保医発０７３１第４号
平成２９年７月３１日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり平成29年８月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。

（別紙）

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
承認番号又は認証番号
販売名
227ADBZX00064000
Ｏｌｓｅｎバイポーラ鑷子

別表１のとおり株式会社ジェイエスエス

特定診療報酬算定医療機器の区分
高周波電流電気手術器

22900BZI00019000

フィブロスキャン ４３０ ミニ

フィブロスキャン ４３０ ミニ

ミックインターナショナル株式会社

肝硬度測定装置22900BZX00003000

エタニティー ファイン

別表２のとおり参天製薬株式会社

後房レンズ

22900BZX00004000

エタニティー ファイン ナチュラル

別表３のとおり参天製薬株式会社

後房レンズ

22900BZX00219000

ＭｙＫｎｅｅ ＵＮＩ カッティングブロック

別表４のとおりメダクタジャパン株式会社

患者適合型手術支援ガイド

229ABBZX00055000

汎用超音波画像診断装置 Ｖｅｎｕe

汎用超音波画像診断装置 Ｖｅｎｕe

ＧＥヘルスケア・ジャパン株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

229ABBZX00059000

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

229ADBZI00076000

耳鼻咽喉ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＥＮＦ－Ｙ００ 耳鼻咽喉ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＥＮＦ－Ｙ００ 4953170919343
３０
３０
耳鼻咽喉ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＥＮＦ－Ｙ００ 耳鼻咽喉ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＥＮＦ－Ｙ００ 4953170919350
３３
３３
Ｎｏｘ Ａ１ システム
Ｎｏｘ Ａ１ システム
4560348414113

レスメド株式会社

終夜睡眠診断装置 （Ⅱ）

229ADBZI00076000

Ｎｏｘ Ａ１ システム

4560348414113

229ABBZX00060000

製品名

製品コード

保険適用希望者

終夜睡眠診断装置 （Ⅰ）

229ADBZX00073000

ライフセンス

ライフセンス

4562170730560

スター・プロダクト株式会社

モニタ229ADBZX00074000

レスピセンス

レスピセンス

4562170730577

スター・プロダクト株式会社

モニタ229ADBZX00075000

ジェントルカテ Ｇｌｉｄｅ

ジェントルカテ Ｇｌｉｄｅ

4987715030019

コンバテックジャパン株式会社

間歇導尿用ディスポーザブルカテーテル

大正医科器械株式会社

心電計（Ⅱ）

4987715030026
4987715030033
4987715030040
4987715030118
4987715030125
4987715030132
4987715030149
229AGBZX00047000

ＮＯＲＡＶ ワイヤレス心電計 １２００Ｗ

229AGBZX00047000

ＮＯＲＡＶ ワイヤレス心電計 １２００Ｗ
ＮＯＲＡＶ ワイヤレス心電計 １２００Ｗ

モニタ

229AKBZX00017000

オートコンⅢ４００

オートコンⅢ４００

4048551378816

229ALBZX00006000

コンフォートカフⅡ

排痰補助装置コンフォートカフⅡ

4582330870615

コンフォートカフパーカッションラップ ＸＳ

4582330870622

コンフォートカフパーカッションラップ Ｓ

4582330870639

コンフォートカフパーカッションラップ Ｍ

4582330870646

コンフォートカフパーカッションラップ Ｌ

4582330870653

229AOBZX00003000

Ｓｕｐｅｒｓｔａｒ ０．３５Ｔ ＭＲＩ装置

Ｓｕｐｅｒｓｔａｒ ０．３５Ｔ

カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株 高周波電流電気手術器式会社
株式会社スカイネット
排痰補助装置チャートウェルヘルスケア株式会社

1

ＭＲＩ装置

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
承認番号又は認証番号22100BZX00880000

販売名
トップ輸液ポンプ ＴＯＰ－２３００22100BZX00880000

222AKBZX00047000

22500BZX00494000

22600BZX00008000

ＫＡＲＬ ＳＴＯＲＺテレスコープシステムⅠ

ＢＯＷＡ高周波電気手術器ＡＲＣ４００

乳房専用ＰＥＴ装置 Ｅｌｍａmmo

製品名

製品コード

トップ輸液ポンプ ＴＯＰ－２３００ＭＴ－ＰＵ4996404124885

トップ輸液ポンプ ＴＯＰ－２３００ＭＴ－ＰＩ

4996404124892

トップ輸液ポンプ ＴＯＰ－２３００ＭＴ－ＧＲ4996404124908

トップ輸液ポンプ ＴＯＰ－２３００ＭＴ－ＣＧ4996404124915

トップ輸液ポンプ ＴＯＰ－２３００ＭＴ－ＰＵ4996404124885

トップ輸液ポンプ ＴＯＰ－２３００ＭＴ－ＰＩ

4996404124892

トップ輸液ポンプ ＴＯＰ－２３００ＭＴ－ＧＲ4996404124908

トップ輸液ポンプ ＴＯＰ－２３００ＭＴ－ＣＧ4996404124915

ＩＣＧ テレスコープ ０°4580473842513

ＩＣＧ テレスコープ ３０°4580473842520

ＡＲＣ４００ＬＲＳ

4560261632977

ＡＲＣ４００ＬＳ

4560261632960

乳房専用ＰＥＴ装置 Ｅｌｍａmmo

4540217057016

保険適用希望者
株式会社トップ

特定診療報酬算定医療機器の区分
注入ポンプ（Ⅲ）

精密持続点滴装置

エム・シー・メディカル株式会社

内視鏡

株式会社ジェイエスエス

電気手術器

株式会社島津製作所

ポジトロンＣＴ装置 （Ⅲ）

ジンマー・バイオメット合同会社

患者適合型手術支援ガイド

4540217057023
22600BZX00140000

ペイシェントスペシフィックインスツルメント

ペイシェントスペシフィックインスツルメント

0889024214040
0889024214064
0889024214088
0889024214095
0889024214002
0889024214026
4547038254884
4547038254891
4547038254907
4547038254914

22900BZX00111000

228AGBZX00087000

Ｒｈｙｔｈｍｉａ ＨＤｘ マッピングシステム

３Ｄ Ｓ－Ｃｕｂｉｃ シリーズ

Ｒｈｙｔｈｍｉａ Ｓｙｓｔｅｍ Ｉｎｓｔａｌｌ Ｂｕｎdle ２ ＪＰＮ

8714729968702

Ｓｉｇｎａｌ Ｓｔａｔｉｏｎ ２8714729968719

Ｌｏｃａｌｉｚａｔｉｏｎ Ｇｅｎｅｒａｔｏｒ ２8714729968726

３Ｄ Ｓ－Ｃｕｂｉｃ Ｐｌｕｓ

4580390790125

2

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 心臓カテーテル検査装置
会社

株式会社アクシオン・ジャパン

ＣＴ撮影装置新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22800BZX00207000

22800BZX00208000

22800BZX00236000

22800BZX00237000

インレクサ ７ ＣＲＴ－Ｄ ＱＰ

インレクサ ７ ＣＲＴ－Ｄ

インティカ ７ ＣＲＴ－Ｄ ＰｒｏＭＲＩ

インティカ ７ ＣＲＴ－Ｄ ＱＰ ＰｒｏＭＲＩ

製品名

製品コード

Ｉｎｌｅｘａ ７ ＨＦ－Ｔ ＱＰ ＤＦ－１

4035479142254

Ｉｎｌｅｘａ ７ ＨＦ－Ｔ ＱＰ ＤＦ４4035479142261

Ｉｎｌｅｘａ ７ ＨＦ－Ｔ ＱＰ ＤＦ－１

4035479142230

Ｉｎｌｅｘａ ７ ＨＦ－Ｔ ＱＰ ＤＦ４4035479142247

Ｉｎｔｉｃａ ７ ＨＦ－Ｔ ＤＦ－１ ＰｒｏＭＲＩ

4035479142148

Ｉｎｔｉｃａ ７ ＨＦ－Ｔ ＤＦ４ ＰｒｏＭＲＩ

4035479142155

Ｉｎｔｉｃａ ７ ＨＦ－Ｔ ＱＰ ＤＦ－１ ＰｒｏＭＲＩ

4035479142162

Ｉｎｔｉｃａ ７ ＨＦ－Ｔ ＱＰ ＤＦ４ ＰｒｏＭＲＩ

4035479142179

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

バイオトロニックジャパン株式会社

144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2) 4極
用 ① 標準型¥4,140,000

バイオトロニックジャパン株式会社

144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (1) 単極又は双極用 ① 標準型¥4,000,000

バイオトロニックジャパン株式会社

144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (1) 単極又は双極用 ② MRI対応型¥4,000,000

バイオトロニックジャパン株式会社

144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2) 4極
用 ② MRI対応型¥4,500,000

22900BZI00006000

迷走神経刺激装置 Ａｓｐｉｒｅ ＳＲ

パルスジェネレータ ＶＮＳ－Ｇ１０６

4931921001660

日本光電工業株式会社

160 植込型迷走神経電気刺激装置¥1,680,000

22900BZI00020000

メドエル人工中耳 ＶＯＲＰ５０３

ＶＯＲＰ５０３（インプラント）

4582290243740

メドエルジャパン株式会社

190 人工中耳用材料 (1) 人工中耳用ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ¥1,150,000

