腎疾患診療の現況と展望

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臨床トピックス腎 疾 患 診 療 の 現 況 と 展 望

伊内容紹

藤介

恭彦

＊はじめに

慢性腎臓病（CKD）対策は新たな時代を迎えている．

本邦における慢性維持透析患者数は現在33万人を超

2002年に米国腎臓財団提唱の腎臓病予後改善対策のガえ世界有数の透析大国となり，使われている医療費はイドライン（K/DOQI ガイドライン）によって示され兆千億円ともいわれている．一方，慢性腎臓病

た慢性腎臓病の概念は，わが国でも広く浸透しその対（Chronic Kidney Disease : CKD）の概念が提唱され策が進んだ．本邦では次のステップとして，2017年日てから約15年が過ぎようとしている．この間，様々な本腎臓病協会が日本腎臓学会との強い連携のもと設立対策がなされてきたが依然透析導入患者の増加が続いされた．その活動の柱のつに CKD 対策・普及・啓ている．しかしながら，その基礎疾患，年齢層の変化発を取り上げ，2025年までに透析導入数10％減少の目は著しい．それに伴い，CKD 対策も対応が求められ標を掲げている．連携体制と新たに設立された腎臓病ている．本稿では，我が国における慢性腎臓病対策と指導療養士制度によってより広く CKD 対策を展開す

腎代替療法の現況と展望について概説する．

る計画である．CKD stageの腎代替療法も患者層・現病の変遷に合わせた対応が進んでいる．透析導入の第位は糖尿病性腎臓病であるが，動脈硬化性疾患の腎硬化症の割合が年々上昇している．血液透析は，家庭透析，オーバーナイト透析を含めた長時間透析，頻本邦における慢性腎臓病対策と腎代替療法の現況と課題について概説する．

Ⅰ．慢性腎臓病の考え方と医療連携回透析が注目され，腹膜透析では，訪問看護師ととも2002年に K/DOQI ガイドライン（米国腎臓財団提に在宅で行う腹膜透析（assisted PD）が進められてい唱の腎臓病予後改善対策のガイドライン）によって示る．腎移植は，免疫抑制剤の進歩によって適応が拡大された慢性腎臓病（Chronic Kidney Disease : CKD）

し，夫婦間移植は生体腎移植の40％を超えている．まの概念は，早期腎臓病をとらえる観点から，また末期た，透析療法を経験しない先行的腎移植が伸びている．

腎不全および心血管系のリスク因子を把握するとして高齢社会の中，腎臓病対策も時代にマッチした対応が広く受け入れられるようになった．改定が重ねられ重要となっている．

2018年には，
エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン2018が新たに出版された1)．慢性腎臓病は，簡
単にいえば0.15g/gCr 以上のタンパク尿か糸球体濾過量（GFR）が60ml/min/1.73m2 以下がか月以上持続する病態である．その原疾患は多彩でタンパク尿が多く出る慢性腎炎，糖尿病性腎症からほとんどでない

Key words
慢性腎臓病，eGFR，腎代替療法，腹膜透析，腎移植腎硬化症，間質性腎炎まである．色分けで視覚的にも＊Yasuhiko Ito : 愛知医科大学リスクを認識しやすくなっているヒートマップ（図）

腎臓・リウマチ膠原病内科

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現代医学

図ઃ66巻号

平成30年12月（2018)

慢性腎臓病重症度の評価1)

腎臓のઆつのコンポーネント（血管，糸球体，尿細管，間質）それぞれの障害で GFR は低下するので，それを縦軸で評価する．
糸球体障害をみるのが A1∼A3 の蛋白尿である．

は，どの腎疾患にも当てはまるように作成されているmin/1.73m2（G2）と定義している．30歳くらいから点で優れている．の GFR の生理的低下が0.4〜0.5ml/min/年でおこる

腎臓は，複雑な構造を呈するといわれるが，その基とされており，G3（60ml/min/1.73m2 以下）から慢性本構築はコンポーネント，すなわち，血管，糸球体，腎臓病となる．その後の調査で，より腎機能の低下が尿細管，間質のつである（図 ）．糸球体性疾患では，激しいものが eGFR45ml/min/1.73m2 以下というこ

糸球体障害に伴い尿を濾し出す糸球体毛細血管が減とが明らかになり，G3a，G3b と分類し，G3b からは専少，即ち濾過面積の低下から腎機能は低下する．正常門医との連携が強く勧められている．腎機能の低下と糸球体（図Ａ,Ｂ）と比べ進行した IgA 腎症（図ともに，形態学的にも異常をきたすようになる．50歳

