2015年4月 事例１〔疑義照会〕薬剤変更に関する事例（事例番号：000000042049）【事例の内容】
在宅訪問医が、訪問診療時に処方せんを手書きで記載した。その処方せんを患者家族が薬局に持参した。アル
ピニー坐剤１００ 発熱時 １回２個 の記載があった。アルピニー坐剤２００ １回１個で対応できるため、疑義照会をした。その結果、アルピニー坐剤１００ではなく、アルピニー坐剤２００ １回２個を処方意図していたことが分かり、処方変更になった。
【背景・要因】薬剤師は、アルピニー坐剤１００ １回２個では投与量は少なめではあるが問題ないと考えた。しかし、アルピニー坐剤２００を１個使用する方が簡便であると考えた。薬局では規格変更ができなかったため、疑義照会を行ったところ、医師はアルピニー坐剤２００を１回２個処方するつもりであったことがわかった。
【薬局が考えた改善策】
未記載●異なる含量規格への変更を考慮した事例である。
●使用する患者の立場に立って、有効性を保持しながら使い勝手のよい規格への提案した事例であるが、薬剤師側の思い込みには注意が必要である。
●処方せんの変更不可欄にチェックが入っていない製品名が記載された処方せんでは、患者の同意のもとで異なる含量規格や別剤形の後発医薬品に変更して調剤することは、処方医への確認なしでできる（外用剤を除く）が、処方医との連携を怠らないことが大切である。

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※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。
※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。
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2015年4月 事例２〔内服薬調剤〕処方せん監査間違いに関する事例（事例番号：000000042227）【事例の内容】
処方せんには、アムロジピン錠２ . ５ｍｇ「サンド」１錠分１朝食後５６日と印字されていた。処方通りに調剤、鑑査して患者に交付した。１０日後に患者本人から、以前の薬の量と違っていることについて、来局して確認があった。処方した医療機関に疑義照会をしたところ、カルテでは変更がなく、アムロジピン錠５ｍｇ「サンド」で記載されていたことがわかり、間違いが判明した。
【背景・要因】薬局の前にある医療機関からの処方せんであり、電子カルテによる自動オーダリングでなく、医師の指示が出ると処方せんに印字されるシステムになっている。日頃から処方せんの入力間違いが多く、その都度、疑義照会をして対応している。当薬局では医療事務担当者がレセプトコンピュータの入力を行っている。その際、医療機関の処方せんの印字で前回と変更がある場合には、患者へインタビューした後に疑義照会の是非を判断するよう職員間で申し合せているが、守られていなかった。薬剤師の処方薬を交付する時の確認が最後の砦であるが、血圧の状況確認や、ＰＰＩの処方中止についての話が中心となり、肝心の降圧剤の規格の変更に気付かなかった。
【薬局が考えた改善策】
処方せん受付時や処方入力時に用量の変更に気付いたら、必ず疑義照会することを徹底する。医療機関側にも、処方入力の確認がなされているか確認をする。

●薬局内における疑義照会の方法が徹底されなかった事例である。
●応需する処方せんの形式（手書きや電子）によって、発行医療機関への疑義照会の手順などをルール化して徹底することが必要である。

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2015年4月 事例３〔交付〕患者間違いに関する事例（事例番号：000000042122）【事例の内容】
患者Ａのシールを患者Ｂのお薬手帳に貼り、患者Ａに渡した。患者Ａが帰宅後に自分のお薬手帳ではないことに気付き､薬局に届けてくれた。その時、患者Ａに正しいシールを渡した。患者Ａはこの日はお薬手帳を持参するのを忘れていた。患者Ｂのお薬手帳を患者Ｂの自宅に届けて謝罪した。
【背景・要因】お薬手帳にシールを貼る時に名前を確認しなかったため、他人のお薬手帳に貼ってしまった。
【薬局が考えた改善策】
入力→調剤→鑑査の流れのなかで、きちんと処方せんに記載されている名前とお薬手帳の名前が同じか確認しながら、落ち着いて行動する｡●お薬手帳の渡し間違いの事例である。
●処方せん受付時の本人確認、交付時の本人確認は、氏名だけでなく生年月日なども併用して万全を期すことが重要である。
●また、個人情報の取り扱いの観点においても、お薬手帳の渡し間違いに注意する必要がある。

