事務処理センター用 拠

国民年金基金連合会 御中第２号加入者に係る事業主の証明書（共済組合員用）●必ず記入要領をご覧のうえ、ご記入ください。
●太枠内に必要事項をボールペンで、はっきり、分かり易くご記入ください。
●毎月の掛金額には上限があります。詳しくは記入要領でご確認ください。
●選択項目の□にはレ点をご記入ください。
●訂正は、訂正部分を二重線で抹消し、修正部分の周囲余白に訂正事項をご記入ください。
●お勤め先への照会等により、事業主の記入欄を無断で作成・改変したと認められた場合、本加入（変更）手続が取り消されることがあります。

1.申出者の情報
基礎年金番号ー

希望する掛金の納付方法□ 事業主払込証明を受ける

申出者氏名
申出者□ 個人払込

2.掛金額区分□ 掛金を下記の毎月定額で納付します。
千毎月の掛金額どちらかを選択してください□ 納付月と金額を指定して納付します。

円00

別紙の「加入者月別掛金額登録・変更届」を添付してください。

0

3.企業型確定拠出年金の加入状況 企業型確定拠出年金に加入している方は以下の項目について確認のうえ、□にレ点をご記入ください。
□ 企業型確定拠出年金の加入者向けWEBぺージの基礎年金番号、性別、生年月日が、年金手帳または基礎年金番号通知書の内容と一致しています。
□ 個人型年金と企業型確定拠出年金を合計した掛金額が拠出限度額を超過した場合、個人型年金の掛金額が自動減額されることを確認しました。
4.事業主の署名等
郵便番号

5.企業年金制度等の加入状況
電話番号

ー番号

下記の該当番号を記入してください。

ー50 国家公務員共済組合(長期)51 地方公務員共済組合(長期)52 私立学校教職員共済制度(長期)53 企業型確定拠出年金および私立学校教職員共済制度（長期）

事業所名称
（カナ）
申出者について、個人型年金の加入資格があることを証明します。

上記の番号が【53】の場合は、□にレ点をご記入ください。

証明日 令和年月日※3ヵ月以内有効住□ 申出者はマッチング拠出をしていません。
□ 事業所の事業主掛金は年単位拠出ではありません。
6.申出者を使用している事業所の住所・名称等

所

郵便番号

電話番号

ーー

事業所名称
（カナ）
事業所名称

住所

事業主

事業所名称
事業主名称（代表者肩書氏名）（証明ご担当者名：）※「4事業主の署名等」と同一の場合、記入不要。連合会へ登録している名称・住所を記入。

7.連合会への「事業所登録」の有無等□「事業主払込」で登録済□「個人払込」で登録済
掛金納付方法

振込用
登録事業所番号
口座振替用
登録事業所番号
個人払込用
登録事業所番号□１：事業主払込□２：個人払込□３：振込

8.掛金の納付方法 必ずいずれかを選択してください

左で❶または❹を選択した場合のみご記入ください。

「事業主払込」とする。
□ ❶申出者が希望しているため、❷申出者が希望しているため、「個人払込」とする。
□「個人払込」とする。
□ ❸申出者は「事業主払込」を希望しているが、□ ①振込を選択する。
□ ②口座振替で直近12カ月以内に引落実績がある。
□ ③口座振替で直近12カ月以内に引落実績がない、▼「事業主払込」が困難な理由を選択してください。
□「事業主払込」を行う体制が整っていないため。
□ その他（「事業主払込」とする。
□ ❹申出者は「個人払込」を希望しているが、③再度預金口座振替登録が必要な場合、別途「登録事業所掛金引落機関情報登録・変更届」の提出が必要となります。

または不明である。

）

受付金融機関および事務処理センター使用欄

運用関連運営管理機関

受付金融機関年

令和月

事務処理センター日

9

記録関連運営管理機関

様式第 K-101B号（2022.10）

第2号加入者に係る事業主の証明書（共済組合員用）の記入方法●❶❷❸は申出者である共済組合員の方が、〜 は事業主の方が記入してください。

●太線内のみボールペンではっきり、分かり易く記入してください。
●訂正は、訂正部分を二重線で抹消し、修正部分の周囲余白に訂正事項をご記入ください。
●お勤め先への照会等により「事業主証明欄」を無断で作成・改変したと認められた場合、本加入（変更）手続が取り消されることがあります。

記入例
事務処理センター用 拠

国民年金基金連合会 御中1第２号加入者に係る事業主の証明書（共済組合員用）●必ず記入要領をご覧のうえ、ご記入ください。
●太枠内に必要事項をボールペンで、はっきり、分かり易くご記入ください。
●毎月の掛金額には上限があります。詳しくは記入要領でご確認ください。
●選択項目の□にはレ点をご記入ください。
●訂正は、訂正部分を二重線で抹消し、修正部分の周囲余白に訂正事項をご記入ください。
●お勤め先への照会等により、事業主の記入欄を無断で作成・改変したと認められた場合、本加入（変更）手続が取り消されることがあります。

