肝細胞がんに対するテセントリク+アバスチン療法と副作用について
さいたま赤十字病院 第12回レジメン研修会
2023/2/17（金）18：00～ 船田 直

1

COI開示
今回の演題に関連して、発表者に開示すべき利益相反はありません2

本日の内容•当院化学療法室について•

肝癌の薬物療法について•

テセントリク+アバスチン併用療法のスケジュール•

各薬剤の作用機序と副作用について•

抗がん剤治療情報提供書について

3

本日の内容•当院化学療法室について•

肝癌の薬物療法について•

テセントリク+アバスチン併用療法のスケジュール•

各薬剤の作用機序と副作用について•

抗がん剤治療情報提供書について4

病院から院外薬局までの流れ
1. 化学療法室で問診
2. 採血室で採血3. 各診療科で診察
4. 化学療法室で抗がん剤点滴・指導

5. 終了後院外薬局へ

5

当院のがん患者統計について•

当院のがん登録患者割合•

外来化学療法室患者割合
脳神経内科

化学療法室利用割合

脳神経外科
膠原科

眼科

泌尿器腫瘍内科

肝胆膵内科
7%

皮膚科

産婦科

6%
乳腺科
30%
消化管内科
7%
消化器外科
11%

呼吸内科
血液内科

18%

13%

2021年4月～2022年3月

当院HP 院内がん登録統計情報より

6

本日の内容•当院化学療法室について•

肝癌の薬物療法について•

テセントリク+アバスチン併用療法のスケジュール•

各薬剤の作用機序と副作用について•

抗がん剤治療情報提供書について

7

肝細胞癌の薬物治療を行う患者
 外科切除、肝移植、穿刺局所療法、TACEなどが適応とならない進行例

 PS（Performance status）良好
 Child-Pugh分類A

薬物療法の対象
肝癌診療ガイドライン 2021年版より引用 https://www.jsh.or.jp/lib/files/medical/guidelines/jsh_guidelines/medical/guideline_jp_2021_v3.pdf

8

肝癌の薬物療法
肝細胞癌の薬物療法対象あり

アテゾリズマブ+ベバシズマブ
併用療法の適応なし一次薬物療法

アテゾリズマブ+ベバシズマブ

ソラフェニブレンバチニブ

二次薬物療法
以降

ソラフェニブレンバチニブ
レゴラフェニブ
ラムシルマブカボザンチニブ

レゴラフェニブ
ラムシルマブカボザンチニブ
レンバチニブソラフェニブ
レゴラフェニブ
ラムシルマブカボザンチニブ

肝癌診療ガイドライン 2021年版より引用 https://www.jsh.or.jp/lib/files/medical/guidelines/jsh_guidelines/medical/guideline_jp_2021_v3.pdf

9IMbrave150試験
テセントリク+アバスチンvsソラフェニブ
なぜテセントリク+アバスチン療法が選択されるか

全生存期間と無増悪生存期間がソラフェニブ群と比較して有意に延長されたからテセントリク適正使用ガイド（肝細胞癌）https://chugai-pharm.jp/content/dam/chugai/product/tec/div/guide_hcc/doc/tec_guide_hcc.pdfより引用
3）Finn RS, et al.: N Engl J Med. 2020; 382(20): 1894-1905.

10IMbrave150試験
テセントリク+アバスチンvsソラフェニブ

テセントリク+アバスチン群はソラフェニブ群と比較して全生存期間を有意に延長させた

テセントリク適正使用ガイド（肝細胞癌）https://chugai-pharm.jp/content/dam/chugai/product/tec/div/guide_hcc/doc/tec_guide_hcc.pdfより引用
3）Finn RS, et al.: N Engl J Med. 2020; 382(20): 1894-1905.

11

IMbrave150試験
テセントリク+アバスチンvsソラフェニブ
テセントリク+アバスチン群はソラフェニブ群と比較して無増悪生存期間を有意に延長させた

テセントリク適正使用ガイド（肝細胞癌）https://chugai-pharm.jp/content/dam/chugai/product/tec/div/guide_hcc/doc/tec_guide_hcc.pdfより引用
3）Finn RS, et al.: N Engl J Med. 2020; 382(20): 1894-1905.

