保医発0730第２号
令和３年７月30日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり令和３年８月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年８月１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者（別紙）
特定診療報酬算定医療機器の区分

22100BZX00558A01

肺機能検査システム CHESTAC-8900α

肺機能検査システム CHESTAC-8900α

4571134958919

チェスト株式会社

電子スパイロメータ

22100BZX00558A01

肺機能検査システム CHESTAC-8900α

肺機能検査システム CHESTAC-8900α

4571134958919

チェスト株式会社

基礎代謝測定装置

227AABZX00065000

PET/CT装置 ClariTom uMI510

PET/CT装置 ClariTom uMI510

4571579090038

227AABZX00065000

PET/CT装置 ClariTom uMI510

PET/CT装置 ClariTom uMI510

4571579090038

229AABZI00083000

超音波診断装置 HS40

超音波診断装置 HS40

8806167787707

United Imaging Healthcare Japan株式会 ポジトロンＣＴ装置（Ⅱ）
社
United Imaging Healthcare Japan株式会 CT撮影装置（Ⅰ）
社
富士フイルムヘルスケア株式会社
超音波検査装置（Ⅱ）

8806167787714
8806167787721
8806167787738
229ADBZX00126000

血行動態モニタリングシステム LiDCOrapid V3

血行動態モニタリングシステム LiDCOrapid V305060110522026

マシモジャパン株式会社

非侵襲的血行動態モニタリング装置

230AABZX00062000

PET/CT装置 ClariTom uMI 780

PET/CT装置 ClariTom uMI 780

4571579090045

ポジトロンＣＴ装置（Ⅱ）

230AABZX00062000

PET/CT装置 ClariTom uMI 780

PET/CT装置 ClariTom uMI 780

4571579090045

230AABZX00062A01

PET/CT装置 uMI 780

PET/CT装置 uMI 780

4571579090076

230AABZX00062A01

PET/CT装置 uMI 780

PET/CT装置 uMI 780

4571579090076

302AABZX00021000

PET/CT装置 ClariTom uMI 550

PET/CT装置 ClariTom uMI 550

4571579090052

302AABZX00021000

PET/CT装置 ClariTom uMI 550

PET/CT装置 ClariTom uMI 550

4571579090052

302AABZX00021A01

PET/CT装置 uMI 550

PET/CT装置 uMI 550

4571579090069

302AABZX00021A01

PET/CT装置 uMI 550

PET/CT装置 uMI 550

4571579090069

30300BZX00166000

EnSite X EPシステム

EnSite X EPシステム−

United Imaging Healthcare Japan株式会
社
United Imaging Healthcare Japan株式会
社
United Imaging Healthcare Japan株式会
社
United Imaging Healthcare Japan株式会
社
United Imaging Healthcare Japan株式会
社
United Imaging Healthcare Japan株式会
社
United Imaging Healthcare Japan株式会
社
United Imaging Healthcare Japan株式会
社
アボットメディカルジャパン合同会社

30300BZX00173000

VERITASビジョンシステム

VERITASビジョンシステム本体

5050474700864

エイエムオー・ジャパン株式会社

超音波白内障手術装置

VERITASワイヤレスリモートコントローラ

5050474700857

VERITASフットペダル

5050474700871

VERITASフェイコ・ハンドピース

5050474700888

VERITASディスポーザブルセットⅠ

5050474700895

VERITASディスポーザブルセットⅡ

5050474700901

電子内視鏡 XG-0005

4547410464368

富士フイルム株式会社

内視鏡

303AABZX00035000

電子内視鏡 XG-0005

1

CT撮影装置（Ⅰ）
ポジトロンＣＴ装置（Ⅱ）
CT撮影装置（Ⅰ）
ポジトロンＣＴ装置（Ⅱ）
CT撮影装置（Ⅰ）
ポジトロンＣＴ装置（Ⅱ）
CT撮影装置（Ⅰ）
心臓内三次元画像構築装置

新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年８月１日
販売名

承認番号又は認証番号303AABZX00038000

Curve2 ナビゲーションシステム

製品名

製品コード

Curve2 ナビゲーションシステム

4571300147062

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

ブレインラボ株式会社

手術用ロボット手術ユニット（Ⅲ）

Curve2 ナビゲーション - エクステンション ディスプレ 4571300147079
イ カート
Curve2 ナビゲーション - エクステンション EM トラッ 4571300147086
キング
Curve2 ナビゲーションシステム EM
4571300147093
303ABBZX00031000

X線透視診断装置 ＣＡＬＮＥＯ ＣＲＯＳＳ

X線透視診断装置 ＣＡＬＮＥＯ ＣＲＯＳＳ

4547410467697

富士フイルム株式会社

診断用X線装置

303ADBZX00058000

ダイナスコープ1000シリーズ DS-1700システム

ダイナスコープ1000シリーズ DS-1700システム
型式：DS-1700L
ダイナスコープ1000シリーズ DS-1700システム
型式：DS-1704
ダイナスコープ1000シリーズ DS-1700システム
型式：DS-1708
ダイナスコープ1000シリーズ DS-1700システム
型式：DS-1712
ダイナスコープ1000シリーズ DS-1700システム
型式：DS-1700LR
ダイナスコープ1000シリーズ DS-1700システム
型式：DS-1704R
ダイナスコープ1000シリーズ DS-1700システム
型式：DS-1708R
ダイナスコープ1000シリーズ DS-1700システム
型式：DS-1712R
ダイナスコープ1000シリーズ DS-1700システム
型式：DS-1700LE
ダイナスコープ1000シリーズ DS-1700システム
型式：DS-1704E
ダイナスコープ1000シリーズ DS-1700システム
型式：DS-1708E
ダイナスコープ1000シリーズ DS-1700システム
型式：DS-1712E
ダイナスコープ1000シリーズ DS-1700システム
型式：DS-1700LRE
ダイナスコープ1000シリーズ DS-1700システム
型式：DS-1704RE
ダイナスコープ1000シリーズ DS-1700システム
型式：DS-1708RE
ダイナスコープ1000シリーズ DS-1700システム
型式：DS-1712RE
4Kビデオ型スコープ4.0MM30°

4538612229633

フクダ電子株式会社

モニタ

スミス・アンド・ネフュー株式会社

内視鏡

4Kビデオ型スコープ4.0MM70°4580387592894

4Kダイレクト型スコープ4.0MM0°4580387592900

4Kダイレクト型スコープ4.0MM30°4580387592917

4Kダイレクト型スコープ4.0MM70°4580387592924

4Kダイレクト型スコープ4.0MM45°4580387592931

303ADBZX00059000

4K スコープ

24538612229671
4538612229718
4538612229756
4538612229657
4538612229695
4538612229732
4538612229770
4538612229640
4538612229688
4538612229725
4538612229763
4538612229664
4538612229701
4538612229749
4538612229787
4580387592887

新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年８月１日
製品コード

保険適用希望者

303AFBZX00030000

IntraSight Mobile イメージングシステム

販売名IntraSight Mobile

0845225012915

株式会社フィリップス・ジャパン

超音波検査装置（Ⅳ）

303AFBZX00030000

IntraSight Mobile イメージングシステム

IntraSight Mobile

0845225012915

株式会社フィリップス・ジャパン

電子観血血圧計

303AFBZX00042000

スペクトラル CT7500

Spectral CT7500

4580473947393

株式会社フィリップス・ジャパン

CT撮影装置（Ⅰ）

303AFBZX00046000

HD涙道ファイバースコープ

HD涙道ファイバースコープ

4526833002135

ファイバーテック株式会社

内視鏡

303AFBZX00053000

脳波モニタ neo

脳波モニタ neo4977343719776

エア・ウォーター株式会社

脳波計

303AIBZI00001000

ＭＲ装置 uMR 570

ＭＲ装置 uMR 570

4571579090014

303AIBZI00002000

ＭＲ装置 uMR 780

ＭＲ装置 uMR 780

4571579090021

303AIBZI00007000

BK 2300シリーズ

2300-015704916100032

United Imaging Healthcare Japan株式会 ＭＲＩ装置
社
United Imaging Healthcare Japan株式会 ＭＲＩ装置
社
株式会社コーブリッジ
超音波検査装置（Ⅱ）

2300-115704916100049

2300-51

5704916100056

2300-615704916100063

承認番号又は認証番号

製品名

3

特定診療報酬算定医療機器の区分

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年８月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

