2022年1月1日以降に出生したお子様用
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保護者（補償請求者）の皆様へ

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人の安心、医療の安全 JQ

もくじ

Ⅰ． 補償申請の全体的な仕組み…………………………………………………………… 3
１． 補償申請から補償金支払いまでの流れ………………………………………………………………………… 3
２． 補償申請期間……………………………………………………………………………………………………… 4
３． 補償請求者の範囲………………………………………………………………………………………………… 4
４． 補償金額…………………………………………………………………………………………………………… 4
５． 補償対象…………………………………………………………………………………………………………… 5

Ⅱ． 補償申請の手続き……………………………………………………………………… 6
１． 補償申請の流れ…………………………………………………………………………………………………… 6
２． 提出書類の記入および取得要領………………………………………………………………………………… 7
ステップ１

診断書の取得………………………………………………………………………… 7

ステップ２

提出書類の準備……………………………………………………………………… 10

ステップ３

分娩機関に提出……………………………………………………………………… 13

Ⅲ． 補償申請後の流れ…………………………………………………………………… 14
１． 分娩機関から運営組織への補償認定請求…………………………………………………………………… 14
２． 受理通知………………………………………………………………………………………………………… 14
３． 審査結果の通知………………………………………………………………………………………………… 14
４． 補償金の請求…………………………………………………………………………………………………… 15

Ⅳ． 補償申請手続きに関するＱ＆Ａ…………………………………………………… 16
Ⅴ． 産科医療補償制度 標準補償約款………………………………………………… 18
Ⅵ． 各種変更手続き……………………………………………………………………… 20

産科医療補償制度について
産科医療補償制度は、産科医不足の改善や産科医療提供体制の確保を背景に、より安心
して産科医療を受けられる環境整備の一環として、以下の目的で創設されました。

目的1

分娩に関連して発症した重度脳性麻痺児とその家族の経済的負担を速やかに補償します。

目的2

脳性麻痺発症の原因分析を行い、同じような事例の再発防止に資する情報を提供します。

目的3

これらにより、紛争の防止・早期解決および産科医療の質の向上を図ります。

Ⅰ． 補償申請の全体的な仕組み Ⅱ．補償申請の手続き

はじめに

ステップ１
診断書の
取得
ステップ２
ご提出書類
の準備

「産科医療補償制度 補償申請のご案内」について

Ⅴ．産科医療補償制度
標準補償約款

この「産科医療補償制度 補償申請のご案内」は、産科医療補償制度の補償申請を行うにあたって必要なことがらを説明したものです。「補償対象となる脳性麻痺の基準」の解説などの詳細については、産科医療補償制度ホームページや P.18 の標準補償約款をあわせてご参照ください。
このご案内をお読みいただき、必要な書類をお取りそろえのうえ、補償申請手続きを行ってください。
なお、ご不明な点がございましたら、ご遠慮なく以下のお問い合わせ先までご連絡ください。

Ⅳ．補償申請手続きに関する
Ｑ＆Ａ

産科医療補償制度の運営組織である公益財団法人日本医療機能評価機構は、国民が適切で質の高い医療を受けられるようにと、医療機関の機能を学術的観点から中立的な立場で評価する第三者機関として 1995 年に設立された法人であり、産科医療補償制度の運営事業の他、医療機関の機能評価、医療安全に関する各種事業を行っております。産科医療補償制度においては、公正で中立な第三者機関として、補償対象の認定、長期の補償金支払手続（保険金請求手続）、原因分析および再発防止等の制度運営業務を行います。

Ⅲ．補償申請後の流れ

ステップ３
分娩機関
に提出

日本医療機能評価機構についてお問い合わせ先
Ⅵ．各種変更手続き

公益財団法人日本医療機能評価機構
産科医療補償制度運営部 審査課

03-5217-3188

受付時間：午前９時 〜 午後５時（土日祝日・年末年始除く）

産科医療補償制度ホームページ
http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/

－1－

産科医療

検索

－2－

Ⅰ． 補償申請の全体的な仕組み Ⅱ．補償申請の手続き

Ⅰ． 補償申請の全体的な仕組み
１. 補償申請から補償金支払いまでの流れ

お子様の満１歳の誕生日から満５歳の誕生日までの間に、補償請求者から分娩機関に診断書などの必要書類をご提出
ください。
ただし、
極めて重症で診断が可能な場合は生後６ヶ月以降でも提出が可能です。

4

補償対象
認定審査

ステップ１
診断書の
取得
ステップ２
ご提出書類
の準備

ステップ３
分娩機関に提出

5

審査結果通知

補償金請求書

1〜５歳補償金（保険金）支払い

原則として

30日以内

※診断が可能な場合は
６カ月以降

7

8

Ⅵ．各種変更手続き

補償金支払い

6

補償金請求

5

補償金請求書提出

4

60日以内
審査結果通知受領

3

補償対象認定審査

－3－

90日以内
受理通知受領運営組織にて補償申請書類受領

2

補償認定請求補償認定依頼お子様の出生

1

原則として

Ⅴ．産科医療補償制度
標準補償約款

8

Ⅳ．補償申請手続きに関する
Ｑ＆Ａ

受理通知

︶

6

3

︵本制度の引受保険会社︶

ステップ２
ご提出書類の準備

公益財団法人
日本医療機能評価機構

書類一式︵お子様の保護者︶

ステップ１
診断書の取得補償金（保険金）
請求

ステップ３
分娩機関
に提出

Ⅲ．補償申請後の流れ

補償認定請求7

損害保険会社

補償認定依頼

分娩機関

2

診断医

専用
診断
書

補償請求者

1

運営組織︵

今回お取寄せいただいた
書類に同封されている専用診断書を診断医に渡し記入を依頼Ⅰ． 補償申請の全体的な仕組み Ⅱ．補償申請の手続き
ステップ１
診断書の
取得
ステップ２
ご提出書類
の準備

