北海道における新時代の地域包括ケアの実践と課題〜コロナ禍、超高齢化社会を見据えた地域医療〜

医療法人財団老蘇会静明館診療所
医師 大友

かったが︑最後の方は 万人以上の都％で全国平均と変わらな

私は神奈川県の横須賀市時代に研修

私が在宅医療を始めた２００６年ご

くなっている︒一方︑横須賀市の場合︑宅死亡率で︑半分以上の人が家で亡

口は２千人ぐらい︒特徴的なのは自

神津島は伊豆七島の一つで︑村の人りに関わるきっかけにもなっている︒

してずっと生きているし︑地域づく島で仕事をしたことが大事な経験とで在宅医療の経験があります︒神津戻ってから横須賀で︑その後︑札幌

診 療 所 で 在 宅 医 療 に 最 初 に 携 わ り︑し︑治療する︒お年寄りで島を出た療が必要な場合はヘリで東京に搬送

入院ベッドは６床︒若い人で救急医か行って︑合計半年間ぐらい働いた︒

初に３カ月行って︑１カ月ずつ何回

後期研修医１人の２人体制︒私は最あ り︑ 医 師 は 自 治 医 大 か ら の １ 人︑援をしていた︒村には診療所が一つ

医を神津島村に順番に送り︑僻地支

興協会は４年目か５年目の後期研修

横須賀で所属していた地域医療振

20回北海道国保日︑ホテルポールスター札幌で開かれた︒メインテー

北海道国民健康保険診療施設連絡協議会と本会主催の第地域医療学会が６月

26

高齢化社会を迎えるにあたり︑地域

健康保険病院院長︶
があいさつし︑﹁超議会会長の村上英之氏︵足寄町国民北海道国民健康保険診療施設連絡協

開会にあたり︑主催者を代表して︑ポスター発表では︑名寄市風連国民域連携︱﹂の題で発表するなどした︒

地域包括ケア︱総合診療・集約化・広所長の今江章宏氏が﹁南後志４町村の上氏の司会で︑寿都町立寿都診療所

発症の独立した危険因子である〜東神

健康保険診療所所長の松田好人氏を座来賓として︑道保健福祉部健康安全
楽町検診受診男性の追跡調査〜﹂のテー

医療を存続させていくためには︑多局国保担当局長の新井明氏と北海道国
マで研究成果を披露するなどした︒

長に︑東神楽町国民健康保険診療所所

民健康保険診療施設開設者協議会会長（ 次 ペ ー ジ 以 降、 特 別 講 演 と シ ン ポ

職種によるチーム医療の輪を広げての硲一寿氏がそれぞれ祝辞を述べた︒
発表者とテーマ）

ジウムの発表要旨、ポスター発表の島の国保診療所での経験を交え︑自宅死亡率が高い地域の特性に触れる

一方︑札幌で新型コロナウイルスの感染が拡大した際︑多職種が連携することで対処した事例を紹介した︒
シンポジウムでは︑北海道国民健康保険診療施設連絡協議会会長の村て家に連れて帰ってしまう︒それか

入器など付いているものを全部外しい﹂と 話 す と︑ 家 族 は 点 滴 や 酸 素 吸

家 族 を 呼 ん で﹁ 亡 く な る か も し れ な

お 年 寄 り が 入 院 し て 悪 く な っ た 時︑看取る習慣がある﹂というのがある︒

も 学 ぶ︒ 申 し 送 り に﹁ 島 に は 自 宅 で妊婦健診の研修を受け︑透析の仕方

診療所に派遣される前に皮膚科やいるのに︑死にそうになったのに病院に連れて来る︒救急の仕事をして施設で亡くなりそうになった方を病う︒横須賀に戻って来ると︑自宅や言ったら︑自宅に連れて帰ってしま

島 で は 逆 で︑﹁ 亡 く な り そ う で す﹂と

頑 張 っ て 治 療 し よ う と す る︒ で も︑

亡 く な り そ う な 人 が 運 ば れ て 来 て︑な ぜ か 調 子 が 出 な い︒ 横 須 賀 で は島 か ら 救 急 の 現 場 に 戻 っ た の だ が︑を し て い て︑ ３ カ 月 が 過 ぎ︑ 神 津ら︑﹁先生︑亡くなったから診てくれ

が細菌性髄膜炎のため入院した︒白院に連れてきたと思ってしまい︑調民宿のおじいさんが肺炎で入院

い壁に囲まれた個室で︑数時間後にや﹂と来るので︑往診に行く︒実際︑し︑亡くなりそうになった時︑家族死 亡 確 認 を し た 時︑ 初 め て 私 は﹁ 魂子が出なかったのではないか︒意識