20600BZZ01302000

ベセルフューザー

ベセルフューザー

4548263110488

オーベクス株式会社

携帯型注入ポンプ

20600BZZ01302000

ベセルフューザー

ベセルフューザー

4548263110488

オーベクス株式会社

注入ポンプ（Ⅲ）

20600BZZ01302000

ベセルフューザー

ベセルフューザー

4548263110488

オーベクス株式会社

精密持続点滴装置

20600BZZ01302000

ベセルフューザー

ベセルフューザー

4548263110488

オーベクス株式会社

麻酔用精密持続注入器

21100BZZ00032000

シリンジェクターⅠ

ISJ12-E1020-IP1-E1012-KZ

4560109037896

大研医器株式会社

麻酔用精密持続注入器

21100BZZ00032000

シリンジェクターⅠ

ISJ12-E1020-IP1-E1012-KZ

4560109037896

大研医器株式会社

注入ポンプ（Ⅲ）

21100BZZ00032000

シリンジェクターⅠ

ISJ12-E1020-IP1-E1012-KZ

4560109037896

大研医器株式会社

携帯型注入ポンプ

21100BZZ00032000

シリンジェクターⅠ

ISJ12-E1020-IP1-E1012-KZ

4560109037896

大研医器株式会社

精密持続点滴装置

21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター

CIE30N-2040-IP3-E3030-K

4560109033874

大研医器株式会社

麻酔用精密持続注入器

21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター

CIE30N-2040-IP3-E3030-K

4560109033874

大研医器株式会社

注入ポンプ（Ⅲ）

21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター

CIE30N-2040-IP3-E3030-K

4560109033874

大研医器株式会社

携帯型注入ポンプ

21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター

CIE30N-2040-IP3-E3030-K

4560109033874

大研医器株式会社

精密持続点滴装置

219ABBZX00226000

Ｘ線撮影装置 Radnext50

Radnext50

4573596200421

富士フイルムヘルスケア株式会社

診断用Ｘ線装置

220ABBZX00236000

汎用Ｘ線透視診断装置 EXAVISTAEXAVISTA

4573596200285

富士フイルムヘルスケア株式会社

診断用Ｘ線装置

220ABBZX00236000

汎用Ｘ線透視診断装置 EXAVISTAEXAVISTA

4573596200285

富士フイルムヘルスケア株式会社

デジタル撮影装置

221ABBZX00062000

ＭＲイメージング装置 ＡＩＲＩＳ Ｖｅｎｔｏ

ＡＩＲＩＳ Ｖｅｎｔｏ

4573596200667

富士フイルムヘルスケア株式会社

MRI装置

221ABBZX00063000

ＭＲイメージング装置 ＯＡＳＩＳ

ＯＡＳＩＳ

4573596200643

富士フイルムヘルスケア株式会社

MRI装置

222ABBZX00090000

多目的イメージングシステム VersiFlex VISTA

VersiFlex VISTA

4573596200384

富士フイルムヘルスケア株式会社

診断用Ｘ線装置

222ABBZX00090000

多目的イメージングシステム VersiFlex VISTA

VersiFlex VISTA

4573596200384

富士フイルムヘルスケア株式会社

デジタル撮影装置

222ABBZX00151000

ＭＲイメージング装置 ＡＰＥＲＴＯ Ｌｕｃｅｎｔ

ＡＰＥＲＴＯ Ｌｕｃｅｎｔ

4573596200704

富士フイルムヘルスケア株式会社

MRI装置

223AABZX00139000

超音波骨密度測定装置 AOS-100SA

超音波骨密度測定装置 AOS-100SA

4573596203378

富士フイルムヘルスケア株式会社

超音波骨密度測定装置

223AABZX00150000

超音波診断装置 F37

超音波診断装置 F37

4573596214145

富士フイルムヘルスケア株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

224ABBZX00092000

デジタル超音波診断装置 Noblus

デジタル超音波診断装置 Noblus

4573596214169

富士フイルムヘルスケア株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

225AABZX00121000

超音波診断装置 F31

超音波診断装置 F314573596214138

富士フイルムヘルスケア株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

225ABBZX00167000

超音波診断装置 ARIETTA 60

超音波診断装置 ARIETTA 60

4573596213988

富士フイルムヘルスケア株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

225ABBZX00066000

ＭＲイメージング装置 ＴＲＩＬＬＩＵＭ ＯＶＡＬＴＲＩＬＬＩＵＭ ＯＶＡＬ

4573596200780

富士フイルムヘルスケア株式会社

MRI装置

225ABBZX00127000

全身用Ｘ線ＣＴ診断装置 Ｓｕｐｒｉａ

Ｓｕｐｒｉａ4573596200513

富士フイルムヘルスケア株式会社

CT撮影装置（Ⅰ）

225ABBZX00156000

超音波診断装置 ARIETTA 70

超音波診断装置 ARIETTA 70

4573596213995

富士フイルムヘルスケア株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

4製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年８月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

226AABZX00142000

超音波骨密度測定装置 AOS-100E EggQus

超音波骨密度測定装置 AOS-100E EggQus

4573596203385

富士フイルムヘルスケア株式会社

超音波骨密度測定装置

226ABBZX00048000

移動型Ｘ線装置 Sirius Starmobile tiara

Sirius Starmobile tiara

4573596200452

富士フイルムヘルスケア株式会社

診断用Ｘ線装置

226ABBZX00048000

移動型Ｘ線装置 Sirius Starmobile tiara

Sirius Starmobile tiara

4573596200452

富士フイルムヘルスケア株式会社

デジタル撮影装置

226ADBZX00229000

小夏3SP

小夏3SP

4571470801191

株式会社医器研

酸素供給装置（Ｉ）

22700BZX00036000

Ｘ線照射装置 SANGRAYSANGRAY

4573596200469

富士フイルムヘルスケア株式会社

血液Ｘ線照射装置

227ABBZX00027000

移動型Ｘ線装置 Sirius Starmobile tiara k

Sirius Starmobile tiara k

4573596200476

富士フイルムヘルスケア株式会社

診断用Ｘ線装置

227ABBZX00048000

光トポグラフィ装置 ETG-4100

ETG-41004573596203453

富士フイルムヘルスケア株式会社

光トポグラフィー

227ABBZX00052000

ＭＲイメージング装置 ＡＩＲＩＳ Ｌｉｇｈｔ

ＡＩＲＩＳ Ｌｉｇｈｔ

4573596200797

富士フイルムヘルスケア株式会社

MRI装置

227ABBZX00103000

Ｘ線画像処理装置 DR-V(F)DR-V(F)4573596200483

富士フイルムヘルスケア株式会社

デジタル撮影装置

227ABBZX00108000

超音波診断装置 ARIETTA Precision

超音波診断装置 ARIETTA Precision

4573596214114

富士フイルムヘルスケア株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

227ABBZX00109000

超音波診断装置 ARIETTA Prologue

超音波診断装置 ARIETTA Prologue4573596214121

富士フイルムヘルスケア株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

228ABBZX00092000

超音波診断装置 ALOKA LISENDO 880

超音波診断装置 ALOKA LISENDO 880

4573596214152

富士フイルムヘルスケア株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

228ABBZX00147000

超音波診断装置 ALOKA ARIETTA 850

超音波診断装置 ALOKA ARIETTA 850

4573596214046

富士フイルムヘルスケア株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

228AABZX00147000

超音波診断装置 ALOKA ARIETTA 850

超音波診断装置 ALOKA ARIETTA 850

4573596214046

富士フイルムヘルスケア株式会社

超音波検査装置

228ABBZX00105000

Ｘ線撮影装置 CLINIXⅢ

CLINIXⅢ

4573596200018

富士フイルムヘルスケア株式会社

診断用Ｘ線装置

228ABBZX00136000

移動型Ｘ線装置 Sirius Starmobile tiara airy

Sirius Starmobile tiara airy4573596200032

富士フイルムヘルスケア株式会社

診断用Ｘ線装置22900BZX00004000

エタニティー ファイン ナチュラル

別表1のとおり参天製薬株式会社

後房レンズ

22900BZX00351000

超音波診断装置 ARIETTA E70

超音波診断装置 ARIETTA E70

4573596214060

富士フイルムヘルスケア株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

229AABZX00025000

X線骨密度測定装置 ALOKA ALPHYS A

X線骨密度測定装置 ALOKA ALPHYS A

4573596203392

富士フイルムヘルスケア株式会社

X線骨密度測定装置（Ⅰ）

229ABBZX00028000

ＭＲイメージング装置 ＥＣＨＥＬＯＮ Ｓｍａｒｔ

ＥＣＨＥＬＯＮ Ｓｍａｒｔ

4573596200827

富士フイルムヘルスケア株式会社

MRI装置

229ABBZX00031000

光トポグラフィ装置 ETG-one

ETG-one4573596203477

富士フイルムヘルスケア株式会社

光トポグラフィー

230AABZX00024000

X線骨密度測定装置 ALPHYS LF

X線骨密度測定装置 ALPHYS LF

4573596203408

富士フイルムヘルスケア株式会社

X線骨密度測定装置（Ⅰ）

230AABZX00044000

超音波診断装置 FUTUS

超音波診断装置 FUTUS

4573596218730

富士フイルムヘルスケア株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

4573596218976
4573596218754
4573596218792
230AABZX00050000

超音波診断装置 ARIETTA 65

超音波診断装置 ARIETTA 65

4573596213889

富士フイルムヘルスケア株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

230ABBZX00021000

Ｘ線透視診断装置 DIAVISTA LuceDIAVISTA Luce

4573596200100

富士フイルムヘルスケア株式会社

診断用Ｘ線装置5

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年８月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

230ABBZX00027000

全身用Ｘ線ＣＴ診断装置 ＳＣＥＮＡＲＩＡ Ｖｉｅｗ

ＳＣＥＮＡＲＩＡ Ｖｉｅｗ

4573596200537

富士フイルムヘルスケア株式会社

CT撮影装置（Ⅰ）

230ABBZX00119000

Ｘ線撮影装置 Radnext

Radnext

4573596200117

富士フイルムヘルスケア株式会社

診断用Ｘ線装置

230ABBZX00125000

超音波診断装置 ARIETTA 50

超音波診断装置 ARIETTA 50

4573596213971

富士フイルムヘルスケア株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

231AOBZX00003Z00

MTフローメーター

R220P01-014 MTフローメーター

0817770021858

Fisher & Paykel Healthcare株式会社

酸素吸入器

R219P50 フローメーター用アダプター

0817770020776

超音波診断装置 ARIETTA 750

4573596214008

富士フイルムヘルスケア株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

富士フイルムヘルスケア株式会社

超音波検査装置

301ABBZX00007000

超音波診断装置 ARIETTA 750

4573596214015
4573596214022
4573596214039
301ABBZX00007000

超音波診断装置 ARIETTA 750

超音波診断装置 ARIETTA 750

4573596214008
4573596214015
4573596214022
4573596214039

30200BZX00289000

冷凍手術器 Visual-ICE

Visual-ICE CRYOABLATION system R

0191506020460

ボストン・サイエンティフィックジャパン株
式会社

冷凍手術器

302ABBZX00032000

汎用Ｘ線透視診断装置 CUREVISTA OpenCUREVISTA Open4573596200162

富士フイルムヘルスケア株式会社

診断用Ｘ線装置

302ABBZX00032000

汎用Ｘ線透視診断装置 CUREVISTA OpenCUREVISTA Open4573596200162

富士フイルムヘルスケア株式会社

デジタル撮影装置

302ABBZX00055000

X線診断装置 CALNEO XR

X線診断装置 CALNEO XR

4547410470321

富士フイルム株式会社

診断用Ｘ線装置

富士フイルム株式会社

デジタル撮影装置

4547410470406
4547410470413
302ABBZX00055000

X線診断装置 CALNEO XR

X線診断装置 CALNEO XR

4547410470321
4547410470406
4547410470413

6新たな保険適用 区分Ａ３（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの（留意事項等の変更を伴う）） 保険適用開始年月日：令和3年8月1日
承認番号又は認証番号30300BZX00081000

販売名
Mazor X ロボットシステム

製品名

製品コード

保険適用希望者

Mazor X System JP

0763000419134 日本メドトロニック株式会社

Mazor X Navigation カメラ

0763000419141

US Regional KIT

0763000511036

7

特定診療報酬算定医療機器の区分
手術用ロボット手術ユニット（Ⅱ）

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年８月１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

301AFBZX00018000

膀胱穿刺ドレナージキット

膀胱穿刺ドレナージキット

4545499071903

秋田住友ベーク株式会社

031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (2)膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ¥3,790301AFBZX00018000

膀胱穿刺ドレナージキット

膀胱穿刺ドレナージキット

4545499071903

秋田住友ベーク株式会社

031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5)膀胱瘻用穿孔針¥5,820301AFBZX00018000

膀胱穿刺ドレナージキット

膀胱穿刺ドレナージキット

4545499071903

秋田住友ベーク株式会社

197 ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

¥1,95030300BZX00156000

BASEケージシステム

別表2のとおりニューベイシブジャパン株式会社

078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用

¥152,000

30300BZX00156000

BASEケージシステム

BASE フィックスドスクリュー 5.0 x 17.5mm（滅菌） 0887517033345

ニューベイシブジャパン株式会社

064 脊椎固定用材料 (4)脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)¥64,300

アボットメディカルジャパン合同会社

107 経皮的血管形成術用穿刺部止血材料¥28,400

BASE フィックスドスクリュー 5.0 x 20.0mm（滅菌） 0887517033369
BASE フィックスドスクリュー 5.0 x 22.5mm（滅菌） 0887517033383
BASE フィックスドスクリュー 5.0 x 25.0mm（滅菌） 0887517033406
BASE フィックスドスクリュー 5.0 x 27.5mm（滅菌） 0887517033420
BASE フィックスドスクリュー 6.0 x 17.5mm（滅菌） 0887517033444
BASE フィックスドスクリュー 6.0 x 20.0mm（滅菌） 0887517033468
BASE フィックスドスクリュー 6.0 x 22.5mm（滅菌） 0887517033482
BASE フィックスドスクリュー 6.0 x 25.0mm（滅菌） 0887517033505
BASE フィックスドスクリュー 6.0 x 27.5mm（滅菌） 0887517033529

