市貝町「高齢者総合保健福祉計画」 自己点検表（ＰＤＣＡサイクル表）

赤字が追加等箇所

基本理念 「住み慣れた地域で 高齢者が生きがいをもちながら 安心して暮らせるまちづくり」
１ （基本目標）元気でいきいき暮らせるように支援します
施策展開・具体的施策（Ｐ）

計画達成

計画実施状況（Ｄ）

今後の取り組み・改善事項（Ａ）

評価（Ｃ）

１）健康づくりの推進①訪問指導
寝たきり高齢者、認知症高齢者、生活習慣病等で指導が必要な方への訪問指導

・保健師による訪問指導実施②健康教育
疾病の予防、生活習慣の改善を図るために町保健福祉センターや各自治公民館での教育実施

・シニア（老人）クラブ ４箇所実施

２

実人数５３名、延べ７０回

寝たきり、認知症予防のために特定検診対象者（40～74 歳）に対して、生活改善の保健指導を今後も継続。後期高齢者に対しても同様に働きかけていく。

２

・市貝温泉において健康づくり啓発資料配布

健康長寿の啓発も含め、疾病の予防・悪化防止を目指しての内容を提供する。

（サシバのさっちゃん広場）

終末に対する意識啓発は、社会福祉協議会で展開中（エンデ・保健福祉センターにて週１回健康体操実施ィングノート）。健康づくり係においては在宅医療の啓発も進・各地区公民館（３箇所）月２回健康体操実施

めていく。（社協・高齢介護係・地域包括と協働）

・元気づくり体験（28.１０～４自治公民館）

元気づくり体験については、小単位（自治公民館）で集まり・高齢者の集い健康教室（２地区）

週２回、運動・サロンを実施するもの。最初の６ケ月を町職員が指導し、以後は自主開催。年次計画にて拡大中。
高齢者の集い健康教室については、上記運動に無理のある方（旧２次予防）が開催。
町民の体力レベル・自治会未加入者などが参加できる運動教室（介護予防運動教室）も展開して行く。

③健康相談
検診結果の事後相談や糖尿病相談等の充実

・シニア（老人）クラブ健康相談２８回

３

検診結果の事後相談、糖尿病相談等について、対象者を明確

・サシバのさっちゃん広場１１回にして、来庁相談だけでなく、電話相談や訪問活動を取り入れ・健康診断後の事後指導１２回ていく。

④健康診査
平成２７年度から後期高齢者７６歳で歯周特定健康診査やがん検診、歯周病疾患検診、 疾患検診実施
骨粗鬆症の受診率が向上するよう整備
後期高齢者の検診日の設定（年２回）

２

引き続き、お口の健康の大切さ、総入れ歯であっても定期的検診の必要性を啓発していく。
後期高齢者専用の検診日を設定し、検診が受けやすい場を提供して行く。

-1-２）一般介護予防事業（新しい総合事業）

計画実施状況（Ｄ）

計画達成

今後の取り組み・改善事項（Ａ）

評価（Ｃ）①介護予防把握事業
閉じこもりや何らかの支援を必要とする人の把握

現在においても、地域包括による訪問を展開している。また、総合事業は、平成 29 年度から実施予定ではあるが、新規事業をすべて網羅できないと思われる。

２

民生委員や地域住民、地域商店からの情報提供により対応している。
今後は、これらの活動に加え、29 年度から開設予定である既存事業を活かしながら、出来ることから、少しずつ事業開始（展開増）していく。

「総合相談支援センター」において、地域包括・ＣＳＷが協力しながら、把握に努めていく。
29 年 4 月より「総合相談支援センター」を保健福祉センター内に設置。構成員は、地域包括支援センター職員、相談支援包括化推進員２名、スクールソーシャルワーカー１名、センター長の８名で運営し、子どもからお年寄りまで「丸ごと」の初期相談「ノンストップ相談窓口」を実施して行く。
このほか、保健福祉センター内の既存団体「社会福祉協議会（ＣＳＷ、あすてらす）」、「芳賀郡障害児者相談支援センター」、「訪問看護ステーション」とも連携し、重層的な支援を行う。

②介護予防普及啓発事業
生活習慣病や認知症予防の知識の普及啓発ためのパンフレット等の作成配布③地域介護予防活動支援事業
地域住民主体による健康づくり・介護予防活動を目指したボランティアやグループの養成支援

