第３編 組織・処務（三条地域水道用水供給企業団個人情報保護法施行細則）

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称
行政機関等の名称
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的
記録項目
記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名称 （名称）
及び所在地

（所在地）

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別□法第 60 条第２項第１号□法第 60 条第２項第（電算処理ファイル）

２号

政令第 21 条第７項に該当す（マニュアル処理フ

るファイル

ァイル）

□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地第３編 組織・処務（三条地域水道用水供給企業団個人情報保護法施行細則）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考

第３編 組織・処務（三条地域水道用水供給企業団個人情報保護法施行細則）

様式第２号（第３条関係）

保有個人情報開示請求書

年

月

日

（宛先）

（ふりがな）
氏名

住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 77 条第１項の規定により、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。

記

１ 開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。
）

２ 求める開示の実施方法等（本欄の記載は任意です。
）
ア又はイに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載
してください。
ア

企業団における開示の実施を希望する。
＜実施の方法＞□閲覧□写しの交付□その他（＜実施の希望日＞
イ

年

）
月

日

写しの送付を希望する。

３ 本人確認等
ア

開示請求者

□本人

□法定代理人□任意代理人第３編 組織・処務（三条地域水道用水供給企業団個人情報保護法施行細則）イ

請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録
証明書
□その他
（
※

）
請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
ウ

本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してくだ

さい。
）(ア) 本人の状況 □未成年者（□成年被後見人

年月日生）□任意代理人委任者（ふりがな）(イ) 本人の氏名(ウ) 本人の住所又は居所エ

法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □戸籍謄本 □登記事項証明書
オ

□その他（

）

任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □委任状 □その他（）

第３編 組織・処務（三条地域水道用水供給企業団個人情報保護法施行細則）

様式第３号（第３条関係）
（その１）

委任状
（個人情報に係る開示請求用）（代理人）住所
氏名

上記の者を代理人と定め、次の事項を委任します。

記

１ 個人情報の開示請求を行う権限
２ 開示請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限
３ 開示決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
４ 開示決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
５ 開示請求に係る個人情報の全部又は一部を開示する旨の決定通知を受ける権限及び開示請求に係る個人情報の全部を開示しない旨の決定通知を受ける権限
６ 開示の実施の方法その他政令で定める事項を申し出る権限及び開示の実施を受ける権限

年

月

日

（委任者） 住所
氏名(※)

連絡先電話番号（注） 以下のいずれかの措置を講じてください。
①

委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
②

委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。
(※) ①の措置を講ずる場合は実印を押印し、②の措置を講ずる場合は本人が手書き又は記名押印をしてください。

第３編 組織・処務（三条地域水道用水供給企業団個人情報保護法施行細則）

様式第３号（第３条関係）
（その２）

委任状
（特定個人情報に係る開示請求用）（代理人） 住所
氏名

上記の者を代理人と定め、次の事項を委任します。

記

１ 特定個人情報の開示請求を行う権限
２ 開示請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限
３ 開示決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
４ 開示決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
５ 開示請求に係る特定個人情報の全部又は一部を開示する旨の決定通知を受ける権限及び開示請求に係る特定個人情報の全部を開示しない旨の決定通知を受ける権限
６ 開示の実施の方法その他政令で定める事項を申し出る権限及び開示の実施を受ける権限

年

月

日

（委任者） 住所
氏名(※)

連絡先電話番号（注） 以下のいずれかの措置を講じてください。
①

委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
②

委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。
(※) ①の措置を講ずる場合は実印を押印し、②の措置を講ずる場合は本人が手書き又は記名押印をしてください。

第３編 組織・処務（三条地域水道用水供給企業団個人情報保護法施行細則）

様式第４号（第４条関係）

第
年

号
月

日

保有個人情報開示決定通知書

様

三条地域水道用水供給企業団
企業長

年

月

日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 82 条第１項の規定により、次のとおり開示することに決定したので通知します。

