Ⅲ薬局ヒヤリ・ハット事例の分析【４】

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

はじめに薬剤師は、患者から処方せんを応需した際、処方内容を監査し、処方内容に疑問がある場合は、医師に疑義照会し疑問を解消してから適切に調剤、交付を行う。具体的な疑義の内容としては、用法
用量、併用薬、副作用歴、禁忌投与、重複投与などに関するものが挙げられる。
本事業では、調剤の事例だけでなく疑義照会の事例についても報告の対象としており、薬局でエラーⅢを発見し、疑義照会により処方内容を修正することの重要性を情報発信してきた。
疑義照会は医薬品の適正使用において薬剤師の担う重要な業務であり、また、事例が継続的に報告されており、かつ増加傾向であることから、総合評価部会において、本年報のテーマとして、疑義照【１】会に関するヒヤリ・ハットを取り上げることとした。薬局で発見された疑義照会の事例、及び疑義照【２】

会はしていないが処方内容を確認した事例を集計、分析することは、薬局においても有用であるとと【３】

もに、処方せんを作成している医療機関においても有用な情報を提供することができると考えられる。

【４】

【５】

【６】

平成２１年〜平成２４年年報（２００９年〜２０１２年）で「薬剤変更」「分量変更」「薬剤削除」「用法変更」「用量変更」について集計、分析し、変更内容の全項目の分析を一巡した。そこで２０１３年には「薬剤変更」について再び集計、分析を行った。本年報では、「分量変更」について再び集計、分析を行った。
また、疑義照会を行った事例が多く報告される一方で、処方内容に誤りがあったが、疑義照会され【８】ることなく交付された事例が、継続的に報告されている。このような、疑義照会を行わなかったがそ疑義照会に関するヒヤリ・ハット【７】の後疑義が生じた事例についても集計、分析した。

- 208 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

１

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

疑義照会に関する分析

１）疑義照会の事例全体に関する分析（１）報告件数
２０１４年１月１日〜１２月３１日までに報告されたヒヤリ・ハット事例のうち、事例の概要について「疑義照会」が選択されていた事例は７８９件あり、それらを疑義照会の事例とした。疑義照会の事例は、ヒヤリ・ハット事例全体の１４．６％であり、２０１０年から年々増加している。
図表４- １- １

Ⅲ

報告件数
報告件数
２０１０年

２０１１年

２０１２年

２０１３年

２０１４年

ヒヤリ・ハット事例

12,904（100.0%）8,082（100.0%）7,166（100.0%）5,820（100.0%）5,399（100.0%）

疑義照会の事例656（5.1%）

601（7.4%）

730（10.2%）

782（13.4%）

789（14.6%）

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

（２）疑義があると判断した理由
薬剤師が処方に関して疑義があると判断した過程では、処方せんを見て記載内容に疑義があると【６】

判断した場合や、前回の処方記録と照合して疑義があると判断した場合、薬剤服用歴（薬歴）の情【７】

報や患者へのインタビューの中で得られた情報により処方せんの内容に疑義があると判断した場合【８】などがある。そこで、疑義照会の事例について、疑義があると判断した理由、及び変更内容につい疑義照会に関するヒヤリ・ハットて分析した。
図表４- １- ２

疑義があると判断した理由疑義があると判断した理由

疑義照会の事例の報告件数
２０１０年

２０１１年

２０１２年

２０１３年

２０１４年

当該処方せんのみで判断

304（46.3%）

197（32.8%）

198（27.1%）

245（31.3%）

264（33.5%）

当該処方せんと薬局で管理している情報で判断194（29.6%）

276（45.9%）

381（52.2%）

401（51.3%）

372（47.1%）

上記以外で判断158（24.1%）

128（21.3%）

151（20.7%）

136（17.4%）

153（19.4%）

656（100.0%）601（100.0%）730（100.0%）782（100.0%）789（100.0%）

合計

疑義照会の事例のうち、「疑義があると判断した理由」として、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」を選択した事例が３７２件／７８９件（４７．
１％）
、「上記以外で判断」を選択した事例が１５３件／７８９件（１９．
４％）あり、合計で５２５件／７８９件（６６．
５％）であった。
２０１３年と２０１４年を比較すると、各項目の割合は同程度であった。

- 209 -

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（３）疑義照会による処方変更内容（ⅰ）疑義照会の「変更内容」と「疑義があると判断した理由」
疑義照会の結果、エラーが発見され、修正された場合は、薬剤の削除や変更がなされたり、処方の用法や用量の変更がなされたりすることとなる。そこで、疑義照会による変更内容を集計、分析した。
図表４- １- ３

疑義照会による処方変更内容

変更内容

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

２０１０年

２０１１年

２０１２年

２０１３年

２０１４年

薬剤変更

179
（27.3%）

182（30.3%）

259（35.5%）

271（34.6%）

272（34.5%）

用法変更

78（11.9%）

50（8.3%）

67（9.2%）

79（10.1%）

80（10.1%）

用量変更

74（11.3%）

33（5.5%）

33（4.5%）

30（3.8%）

38（4.8%）

分量変更

104（15.9%）

72（12.0%）

102（14.0%）

120（15.3%）

129（16.3%）

薬剤削除

96（14.6%）

127（21.1%）

236（32.3%）

232（29.7%）

213（27.0%）

その他

125（19.1%）

137（22.8%）

33（4.5%）

50（6.4%）

57（7.2%）

656（100.0%）601（100.0%）730（100.0%）782（100.0%）789（100.0%）

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】

疑義照会の事例の報告件数

合計

疑義照会に関するヒヤリ・ハット※割合については、小数点第２位を四捨五入したものであり、合計が１００．０にならないことがある。

疑義照会の結果行われた変更内容の結果を集計すると、「薬剤変更」を選択した事例が２７２件／７８９件（３４．５％）と最も多かった。２０１０年〜２０１３年においては「薬剤変更」が最も多く、２０１４年も同様の結果であった。次いで「薬剤削除」を選択した事例が２１３件／７８９件（２７．０％）であった。

- 210 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（ⅱ）「変更内容」と「疑義があると判断した理由」「変更内容」と「疑義があると判断した理由」を集計、分析した。
図表４- １- ４ 「変更内容」と「疑義があると判断した理由」別に見た報告件数
変更内容

疑義がある
と判断した理由

薬剤変更
２０１０年

２０１１年

２０１２年

２０１３年

２０１４年

当該処方せんのみで判断

76（42.5%）

61（33.5%）

63（24.3%）

70（25.8%）

81（29.8%）

当該処方せんと薬局で管理している情報で判断67（37.4%）

87（47.8%）

148（57.1%）

155（57.2%）

131（48.2%）

上記以外で判断36（20.1%）

34（18.7%）

48（18.5%）

46（17.0%）

60（22.1%）

179（100.0%）182（100.0%）259（100.0%）271（100.0%）272（100.0%）

合

計

変更内容

疑義がある
と判断した理由

Ⅲ

【１】

【２】

用法変更

【３】

２０１０年

２０１１年

２０１２年

２０１３年

２０１４年

当該処方せんのみで判断

61（78.2%）

31（62.0%）

43（64.2%）

51（64.6%）

55（68.8%）

当該処方せんと薬局で管理している情報で判断5（6.4%）

13（26.0%）

5（22.4%）

18（22.8%）

15（18.8%）

上記以外で判断12（15.4%）

6（12.0%）

9（13.4%）

10（12.7%）

10（12.5%）【７】78（100.0%）50（100.0%）67（100.0%）79（100.0%）80（100.0%）

【８】

計

変更内容

疑義がある
と判断した理由

用量変更
２０１０年

２０１１年

２０１２年

２０１３年

２０１４年

当該処方せんのみで判断

35（47.3%）

13（39.4%）

16（48.5%）

21（70.0%）

21（55.3%）

当該処方せんと薬局で管理している情報で判断11（14.9%）

8（24.2%）

7（21.2%）

7（23.3%）

9（23.7%）

上記以外で判断28（37.8%）

12（36.4%）

10（30.3%）

2（6.7%）

8（21.1%）

74（100.0%）33（100.0%）33（100.0%）30（100.0%）38（100.0%）

合

計

変更内容

疑義がある
と判断した理由

分量変更
２０１０年

２０１１年

２０１２年

２０１３年

２０１４年

当該処方せんのみで判断

64（61.5%）

36（50.0%）

39（38.2%）

57（47.5%）

60（46.5%）

当該処方せんと薬局で管理している情報で判断31（29.8%）

28（38.9%）

52（51.0%）

52（43.3%）

58（45.0%）

上記以外で判断

9（8.7%）

8（11.1%）

11（10.8%）

11（9.2%）

11（8.5%）

104（100.0%）72（100.0%）102（100.0%）120（100.0%）129（100.0%）合計- 211 -

【５】

【６】

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

合

【４】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

変更内容

疑義がある
と判断した理由

平成26年年報

薬剤削除
２０１０年

２０１１年

２０１２年

２０１３年

２０１４年

当該処方せんのみで判断

27（28.1%）

10（7.9%）

28（11.9%）

33（14.2%）

32（15.0%）

当該処方せんと薬局で管理している情報で判断42（43.8%）

86（67.7%）

142（60.2%）

142（61.2%）

132（62.0%）

上記以外で判断27（28.1%）

31（24.4%）

66（28.0%）

57（24.6%）

49（23.0%）

96（100.0%）127（100.0%）236（100.0%）232（100.0%）213（100.0%）合Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