市貝温泉健康保養センターや町民際等にてＰＲ実施済。
「広報いちかい」等にも掲載していきたい。
28 年度より「高齢者ボランティアポイント制度」実施する。
内容は、元気な高齢者が介護事業所や社会福祉協議会ボランテ
ィア、地域のゴミ出し等の活動した場合、ポイントを付与する。
28 年 8 月要綱制定。登録は、活動者５０名、ゴミ出し等利用者３名と低調なので、周知が必要。

④一般介護予防事業評価事業
介護保険事業計画の目標値の検証

介護予防運動教室卒業生が、自主的に地域での運動教室を開催しているが、毎回、保健師が参加指導している。今後は完全自主開催できるよう、教室参加者が指導できるようボランティアリーダーを養成する。
29 年２月よりリーダー養成講習会開始・１１名参加。将来的に総合事業・通所Ｂにつなげたい。また、２９年度からの町主催の運動教室に協力していただく。

-2-

⑤地域リハビリテーション活動支援事業
地域での介護予防の取り組み強化のために、介護サービス事業所や地域包括支援センターにおけるリハビリテーション専門職との連携推進
３）長寿者祝金贈呈事業①長寿者祝金贈呈事業
80 歳 90 歳 100 歳を迎えられた方に対する祝金の贈呈

介護予防運動教室において、県理学療法士会等との連携を図り、リハビリテーション活動を定期的に指導していきたい。
２９年度予算化済み。

８０歳、９０歳の方は誕生月の翌月に贈呈。

３

１００歳は誕生日以降に町長から贈呈。

１００歳以上の贈呈規定が未策定なので、贈呈について検討を要す。

祝金・８０歳 10,000 円、９０歳 30,000 円

Ｈ28.2.1 現在 ６名。 Ｈ29.2.1 現在６名

１００歳 100,000 円
４）高齢者用手押し車購入費助成事業①高齢者用手押し車購入費助成事業
足腰が弱くなっても歩行自立、外出を促す
ために購入費の一部助成

Ｈ28.2.29 現在、１５件申請。

３

引き続き実施していく。

３

引き続き実施していく。

１件につき 5,000 円補助。
Ｈ28.4.1～Ｈ29.2.1 ８件申請

５）市貝温泉健康保養センター利用促進①市貝温泉健康保養センター利用促進
高齢者の健康維持増進のために１ケ月８回を限度に無料利用でき、更にデマンドタクシーを利用した場合に復路の交通費を助成する

利用に際し、デマンドタクシーを往復利用する場合、復路分（300 円）を補助する。
Ｈ27.11 末現在 865 枚補助。（月平均７８．６枚）
Ｈ29.１月末1,026枚補助（月平均102枚）-3-２ （基本目標）人とのつながり、生きがいのある暮らしができるように支援します
施策展開・具体的施策（Ｐ）

計画実施状況（Ｄ）

計画達成

今後の取り組み・改善事項（Ａ）

評価（Ｃ）
１）ふれあいの場づくりの推進①ふれあいの場づくりの推進
高齢者の閉じこもり予防や世代間交流の場として保健福祉センターを位置づけしているが、今後は日常生活圏域ごとにも集まりやすい場所を開設する
２）社会参加の支援福祉センターのみで実施している。

２

残る２箇所の実施。

①老人クラブの活性化
魅力ある老人クラブづくりを促進し、地域の連帯感を強め、今後提供していく総合事業での担い手になれるよう支援していく。
「シニアクラブ」と名称変更。

既存の 18 クラブが活動。Ｈ29.2.1 に１ク

２

今後の総合事業の担い手として、まずは、地域高齢者の見守り・ラブ設立し１９クラブとなる。
（社会奉仕活動、声かけを依頼したい。

教養講座、スポーツ活動）更に奉仕団活動としまた、新たなクラブ設立についても取り組んでいかなければて、小中学校への労力奉仕へも協力いただいてならない。

いる。

②就労の促進シルバー人材センターを活用した就業を提供し、機能強化を図りながら総合事業での担い手になれるよう支援していく
３）生きがいづくりの推進

既存の事業のみ実施。

２

総合事業の担い手となれるか、事務局と調整していく。

①スポーツ活動の振興
高齢者の健康や体力保持のためにスポーツ大会を振興していく

シニアアクティブクラブ主催による、シルバ

２

参加者増を検討していく。

ースポーツ大会、グランドゴルフ大会、ペタンク大会等の開催、各団体によるターゲットバードゴルフ大会等が開催中。

②学習機会の提供
高齢者の幅広い学習意欲に応えるために高齢者教室等の内容の充実、高齢者の学習活動を推進していく-4-３ （基本目標）住み慣れた地域で暮らし続けられるように生活支援体制を整備します
施策展開・具体的施策（Ｐ）