２. 補償申請期間
補償申請を行うことができる期間は、以下の通りです。
お子様の満１歳の誕生日から満５歳の誕生日まで※ただし、極めて重症で診断が可能と判断された場合は、生後６ヶ月から申請することができます。
※上記の補償申請期間中に、分娩機関へ診断書などの必要書類をご提出ください。

満 5 歳の誕生日を過ぎてからの補償申請は受付することができません。
なお、補償申請の時期につきましては、お子様の状態を診察し診断書を作成する専門の医師の助言に従ってください。

Ⅲ．補償申請後の流れ

ステップ３
分娩機関
に提出

３. 補償請求者の範囲
補償申請を行うことができる人は、脳性麻痺のお子様の保護者（親権者または未成年後見人であって、お子様を現に監護している方）です。

Ⅳ．補償申請手続きに関する
Ｑ＆Ａ

４. 補償金額
補償対象と認定された場合は、以下の金額が補償金として支払われます。

Ⅴ．産科医療補償制度
標準補償約款

補償内容

補償金額

準備一時金 ※看護・介護を行うための基盤整備のための資金

600 万円

補償分割金 ※看護・介護費用として毎年定期的に支給
Ⅵ．各種変更手続き－4－

総額

2,400 万円

＜年間 120 万円を 20 回給付＞

産科医療補償制度では、運営組織が補償対象として認定した場合、補償金をお支払いします。
補償対象と認定されるためには、補償約款第二条第一項第二号に規定された「脳性麻痺」の定義に合致し、「補償対象基準」、「除外基準」、「重症度の基準」の３つの基準をすべて満たす必要があります。

１．補償対象基準
次の基準を満たして出生したこと
在胎週数が 28 週以上であること

Ⅰ． 補償申請の全体的な仕組み Ⅱ．補償申請の手続き

５. 補償対象

ステップ１
診断書の
取得

２．除外基準先天性や新生児期等の要因によらない脳性麻痺であること

先天異常）※ 1
二児の新生児期の要因（分娩後の感染症等）※ 2

三妊娠若しくは分娩中における妊婦の故意又は重大な過失

四

地震、噴火、津波等の天災又は戦争、暴動等の非常事態※ 1 「先天性要因」の存在が明らかでない場合や、先天性要因が存在してもその先天性要因が重度
の運動障害の主な原因であることが明らかでない場合は、除外基準には該当しません。
※２ 「新生児期の要因」とは、
分娩後に、分娩とは無関係に発症した疾患等（感染症、髄膜炎、脳炎、その他の神経疾患、虐待、その他の外傷など）をいいます。新生児期の要因の存在が明らかでない場合や、新生児期の要因が存在してもその新生児期の要因が重度の運動障害の主な原

３．重症度の基準
身体障害者手帳１・２級相当の脳性麻痺であること－5－

Ⅵ．各種変更手続き

重症度の判定は、身体障害者福祉法の身体障害認定基準（身体障害者手帳の障害程度等級）を参考にしていますが、身体障害認定基準そのものによるのではなく、産科医療補償制度の専用の診断書および診断基準によるものとしています。

Ⅴ．産科医療補償制度
標準補償約款

因であることが明らかでない場合は、除外基準には該当しません。

Ⅳ．補償申請手続きに関する
Ｑ＆Ａ

このほか、児が生後 6 ヶ月未満で死亡した場合は、補償対象となりません。

ステップ３
分娩機関
に提出

Ⅲ．補償申請後の流れ

一 児
 の先天性要因（両側性の広範な脳奇形、染色体異常、遺伝子異常、先天性代謝異常又は

ステップ２
ご提出書類
の準備

Ⅰ． 補償申請の全体的な仕組み Ⅱ．補償申請の手続き
ステップ１
診断書の
取得

Ⅱ． 補償申請の手続き
補償申請を行うときは、補償請求者からお産をした分娩機関に対して、補償対象となる脳性麻痺の基準についてご確認のうえ、
下記の流れに沿って➊～➎の書類をすべてそろえて、ご提出ください。その後、分娩機関が運営組織に補償申請を行います。

１. 補償申請の流れ
ステップ１

診断書の取得専門の医師が診断可能と判断されたら、同封の「産科医療補償制度
補償請求用専用診断書（補償認定請求用）」を、専門の医師に作成してもらってください。

ステップ２
ご提出書類
の準備

Ⅲ．補償申請後の流れ

ステップ３
分娩機関
に提出

【取得する書類】➊産科医療補償制度 補償請求用専用診断書（補償認定請求用）⇒ P.7※頭部画像データ（フィルムのコピーまたは電子媒体）もご提出ください。

Ⅳ．補償申請手続きに関する
Ｑ＆Ａ

ステップ２

提出書類の準備
診断書の取得が完了しましたら、以下の書類を準備してください。

Ⅴ．産科医療補償制度
標準補償約款

【記入する書類】➋補償認定依頼書➌個人情報に関する同意の確認書【コピーする書類】➍母子健康手帳の写し（各１枚）➎登録証の写し

Ⅵ．各種変更手続き

ステップ３⇒ P.10⇒ P.11⇒ P.12⇒ P.13

分娩機関に提出➊～➎すべての書類がそろいましたら、お産をした分娩機関に書類一式をご提出ください。

－6－

ステップ１

診断書の取得

➊産科医療補償制度 補償請求用専用診断書（補償認定請求用）
・専 門の医師が診断可能と判断されたら、同封の「産科医療補償制度 補償請求用専用診断書（補償認定請求用）」を作成してもらってください。
・次のいずれかの条件を満たす医師が、この診断書を作成することができます。
●身体障害者福祉法第 15 条第１項の規定に基づく障害区分「肢体不自由」の認定に係る小児の診療等を専門分野とする医師●日本小児神経学会の定める小児神経専門医の認定を受けた医師・こ の条件を満たし、あらかじめ診断への協力をご了解いただいた医師を、「診断協力医」として産科医療補償制度ホームページに一覧を掲載していますので、ご参照ください。

http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/◇トップページから「診断書・診断医について」－「診断協力医一覧」をクリックしてご確認ください。

