退職医師等による診療情報閲覧申請の手引
1.0 版

独立行政法人国立病院機構 信州上田医療センター

版番号

改定内容

施行日

1.0

ホームページ掲載用として手引書を作成

2023 年 7 月 3 日

独立行政法人国立病院機構

信州上田医療センター

退職医師等による診療情報閲覧申請の手引
この「手引」は、独立行政法人国立病院機構 信州上田医療センター(以下「当院」という)が保有する診療情報を、退職者が閲覧するための申請について、具体的な方法と特に留意すべき事項等をまとめたものです。個人情報を取り扱いますので、実際の申請に当たっては、関係法令や通知等を十分御理解の上、手続を行ってください。
ご不明な点がありましたら、企画課 診療情報管理士までお問い合わせください。

1．申請者の資格
当院での就業歴のある方で、下記の目的で閲覧を行う場合に申請することができます。
・各種資格、認定の取得のため・学会発表、論文作成のため・その他、病院長が許可するもの

2．閲覧が許可される期間、許可される診療情報の範囲
原則、申請をして許可を受けた当日のみ閲覧が可能となります。
（申し出により複数日が可能）
閲覧の範囲は、申請者本人が、当院在籍中に診療等で関わった診療情報のみとなります。
※閲覧終了後、必要に応じてアクセスログの確認をさせて頂きます。不当なアクセスを認める場合は、次回からの申請をお断りすることがあります。

3．申請に必要な書類
・医療情報システム利用申請書「様式 1」
・診療情報等閲覧及び持ち出し申請書「様式 2」
・医療情報システム利用誓約書「様式 3」
・申請者本人であることがわかる証明書のコピー（運転免許証等顔写真入りのもの）
上記を企画課 担当診療情報管理士までメール提出又は郵送してください。

14．申請の手順（１）当院への閲覧希望の連絡
・当院、企画課 担当診療情報管理士宛てに連絡してください。(TEL：0268-22-1890 (代表))
申請資格の確認や、手続きについて説明いたします。
このときに閲覧対象の期間や範囲、来院希望日等をお知らせください。
また、対象者の抽出や、診療情報の写し（コピー）の希望がある場合もお知らせください。
（２）『申請に必要な書類』の提出
・担当診療情報管理士宛に申請書（様式 1・様式 2・様式 3）・身分証明書のコピー等をメールまたは郵送にて提出してください。
（３）閲覧の許可・申請書を担当診療情報管理士が受理した後に、病院長、当該診療科長、他関連役職者の決裁を得ます。
・申請の可否について担当診療情報管理士から電話または電子メールにてご連絡いたします。
（４）閲覧（申請者の来院）・申請書の原本（メールの場合）、身分証明書を持参し、書類受付 5 番に退職後の診療情報等閲覧希望とお伝えください。
・担当診療情報管理士にて閲覧環境を提供します。
（電子カルテの閲覧用 ID の交付、電子カルテシステムの準備等）

5．閲覧における諸注意
閲覧する場所・1F 企画課医事で閲覧していただきます。
・電子カルテに接続された端末の利用が可能です。
・診療情報（カルテ記載内容、退院サマリー、手術レポート、検査結果、放射線画像）の出力は必要最低限としてください。
・持参するノートパソコン等で電源の利用が可能です。
・無許可での紙媒体による印刷、スマートフォン等での閲覧画面の撮影も禁止となります。
・パソコン等への個人情報の転記は禁止です。
※禁止行為を発見した場合は、直ちに閲覧を中止していただく場合があります。
閲覧の可能な時間平日の 9：00～17：00 となります。夜間、休日等の対応はしておりません。
診療記録の写し（コピー）が必要な場合は、早めに担当診療情報管理士にお声がけください。
＊時間に余裕をもった来院をお願いします。
認定医の申請等で、診療情報を持ち出す必要がある場合・原則、個人情報（患者 ID、患者名、住所等の個人を特定できる情報）の匿名化（マスキング、切2り取り）が必須となります。但し、病院長の許可がある場合を除きます。
作業は担当診療情報管理士が行いますので、必要な情報が定まった時点でお声がけください（事前に分かっている場合は、申請時にお知らせください）。また、内容により、後日受け渡しになる場合があります。
＜問合せ先＞※「退職後の診療情報等閲覧希望」とお伝えください※
担当：事務部 企画課 診療情報管理士
住所：〒386-8610
電話：0268-22-1890(代表)
受付時間：平日 8 時 30 分から 17 時 15 分まで※次ページに様式 1 及び様式 2 の記入見本がありますのでご活用ください。

