保医発０５２４第４号
平成２５年５月２４日

地 方 厚 生 （ 支 ） 局 医 療 課 長
都 道 府 県 民 生 主 管 部（局）
国民健康保険主管課（部）長
都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長

殿

厚生労働省保険局医療課長（ 公 印 省 略 ）使用薬剤の薬価（薬価基準）等の一部改正について「使用薬剤の薬価（薬価基準）」（平成20年厚生労働省告示第60号。以下「薬価基準」という。）については、平成25年厚生労働省告示第179号をもって改正されるとともに、「療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等」（平成18年厚生労働省告示第107号。以下「掲示事項等告示」という。）及び「特掲診療料の施設基準等」（平成20年厚生労働省告示第63号）が、平成25年厚生労働省告示第180号及び第181号をもって改正され、同日付で適用されたところですが、その概要は下記のとおりですので、貴管下の保険医療機関、審査支払機関等に対して周知徹底をお願いします。
記
１

薬価基準の一部改正について(1) 薬事法（昭和35年法律第145号）の規定に基づき製造販売承認され、薬価基準への収載希望があった新医薬品（内用薬９品目、注射薬９品目及び外用薬１品目）について、薬価基準の別表に収載したものであること。
(2) (1)により薬価基準の別表に収載されている全医薬品の品目数は、次のとおりであること。
区

分品目数

内用薬

９，６８３注

射薬

４，０２１

外用薬

歯科用薬剤

２，５１２２７計
１６，２４３

２

薬価基準の一部改正に伴う留意事項について(1) アクテムラ皮下注162mgシリンジ及びアクテムラ皮下注162mgオートインジェク
ター① 本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において「過去の治療において、少なくとも１剤の抗リウマチ薬による適切な治療を行っても、効果不十分な場合に投与すること。」とされているので、使用に当たっては十分留意すること。
② 本製剤はトシリズマブ製剤であり、本製剤の自己注射を行っている患者に対して指導管理を行った場合は、「診療報酬の算定方法」（平成20年厚生労働省告示第59号）別表第一医科診療報酬点数表（以下、「医科点数表」という。）区分番号「C101」在宅自己注射指導管理料を算定できるものであること。
ただし、本製剤は掲示事項等告示第10第２号（一）に規定する新医薬品に係る投与期間制限（14日間を限度とする。）が適用されるものであることから、薬価基準収載から１年の間（平成26年５月末日まで）は原則医療機関において投与すること。
③ 本製剤は針付注入器一体型のキットであるので、医科点数表区分番号「C101」
在宅自己注射指導管理料を算定する場合、医科点数表区分番号「C151」注入器加算及び「C153」注入器用注射針加算は算定できないものであること。
(2)

アコファイド錠100mg① 本剤は、「機能性ディスペプシアにおける食後膨満感、上腹部膨満感、早期満腹感」と診断された場合に限り算定できること。また、その場合には、診療報
酬明細書の傷病名に「機能性ディスペプシア」を用いること。
② 本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において「上部消化管内視鏡検査等により、胃癌等の悪性疾患を含む器質的疾患を除外すること」とされているので、器質的疾患を有する場合には算定できないものであること。また、診療報酬明細書の記載に当たっては、上部消化管内視鏡検査等の実施年月日を摘要欄に記入すること。

(3)

スチバーガ錠40mg
本製剤は、緊急時に十分対応できる医療施設において、がん化学療法に十分な知識・経験を持つ医師の下で投与することが適切と判断される症例に使用した場合に限り算定すること。

(4)

ゼルヤンツ錠5mg
本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において「過去の治療において、メトトレキサートをはじめとする少なくとも１剤の抗リウマチ薬等による適切な治療を行っても、疾患に起因する明らかな症状が残る場合に投与する。
」とされているので、使用に当たっては十分留意すること。

(5)

