仙台医療センター医学雑誌 Vol. 9, 2019

術後に発症した下肢コンパートメント症候群

症例
腹腔鏡下子宮全摘術後に両下肢コンパートメント症候群をきたした一例
太田真理子 1)、田邉康次郎 1)、虎谷惇平 1)、長谷川祐子 1)、清水孝規 1)、柏舘直子 1)、松浦類 1)、石垣展子 1)、
武山陽一 1)、伊勢福修司 2)、新倉仁 1)
1）国立病院機構仙台医療センター

産婦人科

2）国立病院機構仙台医療センター

整形外科

抄録
コンパートメント症候群は外傷後に生じる疾患として広く知られているが、手術における合併症としても起こり得る疾患である。特に砕石位や頭低位を用いる婦人科や外科、泌尿器科での報告が多いとされる。しかし婦人科での腹腔鏡下手術での発症例は未だ報告例が少ない。今回我々は長時間の腹腔鏡下砕石位手術後に下腿コンパートメント症候群を発症した一例を経験した。文献での発症リスクの検討、また今後の砕石位手術でのコンパートメント症候群の発症を防ぐために当院で開始した予防策も含めて報告する。
キーワード：下肢コンパートメント症候群、well leg compartment syndrome、砕石位、頭低位、筋膜切開
１

主はじめに訴：月経困難症

コンパートメント症候群は外傷後の発生がよく知

妊娠分娩歴：1 妊 0 産（中絶）られているが、術後の合併症としても起こり得る疾

既往歴：腰椎すべり症（L4）患である。特に婦人科、外科、泌尿器科で行われる内服薬：ジエノゲスト

1)

砕石位手術で生じやすいとされる 。術後の合併症

喫煙歴：なしとして生じるコンパートメント症候群は比較的稀な身疾患ではあるが、腹腔鏡下手術やロボット支援下手

mass index)：29.5

術等砕石位での長時間手術が盛んに行われるようにCCI(Charlson Comorbidity Index)：0 点なった今日、誰しもが経験し得る。しかし婦人科で経過

長：157.7 cm

体 重：73.3 kg

BMI(Body

数年前から子宮筋腫と月経困難症に対して当院での腹腔鏡下砕石位手術後の報告は未だ限られてい1)る 。今回我々は砕石位での腹腔鏡下手術後に両下経過観察中であった。月経困難症に対してジエノゲ

腿のコンパートメント症候群を生じ、筋膜切開を施スト、NSAIDs 内服による加療を行っていたが、次行し後遺症なく経過した一例を経験した。これまで第に下腹部痛が増悪してきたため、手術の方針と報告されてきたリスク因子を改めて検討し、当院でなった。術前の MRI 検査では最大病変が 5cm の多の今後の対策も含めて報告する。

発性子宮筋腫を認めた。
全身麻酔下、硬膜外麻酔併用下で全腹腔鏡下子宮２症例

患者：45 歳

全摘術と両側付属器切除術を施行した。術中体位は砕石位（下肢固定器具

女性
67

レビテーター ® を使用）、

仙台医療センター医学雑誌 Vol. 9, 2019

術後に発症した下肢コンパートメント症候群

15 度の頭低位だった。血栓予防対策に弾性ストッ退院後は杖使用下で生活し、半年後には杖なしで生キングと間欠的空気圧迫装置（IPC: intermittent

活可能となった。（図 2）

pneumatic compression）を使用した。手術時間は5 時間 12 分（麻酔時間 6 時間 50 分）
、気腹時間

CK
30000

は 4 時間 38 分、出血量は 143 ml だった。

21065

20000

麻酔覚醒直後から両下腿三頭筋の疼痛、著名な圧

5630
3543
1691 775

100000痛、異常な膨隆を認めた。足背動脈触知は可能で、12足趾知覚は正常だったが、母趾を他動的に背屈する

3456

車椅子と腓腹部に誘発痛を認めた。両下肢のコンパートメ
ント症候群を疑い、needle manometer 法で両下腿

自力歩行

歩行リハビリ

術
後
⑰下腿
創部
抜
糸術
後
⑲退院



右深後方 33 mmHg, 左浅後方 13 mmHg, 左深後方

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

筋区画内圧を測定したところ（右浅後方 26 mmHg,

術後⑦下腿閉創術

889

手術日膀胱カテーテル
抜去7155（図２）本症例における CK の推移、経過13 mmHg）と筋区画内圧上昇を認めたため、同日
当科手術終了時から 3 時間 17 分後に、両下腿筋膜３減張切開術を施行した。手術後疼痛症状は著明に改善した。
（図 1）