記

１ 開示する保有個人情報（全部開示・部分開示）

２ 不開示とした部分とその理由※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、三条地域水道用水供給企業団企業長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算
して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、
この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、三条地域水道用水供給企業団を被告として（被告を代表する者は三条地域水道用水供給企業団企業長となります。
）、新潟地方裁判所にこの決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過した場合にはこの決定の取消しの訴えを提起することができ第３編 組織・処務（三条地域水道用水供給企業団個人情報保護法施行細則）

なくなります。）。ただし、前記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、この決定の取消しの訴えを提起することができます。
（なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して１年を経過するとこの決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。
）

３ 開示する保有個人情報の企業団における利用目的

４ 開示の実施の方法等（同封の説明事項をお読みください。
）(1) 開示の実施の方法等(2) 企業団における開示を実施することができる日時及び場所
期間：

月

日から

月

日まで（土・日曜、祝祭日を除く。
）

時間：
場所：

(3) 写しの送付の場合の準備日数、送付に要する費用（見込額）※

企業団において開示文書を閲覧する、又は開示文書の写しの交付を受ける場合

は、この通知書を持参してください。

本件連絡先
係
担当者名
電話番号

第３編 組織・処務（三条地域水道用水供給企業団個人情報保護法施行細則）

様式第５号（第４条関係）

第
年

号
月

日

保有個人情報不開示決定通知書

様

三条地域水道用水供給企業団
企業長

年

月

日付けで開示請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 82 条第２項の規定により、次のとおり全部を開示しないことに決定したので通知します。

記

開示請求に係る保有個
人情報の名称等

開示をしないこととした理由※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、三条地域水道用水供給企業団企業長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算
して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、
この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、三条地域水道用水供給企業団を被告として（被告を代表する者は三条地域水道用水供給企業団企業長となります。
）、新潟地方裁判所にこの決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、この

第３編 組織・処務（三条地域水道用水供給企業団個人情報保護法施行細則）決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過した場合にはこの決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、前記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、この決定の取消しの訴えを提起することができます。
（なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して１年を経過するとこの決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。
）

本件連絡先
係
担当者名
電話番号

第３編 組織・処務（三条地域水道用水供給企業団個人情報保護法施行細則）

様式第６号（第５条関係）

第
年

号
月

日

保有個人情報開示決定等期限延長通知書

様

三条地域水道用水供給企業団
企業長

年

月

日付けで開示請求のあった保有個人情報については、三条地域水道

用水供給企業団個人情報保護法施行条例（令和５年条例第１号）
第２条第２項の規定により、次のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

記

開示請求に係る保有個
人情報の名称等
延長後の期間日（開示決定等期限

年

月

延長の理由

本件連絡先
係
担当者名
電話番号

日）

第３編 組織・処務（三条地域水道用水供給企業団個人情報保護法施行細則）

様式第７号（第６条関係）

第
年

号
月

日

保有個人情報開示決定等期限特例延長通知書

様

三条地域水道用水供給企業団
企業長

年

月

日付けで開示請求のあった保有個人情報については、三条地域水道

用水供給企業団個人情報保護法施行条例（令和５年条例第１号）第３条の規定により、次のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