22900BZX00069000

クアドラ アシュラ ＭＰ

クアドラ アシュラ ＭＰ

5414734508391

セント・ジュード・メディカル株式会社

144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2) 4極
用 ① 標準型¥4,140,000

セント・ジュード・メディカル株式会社

144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2) 4極
用 ① 標準型¥4,140,000

メドトロニックソファモアダネック株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥35,900

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥100,000

メドトロニックソファモアダネック株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥35,900

5414734508384
22900BZX00069A01

クアドラ＋ エクセリス ＭＰ

クアドラ＋ エクセリス ＭＰ

5414734508599
5414734508582

22900BZX00148000

ＣＤＨ ＳＯＬＥＲＡ Ｖｏｙａｇｅｒシステム ５．５／６．０

22900BZX00148000
22900BZX00149000

５．５ＭＭ ＣＣＭ ＶＯＹＡＧＥＲ ロッド ３５ＭＭ

0643169961418

５．５ＭＭ ＣＣＭ ＶＯＹＡＧＥＲ ロッド ４０ＭＭ

0643169961425

５．５ＭＭ ＣＣＭ ＶＯＹＡＧＥＲ ロッド ４５ＭＭ

0643169961432

５．５ＭＭ ＣＣＭ ＶＯＹＡＧＥＲ ロッド ５０ＭＭ

0643169961449

５．５ＭＭ ＣＣＭ ＶＯＹＡＧＥＲ ロッド ５５ＭＭ

0643169961456

５．５ＭＭ ＣＣＭ ＶＯＹＡＧＥＲ ロッド ６０ＭＭ

0643169961463

５．５ＭＭ ＣＣＭ ＶＯＹＡＧＥＲ ロッド ６５ＭＭ

0643169961470

５．５ＭＭ ＣＣＭ ＶＯＹＡＧＥＲ ロッド ７０ＭＭ

0643169961487

５．５ＭＭ ＣＣＭ ＶＯＹＡＧＥＲ ロッド ７５ＭＭ

0643169961494

５．５ＭＭ ＣＣＭ ＶＯＹＡＧＥＲ ロッド ８０ＭＭ

0643169961500

５．５ＭＭ ＣＣＭ ＶＯＹＡＧＥＲ ロッド ８５ＭＭ

0643169961517

５．５ＭＭ ＣＣＭ ＶＯＹＡＧＥＲ ロッド ９０ＭＭ

0643169961524

別表５のとおりＣＤＨ ＳＯＬＥＲＡ ５．５ Ｐｅｒｃシステム Ｔｉロッド

５．５ＭＭ TiAL ロッド ストレート ３００ＭＭ

0643169961531

５．５ＭＭ TiAL ロッド ストレート ５００ＭＭ

0643169961548

22900BZX00168000

クアドラ アルーア ＭＰ

クアドラ アルーア ＭＰ

5414734510097

セント・ジュード・メディカル株式会社

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅱ型) ② 4極用¥1,700,000

22900BZX00168A01

クアドラ リリーブ ＭＰ

クアドラ リリーブ ＭＰ

5415067002082

セント・ジュード・メディカル株式会社

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅱ型) ② 4極用¥1,700,000

3新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
承認番号又は認証番号22900BZX00187000

販売名
リストレーション アナトミックシェル

22900BZX00187000
22900BZX00190000

製品名

製品コード

別表６のとおり

ＳＧ＿ＤＤ＿テューマーステント

決定機能区分

日本ストライカー株式会社

別表７のとおり
ＲＵＳＣＨ Ｔｕｍｏｒ 尿管ステント

保険適用希望者

4026704075157

償還価格
(円)

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形
成用ｶｯﾌﾟ(直接固定型) ｲ 特殊型(Ⅰ)
059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (5) 人工股関節用部品 ① 骨盤用(Ⅰ)
テレフレックスメディカルジャパン株式会社 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ③ 長期留置型¥184,000

メダクタジャパン株式会社

058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ④ 片側
置換用材料(間接固定型) ｱ 標準型¥146,000058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ④ 片側置
換用材料(間接固定型)
058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ)¥109,000059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (3) 人工関節固定強化部品 ① 人
工関節固定強化部品(Ⅰ)¥12,300¥200,000¥136,000

4026704077724
4026704077731
4026704077748
4026704077755
4026704075164
4026704075171
4026704075188
4026704077762
4026704077779
4026704203994
4026704077786
4026704077793
4026704204007
22900BZX00194000

ＧＭＫ ＵＮＩ 人工膝関節システム

ＧＭＫ ＵＮＩ アナトミカル型大腿骨コンポーネント

7630030878893
7630030878916
7630030878930
7630030878947
7630030878961
7630030878985
7630030878909
7630030878923
7630030879104
7630030878954
7630030878978
7630030878992

22900BZX00194000

別表８のとおり22900BZX00194000

別表９のとおり22900BZX00194000

キャンセラスボーン スクリュー7630030862724

4¥54,500

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

22900BZX00194000

ＧＭＫ ＵＮＩ 人工膝関節システム

キャンセラスボーン スクリュー7630030862731

メダクタジャパン株式会社

22900BZX00202000

イグザクテック デルタ セラミックヘッド

イグザクテック デルタ ヘッド

4560408528095

イグザクテック株式会社

決定機能区分
059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (3) 人工関節固定強化部品 ① 人
工関節固定強化部品(Ⅰ)
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅱ)

償還価格
(円)
¥12,300¥116,000

4560408528101
4560408528118
4560408528125
4560408528132
4560408528149
4560408528156
4560408528163
4560408528170
4560408528187
4560408528194
4560408528200
4560408528217
4560408528224
4560408528231
イグザクテック デルタ オプション ヘッド

4560408528248
4560408528255
4560408528262
4560408528279

22900BZX00203000

ＳＵＳＴＡＩＮ Ｓｍａｌｌ Ｔｉ ランバー ケージ システム

ＳＵＳＴＡＩＮ Ｓｍａｌｌ Ｔｉ ケージ

0849044079753
0849044079760
0849044079777
0849044079784
0849044079791
0849044079807
0849044079814
0849044079821
0849044079838
0849044079845
0849044079852

5

グローバスメディカルジャパン合同会社

078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用

¥159,000新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

22900BZX00203000

ＳＵＳＴＡＩＮ Ｓｍａｌｌ Ｔｉ ランバー ケージ システム

ＳＵＳＴＡＩＮ Ｓｍａｌｌ Ｔｉ ケージ

0849044079869

グローバスメディカルジャパン合同会社

078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用

22900BZX00204000

Ｖ．Ａ．Ｃ．Ｕｌｔａ 治療システム

Ｖ．Ａ．Ｃ．ベラフロフォーム スモールキット

4582336391107

ケーシーアイ株式会社

159 局所陰圧閉鎖処置用材料

Ｖ．Ａ．Ｃ．ベラフロフォーム ミディアムキット4582336391114

Ｖ．Ａ．Ｃ．ベラフロフォーム ラージキット

4582336391121

Ｖ．Ａ．Ｃ．ベラフロクレンズフォーム ミディアムキッ
ト
別表１０のとおり4582336391138
株式会社ＡＣＴＹＰｏｗｅｒ

Ｌｏｃｋｉｎｇ Ｆｉｂｕｌａ Ｐｌａｔｅ

4573399671121

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型

22900BZX00206000

ＮＣ Ｐｌａｔｅ Ｆｉｂｕｌａ ロッキングシステム

22900BZX00206000

償還価格
(円)
¥159,000
1㎠当たり\25¥5,970¥77,500

4573399671138
4573399671145
4573399671152
4573399671169
4573399671176
4573399671183
4573399671190
4573399671206
4573399671213
22900BZX00207000

Ｆｕｔｕｒｅ Ｃａｇｅ システム

別表１１のとおり

22900BZX00210000

ＧｒａｆｔＭａｘ ボタン

ＧｒａｆｔＭａｘ エクステンドボタン

22900BZX00220000

ＫＡＮＳＯ サウンドプロセッサ

本体

株式会社ＡＣＴＹＰｏｗｅｒ078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用

¥159,000

0845854042215

ジンマー・バイオメット合同会社¥34,500

9321502035965

株式会社日本コクレア

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用ｱﾝｶｰ
090 人工内耳用材料 (2) 人工内耳用音声信号処理装置 ① 標準型

¥923,000

9321502035958
9321502035941
9321502035934
9321502035897
9321502035927
9321502035910
9321502035903
22900BZX00220000

本体

9321502035965
9321502035958
9321502035941
9321502035934

6090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ① ﾏ
ｲｸﾛﾎﾝ¥38,400

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
承認番号又は認証番号22900BZX00220000

販売名
ＫＡＮＳＯ サウンドプロセッサ

製品名
本体

製品コード
9321502035897

保険適用希望者
株式会社日本コクレア

決定機能区分

償還価格(円)

090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ① ﾏ
ｲｸﾛﾎﾝ¥38,400

090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ②
送信ｺｲﾙ¥10,700

090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ③
送信ｹｰﾌﾞﾙ

¥2,730090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ④ ﾏ
ｸﾞﾈｯﾄ¥7,8809321502035927
9321502035910
9321502035903
22900BZX00220000

本体

9321502035965
9321502035958
9321502035941
9321502035934
9321502035897
9321502035927
9321502035910
9321502035903

22900BZX00220000

本体

9321502035965
9321502035958
9321502035941
9321502035934
9321502035897
9321502035927
9321502035910
9321502035903

22900BZX00220000

マグネット

9321502034838
9321502034845
9321502034852
9321502034869
9321502034821
9321502034876
9321502034883
9321502036092
9321502036115
9321502036054
9321502036061

7新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
承認番号又は認証番号22900BZX00220000

販売名
ＫＡＮＳＯ サウンドプロセッサ

製品名
マグネット

製品コード
9321502036078

保険適用希望者
株式会社日本コクレア

決定機能区分

償還価格(円)

090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ④ ﾏ
ｸﾞﾈｯﾄ¥7,880090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ⑤
接続ｹｰﾌﾞﾙ

¥4,400

日本メディカルネクスト株式会社

027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ① ｶﾌ上部吸引機能あり¥2,710

株式会社メディコン

135 尿路拡張用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 尿管用¥42,500

9321502036085
9321502036108
22900BZX00220000

本体

9321502035965
9321502035958
9321502035941
9321502035934
9321502035897
9321502035927
9321502035910
9321502035903

229AABZX00029000

パーカー気管チューブ カフ上部吸引機能付

パーカートラックバック気管チューブ

0749065103607
0749065103652
0749065103706
0749065103751
0749065103805
0749065103850
0749065103904
0749065193608
0749065193653
0749065193707
0749065193752
0749065193806
0749065193851
0749065193905

