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愛知県理学療法学会誌

第 25 巻第2号

2013 年 12 月

研究報 告

誤嚥性肺炎を発症した高齢患者の嚥下機能と体幹機能の関連性 *伊藤隆人 1） ・ 上田周平 1） ・ 鈴木重行 2）【要 旨】
本研究では誤嚥性肺炎を発症した高齢患者における嚥下機能と体幹機能の関連性について検討した． 嚥下機能は， 嚥下障害の臨床的重症度分類， 改訂版水飲みテスト， 食物テスト， 体幹機能は Hoffer 座位能力分類によって評価し， リハビリテーション開始時と退院時における嚥下機能の変化と体幹機能の変化との間に関連があるかを調査した． その結果， 嚥下機能が改善した群では体幹機能の改善を認めた者が 2 名，不変 1 名， 悪化 0 名， 嚥下機能が不変であった群では体幹機能が改善した者が 2 名， 不変 8 名， 悪化 2 名，嚥下機能が悪化した群では体幹機能が改善した者が 1 名， 不変 2 名， 悪化 0 名であり， 嚥下機能の変化と体幹機能の変化との間に明らかな関連は認められなかった． 誤嚥性肺炎を発症した高齢患者における嚥下機能の改善を図るうえでは， 体幹機能以外に呼吸や頚部機能などの関連についても検討していく必要があると推察された．

キーワード ： 嚥下機能， 体幹機能， ADLはじめに1）

2011 年度の人口動態統計 によれば， 肺炎は日本での疾患別死亡率の第 3 位を占めされており，肺炎による死亡者の中でも 65 歳以降の高齢者の割合が高いと報告されている． 肺炎は細菌性やマイコプラズマ ・ ウイルス性 （非定型） などの病原微生物よって発症し， 生命予後にも大きく影響を及ぼす． 誤嚥性肺炎は経口による誤嚥や不顕性誤嚥により病原微生物が肺内へ侵入 ・ 増殖し， 咳嗽 ・喀痰 ・ 呼吸困難感などの局所症状や発熱 ・ 倦怠などの全身症状を引き起こす． また， 高齢者では意* Relationship between swallowing and trunk function inelderly patients with aspiration pneumonia.
1） 総合上飯田第一病院（〒 462-0802 愛知県名古屋市北区上飯田北町２丁目
７０）Takahito Ito, RPT, Shuhei Ueda, RPT, MS: KamiiidaDaiichi General Hospital
2） 名古屋大学大学院医学系研究科
Shigeyuki Suzuki, RPT, Ph.D: Nagoya University Graduate School of Medicine# E-mail: kamiiida_hp@hotmail.com

識障害や脱水， 食欲不振などの特徴もあり， 日常生活活動 （以下 ADL） 能力が低下し， リハビリ
テーション （以下リハビリ） を必要とする患者も少なくない．
嚥下障害の起因には脳血管障害による嚥下中枢の障害をはじめ， 神経 ・ 筋疾患， 口腔 ・ 咽頭領域の術後， 意識障害， 精神疾患などがあげられる．
脳血管障害における中枢神経障害者の嚥下機能に影響される因子は， 頚部周囲筋の筋緊張亢進， 頚部可動域制限， 呼吸機能の低下 2） 3）， さらに， 頚部周囲筋の筋緊張亢進に対する体幹機能低下の関与， 座位保持能力の低下 2） 4） が報告されている．
これらの嚥下機能に影響する因子に対し， 理学療法士には嚥下機能の改善を目的とした呼吸や頚部・体幹機能へのアプローチが必要とされている．
大熊ら 5） は身体運動機能に着目し， 移動能力が低い患者は摂食 ・ 嚥下能力が低下していると報告している． また， 鈴木ら 6） は誤嚥性肺炎発症を予測する因子を嚥下機構， 咳機構， 身体 ・ 精神の活動性に分けて検討し， 誤嚥性肺炎を発症する因子は嚥下機構のみならず， 身体 ・ 精神の活動性も関与すると報告している． したがって， 誤嚥性肺炎伊藤隆人 ： 誤嚥性肺炎を発症した高齢患者の嚥下機能と体幹機能の関連性を発症した嚥下障害患者に対する理学療法では，嚥下機能の改善を目的とした訓練のみならず， 動作能力向上に対しても介入することが必要である．
とくに， 誤嚥性肺炎を発症して ADL 能力が低下した高齢患者においては， 嚥下機能に対して体幹機能の与える影響はより重度となることが推測される． そこで本研究は誤嚥性肺炎を発症し， ADL 能力が劣っている高齢者を対象として， 嚥下機能と体幹機能との関連性について検討することを目的とした．

対象
対象は当院で誤嚥性肺炎と診断され， リハビリ科に依頼があった嚥下障害患者のうち， 才藤らの嚥下障害の臨床的重症度分類 7） にて 4 以下 （誤嚥する， もしくは咽頭残留が著名で臨床上誤嚥が疑われる） であり， かつ入院前の Barthel Index が 20点以下であった患者 18 名 （男 9 名， 女 9 名， 平均
年齢 85 ± 7 歳） とした． （表 1） 既往歴の内訳は脳梗塞 7 名， 脳出血 2 名， パーキンソン病 2 名，内科疾患 7 名であった． なお， 除外基準は腫瘍などの形態的な問題による通過障害を有する者， 急性期の脳血管障害や全身状態不良により評価困難である者とした． 対象者またはその家族には本研究に関する十分な説明を行い同意を得た．

