提出書類の記入要領

記入例はわかりやすくするため赤字で記載していますが、実際の記入は黒インクで行ってください。

大学給付奨学生（予約型）申請書(大給奨学様式１)

公益財団法人 日本教育公務員弘済会 理事長 様

生年月日は西暦で記入してください。年齢はこの申請書記入時の年齢とします。

１．申請者（本人）情報
フリガナ

キョウコウタロウ

生年月日
西暦

名前

教弘

応募・内定時点での志望大学・学部と、実際に受験・入学する大学・学部が異なっていても構いません。
志望大学は少なくとも１校は記入してください。

２００４年 ４月 ３０日生

太郎

１８ 歳）

（年齢

３．志望大学・学部・学科

全日制 課程
普通 科

国立・私立

学校名

(東京都)立学内外の活動・特技・資格

当会の貸与奨学金

千駄ヶ谷第一高等学校□申請しない☑未定

５

家族人数

就
学者を除く
家族
（父母・祖父母続柄

名前

年齢

事業所得等

（年間収入(支払)金額）（年間収入(支払)金額）（所得証明書の所得金額）

父

教弘

完太郎

５０

280 万円万円万円

母

教弘

良子

４５万円

万円

100 万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

お、本人・兄弟姉妹（就学者に限る）のアルバイト収入は含めません。

◇設置者

本人

――

国公立・私立

◇就

家庭事
情等

姉

教弘花子

２２

国公立・私立

弟

教弘

次郎

１５

国公立・私立

先

※２

◇通学状況
自宅・自宅外小・中・高・高専・専修高等専修専門・短大・大学・大学院・その他（自宅・自宅外）

小・中・高・高専・専修高等専修専門・短大・大学・大学院・その他（国公立・私立

自宅・自宅外）小・中・高・高専・専修高等専修専門・短大・大学・大学院・その他（下記の事項に該当する場合は、□にチェックを入れて＜□一人親世帯である又は養育者がいない□

主たる家計支持者（父母等）が単身赴任している□

同一生計の家族に障がいのある者がいる□

同一生計の家族に長期療養を必要とする者がいる
見込負担額＜学

高・高専・専修高等・その他

学者（兄弟姉妹）

学科

第２志望

千駄ヶ谷大学

経済学部

経済学科

大学学部学科注）世帯とは、住居及び生計を共にする者の集まりのことです。ここでいう生計とは、日常生活を営むための収支のことです。なお、当会では世帯に単身赴任者も含めます。
就学者を除く世帯全員の所得証明書（市区町村発行で直近年度のもの・コピーでも可）の添付が必要です。源泉徴収票での代用はできません。
記載欄は４名分のため、働いている家族が 5 人以上いる場合には、年齢の高い順に 4 名までの記入とします。
申請書に記載する所得等は、本人・兄弟姉妹（就学者に限る）のアルバイト収入は含めません。養育費は収入に含めません。千円以下は切り捨てして記入します。
給与収入の欄は収入金額（＝所得証明書の給与収入の金額）を記入してください。
年金等収入とは老齢年金・遺族年金・障害者年金、傷病手当金、失業給付金、生活保護受給額、児童扶養手当受給額は年金等収入に記入します。
事業所得については所得金額を収入とみなして記入してください。
不動産所得、利子所得、配当所得については事業所得等の金額に記入します。
事業所得がマイナスの場合には 0 万円と記入してください。マイナスの入力は出来ません。マイナスの場合に他の所得等との相殺はできません。
その世帯の合算金額が 400 万円未満の場合に応募できます。
（記入例では給与収入 280 万円＋事業所得 100 万円＝380 万円＜400 万円のため応募可能です。
）※収入・所得は世帯全員の金額を 1 万円単位（千円以下切り捨て）で記入してください。な

