富士・東部地域

医療と介護の入退院連携ルール

富士吉田市

都留市

大月市

上野原市

道志村

西桂町

忍野村

山中湖村

鳴沢村

富士河口湖町

小菅村

丹波山村

令和元年 11 月

目 次

１ ルールの基本 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２

２ 入退院連携ルール ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

４（１）入院前にケアマネジャーが決まっている場合・・・・・・・・・・・

４（入院前に介護保険サービスを利用していた場合）（２）入院前にケアマネジャーがいない場合・・・・・・・・・・・・・・

６（退院後新たに介護保険サービスを利用する場合）（参考）入院時連携の概要図 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

７（参考）退院時に共有したい情報 ・・・・・・・・・・・・・・・・・

８

３ 窓口一覧
（１）病院 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

９（２）有床診療所 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １０（３）居宅介護支援事業所 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １１（４）地域包括支援センター ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １５４ 参考資料リスト ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １６（参考）「入院時情報提供書」・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １７（参考）「退院・退所情報記録書」 ・・・・・・・・・・・・・・・・ １９1

１ ルールの基本（１）はじめに
在宅医療・介護の連携推進については、医療法に係る「在宅医療の体制構築に係る指針」に
より体制整備が進められていましたが、地域包括ケアシステムの構築を推進するため、介護保険法においても地域支援事業（在宅医療・介護連携推進事業）に位置づけられ、市町村を主体として取り組むべき事業となりました。
そこで、富士・東部地域では、市町村が広域連携の必要な事項を検討するため、富士・東部
保健福祉事務所が開催する市町村介護保険事業担当課長会議において、作業部会「医療と介護の連携に係る打合せ会」を設置しました。
作業部会では、医療と介護の連携の入退院の場面で生じている問題が多く指摘され、特に「病院によって連携体制や窓口が異なり、連絡先が分かりにくい」「病院からケアマネジャーに対し退院連絡がない、または遅いことがある」など窓口の明確化や連絡の要否の判断が課題であることが分かりました。
そこで、相互に連絡の取り合える「顔の見える関係」づくりが連携の重要な一歩であると見定め、本ルールでは、窓口の一覧を整備した上で、医療・介護の双方は相手からの連絡を待つのではなく「相互に連絡する」と明示して、自分から連絡する姿勢を持つことで、関係づくりを促しています。
以上により、各機関の連携が推進されて医療と介護がより一体的に提供できるようになることで、住民（患者）や家族の不安が軽減され、安心して在宅生活が送れるようになることを目的としています。

（２）ルールが想定する基本的なケースおよび位置づけ
基本的には、富士・東部地域の住民が、富士・東部地域の医療機関に入院し、退院後、在宅に戻るケースを想定しています。
このルールは、主に医療機関のスタッフとケアマネジャーの連携をとりやすくするための基本的な流れを「ルール」という言葉で示したものであり、強制的な効力を持つものではありません。個別の事情に応じた対応が必要な場合は、関係者間で適宜調整してください。

（３）ルールを利用する主な関係機関
このルールは、富士・東部地域にある次の医療・介護関係機関が連携して利用します。
①病院・有床診療所②居宅介護支援事業所③地域包括支援センター（４）ルールの対象となる方
対象者は、次のすべての状況に当てはまる方です。
・富士・東部地域に住所がある方で、富士・東部地域の医療機関に入院した方・富士・東部地域の居宅介護支援事業所 または 地域包括支援センターを利用している方・介護保険サービスを利用している方 または 退院後介護保険サービスを利用する方
2

（５）個人情報の取り扱い
個人情報の取り扱いは、厚生労働省「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス（平成 29 年 4 月 14 日）」（参考資料リスト）を参考にして、十分に留意してください。
※ 各機関はそれぞれ法令等を確認し、判断してください。

（６）ルールの見直し
ルール運用後、定期的に運用状況の確認、評価を行い、必要に応じて関係者間で協議の上、適宜見直しをしていきます。
なお、ルールへの質問・要望等は所在の市町村介護保険担当課が窓口となります。

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２

入退院連携ルール（１）入院前にケアマネジャーが決まっている場合（入院前に介護保険サービスを利用していた場合）

医療機関退院する見込みがついたところで、ケアマネジャーに連絡する。
入院期間の見込みを連絡する。
・⼊院診療計画で、おおよその⼊院期間が分かったら、
ケアマネジャーに連絡しましょう。
『入院期間は概ね○○日程度になります。』※カンファレンス等では本人・家族にも分かる言葉を使用しましょう。

○○さんが⼊院しました。お互いに連絡を取りましょう。

在宅・連携窓口担当者は、本人の退院が決まったら、ケアマネジャーと双方で、十分に退院前カンファレンスの必要性を確認し合いながら、調整を⾏いましょう。
・ケアマネジャーから⼊院中の状態を聞かれますので、整理しておきましょう。
『○○さんは、近いうちに退院できそうです。』『退院前カンファレンスを開催しますので、参加をお願いします。／退院前カンファレ
ンスは不要と思いますが、入院中の状態などの情報共有はどのようにしましょうか。』

入院時

ケアマネジ ャー○○さんの担当ケアマネです。今後、連携をお願いします。

退院時

退院後

※訪問するときは必ずアポイントメントを取りましょう。

「入院時情報提供」を、入院後、おおむね３日、遅くても７日以内を目安に行う。
・医療機関に連絡し、連携窓口の方にアポイントメントを取って訪問します。原則、書面で情報提供します。忙しいときでも、ＦＡＸ等で必ず情報提供しましょう。
・参考様式「⼊院時情報提供書」（参考資料リスト）『○○さんが入院したので、入院時情報提供書をお届けします。以降、連携をお願いします。
おおよその入院期間が分かりましたら、連絡をお願いします。』

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病院等から連絡がなくても、家族等から退院と聞いたら、直ちに医療機関に連絡する。
・病院等からの連絡を待たず、家族等から「退院」と聞いたら連携窓口に連絡しましょう。
『○○さんの家族から退院すると聞いたのですが、カンファレンスは開催しますか。』『○○さんの入院中の状況を教えてください。』

