ⅢⅢ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析【１】名称類似に関するヒヤリ・ハット
名称については、複数の医薬品の間で類似することがあり、この類似性を背景・要因とするヒヤリ・
ハット事例が報告されている。その中には、薬効が異なるものを間違えた事例やハイリスク薬を間違えた事例もあり、医療事故につながる可能性がある。そこで、平成２１年年報では、「名称類似に関するヒヤリ・ハット」を分析テーマとして取り上げ、販売名の頭文字の２文字または３文字以上が一致した販売名に関し分析を行った。
名称類似に関する医療事故防止については、従来、様々な取り組みが行われてきた。本事業では、平成２１年年報でも本テーマとして取り上げ、集計、分析を行うとともに、薬局ヒヤリ・ハット分析表を作成しホームページに掲載して薬局に周知してきた。また、機構の医療事故情報収集等事業では、平成１８年年報１）（１３４－１５６ページ）において、薬剤に関連した医療事故情報やヒヤリ・ハット事例に関する分析を行っており、その中で、ヒヤリ・ハット事例の分析により、製品名の類似が原因と考えられる主な薬剤をまとめた図表を掲載している（１４８－１４９ページ、図表Ⅲ６）。また、同事業が２）
作成、公表している医療安全情報のＮｏ．
４「薬剤の取り違え」
でも名称類似による事例を取り上げ、医療機関へのファックス送信やホームページ（http://www.
me
ds
af
e.
j
p/cont
ent
s
/i
nf
o/i
ndex.
ht
ml
）
に掲載することによる情報提供を行っている。
日本病院薬剤師会では、会員に向けた通知「処方点検や調剤時、病棟への供給時に注意を要する医３）
薬品について」（平成１５年１１月１２日付）において、具体的に注意を要する医薬品名などを挙げる中で、名称類似によると思われる調剤エラーや誤投与のヒヤリ・ハット報告が複数あったものとして、アロテックとアレロック、ウテメリンとメテナリン、テオドールとテグレトール、プレドニンとプルゼニドを取り上げて注意喚起を行っている。
さらに厚生労働省も、平成１５年１１月２７日付け医政発第１１２７００４号・薬食発第１１２７００１号、厚生労働省医政局長・厚生労働省医薬食品局長通知「医療機関における医療事故防止対策の強化について」４）を発出して、その中で、都道府県等に対し、医療機関及び薬局において、間違いやすい
医薬品の採用状況の確認、間違い予防のために講じている方策の確認、抗がん剤の使用体制の確立、について確認、検討を行うように指導を依頼している。また、その後、医薬品・医療用具等安全性情報Ｎｏ．２０２５）（平成１６年６月厚生労働省医薬局）を発出し、「取り違えることによるリスクの高い医薬品に関する安全対策について」として、具体的に、タキソールとタキソテール、アマリールとアルマール、ウテメリンとメテナリン（「メテナリン」はその後、販売名が「メチルエルゴメトリン」に変更となった）を取り上げ、それぞれについて医療安全の観点から実施した表示の改善などについて情報提供している。
また、医薬品の名称類似に関し、医薬品の名称の視覚的や音韻的な類似性を数値化して表示するな
どの取り組みも行われている。平成２０年３月には、名称類似性を客観的に評価するための「医薬品６）
類似名称検索システム」
が公開され、財団法人日本医薬情報センター（ＪＡＰＩＣ）がこれを運営

― 55―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析している。
以上のように、当機構や様々な機関、団体による、名称類似に関する医療事故防止の取り組みが行われてきたが、本事業では引き続き、名称類似によると考えられるヒヤリ・ハット事例が報告されていることから、本事業の総合評価部会において、このテーマを継続して取り組む重要性が指摘され、本年報においても名称類似に関するヒヤリ・ハット事例について集計、分析を行うとともに、平成２１年の集計との比較を行った。

１）報告件数
名称類似に関する事例を選択するために、平成２２年１月１日から平成２２年１２月３１日までに報告があったヒヤリ・ハット事例のうち、事例収集項目（２６７－２７２ページ参照）の「事例の内容」の項目で「薬剤取違え」が選択されていた事例１，３７２件に記載されている薬剤名に対し、処方された医薬品と間違えた医薬品の間で、販売名の頭文字が２文字以上一致している医薬品を抽出し、それらが報告されていた事例を、名称類似に関する事例とした。薬剤の名称の類似性には、
頭文字の一致だけでなく音韻的な類似性などいくつかの着眼点があるが、本年報では平成２１年に着目した頭文字の一致に再び着目し、経年的な比較も含めて分析した。また、異なる販売名の医薬品を適切に識別するために、販売名の頭文字の３文字を用いることが一般に行われていることから、販売名の頭文字の一致を、１）２文字のみ、２）３文字以上、の２つに分けて集計、分析した。
名称類似に関する事例の報告件数は以下の通りである。
図表１－１

報告件数
件数
平成２２年

平成２１年

「薬剤取違え」の事例

１，３７２

１７１

名称類似に関する事例

４０２

４１

販売名の頭文字が２文字のみ一致している医薬品の事例

１４４

１３

販売名の頭文字が３文字以上一致している医薬品の事例

２５８

２８

名称類似に関する事例は４０２件であった。そのうち販売名の頭文字が２文字のみ一致している
医薬品の事例は１４４件、頭文字が３文字以上一致している医薬品は２５８件であり、３文字以上一致している医薬品の事例の報告件数が多かった。
また、販売名の頭文字が２文字のみ一致している医薬品の事例が「薬剤取違え」の事例の件数に占める割合は１０．５％（平成２１年では７．６％）であり、頭文字が３文字以上一致している医薬品の事例が名称類似に関する事例の件数に占める割合は１８．８％（平成２１年では１６．４％）で
あった。

― 56―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

２）本年報における医薬品の薬効の考え方
本年報では、株式会社医薬情報研究所が作成した「個別医薬品コード（通称：ＹＪコード）」に基づいて医薬品の薬効を決定している。
「個別医薬品コード」とは、医薬品を管理するために厚生労働省が発表している１２桁の「薬価基準収載医薬品コード（通称：厚生労働省コード）」に基づいて決められている。その１２桁のコードの意味は「薬価基準収載医薬品コード（通称：厚生労働省コード）」と同様に、先頭から４桁が「薬効分類」、続いて３桁が「投与経路及び成分」、そして１桁が「剤形」、次の１桁が「同一分類内別規格薬効分類」を示しており、最後にそれ以降の３桁から成る（参考１）。
「薬価基準収載医薬品コード（通称：厚生労働省コード）」の先頭９桁に、個々の商品ごとに異なる３桁のコードを付したものが「個別医薬品コード」である（参考２）。
「個別医薬品コード」の先頭４桁は薬効分類を示しているが、（参考１）に示したように、その内訳としては、１桁目が「作用部位又は目的」を、２桁目が「成分又は作用部位」を、３桁目が「用途」を、４桁目が「成分」を示している。
本年報では、「個別医薬品コード」の先頭２桁を「作用部位、成分」、先頭３桁を「主たる薬効」、
個別医薬品コードの先頭４桁を「薬効」とし、これらを「薬効等」と表記した。
（参考１）薬価基準収載医薬品コード
薬価基準収載医薬品に付される１２桁（アルファベット１字を含む）の数字をいう。医薬品の薬効分類、成分、剤形、銘柄等などを表す。
例えば、「乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒」の薬価基準収載医薬品コードは、「２３４３００５
Ｃ１０１７」である。これを用いて以下にコードを説明する。
【例】乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒
２ ３ ４ ３ ０ ０ ５ Ｃ １ ０ １ ７①②③ ④ ⑤ ⑥①

薬効分類：「２３４３」は「消化器用薬、制酸剤、アルミニウム化合物製剤；水酸化ア
ルミニウム、ケイ酸アルミニウム等」② 投与経路及び成分（内服薬:
００１－３９９ 注射薬:
４００－６９９ 外用薬：７００－
９９９）：「００５」は「内服薬」③ 剤形（Ａ－Ｅ：散剤 Ｆ－Ｌ：錠剤 Ｍ－Ｐ：カプセル Ｑ－Ｓ：液剤 Ｔ，Ｘ：その他）：「Ｃ」は「散剤」④ 同一分類内別規格薬効分類⑤ 同一分類規格単位内の銘柄番号（製造販売会社を区別する）

このうち、先頭４桁（①）はさらに次の内容を意味する。

― 57―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

２
ア

３
イ

４
ウ

３
エ

ア
イ
ウ
エ

作用部位又は目的：「２」は「個々の器官系用医薬品」
薬効成分又は作用部位：「３」は「消化器官用薬」
用途：「４」は「制酸剤」
成分：「３」は「アルミニウム化合物製剤；水酸化アルミニウム、ケイ酸アルミニウム
等」

（参考２)
「個別医薬品コード」と「薬価基準収載医薬品コード」との関係
例えば、「乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒」の薬価基準収載医薬品コードは、「２３４３００５
Ｃ１０１７」である。これに該当する販売名には、次の４つの医薬品がある。
○乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒「ケンエー」○乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒「三恵」○乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒「メタル」○タカタゲル細粒「個別医薬品コード」は、（参考１）で示した薬価基準収載医薬品コードのうち、①～④の先頭９桁に対し、さらに個々の商品ごとに異なる３桁のコードを付したものである。具体的には、
上記４品目はそれぞれ以下の異なるコードが付されている。
販売名

個別医薬品コード

乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒「ケンエー」

２３４３００５Ｃ１０２５

乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒「三恵」

２３４３００５Ｃ１０３３

乾燥水酸化アルミニウムゲル細粒「メタル」

２３４３００５Ｃ１０６８

タカタゲル細粒

２３４３００５Ｃ１１３０

― 58―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

３）名称類似に関する医薬品の分析（１）販売名の頭文字が２文字のみ一致している医薬品
処方された医薬品と間違えた医薬品の販売名の頭文字が２文字のみ一致している医薬品の組み合わせについて、具体的な医薬品の名称及び主たる薬効を整理して以下に示す。
図表１－２

販売名の頭文字２文字のみ一致している医薬品

処方された医薬品

主たる薬効

間違えた医薬品

主たる薬効ＭＳ温シップ「タイホウ」

鎮痛、鎮痒、収斂、 ＭＳ冷シップ「タイホウ」
消炎剤

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

ＭＳ冷シップ「タイホウ」

鎮痛、鎮痒、収斂、 ＭＳ温シップ「タイホウ」
消炎剤

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

ＭＳ冷シップ「タカミツ」

鎮痛、鎮痒、収斂、 ＭＳ温シップ「タカミツ」
消炎剤

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

アイロクール錠２０

血管拡張剤

アイトロール錠２０ｍｇ

血管拡張剤

アスベリン錠２０

鎮咳去たん剤

アストフィリン配合錠

鎮咳剤

アルロイドＧ内用液５％

消化性潰瘍用剤

アルサルミン内用液１０％

消化性潰瘍用剤

アルロイヤー点鼻液５０μｇ

耳鼻科用剤

アルデシンＡＱネーザル５０
μｇ

耳鼻科用剤

アレグラ錠３０ｍｇ

その他のアレルギー アレロック錠２．５
用薬その他のアレルギー
用薬

アレグラ錠６０ｍｇ

その他のアレルギー アレロック錠５
用薬その他のアレルギー
用薬

アレルオフ錠２０

その他のアレルギー アレジオン錠２０
用薬

その他のアレルギー
用薬

アレロック錠２．５

その他のアレルギー アレグラ錠３０ｍｇ
用薬

その他のアレルギー
用薬

アレロック錠５

その他のアレルギー アレグラ錠６０ｍｇ
用薬

その他のアレルギー
用薬

アレロック錠５

その他のアレルギー アレルオフ錠２０
用薬

その他のアレルギー
用薬

アロシトール錠１００ｍｇ

痛風治療剤

痛風治療剤

イトリゾールカプセル５０

その他の化学療法剤 イトラートカプセル５０

その他の化学療法剤

ウルサミック錠１００

利胆剤

ウルソ錠１００ｍｇ

利胆剤

ウルデストン錠１００ｍｇ

利胆剤

ウルソ錠１００ｍｇ

利胆剤

ウルデナシン錠１００

利胆剤

ウルソ錠１００ｍｇ

利胆剤

オパプロスモン錠５μｇ

その他の血液・体液 オパルモン錠５μｇ
用薬

その他の血液・体液
用薬

オパルモン錠５μｇ

その他の血液・体液 オパプロスモン錠５μｇ
用薬

その他の血液・体液
用薬

オメプラール錠２０

消化性潰瘍用剤

消化性潰瘍用剤

アロチーム錠１００ｍｇ― 59―

オメラップ錠２０

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品

主たる薬効

間違えた医薬品

主たる薬効

オメラップ錠１０

消化性潰瘍用剤

オメプラール錠１０

消化性潰瘍用剤

ガスポートＤ錠１０ｍｇ

消化性潰瘍用剤

ガスターＤ錠１０ｍｇ

消化性潰瘍用剤

ガスポートＤ錠２０ｍｇ

消化性潰瘍用剤

ガスターＤ錠２０ｍｇ

消化性潰瘍用剤

ガスポート錠２０ｍｇ

消化性潰瘍用剤

ガスター錠２０ｍｇ

消化性潰瘍用剤

クラビット錠

合成抗菌剤

クラリシッド錠２００ｍｇ

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

クラビット錠２５０ｍｇ

合成抗菌剤

クラリシッド錠２００ｍｇ

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

グリミクロン錠４０ｍｇ

糖尿病用剤

グリチロン配合錠

肝臓疾患用剤

グルコバイ錠５０ｍｇ

糖尿病用剤

グルファスト錠１０ｍｇ

糖尿病用剤

グルファスト錠１０ｍｇ

糖尿病用剤

グルコバイ錠５０ｍｇ

糖尿病用剤

ケフラールカプセル２５０ｍ
ｇ

主としてグラム陽性・ ケフレックスカプセル２５０
陰性菌に作用するも ｍｇの主としてグラム陽性・陰性菌に作用するものケフレックスカプセル２５０ｍｇ

主としてグラム陽性・ ケフラールカプセル２５０ｍ
陰性菌に作用するも ｇの主としてグラム陽性・陰性菌に作用するものジゴキシンＫＹ錠０．２５

強心剤

ジゴシン錠０．２５ｍｇ

強心剤

ジゴキシン錠 「タイヨー」
０．２５ｍｇ

強心剤

ジゴシン錠０．２５ｍｇ

強心剤

セフカペンピボキシル塩酸塩
錠１００ｍｇ「サワイ」

主としてグラム陽性・ セフジトレンピボキシル細粒
陰性菌に作用するも １０％小児用「日医工」の主としてグラム陽性・陰性菌に作用するものセフジニルカプセル１００ｍ
ｇ「日医工」

