様式第２号（第６条関係）

福山市事業者向け創エネ・蓄エネ・省エネ設備導入等事業計画書
１ 申請者情報等
申 請 者 名 ※ １

代 表 者

電話番

※２号－－

担

当者

名

メールアドレス

導入

方法 □ 自己所有 ・ □ ＰＰＡモデル ・ □ リース

設 備 設 置 箇 所 □ 建物（既存） ・ □ 建物（新築） ・ □ 建物以外
□ 設備を設置する場所と同じ
自家消費場所※３ □ 設備を設置する場所と異なる（使用場所：広島県福山市（創エネ設備等のみ））□ 申請者自身

所 在 地 ※ ４
補助対象設備使用者□ 申請者以外名

称 ※ １

代 表 者 ※ ２

見積業者名※５
工事予定
着手予定日※６年月日

完成予定日※６年※１…個人事業主の場合、屋号があれば屋号を記載、なければ空欄としてください。
※２…法人の場合、代表職名（代表取締役など）を含めて記載してください。
※３…設備を設置する場所とは、様式第１号に記載した補助対象設備設置場所のことです。
※４…法人の場合、商業登記簿謄本の住所を記載してください。個人事業主の場合、使用者自身の住民票の住所を記載してください。
※５…申請時点での予定を記載してください。申請に関する手続きを委任する場合は、別途委任状を提出してください。
※６…申請時点での予定を西暦で記載してください。実際の工事着手は、必ず交付決定後に行ってください。

月日２ 事業概要（１）太陽光発電設備及び蓄電池太陽電池モジュール設置場所□ 敷地内（自家消費する建物の屋根） ・ □ 敷地内（自家消費する建物の屋根以外）
□ 有売

□ 無

完全自家消費の方法 ※ ９

余剰電力売電の予定※８電

予定・ □ 敷地外※７

先□ ＲＰＲ（逆電力継電器）を設置□ その他（）※７…敷地外に設置する場合、自営線により需要家に供給して消費し、系統へ逆潮流しないものに限ります。
※８…FIT・FIP の認定を受けるものは補助対象外です。余剰電力売電を行う場合は、実績報告時に売電契約書等の写しを提出する必要があります。
※９…「その他」の場合、具体的な方法を記載してください。また、余剰電力売電を行わない（完全自家消費する）方法がわかる書類（ＲＰＲ設置の場合、その仕様書等を添付するとともに、システム系統図にもＲＰＲを記載するなど）を添付してください。

〔設備概要〕 （⇒ここに記載した内容が確認できる「カタログ・仕様書等」を添付してください。）
メーカー名※10太陽電池モジュール

型式名※10公称最大出力合計(※11(A)（小数点以下を切捨て）

蓄電池枚)
ｋＷ

蓄電池の有無□ 有・□ 無蓄電池の種別□業務用(4,800Ah・セル相当の kWh 以上）・□家庭用(4,800Ah・セル相当の kWh 未満)

メーカー名※10
型式名（パッケージ）※10蓄電容量※12（小数点第２位以下を切捨て）((B)台)
ｋＷｈ

メーカー名※10パワーコンディショナー

型式名※10定格出力(※13(C)（小数点以下を切捨て）台)ｋＷ※10…複数の型式がある場合は、改行して、それぞれを記載してください。
※11…［（モジュール１枚当たりの公称最大出力）×（モジュールの枚数）］で算出して記載してください。
※12…蓄電池の蓄電容量は、「定格容量」を記載してください。「公称容量」や「実効容量」とは必ずしも一致しません。不明な場合はメーカー等にご確認ください。
※13…パワーコンディショナーの「定格出力」を記載してください。
太陽光発電設備等のパワーコンディショナーが蓄電システムのパワーコンディショナーと一体型（ハイブリッド）の場合、力率 0.95 時の値を記載してください。

〔経費概要及び補助金額の計算〕 （⇒ここに記載した内容が確認できる「見積書及び見積書内訳書の写し」を添付してください。）
太陽光発電設備

補助対象経費（設備費＋工事費等）※14

蓄補助対象経費（設備費＋工事費等）※15

電共池円（税抜）(D)円（税抜）

補助対象外経費※16円（税抜）

消費税及び地方消費税円

通合計円（税込）※14…要綱別表２に掲げる経費であって、太陽光発電設備の設置に係るものに限られます。値引きがある場合は、区分ごとに値引きを反映した金額で記載してください。
※15…要綱別表２に掲げる経費であって、蓄電池の設置に係るものに限られます。太陽光発電設備等のパワーコンディショナーが蓄電システムのパワーコンディショナーと一体型（ハイブリッド）の場合、当該パワーコンディショナーに係る補助対象経費は蓄電池側に計上してください。値引きがある場合は、区分ごとに値引きを反映した金額で記載してください。
※16…要綱別表２に掲げる経費以外の経費は、補助対象経費に含めることはできません。
（補助対象外経費の例）「長期保証料」、「申請手数料」、「既存設備撤去工事」、「既存設備廃棄処分費用」など
また、要綱別表２に掲げる経費以外の経費が含まれるかどうか判別のつかない経費は、補助対象経費に含めることができません。
（補助対象外経費の例）「諸経費」、「雑費」など