入院時の連携
ケアマネジャー は、「入院時情報提供」を、入院後、おおむね３日、遅くても７日以内を目安に行う。
○家族等から入院の情報を得たら、医療機関連携窓口に入院したことを連絡する。（入院したら相互に連絡）○「入院時情報提供」は早めに（おおむね３日、遅くても７日以内を目安に）行う。
【連携の理由】⼊院後、医療機関では、⼊院診
仮に、７日を過ぎてしまっても情報提供は必ず行う。
療計画や退院⽀援計画を作成します。ケアマネ
ジャーの持つ在宅時の情報は、退院⽀援の必要○提供方法は、原則は訪問して渡す。訪問できないときは FAX も可とするが、FAX性を検討する際などに、大変有効な情報となり送付の電話連絡は必ずする。
ます。
○入院時情報提供の文書様式は任意で良いが、国は参考様式「入院時情報提供書」
を示している。（参考資料 P.17）【知識】実際の退院⽇は患者の状態によって変化しますので、退院⾒込み⽇より早くなった○医療機関を訪問したら、退院に向け在宅時の課題・情報を共有する。
り、遅くなったりします。
○家庭環境の状況等に明らかな変化があるときは、相互に連絡を取る。

訪問するときは必ずアポイントメントを取りましょう！
医療機関連携担当者もケアマ
ネジャーからの情報を待っています。ですが、急に来院されても緊急の業務中だったり、他の方の対応をしているかもしれま
せん。必ず、まず電話でアポイントメントをとりましょう。

医療機関 は、入院時点での入院期間の見込みを連絡する。
○ケアマネジャーの有無を確認し、担当ケアマネジャーに入院したことを連絡する。（入院したら相互に連絡）○ケアマネジャーから訪問があったら、入院後の状況、治療経過、退院予測等の情報を共有する。
【連携の理由】ケアマネジャーは退院⾒込み⽇を目指して、介護サービスの準備をします。
○本人の状態等に明らかな変化があるときは、相互に連絡を取る。

退院時の連携医療機関 は、退院する見込みがついたところで、ケアマネジャーに連絡する。
○連携窓口担当者は、本人の退院が決まった際、ケアマネジャーと双方で、十分に退院前カンファレンスの必要性を確認し合いながら調整を行う。
【連携の理由】ケアマネジャーは、在○カンファレンスを開催しない場合でも、ケアマネジャーへの連絡は必ずする。
宅⽣活に向け必要な⽀援をアセスメ○「退院時に共有したい情報」（P.8）を参考に情報を整理し、情報共有を行う。
ントし、サービスを調整するために、

ケアマネジャー は、家族等から退院の情報を得たら、直ちに医療機関に連絡する。
○医療機関からの連絡を待たずに、必要があれば相互に連絡できる関係づくりを心がける。
○ケアマネジャー自らがアセスメントに必要な情報を聞き取ることが基本。
○退院時連携記録の文書様式は任意で良いが、国は参考様式「退院・退所情報記録書」を示している。（参考資料 P.19）
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⼊院中の状況等を確認する必要があります。

本人・家族にも分かる言葉を使いましょう！
関係者の誰にでも分かる用語の使用に努めましょう。また、
ケアマネジャー・医療機関は、本人・家族を含め、お互いに良好な関係づくりを心がけ、分か【知識】看護サマリーは、⾏われた看護の要約を記したもので、看護職同士の連携を目的としたツールです。

らない言葉は勇気を持って聞きましょう。

（２）入院前にケアマネジャーがいない場合（退院後新たに介護保険サービスを利用する場合）
退院支援スクリーニング等で介護が必要となる可能性があったら・・・
本人・家族に、介護保険サービスについて情報提供し、地域包括支援センターへの相談を勧める

医療機関※ 介護保険申請が⾏われ、担当ケアマ
ネジャーが決定した以降の流れは、「（１）⼊院前にケアマネジャー決まっている場合」と同じ・家族・本人への相談を勧めるタイミングが分からない場合は、地域包括⽀援センターに相談しましょう。

必要に応じて、医療機関から地域包括支援センターに連絡（相談）する。
・介護保険申請を勧める状態として適切か迷いがある
・家族の理解が乏しいなど、介護保険申請等にスムーズに繋がらない可能性がある
・在宅移⾏に向けて困難な課題を抱えているなどの場合には、地域包括⽀援センターへ連絡し、本人の状況を伝え、介護サービ
スの申請・手続き方法や今後の⽀援方法について相談しましょう。

在宅

入院時

【知識】要介護認定にあたり、本人の状態がある程度落ち着かないと、市町村は適切な認定調査ができません。申請のタイミングは地域包括⽀援センターに相談しましょう。
また、地域包括⽀援センターには在宅医療に関わる様々な相談ができますので、活用してください。

退院時（医療機関に対し）・医療機関からの相談に対し、助言や支援方法の検討等を行います。
・調整の進捗を医療機関に適宜連絡します。
・介護保険の申請に至らない場合など必要時、医療機関と連携して在宅生活を支援します。

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ケアマネジ ャー地域包括支援センター（家族等に対し）・介護サービスについての説明や申請の支援を行います。
・必要に応じ、ケアマネジャー選定等の支援を行います。

退院後※ 介護保険申請が⾏われ、担当ケアマ
ネジャーが決定した以降の流れは、「（１）⼊院前にケアマネジャー決まっている場合」と同じ・要⽀援の場合は、地域包括⽀援センター（または委託を受けたケアマネジャー）がマネジメント

