あしあと ファイル

記入例

【項目一覧】
１２３４５６7891011１2１3１4１5１6１7１8

プロフィール・緊急連絡先・家族・その他協力者
出産時の記録
発達の経過
乳幼児健診時の様子・健診時に関する自由記載
発達の相談・検査の記録（病院・保健所・教育機関など）
今までにかかった病気の記録
現在の通院の状況
入園・入学・転校の記録、環境の変化（家族構成の変化、引っ越しなど）利用機関の記録（療育教室・移動支援などの公的福祉サービス）
障害者手帳
就学前の成長発達
小学校（小学部）期の様子
中学校（中学部）期の様子
高等学校（高等部）期以降の様子
学業終了後の相談機関等での相談の記録
仕事・職業訓練の記録（職歴）
就職に向けて自由記載＊ 全ての項目を記載する必要はありません。役立つと思う項目のみ記載してください。

1１

プロフィール
きょうたなべ たろう

ふりがな氏

名

京田辺 太郎

愛称

たーくん

住□

所

別男

生年月日
平成○年○月○日〒６○○-○○○○
京都府京田辺市○○町○○

自宅
電話 ０７○○－○○－○○○○
番号

家族
氏

□性名

生年月日

続柄

職業・学校等

同居・別居

京田辺 一郎

Ｓ○.○.○

父

会社員

同居

みやこ

Ｓ○.○.○

母パート

同居

京一郎

Ｈ○.○.○

兄

会社員

別居

きく

Ｓ○.○.○

父方祖母

主婦

同居

緊急連絡先
連 絡 者 氏 名

京田辺 みやこ

京田辺 一郎

続 柄

母

父

優先順

連 絡 先

電 話 番 号

１
２
３

自宅

０７○○－○○－○○○○

携帯

０８０-○○○○-○○○○

勤務先

07○○－○○－○○○○（○○㈱○○営業所）

１
４

自宅

０７○○－○○－○○○○

携帯

０８０-△△△△-△△△△

勤務先
自宅
携帯
勤務先

※ 連絡してもよいところを記入してください□その他協力者（親戚・知人等）
氏

名

大住 きぬこ続柄・関係等

母方祖母

居 住 地
○○△△町

2

電話番号０７△△-△△-△△△△

2

出産時の記録□ 出産時の状態
妊娠期間

妊娠週

娩出日時

年

分娩の経過

頭位

（母児の状態）

特記事項

月

児産単・多（の時状の特別な所見・態

処置

時

分

その他（出血量数計測値

日

骨盤位

分娩所要時間出日

少量・中量・多量（）ml）

胎）

体重ｇ

身長ｃｍ

胸囲ｃｍ

頭囲ｃｍ

出産の場所
名

称

分娩取扱者

医師

氏

助産師

名

その他

※ 上表は、母子健康手帳の記載内容と同じです。母子健康手帳をお持ちいただければ、記載いただかなくてもかまいません。（母子健康手帳のコピーを貼り付けてもかまいません）

3

３

発達の経過

主 な 発 達 の 経 過

できた時期

首がすわる

○歳○か月頃

姿 寝返りをする
おすわりをする勢
はいはいをする○歳○か月

や つかまり立ちをする運

ひとりで立つ
１人で２～３歩、歩く

動 片足でケンケンができる

人見知りをする
人との関わり指さしをする
バイバイをする
ママ、ブーブーなどの意味のある言葉をいくつか話す「わんわん来た」などの２語文を話す「おめめどこ？」「お口どこ？」と聞くと自分の目や口を指す

備考（エピソードなど）とにかくよくしゃべる子だった。誰にでもあいさつするので「えらいね」とほめられることが多かった。フラフラとどこかへ行ってしまったり、よくウロウロする子だったので、目が離せなかった。

発達の経過は人それぞれです。お子さんの発達の経過をまとめてみましょう。また、備考にはその時のエピソー
ドや感じたことを書きましょう。足りないようなら、自由に書けるページがあるので、そこに書きましょう。