12本日の内容•当院化学療法室について•

肝癌の薬物療法について•

テセントリク+アバスチン併用療法のスケジュール•

各薬剤の作用機序と副作用について•

抗がん剤治療情報提供書について

13

肝細胞癌のレジメン
テセントリク+アバスチン併用療法（No.455）
 テセントリク（アテゾリズマブ）とアバスチン（ベバシズマブ）を3週間毎に点滴するレジメン 1日目に2剤を点滴し、2-21日間は休薬

※１）テセントリクにおいては、初回投与の忍容性が良好であれば、２回目移行の投与時間は30分まで短縮可能。
２）アバスチンにおいては、初回投与の忍容性が良好であれば、２回目移行の投与時間は60分まで短縮可能。
２回目目で忍容性が良好であれば、それ移行の投与時間は30分投与が可能。

テセントリク適正使用ガイド（肝細胞癌）https://chugai-pharm.jp/content/dam/chugai/product/tec/div/guide_hcc/doc/tec_guide_hcc.pdfより引用

14

本日の内容•当院化学療法室について•

肝癌の薬物療法について•

テセントリク+アバスチン併用療法のスケジュール•

各薬剤の作用機序と副作用について•

抗がん剤治療情報提供書について15

テセントリク
一般名：アテゾリズマブ
 抗PD-L1抗体製剤
 主な副作用
下垂体障害、甲状腺機能障害、間質性肺疾患、心筋炎、肝機能障害、肝炎、膵炎、1型糖尿病、副腎機能障害、腎機能障害、大腸炎、重度の下痢、重症筋無力症、筋炎、横紋筋融解症、神経障害、重度の皮膚障害、血球貪食症候群 等

16

ICI（免疫チェックポイント阻害薬）の作用機序
テセントリク（アテゾリズマブ）

腫瘍内に浸潤した免疫細胞（樹状細胞やマクロファージなど）や腫瘍細胞表面のPD-L1がT細胞上のPD-1と結合することでT細胞の活性化が抑制される
アテゾリズマブがPD-L1と結合することでPD-L1/PD-1経路が阻害され、T細胞が再活性化し、細胞傷害性T細胞（CTL）となり、がん細胞を攻撃する能力が回復すると考えられている
オプジーボ適正使用ガイドより引用・改変 https://file.bmshealthcare.jp/bmshealthcare/pdf/guide/OPDIVO-guide.pdf

17irAE（免疫関連副作用）
 間質性肺炎
 大腸炎

 皮膚障害 下垂体機能障害
 副腎障害アテゾリズマブでは甲状腺機能低下症がirAEとして高頻度

 甲状腺機能障害
 1型糖尿病

irAEアトラスより

18

irAEの出現機序


従来の殺細胞性抗がん剤の毒性と異なり、irAEの多くは正常臓器に対する過剰な免疫反応に由来する

主要な機序としては、T細胞の活性化、炎症性サイトカインの増加、自己抗体の産生、ICI（免疫チェックポイント阻害薬）の直接作用が判明している
irAEはいずれも炎症性病態という特徴が関与しているため、治療の主体はステロイド治療となる
19

irAEの出現時期
irAEはいつでも出現する可能性がある



通常ICI開始後数週～数ヶ月で出現する（中央値は2-16週程度）


ICI開始数日後で出現することもあれば、ICI治療終了後2年経過して出現することもある
致死的なirAE（心筋炎など）に関してはICI投与後2週間程度に発現しやすいという報告もある
20