（参考）

入退院時連携の概要図（１）⼊院前にケアマネジャーが決まっている場合
医療機関
在宅

入院時

居宅介護事業所
本人または家族に対し、⼊院の際には、医療機関に、担当ケアマネジャーの情報（事業所名、氏名、連絡先等）を伝えるよう話しておく

⼊院を把握したら、連絡

⼊院を把握したら、連絡

⼊院時情報提供（書）⼊院診療計画書
退院⽀援スクリーニング
退院⽀援計画書

⼊院期間の⾒込みを連絡

退院⾒込み⽇に向けて、
介護サービスの調整準備

退院時
退院の⾒込みがついたら、カンファレンスの要否や、⼊院中の状況の情報共有を⾏う⽇程・方法を相談

退院の情報を聞いたら、カンファレンスの要否や、⼊院中の状況の情報共有を⾏う⽇程・方法を相談

情報共有（退院前カンファレンス、電話等による共有、等）

退院後

退院

（２）⼊院前にケアマネジャーがいない場合
医療機関
在宅
入院時

介護サービスの提供開始

地域包括支援センター

居宅介護事業所

⼊院診療計画書
退院⽀援スクリーニング
退院⽀援計画書

介護の要否等を相談

介護申請等の説明・調整
介護認定調査や区分変更の手続きの調整

要介護の場合、担当ケアマネ
ジャーにつなぐ連絡

連絡
要⽀援の場合、地域包括⽀援センターがマネジメント

退院時
退院後

以降の連携はケアマネジャーがいる場合と同じ。（要⽀援は地域包括⽀援センターがマネジメント）
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（参考）

退院時に共有したい情報
地域での生活を実現させるために、
ケアマネジャーが退院時に確認したい主な情報項目とその内容例です。
よりスムーズな情報共有が図れるよう、退院前カンファレンス、退院時の情報提供など、医療機関がケアマ
ネジャーと連携する際に参考にしてください。

【⼊院概要】【受け止め・意向】■病名
入院原因疾患（入院目的）、現在治療中の疾患、など■病状・治療経過
治療内容、バイタルサイン、症状・病状の予後・予測、など■本人の受け止め／意向 および 家族の受け止め／意向
本人への病状告知（特にがん末期や医療依存度が高い方への告知内容）、病気・障害・後遺症等の受け止め方、退院後の生活に関する意向、など【⼊院中の様子】【退院後に必要な事項】■食事
食事内容（治療食（塩分やカロリー制限等）、特別な食形態、嚥下の状況、水分制限、など）、嚥下状況、
食事方法（姿勢、特殊器具の使用、等）、介助方法、など■退院後に必要な医療処置の内容と方法■口腔ケア■継続する必要がある看護の内容

点滴、酸素療法、喀痰吸引、人工呼吸器、胃ろう、褥瘡・創部・皮膚疾患などの処置、尿道カテーテル、
ストーマ、排便コントロール、など

口腔清潔の状況、ケア方法、介助方法、など

バイタル測定、食事・清潔・排泄・皮膚状態等の管理、血糖コントロール、服薬指導、ターミナルケア、■入浴

日常生活を送る上での留意点、など

入浴方法（シャワーチェア、手すり使用の有無、体を洗う動作、機械浴、寝浴、等）、介助方法、尿道カ■継続する必要があるリハビリ内容

テーテルやストーマの処置、など

必要な訓練の内容、頻度、留意事項、など■排泄■医師の指示事項

オムツ使用の有無、手すりの有無、移動方法、移動禁忌事項、運動や入浴等の制限、在宅療養中の注意

距離、衣類着脱動作、介助方法、など

事項、介護サービス利用における意見、など■認知・精神■今後の医学管理

認知機能の状態（せん妄、徘徊、焦燥・不穏、攻撃

医療機関、受診方法（通院、訪問診療）、受診頻度、性、等）、症状に対する対応、など

次回受診日、など■服薬管理方法
退院時処方、自己管理の場合の管理方法、など

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３ 連携窓口一覧（１）病院
病院名
代表電話番号

⼊院患者連携担当部署（⼊退院⽀援関係）
直通電話／ＦＡＸ

外来患者連携担当部署（救急を含む受診）
直通電話／ＦＡＸ

郵便番号／住所

富士吉⽥市⽴病院
Tel: 0555-22-4111

地域医療⽀援センター
Tel: 0555-22-4111（内線 3104）
Fax:0555-22-4116

外来〒403-0032
Tel: 0555-22-4111（代）富士吉⽥市上吉⽥
Fax:0555-22-6995（代）
東七丁目 11 番 1 号

⼭梨⾚十字病院
Tel: 0555-72-2222

地域医療連携室
Tel: 0555-72-6800
Fax: 0555-72-6802

地域医療連携室
Tel: 0555-72-6800

都留市⽴病院
Tel: 0554-45-1811

備考（連絡時間、体制、他の連携部署など）【窓口①】
⼊院時情報提
供書の提出

【窓口②】

【窓口③】

主治医の意⾒等
主治医へのケア（医療サービス
プラン交付
（医療
の利用、
軽度者の サービス利用者）
福祉用具必要性）※連絡時間 ⽉〜⾦（祝⽇除く）
8:30〜17:15※外来患者は各外来窓口に連絡し
て下さい。

地域医療
⽀援センター

外来

外来〒401-0301
富士河口湖町船津
6663-1※地域医療連携室への連絡は平⽇の 8:30〜17:00 にお願いします。
※救急受診は救急看護師が対応します。
代表番号にご連絡下さい。

地域医療
連携室

地域医療
連携室

地域医療
連携室

地域医療連携室
Tel: 0554-46-0070
Fax:0554-46-0070

外来〒402-0056
Tel: 0554-45-1811（代）都留市つる 5-1-55
Fax:0554-45-1073（代）※医事課担当は、代表番号から、お呼び出しください。

地域医療
連携室

医事課担当

地域医療
連携室

ツル⻁ノ門外科・リハ
ビリテーション病院
Tel: 0554-45-8861

地域連携室
Tel: 0554-45-8861
Fax:0554-45-8876
携帯:080-1618-7844

受付窓口
Tel: 0554-45-8861
Fax:0554-45-8876〒402-0005
都留市四⽇市場188※地域連携室︓⽉〜⾦（8:30〜17:30）※病棟への電話は代表番号にお願
いします。