3

＜様式 1 記入見本＞
様式1

提出先：医療情報部

事務助手（企画課３F）

医療情報システム利用申請書
申請日
独立行政法人国立病院機構信州上田医療センター
情報システム管理者 殿

令和

5

年

6月

10

以下の通り、独立行政法人国立病院機構信州上田医療センター医療情報システムの利用を申請します。
（権限の変更、利用停止、再開についてもこの様式を利用して申請します。）

日

職場長(診 療 科 長 ）※太枠内を記入してください

申請区分

1.新規 ・ 2.変更 ・ 3.利用停止 ・ 4.利用再開

該当する番号に○をつけてください

職員区分

常勤

その他 （フリガナ

上田

利用者氏名

3

生年月日）

退職職員

ウエダ

昭和

派遣・委託

非常勤

タロウ

性太郎

所属部署

信州●●病院
歯科医師

医師職

種

連絡先

健診医師

臨床検査技師

診療放射線技師

臨床工学技士

歯科衛生士

その他
医師事務補助者

その他 （内線・PHS研修医

看護師

栄養士

5年日

女

○○科

看護助手

管理課

看護学生

薬剤師

学生

臨床心理士

言語聴覚士

作業療法士
企画課

診療情報管理士

医事課

備考(変 更 点 等 )）

月1）

（7・

例：○○病院←（新規、再開時は医療情報部担当者にて記入）

令和

男

月

消化器内科

理学療法士

地域医療連携室

利用者ID
使用開始日

4

別

※所属が信州上田医療センター以外の方は下記に記入してください。

所属

年

平成1

使用終了日

日

令和

過去の採用有無
5年

有・

月

1

7無日

注１）申請区分･･･「変更」の際はその詳細を「備考」欄に記入すること。（異動先部署、改姓前後氏名等）
注２）利用者ＩＤ･･･申請区分が「新規」以外の時、現在利用中、又は過去に利用していたＩＤを記入すること。
注３）使用開始日は、当センターへの採用日又は上記の職種に就いた日等を正確に記入すること。
注４）本申請書の承認後、利用者に対して利用者ＩＤ及び仮パスワードを通知いたします。
注５）本申請書は原則、利用開始日の7診療日前までに提出すること。

上田

申請者氏名

太郎

印

(申請者自署の場合印鑑省略可)【以下決裁欄】

上記の通り、承認する
院長

令和

年

月日

独立行政法人国立病院機構信州上田医療センター
情報システム管理者
院長

4事務部長

医療情報部長 医療情報係長

担当者

＜様式 2 記入見本＞

診療情報等閲覧及び持ち出し申請書
申請日：令和

5年

上田太郎

6月

10日

独立行政法人国立病院機構
信州上田医療センター 院長 殿
申請者氏名
現所属（病院名等）

信州●●病院

確実に連絡がつく電話番号

090-1234-5678

電子メールアドレス

印

12345abcdefg@xxxx.co.jp

私は下記の資格取得等のため、貴病院に勤務していた時に関係した情報の提供を求めます。
提供された情報について、以下の点を遵守及び承知いたします。
目的外には一切使用いたしません。また、匿名化しきれない個人情報が含まれた情報の提供を受けた場合については、使用後の情報の廃棄などにあたって国立病院機構の個人情報の取扱いと同様に十分配慮して行います。万が一、この情報提供に起因する情報漏えいが起きた際はその責は私に帰すものである旨承知いたします。
記
申請区分
当院での所属・科部署

持ち出し利用

閲覧利用
消化器内科

資格取得

学会発表

症例報告

論文
利用目的
症例報告
それ以外
※資格申請の場合はその資料を添付してくださ ＜利用にかかる情報の提供先＞
い●●学会 ◆◆専門医

それ以外

その他

※資格名称、第○回△△学会・研究会、投稿先雑誌名 or 論文ﾀｲﾄﾙ、その他データの提出・送付先名＜対象期間・対象内容・閲覧の範囲＞

閲覧・持ち出し内容〇〇が在職中（2018年4月～2020年3月）に～術を行った患者10症例の診察記事、手術記録、手術時間※患者氏名は絶対に記載しないでください。

閲覧・持ち出し日時※1
個人情報の院外利用※2

令和
令和5年
年

無

7月
月

1日
日

10時時00分 ～分～

16 時
時00分分

有※1 複数日を希望する場合は最初の希望日から1カ月以内とします。
申請日から2週間以降を目安としてください。対応可能日時：平日 9:00～17:00 場所(指定)：1F企画課医事※2 個人が特定されるもの、又は推測されるもの（例:患者ID、氏名、生年月日、入退院日等で、単一項目では分からなくても、組み合わせれば容易に個人特定できるものを含む）
診療情報管理部門処理処理欄
受付日：令和年
月日（□メール □郵送） 受付者：
閲覧項目：□電子カルテ □紙カルテ（入院冊
外来冊）□その他(備考：5)