Monthly IHEP 2014 5月号 No.230

特別寄稿

アベノミクスと医療改革（第３回）ICT（情報通信技術）活用
キヤノングローバル戦略研究所
研究主幹

松山 幸弘 氏

アベノミクスの第三の矢である成長戦略で医療・住民、社員の健康状況等を把握・分析し、データに健康分野を柱の一つとするためには、ICT活用が必基づく具体的な保健指導や本人の参加も含む健康づ須要件であることは論をまたない。医療の質向上とくり、医療情報データベースを活用した医薬品等のコスト節約を同時達成するにはデータに基づく国民安全対策に関する取組を推進できるようにするな

一人ひとりに対する健康管理指導（データヘルス）

ど、2016年度までに、地域や企業における国民の健が必要であり、地域包括ケアは医療・介護サービス康増進・健康管理に有効な方策を確立し、それを踏提供者間の情報共有が前提であり、医薬品・医療機まえて、全国展開を図る。」と記している。

器研究開発の国際競争力向上のためには臨床ビッグデータが不可欠だからである。

実は、他の先進諸国も同様の目標を掲げた取り組みを医療改革の柱としており、Population Healthと本年６月に発表される成長戦略に盛り込まれる呼んでいる。Population Healthの概念は、医療の財ICT活用の論点と具体策候補については、首相官邸源と提供体制が「公」中心の国々で発案されたもののIT総合戦略本部新戦略推進専門調査会医療・健康であり、カナダ政府が1974年の医療白書で言及した分科会（以下IT医療・健康分科会と略す）の議事録ことが確認されている。しかし、20世紀中は医療デーと資料に網羅されている。そこで、本稿では同分科タベースが脆弱であったため具体的成果はなかっ会での議論を念頭に置きながら、医療・健康分野のた。ところが21世紀になると日本以外の先進諸国でICT活用がアベノミクスの成功に貢献するための要医療ICT投資ブームが起き、医療データベースの質件について私見を述べることとしたい。

量が飛躍的に増大した。また、病気になってしまった人々の疾病管理に注力しても被保険者集団全体のデータヘルスとPopulation Health

医療費削減を達成できないことが判明した。そこで、政府が2013年６月に発表した世界最先端IT国家創予防注力により対象人口全体の健康向上（罹患率引造宣言は、データヘルスの目標を「国民一人一人にき下げ）と医療費削減を達成するPopulation Health

生活習慣病の発症予防、重症化予防の有効性の理解に再び政策当局の目が向いたのである。

を促しつつ、医療・健康情報等の各種データの活用

筆者の調査によれば、Population Healthには広域による、個々のライフスタイルに合わせた適切かつ単位型（地域住民全体の健康状態、罹患率、医療費、継続性のある健康増進や発症・重症化予防の取組を医療アクセスなどをマクロ分析し指標化⇒カナダ、推進する。このため、保険者、地方自治体及び企業オーストラリア）と被保険者集団単位型（一つの被が健診データやレセプトデータ等から加入者や地域保険者集団をセミマクロ分析、ベンチマーキング評

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価するに止まらず、個々の被保険者の健康状態、受Integrated Healthcare Networkであるセンタラヘ

診行動をミクロ分析し個別指導⇒米国）の２種類がルスケアの医療保険子会社）の社長マイケル・ダッある。アベノミクスで進めようとしているデータヘドレイ氏を招き、日本の保険者団体との意見交換のルスは後者に近い。そこで本年３月、キヤノングロー場を設けた。その結果、データヘルスとPopulation

バル戦略研究所が米国のOptima Health（代表的Healthの共通点と相違点が明らかになった。
（図表１）

図表１ データヘルス（日本）とPopulation Health（米国）の比較
共通点＊ ICT 活用により被保険者の健康向上を図ることで医療費削減を目指す＊レセプトデータ解析により被保険者集団構成員を疾病リスクにより階層化＊データ分析を担当するのは保険者＊健康管理指導に従う被保険者にインセンティブ付与

