朝霞市健康増進センター管理に関する報告

令和４年５月朝霞市健康増進センターの管理に関する庁内会議
朝霞市こども・健康部

健康づくり課目

次

１ 施設の概要等

・・・・・・１

２ 事故の概要等

・・・・・・３

３ その他

・・・・・・８

朝霞市健康増進センターの管理に関する庁内会議による審議 ・・・・・９

１

施設の概要等（１）朝霞市健康増進センター
朝霞市健康増進センターは平成６年７月にオープンし、「わくわくどーむ」という愛称を付け、市民の健康増進を図り、福祉の向上に寄与することを目的に設置した施設である。子供からお年寄りまでが利用できる屋内温水プールを主体とした公共施設である。
①所在地

朝霞市大字浜崎２７番地②開 館

平成６年７月③建物概要 鉄筋鉄骨コンクリート造 一部鉄筋コンクリート造 地下１階地上３階建
敷地面積 ９，３３６㎡
建築面積 ４，１５３㎡
延床面積 ６，５９３㎡④施設概要 地下１階 機械室、電気室ほか
１階

温水プール、監視室、身体障害者用更衣室、インナーガーデン、事務室、救護室ほか

２階

受付、プール更衣室、リフレッシュルーム、プール見学席ほか

３階

トレーニングルーム、スタジオ、ランニングトラック、更衣室、会議室ほか

その他 駐車場２３６台、駐輪場３００台（２）温水プール①競泳プール・・・２５ｍ×５コース、水深１．０５～１．２５ｍ②流水プール・・・幅４ｍ、外周１１０ｍ、水深１．０５ｍ③幼児プール・・・５０㎡、水深０．３ｍ・０．５ｍ④リハビリ用プール・・・４２㎡、水深０．７５ｍ・１．２５ｍ⑤その他・・・ジャグジー、採暖室、監視室

競泳プール、リハビリ用プール（健康づくり課撮影）

1幼児用プール、ジャグジープール（健康づくり課撮影）

流水プール（健康づくり課撮影）（３）管理運営
平成６年７月のオープン時から(財)朝霞市施設管理公社が施設全体を管理運営し、温水プール等の運営は民間事業者へ業務委託していた。平成１８年４月から指定管理者制度を導入することとなり、民間事業者へ指定管理者として指定している。
過去の指定管理者は下記のとおり。
≪温水プール管理運営≫
平成６年７月 ～平成１８年３月 (財)朝霞市施設管理公社（プール管理運営業務委託：日建総業㈱）平成１８年４月～平成２１年３月 ㈱オーチュー
平成２１年４月～平成２６年３月 Ｆｕｎ Ｓｐａｃｅ㈱平成２６年４月～平成３１年３月 ㈱明治スポーツプラザ
平成３１年４月～㈱明治スポーツプラザ

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（４）施設利用者
令和２年度の施設利用者数は、指定管理者が自主事業として主催する教室を含め、年間147,409人であった。そのうち温水プールの利用者数は、年間97,668人であり、過去３年間の温水プール利用率からも、わくわくどーむ利用者の60%前後が温水プールを利用していることが伺える。
≪年度別利用者数≫
年度

施設別利用者数

利用者総数

温水プール利

温水プール

リフレッシュルーム

トレーニングルーム

用率

平成３０年度286,581人

160,145

29,106

97,33056％

令和元年度

259,109人147,31424,39487,40157％

令和２年度

147,409人

97,66811,52638,21566％※令和２年度の利用者総数の減少は、新型コロナウイルス感染症の感染防止対策として、臨時休館や時短営業、一部利用人数の制限等をしていることが影響している。

２ 事故の概要等【概要】
令和４年２月２０日（日）１２時５３分頃、わくわくどーむ内の流水プール川側中央付近にて、市外在住の３歳の幼児（以下「幼児」という。）がうつ伏せの状態で溺水しているところをプール利用者及び監視員で救出した。監視員は、バタ足をしているのか藻掻いているかの確認が困難であったため、入水していた利用者へ幼児に声を掛けてもらうように依頼し、利用者が幼児へ声を掛けたところ溺水していることが確認された。幼児は、意識が混濁していたため、１１９番通報をし、救急車が到着するまでの間、監視室で救命措置を行い、和光市内の病院に救急搬送された。命に別状はなく、経過観察ため２日間入院したが、現在は退院している。
幼児は、家族４人で来館しており、プールについては、父親と幼児の２人で利用していた。事故当時、幼児は父親と２階のトイレに行ったが、父親が２階から降りてこない間に、1人でプールに入水し、溺水してしまった。幼児が入水した地点からは、P２、P3の監視員が確認することが可能であり、幼児の存在には気づいていたが親と一緒にいると思い込んでしまい、声掛けを行うことができなかったという。当該時間帯は計７人のスタッフが監視業務に就いていた。

