特集：救急医療・災害医療愛知県急性心筋梗塞システムの現状と将来展望

愛知県急性心筋梗塞システムの現状と将来展望

天はじめ野に

平成年月に発足した愛知県医師会急性心筋梗塞レジストリシステムは，半世紀にわたり悉皆性を担保しながら継続している．これらはまさに本システムにご協力いただいている愛知県医師会を中心とした先生方のご尽力の賜物であり，本紙面をお借りし改めて御礼申し上げたい．本レジストリーシステムの目的
は，愛知県内における急性心筋梗塞の治療実態を把握し，よりよい救急医療へ還元することと理解している．高齢化社会を迎えた我が国において，国民医療費は増加の一途を辿っており，医療経済的観点からも今一度高齢者に対する急性心筋梗塞治療の問題点を整理し，費用対効果を高めていく必要がある．本稿では，世界一の高齢社会を迎える日本の現状，高齢者心筋梗塞に対する治療としての血行再建術の効果，高齢者特有のフレイル（Frailty）の問題，医療経済的問題などを再考し，将来的な急性心筋梗塞レジストリーシステ
ムとの整合性を模索する発端としたい．

Ⅰ．愛知県医師会急性心筋梗塞レジストリシステム
平成29年月現在，表に示す県下42の医療機関による愛知県の急性心筋梗塞システムが構築され，これらの医療機関では年間を通して24時間体制で急性心筋梗塞患者に対応している．また，システム非参加医療機関22施設を含め，愛知県内計64施設より表に示す

Key words
急性心筋梗塞＊Tetsuya Amano : 愛知医科大学

哲也＊

表ઃ：システム参加医療機関（42施設）【参加医療機関】
No.
12345678910111213141516171819202122232425262728
2930
3132
33
34
35
3637
38
394041
42

地区
千種区
東区
西区
中村区
中区
中区
昭和区
昭和区
瑞穂区
熱田区
中川区
中川区
中川区
港区
南区
南区
緑区
天白区
一宮市
一宮市
瀬戸市
半田市
春日井市
小牧市
東海市
長久手市
豊明市
江南市弥富市
豊橋市
豊橋市
豊橋市
岡崎市
豊川市
碧南市
刈谷市
豊田市
豊田市
蒲郡市
安城市
西尾市
田原市

医療機関名
名古屋市立東部医療センター
名古屋ハートセンター
名鉄病院
名古屋第一赤十字病院
名古屋医療センター
名城病院
名古屋第二赤十字病院
名古屋大学医学部附属病院
名古屋市立大学病院
協立総合病院
名古屋掖済会病院
名古屋共立病院
坂文種報徳會病院
中部労災病院
中京病院
大同病院
総合病院南生協病院
名古屋記念病院
一宮市立市民病院
総合大雄会病院
公立陶生病院
半田市立半田病院
春日井市民病院
小牧市民病院
小嶋病院
愛知医科大学病院
藤田保健衛生大学病院
厚生連江南厚生病院
厚生連海南病院
豊橋市民病院
豊橋医療センター
豊橋ハートセンター
岡崎市民病院
豊川市民病院
碧南市民病院
刈谷豊田総合病院
厚生連豊田厚生病院
トヨタ記念病院
蒲郡市民病院
厚生連安城更生病院
西尾市民病院
厚生連渥美病院23

24

現代医学表઄

66巻号

平成30年月（2018)急性心筋梗塞に関するアンケート調査（平成29年度）

特集：救急医療・災害医療愛知県急性心筋梗塞システムの現状と将来展望

25内容でアンケート調査を行っている．急性心筋梗塞の経年的変遷を踏まえて，Door to balloon time の項目追加，男女比，若年性心筋梗塞（発症時50歳未満）比率，肥満率（BMI）などの項目を追加した．近年の急性心筋梗塞の動向としては，患者数は4,200例前後で推移しており，若年性心筋梗塞（50歳未満）の割合は8.6％であり，とくに男性において BMI 高値が示された．Door to balloon time（ST 上昇型心筋梗塞の場合）に関し，システム参加42施設で79分（前年78分），システム非参加施設で74分（前年68分）といずれも推奨される90分以内を達成していた．愛知県内においては心筋梗塞に対して適切なタイミングで治療がなされている可能性が示唆された．

