第1章

美容皮膚科診療を始める医師へ
Ⅰ 美容皮膚科とは？
美容皮膚科は英語では cosmetic dermatology や aesthetic dermatology という1）．美容皮膚科は主に皮膚の病変や外観に関するものを扱う．皮膚科領域の分野の 1 つとして大きく注目されている．皮膚科では日本美容皮膚学会が主な学会であり，会員数が近年特に増加している．
近畿大学皮膚科では専門外来の 1 つとして女性外来（スキンケア外来）を 2005
年 6 月から開設している．美容皮膚科だけではなく，痤瘡・痤瘡瘢痕・化粧品トラブル・正しい化粧品の使い方など女性のスキンケア全般の診療を行っている．
本稿では，これから美容皮膚科診療を始める医師の方に対して，私なりのメッセージを述べる．

Ⅱ 美容皮膚科診療に必要な皮膚科の知識とは？
美容皮膚科の診療をするにあたって，皮膚科の専門的な知識は必須である1,2）．
一般的な皮膚科の知識がないまま診療を始めると，さまざまなリスクがある．まず，皮膚病変をしばしば誤診する．顔面の遅発性太田母斑や悪性黒子がシミと診断されることがしばしばある．基底細胞癌や悪性黒色腫が黒子と誤診されることも多い．そしてレーザーやケミカルピーリングの治療後のスキンケアが正しくできていないことも多い．その結果，患者の満足のいく効果が得られず，さまざまなトラブルが起こりうる．したがって美容皮膚科の診療を行うにあたっては，皮膚科の知識の習得が必要と考える．

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Ⅲ 美容皮膚科ではどんなことができるか？
シミ・くすみ・シワ・たるみ・はり・つや・開大毛孔の治療，痤瘡瘢痕の治療，脱毛，皮膚の若返りなどがある2）．治療方法としては，レーザー（Q スイッチレー
ザー，色素レーザー，ダイオードレーザー，Nd: YAG レーザー，炭酸ガスレー
ザー，フラクショナルレーザー，近赤外線レーザー，ピコ秒レーザー），レーザー以外の光治療（IPL，LED），ラジオ波（RF），ケミカルピーリング，PDT（光線力学的療法），局所注射（ボトックス，フィラー）などがある．その他で重要なものは化粧品である．科学的なエビデンスに基づいて作られた「機能性化粧品」（cosmeceuticals）が多数ある．具体的には抗シワ化粧品3），美白化粧品4），抗光老化化粧品，保湿化粧品，サンスクリーン剤などである．

Ⅳ どのように始めたらよいか？
美容皮膚科というと，種々のレーザー機器を駆使して，さらに手術もするという多彩なイメージがある．しかし，機器は高価なものが多く，かつ絶えず新しい製品が出てくる．したがって，多くの施設では多数の機器を維持・更新するのは不可能である．
またはじめから美容皮膚科の全ての分野を網羅するのは困難である．まず導入費用のあまりかからない化粧品やケミカルピーリングなどから始めると負担が少ない．その後局所注射や機器による治療というように，段階を踏んでいくとよい．
また自分が特に興味をもっている分野，例えば「美白」や「スキンケア」から始めて，美容皮膚科の中のスペシャリティを作っていくのもよいと思われる．

Ⅴ 診察の実際
筆者の基本方針を表1に示した2）．

1 患者の主訴と希望をよく傾聴する
まず患者の主訴が何かを確実に把握する必要がある．シミなのかシワなのか痤瘡なのか，またそれをどのようにしたいのか，を確認する．また現在何で困って
2498-06363

1◦美容皮膚科診療を始める医師へ
筆者の考える美容皮膚科診療の基本

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部分痩せ治療き出す．主訴では「シミを消したい」，「シワをとりたい」，「ニキビをできないよ4

たるみの治療いるのか，今後どのような状態になることを希望しているかなども，具体的に聞

3

シワの治療

暁，編．美容皮膚科 外来実践マニュアル．東

2

シミの治療

（川田 暁．外来で行う美容皮膚科．In: 川田
京: 南江堂; 2011．1‒152）より改変）

1

皮膚の基本

1 ．患者の主訴や希望を正確に把握する．
患者は治療効果に対して過度に期待していることが多い．これを医師が把握しておく．
2 ．カルテ記載やデジタルカメラで症状を保存する．
後で何か問題が生じた場合に絶対に必要となる．
3 ．正確に病変を診断し，患者に伝える．
できれば文書で渡しておくとよい．
4 ．可能な治療方法をすべて説明する．
効果・副作用・ダウンタイム・費用を説明する．効果については最も有効であった場合と最も無効であった場合を説明する．
5 ．治療方法決定のための考える時間を与える．
可能ならば，別の日に来院してもらう．
6 ．エンドポイントを共有する．
ここで患者の過度な期待を修正する．またカルテに記載しておく．
7 ．治療直後に診察する．
治療直後のさまざまな皮膚反応を説明し，さらに処置すると，安心感が強い．
8 ．再診時にも，カルテ記載やデジタルカメラで症状を保存する．
希望どおりに効果がみられなかった場合には，特に必要となる．
9 ．評価を共有し，後治療や今後の見通しを説明する．
効果が不十分であったのか，副作用が生じたのか，ダウンタイムが長かったのか，などの評価を共有する．