年齢法

この欄には、給付奨学金を必要とする理由について具体的に記載してください。（必須）

年金等収入

名前学部で記入してください）

給与収入

続柄法

４－１．大学給付奨学金を必要とする理由について（経済的な事情や説明を要すると思われることを 300 字程度

収入・所得金額（年間）※正確に記入してください等）

就捨印※下記項目に記入する人数と一致させてください。

人大学

軽微な誤記入の場合、事務局側で訂正を行う事があるため、申請者（本人）の捨印を押印してください。

2．同一生計の家族及びその収入・所得に関する調査
同一生計

渋谷

第３志望

野球部、生徒会会長□申請予定第１志望）

自宅・自宅外＞内に続柄・人数・金額を記入してください。

４－２．将来の希望（進路）や目標、大学で学びたいことや努力したいことについて（300 字程度で記入してください。
）

＜続柄＜＞

＞人

続柄＜＞

＜＞人

続柄＜

この欄には、将来の希望（進路）や目標、大学で学びたいことや努力したいことについて、現時点での思いを記載してください。（必須）＞

就学者の情報を記入してください。

＞万円（年間）※１ 申請番号欄は事務局側で使用するので、記入しないでください。
※２ 特別支援学校の場合には、該当する小・中・高等を選択します。

※１ 申請番号※３ この申請書は、申請者（本人）が手書きで記入します。
1該当箇所があれば記入してください。
障がいのある者とは、障害者手帳の交付を受けている人や障がいがあることを医師等が証明できる人が該当し、証明書のコピー等の提出は求めておりません。
長期療養を必要とする者がいる場合の見込負担額とは「治療費や入院・介護費用、医薬品等」を指し、日常生活で必要な費用（食料品や衣料品、嗜好品等）は含みません。
なお、長期療養とは医師が長期療養と判断した場合（例えば 6 か月以上）とし、証明書のコピー等の提出は求めておりません。

(大給奨学様式２)

申請者情報及び身元保証人確認書

記入例はわかりやすくするため赤字で記載していますが、実際の記入は黒インクで行ってください。
令和 〇 年 〇 月 〇 日

記入日の日付

公益財団法人 日本教育公務員弘済会 理事長 様

貴会の大学給付奨学生（予約型）申請に係る申請者情報及び身元保証人確認書については、下記の記載事項に相違ありません。
申請者（本人） ※１
フリガナ

キョウコウ タロウ

名前教弘

生年月日

西暦太郎
２００４ 年 ４ 月 ３０ 日生

・申請者本人と身元保証人のそれぞれが自身の欄を記入してください。
・生年月日は西暦で記入してください。
※両親がいない場合、身元保証人は原則として兄姉・祖父母としてください。全く身寄りが無いなど、特段の理由がある場合には、続柄欄に理由を記載してください。
※申請者本人及び身元保証人の筆跡が明らかに同一の場合は、書き直しとなります。

国立 ・ 私立
学校名

現住所
携帯電話番号（東京都千駄ヶ谷第一高等学校）立〒〇〇〇 －〇〇〇〇〇〇県〇〇市〇〇町〇丁目〇番〇号
０９０－〇〇〇〇－〇〇〇〇

E-mail アドレス〇〇〇〇

@ 〇〇.ne.ｊｐ

注）E-mail アドレスの欄には添付ファイルが開けるパソコンやスマートフォンのアドレスを記入してください。

身元保証人 ※１ ※２ ※３
フリガナ

キョウコウ カンタロウ

名前

教弘

本人との続柄・関係

父

生年月日西暦

現住所
電話番号 ※４完太郎

1970

年 １ 月 ３ 日生〒〇〇〇 －〇〇〇〇〇〇県〇〇市〇〇町〇丁目〇番〇号
０３－〇〇〇〇－〇〇〇〇※１ この確認書は申請者本人、身元保証人のそれぞれが手書きで記入してください。
※２ 身元保証人は原則として父母もしくは兄姉・祖父母としてください。
※３ 申請者（本人）に連絡が取れない場合、身元保証人に御連絡することがあります。
※４ 電話番号は「固定」か「携帯」のどちらかを記入してください。

2

(大給奨学様式３)

