【表面記入例】ご契約者様本人が開示請求をする場合（１／２）
【ご確認ください。】この開示請求申請書は払込証明書用(みどり色)です。料金明細書用(あお色)ではありません。
●開示請求申請書を両面印刷していただき、表面と裏面の以下の太枠内へご記入ください。
●黒色のボールペンではっきりとご記入ください。
●未記入箇所がある場合は、受付できませんので、ご注意ください。

電気料金等開示請求申請書兼委任状【電気料金等払込証明書用】●「発行手数料のご案内」および「記入例」をご確認のうえ、太枠内はすべてご記入ください。
●①申請書と②ご契約者様の本人確認書類(コピー)を同封のうえ、ご郵送ください。
●ご契約者様が開示請求を代理人へ委任される場合、①②および③代理人様の本人確認書類(コピー)も添付し、ご郵送ください。

郵送先：〒760-8703 高松中央郵便局私書箱第61号 四国電力株式会社 料金事務センター 宛
わたしは、貴社に対し電気料金等に関する情報について、以下のとおり開示請求し、それに伴う手数料を支払います。

①
・開示請求年月日は、本書面をご記入された日付をご記入くだ

開示請求年月日

①

年

12

月

日

20

〒760-0033

住 所

さい。
・「ご契約者」様の、住所、2022※本書面をご記入された日付をご記入ください。

１.開示が必要な「ご契約情報」をご記入ください。

ご契約情報

高松市丸の内2番5号○○○○マンション○○○号

フリガナ

ｼｺｸ

ﾀﾛｳ

契約名義

四国

太郎

契約名義、電話番号をご記入ください。
・「ご契約者」様の、本人確認
用に申請書に添付する書類コ
ピーを選択し、チェックをご記

電話番号080 - 1234 - 5678

日中にご連絡の取れる電話番号をご記入ください。

ご契約者の本人確認用に必須の書類です。下記の項目から選択し、コピーを添付ください。

ご契約者
確認書類

レ
□ 運転免許証 □ ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ（表面）□ パスポート □ その他（
添付する書類）法人の場合は上記書類と合わせて申請される方の以下のいずれかについてもコピーを添付ください。

□ 社員証入ください。

□ 名刺※上記の開示請求に関する権限を下記の代理人へ委任します。
２.代理人による申請の場合は「代理申請者の情報」をご記入ください。（ご契約者以外の方からの申請時のみ）

〒

住 所
フリガナ
代理人名

代理申請者
電話番号

日中にご連絡の取れる電話番号をご記入ください。

代理申請者の情報をご記入ください。（法人・自治会・組合等の場合は、申請される方の情報もご記入ください。）

□ 代表者

□ 従業員

□ 家族

□ 親戚

ご契約者とのご関係

お名前 （

）

□ その他 （）

代理申請者の本人確認用に必須の書類です。下記の項目から選択し、コピーを添付ください。

代理申請者
確認書類

□ 運転免許証 □ ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ（表面）□ パスポート □ その他（

添付する書類）法人の場合は上記書類と合わせて申請される方の以下のいずれかについてもコピーを添付ください。

□ 社員証

□ 名刺

（次ページについてもご記入ください）
発順

管理番号

基本項目
５００円

＋

契種

契約口数

追加項目
円

×

本人確認(個人/法人)

代理人確認(個人/法人)□ 確認書類あり□ 確認書類あり□ 確認書類なし□ 確認書類なし

口

＝

産業別

市町村

記入不要
請求額

消費税（再掲）

円

処理者印

調定年月

精算種別

送付先

請求方法

追徴

追徴

振込

請求コード

入金確認

理由
電気料金等開示請求申請

円

作成者

確認者

開示請求申請書_電気料金等払込証明書_Ver.2

【裏面記入例】ご契約者様本人が開示請求をする場合（２／２）②
・開示年月分は、開示が必要な年月分（電気料金ご請求年月分）をご記入ください。

３.開示が必要な内容をご記入ください。( 開示年月分はご使用年月ではなく、当社がご請求した電気料金年月をご記入ください。)

②

開示年月分

2022

年 7

月分 ～ 2022

年 8月分

発行手数料支払用振込用紙および払込証明書の送付先を選択し、チェックをご記入ください。

払込証明書

レご契約情報の住所と同じ□□ 代理申請者住所と同じ※手数料お支払い後の返金はできませんのでご注意ください。

送付先・払込証明書送付先は、ご希望□ その他の送付先を選択し、チェックをお客さま番号[13桁] or 契約番号[10桁]ご記入ください。

7 1 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

従量電灯A

四国

太郎

3 0 0 0 1 2 3 4 5 6

深夜電力B

四国

太郎

・対象契約は、開示が必要な電気等のご契約分をすべてご記入

対象契約

(左詰め)

契約名義

契約種別(契約プラン)ください。
契約種別名および、
１３桁のお客さま番号
もしくは、※上記枠数を超える複数のご契約を開示請求する場合、別紙の電気料金等開示請求申請書複数契約添付用を印刷し、お客さま番号もしくは契約番号、契約種別、契約名義を記載し添付していただきますようお願いいたします。