最大出力※17(E)ｋＷ

太陽光発電設備円

補助金の額※18価格(補助対象経費)／ｋＷｈ※19
蓄電(F)円／ｋＷｈ

池
補助金の額（千円未満切捨て）※20円※17…【(A)の太陽光電池モジュール公称最大出力合計】と【(C)パワーコンディショナー定格出力合計】のいずれか低い値を記載してください。
（小数点以下を切捨て）※18…(E)が 50kW 以下の場合、【(E)×75,000 円】で算出してください。(E)が 50kW を超える場合、【3,750,000 円】を記載してください（50kW×75,000 円）。
※19…【(D)÷(B)】で算出してください（円未満切上げ）。業務用の場合：190,000 円、家庭用の場合：155,000 円を超えると、蓄電池全体が補助対象外になります。
※20…(B)が 50kWh 以下の場合は【(D)×１／３】で算出し、(B)が 50kWh を超える場合は【(F)×50×１／３】で算出してください（千円未満/切捨て）。

（２）省エネ設備
省 エ ネ 設 備 の 種 別□ 高効率空調機器□ 高機能換気設備□ 高効率照明機器□ 高効率給湯機器□ コージェネレーションシステム〔設備概要〕 （⇒ここに記載した内容が確認できる「カタログ・仕様書等」や「旧使用機器に貼付された銘板を記録したカラー写真」を添付してください。）
メーカー名
共通

導入予定設備型式名（パッケージ）

高効率空調機器

旧使用機器(使用をやめる機器)

・(台)

(台)

メーカー名※21
型式名（パッケージ）※21

高効率給湯機器
年間 CO2 排出削減率※22％

換気量（１人当たり毎時）

㎥

熱交換率％

高機能換気設備

高効率照明機器

コージェネレー
ションシステム

ＬＥＤの調光制御機能□ スケジュール制御□ 明るさセンサによる一定照度制御□ 在/不在調光制御

※23

燃料

□ 都市ガス・□ 天然ガス・□ ＬＰＧ・□ バイオガス

機器の種別□ 熱電併給型動力発生装置・□ 燃料電池

※21…型式名が判別できる設置前の写真（高効率空調機器の場合は室内機・室外機それぞれ）などを提出してください。
※22…複数台を導入する場合、それぞれの導入予定設備ごとに、省エネ設備効果等算定シート(様式第７号)などにより、対応する旧使用機器と比較してください。
（小数点第２位以下を切捨て）
それぞれの導入予定設備ごとに年間 CO2 排出削減率が 30%以上でなければ、補助対象外になります。
※23…いずれかに該当しなければ、補助対象外になります。該当することがわかる仕様書又はカタログ等を添付してください。
①スケジュール制御（予め設定したタイムスケジュールに従い、個別回路、グループ化又はパターン化した回路を自動的に点滅又は調光制御する機能）②明るさセンサによる一定照度制御（明るさセンサからの信号により、予め設定した照度に調光制御する機能）③在/不在調光制御（人感センサ又は微動検知人感センサからの信号により予め設定した個別回路を点滅又は調光制御する機能）〔経費概要及び補助金額の計算〕 （⇒ここに記載した内容が確認できる「見積書及び見積書内訳書の写し」を添付してください。）
補助対象経費（設備費＋工事費等）※24(G)円（税抜）

補助対象外経費※25円（税抜）

消費税及び地方消費税円
合計円（税込）※24…要綱別表２に掲げる経費であって、補助対象設備の設置に係るものに限られます。値引きがある場合は、区分ごとに値引きを反映した金額で、税抜きで記載してください。
※25…要綱別表２に掲げる経費以外の経費は、補助対象経費に含めることはできません。
（補助対象外経費の例）「長期保証料」、「申請手数料」、「既存設備撤去工事」、「既存設備廃棄処分費用」、「フロン回収費用」など
また、要綱別表２に掲げる経費以外の経費が含まれるかどうか判別のつかない経費は、補助対象経費に含めることができません。
（補助対象外経費の例）「諸経費」、「雑費」など

補助金の額（千円未満切捨て）（上限 60 万円）※26※26…(G)が 120 万円以下の場合、【(G)×１／２】で算出してください（千円未満切捨て）。
(G)が 120 万円を超える場合、【600,000 円】を記載してください（上限 60 万円）。

円