30300BZX00158000

パークローズ ProStyle

BASE バリアブルスクリュー 5.0 x 17.5mm（滅菌）0887517033352

BASE バリアブルスクリュー 5.0 x 20.0mm（滅菌）0887517033376

BASE バリアブルスクリュー 5.0 x 22.5mm（滅菌）0887517033390

BASE バリアブルスクリュー 5.0 x 25.0mm（滅菌）0887517033413

BASE バリアブルスクリュー 5.0 x 27.5mm（滅菌）0887517033437

BASE バリアブルスクリュー 6.0 x 17.5mm（滅菌）0887517033451

BASE バリアブルスクリュー 6.0 x 20.0mm（滅菌）0887517033475

BASE バリアブルスクリュー 6.0 x 22.5mm（滅菌）0887517033499

BASE バリアブルスクリュー 6.0 x 25.0mm（滅菌）0887517033512

BASE バリアブルスクリュー 6.0 x 27.5mm（滅菌）0887517033536

PERCLOSE PROSTYLE

8717648344039
8717648235184

8新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年８月１日
販売名

承認番号又は認証番号30300BZX00159000

30300BZX00159000

ＴＮＳ合金ステム

ＴＮＳ合金ステム

製品名

製品コード

TNSステム スタンダード Ｎｏ．９

4946329265033

TNSステム スタンダード Ｎｏ．１０

4946329265040

TNSステム スタンダード Ｎｏ．１１

4946329265057

TNSステム スタンダード Ｎｏ．１２

4946329265064

TNSステム スタンダード Ｎｏ．１３

4946329265071

TNSステム スタンダード Ｎｏ．１４

4946329265088

TNSステム スタンダード Ｎｏ．１５

4946329265095

TNSステム スタンダード Ｎｏ．１６

4946329265101

TNSステム ハイオフセット Ｎｏ．９

4946329265125

TNSステム ハイオフセット Ｎｏ．１０

4946329265132

TNSステム ハイオフセット Ｎｏ．１１

4946329265149

TNSステム ハイオフセット Ｎｏ．１２

4946329265156

TNSステム ハイオフセット Ｎｏ．１３

4946329265163

TNSステム ハイオフセット Ｎｏ．１４

4946329265170

TNSステム ハイオフセット Ｎｏ．１５

4946329265187

TNSステム ハイオフセット Ｎｏ．１６

4946329265194

TNSステム スタンダード Ｎｏ．９

4946329265033

TNSステム スタンダード Ｎｏ．１０

4946329265040

TNSステム スタンダード Ｎｏ．１１

4946329265057

TNSステム スタンダード Ｎｏ．１２

4946329265064

TNSステム スタンダード Ｎｏ．１３

4946329265071

TNSステム スタンダード Ｎｏ．１４

4946329265088

TNSステム スタンダード Ｎｏ．１５

4946329265095

TNSステム スタンダード Ｎｏ．１６

4946329265101

TNSステム ハイオフセット Ｎｏ．９

4946329265125

TNSステム ハイオフセット Ｎｏ．１０

4946329265132

TNSステム ハイオフセット Ｎｏ．１１

4946329265149

TNSステム ハイオフセット Ｎｏ．１２

4946329265156

TNSステム ハイオフセット Ｎｏ．１４

4946329265170

TNSステム ハイオフセット Ｎｏ．１５

4946329265187

9

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ミズホ株式会社

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ 標準型¥310,000

ミズホ株式会社

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ﾈｯｸ¥96,400

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年８月１日
販売名

承認番号又は認証番号30300BZX00161000

30300BZX00161000

30300BZX00163000

メドトロニック SenSight

メドトロニック SenSight

EZ ガイドエクステンションカテーテル

製品名

製品コード

TNSステム ハイオフセット Ｎｏ．１６

4946329265194

SenSightﾘｰﾄﾞ/0.5（33ｃｍ）

0763000486563

SenSightﾘｰﾄﾞ/0.5（33ｃｍ）ﾏｰｶｰ

0763000486570

SenSightﾘｰﾄﾞ/0.5（42ｃｍ）

0763000486587

SenSightﾘｰﾄﾞ/0.5（42ｃｍ）ﾏｰｶｰ

0763000486594

SenSightﾘｰﾄﾞ/1.5（33ｃｍ）

0763000486600

SenSightﾘｰﾄﾞ/1.5（33ｃｍ）ﾏｰｶｰ

0763000486617

SenSightﾘｰﾄﾞ/1.5（42ｃｍ）

0763000486624

SenSightﾘｰﾄﾞ/1.5（42ｃｍ）ﾏｰｶｰ

0763000486631

SenSightｴｸｽﾃﾝｼｮﾝ/40㎝

0763000486648

SenSightｴｸｽﾃﾝｼｮﾝ/40㎝ﾏｰｶｰ

0763000486655

SenSightｴｸｽﾃﾝｼｮﾝ/60㎝

0763000486662

SenSightｴｸｽﾃﾝｼｮﾝ/60㎝ﾏｰｶｰ

0763000486679

SenSightｴｸｽﾃﾝｼｮﾝ/95㎝

0763000486686

SenSightｴｸｽﾃﾝｼｮﾝ/95㎝ﾏｰｶｰ

0763000486693

EZ ガイドエクステンションカテーテル

4589974594532

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

日本メドトロニック株式会社

085 脳深部刺激装置用ﾘｰﾄﾞｾｯﾄ(4極用)¥135,000

日本メドトロニック株式会社

086 脳・脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ及び仙骨神経刺激装置用リード (2)ｱﾀﾞﾌﾟﾀｰ

¥35,400

オーバスネイチメディカル株式会社

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2)冠動脈狭窄部貫通用ｶﾃｰﾃﾙ¥38,500

日本ゴア合同会社

131 経皮的心房中隔欠損閉鎖ｾｯﾄ¥786,000

USCIジャパン株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ①一般型 ｱ 標準型¥37,800

4589974594549
4589974594556
4589974594563
30300BZX00165000

ゴア カーディオフォーム ＡＳＤオクルーダー

ゴア カーディオフォーム ＡＳＤオクルーダー

0733132651962
0733132651979
0733132651986
0733132651993
0733132652006

30300BZX00170000

クアッドプロクアッドプロ04560292786700
04560292786717
04560292786724
04560292786731
04560292786748
04560292786755

10新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年８月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

30300BZX00177000

ZBCSシステム

別表3のとおりジンマー・バイオメット合同会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (3)中空ｽｸﾘｭｰ･S¥17,500

30300BZX00177000

ZBCSシステム

別表4のとおりジンマー・バイオメット合同会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (4)中空ｽｸﾘｭｰ･L¥24,400

30300BZX00177000

ZBCSシステム

ﾌﾗｯﾄﾜｯｼｬｰ

ジンマー・バイオメット合同会社

063 固定用内副子用ﾜｯｼｬｰ､ﾅｯﾄ類 (1)ﾜｯｼｬｰ¥2,970

株式会社グッドマン

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ①一般型 ｱ 標準型¥37,800

コヴィディエンジャパン株式会社

003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ
上部吸引機能あり ⅰ一重管

¥4,190

コヴィディエンジャパン株式会社

003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ
上部吸引機能あり ⅱ二重管

¥5,7900887868130946
0887868130953
0887868130960
0887868130977
0887868130984

30300BZX00189000

303ACBZX00011000

ニプロPTAバルーンカテーテルOTW-GTaperGuardEvac 気管切開チューブ

Finestream S Plus FSP-402040

4543660023034

Finestream S Plus FSP-402080

4543660023041

Finestream S Plus FSP-404040

4543660023058

Finestream S Plus FSP-404080

4543660023065

Finestream S Plus FSP-502040

4543660023072

Finestream S Plus FSP-502080

4543660023089

Finestream S Plus FSP-504040

4543660023096

Finestream S Plus FSP-504080

4543660023102

Finestream S Plus FSP-604040

4543660023119

Finestream S Plus FSP-604080

4543660023126

Finestream S Plus FSP-704040

4543660023133

Finestream S Plus FSP-704080

4543660023140

Finestream S Plus FSP-804040

4543660023157

Finestream S Plus FSP-804080

4543660023164

TAPERGUARDEVAC気管切開ﾁｭｰﾌﾞ

0884521726393
0884521726409
0884521726416
0884521726423
0884521726430
0884521726447
0884521726454

303ACBZX00011000

TaperGuardEvac 気管切開チューブ

TAPERGUARDEVAC気管切開ﾁｭｰﾌﾞ

0884521726195
0884521726201

11新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年８月１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

0884521726218
0884521726225
0884521726232
0884521726249
0884521726256
0884521726263
0884521726270
0884521726287
0884521726294
0884521726300
0884521726317
0884521726324
303ACBZX00011000

TaperGuardEvac 気管切開チューブ

TAPERGUARDEVAC気管切開ﾁｭｰﾌﾞ

0884521726393

コヴィディエンジャパン株式会社

038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付
き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ一重管¥4,190

コヴィディエンジャパン株式会社

038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付
き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅱ二重管¥5,7900884521726409
0884521726416
0884521726423
0884521726430
0884521726447
0884521726454
303ACBZX00011000

TaperGuardEvac 気管切開チューブ

TAPERGUARDEVAC気管切開ﾁｭｰﾌﾞ

0884521726195
0884521726201
0884521726218
0884521726225
0884521726232
0884521726249
0884521726256
0884521726263
0884521726270
0884521726287
0884521726294

12新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年８月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

0884521726300
0884521726317
0884521726324
303ADBZX00048000

鼓膜チューブ

鼓膜チューブ

4580310884102

永島医科器械株式会社

032 経鼓膜換気ﾁｭｰﾌﾞ (1)短期留置型¥4,010

クリエートメディック株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ①ﾊﾞﾙｰﾝ付き ｱ 一般型¥11,600

4580310884119
4580310884126
4580310884133
303AIBZX00016000

動脈血栓除去用カテーテル

動脈血栓除去用カテーテル

4542187225303
4542187225310
4542187225327
4542187225334
4542187225341
4542187225358
4542187225365

13

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年８月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

16000BZZ01070000

ＵＫ−カテーテルキット

UKｶﾃｰﾃﾙ UA-1412-SC

4987458402999

ニプロ株式会社

16100BZZ01316000

ハナコ・ディスポーザブルＥＲＢＤキット

ERBD-PGSF-50-130-SH114543043129117

ハナコメディカル株式会社

ERBD-PGSF-50-150-SH124543043129124

ERBD-PGSF-50-170-SH124543043129131

ERBD-PGSF-50-190-SH134543043129148

ERBD-PGSF-50-210-SH134543043129155

アロー橈骨/大腿動脈穿刺システム

0801902100597

16300BZY01156000

ARROW アーテリアルラインプロダクツ

決定機能区分

償還価格(円)

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ(1)中心静脈ｶﾃｰﾃﾙ ②抗血栓性型
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)一般型 ②一時留置型 ｱ ｽ
ﾃﾝﾄ¥2,290

