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耳鼻咽喉科
耳鼻咽喉科と「がん」～その１～～その１～
耳鼻咽喉科 ● 岡

皆さんは、癌といえば最近新聞報道などでよく耳にする食道がんや肺がん、あるいは日本人が癌で亡くなるこ崎 慎 一

ば、それに伴って術後の障害（飲み込みにくくなる、話しにくくなるなど）が強くなります。

とが一番多い、胃がんなどをイメージされると思いますが、我々耳鼻咽喉科の病気にも、「がん」は少なくありま上咽頭がんせん。耳鼻咽喉科は耳や鼻やのどの病気を診るだけでが上咽頭がんは、台湾、香港（人口 10万人に 25.
2人のんを診ることはないだろう…と思われる方も多いと思い割合で発生する）、中国南部、シンガポール（人口 10万ます。今回、我々耳鼻咽喉科医が治療を行う「がん」に人に15人の割合で発生する）に多発し、EBウイルスといついて、少しでも皆さんが分かりやすく、そして皆さんうウイルスが、この癌の発生に関係があると言われておに覚えて頂けるよう、お話しさせて頂きます。

ります。日本では、人口10万人に 0.
3人の割合で発生すると言われており、男性にやや多い癌です。

口腔がん

上咽頭がんも、上顎がんと同様に初期の段階ではあま

口腔がんの中には、舌がん、歯肉がん、頬粘膜がん、り症状が出ないため、頸部リンパ節転移を来して初めて口腔底がん、硬口蓋がん、口唇がんと、場所によって呼病院へ来院され、診断が付くことがあります。なかには、び名が違う癌がありますが、日本では、全癌の 1～ 2％で上咽頭は中耳の換気を行う耳管の出口がある場所なので、あります。口腔がんの中で、一番多いのは舌がんで、原癌が発生して中耳の換気が十分にできないため、滲出性因としては、むし歯が舌にぶつかったり、入れ歯がゆる中耳炎を繰り返して初めて上咽頭がんの発見されることくて入れ歯が舌や歯ぐきにぶつかったりすること、アルもあります。また、上咽頭がんは、頭蓋底（鼻腔や上咽コール飲酒や喫煙などの刺激が癌を引き起こす可能性が頭と脳を隔てている場所）の骨を破壊して広がることもあると言われております。

あり、この場合、頭痛症状が出現したり、脳神経症状（見症状は口腔内や舌の腫れ、痛みが出現し、癌が大きくているものが一部欠けて見える、眼を動かしにくくなりなると口が開きにくくなったり、飲み込みが悪くなったものが二重に見える、舌が動かしにくくなる、腕が上がりすることもあります。最初は口内炎がなかなか治らなりにくくなるなど）が出現したりすることもあります。

いだけだと思っていたら、実は舌がんだった…、という治療は、放射線治療が主体ですが、最近では、抗癌剤ことも稀ではありません。また、口の中が腫れてきてと放射線治療を組み合わせて行う治療により、治療効果

徐々に入れ歯が入りにくくなってきたため、受診したらの向上が認められております。これらの治療で上咽頭の歯肉がんだったということもあります。

癌がなくなっても、頚部リンパ節が残った場合は、頸部治療法は、病気の進行度合いにより方針が違い、放射郭清術（頸部のリンパ節を周囲の脂肪組織や、血管、筋線治療あるいは手術治療が主体になりますが、放射線治肉、神経などとともに一塊で取り除く手術）を行うこと療に抗がん剤治療を組み合わせた化学放射線療法を行うもあります。上咽頭癌は、進行がんになってから受診さ場合もあります。手術の場合でも、癌の大きさにより、れる患者さんが多く、早期発見・早期治療を行えるよう切除のみを行う手術と、大きく切除した上で切除した場にしていくことが今後の課題です。所に自分の体の組織を一部移植して充填する再建手術

