北海道国保地域医療学会
第 24 回住み慣れた地域でいつまでも在宅医療の在り方探る

回北海道国保日︑ホテルポールスター札幌で︑﹁地域包括ケアシ

北海道国民健康保険診療施設連絡協議会と本会主催の第地 域 医 療 学 会 が ６月

24

込んだ地域共生社会をいかに作り上は︑多職種連携の問題︑住民を巻きアシステムへの取り組みを進めるに之 会 長 が あ い さ つ し︑﹁ 地 域 包 括 ケ

開会にあたり︑同協議会の村上英の取り組み〜服薬指導による症例た事例﹂﹁処方箋への検査値印字まで﹁終末期患者・家族の希望を実現でき﹁ 空 腹 時 血 糖 低 値 と 全 死 亡 リ ス ク﹂

医療従事者らが﹁誤嚥と誤嚥性肺炎﹂

また︑道内の国保病院などで働く最後に行われたシンポジウムでげ て い く か︑ 在 宅 医 療・病 診 連 携 をが 重 要 だ と 考 え て い る﹂な ど と 述 べ

は︑行政︑医療︑介護などに携わっ

改 善 を 通 じ て 〜﹂な ど に つ い て ポ ス

た︒また︑北海道保健福祉部健康安ている人たちがシンポジストとしいかに実践していくか︱これら一つ

全局国保担当局長の澁谷文代氏︑北て︑﹁ 医 療 介 護 連 携 情 報 共 有 Ｉ Ｃ Ｔ

ター発表︒

海道国民健康保険診療施設開設者協構築をめざした取り組み﹂﹁北海道郡特別講演では佐々木淳氏が︑首都例﹂な ど︑ こ れ ま で の 実 践 事 例 な ど﹁資源の少ない地区でのお看取り事

部 に お け る 在 宅 医 療 充 実 の ３条 件﹂
圏で在宅医療に取り組んでいる経験を紹介・提言した︒

言 要 旨︑ ポ ス タ ー 発 表 の タ イ ト

特別講演とシンポジウムの発ルは次ページ以降に掲載

しく生きてもらうため︑地域が一体性を強調した︒となったコミュニティーケアの必要いる人たちに︑人間らしく︑自分らを基に︑人生の最期の段階を迎えて辞を述べた︒

議会会長の硲一寿氏が来賓として祝一つの課題をじっくり議論することが︑在宅医療・介護を地域一体で進めるための方策を探った︒

やシンポジウムを通じ︑道内各地から集まった医療︑介護︑行政関係者ら

京︶理事長・診療部長の佐々木淳氏が特別講演を行ったほか︑ポスター発表

いくために〜﹂をメインテーマに開かれた︒医療法人社団悠翔会︵本部・東ステムにおける在宅医療の在り方〜住み慣れた地域でいつまでも暮らして

22

10

July 2019第 24 回北海道国保地域医療学会

私は東京で在宅医療を行っている

人たちと共に︑４５００人の在宅患認定率︑認知症有病者が急増するかい︒長生きすると︑必ず寝たきりにので︑そのギャップは縮まっていななる︒認知症が増えているのではな

歳以上が歳 以 上 の １人 当ら だ︒ 医 療 費 の 半 分 は使 用 し て お り︑者の支援をしている︒毎年１０００
人が亡くなり︑そのうち７割を在宅内科医︒病気や障害をいかに克服す
るかを考えつつも︑それを克服でき

人の医師のほか︑看護師や■ 1998 年、筑波大学医学専門学群卒業。社会福祉法人三井記念病院内科・消化器内科、東京大学医学部附属病院消化器内科、医療法人社団哲仁会井口病院副院長、医療法人社団玲瓏会金町中央病院透析センターセンター長などを経て、2006 年、MRC ビルクリニッ
ク（現・医療法人社団悠翔会）設立。2008 年、悠翔会理事長。著書に「在宅医療 多職種連携ハンドブック」（法研、2016 年）、「在宅医療カレッジ―地域共生社
会を支える多職種の学び 21 講」（医学書院、2018 年）など。

