（２） 入居資格の審査書類※各種公的証明書類は、 資格審査日を基準とした 3 か月以内に発行されたものが有効です。

（ア） 申込み世帯全員に必ず提出していただく書類 （①～④のすべて）

①

種類

書類の内容

発行機関等

住民票

世帯全員で、 続柄の記載のあるもの
国籍や在留期間は省略していないもの※マイナンバーが記載されていないもの

市役所等◯アパート （民営借家等） に住んでいる方
賃貸借契約書※審査時点で契約期間内のもの （賃貸借契約書全ページの写し）※社宅等で賃貸借契約書が無い場合は、 貸主との賃借を証明する書類等を提出してください。
②

住宅の証明

本人又は不動産管理会社◯親族等の家に住んでいる方 （次のいずれかの書類）
家屋の固定資産評価証明書※共有名義の場合は、 共有者すべてが分かるもの
建物の登記事項証明書

市役所等

法務局

・ 入居を予定している全員分 （義務教育期間中の方を除く）※総収入額が記載されたもの
③

所得の証明

課税されている方

令和６年度 課税証明書課税されていない方

令和６年度 非課税証明書

市役所等

・ 入居を予定している全員分 （義務教育期間中の方を除く）※分納中など滞っている県民税 ・ 市町村民税がある場合は、 入居が認められません。
④

納税の証明

市役所等
課税されている方

令和５年度 県民税 · 市町村民税の納税証明書

課税されていない方

令和５年度 非課税証明書※マイナンバーカードをお持ちの方
入居資格審査時に判明した行政機関が発行する不足書類をお近くのコンビニや市役所で取得できる場合があります。 念のため、 マイナンバーカードをご持参いただくことをお勧めしています。
※コンビニエンスストアで証明書を入手するには暗証番号の入力が必要です。
※生活保護受給者についても③④の非課税証明書が必要になります。

－ 13 －

（イ）該当する方にのみ提出していただく書類
区 分
令和5年１月２日以降に現在の職場に就職した方

令和5年１月２日以降に自営業を開業した方書 類 名給与支払証明書 （P24）
以下のいずれかの書類
税務署長に提出した開業届の控〰〰
事業所得等収支明細書 （P25）収入
令和5年１月２日以降に退職し現在無職の方

以下のいずれかの書類
雇用保険受給資格者証の写し

発行機関等

勤め先

税務署
又は事業者本人

ハローワーク

在勤勤務先の代表者等が証明した退職証明書 （P26）

勤め先

令和5年１月２日以降に自営業を廃業された方税務署長に提出した廃業届の控
〰〰

税務署
又は本人

令和4年11月以降に ､ 新たに年金を受給し始めた方年金証書及び年金支払通知書の写し

日本年金基構等

県外居住者で県内に勤務場所のある方在職証明書 （P２6）（勤務先の代表者等が証明したもの）

勤め先

ア 必ず提出を要する書類
・ 戸籍謄本 （親子別戸籍の場合は双方のもの）

市役所等[ 外国籍で戸籍謄本が取れない方 ]・ 独身証明書 （婚姻要件具備証明書等） 配偶者の死亡、 離婚、未婚の確認ができる公的証明書と日本語訳

大使館等

イ いずれか一つ提出が必要な書類
・ 双方の住民票 （申込締切日時点で１年以上の別居している事が確認できるもの）

市役所等

・ 事件係属証明書 （家庭裁判所に離婚の調停を申し立てている証明書）

裁判所

事実上婚姻が解消した世帯

世帯状況

事実婚 （パートナーシップ含む） の関係に該当する世帯

以下のいずれかの書類
ア そ れぞれの戸籍謄本、 １年以上の同居 （申込み締切日時点）が確認できる世帯全員の続柄記載の住民票、 事実婚 （パートナーシップ） 関係申立書 （P31）

市役所等
及び本人

イ パ ートナーシップ制度導入市町村の発行する受理証、 事実婚（パートナーシップ） 関係申立書 （P31）
同居予定者が別世帯の場合戸籍謄本 （続柄を確認するため）

市役所等

現在婚約中の方

婚約の証明書 （P３1）※入居可能日の前日までに入籍したことが確認できる書類 （婚姻受理証明書、 戸籍謄本、 住民票のいずれか） を提出することが条件となります。