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（１）プールの管理体制
通常の監視体制は、司令役（Ｃ）１人、監視台（Ｔ）１人、巡回（Ｐ１・２・３・４）４人、バックアップ担当（R）１人の計７人の体制で配置されている。 また、夏休み期間の繁忙期については、巡回担当を１名増員し、８人体制で監視を強化している。
監視の交代は、基本２０分としており、交代は R から動き出し、交代が来るまで監視業務を継続し、引き継ぎをしてから交代するローテーションを組んでいる。交代の順序は次のとおりである。
【通常時】 R→P2→P4→C→P1→T→P３→R【繁忙期】 R→P5→P2→P4→C→P1→T→P３→R≪各監視ポジションでの主な役割≫
司令役（Ｃ）・・・監視業務の中枢的役割を担うポジションで、各ポジションへ的確な司令、情報を発信する。
監視台（Ｔ）・・・２５ｍプール、ジャグジーの安全監視・救助活動を行う。
原則としてタワーから降りずに監視を行う。
プールサイド巡回、巡視（Ｐ１）・・・プール倉庫前を基点に、流水プール半分程度の範囲を重点的に監視する。
（Ｐ２）・・・大時計下を基点に、入退場者のチェックと幼児プールを中心に監視する。
（Ｐ３）・・・Ｃ及びＴと連携し、２５ｍプールと流水プールの各半分程度を重点的に監視する。
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（Ｐ４）・・・リハビリプールを専属で監視する。
（Ｐ５）・・・夏季繁忙期の増員。主に２５ｍプールと流水プール滝周辺を監視。来場者が増えてきた場合は、Ｐ２のフォローも行う。
リザーブ（Ｒ）・・・６名の監視員のバックアップ。更衣室巡回や放送、有事での対応等の監視以外の全ての業務を行う。
（２）事故発見時の事実経過
いずれも時間や行動については、事故後に防犯カメラの映像にて確認を行った。
１２時４８分頃

父親と幼児で更衣室へとつながる階段を上がっているのを確認。

１２時５０分頃

事故発生現場近くでウロウロとしている幼児を確認。※【写真１】

１２時５１分頃

事故発生地点から幼児が入水。

１２時５３分頃

プール利用者とＰ１の監視員が、幼児が溺水しているのを発見し救出。※【写真２】

１２時５４分頃

Ｐ１の監視員が幼児を抱え、監視員室に向かう。救命処置を行う。

１２時５５分頃状況を確認した副館長が現場へ駆けつける。

１３時０３分頃

救急隊到着。状況を引き継ぎ和光市内の病院へ搬送された。

※【写真１】※【写真２】
幼児徘徊・入水前

幼児救出（画像提供：㈱明治スポーツプラザ）（３）事故発生時のプール利用者数
入退場システムによるプール利用者数（入場券を購入することでカウント）
１２時～１３時 大人 ４７人 こども ２９人 計７６人
１３時～１４時 大人 ５８人 こども ３７人 計９５人
※こども料金を利用できるのは、小学生と中学生のみ。
※幼児（小学生以下）に関しては、入場券の購入なしで利用できるため利用者数のカウントはできません。
5事故発生時の目視による利用者数
１２時３０分

プール全体の利用者 ６６人（うち流水プール利用者は２７人）

１３時３０分

プール全体の利用者 ８６人（うち流水プール利用者は３８人）（４）事故発生後の処置
幼児を救出後、安全な場所及び応援を求めるため、監視室まで運んだ。幼児は、水を飲んでいる様子で、唇が青くチアノーゼが出ている状態であり、監視員の応答にうっすらと反応する様子があったものの意識は混濁している状況であった。
至急、事務所の副館長に応援と１１９番通報の要請を行った。幼児を回復体位（横に倒し）にし、背中をさする等の処置を行ったところ、咳払いをして水を吐き、泣き出した。
その後、唇もだんだん赤くなり、救急隊到着までの間、声をかけ続けた。
救急隊の到着後、監視員らは状況を救急隊に引き継いだ。
（５）事故発生の報告状況等
１３時２９分頃

