保医発０１３１第４号
平成３０年１月３１日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり平成30年２月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。

（別紙）

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年０２月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22900BZX00399000

テルフュージョン輸液ポンプＬＭ型３

製品名

製品コード

テルフュージョン輸液ポンプＬＭ型３4987892063350

保険適用希望者
テルモ株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分
精密持続点滴装置

4987892063374
4987892098710
22900BZX00399000

テルフュージョン輸液ポンプＬＭ型３4987892063350

注入ポンプ（Ⅲ）

4987892063374
4987892098710
22900BZX00399000

テルフュージョン輸液ポンプＬＭ型３4987892063350

麻酔用精密持続注入器

4987892063374
4987892098710
22900BZX00400000

テルフュージョンシリンジポンプＳＳ型３テルフュージョンシリンジポンプＳＳ型３4987892063398

テルモ株式会社

精密持続点滴装置

4987892063411
4987892098673
22900BZX00400000

テルフュージョンシリンジポンプＳＳ型３4987892063398

注入ポンプ（Ⅲ）

4987892063411
4987892098673
22900BZX00400000

テルフュージョンシリンジポンプＳＳ型３4987892063398

麻酔用精密持続注入器

4987892063411
4987892098673
22900BZX00424000

学童検診用心音心電計 ＥＣＰ－８６００シリーズ

フクダ電子株式会社

心電計（Ⅱ）

眼撮影装置 Ｅｉｄｏｎ

学童検診用心音心電計 ＥＣＰ－８６００シリーズ 型 4538612122330
式：ＥＣＰ－８６４１
学童検診用心音心電計 ＥＣＰ－８６００シリーズ 型 4538612122323
式：ＥＣＰ－８６３１
Ｅｉｄｏｎ ＡＦ
4582291716236

229AABZX00112000

株式会社 キーラー・アンド・ワイナー

眼底カメラ（Ⅲ）

229AABZX00122000

電子内視鏡 ＥＧ－７４０Ｎ

電子内視鏡 ＥＧ－７４０Ｎ

4547410349443

富士フイルム株式会社

内視鏡

229ABBZX00112000

上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ－Ｙ００９０先端湾曲ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＬＴＦ－Ｙ００
３３
十二指腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＴＪＦ－Ｙ００
３１
ベッドサイドモニタ ＣＳＭ－１０００シリーズ ライフス
コープ Ｇ７／Ｇ５

上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ－Ｙ００９０先端湾曲ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＬＴＦ－Ｙ００
３３
十二指腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＴＪＦ－Ｙ００
３１
ベッドサイドモニタ ＣＳＭ－１０００シリーズ ライフス
コープ Ｇ７／Ｇ５ ＣＳＭ－１５０１
ベッドサイドモニタ ＣＳＭ－１０００シリーズ ライフス
コープ Ｇ７／Ｇ５ ＣＳＭ－１５０２
ベッドサイドモニタ ＣＳＭ－１０００シリーズ ライフス
コープ Ｇ７／Ｇ５ ＣＳＭ－１５０１
ベッドサイドモニタ ＣＳＭ－１０００シリーズ ライフス
コープ Ｇ７／Ｇ５ ＣＳＭ－１５０２

4953170919374

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡4953170919398

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡4953170919381

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡4931921002001

日本光電工業株式会社

モニタ

229ABBZX00113000
229ABBZX00114000
229ADBZX00128000

229ADBZX00128000

14931921002049
4931921002001
4931921002049

体液量等測定装置（Ⅰ）

新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年０２月０１日
承認番号又は認証番号229ADBZX00128000

229AGBZX00123000
229AGBZX00126000

229AKBZX00071000

販売名

製品名

製品コード

ベッドサイドモニタ ＣＳＭ－１０００シリーズ ライフス ベッドサイドモニタ ＣＳＭ－１０００シリーズ ライフス
コープ Ｇ７／Ｇ５
コープ Ｇ７／Ｇ５ ＣＳＭ－１５０１
ベッドサイドモニタ ＣＳＭ－１０００シリーズ ライフス
コープ Ｇ７／Ｇ５ ＣＳＭ－１５０２
ＰＥＮＴＡＸ Ｍｅｄｉcal ビデオ十二指腸スコープ ＥＤ３ ＥＤ３４－ｉ１０Ｔ２
４－ｉ１０Ｔ２
ＰＥＮＴＡＸ Ｍｅｄｉcal ビデオ大腸スコープ ＥＣ３４－ｉ ＥC３４－ｉ１０ＴＦ
１０Ｔシリーズ
ＥC３４－ｉ１０ＴM

4931921002001

レメイト ファイバースコープ

4571191913197

レメイト ファイバースコープ

特定診療報酬算定医療機器の区分
脳波計

4961333233014

ＨＯＹＡ株式会社

内視鏡

4961333234141

ＨＯＹＡ株式会社

内視鏡

レメイト・バスキュラー合同会社

内視鏡4931921002049

4961333234219

4571191913203

2

保険適用希望者
日本光電工業株式会社

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年０２月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

218AGBZX00047000

ペイントップラー ＬＣＦ－３０４Ｈ－２

ペイントップラー ＬＣＦ－３０４Ｈ－２

4560231570667

セルコム株式会社

低周波治療器

219ACBZX00025000

スピーディ カテ

スピーディ カテ ネラトン ３０5708932673297

コロプラスト株式会社

間歇導尿用ディスポーザブルカテーテル

株式会社ジェイ・エム・エス

精密持続点滴装置

5708932668798
5708932668767
22000BZX01356000

ＪＭＳ輸液ポンプ ＯＴ－８０８

ＪＭＳ輸液ポンプ ＯＴ－８０８

4987494294992
4987494295029

22000BZX01356000

ＪＭＳ輸液ポンプ ＯＴ－８０８

4987494294992

注入ポンプ（Ⅲ）

4987494295029
22000BZX01356000

ＪＭＳ輸液ポンプ ＯＴ－８０８

4987494294992

麻酔用精密持続注入器

4987494295029
221ABBZX00091000
22500BZX00446000

上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ 上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ 4953170404849
ＴＹＰＥ Ｙ０００９
ＴＹＰＥ Ｙ０００９
ＰＲＯＰＨＥＣＹ® Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ Ｎａｖｉｇａｔｉｏｎ ガイド 別表１のとおり

225ADBZX00049000

Ｄ－ＳＰＥＣＴ カーディアック スキャナー システム

Ｄ－ＳＰＥＣＴ カーディアック スキャナー システム

22800BZX00285000

アバンシィ プリロード１Ｐ Ｃｌｅａｒ

別表２のとおり229ADBZI00008000

ＳｏｎｏＳｉｔｅ Ｅｄｇｅ Ⅱ シリーズ

マイクロコンベックスプローブ Ｃ３５ｘ

10817420004962

コンベックスプローブ Ｃ８ｘ

10817420004979

マイクロコンベックスプローブ Ｃ３５ｘ

10817420004962

コンベックスプローブ Ｃ８ｘ

10817420004979

229ADBZI00008000

34571146699930

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

マイクロポート・オーソペディックス・ジャパ 患者適合型手術支援ガイド
ン株式会社
日本バイオセンサーズ株式会社
エミッションＣＴ装置
興和株式会社

挿入器付後房レンズ

富士フイルムメディカル株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

超音波検査（Ⅰ）

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年０２月０１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

22300BZX00246000

アフィニティＣＰ遠心ポンプ

アフィニティＣＰ遠心ポンプ ＡＰ４０0763000086985

日本メドトロニック株式会社

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥74,000

22500BZX00098000

レメイト スモールオクルージョンカテーテル

レメイト スモールオクルージョンカテーテル

4571191912831

レメイト・バスキュラー合同会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ① 標準型¥17,000

株式会社インターメドジャパン

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型¥594

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)¥2,090010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型¥594

010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)¥2,090133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ① 標準型
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ① 標準型
005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用¥17,000

4571191912848
4571191912855
225ADBZX00131000

温度センサー付フォーリーカテーテル

温度センサー付フォーリーカテーテル

4996607005660
4996607005677
4996607005684
4996607005691

225ADBZX00131000

温度センサー付フォーリーカテーテル

4996607005646
4996607005653

225ADBZX00131000

温度センサー付フォーリーカテーテル

4996607005660
4996607005677
4996607005684
4996607005691

225ADBZX00131000

温度センサー付フォーリーカテーテル

4996607005646
4996607005653

22600BZX00001000

レメイト イリゲーション・オクルージョンカテーテル

レメイト イリゲーション・オクルージョンカテーテル

4571191912862

レメイト・バスキュラー合同会社

22600BZX00156000

レメイト ディスタルパフュージョンカテーテル

レメイト ディスタルパフュージョンカテーテル

4571191912886

レメイト・バスキュラー合同会社

226ADBZX00157000

滅菌済コーフローフィーディングチューブ

コーフロークリアー

0680651458346

ハリヤード・ヘルスケア・インク

0680651458339
0680651458322
0680651458308
0680651458315
ニプロコーフローフィーディングチューブ

0680651463647
0680651463609
0680651463593
0680651463579
0680651463586

コーフローフィーディングチューブ

0680651463630
0680651463616
0680651463623

4¥17,000¥1,600新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年０２月０１日
承認番号又は認証番号226ADBZX00157000

販売名
滅菌済コーフローフィーディングチューブ

製品名
コーフロークリアー

製品コード

保険適用希望者

0680651458346

ハリヤード・ヘルスケア・インク

決定機能区分

償還価格(円)

026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用¥1,600014 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用¥1,600006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用¥1,6000680651458339
0680651458322
0680651458308
0680651458315
ニプロコーフローフィーディングチューブ