ステップ１
診断書の
取得
ステップ２
ご提出書類
の準備
ステップ３
分娩機関
に提出

Ⅲ．補償申請後の流れ【産科医療補償制度ホームページ】

Ⅰ． 補償申請の全体的な仕組み Ⅱ．補償申請の手続き

２. 提出書類の記入および取得要領◇ホームページを閲覧できない方は、運営組織までお問い合わせください。
Ⅳ．補償申請手続きに関する
Ｑ＆Ａ

産科医療補償制度

補償請求用 専用診断書（補償認定請求用）
2020 年 4 月改定版

この診断書は、産科医療補償制度における補償認定請求時に必要な脳性麻痺に関する診断書です。
この診断書の作成にあたっては、以下の点にご注意ください。
＜作成にあたっての注意点＞
１． 産科医療補償制度では、この診断書は次のいずれかの条件を満たす医師が作成することとしています。
① 身体障害者福祉法第十五条第一項の規定に基づく障害区分「肢体不自由」の認定に係る小児の診療等を専門分野とする医師② 日本小児神経学会の定める小児神経専門医の認定を受けた医師
上記の条件を満たす医師であらかじめ診断への協力をご了解いただいた医師を「診断協力医」として登録していますが、診断協力医に登録していない医師でも上記の条件を満たす医師であればこの診断書を作成することができます。

２．児の満１歳の誕生日から満５歳の誕生日までに診断してください。ただし、重度脳性麻痺であるとの診断が可能な場合は、生後６ヶ月から診断してください。
３．低緊張型脳性麻痺または上肢のみの障害で補償認定請求を行う場合は、原則として、３歳以降の診断

Ⅴ．産科医療補償制度
標準補償約款

・診断書取得にあたっての費用は、補償請求者
のご負担となります。
ただし、審査委員会の審査の結果、補償対象 外 と な っ た 場 合 は 、 補 償 請 求 者 に 対し運営組織より診断書取得にあたっての費用の一部補助として 1 万円（定額）が支払われます。

に基づき作成してください。
４．不明な点等がありましたら、以下のお問い合わせ先までご照会ください。

【診断書作成に関するお問い合わせ先】
公益財団法人日本医療機能評価機構
産科医療補償制度運営部 審査課
TEL：03-5217-3188
受付時間：午前 9 時～午後 5 時（土日祝日除く）＜産科医療補償制度運営組織使用欄＞

Ｂ-205 (5) 20.04(改)－7－Ⅵ．各種変更手続き

補償の可否についての最終的な判断に関しては、産科医療補償制度の運営組織である公益財団法人日本医療機能評価機構が審査委員会において審査を行い、補償対象の認定を行います。

Ⅰ． 補償申請の全体的な仕組み Ⅱ．補償申請の手続き
ステップ１
診断書の
取得
ステップ２
ご提出書類
の準備

Ⅲ．補償申請後の流れ

ステップ３
分娩機関
に提出

■診断を受けるにあたってのお願い（1）診断を受ける時期について
 補償申請期間は、お子様の満１歳の誕生日（極めて重症で診断が可能と判断された場
合は、生後６ヶ月）から満５歳の誕生日までです。診断に時間を要する場合もあります
ので、５歳の誕生日が近い場合は、診断書作成に要する期間等にご留意のうえ、受診されるようお願いします。なお、診断医に対しても、満５歳の誕生日が近いお子様の診断を行う場合は、所要期間等を考慮して診断されるようご案内しております。
産科医療補償制度は、脳性麻痺のお子様やそのご家族の経済的負担を速やかに補償することを目的のひとつとしていますが、補償に関して正確な診断を行うため、障害の程度や状態によっては、お子様が一定の年齢に達してからでないと診断ができない場合があります。診断ができる時期については、専門の診断医の助言に従い、診断医が診断可能と判断するまでお待ちください。

【早い年齢では診断や障害程度の判定が困難な場合】
低緊張型脳性麻痺の場合

原則として３歳以降の診断

上肢のみの障害で補償申請する場合

原則として３歳以降の診断

Ⅳ．補償申請手続きに関する
Ｑ＆Ａ「下肢・体幹運動」、および「上肢運動」の
い ず れ か の 障 害 程 度 で は 重 症 度 の 基 準 を
原則として４歳以降の診断および動画の提出満たしていないが、下肢・体幹および上肢の両方に障害がある場合（片麻痺等）（2）診断を受けるための準備

Ⅴ．産科医療補償制度
標準補償約款

診断書の作成にあたり、いくつかの検査が必要となる場合があります。脳性麻痺に関する診察や検査を受けた医療機関と異なる医療機関で診断書を作成してもらう場合は、診断が円滑に行われるよう、診察や検査を受けた医療機関から紹介状を入手し、診断書を作成してもらう医療機関にお渡しすることが望まれます。
なお、過去の診察や検査の結果が不明な場合、改めて検査が必要になることや、診断に時間を要することもありますので、ご留意ください。