4１１

４

乳幼児健診時の様子 （乳児・１歳半・歯科・３歳児・就学前健診等）

乳児 健診（ ４ か月）○
済 ・未受診

積み木や絵カードなど保健師とのやりとりなど

その時の様子について・すんなりできた

あまり覚えていない

・少しできなかった

メモ

・ほとんどできなかった
・受けられなかった

乳児 健診（１１か月）○
済 ・未受診あまり覚えていない・すんなりできた・少しできなかった
・ほとんどできなかった
・受けられなかった

１歳半 健診○済 ・未受診あまり覚えていない・すんなりできた・少しできなかった
・ほとんどできなかった
・受けられなかった

３歳児健診○
済 ・未受診

よく喋っていた ウロチョロしていたのので、検査に で、目立っていた時間がかかっていた・すんなりできた・少しできなかった
・ほとんどできなかった
・受けられなかった

健診

・すんなりできた・少しできなかった

済・未受診
健診

・ほとんどできなかった健診の場で泣いてしまったり緊張して・受けられなかった検査を受けられなかった場合は「受けら・すんなりできた

れなかった」、やってみたものの保健師

・少しできなかった

済・未受診
就学前健診さんの指示どおりにできなかった場合

・ほとんどできなかった
・受けられなかったは「少しできなかった」「ほとんどでき・すんなりできたなかった」に○をつけます。その時思っ・少しできなかった済・未受診たことや出来事はメモ欄に書きます。

・ほとんどできなかった
・受けられなかった□

健診時に関する自由記載
乳幼児健診で相談されたり、医師や保健師に指摘されたことはありますか。
ある場合は、どのような事ですか。

保健師さんからは体幹が弱いと言われ、筋力を鍛えるために運動やお手伝いをさせてくださいと言われた。お風呂をとても嫌がるので、どうしたらよいかを相談。
自由記載では、健診で相談されたことや医師、保健師とのやりとりで覚えておられることを書いてみてください。
5

５

発達の相談・検査の記録 （病院・保健所・教育機関など）

年 月 日

相談・検査機関

相談内容・相談結果・検査結果

Ｈ○.○
（４歳）

幼稚園の巡回相談発達の相談員さんに相談。
相談内容→何度注意しても言ったことを忘れる、人の話を黙って聞けない、お友達と上手に遊べていない。
アドバイス→お友達とのやりとりやお話のルールをお母さんがお手本となって見せてあげてと言われる。

Ｈ○.○
（４年生）

ことば・聞こえの教 小学校の「ことば・聞こえの教室」で発達検査・相談
室
相談内容→４年生になってから学校への行き渋りがある
アドバイス→発達の凸凹があるように思うので、発達の状態を病院で調べてもらってはどうかと言われる。

Ｈ○.○
（５年生）

○○○センターを 医師の診断を受け「アスペルガー症候群」と診断される。
受診（検査記録を添付する）

Ｈ○.○（中学１年生）○○地域支援センター

相談内容→学校への行き渋りがある。落ち込みだすと、とことん落ち込むので、どうなぐさめてよいのかわからない。
アドバイス→発達検査を受け、その結果を本人に伝えてもらった。苦手な部分もあるが、得意な部分もあると言われて、本人も少し納得した様子だった。

検査結果票などがあれば下欄または裏面に貼り付けるか、クリアファイルに入れてください

これまでにお子さんの発達のことで受診されたり、相談された機関の記録です。どのような機関とどのようなお話をされてきたか、覚えている範囲で記録しましょう。検査結果票などがあれば、貼り付けるか、ファイルに入れておきましょう。

