給水装置工事の手引き

茨城県南水道企業団

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目次†††††††††††††††††

１． 給水装置工事の流れ........................................................................................................................................... 3
１-1． 工事見積り依頼から給水装置工事申込みまで .......................................................................... 3(1)

見積り依頼～工事受注 ........................................................................................................................... 4(2)

見積書提出～工事受注 ........................................................................................................................... 4(3)給水装置工事の設計及び申込みに係る書類の作成................................................................. 4(4)

各種届出及び手続き................................................................................................................................ 4(5)給水装置工事申込書の申請 ................................................................................................................. 4

１-2． 給水装置工事申込みから工事施工まで ......................................................................................... 5(1)

受付～承認 ................................................................................................................................................... 6(2)

道路占用許可申請～道路使用許可................................................................................................... 6(3)

納付書発行～納入 .................................................................................................................................... 7(4)

材料購入及び材料検査 ........................................................................................................................... 7(5)

道路占用許可申請書・道路工実施事協議書の申請................................................................. 8(6)

道路使用許可申請書................................................................................................................................ 8(7)

公道掘削工事立会い予約 ...................................................................................................................... 8

１-3． 着工から引き渡しまで ....................................................................................................................... 10(1)断水工事 .................................................................................................................................................... 11(2)

公道分工事施工 ..................................................................................................................................... 11(3)

宅内工事 .................................................................................................................................................... 11(4)

舗装本復旧工事 ..................................................................................................................................... 11(5)

主任技術者による検査 ....................................................................................................................... 11(6)

竣工届提出 ............................................................................................................................................... 12(7)

竣工届の受理 .......................................................................................................................................... 12(8)

水栓番号（お客様番号）の発行 ................................................................................................... 12(9)メータ出庫 ............................................................................................................................................... 12(10)引き渡し ............................................................................................................................................... 12

２． 給配水管設備工事の流れ ............................................................................................................................. 13
３． 仮設工事の流れ ................................................................................................................................................ 14(1)

仮設工事申請 .......................................................................................................................................... 14(2)

仮設工事用メータ出庫 ....................................................................................................................... 14(3)

仮設給水装置撤去完了届 .................................................................................................................. 14

４． 自家水道設備や貯水槽水道から給水装置に切替える場合の注意点 ...................................... 15
４-1． 事前調査 .................................................................................................................................................... 15
４-2． 構造及び材質 .......................................................................................................................................... 15~ 1 ~４-3． クロスコネクションの防止.............................................................................................................. 15
４-4． 水質検査 .................................................................................................................................................... 15
５． 各種書類の記入方法 ....................................................................................................................................... 15
５-1． 給水装置工事申込書 ............................................................................................................................ 16
５-2． 給水装置工事設計図 ............................................................................................................................ 18
５-3． 給水装置工事竣工届（竣工台帳） ............................................................................................... 19
５-4． 給水装置工事竣工図 ............................................................................................................................ 21
５-5． 仮設工事申込書（兼設計書） ......................................................................................................... 25
５-6． 水道給水（開始・休止・廃止・名変）届................................................................................. 27
５-7． 受水槽設置届........................................................................................................................................... 31
６． 納付金 .................................................................................................................................................................... 33
６-1． 手数料 ......................................................................................................................................................... 33(1)

基本事項 .................................................................................................................................................... 33(2)

工事の区分 ............................................................................................................................................... 33(3)

手数料額 .................................................................................................................................................... 33

６-2． 給水加入金 ............................................................................................................................................... 34(1)

基本事項 .................................................................................................................................................... 34(2)

給水加入金の金額 ................................................................................................................................. 34(3)

算定方法 .................................................................................................................................................... 35

７． 工事記録写真の撮影について.................................................................................................................... 37
７-1． 撮影方法 .................................................................................................................................................... 37(1)

撮影標示板 ............................................................................................................................................... 37(2)

測量器具 .................................................................................................................................................... 37(3)

全景写真について ................................................................................................................................. 37(4)

埋戻し状況について ............................................................................................................................ 38

７-2． 工事記録写真撮影例 ............................................................................................................................ 39
７-3． 提出方法 .................................................................................................................................................... 62(1)

写真サイズ ............................................................................................................................................... 62(2)

用紙サイズ ............................................................................................................................................... 62(3)

掲載順序 .................................................................................................................................................... 62~ 2 ~１．給水装置工事の流れ
工事見積り依頼から引き渡しまでの流れは下表を参考とすること。

１-1．工事見積り依頼から給水装置工事申込みまで標準的な給水装置工事のフロー図（1）(見積り依頼～工事申請まで)… 指定工事事業者… 企業団

工事申込者より見積り依頼

… その他

基本調査
◆現地及び周辺状況の調査◆埋設管調査（配水管・下水道管・雨水管・ガス管・その他）◆既設水道設備の適合検査（貯水槽水道や自家水道切替の場合）◆各種届出の方法及び必要性等の調査◆同意承諾関係の必要性等についての調査◆その他当該工事に係る調査

工事申込者より工事受注（申請手続きその他についての受託含む）◆調査結果報告・見積書提出◆施工方法や工期、必要となる手続き等について説明◆手数料や給水加入金等必要となる納付金等について説明
◆工事契約

基本計画
◆給水方式の決定◆使用用途、計画使用水量の決定◆給水管口径等の決定◆その他関係者との調整（随時）◆利害関係者の同意承諾◆土地改良区所有地等を使用する場合の同意承諾◆その他の工事業者との調整◆各管理者への立会い依頼

工事設計・申込書類作成◆給水管の構造及び施工方法決定◆設計図面の作成◆申請書類準備・作成◆その他必要書類準備・作成

工事申請
企業団との連絡調整及び申請書類や設計図等の確認については、指名された主任
技術者による。

~ 3 ~企業団との事前協議（随時）以下の場合には事前協議をおこなうこと。
・３階部への直結式給水を行う場合
・既設給水管から支分する場合
・先行引込管の予定口径が30㎜以上の場合
・受水槽方式から直結給水方式に変更する場合
・受水槽方式で各戸検針を希望する
場合
・その他特殊な工事をおこなう場合

(1) 見積り依頼～工事受注
茨城県南水道企業団『給水装置工事設計及び施工基準』に基づいて、工事施工にあたり必要となる事項を調査し、必要となる費用や手続き、作成書類などについて確認する。
また、基本調査に基づいて、給水方式や計画使用水量、管種・口径などについて検討をおこない、必要に応じて企業団と協議をおこなう。
(2) 見積書提出～工事受注
前項により決定した基本計画について申込者に十分説明したうえ、見積書を提出する。
工事受注後は、本格的な設計に着手する。当初見積り時点から変更が生じる場
合は、速やかに申込者に報告する。
(3) 給水装置工事の設計及び申込みに係る書類の作成
茨城県南水道企業団『給水装置工事設計及び施工基準』に基づいて設計図の作成及び申込書類を作成する。
(4) 各種届出及び手続き
当該工事に係り利害関係者がある場合には、工事内容などについて説明したう
えで同意もしくは承諾を得ること。
調査により必要となる各種団体（土地改良区等）などへの届出及び手続きをおこなう。
特に他の埋設物や構造物については、必ず事前に照会をおこない、必要に応じて協議、立会いの依頼などをおこなうこと。
(5) 給水装置工事申込書の申請
給水装置工事申込書に必要書類を添えて工事の申込みをおこなう。

~ 4 ~１-2．給水装置工事申込みから工事施工まで標準的な給水装置工事のフロー図(工事申込み～工事施工まで)
工事申請

受付・設計審査～決裁★設計審査及び決裁について不備や誤り、基準を満たさない設計であると判断された場合は、訂正等必要な修正等をおこなったうえで再申請。

申請から決裁まで１週間を要するた
め、着工までに余裕を持って申請すること。申請書類に不備等があった
場合は、内容の手直しや差替え、再申請後更に時間を要するため注意すること。

◆設計図面審査◆申請書類審査◆同意・承諾状況確認◆その他必要事項に係る審査◎決裁までに1週間の期間を要する。
※ 書類不備等がない場合。月曜日に申請したものは原則として翌週の月曜日には決裁を得ているものとする。

手数料、給水加入金の納付書
発行
給水加入金納入
企業団会計窓口もしくは企業団指定
金融機関窓口にて納入。

手数料納入
企業団会計窓口もしくは企業団指定
金融機関窓口にて納入。
金融機関窓口で納入した場合、企業団で入金が確認できるまでに２週間程度の期間を要する。

金融機関窓口で納入した場合、企業団で入金が確認できるまでに２週間程度の期間を要する。

◎納付書の発行について
企業団決裁後、速やかに発行する。

工事承認
申請書類の審査受付及び手数料の徴収をもって工事承認とする。

道路占用許可申請手続き◆申請書類作成◆道路管理者への申請

道路管理者及び所轄警察署による審査～許可
手数料の納入を確認できないものについては、工事未承認のため許可書
写しは引き渡し不可。

所轄警察署による審査～許可
許可を得たら許可書写しを企業団へ提出

材料購入
管工事組合又は他の管材業者より購入。
管工事組合で購入したもので当該工事の材料として適合証明書を発行されたものは材料検査合格品として取り扱う。
適合証明書は購入後企業団に正副提出するものとし、受領証明として副の証
明書に企業団受領印を押して返却する
ものとする。

道路使用許可申請「道路占用許可書写し」もしくは「道路工事実施協議同意書写し」を添えて所轄警察署へ申請

材料検査（もしくは管工事組合で指定材料購入）
企業団の指定する範囲で使用する材料について、企業団による検査が必要。
材料検査をおこなう場合は、事前に検査日等の調整が必要。

毎週水曜日までに審査済のものについて金曜日に申請。

道路占用許可書受領◆許可書の回収◆工事事業者への許可連絡・ 市道・町道の場合、占用申請から許可まで2週間程度の期間を要する。
・ 県道の場合、占用申請から許可まで１ヶ月程度の期間を要する。
・ 国道の場合、事前協議が必要となり、さらに占用申請から許可まで1週間程度の期間を要する。

分岐又は撤去工事立会予約
以下の条件を満たしたうえで給水係窓口で立会予約表に施工日を記入。
①給水加入金を納入したことの証明（領収書写しの提出。企業団が納入確認済のものについては不要。）②道路使用許可書写しの提出③材料検査に合格したことの証明、もしくは管工事組合発行の使用材料適合証
明書写しの提出※ 工事中止もしくは施工日の変更については、当日朝9 時までにその旨連絡しなければならない。

着

工

~ 5 ~

(1) 受付～承認
主に以下の項目について審査をおこなう。申請及び決裁に要する期間はおよそ１週間とする。ただし、申請書類などに不備や漏れがある場合については、それについての訂正または差替え提出から同様の期間を要することとなるため、工事着工までに十分な余裕を持って申請すること。
① 各記入項目の内容確認
申込者の情報、指定工事業者の情報、主任技術者の情報、既設給水管の状況、既得権の状況 など② 給水方式
直結式給水、受水槽式給水など③ 利害関係他人の土地の占用、私道の占用、支分の承諾、給水管の管理区分 など④ 給水管の口径及びメータの口径
使用形態、計画給水量、同時使用水量 など⑤ 企業団が指定している範囲の使用材料及び工法
使用材料、工法、接続方法など⑥ 設計図（平面図・立面図）
方位、縮尺、占用位置、既設管情報など(2) 道路占用許可申請～道路使用許可
指定給水装置工事事業者は、道路上に水道管を設置もしくは撤去する場合においては、道路占用許可申請書及び道路工事実施協議書、道路使用許可申請を作成し、このうち道路占用許可申請書並びに道路工事実施協議書に係る書類について
は、給水装置工事の申込書に添えて企業団へ提出すること。
また、道路占用許可及び道路工事実施協議に係る手続きについては、企業団がその委任を受けておこなうものとする。
申請については、手続きや書類に不備がなければ、工事を申請した週もしくはその翌週に企業団より各道路管理者へ申請するものとする。
道路占用許可を得た後は、企業団より道路工事実施協議書（同意済みのもの）の写しを指定給水装置工事事業者へ渡すこととするが、この場合、当該工事が企業団により承認されていることが必要となるため、当該工事に係る手数料が納入されていなければ、写しは引き渡すことができないものとする。
道路工事実施同意書の写しを受領した後は、指定給水装置工事事業者が所轄警察に道路使用許可の申請をおこない、工事の許可を得ること。

~ 6 ~(3) 納付書発行～納入
工事承認後、ただちに手数料及び給水加入金の納付書を作成する。工事承認の連絡などはおこなわないため、申請者は承認時期を事前に確認し、給水係窓口にて各納付書を受領すること。
納付書受領後はすみやかに納入するものとし、発行時に定められた納付期限を超える場合には事前に連絡すること。
特に手数料納入については、工事承認の条件となり、この後の全ての進捗にかかわるため、納付書受け取り後ただちに納入すること。
また、給水加入金納入についても工事着工の条件となるため、必ず着工前に納入すること。
(4) 材料購入及び材料検査
茨城県南水道企業団『給水装置工事設計及び施工基準』に規定した企業団が材料を指定する範囲については、企業団指定の材料であることを検査するものとする。
検査方法については以下の２通りがあるが、いずれの方法においても発注及び納入の際に主任技術者が承認材料の適合検査をおこなうこと。
材料検査に合格することは、工事着工の条件となるため、着工までに期間の余裕をもって申請すること。
① 企業団による材料検査
材料購入に際しては、主任技術者が納品時に企業団指定の材料であることを確認すること。
検査の申請については、事前に材料検査申請書に使用材料を記載したものを提出し、担当職員と協議のうえ検査日を決定する。企業団の検査に先立ち、主任技術者が自主検査をおこなったうえ、検査希望日の３営業日前までに提出しなければならない。
検査場所については、企業団事務所敷地内で担当職員に指定された場所で行うものとし、検査回数が原則１回とする。
また、検査日については、不適合と判断された場合の材料変更等を想定し、着工までに十分余裕を持って調整しなければならないものとする。
② 指定材料適合証明書による検査
管工事組合で材料を購入したものについては、購入の際に企業団指定材料である証明として承認材料適合証明書が発行されるので、その提出をもって材料検査に代わるものとする。
証明書の提出方法については、管工事組合で材料を購入した際、購入品が当該工事に使用するものであることを証明する「指定材料適合証明書（正・副）」が発行されるので、それを正・副ともに企業団に提出すること。
（正）は企業団保管とし、（副）は企業団確認印を押したものを返却するので適切に保管す

