山下総豊：脳卒中リハビリテーションにおけるリスク管理

183

説

脳卒中リハビリテーションにおけるリスク管理～増悪 ・ 再発の因子，下肢静脈血栓症 ・ 肺塞栓症について～山下

1. はじめに豊*

2. 脳卒中再発・増悪の現状

対象者の層別化， リスク因子の抽出， 管理方法な

1）慢性期の再発
脳卒中再発に影響する因子は， 脳卒中の病型，どが含まれる． リハビリテーションアプローチは，併存疾患， 薬物療法， 生活習慣など多岐にわたる

対象者の運動機能と認知機能に基づいて， 積極的ことから一概には説明できないが， いくつかの報なもの， あるいは支持的なものに層別化できる （図告を紹介する． 脳卒中再発に関する大規模研究に

1）． 積極的なリハビリテーションでは， 運動療法

PROGRESS 1） がある． PROGRESS は， 本邦を含む 9による循環器系のリスクや， 転倒などの運動器系

ヶ国の脳卒中既往者を対象に， ACE 阻害剤であるのリスクが生ずる． 支持的なアプローチでは， 不ペリンドプリル （コバシル） と利尿薬であるインダ動による合併症のリスク， 認知機能障害が著しい

パミド （ナトリックス， テナキシル） により降圧を場合には， 点滴ルート， 尿バルーン， 胃カテなど

はかり， 脳卒中再発の抑止効果について検討したの自己抜去、 ベッドからの転落など， 管理上のリ研究である． それによると， 脳卒中再発はエント

スクが生ずる． さらに急性期から亜急性期の脳卒リー患者 6,105 例中， 727 例に認められた． 虚血性中では，疾患そのものの増悪，回復期や慢性期では，脳血管障害患者に限った星野ら 2） の報告では， 296

再発に注意しなければならない． それぞれの状況

例を平均 780.8 日にわたり経過観察し， 48 例に再発に応じたリスク管理が必要である． 今回は， リス（脳梗塞 42 例， 脳出血 6 例） が認められている． 回ク因子の抽出に着目し， そのなかでも脳卒中の増復期リハビリテーション中の脳卒中再発について

悪や再発に関連する因子に焦点をあてる． また不検討した井上ら 3） の報告では， 1,538 例のうち， 20動の合併症として近年増加している静脈血栓症，

例に脳血管障害の再発を認めている． 報告によりリスク管理には戦略が必要である． 戦略には，肺塞栓症についても概説する．

頻度は異なるが， 脳卒中発症の最大のリスク因子
は， 脳卒中の既往といわれているように， 脳卒中
診療において， 再発の可能性を常に念頭において

運動障害

認知障害

リハ

軽度

積極的
循環器系
アプローチ ・・・ 運動器系
（運動療法）

軽度
重度
軽度
重度

おく必要がある．

リスク

転倒・転落
支持的
・・・ 合併症
アプローチ
ルート抜去

2）急性期の増悪
脳卒中急性期の増悪例には， 脳出血の血腫増大，

再発
リスク

重度

くも膜下出血では， 血管攣縮にともなう脳梗塞あるいは水頭症， 脳梗塞では， 梗塞巣の進行拡大な
どがあげられる． このなかでも， 進行性脳梗塞に含まれる Branch Atheromatous Disease （BAD） 4） が，
近年注目されている． BAD は， 穿通動脈起始部の図 1 ： リハビリテーションにおけるリスク管理の層別化

粥状硬化変性に起因する脳梗塞で， 一般的に主幹* 名古屋市立大学病院リハビリテーション部
Yutaka Yamashita, RPT, MS

枝の閉塞から始まり， 血管の起始部へ向かって血動脈病変をもたない． 穿通動脈の末端や細かい分栓が拡大するため， 虚血巣の拡がりとともに症状

184

愛知県理学療法学会誌

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表 1 ： JSH2009 による脳卒中の血圧管理目標（文献 10 より引用改）