考察
コンパートメント症候群は骨折、打撲など外傷性による発症がよく知られているが、術後発症の合併症としても起こりうる。術中の体位が原因で健常な足 に 生 じ た コ ン パ ー ト メ ン ト 症 候 群 は Well leg
compartment syndrome（WLCS）と呼ばれ、産婦人科や泌尿器科で行われる砕石位での手術後の発症が多いとされる 1)。
WLCS の症状は下腿の疼痛、腫脹、他動による誘発痛、感覚異常であり、診断は上記症状を含んだ
臨 床 的 診 断 で な さ れ る 1)。 血 清 CK 値 や、CT やMRI などの画像検査は診断の補助となる 2)。
WLCS の報告は、1979 年に Leff らが砕石位手（図１）両下腿筋膜切開術後術後の重症な合併症として報告した症例報告が最初とされる 3)。

翌日の血液検査所見では WBC 11900 /μl, CRP

2004 年 10 月から 2015 年 3 月までに砕石位手術

4.9 mg/dl と軽度炎症反応上昇と CK 21065 IU/L と後に生じた WLCS として 20 件が本邦で医療事故筋原性酵素の著明な上昇を認めたが翌々日には CKとして報告されている 4)。また、本邦での WLCS5630 IU/L と減少し、術後 8 日目には CK 155 IU/Lの症例報告は、医学中央雑誌で検索すると 39 例と正常値まで改善した。

（産婦人科 17 例、泌尿器科 7 例、外科 15 例）だっ

術後 2 日目に車椅子移乗を開始し、術後 5 日目

た（WLCS、well leg compartment syndrome、下には 5 m 程度の自力歩行が可能となった。術後 7腿コンパートメント症候群、下肢コンパートメント

日後に切開創の再縫合術を全身麻酔下で施行した。

症 候 群、acute compartment syndrome で 検 索 ）。

術後 8 日目には歩行リハビリを開始した。歩行練

婦人科の腹腔鏡下手術での発症例に限ると、医学中習に加え、術後 10 日目以降は段差昇降練習も施行

央 雑 誌 で は 8 例、Pub Med で の 検 索（WLCS、し、フリーハンドでの歩行が可能、杖使用での自立

well leg compartment syndrome、lower limb

歩行が安定した状態で術後 19 日目に退院となった。

compartment syndrome lithotomy position、68仙台医療センター医学雑誌 Vol. 9, 2019

術後に発症した下肢コンパートメント症候群

Postoperative compartment syndrome lithotomyposition）でも 5 例のみであり、（表）に示したが手術体位の不備
砕石位・頭低位

計 13 例と報告数は決して多くない 5)-15)。

術中出血
低血圧

区画圧

下腿の直接的な圧迫

上昇

発行年数 報告者

疾患

年齢

2009年
2010年
2012年
2013年

Tomassettiら
Donckersら
坂中ら
Boesgaardら

2014年

牛島ら

2014年
2014年
2016年
2016年
2016年
2016年
2016年
2016年

水崎ら
井平ら
塩島ら
松永ら
松永ら
松永ら
Stornelliら
Omanら
太田ら

内膜症
不明
子宮筋腫
筋腫
子宮頸部上皮内癌、腺筋症
子宮筋腫
子宮筋腫
子宮脱子宮体癌
子宮体癌
子宮筋腫
卵管妊娠
頸癌、卵巣腫瘍
子宮筋腫

30313845

手術時間(min)BMI

BMI高値

障害不明不明
2747420 有り
60 有り
360 有り300 有りなし
不明
総腓骨神経麻痺、遷延性疼痛
不明

4419.5340 無しなし

443849

不明
19.4
23無し
432 有り445 有り
不明 無し
不明 無し
不明 無し
90 有り
360 有り312 有りなし
足底感覚異常左下肢感覚異常なし
不明
足背屈力低下なし
なし
なし