計

変更内容

疑義がある
と判断した理由

その他
２０１０年

２０１１年

２０１２年

２０１３年

２０１４年

【１】

当該処方せんのみで判断

41（32.8%）

46（33.6%）

9（27.3%）

13（26.0%）

15（26.3%）【２】

当該処方せんと薬局で管理している情報で判断38（30.4%）

54（39.4%）

17（51.5%）

27（54.0%）

27（47.4%）

上記以外で判断46（36.8%）

37（27.0%）

7（21.2%）

10（20.0%）

15（26.3%）

125（100.0%）137（100.0%）33（100.0%）50（100.0%）57（100.0%）

【３】

【４】

合

【５】

【６】

【７】

【８】

計

※割合については、小数点第２位を四捨五入したものであり、合計が１００．０にならないことがある。

○「薬剤変更」の事例

疑義照会に関するヒヤリ・ハット「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」、次いで「当該処方せんのみで判断」が多く、疑義照会の事例全体の内訳と同じ傾向であった。
「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」の割合は、２０１３年と比較すると減少していた。
○「用法変更」の事例「当該処方せんのみで判断」が多く、疑義照会の事例全体の内訳と比較しても多かった。
２０１３年と比較するとその割合は同程度であった。
○「用量変更」の事例「当該処方せんのみで判断」が多く、疑義照会の事例全体の内訳と比較しても多かった。
２０１３年と比較するとその割合は減少していた。
○「分量変更」の事例「当該処方せんのみで判断」と「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」が多かった。
２０１３年と比較するとその割合は同程度であった。
○「薬剤削除」の事例「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」が多かった。他の「変更内容」の「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」の割合と比較して、最も多かった。また、疑義照会の事例全体の内訳と比較しても多かった。２０１３年と比較するとその割合は同程度であった。

- 212 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（４）患者に生じ得た健康被害の可能性
処方内容にエラーがあり、エラーが発見されず疑義照会がなされなかった場合、患者に健康被害が及ぶ可能性がある。そこで、疑義照会の事例について、仮に処方前の処方通りに服用した場合の影響について集計、分析した。
図表４- １- ５

変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性との関係
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響
患者に健康被害があったと推測される

患者に健康被害が生じなかっ
たが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される

薬剤変更

175

97

272

用法変更

33

47

80

用量変更

8

30

38

【１】

分量変更

81

48

129

【２】

薬剤削除

168

45

213

その他

30

27

57

495

294

789

変更内容

合

計

合計

Ⅲ

【３】

【４】

【５】
疑義照会の事例のうち、「仮に変更前の処方通りに服用した場合の影響」として、「患者に健康【６】

被害があったと推測される」が選択された事例が４９５件／７８９件（６２．７％）、「患者に健康【７】被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される」が選択された事例が【８】「仮に変更前の処方通りに服用した場合の影響」を変更内容別にみると、「患者に健康被害があったと推測される」が選択された４９５事例の変更内容として「薬剤変更」が１７５件（３５．４％）であり最も多く、次いで「薬剤削除」が１６８件（３３．９％）であった。同様に「患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される」が選択された事
例２９４事例の変更内容としては「薬剤変更」が９７件（３３．０％）であり最も多く、次いで「分量変更」が４８件（１６．３％）であった。

２） 疑義照会の結果「分量変更」となった事例に関する分析
平成２１年〜平成２４年年報（２００９年〜２０１２年）において疑義照会の変更内容である「薬剤変更」「分量変更」「薬剤削除」「用法変更」「用量変更」について集計、分析した。全変更内容の分析を一巡したことから、２０１３年では再度「薬剤変更」について集計、分析を行った。本年報
では、２０１０年で集計、分析を行った「分量変更」について再び集計、分析を行った。
（１）分量変更の事例の報告件数
図 表 ４- １- ３ に 示 し た よ う に、 分 量 変 更 の 事 例 は １ ２ ９ 件 で あ り、 疑 義 照 会 の 事 例 中 の
１６．３％であった。また、２０１３年の１２０件とほぼ同程度であった。

- 213 -

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

２９４件／７８９件（３７．３％）であった。

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（２）分量変更の事例で報告された、処方された医薬品名及び主な薬効疑義照会により分量が変更される事例には、本来処方するつもりではなかった、または処方すべきでない分量を医師が誤って処方した事例や、薬局で新たにわかった事実について疑義照会を行い医師に伝えられることによって初めて分量を変更する根拠が得られた事例などがある。分量変更となった医薬品の薬効を分析するために、疑義の対象となった医薬品名を入力する項目である「処方された医薬品」の医薬品名からその主な薬効を集計、分析した。
図表４- １- ６

分量変更の事例で複数回報告された、処方された医薬品名及び主な薬効
医薬品名

Ⅲ

主な薬効

報告回数

クラリスドライシロップ１０％小児用

主としてグラム陽性菌，マイコプラズマに作用するもの

4

去たん剤

4

ジルテックドライシロップ１．
２５％

その他のアレルギー用薬

3【２】

メイアクトＭＳ小児用細粒１０％

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

3【３】

ワイドシリン細粒２００

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

3【４】

ワーファリン錠１ｍｇ（ハイリスク薬）

血液凝固阻止剤

3【５】アシクロビル錠２００ｍｇ「マイラン」

抗ウイルス剤2【６】

アーチスト錠１０ｍｇ

血圧降下剤

2

【７】

ウブレチド錠５ｍｇ

自律神経剤

2

【８】

カロナール錠２００

解熱鎮痛消炎剤

2

ジャヌビア錠５０ｍｇ（ハイリスク薬）

糖尿病用剤

2

ジェニナック錠２００ｍｇ

合成抗菌剤

2

タミフルドライシロップ３％

抗ウイルス剤2

デパス細粒１％（ハイリスク薬）

精神神経用剤

2バルトレックス錠５００

抗ウイルス剤

2

プレドニゾロン錠１ｍｇ（旭化成）（ハイリスク薬）

副腎ホルモン剤

2

ムコスタ錠１００ｍｇ

消化性潰瘍用剤

2

メインテート錠２．
５ｍｇ（ハイリスク薬）

不整脈用剤

2

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

ムコダインＤＳ５０％【１】

疑義照会の分量変更に関する事例において、複数回報告された「処方された医薬品」の医薬品名をみると、クラリスドライシロップ１０％小児用、ムコダインＤＳ５０％が４回、ジルテックドライ
シロップ１．２５％、メイアクトＭＳ小児用細粒１０％、ワイドシリン細粒２００、ワーファリン錠１ｍｇが３回と報告回数が多かった。
また、ハイリスク薬を主な薬効別に示すと、「血液凝固阻止剤」が３回報告されていた。その他の薬効としては「糖尿病用剤」「精神神経用剤」「副腎ホルモン剤」「不整脈用剤」があり、それぞれ２回報告されていた。

- 214 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（３）分量変更の事例の患者の年齢
分量変更の事例で報告された医薬品の上位６品目のうち、５品目が散剤であった。散剤は錠剤を飲み込めない小児や嚥下障害のある患者等に処方されることがあるため、分量変更となった事例を「患者の年齢」ごとに集計した。
図表４- １- ７

分量変更の事例の患者の年齢

患者の年齢

件数

０〜

１０歳

42 （32.6%）

１１〜

２０歳

4

（3.1%）

２１〜

３０歳

4

（3.1%）

３１〜

４０歳

10

（7.8%）

４１〜

５０歳

8

（6.2%）

５１〜

６０歳

7

（5.4%）

６１〜

７０歳

21 （16.3%）

【２】

７１〜

８０歳

16 （12.4%）

【３】

８１〜

９０歳

13 （10.1%）

【４】

【５】

９１〜１００歳

3（2.3%）

複数人

1（0.8%）

合

計

Ⅲ

【１】

【６】

129（100.0%）【７】が２１件／１２９件（１６．３％）、「７１〜８０歳」が１６件／１２９件（１２．４％）であった。
このように分量変更の事例の患者は、小児の患者と高齢の患者が多かった。

- 215 -

【８】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット

患者の年齢は、「０〜１０歳」が４２件／１２９件（３２．６％）と最も多く、次いで「６１〜７０歳」

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（４）分量変更の事例の発生要因
分量変更の事例について、発生要因を集計した。
図表４- １- ８