Ⅱ．高齢者心筋梗塞に対する血行再建術
現在，高齢者の急性心筋梗塞に対しては，若年者と同様に積極的に冠動脈インターベンション（Percutaneous coronary intervention : PCI）を行うことが多いと思われる．その根拠となる試験が，2002年に報告された APPROACH 試験である1)．この試験は虚血性心疾患を有する高齢者に対して，外科的血行再建術である冠動脈バイパス術（Coronary artery bypass
graft : CABG）あるいは PCI の有用性を評価した観察研究である．図に示すように，高齢者ほど血行再建術による恩恵をうけ，生命予後改善効果が大きいことが示された．2016年にランダム化比較試験である After Eighty 試験の結果が報告された2)．この試験はその名の通り，非 ST 上昇性心筋梗塞および不安定狭心症と診断された80歳以上の高齢者を対象にした試験で，侵襲的治療群（CABG or PCI）と保存的治療群（至適薬物療法群）とに割り付けしその後の予後を比較したものである．結果は図に示す通り，侵襲的治療群において複合エンドポイント（心筋梗塞，緊急血行再建術，脳卒中，死亡）が有意に少ないことが示された．

Ⅲ．フレイル（Frailty）
厚生労働省研究班によるとフレイルは，加齢とと図ઃ

年齢別にみた血行再建術の有用性（APPROACH 試験)

もに心身の活力（運動機能や認知機能等）が低下し，複数の慢性疾患の併存などの影響もあり，生活機能がする報告によると，75歳以上の急性心筋梗塞では1/3障害され，心身の脆弱性が出現した状態であるが，一以上の患者がフレイルであり，またフレイルを有する方で適切な介入・支援により，生活機能の維持向上が患者は，有しない患者と比べて有意に出血リスクや死可能な状態像と定義されている．つまり身体的問題亡リスクが高くなることが知られている3)．我が国にだけではなく，精神心理的問題や社会的問題を含んだおける報告では，ST 上昇型急性心筋梗塞患者の退院包括的な概念であり，現代の高齢者の置かれた状況を前における歩行速度の低下は，その後心血管イベント的確に表しているといえる．フレイルと心筋梗塞に関の独立した予測因子であったと報告されている．この

26

現代医学

図઄66巻号

平成30年月（2018)

侵襲的治療の予後改善効果（After Eighty 試験）

ようにフレイルは高齢者と密接に関連した概念であが，国の成長戦略の柱としての健康寿命の延伸を考慮り，急性心筋梗塞の予後にも影響を与えることより，し，現場としては困難な微調整が求められている．

高齢化社会を迎えている我が国においては十分に考慮おすべきであろう．

Ⅳ．医療経済的問題

わりに

超高齢化社会を迎えている我が国において，心筋梗塞の疫学そのものが時代とともに変遷している可能性

高齢化に伴い国民医療費は現在なお増加の一途をがある．愛知県における心筋梗塞システムもこうした辿っているが，今後さらに少子高齢化に伴い現役世代変化を敏感にキャッチし，時代に即したものでなけれの金銭的負担が大きくなっていくことは想像に難くなばならない．これらは我が国における公正な医療資源

い．急性心筋梗塞に対する血行再建術は，予後改善効の分布，最適化さらに社会的，経済的，政策的要因の果を有するもののバルーン，ステントなど医療材料費文脈のうちにあるのである．

が比較的高価であり，医療費の至適再配分のターゲットとなる所以である．実際欧米においては，損失生存可能年数（YPLL ; years of potential life lost）という費用効果分析の指標を基に医療資源を若年者に集中させる反面，高齢者に対してはプライオリティーが低く抑えられている．日本人の平均寿命は，戦後著しく改善し，現在では80歳を超えるようになった．一方で，介護を必要としない健康寿命を見てみると，約10年短い70歳程度である．これまで膨大な社会保障費を投入し平均寿命を延ばすことには成功しているが，平均寿命と健康寿命の差である不健康寿命の短縮には繋がっていないようである．これまでの救急医療は急性心筋梗塞の治療も含めて救命第一であったと思われる

文献1) Graham M M, et al : Survival after coronary revascularization in the elderly. 2002 ; 105 : 2378−2384.
2) Tegn N, et al : Invasive versus conservative strategy inpatients aged 80 years or older with non-ST-elevation
myocardial infarction or unstable angina pectoris (AfterEighty study) : an open-label randomised controlled
trial. Lancet. 2016 ; 387 : 1057−1065.
3) Alonso Salinas G L, et al : Frailty is a short-term
prognostic marker in acute coronary syndrome of elderly
patients. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2016 ; 5 :434−440.