~ 7 ~

ること。
また、材料検査をおこなう場合と同様に公道分工事立会いの際に必要となるので、立会い予約の申込み前までに提出すること。立会いが必要ない内部工事については、着工前までに提出すること。
(5) 道路占用許可申請書・道路工実施事協議書の申請
国・県・市町が管理している道路や河川敷等の構造物の掘削及び占用について
は、給水装置工事の申込者が申請するものであるため、必要となる書類等については指定工事業者が作成することとなるが、各道路管理者との取り決めにより企業団がその申請書の提出については委任を受けその手続きをおこなうものとする。
なお、その占用許可申請に係る責務については、当該給水装置工事申請者である指定工事業者が負うものとする。
また、復旧方法や交通規制については、各道路管理者や所轄警察署の指示に従うこと。
申請から許可までには 1 ヶ月程度を要する場合もあるため、十分余裕をもって工事の申込みをおこなうこと。
(6) 道路使用許可申請書
道路占用許可及び道路工事実施協議書の同意が得られた後、企業団からその旨を当該指定工事業者へ通知する。指定工事業者は、企業団から道路占用許可書の写しを受領し、道路使用許可申請書にそれを添えて所轄警察署へ提出し、工事着工前に許可を得て施工時に許可書を携帯すること。
ただし、当該工事に係る手数料を納付したことを企業団が確認できない場合については、工事の承認前であることから、許可書写しは支給しないものとする。
(7) 公道掘削工事立会い予約
公道分工事の施工については、土・日・祝日等を除く企業団の営業日とすること。
ただし、道路管理者等の関係機関の指示によりやむを得ず夜間や企業団営業日以外に施工する場合においては、その理由や状況を鑑みて企業団の認めた場合においてのみ公道分の工事を施工できるものとする。
また、着工する条件として以下の全てに該当することが必要となるため、それらの取得に要する時間を考慮して申請すること。また、立会い希望日については、立会い申請日翌日以降とすること。
① 立会い予約表への記入
給水係窓口にて立会い予約表の施工予定日に必要事項を記入すること。ただし、希望日の件数が立会い可能件数の上限を超えている場合には、別途協議により立会日を決定すること。
また、電話やＦＡＸによる予約は受け付けないものとするが、予約した施工~ 8 ~日が変更及び中止の連絡については、電話での連絡でも良いものとする。ただし、この場合、予約日当日の 9：00 までに連絡しなければならないものとする。
② 給水加入金納入の証明
給水加入金の納付が給水の条件となるため、領収書の写しを提出すること。
ただし、企業団で納付の確認ができている場合は不要とする。
金融機関で納付した場合、企業団で納付の確認がとれるのに数週間かかるため、特に注意すること。
③ 道路使用許可書の写し
公道の掘削工事をおこなうには、警察署の道路使用許可が必要となるため、道路使用許可を得てその写しを提出すること。また、施工の際は常に持参しておかなければならないものとする。
④ 材料適合証明書もしくは材料検査済証明書
管工事組合で使用材料を購入した場合には材料適合証明書、その他の管材業者より購入した場合には主任技術者並びに企業団担当職員のおこなう材料検査に合格していなければならないものとする。材料検査をおこなう場合については、検査の申し出から予約、実検査まで期間を要するため、検査を必要とする場合には、着工までに余裕を持って申請すること。

~ 9 ~１-3．着工から引き渡しまで標準的な給水装置工事のフロー図（3）(着工～引き渡しまで)
着
仮復旧期間の現場管理※ 自然転圧期間は１ヶ月以上の適切な期間とし、道路管理者の示す基準を満たす期間とすること。

工

主任技術者に選任された「適切に作業を行うことができる技能を有する者」による。
◆道路掘削工事の場合は企業団職員の立会い◆配管工事施工◆仮復旧工事施工◆耐圧試験、水質検査等の各種試験の実施◆工事記録写真の撮影

本復旧工事

工事用に水道を使用する
場合には、仮設工事の申請をおこなう。
申請手続きについては、「標準的な仮設工事のフロー図」を参照。

掘削工事完了後、自然転圧期間をおいて施工。完了後、本復旧完了届に写真を添付して企業団へ届出。

竣

工

自主検査
★受水槽式給水における各戸検針契
約について
受水槽式給水の場合について、受水槽以下給水設備における各戸検針を希望する場合には、事前に担当部署である業務課業務係と協議をおこなう必要がある。
この場合、各戸検針契約の締結やそれに伴う必要書類の提出、中間検査等をおこなう必要があるため、担当部署の指示に従って手続きをおこなうこと。

指名された主任技術者による。
◆構造材質基準適合検査◆企業団指定範囲適合検査◆竣工図面の作成◆竣工書類準備・作成◆その他必要書類準備・作成

竣工届及び給水開始の届け出
竣工書類受理不備や誤り、基準を満たしていないと判断された場合
は、訂正等必要な修正等をおこなったうえで再度届出。

◆窓口で書類不備等を確認◆竣工書類控え(２部)に受領印押印◆水道メータ貸与（即日）◆水栓番号（お客様番号）付与

メータ貸与
不適と判断された場合は必要な手直し等をおこなったうえで再検査。

メータを貸与する日は月・水・金曜日とする。 メータを貸与する日であれば即日貸与する。

企業団による竣工検査
立会い検査が不要な工事立会い検査が必要な工事

立会い検査

引き渡し（給水開始）
その後の給水装置の維持管理方法等について説明のうえ、竣工書類控え(企業団受領印押印済のもの)を添えて施主（工事申込者）へ引き渡し。

以下の場合には、立会い検査をおこなうため、企業団検査員と日程調整等おこなうこと。
・受水槽式給水の場合
・その他企業団が必要と認めた場合~ 10 ~◆竣工書類検査◆竣工図検査◆工事記録写真検査◆現地検査 ※ 原則立会い不要(企業団指定範囲の構造等について)

(1) 断水工事
当該工事の工法その他の理由により断水が必要となる場合は、事前に断水範囲
や日時等について企業団と協議すること。また、断水範囲内の使用者等と断水日時について調整を行なった上で最終的な施工日時や断水広報の時期・方法について決定すること。
断水範囲内の使用者等に対しては、工事施工者の責任において、上記協議により決定した内容について徹底した説明、周知を行うこととし、それら使用者等からの承諾を得ること。
なお、断水範囲の確認や仕切弁の操作は企業団職員が行うため、事前の調査や確認に時間を要することから、十分な余裕を持って協議を行うこと。
(2) 公道分工事施工
必ず事前に公道分工事立会い予約を取ってから施工すること。天候不良その他の理由により工事を中止する場合は、工事施工予定日（立会い予約日）の当日 9：00 までに連絡すること。連絡しなかった場合については、あらためて公道分工
事立会い申請書を提出して立会いを予約すること。
また、事前調査により他の埋設物や構造物の管理者の立会いが必要となる場合
については、事前に立会いの調整をおこなうこと。
(3) 宅内工事
公道部分から水道メータの前後までの材料については、公道分工事と同様に管工事組合で使用材料を購入した場合には材料適合証明書、その他の管材業者より購入した場合には材料検査に合格したうえで材料検査済証明書を提出すること。
また、それ以降の使用材料については、茨城県南水道企業団『給水装置工事設
計及び施工基準

２-1．給水装置の構造及び材質

及び ２-2．性能基準適合

給水装置の使用』のとおり性能基準に適合したものを使用すること。
(4) 舗装本復旧工事
申請者である指定工事業者自らが施工もしくは発注により舗装業者が施工する。
陥没などが発生しないよう 2～3 ヶ月程度の自然転圧期間をおいてから施工すること。ただし、仮復旧部分が破損した場合や陥没した場合にはすみやかに補修工事をおこなうこと。
また、工事完了後は速やかに舗装工事完了届を企業団に提出し、検査を受けること。
(5) 主任技術者による検査
検査の内容については、茨城県南水道企業団『給水装置工事設計及び施工基準
14-1.主任技術者による検査項目』のとおりとなるので、主任技術者は計画・設計から竣工まで各検査項目について漏れなく確認すること。

~ 11 ~

(6) 竣工届提出
工事完了後、２週間以内に必要な添付書類を添えて竣工届を提出すること。
(7) 竣工届の受理
竣工届提出後、書類不備や不足がなければ提出後○○日以内にこれを受理することとするが、不備などがあった場合にはこの限りではない。
受理した際は、検査員からその旨指定工事業者に連絡するので竣工届受付証明書を受領する。
(8) 水栓番号（お客様番号）の発行
既設の水栓番号（お客様番号）がない給水装置については、竣工届受理後ただちに水栓番号（お客様番号）を発行する。ただし、給水装置工事の竣工時以外にも仮設工事申請があった場合についても発行するものとする。
(9) メータ出庫
竣工届受理された後、使用開始の届出があった場合には業務課業務係において量水器を出庫する。メータ出庫日は毎週「月・水・金」曜日とする。ただし、祝日等により出庫日が休日となった場合には、休日明けの最初の営業日についても出庫日とする。
また、仮設工事申請の際にも使用開始の届出があった場合、もしくは既設自家水道管への切り替え時の量水器出庫願いの届出があった際についても同様に量水器を出庫する。
ただし、いずれの場合についても企業団への届出後の承認がなければ出庫しないものとする。
(10) 引き渡し
引き渡しの際は、承認された給水装置工事竣工届の写しを申込書へ渡し、その後の給水装置の管理などについて十分な説明をおこなうこと。

~ 12 ~

２．給配水管設備工事の流れ
茨城県南水道企業団『給配水管設備工事の手引き』を参照。

~ 13 ~

３．仮設工事の流れ
仮設工事を行う場合には、当該工事に設置した仮設給水装置及びそれに係る筺類等について、工事完了後速やかに全て撤去しなければならないものとする。
主な手続きについては、以下に示す各項を参照しておこなうこと。
(1) 仮設工事申請
工事用に水を使用する場合には、仮設工事を申請すること。申請には以下の書類の提出が必要となる。
① 仮設工事申込書
必要事項を記入のうえ提出すること。その際、一般工事申込みの受付番号などが必要となるので注意すること。
② 開始届
仮設工事申込書に添付して給水係へ提出し、審査後の受付印が押されたもの
を業務係に提出すること。
(2) 仮設工事用メータ出庫
前項のとおり開始届を業務係に届け出た際、メータ未設置のものについてはメータを出庫する。メータ出庫日は毎週「月・水・金」曜日とする。ただし、祝日等により出庫日が休日となった場合には、休日明けの最初の営業日についても出庫日とする。
(3) 仮設給水装置撤去完了届
設置した仮設給水装置を工事完了後に撤去する場合には、撤去前及び撤去後の写真を添付して転居完了後速やかに仮設給水装置撤去完了届を提出すること。
ただし、撤去条件のものについては、撤去前に企業団担当者と施工日時や撤去方法等について協議しなければならないものとする。

~ 14 ~

４．自家水道設備や貯水槽水道から給水装置に切替える場合の注意点
自家水道設備や貯水槽水道を使用している場合で、新たに上水道の供給を受けようとする場合には、以下の各項に示した点に注意して調査～施工しなければならない。

４-1．事前調査
既設の自家水道設備や貯水槽水道設備が水道法で定める構造及び構造材質基準に適合していることを調査し、基準に適合しない場合や劣化が認められる場合には、既存設備の再利用はせず、構造及び材質基準に適合するよう配管布設替えや器具交換をおこなうこと。

４-2．構造及び材質再利用できる既存設備は、水道法に基づく構造及び材質基準に適合した認証品等でなければならない。そのため、適合を確認できないものや適合していないものについては、適合認証品等に取り替えなければならない。
また、配管については、事前に水圧試験をおこない、水漏れや破損、変形が生じていないことを確認すること。

４-3．クロスコネクションの防止
事前調査により、既存設備の配管系統を詳細に把握し、将来においてもクロスコネ
クションとならぬよう、配管位置を明確に分けるものとし、近接して布設せざるを得ない場合においては、管の明示等によりそれぞれの系統であることを確認できるようにすること。
自家水道設備を上水道と併用する場合には、自家水道系統と上水道系統は必ず切り離し、バルブ等による切替えはおこなわないこと。

４-4．水質検査
上水道への切り替え後は、水圧状況等により既設自家水道管内に付着していた砂や鉄分・マンガン等の水あかが剥離することを原因とする赤水・黒水等の濁水、異物排出が生じることが多くあります。そのため、管内洗浄作業を十分おこない、既存配管内に残留する着色成分や砂等を完全に排出するものとし、法に定める水質基準を満たしていることを確認すること。

５．各種書類の記入方法
指定給水装置工事事業者は、給水装置工事に係る書類について、申込者及び利害関係者に説明のうえ作成するものとする。
主な書類の記入方法については、次に示す各項を参考におこなうこと。

~ 15 ~

５-1．給水装置工事申込書【記入例】※両面あり（表面）
受付番号

取 龍

受 付 日

牛 利

給
茨城県南水道企業団 企業長
工 事 場 所

込

装

置

工

月

事

申

殿

既

日 水栓番号込

既設の水栓番号がある
場合には、その番号を記入すること。

199999

新

書

申 込 日

申込日は必ず記入する
こと。

〇〇〇

年 〇〇 月 〇〇 日
工事場所は住居表示にて記入すること。住居表
示のないものは、確定している範囲まで住居表示で記入し、（）書きで地番を記入すること。

龍ケ崎市長山１丁目５－２
住

申

水

年

所

取手市戸頭４丁目４－１

者 フリガナ
氏

ワカシバ

若柴

名

タロウ

0297
電話番号

太郎

（ 66 ）5131

工事申込者は給水装置の所有者もしくは所有者となる者（施主）。法人の場合は代表者名まで記入すること。（令和6年4月～押印不要）

私(申込者)は、次に掲げる事項を誓約したうえで給水装置工事を申し込みます。
(1)次の指定給水装置工事事業者を本工事に係る一切の代理人として選任します。
(2)本工事に係る利害関係人その他第三者から異議があった場合には、すべて申込者の責任において解決します。
(3)貴企業団により指定された工法及び構造、材料の基準に従って施工します。
(4)給水加入金及び手数料については、茨城県南水道企業団水道事業給水条例を契約の内容とすることに合意し申請します。

