薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

第２6 回報告書

Ⅲ

事例の分析【２】 手術・検査に伴う服薬休止や再開に関連する疑義照会や処方医への情報提供を行った事例
観血的医療行為を行う際の出血などのリスクを軽減する、あるいは、検査時に使用する薬剤との‌相互作用を避けるなどの目的で、手術・検査の前後に休薬期間を設ける必要がある薬剤がある。患者がこれらの薬剤を服用している場合は、手術・検査を行う前に服用している薬剤の休止について検討することは重要である。
本事業には、薬剤師が患者の手術・検査の実施に関する情報を入手し、服薬休止の必要性について‌疑義照会や処方医への情報提供を行った事例が報告されている。また、手術・検査後に服薬再開が必要な薬剤の処方漏れを発見し、疑義照会や処方医への情報提供を行った事例も報告されている。‌
そこで、本報告書では、手術・検査に伴う服薬休止や再開に関連する疑義照会や処方医への情報提供を行った事例について分析を行った。

2021 年 7 月～ 12 月に報告された事例の中から、キーワードに「手術」または「検査」、かつ‌「休」「止」「再開」のいずれかを含み、「検査値」を含まない事例を検索した。そのうち、記載された内容から手術・検査に伴う服薬休止や再開に関連する疑義照会や処方医への情報提供を行った事例を分析対象とした。

２）報告件数2021 年 7 月～ 12 月に報告された事例のうち対象とする事例は 70 件であった。

３）患者①患者の年齢事例に報告された患者の年齢を示す。
患者の年齢

件数

40 歳代

3

50 歳代

6

60 歳代

12

70 歳代

27

80 歳代

20

90 歳代

1

※

不明

合計

1
70

※「患者情報」の「患者の数」で「複数人」を選択した事例がある。

- 55 -

手術・検査に伴う服薬休止や再開に関連する疑義照会や処方医への情報提供を行った事例

１）対象とする事例

患者の年齢

【1】
【2】

（１）事例の概要

図表Ⅲ－２－１

Ⅲ薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ 事例の分析

第２6 回報告書②患者の来局状況
患者の来局状況を整理して示す。平素から当薬局を利用している患者の事例が 63 件と多く、そのうち「当薬局のみ利用」が 41 件、「当薬局が主」が 20 件であった。「久しぶりに利用」と‌「初めて利用」はそれぞれ 3 件であった。
図表Ⅲ－２－２

患者の来局状況
来局状況

件数

当薬局のみ利用Ⅲ

平素から利用複数の薬局を利用

久しぶりに利用複数の薬局を利用

初めて利用

複数の薬局を利用【1】
手術・検査に伴う服薬休止や再開に関連する疑義照会や処方医への情報提供を行った事例

【2】

41
当薬局が主

20

他薬局が主

2

当薬局が主

1

他薬局が主

2

当薬局が主

1

他薬局が主

2

不明※

63

3

3
1

合計

70

※「患者情報」の「患者の数」で「複数人」を選択した事例がある。

４）発見者
発見者はすべて薬剤師で、交付者が 29 件で最も多く、次いで鑑査者が 23 件、調製者が 18 件であった。発見者の職種経験年数は 6 年～ 10 年が最も多く、続いて 1 年～ 5 年、16 年～ 20 年、11 年～ 15 年が多かった。
図表Ⅲ－２－３

発見者の職種

図表Ⅲ－２－４

件数

職種経験年数

件数

調製者

18

1 年～ 5 年

13

鑑査者

23

6 年～ 10 年

18

交付者

29

11 年～ 15 年

1270

16 年～ 20 年

13

21 年～ 25 年

5

26 年～ 30 年

2

31 年～ 35 年

6

36 年～ 40 年

1

合計

70

職種
薬剤師

合計

- 56 -

発見者の職種経験年数

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第２6 回報告書

Ⅲ

事例の分析

５）疑義照会や処方医への情報提供を行うと判断した情報
疑義照会や処方医への情報提供を行うと判断した情報を整理して示す。処方箋とその他の情報を合わせて疑義照会や処方医への情報提供を行うと判断した事例がほとんどであった。処方箋以外の情報は、患者・家族から聴取した情報が 42 件と最も多く、次いで薬局で管理している情報（薬剤服用歴）が 25 件、情報提供書を含めた医療機関からの情報が 15 件であった。
図表Ⅲ－２－５

疑義照会や処方医への情報提供を行うと判断した情報
判断した情報

処方箋とその他の情報

件数
42

薬局で管理している情報（薬剤服用歴）

25

医療機関からの情報（情報提供書を含む）

15

お薬手帳

9

検査予定表・説明書

2

患者の現疾患1

当該処方箋のみ

4注）複数の情報を選択した事例がある。

６）疑義照会や処方医への情報提供の内容
疑義照会や処方医への情報提供の内容を示す。手術・検査前後の服薬休止に関連する事例が 62 件、手術・検査後の服薬再開に関連する事例が 8 件であった。
図表Ⅲ－２－６