３から始まる１０桁の契約番号・手数料は、１契約種別（契約プラン）あたりの金額です。

をご記入ください。

■お客さま番号(請求番号)■消費税等相当額■契約名義③

基本項目 ※1

は、必要な項目にチェックをご記③

入ください。

④

500円■使用場所住所＜A＞■年月分・追加項目は、基本項目以外に開示が必要な追加項目がある場合■契約種別(契約プラン)

追加項目

■電気料金
上記の項目の他に追加が必要な項目がある場合はチェックをご記入ください。

レ□供給地点特定番号□最大需要電力

レ
□使用量

□その他（

）
） 1項目につき□時間帯区分ごとの使用量※2

100円

□使用期間

＜B＞

・(A)は、ご記入不要です。

□契約電力(契約容量)

・(B)は、追加項目のチェック数□力率

１つにつき100円を加算した金額□使用量（30分値）※3

1,000円
＜C＞

をご記入ください。
・(C)は、追加項目としてチェッ④

クした場合、1,000円をご記入ください。
・(D)は、(A)+(B)+(C)の合計金額をご記入ください。
・対象契約口数は、上記の対象
契約枠の契約種別の数をご記入ください。
※複数の契約がある場合は、

基本項目

（A）

500 円

追加項目

（B）

200 円

追加項目

（C）

0円

＜A＋B＋C＞

（D）

700 円

対象契約口数（E）

2口

発行手数料 ＜(D)×(E)＞1,400 円※１ 基本項目は、当社所定の払込証明書に記載している項目。
※２ でんかｅプランなど時間帯ごとの使用量を算定している契約種別に限る。
※３ 使用量（30分値）については、スマートメーター設置済の場合に限る。

【別紙】開示請求申請書（複数契約添付用）に、ご記入いただいた契約種別の口数をあわせてご記入ください。

記入不要
管理番号

開示請求申請書_電気料金等払込証明書_Ver.2

・発行手数料は合計金額(D)に対
象契約口数(E)をかけた金額をご記入ください。

四国電力から申請書提出にあたってのお願い○開示請求申請書が届き次第、内容確認をし手続きに入りますが、・記入漏れによる不備の場合、申請書の再提出をお願いすることがございます。
・本人確認書類の添付がない場合、本人確認書類の送付をお願いします。
この場合、再提出いただく申請書や本人確認書類の到着後に手続きをしますので払込証明書の到着が遅れることになります。
申請書ご郵送前にご記入漏れや本人確認書類の添付忘れがないかご確認いただきますようお願い致します。

【表面記入方法】ご契約者本人の奥様が開示請求をする場合（１／２）
【ご確認ください。】この開示請求申請書は払込証明書用(みどり色)です。料金明細書用(あお色)ではありません。
●開示請求申請書を両面印刷していただき、表面と裏面の以下の太枠内へご記入ください。
●黒色のボールペンではっきりとご記入ください。
●未記入箇所がある場合は、受付できませんので、ご注意ください。

電気料金等開示請求申請書兼委任状【電気料金等払込証明書用】●「発行手数料のご案内」および「記入例」をご確認のうえ、太枠内はすべてご記入ください。
●①申請書と②ご契約者様の本人確認書類(コピー)を同封のうえ、ご郵送ください。
●ご契約者様が開示請求を代理人へ委任される場合、①②および③代理人様の本人確認書類(コピー)も添付し、ご郵送ください。

郵送先：〒760-8703 高松中央郵便局私書箱第61号 四国電力株式会社 料金事務センター 宛
わたしは、貴社に対し電気料金等に関する情報について、以下のとおり開示請求し、それに伴う手数料を支払います。

①
・開示請求年月日は、本書面をご記入された日付をご記入くだ

開示請求年月日①
ご契約情報

契約名義、電話番号をご記入ください。
・「ご契約者」様の、本人確認

年

12

月

日

20

〒760-0033

住 所

さい。
・「ご契約者」様の、住所、2022※本書面をご記入された日付をご記入ください。

１.開示が必要な「ご契約情報」をご記入ください。

高松市丸の内2番5号○○○○マンション○○○号

フリガナ

ｼｺｸ

ﾀﾛｳ

契約名義

四国

太郎

電話番号

080 - 1234 - 5678

日中にご連絡の取れる電話番号をご記入ください。

ご契約者の本人確認用に必須の書類です。下記の項目から選択し、コピーを添付ください。

用に申請書に添付する書類コ
ご契約者

ピーを選択し、チェックをご記

確認書類入ください。

レ□ 運転免許証 □ ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ（表面）□ パスポート □ その他（
添付する書類）法人の場合は上記書類と合わせて申請される方の以下のいずれかについてもコピーを添付ください。

□ 社員証

□ 名刺

※上記の開示請求に関する権限を下記の代理人へ委任します。
２.代理人による申請の場合は「代理申請者の情報」をご記入ください。（ご契約者以外の方からの申請時のみ）②②