ノーモサング点滴静注250mg
本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において「本剤は臨床症状及び生化学検査等により急性ポルフィリン症と診断された患者に投与すること。
」とされているので、使用に当たっては十分留意すること。
② 本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において「本剤による急性発作の予防効果は確認されていないことから、予防的には使用しないこと。」とされているので、予防的に使用した場合には算定できないものであること。また、診療報酬明細書の記載に当たっては、発作時の使用である旨を摘要欄に記載すること。
①（6）メトレレプチン皮下注用11.25mg「シオノギ」
本剤は、溶解後に速やかに使用して残薬を破棄する製剤であることから、薬剤料は瓶単位で算定すること。
② 本製剤はメトレレプチン製剤であり、本製剤の自己注射を行っている患者に対して指導管理を行った場合は、医科点数表区分番号「C101」在宅自己注射指導管理料を算定できるものであること。
①(7)レグテクト錠333mg
本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において「アルコール依存症の診断は、国際疾病分類等の適切な診断基準に基づき慎重に実施し、基準を満たす場合にのみ使用すること。」とされているので、使用に当たっては十分留意すること。

３

掲示事項等告示の一部改正について
トシリズマブ製剤及びメトレレプチン製剤について、掲示事項等告示第10第１号の「療担規則第20条第２号ト及び療担基準第20条第３号トの厚生労働大臣が定める保険医が投与することができる注射薬」として定めたものであること。

４

特掲診療料の施設基準等の一部改正について
トシリズマブ製剤及びメトレレプチン製剤について、特掲診療料の施設基準等別表第９「在宅自己注射指導管理料、注入器加算、間歇注入シリンジポンプ加算及び注入器用注射針加算に規定する注射薬」として定めたものであること。

５ 関係通知の一部改正について（1） 「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（平成24年３月５日付け保医発0305第１号）の一部を次のように改める。
・

別添１第２章第２部第３節Ｃ２００(１)及び別添３区分０１(５)イ中「及びセルトリズマブペゴル製剤」を「、セルトリズマブペゴル製剤、トシリズマブ製剤及びメトレレプチン製剤」に改める。

・

別添３別表１中「及びセルトリズマブペゴル製剤」を「、セルトリズマブペゴル製剤、トシリズマブ製剤及びメトレレプチン製剤」に改める。

・

別添３別表２に次のように加える。
トシリズマブ製剤
メトレレプチン製剤（2）「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（平成24年３月５日付け保医発0305第１号）の別添１の第２章第２部第２節第１款C101在宅自己注射指導管理料の(9)の次に次のように加える。

(10)

トシリズマブ製剤については、皮下注射により用いた場合に限り算定する。

（ 参 考 ）
薬価基準告示
Ｎｏ

薬価基準名

成分名

薬 価 (円)

