山田翔太 ： 右大腿骨頸部骨折術後に左慢性硬膜下血腫と診断された一症例の臨床経過

23症 例報 告

右大腿骨頸部骨折術後に左慢性硬膜下血腫と診断された一症例の臨床経過 *山田翔太 1） ・ 上原徹 1） ・ 木村新吾 1） ・ 薩川裕也 1） ・ 吉原遠藤雄太 2 ・ 早川高志 3） ・ 稲田彬 1）

充 3）

【要 旨】
今回， 右大腿骨頸部骨折を受傷し術後後療法中に左慢性硬膜下血腫を発症した症例を経験した． 症例は79 歳の男性である． 入院時の主訴は右股関節痛を訴えられていた． 受傷後翌日に当院へ転院搬送となった． 受傷後 2 日目より理学療法を開始した． 3 日目に人工骨頭置換術を施行した． 後療法を開始し離床を進めていたが， 術後 1 週間の時点で意欲の低下が見られるようになった． その時点で他職種と情報共有し，経過観察を重点的に行った． 数日後に訓練拒否が出現し， 意欲はより減退していった． 術後 13 日目より，右上肢のバレー徴候が陽性となり， 認知機能の著しい低下を認めた． 速やかに報告し， 同日慢性硬膜下血腫と診断され穿頭血腫除去術を施行された． その後， 運動機能 ・ 認知機能の改善が得られた． 回復期病院に転院後， 自宅退院となった． 高齢者における慢性硬膜下血腫の初期症状として活動性の低下が挙げられており， 本症例に対しては， 意欲や活動性の低下がみられた段階から他職種と情報を共有し， 観察を強化したことで早期発見と治療に繋がった．

キーワード ： 慢性硬膜下血腫， 早期発見， 重症化予防

はじめに慢性硬膜下血腫 （Chronic subdural hematoma ；以下， CSDH） は， 転倒などの外傷後 3 週から 3 ヶ月後に発症 1） し， その初期症状は頭痛より始まり， 徐々に認知機能障害， 運動麻痺を生じるとされている 2）． 一方で， 高齢者では若年者と比較して頭痛から発現する頻度は少なく， 記銘力障害，尿失禁， 意欲や活動性の低下や意識障害で発現することが多い 3） とも述べられている． またその疫学は人口の高齢化に伴って発症率が年々増加傾向にあり， 1992 年には人口 10 万人当たり年間 13.1

* Clinical course of a case diagnosed with left chronic
subdural hematoma during right femoral neck fracture
surgery1） 名古屋市立大学医学部附属西部医療センター
リハビリテーション科（〒 462-8508 名古屋市北区平手町 1 丁目 1 番地の 1）
Yamada Shota, PT, Toru Uehara, PT, Shingo Kimura,PT, Yuya Satsukawa, PT, Akira Yoshihara, PT:
Department of Rehabilitation, Nagoya City University
West Medical Center（受付日 2023 年 7 月 27 日／受理日 2023 年 11 月 20 日）人 4）， 2018 年では 20.6 人へと増加 5） し， 本邦における年間発生数は 26,146 人と推計され， そのうち80 歳以上が 13,066 人であるといわれている． さらに 2025 年には 75 歳以上の人口は 2,180 万人 （2025年問題） 5） 6） となり， 2018 年の 1,800 万人と比べ，約 1.2 倍 と な る た め 15,000 人 程 度 が 1 年 間 でCSDH を発症すると算出できる． CSDH は今後，急性期から回復期の病棟において， 日々の臨床の中で出会いやすい疾患となると思われる． さらに
年齢別発生頻度は 80 歳代が多く， 約 30% の患者は自宅への退院が不可能であった 7） と報告され， 年2） 名古屋市立大学医学部附属みらい光生病院
リハビリテーション科
Yuta Endo, PT: Department of Rehabilitation, Nagoya
City University Mirai Kosei Hospital
3） 名古屋市立大学医学部附属西部医療センター
整形外科
Takashi Hayakawa, MD, Mitsuru Inada, MD: Departmentof Orthopedic Surgery, Nagoya City University West
Medical Center# E-mail: rptyamada@yahoo.co.jp

