重 要
19歳の補償分割金の請求まで保管してください

産科医療補償制度補償金請求のしおり「準備一時金」初回ご請求「補償分割金」毎年1回ご請求

2021年10月改訂〈第3版〉

補償金請求手続きに関するお問い合せ先（運営組織）
公益財団法人

日本医療機能評価機構

産科医療補償制度運営部審査課

電話番号：03-5217-3188＜受付時間：午前9時～午後5時（土日祝日除く）＞＊お 問い合せに際しては、ご本人様であることの確認のため、お子様（補償対象者）のお名前等を確認させていただく場合がございます。

個人情報の取り扱いについて＊お 子様およびお子様の保護者ならびに親族の個人情報については、運営組織である公益財団法人
日本医療機能評価機構が補償対象の認定、補償金の支払い、脳性麻痺が生じた原因の分析、将来の同種の脳性麻痺の再発防止等、本制度の目的を達成するために自ら利用するほか、補償金の支払いを目的として、医療機関、金融機関（引受保険会社を含む）等の運営組織の業務委託先に対して必要な範囲で提供します。

はじめに産科医療補償制度では、補償対象と認定された後に支払われる「準備一時金」と、お子様が19歳になるまで毎年1回支払われる「補償分割金」の二種類の補償金があります。
このしおりは、それぞれの補償金をご請求いただくにあたって、必要な手続きや注意事項について説明したものです。よくお読みいただいた上でご請求ください。また、補償分割金のお支払いを受けておられる間（お子様が19歳になるまで）は大切に保管してください。
なお、ご不明な点等がございましたら、補償金請求手続きに関するお問い合せ先までご連絡ください。

目次

Ⅰ 補償金のご請求手続き… …………………… 2
1

補償金のご請求手続きの全体像… ……………………………… 2

2

準備一時金のご請求手続き（初回のご請求時）………………… 43補償分割金のご請求手続き（毎年のご請求時）………………… 8

Ⅱ ご留意いただく事項… …………………… 13
1

運営組織への連絡が必要な場合… …………………………… 132損害賠償金との関係… ………………………………………… 15

Ⅲ Ｑ＆Ａ… …………………………………… 17
Ⅳ 記入例… …………………………………… 18
1

準備一時金の必要書類

記入例… …………………………… 18

2

補償分割金の必要書類

記入例… …………………………… 20

1

Ⅰ｜補償金のご請求手続き
産科医療補償制度では、分娩に関連して発症した重度脳性麻痺のお子様とそのご家族の経済的負担を軽減するため、看護・介護の基盤整備のための資金としての「準備一時金」と、お子様が19歳になるまでの看護・介護費用としての「補償分割金」の、二種類の補償金が支払われます。
ここでは、補償金のご請求手続きの全体像や二種類の補償金の具体的な手続き方法をご案内します。
なお、産科医療補償制度標準補償約款は、産科医療補償制度ホームページ、「補償申請のご案内」などでご覧いただけます。

1

補償金のご請求手続きの全体像準備一時金と補償分割金●補償対象と認定された後、看護・介護の基盤整備のための資金として「準備一時金」600万円が支払われます。
●また、看護・介護の費用として、お子様が19歳になるまで毎年１回「補償分割金」120万円が支払われます。
●準備一時金600万円と補償分割金2,400万円（120万円／年×20回）の、合計3,000万円が補償金として支払われます。

補償内容

準備一時金

看護・介護の基盤整備のための資金として支払われます。

補償分割金

看護・介護の費用として毎年1回支払われます。

合計

・準備一時金のご請求手続き➡P.4 ～ P.7をご覧ください。
・補償分割金のご請求手続き➡P.8 ～ P.12をご覧ください。

2

補償金額

600万円
総額 2,400万円＜毎年１回120万円を20回＞

3,000万円

Ⅰ｜補償金のご請求手続き

ご請求手続きの時期●準備一時金のご請求手続きは、運営組織における審査の結果、補償対象と記載された「審査結果通知書」がお手元に届き次第、速やかに行ってください。
●補償分割金のご請求手続きは、毎年1回、原則として確認日★までにご請求手続きを行ってください。
確認日以降に120万円が支払われます。
●準備一時金の支払時に、準備一時金600万円に加えて、それまでに経過した確認日の回数分の補償分割金があわせて支払われます。したがいまして、準備一時金のご請求手続きの時期により、補償金総額3,000万円が変わることはありません。

