Ⅲ薬局ヒヤリ・ハット事例の分析【１】名称類似に関するヒヤリ・ハット
平成２１年４月１日から同年１２月３１日までに報告されたヒヤリ・ハット事例のうち、事例の内容が「薬剤取違え」として報告された事例は、１８１件であった。そのうち事例の内容が明らかに「薬剤取違え」とは異なる１０件を除いた１７１件を分析対象とした。
そこで、販売名の頭文字が類似している医薬品を集計した。販売名における頭文字の２文字以上一致している医薬品は４１件、販売名における頭文字が３文字以上一致している医薬品は２８件であった。
具体的な医薬品の名称及び主たる薬効は以下の通り。

１）販売名の頭文字が２文字一致している医薬品（３文字以上一致している医薬品を除く。）
処方された医薬品

主たる薬効

間違えた医薬品

主たる薬効ＭＳ冷シップ「タイホウ」

鎮痛、鎮痒、収斂、 ＭＳ温シップ「タイホウ」
消炎剤

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

アスベリン錠２０

鎮咳去たん剤

アストミン錠１０ｍｇ

鎮咳剤

クラビット錠

合成抗菌剤クラリシッド錠２００ｍｇ

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

プリモボラン錠５ｍｇ

たん白同化ステロイ プリンペラン錠５
ド剤

その他の消化器官用薬

プレラン１ｍｇ錠

血圧降下剤

プレロン錠１ｍｇ

副腎ホルモン剤

ベザテートＳＲ錠２００

高脂血症用剤

ベザトールＳＲ錠２００ｍｇ

高脂血症用剤

マグミット錠３３０ｍｇ

制酸剤

マグラックス錠３３０ｍｇ

制酸剤

ムコダイン錠５００ｍｇ

去たん剤

ムコスタ錠１００ｍｇ

消化性潰瘍用剤

メバロチン錠５

高脂血症用剤

メバン錠５

高脂血症用剤

ユリノーム錠２５ｍｇ

痛風治療剤

ユリーフ錠４ｍｇ

その他の泌尿生殖器
官及び肛門用薬※ 「薬剤取違え」として報告があった事例のうち、販売名の頭文字（２文字または３文字）の一致で検索したものを名称類似、個別医薬品コードの先頭４桁の一致で検索したものを薬効類似としているため、名称類似、薬効類似の双方に抽出されている事例がある。

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薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

２）販売名の頭文字が３文字以上一致している医薬品（１）具体的な医薬品の名称及び主たる薬効（注）処方された医薬品
アムロジンＯＤ錠５ｍｇ
アムロジン錠２．５ｍｇ
オメプラール錠１０
クラリス錠２００
スローケー錠６００ｍｇ

主たる薬効
血管拡張剤

間違えた医薬品
アムロジピン錠５ｍｇ
「サンド」
血管拡張剤
アムロジピン錠２．５ｍｇ「ＣＨ」
消化性潰瘍用剤
オメプラゾール錠１０ｍｇ「アメル」
主としてグラム陽性 クラリシッド錠２００ｍｇ
菌、マイコプラズマに作用するもの
無機質製剤
スローフィー錠５０ｍｇ（その他の無機質製剤）

主たる薬効
血管拡張剤
血管拡張剤
消化性潰瘍用剤
主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの
無機質製剤（鉄化合物製剤〈有機酸鉄を含む〉）

タリビッド眼軟膏０．３％
ツムラ加味逍遙散エキス顆粒
（医療用）
ツムラ桂枝加芍薬湯エキス顆
粒（医療用）
ツムラ五苓散エキス顆粒（医療用）
ツムラ柴胡桂枝湯エキス顆粒（医療用）
ツムラ小青竜湯エキス顆粒
（医療用）
ツムラ大建中湯エキス顆粒
（医療用）
ツムラ八味地黄丸エキス顆粒（医療用）
ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）
ツムラ防已黄耆湯エキス顆粒
（医療用）
ツムラ麻黄附子細辛湯エキス
顆粒（医療用）ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒
（医療用）
ノイロトロピン錠４単位