図 2-a ： ＭＲＩ DWI 水平断画像 図 2-b ： MRI DWI 前額断画像
水平断ではラクナ梗塞のように見えるが， 前額断では，中大脳動脈穿通枝の支配域に応じた， 縦長で扇状に広がった BAD であることがわかる．

血圧をより低く管理することが強調されている 8）．
2009 年に日本高血圧学会から発表されたガイドラ
イン JSH2009 10） では， 脳卒中慢性期の血圧管理のが進行する． 水平断の脳画像ではラクナ梗塞のよ指標として，140/90mmHg以下が推奨されている（表うに見えることもあるが， 前額断や矢状断の画像

1）． ただし， 内頚動脈など主幹動脈に 70％以上のを組み合わせて判断することにより， 診断の精度

高度狭窄を認める例では， 降圧により血行力学的があがる （図 2a, b）．

な脳梗塞を生ずる可能性があるため， 主治医と相進行や再発が疑われたときに役に立つツールが，National Institutes of Health Stroke Scale （NIHSS）

5）

談して別に至適血圧を考える必要があると思われる 11, 12, 13）．

である． NIHSS は， 予後との関連性も高い 6） とされしかし， 血圧は随時変化していることを考慮しており， 臨床で比較的容易に評価できることから，

なければならない． 高血圧には， 夜間に血圧が低基本テクニックとしてぜひ覚えておきたい．

下する dipper 型， 低下が不十分な non dipper 型， 上昇する riser 型がある 10）． 夜間に血圧低下を認めな

3. 脳卒中増悪・再発に関連する因子

い例で， 脳卒中や脳血管性認知症へ進展しやすい

脳血管障害発症の危険因子には，高血圧，糖尿病，ことが指摘されている 8）． また， 朝の起床に伴っ脂質異常症， 心房細動， 慢性腎臓病， 高尿酸血症，て血圧が上昇するモーニングサージが著しいケー

喫煙， 飲酒， 肥満などがあげられている ． リハスも， 脳卒中のリスクになりうる． 脳卒中発症のビリテーションの現場では， 既に脳卒中を発症さ

時間的因子に関して， 朝と夕にふたつのピークがれた方を対象にするため， 一次予防の因子に抗血あると報告されている 14, 15）． 自律神経系のリズム

栓療法を加える必要がある． 高血圧は， 今も昔もや， 血圧変動性の影響と思われる． 管理法として，脳血管障害の重要な一因であり， また虚血性疾患

24 時間血圧測定を実施し， 直接血圧変動を把握す

後の抗血栓療法は， 再発予防の手段だが， 一方で，ることが望ましいが， 現実的な手段として， 朝の出血性合併症のリスクになりうる． ここでは， 脳起床時， 夜の就寝直前に血圧を測定してもらう方

卒中再発や増悪リスクとして， 高血圧と抗血栓療法でも， ある程度有効とされている 16）．

7）

運動療法中のリスク管理として， 運動時の血圧法を中心に概説する．
1）高血圧
高血圧は， 脳血管障害発症の最大のリスクであにも注意しなければならない． Kathleen ら 17） は，慢性期片麻痺患者における有酸素運動トレーニン

り， また脳卒中既往者にとっても， 重大な再発因グの効果を検討している． トレーニング前の負荷子のひとつである ． 先述のPROGRESS によると，試験における収縮期血圧は， 負荷前の 140mmHg に

ACE 阻害薬と利尿薬によって， エントリー時の血対して， 40W 時には 180mmHg まで上昇していた．

圧を 147/86mmHg から 138/82mmHg へ持続的に低下

トレーニング後は， 負荷前の 130mmHg に対して，させることにより，平均 64 歳の患者で 4 － 5 年間で，40W 時に 150mmHg までの上昇だったというデータ

28％の再発抑止効果が得られたという． この成績を示している． トレーニングにより安静時， 運動の特徴は，脳出血，脳梗塞の病型の違いに関係なく，負荷時とも血圧の低下を認めている． 運動トレー効果があったところにある． 従来， 脳梗塞におけニングにより降圧効果が期待できるが， トレーニ

