特集：糖尿病

糖尿病性神経障害の診断

9糖 尿 病 性 神 経 障 害 の 診 断神はじめ

谷英 紀に

中 村 二 郎＊る．それを分類すると，多発性神経障害と局所性神経障害に大別されるが（表），一般的に糖尿病性神経障

糖尿病性神経障害は，網膜症および腎症とともに頻害といえば前者を意味し，さらに遠位対称性神経障害

度の高い糖尿病性細小血管障害であり，早期から生じと自律神経障害に分けられる．遠位対称性神経障害

る合併症である．型糖尿病と型糖尿病で発症，進は，左右対称性に体幹から最も遠い足裏あるいは足先行，病態において若干異なるが，高血糖による代謝異から生じる感覚障害である．初期には，高血糖に伴う常，神経内血流障害に加えて，脂質やその他の代謝障神経細胞の機能異常あるいは，神経線維の脱落に伴う害，加齢，遺伝素因等の多因子により障害が進行する

幼弱で未熟な再生神経線維により痛みやしびれが生じため，早期に進行を促進する病態を診断し，代謝異常る（陽性症状）．一方で，神経障害が進行すると神経線の改善および重症化予防をすることが重要となる点で維の脱落が進みそれに伴い感覚鈍麻に至る（陰性症は同様である．

状）．下肢の感覚機能の低下は，将来的な壊疽の予備糖尿病診断時に既に約％が神経障害を合併してお軍となることを意味し，それを阻止するために早期かり，罹病期間10年程度の発症頻度は一般的に30〜40％らの神経障害の診断と早期治療介入が必要となる．まであり，我が国の糖尿病性神経障害患者数は数百万人た既に神経障害が進行している場合でも，どの程度ま存在すると推定されている．神経障害の早期には，自でその機能が低下しているかを診断し，その状態に対覚症状が少なく，両側足趾，足底部の軽度しびれや異応した治療介入を行っていくことが不可欠といえる．

常知覚のみであるが，後期には，神経疼痛や感覚鈍麻が生じるとともに転倒リスクや潰瘍形成，壊疽からの下肢切断と重篤な疾患へと発展する．これらの疾患は，再発率が高く，脳梗塞や虚血性心疾患などの合併により生命予後も不良である．

Ⅰ．糖尿病性神経障害の疾患概念

Ⅱ．糖尿病性神経障害の診断の為の検査および評価項目
糖尿病性神経障害の診断において，その評価すべき項目は表のように挙げられる．その中でも特に重要な項目はベットサイド行うことができる評価項目で，神経症状および神経所見の確認が重要である．神経症

糖尿病性神経障害とは，糖尿病に特有の代謝障害と状の確認においては，日本糖尿病対策推進会議が提案

細小血管障害が関与して生じる末梢性神経障害であしている足チェックシートの活用を推奨したい．糖尿病性神経障害に伴う症状は，左右対称に進行し，それが足先・足裏から徐々に上行する．典型的には，初期には知覚過敏や痛み・痺れを伴い，進行とともに感覚Key words
糖尿病性神経障害，簡易診断基準

鈍麻に至るものと理解されている．自律神経障害に伴＊Hideki Kamiya, Jiro Nakamura :う症状の確認も重要で，頑固な下痢や便秘などの消化愛知医科大学医学部内科学講座

糖尿病内科

器症状をはじめ発汗障害や性腺機能の低下などもそこ10現代医学表ઃ

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平成30年12月（2018)

糖尿病性神経障害の分類と徴候

多発性神経障害
遠位対称性神経障害…異常知覚，自発痛，知覚鈍麻，脱力，こむらがえり
自律神経障害…………起立性低血圧，胃無力症，便秘，下痢，排尿障害，発汗異常，勃起障害，無自覚性低血糖，致死性不整脈
局所性神経障害
単神経障害
脳神経障害…………動眼神経麻痺，外転神経麻痺，顔面神経麻痺
体幹…………………四肢の神経障害・尺骨神経麻痺，腓骨神経麻痺
糖尿病性筋萎縮……大腿四頭筋，腸腰筋，内転筋群の筋力低下・筋萎縮・筋痛
多巣性神経障害表઄