・「代理人申請者」様の、住所、代理人名、電話番号をご記入く
ださい。

代理申請者

・「ご契約者」様との、ご関係ださい。
認用に申請書に添付する書類コ
ピーを選択し、チェックをご記入ください。

高松市丸の内2番5号○○○○マンション○○○号

フリガナ

ｼｺｸ

ﾊﾅｺ

代理人名

四国

花子

電話番号

080 - 8765 - 4321

日中にご連絡の取れる電話番号をご記入ください。

代理申請者の情報をご記入ください。（法人・自治会・組合等の場合は、申請される方の情報もご記入ください。）

を選択し、チェックをご記入く・「代理申請者」様の、本人確□ 法人・自治会・組合等〒760-0033

住 所

ご契約者とのご関係

□ 代表者

□ 従業員

レ
□ 家族

□ 親戚

お名前 （

）

□ その他 （）

代理申請者の本人確認用に必須の書類です。下記の項目から選択し、コピーを添付ください。

代理申請者
確認書類

レ運転免許証 □ ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ（表面）□ パスポート □ その他（□
添付する書類）法人の場合は上記書類と合わせて申請される方の以下のいずれかについてもコピーを添付ください。

□ 社員証

□ 名刺

（次ページについてもご記入ください）
発順

管理番号

基本項目
５００円

＋

契種

契約口数

追加項目
円

×

本人確認(個人/法人)

代理人確認(個人/法人)□ 確認書類あり□ 確認書類あり□ 確認書類なし□ 確認書類なし

口

＝

産業別

市町村

記入不要
請求額

消費税（再掲）

円

処理者印

調定年月

精算種別

送付先

請求方法

追徴

追徴

振込

請求コード

入金確認

理由
電気料金等開示請求申請

円

作成者

確認者

開示請求申請書_電気料金等払込証明書_Ver.2

【裏面記入例】ご契約者本人の奥様が開示請求をする場合（２／２）③
・開示年月分は、開示が必要な年月分（電気料金ご請求年月分）をご記入ください。

３.開示が必要な内容をご記入ください。( 開示年月分はご使用年月ではなく、当社がご請求した電気料金年月をご記入ください。)
③

開示年月分

2022

年 7

月分 ～ 2022

年 8月分

発行手数料支払用振込用紙および払込証明書の送付先を選択し、チェックをご記入ください。

払込証明書

レご契約情報の住所と同じ□□ 代理申請者住所と同じ※手数料お支払い後の返金はできませんのでご注意ください。

送付先・払込証明書送付先は、ご希望□ その他の送付先を選択し、チェックをお客さま番号[13桁] or 契約番号[10桁]ご記入ください。

7 1 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

従量電灯A

四国

太郎

3 0 0 0 1 2 3 4 5 6

深夜電力B

四国

太郎

・対象契約は、開示が必要な
電気等のご契約分をすべてご記

対象契約

(左詰め)

契約名義

契約種別(契約プラン)

入ください。
契約種別名および、
１３桁のお客さま番号
もしくは、※上記枠数を超える複数のご契約を開示請求する場合、別紙の電気料金等開示請求申請書複数契約添付用を印刷し、お客さま番号もしくは契約番号、契約種別、契約名義を記載し添付していただきますようお願いいたします。

３から始まる１０桁の契約番号・手数料は、１契約種別（契約プラン）あたりの金額です。

をご記入ください。

■お客さま番号(請求番号)■消費税等相当額■契約名義④

基本項目 ※1

・追加項目は、基本項目以外に

＜A＞

■電気料金

④

入ください。

⑤

500円■使用場所住所■年月分

開示が必要な追加項目がある場合
は、必要な項目にチェックをご記■契約種別(契約プラン)

追加項目

上記の項目の他に追加が必要な項目がある場合はチェックをご記入ください。

レ□供給地点特定番号□最大需要電力

レ
□使用量

□その他（

100円

□使用期間

＜B＞

・(A)は、ご記入不要です。

□契約電力(契約容量)

・(B)は、追加項目のチェック数□力率

１つにつき100円を加算した金額をご記入ください。

）） 1項目につき□時間帯区分ごとの使用量※2□使用量（30分値）

1,000円※3＜C＞

・(C)は、追加項目としてチェッ

基本項目

（A）

500 円

クした場合、1,000円をご記入く

200 円⑤ 追加項目

（B）

ださい。

追加項目

（C）

0円

・(D)は、(A)+(B)+(C)の合計金額＜A＋B＋C＞

（D）

700 円

をご記入ください。

対象契約口数（E）

2口・対象契約口数は、上記の対象

発行手数料 ＜(D)×(E)＞1,400 円

契約枠の契約種別の数をご記入ください。

※１ 基本項目は、当社所定の払込証明書に記載している項目。

※複数の契約がある場合は、※２ でんかｅプランなど時間帯ごとの使用量を算定している契約種別に限る。

【別紙】開示請求申請書※３ 使用量（30分値）については、スマートメーター設置済の場合に限る。

（複数契約添付用）に、ご記入いただいた契約種別の口数をあわせてご記入ください。
・発行手数料は合計金額(D)に対

記入不要
管理番号

開示請求申請書_電気料金等払込証明書_Ver.2

象契約口数(E)をかけた金額をご記入ください。

四国電力から申請書提出にあたってのお願い○開示請求申請書が届き次第、内容確認をし手続きに入りますが、・記入漏れによる不備の場合、申請書の再提出をお願いすることがございます。
・本人確認書類の添付がない場合、本人確認書類の送付をお願いします。
この場合、再提出いただく申請書や本人確認書類の到着後に手続きをしますので払込証明書の到着が遅れることになります。
申請書ご郵送前にご記入漏れや本人確認書類の添付忘れがないかご確認いただきますようお願い致します。