年を詳しく見ると︑％︒残りの８割は疾病モ

穏 や か な 老 衰 死 は ５ ％︑ 突 然 死 が

人生最後のぬまで成長が続く︒

言われるが⁝︒また︑心の機能は死辞めると︑その機能が薄れていくとからどんどん伸びる︒男性は仕事を能︵人と人のつながり︶は社会に出てどん落ちていく︒しかし︑社会的機

歳でピークになり︑それからはどん

人間の機能のうち︑身体機能はえ切れるだろうか︒

コミュニティーモデルの実現を﹁多職種連携による在宅医療の実践と課題﹂
医療法人社団悠翔会︵本部・東京︶理事長・診療部長

佐々木淳氏

プロフィール
ささき・じゅんくなる経緯をたどる︒健康寿命が延返し︑要介護度が上がっていって亡骨折↓寝たきり↓肺炎⁝などを繰り

時間介護を提供する会社の代表まで務め︑たくさんるだけではない︒

では呼吸できないが︑生かされてい

むためにビールも飲んでいる︒自分

口から入れたものを誤嚥せずに飲み吸器を付け︑体は全く動かせないが︑佐賀県のあるＡＬＳ患者は人工呼ば︑生活を楽しめる︒

かり使うことで環境さえ整えられれいうのが﹁生活モデル﹂︒支援をしっを見て健康かどうかを判断しようとも社会参加できない人もいる︒全体加している人はいる︒病気がなくてことだ︒体に障害があっても社会参活を続けられる状況をつくっていくや障害は避けられないとしても︑生なり︑必ず死ぬ︒大切なのは︑病気間は人生のどこかで治らない病気にる﹂と い う 言 葉 が あ る︒ し か し︑ 人に 期 待 し︑ 最 悪︵ 死 ぬ こ と︶に 備 え

介 護 の 世 界 で︑﹁ 最 善︵ 治 る こ と︶病気でも環境を整え最期まで健康な生活ようになった と‑ いうことだ︒

く︑認知症になるまで長生きできる

２０２５年には介護人材が 万人不

あり︑

12

管理栄養士︑理学療法士ら多職種の76

65

デルで︑脳伷塞や心筋伷塞など大き

％の計

20

歳 の 約 ８ 倍︒

日本の医療介護費は毎年１兆円ず足する︒２０５０年には 歳以上を〜たちが︑残りの人生をいかによりよ
つ増え︑２０２５年に社会保障給付１・３人 で 支 え る こ と に な る が︑ 実

たり医療費はく生きていくかを一緒に考えていく
が １４０兆円になると言われてい際には子供たちをも支えなければな

でお見送りしている︒

ことを仕事としている︒悠翔会にはる︒原因は高齢化で︑特に後期高齢らない︒２０６０年には国民の７人ずに人生の最終段階を生きている人のクリニックが者の割合が増える︒後期高齢の区分に１人が認知症になる︒果たして支東京 区を中心にをつくったのは 歳を境に︑要介護

44

75

15
10

込めるよう手術を行い︑人生を楽し

20

な命の危機があり︑リハビリ↓転倒・

15

びたと言っても︑平均寿命も延びる

北海道の KOKUHO

11

55

70

24

75

23

特別講演

悪循環に陥っている︒しっかり食べ減少︑運動機能低下︑廃用症候群の減 ら し た ら︑ 血 圧︑ HbA1cなどはちょっと上がっただけで元気になっるが︑高齢男性は ・５から ・９︑29

ぐらいの方が死亡リ

27ないことだと思う︒と︑﹁最悪﹂とは︑望む生き方ができ善﹂と は︑ 自 分 ら し く 生 き ら れ る こがケアの力だ︒先の言葉の中で︑﹁最的 機 能 ＝ 人 生・生 活 を 伸 ば し 切 る のなく︑たくさんの病気を持ったそのつの病気を丁寧に診てもらうのでは薬が増える︒年を取ったら︑一つ一