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愛知県理学療法学会誌

齢と相関して予後不良となる 8） と言われている．
しかしながら， 臨床現場で CSDH に遭遇するケースの多くは外傷などによる疾患 （骨折など） の治療中に続発する． CSDH を早期発見でき適切な治療が施されれば予後は比較的良好に経過する 8）が， 発見が遅れると症状が重症化する可能性がある． 入院中の場合， 臨床現場での早期発見や発症時の対応力が対象患者の予後を左右すると言っても過言ではない． 一方で， CSDH 診断時の問題点
は， 日々の変化が緩徐であり， 気付くのが遅れ，重症化してしまっている可能性がある 2） 9） とも言われている．
今回， 右大腿骨頸部骨折に対する人工骨頭置換術 （Bipolar Hip Arthroplasty ： 以下， BHA） の術後に左 CSDH を発症し， 穿頭血腫除去術を施行した症例を経験した． 本症例の臨床経過について， 早期発見， 重症化予防の観点から考察し， 理学療法士として持つべきリスク管理能力およびチーム医療の重要性について報告する．

倫理的配慮
本報告にあたり， 本症例の個人情報およびプライバシーの保護に配慮し， 紙面を用いて十分に説明を行い同意を得た．

症例提示
79 歳の男性である． 主訴は右股関節痛であった． 診断名は右大腿骨頸部骨折である． 現病歴は2022 年 7 月中旬， 犬の散歩中に右側に転倒， 右股関節痛が出現した． その場は何とか歩いて帰宅したが， その後自宅内で体動困難となり， A 病院へ救急搬送となった． 診察にて手術適応と判断されたが， 腎不全があり透析となる可能性もあるため， 手術は困難との判断で当院へ転院搬送となる． 転倒時， 明らかな頭部外傷をしたという記憶はないと言われていた． 既往歴には慢性腎不全，前立腺がんがあった． 当院医師の初回診察で， レントゲンより Garden Stage Ⅳの右大腿骨頸部骨折（図 1） と診断され， 左下肢や右足部の機能評価を目的に術前より理学療法が処方された．

経過1．入院から慢性硬膜下血腫の診断時までの経過（図 2）
受傷日 （X） の翌日に当院へ転院され， X+2 日より理学療法開始した． 初回評価として， 問診にて転倒時の状況は 「犬の散歩中に右側へ転倒した． その際， 頭は打った覚えはない」 と言われ，第 36 巻第1号

2024 年 6 月

図 1．受傷時レントゲン
Garden Stage Ⅳ ： 右大腿骨頸部骨折

疼痛は右股関節部痛， 視診， 触診にて右大腿部の腫脹を認めた． MMT にて前脛骨筋， 足趾の伸筋，左大腿四頭筋には筋力低下はなく， 腓骨神経麻痺はみられなかった． 感覚も問題なく， 異常はみられなかった． 性格は話すことが好きなようであり， 手術についての不安も表出され， 多弁な印象であった． 脚長差は認めず， 牽引等の処置は無かった． プログラムは術前より理学療法を開始
し， 下肢の機能評価と性格の把握に努めた． 入院時の改訂長谷川式簡易知能評価スケール（Hasegawa Dementia Scale- Revised ； 以 下，HDS-R） は 25 点であった． 術後は通常の手術後の理学療法をスケジュールに沿って実施する計画とした． X+3 日に BHA を施行した （図 3）． 術後翌日より全荷重が許可され理学療法開始となった．
BHA 術後の経過は， 術創部痛が比較的強い症例であったが， 車椅子移乗は X+5 日目に実施可能であり， 平行棒内歩行も開始した． 早期の回復期病院への転院も視野に入れ， 理学療法を展開していった． しかし， X+10 日頃， 意欲が低下している印象があり， 比較的安静にしている時期であったた
め， 入院生活に対してのストレスの表出やせん妄の初期症状と考え対応した． 状況を医師， 看護師へ報告し， 観察を継続するように情報共有を行った． 医師より離床が遅れており， 経過観察していくとの記載があり， また看護師よりトイレ移乗を促した際になかなか応じず， トイレ動作の自立が進まない， また会話時に無視されるようなこともあり， 関わりに難渋している様子もみられた． そ25

