ISSN 2189-1141

現代醫學

Vol. 66

No. 2

特集：糖尿病1

特集にあたって：中村

二

3

糖尿病治療と心血管イベント―新たな治療薬と展望も含めて―：石9

糖尿病性神経障害の診断：神15

糖尿病性腎症治療の新展開：稲21

糖尿病網膜症の最新治療：草

場

喜一郎

29

高齢者糖尿病の管理：梅

宏

行

垣

郎

谷

英
熊

紀・中
大

村

二

井

秀

樹

郎

城

臨床トピックス33

小児泌尿器科の腹腔鏡手術とロボット支援手術：林41

口腔ケアにおける効果的な医科歯科連携：松47

腎疾患診療の現況と展望：伊

藤

恭

尾

祐太郎ほか
浩一郎

彦

病理の現場から55

急速な致死的転機をたどり EBV 陽性皮膚粘膜潰瘍との鑑別が問題となった
MTX 関連 EBV 陽性リンパ増殖異常症の一例：露

木

悠

太ほか

61

脳の MRI 画像∼この画像をどう読むか？∼〔ࠓ〕：奥

田

聡

67

冠動脈スパスムが一つの誘因となり急性冠症候群を繰り返した一例：鷹

グ

ラ

フ
津

文

麿

プライマリ・ケアにおける統合ヘルスケアの実践・愛知におけるがん免疫研究の潮流・
ゲノム医療時代のパラダイムシフト

December

2018

公益社団法人愛知県医師会

ISSN 2189-1141

GENDAI-IGAKU
Vol. 66(The Current Medicine)

No. 2

December 2018

CONTENTSSPECIAL FEATURES: DIABETES MELLITUS
1Introduction：J.Nakamura

3

Diabetes Care and Cardiovascular Events

9

Diagnosis of Diabetic Neuropathy：H.Kamiya,J.Nakamura

15

Current Strategy of Management for Diabetic Nephropathy：D.Inaguma

21

Update on the Treatment of Diabetic Retinopathy：K.Kusaba

29Management of Older Patients with Diabetes Mellitus：H.Umegaki

New Drugs and Their Perspective：H.Ishii

CLINICAL TOPICS
33

Laparoscopic and Robotic-assisted Surgery in the Field of Pediatric Urology：Y.Hayashi et al.

41

Effective Inter-disciplinary Approach in Oral Health Care：K.Matsuo

47

Current Status and Perspectives of Medical Treatment in Renal Diseases：Y.Ito
FROM PATHOLOGY PRACTICE55

A Case of MTX-associated EBV Positive B-cell Lymphoproliferative Disorder with Rapidly
Lethal Clinical Course, Challenging of Differential Diagnosis from EBV Positive Mucocutaneous
Ulcer：Y.Tsuyuki et al.
GRAPHS

61

Brain MRI Image

How Do You Interpret This Image?

〔〕：S.Okuda

67

A Case with Repetitive ACS Due to Coronary Artery Spasm：F.Takatsu

THE AICHI MEDICAL ASSOCIATIONNAGOYA, JAPAN

特集：糖尿病

特

集

に

中

特集にあたってあ村

糖尿病を治療する究極の目的は，健常者と変わらな
い QOL を維持するとともに寿命を全うすることにあ

た

二

1

っ

て

＊

郎

糖尿病患者の QOL および生命予後の改善に貢献していると考えられる．

る．そのためには，様々な糖尿病性合併症の発症・進

しかしながら，非糖尿病者に比して脳血管障害や虚展を阻止することが重要となる．DCCT/EDIC（Di-

血性心疾患のリスクは糖尿病患者で〜倍と有意に

abetes Control and Complications Trial/Epidemiolo-

高く，糖尿病網膜症は失明原因疾患の第位，糖尿病

gy of Diabetes Interventions and Complications）性腎症は透析導入原因疾患の第位，糖尿病性神経障Study や UKPDS (United Kingdom Prospective Di-

害を背景とした足壊疽は非外傷性四肢切断原因の第abetes Study)などの大規模臨床試験の介入研究およ位であるという問題が厳然として残っているのも事実

びフォローアップ研究により，糖尿病性合併症の発であり，さらなる対応が求められている．

症・進展を阻止するための最も重要なポイントは，可さらには，高齢化社会という問題は，当然のことな

能な限り早期から良好な血糖コントロールを維持する

がら糖尿病患者にも当てはまり，我が国の糖尿病患者ことであることが明らかとなっている．

の過半数が高齢者となっている．近年，高齢糖尿病患

近年の新たな糖尿病治療薬および治療関連機器の進歩により，糖尿病患者の血糖コントロールは改善傾向

者における認知症，転倒と骨折，フレイル，サルコペ
ニアなどの新たな問題点が注目を集めている．

にある．それに伴って糖尿病性合併症の発症率にも減

本特集においては，心血管イベント，神経障害，腎少傾向が認められ，寿命の確保という最終目標に少し症および網膜症の診断あるいは治療に関する最新の知ずつではあるものの，近付きつつあると言える．血糖見とともに高齢者糖尿病の管理について，それぞれのコントロールの改善に加えて，それぞれの糖尿病性合分野のエキスパートに概説いただいた．日々の診療の併症の診断および治療法にも進展が認められており，参考にしていただければ幸いです．

＊Jiro Nakamura : 愛知医科大学医学部内科学講座

糖尿病内科

特集：糖尿病

糖尿病治療と心血管イベント

新たな治療薬と展望も含めて

3

糖 尿 病 治 療 と 心 血 管 イ ベ ン ト
新たな治療薬と展望も含めて

石

は

じ

め

井

に

秀

＊

樹

Ⅰ．糖尿病患者での冠動脈プラーク特徴

糖尿病患者では虚血性心疾患，脳梗塞，末梢動脈疾

糖尿病と心筋梗塞既往のあるなしで群の長期予後患といった動脈硬化性疾患の発生率が高いことは良くをフィンランドで検討した研究3)では，18年間の長期知られている．また糖尿病腎症や，神経障害などは動の追跡において，糖尿病もなく心筋梗塞の既往がない

脈硬化性疾患の悪化因子や早期発見を妨げる要因にもものでは冠動脈疾患死亡率は約％しかなかったが，なる．

糖尿病あり・心筋梗塞の既往がない群と，糖尿病なし・

糖尿病がある患者の治療によって，健康な人と変心筋梗塞の既往がある群では冠動脈疾患死亡率が約

わらない日常生活の質（QOL）の維持，健康な人と変割，また心筋梗塞の既往がある糖尿病患者では冠動脈わらない寿命の確保ということが目標となってい疾患死亡率が約割にもなることが明らかとなった

1)

る ．そのためには，心血管病イベントの抑制が極め（図）．つまり，冠動脈疾患誌に関して，心筋梗塞のて重要な問題となっている．

既往のない糖尿病患者は心筋梗塞を発症した非糖尿病

ただ，冠動脈疾患を合併する糖尿病患者に PCI を行っても非糖尿病患者と比較して予後は良くなるわけ
2)

症例と予後がほぼ匹敵し，両者があるものでは更に予後不良ということである．

ではなく ，糖尿病患者の予後を改善するためには，本邦の報告である福岡県久山町研究では，非糖尿病

全身の血管保護を見据えた生活習慣の改善と薬物療法群と比較し，糖尿病群では約2.6倍の冠動脈疾患の発が重要となる．

生率を有することが報告された4)．また，山形県舟形長年の間，細小血管障害予防と異なり，大血管障害町研究では，糖尿病以前の耐糖能障害の時点から大血予防である心血管イベント予防に対して，糖尿病管理

管障害発症のリスクが高まることが報告され，食後高の重要性が十分に解明されていなかった．更に血糖の血糖の是正の重要性が指摘された5)．

強化療法により，むしろ予後を悪化させるのではない

なぜ糖尿病患者では，心血管イベントが多いのか．

かという報告もあった．しかし，心血管イベントを減一つには，冠動脈プラークにおける糖尿病患者特有のらすための糖尿病治療という面から，新たなエビデン

特徴がある6)（図スが数々発表されてきている．

不安定さと関連しており，発症の要因として冠動脈プ）．この特徴は，冠動脈プラークのラーク破綻が原因となるような急性冠症候群の発症が糖尿病患者で多いことを説明し得る．こういった危
険な冠動脈プラークは，メタボリック症候群や高イ
ン シ ュ リ ン 血 症，慢 性 腎 障 害（CKD）で も 見 ら れる7〜9)．

Key words
糖尿病，心血管イベント，予後，糖尿病治療薬＊Hideki Ishii : 名古屋大学医学部

循環器内科

4

現代医学 66巻

号

平成30年12月（2018)図ઃ
糖尿病患者（n＝1,059）と非糖尿病患者（n＝1,373）について，心筋梗塞の既往の有無別に18年間追跡した FINNISH 研究．虚血性心疾患のない糖尿病の予後が心筋梗塞を発症した非糖尿病症例よりも予後が不良であることが示され，両者があると極めて予後不良であることが明らかとなった．

図઄⒜特集：糖尿病

糖尿病治療と心血管イベント

新たな治療薬と展望も含めて

5図઄⒝血管内超音波により描出される冠動脈のプラーク．糖尿病患者⒜，非糖尿病患者⒝の例．近年汎用される integrated backscatter
IVUS により，冠動脈プラーク組成が色付けされ，冠動脈のプラーク組成が明らかとなる．Integrated backscatter IVUS では，lipid や炎症細胞が青色，fibrous が緑色で示される．糖尿病患者では非糖尿病患者と比較して，青色成分が多く，緑色成分が少ない．これまでの研究で，lipid や炎症細胞が多く，fibrous が少ないプラークを持っている患者はその後の心血管イベントを生じるリスクが高いことが知られている．

Ⅱ．心疾患イベント低下を目指した糖尿病治療することを考えた生活習慣の改善と薬物療法が重要である．

UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes

メトホルミンやピオグリタゾンでは，心血管イベン

Study) 研究では，短期間では有意差がなかったが，10トの抑制効果が報告されている13,14)．しかしながら，年間にわたって経過観察した報告10)では，心筋梗塞発

現在，日常診療でも汎用されているグリニド系薬や，症をはじめとした心血管イベント抑制効果が見られDPP-4 阻害薬を対象とする研究において，それらのた．これらの研究によって，糖尿病患者に対して早期薬剤による治療により心血管イベントが低下するといから血糖コントロールを行うことの重要性が再認識さう報告はこれまでのところ，極めて限られている．これた．また，血糖降下強化療法に関する大規模臨床試の要因として，ロシグリタゾンにおける安全性懸念後，

験では，強化療法群では，通常レベルで血糖管理した

糖尿病治療薬における大規模研究では，効果に対する群と比較して，全死亡は減らない，或いは増えたもの

有用性よりも安全性を重視するプロトコールに一因が

11,12)の心血管疾患は減ることが知られている．全死あるとする説がある．

亡を増やす一因として厳格な血糖コントロールを目指

最近注目を集める Sodium-Glucose Cotransporter

した際に見られる低血糖により，致死的不整脈が誘発-2（SGLT2）阻害薬について，エンパグリフロジンをされた可能性が指摘されており，注意点である．

用いた EMPA-REG OUTCOME 試験15)，カナグリフ

先に述べた健康な人と変わらない日常生活の質

ロ ジ ン を 用 い た CANVAS (Canagliflozin Car-

（QOL）の維持，健康な人と変わらない寿命の確保

diovascular Assessment Study) 試験16)という二つのという糖尿病治療目標を達成するためには，単に血糖大規模研究において，値を下げることに重きを置くのではなく，予後を改善よる死亡がコントロール群と比較して有意に減ること

型糖尿病患者の心血管疾患に6

現代医学 66巻

号

平成30年12月（2018)が報告された．これらの試験では，ハイリスク患者もえられる20)．また，糖尿病症例では小腸のコレステ

含まれており，カプランマイヤー曲線では，試験開始

ロール吸収・排泄に関与するトランスポーターの異常直後から時間経過とともに，コントロール群と比較しを持つことが多く，非糖尿病患者に比し吸収の亢進をて差が広がっており，これまでの糖尿病治療薬とは効認めることが報告されている21)．これらの点を勘案

果・作用とも異なるのではないかと考えられている．

すると，スタチンに上乗せしたエゼチミブ投与の効果

特に心不全，心筋梗塞発症予防などに対して効果が見が期待される．

られることも特徴である．2017年の American Col-

スタチン投与により，新規糖尿病の発症が増えるこ

lege of Cardiology (ACC) 学術集会では，糖尿病治療とがメタ解析の結果からも明らかにされている22)．

薬 SGLT

心血管イベント現象の点において，糖尿病発症を勘案

阻害剤の大規模リアルワールドエビデンス
17)(Comparative Effective-

しても，スタチン投与のメリットがあると考えられてness of Cardiovascular Outcomes in New Users of

はいるが，HbA1c などの推移には注意するべきであ

SGLT-2 Inhibitors) において，SGLTると思われる．

試 験 で あ る CVD-REAL阻害剤での治療は他の糖尿病治療薬と比較し心不全による入院率お近年 Protein Convertase Subtilisin Kexin 9（PCSK

よび死亡率を有意に減少することも報告された．作用-9）阻害薬により，強力な脂質低下療法が可能となっ機序についてはまだ不明の点も多いが，血糖低下効果

た．糖尿病症例においても，PCSK-9 阻害薬を用いてのみならず，体重低下効果があること，血圧・脂質パ

心血管イベントの低下や冠動脈プラークの減少が見ら

ラメーター・尿酸値や腎機能に対しても良い効果があれることが期待されており，様々な研究が行われていることがあげられる．また，心不全による入院を抑制る．

するという点については，利尿剤同様の効果があるのではないかという機序が考えられる．SGLT

お阻害薬

は，糖尿病治療薬として発売されたが，現在は非糖尿

わ

り

に

世界における糖尿病発症数は過去30年間に倍に増病を対象とした試験も行われており，心血管イベント

えており，世界全体でに対する予後改善薬として期待されている．

るといわれる．本邦でも糖尿病が強く疑われる者，Ⅲ．糖尿病患者における脂質管理の注意
UKPDS 23 において，億5,000万人の患者が存在す糖尿病の可能性を否定できない者は人口の約分のもいる．これらの患者は心血管イベントを生じや型糖尿病のリスクファク

すいことを再認識することが必要である．一方，新たターと冠動脈疾患発症との相関に於いて，HbA1c よな治療法により，心血管イベントが減ることも報告さりも LDL コレステロール，HDL コレステロールが上れてきた．新たな治療戦略に対しても日々研究結果が

位であった

18)

．つまり，脂質に対する介入が極めて重要と考えられる．

発表されており，日常診療に生かすことが重要であると考えられる．

脂質低下療法としては，スタチンの効果は大変有用であることが知られており，冠動脈プラークの減少・退縮効果だけでなくプラークが安定化する効果についても，様々な報告がある．しかしながら，糖尿病患者においては非糖尿病患者と比較して注意を要することが知られている．本邦で行われた血管内超音波を用いた JAPAN-ACS 研究のサブ解析19)において，糖尿病患者では，スタチンを用いて LDL-C 値を70mg/dl 以下に低下させても，非糖尿病群と比較して冠動脈プ
ラーク退縮効果が少ないことが明らかとなった．このことは，糖尿病患者では，より積極的に LDL-C を低下させないと，冠動脈プラークの退縮効果が得られない可能性を示したものである．
糖尿病患者では，LDL コレステロールでも 超悪玉である，Small dense LDL が多いことも一因として考文

献1) 日本糖尿病学会編：糖尿病治療ガイド2016-2017，文光堂，2016．26．
2) Kasai T, et al : Influence of diabetes on > 10-year
outcomes after percutaneous coronary intervention.
Heart Vessels 2008 ; 23 : 149−154.
3) Juutilainen A, et al : Type 2 diabetes as a "coronary heartdisease equivalent" : an 18-year prospective population-based study in Finnish subjects. Diabetes Care2005 ; 28 : 2901−2907.
4) Fujishima M, et al : Diabetes and cardiovascular disease
in a prospective population survey in Japan : The
Hisayama Study. Diabetes 1996 ; 45 Suppl 3 : S14−S16.
5) Tominaga M, et al : Impaired glucose tolerance is a risk
factor for cardiovascular disease, but not impaired fasting
glucose. The Funagata Diabetes Study. Diabetes Care

特集：糖尿病

糖尿病治療と心血管イベント

1999 ; 22 : 920−924.
6) Nasu K, et al : Plaque characterisation by Virtual
Histology intravascular ultrasound analysis in patientswith type 2 diabetes. Heart 2008 ; 94 : 429−433.
7) Amano T, et al : Impact of metabolic syndrome on tissue
characteristics of angiographically mild to moderate

新たな治療薬と展望も含めて

7

es, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015 ;373 : 2117−2128.
16) Neal B, et al : Canagliflozin and cardiovascular and renal
events in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017 ; 377 : 644−
657.
17) Birkeland KI, et al : Cardiovascular mortality andcoronary lesions integrated backscatter intravascularmorbidity in patients with type 2 diabetes following

ultrasound study. J Am Coll Cardiol 2007 ; 49 : 1149 −initiation of sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors

1156.
8) Amano T, et al : Abnormal glucose regulation isassociated with lipid-rich coronary plaque : relationshipto insulin resistance. JACC Cardiovasc Imaging 2008 ; 1 :39−45.
9) Hayano S, et al : Relationship between estimated glomerular filtration rate and composition of coronary arterial
atherosclerotic plaques. Am J Cardiol 2012 ; 109 : 1131−
1136.

versus other glucose-lowering drugs (CVD-REAL Nordic) : a multinational observational analysis. Lancet
Diabetes Endocrinol 2017 ; 5 : 709−717.
18) Turner RC, et al : Risk factors for coronary artery disease
in non-insulin dependent diabetes mellitus : United
Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS : 23). BMJ
1998 ; 316 : 823−828.
19) Hiro T, et al : Diabetes mellitus is a major negative
determinant of coronary plaque regression during statin10) Holman RR, et al : 10-year follow-up of intensive glucose

therapy in patients with acute coronary syndrome-serial

control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008 ; 359 : 1577

intravascular ultrasound observations from the Japan−1589.

Assessment of Pitavastatin and Atorvastatin in Acute11) Gerstein HC, et al : Effects of intensive glucose loweringin type 2 diabetes. N Engl J Med 2008 ; 358 : 2545−2559.

Coronary Syndrome Trial (the JAPAN-ACS Trial). Circ
J 2010 ; 74 : 1165−1174.

12) Patel A, et al : Intensive blood glucose control and20) Hirano T, et al : High prevalence of small LDL particles invascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N

non-insulin-dependent diabetic patients with nephro-Engl J Med 2008 ; 358 : 2560−2572.

pathy. Atherosclerosis 1996 ; 123 : 57−72.

13) UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group : Effect21) Lally S, et al : Messenger RNA levels of genes involved in

of intensive blood-glucose control with metformin on

dysregulation of postprandial lipoproteins in type 2

complication in overweight patients with type 2 diabetes

diabetes : the role of Niemann-Pick C1-like 1, ATP-bind-(UKPDS 34). Lancet 1998 ; 352 : 854−865.

ing cassette, transporters G5 and G8, and of microsomal

14) Dormandy J A, et al : Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in thetriglyceride transfer protein. Diabetologia 2006 ; 49 : 1008
−1016.

PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical22) Sattar N, et al : Statins and risk of incident diabetes : a

Trial In macroVascular Events) : a randomised controlled

collaborative meta-analysis of randomised statin trials.

trial. Lancet 2005 ; 366 : 1279−1289.

Lancet 2010 ; 375 : 735−742.