0680651463647
0680651463609
0680651463593
0680651463579
0680651463586

コーフローフィーディングチューブ

0680651463630
0680651463616
0680651463623

226ADBZX00157000

コーフロークリアー

0680651458346
0680651458339
0680651458322
0680651458308
0680651458315

ニプロコーフローフィーディングチューブ

0680651463647
0680651463609
0680651463593
0680651463579
0680651463586

コーフローフィーディングチューブ

0680651463630
0680651463616
0680651463623

226ADBZX00157000

コーフロークリアー

0680651458346
0680651458339
0680651458322
0680651458308
0680651458315

5新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年０２月０１日
販売名

承認番号又は認証番号226ADBZX00157000

滅菌済コーフローフィーディングチューブ

製品名
ニプロコーフローフィーディングチューブ

償還価格
(円)

製品コード

保険適用希望者

0680651463647

ハリヤード・ヘルスケア・インク

006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用¥1,600

レメイト・バスキュラー合同会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (14) 静脈弁ｶｯﾀｰ ② 切
開径変動型¥85,100

日本アビオメッド株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用¥2,600

日本メドトロニック株式会社

116 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用心臓植込ﾜｲﾔｰ (1) 単極① 固定機能あり¥4,460116 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用心臓植込ﾜｲﾔｰ (2) 双極
以上
019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 化学療法
用

¥6,630

決定機能区分

0680651463609
0680651463593
0680651463579
0680651463586
コーフローフィーディングチューブ

0680651463630
0680651463616
0680651463623

22700BZX00360000

レメイト 親水性コーティング 静脈弁カッター

レメイト 親水性コーティング 静脈弁カッター

4571191913227
4571191913234

22900BZI00037000

アビオメッド イントロデューサキット

アビオメッド イントロデューサキット（２３Ｆｒ ショート） 0813502011326
0813502011012
アビオメッド イントロデューサキット（２３Ｆｒ ロング）

0813502011357
0813502011036

アビオメッド イントロデューサキット（１４Ｆｒ ショート） 0813502011043
0813502010992
アビオメッド イントロデューサキット（１４Ｆｒ ロング）

0813502011241
0813502011005

22900BZX00193000

ストリームライン

22900BZX00193000
22900BZX00275000

Ｈｏｍｅｐｕｍｐ インフュージョンシステム

ストリームライン小児用 ６４９１Ｐ

0763000083304

ストリームライン心房用 ６４９２Ｐ

0763000083335

ストリームライン心筋用 ６５００Ｐ

0763000083328

ストリームライン双極 ６４９５ＪＰ

0763000083311

ホームポンプ Ｃ－Ｓｅｒｉｅｓ ６０ｍＬ ２ｍｌ／ｈ

0680651135575

ホームポンプ Ｃ－Ｓｅｒｉｅｓ １００ｍＬ ０．５ｍｌ／ｈ

0680651135605

ホームポンプ Ｃ－Ｓｅｒｉｅｓ １００ｍＬ ２ｍｌ／ｈ

0680651135612

ホームポンプ Ｃ－Ｓｅｒｉｅｓ １２０ｍＬ ５ｍｌ／ｈ

0680651135636

ホームポンプ Ｃ－Ｓｅｒｉｅｓ ２７０ｍＬ １ｍｌ／ｈ

0680651135650

ホームポンプ Ｃ－Ｓｅｒｉｅｓ ２７０ｍＬ ２ｍｌ／ｈ

0680651135667

ホームポンプ Ｃ－Ｓｅｒｉｅｓ ２７０ｍＬ ５ｍｌ／ｈ

0680651135681

ホームポンプ Ｃ－Ｓｅｒｉｅｓ ２７０ｍＬ １０ｍｌ／ｈ

0680651135698

ホームポンプ Ｃ－Ｓｅｒｉｅｓ ３００ｍＬ ６ｍｌ／ｈ

0680651135704

6

ハリヤード・ヘルスケア・インク¥3,500新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年０２月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22900BZX00275000

Ｈｏｍｅｐｕｍｐ インフュージョンシステム

製品名
ホームポンプ Ｅｃｌｉｐｓｅ

償還価格
(円)

製品コード

保険適用希望者

0680651135476

ハリヤード・ヘルスケア・インク

019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 標準型

ジンマー・バイオメット合同会社

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (4) 再建用強化部品¥577,000

070 下肢再建用人工関節用材料 (3) 再建用大腿骨遠位補綴用材料¥742,000

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥14,600

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用¥22,000060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (4) 中空ｽｸﾘｭｰ･S¥5,970

決定機能区分

¥3,4200680651135483
0680651135490
0680651135513
0680651135520
0680651135537
0680651135544
0680651135551
0680651135568
22900BZX00338000

Ｃｏｍｐｒｅｓｓ システム

22900BZX00338000

別表３のとおり
ＣＰＳセグメンタル フェモラル

0880304473638
0880304473645
0880304471139
0880304471122
0880304473652
0880304473669

22900BZX00379000

ＡＤＲＯＩＴ ガイディングカテーテル

22900BZX00379000
22900BZX00404000
22900BZX00404000

別表４のとおりペリフェラル アドロイト ガイディングカテーテル

フィブラマルチプレートシステム

Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社
20705032071236

別表５のとおりキャニュレイテッドキャンセラススクリュー４．０

株式会社メクスト
4562426644221¥18,200

4562426644238
4562426644245
4562426644252
4562426644269
4562426644276
4562426644283
4562426644290
4562426644306
4562426644313
4562426644320
22900BZX00404000

別表６のとおり061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型

7¥77,500

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年０２月０１日
承認番号又は認証番号22900BZX00404000

販売名
フィブラマルチプレートシステム

製品名
ワッシャー

製品コード
4562426644337

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社メクスト

063 固定用内副子用ﾜｯｼｬｰ､ﾅｯﾄ類 (1) ﾜｯｼｬｰ¥2,640

Ｕｎｉｔｅｄ Ｂｉｏｍｅｃｈ Ｊａｐａｎ株式会社

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ｽﾃﾑ(間接固定型)¥183,000057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅰ)
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ④ 人工
骨頭用 ｲ ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗｶｯﾌﾟ(Ⅰ)
059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (1) 人工関節用部品 ① 一般ｵﾌﾟ
ｼｮﾝ部品¥87,600

4562426644344
4562426644351
4562426644368
4562426644375
4562426644382
22900BZX00405000

Ｕｎｉｔｅｄ ヒップシステム

ＵＣＰステム4589806987808
4589806987815
4589806987822
4589806987839
4589806987846
4589806987853
4589806987860
4589806987877
4589806987884
4589806987891
4589806987907
4589806987914
4589806987921
4589806987938
4589806987945

22900BZX00405000

別表７のとおり22900BZX00405000

別表８のとおり22900BZX00405000

ＵＣＰセメントレストリクタ

4589806988461¥113,000¥20,400

4589806988478
4589806988485
4589806988492
4589806988508
4589806988515
22900BZX00407000

フェモラルネックシステム（滅菌）ＦＮＳプレート

7612334089687
7612334090058

8ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

062 大腿骨外側固定用内副子 (1) つばなしﾌﾟﾚｰﾄ¥53,500

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年０２月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22900BZX00407000

フェモラルネックシステム（滅菌）

製品名
ＦＮＳアンチローテーションスクリュー製品コード7612334089939

保険適用希望者
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

062 大腿骨外側固定用内副子 (3) ﾗｸﾞｽｸﾘｭｰ¥29,100

062 大腿骨外側固定用内副子 (4) ｽﾗｲﾃﾞｨﾝｸﾞﾗｸﾞｽ
ｸﾘｭｰ¥60,500060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型
059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (1) 人工関節用部品 ① 一般ｵﾌﾟ
ｼｮﾝ部品¥5,9707612334089946
7612334089953
7612334089960
7612334089977
7612334089984
7612334089991
7612334090003
7612334090010
7612334090027
7612334090034
7612334090041
22900BZX00407000

ネックボルト7612334089816
7612334089823
7612334089830
7612334089847
7612334089854
7612334089861
7612334089878
7612334089885
7612334089892
7612334089908
7612334089915
7612334089922

22900BZX00408000

ＺＤＲプレーティングシステム

22900BZX00408000
22900BZX00412000

別表９のとおりジンマー・バイオメット合同会社

別表１０のとおり
ＴＮセントラライザー

セントラライザー

4547081158344
4547081158375
4547081158252
4547081158269
4547081158276

9

帝人ナカシマメディカル株式会社¥77,500¥20,400

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年０２月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22900BZX00412000

ＴＮセントラライザー

製品名
セントラライザー

償還価格
(円)

製品コード

保険適用希望者

4547081158283

帝人ナカシマメディカル株式会社

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (1) 人工関節用部品 ① 一般ｵﾌﾟ
ｼｮﾝ部品¥20,400

イグザクテック株式会社

065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ① 上腕骨ｽﾃﾑ ｱ 標準型¥279,000065 人工肩関節用材料 (3) 切換用¥41,900

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品 ① 人工関
節用部品(Ⅰ)057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅱ)
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅱ)¥65,200

決定機能区分

4547081158290
4547081158306
4547081158313
4547081158320
4547081158337
4547081158351
4547081158368
22900BZX00415000

エキノックス フラクチャーステム

フラクチャーステム レフト

4560408529399
4560408529405
4560408529412
4560408529429
4560408529436

フラクチャーステム ライト

4560408529443
4560408529450
4560408529467
4560408529474
4560408529481

22900BZX00415000

フィックスドアングルリプリケータープレート

4560408529504

22900BZX00416000

オプテトラック Ｌｏｇｉｃ ＣＣ 脛骨コンポーネント

別表１１のとおり

イグザクテック株式会社

22900BZX00417000

ＴＮデルタセラミックヘッド

別表１２のとおり

帝人ナカシマメディカル株式会社

22900BZX00418000

Ｕｎｉｔｅｄ セラミックヘッド ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌta

Ｕｎｉｔｅｄ セラミックヘッド ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌta

4589806988522

Ｕｎｉｔｅｄ Ｂｉｏｍｅｃｈ Ｊａｐａｎ株式会社¥116,000¥116,000

4589806988539
4589806988546
22900BZX00419000

ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ スパインシステム

別表１３のとおりジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥100,000

22900BZX00420000

ＲＩＳＥ Ｔｉ ランバー ケージ システム

別表１４のとおり

グローバスメディカルジャパン合同会社

078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用

¥159,000

22900BZX00421000

ＲＵＳＣＨ 尿管ステント

インテグラルステント・小児用

4026704096613
4026704096620
4026704045970
4026704096521
4026704096538

10

テレフレックスメディカルジャパン株式会社 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ① 標準型¥18,100

