胃外科手術の現状と将来展望〜ロボット手術の到来

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臨床トピックス

胃外科手術の現状と将来展望〜ロボット手術の到来

瀧はじめ口に修司＊

郭清の実施により，予後が改善するかを検討したものである．この結果では，予後改善に寄与しないことが胃癌治療は，医学の発展とともにこの四半世紀でも確認された1)．現在は，群リンパ節郭清が標準と大きく進歩した（図）．臨床試験により，手術の切除なっている．ほかの試験結果でも，拡大郭清手術術式範囲が決まり，内視鏡手術が導入され低侵襲化が進んは否定的であり，予防郭清よりも合併症が少ない手術だ．さらに抗がん剤の導入により生存率も向上してきが選択されるようになってきた．拡大手術から確実手ている．2018年月には，胃癌に対するロボット支援術へ，変化手術も保険治療が可能となり，今後，大きな変化が予想される．本稿では，その変遷を振り返り，ロボット手術など最先端手術を紹介する．

Ⅱ．腹腔鏡手術の導入
1990年初頭より，外科手術に導入された内視鏡手術
は，胃癌領域においても術式開発がなされた．当初，Ⅰ．胃癌手術の幕開け

リンパ節転移の可能性のない粘膜内癌を対象に局所切胃癌治療は，1881年，ドイツの外科医ビルロートが除のみ行われていた．内視鏡手術手技の技術向上と手初めて胃癌に対し，幽門側胃切除を成功させたことか

術機器の開発により，2000年ごろから，郭清を伴う胃ら始まる．当時，その成功は偉業とされ，残胃と十二切除が行われるようになった．2000年代中頃より，

指腸を吻合する再建方法は，今も基本の再建方法とし群リンパ節郭清手技も確立し，進行胃癌への腹腔鏡手て受け継がれている．その後は，麻酔法が確立し，抗術も行われるようになった．ただし，現在，日本胃癌

生物質の開発も進み，胃癌手術は安全に実施できるよ

学会のガイドライン上は，早期胃癌を推奨治療としてうになった．1990年代までは，リンパ節を徹底して郭いる．保険収載は進行度にかかわらず適応とされてい清する拡大郭清が，積極的に行われていた．それは，るので，施設ごとの技術向上とともに，徐々に適応拡有効な抗がん剤もない状況で，手術後の癌遺残を最小大の裾野が広がっている状況である．進行胃癌を腹腔限にすることが重要とされていたからである．1990年

鏡手術で行う利点は，傷が小さいだけでなく，リンパ代 に 入 り，外 科 治 療 に も EBM（evidence based

節郭清が内視鏡の拡大視で精度が高く行えることが挙medicine）の考え方が導入された．JCOG 胃癌グルーげられる．近年，徐々に増えている食道胃接合癌に対プを中心とした臨床試験が行われた．JCOG9501試験しても，腹腔鏡手術を導入している．これは，拡大視は，進行胃癌において，予防的な大動脈周囲リンパ節効果に加えて，縦隔郭清時の良好な水平視野が挙げられる．接合癌は，胃癌手術でも難度が高いとされるが，良好な視野確保を工夫することで安全確実な低侵襲手術が可能である．以上のように，徐々に高難度の症例

Key words
胃癌，腹腔鏡を腹腔鏡手術で実施できるようになってきている（図ロボット支援手術＊Shuji Takiguchi : 名古屋市立大学消化器外科）．

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現代医学66巻号図ઃ

図઄

平成30年月（2018)

胃癌治療の変遷

高難度腹腔鏡胃癌手術までの変遷

胃外科手術の現状と将来展望〜ロボット手術の到来

図અ図આdaVinci Xi

daVinci Xi（コンソール操作）

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現代医学66巻号

平成30年月（2018)

図ઇ

ロボット支援腹腔鏡下胃悪性腫瘍手術（郭清）

図ઈ

ロボット支援腹腔鏡下胃悪性腫瘍手術（再建）胃外科手術の現状と将来展望〜ロボット手術の到来

Ⅲ．胃癌術後補助化学療法

43る機器である．1998年プロトタイプが開発され，臨床導入がなされた．開発当初は，心臓外科をターゲット

これまで，胃癌に対する抗腫瘍効果を示すものは少とされていたが，現在世界的には，泌尿器科，婦人科，なかった．術後補助化学療法において S1製剤が効果

消化器外科などでの導入が一気に進んでいる．本邦でを臨床試験で示されてから，化学療法治療は大きく前は，前立腺全摘術の保険収載が最初になされたことか進した．手術単独ではなく，手術と化学療法の組み合ら，泌尿器科を中心に広がった．このロボットの特徴

わせにより予後の延長が期待できることが明らかには，直感的な操作ができる点にある．いわゆるマスなったからである．最近では，分子標的薬なども登場

タースレーブといわれるロボットアームであるが，そし，切除不能胃癌でも長期生存が見られるようになっの操作を，両眼視による立体視野で行うことができるた．また，ニボルマブなどの免疫チェックポイント阻ことが特徴である．操作スケールも調整することがで害剤も奏効率は高くなくとも，著効例もみられるようきるため，例えば操作比率を：とすれば，コンソーな製剤も現れている．これにより，胃癌治療は，外科ルでcm の動きをcm にすることができるため，通治療単独ではなく，集学的治療が重要となっている．

常操作より繊細な動きが可能である．また，手振れをⅣ．ロボット手術の導入
2018年月，胃癌に対するロボット（daVinci®）支
援手術は，保険適応となった．消化器外科領域含め，補正することもできるため，精度の高いことが実現可能である．一方，このシステムを使用して手術を行うためには，トレーニングを行いライセンスが必要である．

婦人科，呼吸器外科，産婦人科なども新たな術式が保これまで内視鏡手術で行うために多くの症例経験を険で実施できるようになった．胃癌では，唯一，先進必要としていた技術を短期間で取得できる可能性があ

医療によるロボット使用の有用性に関する先進医療Ｂり，今後の発展を見守りたい．の枠組みによる臨床研究が行われている．腹腔鏡下胃切除においてロボット使用により，術後合併症軽減効

おわりに果を検討した試験が，2014年10月から予定登録330例

胃癌治療の歴史を振り返るとこれまでの医療の発展の臨床試験として実施された．325例の解析では，主を垣間見ることができる．多くの課題は，技術革新と要評価項目である Clavien-Dindo 分類の GradeIII 以ともに解決し，生存率も向上してきている．胃癌その上の術後合併症発生率がヒストリカルデーター（腹腔ものも，ピロリ菌の同定，衛生向上による罹患率の低鏡胃切除合併症率6.4％）と比較したところ，ロボット下により，将来的には胃癌はかなり減少すると考えら

支援下手術群は2.45％と有意（ｐ＝0.0018）に低く安れている．いずれにしても，これまで多くの医師が胃全性に優れているとの結果であった．全手術時間は癌と立ち向かい，努力してきた結果は，進歩につながっ

325±72.7，出血量は39.0±63.2であった．手術時間ており，将来撲滅される日も遠くないと思われる．

は腹腔鏡手術に比べて時間を要していた．ロボットを使用することで，安全確実な手術が可能となることが確認できた重要な試験となった．
現在，本邦で稼働しているロボットは，米国 Intuitive Surgical 社の daVinci®Surgical System とされ

文献1) Sasako M, et al : D2 lymphadenectomy alone or withpara-aortic nodal dissection for gastric cancer. N Engl J
Med. 2008 ; 359 : 453−462.