地域連携室

受付窓口

地域連携室

回⽣堂病院
Tel: 0554-43-2291

医療相談室
Tel: 0554-43-2291
Fax:0554-43-5595

医療相談室
Tel: 0554-43-2291
Fax:0554-43-5595〒402-0005
都留市四⽇市場270

医療相談室

医療相談室

医療相談室

大⽉市⽴中央病院
Tel: 0554-22-1251

医療連携室
Tel: 0554-23-6116
Fax:0554-56-8667

総合受付
Tel: 0554-22-1251
Fax:0554-56-8667〒401-0015
大⽉市大⽉町花咲
1225

病棟

総合受付

総合受付

上野原市⽴病院
Tel: 0554-62-5121

地域医療連携センター
Tel: 0554-56-8814
Fax:0554-56-8834

総合受付
Tel: 0554-62-5121
Fax:0554-63-2469〒409-0112
上野原市上野原
3504-3

地域医療連携センター

地域医療連携センター

地域医療連携センター

三⽣会病院
Tel: 0554-62-3355

地域医療連携課
Tel: 0554-62-3355
Fax:0554-63-3676

相談室
Tel: 0554-62-3355
Fax:0554-63-3676〒409-0112
上野原市上野原
1185

地域医療
連携課

地域医療
連携課

地域医療
連携課

※救急受診は代表番号へお掛けく
ださい。

9※病棟の確認は医療連携室で確認してください。
※病棟への電話は代表番号にお願いします。

※⽉〜⾦（⼟・⽇・祝祭⽇は除く）
8:30〜16:00

（２）有床診療所
診療所名
代表電話番号

連携担当部署
直通電話／ＦＡＸ

加賀谷医院
Tel:0555-23-2450

Tel:0555-23-2450
Fax:0555-24-0945〒403-0005 富士吉⽥市上吉⽥ 3032-1

ことぶき診療所
Tel:0555-22-9011

Tel:0555-22-9011
Fax:0555-22-9012〒403-0001 富士吉⽥市上暮地 5-8-16

東桂メディカルクリニック
Tel:0554-20-8010

Tel:0554-20-8010
Fax:0554-20-8203〒402-0031 都留市十⽇市場 958-1

武者医院
Tel:0554-23-1166

Tel:0554-23-1166
Fax:0554-23-3596〒401-0013 大⽉市大⽉ 1-15-18

富士厚⽣クリニック
Tel:0554-22-1450

Tel:0554-22-1450
Fax:0554-23-2540〒401-0013 大⽉市大⽉ 1-17-23

郵便番号／住所

備考10

（３）居宅介護⽀援事業所（富士北麓地域、東部地域の順で並んでいます）
富士北麓地域
事業所名（富士北麓地域）

郵便番号／住所

電話番号

FAX

1

ポプラの木介護センター〒403-0007 富士吉⽥市中曽根 1-8-240555-22-6635

0555-22-6626

2

ケアプランセンター平⼭の⾥〒403-0003 富士吉⽥市大明⾒ 2-44-26

0555-21-5212

0555-24-5800

3

ケアマネ事務所 こたちゃん〒403-0007 富士吉⽥市中曽根 4-1-13

0555-28-6055

0555-28-6055

4

ニチイケアセンター富士吉⽥〒403-0005 富士吉⽥市上吉⽥三枚畠 6537

0555-30-4103

0555-30-4105

5

ピース介護⽀援事業所〒403-0005 富士吉⽥市上吉⽥ 6686

0555-24-6695

0555-24-6624

6

指定居宅介護⽀援事業所なの花〒403-0004 富士吉⽥市下吉⽥ 7-13-18

0555-23-7366

0555-23-7399

7

指定居宅介護⽀援事業所 芙蓉荘〒403-0016 富士吉⽥市松⼭ 1613

0555-22-5524

0555-24-7408

8

指定居宅介護⽀援事業所「慶和荘」〒403-0005 富士吉⽥市上吉⽥字熊穴 4584

0555-23-3000

0555-23-1001

9

特別養護⽼人ホーム寿荘指定居宅介護⽀援事業所〒403-0004 富士吉⽥市下吉⽥ 9-9-100555-21-2940

0555-21-1162

10

⽩樺荘指定居宅介護⽀援事業所〒403-0006 富士吉⽥市新屋 1552-3

0555-24-4211

0555-24-4212

11

訪問看護ステーション さくら 指定居宅介護⽀援事業所〒403-0013 富士吉⽥市緑ケ丘 2-6-12
メゾングリーンヒル１Ｆ

0555-30-1227

0555-30-1228

12

ケアマネ事務所のざわ〒403-0004 富士吉⽥市下吉⽥ 961-38

0555-23-1337

0555-23-1387

13

とまり樹

〒403-0001 富士吉⽥市上暮地 1-18-34

0555-22-8998

0555-22-9004

14

居宅介護⽀援センター ゆう〒403-0005 富士吉⽥市上吉⽥ 2461-4

0555-24-3945

0555-24-3945

15

ケアプランはづき〒403-0032 富士吉⽥市上吉⽥東 1-1-32

0555-22-7555

0555-22-7522

16

たつがおかケアマネ事務所〒403-0014 富士吉⽥市⻯ケ丘 3-11-23

0555-28-5003

17

サンクシア居宅介護⽀援事業所〒403-0013 富士吉⽥市緑ケ丘 2-7-16
ハイツマルビ 502 号室

0555-25-6807

11

備考事業所名（富士北麓地域）

郵便番号／住所

電話番号18

⻄桂地域福祉事業所 ばいかも〒403-0021 南都留郡⻄桂町下暮地 915-7
⻄桂町いきいき健康福祉センター

0555-25-3300

19

忍野村社会福祉協議会 指定居宅介護⽀援事業所〒401-0511 南都留郡忍野村忍草 1445-1

0555-20-5020

0555-20-5021

20

社会福祉法人博友会 指定居宅介護⽀援事業所〒401-0502 南都留郡⼭中湖村平野 1450

0555-28-1400

0555-28-1411

21

ケアプラン みらい

〒401-0501 南都留郡⼭中湖村⼭中 1433-1

0555-62-3323

0555-28-6600

22

株式会社 ケアマネ事務所 坂本〒401-0320 南都留郡鳴沢村 2354-1

0555-85-5111

0555-85-5112

23