主としてグラム陽性・ セフカペンピボキシル塩酸塩
陰性菌に作用するも 錠１００ｍｇ「サワイ」の主としてグラム陽性・陰性菌に作用するものセルベックスカプセル５０ｍ
ｇ

消化性潰瘍用剤

セルテプノンカプセル５０ｍ
ｇ

消化性潰瘍用剤

セレクトール錠１００ｍｇ

血圧降下剤

セレキノン錠１００ｍｇ

その他の消化器官用薬

センノサイド錠１２ｍｇ「サワイ」

下剤、浣腸剤

センナリド錠１２ｍｇ

下剤、浣腸剤

チモレート点眼液０．５％

眼科用剤

チモプトール点眼液０．５％

眼科用剤

テオドール

気管支拡張剤

テオスロー

気管支拡張剤

テオドール錠１００ｍｇ

気管支拡張剤

テオスロー錠１００ｍｇ

気管支拡張剤

テオドール錠２００ｍｇ

気管支拡張剤

テオロング錠２００ｍｇ

気管支拡張剤

テオフィリン

気管支拡張剤

テオスロー

気管支拡張剤

テオフィリン

気管支拡張剤

テオスロー錠

気管支拡張剤

テオロング錠２００ｍｇ

気管支拡張剤

テオドール錠２００ｍｇ

気管支拡張剤― 60―

Ⅲ

処方された医薬品

主たる薬効

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品

トランサミンカプセル２５０ｍｇ

止血剤

トラネキサム酸カプセル
２５０ｍｇ「トーワ」

ネルロレン錠「５」催眠鎮静剤、抗不安 ネルボン錠５ｍｇ
剤

主たる薬効
止血剤
催眠鎮静剤、抗不安剤

ノボラピッド３０ミックス注 その他のホルモン剤 ノボリン３０Ｒ注フレックス その他のホルモン剤
フレックスペン（抗ホルモン剤を含 ペン（抗ホルモン剤を含む。）
む。）
ノボラピッド５０ミックス注 その他のホルモン剤 ノボリン５０Ｒ注フレックス その他のホルモン剤
フレックスペン（抗ホルモン剤を含 ペン（抗ホルモン剤を含む。）
む。）
ノボラピッド注３００フレッ その他のホルモン剤 ノボリンＲ注１００
クスペン（抗ホルモン剤を含む。）

その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）

ノボラピッド注フレックスペ その他のホルモン剤 ノボリン３０Ｒ注フレックス その他のホルモン剤
ン（抗ホルモン剤を含 ペン（抗ホルモン剤を含む。）
む。）
ノボラピッド注フレックスペ その他のホルモン剤 ノボリンＲ注フレックスペン その他のホルモン剤
ン（抗ホルモン剤を含（抗ホルモン剤を含む。）
む。）
ノボリン３０Ｒ注フレックス その他のホルモン剤 ノボラピッド３０ミックス注 その他のホルモン剤
ペン（抗ホルモン剤を含 フレックスペン（抗ホルモン剤を含む。）
む。）
ノボリン３０Ｒ注フレックス その他のホルモン剤 ノボラピッド注フレックスペ その他のホルモン剤
ペン（抗ホルモン剤を含 ン（抗ホルモン剤を含む。）
む。）
ハルスローＯＤ錠０．２ｍｇ

その他の泌尿生殖器 ハルナールＤ錠０．２ｍｇ
官及び肛門用薬その他の泌尿生殖器
官及び肛門用薬

パンテチン細粒２０％「ＫＮ」 ビタミンＢ剤（ビタ パントシン散２０％
ミンＢ１剤を除く。）

ビタミンＢ剤（ビタミンＢ１剤を除く。）

ビオスリー散止しゃ剤、整腸剤

ビオフェルミン配合散

止しゃ剤、整腸剤

ビオフェルミンＲ錠

止しゃ剤、整腸剤

ビオスリー配合錠

止しゃ剤、整腸剤

ビオフェルミン配合散

止しゃ剤、整腸剤

ビオスリー配合散

止しゃ剤、整腸剤

フェアストン錠４０

その他の腫瘍用薬

フェマーラ錠２．５ｍｇ

その他の腫瘍用薬

フスコデ配合シロップ

鎮咳剤

フステンシロップ

鎮咳剤

プラメバン錠５

高脂血症用剤

プラバスタン錠５

高脂血症用剤

フルメトロン点眼液０．０２％

眼科用剤

フルオメソロン０．０２％点 眼科用剤
眼液
プロサイリン錠２０

その他の血液・体液 プロレナール錠５μｇ
用薬

その他の血液・体液
用薬

プロスタンディン軟膏
０．００３％

その他の外皮用薬

プロパデルム軟膏０．０２５％

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

プロノン錠１５０ｍｇ

不整脈用剤

プロスタールＬ錠５０ｍｇ

卵胞ホルモン及び黄体ホルモン剤― 61―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品

主たる薬効

間違えた医薬品

主たる薬効

プロパデルム軟膏０．０２５ 鎮痛、鎮痒、収斂、 プロペト
％
消炎剤

軟膏基剤

プロルモン錠２０ｍｇ

肝臓疾患用剤

プロサイリン錠２０

その他の血液・体液
用薬

ベザテートＳＲ錠２００

高脂血症用剤

ベザトールＳＲ錠２００ｍｇ

高脂血症用剤

ベザトール

高脂血症用剤

ベザテート

高脂血症用剤

ベザトールＳＲ錠２００ｍｇ

高脂血症用剤

ベザテートＳＲ錠２００

高脂血症用剤

ベザトールＳＲ錠２００ｍｇ

高脂血症用剤

ベザフィブレートＳＲ錠
２００ｍｇ

高脂血症用剤

ペルジピンＬＡカプセル２０
ｍｇ

血圧降下剤

ペルサンチン－Ｌカプセル
１５０ｍｇ

血管拡張剤

マグミット

制酸剤

マグラックス

制酸剤

マグミット錠２５０ｍｇ

制酸剤

マグラックス錠２５０ｍｇ

制酸剤

マグミット錠３３０ｍｇ

制酸剤

マグラックス錠３３０ｍｇ

制酸剤

マグミット錠５００ｍｇ

制酸剤

マグラックス錠５００ｍｇ

制酸剤

マグラックス

制酸剤

マグミット

制酸剤

マグラックス錠３３０ｍｇ

制酸剤

マグミット錠３３０ｍｇ

制酸剤

ミオペリゾン錠５０ｍｇ

鎮けい剤

ミオナール錠５０ｍｇ

鎮けい剤

ミオリラーク錠５０ｍｇ

鎮けい剤

ミオナール錠５０ｍｇ

鎮けい剤

ミノマイシン錠５０ｍｇ

主としてグラム陽性・ ミノペン錠５０
陰性菌、リケッチア、
クラミジアに作用す
るもの

主としてグラム陽性・
陰性菌、リケッチア、
クラミジアに作用するもの

ムコサール－Ｌカプセル４５
ｍｇ

去たん剤

ムコソルバンＬカプセル４５
ｍｇ

去たん剤

ムコスタ錠１００ｍｇ

消化性潰瘍用剤

ムコダイン錠５００ｍｇ

去たん剤

ムコソルバン錠１５ｍｇ

去たん剤

ムコダイン錠２５０ｍｇ

去たん剤

ムコソルバン錠１５ｍｇ

去たん剤

ムコスタ錠１００ｍｇ

消化性潰瘍用剤

ムコソルバン錠１５ｍｇ

去たん剤

ムコスタ錠１００

消化性潰瘍用剤

ムコダインＤＳ５０％

去たん剤

ムコサールドライシロップ
１．５％

去たん剤

ムコダイン錠２５０ｍｇ

去たん剤

ムコスタ錠１００ｍｇ

消化性潰瘍用剤

ムコダイン錠５００ｍｇ

去たん剤

ムコスタ錠１００ｍｇ

消化性潰瘍用剤

ムコダイン錠５００ｍｇ

去たん剤

ムコソルバン錠１５ｍｇ

去たん剤

ムコブリン錠１５ｍｇ

去たん剤

ムコトロン錠２５０ｍｇ

去たん剤

メチクール錠５００μｇ

ビタミンＢ剤（ビタ メチコバイド錠５００μｇ
ミンＢ１剤を除く。）

ビタミンＢ剤（ビタミンＢ１剤を除く。）

メチクール錠５００μｇ

ビタミンＢ剤（ビタ メチコバール錠５００μｇ
ミンＢ１剤を除く。）

ビタミンＢ剤（ビタミンＢ１剤を除く。）

― 62―

Ⅲ

処方された医薬品

主たる薬効

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品

主たる薬効

メチコバール錠

ビタミンＢ剤（ビタ メチクール錠５００μｇ
ミンＢ１剤を除く。）

ビタミンＢ剤（ビタミンＢ１剤を除く。）

メチコバール錠５００μｇ

ビタミンＢ剤（ビタ メチクール錠５００μｇ
ミンＢ１剤を除く。）

ビタミンＢ剤（ビタミンＢ１剤を除く。）

メトレート錠２ｍｇ

他に分類されない代 メトトレキサート
謝性医薬品

他に分類されない代
謝性医薬品

メバロチン錠５

高脂血症用剤

メバン錠５

高脂血症用剤

ユリノーム錠２５ｍｇ

痛風治療剤

ユリーフカプセル４ｍｇ

その他の泌尿生殖器
官及び肛門用薬

ユリノーム錠２５ｍｇ

痛風治療剤

ユリーフ錠４ｍｇ

その他の泌尿生殖器
官及び肛門用薬

ユリノーム錠５０ｍｇ

痛風治療剤

ユリーフ錠２ｍｇ

その他の泌尿生殖器
官及び肛門用薬

ユリノーム錠５０ｍｇ

痛風治療剤

ユリーフ錠４ｍｇ

その他の泌尿生殖器
官及び肛門用薬

リスペリドン細粒１％「サワイ」

精神神経用剤

リスパダール細粒１％

精神神経用剤

リスペリドン錠１ｍｇ「サワイ」

精神神経用剤

リスパダール錠１ｍｇ

精神神経用剤

リポオフ錠５

高脂血症用剤

リポバス錠５

高脂血症用剤

リポバス錠５

高脂血症用剤

リポオフ錠５

高脂血症用剤

レンドルミンＤ錠０．２５ｍ 催眠鎮静剤、抗不安 レンデムＤ錠０．２５ｍｇｇ剤

催眠鎮静剤、抗不安剤

ロペミンカプセル１ｍｇ

止しゃ剤、整腸剤

止しゃ剤、整腸剤

ロペラニールカプセル１ｍｇ※「主たる薬効」は、その医薬品が対応する個別医薬品コード先頭３桁の医薬品分類を示す。

以上の通り、２文字のみ一致する組み合わせは４７パターンあり、その中にブランド名や規格等の違いにより生じる組み合わせが１０９通りあった。また、事例数は１４４事例であった。
（２）販売名の頭文字が３文字以上一致している医薬品
処方された医薬品と間違えた医薬品の販売名の頭文字が３文字以上一致している医薬品の組み合わせについて、具体的な医薬品の名称及び主たる薬効を整理して以下に示す。なお、漢方製剤
は、株式会社ツムラが製造販売している漢方製剤などのように販売名が製造販売業者名（「ツムラ」など）から始まっているため、当然に頭文字が一致している。このような組み合わせも含め
て示した。