1 1.申出者の情報

年金証明を受ける

申出者氏名
申出者

234

基礎年金番号一郎□ 事業主払込□ 掛金を下記の毎月定額で納付します。
千1 0毎月の掛金額

00どちらかを選択してください□ 納付月と金額を指定して納付します。

円

別紙の「加入者月別掛金額登録・変更届」を添付してください。

03.企業型確定拠出年金の加入状況 企業型確定拠出年金に加入している方は以下の項目について確認のうえ、□にレ点をご記入ください。
□ 企業型確定拠出年金の加入者向けWEBぺージの基礎年金番号、性別、生年月日が、年金手帳または基礎年金番号通知書の内容と一致しています。
□ 個人型年金と企業型確定拠出年金を合計した掛金額が拠出限度額を超過した場合、個人型年金の掛金額が自動減額されることを確認しました。
4.事業主の署名等

5.企業年金制度等の加入状況

郵便番号

1 2 3 - 4 5 6 7 電話番号 1 2 ー3456 ー7890

事業所名称
（カナ）

○○ショウ

※3ヵ月以内有効住□ 申出者はマッチング拠出をしていません。
□ 事業所の事業主掛金は年単位拠出ではありません。

事業所名称

郵便番号

123- 4567

事業所名称
（カナ）

○○ショウ

住所

事業所名称
事業主名称（代表者肩書氏名）（証明ご担当者名：○○省）

12 ー 3456 ー 7890○○キョク

東京都○○区△△１−２３−４５６ □□ビル ○○省

○○省

○○局

7.連合会への「事業所登録」の有無等□「個人払込」で登録済
掛金納付方法

振込用
登録事業所番号
口座振替用
登録事業所番号12345678 7□１：事業主払込□２：個人払込「事業主払込」とする。
□ ❶申出者が希望しているため、「個人払込」とする。
□ ❷申出者が希望しているため、「個人払込」とする。
□ ❸申出者は「事業主払込」を希望しているが、□ ①振込を選択する。
□ ②口座振替で直近12カ月以内に引落実績がある。
□ ③口座振替で直近12カ月以内に引落実績がない、「事業主払込」とする。
□ ❹申出者は「個人払込」を希望しているが、）記録関連運営管理機関

受付金融機関令和

月

8

事務処理センター日

9

様式第 K-101B号（2022.10）

企業型確定拠出年金に加入している方は、項目についてご確認のうえ、どちらも点を記入してください。

事業主について、事業主の方が記入してください。

該当する番号を記入してください。なお、番号が【５３】の場合は、ご確認のうえ、どちらも点を記入してください。と内容が同一の場合は、記入不要です。

該当の箇所に 点を記入してください。
●「事業主払込で登録済」を選択し、振込の場合振込用登録事業所番号を記入してください。

●「個人払込で登録済」を選択した場合
個人払込用登録事業所番号を記入してください。

③再度預金口座振替登録が必要な場合、別途「登録事業所掛金引落機関情報登録・変更届」の提出が必要となります。

受付金融機関および事務処理センター使用欄
年・いずれかに 点を記入してください。
・「毎月の掛金額」は❶「希望する掛金の納付方法」で「事業主払込」を選び、❷「掛金額区分」で「掛金を下記の毎月定額で納付します。」を選んだ方のみ記入してください。
※企業型確定拠出年金に加入している方は、「 納付月と金額を指定して納付します。」を選択することはできません。

●「事業主払込で登録済」を選択し、口座振替の場合口座振替用登録事業所番号を記入してください。

または不明である。

▼「事業主払込」が困難な理由を選択してください。

□「事業主払込」を行う体制が整っていないため。
□ その他（7□３：振込左で❶または❹を選択した場合のみご記入ください。

日本インベスター・ソリューション・アンド・テクノロジー㈱

6

個人払込用
登録事業所番号

8.掛金の納付方法 必ずいずれかを選択してください

○○労金

5

※「4事業主の署名等」と同一の場合、記入不要。連合会へ登録している名称・住所を記入。

○○

運用関連運営管理機関

6○○局□「事業主払込」で登録済

○○

電話番号

3
4

上記の番号が【53】の場合は、□にレ点をご記入ください。

6.申出者を使用している事業所の住所・名称等

東京都○○区△△１−２３−４５６ □□ビル

所

5 0 5

番号

下記の該当番号を記入してください。

50 国家公務員共済組合(長期)51 地方公務員共済組合(長期)52 私立学校教職員共済制度(長期)53 企業型確定拠出年金および私立学校教職員共済制度（長期）1 年 12 月 12 日

証明日 令和8□ 個人払込

2.掛金額区分

申出者について、個人型年金の加入資格があることを証明します。

事業主

21234ー5 6 7 890

希望する掛金の納付方法

・もれなく全て記入してください。
・基礎年金番号は年金手帳または基礎年金番号通知書を参照ください。
・上記の書類で確認できない場合は、お近くの年金事務所へご確認ください。

申出者の方とご相談のうえ、掛金納付方法を決定してください。
・該当する❶〜❹のいずれかに 点を記入してください。
・❸に該当する場合は、「 事業主払込」が困難な理由を選択し、該当の箇所に記入してください。
・❶もしくは❹に該当する場合は、右欄①〜③のいずれかを選択し、 点を記入してください。