別表第１（１）（特別管理）産業廃棄物収集運搬業許可申請に伴う必要書類一覧表
提出書類

番 号

新 変 更
規 更 新様式

注1 注1123456

産業廃棄物収集運搬業許可申請書
特別管理産業廃棄物収集運搬業許可申請書
産業廃棄物処理業の事業範囲変更許可申請書
特別管理産業廃棄物処理業の事業範囲変更許可申請書
産業廃棄物処理業の事業の範囲を記載した書類
特別管理産業廃棄物処理業の事業の範囲を記載した書類事業計画の概要を記載した書類（収集運搬）
運搬施設の概要を記載した書類(1)運搬車（又は運搬船）の自動車検査証（又は船舶検査証）の写し(2)駐車施設（又は係留施設）の図面及び付近の見取図(3)運搬車（又は運搬船）のカラー写真（前面，側面）＊原本証明した写し(2)法人の履歴事項全部証明書(1)住民票の写し（本籍（外国人にあっては，国籍等）の記載があり，かつマイナンバーの記載がないものに限る。）

91011(2)東京法務局による成年被後見人等に該当しないことの証明書又は医師の診断書（注6）等＊原本または原本証明した写し（原本証明した写しの場合は，原本を確認します。）

──
○○○○
○○○
─
─○
○
○

六の二（第２面）

─(4)運搬容器のカラー写真（運搬容器がある場合）運搬車（又は運搬船）を他者から借上げる場合は，その使用権原及び運行管理責任を有することを証する書類
駐車施設の継続的な使用権原を有することを証する書類（登記簿謄本または賃貸借契約書等）【法人】(1)定款又は寄附行為
目的に，産業廃棄物処理業が記載されているもの○ △ △六の二（第７面）―

注4

─

（記載が無い場合は，目的への追加を可決した株主総会議事録等，または今後追加する旨の申立書（新規申請及び初回更新前の変更申請に限る。）を提出）【法人】役員等

8

六十二十十六
３１号（１）
３１号（２）

前面は写真上でナンバーが読み取れるよう鮮明に，側面はシートを除去しいわゆるコボレンを上げた状態で撮影すること（他社の名六の二（第６面）
称等が表示されていないこと）。既に許可を有している場合には所定の事項（産業廃棄物収集運搬車，事業者名，許可番号の下６桁）が表示されていること。また，運搬船の場合は，船の全体を確認でき船名が読み取れる写真を撮影すること。

＊原本または原本証明した写し（原本証明した写しの場合は，原本を確認します。）

7○
注2
○
注2
─
注2
─
注3
○
注3
○
注3 六の二（第１～５面） ○
注2

○ △ △

○ ○ ○
注5

注2

【法人】５％以上の株式を有する株主又は５％以上の出資をしている者（法人の場合は，法人の履歴事項全部証明書）【個人】申請者【個人】営業に関し成年者と同一の能力を有しない未成年者である場合は，法定代理人

─● ● ●
注8 注8 注8

（法定代理人が法人である場合は，法人の履歴事項全部証明書並びに役員等の(1)及び(2)）
【法人】【個人】政令で定める使用人
注7【政令で定める使用人（令第４条の７）がいる場合】
注7
参考様式
代表者による使用人を定める旨の申立書及び使用人の位置づけがわかる組織図
(申立書)
● ● ●
【法人に対し業務を執行する社員，取締役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者
注8 注8 注8─
（注２に該当する者）がいる場合】該当する者の位置づけがわかる組織図事業の開始に要する資金の総額及びその資金の調達方法を記載した書類
注3 六の二（第８面） ○ ○ ○【個人】資産に関する調書
六の二（第９面） ○ ○ ○六の二（第１０面） ○ ○ ○申請者が法第１４条第５項第２号イからヘまでに該当しない旨であることを誓約する書面

12

事業を行うに足りる技術的能力を説明する書類（産業廃棄物・特別管理産業廃棄物の収集運搬に関する講習会の修了証の写し） ＊有効期限：新規５年，更新２年
注3

─

○ ○ ○

13

【法人】直前3年の各事業年度における次の資料(1)貸借対照表(2)損益計算書(3)株主資本等変動計算書(4)個別注記表(５)法人税の納付すべき額及び納付済額を証する書類（納税証明書その１）＊原本または原本証明した写し（原本証明した写しの場合は原本を確認します。）

─

○ ○ ○

注9

【法人（Ｎｏ．１３の資料において，注１０に該当する場合）】

注5

参考様式

○ ○ ○

14

理由及び改善計画を記載した財務計画書

15【個人】直前3年の所得税の納付すべき額及び納付済額を証する書類（申告所得税の納税証明書その１）＊原本または原本証明した写し（原本証明した写しの場合は原本を確認します。）

―

○ ○ ○

16

施設の所有権（所有権を有しない場合は使用権原）を有することを証する書類（登記簿謄本，公図，賃貸借契約書，駐車施設に使用する土地の賃借に関する証明書等）

―

○ △ △

―

○ △ △

―

○ △ △

―

○ ○ △

―

○ ○ △

―参考様式

─ ○ ○

注10 (長期財務計画)

