第 1 回
Patient Safety & Quality Award（医療の質・安全大賞）

平成 26 年 10 月
国立大学附属病院医療安全管理協議会

はじめに
日頃から、国立大学附属病院における医療安全にご尽力いただき感謝申し上げます。
平成 26 年は、国立大学の法人化から 10 年が経過する時期であり、また、第 1回国立大学附属病院医療安全管理協議会の開催から 12 年が経過し、干支が一巡する節目の年であります。各国立大学附属病院では、この 12 年間に医療の質・安全の向上のために様々な観点から新しい取り組みがなされてきました。
この節目の時期において、各施設のこれまでの医療安全・医療の質向上に関する積極的な取り組みと成果を広く情報共有し、優れた取り組みに対して表彰することにより、各施設における医療安全の一層の推進を図ることを目的として、このたび、「第１回 Patient Safety & Quality Award（医療の質・安全大賞）」を実施いたしました。応募して頂いた 39 演題の中から、一次審査を通過した 11 演題については、第 24 回国立大学附属病院医療安全管理協議会総会での二次審査時に発表して頂きました。応募および発表にご協力頂きました皆様に、厚く御礼申し上げます。
ここに「第１回 Patient Safety & Quality Award」の全抄録を、受賞施設の発表資料とともにまとめましたので、今後の各病院における医療の質・安全の更なる向上のために活用していただければ幸いです。
最後になりますが、「第１回 Patient Safety & Quality Award」実施にあた
り、一次審査、二次審査及び最終審査実施のための選考委員として、医療安全管理協議会幹事会メンバーから 8 名、外部から 2 名の委員をお願いし、ご協力
いただきましたことにお礼を申し上げるとともに、一般社団法人国立大学附属病院長会議事務局からもご支援いただいたことについて、深く感謝申し上げます。

平成 26 年 10 月

国立大学附属病院医療安全管理協議会
会長代行
大阪大学医学部附属病院 副病院長
樂 木 宏

実

目

次

1. 第 1 回 Patient Safety & Quality Award 応募演題一覧 ················ 1
2. 第 1 回 Patient Safety & Quality Award 応募演題
カテゴリー別一覧 ················································· 4
3. カテゴリー別応募演題抄録 ········································· 7
4. 第 1 回 Patient Safety & Quality Award 審査結果及び一次審査通過施設発表資料 ········································ 95
5. 選考委員名簿 ··················································· 175
6. 選考の流れ ····················································· 176
7. 表彰式及び選考委員講評 ········································· 177

緊急入院患者における持参薬管理方法の改善

金沢大学附属病院81

インシデント・アクシデント事例へのメディエーション対応報告岐阜大学
医学部附属病院93

自院で作成したビデオを活用した教育・研修

浜松医科大学
医学部附属病院

41

RRS(Rapid Response System)導入への取組み

名古屋大学
医学部附属病院59

職員用エレベータホールを活用した病棟スタッフへの医薬品情報提供の
取組み

三重大学
医学部附属病院83

調剤過誤に関する意識の向上と調剤過誤発生率の減少

滋賀医科大学
医学部附属病院85

B 型肝炎ウイルス再活性化予防対策：多職種による取組み

京都大学
医学部附属病院61「インシデントレポートニュース」の定期的発刊

大阪大学
歯学部附属病院19

医療安全教育を支援する e ラーニングシステムの開発と活用の実際

大阪大学
医学部附属病院

43

Team-STEPPS への取り組み

神戸大学
医学部附属病院

45

効果的な院内患者急変時対応の体制構築～急変時シミュレーション教育の継続を中心に～

岡山大学病院

47

検体検査関連インシデント低減への取組み

広島大学病院

21

メディカルスタッフ対象 BLS 研修

山口大学
医学部附属病院

49

2 年目看護師安全管理研修に取り組んで

徳島大学病院51

中心静脈カテーテル挿入に伴うインシデント発生防止を目指した中心静脈カテーテル挿入施行医認定制度の導入

香川大学
医学部附属病院53

外来皮膚生検のシステム改善：同意書改訂および手順書の運用

高知大学
医学部附属病院

77

M&M カンファレンスの取り組みと効果

九州大学病院

23

生命維持管理装置の動作情報及び警報の一元管理システムの開発と臨床応用

佐賀大学
医学部附属病院29

2 年連続安全管理講習会未受講者なしの取り組み

長崎大学病院

55－2－

CV カテーテル挿入に伴う合併症発生防止のための取組み

熊本大学
医学部附属病院

57

放射線画像診断結果の見忘れ防止対策

大分大学
医学部附属病院33

組織横断的な病院連絡会議の設置によるタスクフォースの効果的な運用

宮崎大学
医学部附属病院63

鹿児島大学医学部・歯学部附属病院

25

インシデントレポート報告件数アップへの取り組み

本協議会の記載順（北から）による－3－

カテ

リ

別応

演

抄録

※カテゴリー内は本協議会の記載順（北から）による

２）点検内容：人工呼吸器装着患者を巡回し、設定・接続について、チェックリス
トに基づき点検する。
３）点検結果：結果を診療録へ入力するとともに、主治医や担当看護師からの相談を受け、指導を行う。
４）点検後：パトロールでの指摘事項については、WG と協議会で検討する。
【効果】
１．認定者が延べ 72 名となり、各病棟での指導的役割を担う看護師が増加した（平成 25 年度）。
２．人工呼吸器に関連したインシデントが減少し、3b 以上は平成 16 年度以降、3a は
平成 20 年度以降発生はない。
３．多職種がチームに参画することで、患者の病態に合わせたアドバイスが可能となった。
４．現場に即した人工呼吸器マニュアル・手順書の整備が図られた。
【苦労した点】
活動時間の確保（パトロール時間、委員会活動等）【アピールしたい点】
１．独自の院内認定資格制度として『人工呼吸器安全管理認定者』の養成
２．WG と協議会による人工呼吸器安全管理体制の強化
結果として、人工呼吸器装着患者に対する医師、看護師、臨床工学技士、理学療法士による有効なチーム医療の実践が可能となった。
【その他】
平成 24 年度から、人工呼吸器認定者の更新制度を導入し、認定者スキルアップを図るとともに、人工呼吸器点検パトロールの質向上を目指している。

－ 10 －

【効果】
１）主体的に取り組んだ部会活動の成果が院内で活かされるため、医療安全活動に関して前向きな姿勢がみられるようになった。
２）多職種のグループとして活動することにより、職種間のコミュニケーションがとりやすくなった。
【苦労した点】
平成 19 年度より部会活動を開始したが、当初「やらされ感」が強く、十分な成果が得られなかった。しかし、継続することにより次第に事故防止専門委員会の業務の一つとして認識されるようになり、主体的に取り組まれるようになった。
【アピールしたい点】
部会活動により部署リスクマネジャーの医療安全活動に関わる主体性が促進された。

－ 12 －

のいずれもが高い患者とし、看護スタッフのマンパワーを効率的に活用することを意識した。
【効果】
運用は平成 26 年度からを予定しているので実際の効果は未知であるが、平成 26 年 2月に 45 名の入院患者でトライアルを実施したところ、転倒リスクと受傷リスクの両方が高い患者は 20％であった。従来法で転倒リスクが低いと判定された患者の 30％は新規評価法では転倒リスクが高いと判定が変化しており、従来法では見逃されていた転倒
高リスク患者の抽出感度が上がった可能性がある。
【苦労した点】
大幅なリニューアルとなるため、看護スタッフへの周知に時間をかけた。また、評価者間でのばらつきを小さくするために評価の手順や基準を明確にした。
【アピールしたい点】
・医師、看護師、理学療法士、薬剤師といった多職種の協働によってシートを作成した。
・目標を、『転倒をなくす』ではなく『転倒による受傷をなくす』に変更し、転倒リ
スクと共に受傷リスクも評価することで、万が一転倒・転落が生じても健康被害を最小限にくいとめることを目指した。

－ 14 －

【効果】
アセスメント項目数は 21 から 8 へ減った。試験運用後の評価で、改訂アセスメント
シートは転倒・転落ハイリスク患者が正しく抽出されることを確認できた。スタッフからは、より客観的な評価が出来るようになった、との意見が聞かれた。実運用後の評価
では、転倒・転落ハイリスク患者だけでなく、重大外傷発生ハイリスク患者も正しく抽出されることが確認できた。
【苦労した点】
新たに FRAX を導入したことで、当初のうちは、時間がかかり業務が煩雑になったとの声もあった。また、設問の解釈や運用方法について、くり返し周知徹底を図った。
【アピールしたい点】
院内転倒・転落で、患者及び医療スタッフ共に最も困ることは、重大外傷の発生である。今回のリスクアセスメントシステムは重大外傷の予測を行おうとする点に意義がある。また、アセスメントの精度を保ちながら、大幅に項目数を減らしてスタッフの負担軽減を図った点にも意義があると考える。

－ 16 －

【苦労した点】
部署毎に異なる背景や意見を取り入れた上での、装備の集約と救急カート・小児用挿管セットの中央管理化とそれに伴う予算措置【アピールしたい点】
医療安全管理室の主導で、ワーキンググループを実施する事で、関連部署・多職種での話し合いがスムーズに行われ、救急カート・小児用挿管セットの標準化・簡素化ができた。また、材料部による中央管理化で予算化が図りやすくなった。
【その他】
平成 26 年度、医療安全管理委員会活動計画として、急変迅速対応ができるようなシステムの検討を開始予定。急変に対応するシステムの充実をより進める予定である。

－ 18 －

⑤

発刊されたインシデントレポートニュースは、全部署において掲示され、医局会などを通して周知される。加えて、職員や学生が、いつでもニュースのバックナ
ンバーを閲覧できるよう、院内専用のホームページにも掲載している。

【効果】
全部署のリスクマネジャーが集まり、インシデントレポートニュースを媒体として、特定の事例を様々な角度から検討することで、医療安全に関する認識を同じくして、日常の歯科医療に取り組むことができる。
同時に病院システムの脆弱性を理解し、安全な医療提供のために職種を超えた協力体
制を構築しようという意識を醸成する。互いに声をかけ合うなど協力体制づくりの維持に役立っている。
【苦労した点】
インシデントレポートニュースの発刊システムの定着【アピールしたい点】
継続は力なり。インシデントレポートニュース 1 号 1 号の内容は微々たるものであっても、地道に努力を積み重ね、継続して定期的に発刊していることで、「安全で安心な歯科医療」の提供、質の確保や向上に貢献していると考える。

－ 20 －

【苦労した点】
特になし。
【アピールしたい点】
患者・医療者両者にとって有効なしくみが作れた。

－ 22 －

【アピールしたい点】
まだまだ事例が少なく、検討内容も十分とは言えないが、安全への対策として成果を出せるようになり、知名度が広がり医師の参加が増えてきている。

－ 24 －

重要性等を説明、ポスター掲示等の情宣活動を実施した。
②事象に関連した複数部門・職種による報告推進
一事象に対し、関連する複数部署・部門からのインシデント報告を推進し、関連部
署間の情報共有や意見交換により、有効な再発防止策立案に結びつける働きかけを実施した。
③表彰制度（インセンティブ）の導入によるインシデント報告推進
年間のインシデント報告件数の集計・分析を行い、影響度の低い 0～1 レベルの軽微事例を積極的に報告した部署に対し、病院長表彰をおこなった。
④教育・周知活動
医療安全研修にて、病院長講演や医療安全部門長講演を企画し、インシデント報告
件数のアップや、軽微事象報告の重要性についての教育・周知活動を実施した。
【効果】
・平成 25 年度のインシデント報告件数は約 1600 件に増加が図れた。
・従来報告の上がらなかった事務部門等からのインシデント報告も上がるようになり、
報告総数の増加や多職種・多部門からの報告につながった。
【苦労した点】
・当事者や報告者の記載する項目を減らし、リスクマネージャーが「事故の要因」「発生原因」等を記載する仕組みに変更したため、リスクマネージャーの負担が増え、これらの理解を得るための集合的および個別的な説明の機会を要した。
【アピールしたい点】
・病院長表彰制度の導入により、積極的なインシデント報告が病院の医療安全への感度の高さや、医療の透明性を示すものであるということへの意識変革につながりつつある。また現場の持つインシデント報告に対する罰則的なイメージが払拭されつつある。

－ 26 －

③最終ライン：各種オーダーが実際に送信・発行される外来診療終了時は誤認防止上最も重要な局面である。電子カルテ上の診察終了ボタンをクリックすると患者確認画面が立ち上がりバーコード照合を促す。照合により電子カルテは速やかに終了する。一方、診療現場の実情にも配慮し、照合を行わずに電子カルテを終了するためのボタンも用意した。ただし、このボタンの名称を「強制終了」とした。「強制終了」の文言が心理的抵抗感を惹起し、患者確認を促す効果を企図したものである。
【効果】
本システムを導入後、外来診療時における患者誤認のインシデントは報告されていな
い。また、システムログの解析の結果、運用 3 ヵ月の時点で、患者誤認を防止できたと考えられた事例を少なくとも 16 件確認している。
【苦労した点】
SIMPO に至るまでのそれぞれの段階で、患者や関係職員の理解と協力を得ることに苦労や困難を感じた。
【アピールしたい点】
ユーザーである医師の多忙な業務をできるだけ妨げないように工夫した点、色で照合の有無を確認可能なボタンは患者参加型の誤認防止への発展が期待される点の二点を強調したい。
【その他】
SIMPO にはこのシステムが幾多の困難を乗り越えて「進歩」してきたという自負と、
今後、安全な医療の「進歩」に貢献してほしいという期待が込められている。

－ 28 －

【問題点】
機種によって通信仕様が異なるため、機種毎の通信インターフェイスの開発や調整及びビューワ画面のカスタマイズが必要である。したがって、新たに機器を設置する場合
や更新に際しては費用が生じることとなる。
【効果と今後の展開】
機器の動作状況、アラーム情報を一元管理、共有化し、更に患者情報と関連付ける事で、重篤な警報に対しても、臨床工学技士が迅速に対応することが可能となり、生命維
持管理装置の安全管理体制が飛躍的に強化された。
現在は、9 名の臨床工学技士と呼吸サポート班 2 名がそれぞれタブレットを携帯してモニタリングを行うと共に、ME センターに設置した 42 インチモニターでの監視を行っている。近い将来には、装置に関係する主治医、看護師全てがモニタリングすることも十分に可能である。

－ 30 －

【効果】
本システム導入後は、画像レポートの見忘れなどの事案は発生していない。さらに現在のところ本システム導入により、ほとんどの症例で担当医が結果報告を参照している
ことが、確認されている。しかしながら、平成 26 年 1 月末にシステムは稼働したばかりであり、見忘れ防止対策として十分に機能しているかは、今後さらに検証する必要がある。
【苦労した点】
大学病院では、医師の異動や交替が多い。そのため、通知される医師の対象者は複数名が望ましいと考えられ、CT 検査をオーダした医師だけでなく、当該患者の主治医や担当医に対しても通知される機能とした。ただし、外来患者では担当医がオーダした医師であり、その医師が転勤などで交代した場合は、交代した医師に対しては通知ができないという問題が残っている。
【アピールしたい点】
日本医療機能評価機構の医療安全情報においても「画像診断報告書の確認不足」の事
案が取上げられており、確実に画像診断報告書が確認できる仕組みを医療機関内で構築することが重要である。個人に対する注意の周知や教育だけではなく、電子カルテを活用した画像診断レポート見忘れ防止策のシステム構築を行った。

－ 34 －

【効果】
本研修会の受講率は 96％であった。受講者の関心も高く、途中退席者や居眠りする者などは皆無で、全てが熱心に参加している姿が見受けられた。
【苦労した点】
研修開催日で最も多い日には 171 名が受講した。受講者全員に BLS 実習を行うために、研修会場ならびに人員配置に工夫を要した。
【アピールしたい点】
より良い安全対策研修会を行うため、本院医療安全管理室内で真剣な議論を重ねてきた。専任者が配置されておらず限られた設備・予算・人員等の制約がある中で、全ての職員・職種を対象とした実技を含めた BLS 研修を企画するにあたり、本院独自の方策を練った。

－ 36 －

山梨大学医学部附属病院

カテゴリー

医療安全に関する教育・研修

産科緊急輸血・造影剤ショックシミュレーション研修の導入効果について ～真のチーム医療を目指して～

山梨大学医学部附属病院

１）安全管理室、２）輸血細胞治療部、３）産婦人科学講座、

４）放射線医学講座、５）救急集中治療医学講座、６）検査部、７）放射線部、
８）3 階東病棟、９）外来、10）集中治療部、11）病院長【概要】
当院は、産科、輸血部門で、産科大量出血に対する緊急輸血シミュレーション、救急部、放射線部門では、造影剤ショックに対するシミュレーション研修など、部門主催によるシミュレーション研修を実施している。複数の関係部署が参加する研修は、各部門のマニュアルの更新に役立てられ、重大な医療事故防止に役立つと実感している。
【背景】
夜間や休日は、少ない人員や経験の浅いスタッフも業務を行わざる得ない状況が生じる。その際の緊急時対応は、日常ではスムーズに行える業務でも、手順を間違えたり、多重業務による重責などから、作業が滞り、救命遅延や重大事故に繫がる可能性が高い。
各部門は、緊急時対応の各部署連携の確認と問題点の抽出、対策立案を目的とし、シミュレーション研修を施行するに至った。
【具体的な内容】
輸血部門の産科緊急輸血シミュレーションでは、平日の時間外に他院で出産後に大量出血をきたした患者が当院へ救急搬送され、分娩室で処置が開始されるという場面を想定し、普段は輸血業務を担当していない検査技師 1 名を当直とし、仮想患者を設定、O
型赤血球製剤の緊急輸血の取り決めに従い、伝票を使用して輸血製剤を払いだすというシナリオで研修を実施した。
放射線部門においても、時間外の CT 撮影時において、造影剤ショックとなった患者
が CT 室内から処置が開始されるという場面で、造影剤ショックの経験の少ないスタッ－ 37 －

フが対応する場面で、応援を要請し救命するというシナリオで研修を実施した。
それぞれのシミュレーションにおいて、シナリオは実施者へは伝えず、患者、技師、医師、看護師等の役割のみを割り当てた。
見学者は、役割分担し、観察者となり、シミュレーション終了後にそれぞれを評価し、意見交換を行った。
【効果（または、見込まれる効果）】
模擬患者を設定することにより、臨場感に溢れ、机上の討論では想定されなかったよ
うな種々の問題点が抽出され、マニュアルの検証や各部署の連携強化につながったと考えられる。
シミュレーション研修の結果は、平成 26 年度版医療スタッフマニュアルの改訂に反映した。
【苦労した点】
各診療科の医師（安全管理室員・リスクマネジャー）がリーダーシップを発揮し、研修会の企画、運営を行っていたが、シナリオ作成から、場の設定等、準備に時間を要した。
【アピールしたい点】
当院の医療安全のスローガンは、「病院全体がひとつのチーム」である。
各部門の医師・技師が中心となり、シミュレーション研修を積極的に、繰り返し実施することで、緊急時対応のイメージ化と院内の部門を超えた連携の強化につながっている。こうした部門の取り組みは、当院の医療安全を支え、重大事故予防の一助となって
いる。
【その他】
平成 26 年 4 月に第 1 回目の振り返りを活かした、第 2 回目の輸血シミュレーションの開催を予定している。

－ 38 －

富山大学附属病院

カテゴリー

医療安全に関する教育・研修

出前 RCA 実施の取り組み

富山大学附属病院医療安全管理室【概要】
病院のシステム改善が必要と思われる事例や、潜在するリスクの大きな事例、チーム連携に関わる事例などを取り上げ、部署のセーフティマネージャーに呼びかけ、部署に出かけて出前 RCA を実施してきた。事例分析を通して、気がつかなかった要因や複合的な要因を認識し、具体的な対策を立案するという経験を通して、RCA を実施しようという部署が徐々に増えてきた。事例分析の重要さの理解に若干貢献できたと考える。
【背景】
事例発生時、その事例の調査や分析を速やかに行うため、他職種で構成され機動性を持った RCA チームのような活動体制が院内で組織できればと考えていた。突発的な事例に対して、集合可能なメンバーが集まり、事実確認、事例分析を行い、実施可能な対策を立案し、院内で共有できれば、医療安全の意識向上にも寄与できると考えた。しかし、現実には容易ではない。そこで、医療安全管理室主導で、現場のスタッフに参加を呼びかけ、出前 RCA を実施し、事例分析を行うと同時に RCA を経験してもらうという目的で開始した。
【具体的な内容】
報告事例の中から、医療安全管理室ミーティングや GRM の判断で事例を選択し、部署のセーフティマネージャーに RCA の実施を呼びかけた。まず、部署のスタッフに RCA に関する概要を説明し、事例の事実確認を行い、時系列の出来事流れ図までは GRM サイドで準備した。物品の準備も医療安全管理室が行い、できるだけ部署の負担軽減を図った。
部署に出向いて「なぜなぜ分析」を展開し、分析後は、「原因と結果の要約」を GRM がまとめ、最後に実施可能な対策を部署のスタッフが提案し、行動計画、その後の実施状
況の確認までを決めて終了とした。H23 年度は 8 部署、H24 年度は 3 部署、H25 年度は 7
部署で実施した。