ふきのとう居宅介護⽀援事業所〒401-0320 南都留郡鳴沢村 5855-1

0555-72-8402

0555-72-8403

24

富士⼭荘指定居宅介護⽀援事業所〒401-0320 南都留郡鳴沢村 5061

0555-85-3255

0555-85-3257

25

オーク介護⽀援センター〒401-0302 南都留郡富士河口湖町⼩⽴ 4012-1

0555-83-5670

0555-83-5671

26

カイ⻁ノ門居宅介護⽀援センター〒401-0301 南都留郡富士河口湖町船津字桜休場 6887

0555-72-6373

0555-73-3323

27

ケアセンターこころ〒401-0301 南都留郡富士河口湖町船津 1246-1

0555-73-3058

0555-73-2080

28

指定介護⽀援事業所ケアプランまるやま〒401-0310 南都留郡富士河口湖町勝⼭ 1223-5

0555-83-2439

0555-28-7178

29

居宅介護⽀援 はぴねす

〒401-0301 南都留郡富士河口湖町船津 6809-1

0555-72-8157

0555-72-8158

30

富士河口湖町デイサービスセンターふれ愛〒401-0302 南都留郡富士河口湖町⼩⽴ 2487

0555-72-1430

0555-72-3606

31

こだちケアプランセンター〒401-0302 南都留郡富士河口湖町⼩⽴ 6815-2
シェスタ河口湖Ⅱｰ 404

0555-28-7307

0555-28-7307

32

はるみさん家〒401-0301 南都留郡富士河口湖町船津 1190-3

0555-72-0803

0555-72-0895

33

セントケア河口湖〒401-0301 南都留郡富士河口湖町船津 2091-2
Ｓビル A 号

0555-83-3551

0555-83-3552

12

FAX

備考

東部地域
事業所名（東部地域）

郵便番号／住所

電話番号

FAX

34

きずな居宅介護⽀援事業所〒402-0011 都留市井倉 333-2

0554-45-1836

0554-45-1830

35

ツル⻁ノ門居宅介護⽀援センター〒402-0005 都留市四⽇市場 188

0554-45-8892

0554-45-8892

36

よこぶき荘指定居宅介護⽀援事業所〒402-0003 都留市川茂 328-4

0554-45-8686

0554-45-5056

37

介護サービスゆりの⾥〒402-0001 都留市⽥野倉 1431-1

0554-46-6006

0554-46-6007

38

居宅介護⽀援センターあすなろ〒402-0056 都留市つる 5 丁目 3-50554-46-6200

0554-46-6201

39

ケアプランこわた〒402-0032 都留市⿅留 2193

0554-45-7677

0554-45-7699

40

都留市社会福祉協議会 居宅介護⽀援事業所〒402-0051 都留市下谷 2516-1

0554-45-2221

0554-46-5103

41

居宅介護⽀援事業所 あゆみ〒402-0031 都留市十⽇市場 74-6

0554-56-7600

0554-56-7600

42

居宅介護⽀援センター 回⽣荘〒402-0033 都留市境 360554-45-5211

0554-45-4551

43

有限会社ケアサポート孫心〒402-0004 都留市古川渡 125-1

0554-45-0111

0554-45-6161

44

有限会社ファミリーケアサービス〒402-0056 都留市つる 5 丁目 4-29

0554-43-7787

0554-43-7806

45

有限会社ふじ福祉サービス〒402-0011 都留市井倉みとふし 298-8

0554-43-2112

0554-45-1830

46

株式会社 ケアプランわたなべ〒402-0005 都留市四⽇市場 1024

0554-37-1058

47

ツクイ大⽉駒橋〒401-0011 大⽉市駒橋 1-3-1NTT 大⽉ビル１階

0554-22-5090

0554-22-5091

48

居宅介護⽀援事業所さるはし〒409-0617 大⽉市猿橋町殿上 402-1

0554-20-1211

0554-20-1210

49

介護プラン 「花さき」〒401-0015 大⽉市大⽉町花咲 100554-23-2001

0554-22-2861

50

大⽉富士⾒苑指定居宅介護⽀援事業所〒401-0016 大⽉市大⽉町真木 4660

0554-23-0294

0554-23-1824

51

福祉工房

〒401-0013 大⽉市大⽉ 2-12-30 塩谷ビル 1 階

0554-30-1125

0554-20-1223

52

介護ショップ さくら〒401-0011 大⽉市駒橋 1-11-2

0554-30-1066

0554-30-1027

13

備考

事業所名（東部地域）

郵便番号／住所

電話番号

FAX

53

クローバーケアサービス〒401-0012 大⽉市御太刀 2-8-8 ラ・グランメール２階

0554-23-3288

0554-20-1377

54

やざわ居宅介護⽀援事業所〒401-0001 大⽉市賑岡町畑倉 967

0554-22-0212

0554-56-7075

55

居宅介護⽀援事業所ゆうゆう〒409-0622 大⽉市七保町下和⽥ 1521-5

0554-56-7100

0554-56-7101

56

ケアサポートさくら〒409-0112 上野原市上野原 7380-2

0554-63-5839

0554-63-5856

57

フェリーチェ上野原〒409-0134 上野原市大椚 611

0554-63-0294

0554-63-4000

58

みのりの⾥居宅介護⽀援事業所〒409-0112 上野原市上野原 7806

0554-63-5800

0554-62-6006

59

やすらぎ荘指定居宅介護⽀援事業所〒409-0112 上野原市上野原 3446

0554-62-1101

0554-62-1103

60

介護相談センターにんじん・上野原〒409-0112 上野原市上野原 522

0554-62-6222

0554-62-6223

61

居宅介護⽀援事業所 もっとらくっと〒409-0132 上野原市鶴川 89

0554-63-3305

0554-63-3307

62

⼭なし こあら 居宅介護⽀援事業所〒409-0114 上野原市鶴島 589-4

0554-63-6337

0554-63-6347

63

