2024 年 4 月 1 日更新

2024 年度
重要事項説明書（入園のしおり）
ミルキーホーム東菅野園

目次

１ 施設の目的及び運営の方針 ......................................................................... 2２ 当園における施設等の概要 ......................................................................... 3３ 職員の職種、員数及び職務の内容 .............................................................. 4４ 利用定員 ...................................................................................................... 4５ 教育・保育を行う日及び時間帯 .................................................................. 5
６ 時間外保育料 ............................................................................................... 5
７ 利用者負担額等 ........................................................................................... 5８ 利用の開始及び終了に関する事項等 ........................................................... 6９ 嘱託医等 ...................................................................................................... 7
１０ 緊急時における対応方法及び非常災害対策 ............................................. 8
１１ 提供する保育の内容 ................................................................................ 9
１２ ご協力のお願い ..................................................................................... 14
１３ 写真・動画の撮影について .................................................................... 16
１４ 持ち物について ..................................................................................... 19
１５ 服装について ......................................................................................... 20
１６ ご意見・ご要望・ご相談及び苦情の受付 .............................................. 21
１７ 虐待の防止 ............................................................................................. 22
１８ 保険等に関する事項 .............................................................................. 22
１９ 守秘義務及び個人情報の取扱いに関する事項 ....................................... 22
２０ 留意事項 ................................................................................................ 23
２１ クラス別教材料金一覧表（2024 年度） ............................................. 24
同意書 .............................................................................................................. 25

1

保育の提供の開始にあたり、当園があなたに説明すべき内容は、次のとおりです。

１ 施設の目的及び運営の方針（１）施設の名称および住所名

称

ミルキーホーム東菅野園

所 在 地

千葉県市川市東菅野 2-19-2

電話 番号

047-323-7755 FAX 047-323-7799（２）施設運営主体
名

称

所 在 地

株式会社サニースタッフ
柏市増尾台 3-6-41

電話番号

04-7171-1100（３）目的及び保育園運営の方針
当園は，以下の『保育園運営方針』に基づき，保育を必要とする児童を受け入れ，保育を行うことを目的とします。
「保育所保育指針に則り」保育所保育指針に基づいた保育を行います。
「質の高い保育を」
自らの学び合う風土と組織の中で、子どもの発達と特性に合わせた質の高い保育を、
適切な環境・日々の保育・様々な行事・体験を通して提供します。
「柔軟な体制で」地域のニーズや各ご家庭の状況に応じ、柔軟に対応できる体制を整備します。
「子どもたちには楽しい園生活を」子どもが「先生大好き！」「保育園に行くのが楽しい！」「お友達と遊びたい！」と思える園をつくります。
「保護者さまには安心を提供します」
保護者さまとの信頼関係のもと、安心してお子さまを託すことができる園をつくります。
（４）準拠法令および基準
当園の運営にあたっては、以下の法令及びその他関係法令を遵守します。
・児童福祉法（昭和２２年法律第１６４号）
・子ども・子育て支援法（平成２４年法律第６５号）
・市川市児童福祉施設の設備及び運営に関する基準を定める条例（平成２４年千葉市条例第８６号。以下、「認可基準」という。
）
・市川市特定教育・保育施設及び特定地域型保育事業の運営に関する基準を定める
条例（平成２６年条例４８号。以下、「運営基準」という。）

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２ 当園における施設等の概要（１）土地・建物の概要
敷
園

地
舎

敷地全体

480.88 ㎡

屋外遊戯場

カイドウ公園構 造

鉄骨造 2 階建て

延べ面積228.85 ㎡

階数

2 階建

建築年月

平成 29 年 10 月

（２）各室の概要と設備
部屋数

備

考

乳児室

1室

ちゅうりっぷ組（0 歳児クラス）

ほふく室

1室

たんぽぽ組（1 歳児クラス）
すみれ組(2 歳児クラス)

保育室

3室

ふじ組（３歳児クラス）
・ゆり組(５歳児クラス)
ばら組（４歳児クラス）

遊戯室（ホール） なし
調理室

１室

その他

１室

相談室・事務室（医務室） 各 1 室
各室の主な設備：エアコン

3３ 職員の職種、員数及び職務の内容
職員の職種、員数及び職務の内容については以下のとおりとします。
ただし、利用する園児数により認可基準の範囲内で変動があるものとするとともに、非常勤職員について常勤換算後の員数とします。
職種

員数

職務の内容

施設長

１人（常勤専従）

園務をつかさどり、管理監督する。

主任

１人（常勤専従）

施設長を助け、他の保育士等を統括する。

保育士

１０人以上

園児の教育・保育に直接従事する。

入園児童数によって、以下の基準以上の数の職員を設置する。
満 1 歳未満児の園児 3 人につき 1 人
満１歳以上満３歳未満の園児６人つき１人
満３歳以上満４歳未満の園児２０人につき１人
満４歳以上の園児３０人につき１人
保育士は常勤専従とする。

栄養士

１人

園児の発達段階に応じた献立を作成する。

調理員

３人以上

栄養士の作成した献立に基づき、給食及び補食を調理する。

看護師

１人

園児の保健・衛生等の指導助言を行う。

嘱託医

内科１人（嘱託）

園児の健康管理、健康診断を行う。

嘱託医

歯科１人（嘱託）

園児の健康管理、歯科健診を行う。

４ 利用定員
総定員６０人。内訳は次に掲げるとおりとする。
（4 月 1 日現在の年齢とする）（１）保育時間の認定を受けた満３歳以上の園児 ３３人（3 歳児 11 名、4 歳児 11 名、
5 歳児 11 名）（２）保育時間の認定を受けた満１歳以上満３歳未満の園児 ２１人（1 歳児 10 名、2 歳
児 11 名）（３）保育時間の認定を受けた満１歳未満の園児 ６人
ただし、認可基準の範囲内で、上記に定める定員を超えて受け入れることがあります。

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５ 教育・保育を行う日及び時間帯
当園において教育・保育を提供する日及び時間は、以下のとおりとします。
なお、提供時間以外の時間において、やむを得ない理由により保育が必要な場合は、市川市の延長保育を提供します。
認定区分