重要★確認日とは、お子様の誕生日（出生日を含みます）の属する月の初日をいいます。
例えばお子様の誕生日が6月20日の場合、確認日は6月1日となります。

ご請求手続きの方法●補償金のご請求手続きは、分娩機関を介さずに、補償請求者から運営組織に対して直接行ってください。
●補償金は、この制度の引受保険会社から補償請求者に支払われます。

・補償請求者➡お子様の保護者として補償金請求を行う方をいいます。
・運営組織➡こ の制度を運営する公益財団法人日本医療機能評価機構をいい、補償対象の審査や認定、補償金支払いのための保険金請求手続き等の制度運営業務を行います。

お支払いまでに要する期間
運営組織は、すべての書類を受領し、書類に不備・不足がないことを確認できた場合、以下のとおり、お支払いの手続きを進めます。
《準備一時金》●書類を受領した日から原則として60日以内に、この制度の引受保険会社からご指定の口座に補償金が支払われます。
《補償分割金》●書類を受領した日、または確認日のいずれか遅い日から、原則として60日以内に、この制度の引受保険会社からご指定の口座に補償金が支払われます。

3

Ⅰ｜補償金のご請求手続き

2

準備一時金のご請求手続き（初回のご請求時）

運営組織における審査の結果、補償対象と記載された「審査結果通知書」がお手元に届き次第、ご請求手続きを行っていただきます。下記の「準備一時金のご請求に必要な書類」をお取りそろえの上、運営組織にご提出ください。
準備一時金

準備一時金の補償請求者
準備一時金を請求することができる人は、お子様の親権者または未成年後見人であって、お子様を現＊に監護している方です。

監護とは、お子様の身の回りの世話をすることであり、この制度においては看護や介護のための費用を負担することも含むこととしています。
なお、施設にて看護・介護を行っている場合でも、ご両親の双方が補償請求者となります。
ご請求手続きにあたっては、補償請求者の中から、「補償金請求の代表者」を選んでいただき、その「補償金請求の代表者」に請求手続きを行っていただきます。詳細は、P.19をご覧ください。
＊補償金の請求権は補償対象となるお子様に属しますが、お子様は未成年のため、法定代理人である親権者または未成年後見人がお子様の代理として請求を行っていただくものです。

準備一時金のご請求に必要な書類●準備一時金のご請求に際しては、次のすべての書類をそろえて、運営組織にご提出ください。
必要書類

入手方法

1 補償金請求書（別表第四書式）

このしおりとあわせて送付しています

2 お子様の戸籍謄本または戸籍抄本

市区町村にて取得してください

3 補償請求者全員の印鑑登録証明書

市区町村にて取得してください

4 補償金請求に関する同意書

このしおりとあわせて送付しています

5 その他運営組織が必要と認めた書類＊－＊5が必要になる場合は、運営組織からご案内します。

重要・書類はいずれも原本をご提出ください。ご提出いただいた書類は返却されませんのであらかじめご了承ください。
・書類の取得等に要する費用は補償請求者のご負担となります。

4

Ⅰ｜補償金のご請求手続き

1 補償金請求書（別表第四書式）●補償金の送金先口座を指定していただくための書類です。
●必要事項をご記入の上、ご署名・ご捺印（印鑑登録証明書と同一の印）ください。
●記入要領については、P.18の記入例をご参照ください。
準備一時金

2 お子様の戸籍謄本または戸籍抄本●補 償請求者がお子様の親権者や未成年後見人であることを確認するための書類です。親権等に関する最新の状況を確認させていただく必要がありますので、取得後３ヶ月以内のものをご提出ください。
●お子様の戸籍謄本または戸籍抄本の原本をご提出ください。