万年屋居宅介護⽀援事業所〒409-0112 上野原市上野原 3237

0554-63-4170

0554-62-1090

64

こつぶ本舗

〒409-0115 上野原市松留 22-4

0554-62-2860

0554-62-2861

65

あい⾥

〒409-0126 上野原市コモアしおつ 1-4-1-1

0554-20-6001

0554-20-6115

66

⼩菅村居宅介護⽀援事業所〒409-0211 北都留郡⼩菅村 6027

0428-87-0431

0428-87-7175

67

丹波⼭村社会福祉協議会〒409-0300 北都留郡丹波⼭村 2901

0428-88-0480

0428-88-0481

14

備考

（４）地域包括⽀援センター
センター名

郵便番号／住所

電話番号

FAX

1

富士吉⽥市地域包括⽀援センター〒403-8601 富士吉⽥市下吉⽥ 6-1-1

0555-22-1111

0555-22-0823

2

都留市地域包括⽀援センター〒402-0051 都留市下谷 2516-1

0554-46-5114

0554-46-5119

3

大⽉市地域包括⽀援センター〒401-8601 大⽉市大⽉ 2-6-20

0554-23-8034

0554-22-6422

4

上野原市地域包括⽀援センター〒409-0112 上野原市上野原 3163

0554-62-3128

0554-30-2041

5

道志村地域包括⽀援センター〒402-0209 南都留郡道志村 6181-1

0554-52-2113

0554-52-2572

6

⻄桂町地域包括⽀援センター〒403-0021 南都留郡⻄桂町下暮地 915-7

0555-25-4000

0555-25-3574

7

忍野村地域包括⽀援センター〒401-0511 南都留郡忍野村忍草 1445-1

0555-20-5211

0555-84-1036

8

⼭中湖村地域包括⽀援センター〒401-0595 南都留郡⼭中湖村⼭中 237-1

0555-62-9976

0555-62-9981

9

鳴沢村地域包括⽀援センター〒401-0398 南都留郡鳴沢村 1584

0555-85-3081

0555-85-2461

10富士河口湖町地域包括⽀援センター〒401-0392 南都留郡富士河口湖町船津 1700

0555-72-6037

0555-72-6027

11⼩菅村地域包括⽀援センター〒409-0211 北都留郡⼩菅村 6027

0428-87-0431

0428-87-7175

12

丹波⼭村地域包括⽀援センター〒409-0305 北都留郡丹波⼭村 890

0428-88-0211

0428-88-0207

15

備考

４ 参考資料リスト（１）「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス（平成 29 年 4 ⽉ 14 ⽇通知、同年 5 ⽉ 30 ⽇適用）」「「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」に関するＱ＆Ａ（事例集）（平成 29 年 5 ⽉ 30 ⽇適用）」【入手方法】
厚生労働省 HP ホーム > 政策について > 分野別の政策一覧 > 雇用・労働 > 労働政策全般 > 個人
情報保護 > 厚生労働分野における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン等
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000027272.html（２）「⼊院時情報提供書」「退院・退所情報記録書」【入手方法】
厚生労働省 HP ホーム > 政策について > 分野別の政策一覧 > 福祉・介護 > 介護・高齢者福祉 > 介
護職員・介護支援専門員
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000054119.html※ 連携の流れを把握する参考資料として添付（P.17～P.19）（３）「医療と介護連携用語集」【入手方法】
山梨県 HP トップ > 医療・健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢者福祉その他 > 地域包括ケアの推進
https://www.pref.yamanashi.jp/chouju/chiikihoukatukea.html（４）「峡東地域 医療と介護の連携の手引き」【入手方法】
山梨県 HP トップ > 組織から探す > 在宅医療・在宅療養（峡東保健福祉事務所）
https://www.pref.yamanashi.jp/kt-hokenf/ganjouhou.html（５）「峡南地域⼊退院時の病院とケアマネジャー連携ルールの手引き」【入手方法】
峡南在宅医療支援センタートップページ ＞ 入退院時連携ルール
https://kyonan-zaitaku.jp/publics/index/84（６）「中北圏域⼊退院連携ルール 〜病院とケアマネジャー編〜」【入手方法】
山梨県 HP トップ > 組織から探す > 中北保健福祉事務所（中北保健所）
https://www.pref.yamanashi.jp/ch-hokenf/

16

記入日：
入院日：
情報提供日 :

入院時情報提供書
医療機関

年
年
年

月
月
⽉

日
日
⽇

居宅介護⽀援事業所

医療機関名：

事業所名：

ご担当者名：

ケアマネジャー氏名：
ＴＥＬ：

FAX：

利⽤者(患者)／家族の同意に基づき、利⽤者情報(身体・⽣活機能など)の情報を送付します。是非ご活⽤下さい。

１．利⽤者(患者)基本情報について
患者氏名
住所
住環境

年齢

（ﾌﾘｶﾞﾅ）

才

⽣年⽉⽇
〒

性別

明・大・昭

男

年

⽉

⼥
⽇⽣

電話番号

住居の種類（ ⼾建て・ 集合住宅）．

階建て．

居室

階．

エレベーター（有 ・無）※可能ならば、「写真」な
特記事項（
どを添付

）

⼊院時の要介護度□ 要⽀援（） □要介護（） 有効期間︓□ 申請中(申請⽇／）□区分変更（申請⽇

障害高齢者の
⽇常⽣活⾃⽴度□ ⾃⽴□ J１ □ J２ □ A１ □ A２

認知症高齢者の⽇常⽣活⾃⽴度

□ ⾃⽴

□ Ⅰ

介護保険の
⾃己負担割合□年⾦などの種類□ 国⺠年⾦

割

□ Ⅱa

□ Ⅱb

□ Ⅲb

□ 障害年⾦

□ Ⅳ

年

⽉

⽇

□ C２

□医師の判断□ M□ケアマネジャーの判断□ なし □ あり（ 身体 ・ 精神 ・ 知的 ）障害など認定□ 厚⽣年⾦⽉⽇ 〜） □ 未申請□ B１ □ B２ □ C１