テレフレックスメディカルジャパン株式会
社

003 動脈圧測定用ｶﾃｰﾃﾙ (2)末梢動脈圧測定用
ｶﾃｰﾃﾙ¥2,130松田医科工業株式会社

099 組織代用人工繊維布 (5)ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄ･ﾁｭｰﾌﾞ

ハナコメディカル株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用¥1,870

テレフレックスメディカルジャパン株式会
社

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ(1)中心静脈ｶﾃｰﾃﾙ ①標
準型 ｱ ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ¥1,790021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ(1)中心静脈ｶﾃｰﾃﾙ ①標
準型 ｲ ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用¥7,210¥19,500¥3,8600801902100603
20100BZZ01618000

オーバルエム

別表5のとおり20100BZZ01855000

ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル

BANM-35-GMAXH20-800-2P-SH04543043129162

ITA1C-42-MAXN-800-2P-SH04543043129179

アローシングルルーメンカテーテルセット

0801902094220

20200BZY00019000

アロー 中心静脈カテーテルセット¥179

0801902101983
0801902101990
0801902102003
0801902104595
0801902104656
0801902104663
20200BZY00019000

アロー 中心静脈カテーテルセット

別表6のとおり20200BZZ01460000

メディキット血管造影キット

別表7のとおりテレフレックスメディカルジャパン株式会社
東郷メディキット株式会社

20200BZZ01460000

メディキット血管造影キット

別表8のとおり東郷メディキット株式会社

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3)その他血管用

20400BZZ00688000

クラウンジュンフェルト

クラウンジュンフェルト

株式会社河野製作所

099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ③心血管修復ﾊﾟｯﾁ一般用

1㎠当たり¥1, 070

4946585340420¥1,8704946585340451
4946585340437
20600BZZ00666A01

グランドフィックス

グランドフィックス

4973077325481

グンゼ株式会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (7)ﾋﾟﾝ ①一般用

¥39,500

20600BZZ01302000

ベセルフューザー

ベセルフューザー

4548263110488

オーベクス株式会社

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,33020600BZZ01302000

ベセルフューザー

ベセルフューザー

4548263110488

オーベクス株式会社

008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,33020600BZZ01302000

ベセルフューザー

ベセルフューザー

4548263110488

オーベクス株式会社

019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,33020700BZY01097000

アローブラッドアクセスカテーテルセット

アローブラッドアクセスダブルルーメンカテーテル 30801902129148
セット
アローブラッドアクセスダブルルーメンカテーテル 30801902129155
セット

テレフレックスメディカルジャパン株式会
社

042 緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ (1)ｼﾝｸﾞﾙ
ﾙｰﾒﾝ ①一般型¥7,98014

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年８月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

21100BZZ00032000

シリンジェクターＩ

アローブラッドアクセストリプルルーメンカテーテル 10801902129267
セット
アローブラッドアクセスダブルルーメンカテーテル 00801902100092
セット
アローブラッドアクセストリプルルーメンカテーテル 10801902139013
セット
アローブラッドアクセスダブルルーメンカテーテル 00801902100139
セット
アローブラッドアクセストリプルルーメンカテーテル 10801902139105
セット
アローブラッドアクセストリプルルーメンカテーテル 10801902129250
セット
アローブラッドアクセスダブルルーメンカテーテル 00801902100245
セット
ISJ12-E1020-IP1-E1012-KZ
4560109037896

21100BZZ00032000

シリンジェクターＩ

ISJ12-E1020-IP1-E1012-KZ

4560109037896

大研医器株式会社

008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,33021100BZZ00032000

シリンジェクターＩ

ISJ12-E1020-IP1-E1012-KZ

4560109037896

大研医器株式会社

019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,33021200BZY00362000

アローレディガードIABPカテーテルセット

アロー大動脈内バルーンカテーテル

0801902145618

テレフレックスメディカルジャパン株式会
社

128 ﾊﾞﾙｰﾝﾊﾟﾝﾋﾟﾝｸﾞ用ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ (2)一般用末
梢循環温存型¥131,000

株式会社ジェイ・エム・エス

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
①選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥37,900

大研医器株式会社

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,3300801902145731
21200BZZ00459000

ナデシコ

ナデシコ

4987494338931
4987494338948
4987494338955
4987494338979
4987494338962
4987494338986
4987494338993
4987494339082
4987494339099
4987494339105

21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター

CIE30N-2040-IP3-E3030-K

4560109033874

大研医器株式会社

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,33021400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター

CIE30N-2040-IP3-E3030-K

4560109033874

大研医器株式会社

008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,33021400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター

CIE30N-2040-IP3-E3030-K

4560109033874

大研医器株式会社

019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,33021600BZZ00349000

ＪＭＳ 輸液セット

ＪＭＳ 輸液セット

4987494335923

株式会社ジェイ・エム・エス

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520株式会社ジェイ・エム・エス

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520

秋田住友ベーク株式会社

012 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ①ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型
ｱ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰあり¥21,700

4987494336050
21600BZZ00349000

ＪＭＳ 輸液セット

ＪＭＳ 輸液セット

4987494335923
4987494336050

21700BZZ00003000

イディアルボタン

イディアルボタン

4545499072061

15

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年８月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

4545499072078
4545499072085
4545499072092
4545499072108
4545499072115
4545499072122
4545499072139
4545499072146
4545499072153
4545499072160
4545499072177
4545499072184
4545499072191
21700BZZ00003000

イディアルボタン

イディアルボタン

4545499072061

秋田住友ベーク株式会社

037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ①ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型
ｱ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰあり¥21,700

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ¥36,600

4545499072078
4545499072085
4545499072092
4545499072108
4545499072115
4545499072122
4545499072139
4545499072146
4545499072153
4545499072160
4545499072177
4545499072184
4545499072191
21800BZY10033000

ＭＯＳＳ ＭＩＡＭＩ Ｅｘｐｅｄｉｕｍ システム

ﾁﾀﾝ合金 PRCTRD ﾛｯﾄﾞ

4545652777819
4545652777826
4545652777833

16

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年８月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

4545652777840
21800BZZ10070000

21800BZZ10109000

エフエムディ ガイドワイヤー

プラネクタ輸液セット

ABYSS 18NT-100

4987458487934

ABYSS 18NT-150

4987458487941

ABYSS 18NT-180

4987458487958

プラネクタ輸液セット

4987494336081

株式会社エフエムディ

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2)微細血管用¥13,700

株式会社ジェイ・エム・エス

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520株式会社ジェイ・エム・エス

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520株式会社ジェイ・エム・エス

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520株式会社ジェイ・エム・エス

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520日本コヴィディエン株式会社

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ(1)中心静脈ｶﾃｰﾃﾙ ①標
準型 ｱ ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ¥1,790日本コヴィディエン株式会社

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ(1)中心静脈ｶﾃｰﾃﾙ ①標
準型 ｲ ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ¥7,210ニプロ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520ニプロ株式会社

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520日本コヴィディエン株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,5204987494336104
21800BZZ10109000

プラネクタ輸液セット

プラネクタ輸液セット

4987494336081
4987494336104

21800BZZ10116000

プラネクタ輸液セット フィルタ付

プラネクタ輸液セット フィルタ付

4987494335497
4987494335879

21800BZZ10116000

プラネクタ輸液セット フィルタ付

プラネクタ輸液セット フィルタ付

4987494335497
4987494335879

21900BZX00953000

SMAC プラス

SMACｼﾝｸﾞﾙﾌﾙｾｯﾄ

4987578899051
4987578899068

21900BZX00953000

SMAC プラス

SMACﾄﾘﾌﾟﾙﾌﾙｾｯﾄ

4987578898979
4987578898986

SMACﾀﾞﾌﾞﾙﾌﾙｾｯﾄ

4987578898993
4987578899006

SMACﾄﾘﾌﾟﾙﾌﾙｾｯﾄ

4987578899013
4987578899020

SMACﾀﾞﾌﾞﾙﾌﾙｾｯﾄ

4987578899037
4987578899044

219AABZX00039000

219AABZX00039000

219ADBZX00124000

ニプロ輸液セット

ニプロ輸液セット

セイフアクセス 輸液セット

ﾕｴｷｾｯﾄ ISA-200 Z

4987458035982

ﾕｴｷｾｯﾄ ISA-210A21 Z

4987458160011

ﾕｴｷｾｯﾄ ISA-200 Z

4987458035982

ﾕｴｷｾｯﾄ ISA-210A21 Z

4987458160011

Z-ｾｲﾌｱｸｾｽﾕｴｷｾｯﾄ

4987578898955
4987578899112
4987578899105
4987578899129

17

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年８月１日
承認番号又は認証番号220AABZX00127000

販売名

製品名

イディアルバルーンカテーテル

イディアルバルーンカテーテル

製品コード4545499071743

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

秋田住友ベーク株式会社

037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ②ﾊﾞﾙｰﾝ型¥7,480

秋田住友ベーク株式会社

012 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ②ﾊﾞﾙｰﾝ型¥7,480ニプロ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520ニプロ株式会社

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520

テレフレックスメディカルジャパン株式会
社

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (2)末梢留置型中心静脈
ｶﾃｰﾃﾙ ②特殊型 ｱ ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ¥13,400

テレフレックスメディカルジャパン株式会
社

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (2)末梢留置型中心静脈
ｶﾃｰﾃﾙ ②特殊型 ｲ ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ¥20,900

4545499071750
4545499071767
4545499071774
4545499071781
4545499071798
4545499071804
220AABZX00127000

イディアルバルーンカテーテル

イディアルバルーンカテーテル

4545499071743
4545499071750
4545499071767
4545499071774
4545499071781
4545499071798
4545499071804

222AABZX00173000

222AABZX00173000

22400BZX00453000

ニプロフィルターセット

ニプロフィルターセット

ARROW PIC カテーテルキット HP

ﾌｨﾙﾀｰｾｯﾄ FI-02BYFN4987458534195

ﾌｨﾙﾀｰｾｯﾄ FIB-E02A3PRN

4987458534201

ﾌｨﾙﾀｰｾｯﾄ FIB-02BYEL

4987458534218

ﾌｨﾙﾀｰｾｯﾄ FI-02BYFN4987458534195

ﾌｨﾙﾀｰｾｯﾄ FIB-E02A3PRN

4987458534201

ﾌｨﾙﾀｰｾｯﾄ FIB-02BYEL

4987458534218

アローシングルルーメンPICC ハイプレッシャー

0801902095456
0801902095446
0801902095500

22400BZX00453000

ARROW PIC カテーテルキット HP

アロートリプルルーメンPICC ハイプレッシャー

0801902095548

アローダブルルーメンPICC ハイプレッシャー

0801902158557

アローダブルルーメンPICC ハイプレッシャー

0801902158533

アロートリプルルーメンPICC ハイプレッシャー

0801902095491

アローダブルルーメンPICC ハイプレッシャー

0801902158526

アロートリプルルーメンPICC ハイプレッシャー

0801902095487

アローダブルルーメンPICC ハイプレッシャー

0801902158540

18

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年８月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

22600BZX00158000

ニプロガイディングカテーテルＢ

GUIEDPLUS 5F

4987458487965

ニプロ株式会社

22600BZX00271000

SABER PTAカテーテル

SABER PTAカテーテル

20705032082003

Cardinal Health Japan合同会社

決定機能区分

償還価格(円)