― 63―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表１－３

販売名の頭文字が３文字以上一致している医薬品

処方された医薬品

主たる薬効

間違えた医薬品
アーチスト錠１０ｍｇ

主たる薬効アーチワン錠１０

血圧降下剤

アミノレバン

たん白アミノ酸製剤 アミノバクト

たん白アミノ酸製剤

アムロジピンＯＤ錠
２．５ｍｇ「アメル」

血管拡張剤

アムロジピンＯＤ錠
５ｍｇ「タイヨー」

血管拡張剤

アムロジピンＯＤ錠
２．５ｍｇ「トーワ」

血管拡張剤

アムロジンＯＤ錠
２．５ｍｇ

血管拡張剤

アムロジピンＯＤ錠５ｍｇ
「あすか」

血管拡張剤

アムロジピンＯＤ錠５ｍｇ
「科研」

血管拡張剤

アムロジピンＯＤ錠５ｍｇ
「サンド」

血管拡張剤

アムロジンＯＤ錠５ｍｇ

血管拡張剤

アムロジピンＯＤ錠５ｍｇ
「トーワ」

血管拡張剤

アムロジンＯＤ錠５ｍｇ

血管拡張剤

アムロジピンＯＤ錠５ｍｇ
「トーワ」

血管拡張剤

アムロジンＯＤ錠

血管拡張剤

ア ム ロ ジ ピ ン 錠 ２ ．５ ｍ ｇ「ＥＭＥＣ」

血管拡張剤

ア ム ロ ジ ピ ン 錠 ２ ．５ ｍ ｇ
「サンド」

血管拡張剤

ア ム ロ ジ ピ ン 錠 ２ ．５ ｍ ｇ
「サワイ」

血管拡張剤

アムロジン錠２．５ｍｇ

血管拡張剤

ア ム ロ ジ ピ ン 錠 ２ ．５ ｍ ｇ
「日医工」

血管拡張剤

アムロジン錠２．５ｍｇ

血管拡張剤

アムロジピン錠５ｍｇ「ケミ
ファ」

血管拡張剤

アムロジン錠５ｍｇ

血管拡張剤

アムロジピン錠５ｍｇ「サワ
イ」

血管拡張剤

アムロジン錠５ｍｇ

血管拡張剤

アムロジピン錠５ｍｇ「明治」 血管拡張剤

アムロジン錠５ｍｇ

血管拡張剤

アムロジンＯＤ錠２．５ｍｇ

血管拡張剤

アムロジピンＯＤ錠
２．５ｍｇ「サンド」血管拡張剤

アムロジンＯＤ錠５ｍｇ

血管拡張剤

アムロジピンＯＤ錠５ｍｇ
「トーワ」

血管拡張剤

アムロジンＯＤ錠５ｍｇ

血管拡張剤

アムロジピンＯＤ錠５ｍｇ
「科研」

血管拡張剤

アムロジンＯＤ錠５ｍｇ

血管拡張剤

アムロジピン錠５ｍｇ「サワ
イ」

血管拡張剤

アムロジンＯＤ錠５ｍｇ

血管拡張剤

アムロジピンＯＤ錠５ｍｇ
「サワイ」

血管拡張剤

アムロジン錠２．５ｍｇ

血管拡張剤

ア ム ロ ジ ピ ン 錠 ２ ．５ ｍ ｇ
「あすか」

血管拡張剤

アムロジン錠２．５ｍｇ

血管拡張剤

ア ム ロ ジ ピ ン 錠 ２ ．５ ｍ ｇ
「サンド」

血管拡張剤

アムロジン錠５ｍｇ

血管拡張剤

アムロジピン錠５ｍｇ「ＥＭＥＣ」

血管拡張剤

― 64―

血圧降下剤

Ⅲ

処方された医薬品

主たる薬効

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品

主たる薬効

アムロジン錠５ｍｇ

血管拡張剤

アムロジピン錠５ｍｇ「明治」 血管拡張剤

アムロジン錠５ｍｇ

血管拡張剤

アムロジピン錠５ｍｇ「サンド」

アレジオテック錠２０

その他のアレルギー アレジオン錠２０
用薬

その他のアレルギー
用薬

イソジンガーグル液７％

含嗽剤

イソジンゲル１０％

外皮用殺菌消毒剤

インタール点鼻

耳鼻科用剤

インタール点眼液

眼科用剤

インタール点鼻液２％

耳鼻科用剤

インタール点眼液２％

眼科用剤

エコリシン眼軟膏

眼科用剤

エコリシン点眼液

眼科用剤

エバスチンＯＤ錠１０ｍｇ「ＺＥ」

その他のアレルギー エバステルＯＤ錠１０ｍｇ
用薬

その他のアレルギー
用薬

エバスチンＯＤ錠５ｍｇ「ＺＥ」

その他のアレルギー エバステルＯＤ錠５ｍｇ
用薬

その他のアレルギー
用薬

エバスチン錠１０ｍｇ「サワイ」

その他のアレルギー エバステル錠１０ｍｇ
用薬

その他のアレルギー
用薬

エバステルＯＤ錠１０ｍｇ

その他のアレルギー エバスチン錠１０ｍｇ「ＪＧ」 その他のアレルギー用薬
用薬

エンシュア・Ｈ

たん白アミノ酸製剤 エンシュア・リキッド

たん白アミノ酸製剤

エンシュア・リキッド

たん白アミノ酸製剤 エンシュア・Ｈ

たん白アミノ酸製剤

オイラックスクリーム１０％

鎮痛、鎮痒、収斂、 オイラックスＨクリーム
消炎剤

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

オメプラゾール錠１０「ＳＷ」 消化性潰瘍用剤

オメプラール錠１０

血管拡張剤

消化性潰瘍用剤

クラリシッド

主としてグラム陽性 クラリス菌、マイコプラズマに作用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

クラリシッド錠２００ｍｇ

主としてグラム陽性 クラリス錠２００菌、マイコプラズマに作用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するものクラリス

主としてグラム陽性 クラリシッド
菌、マイコプラズマに作用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

クラリスドライシロップ１０％小児用

主としてグラム陽性 クラリシッド・ドライシロッ
菌、マイコプラズマ プ１０％小児用に作用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

クラリスドライシロップ１０％小児用

主としてグラム陽性 クラリスロマイシンＤＳ小児菌、マイコプラズマ 用１０％「タカタ」に作用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

クラリスドライシロップ１０％小児用

主としてグラム陽性 クラリシッド
菌、マイコプラズマに作用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

クラリスドライシロップ１０％小児用

主としてグラム陽性 クラリスロマイシン錠小児用菌、マイコプラズマ ５０ｍｇ「タカタ」に作用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの― 65―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品

主たる薬効

間違えた医薬品

主たる薬効クラリスロマイシンＤＳ１０％小児用「コーワ」

主としてグラム陽性 クラリスドライシロップ１０
菌、マイコプラズマ ％小児用に作用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

クラリスロマイシンドライシ
ロップ１０％小児用「マイラン」

主としてグラム陽性 クラリスドライシロップ１０
菌、マイコプラズマ ％小児用に作用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

クラリスロマイシン錠２００ｍｇ「日医工」

主としてグラム陽性 クラリス錠２００菌、マイコプラズマに作用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

クラリスロマイシン錠２００ｍｇ「日医工」

主としてグラム陽性 クラリシッド錠２００ｍｇ
菌、マイコプラズマに作用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

クラリス錠

主としてグラム陽性 クラリスロマイシン錠
菌、マイコプラズマに作用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

クラリス錠２００

主としてグラム陽性 クラリシッド錠２００ｍｇ
菌、マイコプラズマに作用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

クラリス錠２００

主としてグラム陽性 クラリスロマイシン錠２００
菌、マイコプラズマ ｍｇ「日医工」に作用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

クラリス錠５０小児用

主としてグラム陽性 クラリシッド錠５０ｍｇ小児
菌、マイコプラズマ 用に作用するもの

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するものクラリチン

その他のアレルギー クラリス
用薬

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

クラリチンドライシロップ１％

その他のアレルギー クラリスドライシロップ１０用薬％小児用

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの

クラリチンドライシロップ１％

その他のアレルギー クラリシッド・ドライシロッ
用薬
プ１０％小児用

主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するものコタロー桔梗石膏エキス細粒

漢方製剤

コタロー梔子柏皮湯エキス細粒

漢方製剤

ザジテン点眼液０．０５％

眼科用剤

ザジテン点鼻液０．０５％

耳鼻科用剤

ザジテン点鼻液

耳鼻科用剤

ザジテン点眼液０．０５％

眼科用剤

ザジテン点鼻液０．０５％

耳鼻科用剤

ザジテン点眼液０．０５％

眼科用剤

ジクロフェナクナトリウムテー 解熱鎮痛消炎剤
プ

ジクロフェナクＮａテープ

解熱鎮痛消炎剤

スルピリド錠１００ｍｇ（ＴＹＫ）

精神神経用剤

スルピリド錠５０ｍｇ（ＴＹＫ）

消化性潰瘍用剤

スローケー錠６００ｍｇ

無機質製剤

スローフィー錠５０ｍｇ

無機質製剤

セレスタミン錠

副腎ホルモン剤

セレスターナ配合錠

副腎ホルモン剤― 66―

Ⅲ

処方された医薬品

主たる薬効

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品

主たる薬効タリビッド耳科用液０．３％

耳鼻科用剤

タリビッド点眼液０．３％

眼科用剤

タリビッド点眼液０．３％

眼科用剤

タリビッド耳科用液０．３％

耳鼻科用剤

ツムラきゅう帰膠艾湯エキス
顆粒（医療用）漢方製剤

ツムラ当帰四逆加呉茱萸生姜
湯エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

ツムラ黄連解毒湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ桂枝茯苓丸エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ加味帰脾湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ麻黄附子細辛湯エキス
顆粒（医療用）漢方製剤

ツムラ加味帰脾湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ加味逍遙散エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ加味帰脾湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ辛夷清肺湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ加味逍遙散エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ葛根湯エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ葛根湯エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ補中益気湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ桔梗湯エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ葛根湯エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ桂枝加芍薬大黄湯エキス顆粒（医療用）漢方製剤

ツムラ桂枝加芍薬湯エキス顆
粒（医療用）

漢方製剤

ツムラ桂枝加芍薬湯エキス顆
粒（医療用）

漢方製剤

ツムラ桂枝加芍薬大黄湯エキス顆粒（医療用）漢方製剤

ツムラ桂枝茯苓丸加よく苡仁エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

ツムラ桂枝茯苓丸エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ五苓散エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ牛車腎気丸エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ四君子湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ六君子湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ四物湯エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ四逆散エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ柴胡加竜骨牡蛎湯エキス顆粒（医療用）漢方製剤

ツムラ柴胡桂枝乾姜湯エキス
顆粒（医療用）漢方製剤

ツムラ柴胡清肝湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ柴胡桂枝湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ柴朴湯エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ柴朴湯エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ柴苓湯エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ柴朴湯エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

― 67―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品

主たる薬効

間違えた医薬品

主たる薬効

ツムラ小柴胡湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ苓甘姜味辛夏仁湯エキス顆粒（医療用）漢方製剤

ツムラ小柴胡湯加桔梗石膏エ
キス顆粒（医療用）

漢方製剤

ツムラ小青竜湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ小青竜湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ麦門冬湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ小半夏加茯苓湯エキス顆粒（医療用）漢方製剤

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ人参湯エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ消風散エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ大建中湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ大黄甘草湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ猪苓湯エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ釣藤散エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ桃核承気湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ排膿散及湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ当帰飲子エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ温清飲エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ当帰建中湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ白虎加人参湯エキス顆
粒（医療用）

漢方製剤

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ八味地黄丸エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ五苓散エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ茯苓飲合半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ半夏瀉心湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ牛車腎気丸エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ半夏白朮天麻湯エキス
顆粒（医療用）漢方製剤

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ半夏瀉心湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ補中益気湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ大建中湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ麻杏甘石湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ麻杏よく甘湯エキス顆
粒（医療用）

漢方製剤

― 68―

Ⅲ

処方された医薬品

主たる薬効

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品

主たる薬効

ツムラ麻黄湯エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ麻黄附子細辛湯エキス
顆粒（医療用）漢方製剤

ツムラ麻子仁丸エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ十全大補湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ抑肝散エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ加味逍遙散エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ抑肝散エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ疎経活血湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ抑肝散加陳皮半夏エキス顆粒（医療用）漢方製剤

ツムラ滋陰降火湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ立効散エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ大建中湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ苓甘姜味辛夏仁湯エキス顆粒（医療用）漢方製剤

ツムラ苓桂朮甘湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ苓桂朮甘湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ苓姜朮甘湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ苓桂朮甘湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ六味丸エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ紫雲膏

漢方製剤

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ十全大補湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ茯苓飲合半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

