おくすり

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

共 有 すべ き 事 例

2 0 2 3年
No. 3
事例1

調剤

注射薬のデバイス間違い【事例の詳細】患者にデュピクセント皮下注300mgペンが初めて処方された。薬局には別の患者のために取り寄せていた
デュピクセント皮下注300mgシリンジのみ在庫があった。薬剤師はペン型製剤の存在を知らず、思い込みでデュピクセント皮下注300mgシリンジを調製した。患者に、シリンジ型製剤の使用方法や注意事項を詳しく説明し、2本を交付した。翌日、薬剤を間違えたことに薬剤師が気付き、患者に連絡したところ、すでに1本を使用していたため、使用していない1本をペン型製剤と交換した。処方医には経緯を報告した。
【背景・要因】調製・鑑査を行った薬剤師は、デュピクセント皮下注300mgにペン型製剤とシリンジ型製剤が存在するという知識がなく、処方された注射薬のデバイスを確認しなかった。患者は、診察時に医師からデュピクセント皮下注300mgペンの使用方法について説明を受けていた。薬剤師はシリンジ型製剤の注射針の挿入角度等について説明をした際、患者と話がかみ合わず、何かおかしいと感じつつも、疑問を解決しないままシリンジ型製剤を交付した。
【薬局から報告された改善策】
調製者・鑑査者は、注射薬には複数のデバイスがある可能性を認識し、処方箋に記載されている薬剤名の最後の部分まで確認する。

事例

薬剤名
販売開始年月その他の情報デュピクセント皮下注300mgペン

デュピクセント皮下注300mgシリンジ

2020年11月

2018年4月

画像

サノフィ株式会社のホームページ

事例のポ イ ント

デュピクセント皮下注300mgペン/シリンジの製品情報より（参照2023年1月30日）●本事例は、薬剤師が思い込みにより処方とは異なるデバイスの注射薬を調製し交付した事例である。処方医は患者に合わせて適切なデバイスを選択しているため、薬剤師は、処方箋に記載された薬剤の規格、剤形、デバイスなどのすべての文字を確認する必要がある。
●薬剤の取り違えを見逃さないためには、処方箋に記載された薬剤名と、調製された薬剤の名称を、一文字ずつ区切りながら指差し確認する手法が有用である。また、処方箋に印刷された二次元バーコードや電子処方箋などの処方データを活用すること、レセプトコンピュータに入力された処方データと薬剤を突合する調剤監査支援システムを活用することも有効な対策である。
●自局に在庫のある注射薬に異なるデバイスが新たに販売された際は、製薬企業から情報が得られるように環境を整備し、その情報を薬局内で共有することもデバイスの取り違え防止のために必要である。
●本 事例では、薬剤師が患者との会話の中で違和感を覚えたにもかかわらず、確認を行わずに誤った薬剤を交付した。患者と話がかみ合わないと感じた時には、薬剤師から一方的に情報提供するのではなく、「病院ではどのような説明を受けたのか」、「薬剤の使用に疑問や不安はないか」などの情報を患者から得たうえで、改めて処方箋と薬剤を確認することが重要である。

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共 有 すべ き 事 例

2 0 2 3年
No. 3
事例2

調剤

交付時の説明間違い【事例の詳細】80歳代の患者にロケルマ懸濁用散分包5gが処方されていた。患者から、ロケルマ懸濁用散分包5gを懸濁して服用したところ口腔内に広がって不快に感じたため、懸濁せず服用していることを聴き取った薬剤師Aは、オブラートに包んで服用し、その後に水で流し込んでみてはどうかと提案した。次に患者が来局した際に対応した薬剤師Bは、前回の薬剤服用歴から、患者がオブラートを使ってロケルマ懸濁用散分包5gを服用していることを確認し、そのまま継続するように指導した。薬剤を交付後、薬剤師Bが薬剤服用歴を入力する際、ロケルマ懸濁用散分包5gの添付文書を確認したところ、オブラートの使用は不適切であり、水に懸濁して服用する必要があることに気付いた。
【背景・要因】ロケルマ懸濁用散分包5gは薬局で取り扱う機会の少ない薬剤であったため、薬剤師の知識が不足していた。また、薬剤をオブラートで包んで飲み込んだ後に水を服用すれば、懸濁しなくても問題ないだろうとの思い違いがあった。薬剤を交付する際、患者に確認すべき事項が多数あり、添付文書に記載されているロケルマ懸濁用散分包5ｇの服用方法の確認を怠った。
【薬局から報告された改善策】
知識が不足している薬剤を調剤する際は、添付文書を確認する。