計画実施状況（Ｄ）

計画達成

今後の取り組み・改善事項（Ａ）

評価（Ｃ）
１）地域包括ケアの推進①地域包括ケアの推進「介護」「医療」「予防」「住まい」等の支援・サービスが一体的に提供される「地域包括ケア」を推進するために、地域包括支援センターが中核となり多職種協働のネットワークづくり取り組み、個別事例への支援検討する「地域ケア会議」開催する。

個別ケースを提案し「地域ケア会議」を平成

２

27 年度より毎月 1 回開催している。

ケアマネには、全会議の出席を依頼しているが、その他の職種の方はケースごとの単発的な参加となっているので、中心的延べ参加職種等は、県東健康センター、民生となるメンバーの抽出が必要。

委員、芳賀日赤連携室、ＭＳＷ、理学療法士、長期的には「地域包括ケアシステム」の構築を目指す。

ケアマネ、訪問看護ステーション、社協、病院相談員、駐在所など。

２）介護予防・日常生活支援総合事業（新しい総合事業）の推進①介護予防・生活支援サービス事業
新しい総合事業（通所介護）については、各平成 29 年度に開始する「新しい総合事業」 事業所への説明済み。の整備。
現行の訪問型サービス、通所型サービス

２

現行の通所介護・訪問介護以外の他のサービスについても、２９年度以降、順次、追加していけるよう調査研究していく

配食サービスは７名増（Ｈ２６比較）してい配食サービスについては、引き続き希望者を掘り起こすととる。

もに、２８年度から実施する「高齢者ボランティアポイント制は維持しつつ、基準を緩和したサービスも度」により、調理・配達ボランティアを確保し、配食回数（現提供していくよう整備する。
また、生活支援サービスとしての配食サービスは見守り安否確認も兼ねていることから、サービス利用希望者を掘り起こしていく。
②一般介護予防事業
65 歳以上の高齢者を対象とした、予防事業の実施
・介護予防把握事業（支援を必要とする人の把握）・介護予防普及啓発事業（認知症・生活習慣病等や健康体操などについての普及啓発）
・地域介護予防活動支援事業（地域住民に在週１回）の増加について検討していく。
２９年度から総合事業開始。まずは現行の通所・訪問のみ。
配食サービスについて、週 1 回から週 2 回へと増加させる予定。
全体的に実施できていない。

１

２８年度より、介護予防運動教室を拡充予定。
また、県理学療法士会等との連携を図り、リハビリテーショ

町保健師が自治公民館等において、認知症予防、介護予防、ロコモ予防等の筋力アップ教室・健康体操教室を開催。

ン活動を定期的に指導していきたい。
介護予防運動教室卒業生が、自主的に地域での運動教室を開催しているが、毎回、保健師が参加指導している。今後は完全自主開催できるよう、教室参加者が指導できるようボランティアリーダーを養成する。
健康づくり係において、週 2 回の運動・サロンを行う「元気-5-よる主体的な健康づくり活動の育成を目指し、ボランティアリーダーの養成）
・一般介護予防事業評価事業（介護保険事業計画における目標値の達成状況の検証）
・地域リハビリテーション活動支援事業（地域における介護予防の取り組み強化のためにリハビリテーション専門職との連携）づくり体験」を 28 年 10 月より順次、各自治公民館単位で開催していく。
事業内容は、町職員が６ケ月の体操指導を行い、その後は自主開催していただくもの。自治公民館は４１箇所であり年次計画にて展開して行く。29 年２月現在４箇所実施中。将来的には総合事業通所Ｂにつなげたい。
ボランティアリーダー・リハビリ活動については、前述のとおり。

３）地域包括支援センターの機能強化①包括的支援事業
・介護予防マネジメントの実施（要介護状態等となることの予防に必要な援助を実施）
・総合相談・支援事業（地域の高齢者が住み慣れた地域で安心してその人らしい生活を継続していくための支援）
・権利擁護事業（困難な状況にある高齢者のための支援）
・包括的・継続的ケアマネジメント事業（地域における連携・協同の体制づくりや個々の介護支援専門員に対する支援）②多職種協働による地域包括ネットワー
クの構築「地域ケア会議」の運営を強化して、連携体制の構築に努める

既に実施しているが、高齢者が増加するにつ２れ件数も増加していくことが予想される。

総合事業開始に伴う介護予防事業の増、左記の業務も増加されることが見込まれることから、職員数増などの機能強化を図る。
国の指針でも地域包括の機能強化は謳われているところではあるが、４月からは総合相談支援センターとしての相談業務増が予想されるので、３０年度に職員増を目指す。

