特集

医学的・社会的ハイリスク妊婦のケアと管理

精神疾患の既往がある
妊婦とのかかわり方 〜妊娠前から産後まで周産期特有のメンタルへルスの特徴

兵庫医科大学 精神科神経科学講座
講師／精神科医清野仁美

兵庫医科大学精神科神経科学講座講師。精神科医。専門は周産期メンタルヘルス。

女性は周産期において，悪阻，流産，早産，帝王切開など，自分ではコントロールできない数々の体験に遭遇する。産後は慣なる。感染，飲酒，喫煙のみならず，薬剤れない育児に戸惑い，期待どおりにならなの影響が子どもに及ぶことを避けたいと願い現実と向き合っていかなくてはならな

うのは当然のことと言えるが，時には極端い。このような体験によって，女性のアイな不安や恐怖をもたらし，自らの精神疾患デンティティは揺らぎ，傷つきやすくなの悪化のリスクを冒してでも，精神科薬物り，気分の落ち込み，不安，焦燥が見られ治療を避ける傾向が見られる。

ることがある。望まない妊娠やパートナーとの不和，経済的事情や社会的孤立，子どもの発達の遅れなどさまざまな背景により，母親が子どもに対して怒りや拒絶などのネガティブな感情を持つことも稀ではな

精神疾患の既往と妊娠期のうつ，産後うつの関係性い。周産期は，母親という新しい役割へのすべての女性にとって抑うつや不安を生適応過程にあって，誰もが心理的変化を生じやすい時期である妊娠期や産後においじやすいからこそ，一時的な反応なのか，て，精神疾患の既往がある女性はうつ病発精神疾患による精神症状なのかを識別する症のリスクが高い２，３）。双極性障害や繰りことが難しい。

返しうつ病を経験している女性（反復性う

また，精神的不調や子どもへのネガティつ病性障害）は，妊娠中から産後６カ月まブな感情を持つことに対して，妊産婦自身でにおいて少なくとも１回再発すると言わにスティグマや自責感，それを周囲に知られている４）。

れることへの恥の感情があるため，自ら援

５）『産婦人科診療ガイドライン産科編2017』

助を求めることは少ない１）。さらに，妊産

では，「①初診時に，精神疾患の既往の有婦は母性の芽生えと共に防衛本能が高ま無について情報を得る」「②妊娠中に，うり，絶えず子どもの安全へ配慮するようにつ病と不安障害の発症リスクを判断する」
臨床助産ケア Vol.12 No.17と示されており，①で既往がある，あるいは②でリスクが見込まれ，かつ家事その他の生活機能障害がある場合には，精神科や地域保健へ紹介することが推奨されている。妊娠初期の段階でリスクアセスメント
し，妊娠中と産後の精神疾患の発症や再燃を予防するための支援方法をあらかじめ準

模擬事例：
精神疾患の既往がある
妊婦へのかかわり方と支援事例
１

うつ病の既往のある
妊娠初期の妊婦

備しておく必要があり，妊産婦や家族にもＡさんは26歳の時，仕事上のトラブル「母親のメンタルへルスは赤ちゃんにとっを機に眠れなくなり，精神科を受診したとて大切」であること，そのためには家族やころうつ病と診断された。３カ月休職し，支援者によるサポートが不可欠であること

抗うつ薬による薬物療法を受けて症状は寛を伝えておくことが望ましい。

解し，通院は終了した。
33歳 時 に 結 婚，34歳 時 に 流 産 を 経 験，母親の精神疾患と周産期予後

その後，気分の落ち込みが続くため心療内科を再度受診したところ，うつ病の再発と（死産，早産，低出生体重児の出産など）

診 断 ❶ さ れ， 薬 物 療 法 が 再 開 と な っ た。

妊娠中にうつ病が未治療であると，早事も問題なく行えていた。妊娠を希望して産，低出生体重のリスクが有意に高くなるいたため，精神科主治医と相談の上，薬剤ことが報告されている６）。統合失調症を合は減量中であった❷。

徐々に気分の落ち込みは改善し，仕事や家併する妊婦では，死産や新生児死亡，知的36歳で妊娠が判明し，服薬は自己中断障害のリスクが，未治療の双極性障害や統した。妊娠初期は出血があり，切迫流産と合失調症においては先天異常発生のリスク診断されたため休職し，自宅安静❸となっが高くなる可能性が指摘されており，向精た。妊婦健診時には「また流産するのでは神薬の影響とは独立した精神疾患自体の胎ないかと不安で眠れない」と産科医に訴え児への影響が推定されている 。そこにたため，妊娠10週時に助産師が面談するは，精神疾患合併母体の遺伝的要因，環境ことになった。