個人情報の取扱いに関する同意書
公益財団法人 日本教育公務員弘済会 理事長 様
公益財団法人日本教育公務員弘済会（以下「当会」という。）は、大学給付奨学生（予約型）の募集選考にあたり、当会の個人情報の取扱いの詳細につきましては、下記の窓口までご連絡いただくかプライバシーポリシーをご覧くだ

申請者及び申請者の身元保証人に関する個人情報の提出をお願いしております。お預かりいたします個人情報に関しさい。

ましては、個人情報保護に関する法令・規範及び当会のプライバシーポリシーを遵守し、適切に利用管理いたします。
下記事項をご確認いただき、本同意書に署名の上、ご提出いただきたくお願い申し上げます。

＜お問い合わせ窓口＞
公益財団法人 日本教育公務員弘済会 総務課

１．利用目的電話：03-3354-4001

当会にご提出いただく個人情報は、奨学生の選考等に関する以下の業務に利用いたします。

E-mail:info@nikkyoko.or.jp（１）奨学生の選考及び選考結果の通知の業務（２）採用手続きの業務

記入例はわかりやすくするため赤字で記載していますが、実際の記入は黒インクで行ってください。

（３）奨学生として採用された方については、奨学生名簿の作成や当会が実施するセミナー等の業務（４）その他
２．個人情報の第三者提供
当会は法令で定められている場合を除いて、本人の同意を得ずに第三者に個人情報を提供することはありません。
３．申請書類の保管及び処分についてご提出された申請書類は、採用、不採用に関わらず返却はいたしません。採用となった方の申請書類は当会の奨学生として奨学金を給付する期間を含め１０年間、不採用となった方の申請書類は１年間、当会内の所定の場所にて施錠による保管管理を行い、期間経過後に、破砕又は焼却処分を適切に行います。
４．個人情報の開示請求についてご提出された個人情報について、利用目的の通知、開示、訂正、追加、削除などを希望される場合は、裏面のお問い合わせ窓口までお問い合わせください。

記入日の日付
上記の個人情報の取扱いについて確認し、同意いたします。
（記入日）
令和 〇 年 〇 月 〇 日

申請者名前

教弘 太郎

身元保証人名前

教弘 完太郎

申請者本人と身元保証人のぞれぞれが自筆で署名してください。

（申請者本人、身元保証人のそれぞれが自筆で署名してください。）

3

(大給奨学様式４)

大学給付奨学生（予約型）推薦書

記入例はわかりやすくするため赤字で記載していますが、実際の記入は黒インクで行ってください。
令和 〇年 〇月 〇日

公益財団法人 日本教育公務員弘済会 理事長 様

校長名による推薦が必要です。

記入日の日付

学校名 千駄ヶ谷第一高等学校
校長名

〇〇〇〇

公印を押印します。

公印

下記の生徒を貴会の大学給付奨学生として推薦いたします。

４．その他特記事項等（家計状況等）について（記載は任意）記

その他特記事項等（家計状況等）について記載してください。（記載は任意）推薦する生徒フリガナ
名前

キョウコウ タロウ

教弘太郎

第学年

３ 学年

（年次）

（年度入学生）いずれか 1 か所に記載します。例えば、学年制の場合は第 3 学年と記載します。
年次制の場合や年度入学制の場合にはいずれか該当する箇所に記載します。

推薦理由
１．在学期間における全体の学習成績の状況（評定平均値）について※ 上記２から４について、１枚に収まらない場合は裏面に記載することも可

4.1※高等学校における直近までの成績証明書を添付すること在学期間における全体の学習成績の状況（評定平均値）について、算定して記入します。
また、直近までの成績証明書を添付します。
直近までの成績証明書は、募集要項 9.(1)⑥に記載のあるとおり、各支部で定めた期限までの成績とします。

２．学業面・生活態度について学業面・生活態度等について記載してください。（必須）

３．本人の学校内外の活動(特別活動、部活動、ボランティア活動、取得資格、検定等)について
学校内外の活動について記載してください。
（必須）4