事例その他の情報

事例のポ イ ント

ロケルマ懸濁用散分包5g/10gの添付文書 2022年11月改訂(第2版)（一部抜粋）
14.適用上の注意
14.1 薬剤交付時の注意
以下の点について患者に指導すること。
14.1.1 分包内の全ての薬剤を容器に空け、約45mLの水に懸濁すること。
14.1.2 本剤は溶解しないため、十分に懸濁し、沈殿する前に服用すること。沈殿した場合は、再び懸濁して服用すること。服用後に容器に本剤が残っていないことを確認すること。
14.1.3 懸濁後の薬剤は保管せず、廃棄すること。

●ロケルマ懸濁用散は、消化管内においてカリウムイオンを選択的に捕捉して糞中に排泄させることにより血清カリウム濃度を低下させる薬剤である。水に溶解しないため、消化管内で拡散して適切に排泄されるよう、適量の水で用時懸濁して服用する。
●本事例は、薬剤師が添付文書等を十分に確認せず、患者に誤った服用方法を指導した事例である。薬剤師は、知識が不足している薬剤が処方された際は、患者に交付する前に添付文書等を確認した上で、処方監査や服薬指導を行う必要がある。
●患者から薬剤の服用に関して相談を受けた場合に、薬剤師のみの判断で対応できるか否かを検討することも重要である。薬物動態や薬理作用の観点から適切な服用方法を指導しても患者が指示通りに服用できない場合は、疑義照会やトレーシングレポート等で医師に情報提供し、患者にとって最適な薬物治療となるよう、医療機関と連携して対応することが大切である。

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2 0 2 3年
No. 3
事例 3

調剤

吸入剤の説明不足【事例の詳細】80歳代の患者にビレーズトリエアロスフィア56吸入が処方され、薬剤師は薬剤に同封されている指導箋をもとに、吸入の方法を説明した。次の日、患者から、「吸入剤を使用したところ薬剤が噴霧されず、何回も繰り返しプッシュしたら何も出なくなった」と薬局に電話があった。薬剤師が患者宅を訪問して状況を確認すると、患者は吸入剤を本来とは逆向きに握って吸入口が上になる状態で使用していた。製薬企業に問い合わせたところ、当該薬剤は吸入口を上にして使用するとガスのみが噴射され、薬剤は噴霧されないことが分かった。
【背景・要因】薬剤師は、患者が指導箋の図の通りに使用するだろうと思い込み、吸入剤の向きについて指導しなかった。
薬剤に同封されている指導箋には、吸入口を上にしての使用は不可であることの記載がなかった。
【薬局から報告された改善策】
吸入剤の使用方法を指導する際、患者が製剤の特性を理解できるように説明する。また、この事例について製薬企業に情報提供を行った。

事例

ビレーズトリエアロスフィア56吸入/120吸入の患者向医薬品ガイド（2022年5月作成）（一部抜粋）

その他の情報https://www.info.pmda.go.jp/downfiles/guide/ph/670227_2290805G1027_1_01G.pdf

事例のポ イ ント●ビレーズトリエアロスフィアは、加圧式定量噴霧吸入器による吸入剤である。吸入口を下にしてボタンを押すと、ボンベ内のガスの圧力で液状の薬剤がエアロゾル化して、一定量が噴霧される仕組みである。
●本事例は、薬剤師が指導箋を用いて吸入剤の使い方を指導したが、患者は十分に理解しておらず正しい方法で吸入できなかった事例である。薬剤師は、患者が吸入剤を正しく使用できるように、不適切な使用方法も含めて説明し、患者の理解を深めることが望ましい。
●吸入剤の指導箋が、分かりやすく図解されたものであっても、薬剤師は、練習用の器具等を活用して実際に薬局で使用してもらい、患者が吸入剤を問題なく使用できるかどうか確認する必要がある。また、交付後に患者へ連絡して正しく使用できているかフォローアップを行うことも吸入剤の適正使用のために有用である。

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