様式第１号（第５条関係）
令和年月日

十和田市長 様住所
氏名
令和６年度十和田市移住支援金交付申請書
令和６年度十和田市移住支援金交付要綱第５条第１項の規定に基づき、移住支援金の交付を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。

交 付 申 請 額金円（転入前の住所）
転 入 の 状 況
（本市への転入年月日）令和⑴ □ 単身年月日□ 世帯（世帯の人数人（申請者を除く。））⑵ □ 就業（マッチングサイト掲載求人）□ 就業（プロフェッショナル人材事業又は先導的人材マッチング事業）□ 就業（テレワーク）□ 関係人口事 業 の 内 容

□ 起業⑶ □ 東京23区在住者□ 東京23区在勤者⑷ 東京23区在勤履歴（東京23区在勤者のみ記載）
期間

就業先

勤務地

※本市への転入前に東京23区以外での在勤歴があれば併せて記載
就業（起業）所名
就業（起業）所在地
管理コード（青森県及び十和田市使用欄）

様式第１号－別紙 添付書類
①本人であることを確認するために必要な書類②移住前の在住期間及び在住地が分かる世帯全員分の住民票の写し③移住支援金の支給申請をした時点における世帯全員分の住民票の写し④就業証明書（様式第２号。マッチングサイトに掲載している求人への就業の場合に限る。
）⑤就業証明書（様式第３号。プロフェッショナル人材事業又は先導的人材マッチン
グ事業による就業の場合に限る。
）⑥就業証明書（様式第４号。テレワークによる就業の場合に限る。）⑦就業証明書（様式第５号。関係人口に該当する場合に限る。）⑧関係人口証明書類（関係人口に該当する場合に限る。
）⑨起業支援金交付決定通知の写し（起業支援金の交付決定を受けている場合に限る。
）⑩誓約書（様式第６号）⑪同意書（様式第７号）⑫債権者登録申請書（登録済みの場合を除く。
）⑬退職した企業での就業証明書、退職証明書、離職票等転入前での在勤地及び就業期間を確認できる書類（東京23区に在勤していた場合に限る。
）
その他
・個人情報の利用に関する同意書

様式第２号（第５条関係）
就業証明書（マッチングサイト掲載求人）

就 業 者 氏 名

就 業 者 住 所 十和田市

就業所所在地就 業 年 月 日

年月日

応募受付年月日

年月日

雇用形

態

経営者との関係

週20時間以上の雇用期間の定めのない労働契約であり、及び転勤、出向、出張、研修等による勤務地の変更ではなく、新規の雇用である。
就業先の代表者、取締役等の経営を担う者と３親等以内の親族でない。

十和田市長 様上記のとおり相違ないことを証明します。
なお、あおもり移住支援事業に関する事務のため、就業者の勤務状況等の情報を青森県及び市の求めに応じて、青森県及び市に提供することについて、就業者の同意を得ています。
令和年月日
事 業 所 名 ：代 表 者 名 ：事業所所在地：電 話 番 号 ：印

様式第３号（第５条関係）
就業証明書（プロフェッショナル人材事業又は先導的人材マッチング事業）

就 業 者 氏 名

就 業 者 住 所 十和田市

就業所所在地就 業 年 月 日

年月日

応募受付年月日

年月日

週20時間以上の雇用期間の定めのない労働契約であり、及び転勤、出向、雇用

形

態

出張、研修等による勤務地の変更ではなく、新規の雇用である。また、目的を達成した後に解散することを前提とした事業への参加等、離職することが前提でない。

十和田市長 様上記のとおり相違ないことを証明します。
なお、あおもり移住支援事業に関する事務のため、就業者の勤務状況等の情報を青森県及び市の求めに応じて、青森県及び市に提供することについて、就業者の同意を得ています。
令和年月日
事 業 所 名 ：代 表 者 名 ：事業所所在地：電 話 番 号 ：印

様式第４号（第５条関係）

就業証明書（テレワーク）

就 業 者 氏 名
就 業 者 住 所
（ 移 住 前 ）就 業 者 住 所
（ 移 住 後 ）十和田市

就業先部署所在地
転勤、出向、出張、研修等の事業所からの命令ではなく、就業者本人の意
移 住 の 意 思 思により移住し、移住先を生活の本拠とし、業務を引き続き行うものである。
テ レ ワ ー ク交付

