様式第11号

借入状

況等申

告

同一人に係る修学貸付を継続して申込む場合

書

１．借入状況
① 当組合以外の市町村職員共済組合、都市職員共済組合又は指定都市職員共済組合から貸付けを受けたことがありますか。
必ずどちらかに○印をつけてください。
はい・いいえ前年度にボーナス併用償還で120万円を借入れ、今年度180万円を申込む場合※ 「はい」を選択された方は、裏面「貸付事故の有無に係る確認」を確認のうえ、記入・押印してください。

② 他の金融機関等からの借入状況の有無について、すべての項目に必ずどちらかに○印をつけてください。
住宅金融支援機構有・無銀

行有・無その他公庫

有・無労 働 金 庫有・無

信 用 金 庫有・無信 用 組 合有・無消費者金融

有・無信 販 会 社

有・無地方公共団体による住宅融資等

有・無互有・無個有・無そ有・無助会

人の他

既存借入分120万円

修学貸付300万円に対する償還額

新規借入分

180万円

毎月分

ボーナス分

借入額合算額(300万円)

14,198円

74,723円③ 上記で「有」に○印したもの及び当組合からの借入状況について、以下に記入してください。
また、当組合以外からの既存借入がある場合は、償還額等の下記項目が確認できる償還表等を添付してください。
借借入先
新規
借入

入状

借入日

借入額

現在の残高

欄

毎月の償還額ボーナスの償還額

14,198 円

74,723 円（300)万円

円

円

円

120 万円

1,200,000円

万円

円

円

円万円

円

円

円万円

円

円

円

万円

円

円

円

万円

円

円

円

万円

円

円

円万円

円

円

円

既存
借入

還載円

○○年○月○日

償記

180 万円

修学貸付

修学貸付

況額-円-円【新規借入】｢借入額｣欄

新規借入分とともに、カッコ書きで既存借入分と新規借入分の合算額(借入額合算額)を記入｢毎月の償還額｣欄及び借入額合算額に対する償還額を記入｢ボーナスの償還額｣欄【既存借入】｢借入額｣欄

既存借入分の借入額を記入（Ａ）14,198 円 （Ｂ）74,723 円

計｢現在の残高｣欄

既存借入分の現在の残高を記入

２．収入に対する償還額の割合
下表により算出される割合が、３０％を超える場合は、貸付ができません。
育児休業等で給料又は報酬が減額される方は、様式第12号「償還能力審査に係る休業時間等報告書」で算出した減額後の給料月額又は報酬月額を「給料（報酬）月額（C)」に記入してください。
給料（報酬）月額に対する毎月の償還額の割合
毎月の償還額（Ａ）
給料（報酬）月額（Ｃ）

14,198 円
年収額に対する年間償還額の割合
年間償還額｛Ａ×12 + Ｂ×2｝ （Ｄ）
319,822250,000
年収額｛Ｃ×12 + Ｃ×4｝

5.67円

（Ｅ）

4,000,000

円割合％〔Ａ ÷ Ｃ × 100〕

割合％〔Ｄ ÷ Ｅ × 100〕

7.99円

私の借入状況は上記事実に相違ないことを申告し、以下の事項について同意します。
１．この申告について、所属所長が確認すること。
２．裏面の記入上の注意を確認し、これに従うこと。
３．この申告と相違する場合は、共済組合の即時償還命令に従います。
４．茨城県市町村職員共済組合が、必要に応じ全国市町村職員共済組合連合会に貸付保険事故の有無に関する信用情報を照会すること。
茨城県市町村職員共済組合理事長

様
組合員証記号番号○○年○○月 ○○日
申込人氏名

％

○○○－○○○○ ○共済太郎※氏名は必ず自署してください。

％｢毎月の償還額｣欄及び｢ボーナスの償還額｣欄

無記入

（裏面）

記

入

上の注

意

申込人は下記事項を留意のうえ、１．及び２．の状況についてすべて記載してください。
１．借入状況
(1) 金融機関等からの借入状況
金融機関等からの借入れについて、かならず「有・無」のどちらかを選択してください。
なお、「有」に○をつけた借入先については「借入状況記載欄」に申告日現在の償還状況を記入してください。
(2) 借入状況記載欄① 当組合からの借入れ分を記入する場合、「毎月の償還額」及び「ボーナスの償還額」については、貸付金又は立替金償還表の金額を記入してください。
②

今回申請分の借入れと同時に、同一事由により金融機関等からの借入れを行う場合は、新規借入欄に併せて記入してください。

③ 既存借入がある場合は既存借入欄に記入のうえ、申込日の属する月の償還額等、記入した項目が確認できる書類（融資決定通知書、償還表等）の写しを添付してください。
また、以前に当組合から借入れを受けたときに申告した他の金融機関等からの借入れが完済している場合は、その事実を確認できる書類(完済証明、登記簿謄本(乙区欄)等)の写しを添付してください。
④ 「連帯債務」により借り入れている借入金がある場合は、申込人の償還金返済の実情によらず債権者に支払うべき毎月の返済額及びボーナス時の返済額のそれぞれ１／２の金額を「毎月の償還額」及び「ボーナスの償還額」に記入してください。
（連帯債務者が３人以上いる場合も、債権者に支払うべき額の１／２を記入してください。）
２．収入に対する償還額の割合
年間償還額については、毎月の償還額の１２倍にボーナスの償還額の２倍を加えた額を記入してください。
また、年収額については、給料（報酬）月額の１２倍にボーナスの額（実支給額にかかわらず給料（報酬）月額の４倍又は条例に基づき支給される額いずれか低い額）を加えた額を記入します。
なお、育児休業等により減額されている場合は、様式第23号「償還能力審査に係る休業時間等報告書」により算出した金額を「給料（報酬）月額（C）」として記入してください。
次の事項に該当する場合は貸付事業を利用できません。
○ 「収入に対する償還額の割合」について、償還額が給料（報酬）月額又は年収額の３０％を超えているとき。
○ 給与その他の給与（退職手当又はこれに相当する手当てを含む）の差押又は保全処分を受けているとき。
○ 給料（または報酬）の全部の支給が停止されているとき又は懲戒処分により給料（または報酬）他の市町村職員共済組合、都市職員共済組合または指定都市職員の一部の支給が停止されているとき。
○ 組合員貸付規則に係る貸付けの取扱基準第２条に定める貸付事故者となったとき。
共済組合から貸付を受けたことがある場合に記入してください。

貸付事故の有無に係る確認
借入状況

借入組合
借入期間

○○○○○職員 共済組合
○○年

○○月

～

○○年○○月

私は、市町村職員共済組合、都市職員共済組合又は指定都市職員共済組合から借り受けた貸付金について、平成２４年４月１日以降（指定都市職員共済組合から借り受けた貸付金については平成２６年１２月１日以降）の借入期間中に、破産法の規定に基づく破産手続開始決定や民事再生法の規定に基づく小規模個人再生又は給与所得者等再生の手続開始決定を受けた事実はありません。
また、市町村職員共済組合、都市職員共済組合又は指定都市職員共済組合から借り受けた貸付金の退職時（市町村職員共済組合及び都市職員共済組合の組合員であった者については平成２４年３月３１日以前を除く。）の未償還元利金について、当該組合の指定する償還期日（指定都市職員共共済組合が指定する償還期日については、平成２６年１１月３０日以降の償還期日）までに償還しなかった事実はありません。
○○年○○月○○日
申込人氏名 共済 太郎※氏名は必ず自署してください。