提供日※

提供時間

延長保育時間

月曜日～金曜日

8：15～19：15

土曜日

8：15～19：15

月曜日～金曜日

8：45～16：45

土曜日

8：45～16：45

7：15～8：15
19：15～20：15

保育標準時間認定

保育短時間認定

7：15～8：15
19：15～20：15
延長保育なし※左記の利用時間を超えてしまう保護者様は支給認定手続きをお願いします。

※日祝及び年末年始（１２月２９日から１月３日）は休園となります。
※保育利用認定時間は、就労時間＋通勤時間となります。保育利用認定時間内でのご利用に、ご理解ご協力いただけますようよろしくお願いいたします。

６ 時間外保育料
当園は開園時間中においての延長料金は、いただいておりませんが、交通事情など、やむを得ずお迎えが２０時１５分を過ぎた場合、自主事業となり下記料金をいただきます。
１日の時間外保育料

０歳児以上３０分あたり（お子さまおひとりに付）

７２０円※その都度徴収させていただきます。

７ 利用者負担額等
当園の利用にあたっての負担額は以下のとおりです。
（１）基本保育料
居住する市町村が定める利用者負担額を居住市町村へお支払ください。
（２）時間外保育料
やむを得ずお迎えが２０時１５分を過ぎた場合に、時間外保育料が発生します。
その利用時間に応じて、当園へお支払ください。
（３）給食費
1 ヵ月あたり 4,500 円をお支払いいただきます。
お支払方法は、口座振替払（当月 27 日）となっております。
園内にて職員が調理し、あたたかい食事を提供しております。
食材も新鮮で安全なものを厳選し、仕入れております。
おやつ代も給食費に含まれます。
※物価変動の影響等により徴収額を変更する場合があります。

5※月途中で施設に入園した場合、当月分の給食費の負担は必要ありません。
※月途中で施設を退園した場合、当月分の給食費負担は 1 ヵ月分が必要となります。
※月途中で休園した場合、給食費負担は 1 ヵ月分必要となります。
※月途中で復帰した場合は、当月分の給食費負担は必要ありません。
※長期休園中で、1 か月のうち、1 日も登園していない場合は、給食費負担は必要ありま
せんが、キャンセルする場合、前月の２０日までにご連絡をお願いします。２０日を過ぎてのキャンセルは、１ヵ月分の料金をいただきます。

（4）実費徴収
上記の保育料のほか、次の事項についてご負担いただくことを予定しています。
お支払方法は、口座振替または現金集金となっております。
物価変動の影響等により徴収額を変動する場合があります。
①補食提供費
延長保育を利用する際、希望者に補食を提供しています。
（1 食 150 円）
お支払は月末締めの翌月初めのお支払となります。

②行事にかかる費用（交通費・入場料・会場代・卒園アルバム代等）
遠足などの園外保育に使う交通手段として貸切バスを利用する場合や交通費・入場料・会場費等かかる場合の実費（3,000 円前後）は保護者の方の負担となります。極力、負担金が少なく十分に楽しめる企画に努めます。また、5 歳児クラスは卒園アルバムを作成いたします。かかった費用につきましては実費徴収させていただきます。
（年度によって金額変動あり）③個人用教材費、カラー帽子代、他（※P24 をご参照ください）
ア 個人用教材、カラー帽子、防災頭巾等は新学期に販売します。
発達に即したもの、使いやすいものを準備しています。カラー帽子・防災頭巾は安全の観点から極力保育園で決められた物を購入してください。途中で補充もできます。
イ

その他、都度ご連絡します。

上記に掲げるもの以外に、費用負担が発生する場合にはその目的や金額等について、事前に説明いたします。

８ 利用の開始及び終了に関する事項等（1）各種手続きについてア

入園に関する手続き
入園時には以下の書類をご提出ください。（入園面談の際にお渡しいたします。）
・児童票（①～⑤）
・家庭から園までの略図
・緊急連絡用一斉メールのご登録

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・お迎え者写真貼付台紙
・母子手帳コピー貼付台紙
・子ども医療費助成受給券コピー・保険証コピー貼付台紙
・写真、映像使用に関するお伺い・食材摂取確認表
・延長保育・土曜保育申請書（年１回提出）
・保育園土曜日保育申込書（利用する月の前月 1５日までに提出）・口座振替依頼書（３歳児クラス以上対象。給食費の引落時に使用します。
）
・生活管理指導表（アレルギー疾患がある方のみ）イ

退園に関する手続き
・退園が決定した場合には、1 か月前までに知らせるとともに、園と市川市に退園届をご提出下さい。

ウ

転園・休園に関する手続き
・転園が決定した場合には、市川市に転園届をご提出ください。
・休園を申し込む場合には、園と市川市に休園届をご提出ください。

（2）教育・保育の提供の終了について
当園は、以下に掲げる場合には、教育・保育の提供を終了いたします。
ア

園児が小学校に就学したとき。

イ

子ども・子育て支援法における支給認定の要件に該当しなくなったとき。

ウ

その他、利用の継続について重大な支障又は困難が生じたとき。

９ 嘱託医等
当園は、以下の医療機関と嘱託医契約を締結しています。
（1） 内科
医療機関の名称

藤田小児科医院

医 院 長 名

藤田 宏夫

所

地

市川市八幡 1-2-1

電 話 番 号

047-334-5320

在（2） 歯科
医療機関の名称

森歯科医院

医 院 長 名森所

市川市八幡 2-16-15 本八幡駅西口ビル 2F

在地

電 話 番 号正浩

047-335-0418

7

１０ 緊急時における対応方法及び非常災害対策（１）園児の病状急変等への対応について
園児に病状急変等の緊急事態が発生した場合には、保護者の指定する医療機関及び緊急連絡先等へ速やかに連絡を行います。
（２）非常災害時の対策等について
非常時の対応
災害時の避難場所
園児引き渡しの方法別途定める、消防計画書により対応いたします。
第一避難場所

昭和学院（広域避難場所）

第二避難場所

東菅野児童交通公園

お迎え者を事前に確認しておき、本人確認の上引き渡します。

（３）管轄する関係機関
消防署

市川市東消防署

警察署

市川警察署

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１１ 提供する保育の内容（１）「特定教育・保育」の提供
当園は、保育所保育指針（平成２９年厚生労働省告示第 117 号）に基づき、保育
その他の便宜の提供を行います。
（２）「延長保育」の提供
市町村が実施する「延長保育」の事業について、 委託を受け保育を提供します。
（３）「保育理念」
・「保育方針」
・「保育目標」
市川市の保育方針を踏まえた保育を提供します。
ミルキーホームの「保育理念」と「保育方針」と「保育目標」は以下の通りです。