７）

要因（低栄養，飲酒，喫煙，薬物乱用など），助産師は「あなたと赤ちゃんのために，生物学的要因（母体の精神症状による内分身体とこころの両面からサポートを行って泌学的変化など）など多因子が関与していいきたい」旨を伝え❹，育児支援チェックると考えられる。

リスト（妊娠中であるため項目８，９を除したがって，妊産婦が精神疾患を合併しく）（資料１），エジンバラ産後うつ病自己ている場合は，産科的合併症や新生児合併

評 価 票（Edinburgh Postnatal Depression症のリスクが高く，また帝王切開率も一般

８）の記入を依頼した。
Scale：EPDS）（資料２）の妊産婦より高くなることを念頭に置き，育児支援チェックリストでは，現在の産慎重な妊娠管理を行う必要がある。

科的合併症，過去の流産経験，精神科既往歴の項目に「はい」がつき，困った時に相8

臨床助産ケア Vol.12 No.1

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医学的・社会的ハイリスク妊婦のケアと管理

妊娠高血圧症候群（HDP）～妊娠前から産後まで
大阪大学 産婦人科 助教

味村和哉

2003年大阪大学医学部卒業後，産婦人科研修を開始。市立泉佐野病院，大阪府立母子保健総合医療センター研究所などを経て，2011年から現職。医学博士。日本産科婦人科学会専門医・指導医，超音波専門医・指導医，周産期専門医，臨床遺伝専門医。日本妊娠高血圧学会副幹事長。

日本における妊娠高血圧症候群は2018も呼ばれるほど多くの説が唱えられてきた年に定義・分類が改訂され，英語表記もが，その正確な正体は依然不明である。しかpregnancy induced hypertension（PIH）し，少なくともその発生には胎盤の形成がからhypertensive disorders of pregnancy

大きく関与していると考えられている。病（HDP）へと改名された。同時に，HDPに態は２段階に進行し，two-stage theoryとは決して軽症な病態はなく，すぐに治療に呼ばれる。

取りかかるべき疾患であるという啓発が進んでいる。

正常な胎盤発生では，栄養膜細胞（トロホブラスト）は母体のらせん動脈に侵入HDPの一つである妊娠高血圧腎症（以し，動脈壁のリモデリングを促進するが，下，PE）は妊娠20週以降に発症する高血PE発生の第一段階ではその侵入は阻害さ

圧，タンパク尿，その他の全身障害を特徴

れ，動脈のリモデリングは不十分となり，とした疾患で，胎児死亡・母体死亡の主な子宮胎盤循環の容量は非常に小さくなる。

原因として重要である。全妊娠の５～８％

これは低形成胎盤（poor placentation）とに発症する高い頻度に加え，現在，母体年呼ばれ（図１），胎盤は低酸素・酸化スト

齢の高齢化に伴い増加している。しかし，レス環境下にさらされる１）。そして，妊娠いまだに治療は分娩しかなく，薬物治療は20週以前の臨床的兆候が出現する前に確確立していない。そのため，PEは早産の最立される。

も多い原因の一つとなっている。母体健その結果，第二段階では低酸素環境と康・胎児健康のためにも，HDPの管理を向なった胎盤から，全身性の内皮障害を引き上することは現在の周産期医学において急起こす可溶性fms様チロシンキナーゼ１務を要する大きな課題である。

（sFlt１）などの抗血管新生因子が放出される。sFlt１は血管内皮増殖因子（VEGF）や30

妊娠高血圧症候群と正常妊娠の違い

胎盤成長因子（PlGF）などの血管新生因子

PEの原因は長年研究され “学説の疾患” とや母体のPE症状を引き起こす１～３）（図２）。

臨床助産ケア Vol.12 No.1に拮抗する。循環中の血管新生因子と抗血管新生因子のアンバランスが血管内皮障害

〈図１〉 正常な胎盤の形成と妊娠高血圧腎症における胎盤の低形成

特に，母体血清でのsFlt１/PlGF比はPEの発症予測にも有効性が示されており，一般臨床で用いられる日も近い。
妊娠高血圧症候群と改名される以前は正常胎盤
母体側低形成胎盤
らせん動脈