発生要因及び選択件数
発生要因

Ⅲ

【１】

分量変更となった事例

疑義照会の事例

確認を怠った44 （21.3%）

232 （17.8%）

報告が遅れた（怠った）0（0.0%）

4（0.3%）

記録などに不備があった

7（3.4%）

49（3.8%）

連携ができていなかった

10（4.8%）

111（8.5%）

患者への説明が不十分であった（怠った）1（0.5%）

13（1.0%）

判断を誤った3（1.4%）

34（2.6%）

知識が不足していた

26 （12.6%）

135 （10.3%）

技術・手技が未熟だった

5（2.4%）

19（1.5%）【２】

勤務状況が繁忙だった

14（6.8%）

83（6.4%）【３】

通常とは異なる身体的条件下にあった

0（0.0%）

0（0.0%）【４】

通常とは異なる心理的条件下にあった

0（0.0%）

2（0.2%）【５】

その他（ヒューマンファクター）18（8.7%）

101（7.7%）

コンピュータシステム

21 （10.1%）

81（6.2%）

医薬品7（3.4%）

60（4.6%）

施設・設備

1（0.5%）

9（0.7%）

諸物品

0（0.0%）

0（0.0%）

患者側

1（0.5%）

50（3.8%）

その他（環境・設備機器）

8（3.9%）

30（2.3%）

教育・訓練

6（2.9%）

45（3.4%）

仕組み

8（3.9%）

44（3.4%）

ルールの不備4（1.9%）

32（2.5%）

その他

23 （11.1%）

171 （13.1%）

207（100.0%）

1,305（100.0%）

【６】

【７】

【８】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット

合計※「発生要因」は複数回答が可能であるため、選択件数は事例数と一致しない。
※ 割合については、小数点第２位を四捨五入したものであり、合計が１００．
０にならないことがある。

発生要因としては、「確認を怠った」が４４件／２０７件（２１．３％）、「知識が不足していた」
が２６件／２０７件（１２．６％）、「コンピュータシステム」が２１件／２０７件（１０．１％）と多かった。
疑義照会の事例全体では、「確認を怠った」が２３２件／１，
３０５件（１７．
８％）、「知識が不足していた」が１３５件／１，３０５件（１０．３％）、「連携ができていなかった」が１１１件／
１，３０５件（８．５％）であった。
いずれも「確認を怠った」の件数が上位であったが、分量変更の事例ではその割合がやや多かった。

- 216 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

主な事例の内容や発生要因、処方された医薬品名等を次に示す。
発生要因

医薬品名

事例の内容等【事例１】
確認を怠った○処方された医薬品
アミティーザカプセル２４μｇ

知識が不足していた（事例の内容）７０代女性に、アミティーザカプセル２４μｇ２カプセル分
２朝・夕食後３日分が処方された。併用薬にクレメジン細粒分包２ｇがあり、患者は重度の腎機能低下者であると判断した。アミティーザカプセル２４μｇの添付文書の用法・用量に関連する使用上の注意の欄に「重度の腎機能障害のある患者では，患者の状態や症状により１回２４μ ｇを１日１回から開始するなど，慎重に投与すること」と記載されていたため用量が過剰であると考え、処方医に問い合わせた。

Ⅲ

アミティーザカプセル２４μｇ１日１カプセル分１夕食後へ変更となった。
（背景・要因）【１】

薬歴の他病院欄よりクレメジン細粒を服用していたことがわ【２】

かり、腎機能低下者であると考えた。また今回アミティーザ【３】

カプセルが初めて処方されていたため腎機能が低下していることを見落としたのではないかと考え、疑義照会を行った。

【４】

医療機関においては、患者が腎機能低下者であることや併【５】用薬があったといということが認識されていなかったことも【６】

要因の一つであったと考える。
（改善策）

【７】

患者の話をよく聞き、医師の処方意図を確認することで処【８】方の妥当性を判断する。新しく処方される薬の場合は、特疑義照会に関するヒヤリ・ハットに薬歴やお薬手帳から併用薬や他科受診欄を細かく見て、
用法用量や併用が可能かどうか等を判断する。医療機関においては、お薬手帳にて併用薬等を確認する。

- 217 -

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

発生要因

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

医薬品名

平成26年年報

事例の内容等【事例２】（事例の内容）知識が不足して ○処方された医薬品
いたベタニス錠５０ｍｇ

過活動膀胱治療薬が処方されたことがない患者に、ベタニ
ス錠５０ｍｇ０．
５錠分１夕食後の処方が初めて処方された。

医薬品

処方通り入力、調剤し、鑑査に回した。鑑査者がベタニス

仕組み

腎、肝機能に異常はないと思われるが常用量である１日５０錠の添付文書で半錠にできないこと（徐放製剤のため）と、ｍｇから開始でないことに対して疑義照会をした。１日５０ｍｇ１錠へ処方変更になった。
（背景・要因）Ⅲ

処方医は泌尿器科処方について専門外で、慣れていないかった。処方医、薬剤師ともにベタニス錠が徐放製剤であるという認識がなかった。ベタニス錠の半錠にする指示は当薬【１】

局では初めて受け付けたが、添付文書等で半錠にすること【２】

が可能かどうか、確認しなかった。
（改善策）

【３】

レセプトコンピュータに医薬品名を入力すると半錠不可のコ【４】メントが表示されるように設定した。薬剤情報提供文書にも【５】『半錠・つぶし不可』のコメントが出るように設定した。初【６】か確認してから調剤を開始することとした。
他の薬剤で半錠、【７】

粉砕、一包化不可等の医薬品についても同様の対応を順次めて半錠・粉砕する場合は、必ず添付文書等で可能かどう

実施していく。

【８】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット【事例３】コンピュータシステム○処方された医薬品（事例の内容）サワシリン細粒１０％

９歳の女児にサワシリン細粒１０％１回７．
５ｇ１日３回朝昼
夕食後３日分が処方された。用量について疑義照会を行った。１回量２．
５ｇに処方変更の指示を処方医より受けた。
（背景・要因）１日量と１回量の入力を勘違いしたことが原因と考えられ
る。
（改善策）
未記載

（５）疑義があると判断する契機となった情報「疑義があると判断した理由」の項目で「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」と「上記以外で判断」を選択した事例には、処方せん以外の何らかの情報が契機となって疑義照会が行われた内容が報告されている。「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」または「上記以外で判断」が選択されていた６９件について、事例報告項目のテキスト情報である「事例の内容」「背景・要因」「改善策」の記述から、疑義があると判断する契機となった情報が読み取れる事例が６１件あった。その内容を整理して図表４- １- ９に示す。

- 218 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表４- １- ９

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析疑義があると判断する契機となった情報疑義があると判断する契機となった情報

薬局で管理している情報

患者との会話

お薬手帳
検査値
患者アンケート

件数

薬局で管理している情報と処方内容との相違

23

患者の体重

21

患者の年齢

3

患者の疾患、病態

2

同効薬の重複1

患者が理解している内容と処方内容との相違

4

患者の体重

1

処方歴の有無1

お薬手帳の内容と処方内容との相違

2甲状腺ホルモン検査値

1

腎機能検査値

1

患者の疾患、病態

1

合

計

50

6

Ⅲ
2
2

【１】

1

【２】

61

【３】

【４】
疑義があると判断する契機となった情報のうち、「薬局で管理している情報」によって疑義照会に至った事例の件数が５０件と最も多かった。次いで「患者との会話」が６件などであった。
また、「患者の体重」が契機となった事例は、「薬局で管理している情報」と「患者との会話」を併せて２２件であった。

【５】

【６】

【７】

【８】

た理由、処方された医薬品名を併せて次に示す。

疑義があると判断した理由医薬品名事例の内容等○薬局で管理している情報【事例１】
当該処方せんと ○処方された医薬品
薬局で管理して クラリスドライシロップ１０％
いる情報で判断 小児用（事例の内容）内科からクラリスドライシロップ１０％小児用を含む内服薬
３種類が処方された。クラリスドライシロップ１０％小児用の用量が１日０．
６ｇで２歳にしては少ないと判断し、処方医に疑義照会したところ、１日０．
９ｇに変更になった。患者の家族に体重を確認したが、以前と変わりなく、１０〜
１１ｋｇ位ということだった。
（背景・要因）患者の家族に確認したところ、病院では体重を量っていな
かった。
（改善策）
受診時、医師に体重を伝えるように勧める。状況に応じてお薬手帳にも体重を記載する。お薬手帳を医師に確認してもらう。

- 219 -

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

疑義があると判断する契機となった情報が記載されていた主な事例の内容や疑義があると判断し

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析疑義があると薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