規格単位

1 内用薬

アコファイド錠１００ｍｇ

アコチアミド塩酸塩水和物

１００ｍｇ１錠

36 .202 内用薬

イノベロン錠１００ｍｇ

ルフィナミド１００ｍｇ１錠

79 .703 内用薬

イノベロン錠２００ｍｇ

ルフィナミド２００ｍｇ１錠

130 .40

4 内用薬

オングリザ錠２．５ｍｇ

サキサグリプチン水和物

２．５ｍｇ１錠

110 .20

5 内用薬

オングリザ錠５ｍｇ

サキサグリプチン水和物

５ｍｇ１錠

166 .00

6 内用薬

スチバーガ錠４０ｍｇ

レゴラフェニブ水和物

４０ｍｇ１錠5,424 .30

7 内用薬

ゼルヤンツ錠５ｍｇ

トファシチニブクエン酸塩

５ｍｇ１錠

2,539 .00

8 内用薬

ノウリアスト錠２０ｍｇ

イストラデフィリン

２０ｍｇ１錠760 .70

9 内用薬

レグテクト錠３３３ｍｇ

アカンプロサートカルシウム

３３３ｍｇ１錠

50 .10

10 注射薬アクテムラ皮下注１６２ｍｇオートインジェクター

トシリズマブ（遺伝子組換え）

１６２ｍｇ０．９ｍＬ１キット

38,200

11 注射薬アクテムラ皮下注１６２ｍｇシリンジ

トシリズマブ（遺伝子組換え）

１６２ｍｇ０．９ｍＬ１筒

38,056

12 注射薬

アーゼラ点滴静注液１００ｍｇ

オファツムマブ（遺伝子組換え）

１００ｍｇ５ｍＬ１瓶

27,59013 注射薬

アーゼラ点滴静注液１０００ｍｇ

オファツムマブ（遺伝子組換え）

１，０００ｍｇ５０ｍＬ１瓶

267,502

Ｎｏ

薬価基準名

成分名

14 注射薬エボルトラ点滴静注２０ｍｇ

クロファラビン15 注射薬ノーモサング点滴静注２５０ｍｇ

ヘミン

16 注射薬プラリア皮下注６０ｍｇシリンジ

17 注射薬規格単位

薬 価 (円)

２０ｍｇ２０ｍＬ１瓶

140,248

２５０ｍｇ１０ｍＬ１管

101,273

デノスマブ（遺伝子組換え）

６０ｍｇ１ｍＬ１筒

28,482

ボルベン輸液６％ヒドロキシエチルデンプン１３００００

６％５００ｍＬ１袋970

18 注射薬メトレレプチン皮下注用１１．２５ｍｇ「シオノギ」

メトレレプチン（遺伝子組換え）

１１．２５ｍｇ１瓶

33,87719 外用薬ネオキシテープ７３．５ｍｇ

オキシブチニン塩酸塩

７３．５ｍｇ１枚

189 .40

（参考：新旧対照表）◎「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（平成 24 年３月５日付け保医発第 0305 第１号）
改正後
現 行
別添１
別添１
第２章 特掲診療料
第２章 特掲診療料
第２部 在宅医療第２部 在宅医療第２節 在宅療養指導管理料
第２節 在宅療養指導管理料
第１款 在宅療養指導管理料
第１款 在宅療養指導管理料
Ｃ１０１ 在宅自己注射指導管理料
Ｃ１０１ 在宅自己注射指導管理料（１）～（９） （略）（１）～（９） （略）（10）トシリズマブ製剤については、皮下注射により用いた場合に限り算定する。
第３節 薬剤料
第３節 薬剤料
Ｃ２００ 薬剤
Ｃ２００ 薬剤(１) 次の厚生労働大臣の定める注射薬に限り投与することができる。
(１) 次の厚生労働大臣の定める注射薬に限り投与することができる。
【厚生労働大臣の定める注射薬】【厚生労働大臣の定める注射薬】
インスリン製剤、ヒト成長ホルモン剤、遺伝子組換え活性型血液凝インスリン製剤、ヒト成長ホルモン剤、遺伝子組換え活性型血液凝固第Ⅶ因子製剤、遺伝子組換え型血液凝固第Ⅷ因子製剤、乾燥人血液固第Ⅶ因子製剤、遺伝子組換え型血液凝固第Ⅷ因子製剤、乾燥人血液凝固第Ⅷ因子製剤、遺伝子組換え型血液凝固第Ⅸ因子製剤、乾燥人血凝固第Ⅷ因子製剤、遺伝子組換え型血液凝固第Ⅸ因子製剤、乾燥人血液凝固第Ⅸ因子製剤、活性化プロトロンビン複合体、乾燥人血液凝固
液凝固第Ⅸ因子製剤、活性化プロトロンビン複合体、乾燥人血液凝固
因子抗体迂回活性複合体、性腺刺激ホルモン放出ホルモン剤、性腺刺因子抗体迂回活性複合体、性腺刺激ホルモン放出ホルモン剤、性腺刺
激ホルモン製剤、ゴナドトロピン放出ホルモン誘導体、ソマトスタチ
激ホルモン製剤、ゴナドトロピン放出ホルモン誘導体、ソマトスタチ
ンアナログ、顆粒球コロニー形成刺激因子製剤、自己連続携行式腹膜ンアナログ、顆粒球コロニー形成刺激因子製剤、自己連続携行式腹膜灌流用灌流液、在宅中心静脈栄養法用輸液、インターフェロンアルフ
灌流用灌流液、在宅中心静脈栄養法用輸液、インターフェロンアルフ
ァ製剤、インターフェロンベータ製剤、ブプレノルフィン製剤、モルァ製剤、インターフェロンベータ製剤、ブプレノルフィン製剤、モル
ヒネ塩酸塩製剤、抗悪性腫瘍剤、グルカゴン製剤、グルカゴン様ペプ
ヒネ塩酸塩製剤、抗悪性腫瘍剤、グルカゴン製剤、グルカゴン様ペプ
チド－１受容体アゴニスト、ヒトソマトメジンＣ製剤、人工腎臓用透
チド－１受容体アゴニスト、ヒトソマトメジンＣ製剤、人工腎臓用透
析液、血液凝固阻止剤、生理食塩液、プロスタグランジンＩ２製剤 、析液、血液凝固阻止剤、生理食塩液、プロスタグランジンＩ２製剤 、エタネルセプト製剤、注射用水、ペグビソマント製剤、スマトリプタ
エタネルセプト製剤、注射用水、ペグビソマント製剤、スマトリプタ