らせん動脈

子宮筋層

“妊娠中毒症” と呼ばれていたが，あ血管内皮血管平滑筋

血管内栄養膜細胞る意味では的を射た名称であった。今マクロファージ

栄養膜細胞になってそのような中毒物質が明らかになってきている。

脱落膜

このPEの診断基準として，以前は妊絨毛間腔

絨毛間腔

娠20週以降に初めて発症した高血圧にタンパク尿を伴うことが必須項目で胎盤側合胞体栄養膜細胞

付着絨毛あった（表１）。そもそも毎回の妊婦健診で血圧やタンパク尿をチェックし脱落膜NK細胞

Christopher W. Redman, and Ian L. Sargent. Latest Advances inUnderstanding Preeclampsia. Science 2005；308：1592-1594.ているのは，この病気を早期に発見するためである。しかし今回の改訂で，〈図２〉 妊娠高血圧腎症が発症する原因

タンパク尿がなくても母体の臓器障害や子宮胎盤機能不全を認める場合は（表PEと診断されることになった ４）
２）。これは，PEの病態が少しずつ明第一段階

胎盤の低形成第二段階

酸化ストレスを受けた胎盤らかになると共に，PEはタンパク尿だsFlt１の分泌けではなく，胎児を含め全身の臓器に血管の内皮障害影響を及ぼす病気であるということが妊娠高血圧腎症の臨床症状が発現する

世界共通の認識になったことを表してChristopher W. Redman, and Ian L. Sargent. Latest Advances in Understanding
Preeclampsia. Science 2005；308：1592-1594.より引用，改変いる。今後ますます，全身の症状に細〈表１〉 妊娠高血圧症候群の旧分類と新分類の変更点

英語表記
病型分類

旧分類（2004）

新分類（2018）

pregnancy induced hypertension（PIH）

hypertensive disorders of pregnancy（HDP）

妊娠高血圧腎症
加重型妊娠高血圧腎症

妊娠高血圧子癇

妊娠高血圧腎症の定義

妊娠20週以降に高血圧を発症し，かつタンパク尿を伴うもので，分娩12週までに正常に復する場合

重症度分類

重症血圧160 ／ 110mmHg以上
タンパク尿２ｇ/日以上
軽症
血圧140 〜 160 ／ 90 〜 110mmHg
タンパク尿300mg 〜２ｇ/日

妊娠高血圧腎症
加重型妊娠高血圧腎症

妊娠高血圧
高血圧合併妊娠

従来に加えて，タンパク尿がなくても高血圧と母体の臓器障害，または子宮胎盤機能不全がある場合軽症という表現は用いない
血圧160 ／ 110mmHg以上や母体の臓器障害，子宮胎盤機能不全がある場合は重症とする
タンパク尿の程度による重症度分類は行わない

日本妊娠高血圧学会編：妊娠高血圧症候群 新定義・分類運用上のポイント，P.４，メジカルビュー社，2019.より引用，改変

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臨床助産ケア Vol.12 No.1

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連載
第２回

赤ちゃんの皮膚トラブル

東京大学大学院医学系研究科
健康科学・看護学専攻
母性看護学・助産学分野 助教とスキンケアの最新エビデンス

米澤かおり助産師，博士（保健学）。都内総合病院で助産師として勤務後，2011年より継続して新生児のスキンケアに関する研究を実施。2017年より現職。

スキンケアのメリット・デメリット
第２回では，実際にどうすると皮膚トラブルは減らせるのか？という視点で，スキンケアのメリット，デメリットを中心に考えたいと思います。
実は，どうすれば皮膚トラブルは減らせるのか？という研究は多くなく，あまりよく分かっていません。皮膚トラブルと言っても種類やその発症機序が多岐にわたるため，どうすればよいのか，一律には言えないということもあるのかもしれません。一つずつ，スキンケアについて考えてみたいと思います。