に 話 を す る と﹁ 今 日 は 客 が い て 帰 れ魄 こ こ に 残 っ ち ゃ っ た﹂と 感 じ た︒

島に行くとそういう習慣が本当にあな い﹂と 言 う︒ お じ い さ ん は そ の ま

その後もいろいろな方の死亡確認を障害で自宅から救急搬送された女性

ま 亡 く な っ っ た︒ ご 遺 体 を 運 ぶ 時︑し︑﹁魂魄が残った﹂と感じた︒
た い な 鳴 り 物 を カ ン カ ン と 鳴 ら し︑
お 経 を 唱 え て 帰 っ て い こ う と し た︒
﹁魂魄連れに来た﹂と言う︒﹁死んだ人

院で死ぬと霊を連れて帰らなければを し て い る﹂と い う こ と だ っ た︒ 病だから︑霊を自宅に連れて帰る儀式

在宅医療を始めた︒地域での自宅看取と広告を出していて︑そちらに移ってを始めます︒医者を募集しています﹂

その頃︑隣の衣笠病院が﹁在宅医療

は 死 ん だ と こ ろ に 霊 を 残 し て い く︒

ならず︑それは面倒くさいから自宅のが私の経験の中にある︒その後︑横が︑文化が非常に関係しているというりはどうやるのだろうと思っていた
もともと横須賀の病院で救急医療たちの考え方だった︒

で死んでしまおうというのが島の人

最期にどこで過ごすか本人への聞き取り重要

親戚の女性２人が病室に来て︑鐘みり︑びっくりした経験がある︒

くない人は入院もできる︒

主催者を代表してあい
さつする村上英之氏

特別講演に立った大友氏は伊豆諸長の相馬光宏氏が﹁高ＴＧ血症は糖尿病

ライン会議システム﹁Ｚｏｏｍ﹂を使ってオンライン配信した︒と超高齢化社会を見据えた地域医療の在り方を考えた︒学会の様子はオン

ター発表もあり︑全道から参加した医療︑介護︑行政の関係者がコロナ禍

けた取り組みなどを発表した︒心不全の再入院予防などを題材にしたポス

療所の医師ら４人がシンポジウムに臨み︑地域包括ケアシステム構築に向会静明館診療所︵札幌︶の医師・大友宣氏が特別講演を行ったほか︑町立診

高齢化社会を見据えた地域医療〜﹂︒在宅医療に取り組む医療法人財団老蘇マは﹁北海道における新時代の地域包括ケアの実践と課題〜コロナ禍︑超18

いくことが大切だ﹂と述べた︒

全道から集まった参加者を前に特別講演を行う大友宣氏＝６月 18 日、ホテルポールスター札幌

医療法人財団老蘇会静明館診療所（札幌）医師。北海道平取町出身。1995 年、信州大学理学部卒。2002 年、北海道大学医学部卒。2002 年、聖隷三方原病院（静岡県浜松 市）。
2004年、横須賀市立うわまち病院。
2006年、衣笠病院内科医長／湘南国際村ク
リニック所長。2015年、医療法人財団老蘇会静明館診療所。著書に「カルテはこう書
け！眼からウロコ『総合プロブレム方式』」（内科学研鑽会編集、新興医学出版社）など。

市で全国一多い市となった︒

ろは 〜

15

した東京都神津島村の神津島村国保

静 明 館 診 療 所 の 大 友 と 申 し ま す︒

宣（おおとも・せん）
大友宣氏

地域包括ケアシステムづくりに関与する診療所や病院〜プレイングマネジャーとしての実践例〜

特別講演

6

2022.7
No.752

北海道の国保712

特集
北海道国保地域医療学会
第 26 回
第 26 回北海道国保地域医療学会

第 26 回北海道国保地域医療学会

２０１２年に厚生労働省のモデル

須賀でしばらく在宅医療に携わった︒
公共のものとなる︒

た︒ 行 政 が 関 わ る こ と で ル ー ル がさせるためにエチケット集を作っ
口 当 た り の 病 床 数 が 全 国 一 少 な く︑る 札 幌 で の 結 果 だ︒ 神 奈 川 県 は 人

た だ︑ こ れ は 病 院 が い っ ぱ い あいてあった︒申請書を一生懸命書いたものが出された︒２千万円出ますと書
海道の自宅死亡は全国位で︑生活札幌に戻って来ることになった︒北私は平取町出身で︑２０１５年に地域からすごく多い地域に来たの私は人口当たりの病床数が少ない

