おくすり

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

共 有 すべ き 事 例

2022年
No.1
事例1

調剤

薬剤取り違え【事例の詳細】【般】テルミサルタン40mg・ヒドロクロロチアジド配合錠と記載された処方箋を応需した。
患者が後発医薬品を希望したためテルチア配合錠AP「DSEP」を調製するところ、事務員が誤ってテラムロ配合錠AP「DSEP」をピッキングした。鑑査者が薬剤の取り違えに気付き、事務員に伝えて正しい薬剤と交換した。
【背景・要因】テルチア配合錠AP「DSEP」とテラムロ配合錠AP「DSEP」はどちらもテルミサルタンを含む配合剤であり、その含有量は40mgである。さらに、名称がテ○○○配合錠AP「DSEP」であり類似している。薬剤の取り違えが発生した時間帯は1時間あたり23名分の処方箋を応需していたため、ピッキングを行った事務員に焦りがあった。
【薬局から報告された改善策】
配合剤の先発医薬品と後発医薬品の販売名や「一般名処方の標準的な記載」をまとめた表を作成し、レセプトコンピュータ入力、調製、鑑査を行う場所に掲示し、薬局スタッフ全員に周知徹底した。

事例

販売名
有効成分

その他の情報

事例のポ イ ント

薬効分類

テルチア配合錠AP「DSEP」

テラムロ配合錠AP「DSEP」

テルミサルタン40mg
ヒドロクロロチアジド12.5mg

テルミサルタン40mg
アムロジピンベシル酸塩6.93mg（アムロジピンとして5mg）

胆汁排泄型持続性AT1 受容体ブロッカー
利尿薬合剤

胆汁排泄型持続性AT1 受容体ブロッカー
持続性Ca拮抗薬合剤※2022年1月28日現在●配合剤が処方された際は、レセプトコンピュータ入力時、調製時、鑑査時のいずれにおいても、選択した薬剤に配合されている複数の有効成分を確認し、処方された薬剤の有効成分や含有量と照合する必要がある。
●事 例を報告した薬局では、薬剤取り違えを注意喚起するため、配合剤の一覧表を作成して薬局内で周知するといった具体的な取り組みを行っている。
●本事業には、この事例の他にも、テルチア配合錠とテラムロ配合錠の取り違えの事例が多く報告されている。薬局で両薬剤を採用している場合は、上記の取り組みの他にも、それらの薬剤を離れた場所に配置する、名称が類似する薬剤の存在を注意喚起するため薬剤棚に先発医薬品名や有効成分名を掲示するなど、取り違えを防止するための対策を行う必要がある。
●薬 剤取り違えや規格間違いをゼロにすることは難しいため、ピッキングの間違いを発見し、患者への誤った薬剤の交付を防ぐための対策が重要であり、調剤監査支援システムなどの導入も有効な対策の一つである。
●混雑時であっても業務手順書に従い安全な調剤を行うことができるよう、混雑時の対応について薬局内で取り決めておくことが望ましい。

公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0281（直通） FAX：03-5217-0253（直通）http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。そのため、「事例検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

共 有 すべ き 事 例

2022年
No.1
事例2

疑義照会・処方医への情報提供

禁忌【事例の詳細】40歳代の女性患者に膀胱炎の治療のため、レボフロキサシン錠500mg 1回1錠1日1回
夕食後5日分が処方された。初回質問票から患者が妊娠を希望していることが分かったため詳細を確認すると、現在不妊治療を行っており妊娠している可能性があった。レボフロキサシン錠の添付文書の禁忌に「妊婦又は妊娠している可能性のある女性」が記載されているため、
処方医に疑義照会を行った。その際、愛知県薬剤師会が発行している「妊娠・授乳と薬」対応基本手引き（改訂2版）を参考にして代替薬を提案した結果、セフカペンピボキシル塩酸塩錠
100mg 1回1錠1日3回毎食後へ変更になった。患者に薬剤が変更になった経緯について説明した。
【推定される要因】
処方医は、患者が妊娠を希望しており不妊治療中であることを把握していなかったと思われる。
【薬局での取り組み】
不妊治療のため産婦人科を定期的に受診している患者が、急な体調不良の際に別の医療機関を受診することがある。妊娠可能な年齢の女性に薬剤が処方された際は、妊娠の可能性がないか患者に確認する。妊娠の可能性がある場合は、患者が処方された薬剤を安全に服用できるかを検討する。

