102愛知県理学療法学会誌

第 30 巻第2号

2018 年 12 月症 例報 告橈骨遠位端骨折後にスクリューによる疼痛が出現した一症例 *水上和樹 ・ 浜崎将成 ・ 近藤秀哉 ・ 中宿伸哉

【要 旨】
【目的】 橈骨遠位端骨折術後の合併症は， プレート遠位部や遠位スクリューとの磨耗が原因となることが多いとされる． しかし今回， 近位スクリューと短母指伸筋 （以下， EPB） との干渉による疼痛を疑う症例を経験した． 疼痛に対する運動療法を行い， 良好に改善したため報告する . 【運動療法及び経過】 40 代男性である． 転倒にて受傷， 手術治療実施し 2 週間のギプス固定後， 当院にて運動療法開始となった． 早期
運動療法プログラムとしては， 腫脹管理と筋リラクセーションを中心に展開し， 一定の成績が得られていた． しかし， 近位スクリュー突出位置での疼痛出現とともに可動域， 握力が低下した． 【再評価と追加運動療法】 超音波画像診断装置では， 近位スクリューと EPB との干渉が確認された． 徒手的に EPB を尺側へ寄せると， 即時的に疼痛が緩和されたため， この徒手操作を追加しての運動療法を行った． 【結果】 追加運動療法開始後， 疼痛は軽減し可動域， 握力も改善した． その後同運動療法を継続し， 抜釘と同時に運動療法終了した．

キーワード ： 近位スクリュー， 短母指伸筋， 超音波画像診断装置

はじめに
橈骨遠位端骨折は臨床上よく遭遇する骨折の一つであり， 上肢骨折の中では最も頻度が高い骨折である 1）． 治療方法としては， 掌側ロッキングプ
レート （voral locking plate ： 以下， VLP） による良好な術後成績が数多く報告され， 手術的治療のgold standard とされている 2）． 一方， 術後合併症としては， プレート遠位部や遠位ロッキングスク
リューとの磨耗による長母指屈筋， 長母指伸筋の腱断裂が多く報告されている 3-7）． しかし， 近位ロッキングスクリューが原因となる合併症の報告* A clinical case in which pain was caused by installedscrew after distal radius fracture
医療法人慈和会 吉田整形外科病院
リハビリテーション科（〒 471-0811 愛知県豊田市御立町 7-100）
Kazuki Mizukami, RPT, Masanari Hamazaki, RPT, Hideya
Kondou, RPT, Shinya Nakajuku, RPT: Department ofRehabilitation, Yoshida Orthopedic Hospital, Med. Corp.
Ziwakai# E-mail: s_py_2011@yahoo.co.jp

は， 我々が渉猟した限り散見されない． 今回， 橈骨遠位端骨折に対し VLP 施行後， 近位ロッキング
スクリューと短母指伸筋 （extensor pollicis brevis
muscle ： 以下， EPB） との干渉に起因する疼痛が生じた症例を経験した． 超音波画像診断装置 （以下， エコー） を用いた評価をもとに， 疼痛に対しての運動療法を展開し， 改善が得られたため報告する． なお， 患者には本報告について書面にて十分に説明し， 同意を得ている．

症例紹介
本症例は 40 歳代の男性である． 某日， 転倒した際に右手を着き受傷した． 他院にて橈骨遠位端骨折と診断された （図 1）． レントゲン所見は Radialangle （以下， RA） 18°， Ulnar valiance （以下， UV）
1.62 mm， Volar tilt （以下， VT） -15°であった． 同施設にて腋窩伝達麻酔を用いた VLP （メイラ社製
橈骨遠位端プレートシステム I-type） による観血的整復内固定術を施行された （図 2）． 術後レント
ゲン所見は RA 15°， UV 0.5 mm， VT 9°と整復された． 2 週間のギプス固定ののち， 運動療法目的に水上和樹 ： 橈骨遠位端骨折後にスクリューによる疼痛が出現した一症例

図 1．受傷時 X 線画像
AO 分類 TypeA2．

図 2．術後 X 線画像
プレートにより矯正され， 転移は正常範囲となった．て当院を紹介受診となり， 運動療法開始となった．

初期理学所見関節可動域 （Range of motion ： 以下， ROM） 検査では， 手関節背屈 （健側 80° / 患側 32°）， 掌屈（健側 65° / 患側 20°）， 前腕回外 （健側 80° / 患側20 °）， 回 内 （ 健 側 70 ° / 患 側 60 °） で あ っ た． 握力は （健側 37 kg/ 患側 19 kg） であった． 浮腫は視診上で確認されたが， それほど著明ではなかった． 疼痛に関しては， 他動による ROM 最終域において前腕筋群の伸張痛は認めたが， その他安静時痛， 運動時痛は認めなかった．