横 須 賀 市 は そ れ よ り も っ と 少 な い︒

事業で在宅医療連携拠点事業というら通ってしまった︒多職種連携はやっろがある︒

民や認知症難民になってしまうとこていたが︑それを仕組みとしてやらなの場での死亡は全国一低い︒自宅死いることが似ているかもしれないだ が︑ 患 者 や そ の 家 族 に 起 こ っ て
ちょっと不自由ならサ高住︑介護が必地 域 横 割 り シ ス テ ム と は︑ 体 がば特定施設︑医療処置が必要なら療養亡も施設での死亡も低いのが北海道病院があまりない地域では病院
病院︑がん末期ならホスピスとベルトければいけないということだった︒に は 長 く い ら れ な い の で︑ 患 者 はコンベアーのように生活者が運ばれ要でお金がないなら特養︑お金があれ﹁あなたは病院にいられないので在ていくシステムかなと思う︒地域包括と思い始めた︒

２０１６年の札幌市のアンケート
宅 医 療 で す﹂と 言 わ れ て 退 院 し︑ 自ケアシステムは縦割りでも横割りでの特徴だ︒病床が多ければ多いほどれ︑横須賀がそのうち二つ︒横須賀市
では︑体が弱くなってきても現在の場
宅 に 帰 る︒ そ れ を 在 宅 の 医 者 が 診もなくしなさいということなのでは横須賀では衣笠病院グループと横と横須賀市医師会で協議し︑三つ合所で生活を続けたいかとの問いに対て い る︒ 病 院 が 多 い と こ ろ で は﹁ あ自宅死亡が少なくなる傾向にあると体させたモデルでやることになった︒
し︑ 歳以上だと４割ぐらいの人が続

須賀市医師会が採択された︒全国でその中で︑多職種合同研修会として︑言われる︒

コロナ禍受け診療支援
自宅療養者に在宅医療

8

１００カ所︑神奈川県で３カ所選ば

40

2022.7

演会をしたりした︒看護師は在宅医療多職種でグループワークをしたり︑講回答している︒自宅で最期を迎えたい

けたい︑２割ぐらいは住み替えたいとな る︒ い ず れ の 場 合 も︑ 本 人 が どで す﹂と 言 わ れ︑ 転 院 や 施 設 入 所 にな た に 在 宅 医 療 は 無 理 で す︒ 病 院のが人生の最終段階における医療体

２０１５年︑札幌で最初に行った

ないかなと勝手に解釈している︒

が必要な状態になっても人生の最期

地域包括ケアシステムとは︑介護えたりする事業だ︒人生の最終段階

る研修会を開いたり︑医療体制を整したいかを患者やその家族に聞き取制整備事業だ︒厚生労働省のモデル

まで暮らし続けることができるようの意思決定に関わることをするなかこで過ごしたいのかがあまり配慮にいろいろなものが一体的に提供さで︑札幌で多職種連携や日常の在宅事業で︑相談員を配置したり︑人生れるものだと書いているものがある
診療をしていった︒

されぬまま自宅や病院や施設にいが︑縦割りシステム︑横割りシステの最終段階にどこでどのように過ご人は 歳以上で ％ぐらいだ︒

で︑在宅に連れていって研修をさせた︒
病院から退院する時︑病院の看護師の言うことと訪問看護師の言うことが違うことがいっぱいあったので︑統一するためのパンフレットを横須賀市で作り︑普及させた︒
退院前カンファレンスシートも作 っ た︒ 退 院 前 の カ ン フ ァ レ ン ス
ではこんなルールでやろうみたい

自宅療養者が大変なことになっていが ２ ０ １ ８ 年 に つ く ら れ た︒﹁ 患 者︑プにより多職種連携コンピテンシー

で︑そこから外れている人はがん難対策やがん対策などの何とか対策

縦割りシステムというのは︑認知症がある︒例えば︑﹁〇〇さんはネッパ

手と送り手が共通して認識する言葉

ンを取る時にコード︑つまり︑受けは︑高齢者施設の感染対策ガイドをなくなった︒第１波から第２波の頃

イルが蔓延し︑対応しなければなら

２０２０年になって新型コロナウ

策定したり︑在宅診療で行っている
ると学会経由で情報が流れてきてい利用者︑家族︑コミュニティーのたツして︑サチュレーションが低くて︑ム が 多 い の か も し れ な い︒ 例 え ば︑患者の感染対策をしたりした︒４月た︒札幌にもこの波は来るから準備めにやる﹂と明確にすべきだ︒診療所

