医療法人社団平成会
平成病院介護医療院契約書（及び重要事項説明書）

様平成病院介護医療院 サービス利用契約書（契約の目的）第１条

事業者は、利用者に対し、介護保険法令の趣旨に従って利用者が当該施設においてその有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるようサービスを提供します。

（契約期間）
第２条

この契約は契約日から始まり、利用者は、第 12 条から第 13 条に基づく契約の終了又は解約がない限り、この契約に定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用できるものとします。

（サービス計画の作成・変更）
第３条

事業者は、利用者のための「施設サービス計画」（以下、「サービス計画」という。）を作成する介護支援専門員が、本条項に定める職務を、誠意をもって遂行するよう責任もって指導します。

２

介護支援専門員は、利用者の入所後、速やかにサービス計画の作成に着手します。

３

介護支援専門員は、利用者の有する能力、置かれている環境等の評価に基づき、利用者の要介護状態の軽減もしくは悪化の防止に資するよう、施設の他の従業員と協議の上、サービス計画案を作成します。

４

介護支援専門員は、サービス計画の作成後においても施設の他の従業員と継続的な連携を行い、必要に応じてサービス計画変更案を作成します。

５

利用者は、介護支援専門員に対し、いつでもサービス計画の内容を変更するよう申し出ることができます。その場合、介護支援専門員は施設介護の趣旨に反しない範囲で、 計画の実施状況を把握し、できる限り利用者の希望に添うようサービス計画を変更します。

６

介護支援専門員は、サービス計画案又は計画変更案を作成した段階で、その内容を利用者及びその家族に対し説明し、同意を得ます。

（サービス提供と内容の記録及び保管）第４条

事業者は、「重要事項説明書」に記載した提供サービスのうち、入所後作成するサービス計画に沿ってサービスを提供します。

２

事業者は、サービス提供の記録をサービス提供終了後５年間保管し、利用者の求めに応じて閲覧させ、又は複写物を交付します。ただし、複写に際し、事業者は利用者に対して実費相当額を請求できるものとします。

（身体的拘束その他行動制限）
第５条

事業者は、利用者または他の利用者等の生命もしくは身体を保護するための緊急やむを得ない場合を除き、隔離、身体的拘束、薬剤投与、その他の方法により利用者の行動を制限しません。

２

事業者が前項により利用者の行動を制限する場合は、利用者に対し事前に行動の制限の根拠、内容、見込まれる期間について十分説明します。なお、この場合事業者は事前または事後速やかに利用者の家族、もしくは法定代理人、任意後見人、利用者代理人に対し十分説明します。また、サービスの提供記録にその内容を記載します。

（緊急時の対応）
第６条

利用者に病状の急変が生じた場合、その他必要な場合は、介護医療院である事業者は速やかに協力医療機関に連絡を取るなど必要な措置を講じます。

（秘密保持）
第７条

事業者及び事業者の使用する者は、サービスを提供する上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。なお、この秘密保持は契約終了後も同様です。

（個人情報の取り扱い）
第８条

利用者の個人情報の取り扱いについては、個人情報保護法を遵守し、個人情報を用いる場合は事業者が定める個人情報保護に関する規定に従い誠実に対応します。なお、利用者の家族の個人情報についても同様です。

２

利用者及び利用者の家族の個人情報を使用する期間は、サービス利用契約期間とします。

（賠償責任）
第９条

事業者は、サービスの提供にあたって利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。ただし、事業者に故意過失がなかったことを証明した場合は、この限りではありません。

（利用者負担金及びその変更）
第 10 条

利用者は重要事項説明書の記載に従い、サービスの対価である利用者負担金、食費及び居住費を支払います。

２

利用者負担金のうち、関係法令に基づいて定められたものが契約期間中に変更になった場合、関係法令に従って改定後の利用者負担金が適用されます。その際には、事業者は利用者に説明します。

３

事業者は、食費及び居住費をはじめ、提供するサービスのうち、理美容、特別な食事、特別な居室又は病室の提供などの介護保険の適用を受けないものがある場合には、特にそのサービスの内容及び利用者負担金を説明し、利用者の同意を得ます。

４

事業者が前項の利用者負担金の変更(増額または減額)を行う場合には、利用者に対して変更予定日の１か月前までに文書により説明し、利用者の同意を得ます。

（利用者負担金の滞納）
第 11 条

利用者が正当な理由なく利用者負担金を６か月分以上滞納した場合には、事業者は文書により２週間以上の期間を定めて、その期間内に滞納額の全額を支払わなければ、契約を解約する旨の催告をすることができます。

