認定社会福祉士制度

スーパーバイザー登録規程
2017 年 8 月 5 日
規程第１号

沿革

2017 年 12 月 3 日改正
2020 年 1 月 26 日改正
2020 年 8 月 16 日改正
2022 年 3 月 23 日改正
2022 年 6 月 2 日改正
2023 年 3 月 21 日改正
2023 年 6 月 13 日改正

認定社会福祉士制度スーパービジョン実施要綱（2012 年 7 月 28 日要綱第２号）第３条（スーパーバイザーの登録）の規定に基づき、認定社会福祉士制度のスーパーバイザーとなるための登録要件等について定める。
（申請及び登録の区分）
第１条

申請及び登録は次の４区分とする。

（１）認定上級社会福祉士（２）認定社会福祉士の更新者（３）認定上級社会福祉士に準じる者（４）その他、機構が認める者（スーパービジョン実績単位の対象）
第２条

前条第４号の登録者が行うスーパービジョンで単位の対象となる範囲は、指定された範囲とする。
２ 前条第４号（２）の者がスーパービジョンを行った場合に単位の対象となるのは、認定社会福祉士取得前の社会福祉士でありかつ同一施設及び機関内の社会福祉士とする。
（登録要件）
第３条

機構にスーパーバイザー登録をしようとする者は、第１条の登録区分に基づき、別表１に定める要件を満たしていなければならない。
（登録申請手続き）
第４条

機構にスーパーバイザー登録をしようとする者は、第１条の登録区分に基づき、別表２に定める申請書類を機構に提出しなければならない。
２ 前項の申請書類のうち、スーパービジョン説明会の修了証の写しについては、登録申請後に提出することができる。
（推薦）
第５条

登録申請者は、第１条の登録区分に基づき別表２に定める申請書類として、推薦書を提出すること。

２ 前項の推薦書を発行する団体は、次に掲げる推薦基準に基づいて推薦をすること（１）第１条第１号及び第２号の推薦基準は、次のア又はイについて満たしていることとする。
ア スーパービジョン（受ける）実績があること。ただし、更新スーパービジョン（集合研修方式）は実績に含めることはできない。
イ 機構が指定するスーパービジョンに関する研修を受講修了していること。
（２）第１条第３号の推薦基準は、次のアからウについて満たしていることとする。
なお、イ及びウについては、別に定める研修受講修了をもって代えることができる。
ア 社会福祉等の実践現場の社会福祉士（ソーシャルワーカーを含む。
）に対するスーパービ
ジョン実績があること。ただし、実習指導にかかる事項はスーパービジョンの対象としない。
イ ソーシャルワーク・スーパービジョンの講師経験注があること。ただし、学生への実習指導に係る事項は講師経験に含めることはできない。
ウ スーパービジョンに関する研究業績・著書があること（３）第１条第４号の推薦基準は、次のアからウのいずれかについて満たしていることとする。
ア 社会福祉士資格取得後 10 年以上の相談援助実務経験があり、スーパービジョンの基礎的理解を学ぶ研修の受講又は講師の経験があり、社会福祉等の実践現場の社会福祉士（ソーシャルワーカーを含む。
）に対するスーパービジョン実績があること。ただし、実習指導にかかる事項はスーパービジョンの対象としない。
イ ７年以上の相談援助実務経験があり、スーパービジョンの基礎的理解を学ぶ研修の受講又は講師の経験があり、社会福祉等の実践現場の社会福祉士（ソーシャルワーカーを含む。
）
に対するスーパービジョン実績があること。ただし、実習指導にかかる事項はスーパービ
ジョンの対象としない。
ウ 福祉系大学の教員等であって、スーパービジョンの基礎的理解を学ぶ研修の講師又は受講の経験があり、社会福祉等の実践現場の社会福祉士（ソーシャルワーカーを含む。）に対するスーパービジョン実績があること。ただし、実習指導にかかる事項はスーパービジョンの対象としない。
（審査）第６条

機構は、理事会においてスーパービジョン担当理事及び２名以上の審査員を指名し、スーパーバイザー登録申請の審査員とする。
２ 審査員は、登録申請者から提出された別表２に定める申請書類（添付書類を含む）について審査を行い、合議によって審査報告書を作成し、理事会に報告する。
３ 理事会は、審査報告書に基づき審議し、審査結果を決定する。
（審査結果通知及び登録）
第７条

機構は、前条の審査結果を申請者に対し書面にて通知する。

２ 審査結果が合格の場合は、スーパーバイザーとして登録し、登録証を発行する。ただし、スーパービジョン説明会の受講を修了していない場合は、スーパービジョン説明会の修了証の提出をもって登録する。
（スーパービジョン説明会の実施）
第８条

機構は、スーパーバイザー登録申請を希望する者に対してスーパービジョン説明会を行う。
２ 機構は、スーパービジョン説明会受講修了者に修了証を発行する。
３ スーパービジョン説明会は、機構が別に定めた「認定社会福祉士スーパービジョン説明会実施機関指定要項」に基づき指定した機関において開催することができる。
（情報公開）
第９条

