標準的な記入例＆作成要領

改訂版01_2012.11.16

交付申請図書の作成要領（棟別様式）
提出書類①

建築士による適合確認書

記入例

様式、縮尺

ﾁｪｯｸ欄

例-3

別添１

□

1.個別事案の基本事項
2.申請者等の概要
3.一次エネルギー消費量（削減量）の適合状況
提案申請時と今回の実際の設計との差異を確認します。
また、今回の計算結果の根拠も別添として提出します。
（必要に応じて、提案時に使用した算定用Webプログラムや、提案申請様式4-①～4-6の使用も可とします。
ただし、交付申請の計算書であることを明記すること。
）（仕様等の変更は認められますが、変更後も事業の要件に適合することはもちろん、公募時の一次エネルギー消費量に関するエネルギー率を下回ることは認められません。
）
・エネルギー消費削減量の計算書【総括表】

様式４ 一式□・一次エネルギー消費量（削減量）の評価結果シート
（Web算定プログラム等）
4.省エネルギー基準への適合状況
判定根拠及び提案した省エネ手法(補助対象項目)からの変更の有無及びその詳細を記載した別添書面等
いず
れかを提
出□

・年間暖冷房負荷の計算書

任意様式

・熱損失係数及び夏期日射取得係数の基準の計算書

任意様式

・断熱材、開口部 仕様基準確認表

例-4

・設計住宅性能評価書（上記評価基準以外で建設住宅を取得する場合のみ）

別添1-添付資料□

写し②

案内図：最寄駅及び目標となる建物を明示

任意縮尺

□

③

配置図：縮尺、方位、敷地の境界及び道路の位置を明示

1/100程度□④

仕様書：物件名等、提案項目を明示⑤

平面図：縮尺、方位、寸法、室名、提案項目を明示

1/50程度□⑥

立面図：縮尺、寸法1/100程度□⑦

矩計図：提案項目を明示

1/20程度□1/100程度□□

４面以上、提案項目を明示⑧

提案項目に対する設備図、計画図（設置位置を明示）：設備位置図、換気設備、照明設備、太陽光発電等⑨ その他（提案内容が確認できる資料、カタログ等の写しで、設備機器や材料の性能値を明示したもの）⑩ 請負契約書、見積書等（明細が確認できる資料）
補助対象工事項目、金額の明記⑪ 掛かり増し費用算定書（掛かり増し費用での申請の場合のみ提出）

□任意様式

□参考様式

□

⑫

補助金に関する合意書（建売住宅以外の場合）

任意様式（写し）□⑬

補助金に関する確約書（建売住宅の場合のみ）

任意様式（写し）□（注）添付する図面や資料には、補助金申請額やエネルギー消費削減率の算定根拠となる部分（数値、算定式など）にマーカーを入れ、わかりやすい表示として下さい。
- １ -標準的な記入例＆作成要領

改訂版01_2012.11.16

別添１

例-3（棟別）

建築士による適合確認書
当該申請に係る住宅の一次エネルギー消費量の評価結果、省エネルギー基準への適合状況及び当該申請に係る住宅の設計内容と住宅のゼロ・エネルギー化推進事業の提案申請に記載されている提案内容との適合状況は次のとおりであることを証明する。
二級建築士の場合は登録番号頭に都道県を入れて記載すること。

平成○○年○○月○○日

一級建築士 大臣登録 ○○○○号
建築士の氏名○○ ○○印
提案書に記載したものと同一事業名です。

１．建築物の基本事項
事業

具体的な施主名です。

○○○○○○○○

名

提案書に記載した事業区分に印をします。
ﾌﾘｶﾞﾅ

ﾌﾘｶﾞﾅ

ﾌﾘｶﾞ

ﾅ

事業の区分と名称

区分：新築所地

東京都世田谷区経堂○丁目○番地○○

途

■専用住宅

法■木造

在用
構

造・工

延べ面積・階数

改修

名称：○○ ○○様 邸

□併用住宅

□鉄骨造

□RC造

延べ面積: 100.00 ㎡□SRC造□その他（地上 2 階）

地下 0 階(注)１．
「事業名」欄には、提案申請書様式１に記載してある「事業名」を記載すること。
２．□には該当するものに☑もしくは■を記入すること。
全体様式の提案者名と同一名です。