229ADBZX00080000

バード ＰＲＯＸＩＳ 尿管アクセスシース

２３１０２５4987664105196

２３１０３５4987664105202

２３１０４５4987664105219

２３１２２５4987664105226

２３１２３５4987664105233

２３１２４５4987664105240

8新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22900BZX00184000

ｍ－ｓｐａｃｅｒ システム

製品名
ｍ－ｓｐａｃｅｒ

製品コード4580102115360

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社アムテック078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用

¥159,000

株式会社アムテック078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用

¥159,000

グローバスメディカルジャパン合同会社

064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ(S) ① 標準型¥38,400

4580102115377
4580102115384
4580102115391
4580102115407
4580102115414
22900BZX00185000

Ｕスペーサー

Ｕスペーサー

4580102111362
4580102111379
4580102111386

22900BZX00211000

ＸＴＥＮＤ サービカルプレート システム

別表１２のとおり

22900BZX00211000

別表１３のとおり064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)¥63,400

22900BZX00211000

別表１４のとおり064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥100,000

カールツァイスメディテック株式会社

023 涙液･涙道ｼﾘｺﾝﾁｭｰﾌﾞ¥18,800

セント・ジュード・メディカル株式会社

144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2) 4極
用 ② ＭＲＩ対応型¥4,500,000

セント・ジュード・メディカル株式会社

144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2) 4極
用 ② ＭＲＩ対応型¥4,500,000

日本ゴア株式会社

146 大動脈用ステントグラフト (1) 腹部大動脈用ス
テントグラフト（メイン部分） ① 標準型¥1,310,000

229AHBZX00022000

片側用涙道チューブ Ｍｏｎｏｋａ

片側用涙道チューブ Ｍｏｎｏｋａ

3760087120424
3760087120431
3760087120455
3760087120462
3760087120479

22900BZX00069000

クアドラ アシュラ ＭＰ

Quadra Assura MP

5414734508414
5414734508407

22900BZX00069A01

クアドラ＋ エクセリス ＭＰ

Quadra+ Excelis MP5414734508612
5414734508605

21900BZY00011000

エクスクルーダ－Ｙ字型ステントグラフトシステム

エクスクルーダ－Ｙ字型ステントグラフトシステム

00733132635283
00733132620197
00733132635290
00733132620203
00733132635306
00733132620210
00733132635313
00733132620135
00733132635320
00733132620142

9新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
承認番号又は認証番号21900BZY00011000

販売名
エクスクルーダ－Ｙ字型ステントグラフトシステム

製品名
エクスクルーダ－Ｙ字型ステントグラフトシステム

製品コード00733132635337

保険適用希望者
日本ゴア株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

146 大動脈用ステントグラフト (1) 腹部大動脈用ス
テントグラフト（メイン部分） ① 標準型¥1,310,000

146 大動脈用ステントグラフト (2) 腹部大動脈用ス
テントグラフト（補助部分）¥294,000

00733132620159
21900BZY00011000

エクスクルーダ－Ｙ字型ステントグラフトシステム

00733132635313
00733132620135
00733132635320
00733132620142
00733132635337
0073313262015910

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
販売名

製品名

製品コード

ラジフォーカスガイドワイヤーＭ

ラジフォーカスガイドワイヤーＭ

4987892041051

承認番号又は認証番号16000BZZ00787000

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

テルモ株式会社

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用¥3,020

東郷メディキット株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,300034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 一時留置型 ｱ ｽ
ﾃﾝﾄ
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥4,120005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,4904987892041075
4987892041099
4987892041112
4987892041136
4987892041150
4987892041174
4987892041198
16100BZZ01089000

メディキット血管造影カテーテル

別表１５のとおり

16100BZZ01316000

ハナコ・ディスポーザブルＥＲＢＤキット

ＥＲＢＤ－ＲＰＬ－７２－３００－ＳＨ２５－ＭＫ

4543043119170

ハナコメディカル株式会社

16100BZZ01433000

ＪＭＳエキステンションチューブ

ＪＭＳエキステンションチューブ

4987494288380

株式会社ジェイ・エム・エス

ＪＭＳエキステンションチューブ

4987494288380

テルダーミス真皮欠損用 グラフト

4560245677208

16100BZZ01433000
20400BZZ00406000

テルダーミス真皮欠損用グラフト

オリンパステルモバイオマテリアル株式会 102 真皮欠損用ｸﾞﾗﾌﾄ社¥1,490

1㎠当たり\452

4560245677215
20800BZZ00046000

ガイドワイヤーＦＤＷ３５Ｒ３．０ＢＫ２０ＳＳ

20100BZZ01415000

メディキットカテーテルイントロジューサーキット

別表１６のとおり

20100BZZ01855000

ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル

ＯＫ２Ｍ－４２－ＳＭＡＸ－１２００－２Ｐ－ＳＨ０4543043119200

ＯＫ２Ｍ－５０－ＳＴＥＸ１５０－１２００－２Ｐ－ＳＨ０4543043119217

ＩＰＳ－４２－ＳＭＡＸ－１２００－２Ｐ－ＳＨ０4543043119194

ＫＫ１－５０－ＳＴＥＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０4543043119552

ＧＬＢ－４２－ＭＡＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０4543043119569

ＳＪＯＧ－４２－ＳＭＡＸ－８００－Ｈ－ＳＨ０4543043119583

血管造影用カテーテル

4547319076846

20300BZZ00046000

血管造影用カテーテル

4547319615458

4547319076853
4547319076860
4547319076877
4547319076884
4547319076891
4547319076907
4547319076914

11

フォルテグロウメディカル株式会社

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用¥3,020

東郷メディキット株式会社¥3,410

ハナコメディカル株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血
管用
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

フォルテグロウメディカル株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,300¥2,300製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
販売名

承認番号又は認証番号20300BZZ00046000

血管造影用カテーテル

製品名
血管造影用カテーテル

製品コード4547319076921

保険適用希望者

決定機能区分

フォルテグロウメディカル株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

償還価格
(円)
¥2,3004547319076938
4547319076945
4547319076952
4547319076969
4547319076983
4547319076990
4547319077003
4547319077065
4547319077072
4547319077089
20400BZY00746000

ＢＤ マイクロファインプラス

ＢＤ マイクロファインプラス ３２Ｇ ６ｍｍ Ｔｈｉｎ Ｗａｌｌ 0382903207382

日本ベクトン・ディッキンソン株式会社

007 万年筆型注入器用注射針 (1) 標準型

21000BZZ00348000

グッドテックカテーテル

グッドテックカテーテル

株式会社グッドマン

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

4544043113045¥15¥2,3004544043113052
4544043113069
21100BZZ00483000

Ｊ Ｇｒａｆｔ シールド

Ｊ Ｇｒａｆｔ シールド4545985544744

日本ライフライン株式会社

21200BZZ00253000

アンギオカテーテルⅡ

アンギオカテーテルⅡ

4547327121255

朝日インテック株式会社

134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｳ 2分
岐以上 ⅰ 標準型
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

21200BZZ00389000

コスモチタンワイヤー

チタンワイヤー φ１．０ｍｍ ４５ｃｍ

4546951370497

マニー株式会社

075 固定用金属線 (1) 金属線 ① ﾜｲﾔｰ

チタンワイヤー純針 φ１．０ｍｍ ４５ｃｍ

4546951370503

ウロテラルステントⅡ

4544043113113

株式会社グッドマン

035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 異物付着防止型¥23,600

株式会社ジェイ・エム・エス

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (6) 圧迫止血¥4,600039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)¥2,09021200BZZ00404A01

ウロテラルステントⅡ¥287,000¥2,300
1㎝当たり\174544043113120
21200BZZ00545000

ＪＭＳ延長チューブ

21200BZZ00545000
21200BZZ00569000

整形外科キット

ＪＭＳ延長チューブ

4987494288472

ＪＭＳ延長チューブ

4987494288472

バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテ 4548453243507
ル）
4548453243514

株式会社ホギメディカル

4548453243521
4548453243538
21200BZZ00569000

バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテ 4548453243170
ル）
4548453243187
4548453243194

12

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
販売名

承認番号又は認証番号21200BZZ00569000

整形外科キット

製品名

製品コード

バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテ 4548453243200
ル）4548453243217

保険適用希望者
株式会社ホギメディカル

決定機能区分

償還価格(円)

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)¥2,090039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般
(Ⅱ) ① 標準型

¥594

4548453243224
4548453243231
4548453243248
4548453243255
4548453243262
4548453243279
4548453243439
4548453243446
4548453243453
4548453243460
4548453243477
4548453243484
4548453243491
21200BZZ00569000

バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテ 4548453243286
ル）
4548453266490
4548453266506
4548453266513
4548453266520
4548453266537
4548453266544
4548453266551
4548453243361
4548453243378
4548453243385
4548453243392
4548453243408
4548453243415
4548453243422

13

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
販売名

承認番号又は認証番号21400BZZ00388000

耳鼻咽喉科キット

製品名

製品コード

バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテ 4548453243286
ル）
4548453266490

保険適用希望者
株式会社ホギメディカル

決定機能区分

償還価格(円)

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般
(Ⅱ) ① 標準型

¥594

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)¥2,0904548453266506
4548453266513
4548453266520
4548453266537
4548453266544
4548453266551
4548453243361
4548453243378
4548453243385
4548453243392
4548453243408
4548453243415
4548453243422
21400BZZ00388000

バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテ 4548453243170
ル）
4548453243187
4548453243194
4548453243200
4548453243217
4548453243224
4548453243231
4548453243248
4548453243255
4548453243262
4548453243279
4548453243439
4548453243446
4548453243453
4548453243460

14

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
販売名

承認番号又は認証番号21400BZZ00388000

耳鼻咽喉科キット

製品名

製品コード

バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテ 4548453243477
ル）
4548453243484

保険適用希望者
株式会社ホギメディカル

決定機能区分

償還価格(円)

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)¥2,090039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (6) 圧迫止血¥4,6004548453243491
21400BZZ00388000

バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテ 4548453243507
ル）
4548453243514
4548453243521
4548453243538

