第1部

地域医療とはK eys t ones●●●●

 域医療とは保健・医療・福祉の連携の中で医療を行うことである．
地
地域医療は医療の一部ではなく地域の一部である．
地域包括ケアシステムへの参加は地域医療の実践に必須である．
これからの地域医療のあり方を考えるために近代医療史を学ぶ．

■ 1 章 地域医療とは地域医療を，田舎で医療をすること，あるいは，どこかその辺で医療をすること，という意味で用いるのであればこの言葉を使う必然性はなく，単に「医療」といえばよいことになります．何らかの意図があり，あえて「地域医療」という言葉を使うのであれば新たな定義づけを行う必要があります．

■ 2 章 地域包括ケアシステムとは近年の国家戦略として地域包括ケアシステムの構築が行われています．これは各地域において医療と介護の連携体制を創ることなのですが，同システムの歯車の一部となることは，地域医療の実践において必須のことです．

■ 3 章 日本の近代医療の歴史

今後の地域医療のあり方を考えるためには，地域連携活動に参加し地域事情をよく知ることがとても大切ですが，それに加えて日本を俯瞰的，大局的に捉える必要があります．海外の医療状況や明治維新に始まる 150 年余りの日本近代医療史を学ぶと，私たちが当たり前のように享受していることの多くは，決して当たり前ではなく，先人たちが長い年月をかけて獲得してきたものであることがわかります．3 章では日本近代医療史から学べることの一端をご紹介します．

2 〔第 1 部〕地域医療とは

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地域医療とは
私は 1994 年に自治医科大学を卒業しました．自治医科大学というのは各都道府県の医療過疎地域で貢献できる医師を養成する目的で 1972 年に設立された大学です．出身大学の特殊性もあり入学時から現在まで“地域医療”という言葉を意識しない日はなかったといっても過言ではありません．しかし，そんな私でも地域医療という言葉の明確な定義を教わった記憶がありません，というといつも驚かれます．私自身も含めほとんどの方々は何となくイメージした言葉でコミュニケーションしているにすぎません．日常会話の大部分はそういうものでしょう
し，それで誤解や齟齬が生じなければ何ら問題ありません．
地域医療という言葉を使ってお互いに話が通じるということは，とりもなおさず地域医療という言葉が共通了解可能な概念であることを意味しています．しかし私は，地域医療をテーマに議論をしていると，お互いに大きなズレを感じてしまうことを何回も経験してきました．長い間，それは地域医療に対する考え方に根本的な違いがあり解決できない大きな溝があるのだ，と残念な気分を感じてきました．
こんな私も，医学部や看護学部の学生に地域医療学の授業や実習を担当するようになりました．学生に少しでも興味をもってもらえるように授業の準備をしていたある日，私の残念な気分の原因は，考え方の違いにあるのではなく，意図する言葉の違いから生じていることが多いことに気がつきました．それ以降，この人はどのようなイメージの中で語っているのかを想像してみるようにしています．こうすることによって，残念な気分を感じる機会は格段に少なくなりました．

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第 1 章 地域医療とは発言者で異なる地域医療の意味
私たちは通常，言葉の意味を厳密に確認してから会話するわけではありません．いちいちそんなことをしていたら世の中が回らなくなります．日常生活の中で言葉の定義にこだわったりすれば，メンドクサイ奴，変な奴，と嫌われるだけです．しかし自分で何かを深く考える時や他者と議論して現状の改善につなげたい時には言葉の意味や定義を確認しておく必要があります．
私は地域医療という言葉を見聞きした時，それを発した人の立場や文脈からその意味を以下の 4 パターンに分類しています．