事例

その他の情報

事例のポ イ ント＜参考＞クラビット錠250mg/500mg/細粒10％の添付文書 2020年8月改訂（第1版）（一部抜粋）
2．禁忌（次の患者には投与しないこと）
2.2 妊婦又は妊娠している可能性のある女性
3．組成・性状
3.1 組成有効成分：レボフロキサシン水和物●本事例は、初回質問票の記載内容をもとに薬剤師が患者から詳細を聴き取り、患者が妊娠している可能性があることを把握したため、妊婦に禁忌の薬剤について疑義照会および処方提案を行った好事例である。
●妊娠に関する情報は、初回質問票や薬剤服用歴だけではなく、最新の状況を直接患者に確認することが重要である。特に、妊婦又は妊娠している可能性のある女性に禁忌の薬剤が処方された際は、妊娠の可能性の有無だけではなく、患者が妊娠を希望しているか、あるいは不妊治療を行っているかなどの情報も丁寧に確認する必要がある。
●患者から妊娠に関する情報を収集するには、妊娠に関する情報が処方された薬剤の適正使用に必要であることを、患者に説明し理解してもらう必要がある。妊娠と薬剤に関する掲示物を薬局の待合室に用意する、薬局内を患者のプライバシーに配慮した構造にするなど、患者が伝えやすい環境を整えることが望まれる。
●本 事業が2019年9月に公表した第21回報告書では、「妊婦に禁忌の薬剤に関する疑義照会の事例」について分析を行い、患者の年齢や妊娠の時期、処方された薬剤などを整理し、主な事例の内容や妊婦に対する薬局での取り組みを紹介している。
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/report_2019_1_T001.pdf

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共 有 すべ き 事 例

2022年
No.1
事例 3

疑義照会・処方医への情報提供

患者の状況【事例の詳細】患者にオルテクサー口腔用軟膏0.1％が処方された。薬剤を交付する際、患者からプロ野球選手であることを聴取し、処方された薬剤がアンチ・ドーピング規程の禁止物質に該当しないか質問を受けた。日本アンチ・ドーピング機構のホームページを確認したところ、2021年3月22日付で世界アンチ・ドーピング機構が競技会時の糖質コルチコイドの口腔内局所使用を禁止したことが分かったため処方医に疑義照会を行った結果、薬剤が削除になった。
【推定される要因】
処方医は、競技会時の糖質コルチコイドの口腔内局所使用の禁止について把握していなかったと思われる。
【薬局での取り組み】
プロのスポーツ選手が活動している地域に薬局があるので、アンチ・ドーピングに関する知識を習得する。

事例その他の情報

オルテクサー口腔用軟膏0.1％の添付文書 2021年9月改訂（第1版）（一部抜粋）
3. 組成・性状3.1 組成有効成分：100g中に日局トリアムシノロンアセトニド100mg
18. 薬効薬理18.1 作用機序
トリアムシノロンアセトニドは、糖質コルチコイド作用を主とする作用持続性のトリアムシノロン誘導体であり、抗炎症作用・抗アレルギー作用を有する。

●2021年4月19日にJADA（公益財団法人 日本アンチ・ドーピング機構）から糖質コルチコイドの口腔内局所使用についての注意喚起※が発信され、糖質コルチコイドの「口腔内局所使用」が競技会（時）に禁止されたこと、糖質コルチコイドの「口腔内局所使用」に関する薬剤（口腔軟膏、口腔内局所貼付剤など）は、口内炎、口唇炎の治療時に処方されることがあり、また処方箋が無くとも薬局やドラッグストア等で購入することが可能であることが情報提供された。

事例のポ イ ント※日本アンチ・ドーピング機構ホームページ

https://www.playtruejapan.org/topics/2021/000503.html●本事例は、禁止物質を有効成分とするオルテクサー口腔用軟膏0.1％が処方され、薬剤師が疑義照会を行った事例である。禁止物質は、医療用医薬品だけでなく一般用医薬品等にも含まれているため、一般用医薬品等を販売する際にも、薬剤師は購入者がアスリートであるかを確認し、「うっかりドーピング」の防止に関わることが求められている。
●禁止物質は常に更新される可能性があるため、アスリートへ処方箋により薬剤を交付する、あるいは一般用医薬品等を販売する際は、JADAが公表している最新の日本アンチ・ドーピング規程、禁止表国際基準に基づいて情報を確認することが重要である。

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