医薬品名判断した理由平成26年年報

事例の内容等○薬局で管理している情報【事例２】
当該処方せんと ○処方された医薬品
薬局で管理して フスタゾール糖衣錠１０ｍｇ
いる情報で判断（事例の内容）フスタゾール糖衣錠１０ｍｇの処方が１錠分３毎食後７日分になっていたため、過去の服用を薬歴で確認し患者に減量を処方医から指示されたか確認し、疑義照会を行った。フスタゾール糖衣錠１０ｍｇ６錠分３毎食後７日分に処方を訂正する指示を処方医より受けた。
（背景・要因）Ⅲ

処方医の入力間違いと考えられる。
（改善策）

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】

未記載
○患者との会話
【事例３】
上記以外で
判断注

○処方された医薬品
メルカゾール錠５ｍｇ（事例の内容）今回、メルカゾール錠５ｍｇが１錠から２錠に増量になっていた。患者より、先生から「甲状腺の状態が良くないから薬を増やすと言われた」とのことだった。検査結果を確認した
ところ、ＴＳＨが２４．
５と高値、ＦＴ４が０．
５と低値のため、増量による更なる悪化が考えられるので疑義照会した。
（背景・要因）疑義照会に関するヒヤリ・ハット

記載なし
（改善策）
未記載
注「上記以外で判断」の「上記」とは、疑義照会の事例の報告項目の選択肢のうちの「当該処方せんのみで判断」と「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」を示す。

- 220 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（６）「共有すべき事例」で取り上げた疑義照会の結果「分量変更」となった事例
本事業で提供している「共有すべき事例」１） に、疑義照会を行い分量変更がなされた事例が公表されているので、改めて紹介する。
共有すべき事例（事例番号：000000032568）２０１３年６月
事例の概要等（事例の内容）歯科よりファロム錠２００ｍｇ３錠分３の処方が出たが、交付時に患者が血液透析中であることが分かった。
ファロムは腎排泄型の薬剤であるため、処方医に報告した結果、ファロム錠２００ｍｇ１ ．５錠分３に減量された。
（背景・要因）未記載（薬局が考えた改善策）
未記載

Ⅲ

【１】

事例のポイント【２】●患者から収集した情報を基に疑義照会を行い、適切な薬物療法が実施された事例である。
●腎機能低下患者が増加傾向であり、患者毎に医薬品の用法・投与量が適切であるか確認をする機会が増えると考えられる。自薬局で採用している医薬品のうち、腎機能低下患者に注意が必要なものを予めピックアップしておくことは有用である。
●また処方せん上からは得ることのできない情報を、患者などから積極的に収集し、医師に情報提供および、
用法・投与量などの提案を行うことが望まれる。

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】
共有すべき事例（事例番号：000000032985）２０１３年７月（事例の内容）患者は今まで、チラーヂンＳ錠５０μｇ０ ．６錠（医師の指示により粉砕）／日（レボチロキシン量３０μｇ）を服用していた。患者の家族は今回からチラーヂンＳ錠５０μ ｇをチラーヂンＳ散０ ．０１％へ変更する旨の説明を医師から受けていた。処方は１日０ ．６ｇ処方であり、担当した薬剤師がそのまま調剤した。別の薬剤師が鑑査の際、確認のためレボチロキシン量に換算すると、６０μ ｇで倍量となっていることに気付いた。今回の採血の結果はまだ出ておらず、患者の家族も用量の変更を聞いていないことから医師へ疑義照会し、一日０．３ｇ（レボチロキシン量３０μ ｇ）へ変更となった。
（背景・要因）医師は規格があるにも関わらず、０ ．６錠から０ ．６ｇへそのまま処方した可能性がある。調剤した薬剤
師は、錠剤のつぶしから散剤へ変更となっているにも関わらず、前回の成分量から今回の成分量への換算を怠った可能性がある。
（薬局が考えた改善策）
錠剤のつぶしが散剤へ変更となる際や、散剤が錠剤のつぶしに変更となる際は、必ず成分量への換算をし、ダブルチェックを行う。
事例のポイント●病院の採用規格が変更（増えたり、減ったり）した時の問題である。
● 改善策にあるように、こういったケースでは換算間違いが起こりやすいので、しっかりと確認することが重要である。

- 221 -

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

事例の概要等【８】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

共有すべき事例（事例番号：000000040647）２０１４年１２月
事例の概要等

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】

（事例の内容）ワーファリン錠１ｍｇ１錠分１が定期薬で出ている患者にワーファリン錠１ｍｇ ０. ５錠が追加されていた。追加薬が次回の定期処方まで足りないので、今回その継続薬が処方されたが、ワーファリン錠１ｍｇ１. ５錠分１で処方されていた。受け取りに来た方に増量か確認したが何も聞いていないということで問い合わせた。
ワーファリン錠１ｍｇ１. ５錠で飲んでいると返答があり、定期薬の残りがあるので１. ５錠で処方されると２. ５錠飲むことになると再度問い合わせて１. ５錠から０. ５錠に変更となった。
（背景・要因）定期処方の間に追加の臨時薬が２回処方されており、１回目は定期処方と近かったこともあって定期で出ている量を考慮したようだが、今回は定期薬のことを忘れていたのか、実際に飲んでいる量が処方されていた。
（薬局が考えた改善策）
ワーファリンは特に服薬量を本人と確認して間違いないか確認していく。
事例のポイント●定期薬を服用中に体調変化を生じた等の理由から追加処方がされる場合がある。
●その場合は、総投与量を聞き取る、もしくは医療機関に確認する必要がある。
●またその際には、家にどの薬がどれくらいあるのかを確認する必要がある。さもないと、処方薬と残薬を同時に服用することで過量に服用する危険がある。
● 追加処方の場合は、処方せんのコメントとして「追加分」等の記載をしてもらうように、医療機関への働きかけを行うことも有用である。

（７）薬局から報告された主な改善策

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

薬局から報告があった改善策のうち主なものを整理して以下に示す。
（ⅰ）薬局内での確認方法○小児の場合は体重を確認してから調剤する。
○医薬品の変更があった際には、患者から口頭による情報だけでなく、検査結果など客観的なデータの確認を必ず行う。
○適応症によって投与すべき用量が異なる医薬品が存在することに留意し、処方内容の監査をしっかり行っていく。
○適宜増減内の範囲内であっても通常出ない用量の時には問い合わせることにした。
（ⅱ）コンピュータシステム○レセプトコンピュータの常用量チェック機能を活用する。
○使用量の範囲をシステムに入力し、範囲を超えて入力した時にエラーが現れるようにした。
○漢方薬は１包あたりの含有量が薬剤によって違うことがあるため、レセプトコンピュータ
入力時に１包あたりの含有量を記載した文章が自動で出るように設定し、用量の間違いに気付きやすくする。
（ⅲ）患者に対する確認事項○初めて処方される薬で、用量が添付文書の初回量を超えている場合は、調剤前に患者に初めて飲むかどうかを確認する。
- 222 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析○定期薬と同じ薬が出た場合は追加か変更か確認していく。
○ワーファリンなど用量の変更が多い薬の処方量は患者に毎回確認する。
（ⅳ）患者への指導○受診時、医師に体重を伝えるように勧める。
（ⅴ）医療機関との連携に向けた対応策○患者の理解力に不安がある場合は、介護・医療機関との連携を強めて、情報共有を徹底する。

３）考察

Ⅲ

（１）疑義照会の事例全体に関する分析【１】（ⅰ）疑義照会の事例の報告件数○２ ０ １ ４ 年 １ 月 １ 日 〜 １ ２ 月 ３ １ 日 ま で に 報 告 さ れ た ヒ ヤ リ・ ハ ッ ト 事 例 の う ち、

【２】

事例の概要について「疑義照会」が選択されていた事例は７８９件あった。ヒヤリ・ハッ【３】

ト全体に占める割合は１４．６％であり、２０１０年の５．１％から年々増加している。

【４】○疑義照会は、医療機関で生じた処方せんのエラーを薬局が発見することができる重要な機能である。癌や糖尿病などの患者が増加し抗癌剤やインスリンなどのハイリスク薬を処方する機会が増加することが予想されることなどから、適切な疑義照会の実施による医療事

【５】

【６】

【７】

故防止を図ることは重要である。

【８】○ヒヤリ・ハット事例の中で、疑義照会の事例のうち、「疑義があると判断した理由」として「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」または「上記以外で判断」を選択した事例
が６６．５％を占め、多くのヒヤリ・ハット事例で処方せん以外の情報を活用することによってエラーを実施することなく、ヒヤリ・ハットに留めていた。これに該当する２０１３年の結果は６８．７％であり、同程度であった。今後もこのように、処方せん以外の情報が積極的に活用され、重大事故につながるエラーが修正されることが期待される。
○疑義照会による処方の変更内容は「薬剤変更」が最も多かった。２０１０年から２０１３年
においても同様であったことから、改めて「薬剤変更」となる事例の重要性が示唆された。
○「薬剤変更」や「用法変更」などの変更内容と、その変更に至る過程で確認された処方せん
や処方せん以外の情報を見ると、変更内容により確認に使用された情報は様々であった。例
えば、最も報告件数が多かった「薬剤変更」で確認に使用された情報は、疑義照会の事例全体の傾向と類似した割合であったが、「用法変更」や「用量変更」は処方せんのみで誤りが発見されていた事例が多く、これは２０１０〜２０１３年と同様であった。また、「薬剤変更」「分量変更」「薬剤削除」は、処方せん以外の情報も多く活用して誤りが発見、修正されていた。これは２０１１〜２０１３年と同様であった。特に「薬剤削除」になった事例では、
処方せん以外の情報で確認された事例の割合が８５．０％と最も多かった。このことから、処方された薬剤を削除する場合には、処方せんの情報だけでなく、それ以外の情報も活用し、一層慎重な確認がなされている可能性が示唆された。
- 223 -