る過剰な降圧は， 再発が増加するという 「J カーブ

ング前は運動負荷により血圧が 180mmHg 程度ま8）1）現象」が指摘されていた ． しかし PROGRESS では，で上昇している点には注意しなければならない．

非高血圧例でも降圧療法により再発リスクが低下

Marilyn らの報告でも， 運動負荷時の血圧上昇幅は，していた． 「the約 40mmHg であった． しかし Marilyn らの報告では，

9）lower the better」 が近年の傾向で，山下

豊：脳卒中リハビリテーションにおけるリスク管理

185

運動トレーニングにより peak VO2 の上昇を認めた症の増加が顕著である （図 3） 20）． 脳塞栓症は， 突ものの， 降圧効果は認められていない． 下肢の局然発症で短時間完結型の経過をとり， 重篤な後遺

所運動時の血圧応答について， 玉木らの報告があ症を残すことが多い． 脳塞栓症の最大の原因である

る心房細動は， 心内血栓を生じやすく （図 4）， そ． それによると， 非麻痺側の無負荷での挙上

19）

運動では， 収縮期血圧の上昇幅は 15mmHg 程度での対策として， 通常ワーファリンによる抗凝固療あったが， 麻痺側下肢挙上運動では， 35mmHg 程法が行われる． また一般的に脳梗塞後には， その度上昇している． 麻痺側の運動では， 随意努力を再発予防を目的に， アスピリン （バイアスピリン），

余分に要することを考慮しなければならない． なシロスタゾール （プレタール）， チクロピジン （パ

お非麻痺側下肢でも， 1kg 重錘バンドを負荷した挙ナルジン）， クロピドグレル （プラビックス） のひ

上運動では， 25mmHg 程度の収縮期血圧の上昇をとつ、 あるいは組み合わせによる抗血小板療法が認めている．

行われる． これらの抗血栓療法は， 出血性リスク

血圧に関して， 一日の変動と運動時の変化につも伴うことから， 両刃の剣といえる． 本邦におけいてふれた． リハ時の血圧管理はもちろんだが，る抗血栓療法中の脳出血発症に関しては， 豊田ら

できれば， 患者あるいはご家族に対して朝の起床の報告がある 21）． 抗血栓療法中の脳卒中， あるい

時と， 夜の就寝直前にも測定するよう指導できる

は心血管疾患 4,109 例を対象に， 抗血小板薬 1 種

ことが望ましい．

（Single AP 群）， 抗血小板薬 2 種 （Dual AP 群）， 抗凝2）抗血栓療法
本邦では， 諸外国に比し， 脳卒中のなかでも脳固薬 1 種 （W 群）， 抗凝固薬と抗血小板薬の組み合
わせ （W+AP 群） の 4 群に分類し， 一次エンドポイ

出血の比率が高いことが特徴であった． しかし保ントを死亡あるいは大きな脳出血として， 30 ヶ月

健活動による脳出血の減少， 生活習慣の欧米化な間経過観察している． その結果， Single AP 群がもどにより， 脳梗塞の比率が高まっている． さらにっともイベントが少なく， 次いで W 群が少なく，高齢化の進展に伴い， 心房細動に由来する脳塞栓

Dual AP群とW+AP群では時期の違いはあるものの，30 ヵ月後には同等の発生率でイベントが最も多くなっていた． Hart 22） らは， 抗血栓療法中の頭蓋内65～74歳出血を回避するために，表2のごとく提案している．
また前田らは， 非心原性の脳梗塞に限定し， 抗血75～84歳

小板療法で経過観察していた 638 例の脳梗塞再発
p<0.05について報告している． 再発は 20 例に認められ，その特徴として糖尿病合併例が多く， 抗血小板薬