15) Zinman B, et al : Empagliflozin, Cardiovascular Outcom-

特集：糖尿病

糖尿病性神経障害の診断

9糖 尿 病 性 神 経 障 害 の 診 断

神

は

じ

め

谷

英 紀

に

中 村 二 郎＊る．それを分類すると，多発性神経障害と局所性神経障害に大別されるが（表），一般的に糖尿病性神経障

糖尿病性神経障害は，網膜症および腎症とともに頻害といえば前者を意味し，さらに遠位対称性神経障害

度の高い糖尿病性細小血管障害であり，早期から生じと自律神経障害に分けられる．遠位対称性神経障害

る合併症である．型糖尿病と型糖尿病で発症，進は，左右対称性に体幹から最も遠い足裏あるいは足先行，病態において若干異なるが，高血糖による代謝異から生じる感覚障害である．初期には，高血糖に伴う常，神経内血流障害に加えて，脂質やその他の代謝障

神経細胞の機能異常あるいは，神経線維の脱落に伴う害，加齢，遺伝素因等の多因子により障害が進行する

幼弱で未熟な再生神経線維により痛みやしびれが生じため，早期に進行を促進する病態を診断し，代謝異常る（陽性症状）．一方で，神経障害が進行すると神経線の改善および重症化予防をすることが重要となる点で維の脱落が進みそれに伴い感覚鈍麻に至る（陰性症は同様である．

状）．下肢の感覚機能の低下は，将来的な壊疽の予備

糖尿病診断時に既に約％が神経障害を合併してお軍となることを意味し，それを阻止するために早期かり，罹病期間10年程度の発症頻度は一般的に30〜40％

らの神経障害の診断と早期治療介入が必要となる．まであり，我が国の糖尿病性神経障害患者数は数百万人た既に神経障害が進行している場合でも，どの程度ま存在すると推定されている．神経障害の早期には，自でその機能が低下しているかを診断し，その状態に対覚症状が少なく，両側足趾，足底部の軽度しびれや異応した治療介入を行っていくことが不可欠といえる．

常知覚のみであるが，後期には，神経疼痛や感覚鈍麻が生じるとともに転倒リスクや潰瘍形成，壊疽からの下肢切断と重篤な疾患へと発展する．これらの疾患
は，再発率が高く，脳梗塞や虚血性心疾患などの合併により生命予後も不良である．

Ⅰ．糖尿病性神経障害の疾患概念

Ⅱ．糖尿病性神経障害の診断の為の検査および評価項目
糖尿病性神経障害の診断において，その評価すべき項目は表のように挙げられる．その中でも特に重要な項目はベットサイド行うことができる評価項目で，神経症状および神経所見の確認が重要である．神経症

糖尿病性神経障害とは，糖尿病に特有の代謝障害と状の確認においては，日本糖尿病対策推進会議が提案

細小血管障害が関与して生じる末梢性神経障害であしている足チェックシートの活用を推奨したい．糖尿病性神経障害に伴う症状は，左右対称に進行し，それが足先・足裏から徐々に上行する．典型的には，初期には知覚過敏や痛み・痺れを伴い，進行とともに感覚

Key words
糖尿病性神経障害，簡易診断基準

鈍麻に至るものと理解されている．自律神経障害に伴＊Hideki Kamiya, Jiro Nakamura :う症状の確認も重要で，頑固な下痢や便秘などの消化愛知医科大学医学部内科学講座

糖尿病内科

器症状をはじめ発汗障害や性腺機能の低下などもそこ

10

現代医学

表ઃ

66巻

号

平成30年12月（2018)

糖尿病性神経障害の分類と徴候

多発性神経障害
遠位対称性神経障害…異常知覚，自発痛，知覚鈍麻，脱力，こむらがえり
自律神経障害…………起立性低血圧，胃無力症，便秘，下痢，排尿障害，発汗異常，勃起障害，
無自覚性低血糖，致死性不整脈
局所性神経障害
単神経障害
脳神経障害…………動眼神経麻痺，外転神経麻痺，顔面神経麻痺
体幹…………………四肢の神経障害・尺骨神経麻痺，腓骨神経麻痺
糖尿病性筋萎縮……大腿四頭筋，腸腰筋，内転筋群の筋力低下・筋萎縮・筋痛
多巣性神経障害表઄

糖尿病性神経障害の評価項目

臨床症状
しびれ感・異常知覚，自発痛，知覚鈍麻，脱力，こむらがえり，下痢・便秘・発汗異常
身体所見
アキレス腱反射・振動覚検査，pin-prick test

touch test，起立性低血圧

電気生理学的検査
神経伝導検査，ニューロメーター，CVR-R，ホルター心電図・胃電図・瞳孔反応
病理学的検査
腓腹神経の神経形態学的評価，皮膚生検，角膜神経線維密度（CCM）に含まれる．神経所見においては，足の検査が重要でを呈する糖尿病患者の抽出に重要な役割を果たす検査

あることは言うまでもなく，靴下を脱がせる必要があといえる．

るため実臨床においてはどうしても実施されない傾向

神経障害に対する生理学的検査としては，表に挙にあるのは事実である．モノフィラメントあるいはげたような検査があるが，その中でも神経伝導検査がティッシュペーパーなどを用いた触覚検査も重要であ

最も優れた評価法であるといえる．馬場らは腓腹神経

るが，神経障害の診断基準に用いられる両側アキレス

感覚電位（SNAP）振幅，脛骨誘発運動電位（Ｍ波）振腱反射の確認と両側内踝の振動覚の確認が最も大切で

幅および速度系指標を用いて神経障害の重症度診断をある．アキレス腱反射に関しては，図に示すように行うことを提唱している1)．神経伝導検査は，運動神

膝立位あるいは四つ這いの姿勢で，クインスクエア型

経・感覚神経ともに大径有髄神経線維の機能検査であの大きなハンマーでしっかりアキレス腱を叩くことがり，小径線維を評価することが難しい．しかしこの検重要といえる．このアキレス腱反射と振動覚に加え査は，神経障害の発症進展において，かなり早期からて，痛覚検査としてのピンプリックテストを行ってい

軽微な大径神経線維機能異常をとらえることが出来る

ただきたい．これは竹串か爪楊枝を用い，まず尖ったため，現時点では神経障害の診断として最も優れた検方で患者さんの足をつつき，次に尖っていない方でつ査法といえる．一方で，この神経伝導検査は比較的大つき，どちらが尖っていたかを聞くだけの検査である．

きな病院でしか評価ができないことが問題であった

検査部位は，まずは母趾の基節部で行い，もし感覚機が，最近比較的容易に腓腹神経の SNAP 振幅と感覚能の低下があれば次はアキレス腱部で行い，そこでも神経伝導速度を評価できる DPNCheck®（図

）が入

2)

低下があれば膝の裏で行っていただく．この検査で，手可能になった ．このデバイスが神経障害の早期診

患者さんの痛覚がどの部位まで低下しているか評価す

断の検査法として利用されることに期待したい．

ることができる．つまり壊疽の予備軍になる陰性症状

自律神経機能を診断する検査としては，①心血管系

特集：糖尿病

糖尿病性神経障害の診断

11図ઃ アキレス腱反射

図઄ DPN チェックによる腓腹神経伝導検査

に対する心拍変動検査（心電図 CVR-R 測定：coeffi-

心筋シンチグラフィ，②消化管機能試験としての胃排cient of variation of R-R interval），起 立 性 低 血 圧

出機能，腸管通過時間，胃電図および胆嚢収縮機能，(Schellong test），valsalva 負荷試験，血管内皮反応③膀胱機能検査としての膀胱収縮機能，残尿測定およ(flow mediated dilation : FMD）および

1〜3)

I-MIBG

び尿流動態検査，④発汗機能試験，⑤瞳孔機能検査2)，

12

現代医学

表અ

66巻

号

平成30年12月（2018)

糖尿病性多発神経障害の簡易診断基準

必須項目（以下の項目を満たす）
．糖尿病が存在する
．糖尿病性神経障害以外の末梢神経障害を否定しうる条件項目（以下の項目のうち項目を満たす場合神経障害ありとする）
．糖尿病性神経障害に基づくと思われる自覚症状
．両側アキレス腱反射の低下あるいは消失
．両側内踝振動覚低下（C128音叉にて10秒以下）
注意事項
糖尿病性神経障害に基づくと思われる自覚症状とは
⑴

両側性

⑵

足趾先および足裏のしびれ疼痛
異常感覚

⑶

上肢のみの症状は取らない

参考項目（以下のいずれかを満たす場合は条件項目を満たさなくても神経障害ありとする）
．神経伝導でつ以上の神経でそれぞれ項目以上の検査項目（伝導速度，振幅，潜時）の異常を認める
．臨床的に明らかな糖尿病性自律神経障害がある（自律神経機能検査で異常を確認することが望ましい）
糖尿病性神経障害を考える会．糖尿病性多発神経障害の簡易診断基準（小改訂版）．末梢神経12：225-227，2001⑥勃起機能検査などがあげられる．しかしながら，日糖 尿 病 神 経 障 害 ス コ ア（Michigan Diabetic Neuro-

常診療において比較的容易に行える検査は，CVR-R（安pathy Score）あ る い は TCNS（Toronto Clinical

静時および深呼吸時），起立性低血圧検査および瞳孔Neuropathy Score）などが用いられている．これらの機能の測定ぐらいに限られる．

診断基準では，臨床症状に身体所見さらには電気生理

神経障害の診断および重症度の判定に，一部の施設

学的検査などを加味して糖尿病神経障害を診断していではあるが病理学的な検討も行われている．その一つる．この中で，国際的には TCNS が一定のコンセンは，皮膚生検であり，表皮内神経線維の脱落を病理学サスを得ている．

的に評価する方法である．この方法は神経障害をより我が国においては，その診断において糖尿病性神経

早期からとらえることが出来るが，侵襲性を伴う．も障害を考える会が提唱している糖尿病性多発神経障

う一つは，角膜共焦点顕微鏡を用いた方法である．こ

害の簡易診断基準（表）を用いることが推奨されての顕微鏡を用いると，非侵襲的にまた比較的簡易に角いる4,5)．この簡易診断基準に基づくと，：糖尿病が膜神経線維の評価をすることが可能で，この神経線維存在すること，：糖尿病性神経障害以外の末梢神経の状態が糖尿病性神経障害の重症度と相関するという障害を否定しうる，ことが必須項目として挙げられる．

報告が世界的になされている3)．ただ現時点では，こまた条件項目として：糖尿病性神経障害に基づくとの角膜共焦点顕微鏡は研究段階であり，実臨床で用い思われる自覚症状，

るにはまだ解決すべき問題を多く抱えている．

るいは消失，：両側アキレス腱反射の低下あるいはⅢ．ベットサイドでの糖尿病性神経障害の診断：両側アキレス腱反射の低下あ消失，が挙げられ，このつの中のつを満たせば神経障害ありと診断する（表）．注意点としては，自覚

現在糖尿病神経障害の診断法として，メイヨークリ

症状は両側で下肢（特に足裏，足先）の症状が重要で，

ニ ッ ク の NIS (LL) + 7 tests (Neuropathy Impair-

上肢のもの除外する．この診断法は，ベットサイドで

ment Score of lower limbs: NIS (LL) + 7 tests)，ミシ

比較的容易に行える方法としては，感度68％，特異度

ガ ン 糖 尿 病 神 経 障 害 ス ク リ ー ニ ン グ 法（Michigan

74％と優れた診断法といえる5)．この診断基準を用い

neuropathy screening instrument : MNSI），ミシガンて日本の糖尿病患者の評価をすると，神経障害の有病

特集：糖尿病

糖尿病性神経障害の診断率は約30−40％であると報告されている．
この簡易診断基準を糖尿病患者の初診時には必ず行い，それ以降は年に度行っていただくことを推奨す
る．ま た こ の 簡 易 診 断 基 準 に 加 え，上 述 し た
DPNCheck®による腓腹神経伝導速度および振幅，そして安静時および深呼吸時 CVR-R を測定し，その定

13

文

献

1) 馬場正之,他：神経伝導検査による糖尿病性多発神経障害
重症度診断．医学の歩み 2013 ; 244 : 146−150.
2) Lee JA, et al : Reliability and validity of a point-of-caresural nerve conduction device for identification ofdiabetic neuropathy. PLoS ONE 9 (1) : e86515

量化された数値を神経障害の重症度判定に用いていた

3) Ishibashi F, et al : Corneal nerve fiber pathology in

だきたい．さらにその数値を前向きに追うことでそのJapanese type 1 diabetic patients and its correlation with

患者の神経障害の経過を追うことが可能となる．

お

わ

り

に

糖尿病性神経障害の診断について概説させていただ

antecedent glycemic control and blood pressure. Journalof Diabetes Investigation 2012 ; 3 : 191−198.
4) 糖尿病性神経障害を考える会：糖尿病性多発神経障害（disal symmetric polyneuropathy）の簡易診断基準
梢神経末2001 ; 12 : 225−227.

いた．神経障害の診断においては，神経症状と神経所

5) Yasuda H, et al : Rationale and usefulness of newly

見の確認が重要で，その中で簡易診断基準をぜひ実臨

devised abbreviated diagnostic criteria and staging for

床においてご使用いただきたい．

diabetic polyneuropathy. Diabetes Res Clin Pract 2007 ;77 : 178−183.

特集：糖尿病

糖尿病性腎症治療の新展開

15

糖 尿 病 性 腎 症 治 療 の 新 展 開

稲

内

容

紹

熊

介

大

＊

城

そして末期腎不全となり，透析あるいは腎移植に至るのが典型的である．また，糖尿病性腎症の進行ととも

本邦の慢性腎臓病患者数は約1,300万人と推定されに網膜症あるいは神経症が進行する．腎不全まで進行ており，末期腎不全（透析・腎移植）ならびに心血管した際の腎臓の画像所見としては，他の腎疾患では萎病の強力なリスク因子である．原疾患として，糖尿病

縮するのに対し，糖尿病性腎症では萎縮がなく，むし性腎症は最も多く，今後増え続けることが予想される．

ろ腫大気味のことがある．しかしながら，時代の変遷

高度のタンパク尿とそれによる全身浮腫を呈する典型

により，糖尿病性腎症の臨床像も変化を見せている．

的な糖尿病性腎症に加え，最近では尿所見に乏しいに上記した典型的な臨床経過ならびに所見を示す症例以もかかわらず腎機能の増悪が顕著な症例も多くなっ

外に，顕性タンパク尿を伴わないままに腎機能が低下た．この非典型的な糖尿病性腎症は，糖尿病を基盤としていく非典型例が増加してきていることが知られてした大血管障害の病態であるため，典型例と合わせてきた1)．これは，高齢者の増加に伴う動脈硬化疾患の糖尿病性腎臓病

Diabetic Kidney Disease : DKD増加によることが，大きな原因の一つであると考えらとの概念が確立しつつある．治療に関して，食事療法，

れている．したがって，糖尿病性腎症に高血圧性腎硬運動療法ならびに薬物療法による集約的治療が実施さ化症が併存した形の CKD が多くなっている．以上のれるが，慢性腎臓病にも使用できる薬剤が増えてきた．

背景から，最近では糖尿病性腎臓病（Diabetic Kid-

は

じ

め

に

ney Disease : DKD）
という概念が生まれ，今後は定着していくものと思われる．ここで注意が必要なこと

全世界で糖尿病は増え続けており，特に日本が含まは，糖尿病を併存している腎疾患がすべて DKD ではれる西太平洋地域は，世界で最も糖尿病人口が多ないと認識するべきということである．たとえば，多い地域である．糖尿病性腎症による透析導入も依然増発性嚢胞腎による CKD 患者に糖尿病が併存した場加しており，糖尿病性腎症進展予防に向けた取り組み合，糖尿病合併 CKD となる．つまり，DKD は，糖尿がますます重要となってきている．

病による微小血管症の典型である糖尿病性腎症と，大Ⅰ．糖尿病性腎症と糖尿病性腎臓病
糖尿病性腎症の臨床経過は，微量アルブミン尿，顕性タンパク尿（時にネフローゼ症候群），腎機能低下，血管症である腎硬化症を包括する概念であることをイ．
メージする必要がある2)（図）

Ⅱ．糖尿病性腎症の早期診断とバイオマーカー
ઃ．バイオマーカー
糖尿病患者において，良好な血糖管理が腎症発症のKey words抑制になることは，Kumamoto 研究3)をはじめ，いく

糖尿病性腎症，慢性腎臓病，糖尿病性腎臓病

つかのランダム化比較試験で明らかとなっている．さ＊Daijo Inaguma : 藤田医科大学 腎臓内科学

らに早期腎症に対する厳格な血糖管理は顕性腎症以降

16

現代医学

66巻

号

平成30年12月（2018)

図ઃ 糖尿病性腎臓病の概念図（エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン2018より抜粋）
糖尿病による病態が腎機能の原因ではあるが，尿タンパクを認めないような非典型例を含めた概念である．明らかな他の腎疾患が存在する場合とは分けて考える．

への進行を抑制することも示されている．2014年糖尿病性腎症病期分類と CKD 重症度分類との関係を表
3,4)

઄．理想的なバイオマーカー
腎疾患の診断は，血清クレアチニン，尿素窒素，一．いずれの分類においても，微量アルブミ

般的尿検査ならびに画像による形態評価などから，日ン尿の重要性が伺える．微量アルブミン尿は早期腎症

常診療上は行われているが，正確性の観点からは不十の臨床的に優れたバイオマーカーとの位置づけで，頻分である．一方，腎生検は，診断に関してはゴールド用されている．バイオマーカーとは通常の生物学的スタンダードではあるが，侵襲的であり施行可能な症

過程，病理学的過程，もしくは治療的介入に対する薬例は限定的である．糖尿病性腎症における理想的なバ

理学的応答の指標として，客観的に測定され評価されイオマーカーとは，腎障害が不可逆的な状況に陥る前に示する特性と定義されており，広義には日常診療で用いに，さらにはアルブミン尿が検出される前に，簡便かられるバイタルサインや，生化学検査，血液検査，尿つ廉価で検出されるものであるが，現時点でこれを完検査，腫瘍マーカーなどの各種臨床検査値や画像診断

全に満たすものはない．さらに糖尿病は古典的にも心データなどが含まれる．またゲノム解析やプロテオー

血管病の強い危険因子であり，腎予後のみならず心血ム解析が進んできたことによって，DNA や RNA，生管病についてのバイオマーカーとしても利用可能であ

体蛋白等に関連したさまざまなバイオマーカーが見出ればより理想的となる．これまでにも糖尿病性腎症とされている．バイオマーカーの役割は①疾患の危険度してのバイオマーカーは，尿中あるいは血清を含めて，の評価②早期の非侵襲的なスクリーニングと診断③疾

いくつか報告され検証されてきたので，以下に詳細を

患の層別④予後予測および治療介入に対する反応性評記す（表価とされている．糖尿病性腎症を含む CKD は，①末

アルブミン尿の病期から出現し，以後のタンパク尿や期腎不全の予備軍②心血管病のリスクの問題点があ腎機能低下を予測することに役立つ．しかしながら，る．したがって，CKD の治療および管理目的は上記

現時点でリアルワールドにおける臨床において，活用

つのエンドポイントに達しないということである．

できるものは極めて少なく，まだまだ研究の段階であしかしながら，ある程度進行した CKD に関しては，ることは否めない．今後は，バイオマーカーとして優大きく経過を変えることは不可能である．そのため，れたものであることに加え，通常の臨床に浸透しうる

治療介入によって可逆性である早期の段階での見極め

マーカーの登場に期待したい．

が重要である．早期の段階で予後を見極め，適切な介入によって，疾患を進行させないようにするのが理想的であり，その見極めに有用なバイオマーカーが発見できれば，患者にとって福音となる．

)5)．示したバイオマーカーの多くは，正常Ⅲ．糖尿病性腎症の治療
ઃ．治療目標糖尿病性腎症の治療目的は，①心血管系合併症発症
伸展の予防ならびに生命予後の改善②腎機能低下の抑特集：糖尿病表ઃ表઄

糖尿病性腎症治療の新展開

17

糖尿病性腎症病期分類（改訂）と CKD 重症度分類との関係

糖尿病性腎症の発症と進行に関するさまざまなマーカーの特徴の要約（稲熊ら，日腎会誌59．2017改変）点が挙げられ，

ステロール40mg/dL 以上，中性脂肪150mg/dL 未満）

これはまさに CKD の治療目的とも一致する．糖尿病を推奨するとされている．塩分制限に関しては，従来性腎症に対する集約的治療に関しては，エビデンスのように日に基づく CKD 診療ガイドライン2018に記載されて標値に達しない場合，降圧剤を使用する．降圧剤の選制（末期腎不全への進行速度抑制）の

2)

g 未満が推奨され，それでも血圧が目いる ．これによると，生活習慣の修正（適切な体重択に関しては，
高血圧治療ガイドライン2014などの管理，運動，禁煙，塩分制限食など），血糖管理（HbA1c

ガイドラインに記載されているように，糖尿病性腎症

7.0％未満），血圧管理（130〜80mmHg 未満），脂質管に関しては，数々のエビデンスのあるレニン・アンギ

理（LDL コレステロール120mg/dL 未満，HDL コレ

オテンシン（RA）系抑制薬を第一選択に使用する6)．

18

現代医学

66巻

号

平成30年12月（2018)

糸球体におけるアンギオテンシンⅡ受容体は，主に輸発揮する．現時点では腎機能の中等度以上低下した出細動脈に存在する．糖尿病性腎症をはじめとする

CKD 患者に対しては使用されないが，いくつかの臨

CKD では，RA 系が全身あるいは腎局所で亢進し，輸

床研究において，糸球体輸入細動脈拡張を抑制し糸球出細動脈を収縮させることで，糸球体血圧を上昇させ

体血圧を低下させることによる腎保護作用が想定され過剰濾過をまねき，最終的には糸球体硬化を引き起こており，今後の研究結果に期待したい．

す．したがって，RA 系抑制薬を使用し，糸球体血圧

おを低下させることで腎保護につながる．RA 系抑制薬

わ

り

に

のみで十分な降圧が得られないこともあり，その場合

糖尿病性腎臓病という新たな概念が登場し，ますまにはカルシウム拮抗薬あるいは利尿薬を併用する．

す包括的な管理の重要性が認識されつつある．糖尿病

઄．CKD を有する糖尿病性腎症の血糖管理に対し以前と比較して，腎機能障害時でも使用できる

先述したように糖尿病性腎症患者における血糖管理

薬剤が増え，管理は良くなっているように思われるが，は HbA1c 7.0％未満を目標にするが，いくつかの問題

未だに透析導入の第一原因であることに変わりなく，点がある．本目標値は早期腎症から顕性腎症への進行

今後も腎領域における最重要病態の一つである．

を抑制するエビデンスはあるが，低血糖が起こりやす
く，はたしてイベント抑制につながるのか，逆に生命予後を悪化させているのかについて不明な点が多い．
また，CKD に合併する腎性貧血は，腎から分泌される
エリスロポエチンの相対的な不足により発症するが，尿毒症環境下における赤血球寿命の短縮も一因であり，そのために HbA1c は過小評価されやすくなり，真の管理を反映しない可能性もある．そのためにグリ
コヘモグロビンを評価に使用することもある．
અ．薬物治療経口糖尿病薬には腎障害時に使用できない，あるいは用量調整が必要な薬剤が少なくないので，処方の際には慎重を期する7)（表）．DPP4 阻害薬は，最も使用頻度の高い薬剤であり，低血糖が少なく安全性の高いことが特徴であるが，腎機能低下時の薬物代謝に関しては，
薬剤の種類によって異なるので注意を要する．
また最近，使用頻度の高くなった薬剤に SGLT2 阻害薬がある．本薬剤は，糸球体で濾過されたグルコースの尿細管での再吸収を阻害することで血糖降下作用を文

献1) Yokoyama H, et al : Japan Diabetes Clinical DataManagement Study Group. Prevalence of albuminuria
and renal insufficiency and associated clinical factors intype 2 diabetes : the Japan Diabetes Clinical DataManagement study (JDDM15). Nephrol Dial Transplant2009 ; 24 : 1212−1219.
2) 東京医学社：エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン
2018，日本腎臓学会，2018 ; 104−110.
3) 糖尿病性腎症合同委員会：糖尿病性腎症病期分類2014の策定（糖尿病性腎症病期分類改訂）について，日腎会誌，2014 ;
56 : 547−552.
4) 東京医学社：CKD 診療ガイド，日本腎臓学会，2012 ; 1−4.
5) 稲熊大城，他：特集・糖尿病性腎症 バイオマーカーの進歩，日腎会誌，2017 ; 59 : 65−73.
6) 日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会：高血圧治療ガイドライン2014，67−72.
7) 和田隆志：糖尿病性腎臓病の診かた，考えかた，中外医学社，2018 ; 166−167.