irAE報告数と致死率
大腸炎
肺臓炎
肝炎
下垂体炎
神経炎

心筋炎は副腎障害
筋炎

頻度少ないが心筋炎

致死的血液障害腎炎

irAE報告数

致死率
DY Wang et al:JAMA Oncol.2018;4(12):1721-1728

irAEの症状（一部）
大腸炎

皮膚障害

内分泌障害

甲状腺機能障害
副腎障害
下垂体機能障害

1型糖尿病

• 下痢

• 発赤

• 倦怠感

• 口渇・多飲

• 腹痛

• 発熱

• 発熱

• 倦怠感

• 倦怠感

• 目の充血• 体重増減• 吐き気• 水ぶくれ• 動悸• 食欲低下• ふるえ「元気がない」「疲れやすい」↓
irAEを疑う• 食欲低下22

irAEに対する処方
 基本はステロイド（PSL0.5-1mg/kg/日）で治療（重症の場合はステロイドパルス）
 症状が落ち着いたら漸減、可能であれば中止
 副作用予防にST合剤、PPI、BP製剤を併用することがある ステロイドのみでコントロール困難な場合は保険適応外であるが免疫抑制剤（ミコフェノール酸）を併用することもある
23

irAEに対する処方
下垂体機能障害
副腎障害

甲状腺機能障害大腸炎• ヒドロコルチゾン• レボチロキシン• ロペラミド（積極的には勧めない）

皮膚障害• ステロイド外用剤

1型糖尿病• インスリン• 抗ヒスタミン剤

24アテゾリズマブまとめ
irAEは、治療開始後いつ発現するかわからない

体調変化があった際はトレーシングレポートで報告を行う



ひどい体調変化があれば受診勧奨を行う

25例えばこんな相談があったら最近急に体が疲れやすくなってね…

A

疲れやすい状態なら受診してみるのはいかがですか？

B

免疫チェックポイント阻害薬を使っている患者さんでは、薬によりホルモン等の異常で疲れやすくなる患者さんもいるみたいです。
受診して相談してみるのはいかがですか？

26

アバスチン

一般名：ベバシズマブ



抗VEGF抗体製剤



主な副作用
高血圧、ネフローゼ症候群（蛋白尿）、消化管穿孔、創傷治癒遅延、出血、血栓塞栓症 等

27

ベバシズマブ作用機序


がん細胞より多量に放出されるVEGF（血管内皮増殖因子）と結合することで、がん細胞へ栄養を送る血管の新生を阻害した
り、がんの新たな血管増殖を阻害してがん細胞の増殖を防ぐ



血管透過性を改善して、胸水や腹水を抑制する

https://pat.tecentriq.jp/liver/hcc/effect/ 中外製薬HP テセントリクホーム＞肝細胞がん＞作用について より引用 28

ベバシズマブ副作用
高血圧 頻度All Grade ：31.0％
Grade3以上：15.2％
 発現時期：中央値45.0日（1-314日）
 ポイント

家庭血圧の測定
降圧薬の適切な内服
https://chugai-pharm.jp/product/ava/div/faq/#ac-id=1-24参照
テセントリク+アバスチン併用療法における副作用のマネジメント

2021年1月改訂版参照

当院での血管新生阻害薬の血圧マネジメントフロー

29

ベバシズマブ副作用
創傷治癒遅延 頻度：創し開：0.5％

術後出血：0.4%

 発現時期：明確な傾向無し

 ポイント
外科的処置や抜歯など休薬が必要な場合がある（手術前後4週間の休薬が必要、ポート挿入などの小手術は可能）
他院で処置を行う場合はあらかじめベバシズマブを使用していることを医療機関へ情報提供すること重要中外製薬HP アバスチンよくある質問
https://chugai-pharm.jp/product/ava/div/faq/#ac-id=1-24
アバスチン適正使用ガイド（子宮頚癌）参照

30

ベバシズマブ副作用出血 頻度：出血としての頻度は19.3%
消化管出血（2.0%）、肺出血（1.2%）、脳出血（0.1%）

鼻出血（15.1%）、歯肉出血（1.4%）、腟出血（0.1%未満）
 好発時期：明確な傾向無し

 ポイント
鼻出血が出やすくなる、直ちに出血が止まらない場合は受診
中外製薬HP アバスチンよくある質問
https://chugai-pharm.jp/product/ava/div/faq/#ac-id=1-24
参照31