記

開示請求に 係る 保有個
人情報の名称等条例第３条の規定（開示決定等の期限の特例）を適用する理由残りの保有 個人 情報について開示 決定 等をす
る期限

（

年

月

日までに可能な部分について開示決定等を行い、残りの部分については、次に掲載する期限までに開示決定等を行う予定です。
）
年

月

日

本件連絡先
係
担当者名
電話番号

第３編 組織・処務（三条地域水道用水供給企業団個人情報保護法施行細則）

様式第８号（第７条関係）

第
年

号
月

日

保有個人情報開示請求事案移送書

様

三条地域水道用水供給企業団
企業長

年

月

日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案について、

個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 85 条第１項の規定により、次のとおり移送します。

記

開示請求に係る保有個
人情報の名称等
氏名：
住所又は居所：
連絡先：
法定代理人又は任意代理人による開示請求の場合
開示請求者氏名等本人の状況 □未成年者（

年

月

日生）

□成年被後見人□任意代理人委任者
本人の氏名
本人の住所又は居所
添付資料等
備考

・開示請求書・移送前に行った行為の概要記録（複数の他の行政機関の長等に移送する場合には、その旨）

本件連絡先
係
担当者名
電話番号

第３編 組織・処務（三条地域水道用水供給企業団個人情報保護法施行細則）

様式第９号（第７条関係）

第
年

号
月

日

保有個人情報開示請求事案移送通知書

様

三条地域水道用水供給企業団
企業長

年

月

日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案については、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 85 条第１項の規定により、次のとおり移送したので通知します。
なお、保有個人情報の開示決定等は、次の移送先の行政機関等において行われます。

記

開示請求に係る保有個人
情報の名称等移送をした日

年

月

日

移送の理由
（行政機関の長等）（連絡先）
移送先の行政機関の長等

部局課室名：
担当者名：
所在地：
電話番号：

本件連絡先
係
担当者名
電話番号

第３編 組織・処務（三条地域水道用水供給企業団個人情報保護法施行細則）

様式第 10 号（第８条関係）
第
年

号
月

日

第三者意見照会書（法第 86 条第１項関係）
様

三条地域水道用水供給企業団
企業長（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 77 条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第 86 条第１項の規定により、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等
開示請求の年月日

年

月

日

月

日

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容
意見書の提出先
意見書の提出期限

（係 名）
（連絡先）
年

本件連絡先
係
担当者名
電話番号

第３編 組織・処務（三条地域水道用水供給企業団個人情報保護法施行細則）

様式第 11 号（第８条関係）

第
年

号
月

日

第三者意見照会書（法第 86 条第２項関係）様

三条地域水道用水供給企業団
企業長（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 77 条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第 86 条第２項の規定により、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。

記

開示請求に係る保有個
人情報の名称等
開示請求の年月日

年月日

法第 86 条第２項第１号 適用区分 □第１号 □第２号
又は第２号の規定の適（適用理由）
用区分及びその理由
開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容

第３編 組織・処務（三条地域水道用水供給企業団個人情報保護法施行細則）

意見書の提出先
意見書の提出期限

（係 名）
（連絡先）
年

月

日

本件連絡先
係
担当者名
電話番号

第３編 組織・処務（三条地域水道用水供給企業団個人情報保護法施行細則）

様式第 12 号（第８条関係）

保有個人情報の開示決定等に関する意見書

年

月

日

（宛先）三条地域水道用水供給企業団
企業長（ふりがな）
氏名又は名称（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）

住所又は居所（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）

年月日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、次のとおり意見を提出します。

記

開示請求に係る保有個人
情報の名称等□保有個人情報を開示されることについて支障がない。

□保有個人情報を開示されることについて支障がある。
開示に関しての御意見(1) 支障（不利益）がある部分(2) 支障（不利益）の具体的理由

連絡先

第３編 組織・処務（三条地域水道用水供給企業団個人情報保護法施行細則）

様式第 13 号（第８条関係）

第
年

号
月

日

反対意見書に係る保有個人情報の開示決定通知書

様

三条地域水道用水供給企業団
企業長（あなた、貴社等）から

年月日付けで「保有個人情報の開示決定等に係る意見書」の提出がありました保有個人情報については、次のとおり開示決定しましたので、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 86 条第３項の規定により通知します。

記

開示請求に係る保有個
人情報の名称等
開示することとした理
由
開示決定をした日

年

月日

開示を実施する日

年月日※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、三条地域水道用水供給企業団企業長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算
して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、
この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、三条地域水道用水供給企業団を被告として（被告を代表する者は三条地域水道用水供給企業団企業長となります。
）、新潟地方裁判所にこの決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、この

第３編 組織・処務（三条地域水道用水供給企業団個人情報保護法施行細則）決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過した場合にはこの決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、前記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、この決定の取消しの訴えを提起することができます。
（なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して１年を経過するとこの決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。
）