個別事案に対しては、連携済み

２

２８年度からの（芳賀郡市医師会主催）在宅医療・介護連携推進事業と合わせ構築できる。
総合相談支援センター関連で、さらなる連携強化を目指す。

４）在宅医療・介護連携の推進①在宅医療・介護連携の推進

個別事案に対しては、連携済み。

２

退院の際に円滑に在宅サービスに繋げ、今年度より芳賀郡市医師会と真岡市が協働自宅での看取りにも地域包括支援センターし、モデル事業を開始しており、町はオブザーと訪問看護ステーションや医師、薬局等とバーとして、会議傍聴。

平成 28 年度から残る芳賀地区４町においても２年間で構築し、30 年度から事業実施。
芳賀郡市医師会において、２８年度・２９年度の 2 年間で事業実施中。オレンジドクターや認知症サポート医の協力をいたの連携体制の構築。

だきながら２９年度は町民への周知活動を実施予定。その他、パンフ作成、町への移行作業に着手する。

-6-５）認知症施策の推進①認知症高齢者の早期発見実施できていない

１

平成 30 年度を目途に実施できるよう推進していく。

②認知症高齢者徘徊検索システムの充実実施できていない１

徘徊した際には、町防災行政無線のメール配信システムを活用していけるよう調整していく。
また、当該システムについては、効果等を含め導入については慎重に検討していく。

③認知症ケアパスの普及

芳賀郡市医師会で作成中

２

平成２８年度策定予定。

④認知症初期集中支援チームの設置実施できていない

１

平成 30 年度を目途に実施できるよう推進していく。

⑤認知症地域推進員の配置実施できていない

１

平成 30 年度を目途に実施できるよう推進していく。

⑥認知症サポーターの養成

実施済み

３

引き続きサポーター増のため講座を開催していく。

29 年度資格研修参加費について予算化。

改選された民生委員について実施済。２９年度は小中学生を対象とした研修を実施する。
⑦認知症高齢者見守り事業（キャラバンメイト啓発活動事業）
６）生活支援サービスの体制整備実施できていない①生活支援サービスの体制整備
認知症の方が住み慣れた地域で暮らし続けることができるように上記の新規事業に取り組んでいく
７）その他の地域支援事業（任意事業）の

上記のとおり推進①家族介護支援事業
・家族介護教室
・ねたきり高齢者等介護用品給付事業
・介護相談の充実
８）権利擁護と尊厳の確保①虐待への対応
高齢者への虐待事例を把握した場合は、法に基づき関係機関と連携し積極的な対応を行い、場合によっては、老人福祉施設等への措置入所を行う

１

・「家族介護教室」は未実施。

２・認知症家族会「いちまる会」は、毎月開催。

組んでいく。

２

通報１件あり。世帯分離手続き済。

-7-「介護教室」は調査研究しながら開催できるよう検討する。
「認知症家族会」は会員数を増員できるよう普及啓発に取り・介護用品（おむつ）支給事業は、実施済。

通報３件。対応済み。

平成２８年度に啓発活動を実施していきたい。

引き続き、通報があり次第、法に基づき対応していく。

②消費者被害・詐欺被害の防止
訪問販売等による消費者被害の未然防止と、民生委員等との情報交換

高齢者への高額布団販売未然防止１件。

２

金融機関から警察に通報、その後、町に連絡

消費者被害担当課と連携し、防止についての普及啓発に努める。

があり、芳賀地区消費生活センターによるクーリングオフ実施。
当該情報は、民生委員、介護事業所、ケアマネ等へ提供済み。

③成年後見制度の活用
高齢者の判断能力の状況を把握し、円滑に制度活用ができるよう普及啓発していく。
また、法人後見事業についても検討していく。

制度や相談機関について「広報いちかい」に２２回掲載。

同制度については、親族による後見人から、弁護士等による後見人が主流になりつつあるが、こうした資格保有者が町内に地域包括支援センターへは相談が１件あり、は少数なことから、社会福祉協議会による法人後見について実延べ６回相談。

施できるよう協働で検討していく。

28 年度は３件相談あり。リーガルサポート

追加で総合相談支援センター職員個人が後見人になれるか、センターを紹介する。

法的に調査して行く。

④「あすてらす（栃木権利擁護センター）」 契約利用者 ７名の活用
29 年 2 月現在８名利用。
県社会福祉協議会が主体となり町社協で実施。判断能力が不十分なために自己決定が行う事が困難な方に対し、権利侵害相談や日常的金銭管理サービスを行う。