山田翔太 ： 右大腿骨頸部骨折術後に左慢性硬膜下血腫と診断された一症例の臨床経過
X

受傷

X+1

X+2

転院搬送
理学療法
開始

X+3

右BHA
施行

X+4X+5全荷重許可
術後理学療法
実施期間

X+6X+7

意欲の変動出現X+8X+9X+10X+12

X+13

X+14

訓練拒否発言を繰り返す

BHA術後13日目

意欲低下あり右上肢バレー徴候:陽性
認知機能:
HDS-R1点・MMSE 4点

慢性硬膜下血腫の症状が出現した時期

医師へ報告 CT・MRI撮影
慢性硬膜下血腫の診断

経過HDS-R25点

X+11

X+15

X+16

自発語低下
排尿・排便意欲低下

血腫除去術

思考過程と対応

せん妄疑い

脳梗塞などの器質的な問題？

症状増悪を認め，進行性の脳病変？

意欲低下があることを看護師・医師に報告

多職種へ報告し，評価を追加，注意深く観察

医師へ即報告．診察依頼

図 2．入院時から CSDH 診断時までの経過と思考過程と対応
BHA: Bipolar Hip Arthroplasty

CSDH: Chronic subdural hematomaなどを確認し， 麻痺の有無の確認を追加し毎日実施した． リハビリ関連職員で情報を共有し， 再度医師， 看護師に注意深く観察する必要があることを伝えた． X+15 日までは上肢バレー徴候は陰性であったが， 意欲の低下が著しかった． しかし，
X+16 日 9 ： 00 の段階で会話はできるものの自発語がなくなり， 排尿排便に関して， 「勝手に出て…，看護師さんに替えてもらう…かな．」 など， 言語の構成の悪さや， 喚語困難が目立ちだした． その際， 右上肢のバレー徴候が陽性となり， その時点の HDS-R は 1 点， Mini Mental State Examination（MMSE） は 4 点であり， 意識レベルも Japan Coma
Scale （JCS） において I -3 となり， 覚醒はしているが， 話せない状態であった． 即座に主治医へ報
告， CT および MRI 撮影となり， CSDH の診断に至った （図 4）．
図 3．右人工骨頭置換術術後レントゲンの後， X+12 日にはリハビリに対して 「止めておく， できない」 など拒否的な発言 （意欲の低下）や活動性が低下し， 臥床傾向となり， 理由を聞いても答えて頂けない （無視） 状態の時もあった．
この時期以降， 始業と共に状況を評価する事とし， リハビリ関連職員は 3 名体制 （主担当， 作業療法士， 他理学療法士） に切り替え， リハビリの観点から毎日 3 回の介入を実施した． しかし， 日を追うごとに臥床時間が増え， 床上でのリハビリしかできない状態となり， 離床に難渋した． 同時に言動にも変化が見られ， 多弁であった印象から表情は固く， 無口となっていった． この段階では脳梗塞等の可能性を視野にいれ， MMT や反射所見

2．穿頭血腫除去術後から自宅退院までの経過（図 5）
診断日当日 （X+16 日）， 緊急で局所麻酔下で穿頭血腫除去術が施行され， 翌日 High Care Unit（HCU） より理学療法を再開した． CT による画像所見は定期的にフォローされており， 手術にて血腫洗浄を行い， 術前の血腫の部分は生理食塩水に置換されており， 1 週， 3 週， 9 週後と経過するにつれて， その範囲の縮小化が得られている． 本手術は， わが国で CSDH の 90% 以上の症例で実施されている術式 10） であり， 血腫洗浄を行った方が再発率は少なく予後が良好であったとの報告 11） がある． 一方で， 血腫洗浄の有無や手術までの期間と治療成績の関連については一定の見解は得られて

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愛知県理学療法学会誌

CT第 36 巻第1号

2024 年 6 月

水平断MRI

水平断図 4．CSDH の診断時の CT および MRI①硬膜外血腫 ・ ②硬膜下血腫 ： ②の硬膜下血腫は三日月型の血腫を呈すとされている． 転倒した際に右に硬膜外血腫が存在していることからも， 右頭部を打撲したことがわかる．
CSDH: Chronic subdural hematoma

