林泰堂 ： 脳卒中患者の麻痺側肩関節の疼痛に対する三角巾を使用した夜間ポジショニングの効果

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研究報 告

脳卒中患者の麻痺側肩関節の疼痛に対する三角巾を使用した夜間ポジショニングの効果 *林

泰堂 1） ・ 河尻博幸 2） ・ 柳瀬敦志 2） ・ 福尾好英 3）【要旨】

本研究の目的は， 脳卒中患者の麻痺側肩関節の疼痛に対する三角巾を使用した夜間のポジショニングの効果を検討することである． 対象は疼痛に関する聴取が可能な回復期病棟に入院中の脳卒中患者とし， 三角巾を使用した夜間のポジショニングの導入前 （平成 20 年） の 51 名と導入後 （平成 22 年） の 44 名であった．
方法は夜間と日中安静時および日中動作時の麻痺側肩関節の疼痛の有無を聴取し， それぞれの出現率を導入
前と導入後で比較した． その結果， 導入後において夜間と日中安静時の疼痛出現率の減少を認めた （夜間 ：p = 0.005， 日中安静時 ： p = 0.008）． 脳卒中患者の麻痺側肩関節の疼痛に対する， 三角巾を使用した夜間のポジショニングは， 麻痺側肩関節を効果的に保護できるため有効であると考える．

キーワード ： 脳卒中 ・ 肩関節痛 ・ ポジショニング

はじめにンの進行にも影響を与える重大な問題である 5） 6）．

脳卒中患者における麻痺側肩関節の疼痛 （以下，われわれは， 平成 20 年に脳卒中患者の肩関節痛肩関節痛） は， 出現率の高い二次障害の一つであに関して， 回復期病棟に入院中の患者を横断的にる 1-3）． そのため， 一般に臥床時には麻痺側肩関節調査し， 夜間の肩関節痛の出現に関連する要因をを保護するためにクッションを用いて肩甲帯や上分析した． この結果をふまえ平成 21 年より， 肩関肢を支持し， 麻痺側肩関節に負担を生じさせない

節痛の出現が予測される者に対して， 三角巾を使

ポジショニングが行われる． しかし， クッション

用した夜間のポジショニングを実施する診療シスを用いたポジショニングでは， 睡眠中の寝返り動テムを導入した． そして平成 22 年に再度， 肩関節

作によって麻痺側上肢の良肢位が保持されず， 夜痛に関する調査を行った．

4）間に肩関節痛が出現する例がある ． こうした夜

今回， 肩関節痛に対する三角巾を使用した夜間間の肩関節痛は睡眠を阻害し， リハビリテーショのポジショニングの予防と治療の効果について検討するため， このシステムを導入する前の平成 20* Effectiveness of night-time arm sling positioning on
shoulder pain after stroke
1） 中部リハビリテーション専門学校
Chubu Rehabilitation College
Yasutaka Hayashi, RPT2） 愛知医科大学病院リハビリテーション部
Department of Rehabilitation Medicine， Aichi Medical
University Hospital
Hiroyuki Kawajiri, RPT， Atsushi Yanase, OTR
3） 鵜飼リハビリテーション病院リハビリテーション部
D e p a r t m e n t o f R e h a b i l i t a t i o n M e d i c i n e， U k a i
Rehabilitation Hospital
Yoshihide Fukuo, OTR
Email: Hayashi@kzan.jp

年と導入後の平成 22 年の肩関節痛の出現率を比較したので報告する．

対象
対象は回復期病棟に入院中の脳卒中患者とし，肩関節痛に関する聴取が可能な者とした． 三角巾を使用した夜間のポジショニングのシステムの導入前として平成 20 年 5 月から 6 月， 導入後として平成 22 年 8 月から 9 月に入院中の患者に対して
肩関節痛に関する横断的な調査を行なった . 対象は導入前の 51 名と導入後の 44 名， 計 95 名であった . なお， 対象には口頭にて調査に関する説明を

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愛知県理学療法学会誌

第 24 巻

第1号

2012 年 6 月

方法行い， 同意を得た．
おける対象者の属性の違いを確認するため調査時

1．三角巾を使用した夜間のポジショニング
平成 20 年に実施した導入前の調査にて夜間の肩における， 性別， 年齢， 発症後期間， 回復期病棟

関節痛の出現と関連を認めたのは， 起居動作中にに入院してからの期間 （以下， 入院期間）， 麻痺側麻痺側肩関節が伸展位となるなど上肢の保護がで

上肢 Brunnstrom Recovery Stage （以下， BRS）， 麻

きない者 7） （p = 0.009）， 亜脱臼 （1 横指以上） の痺側肩関節の亜脱臼 （以下， 亜脱臼） の有無， 表

ある者 （p = 0.024）， 認知症 （HDS-R20 点未満） の在感覚および深部感覚の障害の程度， 麻痺側肩関ある者 （p = 0.022） であった． この調査結果に基節の屈曲および外旋の他動可動域， 注意障害と半づき以下の三角巾を使用した夜間のポジショニン