□ Ⅲa

□ 不明

年
／

□ ⽣活保護□ その他()

２．家族構成／連絡先について
世帯構成

□独居

□高齢者世帯

□子と同居

□その他（
＊□⽇中独居）主介護者氏名（続柄・才） （同居・ 別居）

TEL

キーパーソン

（続柄

・

才）

TEL

連絡先

TEL︓

３．本人／家族の意向について
本人の趣味・興味・
関⼼領域等
本人の⽣活歴
⼊院前の本人の⽣活に対する意向□ 同封の居宅サービス計画（１）参照

⼊院前の家族の⽣活に対する意向□ 同封の居宅サービス計画（１）参照

４．入院前の介護サービスの利⽤状況について
⼊院前の介護同封の書類をご確認ください。
サービスの利⽤状況 □居宅サービス計画書1.2.3表

□その他（

）

５．今後の在宅⽣活の展望について（ケアマネジャーとしての意⾒）
在宅⽣活に
必要な要件
退院後の世帯状況□ 独居□ 高齢世帯□その他（□子と同居（家族構成員数名 ） ＊□ ⽇中独居

□不要
世帯に対する配慮□必要（
退院後の主介護者 □本シート２に同じ
介護⼒*

）
）

□左記以外（氏名□介護⼒が⾒込める（ □⼗分

・

続柄

□⼀部 ）

□介護⼒は⾒込めない

家族や同居者等によ □なし
る虐待の疑い*
□あり（

・ 年齢

）

□家族や⽀援者はいない）

特記事項

６．カンファレンス等について（ケアマネジャーからの希望）「院内の多職種カンファレンス」への参加□ 希望あり「退院前カンファレンス」への参加□ 希望あり「退院前訪問指導」を実施する場合の同⾏□ 希望あり*＝診療報酬 退院⽀援加算１．２「退院困難な患者の要因」に関連・具体的な要望（

17

）

参考

７．⾝体・⽣活機能の状況／療養⽣活上の課題について
麻痺の状況

なし

軽度

中度

重度

褥瘡の有無

□ なし

□ あり（

移

動

⾃⽴

⾒守り

⼀部介助

全介助

移動(室内)

□杖

□ 歩⾏器

□ ⾞いす

□ その他

移

乗

⾃⽴

⾒守り

⼀部介助

全介助

移動(屋外）

□杖

□ 歩⾏器

□ ⾞いす

□ その他

更

⾐

⾃⽴

⾒守り

⼀部介助

全介助

起居動作

⾃⽴

整

容

⾃⽴

⾒守り

⼀部介助

全介助

⼊

浴

⾃⽴

⾒守り

⼀部介助

全介助

食

事

⾃⽴

⾒守り

⼀部介助

全介助

時頃

時頃

A
D
L

食事
内容

口腔

食事回数

( ) 回／⽇ （ 朝

食事形態

□ 普通

□きざみ □ 嚥下障害食 □ ミキサー

摂取方法

□ 経口

□ 経管栄養

・夜

⾒守り

⼀部介助

食事制限 □ あり（

時頃 ）

全介助

）□ なし □不明

UDF等の食形態区分

水分とろみ□ なし □ あり

水分制限

□ あり（

）□ なし □不明

嚥下機能

むせない

時々むせる

常にむせる

義⻭

□ なし

□ あり( 部分 ・ 総 ）

口腔清潔

良

不良

著しく不良

口臭

□ なし

□ あり

排尿

⾃⽴

⾒守り

⼀部介助

全介助

ポータブルトイレ

□ なし

□ 夜間

□常時

排便

⾃⽴

⾒守り

⼀部介助

全介助

オムツ／パッド

□ なし

□ 夜間

□常時

睡眠の状態

良

不良（

喫煙

無

有

排泄
*

）

眠剤の使⽤

本くらい／⽇

問題なし

やや難あり

困難

聴⼒

問題なし

やや難あり

困難

言語

問題なし

やや難あり

困難

意思疎通

問題なし

やや難あり

困難

無

□なし
□悪性腫瘍
□その他（

疾患歴*

最近半年間での⼊ □なし
院
□不明
⼊院頻度

□認知症

□急性呼吸器感染症□あり （理由︓□ 頻度は高い／繰り返している有合くらい/⽇あたり眼鏡□ なし □ あり（補聴器□ なし □ あり）

コミュニケーションに関する特記事項︓□なし□幻視・幻聴 □興奮 □焦燥・不穏 □妄想 □暴⼒/攻撃性□昼夜逆転 □徘徊 □危険⾏為 □不潔⾏為 □その他（

精神面における
療養上の問題□脳血管障害期間︓ H

年□ 頻度は低いが、これまでにもある□介護への抵抗

□不眠

□骨折
⽉

）

）

⽇ 〜 H

年

⽉

⽇）

□ 今回が初めて□なし□点滴 □酸素療法 □喀痰吸引 □気管切開 □胃ろう □経⿐栄養 □経腸栄養 □褥瘡□尿道カテーテル □尿路ストーマ □消化管ストーマ □痛みコントロール □排便コントロール□⾃己注射（） □その他（