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年０２月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22900BZX00421000

ＲＵＳＣＨ 尿管ステント

製品名

製品コード

インテグラルステント・小児用

4026704096545

保険適用希望者

決定機能区分

テレフレックスメディカルジャパン株式会社 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ① 標準型

償還価格
(円)
¥18,100

4026704096552
4026704096569
4026704096576
4026704096583
4026704096590
4026704096606
4026704096637
4026704096644
4026704096804
22900BZX00421000
22900BZX00422000

229AABZX00121000

別表１５のとおりマンバ カテーテル

ＣＯＯＫカンタムＴＴＣ胆管拡張用バルーンダイレー
タ

ＭＡＭＢＡ １３５ｃｍ ＵＳ

08714729940241

ＭＡＭＢＡ Ｆｌｅｘ １３５ｃｍ ＵＳ

08714729940289

ＭＡＭＢＡ Ｆｌｅｘ １５０ｃｍ ＵＳ

08714729940326

カンタムＴＴＣ胆管拡張用バルーンダイレーター

0827002226548

035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 異物付着防止型¥23,600

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 冠動脈狭窄部貫通用ｶ
会社
ﾃｰﾃﾙ¥42,300

ＣＯＯＫ Ｊａｐａn株式会社

136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞﾙｰ
ﾝｶﾃｰﾃﾙ ③ 十二指腸乳頭拡張機能付き¥65,300

グローバスメディカルジャパン合同会社

064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ(S) ① 標準型¥38,400

064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)¥63,400

130 心臓手術用カテーテル（4）特殊カテーテル¥215,000

0827002226555
0827002226562
0827002226579
22900BZX00414000

CANOPY ラミノプラスティーシステム

22900BZX00414000
22900BZI00004000

別表２３のとおり
別表２４のとおり

Diamondback 360 Coronary Orbital Atherectomy
Systemマイクロクラウン

Diamondback 360 マイクロクラウン（コロナリー）

0852528005339

11

ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年０２月０１日
販売名

製品名

製品コード

ＦＳ－７Ｔ－０２８－２０００－ＳＴ

4543043123634

15900BZZ00499000

Ｆ３Ｊ３Ｔ／ＦＳ７Ｔ－３５－１０００ＳＴ

15900BZZ00499000

Ｆ３Ｊ３Ｔ／ＦＳ７Ｔ－３５－１０００ＳＴ

承認番号又は認証番号15900BZZ00499000

16100BZZ00178000

ハナコ・ディスポーザブル・リードワイヤー

メディキットカテーテルイントロジューサー

16100BZZ00178000

4543043123610

031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

¥2,4104543043123610

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料(3) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的導入用(ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの)
002 ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ¥2,410¥15,900

東郷メディキット株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,300

ハナコメディカル株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,300

株式会社ハイレックスコーポレーション

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし

1㎝当たり\2,230

株式会社河野製作所

099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強
用 ① 一般009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

1㎠当たり\74

東郷メディキット株式会社

別表１７のとおり
メディキット血管造影カテーテル

別表１８のとおり

20100BZZ01855000

ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル

ＣＥ１-３５-ＧＭＡＸＨ２０－８００－２Ｐ－ＳＨ０4543043123627

ＲＵ２Ｃ-３５-ＧＭＡＸＨ２０－８００－２Ｐ－ＳＨ０4543043123641

ハイレックスグラフト Ｇ０４０Ｓ２０Ｎ－Ａ

4560249951748

ハイレックスグラフト Ｇ０４０Ｔ２０Ｎ－Ａ

4560249951755
4946585311307

ハイレックスグラフト

20400BZZ00687000

クラウンジュンメッシュ

クラウンジュンメッシュ

20600BZY01257000

メリット血管造影カテーテル

別表１９のとおり

20600BZY01257000

償還価格
(円)
¥3,020

別表１６のとおり

ハナコメディカル株式会社

決定機能区分
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用

16100BZZ01089000

20200BZZ00079000

保険適用希望者

メリットメディカル・ジャパン株式会社

７６０２－２０Ｍ１００ＳＨ

884450002544¥2,440¥2,300009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (5) ｻｲｼﾞﾝｸﾞ機能付加型¥4,21020700BZZ00856000

キャニュレイティッドキャンセラススクリュー

ワッシャー

4580280362167

株式会社ホムズ技研

063 固定用内副子用ﾜｯｼｬｰ､ﾅｯﾄ類 (1) ﾜｯｼｬｰ¥2,64020800BZZ00046000

ガイドワイヤーＦＤＷ３５ＳＡＧ１５Ｒ

4547319615496

フォルテ グロウ メディカル株式会社

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用¥2,21021100BZY00502000

メリットインフュージョンカテーテル

ＦＩＳ５－１３５－１０ＳＱ

0884450029794

メリットメディカル・ジャパン株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ③ 経皮的血栓除去用¥45,600

ＦＩＳ５－１３５－２０ＳＱ

0884450025505

ＦＩＳ５－１３５－３０ＳＱ

0884450013441

ＦＩＳ５－１３５－５ＳＱ

0884450025536

ＦＩＳ５－４５－１０ＳＱ

0884450019337

ＦＩＳ５－４５－２０ＳＱ

0884450025543

ＦＩＳ５－９０－１０ＳＱ

0884450025550

ＦＩＳ５－９０－２０ＳＱ

0884450013434

ＦＩＳ５－９０－３０ＳＱ

0884450019351

ＦＩＳ５－９０－５ＳＱ

0884450022696
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (2) 針刺し事
故防止機構付加型
029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ② 心嚢･縦隔穿刺用

¥41,800

21200BZZ00459000

ナデシコ

ナデシコ

4987494294183

株式会社ジェイ・エム・エス

21300BZZ00414000

シュアシールドサーフローⅡ

シュアシールドサーフローⅡ

4987892100772

テルモ株式会社

21400BZY00481000

ペリ カーディオセンテシスキット

ＰＣ１０１

0884450015278

メリットメディカル・ジャパン株式会社

ＰＣ２０１

0884450015285

ＰＣ８０５0884450200261

12¥95¥15,200

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年０２月０１日
販売名

承認番号又は認証番号21400BZZ00376000

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

製品名
ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

製品コード4544043113717

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社グッドマン

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥14,600

ニプロ株式会社

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用¥2,210

帝人メディカルテクノロジー株式会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (1) ｽｸﾘｭｰ ① 一般
用

¥61,700

株式会社メディカルユーアンドエイ

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ②
特殊 ｱ 骨延長用¥118,000010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (8) 血管内異物除去用ｶﾃｰﾃﾙ ① 細血管用¥41,800

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (8) 血管内異物除去用ｶﾃｰﾃﾙ ② 大血管用

¥44,000¥41,800

4544043113724
21500BZY00127000

21500BZZ00473A01

ナミック アンギオグラフィック ガイドワイヤーＮ

オステオトランス・プラス

ナミック アンギオグラフィック ガイドワイヤー Ｎ
９７０００１０９ ＧＷ２５６０Ｓ ＬＬＴ
ナミック アンギオグラフィック ガイドワイヤー Ｎ
９７０００６０１ ＧＷ３５１４５Ｓ ＳＷ
ナミック アンギオグラフィック ガイドワイヤー Ｎ
９７０００６０３ ＧＷ３５１０Ｂ
ナミック アンギオグラフィック ガイドワイヤー Ｎ
９７０００６０２ ＧＷ３８１４５Ｂ
ナミック アンギオグラフィック ガイドワイヤー Ｎ
９７０００２１７ ＧＷ３５１４５Ｊ１５０
オステオトランス・プラス

4987458498077
4987458498121
4987458498138
4987458498145
4987458498251
4550052831108
4550052831276
4550052831283
4550052831290

21600BZY00411000

アルビオラー リッジ

ディストラクション システム アルビオラー リッジ ディストラクター特大Ａ

4562195882978
4562195882985
4562195882992

アルビオラー リッジ ディストラクター特大Ｂ

4562195883005
4562195883012
4562195883029

21600BZZ00094000

ＴＭＰ マイクロカテーテル

Ｃａｒｎｅｌｉａｎ ＳＩ ３4562382435635

株式会社東海メディカルプロダクツ

21800BZY10247000

エン スネア システム

ＥＮ１００３００４

0884450033166

メリットメディカル・ジャパン株式会社

ＥＮ１００３００８0884450033173

ＥＮ２００６０２０0884450033203

ＥＮ２００７０３０0884450033210

21800BZY10247000

22000BZX01363000

マイクロカテーテル１

アビリティアＣＳ ＡＣ－１７－１３５ＳＴ

4560249951731

株式会社ハイレックスコーポレーション

22200BZX00652000

スーパーボア

KG-3-1-0.5G-2

4582428450040

ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ

KG-3-1-1G-1

4582428450323

KG-3-5-1G-5

4582428450330

Ｌ４－２５０－ＣＨ－１６５－Ｓ4582428450088

ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用

Ｌ４－２５０－ＣＨ－１６６－Ｍ

4582428450095

Ｌ４－２５０－ＣＨ－１６７－Ｌ

4582428450101

Ｌ４－１５７－ＶＫ－４１０－ＳＫ０９4582428450118

22200BZX00811000

アパセラム－Ｌ４

13¥90,200

1ｇ当たり\13,300¥35,000

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年０２月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22200BZX00811000

