FAX : KKR北陸病院（薬剤科）076-243-1370トレーシングレポート

報告日：20

年月日対象薬剤 ・S-1（ティーエスワン®）
担当医科

保険薬局名：医師処方箋交付年月日

20年月

所在地：日

電話番号：

患者ID:

FAX番号：患者名：

担当薬剤師名：□薬局から患者へ連絡
聞き取り日：20
対応者：□本人□患者から薬局へ連絡（問い合わせ）年月

日（時～□家族薬剤名：【服用期間：アドヒアランス：）□投薬時□良月日～月日

・休薬期間：月日～月日】□不良□この情報を伝えることをに対して患者の同意を得ています。
□この情報を伝えることをに対して患者の同意を得ていませんが、治療上必要だと判断し報告します。

下記の通り報告します。
有害事象発熱□無□有（Ｇrade：確認項目・指導内容）□体温（℃）□未確認倦怠感□無□有（Ｇrade：）□未確認下痢□無□有（Ｇrade：）□未確認悪心□無□有（Ｇrade：頻度：止瀉薬（薬剤名：）回/日）内服頻度：回/日※悪心対策の指導□未確認皮疹□無□有（Ｇrade：）□未確認食欲不振□無□有（Ｇrade：）□未確認口腔粘膜炎□無□有（Ｇrade：）※含嗽液の使用法口腔ケア指導など□未確認流涙□無□有（Ｇrade：）□未確認□無□有（Ｇrade：）□未確認【薬剤師としての所見・提案事項等】

2024.2FAX : KKR北陸病院（薬剤科）076-243-1370トレーシングレポート

報告日：20

年月日対象薬剤 ・カペシタビン（ゼローダ®）
担当医科保険薬局名：医師処方箋交付年月日

20年月

所在地：日

電話番号：

患者ID:

FAX番号：患者名：

担当薬剤師名：□薬局から患者へ連絡聞き取り日：20□患者から薬局へ連絡（問い合わせ）年

対応者：□本人月

日（

）□投薬時

時～□家族薬剤名：【服用期間：アドヒアランス：□良月日～月日・休薬期間：月日～月日】□不良□この情報を伝えることをに対して患者の同意を得ています。
□この情報を伝えることをに対して患者の同意を得ていませんが、治療上必要だと判断し報告します。

下記の通り報告します。
有害事象発熱□無□有（Ｇrade：確認項目・指導内容）□体温（℃）□未確認手足症候群□無□有（Ｇrade：）□未確認下痢□無□有（Ｇrade：）□未確認悪心□無□有（Ｇrade：頻度：止瀉薬（薬剤名：）回/日）内服頻度：回/日※悪心対策の指導□未確認疼痛□無□有（Ｇrade：（関節痛・筋肉痛）□未確認食欲不振□無□有（Ｇrade：））□未確認口腔粘膜炎□無□有（Ｇrade：）※含嗽液の使用法口腔ケア指導など□未確認□無□有（Ｇrade：）□未確認【薬剤師としての所見・提案事項等】

2024.2FAX : KKR北陸病院（薬剤科）076-243-1370

報告日：20トレーシングレポート

年月日対象薬剤 ・アベマシクリブ（ベージニオ®）・パルボシクリブ（イブランス®）・エベロリムス（アフィニトール®）

担当医科

保険薬局名：医師処方箋交付年月日

20年月

所在地：日

電話番号：

患者ID:

FAX番号：患者名：

担当薬剤師名：□薬局から患者へ連絡聞き取り日：20□患者から薬局へ連絡（問い合わせ）年

対応者：□本人月

日（

）□投薬時

時～□家族薬剤名：【服用期間：アドヒアランス：□良

月日～月日

・休薬期間：月日～月日】□不良□この情報を伝えることをに対して患者の同意を得ています。
□この情報を伝えることをに対して患者の同意を得ていませんが、治療上必要だと判断し報告します。

下記の通り報告します。
有害事象
発熱□無□有（Ｇrade：確認項目・指導内容）□体温（℃）□未確認呼吸困難□無□有（Ｇrade：（息切れ）□未確認咳嗽□無□有（Ｇrade：））□未確認倦怠感□無□有（Ｇrade：）□未確認下痢□無□有（Ｇrade：）□未確認悪心□無□有（Ｇrade：頻度：止瀉薬（薬剤名：）※悪心対策の指導）※含嗽液の使用法回/日）内服頻度：回/日□未確認口腔粘膜炎□無□有（Ｇrade：口腔ケア指導など□未確認疼痛□無（関節痛・筋肉痛）□未確認□無□有（Ｇrade：□有（Ｇrade：））□未確認【薬剤師としての所見・提案事項等】