れぞれ最善の治療を行い︑その結果︑師にかかっていると︑各専門医がそ

体重を増やした方がリスクは少ない

でも︑高齢者は年齢と共に少しずつ

高齢者は死なない︒茨城県のデータ

最も低リスクで︑これくらいの方が米国の調査ではＢＭＩ あたりが若者と高齢者では疾病構造が変化する︒高齢者は老化に伴う臓器の機能低下で病気が複雑に絡み合っている︒何かが起こらないよう︒しっかり予防しよう︒骨折であれば︑病院して亡くなる人が多い︒高齢者医療Ｂ Ｍ Ｉは ・１と 痩 せ て い る︒ 毎 日という︒しかし︑在宅高齢者の平均のあとのリハビリまで耐えられないで ０・７ 歳 年 を 取 る︒ 入 院 し た ら︑していく︒ある研究では︑入院１日しても元気にはならず︑体力は低下

もう一つのリスクは入院だ︒退院

れ以上治療しても治らない︑人生の３次 予 防 早 期 退 院 だ︒ そ し て︑ こ

管理︑２次予防 早期発見・早期治療︑が あ る︒ １次 予 防 潜 在 的 リ ス ク のリスク管理には３つのファクター

病気より衰弱だ︒て太った方が低リスクで︑怖いのはも言われているが︑気にせずに食べ脈硬化を防ぐため︑太るのはだめとは脳血管疾患で︑その要因である動寝たきりになる原因の疾患トップ

しっかり食べて体重を２〜３㌔増やかもしれない︒折れた骨と共に︑ど

早く退院させることが正しい︒入院

最 期 の 時 期 が や っ て 来 る︒﹁ Ａ Ｃ Ｐ

制限を始めてもリスクはそんなに下ても改善しないのなら︑もう少し違うやったら生活できるかを考えていすると︑環境によるストレスなどの＝ ア ド バ ン ス ケ ア プ ラ ン ニ ン グ﹂︑がらない︒塩分制限が必要なのは若せたら︑要介護になる人がだいぶ減

歳︑アルツハイマー症の女性はこうということだ︒
数種類もあっほ か︑ 床 上 安 静・食 事 制 限 に よ る 廃人生会議とも言っているが︑最終段

うお金の使い道があっていいのかもた︒果たして全部飲めているのだろ用症候群になり︑低栄養が進行する︒

い世代︒高齢者には塩辛くてもおい服用している薬が歳を超えて塩分うか︒正月に息子が訪ねてきて︑す

階をどう過ごすかを日ごろから話しなって意識障害を起こしてしまっ

し︑ＡＤＬが下がって帰ってくる︒

炎と骨折だ︒入院で要介護度が悪化

状態が悪く︑筋肉が弱っている︒食肺炎や骨折で入院する患者は栄養

いったん落ちた筋肉を取り戻すのべてを飲ませたら低血圧︑低血糖にた︒ い つ も は ち ゃ ん と 飲 ん で い な

入院はしないのに越したことはない

は簡単ではない︒筋合成を起こすた

やすことの方が大事だ︒

かったのに︑急に全部飲んだので薬事量が低下し︑低栄養になり︑筋量75が︑日本の高齢者は入退院を繰り返

在宅高齢者の緊急入院の％は肺るのではないか︒

費の％は入院で使われる︒入院し27

しいものを食べてもらい︑体重を増入院するのはリスク
ＡＤＬ下がって退院方がいい︒

人を丸ごと診てくれる医者を持ったスクは低いことが分かっている︒

25

12

July 2019のヘルパーを雇用し︑多くの仲間を助けている︒会社は黒字で︑納税もてもらうのが予防ケアの基本だ︒高齢者の標準体重は若い人とは違う︒

た︒
薬は５種類を超えると︑転倒リスしている︒人生を楽しみ︑社会の役に立っている︒

ＢＭＩ ぐらいが標準と言われていの代謝機能が低下し︑薬が効きすぎ

女性は からクが急激に上昇する︒高齢者は臓器し︑環境を整えれば︑最期まで健康て副作用が出やすくなる︒複数の医病気や障害があっても強みを生かな生活︑健康な人生を送れる︒社会