本人及び第三者配偶者のいない成人

戸籍謄本 （配偶者の死亡等が確認できるもの）

市役所等

単身で申込む方

以下のすべての書類
ア 戸籍謄本 （配偶者の有無が確認できるもの）

市役所等

イ 単身入居の入居者資格認定のための申立書 （P27 ～ P28）

－ 14 －

本人

優遇番号

外国籍
障がい
その他
子育て
被災
落選

独身証明書 （婚姻要件具備証明書） 等
配偶者の死亡、 離婚、 未婚の確認ができる公的証明書と日本語訳

大使館等

障がい等のある方

身体障がい者手帳の写し、 精神障がい者保健福祉手帳の写し又は精神障がいの障がい年金給付の証明書、 療育手帳の写し、 戦傷病者手帳の写し等
単身住宅への申込の方は、 障がい者控除対象者認定書等でも可

本人

難病患者等

市町村が交付する障がい福祉サービス受給者証又は地域相談支援受給者証等の写し

本人

原子爆弾被爆者

被爆者健康手帳の写し

本人

ハンセン病療養所等に入所していた方入所証明書（ハンセン病療養所等の長又は、 厚生労働省健康局疾病対策課長が証明したもの）

厚生労働省
又はハンセン病療養所

生活保護を受給している方

生活保護受給証明書※受給者証ではありません。

市役所等

特定中国残留邦人等で支援給付を受給されている方支援給付受給証明書

厚生労働省

母子 ・ 父子世帯

戸籍謄本 （親子別戸籍の場合は双方のものが必要）

市役所等

ひとり親 （寡婦） 控除に該当する方戸籍謄本 （配偶者の死亡等が確認できるもの）

市役所等

子ども ・ 被災者支援法に基づく支援対象避難者世帯

居住実績証明書 （避難元市町村発行）※子 ども ・ 被災者支援法に基づく支援対象避難者は、 別途書類が必要になる場合がありますので、 お問い合わせください。

市役所等

通算４回落選世帯※一般住宅に申込みをされる世帯のみ

今回の入居申込み日前２年間において、 当選とならなかった 「抽せん結果通知書」 はがき４枚※提出のなかった場合は失格となります。

本人

4ＤＶ被害者世帯

以下のいずれかの書類
ア 配偶者暴力相談支援センター長の証明書 （入所の証明）
イ 母子生活支援施設長の証明書 （入所の証明）
ウ 裁判所が決定した保護決定書の写し
エ 女性相談支援センター又は、配偶者暴力相談支援センター長の証明書
オ 配偶者暴力相談支援センター、 福祉事務所、 市町村その他の団体による確認書 （避難の確認）※上記のエ ・ オは、 単身入居者のための確認資料とはなりません。

各関係機関

2

「被害の相談や届出等を行った時の住所と現在の住所に変更がないこと ｣ が必須となります。
ア 必ず提出を要する書類
犯罪被害等にあったことを記載した申告書 （申告書は後日公社より送付）

本人

被害者

母子 （父子） 世帯、 配偶者のいない成人又はひとり親（寡婦） 控除のいずれかに該当するが戸籍謄本が取れない外国籍の方

犯罪被害者世帯3

イ いずれか１つ提出が必要な書類
・交通事故の被害者である場合は、交通事故証明書
・犯罪等により精神的な後遺症が生じた場合は、医師の診断書・犯罪等の被害により収入が著しく減少した場合は、被害前後の収入を確認できる書類－ 15 －1

各関係機関

公共事業
災害

埼玉県が行う公共事業により住宅が除却される世帯

以下のいずれかの書類
ア 埼玉県が公共事業を施行することに伴い、 住宅を除却されることが決定したことを証明する書類
イ 都市計画事業等の施行に伴い、 住宅を除却されることが決定したことを証明する書類
ウ 土地収用法等に基づく事業の執行に伴い、 住宅を除却されることが決定したことを証明する書類
エ 県 営住宅建替事業等が決定していることに伴い、 県営住宅を除却されることが決定したことを証明する書類
オ 住 宅地区改良法に基づく不良住宅であることを証明する書
類

各関係機関

6

借上げ県営住宅契約終了
世帯借上げ県営住宅の入居期限が２年以内に満了となる世帯（対象となる方は埼玉県住宅供給公社で確認するため、 書類の提出は不要です）―

8

特別県営住宅等の建替えに伴う移転世帯

以下のすべての書類
ア 建
 替え事業が決定していることを証明した、建替え担当部
署の長が発行する書類
イ 申
 込時点での月額家賃を証明した、担当部署の長が発行する書類
ウ 建
 替え後の本来家賃を証明した、担当部署の長が発行する書類※イ・ウの書類は減免措置等をしていないもの