【表面記入例】会社（法人）のご契約分を従業員の方が開示請求をする場合（１／２）
【ご確認ください。】この開示請求申請書は払込証明書用(みどり色)です。料金明細書用(あお色)ではありません。
●開示請求申請書を両面印刷していただき、表面と裏面の以下の太枠内へご記入ください。
●黒色のボールペンではっきりとご記入ください。
●未記入箇所がある場合は、受付できませんので、ご注意ください。

電気料金等開示請求申請書兼委任状【電気料金等払込証明書用】●「発行手数料のご案内」および「記入例」をご確認のうえ、太枠内はすべてご記入ください。
●①申請書と②ご契約者様の本人確認書類(コピー)を同封のうえ、ご郵送ください。
●ご契約者様が開示請求を代理人へ委任される場合、①②および③代理人様の本人確認書類(コピー)も添付し、ご郵送ください。

郵送先：〒760-8703 高松中央郵便局私書箱第61号 四国電力株式会社 料金事務センター 宛
わたしは、貴社に対し電気料金等に関する情報について、以下のとおり開示請求し、それに伴う手数料を支払います。

①
・開示請求年月日は、本書面をご記入された日付をご記入くだ

開示請求年月日①
ご契約情報

契約名義、電話番号をご記入ください。
・「ご契約者」様の、本人確認

年

12

月

日

20

〒763-0034

住 所

さい。
・「ご契約者」様の、住所、2022※本書面をご記入された日付をご記入ください。

１.開示が必要な「ご契約情報」をご記入ください。

丸亀市大手町1番10号

フリガナ

ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ ｼｺｸ○○○○ ﾏﾙｶﾞﾒｼﾃﾝ

契約名義

株式会社 四国○○○○ 丸亀支店

電話番号0877 - 12 - 3456

日中にご連絡の取れる電話番号をご記入ください。

ご契約者の本人確認用に必須の書類です。下記の項目から選択し、コピーを添付ください。

用に申請書に添付する書類コ
ご契約者

ピーを選択し、チェックをご記

確認書類入ください。

□ 運転免許証 □ ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ（表面）□ パスポート □ その他（

添付する書類）法人の場合は上記書類と合わせて申請される方の以下のいずれかについてもコピーを添付ください。

□ 社員証

□ 名刺

※上記の開示請求に関する権限を下記の代理人へ委任します。
２.代理人による申請の場合は「代理申請者の情報」をご記入ください。（ご契約者以外の方からの申請時のみ）②②

・「代理人申請者」様の、住所、代理人名、電話番号をご記入く

代理申請者

ださい。

フリガナ

ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ ｼｺｸ○○○○

代理人名株式会社 四国○○○○

電話番号

087 - 654 - 3210
□ 代表者

レ
□ 従業員

□ 家族

□ 親戚

お名前 （

経理部 香川 二郎）□ その他 （）

代理申請者の本人確認用に必須の書類です。下記の項目から選択し、コピーを添付ください。

・「代理申請者」様の、本人確
ピーを選択し、チェックをご記

日中にご連絡の取れる電話番号をご記入ください。

ご契約者とのご関係を選択し、チェックをご記入く認用に申請書に添付する書類コ□ 法人・自治会・組合等

高松市丸の内2番5号

代理申請者の情報をご記入ください。（法人・自治会・組合等の場合は、申請される方の情報もご記入ください。）

・「ご契約者」様との、ご関係
ださい。

〒760-0033

住 所

代理申請者
確認書類

レ運転免許証 □ ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ（表面）□ パスポート □ その他（□
添付する書類）法人の場合は上記書類と合わせて申請される方の以下のいずれかについてもコピーを添付ください。

レ
□ 社員証

入ください。

□ 名刺（次ページについてもご記入ください）※法人の場合は、運転免許証コ
ピー他に、社員証もしくは、名

発順

管理番号

契種

産業別

市町村

調定年月

刺コピーの添付が必須です。
基本項目
５００円

＋

契約口数

追加項目
円

×

本人確認(個人/法人)

代理人確認(個人/法人)□ 確認書類あり□ 確認書類あり□ 確認書類なし□ 確認書類なし

口

＝

記入不要
請求額

消費税（再掲）

円

処理者印

精算種別

送付先

請求方法

追徴

追徴

振込

請求コード

入金確認

理由
電気料金等開示請求申請

円

作成者

確認者

開示請求申請書_電気料金等払込証明書_Ver.2

【裏面記入例】会社（法人）のご契約分を従業員の方が開示請求をする場合（２／２）③
・開示年月分は、開示が必要な③３.開示が必要な内容をご記入ください。(開示年月分はご使用年月ではなく、当社がご請求した電気料金年月をご記入ください。)
開示年月分

