記入例

情－本１論文

審

査

リーダー印

教員印

春日位

主研究指導

土浦

学

学位プログラム願
２０ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日

人間総合科学学術院長

殿
筑波大学大学院人間総合科学学術院
人間総合科学研究群
情報学学位プログラム（博士後期課程）
学籍番号２０ＸＸＸＸＸＸＸ
筑波

筑波

氏名太郎

印

朱肉不要のインク浸透印（シャチハタ等）は不可。押印を署名に代えることができる。
筑波大学学位規程第５条の規定により、博士( 情報学 )の学位論文（５部）に下記の書類を添えて提出しますので、審査願います。
記
１

学位論文概要（日本語）

１通

２

学位論文概要（英語）１通３

学位論文目録

１通

４

履歴書

１通

５

インターネット公表に関する申出書

１通

６

論文公正に関する確認書及び根拠書類（iThenticate の出力）

論文が英語の場合は不要

各１通

７

倫理審査に関する報告書

１通

８

参考論文の別刷又はコピー

各５部（予備審査申請時から、修正及び追加があった場合のみ提出）
備考

１

申請者は、氏名を記載し、押印又は署名すること。

２

学位論文の作成にあたっては、「学位申請の手引（博士後期課程）」を参考にすること。

３

その他学位審査の参考となる資料がある場合は、１部提出すること。

情－本２

記入例

２０ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日提出

学位論文概要（日本語）筑波大学大学院
学位

学籍番号

人間総合科学研究群
情報学学位プログラム

フリガナ

博士（情報学）20XXXXXXX

氏

名

ツクバタロウ筑波太郎

筑波

人間総合科学学術院

印（博士後期課程）
朱肉不要のインク浸透印（シャチハタ等）は論文題目不可。押印を署名に代えることができる。

○○○に関する研究概要○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○・・・・・・・・・・・・・・・

作成にあたっては、「学位申請の手引（博士後期課程）」を参考にすること。 概要は日本語 3,200 字以上 4,000 字以内とする。

２枚以上になる場合は、それぞれのページに学位名、学籍番号、氏名、題目を記載し押印するとともに、下欄に「１／２、２／２・・・」のように、ページ数を記載する。

１/２

情－本３

記入例
Submitted on YYYY-MM-DD

Abstract of Dissertation (in English)
Graduate School, University of Tsukuba
Doctoral Program inInformatics, Degree

DegreeStudent ID
NumberComprehensive Human

Doctor ofSciences, Graduate

Philosophy in

School of Comprehensive

Informatics

Human Sciences

NameTsukuba Taro筑波

Programs inSeal

20XXXXXXX
朱肉不要のインク浸透印（シャチハタ等）は不可。押印を署名に代えることができる。

Title
Research on …
学位申請予定学位論文名（英語）Abstract○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○・・・・・・・・・・・・・・・

作成にあたっては、「学位申請の手引（博士後期課程）」を参考にすること。 概要は英語 960 語以上 1,200 語以内とする。

２枚以上になる場合は、それぞれのページに学位名、学籍番号、氏名、題目を記載し押印するとともに、下欄に「１／２、２／２・・・」のように、ページ数を記載する。

１/２

情－本４

記入例
２０ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日提出

論文

目

録 朱肉不要のインク浸透印（シャチハタ等）は

人間総合科学学術院

論文

１

題

学籍番号

人間総合科学研究群

20XXXXXXX

情報学学位プログラム

目

フリガナ

ツクバタロウ筑波

不可。押印を署名に代えることができる。
筑波大学大学院

筑波太郎

印

氏 名

学位論文の題目を記入する。和文の題目には英文題目を（ ）内に記入する。英文の題目○○○に関する研究（Research on …）
２には和文題目を（）内に記入する。

印刷公表の方法及び時期
学位申請の手引の記載例に従う。

・・・・・・・・・・・
参考論文２本以上を、1）・2)の区分に分けて記載する。それぞれの区分に該当する論文がない場合は「なし」と記入する。詳細は「学位申請の手引き」の記載方法に従う。

参考論文

参考論文の査読制度の仕組みが判断できる書類を添付する。

１）査読付き学術雑誌論文
筑波太郎, 土浦花子,「○○○○・・・に関する研究」, 日本○○○○学会誌，Vol.2, No.3, 2016, pp.234-240.(もしくは第 2 巻，第 3 号，2016，pp.234-240.)