各関係機関

5

災害により住宅が滅失した世帯

市町村が発行する住宅の滅失を証明する書類（罹災証明書）

市役所等

7

ア 必
 ず提出を要する書類
・ 住 民票 （県営住宅に申込まない側の世帯の世帯全員で、続柄の記載のあるもの）
・ 戸籍謄本 （親子別戸籍の場合は双方のものが必要）

市役所等

近居

イ 以
 下のいずれか該当するほうの書類が必要です。
近居支援世帯[ 孫の世話の場合 ]・ 子育て申告書 （P29）[ 介護 ・ 看護の場合 ]・ 介護 ・ 看護等申告書 （P30）・ 介護 ・ 看護等を証明する書類 （要介護認定が記載された介護保険被保険者証、 医師の診断書などの写し）－ 16 －

本人

本人及び各関係機関9

【資料】 個人情報の取り扱い
埼玉県住宅供給公社がお客様の個人情報をお預かりする場合は、下記利用目的等の通知又は公表を行ったうえで、利用目的の達成に必要な範囲で収集いたします。また、保有するお客様の住所・氏名等の個人情報は、公社個人情報保護方針に則り、適切に取り扱います。
記
１．個人情報の利用目的①県営住宅等の申込み、入居、収納、修繕、退去等の業務②各種情報及び連絡事項のご連絡やご案内③各種アンケートのお願い④調査・統計資料の作成⑤その他住宅等の管理上必要な場合
２．個人情報提供の任意性
申込み書や各種申請書等について、個人情報を含む所定の記入箇所の不備や添付書類を提出されない場合、失格や無効など、不利益が生じる場合がありますので、ご承知おきください。
なお、各種アンケートについては、個人情報の提供は任意です。
３．個人情報の第三者提供
当公社は、「法令等に定めがある場合」、「個人の生命の安全を守るため緊急かつやむを得ないと認められる場合」等を除き、個人情報を第三者に提供することはいたしません。
４．個人情報の預託
当公社は、業務の執行上、個人情報保護の措置が講じられている業者（管理業者、修繕業者など）へ個人情報を預託する場合がありますので、ご承知おきください。
５．個人情報の利用目的の通知及び開示等のお求めの手続き当公社は、本人又は本人から依託された代理人からの個人情報の開示・訂正・利用停止等のお求めに対応しております。
なお、お求めの際は各種請求書を提出していただきます。

個人情報問合わせ・相談窓口
ＴＥＬ 048 － 829 － 2863
ＦＡＸ 048 － 824 － 3786
メールアドレス privacy@saijk.or.jp
個人情報保護管理責任者 事務局長
代表者
理事長 庄司 健吾【資料】 資格審査時提出書類・該当される方はコピーしてご利用ください。
・申込み時には必要ありません。
名称
給与支払証明書事業所得等収支明細書
退職証明書
在職証明書
単身入居の入居者資格認定のための申立書
子育て申告書
介護 ・ 看護等申告書
事実婚（パートナーシップ）
関係申立書
婚約の証明書目的
令和5年１月２日以降に現在の職場に就職した
令和5年１月２日以降に自営業を開業した方
令和5年１月２日以降に退職し、 現在無職の方
県外居住者で県内に勤務場所のある方
単身住宅または単身車イス住宅に申し込みをした方

参照 P
Ｐ２４Ｐ２５Ｐ２６Ｐ２６Ｐ２７～Ｐ２８

近居支援 （孫の世話の場合） を申告された方近居支援 （介護 ・ 看護の場合） を申告された方

Ｐ２９
Ｐ３０

事実婚 （パートナーシップを含む） の関係に該当する方

Ｐ３１

現在婚約中の方Ｐ３１－ 23 －※令和５年１月２日以降に現在の職場に就職した方に提出していただくものです。

給与支払証明書
氏名
年

月
年

給

採 用年月日年月賞

与時間外勤務手当

与日 職種

扶養家族
その他の手当月人計月月月月月月月月月月月月合計

上記のとおり給 与 を 支 給 し た こ と を 証 明し ま す 。

年月日

所在地
電
名称及び代表者氏名

話
印

給与の支払者が法人の場合は、法人名と代表者名を記載し社印又は代表者印を、また、個人の場合は個人印を押してください。

●記載上の注意………給与支払者様へ
ア 直近の支給からさかのぼった１年間（勤務が１年に満たない場合は、その該当月だけ）を記入してください。（前の勤務先等での収入は記入する必要がありません。）
イ 就職後１ヶ月に満たない場合は、今後１年間の推定年間給与合計を算出してください。
ウ 記載事項は給与の原簿からペン又はボールペンで正確に転記してください。
エ 記載を必要としない欄は斜線を引いてください。
オ 訂正箇所には必ず訂正印を押してください。
カ 通勤手当等の非課税部分の収入は記入しないでください。

