ISSN 2189-1141

現代醫學

Vol. 66

No. 1

特集：救急医療・災害医療1

高齢化・少子化社会へ向けて―愛知県の現状を精査する―：野口

3

愛知県救急医療情報センターの実績と今後の展望：野

宏ほか

11

休日夜間診療所の実績：伊

17

高齢化社会を迎えた救命救急センターの在り方：武

山

直

志

23

愛知県急性心筋梗塞システムの現状と将来展望：天

野

哲

也

27

小児救急医療体制：岩31

災害医療，外傷：北39

胃外科手術の現状と将来展望∼ロボット手術の到来：瀧

口

修

45

医療安全におけるコミュニケーションの重要性∼コミュニケーションエラーを防ぐために∼

藤

佐
川

之

充
喜

口

宏

一

二
己

臨床トピックス

：戸

澤

啓

司

一

49

膿胞性乾癬（汎発型）の治療標的：杉

浦

一

充

53

糞便移植療法の有効性と腸内細菌叢の変化：尾

﨑

隼

人ほか

病理の現場から57

成人 T 細胞性白血病／リンパ腫における抗 CCR4 抗体薬：CCR4 遺伝子変異の意義
：坂

本

祐

真ほか

グ

ラ

フ

61

脳の MRI 画像∼この画像をどう読むか？∼〔Ⅻ〕：奥田69

冠攣縮による心筋梗塞：明瞭な梗塞の既往のない一例：鷹

聡
津

文

麿

母乳栄養について：鉄剤不応の鉄欠乏性貧血

June

2018

公益社団法人愛知県医師会

GENDAI-IGAKU
Vol. 66

ISSN 2189-1141(The Current Medicine)

No. 1

June 2018

CONTENTSSPECIAL FEATURES：EMERGENCY AND DISASTER MEDICAL CARE
1

Preparing for an Aging Society with Declining Birthrate

Carefully Examining the Current

Situation in Aichi Prefecture : H.Noguchi
3

Performance and Future Prospects of Aichi Emergency Medical Information Center :H.Noguchi et al.

11

Performance of Holiday and Night Clinics : Y.Ito

17

How Emergency and Critical Care Centers Should Operate in an Aging Society : N.Takeyama

23

Current Status and Future Prospects of Aichi Prefecture Acute Myocardial Infarction System :T.Amano27

Pediatric Emergency Medical Care System : M.Iwasa

31

Disaster Medicine, Trauma : Y.Kitagawa
CLINICAL TOPICS

39

Current Status and Future Prospects of Gastric Surgery

the Arrival of Robotic Surgery :S.Takiguchi
45

Importance of Communication in Medical Safety

To Prevent Communication Errors :K.Tozawa
49

Therapeutic Target for Generalized Pustular Psoriasis : K.Sugiura

53

Efficacy of Fecal Transplantation Therapy and Changes in Intestinal Flora : H.Osaki et al.
FROM PATHOLOGY PRACTICE

57

Anti-CCR4 Antibody Drugs for Adult T-cell Leukemia/Lymphoma : Significance of CCR4 Gene
Mutation : Y.Sakamoto et al.
GRAPHS61

MRI Images of the Brain

How to Interpret This Image? [Ⅻ] : S.Okuda

69

Myocardial Infarction Due to Coronary Spasm : A Case Without History of Obvious Infarction :F.Takatsu

THE AICHI MEDICAL ASSOCIATIONNAGOYA, JAPAN

特集：救急医療・災害医療

高齢化・少子化社会へ向けて

愛知県の現状を精査する

1

高 齢 化・少 子 化 社 会 へ 向 け て
愛知県の現状を精査する

野

は

じ

め

＊

口

に

救急医療体制は1977年，救急医療機関を初期・二次・三次に機能分担し，それに伴い，受入れ可能な医療機

宏て，愛知県医師会救急・災害医療対策委員会の活動を座談会形式でお話し頂いた結果を記載し，救急・災害医療体制に関わる担当者により，ほぼ系統的に以下の順にその役割を中心に紹介する．

関の紹介を担うものとして，都道府県に一か所以上の以上により，愛知県の救急・災害医療体制の在り方

救急医療情報センターの設置を国が要請，それによりを精査し，今後の展望の在り方をお諮り頂くこととし発足した．その後，現在まで約半世紀の間に，救急患た．

者の絶対数の増加，疾病の変化，そして近年の高齢化）救急医療情報センター

社会の到来により，多くの新しい問題を救急医療とし）休日・夜間診療所の実態て抱えることとなっている．更には医療提供体制の人

）高度救命救急センター

為的問題も加わり，且つ，地域格差の増大も社会構造）急性心筋梗塞システムの変化と相まって深刻化している．

）小児救急医療体制

そのような状況に鑑み，愛知県での取り組みについ＊Hiroshi Noguchi : 愛知県救急医療情報センター

）災害医療・外傷医療体制

特集：救急医療・災害医療愛知県救急医療情報センターの実績と今後の展望

3愛知県救急医療情報センターの実績と今後の展望

野

口

＊

宏

清 水

愛知県救急医療情報センターは1979年（昭和54年）

茂

＊

表

システム更新等年表に，医師会主導の画期的なシステムとして愛知県知事と愛知県医師会長との合議覚書きにより愛知県医師会が全面委託され全国に先駆けて発足した．構成スタッ
フの大半を正規職員で運営するという他の地域では例を見ない方針で現在まで運営されている．
その理念は，発表当時より重症度に応じた医療資
源の有機的な活用 1)であり，そのためには安定した人材確保が可能な正規職員による運営が必須であるとのた．

見解に基づき，これらのスタッフにより，オペレーター

当時はインターネットで情報公開することにより，業務・応需情報・搬送履歴等をリアルタイムに把握し，救急医療情報センターへの電話による問い合せの減少

更に分析の業務を行っている1)．

効果をもたらすのではないかとの予測をしたが，それ愛知県救急医療センター（以下：救急医療情報セン

以後も電話による問い合せは増加の一途を辿った．
2009年度（平成21年度）には新型インフルエンザのター）の業務実績
1979年（昭和54年）発足から2003年（平成15年）ま大流行もあり問合いせ件数は22万件に達した．これにでの業務実積は既に報告されているため，本稿では対して，対応するスタッフの数は基本的に1982年（昭2004年（平成16年）からの実績等をシステムの更新（表和57年）当時の23人体制から，この時には繁忙時間帯

）を含めて記載する．

（18時〜22時）に嘱託職員人が増員されたものの全．インターネットによるホームページでの情報提供の導入とオペレーション業務ての受電に対応できない状態が続いた．
2010年度（平成22年度）以降は電話による問い合せ
は 減 少 傾 向 と な り，2016 年 度（平 成 28 年 度）は，

2004年（平成16年）月日より，インターネット

154,511件となった．需要が電話からインターネットを介した情報提供を開始し，ホームページで今診てへと一定数移行したと言えるが，システム利用者数はもらえる病院・診療所

電話・インターネット・搬送支援システムを合算するという形で，県民が救急医療

情報センターへの電話を介さず情報の取得を可能としと年間で28万千件余りと依然として高い利用数である．（図）

Key words
救急医療情報センター，救急搬送情報共有システム，
メディカルコントロール体制＊Hiroshi Noguchi, Shigeru Shimizu : 愛知県救急医療情報センター

．スマートフォンの普及と電話による問い合せ件数の動向とトーキーメッセージ件数
電話による問い合せの減少についての主な要因は，
スマートフォンを中心とした救急医療情報の取得がよ

4

現代医学

図

66巻号

平成30年月（2018)

年度別システム利用件数

り簡便になったこと，従来から需要率が最も多い小児

しかしながら，電話による救急医療情報センターへ科に対する相談例は，小児救急電話相談事業（＃8000）の問い合せは依然としてオーバーフロー状態であり，の対応体制が充実したこと等が電話相談件数の絶対数

即時対応ができず暫くたってからおかけ直し下さが減少したことの原因と考えられる．

い． というトーキーメッセージの数はそれほど減少

特集：救急医療・災害医療愛知県救急医療情報センターの実績と今後の展望

5

図 年度別トーキー件数

していない．
（図）その要因としては，利用者の様々

ち，オペレーターの増員，受信台（器）の増設の対応なニーズに対応するために，件あたりの通話時間ががなされねばならない．

伸長していることも起因していると思われる．（表）
基本的にはすべてに対応できる体制を整えること，即

6

現代医学

表

66巻号

平成30年月（2018)

問い合せ件数と通話時間の推移

問い合せ件数

一件当たりの平均通話時間延べ通話時間

一日あたりの平均通話時間平成23年度

182,558件

分03秒

9280時01分54秒

25時25分29秒

平成24年度

177,468件

分18秒

9760時44分24秒

26時40分07秒

平成25年度

169,201件

分11秒

8977時03分11秒

24時35分41秒

平成26年度

166,739件

分24秒

9448時32分36秒

25時53分11秒

平成27年度

163,562件

分32秒

9631時59分04秒

26時23分20秒

平成28年度154,511件

分52秒

9957時22分32秒

27時12分21秒
救急医療情報センター

．医療機関レベル別案内分布（図・表）次医療機関への案内が全案内の約半数を占めてい予後情報 傷病者情報 活動記録票 等の入力を簡便化することで，その結果を域外消防本部，医療機関で直ちに閲覧可能にするものである．これにより，効率的に搬送先選定を支援するとともに，事後検証，る．
他府県の多くは一般の開業医の協力が困難で，救急医療体制の検証等に資するデータ集積機能を持つもの

告示病院以上への案内に留まっていることが多い．そへと改良することができた．本システムの導入は全国

れと比較して，愛知県では救急医療情報センターの運に先駆けたものであり，平成21年〜22年には通産省の営が愛知県医師会に委託され，必然的に一般診療の中モデル事業，厚労省の基盤研究の対象として取り上げ

での初期救急への関与の認識が深く，その意味で大きられた．
（通産省モデル事業・厚労科研基盤研究)3,4)

な成果であると考えている．
愛知県の救急医療における，消防による搬送医療施

．その他のシステムの機能面での強化

設決定時間の短縮（電話かけ回し回数の最小化）に大日常使用する救急医療情報システムは，2010年（平いに貢献しているとも考えられる．その意味において

成22年）と2016年（平成28年）月日にシステム更愛知県医師会員による永年に亘るシステム運用への参新を行い機能強化した．
主な内容は以下のとおりである．

加の賜物である．

．消防機関の有効利用のためのシステム強化：救急搬送情報共有システム（ETIS）の開発と導入
2009年（平成21年）月よりシステムを消防機関がより有効に活用できるよう，搬送患者の搬送先の選定を 支 援 す る た め，
救 急 搬 送 情 報 共 有 シ ス テ ム
Emergency

Transportation

Information

Sharing

System（以下 ETIS エティス） を NTTDATA と共
2)

同で開発し，従来の情報システムに追加導入した ．
本システムは当初は従来の携帯電話を使用してのシ①医療機関の基礎情報を保健所のデータと共有し，提供する情報の質の向上を図った．
②県民向けのホームページをリニューアルして直感的な操作感の向上を図った．
③スマートフォンに対応した県民向けの機能を追加した．
④医療機関情報の詳細化により，より明確な情報提供を実現した．
具体的には，重症患者受入可能目安人数，受入可否表示の明確化，過去の搬送受入数をシステムに表示できる様にした．

ステムであったが，タブレット端末に対応させること⑤救急医療情報センターのフロアレイアウトを変更

で視認性を向上させ，
照会結果 医療機関受入実績

し，スタッフ同士のアイコンタクトを使った情報

特集：救急医療・災害医療愛知県救急医療情報センターの実績と今後の展望図

案内した医療機関の診療レベル別割合

表

診療レベル（医療圏）別案内件数

7

共有が活発化するとともに，デュアルディスプレ

日々システム利用者である県民や医療機関の厳しイの導入により，
効率的な情報取得を可能にした．

い目にさらされている．県民に医療機関を案内す⑥県民向けのリーフレット（ちらし）を作成し，随る際には，医療機関との調整に努め，トラブルに時，県民の認知度・利用頻度を高め，適正受診のならないように細心の注意を払って対応してい啓発に努めるようにした．

る．

⑦クレーム・苦情に対する対応
案内業務を担う救急医療情報センターの業務は臨機応変に適切な対応をしなければ，即クレー
ムが発生する．

8

現代医学

66巻号

平成30年月（2018)

表 過去10年間におけるクレーム件数■過去10年間における年度別クレーム件数の割合
年度

愛知県救急医療情報センター

平成19年 平成20年 平成21年 平成22年 平成23年 平成24年 平成25年 平成26年 平成27年 平成28年

クレーム件数

14

21

29



10







17

12

受 信 件 数

196,383

188,610221,215

187,851

182,558

177,468

169,201

166,739

163,562

154,5110.007％

0.011％

0.013％

0.004％

0.005％

0.005％

0.002％

0.005％

0.01％

0.008％

割合図

1979年（昭和54年）から累計で540万件以上の受付実績があり，近年は一年あたり15万件以上の問
い合せに対応しているが大きなクレームはない．
過去10年の年間平均のクレーム発生率は問い合せに作成し，センター内での標準化を図っている．
（図）⑨紹介医療施設の応需可否情報の取得
医療機関に受入れ可否の確認電話を救急医療情総件数の僅か0.007％（13件）である．

報センターから行うか，若しくは，予め把握した（表）

受入れ可否情報から確実に受診可能な医療機関を⑧オペレーター業務の研修と医療施設紹介基準

案内している．

定期的に通話内容を収録し検証することによシステムで提供する医療機関情報は正確で，でり，コミュニケーション能力，医学知識向上に務きるだけ新しくなければならない．そのため，救めている．

急医療情報センターでは保有する医療機関情報の重症度判定のプロトコールは日本救急医学会編

精度と鮮度を確保するための継続的な情報収集を集の JTAS（緊急度判定システム）を参考に独自

極めて重要な管理業務として捉え，日々相当の時

特集：救急医療・災害医療表愛知県救急医療情報センターの実績と今後の展望

9

医療機関基礎情報管理業務実績

メディカルコントロール体制
救急医療体制

教育

危機管理

通信指令
消防学校教育人材育成
CPR 普及AED 管理救急医療情報システム
周産期救急情報システム
救急患者受入れコーディネーター
輪番制

災害対策
医師現場派遣感染対策
ストレスマネジメント

コア業務
プロトコルの策定

医師の指示、指導・助言体制

救急救命処置緊急度・重症度判断
医療機関選定基準搬送手段の選択

特定行為の指示
処置の指導・助言
病院選定への助言

再教育体制の整備

事後検証の実施

病院実習の実施
救急救命士の再教育の実施マニュアルの策定
トリアージ、医療機関選定
基準の修正

救急活動記録表の検討
救急救命処置の効果検証
症例検討会の実施
搬送後の評価・分析
財源確保

CQI
データベースオンラインシステム研究

出典：病院前救護におけるメディカルコントロール（へるす出版）

図

メディカルコントロール体制

間を割いて実施している．
2010年（平成22年）月のシステム更新時には，医療機関の基礎情報を医療機関が保健所に届け出た情報と共有し，情報の基本的な精度を公的な情報で担保している．

避けられず，災害発生時等の不測の事態に対応するためにも最低限現状若しくは更なる増員が必要となる．
現在，救急医療情報は利便性が高いスマートフォンの利用など様々な手段で入手可能となった

保健所のデータと救急医療情報システムのデーが，ネットで公開する医療情報の管理を行うため

タベースを，救急医療情報センターにおいて日々の人材確保は救急医療情報センターの根幹的必要突合し齟齬が無いか確認し，年間5,000〜6,000の事項であることを忘れてはいけない．

修正を加えることで，極力正確な情報を提供できるように努めている．（表）

本事業の今後の展望

日常業務においても業務の性質上，突発的に長①ヒューマンコミュニケーションは ICT がいかに進時間対応を要する事案に職員が拘束されることが歩しても必ず必要であり，質の高いオペレーション

10

現代医学

66巻号

を堅持し，提供する情報の精度と鮮度の確保に努め

平成30年月（2018)

ン時代に即応したより使いやすいものとすること．

ること．

お

②日常の救急医療情報と災害発生時の表裏一体の運用
ガイドライン，運用方法を確立し，MC 体制の中でのプレゼンスを確立すること．
（図参照）③超高齢化社会に対応するために民間搬送業者など新
たな搬送体制を構築し，それらとの有機的な連携を化，或いは統合を推進する．
医療相談専門窓口である＃8000 ＃7119 （愛知県導入を想定した場合）では病院案内機能は持っていない．そのため病院案内，仲介を行う救急医療
情報センターでは現状どおり医療相談は行わない．
行えば対応時間の伸長が避けられないと考えている．完全に業務切り分けを行い，相互補完関係を確立することの必然性が高い．
効率的な対応体制については分業・統合を含めてさらに検討すべきである．
⑤ホームページを PC，タブレット端末，スマートフォ

りに

県民や医療機関，消防等の日常の救急医療と災害発
生時の救急活動に資する正確で新鮮な情報を提供する
ことが，救急医療情報センターの使命であることを認識しなければならない．

図ること．
④＃8000や＃7119医療相談窓口との業務分担の明確

わ

文

献

1) 佐野正人：愛知県救急医療情報システム−年間統計−愛知医報1978年 ; 870 : 1−8

2) 清水 茂，野口 宏，小澤和弘，中川 隆，近藤久禎．救急医
療情報システムの充実への取り組み 救急搬送情報共有システム（Emergency Transportation Information Sharing
System＝ETIS）の導入とその評価．日本臨床救急医学会
雑誌 2012 ; 15 : 645−651.
3) 経済産業省

平成21年度救急・周産期医療情報ネットワー

ク構築実証事業
4) 厚生労働省

平成22年度救急・周産期医療情報ネットワー

ク構築実証事業休内

特集：救急医療・災害医療

休日夜間診療所の実績

夜

日

容

紹

間

診

療

所

伊

藤

之

一

の

11

実

績

＊

する傾向にある．搬送人員の中で65歳以上の高齢者割

介合は平成27年において56.7％であり過半数を占めてい愛知県医師会救急委員会では県内休日夜間診療所にるが，その38.5％は軽症である4)．高齢者は人口が増

ご協力頂き，救急患者実態調査を実施し，その結果は加するに伴い救急搬送も増加しており，搬送される高救急医療の実態把握・分析するための基礎資料として

齢者は軽症が少なくないことからも次救急として休活用している．愛知県の救急医療体制は地区により異日夜間診療所は重要である．

なり，休日夜間診療所を設置している地区と，在宅当番医制で実施している地区，両制度を併用している地区がある．平成28年では，休日夜間診療所は医科40か所，歯科18か所が整備されている（ か所は医科，歯1)

Ⅰ．県内における休日夜間診療所
現状

診療体制の

休日夜間診療所は県内40か所あり，そのうち15か所

科同じ診療所) ．今回，県内における休日夜間診療所は名古屋市内，14か所は尾張・知多，11か所は三河にの診療体制の現状及び救急病院との比較について報告ある．新城市には休日昼のみ診療する診療所と，夜間する．

のみの診療所とのか所がある．岡崎市の急病診療所

は

じ

め

では夜間のみ診療を行い，休日昼の診療は在宅当番医に制にしている．犬山市では小児科の標榜をしていない

日本の総人口は2004年をピークに減少している．国土の大部分で人口が疎になり，小規模市区町村ほど人口の減少率が大きい．一方，人口は三大都市部に集中2)する傾向にある ．

が，小児の診察は行っている．
外科の診療は一宮市，犬山市，江南市，岩倉市，春日井市，小牧市，岡崎市の各診療所計か所で行っており，春日井市は休日の昼夜，岡崎市では年中無休夜

2017年現在，愛知県の人口は微増する傾向にあり，

間19時30分〜22時30分で，その他は休日昼のみ診療し名古屋市及び名古屋市に隣接する市町では人口増加のている．歯科診療を行っているのは，海部地区，江南

傾向がみられるが，知多半島南部，海部地域，東三河市，春日井市，小牧市，安城市，西尾市，新城市の各では減少する傾向にある3)．人口が減少する地区では

診療所計

高齢化が目立ち，人口が増加している地区でも高齢化

後，その他は休日午前のみ行っている．

か所で，海部地区，安城市は休日の午前午

他科の診療は，名古屋市医師会急病センターでのみは避けられない状態にある．
また，全国の救急出動件数及び搬送人員は年々増加

眼科，耳鼻咽喉科の診療を休日昼夜（夜は17：30〜20：30）で行っている．
休日夜の診療を行っているのは10か所である．名古屋市は15か所の診療所のうち，休日夜の診療を行うの

Key words
休日夜間診療所，救急病院，少子高齢化，初診時選定療養費

はか所（名古屋市医師会急病センター）である．そ＊Yukikazu Ito : 公益社団法人愛知県医師会の他の地区では休日昼の診療を行う23か所中，休日夜

救急委員会

12

も行うのは

現代医学

66巻号

合最大で高齢者患者割合は最小である．

か所である．

平日夜の診療は12か所で行っている．土曜夜は

平成30年月（2018)