近年、放射線治療の一つで IMRT（強度変調放射線治（①遊離組織移植：おなかや前腕、太腿やふくらはぎの療）という治療設備・技術が導入されている医療機関も皮膚と筋肉を、場合により骨も、血管をつけた状態で移あり、放射線治療の範囲をより絞り込んで行うことで、植し、これを頸部の血管につなぎ合わせで欠損部位を充まわりの正常組織への影響を少なくすることが可能に

填する、②有茎皮弁：頸部や胸の皮膚と筋肉の一部を口なってきております。当院でも平成 23年より導入予定

腔内へ移動する）とに分けることができます。再建手術となっており、上咽頭癌において、放射線科の先生方との際は、形成外科の先生方と共同で手術を行います。癌協力して、今後の治療方法の向上、合併症の軽減を図るが下顎骨まで広がっている場合は、下顎骨も一部切除すよう努力していきたいと思います。

ることが必要な場合もあります。切除範囲が大きくなれ

あおやぎ

2010.
10
月 （3）

中咽頭がん
海外では、噛みタバコや特殊な喫煙が癌の発生に関与すると言われており、このような生活習慣があるインドやスリラン カなど で多い癌です。日本では、南西日本（鹿児島、高知、沖縄、熊本）に多く、ウイスキー、焼酎などのアルコール飲酒が癌の発生と関係があると言われております。また、中咽頭がんの患者さんは、食道がんや胃がんになる患者さんも多く、あるいはいくつかの癌を起こす重複癌の患者さんが、中咽頭がんになってしまうこともあります。特に、タバコをたくさん吸って、さらにお酒をたくさん飲む中咽頭がんの患者さんの 4人に 1人が食道癌も発症しているという報告もあります。
最近は、中咽頭がんを発症した患者さんの癌病変に、パピローマウイルスのいくつかある種類のなかで、数種類のウイルス感染が認められる方もおり、このウイルスが中咽頭がんを起こしている可能性が考えられております。

係が強く、女性では、鉄欠乏性貧血が発症に関係が強い（子宮頸がんもこのパピローマウイルスの特定の種類のとされています。また、頸部リンパ節結核やバセドウ病

ものが癌の発生に関係しており、癌の発生を抑えこむたで、以前に放射線治療を受けたことがある方にも、下咽め、ウイルスのワクチン接種が広く行われるようになっ頭がんの発症がみられることがあります。

たニュースもお聞きになったことがあると思います。
）

症状は、初期の頃はほとんどなく、のどがイガイガす

症状は、初期は無症状であることが多く、咽頭違和感る、なにかがのどに引っ掛かっている感じがするといっが出現することもあります。進行すると咽頭痛が出現した、咽喉頭違和感が出る程度です。しかし、癌が進行したり、話しにくくなったり、耳へ痛みが広がることもあてくると、飲み込む時の痛みや、血痰などの症状が出てります。口が開きにくくなる症状が出現している場合は、くることもあります。また、癌が喉頭に広がってくると癌が口やのどの深い場所まで広がっている進行癌の可能声がれの症状が出てきたり、癌が壊死することで口臭や性が考えられます。中咽頭のどの場所に癌が発生したか悪臭の症状が出てきたりすることもあります。頸部リンで、前壁型、側壁型、後壁型、上壁型の 4つに分けるこパ節腫脹が最初に気付く症状の場合もあります。下咽頭とができます。

がんがどの場所に発生したかで、梨状陥凹部（60％）、治療は、進行がんが多いため、放射線治療、化学療法、輪状軟骨後部（20％）
、後壁（20％）の 3つに分けるこ手術療法を組み合わせて行うことがほとんどです。手術とができます。梨状陥凹部では、煙草をたくさん吸い、の場合、切除した場所が大きく欠けてしまうことになる