特集：糖尿病

表અ経口血糖降下薬と腎機能障害（和田隆志編集

糖尿病性腎症治療の新展開

19

糖尿病性腎臓病の診かた，考えかた・CKD診療ガイド2012・

各社添付文書およびインタビューフォームより）
薬剤名

スルホニル尿素

Ccr（mL/分）

一般名

製品名

グリベンクラミド

オイグルコン，ダオニール

1.25∼10mg分∼

グリクラジドグリミクロン20∼160mg分∼

グリメピリドアマリール

ナテグリニドスターシス

270∼360mg分

食直前

ミチグリニドグルファスト15∼30mg分

食直前

レパグリニドシュアポスト0.75∼mg分

食直前

アカルボースグルコバイ

150∼300mg

分

（SU）薬

速効型インスリン
分泌促進薬

αグルコシダーゼ
阻害薬

＞50

10∼50

維持量∼mg

DPP-4 阻害薬

重篤な腎機能障害患者は禁忌（腎機能が低下すると一定の臨床効果が得られな
い上，低血糖等の副作用を起こしやすいため）

最大投与量mg 分∼
減量の必要ないが慎重投与

禁忌

慎重投与であるが，血糖値をモニターしながら投与可能
腎機能正常者と同じだが，重度の腎障害では慎重投与

ボグリボースベイスン

0.6∼0.9mg

分

ミグリトール

セイブル

150∼225mg分

メトホルミン

メトグルコ

500∼2,250mg

分∼

Ccr＜45mL/分：慎重投与
Ccr＜30mL/分：禁忌

ブホルミン

ジベトス

100∼150mg

分∼

Ccr70mL/分未満は，血糖値のみならず
乳酸アシドーシスの危険があるため禁忌

ピオグリタゾン

アクトス

15∼45mg分

シタグリプチングラクティブ，ジャヌビア

50∼100mg分

ビルダグリプチン

エクア

50∼100mg分∼

アログリプチン

ネシーナ

25mg

分

リナグリプチン

トラゼンタ

mg

分

腎機能正常者と同じ

テネグリプチンテネリア

20∼40mg分

腎機能正常者と同じ

アナグリプチンスイニー

200∼400mg

分Ccr＜30mL/分：100mg分

サキサグリプチン

オングリザ

2.5∼mg分

Ccr＜50mL/分：2.5mg

分

トレラグリプチン

ザファテックビグアナイド系薬

チアゾリジン薬

透析

＜10

100mg

週間に回腎機能正常者と同量を慎重投与

我が国では禁忌（海外では常用量で使用可能）

慎重投与

30≦Ccr＜50：25∼50mg 分
Ccr＜30：12.5∼25mg 分
腎機能正常者と同じか50mg
Ccr≧30：12.5mg
Ccr＜30：6.25mg分
分

分を慎重投与6.25mg分

30≦Ccr＜50：50mg 週間に回
Ccr＜30：禁忌
重度腎機能障害（eGFR＜30mL/分/1.73m2相当）

オマリグリプチン

マリゼブ

25mg

週間に回
12.5mg

SGLT2 阻害薬

では
週間に回イプラグリフロジン

スーグラ

50∼100mg分

ダパグリフロジン

フォシーガ

∼10mg分

ルセオグリフロジン

ルセフィ

2.5∼mg分

中等度腎機能障害：投与の必要性を慎重に判断（効果が十分に得られない可能

トホグリフロジン

アプルウェイ，デベルザ

20mg

分

カナグリフロジン

カナグル

100mg

分

性あり）
高度腎機能障害：使用しない（効果が期待できない）

エンパグルフロジン

ジャティアンス

10∼25mg分特集：糖尿病

糖尿病網膜症の最新治療

21

糖 尿 病 網 膜 症 の 最 新 治 療

草

内

容

紹

場

介

糖尿病網膜症は我が国における後天的失明原因の第位（位：緑内障）であり，特に就労年齢における

＊

喜 一 郎

いて，治療の歴史を振り返りながら，わかりやすく解
説する．

Ⅰ．糖尿病網膜症の病態

失明や視力低下の主原因であることが問題である．厚長期間累積した高血糖に伴う代謝異常やサイトカイ

生労働省が実施した2016年国民健康・栄養調査にンの発現異常により，血管壁構成細胞（内皮細胞，周よると，我が国における糖尿病患者数が1,000万人に皮細胞）や血液性状の変化をきたし，網膜微小循環が上ったことが分かり，調査を開始してから最多となっ障害される疾患である.

た．糖尿病患者数の増加にともなって糖尿病網膜症を合併する患者数が増加しており，糖尿病患者の約35％

Ⅱ．糖尿病網膜症の病期と診断が網膜症を合併しているとのメタアナライシスの報告

糖尿病網膜症の病期は，①単純糖尿病網膜症，②増がある1)．また，世界の糖尿病患者は爆発的に増え続

殖前糖尿病網膜症，③増殖糖尿病網膜症に分類される．

けている．国際糖尿病連合（International Diabetes①では毛細血管閉塞や毛細血管拡張をきたし，毛細Federation : IDF）によると，糖尿病患者数は2014年の血管瘤，網膜出血（点状・滲み状），網膜浮腫，網膜内段階で億2,200万人に達し．1980年の億800万人か滲出物（硬性白斑）を認める（図）．②になると網膜ら倍近くに増加した．世界で，約9,300万人の糖尿内細動脈の血管閉塞による虚血変化を伴う血管異常

病網膜症患者がおり，そのうち1,700万人は増殖糖尿（網膜内細小血管異常：intraretinal microvas-cular1)

病網膜症と推計される ．増加の一途をたどる糖尿病

abnormalities（IRMA））と虚血が原因で網膜神経線維

網膜症による失明，視力障害を抑制することが社会的層に出現する軟性白斑を認める（図に求められている．

進行し，網膜新生血管が生じると③と診断されるよう

は

じ

め

に

）
．更に虚血がになる．虚血による血管内皮増殖因子（vascular endothelial growth factor : VEGF）などの放出により，近年，糖尿病網膜症の診断，治療の進歩により，失網膜上に新生血管が出現し，その新生血管が破綻する

明を回避することが可能になりつつあり，治療目標がと，網膜前出血や硝子体出血を生じる（図）．また，

失明抑制から視力改善へ変化してきている．糖尿病網

新生血管同士をつなぐ線維性の膜（線維血管増殖膜膜症の病態，診断について述べた上で，最新治療につfibrovascular membrane : FVM）が網膜表面に張り，網膜を牽引すると牽引性網膜剥離を起こす（図）．
さらに病態が悪化し，新生血管が眼内の水（房水）の排出路である隅角にも発生すると，眼圧が上昇し，非Key words
網膜光凝固，硝子体手術，抗 VEGF 治療，ステロイド局所投与＊Kiichiro Kusaba : 愛知医科大学医学部

眼科学講座

常に難治な新生血管緑内障を引き起こす（図）．
一方，いずれの病期でも起こり，主に比較的若い労

22

現代医学

図ઃ

単純糖尿病網膜症

図઄

増殖前糖尿病網膜症

図અ

硝子体出血

66巻

号

平成30年12月（2018)図આ

牽引性網膜剥離図ઇ

新生血管緑内障図ઈ

糖尿病黄斑症特集：糖尿病

糖尿病網膜症の最新治療

23

図ઉ 糖尿病黄斑症の OCT 画像

働世代の視力障害の原因として近年増加している糖尿図ઊ PRP 施行された糖尿病網膜症

病黄斑症が注目を浴びている．糖尿病黄斑症は網膜の中心に存在し，視力を司る重要な部位である黄斑部に，）．

Contorol and Complications Trial)5) に て HbA1c

その病態は，血管内皮増殖因子（vascular endothelial

7.0％未満Ⅰ型糖尿病患者の糖尿病網膜症進展が有意

growth factor : VEGF）の発現亢進が主な原因であり，に抑制されたと報告している．HbA1c 7.0％未満は細他の炎症性サイトカインとともに血管透過性亢進に深小血管合併症を抑制するための目標値となっており，く関与している．糖尿病黄斑症は毛細血管瘤からの漏

日本糖尿病学会は熊本宣言2013としてコントロー

出による局所性浮腫と網膜毛細血管全体からの漏出＋

ル目標値として発表した．

細胞内・細胞外浮腫が起こっていることを指す（図

網膜色素上皮細胞による水分吸収障害によるびまん性
黄斑浮腫とに分類される.

増殖前糖尿病網膜症，増殖糖尿病網膜症，糖尿病黄斑症に対しては上記の内科的な治療に加えて，眼科で糖尿病黄斑症の診断は従来，検眼鏡による眼底検査の治療が必要になる．眼科的治療には．網膜光凝と蛍光眼底造影しかなかったが，1990年代後半に光干固， ．硝子体手術，．抗 VEGF 療法，．ステロ

渉断層計（optical coherence tomography : OCT）が登

イド局所投与が主に行われている．

場し，飛躍的に進化した．OCT は，1990年に山形大学

上記の眼科的治療をその歴史を振り返りながら，現の丹野らによってその原理が提唱されたことに始ま在行われている最新治療を述べる．

る．1997年には OCT（time-domain OCT）が臨床的

ઃ．網膜光凝固に使用可能になり，黄斑浮腫など眼底疾患の定量評価

網膜光凝固術は増殖前糖尿病網膜症，増殖糖尿病網と言う画期的な変革をもたらした．さらに2006年には膜症，糖尿病黄斑症が適応になる.特に増殖糖尿病網

深さ分解能がより向上し，スキャン時間が大幅に少な

膜症は病期の進行抑制，失明予防の観点から汎網膜光くなった SD-OCT（spectral-domain OCT）が実用化

凝固（pan retinal photocoagulation : PRP）の適応となされ，より詳細な病態の把握が可能になった（図）．

る（図

）．

眼科領域では早くからレーザーによる治療が導入さⅢ．糖尿病網膜症の治療

れ，1960年代には Meyer らが網膜治療としてのキセ

糖尿病網膜症の治療の基本は，血糖コントロール，

ノン光凝固の有効性について報告している6)．1971年

高血圧の加療などの内科的治療を行うことである．そにはアルゴンレーザーが登場し，DRS（Diabetic Re-

れにより単純糖尿病網膜症から増殖前糖尿病網膜症，

tinopathy Study)7) や ETDRS（Early Diabetic Re-

増殖糖尿病網膜症への進行を抑制することができる．

tinopathy Study)8)といった無作為比較試験により糖血糖コントロールが網膜症の発症・進展を抑制するこ

尿病網膜症の進行抑制における PRP の正当性が示さとは，ウィスコンシン糖尿病疫学研究（WESDR）にて示れた．我が国では1994年に糖尿病網膜症に対する網膜

2)された .また，UKPDS（United Kingdom prospective
3)4)

光凝固の適応と実施基準が厚生省から示され9)，わがDiabetes Study) の強化療法群，Kumamoto Study

国における糖尿病網膜症治療のスタンダードとして広において HbA1c 6.9％未満の患者，DCCT（Diabetes

く臨床の場で行われている．

24

現代医学

66巻

図ઋ

図10

号

平成30年12月（2018)

局所性浮腫への光凝固

パターンスキャンニングレーザー

また，近年増加傾向にある糖尿病黄斑症も治療対象

トパルスを用い連続照射のすることの最大の利点は，になっており，局所性浮腫に対しては毛細血管瘤への一度の操作で複数のスポットを得られることであり，直接凝固が治療適応であり（図），びまん性浮腫に対結果として手術時間が大幅に短縮される．また，脈絡しては黄斑部への閾値下凝固が近年注目されている．

膜への熱放散が抑えられることにより，照射時の患者

PRP の有効性は上記で述べたが，治療時間の長さや疼痛が軽減される10,11).

患者の疼痛が問題であった．その問題点を軽減できる

このように，糖尿病網膜症に対する網膜光凝固はさ新しいタイプのレーザーであるパターンスキャンレー

まざまなエビデンスがあり，日常的に行われている治ザーが2006年に登場した．パターンスキャンレーザー療法であり，現在も進歩をみせている治療といえる．

は短時間・高出力照射を特徴としており，回の照射

઄．硝子体手術

であらかじめ設定されたパターンを用いて網膜光凝固

硝子体手術は網膜光凝固の時期を逸したり，施行しを行うことができる光凝固装置である
（図10）
．ショー

ても病態の進行が抑制できないときは唯一の治療法と特集：糖尿病

糖尿病網膜症の最新治療

25

図12 20G 23G 25G 27G 硝子体カッター

図11 網膜前出血

さらに2005年 Eckardt らによる23G（0.63mm）シス
テム13)，2010年 Oshima らによる27G（0.4mm）シス
テム14)が開発され，現在の経結膜的アプローチによるなる．以下に手術適応の病態と概略を述べる．

小切開硝子体手術が普及し，低侵襲化が進んできてい⑴

る（図12,13）．

出血
増殖糖尿病網膜症における硝子体出血（図）や黄さらに，硝子体切除に使用する硝子体カッターの高斑部網膜前出血（図11）で吸収不良の場合，適応とな

速化と切除効率の向上や術中眼内圧制御システムの開る.

発など硝子体手術装置の進化，術中の広角眼底観察シ⑵

牽引性網膜剥離

ステムの登場，キセノン光源の開発やシャンデリア照牽引性網膜剥離が黄斑部に及ぶ場合（図）は，可明など眼内照明の進化により，術野全体をより良く観及的速やかに硝子体手術を施行することが望ましい．

察することで，安全かつ効率的な手術が可能になって網膜裂孔を併発した牽引性網膜剥離は急速に網膜剥離いる．

が進行するため，早期に硝子体手術を施行する必要がⅱ）硝子体手術の適応の変化ある．
⑶

新生血管緑内障上記のような硝子体手術の進化に伴い，手術適応に変化をもたらした．手術侵襲が軽減し，合併症も予防

治療の基本はまず可能な限り汎網膜光凝固を行うこできるようになったため，適応が前倒しになって，重とである.眼底に出血や網膜剥離を認め，光凝固が施症化するまでに手術を行うことができるようになって行できない場合は硝子体手術を行う．

きた．また，1990年代初頭には硝子体手術における牽⑷

引性網膜剥離の症例の割合が多かったが，その割合は糖尿病黄斑症
糖尿病黄斑症の治療は現在，抗 VEGF 薬眼内投与

減少し，糖尿病黄斑症の症例が増加してきている（表が第一選択となっているが，十分な治療効果が得られ）．その理由としては，内科と眼科の病診連携が強ない症例で，黄斑上膜の存在，硝子体皮質の存在なら化され，早期のうちに眼科受診する率が増えたこと，びに牽引がある場合には硝子体手術が適応になる．

レーザー光凝固装置が一般開業医にまで普及したこと

ⅰ）硝子体手術の進化などが考えられる．

硝子体手術の歴史は，1971年に米国のマイアミ大学のロバート・マカマー教授が硝子体手術装置を世界にઅ．抗血管内皮増殖因子（vascular endothelial
growth factor : VEGF）療法

先駆けて開発し，臨床応用に成功したことに始まりまVEGF は二量体からなる糖蛋白で，血管内皮細胞にる．当時は17G（1.3mm）のポートシステムによるも特異的に作用する．VEGF は血管新生作用と血管透ので，その後まもなく，灌流・吸引・照明をつに分過性亢進作用があり，増殖糖尿病網膜症のみならず糖

けた20G（0.89mm）のポートシステムが完成して，尿病黄斑症でも眼内の VEGF が増加していることが約30年間変わらない硝子体手術が行われてきた．2002

明らかになっている15,16).

年に DeDuan らが25G（0.5mm）システムを開発し12)，2014年にわが国でも抗 VEGF 薬が糖尿病黄斑症の

26

現代医学

図13

66巻

号

平成30年12月（2018)

硝子体カッターの口径の比較表ઃ 糖尿病網膜症の術式の変遷

糖尿病網膜症に対する硝子体手術における症例の割合
1991〜199269

1994〜199549

1999〜2000

2010〜201128

1112.4 1.6

37

30

36

32

43

牽引性網膜剥離

41

硝子体出血

21

黄斑浮腫

2

5

その他

適応になり，
糖尿病黄斑症の治療の主流となっている．

VEGF-A の全アイソフォームを阻害するように設計

2017年月現在，わが国で使用が認可されている抗されているのに対し，アフリベルセプトは VEGF レ

VEGF 薬は，ラニビズマブ（ルセンティス®
）とアフリ

セプターの一部ドメインを模した合成たんぱく質で，ベルセプト（アイリーア®）の 剤で，適応外使用とし

VEGF-A 以外に PIDF や VEGF-B とも結合能があてベバシズマブ（アバスチン®
）を使用している施設もり，親和性も100倍以上高いため，糖尿病黄斑症の治療ある．

における有意性が期待されてきた．

ラニビズマブはリガンドである VERG に対する抗近年報告された糖尿病黄斑症患者におけるべマシズ，
体の一部（Fab）であり（ベバシズマブは全長抗体）

マブ，ラニビズマブ，アフリベルセプトの硝子体内投特集：糖尿病

糖尿病網膜症の最新治療

27

与での他施設共同無作為化比較試験の結果では，年

progression of diabetic microvascular complications in

経過時に視力改善度はアフリベルセプトが有意差をJapanese patients with non-insulin-dependent diabetes

もって良好であった17)．しかし，同研究の年後の視力改善度は有意性がなくなっていた18)．同研究から
薬剤間の違いは臨床的にはそれほど違いはないという解釈ができ，今後，糖尿病黄斑症の治療は抗 VEGF 薬の違いを検討するより，他の治療のオプションとの併用を検討すべきかもしれない．さらに，抗 VEGF 薬
は薬価が高額であり，治療には継続投与が必要なこと
から経済的な問題も懸念される．
આ．ステロイド局所投与
現在のステロイド局所投与の対象は糖尿病黄斑症でmellitus : a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract 1995 ; 28 : 103−117.
5) Skyler JS : Diabetic complications. The importance of
glucose control. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996 ;
25 : 243−254.
6) Meyer-Schwickerath RE, et al : Diabetic Retinopathy andPhotocoagulation. Am J ophthalmol 1968 ; 66 : 597−603.
7) Indications for photocoagulation treatment of diabetic
retinopathy : Diabetic Retinopathy Study Report no. 14.
The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Int
Ophthalmol Clin 1987 ; 27 : 239−253.
8) Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS

ある．ステロイドの一種であるトリアムシノロン眼局

report number 9. Early Treatment Diabetic Retinopathy

所投与は2002年に Martidis らが硝子体内注射によりStudy Research Group. Ophthalmology 1991 ; 98 : 766−

黄斑浮腫が改善を報告して以来19)，一般的に行われるようになった．投与方法として硝子体内注射の他に，わが国ではトリアムシノロン Tenon 嚢下注射が多く行われている．2017年にマキュエイド®のテノン嚢下

785.
9) 清水弘一：分担研究報告書：汎網膜光凝固治療による脈絡
膜循環の変化と糖尿病血管新生緑内障のレーザー治療ならびに糖尿病網膜症の光凝固適用及び実施基準．平成 年度
糖尿病調査研究報告書

厚生省

1995 ; 346−349.

注射が保険適用として許可されて，浮腫の軽減および

10) Al-Hussainy S, et al : Pain response and follow-up of

視力改善に有効である．効果が一時的であること，白patients undergoing panretinal laser photocoagulation

内障や眼圧上昇の副作用を生じるリスク（眼内注射≫with reduced exposure times. Eye (Lond) 2008 ; 22 : 96−

テノン嚢下注射）があることがデメリットである．抗
VEGF 薬が無効であった症例で有効であったという報告もあり，抗 VEGF 薬に対する反応が乏しい症例には積極的に考慮されてよい治療法と考える．

お

わ

り

に

以上，糖尿病網膜症の病態，糖尿病網膜症の病期と診断，糖尿病網膜症の治療の進化と最新治療について述べた．近年，糖尿病網膜症の病態の研究結果と，それをもとにした新しい治療法の開発が著しい．今後さらに新治療法が開発されることが望まれる．
文

献1) Yau JW, et al : Meta-Analysis for Eye Disease (METAEYE) Study Group. Grobal prevalence and major risk
factors of diabetic retinopathy. Diabetes Care 2012 ; 35 :556−564.
2) Ronald Klein, et al : Relationship of Hyperglycemia to theLong-term Incidence and Progression of Diabetic Retinopathy. Arch Intern Med 1994 ; 154 : 2169−2178.
3) UKPDS Group : Intensive blood-glucose control with

99.
11) Muqit MM, et al : Pain responses of Pascal 20 ms
multi-spot and 100 ms single-spot panretinal photocoagulation: Manchester Pascal Study, MAPASS report
2. Br J Ophthalmol 2010 ; 94 : 1493−1498.
12) Fujii GY, et al : A new 25-gauge instrument system fortransconjunctival suturelessvitrectomy surgery. Ophthalmology 2002 ; 109 : 1807−1812.
13) Eckart C : Transconjunctival sutureless 23-gauge vitrectomy. Reina 2005 ; 25 : 208−211.
14) Oshima Y, et al : A 27-gauge instrument system fortransconjunctival sutureless microincision vitrectomy
surgery. Ophthalmology 2010 ; 117 : 93−102.
15) Funatsu H, et al : Vitreous levels of vascular endothelial
growth factor and intercellular adhesion molecule 1 are
related to diabetic macular edema. Ophthalmology 2005 ;112 : 806−816.
16) Funatsu H, et al : Association of vitreous inflammatory
factors with diabetic macular edema. Ophthalmology
2009 ; 116 : 73−79.
17) Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, et al :Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic
macular edema. N Engl J Med 2015 ; 26 : 1193−1203.

sulphonylureas or insulin compared with conventional18) Wells JA, et al : Aflibercept, Bevacizumab, or Ranibizu-

treatment and risk of complications in patients with typemab for Diabetic Macular Edema : Two-Year Results

2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998 ; 52 : 837−853.

from a Comparative Effectiveness Randomized Clinical4) Ohkubo Y, et al : Intensive insulin therapy prevents the

Trial. Ophthalmology 2016 ; 123 : 1351−1359.

28

現代医学

66巻

号

19) Martidis A, et al : Intravitreal triamcinolone for refractory diabetic macular edema. Ophthalmology 2002 ; 109 :平成30年12月（2018)

920−927.