指給 水 装 置工事 申 請者定

指 定 給 水住装 置 工 事事
事
業
者代

業

電

話

番
者
表
番

号

第

所

牛久市栄町４丁目１９４

名

株式会社

県南水道店

者

代表取締役

水道

号

0297-66-5133

免状交付番号
給 水 装 置 工事
主任 技 術者氏
名
工 事 種 別新設 ・ 改

給 水 方 式直結 ・ 受水槽 ・ 併用式

使 用 形 態※()内に業態
等を記入す
ること。

□ 店
（

□ 二世帯住宅□ 集合住宅（設

管 □有

既 設 給 水 装置
□有の有
無既 設 給 水 装置
□有撤去 の 有無
竣 工 後 の□有
給 水 装 置）号

花子

999999水道

指定番号は給水係窓口のリストで確認。
※ 工事店番号ではないので注意すること。

号一郎
給 水 区 分 □専用 □共用 □私設消火栓 □先行引込
完 成予 定 日

舗

〇〇〇 年

〇〇 月

）

□ 公共施設
（

□ 事務所
（

）

□ 学校・教育施設
（
）

□ 工
（

□ 官公庁
（

）

□ 医療施設
（

□ その他
（

110 ㎥
□無

第

去

□ 一般住宅計 画 使 用 水量 １日最大
新

造 ・ 撤

999

給 水 方 式
の

切

替

□有

）

）

□ 福祉施設（介護老人福祉施設）

自 家 水 道

□無

〇〇 日

）
）
□無

栓 数

1

栓
栓

管 種

ＰＥＰ

□無

管 種

ＬＰ
ＨＩＶＰ

口 径

φ

20
25

㎜

栓 数

2
1

□無

管 種

ＬＰ

口 径

φ

20

㎜

栓 数

2

栓

管 種

ＨＩＶＰ
ＰＥＰ

φ

20
50

栓 数

1
1

栓

□無

口 径

口 径

50

φ

㎜

㎜

掘 削 範 囲 宅地内 ・ 公 道（国道・県道・市町道）・ 私 道 ・ その他（

水道技術管理者

課

長

課長補佐

係

~ 16 ~

長審

査受

水理計算もしくは実績により算出される一日最大給水量を記入すること。
一般家庭における使用水量の目安は下記のとおり。
●一般住宅1.0ｍ3/日●ワンルーム0.5ｍ3/日

既設の自家水道配管を給水装置に切替える場合は“有”にチェックして
ください。

）

会計担当

建築確認の建物用途等を参考にして誤りのない
よう記入すること。

場□有

既 設 配 管 切替

企業団に届け出ている
給水装置工事主任技術者のうち、当該工事に係る職務を行う者。

付

【記入例】※両面あり（裏面）

水理計算書

材料検査申請書

✔
□有

□無

□無

土地改良区土地使用同意書
写し

□有

✔
□無

✔
□有

□無

受水槽廃止届

□有

✔
□無

✔
□有

□無

スプリンクラー系統図

□有

✔
□無

□有

✔
□無

✔
□無

✔
□有

□有

各種許可関係書類
添 付 書 類 受水槽設置届
受水槽以下給水設備系統図
鉛給水管布設替依頼書

□有

✔
□無

その他
（

土地使用承諾書

）

✔
□有

□無

給水管支分承諾書□有✔
□無

給水装置工事の同意・承諾に
□有
係る誓約書

✔
□無

既得権変更・放棄承諾書

✔
□有

□無

✔
公図(仮換地図)・登記簿謄本 □有
同 意 ・ 承 諾書
誓 約 書
等 水道水の水質変化に係る器具□有設置についての確認書□無水量・水圧についての確認書 □有

✔
□無

✔
□無

直結給水方式についての誓約書 □有✔
□無三階直結式給水に係る誓約書 □有

✔
□無

✔
□無

飲用地下水との混合方式による受水槽式給水に係る誓約書

□有

✔
□無

既設自家水道(井戸)配管切替□有えに係る誓約書
その他□有（）

既設配管の材質確認書

□有

✔
□無

水質試験成績証明書

□有

✔
□無

受水 槽方 式
塗料の浸出性能基準適合証明書 □有から 直結 給水 方 式 へ の ライニングによる更正工事□有
切 り 替 え 施工状況報告書
給水装置切り替え後の水質等□有に係る誓約書✔
□無ライニングによる更正工事□有
施工時の施工計画書
浸出性能確認の水質試験成績
□有
証明書
その他
□有
（
）

✔
□無

※

企

✔
□無
✔
□無
業

団

記

入

新設分給水加入金㎜

栓

既 得 権 相 殺分 (撤 去)㎜

栓 （基準書に定められた
添付書類について、必要なものを申込書並びに設計図に添えて提出すること。また、添付
書類それぞれの『有・無』のチェック欄いず
れかにチェックを入れ
ること。

✔
□無

✔
□無
✔
□無

欄
円
㎥ ）

円

給水 加入 金
軽

減

措

置

等

円

差 引 給 水 加 入 金

㎜

栓

円

竣 工 後 既 得権
□有

□無

許 可 日

年

月

日 許可番号 第号

道 路 占 用 許可
申 請 先 国交省・茨城県・龍ケ崎市・取手市・牛久市・利根町・その他(
指 定 材 料
□適合証明書
適 合 検 査道 路 使 用
許
可
日

年

□材料検査
月

日

)

材 料 検 査 又 は
適 合 証 明確 認日

年

月

日

公 道 分 工 事
立
会
日

年

月

日

（備考）

企
項
工
事
申
請
手
数
料

業
目

団

納
金

付

金

額

納

専用栓･先行引込管

円

共 共
用
栓
用
共用給水装置以下の
栓 各 戸 給 水 装 置円
円

占用申請手数料

円

給

円

水

加

入 金

~ 17 ~

検
査
印
立
会
印

入

日

縮尺

１／2500品~ 18 ~

仕切弁筺

宅内用

宅内用砲金制水弁(左開) ※利根地区は右開止水栓筺

シールリンクﾞ式乙止水栓

埋設表示シート

明示ピン

防護用 鞘管

片落アダプター(ﾒｽﾈｼﾞ×ｵｽﾈｼﾞ)

フレキシブル継手φ30～(袋ﾅｯﾄ×PEP接合)※ 受水槽方式の場合には、別途受水槽以下系統図が必要。

他

Ｎ

φ20
φ20
φ13

φ20
φ20

φ20 L=600

φ20×60°

給 水 装 置 場所

１個
１組
１個

量
１個
１個
１個
3.4 ｍ
個
１個
個
１個
個
個
ｍ
１個
2.5 ｍ
１個
１組
基
組

龍ケ崎市長山１丁目５－２数

位置図は必ず北上とし、申請地を赤く囲んで申請地であることを明記する
こと。

図面作成例

形状寸法
DIP用φ150×20
φ20
φ20
φ20

※ ﾒｰﾀｰ接続部以外の袋ﾅｯﾄ接合部についてはﾒﾀﾙ入ﾊﾟｯｷﾝを使用すること。

の

受付番号

そ

砲金キャップメ ー タ ー 補助止水栓(逆止弁付/ﾎﾞｰﾙ式/伸縮機能付)
部 メーターボックス
置
設第一止 水栓部 フレキシブル継手～φ25(袋ﾅｯﾄ×袋ﾅｯﾄ)

管配ＰＥＰ用金属継手 メーター用

ＰＥＰ用金属継手 ロングベントﾞ

ＰＥＰ用金属継手 エルボ

ＰＥＰ(溶剤浸透防止被覆管)

ＰＥＰ用金属継手 回転式分止水栓用

密着コア ※金属管用

部

岐

名

方位

分

水道用サドル付分水栓

指定使用材料明細
区 分

申請地※1/2500以上の精度の図を使用すること

位置図

1.90

玄関

5.30

LDK

撤去

太郎

指定給水装置工 事 事 業 者

株式会社 県南水道店

緑の実線･･････自家水道既設管

若柴

青の破線･･････既設管、関連管※ 平面図及び立面図で明示できないものについては、詳細図を作成すること。

申 込 者

青の実線･･････配水管

黒の実線･･････家屋、地形※ 立面図の縮尺はフリーとすること。

布設もしくは撤去する給水管の屋外配管部については、管種・口径及び寸法を記載すること。

申請地内の全ての水道施設について記載すること。

既設VPφ13

申請地内の全ての水道施設について記載すること。

PEPφ20 Ｌ= 3.40

フレキシブル継手
φ20 Ｌ= 0.60

S=FREE

赤の破線･･････撤去管、残置管

HIVPφ20

D IPφ150

既設VPφ13 撤去

ﾛﾝｸﾞﾍﾞﾝﾄﾞ60°

立面図

設計図

※ 申請地内の既設給水装置（申請地内の他系統給水装置や自家水道配管設備等）についても全て記載すること。

16.00

8.00

2.20

Ｐ 井戸ポンプ

区画は省略せずに正しい寸法で記入すること。

平面図には必ず縮尺・方位を明記すること。

赤の実線･･････新設管、増設管

分水栓止め

HIVPφ13

7.90

洋室

ﾄｲﾚ

N

浴室

洋室

洋室

方位

※ 申請地の敷地については、道路境界及び隣地境界までの全ての範囲を記載するものとし、省略できないものとする。

1.20

和室

洋室

ﾄｲﾚ

洋室

１／ 300納戸

縮尺※ 平面図については、縮尺及び方位を明示することとし、原則北上で作図すること。

２Ｆ

平面図

平面図・立面図

５-2．給水装置工事設計図【記入例】

５-3．給水装置工事竣工届（竣工台帳）【記入例】※両面あり（表面）給 水 装 置 工 事 竣 工 届 ( 竣 工 台 帳 )茨城県南水道企業団 企業長
受 付 番 号取 龍
牛 利

工 事 場 所込

届

22100000

出日

水 栓 番 号

〇〇〇 年
既
新

〇〇 月

〇〇 日
受付番号と水栓番号
は申請手数料納付書等で確認し、記入すること。水栓番号が発行されていない場合は空欄とする。

199999龍ケ崎市長山１丁目５－２
住申殿

届出日は必ず記入すること。

所

取手市戸頭４丁目４－１

者 フリガナ氏

ワカシバ タロウ

若柴

名

太郎

（ 66 ）5131

指 定 番 号所
指 定 給 水住装 置 工 事事 業 者 名
業者代
表者
給 水 装 置事
工事 申 請者
電 話 番 号
給 水 装 置 工事 免 状 交 付 番 号
主任 技 術者氏✔
仮 設 工 事 □有
既 設 給 水 装置
✔
□有
の
有
無
竣 工 後 の✔
□有
給 水 装 置

□無

株式会社

県南水道店

代表取締役 水道 花子
0297-66-5133
第999999号
水道一郎

水 栓 番 号 発行 既設栓番有・仮設時発行・竣工時発行・発行なし

口 径

□無

第
999
号
牛久市栄町４丁目１９４

名

□無

0297

電話番号

φ 20 ㎜ 栓 数

2
1

25

管 種

ＨＩＶＰ
ＰＥＰ

栓

撤 去

✔
□有

□無

✔
取直し □有

□無

口 径

φ

25
50

㎜

栓 数

1
1

栓

✔
□有

□無

舗装本復旧完了届✔未 □ 無
□有 □

✔
□有

□無

使用開始（中止・廃止）届

✔
□有

□無

その他
□有
（
）
受水槽以下給水設備切替えに□有
受 水 槽 関 係 係る自主検査報告書
添 付 書 類
各戸検針契約関係書類□有✔
□無小簡易専用水道(簡易専用水道)布設工事届の写し
その他
（
）

✔
□有

□無

□有

✔
□無

工事記録写真
添 付 書 類 公図（仮換地図）

備

✔
□無
✔
□無

申込書同様、添付書類それぞれの『有・無』のチェック欄いず
れかにチェックを入れ
ること。

考

※
口径φ
口径φ
竣 工 後
口径φ
既 得 権
（算定式）

受 付 印

企

業

団

記

入

欄

㎜

栓 (

)

円

㎜

栓 (

)

円

㎜

栓 (

)

竣 工 検 査 日
年月日

ﾒ ｰ ﾀ ｰ
番
号

円

（備考）

水道技術管理者

課

長

課長補佐

~ 19 ~

係

長

検 査 員

受

水栓番号の発行の時期については、以下のとおり。
①既設栓番有既に給水を開始していた給水装置であり、既設の水栓番号があるもの。
②仮設時発行
過去に給水していたことのない給水装置だが、当該工事に係る仮設工事申請の際に水栓番号を発行しているもの。
③竣工時発行
これまで給水していな
い給水装置であり、本工事の竣工後に給水を開始するもの。
④発行なし
先行引込管及び共用栓
等の直接給水しないもの。

付

【記入例】※両面あり（裏面）
主任技術者による自主検査報告書
検査種別及び項目

検査☑

検査種別及び項目

指定された管種を使用している。

✔
□

指定された接合材や止水栓等の器具を使用している。
指定された基準に適合した構造になっている。
適切な機材により穿孔作業を行い、必要な防食、防汚処置を行なっている。
配管の口径、経路、構造等が適切である。

✔
□

所定の深さが確保されている。

✔
□

他の埋設物又は構造物との間隔を30㎝以上確保している。
明示テープや埋設表示シートにより管の明示を適切に行なっている。
浸透防止テープやスリーブ等を使用して管種により適切な防食、防汚処理を施し
ている。

✔
□

適切な接合が行われている。

✔
□

止水栓・仕切弁のスピンドルの位置が筺の中心にあり、傾きがない。

□

操作に支障がない。

□

筺類

沈下、傾きがなく地表面と同じ高さであ
る。

□

明示ピン

適切な位置に明示ピンを設置している。

✔
□

性能基準適合品を使用している。

✔
□

配管の口径、経路、構造等が適切である。
他の埋設物又は構造物との間隔を30㎝以上確保している。

✔
□

クロスコネクションでない。

✔
□

配水管の水圧に影響を及ぼすおそれのあるポンプ等に直接連結していない。
逆流防止のために必要な処置をとっている。

✔
□

適切な接合が行われている。

✔
□

基準の範囲内で操作に支障がない位置に設置している。
前面道路から直角の向きに設置している。
止水栓・仕切弁のスピンドルの位置が筺の中心にあり、傾きがない。

✔
□

口径は分岐口径と同一である。

✔
□

基準の範囲内で検針業務に支障がない場
所に設置されている。
ﾒｰﾀｰ及び補助止水栓は、逆付け、片寄りがなく水平に取付けられている。

✔
□

交換作業等維持管理上の支障がない。

✔
□

メーターボックスの蓋裏面の表示板に必要事項を明示している。
沈下、傾きがなく地表面と同じ高さである。
既設自家水道管の使用に先立ち、構造及び材質が給水装置としての性能基準を満たしていることを確認している。