筑波太郎,「○○○○・・・に関する研究」,日本○○○○学会誌, Vol.4, No.5, 2017(採録決定).
２）査読付き国際会議論文または査読付き紀要論文
Taro Tsukuba and Hanako Tsuchiura, “A Frequency Domain Repetitive Control Algorithm
for Robot Manipulators”, Proc. of the 2nd Motion and Vibration Control Conf., Yokohama,Aug 2016, pp.12-20.
Taro Tsukuba, Kasumi Kasuga, and Hanako Tsuchiura, “An Algorithm for RobotManipulators”, Proc. of the 3rd Motion and Vibration Control Conf., New York,Jul 2017 (in press).

備考） １ 論文題目が英語の場合、日本語訳を（２）を付して記入すること。

参考論文には学位論文の要件となった論文を記入すること。
論文の巻号等の表記は別刷又はそのコピーの表記に従うこと。

３

参考論文の著者のうち、申請者本人の氏名に下線を付すこと。

４

論文博士の場合、学籍番号は記入しなくてよい。

５

作成にあたっては、「学位申請の手引（博士後期課程）」を参考にすること。

情－本５

記入例

生年月日、学歴、職歴等すべて西暦で履記入する

歴書
２０ＸＸ年(フリガナ)氏

ツクバタロウ筑波太郎

名：（ローマ字）

Tsukuba Taro

生 年 月 日：１９ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日生（ＸＸ歳）

本

籍（外国人の場合は国籍）：

現

住所：

茨城県

ＸＸ月

右上の日付での年齢を記載する。

〒３０５－８７５５○○県○○市○○○○○○○○○○○○○○○○
電話（０２９）８５９－０００１

学

歴（大学以上）：２０ＸＸ年Ｘ月

筑波大学〇〇学群〇〇学類

２０ＸＸ年Ｘ月
２０ＸＸ年Ｘ月

同上入学
卒業

筑波大学大学院人間総合科学学術院人間総合科学研究群
情報学学位プログラム（博士前期課程）

２０ＸＸ年Ｘ月
２０ＸＸ年Ｘ月

同入学

上修了

筑波大学大学院人間総合科学学術院人間総合科学研究群
情報学学位プログラム（博士後期課程）

２０ＸＸ年Ｘ月
職

同

上

入学
修了見込

歴：
年

月日～

年月日

年月日～

年月日

年月日～年月日

職歴がない場合は枠内を削除し、「なし」と記載すること。

上記のとおり相違ありません。
直筆で署名する

筑波 太郎（自筆署名）

ＸＸ日

情－本６

記入例

別紙様式１

学位プログラム
リーダー印

Appended Form 1

インターネット公表に関する申出書
Request for Non-disclosure / Disclosure on the Internet of My Dissertation
２０ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日
Date:
筑波大学長

YYYY-MM-DD殿

To: President of the University of Tsukuba

筑波大学大学院
University of Tsukuba Graduate School of:
博士後期課程人間総合科学学術院

人間総合科学研究群

情報学学位プログラム

Degree Program in
Doctoral Program in（*博士後期課程学位プログラム）(*Ph.D. Program in)

２０ＸＸ年度入学

学籍番号

Enrollment Year:（住所

２０ＸＸＸＸＸＸＸ

Student ID Number:（論文博士のみ記載）

Address (*For the candidate of the doctoral degree by thesis only):
名筑波太郎筑波氏印

Signature:Seal[Full Name (Type): 朱肉不要のインク浸透印（シャチハタ等）は]不可。押印を署名に代えることができる。

博士学位論文のインターネット公表に関して、下記のとおり申し出ます。
I hereby request that my Ph.D. dissertation to be disclosed or not be disclosed on the Internet as
is stated below.
記いずれかにチェックする

１

Details

論文の全文をインターネット公表することについて

Regarding disclosure on the Internet of the full text of the dissertation,□

特に問題はない

There is no problem at all.
□

公表に支障がある（チェックした者は以下の事項にも回答すること）

To release my dissertation would be difficult for me.
(Please answer the following, if you have any problem.)