特集：糖尿病

高

齢

者

糖

梅

内

容

紹

高齢者糖尿病の管理

尿垣介

人口の高齢化とともに，高齢者糖尿病患者が増加しており，高齢期の糖尿病の診療の機会も増えている．
高齢期の糖尿病患者には，高血糖や網膜症・腎症・神

病

宏

29

の

管

理

＊

行

ことが特徴である．また，家族背景・家族関係・経済状況などを含む個人を取り巻く状況にも個人差が大きく，それぞれの事情に応じた個別の対応が求められる．

Ⅰ．サルコペニア・フレイルの評価

経障害などのいわゆる糖尿病性合併症だけでなく，認加齢によって，骨格筋が萎縮し，筋力が低下するこ知機能低下やサルコペニア・フレイルなどの高齢期特とをサルコペニアとよぶ．サルコペニアでは，身体機有の病態が合併しやすいことに留意する必要がある．

能が低下しやすくなり，転倒も増える．また，Qual-

また，高齢者では，若・壮年者よりも，病態や機能のity of life も低下し，死亡率も上昇することがしられて個人差が大きくなり，周囲の環境の影響を受けやすくいる1)．高齢の糖尿病患者では，サルコペニアを合併もなる．したがって，高齢者に対して quality of life

しやすく，その進行も早い可能性が示唆される．イン（QOL）の維持・向上につながるような有効な治療を

スリン抵抗性，炎症性サイトカイン，ミトコンドリア実施するためには，こうした患者の個別の背景を充分機能低下などを介して，サルコペニアと糖尿病は相互に理解することが必須である．

に関連している可能性が指摘されている2)．インスリ

は

じ

め

に

ンは，蛋白合成を刺激する作用もあり，インスリンの分泌不全やインスリン抵抗性のある糖尿病では，骨格高齢者糖尿病では，インスリン抵抗性やインスリン筋の合成も低下しやすい．また，ミトコンドリアの機の追加分泌の低下などにより，食後血糖の上昇が顕著

能低下もサルコペニアに関連している可能性が指摘さになることが多くなる．また，高齢期の糖尿病患者にれている．サルコペニアを基盤として，生理的予備能は，網膜症・腎症・神経障害などの細小血管障害や虚が低下し，脆弱な状態になって，転倒，ADL の低下，

血性心疾患・脳血管障害などの大血管症などだけでな

入院，死亡のハイリスク状態になることをフレイルとく，認知機能低下・うつやサルコペニア・フレイルなよぶが，高齢糖尿病患者では，フレイルな状態のもの

どの高齢期特有の病態が合併しやすいことに留意するも多くなる．

必要がある．糖尿病患者に限らず，高齢者においては，

したがって，高齢糖尿病患者の診察においては，サ

身体機能・認知機能・生活機能に個人差が大きくなる

ルコペニア・フレイルの合併にも留意する必要がある．
サルコペニアの診断基準を図に示す．サルコペニアの診断には，最終的には筋肉量の測定も必要であるが，歩行速度や筋力などによって，スクリーニングできる．

Key words
認知機能低下，うつ，サルコペニア，フレイル

Asian Working Group for Sarcopenia のコンセンサス＊Hiroyuki Umegaki :レポートでは，アジア人の場合，歩行速度0.8m/分，

名古屋大学大学院医学系研究科

地域在宅医療学・老年科学

握力は男性26kg，女性18kg をカットオフとすること

30

現代医学

66巻

号

平成30年12月（2018)

が推奨されている8)．近く改訂版が発表される予定で導を心掛けるべきである．高齢者では，糖質（菓子，ある．

果物）の過剰摂取が比較的多い傾向にあるため，おやつ・間食の減量の指導をするだけでも，効果的なこと

Ⅱ．血糖管理目標も経験する．

高齢の糖尿病患者では，腎機能低下を伴うことが多我 が 国 で 実 施 さ れ た 高 齢 者 糖 尿 病 の 研 究である

く，また，糖尿病薬以外にも多くの薬剤を併用した多JEDIT study の解析では，野菜を摂取が多いことと剤併用（ポリファーマシー）の状態の患者が多い．腎

HbA1c の有意な低下との間に関連を認めている4)．

機能低下とポリファーマシーは低血糖のリスクであ

従って，例えば，食あたり生野菜なら両手に一杯，り，糖尿病の薬物治療の実施にあたっては，特に注意

もしくは

を要する．

よい．

皿の野菜料理を摂取するように指導するとまた，糖尿病は，認知機能障害のリスクであること

サルコペニア予防のためには，タンパク質の摂取不もしられているが，認知機能障害がある場合には，服足にならないような配慮も必要であろう．European

薬のアドヒアランスが不良となりやすく，服薬忘れやSociety for Clinical Nutrition and Metabolism（ESPN）

過剰服薬のリスクが高く，また，低血糖時の対応も充の 推 奨 に よ れ ば，健 康 な 高 齢 者 で は，少 な く と も分にできないことも多いことを認識したうえで，処方

1.0-1.2g protein/kg body weight/day のタンパク質を検討する必要があるであろう．

の摂取が必要とされており5)，極端なダイエットに

このたび，日本糖尿病学会と日本老年医学会の合同

よってタンパク摂取の不足にならないように注意が必委員会によって，高齢者糖尿病の血糖コントロール目

要である．ただし，腎症を合併した高齢糖尿病患者の3)標が作成された ．この目標では，高齢糖尿病患者をタンパク摂取量については，個々人の状況に応じて個認知機能と身体機能によってつのカテゴリーに分別に判断されるべきであろう5)．

け，さらに重症低血糖が危惧される薬剤の使用の有無
によって つにわけ，計

つのカテゴリーに分類して，Ⅳ．運動療法目標を設定した．身体機能・認知機能が正常で重症低高齢糖尿病患者における運動療法の意義は，もちろ血糖が危惧される薬剤も使用されていない場合には，ん血糖のコントロールが大きな目的ではあるが，それ従来通り HbA1c 7.0％未満が血糖コントロール目標

だけにとどまらず，健康づくり・低力づくりによってとなるが，中等度以上の認知症，基本的 ADL の低下，

QOL の維持・向上をはかり，また場合によっては，運多くの並存疾患・機能障害がある患者で，SU 薬，イン動を通じて社会参加を促し，生きがい形成にもつながスリンなどの重症低血糖が危惧される薬剤が使用されるような指導が望まれる．さらに，運動はサルコペニている場合には，8.5％未満に緩められる．また，このア，フレイルの予防にも重要であり，高齢期の重要な目標においては，重症低血糖が危惧される薬剤が使用問題の一つである転倒の予防にもつながる．特に病歴されている場合には，治療目標の下限値も設定されての長い高齢糖尿病患者では，下肢筋力の低下が著しいいる．

ことが報告されており6)下肢筋力の維持を意識した適

Ⅲ．食事療法
高齢者では，普段の食事の内容に個人差が大きく，
低栄養の場合と栄養過剰の場合の両方があり得る．し切な運動療法が重要となろう．

Ⅴ．薬物療法）経口糖尿病薬

たがって，まずは，食事内容の把握が重要である．高高齢の糖尿病患者では，腎機能低下を伴うことが多齢者では，食べることが生きがいになっていることもく，また，糖尿病薬以外にも多くの薬剤を併用した多多く，食事指導の際に，一律に一方的な食事摂取制限

剤併用（ポリファーマシー）の状態の患者が多い．腎にならないような配慮も必要とされるであろう．ま機能低下とポリファーマシーは低血糖のリスクであた，エネルギー制限にあまりこだわりすぎず，栄養素

り，糖尿病の薬物治療の実施にあたっては，特に注意をバランスよく摂取できるような指導が有効な場合も

を要する．

あろう．

また，糖尿病は，認知機能障害のリスクであること

高齢糖尿病患者では，認知機能の低下がある場合ももしられているが，認知機能障害がある場合には，服多いために，あまり複雑になりすぎずわかりやすい指薬のアドヒアランスが不良となりやすく，服薬忘れや特集：糖尿病

高齢者糖尿病の管理

過剰服薬のリスクが高く，また，低血糖時の対応も充分にできないことも多いことを認識したうえで，処方を検討する必要があるであろう．
）インスリン療法
特に病歴の長い糖尿病患者では，インスリン分泌が低下しているものも多く，経口薬だけでは，血糖のコントロールが困難であったり，さらに，腎機能の低下のために使用可能な経口薬剤が限られるケースもまれではなく，インスリンによる治療の必要が生じることも多い．
高齢者では，腎機能低下，activities of daily living（ADL）低下，認知機能低下，うつなどの低血糖のリ

31

文

献

1) Takahashi K, et al : Effects of total and green vegetableintakes on glycated hemoglobin A1c and triglycerides inelderly patients with type 2 diabetes mellitus : theJapanese Elderly Intervention Trial. Geriatr Gerontol
Int. 2012 ; 12 Suppl 1 : 50−58.
2) Deutz NE, et al : Protein intake and exercise for optimal
muscle function with aging : recommendations from the
ESPEN Expert Group. Clin Nutr. 2014 ; 33 (6) : 929−936.
3) 日本糖尿病学会 HP
http://www.jds.or.jp/modules/important/index.php?
page＝article&storyid＝66

スクを複数もつ患者も多く，特にインスリン治療を行

4) Yoshimura Y, et al : Relations of nutritional intake to age,

う際には，その適応や持続の方法について慎重に検討

sex and body mass index in Japanese elderly patients with

し，準備を進める必要がある．

お

わ

り

に

高齢期の糖尿病患者については，認知機能低下やサ
ルコペニア・フレイルなどの高齢期に特有な合併症があることを念頭におき，時期にあわせて適切に評価がなされるべきである．また，
高齢期の糖尿病患者では，身体・精神心理的な機能や社会的背景の個人差が大きくなるため，その診療においては，それぞれの患者の病態・状態にあった適切な糖尿病の治療の提供がなされるべきである．

type 2 diabetes : the Japanese Elderly Diabetes Intervention Trial. Geriatr Gerontol Int. 2012 ; 12 Suppl 1 : 29−40.
5) Bauer J, et al : Evidence-based recommendations for
optimal dietary protein intake in older people: a position
paper from the PROT-AGE Study Group. J Am Med Dir
Assoc. 2013 ; 14 (8) : 542−559.
6) Kalyani RR, et al : Quadriceps strength, quadriceps
power, and gait speed in older U.S. adults with diabetes
mellitus : results from the National Health and Nutrition
Examination Survey, 1999-2002. J Am Geriatr Soc.
2013 ; 61 (5) : 769−775.

小児泌尿器科の腹腔鏡手術とロボット支援手術

33

臨床トピックス小児泌尿器科の腹腔鏡手術とロボット支援手術

林

内

容

祐太郎

紹

＊

＊

水 野 健太郎＊

西 尾 英 紀発見される場合も少なくない．

介

これらの小児泌尿器科の主要四疾患の治療方法は手小児泌尿器科は泌尿器科疾患を患う新生児，幼小児術である．小児泌尿器科手術は20世紀にはどの疾患もから学童に至るまでの診断から治療を担当している．

開放手術が中心であったが，20世紀終盤に停留精巣のとくに尿路・生殖器の先天性の疾患の形成術や再建術中で触診でも画像診断でも局在を明らかにすることがを中心に行っている．かつては開放手術が中心であっできない非触知精巣に対して，腹腔鏡視が行われて以たが，21世紀になって内視鏡を用いた低侵襲的手術が降，今世紀に入って先天性水腎症や膀胱尿管逆流に対普及し，様々な小児泌尿器科疾患が腹腔鏡手術で対応して腹腔鏡手術が普及し，現在では腹腔鏡手術が行わできるようになった．さらに最近は手術支援ロボット

れない小児泌尿器科主要疾患は尿道下裂のみになっての導入により，先天性水腎症や膀胱尿管逆流に対している．

ロボット支援術に着手する施設が登場した．その特徴

は

じ

め

名古屋市立大学小児泌尿器科チームでは，本邦で最も早い時期から侵襲の少ない腹腔鏡手術に積極的に取を示すとともに今後の方向性について概説する．

り組み，厚生労働省が定める先進医療Ａの膀胱尿に管逆流防止術を東海地区で初めて導入した．さらに小小児泌尿器科では腎・尿路・生殖器の先天異常に対児に対するロボット支援手術を本邦で初めて成功させする診断と治療が行われる．尿が膀胱までうまく流れた．以降，術後腎機能・排尿機能の回復への影響を開1)ずに腎で滞留し腎機能障害に陥る先天性水腎症 ，

腹手術との比較で評価し，患児に優しい手術として世尿が腎に逆戻りして感染を引き起こす膀胱尿管逆界に向けて発信し続けている．成人の様々な癌に対す

2)流 ，精巣が陰嚢まで下がらないため不妊症になる
3)

停留精巣 ，尿道と陰茎が未完成のため排尿・性活4)

動に支障を来す尿道下裂 が代表的な四疾患である．これらの疾患は先天性疾患であるため多くは小児期に診断されるが，疾患や症例によっては小児期には無症状で経過し診断に至らず思春期・成人期になってるロボット支援手術（ダヴィンチ®サージカルシステ
ム使用）が普及する中で，小児医療にロボット手術がどのように貢献できるのかを概説する．

Ⅰ．小児泌尿器科領域での腹腔鏡手術
ઃ．小児泌尿器科腹腔鏡手術の歴史
内視鏡外科領域で胆嚢摘除術などに導入された腹腔鏡手術は，その他の多くの臓器にも普及した．泌尿器
科臓器では副腎腫瘍や腎がん，前立腺がんに導入されKey words
小児泌尿器科，腹腔鏡手術，ロボット支援手術，先天性水腎症，た．成人における腹腔鏡の経験は，これまで開放手術

膀胱尿管逆流で対応されていた小児泌尿器科領域の先天性疾患に応＊Yutaro Hayashi, Kentaro Mizuno, Hidenori Nishio :用されるに及んだ．成人の開放手術においては皮膚切名古屋市立大学大学院医学研究科

小児泌尿器科学分野

開創の長さはその後に殆ど変化することはないが，幼34

現代医学 66巻

図ઃ

号

平成30年12月（2018)

小児泌尿器科領域の腹腔鏡手術

小児ではcm の皮膚切開創は思春期・成人後には躯
幹の成長につれて倍の10cm ほどの長さになる．その઄．小児泌尿器科腹腔鏡手術の現況
小児泌尿器科領域の腹腔鏡手術は腎尿路系，生殖器

意味で，孔としての創で手術が完了する腹腔鏡手術は，系それぞれで広く普及している（図）．

将来の創の長さの増大が最小限ですむため，幼小児に⑴ 腹腔鏡下腎摘除術

とっては願ってもない治療手段であった．さらに小児成人の腎細胞がんに対して腹腔鏡下腎摘除術は既に

泌尿器科領域では手術治療の対象疾患の殆どが先天性標準手術となっているが，小児の腎腫瘍の代表である疾患で，これらの手術は体内の局所病変の再建手術・

腎芽腫（ウイルムス腫瘍）は，診断時にはサイズが腹形成術であるため，臓器摘出のために創部を延長切開腔のかなりの部分を占めるほどまで増大していることする必要がない．このように小児泌尿器科領域においが多いため，残念ながら腹腔鏡手術の恩恵にあずかるて腹腔鏡手術は打って付けのものになるはずであっことは稀である．腎盂尿管移行部通過障害による水腎た．

症で無機能腎に陥った症例や尿管異所開口で異形成腎

しかし腹腔鏡技術の習得にはラーニングカーブがあの場合に小児に腹腔鏡下腎摘除術は非常に有用であり相応の修練期間が必要なことに加え，従来から小児る5,6)．腹腔鏡の普及の項でも触れたが，異形成腎は

泌尿器科医の努力により最小限の皮膚切開で開放手術

小さいし，水腎症でも無機能に陥った場合は萎縮してが達成されていたために，わが国では小児泌尿器科領いるので創部を延長することなくカメラポートなどか域の腹腔鏡手術は欧米のようには普及しなかった．とらそのまま摘出できるからである．

ころが2012年に先天性水腎症（腎盂尿管移行部通過障⑵ 腹腔鏡下の上腎摘除術・下腎摘除術

害）に対する腹腔鏡下腎盂形成術が保険収載されるに至り，現在までに急速に普及してきた．

重複腎盂尿管の上腎や下腎が無機能に陥っている場
合には，無機能のユニットを腹腔鏡下に摘除する．重小児泌尿器科の腹腔鏡手術とロボット支援手術

複腎盂尿管の上腎所属の尿管が異所開口や尿管瘤の場

め患児の QOL が向上する．

合でも所属腎の機能が良好な場合には温存し尿管膀胱

⑼ 腹腔鏡下尿膜管摘除術
尿膜管疾患（嚢胞や憩室など）を腹腔鏡下に摘除す

新吻合術行う（姉妹尿管は共通鞘のまま新吻合するこ7)35とが多い) ．

るものである4)．尿膜管の摘除範囲を可及的下方とす⑶ 腹腔鏡下腎盂形成術

るか膀胱頂部までとするかは議論があるが，腹腔鏡下腎・尿路の先天性疾患のなかで最も腹腔鏡手術が普であれば観察範囲が広いのでいずれでも対応可能であ及しているのが腎盂尿管移行部通過障害による先天性る10)．

水腎症である．移行部を切除して腎盂と尿管の連続性⑽

腹腔鏡下ミューラー管遺残摘除術を絶ち，お互いの内腔面を広くして端々吻合する dis-

前立腺小室などのミューラー管の遺残物を開放手術

membered 法と，連続性を維持して移行部の内腔を大で摘除する場合，病変が深部にあるため，経腹腔的，きくする non-dismembered 法があり，この操作は開経膀胱的，経会陰的のいずれのアプローチであっても8)放手術と違いはない ．この操作を腹腔内で行う場合

到達が容易ではない．腹腔鏡下であれば，前立腺がんと後腹膜腔で行う場合があるが，成功率や合併症率にの腹腔鏡手術と同じ術野になるため，そのトレーニン

違いはない．操作孔一つで行う単孔式も採用されていグを積んだ医師にとっては親しみ深い手術となる．

る．

⑾⑷ 腹腔鏡下膀胱尿管逆流防止術

腹腔鏡下精索静脈瘤結紮術
精索静脈瘤の根治術には様々なアプローチがある．

膀胱尿管逆流に対する腹腔鏡手術には様々な術式が最近では顕微鏡下の陰嚢部切開による精索静脈瘤結紮

あるが，
キーポイントの手技は開放手術と共通である．

術が行われることが多いが，腹腔鏡下精索静脈瘤結紮

膀胱内操作で粘膜下トンネルを作成する Cohen 法と術も選択肢の一つである．

Politano-Leadbetter 法は厳密な意味では腹腔鏡手術⑿

腹腔鏡下精巣固定術

ではなく気膀胱手術である．腹腔手術としては膀胱外

停留精巣の中でも非触知精巣に対する最終診断の手で膀胱筋層内に尿管を埋め込む Lich-Gregoir 法が行段として腹腔鏡は有用である．腹腔鏡で腹腔内に精巣

9)

われる ．

が同定されれば，操作ポートを⑸

腔鏡下に精巣を陰嚢内に下降・収納・固定することが腹腔鏡下尿管形成術
尿管膀胱移行部通過障害による巨大尿管に対しては，気膀胱下で尿管をくりぬき，膀胱内に引き出しそ本追加することで腹できる11,12)．
⒀

腹腔鏡下性腺摘除術のまま尿管縫縮により尿管形成術を行う．膀胱外（腹性分化疾患の性腺の生検を腹腔鏡で行い，性決定に腔内）で尿管縫縮を行うことも可能である．尿管瘤の適合しない性腺や機能しない性腺（索状性腺）を摘除

場合はその上蓋を切り取ってから尿管縫縮する．

するのに，腹腔内の性腺のみならず子宮など内性器の⑹ 腹腔鏡下尿管膀胱新吻合術

観察が可能な腹腔鏡は非常に有用である13,14)．

尿管異所開口で所属腎の機能が温存に値する場合にはその尿管を開口部より頭側で離断して尿管膀胱新吻合術を行う．尿管膀胱移行部通過障害や尿管瘤は，必Ⅱ．小児泌尿器科領域でのロボット手術
ઃ．小児泌尿器科領域のロボット手術の歴史

要な場合には尿管形成術（尿管縫縮）を行った後に尿米国の海軍における遠隔医療の目的で開発されたロ

管膀胱新吻合術を行う．その術式は前述した腹腔鏡下ボット手術はまたたく間に欧米に普及した．わが国で膀胱尿管逆流防止術と同じである．

も様々な臓器の悪性腫瘍の治療にロボット手術が導入⑺

された．とくに生活の欧米化に伴い急増している前立

腹腔鏡下膀胱拡大術
神経因性膀胱のため膀胱容量が少なく高圧膀胱の場

腺がんに対するロボット手術が保険収載されると泌尿合，回腸などを利用した膀胱拡大術が腹腔鏡下で行わ器科領域での発展と普及はめざましいものがあった．

れる．

膀胱尿管逆流に対する Lich-Gregoir 法による腹腔鏡⑻

手術の術野はロボット支援下の前立腺がん全摘除術の腹腔鏡下導尿路造設術
神経因性膀胱で CIC（清潔間欠自己導尿）を行ってそれと共通する部分が多いため，前立腺がんのロボッいる患児に対して，虫垂や回腸を利用した導尿路を腹ト手術の経験のある術者が着手するのは困難なもので腔鏡下に造設する．臍部あるいは下腹部に導尿チャンはなかった．また腎盂尿管移行部通過障害に対する腹ネルを作成すれば限られたスペースでも導尿できるた腔鏡下腎盂形成術と体位・術野を同じにするロボット

36

現代医学 66巻

図઄

号

平成30年12月（2018)

小児泌尿器科領域のロボット手術

支援下腎盂形成術も導入に障害となるものは少なかった．2018年に胃がん，子宮がん，肺がんなどに対するロボット手術が保険収載されたように，小児領域のロボット手術が承認される日が待たれる．
઄．小児泌尿器科領域のロボット手術の現況
小児泌尿器科領域のロボット支援下腹腔鏡手術は，腎尿路系の先天性疾患である腎盂尿管移行部通過障害と膀胱尿管逆流に行われている（図⑴）．

ロボット支援腎盂形成術
腎盂尿管移行部通過障害による先天性水腎症に対するロボット支援腎盂形成術は，欧米では成人のみならず小児にも普及しているが，わが国では一部で行われている状態にすぎない．腹腔鏡下腎盂形成術と比べて図અ

