法人の文書番号があれば入力してください。
第１号様式（第３条関係）

文書番号がない場合は削除してください。

番年

福島県知事号
月日

様

法人の住所、法人名、代表者名を補助事業者住所入力してください。

補助事業者名
代表者名押印は不要です。

福島県外国人介護人材受入施設等環境整備事業補助金交付申請書
令和年度において、福島県外国人介護人材受入施設等環境整備事業補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。
記１

補助金交付申請額
金２第２号様式「補助金所要額Ⅰ」の合計額を円入力してください。

添付書類(1) 所要額調書（第２号様式）(2) 事業計画書（第３号様式）(3) その他知事が必要と認める書類

３

本件責任者及び担当者（1）責任者氏名(2) 担当者氏名(3) 連絡先（１）～（３）すべて入力してください。

電話：
メールアドレス：第２号様式（第３条関係）

所要額調書
法人名

法人名と施設数を入力してください。

受入施設数事業区分：外国人介護人材受入施設等環境整備事業
事業着手予定年月日
事業完了予定年月日

施設名

年年月月

総事業費日日事業着手・完了予定日を入力してください。

寄附金

消費税

その他の相当額

収入額
ＡＢ

差引額

（単位：円）
補助金

対象経費の 支 出基

準額選定

額 補助基本額

所 要 額（Ａ－Ｂ－Ｃ）

予 定 額

Ｃ

ＤＥＦ

ＧＨ

Ｉ

Ａ施設

233,000

21,182211,818

211,818

300,000

211,818

141,212141,000

Ｂ施設

543,500

49,409494,091

494,091

300,000

300,000

200,000

200,000

600,000

511,818

341,212

341,000

第３号様式の合計額(税込)を入力してください。
「Ｆ」欄から「Ｉ」欄はこちらをご参照ください。
合 計（注）１２３４５776,500「総事業費Ａ」の税額を入力してください。

070,591「差引額Ｄ」と同額を入力してください。

705,909705,909

施設毎に作成すること。
Ｆ欄には、要綱別表２の基準額を記入すること。
Ｇ欄には、Ｅ欄の金額とＦ欄の金額とを比較して少ない方の額を記入すること。
Ｈ欄には、Ｇ欄に記載された額に補助率（２／３）を乗じて得た額を記入すること。
Ｉ欄には、Ｈ欄で算出された額に千円未満の端数が生じた場合、これを切り捨てた額を記入すること。