本件連絡先
係
担当者名
電話番号

第３編 組織・処務（三条地域水道用水供給企業団個人情報保護法施行細則）

様式第 14 号（第 10 条関係）

保有個人情報の開示の実施方法等申出書

年

月

日

（宛先）三条地域水道用水供給企業団
企業長（ふりがな）
氏名

住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 87 条第３項の規定により、次のとおり申出をします。

記

１ 保有個人情報開示決定通知書の番号等
文書番号：
日付：

２ 求める開示の実施方法
開示請求に係る保有個
人情報の名称等

実施の方法① 全部(1) 閲覧

② 一部
（

）

① 全部
(2) 複写したものの交付

② 一部
（
① 全部

(3) その他
（

）

）

② 一部
（

）

第３編 組織・処務（三条地域水道用水供給企業団個人情報保護法施行細則）

３ 開示の実施を希望する日
年月日 午前・午後

４ 「写しの送付」の希望の有無

有 ：同封する郵便切手等の額
無円

第３編 組織・処務（三条地域水道用水供給企業団個人情報保護法施行細則）

様式第 15 号（第 13 条関係）

保有個人情報訂正請求書

年

月

日

（宛先）三条地域水道用水供給企業団
企業長（ふりがな）
氏名

住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 91 条第１項の規定により、次のとおり保有個人情報の訂正を請求します。

記

訂正請求に係る保有個人情

年報の開示を受けた日

月日

開示決定通知書の文書番号：
開示決定に基づき開示を受 日付：
けた保有個人情報

年月日

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等（趣旨）
訂正請求の趣旨及び理由

１ 訂正請求者

（理由）

□ 本人

□ 法定代理人□任意代理人２ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）

第３編 組織・処務（三条地域水道用水供給企業団個人情報保護法施行細則）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明
書
□その他（
※

）

請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

３ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。
）
ア

本人の状況 □未成年者（

年

月

日生）

□成年被後見人□任意代理人委任者（ふりがな）
イ

本人の氏名

ウ

本人の住所又は居所

４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □戸籍謄本 □登記事項証明書

□その他（

）

５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □委任状 □その他（）

第３編 組織・処務（三条地域水道用水供給企業団個人情報保護法施行細則）

様式第 16 号（その１）（第 13 条関係）

委任状
（個人情報に係る訂正請求用）（代理人） 住所
氏名

上記の者を代理人と定め、次の事項を委任します。

記

１ 個人情報の訂正請求を行う権限
２ 訂正請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限
３ 訂正決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
４ 訂正決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
５ 訂正請求に係る個人情報を訂正する旨の決定通知を受ける権限及び訂正請求に係る個人情報を訂正しない旨の決定通知を受ける権限

年

月

日

（委任者） 住所
氏名(※)

連絡先電話番号（注） 以下のいずれかの措置を講じてください。
①

委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、訂正請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
②

委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。
(※) ①の措置を講ずる場合は実印を押印し、②の措置を講ずる場合は本人が手書き又は記名押印をしてください。

第３編 組織・処務（三条地域水道用水供給企業団個人情報保護法施行細則）

様式第 16 号（その２）（第 13 条関係）

委任状
（特定個人情報に係る訂正請求用）（代理人） 住所
氏名

上記の者を代理人と定め、次の事項を委任します。

記

１ 特定個人情報の訂正請求を行う権限
２ 訂正請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限
３ 訂正決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
４ 訂正決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
５ 訂正請求に係る特定個人情報を訂正する旨の決定通知を受ける権限及び訂正請求に係る特定個人情報を訂正しない旨の決定通知を受ける権限

年

月

日

（委任者） 住所
氏名(※)

連絡先電話番号（注） 以下のいずれかの措置を講じてください。
①

委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、訂正請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
②

委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。
(※) ①の措置を講ずる場合は実印を押印し、②の措置を講ずる場合は本人が手書き又は記名押印をしてください。