腹腔鏡下腎盂形成術（患側を上にした半側臥位）

腎盂側と尿管側の端々吻合の時間が有意に短縮されるという利点がある．後腹膜アプローチも可能であるが，操作腔の広さから経腹膜アプローチが中心であアプローチあるいは後腹膜アプローチで行われる．私る15)．

たちは操作腔が広く，腎盂尿管の切開デザインのしや⑵

すさ，および縫合操作の行いやすさ，等の利点がある

ロボット支援逆流防止術
膀胱尿管逆流に対するロボット支援逆流防止術は気膀胱手術により着手されたが，気膀胱状態の維持が困

経腹膜アプローチで行っている．
体位は患側を上にした半側臥位とし，トロカーは

難なため普及しなかった．しかし Lich-Gregoir 法は本（mm），気腹圧は腹腔内操作で行われるためロボット支援逆流防止術の）．鉗子類との干渉を避けるためにもmm フレキ

16)

良い適応である〜10mmHg で行っている（図シブルカメラを使用しており，繊細な操作の際には

．

mm の剪刀と持針器を使用している．原則として，右Ⅲ．名古屋市立大学病院での小児泌尿器科疾患
に対する腹腔鏡手術・ロボット手術

側症例では上行結腸の外側腹膜を切開して後腹膜腔へઃ．名古屋市立大学病院での小児腹腔鏡手術の方法とて後腹膜腔へ到達する経腸間膜アプローチで行ってい結果到達する後結腸アプローチで，左側は腸間膜を切開しる．

⑴ 名古屋市立大学病院での腹腔鏡下腎盂形成術
先天性水腎症に対する腹腔鏡下腎盂形成術は，Pe17)腎盂尿管移行部を露出したら，腹壁から刺入した
2-0 吸収糸で拡張した腎盂に支持糸をかけ，切開デザ．私インを行う．交差血管（crossing vessel）がある場合たちは2000年から成人に，2005年から小児に対する腹や，尿管ポリープ，内因性など，通過障害の原因は多腔鏡下腎盂形成術を開始し現在までに62例に施行して岐にわたるため，症例ごとに適切な切開・縫合デザイ

おり，導入初期から成功率95.5％と欧米諸国からの成ンを行うことが重要である19)．

ters らによって1995年にはじめて報告された

18)

績と遜色ない治療成績を報告してきた．

本術式は保険収載されており，施設によって経腹膜

腎盂と尿管との縫合は6-0モノフィラメント吸収糸を用いた連続縫合で行っている．また，縫合終了前に，

小児泌尿器科の腹腔鏡手術とロボット支援手術

37

尿管内に尿管ステントを順行性に留置している．留置したステントカテーテルは〜週間後に内視鏡下に抜去している．
⑵

名古屋市立大学病院での腹腔鏡下膀胱尿管逆流防止術
膀 胱 尿 管 逆 流（VUR）に 対 す る 手 術 治 療 のgold-standard として開放手術が行われきたが，近年，創部が小さく，体内組織を外気にさらさない腹腔鏡手術が VUR の低侵襲治療として発展してきている．開放手術に準じて，膀胱内到達法（Cohen 法や Politano-Leadbetter 法），膀胱外到達法（Lich-Gregoir 法）が報告されているが，私たちは2009年から膀胱外到達法による腹腔鏡手術を行っている．本術式には術後の図આ 腹腔鏡下膀胱尿管逆流防止術（乳幼児では背臥位，年長児では砕石位）

血尿や膀胱刺激症状が少なく，尿道カテーテル留置期
間も短い利点があり，導入初期の治療成績は85〜100％と良好であった20)．現在のところ，膀胱外到達法による腹腔鏡下逆流防止術は保険未収載であるが，厚生労

わが国では2012年に第症例が行われ，以後，継続的働省の先進医療として私たちは国内に行われている．私たちは現在までに34例に施行し，番目の施設に承認され，十分な説明と同意のもとに施行している．

うち小児例は15例であった．ロボット支援腎盂形成術

腹腔鏡手術に先立ち，膀胱鏡を用いて患側の尿管内の手術適応は開放手術や腹腔鏡手術と同等である．たにカテーテルを留置しているが，術中に尿管を同定しだ体重10kg 未満の小児では腹腔内が狭く，臓器損傷やすくなり，術後の尿路閉塞の予防にも役立つ．手術などの有害事象が発生しやすくなる可能性があるた

体位は，乳幼児では背臥位，年長児では砕石位で行っめ，手術支援ロボットの使用に注意が必要である．まている．臍とその左右にmm トロカーを配置し，気た本術式は保険収載されていない術式であることか

腹圧はら，医師主導の臨床試験として医学系研究倫理審査委〜10mmHg，腹腔鏡用鉗子，剪刀，L 字フック電極付き吸引管を用いる（図）．

員会の承認のもと施行している．

腹腔内から膀胱背側へ到達し，腹膜を切開し尿管を手術の方法は腹腔鏡手術と同様であり，ロボット同定する．尿管周囲には骨盤神経叢から分枝した排尿

アームの干渉を避けるためにも，私たちは経腹膜アプ筋を支配する神経が走行しており，術後の排尿障害をローチで行っている．トロカーはロボット用に本回避するために愛護的な剥離操作を心がけている．尿（管周囲を十分に剥離した後，膀胱漿膜・筋層の切開を施行している．気腹圧は行い，この切開部に尿管を埋め込むようにして膀胱筋

ト本体とドッキング後，腎盂尿管移行部を露出し，切層を左右から縫合する．十分な長さの尿管を筋層で開・縫合デザインを行うのは腹腔鏡手術と同様である

バックアップすること（detrussorhapy）が逆流の消（図）．

mm，12mm），助手用の本（mm）の計本で〜10mmHg で行い，ロボッ

失に必須の条件と考えられる．留置した尿管カテーテ

腎盂尿管縫合には 6-0 モノフィラメント吸収糸を使

ルおよび尿道カテーテルは術後〜数日で抜去し，排用しているが，ロボット支援手術の特徴であるＤ画

尿を確認している．私たちは術後か月で排尿時膀胱

像による拡大視野，自由度の高い鉗子，モーションス

尿道造影を行い，逆流の消失を画像検査で確認していケール機能を用いた繊細な運針操作が可能となる（図る．
઄．名古屋市立大学病院での小児ロボット手術の方法と結果）．ロボット支援手術でも尿管ステントは順行性に留置しており，〜

週間後に抜去している．

私たちの施設で施行した，腹腔鏡およびロボット支⑴ 名古屋市立大学病院でのロボット支援腎盂形成術

援腎盂形成術の手術成績を表に示す．いずれも重篤

手術支援ロボット（da Vinci®サージカルシステム）な合併症は認めず，他の報告と比較しても良好な成績の進歩に伴い，腎盂尿管移行部通過障害に対して2002と考えられた21)．私たちのデータでは，ロボット支援

年にはじめてロボット支援腎盂形成術が報告された．

手術の治療成績は腹腔鏡手術と同等であり，かつ腎盂38

現代医学 66巻

号

平成30年12月（2018)

図ઉ ロボット支援膀胱尿管逆流防止術のモニター画面（腹腔内から膀胱筋層を開きその中に尿管を埋めて膀胱筋層を閉鎖しているところ）
図ઇ ロボット支援腎盂形成術（右が術者が操作するコンソール，左が操作に従って患者の手術を支援するロボット本体）

限されることが判明した．そのため腹腔という大きなスペースを利用できる膀胱外到達法によるロボット支
援手術が広く行われるようになり（図），私たちの施設でも2013年から本術式を行っている24)．腎盂形成術と同じく本術式は保険収載されていないため医師主導の臨床試験として施行している．
腹腔鏡下膀胱尿管逆流防止術と同様に，手術に先立ち膀胱鏡下で尿管カテーテルを留置しており，臍にカ
メラ用（12mm），左右にロボット操作用（mm），さらに助手用トロカー（mm），の本で手術を行っている．手術方法そのものは腹腔鏡手術と同様である
が，Ｄ拡大画像により，尿管周囲の血管や神経線維
図ઈ ロボット支援腎盂形成術のモニター画面（ダヴィンチが腎盂と尿管とを 6-0 吸収糸で吻合している
ところ）を視認しやすくなるため術後の排尿障害の発生率を低減できる可能性がある．同時期に施行した腹腔鏡手術とロボット支援手術の成績を表に示す．有意差は認めないものの腹腔鏡手術に比べロボット支援手術では手術時間が短縮した．これはロボット支援手術では，尿管の縫合時間や気腹時間が有意に短縮していた．海膀胱筋層の縫合がより容易となったことが要因と考え

外における複数の比較対照研究によると，ロボット支られる．手術成績は両術式で同等であり，重篤な合併

援手術は従来の手術と同等以上の治療成績であり，入症なく安全に施行することが可能であった25)．

院期間の短縮や合併症の低減に寄与することが示唆さ

開放手術とロボット支援手術の比較研究はこれまでれている22)．腎盂形成術は，術中の適切な腎盂・尿管に報が報告されており，ロボット支援手術では総手の切離や確実な縫合操作が求められる術式であり，手術時間が長い一方，術後疼痛が少なく入院期間が短縮

術支援ロボットの利点を十分に生かすことができる方することが報告されている22)．高コストや保険未収法と考えられる．

載などの課題があるものの，米国では膀胱尿管逆流に⑵

対する手術治療のうちロボット支援手術の割合が増加

名古屋市立大学病院でのロボット支援膀胱尿管逆流防止術しており，デバイスの進歩に伴い今後さらに普及する

膀胱尿管逆流に対するロボット支援手術は，2005年
23)に初めて報告された．当初は膀胱内到達法による報告であったが，その後膀胱容量の小さな小児患者では膀胱内に気腹ガスを保つことが困難で，操作腔が制ものと予測される．

お

わ

り

に

現時点では小児先天異常の中でロボット支援手術が小児泌尿器科の腹腔鏡手術とロボット支援手術

表ઃ

名古屋市立大学病院における腹腔鏡・ロボット支援腎盂形成術の手術成績表઄名古屋市立大学病院における腹腔鏡・ロボット支援逆流防止術の手術成績

39

保険収載されている疾患はないため，わが国では残念ているが，近い将来に保険収載が得られれば，小児泌

ながら小児に対するロボット支援手術が普及してはて

尿器科疾患とくに腎・尿路先天異常に対しての手術はいない．しかしわが国における最初の小児患者に対すロボット支援手術が主流になるだろうと推測される．

るロボット支援手術は腎盂尿管移行部通過障害によるそれまでに私たち小児泌尿器科医としては小児に対し

22)

小児先天性水腎症に対する腎盂形成術
逆流に対する逆流防止術

24)

と膀胱尿管

であり，泌尿器科疾患に対してであった．現在，開放手術は腹腔鏡手術に推移して安全で確実なロボット支援手術のシステムが確立できるよう専心したい．

40

現代医学 66巻

文号

平成30年12月（2018)

mixed gonadal dysgenesis. J Pediatr Surg 2009 ; 44 : 1−

献3.

1) 日本小児泌尿器科学会学術委員会編．小児先天性水腎症

14) Mizuno K, et al : Transumbilical laparoendoscopic（腎盂尿管移行部通過障害）診療手引き2016．日小泌尿会

single-site gonadectomy for Turnerʼs syndrome with

誌．2016 ; 25 : 1−46.

Y-chromosome mosaicism. J Pediatr Urol 2012 ; 8 : 39−

2) 日本小児泌尿器科学会学術委員会編．小児膀胱尿管逆流（VUR）診療手引き2016．日小泌尿会誌．2016 ; 25 : 47−94.

42.
15) 水野健太郎，他：小児に対するロボット支援手術．臨泌，2015 ; 69 : 192−199.

3) 日本小児泌尿器科学会学術委員会編．停留精巣診療ガイド
ライン. 日本小児泌尿器科学会雑誌．2005 ; 14 : 117−152.

16) 水野健太郎，他：膀胱尿管逆流に対するロボット支援逆流防止術；術式と手術成績．臨泌，2015 ; 69 : 944−949.
17) Peters CA, et al : Pediatric laparoscopic dismembered4) Hayashi Y, et al : Current concepts in hypospadias
surgery. Int J Urol 2008 ; 15 : 651−664.

pyeloplasty. J Urol 1995 ; 153 : 1962−1965.
18) Kojima Y, et al : Comparison of laparoscopic pyeloplasty5) Nishio H, et al : Laparoscopic nephrectomy for pelvic

for ureteropelvic junction obstruction in adults andmulticystic dysplastic kidney. Urology 2011 ; 78 : 434−

children : lessons learned. J Urol 2011 ; 185 : 1461−1467.

436.

19) Iwatsuki S, et al : Laparoscopic management for fib-6) Kojima Y, et al : Laparoscopic nephrectomy for a girl withgiant hydronephrosis of a horseshoe kidney. Int J Urol2007 ; 14 : 647−649.

20) Kojima Y, et al : Ureteral Advancement in Patients

7) Iwatsuki S, et al : Detection of ectopic ureteral insertion
tovaginawithroepithelial polyp causing ureteropelvic junction obstruction in a child. Urology 2010 ; 76 : 146−148.

hypoplastic

ectopic

kidneybythree-dimensional computed tomography. Urology 2009 ;73 : 505−506.

Undergoing Laparoscopic Extravesical Ureteral Reimplantation for Treatment of Vesicoureteral Reflux. J Urol2012 ; 188 : 582−587.
21) Mizuno K, et al : Robot-assisted laparoscopic pyeloplasty8) Kojima Y, et al : Laparoscopic dismembered pyeloplasty

for ureteropelvic junction obstruction: comparison be-

for ureteropelvic junction obstruction in children. Int J

tween pediatric and adult patients-Japanese series. J

Urol 2009 ; 16 : 472−476.

Robotic Surg. 2017 ; 11 : 151−157.

9) 黒川覚史，他：特集 膀胱尿管逆流に対する腹腔鏡下逆流

22) Mizuno K, et al : Robotic surgery in pediatric urology :防止術（膀胱外アプローチ）.臨泌，2015 ; 69 : 156−160.

Current status. Asian J Endosc Surg. 2018 ; 11 : 308−

10) Kojima Y, et al : Laparoscopic management of urachal
cyst in a 9-year-old boy. Int Urol Nephrol 2007 ; 39 ; 771−774.
11) Kojima Y, et al : Laparoscopic orchiectomy and subsequent internal ring closure for extra-abdominal testicular
nubbin in children. Urology 2009 ; 73 : 515−520.
12) Kojima Y, et al : Laparoscopic management of nonpalpable testis: new treatment strategy. J Endourol 2011 ; 25 :635−640.
13) Mizuno K, et al : Laparoscopic diagnosis and treatment ofa phenotypic girl with a mosaic 45, XO/46, X, idic (Y)317.
23) Peters CA, et al : Intravesical robotically assisted
bilateral ureteral reimplantation. J Endourol 2005 ; 19 :618−621.
24) Hayashi Y, et al : Extravesical robot-assisted laparoscopic ureteral reimplantation for vesicoureteral reflux:
initial experiences in Japan with the ureteral advancement technique. Int J Urol 2014 ; 21 : 1016−1021.
25) 水野健太郎，他：泌尿器内視鏡手術のすべて
の手術
152.

尿管・膀胱

ロボット支援逆流防止術．臨泌，2018 ; 72 : 147−

口腔ケアにおける効果的な医科歯科連携

41

臨床トピックス

口腔ケアにおける効果的な医科歯科連携

松

尾

＊

浩 一 郎

いだろう．実際，歯科衛生士による Professional Oral

内

容

紹

care の感染対策効果についても報告されている5,6)．

介

そのため，歯科衛生士が病院や施設で口腔ケアを行う

口腔ケアは，感染対策のつとして認識されるよう機会が増えているが，歯科衛生士がすべての患者に対になってきた．日常臨床において，口腔ケアを行う主して口腔ケアを行うことは不可能である．そこで，看体者は，看護師や介護者である．一方，歯科医師や歯護師が行う日常的な口腔ケアと歯科衛生士が行う専門科衛生士は口腔のプロフェッショナルであるため，歯的な口腔ケアとの役割分担を明確にし，職種間の連携

科医療者が行う口腔ケアで，ケアの質が高まることはを強化することで，口腔ケアの質と効率を高めること間違いない．そこで，看護師が行う日常的な口腔ケアが可能となる．実際，看護師が口腔ケアを標準化し，と歯科衛生士が行う専門的な口腔ケアとの役割分担を

感染予防効果を示している報告でも，介入前の口腔ケ明確にし，職種間の連携を強くすることで，口腔ケア

アプロトコルの開発や実技指導に，歯科医師や歯科衛の質と効率を高めることが可能となる．そこで，ここ生士が関わっていることが多い4,7,8)．口腔ケアの職では，口腔アセスメントツール（Oral Health Assess-

種間連携は，急性期病院と老人保健施設では，関わる

ment Tool, OHAT）を用いた効果的な職種間連携に職種も異なるかも知れないが，口腔ケアを効率的かつついて概説する．

効果的に実施するためには，どの施設においても職種

は

じ

め

間連携が不可欠である．そこで，ここでは，口腔ケアににおける職種間連携について，当院での取組みも含め

口腔病原菌由来の全身感染症への予防策として，口1)腔ケアの有用性が広く知られるようになってきた ．
実際，口腔ケアによって口腔衛生状態を改善すること
で，人工呼吸器関連肺炎を含む院内肺炎や医療介護関連肺炎の感染リスクが低下することが示されてい2〜4)て説明していく．

Ⅰ．口腔のアセスメント（Oral Health Assessment Tool, OHAT）
ઃ．アセスメントの目的．日常臨床において，口腔ケアを行う主体者は，多職種連携による口腔ケアのポイントは，均てん

看護師や介護者である．一方，歯科医師や歯科衛生士

化と個別化である．看護師による日常的なケアは口腔のプロフェッショナルであるため，歯科医療者

手技の標準化と技術向上を図ることで，口腔ケアの均が行う口腔ケアで，ケアの質が高まることは間違いな

てん化を目指し，口腔ケアが困難な症例に対して，個る別の対応として歯科衛生士が専門的な口腔ケアを実施する．この均てん化と個別化により，効率的かつ効果
Key words

的に口腔衛生状態を改善することが可能となる．

口腔ケア，医科歯科連携，Oral Health Assessment Tool（OHAT）

口腔ケアの均てん化は，口腔内の汚染や乾燥の程度＊Koichiro Matsuo : 藤田医科大学医学部 歯科・口腔外科学講座

を評価（口腔アセスメント）することから始まる．口

42

現代医学

図ઃ

66巻

号

平成30年12月（2018)

口腔ケアのアセスメントと連携の流れの概要

腔ケアの頻度や内容は，口腔内の汚染状況や ADL の//dentistryfujita-hu.jp/index.html），ご興味のある自立度などによって変化する．そこで，口腔アセスメ

方は一覧されたい（図）．

ントにより定量的に口腔内の状況を評価し，口腔の汚OHAT では，口腔内の評価 項目（口唇，舌，歯肉・染度にあわせてケアプロトコルを作成することで，介粘膜，唾液，残存歯，義歯，口腔清掃，歯痛）を健全

助者間での口腔ケアの手技や介入回数の統一を図るこから病的までの段階で評価する（図とができる（図）．また，汚染状況がひどい，口腔乾

特徴は，衛生状態の評価だけでなく，義歯の使用状況

燥が強い，
開口拒否が強いなど口腔ケアの実施が困難，や破折の有無，う蝕の本数など咀嚼に関連する項目がまたは時間がかかってしまうような場合には，歯科衛含まれていることである．介助者が OHAT を用いて

生士による専門的な口腔ケアが必要となる．アセスメ

口腔スクリーニングを行い，必要があれば歯科依頼をントにより汚染状況を定量化し，ある点数以上の汚染行うという連携ツールとして使用できる．OHAT は，状況の場合には歯科衛生士に依頼できるようなパスが看護師，介護士の評価における再現性や妥当性も示さ出来上がると，歯科への依頼がしやすくなる．汚染がれている9,10)．アセスメントは一見すると手間が増え

ひどい場合などに，歯科衛生士が個別化の対応を取り，ると思われるが，評価時間は慣れれば分もかからず，専門的な口腔ケアを実施するとともに，看護師による口腔アセスメントとともに口腔ケアプランを設定する

標準化されたケアを実施することで，効率的に口腔ケことで，病棟全体での手技の標準化を図ることができ．その後，再評価
アの質を高めることができる（図）る．

を実施し，口腔衛生状態が改善を認めれば，看護師による口腔ケアに戻すことが可能となる．さらに，アセ）．OHAT のⅡ．多職種による口腔機能管理の実際

スメントにより，義歯の不適合なども把握することがここでは，OHAT を用いた当院での取組みを紹介

できれば，それに対する歯科への依頼を行うことで，する．職種間連携による口腔管理のはじまりは，介助歯科医師による義歯の修理や新製が行え，口腔衛生管者によるアセスメントと手技の習得からである．口腔

理だけでなく，口腔機能の回復も図れる（図）．

ケアの主体となる病棟看護師の口腔内を観察する目を઄．Oral Health Assessment Tool 日本語版（OHAT）

鍛えて，口腔ケアの手技を向上させることは重要であ

口腔ケアのアセスメントシートは幾つか報告されてる．当院では，病棟ごとに，口腔アセスメントの注意

いるが，ここでは，要介護高齢者の口腔アセスメント

点や口腔ケアの手技が異なるため，病棟ごとのポイン

用 に Chalmers ら に よ っ て 作 成 さ れ た Oral Health

トを押さえた勉強会を開催する．勉強会を開催するこAssessment Tool の 日 本 語 版（OHAT）を 紹 介 すとで，歯科衛生士が看護師と顔見知りの関係になり，

9,10)

る

．OHAT は，自分で口腔内の問題を表出できな

いような要介護高齢者の口腔問題を見つけて対応する

日常臨床でのコミュニケーションの向上にもつながる．

ために開発された．著者らの承諾を得て，私が日本語

ケアプロトコルの一例として当院神経内科の看護部

版を作成し，折り返し翻訳（back translation）によるのものを紹介する11)．対象患者の担当看護師が，入院

翻訳の確認も済ませた．当科のホームページからダウ

時の全身フィジカルアセスメントとともに OHAT をンロードして使用できるようにしてあるので（http:

用いて口腔アセスメントを実施する．口腔ケアの回数

口腔ケアにおける効果的な医科歯科連携43

図઄ 日本語版 Oral Health Assessment Tool．
藤田保健衛生大学医学部歯科ホームページ上で公開している．
（http://dentistryfujita-hu.jp/research/project.html）