２

事業者は、前項に定める期間が満了した場合には、文書で通知することによりこの契約を解約することができます。

３

事業者は、前項の規定により解約に至るまでは、滞納を理由としてサービスの提供を拒むことはありません。

（契約の終了）
第 12 条

次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。

（１）利用者の要介護認定区分が、自立(非該当)又は要支援と認定されたとき。
（２）利用者が他の介護保険施設に入所したとき。
（３）利用者が医療機関に入院したとき。
（４）利用者が死亡したとき。
（利用者の解約権）
第 13 条利用者は事業者に対して、契約終了希望日の７日前までに通知をすることにより、この契約を解約することができます。この場合、事業者は利用者に対し文書による確認を求めることができます。ただし、利用者の病状の急変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は、直ちにこの契約を解約することができます。

２

次の事由に該当した場合は、利用者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
（１）事業者が正当な理由なくサービスを提供しないとき。
（２）事業者が利用者やその家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行ったとき。
（３）事業者が破産申立をしたとき。

（事業者の解約権）
第 14 条事業者は、やむを得ない事情により施設を閉鎖または縮小する場合、文書により１か月以上の予告期間をもって、この契約を解約することができます。

２

事業者は、利用者が次の各号に該当し、事業者の再三の申し入れにもかかわらず改善の見込みがなく、このサービス利用契約の目的を達することが困難となったときは、文書により２週間以上の予告期間をもってこの契約を解約することができます。
（１）利用者の行動が、他の利用者、自身の生命又は健康に重大な影響を及ぼすおそれがあり、事業者が十分な介護を尽くしてもこれを防止できないとき。
（２）利用者が、故意に法令違反その他重大な秩序破壊行為をなし、改善の見込みがないとき。

（退所時の援助）第 15 条事業者は利用者の心身の状況などを考慮し、在宅生活への復帰が可能であるかどうかについて検討し、可能である場合には在宅生活へ向けた必要な援助を行います。

２

契約の解約又は終了により、利用者が当該施設を退所することになった場合は、事業者はあらかじめ、必要に応じて主治医及び居宅介護支援事業者もしくは地域包括支援センターに対する情報の提供を行うほか、その他の保健医療サービス又は福祉サービス提供者等と連携し、円滑な退所のために必要な援助を行います。

（苦情処理）
第 16 条事業者は、利用者からの施設サービスに関する相談、苦情等に対応する窓口を設置し、迅速かつ適切に対応します。

２

事業者は、利用者が苦情申立を行った場合、これを理由として不利益な扱いはいたしません。

（利用者代理人）
第 17 条

利用者は、自らの判断による本契約に定める権利の行使と義務の履行に支障を生じるときは、あらかじめ選任した代理人をもって行わせることができます。

（裁判管轄）
第 18 条

この契約に関する紛争の訴えは、利用者の住所地を管轄する裁判所を管轄裁判所とすることに合意します。

（契約外事項）
第 19 条

この契約に定めのない事項については介護保険法令その他諸法令の定めるところによります。

（協議事項）
第 20 条

この契約に関して争いが生じた場合は、第１条記載の目的のため、当事者が互いに信義に従い、誠実に協議した上で解決するものとします。

サービスを利用するにあたり、重要事項の説明及び重要事項説明書の交付を受けて、上記のとおり契約を締結します。また、第８条に規定する個人情報の使用について同意します。

上記の契約を証するため､ 本書２通を作成し､ 利用者､ 事業者が署名押印の上､１通ずつ保有するものとします｡
令和年月日

＜利用者＞
氏

名：印

※利用者代理人を選任した場合
代理人氏名：印※第８条に規定する個人情報の使用について家族の同意が必要な場合「第８条に規定する個人情報の使用について同意します。」
家族の氏名：

続柄：

印

＜事業者＞
事業者名 ：平成病院介護医療院
理 事 長 ：坂本 明子

印平成病院介護医療院

重 要 事 項 説 明 書（2024 年 4 月 1 日現在）
当施設は、契約者に対して介護医療院のサービスを提供いたします。
施設の概要や提供するサービス内容、契約上注意いただきたいことを次の通り説明いたします。
1.開設事業者
名称
所在地
電話番号
代表者氏名