疑義照会や処方医への情報提供の内容

情報提供の内容件数

手術・検査前後の服薬休止

62

手術・検査後の服薬再開

8

合計

70

７）疑義照会や処方医への情報提供の手段
疑義照会や処方医への情報提供を行った手段は、電話が 60 件と最も多かった。
図表Ⅲ－２－７

疑義照会や処方医への情報提供の手段

情報提供の手段

件数

電話

60

服薬情報提供書（トレーシングレポート）等

8

情報通信技術（ICT）

1

対面

1
合計

70

- 57 -

Ⅲ【1】【2】
手術・検査に伴う服薬休止や再開に関連する疑義照会や処方医への情報提供を行った事例

患者・家族から聴取した情報

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Ⅲ 事例の分析

第２6 回報告書

８）仮に変更前の処方通りに服用した場合の患者への影響
仮に変更前の処方通りに服用した場合の患者への影響について示す。「患者に健康被害が生じたと推測される」を選択した事例が 52 件と最も多かった。
図表Ⅲ－２－８

仮に変更前の処方通りに服用した場合の患者への影響

仮に変更前の処方通りに服用した場合の患者への影響

Ⅲ【1】
手術・検査に伴う服薬休止や再開に関連する疑義照会や処方医への情報提供を行った事例

【2】

件数

患者に健康被害が生じたと推測される

52

適正な治療効果を得られなかったと推測される

12

患者に影響はなかったと推測される

6

合計

70

（２）手術・検査前後の服薬休止に関連する疑義照会や処方医への情報提供を行った事例
手術・検査前後の服薬休止に関連する疑義照会や処方医への情報提供を行った事例 62 件について分析を行った。

１）手術・検査の内容
手術・検査前後の服薬休止に関連する疑義照会や処方医への情報提供を行った事例 62 件について、手術・検査の内容と報告された薬剤の薬効分類を整理して示す。出血する可能性がある手術・検査に関連する事例が 28 件、ヨード造影剤を使用する放射線検査に関連する事例が 19 件、ヘリ
コバクター・ピロリの除菌前後の検査に関連する事例が 12 件、絶食を伴う手術に関連する事例が2 件、歯科インプラント手術に関連する事例が 1 件であった。
表Ⅲ－２－９

手術・検査の内容報告された薬剤の薬効分類※

手術・検査の内容

件数出血する可能性がある手術・検査

抗血栓薬

28

ヨード造影剤を使用する放射線検査

ビグアナイド薬

19

ヘリコバクター・ピロリの除菌前後の検査

P- CAB/PPI

12

絶食を伴う手術

SGLT2 阻害薬

2

歯科インプラント手術

ビスホスホネート製剤

1

合計※治療薬ハンドブック

62１）の薬効分類をもとに記載した。

２）出血する可能性がある手術・検査
出血する可能性がある手術・検査に伴う服薬休止に関連する疑義照会や処方医への情報提供を行った事例 28 件について分析を行った。

- 58 -

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第２6 回報告書

Ⅲ

事例の分析①報告された薬剤報告された薬剤は、抗血栓薬である抗血小板薬と抗凝固薬であった。抗血小板薬であるアスピリン製剤が 11 件で最も多かった。
図表Ⅲ－２－１０

報告された薬剤
薬剤名件数

タケルダ配合錠
バイアスピリン錠 100mg
バファリン配合錠 A81

11

クロピドグレル錠 75mg
プラビックス錠 75mg

4

ワーファリン錠 0.5mg/1mg

4

エフィエント錠 3.75mg

2【1】

イコサペント酸エチル粒状カプセル 600mg
エパデール S900

2【2】

シロスタゾール錠 50mg/OD 錠 50mg

2

チクロピジン塩酸塩錠 100mg
パナルジン錠 100mg

2

リマプロストアルファデクス錠 5µg

2

イグザレルト OD 錠 15mg

1

サルポグレラート塩酸塩錠 100mg

1

プラザキサカプセル 110mg

1

ロトリガ粒状カプセル 2g1Ⅲ注２）薬剤名は屋号を除いて記載した。

②疑義照会や処方医への情報提供の結果
休薬の必要性について疑義照会や処方医への情報提供を行った結果、服薬休止になった事例が24 件、休止する必要はないと返答があり処方が変更にならなかった事例が 2 件であった。その他に、処方医から服薬を休止する指示が出ていたが、薬剤師が処方医への情報提供を行った結果、服薬休止が取り消しになった事例が 2 件であった。
図表Ⅲ－２－１１