－ 39 －

【効果】
部署から「RCA を実施したい」と声がかかるようになり、関心を持ってもらえた点では効果があった。しかし、安全意識との関連については予め評価指標を決めておく必要があった。
【苦労した点】
RCA は時間外に行うことが多く、現場 SM とスタッフの理解と協力が必要であった。
また、関連する多職種、特に医師の参加が難しく、業務との絡みで日程・時間調整が困難であった。
【アピールしたい点】
現場スタッフの意識向上を主眼としたが、H25 年度から医療安全セミナーの一環として「RCA 演習」を開催し、多職種の参加を呼びかけたところ、医師や放射線技師などの参加もあった。また、医学科 4 回生の医療安全の講義の中でも RCA を実施し、分析の重要さを伝えることができた。
【その他】
RCA チームの発足には程遠いが、これまでを基盤整備の期間と位置付けて、次のステップに進められればよいと考えている。

－ 40 －

浜松医科大学医学部附属病院

カテゴリー

医療安全に関する教育・研修

自院で作成したビデオを活用した教育・研修

浜松医科大学医学部附属病院

１）医療安全管理室、２）救急災害医学講座、
３）画像情報室【概要】
医療安全に関する職員研修を実施する場合や診療システム改善の取り組みを行う際に、画像情報室と連携しオリジナルビデオを作成し研修や取り組みに対する関心を向上
させた。
【背景】
一年に 2 回以上開催する必要がある病院全職員に対する研修は、対象が多人数となる
ため一方的な講義のような形式になりがちである。また、病院全体での新たな取り組み
では、統一した手順を浸透させるのは困難であることが多い。
【具体的な内容】
自院の救急部医師が緊急事態への対応に必要なリーダーシップの失敗例並びに成功例のシナリオを作成、救急部医師、看護師が出演、大学画像情報室技術職員がビデオ撮
影し、講義形式の医療安全に関する研修の中で紹介した。また、手術部に WHO 手術安全チェックリストを導入するにあたり、医療安全管理室がシナリオを作成、手術部看護師、外科系医師が出演、技術職員がビデオを撮影し、関連する診療科、部門に実施方法の説明に用いた。
【効果】
自院の職員が出演していること、手作り感があることなどから、講演や説明で聴衆の興味を引くことが出来た。職員が撮影および編集を担当することで、複数の種類のビデオを作成することができたり、適宜手直しができたりといったメリットもあった。
【苦労した点】
スタッフは素人であるため撮影に多くの時間が必要であった。

－ 41 －

【アピールしたい点】
今回撮影したビデオは、編集することにより当初の目的以外にも様々に活用可能とな
っている。
【その他】
特になし。

－ 42 －

大阪大学医学部附属病院

カテゴリー

医療安全に関する教育・研修

医療安全教育を支援するｅラーニングシステムの開発と活用の実際

大阪大学医学部附属病院

１）中央クオリティマネジメント部
２）医事課医療安全係【概要】
医療従事者に対する医療安全教育を目的としたｅラーニングシステムを独自に開発、導入し、院内講習会の受講率増加や、専門家による教材作成、迅速なアンケート調査による実態把握等が可能となった。
【背景】
医療安全教育において、多忙な医療従事者に対する集合教育の受講率を向上すること
や、さまざまな専門性をふまえた教材の準備をすることは困難である。このような課題を解決することを目的として、2006 年に市販のｅラーニングシステムを導入した。しかし、年間 800 人以上にも及ぶ異動者の職員情報の更新が手作業であること、収録動画のストリーミング配信ができないこと、教材作成に HTML の知識が必要なことなどが障害となった。
【具体的な内容】
そこで、医療従事者の学習環境の特性をふまえた新ｅラーニングシステムの開発に着手し、2010 年から導入した。本システムでは、病院情報システムとの連携により、職
員情報の更新を完全自動化し、職員は入職後すみやかにｅラーニングによる学習を可能とした。教育管理システムには、「院内講習会機能」と「ｅラーニング機能」の 2 系統を設けた。前者では講義映像のストリーミング配信、受講情報（講習会出席、e ラーニ
ング受講、未受講）の一元管理等を行う。後者は、各診療科や部署の専門的な教育やマニュアルの周知等に用いる。医療従事者が通常使用するソフト（パワーポイント等）で作成した教材は、容易にアップロードでき、HTML に関する知識や外注は不要である。

－ 43 －

【効果】
院内講習会の受講者数は、これまで同一内容の複数回講演やビデオ講習等の工夫をして 1 回あたり 1,800 人程度であったものが、本システムの導入により 2013 年の総受講者数は 2,600 人にまで増加した。院内講習会はライブ受講を基本としているが、ｅラー
ニングによる受講率は年々増加し（2011 年度 8.0％、2012 年度 9.5％）、2013 年度には
15.9％となった。特に、医師ではｅラーニングシステムでの受講者率（29％）が他の職種に比べて高い。
「e ラーニング機能」による教育の一つである「胃管挿入の手順と注意点」では、単に改訂されたマニュアルの内容を紹介するだけでなく、海外機関の許諾を得て誤挿入事
例のレントゲン画像も盛り込み、総受講者数は 1,327 人（医師 530 人、看護師 779 人他）となった。
「小児の鎮静の注意点」は、小児領域の医療従事者を中心に 779 人（医師 271
人、看護師 478 人他）が受講し、「空き時間に勉強できてよい」「基本手技を見直すよい機会となった」などのフィードバックが得られた。さらに、各部門の担当者により「眼内レンズ誤認防止（眼科）」、「看護必要度（看護部）」、「除細動器の点検（臨床工学部）」
等が作成され、特定の専門家グループへの教育と教材の繰り返し利用も可能となった。
また、本システムのアンケート機能を用いた注射実施入力に関する調査では、2 週間
で 1,038 人の職員から回答が得られ、速やかな実態把握とその後のシステム改善や教育に反映させることができた。
【苦労した点】
ｅラーニングシステムの周知や受講方法の紹介、未受講者を特定し受講を促すこと、
診療科長・中央診療部門長やリスクマネジャーに対する受講率や学習履歴のフィードバ
ック等、手間のかかるきめ細かい運用が必要である。
【アピールしたい点】
本システムは、医療従事者の専門性、多忙さ、異動の多さなどを勘案した教育支援機
能を装備し、さらに運用上の工夫をしたものであり、他の医療機関での医療安全教育の課題解決にも資すると考えられる。本システムは、大阪大学知財本部と開発担当企業との契約により、他の医療機関でも利用可能である。

－ 44 －

神戸大学医学部附属病院

カテゴリー

医療安全に関する教育・研修

Team-STEPPS への取り組み

神戸大学医学部附属病院

医療の質・安全管理部【概要】
平成 25 年度医療の質・安全管理部主催の医療安全指導者養成講座で行った「ノンテクニカルスキル」の講義と「team-STEPPS」トレーニングを受け、看護部門で主体的に
team-STEPPS 導入の取り組みが開始された。
【背景】
当院では、質・安全マネジャー育成のために医療安全指導者養成講座を定期的に行っている。従来は「医療安全の基礎」「当院で起こった重大事象」などの講義が中心に行われていた。平成 25 年度医療の質・安全管理部では、現場で活用できる研修を行い、チーム医療推進を図ることを目的に「ノンテクニカルスキル」「team-STEPPS」の講座を全職員対象に行った。
【具体的な内容】
平成 25 年度、「ノンテクニカルスキル」「team-STEPPS」の講座直後、看護部門では「ブリーフィング」や「2 チャレンジ」が自主的に開始された。医療の質・安全管理部から「チームとしてよりよいパフォーマンスと患者安全のために team-STEPPS の導入開始」を発信した。その後の取り組みを確認したところ、部署内では伝達講習が行われており、勤務前の「ブリーフィング」、勤務途中の「ハドル」、勤務終了後の「デブリーフィング」
が意図的に行われるようになっていた。また、各部署で行われている「急変時シミュレーション」に team-STEPPS を取り入れる部署が複数あり、「ノンテクニカルスキル」「team-STEPPS」が浸透しつつあることが確認された。
【効果】
平成 25 年度の指導者養成講座は「ノンテクニカルスキル」「team-STEPPS」に関して
当院で初めて紹介する概念であるため対象を全職員とした。現場が模索していたチーム
医療の具体的な取り組み方法を紹介する機会となったため自主的な取り組みが開始さ－ 45 －

れたと考える。また、現場が経験的に行っていたことを理論的に説明できる機会となったため、継続した取り組みや改善が行われている。現在は中央部門を除いて看護部門主
体の取り組みであるが、今後は病院全体の取り組みに発展させることが課題である。

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岡山大学病院カテゴリー

医療安全に関する教育・研修

効果的な院内患者急変時対応の体制構築～急変時シミュレーション教育の継続を中心に～

岡山大学病院

医療安全管理部【概要】
岡山大学病院では、医療安全管理部を中心に効果的な院内患者急変時対応を目指して、
救急科、麻酔科、看護部と協同して行ってきた。2004 年からは、ほぼ全病棟に病棟出前型の患者急変時シミュレーションを継続して効果的に行えるよう、職員全体研修や医療安全セミナーの開催時期の調整、器具の貸し出し環境整備、シミュレーション優秀病棟の表彰や院内緊急連絡システムの整備を行い患者急変時の対応を行ってきた。
【背景】
国立大学付属病院の特色としての、重症患者に対する高度医療の提供、また一方で患者の在院日数は 14 日強まで短縮され、日々50～60 名の患者が入退院している現状である。その現状の中で、当院ではコードブルーが年間 50～60 回発生している。初期対応は重要であり、院内の ACLS チームに引き継ぐまでの現場病棟スタッフのスキルアップのため、シミュレーショントレーニングが重要となってきている。
【具体的な内容】
職員全体への働きかけとして、年度末に行っていた職員全体研修「心肺蘇生法」を 2年間かけて年度の初めに変更した。また、医療安全セミナーにおいては、RRS（Rapid
Response System）の考え方を看護師・臨床工学技士・理学療法士などのコメディカルに繰り返し教育を行った。
そして、年度の上半期に各病棟の医師・看護師・他医療者が参加して器具を借用し患者急変時シミュレーションを行い、下半期は救急医と医療安全管理部 GRM 立ち会いにてシミュレーションを行っている。シミュレーションで優秀な対応のできた病棟には、病院長から表彰を行ってインセンティブを与えている。
第一発見者になる可能性の高い看護職員は、採用時に BLS+AED 研修を受ける。研修のインストラクターは先輩看護師で、日本救急医学会の ICLS コースを受講した者が当た－ 47 －

る。また、受講する ICLS コースの医師・看護師は、院内の日本救急医学会認定インストラクターで構成される。
【効果】
年度下半期のシミュレーション終了時のアンケート調査から、急変患者発見時の初期対応が理解できたと回答した割合が 2009 年度 23.5％から 2012 年度 39.8％と上昇している。また、他 3 項目も上昇していることより、患者急変時の初期対応の理解が深まり、シミュレーションの効果が現れていると考える。また、下半期のシミュレーションに認定の有無を問わずインストラクターでの協力希望者が現れ始めており、ボランティア参加を認めはじめている。
また、当院でのコードブルーに相当する緊急同報メールの起動記録から、入院患者
1000 人あたりの起動数は 2005 年度 3.5 から 2011 年度 3.4 と大きな変化はなかったが、起動時の患者が心停止の起動数は 2005 年度 0.59 から 2011 年度 0.49 と低下を認めている。そのことより、心停止前の早期にて起動されるか集中治療医に紹介されていると考える。
【苦労した点】
新採用者への研修にインストラクターとして参加する先輩看護師への支援であった。
インストラクター自身が、自信を持って指導できるよう、事前の資料配付やインストラ
クターのための練習日を 3～5 日程度準備し、事前に流れや復習ができるように対応している。
【アピールしたい点】
医療安全管理部設置後間もない時期から、救急科や看護部の協力にて 10 年間、全病棟を対象に出前型の患者急変時シミュレーションを行ってきた、当院の持続した医療安全マインドをアピールする。

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山口大学医学部附属病院

カテゴリー

医療安全に関する教育・研修

メディカルスタッフ対象 BLS 研修

山口大学医学部附属病院

院内救急体制専門部会

医療安全推進室【概要】
医師・看護師を除く病院職員対象の一次救命処置研修を計画、実施した。
【背景】
当院では、救命処置研修を看護部は毎年計画的に行ってきたが、病院全体として研修を計画していなかった。院内認定看護師（救急看護）の活動として、メディカルスタッ
フ対象の一次救命処置（BLS）研修を年に 1 回、希望者に実施していた。20 名前後の職員が受講していた。
毎月実施している ICLS 研修は、看護部の研修としてスタートした。回を重ねるうちに、ICU 研修中の医師枠を設け、臨床工学技士も受講するようになり受講者の範囲が広がってきた。そのため、平成 25 年度から医療人育成センターのコメディカル育成支援部門が主催する研修という位置づけとなった。それに合わせ、平成 25 年度から、メディカルスタッフの BLS 研修も、全員対象で毎年実施する事とした。
【具体的な内容】
１、目的は、①一次救命処置のアルゴリズムが理解できる。②有効で絶え間のない胸骨圧迫が実施できる。とし、１時間の研修とした。
２、院内救急体制専門部会において以下のことを検討し実施した。
１）以下の①②③を確認し、１回の受講者数（24 名）、研修日数（9 日間）を決めた。職種ごとの申し込み枠を作り、人数の調整を行った。
①医師、看護師（看護助手、病棟クラーク含む）以外のメディカルスタッフの
職員数②各職種、部門毎に、研修参加が可能な時間の確認③研修指導者数の把握
２）BLS 講習会の周知をリスクマネジャー連絡会議で行い、職員用エレベーターにポスターを掲示した。

－ 49 －

３）研修指導者は、認定看護師・専門看護師・院内認定看護師（救急看護）と ICU
医師 1 名とした（計 19 名）。当大学医学部学生で救急蘇生を指導するサークルがあり、指導技能に問題が無いことが確認できたため、学生サークルにも研修指導者を依頼した。
３、研修指導者（サークルの学生を含む）には、医療人育成センターから、講師依頼書を発行してもらった。また、学生は、当院の職員ではないため、病院規定の日
当の支払いを行った。
【効果】
・多職種に参加を呼びかけ実際に参加してもらえるか心配したが、189 名参加があり、申し込み者数の 98.4％の職員が参加した。
・どの職員も指導者に質問したりして熱心に取り組んだ。
【苦労した点】
・日程表の作成
職種により参加しやすい曜日や、時間外の研修希望が多かった。パート職員も参加できる 16:00 からの枠も設けた。
・研修指導者は、各部署対象の看護師対象のシミュレーション研修も担当しておりBLS 研修は、スケジュールのあいている 1 月 2 月の実施となった。
【アピールしたい点】
・病院の企画として、BLS 研修を実施でき、多くの参加が得られたこと。
・学生サークルの協力が得られたこと。
【その他】
・指導は、資料に沿って行われ技術指導においては、差はなかった。説明内容は個人差があったので事前に何を説明するか打ち合わせをしておく必要があると感じた。
・学生サークルのメンバーは、多くのイベントで指導している実績があり、とてもわ
かりやすく説明してくれた。
・今年度は、胸骨圧迫等の技術が習得できることを目標にしたが、次年度以降は、それぞれの職場で急変患者を発見したことを想定した研修にしていきたい。
・次年度以降は、外来窓口業務を担当している外注業者にも BLS 研修を行うか検討を行う。

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徳島大学病院カテゴリー

医療安全に関する教育・研修

2 年目看護師安全管理研修に取り組んで

徳島大学病院安全管理部【概要】
当院の平成 20 年度から平成 25 年度の 2 年目看護師割合は、15～34％を占め、他の年代よりも多い。インシデント報告から、基本的な安全行動が定着していないことが伺える状況があるため、安全管理に対する継続教育を実施する必要性がある。
【背景】
新規入職看護師は基礎教育プログラムにより、系統的な教育が行われている。しかし、2 年目看護師に対する教育は部署での OJT に任されている状況であった。インシデント
報告から、基本的な安全行動が定着していないことが伺える状況があるため、安全管理に対する継続教育を実施する必要があると考え、平成 20 年度から取り組みを開始した。
当院での採用 2 年目看護師に対する安全管理研修の過去 5 年間の取り組みについて報告する。
【具体的な内容】
対象者は採用 2 年目看護師であり、リスクマネジメント部門と感染対策部門が年度毎に各々1 つずつ決定したテーマを提示し、これらに基いて 2 年目看護師が主体となり部署で取り組みを実施した。必要時には、安全管理対策室メンバーが部署のカンファレンスに参加し、助言を行った。
○平成 20 年度から 22 年度：各テーマに基いて安全管理対策室が作成したチェックリ
ストを用いて、2 年目看護師が中心となり年度前半と後半に病棟間相互チェックを実施した。取り組み後は、部署を代表していくつかの部署が発表し、それ以外は、テキストにまとめ配布した。
○平成 23 年度から 25 年度：各テーマに対する部署での問題点を抽出し、取り組み内
容を部署で検討し、2 年目看護師とグループでディスカッションし情報交換をした。
他の部署の問題点やこれからの 2 年目同士で意見交換したものを、再度部署に持ち帰り取り組む安全行動について再度部署で方向性を検討し計画立案した。安全管理－ 51 －

対策室のメンバーは、各部署の計画立案をサポートした。取り組み後は、全部署が取り組みを成果発する場を設けて実施した。
【効果】
・2 年目看護師が主体的に部署での安全管理行動に取り組むことが困難な状況もあったため、平成 24 年度からは 2 年目をサポートする役割として、副看護師長や部署
教育担当者等を明確にしたことで、より部署全体が安全行動について考える機会、そして安全行動を実施する意識づけができたと考える。
・継続して実施することで、2 年目看護師研修が部署に定着し、安全管理行動への取り組むことを通して、安全管理対策室と部署間のコミュニケーションが活性化している。
・2 年目看護師研修を実施することで、部署だけでなく安全管理対策室にとっても新人からの成長が見える。
【苦労した点】○平成 20 年度から 22 年度
・病棟間相互チェックのための日程組みに苦慮した。
・2 年目看護師が他部署に出向いて、先輩スタッフに聞き取りしたり、現場を目視確認したりしてチェックすることは精神的な負担があった。
・病棟間相互チェック時のサポートとして、病棟師長と安全管理対策室のメンバー
ではマンパワー不足があり効果的なサポートができなかった。
○平成 23 年度から 25 年度
・2 年目看護師だけでは主体的に部署で安全管理行動に取り組むことは困難な状況があった。
・全部署が成果発表する時間の確保に苦慮した。
【アピールしたい点】
・平成 24 年度からは、看護部の 2 年目看護師研修に組み込んでいただき、平成 25 年度の成果発表は、院内看護研究発表と合同で実施し、口頭発表とポスター発表形式にした。それにより、2 年目がポスター作成の知識、技術を学ぶ機会となった。