疑義照会に関するヒヤリ・ハット（ⅱ）疑義があると判断した理由や処方変更の内容

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報○適切な疑義照会によって医療事故を防止するために、処方せんだけでなくそれ以外の情報を活用する業務の仕組みをとることが重要であると考えられた。
（ⅲ）患者に生じ得た健康被害の可能性○疑義照会の事例のうち、「仮に変更前の処方通りに服用した場合の影響」として、「患者に健康被害があったと推測される」が選択された事例が６２．７％であり、「患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される」を選択された事
例の３７．３％と比較して多かった。
「患者に健康被害があったと推測される」が選択された事例が半数以上であったことから、疑義照会によって患者の健康被害を防ぐことの重要Ⅲ性が示唆された。
「仮に変更前の処方通りに服用した場合の影響」を変更内容別に見ると、「患者に健康被害があったと推測される」が選択された事例では「薬剤変更」が３５．４％であり最も多く、次いで「薬剤削除」が３３．９％であった。これらの変更内容は、健康被害を【１】生じる可能性が高い変更内容であると考えられた。

【２】

【３】

（２）疑義照会の結果「分量変更」となった事例に関する分析

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】

（ⅰ）疑義照会による変更内容が分量変更であった事例の内容等○分量変更の事例は１２９件であり、疑義照会の事例に占める割合は１６．３％であった。
また、２０１３年の１２０件（１５．３％）とほぼ同程度であった。
○分量変更の事例で複数回報告された、処方された医薬品の医薬品名を集計したところ、疑義照会に関するヒヤリ・ハット

クラリスドライシロップ１０％小児用、ムコダインＤＳ５０％が４回、ジルテックドライ
シロップ１．２５％、メイアクトＭＳ小児用細粒１０％、ワイドシリン細粒２００、ワーファ
リン錠１ｍｇが３回と報告回数が多かった。ハイリスク薬を主な薬効別に示すと、「血液凝固阻止剤」が３回、「糖尿病用剤」「精神神経用剤」「副腎ホルモン剤」「不整脈用剤」が２回報告されていた。
○分量変更の事例における患者の年齢は、「０〜１０歳」が３２．６％と最も多かった。小児患者の処方では、年齢や体重から処方量が決定される医薬品が多い。そのため、処方された分量が適切であるか確認することの重要性が示唆された。
「確認を怠った」が最も多く、○分量変更となった事例について発生要因を集計したところ、次いで「知識が不足していた」「コンピュータシステム」が多かった。疑義照会の事例全体においても「確認を怠った」が最も多かった。
○このように、疑義照会のうち分量変更の事例の発生要因の割合は、疑義照会の事例全体と類似していた。分量変更の事例では、薬剤師が処方内容や患者情報をきちんと理解し、不十分な点がある際は疑義照会することの重要性が示唆された。
○報告された事例を、本分析の中で紹介した。先述した確認不足以外にも、処方医が１日量と１回量を間違えて入力したことなどが背景・要因として挙げられていた。適切な用法、用量で処方されているか確認することは重要である。

- 224 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析○分量変更に関する事例について、疑義があると判断する契機となった情報を分析したところ、「薬局で管理している情報」のうち「薬局で管理している情報と処方内容との相違」や「患者との会話」が特に多かった。その他には、「お薬手帳」「検査値」などが挙げられた。
このように、薬局で管理している患者情報、お薬手帳の情報、患者へのインタビューによる情報と処方内容を総合的に判断する必要がある。
（ⅱ）薬局から報告された改善策○薬局から報告された改善策としては、薬局内での確認方法、コンピュータシステム、患者に対する確認事項、患者への指導、医療機関に向けた対応策などに関する内容が報告された。
薬局における疑義照会の参考にしていただきたい。

４）まとめ

Ⅲ

【１】

平成２１年〜平成２５年年報（２００９年〜２０１３年）に引き続き、疑義照会のヒヤリ・ハット事【２】

例を分析した。本年報では、疑義照会が行われた結果「分量変更」となった事例を中心に分析した。

【３】

その中で、
「分量変更」となった医薬品の薬効、報告回数の多い医薬品名を分析した。患者の年齢は、【４】「０〜１０歳」の小児の事例が多かったことを示した。疑義があると判断した情報としては、「薬局で【５】管理している情報」「患者との会話」「薬歴」「お薬手帳」などがあり、薬局における普段の調剤業務【６】に有用な情報と考えられた。
本分析の結果を活用して処方のエラーによる医療事故の防止に継続して努めていくことが重要である。

１）公益財団法人日本医療機能評価機構薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 . “ 共有すべき事例”．
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/sharing̲case̲index.pdf（参照 2015-4-17）．

- 225 -

【８】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット

参考資料

【７】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

２

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

その他の疑義照会に関する分析

１）疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例（１）疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の考え方
疑義照会に関する事例では、処方医に疑義照会した結果、医薬品が変更、削除された事例などを取り上げて分析しているが、疑義照会に関連して、疑義照会を行うべきであったが行わなかった事例も報告されている。これは、調剤における監査のエラーであることから、事例収集項目の事例の概
要は「疑義照会」ではなく「調剤」が選択され、その内容は「処方せん監査間違い」が選択される。

Ⅲ

しかし、これらの事例の中には疑義照会すべきだったがしなかった事例などの疑義照会と密接に関連する事例が含まれている。そこで、それらの事例の中から、疑義照会はしていないが、その後、疑義が生じ処方医に確認した事例や、疑義照会の必要はないと判断したために疑義照会をしなかっ【１】

たが、調剤後に疑義照会すべきであったことがわかった事例などを「疑義照会を行わなかったがそ【２】の後疑義が生じた事例」として事例を抽出し、分析を行った。具体的には「事例の概要」が「調剤」【３】で、「事例の内容」が「処方せん監査間違い」を選択したヒヤリ・ハット事例のうち、「事例の内容」、【４】「背景・要因」、「改善策」に上記の内容が記載されている、あるいは上記の内容が読み取れる事例【５】を抽出した。

【６】

【７】

【８】

図表４- ２- １

疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の考え方○「疑義照会」の事例

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

処方せん監査→疑義ありと判断

→

疑義照会

→

処方変更

→

調剤

→

鑑査

→

交付

→

調剤

→

鑑査

→

交付

○「調剤（処方せん監査間違い）」の事例
処方せん監査→疑義なしと判断

疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例・疑義照会はしていないが、その後、疑義が生じ処方医に確認した事例
・疑義照会の必要はないと判断したために疑義照会をしなかったが、調剤後に疑義照会すべきであった
ことがわかった事例（２）疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の報告件数（ⅰ）疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の報告件数
２０１４年１月１日〜１２月３１日までに報告されたヒヤリ・ハット事例のうち、「事例の概要」が「調剤」で、事例の内容が「処方せん監査間違い」を選択したヒヤリ・ハット事例について、疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例を集計した。

- 226 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

図表４- ２- ２

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

報告件数（単位：件）

事例の内容

実施の有無

事例の詳細

処方せん監査間違い
合

合計

あり

なし

疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例

143

17

160

その他

29

10

39

計

172

27

199

事例の内容「処方せん監査間違い」１９９件中、疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例は１６０件（８０．４％）であった。２０１３年の結果は１３７件／２１１件（６４．９％）

Ⅲであり、比較すると疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の割合は増加していた。
実施の有無を見ると、「処方せん監査間違い」全体では、患者に医薬品を交付したことを示【１】

す「実施あり」が１７２件／１９９件（８６．４％）であったのに対して、疑義照会を行わな【２】

かったがその後疑義が生じた事例では「実施あり」が１４３件／１６０件（８９．４％）であり、
２０１３年の１２２件／１３７件（８９．１％）とほぼ同様の割合であった。

【３】

【４】

【５】

（ⅱ）疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の発生場面
疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例を発生場面ごとに整理して図表４- ２- ３