金デジタル田園都市国家構想交付金（デジタル実装タイプ（地方創生テレワーク型））又はその前歴事業を活用した取組において、就業者へ資金提供をしていない。

十和田市長 様上記のとおり相違ないことを証明します。
なお、あおもり移住支援事業に関する事務のため、就業者の勤務状況等の情報を青森県及び市の求めに応じて、青森県及び市に提供することについて、就業者の同意を得ています。
令和年月日
事 業 所 名 ：代 表 者 名 ：事業所所在地：電 話 番 号 ：印

様式第５号（第５条関係）
就業証明書（関係人口）

就 業 者 氏 名

就 業 者 住 所 十和田市

就業所所在地就 業 年 月 日

雇用形態年月日週20時間以上の雇用期間の定めのない労働契約であり、及び転勤、出向、出張、研修等による勤務地の変更ではなく、新規の雇用である。

十和田市長 様上記のとおり相違ないことを証明します。
なお、あおもり移住支援事業に関する事務のため、就業者の勤務状況等の情報を青森県及び市の求めに応じて、青森県及び市に提供することについて、就業者の同意を得ています。
令和年月日
事 業 所 名 ：代 表 者 名 ：事業所所在地：電 話 番 号 ：印

様式第６号（第５条関係）
誓約書
令和

十和田市長年月日

様

私は、令和６年度十和田市移住支援金の申請にあたり、下記の事項について誓約します。
（□に✓を記入してください。）□

移住支援金の交付申請をした日から起算して５年以上、継続して十和田市に居住すること。

□ 移住者の属する世帯の世帯員のいずれもが、暴力団等の反社会的勢力又は反社会的勢力と関係を有する者でないこと。
□ 日本人である、又は外国人であって、永住者、日本人の配偶者等、永住者の配偶者等、定住者又は特別永住者のいずれかの在留資格を有すること。
□ 市から移住就職奨励に関する奨励金の交付を受けていないこと。
□

令和６年度十和田市移住支援金交付要綱第３条第１号又は第２号に該当する場合は、移住支援金の交付申請をした日から起算して５年以上、継続して就業又は起業すること。

なお、令和６年度十和田市移住支援金交付要綱第８条の規定に該当し、移住支援金の返還を命じられた場合には、移住支援金の全部又は一部を返還することに異議はありません。

住 所氏 名

債権者番号

債 権 者 登 録 申 請 書（あて先）十和田市会計管理者

年

申請日

月日

下記のとおり申請します。

申請内容

□ 新規

申請区分
変更内容

□ 廃止

□氏名・法人名称 □役職 □代表者 □住所 □電話番号 □口座 □他(変更(廃止)日
郵便番号□ 変更年月－〒日）(注)変更・廃止の場合のみご記入ください

－

電話番号

－

債権者（契約者）

住 所ﾌﾘｶﾞﾅ

個人印または代表者印（請求書に使用する印）

氏名
ﾌﾘｶﾞﾅ
代表者職・氏名
生年月日(西暦)

年(注)個人の場合はご記入ください日(注)シャチハタ・スタンプ印は不可

金融機関名

銀行・金庫・農協・組合振込口座

金融機関
コード
預金種目

月

本店・支店・所

支店コード
(店番)
□普通預金

□当座預金 □その他（ □貯蓄預金・口座番号(右詰め)□ 前金払口座※工事前金払用口座として登録する場
合は□にレ点を記入してください

口座名義カナ・ 必ずボールペンで記入してください。
（消せるボールペンは使用できません。
）
・ 職名がある場合は、職名も記入してください。また、職名及び姓と名の間は、一字空白にしてください。
・ 登録内容に変更が生じた場合、もしくは、廃止する場合には、すみやかに変更・廃止申請書を提出してください。
・ 個人の場合は本人の印鑑、法人の場合は代表者の印鑑を押印してください。
（会社印・会の印・スタンプ印・ゴム印は使用できません。
）・ 契約書や請求書に使用する印鑑は、本登録申請書に使用した印鑑と同一のものを使用してください。
・ 債権者登録口座数は、原則、１債権者について１口座です。ただし、公共工事前払用口座については、登録可能です。

