(記入不要)

2024 年度 研究生選抜

受験番号① 入学志願票
志 望 学 部学 部
性

フ リ ガ ナ氏

名男・女

生 年 月 日年〒

現住別日 (月－ＴＥＬ．
（歳)）

顔写真
（全面のりづけ）1.縦４cm×横３cm
2.上半身・正面・脱帽
3.カラーで背景の明るいもの4.出願前３ヵ月以内に撮影
5. 写 真 裏 面 に 生 年 月日・氏名を記入－

所

Ｅ－ｍａｉｌ
勤

会 社 名

務

住

先

電話番号

所

学歴

年

月日

高等学校入学年

月日

高等学校卒業

年
年
年

月
月
月日
日
日

大学入学
同校卒業・卒業見込
退学

年

月日

年

月日

年

月日

年月日
職

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日
研賞
年月日年月日歴究歴罰

摂南大学

◎入学検定料納入方法「入学試験要項」を熟読し、出願方法を確認のうえ納入してください。
１．銀行振込により納入してください。
「②振込依頼票」、「③受験票」が振込用紙です。
(1)「②振込依頼票」の「振込依頼日」欄、「志願者」欄に必ず所定事項を記入してください。
(2)「②振込依頼票」、「③受験票」、「④宛名票」は切りとらずに、銀行等の窓口に提出してください。
(3)「③受験票」に、取扱銀行収納印が押印されているかを必ず確認して受取ってください。

〔取扱銀行収納印がないものは無効〕【注意】1. ＡＴＭ（現金自動預入払機）やネットバンキング等からの振込みはできません。
必ず銀行等の窓口から振込んでください。
2.「三井住友銀行」、「三菱ＵＦＪ銀行」、「りそな銀行」の本・支店から振込む場合に限り、振込手数料は不要です。
２．銀行窓口で、銀行備え付けの振込依頼票への書き換えを請求された場合は、つぎの要領で行ってください。
(1) 必ず電信(テレ扱)振込用紙を使用してください。
(2) 記入の際は、本学所定の「②振込依頼票」の記載事項(黒太線の枠内)のとおり、正確に記入してください。
(3) 「志願者」欄のカナ氏名の前に必ず整理番号(７桁)を打電するよう銀行に依頼してくだ
さい。
(4)「③受験票」に取扱銀行収納印の押印を依頼してください。
３．出願は入学検定料の納入後に行ってください。
(1) 未納入の場合は、出願を受付けできません。
なお、入試部窓口での現金の取扱いは一切行いません。
(2)「①入学志願票」、「③受験票」、「④宛名票」を他の出願書類に同封してください。

摂南大学振込にあたっては別紙「入学検定料納入方法」をよく読んでください。

取扱銀行保管

振込依頼日
振込
先込

依

頼願

勘定科目
送信通番

必ず電信扱いでお願いします

日

手数料

同行間手数料不要

三 井 住 友 銀 行

天六支店 普通No.

７０３０２２４三 菱 Ｕ Ｆ Ｊ 銀 行

城東支店 普通No.

５１５６５４３

り守口支店 普通No.

１３７７５００

そな銀行

セツナンダイガク（摂南大学）
カナ氏

（円）

金額

\名

カタカナで記入のこと

氏名票【2024年度 研究生選抜】

（テレ扱）

整理番号

志振

電 信

2023年11月

いずれ
かに○印

受取人

②5000

内 現金ＰＰ00001

訳↑ カナ氏名の前に必ず整理番号を打電してください。

取扱銀行収納印者

住所
TEL.（）－¥5,000【注意】「三井住友銀行」、「三菱ＵＦＪ銀行」、「りそな銀行」の本・支店から振込む場合に限り、振込手数料は不要です。
<取扱銀行へのお願い>
1.口座名義は「学校法人 常翔学園」となっていますが、受取人名は 「摂南大学」と打電してください。
2.黒太線の枠内の項目は、整理番号（７桁）・カナ氏名の順に必ず打電してください。
3.表示金額を訂正したものおよび取扱期間を経過したものは受付けないでください。
4.②③票に収納印を押印のうえ、③④票を依頼人に渡してください。