【６】

【７】

に示す。

【８】
疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の発生場面（単位：件）
発生場面

実施の有無

合計

あり

なし

内服薬調剤

127

13

140

外用薬調剤

9

1

10

注射薬調剤

1

0

1

その他の調剤に関する場面

6

3

9

143

17

160

合

計

疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例を発生場面別に見ると、１６０件中、「内服薬調剤」が１４０件（８７．
５％）、「外用薬調剤」が１０件（６．３％）、「注射薬調剤」が１件（０．６％）、「その他の調剤に関する場面」が９件（５．６％）であり、「内服薬調剤」が特に多かった。
発生場面別に「実施あり」の割合をみると、「内服薬調剤」では１２７件／１４０件（９０．７％）、「外用薬調剤」では、９件／１０件（９０．０％）、「注射薬調剤」では、１件／１件（１００．０％）、「その他の調剤に関する場面」では６件／９件（６６．７％）であった。

- 227 -

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

図表４- ２- ３

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（３）疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の分析（ⅰ）疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例で報告された関連医薬品
疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例のうち、医薬品の報告項目である「関連医薬品」に記載があった事例について、複数回報告された医薬品名及び薬効等を整理して図表
４- ２- ４に示す。
図表４- ２- ４ 疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例で複数回報告された医薬品名
及び主な薬効
医薬品名

Ⅲ

【１】

【２】

主な薬効

報告回数

カルボシステイン錠２５０ｍｇ「サワイ」

去たん剤

3

タケプロンＯＤ錠１５

消化性潰瘍用剤

3

パリエット錠１０ｍｇ

消化性潰瘍用剤

3

ブロプレス錠８

血圧降下剤

3ロゼレム錠８ｍｇ

その他の中枢神経系用薬

3【３】

カルフィーナ錠０．５μｇ

ビタミンＡ及びＤ剤

2【４】カロナール錠２００

解熱鎮痛消炎剤

2【５】クラリチン錠１０ｍｇ

その他のアレルギー用薬

2【６】

グルファスト錠１０ｍｇ（ハイリスク薬）

糖尿病用剤

2

【７】

ザイザル錠５ｍｇ

その他のアレルギー用薬

2【８】

ゾビラックス錠２００

抗ウイルス剤2

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

ゾルピデム酒石酸塩ＯＤ錠５ｍｇ「サワイ」 催眠鎮静剤，抗不安剤

2

トラムセット配合錠

解熱鎮痛消炎剤

2

ネキシウムカプセル

消化性潰瘍用剤

2

フェキソフェナジン塩酸塩錠６０ｍｇ「ＥＥ」 その他のアレルギー用薬

2

ペリアクチン散１％

抗ヒスタミン剤

2

メイアクトＭＳ小児用細粒１０％

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

2

ランソプラゾールＯＤ錠１５ｍｇ「ケミファ」 消化性潰瘍用剤

2

リーゼ錠５ｍｇ（ハイリスク薬）

精神神経用剤2

ワーファリン錠１ｍｇ（ハイリスク薬）

血液凝固阻止剤

2

複数回報告された医薬品の医薬品名をみると、カルボシステイン錠２５０ｍｇ「サワイ」、
タケプロンＯＤ錠１５、パリエット錠１０ｍｇ、ブロプレス錠８、ロゼレム錠８ｍｇが３回報告されていた。
また、ハイリスク薬を主な薬効別に示すと、「糖尿病用剤」、「精神神経用剤」、「血液凝固阻止剤」
が各２回報告されていた。

- 228 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（ⅱ）疑義照会をすべきであった理由報告された事例の「事例の内容」「背景・要因」「改善策」の記述から、疑義照会をすべきであったと考えられた理由を整理し、図表４- ２- ５に示す。
図表４- ２- ５ 疑義照会をすべきであった理由
疑義照会をすべきだった理由

具体内容

報告回数

薬効重複（同一医薬品を含む）

他科で処方されている医薬品と薬効が重複していた、など

30

分量の確認が必要

通常量と異なる、前回まで処方されていた量と異なった、など30

用法の確認が必要

通常の用法と異なった、など

25

処方された医薬品が正しいことの確認が必要

分割不可の腸溶性製剤を分割して調剤した、など

17

副作用歴

副作用歴があった

14

併用禁忌・注意併用禁忌、医薬品の相互作用、など

11

【２】

用量の確認が必要

新薬、投与制限のある医薬品の日数超過、など

11

【３】

患者の疾患

患者の疾患に対して禁忌の医薬品の処方であった、
など

9

【４】

規格の確認が必要

前回まで処方されていた規格と異なった、など

4

妊婦・授乳婦交付後に授乳婦であることに気付いた、など

3【６】

剤形の確認が必要

前回まで処方されていた剤形と異なった、など

2

【７】

その他

処方せんの期限が切れていた、など

5

【８】

計

161

注 「用法の確認が必要」と「用量の確認が必要」の両方に該当する事例が１件あり、いずれにも計上しているため、報告回数（１６１回）
は事例の件数（１６０件）と異なる。

- 229 -

【１】

【５】

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

合

注

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（ⅲ）疑義照会を行わなかった理由
報告された事例の「事例の内容」「背景・要因」「改善策」の記述から、疑義照会を行わなかった理由が分かるものを整理し、図表４- ２- ６に示す。
図表４- ２- ６ 疑義照会を行わなかった理由
疑義照会を行わなかった理由
確認不足

【１】

【２】

【４】

・処方せん内の別の変更内容に気をとられていた。
・副作用を起こしたことが薬歴に記載されていたが、見落とした。
・併用が禁忌であることがレセプトコンピュータに表示されていたが、それを見落としていた。
・定期処方薬については重複チェックをしないことが多かった。
・併用禁忌のみ確認し、併用注意について確認しなかった。
・全ての薬剤の相互作用の確認ができていなかった。
・お薬手帳の確認をしたが、内科からの処方のみ確認し、皮膚科からの処方を確認しなかった。
・授乳婦であることを医師へ伝えているかどうか確認していなかった。

Ⅲ

【３】

具体内容

思い込み

・継続処方であり、処方変更に変更はないと思い込んだ。
・前回と同じ処方内容のため、前回疑義照会をして確認済みと思い込んだ。
・処方せんの分量の記載がなかったが、１回１錠であると思い込んだ。
・通常と異なる処方であったが専門医による処方のため、そのような使い方もあるかもしれないという思い込みがあった。
・ジスロマック細粒小児用１０％の処方は３日分であるという思い込み
により、処方せんに記載されている日数を確認しなかった。
・女性に「前立腺肥大に伴う排尿障害」が適応であるタムスロシンが処方されたが、来局者である男性が患者本人であると思い込んだ。
・透析患者であることは認識していたが、フロモックスという頻用されている薬のため、減量しなくても問題ないだろうと思い込んだ。

知識不足

・向精神薬の日数制限に対する知識が不足していた。
・先発医薬品と後発医薬品で、適応症や用法・用量が異なる場合がある
ことを知らなかった。
・オメプラール錠は腸溶性製剤のため分割は不可であるが、そのことに気付かず半分に分割した。

その他

・ロサルタンを調節して服用しているため、半錠で渡していることを薬

【５】

【６】

【７】

【８】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット

歴に記入していなかった。

- 230 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（ⅳ）誤りに気付いた理由
報告された事例の「事例の内容」「背景・要因」「改善策」の記述から、誤りに気付いた理由が分かるものを整理し、図表４- ２- ７に示す。
図表４- ２- ７ 誤りに気付いた理由
誤りに気付いた理由
交付後の確認

薬歴記載時

具体内容
・事務員が処方せんの入力の確認中に同効薬を交付したことに気付いた。
・交付日を確認せずに調剤・交付したが、５日後に事務職員が、交付日がおかしいことに気付いた。
・軽度排尿障害のある患者にＰＬ配合顆粒が処方されていたが、翌日に他の薬剤師が疑義照会せずに交付したことに気付いた。
・薬歴記載時に、前回とノイロトロピン錠４単位の用法・用量が違うことに気が付いた。
・薬歴記載を行おうとした薬剤師が過去の副作用歴に気付いた。
・クラリス錠２００とパンエルゴット錠１ｍｇが併用禁忌であることを薬歴記載時に気付いた。

次回来局時の確認

・ＡクリニックのエディロールとＢ病院内科のカルフィーナが重複していることを次回来局時に別の薬剤師が発見した。
・用法が１．５ｇ分３毎食前から１．５ｇ分１寝る前に変更になっていたことに気付かず前回と同じ用法で薬を渡した。次回来局の際に前回の間違いに気付いた。
・ヒューマログミックス２５ミリオペンを渡したが、患者からペン形状が異なるとの問い合わせがあり、クリニックへ疑義照会したところ、薬剤を誤って処方していたことがわかった。
・グルファスト錠１０ｍｇが１日３回毎食後で処方されていたがそのまま交付した。後日、家族より飲み方が違うと連絡があり、医師に確認した。
・薬剤情報提供文書に「緑内障と前立腺の方はお申し出下さい」と書いていたため、患者より連絡があった。