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2)冠動脈狭窄部貫通用
ｶﾃｰﾃﾙ
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ①一般型 ｱ 標準型¥38,500

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ①一般型 ｲ 特殊型
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ特殊固定用ｱﾝｶｰ¥55,200

秋田住友ベーク株式会社

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (3)遠位端可動型治療用¥74,500¥37,800

20705032081419
20705032081600
20705032081716
20705032081532
20705032081273
20705032081457
20705032081860
20705032081372
20705032081877
20705032081341
20705032081891
22600BZX00271000

SABER PTAカテーテル

別表9のとおり

22600BZX00364000

PEEK ノットレスアンカー

PEEK PushLockアンカー2.9mm ショート Hip用

Cardinal Health Japan合同会社
0888867195837

Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ合同会社

0888867200357
22600BZX00482000

ステアリングマイクロカテーテル

ステアリングマイクロカテーテル

4545499072450¥29,600

4545499072467
4545499072474
4545499072481
226AABZX00178000

ニプロアイセット

ｱｲｾｯﾄ IIB-ITS170N

4987458541353

ニプロ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520226AABZX00178000

ニプロアイセット

ｱｲｾｯﾄ IIB-ITS170N

4987458541353

ニプロ株式会社

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,52022700BZX00133000

S-ICDリード

S-ICD EMBLEM Electrode0802526599200

22900BZX00105000

エキノックス ショルダーシステム

ヒューメラルステム

4560408520983

ボストン・サイエンティフィックジャパン株
式会社
イグザクテック株式会社

22900BZX00156000

CREO スタビライゼーション システム

トランスバース プロセス フック

0193982316310

グローバスメディカル株式会社

118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (4)植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極(皮下植込式)
065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ①上腕骨ｽﾃﾑ ｱ 標準型
064 脊椎固定用材料 (3)椎体ﾌｯｸ0193982316334
0193982316358
0193982316327
0193982316341
0193982316365

19¥602,000¥284,000¥66,700

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年８月１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名
ラミナ フック オフセット

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

0193982373924
0193982373931
0193982373948
0193982373955

22900BZX00248000

HeartLight内視鏡アブレーションシステム

18-5000-JP

0859373007600

日本ライフライン株式会社

123 経皮的ｶﾃｰﾃﾙ心筋焼灼術用ｶﾃｰﾃﾙ (1)熱ｱ
ﾌﾞﾚｰｼｮﾝ用 ③ﾊﾞﾙｰﾝ型
077 人工靱帯 (2)固定器具つき¥505,000

22900BZX00274000

BC SwiveLock スクリュー

0888867090262

Arthrex Japan合同会社

22900BZX00274000

BC SwiveLock スクリュー

MPFL Reconstruction w/ ACLタイトロープ , BC
SwiveLock キット
BC Knotless SwiveLock スクリューC 4.75mm

0888867351288

Arthrex Japan合同会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (5)骨・軟部組織固
定用ｱﾝｶｰ¥44,300

BC Knotless SwiveLock スクリューC 4.75mm

0888867351806¥63,800

BC Knotless SwiveLock C 4.75mm w/ Tape Loop 0888867351127
白青
BC Knotless SwiveLock C 4.75mm w/ Tape Loop 0888867351813
白青
BC Knotless SwiveLock C 4.75mm w/ Tape Loop 0888867351134
白黒
BC Knotless SwiveLock C 4.75mm w/ Tape Loop 0888867351820
白黒
BC Knotless SwiveLockスクリューC 5.5mm
0888867351356
BC Knotless SwiveLockスクリューC 5.5mm

0888867351783

Meniscal Root Repair w/ BC SwiveLock キット

0888867307551

MPFL Reconstruction w/ ACLタイトロープ , BC
SwiveLock キット
ALL Reconstruction w/ BC SwiveLock キット

0888867090262

MCL InternalBrace w/ BC SwiveLock キット

0888867109698

0888867183834

22900BZX00274000

BC SwiveLock スクリュー

BC Knotless SwiveLock C 4.75mm w/ Tape Loop 0888867351127
白青
BC Knotless SwiveLock C 4.75mm w/ Tape Loop 0888867351813
白青
BC Knotless SwiveLock C 4.75mm w/ Tape Loop 0888867351134
白黒
BC Knotless SwiveLock C 4.75mm w/ Tape Loop 0888867351820
白黒
MCL InternalBrace w/ BC SwiveLock キット
0888867109698

Arthrex Japan合同会社

077 人工靱帯 (1)固定器具なし¥57,600

22900BZX00415000

エキノックス フラクチャーステム

フラクチャーステム レフト

イグザクテック株式会社¥284,000

23000BZI00028000

ヘキサローブ ボーン スクリュー

別表10のとおり

23000BZX00028000

ハナコ・ＦＳカテーテル

KOND3-42-FS-1000-2P-SH0

065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ①上腕骨ｽﾃﾑ ｱ 標準型
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ①標準型
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用

23000BZX00338000

037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (2)小腸留置型 ①ﾊﾞﾝﾊﾟｰ
型¥26,500

4560408520990

日本メディカルネクスト株式会社
4543043129100

ハナコメディカル株式会社

ネオフィードジェジュナルボタン（バンパータイプ） ジェジュナルボタン（バンパータイプ）24Fr-3.0SB

4996404 24164 3

株式会社トップ

ジェジュナルボタン（バンパータイプ）24Fr-3.5SB

4996404 24165 0

ジェジュナルボタン（バンパータイプ）24Fr-4.0SB

4996404 24166 7

ジェジュナルボタン（バンパータイプ）24Fr-4.5SB

4996404 24167 4

20¥5,970¥1,870製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年８月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名
ジェジュナルボタン（バンパータイプ）24Fr-5.0SB

製品コード

ＳｔｅｒｉＳｐｉｎｅ ペディクルスクリューシステム

別表11のとおり

30100BZI00011000

Mont Blanc MIS スパイナルシステム

Mont Blanc MIS ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾛｯﾄﾞ, Ø5.5×35mm

3663422080806

Mont Blanc MIS ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾛｯﾄﾞ, Ø5.5×40mm

3663422080813

Mont Blanc MIS ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾛｯﾄﾞ, Ø5.5×45mm

3663422080820

30200BZX00166000

Swift システム

別表12のとおり

30200BZX00283000

BioBladeレーザシステム

BioBlade®ニードルカテーテル

14987950000027

BioBlade®ニードルカテーテル

14987950000058

BioBlade®ニードルカテーテル

14987950000218

Reconnaissance PV .018 OTW

00845225003074

ビジョンズ PV.018 OTW

決定機能区分

償還価格(円)

4996404 24168 1

23100BZX00084000

30300BZX00073000

保険適用希望者

21

ＫｉＳＣＯ株式会社

064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥97,100

村中医療器株式会社

064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ¥36,600

株式会社アムテック165 脊椎棘間留置材料¥229,000

楽天メディカルジャパン株式会社

025 套管針ｶﾃｰﾃﾙ (1)ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ ①標準型

¥1,990

株式会社フィリップス・ジャパン

007 血管内超音波ﾌﾟﾛｰﾌﾞ (1)標準 ②細径¥80,300

新たな保険適用 区分Ｂ２（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの（機能区分の定義等の変更を伴う）） 保険適用開始年月日：令和3年8月1日
販売名

承認番号又は認証番号22800BZX00094000

エドワーズ サピエン3

製品名
エドワーズ サピエン3

製品コード0690103194784

保険適用希望者

決定機能区分

エドワーズライフサイエンス株式会社

182 経ｶﾃｰﾃﾙ人工生体弁ｾｯﾄ (1)ﾊﾞﾙｰﾝ拡張型
人工生体弁ｾｯﾄ日本メドトロニック株式会社

182 経ｶﾃｰﾃﾙ人工生体弁ｾｯﾄ (2)自己拡張型人
工生体弁ｼｽﾃﾑ

償還価格(円)¥4,510,000

0690103194791
0690103194807
0690103194814
0690103194197
0690103199949
0690103199956
0690103199963
0690103211085
0690103211092
0690103211108
0690103211115
22800BZX00414000

コアバルブEvolut R

EVOLUTR-23

0643169900455

EVOLUTR-26

0643169900462

EVOLUTR-29

0643169900479

EVOLUTR-34

0763000333362

22¥3,740,000新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年８月１日
承認番号又は認証番号30300BZX00096000

販売名
メドトロニック Vanta PC

製品名
Vanta PC

製品コード

保険適用希望者

0763000518615 日本メドトロニック株式会社

23

類似機能区分
087 植込型脳･脊髄電気刺激装置 (1)疼痛除去用③16極以上用

暫定価格(円)¥1,740,000新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな技術料で評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年８月１日
承認番号又は認証番号30300BZX00074000

販売名

製品名

FoundationOne Liquid CDx がんゲノムプロファイル FoundationOne Liquid CDx がんゲノムプロファ

イル

製品コード
−

保険適用希望者
中外製薬株式会社

決定機能区分
−

償還価格
(円)
−

２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年８月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

302ACBZX00038000

CS8100 3Dシステム

CS8100 3Dシステム

4562389500138

302ACBZX00038000

CS8100 3Dシステム

CS8100 3Dシステム

4562389500138

302ACBZX00038000

CS8100 3Dシステム

CS8100 3Dシステム

4562389500138

302ACBZX00038000

CS8100 3Dシステム

CS8100 3Dシステム

4562389500138

302ACBZX00038A01

キンキケーアール8100 3D

キンキケーアール8100 3D

4562389501807

302ACBZX00038A01

キンキケーアール8100 3D

キンキケーアール8100 3D

4562389501807

302ACBZX00038A01

キンキケーアール8100 3D

キンキケーアール8100 3D

4562389501807

302ACBZX00038A01

キンキケーアール8100 3D

キンキケーアール8100 3D

4562389501807

302AKBZX00064000

XIOS AEセンサー

XIOS AE USBｾﾝｻｰ ｻｲｽﾞ0 Set

4987741914796

XIOS AE USBｾﾝｻｰ ｻｲｽﾞ1 Set

4987741914802

XIOS AE USBｾﾝｻｰ ｻｲｽﾞ2 Set

4987741914819

XIOS AE USBｾﾝｻｰ ｻｲｽﾞ0(ｾﾝｻｰ, ｹｰﾌﾞﾙ)

4987741914826

XIOS AE USBｾﾝｻｰ ｻｲｽﾞ1(ｾﾝｻｰ, ｹｰﾌﾞﾙ)

4987741914833

XIOS AE USBｾﾝｻｰ ｻｲｽﾞ2(ｾﾝｻｰ, ｹｰﾌﾞﾙ)

4987741914840

XIOS AE USBｾﾝｻｰ ｻｲｽﾞ0 Set 買換え

4987741914857

XIOS AE USBｾﾝｻｰ ｻｲｽﾞ1 Set 買換え

4987741914864

XIOS AE USBｾﾝｻｰ ｻｲｽﾞ2 Set 買換え

4987741914871
4987741914888

303ACBZX00001000

CS8200 3D システム

XIOS AE USBｾﾝｻｰ ｻｲｽﾞ0(ｾﾝｻｰ, ｹｰﾌﾞﾙ) 買換
えXIOS AE USBｾﾝｻｰ ｻｲｽﾞ1(ｾﾝｻｰ, ｹｰﾌﾞﾙ) 買換
えXIOS AE USBｾﾝｻｰ ｻｲｽﾞ2(ｾﾝｻｰ, ｹｰﾌﾞﾙ) 買換えCS8200 3D システム