22

23

しれない︒

18
合っておく必要がある︒

で骨はつながるかもしれないが︑そ80が 効 き す ぎ て し ま っ た︒ ５ 種 類 に

50

20

88

第 24 回北海道国保地域医療学会

ない︒これは︑卵の白身４〜５個︑１日に ㌘ぐらい取らなければなら

めには高齢者の場合︑タンパク質を⁝そのようにシフトする︒

うな状態︑フレイルになってきたらングは︑歩行などがよたよたするよく﹂と い う こ と が 必 要︒ そ の タ イ ミ

い︑最期まで続けよう︒そして︑もすること︑その都度︑話し合いを行

意思決定のプロセスをみんなで共有が大事︒本人任せ︑医者任せにせず︑う一つ大事なのは︑看取りは医療ではない︱ということ︒人生が最期に近づけば︑医師ができることは少な

私は︑できるだけ早い段階で︑治らの緩和は確実に行う﹂ことが必要だ︒

で生活や人生をあきらめない﹂﹁苦痛ないという現実を受容する﹂﹁最期まき る 最 期 を 迎 え る た め に は︑﹁ 治 ら外国に比べて日本が最悪だ︒納得でる︒このギャップの大きさは先進諸実際は ８割が病院で亡くなっていで死にたい﹂と考えている︒しかし︑が︑ 日 本 人 の 多 く は﹁ で き れ ば 自 宅

いう終末期︑﹁最期の下山﹂の時期だ

これ以上の積極的治療はしないとる︒独居でも死亡率は上がらない︒

居していても孤食だと死亡率は上が楽しい食事をしている人に比べ︑同孤独と孤立は違う︒家族に囲まれてる人の２・５倍というデータがある︒

合︑友人がいない人の死亡率は︑い心筋伷塞で入院した後期高齢者の場

根っこが弱ると︑木は倒れる︒急性ら は そ れ を 支 え る 根 っ こ の 部 分︒

高齢者を樹木とすると︑家族︑友人

友人︑地域という社会関係資本だ︒

高齢者を支えているのは︑家族︑

これまでは︑何かあれば病院︑とていかなければならない︒

サポートして支え合うモデルを作っ

齢者自身が生産人口を助け︑子供を療・介 護 人 材 な ど が 足 り な い 中︑ 高

コミュニティーモデルが必要だ︒医モデルを作ってきたが︑これからは

日本はこれまで医療モデル︑ケア

こそが本来の自立支援だ︒

流︑新しい役割という根っこの再生

治らない現実受容しあきらめず生活する

牛乳１㍑分にも相当する︒カロリー
やタンパク質を取るなら︑ベーコン
エッグバーガーや牛丼などのファー
ストフーズを食べてリハビリすればに良くないというのは︑子供や若いないということを伝えるようにして生きがいがある人は長生きだし︑人

りあえず入院︑短期的リスク回避︑

くなる︒必要なのは本人に寄り添う歳の高齢者いる︒その方が︑残された時間を有

生の目的があると要介護になりにく

目先の安全優先︑医療も介護も１対筋肉が付く︒ファーストフードは体残る人生をより楽しくするために意義に生きられる︒

く︑認知症の進行を抑制する︒社会１の人海戦術︑行政や制度に依存︱

90とにつながる︒

にとっては︑健康状態をよくするこ80

か︑治療によって人生や生活は改善

るか︑家族や周囲はどう思っている治療は可能か︑本人はどう思っていとだ︒どこで﹁医療﹂を卒業するのか︑る地域︑新しい家族関係︑多世代交も最期まで安心して暮らし続けられ多い︒病気になっても高齢になって﹁役割＋つながり﹂と考えている人が内閣府の調査では︑生きがいとは要だ︒