館長より市こども・健康部次長へ連絡

１３時５５分頃

こども・健康部次長からこども・健康部長へ連絡

１４時１５分頃

部長から市長へ連絡

１５時０５分頃

部長から次長へ連絡

１５時０８分頃

次長から館長へ連絡

１７時４０分頃

医療機関にて次長・館長・副館長が家族と面会

２１日（翌日）、健康づくり課職員がわくわくどーむにて、現場確認及び聞き取り調査を実施。
（６）監視員・指導員等の資格・研修・訓練の状況
館長、副館長及び社員については、ＭＦＡ（Ｍｅｄｉｃ Ｆｉｒｓｔ Ａｉｄ）を取得している。
アルバイト監視員は資格の有無は求められていないが、入社時に監視業務、その他業務について研修を行うとともに、監視業務へ就く前には、毎回、ダミー人形を使用したＣＰＲ練習を実施することとしている。
また、事故発生時の配置スタッフの研修状況は、以下の通り。
※ＭＦＡ（Ｍｅｄｉｃ Ｆｉｒｓｔ Ａｉｄ）・・・救急医療の先進国、アメリカで３５年以上前に誕生した一般市民レベルの応急救護の手当の訓練プログラムである。
※CPR・・・心肺蘇生法

6≪研修実施状況及び取得資格一覧≫
研修
入社日

経験年数

応急救

プール

監視事故・災ＣＰＲ

普通護基本研

研修

害

訓練回数

救命

55 回

〇

修A

2020.9.17

1 年 4 ヶ月

資格

2回

他資格

対応研修

2回

100h

2回

介護福祉士
障碍スポーツ指導員（初級）B

2020.8.20

1 年 5 ヶ月

2回

2回

100h

2回

58 回

C

2020.12.20

1 年 1 ヶ月

2回

2回

100h

2回

32 回

D

2020.12.20

1 年 1 ヶ月

2回

2回

100h

2回

51 回

E

2021.3.13

11 ヶ月

2回

2回

100h

2回

38 回

F

2021.6.13

7 ヶ月2回

2回

100h

2回

24 回

G

2021.9.23

4 ヶ月

2回

2回

100h

2回

21 回

（７）指定管理者である事業者の事故対応
事故を受けて、㈱明治スポーツプラザより以下のとおり改善していく旨の報告があった。 （３月８日提出：事故報告資料より）・保護者に対して注意喚起の再徹底を行う。
・幼児及び小学校低学年の子どもの一人遊びには特に注意を払い、保護者の監視のもとで遊ぶように指導する。
・幼児と保護者の認識確認が難しい部分もあるが、監視員全体が幼児一人でいることに対して常に疑問を持ち、声掛け等を実行し不測の事態に備える。
・事故発生当時 P4 監視が P1 監視に入り営業を継続したが、（リハビリプールに利用者無し）一時的に利用者全体をプールから上げる選択肢を含め、適切な判断を行えるよう再度研修を行う。
（８）所管部署の指定管理者への指導状況
・監視ポイント内での巡回の強化・・・現在、P2の監視位置は幼児用プールが中心になるように行っていたが、更衣室からプールへ向かう階段下の監視を強化し、入退場者のチェックを徹底する。
・一人でいる幼児等への声掛けの徹底。
・監視員の意識改革及び研修等の徹底。
上記の３点について、所管の健康づくり課より見直すよう指導している。
また、健康づくり課職員による監視体制の確認、プール施設の危険箇所のチェック等を実施している。

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（９）幼児の利用
ホームページや受付にて、未就学児（幼児）のお子さまには、成人の方の付き添いが必要との案内を行っている。また、成人１名につき、未就学児（幼児）２名までの利用が可能。
（１０）事故の課題点（２）事故の事実確認の時系列から確認ができるように、幼児が一人でウロウロしていることが確認できた時間から入水した時間まで約１分間要している。この間Ｐ2及びＰ3の監視員が一人でウロウロしている幼児に声掛けを行えなかったこと。

３ その他
・流水プール内の起流ポンプの故障
今回の事故を受けて、聞き取りを進めていく中で、２月２１日に起流ポンプが故障していることがわかった。
流水プール内に起流ポンプは、１号機と２号機の計２台あるが、流れが速くなりすぎないように常時１台のみ稼働している。故障の経緯については、以下のとおり。
令和３年５月２０日
８月１８日

１号機から異音発生。応急対応として２号機を稼働。
２号機より、錆や塗装のような物が排出されたため、運転停止。

≪１回目の停止期間：８月１８日～１０月１５日まで≫※この間、業者に部品を発注していたが物流停滞のため、届かず。
１０月１６日１号機再稼働。

１２月２２日１号機より、再び異音発生。運転停止。

≪２回目の停止期間：１２月２２日～３月２３日現在も停止中≫※今回も、部品の発注は行っているが物流停滞のため、届いていない。
修理完了予定日は、令和４年３月３１日。
故障については、３月２３日現在わくわくどーむホームページ内で周知している。
令和４年３月
健康づくり課 作成