か所あり，豊川市では土曜の午後から診療を行い，14時

図：年齢別人口割合と休日夜間診療所年齢別患者割合（人口は平成28年10月）

30分〜17時30分，18時45分〜23時30分の診療を行って地区によって患者の年齢層は異なっており，それはいる．深夜の診療を行っているのは，名古屋市医師会

各地区の年齢別人口割合に依存しているのかを検証し急病センターと豊橋市休日夜間急病診療所のか所でた．対象は名古屋市の高齢者人口割合最大の北区，小ある．

児人口割合最大の緑区，小児／高齢者患者割合が最大

小児の診療を内科と別にしているのは岡崎市医師会の港区と最小の千種区，少子高齢化が顕著な新城市，

夜間急病診療所か所のみであり，小児科医あるいは尾張と三河からは総人口が同程度の一宮市と豊橋市と内科医が行うのは32か所，内科医のみが行うのはした．図−は年齢別人口割合であり，図−はか所である．岡崎市では内科，外科，小児科の医師人

休日夜間診療所体制で，365日19時30分〜22時30分の診療を行ってい区以外への受診については検証していない．

る．

年齢別患者割合である．尚，住居地

結果，高齢者人口割合が最大の新城市では患者でも高齢者の割合が多く，北区でも同様の傾向が見られた．

Ⅱ．休日夜間診療所の患者数

また小児も人口割合が多い緑区では患者でも小児の割

平成28年の県下休日夜間診療所総患者数は216,478

合が多い．しかし，名古屋市で小児患者割合が最大の人，名 古 屋 市79,630 人，尾 張・知 多61,150 人，三 河

港区は，小児人口割合では名古屋市平均を下回ってお75,698人である．年間患者数最大は名古屋市医師会急り，また高齢者患者割合が最大の千種区も，高齢者人病センターの34,523人であり，名古屋市の43.3％，総口割合では名古屋市平均を下回っている．

数の15.9％の診療を行っている．

図：年齢別患者受診率（患者受診率：人口1,000人あ他に年間10,000人を超えるのは，豊橋市20,088人，
春日井市14,344人，岡崎市13,310人，海部地区10,165

たりの年間患者数とする）
地区別の人口1,000人あたりの年間患者数を患者

人のか所である．以上のか所合計で92,430人，全受診率

体の42.7％に相当する．

．全年齢での患者受診率は新城市がは平成28年10月）

平成27年より年間患者数が増加しているのは28か所と定義し，図と同じ対象で調査した（人口77.2人で最大であり，港区が11.5人で最小である．年

あり，愛知県全体では3.26％増加している．年連続

齢別での最大は新城市〜歳で487.4人である．新での増加は20か所，減少はか所である．平成26年と城市は比較して平成27年で10％以上患者数が増加したか所診しており，人に人に近い人数が受診しているこは，平成27年から平成28年でか所が減少しており，とになる．最小は港区75歳以上の1.0人である．港区

増加したか所も微増である．平成26年と比較して平の75歳以上は17,711人で年間患者数は18人であり，成27年で減少した10か所は，平成27年から平成28年で1,000人に人が年に度受診する程度である．

〜歳の人口1,582人中，年間延べ771人が受か所が増加しており，うちか所で10％以上増加し港区では，休日夜間診療所に受診する患者は小児がている．各診療所の患者数は年で大きく変動するこ

多いが小児患者受診率は高くはない．しかし高齢者のとがあるが，全体では微増の傾向である．

受診の少ないことで小児患者割合が多くなっている．

表：年齢別患者割合（平成28年月日〜12月31日）

また名古屋市で高齢者患者割合が多い千種区も高齢者救急病院に搬送される患者は高齢者が多いが，休日

受診率は高くなく，小児の受診が少ないことで高齢者

夜間診療所を受診する患者は14歳以下が多く県全体では51.4％であり，65歳以上は5.4％で少ない．名古屋
市は14歳以下と65歳以上の患者割合は県平均以下であり，15〜64歳の患者が多い．
小児患者割合の最大は豊田加茂の69.1％であり，最患者割合が多くなっている．

Ⅲ．救急病院との比較
表：平成28年

，次救急病院

時間外・休日救

急外来患者数（救急車を除く）

小は千種区26.0％である．高齢者患者割合の最大は新本会救急委員会では県内休日夜間診療所だけではな

城夜間15.3％，最小は豊田加茂1.8％である．名古屋

く，，次救急病院を対象にした救急患者実態調査

市では，千種区が小児患者割合は最小であると同時にも実施している．平成28年の，次救急病院の時間

高齢者患者割合は最大になり，逆に港区は小児患者割

外・休日の救急外来患者数（救急車搬送を除く）と，

特集：救急医療・災害医療

休日夜間診療所の実績

表 年齢別患者割合（平成28年月日〜12月31日）

図−

年齢別人口割合（平成28年10月）

図−

休日夜間診療所

年齢別患者割合

13

14

現代医学

図

表

66巻号

平成30年月（2018)

年齢別患者受診率（患者受診率：人口1,000人あたりの年間患者数とする）

平成28年

，次救急病院

時間外・休日救急外来患者数（救急車を除く）

休日夜間診療所の患者数とを比較した．県内休日夜間数も集計している．平成28年の次救急病院24か所に診療所は40か所あるのに対し，救急病院は114か所あ

時間外・休日の救急外来患者数（救急車搬送を除く）

り，総患者数も休日夜間診療所216,478人に対し，救急は15〜64歳が194,935人48.0％で最も多く，14歳以下

病院は749,646人で3.5倍多い．次救急病院は24か所

は29.3％，65歳以上22.7％である．休日夜間診療所でであり，休日夜間診療所の40か所より少ないが，総患は14歳以下が51.4％で最も多く，15〜64歳43.2％，65

者数は次救急病院が406,143人で1.9倍多い．

歳以上5.4％である（年齢区分未集計地区を除く）．14

新城市の救急病院は次救急の新城市民病院か所

歳以下では次救急病院より休日夜間診療所に多くののみであり，同病院に救急車搬送を除き時間外・休日

人数が受診しているが，15歳以上では休日夜間診療所に受診した患者数は平成28年に1,035人である．新城よりも次救急病院に多く受診しており，65歳以上で市の休日あるいは夜間診療所に受診する患者は年間延はその差が大きく，名古屋市，三河共に休日夜間診療

べ3,715人であるため，休日夜間診療において休日夜所より次救急病院に倍以上の患者が受診してい間診療所は重要な役割を果たしている．

る．

名古屋市では，休日夜間診療所15か所に対し救急病
院は次49か所，次

か所で計56か所ある．合計患者数も休日夜間診療所79,630人に対し，救急病院は
232,831人であり，休日夜間診療所の2.4倍の患者が救図：次救急病院時間外・休日の救急外来（救急車を除く）と休日夜間診療所の患者数の推移（名古屋市・豊橋市）
平成28年月より初診時選定療養費の徴収が義務化

急病院に受診している．

されたため，救急病院の軽症患者数は減少し，休日夜

表：平成28年

年齢別次救急病院時間外・休日の間診療所の患者数は増加することが見込まれている．

救急外来（救急車を除く）と休日夜間診療所の患者数

実際，平成28年休日夜間診療所の総患者数は平成27年

本会救急委員会では次救急病院の年齢区分別患者より3.3％増加しているが，平成26年から平成27年で

特集：救急医療・災害医療表 平成28年

休日夜間診療所の実績

15

年齢別 次救急病院時間外・休日の救急外来（救急車を除く）と休日夜間診療所の患者数

図−

名古屋市 次救急病院と休日夜間診療所

患者数

図−

豊橋市 次救急病院と休日夜間診療所

患者数

も総患者数は4.2％増加しており，今のところ選定療行うのはか所），次救急病院はか所あり，豊橋市

養費の徴収義務化が休日夜間診療所全体の患者数増加

は休日夜間診療所か所，次救急病院もか所であに大きな影響を与えているとは言えない．

る．

しかし，休日夜間診療所で深夜の診療を行っている

平成28年は平成27年より次救急病院では名古屋のは名古屋市と豊橋市のみである．そのため，名古屋市，豊橋市共に全年齢区分で患者数は減少している．

市と豊橋市を対象として平成27〜28年における次救

減少は名古屋市で小さく，豊橋市で大きい．特に豊橋急病院の時間外・休日の救急外来（救急車搬送を除く）

市の14歳以下では大きく減少している．休日夜間診療及び休日夜間診療所の年齢別患者数の推移を検証し所では名古屋市，豊橋市共に14歳以下，15歳〜64歳でた．名古屋市は休日夜間診療所15か所（深夜も診療を増加しているが65歳以上では共に減少している．

16

現代医学

お

わ

り

66巻号

に

平成30年月（2018)

安易な救急利用（コンビニ受診），高齢化による救急搬送の増加などが挙げられる．また救急対応が可能な医

日本の人口は少子高齢化が進行しており，救急病院

療機関が減少すると患者が大病院に集中するため，救に搬送される高齢者は増加傾向にある．しかし現状で急要請があってもベッドが空いていない，別の患者のは，休日夜間診療所の患者の半数は小児であり，高齢処置中などで受け入れができないといった事態にも繋者は少数である．休日夜間診療所に受診する患者の年

がる．救急で病院を受診する患者の内訳は軽症が多い

齢層は，その地区の人口の年齢割合に影響され得るが，ことから，次，次救急病院の機能維持のためにも一部の地区では，ある年齢層の患者受診率が少ないこ

休日夜間診療所は重要な役割を担っている．

とにより相対的に他の年齢層の患者割合が多くなっている．

今後，更に高齢者は増加するため，救急病院の負担軽減のためにも高齢者が休日夜間診療所を受診しやす

県内に次，次救急病院は114か所あるため，40かい環境作りが必要である．また，現状では休日夜間診

所の休日夜間診療所より地理的に受診しやすい．患者療所を受診する患者は小児が多いが，多くは内科医が数も救急病院で多く，65歳以上ではその傾向が強い．

小児の診療を行っている．小児の診療を内科と別にし

しかし，14歳以下では救急病院より休日夜間診療所にているのは岡崎市医師会夜間急病診療所か所のみで多く受診している．その理由として，65歳以は慢性疾あり，小児科当直医の確保は重要課題である．

患の急性増悪でかかりつけ病院に受診あるいは結果的に軽症であっても入院を前提に受診していると考えられるのに対し，14歳以下では入院を前提としない急性期疾患が多いことが考えられる．
初診時選定療養費により軽症患者の救急病院受診が抑制されると見込まれている．しかし，現状では患者は初診時選定療養費を知っていて救急病院に受診したのか，知っていたら受診を控えたのか，救急病院は初診時選定療養費を実際に何割の患者から徴収しているのか，まだ検証すべき点は多い．
救急医療が機能不全に陥る要因として，大病院への文

献1) 愛知県健康福祉部保健医療局医務国保課：愛知県の救急医
療（平成28年度版）
2) 国土交通省国土審議会政策部会長期展望委員会：国土の長期展望 中間とりまとめ（平成23年月21日）
3) 愛知県県民生活部統計課人口統計グループ：愛知県人口動
向調査結果

年報

あいちの人口（推計）平成29年

4) 細川康二：救急医療に関わる医療計画の見直しについて（厚生労働省から）：平成29年度全国メディカルコントロール
協議会連絡会（第回）平成29年月26日（東京）特集：救急医療・災害医療

高齢化社会を迎えた救命救急センターの在り方

17

高齢化社会を迎えた救命救急センターの在り方

武

は

じ

め

山

に

直

＊

志

を迎えつつある．2008年以降，人口が減少傾向を示しているのに反し，65歳以上の高齢者人口は今後20年間

救命救急センターは，1977年にはじめて認可され，以上増加を続けると予想されている．65歳から74歳ま

現在全国でおよそ300か所設置され，救急医療の最後では大きな変化を示さないが，75歳以上の後期高齢者の砦としての役割を果たしている．設置当初は，多発が顕著に増加すると考えられている1)．2014年には人

外傷，重症熱傷，心筋梗塞，脳卒中，中毒などの一刻口の12％を占める後期高齢者に要した医療費は国民総を争う疾患を念頭に整備が進められたが，40年余り経医療費の58.6％を占めている．今後その割合はさらに過した現在，対象疾患は大きく変遷している．交通戦

増加することが予想されている．社会保障関係費とし争と言われ，年間17,000人を超えていた交通事故死亡て国の負担額は，2000年度には一般歳出の35％であっ者は，1970年代をピークに2017年には3,694人にまでたが，2016年度は32兆円で一般歳出の55％を占めるま減少している．この減少は，飲酒運転撲滅，シートベで増加している．

ルト着用，車の安全性能向上に依るところが大きく，

．救急出動状況の現状

今後，自動運転化などの技術革新によってこの傾向は

総務省消防庁が公表した平成29年版救急救助の現況

加速すると予想されている．救命救急センターの疾患によると，平成28年中の救急自動車による救急出動件

別統計によると交通事故死亡者数の減少に伴い1970年，
数は620万9,964件（対前年比15万5,149件増，2.6％増）

代に50％を占めていた多発外傷患者は2015年には18％

搬送人員数は562万1,218人（対前年比14万2,848人増，と激減している．一方，愛知医科大学高度救命救急セ

2.6％増）で救急出動件数，搬送人員数ともに過去最多

ンター入院患者のうち75歳以上の後期高齢者の占めるとなった2)．内訳を年齢区分別にみると，65歳以上の割合は，年前には32％であったのが2017年には41％

高齢者が321万6,821人（57.2％），成人が191万8,454人

を占めており，高齢者に対する救急医療対策が新たな（34.1％），乳幼児が27万515人（4.8％）であった．高

課題として挙げられている．本稿では来る高齢化社会

齢者の搬送割合は，平成18年度の44.8％と比べると10に救急医療，とりわけ救命救急センターがどのように年間で10％以上の増加を認めている．

対処すべきかを中心に概説する．

．フレイル（frailty）
フレイルとは，高齢期に生理的予備能が低下する

Ⅰ．高齢化と救急医療ことで，ストレスに対する脆弱性が亢進し，生活機能．高齢化の進行と医療費

障害，要介護状態，死亡などの転帰に陥りやすい状態

我が国は世界的に見ても類を見ない少子高齢化社会であり，身体的な側面だけでなく，精神心理的，社会的な側面を含む，多面的な要素からなる概念

と日本

3)

老年医学会は定義している ．すなわち自立・健康状

Key words
地域包括ケアシステム，高齢者救急，フレイル

態と要介護状態の中間に位置する高齢者を指す．運

＊Naoshi Takeyama : 愛知医科大学病院

動，転倒，基本的 ADL（屋内移動，排泄，食事，入浴，

救命救急科

18

現代医学

表

66巻号

平成30年月（2018)

フレイル基本チェックリスト（厚生労働省作成）

No.

回 答
(いずれかに○をお付け下さい)質問項目



バスや電車で人で外出していますか

．はい

．いいえ



日用品の買物をしていますか

．はい

．いいえ



預貯金の出し入れをしていますか

．はい

．いいえ



友人の家を訪ねていますか

．はい

．いいえ



家族や友人の相談にのっていますか

．はい

．いいえ



階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか

．はい

．いいえ



椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか

．はい

．いいえ



15分位続けて歩いていますか

．はい

．いいえ



この年間に転んだことがありますか

．はい

．いいえ

10

転倒に対する不安は大きいですか

．はい

．いいえ

11

か月間で∼kg 以上の体重減少がありましたか．はい ．いいえ

12

身長

）
（注）

13

半年前に比べて固いものがたべにくくなりましたか．はい ．いいえ

14

お茶や汁物等でむせることがありますか．はい ．いいえ

15

口の渇きが気になりますか．はい ．いいえ

16

週に回以上は外出していますか．はい ．いいえ

17

昨年と比べて外出の回数が減っていますか

．はい

．いいえ

18

周りの人からいつも同じ事を聞くなどの物忘れがあると言われますか ．はい

．いいえ

19

自分で電話番号を調べて，電話をかけることをしていますか

．はい

．いいえ

20

今日が何月何日かわからない時がありますか

．はい

．いいえ

21

(ここ週間）毎日の生活に充実感がない

．はい

．いいえ

22

(ここ週間）これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった

．はい

．いいえ

23

(ここ週間）以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる

．はい

．いいえ

24

(ここ週間）自分が役に立つ人間だと思えない

．はい

．いいえ

25

(ここ週間）わけもなく疲れたような感じがする

．はい

．いいえ

cm

体重

kg

（BMI ＝

厚生労働省：介護予防のための生活機能評価に関するマニュアル2009年
http://www.mhlw.go.jp/topics/2009/05/dl/tp0501-1c_0001.pdf より引用

着衣，階段の昇降），手段的 ADL（買物，食事の準備，主要因として扱っている．救命救急センターから転院

服薬管理，金銭管理，交通機関を使っての外出），栄養，する際に在宅復帰を阻害する要因としてフレイル，サ

嚥下機能，認知機能，憂鬱などに関する25項目の基本

ルコペニアは重要な概念である．

チェックリストがスクリーニングとして一般的に使用

．地域包括ケアシステム

されており（表），カットオフはから とされてい4)

長寿化に伴い従来の治すことを主体とした医療からる ．加齢に伴う機能低下としてサルコペニアも重要治して支える医療への変換が望まれている．これに対である．フレイルが，身体的な側面のみでなく多面的して，厚労省は，“高齢者が住み慣れた地域で自分らしな要因を総合的に評価しているのに対し，サルコペニ，ことを目標に掲げ，い暮らしを最期まで継続できる”

アは筋肉量減少を主体として筋力，身体機能の低下を地域の包括的な支援，サービス提供体制，いわゆる地特集：救急医療・災害医療

高齢化社会を迎えた救命救急センターの在り方

19

人生の最終段階にあり心肺蘇生等を希望しない意思を示した
心肺停止事例に対する救急隊の標準的活動プロトコール○基本的な事項
・傷病者が明らかに死亡している場合はプロトコールの対象外である

心肺停止の確認・心肺停止を確認したら，心肺蘇生等を希望しない旨の提示の有無にかかわらず，心肺蘇生等を開始する

心肺蘇生等の開始

・判断に迷うことがあれば心肺蘇生等の継続を優先する
・心肺蘇生等の中止は，処置の中止であり，死亡診断を意味するもの

提示なし

心肺蘇生等を希望しない
傷病者等の意思の提示

ではない

※

提示あり

○備考
※・救急隊側から積極的に傷病者の意思等を確認する必要はない
・原則として書面の提示をもって傷病者等の意思の提示とし，口頭で伝傷病者と心肺停止の状況の確認

えられた場合は書面の有無を尋ねる

除外項目なし※・心肺蘇生等を継続しつつ除外項目の有無を確認する

確認できない傷病者の意思等の確認※・心肺蘇生等を継続しつつ意思表示の書面を確認する※※・書面等に記載のあるかかりつけ医に連絡する
・かかりつけ医に連絡がつかない場合は，オンライン MC 医に連絡する
・※，で確認した状況を医師に伝え，判断を求める※・連絡を受けた医師は，現場からの情報などから心肺蘇生等の中止の是非を判断し，指示する

確認できた
かかりつけ医に連絡 ※
（連絡がつかなければ）オンライン MC 医に連絡

・医師の中止の指示は，死亡診断を意味するものではない※

除外項目あり※・心肺蘇生等の中止後も，医師による死亡診断までは，命ある身体として傷病者に対応する※

かじめ定めておく

提示なし

医師から心肺蘇生等の中止の指示を得たか？

・心肺蘇生等の中止後の対応については，都道府県 MC 協議会等であら

通
常
の
心
肺
蘇
生
等
を
継
続

提示あり

医師の指示に基づく心肺蘇生等の中止 ※※人生の最終段階にある傷病者が心肺蘇生等を希望していない場合は119番通報をしないのが望まし
いが，それでもなお119番通報がなされた場合にこの活動プロトコールを適用する

一般社団法人日本臨床救急医学会

文献より引用
図 人生の最終段階にある傷病者の意思に沿った救急現場での心肺蘇生等のあり方

域包括ケアシステムの構築を進めている．医療と介護

選 定 さ れ る 場 合 も 少 な く な い．病 歴 を 確 認 す る とのシームレスな連携を図り，在宅医療を中心にした新ADL が低く，家人も積極的な医療介入を望まない場

しい医療体制の確立，地域でのネットワークの構築，合もある．日本救急医学会，日本集中治療医学会，日生活支援（食事，声掛け，見守り）の充実，認知症対本循環器学会の学会合同で救急・集中治療におけ策などが地域支援事業として始められている．

る終末期医療に関するガイドライン〜学会からの提Ⅱ．高齢者救急とその問題点
．急変対応，終末期の問題

言〜が策定された5)．本ガイドラインは，集中治療室などで治療を受けている重症患者が終末期を迎えた
場合の対応が記載されている．しかしながら自宅もし

救急医療施設は，重症度を指標として，次から

くは老人施設等の院外における急変時の取り扱いには次までの段階に分類されており，患者重症度に応じ対応していない．救命の可能性もなく家人も望んでいた適切な医療機関に搬送するピラミッド型の救急医療