21500BZZ00081000

キャプディール排液用バッグ

21500BZZ00081000

キャプディール排液用バッグ

4987892067051

キャプディール排液用バッグ

4987892067051

テルモ株式会社

21500BZY00336000

クックガイドワイヤー （ヘパリンなし）

メトロダイレクトガイドワイヤー

0827002389038

Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社

21500BZY00576000

バイオメット Ｖａｎｇｕａｒｄ 人工膝関節システム

ベアリング ＰＳタイプ

0880304673908

ジンマー・バイオメット合同会社

001 腹膜透析液交換ｾｯﾄ (2) 回路 ① Yｾｯﾄ

¥873

053 腹膜透析液交換ｾｯﾄ (2) 回路 ① Yｾｯﾄ

¥873

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料(5) 経鼻法用ﾜｲﾔｰ
058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ)¥18,500

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
② 造影能強化型
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用¥31,400

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用
006 体外式連続心拍出量測定用ｾﾝｻｰ¥55,400¥54,500

0880304673915
0880304673885
0880304673892
0880304673922
0880304673939
0880304673946
0880304673953
0880304673960
0880304673977
21600BZZ00598000

キャリー

キャリー

4562150377501

株式会社ユー・ティー・エム

21600BZZ00598A01

マイクロカテーテル

マイクロカテーテル

4580150691014

株式会社ユー・ティー・エム

¥55,400

4580150691021
4580150691038
4580150691045
4580150691052
4580150691069
21700BZZ00471000

マイクロカテーテル２

コイリングサポートＥＸ ＫＣＳ－１５０ＥＸ

4560249951533

株式会社ハイレックスコーポレーション

21700BZY00348000

フロートラック センサー

ＭＨＤ65

0690103194593

エドワーズライフサイエンス株式会社

ＭＨＤ850690103194616

15¥36,900

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
販売名

承認番号又は認証番号21800BZZ10109000

プラネクタ輸液セット

製品名
プラネクタ輸液セット

製品コード4987494287611

保険適用希望者
株式会社ジェイ・エム・エス

決定機能区分

償還価格(円)

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490日本コヴィディエン株式会社

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲ
ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型¥7,190ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社¥122,000

フォルテグロウメディカル株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙ
ｳ 電気式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型
026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用

ジンマー・バイオメット合同会社

058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ)¥54,500

ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用¥35,000

ハナコメディカル株式会社

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型
065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ① 上腕骨ｽﾃﾑ ｱ 標準型¥87,800

4987494288052
4987494288069
21800BZZ10109000

プラネクタ輸液セット

4987494287611
4987494288052
4987494288069

21800BZZ10116000

プラネクタ輸液セット フィルタ付

21800BZZ10116000
21900BZX00953000

ＳＭＡＣプラスプラネクタ輸液セット フィルタ付

4987494288038

プラネクタ輸液セット フィルタ付

4987494288038

Ｚ－ＳＭＡＣ ＳＧダブルフルセット

0884521746094

株式会社ジェイ・エム・エス

0884521746087
22000BZX00973000

セレサイト マイクラスコイル ＭＤＣ

別表１７のとおり

220ABBZX00335000

ＥＮカテーテル

ＦＧＭ－ＥＮＹ１２０５

4547319045835

ＦＧＭ－ＥＮＹ１２０７

4547319045842

ＦＧＭ－ＥＮＹ１２０８

4547319045859

ＦＧＭ－ＥＮＹ１２１０4547319045866

ＦＧＭ－ＥＮＹ１２１２

4547319045873

ＦＧＭ－ＥＮＹ１５０８

4547319045880

ＦＧＭ－ＥＮＳ１２０５4547319045897

ＦＧＭ－ＥＮＳ１２０７4547319045903

ＦＧＭ－ＥＮＳ１２０８4547319045910

ＦＧＭ－ＥＮＳ１２１０4547319045927

ＦＧＭ－ＥＮＳ１２１２4547319045934

22200BZX00133000

Ｖａｎｇｕａｒｄ ＣＲ インターロックシステム

別表１８のとおり

22200BZX00811000

アパセラム－Ｌ４

Ｌ４－０５０－ＡＰ－２３５－１２4582428449747

Ｌ４－０５０－ＡＰ－２３６－１５4582428449754

Ｌ４－０５０－ＡＰ－２３７－１８4582428449761
4543043119224

22300BZX00100000

ＥＰシリーズ６ＤＥ１９ＹＮ５／５ｈＳＬＣ

22400BZX00283000

人工肩関節システム Ｇｌｏｂａｌ Ｕｎｉｔｅ

グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ １３ 4545652741315
５ ＳＺ ６／８
グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ １３ 4545652741322
５ ＳＺ １０
グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ １３ 4545652741339
５ ＳＺ １２

16ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社¥1,600¥279,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22400BZX00283000

人工肩関節システム Ｇｌｏｂａｌ Ｕｎｉｔｅ

製品コード4545652741346

4035479157821

バイオトロニックジャパン株式会社

113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (3) ｱｸｾｻﾘｰ¥4,610

株式会社ベアーメディック

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰ
ﾄ型･異形型¥12,700

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ型
078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一
般型¥69,500

22400BZX00477000

ＢＩＯＴＲＯＮＩＫ アクセサリ

グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ １３
５ ＳＺ １４
グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ １３
５ ＳＺ １６グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ １２
８ ＳＺ ６／８
グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ １２
８ ＳＺ １０
グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ １２
８ ＳＺ １２
グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ １２
８ ＳＺ １４
グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ １２
８ ＳＺ １６グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ １４
２ ＳＺ ６／８
グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ １４
２ ＳＺ １０
グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ １４
２ ＳＺ １２
グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ １４
２ ＳＺ １４
グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ １４
２ ＳＺ １６グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ヘッド ４０
× １２
グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ヘッド ４４
× １２
固定スリーブ ＥＦＨ－６Ｆ－Ｗ

22400BZX00489000

ＳＴプレートシステム

６５０３２－ＳＴ4544607460424

８５０３０－ＳＴ4544607460431

８５０３１－ＳＴ4544607460448

８５０３６－ＳＴ4544607460455

８５０３７－ＳＴ4544607460462

８５０７３－ＳＴ4544607460479

８５３０２－ＳＴ4544607460486

６５３０５－ＳＴ4544607460493

８５３０７－ＳＴ4544607460509

８５３０８－ＳＴ4544607460516

８５３０９－ＳＴ4544607460523

８５３１０－ＳＴ4544607460530

22400BZX00283000

22400BZX00489000

22500BZX00021000

保険適用希望者
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

６０ＰＳ－３５－６

決定機能区分
065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ① 上腕骨ｽﾃﾑ ｱ 標準型¥279,000065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ② ｽﾃﾑ
ﾍｯﾄﾞ及びﾄﾚｲ ｱ ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ¥210,000

4545652741353
4545652741360
4545652741377
4545652741384
4545652741391
4545652741407
4545652741414
4545652741421
4545652741438
4545652741445
4545652741452
4545652741469
4545652741476

別表１９のとおり

骨補填材Ｂ３

償還価格
(円)

製品名

4571393192505

17

株式会社カタリメディック

1mL当たり\14,400

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22500BZX00021000

22500BZX00021A01

22500BZX00021A02

22500BZX00021A03

22500BZX00092000

骨補填材Ｂ３

メディボーン６０

βボーン６０オスティネートプラス

ＦＧＭ血管造影用カテーテル

製品名

製品コード

６０ＰＳ－４５－２

4571393192512

６０ＰＳ－４５－４

4571393192529

６０ＰＳ－３５－６

4571393192574

６０ＰＳ－４５－２

4571393192581

６０ＰＳ－４５－４

4571393192598

６０ＰＳ－３５－６

4571393192642

６０ＰＳ－４５－２

4571393192659

６０ＰＳ－４５－４

4571393192666

６０ＰＳ－３５－６

4571393192710

６０ＰＳ－４５－２

4571393192727

６０ＰＳ－４５－４

4571393192734

ＦＧＭ血管造影用カテーテル

4547319076976

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一
般型

1mL当たり\14,400

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一
般型

1mL当たり\14,400

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一
般型

1mL当たり\14,400

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一
般型

1mL当たり\14,400

フォルテグロウメディカル株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,300テルモ株式会社

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型¥77,500

4547319077010
4547319077027
4547319077034
4547319077041
4547319077058
225AABZX00142000

シュアプラグ ＡＤ 輸液セット

シュアプラグ ＡＤ 輸液セット

4987350972293
4987892076015

225AABZX00142000

シュアプラグ ＡＤ 輸液セット

4987350972293
4987892076015

225AABZX00143000

シュアプラグ ＡＤ 延長チューブ

シュアプラグ ＡＤ 延長チューブ4987350972613

テルモ株式会社

4987350972637
4987350972552
4987350972576
225AABZX00143000

シュアプラグ ＡＤ 延長チューブ4987350972613
4987350972637
4987350972552
4987350972576

22600BZX00152000

ＨＴＳクラビキュラプレートシステム

０５２０－００７ミドリードプレート右ｌｏｃｋｉｎｇ７穴

4582428403824

18

ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22600BZX00152000

ＨＴＳクラビキュラプレートシステム

製品名

製品コード

０５２０－００８ミドリードプレート右ｌｏｃｋｉｎｇ８穴

4582428403831

０５２０－００９ミドリードプレート右ｌｏｃｋｉｎｇ９穴4582428403848

０５２１－００７ミドリードプレート左ｌｏｃｋｉｎｇ７穴

4582428403855

０５２１－００８ミドリードプレート左ｌｏｃｋｉｎｇ８穴

4582428403862

０５２１－００９ミドリードプレート左ｌｏｃｋｉｎｇ９穴4582428403879

226AIBZX00063000

ＲＵＳＣＨ フォーリーカテーテル

別表２０のとおり

22700BZX00135000

ＬＶＩＳステント

ＬＶＩＳステント

4987892063114

保険適用希望者
ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型¥77,500

テレフレックスメディカルジャパン株式会社 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (1) 2管一般
(Ⅰ)
テルモ株式会社
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ③ ｺｲﾙ
留置用ｽﾃﾝﾄ¥229¥458,000