疑義照会や処方医への情報提供の結果

情報提供した内容

休薬の必要がある

休薬の必要はない

結果
服薬休止

件数

指示のみ

10

処方日数変更

9

薬剤削除

5

24

変更なし

2

服薬休止の取り消し

2

合計

28

注）服薬を休止するかどうかの判断は、手術・検査の内容や実施する医療機関により異なる。

- 59 -

手術・検査に伴う服薬休止や再開に関連する疑義照会や処方医への情報提供を行った事例

注１）複数の薬剤が報告された事例がある。

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Ⅲ 事例の分析

第２6 回報告書③事例の内容主な事例の内容を示す。
図表Ⅲ－２－１２

事例の内容【事例１】服薬休止：指示のみ
バファリン配合錠 A81 を服用していた患者が下部消化管内視鏡検査を受けることになった際、服薬休止の指示を受けていなかった。処方医に休薬期間について電話で確認したところ、検査の 3 日前からバファリン
配合錠 A81 の服用を休止するよう指示があり、患者に服薬を休止する日程を説明した。

Ⅲ【1】
手術・検査に伴う服薬休止や再開に関連する疑義照会や処方医への情報提供を行った事例【2】【事例２】服薬休止の取り消し
A 医院から処方されたバイアスピリン錠 100mg を服用している患者が、B 医院を受診し上部消化管内視鏡検査を受けることになった。B 医院の医師は、バイアスピリン錠 100mg の服用を休止する必要はないと判断し、患者に伝えた。その後、患者が A 医院を受診した際に B 医院で上部消化管内視鏡検査を行う‌
予定があることを伝えたところ、処方医からバイアスピリン錠 100mg の服用を休止するよう指示を受けた。患者が困って当薬局に相談したため、当薬局から B 医院に確認を取ったうえで A 医院の主治医に服薬休止の必要がないことを説明し、服薬休止の指示が取り消された。
注）服薬を休止するかどうかの判断は、手術・検査の内容、実施する医療機関により異なる。

３）ヨード造影剤を使用する放射線検査
ヨード造影剤を使用する放射線検査に伴う服薬休止に関連する疑義照会や処方医への情報提供を行った事例 19 件について分析を行った。検査はすべて CT 検査であった。

①報告された薬剤報告された薬剤は、ビグアナイド薬およびビグアナイド薬を含む配合剤であった。ビグアナイド
薬およびビグアナイド薬を含む配合剤を服用している患者にヨード造影剤を使用する放射線検査を実施する際は、併用により乳酸アシドーシスを起こすことがあるため、検査の前後に服薬を休止する必要がある。
図表Ⅲ－２－１３

報告された薬剤
薬剤名件数

メトグルコ錠 250mg/500mg
メトホルミン塩酸塩錠 250mgMT/500mgMT

15

エクメット配合錠 LD/HD

4

イニシンク配合錠

3ジベトス錠 50mg

1注１）複数の薬剤が報告された事例がある。
注２）薬剤名は屋号を除いて記載した。

＜参考＞メトグルコ錠 250mg/500mg の添付文書 ※（一部抜粋）
8. 重要な基本的注意
8.1（4）‌ヨ ード造影剤を用いて検査を行う患者においては、本剤の併用により乳酸アシドーシスを‌起こすことがあるので、検査前は本剤の投与を一時的に中止すること（ただし、緊急に検査を行う必要がある場合を除く）。ヨード造影剤投与後 48 時間は本剤の投与を再開しないこと。
なお、投与再開時には、患者の状態に注意すること。
※大日本住友製薬株式会社 . 2020 年 2 月改訂（第 1 版）.

- 60 -

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第２6 回報告書

Ⅲ

事例の分析②疑義照会や処方医への情報提供の結果
疑義照会や処方医への情報提供を行った結果、服薬休止になった事例が 17 件、薬剤が変更になった事例が 1 件、処方変更はせず検査の日程が延期になった事例が 1 件であった。
図表Ⅲ－２－１４

疑義照会や処方医への情報提供の結果

結果
服薬休止

件数

処方日数変更

12

指示のみ

5

薬剤変更

17
1

処方変更なし

検査の延期

合計

Ⅲ

1
19

【1】

③事例の内容図表Ⅲ－２－１５

事例の内容【事例１】服薬休止：処方日数変更
メトホルミン塩酸塩錠 250mgMT「DSEP」が処方された患者に薬剤を交付する際、家族より他の医療機関‌
で造影剤を使用する CT 検査を受ける予定があることを聴取した。患者は検査を実施する医療機関から‌
服薬休止指示書を渡されていたが、処方医には見せていなかった。指示書には、検査日を含む 5 日間の‌メトホルミン製剤の服薬休止の指示が記載されていた。処方医に電話で患者の検査予定を伝えた結果、‌処方日数は 5 日分を差し引いた日数に変更になった。一包化調剤を行っている患者であったため、分包紙に服用日を印字して薬剤を交付した。
【事例２】服薬休止：指示のみ
医療機関 A から薬剤が継続して処方されている患者に、初めてメトグルコ錠 250mg が処方された。薬剤を交付する際にメトグルコ錠 250mg に関する注意事項を説明したところ、本日、医療機関 B で造影剤を使用した CT 検査を受けたことを聴き取った。医療機関 A の処方医に連絡し、患者が他の医療機関でヨード造影剤を使用した CT 検査を受けたことを伝え、メトグルコ錠 250mg の服用開始時期を確認した結果、メトグルコ錠 250mg の服用は 2 日後から開始するよう指示があった。

