私立高等学校新入生端末整備費助成事業
交付申請書様式記入例について
申 請 期 間 ②
転 入 生 分 申 請○各書類の記入例において、囲みの色は下記を表しています。

・・・

入力または押印する欄

・・・

使用しない又は注記欄

・・・

総括表へ転記する欄

・申請期間①の申請に含まれない転入生等の申請（基本分、加算分の両方）についての記入例です。
・「申請期間①申請者の加算分」と同時に申請する場合は、交付申請2-3または2-4について、「申請期間①申請者の加算分」と、「申請期間②転入生分」を別々に作成したうえで、交付申請1（総括表）に合算額を記入してください。 （申請期間②加算分の記入例を参照）

（様式第１号）

申請日を入力。

交付申請１（総括表）

実印
捨印

実印押印

令和

7

法人番号(設置者番号)

公益財団法人東京都私学財団理事長

殿

基本分

申請期間②○月20日○○○○○〒○○○-○○○○
東京都○○区○○１－１－１

設置者所在地
基本分 加算分1

法人番号（5桁）を入力。

法人の情報を入力。

申請期間①年

実印押印

学校法人私学財団学園

設置者名

○
財団

理事長名

私学

事務担当者名

該当する申請に○を入力。

実印太郎
花子

（事務担当者連絡先）

03-○○○○-○○○○(緊急連絡先）090-○○○○-○○○○

電話番号○○○@○○○.ne.jp

担当者ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ※登録印鑑（実印）を押印

私立高等学校新入生端末整備費助成金交付申請書
公益財団法人東京都私学財団私立高等学校端末整備費助成金交付要綱第４条の規定に基づき、下記のとおり助成金の交付申請をします。
記

１２ 学校別交付申請額の合計を入力。

助成金交付申請額
千金額

百十万

千

百十円

２ ８ ９ ０ ０ ０ 円

交付申請2-1及び2-2については申請期間①の記入例を参照してください。

※千円未満切り捨て２

学校別交付申請額①交付申請２－１（学校が一括購入し、生徒に貸与した場合）
学校番号
学 校 名
交付申

請額円
円

合計

0 円

②交付申請２－２（学校が一括リース調達し、生徒に貸与した場合）
学校番号
学 校 名
交 付申

請額円
円

合

交付申請2-3から転記。
0 円

計③交付申請２－３（生徒が各自で購入した場合）
学校番号

学校名

□□高等学校○ ○ ○ ○ □ □ □学校番号および学校名を入力。

合計※申請期間①申請者の加算分がある
場合は合算額となります。

交付申請2-3から転記。

交 付 申
基本分
94,000 円

請額
加算分
30,000 円

円
94,000 円

円
30,000 円
交付申請2-4から転記。

交付申請2-4から転記。
※申請期間①申請者の加算分がある④交付申請２－４（生徒が学校経由【指定業者含む】で購入した場合）
交 付 申場合は合算額となります。
請 額
学校番号
学 校 名
基本分
加算分
○ ○ ○ ○ ◆ ◆ ◆◆◆高等学校
120,000 円
45,000 円
学校番号および学校名を入力。

合計円

円

120,000 円

45,000 円

学校名、学校番号（7桁）を入力。

総括表 附票□□高等学校
学校名
学校番号 ○ ○ ○ ○学校ごとに作成してください。

ア. 新入生実員及び助成対象生徒数の状況【申請期間①】○○○

申請期間①の使用欄。
申請期間②で変更する必要はありません。

※適宜、行を追加して作成してください
申請時点の学年

事象発生時期
新入生
転入生

端末利用開始時点からの在学期間残り（月単位）※保守等申請の場合、注意

人数

令和６年４月
令和６年６月
令和６年９月

300
1
534か月
31か月

令和６年８月10か月

令和６年１月
令和６年１月
令和６年４月
令和６年４月1
12227か月 ※１年生の１月帰国
15か月 ※２年生の１月転入
24か月 ※２年生の４月転入
24か月 ※２年生の４月転入