4987892063138
4987892063152
4987892063176
4987892063190
22700BZX00395000

トライアスロン トライタニウム コーン

脛骨コーンオーギュメント

7613327000672

日本ストライカー株式会社

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品 ② 人工関
節用部品(Ⅱ)¥216,000

株式会社ホムズ技研

073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型

¥135,000

ハナコメディカル株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,3007613327000641
大腿骨コーンオーギュメント

7613327000764
7613327000771
7613327000788

22800BZX00292000

ＨＡＩ 上腕ネイルシステム

上腕ネイル ロング 左4560434092812

上腕ネイル ロング 右4560434092829
4543043119590

22800BZX00008000

ハナコ・ＩＲカテーテル

ＲＩＭＳ－４２－ＩＲ－７００－２Ｐ－ＳＨ１

22800BZX00136000

バーサイス ＰＣ ＤＢＳ システム

Ｖｅｒｃｉｓｅ ＰＣ Ｉｍｐｌａｎｔａｂｌｅ Ｐｕｌse Ｇｅｎｅｒａｔｏｒ Ｋｉｔ 8714729905202

22800BZX00235000

Ｍａｐ－ｉＴ ＥＰ 診断カテーテル

Ｄ５１０－２－２Ｍ

4589981772657

22900BZX00016000

ｍ－ｃａｇｅ システム

ｍ－ｃａｇｅ4580102111119
4580102111126
4580102111249
4580102111256
4580102111263
4580102111270
4580102111294
4580102111317
4580102111324

19

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 087 植込型脳･脊髄電気刺激装置 (8) 振戦軽減用会社(16極以上用) ① 標準型
株式会社ニューロシューティカルズ
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型
株式会社アムテック078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用

¥1,640,000¥87,800¥159,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22900BZX00016000

ｍ－ｃａｇｅ システム

製品名
ｍ－ｃａｇｅ

製品コード4580102111331

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社アムテック078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用

¥159,000

メドライン・ジャパン合同会社

029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ｱ
軟質型¥5,0504580102111348
229ADBZX00017000

メドライン ドレナージ システム

Ｅｘｕｆｌｏｗシリーズ ラウンドドレイン・１０ＦＲ ３／４ Ｄ 4541857551902
ｕｃｔ／トローカー付

20

２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
販売名

承認番号又は認証番号229AFBZI00041000

レイスキャン α シリーズ

229AFBZI00041000

229AFBZI00041000

229AIBZX00026000
229AIBZX00026000

カボフォーカス

製品名

製品コード

ＲＡＹＳＣＡＮ α－３Ｄ

4580198178546

ＲＡＹＳＣＡＮ α－ＳＭ３Ｄ

4580198178553

ＲＡＹＳＣＡＮ α－Ｍ３ＤＳ

4580198178560

ＲＡＹＳＣＡＮ α－Ｍ３ＤＬ

4580198178577

ＲＡＹＳＣＡＮ α－Ｐ

4580198178584

ＲＡＹＳＣＡＮ α－ＳＣ

4580198178591

ＲＡＹＳＣＡＮ α－ＯＣＬ

4580198178607

ＲＡＹＳＣＡＮ α－ＯＣＳ

4580198178614

ＲＡＹＳＣＡＮ α－３Ｄ

4580198178546

ＲＡＹＳＣＡＮ α－ＳＭ３Ｄ

4580198178553

ＲＡＹＳＣＡＮ α－Ｍ３ＤＳ

4580198178560

ＲＡＹＳＣＡＮ α－Ｍ３ＤＬ

4580198178577

ＲＡＹＳＣＡＮ α－Ｐ

4580198178584

ＲＡＹＳＣＡＮ α－ＳＣ

4580198178591

ＲＡＹＳＣＡＮ α－ＯＣＬ

4580198178607

ＲＡＹＳＣＡＮ α－ＯＣＳ

4580198178614

ＲＡＹＳＣＡＮ α－３Ｄ

4580198178546

ＲＡＹＳＣＡＮ α－ＳＭ３Ｄ

4580198178553

ＲＡＹＳＣＡＮ α－Ｍ３ＤＳ

4580198178560

ＲＡＹＳＣＡＮ α－Ｍ３ＤＬ

4580198178577

ＲＡＹＳＣＡＮ α－Ｐ

4580198178584

ＲＡＹＳＣＡＮ α－ＳＣ

4580198178591

ＲＡＹＳＣＡＮ α－ＯＣＬ

4580198178607

ＲＡＹＳＣＡＮ α－ＯＣＳ

4580198178614

カボフォーカス4560196123854

カボフォーカス4560196123854

21

保険適用希望者
株式会社ＩＣＳＴ

特定診療報酬算定医療機器の区分
歯科ＣＴ撮影装置

デンタルＸ線撮影装置

パノラマ断層撮影装置

カボデンタルシステムズジャパン株式会社 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
デンタルＸ線撮影装置

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
販売名

承認番号又は認証番号226AABZI00151000

シロナ ＩＮＴＥＧＯ

製品名

製品コード

ＩＮＴＥＧＯ２／アドバンス／エンド

4987741900546

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

デンツプライシロナ株式会社

歯科用根管長測定器

デンツプライシロナ株式会社

歯科用根管長測定器

株式会社アクシオン・ジャパン

歯科ＣＴ撮影装置

ＩＮＴＥＧＯ２／アドバンス／シビジョン（レディ）／エン 4987741900560
ド
ＩＮＴＥＧＯ２／アドバンス／シビジョン（スタート／モ 4987741900584
ニター付）／エンド
ＩＮＴＥＧＯ２／アドバンス／シビジョン（スタート）／エ 4987741900607
ンド
ＩＮＴＥＧＯ２／イノベーション／エンド
4987741900621

228AABZI00067000

シロナ ＩＮＴＥＧＯ ｐｒｏ

ＩＮＴＥＧＯ２／イノベーション／シビジョン（レディ）／ 4987741900645
エンド
ＩＮＴＥＧＯ２／イノベーション／シビジョン（スタート／ 4987741900669
モニター付）／エンド
ＩＮＴＥＧＯ２／イノベーション／シビジョン（スタート） 4987741900683／エンド
ＩＮＴＥＧＯ Ｐｒｏ２／アドバンス／エンド
4987741900775
ＩＮＴＥＧＯ Ｐｒｏ２／アドバンス／エンド／シビジョン（レディ）
ＩＮＴＥＧＯ Ｐｒｏ２／アドバンス／エンド／シビジョン（スタート／モニター付）
ＩＮＴＥＧＯ Ｐｒｏ２／アドバンス／エンド／シビジョン（スタート）ＩＮＴＥＧＯ Ｐｒｏ２／イノベーション／エンド

228AGBZX00087000

３Ｄ Ｓ－Ｃｕｂｉｃ シリーズ

4987741900782
4987741900799
4987741900805
4987741900850

ＩＮＴＥＧＯ Ｐｒｏ２／イノベーション／エンド／シビジョ 4987741900867
ン（レディ）ＩＮＴＥＧＯ Ｐｒｏ２／イノベーション／エンド／シビジョ 4987741900874
ン（スタート／モニター付）
ＩＮＴＥＧＯ Ｐｒｏ２／イノベーション／エンド／シビジョ 4987741900881
ン（スタート）３Ｄ Ｓ－Ｃｕｂｉｃ Ｐｌｕｓ
4580390790125

228AGBZX00087000

３Ｄ Ｓ－Ｃｕｂｉｃ Ｐｌｕｓ

4580390790125

歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

228AGBZX00087000

３Ｄ Ｓ－Ｃｕｂｉｃ Ｐｌｕｓ

4580390790125

パノラマ断層撮影装置

22新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

22500BZX00234000

Ｔ３インプラント

別表２１のとおり

ジンマーバイオメット・デンタル株式会社

024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (2) 標準型(Ⅱ)¥36,100

22600BZX00131000

Ｔ３エクスターナルインプラント

別表２２のとおり

ジンマーバイオメット・デンタル株式会社

024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (2) 標準型(Ⅱ)¥36,100

22600BZX00290000

Ｔ３ ＤＣＤインプラント

別表２３のとおり

ジンマーバイオメット・デンタル株式会社

024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (2) 標準型(Ⅱ)¥36,100

22600BZX00470000

Ｔ３ ＤＣＤエクスターナルインプラント

別表２４のとおり

ジンマーバイオメット・デンタル株式会社

024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (2) 標準型(Ⅱ)¥36,100

22800BZX00431000

アンキロス ロケーターアバットメント

ＡＮＫ ロケーターアバットメント Ｃ／ＧＨ ２．０

4987741331821

デンツプライシロナ株式会社

027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅳ)¥18,600

ＡＮＫ ロケーターアバットメント Ｃ／ＧＨ ３．０

4987741331838

ＡＮＫ ロケーターアバットメント Ｃ／ＧＨ ４．０

4987741331845

ＡＮＫ ロケーターアバットメント Ｃ／ＧＨ ５．０

4987741331852

ＡＮＫ ロケーターアバットメント Ｃ／ＧＨ ６．０

4987741331869

ＡＮＫ Ｃ／Ｘインプラント Ａ３．５／６．６ｍｍ

4987741327756

デンツプライシロナ株式会社

024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (3) 標準型(Ⅲ)¥23,300

ＡＮＫ Ｃ／Ｘインプラント Ｂ４．５／６．６ｍｍ

4987741327763

ＡＮＫ Ｃ／Ｘインプラント Ｃ５．５／６．６ｍｍ

4987741327770
025 暫間装着体 (2) 暫間装着体(Ⅱ)¥3,540

株式会社トクヤマデンタル

046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(粉末･液) (1) ﾚｼﾞﾝ系

1ｇ\453

スリーエム ジャパン株式会社

049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系

1ｇ\72422800BZX00439000

アンキロス ６．６ インプラント

22800BZX00439000

228AFBZX00129000

ＡＮＫ Ｃ／Ｘインプラント Ａ３．５／６．６ｍｍ （カバー 4987741327756
スクリュー付）ＡＮＫ Ｃ／Ｘインプラント Ｂ４．５／６．６ｍｍ （カバー 4987741327763
スクリュー付）ＡＮＫ Ｃ／Ｘインプラント Ｃ５．５／６．６ｍｍ （カバー 4987741327770
スクリュー付）ＡＮＫ カバースクリューＣ／Ｘ用、 １ｍｍ
4987741331807