医療機関からの連絡・ネキシウムとファモチジンがそれぞれ別の診療科で処方され調剤、交付したが、後日ネキシウムを処方した診療科から同効薬の重複を指摘された。
・診療所の事務員から電話があり、バファリン８１ｍｇのところ電子
カルテの影響で医師がバファリン３３０ｍｇを処方したことがわかった。

他の薬局からの連絡・エフピーＯＤとシーサールが併用禁忌であったが調剤、交付したことを他の薬局より連絡を受けてわかった。

その他

・アミティーザカプセル２４μｇ２８日分の処方を調剤したが、後日、処方日数の１４日制限が解除になる旨の連絡があり気付いた。

- 231 -

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット

患者、患者家族等からの
問い合わせ

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（４）事例の紹介（ⅰ）ハイリスク薬が処方されていた事例の内容疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の中からハイリスク薬が処方されていた事例を紹介する。

医薬品名

実施の有無

事例の内容等【事例１】

Ⅲ

プレドニゾロン錠１ｍｇ（旭化成）（ハイリスク薬）

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット

実施あり （事例の内容）
前回はプレドニゾロン錠１ｍｇ（旭化成）１錠
朝食後で処方されたが、今回から３錠朝食後に増量になった。患者は、処方医から「５ｍｇから３ｍｇに減らす。
」と説明を受けた。薬局の薬歴と患者の話との違いに違和感を覚えたが、患者が急いでいたため、そのまま交付した。交付
後に疑義照会を行ったところ、処方医より「今回の処方は間違いであり、プレドニゾロンは１錠で渡してください。」と処方が変更になった。
電話で患者に伝え、後日多く渡した薬を回収した。
（背景・要因）患者が急いでいたため、疑義照会をしなかった。
（改善策）
患者が急いでいても、患者の話と処方内容に矛盾が生まれたら、患者が急いでいてもできるだ
け待ってもらい、疑義照会をする。

【事例２】
グルファスト錠１０ｍｇ（ハイリスク薬）

実施あり （事例の内容）
グルファスト錠１０ｍｇ分３毎食後の処方について、疑義照会をせずに交付した。後日、患者家族より「飲み方が違う。
」と連絡があり、処方医に確認したところ、添付文書上の用法である
食直前の指示に変更になった。
（背景・要因）在庫がない薬であり、手配に気をとられ、用法の確認をしなかった。
（改善策）
初めて扱う薬については、添付文書を手元に置いて用法の確認を行う。

- 232 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（ⅱ）「軽微な治療」が選択されていた事例
疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の中から「実施の有無・治療の程度」にて「軽微な治療」が選択されていた事例を紹介する。

医薬品名

事例の内容等【事例１】
ファムビル錠２５０ｍｇ（事例の内容）ファムビル錠２５０ｍｇが２錠７日分で処方され、７日後の再診時、ビタミンＢ等他剤との併用で１４日分が処方される。同剤は原則、単純疱疹に５日分、帯状疱疹には７日分の投与制限がある事に気付かず
そのまま１４日分を交付した。さらに７日後の経過観察のための受診の際に、医師が１４日分処方の間違いに気付き、以降の服用を中止させ、薬局へも処方監査を十分に行ってほしい旨の申し入れがあった。
（背景・要因）調剤を行った薬剤師は不慣れで、ファムビル１４日分の処方に特に疑問を抱かなかった。鑑査、交付を担当した薬剤師も７日分処方後の１４日分の処方に疑義を抱かなかった。後者の、薬剤に関する知識が十分でなかった事が最大の要因である。当該薬剤にレセプトコン
ピュータ上投与日数制限を設定していなかったことが原因の一つである。患者の来局が集中したこと（１８：００から１８：３０の３０分
間に１５名）も原因の一つである。
（改善策）
向精神薬をはじめ投与日数制限のある薬剤にはレセプトコンピュータ
上日数制限を設定しているが、本剤や他の注意すべき薬剤を洗い直し、【事例２】
テグレトール錠１００ｍｇ（ハイリスク薬）（事例の内容）以前、テグレトールとセレコックスの処方で湿疹と薬剤アレルギーが出たことを聞き取り電子薬歴に記載した。今回テグレトール錠１００ｍｇが処方されたが、見逃して交付した。皮膚科より、テグレトール
を薬局の在庫に戻すことができるか電話があり、わかった。
（背景・要因）アレルギー歴を確認する習慣がなかった。
（改善策）
アレルギー歴・副作用歴をお薬手帳に記載して確認する習慣をつける。
電子薬歴メーカに依頼して、禁忌薬の確認ができるようにした。

- 233 -

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット

レセプトコンピュータの入力段階でのチェックを行う。

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（５）共有すべき事例の紹介
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業では、特に重要で周知すべきと考えられる事例を「共有すべき事例」１）として、総合評価部会の委員による「事例のポイント」を付して公表している。
以下に共有すべき事例で取り上げられた、疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例を紹介する。
共有すべき事例（事例番号：000000036261）２０１４年２月
事例の内容等

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】

（事例の内容）患者家族（男性）が処方せんを持って来局した。今回よりタムスロシン塩酸塩カプセル０．
２ｍｇ「日医工」
が処方追加となっていた。調剤者は処方せん記載通りに調剤を終えた。タムスロシンの適応は「前立腺肥大症に伴う排尿障害」であるが、患者が女性である事に鑑査者が気付き疑義照会を実施した。
「神経因性膀
胱に伴う排尿困難」を適応に持つエブランチルカプセルへ変更となった。
（背景・要因）調剤者は調剤経験の浅い者だった。来局者が患者本人であると思い込み、処方内容についても飲み合わせにばかり気が向いていた。患者が女性である事を認識していなかった。
（薬局が考えた改善策）
必ずしも患者本人が処方せんを持ってくるわけでは無い事をスタッフ間で周知した。また、性別の判断がつきにくい名前の方もいる事を念頭に置き、必ず保険証や処方せん記載の性別を確認する事とする。
事例のポイント

疑義照会に関するヒヤリ・ハット●処方せんを持参した人物が患者本人であるとの思い込みをもってしまうことがしばしばある。特に患者との距離が近い小規模薬局では起こり得る。
●新人に対しては、処方せん内容に基づく調剤を基本とし、それと患者へのヒアリングや薬歴、お薬手帳などの情報を活用して調剤する姿勢を徹底したい。

共有すべき事例（事例番号：000000036416）２０１４年３月
事例の内容等（事例の内容）処方せんにロキソニン錠６０ｍｇが頓服で記載があり、交付した。患者が薬局を出た後に薬歴を再確認すると、薬アレルギー欄に「ロキソニンで副作用歴あり」と記載があった。電話で本人へ連絡したが、すぐに連絡がつかず、処方元の医師にも連絡した。夕方になって患者と連絡が取れたが、副作用に関しては特に記憶がない様子であった。服用して様子をみて、不具合があるようならすぐ中止し、医師にも連絡を取るように伝えた。
（背景・要因）副作用の情報を薬歴できちんと確認できていなかった。薬歴に副作用情報を処方情報とでチェックできるシステムがあるが、きちんと登録されておらず、注意喚起が徹底されていなかった。処方元の病院のカルテにも注意喚起の付箋がついていたようだが、見過ごされていたようだった。
（薬局が考えた改善策）
レセプトコンピュータ・電子薬歴のチェック機能を徹底して利用する。処方せんのみならず、薬歴のチェックを必ず交付前に確認する。
事例のポイント●過去のアレルギー歴は、医療機関と薬局の双方で確認することが望ましい。
●患者も記憶が曖昧になることが多いことから、新患時の確認だけでなく、定期的に確認して情報を更新することも重要である。
●最近では後発医薬品の増加により、アレルギーを起こした医薬品の販売名と異なる場合もあるので、患者自身では気付かないことがあることから、薬剤師による同種同効薬を含めた確認が重要である。

- 234 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（６）薬局から報告された主な改善策
薬局から報告された改善策のうち、主なものを整理して次に示す。
（ⅰ）調剤・鑑査時の注意○繁忙時や１剤だけの処方であっても確認事項を省略しない。
○電子薬歴の併用薬チェック機能を必ず使用する。
○継続処方の場合は特に変更がないか注意する。
○お薬手帳の記載内容も確認してから調剤に取り掛かる。
○新規の薬剤の粉砕の際は、調剤前にまず処方監査を行い粉砕の可否を確認してから調剤する。
○月１回、週１回等の特殊な用法の医薬品については用法・用量・日数について十分注意しⅢて鑑査を行う。
○小児科で使われる医薬品の体重、年齢換算一覧表を作成し、調剤時に必ず確認する。

