（スペイン語）
Nombre de la escuela

EＪEMPLO PARARELLENAR② 食物アレルギーに関するアンケート○ año

HAMAMATSUSHIRITSU ○○SHOGAKKO
Período de estadia:de OO月OO日（） ～hasta

OO月OO日（①El niño le tiene alergia a alguna sustancia?
⇒②Por favor , circular abajo, ○ los alimentos alérgicos.

○secc

・NO いいえ○○ ○○Nombre del alumno
TEL p/ contacto:）

SI はいFecha al rellenar

CUESTIONARIO SOBRE ALERGIA ALIMENTICIA/○○ ○○Padre o resp.

OOO-OOOO-OOOO/.
㊞㊞

horario posible para contacto:

Si la respuesta fuera SI continuar a la pregunta ②. Si fuera NO, el cuestionario termina aqui.
SIsi respondio SI, circular las sustancias＊Atención necesaria＊alergicas , y sobre la comida alergica（＊１）つなぎは大丈夫 No hay problema si se mezcla con otros ingredientes en poca cantidad… Retirar el alimento alérgico en formato visíble. (ejemplo: si es alérgico al huevo no come tortilla /si es alérgico a la leche no toma leche / si es alérgico al camarón no come camarón frito).

（＊２）完全除去 Retirar totalmente… retirar salsas y alimentos que contienen clara de huevo, lacteos, harina de trigo, caldo de carne y pescado.
（＊３）加熱すれば大丈夫 Si el alimento fuera cocido no hay problema..

El alimento alergico que noconsta en la lista debe ser
escritaen "OTROS".

※Avisamos que no se trata de comidas que el alumno come o no come. Se trata de investigación sobre alergia.
Favor preencher considerando que pode ocorrer alergia induzida por exercício físico.
★No hay forma de separar alimentos alérgicos. Dependiendo de los síntomas pediremos que el niño traiga comida de casa.

アレルギー食物 ALIMENTO ALÉRGICO

つなぎは大丈夫（＊１）
No hay problema si se mezla
en poca cantidad
完全除去（＊２）

特記事項（症状等）

Lo que deseainformar (ej:sintomas, etc)

TOMAT

DE CAJU○Retirar totalmente
加熱すれば大丈夫（＊３）
Si esta cocido, no hay problema

カシュ
ーナッツ

CASTANHAご
まGERGELIM

バナナ

BANANAくる
みオレン
ジ

LARANJAキウ
ィNOZESやまいもKIWI

その他 OTROS

INHAMESILVESTREももまつたけ

COGUMELO
MATSUTAKE

いくら

PESSEGOあわびOVA DEいかMOLUSCO
HALIOTE

りん
ごLULA

さば

MAÇÃさけPezEIXESalmón

大豆ゼラチンGELATINA

鶏肉Soya豚肉

Carne depollo

牛肉

Carne dechancho

かに

特定原材料に準ずるもの OTROS ALIMENTOS
Carne devaca

えびCangrejo

そばCamarón

落花
生

TRIGO

小麦Mani

乳TRIGO

卵LecheATENCIÓN
NECESARIA

huevo

特定原材料 PRINCIPALES ALIMENTOS○○
escribir claramente el nombre delas sustancias alergicas○

具体的な食品名等を記入してください。Escribir los alimentos alérgicos.

HUEVO (NO puede comer ensalada con mayonesa)
LECHE (NO puede tomar leche . solo leche caliente)③Desea substituir el menú? ⇒はいSI・いいえNO④Deséa conversar con el responsable? ⇒ はいSI・いいえNO※以下は当センターで記入します。El espacio abajo será rellenado por el establecimiento.

アレル
ギー
対応メ
ニ
ュ
ー

１日目 夕食Menu para
atender laalergia
alimenticia

２日目 朝食5/16
5/17
Ensalada de fideos (substituido por) Ensalada de papa (substituido⇒Ensalada china con fideo depor)harusame⇒Papa frita
Tomate cortado⇒Brócoli namuru

２日目 昼食

２日目 夕食5/17
Salsa cremosa de ajonjoli⇒Salsa de cebolla rallada

5/17

Si escribe「はい３日目 朝食SI」la firma MC food podra
３日目 昼食contactarse por telefono.

Sin alteración
O menú que será servido , estará escrito「○○⇒□□」y será devuelto a losMenú para alergicos」Si están de acuerdo con el menu con
cuidados alergicos, firme el papel y colocar su inkan y envielo
a la escuela.

Kabushikigaisha MC Food Service
Estoy de acuerdo con el menú en relación a la alergia, arriba mencionado
Padre o responsable ○○ ○○㊞ 〒435-0045 Shizuokaken Hamamatsu-shi Naka-ku Hosojimacho 10-4
㊞TEL: 053-411-6133 FAX: 053-411-6213
Responsable IKEDA【Hamamatsu-shiKawanaYagaiKatsudoCenter,refeitório】※Las informaciones arriba serán utilizadas solo para motivos de almuerzo en nuestro establecimiento. Despues el documento será incinerado.
TEL(FAX) comedor: 053-544-0432
Responsable TEGURI※Fecha límite para responder:⇒ Necesitamos enviarlo al MC Food Service un mínimo de 21 dias antes

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