①保育理念
（養護）
家庭的で温かな雰囲気と安全で衛生的な環境の中で、子どもたちが、のびのびと安心して過ごせるような保育を行います。
（教育）
楽しい保育園生活の中から、自然にマナー、協調性、社会性が身につけられるよう日々援助します。
また、五感を使ったさまざまな遊びや体験の機会を多く作り、豊かな感性を引き出
します。

②保育方針
（徳育）
心の成長を促す教育保育を行います。
自分と他者、生命、自然、環境、地球を大切にする心を育てます。
（体育）
健康な体作りのため、天気のよい日は毎日戸外で元気いっぱい遊びます。
体操やスポーツを取り入れ、運動感覚と協調性を高めます。
（食育）「食」に関する楽しい経験と「食べもの」に感謝する心を育てます。
人生を通して健康な生活が送れるよう食育に力を入れます。
（知育）
知的好奇心に働きかけ、音育・美育活動から、感性を高める情操教育を行います。
（時育）
今を生き、未来を創る子どもたちに必要な力が付けられるよう、
イキイキ遊ぶ自由保育とワクワクする設定保育の両方を織り交ぜた保育を行います。

9③保育目標（目指す子ども像）
１

元気なあいさつ明るい子

２

思いやりのある優しい子

３

好奇心旺盛な輝く子（４）ミルキーホームの保育の考え方
１．保育の中で日常の保育の中に【健康】【人間関係】【環境】【言葉】【表現】の五領域の学びをバラ
ンスよく計画的に織り込みます。まずは、さまざまな事象への興味を高められるように工夫します。興味から探究心が生まれます。体験を多く取り入れ、楽しい園生活の中から、今後の生活に必要な基礎の力を自然に学び、身に付けるとともに、個々のお子さまの特性を踏まえた支援により、無理なく長所や得意な分野の伸展を促します。
２．幼児期の運動・音楽・外国語
さまざまな学術データによっても能力獲得に効果的なのは幼児期であることは証明されています。言い換えれば、時期を逸しては獲得に時間と労力がかかります。幼児期に〔運動、音楽、外国語〕に常に接し親しむ環境で育つことは、生涯に大変貴重な財産となります。たとえば、お手玉で遊んだ子どもは、老人になってもお手玉ができます。自転車に乗れた子どもは、一生自転車に乗れます。幼児期に獲得した能力は、その後も必要なときに力を発揮します。各活動を日々の遊びの中で楽しく取り入れてまいります。尚〔外国語〕は、聞く耳を育てることに重きを置いておりますので、英語の歌を取り入れた楽しい活動となります。

（５）ミルキーホーム東菅野園の特色ある保育
英語教室（３歳児クラスより対象）
講師の手作り教材や絵本などの教材を使い、歌や手遊びなど体全体で、英語を感じています。英語の活動を通じて協調性を養います。
〔表現すること〕は自分への自信にもつながります。英語を通じて、心の成長を支えます。

体操教室（３歳児クラスより対象）

体操を通じて、無理なく成功体験を積み重ね、チャレンジする心を養います。
技術や競技力の向上だけに着目せず、思いやりや協調性、課題解決力、コミュケー
ション力といった社会で必要とされる力や豊かな人間性の育成を中心に行います。
プログラミング教室（３歳児クラスより対象）
子ども向けの「ICT（情報通信技術）体験」です。
造作・表現・チームでの課題解決などの活動の中で、達成感や自己肯定感を得ること、多様な価値観を知り認め合うことは、その後の人生によい影響を与えてくれます。
ICT が自分の個性・能力を高めてくれる道具だと知ることが、大切な幼児期に取り組む
一番のねらいです。

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（６）日々の保育活動についてよりよい環境の中で、一人一人の特性を受け入れ様々な欲求を満たし、健全な心身の発達を促し、様々な体験を通して豊かな感性や想像力、人に対する愛情や信頼感、自主協調の態度、道徳性の芽生えを培い豊かな人間性を育む保育を行っています。
＊あそびや生活の積み重ねの中で、生きる力を自然に身につける活動。
（コーナー遊び、ごっこ遊び・アナログなゲーム・鬼ごっこ・砂遊びなど）＊意識的に、積極的に取り組む中で運動能力やリズム感、感動する心を育てます。
（絵本や紙芝居の読み聞かせ・運動遊び・リトミック・合奏など）＊自然や社会とふれあう豊かな体験を取り入れます。
（楽しい行事やグループ活動・遠足・散歩・野菜作り・地域の行事に参加）＊静と動のバランスのとれた活動が出来る環境を用意します。
（十分体を動かす活動と、じっくり集中する活動）＊３・４・５才児は異年齢の交流をすることによって人と関わる力、思いやりや助け合いの心を育てます。
（グループ活動、当番活動）＊４.５才児は、小学校入学を見据えて、知的好奇心を刺激し、知ることの楽しさ、喜びを伝える遊びや活動を多く取り入れます。
子どもの育ちの連続性を考え、教育制度の違いを超えて、子どもの成長発達を促
し、自信と生きる力を子ども自身に備えさせることで、スムーズに小学校に入学して行けるようになります。4.5 才児は、小学校での〔知・徳・体〕の育みに繋げるための土台を築けるようなさまざまな遊びを体験できます。一部ご紹介します。
①ことば遊び。日本語をいっぱい使って遊びましょう。
（しりとり・早口ことば・連想ことば・詩・さかさまことば、など）②遊びは文化。日本の伝統文化に触れる遊びを多く取り入れます。
（お正月のかるた取り・絵合わせ・こま・すごろく、など）③遊びでコミュニケーション。多くのお友達と積極的に関わりましょう。
（椅子取りゲーム・ハンカチ落とし・トランプ、あっち向いてホイ、など）