85歳～
100%

血栓型

塞栓型

はアスピリンが多かったとしている． 先述した井上らによる回復期リハビリテーション中の再発例の検討では， 心原性脳塞栓症での再発が他の脳梗

図３ ： 65 歳以上の脳梗塞における血栓型と塞栓型の比率（文献 20 より引用）

塞病型に比し， 高くなっていた． 心原性脳塞栓症
再発例では， ワーファリンの未使用や PT-INR 低値など， 不十分な抗血栓療法が背景にあった． いずれの報告も， 脳卒中リハビリテーションの過程で，患者の投薬状況や併存疾患を確認しておく必要性を， あらためて示唆するものと考えられる．
表 2：抗血栓療法中の頭蓋内出血回避について（文献 22 より引用）
・ 高齢者と脳卒中者はリスクが高い．
・ INR ≦ 3.0 を維持．
・ 高齢者と脳卒中者では， ワルファリンとアスピリンの併用はとくに注意が必要．

図 4 ： 心エコー図長軸像による心房細動患者の左房内血栓
a ： 左房， b ： 左室， c ： 大動脈， d ： 僧帽弁， e ： 大動脈弁・ 脳卒中者では， クロピトグレルとアスピリンの併用は脳卒中を増加する可能性．
・ 中等度の降圧は， 頭蓋内出血を著明に低下させる．

186

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2010 年 3 月3）その他
高血圧， 抗血栓療法以外にも， 脳卒中再発や増悪に関連する因子がある． 図 5 に， 久山町研究における脳卒中発症に関連する因子の経時的変遷を示す 24）． 1970 年代までは， 高血圧が最大の因子であったが， 近年は， 耐糖能異常や高脂血症 （脂質異常症） などの代謝異常の増加が著しい． 糖尿病は細小血管障害をもたらすことは有名だが， 高血圧など他の危険因子と併存する場合には， 脳卒中や虚血性心疾患などの大血管障害発症の原因にもなりうる． しかし再発に関しては， 明確なエビデンスは報告されていない 7）． 脂質異常症については， 本
邦でも高脂血症患者を対象に， プラバスタチンを用いて前方視的に検討した MEGA study 25） の報告が

図 6 ： 肺塞栓症例の肺血流シンチグラフィー所見
両肺ともに上部， 下部， 辺縁部の血流低下がみられる．
とくに左肺の血流低下が著しい．

ある． それによると， スタチンによる脂質コント
ロールは， 脳卒中の発症に対して 35％の抑制効果があったとされている． 再発予防に関しては， 欧
米で脂質コントロールの有効性が指摘されている．
本邦では， スタチンによる脳卒中再発予防効果の検討に関する J-STARS 研究

26）が進行中であり， 報

告を待ちたい． 代謝異常に関連して， 高尿酸血症
を脳卒中のリスク因子とする報告 27） もあるが， 一方で， 尿酸は独立した因子ではないという報告28）もある． 他に肥満， 喫煙， 多量飲酒 7） も， 脳卒中発症リスクとしてあげられているが， 再発に影響するか否かについては報告が少ない． 脳卒中発症
および再発リスクは， 生活習慣上で修正できることも少なくない． 患者やご家族に対して， 医療ス

長期臥床
大手術
悪性腫瘍
外傷・骨折
ＣＶカテ

深部静脈血栓症+肺塞栓症

妊娠・出産

深部静脈血栓症症のみ

心不全
呼吸不全
脳血管障害
膠原病・ステロイド
良性腹部腫瘍
いずれか
10

20

30

40

50

60

70

80

90 (%)

図7 ： 静脈血栓症および肺塞栓症の原因（文献 29より引用）

タッフが介入する余地は十分にあると考えられる．
た血栓は， 静脈壁から血中へ遊離し肺動脈へ到達（%）
60

し， 肺塞栓症 （Pulmonary Embolism: PE） をもたら
耐糖能異常

50

すことがある （図 6）． したがって， DVT と PE は
臨床表現は異なるものの， 同一の疾患群と捉えら

40

高血圧

30

肥満
高脂血症

20

れ， 静脈血栓塞栓症と呼ぶこともある． 佐久間らの大規模調査による報告 29） では， 2006 年におけるPE 診断例は， 年間 7,864 例， DVT 診断例は 14,674
例と推定されている． その危険因子については，
図 7 に示した通りである． 長期臥床， 大手術， 外10