ツムラ五苓散エキス顆粒（医
療用）

漢方製剤

ツロブテロールテープ２「ＥＭＥＣ」

気管支拡張剤

ツロブニストテープ２ｍｇ

気管支拡張剤

テイコク半夏厚朴湯エキス顆
粒

漢方製剤

テイコク半夏瀉心湯エキス顆
粒

漢方製剤

デキサルチン口腔用軟膏
１ｍｇ／ｇ

その他の消化器官用 デキサメタゾン軟膏口腔用薬
０．１％「ＣＨ」

その他の消化器官用薬

デルモゾール軟膏０．１２％

鎮痛、鎮痒、収斂、 デルモゾールＧ軟膏
消炎剤

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

ドキサゾン錠１ｍｇ

血圧降下剤

ドキサゾシン錠１ｍｇ「タナ
ベ」

血圧降下剤

トランコロン錠７．５ｍｇ

自律神経剤

トランサミンカプセル２５０ｍｇ

止血剤

トリアラム錠０．２５ｍｇ

催眠鎮静剤、抗不安 トリアゾラム錠０．２５ｍｇ 催眠鎮静剤、抗不安
剤
「ＴＳＵ」
剤

ナウゼリン錠１０

その他の消化器官用 ナウゼリン坐剤１０薬

その他の消化器官用薬

ニトロペン舌下錠０．３ｍｇ

血管拡張剤

血管拡張剤

ニトロール錠５ｍｇ

― 69―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品

主たる薬効

ノイロトロピン錠４単位

解熱鎮痛消炎剤

ノイロビタン錠

混合ビタミン剤（ビ ノイロトロピン錠４単位
タミンＡ・Ｄ混合製剤を除く。

解熱鎮痛消炎剤

ノイロビタン配合錠

混合ビタミン剤（ビ ノイロトロピン錠４単位
タミンＡ・Ｄ混合製剤を除く。

解熱鎮痛消炎剤

ビオフェルミン

止しゃ剤、整腸剤

ビオフェルミンＲ散

止しゃ剤、整腸剤

ビオフェルミンＲ散

止しゃ剤、整腸剤

ビオフェルミン配合散

止しゃ剤、整腸剤

ビオフェルミンＲ散

止しゃ剤、整腸剤

ビオフェルミン錠剤

止しゃ剤、整腸剤

ビオフェルミンＲ錠

止しゃ剤、整腸剤

ビオフェルミン錠剤

止しゃ剤、整腸剤

ビオフェルミン錠剤

止しゃ剤、整腸剤

ビオフェルミンＲ錠

止しゃ剤、整腸剤

ビオフェルミン配合散

止しゃ剤、整腸剤

ビオフェルミンＲ散

止しゃ剤、整腸剤

ビオフェルミン配合散

止しゃ剤、整腸剤

ビオフェルミン錠剤

止しゃ剤、整腸剤

ピコスルファートナトリウム
内用液０．７５％「ＣＨ」

下剤、浣腸剤

ピコスルファートナトリウム 下剤、浣腸剤
内用液０．７５％「ＣＨＯＳ」

間違えた医薬品
ノイロビタン配合錠

主たる薬効
混合ビタミン剤（ビタミンＡ・Ｄ混合製剤を除く。）

ヒルドイドゲル０．３％

鎮痛、鎮痒、収斂、 ヒルドイドソフト軟膏０．３
消炎剤％

血液凝固阻止剤

フェロ・グラデュメット

無機質製剤

フェロミア錠５０ｍｇ

無機質製剤

フェロミア錠５０ｍｇ

無機質製剤

フェロベリン錠

止しゃ剤、整腸剤

プラバスタチンＮａ錠５ｍｇ「アメル」

高脂血症用剤

プラバスタン錠５

高脂血症用剤

プランルカストカプセル
１１２．５ｍｇ「日医工」

その他のアレルギー プランルカスト錠１１２．５
用薬「ＥＫ」

その他のアレルギー
用薬

プランルカスト錠１１２．５「ＥＫ」

その他のアレルギー プランルカストカプセル
用薬１１２．５ｍｇ「日医工」

その他のアレルギー
用薬

プランルカスト錠１１２．５
ｍｇ「ＡＦＰ」

その他のアレルギー プランルカストカプセル
用薬１１２．５ｍｇ「日医工」

その他のアレルギー
用薬

プレドニゾロン錠１「ホエイ」 副腎ホルモン剤

プレドニン錠５ｍｇ

副腎ホルモン剤

プレドニゾロン錠１ｍｇ（旭化成）

副腎ホルモン剤

プレドニン錠５ｍｇ

副腎ホルモン剤

プレドニゾロン錠１ｍｇ（旭化成）

副腎ホルモン剤

プレドニゾロン錠「タケダ」
５ｍｇ

副腎ホルモン剤

プレドニゾロン錠５ｍｇ（旭化成）

副腎ホルモン剤

プレドニゾロン錠「タケダ」
５ｍｇ

副腎ホルモン剤

プレドニゾロン錠５ｍｇ「三和」

副腎ホルモン剤

プレドニゾロン錠「タケダ」
５ｍｇ

副腎ホルモン剤

プレドニン

副腎ホルモン剤

プレドニゾロン

副腎ホルモン剤

プレドニン錠５ｍｇ

副腎ホルモン剤

プレドニゾロン錠「タケダ」
５ｍｇ

副腎ホルモン剤― 70―

Ⅲ

処方された医薬品

主たる薬効

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品

主たる薬効

プレドニン錠５ｍｇ

副腎ホルモン剤

プレドニゾロン錠５ｍｇ（旭化成）

副腎ホルモン剤

プレドニン錠５ｍｇ

副腎ホルモン剤

プレドニゾロン錠１ｍｇ（旭化成）

副腎ホルモン剤

プロクトセディル坐薬

痔疾用剤

プロクトセディル軟膏

痔疾用剤

フロセミド錠４０ｍｇ「トーワ」

利尿剤

フロセミド錠２０「タイヨー」 利尿剤

ブロチゾラムＯＤ錠０．２５ｍｇ「タイヨー」

催眠鎮静剤、抗不安 ブ ロ チ ゾ ラ ム Ｍ 錠 ０ ．２ ５剤
「ＥＭＥＣ」

催眠鎮静剤、抗不安剤

ベストロン耳鼻科用１％

耳鼻科用剤

ベストロン点眼用０．５％

眼科用剤

ベストロン点眼用０．５％

眼科用剤

ベストロン耳鼻科用１％

耳鼻科用剤

ボグリボースＯＤ錠
０．２ｍｇ「ＭＥＤ」

糖尿病用剤

ボ グ リ ボ ー ス 錠 ０ ．２ ｍ ｇ
「ＳＷ」

糖尿病用剤

ボグリボースＯＤ錠
０．３ｍｇ「タカタ」

糖尿病用剤

ボグリボースＯＤフィルム
０．２「ＱＱ」

糖尿病用剤

ポララミンドライシロップ
０．２％

抗ヒスタミン剤

ポララミンシロップ０．０４％

抗ヒスタミン剤

ボルタレンサポ２５ｍｇ

解熱鎮痛消炎剤

ボルタレンＳＲカプセル
３７．５ｍｇ

解熱鎮痛消炎剤

ボルタレン錠２５ｍｇ

解熱鎮痛消炎剤

ボルタレンサポ２５ｍｇ

解熱鎮痛消炎剤

マイスリー錠５ｍｇ

催眠鎮静剤、抗不安 マイスタン錠５ｍｇ剤

催眠鎮静剤、抗不安剤

ムコソレート錠１５ｍｇ

去たん剤

ムコソルバン錠１５ｍｇ

去たん剤

メインテート錠２．５

不整脈用剤

メインハーツ錠２．５

不整脈用剤

メインテート錠２．５

不整脈用剤

メイントーワ錠２．５

不整脈用剤

メインハーツ錠５

不整脈用剤

メインテート錠５

不整脈用剤

ユベラＮカプセル１００ｍｇ

その他の循環器官用 ユベラ錠５０ｍｇ
薬

ビタミンＥ剤

ユベラ錠５０ｍｇ

ビタミンＥ剤

ユベラＮカプセル１００ｍｇ

その他の循環器官用薬

ラキソベロン内用液０．７５％

下剤、浣腸剤

ラキソデート内用液０．７５％

下剤、浣腸剤

リファジンカプセル

主として抗酸菌に作 リファンピシンカプセル
用するもの
１５０ｍｇ「サンド」主として抗酸菌に作用するもの

リファンピシンカプセル
１５０ｍｇ「サンド」主として抗酸菌に作 リファジンカプセル
用するもの
１５０ｍｇ

主として抗酸菌に作用するもの

リンデロン－ＶＧクリーム
０．１２％

鎮痛、鎮痒、収斂、 リンデロン－Ｖクリーム
消炎剤
０．１２％

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

リンデロン－ＶＧローション

鎮痛、鎮痒、収斂、 リンデロン－Ｖローション
消炎剤

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

リンデロン－ＶＧ軟膏
０．１２％

鎮痛、鎮痒、収斂、 リンデロン－Ｖ軟膏０．１２ 鎮痛、鎮痒、収斂、
消炎剤
％
消炎剤

― 71―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品
リンデロン－Ｖクリーム
０．１２％

主たる薬効

間違えた医薬品

鎮痛、鎮痒、収斂、 リンデロン－ＶＧクリーム
消炎剤
０．１２％

主たる薬効
鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

リンデロン－Ｖ軟膏０．１２ 鎮痛、鎮痒、収斂、 リンデロン－ＶＧ軟膏
％
消炎剤
０．１２％

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

リン酸コデイン散１％「メタル」

鎮咳去たん剤

あへんアルカロイド
系麻薬

レスタミンコーワクリーム１％

鎮痛、鎮痒、収斂、 レスタミンＡコーワ散１０％
消炎剤

抗ヒスタミン剤

レニベース錠２．５

血圧降下剤

レニベーゼ錠

血圧降下剤

レバミピド錠１００ｍｇ「ＥＭＥＣ」

消化性潰瘍用剤

レバミピド錠１００ｍｇ「ケミファ」

消化性潰瘍用剤

レバミピド錠１００ｍｇ「サワイ」

消化性潰瘍用剤

レバミピド錠１００ｍｇ「ＥＭＥＣ」

消化性潰瘍用剤

ロキソニン

解熱鎮痛消炎剤

ロキソート

解熱鎮痛消炎剤

ロキソニンテープ

鎮痛、鎮痒、収斂、 ロキソニンパップ１００ｍｇ
消炎剤

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

ロキソニンパップ１００ｍｇ

鎮痛、鎮痒、収斂、 ロキソニンテープ１００ｍｇ
消炎剤

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

ロキソニン錠

解熱鎮痛消炎剤

ロキソプロフェン錠６０ｍｇ「ＥＭＥＣ」

解熱鎮痛消炎剤

ロキソニン錠６０ｍｇ

解熱鎮痛消炎剤

ロキソニンパップ１００ｍｇ

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

ロキソニン錠６０ｍｇ

解熱鎮痛消炎剤

ロキソプロフェン錠６０ｍｇ「ＥＭＥＣ」

解熱鎮痛消炎剤

ロキソニン錠６０ｍｇ

解熱鎮痛消炎剤

ロキソマリン錠６０ｍｇ

解熱鎮痛消炎剤

ロキソプロフェン

解熱鎮痛消炎剤

ロキソニン錠６０ｍｇ

解熱鎮痛消炎剤

ロキソプロフェン錠６０ｍｇ「ＥＭＥＣ」

解熱鎮痛消炎剤

ロキソニン錠

解熱鎮痛消炎剤

ロキソプロフェン錠６０ｍｇ「ＥＭＥＣ」

解熱鎮痛消炎剤

ロキソニン錠６０ｍｇ

解熱鎮痛消炎剤

ロキソマリン錠６０ｍｇ

解熱鎮痛消炎剤

ロキソニン錠６０ｍｇ

解熱鎮痛消炎剤

リン酸コデイン※「主たる薬効」は、その医薬品が対応する個別医薬品コード先頭３桁の医薬品分類を示す。

以上、３文字以上一致する医薬品のパターンは５６パターンあり、その中にブランド名や規格等の違いにより生じる組み合わせが１９６通りあった。事例数は２５８事例であった。
なお、パターンは、３文字以上の出来るだけ少ない文字数に基づいて集計した、つまり、パターン数を出来るだけ少なくする方針で集計した。例えば、「アムロジピン」同士の組み合わせは５文字が一致しており、「アムロジン」と「アムロジピン」の組み合わせは４文字が一致しているので、それぞれ異なるパターンとして位置づける考え方もあるが、先述した方針に従って、それらの組み合わせはいずれも「アムロジ」の４文字が一致している同じパターンとして集計した。

― 72―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（３）医薬品名のパターン、組み合わせの数及び薬効等「（１）販売名の頭文字が２文字のみ一致している医薬品」及び「（２）販売名の頭文字が３文字以上一致している医薬品」で掲載した医薬品の組み合わせについて、多く見られた名称のパターンや組み合わせの数、薬効などを集計、分析した。
（ⅰ）販売名の頭文字が２文字のみ一致している医薬品の組み合わせの数と薬効等
図表１－４
頭文字２文字

販売名の頭文字が２文字のみ一致している医薬品の組み合わせの数と薬効等パターンの数

内容○６通りのうち４通りは「アレグラ」と「アレロック」の組み合わせであった。

アレ

６○その他にも、「アレロック」と「アレルオフ」の間違いがあった。
○主たる薬効は全て「その他のアレルギー用薬」であった。
○「テオドール」と「テオスロー」、「テオドール」と「テオロン

テオ

６

グ」
、
「テオフィリン」と「テオスロー」の３つのパターンがあった。
○主たる薬効は全て「気管支拡張剤」であった。
○全て「ノボラピッド」と「ノボリン」の組み合わせであった。
○主たる薬効は全て「その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む）
」

ノボ

７

で、「インスリン」であった。
○７通りのうち６通りは販売名の末尾が「フレクスペン」であった。
○組み合わせは様々であった。
○錠剤同士の間違いが２通りと軟膏同士の間違いが２通りあった。

プロ

５○５通りのうち４通りは薬効の異なる組み合わせ（例：「プロノン錠１５０ｍｇ」は「不整脈用剤であり、「プロスタールＬ錠
５０ｍｇは「卵胞ホルモン及び黄体ホルモン剤」）であった。
○４通りのうち３通りは「ベザテート」と「ベザトール」の間違いであった。
○その他に「ベザトール」と「ベザフィブレート」の間違いがあっ

ベザ

４

た。
○４通りのうち３通りはＳＲ錠（徐放錠）の事例であり、販売名の末尾付近に「ＳＲ錠」が付く。
○主たる薬効は全て「高脂血症用剤」であり、一般名は全て「ベザフィブラート」であった。
○全て「マグミット」と「マグラックス」の組み合わせであった。

マグ

６○主たる薬効は全て「制酸剤」であり、一般名は全て「酸化マグ
ネシウム」であった。

― 73―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

頭文字２文字パターンの数内容○組み合わせは様々であるが、「ムコスタ」と「ムコダイン」が３通り、「ムコソルバン」と「ムコダイン」が２通り、「ムコソルバン」と「ムコスタ」が２通り、などがあった。
○１０通りの中には、「ムコダイン」が入るものが６通り、「ムコムコ

１０スタ」と「ムコソルバン」が入るものがそれぞれ５通りあった。
○１０通りのうち４通りは薬効の異なる組み合わせであった。具
体的には、「ムコソルバン」と「ムコスタ」、「ムコダイン」と「ムコスタ」がそれぞれ２通りずつであった。「ムコソルバン」と「ムコダイン」はいずれも「去痰剤」であり、「ムコスタ」
は消化性潰瘍用剤であった。
○４通りのうち３通りは「メチクール」と「メチコバール」の組
み合わせであった。
○主たる薬効は全て「ビタミンＢ剤（ビタミンＢ１剤を除く）」

メチ

４であり、一般名は全て「メコバラミン」であった。
○販売名は異なっても一般名は全て同じであり、ヒヤリ・ハット
事例として報告された規格は全て５００μｇであった。すなわ
ち、異なる販売名間の規格間違いの事例はなかった。
○全て「ユリノーム」と「ユリーフ」の組み合わせであった。
○「ユリノーム」の主たる薬効は「痛風治療剤」、「ユリーフ」は「その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬」であり、薬効が異なっ
ていた。

ユリ

４

○特に「ユリーフ」は前立腺肥大症に伴う排尿障害の治療に投薬されるため、性別としては男性に処方されるはずであるが、女性に処方されたヒヤリ・ハット事例もあった。
○ユリノームの「錠剤」とユリーフの「カプセル」を間違えた剤
形間違いのパターンが１通りあった。

（ⅱ）販売名の頭文字が３文字以上一致している医薬品の名称のパターン、組み合わせ数及び薬効等
図表１－５

販売名の頭文字が３文字以上一致している医薬品の名称のパターン、組み合わせ数及び薬効等

頭文字３文字以上パターンの数内容○２２通りのうち１９通りは「アムロジピン」と「アムロジン」の組み合わせであった。後発医薬品である「アムロジピン」の販売名に様々な会社名が付されているのでパターンが多くなっていた。
○「アムロジピン」同士の間違いで会社名だけが異なるパターン