Ｃ），糖尿病性腎症（図Ｄ）では濾過面積が明らかにから腎容積，特に皮質容積の低下がみられ，30歳以下減少し GFR は低下する．糸球体障害では，毛細血管では個程度の嚢胞が60歳代になると10個程度まで見壁（係蹄壁と呼ぶ）の障害からタンパク尿，血尿がみられることがあり，年間のネフロン消失は，6800/られる．糸球体障害の程度を見るのがヒートマップ上

year per kidney といわれている2)．今日，タンパク尿段の A1〜A3 のタンパク尿にあたり，タンパク尿が多はほとんどないが eGFR が低下している中高年の方

いほど糸球体障害・腎障害が高度であることを示してが増えている．この方々の多くは，腎硬化症で糸球体いる．一方，血管，尿細管，間質の病気はタンパク尿に入る前の血管障害がその本体であると考えられていが出ないことが特徴である．血流が低下すれば還流圧る．簡単に言ってしまえば，糸球体への血流が落ちるが下がり GFR は低下する．尿細管・間質障害で尿細こ と に よ る 濾 過 障 害 が み ら れ，蛋 白 尿 が で な い が管が破壊・障害されれば，当然尿は流れず GFR は低GFR が低下する病態となっている．進行すると残存下することになる．このような蛋白尿がでない疾患を糸球体への負荷，即ち過剰濾過からタンパク尿を呈し含めて，腎機能低下の程度を縦軸の eGFR で把握するてくることもある．このような方は，タンパク尿がなことができる（図）．GFR は200万個の糸球体からくても eGFR をみて腎機能の障害が進んでいること分間にどれだけ尿（原尿）が濾過されてくるかをみを考え，リスク因子を軽減させることが重要と考える．

た も の で あ る が，こ の ヒ ー ト マ ッ プ で はさて，日本腎臓病協会が日本腎臓学会との強い連携

90ml/min/1.73m 以上（G1）を正常とし，60〜89ml/のもと2017年に設立された3)．その活動の柱のつに2腎疾患診療の現況と展望

図઄ 腎臓の構造と慢性腎臓病の種類
腎臓は血管，糸球体，尿細管，間質のઆつのコンポーネントで成り立ち，それぞれの障害で GFR は低下する．

図અ 糸球体疾患の GFR 低下は濾過面積の低下による．
Ａ,Ｂ：正常糸球体，Ｃ：IgA 腎症，Ｄ：糖尿病性腎症

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現代医学66巻

図આ

号

平成30年12月（2018)

慢性透析患者数の推移4)

CKD 対策・普及・啓発を取り上げ，2025年に透析導入は40,959人であり，慢性維持透析患者総数は4,896人

数10％減少を目標としている．診療体制の拡充を，か増加しており，緩やかとなってきているが依然年々増

かりつけ医，腎臓専門医，協力医，行政との連携体制

加の一途を辿っている（図）．近年における透析導をとることで構築することが提案されている．今後よ入患者の特徴は高齢者（導入平均年齢：69.7歳），糖尿りかかりつけ医と専門医との連携が積極的に行われる病（導入割合：42.5％）の増加とそれに伴う合併症の体制を地域ごとにつくる必要がある．腎臓病指導療養増加が特徴的であり，今後もこの傾向が続くことが予士制度が設立され，看護師，管理栄養士，薬剤師の想される（図,分野の方々に参画していただき指導体制の充実を図る

は男性72.14歳，女性74.79歳となっており，導入時点戦略も進んでいる．愛知県下で腎臓病指導療養士を取ですでに半数の人は腎移植の適応から外れ，多くの人得した方，今後取得しようとしている方に集まっていが健康寿命を終えていることがわかる．導入患者の原

ただき講習会行っていく予定としている．

疾患は，1998年に慢性糸球体腎炎に代わって，糖尿病

2005年を境に始まった CKD 対策がまさに第）．健康寿命は，平成28年の報告でス性腎症が第位になって以来一貫して増加していたテージに入ってきているといっても過言ではない．今が，近年ほぼ横ばいで推移している．慢性糸球体腎炎

後，実地医家の諸先生にも広く参画していただき，当の割合は直線的に低下している．一方で，高血圧をは地区でも透析導入患者減へと進めたいと考えている．

じめとする動脈硬化性の腎硬化症の割合は年々上昇しⅡ．腎代替療法の現況と課題
本邦における慢性維持透析患者数は現在33万人を超え，世界有数の透析大国となっている．日本透析医学ている（図）．これらを見てわかるように，国民の高齢化とともに急速に腎不全患者の高齢化が進み，疾患の様相も変化していることが理解できる．
Ａ．腎臓移植会わが国の慢性透析療法の現状によると，2017年

腎移植は，移植腎臓提供者（ドナー）により生体腎12月31日現在の慢性維持透析患者総数は334,505人で移植と献腎移植があり，献腎移植には提供時のドナーあり，その内訳は血液透析（HD）が97.2％，腹膜透析の状態により心停止下腎移植と脳死下腎移植にわかれ