2024.2FAX : KKR北陸病院（薬剤科）076-243-1370トレーシングレポート報告日：20

年月日対象薬剤/治療内容：
担当医科保険薬局名：医師処方箋交付年月日20年月

所在地：日

電話番号：

患者ID:

FAX番号：患者名：

担当薬剤師名：□薬局から患者へ連絡
聞き取り日：20
対応者：□本人□患者から薬局へ連絡（問い合わせ）年月

日（

）□投薬時

時～□家族薬剤名：【服用期間：アドヒアランス：□良月日～月日・休薬期間：月日～月日】□不良□この情報を伝えることをに対して患者の同意を得ています。
□この情報を伝えることをに対して患者の同意を得ていませんが、治療上必要だと判断し報告します。

下記の通り報告します。
有害事象発熱□無□有（Ｇrade：確認項目・指導内容）□体温（℃）□未確認呼吸困難□無□有（Ｇrade：（息切れ）□未確認皮疹□無□有（Ｇrade：））□未確認倦怠感□無□有（Ｇrade：）□未確認下痢□無□有（Ｇrade：）□未確認悪心□無□有（Ｇrade：頻度：止瀉薬（薬剤名：）回/日）内服頻度：回/日※悪心対策の指導□未確認食欲不振□無□有（Ｇrade：）□未確認口腔粘膜炎□無□有（Ｇrade：）※含嗽液の使用法口腔ケア指導など□未確認疼痛□無（関節痛・筋肉痛）□未確認□無□有（Ｇrade：□有（Ｇrade：））□未確認□無□有（Ｇrade：）□未確認【薬剤師としての所見・提案事項等】

2024.2主な副作用のGrade評価
有害事象発熱Grade138.0-39.0℃

Grade239.0-40.0℃

Grade3＞40.0℃が≦24hr持続呼吸困難中等度の労作に極めて軽度の労作に安静時の(息切れ）

伴う息切れ

伴う息切れ息切れ市販の医薬品を身の回り以外の身の回りの要する日常生活動作の制限日常生活動作の制限

中等度の疼痛高度の疼痛日常生活に支障がある身の回りのことができない末梢神経障害 軽いしびれ

中等度のしびれ

強いしびれ（手足のしびれ） 日常生活に支障はない日常生活に支障はない日常生活に支障がある

中等度のだるさ

強いだるさ日常生活に支障がある身の回りのことができない普段より普段より普段より1～3回/日 多い4～6回/日 多い7回/日以上 多い時々下剤を使用する毎日下剤を使用する吐き気はあったが吐き気で食事量が減った咳嗽疼痛（関節痛・筋肉痛）

倦怠感
下痢便秘
悪心食欲不振口腔粘膜炎味覚障害手足症候群

軽度の疼痛軽いだるさがある食事摂取量は変わらず日常生活に影響がある吐き気で食事が摂れない食欲低下したが経口栄養剤による補充を静脈内輸液/経管栄養

食べられる要する/TPNを要する軽度の痛みで痛みを認め痛みが強く食事が摂れない食事摂取量は変わらず食事に工夫を要する食生活は変わらない食生活に変化を伴う味覚変化味覚障害表面的な皮膚の知覚異常味の消失・不快な味疼痛を伴う皮膚の変化（例：チクチク感、紅斑、浮腫） （例：角層剥離、水疱、出血、亀裂）皮疹体表面積の＜10％占める搔痒症

軽度または限局爪障害摘便する必要がある広範囲かつ間欠性広範囲かつ常時搔破による皮膚の変化。日常生活動作や睡眠の制限症状がある爪の変化(変色・変形）(剥離・脱落）日常生活に支障がない流涙治療を要さない（例：角層剥離、水疱、出血、亀裂）体表面積の10-30％を占める 体表面積の＞30％占める症状がない爪の変化浮腫疼痛を伴う高度な皮膚の変化身の回り以外の日常生活に支障がある中等度の視力の低下身の回りのことができない顕著な視力の低下（有害事象共通用語基準；CTCAE v5.0を参考、内容は簡素化しています）2024.2