Ⅵ．各種変更手続き

また、審査委員会において必要であると判断される場合、運営組織より追加資料の提出等をお願いする場合がございますので、ご協力ください。
なお、診断を受けるにあたっては、予約等が必要となる場合があります。また、医師や医療機関によって診療日や診療時間も異なりますので、事前に医療機関へご連絡のうえ、
産科医療補償制度の補償申請にかかる受診であることをお伝えください。
－8－

診断書には、お子様の生活の様子がわかる写真を添付していただくこととしています。この写真は、診断や審査において、お子様の全身の状態（座った姿勢、寝た姿 勢 な ど ） や 移 動 の 状 況（ 寝 が え り、 は い は い、 つ か ま り 立 ち、 歩 行 な ど ） か ら、
お子様の病状をみるために提出していただくものです。
写真の撮影については、医師またはご家族のどちらが行っても良いこととしています。
診断を受ける際、ご家族が事前に撮影された写真をお持ちいただきますと、その中から診断医が適切な写真を選択し、診断書に添付します。なお、写真を持参された場合でも、診断医の判断により、あらためて撮影をお願いする場合や、医療機関にて再度撮影する場合がありますので、診断医の指示に従っていただきますようお願いいたします。
以下の点にご留意の上、全身の状態および移動の状況がわかる写真をそれぞれ数枚ずつ撮影してください。

Ⅰ． 補償申請の全体的な仕組み Ⅱ．補償申請の手続き（3）診断書に添付されるお子様の写真の撮影について

ステップ１
診断書の
取得
ステップ２
ご提出書類
の準備

○姿勢など、全身の状態が確認できるよう、できるだけ薄着の状態
○移動の状況（寝がえり、はいはい、つかまり立ち、歩行など）が確認できる場面

Ⅲ．補償申請後の流れ○お子様の普段の全身の姿勢（座った姿勢、寝た姿勢など）

ステップ３
分娩機関
に提出

Ⅳ．補償申請手続きに関する
Ｑ＆Ａ
Ⅴ．産科医療補償制度
標準補償約款
Ⅵ．各種変更手続き－9－Ⅰ． 補償申請の全体的な仕組み Ⅱ．補償申請の手続き

ステップ２

提出書類の準備➋補償認定依頼書（１枚）
・同 封の「産科医療補償制度 補償認定依頼書（別表第二書式）」に、下の記入例のグリーン字の箇所をすべてご記入のうえ、ご署名ください。

お産をした分娩機関の名前をご記入ください。

ステップ１
診断書の
取得
ステップ２
ご提出書類
の準備

（分娩機関名）Ⅲ．補償申請後の流れ

ステップ３
分娩機関
に提出

○○

分娩機関

御中

産科医療補償制度

補償認定依頼書(別表第二書式）

妊産婦氏名

日 本

花 子

フリガナ

ニホン

イチロウ

患者の氏名

日 本

一 郎

妊産婦管理番号*1（または登録済み妊産婦管理番号）

性別

男・女

1234567890

生年月日 20 XX 年 X 月 X 日

いずれかに○印を

 産の前に分娩機関からお交付された「産科医療補償制度登録証」に記載された番号をご記入ください。
転院されている場合など
で番号がご不明の場合は、登録されている番号を分
娩機関にご確認ください。

。

お願いします

フリガナ

ニホン

タロウ

補償請求者（代表者）の氏名

日 本

太 郎

患者との関係

Ⅳ．補償申請手続きに関する
Ｑ＆Ａ

フリガナ

トウキョウトチヨダクカンダミサキチョウ1チョウメ4バン17ゴウトウヨウビル
〒

101

－

0061

東京都千代田区神田三崎町1丁目4番17号東洋ビル

補償請求者（代表者）の現住所

電話番号

○

親権者・未成年後見人

いずれかに○印をお願いします。

補償請求者の代表の方を一人選び、代表の方のお名前をご記入ください。

090 － 1111 － 1111

産科医療補償制度による補償認定を、必要書類を添えて依頼します。

２０ 〇〇 年

〇 月

〇

日*2

Ⅴ．産科医療補償制度
標準補償約款

（補償請求者*3）*1「産科医療補償制度

（父）

日 本

太 郎

（自署）

（母）

日 本

花 子

（自署）

登録証」の妊産婦管理番号をご記入ください。

登録済み妊産婦管理番号が記載されている場合は、そちらの番号をご記入ください。
なお、転院されている場合などで、番号がご不明の場合は、登録されている番号を分娩機関にご確認ください。
*2

本依頼書の記入日は、補償請求用専用診断書の作成日以降としてください。

*3

補償請求者は、患者が未成年のため患者の保護者（親権者または未成年後見人）となります。

Ⅵ．各種変更手続き➊➋➌➍➎の必要書類をすべて揃えた後、分娩機関に書類一式を提出する日をご記入ください。

－ 10 －

補償請求者全員のご署名をお願いいたします。
＊親権者が複数の場合、お子様の父と母の双方のご署名が必要です。

麻痺の再発防止等、本制度の目的を達成するために取得し、自ら利用すること② 補償金の支払いを目的として、医療機関、金融機関（引受保険会社を含む）等の運営組織（公益財団法人日本医療機能評価機構）の業務委託先若しくは提携機関に対して個人情報を提供すること③ 補償金に係る財産的基礎を確保するために必要な保険契約の締結、維持・管理等を目的として、引受保険会社及びその業務委託先に対して個人情報を提供すること□にレ点が記入されているかご確認ください。