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（7）１日の流れ

0.1.2 歳児クラス○開園・順次登園

時刻
7：15

3.4.5 歳児クラス○開園・順次登園○健康観察・視診○健康観察・視診○縦割り保育時間○縦割り保育時間○各部屋に移動

8：30

○かたづけ

○かたづけ

○朝のあいさつ

9：00

○おやつ

9：30

○主活動

10：00

戸外遊び・製作など○給食○朝のあいさつ○主活動
戸外遊び・製作など

11：00
11：30

○午睡

○各部屋に移動

○給食

12：00
13：00

○午睡
5 歳児…秋季より、徐々に午睡時間を減ら
し 1 月より午睡の代わりにクラス活動（体調を見て午睡・休息）

○順次起床

○順次起床

○おやつ

15：00

○おやつ

○帰りのあいさつ・順次降園

16：00○帰りのあいさつ・順次降園

○延長保育

17：00

○延長保育開始（合同保育の部屋に移動）（合同保育の部屋に移動）

○補食

18：30

○補食

○閉園

20：15

○閉園

※０歳児は月齢によって異なります。

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（8）年間行事予定
4月

保護者会***、こどもの日会、入園進級会

5月

歯科検診、内科健診、6月

個人面談（0.1.2 歳児）***、自衛消防訓練

7月

夏祭り***☆、七夕会、水遊び、個人面談（全クラス）***

8月

水遊び、すいか割り、保育参観***☆

9月

個人面談（3.4.5 歳児）***10 月

引き渡し訓練***、※運動会 9or10 月

11 月

内科健診、歯科検診

12 月

お買い物ごっこ（以上児のみ）、クリスマス会
個人面談（全クラス希望制）***1月

自衛消防訓練2月

豆まき、お別れ遠足（5 歳児）***☆

3月

お別れ会、ひなまつり会、卒園式***☆

毎月お誕生日会、身体測定、避難訓練***は保護者参加・☆は写真撮影可※ 園内状況によって変更になる場合があります※ 具体的な時期については別途お知らせいたします。
（９）食事の提供
離乳段階に応じて、家庭で様々な食材を試してみてください。
ア 提供方法：自園調理にて提供いたします。
※行事の参加の際など、お弁当の持参をお願いすることがあります。
イ 提供内容：一人ひとりの子どもの成長にあわせて、安全でバランスのよいおいしい
食事を提供いたします。献立表は毎月別途お知らせします。
ウ 提供時間園児の年齢に応じ、以下の時間帯に食事の提供を行います。
0.１.２歳児

午前おやつ

昼食

午後おやつ

9 時 30 分頃

11 時 00 分頃

15 時 00 分頃

11 時 30 分頃

15 時 00 分頃

３.４.５歳児※補食は希望者のみ 18 時３０分頃提供いたします。
（1 食 150 円）
エ 食物アレルギー等への対応

食物アレルギーをお持ちのお子さんは予めお知らせください。
医師の診断、指導のもとに食事対応を相談させていただきます。
※生活管理指導表の提出をもとに除去食を提供します。生活管理指導表未提出の場合や除去できない食材がある場合はお弁当を持参していただくことがあります。

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１２ ご協力のお願い（1）送迎について＊送迎の際には、コドモンアプリ内にあります、お子さまの QR コードを専用端末にかざして打刻を必ずお願い致します＊園児の送迎は、必ず保護者の責任においておこなってください。都合により、代理の方がお迎えの場合は、必ず事前にお知らせ下さい。代理でお迎えの方は「写真付身分証明書」のご提示をお願い致します。連絡がなく他の方が迎えに来られた場合、保護者の方に直接連絡がつくまでお渡しはできません。

（小学生、中学生のお迎えは危険ですので禁止しています）。
＊登園、降園の際は必ずスタッフに知らせて下さい。門の所で別れたり、だまって連れて帰ったりしないで下さい。
＊電子錠のオートロックとなります。インターホンを押して下さい。
＊園児の健康のためにもお近くの方は歩いて送迎をお願いします。
＊専用駐車場がございませんので、近隣のコインパーキング又は徒歩での送迎をお願いします。
（2）お休みについて＊病気や、保護者の都合でお休みするときは、必ずお知らせ下さい。
（９:００までにご連絡をお願いします。
）病気の場合は、病名とご様子もお知らせください。
＊ご勤務ではない日は、お子さまとのお時間を大切にしていただきたい観点から、極力家庭保育をお願いしております。
＊土曜日保育は基本的にご勤務によるお預かりとさせていただきます。ご利用される場合は保育園土曜日保育申込書を提出していただき、シフト制の場合は毎月ごとにシフト表の提出もお願いします。
＊リフレッシュ及び冠婚葬祭ほか私用によるお預かりの際には、登園時に職員にお知らせいただくか（コドモンの【連絡】）から、記入にてお知らせください。
また緊急連絡先の①番を勤務先に設定されている方は、すぐにご連絡がつく番号をお知らせください。
＊私用の際のお預かり時間は原則として午前 9 時～16 時とさせていただきますが、お時間等のご相談は可能です。

（３）病気について＊健康状態が悪い場合は、無理をしないで休ませて、医師の診断を受けてください。
＊38℃以上の発熱の場合、解熱後 24 時間は家庭保育のご協力をお願いしております。
小さい子どもは、日内変動が大きいため、また熱をぶり返す可能性があります。
また、発熱後は抵抗力も下がっており、保育園という集団生活の場では、違う感染症をもらいやすくなります。しっかりと休養することで、症状を長引かせるのを防ぎましょう。
＊アレルギー疾患（アトピー性皮膚炎・アレルギー性結膜炎・アレルギー性鼻炎・食物アレルギ
ー・気管支喘息）により、特別な配慮や管理が求められる場合は、医師が記載した

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「生活管理指導表」を提出してください。
＊保育園での与薬は原則としていたしませんが、以下の場合はその限りではありません。
・熱性けいれん予防薬、アレルギーによるアナフィラキシー対処薬等の頓服薬については医師が記入した与薬指示書を園に提出していただければお預かりいたします。
（与薬指示書有効期間は最長１年です。）投薬後は速やかにお迎えをお願いします。
・アトピー性皮膚炎の軟膏等、朝夕の自宅の塗布だけでは効果が得られない場合の塗布薬は、医師の指示のもと保護者の方に与薬依頼書を記入していただきます。（与薬依頼書の有効期間は最長１ヶ月です。
）＊発熱、下痢、眼病などの場合は、機嫌がよくても集団生活ですので登園は避けましょう。
とびひは患部を覆ってください。
＊伝染病の場合は、必ずお知らせください。そして、早期治療を受け医師の許可が下りるまでお休みさせてください。
（登園許可証明書が必要となります。）＊子どもは十分な睡眠が必要です。できるだけ家族そろって夕食をとり、早寝早起きの習慣をつけ、朝食をとって排便を済ませて登園しましょう。