－ 24 －

－ 25 －

※
※

支出の部

収入の部名

引月

年月月

月

電話番号

電話番号月月月４３

この収支明細書を提出する方は現金出納帳など、収支明細を証明できる帳簿を持参してください。
さかのぼって１年間（１年に満たない場合は、その該当月だけ）記入してください。

差計

計

月別

月別収支内訳

事業所所在地

事業所名称

種所

住業

名

氏

区分

５２１

事業所得等収支明細書

月

事業期間

月

事業開始年月日
年

月月月日～

年

年

月

月

年月日

合 計

月日日

※令和５年１月２日以降に自営業を開業した方に提出していただくものです。

※令和５年１月２日以降に退職し、現在無職の方に提出していただくものです。

退 職 証 明 書（宛先）埼玉県住宅供給公社

理事長

住所
氏名
上記の者は、年月日付けで退職したことを証明します。
年
証明者

住所

名

称

月日

代表者名

印
電話番号

※県外居住者で県内に勤務場所のある方に提出していただくものです。

在 職 証 明 書（宛先）埼玉県住宅供給公社

理事長

住所
氏名
上記の者は、年月在職していることを証明します。

日より当社に勤務地住所：
年
証明者

住所

名

称

代表者名

月日

印
電話番号－ 26 －※この申立書は単身住宅又は単身車イス住宅に申込みをした方に資格審査時に提出していただく書類です。

様式第８号（第 24 条関係）

単身入居の入居者資格認定のための申立書
氏名

生年月日 明・大・昭・平治正和成

年

月日生（歳）男・女

現住所《該当するものに丸印を付け、又は記入欄に記入してください。
》
１．あなたは単身で日常生活を営むうえで、何らかの介護（介助・援助）を必要としますか。
①必要とする②必要としない※下記の質問「４」に掲げる項目に照らしてお答えください。
◎上記１で「必要としない」とお答えになった方は、最後の５の親族に関する事項のみ、お答えください。

切りとり線

２．現在のあなたのお住まい等状況についておたずねします。
（1）あなたの現在のお住まい等は①住宅②施設・病院等③その他（具体的に）（2）住宅にお住まいの方におたずねします。
・あなたの住んでいる居室の階層は①１階②２階（エレベーターの有無：有・無）③３階以上（エレベーターの有無：有・無）・同居している方は①いる②いない（3） 施設・病院等に入っておられる方におたずねします。
・施設、病院等の名称は（）・施設、病院等の種類は ①特別養護老人ホーム ②障がい者療護施設 ③病院・診療所④その他（）・現在の施設、病院等から県営住宅への移転を希望する理由をご記入ください。

３．現在のあなたの心身の状況等についておたずねします。
（1）介護保険法による市町村の認定を ①受けている ②受けていない
市町村の認定を受けている場合はその内容（要支援、［要介護１、２、３、４、５］）（2）日常生活において何か福祉器具を使用していますか。
①使用している 福祉器具の種類（） ②使用していない
４．あなたの現在の日常生活における介護（介助・援助）の状況等についておたずねします。
次ページ表中の該当する欄に丸印を記入してください。
また、介護（介助・援助）が必要な場合は、現在受けている介護（介助・援助）の内容、入居申込をした県営住宅において受ける予定の介護（介助・援助）の内容等について、具体的に記入してください。

－ 27 －

① 現在の日常生活において介護（介助・援助）を必要としていますか

項

目

不必要

基
本

食部

部

必必要

要

介護保険による
居宅サービス

介護保険以外による介助・援助

介護保険以外による介助・援助
介護保険による公的機関（市 民間（ボラン
公的機関（市 民間（ボラン
町村、保健所、 ティア団体、 居宅サー 町村、保健所、ティア団体、支援センター ＮＰＯ、親族 ビス
支援センター ＮＰＯ、親族など）など）など）など）

事
風呂トイレ

動 着替

えな全

居宅における移動

お的一② ①において介護が必要と答え ③ ①において介護（介助・援助）た場合、現在の介護（介助・援助） が必要と答えた場合、県営住宅に入居したときにどこから介護（介をどこから受けていますか助・援助）を受ける予定ですか