⼊院前に実施している
医療処置*

８．お薬について□ なし □ あり飲酒

視⼒
コミュニケー
ション能⼒

⼊
院
歴
*

・昼

）

）

※必要に応じて、「お薬手帳（コピー）」を添付

内服薬

□ なし

□ あり（

薬剤管理

□ ⾃己管理服薬状況□ 処方通り服⽤）

居宅療養管理指導□ 他者による管理 （・管理者︓□ 時々飲み忘れ□ なし □ あり（職種︓・管理方法︓□飲み忘れが多い、処方が守られていない

）
□服薬拒否

お薬に関する、特記事項

９．かかりつけ医についてかかりつけ医機関名
医師名

電話番号（ﾌﾘｶﾞﾅ）

診察方法
・頻度*＝診療報酬 退院⽀援加算１．２「退院困難な患者の要因」に関連

18

）

□通院
□ 訪問診療・頻度＝（）回 ／ ⽉参考
退院・退所情報記録書
１．基本情報・現在の状態 等
属
性
⼊
院

記入日：

フリガナ

性別
様

氏名
・⼊院(所)⽇︓H（）

所

今後の医学管理

所

(

中
の
状
況

)

➁
受
け
止
め
/
意
向

⽉

歳 □要⽀援（

男 ・⼥

⽇

年

月

日

退院(所)時の要介護度 (□ 要区分変更）

・退院(所)予定⽇︓H

年）・ 要介護(

)

□申請中

□なし

⽉ ⽇

⼊院原因疾患(⼊所目的等）
⼊院・⼊所先

概
要
①
疾
患
と
⼊
院

年

年齢

施設名
医療機関名︓

棟

室
□通院

方法

＊番号
安定（
記⼊

□訪問診療

現在治療中の疾患

➀

移動手段
排泄方法
⼊浴方法
食事形態
嚥下機能（むせ）
口腔清潔
口腔ケア
睡 眠
認知・精神

□⾃⽴ □杖 □歩⾏器 □⾞いす □その他（）□トイレ □ポータブル □おむつ カテーテル・パウチ（）□⾃⽴ □シャワー浴 □⼀般浴 □機械浴
□⾏わず
UDF等の食形態区分□普通 □経管栄養 □その他（）□なし □あり（時々 ・ 常に ）□ なし □ あり( 部分 ・ 総 ）義⻭□良 □不良 □著しく不良
⼊院(所)中の使⽤︓ □なし □ あり
□⾃⽴ □⼀部介助 □全介助
□良好
□不良（
）
眠剤使⽤ □なし □あり□あり□認知機能低下 □せん妄 □徘徊 □焦燥・不穏 □攻撃性 □その他（）
本人への病名告知 ︓□あり□なし

＜本人＞病気、障害、後遺症等の受け止め方

➁

疾患の状況

③

） 不安定（）＜本人＞退院後の⽣活に関する意向＜家族＞病気、障害、後遺症等の受け止め方＜家族＞退院後の⽣活に関する意向

２．課題認識のための情報
③
退
院
後
に
必
要
な
事
柄

医療処置の内容

□なし
□点滴

□酸素療法

□褥瘡

□尿道カテーテル □尿路ストーマ □消化管ストーマ□排便コントロール□喀痰吸引□気管切開 □胃ろう□⾃己注射（

□経⿐栄養

□経腸栄養

□痛みコントロール） □その他（

）

□なし
□血圧
看護の視点

□水分制限

□血糖コントロール

□食事制限

□排泄

□食形態

□皮膚状態

□嚥下

□睡眠

□ 口腔ケア□清潔ケア□認知機能・精神面□服薬指導□療養上の指導（食事・水分・睡眠・清潔ケア・排泄 などにおける指導） □ターミナル
□その他（

）

□なし
□本人指導 □家族指導 □関節可動域練習（ｽﾄﾚｯﾁ含む） □筋⼒増強練習 □バランス練習□麻痺・筋緊張改善練習 □起居／⽴位等基本動作練習 □摂食・嚥下訓練 □言語訓練□ADL練習（歩⾏／⼊浴／トイレ動作／移乗等） □IADL練習（買い物、調理等）□疼痛管理（痛みコントロール） □更⽣装具・福祉⽤具等管理 □運動耐容能練習□地域活動⽀援 □社会参加⽀援 □就労⽀援 □その他（）

リハビリの視点（禁忌の有無）禁忌事項□なし（禁忌の内容／留意点）□あり

症状・病状の予後・予測例）医療機関からの見立て・意見（今後の見通し、急変の可能性や今後、どんなことが起こりうるか（合併症）、良くなっていく又はゆっくり落ちていく方向なのか 等）

退院に際しての⽇常⽣活の阻 について、➀疾患と入院中の状況、➁本人・家族の受け止めや意向、③退院後に必要な事柄、④その他の観点から必要と思われる事項について記載する。
害要因（⼼身状況･環境等）
在宅復帰のために整えなければならない要件回目

情報提供を受けた職種（氏名）

聞き取り⽇

会議出席

1

年

⽉

⽇

無・有

2

年

⽉

⽇

無・有

年

⽉

⽇

無・有

3
※

課題分析にあたっては、必要に応じて課題整理総括表の活⽤も考えられる。

19

■ 市町村介護保険事業担当課長会議 構成機関
富士吉田市
都留市
大月市
上野原市
道志村
西桂町
忍野村
山中湖村
鳴沢村
富士河口湖町
小菅村
丹波山村
富士・東部保健福祉事務所■ 作業部会「医療と介護の連携に係る打合せ会」構成機関（平成 30 年度、令和元年度）（市町村介護保険事業担当課長会議構成機関と、以下の医療機関、居宅介護支援事業所で構成）

富士吉田市立病院
都留市立病院
ツル虎ノ門外科・リハビリテーション病院
大月市立中央病院
上野原市立病院
山梨赤十字病院
特別養護老人ホーム寿荘指定居宅介護支援事業所
都留市社会福祉協議会居宅介護支援事業所
介護プラン「花さき」
やすらぎ荘居宅介護支援事業所
介護相談センターにんじん・上野原
居宅介護支援事業所オーク介護支援センター『富士・東部地域

医療と介護の⼊退院連携ルール』

市町村介護保険事業担当課長会議（作業部会「医療と介護の連携に係る打合せ会」 作成）
令和元年 11 ⽉ 策定