シーアールピー高値だから肺炎だと

分 で 終 え ら れ︑ 誰 でに多職種向けにオンラインミーティをしようといろいろな先生や訪問看のために︑医療経済のためにと考えな 内 容 で︑ングを初めて開き︑そんな中︑第２護ステーションの看護師に呼びか思う︒マッショウでコウセイザイをなっており︑介護崩壊のような状態

によって多くの職員が勤務できなく方と一緒に診療支援に入った︒感染た︒保健所とＤＭＡＴと在宅医でミー

医師会と保健所からコメントがあっ提案し︑５月 日︑﹁運用してよい﹂と自宅療養者の在宅医療の仕組みを答としてシステム・オブ・システムズをる人に最低限のエチケットを浸透

後︑ 横 須 賀 で 在 宅 医 療・介 護 に 携 わ

波が来る︒
この時︑
老健でクラスター

ると︑ぐちゃぐちゃになる︒そして︑だった︒
保健所と一緒に診療支援し︑ティングを実施し︑どうやってコント

多職種連携の中では︑どんな方法紹介する︒在宅医療連携にはミクロ

落 と そ う﹂と 医 療 現 場 で 言 う と 通 じ

現地対策本部がつくられた︒そこかロールしていくかを決め︑入院できなでコミュニケーションを取るのかがな現場レベルから︑連絡調整レベル︑

染 を 意 識 し︑ ２ ０ ２ ０ 年 ６ 月︑ 札

この頃から在宅の患者のコロナ感％の人が亡くたり︑試行錯誤しながら進めた︒最初メタゾンをやったり︑血栓予防をやっをした︒肺炎の治療︑酸素︑デキサが発生し︑在宅医の先生と診療支援

第３波の際には特養でクラスターれている︒一緒に仕事をするために︑携教育からやったほうがいいと言わでやろうとする時には必ず多職種連

うものがあり︑多職種連携を各地域

多職種連携と多職種連携教育といと考えて運用することを考えていた︒

みにした︒この時︑地域を一つの病院

ける︑必要な人は入院するという仕組その一部として必要な人に酸素を届の仕組みをどううまく回すかを考え︑死者があまり出ないで済んだ︒全体

療の提供をコントロールし︑札幌では先生方の共同で自宅療養者の在宅医

札幌市とＤＭＡＴと医師会︑在宅のションができる︒コミュニケーショ

合 わ せ る と︑ う ま く コ ミ ュ ニ ケ ース︑電子メールがある︒両方を組みが伝わりにくいものに手紙やファクる︒逆に︑記録は残るがニュアンス

録がないものとして対面や電話があづくりをやっていくには四つのコン

地域連携︑地域包括ケアシステム

ケアシステムが出来上っていくのだ︒

み上げていき︑多職種連携や地域包括

つくっているのかを意識し︑それを積をつくっているのか︑行政のルールをうちょっとまとまった地区のルール

で多職種連携をつくっているのか︑もげる仕組みだ︒自分が今︑個別の事例

題を市に上げて︑道に上げて︑国に上

個別の課題を地区に上げて︑地区の課でつくり上げられていると言われる︒

ある︒地域ケア会議はこういう構造

ルのマクロまで︑いろいろなレベルが市町村地域︑都道府県レベル︑国レベのが正解かとよく言われる︒その回

多職種連携はどんなレベルでやるもよく分からない︒

るが︑介護の人や行政の人が聞いてら展開が急に変わり︑療養環境が改い状況で酸素が必要な自宅療養の人問われる︒ニュアンスは伝わるが記

幌市の多職種向けに研修会を開い

研修会や勉強会をやっていこうとい

ポーネントが必要だ︒一つは文化づく

多職種連携の鍵を握る
コミュニケーション！

善していき︑収まっていった︒早期にこの日から酸素を届けていった︒

た︒ そ し て︑ 第 ４ 波︒ 自 宅 療 養 者

うことで︑実際︑横須賀でも札幌での老健では感染したなったが︑この特養では ％ぐらいで︑この時も保健所と一緒にやった︒

死亡率を少し低くすることができた︒

1025のかなと思っている︒

は 爆 発 的 に 増 え る と 予 測 し て い た︒

り︒最初からある文化もあるが︑私た

19

もこうしてきた︒日本の研究グルー

要として在宅医が入り︑何かできたの本部機能は大事だ︒多職種連携の共通の目的を設定することが大事だ︒

け︑フローなどをつくった︒

40が発生し︑札幌のほかの在宅の先生も で き て︑ 漏 れ が な く な る︒ そ のるのではないか︒

をあまり知らないところがあったの

65

65

２０２１年４月ごろ︑大阪や神戸でNo.752

北海道の国保930

第 26 回北海道国保地域医療学会

ちはいろいろな啓発をし︑実践を通して文化をつくっていくことができる︒
システムづくりは何回も話したので︑割愛する︒次に人づくり︑そして次にエビデンスだ︒
みんなが同じ方向を向き︑シンポジウム北海道における地域包括ケアシステムの現状と目指す姿