美容皮膚科診療を始める医師へ

表1

うにして欲しい」などが多い．この時点で，患者の言葉を遮ることや，その主訴に対して医師としてのコメントを出すことは避けたほうがよい．むしろ傾聴している間に，患者の訴えをなるべく引き出して，さらにそれを医師として具体的な言葉で組み直し，両者で主訴を明確に共有し，カルテに記載しておくべきである．
またメモにして，患者に確認させてもよい．
他の医療施設での治療などを確認する．また治療回数，治療期間，効果，副作用，患者の印象なども確認しておく．

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ニキビ（痤瘡）の治療

既往歴の確認も重要である．既治療の場合，自分で購入した化粧品，エステや2 詳しく診察し，正確に病変を診断する
化粧，サンスクリーン剤などをクレンジングで洗い落としてもらい，詳細に診察し，カルテに正確に記載する．後述する写真撮影もしたほうが望ましい．患者の主訴だけではなく，左右対称部位，関連部位も視診をする．特に悪性腫瘍（日光角化症，基底細胞癌，悪性黒子，悪性黒色腫）の有無，肝斑の有無の確認が重要である．主訴がシミとしても，複数の疾患（日光黒子，肝斑，遅発性太田母斑，炎症後色素沈着）が混在していることも多い．この時に，どの部位の病変がどの疾患であるかの説明を行い，患者にも確認してもらう．メモや文書で患者に渡しておいても良い．

3 治療方法を決定する
疾患を診断した後に，選択可能な治療方法を患者に提示する．自分の施設でできないものも含めて，エビデンスのある治療方法はすべて提示したほうがよい．
それぞれの治療方法の長所と短所，副作用（短期と長期ともに），ダウンタイム，料金などを詳しく説明する．この場合，プリントアウトしたものやメモを手渡しして説明するとなお理解されやすい．さらに，各方法の治療回数，治療期間，エンドポイント，維持療法の有無なども説明する．特に短期の副作用においては，ダウンタイムの有無，化粧・日常生活での注意を説明する．短期・長期の副作用は実際の写真で確認してもらうことも重要である．この時点で患者が治療方法を選択することはしばしばある．しかし筆者は通常この時点で選択してもらうことは避けている．必ず数日から数週間の考える時間を与える．次の予約をとって，その時に再度希望を確認し，もう一度長所と短所，副作用，料金を説明し，その上で決定する．初診時に決めてすぐに治療すると，トラブルが起きやすい．
治療方法が決定したら，承諾書にサインをもらう．それぞれの施設で，各治療に対する説明と承諾書を用意するのが望ましい．記入後には患者と施設がそれぞれ保有する．

4 写真撮影デジタルカメラによる撮影と特殊器機による撮影とに大別される．通常はデジタルカメラの撮影で十分である．撮影する場合は，同じ部屋の同じ位置，同じ照4498-06363

1◦美容皮膚科診療を始める医師へ

図1．

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部分痩せ治療のアップ，病変の拡大像などを撮影する

たるみの治療明条件，同じ角度，同じ背景で実施する．顔の場合は正面，左右 45 度，それぞれ

2

シワの治療

美容皮膚科診療で撮る写真例（61歳男性）
A: 正面，B: 左斜め，C: 左斜めアップ
通常は正面アップ，右斜め，右斜めアップも撮るが，本稿では省略した．
図1

シミの治療

C

B

皮膚の基本

A

美容皮膚科診療を始める医師へ

1

特殊器機としては VISIA やロボスキンアナライザーなどがある．ほぼ一定の条件で撮影が可能である，データの解析が可能である，学会・論文発表などに利用できる，などの利点がある．われわれの施設では両者による撮影を行っている．

5 治療直後と再診時の注意
治療直後にも診察し，その症状を説明し，処置を行う．それによって理解や安心感が深まる．再診時にはまず副作用の有無を尋ねる．次に効果について患者の印象を尋ねる．次いで医師の評価を下し，患者の印象とのすりあわせを行い共有する．またこのときカルテに記載し，写真を撮影する．可能であれば前回の写真と比較するとよい．さらに後治療や今後の見通しを説明する．

おわりに
美容皮膚科の分野は，他の分野に比べて技術や機器の進歩がとても早い．したを吟味する必要がある．また患者や一般の人々の関心もきわめて高いため，医師としてのアドバイスや情報提供のニーズもとても高い．是非自分の専門の 1 つとして加えていただきたい．

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〈川田暁〉

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ニキビ（痤瘡）の治療

がって最新の情報にいつも注意を払い，その情報が本当に科学的に妥当かどうか