薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

共 有 すべ き 事 例

2 0 2 4年
No.1
事例1

疑義照会・処方医への情報提供

一般用医薬品との重複【事例の詳細】80歳代の女性患者に、整形外科からメチコバール錠500μg 1回1錠1日2回朝夕食後を含む複数の薬剤が30日分処方された。患者に一般用医薬品などの服用について確認したところ、
関節痛を緩和するためにリョウシンJV錠を購入し服用していることがわかった。リョウシン
JV錠は1日最大服用量3錠中にシアノコバラミンを1500μg含有している。シアノコバラミンはメチコバール錠の有効成分であるメコバラミンと同じビタミンB12であることから、念のため処方医に疑義照会を行った。その結果、メチコバール錠500μgは削除し、リョウシンJV錠を継続するよう回答があり、患者に説明した。
【推定される要因】
患者は、処方医に一般用医薬品を服用していることを伝えていなかった。
【薬局での取り組み】
一般用医薬品の服用の有無などの情報を、定期的に患者に確認する。日頃から、患者が話しやすい関係性を築いておく。

事例

販売名

その他の情報メチコバール錠250μg/500μg

リョウシンJV錠

医薬品分類

医療用医薬品

一般用医薬品（第3類医薬品）

有効成分

1錠中メコバラミン（ビタミンB12）
250μg/500μg

3錠（1日最大服用量）中にシアノコバラミン（ビタミンB12）
1,500μg 他

通常、成人はメコバラミンとして1日1,500μgを3回に分けて経口投与する

成人（15歳以上）1回2 ～ 3錠
1日1回

用法及び用量（2023年12月11日現在）

事例のポ イ ント●薬 剤師が患者から要指導・一般用医薬品や健康食品、サプリメントの服用に関する情報を聴取し、処方された薬剤との重複や相互作用などの有無を確認することは重要である。
●本事例は、患者が服用していた一般用医薬品と処方された薬剤の成分が重複していることに気づき、処方医に疑義照会を行った事例である。
●水溶性ビタミンの過量服用により重篤な副作用が発現する可能性は低いが、処方された薬剤と同類のビタミンを含有する薬剤を患者がすでに服用していることは、医師が治療薬を選択するうえで有用な情報になり得る。
●要指導・一般用医薬品や健康食品、サプリメントの服用に関する情報は、お薬手帳に記載されていることが少ないため、患者から直接聴取する必要がある。薬剤師が情報を収集する意義を患者に理解してもらい、服用している要指導・一般用医薬品や健康食品、サプリメントをお薬手帳に記載するよう指導することが望ましい。

公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0281（直通） FAX：03-5217-0253（直通）https://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。そのため、「事例検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

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共 有 すべ き 事 例

2 0 2 4年
No.1
事例2

疑義照会・処方医への情報提供

処方医への不適切な情報提供（一般用医薬品との併用禁忌）【事例の詳細】患者にゾコーバ錠125mgが処方された。現在服用している薬剤がないか確認したところ、医療機関を受診する前に市販薬の新ルルAを服用したことを聴取した。薬剤師は、新ルルAに含まれる無水カフェインがゾコーバ錠125mgと併用禁忌であると考え、処方医に疑義照会し、ゾコーバ錠125mgが削除になった。
【推定される要因】
患者は市販薬を服用したことを処方医にも伝えていたが、処方医の確認漏れの可能性がある。
【薬局での取り組み】
患者から服用している薬剤の有無を聴取する。市販薬を服用している場合は商品名を聴取し、含まれる成分を確認する。

事例

その他の情報ゾコーバ錠125mgの添付文書 2023年12月改訂（第10版）（一部抜粋）
2.禁忌（次の患者には投与しないこと）
2.2 次の薬剤を投与中の患者：エルゴタミン酒石酸塩・無水カフェイン・イソプロピルアンチピリン、エルゴメトリンマレイン酸塩、メチルエルゴメトリンマレイン酸塩、ジヒドロエルゴタミンメシル酸塩
10.相互作用10.1併用禁忌（併用しないこと）
薬剤名等

臨床症状・措置方法

エルゴタミン酒石酸塩・無水カフェイン・イソプロピルアンチピリン（クリアミン）
エルゴメトリンマレイン酸塩
メチルエルゴメトリンマレイン酸塩（パルタンM）
ジヒドロエルゴタミンメシル酸塩

機序・危険因子これらの薬剤の血中濃度 本 剤 のCYP3Aに 対 す る
上昇により、血管攣縮等 阻害作用により、これらの重篤な副作用が発現す の薬剤の代謝が阻害されるおそれがある。
る。