22200BZX00902000

22200BZX00902A01

22200BZX00902A02

22200BZX00902A03

22200BZX00902A04

22300BZX00428000

アパセラム－Ｌ４

骨補填材Ｂ２

骨補填材βボーン

骨補填材Ｏｓｔｉｎａｔｏ

メディボーン

Ｋａｓｕｇａｉ ～鎹～Ｎｉｔｉ－Ｓ 胃十二指腸用ステント

製品名

製品コード

Ｌ４－１５７－ＶＫ－４１１－ＳＫ１０4582428450125

Ｌ４－１５７－ＶＫ－４１２－ＳＫ１１

4582428450132

Ｌ４－１５７－ＶＫ－４１３－ＳＫ１２

4582428450149

Ｌ４－１５７－ＶＫ－４１４－ＳＫ１３4582428450156

Ｌ４－１５７－ＶＫ－４１５－ＳＫ１４4582428450163

Ｌ４－１５７－ＶＫ－４１６－ＳＫ１５4582428450170

Ｌ４－１５７－ＶＫ－４１７－ＳＫ１６4582428450187

Ｌ４－１５７－ＶＫ－４１８－ＳＫ１７4582428450194

ＰＳ－２５－４

4571393193366

ＰＳ－３５－４

4571393193373

ＰＳ－２５－４

4571393193380

ＰＳ－３５－４

4571393193397

ＰＳ－２５－４

4571393193403

ＰＳ－３５－４

4571393193410

ＰＳ－２５－４

4571393193427

ＰＳ－３５－４

4571393193434

ＰＳ－２５－４

4571393193441

ＰＳ－３５－４

4571393193458

ストレートタイプ

4562316601440

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用¥35,000

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一
般型

1mL当たり\14,400

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一
般型

1mL当たり\14,400

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一
般型

1mL当たり\14,400

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一
般型

1mL当たり\14,400

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一
般型

1mL当たり\14,400

センチュリーメディカル株式会社

157 消化管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) ｶﾊﾞｰなし¥252,000

メイラ株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用ｱﾝｶｰ¥34,500

Cardinal Health Japan合同会社

107 経皮的血管形成術用穿刺部止血材料¥27,900

朝日インテック株式会社

002 ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ¥2,4404562316601457
4562316601464
4562316601471
22400BZX00034000

ループ・エンド・スクリュー（ＬＥＳ）

５．０ｍｍＳＥＳ （セルフタップ付き）

4589640603803

4589640603810
4589640603827
4589640603834
22400BZX00050000

エクソシールエクソシール

10705032058872
10705032058858
10705032058896

22400BZX00151000

ガイディングカテーテル ＮＶ

Ｄｉｌａｔｏｒ4547327120760

14製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年０２月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22400BZX00151000

ガイディングカテーテル ＮＶ

製品名
Ｄｉｌａｔｏｒ

製品コード4547327120777

保険適用希望者
朝日インテック株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

002 ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ¥2,440132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3) 脳血管用 ① 標準型¥22,600

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ③ 経皮的血栓除去用
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用¥45,600

031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ② ｼｰｽ
なし¥2,100031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

¥2,410031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針¥1,880033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料(2) ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ② ｼｰｽなし¥2,100033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料(3) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

¥2,410033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料(4) 穿刺針¥1,880078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一
般型

1mL当たり\14,4004547327120784
4547327120791
4547327120807
4547327120814
4547327120821
4547327120838
4547327120845
22400BZX00151000

別表２０のとおり

22400BZX00384000

メリット ＡＳＡＰ アスピレーションカテーテル

ＡＳＡＰ１００0884450033005

メリットメディカル・ジャパン株式会社

224ADBZX00001000

メリット ミニアクセスキット

Ｓ－ＭＡＫ４０１

0884450012611

メリットメディカル・ジャパン株式会社

Ｋ１２－ＭＡＫ４０１９Ｅ

0884450143056

ＭＡＫ４０１0884450008782

ＭＡＫ４０１－Ｅ

0884450012574

ＭＡＫ５０１0884450022030

Ｋ１２－ＭＡＫＮＶ７３0884450146729

Ｋ１２－ＭＡＫＮＶＦ１

0884450146736

Ｋ１２－ＭＡＫＮＶ７３0884450146729

Ｋ１２－ＭＡＫＮＶＦ１

0884450146736

Ｋ１２－ＭＡＫＮＶ７３0884450146729

Ｋ１２－ＭＡＫＮＶＦ１

0884450146736

ＡＤ２１Ｔ９１Ｗ－Ｅ

0884450016848

Ｋ１２－ＭＡＫＮＶ７３0884450146729

Ｋ１２－ＭＡＫＮＶＦ１

0884450146736

Ｋ１２－ＭＡＫＮＶ７３0884450146729

Ｋ１２－ＭＡＫＮＶＦ１

0884450146736

Ｋ１２－ＭＡＫＮＶ７３0884450146729

Ｋ１２－ＭＡＫＮＶＦ１

0884450146736

６０ＰＳ－２５－４

4571393193465

６０ＰＳ－３５－４

4571393193472

224ADBZX00001000

224ADBZX00001000

224ADBZX00001000

224ADBZX00001000

224ADBZX00001000

224ADBZX00001000

22500BZX00021000

骨補填材Ｂ３15

株式会社カタリメディック¥2,600製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年０２月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22500BZX00021A01

22500BZX00021A02

22500BZX00021A03

22500BZX00021A04

22500BZX00207000

メディーボーン６０

βボーン６０オスティネートプラス

Ｋａｓｕｇａｉ ～鎹～ Ｓｏｌｉｄ

ＮＡＶＩＤ システム

製品名

製品コード

６０ＰＳ－２５－４

4571393193489

６０ＰＳ－３５－４

4571393193496

６０ＰＳ－２５－４

4571393193502

６０ＰＳ－３５－４

4571393193519

６０ＰＳ－２５－４

4571393193526

６０ＰＳ－３５－４

4571393193533

６０ＰＳ－２５－４

4571393193540

６０ＰＳ－３５－４

4571393193557

ＮＡＶＩＤシステム ズゴック

4562195884163

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一
般型

1mL当たり\14,400

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一
般型

1mL当たり\14,400

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一
般型

1mL当たり\14,400

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一
般型

1mL当たり\14,400

株式会社メディカルユーアンドエイ

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ②
特殊 ｱ 骨延長用¥118,000

センチュリーメディカル株式会社

157 消化管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) ｶﾊﾞｰなし¥252,000

テルモ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,4904562195884170
4562195884187
4562195884194
22500BZX00222000

Ｎｉｔｉ－Ｓ 大腸用ステント

ストレートタイプ

4562316601402
4562316601419
4562316601426
4562316601433

225AABZX00142000

シュアプラグＡＤ輸液セット

シュアプラグＡＤ輸液セット

4987892100796
4987892100819
4987350973399
4987892100833
4987350973436

225AABZX00142000

シュアプラグＡＤ輸液セット

4987892100796
4987892100819
4987350973399
4987892100833
4987350973436

225AABZX00143000

シュアプラグＡＤ延長チューブ

シュアプラグＡＤ延長チューブ4987350973337

テルモ株式会社

4987350973351
225AABZX00143000

シュアプラグＡＤ延長チューブ4987350973337
4987350973351

16

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年０２月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22700BZX00333000

ＰＥＥＫ Ｋｎｏｔｌｅｓｓ ＳｕｔｕｒｅＴａｋ アンカー

製品名

製品コード

ＰＥＥＫ Ｋｎｏｔｌｅｓｓ ＳｕｔｕｒｅＴａｋ アンカー ３ｍｍ 0888867024229

保険適用希望者
Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ合同会社

決定機能区分

償還価格(円)

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用ｱﾝｶｰ¥34,500

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静会社
脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型¥114,000

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静会社
脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型¥114,000

ハナコメディカル株式会社

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ① 標準型¥61,000

メリットメディカル・ジャパン株式会社

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用¥2,210012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用¥3,0200888867282421
22700BZX00335000

22700BZX00336000

22800BZX00083000

22800BZX00432000

22800BZX00432000

インジェヴィティ ＡＦｘ

インジェヴィティ

ＥＰ電極シリーズ

メリット血管用ガイドワイヤ

ＩＮＧＥＶＩＴＹ ＡＦｘ ７７４０0802526602689

ＩＮＧＥＶＩＴＹ ＡＦｘ ７７４１

0802526602696

ＩＮＧＥＶＩＴＹ ＡＦｘ ７７４２

0802526602894

ＩＮＧＥＶＩＴＹ ７７３１

0802526602887

ＩＮＧＥＶＩＴＹ ７７３２

0802526602870

ＩＮＧＥＶＩＴＹ ７７３５0802526602672

ＩＮＧＥＶＩＴＹ ７７３６0802526602511

４Ｆ０５（５／５）Ｊ３６Ａ

4543043123597

５Ｄ０５（５／５）Ｕ４３Ａ

4543043123603

６６９０－４１0884450027462

ＩＱ３５Ｆ１５０Ｓ

0884450004890

ＩＱ３５Ｆ１５０Ｊ１Ｏ５0884450029244

ＩＱ３５Ｆ１５０Ｊ３0884450005156

ＩＱ３５Ｆ１５０Ｊ６0884450019450

ＩＱ３５Ｆ１５０Ｊ３Ｓ

0884450023563

ＩＱ３５Ｆ１５０Ｊ３ＳＨＤ

0884450028117

ＩＱＲ３５Ｆ１５０Ｊ３Ｓ

0884450024300

ＩＱ３５Ｆ２６０Ｊ３0884450011133

17

２．歯科
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年０２月０１日
販売名

承認番号又は認証番号224AKBZX00103000

225ADBZX00131000

ＦＬＩ ワイヤー ＳＳ

温度センサー付フォーリーカテーテル

製品名

製品コード

Ａ０７２０１－Ａ

4571261438148

Ａ０７２２１－Ａ

4571261438193

Ａ０７２０２－Ａ

4571261438155

Ａ０７２２２－Ａ

4571261438209

Ａ０７２０３－Ａ

4571261438162

Ａ０７２２３－Ａ

4571261438216

温度センサー付フォーリーカテーテル

4996607005660

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社ロッキーマウンテンモリタ

016 矯正用線(丸型)1本\341

株式会社インターメドジャパン

018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般
(Ⅱ) ① 標準型

¥594

018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)¥2,090

株式会社アイディエス

002 歯科鋳造用14ｶﾗｯﾄ金合金 ｲﾝﾚｰ用(JIS適合品)