相違点

データヘルスPopulation Health

被保険者に健康指導を連絡するのは保険者

医療チーム

個々人の疾病リスク予測モデルの活用なし

あり

医療提供者評価システム（ベンチマーキング）及び医師教育とのリンクなし

あり

医療提供者側の財務リスク負担（プライマリケアへの包括支払い制度導入）

なし

あり

医師が患者予約事務を保険者側に委任なし

あり

eVisit（スマーフォン等による受診）なし

あり

患者の受診情報を保険者側がリアルタイム把握する仕組み

なし

あり

全国共通の患者 ID 番号

検討中

なし

ナショナルデータベースの有無ありなし（出所）筆者作成

ダッドレイ氏のPopulation Health解説の要点は以のを待っていた。これに対して今後は、医師ある

下のとおりであり、データヘルスを成功に導くヒン

いは彼or彼女が所属する医療チームが、担当するトになると思われる事項が多々含まれている。

被保険者集団の中で誰が病気で、または誰が病気①オバマ大統領の医療改革によりプライマリケア提になりそうなのかを予測して、医療を受けるべき供を担う組織としてAccountable Care Organization

人にこちらからアクセスするようになる。そのた（ACO：説明責任を果たす医療組織）が創出されめには臨床情報システムが必要になる。患者デー

た。ACOは、医師、病院、保険会社が一緒になっタベースを作り、人々を疾病リスクの観点から階て医療の質とコストに説明責任をもつ仕組みであ層化、医療を必要とする人を特定、健康な人にはり、米国における医療の提供体制とファイナンスウエルネスプログラムを提供する。に大きな変化をもたらす。Population Healthは、このACOと一体で進められている。

③従来、患者は医師の前に座って医師に言われたとおりにしていた。今後は、患者自身が自らの健康②伝統的には、医師は患者一人ひとりに個別に対応向上のために関与してもらうことになる。医師がしていた。つまり、医師は患者が自分の所に来る新しい臨床情報システムを持つように、患者側も

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スマートフォンのようなデバイスなどを使って自必 要 が あ る。 そ の た め の ツ ー ル がPopulation

らの健康情報を持ち改善に努める必要が出てく

Analysisである。例えば、その医師が担当する被る。

保険者集団の医療費の疾病別内訳を把握し、取り④これまで患者は病気ごとに医療機関を探して回り組み優先度の高い疾病と対策を吟味する。高価格

満足度も低かった。今後は、患者が真ん中にいて薬を処方する傾向があれば、ジェネリック薬を使それを医療チームが取り囲んでいる。患者が迷わうように指導する。

ないようにこの医療チームがナビゲートする。医

⑦ヘルスプランは、医師に対してナースがライセン療チームの中で最も重要な役割を担うのがプライスの範囲でできることを可能な限り発揮させるよ

マリケア医であり、その被保険者集団の医療ニーうお願いしている。ナースにも正看護師、ナースズを把握し、医療チームを組織する。これまでのプラクティショナー、医師アシスタントなど色々

医療チームとの違いはマイヘルスマネジャーが加ある。米国でもその活用に消極的な医師がいる。

わった点である。これは医師であってもいいし、医師がナースにできるだけ多くの仕事を任せれ看護師であってもよいが、データを理解しデータば、医師はもっと多くの患者を診ることが可能にマイニングができる必要がある。また、慢性病患なりアクセスが向上する。現在医師一人で約2,500

者は複数の疾患をもっている傾向にあり、症状が名の患者を診ることができている。この医療チー徐々に悪化することによりうつ病も併発する。そムのモデルがフルに機能すれば、5,000名、6,000こで、精神科医や精神セラピストも医療チームに名の患者を担当できる。

加えた。

⑧被保険者一人ひとりがコンピュータープログラム⑤Optima Healthは旧来型保険会社ではなくヘルスを使って自ら健康管理するMyLife MyPlanというプランである。旧来型保険会社は、企業、個人、ツールを提供。具体的には、栄養・運動量・体重政府から保険料を受け取り、加入者が医療を受けの管理、フィットネス割引、禁煙プログラム、アてその請求書がきたら支払う、保険料と診療報酬フターナースコール（医療機関の時間外でも電話支払いの差額が利益となる仕組み。つまり、財務相談できる仕組み）を用意している。