ティーケアを実現していくことが重できないことを大切にし︑コミュニ

避︑生活の納得優先︑人でなければる︑入院は最小限︑長期的リスク回ケアを提供できることだ︒

は︑﹁ し っ か り 食 べ る﹂﹁ 体 重 を 増 や山の下り方はいくつも選択肢があとのつながりが寿命を決めるというだ っ た︒ こ れ か ら は︑ 防 ぐ︑ 備 え

歳︑す﹂﹁喫煙・飲酒も可﹂﹁血圧・血糖を下る︒多職種で支え︑ガイドになる人

データもある︒

世代のことで︑げ す ぎ な い﹂﹁ 薬 は で き る だ け 少 なは本人が一番信頼できる人であるこするか⁝みんなで十分に考えること

北海道の KOKUHO

1325

北海道薬剤師会十勝支部支部長

宇野

雅樹 氏

本別町総合ケアセンター所長

飯山

明美 氏

佐々木

淳氏

助言者

司会者

北海道国民健康保険診療施設連絡協議会会長
足寄町国民健康保険病院長
村上 英之 氏

数回集まり︑知事も入って意見交換しながら取り組みを進めている︒

事業も行っている︒

道内では要介護３以上の在宅サー
道は︑医療と介護の連携を推進し︑き上げる介護サービスの普及事業と回っており︑在宅生活の限界点を引

橋本 い づ み 氏

14July 2019

各シンポジストの発言要旨は次の通り︒

また︑国の事業として介護支援ボランティアなどを組み込んだ地域の

自 助・互 助 の 取 り 組 み が 全 国 展 開 さディネーター︵地域支え合い推進員︶

人材確保に力入れる

森本氏︵道地域包括ケア担当課長︶

に対するフォローアップ研修などをれており︑道としては生活支援コー
令和７年︑道内の高齢者人口割合

行い︑支援を図っている︒高齢者が％︑高齢者世帯の割合は社会参加し役割を持つことが生きが％︑は第 １号 被 保 険 者 の 要 介 護 認 定 率 は﹁アクティブシニア﹂として︑地域をいや介護予防につながることから︑高齢者の５人に１人が認知症などと支える側に立ってもらうことを目的

・８％︑認知症高齢者は 万人で︑推計される︒高齢化の状況は地域にに︑振興局ごとにセミナーを開く
よ っ て 違 う の で︑ 医 療・介 護・予 防・生活支援を一体的に提供するシステ
ムを地域ごとに作り上げることが重地域全体で高齢者や家族を支える地

して︑小規模多機能型居宅介護事業

ビス受給率が全国平均を大きく下

域包括ケアシステムの構築を目的と所︑ 定 期 巡 回・随 時 対 応 型 訪 問 介 護

秀樹 氏

発言者

看 護 事 業 所 の 開 設・運 営 に 関 す る コ

森本の 連 携 の 推 進 に 向 け た 意 見 交 換 会﹂

し て︑ 平 成

年 度 か ら﹁ 医 療 と 介 護

要だ︒

14

在宅医療の在り方

啓志 氏

40〜住み慣れた地域でいつまでも暮らしていくために〜

島田34

ンサル業務︑アドバイザー派遣など

発言者

19

助言者

国民健康保険由仁町立診療所医師

英之 氏

いづみ 氏

35

を開催している︒道内 団体が年に

27

淳氏
佐々木
医療法人社団 悠翔会
理事長・診療部長

村上

名寄市健康福祉部こども・高齢者支援室
地域包括支援センター所長
橋本

22

地域包括ケアシステムにおける

司会 者

北海道保健福祉部高齢者支援局高齢者保健福祉課
地域包括ケア担当課長
森本 秀樹 氏

シンポジウム発言者

第 24 回北海道国保地域医療学会

明美 氏

条件についてお話ししたい︒

３条件とは︑集約化と広域化︑在診療所とのグループ診療を行うこと

飯山

処方︑介護のデータを︑ＩＣＴを利だ︒急性期病院の退院支援のサポー

発言者

外来では時間がなくて十分話せな

用 し て 提 供 し︑ 基 幹 病 院︑ 医 科・歯トや在宅待機の共有︵グループ診療︶宇野 雅樹 氏い﹂﹁利用者が入院中に受けた処置や科診療所︑介護施設︑調剤薬局で︑など多面的な役割が期待できる︒