ない蘇生処置を継続することは，かえって尊厳を損な体制が構築されている．しかしながら高齢者の疾患おう可能性も指摘されている．“傷病者の意思に沿ったよび社会背景は複雑であるため，従来から進められて救急現場での心肺蘇生の在り方”に関しては日本臨床いる救急医療体制に当てはめることが難しい．高齢者

救急医学会が求めていたパブリックコメントを基にしが意識障害，呼吸困難などを生じたため家人が狼狽して最近その概要が報告された（図)6)．今後さらに議て救急車を要請し，症状の重篤感から次医療施設が論が進められることを期待する．

20

現代医学

注：書式の変更を禁じます

66巻号

救 急 医 療 情 報

平成30年月（2018)

注：書式の変更を禁じます（八王子市高齢者救急医療体制広域連絡会）

住

八王子市

所

町

丁目

番

（救急隊要請時に施設職員等が記入して下さい）

ふりがな

年齢

歳

氏

(平成

年

名

生年月日
性
連

明治・大正・昭和

別
絡

男

・

年

月

救急隊への申し送り事項

号
◇発生状況
月

発生時間

日現在)
要請概要

日

女

先

−

−

電話番号

−

−

場

所

概

要

応急手当
◇連絡医療機関

◇医療情報

医療機関名

担当者名

（Dr・Ns・事務員）

医療機関名

担当者名

（Dr・Ns・事務員）

過去に医師から

医療機関名

担当者名

（Dr・Ns・事務員）

言われた病気

医療機関名

担当者名

（Dr・Ns・事務員）

現在治療中の病気

高血圧・糖尿病・心臓病・脳卒中・その他（

）

◇家族連絡

服用している薬
病院名：
かかりつけの病院

住※おおむね年以内に受診歴のある病院

所：

市・区

未・済

名前(続柄)() 電話番号

未・済

名前(続柄)() 電話番号

未・済

名前(続柄)() 電話番号

電話番号：

注

もしもの時に医師に伝えたい事があれば□の中にチェックして下さい□

できるだけ救命，延命をしてほしい□

苦痛をやわらげる処置なら希望する□

なるべく自然な状態で見守ってほしい

□

その他（
名

続柄

住所

電話番号

作成日

平成

年

月

日 更新日① 平成

年

月

日

更新日②

平成

年

月

日 更新日③ 平成

年

月

日

更新日④

平成

年

月

日 更新日⑤ 平成年月日◇地域包括支援センター
地域包括名称事

項速的確に提供することを目的としています．
）◇緊急連絡先氏

意

救急医療情報について⑴ 救急医療情報は，事前の意思表示に基づき，ご自身の救急情報を駆け付けた救急隊に，迅

電話番号

担 当 者 名⑵

救急医療情報を，救急隊等へ提供することについて同意できる場合に，ご自身もしくはご家族で記載願います．

⑶⑷

記載内容に変更があった場合には，その都度，新しい情報を記載してください．
救急医療情報は個人情報ですので，ご自身の判断と責任において管理し，紛失に注意してください．
 緊急連絡先について
救急隊等が，緊急連絡先に記載されている方に対し電話連絡をする場合がありますので，ご自身もしくはご家族で事前に説明し，同意を得ておいてください．
問合せ先⎧◎八王子消防署 警防課 救急係⎫⎜ 電話番号 042−625−0119 内線380⎜⎜ 又はお近くの 由木分署，富士森出張所，元八王子出張所，小宮出張所，浅川出張所，北野出張所，⎜⎜⎜
みなみ野出張所⎜⎜⎜◎八王子市役所 健康福祉部 地域医療推進課⎜⎜ 電話番号 042−626−3111 内線3013⎜⎩⎭

文献より引用図

．living will と看取り医療

救急医療情報紙を高齢者に配布している（図）．また，行政，自治

高齢者は複数の診療科を受診している可能性が高く

会，消防，慢性期医療機関，急性期医療機関など20団

病歴の把握に時間を要するため，救急隊による医療機体が参加する八王子市高齢者救急医療体制広域連絡会

関の照会回数の増加や現場滞在時間の延長につながりを構成し高齢者の適切な救急搬送体制に関して議論をやすい．かかりつけ医や既往歴などの医療情報，蘇生行っている7)．

に対する本人の意思（living will）や，薬剤情報提供

．救命救急センターにおける新たな出口，入口問題

書・診察券・健康保険証等の写しなどの情報を専用の救命救急センターの特定管理加算は，14日間を上限容器に入れた救急医療情報キットを自宅に保管し情報に認められているため，入院期間を14日間以内に留め，共有を行うことが必要である．在宅医，ケースワー

その後の診療は後送病院に委ねる場合が多い．しかし

カー，訪問介護師，訪問看護師などの地域医療の担いながら高齢者は複数の基礎疾患を有しているため，若手，救急医療機関の医師，消防との間で密な情報交換

年者と異なり14日間の集中治療で完全な治癒を得られを行い，地域の高齢者救急の在り方を議論する必要がない場合が多い．機械式人工呼吸器，血液透析，中心ある．

静脈栄養が装着された状況下での次病院への転院は地域包括ケアシステムが十分に機能している自治体

容易でないため，救命救急センターにおける円滑な病では，積極的医療を望まない症例は看取りを行う医療

床回転に支障をきたす，いわゆる“出口問題”を引き機関への搬送，もしくはかかりつけ医・嘱託医への連起こしている8)．従来，たらいまわしをはじめとした絡が行われ次医療施設には搬送されない体制が確立

救急受け入れ拒否問題として社会問題化した“入口問している．八王子市では医療情報，延命処置の希望，

題”は，近年克服されつつある．一方，出口問題によ

救急病院への搬送希望などを記載する救急医療情報用

り空床確保ができず新たな重症患者の受け入れができ特集：救急医療・災害医療

高齢化社会を迎えた救命救急センターの在り方

文献

21より引用，一部改変

図 高齢者救急の問題点

表 救命救急センターにおける充実段階評価の見直し【現行】▷

ストラクチャーを中心とした評価体系⑴

重篤患者の診療・受入応需の記録・受入れた重篤患者数
・搬送受入専用電話の設置

・疾病の種類によらない受入体制⑵

地域の救急医療体制への支援
・メディカルコントロール専用電話の設置と記録⑶

救急医療の教育・臨床研修医の受入人数⑷

災害医療対策・災害拠点病院の認定・DMAT 指定医療機関➡

【見直し案】▷ プロセスも含めた評価体系へと見直し⑴ 重篤患者の診療・受入応需の公表と改善に向けた検討
・地域貢献度（地域内の重篤患者受入率)
・転院調整を行う者の配置を是正項目に追加
・緊急手術の受入を是正項目に追加⑵ 地域の救急医療への支援
・現場への医師の派遣（ドクターカー等）
・地域の関係機関との連携⑶ 救急医療の教育・専攻医の受入・医療従事者への教育⑷ 災害医療対策
・BCP の策定
・院内及び都道府県等での災害訓練

文献10より引用

なくなっている現状は，新たな“出口問題”と言われて，出口問題等に対応するため，
地域貢献度 の追加

深刻な問題になりつつある．高齢者救急の問題点を図が提言されている（表)10)．一般病院で対応できな

にまとめた9)．

い重症外傷，広範囲熱傷患者の救命を念頭において整

お

わ

り

に

備されてきた救命救急センターも，外傷患者の減少，高齢者患者の増加によりその役割が徐々に変わってき平成11年より救命救急センターのレベルアップを目ている．出口問題は深刻な問題で，日ごろから介護施的とした充実段階評価が毎年実施されているが，平成

設，医師会，，次病院などの地域医療関係者との28年度医療計画の見直し等に関する検討会 （第回

連携を強化しておく必要がある．これからの救命救急

平成28年11月8)日) において，新規評価項目としセンター医師は，超急性期の重症患者管理のみならず，

22

現代医学

66巻号

平成30年月（2018)

高齢者の転院，退院後における中長期的な自立を目指

6) 日本臨床救急医学会：人生の最終段階にある傷病者の意思した生活支援に至るまで，幅の広い視野と知識を養うに沿った救急現場での心肺蘇生のあり方に関する提言，ことが必須となる．
文献1) 総務省統計局：平成27年国勢調査，2018年月日閲覧，
http://www.stat.go.jp/data/kokusei/2015/2) 総務省消防庁：平成29年版

2018年月日閲覧，

http: //jsem.me/wp-content/uploads/2017/04/ 臨 床 救 急

救急救助の現況，2018年月

日閲覧，
http://www.fdma.go.jp/neuter/topics/fieldList9_3.html
3) 日本老年医学会：フレイルに関する日本老年医学会からのステートメント，2018年月日閲覧，

https://www.jpn-geriat-soc.or.jp/proposal/index.html#frailty4) Satake S, et al : Validity of the Kihon Checklist forassessing frailty status. Geriatr Gerontol Int. 2016 ; 16 :709−715.
5) 日本救急医学会：
救急・集中治療における終末期医療に関するガイドライン〜学会からの提言〜 ，2018年月日閲覧，
http://www.jaam.jp/html/info/2014/info-20141104_02.htm

医学会提言（公表用）.pdf
7) 横山隆捷：八王子市における急性期医療と慢性期医療との連携；実際の取り組みとその成果．救急医学2014 ; 38 :1047−1052.
8) 厚生労働省：第回医療計画の見直し等に関する検討会：
疾病・事業等の見直しの方向性について，2016年，2018年月日閲覧，

http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000Iseikyoku-Soumuka/0000142310.pdf
9) 辻 友篤：地域包括ケアシステムにおける救急医療の在り方

救急医学2017 ; 41 : 135−141.

10) 厚生労働省：第12回医療計画の見直し等に関する検討会：
救命救急センターにおける充実段階評価の見直しについて，2018年月日閲覧，

http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000Iseikyoku-Soumuka/0000191883.pdf

特集：救急医療・災害医療愛知県急性心筋梗塞システムの現状と将来展望

愛知県急性心筋梗塞システムの現状と将来展望

天

は

じ

め

野

【参加医療機関】

平成年月に発足した愛知県医師会急性心筋梗塞
レジストリシステムは，半世紀にわたり悉皆性を担保しながら継続している．これらはまさに本システムにご協力いただいている愛知県医師会を中心とした先生方のご尽力の賜物であり，本紙面をお借りし改めて御礼申し上げたい．本レジストリーシステムの目的
は，
愛知県内における急性心筋梗塞の治療実態を把と理解している．高齢化社会を迎えた我が国において，国民医療費は増加の一途を辿っており，医療経済的観点からも今一度高齢者に対する急性心筋梗塞治療の問題点を整費用対効果を高めていく必要がある．本稿では，
理し，世界一の高齢社会を迎える日本の現状，高齢者心筋梗塞に対する治療としての血行再建術の効果，高齢者特有のフレイル（Frailty）の問題，医療経済的問題などを再考し，将来的な急性心筋梗塞レジストリーシステ
ムとの整合性を模索する発端としたい．

Ⅰ．愛知県医師会急性心筋梗塞レジストリシステム
平成29年月現在，表に示す県下42の医療機関による愛知県の急性心筋梗塞システムが構築され，これらの医療機関では年間を通して24時間体制で急性心筋梗塞患者に対応している．また，システム非参加医療機関22施設を含め，愛知県内計64施設より表に示す

Key words
急性心筋梗塞＊Tetsuya Amano : 愛知医科大学＊也

表：システム参加医療機関（42施設）に握し，よりよい救急医療へ還元すること

哲

No.
1
2
3
4
5
6
7
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38
39
40
41
42

地区
医療機関名
千種区
名古屋市立東部医療センター
東区
名古屋ハートセンター
西区
名鉄病院
中村区
名古屋第一赤十字病院
中区
名古屋医療センター
中区
名城病院
昭和区
名古屋第二赤十字病院
昭和区
名古屋大学医学部附属病院
瑞穂区
名古屋市立大学病院
熱田区
協立総合病院
中川区
名古屋掖済会病院
中川区
名古屋共立病院
中川区
坂文種報徳會病院
港区
中部労災病院
南区
中京病院
南区
大同病院
緑区
総合病院南生協病院
天白区
名古屋記念病院
一宮市
一宮市立市民病院
一宮市
総合大雄会病院
瀬戸市
公立陶生病院
半田市
半田市立半田病院
春日井市 春日井市民病院
小牧市
小牧市民病院
東海市
小嶋病院
長久手市 愛知医科大学病院
豊明市
藤田保健衛生大学病院
江南市
厚生連江南厚生病院
弥富市
厚生連海南病院
豊橋市
豊橋市民病院
豊橋市
豊橋医療センター
豊橋市
豊橋ハートセンター
岡崎市
岡崎市民病院
豊川市
豊川市民病院
碧南市
碧南市民病院
刈谷市
刈谷豊田総合病院
豊田市
厚生連豊田厚生病院
豊田市
トヨタ記念病院
蒲郡市
蒲郡市民病院
安城市
厚生連安城更生病院
西尾市
西尾市民病院
田原市
厚生連渥美病院

23

24

現代医学

表

66巻号

平成30年月（2018)急性心筋梗塞に関するアンケート調査（平成29年度）

特集：救急医療・災害医療愛知県急性心筋梗塞システムの現状と将来展望

25

内容でアンケート調査を行っている．急性心筋梗塞の経年的変遷を踏まえて，Door to balloon time の項目
追加，男女比，若年性心筋梗塞（発症時50歳未満）比率，肥満率（BMI）などの項目を追加した．近年の急性心筋梗塞の動向としては，患者数は4,200例前後で推移しており，若年性心筋梗塞（50歳未満）の割合は8.6％であり，とくに男性において BMI 高値が示された．Door to balloon time（ST 上昇型心筋梗塞の場合）に関し，システム参加42施設で79分（前年78分），シス
テム非参加施設で74分（前年68分）といずれも推奨される90分以内を達成していた．愛知県内においては心筋梗塞に対して適切なタイミングで治療がなされている可能性が示唆された．

Ⅱ．高齢者心筋梗塞に対する血行再建術
現在，高齢者の急性心筋梗塞に対しては，若年者と同様に積極的に冠動脈インターベンション（Percutaneous coronary intervention : PCI）を行うことが多いと思われる．その根拠となる試験が，2002年に報告された APPROACH 試験である1)．この試験は虚血性心疾患を有する高齢者に対して，外科的血行再建術
である冠動脈バイパス術（Coronary artery bypass
graft : CABG）あるいは PCI の有用性を評価した観察研究である．図に示すように，高齢者ほど血行再建術による恩恵をうけ，生命予後改善効果が大きいことが示された．2016年にランダム化比較試験である After Eighty 試験の結果が報告された2)．この試験はその名の通り，非 ST 上昇性心筋梗塞および不安定狭心症と診断された80歳以上の高齢者を対象にした試験で，侵襲的治療群（CABG or PCI）と保存的治療群（至適薬物療法群）とに割り付けしその後の予後を比較したものである．結果は図に示す通り，侵襲的治療群
において複合エンドポイント（心筋梗塞，緊急血行再建術，脳卒中，死亡）が有意に少ないことが示された．

Ⅲ．フレイル（Frailty）
厚生労働省研究班によるとフレイルは，加齢とと図

年齢別にみた血行再建術の有用性（APPROACH 試験)

もに心身の活力（運動機能や認知機能等）が低下し，複数の慢性疾患の併存などの影響もあり，生活機能がする報告によると，75歳以上の急性心筋梗塞では1/3障害され，心身の脆弱性が出現した状態であるが，一以上の患者がフレイルであり，またフレイルを有する方で適切な介入・支援により，生活機能の維持向上が患者は，有しない患者と比べて有意に出血リスクや死可能な状態像と定義されている．つまり身体的問題

亡リスクが高くなることが知られている3)．我が国にだけではなく，精神心理的問題や社会的問題を含んだ

おける報告では，ST 上昇型急性心筋梗塞患者の退院

包括的な概念であり，現代の高齢者の置かれた状況を

前における歩行速度の低下は，その後心血管イベント

的確に表しているといえる．フレイルと心筋梗塞に関の独立した予測因子であったと報告されている．この

26

現代医学

図

66巻号

平成30年月（2018)

侵襲的治療の予後改善効果（After Eighty 試験）

ようにフレイルは高齢者と密接に関連した概念であが，国の成長戦略の柱としての健康寿命の延伸を考慮

り，急性心筋梗塞の予後にも影響を与えることより，し，現場としては困難な微調整が求められている．

高齢化社会を迎えている我が国においては十分に考慮

おすべきであろう．

Ⅳ．医療経済的問題

わりに

超高齢化社会を迎えている我が国において，心筋梗
塞の疫学そのものが時代とともに変遷している可能性

高齢化に伴い国民医療費は現在なお増加の一途をがある．愛知県における心筋梗塞システムもこうした辿っているが，今後さらに少子高齢化に伴い現役世代

変化を敏感にキャッチし，時代に即したものでなけれの金銭的負担が大きくなっていくことは想像に難くなばならない．これらは我が国における公正な医療資源

い．急性心筋梗塞に対する血行再建術は，予後改善効の分布，最適化さらに社会的，経済的，政策的要因の果を有するもののバルーン，ステントなど医療材料費

文脈のうちにあるのである．

が比較的高価であり，医療費の至適再配分のターゲッ
トとなる所以である．実際欧米においては，損失生存可能年数（YPLL ; years of potential life lost）という費
用効果分析の指標を基に医療資源を若年者に集中させる反面，高齢者に対してはプライオリティーが低く抑文

献1) Graham M M, et al : Survival after coronary revascularization in the elderly. 2002 ; 105 : 2378−2384.
2) Tegn N, et al : Invasive versus conservative strategy inpatients aged 80 years or older with non-ST-elevation

えられている．日本人の平均寿命は，戦後著しく改善

myocardial infarction or unstable angina pectoris (After

し，現在では80歳を超えるようになった．一方で，介Eighty study) : an open-label randomised controlled

護を必要としない健康寿命を見てみると，約10年短い
70歳程度である．これまで膨大な社会保障費を投入し平均寿命を延ばすことには成功しているが，平均寿命と健康寿命の差である
不健康寿命 の短縮には繋がっていないようである．これまでの救急医療は急性心筋梗塞の治療も含めて救命第一 であったと思われる

trial. Lancet. 2016 ; 387 : 1057−1065.
3) Alonso Salinas G L, et al : Frailty is a short-term
prognostic marker in acute coronary syndrome of elderly
patients. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2016 ; 5 :434−440.