年月分（電気料金ご請求年月分）をご記入ください。
・払込証明書送付先は、ご希望

2022

年 7

月分 ～ 2022

年 8月分

発行手数料支払用振込用紙および払込証明書の送付先を選択し、チェックをご記入ください。

払込証明書□ ご契約情報の住所と同じ

レ□ 代理申請者住所と同じ※手数料お支払い後の返金はできませんのでご注意ください。

送付先
□ その他

の送付先を選択し、チェックをお客さま番号[13桁] or 契約番号[10桁]ご記入ください。

(左詰め)

7 1 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

契約名義

契約種別(契約プラン)

従量電灯B

株式会社四国○○○○丸亀支店

低圧スタンダードプラン

株式会社四国○○○○丸亀支店

・対象契約は、開示が必要な
電気等のご契約分をすべてご記

対象契約

3 0 0 0 1 2 3 4 5 6

入ください。
契約種別名および、
１３桁のお客さま番号
もしくは、※上記枠数を超える複数のご契約を開示請求する場合、別紙の電気料金等開示請求申請書複数契約添付用を印刷し、お客さま番号もしくは契約番号、契約種別、契約名義を記載し添付していただきますようお願いいたします。

３から始まる１０桁の契約番号・手数料は、１契約種別（契約プラン）あたりの金額です。

をご記入ください。

■お客さま番号(請求番号)■消費税等相当額■契約名義④

基本項目 ※1

・追加項目は、基本項目以外に500円■使用場所住所＜A＞■年月分

開示が必要な追加項目がある場合
は、必要な項目にチェックをご記■契約種別(契約プラン)

④

■電気料金
上記の項目の他に追加が必要な項目がある場合はチェックをご記入ください。

□供給地点特定番号入ください。

□最大需要電力

レ
□使用量

⑤

□その他（

□時間帯区分ごとの使用量
追加項目

レ□契約電力(契約容量)

・(B)は、追加項目のチェック数□力率をご記入ください。

100円
＜B＞

□使用期間

・(A)は、ご記入不要です。
１つにつき100円を加算した金額）） 1項目につき※2□使用量（30分値）

1,000円

※3

＜C＞
基本項目

（A）

500 円

（B）

200 円

記入ください。

追加項目

（C）

0円

・(D)は、(A)+(B)+(C)の合計金額＜A＋B＋C＞

（D）

700 円

をご記入ください。

対象契約口数（E）

2口

発行手数料 ＜(D)×(E)＞1,400 円・(C)は、追加項目として⑤ 追加項目チェックした場合、1,000円をご・対象契約口数は、上記の対象契約枠の契約種別の数をご記入ください。
※複数のご契約がある場合は、【別紙】開示請求申請書※１ 基本項目は、当社所定の払込証明書に記載している項目。
※２ でんかｅプランなど時間帯ごとの使用量を算定している契約種別に限る。
※３ 使用量（30分値）については、スマートメーター設置済の場合に限る。

（複数契約添付用）に、ご記入いただいた契約種別の口数をあわせてご記入ください。

記入不要
管理番号

開示請求申請書_電気料金等払込証明書_Ver.2

・発行手数料は合計金額(D)に対象契約口数(E)をかけた金額をご記入ください。

四国電力から申請書提出にあたってのお願い○開示請求申請書が届き次第、内容確認をし手続きに入りますが、・記入漏れによる不備の場合、申請書の再提出をお願いすることがございます。
・本人確認書類の添付がない場合、本人確認書類の送付をお願いします。
この場合、再提出いただく申請書や本人確認書類の到着後に手続きをしますので払込証明書の到着が遅れることになります。
申請書ご郵送前にご記入漏れや本人確認書類の添付忘れがないかご確認いただきますようお願い致します。

【表面記入例】自治会のご契約分を代表者の方が開示請求をする場合（１／２）
【ご確認ください。】この開示請求申請書は払込証明書用(みどり色)です。料金明細書用(あお色)ではありません。
●開示請求申請書を両面印刷していただき、表面と裏面の以下の太枠内へご記入ください。
●黒色のボールペンではっきりとご記入ください。
●未記入箇所がある場合は、受付できませんので、ご注意ください。

電気料金等開示請求申請書兼委任状【電気料金等払込証明書用】●「発行手数料のご案内」および「記入例」をご確認のうえ、太枠内はすべてご記入ください。
●①申請書と②ご契約者様の本人確認書類(コピー)を同封のうえ、ご郵送ください。
●ご契約者様が開示請求を代理人へ委任される場合、①②および③代理人様の本人確認書類(コピー)も添付し、ご郵送ください。

郵送先：〒760-8703 高松中央郵便局私書箱第61号 四国電力株式会社 料金事務センター 宛
わたしは、貴社に対し電気料金等に関する情報について、以下のとおり開示請求し、それに伴う手数料を支払います。

