申込概要

はじめにガス料金、電気料金、さすガねっと料金等の支払証明書を発行するお申込み手続きになります
記入例 をご参考に、必要事項をご記入のうえお申込みください
なお、各種支払証明書は、以下の要領で発行いたしますⒶガス・電気料金等（さすガねっと料金以外）Ⓑさすガねっと料金※ガス・電気料金、さすガねっと料金の両方をお申込みの場合は、様式を分けてⒶとⒷそれぞれで発行いたします

手続きについてお申込みには下記の①～③全ての提出が必要です① 当社よりお渡しする「支払証明書発行申込書」
支払証明書の送付・申込書の内容および必要書類等が揃っている事を確認後、５営業日を目安に特定記録にて発送いたします
なお、直近36ヶ月を超えて過去にさかのぼる月分につきましては、作成にお時間がかかる場合があります
・支払証明書の送付先は当社に登録されている住所（ご使用場所、請求書等送付先、転宅先）に限ります② 発行手数料分の「定額小為替証書」（有効期限内のもの）
発行手数料

・支払証明書1通につき、1,000円の定額小為替証書が必要です※ガス・電気・さすガねっとのご契約住所または名義が異なる場合は、それぞれのお申込みが必要です・「定額小為替証書」はゆうちょ銀行窓口でお買い求めください「定額小為替証書」の購入にかかる手数料はお客さまにてご負担ください＜ご注意＞ ※「定額小為替証書」は「定額小為替払渡票」部分を切り取らずに、無記名で同封ください※定額小為替証書の有効期限は発行日から６ヶ月です（期限を経過した定額小為替証書はご利用できません）③「申込者の身分証明書」の写し（コピー）
申込者の身分証明書
・身分証明書とは、申込者ご本人（申込者が代理人の場合は代理人等ご自身）の公的書類をいいます
例：運転免許証、パスポート、マイナンバーカード（表のみ）、健康保険被保険者証の写し（コピー）・ご契約者（使用名義人）が法人の場合は、「申込者が同法人の構成員であるとわかるもの」を同封ください
この場合、上記「申込者の身分証明書」は不要です
例：社員証等の写し（コピー可）
・代理人等によるお申込みの場合は、上記の証に加えて、「依頼主ご本人の委任状」および「委任状に押印された印鑑の印鑑証明書」（コピー可）を同封ください
・ご契約者がお亡くなりの場合は委任状をとれないため、「申込者が契約名義人の法定相続人（配偶者･親子関係等）であることの証」（コピー可）
および「契約名義人の死亡を証明できるもの（戸籍謄本等）」（コピー可）を同封ください＜ご注意＞本籍地の記載部分は、コピーされる際に隠すなどしてお客さまにて消してください「本人（代理人、申請者ご自身）の身分証明書の写し（コピー）」は、確認後、当社にて責任をもって廃棄させていただきます＜ご注意＞・ご提出書類に必要事項の未記入または不鮮明な箇所があるなど記載不備により手続きができない場合は、その旨を当社よりご連絡いたします（返却させていただく場合もあります）
・定額小為替証書の不備については再発行いただくことになります（裏面あり）‘23.10（Ｂ－Ｗ）‘23.10（Ｂ）

支払証明書サンプルⒶガス料金、電気料金等Ⓑさすガねっと料金Ⓨ⾜᪥2022/10/1኱㜰䜺䝇ᰴᘧ఍♫

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2021/03

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2021/04

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9,046

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2021/05

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9,026

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2021/06

12.0

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314

0

7,442

2021/06/25

2021/07

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TEL䚷0120-001-021
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送 付 前 に 必 ず ご 確 認 く だ さ い「定額小為替証書」は、以下の注意点をご確認のうえ送付願います
表面（注2）
切り取らないでください（注1）
この欄には何も記載しないでください（注3）
証書の有効期限は、発行日から6ヶ月です
期限を経過した定額小為替証書はご利用できません※不備のある場合は「、申込書」と「定額小為替証書」を返却いたします

裏面◆ご郵送前に必要事項の確認をお願いします
一般のお客さまからのお申込みの場合

法人及び店舗のお客さまからのお申込みの場合

代理人のお客さまからのお申込みの場合□ 支払証明書発行申込書□ 支払証明書発行申込書□ 支払証明書発行申込書□ 定額小為替証書□ 定額小為替証書□ 定額小為替証書□ 身分証明書のコピー□ 申請者が同法人の構成員であるとわかるもの（社員証等）のコピー※店舗の場合は営業許可証等のコピー□ 依頼者本人の委任状□ 印鑑証明（委任状押印分）のコピー□ 代理人の身分証明書のコピー