特集：救急医療・災害医療

小

児

救

岩

内

容

紹

小児救急医療体制

急

医

佐

充

療

27

体

制

＊

二

受診者数は7,000人前後から最近は5,000人前後に減少介している．病院の受診数，割合は減少しているが，休愛知県の小児の一次救急医療，0.5次医療と言われ

日診療所の受診者数，割合は増えている2)．医院などている電話相談事業の現状を紹介する．そして重症小の診療所の受診者数は減っている．2009年の増加は児を扱うシステムの構築の始まりである小児死亡事例

H1N1の新型インフルエンザの流行によるピークであに関する登録・検証システムも紹介する．今後も少子る．診療所のピークがないのは，診療に追われアン化社会の中で安心して子育てできるような救急医療体

ケート調査に対応できなかったからかもしれない．

制を作る必要がある．

は愛知県の人口背景は総人口705万人で，愛知県小児

じめ

人口102万人，その地区別内訳は名古屋市29万人，尾張に地区41万人（除名古屋市），三河地区32万人である．

医療の進歩により乳児死亡数は40年間で10分のに

図に2002年と2016年を比較した．受診者数は6,715なったが，患者側のいつでも，どこでも，質の高い医人から5,433人と19.1％減少していた．そして愛知県療を受けたいという希望は今も昔も同じである．愛知の2002年の小児人口は108万人，2016年は102万人で県の人口ビジョンによると，出生率が1.45から1.48の5.6％減少していた．愛知県の年間出生数も2002年7.1

現状程度で推移する場合，年齢から14歳の愛知県の万人，2005年6.7万人，2010年7.0万人，2015年6.5万人

小児人口は，2010年107万人から，2030年84万人，2050と8.5％減少していた．受診者数の19.1％減少は小児

年72万人と推計されている．国の長期ビジョンでは，

人口減少よりも大きく，小児時間外救急患者数自体が出生率が2030年までに1.8に上昇し，2040年に2.1に回減少していたことがわかる．

復した場合，愛知県の小児人口は，2010年107万人から，
1)

愛知県の病院年間受診調査によると，三次病院は名2030年98万人，2050年108万人と推計されている ．現

古屋医療センター，名古屋第二日赤，掖済会，中京，状のままであれば，小児人口も成人人口も減少する．

名古屋第一日赤，名市大，名大，海南，一宮市民，大安心して，子育てをできるように小児救急医療体制の雄会，小牧市民，藤田医大，愛知医大，陶生，市立半充実を図ることは愛知県の重要な施策の一つである．

田，春日井市民，江南厚生，あいち小児，安城更生，

Ⅰ．小児時間外救急受診者数の推移
愛知県の2002年からの推移を図に示した．全体の刈谷豊田，岡崎市民，豊田厚生，トヨタ記念，豊橋市民の24機関であり，名大を除き全て救命救急センター
である．三次病院の平成27年年間の小児の救急患者数は142,432名，小児入院患者は15,672名であった．
二次病院88機関の年間の小児の救急患者数は78,671
名，小児入院患者は6,102名であった．三次病院，二次Key words

病院年間の小児の救急患者数は合計221,103名で小児医療体制，小児救急＊Mitsuji Iwasa : 医療法人純正会

名古屋西病院あった．11月週間の病院の受診者数は3,532名でそ

28

現代医学

図

66巻号

平成30年月（2018)2002年から2016年の愛知県小児時間外救急患者数（毎年11月の週間）

図 2002年と2016年の愛知県小児時間外救急患者数と受診医療機関の割合
小児人口は5.6％減り、受診患者数は19.1％減った。病院受診が減って、休日診療所が増えている。
診療所の受診割合は変わっていない。

こから推計される受診者数は年間に3,532×52週＝療所の受診者数は1,252名でそこから推計される受診183,664名で，調査方法により221,103／183,664＝1.2

者数は年間に1,252×52週＝65,104名．10,2912／

倍の差があった．愛知県下の休日診療所（平日夜間診

65,104＝1.58倍の差があった．11月の週間は患者が療所含む）は40か所で，平成28年度年間の小児の救少ない時期である．診療所に時間外に受診している小急患者数は102,912名であった．11月週間の休日診

児患者数の統計はないので，週間の時間外調査数

特集：救急医療・災害医療

小児救急医療体制

29649名×52週＝33,748名に誤差の係数1.4倍で補正すると47000名程度と推定された．
まとめると三次病院は142,432名（38％），二次病院
は78,671名（21％），休日診療所102,912名（28％），診療所は47000名（13％）で合計371,015名であった．愛知県小児人口は102万人なので，36％の小児が受診していることが推測される．
図に2016年の愛知県小児時間外救急患者数と受診機関の割合を示した．病院への受診者数は三次病院（救命救急センター）が38％，二次病院が21％，休日診療所（28％），医院などの診療所は13％であった．救命救急センターに小児の時間外救急患者の38％が受診していた．他県に比べ三次医療機関の受診が多く，一図

次救急医療機関の充実が望まれる．

2016年の愛知県小児時間外救急患者数とその受診先機関の割合

Ⅱ．小児救急電話相談
．小児救急電話相談事業（♯8000）
愛知県でこの事業は2005年より開始され，一次患者うシステムです．これにより，よりはやく適切な治療が提供されると考えられる．

を減らす目的で行われた．0.5次の救急医療ともいわ

更に別の愛知県独自の調査であるが，愛知県重症小れている．愛知県は準夜，深夜全日，休日の最大回

児患者の診療実態に関する調査を2014年から開始して線で対応しており，2016年度は愛知県で36,455人対応

いる4)．毎年200−250名の小児が死亡している．死亡

した．愛知県全体の小児時間外救急患者数は年間推定した小児の原因，虐待の有無，治療内容について，

37万人で，全国的に見ても♯8000事業で小児時間外受

例ごとに調査し，適切な医療を受けているか検討する

診者数が減ったという地域はない．小児電話相談事業

調査（CDR, child death review）である．これを続けの予算は件あたり1,000円程度のコストである．小

ることにより小児医療提供体制を充実する資料になる

児救急電話相談事業は今後増加すると考えられる．

と考えられる．

．その他の電話相談
名古屋市の事業で子どもあんしん電話相談 があ

Ⅳ．選定療養費

る．平日20時から24時，土日祝日18時から24時の相談

2016年月から500床以上の病院においては選定療時間で看護師名が対応している．2014年は10,583件

養費の徴収が義務化されている．2016年の調査では時であった．愛知県の事業で育児もしもしキャッチ

間外選定療養費を徴収する施設は愛知県で22病院でがある．火曜日から土曜日17時から21時まで保健師，あった．徴収料金は最小1,080円，最大5,400円であっ看護師が〜名で対応している．2014年度は3,773

た．徴収する基準は様々であり，受診者数への影響に件で病気手当の相談は42％程度であった．愛知県救急ついては評価できなかった．

医療情報センターでは，24時間体制でどこの医療機関に受診したら良いかを案内している．2016年度の電話
問 合 せ 件 数 は 163,562 件 あ り，そ の う ち 小 児 科 は
3)41,796件（25.6％）であった ．

Ⅲ．愛知県重症小児患者相談システム
2017年から開始されたこのシステムは，県内の重症小児に迅速かつ適切な集中治療を24時間365日提供することを目的とした愛知県の事業です．相談元施設と，相談担当・受け入れ先 ICU を電話会議システムでつなぎ，適切な介入をしながら小児重症患者搬送を行Ⅴ．診療報酬

地域連携小児夜間・休日診療料

病院が地域の小児科を担当する診療所の医師と連携し，夜間・休日に歳未満の患者を診療した場合，450
点を加算できるという制度で，診療所の医師が診察した患者さんだけに請求できる．愛知県でこの制度を利用しているのは，江南厚生病院，半田市民病院と少な
い．

お

わ

り

に

受診者数の減少の要因は小児人口減少，各種予防接

30

現代医学

66巻号

平成30年月（2018)

種の効果，選定療養費による影響，電話相談事業の相談件数の増加，家庭看護力の向上，愛知県救急医療情報センターの対応件数の増加，インターネットによる医療情報へのアクセスが容易になったことなどが挙げられるが，一つの要因で受診者数が減少したとは考えられない．
一次救急患者の小児の割合は多い．一方受け入れ側
としては，％程度しかいない小児科医で全ての救急
患児の診療をすることは難しい．厚労省は三次病院の一次医療患者を減らすという，機能分化を目指している．愛知県では一次診療所の機能を拡大し，二次，三次医療機関の役割分担を更に進める必要がある．医療文1) 愛知県人口ビジョン案

平成27年 月 ;https://www.pref.aichi.jp/uploaded/attachment/51788.pdf（2019年月日）

2) 岩佐充二：愛知県における小児時間外救急に関するアン
ケート調査について．愛知医報．2018 ; 2065 : 9−12
3) 愛知県の救急医療

平成28年度版 ;http://aichi.med.or.jp/kenmin/qqsaigai/documents/H28-Kyukyu.pdf（2019年月日）

4) 沼口 敦：地域の小児死亡登録検証体制の構築支援に関する研究．厚生労働科学研究費補助金

成育疾患克服等次世代育成基盤研究事業．突然の説明困難な小児死亡事例に関する登録・検証システムの確立に向けた実現可能性の検証

者，行政はこどもたちに，安心して医療を受けられるに関する研究ことができるよと，胸を張って言える体制を作る必要

者

がある．

献

平成28年度総括・分担研究報告書研究代表

溝口史剛．2017 ; 23−44

特集：救急医療・災害医療

災

害

医

北

内

容

紹

災害医療，外傷

療

川

介

，

喜

31

外

傷

＊

己

○被災地で活動する医療チームの不在⇒ DMAT の養成

災害医療：愛知県の災害医療対策の経緯，東日本大震

災害派遣医療チーム(DMAT）：Disaster Medical

災で明らかになった課題，新しい災害医療

Assistance Team とは大地震，航空機・列車事故なの体制構築

どの災害時に被災地に迅速に駆け付け，救急治療を外

傷：愛知県の交通事故死亡者数の推移，愛知県行うための専門的な訓練を受けた，自己完結型の医救急搬送対策協議会の検証調査結果，プレ療チームのことである．医師，看護師，業務調整員

ホスピタルでの課題，インホスピタルでのの名〜名で構成され，主な活動として，現場活

課題，愛知県の外傷救急の未来にむけて動，域内搬送，病院支援，広域医療搬送などを担う．

は

じ

め

に

愛知県の災害医療と外傷救急の現状と課題について
述べる．

⇒災害拠点

病院の整備
災害拠点病院とは，災害時に地域の医療の拠点となる病院であり，下記の機能が求められる．
・災害時に多発する重篤救急患者の救命医療を行う

Ⅰ．災害医療機能．愛知県の災害医療対策の経緯
平成○被災地で拠点となる医療機関の未整備

・傷病者等の受入れ及び搬出などの広域搬送機能年月17日(火）午前時46分に発生した阪・DMAT 等の受入れ機能

神淡路大震災は，マグネチュード7.3，死亡者6,434人，・地域の医療機関への支援機能

行方不明者人，負傷者43,792人，死者の80％相当が，・被災地からの重症傷病者の受入れ機能

木造家屋の下敷きとなって死亡し，防ぎえる災害死・DMAT の派遣機能が多数発生した．

災害拠点病院の整備状況は，平成31年月日現

愛知県の災害医療対策は，阪神淡路大震災の反省を

在，全国に742病院であり，愛知県は災害拠点病院が踏まえ，国の施策に合わせて県の体制整備が行われた．

全国で番目に多い．平成27年 月に公立西知多総☆阪神淡路大震災で明らかになった課題とその対応

合病院を指定し，現在は35病院である．

阪神淡路大震災では下記の点が大きな課題とされ，それを解消すべく国及び県の体制整備が始まった．

○医療機関の被災情報が不明⇒広域災害情報システ

ムの整備
広 域 災 害・救 急 医 療 情 報 シ ス テ ム：EMIS（Emergency Medical Information System）は，医療機関と行政，関係機関の情報共有ツールとして開Key words
南海トラフ巨大地震，DMAT，外傷センター発された．災害時に全国ネットで医療の情報を共有＊Yoshimi Kitagawa : 名古屋掖済会病院

し，医療機関の被災状況（ライフライン等），医療機

救命救急センター

32

現代医学

66巻号

関の稼働状況（患者受入れ状況等），DMAT の活動状況などが閲覧できる．

平成30年月（2018)の備蓄
ⅱ DMAT．東日本大震災で明らかになった課題

DMAT においては，想定された外傷患者は少な

災害医療体制の整備が進む中，平成23年月11日午

かったものの，48時間以上の活動で DMAT の物資が後時46分に発生した東日本大震災では新たな課題が不足し，通信機器では，ネット接続が途絶され EMIS

明らかとなり，国としても更なる対応策が迫られた．

へ入力が不能となった．また，調整機能として，多数

マグネチュード9.0，最大震度は観測史上最大規模，の DMAT 並びに医療救護班が被災地に入り，本部調

最大40.5m の津波と南北約500km に渡る広範な震源

整機能不全となった．これを受けて，DMAT の活動

域 が 特 徴 で あ っ た．死 亡 者 15,883 人，行 方 不 明 者

要領も改定が加えられた．

2,643人，負傷者6,150人，死者の90％以上が溺死で，＜ DMAT の新しい活動要領＞

かつ慢性疾患の被災者への中長期にわたる医療ニーズ○活動内容：慢性疾患へも臨機応変に対応が高かった．

○活動時間：チームの活動は48時間，次隊，次☆東日本大震災における災害医療
東日本大震災において行われた主な災害医療活動は
下記の如くである．
○ DMAT の派遣：380チーム，1,800人が活動し，活動期間は月11日〜月22日の12日間であった．

隊を派遣○通信機器：ネット接続可能な衛星携帯等の保有○調整機能：本部業務等に従事するロジスティック
チームを養成ⅲ 中長期における医療提供体制○広域医療搬送：本邦初のミッションとして，自衛隊

都道府県では，医療チーム等の調整を行う組織の立機機で，19名を被災地外（新千歳空港，羽田空港，

ち上げに時間を要し，保健所では，地域の病院や避難秋田空港）へ搬送した．

所への医療チームの派遣を調整する体制が不十分で○ドクターヘリ：全国から16機が出動し，140名以上を医療搬送した．
○医療救護班の派遣：全国から各種の救護班が参集し，2,589チーム，12,115人が活動した．

あった．結果として，高齢者や慢性期患者等の受入れ
医療機関の調整も困難となった．一方で石巻医療圏では災害医療コーディネーターの活躍がみられ，新たにコーディネート機能の必要性が認識され，その後の研☆東日本大震災で明らかになった課題

修等へと結びついた．

ⅰ．新しい災害医療の体制構築

災害拠点病院
災害拠点病院で，下記の問題が見受けられた．

東日本大震災後の新たな国の施策に合わせて，愛知○施設の耐震化について：耐震性の低い災害拠点病院

県では新しい愛知県地域保健医療計画が練られた．そが被害を受け機能低下○ライフラインの途絶が長期化：通信機能⇒連絡の取の災害医療体制のポイントは，・南海トラフ巨大地震を想定れない病院あり，電気⇒自家発電装置の燃料不足，・災害拠点病院が病院機能を維持するための整備

水道⇒医療用の水の不足

・EMIS の加入促進○食料，医薬品等の備蓄について：交通の遮断で食料，
飲料水，医薬品が不足
これらを受け，新たな災害拠点病院の要件が設けられた．
＜災害拠点病院の新しい要件＞○耐震化：病院機能を有する施設の耐震化○通信機能：インターネット環境のある衛星電話の保有○自家発電装置：通常の発電容量の60％及び燃料備蓄
日間○医療用の水の確保：井戸設備の保有又は適切な容量の受水槽○食料等の備蓄：日間以上の食料，飲料水，医薬品

・医療ニーズを，急性期，亜急性期，中長期のつに区分し，それぞれのフェーズに応じた切れ目のない医療の提供
・コーディネート機能を強化し，全ての医療関係者が情報を共有し，連携して対応する体制の整備である．
具体的には，災害拠点病院の機能強化として，耐震化の促進（医療施設耐震化支援基金による助成），イン
フラの整備としての自家発電設備・井戸設備・衛星電話等の整備（地域医療再生基金による助成），DMAT
機能の強化としての DMAT カー・衛星電話等の整備（地域医療再生基金による助成）である．
DMAT の養成も進んでおり，平成29年月時点で

特集：救急医療・災害医療

図

災害医療，外傷

33

保健医療調整本部の支援決定の流れ

すでに日本 DMAT は全国で1,571チーム，愛知県でりまとめた愛知県医療救護行動マニュアルは65チームを保有している．また，愛知 DMAT は57

を全県及び医療圏単位で策定し，役所内での活動だけ

チームを養成し，うち26チームが日本 DMAT へ移行

で な く，広 域 医 療 搬 送 を 見 据 え た 県 営 名 古 屋 空 港している．ちなみに，他の都道府県では，福島，東京，

SCU や前線型 SCU の立ち上げ・運営等発災時のさま

神奈川，長野，群馬，大阪，鳥取，高知などが都道府

ざまな活動に備えなければならない．

県 DMAT を養成している．
EMIS の加入促進に関しては，県の目標は県内323
病院，全ての病院が EMIS に加入することであるが，

の作成

Ⅱ．外傷
．愛知県の交通事故死亡者数の推移

平成29年12月時点での加入状況は，91.6％（296/323）

全国の交通事故死亡者数は年々減少の一途をたどっである．災害拠点病院，二次救急病院は100％加入がており，平成14年には8000人，平成18年には6000人を得られている．

超えていた死亡者数は，平成28年には3904人となってコーディネート機能の強化としては，愛知県災害医いる．交通事故の発生件数自体も減少しており，負傷

療コーディネーターを平成24年12月日任命した．役者数も減少傾向である（図）．一方愛知県でも平成割は大規模な災害発生時に，関係者と連携して医療救

16年に400人を超えていた死亡者数は平成28年には212

護活動の調整を行うことで，支援要請の流れの中でも人まで減少しているが，全国統計では14年連続日本で重要な任務を果たす（図）．身分は災害拠点病院の．年齢層別では，65
ワースト位である（図・図）

医師を非常勤職員として任命した．体制として，本部

歳以上の高齢者 が117人と多くを占め，以下25歳

災害医療コーディネーター

〜64歳の一般

人，地域災害医療コー

ディネーター30人（11の次医療圏）である．

が79人，16歳〜24歳の若者が12人，15歳以下のこども が人となっている．

今後は高齢化が更に進む中，愛知県としてさらに関外傷といえば交通事故だけではないが，愛知県では係者によるきめ細やかな検討を行い，南海トラフ巨大いまだ重症外傷の分野において体制整備の課題が残っ地震を具体的に想定した実際的な訓練や災害対策マていると言わざるを得ない．

ニュアル・BCP の作成，県と医療関係団体等の間での協定の締結，総合的な医療救護活動計画の策定を行う予定である．また，行政職員もより具体的な行動を取

34

現代医学

66巻号

平成30年月（2018)

図

全国交通事故死亡者数

図

愛知県交通事故死亡者数

．愛知県救急搬送対策協議会の検証調査結果
平成28年の愛知県救急搬送対策協議会の検証調査結果のうち外傷分野のデータを表に示す．このデータ

回，現場滞在時間（平均）14分，医療機関収容所要時
間35分であり，症例の97.5％が重症外傷対応医療機関に搬送されている．

は県内の救急隊が重症度・緊急度が高い外傷を疑って，

一見プレホスピタルでの救急隊の搬送には問題が無重症外傷対応医療機関（医療機関リスト掲載医療機

いように見えるが，同時に調査したアンダートリアー関）に搬送した症例の分析である．受入照会回数1.1

ジ調査では，高齢化社会特有の課題が見えてくる．

特集：救急医療・災害医療

図

災害医療，外傷平成28年都道府県別交通事故死亡者数表 消防機関への調査結果

○年齢別
内訳

35

38病院

283件

○受入医療機関確保基準の活用： 件

人数

割合(％)

15歳未満

11

3.9

15歳以上65歳未満

170

60.1

調査期間

（参考）
受入照会 現場滞在 医療機関収
回数
時間
容所要時間

65歳以上75歳未満

42

14.8

平成26年11〜12月

1.2回

16分

37分

75歳以上

59

20.8

平成27年11〜12月

1.1回

14分

35分

不明

1

0.4

平成28年11〜12月

1.1回

14分

35分

計

283

100.0

内訳

件数

割合(％)

人数

割合(％)

医療機関リスト掲載医療機関

276

97.5

男性

186

65.7

女性

97

34.3

計

283

100.0

○搬送先

○性別
内訳

上記以外の医療機関

2.5

3

1.1

収容不能であったため

0

0

県外

4

1.4

○医療機関への受入照会回数（平均）
：1.1回

7

一時的な処置のためかかりつけ医○救急隊が現場到着から現場出発までに要した平均時間：14分○覚知（119番入電）から医療機関への収容までに要した
平均時間：35分

計

0

0

283

100.0

36

現代医学

66巻号

．プレホスピタルでの課題

平成30年月（2018)表

アンダートリアージ調査とは，救急隊が搬送した傷

重症度・緊急度が高い外傷を疑わずに搬送した
症例

40件

病者のうち医療機関で外傷重症度スコア（ISS）が15

事案以上と診断された症例で，救急隊が重症度・緊急度が

大腿骨顆上骨折

18

転院

高エネルギー外傷，右急性硬膜下気腫，外傷性 SAH，右前頭側頭葉・左前頭頭頂葉； 16
脳挫傷，急性硬膜下出血

死亡



外傷性くも膜下出血，頭蓋内に達する開放創合併なし

19

退院・独歩



第腰椎破裂骨折

18

転院



皮質下脳損傷，頭蓋内に達する開放創合
併なし

16

転院



骨盤骨折（不安定型)

25

転院



急性硬膜下血腫，脳挫傷，右肩関節骨折

21

転院



急性硬膜下血腫，脳挫傷

17

転院



急性硬膜下血腫，くも膜下出血

16

転院

10

脳出血（外傷性脳内出血）

16

死亡

高い外傷を疑って搬送した報告事案に含まれていない事案の分析である．平成28年11月〜12月に救急隊が重症度・緊急度が高い外傷を疑わずに搬送したアンダートリアージ例は40件であった（表）．その内訳をみると，骨盤骨折や外傷性血気胸など全身観察の不備によるものが問題となるが，一方で頭部外傷症例も多く含まれ，24例であった．さらにその頭部外傷症例の概要では高齢者で，受傷機転も転倒など軽微なものが多く含まれていた．またこれらの症例では，救急隊到着
時，意識レベルは清明で，搬送中もしくは医療機関到