登録者の情報の公開は、機構ホームページで行う。

２ 情報の公開の範囲は、別表３に掲げる範囲とする。
（登録内容等の変更）
第 10 条

登録者は、登録内容に変更が生じた場合は、遅滞なく変更について機構に届け出するとともに、必要な対応をしなければならない。
２ 登録者は、登録者の区分を変更する場合は、必要な書類を添えて変更届（第 5 号様式）を提出するものとする。なお、第４号については区分の細分の変更についても同様とする。
３ 登録者は、同一区分内で推薦団体を変更する場合は、新たに推薦団体となる団体の推薦書を添えて変更届を提出するものとする。
４ 登録者が、区分の変更（第４号の区分の細分の変更を含む。）により再審査が必要となる場合
は、第４条の申請をしなければならない。
（登録の抹消）第 11 条

名簿登録者は、機構に届け出ることにより、いつでも登録を抹消することができる。

２ 名簿登録の抹消を希望する者は、必要な書類を添えてスーパーバイザー登録抹消申請書（様式第 7 号）を提出するものとする。
（登録の取消し）第 12 条

次の各号に掲げる場合は、登録を取り消し、名簿から削除することができる。

（１）第１条第１号の登録者が認定上級社会福祉士でなくなったとき。
（２）第１条第２号の登録者が認定社会福祉士でなくなったとき。
（３）登録申請時に推薦を受けた団体を退会したとき。
（４）登録申請内容に虚偽又は重大な誤りがあったとき。
（５）推薦団体が推薦を取り消したとき。
（６）苦情対応の審査結果として名簿登録が取り消されたとき。
（７）その他、登録要件を満たさなくなったとき。
（再登録）
第 13 条登録を抹消した者が再登録をしようとするとき及び前条の規定に基づき登録が取り消された者がスーパーバイザー登録申請をしようとするときは、第１条から第８条までの規定を準用する。
２ 機構は、前条の取消理由を勘案し、期間を定め再登録の申請を受け付けないことができる。
３ 前項の期間は理事会が決定し、書面で通知する。
（更新）第 14 条スーパーバイザー登録者は、登録内容の確認のため、機構が指定する期間において登録

更新申請書（第６号様式）を提出しなければならない。
２ 前項の更新申請に当たっては、機構が指定する研修を受講修了していなければならない。なお、指定する研修の講師は、研修を受講したものとみなす。
（登録証の再交付）
第 15 条

登録証の記載事項の変更等（再審査が必要となる場合を除く。）により登録証の再交付を受けようとする者は、スーパーバイザー登録証再交付申請書（様式第 8 号）に手数料を添えて申請する。
（不服申立）
第 16 条スーパーバイザー登録が取り消されたときは、当該スーパーバイザーは、取消の日から２週間以内に不服を申し立てることができる。
２ 前項の申請は、スーパーバイザーの取消について、その結論の基礎となっている事実誤認の有無についてのみ、根拠となる関連資料を付して行うことができる。ただし、次の各号に掲げる事項についてはこれに該当しない。
（１）推薦者が推薦を取り消したとき（２）苦情申立についての処分が確定したとき（費用の負担）第 17 条

第４条、第 13 条及び第 14 条の申請者は、登録のための費用を負担しなければならない。
２ 登録のための費用には、登録の公表等に関する費用の他、スーパーバイザー登録審査に関する必要も含むものとする。
３ 登録のための費用は次の各号に掲げる額とする。
（１）第４条及び第 13 条の申請
（２）第 14 条の申請

8,000 円

5,000 円４ 第 15 条の登録証の再交付手数料は、1,500 円とする。
５ 一度納入した登録のための費用については、理由の如何に関わらず返還しない。
（改廃）第 18 条

この規程の改正は、理事会の承認を経るものとする。
附則（施行期日）
１

この規程は、2017 年８月５日から施行し、2017 年度第２回申請（11 月 15 日から 12 月 14 日

申請受付）から適用する。
（廃止）
２

経過措置期間におけるスーパーバイザー登録規程（2013 年 3 月 17 日規程第２号）は、廃止する。
（経過措置）
３

この規程の施行日前に経過措置期間におけるスーパーバイザー登録規程（2013 年３月 17 日

規程第２号）によるスーパーバイザー登録をしている者は、第 14 条に定める登録更新申請を行うことにより、第１条第４号への登録申請を行ったものとみなす。
附則

この規程は、2017 年 12 月 3 日から施行する。

別表１ 登録申請の要件（第 3 条関係）
区分
第1 号
要件項目
資格等
認定上級社会福祉
士

第2 号

第3 号

第 4 号(1)

認定社会福祉士の更新者

福祉系大学等の教員

社会福祉士であって資格取得後 10 年
以上の相談実務経
験があること

―

必須

必須

－

スーパーバイジー経験

必須注１

必須注１

スーパーバイザー経験
スーパーバイザー養成の研修の受講ソーシャルワーク・ス
ーパービジョンに関する研修の講師スーパービジョンに関する研究実績・著書
スーパービジョン説明
会受講