6６

今までにかかった病気の記録＊現在通院中の病気の記録は「現在の通院の状況」のシートに記載し、手術や入院を必要とした病気や、生涯にわたり罹患の有無の把握が望まれる感染症等について、記録しておきましょう。
＊下記の感染症については、ワクチンで予防できる病気でワクチン接種の記録は母子健康手帳に残ります。一方、自然にかかった場合、記憶があいまいになってしまうことがありますので、母子健康手帳かこのシートのいずれかに記載しておきましょう。
麻疹（はしか）、風疹、水痘（水ぼうそう）
流行性耳下腺炎（おたふくかぜ）、百日咳＊母子健康手帳は生涯にわたり大切に保管しておきましょう。

疾

患名

かかった時期・治療時期（日付、年齢）

特記事

項停留睾丸（左）水ぼう
そう

１０カ月

A 病院泌尿器科で手術

おたふくかぜ

３歳９カ月

高熱が出て、髄膜炎を合併し１週間入院した。

7

７

現在の通院の状況※ 関連のある病気ごとにまとめて記載

関連のある病気ごとに１シートにまとめて記入しておくと情報の整理に役立ちます。
（例）身体の病気と発達に関する通院の状況は別シートに記入する。

↓
その後（８歳～）、C 病院の発達外来で、注意欠陥多①疾患名、あるいはどのようなことで通院しているか動性障害として内服治療が開始となった。
１． 未熟児で出生したため、発達外来↓
２． 未熟児網膜症のフォロー
この場合には、発達外来での経過の中で生じたことで３． 注意欠陥多動性障害あるため、同じシートに追記（新たに更新しても良い）します。
②通院している病院
病 院 名

診療科

主治医名

電話番号

初診時期

Ｃ病院

小児科

○○医師

×××―×××× 出生時からＤ病院

眼科△△医師×××―×××× ２歳時から③ 服薬の状況 （薬の種類・量、内服方法）＊変更があった場合は下段に追記
開始・終了時期

25.4.20～6.25
25.6.26～

薬剤名量コンサータ

18mg（１ｶﾌﾟｾﾙ）
27mg（１ｶﾌﾟｾﾙ）同上

定期的に服薬している薬を記入。

回数、内服時間など

1 日 1 回、朝食後（休日は休薬）
1 日 1 回、朝食後書き留めておくと良いと思われる内容を簡潔に記入し、検査結果など資料となるものは裏面に貼りつけるか、クリアファイルなどに入れて保存しましょう。

④

診療の経過年月日

受診結果（検査結果、薬の変更及び特記事項など）

脳波、脳の MRI → いずれも異常なし
眼底検査では経過は良好
発達検査をうける。言語面で約 1 年の遅れがある。
課題への取り組み中、気が散る様子があり経過観察に。
○年○月○日 通常学級に就学するにあたって配慮が必要な点について医師より意見書あり（別紙）。
○年○月○日 注意欠陥多動性障害の診断をうける。
○年○月○日○年○月○日○年○月○日8※ 検査結果表などがあれば裏面に貼り付けるか、クリアファイルに入れてください