眼科用剤
漢方製剤

解熱鎮痛消炎剤

タリビッド耳科用液０．３％
ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用）
ツムラ柴胡桂枝湯エキス顆粒（医療用）
ツムラ五淋散エキス顆粒（医療用）
ツムラ柴胡桂枝乾姜湯エキス
顆粒（医療用）ツムラ麦門冬湯エキス顆粒（医療用）
ツムラ猪苓湯エキス顆粒（医療用）
ツムラ麻子仁丸エキス顆粒（医療用）
ツムラ黄連解毒湯エキス顆粒（医療用）
ツムラ麻杏よく甘湯エキス顆
粒（医療用）
ツムラ麻黄湯エキス顆粒（医療用）
ツムラ桂枝加芍薬湯エキス顆
粒（医療用）
ノイロビタン錠

プレドニゾロン錠「タケダ」
５ｍｇプレドニゾロン錠１ｍｇ（旭化成）
ランソプラゾールＯＤ錠
１５ｍｇ「トーワ」
リンデロン－Ｖクリーム
０．１２％

副腎ホルモン剤

プレドニン錠５ｍｇ

副腎ホルモン剤

副腎ホルモン剤

プレドニン錠５ｍｇ

副腎ホルモン剤

漢方製剤
漢方製剤
漢方製剤
漢方製剤
漢方製剤
漢方製剤
漢方製剤
漢方製剤
漢方製剤
漢方製剤

消化性潰瘍用剤

ランソプラゾールＯＤ錠
１５ｍｇ「タイヨー」
鎮痛、鎮痒、収斂、 リンデロン－ＶＧローション
消炎剤（副腎皮質ホルモン製剤）

リンデロン－Ｖ軟膏０．
１２％ 鎮痛、鎮痒、収斂、 リンデロン－ＶＧ軟膏
消炎剤
０．１２％
（副腎皮質ホルモン製剤）

リン酸ジヒドロコデイン散
１％「フソー」
亜鉛華軟膏「ヨシダ」

鎮咳去たん剤

耳鼻科用剤
漢方製剤
漢方製剤
漢方製剤
漢方製剤
漢方製剤
漢方製剤
漢方製剤
漢方製剤
漢方製剤
漢方製剤
漢方製剤
混合ビタミン剤（ビタミンＡ・Ｄ混合製剤を除く。）

消化性潰瘍用剤
鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤（抗生物質及び副腎皮質ホルモン混合製剤）

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤（抗生物質及び副腎皮質ホルモン混合製剤）

リン酸コデイン散１％「フソー」 鎮咳去たん剤

鎮痛、鎮痒、収斂、 亜鉛華（１０％）単軟膏
消炎剤「ニッコー」

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤※ 「薬剤取違え」として報告があった事例のうち、販売名の頭文字（２文字または３文字）の一致で検索したものを名称類似、個別医薬品コードの先頭４桁の一致で検索したものを薬効類似としているため、名称類似、薬効類似の双方に抽出されている事例がある。
注：「主たる薬効」は、その医薬品が対応する個別医薬品コード先頭３桁の医薬品分類を示す。

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薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（２）販売名の頭文字が３文字以上一致している医薬品２８件のうち、漢方製剤に関するものは１２件であった。このうち、処方された医薬品と間違えた医薬品について、各漢方製剤とその対応する製品番号の比較を行った。特に製品番号の下一桁が同じであるために包装の色が類似するものについては、備考欄に「同色」と記載した。
処方された医薬品