4)（PD）が2.8％である ．年間の透析導入患者総数

る．わが国では献腎移植が少ないために生体腎移植の腎疾患診療の現況と展望図ઇ

図ઈ

透析患者の導入年齢4)導入患者の主要原疾患の割合推移4)

1998年以降，糖尿病性腎症が現疾患第ઃ位になって以来，一貫して増加していたが，近年は横ばいで推移．
腎硬化症と慢性腎炎が近い将来逆転すると思われる．

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現代医学66巻号

平成30年12月（2018)

占める割合が多い．本邦での生体腎移植は1964年に第必要である点，介助者が必要となる等があげられる．

例が施行されている．1983年にシクロスポリン導入

現時点では，自己管理が可能な腎不全患者で長期合併後急速に増加し，その後リツキシマブ等の免疫抑制剤症予防が目的となり，即ち腎移植が実施できない若いの進歩に伴い着実に移植件数は増加してきた．2017年

透析患者がよい適応になると考える．また，一部重複の国内での腎移植件数は，生体腎移植1,544例，献腎移するが長時間透析（420分以上）も近年注目され，報告

植198例（心停止下65例，脳死下133例），合計1,742例

では921人（0.3％）となっており，QOL，生存率，心となっている5)．1997年10月に臓器移植法が施行され血管合併症の改善が期待されている．この中には，て脳死移植が増えることが期待されたが，なかなかそオーバーナイト透析が含まれ，夜間の睡眠時間を利用の様にはならなかった．2010年の臓器移植法の改正にした長時間のゆるやかな血液透析として注目されていより，意思表示カードのない脳死患者からも家族の同る．より多くの尿毒素や過剰水分を除去できるという意で臓器提供が可能となり脳死下提供が増加した．生点が最大のメリットであり，在宅透析同様に長期透析体腎移植の増加は，夫婦間など非血縁間の移植，血液にみられる合併症の軽減が期待されている．

型不適合移植の増加によるところが大きい．現在，夫Ｃ．腹膜透析（peritoneal dialysis : PD）

婦間移植は生体腎移植の40％を超えている．近年で腹膜透析には治療形態による違いから分類されるは，透析療法を経験しないで最初の腎代替え療法が腎が，通常l連続携行式腹膜透析（CAPD）
nとl自動腹移植である先行的腎移植（preemptive kidney trans-

膜灌流装置nを用いた APD とに分けられている．

plantation : PEKT/PKT）が，透析導入後に開始されCAPD は基本的に透析液の交換は毎日日〜回る腎移植より成績が良いとの海外からの報告によって程度行われる．夜間就寝中に自動的に透析液の交換が伸びている．また，この先行的腎移植の登録も2012年実施できる APD 療法の普及が進み，現在，全 PD 患より開始となった．年生着率も90％を超えており，者の約40％となっている．PD は基本的に透析液の貯免疫抑制剤の進歩によって良好な成績となっている．

留は常時されており，ほぼ日かけた緩徐な透析が行

しかしながら，現在の腎移植待機者12,449人となってわれ，循環器系への影響が少ない穏やかな透析である

おり，ピークは50〜59歳の4,335人と報告されており点が最大の特徴である．しかしながら，食事の塩分管

5)

ドナー不足は依然深刻な問題である ．

理をおろそかにすると体液過剰状態に陥ることがみら

Ｂ．血液透析（hemodialysis : HD）れるので，その教育が重要といえる．

HD は，1967年に保険収載されてからその技術進歩患者の QOL，医療経済の観点から，在宅透析療法とも著しく，治療成績は国際的に見ても最高のレベルにしての腹膜透析は今後活用する価値があると考えられあり，2017年末の最長透析歴は49年か月となっている．しかしながら腹膜透析における問題点も体液過剰

4)る ．1980年代，勤労者のために増えた夜間透析は，以外にもいくつかあげられる．我々が実施した名古屋30％近くまで増えていた．1990年を境として透析人口

大学関連施設レジストリー11)，最近の Peritoneal Di-

全体に占める夜間透析の割合は次第に減少し，2017年

alysisOutcomes12)

andPracticePatterns

Study

末には9.8％まで低下した．このことは，透析患者の(PDOPPS)

高齢化に伴い夜間透析のニーズが著しく減少し，透析ている点，また施設間でその発生率が大きく異なりレ患者層が大きく変化していることを示している．新しベルの施設間差がある点が明らかになっている．幸い

い血液透析の治療形態として在宅血液透析が導入さなことに愛知県下の施設ではスタッフ教育が進みこのれ，2017年末で，684名（0.2％）と多くはないが増加ような問題点は克服されようとしている．