注２

注２

第 4 号(2)

第 4 号(3)

福祉施設・機関の職員であって 7 年以 福祉系大学等の教上の相談実務経験 員
があること

必須

必須

必須

必須

必須

必須

必須注３

必須注３

―

必須

必須

－

―

―

必須注４

―

―

必須注 5

―

―

必須注 4

―

―

望ましい

必須

必須

必須

必須

必須

必須

倫理綱領及び懲戒倫理綱領及び懲戒機構会員の教育団 倫理綱領及び懲戒 施設・機関の長の推 機構会員の教育団の権能を有する日の権能を有する日
体の推薦書の権能を有する日 薦書
体の推薦書
推薦書
本のｿｰｼｬﾙﾜｰｶｰ団体 本のｿｰｼｬﾙﾜｰｶｰ団体
本のｿｰｼｬﾙﾜｰｶｰ団体
の推薦書
の推薦書
の推薦書
注１：認定社会福祉士制度におけるスーパービジョン（個人スーパービジョン）を受けた経験があること。
注２：認定社会福祉士制度におけるスーパーバイザー経験があること。経過措置期間のスーパーバイザー登録をしていない場合は、スーパービジョン実施要綱第2 条第 4 号のスーパーバイザーとしての経験があること。
注３：該当の研修については機構が指定する。
注４：講師経験を必須とする。また、研究実績・著書についても求める。これらがない場合は、機構が指定する研修を受講する。
注５：講師経験がない場合は、受講経験があること

別表２ 登録申請書類（第 4 条、第 5 条関係）
区分
申請書類
スーパーバイザー登録申請書（様式第１号）
スーパービジョン経験報告書（様式第２号）
スーパーバイザー推薦書（様式第３号）
認定上級社会福祉士登録証の写し
認定社会福祉士登録証の写し
社会福祉士登録証の写し
説明会受講修了証の写し
実務経験証明書（様式第４号）

第1 号

第2 号

第3 号

第 4 号(1)

第 4 号(2)

第 4 号(3)

必須

必須

必須

必須

必須

必須

必須

必須

必須

必須

必須

必須

必須

必須

必須

必須

必須

必須

必須
必須
-

必須
必須
-

必須
-

必須
必須
必須

必須
必須

必須
-

別表３ 登録者の公開情報（第 9 条関係）
区分
公開情報
スーパーバイザーの氏名スーパービジョン実施可能地域
スーパーバイザーへの連絡手段

第 1 号及び第 2 号

第3 号

第 4 号(1)

第 4 号(2)

第 4 号(3)

公開する
公開する
公開する

公開する
選択できる
選択できる

公開する
公開する
公開する

公開しない
公開しない
公開しない

公開する
選択できる
選択できる

様式第１号 スーパーバイザー登録申請書
認定社会福祉士認証・認定機構
機構長様

認定社会福祉士制度スーパーバイザー登録申請書（1/2）
申請日

西暦

年

月

申請者氏名
下記書類を添えて登録申請します。
添付書類

日
㊞

登録申請区分

スーパーバイザー登録申請書（様式第 1 号）

第 1 号、第 2 号、第 3 号、第 4 号

スーパービジョン経験報告書（様式第 2 号）

第 1 号、第 2 号、第 3 号、第 4 号

スーパーバイザー推薦書（様式第 3 号）

第 1 号、第 2 号、第 3 号、第 4 号

認定上級社会福祉士登録証の写し

第1号

認定社会福祉士登録証の写し

第2号

確認

第 4 号(1)

社会福祉士の登録証の写し

第 1 号、第 2 号（注）スーパービジョン実績の証明書類

説明会受講修了証の写し □今回添付□後日別送

第 1 号、第 2 号、第 3 号、第 4 号

相談援助実務経験証明書（様式第 4 号）

第 4 号(1)(2)

スーパーバイザー養成研修の修了証

第 1 号、第 2 号添付をした書類は、確認欄にチェックをしてください。
注：更新スーパービジョン（集合研修方式）は該当しません。
■申請上の注意(1) 第 1 号、第 2 号、第 4 号(1)の申請をする者は、職能団体（日本社会福祉士会又は日本医療ソーシャルワーカ
ー協会）の推薦が必要です。
(2) 第 3 号及び第 4 号(3)で申請をする者は、日本ソーシャルワーク教育学校連盟（以下、「ソ教連」という。
）の推薦が必要です。ソ教連の推薦を得るためには、ソ教連の会員校の教員であることが必要です。
(3) 第 4 号(2)で申請する者は、勤務先の長の推薦が必要です。
■申請の流れ(1) 機構のホームページから必要な書式をダウンロードし、書類作成の上、推薦団体に申請書類を送付してください。
(2) 推薦団体は、推薦ができる場合は申請書類に推薦書を添えて機構に推薦します。推薦ができない場合は、申請者に申請書類をお返しします。
(3) 書類に不備がある場合、申請団体から機構への書類の送付が期日に間に合わなくなる虞があります。推薦締切日を確認の上、余裕をもって書類提出をしてください。
(4) 審査結果は、推薦団体に通知します。