人づくりやシステムづくりをするため

平成年の介護保険法改正で︑こうした支援体制の構築が自治体の努
歳以上となる令和７年をめど

力義務と明記された︒国は団塊の世代がにシステムの構築を目指している︒
地域包括ケアシステムの構成要素の

南後志４町村の地域包括ケア︱総合診療・集約化・広域連携︱

む三つの壁がある︒病院人の壁︑患者・最後に︑地域包括ケアシステムを阻ようにエビデンスを持つことが重要だ︒

必要で︑根拠を持って人に提示できる

止せざるを得ない状況で︑心身の活力の影響で︑通いの場の多くが活動を休低下を防ごうとするものだ︒コロナ禍

をしたりする活動を通じて心身の機能防の取り組みの一つで︑集まって体操

私は医療法人北海道家庭医療学セ

章宏氏

家族の壁︑在宅の壁だ︒病院人の壁に低下を招くフレイルにつながる可能性
ンターに所属し︑２０１７年に寿都

寿都町立寿都診療所所長 今江

ついては︑病院にいないと安全ではなもある︒道は令和３年度︑自宅でも介
町立寿都診療所の所長になった︒家

うち︑通いの場は市町村が行う介護予

いみたいな文化があり︑在宅をやって護予防活動に参加できるＩＣＴを活用
庭医療専門医︑指導医︑総合内科専

正人氏

課長

北海道保健福祉部
高齢者支援局高齢者保健福祉課

いく上で結構な壁だと感じる︒病院とした通いの場のモデル事業を５市町村

介護保険制度が創設されたのが平門医を取得しており︑緩和医療や小成 年︵２０００年︶で︑個々の要介護

まくいかないことも壁として考え︑そきない︒自分自身ができないことやう

いと地域包括ケアシステムづくりはでいなものがあり︑それを壊していかな

壁というか︑自分自身の固定観念みた

そして︑在宅人の壁︒自分の中にもそれを打破しなければならない︒

けないなど︑そういうものがあるが︑なくなる︑施設に入所しなければい

か︑年を取ったら１人暮らしができする上で患者・家族の固定観念という次に患者・家族の壁︒地域づくりを身の状況によっては施設入所へ安心し在宅生活を支えようとするもので︑心活支援が相互に関係し︑連携しながら門的サービスと土台となる住まい︑生になった︒医療︑介護︑予防という専

アシステムの必要性が指摘されるようた包括的なケアを提供する地域包括ケアなど地域のさまざまな資源を統合した︒そこで︑医療や福祉︑ボランティとができないことが明らかになってきのみでは高齢者の生活全てを支えるこるようになったが︑こうしたサービス

状態に応じた介護サービスが提供されに推進していくことが重要だ︒

域包括ケアシステムの構築を積極的

在宅生活を支えていくにあたり︑地準で推移すると見込まれ︑高齢者の本道の高齢化率は全国を上回る水関係機関に働きかけていきたい︒

援体制が確保されるよう︑市町村やた︒各地域でケアラーへの適切な支援条例を制定し︑今年４月に施行しつなげられるよう北海道ケアラー支ラーが必要とする相談窓口や支援に

ア ラ ー へ の 支 援 が あ る︒ 道 は ケ ア

みとして︑家族介護者︑いわゆるケ構成要素のうち生活支援の取り組

療所︵を抱え︑２００５年に町立の有床診

旧道立寿都病院が多大な財政負担結できる高次医療機関はなく︑小樽やんでいる︒近隣に重症患者の治療を完

在２７６７人で︑高齢化︑過疎化が進

志３町村と呼ばれる︒人口は４月末現

位置し︑黒松内町︑島牧村とともに後

寿都町は後志二次医療圏の南端に働いている︒に住み︑妻は診療所で看護師として児科の勉強もしている︒家族も寿都

緊 密 に 連 携 す る こ と で︑ ど の 地 方︑

今は北海道家庭医療学センターが運場を設け︑町で送迎バスを出して打っの一般の方は︑土日曜に集団接種会

方は在宅で打つ︒

る︒さらに︑コロナ禍を経て実感した

地域包括ケアシステムで力を発揮す

こうした医療が地域共生社会とか床︶に移管した︒常勤医は専札幌へ転院搬送することがある︒

れを壊していくことが必要だ︒て移行できる︒︵以上特別講演︶

名簿を即座に作り︑施設などは直接時間体制で救急医療を担い︑急性期から看取りまで診ていどの地域においても患者の利益を最営を担当し︑町内唯一の医療機関とた︒若い方は日中は仕事があるので︑のは︑日頃の実践が基盤となり︑その件ほど行っている︒