エステセムⅡ

ＡＮＫ カバースクリューＣ／Ｘ用、 ２ｍｍ

4987741331814

エステセムⅡ オートミックス セット

4548190161225

エステセムⅡ ハンドミックス セット

4548190161027

エステセムⅡ オートミックス ペースト

4548190161355
4548190161362
4548190161379
4548190161386

エステセムⅡ ハンドミックス ペースト

4548190161157
4548190161164
4548190161171
4548190161188

229AKBZX00030000

フィルテック フィル アンド コア フロー コンポジット
レジン

エステセムⅡ イントロセットキャンペーン

4548190161232

エステセムⅡ ペーストキャンペーン

4548190161300

フィルテック フィル アンド コア フロー コンポジット
レジン Ａ１
フィルテック フィル アンド コア フロー コンポジット
レジン Ａ２4549395750511
4549395750528

23新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
承認番号又は認証番号229AKBZX00030000

販売名
フィルテック フィル アンド コア フロー コンポジット
レジン

229AKBZX00030000

229AKBZX00036000

リライエックス ルーティング プラス

製品名

製品コード

フィルテック フィル アンド コア フロー コンポジット 4549395750535
レジン Ａ３
フィルテック フィル アンド コア フロー コンポジット 4549395750542
レジン Ｕ
フィルテック フィル アンド コア フロー コンポジット 4549395750511
レジン Ａ１
フィルテック フィル アンド コア フロー コンポジット 4549395750528
レジン Ａ２
フィルテック フィル アンド コア フロー コンポジット 4549395750535
レジン Ａ３
フィルテック フィル アンド コア フロー コンポジット 4549395750542
レジン Ｕ
リライエックス ルーティング プラス トライアルパック 4549395764853（３５２５ＴＫ）
リライエックス ルーティング プラス スタンダードパッ 4549395764846
ク （３５２５）
リライエックス ルーティング プラス ジャンボパック 4549395763474（３５２５ＪＢ）
リライエックス ルーティング プラス オートミックス
4549395764822（３５３５ＴＫ）
リライエックス ルーティング プラス オートミックス ト 4549395764839
リプルパック （３５３５）24

保険適用希望者
スリーエム ジャパン株式会社

スリーエム ジャパン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系

1ｇ\724052 複合ﾚｼﾞﾝ 築造用(硬化後ﾌｨﾗｰ60%以上)

1ｇ\275046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(粉末･液) (1) ﾚｼﾞﾝ系

1ｇ\453

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
承認番号又は認証番号227AFBZX00007000

販売名ディーマ ハイブリッドレジン ブランク

製品名

製品コード

ディーマ ハイブリッドレジン ブランク １２／Ａ１

4571197798422

ディーマ ハイブリッドレジン ブランク １２／Ａ２

4571197798439

ディーマ ハイブリッドレジン ブランク １２／Ａ３

4571197798446

ディーマ ハイブリッドレジン ブランク １２／Ａ３．５

4571197798453

ディーマ ハイブリッドレジン ブランク １２／Ｂ３

4571197798460

ディーマ ハイブリッドレジン ブランク １２／Ｅ

4571197798477

ディーマ ハイブリッドレジン ブランク １４Ｌ／Ａ１

4571197798484

ディーマ ハイブリッドレジン ブランク １４Ｌ／Ａ２

4571197798491

ディーマ ハイブリッドレジン ブランク １４Ｌ／Ａ３

4571197798507

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ヘレウス クルツァー ジャパン株式会社

058 CAD/CAM冠用材料

1個\3,820

ヘレウス クルツァー ジャパン株式会社

058 CAD/CAM冠用材料

1個\3,820

ディーマ ハイブリッドレジン ブランク １４Ｌ／Ａ３．５ 4571197798514

228AFBZX00046000

ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス

ディーマ ハイブリッドレジン ブランク １４Ｌ／Ｂ３4571197798521

ディーマ ハイブリッドレジン ブランク １４Ｌ／Ｅ

4571197798538

ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／Ｈ 4571197798545
Ｔ Ａ１
ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／Ｈ 4571197798552
Ｔ Ａ２
ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／Ｈ 4571197798569
Ｔ Ａ３
ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／Ｈ 4571197798576
Ｔ Ｂ１
ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／Ｌ 4571197798583
Ｔ Ａ１
ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／Ｌ 4571197798590
Ｔ Ａ２
ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／Ｌ 4571197798606
Ｔ Ａ３
ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／Ｌ 4571197798613
Ｔ Ａ３．５
ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ 4571197798620
ＨＴ Ａ１
ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ 4571197798637
ＨＴ Ａ２
ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ 4571197798644
ＨＴ Ａ３
ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ 4571197798651
ＨＴ Ｂ１
ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ 4571197798668
ＬＴ Ａ１
ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ 4571197798675
ＬＴ Ａ２
ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ 4571197798682
ＬＴ Ａ３
ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ 4571197798699
ＬＴ Ａ３．５

25

別表１

別表３

製品名
リユーザブルイリゲーションバイポーラ鑷子

別表５
製品コード
4987084391100

製品名
ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ４．５Ｘ３０

製品コード0643169960985

4560261631529

4987084391124

ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ４．５Ｘ３５0643169960992

4560261631512

4987084391148

ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ４．５Ｘ４０0643169961005

4560261631260

4987084391162

ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ４．５Ｘ４５0643169961012

4560261630850

4987084391186

ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ５．５Ｘ３０0643169961029

4560261630843

4987084391209

ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ５．５Ｘ３５0643169961036

4560261631017

4987084391216

ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ５．５Ｘ４０0643169961043

4560261630867

4987084391223

ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ５．５Ｘ４５0643169961050

ＭＴディスポバイポーラ鑷子 ジュエラー

4560261630997

4987084391230

ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ５．５Ｘ５０0643169961067

ＭＴディスポバイポーラ鑷子 アドソン

4560261631086

4987084391247

ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ５．５Ｘ５５0643169961074

ＭＴディスポバイポーラ鑷子 バイオネット

4560261631239

4987084391254

ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ６．５Ｘ３０0643169961081

4560261631222

4987084391261

ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ６．５Ｘ３５0643169961098

4560261630812

4987084391278

ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ６．５Ｘ４０0643169961104

4560261630805

4987084391285

ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ６．５Ｘ４５0643169961111

4560261630836

4987084391292

ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ６．５Ｘ５０0643169961128

4560261630829

4987084391308

ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ６．５Ｘ５５0643169961135

ＭＴバイポーラ鑷子 セムキン

4560261630980

4987084391315

ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ７．５Ｘ３５0643169961142

ＭＴバイポーラ鑷子 バイオネット

4560261630898

4987084391322

ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ７．５Ｘ４０0643169961159

4560261630904

4987084391339

ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ７．５Ｘ４５0643169961166

4560261631215

4987084391346

ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ７．５Ｘ５０0643169961173

4560261630874

4987084391353

ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ７．５Ｘ５５0643169961180

4560261630881

4987084391360

ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ７．５Ｘ６０0643169961197

4560261630911

4987084391377

ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ８．５Ｘ３５0643169961203

4560261630928

4987084391384

ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ８．５Ｘ４０0643169961210

4987084391391

ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ８．５Ｘ４５0643169961227

4987084391407

ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ８．５Ｘ５０0643169961234

4987084391414

ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ８．５Ｘ５５0643169961241

4987084391421

ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ８．５Ｘ６０0643169961258

製品コード4987084390103

4987084391438

ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ８．５Ｘ７０0643169961265

4987084391445

ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ８．５Ｘ８０0643169961272

4987084390127

4987084391452

ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ８．５Ｘ９０0643169961289

4987084390141

4987084391469

ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ８．５Ｘ１００0643169961296

4987084390165

4987084391476

ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ９．５Ｘ５５0643169961302

4987084390189

4987084391483

ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ９．５Ｘ６０0643169961319

4987084390202

4987084391490

ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ９．５Ｘ７０0643169961326

4987084390219

4987084391506

ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ９．５Ｘ８０0643169961333

4987084390226

4987084391513

ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ９．５Ｘ９０0643169961340

4987084390233

4987084391520

ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ９．５Ｘ１００0643169961357

4987084390240

4987084391537

ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ １０．５Ｘ８０0643169961364

4987084390257

4987084391544

ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ １０．５Ｘ９０0643169961371

ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ １０．５Ｘ１００0643169961388

ディスポイリゲーション バイポーラ鑷子

ＭＴバイポーラ鑷子バイオネットキーホール

製品コード4560261631505

製品名
エタニティー ファイン ナチュラル

別表２
製品名
エタニティー ファイン

4987084390264
4987084390271
4987084390288
4987084390295

別表４4987084390301
4987084390318

製品名
製品コード
ＭｙＫｎｅｅ ＵＮＩ ティビアルカッティングブロック ＣＴ 7630030849930

4987084390325

7630030849954

4987084390332

7630030849978

7613327012620

4987084390349

7630030849992

7613327012606

4987084390356

7630030850011

7613327012576

4987084390363

7630030850035

7613327012545

4987084390370

7630030850059

7613327012569

4987084390387

7630030850073

7613327012521

4987084390394

7630030850097

7613327012491

4987084390400

7630030850110

7613327012484

4987084390417

7630030850134

7613327012453

4987084390424

7630030850158

7613327012422

4987084390431

7630030850172

7613327012385

4987084390448

7630030850196

7613327012361

4987084390455

7630030850219

7613327012354

4987084390462

7630030850233

7613327012637

4987084390479

7630030850257

7613327012613

4987084390486

7630030850271

7613327012583

4987084390493

7630030850295

7613327012590

4987084390509

7630030850318

7613327012552

4987084390516

ＭｙＫｎｅｅ ＵＮＩ ティビアルカッティングブロック ＭＲＩ 7630030853531

7613327012538

4987084390523

7630030853555

7613327012514

4987084390530

7630030853579

7613327012477

4987084390547

7630030853593

7613327012460

7630030853616

7613327012439

7630030853630

7613327012408

7630030853654

7613327012446

7630030853678

7613327012347

7630030853692

7613327012415

7630030853715
7630030853739
7630030853753
7630030853777
7630030853791
7630030853814
7630030853838
7630030853852
7630030853876
7630030853890
7630030853913