様式第１号 スーパーバイザー登録申請書
認定社会福祉士認証・認定機構
機構長様

認定社会福祉士制度スーパーバイザー登録申請書（2/2）
申請年月日
西暦
年
月
日
申 請 区 分（注１） □第１号 □第２号 □第３号 □第 4 号(1) □第 4 号(2) □第 4 号(3)（いずれか１つ）
社会福祉士（）
登 録 番 号
認定社会福祉士（）認定上級社会福祉士（）（ふりがな）（）
申請者氏名㊞
生年月日（満 年）
西暦
年
月
日 （
歳）
性別
□男
□女
住所
〒
自
宅

勤
務
先

Tel
Fax
e-mail（注３）
名称・所属部署
（注２）
職名
住所

Tel
Fax
e-mail（注３）
連絡先

〒

□自宅

□勤務先
（いずれか１つ）
勤務先名

勤務期間
相談援助実務経験
年か月
年か月
情報公開の同意（注４） □「公開情報」欄の記入事項の公開に同意します。
（｢公開情報｣欄に記入してください）①公開する氏名②実施可能地域（都道府県）５つまで選択可③ 名称
公 所属部署開公開情報（注５）
す 住所
〒
る
連
絡 Tel
先 Fax
e-mail
行動規範の遵守□スーパーバイザーの行動規範を遵守することを誓約します。
記入についての誓約□上記、登録申請内容（添付書類を含む）に誤りはありません。
振込年月日
西暦
年
月
日
申請費用の振込（審査料 8,000 円）
名義人（カタカナ）（注１）□には、該当するものにチェックを入れてください。
（注２）勤務先名称は、法人名から記入してください。
（注３）連絡先の e-mail アドレスの記入は必須となります。
（注４）認定社会福祉士認証・認定機構のホームページに掲載する情報です。
（注５）第 1 号、第 2 号及び第 4 号(1)の申請者は①②③のすべてを記入してください。②は、都道府県名をお書きください。５つの都道府県まで登録することが可能です。③は住所、Tel、Fax、e-mail のいずれかを必ず記入してください。なお、所属団体が連絡窓口となる場合は、所属団体に確認の上、団体名と団体連絡先を必ず記入してください。第3 号及び第 4 号(3)の申請者は②③について任意となります。

様式第２号 スーパービジョン経験報告書（第 1 号、第 2 号及び第 4 号(1)(2)用）

社会福祉士登録番号
氏 名■記入上の注意(1)スーパービジョンは、社会福祉士（ソーシャルワーカーを含む。
）の個人スーパービジョンとグルー
プスーパービジョンに限ります。なお、更新スーパービジョン（集合研修方式）は除きます。
(2)スーパーバイザーとしての実績は社会福祉士（ソーシャルワーカーを含む。
）に対して 3 件以上あることが必要です。なお、実習生（学生等）へのスーパービジョンは対象となりません。
(3)記載欄が狭い場合は適宜拡げてください。
１．社会福祉士（ソーシャルワーカーを含む。
）としてのスーパーバイジー経験（１）スーパービジョンを受けた時期、その時の①あなたのスーパーバイジーとしての立場（職位・職種など）とその時のスーパーバイザーの立場（職位・職種など）と②あなたとスーパーバイザーの関係性の概要を、一つ以上、お書きください。
スーパービジョンを受けた時期： 西暦年
月～
年
月□認定社会福祉士制度のスーパービジョン□認定社会福祉士制度以外のスーパービジョン①スーパーバイジー：②スーパーバイザー：③関係性の概要：（２）あなた自身がスーパーバイジーとしてスーパービジョンを受けたことによって、学んだ事柄や実践
へフィードバックできたことをお書きください。

２．社会福祉士（ソーシャルワーカーを含む。
）へのスーパーバイザー経験（１）スーパービジョンを実施するうえで重要視していることを次の観点からお書きください。
① スーパービジョンの際にスーパーバイジーの成長を促す観点から重要視していること② スーパービジョンの際にスーパーバイジーの成長を促すためにスーパーバイザーに求められること③ スーパーバイジーの成長を促すためにスーパービジョンの運用で気をつけていること

（２）スーパーバイザーとしての実績を 3 件、書いてください。なお、各実績の内容は、1 実績につき1000～1200 字程度で記述してください。
項目

記入欄

認定制度との関係□認定制度のスーパービジョン

実施期間／実施回数

西暦

年

月～

□認定制度以外のスーパービジョン
年

月（

か月間）／

回

ｽｰﾊﾟｰﾊﾞｲｼﾞｰとの関係
スーパーバイザーとしての指導経験※①②
スーパービジョンで①取り上げた主要な領 ③域、②課題・テーマ、③ ④
目的・ねらい、④問題、 ⑤⑤過程（方法と流れ）、 ⑥⑥効果（何がどうなっ ⑦
たのか、変容）、⑦結果 ⑧（スーパーバイジーからの評価）、⑧スーパー
バイザー自身の自己評価（）字※ 実施した内容が、後掲の「スーパーバイザーとしての指導経験」の項目・指導内容のどれに該当する
か、指導内容の番号を記載してください。