製品
番号

間違えた医薬品

製品番号

備考

ツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用）

24 ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用）

54

同色

ツムラ桂枝加芍薬湯エキス顆粒（医療用）

60 ツムラ柴胡桂枝湯エキス顆粒（医療用）

10

同色

ツムラ五苓散エキス顆粒（医療用）

17 ツムラ五淋散エキス顆粒（医療用）

56

ツムラ柴胡桂枝湯エキス顆粒（医療用）

10 ツムラ柴胡桂枝乾姜湯エキス顆粒（医療用）

11

ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用）

19 ツムラ麦門冬湯エキス顆粒（医療用）

29

同色

ツムラ大建中湯エキス顆粒（医療用）

100 ツムラ猪苓湯エキス顆粒（医療用）

40

同色

ツムラ八味地黄丸エキス顆粒（医療用）

7 ツムラ麻子仁丸エキス顆粒（医療用）

126

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

16 ツムラ黄連解毒湯エキス顆粒（医療用）

15

ツムラ防已黄耆湯エキス顆粒（医療用）

20 ツムラ麻杏よく甘湯エキス顆粒（医療用）

78ツムラ麻黄附子細辛湯エキス顆粒（医療用）

127 ツムラ麻黄湯エキス顆粒（医療用）

27

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）

68 ツムラ桂枝加芍薬湯エキス顆粒（医療用）

60

同色３）薬局から報告があった主な改善策（１）手順の見直しに関するもの○ 投薬者は、薬品名を声に出しながら患者に確認・説明をする。
「これは、漢方薬です。・・・・」

ではなく、「これは、漢方薬で、○○番の○○○です。・・・」と、番号と販売名をしっかりと伝える。
○ 薬歴の頭書きに記入するなど、たとえ調剤の時点で間違えても、鑑査で発見できるようにする。
○ 薬歴に「○○○服用中」と目立つ表示をつける。
○ 患者本人による確認機能が発揮されるように、お薬手帳への記録を行う。
○ 薬剤交付時、処方箋との突合を確実に励行する。
○ 入力時、前回が代替調剤を含む処方であった場合、調剤室に声かけ、かつ、処方箋のコピーに該当する販売名を書き込む。

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薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（２）確認方法の見直しに関するもの○ 調剤、鑑査、服薬指導と３回の確認を薬品数が少ない場合でも徹底して行う。
○ 販売名を最後まできちんと読む。漢方薬を調剤する際は、シートの番号と名前を処方箋ときちんと確認して調剤する。
○ 鑑査者は、手順書に従い処方せんと調剤薬の並列鑑査を実施する。特に漢方薬の場合、薬剤名を確実に読みながら消し込みを実施する。
○ ジェネリック医薬品に変更する場合は、特に流さず慎重に、処方せんを指で追いながら声だしして調剤する。
○ どんな時でも声出し、指差し確認を忘れない。

（３）配置の見直しに関するもの○ 薬剤取違えが発生しやすい医薬品は、離れた場所に置く。
○ 類似薬に関しては、注意喚起のラベルを貼る。
○ 規格・薬品名を再確認する。汎用する医薬品を目線の高さに保管する。

４）考察

事例の内容が「薬剤取違え」として報告された事例１８１件のうち分析対象とした１７１件において、販売名の頭文字が２文字以上一致している医薬品は４１件、頭文字が３文字以上一致している医薬品は２８件であった。
販売名の頭文字が２文字のみ一致している医薬品では、 薬効が異なるものが１３件中９件（６９．２％）であり、販売名の頭文字が３文字以上一致している医薬品のうち、漢方製剤を除いた場合の１６件中７件（４３．８％）と比較して多かった。その中では、痛風治療薬であるユリノー
ムと泌尿生殖器官及び肛門用薬であるユリーフのヒヤリ・ハット事例が３件など、複数回報告された事例があった。
販売名の頭文字が３文字以上一致している医薬品では、 漢方薬の取違えが2８件中１２件（４２．９％）を占めた。これは漢方製剤の販売名が製造販売業者名を含むため、販売名の頭文字が３文字以上一致しやすい。また、名称類似に加えて漢方製剤の製品番号の下一桁が同じであるために、包装の色が同じであった事例の割合が半数を占めた。
また、「アルマール錠１０」と「アセメール錠１０」、「アナフラニール錠１０ｍｇ」と「トフラニール錠１０ｍｇ」など、販売名の頭文字ではなく販売名全体で見た場合、音が類似している事例もあった。

