2016年4月 事例１〔内服薬調剤〕数量間違いに関する事例（事例番号：000000046750）【事例の内容】
メトトレキサートカプセル２ｍｇ「サワイ」が２カプセル分２ ８日分と、１カプセル分１ ８日分で処方されていた。在庫が１２カプセルしかなく、１２カプセル不足している状態であった。調剤者は、処方箋のコピーに「分２は４カプセル不足」、「分１は８カプセル不足」と記載した。医薬品が入荷された後、別の薬剤師が不足分の１２カプセルを用意したが、鑑査者はそれぞれの用法で８カプセルずつ、全量で１６カプセルを用意するものと勘違いし、８カプセルを棚に戻し４カプセルのみ補充して交付した。その後棚卸を行った際に、実際の在庫数とシステム上で管理している在庫数が８カプセル合わず、計数間違いがあったことが判明した。
・当事者の行動に関わる要因：特殊なシート【背景・要因】医薬品が一部不足している状態であったが、在庫がある分を先に鑑査したために、作業途中で勘違いが生じた。
多いと思った分の医薬品を棚に戻す際２人でダブルチェックを行うルールになっていたが行わなかった。
・当事者の行動に関わる要因：作業手順の不履行【薬局が考えた改善策】
不足が生じている医薬品がある場合、その医薬品の鑑査については全量が揃ってから実施する。医薬品を棚に戻す際は必ず二人でダブルチェックする。

●在庫の不足は起こり得ることで、在庫の不足が生じた際の手順を決めておく必要がある。
●調剤の中断は極力避け、最後まで続けて調剤できる状況になってから調剤を行うのも一つの方法である。
●調剤の中断が避けられない場合は、事前の準備として行ったこととその後に行うべきことを記録し、正確に引き継ぐことが大切である。
●鑑査は、調剤の中断や引き継ぎにとらわれず、通常通りに一からの確認を行う必要がある。

※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。
※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。
そのため、「公開データ検索」
で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

2016年4月 事例２〔疑義照会〕薬剤変更に関する事例（事例番号：000000046797）【事例の内容】
咳がとまらないという症状で受診した７０歳代の男性に、レルベア２００エリプタ１４吸入用が処方された。その患者はパーキンソン病による手足のふるえがみられた。患者の家族の話では、患者は飲み込む力や吸う力が弱っていて、うどんをすすることもできない状態であるとのことであった。そうであればレルベア２００エリプ
タ１４吸入用を自力で吸入することは困難と考え、担当医に疑義照会し、アドエア２５０エアゾール１２０吸入用に変更となった。
【背景・要因】レルベア２００エリプタ１４吸入用の用法が１日１回吸入であることから、使いやすいという患者の声が多いた
め、医師もレルベア２００エリプタ１４吸入用を処方しやすいようであった。
【薬局が考えた改善策】
患者に薬を渡す際は、患者一人一人に寄り添う気持ちが大切である。

レルベア２００エリプタ１４吸入用：定量式吸入粉末剤
アドエア２５０エアゾール１２０吸入用：一定量の薬液が噴霧される吸入エアゾール剤●最初に処方された吸入薬は、患者の咳症状の改善を目的としており、特に疑義が生じるものではないが、家族から聴取した患者に関する情報から、適正な使用は難しいと薬剤師が判断し疑義照会をしたことで、当該患者でも使用しやすい医薬品に変更された事例である。
●このような医薬品の使用に関するきめ細かい配慮と薬学的ケアが、医薬品を直接患者に交付する薬剤師に求められている。

※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。
※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。
そのため、「公開データ検索」
で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

2016年4月 事例３〔交付〕薬袋への入れ間違いに関する事例（事例番号：000000046807）【事例の内容】
ホクナリンドライシロップ０．１％小児用（１包０．２５ｇ)とムコサールドライシロップ１．５％(１包０．４g）をそれぞれ単剤で交付した。どちらも白色のドライシロップ剤であり外観では見分けがつかないため、それぞれの分包紙にマジックで１本線と２本線を引いて区別した。薬袋にも医薬品名と共に『１本線』『２本線』と記載した。交付当日の夜に、患者の家族から電話があった。『ホクナリン、１本線』と書かれた薬袋の中に２本線の医薬品が入っていて、もう一方の『ムコサール、２本線』とかかれた薬袋には１本線の医薬品が入っているが、２本線の方が包数が多いから、薬袋への入れ間違いではないかとの話であった。薬剤師は確認して入れたつもりであったが、間違って入れていた。
【背景・要因】診療報酬改定直後で慣れない作業が多かった上に、患者の家族から受けた質問に答えるほうに意識が向き、確認が不十分であった。
【薬局が考えた改善策】
患者との話が終了してから薬袋に入れるなど、同時に二つのことをしない。