ン製剤、フェンタニルクエン酸塩製剤、複方オキシコドン製剤、オキ
シコドン塩酸塩製剤、ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム製剤、デキサメタゾンリン酸エステルナトリウム製剤、デキサメタゾンメタ
スルホ安息香酸エステルナトリウム製剤、プロトンポンプ阻害剤、Ｈ２遮断剤、カルバゾクロムスルホン酸ナトリウム製剤、トラネキサム酸製剤、フルルビプロフェンアキセチル製剤、メトクロプラミド製剤、プロクロルペラジン製剤、ブチルスコポラミン臭化物製剤、グリチル
リチン酸モノアンモニウム・グリシン・Ｌ－システイン塩酸塩配合剤、アダリムマブ製剤、エリスロポエチン、ダルベポエチン、テリパラチド製剤、アドレナリン製剤、ヘパリンカルシウム製剤、アポモルヒネ塩酸塩製剤、セルトリズマブペゴル製剤、トシリズマブ製剤及びメトレレプチン製剤

ン製剤、フェンタニルクエン酸塩製剤、複方オキシコドン製剤、オキ
シコドン塩酸塩製剤、ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム製剤、デキサメタゾンリン酸エステルナトリウム製剤、デキサメタゾンメタ
スルホ安息香酸エステルナトリウム製剤、プロトンポンプ阻害剤、Ｈ２遮断剤、カルバゾクロムスルホン酸ナトリウム製剤、トラネキサム酸製剤、フルルビプロフェンアキセチル製剤、メトクロプラミド製剤、プロクロルペラジン製剤、ブチルスコポラミン臭化物製剤、グリチルリチン酸モノアンモニウム・グリシン・Ｌ－システイン塩酸塩配合剤、アダリムマブ製剤、エリスロポエチン、ダルベポエチン、テリパラチ
ド製剤、アドレナリン製剤、ヘパリンカルシウム製剤、アポモルヒネ
塩酸塩製剤及びセルトリズマブペゴル製剤