断熱化された部分の床面積を記入してください。
（車庫、屋外物置等は省きます。）

２．申請者等の概要
申請者

氏名又は名称 株式会社○○○工務店
住所東京都渋谷区神南○丁目○○番○○号

建

築

主

氏名又は名称○○○○
住所
東京都世田谷区経堂○丁目○番地の○者

資格（一級）建築士(大臣)登録○○○○号
氏名○○○○
建築士事務所名 （一級）建築士事務所（○○）知事登録○○○号
株式会社○○○○工務店一級建築士事務所
所在地
東京都渋谷区神南○丁目○○番○○号
電話番号 ○○-○○○○-○○○○

設

計- ２ -

標準的な記入例＆作成要領

改訂版01_2012.11.16

３．一次エネルギー消費量（削減量）の適合状況（１）ゼロ・エネルギー住宅の種別■ ① 一次エネルギー消費量の算定要領に基づく評価結果適用した判断基準□ ② 標準的な住宅の一次消費エネルギー量が概ねゼロとなるとみなす仕様□ ③ 審査委員会によって上記 ①、②の基準と同等以上の性能を有する住宅と認められたもの(注) 該当するものに☑もしくは■を記入すること。また審査委員会に認められたものについては、別途審査結果書面を添付する事。
適用した判断基準に☑または■を記入します。

（２）評価結果＜（１）で①、②を選択した場合＞提案書に記載した数値を記載します。
補足説明 ※

提案時の数値基準

今回の申請結果

エネルギー消費削減率（％）（R）

107.5％

110.8％

標準エネルギー消費量(補正後)

正味エネルギー（EST’）

45.3GJ

45.3GJ

断熱,設備の性能向上等による（SSUBTOTAL’）

5.9GJ

5.9GJ

42.8GJ

44.3GJ

ゼロ・エネルギー化

当該住宅のエネルギー削減量

太陽光発電（SE）

適合性評価

適不適

今回申請する数値を記入します。
提案時からの変更がある場合のみ、再度算定用Webプロ(注)「適合性評価」欄には、どちらか該当する方に○をつけること。ただし、提案時の基準値よりグラム等で計算し直した計算書（提案申請様式4、算定用

今回の申請結果が同等もしくは上回る場合のみ適に○をつけることとする。
Web算定プログラム）を添付します。

※ 提案申請様式4－①（エネルギー消費削減量の計算書【総括表】）の 3.一次エネルギー消費量の計算結果表に記載された記号を参照し、該当する記号の計算結果の値を転記すること。

（３）一次エネルギー消費量（削減量）の評価結果シート
提案申請様式 4-① ～ 4-6 の該当する様式と、算定用Webプログラムを提出すること。
提案時に提出したエネルギー消費削減量の計算書（提案申請様式4-①～4-6）のうち、エネルギー削減率の算定に使用した様式を提出します。同時に、計算過程で使用した算（４）評価結果 ＜（１）で③を選択した場合＞
定用Ｗｅｂプログラムの計算結果出力も添付します。
（仕様等の変更は認められますが、提案時のエネルギー削減率を下回ることは認められ提案内容から変更の概要
適合性評価
提案内容（仕様・性能）ません。）の変更の有無

有 ・ 無- ３ -適不適

標準的な記入例＆作成要領

改訂版01_2012.11.16

４．省エネルギー基準への適合状況
該当する地域区分を記載します。

省エネルギー基準に基づ く 判 定省エネルギー措置の項目根拠を記載します。 【該当する地域区分：：外壁、窓等を通しての熱の損失の防止のための措置
Ⅳｂ
地域 】
該当地域の数値基準

省エネルギー性能□年間暖冷房負荷の基準□熱損失係数及び夏期日射取得係数の基準■仕様規定

今回の申請結果適合性の評価

年間暖冷房負荷[MJ/（㎡・年）]

適不適

熱損失係数
[W/（㎡・K）]

適不適

夏期日射取得係数

適不適

適不適

等級4（ウ）（設計・施工指針）

等級4（ウ）(注)１．エネルギーの使用の合理化に関する法律第７５条の規定による届出書（以下、単に「届出書」という。
）を所管行政庁に提出している場合、又は住宅の品質確保等に関する法律第６条に規定する設計住宅性能評価書を取得している場合にあっては、その写しを添付すること。この場合、上記項目の記載は不要。
（設計住宅性能評価によるものは、実績報告時に建設住宅性能評価書の写しを添付すること。）
提案時からの変更の有無に係らず記入すること。
２．該当項目の根拠となる計算書等の資料を提出すること。
交付申請等マニュアルに記載された、補助対象と３. 仕様規定を適用する場合は、別添1-添付資料も提出すること。
なる設備項目の一覧表（P11～）等を参考に、具体的な性能値等を記入すること。