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香川大学医学部附属病院

カテゴリー

医療安全に関する教育・研修

中心静脈カテーテル挿入に伴うインシデント発生防止を目指した
中心静脈カテーテル挿入施行医認定制度の導入

１）香川大学医学部附属病院医療安全管理部、２）香川大学医学部消化器外科学、
３）香川大学医学部附属病院病院長【概要】
当院では中心静脈カテーテル（CVC）挿入に関する影響度レベル 3b（気胸、動脈穿刺、血腫など）のインシデント防止対策として、2012 年 10 月から CVC 挿入施行医認定制度を導入した。本制度導入後 1 年間のインシデント発生率は導入前に比較して統計的に有意に減少し、CVC 挿入に関する医療安全性が向上した。
【背景】
当院では CVC 挿入に関わる気胸、動脈穿刺、血腫などの 3b インシデント数が、2011
年度は 1 年間で 5 件だったが、2012 年度前半には 6 か月で 5 件と増加した。これに対して、当院では CVC 挿入に関する重篤な合併症を含めたインシデントを減少させ、安全な CVC 挿入を目指して、
超音波ガイド下穿刺を推奨する CVC 挿入施行医認定制度を 2012年 10 月 1 日付けで導入した。
【具体的な内容】
本制度は CVC 挿入を行う院内の全医師を対象として導入され、CVC 挿入に伴う合併症などのインシデント減少を目的とした。本制度では、CVC 挿入術者になるために医師免許取得後 6 年未満の医師である初期・後期研修医は、①医療安全管理部が随時主催する
CVC 挿入実技研修の受講、②CVC 挿入介助経験 3 回（指導医に経験済み証明のサインをいただく）、③診療科長または卒後臨床研修センター長の推薦書提出の 3 要件を満たさねばならない。ただし、初期研修医は認定後も必ず指導医のもとで CVC 挿入を行うことを義務付けた。一方、医師免許取得後 6 年以上が経過した医師は診療科長の推薦書提出のみで CVC 挿入を許可されると定めた。同時に本院の CVC 挿入マニュアルを作成、配布し、その中でも安全な CVC 挿入にエビデンスがある超音波ガイド下穿刺を推奨した。CVC－ 53 －

穿刺用超音波装置を購入し、院内の共同施設である ME 機器センターに設置し、CVC 挿
入には借り出して使用するように推奨した。2012 年 10 月から随時行った医療安全管理部主催の CVC 挿入実技研修では最初に約 20 分間の超音波ガイド下穿刺に関する講義の後、約 1 時間 30 分の実際用いる穿刺用超音波装置とシミュレータを用いた超音波ガイ
ド下穿刺実技練習を行った。
【効果】
導入前 6 か月間の CVC 挿入件数は 224 件、導入後 1 年間の CVC 挿入件数は 391 件であり、各々の期間のインシデント発生率（インシデント件数/CVC 挿入件数）は、導入後には導入前に比較して、総インシデント（導入前 4.9％ vs. 導入後 1.3％、p=0.026）、
3b インシデント（導入前 2.2％ vs. 導入後 0.3％、p=0.015）ともに低下した。超音波
ガイド下 CVC 挿入施行率は、制度導入前 7％から、導入後には 64％に増加した（p<0.001）。
【苦労した点】
本制度が研修医の研修に及ぼす影響を危惧する卒後臨床研修センターや、新規購入した CVC 穿刺用超音波装置を管理する ME 機器センターなど、院内全体での本制度導入に対する理解、協力を得ること。
【アピールしたい点】
本院で増加していた CVC 挿入に関するインシデント分析に基づいて CVC 挿入施行医認定制度導入という対策を立案・実行し、制度導入後 1 年間のインシデントを評価した結果、インシデント減少という成果が得られたこと。

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長崎大学病院カテゴリー

医療安全に関する教育・研修

2 年連続安全管理講習会未受講者なしの取り組み

長崎大学病院

安全管理部【概要】
臨床研修指定病院および特定機能病院である当院において、特徴的な e-learning シ
ステムなどを用いて、2013 年度・2014 年度の 2 年続けて、安全管理講習会未受講者なしを達成した。
【背景】
医療法第六条の十の規定に基づいた、医療法施行規則第 1 条の 11 第 1 項第 3 号に規定される医療に係る安全管理のための職員研修の実施は、医政発第 0330010 号において
年 2 回程度の開催と周知徹底等が通知されているが、全職員の講習への参加は困難である。
【具体的な内容】
当院の e-learning システムは、全職員が閲覧可能で、院内の電子カルテ端末を含めたあらゆる端末から閲覧・受講が可能であり、途中で停止し、再開することが可能であるが、停止後一定時間放置すると再開できないシステムであり、放置された時間の設定
はジェネラルリスクマネージャー（GRM）が任意に設定できる。安全管理に限らず、院内感染対策および医薬品・医療機器の講習受講ができ、個人の受講歴が管理され、リスクマネージャーは部署に所属する職員の受講歴を閲覧でき、GRM は全職員の受講歴をリ
アルタイムで把握することが可能である。GRM による管理画面では、未受講者の一覧や年度内に受講を達成していない職員の一覧が回数ごとにソートできる。加えて、職員の採用・転職・離職等の情報は安全管理部に報告され、名簿管理を実施している。
安全管理講習会は、実際の講習会参加時には、職員カードによる電子認証を実施し、認識された情報は、e-learning システムへまとめて取り込み、講習会そのものに参加できなかった場合は、e-learning で受講するが、この場合はテストを受けなければ、受講とならない。これらのいずれの段階にあるかが、すべて把握可能な状況にある。閲覧後のテストの採点結果が表示され、RM には所属部署の職員の採点結果一覧が表示さ－ 55 －

れる。上記のシステムを用いて、未受講者を把握した後、部署の RM へ受講を促し、会議等で受講率などを報告し、最終的な未受講者には個別に通知することで、未受講者なしを達成した。
【効果】
安全管理講習会内容の周知ができる。特に、当院に特有のインシデントやアクシデン
トへの対応が可能であり、医療安全への意識の向上が期待できる。
【苦労した点】
診療科長等病院幹部への受講に関しては、病院長などから会議等で催促するなど対策をとった。
【アピールしたい点】
未受講者なしが、単年度ではなく、2 年連続実施できており、今後も継続を期している点である。
【その他】
年 2 回以上の受講を全職員達成するまでには、今後更なる取り組みが必要と考えられる。

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熊本大学医学部附属病院

カテゴリー

医療安全に関する教育・研修

CV カテーテル挿入に伴う合併症発生防止のための取組み

熊本大学医学部附属病院

医療安全管理部【概要】
１．各診療科に対して、CV カテーテル実施頻度、使用しているカテーテルの種類および主な穿刺部位等に関するアンケート調査の実施
２．CV カテーテル挿入・管理マニュアルおよび CV カテーテル挿入に関するガイドラ
インの作成
３．医師及びメディカルスタッフを対象とした教育講演会の実施
４．インストラクターによる「エコーガイド下中心静脈穿刺実地講習会」の定期実施【背景】
従前より CV カテーテル挿入による動脈誤穿刺などのインシデントの報告がみられて
おり、平成 23 年度も 4 件の報告があった。同様な事案の防止を図るためには病院全体として体系的な対応が必要であるとの医療安全管理委員会の判断のもとに、病院長の命により WG を設置し、具体的な対応策について検討を行い、実施しているものである。
【具体的な内容】
１．医療安全管理部より平成 24 年 4 月に各診療科に上記のアンケート調査を行い、CV カテーテル挿入実施頻度が高い診療科の代表者をメンバーとして WG（委員
長：医療安全管理部長）を組織した。
２．WG において 「CV カテーテル挿入・管理マニュアル」および「CV カテーテル挿入に関するガイドライン」を作成し、平成 24 年 9 月の医療安全管理委員会に答申後、院内に周知を行った。
３．各診療科に対するアンケート調査結果、 および「CV カテーテル挿入・管理マニ
ュアル」、「CV カテーテル挿入に関するガイドライン」に基づいて、院内の医療従事者を対象に「中心静脈カテーテルの安全性を高めるために」と題した講演会
を年 1 回開催することとし、平成 24 年 7 月と平成 25 年 4 月にそれぞれ実施した。
４．①平成 25 年 1 月、各診療科から推薦された中心静脈穿刺の経験豊富な医師 9 名－ 57 －

を対象に「CV カテーテル挿入・管理マニュアル」、「中心静脈カテーテル挿入に関するガイドドライン」に基づいた知識・技術を共有するための教育講習会を実施し、この 9 名を以後開催する「エコーガイド下中心静脈穿刺実地講習会」
におけるインストラクターに任命した。
②平成 25 年 2 月より、CV カテーテル挿入実施を希望する医師を対象に、「エコー
ガイド下中心静脈穿刺実地講習会」を開始した。実地講習会では、インストラ
クターによる講義「CV カテーテルを安全に挿入するために」を 15 分間、「CVカテーテル超音波ガイドの説明と実演」を 10 分間行った後、3 ブースに分かれ、エコーを使用しながら参加者の実技指導を 30 分間行った、最後に「受講者チェックリスト」で自己評価を行った後、インストラクターのサインをもらい実地講習会修了者とした。平成 25 年 11 月までに定期的に 7 回の実地講習会を実施し、総計 77 名が実地講習会修了者と認定された。
【効果】
第 1 回～第 7 回までの受講者 68 名（インストラクター9 名を除く）に対してアンケート調査を行った（回答者は 51 名で回収率 75％）
。アンケートの結果では、98％の受講者が「満足」「ほぼ満足」と回答し、100％の受講者が「理解できた」「ほぼ理解できた」と回答した。
技術の習得は 100％が「できた」「ほぼできた」と回答した。臨床現場で役立っているかについては、92％が「たいへん役立つ」「役立つ」と回答し、「超音波の特性、問題点を理解して実施出来るようになった」、「エコーガイド下の安全性を再認識した」、「穿刺点のズレや偏りがイメージできるようになった」などの意見があった。以上により、安全性を高めるための適切なカテーテルの選択や穿刺方法について最新の知識の共有を図り、安全な CV
カテーテル挿入法の技術習得を行うという実地講習会の目的はほぼ達成できているものと考える。現在は、実地講習会修了者として認定するにとどまっているが、今後は CV カテー
テル挿入に関連した合併症発生防止の実効性をより高めるために、CV カテーテル挿入に関する院内のライセンス制度の導入を検討しているところである。
【苦労した点】
実地講習会の回を重ねるごとに講習会への自主的な参加希望者の数が減少し、各診療科のリスクマネージャーを通して講習会への参加を促してもらった。ライセンス制度を導入することで、より多くの医師が講習会に参加するものと思われる。
【アピールしたい点】
CV カテーテル挿入の安全性を高めるための病院全体としての体系的な対応策が確立できたものと考えている。実地講習会では、エコー専用キットを使用することで正確な
中心静脈穿刺の実演ができ、参加者の満足度も高かった。

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名古屋大学医学部附属病院

カテゴリー

組織横断的ケア

RRS（Rapid Response System）導入への取組み
医療の質・安全管理部

院内救命質向上ワーキング・グループ

名古屋大学医学部附属病院【概要】
急変前の異常徴候を早期にキャッチし、集学的治療を可能とするための組織体制（RRS; Rapid Response System）を構築した。
【背景】
2011 年度、当院において、入院患者のバイタルサインや検査データが異常を示しているにもかかわらず、チーム内で重症感が適切に共有されず治療対応が遅れた事例を複数経験した。外部委員を主とする事故調査委員会等での提言を受け、RRS の構築に着手することとなった。
【具体的な内容】
・医療安全委員会の下に、多部門・多職種からなる院内救命質向上ワーキング・グル
ープを立ち上げた（リーダーとして集中治療部准教授を任命）。
・集中治療部の医師、看護師を中心に、Rapid Response Team（RRT）を組織した。
・全職員対象の医療安全研修会で RRS・RRT とその運用ルールについて周知した。
・ワーキングにて RRT 起動基準、運用マニュアル、主治医との連携ルール等を作成した。
・診療部長会議（教授会）にて、協力を要請した。
・全職員に名札サイズの「RRT 起動フローチャート」を配布し、名札ケース内に携帯させた。
・モデル病棟を選定、4 か月間試行し、検証を行った。
・全病棟で RRS を稼働した。
・月例ワーキングにて、コードブルー事例とともに、RRS 起動事例について検証、改善を行っている。

－ 59 －

【効果】
・1 年間で、7 件の RRT 起動が要請され、うち 4 件が ICU 入室、5 件が回復した。
・起動基準が設定されたことにより、専門科への診療要請がしやすくなった。
・容体悪化の初期徴候について教育され、職員の意識が高まった。
・初期徴候に意識が向くことで、RRS に相談する前に、主治医と看護師が情報共有できるケースが増えた。
・RRS に限らず、コードブルー事例やアナフィラキシーショック事例など、院内救命のあり方について継続的に検証し、改善できるシステムを獲得した。
【苦労した点】
・医師がすでに出している急変時指示との調整
・医師の理解と協力【アピールしたい点】
・医療安全委員会の下に、ワーキングを結成し、多部門・多職種でイニシアチブをとることにより、長年懸念となっていた院内救命の質向上への着手が可能となった点
・実際にストレスなく稼働しており、教育効果も期待できる点【その他・課題】
・小児事例への対応が未着手である。
・RRS が実際の救命率に与える影響を検討したい。

－ 60 －

京都大学医学部附属病院

カテゴリー

組織横断的ケア

B 型肝炎ウイルス再活性化予防対策：多職種による取組み

京都大学医学部附属病院

１）医療安全管理室、２）消化器内科、

３）薬剤部、４）感染制御部、５）医療情報企画部【概要】
B 型肝炎ウイルス再活性化注意薬（添付文書上注意喚起のある薬剤）を処方する際に、B 型肝炎治療ガイドラインに沿った検査と治療を行えるシステムを構築する。
【背景】
京大病院では、日本肝臓学会のガイドラインに従った検査実施率が低いことが電子カ
ルテの処方歴・検査歴等から明らかになった。
【具体的な内容】
2012 年に医療安全情報を作成し、京大病院における対応手順を明示したものの、2013
年の調査にて実施状況は改善していなかった。そこで、医師による検査実施率を改善させるために、京大病院における戦略を立てた。PDCA サイクルを回すことになり、P（再活性化予防対策を理解する教育）、D（検査オーダーする）、C（検査の実施状況を確認）、
A（検査の実施を促す）をそれぞれの部署が分担することになった。この戦略に先立ち
院内講習会を実施し、121 名の出席を得た。オーダーリングシステムも改修し、B 型肝炎ウイルス再活性化予防対策指針を発行した。
【効果】
薬剤部が入院にて化学療法を施行した患者を対象に戦略開始前、開始後 1 か月、開始
後 2 か月のそれぞれ 7 日間をサンプリングして調査したところ、検査項目充足率がそれぞれ、40％、60％、70％に改善した。また不備があれば医師に検査依頼を行った。診療
科別の不備の割合を表にし、重点的に介入すべき診療科も明らかになった。

－ 61 －

【苦労した点】
再活性化注意薬をどの範囲まで含めるのか、添付文書上記載のあるすべての薬剤を対象にしてよいのか、メリハリをつけるのか議論になった（ステロイドであれば用量・投与期間を考慮するのか）。薬剤師がすべての処方と検査歴を確認することは現実的でないので電子カルテ情報を用いてどのようなシステム構築をするのか、検討した。
【アピールしたい点】
部署横断的に取り組みを示すことができ、講習会アンケートで「チーム医療を連想させる。多部門が連携された形での取り組みが印象的でした。」と職員の評判もよかった。

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宮崎大学医学部附属病院

カテゴリー

組織横断的ケア

組織横断的な病院連絡会議の設置によるタスクフォースの効果的な運用

宮崎大学医学部附属病院

医療安全管理部【概要】
医療の質・医療安全の向上に向けては、トップダウンでもボトムアップでも、診療科
や部門/施設の垣根を越えて、現場がスムーズに動くために、現場の実務者が、コンセンサスを得ながら、自ら改善・行動するための組織横断的な仕組み作りが重要である。
【背景】
大学病院の医療の質・安全を向上させるための積極的な取り組みとして、2012 年 4月院内最大規模の「病院連絡会議」が設置された。本会議は病院内全部署の実務者レベル（病院長、副病院長、病棟医長、外来医長、看護師長、各中央診療施設副部長、各事務課長等）で構成され、トップダウンではなく組織横断的に、診療現場の課題や意見を検討・集約してボトムアップできる場として、かつ、院内の情報を周知徹底（情報の共有化）する場として機能し始め、リスクマネージャー会議に引き続き 1～2 時間の枠で毎月開催され 2 年経過した。診療業務実施上の課題を改善すべるために、実務者をリー
ダーとして、医師・看護師・事務主導のタスクフォースを立ち上げ、具体的アクションにつなげている。2013 年 2 月 TQM（トータルクオリティマネジメント）会議が病院長諮問機関として設置され、1)診療の質・チーム医療の向上、2)患者満足度の向上、3)職員満足度の向上、4)病院職員の教育・研修機能の向上、5)各部門の目標管理（質改善・能力開発）、6)体系的な病院機能の評価に基づく改善活動、7)部門横断的な課題、その他の委員会等の所掌に属さない課題及びその他病院機能の向上に関して、病院連絡会議、
病院運営審議会と連携しながら、組織横断的に、安全・安心で質の高い医療の実現に向けて、継続的業務改善を推進し、PDCA マネージメントサイクルを回している。
【具体的な内容】
病院運営審議会で決定された事項の周知徹底の場、病棟・外来業務における問題点解
決の場、リスクマネージャー会議の医療安全の枠を越えた医療現場の質の改善のために、－ 63 －

タスクフォースを立ち上げて問題を解決する、フォローアップする仕組みを作る。
【効果】
タスクフォースは「手術安全チェックリスト導入」「術前の内服処方と服薬状況のチ
ェック」「侵襲を伴う処置に関連した院内統一の説明書・同意書(中心静脈カテーテル挿入/留置)、挿管/人工呼吸管理、気管切開、胸腔ドレーン挿入」「病院病理システム」「外
来待ち時間短縮」は検討が終了し、検討中は「超過勤務者のストレス緩和」「電子カルテ改善」「外来待ち時間の短縮」「術後の鎮静に対する PCA 装置の導入」「小児の検査時
鎮静」「周術期における抗血栓薬の使用基準」「注射・内服の指示出し・指示受け」「電子指示簿の改善」「手術指示録および申し送り票の見直し」「手術後の術後指示出し」「中
心静脈リザーバーポート管理」「中心静脈カテーテルのマネージメント」「入院予定患者
情報入力システム」「気管カニューレの管理」「外来診療システム」と多種多様である。
【苦労した点】
自由に意見を言える雰囲気作り、タスクフォースリーダーの選定、関連する各部署の連携や根回し、サポート体制の構築。
【アピールしたい点】
現場の意見を集約してボトムアップする場があり、自発的なタスクフォースの立ち上げによる問題解決、組織横断的 PDCA プロセスとコンセンサス形成の見える化、体験化。
【その他】
院内現場情報の共有の場。

－ 64 －

東北大学病院

カテゴリー

手術

手術オカレンス報告の分析より見えてきたこと～患者安全確認シートを改訂して～東北大学病院

１）手術部スタッフミーティングチーム、２）手術部リスク係【概要】
2012 年に WHO の手術安全チェックリストに準じた「患者安全確認シート」の運用を開始し、いくつかの手術オカレンス報告数の減少が認められた。
【背景】
当院では、2004 年から手術に関する不具合を紙面による手術オカレンス報告として義務化した。また、2009 年 1 月から患者誤認・手術部位間違いの予防、体内遺残防止のため「タイムアウト」を開始した。2012 年 12 月から WHO の手術安全チェックリストに準じて、タイムアウトを大幅に見直し、「患者安全確認シート」として運用を開始した。
【具体的な内容】
手術オカレンス報告項目数は漸次増やし 2014 年 2 月現在は 42 項目である。報告は、手術部副部長・看護師長・副看護師長・CE で構成する手術部スタッフミィーティング
チームで毎週改善策を検討し、手術部連絡会議を通じて診療科に周知している。今回2011 年、12 年、13 年の 3 年間のオカレンス報告を比較検討した結果、「患者安全確認シート」の運用後に以下の変化が認められた。なお、3 年間で手術 100 件当たりの手術
オカレンス報告割合に大きな変化はなかった。
【効果】
１，「手術の術式・体位・部位の手術部への連絡不備」の減少。
従来手術室への連絡不備のため。患者入室後に、診療科医師が術式や体位・使用物品を変更し、改めて準備を行うなど、時間・物品の損失が生じていた。2012－ 65 －