アムロジ

２２

が３通りあった。
○１１通りは、ＯＤ錠（口腔内崩壊錠）の事例であった。そのう
ち１０通りはＯＤ錠同士の間違いであった。残り１例は、通常の錠剤とＯＤ錠を間違った事例であった。
○主たる薬効は全て「血管拡張剤」であり、一般名は全て「アムロジピンベシル酸塩」であった。

― 74―

Ⅲ

頭文字３文字以上パターンの数

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

内容○１８通りのうち８通りは「クラリス」と「クラリシッド」、７
通りは「クラリス」と「クラリスロマイシン」の組み合わせであった。その他に「クラリチン」と「クラリス」が２通り、「クラリチン」と「クラリシッド」が１通りあった。
○また剤形が「ドライシロップ」である薬剤の事例が９通りあっ

クラリ

１８

た。
○主たる薬効は、全て「主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの。」であり、一般名は「クラリスロマイシン」
が大半を占めたが、薬効が異なる間違いのパターンもあり、それらは、アレルギー用薬である「クラリチン」を「クラリス」
や「クラリシッド」と間違えた事例であった。
○７通りは全て「ビオフェルミン」の事例であった。
○６通りは「ビオフェルミンＲ散」または「ビオフェルミンＲ錠」

ビオフェルミン７といった耐性乳酸菌と耐性菌でない錠剤や配合酸の「ビオフェルミン」との間違いであった。
○主たる薬効は全て「止しゃ薬、整腸剤」、一般名は「ビフィズス菌」「ラクトミン糖化菌」「耐性乳酸菌」であった。
○９通りのうち６通りは「プレドニゾロン」と「プレドニン」の組み合わせであった。
○「プレドニゾロン錠」同士の間違えで、会社名が異なるパター

プレド

９ンが３通りあった。このうち１通りは「１ｍｇ」の規格を「５ｍｇ」と間違えた、規格間違いの要素もある事例があった。
○主たる薬効は全て「副腎ホルモン剤」であり、一般名は、「プレドニゾロン」であった。
○５通りは全て「リンデロン－Ｖ」と有効成分にゲンタマイシンを含む「リンデロン－ＶＧ」との組み合わせであった。

リンデロン－Ｖ

５○主たる薬効は全て「鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤」であり、一般
名は、「ベタメタゾン吉草酸エステル」またはそれに「ゲンタマイシン硫酸塩」を含むものであった。
○１１通りのうち、５通りは「ロキソニン」と「ロキソプロフェン」の組み合わせであった。
○「ロキソニン」同士の間違えが3通りあり、そのうち２通りは

ロキソ

１１

「テープ剤」と「パップ剤」の組み合わせ、残りの１通りは「錠剤」と「パップ剤」の組み合わせであった。
○主たる薬効は、テープ剤やパップ剤が「鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤」であり、それ以外は「解熱鎮痛消炎剤」であった。一般
名は、全て「ロキソプロフェンナトリウム水和物」であった。

（４）医薬品の組み合わせにおける薬効の相違と医薬品の交付の有無
名称類似に関する事例のうち、漢方製剤の事例５９件を除いた３４３件について、薬剤の組み合わせの間で薬効が同じもの、薬効が異なるもの、及び患者に対する医薬品の交付の有無を表す「実施の有無」を集計、分析した。なお、薬効が同じとは、個別医薬品コードの先頭４桁以上が一致することをいう。

― 75―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表１－６

薬効の相違と実施の有無に関する集計
実施の有無

実施あり（件）実施なし（件）計

薬効が同じもの

52

207

259

薬効が異なるもの

14

70

84

計

66

277

343

薬効の相違の有無

名称類似に関する事例のうち、薬効が異なる組み合わせの事例が３４３件中８４件（２４．５％）あった。このうち、実際に患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」を選択していたものが１４件あった。
（５）薬効の異なる医薬品を交付した事例「（４）医薬品の組み合わせにおける薬効の相違と医薬品の交付の有無」で指摘した、患者に医薬品を交付した１４件のうち、主な事例を以下に示す。なお、図表中の「薬効」とは、その医薬品の個別医薬品コードの先頭４桁に対応する医薬品分類をいう。
販売名（薬効）

事例の内容

等

【事例１】
○処方された医薬品
ムコダイン錠５００ｍｇ（システイン系製剤）○間違えた医薬品（事例の内容）ムコダイン錠５００ｍｇを調剤するところ、誤ってムコスタ錠１００ｍｇを調剤、投薬してしまった。
後日患者が定期の処方箋を持って来た際、「前回分にいつもと異なる

ムコスタ錠１００ｍｇ

薬が入っていた。」と報告があった。「薬剤情報提供文書の写真と照らし（その他の消化性潰瘍用剤）

合わせて見ても全く異なる薬だったため、飲まずに置いていた。」とのことであった。患者はムコダイン錠５００ｍｇを１ヵ月分、手持ちの残薬を持っていたため、それを服用していた。
（背景・要因）在庫が不足していた薬があったため、その手配に気を取られてしまった。
（改善策）
窓口で患者と相互確認を行う。今回誤って投薬した薬に対して注意す
る旨を薬歴に目立つように記載する。

【事例２】○処方された医薬品
ムコダイン錠２５０ｍｇ（事例の内容）テオドール錠１００ｍｇ、ムコダイン錠２５０ｍｇを調剤するところ、（システイン系製剤）

販売名が類似するテグレトール錠１００ｍｇ、ムコスタ錠１００ｍｇとテオドール錠１００ｍｇ

間違えて調剤した。服用前に患者が間違いに気づき、薬を持って来局し（キサンチン系製剤）

た。

○間違えた医薬品
ムコスタ錠１００ｍｇ（その他の消化性潰瘍用剤）
テグレトール錠１００ｍｇ（背景・要因）記載なし（改善策）
処方箋を読み上げて確認する。

（その他の抗てんかん剤）

― 76―

Ⅲ

販売名（薬効）事例の内容

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

等

【事例３】
○処方された医薬品
マイスリー錠５ｍｇ（その他の催眠鎮静剤，抗不（事例の内容）マイスリー錠５ｍｇのところをマイスタン錠５ｍｇで入力した。
（背景・要因）安剤）

混雑時であったために焦ってしまった。薬剤を検索した際に類似した○間違えた医薬品

販売名が表示されたため、マイスタン錠５ｍｇをマイスリー錠５ｍｇとマイスタン錠５ｍｇ

思い込んだ。

（その他の抗てんかん剤）（改善策）
落ち着いて自らが入力した内容を確認する。

【事例４】○処方された医薬品
ノイロビタン配合錠（その他の混合ビタミン剤（ビタミンＡ・Ｄ混合製剤を除く。））○間違えた医薬品
ノイロトロピン錠４単位（その他の解熱鎮痛消炎剤）（事例の内容）ノイロビタン配合錠が処方されていたが、ノイロトロピン錠４単位を調剤し投薬した。
薬歴記載中に誤りに気付き、すぐ患者に電話し謝罪した。すでに１回分である１錠を服用済であったが、健康被害はなかった。
（背景・要因）前もって患者より、薬の在庫について確認の電話があった。その時点で処方薬がノイロトロピン錠４単位であると誤認し、実際に処方箋を受けた時も思い込みで調剤した。
（改善策）
類似薬品名については特に十分にチェックを行う。処方箋確認を十分に行い、電話等で前もって連絡があっても処方箋の読み取りは確実に行う。

（６）医薬品を交付しなかった理由、主な事例の内容
患者に医薬品を交付しなかったことを示す「実施なし」が選択されていた事例の内容や背景・要因の項目には、患者に薬を交付する前に間違いに気づいた理由が記載されている事例があり、それを分析することは、名称類似に関する医療事故を防止するために有用な情報であると考えられる。そこで、対象となる７０件について、誤りを発見した理由を分析した。
その結果、実際には、事例の内容や背景・要因の項目に、誤りを発見した理由が記載されてない事例が多かった。一方で、記載されていた事例から理由をまとめると、鑑査者が間違いに気がついた、という事例が多かった。
上記のような理由が記載されていた主な事例を以下に示す。なお、図表中の「薬効」とは、その医薬品の個別医薬品コードの先頭４桁に対応する医薬品分類をいう。

― 77―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

販売名（薬効）

事例の内容

等

【事例１】
○処方された医薬品（事例の内容）ムコダインＤＳ５０％

咳と痰で受診した患者にメプチンドライシロップ０．００５％、アス（システイン系製剤）

ベリン散１０％ 、ムコダインＤＳ５０％、ペリアクチン散１％が混合○間違えた医薬品
ムコサールドライシロップ
１．５％（その他の去たん剤）

で処方されていたが、誤ってムコダインＤＳ５０％ではなく、ムコサー
ルドライシロップ１．５％を計量混合してしまった。
鑑査した薬剤師から間違いを指摘され、調剤し直した。
（背景・要因）当該医療機関の処方箋ではメプチンドライシロップ０．００５％、ア
スベリン散１０％、ムコサールドライシロップ１．５％、ペリアクチン
散１％の混合処方が多かった。いつもこの組み合わせだったため、調剤者は思い込みで調剤してしまった。
（改善策）
調剤者は馴れで思い込みによる調剤をしないように注意する。処方箋
受付時にいつもと組み合わせが違うことに気がついた薬剤師や事務員は、
注意喚起のために薬品名に丸をつけたり付箋をつけるなどを行い、注意
を促す。

【事例２】
○処方された医薬品
タリビッド耳科用液０．３％（その他の耳鼻科用剤）○間違えた医薬品
タリビッド点眼液０．３％（その他の眼科用剤）（事例の内容）タリビッド耳科用液０．３％のところ、タリビッド点眼液０．３％で調剤した。
鑑査にて誤りが発覚した。
（背景・要因）「タリビット」と見ただけで、「タリビッド点眼液０．３％」と思い込んでしまった。
（改善策）
処方箋を最後まで見ることを徹底する。

（７）再び報告された医薬品の組み合わせ
名称類似に関する事例において報告された、処方された医薬品と間違えた医薬品の販売名の組
み合わせのうち、平成２１年に報告され、再び本年も報告された販売名の組み合わせは以下の通りである。
なお、図表中の「薬効」とは、その医薬品の個別医薬品コードの先頭４桁に対応する医薬品分類をいう。また、漢方製剤は、いずれも個別医薬品コードの先頭４桁が「５２００」であるが、実際には主な効能、効果が異なるため、「その他」として分類した。

― 78―

Ⅲ

図表１－７

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

再び報告された医薬品の組み合わせ

薬効

医薬品の組み合わせ件数

２文字のみ一致（２５件）

同じ

異なる

マグミット錠３３０ｍｇ

マグラックス錠３３０ｍｇ

10

ベザテートＳＲ錠２００

ベザトールＳＲ錠２００ｍｇ

4

ＭＳ冷シップ「タイホウ」

ＭＳ温シップ「タイホウ」

2

メバロチン錠５

メバン錠５

1

ムコダイン錠５００ｍｇ

ムコスタ錠１００ｍｇ

6

クラビット錠クラリシッド錠２００ｍｇ

1

ユリノーム錠２５ｍｇ

ユリーフ錠４ｍｇ

1

３文字以上一致（２１件）
同じ

異なる

その他

クラリス錠２００

クラリシッド錠２００ｍｇ

6

プレドニゾロン錠１ｍｇ（旭化成）

プレドニン錠５ｍｇ

5ノイロトロピン錠４単位

ノイロビタン配合錠

4

スローケー錠６００ｍｇ

スローフィー錠５０ｍｇ

1

ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ麦門冬湯エキス顆粒（医療用）

2

ツムラ麻黄湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ麻黄附子細辛湯エキス顆粒（医療用）

2

ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用）

ツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用）

1

平成２１年と同様に、本年も報告された医薬品の組み合わせは１４通り、４６件あった。そのうち、薬効が同じ組み合わせは６通り、２８件であり、薬効が異なる組み合わせは５通り、１３件であった。
薬効が同じ組み合わせの内訳を見ると、「マグミット錠３３０ｍｇ」と「マグラックス３３０ｍｇ」の組み合わせが１０件あり、特に多かった。また、薬効は同じであるが、「プレドニゾロ
ン錠１ｍｇ（旭化成）」と「プレドニン錠５ｍｇ」の５件のように、ハイリスク薬に該当するものがあった。
薬効が異なる組み合わせの内訳を見ると、「ムコダイン錠５００ｍｇ」と「ムコスタ錠１００ｍｇ」が６件、「ノイロトロピン錠４単位」と「ノイロビタン配合錠」が４件あり、多かった。
薬効が異なる医薬品の組み合わせについて、具体的な薬効の相違を整理し、以下に示す。
図表１－８