方法
基礎データとして年齢， 性別， 入院期間， リハ
ビリ介入期間， 入院からリハビリ開始までの期間，入院から端坐位開始までの期間， 入院前と退院時の Barthel Index， 入院前食事形態， リハビリ 1 日
平均単位数を調査した．
リハビリ開始時と退院時に嚥下機能と体幹機能を評価し， 嚥下機能の変化に伴い体幹機能がどのように変化するのかを調査した． 嚥下機能評価には， 嚥下障害の臨床的重症度分類 7）， 改定水飲みテスト 8）， 食物テスト 9） （7 段階で評価し， 数値が高いほど嚥下機能良好）， 体幹機能評価には Hoffer
座位能力分類 （JSSC 版） 10） 11） （3 段階で評価し，数値が低いほど体幹機能良好） を用いた． 群分けは嚥下機能と体幹機能の各変化を改善群， 不変群，悪化群の 3 群に分類した． 嚥下機能では 3 つの評価項目のうち， いずれかが 1 ランク以上改善した場合を改善群， 悪化した場合を悪化群， いずれの項目も変化しなかった場合を不変群とした． 体幹機能も同様に Hoffer 座位能力分類が 1 ランク以上改善した場合を改善群， 悪化した場合を悪化群，変化しなかった場合を不変群とした． 入院期間中，53全ての対象者に理学療法士と言語聴覚士による介入を行った． 介入内容は理学療法士による医師の許可範囲内での離床訓練， 頚部 ・ 四肢 ・ 体幹の関節可動域訓練， 四肢 ・ 体幹の筋力訓練， 呼吸訓練，基本動作訓練， 言語聴覚士による直接 ・ 間接訓練であった．

結果
リハビリ開始時において， 嚥下機能評価として用いた嚥下障害の臨床的重症度分類， 改定水飲みテスト， 食物テストの 3 つの評価すべてが最も不良， もしくは最も良好のランクに該当した対象者はいなかった． その内訳人数は， 嚥下障害の臨床的重症度分類が 2-2 名， 3-14 名， 4-2 名， 改定水飲みテストが 3a-4 名， 3b-8 名， 4-6 名， 食物テス
トが 3a-3 名， 3b-2 名， 4-11 名， 5-2 名であった．
一方， 体幹機能の評価項目である Hoffer 座位能力
分類 （JSSC 版） では 1-6 名， 2-5 名， 3-7 名であった． （表 2. 3）
退院時の嚥下機能は改善群 3 名， 不変群 12 名，悪化群 3 名であり， 体幹機能は改善群 5 名， 不変群 11 名， 悪化群 2 名であった． また， 入院期間とリハビリ介入期間は嚥下機能改善群が不変 ・ 悪化群と比較し長い傾向が認められた． その他の項目
は嚥下機能と体幹機能の各群との間で同様の傾向は認められなかった． （表 1）
嚥下機能が改善した群では体幹機能の改善を認めた者が 2 名， 不変 1 名， 悪化 0 名， 嚥下機能が不変であった群では体幹機能が改善した者が 2 名，不変 8 名， 悪化 2 名， 嚥下機能が悪化した群では体幹機能が改善した者が 1 名， 不変 2 名， 悪化 0名であり， 嚥下機能の変化と体幹機能の変化の間に関連性は認められなかった． （表 4）考察
摂食 ・ 嚥下リハビリにおける理学療法は， 頭頚部 ・ 体幹の可動域訓練や筋力強化， 頚部 ・ 体幹のリラクゼーション， 呼吸リハビリ， ADL 訓練などにより， 摂食 ・ 嚥下運動を行いやすい状態に整えることが目的とされている 12） 13）． 吉田ら 14） は脳血管障害による嚥下障害者を対象に， 嚥下機能の改善を図るには嚥下筋機能と頚部 ・ 体幹の両面からのアプローチが必要であり， 座位姿勢への訓練を通して頚部 ・ 体幹機能の向上を図りながら， 嚥下筋の活動しやすい状況を準備したうえで， 実際の嚥下活動へのアプローチを行うことが嚥下障害の改善に有効であると報告している．
しかし， 今回対象とした高齢で身体機能や活動