8朝霞市健康増進センターの管理に関する庁内会議による審議
今回の溺水事故を受け、令和４年３月２２日に「朝霞市健康増進センターの管理に関する庁内会議」（以下「庁内会議」という。）を設置し、審議を行った。
１ 庁内会議の構成
庁内会議の構成は、副市長、市長公室長、危機管理監、生涯学習部長、こども・健康部長とする。
２ 庁内会議による審議の経過
第１回 令和４年３月２３日（水）市長公室、朝霞市健康増進センター
健康づくり課作成の報告書に対する質疑及び現地確認
第２回 令和４年４月４日（月）朝霞市健康増進センター
監視員の監視位置の確認、指定管理者へのヒアリング
第３回 令和４年４月２０日（水）市長公室報告書及び現地調査に基づく課題の整理
第４回 令和４年５月１１日（水）市長公室
報告書のまとめ
３ 事故原因に対する審議内容
令和４年２月２０日に発生した、朝霞市健康増進センター内流水プールにおける、幼児の溺水事故を受け、健康づくり課作成の報告書に基づいて、指定管理者である株式会社明治スポーツプラザ職員へのヒアリング及び現地確認等を行い、事故原因に繋がると考えられる項目について審議を行い、確認した結果は以下のとおりである。
（１） 監視員の配置人数は適正であったか
監視員の配置人数については、平成２６年４月の利用者死亡事故を受け設置された、「朝霞市健康増進センタープール事故防止等検討委員会」の提言により、仕様書におけるプール監視員の配置人数を６人としているが、指定管理者からの提案において仕様書の配置人数である６人を上回る７人（夏休みの混雑時は８人）を配置するとされており、事故当時も７人が配置されていたことから配置人数については適正であったと考える。
（２） 監視員の位置に問題はなかったか
監視員の監視位置については、現地確認の際に庁内会議のメンバーが、実際の監視位置に立ち確認したが、現在の監視位置に問題があったとはいえない。事実、事故当時も監視員は一人でいる幼児の存在を認識していたが、「幼児は必ず親が一緒にいる若しくは近9くにいるという思い込みから声掛けが出来なかった」、と話しており、監視員の位置の問題ではなく、監視員の認識が問題であると考える。
（３） 監視員の研修は適切であったか
監視員の研修については、報告書に記載されているとおり必要な研修は実施されており、事故当時も幼児をプールから救助した際に、回復体位にし応急処置を施すなど、適切な対応が取れている。
しかしながら、一人でいる幼児を認識していながら声掛けを行わなかったこと、また、幼児を救出した際に、監視マニュアルでは、二次災害を防ぐため、利用者を全員退水させることとなっているが、今回実施されなかったことなどから、監視員に対して監視マニュアルに則った教育を徹底するとともに、監視員の理解度について継続的な確認を行う必要がある。
（４） 施設の構造に問題はないか
施設の構造上の問題として、わくわくどーむプールは施設内の移動の際に流水プールを跨ぐ構造となっており、そのための橋が２橋設置されていることで、一時的に監視員の死角を生じさせる原因となっているが、橋を撤去することは現実的に難しく、また、監視員も常に同じ位置で監視を行っているわけではないことから、撤去の必要はないと考えられる。
（５） 施設内の設置物に問題はないか
施設内の設置物について、幼児用プールのプールサイドを囲むように流水プールのプールサイドにプランター（高さ４７㎝×幅１００㎝×奥行４５㎝）が２８個設置されている。プランターは、幼児が流水プールへ転落することを防止する効果もあるが、プランターにより監視員の位置によっては流水プールの水面が見えにくい状況となっている。
今回の審議を行う上で、幼児用プール内に設置されているステンレス製の柵（高さ９２㎝）と同様のものを設置することも検討したが、柵を設置した場合、「タオル掛けとして使用されてしまい死角ができる」、「腰を掛ける」、「乗り越えようとする」など、新たに事故に繋がる可能性があること、これまでにプランターに起因した事故等が起こっていないことから、今回は現状維持でよいと考える。
（６）その他
その他として、わくわくどーむプールの利用者数は利用券を購入し、ゲートを通過した人数をカウントしているため、利用料が無料である幼児の利用者数が正確に把握できないという点が挙げられ、手動により人数をカウントすることも検討したが、混雑時には対応が難しいことから、幼児の利用者数の把握については、これまでと同じく監視員の目視による把握を継続することとする。