303ACBZX00001000

CS8200 3D システム

CS8200 3D システム

4562389500145

303ACBZX00001000

CS8200 3D システム

CS8200 3D システム

4562389500145

303ACBZX00001000

CS8200 3D システム

CS8200 3D システム

4562389500145

303ACBZX00001A01

トロフィーパン エクセル 3D

トロフィーパン エクセル 3D

4562389500169

303ACBZX00001A01

トロフィーパン エクセル 3D

トロフィーパン エクセル 3D

4562389500169

303ACBZX00001A01

トロフィーパン エクセル 3D

トロフィーパン エクセル 3D

4562389500169

25

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会
社
トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会
社
トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会
社
トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会
社
トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会
社
トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会
社
トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会
社
トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会社
デンツプライシロナ株式会社

歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会
社
トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会
社
トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会
社
トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会
社
トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会
社
トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会
社
トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会
社

歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

パノラマ断層撮影装置
CT撮影装置（Ⅰ）
歯科CT撮影装置
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置
パノラマ断層撮影装置
CT撮影装置（Ⅰ）
歯科CT撮影装置
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

4987741914895
4987741914901
4562389500145

パノラマ断層撮影装置
CT撮影装置（Ⅰ）
歯科CT撮影装置
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置
パノラマ断層撮影装置
CT撮影装置（Ⅰ）

新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年８月１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

303ACBZX00001A01

トロフィーパン エクセル 3D

トロフィーパン エクセル 3D

4562389500169

303ACBZX00001A02

キンキケーアール8200 3D

キンキケーアール8200 3D

4562389500152

303ACBZX00001A02

キンキケーアール8200 3D

キンキケーアール8200 3D

4562389500152

303ACBZX00001A02

キンキケーアール8200 3D

キンキケーアール8200 3D

4562389500152

303ACBZX00001A02

キンキケーアール8200 3D

キンキケーアール8200 3D

4562389500152

303ACBZX00007000

CS2300P ポータブル X 線

CS2300P ポータブル X 線

4562389500176

303ACBZX00007000

CS2300P ポータブル X 線

CS2300P ポータブル X 線

4562389500176

26

保険適用希望者
トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会
社
トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会
社
トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会
社
トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会
社
トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会
社
トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会
社
トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分
歯科CT撮影装置
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置
パノラマ断層撮影装置
CT撮影装置（Ⅰ）
歯科CT撮影装置
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
デンタルX線撮影装置

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年８月１日
販売名

承認番号又は認証番号230AFBZX00037000

イージーレイエア２

製品名

製品コード

イージーレイエア２4589481610176

27

保険適用希望者
株式会社RayVision

特定診療報酬算定医療機器の区分
デンタル X 線撮影装置

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年８月１日
販売名

承認番号又は認証番号302AFBZX00083000

302AKBZX00056000

303AKBZX00068000

アルテサーノ Ⅳ

シンシアブレースⅡＫＺＲ−ＣＡＤ ＨＲ ブロック２ ＢＧ Ｚ

製品名

製品コード

アルテサーノ Ⅳ A1/L

4582275815894

アルテサーノ Ⅳ A2/L

4582275815900

アルテサーノ Ⅳ A3/L

4582275815917

アルテサーノ Ⅳ A3.5/L

4582275815924

アルテサーノ Ⅳ A4/L

4582275815931

アルテサーノ Ⅳ A1/L（1個入）4582275815948

アルテサーノ Ⅳ A2/L（1個入）4582275815955

アルテサーノ Ⅳ A3/L（1個入）4582275815962

アルテサーノ Ⅳ A3.5/L（1個入）4582275815979

アルテサーノ Ⅳ A4/L（1個入）4582275815986

シンシアブレースⅡスタンダード .018 上顎中切歯
シンシアブレースⅡスタンダード .018 上顎側切歯
シンシアブレースⅡスタンダード .018 上下顎犬歯
シンシアブレースⅡスタンダード .018 上下顎小臼歯
シンシアブレースⅡスタンダード .018 下顎中側切歯
シンシアブレースⅡスタンダード .018 5-5キット

4580372698020

シンシアブレースⅡスタンダード .018 3-3キット

4580372698013

保険適用希望者

決定機能区分

山八歯材工業株式会社

058 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料 (4)ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料(Ⅳ)

横手精工株式会社

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

YAMAKIN株式会社

058 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料 (2)ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用
材料(Ⅱ)

償還価格
(円)
1個¥5, 760

1個¥2994580372698037
4580372698044
4580372698051
4580372698068
4580372698006

別表13のとおり

28

1個¥2, 540

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年８月１日
承認番号又は認証番号

販売名

21200BZY00030000

TPステンレスワイヤー

21200BZY00032000

TP リフレックス・ニッケルチタンワイヤー

218ADBZX00023000

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

TPオリジナルワイヤー
スタンダードアーチ
4560276442127
フォーム
リフレックスニッケルチタン・ワイヤー センターべ 4560276478034
ンド付 （ストレートアーチフォーム）
リフレックスニッケルチタン・ワイヤー コイルタイ 4560276442509
プ
4560276442516

有限会社ティーピー・オーソドンテックス・ 016 矯正用線 (丸型)
ジャパン
有限会社ティーピー・オーソドンテックス・ 020 超弾性矯正用線 (丸型及び角型)
ジャパン

1本¥263

セルフライゲーションセラミックブラケット

別表14のとおり

トミー株式会社

1個¥29922000BZX01457000

ザイゴマインプラント

ノーベル・バイオケア・ジャパン株式会社 025 暫間装着体 (1)暫間装着体(Ⅰ)¥6,20022000BZX01457000

ザイゴマインプラント

ブローネマルクシステムザイゴマ ヒーリングア
4580343303502
バットメントφ4x3mm
ブローネマルクシステムザイゴマ ヒーリングア
4580343303519
バットメントφ4x5mm
ブローネマルクシステム ザイゴマ マルチユニット 4580343303465
アバットメント 3mm
ブローネマルクシステム ザイゴマ マルチユニット 4580343303472
アバットメント 5mm
ブローネマルクシステム ザイゴマ マルチユニット 4580343303489
アバットメント 17°2mm
ブローネマルクシステム ザイゴマ マルチユニット 4580343303496
アバットメント 17°3mm
45°ﾏﾙﾁﾕﾆｯﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ Zygoma 0° RP 6mm
4580343327430

ノーベル・バイオケア・ジャパン株式会社 027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (3)ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅲ)¥27,400

ノーベル・バイオケア・ジャパン株式会社 024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (4)特殊型¥78,800

トミー株式会社

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個¥299株式会社 JM Ortho

007 ｽｸﾘｭｰ 床用

45°ﾏﾙﾁﾕﾆｯﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ Zygoma 0° RP 8mm

4580343327447

45°ﾏﾙﾁﾕﾆｯﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ Zygoma 0° RP 10mm

4580343327454

60°ﾏﾙﾁﾕﾆｯﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ Zygoma 0°RP 6mm

4580343327461

60°ﾏﾙﾁﾕﾆｯﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ Zygoma 0°RP 8mm

4580343327478

22000BZX01457000

ザイゴマインプラント

別表15のとおり

223ADBZX00088000

セラミックブラケットＭ

クリスタライン８ F-R キット

4560222169566

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1本¥5334560222169573
4560222169580
4560222169597
4560222169603
4560222169610
4560222169627
4560222169634
303AKBZX00033000

エキスパンションスクリューSS

20144582186244462

29

1個¥1, 250

別表１
製品名
エタニティー ファイン ナチュラル

別表３
製品コード
4987084395207

製品名3.0MM ｷｬﾆｭﾚ-ﾃｯﾄﾞｷｬﾝｾﾗｽ

製品コード0887868109874 0887868109980

4987084395214

0887868109881 0887868109997

4987084395221

0887868109898 0887868110009

4987084395238

0887868109904 0887868110016

4987084395245

0887868109911 0887868110023

4987084395252

0887868109928 0887868110030

4987084395269

0887868109935 0887868110047

4987084395276

0887868109942 0887868110054

4987084395283

0887868109959 0887868110061

4987084395290

0887868109966 0887868110078

4987084395306
4987084395313

0887868109973 0887868110085
4.0MM ｷｬﾆｭﾚ-ﾃｯﾄﾞｷｬﾝｾﾗｽ

0887868110092 0887868110184

4987084395320

0887868110108 0887868110191

4987084395337

0887868110115 0887868110207

4987084395344

0887868110122 0887868110214

4987084395351

0887868110139 0887868110221

4987084395368

0887868110146 0887868110238

4987084395375

0887868110153 0887868110245

4987084395382

0887868110160 0887868110252

4987084395399
4987084395405

0887868110177 0887868110269
4.0MM ｷｬﾆｭﾚ-ﾃｯﾄﾞｷｬﾝｾﾗｽ

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4987084395412

0887868110283 0887868110351

4987084395429

0887868110290 0887868110368

4987084395436

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4987084395443

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4987084395450

0887868110320 0887868110399

4987084395467
4987084395474

0887868110337
4.0MM ｷｬﾆｭﾚ-ﾃｯﾄﾞｷｬﾝｾﾗｽ

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4987084395481

0887868110412 0887868110573

4987084395498

0887868110429 0887868110580

4987084395504

0887868110436 0887868110597

4987084395511

0887868110443 0887868110603

4987084395528

0887868110450 0887868110610

4987084395535

0887868110467 0887868110627

4987084395542

0887868110474 0887868110634
0887868110481 0887868110641
0887868110498 0887868110658

