（会社名・共同企業体の名称）を記載してはならない。
・記載内容に不備がある場合は入札を無効とすることがある。

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５．【様式個別】注意事項
例「工事施工内容確認資料」
・元請として実施する内容を具体的に記載。
・提出がない場合は競争参加資格を与えない。
（WTO段階選抜の場合は、施工体制点を付与しない）
・企業能力評価型の場合はその時点の予定者を記載する。
当該技術者を拘束するものではない。
・「本工事での役職」欄に記載する役職とは、配置予定技術者の技術者区分（主任技術者、監理技術者、特例監理技術者）のいずれかを記載。

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５．【様式個別】注意事項
例「競争参加資格申請書取下げ」
・全ての配置予定技術者を配置することができなくなったときは、入札してはならず、直ちに当該申請書の取下げを行うこと。

・申請書等を電子入札システムにより提出した場合であっても、申請書等の取下げは書面により行うこと。
書面は持参とし、事前に事務所経理課（契約課）へ電話連絡すること。

・他の工事を落札したことにより配置予定技術者を配置することができないにもかかわらず入札した場合においては、指名停止措置要領に基づく指名停止を行うことがある。

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