④検査前の服薬休止に関する処方医への不適切な情報提供
本事業には、ビグアナイド薬を服用中の患者から造影剤を使用する MRI 検査の実施予定を聴取し、薬局から医療機関へ服薬休止に関する誤った情報を提供した結果、中止する必要のない検査が中止になった事例が報告されている。MRI 検査で使用する造影剤はヨード造影剤とは異なるため、検査の前後にビグアナイド薬の服用を中止する必要はない。誤った情報による検査の延期・中止や服薬の中断は、患者にとって不利益である。薬剤師は、検査前後に服薬休止が必要な薬剤に関する情報を正しく理解したうえで、処方医や医療機関に情報を提供することが重要である。
本事業の「共有すべき事例」で取り上げた事例を紹介する。

- 61 -

手術・検査に伴う服薬休止や再開に関連する疑義照会や処方医への情報提供を行った事例【2】

主な事例の内容を示す。

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Ⅲ 事例の分析

第２6 回報告書＜参考＞‌共有すべき事例 2021 年 No.9 事例３
処方医への不適切な情報提供（検査前の休薬）
事例の詳細
エクメット配合錠 HD を服用している患者が医療機関に行く前に薬局へ立ち寄り、脳梗塞の疑いがあるた
め造影剤を使用する MRI 検査を受けることを薬剤師に話した。薬剤師は、造影剤を使用する検査であれ
ば検査前後にエクメット配合錠 HD の服用を中止する必要があると考えたが、医療機関からは服用中止の指示はなかった。薬剤師は患者のお薬手帳にコメントを記載してエクメット配合錠 HD の添付文書を挿み、検査前に医師に見せるように患者に説明した。検査は直前に中止され、延期になった。
推定される要因Ⅲ

医療機関はお薬手帳を確認したようだが、エクメット配合錠 HD がメトホルミン製剤であると気付かなかった可能性がある。
薬局での取り組み
薬剤を交付する際、患者から検査等の情報を積極的に収集する。

【2】＜注意＞ MRI 検査で使用する造影剤はヨード造影剤ではないため、MRI 検査の前後にメトホルミン製剤の投与を中止する必要はありません。（薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 追記）

手術・検査に伴う服薬休止や再開に関連する疑義照会や処方医への情報提供を行った事例【1】４）ヘリコバクター・ピロリの除菌前後の検査
ヘリコバクター・ピロリの除菌前後の検査に伴う服薬休止に関連する疑義照会や処方医への情報提供を行った事例 12 件について分析を行った。

①報告された薬剤報告された薬剤は、プロトンポンプインヒビター（PPI）とカリウムイオン競合型アシッドブ
ロッカー（P- CAB）であった。ヘリコバクター・ピロリの感染診断や除菌判定のための検査の‌一つである尿素呼気試験は、PPI や P- CAB の服薬中や中止直後では偽陰性になる可能性があるため、検査前にはこれらの薬剤の服用を中止する必要がある。
図表Ⅲ－２－１６

報告された薬剤

薬効分類
PPI

P- CAB

薬剤名

件数

ランソプラゾール OD 錠 15mg

4

ネキシウムカプセル 10mg/20mg

3

パリエット錠 10mg

1

8タケキャブ錠 10mg/20mg

4

合計

12

注）薬剤名は屋号を除いて記載した。

- 62 -

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第２6 回報告書

Ⅲ

事例の分析＜参考＞ユービット錠 100mg の添付文書※（一部抜粋）
4. 効能又は効果
ヘリコバクター・ピロリの感染診断
7. 用法及び用量に関連する注意
7.3 感染診断実施上の留意事項
13
C - 尿素呼気試験法の判定結果は、オメプラゾール、ランソプラゾール、ラベプラゾールナトリウ
ム等のプロトンポンプインヒビター（PPI）、アモキシシリン水和物、クラリスロマイシン、テトラ
サイクリン等の抗生物質、メトロニダゾール、ビスマス製剤及び抗ウレアーゼ活性のあるエカベト
ナトリウム水和物等のヘリコバクター・ピロリに対する静菌作用を有する薬剤の服用中や中止直後
では偽陰性になる可能性があるため、除菌前及び除菌後の感染診断の実施に当たっては、当該静菌作用を有する薬剤投与中止又は終了後 2 週間以上経過していること。
※大塚製薬株式会社 . 2021 年 2 月改訂（第 1 版）.