年に「病棟での確認」項目を導入し、主治医が記載した術式・体位・部位を執刀
医師が事前に確認することとした。これにより、連絡不備は導入前に比して約40％減少した。
２，「手術時間の延長（申し込み時間の 1.5 倍以上）」の減少。
2012 年にシステムからの手術予約時間枠の単位を細かく設定できるように改善し、診療科へ正確な時間の入力を繰り返し呼びかけたところ、手術時間が延長となった手術件数が減少した。
３，「皮膚障害」の減少。
皮膚障害が起こるたびに、その原因・対策を追求した。必要時には WOC に相談し、医師の協力を仰ぎながら改善を試みたところ、減少傾向が認められた。
４，「同意書の取り忘れ・持参忘れ」防止2012 年より手術室入室時に同意書確認チェックを導入したところ、同意書取得の不備が大きく減少した。
５，「ME 機器・ディスポ材料」関連オカレンスの減少。
ME 機器・ディスポ材料に関するオカレンスでは、特に眼科材料に関する事象が多かったが、医療安全推進室と協力して眼科機器メーカーと話し合いをもち、繰
り返し対策を講じるように訴えた。
【苦労した点】
患者安全確認シートの導入時には、「めんどうくさい」「時間がもったいない」という意見があり、定着までに 2 月半程度を要した。
【アピールしたい点】「患者安全確認シート」を作成後も、定期的に検討し、チェック項目の見直し・改善を行っている。2013 年から「絶飲食に関する事象」、「入退室に関する事象」、などの項目を追加した。「患者安全確認シート」の運用により、手術に関する不具合を減少させる効果が得られる可能性が示唆された。

－ 66 －

秋田大学医学部附属病院

カテゴリー

処置

気管内挿管の確認方法の確立― 二酸化炭素モニターの導入 ―秋田大学医学部附属病院【概要】
食道挿管の事例をきっかけに気管内挿管後の二次確認の方法として、二酸化炭素モニ
ターによる呼気二酸化炭素濃度の数値を確認することを院内の医療安全対策マニュア
ルに追加した。病院全体の取り組みとして周知され、平成 23 年 5 月導入後より確実に実施されており気管内挿管時の誤った判断による事例は発生していない。
【背景】
平成 22 年 11 月右室型単心室のため手術目的で入院した 1 歳 10 ヶ月の女児。術後 ICUに入室し同日気管チューブを抜去した。4 日後 SpO2 の低下があり心臓血管外科医師により再挿管となった。心臓血管外科医師、麻酔科医により聴診、レントゲンによる確認が行われ、気管支鏡により痰の吸引の際にも小児外科医師によりチューブは気管内にあると判断された。気管チューブの位置を変えても SpO2 の改善はみられず、挿管から約 3
時間 30 分後に SpO2 はさらに低下し、徐脈、血圧低下も生じた。その後食道挿管の可能性を指摘され、あらためてレントゲンを確認したところ食道挿管であることが判明した。
直ちに抜管し再挿管したところ SpO2、心拍数、血圧の改善がみられた。マニュアルに沿い複数の医師により確認は実施されていたが、チューブは気管内に入っているという「思い込み」により誤挿管を見抜けなかった。
【具体的な内容】
・医療安全管理部、麻酔科、救急部による WG を立ち上げ検討した。今回の事例はマ
ニュアル通りに複数の医師による確認作業はされていたが、「思い込み」によって誤挿管が見逃されていた。モニターにより数値で確認することで誤った判断を減らすことができると考え検討を開始した。
・小児を含む全症例に対して同じように実施できるものを考慮した。

－ 67 －

・病院全体で遂行するため、医療安全対策マニュアル：気管内挿管の確認手順に『二酸化炭素モニターによる確認』を追加し、研修会で周知した。
・平成 23 年 5 月より導入開始となった。
【効果】
・気管内挿管時の誤った判断による事例は発生していない。
【苦労した点】
・確認作業が増えるため強い反対意見を述べる医師もいた。医療安全管理部で診療科個々にも訪問し直接説明を行った。
・気管内挿管の確認手順として周知後の実施状況を確認するため、二酸化炭素モニターの管理を医療安全管理部で行った。
【アピールしたい点】
・医療安全管理委員会において二酸化炭素モニター導入について承認され、提示した予算はスムーズに確保できた。
・二酸化炭素モニターの使用頻度等を考慮し配置部署を選択した。導入当初は 8 部署の配置であったが、再評価し現在は救急部、手術部・ICU、中央放射線部をはじめ
13 病棟のうち 7 病棟に配置され、病院全体では 10 部署となっている。
【その他】
・二酸化炭素モニターを確実に使用できるように、交換用の電池と一緒に保管・管理することをルール化している。
・平成 24 年 6 月より二酸化炭素モニターは中央材料部での管理に移行した。

－ 68 －

群馬大学医学部附属病院

カテゴリー

処置

軽度アレルギーを有する患者に対する造影 CT、MRI 検査におけるメチルプレドニゾロン前投薬の有効性に関する検討

群馬大学医学部附属病院【概要】
当院では 2008 年に造影剤使用指針を作成、使用の禁忌基準や注意点、対応を示してきた。2011 年には軽度の造影剤アレルギー患者に対する前投薬の対応を含めた使用基準を作成、その効果と問題点を検証した。前投薬後の副作用の発現は 3.6％であり、重度のアレルギーが 3 例含まれていた。
【背景】
当初の指針作成後も、軽度のアレルギー既往や気管支喘息患者への対応は主治医の判断に任せられていた。そこで、2011 年、軽度の造影剤アレルギー既往と喘息患者に対するメチルプレドニゾロン前投薬の指針を作成したが、前投薬後にもアレルギーは生じているため、その効果の検証が必要と考えた。
【具体的な内容】
前投薬の方法は Manual on contrast media

Version7、（2010）を参考に検討、メチ

ルプレドニゾロン 32mg を造影剤使用の 12 時間、2 時間前の 2 回内服に加え、必要に応じ、ジフェンヒドラミン 50mg を 1 時間前に追加内服とした。2011 年 7 月から 2013 年 8月に前投薬後に検査を行った患者 271 人（475 回）において、副作用発現は 17 件
（3.6％）であり、重度のアレルギーが 3 例含まれていた。あわせて院内の副作用発生率も検討したところ 0.38％であった。
【効果】
院内の関心が高まり、副作用全例報告の徹底により現場の意識向上と発生時の速やかな対応に繋がっている。前投薬後の造影件数が 475 件におよぶことは、現場の必要性、
より安全な検査を求める声に応えるものであったと考える。全体の副作用発生率が低い－ 69 －

のは、事前チェックの徹底も関与していると思われた。
【苦労した点】
軽度の副作用や喘息の既往を有する患者に対して、造影剤を安全に使用するためのエ
ビデンスは少ない。データの収集と解析に時間を要した。
【アピールしたい点】
ハイリスクな患者に対して、安易に前投薬が行われることがないよう、ステロイド投与の問題も含めた注意喚起、慎重な判断を求める必要があることを再認識した。また、喘息患者では前投薬後に副作用は発生しておらず、対象となる症例についても検討が必要と思われた。2014 年には、急性副作用のほか、造影剤腎症やガドリニウム副作用についての対応を明確にする改訂版造影剤使用指針を作成している。関連部署と協力して情報を発信し、より安全な造影剤使用を目指して活動を継続したい。

－ 70 －

東京医科歯科大学医学部附属病院

カテゴリー

処置

血管造影・IVR、内視鏡、採卵術における安全チェックリストの導入

東京医科歯科大学医学部附属病院

安全管理対策室【概要】
手術安全チェックリストと同様に、中央診療部門でも安全チェックリストを作成し、平成 25 年 4 月より導入した。現状ではほぼ全例に施行されており、中央診療部門においても、複数医療者間でのリスク情報の共有を確立した。
【背景】
中央診療部門での血管造影・IVR、内視鏡検査・治療、採卵術においても、静脈麻酔
下で侵襲度の高いカテーテル治療や穿刺手技が実施されており、高齢者・合併症症例の増加とともに、重大事故発生のリスクも増えている。また、それぞれの処置は各診療科
医師主導のマニュアルのもとで検査・治療が進められ、多種の医療者が入れ替り実施している状況にあるため、医療者間での確認事項が標準化されておらず、チームとしての共通認識や緊急時対応に関する情報共有が十分ではないと推察された。手術室における経験に基づき、中央診療部門における検査・処置についても安全チェックリストを導入
し、より安全な治療環境の確立を目指すことを目的とした。
【具体的な内容】
平成 24 年 7 月、関係部署・診療科のリスクマネージャーでワーキングを結成し、上記処置それぞれの「安全チェックリスト」を作成した。作成にあたっては、処置に関わる複数の医療者間で、患者確認、治療内容と治療前後の注意事項、リスクの確認、急変時の対応準備について、相互に確認しあうために、チェックリストを考案し試用した（別紙参照）。平成 24 年 9 月～平成 25 年 1 月までの計 940 件の処置に対し試用し、リストの修正および運用方法の検討を重ねて改編した。また医療情報部と連携し、電子カルテ
内に本チェックリストが出力できるようにシステム化を図り、平成 25 年 4 月より本使用を開始した。

－ 71 －

【効果】【苦労した点】
チェックリスト導入より半年後、実施状況および現場スタッフにアンケート調査を行った。①血管造影・IVR：63 件、②内視鏡：370 件、③採卵術：6 件を対象に解析した
結果、適正にチェックが実施されていた割合は①：82.4％（試行時：75％）、②:100％（同：91％）、③:100％（同：100％）、と試行時よりも実施率は上昇していた。導入当
初は「当たり前すぎて時間の無駄」「必要性を感じない」との意見もあったが、少なからず現場スタッフにリスクを感じた経験があったこと、現場の意見を反映し 9 ヶ月かけて試用と修正を重ねたことなどから、チェックリストの定着化が進んだ。アンケートでは、チェックリストの改善に向けた自発的提案も多くみられている。しかしながら、一方でチェックリストの目的、方法の周知不足を伺わせる意見も認められ、スタッフの交代が多く不特定多数の医療者が使用することを考慮し、目的と具体的な確認方法を明文化したチェックリストを処置室内に掲示することとした。チェックリスト導入による事
故削減効果はまだ明らかではないが、チームとしてリスクなどの情報共有の促進には繋がっていると推察される。今後は、事故回避事例を収集し、チェックリストの有効性を評価することと、チェックリストが形骸化しないように定期的に調査し、内容を洗練していくことを予定している。
【アピールしたい点】
全国の他大学に先駆けて中央診療部門での安全チェックリストの導入、定着を行ったこと。

－ 72 －

－ 73 －□ ない⇒ ☑ ある の場合

□いいえ

：

【サイン】

＊看護師は「タイムアウトを終了しました」と言う□はい

問診票の注意点を確認し合いましたか？

□ ある

問診票の注意点はありますか？

□ はい

同意書はありますか？

□ はい

モニターは作動していますか？

□ はい

以上ができましたか？

医師はIDカードもしくはネームバンドと照らし合わせながら患者氏名、検査・処置名（部位を含む）を宣言し、看護師は患者氏名がファイリングシステムのログイン画面と合っていれば「確認しました」と発声する。

【確認時刻】

④

③

②

①

□

□

□

□

個です。

：

【サイン】

＊看護師は「サインアウトを終了しました」と言う抗凝固剤の再開開始

飲食の開始時間

安静時間

標本の数

【確認時刻】④③②①＜看護師 ⇒ 医師＞＊看護師は「サインアウトを開始します」と言う
医師と看護師は患者の側に集合し、以下の項目を確認し合う＊医師は「タイムアウトを開始します」と言う
医師と看護師は患者の側に集合し、以下の項目を確認し合う＜医師 ⇒ 看護師＞

サインアウト （退室前）

タイムアウト（検査開始前）と記入してください。

日付☒

3、外来カルテもしくは入院カルテを同意書と合わせて確認を行なう。

性別、 該当しない場合は

2、問診票内容を確認しながらモニターを装着する。

生年月日

☑

1、検査入室時には患者本人に名乗ってもらう。
・ 外来患者は受付にて専用のカードホルダーにIDカードを入れ、携帯してもらいIDカードにて本人確認を行なう。
・ 入院患者はネームバンドによる本人確認を行なう。

ID※ 確認が済んだら入室時確認からタイムアウトまで

氏名

内視鏡の安全チェックリスト Ver.1

2013年3月

東京医科歯科大学病院 光学医療診療部

－ 74 －

年

月

日

ID

氏名

診療科

【確認時刻】□ check：【サイン】② 最終バイタルと禁忌薬剤・体位制限・透析シャントなどの患者特有の問題点の有無の確認□ check（患者に名乗ってもらい、ネームバンド、同意書類の確認を行う）① 患者確認＜病棟看護師 ⇒ 放射線部看護師、放射線科医師
又は診療科医師＞□ 放射線部入室時

放射線科医師又は診療科医師、放射線部看護師、放射線技師が患者のもとに集合

放射線科医師又は診療科医師、放射線部看護師、放射線技師が患者のもとに集合

check

check

check

check

【確認時刻】：【サイン】＊ 放射線部看護師は「サインインを終了しました」と言う□④ 救急カートやアンビュｰバッグの準備の確認（挿管困難時の準備、気道確保にすぐ対応できるかどうかの確認をする！）□③ アレルギーや禁忌薬剤、体位制限・透析シャントの有無の確認 （可能であれば患者に確認する）□② 麻酔器の安全点検と麻酔薬剤の確認を行う（ABCDEの確認が済んでいる事！）□（患者に名乗ってもらい、ネームバンド、同意書、CAP画面の確認）① 患者確認

check

check

check

【確認時刻】：【サイン】＊ 放射線部看護師は「タイムアウトを終了しました」と言う□③ 患者氏名・年齢・性別・検査名又は処置名、穿刺部位を言う。

※ タイムアウト①～② は麻酔科管理の際は不要です□② 救急カートやアンビュｰバッグの準備の確認（挿管困難時の準備、気道確保にすぐ対応できるかどうかの確認をする！）□① アレルギーや禁忌薬剤、体位制限・透析シャントの有無の確認（可能であれば患者に確認する）＜放射線科医師又は診療科医師 ⇒放射線部看護師、病棟看護師、放射線技師＞＊放射線科医師・診療科医師は「タイムアウトを開始します」と言う＊麻酔科医師は「サインインを開始します」と言う＜麻酔科医師 ⇒ 放射線科医師又は診療科医師、放射線部看護師、放射線技師＞□ タイムアウト（穿刺前、検査開始前）□ サインイン（麻酔導入前）

検査Ｒｏｏｍ【確認時刻】：【サイン】

2013年3月＊ 放射線部看護師は「サインアウトを終了しました」と言う□ check④ 透視時間あるいは線量を言う＜放射線技師 ⇒ 放射線部看護師、病棟看護師＞□ check③ 造影剤使用量を伝える□ check② 穿刺部位および圧迫・安静時間を言う□ check① 検査治療内容を言う＜放射線科医師又は診療科医師 ⇒放射線部看護師、病棟看護師＞

放射線科医師又は診療科医師、放射線部看護師、病棟看護師、放射線技師が患者のもとに集合＊放射線部看護師は「サインアウトを開始します」と言う□ サインアウト （検査終了～退室前）※ 確認が済んだら ☑ 、該当しない場合は ☒ と記入してください。
※ 麻酔科が関与しない施術の際はフェーズの項目を 「□ サインイン（麻酔導入前）」 ⇒ 「☒ サインイン（麻酔導入前）」 と記入してください。

血管造影・IVRの安全チェックリスト Ver.1

東京医科歯科大学病院 放射線部

－ 75 －

【確認時刻】：【サイン】＊看護師は「サインインを終了しました」と言う□ はい□ 必要ない症例です⑥ 輸血の準備はありますか□ はい⑤ 救急カートの準備は済んでいますか

□ ない
□ ある

④ アレルギーはありますか ※患者に確認する事！

□ はい③ 使用薬剤のチェックは済みましたか□ はい② 手術台とその他の器機の安全チェックは済みましたか□ はい① 患者の確認 （氏名、ネームバンド、同意書類）をしましたか＜看護師 ⇒ 診療科医師、検査技師＞【確認時刻】：【サイン】＊執刀医師は「タイムアウトを終了しました」と言う□ 検査技師(胚培養士）
・ 準備器械等の確認
・ 検体採取の準備□ 診療科医師・ 合併症や予想される突発的事態
・ 予定所要時間③ 予想される危険性について確認し合いました□ はい② 執刀医師は患者氏名・年齢・性別・処置名を言う。
他の参加者全員はその内容を資料に基づいて確認した後「確認しました」と発声する。
以上の事が行われましたか□ はい① 執刀医師が「タイムアウト」と発したら採卵術の参加者
全員が名乗りましたか＜執刀医師 ⇒ 採卵術参加者全員＞＊執刀医師は「タイムアウトを開始します」と言う

日 ID＊看護師は「サインインを開始します」と言う

月

タイムアウト （執刀前）年

サインイン （入室～手術台に臥床したら）※確認が済んだら ☑ 、該当しない場合は ☒ と記入してください。

採卵術の安全チェックリスト Ver.1【確認時刻】：【サイン】
2013年3月＊看護師は「サインアウトを終了しました」と言う□ はい② 患者の施術終了後からの問題点について診療科医師、看護師で確認し合いましたか□ 施術名□ ネームバンドの装着① 以下の項目に対してチームで確認し合いました＜看護師 ⇒ 診療科医師＞＊看護師は「サインアウトを開始します」と言うサインアウト （退室前）

氏名

東京医科歯科大学病院 周産・女性科

高知大学医学部附属病院

カテゴリー

処置

外来皮膚生検のシステム改善：同意書改訂および手順書の運用

高知大学医学部附属病院

１）医療安全管理部、２）皮膚科【概要】
皮膚科外来で実施した皮膚生検（以下生検と略）の後に発症した感染症を発端として、医師による患者及び家族への検査の必要性や合併症についての説明不足、ならびに同意書の取得がされないまま生検を実施した事例が明らかになった。これに関し医療問題調査委員会を開催して原因・要因の分析と改善策について検討を行い、検討結果を意見書として取り纏め皮膚科に呈示した。その後、皮膚科と医療安全管理部とで改善策のブラッシュアップを重ね、最終的に同意書の改訂と共に手順書及びチェックリストの整備によるシステムの見直しを行い、適正に生検が実施されるようになった。
【背景】
皮膚科外来では、従来診察医が生検の必要性等を患者及び家族に説明して同意書を取得のうえ、処置医が生検を実施していた。しかし、本事例においては、診察医が多忙のため説明が不十分となったことに加え、同意書の取得を失念し、処置医も同意書の確認を怠った。これらから同意書の様式不備や、医師間で役割や手順が統一されていないことも判明した。
【具体的な内容】①皮膚科外来での生検について、診察から処置、会計までの一連の流れを手順書にまとめた。
②手順書に沿ったチェックリストを新たに作成し、診察医、処置医、看護師間の情報共有と確認作業が漏れなく行われることによる適正な運用を目指した。
③説明書、同意書、処置後の日常生活における注意書などを改訂した。
④皮膚科の取り組みについて、リスクマネジメント担当者会議において報告すること
により、他の診療科・部署への啓発を行った。

－ 77 －

【効果】
生検の手順が可視化されたことにより、統一した手順で実施されるようになった。チェックリストにより、医師・看護師間での情報共有や実施状況、実施漏れの確認ができるようになった。本事例の対策に取り組んだことで、皮膚科での良い副反応として他の業務の改善にも繋がった。リスクマネジメント担当者会議での報告をきっかけに、同意書の改訂を行った診療科も現れた。
【苦労した点】
医師毎の考え方の相違を調整して手順を統一すること。病状や生検の具体的方法や合併症等について、患者が理解しやすい表現を用いた説明文書を作成すること。患者が意思を容易に表明することができる同意書の様式に改訂すること。
【アピールしたい点】①チェックリストを作成したことで、医師や看護師間での情報共有が容易となり、生検に関する必要な実施項目が抜かりなく行えるようになった。
②患者を主体とする同意書等の様式に改訂できた。
③診療体制を見直して改善案（診療時間の変更や、診察医の外来患者担当者数の割り振り変更等）を示したことが評価され、病院から診療補助者の配置の支援も受けることができ、診療体制の改善ができた。