第３編 組織・処務（三条地域水道用水供給企業団個人情報保護法施行細則）

様式第 17 号（第 14 条関係）

第
年

号
月

日

保有個人情報訂正決定通知書

様

三条地域水道用水供給企業団
企業長

年

月

日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 93 条第１項の規定により、次のとおり訂正することと決定したので通知します。

記

訂正請求に係る保有個
人情報の名称等
訂正請求の趣旨（訂正内容）
訂正決定をする内容及び理由（訂正理由）

備考※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、三条地域水道用水供給企業団企業長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算
して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、
この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、三条地域水道用水供給企業団を被告として（被告を代表する者は三条地域水道用水供給企業団企業長となりま第３編 組織・処務（三条地域水道用水供給企業団個人情報保護法施行細則）す。
）、新潟地方裁判所にこの決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過した場合にはこの決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、前記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、この決定の取消しの訴えを提起することができます。
（なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して１年を経過するとこの決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。
）

本件連絡先
係
担当者名
電話番号

第３編 組織・処務（三条地域水道用水供給企業団個人情報保護法施行細則）

様式第 18 号（第 14 条関係）

第
年

号
月

日

保有個人情報の訂正をしない旨の決定通知書

様

三条地域水道用水供給企業団
企業長

年

月

日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 93 条第２項の規定により、訂正をしない旨の決定をしたので、次のとおり通知します。

記

訂正請求に係る保有個
人情報の名称等

訂正をしないこととした理由※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、三条地域水道用水供給企業団企業長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算
して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、
この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、三条地域水道用水供給企業団を被告として（被告を代表する者は三条地域水道用水供給企業団企業長となります。
）、新潟地方裁判所にこの決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の第３編 組織・処務（三条地域水道用水供給企業団個人情報保護法施行細則）

翌日から起算して１年を経過した場合にはこの決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、前記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、この決定の取消しの訴えを提起することができます。
（なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して１年を経過するとこの決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。
）

本件連絡先
係
担当者名
電話番号

第３編 組織・処務（三条地域水道用水供給企業団個人情報保護法施行細則）

様式第 19 号（第 15 条関係）

第
年

号
月

日

保有個人情報訂正決定等期限延長通知書

様

三条地域水道用水供給企業団
企業長

年

月

日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 94 条第２項の規定により、次のとおり訂正決定
等の期限を延長することとしましたので通知します。

記

訂正請求に係る保有個
人情報の名称等
延長後の期間日（訂正決定等期限

年

月

延長の理由

本件連絡先
係
担当者名
電話番号

日）

第３編 組織・処務（三条地域水道用水供給企業団個人情報保護法施行細則）

様式第 20 号（第 16 条関係）

第
年

号
月

日

保有個人情報訂正決定等期限特例延長通知書

様

三条地域水道用水供給企業団
企業長

年

月

日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 95 条の規定により、次のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

記

訂正請求に係る保有個
人情報の名称等法第 95 条の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する理由訂正決定等をする期限

年

月

日

本件連絡先
係
担当者名
電話番号

第３編 組織・処務（三条地域水道用水供給企業団個人情報保護法施行細則）

様式第 21 号（第 17 条関係）

第
年

号
月

日

保有個人情報訂正請求事案移送書

様

三条地域水道用水供給企業団
企業長

年

月

日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 96 条第１項の規定により、次のとおり移送します。

記

訂正請求に係る保有個
人情報の名称等
氏名：
住所又は居所：
連絡先：
法定代理人又は任意代理人による訂正請求の場合
訂正請求者名等

本人の状況 □未成年者（

年

月

日生）

□成年被後見人□任意代理人委任者
本人の氏名
本人の住所又は居所
添付資料等
備考・訂正請求書・移送前に行った行為の概要記録（複数の他の行政機関の長等に移送する場合には、その旨）