省エネルギー措置の項目
省エネルギー性能： 空気調和設備等に係るエネルギーの効率的利用のための措置
提案時
今回の申請時の仕様からの変更

空気調和設備有 無

ルームエアコン(高効率型)＜主たる居室＞
冷房：COP○.○（冷房能力：○.○ｋW、消費電力：○○○W）
暖房：COP○.○（暖房能力：○.○ｋW、消費電力：○○○W）＜その他の居室＞
冷房：COP○.○（冷房能力：○.○ｋW、消費電力：○○○W）
暖房：COP○.○（暖房能力：○.○ｋW、消費電力：○○○W）
統一省エネラベル４つ星（2011年基準）

機械換気設備有 無

第三種換気(壁掛け排気型ファン)
比消費電力：○.○○W/(㎥/ｈ)

有 無

高効率給湯器(エコジョーズ)
省エネ基準達成率：○○○％
給湯熱効率：○.○○
節湯型機器（台所）：節湯AB

提案時の仕様を変更した場合は、有に○をつけます。

基本仕様

給湯設備

その他

節湯型機器（浴室シャワー）：節湯B

照明設備

有 無

LED、蛍光灯（インバータータイプ、センサー付き）

ｺｰｼﾞｪﾈﾚｰｼｮﾝ
・太陽熱利用有 無

提案無し

太陽光発電設備

有 無

発電出力：4.0 → 4.3ｋW
方位：真南 → 西へ20°
エネルギー消費削減量：4.3×10.3 = 44.3ｋW

変更がある場合は変更内容も記入すること。

(注) 「適合性の評価」及び「提案時からの変更」欄には、どちらか該当する方に○をつけること。

ただし、提案時の基準値より今回の申請結果が同等若しくは上回る場合のみ「適」に○をつけることとする。

- ４ -改訂版01_2012.11.16

別添1-添付資料

断熱材、開口部 仕様基準確認表

物 件 名○○ ○○ 邸

地域区分

建物の構造

木造 在来軸組

性能区分

Ⅳｂ

例-4（棟別）

区分記号（断熱性能）

等級4 （ウ）無し ・ 躯体強化型 ・ 開口部強化型
開口部強化型-1 ・ 開口部強化型-2
該当する性能区分に○を記入してください。

部 位 名

該当地域における断熱性能の基準値
熱抵抗値（㎡K/W）

充填

4.6

屋 根
外張

充填
内張・断熱材の材質
・熱伝導率 λ・厚さ ｄ・熱抵抗値 R

い。
・他必要な数値及び計算式

2.2

外張

A種ビーズ法ポリスチレンフォーム保温板特号
熱伝導率 λ＝0.033 W/mK
厚さ ｄ＝180㎜
熱抵抗値 R＝5.4

高性能グラスウール 16K
熱伝導率 λ＝0.038 W/mK
厚さ ｄ＝105㎜
熱抵抗値 R＝2.7
鉄骨造で熱橋部の基準値がある場
合は、外皮部材の性能等も含めて記入してください。

床
外気に接する部分

基 礎
土間床 その他

適合性の評価適 ・不適

トレードオフを利用する場合は、該当部位の仕様及び断熱性能欄に明記してください。

天 井

外 壁

性能区分が無い場合は無しに記入してくださ
今回の申請での仕様及び断熱性能

1.7

A種押出法ポリスチレンフォーム保温板 3種（充填断熱）
熱伝導率 λ＝0.028 W/mK 厚さ ｄ＝50㎜ 熱抵抗値 R＝
1.7

適 ・不適

適 ・不適

適 ・不適

適 ・不適の部分

開口部

熱貫流率（W/㎡K）

今回の申請での仕様及び断熱性能 ※・サッシュの材質

適合性の評価・熱貫流率Ｕ＝W/㎡K

窓

4.65

アルミ樹脂複合サッシュ
熱貫流率 U＝2.330 W/㎡K

適 ・不適

玄関戸

4.65

金属製フラッシュドア
熱貫流率 U＝2.330 W/㎡K

適 ・不適

その他
開口部

適 ・不適

※ トレードオフを利用する場合は、該当する部位の仕様及び断熱性能欄にその旨を記載すること。