3 補償請求者全員の印鑑登録証明書●補償請求者ご本人様による手続きであることを確認するための書類です。最新の印鑑登録内容を確認させていただく必要がありますので、取得後３ヶ月以内のものをご提出ください。
●住民票があり印鑑登録＊をしている市区町村にて、補償請求者全員の印鑑登録証明書を取得の上、原本をご提出ください。
＊印鑑登録をしていない場合は、住民票のある市区町村にて印鑑登録の手続きを行った上で、印鑑登録証明書を取得し、ご提出ください。

4 補償金請求に関する同意書●お子様の親権者が複数（父親と母親など）の場合、補償金請求の代表者が親権者双方の合意のもとに選任されていることなどを確認させていただくために、ご提出いただく書類です。
●必要事項をご記入の上、ご署名・ご捺印（印鑑登録証明書と同一の印）ください。
●記入要領については、P.19の記入例をご参照ください。

5 その他運営組織が必要と認めた書類
その他運営組織が必要と認めた場合は、個別に書類のご提出をお願いすることがあります。

●すべての書類がそろいましたら、「審査結果通知書」とともに同封された返信用封筒に入れて、運営組織にご返送ください。

5

Ⅰ｜補償金のご請求手続き

準備一時金のお支払い●運営組織は、提出された書類に不備・不足がないか確認します。不備・不足がある場合は、追加対応をお願いします。
●すべての書類を受領した日から原則として60日以内に、この制度の引受保険会社からご指定の口座に補償金が支払われます。
準備一時金●また、補償金のお支払い日確定後に、お支払い額等が記載された「補償金支払通知書」を運営組織から補償請求者に郵送します。
●必要な書類を提出してから60日以上が経過しても「補償金支払通知書」が届かない場合や、「補償金支払通知書」に記載された内容と実際に支払われた内容が異なる場合には、運営組織までご連絡ください。
【補償金支払通知書（準備一時金時） イメージ】「補償金支払通知書」は、準備一時金のお支払い時のみ、
分娩機関にも送付されます。分娩機関に送付されるものはお支払い先口座に関する情報は記載しておりません。

6

Ⅰ｜補償金のご請求手続き

準備一時金支払時のお支払い額●準備一時金600万円のお支払いにあわせて、準備一時金のお支払い日までに経過した確認日の回数分の補償分割金が支払われます。下記の例をご参照ください。
【準備一時金支払時のお支払い額の例】

準備一時金＜例１＞ お子様が２歳６ヶ月の時に準備一時金が支払われる場合
準備一時金600万円

補償分割金360万円（確認日３回（＝３年分）×120万円）

合計960万円＜例２＞ お子様が１歳３ヶ月の時に準備一時金が支払われる場合

重要

準備一時金600万円

補償分割金240万円（確認日２回（２年分）×120万円）

合計840万円

ご請求手続き時期により、補償金の総額が変わることはありません。総額3,000万円の補償金が支払われます。

【 ＜例１＞お子様が２歳６ヶ月の時に準備一時金が支払われる場合のお支払い額イメージ 】
1回
2回

満年齢

準 備 一時 金準 備 一時 金

補償分割金960万円

１回2回

3回

4回

5回

6回

7回

8回

9回

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20回 回 回 回 回 回 回 回 回 回 回

０歳

1歳

2歳

3歳

4歳

5歳

6歳

7歳

8歳

9歳 10歳 11歳 12歳 13歳 14歳 15歳 16歳 17歳 18歳 19歳

7

Ⅰ｜補償金のご請求手続き

3

補償分割金のご請求手続き（毎年のご請求時）

重要準備一時金と同時に支払われる補償分割金（詳細はP.7をご参照ください。）につきましては、以下の手続きは不要です。

●準備一時金をご請求いただいた翌年から、お子様が19歳になるまでの毎年１回、補償分割金のご請求手続きを行っていただきます。
●補償分割金のご請求は、原則として毎年の確認日の３ヶ月前から確認日までの間に行っていただき、確認日以降に毎年１回120万円が支払われます。補償分割金は、一括でお受取りいただくことはできません。
●補償分割金の請求を失念された場合や、なんらかの事情で補償分割金請求書を確認日までに運営組織に提出することができなかった場合は、ご用意ができ次第速やかに補償分割金請求書をご提出く
ださい。