こんな時は休みましょう

発熱

登園できます・活気、機嫌が悪い・朝は 37.4℃以下で活気・機嫌も良い・食欲がない・咳／鼻水の症状は悪くなっていない

・37.5℃以上
・24 時間以内に解熱剤を使った咳

・咳の為、夜間に起きる・連続した咳がない

・連続して咳き込む

・喘鳴やつらそうな呼吸がない

・呼吸がつらそう

・機嫌がよく食事もとれている・機嫌が悪く、食欲がない
・24 時間以内に２回以上、水状の

下痢

嘔吐

発疹

・24 時間以内に２回以上、水状の下痢

下痢あり

なし

・食事毎に下痢になる

・食事をしても下痢にならない・食欲や活気がない

・排尿回数がいつも通り

・24 時間以内に２回以上、嘔吐あり

・24 時間以内に２回以上、嘔吐なし

・食欲や活気がない・食事をしても吐かない・嘔気があり、いつもより体温が高め

・機嫌がよく顔色も良い

・発熱に伴って発疹がある

・かかりつけ医の診察を受けた結果・口内炎で食事がとれない

感染の恐れなしかつ全身の状態が良い

・とびひでは･･･と、診断された顔などで患部を覆えない
患部を掻いてしまう
じくじくして他児に感染の恐れ有り

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（４）園からの連絡事項について＊保育園からの連絡事項は、送迎時に直接お知らせしたり、園便り、連絡帳（コドモン）、一斉
連絡メール（コドモン）、掲示ボード、ブログ等でお知らせします。必ずお読みください。

（5）予防接種について
乳幼児の集団では感染症が流行することがあります。感染症を予防するために計画的に予防接種を受けましょう。
＊市報や個人宛通知で、実施の確認をしましょう。
＊かかりつけ医とよく相談して、体調のよい時に接種しましょう。
＊予防接種後は、家庭で安静にして様子を見て下さい。
（副作用などの症状が出ることがある
為登園前の接種より、登園後の接種をお願いいたします。
）＊予防接種を受けた後はコドモンでお知らせ下さい。

（６）発達にかかわる関係書類について＊ミルキーグループではお子様の発達成長にかかわる関係施設及び自治体との連携を図るため、関係書類（障がい者等/療育等の手帳、発達支援センター等の受給者証（通所していることがわかる通知書又は関係書類等）のご提出をお願いする場合がございます。その際は園へご提出のご協力をお願いいたします。

１３ 写真・動画の撮影について・園が撮影を許可した行事などにおける写真・動画の撮影につきましては、個人情報の保護に関する法律に基づき、以下の点についてご留意くださいますようお願いいたします。
【撮影された写真・動画の取扱いについてのお願い】・ホームページ・ブログ・SNS・動画サイト等インターネット上に公開しないでください。
・個人で楽しむことを目的として撮影し、他人に譲渡しないでください。
・写っている人物の許可なくメールなどで送付したりしないでください。
・その他、データを二次利用する行為全般を行わないでください。
※一度インターネット上に公開された情報の回収はきわめて困難となり、悪用の危険性も出てきます。絶対におやめください。

16◇◆◇ 登園許可証明書を必要とする病気の例 ◇◆◇感染症が出席停止となるのは、他の園児にうつさない為の予防措置です。
集団生活をする上での原則です。完治し、十分な体力の回復を待って、登園しましょう。

・①～⑮の疾病は、「登園許可証明書」（医師が記入）が必要になりますので、必ずお持ちになってから登園されますよう、お願いします。

病名

感染可能期間主な症状

登園基準

無症状又は風邪の症状、重症化
すると解熱後下半身麻痺や球麻治癒するまで痺を合併して嚥下障害、発語障
害、呼吸障害①

第一種感染症
急性灰白髄膜炎（ポリオ）②

第三種感染症
細菌性赤痢

1～3日

未治療の場合1ヵ月～ 発熱、腹痛、下痢、血便、病状により学校医その他の医師において感染のおそれ3ヵ月間、薬服用の場 嘔吐 軽度な下痢や無症状の場がないと認めるまで
合は3日間
合もある

③

麻しん
（はしか）

8～12日

発疹出現1～２日前から発疹出現後４日間

1～2日

発症前24時間から発病
発熱、咳、全身倦怠、筋肉痛、咽 発症した後5日を経過し、かつ解熱した後3日を経過す
後3日程度までが最も感
頭痛
るまで
染力が強い

約5日間

発症2日前から発症後7～10日間

④
登
園
許
可
証
明
書
を
ご
提
出
下
さ
い

潜伏期間

インフルエンザ

新型コロナウイル
⑤
ス感染症

⑥
⑦
⑧
⑨
⑩
⑪

風しん
（三日はしか）水痘(水ぼうそう)流行性耳下腺炎（おたふくかぜ）結核※咽頭結膜熱（プール熱）
流行性角結膜炎（はやり目）

4～35日
発症期間中（平均15日）発熱、咳、結膜炎と発疹

解熱後3日経過するまで

発熱、呼吸器症状、頭痛、倦怠感、消化器症状、鼻汁、味覚異
常、嗅覚異常発症した後5日を経過し、かつ症状が軽快した後1日を経過すること※無症状の場合は検体採取日を0日目として、5日を経過すること

14～23日 発疹出現の前後7日間

軽い風邪の症状、種々の発疹と熱、リンパ腺腫大

発疹が消失するまで発疹が出現する2日～

発疹は体幹から全身に、頭髪部や10～20日 すべての発疹が痂皮化す 口腔内にも出現する。紅斑から丘 すべての発疹が痂皮化するまでるまで

疹、水泡、痂皮の順に変化

耳下腺腫脹前7日から検出

発熱、片側ないし両側の唾液腺の 耳下腺、顎下腺又は舌下腺の腫脹が発現した後5日を有痛性腫脹
経過し、かつ、全身状態が良好になるまで2年以内

喀痰の塗抹検査が陽性の間

発熱、咳、呼吸困難、チアノーゼ 医師により感染の恐れがないと認められるまでなど（喀痰検査が3回連続陰性になるまで）

2～14日

発熱、充血等症状が出現 39℃前後の発熱、咽頭炎、頭した数日間痛、食欲不振、結膜充血、眼脂

2～14日

発症後約2週間

12～25日 腫脹後9日まで唾液から主症状（発熱、咽頭発赤、目の充血）が消失してから2日を経過するまで
流涙、結膜充血、眼脂、耳前リン 医師により感染の恐れがないと認められるまで
パ節の腫脹と圧痛（結膜炎の症状が消失してから）感冒症状から始まり、次第に咳が 特有の咳が消滅するまで、又は5日間の適正な抗菌性
強くなり咳発作へ。熱がない物質製剤による治療が終了するまで