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薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

５）まとめ「薬剤取違え」として報告された事例１８１件のうち分析対象とした１７１件において、名称が類似していた事例は４１件（２４．０％）であった。対策としては、薬局からの改善策としても報告されているように、医薬品名を正しく確認することに加えて、調剤時、鑑査時、服薬指導時など、複数回の確認を行うことが重要である。また、必要に応じて調剤棚を離すなど、配置方法の見直しを行うなどの対応をすることも重要である。
日本薬剤師会が編集している「調剤指針」では、調剤薬の確認方法として、「まず、処方せんに記載された医薬品名の必要三要素であるブランド名、剤形、規格（含量）単位をよく読んで調剤薬を特定し、その後実際に調剤された薬剤と照合する」（「調剤指針（第十二改訂）」Ｐ２６７から抜粋）などの手順が掲載されているので、業務手順に取り入れることも一つの方法である。

６）参考資料
１．財団法人日本医療機能評価機構○

医療事故情報収集等事業「平成１８年年報」

薬剤に関連した医療事故に関する分析を行っており、その中で、製品名の類似が原因と考えられる主な薬剤が報告されている。

２．医療安全情報○Ｎｏ．４「薬剤の取り違え」

財団法人日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業のホームページ（http://www.

medsafe.
jp/）に、下記のような医療安全情報としてまとめられたものが掲載されている。
〈参考：医療安全情報Ｎｏ．4「薬剤の取り違え」〉
医療事故情報収集等事業 医療安全情報

No.4

2007年3月
医療事故情報収集等事業

医療事故情報収集等事業

財団法人 日本医療機能評価機構

医療No.4

2007年3月

安全情報

医療事故情報収集等事業

薬剤の取り違え

医療安全情報No.4

2007年3月

事例1
当該診療科では化学療法の処方に際し、パソコン内に定型化した独自の伝薬剤の取り違え票を使用していた。
「タキソール200mg+パラプラチン400mg」を投与する予定であったが、誤って「タキソテール+パラプラチン」の伝票を出力したことに 気 付 か ず 、投 与 量 を 記 入し た た め 、指 示 が「 タ キソテ ー ル200mg+パラプラチン400mg」となり、患者に実施した。

薬剤の名称が類似していることにより、取り違えた事例が7件報告されています（集計期間間：2004年10月1日〜2006年12月31日、第3回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。

投与すべき薬剤取り違えた薬剤

アルマール錠アマリール錠事例2
抗生剤「セフメタゾン」が処方された。薬剤師は「セフマゾン」を調剤し、監査の薬剤師も気付かずに「セフマゾン」が病棟に払い出された。病棟看護師

アレロック錠

アレリックス錠は、注射指示簿と払い出された薬剤を確認したが「セフマゾン」を「セフメタセフメタゾン静注用注用セフマゾンゾン」と思い込み患者に実施した。

タキソール注射液

タキソテール注

タキソテール注

タキソール注射液

ファンガード点滴用ファンギゾン

ラクテックD注

ラクテック注※この医療安全情報は、医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）において収集された事例をもとに、当事業の一環として専門家の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。当事業の趣旨等の詳細については、当機構ホームページに掲載されている報告書および年報をご覧ください。
http://jcqhc.or.jp/html/accident.htm#med-safe※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。

薬剤の名称が類似していることによる取り違えが報告されています。

財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部

医療事故防止センター〒101-0062 東京都千代田区神田駿河台3-11 三井住友海上駿河台別館ビル7階
電話：03-5217-0252（直通） ＦＡＸ：03-5217-0253（直通）http://jcqhc.or.jp/html/index.htm◆その他にも、当事業の第7回報告書p64‐65では、ヒヤリ・ハット事例の中から名称の類似が原因と考えられる主な薬剤を取り上げています。

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