銀行窓口取扱期間<厳守>

2023年11月6日（月）～11月17日（金）【文書扱・期間外の取扱い不可】

取扱銀行できりとってください④ 摂南大学 宛名票【2024年度 研究生選抜】③ 摂南大学 受験票【2024年度 研究生選抜】
受験番号

氏

名

フリガナ

様

※記入不要

志望学部

【注意】
1.本受験票に取扱銀行収納印がないものは無効です。
受取り次第、必ず確認してください。
2.本票をもって入学検定料領収書にかえます。

¥5,000

きりとらないでくだ
さい宛 名 票試験場所：摂南大学 寝屋川キャンパス

氏名

住所

1.選抜当日は、「面接」開始30分前までに所定の場所に集合し係員の指示に従ってください。
2.集合場所は、試験当日、会場（正門付近）において掲示等によりお知らせします。

－

受験上の注意(記入不要)

2024 年度 研究生選抜

受験番号2023 年

摂 南 大 学 長

月日殿
フ リ ガ ナ

志願者氏名
志望学部

学部

研 究 生 願摂南大学研究生規定による研究生として、下記のとおり研究したく願い出ます。
記
１．研究題目
２．研究目的３ ． 研究を希望する理由

４．研 究 期 間

２０２４年４月１日～２０２５年３月３１日

５．研究指導教員の所属・職・氏名および事前相談年月日
年

(所属)

月学部日

※研究指導教員との事前相談年月日を記入してください。

学科 (職)(氏名)㊞※出願期間前までに必ず事前相談を行ったうえで、研究指導教員の押印が必要です。

摂南大学

受験番号2024 年度 研究生選抜(※記入不要 For office use only)(Examinee’s No.)

【外国人留学生のみ】

日 本 語 能 力 認 定 書(Certificate of Japanese Proficiency)

摂 南 大 学 長殿To The President of Setsunan University
志願者氏名Name of Applicant:日本語講師、日本政府在外公館員またはそれに相当する方に記入を依頼してください。
Please request an instructor of Japanese, a member of a diplomatic establishment of the Japanese
government overseas or an equivalent person to complete this form.
優Excellent

良Good

可Fair

不可
Poor

能力なし
No ability

話す力
Speaking ability

□

□□□

□

聞く力
Listening ability

□

□

□

□

□

書く力
Writing ability

□

□□

□

□

読む力
Reading ability

□

□□

□

□

【注意】熟達程度の該当箇所にチェックしてください。
[Please note] Put a check mark in the box for the level of proficiency attained.

方 法Method：
使用した教科書Textbooks used：
備 考
Remarks：
学校名
School name：
役職名
Position：日 付Date：(day)(month)(year)

校 印
Stamp氏 名
Name：㊞住 所
Address：
摂南大学

受験番号2024 年度 研究生選抜(※記入不要 For office use only)(Examinee’s No.)

【外国人留学生のみ】

入学試験における本人不在時の連絡先届出書(Notification of contact address for when applicant is absent)

摂 南 大 学 長殿

To the President of Setsunan University

フリガナ

志願者氏名
(Name of Applicant)
私は、貴学が上記の志願者と連絡がとれない場合、代理連絡人として責任をもって貴学からの連絡事項を志願者本人に伝達いたします。
If Setsunan University cannot contact the applicant above, I will act as the proxy contact and takeresponsibility for communicating the notifications from Setsunan University to the applicant.
年月日■代理連絡人(代理連絡人が自筆で記入してください。）The proxy contact should fill in this form.
フリガamナ氏(名Ne)

生 年 月 日年

(Date of birth)

住連絡先

所

〒-()

〒-()

月日生

性別(Sex)

男 ・ 女(Address)

電話番号

-

(Telephone number)

会 社 名(Company name)

勤務先住所(Address)

電話番号-(Telephone number)

本 人 と の関 係
(詳細に)Relationship to the applicant(In detail)【注意】代理連絡人は日本国内(京阪神が望ましい)に居住し、独立した生計を営む成年者とします。
本届出書は、入試に関する連絡時にのみ利用します。入学後の緊急連絡先については、入学手続時にあらためて登録いただきます。
(Notes:The designated representative should be an adult living in the Kansai area.)

摂南大学