８

入園・入学・転校の記録

年月日事

項 （保育園入園、小学校入学等）

Ｈ○.○～

私立○○幼稚園 入園○○市立 ○○保育所 入所

Ｈ○.○～○○市立○○小学校 入学京都府△△支援学校小学部 入学

Ｈ○.○～○○市立○○中学校 入学京都府△△支援学校中等部 入学

Ｈ○.○～

私立○○高等学校 入学京都府△△支援学校高等部 入学

Ｈ○.○～○○大学○○学部 入学予定

□ 環境の変化（家族構成の変化、引っ越しなど）
年 月 日

事

項

Ｈ○.○

同居していた父方祖父が他界

Ｈ○.○

母がパートを開始（○○(株)○○営業所）

Ｈ○.○

兄が○○県で一人暮らしを開始

910９

利用機関の記録（療育教室・移動支援などの公的福祉サービス）

利用年月日

機

関名

事

項

Ｈ○.○～

○○療育園

小学校入学まで親子で通所

Ｈ○.○～

放課後等デイサービス事業所△△△

放課後等デイサービスの利用

６歳までに何度かファミリーサポートセンターサポーターの利用利用されていた公的サービスの利用機関と内容の記録です。何か利用されている場合はご記入ください。

11

１０

障害者手帳

身体障害者手帳

療育手帳

級
番号

種

Ａ ・番号

Ｂ

精神保健福祉手帳

障害名

級
番号

医療

自立支援医療や福祉医療などの有無を記載

手帳を取得されている場合や、自立支援医療を受けておられる場合は、ご記入ください。

12

１１

就学前の成長発達
このページは、成長のときどきで起こった出来事や印象深いエピソードなど、自由に書きとめてもらうページです。書き方は人それぞれです。書きやすいようにご記入ください。

時 期

メモ

例１

例２

Ｈ○年（０歳）

お風呂が大嫌いで、お風呂の時間になるとギャーギャー泣く。歯磨きも嫌いで、歯磨きが大変！

Ｈ○年（０歳）◆夜泣き（０歳～２歳）◆偏食あり（野菜×、肉魚×、乳製品×）

Ｈ○年（３歳）

よく言えば「愛想の良い子」で、色々な人にあいさつをする。そのせいか、いつの間にか知らない人からお菓子をもらってくることもしばしばあった。よく怪我をする子で、ちゃんと手をつかず、顔面からこけていた。

Ｈ○年（２歳）◆○○療育園への通園スタート

Ｈ○年（３歳）◆母が週３回のパートを開始○○保育所入所（加配あり）○○療育園と並行通園

Ｈ○年（４歳）

Ｈ○年（５歳）

はじめての参観日。太郎だけが「僕はな、僕はな」と先生に話しかけていて、その時はとても恥ずかしかった。でも、あとで先生から「太郎 Ｈ○年君はクラスの盛り上げ役です」と言 （５歳）われて嬉しかった。
お友達の腕に怪我をさせる。おもちゃの貸し借りでもめた様子。これまでから何度かお友達とトラブルがあったのと、他にも気になることがあり、発達相談員さんに相談。

13◆療育手帳Ｂ取得

１２小学校（小学部）期の様子

時 期

メモ

Ｈ○年 はじめての参観日。先生の方を見 Ｈ○年 ◆○○支援学校小学部入学(１年生) ずに、窓の外ばかりボンヤリ眺めて (１年生) １年生２学期まで登校嫌がる。
いて少し心配に。クラスのお友達の名前をなかなか覚えらず。
◆放課後等デイサービス事業所
Ｈ○年 「忘れ物が多い」と指摘を受ける。
△△の利用開始(３年生) 担任の先生が連絡帳に持ち物を書いてくれて、それを母と確認することで解決。
Ｈ○年 ◆絵画コンクールで入選。
囲碁のアニメにはまる。あまりに熱 (２年生)中していたので、近所の囲碁サークルに通うことに。
Ｈ○年 学校に行くのをしぶりだす。理由を Ｈ○年 ◆修学旅行(４年生） 言わないので担任の先生と相談 (６年生) ２泊３日で○○県に行けた。
。クラスの子との友達関係がうまくいっていない様子。出来ることと出来ないことの差がある気がするので、ことば・聞こえの教室で相談してはどうかと勧められる。
Ｈ○年 ことば・聞こえの教室で発達検査(４年生) を受ける。聞く力より見て覚える力の方がよい、発達の凸凹があるといわれる。
Ｈ○年 家族で相談し、○○○センターを(５年生) 受診。アスペルガー症候群の診断。関わり方のアドバイスをもらう。
この年以降、毎年担任の先生には太郎の特徴をお伝えするようにした。
クラス内で囲碁が大流行。太郎が「囲碁博士」として脚光を浴び、少し自信を取り戻した様子。