ベバシズマブまとめ

家庭血圧を測定し、血圧上昇が起きていないか確認が必要
血圧上昇している旨や降圧薬の処方提案をトレーシングレポートで報告
処置予定があることがわかった場合はトレーシングレポートで報告

32

本日の内容•当院化学療法室について•

肝癌の薬物療法について•

テセントリク+アバスチン併用療法のスケジュール•

各薬剤の作用機序と副作用について•

抗がん剤治療情報提供書について33抗がん剤治療情報提供書•

抗がん剤治療情報提供書で患者さんの受けている化学療法や発現している副作用の確認ができる
レジメ登録No.455
レジメ名 テセントリク+アバスチン併用療法
2コース目
2023年〇月×日

抗がん剤治療情報提供書作成

さいたま赤十字病院 薬剤部〒330-8553 埼玉県さいたま市中央区新都心1番地5
TEL：048-852-1111（代表）（内線：20064）

お薬手帳にも上記の様なシールを添付しています34

レジメ登録Noを参照することで当院WEBサイトより化学療法のスケジュールの確認が可能

抗がん剤の投与量について確認可能

副作用確認のチェックボックス
ここに記載の無いような症状でも報告する

35

抗がん剤治療情報提供書


外来初回指導患者のお薬手帳にレジメンを行ったシールの添付を行っている

手帳シールの確認を行っていただき、ICI使用歴のある患者さんへ普段の体調変化はないかアプローチを行っていただけるとirAEの早期発見・対処につながる

36例えばこんな情報提供を

経過良好の報告もOKです

家庭血圧：145/85程度で推移しており、頭痛などの自覚症状などなく経過しています。高値継続する場合は、
アムロジピン5mg分1

朝食後など追加ご検討ください。

4週間後に他院にて抜歯を予定していると確認しましたので報告します。歯科医師へベバシズマブの最終投与日を伝えるように説明済みです。

Gread1相当の倦怠感あると確認しました。テセントリク投与中のため、副腎不全等の副作用確認をお願いします。
37

当院での初回指導（例） テセントリク+アバスチン併用療法の場合
 メーカーパンフレットを用いて、投与スケジュール、効果、副作用について説明
３週に１回、2種類の薬剤を投与します。
テセントリクは、体の免疫細胞を活性化させてがん細胞を攻撃できるようにする薬です。
アバスチンはがん細胞へ栄養を送る血管新生を阻害して、がん細胞の発育を抑える薬です。
38

当院での初回指導（例） 副作用の説明

テセントリクは免疫細胞が正常な細胞を攻撃すると副作用として症状が出ます。
副作用がでるタイミングはわかりません。早くて投与から1週間後。
遅いと治療をやめた後に出ることもあります。
特に注意大腸炎（下痢・腹痛）や皮膚障害（皮疹）、ホルモン関連障害（倦怠感・食欲不振）などが起きやすいです。
39

当院での初回指導（例） 副作用の説明

アバスチンは血管に作用する薬剤のため、血管に関連する副作用が起こりやすいです。
特に血圧が高くなりやすいので、できるだけ毎日血圧を測定し、頭痛や吐き気が出た場合は医師へご連絡ください。
40

当院での初回指導（例） 受診の目安について説明

1日だけ調子が悪くて次の日に戻った場合は気にしなくてよいです。
ひどい倦怠感や食欲不振など、体調変化があれば病院に連絡してください。
41

42

院内でのトレーシングレポートの流れ
FAXで受け取る

スキャナでカルテへ取り込み

原本は医師へ

薬剤部の対応G1-2
G3• 医師への伝達事項や処方提案があればカルテ掲示板へ記載• 医師へ電話で報告
43

Take home message⮚ irAEは発症時期が決まってないため体調の変化に注意 ベバシズマブ使用患者は血圧の測定や他院での処置はないか確認が必要
 抗がん剤治療情報提供書とトレーシングレポートを活用する

44