お酒を飲む男性がほとんど（男女比は男性が女性の 12倍ため、その場所を充填する手術（再建手術：口腔がんのの頻度）で、輪状軟骨後部は女性が多くを占めます。

項目を参照してください）も併せて行います。

治療は、初期の段階であれば放射線治療、進行癌であ中咽頭は、会話や飲み込みを行う上で、非常に重要なれば、手術療法が中心となります。下咽頭は喉頭に近い働きを行う場所であるため、手術による機能障害（会話ため、手術に際し、喉頭を残せるか喉頭も含めて摘出術をしても聞き取ってもらえなくなる、飲み込みが出来なが必要かで、術後に声が出せるか出せなくなるかが変くなる、など）が起こる可能性が高い場所です。私たちわってきます。下咽頭がんの手術に際しても、口腔がん、耳鼻咽喉科医は、患者さんの生活や仕事など、一人一人中咽頭がんなどでお話しした再建手術を行うことが必要に一番ふさわしい治療法を、患者さん、御家族と十分相となり、この場合は、空腸（外科の先生方、形成外科の談した上で決めていくよう心掛けております。

先生方と共同で、お腹から腸を 15～ 20cm程度血管を付けた状態で切除し、のどに移植して食べ物の通り道を作下咽頭がんる）を利用する場合がほとんどです。

下咽頭がんは、食道がんや胃がんを、同時にあるいは下咽頭がんも、診断がついた時にすでに進行癌である前後して起こす重複癌を来しやすい癌です。世界ではフことが多く、5年生存率（放射線治療や手術療法を行ったランスに多く（人口10万人に 15人が発症するという統患者さんが、5年後に生存している割合）は 30％程度で計の結果があります）、日本では中咽頭がんと同様に南あるという結果から、治療成績の向上のために、さらな西日本（沖縄、鹿児島、高知、熊本、宮崎）に多くみらる治療方法の工夫や早期発見、早期治療を目指しておりれます。男性では、喫煙、飲酒が下咽頭がんの発生に関ます。

（
次号に続 く）（4） あおやぎ 2010.10月

1TOPICS ●「地域連携パ「地域連携パス」ってって知っていますか知っていますか？
医事相談課 診療情報分析室

クリニカルパス推進委員会 パスマネージャー ●皆さんは「クリニカルパス」という言葉をお聞きになったことがありますか？「クリニカルパス」というの は 簡 単に い うと「医 療 やケ ア の 経 過を 示 す スケジュール表」のことです。クリニカルパス（以下パス）には「院内パス」と「地域連携パス」があります。またそれぞれに「患者さん用パス」と「医療者用パス」があります。
院内パスでは、たとえば外来で検査をして入院し、手術を受けて退院していくまでの一連の流れを時間軸に沿ったスケジュール表で示し、その間受ける検査、処置、治療、食事、リハビリなどを明示しています。
当院では平成１４年にパスを導入し、現在１６０余りのパスが使われており、全入院数の５０％を超える実施率となっています。入院が決定しますと、各外来で患者さん用パスをお渡しします。入院までの間に患者さんやご家族の方にこれを読んでいただき、入院中のおおよそのイメージや入院期間を知っていただくことで、より安心して入院していただきたいという願いがあってのことです。患者さん用パスはわかりやすい言葉と親しみやすいイラストをつけてカラーで印刷してあります。これを入院時に持参していただき、医療スタッフがパスに沿って詳しく説明をしていきます。こうしてパスをインフォームドコンセント（説明と同意）にも役立てています。患者さんやご家族からは「入院の全体の流れがよくわかる」「いつ、どこでどんな検査や処置を受けるのか、またその時どんなことに注意すればいいのかがよくわかる」「医師の説明だけではわからなかったことも書いてあり、自分が診療に参加しているという意識が持てる」「費用の概算額が書いてあるのでありがたい」など、うれしいコメントをいただいています。
（パス委員会 患者満足度調査より）パスの考え方の源は「チーム医療」のもと「主役はあくまで患者さんであり、患者さんに関わるスタッフ全員がその専門性をフルに発揮し、現在出来得る最高の医療を提供しながら、患者さんと一緒に同じゴールを目指しましょう！」ということです。パスには、こうなったら退院できるという「ゴール」と、そこに至る経過が「見える化」されていますので、安心で安全な医療が受けられる、というメリットがあります。
さて、最近この「ゴール」の考え方が変化してきています。少し前までは「入院したら完全に治って退院する」というのが当たり前のゴールでした。ところが、高齢化社会、慢性疾患の増加、在宅医療の進歩、患者今 野 美 雪