運動療法及び経過
術後 2 週より運動療法を開始した． 治療頻度は
週 2 回であった． 加療前に渦流浴と， 紐ラッピング法， 弾性包帯を用いての圧迫を行い， 浮腫管理を徹底した． 徒手療法では， 手指， 手関節の拘縮予防と ROM の改善を目的に浅指屈筋， 深指屈筋，総指伸筋， 橈尺側手根屈筋， 橈尺側手根伸筋のリラクセーションを実施した． セルフトレーニング
ではリストラウンダーを指導し， 手関節自動介助運動を 10 分間行った． さらに， ROM 最終域にお103ける前腕筋群の伸張時痛が消失した時期より， 握力改善を目的としたトレーニングを指導した． 術
後 8 週 の 時 点 で， ROM は 手 関 節 背 屈 70 °， 掌 屈60°， 回外 80°， 回内 70°であり， 握力も 40 kg と改善した． 日常生活動作 （以下， ADL 動作） における支障もなく， 運動療法の終了を検討していた．
しかし， 術後 9 週より橈骨遠位 1/3 背側に疼痛が出現した． 疼痛評価には visual analogue scale （以下， VAS） を用い， VAS は 60 mm であった． 疼痛の出現により ROM， 握力ともに低下した．

再評価と追加運動療法
疼痛出現後の患側 ROM は， 手関節背屈 55°， 掌屈 37°と低下したが， 前腕回外， 回内 ROM の低下は認めなかった． 握力は 35 kg であった． ROM 最終域， 最大握力発揮時には， 同様に橈骨遠位 1/3背側に疼痛が出現した． 疼痛の再現性は母指自動橈側外転， 母指他動内転にて確認されたが， ROM最終域での疼痛は母指他動橈側外転で軽減した．
以上の評価から， EPB が疼痛に関与していると考えられた． さらに， 触診にて疼痛部位の皮下に突起が触知できた． 超音波画像診断装置 （以下， エコー） を用いた評価では， 疼痛部位を中心とし，プローブを EPB の走行に合わせ， 長軸像を描出した （図 3）． 画像では， EPB の直下にスクリューが突出しており疼痛部位と一致していた． EPB を収縮させるとスクリューにより筋が蛇行して滑走し， 同時に疼痛が出現した． また， 疼痛部位を中心にプローブを回転させ， EPB 短軸像を描出した（図 4）． 画像では EPB 中央部にスクリューの突出が確認できた． そこで， EPB とスクリューとの干渉を軽減させる目的で， EPB を橈側から尺側へ寄せる徒手操作を加える事で， 即時的に動作時痛の軽減が得られた （図 5）． 徒手操作時のエコー評価
では， 長軸像， 短軸像ともに EPB の筋厚が広がり， スクリューとの接触量が軽減している様子が伺えた （図 6）． そこで追加運動療法として， 疼痛の出現を抑制できた徒手操作下での EPB に対するリラクセーション， 滑走訓練を行った． また， 日常生活においてはテーピングを指導した （図 7）．
徒手操作を再現するように， 尺骨の外背側から掌側へ巻き EPB を尺側へ寄せるように行い， 可能な範囲で実施することを指導した．

経過
術後 11 週の時点で患側 ROM は， 手関節背屈70°， 掌屈 65°であり， 術後 9 週と比較し改善した． 握力は 41 kg と改善し， 疼痛出現前よりも向104

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図 3．短母指伸筋長軸での描出部位とエコー画像
長軸像では近位スクリュー直上に短母指伸筋が走行しており， 突出により蛇行して滑走する様子が確認できた．

図 4．短母指伸筋短軸での描出部位とエコー画像
短軸像では近位スクリューが短母指伸筋中央に突出していた．

図 5．短母指伸筋への徒手操作
短母指伸筋とスクリューとの干渉を軽減させる目的で， 橈側から尺側へ寄せるように操作した．

水上和樹 ： 橈骨遠位端骨折後にスクリューによる疼痛が出現した一症例

図 6．徒手操作時エコー画像
長軸像， 短軸像ともに筋厚が広がり， スクリューとの接触が軽減した． EPB: extensor pollicis brevis muscle