別表２
製品名
BASE Ti H10 x W34 x L24mm - 20°（滅菌）製品コード0887517032607

0887868110504 0887868110665

BASE Ti H10 x W34 x L24mm - 25°（滅菌）0887517032614

0887868110528 0887868110689

BASE Ti H10 x W34 x L24mm - 30°（滅菌）0887517032621

0887868110535 0887868110696

BASE Ti H12 x W34 x L24mm - 20°（滅菌）0887517032669

0887868110542 0887868110702

BASE Ti H12 x W34 x L24mm - 25°（滅菌）0887517032676

BASE Ti H12 x W34 x L24mm - 30°（滅菌）0887517032683

BASE Ti H6 x W34 x L24mm - 20°（滅菌）0887517032775

0887868110726 0887868110832

BASE Ti H6 x W34 x L24mm - 25°（滅菌）0887517032782

0887868110733 0887868110849

BASE Ti H6 x W34 x L24mm - 30°（滅菌）0887517032799

0887868110740 0887868110856

BASE Ti H8 x W34 x L24mm - 20°（滅菌）0887517032850

0887868110757 0887868110863

BASE Ti H8 x W34 x L24mm - 25°（滅菌）0887517032867

0887868110764 0887868110870

BASE Ti H8 x W34 x L24mm - 30°（滅菌）0887517032874

0887868110771 0887868110887

BASE Ti H10 x W38 x L28mm - 20°（滅菌）0887517032935

0887868110788 0887868110894

BASE Ti H10 x W38 x L28mm - 25°（滅菌）0887517032942

0887868110795 0887868110900

BASE Ti H10 x W38 x L28mm - 30°（滅菌）0887517032959

0887868110801 0887868110917

BASE Ti H12 x W38 x L28mm - 20°（滅菌）0887517033017

BASE Ti H12 x W38 x L28mm - 25°（滅菌）0887517033024

BASE Ti H12 x W38 x L28mm - 30°（滅菌）0887517033031

0887868110931 0887868111044

BASE Ti H6 x W38 x L28mm - 20°（滅菌）0887517033062

0887868110948 0887868111051

BASE Ti H6 x W38 x L28mm - 25°（滅菌）0887517033079

0887868110955 0887868111068

BASE Ti H6 x W38 x L28mm - 30°（滅菌）0887517033086

0887868110962 0887868111075

BASE Ti H8 x W38 x L28mm - 20°（滅菌）0887517033116

0887868110979 0887868111082

BASE Ti H8 x W38 x L28mm - 25°（滅菌）0887517033123

0887868110986 0887868111099

BASE Ti H8 x W38 x L28mm - 30°（滅菌）0887517033130

0887868110993 0887868111105

BASE Ti H10 x W42 x L30mm - 20°（滅菌）0887517033161

0887868111006 0887868111112

BASE Ti H10 x W42 x L30mm - 25°（滅菌）0887517033178

0887868111013 0887868111129

BASE Ti H10 x W42 x L30mm - 30°（滅菌）0887517033185

0887868111020

BASE Ti H12 x W42 x L30mm - 20°（滅菌）0887517033215

BASE Ti H12 x W42 x L30mm - 25°（滅菌）0887517033222

BASE Ti H12 x W42 x L30mm - 30°（滅菌）0887517033239

BASE Ti H6 x W42 x L30mm - 20°（滅菌）0887517033260

BASE Ti H6 x W42 x L30mm - 25°（滅菌）0887517033277

BASE Ti H6 x W42 x L30mm - 30°（滅菌）0887517033284

BASE Ti H8x W42 x L30mm - 20°（滅菌）0887517033314

BASE Ti H8x W42 x L30mm - 25°（滅菌）0887517033321

BASE Ti H8x W42 x L30mm - 30°（滅菌）0887517033338

0887868110511 0887868110672

0887868110559
5.0MM ｷｬﾆｭﾚ-ﾃｯﾄﾞｷｬﾝｾﾗｽ

0887868110719 0887868110825

0887868110818
5.0MM ｷｬﾆｭﾚ-ﾃｯﾄﾞｷｬﾝｾﾗｽ

30

0887868110924 0887868111037

別表４
製品名
6.5MM ｷｬﾆｭﾚ-ﾃｯﾄﾞｷｬﾝｾﾗｽ

製品コード0887868111136 0887868111242 0887868108235
0887868111143 0887868111259 0887868111358
0887868111150 0887868151385 0887868108242
0887868111167 0887868111273 0887868111365
0887868111174 0887868111280 0887868108259
0887868111181 0887868111297 0887868111372
0887868111198 0887868111303 0887868108266
0887868111204 0887868111310 0887868111389
0887868111211 0887868111327 0887868108273
0887868111228 0887868111334
0887868111235 0887868111341

6.5MM ｷｬﾆｭﾚ-ﾃｯﾄﾞｷｬﾝｾﾗｽ

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0887868111457 0887868111488 0887868111518

6.5MM ｷｬﾆｭﾚ-ﾃｯﾄﾞｷｬﾝｾﾗｽ

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0887868111549 0887868108426 0887868111600
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0887868111563 0887868108433

6.5MM ｷｬﾆｭﾚ-ﾃｯﾄﾞｷｬﾝｾﾗｽ

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8.0MM ｷｬﾆｭﾚ-ﾃｯﾄﾞｷｬﾝｾﾗｽ

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0887868111884 0887868111990 0887868112096
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8.0MM ｷｬﾆｭﾚ-ﾃｯﾄﾞｷｬﾝｾﾗｽ

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0887868112218 0887868112256 0887868112294

8.0MM ｷｬﾆｭﾚ-ﾃｯﾄﾞｷｬﾝｾﾗｽ

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0887868112324 0887868112348

8.0MM ｷｬﾆｭﾚ-ﾃｯﾄﾞｷｬﾝｾﾗｽ

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0887868112430 0887868112546 0887868112614
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0887868112454 0887868112560
0887868112461 0887868112577

31

別表５
494428791271

製品名

製品コード
4944287912716 494428791322

494428791272

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494428791273

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494428791274

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494428791275

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494428791276

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494428791277

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494428791278

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494428791290

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494428791294

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494428791295

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4944287913560

494428791306

4944287913065 494428791357

4944287913577

494428791307

4944287913072 494428791358

4944287913584

494428791308

4944287913089 494428791359

4944287913591

494428791309

4944287913096 494428791360

4944287913607

494428791310

4944287913102 494428791361

4944287913614

494428791311

4944287913119 494428791362

4944287913621

494428791312

4944287913126 494428791363

4944287913638

494428791313

4944287913133 494428791364

4944287913645

494428791314

4944287913140 494428791365

4944287913652

494428791315

4944287913157 494428791366

4944287913669

494428791316

4944287913164 494428791367

4944287913676

494428791317

4944287913171 494428791368

4944287913683

494428791318

4944287913188 494428791369

4944287913690

494428791319

4944287913195 494428791370

4944287913706

494428791320

4944287913201 494428791371

4944287913713

494428791321

4944287913218

別表６
製品名
アローダブルルーメンカテーテルセット

製品コード0801902101945

アロートリプルルーメンカテーテルセット

0801902101976

アローダブルルーメンカテーテルセット

0801902102010

アロートリプルルーメンカテーテルセット

0801902102027

アロークワッドルーメンカテーテルセット

0801902102034

アロートリプルルーメンカテーテルセット

0801902102041

アロークワッドルーメンカテーテルセット

0801902102058

アローダブルルーメンカテーテルセット

0801902102062

アローダブルルーメンカテーテルセット

0801902102072

アロートリプルルーメンカテーテルセット

0801902102089

アロースプリングガイドワイヤー

0801902122541

アロースプリングガイドワイヤー

0801902128901

アロートリプルルーメンカテーテルセット

0801902149005

アローダブルルーメンカテーテルセット

0801902104691

アロートリプルルーメンカテーテルセット

0801902000412

アロークワッドルーメンカテーテルセット

0801902102157

アロートリプルルーメンカテーテルセット

0801902027464

アロートリプルルーメンカテーテルセット

0801902029024

アローダブルルーメンカテーテルセット

0801902147353

アロートリプルルーメンカテーテルセット

0801902000511

アローダブルルーメンカテーテルセット

0801902101928

アロートリプルルーメンカテーテルセット

0801902102607

アロートリプルルーメンカテーテルセット

0801902102621

アローダブルルーメンカテーテルセット

0801902102652

32

製品名

製品コード
4944287913225

別表７
製品名
メディキット血管造影カテーテル

別表９
製品コード
4543527253048

製品名
SABER PTAカテーテル

製品コード20705032081884 20705032081792 20705032081907

4543527253055

SABER PTAカテーテル

20705032081709 20705032081440 20705032081587

4543527253062

SABER PTAカテーテル

20705032081488 20705032081631 20705032081655

4543527253079

SABER PTAカテーテル

20705032081938 20705032081853 20705032081839

4543527253086

SABER PTAカテーテル

20705032081495 20705032082034 20705032081679

4543527253093

SABER PTAカテーテル

20705032081778 20705032081464 20705032081242

4543527253109

SABER PTAカテーテル

20705032081723 20705032082027 20705032081693

4543527253116

SABER PTAカテーテル

20705032081358 20705032081402 20705032081617

4543527253123

SABER PTAカテーテル

20705032081259 20705032081648 20705032081433

4543527253130

SABER PTAカテーテル

20705032081785 20705032081969 20705032081310

4543527253147

SABER PTAカテーテル

20705032081334 20705032081563 20705032081952

4543527253154

SABER PTAカテーテル

20705032081945 20705032082010 20705032081754

4543527253161

SABER PTAカテーテル

20705032081662 20705032081396 20705032081549

4543527253178

SABER PTAカテーテル

20705032081235 20705032081594 20705032081976

4543527253185

SABER PTAカテーテル

20705032081686 20705032081822 20705032081303

4543527253192

SABER PTAカテーテル

20705032081297 20705032081990 20705032081914

4543527253208

SABER PTAカテーテル

20705032081846 20705032081556 20705032081426

4543527253215

SABER PTAカテーテル

20705032081730 20705032081501 20705032082041

4543527253222

SABER PTAカテーテル

20705032081518 20705032081761 20705032081808

4543527253239

SABER PTAカテーテル

20705032081266 20705032081327 20705032081921

4543527253246

SABER PTAカテーテル

20705032081389 20705032081747 20705032081280

4543527253253

SABER PTAカテーテル

20705032081624 20705032081570 20705032081471

4543527253260

SABER PTAカテーテル

20705032081815 20705032081525

4543527253277

SABER PTAカテーテル

20705032081365 20705032081983

4543527253284
4543527253291

別表１０4543527253307

製品名

製品コード

4543527253314

ロープロファイルヘキサローブノンロッキングスクリュー 0806378115625

4543527253321

ロープロファイルヘキサローブノンロッキングスクリュー 0806378115632

4543527253338

ロープロファイルヘキサローブノンロッキングスクリュー 0806378115649
ロープロファイルヘキサローブノンロッキングスクリュー 0806378115656
ロープロファイルヘキサローブノンロッキングスクリュー 0806378115663

別表８
製品名
メディキットガイディングカテーテル

製品コード4543527253048

ロープロファイルヘキサローブノンロッキングスクリュー 0806378115670

4543527253055

ロープロファイルヘキサローブノンロッキングスクリュー 0806378115694

4543527253062

ロープロファイルヘキサローブノンロッキングスクリュー 0806378115700

4543527253079

ロープロファイルヘキサローブノンロッキングスクリュー 0806378115717

4543527253086

ロープロファイルヘキサローブノンロッキングスクリュー 0806378115724

4543527253093

ロープロファイルヘキサローブロッキングスクリュー 0806378115502

4543527253109

ロープロファイルヘキサローブロッキングスクリュー 0806378115519

4543527253116

ロープロファイルヘキサローブロッキングスクリュー 0806378115526

4543527253123

ロープロファイルヘキサローブロッキングスクリュー 0806378115533

4543527253130

ロープロファイルヘキサローブロッキングスクリュー 0806378115540

4543527253147

ロープロファイルヘキサローブロッキングスクリュー 0806378115557

4543527253154

ロープロファイルヘキサローブロッキングスクリュー 0806378115564

4543527253161

ロープロファイルヘキサローブロッキングスクリュー 0806378115571

4543527253178

ロープロファイルヘキサローブロッキングスクリュー 0806378115588

4543527253185

ロープロファイルヘキサローブロッキングスクリュー 0806378115595

4543527253192

ロープロファイルヘキサローブロッキングスクリュー 0806378115601

4543527253208

ロープロファイルヘキサローブロッキングスクリュー 0806378115618

ロープロファイルヘキサローブノンロッキングスクリュー 0806378115687

4543527253215
4543527253222
4543527253239
4543527253246
4543527253253
4543527253260
4543527253277
4543527253284
4543527253291
4543527253307
4543527253314
4543527253321
4543527253338