リスクの全てを保険会社が負担。これに対してヘ⑨主要疾患別に被保険者一人ひとりの受診行動とそルスプランでは医療提供者にも財務リスクの一部れを担当する医師の診療行動の適否を観察できるを負担してもらっている。すなわち、ヘルスプラツールとして、Disease Registry（疾患登録）がンは、従来の保険会社の仕事に加えて、被保険者重要。例えば、ある医師が担当している被保険者集団全体の健康状態と医療ニーズを分析、医師や集団の中の糖尿病患者全員について、最も直近の病院と情報共有する。そして今健康な人々にウエ来院がいつだったのか？次の来院予定は？ヘモグ

ルネスプログラムを提供し健康を維持するように

ロビンA1cの値は？コレステロール、血圧、眼の働きかける。そして後述する目標を達成したら年検査はいつ受けたのか？といった情報が一覧表で度終了後にヘルスプランが医師たちにボーナスを表示され、目標との乖離度が色で判別できるよう支払う。その財源確保のためには被保険者集団全になっている。医師は自分の医療チームと週１回体の医療費が理論値を下回る成果をあげなければ会議を開き、医療チームからアプローチすべき問ならない。

題患者を決定する。複数の医師を束ねているリー⑥医師毎に数千名規模の被保険者集団を担当させ財

ダー医師は、各医師が担当している被保険者集団務リスクの一部を負担させるのであれば、被保険全体の乖離度をベンチマークと比較し、低評価者集団毎の疾病リスクを計測し評価を公平に行うだった医師を指導する。この低評価医師には無料

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で１年間コーチをつける。場合によっては２年間主治医のところに何時行ったらよいのか？薬は何猶予する。それでも改善が見られなければ、医療を飲むべきか？を正確に知らない。そこで退院しチームから除外される。医師ライセンスをはく奪た患者が７日以内に医療チームとコンタクトをとされることはないが、センタラヘルスケアが組成ることを基準にした。続く２年目は、アウトカムしたACOに参加できなくなる。

関連の色々な臨床パラメーターで目標を設定。例⑩たとえ患者が医療チームの指導に従わない場合でえば、医師が担当する糖尿病患者集団の血圧コンも、ヘルスプラン側が保険を解約または当該患者トロール達成が50％であれば、次の年の目標をだけ保険料を引き上げることは法律で禁じられて55％にするといった具合である。

いる。保険料は被保険者集団の平均（地域料率）ベースで決定しなければならない。

⑬このように医師とヘルスプランの信頼関係形成に時間をかけた結果、患者予約をヘルスプラン側で⑪Population Healthを成功させる第１の秘訣は、医行うことを医師が受け入れた。現在はヘルスプラ師、病院、ヘルスプランが協力して共通の目標をン側のナースが医師にかわり患者予約を管理して認識して取り組むこと。2010年に医療改革法が成いる。これは従来の仕組みと決定的に異なる点だ。

立した時、多くの病院がACO設置に飛びついた⑭米国のビジネス法は、競争している事業体同士でが、その大半が失敗に終わっている。一方、セン情報共有することを禁じている。これは医療にもタラヘルスケアはすぐにACO設置に動かず、医適用される。例えば、２人の医師が競合関係にあ師、病院、ヘルスプランが共通の目標のもと協力る場合に診療価格情報を交換してはならない。ししあう仕組み作りに３年をかけた。どのようなアか し、 法 律 に 基 づ い て 組 成 さ れ たClinical

ウトカムを目指すのか？そのためのアクセスの改

Integrated Network（CIN）の中であれば情報共善は？パフォーマンス評価方法は？それらがス有が許される。しかし、CINに参加している医師タッフ、医師、患者から見てどうなのか？等につ同士の情報共有が簡単にできるわけではない。な