②疑義照会や処方医への情報提供の結果
体拮抗薬に変更になった事例が 2 件、処方変更はせず検査が中止になった事例が 1 件であった。
図表Ⅲ－２－１７

疑義照会や処方医への情報提供の結果

結果
服薬休止

件数

薬剤削除

6

指示のみ

2

処方日数変更

1

薬剤変更

9

2

処方変更なし

検査の中止

合計

1
12

③事例の内容主な事例の内容を示す。
図表Ⅲ－２－１８

事例の内容【事例１】服薬休止：薬剤削除
定期薬としてタケキャブ錠 10mg を服用していた患者に、別の診療科からヘリコバクター・ピロリ除菌薬が処方されたため、除菌薬服用中はタケキャブ錠 10mg の服用が中止になった。除菌治療終了後に定期薬のタケキャブ錠 10mg が再開された際、尿素呼気試験を実施する予定があることを患者から聴取したため、処方医にその情報を伝えた結果、タケキャブ錠 10mg は削除になり経過観察となった。
【事例２】薬剤変更
初めて来局した 70 歳代の患者に、ボノサップパック 400 1 日 1 シート 1 日 2 回朝夕食後 7 日分、ランソプラゾール OD 錠 15mg 1 回 2 錠 1 日 1 回朝食後 60 日分が処方された。患者に確認したところ、‌ヘリコバクター・ピロリの除菌後に尿素呼気試験を受けることがわかった。ランソプラゾール OD 錠
15mg の服用により偽陰性になる可能性があるため、処方医に電話で疑義照会を行った結果、ランソプラ
ゾール OD 錠 15mg からファモチジン D 錠 10mg「サワイ」 1 回 1 錠 1 日 2 回朝夕食後に変更になった。

- 63 -【1】【2】
手術・検査に伴う服薬休止や再開に関連する疑義照会や処方医への情報提供を行った事例

疑義照会や処方医への情報提供を行った結果、服薬休止になった事例が 9 件、薬剤が H2 受容Ⅲ

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Ⅲ 事例の分析

第２6 回報告書

５）絶食を伴う手術
絶食を伴う手術に関連する疑義照会や処方医への情報提供を行った事例 2 件について分析を行った。

①報告された薬剤報告された薬剤は SGLT2 阻害薬であった。日本糖尿病学会の「SGLT2 阻害薬の適正使用に‌関する委員会」が公表した「SGLT2 阻害薬の適正使用に関する Recommendation」２）に、手術が予定されている場合には ､ 手術の 3 日前から休薬し ､ 食事が十分摂取できるようになってから‌Ⅲ【1】
手術・検査に伴う服薬休止や再開に関連する疑義照会や処方医への情報提供を行った事例【2】

再開することが記載されている。
図表Ⅲ－２－１９

報告された薬剤

薬剤名件数

ジャディアンス錠 10mg

1デベルザ錠 20mg

1

合計

2

②疑義照会や処方医への情報提供の結果
疑義照会や処方医への情報提供を行った結果、いずれの事例も服薬休止になった。
図表Ⅲ－２－２０
結果
服薬休止

疑義照会や処方医への情報提供の結果
件数

指示のみ

1

薬剤削除

1

合計

2

③事例の内容主な事例の内容を示す。
図表Ⅲ－２－２１

事例の内容【事例】服薬休止：指示のみ
1 か月後に整形外科で手術を受ける予定の患者に、腎臓内科から初めてジャディアンス錠 10mg が処方された。腎臓内科の処方医は手術の予定を把握していたが、継続して服用するよう指示した。2020 年 12 月に SGLT2 阻害薬の適正使用に関する Recommendation が改訂され、手術の 3 日前から休薬することが‌記載されていることを腎臓内科の処方医に情報提供した結果、手術の 3 日前からジャディアンス錠 10mgの服用を休止することになった。

- 64 -

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第２6 回報告書

Ⅲ事例の分析

６）歯科インプラント手術
歯科インプラント手術に伴う服薬休止に関連する疑義照会や処方医への情報提供を行った事例
は 1 件で、報告された薬剤はビスホスホネート製剤であった。ビスホスホネート製剤による治療を‌受けている患者において顎骨壊死・顎骨骨髄炎があらわれることがあり、報告された症例の多くが抜歯等の顎骨に対する侵襲的な歯科処置や局所感染に関連して発現している。ビスホスホネート製剤の服用開始時あるいは服用中は、顎骨に対する侵襲的な歯科処置を行っているか、あるいは予定があるかを確認する必要がある。報告された事例を紹介する。
図表Ⅲ－２－２２