傷 ・ 骨折， 脳血管障害など， リハビリテーション

0
第１集団（1961年）

第２集団（1974年）

第３集団（1988年）

第４集団（2002年）

図 5 ： 久山町研究による脳卒中危険因子の変遷（文献 20 より引用）

対象の疾患や状態において，多数認められている．
DVT や PE が予測される状況であれば， 急性期医療機関では， 一般的に DD- ダイマーや FDP など
血栓形成を把握するためのマーカーを検査していると思われるので， カルテ上で目を通しておきた4. 静脈血栓症，肺血栓塞栓症

い． 血液検査以外にも， 下肢と麻痺肢など四肢の重症の運動障害などにより不動に曝される状態をチェックすべきである． 四肢に浮腫，熱感，時間が長い症例では， 静脈血栓症 （Deep Venos

疼痛， 発赤などの臨床所見がある際には， 要注意

Thrombosis: DVT） が危惧される． 深部静脈にできである． そのような所見があるときには， 呼吸状

山下

187

豊：脳卒中リハビリテーションにおけるリスク管理態を把握し， 酸素飽和度 （臨床的には SpO2） を測ずしも頻度の高い合併症ではないが， それ故に見定する． 症状のある部位の運動を控え， 速やか

逃されやすい． 身体活動性の低下した症例にかかに担当医に連絡し， その後の対応を図るべきであわる際には， 下肢の状態， 呼吸状態などに目を配る． American Heart Association/American Stroke

るようにしたい． 臨床におけるリスク管理の一助

Association 合同の脳卒中リハビリテーションガイになれば幸いである．

ドライン 30） でも， 急性期リハビリテーションにお【参考文献】

ける DVT 予防の重要性が指摘されている．
脳血管障害後の DVT， PE は， 脳卒中の病型に

1） 松 本 昌 泰 ： 高 血 圧 治 療 と 脳 卒 中 再 発 ～関係なく起こりうる． 脳出血では，止血剤の使用，

PROGRESS より～ . 脳卒中 24: 519-524, 2002

安静， さらに出血に対する身体応答として凝固能

2） 星野晴彦， 高木誠， 溝井令一， 足立智英， 村井が高まるなどの要因により， 血栓が生じやすい状

麻衣子 ： 虚血性脳血管障害入院加療症例の長期態になっている． 一方， 脳梗塞では， 脳病巣に対脳血管障害再発に関する検討 . 脳卒中 26: 349-

する抗血栓療法が行われることから， 末梢循環に356, 2004

も抗血栓効果が期待できるため， 脳出血よりは理

3） 井上智貴， 酒向正春， 石原健 ： 脳卒中 1538 例に

論上リスクは低いかもしれない． 脳梗塞リハビリ

おける回復期リハビリテーション期の脳卒中再テーション対象者の静脈血栓症について， Hara ら

発症例に関する検討 . 脳卒中 31: 188-196, 2009の報告がある． それによると，272 例中 24 例（8.84） 梅 村 敏 隆， 松 井 克 至， 新 美 芳 樹， 梅 村 敬 治％） に DVT を認め， 因子として， 重度な麻痺， 歩郎， 寺尾心一， 平山幹生 ： Branch Atheromatous

行困難， calf muscle の痙性， AFO の使用が有意にDisease （BAD） の進行と予後に関連する因子の臨

関連していた．

床的検討 . 脳卒中 30: 462-470, 200831）

今日では， DVT の予防策として， 多くの医療機

5） Brott T, Adams HP Jr, Olinger CP, Marler JR,

関で弾性ストッキングが利用されている． 緒方ら

Barsan WG, Biller J, Spilker J, Holleran R, Eberle

は， 急性期の脳出血患者を対象に， DVT 予防を

R, Hertzberg V et al. ： Measurements of acute

目的とした弾性ストッキングの効果について検討

cerebral infarction: A clinical examination scale.

