改訂版 01_2012.11.16

標準的な記入例＆作成要領
標準的な記入例＆作成要領

実績報告書の作成要領（全体様式）
１） 各様式の記入例を参照の上、正・副１部ずつ合計２部提出してください。
２） 申請図書は、Ａ４サイズのファイルに綴じて提出してください。ファイルの表紙及び背表紙をつけてください。
３） 要求されていない図書は提出しないでください。
４） 図書の順番は次の通りとし、各図書はインデックスで区切ってください。

提出 書類

記入例

① 住宅のゼロ・エネルギー化推進事業実績報告書

様記入例－１② 交付決定通知書（最終の通知書）③ 補助金清算調書

記入例－２式

ﾁｪｯｸ欄

別記様式第７□

写し□

別紙３

□

④ 効果の検証費 詳細内訳書（効果の検証等の提案を行う場合のみ提出）□⑤ 請求書（日付は記入しないでください）（日付は記入しないでください）

記入例－３

別記様式第９⑥ その他、指定する添付資料等（物件の写真等は完了出来高が判別できるもの）

表紙□背表紙

平成

提出書類毎にインデックスにて区分けして綴じ込むこと。
年住宅のゼ ロ・エ ネルギ ー化推 進 事業【実 績報告 書】（正／副）事業者名

24

平成２４年度住宅のゼロ・エネルギー化推進事業【実績報告書】（正／副）

ﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄ名
事業者名

-1-□

一括請求の括請求の場合

改訂版 01_2012.11.16

標準的な記入例＆作成要領
標準的な記入例＆作成要領

例-1（全体）

別記様式第７○○年○○○日
平成○○○○○月○○
○○
提案申請
提案申請書
申請書表紙に記載したものと表紙に記載したものと同一名名です。
同一一般社団法人 環境共生住宅推進協議会
会

長

竹

中 宣

雄 様
（ 提 案 者 ）提 案 者 名株式会社○○○工務店
株式会社○○○工務店

代 表 者 名○○ ○○印

平成２４年度 住宅のゼロ・エネルギー化推進事業 実績報告書
平成○○○○年○○○○○○号をもって補助金の交付決定を受けた標記○○ ○○月○○○○ ○○日付けＫＫＪ発第○○○○○○○○○○
事業が完了したので、住宅のゼロ・エネルギー化推進事業補助金交付規定に基づき関係書類を添え、下記のとおり報告します。

記
提案書に記載したものと同一事業名です。

１．補助事業の名称 住宅のゼロ・エネルギー化推進事業
事○○○○○○○○

業 名

事業の区分

■新築

□改修

提案書に記載した(注)１．事業名については、提案申請書様式１にある「事業名」を記載すること。
事業区分に印をします。
２．事業区分欄の□には、該当するものに「レ」もしくは■とすること。
変更申請で交付決定を受けている場合には、その時（最終）２．補助金の交付決定額及び精算額の交付決定額を記入します。

1,650
1,650

補助金の交付決定額
今回提出分の補助金請求金額の合計を記入します。交付（交付（変更）決定時から変更がなければ、変更）決定時から変更がなければ、補助金の精算額
上記金額と同額を記入します。

３．補助事業の実施期間
４．補助事業の成果千円単位です。千円未満は切り捨ててください。

1,650
1,650千円
今回提出分の交付(今回提出分の交付 (変更)変更)決定時の合計金額を記入します。
。の合計金額を記入します

千円

平成 24年 9月 1日 ～ 平成 25年 12月 1日（添付書類の通り）

５．実績報告書に係る事務連絡先

担当者氏名

○○ ○○

提案者住所

東京都千代田区○○○
東京都千代田区○○○ 2-7-2

電○○○○－○○－○○○○

話

Ｅmail

○○○○＠○○○○○○○○○○＠○○○○○○-2-FAX○○○○－○○－○○○○

改訂版 01_2012.11.16

標準的な記入例＆作成要領
標準的な記入例＆作成要領

一括請求の括請求の場合

例-2（全体）

別紙３

補助金精算調書
変更申請で交付決定を受けて１．補助金調書いる場合には、その時（最終）の交付決定額を記入します。
区分

事業費のうち、補助対象部分の費用の合計を記載します。
建設工事費（新築）の 1/10 を申請額とする場合は、補助対（税抜、単位：千円）象外となる項目を事業費から差し引いた金額を記入します。
象外となる項目を事業費から差し引いた金額を記入します。

金額

交付決定時 1の補助額
2

補助対象事業費

23,23,000

補額

1,650
1,650

本報告時の 3精算額
4

補助対象事業費

23,23,000

補1,650
1,650

助 金

助 金額

備考

金額は税抜金額で記入してください。

（注）金額欄には、税抜の額を記入すること。

２．科目別決算内訳
事（税抜、単位：千円）

業 区

分

事業費

補助対象事業費補助率

補助金申請額1/2① 調査設計計画費

1/2

掛かり増し費用② 建設工事費
建設工事費（新築）30,00030,00023,23,000

1,650
1,6501/2③ 効果の検証費
合1/10

計30,000
30,000（注）金額欄には、税抜の額を記入すること。

-3-

23,23,000

1,650

改訂版 01_2012.11.16

標準的な記入例＆作成要領
標準的な記入例＆作成要領

出来高残額請求の場合
来高残額請求の場合

例-1（全体）

別記様式第７○○年○○○日
平成○○
○○
○月○○
○○
提案申請
提案申請書
申請書表紙に記載したものと表紙に記載したものと同一名名です。
同一一般社団法人 環境共生住宅推進協議会
会