地域医療の意味① へき地医療（過疎地での医療）② ある特定の地区における医療（身近な医療）③ 大学病院や高次医療機関ではない医療（どこかその辺の医療）④ 機能的な役割（後述）通常，マスメディアや行政の場合は，①を意味していることが多く，医学部志望の高校生に聞いてもほぼ全員が①を選択するので，これが一般的な意味かもしれません．しかし，医師会などの医療団体の方々が発する場合は，特定の地域における医療サービス全般を意味する②または③であることが多い印象です．②と③には本質的な違いはないのですが，イメージしている地域の広さが異なり，③の場合は県全域あるいは国全体といったかなりの広域性があります．政治家や学識経験者が発した場合は，③であることが多いのですが，一般人からすると，医療という言葉に置き換えても真意は変わらないことになります．プライマリ・ケ
アを専門とする医師，といってもさまざまな考え方の人がいるのですが，地域医療をテーマに議論する場合は①から④のすべてのパターンがありえます．たいがいはご自身がおかれている立場を表しています．過疎地で働いている方なら①，都会の開業医なら②，大学の医師なら③という具合です．①から③は領域，場をイメージした考えです．④は機能をイメージした考えですが，これについては私たちの持論を含めて後述します．
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34 〔第 1 部〕地域医療とはいずれにしても，①から④のどれが正しくどれが間違っているということはないので，受け取る私たちが発言者のニュアンスを読み取る必要があります．よく考えてみると，大学病院や高次医療機関といえども何らかの形で①から③の医療を担っていると考えられるので，多くの場面で使われている「地域医療」という言葉は「医療」という言葉と相互に置換可能でありほぼ同義で使っている，といえるのではないでしょうか．
新聞記事ではどのような意味で地域医療という語を使っているのか全国 96 紙の 7 カ月分を調べたおもしろい調査があります1）．これによると，「特定地域の医療」という意味が半数を占め，「身近な医療」と合わせて 80％でした．「特定地域の医療」の 45％は都道府県，20％は市町村を地理的な範囲と想定していて，救急医療に焦点をあてた記事が多く，全科・不特定診療科，小児・周産期に焦点をあてた記事が続いていたようです．全国紙で扱われることは意外に少なく地方紙に掲載されていることが多いことから，全国に普遍性をもった内容を伝えるものではなく限定されたエリアで行われている医療に焦点をあてていることが多いと推測されます．また記事内容としては明らかに否定的な意味合いは込められていないものの，現状で満足という主旨は皆無で，必要性を示しつつも現状では満足できるものではない，という論調が多いようです．
このようなことから，地域医療を実践していると自負している方々はもちろん，地域医療に関する教育や研究をしている教員は，地域医療という言葉の意味が多岐にわたっていることを強く認識しておく必要があります．また，住民や行政者などと地域医療について議論する場合には，地域医療という言葉の定義を一方的に押し付けるのではなく，議論の目的に応じて参加者自らが言葉の意味づけをすればよいのであって，この作業そのものが積極的に医療を支えていくしくみ作りの出発点になるのだと思います．
余談になりますが，ときどき医学部地域枠の受験生や高校の進路指導の先生から，「入試の面接で地域医療について質問されたら，どう答えたらよいですか？」という質問を受けます．面接官をしている大学教員のほとんどは①をイメージして質問するのでしょうから，①を想定した返答をする方が無難ですが，これにも正解はありません．おそらく入試の面接で観察されているのは，地域医療についての内容や知識ではなく，求められている状況に応えたいという熱意を自分自身
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第 1 章 地域医療とはの言葉で語れるかどうかだと思います，と返答しています．

地域医療の定義
私は以前，緩和医療に関する研究のメンバーになった時期がありました．ある日，特に意図もなかったのですが，「緩和医療ってどんなイメージかな？」と妻に聞いたことがあります．「緩和医療ってどんなことをするの？」と聞き返されたので，「終末期の患者さんの心のケアや疼痛軽減の治療をするのだよ」と返答しました．少し間をおいて妻はこう言いました．
「ふーん，心のケアや疼痛の治療をするのは医療として当たり前のことでしょう．なんで医療じゃなくて緩和医療って言葉をわざわざ使うの？」．
この素朴な問いかけは，20 年経った今も私の脳裏から離れず影響を与え続けています．
地域医療という言葉を前述の①から③の意味で使うと，妻に「なんで地域医療という言葉をわざわざ使うの？」と聞かれてしまいそうです．地域医療に関する書籍や論文などで正式な定義を探しても腑に落ちるものが見つかりませんし，インターネットで検索しても明確なものは見つからず，知っていそうな友人に訊ねても納得できる答えは見つかりませんでした．
そうこうしている間の 2012 年に三重県の県立病院の病院長として赴任することになりました．赴任直前に自治医大で開催されていた健康福祉プランナー養成塾に参加し全国の錚々たる講師陣の講義を受ける機会がありました．
講師のトップバッターである岩手県の藤沢病院の佐藤元美院長は開口一番，「地域医療というのは地域包括ケアシステムの中で医療をすることです」と断言されました．思わぬところで明快な定義を聞けて，とても驚きました．しかも，それは自分が今まで長年にわたり言語化できなかった概念を見事に言い当てたものでした．県立病院に着任後すぐに病院のビジョン創りを開始したのですが，紆余曲折の議論の中で当院では次頁のように定義しました．

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