図અ OHAT スコアなどによる口腔ケアプラン作成表．
経口挿管の有無，経口摂取の有無，セルフケアのレベルによって口腔ケアの回数を決定する．
また，OHAT 評価によって，粘膜ケアの回数を決定する．

は，経口挿管の有無，経口摂取の有無，セルフケアのアに準じた口腔ケアプランが設定され，患者ごとにケレベルによって決定する．また，OHAT 評価によっアが実施される．ベッドサイドには，設定されたプラて，粘膜ケアの回数を決定する（図）．OHAT スコンが貼られ，口腔ケアを実施した看護師が，ケア後に

44

現代医学

66巻

号

平成30年12月（2018)

スクが倍になるとの報告もある14)．咬合接触歯が少ない症例では，残存歯の咬合性外傷の予防のために夜間の義歯装着が推奨されることもあるが15)，誤嚥リ
スクの高い摂食嚥下障害者では，肺炎リスクが高まる
可能性があるため，適切な義歯の清掃と睡眠時の取り外しがのぞましい．また，義歯の清掃には，ブラシによる物理的清掃が必須であるが，それだけでなく，義歯洗浄剤の使用も必要である．
઄．栄養摂取に関する義歯の役割
病院や施設入所の高齢者にとって，適切な義歯の使用は，栄養サポートの一面を有する．要介護高齢者には，咀嚼の必要性のないペースト食などが提供される
図આ ベッドサイドに貼られているケアプラン

ことが多い．しかし，一旦低下した摂食嚥下機能も，適切なリハビリテーションによって，徐々に回復していく．ただ，嚥下機能が回復しても，義歯が，不適合や破折などで使用できないと，食事形態は結局軟らか

ケアチェック表にサインすることで，コンプライアン

い食事形態のままで止まってしまう．ペースト食など

スを高める．また，看護師が，歯科依頼が必要と判断は，患者によっては，嗜好があわないために摂取量がした場合，もしくは，OHAT にて残存歯，義歯，歯痛増えないと言うこともよくある．義歯を使えて噛めるの項目のスコアが 点の場合には，歯科依頼が検討さようになると，食事の形態も上げやすくなるし，摂取れ る．急 性 期 病 院 で あ る 当 院 で は， 週 間 ご と に

量も伸びやすい．義歯は，口腔機能の回復や栄養摂取

OHAT の再評価が行われ，点数の変化によりプロトの促進のカギにもなる．

コルを変更していく．結果として，OHAT スコアは，

お週間後の再評価時には初回と比べて，全体の項目が

わ

り

に

低下傾向を示し，特に，粘膜の指標である口唇や舌，口腔ケアの職種間連携を図ることで，口腔ケアの効

乾燥状態を示す唾液や歯面を中心とした清掃状態の項

率と効果の向上につながる．口腔アセスメントによ

目で有意な改善を認めていた（図）．また，歯科へのり，口腔スクリーニングを行うことで，口腔内の状況

依頼も，対象患者35名中12名（34％）であった．

を把握し，ケアプランを決定でき，また，歯科への速Ⅲ．義歯について
ઃ．義歯の衛生管理

やかな依頼も可能となる．また，義歯の不適合なども見つけられることができ，歯科医師による義歯修理が行えれば，口腔衛生状態の改善だけでなく，入院中のせっかくなので，義歯の管理の重要性についてもお口腔機能の回復にもつながる．口腔機能の回復は，食話ししたい．入院患者の多くは，高齢者ということも事を噛んで食べるという QOL の向上へとつながってあり，看護職が義歯を扱うことも多いかと思う．義歯

いく．

は，その性質上不衛生になりやすく，また入院中の口
腔環境の悪化で，不適合にもなりやすい．義歯の表面は，粗造性や疎水性の性質を有しているため，バイオフィルムを形成しやすい．義歯や隣接歯の清掃不良からデンチャープラークやカンジダのコロニーが蓄積していく（図）．デンチャープラークは，局所の義歯性

文献1) 成人肺炎診療ガイドライン．第版 ed. 日本呼吸器学会，
東京都，2017．
2) Yoneyama T, et al : Oral care reduces pneumonia in older
patients in nursing homes. J Am Geriatr Soc 2002 ; 50 :430−433.

口内炎のリスク因子になるだけでなく，誤嚥性肺炎と

3) Robertson T, Carter D : Oral intensity : reducingの関連性も近年報告されている．デンチャープラーク

non-ventilator-associated hospital-acquired pneumoniaには，肺炎起因菌が多く存在する12,13)．夜間は嚥下反
射が鈍くなるため，唾液の不顕性誤嚥が増加する．そのため，睡眠中に義歯を装着していると，肺炎発症リ

in care-dependent, neurologically impaired patients.
Can J Neurosci Nurs 2013 ; 35 : 10−17.
4) Ames NJ, et al : Effects of systematic oral care in口腔ケアにおける効果的な医科歯科連携

45

図ઇ 初回，最終評価時における平均±SD の OHAT の各項目のスコア．
口唇，舌，唾液，清掃状態の項目で最終評価時に有意な低下を示した．＊：p＜0.05

図ઈ デンチャープラーク．
義歯の表面は細菌の温床になりやすい．

critically ill patients : a multicenter study. Am J Crit Carepersons requiring nursing care. Int J Dent Hyg 2007 ; 5 :2011 ; 20 : 103−114.

69−74.

5) Adachi M, et al : Professional oral health care by dental

6) Abe S, et al : Professional oral care reduces influenza

hygienists reduced respiratory infections in elderly

infection in elderly. Arch Gerontol Geriatr 2006 ; 43 : 157

46

現代医学

66巻

号

−164.

11) 稲垣鮎美，他：口腔アセスメント Oral Health Assessment

7) Ikeda M, et al : Effective elimination of contaminants
after oral care in elderly institutionalized individuals.
Geriatr Nurs 2014 ; 35 : 295−299.
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10) Chalmers JM, et al : The oral health assessment
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13) OʼDonnell LE, et al : Dentures are a Reservoir for
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妥当性の検討. 障害者歯科

平成30年12月（2018)

104.
14) Iinuma T, et al : Denture wearing during sleep doubles
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15) 歯の欠損の補綴歯科診療ガイドライン2008．日本補綴歯科学会，2008．

腎疾患診療の現況と展望

47

臨床トピックス腎 疾 患 診 療 の 現 況 と 展 望

伊

内

容

紹

藤

介

恭

＊

彦

は

じ

め

に

慢性腎臓病（CKD）対策は新たな時代を迎えている．

本邦における慢性維持透析患者数は現在33万人を超

2002年に米国腎臓財団提唱の腎臓病予後改善対策のガえ世界有数の透析大国となり，使われている医療費はイドライン（K/DOQI ガイドライン）によって示され兆千億円ともいわれている．一方，慢性腎臓病

た慢性腎臓病の概念は，わが国でも広く浸透しその対（Chronic Kidney Disease : CKD）の概念が提唱され策が進んだ．本邦では次のステップとして，2017年日てから約15年が過ぎようとしている．この間，様々な本腎臓病協会が日本腎臓学会との強い連携のもと設立

対策がなされてきたが依然透析導入患者の増加が続いされた．その活動の柱のつに CKD 対策・普及・啓ている．しかしながら，その基礎疾患，年齢層の変化

発を取り上げ，2025年までに透析導入数10％減少の目は著しい．それに伴い，CKD 対策も対応が求められ標を掲げている．連携体制と新たに設立された腎臓病ている．本稿では，我が国における慢性腎臓病対策と指導療養士制度によってより広く CKD 対策を展開す

腎代替療法の現況と展望について概説する．

る計画である．CKD stageの腎代替療法も患者層・現病の変遷に合わせた対応が進んでいる．透析導入の第位は糖尿病性腎臓病であるが，動脈硬化性疾患の腎硬化症の割合が年々上昇している．血液透析は，家
庭透析，オーバーナイト透析を含めた長時間透析，頻本邦における慢性腎臓病対策と腎代替療法の現況と課題について概説する．

Ⅰ．慢性腎臓病の考え方と医療連携回透析が注目され，腹膜透析では，訪問看護師ととも

2002年に K/DOQI ガイドライン（米国腎臓財団提に在宅で行う腹膜透析（assisted PD）が進められてい

唱の腎臓病予後改善対策のガイドライン）によって示る．腎移植は，免疫抑制剤の進歩によって適応が拡大された慢性腎臓病（Chronic Kidney Disease : CKD）

し，夫婦間移植は生体腎移植の40％を超えている．まの概念は，早期腎臓病をとらえる観点から，また末期た，
透析療法を経験しない先行的腎移植が伸びている．

腎不全および心血管系のリスク因子を把握するとして高齢社会の中，腎臓病対策も時代にマッチした対応が広く受け入れられるようになった．改定が重ねられ重要となっている．

2018年には，
エビデンスに基づく CKD 診療ガイドラ
イン2018が新たに出版された1)．慢性腎臓病は，簡
単にいえば0.15g/gCr 以上のタンパク尿か糸球体濾
過量（GFR）が60ml/min/1.73m2 以下がか月以上持続する病態である．その原疾患は多彩でタンパク尿が多く出る慢性腎炎，糖尿病性腎症からほとんどでない

Key words
慢性腎臓病，eGFR，腎代替療法，腹膜透析，腎移植

腎硬化症，間質性腎炎まである．色分けで視覚的にも＊Yasuhiko Ito : 愛知医科大学

リスクを認識しやすくなっているヒートマップ（図）

腎臓・リウマチ膠原病内科

48

現代医学 66巻

図ઃ

号

平成30年12月（2018)

慢性腎臓病重症度の評価1)

腎臓のつのコンポーネント（血管，糸球体，尿細管，間質）それぞれの障害で GFR は低下するので，それを縦軸で評価する．
糸球体障害をみるのが A1∼A3 の蛋白尿である．

は，どの腎疾患にも当てはまるように作成されている

min/1.73m2（G2）と定義している．30歳くらいから点で優れている．

の GFR の生理的低下が0.4〜0.5ml/min/年でおこる

腎臓は，複雑な構造を呈するといわれるが，その基とされており，G3（60ml/min/1.73m2 以下）から慢性

本構築はコンポーネント，すなわち，血管，糸球体，腎臓病となる．その後の調査で，より腎機能の低下が尿細管，
間質のつである（図）．糸球体性疾患では，激しいものが eGFR45ml/min/1.73m2 以下というこ

糸球体障害に伴い尿を濾し出す糸球体毛細血管が減とが明らかになり，G3a，G3b と分類し，G3b からは専少，即ち濾過面積の低下から腎機能は低下する．正常門医との連携が強く勧められている．腎機能の低下と糸球体（図Ａ,Ｂ）と比べ進行した IgA 腎症（図ともに，形態学的にも異常をきたすようになる．50歳

Ｃ），糖尿病性腎症（図Ｄ）では濾過面積が明らかにから腎容積，特に皮質容積の低下がみられ，30歳以下

減少し GFR は低下する．糸球体障害では，毛細血管では個程度の嚢胞が60歳代になると10個程度まで見壁（係蹄壁と呼ぶ）の障害からタンパク尿，血尿がみられることがあり，年間のネフロン消失は，6800/

られる．糸球体障害の程度を見るのがヒートマップ上

year per kidney といわれている2)．今日，タンパク尿段の A1〜A3 のタンパク尿にあたり，タンパク尿が多はほとんどないが eGFR が低下している中高年の方

いほど糸球体障害・腎障害が高度であることを示してが増えている．この方々の多くは，腎硬化症で糸球体いる．一方，血管，尿細管，間質の病気はタンパク尿に入る前の血管障害がその本体であると考えられていが出ないことが特徴である．血流が低下すれば還流圧る．簡単に言ってしまえば，糸球体への血流が落ちるが下がり GFR は低下する．尿細管・間質障害で尿細こ と に よ る 濾 過 障 害 が み ら れ，蛋 白 尿 が で な い が管が破壊・障害されれば，当然尿は流れず GFR は低GFR が低下する病態となっている．進行すると残存下することになる．このような蛋白尿がでない疾患を糸球体への負荷，即ち過剰濾過からタンパク尿を呈し

含めて，腎機能低下の程度を縦軸の eGFR で把握するてくることもある．このような方は，タンパク尿がなことができる（図）．GFR は200万個の糸球体からくても eGFR をみて腎機能の障害が進んでいること

分間にどれだけ尿（原尿）が濾過されてくるかをみを考え，リスク因子を軽減させることが重要と考える．

た も の で あ る が，こ の ヒ ー ト マ ッ プ で はさて，日本腎臓病協会が日本腎臓学会との強い連携

90ml/min/1.73m 以上（G1）を正常とし，60〜89ml/のもと2017年に設立された3)．その活動の柱のつに2腎疾患診療の現況と展望

図઄ 腎臓の構造と慢性腎臓病の種類
腎臓は血管，糸球体，尿細管，間質のつのコンポーネントで成り立ち，それぞれの障害で GFR は低下する．

図અ 糸球体疾患の GFR 低下は濾過面積の低下による．
Ａ,Ｂ：正常糸球体，Ｃ：IgA 腎症，Ｄ：糖尿病性腎症

49

50

現代医学 66巻

図આ

号

平成30年12月（2018)

慢性透析患者数の推移4)

CKD 対策・普及・啓発を取り上げ，2025年に透析導入

は40,959人であり，慢性維持透析患者総数は4,896人

数10％減少を目標としている．診療体制の拡充を，か増加しており，緩やかとなってきているが依然年々増

かりつけ医，腎臓専門医，協力医，行政との連携体制

加の一途を辿っている（図）．近年における透析導をとることで構築することが提案されている．今後よ入患者の特徴は高齢者（導入平均年齢：69.7歳），糖尿

りかかりつけ医と専門医との連携が積極的に行われる病（導入割合：42.5％）の増加とそれに伴う合併症の体制を地域ごとにつくる必要がある．腎臓病指導療養増加が特徴的であり，今後もこの傾向が続くことが予士制度が設立され，看護師，管理栄養士，薬剤師の想される（図,

分野の方々に参画していただき指導体制の充実を図る

は男性72.14歳，女性74.79歳となっており，導入時点

戦略も進んでいる．愛知県下で腎臓病指導療養士を取ですでに半数の人は腎移植の適応から外れ，多くの人得した方，今後取得しようとしている方に集まっていが健康寿命を終えていることがわかる．導入患者の原

ただき講習会行っていく予定としている．

疾患は，1998年に慢性糸球体腎炎に代わって，糖尿病

2005年を境に始まった CKD 対策がまさに第）．健康寿命は，平成28年の報告で

ス性腎症が第位になって以来一貫して増加していたテージに入ってきているといっても過言ではない．今が，近年ほぼ横ばいで推移している．慢性糸球体腎炎

後，実地医家の諸先生にも広く参画していただき，当の割合は直線的に低下している．一方で，高血圧をは地区でも透析導入患者減へと進めたいと考えている．

じめとする動脈硬化性の腎硬化症の割合は年々上昇し

Ⅱ．腎代替療法の現況と課題
本邦における慢性維持透析患者数は現在33万人を超え，世界有数の透析大国となっている．日本透析医学ている（図）．これらを見てわかるように，国民の高齢化とともに急速に腎不全患者の高齢化が進み，疾患の様相も変化していることが理解できる．
Ａ．腎臓移植会わが国の慢性透析療法の現状によると，2017年

腎移植は，移植腎臓提供者（ドナー）により生体腎

12月31日現在の慢性維持透析患者総数は334,505人で移植と献腎移植があり，献腎移植には提供時のドナーあり，その内訳は血液透析（HD）が97.2％，腹膜透析の状態により心停止下腎移植と脳死下腎移植にわかれ4)（PD）が2.8％である ．年間の透析導入患者総数

る．わが国では献腎移植が少ないために生体腎移植の腎疾患診療の現況と展望図ઇ

図ઈ

透析患者の導入年齢4)導入患者の主要原疾患の割合推移4)

1998年以降，糖尿病性腎症が現疾患第位になって以来，一貫して増加していたが，近年は横ばいで推移．
腎硬化症と慢性腎炎が近い将来逆転すると思われる．

51

52

現代医学 66巻

号

平成30年12月（2018)

占める割合が多い．本邦での生体腎移植は1964年に第必要である点，介助者が必要となる等があげられる．

例が施行されている．1983年にシクロスポリン導入

現時点では，自己管理が可能な腎不全患者で長期合併

後急速に増加し，その後リツキシマブ等の免疫抑制剤

症予防が目的となり，即ち腎移植が実施できない若いの進歩に伴い着実に移植件数は増加してきた．2017年

透析患者がよい適応になると考える．また，一部重複の国内での腎移植件数は，生体腎移植1,544例，献腎移するが長時間透析（420分以上）も近年注目され，報告

植198例（心停止下65例，脳死下133例），合計1,742例

では921人（0.3％）となっており，QOL，生存率，心となっている5)．1997年10月に臓器移植法が施行され血管合併症の改善が期待されている．この中には，て脳死移植が増えることが期待されたが，なかなかそオーバーナイト透析が含まれ，夜間の睡眠時間を利用の様にはならなかった．2010年の臓器移植法の改正にした長時間のゆるやかな血液透析として注目されていより，意思表示カードのない脳死患者からも家族の同る．より多くの尿毒素や過剰水分を除去できるという意で臓器提供が可能となり脳死下提供が増加した．生点が最大のメリットであり，在宅透析同様に長期透析

体腎移植の増加は，夫婦間など非血縁間の移植，血液にみられる合併症の軽減が期待されている．

型不適合移植の増加によるところが大きい．現在，夫

Ｃ．腹膜透析（peritoneal dialysis : PD）

婦間移植は生体腎移植の40％を超えている．近年で腹膜透析には治療形態による違いから分類されるは，透析療法を経験しないで最初の腎代替え療法が腎が，通常連続携行式腹膜透析（CAPD）と自動腹移植である先行的腎移植（preemptive kidney trans-

膜灌流装置を用いた APD とに分けられている．

plantation : PEKT/PKT）が，透析導入後に開始され

CAPD は基本的に透析液の交換は毎日日〜回る腎移植より成績が良いとの海外からの報告によって程度行われる．夜間就寝中に自動的に透析液の交換が伸びている．また，この先行的腎移植の登録も2012年実施できる APD 療法の普及が進み，現在，全 PD 患より開始となった．年生着率も90％を超えており，

者の約40％となっている．PD は基本的に透析液の貯免疫抑制剤の進歩によって良好な成績となっている．

留は常時されており，ほぼ日かけた緩徐な透析が行

しかしながら，現在の腎移植待機者12,449人となって

われ，循環器系への影響が少ない穏やかな透析である

おり，ピークは50〜59歳の4,335人と報告されており点が最大の特徴である．しかしながら，食事の塩分管

5)

ドナー不足は依然深刻な問題である ．

理をおろそかにすると体液過剰状態に陥ることがみら

Ｂ．血液透析（hemodialysis : HD）

れるので，その教育が重要といえる．

HD は，1967年に保険収載されてからその技術進歩

患者の QOL，医療経済の観点から，在宅透析療法とも著しく，治療成績は国際的に見ても最高のレベルにしての腹膜透析は今後活用する価値があると考えられあり，2017年末の最長透析歴は49年か月となっている．しかしながら腹膜透析における問題点も体液過剰

4)る ．1980年代，勤労者のために増えた夜間透析は，以外にもいくつかあげられる．我々が実施した名古屋

30％近くまで増えていた．1990年を境として透析人口

大学関連施設レジストリー11)，最近の Peritoneal Di-

全体に占める夜間透析の割合は次第に減少し，2017年

alysisOutcomes
12)

andPractice

Patterns

Study

でも腹膜炎が離脱の大きな理由になっ末には9.8％まで低下した．このことは，透析患者の(PDOPPS)

高齢化に伴い夜間透析のニーズが著しく減少し，透析ている点，また施設間でその発生率が大きく異なりレ患者層が大きく変化していることを示している．新しベルの施設間差がある点が明らかになっている．幸い

い血液透析の治療形態として在宅血液透析が導入さなことに愛知県下の施設ではスタッフ教育が進みこのれ，2017年末で，684名（0.2％）と多くはないが増加ような問題点は克服されようとしている．

している．在宅血液透析によって短時間連日透析が実

Ｄ．高齢社会における腎不全治療の問題点とその課題

施可能になった．海外からは，従来の週回の HD に

上述のように，2017年透析導入患者の平均年齢は，比較して，血圧変動・低下が少ない，リンを含めたミ

69.7歳で，最も割合が高い年齢層は男性では75〜80歳，ネラル代謝のコントロールが良好，心肥大抑制が可能

女性は80〜85歳でありその高齢化は顕著である（図

6〜10)

）
．ここで重要な点は，先に述べた移植の適応となになると報告されている．しかしながら，普及に関してはいくつかの問題・条件が存在する．対象者にる70歳以下の患者群と適応にならない高齢者の群が合併症がないこと，自己管理ができること，装置の設あり，それぞれ異なる腎代替療法を考える必要がある

置場所の確保，材料保管が可能なこと等の条件が必要ことである．1980年代の勤労者透析シフトである夜間であり，また初期投資費用がかかる点，教育の時間がHD 患者数は増加していた．それから約40年たち HD

腎疾患診療の現況と展望

53

患者の平均年齢は20歳増となった．現在の人口ピラ
ミッド図をみると，この傾向が元に戻ることはないと考える．この40年間，腎代替え療法として通院 HD が行われてきたが，今日多くの HD センターで通院 HDが困難になってくる患者さんが増え，透析のため長期入院を余儀なくされる場合も少なくない13)．
高齢者にとっての PD 療法のメリットは何かというと，身体的には，循環器系への負担が少なく体に優しい透析という点である．また，残腎機能が保持され，少ない透析量で可能，尿が長い間でるので水分制限が少なく，カリウム制限が緩やかで果物，野菜を食べることができる等があげられる．精神的には，生きることの尊厳が保たれ，自立能力を活かせる．在宅医療であり，治療を受容しやすい点もある．独居の高齢者も多く，PD の在宅治療としての継続については訪問看護ステーションやヘルパーなどによる患者支援連携が必須と考える．名古屋大学・藤田医科大学・愛知医科大学および関連施設では PD 対応可能な訪問看護ス

文献1) エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン

2018

東京

医学社，2018
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めに．
https://j-ka.or.jp/
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わが国の慢性透析医療の現況．

2017年末の慢性透析患者に関する基礎集計，
https://docs.jsdt.or.jp/overview/5) 日本臨床腎移植学会・腎移植臨床登録集計報告（2017）移植

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hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2012 ; 23 : 696−705.