発言者

事業者支援︑市町村職員に対する研ケアの指導︑食事指導は具体的には職種により閲覧制限をかけながら情啓志 氏

修などの取り組みも進めている︒
どんな内容なのかわからない﹂﹁本人報共有できるようにするものだ︒

あっても合理的な経営が必要だ︒郡島田

これらの事業所は人材不足によや家族は医師から聞いた話を覚えて

昨 年 秋 に︑﹁ 名 寄 版 Ｉ Ｃ Ｔっ て な

部では患者数の確保が困難なので︑発言 者

宅ニーズの拾い上げだ︒地元診療所

で は 在 宅 の た め の マ ン パ ワ ー・ノ ウ

ハウが同時に不足している︒そのためまず︑在宅医療を担う中核医療機

関 に 集 約 化 し︑ 医 師 の 負 担 軽 減・ノり︑ 数 が 増 え な い と い う こ と も あいない﹂﹁サービス担当者会議の日程

ん だ ろ う？﹂を テ ー マ に︑ 多 職 種 セ

自治体をまたいだ広域化が避けられ

ウハウの蓄積を図ったうえで︑地元

り︑道としても人材確保に力を入れ調整など︑電話して聞く相手が多す

ミナー第３弾を開き︑ 人以上が集まって話し合いを行うなど︑構想実ない︒北海道は車で移動できるエリ

万人訪問診療患者数が由仁町の４

南佐久地域にある南牧村では︑対看護師や連携室︑相談室側からは︑

広域化についてだが︑在宅医療でたい︒

ぎ る﹂な ど が あ っ た︒ ま た︑ 病 院 のＩＣＴで情報共有へと 来 な い 時 が あ る﹂﹁ 担 当 ケ ア マ ネ

アが広く︑広域化しやすい特性がある︒

橋本氏︵名寄市地域包括支援センジャーが決まらないから困る﹂﹁ケア

倍 も あ る︒ そ の 理 由 は︑﹁ 家 に 帰 りたかどうかの違いだ︒集約化と広域た い﹂と い う 在 宅 ニ ー ズ に 応 え て き
島田氏︵由仁町立診療所医師︶ 由

化に加え︑丁寧な在宅ケアの実践と在宅医療充実３条件

現へ向けて取り組んでいる︒

タ ー 所 長︶ 名 寄 市 の 医 療 介 護 連 携

マネジャーから患者の病状を聞かれ﹁ケアマネジャーから情報が来る時

情報共有ＩＣＴ構築を目指した取りた が︑ そ れ は 答 え ら れ な い﹂な ど が
あった︒

年に

組みについて報告する︒平成
多職種による﹁名寄市の地域包括ケ床︶は２０１８年３月

仁町立病院︵

地域への働きかけを行って在宅ニー

また︑連携の方法では電話やファズを拾い上げるのが︑在宅医療充実

アシステムの構築を検討するワーキ

クス中心で︑送り間違いや送り忘れ

年から訪問診療︑訪問リハビリなど

床︶に転換し︑そのがあり︑紙が多すぎる︒メールだとに有床診療所︵回の例会で︑
高齢者の住まいや生活︑を開始し︑Ｔの活用などについて検討している︒

解決策の一つとして市の主導で取見逃すことがある︱などの課題がある︒

していたが︑その経験も踏まえ︑北

長野県南佐久地域は在宅医療が充実

診 療 所 に な っ た︒ か つ て の 勤 務 地・る事業展開も期待しにくい︒地域の方が在宅ニーズは少ない︑民間によ郡部と都市部を比べると︑郡部のへの王道と考える︒
受信数が多すぎて埋もれてしまい︑