14

１３

中学校（中学部）期の様子

時 期

メモ

例１

例２

Ｈ○年 ５月以降、学校への行きしぶりが Ｈ○年 ◆○○支援学校中等部進学(１年生) 始まる。宿題が納得した形ででき (１年生) 美術部に入部。
ないことなどが原因。苦手な宿題は父や兄と取り組む。中間テストや期末テストの点数が思ったように取れなかった時にものすごく落ち込 Ｈ○年 ◆修学旅行
む。
(２年生) ２泊３日、○○県に出かける。
しばらく家族で様子を見ていたが、「自分には何も取り柄がない」と言って自室にこもりがちになったので、担任の先生に相談し、○○地域支援センターを紹介してもらう。
Ｈ○年 ○○地域支援センターに相談。
(１年生) 発達検査を受け、結果を本人に伝えてもらう。本人は「少し自分がわかった気がする」。センターから学校にも検査結果を伝えてもらう。
Ｈ○年 修学旅行（○○県、２泊３日）。
(２年生) 班長の仕事を与えてもらい、忙しくでき無事過ごせた様子。
Ｈ○年 受験の年でイライラがピークに。家(３年生) 族に当たる日々。昨年、兄が希望大学に合格していたのもプレッシ
ャーだったのかも？

15１４

高等学校（高等部）期以降の様子
時 期メモ

例１

例２

Ｈ○年 希望していた私立高校（○○コー Ｈ○年 ◆○○支援学校高等部に進学(１年生） ス）に入学。話の合う子がクラスに (１年生) 家庭では、電車に乗る練習（切いたよう。心配していたが、何とか符を買う、改札通る、乗り換える）スタート。
を始める。
家では、パソコンに熱中する。ネット詐欺にあいそうにあるが、太郎 自 Ｈ○年 ◆就労体験参加
身は全然危機感を感じておらず、 (3年生)
進路相談
非常に幼い面があり心配になる。
Ｈ○年 家では、毎晩、「今日学校であっ(2年生) たこと」を報告してもらい、なぜお友達を怒らせてしまったか、どう言えばよかったか？などを振り返る時間をもった。なかなか、積み重ねが難しく、母自身がイライラすることも。
Ｈ○年 将来のことについて家族で話し合(3年生) う。太郎は○○大学進学希望だが、その場合は下宿が必要。家族は「自炊ができるか」ということと「人間関係がうまくいくか」という部分が問題と感じるが、太郎はあまりイメージが湧かないよう。

16

１５ 学業終了後の相談機関等での相談の記録このページは、高等学校（高等部）卒業以降にかかった相談機関について、機関名や相談内容を記入するページです。
ご本人が書ける場合、ご本人が記入しましょう。

年月日

相談先・相談内容

例１
H○年○月
～

圏域支援センター○○に相談
大学在学中から、生活のことや障害特性について理解するため相談。

H△年△月
～

障害者・就業生活支援センター△△に相談
圏域支援センター○○から仕事の相談場所として紹介される。

H□年□月
～

□□ハローワーク 専門窓口△△に同行してもらい、仕事探しのために相談。

H×年×月
～

障害者職業センター
ハローワークに紹介してもらい、職業評価を受ける。今後、職業準備支援も受ける予定。

例２
H○年○月

◆○○市障害者相談支援事業所
今後の福祉サービスの利用・調整

H△年△月◆家庭支援総合センター
療育手帳更新。高等部卒業後の進路相談。

相談機関などからもらった相談記録などを綴じておきましょう。
17

１６

仕事・職業訓練の記録（職歴）
このページは、アルバイト等を含めた職歴や事業所などでの福祉就労、就職に向けた職業訓練などを記入するページです。
ご本人が書ける場合、ご本人が記入しましょう。