している． それによると， 対象者 45 例のうち， 発

Stroke 20: 864-870, 1989

32）症から 2 週間後に 13 例に DVT が検出されたが， ス

6） 小林祥泰， 寺崎修司， 橋本洋一郎， 鈴木明文，

トッキング着用， 非着用による有意差はなかった．

棚橋紀夫， 他 ： 超急性期入院虚血性脳血管障害

女性， 意識障害のない例， 重症例， 保存治療例，の通常治療による 3 ヶ月目の転帰－脳卒中急性高齢者， 肥満者， 筋力低下例， 大血腫例にそれぞ期患者データベースによる前向き検討－ . 脳卒

れ限定して比較しても， ストッキング着用， 非着用による有意差は無かったとしている． さらなる大規模な検討を待ちたい． また脳出血であっても，
DVT 予防のために低容量のヘパリンを使用している報告もある ． DVT 予防には， 離床を進めるこ33）

中 26: 323-330, 2004
7） 脳卒中合同ガイドライン委員会 ： 脳卒中治療ガイドライン 2004. 協和企画 , 2004
8） 山本康正 ： 脳血管障害慢性期の血圧管理 . 脳と循環 14: 45-50, 2009とがもっとも有効と思われるが， 既に血栓が形成

9） Irie K, Yamaguchi T, Minematsu K, Omae T ： The

されている場合もある． リハビリテーションを進J-curve phenomenon in stroke recurrence. Stroke

める際には， 身体運動により血栓が遊離する危険

24: 1844-1849, 1993

性があるので， 離床開始時にはとくに注意したい．

10） 日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委
員会 ： 高血圧治療ガイドライン 2009. ライフサ

5. おわりに
脳卒中の再発， 増悪に関連する因子と， 不動のイエンス社 , 200911） Rothwell PM, Howard SC, Spence JD ： Carotid

合併症である静脈血栓症， 肺塞栓症について述べE n d a r t e r e c t o m y T r i a l i s t s’ C o l l a b o r a t i o n .

た． 担当患者の危険因子を認識したうえで， 日々

Relationship between blood pressure and strokeの臨床所見を収集し， 担当医へ報告するなど， セrisk in patients with symptomatic carotid occlusive

ラピストの立場からリスク管理に果たせる役割はdisease. Stroke 34: 2583-2590, 2003

少なくないと考えられる． 脳卒中患者の増悪， 再12） 山下豊， 堀場充哉， 和田郁雄， 他 ： 離床開始後発に関する臨床所見について， 正確に報告するたに脳梗塞の増悪をきたした右内頚動脈狭窄の 1

めには， NIHSS を覚えておきたい． DVT， PE は必

例 . 愛知県理学療法士会誌 16: 35-36, 2004

188

愛知県理学療法学会誌

13） 福内靖男， 松居徹， 阿部康ニ， 小川彰 ： 座談会

第 21 巻第3号

2010 年 3 月

本臨床 64: 91-95, 2006

－脳虚血の最前線－ . 脳と循環 8: 99-109, 2003

25） Nakamura H, Arakwa K, Itakura H, Kitabatake14） 馬渕直紀， 間野和夫， 渡邊英夫， 他 ： 脳梗塞発

A, Goto Y, Toyota T, Nakaya N, Nishimoto S,症と季節 ・ 時刻 ・ 病型との関連について . 脳卒

Muranaka N, Yamamoto A, Mizuno K, Ohayashi Y：

中 22:634-638,2000

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15） 島村修 ： 脳卒中発症者の受診時間帯についてのpravastatin in Japan （MEFA Study）: a prospective

検討 ： 最近 5 年間の京都府脳卒中登録より . 京

randomized controlled trial. Lancet 368: 1155-

都医学会雑誌 51:91-97,2004

1163, 200616） 環慎二 ： 本態性高血圧患者における早朝 , 外来

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