補償分割金のご請求時期とお支払い時期●毎年の確認日の約３ヶ月前に、運営組織より「補償分割金請求案内書」が送付されます。
●「補償分割金請求案内書」が届きましたら、確認日までに、P.10記載の必要な書類をお取りそろえの上、運営組織にご提出ください。
●補償分割金は、確認日以降にこの制度の引受保険会社から支払われます。
【 補償分割金のご請求時期とお支払時期 】

補償分割金

（例）
お子様の誕生日が6月20日の場合
２月3月4月

補償分割金請求案内書の送付

5月

6月
確認日＝６月１日

補償分割金請求期間

補償分割金のお支払い＊お子様の誕生日が６月の場合の例です。確認日はお子様の誕生日の属する月の初日となりますので、ご注意ください。

8

Ⅰ｜補償金のご請求手続き【補償分割金請求案内書

イメージ】

補償分割金の補償請求者●準備一時金と同様、補償分割金を請求することができる人は、お子様の親権者または未成年後見人であって、お子様を現に監護している方です。
補償分割金●「補償分割金請求案内書」に同封の「現況確認書兼補償金請求書」の「保護者（補償請求者）」欄には、
準備一時金請求時等に、「補償金請求に関する同意書」にてご指定いただいた「補償金請求の代表者」のお名前を記載しております。

重要補償請求者変更等のご注意
お子様の親権者や未成年後見人、現に監護している方に変更がある場合や、万一お子様が亡くなられた場合は、ご提出いただく書類が異なります。必ず運営組織までご連絡ください。

9

Ⅰ｜補償金のご請求手続き

ご請求に必要な書類●補償分割金のご請求に際しては、次のすべての書類をそろえて、運営組織にご提出ください。
必要書類
1 現況確認書兼補償金請求書（別表第五書式）
2 補償請求用

専用診断書（補償分割金請求用）

3 その他運営組織が必要と認めた書類＊

入手方法
毎年の「補償分割金請求案内書」とあわせて送付します＊3が必要になる場合は、運営組織からご案内します。

重要・お子様やご家族等の状況により、必要な書類が変更となる場合があります。
・書類はいずれも原本をご提出ください。ご提出いただいた書類は返却されませんのであらかじめご了承ください。

補償分割金10

Ⅰ｜補償金のご請求手続き
1 現況確認書兼補償金請求書（別表第五書式）●「補償分割金請求案内書」とあわせて送付します「現況確認書兼補償金請求書（別表第五書式）」に、必要事項を記入の上、ご署名ください。
●記入要領は、P.20の記入例をご参照ください。

重要記載された内容に変更がある場合の取り扱い「現況確認書兼補償金請求書」に記載された内容に変更がある場合、以下のご対応をお願いします。
＜訂正のみで対応できる項目＞
・住所、電話番号
・補償分割金送金口座（口座名義人の変更を伴わない場合）⇒具体的な記載方法は、Ｐ.21の記入例をご参照ください。
＜運営組織（03-5217-3188）への連絡が必要な項目＞
・補償分割金送金口座（口座名義人の変更を伴う場合）・補償金請求の代表者・補償請求者（代表者以外も含む）

2 補償請求用 専用診断書（補償分割金請求用）●「補償分割金請求案内書」とあわせて送付します「補償請求用 専用診断書（補償分割金請求用）」を医師に作成してもらってください。
●診断書は、お子様の看護・介護の状況等を確認させていただくための書類です。必ずご提出ください。
●診断書の書式は、必要に応じて変更する場合がありますので、毎年「補償分割金請求案内書」に同封される診断書をお使いください。万一紛失された場合には、運営組織までご連絡ください。
●リハビリ等の結果お子様の障害程度が改善した場合でも、そのことにより補償金のお支払いが停止さ重要補償分割金れることはありません。
●取得費用は、補償請求者のご負担となります。
 のいずれかの条件を満たし、継続的に児を診ている医師が診断書を作成することを次推奨しています。ただし、以下の条件を満たさない医師による作成も可能です。
①身 体障害者福祉法第15条第１項の規定に基づく障害区分「肢体不自由」の認定に係る小児の診療等を専門分野とする医師②日本小児神経学会の定める小児神経専門医の認定を受けた医師