第3号様式※施設毎に作成すること

第３号様式は事業計画書

施設ごとに作成してください。
法人名と施設名を入力してください。

法 人 名
受入介護施設等名

既に在籍している人数と雇用予定人数を入力してください。

外国人介護職員の人数（交付申請日現在）
雇用予定の外国人介護職員の人数

EPA介護福祉士候補者

介護技能実習2人 特定技能留学生（資格外活動）

EPA介護福祉士候補者

介護技能実習特定技能留学生（資格外活動）

地位又は身分に基づく在留資格
地位又は身分に基づく在留資格

費目は、要綱「別表2」の対象経費より選び

１ 外国人介護人材とのコミュニケーションを促進する取組
事業内容
多言語翻訳機の購入（2台）

費目
備品購入費

小計

入力してください。

予定額

積算根拠等

備考

30,000円

30,000円

外国人介護職員の日本語講習参加

負担金

20,000円 7/1～10/31

旅費52,500円 17,500×3回

全3回
東京都
記載例①）
法人内で複数施設があり、かつ経費総額を小計

施設数で按分する場合。

72,500円

日本語教室職員研修

委託料

33,000円 講師料16,500円×6回÷3施設

総額99,000円

総額99,000円÷6名×2名分
記載例②）
法人内で複数施設があり、かつ経費総額を小計

外国人介護職員受入人数で按分する場合。

33,000円

変更申請時には追加入力した行の備考に変更と入力してください。

２ 外国人介護人材の介護福祉士の資格取得に必要な取組
事業内容

費目予定額

積算根拠

テキスト購入消耗品費

16,500円 テキスト（○○出版）5,500円×3冊

講習会参加

負担金

6,000円 9/1､9/2

小計

備考
変更

講習会3,000×2名

22,500円

３ 外国人介護人材の生活支援に必要な取組
事業内容
地域住民との交流会の開催

費目

予定額

需用費

10,000円 飲み物代250円×40名分

広告費50,000円 チラシ作成

使用料及び賃借料

15,000円 15,000円×1日（○○会議室使用）

小計75,000円

合計233,000円※必要に応じて行を追加してください。

積算根拠

備考

この様式は交付決定後、申請金額を変更する場合にのみ使用します。
第４号様式（第５条関係）

法人の文書番号があれば入力してください。
文書番号がない場合は削除してください。

番

下記の完了年月日と同じ日付を入力して年号
月日ください。

福島県知事 様法人の住所、法人名、代表者名を申請事業者住所入力してください。

申請事業者名
代表者名押印は不要です。

福島県外国人介護人材受入施設等環境整備事業補助金変更（中止・廃止）承認申請書
下記により福島県外国人介護人材受入施設等環境整備事業補助金の事業計画を変更（中止・廃止）したいので、福島県補助金等の交付等に関する規則第６条第１項第１号（第２号）及び福島県外国人介護人材受入施設等環境整備事業補助金交付要綱第５条の規定により、承認してくださるよう申請します。
記
１

年
２

交付決定書の番号を入力してください。

補助金の交付決定年月日及び番号
月日付け

生福第事業の変更（中止・廃止）の理由○○○○に係る事業内容の変更

号○の部分には下記のどれかを入力してください。
第３号様式の１～３の取組
・コミュニケーションを促進する取組
・介護福祉士の資格取得に必要な取組
・生活支援に必要な取組

３

事業の変更（中止・廃止）の内容○○○○料金の追加○○○○費用の追加
上記に伴う総事業費（○○円）及び交付申請額（○○円）の増額

４

添付書類（変更の場合のみ）(1) 所要額調書（第２号様式）(2) 事業計画書（第３号様式）(3) その他

第５号様式（第７条関係）

法人の文書番号があれば入力してください。
文書番号がない場合は削除してください。

番

下記の完了年月日と同じ日付を入力して年号
月日ください。

福島県知事

様

申請事業者住所

法人の住所、法人名、代表者名を押印は申請事業者名入力してください。

不要です。

代表者名

福島県外国人介護人材受入施設等環境整備事業補助金完了報告書
福島県外国人介護人材受入施設等環境整備事業について完了しましたので、下記のとおり報告します。

交付決定書の番号と金額を記交付決定年月日・番号

年

月入力してください。

日付け 生福第号

交付

決定額円

着

手

年月日

年月日

完了

年

月日

年月日

完了年月日は本補助金交付決定日か、実際の事業に着手した事業のすべての支払いが完了した日のうち日付を入力してください。

遅いほうを入力してください。

第６号様式（第８条関係）

法人の文書番号があれば入力してください。
文書番号がない場合は削除してください。

番第５号様式の完了年月日と同じ日付を年号月日入力してください。

福島県知事

様

補助事業者住所

法人の住所、法人名、代表者名を補助事業者名入力してください。

代表者名押印は不要です。

福島県外国人介護人材受入施設等環境整備事業補助金実績報告書
下記のとおり福島県外国人介護人材受入施設等環境整備事業を実施したので、福島県補助金等の交付等に関する規則第１３条第１項及び福島県外国人介護人材受入施設等環境整備事業補助金交付要綱第８条の規定により、その実績を報告します。
記
１

補助金の交付決定年月日及び番号
年

２日付け

生福第円

補助金実績額金４円

添付書類(1) 実績額精算書（第７号様式）(2) 実績額明細書（第８号様式）(3) その他

号交付決定書の番号と金額を入力してください。

補助金交付決定額金

３

月第７号様式「補助金所要額Ⅰ」の合計額を入力してください。

第７号様式（第８条関係）実績額精算書
法人名

法人名と施設数を入力してください。

受入施設数

事業区分；外国人介護人材受入施設等環境整備事業
年
年

事業着手年月日
事業完了年月日

施設名

月
月

実際の事業に着手した日付を入力してください。

日日

本補助金交付決定日か、事業のすべての支払いが完了した日のうち遅いほうを入力してください。

総事業費

寄附金

消費税

その他の相当額

収入額
ＡＢ

差引額

（単位：円）
補助金対象経費の 支 出

基

準額選定

額 補助基本額

所 要 額（Ａ－Ｂ－Ｃ）

予 定 額ＣＤＥ

ＦＧ

ＨＩ

Ａ施設

233,000

21,182211,818

211,818

211,818

211,818

141,212141,000

Ｂ施設

543,500

49,409494,091

494,091

300,000

300,000

200,000

200,000

第８号様式の合計額(税込)を入力してください。
「Ｆ」欄から「Ｉ」欄はこちらをご参照ください。
合 計（注）１２３４５776,500「総事業費Ａ」の税額を入力してください。