26

別表６
製品名
リストレーション アナトミックシェル

製品コード7613327012651

別表７
製品名
リストレーション アナトミックシェル

別表９
製品コード
7613327012651

別表１０

製品名
ＧＭＫ ＵＮＩ 脛骨インサート

製品コード7630030823893
7630030823916

4573399671237

7613327012606

7630030823930

4573399671244

7613327012576

7630030823954

4573399671251

7613327012545

7630030823978

4573399671268

7613327012569

7630030823992

4573399671275

7613327012521

7630030824012

4573399671282

7613327012491

7630030824036

4573399671299

7613327012484

7630030824050

4573399671305

7613327012453

7630030824074

4573399671312

7613327012422

7630030824098

7613327012385

7630030824111

7613327012361

7630030824135

4573399671343

7613327012354

7630030824159

4573399671350

7613327012637

7630030824173

4573399671367

7613327012613

7630030824197

4573399671374

7613327012583

7630030824210

4573399671381

7613327012590

7630030824234

4573399671398

7613327012552

7630030824258

4573399671404

7613327012538

7630030824272

4573399671411

7613327012514

7630030824296

4573399671428

7613327012477

7630030824319

7613327012460

7630030824333

7613327012439

7630030824357

4573399671459

7613327012408

7630030824371

4573399671466

7613327012446

7630030824395

4573399671473

7613327012347

7630030824418

4573399671480

7613327012415

7630030824432

4573399671497

7630030824456

4573399671503

7630030824470

4573399671510

7630030823923

別表８

ＧＭＫ ＵＮＩ 脛骨トレイ セメンテッド プラス

製品コード4573399671220

7613327012620

7630030823909
製品名
ＧＭＫ ＵＮＩ 脛骨トレイ セメンテッド

製品名
３．５ｍｍ ロッキングスクリュー製品コード7630030824777

7630030823947

7630030824791

7630030823985

7630030824814

7630030824005

7630030824838

7630030824029

7630030824852

7630030824043

7630030824784

7630030824067

7630030824807

7630030824081

7630030824821

7630030824104

7630030824845

7630030824128

7630030824869

7630030824142

7630030882906

7630030824166

7630030882920

7630030824180

7630030882944

7630030824203

7630030882968

7630030824227

7630030882982

7630030824241

7630030882913

7630030824265

7630030882937

7630030824289

7630030882951

7630030824302

7630030882975

7630030824326

7630030882999

7630030824340

7630030823961

7630030824364
7630030824388
7630030824401
7630030824425
7630030824449
7630030824463
7630030824487

274573399671329
３．５ｍｍ コーティカルスクリュー

4573399671336

4573399671435
３．５ｍｍ キャンセラススクリュー

4573399671442

別表１１

別表１２－①
製品名

Ｆｕｔｕｒｅ ＪＦ－１

製品コード4573399670049 Ｌｏｒｄｏ ＫＦ－１

製品名

製品コード
4573399671541

製品名
ＸＴＥＮＤ プライマリー プレート １レベル

4573399670056

4573399670926

0849044087758

4573399670063

4573399670933

0849044087765

4573399670070

4573399670940

0849044087772

4573399670087

4573399670957

0849044087789

4573399670094

4573399670964

0849044087796

4573399670100

4573399670971

0849044087802

4573399670117

4573399671558

0849044087819

4573399670124

4573399670988

0849044087826

4573399670131

4573399670995

0849044087833

4573399670148

4573399671008

0849044087840

4573399670155

4573399671015

0849044087857

4573399670162

4573399671022

4573399670179

4573399671039

4573399670186

4573399671565

0849044087888

4573399670193

4573399671046

0849044087895

4573399670209

4573399671053

0849044087901

4573399670216

4573399671060

0889095046687

4573399670223

4573399671077

0849044087918

4573399670230

4573399671084

0849044087925

4573399670247

4573399671091

0849044087932

4573399670254

4573399671572

0849044087949

4573399670261

4573399671107

0849044087956

4573399670278

4573399671114

0849044087963

0849044087864
ＸＴＥＮＤ プライマリー プレート ２レベル

0849044087970

4573399670292

0849044087987

4573399670308

0849044087994
0849044088007

4573399670322

ＸＴＥＮＤ プライマリー プレート ３レベル

0849044088014

4573399670339

0849044088021

4573399670346

0849044088038

4573399670353

0849044088045

4573399670360

0889095046700

4573399670377

0849044088052

4573399670384

0849044088069

4573399670391

0849044088076

4573399670407

0849044088083

4573399670414

0849044088090

4573399670421

0849044088106

4573399670438

0849044088113

4573399670445

ＸＴＥＮＤ プライマリー プレート ４レベル

0849044088120

4573399670452

0849044088137

4573399670469

0849044088144

4573399670476

0849044088151

4573399670483

0849044088168

4573399670490

0849044088175

4573399670506

0849044088182

4573399670513

0849044088199

4573399670520

0849044088205

4573399670537

0849044088212

4573399670544

0849044088229

4573399670551

0849044088236

4573399670568

Ｌｏｒｄｏ ＫＦ－１

0849044087871

4573399670285

4573399670315

Ｆｕｔｕｒｅ ＪＦ－１－２ （無垢タイプ）

製品コード0849044003932

ＸＴＥＮＤ プライマリー プレート ５レベル

0849044088243

4573399670575

0849044088250

4573399670582

0849044088267

4573399670599

0849044088274

4573399670605

0849044088281

4573399670612

0849044088298

4573399670629

0849044088304

4573399670636

0849044088311

4573399670643

0849044088328

4573399670650

ＸＴＥＮＤ ユニバーサル エクステンダー プレート １レベル 0849044088335

4573399670667

0849044088342

4573399670674

0849044088359

4573399670681

0849044088366

4573399670698

0849044088373

4573399670704

0849044088380

4573399670711

0849044088397

4573399670728

0849044088403

4573399670735

0849044088410

4573399670742

0849044088427

4573399670759

0849044088434

4573399670766

0849044088441

4573399670773

0849044088458

4573399670780

ＸＴＥＮＤ ユニバーサル エクステンダー プレート ２レベル 0849044088465

4573399670797

0849044088472

4573399670803

0849044088489

4573399670810

0849044088496

4573399670827

0849044088502

4573399670834

0849044088519

4573399670841

0849044088526

4573399670858

0849044088533

4573399670865

0849044085235

4573399670872

0849044085242

4573399670889

0849044085259

4573399670896

0849044085525

4573399670902

0849044085532

4573399670919

0849044085549

28

別表１２－②

別表１３
製品名

製品コード
ＸＴＥＮＤ ユニバーサル エクステンダー プレート ２レベル 0849044085556

別表１５
製品名

ＶＩＰ フィックスド アングル スクリュー， セルフドリリング

ＶＩＰ フィックスド アングル スクリュー， セルフタッピング

ＸＴＥＮＤ フィックスド アングル スクリュー， セルフドリリング

ＸＴＥＮＤ フィックスド アングル スクリュー， セルフタッピング

製品コード0849044085563

製品名
メディキット血管造影カテーテル

製品コード4543527120708

0849044085600

4543527120715

0849044085617

4543527120722

0849044085624

4543527120807

0849044085631

4543527120821

0849044085648

4543527120937

0849044085655

4543527121408

0849044085662

4543527122276

0849044085679

4543527122306

0849044085716

4543527122313

0849044085723

4543527122412

0849044085730

4543527122429

0849044085747

4543527122696

0849044085754

4543527122719

0849044085761

4543527122849

0849044085778

4543527122856

0849044088878

4543527123426

0849044088885

4543527124577

0849044088892

4543527124690

0849044088908

4543527124805

0849044088915

4543527124812

0889095163063

4543527125130

0849044088922

4543527125222

0849044088939

4543527125550

0849044088946

4543527125567

0849044088953

4543527125574
4543527125598
4543527125628
4543527125635
4543527125994

別表１４
製品名
ＶＩＰ バリアブル アングル スクリュー， セルフドリリング

製品コード0849044085785
0849044085822
0849044085839
0849044085846
0849044085853
0849044085860

ＶＩＰ バリアブル アングル スクリュー， セルフタッピング

0849044085877
0849044085884
0849044085891
0849044088809
0849044088816
0849044088823
0849044088830
0849044088847
0849044088854
0849044088861

ＸＴＥＮＤ バリアブル アングル スクリュー， セルフドリリング

0849044088960
0849044088977
0849044088984
0849044088991
0849044089004

ＸＴＥＮＤ バリアブル アングル スクリュー， セルフタッピング

0849044089011
0849044089028
0849044089035
0849044089042
0849044089059
0889095163070