別添３
別添３
区分０１ 調剤料
区分０１ 調剤料(１)～(４)(略)(１)～(４)(略)(５) 注射薬(５) 注射薬
ア(略)ア(略)
イ 注射薬のうち支給できるものは、在宅医療における自己注射等のイ 注射薬のうち支給できるものは、在宅医療における自己注射等のために投与される薬剤（インスリン製剤、ヒト成長ホルモン剤、遺ために投与される薬剤（インスリン製剤、ヒト成長ホルモン剤、遺伝子組換え活性型血液凝固第Ⅶ因子製剤、遺伝子組換え型血液凝固
伝子組換え活性型血液凝固第Ⅶ因子製剤、遺伝子組換え型血液凝固
第Ⅷ因子製剤、乾燥人血液凝固第Ⅷ因子製剤、遺伝子組換え型血液第Ⅷ因子製剤、乾燥人血液凝固第Ⅷ因子製剤、遺伝子組換え型血液凝固第Ⅸ因子製剤、乾燥人血液凝固第Ⅸ因子製剤、活性化プロトロ凝固第Ⅸ因子製剤、乾燥人血液凝固第Ⅸ因子製剤、活性化プロトロンビン複合体、乾燥人血液凝固因子抗体迂回活性複合体、自己連続ンビン複合体、乾燥人血液凝固因子抗体迂回活性複合体、自己連続携行式腹膜灌流用灌流液、在宅中心静脈栄養法用輸液、性腺刺激ホ
携行式腹膜灌流用灌流液、在宅中心静脈栄養法用輸液、性腺刺激ホ
ルモン放出ホルモン剤、性腺刺激ホルモン製剤、ゴナドトロピン放ルモン放出ホルモン剤、性腺刺激ホルモン製剤、ゴナドトロピン放出ホルモン誘導体、ソマトスタチンアナログ、顆粒球コロニー形成
出ホルモン誘導体、ソマトスタチンアナログ、顆粒球コロニー形成
刺激因子製剤、インターフェロンアルファ製剤、インターフェロン
刺激因子製剤、インターフェロンアルファ製剤、インターフェロン
ベータ製剤、ブプレノルフィン製剤、抗悪性腫瘍剤、グルカゴン製
ベータ製剤、ブプレノルフィン製剤、抗悪性腫瘍剤、グルカゴン製剤、グルカゴン様ペプチド－１受容体アゴニスト、ヒトソマトメジ剤、グルカゴン様ペプチド－１受容体アゴニスト、ヒトソマトメジ
ンＣ製剤、人工腎臓用透析液、血液凝固阻止剤、生理食塩水、プロンＣ製剤、人工腎臓用透析液、血液凝固阻止剤、生理食塩水、プロスタグランジンＩ２製剤、モルヒネ塩酸塩製剤、エタネルセプト製剤、注射用水、ペグビソマント製剤、スマトリプタン製剤、フェン
タニルクエン酸塩製剤、複方オキシコドン製剤、オキシコドン塩酸塩製剤、ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム製剤、デキサメタ
ゾンリン酸エステルナトリウム製剤、デキサメタゾンメタスルホ安
息香酸エステルナトリウム製剤、プロトンポンプ阻害剤、Ｈ２遮断剤、カルバゾクロムスルホン酸ナトリウム製剤、トラネキサム酸製剤、フルルビプロフェンアキセチル製剤、メトクロプラミド製剤、プロクロルペラジン製剤、ブチルスコポラミン臭化物製剤、グリチルリチン酸モノアンモニウム・グリシン・Ｌ－システイン塩酸塩配合剤、アダリムマブ製剤、エリスロポエチン、ダルベポエチン、テリパラチド製剤、アドレナリン製剤、ヘパリンカルシウム製剤、アポモルヒネ塩酸塩製剤、セルトリズマブペゴル製剤、トシリズマブ
製剤及びメトレレプチン製剤）に限る。
なお、「モルヒネ塩酸塩製剤」、「フェンタニルクエン酸塩製剤」、「複方オキシコドン製剤」及び「オキシコドン塩酸塩製剤」は、薬液が取り出せない構造で、かつ患者等が注入速度を変えることができない注入ポンプ等に、必要に応じて生理食塩水等で希釈の上充填して交付した場合に限る。ただし、患者又はその家族等の意を受け、かつ、これらの麻薬である注射薬の処方医の指示を受けた看護師が、患家に当該注射薬を持参し、患者の施用を補助する場合又は保険薬局の保険薬剤師が、患家に麻薬である注射薬を持参し、当該注射薬の処方医の指示を受けた看護師に手渡す場合は、この限りでない。
ウ(略)(７)～(14)(略)