1g\3,906

株式会社歯愛メディカル

050 歯科充填用材料 Ⅱ (2) ｸﾞﾗｽｱｲｵﾉﾏｰ系

1ｇ\242

株式会社歯愛メディカル

049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系

1ｇ\724

株式会社歯愛メディカル

047 歯科用合着･接着材料Ⅱ(粉末･液)

1ｇ\101

株式会社トクヤマデンタル

058 CAD/CAM冠用材料 (2) CAD/CAM冠用材料(Ⅱ)¥5,2304996607005677
4996607005684
4996607005691
225ADBZX00131000

温度センサー付フォーリーカテーテル

4996607005646
4996607005653

229AFBZX00077000

229AGBZX00127000

アイ１４Ｋ

ＳＤＩ リバセルフキュア

アイ１４Ｋ

4582273752009

アイ１４Ｋ

4582273752016

ＳＤＩ リバセルフキュア パウダーリキッドセット Ａ１

4589898159589

ＳＤＩ リバセルフキュア パウダーリキッドセット Ａ２4589898159596

ＳＤＩ リバセルフキュア パウダーリキッドセット Ａ３4589898114656

ＳＤＩ リバセルフキュア パウダーリキッドセット Ａ３． 4589898162527
５
ＳＤＩ リバセルフキュア パウダーリキッドセット Ａ４ 4589898162534
ＳＤＩ リバセルフキュア パウダーレフィル Ａ１

4589898162541

ＳＤＩ リバセルフキュア パウダーレフィル Ａ２

4589898162558

ＳＤＩ リバセルフキュア パウダーレフィル Ａ３

4589898114663

ＳＤＩ リバセルフキュア パウダーレフィル Ａ３．５

4589898159602

ＳＤＩ リバセルフキュア パウダーレフィル Ａ４

4589898162565

ＳＤＩ リバセルフキュア リキッドレフィル

4589898114670

229AGBZX00128000

ＳＤＩ リバライトキュア

別表２１のとおり

229AGBZX00129000

ＳＤＩ リバルーティング

ＳＤＩ リバルーティング パウダーリキッドセット

4589898162640

ＳＤＩ リバルーティング パウダーレフィル

4589898114724

ＳＤＩ リバルーティング リキッドレフィル

4589898114731

エステライトＰブロック Ａ２－ＬＴ／１２

4548190348404

229AKBZX00077000

エステライトＰブロック

18

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年０２月０１日
販売名

承認番号又は認証番号229AKBZX00077000

229AKBZX00085000

エステライトＰブロック

ダンコバルト タイプＳ

製品名

製品コード

エステライトＰブロック Ａ３－ＬＴ／１２

4548190348411

エステライトＰブロック Ａ３．５－ＬＴ／１２

4548190348428

エステライトＰブロック Ａ２－ＬＴ／１４

4548190348459

エステライトＰブロック Ａ３－ＬＴ／１４

4548190348466

エステライトＰブロック Ａ３．５－ＬＴ／１４

4548190348473

エステライトＰブロック Ａ２－ＬＴ／１４Ｌ

4548190348503

エステライトＰブロック Ａ３－ＬＴ／１４Ｌ

4548190348510

エステライトＰブロック Ａ３．５－ＬＴ／１４Ｌ

4548190348527

ダンコバルト タイプＳ

4560229440415

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社トクヤマデンタル

058 CAD/CAM冠用材料 (2) CAD/CAM冠用材料(Ⅱ)¥5,230株式会社日本歯科金属

020 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金 鉤･ﾊﾞｰ用

1g\25025 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金 床用

1ｇ\284560229440422
4560229440439
4560229440446
4560229440453
4560229440460
229AKBZX00085000

ダンコバルト タイプＳ

4560229440415
4560229440422
4560229440439
4560229440446
4560229440453
4560229440460

229AKBZX00091000

コンビ矯正用バンド

別表２２のとおり

株式会社歯愛メディカル

19002 歯科矯正用帯環 犬歯用及び臼歯用

1個\177

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年０２月０１日
販売名

承認番号又は認証番号224AKBZX00103000

227AFBZX00037000

ＦＬＩ ワイヤー ＳＳ

グラスアイオノマー ＦＸ ウルトラ

製品名

製品コード

Ａ０７２０５－Ａ

4571261432184

Ａ０７２０７－Ａ

4571261432191

Ａ０７２０８－Ａ

4571261432207

Ａ０７２１０－Ａ

4571261432214

Ａ０７２２５－Ａ

4571261432221

Ａ０７２２７－Ａ

4571261432238

Ａ０７２０９－Ａ

4571261438179

Ａ０７２１３－Ａ

4571261438186

Ａ０７２２９－Ａ

4571261438223

Ａ０７２３３－Ａ

4571261438230

グラスアイオノマー ＦＸ ウルトラ 粉Ａ２

4548162249883

20

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社ロッキーマウンテンモリタ

017 矯正用線(角型)

1本\242

株式会社松風

050 歯科充填用材料 Ⅱ (2) ｸﾞﾗｽｱｲｵﾉﾏｰ系

1ｇ\242

別表１
製品名
FEM/TIBﾋﾟﾝｱﾗｲﾒﾝﾄｶﾞｲﾄﾞ(Evolution用)

別表２
製品コード
製品コード
製品コード
製品コード
製品コード
製品コード
4582454758516 4582454759391 4582454760274 4582454761158 4582454762032 4582454762919

製品名
アバンシィ プリロード１Ｐ Ｃｌｅａｒ

製品コード4987646644316

4582454758523 4582454759407 4582454760281 4582454761165 4582454762049 4582454762926

4987646644330

4582454758530 4582454759414 4582454760298 4582454761172 4582454762056 4582454762933

4987646644354

4582454758547 4582454759421 4582454760304 4582454761189 4582454762063 4582454762940

4987646644378

4582454758554 4582454759438 4582454760311 4582454761196 4582454762070 4582454762957

4987646644392

4582454758561 4582454759445 4582454760328 4582454761202 4582454762087 4582454762964

4987646644408

4582454758578 4582454759452 4582454760335 4582454761219 4582454762094 4582454762971

4987646644415

4582454758585 4582454759469 4582454760342 4582454761226 4582454762100 4582454762988

4987646644422

4582454758592 4582454759476 4582454760359 4582454761233 4582454762117 4582454762995

4987646644439

4582454758608 4582454759483 4582454760366 4582454761240 4582454762124 4582454763008

4987646644446

4582454758615 4582454759490 4582454760373 4582454761257 4582454762131 4582454763015

4987646644453

4582454758622 4582454759506 4582454760380 4582454761264 4582454762148 4582454763022

4987646644460

4582454758639 4582454759513 4582454760397 4582454761271 4582454762155 4582454763039

4987646644477

4582454758646 4582454759520 4582454760403 4582454761288 4582454762162 4582454763046

4987646644484

4582454758653 4582454759537 4582454760410 4582454761295 4582454762179 4582454763053

4987646644491

4582454758660 4582454759544 4582454760427 4582454761301 4582454762186 4582454763060

4987646644507

4582454758677 4582454759551 4582454760434 4582454761318 4582454762193 4582454763077

4987646644514

4582454758684 4582454759568 4582454760441 4582454761325 4582454762209 4582454763084

4987646644521

4582454758691 4582454759575 4582454760458 4582454761332 4582454762216 4582454763091

4987646644538

4582454758707 4582454759582 4582454760465 4582454761349 4582454762223 4582454763107

4987646644545

4582454758714 4582454759599 4582454760472 4582454761356 4582454762230 4582454763114

4987646644552

4582454758721 4582454759605 4582454760489 4582454761363 4582454762247 4582454763121

4987646644569

4582454758738 4582454759612 4582454760496 4582454761370 4582454762254 4582454763138

4987646644576

4582454758745 4582454759629 4582454760502 4582454761387 4582454762261 4582454763145

4987646644583

4582454758752 4582454759636 4582454760519 4582454761394 4582454762278 4582454763152

4987646644590

4582454758769 4582454759643 4582454760526 4582454761400 4582454762285 4582454763169

4987646644606

4582454758776 4582454759650 4582454760533 4582454761417 4582454762292 4582454763176

4987646644613

4582454758783 4582454759667 4582454760540 4582454761424 4582454762308 4582454763183

4987646644620

4582454758790 4582454759674 4582454760557 4582454761431 4582454762315 4582454763190

4987646644637

4582454758806 4582454759681 4582454760564 4582454761448 4582454762322 4582454763206

4987646644644

4582454758813 4582454759698 4582454760571 4582454761455 4582454762339 4582454763213

4987646644651

4582454758820 4582454759704 4582454760588 4582454761462 4582454762346 4582454763220

4987646644668

4582454758837 4582454759711 4582454760595 4582454761479 4582454762353 4582454763237

4987646644675

4582454758844 4582454759728 4582454760601 4582454761486 4582454762360 4582454763244

4987646644682

4582454758851 4582454759735 4582454760618 4582454761493 4582454762377 4582454763251

4987646644699

4582454758868 4582454759742 4582454760625 4582454761509 4582454762384 4582454763268

4987646644705

4582454758875 4582454759759 4582454760632 4582454761516 4582454762391 4582454763275

4987646644712

4582454758882 4582454759766 4582454760649 4582454761523 4582454762407 4582454763282
4582454758899 4582454759773 4582454760656 4582454761530 4582454762414 4582454763299
4582454758905 4582454759780 4582454760663 4582454761547 4582454762421 4582454763305
4582454758912 4582454759797 4582454760670 4582454761554 4582454762438 4582454763312

別表３4582454758929 4582454759803 4582454760687 4582454761561 4582454762445 4582454763329
4582454758936 4582454759810 4582454760694 4582454761578 4582454762452 4582454763336

製品名
ＣＰＳスピンドル

製品コード0880304509023

4582454758943 4582454759827 4582454760700 4582454761585 4582454762469 4582454763343