その中で出た医療介護連携の課題

り 組 ん で い る の が﹁ 名 寄 版 Ｉ Ｃ Ｔ構

ニーズ開拓には時間と労力がかかる

年５月に在宅療養支援

食事の取り方︑医療介護連携︑ＩＣとして︑
ケアマネジャーの側からは︑海道郡部における在宅医療充実の３

ン グ グ ル ー プ﹂を 発 足 さ せ︑ 毎 月 １

10
想﹂だ︒電子カルテ︑レセプト︑検査︑

19﹁主治医に伝えたいことがあっても︑北海道の KOKUHO

15

80

19

57

29

療は医療だけの問題ではなく︑介護的医療機関のほかにはない︒在宅医が︑それに応えられるのは地域の公て お り︑ 死 後 が 近 づ い て も 意 識 が態だったが︑家族の知らぬ間に書いている︒４日前はほぼ眠っている状

んだと思う︒
ありがとうございました︒

護休暇を取って両親を支えた息子されを全力で支えた奥様︑３カ月の介

強い意志を持ち続けたＫさんと︑そづくりを進めてきた︒

道﹂を 示 し︑ 地 域 に 信 頼 さ れ る 病 院

め て い く こ と が 重 要 ︱ と し て﹁ 進 む

保健・福祉の連携・統合︵一体性︶を高祉・介護と地域医療の間が遠い﹂との

しかし︑近年になって︑﹁保健・福はっきりする時間があることを勉強させられた︒

サービスの充実など住民の理解なくしてはできない︒体が不自由になっ広尾町に住む 代男性Ｋさんは︑声も聞かれ始めた︒そこで︑この３痛みを抑えるための麻薬使用などさ宅を訪問し︑薬剤師的な分野として

は い や だ﹂と 自 宅 に 帰 っ て き た︒ お見守りや災害時の支援に役立てるよ

護者実態調査などを行い︑地域での所 長︶ 本 別 町 で は こ れ ま で︑ 要 援

飯 山 氏︵ 本 別 町 総 合 ケ ア セ ン タ ー

プ ロ ジ ェ ク ト﹂と し て︑ 元 気 の た め

年 か ら は﹁ ほ ん べ つ Ｇ ＥＮ Ｋ Ｉく ん

するなどして距離を縮めている︒昨り︑外部組織の意見を取り入れたりの協同企画による講演会を開いた

連携へさまざまな工夫

まざまな取り組みを行った︒ある日︑う地域課題を把握した︒また︑町内

大腸がんの末期で肝臓や骨に転移も便が白くなり︑医師にフィードバッ

３圏域それぞれに小規模多機能型居共に考え続ける医療機関でありたい

宇野氏︵北海道薬剤師会十勝支部

クしたところ︑胆管閉塞で１週間ほ宅介護事業所を整備するなど日常生

年ほどは話し合いをしながら︑双方

支 部 長︶ 資 源 の 少 な い 地 区 で の 看

どの検査・手術入院が予定されたが︑活圏域単位で基盤を整備し︑国保病

あ っ た が︑﹁ こ れ 以 上 病 院 に い る の取りの２事例を紹介したい︒最初は自宅で過ごす時間が惜しいと入院はの状況を﹁街中のビルに存在感無く︑れた当日は︑何も考えられない帰路

テ ー ジ ４︶が わ か り︑ 余 命 を 告 げ ら

受 診 し て い な か っ た︒ 膵 臓 が ん︵ス

好きな弓道ができなくなると考え︑の変調に気づいていた︒
それなのに︑

かったことだが︑ずいぶん前から体なってから見つけた書き付けから分まで︑悲しみに浸っていたが︑ふと︑朝になってから医師を呼んだ︒それなったが︑しっかりとお見送りし︑

みしたという︒Ｋさんは夜中に亡くた︒その時が近づき︑家族で回し読り少ない時間の中で息子さんに渡しる︒タイミングは難しかったが︑残た﹁ 看 取 り の 作 法﹂と い う も の が あ