再び報告された医薬品の組み合わせのうち薬効が異なるもの
医薬品の組み合わせ（販売名、およびその薬効）

ムコダイン錠５００ｍｇ

ムコスタ錠１００ｍｇ【薬効】呼吸器官用薬、去たん剤【薬効】消化器官用薬、消化性潰瘍用剤

クラビット錠クラリシッド錠２００ｍｇ【薬効】化学療法剤、合成抗菌剤【薬効】抗生物質製剤、主としてグラム陽性菌、マ
イコプラズマに作用するもの

― 79―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

医薬品の組み合わせ（販売名、およびその薬効）ユリノーム錠２５ｍｇ

ユリーフ錠４ｍｇ【薬効】その他の代謝性医薬品、痛風治療剤【薬効】泌尿生殖器官及び肛門用薬

ノイロトロピン錠４単位

ノイロビタン配合錠【薬効】中枢神経系用薬、解熱鎮痛消炎剤【薬効】ビタミン剤、混合ビタミン剤（ビタミンＡ・
Ｄ混合製剤を除く。）

スローケー錠６００ｍｇ

スローフィー錠５０ｍｇ【薬効】滋養強壮薬、無機質製剤、その他の無機質【薬効】滋養強壮薬、無機質製剤、鉄化合物製剤

製剤（有機酸鉄を含む。）

これらの中には、「クラビット錠とクラリシッド錠２００ｍｇ」の組み合わせのように、いずれも抗生剤であり実質的な薬効は類似していると考えられるものもあったが、「ムコダイン錠
５００ｍｇとムコスタ錠１００ｍｇ」「ユリノーム錠２５ｍｇとユリーフ錠４ｍｇ」「ノイロトロ
ピン錠４単位とノイロビタン配合錠」は、いずれも薬効が明らかに異なる組み合わせであった。
（８）漢方製剤の類似性（ⅰ）漢方製剤の類似性と名称類似に関する漢方製剤
漢方製剤のシート包装には、販売名、製造販売業者名（屋号）、製品番号、製品番号に対応した太さと本数を有する線、帯の色、などの情報が印刷されており、これらの情報が漢方製剤の識別情報となる。このように、包装のデザインには薬剤取違えを防ぐための工夫がなされている。
しかし、「（３）販売名の頭文字が３文字以上一致している医薬品」で述べたように、漢方製剤は、株式会社ツムラが製造販売している漢方製剤などのように販売名が製造販売業者名（「ツムラ」など）から始まっているため、当然に頭文字が一致していることに加え、製造販売
業者名に続く漢方製剤の名称も類似しているものがある。また、製品番号と帯の色の組み合わ
せには規則があり、製品番号の下１桁が同じ漢方製剤は、帯の色も同じである。このように、漢方製剤には異なる販売名であっても、名称や製品番号、帯の色といった複数の識別情報が類似する可能性もあり、識別情報の内容やルールの知識を身につけて活用しながら調剤しなければ、名称類似による医療事故につながる可能性がある。
漢方製剤販売名の頭文字が３文字以上一致している医薬品４０２件を検索したところ、漢方製剤の組み合わせは５６通り、件数は５９件あった。このうち、処方された医薬品と間違えた
医薬品の組み合わせについて、漢方製剤の販売名とそれぞれに対応する製品番号または識別コー
ドを整理して以下に示す。なお、帯の色が同じになる組み合わせは備考欄に「同色」と記載し
た。

― 80―

Ⅲ

図表１－９

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

販売名の頭文字が３文字以上一致している漢方製剤処方された医薬品

製品
番号

間違えた医薬品

製品番号

備考

ツムラ葛根湯エキス顆粒（医療用）

1

ツムラ補中益気湯エキス顆粒（医療用）

41

同色

ツムラ葛根湯エキス顆粒（医療用）

1

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）

68

ツムラ八味地黄丸エキス顆粒（医療用）

7

ツムラ五苓散エキス顆粒（医療用）

17

同色

9

ツムラ苓甘姜味辛夏仁湯エキス顆粒
（医療用）

119

同色

ツムラ柴胡加竜骨牡蛎湯エキス顆粒
（医療用）

12

ツムラ柴胡桂枝乾姜湯エキス顆粒（医療用）11

ツムラ半夏瀉心湯エキス顆粒（医療用）

14

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

16

ツムラ黄連解毒湯エキス顆粒（医療用）

15

ツムラ桂枝茯苓丸エキス顆粒（医療用）

25

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

16

ツムラ半夏瀉心湯エキス顆粒（医療用）

14

テイコク半夏厚朴湯エキス顆粒

16

テイコク半夏瀉心湯エキス顆粒14

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

16

ツムラ牛車腎気丸エキス顆粒（医療用）

107

16

ツムラ茯苓飲合半夏厚朴湯エキス顆粒
（医療用）

116

同色

ツムラ五苓散エキス顆粒（医療用）

17

ツムラ牛車腎気丸エキス顆粒（医療用）

107

同色

ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用）

19

ツムラ麦門冬湯エキス顆粒（医療用）

29

同色

ツムラ小半夏加茯苓湯エキス顆粒（医療用）21

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）

23

ツムラ温清飲エキス顆粒（医療用）

57

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）

23

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）

68

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）

23

ツムラ当帰建中湯エキス顆粒（医療用）

123

ツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用）

24

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）

23

27

ツムラ麻黄附子細辛湯エキス顆粒（医
療用）

127

同色

ツムラ人参湯エキス顆粒（医療用）

32

ツムラ消風散エキス顆粒（医療用）

22

同色

ツムラ白虎加人参湯エキス顆粒（医療用）

34

ツムラ半夏白朮天麻湯エキス顆粒（医療用）37

ツムラ苓桂朮甘湯エキス顆粒（医療用）

39

ツムラ六味丸エキス顆粒（医療用）

87

ツムラ苓桂朮甘湯エキス顆粒（医療用）

39

ツムラ苓姜朮甘湯エキス顆粒（医療用）

118

ツムラ猪苓湯エキス顆粒（医療用）

40

ツムラ釣藤散エキス顆粒（医療用）

47

ツムラ補中益気湯エキス顆粒（医療用）

41

ツムラ大建中湯エキス顆粒（医療用）

100

ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用）

54

ツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用）

24

ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用）

54

ツムラ疎経活血湯エキス顆粒（医療用）

53

55

ツムラ麻杏よく甘湯エキス顆粒（医療用）

78

ツムラ小柴胡湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ麻黄湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ麻杏甘石湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）
ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

― 81―

同色

‐

16

同色

23
16

同色

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品

製品
番号

間違えた医薬品製品番号

ツムラ桂枝加芍薬湯エキス顆粒（医療用）

60

ツムラ桂枝加芍薬大黄湯エキス顆粒
（医療用）

134

ツムラ桃核承気湯エキス顆粒（医療用）

61

ツムラ排膿散及湯エキス顆粒（医療用）

122

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）

68

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）

23

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）

68

ツムラ十全大補湯エキス顆粒（医療用）

48

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）

68

ツムラ紫雲膏

501

ツムラ四物湯エキス顆粒（医療用）

71

ツムラ四逆散エキス顆粒（医療用）

35

ツムラ四君子湯エキス顆粒（医療用）

75

ツムラ六君子湯エキス顆粒（医療用）

43

ツムラきゅう帰膠艾湯エキス顆粒（医療用）77

ツムラ当帰四逆加呉茱萸生姜湯エキス
顆粒（医療用）38

ツムラ柴胡清肝湯エキス顆粒（医療用）

80

ツムラ柴胡桂枝湯エキス顆粒（医療用）

10

同色

ツムラ抑肝散加陳皮半夏エキス顆粒
（医療用）

83

93

同色

ツムラ当帰飲子エキス顆粒（医療用）

86

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）

23

ツムラ柴朴湯エキス顆粒（医療用）

96

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

16

ツムラ柴朴湯エキス顆粒（医療用）

96

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）

68

ツムラ大建中湯エキス顆粒（医療用）

100

ツムラ大黄甘草湯エキス顆粒（医療用）

84

ツムラ小柴胡湯加桔梗石膏エキス顆粒
（医療用）

109

ツムラ立効散エキス顆粒（医療用）

110

ツムラ柴苓湯エキス顆粒（医療用）

114

ツムラ茯苓飲合半夏厚朴湯エキス顆粒
（医療用）

116

ツムラ苓甘姜味辛夏仁湯エキス顆粒
（医療用）

119

ツムラ桂枝茯苓丸加よく苡仁エキス顆粒（医療用）

125

ツムラ麻子仁丸エキス顆粒（医療用）

126

ツムラ十全大補湯エキス顆粒（医療用）

48

ツムラ桂枝加芍薬大黄湯エキス顆粒
（医療用）

134

ツムラ桂枝加芍薬湯エキス顆粒（医療用）

60

ツムラ加味帰脾湯エキス顆粒（医療用）

137

ツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用）

24

ツムラ加味帰脾湯エキス顆粒（医療用）

137

ツムラ辛夷清肺湯エキス顆粒（医療用）

104

137

ツムラ麻黄附子細辛湯エキス顆粒（医
療用）

127

ツムラ桔梗湯エキス顆粒（医療用）

138

ツムラ葛根湯エキス顆粒（医療用）

1

コタロー桔梗石膏エキス細粒

N324

コタロー梔子柏皮湯エキス細粒

ツムラ加味帰脾湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ滋陰降火湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用）

備考

同色

同色

19

同色

ツムラ大建中湯エキス顆粒（医療用）

100

同色

ツムラ柴朴湯エキス顆粒（医療用）

96

ツムラ五苓散エキス顆粒（医療用）
ツムラ苓桂朮甘湯エキス顆粒（医療用）
ツムラ桂枝茯苓丸エキス顆粒（医療用）

17
39

同色

25

同色

N314

同色

‐

※帝國漢方製薬株式会社及び小太郎漢方製薬株式会社の漢方製剤には、製品番号と連動して帯の色が決まるルールはない
ため、備考欄に「-」と記載した。

― 82―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（ⅱ）製品番号や帯の色が同じ漢方製剤
名称類似に関する事例のうち、漢方製剤の事例は５６通り、５９件あり、そのうち製品番号の下１桁が同じであるため、包装の帯の色が同じである事例は２０通り、２１件（３５．６％）であった。その中には、製品番号「１６」と「１１６」、「２３」と「１２３」、「２５」と「１２５」、「２７」と「１２７」のように、製品番号の下２桁が同じである組み合わせが４通
り、４件あった。
①

製品番号や帯の色が同じ漢方製剤に関する主な事例
上記の２１件のうち、主な事例を以下に示す。
販売名〈製品番号〉

事例の内容

等

【事例１】
○処方された医薬品
ツムラ小青竜湯エキス顆粒（事例の内容）ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用）の処方のところ、ツムラ麦門冬（医療用）

湯エキス顆粒（医療用）を調剤した。鑑査者に指摘され発覚した。

〈製品番号：１９〉（背景・要因）風邪の患者に処方されたが、風邪の処方では麦門冬湯の処方がほとん○間違えた医薬品

どであり、小青竜湯の処方は珍しかった。欠品しそうな薬の事を考えな

ツムラ麦門冬湯エキス顆粒

がら調剤したため、包装に記載された番号の箇所の色（ピンク色）しか（医療用）

確認していなかった。小青竜湯と麦門冬湯は共に９番台であるため、ピ〈製品番号：２９〉

ンク色をしていた。調剤時には欠品の薬の対応など、幾つかの仕事を掛け持ちしていたため、確認作業を怠った。

【事例２】○処方された医薬品
ツムラ人参湯エキス顆粒（医（事例の内容）漢方薬の調剤の際に製品番号が３２番のツムラ人参湯エキス顆粒（医療用）療用）を調剤するところ、間違って２２番のツムラ消風散エキス顆粒〈製品番号：３２〉（医療用）を調剤した。７．５ｇ×２１日分のうち、７日分は３２番であるツムラ人参湯エキス顆粒（医療用）を、残りの１４日分は２２番であ○間違えた医薬品

るツムラ消風散エキス顆粒（医療用）を渡してしまった。患者は先にツムラ消風散エキス顆粒（医３２番であるツムラ人参湯エキス顆粒（医療用）を内服していたが、残療用）りの製品番号が違うことに気づき来局した。

〈製品番号：２２〉（背景・要因）ツムラは漢方薬の番号の下一桁で色の区別をしている。今回の事例は下一桁が同じ２番であり緑色であった。当薬局では、番号順に箱のまま漢方薬を配置していたが、使用頻度の少ない番号のものは、頻度の少な
い棚に配置していた。今回の事例では、両薬剤ともに使用頻度の少ない
医薬品同士、かつ番号の下一桁が同じであり、色も同一であったために誤った。また、使用頻度の少ない医薬品が使用されたことで、デッドス
トックが減ることに気を取られた。

― 83―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

販売名〈製品番号〉

事例の内容

等

【事例３】
○処方された医薬品（事例の内容）ツムラ抑肝散エキス顆粒（医ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用）の処方のところ、ツムラ麦門冬

療用）湯エキス顆粒（医療用）を調剤した。鑑査者に指摘され発覚した。

〈製品番号：５４〉（背景・要因）ツムラの製品番号５４番（ツムラ抑肝散エキス顆粒）と２４番（ツム○間違えた医薬品

ラ加味逍遙散エキス顆粒）は両方ともに黄色の番号であった。調剤した

ツムラ加味逍遙散エキス顆粒

薬剤師は入社間もなかったため、薬品名を確認せずに、偶然に真上にあっ（医療用）た在庫を５４番（ツムラ抑肝散エキス顆粒）の在庫と思いこんで調剤を〈製品番号：２４〉

した。また投薬した薬剤師は全て黄色の番号で調剤されていたため、１週間分のみ他の薬剤が混ざっていることに気がつかなかった。

いずれも、包装の帯の色が同じであったことにより薬剤を取違えた事例である。調剤時に、帯の色を主な確認事項としている一方で、製品番号の全桁の確認は不十分であったと考えられる。
②

製造販売業者名以降の文字が２文字以上一致している漢方製剤「（２）販売名の頭文字が３文字以上一致している医薬品」及び「（８）漢方製剤の類似性」
で述べたように、漢方製剤は、株式会社ツムラが製造販売している漢方製剤などのように販売名が製造販売業者名（「ツムラ」など）から始まっているため、当然に頭文字が一致している。さらに、製造販売業者名に続く漢方製剤の販売名は生薬の成分名であることが多く、同一成分を含む漢方製剤の場合、名称が類似しているものがある。
そこで、名称類似に関する事例の漢方製剤５６通り、５９件のうち、製造販売業者名以降の文字が２文字以上一致している漢方製剤の組み合わせ１２通り、１４件を整理して示す。
図表１－１０製造販売業者名を除いた頭文字が２文字以上一致している漢方製剤
医薬品の組み合わせ件数

ツムラ桂枝加芍薬湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ桂枝加芍薬大黄湯エキス顆粒（医療用）

２

ツムラ半夏瀉心湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

２

ツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用）

ツムラ加味帰脾湯エキス顆粒（医療用）

１

ツムラ桂枝茯苓丸エキス顆粒（医療用）

ツムラ桂枝茯苓丸加よく苡仁エキス顆粒（医療用）

１

ツムラ柴胡桂枝乾姜湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ柴胡加竜骨牡蛎湯エキス顆粒（医療用）

