令和 4 年度

競争参加資格審査申請書提出要領

令和 4 年度に階上町が発注する建設工事、測量・建設コンサルタント、物品・役務等の競争参加資格審査申請を受付しますので、下記の事項に留意の上、提出してください。
なお、令和 3・4 年度分として、令和 3 年 2 月に申請済みの方は提出の必要はありません。
記
１

受付期間
令和 4 年 2 月 1 日（火）から令和 4 年 2 月 28 日（月）まで（土・日曜日、祝日を除く）※書類不備があった場合は期間内に修正していただきますので、できる限り令和 4 年 2 月 21 日（月）までに提出くださるようお願いします。

２

提出先〒039-1201 青森県三戸郡階上町大字道仏字天当平 1 番地 87
階上町 総合政策課 政策推進グループ 契約担当者 宛て（役場庁舎 2 階 ℡0178-88-2113）

３

提出書類(1) 「別紙 1 提出書類一覧表」に掲載している書類を提出してください。
(2) 提出書類は「建設工事」、「測量・建設コンサルタント」、「物品役務等」ごとに各１部提出してください。
(3) 提出書類の様式は、階上町ホームページからダウンロードして御利用ください。
(4) 書類番号①から⑮までの書類については、中央公契連統一様式の利用も可能です。
(5) 閉じ穴を開けて、書類番号順にクリップ留めして提出してください。
(6) フラットファイルやクリアファイル等は不要です。

４

提出方法(1) 町内業者
持参又は郵送（締切日必着）(2) 町外業者
郵送のみ（締切日必着）※任意様式で「受領書」（切手を貼付し宛先を記入した返信用封筒を含む。）を添付してください。

５

有効期間
1 年間（令和 4 年 4 月 1 日から令和 5 年 3 月 31 日まで）

６

申請者の要件
資格審査を受けようとする者は、次のいずれかに該当する場合は、資格審査を受けることができません。
(1) 地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の 4 第 1 項の規定に該当する者(2) 経営状態が著しく不健全であると認められる者(3) 一般競争（指名競争）参加資格審査申請書又は添付書類に虚偽の記載をし、又は重要な事実について記載をしなかった者(4) 国税又は地方税を滞納している者（納税を猶予されたものを除く。）(5) 次のいずれかに該当すると認められる者
ア 法人等（個人、法人又は団体をいう。以下同じ。）の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所（常時、契約を締結する事務所をいう。）の代表者で役員以外の者又は団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団又は暴力団員である者
イ 法人等の役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしている者
ウ 法人等の役員等が、暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与している者
エ 法人等の役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者
オ 下請契約（一次下請以降の全ての下請け契約を含む。以下同じ。）に当たり、その契約先が上記アからエまでのいずれかに該当することを知りながら、当該者と契約を締結したと認められる者
カ 上記アからエまでのいずれかに該当する者を、下請契約に契約先としていた場合（オに該当する場合を除く。）に町長が当該契約の解除を求め、それに従わなかった者

７

その他(1) 受付期間内に申請書類を提出できない場合や、申請書類の不足又は不備等により受付期間内に受理されなかった場合は、次年度の受付まで申請することができませんので御注意ください。
(2) 申請書類の提出後、申請内容に変更が生じたときは、その事実を証明する書類を添付して速やかに届出をしてください。
(3) 建設工事については「経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書」（A4 版・総合評定値が記載されているもの）を有効期限が満了する前に提出してください。

別紙１提出書類一覧表書類
番号書

類

名

建設工事

測量・建設コンサ
ルタント

物品・役務

○

○

○

○

①

一般競争（指名競争）参加資格審査
申請書

○

②

経営規模等評価結果通知書・総合評
定値通知書（A4 版、写し）○③

営業所一覧表○④

工事経歴書（直近 2 か年度分）○⑤

実績調書（直近 2 か年度分）⑥

営業（契約実績）経歴書（直近 2 か年度分）⑦

建設業許可証明（指令）書（写し）⑧

登録証明書（写し）※1
または登録通知書（写し）⑨

技術者経歴書、有資格従業員名簿等

○

○

○

⑩

納税証明書（写し・直近 1 か年分）
【別紙 2】参照
※1

○

○

○

⑪

委任状（該当する場合のみ）

○

○

○

⑫

使用印鑑届

○

○

○

⑬

印鑑証明書
（写し）

○

○

○

⑭

財務諸表（直近１年分）

※2

○

○

⑮

履歴事項全部証明書（写し）

※2○○○

⑯

電子データ（町独自様式）※3○○○○○

※1○○

※1
※2

証明書等は申請時における最新のもの（3 か月以内に発行されたもの）
個人の場合、「財務諸表」は「所得税申告書」に、「履歴事項全部証明書」は「身分証明書」に読み替えます。
※3 ウィルス等のチェックを行い、電子メールで提出（締切日必着。)してください。電子メールでの提出が困難な場合のみ電子媒体（CD-R、CD-RW）での提出を認めます。USB メモリでの提出は認めません。電子媒体で提出された場合は、使用後に返却しますので、適正なサイズの返信用封筒を同封してください。
＜電子メールでの送信先アドレス＞

seisaku@town.hashikami.lg.jp↑（ｾｲｻｸ @ ﾀｳﾝ . ﾊｼｶﾐ . ｴﾙｼﾞｰ . ｼﾞｪｲﾋﾟｰ）
ファイル名は、「申請項目【業者名】」として提出してください。
（例：建設工事【㈱○○建設】、測量・コンサル【㈱○○】、物品・役務【○○㈱】）

別紙 2
納税証明書について
本店・ 県 県 町
委任先 外 内 内

○ ○ ○

法人

○ ○

税目

個人請求先

法人税・消費税及び地方消費税

様式その 3 の 3

所轄税務署

法人県民税・法人事業税等

青森県税に未納がない証明

青森県
各県民局県税部

納税証明書(未納がない証明)

階上町税務課様式その 3 の 2

所轄税務署

青森県税に未納がない証明

青森県
各県民局県税部

納税証明書(未納がない証明)

階上町税務課

法人町民税・○ 固定資産税・軽自動車税等

○ ○ ○

内容

申告所得税・消費税及び地方消費税○ ○ 個人事業税等

町県民税・固定資産税・○
国民健康保険税・軽自動車税※直近 1 か年分の納税証明書を添付してください。
納税の猶予を受けている場合、猶予を受けていることが証明書に記載される
場合には証明書、記載されない場合は納税の猶予許可通知書等の写しを添付してください。
※支店等に委任する場合、本店と支店等それぞれの納税証明書を添付してください。
※国税の納税証明書は、インターネット等を利用して自宅や勤務先から交付請求することができます。詳しくは、国税庁 e-Tax ホームページ（https://www.e-tax.nta.go.jp/tetsuzuki/shomei_index.htm）を御覧いた
だくか、所轄の税務署にお問合せください。