－ 78 －

山形大学医学部附属病院

カテゴリー

医薬品

内服薬の飲み間違いを予防する薬袋表示の改善
医療安全管理部長
山形大学医学部附属病院

医療安全管理部【概要】＜薬袋表示の改善事例＞
当院では内服薬の管理について、看護師が与薬カートにより配薬する方式と患者が自ら管理し内服する方式を併用している。ところが、自己管理している患者の内服薬の飲み間違い事例が時に発生していた。この対策として、2 つの病棟で、使用する色は異なるものの、病棟看護師と担当薬剤師が手作業で薬袋にカラー表示（一部署はシールを作成して貼り、一部署は薬袋に印刷）を行っていた。この取り組みを附属病院職員を対象とする PDCA サイクル発表会で発表したところ、他病棟でも導入したいとの声が数多く寄せられた。これを受けて、医療安全管理部では、病院全体として取り組むべき必要があることを薬剤部へ提言し、予約カートの色と同一色に統一した形で、新たな薬袋を全病棟に導入した。
【背景】
患者が自己管理している内服薬の飲み間違い事例（朝の分を夜に内服したなど）が多く、各病棟が独自に薬袋に印をつけるなどして対応していた。
【具体的な内容】
薬袋表示に朝・昼・夕・寝る前をカラーで大きく表示することが出来た。
朝・昼・夕・寝る前を配薬
カートのボックスと同じ色。
左図のように明示できた。

【効果】①いつ内服するのかが分かり易くなった。
②患者からも内服が分かり易くなったとの意見が聞かれた。
③結果として患者の内服間違い事例が減少した。

－ 79 －

【苦労した点】
薬袋表示の変更は、薬袋出力システムの変更や薬剤部の業務増加につながり、部内でも薬袋表示の切り替えについて賛否両論があり、意見集約に苦労した。
【アピールしたい点】
インシデントに対する１つの病棟の取り組みが、PDCA サイクルにより有効性の確認と改善がなされ、それが病院全体に普及するという、病院の医療安全対策として理想的な経過を辿ったこと。
【その他】
なし。

－ 80 －

金沢大学附属病院

カテゴリー

医薬品

緊急入院患者における持参薬管理方法の改善

金沢大学附属病院

看護部（消化器内科病棟スタッフ）

医療安全管理部【概要】
消化器内科病棟で断続的に発生している内服薬関連のインシデントについて、医療安全管理部と当該病棟と原因を検討し、対策を実施した。以降、関連のインシデントの発生はなくなった。
【背景】
医療安全管理部では、インシデントの原因は「情報伝達の方法」や「内服薬の取り扱
い手順」に問題があると推測した。そこで、ヒューマンエラーを起こす箇所を減らすことを目的に現状把握を行うこととなった。
【具体的な内容】
消化器内科病棟と合同でインシデント分析会議を開催した。
事例の原因と内服薬の取り扱い手順を検討した所、インシデントの多くは、緊急入院患者の持参薬管理に関連していることが判明した。消化器内科における緊急入院の状況を確認すると、外来を受診した際に病状の悪化を認め入院が必要な状態と診断された患者が、当日緊急入院するケースが多いことがわかった。
原疾患の悪化であり外来の処方薬が継続されるケースが多いが、緊急入院であるため持参薬は持ってきていない。そのため、家族が夜間になり持参薬を持ってくるのを待ち、看護師がセット・配薬するのが常態化していた。持参薬入手時間が遅く、当然、薬剤師の介入も不可能であった。これらのことがインシデントを引き起こしていた。
以下の対策を取り決め、関係者に周知した。
１．持参薬がない場合、主治医は 1～2 日分（薬剤師が確認できるまでの日数）を処方する。
２．夜間に持参薬が届いた場合、看護師は 1～2 日分のみセット・配薬する。
３．持参薬は必ず病棟薬剤師が確認する。
４．これらの項目を入院時チェックリストに取り込み確認を行う。

－ 81 －

【効果】
改善後は同様のインシデントは発生していない。
【苦労した点】
内服薬の管理は日常業務として行っており、問題が潜んでいることに気付いていない
スタッフから細かな手順を聞き出し、そこから問題点を抽出することに苦労した。
【アピールしたい点】
診療科の特徴にあった対策をとることができ、劇的な効果がえられた。
【その他】
対策を継続して行うためチェックリストに取り込んだことは、医療の質の継続に有効であった。

－ 82 －

三重大学医学部附属病院

カテゴリー

医薬品

職員用エレベータホールを活用した
病棟スタッフへの医薬品情報提供の取組み
薬剤部、医療安全・感染管理部
三重大学医学部附属病院【概要】
平成 25 年度より、薬剤部医薬品情報室からの医薬品情報（DI：Drug Information）の提供方法を抜本的に見直したことで、病棟における医師、看護師への DI の認知率が
改善した。
【背景】
医薬品による副作用情報は日々変化する。これまでも DI 紙を用いた情報提供を行っていたが、医師が医薬品の副作用情報を把握していないことによるインシデントが発生した。その要因の一つとして副作用情報を提供している DI 紙の存在を知らない医師が多数存在すること、情報提供に関して病棟薬剤師の関わりが十分でないことが考えられた。そこで、薬剤部と協同し DI 提供方法を見直すこととなった。
【具体的な内容】（１）薬剤部発行の DI 紙について、全体のレイアウトを見やすく変更し、どのような情報をどのような目的で発信するかを整理し大きく 3 種類に分類した。
①くすりの適正使用情報（医薬品医療機器総合機構からのブルーレター、適正使用情報、各製薬会社から重要な案内など）、②薬剤部からのお知らせ（院内での採用薬品情報や薬剤切り替えなどの案内）、③DI-Weekly（採用医薬品に関する添付文書改訂情報）（２）各フロアの職員用エレベータホールに薬剤部専用の掲示板を設置し、待ち時間を利用して DI の把握ができるよう 3 種類の DI 紙の掲示を行った。また、本年度より配置したフロア専任薬剤師がその診療科毎に使用頻度の高い医薬品について、より詳細な情報を追加記載することで、病棟スタッフとの連携強化に繋がる有効な DI 提供が可能となった。

－ 83 －

【効果】
DI 提供についてアンケート調査を実施したところ、回答者の DI 紙の閲覧率は医師、看護師共に 95％以上であったため、病棟スタッフへの医薬品情報周知の一助となっていると考えられた。
【苦労した点】
膨大な医薬品情報をいかに分類し、必要な情報を必要な病棟スタッフに提供するか。
【アピールしたい点】
薬剤部専用の掲示板が設置されたことでフロア専任薬剤師が情報提供しやすい環境作りが出来た。
【その他】
今後も継続的な評価が必要である。

－ 84 －

滋賀医科大学医学部附属病院

カテゴリー

医薬品

調剤過誤に関する意識の向上と調剤過誤発生率の減少

滋賀医科大学医学部附属病院

１）薬剤部、２）医療安全管理部【概要】
個人毎に調剤ミスの件数や内容を集計し、個人・組織としての調剤過誤に関する意識を高め、調剤過誤の発生件数の減少をめざす取り組みを行った。
【背景】
当院薬剤部では、毎月「調剤過誤防止委員会」を開催し、1 ヶ月間の調剤過誤（患者に投与・与薬された事例）のデータ収集、分析、日常業務へのフィードバックを通して、現場目線に基づいた PDCA サイクルを実践している。一方、薬剤部内での調剤過誤は調剤件数に比較し非常に少ない上に、鑑査で調剤ミスが修正された場合には、調剤過誤として報告されることはないため、個人の調剤ミスの傾向を正確に把握することは困難であった。そこで、全薬剤師による調剤ミスの実態把握を通して、調剤過誤の減少と安全意識の醸成を試みた。
【具体的な内容】
調剤に携わる全ての薬剤師を対象とし、調剤過誤および調剤ミス（調剤中に発覚し未然に防ぐことが出来た過誤）の件数と内容について、調査・集計を行った。期間は平成
22 年度内で 1 回あたり 1 ヶ月間、計 3 回実施した。期間毎にデータを分析し、個人にフィードバックした。
【効果】
図 1～3 及び表に、個人毎及び全体のミス件数の結果を示した。3 回の調査を通して、同じ薬剤師を共通のアルファベットで表示した。調査回数が増えるに従い、全体のミス発生件数と発生率は共に減少した。特に、初回の調査時は新規採用した薬剤師（4 名）による調剤ミスが多く認められたが、業務経験を積むとともに減少していった。減少効
果は業務経験が短いほど顕著であり、調剤ミスの自己分析（傾向と対策）、指導者からの定期的かつ適切な指導によるものと推察された。業務経験が長いものでも減少効果が－ 85 －

認められており、部全体での意識向上によるものと推察された。
【苦労した点】
1 ヶ月間の調査を年に 3 回実施したため、各個人への負担が大きかったと思われる。
現在も継続して調査を実施しているが、平成 24 年度以降は年 2 回に回数を減らしている。
【アピールしたい点】
現在の医療安全対策は、システムや運用の変更に主眼がおかれているが、調剤過誤のような専門性が高く、膨大な仕事量に混じる少ないミスを減らす為には、個人の行動変容に依存することも必要と考えられる。しかし、匿名性の高いインシデント報告だけで、そこまでの対策は実施が困難である。今回の取り組みのように、個人の日常的なミスを書き留め、それを全体として集計・分析し、定期的に個人へフィードバックする手法は、高い専門性と高いモチベーションを持つ職種においては、一定の効果が期待できると考
えられる。
【その他】
特になし。

－ 86 －

図1

第 1 回調剤ミス集計結果（平成 22 年 5 月）

図2

第 2 回調剤ミス集計結果（平成 22 年 9 月）

－ 87 －

図3

第 3 回調剤ミス集計結果（平成 23 年 1 月）

１回目

２回目

３回目

件数

全処方せん
枚数に対す
るミス発生
率(％)

調剤時の
ミス

229

0.435

166 0.313↓

134

0.261↓

1次鑑査時

21

0.04

12

0.023↓

13

0.025

7

0.013

5

0.009

8

0.016

のミス

最終鑑査
時のミス
（過誤）

表

件数

調剤ミス発生率の変化－ 88 －

全処方せん
枚数に対す
るミス発生
率(％)

件数

全処方せん
枚数に対す
るミス発生
率(％)

筑波大学附属病院

カテゴリー

医事紛争対応や患者相談

Event-oriented な事例収集と紛争解決への道筋― 医療安全担当者と医事訴訟担当者の早期連携 －筑波大学附属病院

１）臨床医療管理部、２）医事課、

３）安全管理・医療の質担当副病院長、４）病院長【概要】
Event-oriented に事例を収集し、医療安全担当者と医事訴訟担当者が早期から連携して解決に向かえば、患者側の信頼感を損なわずに示談は進み、賠償金額も適切にまとまりやすい。
【背景】
多くの病院で、ヒヤリハット（インシデント）報告対象は、各自の裁量に委ねるか、“ Complaint-oriented （ 苦 情 が あ っ た ら 報 告 す る ）” に し て い る こ と が 多 い 。
“Event-oriented（特定の有害事象があったら報告する）”に定めると、患者が苦情を言ってないのに騒ぎを誘発し「寝た子を起こす」結果になることを恐れているのかもしれない。
本院では、2001 年から、オカレンスとして報告すべき対象を、“Event-oriented”と定めている。この方針がどのような結果をもたらしたか、2004 年の独法化後 10 年間の歩みを病院組織のリスクマネージメントと損害賠償額の観点から検証した。
【具体的な内容】
報告義務のある Event（有害事象）を、外来医療について 16 項目、入院医療について 35 項目定め、報告を全職員に義務づけたところ、10 年間に約 4793 件の報告があった。そのうち、医療安全担当者が、患者に３b 以上の症度と判定した事例（計 845 件）については、全例をリスクマネージメント委員会に症例提示し（平均 7 件／月）、ピア
レビュー委員会等（計 36 回開催）の審議等を経て過失の有無を判定した。
「3b 以上の医療過誤」と判定された事例 10 件について、医療安全管理者と医事訴訟担当者は、素因減額に留意しながら、顧問弁護士と相談し適切な賠償額を定め、患者ま－ 89 －

たは遺族との示談締結に向けて努力した。結果として 10 年間に、12 件の示談を締結し、計 5179 万円の損害賠償金（または解決金）を支払った。
【効果】
本院は、10 年間に 12 件の示談を締結した。10 年間に支払った損害賠償金 5179 万円
は、同じ期間に保険料として支払った 2 億 7400 万円に対し損害率 19％であった。国立大学附属病院全体の損害率はこれまで 96±18％（mean±SD）に推移していることから、
これは低額である。
【苦労した点】
報告義務のあるイベントは、市民の視点から適切に定めることが大切である。当初は異論もあり、職員に丁寧に説明する必要があった。根付いてしまった後、違和感は少ない。
医事訴訟担当者は、医療の暗部に触れるストレスの多い職種である。専任の職員を配置し、励ましながら適切な知識と技能と態度を育成する必要がある。
【アピールしたい点】
人の手を介するために事故が避け難いものである以上、病院は Event（有害事象）を早期に発見して、早期に対応するシステムを整備する責務がある。患者は医療を信頼して受診しており、一つの失敗によって全ての信頼まで失う必要はない。医事訴訟担当者
は、医療安全担当者とよく連携して、早期解決をめざすべきである。Complaint（苦情）を待っているようでは遅い。医療側が、院内に発生した Event に前向きに取り組み適切に解決する態度に変われば、ムダな Complaint（苦情）や訴訟は減少し、経営にも利点がある可能性をこの報告は示唆している。
【その他】
最近、電力会社や自動車損保会社のように公共性が高い事業において、リスクマネー
ジメントに要した費用を受益者が負担する考え方が目立つようになってきた。国立大学
附属病院が支払う保険料が、他の一般病院に比べやや高額な点に将来の憂いがある。

－ 90 －

東京大学医学部附属病院

カテゴリー

医事紛争対応や患者相談

多機能型患者相談部門の構築、患者相談・臨床倫理センタースタッフ
東京大学医学部附属病院

患者相談・臨床倫理センター【概要】
東京大学医学部附属病院患者相談・臨床倫理センターで扱う年間のべ 2000～3000 件の相談・苦情内容をデータベース化し解析を行った。結果、「意思決定支援」「構造再構
築」「暴言・暴力対応」「臨床倫理コンサルテーション」という 4 つの機能を見出し、従来の患者相談業務に加えることによって新しい形の患者相談体制を確立した。
【背景】
患者相談体制は、医療事故によって生じた社会的医療不信への対策の一つとして 2002
年の「医療安全総合推進対策～医療事故を未然に防止するために～」において言及されて以降、医療機関に普及した。しかしながら、患者相談体制において必要とされる機能や相談員のスキルなどについては他の医療安全対策と比較して殆ど検討がされていな
い。医療の質を向上させていくためには、苦情や相談の内容を分析し、新しい患者相談体制を構築していくことが必要と思われる。
【具体的な内容】
患者からの相談・苦情のみではなく、職員からの相談も受け付けることにし、年間のべ 2000～3000 件の相談・苦情を収集し個別の対応を行った。集められた患者と職員の双方向的内容をデータベース化することによって、苦情や相談内容の類型化と対応内容の解析を行い、以下のような新しい患者相談体制の機能を確立した。
「意思決定支援」
診療場面に相談員が第三者的に同席することにより、医療内容の理解度の確認や患者の希望や価値観の明確化などをおこない、意思決定に関するサポートを行う。
「構造再構築」対応困難事例においては、両者の間に立って話し合いの場を主導し、さらに必要に応じて患者側と医療者側に相互に守るべき事項を文書化することによって適切な関係性を明確にする。

－ 91 －

「暴言・暴力対応」
医療の現場から当該困難当事者を率先して引き受け、不当・過剰な要求に対して
警察官 OB と連携して対応する。
「臨床倫理コンサルテーション」
医療者から寄せられる相談から倫理的問題を抽出し、倫理的観点からの検討と推
奨を行う。
【効果】
上記の機能によってもたらされた効果は以下の通りである。
「意思決定支援」
意思決定に迷う場面において、患者側・医療者側双方にとって安心して医療に関する意思決定を行えることが増えた。
「構造再構築」医療者側に業務に専念できる環境を与えると共に患者が適切な医療を受ける機
会を喪失する可能性を減らすこととなった。
「暴言・暴力対応」
不要な事故を未然に防ぎ、他の患者との公平性を保つことに貢献した。
「臨床倫理コンサルテーション」
倫理的事案が係争化することを未然に防止するとともに、患者にとって倫理的にも適切な医療が提供できるようになった。
【苦労した点】
対応範囲が広いため、対応者の知識・スキルともに高度なレベルが要求され、個人の資質によるところも大きい。今後は対応者の人材について一定の水準を保つため、教育プログラムの確立が要求される。
【アピールしたい点】
従来の患者相談業務を拡張することにより、これまで院内各部署の狭間に位置していたような患者の声も拾い上げることに成功し、患者にとってフリーアクセスの患者相談体制を実現した。

－ 92 －

岐阜大学医学部附属病院

カテゴリー

医事紛争対応や患者相談

インシデント・アクシデント事例へのメディエーション対応報告岐阜大学医学部附属病院

１）医療安全管理室、２）医療支援課【概要】
平成 24 年 4 月に患者苦情・相談窓口（以下「窓口」）体制を見直し、多職種連携協働を強化するとともに、医療メディエーターを配置した。医療メディエーターは第三者仲介者として患者と医療者間で話し合いを持つ事例のみならず窓口に寄せられた事例のほとんどに対応している。平成 26 年 2 月までの 1 年 11 か月の間に対応した苦情・相談
事例は 208 例である。このうち 29 例についてメディエーターが第三者仲介の話し合いを持ち、患者安全にかかわる事例は 13 例であった。対応のきっかけは患者や家族からの相談や苦情であり、事実確認の中で患者安全にかかわると判断したものについては医療安全管理室と協働して取り組んだ。その結果、話し合いで了解を得られたのは 9 例、話し合いが決裂して来院が途切れたものが 1 例、経過中に患者の来院が途切れたもの 2
例、継続中が 1 事例である。了解を得られたもののうち、お見舞金を支払ったものは 2例あった。訴訟に至った事例はなかった。
【背景】
平成 24 年 4 月の患者サポート充実加算が追い風となり患者支援体制を見直し医療メディエーターを採用した。全国国立大学病院でのメディエーター配置実績は約 4 割程度である。
【具体的な内容】
１．相談窓口メンバーの充実で多職種連携協働の体制ができた。
医師（医療連携センター副センター長，医療安全管理室 GRM）
看護師（医療連携センター退院調整・看護相談担当者，医療安全対策室 GRM）
医療メディエーター（看護師）
MSW
事務職員（医療支援課および医事課）
保安職員（警察 OB）
２．定期カンファレンスで情報交換や事例検討ができた。

－ 93 －

３．医療安全管理室との協働についてはカンファレンス出席や、苦情相談窓口と患者安全対策の所轄事務担当が同一であることから円滑にできた。
４．事例の事実確認は GRM の権限も使い詳細にわたり実施できた。
５．当該診療科医師への対応も GRM がかかわることでなんとかできた。
６．患者窓口は一貫してメディエーターが行い患者・家族への連絡や中間報告を怠らないよう配慮した。
７．事例は医療安全管理室長（副病院長）から逐次病院長や事務部長になされ病院の方針を確認できた。
８．患者が納得できる解決を目指すよう配慮したものの、一部中断事例は残った。
９．すべての対応者がメディエーションマインド（中立な立場で傾聴と共感の姿勢を持って対応）に心掛けるよう事前に打ち合わせた。
【効果】
患者安全にかかわる 13 事例のうち 9 事例は話し合いで納得された。
あくまで過去との比較であるがメディエーター配置後に訴訟に至った事例はない。
【苦労した点】
医療過誤がなくとも障害を残したことへの賠償を要求され、患者の感情が理解でき、医療者にもお見舞いの気持ちがあるものの、金銭的な対応の原資が工夫できないことが理由で交渉が長引いた事例
思い込みに基づく誤解を払しょくできないまま、患者側が疲労しそれ以上の交渉を希望されなかった事例
患者が精神的に不安定であったり精神科受診歴のある事例への対応【アピールしたい点】
医師に直接不満や苦情を言えなくても、メディエーターに話すことで、患者の感情はある程度落ち着き、また、その内容を伝達することによって、医療者は患者が真に求めていることが理解できた。患者の苦情・相談のきっかけは、診療現場で初診時からの十分な説明が不足しているための不信感に基づく場合が大半であった。できる限りの時間をかけた丁寧な説明が、患者のみならず医療者自身を救うことを対応事例をもとに診療現場と繰り返し共有したい。
【その他】
このようなメディエーション対応職員は複数の配備が望まれる。一部の医療者および患者双方から、メディエーターは病院職員でありながら中立の立場というのに違和感を感じるという指摘があった。