⑫

百日咳

5～12日

感染後3週間⑬

腸管出血性大腸菌
感染症

1～8日

便中に菌が排出されてい 激しい腹痛、頻回の水様便、血る間便、発熱は軽度

医師により伝染の恐れがないと認められるまで⑭ 急性出血性結膜炎

１～３日

ウイルスが呼吸器から１～２週間、便から数週間 急性結膜炎で結膜出血が特徴～数ヶ月排出される医師により感染の恐れがないと認められるまで⑮ 髄膜炎菌性髄膜炎

1～14日

不明

頭痛、発熱、首が動かしにくくな
医師により感染の恐れがないと認められるまでる硬直

17・⑯～㉜の疾病は、「登園届」（保護者が記入）の提出をお願いします。

登
園
届
を
ご
提
出
下
さ
い

⑯

Ａ群溶連菌感染症

2～5日

潜伏期間後半～発症後約
発熱、咽頭痛、扁桃腺炎、苺舌、7日間
頚部リンパ節炎、全身に掻痒感の抗菌内服薬後24時間経
ある発疹
過するまで

⑰

マイコプラズマ
肺炎

2～3週間

症状発現時がピークで、
くりと進行し、特に咳は徐々に激しく 発熱や激しい咳が治まっていること
その後４～６週間続く

抗生剤内服開始後24時間以上経過し、発熱、発疹等の諸症状が回復するまで

咳、発熱、頭痛などの風邪症状がゆっ

⑱

手足口病

3～6日

⑲

伝染性紅斑
（りんご病）

4～21日日⑳※感染性胃腸炎㉑

単純ヘルペス
感染症㉒

唾液へのウイルスの排泄は1週間、便への排泄は発症から数週間なる。
水泡性の発疹が口腔粘膜及び四肢末端
発熱や口腔内の水泡・潰瘍の影響がなく、普段の食事（手掌、足底、足背）に現れる。発熱が摂れること（解熱後1日以上経過していること）
は軽度。

風邪症状発現から顔に発 軽い風邪症状を示した後、頬が赤くなったり手足に発疹期には感染力がない為、全身状態の良いこと
網目状の紅斑が出現する。
疹が出現するまで症状がある間と、症状消発熱、下痢、嘔吐
失後1週間

嘔吐、下痢症状が治まり、普段の食事ができること
解熱後24時間以上経過していること

2日～2週間水疱が形成されている間発熱がなく、よだれが止まり、普段の食事ができること（歯肉口内炎のみであればマスク着用で登園可能）へルパンギーナ

3～6日

唾液からは1週間
からは数週間㉓

RSウイルス感染症

4～6日

3～8日（乳児は3～4週
発熱、鼻汁、咳、喘鳴、呼吸困難間）

呼吸器症状が消失し、全身状態がよくなるまで

㉔

帯状疱疹

不定

全ての発疹が痂皮化する 小水疱が神経の支配領域にまでそった形で片側性に現れる。

すべての発疹が痂皮化するまで㉕

ウイルス性肝炎
(Ａ型)

㉖

突発性発疹

㉗
㉘

伝染性膿痂疹
（とびひ）
伝染性軟属腫（水いぼ）

ノロ:12時間～48時間
後

ロタ:１～3日

歯肉口内炎、口周辺の水疱
便 突然の高熱、咽頭痛、口蓋垂付近に水泡疹

15～50日 発症1～2週間前が最も 急激な発熱、全身倦怠感、食欲不（平均28日） 排泄量が多い
振、悪心、嘔吐、黄疸
38℃以上の高熱が３～４日続いた後、解熱ととも全身状態が安定しており、普段の食事が摂れること（解熱後24時間以上経過していること）

肝機能が正常であること
解熱後24時間以上経過し、全身状態が良いこと

約10日

発熱の間

2～10日

効果的治療開始後24時
皮疹が乾燥しているか、湿潤部位が被覆できる程度のへ細菌感染しびらんや水泡病変を形成間までものであること

２～７週間
時に6ヶ月

不明

に体幹部を中心に鮮紅色の発疹が出現

湿疹や虫刺され痕を掻きこわし、そこする。

直径１～３㎜の半球状の丘疹

掻きこわし傷から滲出液が出ているときは被覆するこ
と

㉙

頭じらみ

10日～14日（成虫まで2週間）

産卵から最初の若虫が孵
頭皮のかゆみ・白い卵と成虫がみ化するまでの10～14日
られる。
の期間

駆除を開始していること㉚

ヒトメタニューモ
ウィルス感染症

3～5日

発症1～2週間前が最も
咳、ゼイゼイ呼吸、鼻水、発熱
排泄量が多い咳などが安定した後、全身状態がよい者

㉛

疥癬

約1ヶ月

かゆみの強い発疹、膿疱、結節が感染してから皮疹、かゆできる。手足には線状の隆起したみが出現するまでの期間
皮疹も見られる。

治療開始後

㉜

B型肝炎

急性肝炎では不明
45～160日

全身の倦怠感、発熱・頭痛、吐き気、
食欲不振、下痢、黄疸などで、尿が褐 急性肝炎の極期を過ぎてから色になることがある。

※上記は厚生労働省の「保育所における感染症ガイドライン」に掲載されている内容となっております。登園許可証が必要となっていても、罹患者が多い場合、登園届でよい場合がありますので、都度園にお尋ねください。
※アデノウィルス感染症と診断され、三大症状の発熱・咽頭痛・結膜炎すべての症状がある場合は⑩に該当します。三大症状が伴わない場合は、⑳として登園届の提出をお願いいたします。
※全ての疾患において、医師の診断を受け、機嫌が良く元気、食欲があり、集団生活が可能な状
態での登園をお願いいたします。

18

14 持ち物について
持ち物には全てはっきりと記名をしていただき、消えたらその都度書き直してください。
集団生活ですので、玩具（アクセサリー・キーホルダー含む）
・食べ物は持たせないでください。