3 その他運営組織が必要と認めた書類●その他運営組織が必要と認めた場合は、個別に書類のご提出をお願いすることがあります。

11

Ⅰ｜補償金のご請求手続き

補償分割金のお支払い●１回の補償分割金につき、120万円が支払われます。
●すべての書類を受領し書類に不備・不足がないことを確認できた場合、書類を受領した日、または確認日のいずれか遅い日から、原則として60日以内に、この制度の引受保険会社からご指定の口座に補償金が支払われます。
●また、補償金のお支払い日確定後、お支払い額等が記載された「補償金支払通知書」が運営組織から補償請求者に郵送されます。
●万一補償分割金のお支払い中にお子様が亡くなられた場合でも、補償分割金のお支払いは継続されます。ただし、その際はご提出いただく書類等が異なりますので、運営組織までご連絡ください。
●必要な書類を提出してから60日以上が経過しても「補償金支払通知書」が届かない場合や、「補償金支払通知書」に記載された内容と実際に支払われた内容が異なる場合には、運営組織までご連絡ください。
【補償金支払通知書（補償分割金） イメージ】

補償分割金ご請求の終期●原則として、お子様の19歳の誕生日が属する月の初日を確認日とするお支払いが最終のお支払いとなります。
●分娩機関や分娩機関に勤務している医師等（分娩機関等が加入している保険会社を含みます）から損害賠償金を受領される場合は、この制度の補償金と損害賠償金を調整しますので、これより早い時期に補償金のお支払いの終期を迎える場合があります。（詳細はP.15以降をご覧ください）12

Ⅱ｜ご留意いただく事項
1

運営組織への連絡が必要な場合●補償金のお支払を受けておられる間（お子様が19歳になるまで）に次の１～３のいずれかの事由が生じた場合には、速やかに運営組織までご連絡ください。
●ご連絡いただきましたら、各事由に応じて、運営組織より各種手続きに必要な書類等をご案内します。

１. 補償請求者の住所・電話番号・補償金送金先口座が変更になる場合
・補償請求者の住所や電話番号を変更した場合、毎年の補償分割金請求案内書等の書類が届かなくなることや、運営組織からの連絡ができなくなることがあります。
・補償金の送金先口座を変更する場合、ご連絡をいただけないと当初ご指定いただいた口座に補償金が支払われることとなります。

２. 補償請求者が変更になる場合
・お子様の親権者の婚姻や離婚、養子縁組等により親権者が変わる場合、または未成年後見人が変わる場合などは、補償請求者が変更になります。
・新しい補償請求者を確認するため、戸籍謄本等の書類のご提出が必要となります。

３. お子様が亡くなられた場合
・万一お子様が亡くなられた場合であっても、補償金のお支払いは継続されますが、ご提出いただく書類等が異なります。

13

Ⅱ｜ご留意いただく事項

これらのご連絡をいただけない場合、毎年の「補償分割金請求案内書」が届かないことや、補償金のお支払いに時間を要することがあります。また、正当な理由なく変更等のご連絡をいただけなかったことにより、誤って補償金が支払われた場合には、当該補償金の返還等が必要になる可能性がありますので、必ずご連絡ください。

各種変更時のご連絡先
公益財団法人

日本医療機能評価機構

産科医療補償制度運営部審査課

電話番号：03-5217-3188＜受付時間：午前９時～午後５時（土日祝日除く）＞

14

Ⅱ｜ご留意いただく事項

2

損害賠償金との関係

補償金と損害賠償金との調整
お子様の脳性麻痺について分娩機関や分娩機関に勤務している医師等（分娩機関等が加入している保険会社を含みます）から損害賠償金を受領される場合には、この制度の補償金と損害賠償金との間で調整を行います。下記の通り、「Ａ．損害賠償金が補償金総額（3,000万円）以上の場合」と、「Ｂ．損害賠償金が補償金総額（3,000万円）未満の場合」がありますので、ご確認ください。
いずれの場合も、この制度の補償金と損害賠償金が重複して支払われることはありません。