１

ツムラ柴胡桂枝湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ柴胡清肝湯エキス顆粒（医療用）

１

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）

ツムラ当帰飲子エキス顆粒（医療用）

１

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）

ツムラ当帰建中湯エキス顆粒（医療用）

１

テイコク半夏瀉心湯エキス顆粒

テイコク半夏厚朴湯エキス顆粒

１

― 84―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

医薬品の組み合わせ件数

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ半夏白朮天麻湯エキス顆粒（医療用）

１

ツムラ麻黄湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ麻黄附子細辛湯エキス顆粒（医療用）

１

ツムラ麻杏甘石湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ麻杏よく甘湯エキス顆粒（医療用）

１

１４件はいずれも報告件数が１－２件であり、様々な組み合わせがあった。特に、「ツムラ麻黄湯エキス顆粒（医療用）とツムラ麻黄附子細辛湯エキス顆粒（医療用）」は、平成
２１年集計においても報告されていた組み合わせである。
いずれの組み合わせも、販売名の冒頭は「ツムラ」であり、終わりが「エキス顆粒（医療用）」であった。これらに挟まれた形で漢字の連続で構成される販売名が、漢方製剤を識別する情報となっている。
③

製造販売業者名以降の文字が２文字以上一致しており帯の色が同じである漢方製剤の販売名及び包装②で示した漢方製剤の組み合わせのうち、製品番号の下１桁が同じであるため、包装の帯の色も同じである医薬品の組み合わせは、以下の４件であった。この４件について、医薬品の名称の組み合わせ及びシート包装の色やデザインを以下に示す。なお包装では、「エキス顆粒(
医療用)」は表示されておらず、また、販売名の振り仮名もカタカナで印刷されている。

図表１－１１

製造販売業者名以降の文字が２文字以上一致しており帯の色が同じである
漢方製剤の組み合わせ
医薬品の組み合わせ

シート包装
のデザイン
（図表112）

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）

ツムラ当帰建中湯エキス顆粒（医療用）

１

ツムラ麻黄湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ麻黄附子細辛湯エキス顆粒（医療用）

２

ツムラ柴胡清肝湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ柴胡桂枝湯エキス顆粒（医療用）

３

ツムラ桂枝茯苓丸エキス顆粒（医療用）

ツムラ桂枝茯苓丸加よく苡仁エキス顆粒（医
療用）

４

― 85―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表１－１２

製造販売業者名以降の文字が２文字以上一致している漢方製剤であり、かつ包装の帯の色が同じ漢方製剤のシート包装のデザイン

１

２

左：ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）
右：ツムラ当帰建中湯エキス顆粒（医療用）

左：ツムラ麻黄湯エキス顆粒（医療用）
右：ツムラ麻黄附子細辛湯エキス顆粒（医療用）

３

４

左：ツムラ柴胡桂枝湯エキス顆粒（医療用）
右：ツムラ柴胡清肝湯エキス顆粒（医療用）

左：ツムラ桂枝茯苓丸エキス顆粒（医療用）
右：ツムラ桂枝茯苓丸加よく苡仁エキス顆粒（医療用）

― 86―

Ⅲ

④

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

製造販売業者名以降の文字が２文字以上一致し、かつ包装の帯の色も同じ漢方製剤に関する主な事例
製造販売業者名以降の文字が２文字以上一致し、かつ包装の帯の色も同じである漢方製剤の主な事例の販売名及び内容を以下に示す。
販売名〈製品番号〉

事例の内容

等

【事例１】
○処方された医薬品
ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（事例の内容）ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）（製品番号２３）のところ、（医療用）

ツムラ当帰建中湯エキス顆粒（医療用）（製品番号１２３）で調剤した。

〈製品番号：２３〉

患者が薬を服用した際に誤りに気付いた。
（背景・要因）○間違えた医薬品

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）の薬の箱にツムラ当帰建中湯ツムラ当帰建中湯エキス顆粒 エキス顆粒（医療用）が混入していた。以前に調剤した際、薬を箱に戻（医療用）

し間違えた。調剤時に当該薬がそれぞれ販売名が「当帰」、および包装〈製品番号：１２３〉

が「黄緑の帯」であったため、思い込みをしてしまった。

本事例の販売名は、「ツムラ」以降「当帰」の２文字が一致し、製品番号の下２桁が２３で一致しているため、包装の帯の色は「黄緑色」である。また、販売名の終わりは「エキス顆粒（医療用）」である。販売名の類似性の高さが調剤時の確認や鑑査の機能を不十分にさせた可能性もあるが、本事例は、前回調剤時に漢方薬を箱に戻し間違えたことが原因であり、同時にその背景も先述した類似性であった。
本事例で２つの漢方薬を識別するには、販売名の中央の「芍薬散」と「建中湯」の相違、製品番号が２桁か３桁かの相違、帯の太さや本数の相違、をとらえてそれぞれを識別する仕組みや手順、確認方法を確立することが必要である。

― 87―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

４）薬局から報告された主な改善策（１）処方せんの確認方法○

処方箋受付時にいつもと組み合わせが違うことに気がついた薬剤師や事務員は、注意喚起のために薬品名に丸をつける、付箋をつけるなどを行い、注意を促す。

○

処方箋に記載されている医薬品名を１文字ずつ確実に指でなぞりながら確認する。

（２）薬歴の活用○

薬歴の表紙に後発医薬品に変更した情報を記載しておく。

○

薬歴に記載されている注意点を必ず確認してから調剤する。

○

薬歴に記載した申し送り事項の更新をしっかり行う。

○

誤って投薬した薬に対して注意する旨を薬歴に目立つように記載する。

○

薬歴を確認する際は、最新の情報を見る。

（３）調剤終了時の確認の徹底○

どんなに急いでいる場合でも、確認をしてから調剤印を押す。

（４）鑑査方法○

鑑査時は薬を処方せんの薬品名の隣に置いて鑑査する。

○ 途中まで同じ名称である薬剤名の場合は印刷物と処方箋のコピーのつきあわせ時、「前」「中」「後」に分けて確認する。
（５）販売名の確認方法○

後発医薬品を調剤する時は特に製造販売業者名までしっかり確認する。

○

漢方薬は製品番号の数字だけではなく、販売名もよく確認して調剤する。

○

窓口で患者と相互確認を行う。

（６）薬剤の識別（ⅰ）棚の配置○

類似名称の薬については棚を離す、注意喚起のラベルを貼る等の工夫を行い、薬棚の配置を見直す。

○

先発医薬品と後発医薬品で薬の棚の色を変更する。

（ⅱ）ラベルの活用○

取り間違いがあった名称類似薬、採用変更等で誤りやすい薬について、注意喚起のための札を作成する。

○

類似名称の薬については棚を離す、注意喚起のラベルを貼る等の工夫を行い、薬棚の配置を見直す（再掲）。

○

類似名称、複数規格の医薬品をチェック出来るように注意喚起の札を棚につける。

― 88―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

５）平成２１年年報で作成した薬局ヒヤリ・ハット分析表
平成２１年年報でも、本テーマを取り上げて名称類似の事例について分析した。報告された医薬品の名称を掲載した表を見やすく加工しカラーにした「薬局ヒヤリ・ハット分析表」として、
ホームページに掲載している。本事業では、年報に掲載している集計、分析をお読みいただくこととともに、業務の合間でも見やすいように視認性に配慮し、短時間の研修にも使用しやすいよ
うに情報を絞り込んだ「薬局ヒヤリ・ハット分析表」の活用促進を図っているところである。本
年報の分析表と併せてご活用いただきたい。なお、掲載されているＷｅｂ上のＵＲＬは、ht
t
p:
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www.
yakkyokuhi
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s
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e/i
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ht
mlである。

○薬局ヒヤリ・ハット分析表「名称類似による薬剤取違え」

― 89―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

６）医療事故情報収集等事業に報告された名称類似に関する事例
医療事故情報収集等事業では、医療安全情報 No.
４「薬剤の取り違え」（平成１９年３月号）により注意喚起を行った後も、類似事例の報告があることから、第２５回報告書７）（平成２３年６月２３日）の「再発・類似事例の発生状況」の項目で、名称類似に関する事例の報告の推移や、具体的な事例の紹介、本事業で昨年公表した薬局ヒヤリ・ハット分析表「名称類似による薬剤取り違え」などを紹介している。
○医療安全情報Ｎｏ．４「薬剤の取り違え」○医療事故事例における投与すべき薬剤と取り違えた薬剤の組み合わせ投与すべき薬剤取り違えた薬剤（薬効分類名）（薬効分類名）

アルマール

アマリール

（高血圧症・狭心症・不整脈治療剤
本態性振戦治療剤）（スルホニルウレア系経口血糖降下剤）

アイデイト錠アイデイトロール錠（高尿酸血症治療剤）（βｰ遮断剤）

アミノレパン

アミグランド（肝性脳症改善アミノ酸注射液）（アミノ酸・ビタミンＢ１加総合電解質剤）

― 90―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

このうち、患者の持参薬を鑑別する際、持参薬の鑑別を行った薬剤師が高尿酸血症治療薬である「アイデイト錠」とβ遮断薬である「アイデイトロール錠」とを間違えた事例を以下に示す。
〈参考：医療事故情報収集等事業

第２５回報告書（１４１ページより抜粋〉（内容）
患者の持参薬であるアイデイト錠について、薬局ＤＩ室において、薬剤名および薬効の鑑別が行われた。
この際、「アイデイト錠（高尿酸血症治療薬）」とするところを、「アイデイト錠（β遮断薬）」と記載した。
これは、アイデイト錠の鑑別の際に医薬品情報共有システムを使用して薬効を検索した際、アイデイト錠よりも上部にアイデイトロール錠（β遮断薬）の項目が表示されたためだと考えられた。
鑑別報告書は一旦病棟に上がったが、医師がこれらを参考にして処方を行う前に薬剤師が記入ミスに気付いたため、不適切な処方がされることはなかった。
（背景・要因）アイデイト錠とアイデイトロール錠は頭文字５文字が共通しており、また両薬剤は同じ製薬メーカーの製品であり、医薬品情報共有システムに「アイデイト」と入力した際に判別できない状態であった。当院
では、アイデイト錠は非採用薬品であり、間違いに気付かなかった。ジェネリック医薬品の増加や複数の類似医薬品名が存在していた。

アイデイト錠とアイデイトロール錠は頭文字５文字が共通しているが薬効は異なる。事例の背景・要因を見ると、当該医療機関では処方入力する際に、「アイデイト」と入力することが通例のように読み取れるが、その段階でも、それらの２つの薬剤は識別できていないことに気づいていない。
また、画面における薬剤の表示の上下の順番や、アイデイト錠が非採用薬であったために、鑑別中の薬剤はアイデイトロール錠であると思い込んだ可能性があること、など様々な背景・要因があることが分かる。

― 91―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

７）医薬品の名称類似性の客観的評価
医薬品の名称類似性による薬の取違いを防ぐために、名称類似性を客観的に評価するための研究成果を取りまとめた「厚生科学研究費補助金特別研究事業 医療事故防止のための医薬品基本デー
タベースの開発・運用

平成１３年度特別研究報告書」にしたがって、「医薬品類似名称検索システム」（http://www.
r
ui
j
i
mei
s
ho.
j
p/）が開発された。現在、医薬情報センター（ＪＡＰＩＣ）がそのシステムの運営を行っている。
このシステムを用いることで、以下に示す１０の指標を用いて医薬品の名称類似性を数値化することができることから、薬局における採用薬同士や採用薬と新規採用薬との名称類似性を比較する
ことができる。これは名称類似の医療事故防止に有用であると考えられるので、ここに紹介する。
指標

意味

ｅｄｉｔ

置き換え、挿入、削除という編集の基本的な操作を何回行うことにより両者を一致させることが可能かを示す値

ｈｅａｄ

先頭からの文字の一致した文字数

ｄｌｅｎ

それぞれの語幹の文字長の差

ｃｏｓ１

１文字単位での構成文字の類似度係数

ｈｔｃｏ

先頭及び末尾２文字の類似度係数

ｃｏｓ２

２文字単位での構成文字の類似度係数

ｔａｉｌ

末尾からの文字の一致した文字数

ｅｈｃｏｓ１

先頭の１文字を除いた１文字単位での構成文字の類似度係数

ｈ３ｃｏｓ１

先頭３文字における１文字単位での構成文字の類似度係数

ｔ３ｃｏｓ１

末尾３文字における１文字単位での構成文字の類似度係数

― 92―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

当該システムを用いて、ブランド名の「アロテック」と名称が類似するブランド名を検索した結果を以下に示す。
例）医薬品名：「アロテック」、第１キー：「ｅｄｉｔ」、第２キー：「ｈｅａｄ」、
第３キー：「ｃｏｓ１」として検索した結果を示す。

検索の場合、「アロテック」と名称が類似する医薬品として、痛風治療剤である「アロック」や気管支拡張剤である「ベロテック」、不整脈用剤である「アロテノ」などが検索された。例えば「アロック」は「テ」の文字を１回挿入すると「アロテック」になるので、「ｅｄｉｔ」＝「１」、頭文字は「アロ」の２文字が共通しているので「ｈｅａｄ」＝「２」といった要領で表示されてい
る。

― 93―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

８）考察（１）名称類似に関する事例の報告件数等○

名称類似に関する事例のうち、販売名の頭文字が２文字のみ一致している医薬品の事例は１４４件、頭文字が３文字以上一致している医薬品は２５８件であり、３文字以上一致している医薬品の事例の報告件数が多かった。通常、医薬品の入力にあたっては、名称類似の販売名を適切に識別するために、頭文字から３文字入力することが行われている。また、紙に書かれた販売名を目で確認する際も、販売名の適切な識別のために、名称を全て確認したり、頭文字から一定の文字数の確認をしたりしているものと推測される。これらが適切に行われていれば、文字の一致数が少ない、つまり２文字程度の間違いは発生しにくくなり、確認がおろそかになってくる長さの名称類似薬があれば、取違えが生じることが推測される。医薬品全般における名称の一致文字数の情報がないため詳細な考察は困難であるが、２文字のみ一致していた事例では、２文字という少ない文字数の確認もおろそかになっていた可能性があり、基本的な確認の徹底が重要であると考えられた。