X+17(1日目)※X+24(7日目)

X+38(21日目)

X+45(29日目)

X+69(53日目)

X+79(63日目)

経過およびリハビリ再開

画像所見
1週後

運動機能

認知機能バレー徴候
陰性化
歩行車歩行

T字杖歩行意欲の改善
多弁な性格

回復期病院
24日間

3週後

自宅退院

杖歩行
50m可能

HDS-R: 15点
MMSE: 23点

9週後独歩可能（見守り）

HDS-R:21点

図 5．穿頭血腫除去術後の経過（CT，運動機能，認知機能の推移）※ : 術後経過日数 X ： 受傷日
HDS-R: Hasegawa Dementia Scale - Revised

MMSE: Mini Mental State Examination

いないようではある 2） が効果的な手術を早期に実施できている． 本症例の術後経過について術後翌日には JCS I -1 となり， 会話も問題なく可能となり意欲も見られるようになった． 運動機能に関して， 術直後にバレー徴候は陰性化し， 麻痺はみられず， MMT においても筋力低下は無く， 検査に対して協力的となった． 術後 2 日目より， 歩行車歩行練習が介助下で可能となり， その後離床を進め， 大腿骨頸部骨折の受傷より 45 日 （穿頭血腫除去術より 29 日目） の転院時には T 字杖歩行が軽介助で 50 m 程度可能となった． 認知機能は， 血腫除去 1 週間後に HDS-R は 15 点， MMSE は 23 点に山田翔太 ： 右大腿骨頸部骨折術後に左慢性硬膜下血腫と診断された一症例の臨床経過改善し， さらに転院時には HDS-R は 21 点に改善を認めた． このように術後は速やかに運動機能と認知機能の改善が得られた． 転院先での 24 日間のリハビリテーションの継続の後， 自宅退院となった． その後の経過においても画像所見と歩行状態の改善が得られているようであった．
当院退院後， 自宅退院され外来受診時に本症例と話す機会があり， CSDH の診断日周辺の体調に関して聞いたところ 「あの時はどうしたらいいか， わからなかった． 言葉も出ないし， 字も書けなかった． 助かりました．」 と言われており， 発症当初は異常を訴えることもできなくなっていたと思われる．