✔
□

使用材料

性能基準適合品を使用している。

✔ 工事記録写真□

接合

適切な接合が行われている。

✔
□

吐水口と越流面等との位置が適切である。
全ての給水用具が当該系統の水道メー
ターを経由している。
給水用具の吐水量、動作状態などが適切である。
現地水圧下での作動に適した給水用具を設置している。

✔ その他特記事項□

規定の水圧による耐圧試験で、漏水及び抜けなどがない。

✔
□

管種
指定範囲 給水器具
構造
分岐

配管

公道工事
接合

仕切弁

配管

接合

宅内工事
敷地内第一止水栓
もしくは仕切弁メーター

筺類
既設自家水道管の使用

吐水口空間の測定
給水用具

機能検査

耐圧試験

検査の内容

受水槽設置届

✔
□

汚染防止

✔
□

吐水口空間の測定✔
□

受水槽

水撃作用の防止
ストレーナ✔
□

緊急時連絡先✔
□給水装置の保護

水質

撤去工事

仮復旧
路面復旧
本復旧

✔
□
基本事項

✔
□
案内図

✔
□

✔
□

竣工図

平面図

✔
□

✔
□
✔
□

オフセット図

立面図

検査の内容

検査☑

5ｍ3 以上の受水槽を設置する場合に、小簡易水道（5ｍ3 以上）又は簡易専用水道（10ｍ3 を超える）設置が届出してある。

✔
□

水槽内の水が汚染されぬよう適切な構造としている。
吐水口と越流面等との位置が適切である。
給水遮断時の水撃作用の発生を防止できる構造としている。
適切な位置にストレーナを設置しており、定水位弁その他の器具の故障を防止
している。

✔
□

✔
□
✔
□
✔
□

住民等が確認しやすい場所に標示板を設
置し、緊急時連絡先として管理者・契約
設備業者等の連絡先を明示している。

✔
□

水の汚染、破壊、侵食、凍結等を防止するための適切な処置がなされている。

✔
□

ＤＰＤ法による検査の結果、0.1 mg/ ℓ以上の遊離残留塩素が検出される。
色、濁り、臭い、味等に異常がないことを確認している。
給水装置を撤去する場合には、分岐から給水装置末端の給水用具まで全てが撤去されている。
陥没、沈下等が発生しないよう規定どおり入念に締固めしており、道路占用許可
条件のとおり仮復旧している。
適切な自然転圧期間をおいて道路占用許可条件のとおり本復旧している。
支給された指定の用紙を使用しており、貼付け等はしていない。
必要事項が全て記入されており、記載に漏れがない。
現地状況と平面図、立面図、使用材料明細が全て整合している。
標記方法や図示記号が企業団の基準に適合している。
適切な縮尺で方位は北上の地図となっている。
工事個所及びその区画が確認できるよう、目標物等の記載があり、工事場所が正しく図示されている。

✔
□

方位や縮尺が記載されている。

✔
□

管種・口径、寸法等、記載事項に漏れがない。
敷地全体が記載されており、建物の位置や構造が正しく記載されている。
竣工図に明示した寸法値と記入した配管
延長、現地の配管延長がそれぞれ整合している。
給水装置に付属する各給水用具の設置位置について、竣工図と現地設置状況が整合している。
分岐部、宅地内第一止水栓(もしくは仕切弁) 設置位置、メーター設置位置のオ
フセットが正しく計測されており、竣工図に記載した数値と整合している。
管種・口径、寸法等、記載事項に漏れがない。
指定された箇所の写真が撮影されている。
メジャー等の計測器具全体及び数値を確
認できる。

✔
□

✔
□
✔
□
✔
□

✔
□
✔
□
✔
□

✔
□
✔
□
✔
□
✔
□

✔
□
✔
□
✔
□
✔
□
✔
□
✔
□

✔
□
□

✔
□
✔
□

✔
□

当該工事に関連する項目については、主任技術者に
茨城県南水道企業団 給水装置工事設計及び施工基準に基づいて、上記の項よる検査をおこなったうえ
目につき検査を行なった結果、適正であることを確認いたしましたので報告致します。
合格したものについては
給水装置工事主任技術者 氏名~ 20 ~

水道 一郎

チェックを入れること。
不適と判断されるものについては、適合するよう手直しなどを行い、全ての関連
項目について合格し、チェックしたのちに竣工の届出を行うこと。

位置図

縮尺

１／ 2500

品~ 21 ~

仕切弁筺

宅内用

宅内用砲金制水弁(左開) ※利根地区は右開止水栓筺

シールリンクﾞ式乙止水栓

埋設表示シート

明示ピン

防護用 鞘管

片落アダプター(ﾒｽﾈｼﾞ×ｵｽﾈｼﾞ)

フレキシブル継手φ30～(袋ﾅｯﾄ×PEP接合)

ＰＥＰ用金属継手 メーター用

他

Ｎ

φ20
φ13･20兼用
φ13

φ20
φ100×H450

φ20 L=600

φ20×90°22100000

給 水 装 置 場所

１個
１組
１個

量
１個
１個
１個
3.9 ｍ
個
１個
個
１個
個
個
ｍ
１個
2.5 ｍ
１個
１組
基
組

龍ケ崎市長山１丁目５－２

数

図面作成例
(戸建住宅)

形状寸法
DIP用φ150×20
φ20
φ20
φ20

※ ﾒｰﾀｰ接続部以外の袋ﾅｯﾄ接合部についてはﾒﾀﾙ入ﾊﾟｯｷﾝを使用すること。

の

受付番号

そ

砲金キャップメ ー タ ー 補助止水栓(逆止弁付/ﾎﾞｰﾙ式/伸縮機能付)
部 メーターボックス
置
設第一止 水栓部 フレキシブル継手～φ25(袋ﾅｯﾄ×袋ﾅｯﾄ)

管ＰＥＰ用金属継手 ロングベントﾞ

ＰＥＰ用金属継手 エルボ

ＰＥＰ(溶剤浸透防止被覆管)

ＰＥＰ用金属継手 回転式分止水栓用

密着コア ※金属管用

配

名

部

岐

方位

分

水道用サドル付分水栓

指定使用材料明細
区 分

申請地※1/2500以上の精度の図を使用すること

縮尺

1.90

玄関

ﾄｲﾚ

N

5.30

LDK

浴室

洋室

洋室

撤去

1.50

若柴

太郎

指定給水装置工 事 事 業 者

株式会社 県南水道店

緑の実線･･････自家水道既設管

申 込 者

青の破線･･････既設管、関連管※ 平面図及び立面図で明示できないものについては、詳細図を作成すること。

黒の実線･･････家屋、地形

止水栓①オフセット

10.60

2.00

青の実線･･････配水管

1.00

S=FREE
止水栓②オフセット

オフセット図※ 立面図の縮尺はフリーとすること。

布設もしくは撤去する給水管の屋外配管部については、管種・口径及び寸法を記載すること。

既設VPφ13

申請地内の全ての水道施設について記載すること。

PEPφ20 Ｌ= 3.90

申請地内の全ての水道施設について記載すること。

申請地内の全ての水道施設について記載すること。

S=FREE

フレキシブル継手
φ20 Ｌ= 0.60

立面図

赤の破線･･････撤去管、残置管

止水栓②

D IPφ150

既設VPφ13 撤去

ﾛﾝｸﾞﾍﾞﾝﾄﾞ90°

竣工図※ 申請地内の既設給水装置（申請地内の他系統給水装置や自家水道配管設備等）についても全て記載すること。

止水栓①
3.50

16.00

HIVPφ20

8.00

2.20

Ｐ 井戸ポンプ

申請地内に自家水道設備がある場合には、配管経路等を明記すること。

配水管から分岐した場合には、配水管の管種口径を明記すること。

平面図には必ず縮尺・方位を明記すること。

赤の実線･･････新設管、増設管

キャップ止HIVPφ13

7.90

洋室

洋室

ﾄｲﾚ

方位

※ 申請地の敷地については、道路境界及び隣地境界までの全ての範囲を記載するものとし、省略できないものとする。

1.20

和室

洋室

納戸

１／ 300※ 平面図については、縮尺及び方位を明示することとし、原則北上で作図すること。

１Ｆ

区画は省略せずに正しい寸法で記入すること。

２Ｆ

平面図

平面図・立面図

５-4．給水装置工事竣工図【記入例１】

位置図

縮尺

１／ 2500

品~ 22 ~

仕切弁筺

宅内用

宅内用砲金制水弁(左開) ※利根地区は右開止水栓筺

シールリンクﾞ式乙止水栓

埋設表示シート

明示ピン

防護用 鞘管

片落アダプター(ﾒｽﾈｼﾞ×ｵｽﾈｼﾞ)

フレキシブル継手φ30～(袋ﾅｯﾄ×PEP接合)

他

φ20
φ100×H450
φ30
φ30

φ30×60°

φ30
φ30

形状寸法
HPPE用φ100×30

22111111

給 水 装 置 場所

数

1.00

1.00

0. 40

0. 20

0. 40

5.00

3.70

S=FREEHI V Pφ 30
Ｌ ＝ 14.40

若柴太郎

指定給水装置工 事 事 業 者

株式会社 県南水道店

緑の実線･･････自家水道既設管

申 込 者

青の破線･･････既設管、関連管※ 平面図及び立面図で明示できないものについては、詳細図を作成すること。

黒の実線･･････家屋、地形

1.00

オフセット図PEPφ30 Ｌ= 2.20

1.00

HIVPφ20101+0. 200. 20

HIVPφ20201

0. 40+0. 20青の実線･･････配水管0.60

HPPEφ100

2.70

0. 40

S=FREEHIVPφ20102+0. 200. 20

HIVPφ20202

ﾛﾝｸﾞﾍﾞﾝﾄﾞ60°

1.00

0. 20

+0. 20立面図

竣工図※ 立面図の縮尺はフリーとすること。

1.60

5.00

3.70

主配管及び各戸の止水栓まで記載すること。

区画は省略せずに正しい寸法で記入すること。

平面図には必ず縮尺・方位を明記すること。

赤の破線･･････撤去管、残置管

HIVPφ30

2.70

101

φ20 L =0.60

201

N※ 申請地内の既設給水装置（申請地内の他系統給水装置や自家水道配管設備等）についても全て記載すること。

1.00
1.00

102

方位

赤の実線･･････新設管、増設管Ｄ

202

１／ 200※ 申請地の敷地については、道路境界及び隣地境界までの全ての範囲を記載するものとし、省略できないものとする。

１Ｆ

２Ｆ

平面図

縮尺

※ 平面図については、縮尺及び方位を明示することとし、原則北上で作図すること。

（共用栓）

個
組

量
１個
個
１個
2.2 ｍ
個
１個
個
個
個
個
ｍ
１個
1.0 ｍ
４個
４組
２基
２組

龍ケ崎市長山１丁目５－２※ ﾒｰﾀｰ接続部以外の袋ﾅｯﾄ接合部についてはﾒﾀﾙ入ﾊﾟｯｷﾝを使用すること。

の

受付番号

そ

メ ー タ ー 補助止水栓(逆止弁付/ﾎﾞｰﾙ式/伸縮機能付)
部 メーターボックス
置
設第一止 水栓部 フレキシブル継手～φ25(袋ﾅｯﾄ×袋ﾅｯﾄ)

管配ＰＥＰ用金属継手 メーター用

ＰＥＰ用金属継手 ロングベントﾞ

ＰＥＰ用金属継手 エルボ

ＰＥＰ(溶剤浸透防止被覆管)

ＰＥＰ用金属継手 回転式分止水栓用

密着コア ※金属管用

部

岐

名

Ｎ

平面図・立面図
図面作成例(集合住宅･共用栓）
方位分

水道用サドル付分水栓

指定使用材料明細
区 分

申請地※1/2500以上の精度の図を使用すること【記入例２】

位置図

縮尺

１／ 2500

品~ 23 ~

仕切弁筺

宅内用

宅内用砲金制水弁(左開) ※利根地区は右開止水栓筺

シールリンクﾞ式乙止水栓

埋設表示シート

明示ピン

防護用 鞘管

片落アダプター(ﾒｽﾈｼﾞ×ｵｽﾈｼﾞ)

フレキシブル継手φ30～(袋ﾅｯﾄ×PEP接合)

ＰＥＰ用金属継手 メーター用

他

φ20
φ13･20兼用

形状寸法22111112

給 水 装 置 場所

数

量
個
個
個
ｍ
個
個
個
個
個
個
ｍ
個
ｍ
個
組
基
組

N

ﾄｲﾚ

太郎

指定給水装置工 事 事 業 者

株式会社 県南水道店

緑の実線･･････自家水道既設管

若柴

青の破線･･････既設管、関連管※ 平面図及び立面図で明示できないものについては、詳細図を作成すること。

申 込 者

青の実線･･････配水管

黒の実線･･････家屋、地形

HIVPφ20 L =0.80

S=FREE※ 立面図の縮尺はフリーとすること。

HIVPφ20立面図

竣工図

赤の破線･･････撤去管、残置管

各戸の止水栓については
オフセット図不要。

区画は省略せずに正しい寸法で記入すること。

共用栓下流側の管種は企業団の指定範囲外となるため、国の定める基準に適合した材質であれば使用可能。
ただし、止水栓やメータ回りの構造は企業団の基準に従うこと。

平面図には必ず縮尺・方位を明記すること。

※ 申請地内の既設給水装置（申請地内の他系統給水装置や自家水道配管設備等）についても全て記載すること。

0.50

押入れ

玄関

LDK

101

方位

赤の実線･･････新設管、増設管

１Ｆ

２Ｆ

１／ 200※ 申請地の敷地については、道路境界及び隣地境界までの全ての範囲を記載するものとし、省略できないものとする。

平面図

縮尺

※ 平面図については、縮尺及び方位を明示することとし、原則北上で作図すること。

（101号室）１個１組

龍ケ崎市長山１丁目５－２※ ﾒｰﾀｰ接続部以外の袋ﾅｯﾄ接合部についてはﾒﾀﾙ入ﾊﾟｯｷﾝを使用すること。

の

受付番号

そ

メ ー タ ー 補助止水栓(逆止弁付/ﾎﾞｰﾙ式/伸縮機能付)
部 メーターボックス
置
設第一止 水栓部 フレキシブル継手～φ25(袋ﾅｯﾄ×袋ﾅｯﾄ)