新ルル-A錠s/新ルルAゴールドDXα/新ルルAゴールドDX細粒/新ルルAゴールドs（指定第2類医薬品）の添付文書 2023年1月改訂（一部抜粋）
成分

事例のポ イ ント

無水カフェイン他●本事例は、薬剤師が、ゾコーバ錠125mgの添付文書に記載されたクリアミン配合錠の一般的名称を見て、無水カフェインが併用禁忌であると誤認し、無水カフェインを含有する一般用医薬品とゾコーバ錠125mgの併用に関する誤った情報を処方医に提供した事例である。
●ク リアミン配合錠A1.0/S0.5は、ゾコーバ錠125mgとの併用によりエルゴタミンの血中濃度が上昇し、血管攣縮等の重篤な副作用を起こすおそれがある。そのため、ゾコーバ錠125mgはクリアミン配合錠と併用禁忌であるが、無水カフェインとは併用禁忌ではない。
●誤った情報を提供することにより、本来受けられるはずの必要な治療が受けられなくなることは、患者にとって不利益である。薬剤師は、薬剤に関する正しい情報を処方医に提供することが重要である。
●医療用医薬品の添付文書の併用禁忌には該当する薬剤が一般的名称で記載されることがあり、配合剤の場合は併用禁忌に該当しない成分も併記されるため、誤認しないよう注意する必要がある。平素からインタビューフォームや医薬品リスク管理計画書（RMP）などを活用し、薬剤の特性や服薬に関する注意事項を理解しておくことが重要である。
●本 事業には、疑義照会の内容に誤りがある事例が複数報告されており、本事例のように、報告した薬局が処方医へ誤った情報提供を行ったことに気付いていない事例も散見される。
●疑義照会や処方医へ情報提供を行う前に提供する情報が正しいか確認することや、行った後に提供した情報の適否を再検討する機会を設けるなど、疑義照会に関する手順を具体的に検討する必要がある。

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2 0 2 4年
No.1
事例 3

疑義照会・処方医への情報提供

漫然とした投与【事例の詳細】患者は、施設に入居する前からツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）1回2.5g 1日1回就寝前を継続して服用していた。患者から、冬場に足がつることがあったが、気温が高くなってからは症状が出ていないことを聴取した。血液検査の結果、血清カリウム値が3.1mEq/Lであり基準値以下であったこと、患者が90歳代であること、服薬が長期化していることを鑑み、服薬情報提供書を用いて主治医に頓服への用法変更を提案した。その結果、連日の服用は中止となり、症状が出現した時のみに服用することになった。
【推定される要因】
施設に入居する前から服用していた薬剤の処方が漫然と続いており、見直しを行うきっかけがなかった。
【薬局での取り組み】
継続して服用している薬剤について、患者の服用状況、薬剤の効果や副作用のモニタリングを行い、継続の必要性について定期的に検討し、服薬情報提供書などを用いて主治医に情報提供を行う。

事例

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）の添付文書
3.組成・性状
3.1 組成その他の情報

事例のポ イ ント

有効成分

2023年12月改訂（第1版）（一部抜粋）

本品7.5g中、下記の割合の混合生薬の乾燥エキス2.5gを含有する。
日局カンゾウ…6.0g 日局シャクヤク…6.0g

4.効能又は効果急激におこる筋肉のけいれんを伴う疼痛、筋肉・関節痛、胃痛、腹痛
7.用法及び用量に関連する注意
本剤の使用にあたっては、治療上必要な最小限の期間の投与にとどめること。
8.重要な基本的注意
8.2 本剤にはカンゾウが含まれているので、血清カリウム値や血圧値等に十分留意すること。

●高齢化が進み、医療機関への入院、在宅療養、施設への入居など患者が療養する環境が変化する中で、受診する医療機関・医師が変更になるケースが多くなっている。患者の薬物療法を正しく引き継ぐには、薬剤情報を一元的・継続的に管理することが重要であり、薬剤師が果たす役割は大きい。
●本 事業には、本事例の他にも、薬剤を服用する必要性が乏しくなっているにもかかわらず、処方が漫然と繰り返されている事例が報告されている。薬剤師が患者の服薬状況、薬剤の効果や副作用のモニタリングを行い、継続の必要性について定期的に検討することは重要である。
●今まで継続していた薬剤を減量、中止したり、頓服へ変更したりする場合は、体調の変化がないかなど、その後の患者の経過について確認する必要がある。

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