2014年5月 事例１〔内服薬管理〕充填間違いに関する事例（事例番号：000000037615）【事例の内容】【本来行うこととしていた内容】ラベプラゾールＮａ錠１０ｍｇ「ＡＡ」を分包カセットに充填する。
【実際に行った内容】ラベプラゾールＮａ塩錠１０ｍｇ「明治」を充填した。
【どのように誤りに気付いたか、その経緯】今回、新たに分包機のラベプラゾールＮａ錠１０ｍｇ「ＡＡ」のカセットを作成し、初めてバラ包装を発注、充填した。当該患者様の分包品鑑査時に刻印が違うことに気づき、誤ってカセットへ充填していることに気付いた。
【背景・要因】発注時および充填ダブルチェック時に、メーカー名まで確認することができていなかった。薬局ではラベプ
ラゾールＮａ塩錠１０ｍｇ「明治」の採用がないため、薬品名だけであっていると思い込んだ。カセットへの薬品名記載も「ラベプラゾール」のみの表示となっていたため、メーカー名まで注意がまわりにくい状態だった。
【薬局が考えた改善策】
発注時および充填時、監査時においても、ジェネリック医薬品に携わる際には必ずメーカー名まで確認すること。確認時は指差呼称を行うこと。分包機カセットへの表示はメーカー名まで記入すること。

●この事例では、どこに今回のヒヤリ・ハットの原因があったか確定は出来ていないが、一般名処方が増え、医薬品名も末尾のメーカー名（屋号）以外が一致することから、卸売会社への発注、卸売会社からの検品、医薬品の配置ルール、類似商品への職員の意識など、各薬局で工夫しなければ、類似事例が増える可能性がある。
●特にジェネリックの収載が多い時は、注意が必要と思われる。

※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。
※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。
そのため、「公開データ検索」
で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

2014年5月 事例２〔内服薬調剤〕数量間違いに関する事例（事例番号：000000037499）【事例の内容】
セフゾン細粒小児用１０％３ｇ分３の処方だったが、１ . ５ｇで調剤していた。鑑査時に他の薬剤師が気づき患者には正確な量を渡した。
【背景・要因】忙しくて見誤った。１包０ . ５ｇの分包品で１ . ５ｇを調剤する回数が多く思い込みもあった。
【薬局が考えた改善策】
きちんと処方せんを見て調剤するようにする。同じ処方が多くても思い込みをしないように気を付ける。

●分包品を採用している場合、この事例のように３ｇ→３包と見落とす可能性もある。
●最近は散剤も分包品が増え、調剤が楽になった反面、様々な処方が来る中では、しっかりと処方せんを監査しなければ、類似事例が増えてくる可能性がある。

※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。
※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。
そのため、「公開データ検索」
で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

2014年5月 事例３〔疑義照会〕薬剤削除に関する事例（事例番号：000000037456）【事例の内容】
風邪で診察を受け、エバスチンＯＤ錠１０ｍｇ「タイヨー」が処方。お薬手帳を確認すると、他医院でジルテッ
ク錠１０を服用中。疑義照会にてエバスチンＯＤ錠１０ｍｇ「タイヨー」が削除になった。
【背景・要因】お薬手帳をきちんと持参してもらい、確認記載の大切さを認識した事例と考える。
【薬局が考えた改善策】
未記載●お薬手帳を活用し、患者への不利益を防いだ事例である。
●このような事例報告が積み重なることは、お薬手帳の重要性を他職種や国民に理解して頂くことにつながると考えられる。
●また、このようなお薬手帳の活用によりエラーを防いだヒヤリ・ハット事例を本事業に報告することは、薬剤師の活動の現状を示すことにもつながると考えられる。

※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。
※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。
そのため、「公開データ検索」
で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

2014年5月 事例４〔疑義照会〕薬剤削除に関する事例（事例番号：000000037515）【事例の内容】
プラビックス錠７５ｍｇ、バイアスピリン錠１００ｍｇの併用からコンプラビン配合錠への処方切り替えと思われる処方だったが、プラビックス錠７５ｍｇがそのまま処方されていた。薬剤師が気づき、疑義照会を行いプラビックス錠７５ｍｇが処方削除となった。
【背景・要因】電子カルテからのオーダリング処方のため、前回データがそのまま残ってしまったと思われる。
【薬局が考えた改善策】
未記載

コンプラビン配合錠の成分：クロピドグレル硫酸塩、アスピリン●配合剤でのヒヤリ・ハットである。
●配合剤の場合、名称から何と何の合剤であるか判別できない。
●新発売の配合剤が処方された時には、特に留意が必要である。
●元の処方の２種類の薬剤が、配合剤処方時に合剤１剤にならなければならないにもかかわらず、処方医師が消し忘れる事例もある。
●また相互作用などもしっかりと元の薬剤から推測する事も重要である。

※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。
※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。
そのため、「公開データ検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

2014年5月 事例５〔疑義照会〕薬剤変更に関する事例（事例番号：000000037256）【事例の内容】リリカカプセル７５ｍｇ１日１回寝る前２５ｍｇ（粉砕）の処方指示。当病院ではリリカカプセル２５ｍｇの採用がないと判断し疑義照会。処方医にリリカカプセル２５ｍｇで対応して良いか確認。処方医よりリリカカプセ
ル２５ｍｇ１日１回寝る前７日分に処方訂正指示を受けた。
【背景・要因】病院の採用品の状況にともなう苦肉の策だが患者も飲みにくいと考えられる。
【薬局が考えた改善策】
未記載●病院の採用薬の関係で、患者さんが服用しにくい剤形での処方がなされる、本事例のようなケースがある。
●地域の薬局は、病院の採用薬とは関係なく、患者さんに服用しやすい剤形を医師に提案する事が出来る。
●在宅医療が進む中、医師との連携で、今後もこの事例のように、患者さんが服用しやすい剤形を提案することが望まれる。

※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。
※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。
そのため、「公開データ検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。