項目
認定制度との関係
実施期間／実施回数

記入欄□認定制度のスーパービジョン
西暦

年

月～

□認定制度以外のスーパービジョン
年

月（

か月間）／

回

ｽｰﾊﾟｰﾊﾞｲｼﾞｰとの関係
スーパーバイザーとしての指導経験※①②
スーパービジョンで①取り上げた主要な領 ③域、②課題・テーマ、③ ④
目的・ねらい、④問題、 ⑤⑤過程（方法と流れ）、 ⑥⑥効果（何がどうなっ ⑦
たのか、変容）、⑦結果 ⑧（スーパーバイジーからの評価）、⑧スーパー
バイザー自身の自己評価（）字※ 実施した内容が、後掲の「スーパーバイザーとしての指導経験」の項目・指導内容のどれに該当する
か、指導内容の番号を記載してください。

項目
認定制度との関係
実施期間／実施回数

記入欄□認定制度のスーパービジョン
西暦

年

月～

□認定制度以外のスーパービジョン
年

月（

か月間）／

回

ｽｰﾊﾟｰﾊﾞｲｼﾞｰとの関係
スーパーバイザーとしての指導経験※①②
スーパービジョンで③①取り上げた主要な領 ④域、②課題・テーマ、③ ⑤
目的・ねらい、④問題、 ⑥⑤過程（方法と流れ）、 ⑦⑥効果（何がどうなっ ⑧
たのか、変容）、⑦結果（スーパーバイジーからの評価）、⑧スーパー
バイザー自身の自己評価（）字※ 実施した内容が、後掲の「スーパーバイザーとしての指導経験」の項目・指導内容のどれに該当する
か、指導内容の番号を記載してください。

○スーパーバイザーとしての指導経験項目
指導内容
1-1 相談援助の開始に係わる業務
1-2 理論・モデルに基づくアセスメント個
別
1-3 アセスメントに基づく目標設定と計画立案
レ
1-4 サービス調整会議・ケースカンファレンス等による検討及び調整並びにコーディネーション
ベル
1-5 計画に基づく介入の実施とモニタリング
1-6 相談援助の終結に係わる業務
2-1 組織の立ち上げや事業の開始あるいは継続に関わる業務
2-2 理論・モデルに基づく組織のアセスメント
組
織
2-3 アセスメントに基づく目標設定と取り組みの企画（計画）レ
2-4 組織内外での会議の企画・運営、職員間及び関係部署や関係機関との合意形成及び連携
ベル
2-5 計画に基づく取り組みの実施とモニタリング
2-6 取り組みの終了に関わる業務
3-1 地域福祉活動・事業の開始に関わる業務
3-2 理論・モデル注１に基づく地域のアセスメント
地域
3-3 アセスメントに基づく目標の設定と地域福祉活動・事業の計画立案
レ
3-4 策定会議、連絡協議会、懇話会等による検討及び調整並びにコーディネーション
ベル
3-5 計画に基づく地域福祉活動・事業の実施とモニタリング
3-6 地域福祉活動・事業の終結に関わる業務

様式第２号 スーパービジョン経験報告書（第 3 号及び第 4 号(3)用）
氏 名
所属組織名
■記入上の注意(1)記入欄が狭い場合は適宜拡げてください。
(2)申請者には、人格識見の向上と、スーパーバイザーとしてスーパービジョンを行うための知識及び技術の修得に努めることを求めます。また研究倫理等に反しないこと、スーパービジョンを行うにあたって社会福祉士の倫理規程、認定社会福祉士制度におけるスーパーバイザーの行動規範に反しないこと等を求めます。
１．スーパービジョンに関する教育歴、スーパービジョン経験 （1）は必須（１）現場の社会福祉士（ソーシャルワーカーを含む。
）へのスーパービジョン経験とその内容をご記入ください。
スーパービジョンは、個人スーパービジョンとグループスーパービジョンに限ります。
３年以上とは、通年での実施ではなくても差し支えありません。
現場の社会福祉士（ソーシャルワーカーを含む。
）へのスーパービジョン経験には、社会福祉士（ソーシャルワーカーを含む。
）として実践する卒業生へのスーパービジョン経験を含みます。ただし、実習生に対するスーパービジョン、スーパービジョン関連の研修会講師、事例検討会は対象となりません。
項目

記入欄

３年以上のスーパーバ□あり □なし
イザーとしての経験※各実績の内容は、1 実績につき 1000～1200 字程度で記述してください。
項目
認定制度との関係

記入欄□認定制度のスーパービジョン

実施期間／実施回数
西暦
ｽｰﾊﾟｰﾊﾞｲｼﾞｰとの関係
スーパーバイザーとしての指導経験※①②
スーパービジョンで③①取り上げた主要な領④
域、②課題・テーマ、③⑤
目的・ねらい、④問題、⑥⑤過程（方法と流れ）、⑦⑥効果（何がどうなっ⑧たのか、変容）、⑦結果（スーパーバイジーからの評価）、⑧スーパー
バイザー自身の自己評
価