本件連絡先
係
担当者名
電話番号

第３編 組織・処務（三条地域水道用水供給企業団個人情報保護法施行細則）

様式第 22 号（第 17 条関係）

第
年

号
月

日

保有個人情報訂正請求事案移送通知書

様

三条地域水道用水供給企業団
企業長

年

月

日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 96 条第１項の規定により、次のとおり事案を移送したので通知します。
なお、保有個人情報の訂正決定等は、次の移送先の行政機関等において行われます。

記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等移送をした日

年

月

日

移送の理由
（行政機関の長等）（連絡先）
移送先の行政機関の部局課室名：

長等

担当者名：
所在地：
電話番号：

備考

本件連絡先
係
担当者名
電話番号

第３編 組織・処務（三条地域水道用水供給企業団個人情報保護法施行細則）

様式第 23 号（第 18 条関係）

第
年

号
月

日

提供している保有個人情報の訂正決定に関する通知書

様

三条地域水道用水供給企業団
企業長に提供している次の保有個人情報については、
個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 92 条の規定により訂正を実施しましたので、同法第 97 条の規定により、通知します。

記

訂正請求に係る保有個
人情報の名称等
訂正請求者の氏名等保 （氏名、住所等）
有個人情報の特定するための情報訂正請求の趣旨（訂正内容）
訂正決定をする内容及び理由（訂正理由）

本件連絡先
係
担当者名
電話番号

第３編 組織・処務（三条地域水道用水供給企業団個人情報保護法施行細則）

様式第 24 号（第 19 条関係）

保有個人情報利用停止請求書

年

月

日

（宛先）三条地域水道用水供給企業団
企業長（ふりがな）
氏名

住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 99 条第１項の規定により、次のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。

記

利用停止請求に係る保有個人情

年報の開示を受けた日

月日

開示決定通知書の文書番号：
開示決定に基づき開示を受けた 日付：
保有個人情報年月日

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（趣旨）□第１号該当 → □利用の停止 □消去

利用停止請求の趣旨及び理由□第２号該当 → 提供の停止（理由）

１ 利用停止請求者□本人□法定代理人２ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□任意代理人第３編 組織・処務（三条地域水道用水供給企業団個人情報保護法施行細則）□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明
書
□その他（
※

）

請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

３ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。
）
ア

本人の状況 □未成年者（

年

月

日生）

□成年被後見人□任意代理人委任者（ふりがな）
イ

本人の氏名

ウ

本人の住所又は居所

４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □戸籍謄本 □登記事項証明書

□その他（

）

５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □委任状 □その他（）

第３編 組織・処務（三条地域水道用水供給企業団個人情報保護法施行細則）

様式第 25 号（その１）（第 19 条関係）

委任状
（個人情報に係る利用停止請求用）（代理人） 住所
氏名

上記の者を代理人と定め、次の事項を委任します。

記

１ 個人情報の利用停止請求を行う権限
２ 利用停止決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
３ 利用停止決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
４ 利用停止請求に係る個人情報を利用停止する旨の決定通知を受ける権限及び利用停止請
求に係る個人情報を利用停止しない旨の決定通知を受ける権限

年

月

日

（委任者） 住所
氏名(※)

連絡先電話番号（注） 以下のいずれかの措置を講じてください。
①

委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、利用停止請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。
）を添付する。
②

委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。
(※) ①の措置を講ずる場合は実印を押印し、②の措置を講ずる場合は本人が手書き又は記名押印をしてください。

第３編 組織・処務（三条地域水道用水供給企業団個人情報保護法施行細則）

様式第 25 号（その２）（第 19 条関係）

委任状
（特定個人情報に係る利用停止請求用）（代理人） 住所
氏名

上記の者を代理人と定め、次の事項を委任します。

記

１ 特定個人情報の利用停止請求を行う権限
２ 利用停止決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
３ 利用停止決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
４ 利用停止請求に係る特定個人情報を利用停止する旨の決定通知を受ける権限及び利用停止請求に係る特定個人情報を利用停止しない旨の決定通知を受ける権限