Ａ．損害賠償金が補償金総額（3,000万円）以上の場合●既に支払われた補償金がある場合、支払われた補償金は損害賠償金の一部とみなされ、優先して損害賠償金に充当されます。
●また、損害賠償金の額を限度として補償金の請求権は失われますので、以降の補償金のお支払いはございません。
例
お子様が満２歳の時点で、既に補償金960万円（準備一時金600万円＋補償分割金120万円×３回分）を受け取っていたところ、分娩機関の損害賠償責任が明らかになり、損害賠償額が5,000万円の場合① 受領済みの補償金960万円は損害賠償金に充当されます。
② 損 害賠償額5,000万円と①により損害賠償金に充当された額との差額（5,000万円－960万円＝4,040万円）が、損害賠償金のうち分娩機関から補償請求者に支払われる額となります。
③ ②の4,040万円が支払われた場合には、補償金の残額（総額3,000万円－960万円＝2,040万円）については、補償金の請求権が失われます。
（４回目以降の補償金のお支払いはございません）④ よって、受領できる金額は、分娩機関が支払う損害賠償額の総額5,000万円になります。

15

Ⅱ｜ご留意いただく事項

Ｂ．損害賠償金が補償金総額（3,000万円）未満の場合●既に支払われた補償金がある場合、支払われた補償金は損害賠償金の額を限度として、損害賠償金の一部とみなされ、優先して損害賠償金に充当されます。
●また、損害賠償金の額を限度として補償金の請求権は失われますので、補償金の支払額は総額3,000万円と損害賠償金の額との差額となります。
例
お子様が満２歳の時点で、既に補償金960万円（準備一時金600万円＋補償分割金120万円×３回分）を受け取っていたところ、分娩機関の損害賠償責任が明らかになり、損害賠償額が1,200万円の場合① 受領済みの補償金960万円は損害賠償金に充当されます。
② 損 害賠償額1,200万円と①により損害賠償金に充当された額との差額（1,200万円－960万円＝240万円）が、分娩機関から補償請求者に支払われる残りの損害賠償金となります。
③ ②の240万円が支払われた場合には、240万円については、補償金の請求権が失われます。
（18回目の補償分割金お支払をもって、補償金のお支払が終了し、19回目、20回目の補償分割金は支払われません）④ よ って、受領できる金額は、この制度の補償金1,800万円と分娩機関が支払う損害賠償金1,200万円の、合計3,000万円になります。

16

Ⅲ｜Q&A
Q1
AQ2
A
Q3

補償分割金を20年間分割して受け取るのではなく、一括して受け取ることはできますか。
一括でのお支払いはできません。この制度では、お子様の看護・介護に必要な費用を補償金として安定的にお支払いするために、3,000万円の補償金をお子様が19歳になるまで分割してお支払いすることとしています。

補償分割金を数年分まとめて請求することはできますか。

数年分まとめて請求することはできません。この制度では、お子様の看護・介護に必要な費用を補償金として安定的にお支払いするために、毎年お子様の状況をご報告いただき、補償分割金をお支払いすることとしています。

日本国外に転居した場合、転居後も補償金の支払いを受けられますか。

A

必要な資料をご提出いただくことができれば、補償金のお支払いは可能ですが、Q4

補償金の支払いを受けている期間中に子供の障害程度が改善し、身体障害者障害A補償金の送金先口座は日本国内口座としています。

手帳の障害等級が変更となった場合、この制度の補償金も減額されますか。
補償対象として認定された場合は、その後お子様の障害程度が改善された場合でも、そのことにより補償金が減額されたり、補償金のお支払いが停止することはありません。

17

Ⅳ｜記入例1

準備一時金の必要書類

記入例

補償金請求書（別表第四書式） 記入例

準備一時金

この部分は、補償認定依頼書等に記載いただいた内容に基づき、記載されています。
記載された内容に変更や誤りがある場合には、運営組織にご連絡ください。変更の内容により、別途書類をご提出いただく場合がございます。

補償金送金先口座欄には、必ず「補償金請求に● ●● ●▲▲▲１２３４５６７関する同意書」でご指定いただく「補償金請求の代表者」を口座名義人と二 ホ ン
615日本太郎