糖尿病性神経障害の評価項目

臨床症状
しびれ感・異常知覚，自発痛，知覚鈍麻，脱力，こむらがえり，下痢・便秘・発汗異常
身体所見
アキレス腱反射・振動覚検査，pin-prick test

touch test，起立性低血圧

電気生理学的検査
神経伝導検査，ニューロメーター，CVR-R，ホルター心電図・胃電図・瞳孔反応
病理学的検査
腓腹神経の神経形態学的評価，皮膚生検，角膜神経線維密度（CCM）に含まれる．神経所見においては，足の検査が重要でを呈する糖尿病患者の抽出に重要な役割を果たす検査

あることは言うまでもなく，靴下を脱がせる必要があといえる．

るため実臨床においてはどうしても実施されない傾向

神経障害に対する生理学的検査としては，表に挙にあるのは事実である．モノフィラメントあるいはげたような検査があるが，その中でも神経伝導検査がティッシュペーパーなどを用いた触覚検査も重要であ最も優れた評価法であるといえる．馬場らは腓腹神経るが，神経障害の診断基準に用いられる両側アキレス感覚電位（SNAP）振幅，脛骨誘発運動電位（Ｍ波）振腱反射の確認と両側内踝の振動覚の確認が最も大切で幅および速度系指標を用いて神経障害の重症度診断をある．アキレス腱反射に関しては，図に示すように行うことを提唱している1)．神経伝導検査は，運動神膝立位あるいは四つ這いの姿勢で，クインスクエア型

経・感覚神経ともに大径有髄神経線維の機能検査であの大きなハンマーでしっかりアキレス腱を叩くことがり，小径線維を評価することが難しい．しかしこの検重要といえる．このアキレス腱反射と振動覚に加え査は，神経障害の発症進展において，かなり早期からて，痛覚検査としてのピンプリックテストを行ってい軽微な大径神経線維機能異常をとらえることが出来る

ただきたい．これは竹串か爪楊枝を用い，まず尖ったため，現時点では神経障害の診断として最も優れた検方で患者さんの足をつつき，次に尖っていない方でつ査法といえる．一方で，この神経伝導検査は比較的大つき，どちらが尖っていたかを聞くだけの検査である．

きな病院でしか評価ができないことが問題であった

検査部位は，まずは母趾の基節部で行い，もし感覚機が，最近比較的容易に腓腹神経の SNAP 振幅と感覚能の低下があれば次はアキレス腱部で行い，そこでも神経伝導速度を評価できる DPNCheck®（図）が入低下があれば膝の裏で行っていただく．この検査で，手可能になった2)．このデバイスが神経障害の早期診患者さんの痛覚がどの部位まで低下しているか評価す断の検査法として利用されることに期待したい．

ることができる．つまり壊疽の予備軍になる陰性症状

自律神経機能を診断する検査としては，①心血管系

特集：糖尿病図ઃ

図઄

糖尿病性神経障害の診断

11

アキレス腱反射DPN チェックによる腓腹神経伝導検査

に対する心拍変動検査（心電図 CVR-R 測定：coeffi-心筋シンチグラフィ，②消化管機能試験としての胃排cient of variation of R-R interval），起 立 性 低 血 圧出機能，腸管通過時間，胃電図および胆嚢収縮機能，(Schellong test），valsalva 負荷試験，血管内皮反応③膀胱機能検査としての膀胱収縮機能，残尿測定およ(flow mediated dilation : FMD）および

1〜3)

I-MIBG

び尿流動態検査，④発汗機能試験，⑤瞳孔機能検査2)，

12

現代医学表અ

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糖尿病性多発神経障害の簡易診断基準

必須項目（以下の項目を満たす）
．糖尿病が存在する
．糖尿病性神経障害以外の末梢神経障害を否定しうる条件項目（以下の項目のうち項目を満たす場合神経障害ありとする）
．糖尿病性神経障害に基づくと思われる自覚症状
．両側アキレス腱反射の低下あるいは消失
．両側内踝振動覚低下（C128音叉にて10秒以下）
注意事項
糖尿病性神経障害に基づくと思われる自覚症状とは⑴ 両側性⑵ 足趾先および足裏のしびれ疼痛異常感覚⑶ 上肢のみの症状は取らない
参考項目（以下のいずれかを満たす場合は条件項目を満たさなくても神経障害ありとする）
．神経伝導でつ以上の神経でそれぞれ項目以上の検査項目（伝導速度，振幅，潜時）の異常を認める
．臨床的に明らかな糖尿病性自律神経障害がある（自律神経機能検査で異常を確認することが望ましい）
糖尿病性神経障害を考える会．糖尿病性多発神経障害の簡易診断基準（小改訂版）．末梢神経12：225-227，2001⑥勃起機能検査などがあげられる．しかしながら，日糖 尿 病 神 経 障 害 ス コ ア（Michigan Diabetic Neuro-