図 7．テーピング指導
徒手操作を再現するように， 尺骨外側から掌側へと巻き込むように実施した．

図 8．短母指伸筋長軸での最終エコー画像
術後 9 週での画像と比較し， 短母指伸筋の蛇行が改善していた．

図 9．短母指伸筋短軸での最終エコー画像
術後 9 週での画像と比較し， 近位スクリューと短母指伸筋との位置関係に大きな変化はなかった．

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上した． 橈骨遠位 1/3 背側の疼痛は， VAS 10 mmであり， 以前に比べ低値を示した． エコー評価では， EPB 長軸像において蛇行は改善したが， EPB短軸像ではスクリューとの位置関係に大きな変化は見られなかった （図 8， 9）． その後， 同様の運動療法を継続し， 術後 20 週の抜釘と同時に運動療法を終了した．

考察橈骨遠位端骨折の治療期間に関する報告を見ると， 横山ら 8） は， 平均治療期間は 72.64 日であり， 治療成績は良好であったとしている． また桂ら 9） は， 術後 1 週間以上の固定をした橈骨遠位端骨折患者において， 最大可動域獲得時期は術後平均 95 ± 30 日であったと報告している． 本症例はVLP 固定術後 2 週間のギプス固定を行い， 運動療法開始となった． 術後 8 週経過した時点で， ROMはほぼ左右差無く獲得し， 握力も健側を上回る成績であった． 過去の報告と比較しても， 良好な成績であると言える． しかし， 術後 9 週に橈骨遠位1/3 背側に疼痛が出現し ROM， 握力とも低下した． 疼痛は母指自動橈側外転と母指他動内転で増悪を示したが， ROM 最終域においては， 母指他動橈側外転することで軽減した． 筋の収縮， 伸張において疼痛が増悪し， 弛緩させることで軽減したことから， 本症例の疼痛に母指橈側外転作用をもつ EPB が関与していることが予想された． エコー
評価では近位スクリューの突出と， その直上に走行する EPB が確認できた． EPB を収縮， 伸張させるとスクリューを乗り越えながら筋が蛇行して滑走し， 同時に疼痛が出現した． エコー評価から，疼痛への EPB の関与が裏付けられると同時に， 本症例の疼痛が近位スクリューと EPB との干渉により生じていると考えられた．
EPB は橈骨骨幹背側遠位 1/3 と前腕骨間膜より起始し， 母指基節骨底背側へ停止するとされて
おり 10）， 起始部と今回の疼痛部位とは一致していた． さらにその走行は前腕中央から遠位橈側へと斜めに走っており， 滑走は単純な近位， 遠位方向だけではなく， 尺側， 橈側方向へも生じる （図10）． つまり本症例においては， スクリューとの間で長軸方向のみならず， 短軸方向への機械的ストレスが生じていたと予想される． また， 本症例は比較的早期に改善が得られ， それに伴い生活活動量が増加していた． 本症例の職業はデスクワークであり， パソコンのタイピングや筆記作業が中心であった． パソコンではスペースキーを入力する
際に母指を用いるため， 頻繁に母指橈側外転が生図 10．短母指伸筋の走行と滑走報告
前腕中央から遠位橈側へ斜めに走行するため， 近位遠位方向だけでなく尺側橈側方向へも滑走する．

じると予想される． 一方， 筆記作業では EPB を頻繁に収縮させることはない． しかし， 池田ら 11） の腱骨格モデルを用いた実験結果によると， EPB は摘む物が細いほどその張力を増大させていた． 筆記作業ではペンを持つため， その細さでは EPB が過緊張状態であったと考えられる． 以上のことから， 本症例の疼痛は， スクリューによる長軸， 短軸方向への干渉が機械的ストレスを招いたことに加え， 日常的にその干渉量が増大したことが原因であると考えられた．
運動療法では， EPB への徒手操作を行うことでスクリューとの接触が軽減したと同時に， EPB の短軸方向への滑走も抑制できたと考えられる． これによりスクリューとの干渉が軽減し， 干渉に伴った疼痛を抑えての EPB リラクセーション， 滑走改善が可能となった． さらにテーピング指導を行なったことで， 日常生活での干渉を少なくすることが可能となり， 疼痛の再燃や生活活動量の低下をきたすことなく運動療法を終了できたと考える．

まとめ橈骨遠位端骨折術後において、 近位スクリューの突出に起因する疼痛が出現した症例を経験した． 疼痛に対して， 理学初見とエコー評価を併せることで早期治療が可能となり， 疼痛改善が得ら

水上和樹 ： 橈骨遠位端骨折後にスクリューによる疼痛が出現した一症例れた． 近位スクリューによる術後合併症の報告は渉猟した限り見当たらないが， 疼痛を招く可能性があることを確認できた症例であった．
【文 献】
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