070,591「差引額Ｄ」と同額を入力してください。

705,909705,909

交付決定を受けた際の第２号様式「選定額Ｇ」を入力してください。

511,818

施設毎に作成すること。
Ｆ欄には、交付決定時の選定額を記入すること。
Ｇ欄には、Ｅ欄の金額とＦ欄の金額とを比較して少ない方の額を記入すること。
Ｈ欄には、Ｇ欄に記載された額に補助率（２／３）を乗じて得た額を記入すること。
Ｉ欄には、Ｈ欄で算出された額に千円未満の端数が生じた場合、これを切り捨てた額を記入すること。

511,818

341,212

341,000

第８号様式※施設毎に作成すること

第8号様式は事業実績報告書

施設ごとに作成してください。
法人名と施設名を入力してください。

法 人 名
受入介護施設等名

既に在籍している人数と雇用予定人数を入力してください。

外国人介護職員の人数（交付申請日現在）
雇用予定の外国人介護職員の人数

EPA介護福祉士候補者

介護技能実習2人 特定技能留学生（資格外活動）

EPA介護福祉士候補者

介護技能実習特定技能留学生（資格外活動）

地位又は身分に基づく在留資格
地位又は身分に基づく在留資格

費目は、要綱「別表2」の対象経費より選び

１ 外国人介護人材とのコミュニケーションを促進する取組
事業内容
多言語翻訳機の購入（2台）

費目
備品購入費

小計入力してください。

実績額

積算根拠等

備考

30,000円

30,000円

外国人介護職員の日本語講習参加

負担金

20,000円 7/1～10/31

旅費52,500円 17,500×3回

全3回
東京都
記載例①）
法人内で複数施設があり、かつ経費総額を小計施設数で按分する場合。

72,500円

日本語教室職員研修

委託料

33,000円 講師料16,500円×6回÷3施設総額99,000円

総額99,000円÷6名×2名分
記載例②）
法人内で複数施設があり、かつ経費総額を外国人介護職員受入人数で按分する場合。

小計

33,000円
変更申請時には追加入力した行の備考に変更と入力してください。

２ 外国人介護人材の介護福祉士の資格取得に必要な取組
事業内容

費目

実績額

積算根拠

テキスト購入消耗品費

16,500円 テキスト（○○出版）5,500円×3冊

講習会参加

負担金

6,000円 9/1､9/2

小計

備考
変更

講習会3,000×2名

22,500円

３ 外国人介護人材の生活支援に必要な取組
事業内容
地域住民との交流会の開催

費目
需用費
広告費
使用料及び賃借料

実績額

10,000円 飲み物代250円×40名分
50,000円 チラシ作成
15,000円 15,000円×1日（○○会議室使用）

小計75,000円

合計233,000円※必要に応じて行を追加してください。

積算根拠

備考

法人の文書番号があれば入力してください。
第９ 号様 式 （第 ９条 関 係 ）文書番号がない場合は削除してください。

番年

福島県知事号
月日

様

法人の住所、法人名、代表者名を補助事業者住所入力してください。

補助事業者
代表者名押印は不要です。

福島県外国人介護人材受入施設等環境整備事業補助金請求書
令和

年

月日付け

生福第号で交付決定のあった福島県外国人介護人材受入施設等環境整備事業補助金について、下記により金円を交付してくださるよう請求します。
記
総事

業費

交 付 決 定 額(A)

請額(B)

額(C)

第 7 号様式「総事業費Ａ」の合計額を入力してください。

円円

残求交付決定書の交付額を入力してください。
第 7 号様式「補助金所要額Ⅰ」の合計額を円入力してください。

円（Ａ）-（Ｂ）＝（Ｃ）の額を入力してください。