最終診断

ISS

転帰

着後に意識レベルの悪化が見られていた．今回の搬送

11

急性硬膜下血腫17

死亡

例は結果的には重症外傷対応医療機関に搬送されてお

12

頭蓋骨損傷

16

退院・独歩

り，ほぼ良好な転帰となっているが，今後の高齢化社

13

急性硬膜下血腫，くも膜下出血

17

転院

会では，現場で受傷機転や既往歴，内服歴を考慮して，

14

急性硬膜下血腫，右眼窩底骨折

21

退院・独歩

15

急性硬膜下血腫，くも膜下出血

21

転院

16

右頭蓋骨骨折，外傷性くも膜下出血

17

転院

17

急性硬膜下血腫（開放創あり），脳挫傷

17

転院

18

右外傷性血気胸，右多発肋骨骨折

21

退院・独歩

19

外傷性くも膜下出血，左肋骨骨折，左腓骨
24
遠位端骨折

転院

20

急性硬膜下血腫，外傷性くも膜下血腫

16

退院・独歩

21

外傷性脳出血16

退院・要介助22

急性硬膜下血腫，右上顎骨折，右膝挫創

21

退院・要介助23

外傷性血気胸・胸腔に達する開放創合併
なし

16

退院・独歩

24

骨盤骨折，外傷性血気胸

17

転院

25

外傷性くも膜下出血，脳挫傷

17

死亡

26

右大腿骨頸部骨折，右橈骨遠位端骨折

16

退院・独歩

27

脳挫傷，重度頭部外傷，急性硬膜下血腫

16

退院・要介助搬送先を慎重に決める必要がある．
．インホスピタルでの課題
プレホスピタルでの課題はまだあるものの，Japan
Prehospital Trauma Evaluation and Care（JPTEC）
コース，あるいは Japan Advanced Trauma Evaluation and Care（JATEC）コースなど外傷初期診療の標準化コースが近年普及し，重症外傷でも現場から初期診療において死を免れ，その治療が外科専門医に委ねられるケースが次第に増加している．愛知県でも外傷
教育検討会を中心にあいち外傷テキスト を作成し，愛知県外傷講習で救急隊のレベルアップが図られている．そのような状況の中，各医療機関に運ばれた傷病者の治療後の転帰は明らかにされていない．本邦の外28

左膝蓋骨骨折，頭部打撲，顔面挫傷

17

退院・独歩

傷のデータは近年日本外傷データバンクに集約されて29

第2胸椎圧迫骨折，腰部打撲

18

退院・独歩

いるが，愛知県では救命救急センターでさえ約半数の30

骨盤多発骨折，左恥骨右仙骨骨折，頚椎捻
20
挫

退院・独歩

31

外傷性脊髄損傷

16

転院

32

左急性硬膜外血腫

25

退院・独歩

33

第腰椎圧迫骨折

16

退院・独歩

本邦で，
重症外傷の手術症例の減少が言われる中で，34

左上腕骨大結節剥離骨折

17

不明

いかに外科専門医の外傷に対する知識や技能を維持

35

第12胸椎圧迫骨折

17

退院・独歩

36

右内腸骨動脈損傷，頭部裂創，左多発肋骨骨折，外傷性血気胸，骨盤骨折，左手背裂創，左大腿部挫創

33

死亡

37

両側多発肋骨骨折，右鎖骨骨折，胸骨骨折，
27
縦膜血腫，両側気胸，両側下腿打撲傷

退院・独歩

38

急性硬膜下血腫（頭蓋内に達する開放創
合併無）

16

退院・独歩

39

外傷性くも膜下出血

16

退院・独歩

40

骨盤骨折，左踵骨骨折，L椎体骨折

18

転院

病院しか登録をしていない．愛知県での防ぎえた外傷死（PTD）の成績はブラックボックスのままである．
．愛知県の外傷救急の未来にむけてし，かつスキルアップするかは大きな課題である．現
在 日 本 外 傷 学 会 で 提 供 が 始 ま っ た Japan Expert
Trauma Evaluation and Care（JETEC）コースや豚を使 っ た Advanced Trauma Operative Management（ATOM）コースなどの off the job training の各種
コースはあるが，それだけでは全く充分とは言えない．
外傷治療は何といっても臨床経験が大きくものをいう

特集：救急医療・災害医療分野であることは確かで，交通事故死亡者数ワースト
位返上のためにも愛知県としては，体幹部外傷や四災害医療，外傷

37

お

わ

り

に

肢外傷でショック等の重症例を〜か所に集約化し来たるべき高齢化・少子化社会において，災害医療・て治療し，教育や検証もあわせて行う外傷センター

外傷救急分野の課題は現場に即した対応が求められて構想を考慮すべき時期にきていると考える．

おり，その解決には県として一層の理解と前に進めるための努力が必要であろう．

胃外科手術の現状と将来展望〜ロボット手術の到来

39

臨床トピックス

胃外科手術の現状と将来展望〜ロボット手術の到来

瀧

は

じ

め

口

に

＊

修

司

郭清の実施により，予後が改善するかを検討したものである．この結果では，予後改善に寄与しないことが胃癌治療は，医学の発展とともにこの四半世紀でも確認された1)．現在は，群リンパ節郭清が標準と大きく進歩した（図）．臨床試験により，手術の切除なっている．ほかの試験結果でも，拡大郭清手術術式

範囲が決まり，内視鏡手術が導入され低侵襲化が進んは否定的であり，予防郭清よりも合併症が少ない手術だ．さらに抗がん剤の導入により生存率も向上してきが選択されるようになってきた．拡大手術から確実手ている．2018年月には，胃癌に対するロボット支援術へ，変化手術も保険治療が可能となり，今後，大きな変化が予想される．本稿では，その変遷を振り返り，ロボット
手術など最先端手術を紹介する．

Ⅱ．腹腔鏡手術の導入
1990年初頭より，外科手術に導入された内視鏡手術
は，胃癌領域においても術式開発がなされた．当初，

Ⅰ．胃癌手術の幕開け

リンパ節転移の可能性のない粘膜内癌を対象に局所切胃癌治療は，1881年，ドイツの外科医ビルロートが除のみ行われていた．内視鏡手術手技の技術向上と手初めて胃癌に対し，幽門側胃切除を成功させたことか

術機器の開発により，2000年ごろから，郭清を伴う胃ら始まる．当時，その成功は偉業とされ，残胃と十二切除が行われるようになった．2000年代中頃より，

指腸を吻合する再建方法は，今も基本の再建方法とし

群リンパ節郭清手技も確立し，進行胃癌への腹腔鏡手て受け継がれている．その後は，麻酔法が確立し，抗術も行われるようになった．ただし，現在，日本胃癌

生物質の開発も進み，胃癌手術は安全に実施できるよ

学会のガイドライン上は，早期胃癌を推奨治療としてうになった．1990年代までは，リンパ節を徹底して郭いる．保険収載は進行度にかかわらず適応とされてい清する拡大郭清が，積極的に行われていた．それは，るので，施設ごとの技術向上とともに，徐々に適応拡有効な抗がん剤もない状況で，手術後の癌遺残を最小大の裾野が広がっている状況である．進行胃癌を腹腔限にすることが重要とされていたからである．1990年

鏡手術で行う利点は，傷が小さいだけでなく，リンパ代 に 入 り，外 科 治 療 に も EBM（evidence based

節郭清が内視鏡の拡大視で精度が高く行えることが挙

medicine）の考え方が導入された．JCOG 胃癌グルーげられる．近年，徐々に増えている食道胃接合癌に対プを中心とした臨床試験が行われた．JCOG9501試験

しても，腹腔鏡手術を導入している．これは，拡大視は，進行胃癌において，予防的な大動脈周囲リンパ節効果に加えて，縦隔郭清時の良好な水平視野が挙げられる．接合癌は，胃癌手術でも難度が高いとされるが，良好な視野確保を工夫することで安全確実な低侵襲手術が可能である．以上のように，徐々に高難度の症例

Key words
胃癌，腹腔鏡を腹腔鏡手術で実施できるようになってきている（図ロボット支援手術＊Shuji Takiguchi : 名古屋市立大学

消化器外科

）．

40

現代医学 66巻号図

図

平成30年月（2018)

胃癌治療の変遷

高難度腹腔鏡胃癌手術までの変遷

胃外科手術の現状と将来展望〜ロボット手術の到来

図図daVinci Xi

daVinci Xi（コンソール操作）

41

42

現代医学 66巻号

平成30年月（2018)

図

ロボット支援腹腔鏡下胃悪性腫瘍手術（郭清）

図

ロボット支援腹腔鏡下胃悪性腫瘍手術（再建）胃外科手術の現状と将来展望〜ロボット手術の到来

Ⅲ．胃癌術後補助化学療法

43

る機器である．1998年プロトタイプが開発され，臨床導入がなされた．開発当初は，心臓外科をターゲット

これまで，胃癌に対する抗腫瘍効果を示すものは少とされていたが，現在世界的には，泌尿器科，婦人科，なかった．術後補助化学療法において S1製剤が効果

消化器外科などでの導入が一気に進んでいる．本邦でを臨床試験で示されてから，化学療法治療は大きく前は，前立腺全摘術の保険収載が最初になされたことか進した．手術単独ではなく，手術と化学療法の組み合ら，泌尿器科を中心に広がった．このロボットの特徴

わせにより予後の延長が期待できることが明らかには，直感的な操作ができる点にある．いわゆるマス

なったからである．最近では，分子標的薬なども登場

タースレーブといわれるロボットアームであるが，そし，切除不能胃癌でも長期生存が見られるようになっの操作を，両眼視による立体視野で行うことができる

た．また，ニボルマブなどの免疫チェックポイント阻ことが特徴である．操作スケールも調整することがで害剤も奏効率は高くなくとも，著効例もみられるようきるため，例えば操作比率を：とすれば，コンソー

な製剤も現れている．これにより，胃癌治療は，外科

ルでcm の動きをcm にすることができるため，通治療単独ではなく，集学的治療が重要となっている．

常操作より繊細な動きが可能である．また，手振れをⅣ．ロボット手術の導入
2018年月，胃癌に対するロボット（daVinci®）支
援手術は，保険適応となった．消化器外科領域含め，補正することもできるため，精度の高いことが実現可能である．一方，このシステムを使用して手術を行う
ためには，トレーニングを行いライセンスが必要である．

婦人科，呼吸器外科，産婦人科なども新たな術式が保これまで内視鏡手術で行うために多くの症例経験を険で実施できるようになった．胃癌では，唯一，先進必要としていた技術を短期間で取得できる可能性があ

医療によるロボット使用の有用性に関する先進医療Ｂ

り，今後の発展を見守りたい．

の枠組みによる臨床研究が行われている．腹腔鏡下胃切除においてロボット使用により，術後合併症軽減効

お

わ

り

に

果を検討した試験が，2014年10月から予定登録330例

胃癌治療の歴史を振り返るとこれまでの医療の発展の臨床試験として実施された．325例の解析では，主を垣間見ることができる．多くの課題は，技術革新と要評価項目である Clavien-Dindo 分類の GradeIII 以

ともに解決し，生存率も向上してきている．胃癌その上の術後合併症発生率がヒストリカルデーター（腹腔ものも，ピロリ菌の同定，衛生向上による罹患率の低

鏡胃切除合併症率6.4％）と比較したところ，ロボット

下により，将来的には胃癌はかなり減少すると考えら

支援下手術群は2.45％と有意（ｐ＝0.0018）に低く安れている．いずれにしても，これまで多くの医師が胃全性に優れているとの結果であった．全手術時間は癌と立ち向かい，努力してきた結果は，進歩につながっ

325±72.7，出血量は39.0±63.2であった．手術時間ており，将来撲滅される日も遠くないと思われる．

は腹腔鏡手術に比べて時間を要していた．ロボットを使用することで，安全確実な手術が可能となることが確認できた重要な試験となった．
現在，本邦で稼働しているロボットは，米国 Intuitive Surgical 社の daVinci®Surgical System とされ

文

献1) Sasako M, et al : D2 lymphadenectomy alone or withpara-aortic nodal dissection for gastric cancer. N Engl J
Med. 2008 ; 359 : 453−462.

医療安全におけるコミュニケーションの重要性〜コミュニケーションエラーを防ぐために〜

45

臨床トピックス

医療 安 全におけるコミュニケーションの重要性〜コミュニケーションエラーを防ぐために〜

戸

内

容

紹

澤

介

啓

＊

一

Ⅰ．医療従事者と患者間のコミュニケーション

近年，医師を中心とした医療従事者と患者関係には

近年，医師を中心とした医療従事者と患者関係には大きな変化がみられる．医療従事者には，病気に対す大きな変化がみられる．かつて，初診は診療契約を結る知識はもとより，診断能力と治療技術（知識と専門ぶ場であり，検査・診断・治療に対して厳密な意味で的技術）が必須である．インフォームドコンセントの同意は不要で，すべて医師にお任せという時代も存（IC）を適切に行う能力を含めたコミュニケーション

在した．権威に対する盲目的信頼により，結果が悪い

能力は，まさにこの治療技術の一つと考えられる．適場合のみ医療者側がリスクを負うことも多かった．現

切な IC を行うために必要な医療従事者，患者双方の在では，初診で診療契約を結ぶことは変わりないが，コミュニケーション能力について述べる．安全意識と検査・診断に関しても，個々に同意を得たうえで契約

ともにコミュニケーション能力向上のために有用なを結ぶ．さらに，治療に関しては，その侵襲性，合併

ツールと考えられているのが，Team STEPPS であり，症，代替治療などをすべて提示・説明後，納得してい近 年 は 多 く の 施 設 で 研 修 が 行 わ れ て い る．Team

ただき同意取得することが必須となっている．患者側

STEPPS についても，本稿で概説する

もリスクを理解したうえで，自己決定が求められる．

は

じ

め

に

つまり，医療従事者と患者はリスクを共有するパート
ナーとなるわけである．このパートナーシップを確立

医療におけるコミュニケーション能力を論ずる場するために，医療従事者は，病気に対する知識はもと

合，インフォームドコンセント（IC）を中心とした医より，診断能力と治療技術（知識と専門的技術）が必療従事者と患者の間のコミュニケーション能力とチー須である．IC を適切に行う能力を含めたコミュニ

ム医療を中心とした医療従事者間のコミュニケーショ

ケーション能力は，まさにこの治療技術の一つと考えン能力に分けて考える必要がある．本稿では，医療事られる．

故防止において，ノンテクニカルスキル（図）としてのコミュニケーション能力向上がいかに重要か，さらにそのためのツールとしての Team STEPS について概説する．

Ⅱ．インフォームドコンセント（IC）
医療事故とは，過失の有無にかかわらず，医療の全過程において発生する人身事故であり，IC がなされている合併症を含む．医療職に求められる注意義務には，結果予見義務と結果回避義務があり，必要な注意

Key words
医療安全，コミュニケーション＊Keiichi Tozawa :名古屋市立大学大学院医学研究科 医療安全管理学分野

を怠り患者側に損害が生じた場合，過失ありと判断されることがある．
IC が特に重要視されるようになった背景としては）医師のパターナリズムに対する批判，）患者の

46

現代医学

図

66巻号

平成30年月（2018)

ノンテクニカルスキルとは？

権利意識の高揚とその尊重，）医学・医療技術の進のための教育の必要性を痛感させられる．具体的に

歩・高度化，）医療に関する知識の普及（インターは，患者と同じ目線かつ患者の話しかけやすい穏やか

ネットの普及））医療に関するニーズや価値観の多な表情で接することが求められる．一方，患者側も，様化，などが考えられる．IC を支える基本的理念は思いの言語化，質問と確認の日常化などうまく情報を

患者自らの身体についての自己決定ないし自律性の尊

引き出す工夫が必要である．今後は，患者側のコミュ重である（自己決定権の重要性）．

ニケーション能力を高めるための教育を含め，医療

特に，IC に必要な要件としては，）患者の同意能力，）患者への十分な説明，）患者による説明の理解，）患者の自発的な同意，が挙げられる．そして，これらを成立させるために重要なのが，医師と患者間のコミュニケーション能力である．コミュニケー

者・患者双方に教育を行っていく必要があると思われる．

Ⅳ．医療者間におけるコミュニケーション能力
医療事故の根本原因の割はコミュニケーションエ

ションとは，ただ単に会話を交わせばいいというもの

ラーと考えられている．医療事故を防止するためにではない．互いのメッセージを的確に伝えて，的を射も，コミュニケーションエラーの生起要因を解明する

た会話のキャッチボールができるようなものでなけれことは必須と考えられる．コミュニケーションエラー

ば，それは正しいコミュニケーションとはいえない．

の具体的な内容としては，オーダー・指示の誤伝達，

言葉一つひとつの意味をお互いに丁寧に確認しながオーダー・指示の聞き間違い，オーダー・指示の不伝ら，医療者の話す意味と患者の解釈を揃えていく姿勢

達，確認不足などがある．さらに，コミュニケーショが大切である．

ンの受け手が，受け取った情報について確かな理解をⅢ．医師・患者間のコミュニケーション能力を高めるためにしていないにもかかわらず，より理解を確かなものにするためのそれ以上のコミュニケーションを怠る場合があることも指摘されている．また，チームエラーの医療訴訟原告の尋問調書から明らかになった医療概念からのコミュニケーションエラー研究において，者・患者間のコミュニケーション・トラブルとして，相手の失敗を指摘できないということも着目されてき“医師が患者や家族の立場を理解しない”，“情報を患ており，コミュニケーションそのものが行われないと者に与えない”，“患者を見捨てる”，などが多くみられいうコミュニケーションエラーも含めて，より多面的る．また，患者相談室に寄せられる医療スタッフへのにコミュニケーションエラーを捉える必要があると考苦情として，“プライバシーへの無配慮”，“雑な言葉使える．

い”，などが見られる．医療者側は，ノンテクニカルス

つまり，コミュニケーションエラーとしては，情報キルとして，患者が理解できるよう説明する能力や患が正しく伝わらない，情報を正しく受け取らないとい者の考え，患者背景に共感する能力が必要となり，そうことのみならず，相手の失敗を指摘できない，自分医療安全におけるコミュニケーションの重要性〜コミュニケーションエラーを防ぐために〜

図

47

TeamSTEPPS のつのコアになるコンピテンシーの疑問点を確認できないなど，コミュニケーション行

おけるチームパフォーマンスを向上するために，エビ動そのものを行わないということも含めて考えねばな

デンスに基づいて開発した．もちろん目的は患者のアらない．

ウトカム（目標とする治療結果）を最適にすることで多くの病院では，多職種の医療従事者が医療行為にある．それがTeam STEPPS （チームステップス）

参加しているが，情報の共有が不十分であるとともに，であり，軍の病院などで，医療安全の推進・質の向上

責任の所在もあいまいなことが多い．安全意識とともに成果を挙げていると言われている．Team STEPPSにコミュニケーション能力向上のために有用と考えら

は，Team Strategies and Tools to Enhance Perform-

れているのが，Team STEPPS であり，近年は多くの

ance and Patient Safety の頭文字をとったもので，日施設で研修が行われている．Team STEPPS について本語に訳すとチームとしてのよりよい実践と患者安は，次項で概説するが，一言で要約すると，
医療行為

全を高めるためのツールと戦略 となる．具体的には，はすべてチームワークである①リーダーシップ，②状況モニター，③相互支援，④という意識の啓発である．

Ⅴ．Team STEPPS

コミュニケーション，のつが中核となっている（図）．SBAR（situation：状況− background：背景や経過− assessment：判断や考え− recommendation：

近年アメリカで注目をされはじめた医療安全を推進

提案や依頼）について，簡潔に伝えることが大切（図するためのフレームワーク（枠組み）がある．国防省

）で，一度無視されても二度は伝える努力の必要性

が AHRQ（Agency for Healthcare Research andを強調している．

Quality；医療品質研究調査機構）と協力して，医療にTeam STEPPS に取り組むことそのものが目的では

48

現代医学

66巻号

平成30年月（2018)

図なく，その内容や目的を理解して，自分たちなりのノ

先端の医療安全対策に係る方法論を共有し，それぞれ

ンテクニカルスキル（個人の能力をチームで共有し，の医療機関における取組強化の支援を行っている．今活用する能力）を生み出すことが重要であり，Team後は，医療機関の間においても情報共有が行われ，我STEPPS の考え方は現在，全国の病院において，安全が国における医療安全文化の醸成が進むことを期待す推進活動の役立つツールとして使用されている．

る．

お

わ

り

文

に

ノンテクニカルスキルの要点は，手を止めてチェッ
クリストを用いた問題点の認識と確認，声を上げることの重要性と言われている．職員全員が安心できる環

1) 橋本重厚：特別講演

献
医療安全について事故事例から学

び安全対策を機能させるには：ヒューマンファクターズの重要性（第59回日本矯正医学会総会）．矯正医学

2013 ;

61 : 57−71.

境作りのため，コミュニケーション能力向上を目指し

2) 片岡三佳，他：インシデント事例におけるコミュニケーショ

た学生・研修医・職員への医療倫理およびインフォー

ンエラーに着目した研修プログラムの検討：思い込みにムドコンセント教育，研修を徹底させることが必要で焦点をあてて．日本看護学会論文集：看護教育2015 ; 45 :あることを強調したい．
厚生労働省では，2001（平成13）年以降，特定機能病院の管理者及び安全管理者を対象に医療安全に関する研究集会を開催し，医療安全に関する様々な取組みの紹介や厚生労働科学研究の成果の発表を通じて，最194−197.
3) 佐伯公亮，他：チーム STEPPS 導入に向けた取り組み．全国自治体病院協議会雑誌2016 ; 55 : 384−386.
4) 西脇由朗：当院における TEAMSTEPPS 導入について．
浜松医療センター学術誌2015 ; 9 : 140−142.