－ 94 －

審査結果
及び一次審査通過施設発表資料

国立大学附属病院医療安全管理協議会
第1回 Patient Safety & Quality Award (医療の質・安全大賞)
審査結果
賞名

施設名

最優秀賞

大阪大学医学部附属病院

優秀賞（北から）

東京医科歯科大学医学部附属病院
名古屋大学医学部附属病院
佐賀大学医学部附属病院奨励賞 （北から）北海道大学病院
旭川医科大学病院
東北大学病院
山形大学医学部附属病院
筑波大学附属病院
岐阜大学医学部附属病院
香川大学医学部附属病院

選考委員特別賞 （北から）弘前大学医学部附属病院
東京大学医学部附属病院
九州大学病院
大分大学医学部附属病院
宮崎大学医学部附属病院

上記受賞校は、一般社団法人国立大学附属病院長会議事務局より賞状と副賞を授与された。

－ 97 －

大阪大学医学部附属病院

平成23年11月21日
第8回日本e-Learning大賞「厚生労働大臣賞」受賞

大阪大学医学部附属病院
中央クオリティマネジメント部1)
医事課2)

（人）
2,000

1,868
1,745

1,800

1,600

1,600

1,439
1,306

1,400

1,216

1,524

1,599 1,617

1,272

1,200
1,000

787

800

703

738

774

600
400
200

複数回講義

＋ライブ中継＋ビデオ講習会

50

0
2000

2001

2002

2003

2004

2005 1 2005_2 2006_1 2006_2 2007_1 2007_2 2008_1 2008_2 2009_1 2009_2

医療安全講習会受講者数

患者の診療・ケアが最優先－ 99 －

平成22年度

計

新規採用者数中途採用者数
所属部署の異動者数
合計

366人
166人
326人
858人/年

職員の異動が頻繁

教育機会・媒体

対象者

リスクマネジメント講習会（年3回）

全職員

医薬品安全管理講習会

全職員・関係者

医療機器安全管理講習会

全職員・関係者

感染対策講習会

全職員

新採用者オリエンテーション

新採用者・全職種

医療安全セミナー（講義・ハンズオン・シミュレーション）

職種・診療科・部署別

モチツモタレツ講習会

職種・診療科・部署別

学術講演会

職種・診療科・部署別

リスクマネジャー会議

リスクマネジャー

リスクマネジメントニュース（新聞・ML）

リスクマネジャー

QMニュース

リスクマネジャー

職種・診療科・部署・経験別で異なる教育ニーズ
医療安全情報リスクマネジャー－ 100 －

大阪大学医学部附属病院

講演タイトル

講師

対象

安全な鎮静のためにモチツモタレツ
麻酔科～鎮静薬と鎮痛薬

鎮静に携る医師・看護師・薬剤師

安全な鎮静のために～小児の鎮静の注意点

集中治療部

小児診療に携る医師・看護師・薬剤師

転倒転落時の頭部打撲の評価と注意点（小児）

脳神経外科
（小児）

小児外科医師、小児科医師
東西6階病棟看護師

転倒転落時の頭部打撲の評価と注意点（成人）

脳神経外科
（成人）

心臓血管外科、循環器内科
東西9階病棟看護師

胸痛

循環器内科

整形外科医師・看護師

急変対応

集中治療部

精神科医師

人格障害

精神科

周産期センター医師・看護師

講師依頼の遠慮 2006年12月～

市販eラーニングシステム導入

 ユーザー管理が大変！（人力・半年に1回）
 操作方法がわかりにくい 講習会ビデオをストリーミングできない 教材作成がむずかしい

医療現場向けのシステム開発に着手（2009~）－ 101 －

インターネット
DMZ（非武装地帯）

eラーニングサーバ

医学部
ネットワーク病院
ネットワーク

動画保存用サーバ

中継用サーバ
職員情報取り込み
電子カルテサーバ

電子カルテの職員情報を利用

３クリックで学習スタート－ 102 －

大阪大学医学部附属病院

容易な操作

4．院内講習会ストリーミング配信－ 103 －

病棟医長
診療科長の指示で作りました。
作成したパワー
ポイントに音声を挿入！けっこう簡単でした。

パワｰポイントスライドをそのまま教材に診療科や職種別の教育が容易に－ 104 －

大阪大学医学部附属病院

マニュアルの周知－ 105 －

WEB

eラーニング・モジュール・部署名・公開日
・期限等・・・

学習コンテンツ
情報

院内講習会
共通データベース
コンテンツ群・モジュール・部署名・公開日
・期限等・・・

学習コンテンツ
情報

教材

学習
履歴

学習者
割当

学習
履歴

テスト

出席
管理

アンケート
成績書
発行

学習者
割当

統計

統計
証明書
発行

教材の組み合わせ・再利用－ 106 －

予約管理

16

大阪大学医学部附属病院

n = (人数)

100%

3400

89.8%

3200
3000

80.7%

2800

1216

1000

0

50

774

738

400

570

600

703

787

800

1869

1742

1497

1522

1600

1200

1272

1400

1439

1600

1619

50.3%

1800

200

85%

2600

70%
65%
60%
55%
50%
45%

＋未受講者リスト配布＋eラーニング＋ビデオ講習会

2441

59.3%

2385

60.2%

2479

56.9%

2000

60.6% 61.3%

90%

75%

2265

63.6%

95%

80%

66.7%
2305

2200

67.7%

77.5%

80.7%

1816

66.8%

2400

1937

2600

83.2%

84.3%

40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%

＋ライブ中継

5%

複数回講義

0%

－ 107 －

迅速な集計・アクション

医療安全教育にはツール・人・仕組みが重要

eラーニングシステムは有用

専門家による質の高い教材



運用上の工夫も必要

教材パッケージ化と教育カリキュラムが課題

本システムは、大阪大学知財本部と企業のMTA（material transfer agreement）により、2013年6月1日から、他の施設でも導入可能になりました。

－ 108 －

東京医科歯科大学医学部附属病院

血管造影・IVR、内視鏡、採卵術における安全チェックリストの導入

東京医科歯科大学医学部附属病院
安全管理対策室【導入の背景と目的】
中央診療部門での血管造影・IVR、内視鏡治療ではz

静脈麻酔下で侵襲度の高いカテーテル治療や穿刺手技が実施されているz

高齢患者、合併症症例の増加

z

各々の治療・処置は診療科医師によるマニュアルのもとで行われているz

多くの医療関係者が入れ替わって処置に参加しているz

合併症リスクの増加が懸念されているチームの共通認識、
緊急対応の情報共有が十分とはいえない

高度先進技術リスク増大

安全チェックリストを導入し、より安全な治療環境の確立を目指すことを目標とした－ 109 －

【導入プロセス】
z 循環器内科、消化器内科、放射線部、光学医療診療部など関係部署の医師・看護師・技師のリスクマネージャーでワーキンググループを結成
z 「血管造影・IVR」 「内視鏡」 「採卵術」 といった処置室ではそれぞれ患者と医療者の動きが異なるため、無理なく確認しあえるように、処置の流れに合わせて各々のチェックリストを作成した
z 処置に関わる複数の医療者間で「患者確認」「治療内容と治療前後の注意事項」「リスク確認」「急変時の対応準備」
について、処置前に短時間で相互に認識できることを目標にした内視鏡の安全チェックリスト Ver.1
入室時確認からタイムアウトまで
氏名

１． 検査入室時には患者本人に名乗ってもらう。

・ 外来患者は受付にて専用のカードホルダーにIDカードを入れ、携帯してもらいIDカードにて本人確認を行なう。
・ 入院患者はネームバンドによる本人確認を行なう。

ID

内視鏡では看護師が入室時から確認を行っているため
３． 外来カルテもしくは入院カルテを同意書と合わせて確認を行なう。
サインインは省略した

生年月日

性別

２． 問診票内容を確認しながらモニターを装着する。

日付※ 確認が済んだら ☑ 、 該当しない場合は☒と記入してください。

タイムアウト（検査開始前）

サインアウト （退室前）＊医師は「タイムアウトを開始します」と言う
医師と看護師は患者の側に集合し、以下の項目を確認し合う＊看護師は「サインアウトを開始します」と言う
医師と看護師は患者の側に集合し、以下の項目を確認し合う＜医師 ⇒ 看護師＞

＜看護師 ⇒ 医師＞① 医師はIDカードもしくはネームバンドと照らし合わせながら
患者氏名、検査・処置名（部位を含む）を宣言し、看護師は
患者氏名がファイリングシステムのログイン画面と合っていれば「確認しました」と発声する。
以上ができましたか？

①

□

標本の数

②

□

安静時間

個です。

□ はい

② モニターは作動していますか？

□ はい

③

□

飲食の開始時間③ 同意書はありますか？

□ はい

④

□

抗凝固剤の再開開始④ 問診票の注意点はありますか？
□ ない
□ ある
⇒ ☑ ある の場合
問診票の注意点を確認し合いましたか？
□はい□いいえ＊看護師は「タイムアウトを終了しました」と言う【確認時刻】：【サイン】＊看護師は「サインアウトを終了しました」と言う【確認時刻】－ 110 －：

【サイン】

東京医科歯科大学医学部附属病院

血管造影・IVRの安全チェックリスト Ver.1

年 月 日 ID

氏名

診療科

検査Ｒｏｏｍ※ 確認が済んだら ☑ 、該当しない場合は ☒ と記入してください。
※ 麻酔科が関与しない施術の際はフェーズの項目を 「□ サインイン（麻酔導入前）」⇒ 「☒ サインイン（麻酔導入前）」 と記入してください。
□ 放射線部入室時□ サインイン（麻酔導入前）□ タイムアウト（穿刺前、検査開始前）□ サインアウト （検査終了～退室前）＊麻酔科医師は「サインインを開始します」と言う＊放射線科医師・診療科医師は「タイムアウトを開始します」と言う＊放射線部看護師は「サインアウトを開始します」と言う

放射線科医師又は診療科医師、放射線部看護師、放射線技師が患者のもとに集合

放射線科医師又は診療科医師、放射線部看護師、放射線技師が患者のもとに集合

放射線科医師又は診療科医師、放射線部看護師、病棟看護師、放射線技師が患者のもとに集合＜病棟看護師 ⇒ 放射線部看護師、放射線科医師
又は診療科医師＞＜麻酔科医師 ⇒ 放射線科医師又は診療科医師、放射線部看護師、放射線技師＞＜放射線科医師又は診療科医師 ⇒放射線部看護師、病棟看護師、放射線技師＞＜放射線科医師又は診療科医師 ⇒放射線部看護師、病棟看護師＞① 患者確認① 患者確認□① 検査治療内容を言う① アレルギーや禁忌薬剤、体位制限・透析シャントの有無の確認（可能であれば患者に確認する）（患者に名乗ってもらい、ネームバンド、同意書、CAP画面の確認）（患者に名乗ってもらい、ネームバンド、同意書類の確認を行う）□

check□ checkcheck② 穿刺部位および圧迫・安静時間を言う□ check② 麻酔器の安全点検と麻酔薬剤の確認を行う（ABCDEの確認が済んでいる事！）② 最終バイタルと禁忌薬剤・体位制限・透析シャントなどの患者特有の問題点の有無の確認□② 救急カートやアンビュｰバッグの準備の確認（挿管困難時の準備、気道確保にすぐ対応できるかどうかの確認をする！）

check
□

③ 造影剤使用量を伝える

check③ アレルギーや禁忌薬剤、体位制限・透析シャントの有無の確認 （可能であれば患者に確認する）□ check□□ check※ タイムアウト①～② は麻酔科管理の際は不要です

check④ 救急カートやアンビュｰバッグの準備の確認（挿管困難時の準備、気道確保にすぐ対応できるかどうかの確認をする！）□③ 患者氏名・年齢・性別・検査名又は処置名、穿刺部位を言う。
□

check＊ 放射線部看護師は「サインインを終了しました」と言う【確認時刻】□ check：【サイン】【確認時刻】：【サイン】＜放射線技師 ⇒ 放射線部看護師、病棟看護師＞④ 透視時間あるいは線量を言う□ checkcheck＊ 放射線部看護師は「タイムアウトを終了しました」と言う【確認時刻】：【サイン】＊ 放射線部看護師は「サインアウトを終了しました」と言う【確認時刻】：【サイン】【各チェックリストのタイムアウト・確認項目】
手術

血管造影・IVR

内視鏡

タイムアウト （皮膚切開前）

タイムアウト（検査開始前）□ タイムアウト（穿刺前、検査開始前）＜診療科医師 ⇒ 手術参加者全員＞＊放射線科医師・診療科医師は「タイムアウトを開始します」と言う＊診療科医師は「 タイムアウトを開始しま す」 と言う① 執刀医師が「タイム アウト」と発したら 手術の参加者全員が名乗りま したか＊医師は「タイムアウトを開始します」と言う
医師と看護師は患者の側に集合し、以下の項目を確認し合う□ はい② 執刀医師は患者氏名・病名とその部位（患側）・術式を言う。他の手術参加者全員はその内容を資料に基づいて確認した後「確認しま した」と発声す る。
以上の事が行われま したか□ はい＜診療科医師 ⇔ 麻酔科医師＞③ 抗菌剤予防投与は皮切前６０分以内に行われま したか□ はい□ 必要ない手術＜看護師 ⇒ 診療科医師、麻酔科医師、ME＞④ 予想される危険性について確認し合いました□ 診療科医師に対して・ 重要な術前の病態
・ 合併症や予想される突発的事態
・ 予定手術時間・ 予想される出血量□ 麻酔科医師に対して・ 患者特有の問題点□ 器械出し、外回り看護師に対して・ 滅菌の確認・ 準備器械、インプ ラ ント 等の確認
□ ＭＥ に対して・ ＭＥ 管理の医療機器の確認
・ 人工心肺の問題点＜看護師 ⇒ 診療科医師＞

放射線科医師又は診療科医師、放射線部看護師、放射線技師が患者のもとに集合＜医師 ⇒ 看護師＞
① 医師はIDカードもしくはネームバンドと照らし合わせながら患者氏名、検査・処置名（部位を含む）を宣言し、看護師は患者氏名がファイリングシステムのログイン画面と合っていれば「確認しました」と発声する。

＜放射線科医師又は診療科医師 ⇒放射線部看護師、病棟看護師、放射線技師＞① アレルギーや禁忌薬剤、体位制限・透析シャントの有無の確認（可能であれば患者に確認する）

以上ができましたか？
□ はい□② 救急カートやアンビュｰバッグの準備の確認（挿管困難時の準備、気道確保にすぐ対応できるかどうかの確認をする！）□ はい③ 同意書はありますか？

□

□ はい

＊看護師は「 タイムアウトを終了しま した」 と言う

che ck

④ 問診票の注意点はありますか？
□ ない□ ある ⇒ ☑ ある の場合

問診票の注意点を確認し合いましたか？

※ タイムアウト①～② は麻酔科管理の際は不要です③ 患者氏名・年齢・性別・検査名又は処置名、穿刺部位を言う。
□⑤ 必要な画像は揃っ ていま す か□ はい□ 必要ない手術check② モニターは作動していますか？

□はいche ck□いいえ＊看護師は「タイムアウトを終了しました」と言う－ 111 －＊ 放射線部看護師は「タイムアウトを終了しました」と言う【各チェックリストのサインアウト・確認項目】
手術

内視鏡

血管造影・IVR

サインアウト （XP撮影後、抜管前）

サインアウト （退室前）□ サインアウト （検査終了～退室前）＜看護師 ⇒ 診療科医師＞＊放射線部看護師は「サインアウトを開始します」と言う＊看護師は「サインアウトを開始します」と言う① 以下の項目に対してチームで確認し合いました□ 術式名＊看護師は「サインアウトを開始します」と言う
医師と看護師は患者の側に集合し、以下の項目を確認し合う

放射線科医師又は診療科医師、放射線部看護師、病棟看護師、放射線技師が患者のもとに集合□ ドレーンの位置＜放射線科医師又は診療科医師 ⇒放射線部看護師、病棟看護師＞＜看護師⇒ 医師＞⇒ 医師＞＜看護師□ 手術器械、ガーゼと針などのカウント結果□ 標本の有無、個数と保管場所① 検査治療内容を言う□ 手術器械・器機、メンテナンスが必要な物品①① □ 標本の数□ 標本の数個です。

個です。

□ ネームバンドでの患者確認□ check② 穿刺部位および圧迫・安静時間を言う□ 術後ＸＰの結果②② □ 安静時間□ 安静時間＜看護師 ⇒ 診療科医師、麻酔科医師＞② 患者の手術終了後からの問題点について診療科医師、麻酔科医師、看護師で確認し合いましたか□ check③ 造影剤使用量を伝える③③ □ 飲食の開始時間□ 飲食の開始時間□ はい□ check＜放射線技師 ⇒ 放射線部看護師、病棟看護師＞③ 患者の帰室先は 『』 病棟です④④ □ 抗凝固剤の再開開始□ 抗凝固剤の再開開始④ 透視時間あるいは線量を言う□ check【チェックリスト導入プロセス】• 試行期間：平成24年9月～平成25年1月（5か月間）• 試行件数：951件① 内視鏡：803件② 血管造影・IVR：140件③ 採卵術：8件• 試行結果およびスタッフの意見を反映し、9ヶ月間かけて、
リスト内容の修正と運用方法の再検討を行った• 平成25年4月～ チェックリストを本格導入－ 112 －

東京医科歯科大学医学部附属病院【チェックリスト導入後の評価1】
チェックリスト導入より半年後（平成25年10月）、
実施状況の調査とアンケート調査を実施した
１．適正にチェックが実施されていた割合

試行時より増加① 内視鏡（370件）：100％ （試行時：91％）② 血管造影・IVR（63件）：82％ （試行時：75％）③ 採卵術（6件）：100％ （試行時：100％）

タイムアウト（検査開始前）＊医師は「タイムアウトを開始します」と言う
医師と看護師は患者の側に集合し、以下の項目を確認し合う

集合＜医師 ⇒ 看護師＞

以上ができましたか？

□ はい② モニターは作動していますか？

□ はい③ 同意書はありますか？

□ はい

患者

「患者氏名」さん
検査名・部位の宣言

チェックリスト① 医師はIDカードもしくはネームバンドと照らし合わせながら
患者氏名、検査・処置名（部位を含む）を宣言し、看護師は
患者氏名がファイリングシステムのログイン画面と合っていれば「確認しました」と発声する。

④ 問診票の注意点はありますか？
□ ない□ ある ⇒ ☑ ある の場合
問診票の注意点を確認し合いましたか？
□はい
□いいえ

患者

＊看護師は「タイムアウトを終了しました」と言う【確認時刻】：

ネームバンド【サイン】－ 113 －

□ タイムアウト（穿刺前、検査開始前）＊放射線科医師・診療科医師は「タイムアウトを開始します」と言う放射線科医師又は診療科医師、放射線部看護師、放射線技師が患者のもとに集合＜放射線科医師又は診療科医師 ⇒放射線部看護師、病棟看護師、放射線技師＞① アレルギーや禁忌薬剤、体位制限・ 透析シャントの有無の確認（ 可能で あれば患者に確認する）
□

check

② 救急カートやアンビュｰバッグの準備の確認（ 挿管困難時の準備、気道確保にすぐ対応で きるかどう かの確認をする！）
□

check

※ タイムアウト①～② は麻酔科管理の際は不要で す③ 患者氏名・ 年齢・ 性別・ 検査名又は処置名、穿刺部位を言う 。
□

check

【チェックリスト導入後の評価2】
２．アンケート調査（自由意見より） 否定的な意見
・ チェックリストは定着してきたが、まだ医師の中には知らない人もおり、“メンバーで揃って”ということが難しい時がある（看護師）
・ このシステムに納得していない人もいて「カテ室の中にいるから早くやって」と云われてしまうこともある（看護師）
・ 穿刺部位を間違えることはない、当たり前すぎて時間の無駄だと思う（医師）スタッフの異動が多い大学病院
で、不特定多数の医療者が処置に関わることも原因
チェックリストの掲示－ 114 －

東京医科歯科大学医学部附属病院【チェックリスト導入後の評価3】
２．アンケート調査（自由意見より） 肯定的な意見
・ 患者間違いだけではなく、画面間違い（胃と大腸）もあり得るのでチェック項目として追加したい（看護師）
・ スコープ洗浄履歴を残すために、スコープNo.が画面に入力されていることも確認項目に加えたい（看護師）
・ アレルギーなど患者の注意事項について、再確認ができるので、安心して処置に関われる（看護師）
・ チェックリストでお互いに確認しあうようになってから、看護師さんや技師さんとのコミュニケーションが取りやすくなったと思う（医師）チームコミュニケーションも促進されている【まとめと今後の課題】
１．中央診療部門の安全チェックリストを導入、定着させた
２．手術部よりも、各処置と関わるスタッフの動線が多様であるため、試行と修正を重ね、導入までに時間を要した
３．事故削減効果はまだ明らかではないが、リスクコミュニ
ケーションの促進にはつながっている
４．今後は事故回避事例を収集しチェックリストの有効性を評価する
５．チェックリストの形骸化を防止するため、定期的に調査し、内容を洗練していく－ 115 －