高校１年生
退学者等

高校２,3年生

転入生※留学帰国者含む

合計313←助成対象生徒数（合計）-（退学者数）

312 （申請可能上限生徒数）※重複カウントを除くため【申請期間②】
申請期間①以降の変動状況

申請期間①以降、申請期間②までの期間で、該当する生徒がいる場合、入力。

※適宜、行を追加して作成してください
申請時点の学年

事象発生時期

端末利用開始時点からの在学期間残り（月単位）※保守等申請の場合、注意

人数

令和６年11月

129か月

令和６年12月

20か月

令和６年11月

112か月 ※２年生の11月転入

転入生
高校１年生
退学者等
本欄は、申請対象となる購入数または人数の上限です。

転入生

高校２,3年生
交付申請2-1～2-4における購入数等と※留学帰国者含む
必ずしも一致するものではありません。

合計（合計）-（退学者数）※重複カウントを除くため（合計）-（退学者数）+（申請期間①の助成対象生徒数）42←助成対象生徒数

314 （申請可能上限生徒数）

実印

交付申請２-３（生徒が各自で購入した場合）

捨印

３ 学校別交付申請額内訳表
対応する申請期間
申請期間は②です。

学校名□□高等学校

学校番号○ ○ ○ ○ □ □ □実印押印
学校名、学校番号（7桁）を入力。に○を入力。

本様式で申請する全ての学習用各種端末機器について、１人１台端末の教育環境を実現するために必要であることを、設置者として認めます。

申請期間②基本分
申請期間②加算分○○（単位：円）

学校が実施する、生徒(保護者)の端末購入等費用への負担軽減の金額
生徒

生徒別
１台当たり端末機器等購入額
(税込)

基本分
１台当たり助成対象経費限度額
（Ａ)

加算分
軽減額

①所得が一定基準以下の世帯

②多子世帯

（Ｂ）

（Ａ－Ｂ）

30,000円

15,000円

404128,000

90,000▲ 30,000

60,000405

64,80064,800▲ 30,000

34,8000000

生徒の個人情報を入力しないようお願いします。

各生徒ごとの対象経費を入力。

(基本分＋加算分)○60,000
64,800○00000000000
192,800①・②いずれも該当無

セット金額が3万円以下 0の場合、対象外と表示さ0れます。

0合計2人

軽減額合計控除額▲30,000円

154,800▲ 60,000

助成金交付申請額

各生徒ごとの該当項目を入力。

00
使用するエクセルのシートは、0 （生徒各自で購入）」です。
「2-3②00094,800

合計1人

合計0人

030,000

94,000

合計1人30,000

４ 助成金交付申請に係る確認事項 （確認後、□にレ点を付してください。）
内容を確認し、該当するボックスにチェックを入力。

申請に当たり、下記事項について設置者として全て確認したことを認めます。

124,800
124,000

総括表へ転記。
※申請額は※千円未満切捨

レ

本様式に記載した全ての端末機器は、本校における生徒の教育及び学習に使用しており、その目的を達成するために必要な機能を有しているものであること。

レ

助成申請の対象とする全ての新入生について、漏れなく記載したものであること。

レ

助成申請の対象とする全ての新入生（又はその保護者）から、端末機器購入額が確認できる領収書等を漏れなく徴取し、かつ、その金額を誤りなく本様式に記載したものであること。

レ

助成対象範囲（①パソコン・タブレット等各種端末機器、②キーボード・マウス等の端末機器に係る各種周辺機器、③端末機器購入時に設定した、使用する生徒の在学期間中の保守・保証料、④その他特に必要と認められる経費）以外の品目について、上記の端末機器購入額に含まれていないこと。

レ①所得が一定基準以下の世帯に係る学校の追加負担軽減額に関し、該当する全ての新入生について、課税証明書等の公的な書類に基づき、その世帯所得状況を適切に確認したこと。
また、当該生徒に対して、３０，０００円の負担軽減を確実に行ったこと。