長

竹

中 宣

雄 様
（ 提 案 者 ）提 案 者 名株式会社○○○工務店
株式会社○○○工務店

代 表 者 名○○ ○○印

平成２４年度 住宅のゼロ・エネルギー化推進事業 実績報告書
平成○○
○○年○○
○○○○号をもって補助金の交付決定を受けた○○ ○○月○○○○ ○○日付けＫＫＪ２４発第○○○○○○○○○○
標記事業の出来高残分が完了したので、住宅のゼロ・エネルギー化推進事業補助金交付規定に基づき関係書類を添え、下記のとおり報告します。
フォーマット文書を修正上書きしてください。

記
提案書に記載したものと同一事業名です。

１．補助事業の名称 住宅のゼロ・エネルギー化推進事業
事○○○○○○○○

業 名

事業の区分

■新築

□改修

提案書に記載した(注)１．事業名については、提案申請書様式１にある「事業名」を記載すること。
事業区分に印をします。
２．事業区分欄の□には、該当するものに「レ」もしくは■とすること。
今回提出分の出来高残今回提出分の出来高残金額を記載下さい。

千円単位です。千円未満は切り捨ててください。

今回提出分の出来高残金額を記載下さい。
２．補助金の交付決定額及び精算額

1,650

補助金の交付決定額

660

補助金の精算額
３．補助事業の実施期間
４．補助事業の成果千円
今回提出分の交付(今回提出分の交付 (変更)変更)決定時の合計金額を記入します。
。の合計金額を記入します

千円

平成 25年 4月 1日 ～ 平成 25年 6月 31日（添付書類の通り）
4/1 から完成までのから完成までの期間を記載下さい。
までの期間を記載下さい。

５．実績報告書に係る事務担当者

担当者氏名

○○ ○○

提案者住所

東京都千代田区○○○
東京都千代田区○○○ 2-7-2

電○○○○－○○－○○○○

話

Ｅmail

○○○○＠○○○○○○

-4-

FAX

○○○○－○○－○○○○

出来高残額請求の場合
来高残額請求の場合

改訂版 01_2012.11.16

標準的な記入例＆作成要領
標準的な記入例＆作成要領

例-2´（全体）

別紙３

変更申請で交付決定を受けている場合には、その時（最終）の交付決定額を記入します。

事業費のうち、補助対象部分の費用の合計を記載します。
建設工事費（新築）の 1/10 を申請額とする場合は、補助対象外となる項目を事業費から差し引いた金額を記入します。

補助金精算調書
１．補助金調書（税抜、単位：千円）

区分
金額

交付決定時 1の補助額
2

補助対象事業費

23,23,000

補額

1,650

本報告時の 3
精算額
4

補助対象事業費

23,23,000

補助 金助 金

備660

額

考

出来高残
出来高残額請求分（注）金額欄には、税抜の額を記入すること。
出来高残
出来高残金額を金額を記載し、備考欄には、出来高記載し、備考欄には、出来高残し、備考欄には、出来高残額の請求分である旨を記入します。
求分である旨を記入します。

２．科目別決算内訳
事（税抜、単位：千円）

業 区分

事業費

補助対象
事業費

補助率

補助金申請額1/2① 調査設計計画費

1/2

掛かり増し費用② 建設工事費
建設工事費（新築）30,00030,00023,23,000

1,650

1/2

③ 効果の検証費合1/10

計30,00030,000（注）金額欄には、税抜の額を記入すること。

-5-

23,23,000

1,650

改訂版 01_2012.11.16

一括、出来高請求
一括、出来高請求、出来高請求、共通

標準的な記入例＆作成要領
標準的な記入例＆作成要領

別記様式第９例-3（全体）

請

求書千円以下端数切捨てです。

請求額

●●,
●●,●●●,●●●,０００

金円

ただし、平成○○○○年○○
発第○○○○○○○○号で交付決定のあった○○ ○○月○○○○ ○○日付、KKJ○○○○○○
平成２４年度住宅のゼロ・エネルギー化推進事業に係る国庫補助金として、上記の金額を請求いたします。

平成一般社団法人会長

環境共生住宅推進協議会
竹 中
宣 雄
殿

月日

日付は記入しないでください。
（空欄）
さい。

請求者

住所

氏名又は名称採択通知書に記載された代表
提案者名を記入します。

年

東京都千代田区富士見 2-7-2
株式会社○○○工務店
株式会社○○○工務店

代表者の職名・氏名

○○ ○○

印

実績報告書と同じ社印を押してください。

振 込 先○○○○銀行○○○○銀行

○○支店
○○支店

口座名義
株式会社○○○
株式会社○○○○○○○○工務店（カタカナ名） （カブシキカイシャ○○○○○○（カブシキカイシャ○○○○○○コウムテン○○○○○○コウムテン）
コウムテン）
必ず振り仮名を記入

口座番号○○○○○○○

預金種別

普通・

当座・

-6-

総合のいずれかを記入