33

別表１１
製品名
Larch V3ポリアクシャルスクリュー

別表１２
製品コード
3701512500879 3701512500749 3701512500619

製品名
ボデイー2

製品コード
4582556893252 4582556893641

3701512500862 3701512500732 3701512500510

4582556893269 4582556893658

3701512500855 3701512500725 3701512500602

4582556893276 4582556893665

3701512500848 3701512500718 3701512500596

4582556893283 4582556893672

3701512500831 3701512500701 3701512500589

4582556893290 4582556893689

3701512500824 3701512500695 3701512500572

4582556893306 4582556893696

3701512500817 3701512500688 3701512500565

4582556893313 4582556893702

3701512500800 3701512500671 3701512500558

4582556893320 4582556893719

3701512500794 3701512500664 3701512500541

4582556893337 4582556893726

3701512500787 3701512500657 3701512500534

4582556893344 4582556893733

3701512500770 3701512500640 3701512500527

4582556893351 4582556893740

3701512500763 3701512500633 3701512500503

4582556893368 4582556893757

3701512500756 3701512500626 3701512500497

4582556893375 4582556893764

Larch V3キャニュレイテッドポリアクシャルスクリュー 3701512500480 3701512500374 3701512500244

4582556893382 4582556893771

3760219919971 3701512500367 3701512500237

4582556893399 4582556893788

3760219919988 3701512500350 3701512500220

4582556893405 4582556893795

3760219919995 3701512500343 3701512500213

4582556893412 4582556893801

3701512500473 3701512500336 3701512500206

4582556893429 4582556893818

3701512500466 3701512500329 3701512500091

4582556893436 4582556893825

3701512500459 3701512500312 3701512500107

4582556893443 4582556893832

3701512500442 3701512500305 3701512500114

4582556893450 4582556893849

3701512500435 3701512500299 3701512500121

4582556893467 4582556893856

3701512500428 3701512500046 3701512500190

4582556893474 4582556893863

3701512500411 3701512500053 3701512500183

4582556893481 4582556893870

3701512500404 3701512500060 3701512500176

4582556893498 4582556893887

3701512500398 3701512500077 3701512500169

4582556893504 4582556893894

3701512500381 3701512500084 3701512500152

4582556893511 4582556893900

3701512500008 3701512500282 3701512500145

4582556893528 4582556893917

3701512500015 3701512500275 3701512500138

4582556893535 4582556893924

3701512500022 3701512500268

4582556893542 4582556893931

3701512500039 3701512500251

4582556893559 4582556893948

3701512502033 3701512501869 3701512501685

4582556893566 4582556893955

3701512502026 3701512501852 3701512501678

4582556893573 4582556893962

3701512502019 3701512501845 3701512501661

4582556893580 4582556893979

3701512502002 3701512501838 3701512501654

4582556893597 4582556893986

3701512501999 3701512501821 3701512501647

4582556893603 4582556893993

3701512501982 3701512501814 3701512501630

4582556893610 4582556894006

3701512501975 3701512501807 3701512501623

4582556893627 4582556894013

Larch V3キャニュレイテッドリダクションスクリュー3701512501968 3701512501791 3701512501616

4582556893634 4582556894020

3701512501951 3701512501784 3701512501609

ウイング24582556894037 4582556894129

3701512501944 3701512501777 3701512501593

4582556894044 4582556894136

3701512501937 3701512501760 3701512501586

4582556894051 4582556894143

3701512501920 3701512501753 3701512501579

4582556894068 4582556894150

3701512502040 3701512501746 3701512501562

4582556894075 4582556894167

3701512501913 3701512501739 3701512501555

4582556894082 4582556894174

3701512501906 3701512501722 3701512501548

4582556894099 4582556894181

3701512501890 3701512501715 3701512501531

4582556894105 4582556894198

3701512501883 3701512501708

4582556894112 4582556894204

3701512501876 3701512501692
Oak V3キャニュレイテッドオートコレクションスクリュー 3701512501524

3701512501340 3701512501166

3701512501517 3701512501333 3701512501159
3701512501500 3701512501326 3701512501142
3701512501494 3701512501319 3701512501135
3701512501487 3701512501302 3701512501128
3701512501470 3701512501296 3701512501111
3701512501463 3701512501289 3701512501104
3701512501456 3701512501272 3701512501098
3701512501449 3701512501265 3701512501081
3701512501432 3701512501258 3701512501074
3701512501425 3701512501241 3701512501067
3701512501418 3701512501234 3701512501050
3701512501401 3701512501227 3701512501043
3701512501395 3701512501210 3701512501036
3701512501388 3701512501203 3701512501029
3701512501371 3701512501197 3701512501012
3701512501364 3701512501180
3701512501357 3701512501173

34

別表１３

別表１４

製品名
KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A1/S

製品コード4560231178221

製品名

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A1/M

4560231178238

4560222169214

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A1/L

4560231178245

4560222169221

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A2/S

4560231178252

4560222169238

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A2/M

4560231178269

4560222169245

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A2/L

4560231178276

4560222169252

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A3/S

4560231178283

4560222169269

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A3/M

4560231178290

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A3/L

4560231178306

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A3.5/S

4560231178313

4560222169290

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A3.5/M

4560231178320

4560222169306

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A3.5/L

4560231178337

4560222169313

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A4/S

4560231178344

4560222169320

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A4/M

4560231178351

4560222169337

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A4/L

4560231178368

4560222169344

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A3-LT/S

4560231178375

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A3-LT/M

4560231178382

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A3-LT/L

4560231178399

4560222169375

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A2-GR/S

4560231178580

4560222169382

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A2-GR/M

4560231178597

4560222169399

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A2-GR/L

4560231178603

4560222169405

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A3-GR/S

4560231178610

4560222169412

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A3-GR/M

4560231178627

4560222169429

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A3-GR/L

4560231178634

4560222169436

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A3.5-GR/S

4560231178641

4560222169443

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A3.5-GR/M

4560231178658

4560222169450

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A3.5-GR/L

4560231178665

4560222169467

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A1/S 5個入り

4560231178405

4560222169474

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A1/M 5個入り

4560231178412

4560222169481

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A1/L 5個入り

4560231178429

4560222169498

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A2/S 5個入り

4560231178436

4560222169504

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A2/M 5個入り

4560231178443

4560222169511

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A2/L 5個入り

4560231178450

4560222169528

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A3/S 5個入り

4560231178467

4560222169535

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A3/M 5個入り

4560231178474

4560222169542

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A3/L 5個入り

4560231178481

4560222169559

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A3.5/S 5個入り

4560231178498

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A3.5/M 5個入り

4560231178504

別表１５

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A3.5/L 5個入り

4560231178511

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A4/S 5個入り

4560231178528

製品名
製品コード
ブローネマルクシステム ザイゴマタイユナイト 30mm 4580343303380

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A4/M 5個入り

4560231178535

ブローネマルクシステム ザイゴマタイユナイト 35mm 4580343303397

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A4/L 5個入り

4560231178542

ブローネマルクシステム ザイゴマタイユナイト 40mm 4580343303403

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A3-LT/S 5個入り

4560231178559

ブローネマルクシステム ザイゴマタイユナイト 42.5mm 4580343303410

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A3-LT/M 5個入り

4560231178566

ブローネマルクシステム ザイゴマタイユナイト 45mm 4580343303427

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A3-LT/L 5個入り

4560231178573

ブローネマルクシステム ザイゴマタイユナイト 47.5mm 4580343303434

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A2-GR/S 3個入り

4560231178672

ブローネマルクシステム ザイゴマタイユナイト 50mm 4580343303441

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A2-GR/M 3個入り

4560231178689

ブローネマルクシステム ザイゴマタイユナイト 52.5mm 4580343303458

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A2-GR/L 3個入り

4560231178696

ﾉｰﾍﾞﾙｻﾞｲｺﾞﾏ 45° 30mm

4580343325009

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A3-GR/S 3個入り

4560231178702

ﾉｰﾍﾞﾙｻﾞｲｺﾞﾏ 45° 32.5mm

4580343325016

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A3-GR/M 3個入り

4560231178719

ﾉｰﾍﾞﾙｻﾞｲｺﾞﾏ 45° 35mm

4580343325023

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A3-GR/L 3個入り

4560231178726

ﾉｰﾍﾞﾙｻﾞｲｺﾞﾏ 45° 37.5mm

4580343325030

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A3.5-GR/S 3個入り

4560231178733

ﾉｰﾍﾞﾙｻﾞｲｺﾞﾏ 45° 40mm

4580343325047

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A3.5-GR/M 3個入り

4560231178740

ﾉｰﾍﾞﾙｻﾞｲｺﾞﾏ 45° 42.5mm

4580343325054

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A3.5-GR/L 3個入り

4560231178757

ﾉｰﾍﾞﾙｻﾞｲｺﾞﾏ 45° 45mm

4580343325061

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A2-GR/S 5個入り

4560231178764

ﾉｰﾍﾞﾙｻﾞｲｺﾞﾏ 45° 47.5mm

4580343325078

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A2-GR/M 5個入り

4560231178771

ﾉｰﾍﾞﾙｻﾞｲｺﾞﾏ 45° 50mm

4580343325085

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A2-GR/L 5個入り

4560231178788

ﾉｰﾍﾞﾙｻﾞｲｺﾞﾏ 45° 52.5mm

4580343325092

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A3-GR/S 5個入り

4560231178795

ﾉｰﾍﾞﾙｻﾞｲｺﾞﾏ 0° 30mm

4580343327355

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A3-GR/M 5個入り

4560231178801

ﾉｰﾍﾞﾙｻﾞｲｺﾞﾏ 0° 35mm

4580343327362

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A3-GR/L 5個入り

4560231178818

ﾉｰﾍﾞﾙｻﾞｲｺﾞﾏ 0° 37.5m

4580343327379

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A3.5-GR/S 5個入り

4560231178825

ﾉｰﾍﾞﾙｻﾞｲｺﾞﾏ 0° 40mm

4580343327386

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A3.5-GR/M 5個入り

4560231178832

ﾉｰﾍﾞﾙｻﾞｲｺﾞﾏ 0° 42.5mm

4580343327393

KZR-CAD HR ブロック2 BG Z A3.5-GR/L 5個入り

4560231178849

ﾉｰﾍﾞﾙｻﾞｲｺﾞﾏ 0° 45mm

4580343327409

ﾉｰﾍﾞﾙｻﾞｲｺﾞﾏ 0° 47.5mm

4580343327416

ﾉｰﾍﾞﾙｻﾞｲｺﾞﾏ 0° 50mm

4580343327423

クリッピーC Ｆ−R

製品コード4560222169207

4560222169276
クリッピーC Ｆ−R

4560222169283

4560222169351
クリッピーC Ｆ−Ｍ

354560222169368