①
・開示請求年月日は、本書面をご記入された日付をご記入くだ

開示請求年月日

2022

年

12

月

日

20

※本書面をご記入された日付をご記入ください。

１.開示が必要な「ご契約情報」をご記入ください。

①

さい。
・「ご契約者」様の、住所、〒760-0033

住 所

ご契約情報

契約名義、電話番号をご記入ください。

○○○ｼﾞﾁｶｲ ｼｭｳｶｲｼﾞｮｳ

契約名義○○○自治会 集会場

電話番号

・「ご契約者」様の、本人確認

高松市丸の内2番5号

フリガナ

080 - 3456 - 7890

日中にご連絡の取れる電話番号をご記入ください。

ご契約者の本人確認用に必須の書類です。下記の項目から選択し、コピーを添付ください。

用に申請書に添付する書類コ
ご契約者

ピーを選択し、チェックをご記

確認書類入ください。

□ 運転免許証 □ ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ（表面）□ パスポート □ その他（

添付する書類）法人の場合は上記書類と合わせて申請される方の以下のいずれかについてもコピーを添付ください。

□ 社員証

□ 名刺

※上記の開示請求に関する権限を下記の代理人へ委任します。
２.代理人による申請の場合は「代理申請者の情報」をご記入ください。（ご契約者以外の方からの申請時のみ）②②

・「代理人申請者」様の、住所、代理人名、電話番号をご記入く

代理申請者

ださい。

フリガナ

○○○ｼﾞﾁｶｲ

代理人名○○○自治会

電話番号080 - 3456 - 7890
レ
□ 代表者

□ 従業員

□ 家族

□ 親戚

お名前 （

自治会長 香川 二郎）□ その他 （）

代理申請者の本人確認用に必須の書類です。下記の項目から選択し、コピーを添付ください。

・「代理申請者」様の、本人確
ピーを選択し、チェックをご記

日中にご連絡の取れる電話番号をご記入ください。

ご契約者とのご関係を選択し、チェックをご記入く認用に申請書に添付する書類コ□ 法人・自治会・組合等

高松市丸の内3番10号

代理申請者の情報をご記入ください。（法人・自治会・組合等の場合は、申請される方の情報もご記入ください。）

・「ご契約者」様との、ご関係
ださい。

〒760-0033

住 所

代理申請者
確認書類

レ運転免許証 □ ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ（表面）□ パスポート □ その他（□
添付する書類）法人の場合は上記書類と合わせて申請される方の以下のいずれかについてもコピーを添付ください。

□ 社員証入ください。

□ 名刺（次ページについてもご記入ください）※法人の場合は、運転免許証コ
ピー他に、社員証もしくは、名

発順

管理番号

契種

産業別

市町村

調定年月

刺コピーの添付が必須です。
基本項目
５００円

＋

契約口数

追加項目
円

×

本人確認(個人/法人)

代理人確認(個人/法人)□ 確認書類あり□ 確認書類あり□ 確認書類なし□ 確認書類なし

口

＝

記入不要
請求額

消費税（再掲）

円

処理者印

精算種別

送付先

請求方法

追徴

追徴

振込

請求コード

入金確認

理由
電気料金等開示請求申請

円

作成者

確認者

開示請求申請書_電気料金等払込証明書_Ver.2

【裏面記入例】自治会のご契約分を代表者の方が開示請求をする場合（２／２）③
・開示年月分は、開示が必要な③３.開示が必要な内容をご記入ください。(開示年月分はご使用年月ではなく、当社がご請求した電気料金年月をご記入ください。)
開示年月分

年月分（電気料金ご請求年月分）をご記入ください。
・払込証明書送付先は、ご希望

払込証明書

年 7

月分 ～ 2022

年 8月分□ ご契約情報の住所と同じ

レ□ 代理申請者住所と同じ※手数料お支払い後の返金はできませんのでご注意ください。

送付先
□ その他

の送付先を選択し、チェックをお客さま番号[13桁] or 契約番号[10桁]ご記入ください。
・対象契約は、開示が必要な
電気等のご契約分をすべてご記2022

発行手数料支払用振込用紙および払込証明書の送付先を選択し、チェックをご記入ください。

対象契約

(左詰め)

契約名義

契約種別(契約プラン)

3 0 0 0 1 2 3 4 5 6

おﾄｸeﾌﾟﾗﾝ

○○○自治会 集会場

7 1 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

低圧電力○○○自治会 集会場

入ください。
契約種別名および、
１３桁のお客さま番号
もしくは、※上記枠数を超える複数のご契約を開示請求する場合、別紙の電気料金等開示請求申請書複数契約添付用を印刷し、お客さま番号もしくは契約番号、契約種別、契約名義を記載し添付していただきますようお願いいたします。

３から始まる１０桁の契約番号・手数料は、１契約種別（契約プラン）あたりの金額です。

をご記入ください。

■お客さま番号(請求番号)■消費税等相当額■契約名義④

基本項目 ※1

・追加項目は、基本項目以外に500円■使用場所住所＜A＞■年月分

開示が必要な追加項目がある場合
は、必要な項目にチェックをご記■契約種別(契約プラン)④

入ください。

■電気料金
上記の項目の他に追加が必要な項目がある場合はチェックを入れてください。

□供給地点特定番号□最大需要電力レ□使用量⑤
・(A)は、ご記入不要です。
・(B)は、追加項目のチェック数□その他（□時間帯区分ごとの使用量
追加項目）） 1項目につき