0880304508941

4582454758950 4582454759834 4582454760717 4582454761592 4582454762476 4582454763350

0880304508934

4582454758967 4582454759841 4582454760724 4582454761608 4582454762483 4582454763367

0880304509054

4582454758974 4582454759858 4582454760731 4582454761615 4582454762490 4582454763374

0880304509078

4582454758981 4582454759865 4582454760748 4582454761622 4582454762506 4582454763381

0880304509061

4582454758998 4582454759872 4582454760755 4582454761639 4582454762513 4582454763398

0880304509092

4582454759001 4582454759889 4582454760762 4582454761646 4582454762520 4582454763404

0880304508958

4582454759018 4582454759896 4582454760779 4582454761653 4582454762537 4582454763411
4582454759025 4582454759902 4582454760786 4582454761660 4582454762544 4582454763428

0880304508972
ＣＰＳ ＥＬＬＩＰスピンドル

0880304509016

4582454759049 4582454759926 4582454760809 4582454761684 4582454762568 4582454763442
4582454759056 4582454759933 4582454760816 4582454761691 4582454762575 4582454763459

0880304508989
0880304509085

4582454759032 4582454759919 4582454760793 4582454761677 4582454762551 4582454763435
ＣＰＳショートスピンドル

0880304508965

4582454759063 4582454759940 4582454760823 4582454761707 4582454762582 4582454763466

0880304508927

4582454759070 4582454759957 4582454760830 4582454761714 4582454762599 4582454763473

0880304509115

4582454759087 4582454759964 4582454760847 4582454761721 4582454762605 4582454763480

0880304509030

4582454759094 4582454759971 4582454760854 4582454761738 4582454762612 4582454763497

0880304509047

4582454759100 4582454759988 4582454760861 4582454761745 4582454762629 4582454763503

0880304508910

4582454759117 4582454759995 4582454760878 4582454761752 4582454762636

0880304509108

4582454759124 4582454760007 4582454760885 4582454761769 4582454762643

0880304509009
0880304509139

4582454759131 4582454760014 4582454760892 4582454761776 4582454762650
4582454759148 4582454760021 4582454760908 4582454761783 4582454762667

ＣＰＳ ＥＬＬＩＰショートスピンドル

0880304509122

4582454759162 4582454760045 4582454760922 4582454761806 4582454762681
4582454759179 4582454760052 4582454760939 4582454761813 4582454762698

ＣＰＳインターカレリー カラー

0880304260757

4582454759193 4582454760076 4582454760953 4582454761837 4582454762711
4582454759216 4582454760090 4582454760977 4582454761851 4582454762735
4582454759223 4582454760106 4582454760984 4582454761868 4582454762742
4582454759230 4582454760113 4582454760991 4582454761875 4582454762759
4582454759247 4582454760120 4582454761004 4582454761882 4582454762766
4582454759254 4582454760137 4582454761011 4582454761899 4582454762773
4582454759261 4582454760144 4582454761028 4582454761905 4582454762780
4582454759278 4582454760151 4582454761035 4582454761912 4582454762797
4582454759285 4582454760168 4582454761042 4582454761929 4582454762803
4582454759292 4582454760175 4582454761059 4582454761936 4582454762810
4582454759308 4582454760182 4582454761066 4582454761943 4582454762827
4582454759315 4582454760199 4582454761073 4582454761950 4582454762834
4582454759322 4582454760205 4582454761080 4582454761967 4582454762841
4582454759339 4582454760212 4582454761097 4582454761974 4582454762858
4582454759346 4582454760229 4582454761103 4582454761981 4582454762865
4582454759353 4582454760236 4582454761110 4582454761998 4582454762872
4582454759360 4582454760243 4582454761127 4582454762001 4582454762889
4582454759377 4582454760250 4582454761134 4582454762018 4582454762896
4582454759384 4582454760267 4582454761141 4582454762025 4582454762902

210880304260733
0880304260740

4582454759186 4582454760069 4582454760946 4582454761820 4582454762704
4582454759209 4582454760083 4582454760960 4582454761844 4582454762728