名古屋大学医学部附属病院

名古屋大学医学部附属病院
医療の質・安全管理部• 小児患者への運用拡大• アウトカム評価• 取り組みの拡大• NTSトレーニング導入•問題の認識•ワーキング設置

Act

Plan

Study

Do
•起動基準選定•チームの運用体制•モデル病棟での試行•全病院での運用• 院内急変報告分析• 院内救急コール
サーベイランス• RRS起動状況分析－ 117 －

Act

Plan

Study

Do

#99(code blue)起動患者の転帰
0%

2009

20%

8

40%

5

60%

1

80%

6

100%

8
病棟にて死亡2010

10

半数以上が死亡
3

1

6

ICU転棟→死亡
ICU転棟→病棟→死亡

7

病棟にて回復ICU転棟→回復

2011

12

6

3

－ 118 －

35

名古屋大学医学部附属病院

病院を上げての取り組みとしたい
病院長：常任会

診療部長会

医療の質向上と安全推進委員会 (医療の質・安全管理部長）
医療の質・安全管理部

兼任GQSM(救急部准教授)

RRS WGメンバー＝全国共同行動推進委員→RRSリーダー
看護部：
業務担当
副部長

GQSM

救急認定
Ns

病棟Ns

救急部Dr

麻酔科Dr

外科系Dr

総合診療科
Dr

内科Dr

総務課

RSTリーダー

看護部業務

看護部

OPE・ICU・救急部

RST

担当副師長会RMT委員会

運営協議会(呼吸ｻﾎﾟｰﾄﾁｰﾑ)

RRSの活動をサポートする委員会－ 119 －

Act

Plan

Do

W
院 G
内 の
設
置

医
R 療
R 安
S 全
講研
習修
で

名
R 大
R で
S 共
W同
S 行
動

2012
6月

9月

12月

Plan

Study

Do

案

2013

2月

学
会
に
て
報
告

ア
ウ
のト
検カ
討ム
指
標

5月

医
置師
基
準看
確護
認師
配

、

Act

起
動
策フ
定ロ

ー

起
動
基
準
案
策
定

R
R
S
内

に各 全
モ
て種 病
デ
周会 院
ル
配知
開
病
議 運
布
始
棟
用
カ研
運
開
修 始
用
ド

院
W内
G 救
と命
変質
更向
上

、
、 ー

Study

専
用
P
H
S
設
置

啓
発
ビ
デ
オ
作
成

2014

小
児
起
動
基
準
案

#99(code blue)起動患者の予後年次推移

35
30
25

5
8

7

6

6

1
5

1
3

12

5

8

10

4

5

2009

2010

2011

2012

2013

20
15
10
5

ICU転棟→回復

3
3

病棟にて回復332

60

ICU転棟→病棟→死亡
33
12

レベル５報告数
35
30
25
20

20

23

15
10
5

予期しない死亡報告強化

40

35
24

0
2010

2011

－ 120 －

2012

2013

ICU転棟→死亡
病棟にて死亡

Act
Plan

Study
Do

2011年9月#99コール回数(Code blue)－ 121 －

NTSトレーニング導入
RRTコール回数

小児患者への運用拡大

RRSのアウトカム評価

取り組み（コール数）の拡大
2014年3月

2014年2月

2014年1月

2013年12月

2013年11月

2013年10月

2013年9月

2013年8月

2013年7月

2013年6月

2013年5月

2013年4月

2013年3月

2013年2月

ICU→死亡2013年1月

意識レベル

2012年12月

経過観察2012年11月○○

2012年9月

ICU→軽快ICU→軽快尿量2012年10月○

2012年8月○

血圧

2012年7月○

2012年6月

脈拍2012年5月

SpO2

2012年4月

転帰
呼吸数

2012年3月

2012年2月○

2012年1月○

経過観察2011年12月

ICU→軽快2011年11月

ICU→死亡2011年10月

起動基準

2011年8月

2011年7月

2011年6月

6

2011年5月

2011年4月

名古屋大学医学部附属病院

RRT起動報告の分析
懸念

○

○

○
○

○
○

5

4

3

2

1

0

佐賀大学医学部附属病院

生命維持管理装置の動作情報および警報の一元管理システムの開発と臨床応用
佐賀大学医学部附属病院 MEセンター
医療安全管理室

アラーム放置による事故－ 123 －

システムの概要

体外循環装置 9台(PCPS、IABP)

人工呼吸器 44台

血液浄化装置 19台

携帯端末15台
動作状況、アラームの受信

医療機器サーバー

電子カルテ ( 患者IDと機器ID)

監視用モニタ42in

MEセンター管理用端末

通信用デバイス

医療機器からのデータを無線でサーバーに転送－ 124 －

佐賀大学医学部附属病院

人工透析室

ICU

血液浄化装置

ICU

人工呼吸器

ICU

PCPS

IABP

MEセンターでの運用

受付業務をしながら

RSTのメンバーとして他の作業をしながら点検作業の時に－ 125 －

医療機器の一覧

人工呼吸器の一覧
ID

氏名

ID

氏名

ID

氏名

ID

氏名

ID

氏名

ID

氏名

－ 126 －

佐賀大学医学部附属病院

人工呼吸器のデータ表示

実測値
設定値

操作履歴
アラーム履歴

トレンドグラフ本システムの利点と問題点
利点
1. 医療機器の動作状況を複数人で確認できる。
＊人工呼吸器使用中、バックアップ換気アラームが頻回に発生していたため、MEが対応＊体外循環装置の流量アラームが繰り返し発生し、センサーの取り付けが不十分である事をMEが発見

2. トラブル発生時に医療機器の過去の動作状況のトレースが可能である。
＊ ヒューマンエラーによるものか、機器の不具合によるものかの特定が容易に行える

問題点
1. 機器の通信フォーマットが標準化されていない。
2. データ解析、画面表示の費用が機種毎に発生する。
3. アラーム発生時に対応する責任体制を明確にする必要がある。

－ 127 －

まとめ
1. 生命維持管理装置の動作状況やアラーム情報を、一元管理、共有化
し、個々の患者の医療情報として記録するシステムを開発した。
2. 生命維持管理装置が発する警報に対して、複数人での監視が可能となり、安全管理体制が飛躍的に強化された。
3. 遠隔管理が可能である一方、責任体制を明確にしなければならない。
4. 開発経費削減のためには、医療機器の通信フォーマットや、表示画面の標準化が必要である。
5. 将来は、個人の携帯端末への転送、表示も可能である。

－ 128 －

北海道大学病院

人工呼吸器安全管理体制の構築～院内人工呼吸器点検パトロールの充実～
2014年5月20日

北海道大学病院

医療安全管理部

人工呼吸器安全管理体制の構築

１．背景・人工呼吸器の扱いが未熟な医療者が多い・機器の点検以外に，管理体制の不備が多い

１．人工呼吸器安全管理ワーキングの立上げ
２．人工呼吸器管理を指導できる人材の養成
３．人工呼吸器点検パトロールが有効に機能する体制の確立－ 129 －

1

人工呼吸器安全管理体制の構築

2

２．人工呼吸器安全管理体制構築の取組
人工呼吸器安全管理ワーキング（WG）の設置
H17年～人工呼吸器安全管理講習会Ⅰ（基礎課程）開始
H18年～人工呼吸器安全管理講習会Ⅱ（認定課程）開始
第1期『人工呼吸器認定者』誕生
H20年～人工呼吸器安全管理WGの下部組織として『人工呼吸器認定者協議会』設置
人工呼吸器管理マニュアル作成
H19年～人工呼吸器認定者が参加(人工呼吸器ｻﾎﾟｰﾄﾁｰﾑ活動)
H21年～医師が参加（現体制）

人工呼吸器安全管理体制の構築

３．院内認定制度『人工呼吸器認定者の養成』＜認定バッジ＞

人工呼吸器認定者の役割

対象：医師・歯科医師，看護師，理学療法士，臨床工学技士
認定要件：人工呼吸器安全管理講習会Ⅰ（基礎課程），
Ⅱ（認定課程）を修了し，e-learning受講後，認定試験に合格した者
認定合格者：認定者には，北海道大学病院リスクマネジント委員会委員長より，認定書と認定バッジ交付
認定更新：認定期間は3年とし，3年毎の更新（H24年度から導入）－ 130 －

3

北海道大学病院

人工呼吸器安全管理体制の構築

4

４．人工呼吸器認定者養成プログラム
基礎課程

認定課程
研修内容

時間

講義

研修内容

時間

1日目

研修目的

１講

呼吸管理に必要な解剖と生理

60分

２講

気道確保と気道管理

60分

人工呼吸の合併症40分

人工呼吸器パトロール結果報告

20分

人工呼吸器管理の基本

30分

質疑応答

10分

呼吸理学療法20分

人工呼吸器装着患者のケア

40分

人工呼吸器状況別トラブル対策

30分

人工呼吸器保守点検

30分

５講

３時間

2日目

１－１

３講

総時間

30分

VAP予防・口腔ケア

１－２

１－３

気管チューブの管理

４講

6講
７講
８講

加温・加湿器の管理

50分

鎮静方法
呼吸理学療法

50分

演習

30分

人工呼吸器の機構

90分

人工呼吸器の保守点検

50分

人工呼吸器職場内教育の要点

30分

人工呼吸器の操作方法

200分

演習
加温・加湿器の取り扱い

240分

3日目
９講

総時間

15時間30分

人工呼吸器安全管理体制の構築

5

５．人工呼吸器点検パトロールの実際
１）パトロールメンバー：
医師，専門認定看護師１名（急性・重症患者看護専門NS，
集中ケア認定NS，救急看護認定NS，小児救急認定NS）
人工呼吸器認定者2名，臨床工学技士，理学療法士
２）点検内容： チェックリストに基づき，人工呼吸器の設定・接続について点検
ベッド周囲の環境整備，事故抜管時の準備など
３）点検結果：結果は診療録へ記載し，当該部署へフィードバックするとともに，主治医や看護師からの相談・指導を行う
４）ミーティング：パトロール結果について協議し，指摘事項についてはWG，認定者協議会で検討－ 131 －

人工呼吸器安全管理体制の構築

6

６．人工呼吸器点検パトロール風景

病棟を訪問し、人工呼吸器の使用状況を把握します。
主治医や担当看護師から治療状況を聞き取り、相談・指導を行います。

チェックリストを読み上げながら、
人工呼吸器が正しく設定されているかの確認に細心の注意を払います。

人工呼吸器安全管理体制の構築

７．成果

１）各病棟での『人工呼吸器管理における』指導的役割を担う
看護師が増加した
２）人工呼吸器に関連したインシデントが減少した
3b以上は平成16年度以降発生なし，3aは平成20年度以降発生なし
３）多職種がチームに参画することで，患者の病態に合わせたアドバイスが可能となった
４）現場に則した人工呼吸器マニュアルが整備された－ 132 －

7

北海道大学病院

人工呼吸器安全管理体制の構築

8

８．具体的な例

・アラーム設定したいが設定値がわからない
・医師によって設定値がバラバラ

・設定値がわかりやすくなった・チェックがしやすくなった

人工呼吸器安全管理体制の構築⇒ディスポ回路の導入の検討⇒フィルターに交換日時・時間の記載を徹底－ 133 －

9

人工呼吸器安全管理体制の構築

９．アピール点
１）独自の院内認定資格制度として『人工呼吸器安全管理認定者』を養成している
２）人工呼吸器装着患者に対する医師，看護師，臨床工学技士，理学療法士による有効なチーム医療の実践が可能となっている
３）平成24年度から，人工呼吸器認定者の更新制度を導入
し，認定者のスキルアップを図るとともに，パトロールの質向上を目指している－ 134 －

10

旭川医科大学病院

第24回医療安全協議会総会

第1回 Patient Safety & Quality Award

外来診療 患者誤認防止システム—前線・中盤・最終ラインで守る—

旭川医科大学医療安全管理部

May. 20, 2014 @ Osaka University Convention Center

取り組みの概要
医師が外来で患者の診察を開始し終了する
までの3つの場面で患者誤認を防止することを可能とするシステムを構築した。
本格運用から3ヵ月経過したに過ぎないが、患者誤認を防止できた事例を複数経験した。
1－ 135 －

取り組みの背景と経過
2011年：外来診療の場面で発生する患者誤認イ
ンシデントの増加が確認された。

対策が旭川医科大学病院における安全管理上の重要なテーマになった。

診療券が患者と一体となって動くことが最も重要と考え、2012年3月から診療券携行ホルダーを導入した。
2

診療券携行ホルダーの開発

基本コンセプト

診療券と患者が一体となって動く3－ 136 －

旭川医科大学病院

取り組みの経過
診療券が患者と一体となって動くことが最も重要と考え、2012年3月から診療券携行ホルダーを導入した。

2013年3月：オーダリングシステム上で患者照合を実現

2014年1月：電子カルテの導入にあわせて SIMPO（Secured Identification Method for Patient Safety in
Outpatient Practice）の本格運用を開始した。
4

SIMPOは３つの関門で誤認防止
Secured Identification Method for Patient Safety in Outpatient Practice

前線から守る：診療券をバーコードリー
ダーにかざすと電子カルテが起動

5－ 137 －

－ 138 －旭川医科大学病院－ 139 －

SIMPOは３つの関門で誤認防止
Secured Identification Method for Patient Safety in Outpatient Practice

最終ラインで守る：カルテ終了時にはオーダーが発生

重大インシデントを防ぐ最も重要な場面

10－ 140 －

旭川医科大学病院

SIMPOの実績
Secured Identification Method for Patient Safety in Outpatient Practice

サーバーに残るログ情報から誤認防止例を抽出
開始時
照合
成功

前線
失敗

中盤
診察中
照合
診察続行

14件

診察中断

診察記事入力オーダー入力

成功

誤認判明

失敗

終了時
照合

最終ﾗｲﾝ

失敗
誤認判明

成功

2例

正常終了

合計16件の誤認防止（3ヵ月間）

12

SIMPOの課題
Secured Identification Method for Patient Safety in Outpatient Practice

利用者である医師のSIMPO利用状況を調査【対象と方法】 医師２０名に対しアンケート調査を実施
【結果】
前線

中盤

最終ﾗｲﾝ
0
ほぼ全例照合5

半数以上照合10
半数以下照合1520 人

ほとんど照合しない
13－ 141 －

SIMPOの課題
Secured Identification Method for Patient Safety in Outpatient Practice

利用者である医師のSIMPO利用状況を調査【対象と方法】 医師２０名に対しアンケート調査を実施【結果】・照合で患者誤認を回避した経験→２０名中１名
・ 「強制終了ボタン」を押す時に抵抗感を感じるか？
照合を行わず、
11人
55%

9人
45%

感じる

感じない

「強制終了」に抵
抗感を感じない22〜33%が危険

14

まとめ
外来診療の場面で発生する患者誤認インシデントを防止するシステム（SIMPO）を開発した。
本格運用から3ヵ月を経過したに過ぎないが16件の誤認防止例を経験した。
医師の利用率は十分とは言えず、患者誤認インシデ
ントの重大性、照合の重要性に対する啓蒙機会を増やす必要があると考えられた。
誤認防止例を短期間に複数経験したことから、課題の克服によりSIMPOの更なる進歩が期待された。
15－ 142 －

東北大学病院

手術オカレンス報告の分析より見えてきたこと～患者安全確認シートを改訂して～手術部スタッフミーティングチーム¹・リスク係²

導入当初の手術患者安全確認シート
2009年より導入＜目的＞•患者誤認・部位誤認・体内遺残の防止•インシデントやヒヤリハットの事
象を手術オカレンスとして報告義務を課した組織全体の問題として

手術オカレンス

とらえ再発防止に努める－ 143 －

オカレンス報告とは・不具合な事象・ヒヤリハット

インシデント「オカレンス」～項目を決め、必ず報告するシステム～
組織全体の問題としてとらえ、再発防止に努める

手術患者安全確認シート

手術安全チェックリスト

2012年改訂版

手術オカレンスの集計・分析を毎週実施

オカレンス報告－ 144 －

東北大学病院(一部）

オカレンス番号
大項目 番号

1
確
認

2
手
術

内

容

1

患者取り違え2

手術部位・術式・体位の手術部への連絡不備（入室までに連絡がなかったもの）

37

入退室に関する事象

38

絶飲食に関すること（緊急でやむを得ない場合は除く）

3

同意書の取り忘れ39

同意書の持参忘れ

4

タイムアウト取り忘れ

5

緊急等によるタイムアウト未実施

40

マーキング未実施

6

誤った手術の実施

7

予定外の手術実施 （インフォームドコンセントを取っていないもの）

8

手術室入室後の手術中止

9切除組織の紛失または取り違え等

10

退室前の再手術

11

予定していない再手術（２週間以内）

12

術中心停止

オカレンス報告後の流れ
オカレンス報告

手術部 師長
注意喚起

手術部
看護師

医療安全推進室

スタッフミーティング（毎週水曜日）・手術部副部長(外科医・麻酔科医）
・ＣＥ
・手術部師長・副師長

手術部連絡会議
各診療科

麻酔科

CE
各病棟・外来－ 145 －

項目別・年別オカレンスの割合（一部抜粋）
年度別オカレンスの割合

2011年
2012年

6.0

2013年

5.0
4.0

＜減少してきている項目＞

3.0
2.0
1.0

そ の他

タ イ ム ア ウ ト取 り 忘 れ

手 術 同 意 書 の取 り 忘 れ

同 意 書 の持 参 忘 れ

遺 残 ・紛 失 ・カ ウ ン ト 不 一

義 歯 ・装 飾 品 の 取 り 忘 れ

２：手術時間の延長
２１％減少
致

入 退 室 に関 す る 事 象

備

手 術 術 式 ・体 位 等 の 連 絡 不

手 術 中 の器 械 破 損

二 週 間 以 内 の再 手 術

ME

機 器 に関 す る 事 象

皮膚障害

手 術 時 間 の延 長

0.0

１：手術部への連絡不備(術式/体位/部位等)
３７％減少

３：皮膚障害７％減少

東北大学2011年度死亡退院848例（緩和病棟205例、救急188例）
術後30日以内死亡17例/手術6989例（0.25％）

平均年齢：60.6歳
年齢中央値：66歳（3－83歳）
緊急手術：11（64.7％）
合併症：14（82.4％）－ 146 －

東北大学病院

１：手術部への連絡不備(術式/体位/部位等)
患者入室後に術式/体位/部位/使用物品の変更を指示
改めて物品の準備・機器配置のやり直し…
時には麻酔導入後の患者の移動が伴うことも…

時間・物品
の損害大

2012年改訂時「病棟にて確認」欄を追加
申し込み内容と異なっていれば、執刀医が事前に気付いて手術部へ連絡する！
連絡不備が４割減少！

２：手術時間の延長(申込時間の1.5倍以上)①「手術患者安全確認シート」で、執刀前に予定手術時間を述べる②手術部連絡会議で各診療科へできるだけ正確な時間の入力を要請③システムの手術予約時間枠を細かく設定するように改善

より効率の良い手術部運営
３：皮膚障害原因で多いもの・・・薬液（消毒薬など)、滅菌ドレープの剥離、体位固定による圧迫・ずれ など

皮膚障害のあった症例ごとに原因の分析と対策を検討（例）消毒薬の垂れ込み防止、ドレープ剥離手技の周知、体位固定時の工夫…等－ 147 －

増加傾向にあったオカレンス項目
１、入室時の絶飲食・入室時間に関するトラブル
2013年のオカレンス追加項目に２、義歯やマニキュア(ジェルネイル)・かつら等の「入退室に関する事象」「絶飲食に関する事象」
はずし忘れを追加した。
３、カルテ・同意書忘れ