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2015年4月 事例４〔疑義照会〕薬剤削除に関する事例（事例番号：000000042118）【事例の内容】
平成２６年３月○日にフェキソフェナジンが２錠分２で５日分処方された患者から、５日後に薬局に、この薬を服用してから味覚を感じなくなったが薬の副作用かという内容の電話があった。この時は、添付文書情報から味覚異常の報告がある旨を患者に伝え、中止しても味覚が戻らないようなら受診を勧告し、その旨を薬歴に記載した。その１１日後に風邪で受診し、当薬局に持ってきた処方せんの中に、フェキソフェナジン塩酸塩錠６０ｍｇ「ＥＥ」が含まれていた。薬歴と照合した際に前回の副作用歴があったため、まず患者本人に確認したところ、患者自身がそのことを忘れてしまっていた。処方医に前回処方時の経過を伝えたところ、薬との因果関係は確認できないが、念のためということでフェキソフェナジン塩酸塩錠６０ｍｇ「ＥＥ」が削除になった。
【背景・要因】患者自身が副作用を忘れてしまったり、患者が医師に過去の副作用情報を伝えなかった場合、医師は副作用情報を知らないため、処方してしまうことがある。本来、副作用が疑われる場合は処方医にその場で疑義照会をするのが妥当だとは思うが、患者の主観的なものだと思われる場合、中止によるデメリットが推測される場合、経過観察を勧める場合もあると考えられる。
【薬局が考えた改善策】
患者が副作用を忘れている場合もあるので、電話などでの質問、相談内容を確実に残し、軽微なものでも副作用歴として残しておき、処方された場合には疑義照会を徹底する。

●薬剤師は副作用発現の疑いを常に持たなくてはいけないことを示す事例である。
●一般的に示される副作用の発現の頻度と、個々の患者に現れる症状とは一致するとは限らず、リスクとベネフィットの判断は容易ではない。
●患者と医師と薬剤師との間で、最新の情報の共有を常に心掛ける必要がある。

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2015年4月 事例５〔疑義照会〕用法変更に関する事例（事例番号：000000042100）【事例の内容】
経口剤とインスリンを併用している糖尿病患者に対して、前回の処方時にはインスリンは残っていたため、処方がなかった。但し、採血結果を提示していただき、ＨｂＡ１ｃが６％を下回っていたので、低血糖の懸念を話したところ、主治医より朝の注射単位を１単位減らすように口頭で指示があった旨を確認した。
今回、インスリン注射単位量が減量前と変わらなかったため、疑義照会をした。処方せん記載内容の変更忘れであることが判明した。
【背景・要因】未記載【薬局が考えた改善策】
未記載

関連医薬品：ノボラピッド３０ミックス注フレックスペン●ＨｂＡ１ｃの値の聞き取りによって、処方内容（注射単位）が変更された事例である。
●今後は薬局でも臨床検査値やバイタルサインを用いて、交付した医薬品の効果を確認する機会が増えると思われる。その場合の情報の取り方、伝え方、活かし方を考えなければいけない。

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2015年4月 事例６〔疑義照会〕薬剤変更に関する事例（事例番号：000000042102）【事例の内容】
定期処方でアムロジピン錠２ . ５ｍｇ「ケミファ」を１錠服用中の患者に、４日前にノルバスク錠２ . ５ｍｇ０ . ５錠が追加になった。今回定期処方が出されたが、ノルバスク錠５ｍｇ １ . ５錠になっていた。現在服用中の量から２倍量になるので間違いないか問い合わせると、ノルバスク錠２ . ５ｍｇの間違いであることが分かり、変更になった。
【背景・要因】手書きのカルテを事務職員がレセプトコンピュータに入力し、処方せんを発行している医療機関である。問い
合わせの返答は、初めは１ . ５錠で間違いないとの返答だったが、処方せんに記載されている医薬品がノルバスク錠５ｍｇであることを再度確認すると、ノルバスク錠２ . ５ｍｇのつもりであったことが判明した。
【薬局が考えた改善策】
処方量が大きく変動する時は、納得するまで問い合わせる。

●よく起こりうる疑義照会の事例である。
●疑義照会した後も、薬剤師として疑義が解消されてから調剤に入ることが大切である。
●また、疑義照会を電話で行う際には「確認会話」を入れることが大切である。

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