Monthly IHEP 2009 7月号 No.177

特別寄稿

地域医療経営のガバナンスの国際比較（第１回）カナダ
一般財団法人キヤノングローバル戦略研究所
主席研究員 経済学博士

はじめに

松山 幸弘 氏体制を強化すること、将来にわたって持続可能で安

平成21年度補正予算において、地域医療再生臨時定的な救急医療提供体制、周産期医療体制を構築す特例交付金3,100億円が確保され都道府県に交付さることにある。図表１のとおり、人口比で見たわがれることとなった。その目的は、地域医療再生計画

国の病院数は、諸外国に比べて突出して多い。これに則って圏域内の施設間の役割を明確化し、機能分は、わが国の病院の機能分化が遅れていることが一化と連携を促進するとともに、在宅医療を提供する因である。

図表１ 病院数の国際比較
公立病院

民間病院

病院数計

人口百万人あた①②①＋②（百万人）

りの病院数

日本

1,2947,4968,790

127.769

米国

1,3244,3845,708308.8

18

ドイツ

2,186

1,126

3,312

82.5

40

フランス

974

1,890

2,864

61.9

46

英国

1,101

210

1,311

64.0

20

オ−ストラリア

762

552

1,314

21.0

63

イタリア

735

533

1,268

58.9

22

カナダ

699

NA

699

33.2

21

スウェーデン

73

881

9.2

9

（注） 病院数は日本、オーストラリア、カナダが2008年、その他諸国は2006年。
カナダの公立病院699は公益機能を担う民間非営利病院を含む急性期ケア施設数。
人口は2008年データ。NA=Not Available。
（出所）日本の病院数は医療施設動態調査。米国の病院数は米国病院協会発表データ。
EU諸国の病院数はMSI Reports Ltd, Hospitals:Europe, March 2007。
オーストラリアの病院数は Australian hospital statistics 2007-2008。
カナダの病院数は Canada Health Act Annual Report 2007-2008。
人口は、わが国統計局が作成した「世界の統計」記載の2008年データ。

14特別寄稿Monthly IHEP 2009 7月号 No.177

一方、オバマ大統領が不退転の決意で取り組んでそこでオンタリオ州は、2006年に「地域医療シスいることが象徴しているように、医療改革が各国でテム統合法（Local Health System Integration Act,大きな政治問題になっている。医療財源確保の仕組2006）」を施行させた。その改革の目玉は、人口

みや医療提供体制は国ごとに異なっている。しかし1,289万人の州内に14の地域医療圏を設定し、Localながら、医療改革を巡る議論で医療セーフティネッ

Health Integration Network（略称LHIN）と呼ばれト再構築が各国共通のテーマになっている。医療セーる政府代理機関（法律上は株主資本のない会社）にフティネットとは、貧富を問わず必要な医療にアクその運営を現場密着で行わせることにある。LHINセスが可能となるような社会インフラを指す。そのの経営執行責任者であるCEOには医療経営専門家をあるべき姿が政治問題になっていることには２つの抜擢する一方、LHINのガバナンスを担う理事会に理由がある。第一の理由は、医療セーフティネットは個々の施設経営の発想ではなく地域医療圏全体のには多額の公費、財政負担が必要だからである。第観点から判断するように求めたのである。

二の理由は、医療技術の進歩に合わせて医療提供体

しかし、LHINの最大の特徴は、医療財源配分と制を変革していくためには既得権益者の抵抗を打破

施設整備計画作成の権限を一元的に有する一方、自しなければならないが、それが難航しているからでらは医療施設を所有せず地域医療ネットワーク作りある。後者の問題は、「地域医療経営のガバナンス」の調整役に専念するという点にある。つまり、と言い換えることができる。

LHINが医療施設を間接的に統治する仕組みであり、そこで、今後６回にわたり Monthly IHEP に連LHIN自身は医療事業体とは言えない。このことは、載する栄誉を頂いたことを機に、各国の地域医療経LHINの財務諸表から確認することができる。図表

営のガバナンスに関する最新事情をご紹介し、わが２のとおり、LHINは医療施設資産を持っていない。

国でこれから始まる地域医療再生の一助なればと考また、図表３のとおり、収支上のLHINの機能は州えているしだいである。

政府から配分された予算を各施設に計画どおり流すに留まる。

１．限界が見える地域医療システム統合法

2009年２月、病院協会、長期介護協会などオンタ

第１回はカナダを取り上げる。岡部陽二氏が本誌

リオ州内の医療団体が連名でLHINが機能するため

2008-2009 12・１月号「海外視察報告：カナダの医のインフラ整備に関する要望書を州政府に提出し療システム」で論じられたとおり、かつて成功モデた。ちなみに、医療提供事業者がLHINと契約するルと評価されたカナダの医療制度にも様々な欠陥が際のサービス量とその対価の算定手法が未だ確立さ生じている。州政府が医療財源配分と医療投資に決れていない。この地域医療システム統合法の評価を定権限を有する仕組みをとっていながら、実態は行うことは時期尚早であるが、LHINが利害調整に個々の公立施設がバラバラに経営され、医師をはじ時間を費やす無駄を排し医療事業体としての求心力めとする医療従事者間の求心力が働かない状況にを高めるためには、少なくともLHIN自身が医療施陥った。この点について、2004年４月に作成された設を所有し現場の人心掌握に通じるマネジメントを報告書 Hospital Governance and Accountability in直接行うことが必要なように思われる。

Ontario（オンタリオ州における病院のガバナンスと説明責任）は、各病院のガバナンスを担う理事会が広域化する医療システムの中で自院をどのように位置づけるかという課題に対応できていないと分析した。
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図表２ トロントセントラルLHINの財務内容（単位：千カナダドル）
金融資産