側空間無視および認知症の有無を導入前と導入後

グの適応基準を作成した．

対象者の属性を表 1 に示す． 導入前と導入後に= 0.007） を認めたが， その他の項目においては有1）適応基準三角巾を使用した夜間のポジショニングの適意差を認めなかった．

応基準は， 入院の初期評価時に①起居動作中にで比較した． その結果， 発症後期間のみ有意差 （p麻痺側肩関節が伸展位となり， 上肢の保護に問題を認める者， ②亜脱臼や高次脳機能障害 （認表 1．対象者属性の比較
導入前 （ｎ＝51）

知症， 注意障害， 半側空間無視） により， 肩関

導入後 （ｎ＝44）性別（人）節痛の出現の危険性が高いと判断される者とし

0.778

た． さらに， ③入院時や経過中において夜間に肩関節痛の出現を認める者に対してもこのポジ

男性

35

29

女性

16

15

66±12

70±13

0.203

88±28

73±32

0.007※

51±25

45±29

0.147

Ⅰ：0 Ⅱ：9 Ⅲ：14

Ⅰ：1 Ⅱ：8 Ⅲ：10

0.915

Ⅳ：6 Ⅴ：7 Ⅵ：15

Ⅳ：5 Ⅴ：8 Ⅵ：12

年齢（歳）§
発症後期間（日）§入院期間（日）p値†§

ＢＲＳ（人）

亜脱臼（人）

0.876
あり

24

20

なし

27

24

表在感覚（人）
16

15

鈍麻

32

27

脱失

1

2

不明

2

0

深部感覚（人）
17

12

鈍麻

26

30

脱失

6

2

不明

2

0

床時に寝返りなどによって麻痺側上肢の肢位が変化し， 肩関節に負担を生じる肢位となること
三角巾は上肢が抜け落ちないよう， 三角巾の肘部分を縫って使用する． ②寝返りによって麻痺
側手部が体幹の背側に回らず， かつ対象者が窮屈感を感じない程度に三角巾を緩く装着する．
③上肢を安楽な肢位に支持するため， 肩甲帯や

0.226
正常

2）実施方法（図）三角巾を使用したポジショニングは， 夜間臥を予防するために， 以下の方法で実施した ； ①
0.648

正常

ショニングを適応した．

上肢の下へクッションを併用する．

②

関節可動域（度）§屈曲132±28135±29

外旋

33±30

27±29

注意障害（人）

0.670
0.342
0.551

あり

33

31

なし

18

13

あり

6

11

なし

45

33

あり

10

5

41

39

半側空間無視（人）0.093

認知症（人）

0.241

なし
２

† ：各項目の尺度に応じてχ 検定，Fisherの正確確率検定，Mann-Whitney検定を統計処理に用いた※：p＜0.05§：平均値±標準偏差①③
図．三角巾を使用した夜間ポジショニング①上肢が三角巾から抜け落ちないよう， 三角巾の肘部分を縫って使用．
②寝返りによって麻痺側手部が体幹の背側に回らず， 窮屈感を感じない程度に三角巾を緩く装着．
③肩甲帯と上肢を支持するためのクッションを併用．

林

泰堂 ： 脳卒中患者の麻痺側肩関節の疼痛に対する三角巾を使用した夜間ポジショニングの効果

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2．調査項目
夜間および， 日中の安静時と日中の日常生活動

後 44 名中 15 名 （34％） に認め， 導入前と導入後

作時 （食事， 整容， 更衣， 移乗， 移動， 排泄， 清2）． なお， 日中動作時の肩関節痛は， 導入前と導

拭， 入浴， 起居） （以下， 日中動作時） における調入後ともに上衣の更衣動作時に最も多く出現して査時まで過去１週間の肩関節痛の有無を， 導入前といた．

で出現率に有意差を認めなかった （p = 0.172） （表導入後に聴取した．
なお， 夜間は就寝から翌朝起床するまでの時間帯とし， 日中は起床してから就寝までの時間帯とした．