：
：
：
：

医療法人社団平成会
熊本県八代市大村町 720-1
０９６５－３２－８１７１
理事長 坂本 明子

2.ご利用施設
施設の名称
所在地
電話番号
管理者氏名
施設の種類
開設年月日
入所定員

：
：
：
：：：
：

平成病院介護医療院
熊本県八代市大村町 720-1
０９６５－３２-８１７１
新井 浩子
介護医療院
２０２１年１０月１日
３３名

3.目的及び運営方針
当施設は、高齢者が要介護状態となり、主として長期にわたり療養が必要となった場合に、施設サービス計画に基づきその利用者が可能な限りその有する能力に応じて住み慣れた地域で日常生活を営むことができるよう、療養上の管理、看護、医学的管理の下における介護及び機能訓練、その他必要な医療並びに日常生活上の世話を行うことを目的とします。
当施設は明るく家庭的な雰囲気を有し、地域や家庭との結びつきを重視した運営を行い、入所者の所在する市町村、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、他の介護保険施設や保健医療サービス、福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めるものとします。

４.施設の概要
敷地面積
建築構造
延べ床面積
療養室
主な設備

：：
：
：
：

15,164.30 ㎡
鉄骨造 4 階建
6，267.74 ㎡（うち介護医療院の面積：646.89 ㎡）
療養室 1 人当たり 6.4 ㎡
食堂・デイルーム・機能訓練室・特殊浴槽
一般浴槽・洗濯室

５.勤務体制 及び 職員数
管理者： 新井 浩子
責任者： 介護医療院看護師長
看護・介護(２交代制) ： 日勤 8：30〜17：30 夜勤 17：00〜9：00
医師： １名以上看護職員： ６名以上介護職員： ７名以上介護支援専門員： １名以上薬剤師： １名以上※リハビリ専門職： １名以上管理栄養士： １名以上放射線技師、調理員： 必要に応じて※リハビリ専門職(理学療法士・作業療法士・言語聴覚士等)
６.サービスの内容
日常的な医療行為

医師の診療方針により妥当適切に行います。

機能訓練

必要に応じて理学療法等のリハビリテーションを計画的に行います。

入浴

週に１回以上の入浴または清拭を行います。寝たきり等で座位が取れない方は特殊浴槽で入浴ができます。

排泄

病状や排泄パターンに合わせた適切な排泄介助を行います。オムツを使用する場合には適切に取替ます。

離床•着替え•整容

自立した日常生活を営むことができるよう、離床・着替
え・整容その他日常生活上の世話を適切に行います。

食事

栄養・身体の状態・病状・嗜好を考慮した食事を提供します。
（管理栄養士による栄養管理）
朝食 8：00〜 昼食 12：00〜 夕食 18：00〜

レクレーション

当施設では下記のようなレクレーション行事を行います。
・行事食
・レクレーション、誕生会・季節行事

相談援助

利用者や家族からの療養・介護に関する相談や、他施設のご紹介など必要な援助を行います。

身体的拘束その他
行動制限

介護医療院では身体拘束は原則禁止です。利用者の安全確保と人権擁護の観点から緊急やむを得ない場合を除き、必要最小限にとどめ、早期に抑制を解除するための検討を行ない利用者、家族に充分な説明と同意をいただきます。

7.利用者負担金
利用者負担額（多床室）
サービス費(10 割)

利用者負担(1 割)

1 ヶ月(30 日)あたり

要介護 1

8,330 円

833 円

24,990 円

要介護 29,430 円

943 円

28,290 円

要介護 3

11,820 円

1,182 円

35,460 円

要介護 412,830 円

1,283 円

38,490 円

要介護 5

13,750 円1,375 円

41,250 円

377 円(1 日)

11,310 円(月)1,445 円(1 日)

43,350 円(月)

居住費(一般世帯)
食費(一般世帯)利用者負担額（個室）
サービス費(10 割)

利用者負担(1 割)

1 ヶ月(30 日)あたり

要介護 1

7,210 円

721 円

21,630 円

要介護 28,320 円

832 円

24,960 円

要介護 3

10,700 円

1,070 円

32,100 円

要介護 4

11,720 円

1,172 円

35,160 円

要介護 5

12,630 円

1,263 円

37,890 円

居住費(一般世帯)

1,668 円(1 日)

50,040 円(月)食1,445 円(1 日)

43,350 円(月)費(一般世帯)・オムツ使用に係る費用(オムツ・カバー等)の費用を含みます。
・夜間勤務等看護(Ⅲ)：14 単位、サービス提供体制強化加算Ⅲ)：6 単位
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）：5 単位を含みます。

特別診療費
加算等名加算等(10 割)

初期加算(入所から 30 日以内)

利用者負担(1 割)

300 円

30 円

2,080 円

208 円

療養食加算

60 円

6円

感染対策指導管理

60 円

6円

褥瘡対策指導管理(1)