レ②多子世帯に係る学校の追加負担軽減額に関し、該当する全ての新入生について、住民票等の公的な書類に基づき、その世帯状況を適切に確認したこと。また、当該生徒に対して、１５，０００円の負担軽減を確実に行ったこと。

レ

本申請に際し、各新入生より徴取した個人情報等を含む重要な書類等について、個人情報保護等に関する各学校の規程に基づき、適切に管理・保管していること。

実印

交付申請２-４（生徒が学校経由で購入した場合）

捨印

対応する申請期間に○を入力。

申請期間は②です。
３ 学校別交付申請額内訳表

学校名◆◆高等学校

学校番号○ ○ ○ ○ ◆ ◆ ◆実印押印

学校名、学校番号（7桁）を入力。

本様式で申請する全ての学習用各種端末機器について、１人１台端末の教育環境を実現するために必要であることを、設置者として認めます。

○○

申請期間②基本分
申請期間②加算分（単位：円）

学校が実施する、生徒(保護者)の端末購入等費用への負担軽減の金額
機器構
成購入項目ﾀﾌﾞﾚｯﾄ(128G)①基本分

1台当たり端末機器等購入額
(税込)

1台当たり
助成対象
経費限度額
（Ａ)

控除額
▲30,000円

（Ｂ）

加算分

購
入数
（Ｃ）

軽減額

①所得が一定基準以下の世帯②多子世帯(A-B)×C

30,000円

15,000円

軽減額合計(基本分＋加算分)

59,800

マウス

1,000

ｷｰﾎﾞｰﾄﾞ型ｶﾊﾞｰ

14,800

ﾀｯﾁﾍﾟﾝ

12,800

保証料

9,000

計

97,400

該当するセットの購入数を入力。
それぞれの該当人数を入力。

90,000▲ 30,000

2120,000

合計1人
30,000

合計1人
15,000

合計0人

合計0人

165,000

対象物品等および1台当たりの金額を入力。
※物品名は、機種名等がわかるように入力してください。

②

計

00

▲ 30,0000000

使用するエクセルのシートは、「2-4②（生徒が学校経由で購入）」です。

③

計

00

▲ 30,000

合計
内容を確認し、該当するボックスにチェックを入力。

02120,000

助成金交付申請額

120,000合計0人合計0人

000

合計1人
30,000

合計1人
15,000165,000

45,000165,000

４ 助成金交付申請に係る確認事項 （確認後、□にレ点を付してください。）
申請に当たり、下記事項について設置者として全て確認したことを認めます。

総括表へ転記。
※申請額は※千円未満切捨レ

本様式に記載した全ての端末機器は、本校における生徒の教育及び学習に使用しており、その目的を達成するために必要な機能を有しているものであること。

レ

助成申請の対象とする全ての新入生について、漏れなく記載したものであること。

レ

学校が依頼した事業者から、端末機器購入額が確認できる契約書等を漏れなく徴取し、かつ、その金額を誤りなく本様式に記載したものであること。

レ

助成対象範囲（①パソコン・タブレット等各種端末機器、②キーボード・マウス等の端末機器に係る各種周辺機器、③端末機器購入時に設定した、使用する生徒の在学期間中の保守・保証料、④その他特に必要と認められる経費）
以外の品目について、上記の端末機器購入額に含まれていないこと。

レ①所得が一定基準以下の世帯に係る学校の追加負担軽減額に関し、該当する全ての新入生について、課税証明書等の公的な書類に基づき、その世帯所得状況を適切に確認したこと。
また、当該生徒に対して、３０,０００円の負担軽減を確実に行ったこと。

レ②多子世帯に係る学校の追加負担軽減額に関し、該当する全ての新入生について、住民票等の公的な書類に基づき、その世帯状況を適切に確認したこと。また、当該生徒に対して、１５,０００円の負担軽減を確実に行ったこと。

レ

本申請に際し、各生徒より徴取した個人情報等を含む重要な書類等について、個人情報保護等に関する各学校の規程に基づき、適切に管理・保管していること。