年

月～

□認定制度以外のスーパービジョン
年

月（

か月間）／

（

回

）字

※実施した内容が、後掲の「スーパーバイザーとしての指導経験」の項目・指導内容のどれに該当するか、指導内容の番号を記載してください。

項目
認定制度との関係

記入欄□認定制度のスーパービジョン

実施期間／実施回数
西暦
ｽｰﾊﾟｰﾊﾞｲｼﾞｰとの関係
スーパーバイザーとしての指導経験※年

月～□認定制度以外のスーパービジョン
年

月（

か月間）／

回

①
②
スーパービジョンで③①取り上げた主要な領④
域、②課題・テーマ、③⑤
目的・ねらい、④問題、⑥⑤過程（方法と流れ）、⑦⑥効果（何がどうなっ⑧たのか、変容）、⑦結果（スーパーバイジーからの評価）、⑧スーパー
バイザー自身の自己評
価（）字※実施した内容が、後掲の「スーパーバイザーとしての指導経験」の項目・指導内容のどれに該当するか、指導内容の番号を記載してください。

○スーパーバイザーとしての指導経験項目
指導内容
1-1 相談援助の開始に係わる業務
1-2 理論・モデルに基づくアセスメント個
別
1-3 アセスメントに基づく目標設定と計画立案
レ
1-4サービス調整会議・ケースカンファレンス等による検討及び調整並びにコーディネーション
ベル
1-5 計画に基づく介入の実施とモニタリング
1-6 相談援助の終結に係わる業務
2-1 組織の立ち上げや事業の開始あるいは継続に関わる業務
2-2 理論・モデルに基づく組織のアセスメント
組
織
2-3 アセスメントに基づく目標設定と取り組みの企画（計画）レ
2-4組織内外での会議の企画・運営、職員間及び関係部署や関係機関との合意形成及び連携
ベル
2-5 計画に基づく取り組みの実施とモニタリング
2-6 取り組みの終了に関わる業務
3-1 地域福祉活動・事業の開始に関わる業務
3-2 理論・モデル注１に基づく地域のアセスメント
地域
3-3 アセスメントに基づく目標の設定と地域福祉活動・事業の計画立案
レ
3-4 策定会議、連絡協議会、懇話会等による検討及び調整並びにコーディネーション
ベル
3-5 計画に基づく地域福祉活動・事業の実施とモニタリング
3-6 地域福祉活動・事業の終結に関わる業務

（２）スーパービジョンに関する研修会講師等の経験
第 3 号の場合は①及び②は必須。第 4 号(3)の場合は①又は②は必須①過去にスーパービジョンに関する研修会（例 地域包括支援センターにおけるスーパービジョン研
修会、社会福祉協議会の職員研修におけるスーパービジョン等）で講師を務めた経験がある場合、そのうちの代表的なものを一つ、ご記入ください。ただし、実習指導に係る講師は含みません。
講師経験（ □有 ・ □無 ）※該当にチェック
研修会名称・開催年度

研修会の実施主体
研修会のテーマと講義等を担当した部分のテーマ
研修会の内容と講義等を担当した部分のテーマ②講師経験のない方は、スーパービジョンの基礎的理解を学ぶ研修の受講について記入してください。
（認定社会福祉士認証・認定機構のスーパービジョン説明会は含みません）
内容申告については、講習会等の実施の実施要項等の添付でも差し支えありません。
研修受講（ □有 ・ □無 ）※該当にチェック
研修会名称・開催年度

研修会の実施主体
研修会のテーマ
研修会の内容（３）スーパービジョンに関する研究業績及び著書がある場合は、そのうちの代表的なものをご記入ください。第 3 号の場合は必須

（４）ソーシャルワークに関する教育歴、社会福祉士としての実務経験の有無について、下記にご記入ください。通算でご記入ください。
科目名等

教育歴または実務経験

相談援助の基盤と専門職（同読み替え科目）

有り →（

年）

なし

相談援助の理論と方法（同読み替え科目）

有り →（

年）

なし

相談援助演習（同読み替え科目）

有り →（

年）

なし

精神保健福祉の理論と相談援助の展開（同読み替え科目）

有り →（

年）

なし

精神保健福祉相談援助の基盤（同読み替え科目）

有り →（

年）

なし

精神保健福祉援助演習（同読み替え科目）

有り →（

年）

なし

その他、社会福祉に関する科目
（
）

有り →（

年）

なし

社会福祉士としての実務経験

有り →（

年）

なし

社会福祉士以外のソーシャルワーカーとしての実務経験

有り →（

年）

なし

２.会員校所属長（学部長、学科長、主任等）の自筆の承認署名を下記に記してください。
一般社団法人日本ソーシャルワーク教育学校連盟 御中
申請者氏名

本学は、一般社団法人日本ソーシャルワーク教育学校連盟の会員校であり、また、上記の者は、西暦
年月日現在、（□専任教員 □非常勤教員）として本学に（□所属 □勤務）し、認定社会福祉士認証・認定機構のスーパーバイザーの登録にあたって、機構の会員団体として推薦のための必要書類の提出を行うことを認めます。
西暦