管配ＰＥＰ用金属継手 ロングベントﾞ

ＰＥＰ用金属継手 エルボ

ＰＥＰ(溶剤浸透防止被覆管)

ＰＥＰ用金属継手 回転式分止水栓用

密着コア ※金属管用

部

岐

名

Ｎ

平面図・立面図
図面作成例(集合住宅･各戸水栓）
方位分

水道用サドル付分水栓

指定使用材料明細
区 分

申請地※1/2500以上の精度の図を使用すること【記入例３】

位置図

縮尺

１／ 2500

品~ 24 ~

仕切弁筺

宅内用

宅内用砲金制水弁(左開) ※利根地区は右開止水栓筺

シールリンクﾞ式乙止水栓

埋設表示シート

明示ピン

防護用 鞘管

片落アダプター(ﾒｽﾈｼﾞ×ｵｽﾈｼﾞ)

フレキシブル継手φ30～(袋ﾅｯﾄ×PEP接合)

ＰＥＰ用金属継手 メーター用※ 受水槽方式の場合には、別途受水槽以下系統図が必要。

他

１個

φ30用

ステンレス製Ｙストレーナ

22122222

給 水 装 置 場所

龍ケ崎市長山１丁目５－２※ ﾒｰﾀｰ接続部以外の袋ﾅｯﾄ接合部についてはﾒﾀﾙ入ﾊﾟｯｷﾝを使用すること。

の

受付番号

そ

主弁・副弁式（電磁弁）
２個

定水位弁
φ30

個
組

量
個
個
個
ｍ
個
個
個
個
個
個
ｍ
個
ｍ
個
組
基
組

ステンレス製フレキシブル継手

数

１組

形状寸法

φ30

メ ー タ ー 補助止水栓(逆止弁付/ﾎﾞｰﾙ式/伸縮機能付)
部 メーターボックス
置
設第一止 水栓部 フレキシブル継手～φ25(袋ﾅｯﾄ×袋ﾅｯﾄ)

管配ＰＥＰ用金属継手 ロングベントﾞ

ＰＥＰ用金属継手 エルボ

ＰＥＰ(溶剤浸透防止被覆管)

ＰＥＰ用金属継手 回転式分止水栓用

密着コア ※金属管用

部

岐

名

Ｎ

縮尺
N

2.10

1.00

PEPφ30

1.6

25.00

1.40

0.50
0.50

HIV P伸縮継手

SV

SGP-VBφ30

HIVPφ30

Ｙｽﾄﾚｰﾅ1.40

ﾌ ﾚｷｼﾌﾞﾙ継手φ30

太郎

指定給水装置工 事 事 業 者

株式会社 県南水道店

緑の実線･･････自家水道既設管

若柴

青の破線･･････既設管、関連管※ 平面図及び立面図で明示できないものについては、詳細図を作成すること。

申 込 者

青の実線･･････配水管※ 立面図の縮尺はフリーとすること。

黒の実線･･････家屋、地形※ 受水槽以下給水設備については、別紙系統図に記載。

設計図、竣工図に記載するのは受水槽吐水口までの配管及び受水槽の構造とする。
受水槽以下給水設備については、別紙系統図（参考図）を提出すること。

定水位弁については、製造者名及び型式を明記すること。

○○社製○○○○

定水位弁(電磁弁式)

1.00

受水槽容量：5.0ｍ3
有効容量 ：4.0ｍ3

1.60

S=FREE

副弁ﾎﾞｰﾙﾀｯﾌﾟ

立面図

赤の破線･･････撤去管、残置管

SGP-VBφ30

受水槽の実容量及び有効容量について明記
すること。

竣工図

※ 申請地内の既設給水装置（申請地内の他系統給水装置や自家水道配管設備等）についても全て記載すること。

25.00

0.50
1.40

受水槽

区画は省略せずに正しい寸法で記入すること。

平面図には必ず縮尺・方位を明記すること。

赤の実線･･････新設管、増設管

HIVP φ30

方位※ 申請地の敷地については、道路境界及び隣地境界までの全ての範囲を記載するものとし、省略できないものとする。

１／ 200※ 平面図については、縮尺及び方位を明示することとし、原則北上で作図すること。

受水槽式給水の場合においては、定水位弁、伸縮可撓継手、ストレーナの明細について明記すること。

平面図

平面図・立面図
図面作成例(受水槽方式･共用栓以下）
方位分

水道用サドル付分水栓

指定使用材料明細
区 分

申請地※1/2500以上の精度の図を使用すること【記入例４】

５-5．仮設工事申込書（兼設計書）
【記入例】
受付番号

取 龍
牛 利

受 付 日

年

月

日 水栓番号既新

既設の水栓番号がある
場合には、その番号を記入すること。

仮 設 工 事 申 込 書 ( 兼 設 計 書 )茨城県南水道企業団 企業長
工 事 場 所

込

申 込 日

所

氏

ワカシバ

名

若柴

タロウ

（ 66 ）5131

指 定 番 号所
指 定 給 水住装 置 工 事事 業 者 名
業者代
表者
給 水 装 置事
工事 申 請者
電 話 番 号
給 水 装 置 工事 免 状 交 付 番 号
主任 技 術者氏
使 用 目 的 □工事用水

名

〇〇〇

第
999
号
牛久市栄町４丁目１９４

株式会社

工事申込者は給水装置の所有者もしくは所有者となる者（施主）。法人の場合は代表者名まで記入すること。（令和6年４月～押印不要）

県南水道店

代表取締役 水道 花子
0297-66-5133
第999999号
水道

一郎□その他臨時用(

完 了 後 の 給水
□本設給水装置へ切替
装 置 の 取 扱い

0297

電話番号

太郎

)

撤 去 条 件 □有(要事前承認)□仮設給水装置撤去

年 〇〇 月 〇〇 日 ～メ ー タ ー 出庫 □有

〇〇〇

（備考）

年 〇〇 月 〇〇 日

使用目的を明記。
仮設給水装置は企業団の検査を経ていないものであるため、臨時的で限定された用途としなければ
ならない。

□無

□無
※ 最大１年間撤去完了後の届出日まで定められた期間内に全ての給水装置を撤去することを条件に企業団の承認を得て給水加入金の納付を免除されている場合には、“有”を選択。それ以外については“無”
を選択。

位置図
位置図

【誓約事項】
仮設工事施工に当り、以下の事項について誓約いたします。

申請地

1.本設工事竣工と同時に本設給水装置へ切り替える場合には、本設工事着工
前に給水装置工事の申請をおこない、承認を得てから施工します。
2.本工事にて設置する仮設給水装置については、本申込書にて申告した用途
以外では使用いたしません。
3.使用の目的とする工事が完了した時は、速やかに撤去もしくは本設給水装置への切り替え手続きをおこないます。
4.本申込書で申告した使用予定期間内に、仮設給水装置撤去又は本設給水装置への切り替え手続きを完了します。やむを得ず使用期間の延長が生じる場合には、事前にその旨報告のうえ承認を得るものとします。
5.手数料については、茨城県南水道企業団水道事業給水条例を契約の内容とすることに合意し申請します。

仮設給水の使用目的となる工事等が完了した後の仮設給水装置の取扱いについて、該当するいずれかの項目にチェックを入れること。

上記に示した事項を十分理解したうえで本申込みをおこない、誓約事項に違反した場合には、企業団の指示又は処分に従います。

※
□有

□無

企

業

許 可 日

団
年

記

入

月

欄
日 許可番号 第号

道 路 占 用 許可
申 請 先 国交省・茨城県・龍ケ崎市・取手市・牛久市・利根町・その他(
道 路 使 用
許
可
日

項

企 業
目

年

団
金

納 付
額

工事申 請手 数料

１，０００ 円

占用申 請手 数料円)

立
公 道 分 工 事
日
年
月
日 会
立
会
日
印
上記は仮設給水装置撤去条件(分水止め)による加入金免除を受ける場合。

月

金
納

入

日

申込日は必ず記入すること。
工事場所は住居表示にて記入すること。住居表
示のないものは、確定している範囲まで住居表示で記入し、（）書きで地番を記入すること。

取手市戸頭４丁目４－１

者 フリガナ使 用 予 定 期間〇〇〇 年 〇〇 月 〇〇 日

龍ケ崎市長山１丁目５－２
住申殿

水道技術管理者課

長 課長補佐 係~ 25 ~

長 会計担当 審査･受付

最大１年間の範囲内で使用予定期間を明記。
必ず使用予定期間内に仮設給水装置の撤去もし
くは本設給水装置への切替申請をおこなわなければならない。

立面図

指S=FREE

区
分

分
岐

部

定 使 用
品 名

材

料 明 細
形状寸法

水道用ｻﾄﾞﾙ付分水栓
密着ｺｱ ※金属管用
PEP継手回転式分止水栓用
PEP(溶剤浸透防止管)
PEP用継手ｴﾙﾎﾞ

フレキシブル継手
φ25×φ20 Ｌ= 0.60

配管部 PEP用継手ﾛﾝｸﾞﾍﾞﾝﾄﾞ
PEP用継手ﾒｰﾀｰ用
ﾌﾚｷｼﾌﾞﾙ継手

φ25×φ20 L=600

片落ｱﾀﾞﾌﾟﾀｰ
ｼｰﾙﾘﾝｸﾞ式乙止水栓

PEPφ25止水栓筺
第 一 止 水 栓 砲金制水弁(左開)※利根地区は右開仕切弁筺 宅内用
補助止水栓(逆止弁付/ﾎﾞｰ
メ ー タ ーﾙ式/伸縮機能付)設
置部
ﾒｰﾀｰﾎﾞｯｸｽ
そ

の

他

N
平面図

縮尺

１／ 150

方位

0.80
0.50

~ 26 ~

数

量
個
個
個
ｍ
個
個
個
１ 個
個
個
組
基
組

φ20

１ 個

φ13･20兼用

１ 組

５-6．水道給水（開始・休止・廃止・名変）届【記入例１】※ 裏表両面印刷とすること
使用を開始する場合は“開始”、使用を中止する場合は“休止”、給水装置を全て撤去した場合には〇〇〇 年 〇〇 月 〇〇 日 “廃止”を〇で囲む。

水道給水 (開始･休止･廃止･名変) 届
茨城県南水道企業団企業長 殿

用途：一般の場合

（

専用

・

共用

専用栓の場合は“専用”、アパート等の共用栓以下の場合は“共用”を〇で囲む。

）

届出年月日及び実施年月日は必ず記入すること。

茨城県南水道企業団水道事業給水条例並びに同条例施行規則が契約の内容となることに承諾し次のとおり届出ます。
お

客

様

番

号

ブロック番号

区

９９９９９９

分

新設

契

約

年

年

既設

月

日

月

実

施

年

月

日

〇〇〇 年〇〇月 〇〇日

日

方書

龍ケ崎市長山１丁目５－２

所在地

住所〒 〇〇〇-〇〇

方書龍ケ崎市長山１丁目５－２
使用者

ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名

ワカシバ

タロウ

電

若 柴

太 郎

0297（66）5131

住所〒〇〇〇-〇〇

話

番

号

個

人

ｺ

ｰ

ﾄﾞ

所在地と使用者の住所は、必ず同一とすること。

方書

龍ケ崎市長山１丁目５－２

所有者

ワカシバ

タロウ

電

若

太

0297（66）5131

ﾌﾘｶﾞﾅ(給水装置) 氏名

柴郎

住所〒 〇〇〇-〇〇

話

番

号

個

人

ｺ

ｰ

ﾄﾞ

使用者と所有者は必ず同一者とすること。ただし、納付書送付先
及び料金支払人についてはこの限りではない。

方書

龍ケ崎市長山１丁目５－２
納付書送付先 ﾌﾘｶﾞﾅ(料金支払人) 氏名

代理人

ワカシバ

タロウ

電

若

太

0297（66）5131

柴

郎

話

住所〒

方書

ﾌﾘｶﾞﾅ

電

既にお客様番号(水栓番号)が発行されているものについては、必ずお客様番号欄に当該番号を記入
し、区分については“既設”を〇で囲む。
当該届で新たにお客様番号(水栓番号)を発行する場合には、お客様番号欄は空欄とし、区分については“新設”を〇で囲む。

番

話

号

番

号

個

個

人

人

ｺ

ｺ

ｰ

ｰ

ﾄﾞ

所有者が給水区域外に居住している場合には、届け出に際して代理人が必要となる。代理人は給水区域内に居住している者か、もしくは工事申請をおこなう指定工事事業者でなければならない。

ﾄﾞ

氏名
料金（用途）

メーター口径

メーター番号

検 満 年 月

設

1一般

1 2臨時
20 mm Ａ99-999
上
使用区分
使用人数
種
1
水
道
1家事 4団体 7共用
1 一般住宅2 集合住宅項
4 2営業 5娯楽 8私設 3 店舗
目
人 3浴場 6臨時
受水槽

1

2 無

汚

水

1

下
水
道
項
目

1 有

使

有効容量

0.6 ㎥
の

種

別

3その他(
水

の

)
区

年

月

日

1

7 学校
13 公衆浴場
8 医療施設9 福祉施設10 宿泊施設
11 工場
12 娯楽施設

2 無 （
算

下水区分

算定区分

旧メーター最終検針

区

指針

旧メーター前回検針

旧ﾒｰﾀー使用水量Ａ
今回検針

分

㎥
指針

前回検針

井戸指針

指針

㎥

3井戸水
)
停止年月日

年

指定給水装置工事事業者（事業者番号

月

使 用 水 量

日

）

Ｂ

㎥

使用水量合計 Ａ＋Ｂ

所

事業者名

井戸指針

㎥

停止方法（乙 ・ 丙 ・撤去）
住

井戸指針

㎥

2上水道･井戸水併用
4その他(

下水番号

井戸指針

指針

1上水道

2

処理区分

㎥

㎥より開始)
定

茨城県牛久市栄町４丁目１９４

上 水 道 料 金株式会社 県南水道店
代表取締役 水道花子℡：0297（66）5133

TEL
龍 ･

取 ･

入力ﾁｪｯｸ

牛 ･利

ﾃﾞｰﾀ入力令和４ 年度

受付番号

下水道使用 料金

第19999999
課 長

課長補佐

係 長

~ 27 ~係 員

既にメーターが出庫されて設置されている場合には、当該メー
ター番号と届出日当日の指針を記入する。
検定満期は記入不要とする。
㎥
設置年月日については、新たに設置する場合もしくは既設メータ㎥ を撤去した場合には必ず記入し、それ以外の場合には空欄とする。
料金（用途）が“１（一般）”㎥の場合は、使用区分、種別についても該当する番号を記入する。使㎥ 用区分、種別が不明な場合は、担当課にて確認する。料金（用途）㎥ が“２（臨時）”の場合は、使用区分、種別は空欄とする。
受水槽は有無を番号で記入する。
㎥
受水槽方式の場合には、必ず受水槽の有効容量を記入する。
その他、使用人数や下水道使用に係る情報については、確認でき円 ている範囲で記入する。
円