事例の内容

Ⅲ【事例】薬剤削除＜参考＞リセドロン酸 Na 錠 17.5mg｢ サワイ ｣ の添付文書 ※（一部抜粋）【使用上の注意】
2. 重要な基本的注意
2）‌ビスホスホネート系薬剤による治療を受けている患者において、顎骨壊死・顎骨骨髄炎があらわれることがある。報告された症例の多くが抜歯等の顎骨に対する侵襲的な歯科処置や局所感染に関連して発現している。リスク因子としては、悪性腫瘍、化学療法、血管新生阻害薬、コルチコステロ
イド治療、放射線療法、口腔の不衛生、歯科処置の既往等が知られている。
本剤の投与開始前は口腔内の管理状態を確認し、必要に応じて、患者に対し適切な歯科検査を受け、侵襲的な歯科処置をできる限り済ませておくよう指導すること。本剤投与中に侵襲的な歯科処置が必要になった場合には本剤の休薬等を考慮すること。
また、口腔内を清潔に保つこと、定期的な歯科検査を受けること、歯科受診時に本剤の使用を歯科医師に告知して侵襲的な歯科処置はできる限り避けることなどを患者に十分説明し、異常が認められた場合には、直ちに歯科・口腔外科を受診するように指導すること。
※沢井製薬株式会社． 2021 年 7 月改訂（第 7 版）.

（３）手術・検査後の服薬再開に関連する疑義照会や処方医への情報提供を行った事例
手術・検査後の服薬再開に関連する疑義照会や処方医への情報提供を行った事例 8 件について分析を行った。

１）疑義照会や処方医への情報提供の内容報告された事例 8 件のうち、手術・検査後に服薬を再開する必要があったが処方が漏れた事例が7 件、服薬を再開する際に同効薬が重複して処方された事例が 1 件であった。

- 65 -【1】【2】
手術・検査に伴う服薬休止や再開に関連する疑義照会や処方医への情報提供を行った事例

普段から来局している患者にリセドロン酸 Na 錠 17.5mg「サワイ」が初めて処方された。薬剤を交付する際、患者から、歯科でインプラント手術を受ける予定であるが、処方医にそのことを伝えていないことを聴取した。
ビスホスホネート製剤による治療を受けている患者において顎骨壊死・顎骨骨髄炎があらわれることがある
ため疑義照会を行った結果、リセドロン酸 Na 錠 17.5mg「サワイ」の服用はインプラント手術が終わってから開始することになり、今回は処方が削除になった。

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Ⅲ 事例の分析

第２6 回報告書

２）報告された薬剤
報告された薬剤は、抗血栓薬とビグアナイド薬であった。同効薬が重複して処方された事例は、上部消化管内視鏡検査前にクロピドグレル錠からバイアスピリン錠 100mg に変更され、検査後に‌クロピドグレル錠を再開する際にバイアスピリン錠 100mg を削除しなかったため、両薬剤が重複して処方された事例であった。
図表Ⅲ－２－２３
疑義内容Ⅲ

報告された薬剤
薬効分類

薬剤名
クロピドグレル錠 75mg

2

バイアスピリン錠 100mg

2

エリキュース錠 2.5mg

1

リマプロストアルファデクス錠 5µg

1

ワーファリン錠 1mg

1

ビグアナイド薬

メトホルミン塩酸塩錠 500mgMT

1

抗血栓薬

クロピドグレル錠※
バイアスピリン錠 100mg

1

合計

9

抗血栓薬

処方漏れ

【1】
手術・検査に伴う服薬休止や再開に関連する疑義照会や処方医への情報提供を行った事例【2】
同効薬の重複件数

注１）複数の薬剤が報告された事例がある。
注２）薬剤名は屋号を除いて記載した。
※規格は未記載であったため不明である。

３）疑義照会や処方医への情報提供の結果
疑義照会や処方医への情報提供を行った結果を示す。
図表Ⅲ－２－２４
疑義内容
処方漏れ
同効薬の重複疑義照会や処方医への情報提供の結果
結果

件数

薬剤追加

6

日数変更

1

薬剤削除

合計

7
1
8

４）事例の内容
主な事例の内容を示す。
図表Ⅲ－２－２５

事例の内容【事例１】処方漏れ：薬剤追加
患者は下部消化管内視鏡検査を受けるためエリキュース錠 2.5mg の服用を休止していた。医療機関の薬剤師から検査後に処方を再開する予定であると連絡を受けていたが、検査後に発行された処方箋にはエリキュース錠
2.5mg の記載がなかった。疑義照会を行った結果、薬剤が追加になった。

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Ⅲ

事例の分析【事例２】同効薬の重複：薬剤削除
クロピドグレル錠を服用している患者にバイアスピリン錠 100mg が処方された。予定されている上部消化管内視鏡検査の 1 週間前から検査終了までクロピドグレル錠の服用を中止し、バイアスピリン錠 100mg の服用に切り替えるよう指示があった。翌月、検査を終了した患者にクロピドグレル錠とバイアスピリン錠
100mg が処方された。処方医に疑義照会し、バイアスピリン錠 100mg が検査前に処方された経緯を説明したところ、バイアスピリン錠 100mg が削除になった。