●一般的に、薬局で医薬品の分包に用いられる分包紙は単一であるため、医薬品の性状や色が似ていると、外観での識別は難しい。
●薬局で分包した分包品は、区別できるようにすることが必要であり、患者氏名、登録番号、医薬品名、調剤量、調剤日、診療科など、多くの情報を全分包品に表示することが望ましいが、分包紙の大きさや機器の能力により限界がある。
●同一患者に複数の分包品を交付する場合には、分包品への線引きや色分け、シールの貼付、大小の分包紙の使い分けなど、医薬品の識別ができるようにすることは必要である。
●分包品の識別方法を薬袋に記載し、患者にも口頭で説明し、患者が一度に複数の薬袋から分包品を取り出しても、薬袋に正しく戻せるように工夫することが大切である。
●鑑査時は、分包品の薬袋への戻し間違いを防ぐため、同時に複数の薬袋から医薬品を取り出すことはせず、薬袋ごとに鑑査を行うことが重要である。

※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。
※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。
そのため、「公開データ検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

2016年4月 事例４〔内服薬調剤〕処方せん監査間違いに関する事例（事例番号：000000046887）【事例の内容】
定期薬と共に【般】アムロジピン錠５ｍｇ１錠性交３０分前に服用１０回分頓用と記載された処方箋を受付け、調剤して患者に交付した。同日の午後に処方元の病院から連絡があり、オーダリングシステムのバージョンアップを実施した際に、バイアグラ錠２５ｍｇがシルデナフィルクエン酸塩錠に変換されるべきところ、【般】アムロジピン錠５ｍｇと変換されていたことが判明した。患者には病院から連絡を入れ、服薬前に薬剤を交換することができた。
【背景・要因】頓服薬は保険者番号が記載された処方せんに定期薬と共に記載されたため、自費扱いの医薬品の可能性があるとは判断できなかった。薬剤師が疑義照会すべきであったが、デリケートな問題であるため患者に直接確認しなかった。アムロジピン錠５ｍｇに即効性が期待できないにもかかわらず、降圧剤の１つの使い方ではないかと根拠なく判断した。管理薬剤師が外出していて不在であった。
【薬局が考えた改善策】
病院の依頼により、病院の全ての採用医薬品の販売名とその一般名の変換一覧表に誤りが無いかどうかを確認した。薬剤の特性と用法について理解を深める。
ࠉࠉ●医療機関によっては、処方する際に販売名を入力すると自動的に一般名に変換されるシステムを導入しているところもある。このようなシステムを利用する場合でも、医師は処方内容を確認して患者に交付する必要がある。
●医薬品マスター作成後の確認は、間違いがあると重大な結果を招く恐れがあるため必ず行うことが重要である。
●医療の現場ではデリケートな事例が少なくないが、必要な確認は必ず行わなければならず、それを円滑に行うことができるスキルを身に付けることも大切である。

※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。
※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。
そのため、「公開データ検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

2016年4月 事例５〔外用薬調剤〕規格・剤形間違いに関する事例（事例番号：000000046889）【事例の内容】
一般名で処方されたロキソプロフェンＮａパップ１００ｍｇ「三和」を、事務員がロキソプロフェンＮａテープ１００ｍｇ「三和」で入力した。調剤指示書を見て調剤した薬剤師はロキソプロフェンＮａテープ１００ｍｇ「三和」を調剤した。鑑査、交付した薬剤師が、薬剤服用歴と処方せんを見て間違いに気づいた。
【背景・要因】事務員は一般名の理解が不十分であったため、間違った医薬品を選んだ。薬剤師は処方せんを見ずに、調剤指示書を見て調剤した。
【薬局が考えた改善策】
事務員には間違えやすい一般名について教え、薬剤師には調剤指示書だけではなく処方せんを見て調剤することを徹底させた。

ࠉࠉ●事務員が入力を間違え、誤った調剤指示書が作成されたことに端を発する事例である。
●事務員が作成した調剤指示書に基づいて薬剤師が調剤を行っているが、調剤は処方せんに基づいて行われなければならない。
●薬剤師による処方せんと入力情報の照合が必要である。

※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。
※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。
そのため、「公開データ検索」
で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

2016年4月 事例６〔医薬品の販売〕服用不可者への販売に関する事例（事例番号：000000046952）【事例の内容】
高齢の女性が、家族が服用を希望しているガスター１０を買いに来局した。念のため、家族の年齢を確認すると８０歳代であることがわかった。一般用医薬品であるガスター１０は、８０歳以上の方には販売できないことを伝えた。女性はその情報を全く知らない様子であった。
【背景・要因】女性は医薬品名を指定して購入しようとしたことから、今までの薬局等では服用者の年齢を確認せずに販売していた可能性がある。
【薬局が考えた改善策】
未記載

ガスター１０（第一類医薬品）の説明文書【用法・用量 】高齢者（８０歳以上）：服用しないで下さい。

●一般用医薬品の第一類医薬品であるガスター１０の購入希望者に対して、薬剤師が適切に対処した事例である。
●第一類医薬品の販売は薬剤師に限られており、対面で書面による情報提供が義務付けられていることから、購入希望者から情報をしっかり聞き取り、適切に販売することが重要である。

※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。
※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。
そのため、「公開データ検索」
で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。