テーションを育成するための教育の実施し PD サポー

8) Culleton BF, et al : Effect of frequent nocturnal hemo-

トが可能な訪問看護ステーションの体制作り，在宅療

dialysis vs conventional hemodialysis on left ventricular

養支援所との連携，介護施設（デイケア）における新mass and quality of life : a randomized controlled trial.

たな PD 通院実施施設等の新たな環境つくりを推進してきた．海外においても，イギリス，フランス，デン
マーク等ヨーロッパ諸国では，訪問看護師を入れた
assisted PD が発展し，高齢者腎不全患者を在宅で治療しようとする方向で進められている14〜17)．
腎代替療法を説明する資料として，日本腎臓学会，
日本透析医学会，日本移植学会，日本臨床腎移植学会の合同事業として腎不全の治療選択の冊子や DVD が配布されている18)．2017年からは，より適切な腎代替え療法といった観点からも Shared Decision Making

JAMA 2017 ; 298 : 1291−1299.
9) Kjellstrand CM, et al : Short daily haemodialysis :survival in 415 patients treated for 1006 patient-years.
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10) Pauly RP, et al : Survival among nocturnal homehaemodialysis patients compared to kidney transplant
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11) Mizuno M, et al : Peritonitis is still an important factor forwithdrawal from peritoneal dialysis therapy in the Tokai
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12) Boudville N, et al : Regional variation in the treatment（SDM）といった取り組みが進み，平成30年度の診療and prevention of peritoneal dialysis-related infections in

報酬では，腹膜透析，腎移植の推進に関わる実績評価

the Peritoneal Dialysis Outcomes and Practice Patterns

として導入期加算，腎代替療法実績加算が設けられた

19)．このように進む中，やはり若い腎不全患者には腎移植の可能性を追求し，不可能な際には家庭透析，オーバーナイト透析を含めた長時間頻回透析の検討をStudy. Nephrol Dial Transplant. 2018 Jul 23. doi :10.1093/ndt/gfy204
13) 太田圭洋，他：通院困難な透析患者への対応，および長期
入院透析患者の実態調査，日本透析医会雑誌2007 ; 22 :342−357.

する．高齢者，特に後期高齢者には，在宅で治療を受

14) Lobbedez T, et al : Is assisted peritoneal dialysis

ける可能性を模索することがこの超高齢社会において

associated with technique survival when competingのつの方向性ではないかと考える．

events are considered? Clin J Am Soc Nephrol. 2012 ; 7 :

お

わ

り

に

慢性腎臓病対策の現況と腎代替療法の現況，課題について概説した．高齢社会の中，腎臓病対策も時代にマッチした対応が重要となっている点を強調したい．

612−618.
15) Castrale C, et al : Peritoneal dialysis in elderly patients :report from the French Peritoneal Dialysis Registry(RDPLF) . Nephrol Dial Transplant. 2010 ; 25 : 255 −262.
16) Nina Brown, et al : Developing an assisted automated54

現代医学 66巻

号

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17) Brown EA, Dratwa M, Povlsen JV Assisted peritoneal
dialysis-an evolving dialysis modality. Nephrol Dial
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2014．
http://www.jsn.or.jp/academicinfo/sbook.php19) 腎臓病 SDM 推進協会：
http://www.ckdsdm.jp/

急速な致死的転機をたどり EBV 陽性皮膚粘膜潰瘍との鑑別が問題となった MTX 関連 EBV 陽性リンパ増殖異常症の一例

55

病理の現場から

急速な致死的転機をたどり EBV 陽性皮膚粘膜潰瘍との鑑別が問題となった MTX 関連 EBV 陽性リンパ増殖異常症の一例

内

露

木

高

野

容

紹

悠

太

＊

小 澤 享

桂

＊

下 山 芳 江positivemucocutaneous

河 野

＊

＊

中 村 栄 男

奨

＊

告する．

介

本 症 例 は 生 検 時 に EBV 陽 性 皮 膚 粘 膜 潰 瘍（Epstein-Barr＊

弘ulcer,

症例
患者：70代，女性

EBVMCU）の可能性が示唆された患者の剖検例であ主訴：歯肉腫脹

る．当初は口腔内粘膜に限局した潰瘍性病変として発既往歴：関節リウマチ症したが，生検後に急速な致死的転機をたどり病理解
剖により EBV 陽性びまん性大細胞型Ｂ細胞リンパ腫

臨床経過：（EBV 陽性 DLBCL）と診断された．本症例では関節による治療を開始した．入院か月前より歯肉腫脹がリウマチに対してメトトレキセート（MTX）の内服治出現したため来院．歯肉に潰瘍性病変を認め，生検が療を行なっており，このような免疫抑制状態の患者で行われた．

は EBVMCU の鑑別が予後予測や治療法選択におい[病理所見と診断]て重要となる．貴重な症例を経験したので報告する．

は

じ

め

に

年前より関節リウマチに対して MTX

肉眼的には下顎歯肉に29×25mm の潰瘍性病変を認めた．組織学的には，間質において中〜大型異型リンパ球が反応性要素を伴って増殖する像を認めた．免疫

免疫抑制患者に発症する EBV 関連リンパ増殖性異染色の結果，異型リンパ球は CD20(＋)，BCL2(＋)，

常症（EBVLPD）の病理像は多彩である．その中で，MUM1(＋)，EBER(＋)，CD3(−)，CD10(−)，BCL6

粘膜・皮膚に限局した潰瘍性病変を形成する特異的疾(−)であった．以上の所見より，EBV 陽性 DLBCL,

患として EBV 陽性皮膚粘膜潰瘍（EBVMCU）が知ら

polymorphous type と診断された．臨床経過と発生部れており，多くの症例で免疫抑制剤中止による病変消位を加味し，MTX 関連リンパ増殖異常症，とりわけ退が見込める．今回，メトトレキセート（MTX）内服

EBVMCU である可能性が示唆された．また PD-L1

患者に発生した，EBVMCU との鑑別が問題となったが腫瘍細胞に陰性，マクロファージに陽性であった．

MTX 関連リンパ増殖異常症の一例を経験したので報Key words
EBV 陽性皮膚粘膜潰瘍，MTX 関連リンパ増殖異常症，
EBV 陽性 DLBCL，PD-L1＊Yuta Tsuyuki, Yukihiro Ozawa, Tasuku Kawano, Kei Kohno,
Yosie Shimoyama, Shigeo Nakamura :名古屋大学大学院医学系研究科

臓器病態診断学

56

現代医学

66巻

号

平成30年12月（2018)

図ઃ 口腔粘膜下顎歯肉に潰瘍性病変を認める．

図આ 生検標本異型細胞では CD20（左），EBER（右）が陽性である．

図઄ 生検標本
潰瘍部の弱拡大像．

図ઇ 生検標本PD-L1 は異型細胞に陰性，マクロファージに陽性である．

臨床経過：その後，白血球減少・腎機能悪化を認めたため入院となった．入院時に行った CT 検査の結果，両側肺に肺炎を疑う所見を認めた．また全身リン
パ節に軽度腫大を認めた．入院後に発熱・呼吸不全を来し，全身状態が悪化した．入院日目に死亡し，病理解剖が行われた．
入院時採血データ：白血球0.8×103/µL
赤血球3.54×106/µL

ヘモグロビン10.2g/dL

ヘマトクリット31.8％

血小板122×103/µL

総蛋白5.5g/dL

アルブミン2.8g/dL

グルコース132mg/dL
図અ 生検標本
強拡大像．中∼大型異型リンパ球が反応性要素を伴って増殖している．

BUN84.9mg/dL

クレアチニン2.28mg/dL AST96U/L
ALT56U/L

LDH363U/L ALP42.7U/L

γ-GTP140U/L

アミラーゼ98U/L

急速な致死的転機をたどり EBV 陽性皮膚粘膜潰瘍との鑑別が問題となった MTX 関連 EBV 陽性リンパ増殖異常症の一例

57

剖検所見
身長141cm，体重43.5kg の女性．体表では四肢の皮下出血が目立ち，口腔内では頰粘膜から歯肉にかけて長径40mm の潰瘍形成を認めた．
頸部及び気管周囲・腸間膜・膵臓周囲のリンパ節腫大を認めた．組織学的には，中〜大型の異型リンパ球
が monomorphous pattern を呈して増殖する像を認めた．免疫染色では CD20(＋)，BCL2(＋)，MUM1(＋)，
EBER(＋)，CD3(−)，CD30(−)，BCL6(−)であった．また，口腔粘膜・リンパ節以外に肺，肝臓，骨髄，
腎臓，心臓，副腎，膵臓，脾臓，膀胱，子宮，卵巣，
甲状腺，胃，食道，小腸，大腸に EBER 陽性の異型リンパ球の浸潤を認めた．特にリンパ節では異型細胞の図ઈ 剖検標本
頸部リンパ節の弱拡大像．

増殖は monomorphous pattern を呈しており，その他の部位では polymorphous pattern を呈していた．以上 よ り，EBV 陽 性 DLBCL（MTX 関 連 EBVLPD,
nodal monomorphous subtype）と診断された．口腔粘膜病変，リンパ節病変より同一の IgH 再構成のクローンが検出され，同一の起源を持つ病変と考えられた．
主要臓器を中心に各臓器の所見を以下に記載する．
肺：左670g・右790g．左右とも重量の増加を認め，肉眼的にうっ血様・実質臓器様であった．組織ではうっ血が目立ち，また高度の異型リンパ球の浸潤を認めた．また肺胞壁では硝子膜の形成が見られ，びまん性肺胞傷害の組織像であった．
心臓：310g．割面では肉眼的に小白色斑が見られた．組織学的には，心筋の脱落及び線維芽細胞の増生図ઉ 剖検標本
強拡大像．中∼大型異型リンパ球のびまん性増殖を認める．

が見られた．陳旧性心筋梗塞の組織像であった．また，血管周囲では異型細胞の浸潤を認めた．
胃：胃体部に潰瘍瘢痕を認めた．同部位では組織学的に悪性所見は見られず，陳旧性の胃潰瘍の所見であった．また，別の部位では血管周囲に異型細胞の浸潤を認めた．
肝臓：800g．色調は褐色調で，表面には肋骨圧痕が見られた．組織学的には，グリーソン鞘を中心に異型細胞の浸潤を認めた．
腎臓：左88g 右82g．左右とも表面不整で，小嚢胞の形
成を多数認めた．組織学的には嚢胞は異型のとぼしい
単層の扁平上皮で覆われており，単純性嚢胞の所見であった．また間質では異型細胞の浸潤を認めた．
図ઊ 剖検標本異型細胞では CD20（左），EBER（右）が陽性である．

58

現代医学

66巻

号

平成30年12月（2018)

な割合で陽性となる．EBER（EBV encoding RNA）
はＢ細胞マーカー陽性細胞をはじめ多様な細胞で陽性となる．これらの所見から，EBV 陽性 DLBCL や古典的ホジキンリンパ腫（CHL）との鑑別が問題となる．
診断確定のためには CT・PET 等による全身の評価が必要であり，複数の部位に及ぶ病変や腫瘤性病変の存在は全身性のリンパ増殖異常症の可能性を示唆する．
本症例では発症時に認識された病変は歯肉潰瘍のみであったが，剖検時にはリンパ節で異型細胞のびまん性増殖が認められ，また全身の臓器への浸潤を認めた．
急激な致死的経過をたどったため生前には全身検索が及ばなかったが，臨床経過及び病理解剖所見より，
図ઋ 剖検標本
異型細胞及びマクロファージでは PD-L1 が陰性であるが，ホルマリン固定による偽陰性の可能性を除外し得ないと判断される．

EBV 陽性 DLBCL が口腔粘膜浸潤を来した例と考えられた．
様々 な 腫 瘍 に お い て PD-L1（Programmed cell
death ligand type 1）の発現が腫瘍の進行と予後に影響を与えることが報告されている．古典的ホジキンリ

剖検診断

ンパ腫（CHL）・EBV 陽性移植後リンパ増殖異常症（PTLD）・EBV 陽性 DLBCL では腫瘍細胞やマクロ【主病変】

ファージに PD-L1 が高率に陽性になることが報告さ

．EBV 陽性 DLBCL（MTX 関連 EBVLPD, nodal

れている6)．13例の EBVMCU に対する検討では，マmonomorphous subtype）

クロファージには PD-L1 の発現がみられたものの，【副病変】

いずれの症例でも腫瘍細胞には発現が認められなかっ．びまん性肺胞傷害

た7)．本症例では PD-L1 は腫瘍細胞に陰性，マクロ．陳旧性心筋梗塞

フ ァ ー ジ に 陽 性 で あ っ た．EBVMCU に お け る．陳旧性胃潰瘍

PD-L1 の発現に関しては今後更に研究が必要である．

．単純性腎嚢胞

考察

お

わ

り

に

EBV 陽性皮膚粘膜潰瘍は比較的予後の良い EBVEBV 陽 性 皮 膚 粘 膜 潰 瘍（EBVMCU）は 2010 年 に関連リンパ増殖異常症の一型である．皮膚粘膜に限局

Dojvinov らにより初めて定義されたリンパ異常症のした病変を見た時は本疾患を念頭に置くことが必要で一型であり，医原性または加齢による免疫低下患者にあり，DLBCL 等の全身性リンパ増殖異常症との鑑別

おいて皮膚・粘膜に限局した潰瘍性病変として発症すが重要となる．リンパ増殖異常症における PD-L1 の

1)る ．WHO 分類第版（2017年）に初めて掲載され発現に関して今後更なる解析が期待される．

2)た ．
免疫低下の原因として MTX 等の免疫抑制薬の使用や加齢による免疫能低下1)，臓器移植3)，造血幹細胞移
植4)，HIV 感染5) 等が報告されている．他の EBV 関
連リンパ増殖異常症と比較して予後良好であり，ほとんどの症例で免疫抑制薬の減量・使用中止により消失，または自然消退する1,3〜5)．
組織学的特徴として大型異型細胞の増殖に加えて多様 な 細 胞 の 浸 潤 が 見 ら れ，HRS（Hodgikin/Leed-Stanburg）様細胞の出現も認められる．異型細胞・
HRS 細胞では CD20・CD30等のＢ細胞マーカーが様々

文

献1) Dojcinov SD, et al : EBV positive mucocutaneous ulcer : astudy of 26 cases associated with various sources of
immunosuppression. Am J Surg Pathol 2010 ; 34 : 405−
417.
2) Swerdlow SH, et al : World Health Organization Cassification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid
Tissues. 4th ed, Lyon, France, IARC Press, 2017.
3) Hart M, et al : EBV-positive mucocutaneous ulcer inorgan transplant recipients : a localized indolent
post-transplant lymphoproliferative disorder. Am J Surg

急速な致死的転機をたどり EBV 陽性皮膚粘膜潰瘍との鑑別が問題となった MTX 関連 EBV 陽性リンパ増殖異常症の一例

Pathol 2014 ; 38 : 1522−1529.

596) Chen BJ, et al : PD-L1 expression is characteristic of a4) Satou A, et al : Epstein-Barr virus-positive mucocu-

subset of aggressive B-cell lymphomas and virus-associ-taneous ulcer arising in a post-hematopoietic cellated malignancies. Clin Cancer Res 2013 ; 19 : 3462 −transplant patient followed by polymorphic posttransplant lymphoproliferative disorder and cytomegalovirus
colitis. Hum Pathol 2017 ; 59 : 147−151.
5) Bunn B, et al : EBV-positive mucocutaneous ulcer of theoral cavity associated with HIV/AIDS. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol 2015 ; 120 : 725−732.

3473.
7) Daroontum T, et al : Comparison of Epstein-Barrvirus-positive mucocutaneous ulcer associated withtreated lymphoma or methotrexate in Japan. Histopathology 2018 ; 72 : 1115−1127.

脳の MRI 画像

この画像をどう読むか？

その13

61

グ ラ フ

脳

の

Ｍ

Ｉ

画

この画像をどう読むか？

その13

奥

症

Ｒ

田

像

＊

聡

例：26歳，男性

既往歴：気管支喘息，アレルギー性鼻炎，かかりつけ医で面皰（ニキビ）の治療中．
生活歴：喫煙 10〜20本／日，アルコール機会飲酒．

家族歴：母親がてんかんで他院にて治療中．
現病歴：16歳頃からてんかん発作あり．他院にてバルプロ酸を処方されていたが，年に回程度，全身痙攣発作があった．脳波では100〜120µV の徐波およびHz の spike & wave を両側前頭葉に認めた．発作間欠期には神経学的異常なし．19歳時より抗てんかん薬をカルバマゼピンに変更してからは発作がおこらなくなった．
26歳時に当院で撮像した頭部 MRI 画像（図）および頭部 CT（図これらの画像からどのような疾患を考えるべきか？

Key words
FLAIR 画像での高信号域，CT 画像での石灰化＊Satoshi Okuda : 国立病院機構

名古屋医療センター

神経内科

）を示す．

62

現代医学

図ઃ

66巻

頭部 MRI（上段号

平成30年12月（2018)

T2 強調画像，下段

FLAIR 画像）脳の MRI 画像

この画像をどう読むか？

その13

63

図઄ 頭部 CT 画像

解説
頭部 MRI には目立った異常はみられず，特に T2 強調画像（図上段）では異常の指摘は困難である．しかし，
FLAIR 画像（図下段）を詳細に観察すると大脳皮質および皮質下に淡く小さな高信号域が散在していることがわかる（図に再掲）．
さらに特徴的な異常は頭部 CT で認められ（図），大脳皮質および脳室壁に高吸収域の散在を認める．この CT

上の高吸収域と MRI 上の高信号域は全く異なる部位にある．
また，本患者には顔面にニキビ様の皮疹があり（図），かかりつけの皮膚科で治療中である．

64

現代医学

図અ

66巻

号

平成30年12月（2018)

頭部 MRI FLAIR 画像（再掲，病変を矢印で示す）

図આ

本患者に見られた顔面のニキビ様の皮疹

本患者は家族歴のあるてんかんを有し，年齢にそぐわない顔面のニキビ様皮疹，検査上，特徴ある頭部 CT の石
灰化，さらには頭部 MRI の皮質，皮質下病変などから結節性硬化症が疑われる．
結節性硬化症（Tuberous Sclerosis，あるいは Tuberous Sclerosis complex, TSC）は稀な疾患で，多臓器に及ぶ
遺伝子疾患であり，第染色体上の TSC1 あるいは第16染色体上の TSC2 の欠損または変異によって生じる．

TSC1 はヘマルチン，TSC2 はチュベリンというタンパクを産生するが，これらのタンパクは mTOR と呼ばれるキナーゼの活性を阻害することで組織の成長を抑制する仕組みの一つとして働くと考えられている．本疾患はおよそ
出産6,000人〜10,000人に人の割合で発生するとされ，家族例では常染色体遺伝形式をとるが，結節性硬化症を遺伝した子供は親と同じ症状を呈するとは限らず，より軽症のことも重症のこともありうる．また，偶発的変異による孤発例も多い．
mTOR のコントロールが失われるため，組織の成長の制御に障害が生じ，組織障害や腫瘍が発生する．腫瘍は脳および腎，心，眼，肺，皮膚などに生じやすく，代表的なものとしては脳の上衣下巨細胞性星細胞腫（SEGA），腎血管筋脂肪腫，胎生期から乳児期に出現する心臓横紋筋腫，成人女性に生じる肺のリンパ脈管筋腫症（lymphan-脳の MRI 画像

図ઇＡ

トネリコ斑，Ｂ

この画像をどう読むか？

その13

シャグリーン・パッチ，Ｃ 爪周囲線維腫（Koenen tumor），Ｄ（写真は参考文献より引用）

65

顔面血管線維腫

gioleiomyomatosis : LAM），顔面血管線維腫などがある．腫瘍の多くは良性であるが，まれに腎臓等に悪性腫瘍が生じることがある．腫瘍以外にはてんかん，精神発達遅滞，行動異常，皮膚異常がよくみられ，神経皮膚症候群
の代表的疾患でもある．
結節性硬化症の脳病変としては上衣下結節（subependymal nodule），皮質結節（cortical tuber），大脳白質病変，
上衣下巨細胞星細胞腫（subependymal giant cell astrocytoma）がある．上衣下結節は側脳室壁に沿った上衣下組
織の過誤腫で，結節性硬化症の90〜100％に見られる．多発する小結節で石灰化をきたすことが多いため，MRI より CT で見つかりやすい．皮質結節は皮質の腫瘤性病変で，上衣下結節と同じ細胞から成るが上衣下結節より大き
くやはり結節性硬化症の90〜100％に見られる．白質病変の頻度はそれより低く，40〜93％とされ，上衣下巨細胞星細胞腫はさらに頻度が低く15〜20％とされる．本例の頭部 MRI，CT では上衣下結節，皮質結節大脳白質病変を認めている．
結節性硬化症は様々な皮膚の異常が生じうる．皮膚のどこにでも生じうる木の葉型をした白斑（トネリコ斑），前頭部に見られる前頭斑（forehead plaque），シャグリン・パッチ（shagreen patch，粒起革様皮）と呼ばれる厚手の革のようなザラザラした皮膚などともに，本患者でも見られた顔面血管線維腫（facial angiofibroma）と呼ばれる赤みがかった斑点あるいは隆起が鼻から両頬に広がって認められることがある．本例のように面皰に類似することも多いが，組織学的には血管および線維組織からなる．その他，爪周囲または爪下線維腫と呼ばれる小さな腫瘍が手
指や足指の爪の周囲および爪の下に見られることがある（図）．
本例は皮膚科で顔面皮疹の生検が行われ，血管線維腫が証明された．また，皮膚科での診察で，腰部にシャグリ
ンパッチが認められ，TSC の臨床診断基準の大症状をつ以上満たすことから（顔面血管線維腫，シャグリンパッ

チ，脳室上衣下結節，大脳皮質結節，大脳白質病変），definite TSC と診断された（表TSC の臨床診断基準）．

66

現代医学

66巻

号

平成30年12月（2018)

表ઃ (文献より抜粋)● TSC の臨床的診断基準
Ａ．大症状

Ｂ．小症状

．脱色素斑（長径mm 以上の白斑つ以上）

．金平糖様白斑

．顔面血管線維腫（つ以上）または前額線維性局面

．歯エナメル小窩（つ以上）

．爪線維腫（つ以上）

．口腔内線維腫（つ以上）

．ジャグリンパッチ（粒起革様皮）

．網膜無色素斑

．多発性網膜過誤腫

．多発性腎嚢胞

．皮質結節または放射状大脳白質神経細胞移動線＊1

．腎以外の過誤腫．上衣下結節．上衣下巨細胞性星細胞腫（SEGA）
．心横紋筋腫
10．リンパ管脈平滑筋腫症（LAM)＊2
11．血管筋脂肪腫（AML）（つ以上)＊2＊1

皮質結節と放射状大脳白質神経細胞移動線の両症状を同時に認めるときはつと考える．

＊2

肺 LAM と腎 AML の両症状がある場合は確定診断するには他の症状を認める必要がある．

〈診断のカテゴリー〉
Definite：臨床的診断基準のうち大症状つ，または大症状つとつ以上の小症状のいずれかを満たす
Probable：大症状つ，または小症状つ以上のいずれかが認められる小症状つだけの場合は，遺伝学的診断基準を満たすこと．

結節性硬化症は本例のような比較的軽症例から小児の難治性てんかんや知的障害をきたす重症例，あるいは自閉症を呈する例など幅広い臨床型が存在し，また，個々の患者においても病変は多臓器に渡る可能性がある．現在は結節性硬化症に伴う腎細胞癌，神経内分泌腫瘍，手術不能な乳癌，腎血管筋脂肪腫，上衣下巨細胞星細胞腫などに適応を有する mTOR 阻害剤エベロリムス（アフィニトール®），結節性硬化症の皮膚病変に適応のあるシロリムス
ゲル（ラパリムスゲル0.2％®）が使用可能である．また，結節性硬化症にリンパ脈管平滑筋腫症（LAM）を合併した場合には LAM に対する薬剤としてシロリムス（ラパリムス錠®）が使用される．
こうした治療可能な疾患を見逃さないためにも本疾患に対する認識を持ち，診療科を超えた連携が必要であり，様々な地域で結節性硬化症に関する診療連携が進められている．
謝（本例の生検をしていただいた名古屋医療センター皮膚科

辞
清水 真医長に深謝する．なお，本稿執筆にあたり，患者さんから顔面の画像掲載の許可をいただいています．）
文献1) Tuberous Sclerosis Fact Sheet : National Institute of Neurological Disorders and Stroke.
NIH Publication No. 07-1846.（2018年月 日閲覧）https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Patient-Caregiver-Education/Fact-Sheets/Tuberous-Sclerosis-Fact-Sheet/2) Portocarrero LKL, et al. : Tuberous sclerosis complex review based on new diagnostic criteriaet al. An Bras Dermatol. 2018 ;93(3) : 323−331.
3) 石橋直也，他：画像診断シリーズ188
4) 難病情報センター

結節性硬化症．日大医誌．2012 ; 71(3) : 165−168.