家族側の医療に対するニーズの変化、療養病床の削減、医師の不足など様々な要因から、「地域連携」ということが重要になってきました。これまでひとつの病院で治療が完了していた「病院完結型」から、何らかの病気を抱えた患者さんを地域全体で見守っていこうという「地域完結型」へ移行しています。急性期病院からリハビリ病院へ転院し、その後は診療所や訪問看護、通所リハビリなどを受け、「病と向き合いながら住み慣れた地域で暮らす」という在宅療養の考え方へのシフトです。
病院や施設の機能分化をはかり、それぞれの役割を明確にしながら、医療・介護・福祉の切れ目のない連携をしていくために、「地域連携パス」は有効なツールとなっています。
たとえば「がんの地域連携パス」では、手術や放射線治療などの専門的な医療を病院で受けた後、簡単な検査等を主に、患者に寄り添ってきめ細かなフォローアップをしてくれるかかりつけ医に通院します。患者さんは定期的に病院に戻って画像検査などを受けます
ので「ふたり主治医制」という安心感がうまれます。
「脳卒中の地域連携パス」では、急性期病院で治療を行った後、なるべく早い段階でリハビリの専門病院に転院することで、より早くもとの生活レベルに戻ることが可能となります。退院後は、何かあったときには急性期病院でいつでも診てもらえるという安心感のもと、身近なかかりつけ医へ通院することができます。
このように地域連携パスは、患者さんの経過や治療方針、患者さんの思いなどの情報を共有し、地域全体で切れ目のない連携をしていくために役立っています。
当院では現在、「大腿骨頚部骨折」「脳卒中」「糖尿病」「心筋梗塞」の地域連携パスが運用され、今後は山形県がん診療連携拠点病院として「５大がん（肝、胃、大腸、乳、肺）の地域連携パス」を運用 す る予定で す。こ れ から 各
連携 パスに ついて連載を予定しています。

あおやぎ

2010.
10
月 （5）

2
TOPICS ●嚥下障嚥下障害と嚥下訓嚥下訓練についについて
リハビリテーション室

言語聴覚士 ●

大 石 如 香えんげ

みなさん、「嚥下障害」という言葉をお聞きになったことはありますか？
嚥下障害とは、食べたり飲んだりといった飲み込そしゃくみの機能が低下して、上手に咀嚼できなかったり、飲み込めなかったり、水やお茶などの飲み物を飲むとムセたり、十分な栄養を確保することが難しくなごえんる障害です。重症になると誤嚥し（食物等が食道ではなく気管・肺に入ってしまうこと）肺炎を起こし、生命に危険が及ぶこともあります。
嚥下障害の代表的な原因は、脳梗塞や脳出血等脳卒中ですが、その他にも先天性疾患や神経疾患等多くの原因があり、原因疾患により、病態・予後・対訓練といい、嚥下の応用訓練です。これは食べ物を応法などが異なってきます。

実際に嚥下させる訓練であるため、その開始に当ごえんいうまでもなく口から食べるということは、人間たっては誤嚥に対する十分な評価が必要です。評価の大きな楽しみであり、口から食べる機能が失われ方法は嚥下造影やビデオ喉頭内視鏡が中心となり、たときのＱＯＬ（生活の質）の低下は計り知れませ耳鼻科医師や主治医と連携を取り、安全な（誤嚥をん。そのために、嚥下障害に対して、医師・看護師・起こさない）食物形態や姿勢を検討します。そして理学療法士・作業療法士・言語療法士・薬剤師・管