２

論文の全文をインターネット公表できないやむを得ない事由

The full text of my dissertation cannot be disclosed on the Internet due to the following
unavoidable reasons.
*Please tick the boxes below where appropriate.
It contains:□

立体形状による表現を含むためThree-dimensional materials□

著作権保護、個人情報保護等の理由による

Copyrighted materials belonging to others and / or personal information□

書籍などの出版刊行予定のためMaterials to be scheduled for publication in specialized books, etc.
□

学術ジャーナルへの投稿を予定しているためMaterials to be scheduled for submission to academic journals□

特許等の申請によるPatent-pending materials□

その他（）
１で「公表に支障がある」を選択した場合は、Othersいずれかにチェックする３

上記事由の詳細

Give detailed explanations; include the corresponding pages, name of the publishers/magazines/journals, and date of issues/publications.
（該当するページや出版社、雑誌、ジャーナル等の名称とその発行または掲載時期などを含めて、詳細な理由を記載すること）○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

１で「公表に支障がある」を選択した場合は、

４

やむを得ない事由の解消（予定）時期□解消しない□必ず記入すること。

２０ＸＸ年ＸＸ月頃(Estimated) Date of resolution of the unavoidable reason□

It would not be resolved. □It would be resolved by about

YYYY-MM..

情－本７記入例
春日主研究指導教印研究指導担当教員に押印してもらう

２０ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日

論文公正に関する確認書

人間総合科学学術院長

殿提出する学位論文について、指導教員の指導のもと論文剽窃チェックツール（iThenticate 等）により確認を受けました。
また、剽窃・捏造等の不正行為は行っておりません。

人間総合科学研究群
情報学学位プログラム
学籍番号氏

名

２０ＸＸＸＸＸＸＸ

筑波 太郎（自筆署名）

直筆で署名する

情－本７英記入例
研究指導担当教員に押印してもらう

Date:

春日

Supervisor's seal

YYYY-MM-DD___________________________(Year-Month-Day)

Statement of Research Ethics
To: Executive Dean, Graduate School of Comprehensive Human Sciences
The submitted dissertation was checked by "iThenticate" under the guidance of mysupervisor.
And I confirm that there is absolutely no breach of research ethics on the submitted
dissertation.
Doctoral Program in Informatics,
Graduate School of Comprehensive Human Sciences

Student ID Number
20XXXXXXX_________________________________________________Name
Tsukuba Taro

Tsukuba Taro_________________________________________________(Type)(Signature)

情－本８

記入例
２０ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日
人間総合科学学術院長

殿
倫理審査に関する報告書

提出する学位論文について、以下の様にその記載内容について必要な倫理審査を受け、承認されていることを確認しました。
１．論文に記載されている内容に倫理審査が必要なものが含まれているか□

いる□

いない

該当する方に✔をいれる（２、３は回答不要）

２．承認を受けた倫理審査の実施機関と承認番号等を以下に記載すること
実施機関名：

１で「いる」に✔を入れた場合のみ回答

承認番号等：（承認日：３．以下の事柄を確認し✔をいれること□）

１で「いる」に✔を入れた場合のみ回答

論文提出者が、提出した論文に関連する全ての倫理審査に実施者等として氏名が登録されている。

□倫理審査の承認日は、論文に記載されている調査・実験の実施日より前である。

□

論文に記載されている内容と倫理審査で承認されている内容の間に齟齬がない。（承認内容の全てが論文に記載されていなくても良いが、承認されている内容以外の倫理審査を受けるべき調査・実験が論文に記載されていてはならない。）

学位論文提出者
人間総合科学学術院人間総合科学研究群情報学学位プログラム（博士後期課程）
学籍番号:

２０ＸＸＸＸＸＸＸ

太郎

筑波

筑波

氏 名:

(署名又は記名押印)

朱肉不要のインク浸透印（シャチハタ等）は主研究指導教員
図書館情報メディア系

氏 名:

春日花子

不可。押印を署名に代えることができる。

春日所 属:(署名又は記名押印)研究指導担当教員に押印してもらう