考察
本研究では脳卒中患者の肩関節痛に対する三角巾を使用した夜間のポジショニングの効果を検討するため， ポジショニングの診療システム導入前

統計解析と導入後の症例における肩関節痛の出現率を比較

夜間および， 日中安静時と日中動作時における
２

した． その結果， 夜間および日中安静時の肩関節肩関節痛の出現率の導入前と導入後の比較には， χ痛の出現率が導入後に減少し， ポジショニングの検定を用いた． 対象者属性の導入前と導入後の比効果が確認された．

較には， 性別， 亜脱臼， 注意障害および半側空間
２

無視はχ 検定， 表在感覚， 深部感覚および認知

なお， 導入前と導入後の対象症例の属性において， 発症後期間が導入後で短縮していた． 一般的症は Fisher の正確確率検定， 年齢， 発症後期間，に脳卒中患者における肩関節痛の出現は発症後 2

入院期間， BRS ， 肩関節屈曲および外旋可動域はカ月以内と報告されており 8） 9）， 今回の調査時のMann-Whitney 検定を用いた． 統計解析には Dr．

平均発症後期間は， 導入前で 88 ± 28 日， 導入後でSPSS Ⅱ for windows を使用し， 有意水準は 5％ 未は 73 ± 32 日と，いずれも発症後 2 カ月以上経過し満とした．

ていることから， 導入前後の発症後期間の違いによる肩関節痛の出現率への影響は少ないと考えら

結果

れた．

三角巾を使用した夜間のポジショニングの導入
後に調査を行なった 44 名中， 先述の適応基準のいずれかを満たし，三角巾を使用した夜間のポジショ

1．ポジショニングに関する過去の報告
脳卒中患者の肩関節痛に対するポジショニング

ニングが実施されたのは 16 名 （36％） であった．

の効果については， 認めないといった報告もある

この 16 名のポジショニング実施から調査までの期

10） 11）間の平均値は， 43 ± 27 日であった．

を保護するような日常生活の指導によって， 肩関

夜間の肩関節痛は導入前 51 名中 11 名 （22％），
導入後 44 名中 1 名 （2％） に出現を認め， 導入後． 一方で， ポジショニングを含む麻痺側上肢節痛の出現頻度が減少した 9） 12） とその効果を認める報告もあり， 一定の見解が得られていない．

において有意に減少した （p = 0.005）． 日中安静時

これらの報告で見解が異なる理由としては， ポの肩関節痛は導入前 51 名中 10 名 （20％）， 導入

ジショニングの目的， 方法の違いが影響している

後 44 名中 1 名 （2％） に出現を認め， 導入後におと考えられる． 肩関節痛に対して効果を認めない

いて有意に減少した （p = 0.008）． また， 日中動作とする報告 10） 11） では， 肩関節可動域の維持， 改時の肩関節痛は導入前 51 名中 11 名 （22％）， 導入

善を目的として肩関節を外転， 外旋位に保持するといった治療的なポジショニングを実施している．

表 2．肩関節痛の出現率の比較
導入前 （ｎ＝51） 導入後 （ｎ＝44）
夜

p値

0.005※間（人）あり

11(22)

1(2)なし

40(78)

43(98)

あり

10(20)

1(2)なし

41(80)

43(98)

日中動作時（人）11(22)

15(34)なし

40(78)

29(66)（ ）内は出現率（％）を示す．
† ：χ 検定※ ：p＜0.05

して， 肩関節痛の出現する肢位を避ける保護的な卒中患者の肩関節痛の原因として， 運動機能障害
や亜脱臼， 肩関節可動域， 高次脳機能障害に加え，

0.172
あり

告 9） では肩関節の負担， 損傷を防ぐことを目的とポジショニングを実施している． われわれ 13） は脳0.008※

日中安静時（人）２

しかしながら， 肩関節痛に対して効果を認める報†

日常生活上で上肢の保護ができないといった問題があることを報告している． さらに肩関節可動域については縦断的な調査により， 肩関節の可動域
制限が疼痛を引き起こすだけでなく， その逆の肩関節痛により肩関節の可動域制限が生じている場

16

愛知県理学療法学会誌

第 24 巻合もあり， 肩関節痛と肩関節可動域制限は互いに原因にも結果にもなっていることを報告している

第1号

2012 年 6 月

出現していた．
われわれは， 過去の調査において脳卒中患者に14）． したがって， 肩関節痛の予防や治療は， 単における上衣更衣動作時の肩関節痛が上衣更衣動作

肩関節可動域を維持， 改善するだけではなく， 日の介助群だけでなく， 自立群においても出現を認

常生活で肩関節を保護し， 疼痛を出現させないよ

めること 17）， さらに， 自立群における肩関節痛のうにすることも重要であり， このことが過去の報出現には， 肩関節の可動域制限が関連することを告においてポジショニングの効果に一定の見解が報告している 18）． 自立群には， 肩関節に負担の生得られない理由と考える．

