Ⅲ薬局ヒヤリ・ハット事例の分析【２】薬効類似に関するヒヤリ・ハット
平成２１年４月１日から同年１２月３１日までに報告されたヒヤリ・ハット事例のうち、事例の内容が「薬剤取違え」として報告された事例は、１８１件であった。そのうち事例の内容が明らかに「薬剤取違え」とは異なる１０件を除いた１７１件を分析対象とした。
そこで、薬効が類似している医薬品を集計した。具体的には、販売名の個別医薬品コード（ＹＪコード）の先頭４桁以上が一致している医薬品を集計したところ、該当する医薬品は１０３件であった。
具体的な医薬品の名称及び主たる薬効（注）は以下の通り。

１）個別医薬品コードにおいて、先頭４桁から６桁が一致している医薬品（ただし、先頭７桁が一致している薬剤を除く。）
処方された医薬品

間違えた医薬品

ベンゾジアゼピン系製剤
アルプラゾラム錠０．４ｍｇ「トーワ」

スカルナーゼ錠１ｍｇ

その他の催眠鎮静剤、抗不安剤
ゾピクール錠１０マイスリー錠１０ｍｇ

その他の解熱鎮痛消炎剤
ロキソニン錠ソレトン錠８０

イミプラミン系製剤
アナフラニール錠１０ｍｇ

トフラニール錠１０ｍｇ（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

その他の精神神経用剤
テトラミド錠１０ｍｇ

デパス錠０．５ｍｇ（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

ジェイゾロフト錠２５ｍｇ

トレドミン錠２５ｍｇ（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

その他の眼科用剤
カリーユニ点眼液０．００５％

ヒアレイン点眼液０．１％

ヒアレイン点眼液０．１％

プロラノン点眼液０．１％

ヒアレイン点眼液０．１％

カリーユニ点眼液０．００５％

タリビッド眼軟膏０．３％

クラビット点眼液０．５％

ニフラン点眼液０．１％

カリーユニ点眼液０．００５％

タプロス点眼液０．００１５％

ルミガン点眼液０．０３％

その他の耳鼻科用剤
リボスチン点鼻液０．０２５ｍｇ１１２噴霧用

アルロイヤーネーザル

その他の利尿剤
ルプラック錠４ｍｇ

ダイアート錠３０ｍｇ

注：「主たる薬効」は、その医薬品が対応する個別医薬品コード先頭４桁の医薬品分類を示す。

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処方された医薬品

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品

その他の血圧降下剤
アテレック錠１０

アーチスト錠１０ｍｇ

ディオバン錠４０ｍｇ

ミカルディス錠４０ｍｇ

ミカルディス錠４０ｍｇ

ニューロタン錠５０ｍｇ

ミカルディス錠４０ｍｇ

ディオバン錠４０ｍｇ

その他の高脂血症用剤
リピトール錠５ｍｇ

ローコール錠２０ｍｇ

リピトール錠１０ｍｇ

プラバチン錠１０コデイン系製剤（家庭麻薬）
リン酸ジヒドロコデイン散１％「フソー」

リン酸コデイン散１％「フソー」

Ｈ２遮断剤
ストガー錠１０

ガスポート錠２０ｍｇ

他に分類されない消化器官用薬
ナウゼリン錠１０プリンペラン錠５

オラドールＳトローチ０．５ｍｇ

ＳＰトローチ明治

すい臓ホルモン剤
ランタス注ソロスター

アピドラ注ソロスター（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

その他の痔疾用剤
プロクトセディル軟膏

強力ポステリザン（軟膏）

ボラザＧ軟膏

強力ポステリザン（軟膏）

副腎皮質ホルモン製剤
デルモベートスカルプローション０．０５％

メサデルムローション０．１％

ロコイド軟膏０．１％

アンテベート軟膏０．０５％

メサデルムクリーム０．１％

レダコートクリーム０．１％

アンテベート軟膏

デルモベート軟膏０．０５％

その他の鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤
亜鉛華軟膏「ヨシダ」

亜鉛華（１０％）単軟膏「ニッコー」

インテバン外用液１％

ナパゲルンローション３％

モーラスパップ３０ｍｇ

セルタッチパップ７０

フェルナビオンパップ７０

アドフィードパップ４０ｍｇ

ＭＳ冷シップ「タイホウ」

ＭＳ温シップ「タイホウ」

他に分類されない血液・体液用薬
プロレナール錠５μｇ

ドルナリン錠２０μｇ

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薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品

間違えた医薬品

その他の糖尿病用剤
スターシス錠９０ｍｇ

ボグリボース錠０．３ｍｇ「ＳＷ」（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

セイブル錠５０ｍｇ

ボグリボースＯＤ錠０．３ｍｇ「サワイ」（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

他に分類されないその他の代謝性医薬品
ベネット錠２．５ｍｇ

ボナロン錠５ｍｇ

その他のアレルギー用薬
アプラチン錠２０ｍｇ

アゼプチン錠１ｍｇ

タリオン錠１０ｍｇ

クラリチン錠１０ｍｇ

漢方製剤
ツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用）

ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用）

ツムラ桂枝加芍薬湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ柴胡桂枝湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ五苓散エキス顆粒（医療用）