同意書の取り忘れ・持参忘れの変化
2012年より手術部で同意書持参の確認を開始

同意書を取っていない！
同意書を忘れてきた！

月に２～５件

注意喚起

１０月以降
0～1件/月－ 148 －

東北大学病院

４：ＭＥ機器・ディスポ材料のトラブル
手術

材料のトラブル

手術部

スタッフ

主治医

検討
対策

ミーティング

医療安全

メーカー

推進室

苦労した点
• 手術患者安全確認シートの導入時「時間がもったいない」「面倒くさい」クレームが多く定着するのに2ヶ月半かかった！

－ 149 －

まとめ
１.オカレンス報告の集計・分析・検討を定期的に行い、対策を実施することは、手術に関する不具合を減少させる効果がある。
2.「手術患者安全確認シート」見直し・改善を行うことは有効である。

－ 150 －

山形大学医学部附属病院

内服薬の飲み間違いを予防する
薬袋表示の改善事例

山形大学医学部附属病院
副看護部長
医療安全管理部 GRM

インシデントの年次推移（薬剤関係のインシデント割合）
100%

80%

10.3

10.7

8.5

10.0

9.4

10.7

4.7

7.6

12.4

8.6
60%

16.7

25.7

検査
手術

9.6

9.3

15.3
17.3

40%

その他

25.5

ドレーン・チューブの管理
転倒・転落

21.8
処方・与薬

20%
24.0

21.8

20.0

平成23年度

平成24年度

平成25年度0%－ 151 －

点滴・注射

当院における内服薬管理
１．看護師管理方式
看護師が手書きで朝昼夕などを追記して患者に手渡ししていた。

与薬カートを用いて配薬

かん違いによる
飲み間違いが多い

２．自己管理方式
患者が管理し内服する。
患者に方法などを説明
し、薬袋を渡している。

確実な内服管理への取り組み
PDCAサイクル
70歳台4割80歳以上2割• 高齢者が多い• 内服薬の種類・薬袋数が多い• 変更も多く複雑• 急性期や術後で状態が不安定

これまでは・・・
確実な内服治療のため
看護師管理≫自己管理

患者は、退院後のセルフコントロールが重要
入院中から自己管理能力を高める支援が必要－ 152 －

山形大学医学部附属病院

A病棟の取り組み
内服薬袋シールの導入（飲み間違い予防）• 薬剤師からの協力• 高齢者にも見やすい大きな
色別されたシール• くすり籠入っている状態や薬袋数が多くても、
わかりやすく！
取り出しやすい！
わかりやすく、取り出しやすい
患者さんからも好評

朝 昼 夕 寝内服薬袋に手作りシールを導入後の課題
薬剤師からの協力
高齢者にも見やすい
大きく色別されたシール

取り組み後の課題• 配薬カートの色とシールの色が異なっているため、統一する必要がある。
• 薬剤師がシール作成• 看護師が薬袋に貼付－ 153 －

PDCAサイクルによる継続的改善の取組内容•PDCAサイクル事例発表会•大講堂

確実な内服管理への取り組みをA病棟が発表

B病棟における内服薬管理
薬袋の色を統一し、薬袋に印刷
朝：みどり
昼：きいろ
夕：ピンク

患者が自己管理できるために病棟看護師の努力と熱意（創意工夫）
そして病棟担当薬剤師の個人の力量 (薬剤師の時間外業務）－ 154 －

山形大学医学部附属病院

薬剤部との連携で病院全体に普及③錠数が表示処方箋のフリーコメント(時間など）は、反映しない。
用法が表示されるため、指示確認が必要です。

①朝・昼・夕・寝る前を配薬
カートのボックスと同じ色。
左図のように明示を追加。
対象：定期・臨時・退院処方に適用
但し、処方箋のフリーコメント(時間など)は、反映しない。間違った用法が表示されるため、指示確認と修正を看護師が責任を持って行う。
(9時・15時・21時など）

注意：次のものは表示されません。
・時間指定のあるもの(起床時・食間薬など）②処方された薬剤名が表示される。

④薬袋の裏は透明で錠剤の種類と残数が一目でわかる
医療安全管理部

内服薬の自己管理に伴うインシデントの発生件数の推移
25

取り組み開始2015

患者の飲み間違い件数が減少している

10

5

0
平成24年4～6月

平成24年7～9月－ 155 －

平成25年4～6月

平成25年7～9月

医療安全ニュース発行
Vol.1
2012.7. 12(木)
医療安全管理部
今月より、医療安全に関する情報をより活用していただくために、医療安全ニュースを発行いたします。詳細は、サブリスクマネージャー会議資料をご覧ください。

責任ある「確認行動」ができる。

1.薬袋に「朝・昼・夕・寝」をカラー表示。
2.インスリン指示書が改訂されました！
１）カラープリンターを選択してご使用下さい。
２）①から順番に確認することが大切です！
3.「経鼻経腸栄養法の説明と同意に関するフローチャート」と「せん妄アセスメントシート」ができました。場所：JUHYO 文書作成→共通文書
4.氷冷検体のエアシューターでの搬送ができるようになりました。

平成24年7月から 医療安全ニュースを発行
し、注意喚起事
例や共通の対策などを取り上げて、職員全体に周知している。

１）対象は緊急検査（アンモニア・乳酸・BNP）
２）搬送前は電話連絡を忘れずに！
２）エアシューターからスポンジなどのはみ出し注意！
本日、夕方より運用開始となります。
ご意見、ご感想、お待ちしています！

このニュースは、申し送りや目立つ場所への掲示して○Good Job

スタッフの周知にお役立て下さい！

警鐘的事例
 医師がオーダー入力後、看護師に声をかけず、当日点滴実施の指示が行われなかった。→声がけ忘れずに。
 インスリン指示の基本投与忘れやスライディングスケール忘れ→①～順に省略せず確認を。
 ネクサス使用中の患者がローリングした際に転落→リスクを意識した観察と適切なエアマットの選択を。

○はなまる事例紹介

ご清聴ありがとうございました。

これからもがんばります。

ありがとうございました。

－ 156 －

筑波大学附属病院

第1回 Patient Safety & Quality Award

Event-oriented な事例収集と紛争解決への道筋- 医療安全担当者と医事訴訟担当者の早期連携 -筑波大学附属病院背景

ヒヤリハット（インシデント）報告対象

・Complaint-oriented（苦情があったら報告する）

・Event-oriented（特定の有害事象があったら報告する）－ 157 －

背景
筑波大学附属病院ではオカレンスとして報告すべき対象（2001年～）

Event-oriented
2004年の独法化後10年間の歩みを
病院組織のリスクマネージメントと損害賠償額の観点から検証した。

具体的な内容報告義務のある Event（有害事象）
外来医療 16項目 入院医療 35項目
10年間に約4,793件の報告

845件

医療安全担当者が、影響度３b以上と判定した事例

全症例提示
・リスクマネージメント委員会（平均7件／月）・ピアレビュー委員会等(計36回開催)⇒審議等を経て過失の有無を判定し、対応をきめる。

－ 158 －

筑波大学附属病院

具体的な内容「3b以上の医療過誤」と判定された事例
医療安全
管理者

顧問
弁護士

適切な賠償額を定める・素因減額に留意

医事訴訟
担当者

患者または遺族との示談締結に向けて努力

効果
１０年間で

１２件の示談を締結
損害賠償金
19% 5,179万円

保険金支払額

2億7,400万円
96±18％（mean±SD）※国立大学附属病院全体の損害率は－ 159 －

苦労した点
報告義務のあるイベントの設定
・市民の視点から適切に定めることが大切である。
・当初は職員から異論もあり、丁寧に説明する必要があった。

医事訴訟担当者の育成
・医療の影の部分に触れるストレスの多い職種である。
・専任の職員を配置する。
・励ましながら適切な知識と技能と態度を育成する必要がある。

考察○医事訴訟担当者は、医療安全担当者と連携して、紛争になる前に問題を解決した方がよい。
Complaint（苦情）を待ってるようでは遅いのでないか。
○病院長は、Event（有害事象）を早期に発見して、早期に対応できるよう、システムを構築した方がよいだろう。
Event-oriented な事例を収集することが望まれる。

－ 160 －

筑波大学附属病院

結語
医事訴訟担当者と医療安全管理者が連携し、Event（有害事象）に前向きに取り組み早期に解決する態度に変われば、患者や遺族に疑心がなくなり医療現場が安定する。当事者双方が疲弊するような苦情や訴訟は減少し、職員は働きやすくなり、経営的にも利点が生まれる可能性が高い。

－ 161 －

岐阜大学病院

インシデント・アクシデント事例への医療メディエーション対応報告平成26年5月20日
岐阜大学病院
医療安全管理室 GRM：

紛争への対応
医療者

情報・事実確認

安全管理室

・病院管理者への事例報告と方針確認

・定例カンファランス

連 ・事実確認・医師への携 対応を協働

紛
争

事故防止
問題解決

・解決策の検討＊医療安全研修会での協働

患者

傾聴・事実確認

患者相談窓口ﾒﾃﾞｲｴｰﾀｰ－ 163 －

・情報共有と早期トリアージ
・患者との連絡窓口

医療安全啓発活動として開催した研修会
研修会のアンケートより・・
平成24年度研修開催：
・メディエーターによる「院内コンフリクトマネジメントと医療メディエーション」 について
・警察OBによる「患者対応に関する研修」
平成25年度開催：
・「患者支援カンファレンス活動報告」【自由記載の感想より】
・対応方法の勉強になった。
・目を見て対応する事を心掛けていきたい・メディエーターが身近になり、設置は心強い

医療事故における紛争の三層構造
引用文献： 和田仁孝・前田正一(2001),医療紛争,P73,医学書院

法的次元（損害賠償請求）事実・要求次元（情報開示、賠償請求、謝罪要
求、真相の究明）

情緒的次元－ 164 －

岐阜大学病院

苦情・相談窓口対応事例より
医療メディエーション対応事例の内訳
25

医療安全以外

相談・苦情への対応方法
20

医療安全関連相談

120

１１

15
傾聴と対応
のみ

100

10
80

97

94

医療メディ
エーション

３

６

60
0

平成24年度

40
20
0

９

２０

９

5

平成25年度

医療メディエーション対応結果
平成24年4月から26年3月(全15例）

平成24年度 平成25年度
話し合いで了解, 11

話し合いが
決裂, 1
経過中来院
なし, 3

対応事例
● 床が濡れていたから転んだのは病院の責任。
● ＸＰ単純撮影を繰り返された。説明がない。
● 痛みは昔の手術に原因がある。当時、手術方法の説明がなかった。
● 手術後視力が悪化した。
● 点滴の後、手指がしびれる。
● 無謀な治療のために家族が亡くなった。
● 診療方法がセクハラではないか。
● 内視鏡後の腸管穿孔。
● 術後に腹壁ヘルニアで再手術。 など－ 165 －

苦労した点と課題
１）思い込み、誤解、頑なな患者への対応
２）精神的に不安定な患者への対応
３）過誤がなくとも障害が残ったことへの賠償の要求
４）メディエーターの中立性維持
５）全職員メディエーションマインドの実践
６）診療現場での丁寧な説明
７）メディエーターと医療安全管理室との密な連携

ご清聴ありがとうございました

岐阜大学医学部附属病院
医療安全管理室－ 166 －

香川大学医学部附属病院

中心静脈カテーテル挿入に伴うインシデント発生防止を目指した
中心静脈カテーテル挿入施行医認定制度の導入
香川大学医学部附属病院
医療安全管理部

本院の中心静脈カテーテル（ＣＶＣ）挿入関連
3bインシデント（気胸・動脈穿刺・血腫） 件数（件数）

平成23年度 増加 ! 平成24年度
1年間
上半期（4月～3月）（4月～9月）－ 167 －

本院の前期・後期研修医65名へのアンケート(平成24年9月実施）（％）

本院のＣＶＣ挿入インシデント対策－ 168 －

香川大学医学部附属病院

ＣＶＣ挿入施行医認定制度導入（平成２４年度１０月～）
１．医師免許修得6年未満の医師（初期研修医・後期研修医）①実技研修の受講（医療安全管理部主催）：1回②CVカテーテル挿入介助：3回③卒後臨床研修センター長または診療科長の推薦▲初期研修医は、指導医の指導下で施行する。
２．医師免許修得後6年以上の医師• 所属診療科長の推薦

インシデント発生率の変化
総インシデント(%)(%)

p=0.026

6
5３ｂインシデント

11件(4.9%)

5

4

4

3

3

2

5件(1.3%)10

p=0.015

6

5件(2.2%)2
1

導入前
CVC挿入224件

0

導入後
CVC挿入391件－ 169 －

1件(0.3%)
導入前

導入後

CVC挿入224件

CVC挿入391件

超音波ガイド下施行率の変化
(%)

100

*p<0.001

90
80
70
60

*

*

*

導入後
0-3ヶ月

導入後
4-6ヶ月

導入後
7-9ヶ月

*

50
40
30
20
10
0
導入前

ＣＶＣ挿入部位の変化
件数－ 170 －

導入後
10-12ヶ月

香川大学医学部附属病院

挿入部位の変化(%) 内頚静脈アプローチ占有率100
p=0.022(%) 鎖骨下静脈アプローチ占有率100
p=0.002

90

90

80

80

70

70

60

60

50

50

40

40

30

30

20

20

10

10

0

導入前

導入後 導入後
0-3ヶ月 4-6ヶ月

導入後 導入後
7-9ヶ月 10-12ヶ月

0
導入前

導入後 導入後
0-3ヶ月 4-6ヶ月

穿刺時間の変化件数－ 171 －

導入後 導入後
7-9ヶ月 10-12ヶ月

穿刺回数の変化件数

まとめ（１）
平成24年10月のCVC挿入施行医制度導入後、3b
インシデント数が減少した。

要因
超音波ガイド下施行率の上昇
ＣＶＣ挿入部位の術前検討（鎖骨下→内頚静脈）
施行医・指導医間の連携・指導強化メディカルスタッフの本制度への理解・協力－ 172 －

香川大学医学部附属病院

まとめ（２）
制度導入後も、穿刺時間が長い例や穿刺回数が多い例は少ないが、存在した。
3回以上の穿刺では気胸、動脈穿刺などの合併症発生率は6倍!（McGee DC et al. N Engl J Med. 2003;348:1123-33）

今後の対策３回刺しても成功しないときは、術者を交代するか、
いったん穿刺を止める。
穿刺手技の指導・トレーニング体制を充実させる。

－ 173 －

第 1 回 Patient Safety & Quality Award（医療の質・安全大賞）
選考委員名簿委員名

役職・所属・職種等

備考

国立大学附属病院医療安全管理協議会会長代行

委員長

NPO 法人ささえあい医療人権センターCOML 理事長

外部委員

日本経済新聞社 大阪本社 編集局社会部 記者

熊本大学医学部附属病院 医師

岡山大学病院 医師

九州大学病院 歯科医師

三重大学医学部附属病院 薬剤師

名古屋大学医学部附属病院 看護師

広島大学病院 看護師

山梨大学医学部附属病院 医事課長

筑波大学附属病院 医師－ 175 －

外部委員
《一次審査まで》
幹事会委員（管理者部会）
幹事会委員（GRM 部会）
幹事会委員（GRM 部会）
幹事会委員（GRM 部会）
幹事会委員（GRM 部会）
幹事会委員（GRM 部会）
幹事会委員(事務部会）
特別枠委員

第1回 Patient Safety & Quality Award 開催 流れ図
演題の応募
審査

最優秀賞・優秀賞・奨励賞（1次審査通過演題）
選考委員特別賞
幹事会

大学

選考委員

事務局

備考

運営方法の決定（選考委員の設置）募集要項送信
募集期間

応募書類の作成
選考委員への
配付準備
1次審査：
書類審査

一次審査の締切

集計
発表
連絡

発表準備

集計の期限

結果
報告

結果報告

プレゼン準備期間

2次審査：発表
2次審査：投票
集計
最終審査
表彰－ 176 －

協議会当日

第 1 回 Patient Safety & Quality Award（医療の質・安全大賞）
表彰式
表彰式 司会
名古屋大学医学部附属病院
医療の質・安全管理部 教授
組織の中には様々な課題があります。難しい課題、長く懸念となっている課題、大小様々
な課題、それらの一つ一つに実直に向き合って、粘り強く他者に働きかけ、組織の英知を集めて、取り組む。この取り組みは尊く、難易度の高いものだと思います。
まさに、文科省が現在養成を進めている、課題解決能力といったものが問われます。そして今日の表彰式も、この医療安全管理協議会の 12 年の尊い取り組みの成果なのだと感じます。 本当に優劣つけがたい中で、審査員の皆様には、公正で厳粛な審査が行われたと拝見しております。

選考委員講評NPO 法人ささえあい医療人権センターCOML

理事長

審査の段階から今日を迎えまして、感じましたことをお伝えしたいと思います。
患者の立場ということで今回審査に加わらせていただきました。医療安全の担当者の方々が様々な問題点を抽出し、前向きに取り組まれていることを、患者の立場としても嬉しく感じながら審査させていただきました。
その中で、特に今日ご発表をお聞きして感じたのが、こういう取り組みをされているということ自体を、私たち患者がもっと知る必要があるということです。いろいろ考え、苦労しながら、こんなに前向きな取り組みをされているのだということを、多くの人に知っていただきたいと、改めて思いました。
今日もメディアの方が取材に来られていると思いますが、私も微力ながら多くの仲間に、こういう努力をされている大学病院の方々がいらっしゃることを、まず、今日のフェイスブックから伝えたいと思っています。そして、本当に微力ですけれども、会報誌のなかでもご紹介したいなと思っています。
特に意義深く感じたのは、全国の国立大学病院の医療安全を担当されている皆さんがこんなに多く集まり、それぞれの大学の取組みを、発表を通じて共有され、その共有された取組みが「うちでもやってみようかな」と広がり、繋がっていくという事です。それも、これだけ多くの発表があったのですから、一歩ではなく、同時に 10 歩ぐらいの広がりにな
るんじゃないかなということを、改めて感じました。

－ 177 －

こういう取り組みをきっかけにして、国立大学病院の皆さんがリーダーシップをとり、全国の医療施設の医療安全レベルをぐっとあげるような、そういう旗振り役になっていた
だきたいと感じました。
受賞された大学はもちろん、ほかの、一所懸命取り組んでいる大学の皆さんも含めまして、本日は本当におめでとうございます。私たちも一緒に医療安全に取り組んでいきたいと思っておりますので、今後もともによい医療を築いていくきっかけにしたいと思います。
関わらせていただきましたことに、改めて感謝申し上げます。ありがとうございました。

選考委員長
国立大学附属病院医療安全管理協議会

会長代行

まずは、選考委員の先生方、本当にお世話になりましたことに、感謝申し上げます。
39 施設からの演題に対し、素点を皆様につけていただきましたが、実は点数分布は非常に大きくばらつきました。それは医療安全のどこが大事だと今感じているか、それぞれの選
考委員の先生方のお立場、そのときの状況の違いというのが表れているのかもしれません。
たしかに、その中で 11 の施設が第一次選考を通過しましたが、その 11 の次の施設というのも、やはり僅差でした。次だけではなくて、かなりの施設は僅差です。それは、採点方法に問題があるのではないかという意見もあるかもしれませんが、その点についてはかな
り審議させていただきました。僅差になるということと、ばらつきがあるということが、今の日本の医療安全の状況を反映しているのかなと、捉えさせていただきました。
皆さんに前向きに取り組んでいただいている「予防」も、もちろん大事です。ただ、今日も医事紛争の話がありましたが、予防だけではなくて、やはり、ヒューマンエラー等を含めて、いろんなミスが生じます。そういう時にどう対応していくのか、それをどう生かしていくのか、という新しい試みが次々になされていて、その取り組みを今日このようにご発表いただき、皆さんで共有できる場を作っていただいたということに関しまして、この企画を後押ししていただいた国立大学附属病院長会議事務局の兼山様に心より御礼申し上げます。
先程、山口様からもお話がございましたが、みなさんの取り組みを共有できたというのが、今回の一番大きい成果ではないかと思います。日本の医療の質・安全を高めていくというのは、大学病院が先頭を切ることによって、国民全体の健康に寄与することができるというふうに確信しております。今後ともどうぞ皆様に邁進していただけたらと思います。
私もその一員として、微力ながら関わらせていただきたいと思っておりますので、どうぞよろしくお願い申し上げます。
選考委員講評としての挨拶ではございますけれども、まずは、今日お集まりの皆様方に御礼を申し上げまして御挨拶とさせていただきます。
どうもありがとうございました。

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20 May 2014, OSAKA
Patient Safety & Quality Award

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See you on next award!

第 1 回 Patient Safety & Quality Award（医療の質・安全大賞）
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平成 26 年 10 月
国立大学附属病院医療安全管理協議会