じない関節の動きを制限した更衣方法を指導して

2．三角巾を使用した夜間のポジショニングの効果
われわれは， 上肢の保護に問題を認める者， 亜

その際， 可動域制限のある症例では関節の可動範囲を越えた動作となりやすく， 疼痛を生じること

脱臼や高次脳機能障害により肩関節痛の出現の危が考えられる． したがって， 脳卒中患者におけるいるが， 時に指導と異なる方法で行うことがある．

険性が高いと判断される者 , 夜間に肩関節痛の出現

日中動作時痛の出現には， 夜間や日中安静時の肩を認める者に対して， 肩関節を保護するため， 三関節痛と異なり， 夜間のポジショニングによって角巾を使用した夜間のポジショニングを行い， 肩改善できない動作方法の問題が影響するため， 導関節痛に対する効果を認めた． これは， クッショ入前と導入後で出現率に差を認めなかったと考え

ンのみを用いてポジショニングを行った場合に比られ， 日中動作時の肩関節痛の出現率を減少させ

べて， 三角巾を使用した夜間のポジショニングがるためには， 出現頻度の高い上衣更衣動作を中心

睡眠中の寝返り動作などで起こる上肢の肢位の変にさらなる検討が必要である．

化を減少させ， 麻痺側肩関節に負担の生じる肢位ためと考える． また介助者にとって上肢の保護に3．本研究の限界
本研究では， 平成 20 年と平成 22 年のそれぞれ対する配慮が必要であるかどうかの判断が容易との時期に入院していた脳卒中患者を対象とした．

なり， 体位交換や起居動作を介助する際の注意を比較した対象の属性には発症後期間を除いて違い促すことができたことも , 効果を認めた一因と考えを認めなったが， 理学療法士， 作業療法士や介助られる． さらに， ポジショニングを実施している者の知識や技術の変化といった肩関節痛の出現に夜間だけでなく， 日中安静時の肩関節痛も減少し対する影響を全て統制できていない． しかし， 三

たことは， 夜間に肩関節を保護し， 負担や損傷を角巾を使用した夜間のポジショニングで対応の出防ぐことで， 日中安静時においても肩関節が疼痛来ない日中動作時の肩関節痛は減少していないこを予防することで， 効果的に肩関節を保護できたの出現しにくい状態となったと考えられ， 夜間のとから， 夜間， 日中安静時の肩関節痛の減少はこ

ポジショニングの重要性が示唆された． 三角巾をの夜間のポジショニングの効果を示していると考使用した夜間のポジショニングは， 利点として高える．

次脳機能障害を有するなど， 患者自身による麻痺
側上肢の保護が困難な者にも適応が可能なことや，

まとめ使用する三角巾は安価かつ入手が容易であること

脳卒中患者に対する三角巾を使用した夜間のポも挙げられ， 臨床で実施しやすい方法といえる．

ジショニングの効果を検討するため， 肩関節痛の一方で， 三角巾の使用には麻痺側肩関節の内転，
内旋拘縮の助長が懸念されている

15） 16）

出現率をポジショニングの導入前と導入後で比較． しかし，

した． 夜間と日中安静時の肩関節痛は， 導入後に三角巾を使用した夜間のポジショニングは， 日中

おいて出現率が減少し， これは夜間臥床時の麻痺の活動時ではなく夜間に行うため， 麻痺側上肢の側肩関節に負担の生じる肢位を予防し， 効果的に運動量をそれほど減少させないと考え， 属性の比

肩関節を保護できたためと考えられた． ただし，較では， 導入前と導入後で肩関節可動域に有意差

動作方法の問題が影響する日中動作時の肩関節痛を認めなかったことから， 関節拘縮を助長させるには， 夜間のポジショニングの効果は少ないと考危険性は低いと考える． しかしながら， 今後も肩えられた．

関節可動域の経時的変化には注意が必要と考える．

以上のことから， 脳卒中患者における三角巾をまた， 今回の調査結果の比較において日中動作使用した夜間のポジショニングは， 夜間， 日中安時の肩関節痛の出現率は， 導入前と導入後で有意静時における麻痺側肩関節の疼痛の予防と治療に差を認めず , いずれも上衣更衣動作時に最も多く有効である．

林

泰堂 ： 脳卒中患者の麻痺側肩関節の疼痛に対する三角巾を使用した夜間ポジショニングの効果【文献】

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