膿胞性乾癬（汎発型）の治療標的

49

臨床トピックス膿 胞 性 乾 癬（汎 発 型）の 治 療 標 的

杉

内

容

紹

浦

介

膿胞性乾癬（汎発型）（generalized pustular psoriasis : GPP）は急激な発熱とともに全身の皮膚が潮紅し，無菌性膿疱が多発する．病理組織学的に角層下の表皮の海綿状態に好中球性の膿瘍からなる，Kogoj 海

一

＊

充

eases ; AIKD）が高頻度に含まれることが明らかになった．本稿では，DITRA と CAMPS について概説
し，最後に DITRA の治療標的である，膿疱形成メカ
ニズムについて最新の知見を述べる．

Ⅰ．膿疱性乾癬（汎発型）

綿状膿疱を特徴とする角層下膿疱を形成する．上気道

GPP は年間に80人強が新規に登録されている．

感染，抗生剤などの薬剤，妊娠，全身性のステロイド

全国で2,034人の特定疾患登録患者がいる（平成27年

投与などにより誘発され，再発を繰り返すことが本症度時点）．男女差はなく，20〜30歳代と50〜70歳代にの特徴である．GPP は多数の症例が，つの遺伝子変発 症 の ピ ー ク が あ る（難 病 情 報 セ ン タ ー http:

異を病因とする．病因遺伝子は IL36RN 遺伝子あるい//www.nanbyou.or.jp/entry/168）．

は CARD14遺伝子である．IL36RN 遺伝子変異では遺GPP の前後に尋常性乾癬（PsV）の典型的皮疹を呈伝子産物の IL-36受容体拮抗因子（IL-36Ra）機能欠損

するタイプのPsV を伴う GPP と呈さないタイプのを引き起こす．IL-36Ra 欠損症としての膿疱形成のメ

PsV を併わない GPP

カニズムに基づいた新規治療法の開発が期待されてい身性炎症に伴う臨床検査異常を示し，しばしば粘膜症

る．

状，関節炎，好中球性胆管炎を合併するほか，まれに

は

じ

め

に

に大別される．経過中に全心・循環器不全，呼吸不全，眼症状，二次性アミロイ
ドーシスを合併することがある．治療法は，内服療法

2011 年 ま で は 膿 疱 性 乾 癬（汎 発 型）
（generalized

として，エトレチナート・シクロスポリン・メトトレ

pustular psoriasis ; GPP）の病因は不明であったが，キサートが，また外用療法として，副腎皮質ステロイ

近年 GPP の中にはインターロイキン36受容体拮抗因

ド外用薬・活性化ビタミン D3 外用薬・両者の合剤が子欠損症（deficiency of interleukin-thirty six recep-

補助療法として用いられることがある．ナローバンド

tor antagonist ; DITRA），あるいは CARD14関連乾癬

UVB 療法も慢性期には使用されることがある．抗

（CARD14 mediated psoriasis ; CAMPS）という自己

TNF-α抗体療法，抗 IL-17A 抗体療法，抗 IL-17レセ

炎症性角化症（autoinflammatory keratinization dis-

プターＡ抗体療法，抗 IL-23P19抗体療法あるいは顆
粒球単球吸着除去療法（granulocyte and monocyte
adsorption apheresis ; GMA）も有効である．しかし，

Key words
インターロイキン36，活性化好中球，好中球由来のプロテアーゼ，
膿疱性乾癬（汎発型），CAMPS，DITRA＊Kazumitsu Sugiura : 藤田医科大学医学部皮膚科学

約半数の患者は繰り返す膿疱の発症に悩まされる．病因に基づいた新規治療法の開発が期待されている．

50

現代医学

66巻号

平成30年月（2018)

表

Ⅱ．DITRAIL36RN 遺伝子変異を背景とすることのある疾患

IL-36Ra の遺伝子である IL36RN 遺伝子の機能欠損
変異を背景として引き起こされる疾患が DITRA である1)．DITRA の臨床型の最も典型的なものは GPP である．従来 GPP の病因は不明であったが，近年PsVを伴わない GPP の大半は DITRA である ことが，また，
基本的には常染色体劣性遺伝型式を背景とするが，ときにはヘテロ接合体変異を背景としても発症することが解明された2)．疱疹状膿痂疹でも DITRA の症例
が存在する

3,4)

．急性汎発性発疹性膿疱症の一部にも

表 CAMPS に含まれる疾患＊孤発性の症例もある

5)

DITRA の症例が存在する ．再発性環状紅斑様乾癬は軽症の GPP 類縁疾患で厚労省の GPP のガイドライ
ンでは GPP に含めないが，この疾患でも DITRA の症例がある6)．このように，従来臨床型から GPP と鑑別されていた膿疱症でも DITRA の症例は存在することが近年分かってきた．さらに，近年地図状舌の病因と し て IL36RN 遺 伝 子 の 機 能 欠 損 が 注 目 さ れ て いる7)．ヘテロ接合体変異でも地図状舌を発症する（表CARD14 は 表 皮 角 化 細 胞 に 発 現 し て い て，Iκ-B

）．GPP の患者を診察するときは舌も観察を忘れな

kinase の足場タンパク質として働き，CARD14の機能

いようにしたい．

獲得変異は Iκ-B kinase の働きを活性化し，最終的にところで，DITRA にかかわらず，GPP では皮膚で
8)

nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of acti-

IL-36と IL-1のシグナルが亢進している ．DITRA

vated B cells（NF-κB）の活性化を来すことにより，での膿疱形成のメカニズムと DITRA でない GPP で炎症が引き起こされると類推されている（図）．

の膿疱形成のメカニズムに共通点があるようである．

Ⅲ．CARD14関連乾癬（CAMPS）

Ⅳ．DITRA の膿疱形成メカニズムについて
IL36RN 遺伝子の機能欠損変異だけでは疾患発症にCaspase recruitment domain family member 14

不十分であり，発症には病変部での活性化した IL-36（CARD14）の常染色体優性の機能獲得変異により，

α，IL-36β，IL-36γによる作用を必要とすると考え

炎症性角化症を来す疾患が CAMPS である．家族性

ら れ て い る．正 常 皮 膚 で は 微 量 に 発 現 し て い る．

あるいは孤発性の PsV，関節症性乾癬，GPP，毛孔性

TLR-4リガンド，tumor necrosis factor α（TNF-α），

9,10)

紅色粃糠疹Ｖ型などが含まれる（表)．

IL-1β，IL-17などの刺激により，IL-36α，IL-36β，CARD14は CARD14遺伝子産物である．CARD14

IL-36γは主に表皮角化細胞（keratinocyte ; KC）と真遺伝子の exon 2-4領域の変異により CARD14が機能

皮 樹 状 細 胞（dermal dendritic cell ; DC）か ら，獲得型になる．

IL-36Ra は KC から前駆体として分泌されたのちに活近年本邦でも家族性の GPP で CAMPS の症例が報11)性化された IL-36α，IL-36β，IL-36γは KC と DC に

．さらに，本邦の PsV を伴う GPP で

あ る IL-36R に 結 合 し，Mitogen-activated Protein

は CARD14Asp176His の多型が17％くらいの頻度で(MAP) kinase シグナルや nuclear factor kappa-lig-

あ る．従 っ て 本 邦 の GPP の 遺 伝 子 変 異 解 析 で は

ht-chain-enhancer of activated B cells（NF-・B）を

IL36RN 遺伝子の次に CARD14遺伝子が重要である．

活性化させて炎症を惹起させる（図)12)．DITRACAMPS の病態は DITRA と比べると解明が遅れての皮膚組織では，活性化した IL-36α，IL-36β，IL-36

い る．血 球 系 の 細 胞 に 発 現 す る フ ァ ミ リ ー 分 子γの発現に対して，IL-36Ra が機能欠損しているため

CARD11はリンパ腫等と関連がありよく解析されていに，IL-36R を介した炎症活性化のシグナルが持続して，構造が類似している CARD14も CARD11と同様ている5)．この持続的な炎症が，DITRA の病態を形の 機 能 を 有 す る と 考 え ら れ て い る．す な わ ち，成すると考えられている（図）．CXCL-1 や IL-8 な

告されている膿胞性乾癬（汎発型）の治療標的

図 機能獲得型 CARD14が炎症を引き起こすメカニズムの予測機能獲得型 CARD14は野生型 CARD14よりもより NF-κB を活性化しやすい．

図 DITRA における膿疱形成メカニズムの予測と治療標的
TLR-4リガンド，TNF-α，IL-1β，IL-17A などにより IL-36α，IL-36β，IL-36γ前駆体が誘導される．IL-36α，IL-36β，IL-36γ前駆体 pro-IL-36は好中球由来のプロテアーゼでＮ末を切断されて活性化した IL-36α，IL-36β，IL-36γ（activated-IL-36）になる．activated-IL-36は IL-36R に結合し IL-36R と IL-1RAcp が会合し，炎症のシグナルを伝える．IL-36Ra が IL-36R に結合すると IL-1RAcp とは会合せずシグナルを伝えない．IL-36R は表皮角化細胞と真皮樹状細胞などの細胞膜上に存在する．治療標的として，活性化好中球，好中球から放出されるプロテアーゼ，
activated-IL-36，IL-36R などが考えられる．

51

52

現代医学

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平成30年月（2018)

どの好中球遊走のためのケモカインが放出され，膿疱

Psoriasis without Psoriasis Vulgaris Is Caused byを形成する．実際に Il36rn 遺伝子ノックアウトかつ，Deficiency of Interleukin-36 Receptor Antagonist. J

Il36a 遺伝子トランスジェニックマウスでは，Il36a 遺伝子トランスジェニックマウスだけよりも，より重症な好中球性皮膚炎になることが証明されている13)．
近年，IL-36α，IL-36β，IL-36γは，好中球由来のプ
ロテアーゼ（カテプシンＧ，エラスターゼ，プロテイ
ナーゼ）によるＮ末端の切断により活性化されることが明らかになった（図)14)．言い換えると，Ｎ末端が切断されないと IL-36α，IL-36β，IL-36γは不活性である．このことは，IL-36α，IL-36β，IL-36γ，IL-36R 以外にも，プロテアーゼを放出する活性化好Invest Dermatol 2013 ; 133 : 2514−2521.
3) Sugiura K, et al : IL36RN mutations underlie impetigo
herpetiformis. J Invest Dermatol 2014 ; 134 : 2472−2474.
4) Sugiura K, et al : Impetigo herpetiformis with IL36RN
mutations in a Chinese patient : A founder haplotype ofc.115+6T ＞ C in East Asia. J Dermatol Sci 2015 ; 79 : 319−320.
5) Nakai N, et al : Acute generalized exanthematous
pustulosis caused by dihydrocodeine phosphate in apatient with psoriasis vulgaris and a heterozygous
IL36RN mutation. JAMA dermatology 2015 ; 151 : 311−315.

中球，あるいは好中球から放出されるプロテアーゼが

6) Miyake T, et al : Annular pustular psoriasis with a

DITRA の病因に即した治療標的であることを示唆し

heterozygous IL36RN mutation. Eur J Dermatol 2015 ;．実際に，Il36rn 遺伝子ノックアウトマている（図）ウスにイミキモドを塗布したモデルマウスでは好中球の抑制によって治癒することが観察されている12)．
GMA は活性化した好中球を除去する治療法であるため，病因に即した治療法といえるであろう．抗 TNFα抗体療法，抗 IL-17A 抗体療法，抗 IL-17レセプター
Ａ抗体療法，抗 IL-23P19抗体療法も間接的に好中球に働きかけて GPP の治療をしている可能性がある．

お

わ

り

に

DITRA の膿疱形成メカニズムは次第に明らかにな

25 : 349−350.
7) Liang J, et al : Mutations in IL36RN are associated withgeographic tongue. Human genetics 2017 ; 136 : 241 −252.
8) Johnston A, et al : IL-1 and IL-36 are dominant cytokines
in generalized pustular psoriasis. J Allergy Clin Immunol2017 ; 140 : 109−120.
9) Jordan CT, et al : Rare and common variants in CARD14,
encoding an epidermal regulator of NF-kappaB, inpsoriasis. Am J Hum Genet 2012 ; 90 : 796−808.
10) Fuchs-Telem D, et al : Familial pityriasis rubra pilaris iscaused by mutations in CARD14. Am J Hum Genet 2012 ;91 : 163−170.

りつつある．活性化好中球，好中球から放出されるプ

11) Takeichi T, et al : Autosomal dominant familial general-

ロテアーゼ，IL-36シグナルという標的に対する新規

ized pustular psoriasis caused by a CARD14 mutation. Br

治療薬開発が期待されている

12)．DITRA でない GPPの膿疱形成のメカニズムが DITRA と類似なのか，別経路があるのか．GPP の革新的な治療薬開発の為に，
きわめて重要なテーマである．
文

J Dermatol 2017 ; 177 : 133−135.
12) Shibata A, et al, Toll-like receptor 4 antagonist
TAK-242 inhibits autoinflammatory symptoms in DITRA. J Autoimmun. 2017 ; 80 : 28−38.
13) Blumberg H, et al : Opposing activities of two novel献members of the IL-1 ligand family regulate skininflammation. J Exp Med 2007 ; 204 : 2603−2614.

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14) Henry CM, et al. Neutrophil-Derived Proteases Escalate

deficiency and generalized pustular psoriasis. N Engl J

Inflammation through Activation of IL-36 Family Cyto-

Med 2011 ; 365 : 620−628.

kines. Cell reports 2016 ; 14 : 708−722.

2) Sugiura K, et al : The Majority of Generalized Pustular

糞便移植療法の有効性と腸内細菌叢の変化

53

臨床トピックス

糞便移植療法の有効性と腸内細菌叢の変化

内

人

＊

城 代 康

貴

大

＊

前 田 晃

平

成

臣

＊

鎌 野 俊 彰

川

義

仁

＊

大 宮 直

紹

介

尾

﨑

吉

田

小

村

中

容

隼

＊

生 野 浩

和

＊

＊

大 森 崇

史

＊

長 坂 光

夫

＊

＊

＊

木

ようになった．健常者でも腸内細菌叢を構成する菌種や量は異なっており，正確な構成は判明していない．

腸管内には，多くの腸内細菌が生息しており，腸内

しかし，疾患を有する状態では，健常者から明らかに細菌叢を形成している．腸内細菌叢は免疫や代謝など

逸脱して腸内細菌の構成が異なっており，その状態をに関与しており，腸内細菌叢の変化が腸疾患や肝疾患

dysbiosis という1)．その dysbiosis が炎症性腸疾患やだけでなく，全身の疾患や精神疾患の発症にも関与しC.difficile 腸炎をはじめとして，過敏性腸症候群や非ているといわれている．糞便移植（FMT）は崩れた腸アルコール性脂肪肝炎，大腸癌，肥満，型糖尿病に内細菌のバランスを，正常なバランスの腸内細菌を移関与しているといわれている2)．過敏性腸症候群では植することで種々の疾患の治療を試みる方法であり，粘膜透過性亢進が症状と関連するが，透過性亢進の原

近年多くの臨床応用が試みられている．本稿では，腸因の一つが腸内細菌叢の dysbiosis とされる3)．さら

内細菌と疾患の関連と FMT の歴史と臨床応用の現状には，腸内細菌叢が自閉症にも関与しているとの報告に つ い て 概 説 す る と と も に，当 院 で 施 行 し て い るもある4)．糞便移植（FMT）は健常人の腸内細菌叢を

FMT の臨床成績を紹介する．

便という形で移植することによって各種疾患の dys-

は

じ

め

に

ヒトの消化管には1000種類，合計で100兆個以上の腸内細菌が生息して腸内細菌叢を構成しており，その種類や数は生活環境などによって左右される．近年，次世代シーケンサーの登場とその精度向上により，培biosis を改善させることを目的として臨床応用が試みられている．本稿では，FMT の歴史と現状を概説す
るとともに，当院で施行している FMT の成績について述べる．

Ⅰ．糞便移植の歴史と臨床応用

養によらない腸内細菌叢の網羅的な解析が可能になる

糞便を治療に用いるという考え方は古くから行われと，腸内細菌叢の異常が多くの疾患に関与しているとており，世紀の中国で Ge Hong が食中毒や下痢患報告され，腸内細菌叢と疾患のかかわりが注目される者に対して糞便を口から投与するという治療を行っていたとの記録が存在する．近代における糞便の臨床使
用は1958年に Eiseman らが偽膜性腸炎に対して糞便懸濁液の注腸投与を行ったという報告がされた5)．しKey words
糞便移植，腸内細菌叢，C.difficile 感染症，潰瘍性大腸炎，Crohn 病＊Hayato Osaki, Yasutaka Jodai, Hirokazu Ikuno, Dai Yoshida,
Kohei Maeda, Takahumi Omori, Naruomi Komura,

かしながら，抗生剤の普及や他人の便を投与することに対する抵抗感が強いなどの理由でしばらくの間話題にされることはなかったが，2013年に van Nood ら6)

Toshiaki Kamano, Mitsuo Nagasaka, Yoshihito Nakagawa,が再発性 Clostridium difficile 感染症に対する FMT

Naoki Ohmiya : 藤田医科大学の無作為化比較試験が報告されて以来，FMT の臨床

消化管内科

54

現代医学

66巻号

平成30年月（2018)（5-ASA，生物学的製剤，免疫調整剤など）で寛解に応用が注目されるようになった．
C.difficile 感染症に対する FMT は現在多くの臨床至らないもしくは寛解維持困難な UC および CD とし研究が行われており，その高い有用性が示されている．

た．2016年月から2017年12月までに FMT を希望し再発性 C.difficile に対するランダム化比較試験や sys-て当院を受診，

tematic review に よ る と 単 回 の FMT に よ っ て（CDI例，CD例，UC27例）に対して有効性を評価

7,8)

．

60〜90％が再発せずに治癒すると報告されている投与に使用されるドナー便の取り扱い（新鮮便か凍結週まで経過を追うことができた36例

した．
．便の処理と投与方法保存か）や投与経路（経口的投与か大腸内視鏡による

レシピエントが指定した20歳以上の親族や配偶者も投与か）に関する報告も複数行われており，いずれのしくは知人とした．すべてのドナーに対して血液検

9〜11)

．さ

査，便検査，内視鏡検査，心理検査等を含むドナース

らに現在ではより患者受容性の高い投与方法としてカクリーニングを実施し適格性を評価した．レシピエン方法においても高い有効性が示されている
12)

プセル化による FMT も試みられている

ト は FMT 前 に 任 意 で 抗 菌 薬（ホ ス ホ マ イ シ ン．

FMT が腸内細菌叢の dysbiosis を改善するための3000mg，アモキシシリン1500mg，メトロニダゾール

治療法であり，C.difficile 感染症に対する臨床的有効750mg の剤併用もしくはメトロニダゾール単剤）を性は確立されている中で，発症に腸内細菌叢の dys-

 週 間 投 与 し た．FMT 当 日 に ド ナ ー か ら 便 を

biosis が関与するとされる潰瘍性大腸炎や Crohn 病

100〜150g 採取し，生理食塩水と混和し，iMix®で濾などの炎症性腸疾患に対する臨床応用も試みられてい

過して糞便濾過液250ml を得た（図）．糞ろ過液はる．潰瘍性大腸炎に対する FMT は1989年に最初の症

CDI および UC に対しては大腸内視鏡を用いて盲腸例が報告された

13)

14)．最近の報告では Moayyedi らに，CD に対してはバルーン内視鏡を用いて経口的にが活動期潰瘍性大腸炎に対して FMT 群とプラセボ群

近位空腸に投与した．

を比較し，FMT 群が有意に寛解率が高かった（FMT．治療効果判定

群24％に対してプラセボ群％）と報告しているのに
15)

FMT 施行前および週後に臨床症状の問診（便回は健常人ドナーと自己便による数，下痢，血便，腹痛など），血液検査，大腸内視鏡検FMT の比較を行い，有効性に差はなかったと報告し

査，便培養で有効性を評価した．CDI は下痢の消失，

対して，Rossen らている．潰瘍性大腸炎に対する FMT の有効性は報告

CD toxinA/B の陰性化，培養の陰性化を臨床的改善とによってまちまちであるが，単回の FMT ではいずれ

し，UC は full mayo score がも有効率は20〜40％程度にとどまっている．回の善を臨床的改善，CD に対しては CDAI70以上の改善

FMT では有効性が限定的であるが，複数のドナー便を臨床的改善とした．

を週回 週間にわたって集中投与することによって
16)

高い治療効果が得られたと報告がある

もしくは点以上の改

FMT 前後の便は−80℃で凍結保存し，便中腸内細．ま た，菌の16s リボソーム RNA 遺伝子の V1-2領域を次世代

Ishikawa らは FMT 前に前投薬としてアモキシシリ

シーケンサー（Illumina 社 Mi Seq）を用いて配列決定

ン，ホスホマイシン，メトロニダゾールの抗菌薬剤

し，腸内細菌叢の多様性の変化を分析した．

併用療法（AFM 療法）を行うことで53％という高率

．結果

で寛解を達成した

17)

FMT 後

．

週間目の時点で CDI は例が培養陰性とクローン病に対しても FMT が臨床応用されておなり，全例で下痢の改善と CD toxin 陰性となった．

り，60〜80％と高い有効率が報告されているが，そのFMT が 有 効 で あ っ た  例 は ribotype027，binary

いずれも症例報告や症例集積研究のみであり，無作為

toxin 陽性の強毒株であった．CD では例（75％）が18,19)

化比較試験は報告されていない．投与法や有効

臨床的改善を達成し，そのうち例は CDAI150未満

性ともに確立されておらず，今後の臨床研究に期待さの臨床的寛解を達成した．UC の臨床的改善はれる．

（33％）であった．各疾患ごとの有効率に関しては概Ⅱ．当院における糞便移植の有効性
．適応と対象症例例

ね既報通りのものであった．
腸内細菌叢の解析では，CDI と CD に関して，FMT
前のレシピエントは多様性の低下により腸内細菌叢は

適応疾患は抗菌薬（メトロニダゾール，バンコマイ

ドナーから離れた状態であったが，潰瘍性大腸炎ではシン）治療で回以上再発を来した CDI，既存治療

多様性の低下を認めず，健常者との差は少なかった（図糞便移植療法の有効性と腸内細菌叢の変化

図 糞便濾過液の作成

図 FMT 前の腸内細菌叢のβ多様性（Unweighted Unifrag）

）．CDI と CD は FMT によって多様性が回復し，ドナーに近似したが，UC では FMT 前後で変化しな
かった．

55

56

現代医学

お

わ

り

66巻号

randomized clinical trial. JAMA 2016 ; 315 ; 142−149.