いてしっかりと吟味した。第２の秘訣は、Dataぜなら、独立開業医であるそれぞれの医師たちがdrivenつまりデータに基づいて決定すること。

使っている電子カルテシステムが同じとは限らなACO設置に飛びつき失敗した病院群は、グルーい。未だに同一疾病をしばしば異なる名称で呼ん

プ内にヘルスプランがなくPopulation Healthに不でいる。したがって、CINに参加する医師たちは、可欠なデータを持っていなかった。センタラヘル

診療内容や用語の標準化に協力しあわねばならな

スケアは、子会社にOptima Healthがあったことい。驚くことに医師たちは標準化に積極的だ。10に加え、もっとよいデータを確保するために500年前、医師たちは標準化要請をレシピに基づいた万ドルのシステム改善投資をした。

Cook made medicine を強制されると反発した。

⑫このようにPopulation Healthのインフラとなる

しかし、医療システムが非常に複雑化したので、Primary care medical home の仕組み作りを入念

今では医師の方から標準化を求めてくるようにに行った後、質に関する目標設定を行った。そのなった。また、若い医師たちは標準化に抵抗感が１年目はプロセス（ワークフロー）関連の目標をない。

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設定した。例えば当日予約を可能にする仕組み、⑮医師、病院、サプライ部門はそれぞれの情報シス

あるいは時間外にナースが電話を受ける仕組みなテムを使っている。ヘルスプランも保険請求シス

ど。従来は、患者が「今日予約できますか」と電テム、薬局関連システム、ケアマネジメント関連話しても「６週間後とか３か月後」と言われた。

システムなど固有のシステムを使っている。これ患者は退院して自宅に戻った時に混乱しており、らのデータを使いやすくするためデータウエアハ
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ウスを構築した。CINへの参加者は、これらのデーくる。これによりほぼリアルタイムで情報把握でタを共通のデータウエアハウスに格納することにきるようになった。

同意している。それらのデータは、患者一人に１⑰センタラヘルスケアが蓄積したデータは、法律でつのIDで管理する必要がある。しかし、患者の名連邦政府や州政府に提出する義務が課せられてい前は患者が受診した医療機関毎に微妙に異なってる。ただし、政府に提出しているデータの主なもいることが多い。そのために、Common Patientのは、入院患者数、在院日数、主要疾病など病院Identifier という名寄せのためのツールがある。

入院に関するデータであり、医師データはあまりなお米国では約10年前に、漏えいした場合に金融提供されていない。なぜなら、医師数が多すぎる犯罪等に悪用される懸念から社会保障番号を患者からだ。医師の多くは政府に提出するのに必要なIDに利用することを中止した。

ITを持っていない。しかし、近い将来、規模の大⑯このデータウエアハウスは非常にパワフルだが、入 っ て い る デ ー タ は 古 い。 例 え ば、Optima

きな医師グループに対しては連邦政府や州政府が提出要請する可能性がある。

Healthの保険支払データは、医師が請求するのが⑱図表２は、センタラヘルスケアの職員を被保険者

１ケ月遅れ、支払いがさらに１ケ月遅れと計約２集団としてPopulation Healthの効果を検証したもか月遅れ。病院の入院費用に至っては、病院側がのである。臨床面でもコスト面でも効果がでてい請求するのに３か月遅れ、我々が支払うのに２かる。ただし、これは64歳以下の勤労者世代のデー

月 遅 れ、 結 果 と し て ５ か 月 遅 れ。 そ こ で、タであり、65歳以上高齢者のためのPopulation

Population Managerというツールを開発した。こHealthプログラムのあり方は別途研究する必要がれは、患者が診療を受けたという情報からデイある。

リーベースで診療所や病院のデータを引っ張って図表２

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Population Health ６年間の効果検証

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日本の医療ICT政策の欠陥と打開策

崎県あじさいネットとオーストラリアPHRの差は、上記解説を踏まえて日本側保険者団体とダッドレ利用者から見た「役立つかどうかの評価」の差にほイ氏が意見交換した中で最も印象に残った同氏の指かならない。厚生労働省が推進しようとしている地摘は、「米国にはレセプトのナショナルデータベー