＜毎日の持ち物＞
クラス（歳児）
0

1

2

3

4

5

✿

✿

✿

✿

✿

✿

項目

数量

備考

汚れ物入れ袋2枚取っ手が付いたビニール袋（洋服が入る大きさの物）全てに油性マジックで記名してください。

✿

✿

✿

食事用エプロン

0 歳児/3 枚

水を通さないポケット・マジックテープ付

1 歳児/2 枚き、袖なしの物（プラスチック、ひも付きの2 歳児/1 枚

物は控えてください）

✿

✿

✿

紙おむつ

7枚

後ろの部分に油性マジックで記名してください

✿

✿

✿

着替え

1組

肌着、洋服上下ガーゼハンカチ3枚

ミルクを飲む時に使用します

水筒

1個

直のみタイプ、ひも付きの物

✿
✿

✿

✿

＜予備として用意する物＞
クラス（歳児）

項目

数量

備考

✿

紙おむつ

3枚

後ろの部分に油性マジックで記名してください

✿

✿

おしりふき

1袋

袋に記名してください

✿

✿

✿

✿

✿

✿

着替え

3枚

肌着、洋服上・下（ズボン）

✿

✿

✿

✿

✿

✿

肌着・靴下

2枚

半袖またはランニング

✿

✿

✿

✿

✿

✿

洋服（上）

2枚

半袖・薄手の長袖

✿

✿

✿

✿

✿

✿

洋服（ズボン）

2枚

ﾌｧｽﾅｰ･ﾎﾞﾀﾝ･ｶｷﾞﾎｯｸのないもの

✿

✿

✿

下着

2枚

✿

✿

✿

大きい汚れ物袋

1枚

項目

数量

0

1

2

✿

✿

✿

3

4

5

汚れたバスタオル等を入れます＜週初めの持ち物＞
クラス（歳児）

備考

0

1

2

3

4

5

✿

✿

✿

✿

✿

✿

カラー帽子

1枚

✿

✿

✿

✿

✿

✿

上掛け

1枚

夏はバスタオル、冬はミニ毛布

✿

✿

✿

おねしょマット

1枚

必要に応じてお声掛けします

✿

✿

✿

上履き

1足

19

＜その都度持ってくるもの＞
クラス
0

1

2

✿

✿

✿

項目

数量

ボックスティッシュ

1個

備考
偶数月のご寄付にご協力お願いします
園のお子様用として使用いたします※記名のない持ち物を園内で紛失した場合、弁償はいたしかねますのでご了承ください。

１５ 服装について
ちゅうりっぷ（０）・たんぽぽ（１）・０．１歳児は自由ですが、出来るだけ着脱しやすい服装にしましょう。
・なるべくロンパースの使用はお控え下さい。（トイレトレーニングやお着替えに、お子さまが自ら取り組もうとする姿勢を応援したいと思います。
）
・散歩や屋外遊び、製作活動では服を汚してしまうことがありますので、汚れてもいい服装にしてください。
・過度にフリルのついた服、フードのついた服、チュニックやスカートのみの着用、膝より下のロングスカート、床につくような長いズボンは活動の妨げになり危険です。
・靴は足に合った運動靴をはかせましょう。（ブーツ、サンダルは不可）
室内はだしを基本とします。
・長い髪は結びましょう。ピンやプラスチック等の飾りは危険ですので登園時に保護者様に預かって頂きます。
・健康のため日頃から薄着にしましょう。

すみれ（２）・ふじ（３）・ばら（４）
・ゆり（５）
・後ろあき、つなぎ、つりズボン、タイツはさけましょう。
・カラー帽子は外遊び時に使用します｡
・帽子の目印は接触等で怪我の恐れのある飾りなどはつけないようにしましょう。
・散歩や屋外遊び、製作活動では服を汚してしまうことがありますので、汚れてもいい服装にしてください。
・過度にフリルのついた服、フードのついた服、チュニックやスカートのみの着用、膝より下のロングスカート、床につくような長いズボンは活動の妨げになり危険です。
・靴は足に合った運動靴をはかせましょう。
（ブーツ、サンダルは不可）
・長い髪は結びましょう。ピンやプラスチック等の飾りは危険です。誤飲や怪我の恐れがありますので園では禁止とさせていただきます。
・健康のため日頃から薄着にしましょう。

20

１６ ご意見・ご要望・ご相談及び苦情の受付
当園では、ご意見・ご要望・ご相談等に係る窓口を設置し、以下の仕組みで行っております。

保護者
合
い
・
助
言
を
求
め
る
こ
と
が
で
き
ま
す
）

ご意見・ご要望・ご相談

受付担当者（意見・要望などの受付・記録）●主 任
担当者が不在の場合は，当園職員までお申し出ください。

報告（保護者の求めに応じて報告します）

第
三
者
委
員
に
直
接
相
談
し
、
話
合
い
へ
の
立
ち

（

責
任
者
の
段
階
の
相
談
で
納
得
い
か
な
い
場
合
に
は

第三者委員
（必要に応じて話し合いに立ち合います）●畔高 敦司

解決責任者（話し合いにより意見・要望等を解決します）●園 長★ミルキーホーム東菅野園★
〒272-0023 市川市東菅野２－１９－２（ご利用相談時間）8:30～18：30
TEL 047-323-7755

FAX 047-323-7799★ミルキーホーム本部★

★第三者委員★

〒277-0052 千葉県柏市増尾台 3-6-41 株式会社 ミツワ堂 代表取締役 畔高 敦司
TEL 04-7171-1100

TEL 047-164-6431

FAX 04-7171-1166
アドレス milky＠ssss.co.jp○相談解決の結果（改善事項）は口頭もしくは文書で責任者よりご報告申しあげます。
○以上の仕組みで解決できないご意見・ご要望は千葉県社会福祉協議会に設置された運営適正化委員会に申し立てることもできます。
（運営適正化委員会の連絡先：TEL：043-246-0294 ＦＡＸ：043-246-0298）

21

１７ 虐待の防止（１）職員の虐待防止のための措置
園児に対する虐待を防止するため、職員に対する研修を定期的に行います。
（２）家庭における虐待防止のための対応
虐待の前兆を見逃さぬよう、園児や家庭の様子に注意を払うとともに、必要に応じ、関係機関への通告等を行います。また、職員と保護者との交流を通じ、育児への不安や悩みに対し支援を行い、育児の負担感を軽減します。