に10) Kassam Z, et al : Fecal transplant via retention enema for

腸内細菌叢の解析技術が向上し，dysbiosis と疾患の関連が明らかになるにつれ，dysbiosis を改善させうる治療法として FMT は注目されつつある．しかしながら，他人の便を投与するということに対する受容性の問題や，投与方法や長期的な有益性や副作用の解明等，多くの解明すべき点が残っている．FMT の発展，臨床応用のためには，今後さらなる研究が必要と考える．

refractory or recurrent Clostridium difficile infection.
Arch Intern Med 2012 ; 172 : 191−193.
11) Postigo R, et al : Colonoscopic versus nasogastric fecal
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delivered fecal microbiota transplantation on recurrent
Clostridium difficile infection : a randomized clinical trial.
JAMA 2017 ; 318 : 1985−1993.

文1) 金井隆典：腸内細菌と疾患
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13) Bennet JD, et al : Treatment of ulcerative colitis by

献）腸内細菌と消化管疾患．

2016 ; 105 : 1695−1700.

2) 大草敏史：腸内細菌叢の消化管疾患への関与．モダンメ
ディア

平成30年月（2018)2014 ; 60 : 325−331.

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15) Rossen NG, et al : Findings from a randomized controlled
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16) Paramsothy S, et al : Multidonor intensive faecal microbiota transplantation for active ulcerative colitis : arandomized placebo-controlled trial. Lancet 2017 ; 389 :
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17) Ishikawa D, et al : Changes in intestinal microbiota
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成人Ｔ細胞性白血病／リンパ腫における抗 CCR4 抗体薬：CCR4 遺伝子変異の意義

57

病理の現場から

成人Ｔ細胞性白血病／リンパ腫における抗 CCR4 抗体薬：
CCR4 遺伝子変異の意義

坂

内

容

紹

本

祐

＊

真

介

稲 垣

宏

＊

縄地方に多い．HTLV-1 感染後，ATL 発症までには数十年という長期を要し，発症時の年齢は50−70歳で成 人 Ｔ 細 胞 性 白 血 病 ／ リ ン パ 腫（adult T-cellある．また HTLV-1 キャリアの〜10％が ATL を

leukemia/lymphoma, ATL）は我が国に多い，予後不発症する1〜4)．HTLV-1 感染経路として母乳，輸血，良な末梢性Ｔ細胞性腫瘍である．モガムリズマブ（ポ性交などが知られているが，中でも重要な感染経路はテリジオ®
）は CCR4 蛋白を標的とする抗体治療薬で母乳である．ATL はその臨床像から急性型，リンパあり，本邦において CCR4 陽性 ATL および末梢性Ｔ腫 型，慢 性 型，く す ぶ り 型 の  つ に 病 型 分 類 さ れ細胞性リンパ腫に広く使用されている．以前より，一る2〜4)．急性型，リンパ腫型，予後不良因子（LDH，部の ATL 患者がモガムリズマブに非常に高い感受性

アルブミン，BUN のつ以上が異常値）を有する慢性を示すことが知られていたが，そのバイオマーカーは

型は，急速な経過をたどり，アグレッシブ ATL と呼不明であった．我々は，ATL 症例を対象に CCR4 遺ばれる．多剤併用化学療法や造血幹細胞移植，最近で伝子変異を検索し，その意義を後方視的に解析したとは抗 CCR4 抗体であるモガムリズマブや免疫調整薬ころ，）CCR4 変異は ATL 症例の33％において認であるレナリドミドが治療に用いられているが，患者められること，）CCR4 変異を有する ATL 患者は，の年全生存率はおよそ10％に留まる．一方，予後不CCR4 変異を有さない患者に比較し，モガムリズマブ

良因子を有さない慢性型およびくすぶり型は比較的緩の治療感受性が極めて良好（年生存率73％ vs 26％）

徐な経過をたどり，インドレント ATL と呼ばれる．

であることが明らかになった．

インドレント ATL 患者の約半数は約19か月の経過で

は

じ

め

に

成 人 Ｔ 細 胞 性 白 血 病 ／ リ ン パ 腫（adult T-cellleukemia/lymphoma, ATL）は HTLV-1 ウイルスにアグレッシブ ATL へと進行する3〜9)．

Ⅰ．抗 CCR4 抗体薬モガムリズマブ（ポテリジオ®）

よって起こされる，極めて予後不良の末梢性Ｔ細胞性

ケモカイン受容体の一つである CCR4（CC chemo-腫 瘍 で あ る．全 世 界 で は HTLV-1 キ ャ リ ア はkine receptor 4）は，CD4 陽性タイプⅡヘルパーＴ細1,000〜2,000万人ほど存在し，わが国では，九州・沖

胞に選択的に発現し，ATL 症例の90％以上に陽性が認められる10〜12)．CCR4 蛋白を標的とする抗体薬であるモガムリズマブが名古屋市立大学を中心とした研Key words
成人Ｔ細胞性白血病／リンパ腫，CCR4 遺伝子変異，モガムリズマブ，
治療効果予測＊Yuma Sakamoto, Hiroshi Inagaki :名古屋市立大学大学院医学研究科 臨床病態病理学分野

究グループにより開発され，再発または難治性 CCR4
陽性 ATL を適応症として，2012年月に承認され，優れた治療効果を上げている12〜20)．

58

現代医学

66巻号

平成30年月（2018)

Ⅱ．ATL における CCR4 遺伝子変異
近年，次世代シーケンスによるゲノム解析技術は飛躍的に進歩を遂げている．ATL も大規模コホートで網羅的に解析され，遺伝子変異やコピー数の異常をはじめとして，そのゲノム異常の全体像が徐々に解明され て き て い る21〜23)．近 年，約 1/3 の ATL 患 者 がCCR4 遺伝子に体細胞変異陽性であることが明らかにされた．CCR4 変異の結果，CCR4 蛋白の脱感作および内在化に必要なＣ末端領域（細胞質領域）を欠いた変異型 CCR4 蛋白が生じる．ATL 細胞株を用いた解析により，リガンドにより誘導される変異型 CCR4 蛋
白の内在化が，野生型 CCR4 と比較して低下している
ことが示された．変異型 CCR4 を発現している ATL

図

Positions, types, and frequencies of CCR4 somatic
alterations in ATL patients.
A triangle indicates a frameshift mutation and an open circle
indicates a non-sense mutation. #, transmembrane domains.

細胞株では，野生型 CCR4 と比較してリガンドによる遊走亢進，PI3K/Akt の活性化，生存期間の延長が示された．また ATL 患者由来の腫瘍細胞を用いた解析により，CCR4 変異を有する患者群は CCR4 変異を有さない群と比較して，有意に CCR4 発現が増強してい23〜25)

ることが示された．

Ⅲ．ATL における CCR4 変異

Ⅳ．CCR4 変異が ATL 患者予後に及ぼす影響
本研究で解析された全 ATL 患者（116例），インド
レント ATL（100例），アグレッシブ ATL（16例）の
年全生存割合（overall survival, OS）はそれぞれ，
46％，94％，38％であった．これらのコホートにおい

上記の解析により CCR4 変異は機能獲得型変異でて，CCR4 変異と OS との関連は認めなかった．次に，あることが推察されているが，ATL 患者における治療による患者予後解析を実施するため，患者コホー

CCR4 変異の持つ意義はいまだ十分に解明されていな

トを次の群に分類した：）同種造血幹細胞移植

い．我々は，CCR4 変異とモガムリズマブ治療感受性（allogeneic hematopoietic stem-cell transplanta-と の 関 連 を 検 討 す る た め に，ATL 症 例 を 対 象 にtion, HSCT）が施行された31症例，）HSCT は受け

CCR4 変異の有する臨床病理学的意義を後方視的に解ず，モガムリズマブを含まない治療が施行された43症

析した

26)

例，）HSCT は施行されず，モガムリズマブを含む．

名古屋市立大学病院および共同研究施設より蒐集し治療を受けた42症例．CCR4 変異は前者の予後へのた ATL 症例（ｎ＝116）を対象とした．症例は，男性影響は認められなかったが，）の患者コホートにお54名，女性62名（年齢範囲41〜90歳，年齢中央値64歳）

いて，CCR4 変異を有する群は，モガムリズマブに対で，急性型73例，リンパ腫型20例，予後不良因子を有して高い感受性を示した．すなわち，年生存率は変する慢性型異陽性群では72％であったが，CCR4 変異陰性群では例，
予後不良因子を有さない慢性型例，

くすぶり型12例であった．パラフィン包埋標本または26％であった（図Ａ）．さらに，アグレッシブ ATL

末梢血単核細胞より腫瘍の総 DNA を抽出し，CCR4に絞って解析すると，その結果はより顕著であった（図蛋白のＣ末端に相当する遺伝子領域を PCR 法で増幅

Ｂ，年生存率80％ vs 25％）．

し，Sanger sequence 法により変異解析を実施した．
さらに，既報の CCR4 ナンセンス変異（C329*，Q330*，
Y331*，Q336* および Y347*）については，高感度変異

Ⅴ．CCR4 変異はモガムリズマブ治療感受性を予測するバイオマーカーである

検出法である SNaPshot®
法（Applied Biosystems）を

我々のデータは，CCR4 変異を有する ATL 患者は用いて解析した．その結果，CCR4 変異は38/116例

モガムリズマブに対する感受性が非常に高いというこ（33％）において認められた（図）．CCR4 変異と臨とを示唆している．CCR4 変異を有する ATL 患者で床的因子との関連を検討したところ，CCR4 変異と主は，HSCT 治療を受けずとも，モガムリズマブ治療に要な臨床的因子との相関関係は見られなかった．

より長期間にわたって生存できる（腫瘍を抑え込める）

成人Ｔ細胞性白血病／リンパ腫における抗 CCR4 抗体薬：CCR4 遺伝子変異の意義

59

以外のＴ細胞リンパ腫においても CCR4 変異がモガ
ムリズマブ治療感受性を予測するバイオマーカーであるか解析を進めている．
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Rev Cancer 2007 ; 7 : 270−280.
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6) Takasaki Y, et al : Long-term study of indolent adult
T-cell leukemia-lymphoma. Blood 2010 ; 115 : 4337 −4343.
7) Tsukasaki K, et al : VCAP-AMP-VECP compared withbiweekly CHOP for adult T-cell leukemia-lymphoma :Japan Clinical Oncology Group Study JCOG9801. J Clin
Oncol 2007 ; 25 : 5458−5464.
図Overall survival of ATL patients according to CCR4
mutations.
Patients received mogamulizumab-containing treatment, but
no allogeneic hematopoietic stem-cell transplantation. (A)ATL patients of both aggressive and indolent variants and (B)ATL patients of aggressive variant.

8) Ishida T, et al : Allogeneic hematopoietic stem celltransplantation for adult T-cell leukemia-lymphoma withspecial emphasis on preconditioning regimen : a nationwide retrospective study. Blood 2012 ; 120 : 1734−1741.
9) Ishida T, et al : Multicenter Phase II Study of Lenalidomide in Relapsed or Recurrent Adult T-Cell Leukemia/Lymphoma : ATLL-002. J Clin Oncol 2016 ; 34 : 4086
−4093.

可能性がある．詳細は不明であるが，以下の機序が考えられる：）CCR4 蛋白の内在化が CCR4 変異により阻害される，）リガンド存在下であっても腫瘍細胞表面 CCR4 蛋白発現が保持される，）保持された
表面 CCR4 蛋白に対して，モガムリズマブが強い抗体
23,24)

依存性細胞傷害活性を発揮する

お

わ

り

．

に

我々の研究は，CCR4 変異の有無が ATL 患者の治療選択に今後，重要になることを示唆しているが，今回解析した患者コホートは残念ながら十分大きなもの
で は な い．現 在，よ り 大 き な コ ホ ー ト を 用 い て，

10) Bonecchi R, et al : Differential expression of chemokine
receptors and chemotactic responsiveness of type 1 T
helper cells (Th1s) and Th2s. J Exp Med 1998 ; 187 : 129−134.
11) Yoshie O, et al : Frequent expression of CCR4 in adult
T-cell leukemia and human T-cell leukemia virus type
1-transformed T cells. Blood 2002 ; 99 : 1505−1511.
12) Ishida T, et al : Clinical significance of CCR4 expressionin adult T-cell leukemia/lymphoma : its close association
with skin involvement and unfavorable outcome. Clin
Cancer Res 2003 ; 9 : 3625−3634.
13) Ishida T, et al : CXC chemokine receptor 3 and CC
chemokine receptor 4 expression in T-cell and NK-cell
lymphomas with special reference to clinicopathological

CCR4 変異とモガムリズマブ治療感受性との関連を詳

significance for peripheral T-cell lymphoma, unspeci-

細に解析しているところである．またモガムリズマブ

fied. Clin Cancer Res 2004 ; 10 : 5494−5500.

は，ATL 以外の CCR4 陽性Ｔ細胞リンパ腫に対しても有望な分子標的薬である．われわれは現在，ATL

14) Ito A, et al : Defucosylated anti-CCR4 monoclonal
antibody exerts potent ADCC against primary ATLL

60

現代医学

66巻号

平成30年月（2018)

cells mediated by autologous human immune cells inmized phase II study. Br J Haematol 2015 ; 169 : 672−

NOD/Shi-scid, IL-2R gamma (null) mice in vivo. J

682.

Immunol 2009 ; 183 : 4782−4791.

20) Ishida T, et al : Mogamulizumab for relapsed adult T-cell15) Ishii T, et al : Defucosylated humanized anti-CCR4

leukemia-lymphoma : Updated follow-up analysis ofmonoclonal antibody KW-0761 as a novel immunother-phase I and II studies. Cancer Sci 2017 ; 108 : 2022−2029.

apeutic agent for adult T-cell leukemia/lymphoma. Clin

21) Kogure Y, et al : Genetic alterations in adult T-cell

Cancer Res 2010 ; 16 : 1520−1531.
16) Yamamoto K, et al : Phase I study of KW-0761, aleukemia/lymphoma. Cancer Sci 2017 ; 108 : 1719−1725.
22) Watanabe T. Adult T-cell leukemia : molecular basis fordefucosylated humanized anti-CCR4 antibody, in re-clonal expansion and transformation of HTLV-1-infected

lapsed patients with adult T-cell leukemia-lymphoma

T cells. Blood 2017 ; 129 : 1071−1081.

and peripheral T-cell lymphoma. J Clin Oncol 2010 ; 28 :1591−1598.
17) Ishida T, et al : Defucosylated anti-CCR4 monoclonal
antibody (KW-0761) for relapsed adult T-cell leuke-23) Kataoka K, et al : Integrated molecular analysis of adult T
cell leukemia/lymphoma. Nat Ganet 2015 ; 47 : 1304 −1315.
24) Nakagawa M, et al : Gain-of-function CCR4 mutations in

mia-lymphoma : a multicenter phase II study. J Clin

adult T cell leukemia/lymphoma. J Exp Med 2014 ; 211 :Oncol 2012 ; 30 : 837−842.

2497−2505.

18) Ogura M, et al : Multicenter phase II study of mogamuli-25) Yoshida N, et al : CCR4 frameshift mutation identifies azumab (KW-0761) , a defucosylated anti-cc chemokine

distinct group of adult T cell leukaemia/lymphoma withreceptor 4 antibody, in patients with relapsed peripheral

poor prognosis. J Pathol 2016 ; 238 : 621−626.

T-cell lymphoma and cutaneous T-cell lymphoma. J Clin
Oncol 2014 ; 32 : 1157−1163.
19) Ishida T, et al : Dose-intensified chemotherapy alone or in
combination with mogamulizumab in newly diagnosed
aggressive adult T-cell leukaemia-lymphoma : a rando-

26) Sakamoto Y, et al : CCR4 mutations associated withsuperior outcome of adult T-cell leukemia/lymphoma
under mogamulizumab treatment. Blood 2018 ; 132 : 758−761.

脳の MRI 画像

この画像をどう読むか？

その12

61

グ ラ フ

脳

の

Ｍ

Ｉ

画

この画像をどう読むか？

その12

奥

症

Ｒ

田

像

＊

聡

例：65歳，男性

既往歴・家族歴：特記すべきことなし．
生活歴：喫煙歴なし，アルコール歴
現病歴：

機会飲酒．

時30分，仕事現場に到着した時には異常なかったが，時に体調が悪いと言って休憩に行った．10時頃，同僚が声をかけたが話が噛み合わず，10時35分頃，再度様子を見に行くと意識がなくなっていたため，当院に救急搬送された．
現 症：意識レベル10（JCS），問いかけに意味不明な発言を繰り返す．
血圧163/108mmHg，心拍数108/分，呼吸回数20/分，SpO2 97％（室内気），脳神経に異常なし，四肢運動障害なし．左下顎に挫傷，舌に咬傷を認める．
胸腹部には特記すべき所見なし．
鑑別診断のため，頭部 CT（図）および頭部 MRI 拡散強調画像（図）を施行したが，明らかな異常を認めないと考えた．

＊Satoshi Okuda : 国立病院機構

名古屋医療センター

脳神経内科

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図 来院直後の頭部 CT
両側淡蒼球に生理的な石灰化を認めるが，その他，明らかな梗塞や出血など異常所見は認めない．

図 来院直後の頭部 MRI 拡散強調画像
明らかな異常な高信号領域は認めない．後方視的には左側頭葉の一部が淡く高信号である．

血液・生化学一般検査では BUN 20mg/dL（正常値： −20mg/dL），クレアチニン1.16mg/dL（正常値：0.65−
1.07mg/dL）と軽度の腎機能低下を認める以外，特記すべき異常を認めなかった．髄液検査では髄液圧は初圧
13cmH2O，終圧 cmH2O，水様透明で，細胞数0/3μL（正常値：5/3μL 以下），蛋白60mg/dL（正常値：15−30mg/dL），

脳の MRI 画像

図

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発症翌日の頭部 MRI 画像（上段から

その12

63

拡散強調画像，FLAIR 画像）

糖71mg/dL（正常値：50−75mg/dL）と髄液蛋白の上昇を認めた．髄液細菌検査は一般細菌，真菌，結核菌ともに陰性であった．発症当日の脳波では背景脳波は 9Hz20μV で，右優位に両側性のθ波の混入が見られた．傾眠期に両側前頭葉優位に 4Hz100μV のθburst を認めた．
臨床経過および画像所見よりてんかん発作が起こった可能性が高いと考え，入院の上，抗てんかん薬による治療を開始し，さらに原因の精査を進めた．
翌日再検した MRI 画像（図，図）からどのような疾患を疑うべきか？
（以下，異常所見が見られた代表的領域のみ表示）

64

現代医学

図

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平成30年月（2018)

発症翌日の頭部 MRI 画像（上段からT2 強調画像，T2* 強調画像）

解説：
発症日目の MRI では拡散強調画像，FLAIR 画像（図）で，左側頭葉−後頭葉の皮質および皮質下白質に異常な高信号域を認める．一方，T2* 強調画像（図）では大脳皮質，小脳皮質に小さな高信号スポットを多数認める．
特に左側頭葉−後頭葉に集簇している．
これらの所見は脳アミロイドアンギオパチー関連炎症（cerebral amyloid angiopathy-related inflammation :CAA-I）を疑う所見である．