60 円

6円

摂食機能療法・利用者負担限度額
食費（日額）

居住費（日額）施設サービス

短期入所

多床室

個室

第１段階

300 円

300 円

0円

490 円

第２段階

390 円

600 円

370 円

490 円

第３段階①650 円

1,000 円

370 円

1,310 円

第３段階②

1,360 円

1,300 円

370 円

1,310 円

第４段階

1,445 円

1,445 円

377 円

1,668 円

※サービスが介護保険の適用を受ける場合は原則として施設サービス費の１割と居住費、食費の合計をお支払いいただきます。
※保険料の滞納等により上記の「利用者負担金」で利用できなくなった場合は、一旦サービス費全額(１０割)をお支払いいただき後日保険者から保険給付分の払い戻しを受ける手続きが必要となります。
※必要に応じて初期加算等、関係法令に基づいた費用が別途利用者負担金に加算されることがあります。
※日常的な医療・看護については介護保険給付サービスに含まれますが、急性期治療の為の医療については医療保険適用により別途自己負担が必要になります。
※利用者負担金(介護保険の適用を受ける施設サービスの１割)は、身障者医療費(医療保険の適用を受けるため)助成の対象とはなりません。
※利用者負担金は、高額介護サービス費支給・医療費控除の対象となります。
（利用者負担金のお支払い方法）
当月の利用負担金の請求書を翌月１５日までにご利用者に請求させていただきますので、月末までに病院会計窓口にてお支払いを済ませて下さい。その際、領収書を発行いたします。
（２）介護保険給付外サービスと利用料
利用者の希望にて下記のサービスをご利用頂けます
サービスの種類 内容及び利用料
理容・美容

出張サービス(長髪：1,650円・丸刈り：1,430円)

洗濯の代行

業務委託(内容にて金額が変わります)

日常生活品の購入
小遣い銭の管理料

業者委託(ティッシュペーパー・ディスポエプロン・ボディーソープ
リンスインシャンプー・ディスポおしぼり)90円/日
金銭の管理が困難な場合は、金銭管理サービスをご利用できます。
1,500円/月

８.非常災害対策
当施設では定期的に避難誘導訓練を計画・実施し、利用者の安全確保に備えております。非常口・避難経路等については別途表示をご確認ください。
９.秘密保守義務
当施設の職員は、正当な理由なく、業務上知り得た利用者及びご家族の秘密を他者にもらしません。
10.事故発生時の対応
サービスの提供により事故が発生した場合には、速やかに関係市町村、家族等に連絡を行い迅速に適切な対応と必要な措置を講じます。サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合には、その障害を最小限にとどめ回復を図るために損害賠償を速やかに行います。但し、施設の責に帰すべき事由による場合には、この限りではありません。
11.相談窓口・苦情対応
サービスに関するご相談や苦情については、次の窓口で対応致します。
相談窓口担当
渡邉 裕（介護支援専門員）
利用時間
平日
8：30〜17：30
利用方法
電話
0965-32-8171(内線)311
面談
平成病院 3 階スタッフステーション
意見箱 各階にご意見箱を設置しております。
※担当者が責任をもって調査・改善をし、ご相談者に経過のご報告を致します。
※各市町村窓口や熊本県国保連介護保険対策相談窓口でもご相談・苦情を受け付けております。
（サービス利用に係る苦情相談窓口）
熊本国民健康保険団体連合会 苦情相談窓口〒862-0911 熊本市健軍 1 丁目 18 番 7 号
TEL：096-214-1101 FAX：096-214-1105

12.当施設をご利用の際にご留意いただく事項
面会時間

９：００〜２０：００

外出・外泊

外出・外泊を希望の際は施設職員に申し出ください。届出書に必要事項を記入の上、許可書を携行され、帰院時にスタッフステーションへ提出をお願いします。

病室・設備器具の利用施設内の病室や設備・器具は本来の用途によりご利用ください。これに反したご利用により破損等が生じた場合、賠償していただくことがあります。

喫煙

全館禁煙となっております。

飲酒

施設内は飲酒できません。

迷惑行為

騒音等、他のご利用者の迷惑になる行為はご遠慮ください。

衣類・持ち物には記名をお願いします。
所持品及び金品の 金品に関しては原則お預かりをしておりません。各利用者・管理
ご家族で管理をお願い致しております。
尚、紛失物等の損害に対して当施設では責任を負いかねますのでご了承ください。

家族の連絡先病状の変化に関して、療養生活・介護保険関連手続き等により家族との連絡が必要になります。
当施設に利用中は家族の連絡先を施設責任者へお知らせ願います。
※連絡先の変更があった場合は速やかにお申し出ください。