十勝連携の会が家族向けに編集しどを行ってきた︒最近では︑高齢者

はいかいＳＯＳネットワーク整備な

長時間の見守りによる介護者支援︑進め︑介護劇上演︑認知症予防教室︑の で き る ま ち﹂と し て 認 知 症 対 策 を

支 援 を 続 け て お り︑﹁ も の 忘 れ 散 歩ことを目標に自治会による日常生活

また︑﹁一人の不幸も見逃さない﹂

看取りの事例 を 紹 介

私の父についてだ︒父は毎日の心境
しなかった︒

空虚なる人間の遺産のごとく生命感﹁コーヒーでも⁝﹂ということになっ向け賃貸住宅の整備など住まいの確いる︒が皆無であった﹂などとつづっていた︒

た︒﹁切り替えができたのは︑︵看取日前には点滴を受

保︑権利擁護や生活困窮者支援など

その後︑死のりの作法を︶
読んだおかげ﹂と言ってを行っている︒
国保病院では年ほど前に︑医療・

け横たわりながら︑つまらないテレ

今回の看取りでの一番の功労者はもらえた︒

開設するといった取り組みも行って院に在宅医療強化型のクリニックをを一枚の紙に書き留めており︑亡くと思う︒ても安心して暮らせるよう︑住民と60

ビ番組を見たこと︑５日前には孫と遺影にする写真を選んだことを書い

10

14

16

July 2019第 24 回北海道国保地域医療学会に︑栄養︑運動︑健康診断︑生きがいを持って生活するための取り組みを行っている︒昨年 月には病院に

地域連携室ができた︒これからは︑

例えば︑在宅サービスパトロール︑地域への出前講座など同室からの発信を基に病院内外をつなげ︑住民からの信頼を高める取り組みへと動いているところだ︒

発言への感想 ・ 助 言

佐々木氏︵医療法人社団悠翔会理事長・診療部長︶ ＩＣＴについては

秀和

首都圏でも先行した例があるが︑そきな課題がある︒郡部の在宅診療のれをどのように運用していくかに大課題が話されたが︑大都市でも同じ課題を抱えている︒入院せずに在宅医療を受けることで医療費が削減できており︑そういうことを可視化していくことも在宅医療を広げていく

うえで重要だ︒看取りの報告では︑医者が処方箋を出して終わりなのではなく︑細かなバックアップが必要なのだということなどを教えられた︒本別町の報告では︑住民からのボトムアップをうまく支えているのが印象的だった︒小さい町ならではの強みがあると感じた︒

清水

10

ポスター発表座

長

木古内町国民健康保険病院長

発表者①『誤嚥と誤嚥性肺炎』

発表者⑥『多職種による小規模多機能での看取りについて』

豊浦町国民健康保険病院長秀毛寛己

足寄町高齢者等複合施設むすびれっじ介護員
大澤尚美

発表者②『心不全の一例』
豊浦町国民健康保険病院長秀毛寛己

発表者⑦『インフルエンザアウトブレイクを振り返る〜職員へ実態調査を行い、発表者③『名寄市における特養の看取りの現状と考察〜人口減少時代の無床診療所の看取り明らかになった問題点と対応策〜』
木古内町国民健康保険病院主任看護師

松本梓

における役割〜』
名寄市風連国民健康保険診療所長松田

好人

発表者⑧『退院という課題を受け入れた妻の合意形成過程を振り返る』

発表者④『空腹時血糖低値と全死亡リスク

木古内町国民健康保険病院主任看護師

石島郁〜東神楽町検診受診者１５年間の追跡調査〜』
東神楽町国民健康保険診療所長

相馬光宏

発表者⑨『処方箋への検査値印字までの取り組み〜服薬指導による症例改善を通じて〜』
発表者⑤『終末期患者・家族の希望を実現できた事例』
今金町国民健康保険病院看護師

17

の KOK
北
北海
北海道
KOKUHO
OK
KUH
UHO

近藤

隆之亮

木古内町国民健康保険病院薬剤師

田中

彰一

（敬称略）