注意深く口から食物を与え、簡単なものからより難理栄養士など多くの職種がチームの連携を取りながしいものへ繰り返し評価を行いながら徐々に進めてら取り組んでいます。

ゆく方法です（段階的摂食訓練）。

このような嚥下障害について、主に嚥下訓練といった機能訓練を担当するのが言語聴覚士です。主治医や病棟看護師と情報の共有を図りながら訓練を進めています。

嚥下訓練について
ここで嚥下訓練について簡単に紹介しますと、嚥下機能の訓練は大きく２つに分けられています。ひとつは間接嚥下訓練でもうひとつは直接嚥下訓練といいます。
間接嚥下訓練は嚥下に関連する器官に対する基礎的な訓練です。これは直接に食べ物を使わないで行う訓練で、具体的には関節などの可動域や筋力の訓練、感覚や反射の感受性を変化させる訓練、呼吸や発声・構音訓練、嚥下パターン訓練などが含まれます。
一方、実際に食べ物を食べさせる訓練は直接嚥下

「患者 ・家族に注意していただきたいこと」ご家庭でも特にご高齢の方の場合、嚥下機能の低下から嚥下障害の症状がみられる場合があります。
煙肺炎（発熱）を繰り返す
煙脱水症状がある（口の中が乾燥している、尿量が少ない）
煙低栄養（徐々に体重が減る）
煙拒食がある（水分を飲みたがらないなど）
煙いつも痰がからんだような声である
煙食事時間が30分以上かかる
煙食事中や食後にムセたり咳をする
煙食後にガラガラ声になる
煙夜間に咳き込む
上記のような症状が続く場合は医療機関の受診等専門家へのご相談をお勧めします。

（6） あおやぎ 2010.10月

3TOPICS ●出生体重3
出生体重322gの超低出生体重超低出生体重児が元気にが元気に退院
退院
小児科医師 ● 内田 俊 彦

2010年８月、当院で出生した 322gの女児が元気に退院しました。妊娠22週５日という極めて未熟な状態で生まれた赤ちゃんです。出生時から自力呼吸はなく、機械的人工呼吸管理を行いました。また中心静脈カテーテルを使った栄養管理を行いました。
生後２か月には心臓血管外科による動脈管結紮術、生後４か月には眼科による網膜光凝固術、生後６か月には外科による鼠径ヘルニア根治術、と当院の各分野の医師の協力のもとで安全に治療がＮ ＩＣＵで き ま し た。 生 まれてから208日目に退院となり、体重はデータベースより）。過去５年間の当院の成績も同2,770gに 達 し ま し様の結果です。これらの成績は、2000年の新生児た。上手に哺乳がで救命率と比較すると飛躍的に向上しており、その要きるようになりました。

▲こんなに元気にな って退院しました

因として①妊婦健診による母体と胎児の健康状態の把握と適切な指導、②重大なリスクがある症例の早2009年の日本における新生児（生後28日まで）

急な高次医療センターへの移送と厳重な管理、③周死亡率は、0.
12％とされています。しかしながら出産期医療分野の進歩、などが挙げられます。赤ちゃ

生体重1,000g未満の超低出生体重児の赤ちゃんにんの救命には、妊婦さんが確実に妊婦健診を受ける

限ると、死亡率は13％、400g未満の赤ちゃんでのことも重要であることが知られています。

死亡率は66％であり、現在の医療水準でも救命が困難であることが示されています（2005年周産期医療山形県立中央病院
総合周産期母子医療センターについて
2010年４月、当院は山形県総合周産期母子医療
セン ターに 指定 されまし た。 １年間の入院数が150～160名、そのうち1,000g未満の新生児は20名程度となっています。近年、当院でも400g未満の新生児入院がみられるようになり、2009年10月に生まれた出生体重348gの男児が生後６か月で元気に退院しています。山形県内外の周産期センターと連携を図りながら、さらなる周産期医療の質の向上ＧＣＵを目指しています。

あおやぎ

2010.
10
月 （7）

4TOPICS ●（母体（母体・胎児集中治療管理室胎児集中治療管理室）
MFCU
MFIの現の現況
4東 ・MFI
CU 看護専門員（兼）看護師長 ●平成22年４月１日から当院に総合周産期母子医療センターが開設されました。