④ 今後の補償対象の認定申請に係る診断の質の向上を目的として、補償認定請求用専用診断書を作成した診断医に対して個人情報を提供すること
同意有無の回答は、下記のいずれかにチェック「レ」印を記入してください。

この書類に記入された日をご記入ください。

✔
□ 全て同意します。
□①、②、③に関して同意します。ただし、④のみ同意しません。

□①、②、③に関して同意しません。

※ ④については、診断医に個人情報を提供することにより、今後の補償認定請求用診断書の作成にあたり診断の質の向上につながるものです。同意されない場合でも、補償認定等を行う上で不利益が生じることはありません。

（ご注意）親権者が複数（父と母）の場合、代理人欄には患者の父と母の双方のご署名をお願いします。

２０〇〇

同意者
（患者）

住所

東京都千代田区神田三崎町1 丁目 4 番 17 号東洋ビル

氏名

日 本

住所

〇日

X 月

年

保護者（補償請求者）と患者（お子様）との関係を「レ点」で記入のうえ、
補償請求者全員のご署名をお願いいたし
ます。

X 日

東京都千代田区神田三崎町1 丁目 4 番 17 号東洋ビル
（父）

日 本

太

郎

（自署）

（母）

日 本

花

子

（自署）

自署欄

□ 親権者
✔
□ 未成年

後見人

氏名

＊ 親権者が 1 名の場合は、以下の□にレ点を記入ください。
□ 親権者は、代理人（保護者）欄に記入した 1 名のみです。

注）同意者（患者）が未成年のため、同意者氏名欄は保護者が代筆し、保護者が親権者又は未成年後見人の欄に「レ」印を記し、ご署名をお願いします。

－ 11 －

親 権 者 が 1 名 の 場 合 は 、 自署欄にご署名のうえ、□に「レ点」をご記入く
ださい。

Ⅵ．各種変更手続き

（保護者）

〇月

一 郎
２０ X X

生年月日
代理人

年

患者（お子様）のご住所、お名前、生年月日をご記入ください。
保護者による代筆で結構です。

ステップ３
分娩機関
に提出

Ⅴ．産科医療補償制度
標準補償約款

※ ①、②、③の同意を拒否された場合は、補償認定の手続きに入ることができません。

ステップ２
ご提出書類
の準備

Ⅳ．補償申請手続きに関する
Ｑ＆Ａ① 運営組織が、補償対象の認定、補償金の支払い、脳性麻痺が生じた原因の分析、将来の同種の脳性

ステップ１
診断書の
取得

Ⅲ．補償申請後の流れ

・この「確認書」は、記載された①から④について、運営組織が、お子様や保護者の方の個人情報を取得、利用、第三者提供することについての同意の有無を回答いただくものです。
補償金お支払可否の審査、補償金のお支払い、原因の分析、再発防止を行うにあたっては、お子様の診断内容等に関する情報が不可欠なため、①から③について、同意いただけないものがあれば、補償認定の手続きに入ることができません。
したがいまして、「①、②、③に関して同意しません。」にチェック「レ」印を記入された場合は、補償認定の審査を行うことができず、手続きが終了となりますので、ご注意ください。
④につきましては、運営組織では、診断医に個人情報を提供することにより、今後の補償対象の認定申請に係る診断の質の向上につながることから、同意いただきたいと考えておりますが、同意されない場合でも、補償認定等を行う上で不利益が生じる
ことはありません。
診断医に提供する個人情報とは「審査結果のお知らせ」に記載される次の情報をいいます。「補償請求者（保護者）名」、「お子様の氏名」、「お子様の生年月日」、「審査結果 ( 補償対象外と判定された場合はその理由）」
・同 封の「確認書」の内容をご確
個人情報に関する同意の確認書
認いただき、左のグリーン字の（運営組織）
公益財団法人日本医療機能評価機構
御中箇所をすべてご記入のうえ、補私（患者）は、産科医療補償制度に関して、運営組織（公益財団法人日本医療機能評価機構）が私及び私の保護者並びに親族の個人情報（過去に取得したものを含みます。
）を、次の①から④に掲げる個人情
償請求者にてご署名ください。
報の取得、提供を行うことについて、同意の有無を回答します。

Ⅰ． 補償申請の全体的な仕組み Ⅱ．補償申請の手続き➌個人情報に関する同意の確認書（１枚）

Ⅰ． 補償申請の全体的な仕組み Ⅱ．補償申請の手続き➍母子健康手帳の写し（各１枚）
・母子健康手帳のうち、「出生届出済証明」および「出産の状態」が記載されたページ※のコピーをご提出ください。
※該当のページがご不明な場合は、分娩機関にご相談ください。

【出生届出済証明

イメージ】【出産の状態

ステップ１
診断書の
取得
ステップ２
ご提出書類
の準備

Ⅲ．補償申請後の流れ

ステップ３
分娩機関
に提出

Ⅳ．補償申請手続きに関する
Ｑ＆Ａ
Ⅴ．産科医療補償制度
標準補償約款
Ⅵ．各種変更手続き－ 12 －

イメージ】・お産の前に分娩機関から交付された「産科医療補償制度 登録証」のコピーをご提出ください。
・登録証を紛失された場合は、お産をされた分娩機関で保管している控えのコピーを代わりとしてご提出ください。

2021年4月 改訂版●補償対象

産科医療補償制度 登録証

妊産婦用

以下の１〜３をすべて満たす場合、補償対象となります。

2015年から2021年までに出生した児※今回の出産について､他院にて既に登録されている場合は､登録済みの妊産婦管理番号をご記入ください｡
なお､登録に際しては､｢登録済み妊産婦管理番号｣が優先されます。