8,893

負債

10,129

現預金

2,428

未払い金

2,853

州医療介護省からの未収金

6,042

医療提供者への未払い金

6,042

355

繰延資本拠出金

1,234

（医療分）
州医療介護省からの未収金
（介護分）
その他

68

非金融資産

1,236

システム・リース資産等

1,234
2

前払い金

（出所）Toronto Central LHIN, Connecting Communities 2007-2008

図表３ トロントセントラルLHINの収支構造（単位：千カナダドル）
収入3,907,871

支出

3,907,870

医療提供者支払財源受入

3,897,602

医療提供者への支払

3,897,602

プロジェクトの財源受入

984

プロジェクトの費用支払

983

管理運営費受入

4,918

管理運営費

5,313

繰延資本拠出金取崩670

LHIN連携部へ支払

3,972

他のLHINからの収入

3,697

州医療介護省への剰余金返納

1（出所）図表２に同じ

２．BC州は病院直営

図表４ BC州の医療提供体制

これに対して、ブリティッシュ・コロンビア州
州政府（以下BC州と略す）は、地域医療圏をマネジメント
州医療省する政府代理機関が病院を所有し直接経営する仕組

理事人材開発部みを採用している。図表４は、その概念図である。
人口443万人のBC州は、州内を５つの地域医療圏に区分し基本的医療を提供するHealth Authority（地域Provincial Health Service
州医療サービス局（1機関）

Health Authorities
地域医療サービス局（５機関）

医療サービス局）を配置した上で、高度医療について■高度医療センター病院を直営■州全域を担当■各地域医療サービス局と連携◆公立病院等を直営◆担当する地域医療圏において民間医療関連施設と連携＆監督◆州医療サービス局と連携

は州全域を一元管理する Provincial Health Service（出所）筆者作成（州医療サービス局）を設置している。これは、公立病院間の重複投資を防止する効果を有する。
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図表５は、これら医療サービス局６機関の収支を小さい。これは、医療財源の大半を税で確保し医療連結ベースで示したものである。2008年３月期の収保険料を低く抑える政策がとられていることを意味

入9,425百万カナダドルのうち州政府からの繰入金がする。ちなみに、図表６のとおり、最高でも１ヶ月7,671百万カナダドルと81％を占めており、州医療保あたり保険料は108カナダドルであり、調整後所得が険の保険料収入 701百万カナダドルの割合は7.4％と２万カナダドル以下の者は保険料が免除されている。

図表５

BC州医療サービス局６機関の連結収支構造（単位：千カナダドル）
2007年３月期

2008年３月期① 収入8,770,975

9,425,032

州政府等からの繰入金

7,204,846

7,670,937

繰延資本拠出金取り崩し

316,476355,315

Medical Services Plan（州医療保険）保険料

655,015701,376

患者・住民負担等

252,590

268,930

その他

342,048

428,474② 支出

8,796,599

9,446,468

人件費

5,009,594

5,345,405（非連結対象）連携医療関連施設への支払い

490,768

530,035

アウトソース契約サービス支払い

1,364,851

1,479,876

医薬品、医療ガス

325,483

336,798

診療材料その他サプライ

615,682

664,311有形固定資産減価償却費

349,245387,285

支払金利

9,787

11,720その他

631,189

691,038

収支差（①−②）▲ 25,624▲ 21,436（出所）Provincial Health Services Authority, Consolidated Financial Statements,
Year ended March 31, 2008 ほか医療サービス局６機間の2008年３月期財務報告書から、医療サービス局間の内部取引を相殺消去する形で筆者が作成。

図表６ BC州の医療保険料の仕組み（単位：カナダドル）
家族数別の１ヶ月あたり医療保険料所得による医療保険料割引率
調整後純所得

割引率

家族数１名

家族数２名

家族数３名

0 ― 20,000

100％

00

0

20,001 ― 22,000

80％

10.80

19.20

21.60

22,001 ― 24,00060％

21.60

38.40

43.20

24,001 ― 26,00040％

32.4057.60

64.80

26,001 ― 28,000

20％

43.20

76.80

86.40

28,000 超0％

54.00

96.00

108.00（注） 調整後純所得は、課税所得から家族構成、年齢等により認められている控除金額を差し引いて算出される。
（出所）Health Insurance BCホームページ公表資料より作成

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17Monthly IHEP 2009 7月号 No.177

図表７は、医療サービス局６機間の連結財務内容を約束した設備投資財源補助であり、返済義務のあである。純資産が211百万カナダドルのマイナスにる負債ではなく準備金的性格を有する。したがって、なっているが、これは、本来純資産に含めても良い

BC州医療サービス局６機関の財務内容は健全と評繰延資本拠出金を固定負債に計上しているからであ価できる。

る。繰延資本拠出金は、州政府が将来拠出すること

図表７ BC州医療サービス局６機関の連結財務内容
2008年３月期末（単位：千カナダドル）

流動資産1,184,473

流動負債

1,185,183

現預金等363,741

買掛金等

449,529

州政府等からの未収金

313,808

有給休暇引当金

236,319

前払い金

54,156

給与引当金217,487

その他

452,768

その他

281,848

固定資産

4,274,854

固定負債

4,485,066

土地

235,210

長期借入金

157,089

建物

2,201,570

退職者給付引当金

388,383

設備・ＩＴ

884,971

職員福祉給付長期債務

44,441

リース資産（設備、建物）

246,857

繰延資本拠出金

3,877,407

建設仮勘定（機器、IT）

165,823

その他

17,746

建設仮勘定（建物）351,416

純資産▲ 210,922

その他

189,007

総資産5,459,327

負債・純資産合計

5,459,327（出所）図表５に同じ

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