45-52 24.8-27.3
233945不明
3229.5再灌流

筋膜切開 後遺症

血流障害

動脈圧低下
静脈圧上昇
末梢血管抵抗上昇

弾性ストッキング
IPC

血管内皮障害

末梢血管障害組織虚血（図３）コンパートメント症候群の成因（表）婦人科腹腔鏡下手術での WLCS の症例（医学中央雑誌、PubMed で検索）それぞれのリスク因子について考察する。まず本症例では手術体位は砕石位、頭低位を用いた。砕石WLCS の発症は稀だが、一旦発症すると神経障害や下肢切断、血液透析治療を要する腎不全に至る

位では仰臥位の際と比較して下肢の収縮期血圧は著16)明な低下を示すとされる。また、頭低位では下肢可能性のある疾患である。そのため早期発見、早期血圧は更に低下すると報告されている 23)。Martinの治療介入が重要とされる。本症例では筋膜切開をら 24) は下肢が 1 cm 上昇する毎に下肢の平均動脈圧行い、後遺症は生じなかった。治療法は筋膜切開には 0.78 mmHg ずつ低下すると報告している。

よる減圧が主となるが、その適応に関しては様々な意見があり、統一した見解がない。内藤ら

17)

さらに、頭低位では患者の滑り落ちが起こりうる。

は筋頭低位により滑り落ちが生じた場合、下腿への不適区画内圧が 30mmHg 以上を筋膜切開の適応として切な圧排が起こり、WLCS のリスクが高まる可能

い る が、Allen ら

18)

は 50mmHg 以 上 も し く は性がある。

40mmHg 以上が 6 時間継続した場合が適応として本邦で報告された WLCS 39 例のうち、砕石位はいる。本症例でも筋膜切開を施行したが、医療事故

37 例、頭低位は 26 例であり、頭低位の症例は全てで報告された 20 症例のうち 17 件でも筋膜切開のが砕石位だった。また確認できた範囲で腹腔鏡手術治療を要し、さらにそのうち 1 件は筋膜切開後には 24 例、ロボット支援下腹腔鏡手術は 1 例だった。

下肢切断に至っている。WLCS の症例報告 39 例の砕石位における下腿の筋区画圧の推移を測定した

うち 20 例でも筋膜切開を施行している。後遺症と報告によると、砕石位継続により筋区画圧は徐々にして症例報告全体を通して腎不全や下肢切断に至っ上昇し、平均 5 時間で筋区画圧は 30 mmHg に至ったものはなかったが、下腿の麻痺や神経障害性疼痛、た（範囲 3.5-6 時間）。最大で 70 mmHg まで上昇

知覚異常が後遺症としてみられる症例が 8 症例あっした例もあった。しかし、全ての患者で砕石位からた。

仰臥位に戻すと速やかに筋区画圧は 10 mmHg 以下

WLCS は筋区画内組織の血流障害による組織虚に低下している 25)。

血が原因で発症すると考えられている 1) 19)。手術体

William ら 26) は血流障害による組織の虚血時間位（砕石位、頭低位）、手術時間、BMI 25 以上、が 3 時間を超えると不可逆的な組織壊死が始まる

術中出血量、術中低血圧、末梢血管疾患、下肢血管とし、Fowl ら 27) は手術時間が 5 時間を超えるとの直接的な圧迫等は WLCS のリスク因子として知WLCS のリスクが急激に上昇すると報告している。

られているが20) 21) 22)、これらは動脈圧低下、静脈

本邦で医療事故として報告された症例において圧上昇、末梢血管抵抗上昇、筋区画内圧上昇に関与も、手術時間は 20 件全てにおいて 4 時間以上であし、組織虚血をもたらし WLCS の発症に関与するり、中でも 10 時間以上の事例は 6 件と多かった。と考えられる。
（図 3）

医学中央雑誌で検索した 39 報告例のうち手術時間69仙台医療センター医学雑誌 Vol. 9, 2019

術後に発症した下肢コンパートメント症候群が報告されていた 29 例でも全てで手術時間は 4 時WLCS を生じなくなったとしている。他の症例報間以上であり、10 時間以上要した例はそのうち 7

告でも砕石位手術での 3-4 時間ごとの砕石位の解除件だった。本症例の手術時間も 5 時間を超えていた。

を予防策としてあげているものは多く、小沢ら 34)