所属課

政策財政課

担当者名内線）

１５５

様式第７号（第５条関係）同意書
令和十和田市長年月日

様

私は、令和６年度十和田市移住支援金の申請にあたり、下記の事項について同意します。
１．移住支援金の申請日から５年以内に、十和田市から転出した場合には、転出日及び転出後の在住地が分かる住民票を提出すること。
２． 移住支援金の申請日から１年以内に、移住支援金の要件を満たす職を辞した場合には、退職した企業での就業証明書、退職証明書、離職票等転入前での在勤地及び就業期間を確認できる書類を提出すること。
３．令和６年度十和田市移住支援金交付要綱第11条の規定により、移住支援金の申請日から５年間において、市が住民基本台帳により居住の確認をすること。
４．青森県及び市が、あおもり移住支援事業の実施に際して得た個人情報について、事業の実施のための利用、他の都道府県において実施する移住支援事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、他の都道府県、他の市区町村に提供し、又は確認する場合があること。
５．あおもり移住支援事業に関する報告及び立入調査について、青森県及び市から求められた場合には応じること。

住 所氏 名㊞

様式第９号（第７条関係）
令和年

月日

十和田市長 様住所
氏名㊞

令和６年度十和田市移住支援金交付請求書

令和年

月日付け十市政第号で交付決定のあった令和６年度十和田市移住支援金について、令和６年度十和田市移住支援金交付要綱第７条の規定により下記のとおり請求します。

記

１．移住支援金交付決定額

金円

２．請求額

金円

様式第11号（第９条関係）
令和年

月日

十和田市長 様住所
氏名

令和６年度十和田市移住支援金返還免除申請書

令和年月日付け十市政第号で交付決定のあった令和６年度十和田市移住支援金について、返還の免除を受けたいので、令和６年度十和田市移住支援金交付要綱第９条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記
１．返 還 免 除 額
２．返 還 免 除 の 理 由
３．添付書

類

・返還免除理由を証する書類

金円

十和田市長様
個人情報の利用に関する同意書

私は、市長が令和６年度十和田市移住支援金交付要綱第５条に規定する補助金の交付の可否を決定するために必要な市が保有する私の下記の情報を利用することに同意します。

住記
１

住民票謄本に関する情報

年

月年月日

日

所

生年月日氏

令和名㊞

＜十和田市移住支援金 アンケート票＞
このたびは、十和田市移住支援金をご利用いただきありがとうございます。
今後の移住・定住施策の参考にするためにお手数ですが、アンケートへのご協力をお願いします。個人情報（氏名）の公表および第３者への提供はいたしません。

問１）移住支援金をどのように知りましたか。表から番号を１つ選んで○をつけてください。
「６」を選んだ方は、移住支援金を知ったきっかけを記入してください。
１．広報とわだ２．十和田市ホームページ

３．親族から

４．知り合いから

５．不動産（建築）業者から

６．その他

（）

問２）移住支援金が移住の後押しになりましたか？表から番号を１つ選んで○をつけてください。
１．なった

２．ならなかった

問３）移住支援金が対象企業を選んだ後押しになりましたか？表から番号を１つ選んで○をつけてください。（マッチングサイトによる求人の方の場合）
１．なった

２．ならなかった

問４）移住支援金の対象となる求人情報について、どこから情報を得ましたか。表から番号を１つ選んで○をつけてください。
「３・５・６」を選んだ方は、内容を記入してください。
（マッチングサイトによる求人の方の場合）
１． 道府県のマッチングサイト
２． ヤフーしごと検索、バイトルNEXT、スタンバイのサイトのいずれか
３． １・２以外のWebサイト（）

４． ハローワーク
５． ４以外の職業紹介所（）

６． その他求人情報誌等（）

問５）十和田市以外に転入する市町村の候補はありましたか。表から番号を１つ選んで○をつけてください。「１」を選んだ方は、市町村名の記入をお願いします。
１．あり（市町村名：）

２．なし

問６）十和田市の出身ですか。表から番号を選んで○をつけてください。
１．十和田市出身（本人）２．十和田市出身（配偶者） ３．十和田市出身（親族）４．十和田市出身でない

５．十和田市出身でないが過去に居住していた

問５）十和田市に転入した理由について、表からあてはまる番号があれば最大３つまで選んで○をつけてください。なお、「11．その他」を選んだ場合は、理由を記入してください。
１．市内で就職するため

２．転勤のため

３．親の面倒をみるため

４．結婚のため

５．生活利便性が高いため

６．教育環境が良いため

７．医療福祉環境が良いため

８．自然環境が良いため

９．歴史や文化に魅力を感じたため

10．田舎暮らしをしたかったため

11．子育て支援が良いため

12．移住に関する支援が良いため

13．その他（）★ その他、ご意見等があればご自由にご記入ください ★

お名前ご協力ありがとうございました。