※2

100円
＜B＞

レ
□使用期間
□契約電力(契約容量)□力率

１つにつき100円を加算した金額をご記入ください。

□使用量（30分値）

1,000円※3・(C)は、追加項目として

＜C＞
基本項目

⑤ 追加項目チェックした場合、1,000円をご

（A）

500 円

（B）

200 円

記入ください。

追加項目

（C）

0円

・(D)は、(A)+(B)+(C)の合計金額＜A＋B＋C＞

（D）

700 円

をご記入ください。

対象契約口数（E）

2口・対象契約口数は、上記の対発行手数料 ＜(D)×(E)＞1,400 円象契約枠の契約種別の数をご記入ください。

※１ 基本項目は、当社所定の払込証明書に記載している項目。

※複数のご契約がある場合は、※２ でんかｅプランなど時間帯ごとの使用量を算定している契約種別に限る。

【別紙】開示請求申請書※３ 使用量（30分値）については、スマートメーター設置済の場合に限る。

（複数契約添付用）に、ご記入いただいた契約種別の口数をあわせてご記入ください。
・発行手数料は合計金額(D)に

記入不要
管理番号

開示請求申請書_電気料金等払込証明書_Ver.2

対象契約口数(E)をかけた金額をご記入ください。

四国電力から申請書提出にあたってのお願い○開示請求申請書が届き次第、内容確認をし手続きに入りますが、・記入漏れによる不備の場合、申請書の再提出をお願いすることがございます。
・本人確認書類の添付がない場合、本人確認書類の送付をお願いします。
この場合、再提出いただく申請書や本人確認書類の到着後に手続きをしますので払込証明書の到着が遅れることになります。
申請書ご郵送前にご記入漏れや本人確認書類の添付忘れがないかご確認いただきますようお願い致します。

【表面記入例】組合関係のご契約分を代表者の方が開示請求をする場合（１／２）
【ご確認ください。】この開示請求申請書は払込証明書用(みどり色)です。料金明細書用(あお色)ではありません。
●開示請求申請書を両面印刷していただき、表面と裏面の以下の太枠内へご記入ください。
●黒色のボールペンではっきりとご記入ください。
●未記入箇所がある場合は、受付できませんので、ご注意ください。

電気料金等開示請求申請書兼委任状【電気料金等払込証明書用】●「発行手数料のご案内」および「記入例」をご確認のうえ、太枠内はすべてご記入ください。
●①申請書と②ご契約者様の本人確認書類(コピー)を同封のうえ、ご郵送ください。
●ご契約者様が開示請求を代理人へ委任される場合、①②および③代理人様の本人確認書類(コピー)も添付し、ご郵送ください。

郵送先：〒760-8703 高松中央郵便局私書箱第61号 四国電力株式会社 料金事務センター 宛
わたしは、貴社に対し電気料金等に関する情報について、以下のとおり開示請求し、それに伴う手数料を支払います。

①

開示請求年月日

2022

年

12

月

・開示請求年月日は、本書面を１.開示が必要な「ご契約情報」をご記入ください。

ご記入された日付をご記入くだ①

さい。
・「ご契約者」様の、住所、〒760-0033

住 所

ご契約情報

契約名義、電話番号をご記入ください。

※本書面をご記入された日付をご記入ください。

高松市丸の内2番5号

フリガナ○○○ｽｲﾘｸﾐｱｲ ○○ポンプ

契約名義○○○水利組合 ○○ポンプ

電話番号

・「ご契約者」様の、本人確認

日

20080 - 1122 - 3344

日中にご連絡の取れる電話番号をご記入ください。

ご契約者の本人確認用に必須の書類です。下記の項目から選択し、コピーを添付ください。

用に申請書に添付する書類コ
ご契約者

ピーを選択し、チェックをご記

確認書類入ください。

□ 運転免許証 □ ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ（表面）□ パスポート □ その他（

添付する書類）法人の場合は上記書類と合わせて申請される方の以下のいずれかについてもコピーを添付ください。

□ 社員証

□ 名刺

※上記の開示請求に関する権限を下記の代理人へ委任します。
２.代理人による申請の場合は「代理申請者の情報」をご記入ください。（ご契約者以外の方からの申請時のみ）②②

・「代理人申請者」様の、住所、代理人名、電話番号をご記入く

ピーを選択し、チェックをご記○○○ｽｲﾘｸﾐｱｲ

代理人名○○○水利組合

電話番号を選択し、チェックをご記入く認用に申請書に添付する書類コ

フリガナ080 - 1122 - 3344

日中にご連絡の取れる電話番号をご記入ください。

代理申請者の情報をご記入ください。（法人・自治会・組合等の場合は、申請される方の情報もご記入ください。）

・「ご契約者」様との、ご関係・「代理申請者」様の、本人確□ 法人・自治会・組合等

高松市丸の内3番10号

代理申請者

ださい。

ださい。

〒760-0033

住 所

レ
□ 代表者

□ 従業員

□ 家族

□ 親戚

お名前 （

ご契約者とのご関係

組合長 香川 二郎）□ その他 （）

代理申請者の本人確認用に必須の書類です。下記の項目から選択し、コピーを添付ください。

代理申請者
確認書類

レ運転免許証 □ ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ（表面）□ パスポート □ その他（□
添付する書類）法人の場合は上記書類と合わせて申請される方の以下のいずれかについてもコピーを添付ください。