年

月

日

（委任者） 住所
氏名(※)

連絡先電話番号（注） 以下のいずれかの措置を講じてください。
①

委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、利用停止請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。
）を添付する。
②

委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。
(※) ①の措置を講ずる場合は実印を押印し、②の措置を講ずる場合は本人が手書き又は記名押印をしてください。

第３編 組織・処務（三条地域水道用水供給企業団個人情報保護法施行細則）

様式第 26 号（第 20 条関係）

第
年

号
月

日

保有個人情報利用停止決定通知書

様

三条地域水道用水供給企業団
企業長

年

月

日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 101 条第１項の規定により、次のとおり利用停止することに決定したので通知します。

記

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止請求の趣旨（利用停止決定の内容）
利用停止決定をする内容及び理由（利用停止の理由）※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、三条地域水道用水供給企業団企業長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算
して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、
この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、三条地域水道用水供給企業団を被告として（被告を代表する者は三条地域水道用水供給企業団企業長となります。
）、新潟地方裁判所にこの決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、この

第３編 組織・処務（三条地域水道用水供給企業団個人情報保護法施行細則）決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過した場合にはこの決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、前記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、この決定の取消しの訴えを提起することができます。
（なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して１年を経過するとこの決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。
）

本件連絡先
係
担当者名
電話番号

第３編 組織・処務（三条地域水道用水供給企業団個人情報保護法施行細則）

様式第 27 号（第 20 条関係）

第
年

号
月

日

保有個人情報の利用停止をしない旨の決定通知書

様

三条地域水道用水供給企業団
企業長

年

月

日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 101 条第２項の規定により、利用停止をしないことに決定をしたので、次のとおり通知します。

記

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止をしないこととした理由※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、三条地域水道用水供給企業団企業長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算
して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、
この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、三条地域水道用水供給企業団を被告として（被告を代表する者は三条地域水道用水供給企業団企業長となります。
）、新潟地方裁判所にこの決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、この

第３編 組織・処務（三条地域水道用水供給企業団個人情報保護法施行細則）決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過した場合にはこの決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、前記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、この決定の取消しの訴えを提起することができます。
（なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して１年を経過するとこの決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。
）

本件連絡先
係
担当者名
電話番号

第３編 組織・処務（三条地域水道用水供給企業団個人情報保護法施行細則）

様式第 28 号（第 21 条関係）

第
年

号
月

日

保有個人情報利用停止決定等期限延長通知書

様

三条地域水道用水供給企業団
企業長

年

月

日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 102 条第２項の規定により、次のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

記

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等

延長後の期間日（利用停止決定等の期限

年

延長の理由

本件連絡先
係
担当者名
電話番号

月

日）

第３編 組織・処務（三条地域水道用水供給企業団個人情報保護法施行細則）

様式第 29 号（第 22 条関係）

第
年

号
月

日

保有個人情報利用停止決定等期限特例延長通知書

様

三条地域水道用水供給企業団
企業長

年

月

日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 103 条の規定により、次のとおり利用停止
決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

記

利用停止請求に係る保有個
人情報の名称等法第 103 条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用
する理由

利用停止決定等をする期限

年

月

日

本件連絡先
係
担当者名
電話番号

第３編 組織・処務（三条地域水道用水供給企業団個人情報保護法施行細則）

様式第 30 号（第 23 条関係）

第
年

号
月

日

諮問通知書

様

三条地域水道用水供給企業団
企業長

年

月

日付けの三条地域水道用水供給企業団企業長に対する審査請求について、次のとおり三条地域水道用水供給企業団情報公開・個人情報保護審査会に諮問したので、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 105 条第３項の規定により読み替えて準用する同条第２項の規定により通知します。

記

審査請求に係る保有個
人情報の名称等審査請求に係る開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等](1) 審査請求日
審査請求(2) 審査請求の趣旨
諮問日・諮問番号

年

月

日・

諮問

号

本件連絡先
係
担当者名
電話番号