（４）薬局での取り組み
薬局から報告された主な取り組みを紹介する。
図表Ⅲ－２－２６

薬局での取り組み

Ⅲ
【1】

〇情報収集

・‌手 術・検査時に服薬休止が必要な抗血栓薬などの薬剤が処方されている場合は、服薬休止だけでなく‌再開の予定についても確認する。
〇患者への情報提供・‌‌手術・検査時に服薬を休止する必要がある薬剤を服用している患者には、手術・検査時に服薬休止になる可能性をあらかじめ説明しておく。
〇薬局内での情報管理および情報共有
・全てのスタッフと情報共有できるように、患者や医療機関から入手した情報は薬剤服用歴に記載する。
・手術・検査時に服薬を休止する必要がある薬剤をあらかじめリストアップし把握する。
〇医療機関との連携・‌手‌ 術・検査を行う際はお薬手帳に手術・検査内容と実施日を記載してもらうなど、お薬手帳などを介した医療機関との連携を強化する。

（５）まとめ本テーマでは、手術・検査に伴う服薬休止や再開に関連する疑義照会や処方医への情報提供を行った事例について分析を行った。患者や発見者に関する情報、疑義照会や処方医への情報提供を行うと判断した情報、仮に変更前の処方通りに服用した場合の患者への影響などを整理した。さらに、疑義照会や処方医への情報提供の内容をもとに、手術・検査前後の服薬休止に関連した事例と手術・検査後の服薬再開に関連した事例に分け、手術・検査の内容や報告された薬剤、疑義照会や処方医への情報提供の結果をまとめて示し、主な事例の内容や薬局での取り組みを紹介した。
薬剤師は、手術・検査の前後に服薬休止の可能性がある薬剤について正しく理解し、処方医や患者へ情報提供を行うことが重要である。そのためには、手術・検査の前後に服薬を休止する必要がある薬剤をリストアップし、それらの薬剤が処方された際の対応について業務手順を定め、薬局内で共有しておく必要がある。手術・検査の前後に服薬休止の可能性がある薬剤を交付する際は、患者にその理由を伝えたうえで、服薬中に手術・検査を行う予定があれば薬剤師に伝えるように説明しておくことが- 67 -

手術・検査に伴う服薬休止や再開に関連する疑義照会や処方医への情報提供を行った事例

・‌患者とコミュニケーションをとり、必要な情報を収集する。
・‌患者に抗凝固薬や抗血小板薬を交付する際は、手術・検査や抜歯の予定がないかを確認する。

【2】

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Ⅲ 事例の分析

第２6 回報告書

重要である。さらに、患者がそれらの薬剤を服用している期間は、手術・検査の予定の有無を継続して確認する必要がある。
抗血栓薬は、出血などのリスクを軽減する目的で手術・検査の前後に服薬休止期間を設けることがあるが、その判断は処方医・医療機関により異なる。服薬休止によるメリット・デメリットを検討した結果、服薬を継続する場合があることを理解する必要がある。手術・検査の予定がある患者が抗血栓薬を服用している場合は、患者に服薬休止について指示を受けているかを確認し、指示がなければ処方医、あるいは手術・検査を実施する医療機関に問い合わせ、服薬休止の必要性を確認することが重要である。

Ⅲ

また、手術・検査に伴い、継続して服用していた薬剤を休止した場合は、患者の体調変化や服薬を休止した薬剤の再開など、その後の経過を把握する必要がある。特に、抗血栓薬やビグアナイド薬が再開されなかった場合は、処方医に確認することが重要である。

【1】

本報告書の分析内容や紹介事例を、薬局の業務や薬剤師の研修などにご活用いただきたい。

手術・検査に伴う服薬休止や再開に関連する疑義照会や処方医への情報提供を行った事例【2】（６）参考文献１）‌髙久史麿監修 . 堀正二、菅野健太郎、門脇孝、乾賢一、林昌洋編集．治療薬ハンドブック
2021．じほう．2021 年 .
２）一般社団法人日本糖尿病学会

SGLT2 阻害薬の適正使用に関する委員会 . SGLT2 阻害薬の適正使用に関する Recommendation. 2020 年 12 月 . https://www.nittokyo.or.jp/uploads/files/
recommendation_SGLT2_190806.pdf（参照 2022-2-1）．

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第２6 回報告書

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

事例の分析

第２６回報告書

事例から学ぶ

手術・検査に伴う服薬休止や再開に関連する疑義照会や処方医への情報提供を行った事例【服薬休止：出血する可能性がある手術・検査】■事例の詳細患者は医療機関で下部消化管内視鏡検査を受けることになり、かかりつけ医から処方されているクロピドグレル錠75mg「サワイ」の服用を検査6日前から休止するよう指示があった。数日後、かかりつけ医から定期薬が処方された際、クロピドグレル錠

75mg「サワイ」が他剤と同じ処方日数で処方され、服薬休止の指示はなかった。
検査の予定と実施する医療機関からの指示をかかりつけ医に伝えたところ、処方日数印字して薬剤を交付した。