【１】

【２】

（ⅱ）お薬手帳の活用○お薬手帳の活用の意義を患者本人に理解できるように呼びかけ、複数の手帳を持たずに１冊にまとめることを継続して啓発していく。

【３】

【４】

【５】
（ⅲ）疑義照会に対する考え方【６】○腎機能低下、肝機能低下の記載のある患者だけでなく、病名や、薬から推察される病気の注意事項を踏まえて医薬品の種類、投与量を確認する。
ようにし、疑義照会をする。
○処方せん監査で薬効重複薬が出た場合は、必ず疑義照会をする。
（ⅳ）コンピュータシステム○コンピュータ入力時の注意喚起（併用禁忌）の設定を全店で統一し、薬剤師が確認する。
○入力時に常用量を超える量が入力されると警告がでるようにした。
（ⅴ）医薬品管理の工夫○クラリス、パンエルゴットそれぞれの薬剤棚に、外から見えるところに、医薬品名と併用禁忌であることを目立つように記載した。
○分割できない製剤について薬品棚などに注意喚起する。
○向精神薬の引き出しを投与制限の有無で分けた。

- 235 -

【８】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット○患者が急いでいても、患者の話と処方内容との矛盾が生まれたらできるだけ待ってもらう

【７】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（７）医療事故情報収集等事業に報告された疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例
医療機関で発生している、疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた医療事故やヒヤリ・ハット
事例を、薬局においても共有し、同種の医療事故が起こらないように注意することは、薬局においても有用であると考えられるため、次に示す。

透析患者に禁忌であるザイザルが処方されたが、疑義照会が行われなかった事例

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット（事故の内容）糖尿病性腎症による慢性腎不全で、当院腎臓内科へ紹介となり、外来でフォローされていた。 翌年３週間程度の入院を要し、その間ジルテック（１日１０ｍｇ）を服用していた。退院時にはジルテックドライシロップ
１．
２５％が処方された。
翌月、透析導入目的で再入院となった際、退院時処方を持参薬として持ち込まれ、その後院内処方へと切り替わる際に「ジルテック」から「ザイザル」へ変更になった。薬剤の性質上、用量を半減しなければならなかったが、そのまま１０ｍｇ（添付文書で１日最大１０ｍｇ）を処方した。また、本来透析中の患者には禁忌とされている薬剤であったが、薬剤師もその認識が希薄であったため、疑義照会は行われておらず継続して服用していた。
入院後１９日目に透析時にシャント穿刺部の感染を認めたものの、外来透析可能として退院した。翌日
４０度の発熱でＥＲ受診となり、感染による敗血症及び高度の白血球減少症と診断され、緊急入院となった。
なお、白血球減少の原因が敗血症によるものか薬剤の副作用によるものかは不明であるが、可能性を否定できない。抗生剤の投与により翌日には解熱し、全身状態は改善傾向にある。
【事故の背景要因の概要】
・変更後の薬剤が透析患者に禁忌であることの認識が希薄であった。
・透析により除去できると思った。
【改善策】
・腎不全患者への適切な薬剤量の確認を行う。
・薬剤部での会議で事例報告、注意喚起を行う。
（医療事故情報収集等事業ホームページ「公開データ検索」２）より、事例検索して引用）

２）考察（１）疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の報告件数○「処方せん監査間違い」の事例１９９件の中から、テキストで記述された事例の内容、背景・要因、改善策を確認し、疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例を抽出したところ、
１６０件（８０．４％）であった。２０１３年の結果は１３７件／２１１件（６４．９％）であり、比較すると疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の割合は増加していた。
○実施の有無を見ると、「処方せん監査間違い」全体では、患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」が１７２件／１９９件（８６．４％）であったのに対して、疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例では「実施あり」が１４３件／１６０件（８９．４％）であり、
２０１３年の１２２件／１３７件（８９．１％）とほぼ同様の割合であった。
○発生場面別に見ると、１６０件中、「内服薬調剤」が１４０件（８７．５％）と多く、そのうち、「実施あり」が１２７件／１４０件（９０．７％）であった。
「外用薬調剤」は１０件と報告数は少なかったが、「実施あり」の割合は９件（９０．０％）であり多かった。

- 236 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（２）疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例の分析○疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例で複数回報告された医薬品の医薬品名をみると、カルボシステイン錠２５０ｍｇ「サワイ」、タケプロンＯＤ錠１５、パリエット錠１０ｍｇ、
ブロプレス錠８、ロゼレム錠８ｍｇが３回であった。特に多く報告された医薬品はなく、様々な医薬品について報告がなされていた。そのうち、ハイリスク薬を主な薬効別に示すと、「糖尿病用剤」、「精神神経用剤」、「血液凝固阻止剤」が各２回報告されていた。ハイリスク薬は特に確実な調剤や適切な疑義照会が実施されるように、業務手順やその中における確認のス
テップの設定、その方法の工夫を行うことなどが望まれる。
（３）疑義照会をすべきであった理由、疑義照会を行わなかった理由、誤りに気付いた理由

Ⅲ○疑義照会をすべきであった理由、誤った処方であってもそれに気付かなかった理由や、交付後などに誤りに気付いた理由を分析することは、誤った医薬品が交付され続けることによって医療事故に至ることを防ぐために有用であると考えられることから、それらを分析し、整理し

【１】

【２】

て示した。
○疑義照会をすべきであった理由としては「薬効が重複するため確認が必要であった」
「分量の

【３】

確認が必要であった」などが多かった。これらは処方せんの内容の確認だけでは誤りに気付か【４】ない場合も多いことから、薬歴、お薬手帳、患者インタビューなどから得た情報から判断し、【５】

適切な医薬品の交付であるかを判断する必要がある。

【６】○疑義照会を行わなかった理由としては「確認不足」「思い込み」「知識不足」などが報告された。
具体的には、「併用可能かどうかの確認不足」「お薬手帳の確認不足」「継続処方のため変更は数制限についての知識不足」などがあった。
○誤りに気付いた理由としては「交付後の確認」「薬歴記載時に気付いた」「次回来局時の確認」「患者や患者家族等からの問い合わせで気付いた」「医療機関や他の薬局から連絡があり気付いた」などがあった。
○先述した点に留意することを業務手順に含めることなどにより、交付前の確認を一層確実なものにすれば、調剤時に疑義照会を行うことができた事例もあると考えられることから、業務の繁忙さなどの状況の影響を極力排し、慎重に業務手順を履行して処方監査を行い、薬剤の添付文書の内容を確認することが重要であると考えられた。
（４）薬局から報告された主な改善策○薬局から報告された主な改善策としては、電子薬歴の併用薬チェック機能を必ず使用する、継続処方の場合は特に変更がないか注意して監査する、など調剤・鑑査時の注意点の改善策や、徐放性製剤など分割できない製剤について薬品棚などに注意喚起する、向精神薬の引き出しを投与制限の有無で分けた、など医薬品管理を工夫する改善策が挙げられていた。
○処方内容を理解し、薬歴の確認、お薬手帳の確認をすることで処方せんのエラーを発見するとともに、医薬品の棚に注意喚起を促すなど処方せんのエラーを発見しやすい環境を整備することも重要である。

- 237 -

【８】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット

ないであろうとの思い込み」「医薬品の用法が１回１錠であるとの思い込み」「医薬品の処方日

【７】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報３）まとめ
疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例を抽出し、その報告件数をまとめ、それらの事
例で処方された医薬品について、医薬品名、主な薬効を整理し示した。また具体的な事例の紹介とともに、疑義照会をすべきであった理由、疑義照会を行わなかった理由、誤りに気付いた理由を分析した。
さらにヒヤリ・ハット事例の具体的な事例や、医療事故情報収集等事業に報告された事例を示した。
薬剤師法第２４条では、「薬剤師は、処方せん中に疑わしい点があるときは、その処方せんを交付した医師、歯科医師又は獣医師に問い合わせて、その疑わしい点を確かめた後でなければ、これによって調剤してはならない」と規定されており、疑義照会は医薬品の適正使用において重要な業務である。

Ⅲ

また医師が処方した処方せんを薬剤師がダブルチェックすることにより処方の誤りを発見することは、医薬分業の重要な意義の一つであり、適切な疑義照会の実施が必要である。疑義照会をすべきであった理由として、「薬効重複（同一医薬品を含む）」や「分量の確認が必要」が多く報告されており、【１】

薬歴やお薬手帳などを確認して処方内容が適切かどうか判断することは重要である。

【２】

なお事例収集項目には「疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例」を抽出するための項【３】目は設定されていないことから、２０１３年と同様に、記載された情報の不足から、疑義照会を行わ【４】なかったがその後疑義が生じた事例と判断されなかった事例が存在している可能性もある。報告の質【５】を高め、適切な分析を行い、分析結果を使用しヒヤリ・ハット防止に活用いただくことが望まれる。

【６】

【７】

【８】

参考資料

疑義照会に関するヒヤリ・ハット

１）公益財団法人日本医療機能評価機構 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 . “共有すべき事例” .
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/sharing̲case/index.pdf（参照 2015-4-17）.
２）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 . “公開データ検索” .
http://www.med-safe.jp/mpsearch/SearchReport.action（参照 2015-4-17）．

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