域医療ネットワークが医師の間の患者情報共有にとスも共通の患者ID制度もない。これに対して、日本

どまるのに対して、オーストラリアPHRは、診療録の保険者がナショナルデータベースを構築し医療にに加えて受診予定情報、過去のレセプト・処方箋記使えるマイナンバー制度を導入するのであれば、将録、自覚症状記録、アレルギー情報、子供のワクチ

来日本の方が米国より優れたPopulation Healthになン接種履歴、臓器提供意思登録などを包含し利便性るのではないか」である。しかし、現状ではわが国が高い。オーストラリア国民はこのPHRをスマートの医療ICT活用は他の先進諸国から大きく遅れていフォンで利用できる。

ると言わざるを得ない。IT医療・健康分科会の議事

ま た 米 国 のIntegrated Healthcare Network

録には、その現状評価と理由に関わる論点が列挙さ（IHN）は、医療事業体側が編集・管理責任を担うれている。すなわち、「日本の医療情報システムがEMR（Electronic Medical Record）の枠組みの中連携なり横展開したものがほとんどない」（同分科でオーストラリアPHR以上の利便性を提供してい会第２回議事録）のであり、「これまでの我が国のる。例えば、前述したスマートフォンを使って主治IT政策は・・・まずシステムを導入して何に使おう医から遠隔医療を受けるeVisitである。この一地域かというように考えるところがあり、それが役に立の民間医療事業体である米国のIHNがオーストラリたなかったということになったケースがかなりあアPHR以上の利便性を提供できているという事実はる」（同分科会第３回議事録）のである。

非常に重要である。一地域で一定規模以上の医療事

例えば、厚生労働省は地域医療ネットワークの成業体であれば、アベノミクスが目指す世界最先端の功事例として長崎県の「あじさいネット」をしばし医療ICT活用の基本型を自己完結できることを示唆ば紹介している。これは、長崎県内の22医療機関（病しているからである。この点についてIT医療・健康院）が患者の同意を得て221医療機関（主として診分科会第１回議事録でも「本当にこれが世の中の役療所、薬局）にカルテ情報を提供する仕組みである。に立つのだということを証明しないといけません。

しかし、221医療機関は情報閲覧するのみで自らがそのためには、あまり規模の小さいことをやってい持つ患者情報を開示しないし、情報開示する22医療たのでは証明にならないですね。一定程度、せめて機関の間の情報共有もシステム上可能であるにもかエストニア（人口134万人：筆者注）ぐらいの規模かわらず行っていない。そして、2014年４月１日時

でやらないと、多分データは出てこないと思うので点の利用登録者数は34,209名である。2004年稼働後す。」との指摘がある。

10年間の普及率が県民全体139万人の2.5％にすぎな

要するに、わが国が医療ICT活用で後れをとっていということは、成功事例ではなく失敗事例に分類

い る の はICTそ の も の に 原 因 が あ る の で は な く、すべきであろう。

ICTを活用する患者、医師、医療機関、保険者、行

これに対して、オーストラリア政府が2012年６月政当局の間の利害調整を行う仕組み、医療事業体のに運用開始したPHR（Personal Health Record：患ガバナンス、組織構造に問題があるのである。医療者自身が自らの電子診療録の編集・管理権限を持ちICT活用に関係する人々がバラバラで共通の目標を受診先医療機関に提示する仕組み）は、2013年９月

持たない環境下で医療ICTの部品にすぎない実証事

現在の利用登録者数は91万人と15カ月間で国民の業を繰り返しても徒労に終わる。補助金依存の下で3.9％に普及、制度の滑り出しは順調である。この長個々に成功した実証事業を全部集めてみても、医療6特別寄稿

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制度全体で最適にはならず、どの実証事業の普及も説した非営利ホールディングカンパニーに他ならな中途半端な結果になるからである。これを打開するい。その意味で、産業競争力会議が検討対象にして鍵は、「もう実証実験の段階ではない。どうやっている岡山大学附属病院を核にしたIHN構想の意義はインテグレートしていくか」（同分科会第２回議事

大きく、是非とも同構想をアベノミクスで実現させ録）なのである。この医療ICT活用の核になるインるべきである。

テグレートされた仕組みこそが、本連載第１回で解特別寄稿

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