年記入例『支払証明書発行申込書』
その他（）①ご契約者の住所（ご使用場所）②ご契約者のお名前（使用者名義）（〒フリガナ－）③①「ご使用場所の住所」、電話番号をご記入ください②「使用者名義」を自署ください

電話 （※｢名義が法人｣｢名義人がお亡くなり｣の場合は､④⑤に申込者ご自身の内容をご記入ください）―日記入された日付をお書きください

手数料分の「定額小為替証書」を同封のうえ、支払証明書の発行を申込みいたします
なお、申込みにあたり、申込者の身分証明書となるものを同封します
必要な支払証明書に〇をつけてください
ガス料金
電気料金
さすガねっと料金

月印（シャチハタ不可）④代理人・法人等申込者のご住所（代理申請・法人申請の場合）③⑥シャチハタ以外の⑤代理人・法人等申込者のお名前（代理申請・法人申請の場合）（〒フリガナ－）

印鑑を押印ください⑥※下記の証明書等が必要です④⑤代理人の場合、代理人ご自身の住所、氏名、電話番号（連絡先）をご記入ください
使用者名義が法人の場合も、代理人欄に申請者ご本人の内容をこの欄にご記入ください印※代理人等による申込みの場合にも、ご契約者本人による上記ご契約者欄への記入①②・捺印③が必要です（シャチハタ不可）

電話 （）

―

⑦ガス・電気等の支払証明書をお申込みの場合⑧さすガねっとの支払証明書をお申込みの場合■ガス・電気等のお客さま番号（ご使用番号）をご記入ください⑦ガス・電気等の支払証明書が必要な場合はご記入ください（検針票や払込票およびマイ大阪ガスに掲載している13桁の番号）■必要な証明期間20※入金済み分のみの発行となります（最長36ヶ月）

年
または月分
直近

～

20

年月請求分まで■さすガねっと通信契約番号をご記入ください⑧さすガねっとの支払証明書が必要な場合はご記入ください※さすガねっと料金の請求は、利用料金月の翌月となります(さすガねっと契約書面およびマイ大阪ガスに掲載している16桁の番号）（例）2023年10月利用料金の証明が必要な場合は、「2023年11月請求分」とご記入ください■必要な証明期間20ヶ月請求分※入金済み分のみの発行となります（最長36ヶ月）

年
または月分
直近

～

20

年月請求分までヶ月請求分⑨使用目的・提出先（差し支えない範囲でご記入ください）⑨使用目的、提出先を差し支えない範囲でご記入ください（確定申告、携帯電話購入、未払いが無いことの証明 等 ）（税務署、携帯電話会社、不動産会社、大家さん 等 ）⑩回答の送付先※送付先は、「当社登録上の住所」（１～３）に限ります（代理人等による申込みの場合、下記書類の確認がとれれば、４.代理人等のご住所でも可です）

以下１～４のいずれかに○をご記入ください⑩該当するものに○をおつけください
１. ご使用場所

２. 請求書等送付先

３. 閉栓された場合の転宅先（ ４. 下記書類にて確認のとれた代理人等のご住所 ）＜書類＞…ケースに応じて次の㋑㋺のいずれか㋑㋺※該当箇所にチェックマークを入れてください

申込者ご本人（代理人、法定相続人ご自身）の身分証明書の写し（公的書類いずれか１つを同封）

申込者本人（代理人、法人、法定相続人の場合も同様）の身分証明書となるもののコピーを同封し、該当箇所にチェックマークを入れてください□運転免許証 □パスポート□マイナンバーカード（裏面はコピーしないでください） □健康保険被保険者証 □その他（）

契約名義が法人の場合、申込者が同法人の構成員であるとわかるものの写し（いずれか１つを同封）□社員証

法人の場合、申請者が同法人の構成員であるとわかるもののコピーを同封し、該当箇所にチェックマークを入れてください□名刺□その他（）＜代理人等が申込みの場合の追加同封書類＞…ケースに応じて次の㋩㋥のいずれかご本人の代理人であることを証明するもの等㋩（下記２点すべてを同封）

代理人の場合、さらに本人の委任状と押印された印鑑の印鑑証明書（コピー可）を同封の□依頼主ご本人の委任状
うえ、２箇所ともチェックマークを入れてください□委任状に押印された印鑑の印鑑証明書（コピー可）

契約名義人がお亡くなりになり、委任状がとれない場合㋥（下記２点すべてを同封）

契約名義人がお亡くなりの場合、申込者が法定相続人である証（コピー可）と死亡を証明□申込者が契約名義人の法定相続人（配偶者・親子関係等）であることの証 （コピー可）できるもの（コピー可）を同封のうえ、２箇所ともチェックマークを入れてください□契約名義人の死亡を証明できるもの（戸籍謄本等）（コピー可）