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表 1． 嚥下機能と体幹機能の各群データ
嚥下機能

体幹機能

全対象者

改善群

不変群

悪化群

改善群

不変群

悪化群

対象者 （名）

1831235112

年齢 （歳）

85.2 ± 7.5

87.3 ± 3.7

85.3 ± 9.0

82.6 ± 3.2

88.0 ± 6.2

83.6 ± 8.0

87.0 ± 1.0

9／9

2／1

4／8

3／0

4／1

4／7

1／1

性別 （男性／女性）
入院期間 （日）21.7 ± 11.2

28.6 ± 9.8 20.9 ± 12.4 18.0 ± 6.0

18.6 ± 3.0 23.0 ± 12.5 10.5 ± 0.5

リハビリ介入期間 （日）16.5 ± 11.0

24.3 ± 5.5 14.8 ± 11.3 15.3 ± 13.8

14.8 ± 5.8 18.9 ± 12.3

7.5 ± 0.5

入院からリハビリ開始期間 （日）4.6 ± 1.5

3.6 ± 1.5

4.0 ± 1.7

4.3 ± 1.5

4.2 ± 2.1

3.6 ± 1.9

1.5 ± 0.5

入院から端坐位開始期間 （日）4.7 ± 2.0

5.6 ± 3.2

4.5 ± 2.0

4.6 ± 1.1

4.4 ± 2.1

3.9 ± 1.8

1.5 ± 0.5

入院前 Barthel Index （点）5.0 ± 8.1

8.0 ± 9.9

3.0 ± 6.6

10.0 ± 7.3

7.0 ± 6.9

5.7 ± 9.1

1.0 ± 0

退院時 Barthel Index （点）6.7 ± 9.9

11.3 ± 14.6

4.5 ± 7.0

11.3 ± 9.0

10.4 ± 11.4 8.4 ± 10.3

1.0 ± 0

入院前食事形態 （常食／嚥下食）

10 ／ 8

3／0

6／6

1／2

4／1

5／6

1／1

リハビリ 1 日平均単位 （単位数）5.3 ± 0.8

5.3 ± 0.5

5.3 ± 0.9

5.0 ± 0.8

5.3 ± 0.8

5.3 ± 0.5

5.5. ± 0.5

表 2． リハビリテーション前後の嚥下機能の変化
臨床的重症度分類

改定水飲みテスト

食物テスト

7654321543b3a2

1b1a543b3a2

1b1a

開始前 （名）

0002

14200

68400021123000

退院時 （名）

0002

1420166500031014000＊各評価ともに左から機能状態が良好な評定の順に記載した．

表 3． リハビリテーション前後の体幹機能の変化
Hoffer 座位能力分類（JSSC 版）
座位能力 -1

座位能力 -2

座位能力 -3

開始前 （名）657

退院時 （名）92

7＊座位能力 -1 が最も良好な機能状態を示す．

表 4． 嚥下機能変化と体幹機能変化との関連性
嚥下機能体幹機能改善群
（名）

不変群
（名）

悪化群
（名）

計

改善群 （名）

2215不変群 （名）182

11悪化群 （名）0202

計312318性が低下している患者では， 指示動作が困難で頭部や四肢 ・ 体幹を自発的に動かすことができない者が多く， 様々な体幹機能評価を行うことが困難であった． そのため， 体幹機能を座位能力として捉え Hoffer 座位能力分類を用いて評価を行った結果， 嚥下機能の変化と体幹機能の変化との間に関連性は認められなかった．
嚥下に関与する筋群は下顎， 甲状軟骨， 舌骨，胸骨， 鎖骨， 肩甲骨などに起始と停止をもつものが多く， これらの骨の位置関係や同じ骨に付着する筋は嚥下に関与する筋の作用に変化をもたらすと報告されている 2）． また， 肩甲骨の位置や姿勢の変化が嚥下運動に影響を及ぼすと報告されている 15）． 本研究の対象者のような身体機能や活動性が低い患者では， ベッド上臥位で過ごす時間が長く， 摂食時はベッド上でのギャッジアップ位や車椅子でのリクライニング位で常に背部が支えられた状態であった． そのため， 背部の支えにより嚥下に関与する骨や筋群のアライメントは調節され，嚥下筋の活動しやすい状況が準備されたことによ伊藤隆人 ： 誤嚥性肺炎を発症した高齢患者の嚥下機能と体幹機能の関連性り， 嚥下機能の変化と体幹機能の変化との間に関連が認められなかったと推察された．
基礎データに関しては， 嚥下機能の改善群は不変 ・ 悪化群と比較し， 入院期間とリハビリ介入期間が長い傾向が認められた． 古屋らは 16） 摂食 ・ 嚥下リハビリテーションにより嚥下機能の改善は認められたが， 嚥下機能と介入期間との間に関連は認められなかったと報告している． また， 改善群・悪化群の症例数は少なく， 各群内でも症例によりばらつきがみられたことより， 嚥下機能と入院期間あるいはリハビリ介入期間との関連性については言及できない．
今回の調査は症例数が少なく統計学的な解析が出来なかったため， 今後さらに症例数を増やした検討が必要であると考える． また， 今回の調査は体幹機能に着目し検討を行ったが， 嚥下障害に影響される因子には頚部周囲筋の筋緊張亢進や頚部可動域制限， 呼吸機能の低下 2） 3） なども報告されている． したがって， 今後は頚部機能や呼吸機能も含め， さらに座位能力を体幹機能として扱うには限界があり， その点も考慮した検討の必要性が示唆された．

1)

2)

3)

4)

5)

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