10４ 事故原因に対する審議結果
今回の事故については、幼児が一人でいる状況を認識しながら声掛けをすることが出来なかった「幼児は常に保護者の監視下にある」という監視員の認識が最大の要因であると考えられる。また、二次災害には至らなかったものの、幼児を救助する際に、マニュアルに従い利用者全員を退水させることが出来なかったという点も含め、監視員への教育の徹底が必要であると考える。
５ 平成２６年の「朝霞市健康増進センタープール事故防止等検討委員会」の提言に対する対応について
現在の指定管理者である株式会社明治スポーツプラザは、平成２６年４月に発生した利用者死亡事故当時も「わくわくどーむ」の指定管理者であり、「朝霞市健康増進センタープール事故防止等検討委員会」より「プール監視体制についての提言」として指摘された次に掲げる９項目（１０項目のうちその他を除く）、については、平成３０年に実施した次期指定管理者選定の際に提出された提案書にも反映されており、いずれも必要な見直しを行い、実施されている。
【プール監視体制についての提言】（１）監視員への再教育制度について（２）監視場所及び監視位置について（３）監視人数の見直しについて（４）有資格者の常駐について（５）障害者利用の再確認について（６）第三者機関による実技指導について（７）外部研修への参加について（８）新人研修の見直しについて（９）緊急体制の見直しについて
６ 指定管理者としての施設の管理・運営についての確認
今回の事故を受け、朝霞市健康増進センターの管理に関する基本協定書第４４条（甲による指定の取消し）に該当するかについても確認を行ったが、現指定管理者については、基本協定書や仕様書の内容を遵守して施設の管理・運営を行っており、基本協定書第４４条（甲による指定の取消し）には該当しないものと考える。
また、他の自治体の同様の施設での指定管理者としての実績も豊富であり、令和３年度の朝霞市健康増進センター「顧客満足度調査」においても、「職員の対応」の設問では、利用者の８０％以上が「満足」、「やや満足」と回答しており、「当施設をまた利用したいか」という設問では、利用者の９４％が「はい」と回答していることなどから、朝霞市健康増進セン
ターの指定管理者としての施設の管理・運営については、概ね適正に行われているものと考える。
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７ 再発防止策（１）監視員に対する教育の徹底
監視員に対し必要な研修が行われていたことは確認できたが、監視員の一人ひとりの理解が不足していた可能性があることから、継続して研修を実施することが必要である。
(２）幼児を連れた保護者への注意喚起
幼児を連れた保護者に対しては、入場の際に注意を促しているほか、館内放送で１日に４回注意喚起をしているが、今後は、館内放送の回数を増やすほか、必要に応じて監視員が注意を促すなど、幼児が一人になることが無いよう、これまで以上に保護者への注意喚起を実施する。
まとめ
わくわくどーむプールにおける幼児の溺水事故を受け、庁内会議において審議を行った結果、今回の事故を未然に防ぐことが出来なかった最大の要因は、監視員の中に「幼児は常に保護者の監視下にある」という思い込みから、一人でいた幼児に対して声掛けが出来なかったこと、保護者に対する注意喚起が行き届いていなかったことにあると考えられる。今後については、上述した再発防止策を徹底するよう指定管理者に対して指導を行うものとする。
以上
令和４年５月朝霞市健康増進センターの管理に関する庁内会議12朝霞市健康増進センターの管理に関する庁内会議設置要領（目的及び設置）第１条 朝霞市健康増進センターの管理等について、審議することを目的に朝霞市健康増進センターの管理に関する庁内会議を設置する。
（組織）
第２条 会議の構成員は、次に掲げる者をもって充てる。
（１）副市長（２）市長公室長（３）危機管理監（４）生涯学習部長（５）こども・健康部長（６）前各号に掲げるもののほか、議長が必要と認める者
２ 議長は副市長をもって充て、副議長は市長公室長をもって充てる。
（議長等の職務）第３条 議長は、会議を招集する。
２ 議長に事故のあるときは、副議長が議長の職務を代理する。
３ 議長は、必要があると認めるときは、会議に構成員以外の者の出席を求め、説明又は意見を聴くことができる。
（審議事項）
第４条 会議は次の事項について審議をする。
（１）朝霞市健康増進センターの管理に関すること（２）前号に掲げるもののほか、議長が必要と認める事項に関すること（庶務）
第５条 会議の庶務は、こども・健康部健康づくり課において処理する。
（その他）
第６条 この要綱に定めるもののほか、会議の運営に関して必要な事項は、議長が別に定める。
附則

この要領は、令和４年３月２２日から施行する。
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