して︑昨年４月︑国保直診化を果た
平日の夕方に診療所を開けて集団接延長線上で︑コロナに関するさまざま

る︒
訪問診療も

新型コロナウイルス感染症が発生種をした︒ワクチン接種に対する補な対応︑保健所や感染症病床との連携大化するのだ︒

してからは倶知安保健所と連携しな助金を活用して人件費を出しながら︑を行うことができるということだ︒

歳以上の高齢者

がら︑発熱外来で抗原検査︑ＰＣＲ
オール寿都チームで薬剤師も含めてした︒

検 査 は も ち ろ ん︑ 電 話・オ ン ラ イ ン

へ の 対 応︑ 専 門 職 の 確 保 は 難 し い︒

同様の機能を担っている︒今後︑総療所もまちで唯一の医療機関として

門研修中の専攻医を含めて３人から医療の高度化︑専門分化に伴う専門

高齢化社会の中で︑質を担保しつ

医療を維持するには︑一定数の医師

合診療を基盤に置いたとしても︑一つ持続可能な地域包括ケア体制を構

地域の方々が診療所に求めていると 看 護 師 が 必 要 だ︒ こ れ か ら 先 は︑

医療と総合診療の適切な役割分担を次に集約化︱︒人口減少と過疎化

連携して打った︒

る︒経口治療薬も在庫している︒
第３波で町内の特養で陽性者が複数名発生した時︑私たちから保健所
た︒ 特 養 の 配 置 医 師 と し て ず っ と築したり︑今回のような新興感染症の は 全 て の 病 気 を 診 る こ と よ り も︑

集 約 化 と 広 域 連 携 の 両 輪 に よ っ て︑つの自治体で全ての医療機能を完結やっており︑患者のことも全部把握への地域での迅速かつ適切な対処をどんなことでも必ず相談に乗ってく

自治体の枠を超えた地域全体の医療踏まえると︑専門医療機能の集約化

しているので︑積極的に役割を担わ考えたりする時︑総合診療︑集約化︑れて︑ほとんどのことは解決できるの在り方︑役割分担を再構築するこ

す る の は 難 し い 時 代 に な る︒ 特 に︑せてもらった︒例えば︑入院した患

広域連携という三つの要素が重要だ︒

けれど︑必要な時は町外の専門科をとになろう︒

は避けられない課題で︑病診連携は者の診療情報提供書を感染症医療機

総合診療とは︑かかりつけ医機能

適切に紹介し︑連携してくれること

地域医療で最も大事なのは続ける

時 間 体 制 の 在 宅・救 急関に送るとか︑施設内に留め置かれを体現するものだ︒身近でかかりやだ︒そうすることで︑地方こそ効率ことだ︒続けるためには︑変わり続入院医療やた方々の往診あるいは電話診療︑家