している．在宅血液透析によって短時間連日透析が実Ｄ．高齢社会における腎不全治療の問題点とその課題施可能になった．海外からは，従来の週回の HD に

上述のように，2017年透析導入患者の平均年齢は，比較して，血圧変動・低下が少ない，リンを含めたミ69.7歳で，最も割合が高い年齢層は男性では75〜80歳，ネラル代謝のコントロールが良好，心肥大抑制が可能

女性は80〜85歳でありその高齢化は顕著である（図6〜10)）．ここで重要な点は，先に述べた移植の適応となになると報告されている．しかしながら，普及にでも腹膜炎が離脱の大きな理由になっ関してはいくつかの問題・条件が存在する．対象者にる70歳以下の患者群と適応にならない高齢者の群が合併症がないこと，自己管理ができること，装置の設あり，それぞれ異なる腎代替療法を考える必要がある

置場所の確保，材料保管が可能なこと等の条件が必要ことである．1980年代の勤労者透析シフトである夜間であり，また初期投資費用がかかる点，教育の時間がHD 患者数は増加していた．それから約40年たち HD

腎疾患診療の現況と展望

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患者の平均年齢は20歳増となった．現在の人口ピラ
ミッド図をみると，この傾向が元に戻ることはないと考える．この40年間，腎代替え療法として通院 HD が行われてきたが，今日多くの HD センターで通院 HDが困難になってくる患者さんが増え，透析のため長期入院を余儀なくされる場合も少なくない13)．
高齢者にとっての PD 療法のメリットは何かというと，身体的には，循環器系への負担が少なく体に優しい透析という点である．また，残腎機能が保持され，少ない透析量で可能，尿が長い間でるので水分制限が少なく，カリウム制限が緩やかで果物，野菜を食べることができる等があげられる．精神的には，生きることの尊厳が保たれ，自立能力を活かせる．在宅医療であり，治療を受容しやすい点もある．独居の高齢者も多く，PD の在宅治療としての継続については訪問看護ステーションやヘルパーなどによる患者支援連携が必須と考える．名古屋大学・藤田医科大学・愛知医科大学および関連施設では PD 対応可能な訪問看護ス

文献1) エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン

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テーションを育成するための教育の実施し PD サポー

8) Culleton BF, et al : Effect of frequent nocturnal hemo-

トが可能な訪問看護ステーションの体制作り，在宅療

dialysis vs conventional hemodialysis on left ventricular

養支援所との連携，介護施設（デイケア）における新mass and quality of life : a randomized controlled trial.

たな PD 通院実施施設等の新たな環境つくりを推進してきた．海外においても，イギリス，フランス，デンマーク等ヨーロッパ諸国では，訪問看護師を入れた
assisted PD が発展し，高齢者腎不全患者を在宅で治療しようとする方向で進められている14〜17)．
腎代替療法を説明する資料として，日本腎臓学会，日本透析医学会，日本移植学会，日本臨床腎移植学会の合同事業として腎不全の治療選択の冊子や DVD が配布されている18)．2017年からは，より適切な腎代替え療法といった観点からも Shared Decision Making

JAMA 2017 ; 298 : 1291−1299.
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11) Mizuno M, et al : Peritonitis is still an important factor forwithdrawal from peritoneal dialysis therapy in the Tokaiarea of Japan. Clin Exp Nephrol 2011 ; 15 : 727−737.
12) Boudville N, et al : Regional variation in the treatment（SDM）といった取り組みが進み，平成30年度の診療and prevention of peritoneal dialysis-related infections in

報酬では，腹膜透析，腎移植の推進に関わる実績評価

the Peritoneal Dialysis Outcomes and Practice Patterns

として導入期加算，腎代替療法実績加算が設けられた19)．このように進む中，やはり若い腎不全患者には腎移植の可能性を追求し，不可能な際には家庭透析，オーバーナイト透析を含めた長時間頻回透析の検討をStudy. Nephrol Dial Transplant. 2018 Jul 23. doi :10.1093/ndt/gfy204
13) 太田圭洋，他：通院困難な透析患者への対応，および長期入院透析患者の実態調査，日本透析医会雑誌2007 ; 22 :342−357.

する．高齢者，特に後期高齢者には，在宅で治療を受

14) Lobbedez T, et al : Is assisted peritoneal dialysis

ける可能性を模索することがこの超高齢社会においてassociated with technique survival when competingのつの方向性ではないかと考える．

events are considered? Clin J Am Soc Nephrol. 2012 ; 7 :おわりに慢性腎臓病対策の現況と腎代替療法の現況，課題について概説した．高齢社会の中，腎臓病対策も時代にマッチした対応が重要となっている点を強調したい．

612−618.
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現代医学

66巻号

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平成30年12月（2018)18) 日本腎臓学会：腎不全治療選択とその実際，日本腎臓学会，
2014．
http://www.jsn.or.jp/academicinfo/sbook.php19) 腎臓病 SDM 推進協会：
http://www.ckdsdm.jp/