Ｑ１ 沐浴はどうするとよいの？
Ａ

海外では，必ずしも毎日入れなくてよいと言われています。
個別性に合わせた提案ができると良いでしょう。

日本では，一般に「新生児は新陳代謝が良いので１日に１回は沐浴をしましょう」と説明されることが多いと思います。一方，アメリカやヨーロッパでは新生児のスキンケアに関するガイドラインなども出ており，「沐浴は皮膚を乾燥させるので週に２，３回でよい」とされています１，２）。ただし，「文化による」というただし書きもあり，一般向けのウェブサイトでは，沐浴が好きな子なら１日１回までは入れてもよいという記載も見られます。
では，日本ではどうでしょうか。日本では，日本未熟児新生児学会の『正期産新生児の望ましい診療・ケア』において，入院中のケアについては「沐浴は呼吸循環動態が安定した生後６時間以上経ってから，できれば生後２〜３日以降に行う。連日の沐浴は児を疲労させるので避けることが望ましい」３）と記載されていますが，退院後の沐浴については特に記載がありません。
海外の話をすると，「でも，日本は高温多湿だし…」と言われることが多くあります。確かに，日本では夏と冬で適した方法が異なるかもしれません。では，皆さんの病院では季節によって沐浴指導の方法を変えていますか？

寒くない部屋で，ということや，汗疹のことなどは説明されているかもしれませんが，沐浴の方法はあまり変わらないという方が多いのではないでしょうか。季節による適切な沐浴方法を今後考えていく必要があるかもしれません。
病院での沐浴方法を調べた研究では，季節ではなく，病院の分娩件数や地域の違いによって初回沐浴の日，顔の洗い方やドライテクニックなど，沐浴方法が異なることが明らかになって
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臨床助産ケア Vol.12 No.1います４）。病院での沐浴の方法は，その施設での沐浴指導の内容と類似すると思われます。自分の沐浴指導の方法以外にもいろいろな考え方があるのだと思うと，説明の方法も変わってくるのではないでしょうか。
最近では，いくつか新しい沐浴方法が提案されています。有名なものでは，ドライテクニッ
クが多くの病院で取り入れられています。ドライテクニックの定義は病院によって異なるようですが，胎脂を残すという意図で，沐浴せず清拭・更衣をすることを指すことが多く，入院中に行われているようです。一方で，退院後もドライテクニックを推奨しているという報告はあまり多くありません。
そのほかによく報告されているもので，「あわ・もち沐浴」があります５）。あわ・もち沐浴のポイントは，アウトバス法で顔から足まで泡立てた洗浄剤を使用すること，シャワーなど多くのお湯を用いて頭からしっかりすすぐこと，沐浴槽につける時間はあまりとらないことがあります。個人的な意見ですが，洗浄剤を「しっかりすすぐ」という点は，私自身もとても重要だと考えています。この方法で１カ月健診時点での皮膚トラブルが減ったと報告されています５）。
私たちの研究室では，沐浴の回数を２日に１回にして保湿剤を毎日塗布する群と，毎日沐浴をするだけの群を比べ，沐浴を２日に１回にした群の方が皮膚バリア機能が良く，おむつかぶれが少なくなることを明らかにしました６）。季節による差などもありまだ研究が必要ではありますが，この研究の中で，「沐浴は２日に１回でもよいと思ったことですごく気が楽になった」「始めは『２日に１回？』と思ったけれど，とにかく新生児期の大変な毎日で，すごく助かった」という声をたくさん聞きました。
もちろん，「自分もお風呂が好きなので，毎日入れてあげたい」「１日に１回は沐浴しないと気になる」という人もいます。そういう人は毎日入れる方が望ましいでしょう。
現状で，“沐浴はこうすべき！”という強い根拠は見当たらないことを考えると，「こんな方法もある」という引き出しを増やし，各家庭に合わせた方法をお母さん，お父さんに提案できることが望ましいのではないでしょうか。

夫が沐浴してくれるから沐浴を一人で負担はないし，沐浴すると頑張らないと。

その後よく寝てくれる！

沐浴ってしんどいな…

沐浴は楽しいし，絶対に毎日入れたい！
Ａさん

Ｂさん

沐浴は２，３日に１回でも問題ないですよ。

毎日負担を感じず，赤ちゃんのリズムをむしろその方が，肌に良いという話もあるそうです。

つくるのに沐浴を活用できていて良いですね！

その分お母さんが休んだ方がよいと思いますよ。

ぜひ毎日入れてあげてください。

お母さんもいろいろな人がいます。その人の育児に合わせた沐浴指導を目指しましょう。
赤ちゃんのお肌の個人差にも合わせた指導ができると良いですね。

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臨床助産ケア Vol.12 No.1

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