BMI と筋区画内圧には相関関係があるとされ、は砕石位にしてから 3 時間 30 分経過した時点で砕足の重さが筋区画の容積を減少させることで、筋区石位を一旦解除し、最低 15 分間仰臥位を維持する。BMI が大きなどの対策を取っており、Beralodo ら 35) は 4 時間

くなると足首の血圧は低くなることが報告されていを超える砕石位では WLCS の発症率が高くなるた

画内圧が上がると考えられている
る

29)

28)

め間欠的に下肢を下ろし、血液灌流を促すことを推。しかし医学中央雑誌の症例報告で、BMI が判明している 29 例のうち、9 例は BMI 22 未満で奨している。

ある。このことから、BMI 高値はリスクとなり得

Pisano36) は頭低位での患者の滑り落ちについてるが、BMI 高値でなくとも WLCS は生じうること検討しており、滑り落ちが生じる角度は手術台の性には注意が必要である。

状、ドレープの存在、皮膚状態、年齢など非常にWLCS のリスク因子として IPC があげられているが、リスク因子であるという意見であるという意見

31)

30)

様々な要因を含むため正確な予測は困難と述べたと、予防策

上で、頭低位での安全性を高めるためには摩擦係数とがあり、一定した見解は得を高めるパッドやマットレスのような滑り止めの使用が必要と述べている。

られていない。
弾性ストッキングは、末梢から中枢に向けて漸減

本症例では、砕石位かつ頭低位での手術時間が 5するように圧力が加わるため、下腿静脈のうっ滞を時間 12 分と長時間に及んだこと、それに加え BMI軽減、静脈還流を促進することで毛細血管還流を改が 29.5 と高値だったこと、また頭低位による滑り善するよう設計されているが、実際に履いた際には落ちが生じ下腿に不適切な圧迫が生じていた可能性

圧迫圧が患者毎に異なり、腓腹部に不適切な圧がかがあること、弾性ストッキングと IPC との併用にかることもあり、WLCS のリスク因子の一つとさよる下腿の過剰な圧迫を行っていたことなどが、れる

32) 33)WLCS 発症に関与した可能性があると考えられた。

。

本症例は深部静脈血栓予防のために弾性ストッキ本症例を経験したこと、今後ますます腹腔鏡下手ングと IPC を併用していたが、肺血栓塞栓症およ術・ロボット支援下手術の増加が予想されることをび深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイ鑑みて、当科では WLCS 予防策として、IPC と弾ドライン（2017 年改訂版）では、弾性ストッキン性ストッキング併用をせず IPC のみの使用、陰圧

グと IPC の併用に関する有用性、もしくはリスク式体位固定具（ハグユーバック ®）による頭低位のに関しては言及されていない。しかし IPC と弾性際の滑り落ち防止、3-4 時間毎に体位を仰臥位に戻ストッキングを単独で使用した際よりも、両者を併すことを開始した。陰圧式体位固定具自体が滑り落用した場合には下腿圧迫圧の増大が予想され、よりちを予防するというデータは現時点では認めない

血流障害を生じ易い状態となりうるために、両者のが、より大きな接地面積を得られることから滑り落併用は単独使用時よりも WLCS のリスクが高くなちの予防に効果的と考えられる。今後その効果につる可能性があると考えられる。

いて検討する予定である。

WLCS に関して確立された予防策は現時点ではないが、Halliwil ら 23) は砕石位が必要な過程以外

４

砕石位での手術後に生じた WLCS の一例を経験では可能な限り砕石位を避けることが予防につなが5)

結語は、実際に自施した。本疾患は術後合併症としての医療者側の認知設での体位の試みを報告しており、砕石位が必要なが浅く、診断、治療介入まで時間を要した症例も散過程以外では、開脚位頭低位で腹腔鏡手術を行うこ見される。近年腹腔鏡下手術、ロボット支援下手術と、 ま た 過 程 毎 に 体 位 を 変 え る こ と に よ っ てでの頭低位での手術が増えてきており、今後本疾患ると述べている。Tomassetti ら70

仙台医療センター医学雑誌 Vol. 9, 2019

術後に発症した下肢コンパートメント症候群が増加する可能性がある。医療者への認知を広げる

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