ツムラ五淋散エキス顆粒（医療用）

ツムラ柴胡桂枝湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ柴胡桂枝乾姜湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ桂枝加芍薬湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ麦門冬湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ大建中湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ猪苓湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ八味地黄丸エキス顆粒（医療用）

ツムラ麻子仁丸エキス顆粒（医療用）

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ黄連解毒湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ防已黄耆湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ麻杏よく甘湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ麻黄附子細辛湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ麻黄湯エキス顆粒（医療用）※表に掲載した医薬品の販売名は、各医薬品のＹＪコードで集計を行っているため、必ずしも「テキスト情報」で記載された医薬品の名称と一致しない場合がある。
※「漢方製剤」は他の医薬品と異なり、薬効が類似しない場合においてもＹＪコードの先頭４桁が同じ場合がある。
※「薬剤取違え」として報告があった事例のうち、販売名の頭文字（２文字または３文字）の一致で検索したものを名称類似、個別医薬品コードの先頭４桁の一致で検索したものを薬効類似としているため、名称類似、薬効類似の双方に抽出されている事例がある。
※「ハイリスク薬」とは、個々の生活環境や療養状況に応じた適切な服薬管理や服薬支援を行うことを必要する、安全管理が必要な医薬品であり、平成２１年１１月に日本薬剤師会がまとめた｢ハイリスク薬の薬学的管理指導に関する業務ガイドライン（第１版）｣において、｢Ⅱ．投与時に特に注意が必要と考えられる以下の治療領域の薬剤｣に列挙されている治療領域の薬剤を参考とした。

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薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

３）薬局から報告があった主な改善策（１）手順の見直しに関するもの○ 薬歴の頭書きに記入するなど、たとえ調剤の時点で間違えても、鑑査で発見できるようにする。
○ 投薬者は、薬品名を声に出しながら患者に確認・説明をする。
「これは、漢方薬です。・・・・」

ではなく、「これは、漢方薬で、○○番の○○○です。・・・」と、番号と販売名をしっかりと伝える。
○ 患者本人による確認機能が発揮されるように、お薬手帳への記録行う。
○ 作業が終了できるものは完了させるなど、並行して行わないようにする。
○ 後発医薬品を調剤する時は、先発医薬品が何であるかを考えて調剤する。
○ 投薬後のチェック体制を強化する。

（２）確認方法の見直しに関するもの○ ピッキングする、または分包する時は、何の薬であるか指差し、声だし確認をする。
○ ＦＡＸで応需した処方せんは、処方せん原本と差し替える際にしっかり確認する。
○ 自分以外の職員とチェックしてから作業にとりかかる。
○ 投薬時に薬剤師が行っている確認と患者の確認の視点は同じとは限らないので気をつける。
○ 「鑑査時も一度見ている」と安易な気持ちにならず、しっかりと確認する。
○ 鑑査で確認をし、患者に渡す前に再度確認する。

（３）配置の見直しに関するもの○ 類似薬に関しては、注意喚起のラベルを貼る。

４）考察

事例の内容が「薬剤取違え」として報告された事例１８１件のうち分析対象とした１７１件において、販売名の個別医薬品コード（ＹＪコード）の先頭４桁以上が一致している医薬品は１０３件であった。
「漢方製剤」、「副腎皮質ホルモン製剤」、「その他の鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤」などの薬効に該当する医薬品の薬剤取違えが報告されたが、特に薬効の偏りは見られず、幅広い薬効の販売名において発生していた。また、安全管理が必要な医薬品であるハイリスク薬に該当する医薬品もあった。

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薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

５）まとめ「薬剤取違え」として報告された事例１８１件のうち分析対象とした１７１件において、薬効が類似していた事例は１０３件であり、販売名における頭文字の２文字以上が一致している事例４１件と比較して多かった。
「調剤指針」でも記載されているように、薬効が類似している医薬品のヒヤリ・ハット事例は調剤経験が少ない職員だけではなく、調剤経験が豊富な職員など、幅広い職員に見られる誤りであると考えられる。薬局からの改善策として報告されているように、間違えた場合においても別の職員が誤りを発見出来るように手順を見直すことが必要である。また、患者と共に薬を確認することに加えて、患者本人による薬の確認が出来るように、お薬手帳等に記載することも一つの方法である。

６）参考資料
１．財団法人日本医療機能評価機構○

医療事故情報収集等事業「平成１８年年報」

薬剤に関連した医療事故に関する分析を行っており、その中で、効能の類似が原因と考えられる主な薬剤が報告されている。

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