すい地元の医療機関であること︑乳的かつ効果的に医療を提供することけていかねばならない︒地域の声に極めて重要だ︒

ワクチン接種は予約システムを幼児から高齢者まで年齢や健康問題ができる︒

で き た︒ 日 頃 か ら 行 政 や 保 健 師 と２回接種を９割以上の高率で達成一括で担うことになる︒自身の役割

みならず︑入院や救急医療も含めての有床診療所であれば外来︑在宅のろまつないブナの森診療所と島牧診

いが︑広大だ︒隣の黒松内町国保くの人口は合わせても７千人に満たな

最 後 に 広 域 連 携︱︒南 後 志 ３ 町 村

きたい︒

える時代にこの地域で向き合っていなで確認し合いながら︑これから迎耳を傾け︑私たちの存在目的をみん

後 の 昨 年 ７ 月 時 点 で︑連 携 し て お り︑ 緊 密 か つ 迅 速 に 意と限界を認識し︑地域の多職種や他

24

思 決 定 し た︒ 小 規 模 自 治 体 で し か

12

族対応だ︒
用 い な い 独 自 の 方 略 で︑ 第 ４ 波 直の種類にかかわらず診る︑特に地域に積極的に連絡を取らせていただい

19

歳以上の

持続可能な包括ケアに集約化︑広域連携必要

診療や従来からの往診で対応してい65

訪問して集団接種する︒訪問診療の４人体制︒の専門科︑高次医療機関と日頃から院と地域をつなぐことが必要だ︒

在宅︑地域をつなぐ壁を壊すために病で実施している︒

高屋には︑根拠になる過去の事例や論文が2375

できないやり方だ︒

12

30

10

2022.7
No.752

北海道の国保1124

第 26 回北海道国保地域医療学会

社会資源が不足した町で在宅生活を支えるには〜人と人のつながりが大切〜
厚沢部町保健福祉課
地域包括支援センター係

徘回高齢者の早期発見対策や見守り

全員を委員として年４回開いている︒
ここまで頑張れなかった︒夫の事例を大きな支えになった︒妻は﹁１人では医と国保病院の連携が取れたことが望する人が増えてきている︒
介護資源の選択肢は少ない︒特養ロボットの導入︑新型コロナワクチン
役立ててください﹂と言い︑私はこのが１カ所︑有料老人ホームが１カ所︑の接種状況などがテーマに上る︒
事例を看護学校の講義で紹介している︒

ことが多い︒遠隔操作ができたり︑町内ケアマネ連絡会を地域包括支

地域包括支援センターと安否確認な

３ユニットあるほか︑老健が管内に医療・看護・介護の顔の見える関係
どの連携が取れたりする見守りロ

援センターが中心となって毎月１回づくり︑ネットワークづくりに力をボットを昨年から活用している︒

１カ所︑
デイサービスが町内に２カ所︑高齢者施設での現状

入れ︑医療介護連携会議を年３回開
神経難病のご主人を介護する女性

開き︑情報共有や意見交換を通して

私は社会資源が不足した厚沢部いている︒参加者はケアマネジャー︑を町内のいろいろな関係者が支え︑
北海道老人福祉施設協議会は道居宅支援が３カ所などとなっている︒

町で住民の在宅生活を支えるには
国 保 病 院︑ 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン︑
ご主人の最期を見送った事例があ内の社会福祉法上の老人福祉施設

北海道老人福祉施設協議会
会長 瀬戸 雅嗣氏

どうしたらよいか︑地域包括支援セ
地域包括支援センターのスタッフ
代後半で発症し︑函ケアマネの質の向上を図っている︒

ンターの保健師になってから今までだ︒この中で医療介護連絡シートをる︒ご主人はの連絡調整や資質向上を目的とす

町の高齢者生活支援事業には主要ずっと考え︑取り組みを進めてきた︒
導入した︒対象者の最低限必要な情館の病院に長年︑妻と通っていた︒
る団体で︑会員施設が４３３ある︒

最近︑札幌︑東京など遠方の方た

厚沢部の人口は３５４７人︑高齢化
報をシートに書き込み︑本人が持つ︒
要介護５の全介助で︑定期入院もし新型コロナウイルスのクラスター

サービスとして ある︒檜山の中では率は ％を超える︒主幹産業は農業とコピーして病院のカルテに貼る︒具ていたが︑在宅療養を希望し︑最期が発生した施設への応援派遣を全

ち か ら﹁ 残 し た 親 が 心 配 で す︒ 電 話

林業だ︒
医療機関は町国保病院のみで︑合が悪くて運ばれてきた時︑誰がケまで自宅で過ごした︒妻による介護

豪雪地帯なので︑除雪サービスは需要

内科と外科のほか︑月に２回眼科の診アマネで︑どういうサービスを使い︑
道８ブロックごとに調整して行っにも出ない﹂といった相談を受ける療がある︒訪問診療を２週間に１回時間︒訪問看護︑訪問介護︑訪檜山管内３分の１︑函館３分の１︒最討協議会を医療・介護・福祉のスタッフ

もう一つ︑地域ケアシステム構築検

保健所と町の保健師が関与し︑看護ど必要なサービスを全て利用した︒

る︒厚生労働省は令和４年３月た場合の対策をいろいろやってい国は高齢者施設でコロナが発生し問リハビリ︑福祉機器のレンタルな

職のケアマネが支えた︒妻は介護疲の通知で︑今冬の感染拡大により多じて入院調整をしてくれた︒救急車

飽 和 度︶の 状 況 を 言 う と︑ 状 態 に 応た︒今江先生からは地域包括ケアシス

か︑まだたくさんの課題があると感じ

医療や介護の担い手をどう確保するの嘱託医の先生に相談しながら救急事だと再認識した︒厚沢部町の三橋さよる地域包括ケアシステムづくりは大特養には嘱託医がいて︑日常的なとところが多かった︒医療の力が必要でれ︑私自身︑同じことを経験しているは︑病床などの逼迫によって︑感染日れがピークの時︑国保病院にレスパ

