おくすり

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

共 有 すべ き 事 例

2 0 2 0年
No. 3
事例1

調剤

秤量の間違い【事例の内容】
テグレトール細粒５０％ １６０ｍｇ分２朝夕食後と記載された処方箋をＦＡＸで受け付けた。
薬剤師Ａはテグレトール細粒５０％の１日分の製剤量を換算し、ＦＡＸ用紙に記載した。その際、０．３２ｇと記載するべきところ計算を誤り、３．２ｇと記載した。事務員は、薬剤師Ａが記載した１日量をレセプトコンピュータに入力した。薬剤師Ｂは、ＦＡＸ用紙に記載された１日量３．
２ｇを見て秤量・分包を行った。鑑査を行った薬剤師Ｃは誤りに気付かず、処方箋を持って来局した患者の家族に交付した。交付して１０分後、薬剤師Ｃが改めて処方箋を確認して誤りに気付き、すぐに患者家族に連絡して薬剤を交換した。
【背景・要因】調製者および鑑査者は、各々が秤取量を計算すべきところ行わず、記載された換算量を見て秤量・鑑査を行った。ルール通りに行わなかった。
【薬局が考えた改善策】
処 方箋受付から薬剤の交付までの各工程で秤取量の計算を行うことを徹底する。

事例●散剤の鑑査では、薬剤名、計算値、秤取量、外観、分包誤差などの確認を行う。
●鑑査者は秤取量を自ら計算し、その数値を調剤者が記録した数値と照合することが重要であり、この手順を遵守する必要がある。

事例のポ イ ント

公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0281（直通） FAX：03-5217-0253（直通）http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。そのため、「事例検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

共 有 すべ き 事 例

2 0 2 0年
No. 3
事例2

疑義照会

相互作用【事例の内容】
患
 者が脳神経内科の処方箋を持って来局した。処方箋にはアジレクト錠１ｍｇ １錠分１朝食後２８日分と記載されていた。以前から患者にエフピーＯＤ錠２．５ ２錠分２が処方されていたが、今回は中止となっていた。アジレクト錠１ｍｇの添付文書を確認したところ、エフピー
ＯＤ錠２．５を中止してからアジレクト錠１ｍｇを投与開始するまでに間隔を置く必要があることが記載されていたが、そのような指示はなかったため、処方医に疑義照会した。その結果、処方日数は２８日から１４日分に変更され、１４日間の間隔を置いた後に服用を開始することとなった。
【背景・要因】同効薬の切り替えであったため、注意事項が気になり添付文書を確認した。
【薬局が考えた改善策】
重篤な副作用が報告されている薬剤や休薬期間が設けられている薬剤に関して、日頃から知識を身につけ備えておく。

事例

その他の情報

事例のポ イ ント

アジレクト錠１ｍｇ／０．
５ｍｇの添付文書（一部抜粋）【禁忌】（次の患者には投与しないこと）（１）他のＭＡＯ阻害薬（セレギリン塩酸塩及びサフィナミドメシル酸塩）を投与中の患者【使用上の注意】
３．相互作用 （１）併用禁忌（併用しないこと）
薬剤名等

臨床症状・措置方法

ＭＡＯ阻害薬セレギリン塩酸塩
エフピー
サフィナミドメシル酸塩
エクフィナ

高血圧クリーゼ等の重篤な副作用発現のおそれがある。
本剤の投与を中止してから左記薬剤の投与を開始するまに、少なくとも１４日間の間隔を置くこと。また、左記薬剤の投与を中止してから本剤の投与を開始するまでに、少なくとも１４日間の間隔を置くこと。

●選 択的ＭＡＯ－Ｂ阻害剤であるアジレクト錠は、ＭＡＯ－Ｂ阻害作用を有する他のＭＡＯ阻害薬（セレギリン塩酸塩およびサフィナミドメシル酸塩）との併用が禁忌である。この他にも、本剤の投与を中止してからそれらの薬剤の投与を開始するまでに少なくとも１４日間の間隔を置くこと、また、その逆の場合も同様に間隔を置くことが添付文書に明記されている。
●ＭＡＯ－Ｂ阻害作用を有する薬剤が同効薬からの変更により処方された場合は、患者が変更前の薬剤から１４日間の間隔を置いて変更後の薬剤を服用開始できるよう、今まで服用していた薬剤の最終服用日を確認するとともに、患者への丁寧な説明が重要となる。

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薬

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

共 有 すべ き 事 例

2 0 2 0年
No. 3
事例 3

一般用医薬品等

医療用医薬品との相互作用【事例の内容】
関 節リウマチの治療のためメトレート錠２ｍｇを服用している患者が、他の薬局で購入した
ナボリンＳを持って来局した。患者から服用してもよいか尋ねられ、ナボリンＳの１日の服用量である３錠中には葉酸が５ｍｇ含まれているため、服用しないよう説明した。患者は、購入した薬局に薬剤を返品した。
【背景・要因】患者は今までアリナミンＥＸプラスを服用していたが、より効果のあるビタミン剤を希望し、他の薬局の登録販売者に勧められたナボリンＳを購入した。購入時に医療用医薬品との併用について確認したところ、ビタミン剤なので問題ないと説明を受けたが、服用する前に不安になり、患者の処方箋を応需している当薬局に相談した。患者は服用できないビタミン剤があることを理解していたが、成分名までは知らなかった。
【薬局が考えた改善策】
併用できない薬剤の成分名や薬剤名を患者のお薬手帳に記載した。一般用医薬品等を購入する際に、お薬手帳を提示するように説明した。

事例

ナボリンＳ（第３類医薬品）の添付文書（一部抜粋）【成分分量】（３錠中）成分

その他の情報分量

メコバラミン

１５００μｇ

葉酸５ｍｇ

酢酸ｄ－α－トコフェロール

１００ｍｇ

フルスルチアミン塩酸塩

１０９．
１６ｍｇ

ピリドキシン塩酸塩

１００ｍｇ【用法・用量】
成人（１５歳以上）１回量１錠

事例のポ イ ント

服用回数１日３回●最 近は、サプリメントや栄養補助食品に葉酸を多く含む製品が発売されている。メトトレ
キサートの用量によっては、葉酸含有のサプリメントや総合ビタミン剤の服用により効果が減弱する可能性があることから、患者への確認と指導が必要である。
●日頃から診療ガイドラインなどにも目を通し、薬物療法についての広い知識を身につけることが重要である。
●薬物療法を有効かつ安全に行うには、医療従事者だけでなく患者も薬物療法を理解することが望ましい。患者向けの冊子※を利用して患者に説明を行うことは、患者が理解を深めるために有用である。
※ 例：「メトトレキサートを服用する患者さんへ 第３版」一般社団法人日本リウマチ学会
https://www.ryumachi-jp.com/pdf/mtx_2020.pdf

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