0880304508996
0880304508903

4582454759155 4582454760038 4582454760915 4582454761790 4582454762674

ＣＰＳテーパーアダプター

0880304430792

別表４
製品名
アドロイト ガイディングカテーテル

別表５
製品コード

製品コード

20705032065327 20705032071595

別表６－①

製品名
ロッキングスクリュー３．５

製品コード4562426643705

製品名
スプーンプレートＬＯ

製品コード4562426641305

20705032065495 20705032071212

4562426643712

4562426641312

20705032065501 20705032071229

4562426643729

4562426641329

20705032065419 20705032065372

4562426643736

4562426641336

20705032071649 20705032071175

4562426643743

4562426641343

20705032065426 20705032071182

4562426643750

4562426641350

20705032071656 20705032071632

4562426643767

4562426641367

20705032065518 20705032071601

4562426643774

4562426641374

20705032071663 20705032071625

4562426643781

4562426641381

20705032071687 20705032071298

4562426643798

4562426641398

20705032071694 20705032071267

4562426643804

4562426641404

20705032071700 20705032071304

4562426643811

4562426641411

20705032071410 20705032071311

4562426643828

4562426641428

20705032071250 20705032071328

4562426643835

4562426641435

20705032071397 20705032071281

4562426643842

4562426641442

20705032065266 20705032071274

4562426643859

4562426641459

20705032071373 20705032071618

4562426643866

4562426641466

20705032065525 20705032071335

4562426643873

4562426641473

20705032071380 20705032071342

4562426643880

4562426641480

20705032071403 20705032071359

4562426643897

4562426641497

20705032065273 20705032071670

4562426643903

4562426641503

4562426643910

4562426641510

20705032070871 20705032071717

4562426643927

4562426641527

20705032070857 20705032071427

4562426643934

4562426641534

20705032070864 20705032071472

4562426643941

4562426641541

20705032065389 20705032071496

4562426643958

4562426641558

20705032070888 20705032071205

4562426643965

4562426641565

20705032065310 20705032071199

4562426643972

4562426641572

20705032071571 20705032073292

4562426643989

4562426641589

20705032070895 20705032073575

4562426643996

4562426641596

20705032065396 20705032073544

4562426644009

4562426641602

20705032065280 20705032073568

4562426644016

4562426641619

20705032070901 20705032073551

4562426644023

4562426641626

20705032070918 20705032073162

4562426644030

4562426641633

20705032070925 20705032073179

4562426644047

4562426641640

20705032065433 20705032073124

4562426644054

4562426641657

20705032071243 20705032073155

4562426644061

4562426641664

20705032070932 20705032073131

4562426644078

4562426641671

20705032071021 20705032073148

4562426644085

4562426641688

20705032071038 20705032073186

4562426644092

4562426641695

20705032071014 20705032073193

4562426644108

4562426641701

20705032071564 20705032073209

4562426644115

20705032070949 20705032073216

4562426644122

20705032071588 20705032070840

20705032070956 20705032073223

コーティカルスクリュー３．５

コーティカルスクリュー２．７

4562426641718
スプーンプレートＮＬＯ

4562426641725

4562426644139

4562426641732

20705032065297 20705032073353

4562426644146

4562426641749

20705032070963 20705032073360

4562426644153

4562426641756

20705032070970 20705032073315

4562426644160

4562426641763

20705032070987 20705032073322

4562426644177

4562426641770

20705032070994 20705032073339

4562426644184

4562426641787

20705032071007 20705032073346

4562426644191

4562426641794

20705032065440 20705032073308

4562426644207

4562426641800

20705032065457 20705032073407

4562426644214

4562426641817

20705032065402 20705032073414

4562426641824

20705032071724 20705032073391

4562426641831

20705032071441 20705032073377

4562426641848

20705032065303 20705032073384

4562426641855

20705032071465 20705032073421

4562426641862

20705032071458 20705032073438

4562426641879

20705032071434 20705032073506

4562426641886

20705032065334 20705032073445

4562426641893

20705032071489 20705032073469

4562426641909

20705032065532 20705032073476

4562426641916

20705032071502 20705032073490

4562426641923

20705032071519 20705032073452

4562426641930

20705032071533 20705032073483

4562426641947

20705032071540 20705032073513

4562426641954

20705032071557 20705032073520

4562426641961

20705032065341 20705032073247

4562426641978

20705032071526 20705032073230

4562426641985

20705032065358 20705032073537

4562426641992

20705032071045 20705032073254

4562426642005

20705032071052 20705032073261

4562426642012

20705032071069 20705032073278

4562426642029

20705032071076 20705032073285

4562426642036

20705032071083

4562426642043

20705032071090

4562426642050

20705032065464

4562426642067

20705032065471

4562426642074

20705032071120

4562426642081

20705032071137

4562426642098

20705032071144

4562426642104

20705032071151

4562426642111

20705032071168

4562426642128

20705032065365

4562426642135

20705032071106

スティックプレートＬＯ

4562426642142

20705032071113

4562426642159

20705032071366

4562426642166

20705032065488

4562426642173

22別表６－②

別表７
製品名スティックプレートＬＯ

スティックプレートＮＬＯ

製品コード4562426642180 ＪＦプレート

製品名

製品コード
4562426643064

製品コード4589806987952

4562426642197

4562426643071

4589806987969

4562426642203

4562426643088

4589806987976

4562426642210

4562426643095

4589806987983

4562426642227

4562426643101

4589806987990

4562426642234

4562426643118

4589806988003

4562426642241

4562426643125

4589806988010

4562426642258

4562426643132

4589806988027

4562426642265

4562426643149

4589806988034

4562426642272

4562426643156

4589806988041

4562426642289

4562426643163

4589806988058

4562426642296

4562426643170

4589806988065

4562426642302

4562426643187

4589806988072

4562426642319

4562426643194

4562426642326

4562426643200

4562426642333

4562426643217

4589806988102

4562426642340

4562426643224

4589806988119

4562426642357

4562426643231

4589806988126

4562426642364

4562426643248

4589806988133

4562426642371

4562426643255

4589806988140

4562426642388

4562426643262

4589806988157

4562426642395

4562426643279

4589806988164

4562426642401

4562426643286

4589806988171

4562426642418

4562426643293

4589806988188

4562426642425

4562426643309

4589806988195

4562426642432

4562426643316

4589806988201

4562426642449

4562426643323

4589806988218

4562426642456

4562426643330

4589806988225

4562426642463

4562426643347

4589806988232

4562426642470

4562426643354

4562426642487

4562426643361

4562426642494

4562426643378

4562426642500

4562426643385

4562426642517

4562426643392

4562426642524

4562426643408

4562426642531

4562426643415

4589806988256

4562426642548

4562426643422

4589806988263

4562426642555

4562426643439

4589806988270

4562426642562

4562426643446

4589806988287

4562426642579

4562426643453

4589806988294

4562426642586

4562426643460

4589806988300

4562426642593

4562426643477

4589806988317

4562426642609

4562426643484

4589806988324

4562426642616

4562426643491

4589806988331

4562426642623

4562426643507

4589806988348

4562426642630

4562426643514

4589806988355

4562426642647

4562426643521

4589806988362

4562426642654

4562426643538

4589806988379

4562426642661

4562426643545

4589806988386

4562426642678

4562426643552

4589806988393

4562426642685

4562426643569

4589806988409

4562426642692

4562426643576

4589806988416

4562426642708

4562426643583

4589806988423

4562426642715

4562426643590

4589806988430

4562426642722

4562426643606

4589806988447

4562426642739

4562426643613

4589806988454

4562426642746

4562426643620

4562426642753

4562426643637

4562426642760

4562426643644

4562426642777

4562426643651

4562426642784

4562426643668

4562426642791

4562426643675

4562426642807

4562426643682

4562426642814

4562426643699

4562426642821
4562426642838
4562426642845
4562426642852
ＪＦプレート

製品名
フェモラルヘッド

4562426642869
4562426642876
4562426642883
4562426642890
4562426642906
4562426642913
4562426642920
4562426642937
4562426642944
4562426642951
4562426642968
4562426642975
4562426642982
4562426642999
4562426643002
4562426643019
4562426643026
4562426643033
4562426643040
4562426643057

234589806988089
Ｕ２フェモラルヘッド

4589806988096

別表８
製品名
Ｕ２バイポーラカップ

製品コード4589806988249

別表９

別表１１
製品名

ＺＤＲペグ

ＺＤＲロッキング

製品コード4547038238969

製品名
Ｌｏｇｉｃ ＣＣ ステム エクステンション

0889024459977

4560408528422

4560408529306

4547038238976

4560408528439

4560408529313

0889024459984

4560408528446

4560408529320

4547038238983

4560408528453

4560408529337

0889024459991

4560408528460

4560408529344

4547038238990

4560408528477

4560408529351

0889024460003

4560408528484

4547038239003

4560408528491

0889024460010

4560408528507

4547038239010

4560408528514

4547038239027

4560408528521

4547038239034

4560408528538

4547038239041

4560408528545

4547038239058

4560408528552

4547038239065

4560408528569

4547038238822

4560408528576

4547038238839

4560408528583

4547038238846

4560408528590

4547038238853

4560408528606

4547038238860

4560408528613

4547038238877

4560408528620

4547038238884

4560408528637

0889024463707

4560408528644

4547038238891

4560408528651

0889024463721

ＺＤＲコーティカル

製品コード
製品名
製品コード
4560408528415 Ｌｏｇｉｃ ＣＣ ティビアル オーギュメンテーション １／３ 4560408529290

4560408528668

4547038238907

Ｌｏｇｉｃ ＣＣ ステム エクステンション

4560408528675

4547038238914

Ｌｏｇｉｃ ＣＣ オフセット ステム エクステンション カプラー

4560408528682

4547038238921

4560408528699

4547038238938

4560408528705

4547038238945

4560408528712

4547038238952

Ｌｏｇｉｃ ＣＣ ティビアル オーギュメンテーション １／２ 4560408528729

4547038238686

4560408528736

4547038238693

4560408528743

4547038238709

4560408528750

4547038238716

4560408528767

4547038238723

4560408528774

4547038238730

4560408528781

4547038238747

4560408528798

0889024463714

4560408528804

4547038238754

4560408528811

0889024463738

4560408528828

4547038238761

4560408528835

4547038238778

4560408528842

4547038238785

4560408528859

4547038238792

4560408528866

4547038238808

4560408528873

4547038238815

4560408528880
4560408528897
4560408528903
4560408528910
4560408528927

別表１０
製品名
ＺＤＲプレート ナロー

ＺＤＲプレート ＳＴＤ

ＺＤＲプレート ワイド
ＺＤＲプレート ＥＸナロー
ＺＤＲプレート ＥＸ ＳＴＤＺＤＲプレート トウソク
ＺＤＲプレート ハイトウソク
ＺＤＲプレート ハイシャクソク

製品コード4547038238488

4560408528934

4547038238495

4560408528958

4547038238587

4560408528965

4547038238594

4560408528972

4547038238501

4560408528989

4547038238518

4560408528996

4547038238525

4560408529009

4547038238532

4560408529016

4547038238549

4560408529023

4560408528941

4547038238600

4560408529030

4547038238617

Ｌｏｇｉｃ ＣＣ ティビアル オーギュメンテーション １／３ 4560408529047

4547038238624

4560408529054

4547038238631

4560408529061

4547038238648

4560408529078

0889024085299

4560408529085

0889024085305

4560408529092

0889024085312

4560408529108

0889024085329

4560408529115

0889024085336

4560408529122

0889024085343

4560408529139

4547038238556

4560408529146

4547038238655

4560408529153

4547038238563

4560408529160

4547038238662

4560408529177

4547038238570

4560408529184

4547038238679

4560408529191
4560408529207
4560408529214
4560408529221
4560408529238
4560408529245
4560408529252
4560408529269
4560408529276
4560408529283

24

別表１２

別表１４
製品名

骨頭

スリーブ付き骨頭

製品コード4547081152595

別表１５
製品名

製品コード
0889095213416

ＲＩＳＥ Ｔｉ ケージ

製品名
スーパーグライドインテグラルステント

製品コード4026704077315

4547081152601

0889095213423

4026704077322

4547081152618

0889095213430

4026704077339

4547081152625

0889095213447

4026704093735

4547081152632

0889095307764

4026704093742

4547081152649

0889095213454

4026704077346

4547081152656

0889095307771

4026704077353

4547081152663

0889095307788

4026704077360

4547081152670

0889095307795

4026704077377

4547081152687

0889095213461

4026704077384

4547081152694

0889095307801

4026704102239

4547081152823

0889095307818

4026704102246

4547081152830

0889095213478

4026704102253

4547081152847

0889095307825

4026704102260

4547081152854

0889095307832

4026704102277

4547081152700

0889095213485

4026704102284

4547081152717

0889095307849

4026704102291

4547081152724

0889095307856

4026704102307

4547081152731

0889095307863

4026704093827

4547081152748

0889095307870

4026704093834

4547081152755

0889095213492

4026704093841

4547081152762

0889095213508

4026704093858

4547081152779

0889095213515

4026704093865

4547081152786

0889095213522

4026704093872

4547081152793

0889095307887

4026704093889

4547081152809

0889095307894

4026704093896

4547081152816

0889095213539

4026704093902

4547081152861

0889095213546

4026704093919

4547081152878

0889095213553

4026704093926

4547081152885

0889095307900

4547081152892

0889095307917

別表１３4026704093933
スーパーグライドＤＤステント

4026704077483

0889095213560

4026704077490

0889095213577

4026704077506

0889095213584

4026704077513

0889095307924

4026704077520

製品名

製品コード

0889095307931

4026704077537

ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径４．５×長３０ｍｍ

04545652745313

0889095307948

4026704077544

ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径４．５×長３５ｍｍ

04545652745320

0889095213591

4026704077551

ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径４．５×長４０ｍｍ

04545652745337

0889095213607

4026704102352

ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径４．５×長４５ｍｍ

04545652745344

0889095213614

4026704102369

ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径４．５×長５０ｍｍ

04545652745351

0889095307955

4026704102376

ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径４．５×長５５ｍｍ

04545652745368

0889095307962

4026704102383

ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径４．５×長６０ｍｍ

04545652745375

0889095213621

4026704102390

ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径５．０×長３０ｍｍ

04545652745382

0889095307979

4026704102406

ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径５．０×長３５ｍｍ

04545652745399

0889095213638

4026704102413

ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径５．０×長４０ｍｍ

04545652745405

0889095213645

4026704102420

ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径５．０×長４５ｍｍ

04545652745412

0889095307986

ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径５．０×長５０ｍｍ

04545652745429

0889095307993

ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径５．０×長５５ｍｍ

04545652745436

0889095213652

ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径５．０×長６０ｍｍ

04545652745443

0889095213669

別表１６

ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径６．０×長３０ｍｍ

04545652745450

0889095308006

ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径６．０×長３５ｍｍ

04545652745467

0889095308013

製品名
メディキットカテーテルイントロジューサー

ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径６．０×長４０ｍｍ

04545652745474

0889095308020

4543527122894

ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径６．０×長４５ｍｍ

04545652745481

0889095213676

4543527126205

ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径６．０×長５０ｍｍ

04545652745498

0889095213683

4543527126212

ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径６．０×長５５ｍｍ

04545652745504

0889095308037

4543527126298

ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径６．０×長６０ｍｍ

04545652745511

0889095308044

4543527134590

ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径７．０×長３０ｍｍ

04545652745528

0889095308051

4543527140836

ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径７．０×長３５ｍｍ

04545652745535

0889095308068

4543527145978

ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径７．０×長４０ｍｍ

04545652745542

0889095213690

4543527148917

ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径７．０×長４５ｍｍ

04545652745559

0889095213706

4543527149433

ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径７．０×長５０ｍｍ

04545652745566

0889095308075

4543527149440

ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径７．０×長５５ｍｍ

04545652745573

0889095308082

4543527153379

ＶＩＰＥＲ ＰＲＩＭＥ カニュレーテッドＣＦＸ スクリュー 径７．０×長６０ｍｍ

04545652745580

0889095308099

4543527153386

製品コード4543527118972

4543527153393
4543527153416
4543527157254
4543527158893
4543527160773
4543527161176
4543527161435
4543527161565
4543527161930
4543527162081
4543527162937
4543527162944
4543527165310
4543527176576
4543527177092
4543527184502
4543527184519
4543527184526
4543527184533