日本

10する口座をご記入くださ

タ ロ ウい。

「補償金請求に関する同意書」でご指定いただく「補償金請求の代表者」のご署名・ご捺印（印鑑登録証明書と同一の印）をお願いいたします。

●訂正される場合は、訂正箇所に二重線をご記入の上、補償金請求の代表者の訂正印（印鑑登録証明書と同一の印）をご捺印ください。

18

Ⅳ｜記入例

補償金請求に関する同意書

記入例

準備一時金

補償金のご請求にあたっての大切な同意事項です。必ずご確認ください。

＜同意事項＞欄に記載された内容を十分にご確認いた
だき、お子様の親権者である父母両名の住所・氏名を10615101-0061

東京都千代田区三崎町1-4-17
日本

日本

太郎

い。
父母の住所が同一の場合は、「同上」とご記入ください。

同上
日本

日本

ご記入の上、ご捺印くださ花子

捺 印 は、 父 母 そ れ ぞ れ がご提出いただく印鑑登録証明書と同一の印にてご捺印ください。

日本

太郎

日本

一郎

お子様の氏名・生年月日を1ご記入ください。

091

上の欄にご記載いただいた同意者の内、いずれか１名を補償金請求の代表者として氏名を記入してください。補償金請求の代表者が、補償金請求書（別表第四書式）の口座名義人となります。

●訂 正される場合は、訂正箇所に二重線をご記入の上、補償請求者全員の訂正印（印鑑登録証明書と同一の印）をご捺印ください。

19

Ⅳ｜記入例

2

補償分割金の必要書類

記入例

現況確認書兼補償金請求書（別表第五書式） 記入例

この部分は、準備一時金や前回の補償分割金のご請求
時 等 に ご 申 告 い た だ い た内容に基づき記載されています。
記載された内容に変更や誤りがある場合には、P.21の方法で変更をお申し出ください。

✓✓【確認事項】をご確認の上、【チェック】欄に必ずチェック（✔）を入れてください。

〇〇

〇

〇

日本太郎

補償分割金
必要書類を揃えた後、現況確「補償金請求に関する同意書」でご指定いただいた

認書兼補償金請求書を郵送す

補償金請求の代表者ご本人がご署名をお願いしまる日をご記入ください。

す。

●訂正される場合は、訂正箇所に二重線をご記入の上、訂正ください。

20

Ⅳ｜記入例

重要

補償請求者の現住所と電話番号、口座名義人の変更を伴わない口座変更の場合は「現況確認書兼補償金請求書」を訂正してください。補償請求者や口座名義人の変更を伴うお支払先口座の変更がある場合は、別途書類をご提出いただく必要がありますので、必ず運営組織までご連絡ください。変更の内容に応じて、ご提出いただく書類等を別途ご案内いたします。「現況確認書兼補償金請求書」に記入いただいても、受け付けできませんので、ご注意ください。

変更時の記入例

住所・電話番号・お支払先口座（口座名義人変更以外）※変更される場合は、変更箇所に二重線をご記入の上、補償金請求の代表者の訂正印（印鑑登録証明書と同一の印）をご捺印ください。また、補償請求者全員の印鑑登録証明書をご提出ください。

補償金請求書に印刷された
変更前の住所・電話番号の
変 更 箇 所 に 二 重 線 を 引 き、日本

日本

080-1111-1111

101-0061

トウキョウトチヨダクミサキチョウ○チョウメ○ー○

印（印鑑登録証明書と同一の印）を捺印の上、余白に日本

101-0061

補償金請求の代表者の訂正変更後の住所・電話番号を東京都千代田区三崎町○ー○ー○

ご記入ください。
日本△△信用金庫

日本△△支店
日本

変 更 箇 所 に 二 重 線 を 引 き、

7654321

補償分割金

補償金請求の代表者の訂正印（印鑑登録証明書と同一の印）を押印の上、余白に変更後の口座情報をご記入
✓
✓〇〇

〇〇

日本ください。

太郎

21産科医療補償制度

補償金請求のしおり

B204（3）21.10（改）