21【積替・保管を行う場合】(1)積替え保管施設の構造を明らかにする平面図，立面図，断面図，構造図及び設計計算書(2)当該施設の周辺の地図【積替・保管を行う場合】
隣接地所有者等の同意書及び当該同意者と施設の位置関係を示す図面（相応な努力をしても同意が得られない場合は，その経過を記載した書類）
Ｎｏ．３の事業計画に記載した処分引受者の許可証の写し（広島県知事，広島市長，呉市長及び福山市長が許可したものを除く。）【福山市の区域外において収集・運搬を行う場合】当該区域を管轄する都道府県又は政令市の長が与えた許可証の写し
申請者が現に所持している当該申請に係る許可証

22≪提出書類の一部を省略する場合≫

17181920

注1＊原本証明【例】 この写しは，原本と相違ありません。
年月〇〇〇〇株式会社代表取締役 △△ △△印(添付書類省略願)日

１― ○ ○

別表第１（１）
押印省略による手続きの場合は，手続の性質を踏まえ，押印が求められている趣旨を代替する手段等によって本人確認を行います。
各種証明書の確認が必要な場合がありますので，事前にお問い合わせください。
申請者本人でない者が申請手続を行う場合は，委任状を提出すること。ただし，法人の役員・従業員が申請手続を行う場合は不要とする。
なお，法律で定める場合を除き，行政書士でない者が官公署に提出する書類の作成を業務として行うことは，行政書士法により禁じられています。
各種証明書（診断書を提出する場合を含む。）は，提出する日の３か月前の日以降に発行されたものに限ります。
注１

変更及び更新許可申請の場合は，△印の欄に掲げる書類等は，変更がない場合に限り省略することができる。
なお，省略する場合は，変更がない旨を記載した書類を提出すること。

注２「役員等」とは，業務を執行する社員，取締役，執行役又はこれらに準ずる者をいい，相談役，顧問その他いかなる名称を有する者
であるかを問わず，法人に対し業務を執行する社員，取締役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。

注３

変更許可申請の場合は，Ｎｏ．３の「事業計画」とあるのは「変更後の事業計画」と，Ｎｏ．２，Ｎｏ．９及びＮｏ．1２の「事業」とあるのは「変更に係る事業」とそれぞれ読み替えるものとする。

注４

Ｎｏ．５の場合，運搬船にあっては裸傭船契約を原則とすること。ただし，定期傭船契約による場合は，付帯契約として次の条文を入れた産業廃棄物の海上運搬を行うための契約がなされていることが必要。
(1)船主は本船の船長及び乗組員に対する雇用契約に基づく指揮監督権を傭船者に譲渡し，船長及び乗組員は海上運搬に係る傭船者の指揮監督権に服し，傭船者の指定する産業廃棄物の海上運搬を行うこと。
(2)海上運搬に係る一切の責任は，傭船者が負うこと。
(3)船主は傭船契約中，本契約以外の契約に応じないこと。

注５

申請者は，Ｎｏ．６及びＮｏ．１３に代えて直前の事業年度における有価証券報告書（金融商品取引法第２４条第１項に規定するもの）を添付することができる。また，申請者が優良産廃処理業者であって，その許可の更新を受けようとする場合において有価証券報告書を添付するときには，直前の２事業年度における有価証券報告書を添付する必要がある。

注６

Ｎｏ．７で医師の診断書を提出する場合は，契約の締結及びその履行にあたり，必要な認知，判断及び意思疎通を適切に行うことができる能力を有する旨が記載されたものに限る。

注７

Ｎｏ．７及びＮｏ．８の政令で定める使用人とは，申請者の使用人で，次に掲げるものの代表者であるものをいう。
(1)本店又は支店（主たる事務所又は従たる事務所）(2)継続的に業務を行うことができる施設を有する場所で，廃棄物の収集若しくは運搬に係る契約を締結する権限を有する者を置くもの。

注８

Ｎｏ．７及びＮｏ．８の●印の欄に掲げる書類等は，先行許可証（原本）の提出があった場合に限り省略することができる。
先行許可証とは，今回更新する許可証以外の福山市長が許可した許可証，又は福山市長以外が許可した許可証のうち，許可の年月日から５年以内であって「規則第９条の２第６項（特別管理産業廃棄物の場合は規則第１０条の１２第２項）の規定による許可証の提出の有無」が「無」となっているものをいう。
（なお，Ｎｏ．２１に掲げる許可証については，変更許可申請に限り先行許可証とすることができる。）

注９連結納税制度の対象となる事業者において，親会社である場合は納税証明書（その１）を添付する。
子会社である場合は，納税証明書（その１）に加え，個別帰属額が確認できる書面（連結事業年度分の連結確定申告に係る届出書）を添付する。

注１０

次の①②の両方又は一方に該当する場合に提出する。
①過去３年間の損益平均値（営業利益，経常利益，当期純利益，繰越金のいずれか）に欠損のある場合②自己資本比率（貸借対照表上の純資産の額を，当該額と当該貸借対照表上の負債の額の合計で除して得た値）が１０％以下である場合（日本産業規格 Ａ列４番）