2022年以降に出生した児妊産婦管理番号

在胎週数 28週以上であること【産科医療補償制度について】※ 登録済み妊産婦管理番号

在胎週数 32週 以上で1

出生体重 １，400g 以上、または在胎週数

分娩に関連して発症した重度脳性まひのお子様とご家族の経済的負担を速やかに補償するとともに、原因分析を行い、同じような事例の再発防止に資する情報を提供することなどにより、紛争の防止・早期解決および産科医療の質の向上を図ることを目的とした制度です。

28週以上で所定の要件

2

身体障害者障害程度等級 1・2級相当 の脳性まひ

3

先天性や新生児期の要因によらない 脳性まひ

妊産婦記入欄

太枠内をご記入ください。
この登録証は、複写式になっています。
ボールペンで強めの筆圧でお書きください。

name

フリガナ
姓
（family name）

●補償内容

名
（ﬁrst name）

お名前

補償金は、準備一時金と補償分割金を合わせ 総額 3,000万円が支払われます。

birthday

生年月日●補償申請期間

西暦

年

月

日生

phone number

電話番号

お子様の満1歳の誕生日から 満5歳の誕生日まで です。
※ただし、極めて重症であって、診断が可能となる場合は、生後6ヶ月から補償申請を行うことができます。

date of registration●補償約款は下記URLもしくはQRコードからご確認いただけます。

due date

記 入 日（登録証交付日）

分娩予定
年 月 日

http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/
documents/agreement/index.html−−※携帯電話を優先してご記入ください。

西暦

20

年

月

日

西暦

20

年

月

日

※分娩後にご記入の場合は､実際の分娩日をご記入ください｡
ただし、転院 他院で登録証交付済 の場合は､予定日をご記入ください。

the number of fetuses

分娩予定
胎 児 数

※Webにて補償約款をご覧いただけない環境にある場合は、当院､または本制度専用コールセンターまでお問い合わせ下さい。
※閲覧・ダウンロードする際にかかる通信費等は、閲覧される方のご負担と
なります。

人

※｢今回ご出産予定の人数｣をご記入ください。
例）双子の場合は、2人と記入。

産科医療補償制度に登録いただく妊産婦について

Ⅰ． 補償申請の全体的な仕組み Ⅱ．補償申請の手続き➎登録証の写し（１枚）

産科医療補償制度に加入している分娩機関（病院、診療所および助産所）
でお産をする妊産婦は、全てこの制度の対象となり登録が必要です。
この登録証は、当院の管理下においてお産した場合、この制度の対象となることをお示しするものです。

●記入後は ただちに当院へご提出 ください。控えとしてこの登録証をお渡しします。
●この登録証は 母子健康手帳にはさみ込むなど 、 出産後5年間 は大切に保管してください。
●当院以外の分娩機関へ 転院した場合は､転院先の分娩機関に必ずこの登録証をご提示 ください。

ステップ１
診断書の
取得
ステップ２
ご提出書類
の準備

お問い合わせ先

産科医療補償制度専用コールセンター

0120 330 637

９時〜午後５時（土日祝日・年末年始を除く）

受付時間：午前

産科医療補償制度ホームページ

http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/

産科医療

検索

このマークは産科医療補償制度のシンボルマークです

A103 15 21.04 改

書式内容は改定されることがあります。

ステップ３

分娩機関に提出

必要書類

作成者※頭部画像データ（フィルムのコピーまたは電子媒体）
もご提出ください。

診断医
補償請求者

➌個人情報に関する同意の確認書

補償請求者➍母子健康手帳の写し

補償請求者➎登録証の写し

補償請求者◇補償対象となった場合、別途 P.15 記載の書類の提出が必要となりますので、あらかじめご了承ください。
◇ご提出いただいた書類は返却できません。必ずコピーをおとりください。
（コピーをとったうえで、チェック欄にチェックしてください。）－ 13 －

Ⅵ．各種変更手続き➋補償認定依頼書

Ⅴ．産科医療補償制度
標準補償約款

➊産科医療補償制度 補償請求用専用診断書（補償認定請求用）

チェック

Ⅳ．補償申請手続きに関するＱ＆Ａ➊から➎のすべての必要な書類がそろったことを下の表を使用して確認し、お産をした
分娩機関にすべての書類をご提出ください。

Ⅲ．補償申請後の流れ

ステップ３
分娩機関
に提出

Ⅰ． 補償申請の全体的な仕組み Ⅱ．補償申請の手続き
ステップ１
診断書の
取得

Ⅲ． 補償申請後の流れ
分娩機関に対して補償認定依頼書類を提出した後は、分娩機関が運営組織に補償認定の請求を行い、運営組織において補償可否の審査を行います。

  

１. 分娩機関から運営組織への補償認定請求
補償請求者からすべての補償認定依頼書類を受け取った分娩機関は、診療録または
助産録の写し等の分娩機関が準備する書類を添えて、運営組織に対して補償認定の請求を行います。

ステップ２
ご提出書類
の準備

Ⅲ．補償申請後の流れ

ステップ３
分娩機関
に提出

２. 受理通知すべての補償認定請求書類が提出され、書類に不備や不足がないことが確認できましたら、運営組織はすべての書類が運営組織に到着してから 30 日以内に、「受理通知書」
を補償請求者と分娩機関に送付いたします。

Ⅳ．補償申請手続きに関する
Ｑ＆Ａ 分娩機関に補償認定依頼書類をご提出されてから 60 日を過ぎても「受理通知書」が
届かない場合は、書類に不備や不足があり、分娩機関で書類をそろえている可能性があるため、書類を提出した分娩機関にお問い合わせください。