□ 社員証入ください。

□ 名刺（次ページについてもご記入ください）※法人の場合は、運転免許証コ
ピー他に、社員証もしくは、名

発順

管理番号

契種

産業別

市町村

調定年月

刺コピーの添付が必須です。
基本項目
５００円

＋

契約口数

追加項目
円

×

本人確認(個人/法人)

代理人確認(個人/法人)□ 確認書類あり□ 確認書類あり□ 確認書類なし□ 確認書類なし

口

＝

記入不要
請求額

消費税（再掲）

円

処理者印

精算種別

送付先

請求方法

追徴

追徴

振込

請求コード

入金確認

理由
電気料金等開示請求申請

円

作成者

確認者

開示請求申請書_電気料金等払込証明書_Ver.2

【裏面記入例】組合関係のご契約分を代表者の方が開示請求をする場合（２／２）③
・開示年月分は、開示が必要な③３.開示が必要な内容をご記入ください。(開示年月分はご使用年月ではなく、当社がご請求した電気料金年月をご記入ください。)
開示年月分

年月分（電気料金ご請求年月分）をご記入ください。
・払込証明書送付先は、ご希望

2022

年 7

月分 ～ 2022

年 8月分

発行手数料支払用振込用紙および払込証明書の送付先を選択し、チェックをご記入ください。

払込証明書□ ご契約情報の住所と同じ

レ□ 代理申請者住所と同じ※手数料お支払い後の返金はできませんのでご注意ください。

送付先
□ その他

の送付先を選択し、チェックをお客さま番号[13桁] or 契約番号[10桁]ご記入ください。

(左詰め) 契約種別(契約プラン)

契約名義

7 1 1 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4

従量電灯A○○○水利組合 ○○ポンプ

7 1 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

農事用電力○○○水利組合 ○○ポンプ

・対象契約は、開示が必要な
電気等のご契約分をすべてご記

対象契約入ください。
契約種別名および、
１３桁のお客さま番号
もしくは、※上記枠数を超える複数のご契約を開示請求する場合、別紙の電気料金等開示請求申請書複数契約添付用を印刷し、お客さま番号もしくは契約番号、契約種別、契約名義を記載し添付していただきますようお願いいたします。

３から始まる１０桁の契約番号・手数料は、１契約種別（契約プラン）あたりの金額です。

をご記入ください。

■お客さま番号(請求番号)■消費税等相当額■契約名義④

基本項目 ※1

・追加項目は、基本項目以外に500円■使用場所住所＜A＞■年月分

開示が必要な追加項目がある場合
は、必要な項目にチェックをご記■契約種別(契約プラン)

④

■電気料金
上記の項目の他に追加が必要な項目がある場合はチェックをご記入ください。

□供給地点特定番号入ください。

□最大需要電力

レ
□使用量

⑤

□その他（

□時間帯区分ごとの使用量
追加項目□契約電力(契約容量)

・(B)は、追加項目のチェック数□力率をご記入ください。

100円
＜B＞

レ
□使用期間

・(A)は、ご記入不要です。
１つにつき100円を加算した金額）） 1項目につき※2□使用量（30分値）

1,000円

※3

＜C＞
基本項目

（A）

500 円

（B）

200 円

記入ください。

追加項目

（C）

0円

・(D)は、(A)+(B)+(C)の合計金額＜A＋B＋C＞

（D）

700 円

をご記入ください。

対象契約口数（E）

2口

発行手数料 ＜(D)×(E)＞1,400 円・(C)は、追加項目として⑤ 追加項目チェックした場合、1,000円をご・対象契約口数は、上記の対象契約枠の契約種別の数をご記入ください。
※複数のご契約がある場合は、【別紙】開示請求申請書※１ 基本項目は、当社所定の払込証明書に記載している項目。
※２ でんかｅプランなど時間帯ごとの使用量を算定している契約種別に限る。
※３ 使用量（30分値）については、スマートメーター設置済の場合に限る。

（複数契約添付用）に、ご記入いただいた契約種別の口数をあわせてご記入ください。

記入不要
管理番号

開示請求申請書_電気料金等払込証明書_Ver.2

・発行手数料は合計金額(D)に対象契約口数(E)をかけた金額をご記入ください。

四国電力から申請書提出にあたってのお願い○開示請求申請書が届き次第、内容確認をし手続きに入りますが、・記入漏れによる不備の場合、申請書の再提出をお願いすることがございます。
・本人確認書類の添付がない場合、本人確認書類の送付をお願いします。
この場合、再提出いただく申請書や本人確認書類の到着後に手続きをしますので払込証明書の到着が遅れることになります。
申請書ご郵送前にご記入漏れや本人確認書類の添付忘れがないかご確認いただきますようお願い致します。