○

名称類似に関する事例が「薬剤取違え」の事例に占める割合は２９．３％であり、平成２１

年分析の結果である２４．０％と比較して多かった。また平成２１年分析に引き続き、本年報
でも再び報告された医薬品の組み合わせは１４通り、４６件であった。このように、同じ販売
名の組み合わせの薬剤取違えが繰り返し発生していることから、今後も引き続き同様の集計、分析を行い、それらの事例を重点的に周知していくことの重要性が示唆された。
（２）販売名の頭文字が２文字以上一致している医薬品の組み合わせ○

名称が頭文字から数えて２文字のみ一致しているパターンと、３文字以上一致している薬剤のパターンとに分け、さらに、その中をブランド名や規格の違いから生じる全ての異なる組み
合わせに分けて示した。パターンの中には、「ムコ」「ノボ」「アムロジ」「クラリ」「ロキソ」などのように、多くの異なる組み合わせからなるパターンがあった。また、パターンの内訳の組み合わせを見ると、薬剤を取違えていても薬効や一般名が同じパターンが多かったが、「ユリーフ」と「ユリノーム」のようにそれらが異なる組み合わせもあり、注意が必要であると考
えられた。

○

２文字のみ一致する事例のパターンは４７パターンあり、その中にブランド名や規格等の違いにより生じる組み合わせは１０９通りあった。事例数は１４４事例であった。３文字以上一致する事例のパターンは５６パターンあり、その中にブランド名や規格等の違いにより生じる
組み合わせは１９６通りあった。事例数は２５８事例であった。また、先述した３文字以上一致している「アムロジ」「クラリ」「ロキソ」などは、それぞれ２２通り、１８通り，１１通りという多くの組み合わせからなるパターンである。一方で２文字のみ一致の「ムコ」「ノボ」
はそれぞれ１０通り、７通りの組み合わせからなっており、パターンを構成する組み合わせの数は、３文字以上一致の事例の方が多かった。薬局で常に有用な注意喚起をするためには、組
み合わせを使用すると詳細になりすぎる可能性があるので、パターンを示して行うことがより有用なのではないかと考えられた。

― 94―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（３）医薬品の組み合わせにおける薬効の相違及び医薬品を交付した事例○

名称類似に関する事例４０２件のうち、漢方製剤を除いた３４３件について、薬効が異なる
組み合わせの事例が８４件あり、２４．５％を占めた。この割合は、平成２１年分析の５５．１％と比較して少なかった。これは、平成２２年には、薬効が同じ事例の中でも、「アムロジン
ＯＤ錠２．５ｍｇとアムロジピンＯＤ錠２．５ｍｇ「トーワ」」のような「一般名が同じである
先発医薬品と後発医薬品」、及び「アムロジピンＯＤ錠２．５ｍｇ「アメル」とアムロジピン
ＯＤ錠２．５ｍｇ「タイヨー」」のような「一般名が同じである異なる後発医薬品同士」の組み合わせの事例が多く報告されたことが主な理由と考えられる。

○

また、薬効が異なる薬剤を患者に投薬した事例が１４件あった。これらの事例の中から主な事例を紹介した。その中には、去たん剤である「ムコダイン」と消化性潰瘍用剤である「ムコスタ」を取違えた事例や、混合ビタミン剤である「ノイロビタン配合錠」と解熱鎮痛消炎剤である「ノイロトロピン錠４単位」を取違えた事例があった。このような事例の中には、その後医師が意図した薬効が得られず、病状に影響を与える事例もありうると考えられ、投薬を防ぐ
仕組みづくりの重要性が示唆された。

（４）医薬品を交付しなかった事例の理由○

医薬品を交付しなかったことを示す「実施なし」が選択された事例には、誤った医薬品の交付を防ぐことが出来た理由が記されている事例がある。それらを分析したところ、調剤者が思いこみで調剤したが、鑑査者が間違いに気づいた、という内容であり、改めて鑑査の重要性が認識された。また、大半の事例には、実施に至らなかった理由の記載がなされていなかった。
したがって、再発防止に有用であるこのような情報が背景・要因に記述されるように周知し、報告内容の質を向上させることが今後の課題であると考えられた。

（５）再び報告された医薬品の組み合わせ○

平成２１年集計に引き続き、平成２２年も名称類似の事例として報告された医薬品の組み合わせを集計、分析した。特に薬効が異なる医薬品の組み合わせ５通りについて、薬効を図表に示した。その中には、去たん剤である「ムコダイン」と消化性潰瘍用剤である「ムコスタ」や、
痛風治療剤である「ユリノーム」と前立腺肥大症に伴う排尿障害の治療薬である「ユリーフ」などがあり、誤って医薬品を交付すると病状に影響を与え治療に支障を来たすこともありうると考えられる。

○

本事業において同様の集計を継続することにより、繰り返し報告される組み合わせを一層明らかにすることが出来、重点的な注意喚起をすることができるものと期待される。

（６）漢方製剤の類似性○

名称類似に関する事例のうち、漢方製剤の事例は５９件あった。このうち、製品番号の下１桁が同じであるため、包装の帯の色が同じであった事例が２１件あり、３５．６％を占めた。
例えば、２つの漢方薬について偶然に製品番号の下１桁が同じになる確率は１０回に１回となるが、実際には調剤の頻度や棚の配置、知識、経験など様々な影響を受けると考えられる。そ

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Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析のような影響を及ぼす要因のひとつが、製品番号の類似性や、帯の色の類似性であり、そのためにそれらが一致した組み合わせの割合が高かったのではないかと推測された。具体的な事例を紹介した中には、調剤や鑑査の際に、帯の色を主な確認事項にしている、または帯の色しか確認していない事例があった。
「製品番号の下１桁が同じであれば包装の帯の色が同じである。
」という知識を身につけることや、その事実を改めて思い出して認識し、調剤時に活用することが重要であると考えられた。
○

漢方製剤は、株式会社ツムラの製剤などのように、販売名が製造販売業者名から始まっているため、当然に頭文字が一致している。また、販売名の終わりは「エキス顆粒（医療用）」である。そのため、それらに挟まれた部分の販売名が漢方製剤を識別する情報となる。また、包装では、「エキス顆粒（医療用）」は表示されておらず、また、販売名の振り仮名（カタカナ）が印刷されている。さらに、製品番号、製品番号に対応した太さと本数を有する線、帯の色、などの情報が印刷されており、これらが識別情報となる。このように、包装のデザインには薬剤取違えを防ぐための工夫がなされている。

○

一方で集計では、製造販売業者名以降の文字が２文字以上一致している組み合わせが１２通り、件数は１４件あったため、それらの具体的な販売名の組み合わせを示した。また、それらのうち４件は、製品番号の下１桁と包装の帯の色が同じ組み合わせであった。そのうち３件は、製品番号の１０の位も同じであった、つまり下２桁が同じ事例であった。そこで、包装のデザインを掲載するとともに、具体的な事例内容を紹介した。

○「製品番号の下１桁と帯の色」及び「製品番号と線の太さと本数」は、いずれも連動している情報の組み合わせであるが、報告された事例の背景・要因では、「製品番号の下１桁と帯の色」に言及している事例はあったが、「製品番号と線の太さと本数」に言及している事例は見られなかった。したがって、「帯の太さと本数」の情報よりも「帯の色」の情報が活用されている可能性があると考えられた。

○ 特に、「ツムラ麻黄湯エキス顆粒（医療用）」と「ツムラ麻黄附子細辛湯エキス顆粒（医療用）」の組み合わせは、平成２１年集計でも報告されていた。このように経年的に繰り返し発生する組み合わせがある可能性があるため、同様の集計を継続することの重要性が示唆された。
（７）薬局から報告された改善策○

薬局から報告された主な改善策には、処方せんの確認方法、薬歴の活用、薬剤の識別などに関する内容が挙げられた。特に薬剤の識別を一層明確にするために、棚の配置やラベルの貼付といった工夫が報告されている。このように、掲載した改善策は、いずれも基本的な内容であり、薬局において実施可能な改善策であると考えられた。

（８）再発防止のためのシステムの改善や医療用医薬品へのバーコード表示の取り組み○

サクシン、サクシゾンの取違え事故に端を発した名称類似による取違え防止については、改めて平成２０年１２月４日付け医政発第１２０４００１号・薬食発第１２０４００１号、厚生
労働省医政局長・厚生労働省医薬食品局長通知「医薬品の販売名の類似性等による医療事故防止対策の強化・徹底について（注意喚起）」８）による注意喚起が発出されている。各薬局で定め

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Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

る業務手順書やその方策が有効に機能しているかどうかについての見直しやシステムにおける工夫等、当該通知に記載されている具体的な防止方法を再確認・実施することは極めて重要であると考えられる。
○

取違え事故防止を目的とした医療用医薬品へのバーコード表示の実施については、平成１８
年９月１５日付け薬食安発第０９１５００１号、厚生労働省医薬食品局安全対策課長通知「医９）
療用医薬品へのバーコード表示の実施について」に基づき、製造販売業者による特定生物由来製剤、生物由来製剤及び注射剤の調剤包装単位へのバーコード表示が既に実施され、約３年が経過している。また、上記以外の内用薬（生物由来製品を除く）又は外用薬（生物由来製品を除く）の調剤包装単位へのバーコード表示は、平成２３年３月２８日～平成２３年６月１０
１０）
日に「医療用医薬品へのバーコード表示の実施要項の一部改正について」のパブリックコメントが募集され、近々厚生労働省から実施通知が発出さるものと思われる。製造販売業者により内用薬と外用薬の調剤包装単位にバーコードが表示され、薬局においてバーコードが活用されれば、名称類似に関するヒヤリ･ハットの減少に寄与するものと期待される。
（９）名称類似に関する医療事故防止のための参考情報○ 平成２１年年報作成時に名称類似の表を活用できる有用な「薬局ヒヤリ・ハット分析表」や、
医療事故情報収集等事業で作成した医療安全情報Ｎｏ．４「薬剤の取り違え」、第２５回報告書の「再発・類似事例の発生状況」に掲載した名称類似に関する医療事故など、引き続き活用していく意義の高い資料を紹介した。これらの既存の資料や本年報の情報、日本薬剤師会や厚生労働省の通知などを一時的な効果に終わらせることなく、新しい知識を得ることや既に身につけている知識を再確認し定着させるために継続して活用していくことが重要であると考えられた。
○

薬剤の名称の類似性には、いくつもの着眼点がある。本年報で着目した頭文字の一致はそのひとつであるが、例えば、「アレロック錠５」と「アテレック錠５」、「テグレトール錠１００ｍｇ」と「テオドール錠１００ｍｇ」、「レボトミン錠２５ｍｇ」と「トレドミン錠２５ｍｇ」などは頭文字２文字以上の一致はないが、音韻的に類似している。本年報の分析対象にはしていないが、このような事例も報告されている。名称類似性については、いくつかの要素について類似名称の薬剤を検索できる「医薬品類似名称検索システム」を紹介した。これを用いて、薬局における採用薬同士や新規採用薬と採用薬の名称類似性を調べ、注意喚起のために活用することが出来るものと考えられた。

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Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

９）まとめ
名称類似に関する事例について、集計、分析した。その中で、販売名の組み合わせや、一致する
文字のパターンの分析、薬効の相違や実施の有無、再び報告された事例、漢方製剤の類似性などの分析を行った。漢方製剤に関する分析では販売名の類似性と包装の帯の色の相違について分析した。
また、名称類似に関する医療事故を防止するために、日本病院薬剤師会や厚生労働省が行ってきた注意喚起、本事業の平成２１年年報や医療事故情報収集等事業における名称類似に関する薬局ヒ
ヤリ・ハット分析表や、報告書の分析内容、医療安全情報、名称の類似性を検索できるＷｅｂ上のシステムを紹介した。特に、平成２０年１２月４日付け厚生労働省通知に記載されている具体的な防止方法や当該通知の別添の内容を再確認して実施し、システムの改善を図ることは、名称類似による医療事故を防止するために重要と考えられる。
さらに、医療用医薬品の調剤包装単位へのバーコード表示が全製品に実施されることは、名称類似に関する医療事故の防止に有用な手段として期待される。
名称類似に関する事例は継続して報告されている。先述した分析結果や既存の資料などを活用しながら、名称類似による医療事故を防ぐ取り組みを続けることが重要である。

１０）参考資料
１．公益財団法人日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業

平成18年年報．p134156

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２．公益財団法人日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業

医療安全情報Ｎｏ．４「薬剤の取り違え」（http://www.
meds
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３．日本病院薬剤師会．
「処方点検や調剤時、病棟への供給時に注意を要する医薬品について」．平
成15年11月12日
４．厚生労働省．「医療機関における医療事故防止対策の強化について」．平成15年11月27日付厚生労働省医政局長

厚生労働省医薬食品局長通知．医政発第1127004号

薬食発第1127001号

５．厚生労働省．医薬品・医療用具等安全性情報Ｎｏ．２０２．平成１６年６月（onl
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６．財団法人日本医薬情報センター「医薬品類似名称検索システム」（onl
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p/）
７．公益財団法人日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業

第２５回報告書．ｐ141142

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８．厚生労働省．「医薬品の販売名の類似性等による医療事故防止対策の強化・徹底について（注意喚起）」．平成20年12月４日付厚生労働省医政局長
第1204001号

厚生労働省

医薬食品局長通知、医政発

薬食発第1204001号

９．厚生労働省．「医療用医薬品へのバーコード表示の実施について」．平成18年９月15日付厚生労働省医薬食品局安全対策課長通知、薬食安発第0915001号
１０．厚生労働省．「医療用医薬品へのバーコード表示の実施要項の一部改正について」．平成23年
３月28日付厚生労働省医薬食品局安全対策課― 98―