25

別表１７
製品名
メディキットカテーテルイントロジューサー

別表１９
製品コード
4543527243179

５５７８－Ｂ３

製品コード0884450005255

製品名
製品コード
ＳＤＩ リバライトキュア パウダーリキッドセット Ａ１ 4589898159619

4543527243186

７７１２－４０0884450006221

ＳＤＩ リバライトキュア パウダーリキッドセット Ａ２ 4589898159626

4543527243193

７７１５－１０0884450002803

4543527243209

５５７５－Ａ３0884450002438

ＳＤＩ リバライトキュア パウダーリキッドセット Ａ３ 4589898114717
ＳＤＩ リバライトキュア パウダーリキッドセット Ａ３．５ 4589898162572

4543527243216

５５７６－Ｂ３0884450001714

ＳＤＩ リバライトキュア パウダーリキッドセット Ａ４ 4589898162589

4543527243223

７６０２－５１0884450002087

ＳＤＩ リバライトキュア パウダーリキッドセット Ｂ２ 4589898162596

4543527243230

７６０２－６１0884450002704

ＳＤＩ リバライトキュア パウダーリキッドセット Ｂ３ 4589898162602

4543527243247

７６７４－２１0884450002773

ＳＤＩ リバライトキュア パウダーリキッドセット Ｃ２ 4589898162688

4543527243254

７７０４－７０0884450000069

ＳＤＩ リバライトキュア パウダーリキッドセット Ｃ４ 4589898162695

4543527243261

７７１１－Ｂ０0884450006085

ＳＤＩ リバライトキュア パウダーリキッドセット Ｂｌｅａｃｈ4589898162619

4543527243278

７７２０－５０0884450006030

ＳＤＩ リバライトキュア パウダーレフィル Ａ１

4589898162626

4543527243285

７７２０－７０0884450044780

ＳＤＩ リバライトキュア パウダーレフィル Ａ２

4589898162633

4543527243292

７７４２－２０Ｓ

0884450307625

ＳＤＩ リバライトキュア パウダーレフィル Ａ３

4589898114694

4543527243308

７７４５－１０0884450000533

ＳＤＩ リバライトキュア パウダーレフィル Ａ３．５

4589898159633

4543527243315

７７４５－Ａ０0884450005910

ＳＤＩ リバライトキュア パウダーレフィル Ａ４

4589898159640

4543527243322

７７４６－Ｃ０0884450021125

ＳＤＩ リバライトキュア パウダーレフィル Ｂ２4589898159657

4543527243339

５５９６－１３Ｓ

0884450329153

ＳＤＩ リバライトキュア パウダーレフィル Ｂ３4589898159664

4543527243346

１６２８－Ｙ５0884450040782

ＳＤＩ リバライトキュア パウダーレフィル Ｃ２

4589898162701

4543527243353

５５８３－Ａ３0884450002513

ＳＤＩ リバライトキュア パウダーレフィル Ｃ４4589898162718

4543527243360

７５１３－２３0884450004371

ＳＤＩ リバライトキュア パウダーレフィル Ｂｌｅａｃｈ4589898159671

７５２９－３３0884450000991

ＳＤＩ リバライトキュア リキッドレフィル

4589898114700

７６０２－４１0884450080436

７６７３－１１0884450002117

７７１０－５０0884450000069

製品コード4543527138277

７７５６－２０0884450122372

７７７６－Ｂ３0884450044841

4543527138284

７６７３－２１0884450002056

4543527138802

７７２０－５０0884450006030

別表１８
製品名
メディキット血管造影カテーテル

別表２１
製品名

4543527138857
4543527138871
4543527138895
4543527139182

別表２０4543527139281

製品名
ＡＳＡＨＩ ＦＵＢＵＫＩ Ｄｉｌａｔｏｒ ＫＩＴ

4543527139601

製品コード4547327120494

4543527139618

4547327120500

4543527139854

4547327120517

4543527140508

4547327120524

4543527140515

4547327120531

4543527140522

4547327120548

4543527140539

4547327120555

4543527141147

4547327120562

4543527141246

4547327120579

4543527141871

4547327120586

4543527141925

4547327120593

4543527141932

4547327120609

4543527141949

4547327120616

4543527141956

4547327120623

4543527142083

4547327120630

4543527142090

4547327120647

4543527142120

4547327120654

4543527142151

4547327120661

4543527142175

4547327120678

4543527142182

4547327120685

4543527142229

4547327120692

4543527142397

4547327120708
4547327120715
4547327120722
4547327120739
4547327120746
4547327120753
4547327120760
4547327120777
4547327120784
4547327120791
4547327120807
4547327120814
4547327120821
4547327120838
4547327120845

26

別表２２

別表２３

製品名
製品コード
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ７ ＵＲ 4562324656784

ｼｪﾙﾌ ﾌﾟﾚｰﾄ

製品名

製品コード
0889095027655

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ８ ＵＲ 4562324656791

0889095027662

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ９ ＵＲ 4562324656807
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１０ ＵＲ 4562324656814
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１１ ＵＲ 4562324656821

0889095027679

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１２ ＵＲ

4562324656838

0889095027709

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１３ ＵＲ

4562324656845

0889095027716

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１４ ＵＲ

4562324656852

0889095027723

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１５ ＵＲ

4562324656869

0889095027730

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１６ ＵＲ

4562324656876

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１７ ＵＲ

4562324656883

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１８ ＵＲ

4562324656890

0889095027761

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１９ ＵＲ

4562324656906

0889095027778

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２０ ＵＲ

4562324656913

0889095027785

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２１ ＵＲ

4562324656920

0889095027792

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２２ ＵＲ

4562324656937

0889095375817

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２３ ＵＲ

4562324656944

0889095375824

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２４ ＵＲ

4562324656951

0889095375831

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２５ ＵＲ

4562324656968

0889095420180

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２６ ＵＲ

4562324656975

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ７ ＵＬ

4562324656982

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ８ ＵＬ

4562324656999

0889095027877

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ９ ＵＬ
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１０ ＵＬ

4562324657002

0889095375794

4562324657019

0889095375800

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１１ ＵＬ

4562324657026

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１２ ＵＬ

4562324657033

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１３ ＵＬ

4562324657040

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１４ ＵＬ

4562324657057

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１５ ＵＬ

4562324657064

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１６ ＵＬ

4562324657071

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１７ ＵＬ

4562324657088

0889095040609

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１８ ＵＬ

4562324657095

0889095040616

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１９ ＵＬ

4562324657101

0889095040623

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２０ ＵＬ

4562324657118

0889095040630

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２１ ＵＬ

4562324657125

0889095040647

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２２ ＵＬ

4562324657132

0889095027808

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２３ ＵＬ

4562324657149

0889095027815

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２４ ＵＬ

4562324657156

0889095027822

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２５ ＵＬ

4562324657163

0889095027839

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２６ ＵＬ

4562324657170

0889095027846

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ７ ＬＲ

4562324657385

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ８ ＬＲ

4562324657392

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ９ ＬＲ
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１０ ＬＲ

4562324657408

0889095040661

4562324657415

0889095040678

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１１ ＬＲ

4562324657422

0889095040685

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１２ ＬＲ

4562324657439

0889095040692

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１３ ＬＲ

4562324657446

0889095040708

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１４ ＬＲ

4562324657453

0889095040715

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１５ ＬＲ

4562324657460

0889095040722

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１６ ＬＲ

4562324657477

0889095040739

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１７ ＬＲ

4562324657484

0889095040746

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１８ ＬＲ

4562324657491

0889095040753

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１９ ＬＲ

4562324657507

0889095040760

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２０ ＬＲ

4562324657514

0889095027884

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２１ ＬＲ

4562324657521

0889095027891

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２２ ＬＲ4562324657538

0889095027907

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２３ ＬＲ

4562324657545

0889095027914

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２４ ＬＲ

4562324657552

0889095027921

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２５ ＬＲ

4562324657569

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２６ ＬＲ

4562324657576

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ７ ＬＬ

4562324657187

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ８ ＬＬ

4562324657194

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ９ ＬＬ

4562324657200

0889095027686
0889095027693

0889095027747
ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙ ｽｸﾘｭｰ ﾎｰﾙ ﾌﾟﾚｰﾄ

0889095027754

0889095420197
ﾋﾝｼﾞ ﾌﾟﾚｰﾄ

0889095027860

別表２４
製品名
ｾﾙﾌﾄﾞﾘﾘﾝｸﾞ ｽｸﾘｭｰ製品コード0889095040593

0889095027853
ｾﾙﾌﾀｯﾋﾟﾝｸﾞ ｽｸﾘｭｰ

0889095040654

0889095027938
ｸﾞﾗﾌﾄ ｽｸﾘｭｰ

コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１０ ＬＬ 4562324657217
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１１ ＬＬ 4562324657224
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１２ ＬＬ 4562324657231
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１３ ＬＬ 4562324657248
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１４ ＬＬ 4562324657255
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１５ ＬＬ 4562324657262
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１６ ＬＬ 4562324657279
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１７ ＬＬ 4562324657286
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１８ ＬＬ 4562324657293
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ１９ ＬＬ 4562324657309
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２０ ＬＬ 4562324657316
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２１ ＬＬ 4562324657323
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２２ ＬＬ 4562324657330
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２３ ＬＬ 4562324657347
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２４ ＬＬ 4562324657354
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２５ ＬＬ 4562324657361
コンビ矯正用バンド インナーラフ Ｔ サイズ２６ ＬＬ 4562324657378

270889095027945