Ⅴ．産科医療補償制度
標準補償約款

３. 審査結果の通知ご提出いただいた書類をもとに、運営組織において補償の可否について審査を行います。
審査は、脳性麻痺に関する医学的専門知識を有する産科医や小児科医および学識経験者などによって構成される審査委員会において公正中立に行われます。

Ⅵ．各種変更手続き

運営組織は、審査委員会の審査結果を受けて、補償の可否について「審査結果通知書」
にて補償請求者と分娩機関にご連絡いたします。「審査結果通知書」は、「受理通知書」の送付日の翌日から原則として 90 日以内に送付いたします。

－ 14 －

※「3 つの基準」については、P.5 をご参照ください。

補償対象外

3 つ の 基 準 の い ず れ か、または す べ てを 満 たさな いと判 定した 場 合、「補償対象外」となります。審査結果とその理由を文書で通知します。

審査の時点では補償対象とならないものの、将来、所定の要件を満たして再申請されることにより、補償対象と認定される可能性がある場合、補償対象外 「補償対象外（再申請可能）」となります。
（再申請可能） 審査結果とその理由および所定の要件等を文書で通知します。
※例 えば、審査の時点では、重症度の基準を満たすと判断できないものの、一定の期間が経過すれば判断ができるようになると考えられる場合は、再申請するにあたって再度診断を受ける
適切な時期をお伝えします。

 審査の結果「補償対象外」となり、審査結果に不服がある場合は、運営組織が定める
不服審査手続に従って再審査請求（不服申立）を行うことができます。詳細については、
補償対象外の場合の審査結果通知書の送付にあわせてご案内します。

 審査の結果「補償対象」と認定された場合、以下の書類を運営組織に提出し、補償金を請求していただきます。

1. 補償金請求書
2. 補償金請求に関する同意書
3. お子様の戸籍謄本または戸籍抄本
4. 補償請求者の印鑑（登録）証明

分娩機関に損害賠償請求をされる場合は、損害賠償請求と本制度の補償金請求の両方を行うことはできますが、どちらの請求を先に行っても、損害賠償金と補償金を重複して受け取ることはできません。
－ 15 －

Ⅵ．各種変更手続き

ご提出書類の取得方法や記入要領などの詳細は、審査結果通知書に同封してお送りする『補償金請求のしおり』をご覧ください。

ステップ３
分娩機関
に提出

Ⅴ．産科医療補償制度
標準補償約款

■補償金請求時に運営組織に提出する書類

ステップ２
ご提出書類
の準備

Ⅳ．補償申請手続きに関する
Ｑ＆Ａ

４. 補償金の請求

ステップ１
診断書の
取得

Ⅲ．補償申請後の流れ

審査の段階でさらに追加資料の提出等をお願いすることがありますので、ご協力ください。

Ⅰ． 補償申請の全体的な仕組み Ⅱ．補償申請の手続き

補償対象「補償対象基準」、「除外基準」、「重症度の基準」の 3 つの基準をすべて満たすと判定した場合、「補償対象」となります。審査結果通知書に、補償金の請求案内を同封して送付します。

Ⅰ． 補償申請の全体的な仕組み Ⅱ．補償申請の手続き
ステップ１
診断書の
取得
ステップ２
ご提出書類
の準備

Ⅲ．補償申請後の流れ

ステップ３
分娩機関
に提出

Ⅳ． 補償申請手続きに関するＱ＆Ａ

Q1 どうしたらよいですか。

登録証をなくしてしまいました。コピーを送ることができないのですが、Ａ

登録証を交付してもらった分娩機関にご相談ください。分娩機関で保管している控えのコピーを代わりとして提出してください。

Q2

里帰りでお産をしたので、ふたつの分娩機関から登録証をもらっています。
補償申請書類は、どちらの分娩機関に提出すればよいですか。

Ａ

お産をされた里帰り先の分娩機関で交付された登録証のコピーなどの補償申請書類は、お産をされた里帰り先の分娩機関に提出してください。

Q3

本制度では脳性麻痺が発症した原因の分析も行うと聞きましたが、その結果を知ることはできますか。また、そのために何か提出する資料等がありますか。

Ａ

Ⅳ．補償申請手続きに関するＱ＆Ａ

本制度では、審査の結果「補償対象」となった場合は、運営組織に設置する「原因分析委員会」において医学的な観点で脳性麻痺の発症について原因分析を行い、その結果をご家族と分娩機関に報告することとしています。
原因分析に際して、分娩の経過などについてご家族のご意見などをご提出いただくこととしています。詳細は、審査の結果「補償対象」となった際、審査結果通知書に同封してご案内します。

Ⅴ．産科医療補償制度
標準補償約款
Ⅵ．各種変更手続き

Q4

補償認定依頼書類一式をそろえて分娩機関に提出しましたが、受理通知が送られてきません。どうしたらよいですか。

Ａ

書類に不備や不足があり分娩機関で書類をそろえている可能性があります。書類を提出した分娩機関にご確認ください。

Q5

補償対象となる脳性麻痺の基準について、詳しく知りたいのですが、どうしたらよいですか？

Ａ

本制度のホームページ（http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/）で、補償対象となる脳性麻痺の基準の詳細や、実際に審査を経た事例をもとにして作成された参考事例をご覧いただけます。
－ 16 －

Ａ

Q7

Ａ

受理通知を運営組織から送付した日（受理通知書の右上の日付）の翌日から原則として 90 日以内に、運営組織において審査を行い、審査の結果を通知します。
審査結果が「補償対象」の場合には、補償金請求に必要な書類一式を運営組織に送っていただきますと、すべての書類が届いてから原則として 60日以内に補償金が支払われます。