菊 地 元 子に対して１名の助産師が配置されています。
また、病室は一般病床の２倍のスペースがあり、無総合周産期母子医療センターはMFI
CU（母体・胎児菌室として空調設備が整備されています。１人部屋が集中治療管理室）を含む産科病棟とNICU（新生児集２室と２人部屋が２室あります。一般病床と比較する中治療室）を含む新生児病棟から成り立っています。

とゆったりとした環境で入院生活が送れるように整備

24時間体制で母体及び新生児搬送を受け入れていまされています。母体の状態を観察するための心電図やす。産婦人科では重症妊娠高血圧症などの合併症を持呼吸循環を監視する装置と胎児の状態を監視する装置

つ妊婦や切迫早産の診療が１人１人の患者さんに１台ずつ設置されています。

を行います。小児科ではデーターは電送されて、常にナースステーションで観早産児、低出生体重児や察できます。

先天異常などの合併症を平成22年４月から８月までの状況についてまとめもつ新生児に対する高度てみますと、入院患者さんは全部で67人で、入院の理な医療を行います。脳血由は切迫早産が32人、妊娠高血圧症候群が10人、前期管障害、心疾患、敗血症破水が７人そして子宮内胎児発育遅延が５人でした。

や外傷など産科以外の合併症は内科や外科など関係診

その他には前置胎盤、妊娠糖尿病、羊水過多症そして療科と連携で診療します。

子宮頸管無力症などでした。患者さんの住所は村山地

当院の総合周産期医療センターだけでは山形県内の区が37人、置賜地区が12人、庄内地区が５人、最上地患者さん全てを治療できませんので山形大学医学部付区が４人そして県外が９人でし

属病院、済生会山形済生病院そして鶴岡市立荘内病院

た。患者さんの約半数は当院のに設けられている地域周産期母子医療センターさらにある村山地区以外の方ですので、地域周産期医療施設と連携を図りつつ診療を行います。

家族と離れて過ごすことによる

当 院 で は 既 に 平 成13年 の 新 築 移 転 時 にNI
CUと不安や寂しさなどが見受けられGCU（新生児生育治療室）が整備されました。県内全ました。できる限り家族とのコミュニケーションがと域から母体搬送や新生児搬送を受け入れて本県の周産れるように配慮し、また過ごしやすくリラックスでき期医療に尽力してまいりました。今回MFICUが整備るように音楽を流しています。患者さんからは静かなされたことで、これまで以上に貢献できると考えてお環境で落ち着いた入院生活を送ることができたとの言ります。

葉をいただいています。

それでは、新し く整備されましたMFICUを紹介いたします。

当院へ救急車で搬送されてきた患者さんは35人でした。搬送の理由は切迫早産が17人、前期破水が10MFI
CUは 前 述 の人、妊娠高血圧症候群が3人そしてその他の病気が５ように母体・胎児を人でした。搬送地区別人数は村山地区が18人、置賜地専門とする医師が勤区が10人、最上地区が３人、庄内地区が３人そして宮務し、24時間ハイリ

城 県が １ 人 でし た。搬 送 され た35人 の う ち23人がスク妊産婦の救急受

MFICUに入院しています。搬送後24時間以内に分娩け入れを行うところとなった症例は18件で、そのうち緊急帝王切開となっです。病床数は６床た症例は12件でした。搬送数は前年同期が29件で、です。医師は６名が配置され24時間体制で専任医師比較すると増加傾向にあります。

１名とバックアップ医師１名が勤務しています。助産MFICUが開設され４か月が経過したところです。

師は16名が配置され、常時２～３名が勤務しています。

今後も母体と胎児にとってより良い状況で分娩ができ当院の一般病床では看護師は患者さん７人に対して１るよう環境を整え、本県の周産期医療に貢献していき名の配置となっていますが、MFICUは患者さん３人たいと思います。