考察

1．本症例における CSDH の初期症状と予後
本症例は CSDH 診断日の 3 日前より， 意欲の低下， 活動性低下がみられている． この頃から医師， 看護師と情報は共有していたが， 診断へ至るまでに数日の時間を要した． 通常 CSDH は頭痛，片麻痺， 意識障害で発現する事が多いとされている 3）． 一方で， 高齢者における CSDH の特徴は若年者と比較して頭痛で発現する頻度は少なく， 活動性の低下， 尿失禁， 記銘力障害で発現する事が多く， 頭痛や運動麻痺が必ずしも初期症状ではないことがある 2） と報告されている． 本症例においても意欲の低下や活動性の低下が初期症状であった可能性があり， 高齢者の CSDH の初期症状と一致していた．
CSDH の予後に関しては， 脳出血や脳梗塞などの脳血管障害， パーキンソン病などの神経疾患の重症度を評価するためのスケールである modifiedRanking Scale （以下， MRS） 11） で評価した報告がある． その報告によると， MRS 0 ～ 2 の予後良好の割合は 1990 年代では， 85.5% であったが， 2010
年代には予後良好の割合は 71.6% に低下した 2） と報告されている． さらに別の報告では， CSDH の予後は約 40% が MRS 3 ～ 6 と不良であり， CSDH患者が自宅退院できる割合は 70% 程度である 3） とされており， 年齢別では 70 歳以下では 90.8%， 70歳 代 で は 85.2%， 80 歳 代 で は 73.8%， 90 歳 代 で は61.9% と年齢と共に， 自宅退院の可能性が減少する 4）と報告されている． このように従来 CSDH は予後良好な疾患といわれていたが， 後期高齢者では予後良好ではないことが多い 2） 12）． 現在の本邦においては超高齢社会であり， 予後良好な疾患とは言えなくなっている． また MRS の判定に関して， 本
症例は BHA 術後 13 日時点で， CSDH と診断され27ている． そのため， 十分な歩行訓練は実施されておらず， 歩行や ADL の部分の判定は低くなるが，軽度の運動麻痺程度で手術へ移行できたことから， MRS 2 の段階で手術に至ったと想定できる．
また治療前に意識清明であった患者に比べ， 意識障害を呈していた患者では mRS3 以上の予後不良例の割合が高い 13） とも述べられている．
以上より， 本症例は 79 歳の後期高齢者でありながらも， 手術後速やかに運動機能， 認知機能の速やかな改善が得られ， 最終的に自宅退院となっており， 良好な予後が得られたと考える．
2．CSDH の早期発見とチーム医療の重要性と診療時の工夫
我々理学療法士は日々の臨床の中で， 客観的な評価の他に対象患者の元の性格や声の調子や表情などから， 身体状況を察知する事を心がけている． 本症例は， 毎日始業と共に様子を確認し， 複数回のリハビリを実施し， 前日と比較して変化していないかを確認した． 近年高齢者の CSDH は予後良好な疾患とは言えなくなってきた． しかし，早期発見ができれば予後は良好に経過する可能性があると言われていることから， 高齢者の CSDH早期発見は重要である． 本症例は， リハビリに対して拒否的な発言が増えた段階から， せん妄や脳梗塞の発生を考え， 看護師， 医師へ情報を共有し， 出来るだけ早期に感じた違和感を共有し， 多方面から患者の異常に気付くように配慮した． そのため早期診断に繋がり， 重症化予防に貢献できたと考えられる． 特にコロナ禍であった本症例の入院時期は， 家族は本人との接触が出来ず， 性格の変容に気付くことができない可能性があったた
め， 我々が毎日の診療の中で十分に注意を払う必要があった． 本症例の場合， 診療現場より異常に気付けた意義は大きいと考えられる．
以上の事から， 転倒症例に関わる上での重要な点は， 初回介入時に問診や視診を重点的に行うことや経過中の観察であると考える． 問診にて頭部外傷の有無や頭痛などが無いか確認， 視診にて頭部に擦過傷や打撲等がないかどうか等を確認しておく必要がある． これらは理学療法士として基本的なスキルであると思われるが， 今一度念頭に置き診療にあたる必要があるだろう． 経過中の介入時に留意することについて， CSDH は症状の変化が軽微なため， 本人も家族も変化に気が付きにくい 6） と述べられている． 加えて， 高齢者の初期症状が活動性の低下 2） と述べられている． そのため経過中に入院の契機となった疾患の治療中， 急に

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愛知県理学療法学会誌

第 36 巻

訓練拒否の発言が増えてくること， 意欲の低下が
見 ら れ， 活 動 性 の 低 下 が 見 ら れ た 場 合 な ど は
CSDH が生じている可能性があり， 注意深く観察し他職種を巻き込んで介入する必要がある． 我々の臨床での気付きが重要であり， 鋭敏， 機敏に対応しリスク管理していくことが重要である．

結論
今回の症例は整形外科の術後経過中， 訓練拒否や性格や表情の変容を認めた症例であり， 高齢者に起こる CSDH の初期症状である意欲の低下および活動性の低下を顕著に認めた症例であった． それに対して神経症状の発生を注意深く観察し， 神経症状が発生した段階で医師へ報告し， CSDH の診断となり， 必要に応じた治療を行ったことで重症化を予防する事が出来た可能性がある． 高齢者の転倒症例では理学療法士は頭部外傷の可能性や， その後生じうる CSDH などの可能性も念頭に入れ， 異常を早期発見し， 他職種と情報共有をする必要がある．
【文 献】
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第1号

2024 年 6 月

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w-2022/html/zenbun/s1_1_1.html （2023 年 7 月 7日引用）．
6） 厚生労働省ホームページ ： 今後の高齢化の進展～ 2025 年の超高齢社会像～． https://www.
mhlw.go.jp/shingi/2006/09/dl/s0927-8e.pdf（2023 年 7 月 10 日引用）
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hematoma: burr hole drainage versus burr holedrainage with irrigation. Kurume Med J. 2011; 58（1） : 35-39.
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