料 金 精 算 額号

料金（用途）は該当する番号

針

125 ㎥ “１”）を記入する。

取外

1

別

1 有

分

指

㎥ （臨時用は“２”、臨時用以外は井戸水用メーターの設置有無

1一般用 2営業用
用

4 事務所
5 官公署
6 公共施設

置

取付

円
メーター出庫給水係

給水装置工事に係る使用開始・休止・廃止・名変届は、必ず指定
給水装置工事事業者が申請することとなるため、届け出をおこなう
指定給水装置工事事業者情報を記入すること。
また、給水装置工事に関わる届
け出の場合には、工事情報を記入すること。

○ 使用者附近図（目標を記入のこと）
案内図(位置図)は必ず北を上にして明確に記入することとし、縮尺は1/2500以上の精度の地図を使用すること。
また、住所・隣接建物名・目標となる構造物の名称等が確認できるものとし、申請地の敷地全体を赤線で囲んだうえ枠内に斜線を引き、引出し線により「申請箇所」と明示すること。

申請箇所

北を上にして建物の玄関の位置、敷地内の止水栓、メータの設置位置を明示すること。

○ メーター位置図北□ 玄

関○ メーター× 止水栓

家屋(茨城県南水道企業団水道事業給水条例第14条)
給水装置の所有者が、給水区域内に居住しないとき、又は､企業長において必要があると認めたときは､給水装置の所有者は、この条例に定める事項を処理させるため､給水区域内に居住する代理人を置かなければならない｡~ 28 ~

【記入例２】※ 裏表両面印刷とすること

水道給水 (開始･休止･廃止･名変) 届

使用を開始する場合は“開始”、使用を中止する場合は“休止”、給水装置を全て撤去した場合には〇〇〇 年 〇〇 月 〇〇 日“廃止”を〇で囲む。

茨城県南水道企業団企業長 殿

用途：臨時の場合

（

専用

・

共用

）

届出年月日及び実施年月日は必ず記入すること。

茨城県南水道企業団水道事業給水条例並びに同条例施行規則が契約の内容となることに承諾し次のとおり届出ます。
お

客

様

番

号

ブロック番号

区

分

新設

契

約

年

年

既設

月

日

月

実

施

年

月

日

〇〇〇 年〇〇月 〇〇日

日

方書

龍ケ崎市長山１丁目５－２

所在地

住所〒 〇〇〇-〇〇

方書龍ケ崎市長山１丁目５－２

使用者

ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名

ワカシバ

タロウ

電

若 柴

太 郎

0297（66）5131

住所〒 〇〇〇-〇〇

話方書

東京都〇〇区〇〇町〇丁目〇－〇

所有者

ワカシバ

ﾌﾘｶﾞﾅ

(給水装置) 氏名

若

柴

番

号

電

太

0297（66）5131

住所〒 〇〇〇-〇〇

人

ｺ

ｰ

ﾄﾞ

所在地と使用者の住所は、必ず同一とすること。

〇〇アパート 〇号室

タロウ

郎

個

話

番

号

個

人

ｺ

ｰ

ﾄﾞ

所有者が給水区域外に居住している場合には、届け出に際して代理人が必要となる。代理人は給水区域内に居住している者か、もしくは工事申請をおこなう指定工事事業者でなければならない。

方書

牛久市栄町４丁目１９４納付書送付先 ﾌﾘｶﾞﾅ カブシキガイシャ(料金支払人) 氏名

ケンナンスイドウテン

電株式会社 県南水道店

話

番

号

個

人

ｺ

ｰ

ﾄﾞ

0297（66）5133

住所〒 〇〇〇-〇〇

方書

料金（用途）は該当する番号（臨時用は“２”、臨時用以外は“１”）を記入する。
料金（用途）が“２（臨時）”の場合は、使用区分、種別は空欄とする。

牛久市栄町４丁目１９４
代理人

ﾌﾘｶﾞﾅ カブシキガイシャ
氏名

メーター口径1一般２

メーター番号

1 有水

1 一般住宅2 集合住宅
3 店舗
4 事務所
5 官公署
6 公共施設

別

3その他(
使

用

水

の

設

別

置

年

月

日

7 学校
13 公衆浴場
8 医療施設9 福祉施設10 宿泊施設
11 工場
12 娯楽施設算定区分

旧メーター最終検針

ｰ

ﾄﾞ

針
㎥

2 無 （

分

算

旧メーター前回検針

区

下水番号

井戸指針

㎥
井戸指針

指針

旧ﾒｰﾀー使用水量Ａ㎥より開始)
定

処理区分

㎥

分

㎥

㎥

今回検針

指針

前回検針

指針

㎥
井戸指針

㎥

3井戸水
)

停止方法（乙 ・ 丙 ・撤去）

停止年月日

指定給水装置工事事業者（事業者番号年

月

使 用 水 量

日

）

Ｂ

㎥
井戸指針

㎥

㎥

㎥

㎥

使用水量合計 Ａ＋Ｂ

所

事業者名

ｺ

㎥

2上水道･井戸水併用

住

人

指

指針

1上水道

4その他(

個

㎥

下水区分

1 有
)

区

号

井戸水用メーターの設置有無

1一般用 2営業用

下
水
道
項
目

検 満 年 月

種

㎥
種

番

取外

有効容量
の

話

取付 令和 ４ 年 4 月 1 日

2 無
汚

電

0297（66）5133

20

2臨時
mm
上
使用区分
水 使用人数道
1家事 4団体 7共用
項
2営業 5娯楽 8私設目
人 3浴場 6臨時
受水槽

ケンナンスイドウテン

株式会社 県南水道店

料金（用途）

茨城県牛久市栄町４丁目１９４

上 水 道 料 金円

株式会社 県南水道店
代表取締役 水道花子℡：0297（66）5133

TEL
龍 ･

取 ･

入力ﾁｪｯｸ

牛 ･利

ﾃﾞｰﾀ入力令和４ 年度

受付番号

既にお客様番号(水栓番号)が発行されているものについては、必ずお客様番号欄に当該番号を記入
し、区分については“既設”を〇で囲む。
当該届で新たにお客様番号(水栓番号)を発行する場合には、お客様番号欄は空欄とし、区分については“新設”を〇で囲む。

下水道使用 料金

第料 金 精 算 額

号

課 長

円

課長補佐

係 長

~ 29 ~係 員

円
メーター出庫給水係

当該給水装置に初めてメータを出庫する場合には、メータ番号、
検満年月、指針は記入不要。
設置年月日は必ず記入すること。

○ 使用者附近図（目標を記入のこと）

申請箇所

工事用水として使用する場合等、建物がない場合には玄関については記入不要。

○ メーター位置図北□ 玄

関○ メーター× 止水栓

家屋(茨城県南水道企業団水道事業給水条例第14条)
給水装置の所有者が、給水区域内に居住しないとき、又は､企業長において必要があると認めたときは､給水装置の所有者は、この条例に定める事項を処理させるため､給水区域内に居住する代理人を置かなければならない｡~ 30 ~

５-7．受水槽設置届【記入例】※ 裏表両面印刷とすること（様式第２号）

竣工検査後に企業団で記入。

既
水栓番号(お客様番号)
新竣 工 検 査 日

受

水

給 水 装 置受 付 日
工 事 受 付

置

申

受

込

水

者

槽

管理責任者
施工事業者

日

フリガナ

ワカシバ

タロウ

氏名

若 柴

太 郎

住所

牛久市栄町４丁目１９４

届

受付後に企業団で記入。

受 付 番 号 受付 第

電話番号

号

ケンナンスイドウ

氏名株式会社 県南水道メンテナンス

物

の

概

引

集合住宅・事務所・店舗(
医療施設(

建 物 規 模階

数

算出根拠

込

)・工場(

)・福祉施設(

３

地上

0297（66）7544

要

県 南水 道マン ショ ン

建 物 名 称

電話番号

貯 水 槽 水 道 名称 株式会社 県南水道店
0297（66）5133(受水槽以下) ℡

給 水 装 置 名称 株式会社 県南水道店
0297（66）5133(受水槽まで) ℡
築

0297（66）5131
貯水槽水道の管理責任者を記入。
通常、所有者又は使用者、管理受
託会社等。

フリガナ

建

主たる用途

月

置

日

東京都〇〇区〇〇町〇丁目〇－〇

者 住所

給水装置工事設

月

龍ケ崎市長山１丁目５－２

設 置 場 所
設

年

槽

年

口

20

径

)・公共施設()・)・その他(－

階 ／ 地下階

使 用 実 績 ・ 算 定 式

延

床

㎜

)
面

積

510.0

計 画 使 用 水 量 １日最大

12

ｍ2
ｍ3
受水槽容量及び管径を決定した
根拠となる算定式もしくは実績値を記入。実績値の場合には、その根拠となる資料を添付すること。

使 用 水 量

1日1人当り250ℓ × 4人 × 12世帯 ＝ 12,000ℓ ＝ 12㎥

算 定 式

受 水 槽 及 び そ れ に 係 る 施 設 の 概 要
工 事 区 分新設 ・ 増 設 ・ 取 替

設 置 場 所

屋外・屋内 ／ 地上式・地下式［メーカー］［型 式］

定 水 位 弁 〇〇株式会社
水 槽 構 成一 槽 式 ･ 二 槽 式
受水槽

水 槽 容 量その〇〇-〇〇型

高
水

(容 量)

6.00

置 (容 量)槽

給 水 方 式 高 置 水 槽 式・圧 力 水 槽 式・ポンプ直送式
ステンレス ・ 鋼 板 ・ 合成樹脂
その他（
）
主
た
る ＳＧＰ-ＶＢ(ＶＤ) ・ ＳＵＳＰ ・ ＨＩＶＰ
配 管 材 質
その他（
）

受水槽材質

各戸検針契約

有 ・ 無(有効容量)

ｍ3

縦

4.80

ｍ3

横

（ 2 . 0 0 ｍ × 2 . 0 0 ｍ × 1 . 2 0 ｍ）

ｍ3

（

縦

-

有効水深

ｍ3

(有効容量)-

他~ 31 ~

受水槽吐水口までの給水装置工事と受水槽以下設備の施工業者が異なる場合には、それぞれの会社名を記入する。

横

ｍ ×

有効水深

ｍ ×

ｍ）

裏面は竣工検査時に企業団で記入するため、申請時には記入不要。

Ａ
備 考

適

・ 不 適

Ｂ

適 ・ 不 適Ｃ

適 ・ 不 適

制御盤
電極棒

フ
レ
キ
管

定水位弁
(主弁)

通気装置
防虫網

オーバーフロー管
オーバーフロー管

流出管
ストレーナ

防虫網
防虫網

流量調整機能通気装置・防虫網設置
オーバーフロー管備 考

適 ・ 不適適 ・ 不適口径㎜

ドレーン管

伸縮可撓管設置位置
緊急連絡先標示
ドレーン管

適 ・ 不適適 ・ 不適口径㎜~ 32 ~

ストレーナ設置位置
吐水口空間
支持金具設置位置

適 ・ 不適適 ・ 不適適 ・ 不適６．納付金

６-1．手数料(1) 基本事項
給水装置工事の申込者は、給水装置工事に係る手数料として条例第 30 条に基づき、工事の申込みの際、これを納入しなければならない。
また、手数料は、原則としてこれを還付しない。
(2) 工事の区分
給水装置工事の手数料の算定については、当該工事の内容により、茨城県南水道企業団『給水装置工事設計及び施工基準 1-5.工事の区分』に基づいて次のとおり区分するものとし、それぞれ定められた基準により手数料を算定するものとする。
⚫ 給水装置工事⚫ 給配水管設備工事⚫ 仮設工事(3) 手数料額
手数料額については、前項の工事区分により次表に基づいて算定するものとする。
給水装置工事に係る手数料（一般工事）
区分

単位

給水装置

専用給水装置

工事

共用給水

申請手数料

装置

金額

備考

１申請当り

4,000 円共用給水装置

１申請当り4,000 円共用給水装置以下の

１申請当り2,000 円

私設消火栓

１申請当り

4,000 円

先行引込管

１申請当り

4,000 円

１申請当り50,000 円

口径 75 ﾐﾘﾒｰﾄﾙ以上 １申請当り

100,000 円

各戸給水装置

給配水管

配水管口径

設備工事

又は

申請手数料

分岐口径

先行引込管

口径 50 ﾐﾘﾒｰﾄﾙ

１栓当り4,000 円

仮設工事申請手数料

１申請当り1,000 円

占用申請手数料

１申請当り2,000 円~ 33 ~

ただし、共用給水装置の新設工事と同時に申請する場合に限る

当該工事において分岐又は延長
する最大口径当該工事において分岐又は延長
する最大口径

６-2．給水加入金(1) 基本事項
給水装置工事申込者は、給水装置を新設、増設又は増径する場合、条例第 29条に基づき給水加入金を納入しなければならない。
また、既に納入した加入金については、原則としてこれを還付しない。

(2) 給水加入金の金額
給水装置を新設する場合については、給水管の口径に応じて当該給水装置１栓につき次表に定めた額を納入しなければならない。
改造の場合については、当該工事によって変更となる給水装置１栓につき口径に応じた加入金の額と既に納入された加入金の額との差額を納入すること。
ただし、既に納入された加入金の額が変更となる口径に応じた加入金の額より多い場合には、加入金を徴収しないものとする。
口径別給水加入金
給水管の口径