２

こうした方々が増加していくと予想されるので、支援員（社協職員以外）の増員も検討していく。

４ （基本目標）必要な介護が受けられるように介護保険サービスを充実します
施策展開・具体的施策（Ｐ）

計画実施状況（Ｄ）

計画達成

今後の取り組み・改善事項（Ａ）

評価（Ｃ）
１）介護保険給付対象サービスの整備①居宅サービス

訪問介護、訪問看護、通所介護、短期入所、福祉用

３

具貸与・購入等の利用について、増加を見込みながら計画を立てている。
②地域密着型サービス

計画期間において「小規模多機能居宅介護」の整備

１を目指しましたが、法人募集は無かった。

地域密着型サービスはその名のとおり地域に重要なサービスであるので、次期計画においても整備検討していく。

③住宅改修利用について増加を見込んでいる。

３④居宅介護支援利用について増加を見込んでいる。

３-8-

⑤介護保険施設サービス

町内には特別養護老人ホームのみ

３

限りある施設の中で対応していく

２）その他のサービス①市町村特別給付

介護保険事業の中で、町独自にサービスが実施でき１るもの。
②保健福祉事業

独自サービスを導入すると、介護保険料が高額になるので、実施については慎重を要す。

介護保険事業の中で、町独自にサービスが実施でき１るもの。

独自サービスを導入すると、介護保険料が高額になるので、実施については慎重を要す。

３）介護保険事業費の見込み①介護保険総事業費の推計

厚労省が提供する介護保険事業計画（ワークシート）

３

実績を参考にしながら、第 7 期の推計に役立てていく。

３

実績を参考にしながら、第 7 期の推計に役立てていく。

３

引き続き、通報があり次第、制度に基づき対応していく。

計画達成

今後の取り組み・改善事項（Ａ）により推計している。
②第 1 号被保険者の保険料の基準額（月額）等の推計

厚労省が提供する介護保険事業計画（ワークシート）により推計している。

４）介護保険苦情解決システムの充実①介護保険苦情解決システムの充実

町、地域包括支援センター、県、国保連合会が対応している。

５ （基本目標）安心して住み続けられる住まいと環境を整備します
施策展開・具体的施策（Ｐ）

計画実施状況（Ｄ）

評価（Ｃ）
１）生活支援ニーズに応じた住宅の確保①生活支援ニーズに応じた住宅の確保

実態調査では、９割が持ち家だった。

２

サービス付き高齢者向け住宅も整備されつつあるが、身体が低下しても引き続き自宅で過ごせるよう、住宅改修等のサービスを提供していく。

２）生活支援型施設の整備①特定施設

有料老人ホーム、経費老人ホーム等については、町内に施設無し。

１

法人等から整備について相談があれば対応していく。
今後も入所希望者の把握に努め広域圏で利用促進する。

-9-

②サービス付き高齢者向け賃貸住宅

民間資本による住宅（２０部屋）が２８年４月開設

３

平成 28 年５月 1 日開設。

予定。
介護付き住宅においても２７年１２月に選定会議を開き業者決定。２９年度中に開設予定（３０部屋）。

平成 29 年夏開設予定。

３）居住環境の整備①バリアフリーのまちづくりの推進

高齢者の方が安全かつ快適な生活が送れるよう利用

１

しやすい施設整備を目指す。

役場庁舎においては、おもいやり駐車スペース等を設け、玄関はスロープや点字ブロックにて誘導している。
公共施設（道路含む）の改修については、多額の費用がかかるが、快適な生活が送れるよう調査検討していく。

②移動サービスデマンドタクシー実証運行開始。

３

高齢者の外出支援として、７０歳以上ひとり暮らし福祉タクシーについて、Ｈ28.4.1 より「７０歳以上の高齢者のみの世帯」と対象拡充。の方へは福祉タクシー（基本料金）、寝たきりの方へはリフト付きタクシー（３,０００円）を助成している。
４）災害時の支援対策の推進①災害時の支援対策の推進
災害時には避難行動要支援者対策計画に基づき、支援者の安否確「災害時における福祉避難所の開設等に関する協定」
を社会福祉法人と平成 27 年 3 月に締結済。
計画に基づく支援者名簿については、現在、整理中。

認や福祉避難所設置等の対応を行

２

協定に基づく介護事業所間の防災訓練の実施を町防災訓練と連携実施できるか調整中。時期については、感染症流行時期は避けたい。
支援者名簿については、今年度中に策定予定。（Ｈ29.2.29う。

現在 903 名中３３４名の申請）
個別台帳については未作成。
支援者名簿に３６５名登録- 10 -