29

別表１６
製品名
メディキットスーパーシース

別表１７
製品コード
4543527043649

ＤＬＦ１００１５４

製品名

製品コード
4987482165358 ＤＬＦ１８２４６０4543527044011

ＤＬＦ１００２０８4987482643962

4543527044271

ＤＬＦ１００２５８4987482643986

4543527044363

ＤＬＦ１００２５０4987482165396

4543527044721

ＤＬＦ１００３０８4987482643993

4543527044813

ＤＬＦ１００３１０4987482644006

4543527045353

ＤＬＦ１００４０８4987482644013

4543527045452

ＤＬＦ１００４１０4987482644020

4543527045773

ＤＬＦ１００５１０4987482644037

4543527045797

ＤＬＦ１００５１５4987482644044

4543527046138

ＤＬＦ１００６１２4987482644051

4543527046190

ＤＬＦ１００６１６4987482644068

4543527046633

ＤＬＸ１００１５１4987482709798

4543527046862

ＤＬＸ１００１５２4987482709804

4543527047609

ＤＬＸ１００１５３4987482709811

4543527047623

ＤＬＸ１００２０１4987482165402

4543527047685

ＤＬＸ１００２０２4987482709828

4543527048040

ＤＬＸ１００２０３4987482709835

4543527048125

ＤＬＸ１００２０４4987482709842

4543527048286

ＤＬＸ１００２０６4987482709859

4543527048293

ＤＬＸ１００２５４4987482709866

4543527048750

ＤＬＸ１００２５６4987482709873

4543527113687

ＤＬＸ１００３０４4987482709880

4543527114561

ＤＬＸ１００３０６4987482709897

4543527117104

ＤＬＸ１００４０６4987482165419

4543527117364

ＤＬＸ１００４０８4987482165426

4543527117807

ＭＦＲ１００２０２4987482165433

4543527118576

ＭＦＲ１００２５３4987482165440

4543527118583

ＭＦＲ１００３０５4987482643580

4543527118842

ＭＦＲ１００３５６4987482643597

4543527118934

ＭＦＲ１００４０７4987482643603

4543527118958

ＭＦＲ１００４１２

4987482643610

4543527119481

ＭＦＲ１００５０９4987482643627

4543527119719

ＭＦＲ１００５１７4987482643634

4543527119832

ＭＦＲ１００６１１4987482643641

4543527120319

ＭＦＲ１００６２６4987482643658

4543527120326

ＭＦＲ１００７１３4987482643665

4543527121668

ＭＦＲ１００７３０4987482643672

4543527122191

ＭＦＲ１００８１６4987482643689

4543527123020

ＭＦＲ１００８２９4987482643696

4543527123242

ＭＦＲ１８０５１０4987482165457

4543527123266

ＭＦＲ１８０６１２4987482165464

4543527125666

ＭＦＲ１８０７１４4987482165471

4543527125925

ＭＦＲ１８０８１３4987482165488

4543527126076

ＭＦＲ１８０８３０4987482643832

4543527126083

ＭＦＲ１８０９１５4987482165495

4543527126571

ＭＦＲ１８０９３３4987482643849

ＭＦＲ１８１０１７4987482165501

ＭＦＲ１８１０３４4987482643856

ＭＦＲ１８１１１８4987482165518

ＭＦＲ１８１１３７4987482643863

ＭＦＲ１８１２２０4987482165525

ＭＦＲ１８１２４０4987482643870

ＭＦＲ１８１３４３4987482643887

ＭＦＲ１８１４４７4987482643894

ＭＦＲ１８１５５０4987482643900

ＭＦＲ１８１６４７4987482643917

ＭＦＲ１８１７５０4987482643924

ＭＦＲ１８１８４６4987482643931

ＭＦＲ１８１９５０4987482643948

ＭＦＲ１８２０５０4987482643955

ＭＦＲ１４０２２５4987482643702

ＭＦＲ１４０３０４4987482643719

ＭＦＲ１４０３０６4987482643726

ＭＦＲ１４０４０６4987482643733

ＭＦＲ１４０４０８4987482643740

ＭＦＲ１４０５１２

4987482643757

ＭＦＲ１４０６１５4987482643764

ＭＦＲ１４０７１７4987482643771

ＭＦＲ１４０８２０4987482643788

ＭＦＲ１４０９２２4987482643795

ＭＦＲ１４１０２５4987482643801

ＭＦＲ１４１１２７4987482643818

ＭＦＲ１４１２３０4987482643825

ＤＬＦ１８０３１２

4987482644075

ＤＬＦ１８０４１５4987482644082

ＤＬＦ１８０５２０4987482644099

ＤＬＦ１８０６２５4987482644105

ＤＬＦ１８０７３３4987482644112

ＤＬＦ１８０８３５4987482644129

ＤＬＦ１８０９３５4987482644136

ＤＬＦ１８１０４０4987482644143

ＤＬＦ１８１２４２4987482644150

ＤＬＦ１８１４４５4987482644167

ＤＬＦ１８１６５０4987482644174

ＤＬＦ１８１８５５4987482644181

ＤＬＦ１８２０６０4987482644198

ＤＬＦ１８２２６０4987482644204

30

製品名

製品コード
4987482644211

別表１８

別表１９
製品名

ＣＲタイプ

別表２０

製品コード
0880304928022

製品名
４２６３０－ＳＴ

製品コード4544607460547

0880304680531

５２６３０－ＳＴ4544607460554

4026704349760

0880304680548

６２６３０－ＳＴ4544607460561

4026704349777

0880304680555

４２６３１－ＳＴ4544607460578

4026704349784

0880304680562

５２６３１－ＳＴ4544607460585

4026704349791

0880304680579

６２６３１－ＳＴ4544607460592

4026704349807

0880304680586

３２６３２－ＳＴ4544607460608

4026704349821

0880304680593

４２６３２－ＳＴ4544607460615

4026704349838

0880304680609

５２６３２－ＳＴ4544607460622

4026704349876

0880304680616

６２６３２－ＳＴ4544607460639

4026704349883

0880304680623

３２６３３－ＳＴ4544607460646

4026704349890

0880304680630

４２６３３－ＳＴ4544607460653

4026704349906

0880304680647

５２６３３－ＳＴ4544607460660

4026704349913

0880304680654

６２６３３－ＳＴ4544607460677

4026704613776

0880304673823

３２６３４－ＳＴ4544607460684

4026704613783

0880304673830

４２６３４－ＳＴ4544607460691

4026704613790

0880304673847

５２６３４－ＳＴ4544607460707

4026704613806

0880304673854

６２６３４－ＳＴ4544607460714

4026704613813

0880304673861

３２６３５－ＳＴ4544607460721

4026704613820

0880304673878

４２６３５－ＳＴ4544607460738

4026704613837

５２６３５－ＳＴ4544607460745

６２６３５－ＳＴ4544607460752

３５５３２－ＳＴ4544607460769

４５５３２－ＳＴ4544607460776

５５５３２－ＳＴ4544607460783

６５５３２－ＳＴ4544607460790

３６５３２－ＳＴ4544607460806

４６５３２－ＳＴ4544607460813

５６５３２－ＳＴ4544607460820

６６５３２－ＳＴ4544607460837

４６５２７Ｒ－ＳＴ

4544607460844

５６５２７Ｒ－ＳＴ

4544607460851

４６５２７Ｌ－ＳＴ

4544607460868

５６５２７Ｌ－ＳＴ

4544607460875

４５２２７Ｒ－ＳＴ

4544607460882

５５２２７Ｒ－ＳＴ

4544607460899

４５２２７Ｌ－ＳＴ

4544607460905

５５２２７Ｌ－ＳＴ

4544607460912

４１３００－ＳＴ4544607460929

５１３００－ＳＴ4544607460936

６１３００－ＳＴ4544607460943

４１３１０－ＳＴ4544607460950

５１３１０－ＳＴ4544607460967

６１３１０－ＳＴ4544607460974

４１３２０－ＳＴ4544607460981

５１３２０－ＳＴ4544607460998

６１３２０－ＳＴ4544607461001

４１３３０－ＳＴ4544607461018

５１３３０－ＳＴ4544607461025

６１３３０－ＳＴ4544607461032

４１３０１－ＳＴ4544607461049

５１３０１－ＳＴ4544607461056

６１３０１－ＳＴ4544607461063

４１３１１－ＳＴ4544607461070

５１３１１－ＳＴ4544607461087

６１３１１－ＳＴ4544607461094

４１３２１－ＳＴ4544607461100

５１３２１－ＳＴ4544607461117

６１３２１－ＳＴ4544607461124

４１３３１－ＳＴ4544607461131

５１３３１－ＳＴ4544607461148

６１３３１－ＳＴ4544607461155

４１３０２－ＳＴ4544607461162

５１３０２－ＳＴ4544607461179

６１３０２－ＳＴ4544607461186

４１３１２－ＳＴ4544607461193

５１３１２－ＳＴ4544607461209

６１３１２－ＳＴ4544607461216

４１３２２－ＳＴ4544607461223

５１３２２－ＳＴ4544607461230

６１３２２－ＳＴ4544607461247

４１３３２－ＳＴ4544607461254

５１３３２－ＳＴ4544607461261

６１３３２－ＳＴ4544607461278

４１３０３－ＳＴ4544607461285

５１３０３－ＳＴ4544607461292

６１３０３－ＳＴ4544607461308

４１３１３－ＳＴ4544607461315

５１３１３－ＳＴ4544607461322

６１３１３－ＳＴ4544607461339

４１３２３－ＳＴ4544607461346

５１３２３－ＳＴ4544607461353

６１３２３－ＳＴ4544607461360

４１３３３－ＳＴ4544607461377

５１３３３－ＳＴ4544607461384

６１３３３－ＳＴ4544607461391

31

製品名
ゴールドバルーンカテーテル （２ｗａｙ）

製品コード4026704349753

別表２１

別表２２
製品名

Ｔ３インプラント

製品コード4560224395550

別表２３

製品名
Ｔ３エクスターナルインプラント

製品コード4560224396304

製品名
Ｔ３ ＤＣＤインプラント

製品コード4560224396854

4560224395543

4560224396298

4560224396847

4560224395536

4560224396281

4560224396830

4560224395529

4560224396274

4560224396823

4560224395512

4560224396267

4560224396816

4560224395604

4560224396250

4560224396793

4560224395598

4560224396243

4560224397349

4560224395581

4560224396373

4560224397332

4560224395574

4560224396366

4560224397325

4560224395567

4560224396359

4560224397318

4560224395659

4560224396342

4560224397394

4560224395642

4560224396335

4560224397387

4560224395635

4560224396328

4560224397370

4560224395628

4560224396311

4560224397363

4560224395611

4560224396441

4560224397356

4560224395703

4560224396434

4560224397448

4560224395697

4560224396427

4560224397431

4560224395680

4560224396410

4560224397424

4560224395673

4560224396403

4560224397417

4560224395666

4560224396397

4560224397400

4560224395758

4560224396380

4560224397486

4560224395741

4560224399503

4560224397479

4560224395734

4560224396519

4560224397462

4560224395727

4560224396502

4560224397455

4560224395710

4560224396496

4560224396809

4560224395802

4560224396489

4560224396908

4560224395796

4560224396472

4560224396892

4560224395789

4560224396465

4560224396885

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32

別表２４
製品名
Ｔ３ ＤＣＤエクスターナルインプラント

製品コード4560224398704
4560224398698
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