加入金の額（税込）

13 ㎜

160,000 円

20 ㎜

220,000 円

25 ㎜

250,000 円

30 ㎜

390,000 円

40 ㎜

680,000 円

50 ㎜

1,080,000 円

75 ㎜

2,230,000 円

100 ㎜

3,850,000 円

150 ㎜

8,110,000 円

200 ㎜

11,270,000 円

200 ㎜を超えるもの~ 34 ~

企業長が別に定める額

(3) 算定方法
給水条例施行規則
第 29 条
条例第 29 条第１項第４号に規定する加入金の算定に関することは、次のとおりとする。
(１)

宅地造成等で給水管取出しの場合は、区画及び敷地内へ引き込む給水管の口径とする。

(２)

改造で、親メータの検針から各戸メータの検針に変更する場合は、各戸にメータを設置する給水管の口径の戸数（共用等を含む。）に条例第
29 条第１項第１号に規定する給水管の口径に応ずる加入金を乗じた額と既に納入されている加入金の額との差額とする。

(３)

分岐の給水管とメータ口径が異なる場合は、分岐する給水管の口径と
する。

(４)

各戸にメータを設置する給水管の口径の戸数（共用等を含む。）に条例
第 29 条第１項第１号に規定する給水管の口径に応ずる加入金を乗じた額が、元止水栓（元バルブ）の口径に応ずる加入金の額に満たない場
合は、元止水栓（元バルブ）の口径に応ずる加入金の額とする。

≪解説≫
給水加入金については、給水装置の口径により算定するものとする。口径の判定については、分岐口径すなわち乙止水栓（バルブ）の口径により判断するものとし、以下のとおり算定する。
◆（１）に該当する場合
宅地造成工事に伴い、先行引込管を新設する場合については、【新たに設置する給水装置を引き込む件数】 × 【口径に応じた額】とする。
例）宅地造成工事に伴って口径 20 ㎜の先行引込管を 8 区画それぞれに引き込む場合
口径 20 ㎜は 220,000 円/栓であるため、
220,000 円 × 8 栓 ＝ 1,760,000 円◆（２）に該当する場合
既存の親メータ方式による集合住宅等において、各戸にメータを設置して各戸検針に変更する場合については、【新たにメータを設置する給水装
置の栓数】 × 【口径に応じた額】と【既に納入されている加入金】との差額とする。
例）口径 30 ㎜の親メータにより検針している既存受水槽方式のマンションにおいて、各戸 20 部屋にそれぞれ口径 20 ㎜メータを設置し、口径 13 ㎜に共用散水栓を新設して各戸検針方式に変更する場
合。この場合、既設共用給水装置（親メータ）口径 30 ㎜について
加入金 390,000 円を既に納入している場合とする。
口径 20 ㎜は 220,000 円/栓、口径 13 ㎜は 160,000 円/栓~ 35 ~

であるため、
220,000 円 × 20 栓 ＋ 160,000 円 ＝ 4,560,000 円
4,560,000 円 － 390,000 円 ＝ 4,170,000 円◆（3）に該当する場合
水道メータと分岐口径（すなわち乙止水栓（バルブ））の口径が異なる
場合については、【分岐口径（すなわち乙止水栓（バルブ）の口径）に応じた額】とする。
例）口径 25 ㎜の給水管を引き込んでメータは口径 20 ㎜に減径する
場合
メータ口径に係わらず分岐口径（すなわち乙止水栓（バルブ）の
口 径 ） に 基 づ い て 算 定 す る た め 、 口 径 25 ㎜ に 応 じ た 額
250,000 円となる。
◆（４）に該当する場合
共用給水装置以下に各戸給水装置を新設する場合は、【各戸にメータを設置する給水管の口径の戸数】 × 【口径に応じた加入金を乗じた額】
が、【元止水栓（元バルブ）の口径に応じた加入金の額】に満たない場合
は、【元止水栓（元バルブ）の口径に応ずる加入金の額】とする。
例）３つのテナントが入居できる商用施設に給水装置を新設する場合。
この場合、各戸メータを設置する各テナントの給水装置口径を 20㎜、引き込み口径（元バルブ口径）を 40 ㎜とした場合。
口径 20 ㎜は 220,000 円/栓であり、口径 40 ㎜は 680,000
円であるため、各

戸 … 220,000 円 × 3 栓 ＝ 660,000 円

元バルブ … 680,000 円
660,000 円 ＜ 680,000 円
よって、給水加入金の金額は 680,000 円◆給水装置を増径する場合
給水装置を増径する場合は、【増径後の口径に応じた加入金の額】と【既に納入された加入金の額】との差額とする。
例）φ20 ㎜をφ25 ㎜に増径する場合。この場合、既に納入した加入
金は 220,000 円とする。
口径 25 ㎜は 250,000 円/栓であり、既に 220,000 円を納入しているため、
250,000 円 － 220,000 円 ＝ 30,000 円例）φ40 ㎜をφ25 ㎜に減径する場合。この場合、既に納入した加入
金は 680,000 円とする。
口径 25 ㎜は 250,000 円/栓であり、既に 680,000 円を納入しているため、
250,000 円 － 680,000 円 ＝ 0 円※ 差額 430,000 円は還付しない。

~ 36 ~

７．工事記録写真の撮影について

７-1．撮影方法(1) 撮影標示板
写真には、以下に示す項目を明記した写真用黒板等を入れて撮影すること。
① 工事番号（工事受付番号）
当該工事の受付番号を明記すること。
② 工事場所
当該工事の工事場所住所を明記すること。
③ 工事申込者名
当該工事の申込者の氏名を明記すること。
④ 撮影日
撮影年月日を明記すること。
⑤ 工事内容穿孔状況や砂埋戻状況等、撮影する工事内容を明記すること。
⑥ 形状寸法口径や寸法、延長等の必要な事項を明記すること。
⑦ 指定工事事業者名
当該工事の申請者である指定工事事業者名を明記すること。
(2) 測量器具
写真には、所定の施工寸法やオフセット値等が判定できるよう、スタッフやリボンテープ等の器具により測量するものとし、数値が確認できるよう撮影すること。
寸法距離が長い場合については、測量状況全景写真と数値が確認できる拡大写
真の２枚に分けて撮影すること。
(3) 全景写真について施工前及び施工後の写真については、必ず同一箇所を同一方向より撮影しなけ
ればならないものとする。

~ 37 ~

(4) 埋戻し状況について
砂や路盤等の埋戻し状況については、各層ごとに材質、厚さを明記して撮影すること。

~ 38 ~

７-2．工事記録写真撮影例【着工前全景】
施工場所全体及び周辺状況も確認できるよう撮影すること。また、敷地内第一止水栓(バルブ)及
びメータ設置箇所（もしくは設置予定箇所）が確認できるよう撮影すること。
≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日

令和5年4月1日

工事場所 龍ケ崎市長山１丁目５－２

着工前全景

施工業者

㈲県南水道設備【配水管深さ・オフセット】①
配水管の土被り及び道路境界からのオフセット
値が確認できるよう撮影すること。
≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日

令和5年4月1日

工事場所 龍ケ崎市長山１丁目５－２

分岐元配水管深さ・オフセット
官民境界
OF

ＤＩＰφ150㎜
OF = 1.45 m

DP

DP = 1.20 m

施工業者㈲県南水道設備【配水管深さ・オフセット】①
配水管の土被り及び道路境界からのオフセット
値が確認できるよう撮影すること。
≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日

令和5年4月1日

工事場所 龍ケ崎市長山１丁目５－２

分岐元配水管深さ・オフセット
官民境界
OF
DP

ＤＩＰφ150㎜
OF = 1.45 m
DP = 1.20 m

施工業者~ 39 ~㈲県南水道設備

【配水管深さ・オフセット】②
配水管の土被り及び道路境界からのオフセット
値が確認できるよう撮影すること。
≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所

令和5年4月1日

龍ケ崎市長山１丁目５－２

分岐元配水管深さ・オフセット
官民境界
OF

ＤＩＰφ75㎜
DP

OF = 1.29 m
DP = 1.30 m

施工業者㈲県南水道設備【使用材料一式】≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所

令和5年4月1日

龍ケ崎市長山１丁目５－２

使用材料一式・サドル付分水栓 CIP用φ150×φ20 ×1個
・密着コアφ20 ×1個
・ＰＥＰ用金属継手 回転式分止水栓用φ20 ×1個
・ＰＥＰ(溶剤浸透防止被覆管)φ20
・ＰＥＰ用金属継手 ロングベントﾞ60°-φ20 ×1個
・明示ピン ×1個・シールリンクﾞ式乙止水栓φ20 ×1個
・止水栓筺 ×1個
・埋設シート・ナイロンテープ施工業者㈲県南水道設備【サドル付分水栓設置状況】
分水栓設置部の両側 30 ㎝の範囲が確認できる
よう撮影すること。
≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所

令和5年4月1日

龍ケ崎市長山１丁目５－２

サドル付分水栓設置状況
DIPφ150 × φ20

施工業者~ 40 ~㈲県南水道設備

【耐圧試験（サドル付分水栓～止水栓） 】①
試験水圧が確認できるよう撮影すること。
また、テストポンプ～接続部全体が確認できる
よう撮影すること。
≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所

令和5年4月1日

龍ケ崎市長山１丁目５－２

耐圧試験 [サドル付分水栓～止水栓間]
1.0 MPa × ２分間

施工業者㈲県南水道設備【耐圧試験（サドル付分水栓～止水栓） 】②
全体写真で数値が確認出来ない場合には２回に分けて撮影すること。
≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所

令和5年4月1日

龍ケ崎市長山１丁目５－２

耐圧試験 [サドル付分水栓～止水栓間]
1.0 MPa × ２分間

施工業者㈲県南水道設備【穿孔状況】
穿孔作業及び使用機器が確認できるよう撮影すること。
≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所

令和5年4月1日

龍ケ崎市長山１丁目５－２

穿孔状況
DIPφ150 × φ20

施工業者㈲県南水道設備※ 分岐から真っ直ぐに敷地へ引き込めない場合は、分岐部の３点オフセット（不動点より）を測量し、それぞれ３方向の距離についての測量状況を撮影すること。

~ 41 ~

【切片確認】
切片を確実に撤去し、管内に混入していないことを確認できるよう、必ず撮影すること。
ただし、ドリルタイプで穿孔する場合で切片が出ないものについては不要とする。
≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所

令和5年4月1日

龍ケ崎市長山１丁目５－２

切片確認
分岐元配水管管種 HPPE
穿孔径φ20㎜

施工業者㈲県南水道設備【密着コア取付状況】
コア挿入器に密着コアをセットした状況を撮影すること。
≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日

令和5年4月1日

工事場所 龍ケ崎市長山１丁目５－２

密着コア挿入前
口径φ20

施工業者

㈲県南水道設備【密着コア挿入状況】①
挿入作業及び使用機器が確認できるよう撮影すること。
≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所

令和5年4月1日

龍ケ崎市長山１丁目５－２

密着コア挿入状況
口径φ20

施工業者

~ 42 ~㈲県南水道設備

【密着コア挿入状況】②
密着コアが確実に挿入されたことが確認できる
ようコア挿入器を撮影すること。
≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所

令和5年4月1日

龍ケ崎市長山１丁目５－２

密着コア挿入完了
口径φ20

施工業者

㈲県南水道設備【防食フィルム設置状況】
分岐元管が配水用ポリエチレン管以外のものについては、必ずサドル付分水栓用防食フィルムを正しく設置し、その状況を撮影すること。
≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所

令和5年4月1日

龍ケ崎市長山１丁目５－２

防食フィルム設置状況
DIPφ150 × φ20

施工業者㈲県南水道設備【ナイロンスリーブ設置状況】
分岐元管が配水用ポリエチレン管の場合については、必ずサドル付分水栓用ナイロンスリーブ
を正しく設置し、その状況を撮影すること。
≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所

令和5年4月1日

龍ケ崎市長山１丁目５－２

ナイロンスリーブ設置状況
HPPEφ75 × φ20

施工業者~ 43 ~㈲県南水道設備

【既設管撤去状況】①
撤去対象となる給水管のキャップ止部が確認できるよう撮影すること。
≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日

令和5年4月1日

工事場所 龍ケ崎市長山１丁目５－２

既設管撤去状況［分水キャップ止め］
既設管 VPφ13㎜

施工業者㈲県南水道設備【既設管撤去状況】②
給水管及び付属設備の撤去が確実におこなわれていることを確認できるよう撮影すること。
≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所

令和5年4月1日

龍ケ崎市長山１丁目５－２

既設管撤去状況［撤去管］
既設管 VPφ13㎜

施工業者㈲県南水道設備【既設管撤去状況】③
給水管及び付属設備の撤去が確実におこなわれていることを確認できるよう撮影すること。
≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日

令和5年4月1日

工事場所 龍ケ崎市長山１丁目５－２

既設管撤去状況［撤去管］
既設管 VPφ13㎜

施工業者~ 44 ~㈲県南水道設備

【給水管布設状況（分岐～止水栓）】
給水管の土被りが確認できるよう撮影すること。
また、管延長も確認できるよう撮影すること。
≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所

令和5年4月1日

龍ケ崎市長山１丁目５－２

給水管布設状況 ［分岐～止水栓］
PEPφ20㎜
Ｌ = 6.20 m
DIPφ150(+0.30m)
DP = 0.80 m

施工業者㈲県南水道設備【給水管布設状況（止水栓～メータ）】①
使用材料が確認できるよう撮影すること。
≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日

令和5年4月1日

工事場所 龍ケ崎市長山１丁目５－２

給水管布設状況 ［止水栓～メータ］

フレキシブル継手φ25×20㎜
Ｌ ＝ 0.60 ｍ

施工業者㈲県南水道設備【給水管布設状況（止水栓～メータ）】②
使用材料が確認できるよう撮影すること。
≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所

令和5年4月1日

龍ケ崎市長山１丁目５－２

給水管布設状況 ［止水栓～メータ］

フレキシブル継手φ25×20㎜
Ｌ ＝ 0.60 ｍ

施工業者㈲県南水道設備※ 道路上に縦断して布設する場合には、官民境界からのオフセット値及び埋設深度を計測し、測量状況を撮影すること。

~ 45 ~

【自家水道切り離し配管部】①
既設給水装置や自家水道配管等との切り離し工事を行なった場合には、確実に切り離していることが確認できるよう、その両端を撮影すること。
≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所