脳の MRI 画像

この画像をどう読むか？

その12

65

図 本例の Susceptibility-weighted imaging（SWI）
T2* 強調画像以上に鋭敏に多数の微小出血を捉えている．

MRI における T2* 強調画像は磁場の不均一性に敏感な gradient echo 法（GRE 法）を用いて T2 強調画像に近い画像となる条件で撮像したもので，静磁場の不均一性を生じる常磁性体の検出に優れている方法であり，常磁性体であるヘモジデリンを鋭敏に描出するため，微細な出血などの検出に最適な撮像方法である1)．現在では T2* 強調
画像以上に微小出血の描出に優れた磁化率強調画像（Susceptibility-weighted imaging，SWI）も用いられる（図）．SWI は 3D GRE 法で撮像するので，2D GRE T2* 強調画像よりも磁化率に鋭敏で，かつ高い空間分解能が得られる2)．
無症候性微小出血（silent microbleeds）は大脳基底核を中心に認められる基底核型と大脳皮質を中心に認められる脳葉型とに分類される．基底核型の微小出血は small vessels disease による microbleeds が主体であり，高血圧
性脳出血やラクナ梗塞患者で好発する（本シリーズ〜その〜 参照）．一方，脳葉型は脳アミロイドアンギオパ
チー（cerebral amyloid angiopathy，以下 CAA）に伴う microbleeds が主体であり，髄膜や脳内の小・中径血管にアミロイドが沈着するものである．沈着するアミロイドの多くはアルツハイマー病の老人斑に沈着するアミロイドと同様のアミロイドβ蛋白であり，側頭葉・後頭葉脳表の髄膜血管に沈着しやすい．
本例では主に脳葉型 microbleeds を認め，アミロイドβ蛋白（以下 Aβ蛋白）型 CAA が生じているものと考えられる．Aβ蛋白型 CAA は加齢とともに有病率が増加し，高齢者では認知症合併例で50〜60％，認知症非合併例でも20〜40％に見られ，アルツハイマー病では90％以上に合併するとされる3)．CAA の多くは無症候であるが，アミロイドが血管壁に沈着することにより，微小動脈瘤形成やフィブリノイド壊死が生じ，脳出血の原因となりうる．
CAA による脳出血は脳内のアミロイド沈着の分布を反映して皮質・皮質下出血となることが多い．
脳アミロイドアンギオパチー関連炎症（以下 CAA-I）は脳血管壁へ沈着した Aβ蛋白の免疫原性により中枢神経に限局した血管炎が誘発され，白質脳症をきたす稀な疾患である．急性〜亜急性に進行する認知機能障害が特徴で，痙攣，頭痛や限局的な神経症状を伴う．検査では本例で示したように MRI T2* 強調画像や SWI で皮質，皮質下に多発する脳葉型微小出血を認めることが特徴で，さらに T2 強調画像，FLAIR 画像にて炎症を示唆する高信号病変がみられる．また，本例の来院直後の MRI 拡散強調画像で認められた左側頭葉の淡い高信号域は本疾患に伴う二次性てんかん発作による所見と考えられる．

66

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表

平成30年月（2018)

CAA-I 診断基準

Probable CAA-I
以下の−を全て満たす．
．急性あるいは亜急性の発症
．40歳以上
．以下の症状のうちつ以上を認める：
頭痛，精神症状，行動変異，限局的神経症状，痙攣
．MRI の T2WI，FLAIR で以下のような斑状あるいは融合性の高信号域を認める：
ａ．通常は非対称．
ｂ．mass effect を伴うことがある．
ｃ．軟膜や実質の造影効果を伴うことがある．
．MRI の SWI で以下のような CAA の存在する所見を認める：
ａ．皮質および皮質下に多発する出血，あるいは微小出血
ｂ．最近あるいは陳旧性の脳葉出血
．腫瘍性疾患や感染症，その他の疾患の否定
Definite CAA-I
上記−を全て満たし，病理組織学的に以下を確認する．
．血管周囲，全層性，血管壁内の炎症所見
．皮質，軟膜の血管内へのアミロイド沈着

2011年 Cung ら4)は CAA-I の診断基準を提唱している（表）．確定診断には病理組織学的な診断が必要であるが，臨床症状および画像所見から Probable CAA-I と診断し，治療を行っても良いとされる．副腎ステロイドホルモンが有効で，メチルプレドニゾロンを用いたステロイドパルス療法が行われることが多い．しかし，ステロイドの効果が不十分な症例の報告もあり，シクロホスファミドの投与などが検討されている5)．
Eng ら6) は病理学的に診断された42例の CAA 例を検討し，そのうち例が CAA-I の病態を有していた．

CAA-I を呈した例は CAA-I を呈さなかった CAA35例に比して若年であり，皮質下出血例が例もなかったことを特徴としている．また，CAA-I ではアポリポ蛋白Ｅ（APOE）の遺伝子型がε4/ε4 であった割合が71％で，
CAA-I をきたさなかった CAA 例での％に比して高かったことも報告している．
本例は抗けいれん薬投与により翌日には意識レベルは改善したが，高次機能は日後にも HDS-R 25点，
MMSE26点と軽度に低下していた．Chung らの診断基準の Probable CAA-I を満たし，ステロイドパルス療法およびその後プレドニゾロンmg/kg からのステロイド漸減療法による治療を行い，症状は軽快し，自宅退院している．MRI 上は FLAIR 画像の高信号は消失したが，T2* 強調画像，SWI における microbleeds の所見は不変であった（図）．

脳の MRI 画像

この画像をどう読むか？

その12

67

図 治療開始か月半後の MRI（上段 FLAIR 画像，下段 T2* 強調画像）
FLAIR 画像では高信号域は消失しているが，T2* 強調画像における microbleeds の所見は不変であった．

アルツハイマー病に対するワクチン療法の最初の治験が高率に髄膜脳炎をきたしたために中断されたことは記憶に新しいが7)，CAA-I は Aβ蛋白に対する自己免疫反応という共通の病態を有する点で興味が持たれるとともに，本疾患は治療により軽快する可能性の高い疾患であり，中高年者の痙攣，急速に進行する認知障害などの際に見逃さないよう心がけるべき疾患である．

68

現代医学

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平成30年月（2018)

文1) 宇高不可思：MRI T2* 強調画像と脳血管障害．神経内科

献2008 ; 69 : 244−250.

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4) Chung KK, et al : Cerebral amyloid angiopathy related inflammation : three case reports and a review. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2011 ; 82 : 20−26.
5) 萩原悠太，他：シクロフォスファミドが奏功した脳アミロイドアンギオパチー関連白質脳症の例．臨床神経学

2014 ; 54 : 46−51.
6) Eng JA, et al : Clinical manifestations of cerebral amyloid angiopathy-related inflammation. Ann Neurol 2004 ; 55 : 250−256.
7) Orgogozo JM, et al : Subacute meningoencephalitis in a subset of patients with AD after Abeta42 immunization. Neurology
2003 ; 61 : 46−54.

冠攣縮による心筋梗塞：明瞭な梗塞の既往のない一例

69

グ ラ フ

冠攣縮による心筋梗塞：明瞭な梗塞の既往のない一例

鷹

津

161cm

72kg

文

＊

麿

症例
1952年生まれ男性
家族歴：父 60歳代で急死．
喫煙習慣なし．日本酒合/日

既往歴：2014年頃から結合組織病として某大学病院に通院（詳細不明）．悪化時にプレドニンを内服．CRP0.2程度．
この頃から血圧170/90mmHg 程度であったが症状なく治療せず．
上記大学病院での2015年での data：心電図：正常．この時 LDL コレステロール183mg/dl，中性脂肪247mg/dl，
尿酸11mg/dl，HbA1c5.8，空腹時血糖106mg/dl を指摘され，アトルバスタチン投与開始．
2017年月，前立腺疾患で受診中の泌尿器科で異常心電図を指摘され当院を紹介．
V1-4 に QS パターンと ST 上昇，III，aVf に QR，qR パターンを認めた．負荷心電図で変化なし．この約年の間に明確な胸痛はなく，冷や汗があったような記憶があるがはっきりとはせず．運動時にも胸痛や息切れなどの症状はない．胸部Ｘ線写真は心不全の兆候なし．また結合組織病としての肺臓炎らしき所見はなし．心胸郭比は55％．
2017年 月に安城更生病院にて冠動脈造影．
左右の冠動脈ともステントなどの対象となるような60％以上の狭窄はなく，前下行枝中節部と右冠動脈後室間枝に30％程度，他には壁不整のみ．左冠動脈にアセチルコリン100γを注入したところ前下行枝と回旋枝全体に80％の攣縮．回旋枝の一部は90％位に．この時，モニター心電図にて V3-6，下壁誘導に ST 低下．直ちに亜硝酸剤を左冠動脈に注入．胸部痛は起こさず．なお，冠動脈造影時に左室造影を行わず．
心機能評価のため10月に心エコー．幸い，心室内血栓は見られず，前壁梗塞のため中隔の非薄下と軽度心拡大，心機能の低下（駆出率47％）を認めた．高血圧のため後壁は9.8mm とやや厚い．

Key words
Silent Myocardial Infarction，Vasospasm＊Fumimaro Takatsu : 鷹津内科循環器科

70

現代医学

66巻号

平成30年月（2018)

図
心電図2015年：高血圧症のための V56での僅かな ST 低下，III 誘導での QR パターンとＴ波の陰転：“下壁梗塞を除外できない”．

冠攣縮による心筋梗塞：明瞭な梗塞の既往のない一例

図
現在の心電図（2017年月から現在に至るまで同様）
V1-4QS パターン．II，III，aVF に QR-qR パターン．
V1-4 で ST 上昇，V1-6，aVL でＴ波の陰転

71

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現代医学

66巻号

平成30年月（2018)

図
2017年月冠動脈造影 左冠動脈
上：第一斜位20度頭側：前下行枝中節部に25−30％狭窄．
中：第一斜位25度腹側：回旋枝の鈍縁枝分岐後にか所，壁不整．（上と中はニトロール投与後）．
下：中と同じ角度，アセチルコリン左冠動脈内投与後：左冠動脈全体に瀰漫性の80％程度の攣縮．
一部は90％となるも閉塞や造影遅延には至らず．

冠攣縮による心筋梗塞：明瞭な梗塞の既往のない一例

73図
右冠動脈第二斜位
上：薬剤投与前全体に細く，“spastic”：下と比べれば明らか
下：ニトロール 投与後
数か所に10−20％の軽度狭窄
尚，この造影で第二斜位やや頭側からの撮影で，かつ深吸気をしていないために冠動脈のほぼ全体が横隔膜と重なり，“良くない”
撮影になっている．
緊急カテーテルや右冠動脈の選択が困難な場合は止むを得ないが，すべての撮影は深吸気で行うべきもので，造影効果が悪くなる以外にも患者，術者のＸ線被曝を増加させ，また，Ｘ線管球の劣化を速めるなど良くないことばかりであることを循環器科の医師は心すべきである．

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現代医学

66巻号

平成30年月（2018)

図
心エコー M mode：2017年10月
心室中隔は線維化，菲薄化しており中隔の収縮運動は全くない（ほぼ貫壁性の前壁梗塞を示す）．左室駆出率は47％とやや低下．

解説
2015年の心電図と2017年の心電図を比較すればこの年間に心筋梗塞を起こしたのは確実である．心電図からして前下行枝の閉塞が原因と思われるが2017年

月の造影では閉塞はなく，中節部に30％程度の狭窄のみ．通りの解釈が可能で（事実は不明だが）この病変部のアテローマの破裂

血栓の付着 後に血栓が消失したか，或いは冠攣縮で数時間以上の一過性の閉塞を起こしたのかのいずれかであろう．
左冠動脈へのアセチルコリン投与では攣縮の確定診断とされる完全閉塞や99％以上の造影遅延は見られなかったし右冠動脈での攣縮誘発は（最初の造影で“spastic”であったこともあり）行わなかったが冠攣縮ありとして間違いなかろう．
ここ数年，こういった重大な閉塞性病変のない心筋梗塞の治療に関して冠攣縮の存在を考慮せずにβ遮断剤を使用する報告がよく読まれる専門誌に（ことに合衆国で）多い1〜3)が，冠攣縮の誘発を試みないでβ遮断剤ことにプ
ロプラノロールを投与するのは少なくとも我が国では非常に危険で却って攣縮を起こす可能性が大きい1,2)．冠動脈疾患でβ遮断剤を使用するのは冠攣縮の可能性を否定しないと危険と思うのは筆者だけではなかろう．更に，科学の世界では常に否定は困難であるのは当然であり，エルゴノビン，アセチルコリンなどの誘発でも陰性でというものの限界試験

4)

冠攣縮性狭心症の〜10％はこれらの誘発試験で陰性といわれている ．1980〜90年代に冠攣縮に関する研究が多く発表されているのに忘れ去られたのであろうか．以前に触れたが，冠攣縮が日本人で多く，
Caucasoid には少ないとの報告は日本人15例，イタリア人19例が対象であまりにも症例が少なく，誤りと言わざるを得ない5)．このような論文が英文の所謂“一流誌”に掲載されたことが後の医学に深刻な悪影響を及ぼしたのではないかと考える．最近になり，高度の冠動脈狭窄のない“型心筋梗塞”なる概念が時に論文に書かれる．これ
らは心房細動などによる塞栓症その他が原因と目されるが冠攣縮はあまり重視されない．上記論文の弊害であろう
か．学会誌の編集者や学会の指導者たる人達の責任を問わざるを得ない．医学に限らず，所謂“権威者”が科学の発展を阻害してきたことは歴史上多く見られるのは周知の事実である．

冠攣縮による心筋梗塞：明瞭な梗塞の既往のない一例

75

無痛性心筋梗塞（·Silent¸MI）
本症例や健診で偶然発見され，はっきりした既往，症状のない無痛性心筋梗塞の頻度は中高年の％以上という報告が多い．ことに型糖尿病に多く，30％以上との報告がある6〜8)．症状に欠ける原因についてはいまだ不明で
将来の課題である7)．本症例も軽度糖尿病であり，症状がはっきりしない故にこういった症例の管理は（·痛い目¸に遭ってないだけに）やや困難である：通常，一度でも急性心筋梗塞の症状として·死の恐怖を伴う痛み¸を経験
すると服薬コンプライアンスは良くなるのが普通であるが，本症例の如くに明らかな自覚症状のない虚血性心疾患
が医療から脱落するのは医師ならよく経験することで，家族も含めての教育が必要であり，臨床の医師として·死ぬのは本人の勝手¸と言ってもいられない．心疾患でなくとも高血圧，高コレステロール血症，糖尿病などの場合には自覚症状が無いために通院を止めてしまう困った人がかなりいるのは事実ではある．
左室造影
冠動脈造影に際し，筆者の感ずるところは最近の10年間程，冠動脈造影の際に左室造影を（本症例の如く）行わない施設が多くなっているという気がしてならない．全く正常の冠動脈の場合は（心筋症でなければ）必要ないかも知れぬが，冠動脈病変のある場合に左室の評価は狭窄病変を治療するか否かに重大であり，腎障害や造影剤アレ
ルギーのある場合を除き，決して省略してはならない．また，左室造影所見は心エコーなどのスタンダードであり，循環器科の医師が検査技師に心エコーを任せきりにせず指導するのにも必須である：左室造影での壁運動と心エコーを比較しながら修練をしないと技術は向上しない．
病変のある冠動脈が灌流する部位の心筋が健常であるのか，部分的に壊死があるのか，完全に壊死しているかの評価に（バイパスやインターベンションの適応かどうかの判断のために）心筋シンチグラフィや MRI が使われることがあるがかなり高価であり，費用対効果などをよくよく検討して施行すべきものである．我が国の大半の学会がこういう視点に欠けているのは学会，大学病院や大病院の指導者が医療費のことをあまり念頭に置いていないためではなかろうか．心電図，左室造影所見，心エコーで充分に判断可能な筈である．
文

献1) Taquet VR, et al : Excess Cardiovascular Risk in Women Relative to Men Referred for Coronary Angiography is AssociatedWith Severely Impaired Coronary Flow Reserve, not Obstructive Disease. Circulation 2016 ; 135 : 566−577.
2) Rallidis LS, et al : Characteristics and Long-Term Prognosis of Patients ≦ 35 Years of Age with ST Segment Elevation
Myocardial Infarction and ·Normal or Near Normal¸ Coronary Arteries. Am J Cardiol 2017 ; 120 : 740−746.
3) Andersson HB, et al : Long-term survival and causes of death in patients with ST-elevation acute coronary syndrome without
obstructive coronary artery disease. European Heart Journal 2018 ; 39 : 102−110.
4) 鷹津文麿：虚血性心疾患へのアプローチ

38：興味ある症例−22−造影で証明できなかった異型狭心症．現代医学

2004 ; 51 :521−524.
5) Pristipino C, et al : Major racial differences in coronary constrictor response between Japanese and Caucasians with recent
myocardial infarction. Circulation 2001 ; 101 : 1102−1108.
6) Swoboda PP, et al : A Novel and Practical Screening Tool for the Detection of Silent Myocardial Infarction in Patients With Type
2 Diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2016 ; 101 : 3316−3323.
7) Öhm AM, et al : Pain Tolelance in Persons With Recognized and Unrecognized Myocardial Infarction : A Population-Based,
Cross-Sectional Study. J Am Heart Assoc 2016 ; 21 : 5.
8) Aernia N, et al : Prevalence, extent, and independent predictors of silent myocardial infarction. Am J Med 2013 ; 126 : 512−
522.

79

鉄剤不応の鉄欠乏性貧血
鉄欠乏性貧血はほとんどの症例で鉄剤投与および鉄欠乏の原因疾患の治療で容易に改善できる疾患である．しかし，日常診療において難治性症例に遭遇することがある．
日常臨床の現場で経口鉄剤を投与しても血色素量に改善が見られない場合，どのようにアプローチしたらよいか
述べてみる．
）患者が処方通りに鉄剤を服用しているか：内服コンプライアンスの問題はしばしば，経験する．鉄剤は悪心，便秘などの消化器症状が出現しやすいので内服が不規則であったり，自己判断で減量あるいは中断していることがある．この対応としては鉄剤を錠50mg の少量から始めたり，〜日で消化器症状は軽減することを説明し，就寝時に服用させると消化器症状は軽減する．
）鉄不足を来す基礎疾患のコントロールが不十分で補充鉄以上に出血していないか：とくに，出血性疾患の場合には重要である．消化器内科あるいは女性では産婦人科と連携を密にして診療することが大事である．
）鉄欠乏性貧血の診断がまちがっていないか：血清フェリチン値の低下が確認されていれば鉄欠乏性貧血の診断はまちがいないが，そうでなければ，診断の再確認が必要である．とくに，慢性疾患に伴う貧血（anemia withchronic disease, ACD）の鑑別が重要である．ACD の場合は血清フェリチン値の減少のない小球性貧血が認められる．
鉄剤不応の鉄欠乏性貧血の多くは上記の項目が原因であるが，その他に以下の鉄剤不応要因が考えられる．
）鉄剤の吸収不全：吸収不全の原因として萎縮性胃炎は重要な因子である．萎縮性胃炎は慢性胃炎の持続により形成される病態であり，自己免疫，H.pylori 感染症がその原因として知られている．H.pylori 感染はその他，消化管出血，食餌鉄の搾取，胃酸の酸性度低下による作用が想定される．セリアック病も原因不明の鉄欠乏性貧血に見られると報告されている．
）鉄以外の造血因子の欠乏：血清ビタミン B12 および葉酸値の低下がないかチェックする．不足がある場合には適切に補充する．さらに，亜鉛，銅の低下も貧血の原因となる．
）その他の未診断貧血疾患の併存：腎性貧血，自己瀉血（Munchausen 症候群），他の血液疾患（骨髄異形成症候群，多発性骨髄腫など造血器疾患の可能性を考え，特殊検査あるいは骨髄検査が必要となる．
）遺伝性鉄代謝異常：最近，TMPRSS6 遺伝子変異による鉄剤不応性鉄欠乏性貧血の報告例が増えている．この変異による小球性貧血は狭義の iron-refractory iron deficiency anemia（IRIDA）の病名で呼ばれている．本遺伝子の変異があるとヘプシジンが抑制されないため，血清鉄が上がらず，骨髄での鉄利用が障害されるために貧血を来たすと考えられる．日本人でも本遺伝子の変異症例の報告がある．
日本の難治性症例のまとまった報告はないが，Hershko らの報告（2014）によると，原因不明あるいは難治性の300例の鉄欠乏性貧血の頻度は自己免疫性胃炎26％，H.pylori 感染症19％，過多月経32％，消化管病変10％，セリアッ
ク病％，原因不明％であった．

わが国における難治性鉄欠乏性貧血の調査および実態解明が待たれる．
（仁田

正和）

現 代 医

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中 川 喬

員

会

市

問
伊

東

委

重 光
員

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副

岡

誠

長
正 行

委

員

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孝

吉

田

篤

長

杉 浦 一

充

中

村

二 郎

博

委

佐 藤

寿

一

員

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杉

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明

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正 和

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仁

士

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一

信

平 井

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理

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