年

月

日

会員校名
所属長役職
所属長名

※学校名は、法人名から記載してください※押印は、原則として公印を使用してください。

㊞

様式第３号

スーパーバイザー推薦書

推薦するスーパーバイザー氏名

推薦理由（注）

上記のとおり推薦します。
西暦

年

月

日
（団体・組織機関の長）

所属・肩書き署名㊞（注）推薦者は、スーパーバイザーとして推薦する理由を具体的にお書きください。
押印は、原則として公印を使用してください。
第４号(2)申請の場合、推薦理由の記載内容に、スーパービジョンに関する基礎的理解を学ぶ研修を受講していることの明記が必要になります。

様式第４号 実務経験証明書

社会福祉士/ソーシャルワーカーとしての相談援助実務経験証明書
認定社会福祉士認証・認定機構 機構長様
１．証明を受けようとする者
ふりがな

氏名
社会福祉士登録

登録番号：

登録年月日：西暦年

月日

２．証明事項
施設機関の名称□ 「指定施設における業務の範囲等及び介護福祉士試験の受験資格の認定に係る介護等の業務の範囲等について（昭和63 年2 月12 日社庶第29 号）」通知の別添1 に定めた指定施設機関及び職種であ

施設機関の範囲（いずれかにチェックをしてください）る。

□ 認定社会福祉士認証・認定機構が別に認める施設機関及び職種のｱ､ｲ､ｳ､ｴ､ｶである。
□ 認定社会福祉士認証・認定機構の実務経験照会制度により認められた施設機関及び職種である。
（認定
申請時には必ず照会結果通知文を添付すること）

部署名
職種
分野
勤務形態

□ 常勤

従事期間

西暦
西暦

□ 非常勤
年
年

月
月

日から
日まで

計

年

か月

３．証明者
上記の者は、本施設機関において、上記のとおり従事していたことを証明します。
記入日

西暦

年

月

日

施設機関名
所在地

〒

TEL
証明書

所属部署：

役職：

氏名：
㊞
＜注意事項＞
1． 本証明書は、勤務した施設・機関ごとに作成してください。
2． 本証明書の証明者は、所属長とし、所属長の署名・捺印としてください。申請者本人が法人の代表者や機関の長である場合には必ず公印を使用してください。
3． 施設機関及び部署が複数となる場合は、本様式を複写して、施設機関及び部署ごとに作成してください。
4． 施設機関の範囲のうち、厚生労働省の通知の範囲については厚生労働省ホームページの所管の法令等のページもしくは当機構ホームページをご参照ください。
5． 分野は、「高齢分野」「障害分野」「児童・家庭分野」「医療分野」「地域社会・多文化分野」から選択してください。
6． 従事期間については、第 4 号(1)は、社会福祉士登録年の 4 月以降の実務経験について記入してください。なお、登録日以前から勤務している場合は、最大で登録年の 4 月 1 日まで遡って実務経験とすることができます。第 4 号(2)は、社会福祉士の資格の有無は問いません。

様式第５号

スーパーバイザー登録内容変更届
認定社会福祉士認証・認定機構に登録している内容の変更を申請します。

■必ず記入してください。
変更申請年月日
西暦
スーパーバイザー
登録番号
登録氏名
連絡先住所
〒
□自宅 □勤務先

年

月

日

変更年月日
登録区分
生年月日

西暦
年
月
日より変更
□第 1 号□第 2 号□第 3 号□第 4 号(1) □第 4 号(2) □第 4 号(3)
西暦
年
月
日

注：登録区分を変更する場合、その区分の登録審査が必要になる場合があります。

１．氏名の変更
ふりがな

ふりがな

旧氏名

新氏名

２．推薦団体の退会・変更
現推薦団体名推薦団体退会年月日

西暦

年

月

日

新推薦団体名推薦団体変更年月日

西暦

年

月

日

注：推薦団体を退会した場合は、登録が取り消されます。
推薦団体を変更する場合は、新たな推薦団体の推薦書の添付が必要となります。

■以下の情報については、認定社会福祉士制度管理システムにログインし、ご自身で修正をしてください。
３．自宅住所等の変更
旧自宅住所
新自宅住所

〒
〒
FAX
E-mail

電話番号

４．勤務先等の変更
勤務先名称
所在地

〒
FAX
E-mail

電話番号

５．公開情報の変更・追加
公開者氏名
実施可能地域
名称
所属部署
住所
公開する
連絡先
Tel
Fax
E-mail〒様式第６号 スーパーバイザー登録更新申請書
認定社会福祉士認証・認定機構
機構長様