令和5年4月1日

龍ケ崎市長山１丁目５－２

切り離し配管部
既設井戸配管切替え

新設給水管
既設井戸配管栓止め

施工業者㈲県南水道設備【自家水道切り離し配管部】②
水道水が汚染されぬよう、不要な管に水が滞留しない適切な位置で切り離すこと。
≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所

令和5年4月1日

龍ケ崎市長山１丁目５－２

既設井戸管キャップ止め

施工業者㈲県南水道設備【砂埋戻し状況】
転圧後の状況を各層毎に撮影し、スタッフ等の測量機器により深さが確認できるよう撮影すること。
≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所

令和5年4月1日

龍ケ崎市長山１丁目５－２

砂埋戻状況
h
二層目

h = 0.40 m

施工業者~ 46 ~㈲県南水道設備

【埋設シート設置状況】
埋設シートの布設深度についてスタッフ等の測量機器により確認できるよう撮影すること。
≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所

令和5年4月1日

龍ケ崎市長山１丁目５－２

埋設シート設置状況
DP = 0.60 m

施工業者㈲県南水道設備【下層路盤工施工状況】
路盤出来形をスタッフ等の測量機器により深さが確認できるよう撮影すること。
≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所

令和5年4月1日

龍ケ崎市長山１丁目５－２

下層路盤工施工状況
hＣ-40

h = 0.20 m

施工業者㈲県南水道設備【上層路盤工施工状況】
路盤出来形をスタッフ等の測量機器により深さが確認できるよう撮影すること。
≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所

令和5年4月1日

龍ケ崎市長山１丁目５－２

上層路盤工施工状況
hＭ-30

h = 0.05 m

施工業者~ 47 ~㈲県南水道設備

【仮復旧完了後全景】
掘削範囲全体を確認できるよう撮影すること。
≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日

令和5年4月1日

工事場所 龍ケ崎市長山１丁目５－２

仮復旧完了後全景
W
ｔ=5㎝

W = 0.60 m
L

施工業者

Ｌ = 3.20 m㈲県南水道設備【本復旧施工前全景】≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所

令和5年4月1日

龍ケ崎市長山１丁目５－２

本復旧前全景施工業者㈲県南水道設備【不陸整正状況】≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所 龍ケ崎市長山１丁目５－２

不陸整正状況

施工業者~ 48 ~㈲県南水道設備

令和5年4月1日

【不陸整正状況】
不陸整正後の路盤出来形を確認できるよう必要
箇所の測量をおこなうこと。
≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日

令和5年4月1日

工事場所 龍ケ崎市長山１丁目５－２

不陸整正状況
路盤出来形 ｔ = 5 ㎝

施工業者㈲県南水道設備【プライムコート塗布状況】≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日

令和5年4月1日

工事場所 龍ケ崎市長山１丁目５－２

プライムコート塗布状況

施工業者㈲県南水道設備【本復旧完了後全景】①
舗装出来形を測量し、各寸法を確認できるよう撮影すること。
また、区画線がある場合には、正しく復旧すること。
≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日

令和5年4月1日

工事場所 龍ケ崎市長山１丁目５－２

本復旧完了後全景
L
W1

ｔ=5㎝
W 1 = 4.0 m
W 2 = 1.6 m

W2

施工業者

~ 49 ~㈲県南水道設備Ｌ= 2.4 m【明示ピン設置状況】
明示ピンを正しい位置に設置していることを確認できるよう撮影すること。
≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所

令和5年4月1日

龍ケ崎市長山１丁目５－２

明示ピン設置状況

施工業者㈲県南水道設備【止水栓オフセット】
敷地内第一止水栓（制水弁）について、隣地境界及び官民(道路)境界の２点からのオフセット
計測状況を撮影すること。
計測距離が長い場合には、複数枚に分けて引き込み位置が確認できるよう撮影すること。
≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所

令和5年4月1日

龍ケ崎市長山１丁目５－２

止水栓筺オフセット
隣地境界より0.64 m

官民境界より0.98 m

施工業者㈲県南水道設備【止水栓深度】
敷地内第一止水栓（制水弁）について、深度計
測状況を撮影すること。
≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所 龍ケ崎市長山１丁目５－２

止水栓深度
h = 0.50 m

施工業者~ 50 ~㈲県南水道設備

令和5年4月1日

【止水栓～メータ間オフセット】
敷地内第一止水栓（制水弁）を基準としたメータボックスの設置位置オフセットを計測して撮影すること。
≪工事看板記入例≫【止水栓～メータ間オフセット】
敷地内第一止水栓（制水弁）を基準としたメータボックスの設置位置オフセットを計測して撮影すること。
≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所

令和5年4月1日

龍ケ崎市長山１丁目５－２

止水栓～メータ間オフセット
0.60 mＭ
0.15 m

施工業者㈲県南水道設備【耐圧試験（止水栓～メータ）】
テストポンプ～接続部全体が確認できるよう撮影すること。
全体を撮影するとゲージの数値が読み取れない
場合には、ゲージアップの写真も合わせて撮影すること。
≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所

令和5年4月1日

龍ケ崎市長山１丁目５－２

耐圧試験 ［止水栓～メータ］
1.0 MPa × ２分間

施工業者~ 51 ~㈲県南水道設備

【耐圧試験（止水栓～メータ）】
テストポンプ～接続部全体が確認できるよう撮影すること。
全体を撮影するとゲージの数値が読み取れない
場合には、ゲージアップの写真も合わせて撮影すること。
≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日

令和5年4月1日

工事場所 龍ケ崎市長山１丁目５－２

耐圧試験 ［止水栓～メータ］
1.0 MPa × ２分間

施工業者㈲県南水道設備【メータ設置状況】①
メータボックスの周囲及びボックス内のメー
タ、補助止水栓、前後の接続材料を確認できる
よう撮影すること。
≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所

令和5年4月1日

龍ケ崎市長山１丁目５－２

メータ設置状況

施工業者㈲県南水道設備【メータ設置状況】②≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所

龍ケ崎市長山１丁目５－２

メータ設置状況

施工業者~ 52 ~㈲県南水道設備

令和5年4月1日

【水質試験】①
遊離残留塩素の数値もしくは色が確認できるよ
う撮影すること。数値が確認できない場合には、２回に分けて撮影すること。
≪工事看板記入例≫【水質試験】②≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所

令和5年4月1日

龍ケ崎市長山１丁目５－２

水質試験 ［遊離残留塩素測定状況］
0.5 mg/ℓ

施工業者㈲県南水道設備【水質試験】③≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日

令和5年4月1日

工事場所 龍ケ崎市長山１丁目５－２

水質試験 ［遊離残留塩素測定状況］
0.3 mg/ℓ

施工業者~ 53 ~㈲県南水道設備

【完了後全景】
着工前の申請地全景と同一方向で比較できるよ
う撮影し、かつ敷地内第一止水栓及びメータ設
置位置が確認できるよう撮影すること。
≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所

令和5年4月1日

龍ケ崎市長山１丁目５－２

完了後全景

施工業者

㈲県南水道設備【受水槽全景】①
受水槽全体が確認できるよう撮影すること。また、周辺配管及び設置機器が確認できるよう撮影すること。
≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所

令和5年4月1日

龍ケ崎市長山１丁目５－２

受水槽全景
・流入管配管状況・定水位弁・Ｙストレーナ・フレキシブル継手

施工業者㈲県南水道設備【受水槽全景】②≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所

龍ケ崎市長山１丁目５－２

受水槽全景
・流入管配管状況
・Ｙストレーナ

施工業者~ 54 ~㈲県南水道設備

令和5年4月1日

【受水槽全景】③≪工事看板記入例≫【受水槽全景】④≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所

令和5年4月1日

龍ケ崎市長山１丁目５－２

受水槽全景
・流入管配管状況（流入口）
・副弁系統配管状況

施工業者㈲県南水道設備【受水槽全景】⑤≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所

令和5年4月1日

龍ケ崎市長山１丁目５－２

受水槽全景
・流入管配管状況
・副弁系統配管状況
・フレキシブル継手

施工業者~ 55 ~㈲県南水道設備

【受水槽全景】⑥≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日

令和5年4月1日

工事場所 龍ケ崎市長山１丁目５－２

受水槽全景
・越流管（オーバーフロー）配管状況
・連結管配管状況

施工業者㈲県南水道設備【受水槽配管状況（吐水口空間）】①≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所

令和5年4月1日

龍ケ崎市長山１丁目５－２

受水槽配管状況（吐水口空間）
吐水口高さ（最下端） Ｈ＝1930

施工業者㈲県南水道設備【受水槽配管状況（吐水口空間）】②≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所

令和5年4月1日

龍ケ崎市長山１丁目５－２

受水槽配管状況（吐水口空間）
吐水口高さ（最下端） Ｈ＝1930

施工業者~ 56 ~㈲県南水道設備

【受水槽配管状況（吐水口空間）】③≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日

令和5年4月1日

龍ケ崎市長山１丁目５－２

工事場所

受水槽配管状況（吐水口空間）
近接壁からの離れ（管心）①面 Ｌ＝630

施工業者㈲県南水道設備

工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所

令和5年4月1日

龍ケ崎市長山１丁目５－２

受水槽配管状況（吐水口空間）
近接壁からの離れ（管心）②面 Ｌ＝135

施工業者㈲県南水道設備【受水槽配管状況（吐水口空間）】④≪工事看板記入例≫【受水槽配管状況（吐水口空間）】⑤≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所

令和5年4月1日

龍ケ崎市長山１丁目５－２

受水槽配管状況（吐水口空間）
満水位 Ｈ＝1580

施工業者~ 57 ~㈲県南水道設備

【受水槽配管状況（吐水口空間）】⑥≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日

令和5年4月1日

龍ケ崎市長山１丁目５－２

工事場所

受水槽配管状況（吐水口空間）
満水位 Ｈ＝1580

施工業者㈲県南水道設備【受水槽配管状況（吐水口空間）】⑦≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所

令和5年4月1日

龍ケ崎市長山１丁目５－２

受水槽配管状況（吐水口空間）
越流管［オーバーフロー］（管心） Ｈ＝1750

施工業者㈲県南水道設備【受水槽配管状況（吐水口空間）】⑧≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所

令和5年4月1日

龍ケ崎市長山１丁目５－２

受水槽配管状況（吐水口空間）
越流管［オーバーフロー］（管心） Ｈ＝1750

施工業者~ 58 ~㈲県南水道設備

【受水槽配管状況（吐水口空間）】⑨≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所

令和5年4月1日

龍ケ崎市長山１丁目５－２

受水槽配管状況（吐水口空間）
流出管 Ｈ＝150

施工業者㈲県南水道設備【受水槽配管状況（吐水口空間）】⑩
電磁弁方式の場合には、それぞれの電極棒の高さを計測すること。
≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日

令和5年4月1日

工事場所 龍ケ崎市長山１丁目５－２

受水槽配管状況（吐水口空間）
電極棒高さ
受水槽底面より
H= 55・コモン（共通）
H=205・減水
・空転復帰（給水開始） H=805
H=970
・満水（給水停止）
施工業者㈲県南水道設備【受水槽配管状況（完了後）】全ての器具、配管を終えて防護、防寒措置が完了した状態を撮影すること。
≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所

龍ケ崎市長山１丁目５－２

受水槽全景
ラッキング完了

施工業者~ 59 ~㈲県南水道設備

令和5年4月1日

【敷地内第一制水弁オフセット】※ 集合住宅の場合
敷地内第一止水栓（制水弁）について、隣地境界及び官民(道路)境界の２点からのオフセット
計測状況を撮影すること。
計測距離が長い場合には、複数枚に分けて引き込み位置が確認できるよう撮影すること。
≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所

令和5年4月1日

龍ケ崎市長山１丁目５－２

敷地内第一制水弁オフセット
隣地境界より0.90 m

官民境界より0.48 m

施工業者㈲県南水道設備【敷地内第一制水弁深度】※ 集合住宅の場合≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所

令和5年4月1日

龍ケ崎市長山１丁目５－２

制水弁深度
h = 0.68 m

施工業者㈲県南水道設備【集合住宅メータ設置状況】※ 集合住宅の場合各戸の止水栓及びメータボックスの設置場所が確認できるよう撮影すること。
≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所

令和5年4月1日

龍ケ崎市長山１丁目５－２
D

共用栓以下設置状況

101号室
201号室
102号室
202号室

103号室
203号室
104号室
204号室

施工業者

~ 60 ~㈲県南水道設備

【集合住宅メータ設置状況】※ 集合住宅の場合
止水栓の深度及び止水栓に対する止水栓筺の向きが正しく設置されていることが確認できるよ
う撮影すること。
また、メータボックスの周囲及びボックス内のメータ、補助止水栓、前後の接続材料を確認できるよう撮影すること。
撮影は全室を対象とする。
≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所

令和5年4月1日

龍ケ崎市長山１丁目５－２

共用栓以下メータ設置状況
101号室
止水栓深度 ＝0.50 m

施工業者㈲県南水道設備【集合住宅メータ設置状況】※ 集合住宅の場合≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所

令和5年4月1日

龍ケ崎市長山１丁目５－２

共用栓以下メータ設置状況
101号室・201号室

施工業者㈲県南水道設備【耐圧試験（敷地内第一制水弁～主配管）】※ 集合住宅の場合
敷地内第一制水弁～各戸止水栓～末端制水弁までの範囲について一括しておこなう。
≪工事看板記入例≫
工 事 名 受付番号23000000 施 工 日
工事場所

令和5年4月1日

龍ケ崎市長山１丁目５－２

耐圧試験［敷地内第一制水弁～末端制水弁］
101号室～主管系統全て
1.0 MPa × ２分間

施工業者~ 61 ~㈲県南水道設備

７-3．提出方法(1) 写真サイズ
写真のサイズはＬ版を基本とすること。
(2) 用紙サイズ
用紙サイズはＡ4 サイズとし、１枚当たり撮影写真３枚を基本とすること。
また、撮影写真ごとに必要な情報については、備考欄等を設けて記入すること。
(3) 掲載順序
写真の掲載順序については、施工内容順とすることを基本とし、茨城県南水道企業団『給水装置工事設計及び施工基準』に示した写真撮影箇所一覧の記載順序を参考とすること。

~ 62 ~

給水装置工事の手引き

平成 31 年 4 月 1 日 施行
令和４年 4 月 1 日 改訂
令和 5 年 4 月 1 日 改訂
令和６年４月 1 日 改訂

茨城県南水道企業団