一般就労、パート・アルバイト、福祉就労、職業訓練などの履歴を記入しましょう。

年月日・期間

会社名・機関名

仕事内容・勤務時間等

H○.○～○（１ヶ月）○○コンビニエンスストア

アルバイト。レジうち、品出しなどの仕事
週３日、１８～２２時まで勤務。

H△.△～△（短期契約）△△郵便局

年賀状の仕分け作業。
週５日、７～１２時まで勤務。

H□.□～（３ヶ月間・予定）

職業準備支援仕事をするうえでのマナーやルールを（障害者職業センター） 学んだり、さまざまな作業を体験する。
週５日、９～１６時まで勤務。

例１

例２
H○.○～○○○ワークセンター

軽作業、清掃業務などの作業訓（就労移行支援事業所） 練。ビジネスマナーなども勉強。

H△.△～（福）△△△（就労継続 B 型事業所）

18

陶芸、箱折や袋詰の軽作業。
月～金の週５日、９:００～１６:００１７就職に向けて

このページは、今後の就職に向けて、仕事にかかわるご本人の得意なことや苦手なこと、ご本人や家族の希望などを記入するページです。
ご本人が書ける場合、ご本人が記入しましょう。

就職に向けた参考資料になるよう、整理して残しておきましょう。

本人が得意な作業や仕事パソコン関係、主に入力の仕事。ルーチン化された仕事も苦ではありません。仕事は丁寧だと思います。

本人が苦手な作業や仕事正確にきっちりやりたいと思うほうで、何でも時間がかかってしまいます。そのため、スピードを求められる作業は苦手です。
作業のやり方や作業内容がコロコロと変わると、うまく対応できません。

働きやすい環境一人で取り組めるような環境があると、気が散らず集中して仕事ができます。予定変更がある場合は、事前に知らせておいていただくと、混乱しなくてすみます。

希望する職種や作業内容・就労条件

パソコン関係の仕事。人とのかかわりが少ないほうがいいです。
できるだけ正社員を希望します。

19

１８ 自由記載
記 入 日（年齢）

20

[資料]
支援が必要な内容と有効な支援内容
記入日 Ｈ○年○月○日（高校３年生）
各項目の中から「これは伝え○をつけた項目について、お子さんの様子ておいた方がよいな」というをご記入ください。また、対応方法、予防項目に○をします

健康・
からだ・
生活様子

方法があればご記入ください。

配慮したこと・有効だったこと①健康面②視力・聴力③移動・運動・姿勢
④食事
⑤睡眠
⑥排泄
⑦衣服着脱
⑧感覚
⑨その他

○ ⑦服装には無頓着で、放っておいたら同じ服を着ていることがある。

⑩感情コントロール
⑪こだわり
⑫指示理解
行動・社会
性

⑫基本的には言葉のやりとりで伝わるが、目で見てわかる情報があった方が理解しやすい。

⑫どこかへ出かける時は、言葉と一緒に、その場所の地図やパンフレットなどの情報も見せて伝えている。

⑰相手の身になって考える、ということは苦手。

⑰「相手の身になって考えなさい」と言うのではなく「こうした方がよい」と適切な対応を本人に伝えている。

㉔ 一方的にブワーッとしゃべる傾向あり。テレビや○ 本で見聞きした難しい言葉を使ったりもするが、あまり意味はわかっていないことがある。

㉔本人の話を遮りたい時は「ちょっと話していい？」と遮る。別に本人もそれで嫌な思いはしていない。

○⑬注意持続⑭多動・衝動
⑮集団参加⑯困った時の意思表示
⑰対人関係
⑱日常会話

○

⑲意思伝達
⑳部活動
㉑学習
㉒その他
言語・理
解

㉓聞くこと
㉔話すこと
㉕数の認識
㉖その他

※ 支援を要する項目にチェックを入れ、該当項目に関する状況や有効な支援等を記入＊＊＊ 一言メモ 『連絡シート』をご存じですか？ ＊＊＊入園、入学、就職などお子さんが新たなステージを迎える節目の時に、保護者の方と学校、その他関係機関が一緒になって作るシートのことです。このページは、その連絡シートの様式とほぼ同じ様式になっています。
連絡シートを作られる場合、このファイルを複写、転用してご利用いただけます。
21

22