認定社会福祉士制度スーパーバイザー登録更新申請書
認定社会福祉士制度スーパーバイザーとして、登録の更新を申請します。
申請年月日
西暦
年
月
日
ｽｰﾊﾟｰﾊﾞｲｻﾞｰ登録番号
登録区分（いずれか１つ） □第 1 号 □第 2 号 □第 3 号 □第 4 号(1) □第 4 号(2) □第 4 号(3)□日本社会福祉士会 □日本医療ソーシャルワーカー協会
推薦団体（注１）□勤務先（）□日本ソーシャルワーク教育学校連盟（ふりがな）（）
申請者氏名㊞
生年月日（満 年）
西暦
年
月
日 （
歳）
性別
□男
□女
住所
〒
自宅

勤務先

変更
有無

Tel
Fax
e-mail（注２）
名称・所属部署
職名
住所

〒

Tel
Fax
e-mail（注２）
連絡先

公開情報（注３）

情報公開の同意行動規範の遵守
更新のための研修受講記入についての誓約
認定制度のスーパービジ
ョンの実施実績（注４）
申請費用の振込（審査料 5,000 円）

□自宅
□勤務先
（いずれか一つにチェック）①公開する氏名②実施可能地域（都道府県）
5 つまで選択可
名称
所属部署③ 住所 〒
連
絡 Tel
先
Fax
e-mail□上記「公開情報」を公開することに同意します。
□スーパーバイザーの行動規範を遵守することを誓約します。
□機構が指定する更新のための研修の修了証の添付□上記、登録申請内容（添付書類を含む）に誤りはありません。
終了したもの：契約件数延べ（）件
実施中のもの：契約件数（
）件
振込年月日
西暦
年
月
日
名義人（カタカナ）□には、該当するものにチェックを入れてください。
（注１）日本ソーシャルワーク教育学校連盟の推薦を受ける方は、別紙について記入し、添付してください。
（注２）連絡先の e-mail アドレスの記入は必須となります。
（注３）認定社会福祉士認証・認定機構のホームページに掲載する情報です。第 1 号、第 2 号及び第 4 号(1)の申請者は①②③のすべてを記入してください。②は、都道府県名をお書きください。５つの都道府県まで登録することが可能です。③
は住所、Tel、Fax、e-mail のいずれかを必ずお書きください。なお、所属団体が連絡窓口となる場合は、所属団体に確認の上、団体名と団体連絡先を必ずお書きください。第 3 号及び第 4 号(3)の申請者は②③について任意となります。
（注４）記載内容によって登録更新に影響はありません。中断したものは含めないでください。

様式第 6 号 認定社会福祉士制度スーパーバイザー登録更新申請書 別紙

一般社団法人日本ソーシャルワーク教育学校連盟 御中
更新申請者氏名

本学は、一般社団法人日本ソーシャルワーク教育学校連盟の会員校であり、また、上記の者は、西暦

年

月

日現在、
（□専任教員 □非常勤教員）として本学に（□所属 □勤務）し、認定社会福祉士認証・認定機構のスーパーバイザーの登録の更新にあたって、更新の必要書類の提出を行うことを認めます。
西暦

年

月

日

会員校名
所属長役職
所属長名

※会員校所属長（学部長、学科長、主任等）の自筆の承認署名を記してください。
※学校名は、法人名から記載してください※押印は、原則として公印を使用してください。

㊞

様式第７号

スーパーバイザー登録抹消申請書
認定社会福祉士認証・認定機構に登録している認定社会福祉士制度のスーパーバイザー登録の抹消を申請します。

抹消申請年月日

西暦

年

月

日

抹消年月日

西暦

年

月

日より抹消

スーパーバイザー登録番号
登録区分□第 1 号□第 2 号□第 3 号□第 4 号(1)□第 4 号(2)□第 4 号(3)
印
○

登録氏名
生年月日

西暦

年

月

連絡先

□自宅

□勤務先

日生まれ

〒
住所

電話番号
FAX
e-mail
抹消理由□推薦団体からの退会□スーパービジョンの依頼がない□その他（下記に具体的にご記入ください）
その他の内容・ □には該当にチェックを入れてください。
・ 現在契約中のものがある場合は、抹消年月日は契約期間終了後としてください。
・ 有効期間が残っている登録証を添付してください。

様式第８号
認定社会福祉士認証・認定機構
機構長様スーパーバイザー登録証再交付申請書

申請日：西暦年

月

申請者氏名：㊞

認定社会福祉士制度スーパーバイザー登録規程に基づき、下記の理由により再交付を申請します。
スーパーバイザー登録番号
登録区分（（ふりがな）
氏）

名〒□□□－□□□□

現

住

所

等

Tel：(

)-(

)-(

Fax：(

)-(

)-(

E-mail

理

)
)
@

由

注１：理由には、登録事項の変更、紛失、汚損の別とその理由を記入してください。
注２：所定の手数料の額に相当する郵便為替を同封してください。
注３：登録事項の変更、汚損の場合は、登録証（原本）を添付してください。

日