支払証明書1通につき、1,000円の定額小為替証書が必要です※ガス・電気・さすガねっとのご契約住所および名義が異なる場合は、それぞれの申込みが必要です
この申込書でお聞きする個人情報は、今回の支払証明書の諸手続に関わる大阪ガスの関係組織および協力会社で利用させていただきます
なお、当社の手続き上必要と判断した場合に、上記でご記入された電話番号にご連絡する場合がございます‘23.10（Ｂ－Ｗ）‘23.10
（Ｂ）

年

申込書

月日

『支払証明書発行申込書』

大阪ガス株式会社 宛

手数料分の「定額小為替証書」を同封のうえ、支払証明書の発行を申込みいたします
なお、申込みにあたり、申込者の身分証明書となるものを同封します
必要な支払証明書に〇をつけてください
ガス料金
電気料金
さすガねっと料金

その他（）①ご契約者の住所（ご使用場所）②ご契約者のお名前（使用者名義）（〒フリガナ－）

③
印
電話 （）

※｢名義が法人｣｢名義人がお亡くなり｣の場合は､④⑤に申込者ご自身の内容をご記入ください―④代理人・法人等申込者のご住所（代理申請・法人申請の場合）（〒－（シャチハタ不可）⑤代理人・法人等申込者のお名前（代理申請・法人申請の場合）
フリガナ）

⑥

※下記の証明書等が必要です
印
電話 （）

―
（シャチハタ不可）※代理人等による申込みの場合にも、ご契約者本人による上記ご契約者欄への記入①②・捺印③が必要です⑦ガス・電気等の支払証明書をお申込みの場合⑧さすガねっとの支払証明書をお申込みの場合■ガス・電気等のお客さま番号（ご使用番号）をご記入ください■さすガねっと通信契約番号をご記入ください（検針票や払込票およびマイ大阪ガスに掲載している13桁の番号）■必要な証明期間20※入金済み分のみの発行となります（最長36ヶ月）

年
または月分

～

直近

20

年月請求分まで(さすガねっと契約書面およびマイ大阪ガスに掲載している16桁の番号）■必要な証明期間
20

年またはヶ月請求分※入金済み分のみの発行となります（最長36ヶ月）
月分

～

直近

20

年月請求分までヶ月請求分⑨使用目的・提出先（差し支えない範囲でご記入ください）※送付先は、「当社登録上の住所」（１～３）に限ります（代理人等による申込みの場合、下記書類の確認がとれれば、４.代理人等のご住所でも可です）⑩回答の送付先

以下１～４のいずれかに○をご記入ください
１. ご使用場所

２. 請求書等送付先

３. 閉栓された場合の転宅先（ ４. 下記書類にて確認のとれた代理人等のご住所 ）＜書類＞…ケースに応じて次の㋑㋺のいずれか㋑㋺※該当箇所にチェックマークを入れてください

申込者ご本人（代理人、法定相続人ご自身）の身分証明書の写し（公的書類いずれか１つを同封）□運転免許証 □パスポート □マイナンバーカード（裏面はコピーしないでください） □健康保険被保険者証□その他（）

契約名義が法人の場合、申込者が同法人の構成員であるとわかるものの写し（いずれか１つを同封）
□社員証

□名刺

□その他（）＜代理人等が申込みの場合の追加同封書類＞…ケースに応じて次の㋩㋥のいずれか㋩

ご本人の代理人であることを証明するもの等 （下記２点すべてを同封）□依頼主ご本人の委任状□委任状に押印された印鑑の印鑑証明書 （コピー可）㋥

契約名義人がお亡くなりになり、委任状がとれない場合 （下記２点すべてを同封）□申込者が契約名義人の法定相続人（配偶者・親子関係等）であることの証 （コピー可）□契約名義人の死亡を証明できるもの（戸籍謄本等） （コピー可）

支払証明書1通につき、1,000円の定額小為替証書が必要です※ガス・電気・さすガねっとのご契約住所および名義が異なる場合は、それぞれの申込みが必要です
この申込書でお聞きする個人情報は、今回の支払証明書の諸手続に関わる大阪ガスの関係組織および協力会社で利用させていただきます
なお、当社の手続き上必要と判断した場合に、上記でご記入された電話番号にご連絡する場合がございます

チェック項目

■処理欄(名 義 人発行期間送 付 先
定額小為替証書□□□
日付－□受付者□不備内容問合せ
申込
書（定額小為替証書（氏名（□本人確認：免許証 ／ パスポート ／ マイナンバーカード ／ 健康保険被保険者証 ／ その他（
□受付日：
□処理日：
□発送日：
備考

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円
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年
年
年

月月
月日日日））））‘23.10（Ｂ－Ｗ）‘23.10（Ｂ）