１８ 保険等に関する事項（１）独立行政法人日本スポーツ振興センター災害共済掛金制度について保育所内で発生した事故、登降所の通常の経路で起きた事故、その他保育所の管理下における災害に対して、災害共済金を給付する制度です。万一の場合に備え、災害共済給付の適用を受けられるよう、加入申し込みをお願いしております。
保険料の負担はございません。
（２）その他
当園では、以下の保険に加入しています。
【保険会社】三井住友海上火災保険株式会社【保険内容】保護者及び代理人より園児をお預かりしてからお返しするまでの管理下内【保険金額】対人：1 億円/人・1 事故 5 億円

対物：1 事故 1000 万円※当園の管理下におけるお子様に生じた不慮のケガ・事故に対して、上記加入する
賠償責任保険などの担保の範囲内で賠償の責に任じます。

１９ 守秘義務及び個人情報の取扱いに関する事項（１）下記のような正当な理由がない限り、教育・保育の提供にあたって知り得た園児及びその家族の個人情報を他者へ公表しません。
①

小学校への円滑な移行・接続が図れるよう、卒園にあたり入学する予定の小学校との間で情報を共有すること。

②

他の保育所等へ転園する場合、その他兄弟姉妹が別の施設等に在籍する場合において、他の施設との間で必要な連絡調整を行うこと。

③

緊急時において、病院その他関係機関に対し必要な情報提供を行うこと。

④

子どもの発育において、児童発達支援施設その他関係機関に対し必要な情報提供を行うこと及び関係機関から必要な情報提供を受けること（２）園児の居住市町村が認定する毎月の基本保育料の金額の情報は、給付事務に必要な範囲に限って利用します。

22

２０ 留意事項（１）重要事項説明書の変更について
記載事項に変更が生じる場合には、事前にご説明いたします。
（２）安全管理について
当園は保育業務実施に際しては、善良なる管理者の注意義務に基づいて誠実に行います。活発な子どもたちが活動する保育園では、安全に対しての十分な配慮の中でも、ケガなどが一瞬にして起こります。家庭でも日常起こりうるケガ・事故等については、防御しきれない場合があることをご了解ください。
例えば、保育中にお子様が転倒、壁等へ突進して負うケガ、園児同士の衝突等１対
１保育の体制ではなく、保育者がお子様 1 名を保育中見守り続けることができない
こと、保育者がいつもお子様の間近にいるとは限らないことをご了解ください。
当園では、危険だからと活動を抑えるよりも元気に遊び、その中で子どもたちなりにいろいろな経験を踏んでどうしたらケガをしないか、どうしたら子ども同士のトラブルを解決できるかを次第に学んで行けるよう指導する方針としております。
（３）疾病について
0～1 才児の睡眠中は、概ね 5 分おきに呼吸等のチェックを行います。
健康状態を常に把握するようにしておりますが、SIDS、感染症をはじめ、様々な疾病を防ぐことはできません。保育園内は、集団生活であり、その中での病気の感染は、起こりうることをご了承ください。
入園前の既往症について予め園に書面で申し出てください。これらを要因として、
万が一、保育中に異常や悪化がある場合は、すぐにご連絡いたしますが、当園は、疾病の悪化については、その責めに任じないものとします。
（４）発熱時等の預かり
37.5℃以上の発熱がある場合、または発熱が 37.5℃未満であっても、病気その他の理由で体調が思わしくない場合は、お預かりができないことをご了承ください。
ただし医師の診断書がある場合はこの限りではありません。
発熱のほか、異常が発生した場合において、園が必要と判断したときは、お迎えを求める場合があります。
先に予め届出を受けている連絡方法によって連絡したにもかかわらず連絡がつかな
かったときは、それ以降に生じた結果についても当園はその責に任じないことをご了承ください。
感染症などの疑いがある場合についても、お子様の預かりができないことをご了承ください。
（５）保護者間の係争
お子様相互間で生じたトラブルに関しては、原則として相手のお子様もしくは相手の保護者に責任を求めないものとしましょう。

23

２1 クラス別教材料金一覧表（2024 年度）

ミルキーホーム東菅野園
0歳

おたよりケース

1歳

2歳

3歳

4歳

5歳

ちゅうりっぷ組

たんぽぽ組

すみれ組

ふじ組

ばら組

ゆり組

210

210

クレパス（2歳児から）

210

210

210

210

460

460

460

460

680

680

カラーペン（4歳児から）粘土（2歳児から）

340

340

340

340

粘土ベラ（2歳児から）

190

190

190

190

粘土板（2歳児から）

340

340

340

340

粘土ケース（2歳児から）

200

200

200

200

310

310

310

180

180

180

絵の具（4歳児から）

830

830

絵の具筆１６号（４歳児から）

260

260

絵の具の筆１０号（４歳児から）

180

180

はさみ（3歳児から）のり（2歳児から）180

道具箱（2歳児から）カラー帽子
0歳児は（耳つき黄色）(橙）（薄桃）（水色）（赤）（黄緑）

防災ずきん（1歳児から）

390

390

390

390

920

840

840

840

840

840

園で用意

1,470

1,470

1,470

1,470

1,470

310

310

310

390

390

390

自由画帳（3歳児から）せいさくバインダー（1歳児から）

390

390

はじめてのくれよん（3歳児用）

350

せんあそび（4歳児用）

270

ひらがなとかず（5歳児用）

310

スモック（2歳児から）
計

1,130

2,910

1,190

1,190

1,190

1,190

6,200

7,170

9,040

9,080

※スモックは、ご試着の上、ご注文ください。

※お手元に教材が届きましたら、お名前をご記入いただく前に不良不備等ないかをご確認いただきますようお願い申し上げます。万が一不良品がございましたら交換対応させていただきます。

24

同意書（保護者控え用）

当園における教育・保育の提供を開始するに当たり、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
事業所名称：ミルキーホーム東菅野園
運 営 会 社 ：株式会社サニースタッフ
代表取締役：岡崎 玲子

私は、本書面に基づいてミルキーホーム東菅野園の利用に当たっての重要事項の説明を受け同意した上で、貴園の利用を申し込みます。
年月日
保護者住所：
児童氏名 ：
保護者氏名：㊞

児童から見た続柄：

25

同意書（園提出用）

当園における教育・保育の提供を開始するに当たり、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
事業所名称：ミルキーホーム東菅野園
運 営 会 社 ：株式会社サニースタッフ
代表取締役：岡崎 玲子
私は、本書面に基づいてミルキーホーム東菅野園の利用に当たっての重要事項の説明を受け同意した上で、貴園の利用を申し込みます。
年月日
保護者住所：
児童氏名 ：
保護者氏名：
児童から見た続柄：㊞