作 炊 事・ 洗 濯・掃除など、ふだんの家事
そ 相の他 見談守り

○現在受けている介護（介助・援助）について内容、頻度、実施団体名等具体的にご記入ください。

○現在受けている医療（訪問看護、通院、服薬、急に持病の症状が出たときの方法など）があり、それについて知らせておきたいことがあれば、その具体的な内容をご記入ください。

○入居申込みをした県営住宅において受けることを予定している介護（介助・援助）について、内容、頻度、実施団体名等具体的にご記入ください。

５．生活の相談ができる親族（２名）の氏名、住所、年齢、電話番号、続柄をご記入ください。
氏名住所

年齢

電話番号

続柄

以上の申立のとおり相違ありません。
また、埼玉県住宅供給公社が単身入居者資格の認定を行なうに際し、市町村（福祉主管部局等）に意見を求める必要がある場合において、埼玉県住宅供給公社が本申立書及び面接等の調査で知った事項について、市町村（福祉主管部局等）に情報提供することに同意します。
年月日（宛先）埼玉県住宅供給公社

理事長
氏

名

－ 28 －

様式第２号（第 13 条関係）

子育て申告書（宛先）埼玉県住宅供給公社

理事長
申告日

年

申告者

住所

氏

名

月日

連絡先

私は、県営住宅等の入居の申込みを行うに当たり、親から受ける子の世話の状況について、下記のとおり申告します。
記
世話を受ける申告者の子（孫）の氏名
世話をする申告者の親（祖父母）の住所世話をする申告者の親（祖父母）の氏名
世話を必要とする
理由

続柄
1

申告者が仕事をしているため

2

申告者が障がい者である又は病気等の事情があるため申告者が同居家族（障がい者である又は病気等の事情がある）の世話をしているため
その他（）

3
4

世話の日数

一週間当たり世話の時間

一日当たり

日時間（時分～時

具体的な世話の内容

世帯間の距離（子世帯と親世帯の住宅間の距離を記入してください。
）

現在の距離

約（）㎞

入居後の距離約（）㎞※添付書類：戸籍謄本、住民票の写し等－ 29 －分）

様式第３号（第 13 条関係）

介護・看護等申告書（宛先）埼玉県住宅供給公社

理事長
申告日

年

申告者

住所

氏

名

月日

連絡先

私は、県営住宅等の入居の申込みを行うに当たり、介護・看護等の状況について、下記のとおり申告します。
記
介護・看護等をする者の氏名
介護・看護等を受ける者の住所
介護・看護等を受ける者の氏名・続柄

続柄
身体障がい者手帳

介護・看護等を必要とする理由

級

精神障がい者手帳

みどりの手帳級

度

介護保険手帳・介護認定 要介護（）要支援（）

その他（病名介護・看護等の状況

介護・看護等の日数
介護・看護等の時間）

食事・一人でできる・一部介助・全介助

入浴、洗顔等・一人でできる・一部介助・全介助

排泄・一人でできる・一部介助・全介助

炊事、洗濯、買い物等

・一人でできる・一部介助・全介助

特別な医療、介助等

・無・有（）

介護・看護等に当たっている日数 一週間当たり日

通院・通所に付添う日数日

一日当たり

一週間当たり時間（時分～時分）

具体的な介護・看護等の内容
世帯間の距離（子世帯と親世帯の住宅間の距離を記入してください。
）

現在の距離

約（）㎞

入居後の距離約（）㎞※添付書類：戸籍謄本、住民票の写し、介護・看護等が必要なことを証明するもの（介護保険被保険者証、診断書等）－ 30 －※事実婚（パートナーシップを含む）の方に提出していただくものです。
様式第７号 (2)（第 23 条関係）

事実婚 (パートナーシップ)関係申立書
年（宛先）埼玉県住宅供給公社

月日

理事長

私達は、婚姻と同様の意思をもって、婚姻関係における共同生活に類する共同生活をしている関係であることを申し立てます。
申立者

住所氏

名

住所氏

名

（注）・双方に配偶者がおらず、かつ住民票で１年以上の同居（申込み〆切日時点）が確認できること又は、パートナーシップ制度導入市町村の発行する認証の取得者※現在婚約中の方に提出していただくものです。
様式第７号 (1)（第 23 条関係）

婚約の証明書年（宛先）埼玉県住宅供給公社

申込者

婚約者

証明する者

住所氏

名

住所氏

名

住所氏

名

日理事長

下記両名は年月年
月月日婚約成立し、日入籍予定であることを証します。

（注）・入居可能日の前日までに婚姻の届け出をしたことが確認できることが条件となります。
・証明する者欄には第三者の方の署名が必要です。
－ 31 －