ステップ３
分娩機関
に提出

分娩機関に損害賠償を請求しようと考えています。損害賠償請求と本制度の補償金請求の両方を請求することができますか。
損害賠償請求と補償金請求の両方を行うことはできますが、どちらの請求を先に行っても、仮に分娩機関が損害賠償責任を負う場合、本制度でお支払いする補償金は損害賠償金に充当されるため、損害賠償金と補償金を重複して受け取ることはできません。
専用診断書ではなく、身体障害者手帳を申請するための診断書で代用できますか。
本制度では、重度の脳性麻痺について早期かつ正確な診断を行うため、専用診断書を用いて障害程度の判定を行うこととしています。身体障害者手帳を申請するための診断書など、専用診断書以外での書類による代用はできません。お手数ですが、専門の医師が作成した専用診断書を提出してください。

－ 17 －

Ⅵ．各種変更手続き

Ａ

ステップ２
ご提出書類
の準備

Ⅴ．産科医療補償制度
標準補償約款

Q9

ステップ１
診断書の
取得

Ⅳ．補償申請手続きに関する
Ｑ＆Ａ

Q8

請求してから審査の結果がわかるまで、どのぐらいかかりますか。
また補償金はいつ頃支払われるのですか。

Ⅲ．補償申請後の流れ

Ａ

万一分娩機関に補償申請の協力が得られないため、補償認定依頼書類一式
を分娩機関に提出して 60 日以上が経過しても受理通知が届かない場合は、補償請求者から運営組織に直接補償申請を行うことができます。運営組織の問い合わせ窓口までお問い合わせください。
また、万一分娩機関が解散した場合なども、運営組織に直接申請することが可能ですので、運営組織にご相談ください。

Ⅰ． 補償申請の全体的な仕組み Ⅱ．補償申請の手続き

Q6

補償認定依頼書類一式をそろえて分娩機関に提出しましたが、状況を尋ねても分娩機関が協力してくれません。どうしたらよいですか。

Ⅰ． 補償申請の全体的な仕組み Ⅱ．補償申請の手続き

Ｖ． 産科医療補償制度 標準補償約款

ステップ１
診断書の
取得

ステップ２
ご提出書類
の準備

Ⅲ．補償申請後の流れ

ステップ３
分娩機関
に提出

Ⅳ．補償申請手続きに関する
Ｑ＆Ａ

Ⅴ．産科医療補償制度
標準補償約款

Ⅵ．各種変更手続き－ 18 －

Ⅰ． 補償申請の全体的な仕組み Ⅱ．補償申請の手続き

ステップ１
診断書の
取得

ステップ２
ご提出書類
の準備

Ⅲ．補償申請後の流れ

ステップ３
分娩機関
に提出

Ⅳ．補償申請手続きに関する
Ｑ＆Ａ

Ⅴ．産科医療補償制度
標準補償約款

Ⅵ．各種変更手続き－ 19 －

Ⅰ． 補償申請の全体的な仕組み Ⅱ．補償申請の手続き
ステップ１
診断書の
取得
ステップ２
ご提出書類
の準備

Ⅲ．補償申請後の流れ

ステップ３
分娩機関
に提出

Ⅵ． 各種変更手続き
補償申請書類一式を分娩機関にご提出いただいた後に、住所や電話番号が変わった場合
は、お早めに補償申請内容の変更のお手続きをお願いします。
補償申請内容の変更のお手続きをされていない場合、各種手続に日数がかかるなど、

ご不便をおかけする場合がございます。
P.21 の「各種変更届」を作成のうえ、以下の宛先に郵送してください。
・「各種変更届」
の変更のある項目に、「変更前」および「変更後」の内容をご記入ください。
・変更のない項目については、記入不要です。

〒 101-0061
東京都千代田区神田三崎町 1 丁目 4 番 17 号東洋ビル
公益財団法人日本医療機能評価機構
産科医療補償制度運営部 審査課

Ⅳ．補償申請手続きに関する
Ｑ＆Ａ
Ⅴ．産科医療補償制度
標準補償約款
Ⅵ．各種変更手続き－ 20 －

公益財団法人日本医療機能評価機構 御中

各種変更届
産科医療補償制度の補償申請に関連して、次の通り変更の届出をします。

変更年月日

20

年

月

日

○変更する項目のチェックボックスへ「✔」チェックの上、「変更前」、「変更後」の内容をご記入ください。

変更区分

変更前

Ⅰ． 補償申請の全体的な仕組み Ⅱ．補償申請の手続き（運営組織）

ステップ１
診断書の
取得

変更後

ステップ２
ご提出書類
の準備

フリガナ

〒

Ⅲ．補償申請後の流れ

ステップ３
分娩機関
に提出

〒

□
補償請求者の住所

補償請求者の電話番号

（

）

（

）

年

月

○太枠内にご記入の上、ご署名をお願いいたします。

２０
事案管理番号（ご不明な場合は、空欄で結構です。）

妊産婦の氏名妊産婦管理番号

お子様の氏名お子様の生年月日（補償請求の代表者 署名欄）

－ 21 －

月日

Ⅵ．各種変更手続き（電話番号） ※ 上記で電話番号をご記入いただいた場合は不要です。

年

Ⅴ．産科医療補償制度
標準補償約款

分娩機関名

日

Ⅳ．補償申請手続きに関するＱ＆Ａ□お問い合わせ先
公益財団法人日本医療機能評価機構
産科医療補償制度運営部 審査課

03-5217-3188

受付時間：午前９時 〜 午後５時（土日祝日・年末年始除く）

産科医療補償制度ホームページ

産科医療

検索

http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/－ 22 －

B212(1) 21.10

2000