■推定される要因
かかりつけ医に検査の情報が伝わっていなかった可能性がある。
■薬局での取り組み
検査に伴い服薬を休止する際は、患者の飲み間違いを防止するための対策を行う。

➡この他にも服薬休止に関連した事例が報告されています。
【ヨード造影剤を使用する放射線検査】◆ 2つの診療科から発行された処方箋を応需した。総合内科からメトホルミン塩酸塩錠
500mgMT「DSEP」が処方され、循環器内科の処方箋からヨード造影剤を使用するCT検査の予定があることが分かった。メトホルミン製剤とヨード造影剤の併用により乳酸アシドーシスを起こすことがあるため、総合内科の処方医に情報提供を行った結果、CT

検査の前後2日間はメトホルミン塩酸塩錠500mgMT「DSEP」の服用を休止するよう指示があった。

【ヘリコバクター・ピロリの除菌前後の検査】◆ 患者に定期薬としてネキシウムカプセル10mgが処方されていた。薬剤を交付する際、患者から2週間後に尿素呼気試験を受ける予定があることを聴取した。PPI製剤を服用中は偽陰性になる可能性があるため、服薬中止後2週間以上経過してから尿素呼気試験を行う必要があることを処方医に伝えた結果、ネキシウムカプセル10mgが削除になった。

【絶食を伴う手術】◆ 1か月後に整形外科で手術を受ける予定の患者に、腎臓内科から初めてジャディアンス錠
10mgが処方された。腎臓内科の処方医は手術の予定を把握していたが、休薬することなく継続して服用するよう指示した。2020年12月にSGLT2阻害薬の適正使用に関するRecommendationが改訂され、手術の3日前から休薬することが記載されていることを腎臓内科の処方医に情報提供した結果、手術の3日前からジャディアンス錠10mgの服用を休止することになった。

- 69 -【1】【2】
手術・検査に伴う服薬休止や再開に関連する疑義照会や処方医への情報提供を行った事例

が変更になった。患者は一包化調剤された薬剤を服用していたため、分包紙に日付をⅢ

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Ⅲ 事例の分析

第２6 回報告書【歯科インプラント手術】◆ 患者にリセドロン酸Na錠17.5mg「サワイ」が初めて処方された。薬剤を交付する際、患者から、歯科でインプラント手術を受ける予定であるが、処方医にそのことを伝えていないことを聴取した。ビスホスホネート製剤による治療を受けている患者において顎骨壊死・顎骨骨髄炎があらわれることがあることから疑義照会を行った結果、リセドロン酸

Na錠17.5mg「サワイ」の服用はインプラント手術が終わってから開始することになり、

Ⅲ【1】
手術・検査に伴う服薬休止や再開に関連する疑義照会や処方医への情報提供を行った事例【2】

今回は削除になった。

➡服薬再開に関連した事例も報告されています。
【出血する可能性がある手術・検査】◆ 患者は、手術のため入院する予定の医療機関Aから、透析を受けている医療機関Bで処方されている定期薬のクロピドグレル錠75mg「三和」の服用を休止するよう指示された。
退院後、医療機関Bから定期薬が処方された際、クロピドグレル錠75mg「三和」が処方されていなかった。疑義照会を行った結果、処方漏れであったことが分かり、追加にな
った。

ポイント
●薬剤師は、手術・検査の前後に服薬休止の可能性がある薬剤について正しく理解し、処方医や患者に情報提供を行うことが重要である。そのためには、手術・検査の前後に服薬を休止する必要がある薬剤をリストアップし、それらの薬剤が処方された際の対応について業務手順を定め、薬局内で共有しておく必要がある。

●手術・検査の前後に服薬休止の可能性がある薬剤を交付する際は、患者にその理由を伝えたうえで、服薬中に手術・検査を行う予定があれば薬剤師に伝えるように説明しておくことが重要である。さらに、患者がそれらの薬剤を服用している期間は、手術・検査の予定の有無を継続して確認する必要がある。

●抗血栓薬は、出血などのリスクを軽減する目的で手術・検査の前後に服薬休止期間を設けることがあるが、その判断は処方医・医療機関により異なる。服薬休止によるメリット・デメリットを検討した結果、服薬を継続する場合があることを理解する必要がある。手術・検査の予定がある患者が抗血栓薬を服用している場合は、患者に服薬休止について指示を受けているかを確認し、指示がなければ処方医、あるいは
手術・検査を実施する医療機関に問い合わせ、服薬休止の必要性を確認することが重要である。

●手術・検査に伴い、継続して服用していた薬剤を休止した場合は、患者の体調変化や服薬を休止した薬剤の再開など、その後の経過を把握する必要がある。特に、抗血栓薬
やビグアナイド薬が再開されなかった場合は、処方医に確認することが重要である。

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