スタグランジンＩ２製剤、モルヒネ塩酸塩製剤、エタネルセプト製剤、注射用水、ペグビソマント製剤、スマトリプタン製剤、フェンタニルクエン酸塩製剤、複方オキシコドン製剤、オキシコドン塩酸塩製剤、ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム製剤、デキサメタ
ゾンリン酸エステルナトリウム製剤、デキサメタゾンメタスルホ安息香酸エステルナトリウム製剤、プロトンポンプ阻害剤、Ｈ２遮断剤、カルバゾクロムスルホン酸ナトリウム製剤、トラネキサム酸製剤、フルルビプロフェンアキセチル製剤、メトクロプラミド製剤、プロクロルペラジン製剤、ブチルスコポラミン臭化物製剤、グリチルリチン酸モノアンモニウム・グリシン・Ｌ－システイン塩酸塩配合剤、アダリムマブ製剤、エリスロポエチン、ダルベポエチン、テリパラチド製剤、アドレナリン製剤、ヘパリンカルシウム製剤、アポモルヒネ塩酸塩製剤及びセルトリズマブペゴル製剤）に限る。
なお、「モルヒネ塩酸塩製剤」、「フェンタニルクエン酸塩製剤」、「複方オキシコドン製剤」及び「オキシコドン塩酸塩製剤」は、薬液が取り出せない構造で、かつ患者等が注入速度を変えることができない注入ポンプ等に、必要に応じて生理食塩水等で希釈の上充填して交付した場合に限る。ただし、患者又はその家族等の意を受け、かつ、これらの麻薬である注射薬の処方医の指示を受けた看護師が、患家に当該注射薬を持参し、患者の施用を補助する場合又は保険薬局の保険薬剤師が、患家に麻薬である注射薬を持参し、当該注射薬の処方医の指示を受けた看護師に手渡す場合は、この限りでない。
ウ(略)(７)～(14)

別表１○ インスリン製剤、ヒト成長ホルモン剤、遺伝子組換え活性型血液凝固第Ⅶ因子製剤、遺伝子組換え型血液凝固第Ⅷ因子製剤、乾燥人血液凝固第Ⅷ因子製剤、遺伝子組換え型血液凝固第Ⅸ因子製

別表１○ インスリン製剤、ヒト成長ホルモン剤、遺伝子組換え活性型血液凝固第Ⅶ因子製剤、遺伝子組換え型血液凝固第Ⅷ因子製剤、乾燥人血液凝固第Ⅷ因子製剤、遺伝子組換え型血液凝固第Ⅸ因子製(略)

剤、乾燥人血液凝固第Ⅸ因子製剤（活性化プロトロンビン複合体及び乾燥人血液凝固因子抗体迂回活性複合体を含む。）、性腺刺
激ホルモン放出ホルモン剤、性腺刺激ホルモン製剤、ゴナドトロ
ピン放出ホルモン誘導体、ソマトスタチンアナログ、顆粒球コロニー形成刺激因子製剤、インターフェロンアルファ製剤、インターフェロンベータ製剤、ブトルファノール製剤、ブプレノルフィ
ン製剤、抗悪性腫瘍剤、グルカゴン製剤、グルカゴン様ペプチド－１受容体アゴニスト、エタネルセプト製剤、ヒトソマトメジンＣ製剤、ペグビソマント製剤、スマトリプタン製剤、グリチルリ
チン酸モノアンモニウム・グリシン・Ｌ－システイン塩酸塩配合剤、アダリムマブ製剤及びテリパラチド製剤、アドレナリン製剤、ヘパリンカルシウム製剤、アポモルヒネ塩酸塩製剤、セルトリズ
マブペゴル製剤、トシリズマブ製剤及びメトレレプチン製剤の自己注射のために用いるディスポーザブル注射器（針を含む。）○ 万年筆型注入器用注射針○ 自己連続携行式腹膜灌流のために用いる腹膜透析液交換セット○ 在宅中心静脈栄養用輸液セット○ 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル○ 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ

剤、乾燥人血液凝固第Ⅸ因子製剤（活性化プロトロンビン複合体及び乾燥人血液凝固因子抗体迂回活性複合体を含む。）、性腺刺
激ホルモン放出ホルモン剤、性腺刺激ホルモン製剤、ゴナドトロ
ピン放出ホルモン誘導体、ソマトスタチンアナログ、顆粒球コロニー形成刺激因子製剤、インターフェロンアルファ製剤、インターフェロンベータ製剤、ブトルファノール製剤、ブプレノルフィ
ン製剤、抗悪性腫瘍剤、グルカゴン製剤、グルカゴン様ペプチド－１受容体アゴニスト、エタネルセプト製剤、ヒトソマトメジン
Ｃ製剤、ペグビソマント製剤、スマトリプタン製剤、グリチルリ
チン酸モノアンモニウム・グリシン・Ｌ－システイン塩酸塩配合剤、アダリムマブ製剤及びテリパラチド製剤、アドレナリン製剤、ヘパリンカルシウム製剤、アポモルヒネ塩酸塩製剤及びセルトリ
ズマブペゴル製剤の自己注射のために用いるディスポーザブル注射器（針を含む。）○ 万年筆型注入器用注射針○ 自己連続携行式腹膜灌流のために用いる腹膜透析液交換セット○ 在宅中心静脈栄養用輸液セット○ 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル○ 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ

別表２
インスリン製剤
ヒト成長ホルモン剤
遺伝子組換え活性型血液凝固第Ⅶ因子製剤
遺伝子組換え型血液凝固第Ⅷ因子製剤
乾燥人血液凝固第Ⅷ因子製剤
遺伝子組換え型血液凝固第Ⅸ因子製剤
乾燥人血液凝固第Ⅸ因子製剤（活性化プロトロンビン複合体及び乾燥人血液凝固因子抗体迂回活性複合体を含む。）性腺刺激ホルモン放出ホルモン剤

別表２
インスリン製剤
ヒト成長ホルモン剤
遺伝子組換え活性型血液凝固第Ⅶ因子製剤
遺伝子組換え型血液凝固第Ⅷ因子製剤
乾燥人血液凝固第Ⅷ因子製剤
遺伝子組換え型血液凝固第Ⅸ因子製剤
乾燥人血液凝固第Ⅸ因子製剤（活性化プロトロンビン複合体及び乾燥人血液凝固因子抗体迂回活性複合体を含む。）
性腺刺激ホルモン放出ホルモン剤

性腺刺激ホルモン製剤
ゴナドトロピン放出ホルモン誘導体
ソマトスタチンアナログ
顆粒球コロニー形成刺激因子製剤
インターフェロンアルファ製剤
インターフェロンベータ製剤
ブトルファノール製剤
ブプレノルフィン製剤
抗悪性腫瘍剤
グルカゴン製剤
グルカゴン様ペプチド－１受容体アゴニスト
ヒトソマトメジンＣ製剤
エタネルセプト製剤
ペグビソマント製剤
スマトリプタン製剤
グリチルリチン酸モノアンモニウム・グリシン・Ｌ－システイン塩
酸塩配合剤
アダリムマブ製剤
テリパラチド製剤
アドレナリン製剤
ヘパリンカルシウム製剤
アポモルヒネ塩酸塩製剤
セルトリズマブペゴル製剤
トシリズマブ製剤
メトレレプチン製剤

性腺刺激ホルモン製剤
ゴナドトロピン放出ホルモン誘導体
ソマトスタチンアナログ
顆粒球コロニー形成刺激因子製剤インターフェロンアルファ製剤
インターフェロンベータ製剤
ブトルファノール製剤
ブプレノルフィン製剤
抗悪性腫瘍剤
グルカゴン製剤
グルカゴン様ペプチド－１受容体アゴニスト
ヒトソマトメジンＣ製剤
エタネルセプト製剤
ペグビソマント製剤
スマトリプタン製剤
グリチルリチン酸モノアンモニウム・グリシン・Ｌ－システイン塩酸塩配合剤
アダリムマブ製剤
テリパラチド製剤
アドレナリン製剤
ヘパリンカルシウム製剤
アポモルヒネ塩酸塩製剤
セルトリズマブペゴル製剤