くの高齢者が感染している地域で発言への感想・助言

専門病院のない町で︑函館の主治イト入院した︒ている︒

は

道立江差病院まで車で 〜 分︒総合病院︑専門科医療機関は車で１時間半弱の函館に集中としている︒町は町

近︑終末期を迎える方は国保病院を希所の疫学調査班の先生と看護師が来離れた親の安否確認
見守りロボット活用

した入所者が施設内療養を余儀なくて︑いろいろとアドバイスしてくれ

道庁の高屋課長からは北海道で取と も 一 両 日 中 に 感 染 制 御・業 務 継 続もスムーズに対応してくれた︒ただ︑テムを家庭医がつくり上げている事例

車を要請し︑最大１日で５件の救急んからは人と人とのつながりが大切と

私の法人の３施設で２月︑３月にころを常に見ているが︑治療を必要とすと最後に言われたが︑医療だけでも医療介護連携支援企画本部

国保病院と道立江差病院に患者を送されたとしている︒発症すると入院た︒終息までに入居者

大友宣氏︵医療法人財団老蘇会静し︑ そ の う ち ４ 人 が コ ロ ナ で 亡 くり組んでいる地域包括ケアシステムの支援チームを派遣できる体制の構

入院調整をしてくれるのはＰＣＲ検を紹介していただき︑私自身も家庭医

道内３４１７施設を対象にした調車が来たときはさすがにばたばた

いうことで︑事例を紹介してもらった︒

クラスターを経験した︒法人全体でする人がいられる場ではないので︑何何ともならないし︑介護だけでも何と寛己

ポスター発表

東神楽町国民健康保険診療所迎している︒
受診状況は町内３分の１︑が基本だが︑それができていないと人が感染した︒

人と職員

国も認めている︒４月４日にも通知者が発生した場合︑医療機関への入なった︒保健所からは基本的に施設在り方について言及があったが︑今後

明館診療所医師︶院が円滑に行われるようにするとし内療養と言われ︑施設内療養をして人が入院ながら︑病床逼迫の場合は例外的に

築 を 目 指 す な ど と し て い る︒ 地 域

査で陽性確定した人だけで︑それ以療の勉強をして在宅医療をやっている

時 間 以 内︑ 遅 くの中で助けてあげてねと厚労省か外はおたくでやってくださいという査によると︑施設内で陽性者が確認だった︒職員が足りなくなり︑日勤

高齢化し人口が少なくなっていく地域

ので︑すごく勉強になった︒家庭医にされた場合︑医師︑看護師の往診︑者の配置を最小限にして夜勤者を確

では︑連携をより強めていくことで強ことだった︒

派遣を要請できる協力医療機関を確保したが︑連続夜勤となる職員もいくしていくのがいいと思う︒北海道老％︒
それ以外は︑陽性者が確認された場合は︑自治体

た︒法人内での応援要請で日勤者を人福祉施設協議会の瀬戸会長からはコ保しているのは約の医療機関や医師︑看護師らによる確保したが︑他法人からの応援派遣

１６０人くらいのクラスターが起きかあった時は医療の力が必要だ︒地域もならないところを連携してやっていロナのクラスター発生の事例が紹介さた︒私が施設長を務める施設では職医療が実践されてこそ︑われわれは安回答だ︒

員が発症し︑すぐにゾーニングをしくことが大切だと感じた︒

心して暮らすことができる︒

は要請しなかった︒

医療チームに派遣要請ができるとのうことだ︒

ら医療機関にお願いしているといそ の う え で︑入所継続と言っている︒

どうなっていくのか知りたい︒僻地で人の陽性者のうち

40

い た が︑ 体 調 変 化︑ Ｓ ｐ Ｏ ︵ 酸 素が出た︒高齢者施設の入所者に陽性24たが︑感染が広がっていった︒保健

寛己

仕組みだ︒

どういう連絡先があるのかが分かるが多い︒移送系のサービスもある︒

認知症のグループホームが２カ所で

12

41

18

「 Crowned dens syndromeの1例 」

20

行っているが︑対象者は多くない︒

主査︵保健師︶ 三橋 玲子氏

2022.7
No.752

北海道の国保13²

秀毛院長
北海道国民健康保険団体連合会

豊浦町国民健康保険病院
疾病管理による心不全再入院予防 」

60
23

※敬称略
一輔
伊藤
研究委員

13

60

秀毛
院長
〜東神楽町検診受診男性の追跡調査〜 」「 高齢女性のイレウス 2 例 」
発表者④「 医療と介護が連携した在宅での
発表者②

光宏
相馬
所長

豊浦町国民健康保険病院独立した危険因子である

24
16

発表者③
発表者① 「 高 TG 血症は糖尿病発症の1044