常診療において比較的容易に行える検査は，CVR-R（安pathy Score）あ る い は TCNS（Toronto Clinical

静時および深呼吸時），起立性低血圧検査および瞳孔Neuropathy Score）などが用いられている．これらの機能の測定ぐらいに限られる．

診断基準では，臨床症状に身体所見さらには電気生理神経障害の診断および重症度の判定に，一部の施設学的検査などを加味して糖尿病神経障害を診断していではあるが病理学的な検討も行われている．その一つる．この中で，国際的には TCNS が一定のコンセンは，皮膚生検であり，表皮内神経線維の脱落を病理学サスを得ている．

的に評価する方法である．この方法は神経障害をより我が国においては，その診断において糖尿病性神経早期からとらえることが出来るが，侵襲性を伴う．も障害を考える会が提唱している糖尿病性多発神経障

う一つは，角膜共焦点顕微鏡を用いた方法である．こ

害の簡易診断基準（表）を用いることが推奨されての顕微鏡を用いると，非侵襲的にまた比較的簡易に角いる4,5)．この簡易診断基準に基づくと，：糖尿病が膜神経線維の評価をすることが可能で，この神経線維存在すること，：糖尿病性神経障害以外の末梢神経の状態が糖尿病性神経障害の重症度と相関するという障害を否定しうる，ことが必須項目として挙げられる．

報告が世界的になされている3)．ただ現時点では，こまた条件項目として：糖尿病性神経障害に基づくとの角膜共焦点顕微鏡は研究段階であり，実臨床で用い思われる自覚症状，：両側アキレス腱反射の低下あるにはまだ解決すべき問題を多く抱えている．

るいは消失，：両側アキレス腱反射の低下あるいはⅢ．ベットサイドでの糖尿病性神経障害の診断消失，が挙げられ，このつの中のつを満たせば神経障害ありと診断する（表）．注意点としては，自覚

現在糖尿病神経障害の診断法として，メイヨークリ

症状は両側で下肢（特に足裏，足先）の症状が重要で，

ニ ッ ク の NIS (LL) + 7 tests (Neuropathy Impair-

上肢のもの除外する．この診断法は，ベットサイドで

ment Score of lower limbs: NIS (LL) + 7 tests)，ミシ

比較的容易に行える方法としては，感度68％，特異度

ガ ン 糖 尿 病 神 経 障 害 ス ク リ ー ニ ン グ 法（Michigan74％と優れた診断法といえる5)．この診断基準を用い

neuropathy screening instrument : MNSI），ミシガンて日本の糖尿病患者の評価をすると，神経障害の有病

特集：糖尿病

糖尿病性神経障害の診断率は約30−40％であると報告されている．
この簡易診断基準を糖尿病患者の初診時には必ず行い，それ以降は年に度行っていただくことを推奨す
る．ま た こ の 簡 易 診 断 基 準 に 加 え，上 述 し た
DPNCheck®による腓腹神経伝導速度および振幅，そして安静時および深呼吸時 CVR-R を測定し，その定13文献1) 馬場正之,他：神経伝導検査による糖尿病性多発神経障害
重症度診断．医学の歩み2013 ; 244 : 146−150.

2) Lee JA, et al : Reliability and validity of a point-of-caresural nerve conduction device for identification ofdiabetic neuropathy. PLoS ONE 9 (1) : e86515

量化された数値を神経障害の重症度判定に用いていた

3) Ishibashi F, et al : Corneal nerve fiber pathology in

だきたい．さらにその数値を前向きに追うことでそのJapanese type 1 diabetic patients and its correlation with

患者の神経障害の経過を追うことが可能となる．

おわりに糖尿病性神経障害の診断について概説させていただ

antecedent glycemic control and blood pressure. Journalof Diabetes Investigation 2012 ; 3 : 191−198.
4) 糖尿病性神経障害を考える会：糖尿病性多発神経障害（disal symmetric polyneuropathy）の簡易診断基準
梢神経末2001 ; 12 : 225−227.

いた．神経障害の診断においては，神経症状と神経所

5) Yasuda H, et al : Rationale and usefulness of newly

見の確認が重要で，その中で簡易診断基準をぜひ実臨

devised abbreviated diagnostic criteria and staging for

床においてご使用いただきたい．

diabetic polyneuropathy. Diabetes Res Clin Pract 2007 ;77 : 178−183.