結節性硬化症（指定難病158）

http://www.nanbyou.or.jp/entry/4385（2018年月 日閲覧）
5) Northrup H, Krueger DA, on behalf of the International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Group ; Tuberous Sclerosis
Complex Diagnostic Criteria Update : Recommendations of the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus
Conference. Pediatr Neurol 2013 ; 49 : 243−254

冠動脈スパスムが一つの誘因となり急性冠症候群を繰り返した一例

67

グ ラ フ

冠動脈スパスムが一つの誘因となり急性冠症候群を繰り返した一例

鷹

症

津

文

＊

麿

例：1942年生まれ男性．180cm．1991年には80kg．現在72kg．
2001年まで煙草20本毎日，機会飲酒

既往歴：20歳頃に十二指腸潰瘍．
家族歴：狭心症や心筋梗塞はない．
現病歴：1991年月後半から夕食の〜時間後に冷や汗を伴う胸部と背部の痛みを自覚．

〜分で自然に消失．

ほぼ毎日．運動時には症状なし． 月末安城更生病院を初診．切迫心筋梗塞としてただちに入院．入院時心筋逸脱
酵素の上昇なし．入院後発作なし．この時の心電図では異常Ｑ波なく，V4-6 にＴ波の陰転を認めた．敢えて負荷
心電図は施行せず（切迫心筋梗塞の時に負荷心電図が急性心筋梗塞を惹起することがあるのは周知の事実である1)．
眼瞼黄色腫なし，アキレス腱肥厚なし．聴診上心雑音なし．心尖部に Sを聴取．腹部所見特になし（雑音なし），
足背動脈に左右差なし．胸部Ｘ線写真異常なし．当時の臨床検査で HbA1c 5.9％，空腹時血糖143mg/dL，総コレ
ステロール177mg/dL，HDL コレステロール43mg/dL，LDL コレステロール90mg/dL，尿酸4.1mg/dL．入院第
病日に冠動脈造影を施行．左主幹部正常，前下行枝近位部に20％狭窄，細い本の対角枝に70％狭窄，回旋枝近位部に20％狭窄，右冠動脈は壁不整程度．左室は心尖部に軽い収縮異常．この時点で症状と心電図所見（対角枝の病
変では心電図変化は説明できない）から冠攣縮を疑いエルゴノビン負荷．前下行枝全体と回旋枝近位部がspastic
−前下行枝近位部は70％に．前胸部誘導で ST 低下と胸痛：亜硝酸剤の冠動脈注入で心電図は正常に．胸痛も直ちに消失．造影診断としては攣縮の証明にはならなかった（一般的な定義としては完全閉塞または造影遅延を伴う
90〜99％の攣縮が一見正常であるか50％以下の狭窄のみの冠動脈に起きた場合としている）が症状から異型狭心症に間違いないとして塩酸ジルチアゼム200mg/日と aspirin100mg/日の投与で（無論舌下の亜硝酸剤も常時携帯するように指導）暫く症状消失．1998年

月日夕，飲酒中に激しい胸痛．亜硝酸剤舌下で軽快せず来院．心電図の下壁誘導で ST 上昇を認め，緊急冠動脈造影（発症約時間後）．右冠動脈近位部の閉塞（左冠動脈から側副血行あり）を認め，経皮的冠動脈形成術（Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty：以下 PTCA）へ．mm のバルーンで拡張に成功．最大 CPK3479：心不全や不整脈などの合併症なく日で退院（註：この時点では急性冠症
候群でのステントの使用は議論があるところで一般的ではなかった）．

週間後の造影で右冠動脈にスパスムを証

明（マレイン酸エルゴノビンにて PTCA 施行部のやや近位部が完全閉塞，前下行枝も瀰漫性に80〜90％の攣縮）．

Key words
異型狭心症，急性冠症候群，心不全＊Fumimaro Takatsu : 鷹津内科循環器科

68

現代医学

66巻

号

平成30年12月（2018)

2001年12月に労作時，安静時の胸痛頻回となり冠動脈造影．前下行枝の以前の20％狭窄部が偏心性の80％狭窄へ進行しており造影の場でステント（Bare Metal Stent : BME）に成功．2002年

月，突然の激しい胸痛．来院時心電図にて再び下壁誘導での ST 上昇．緊急冠動脈造影にて右冠動脈に1998年の PTCA 施行部とほぼ同じ部位での閉塞．翌日の CPK650（註：1998年を認め直ちに BME ステント（所謂 direct stent）

月にも下壁梗塞：この時の緊急PTCA の成功と側副血行の存在が心筋の保護に少なくとも部分的には有効であったことを示す）．ことに合併症なく経過．同年月の冠動脈造影では右冠動脈，前下行枝のステント内狭窄は15％程度．回旋枝は鈍縁枝に40％程度の狭窄．左室は下壁に僅かな収縮異常．
2003年夏，右の間歇性跛行出現．右総腸骨動脈へのステントに成功．以後間歇性跛行なし．2007年12月26日夕，飲酒の約90分後に繰り返す胸痛あり，亜硝酸剤舌下が一旦は有効であったが夜半に持続的となり緊急外来へ．心電図上 V6 に ST 上昇を認め緊急冠動脈造影：今度は回旋枝近位部が閉塞．まず PTCA で閉塞を解除した後，薬剤溶出性ステント（Drug Eluting Stent : DES）で治療：この時第二対角枝の90％狭窄への進行を認めた．CPK 最大2653（MB 分画345）．翌年月の造影では回旋枝へのステント内狭窄は40％，他には変化なし（第二対角枝はステントには細く，この時点では積極的には治療しなかった）．2010年10月26日夜間にニトログリセリン舌下錠有効の安静時胸痛を繰り返し，27日早朝に胸痛激しくなり，舌下錠無効のため救急外来受診．血圧低下と前胸部誘導での ST上昇を認め，緊急冠動脈造影：前下行枝の2001年のステント部位よりも近位部に血栓を思わせる透亮像と心尖部での閉塞（後者の閉塞は近位部の血栓からの塞栓像である可能性もある）を伴う90％狭窄を認め（右冠動脈，回旋枝からの側副血行なし），大動脈内バルーンポンプ（intra-aortic balloon pump : IABP）下に DES によるdirect stent
に成功，ステント後心尖部の閉塞も消失：CPK2534．
この入院にて甲状腺機能低下を認めチラジンの投与開始．この頃から繰り返す梗塞のため左心機能の低下を起こした：退院前の心エコーで左室駆出率32％．2014年

月，大腿骨骨折の入院中に胸痛．心電図で V2-6, I, aVL 誘導

にて ST 上昇．緊急冠動脈造影では第二対角枝の閉塞を認め，PTCA（細いためステントは無理）に成功．血清
CPK500程度で合併症なし（2010年のステント部は再狭窄なし）．この入院中に PVC を認め，メキシレチンを開始．
（Holter ECG は施行してないが意識消失はない）．2017年月 日深夜に激しい胸痛と呼吸困難．緊急冠動脈造影にて左主幹部に90％狭窄，同部から前下行枝と回旋枝起始部（90％狭窄あり）に及ぶ造影上の透亮像：血栓と思われる．左冠動脈主幹部には粥種の破裂を思わせる潰瘍像．直ちに IABP を使用し，血栓吸引に続き緊急バイパス（前下行枝に内胸動脈を，回旋枝には大伏在静脈の吻合）．
以後塩酸ジルチアゼム，徐放性亜硝酸剤経口及び貼付，トルバプタンを含む利尿剤などで今日に至る．2019年
月，造影にてバイパス

本の開存を証明．この時点で左主幹部は60％狭窄，血栓を思わせる透亮像は消失．第二対角枝は70〜80％の再狭窄．右冠動脈は入口部40〜50％狭窄と全体に20〜30％狭窄．第二対角枝の再狭窄病変は2014
年に梗塞を起こしていること，この領域の心筋が生き残ったかどうか正確に調べる手段がないこと，現時点で明瞭な胸痛がないことからインターベンションは考えていない．尚，本症例は心室性期外収縮の散発があり，ジギタリ
スの使用が却ってこれを悪化させる可能性を考慮し使用していない．左室駆出率は30％前後．胸部Ｘ線では心胸比60％：一時胸水を認めるトルバプタンと利尿剤により消失．以後上記処方で胸痛も失神発作もない（〜10/分，単発の心室性期外収縮のみ．アミオダロンは間質性肺炎その他の副作用を考慮して使用してない；さらに本症例では甲状腺疾患の合併があり，アミオダロンは甲状腺にも影響するため，現在メキシレチン（通常使用される抗不整脈剤で心機能抑制作用が少ないものの一つ）を使用している．心室粗動や細動：VT, VF をおこせば別である．この
場合には植え込み型除細動器（Implantable Cardioverter-Defibrillator）を考えるべきかも知れない．

冠動脈スパスムが一つの誘因となり急性冠症候群を繰り返した一例

69

図ઃ 1991年 診断的冠動脈造影
左上：左冠動脈第一斜位：前下行枝近位部に10∼20％程度の狭窄のみ．細い第一対角枝に75％程度の狭窄（プリントではコントラスト
比が悪く第二斜位ではわかるが図が多く割愛）：比較的細い血管であり，インターベンションの適応でない判断した．
右上：右冠動脈第二斜位：カテーテルの刺激によるものと思われる30％程度の攣縮乃至狭窄．
左下：左冠動脈第一斜位 マレイン酸エルゴノビン負荷時．全体に“spastic”：90％以上の攣縮は見られず．近位部に70％程度の攣縮を認めるが“99∼100％”ではない．
右下：左室造影第一斜位：心尖部に軽い収縮以上．前下行枝攣縮発作時の名残．

図઄ 1998年月急性下壁梗塞時
左上：右冠動脈第二斜位：近位部で閉塞．
右上：左冠動脈第一斜位：1991年とほぼ同じ．右下の遅延相で右冠動脈に“Rentrop2 度”の側副血行（星印）

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現代医学

66巻

号

平成30年12月（2018)

図અ 下壁梗塞の約週間後の造影
左上：右冠動脈第二斜位：バルーンで拡大した部分は壁不整のみ（図にはバルーン形成術後を示してないがこの図に同じ）．
左下：右冠動脈第二斜位：マレイン酸エルゴノビン0.2mg の静脈内投与で右冠動脈はバルーン部位よりやや近位部で閉塞．胸痛とモニター心電図での下壁誘導の ST 上昇．亜硝酸剤の冠動脈内投与で直ちに消失．
右上：左冠動脈第一斜位：狭窄病変は以前に比べてさほど変化なし．
右下：マレイン酸エルゴノビン投与時．前下行枝全体に80∼90％の攣縮：1991年より明瞭．

図આ 2001年12月 労作時の胸痛増悪時：冠動脈造影と治療
左上：左冠動脈第一斜位：前下行枝近位部に偏心性の70∼80％狭窄：1991年には病変がなかった第二対角枝起始部に70％程度の狭窄（正常部は径mm 弱．以前の第一対角枝の狭窄はやや進行．回旋枝の鈍縁枝（細い）起始部に80％狭窄．
右上：右冠動脈第二斜位：中節部の狭窄は50％前後に見える
左下：左冠動脈第一斜位ステント後：ほぼ完全に成功．

やや進行．

冠動脈スパスムが一つの誘因となり急性冠症候群を繰り返した一例

71

図ઇ 2007年12月急性後壁心筋梗塞
左上：左冠動脈第一斜位：回旋枝は近位部にて閉塞．左下の遅延相で前下行枝から側副血行．
右上：右冠動脈第二斜位：近位部は壁不整．2001年の病変はむしろ軽快．
右下：右冠動脈第一斜位遅延相：末梢から回旋枝に側副血行．
中上：左冠動脈第一斜位：バルーン形成術後．閉塞部の遠位部に75％狭窄．
中下：DES 後：ややサイズが過大であるようにも見える．図での鈍縁枝起始部の狭窄は梗塞部位でありまたステント部位でもあり
とくに治療はせず．

図ઈ 2010年10月 急性前壁梗塞
左上：左冠動脈第一斜位：前下行枝近位部（2001年のステントよりも近位部）に血栓らしき透亮像と90％以上の狭窄．対角枝病変も進行．前下行枝心尖部は造影されない：造影遅延でなく近位部の血栓からの塞栓を起こした像とも解釈できる．
右上：右冠動脈第一斜位：2007年とほぼ同様．側副血行は見られない．
左下：バルーンポンプ下での緊急ステント後：前下行枝はほぼ完全に拡張された．心尖部の閉塞も消失．対角枝はこの時点ではイン
ターベンションの対象とはしなかった．

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現代医学

66巻

号

平成30年12月（2018)

図ઉ 2017年月 急性前壁梗塞と心原性ショック：発症約時間後の緊急冠動脈造影．
（心不全合併のため撮影条件が悪い：透視と撮影時のＸ線では心不全時には肺野の透過性低下によるＸ線散乱増加と露出時間が10msec 近くなり，写真上の“ブレ”がひどくならざるを得ない：良い冠動脈造影を得るにはmsec 以内が望ましい）．
左上：左冠動脈第一斜位：左主幹部遠位部から前下行枝起始部と回旋枝起始部に透亮像．
第二斜位（中下）では左主幹部に潰瘍像．回旋枝起始部に90％狭窄．
左下：血栓吸引中の左冠動脈第一斜位．主幹部と回旋枝の透亮像は消失．
中上：（“cranial” RAO：頭側からの第一斜位左冠動脈）：左主幹部の狭窄が明瞭．
右上：右冠動脈第二斜位，右下：第一斜位：前回と所見は同じ．左冠動脈への側副血行はない．

冠動脈スパスムが一つの誘因となり急性冠症候群を繰り返した一例

73

図ઊ 心電図左：2013年の心電図：下壁誘導Ⅲ aVF の QS パターンのみ これでは1998年と2002年に起こした陳旧性下壁梗塞としか読めない．
2007年の後壁梗塞はかなり大きいものであったが2007年の前壁梗塞により電気的な問題（反対側の梗塞は心電図上で異常が打ち消し合うためで多発した心筋梗塞の心電図を読影する上での大きな問題）：心エコーの普及により心電図診断での問題は臨床上，殆どなくなった．
右：2018年 現在の心電図 右脚ブロックの V1, 2 の notch が2017年の前壁梗塞を示す．Ⅰ, aVL, Ⅲ, aVF の小さいＱ波は右冠動脈と回旋枝の梗塞による．

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現代医学

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号

平成30年12月（2018)

図ઋ 現在の心エコー
後壁に線維化を伴う無収縮 中隔は高度の低収縮 左室拡張期短径8.2cm
駆出率27％：心尖部が全く無収縮であるので真の駆出率はこれ以下．

解説（スパスムと冠動脈狭窄の進行）冠動脈攣縮が冠動脈狭窄を進行させる原因であるか否かは議論のあるところであり，本症例は糖尿病，高脂血症も関与するところが大きいと考えられるが当初の安静時の胸痛のみから約25年の間に度もの急性心筋梗塞や不安

定狭心症を起こす症例はそんなに多くはない．1991年の造影所見にて細い対角枝以外には大した病変はなかったが我々が論文発表した如く2)，全く正常な冠動脈の症例よりは軽度であっても狭窄のある冠攣縮患者の予後が良くないのは判明しているがそれにしても，という症例である．
筆者もそうであるが冠攣縮の研究者の多くが経験上はスパスムが冠動脈硬化の進展の大きな原因であることを確実と考えるが証明に困難を感じている；原因の一つに冠攣縮というものが証明はできても否定が困難で冠攣縮群と非攣縮群の定義をどうするかで両群の比較に際してなかなか議論を進めることができないでいる．エルゴノ
ビン，アセチルコリン，寒冷誘発などの負荷で陰性であっても胸痛時の心電図で証明される場合や本症例のごとく
度目，度目の造影時に攣縮が証明されることも稀ではない．冠動脈造影時のあらゆる負荷で陰性であっても冠攣縮のある症例は胸部痛で冠動脈を受ける患者全体の〜10％に存在すると言われており，症状の詳細な聞き取りと造影所見をよく検討することが大切になる．また，この稿で以前にも触れたように切迫心筋梗塞と冠攣縮の鑑別は容易ではなく，また双方が同時に起きていることもあり，安静時や夜間，早朝の軽労作で胸痛が起きる場合には
狭窄部の治療だけでよしとしてはならない3)．
（冠動脈攣縮発作の引き金）
飲酒：本症例の2007年12月の飲酒後の発作は‐造影上閉塞でありスパスムとの関係は明瞭ではないが飲酒後に冠攣縮の発作が起きやすいことも事実で4)スパスムのある，或いは疑われる患者には飲酒前に亜硝酸剤の貼附を行うようにするのが安全であろう．
寒冷曝射：冠動脈スパスムのカテーテル中の誘発は現在主に薬剤負荷であるが片手を冷水にひたす寒冷誘発試験（cold suppressor test）がある如く，急激な寒冷被爆も発作を起こす誘因の一つ．
（心不全を伴う場合の治療）
カルシウム拮抗薬：本症例の如くに著しい心機能低下をきたしている症例には或いは心機能を悪化させる可能性を考慮すると望ましくないかも知れない．代わる薬品としてニコランジルがあるが作用時間が短いのが欠点である．通常心不全にはベータ遮断剤が有効と言われるがこれもまたスパスムを悪化させる（ことにプロプラノロール）
ことがあり，使用を控えている5〜6)．

冠動脈スパスムが一つの誘因となり急性冠症候群を繰り返した一例

75

デノパミンはこういった症例での冠攣縮予防と心不全の改善に有効とされ，2017年のバイパス以後30mg/日を投与している．
また，この症例では軽症ではあるが糖尿病があり，ナトリウムグルコース共輸送体 （SGLT-2）阻害薬も有効であることがここ数年，臨床研究が多く発表され，本症例には利尿作用を目的に使用している7)．
本症例は虚血性心不全に心室性期外収縮を合併し，QRS 幅がやや大きい（右脚ブロック）ため除細動器つきの心臓再同期療法も適応の可能性もあるが心室中隔の動きは奇異性でなくあまり効果的でないと考えている：日常生活ができない程の心不全を起こせばその時に考慮し，可能な限り薬物で対処してゆく予定である．
文献1) 鷹津文麿：不用意な運動負荷により急性心筋梗塞となった切迫心筋梗塞の例．現代医学

2003 ; 51 : 167−170.

2) Takatsu F, et al : Mild stenosis makes prognosis of vasospastic angina worse. Coronary Artery Disease 2011 ; 22 : 1−5.
3) 鷹津文麿：虚血性心疾患へのアプローチ（LXVII） 興味ある症例：異型狭心症と切迫心筋梗塞：鑑別の難しかった症例．現代医学2017 ; 65 : 105−109.

4) Takizawa A, et al : Variant angina by alcohol ingestion. Am Heart J 1984 ; 107 : 25−27.
5) Tilmant PY, et al : Detrimental Effect of Propranolol in Patients With Coronary Arterial Spasm Countered by Combination With
Diltiazem. Amer J Cardiol 1983 ; 52 : 230−236.
6) Montalescot G, et al : 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease : the Task Force on the
management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013 ; 34 : 2949−3003.
7) Arbel R, et al : Usefulness of Empagliflozin versus Liraglutide for Prevention of Cardiovascular Mortality. Am J Cardiol 2018 ;122 : 981−984.

プライマリ・ケアにおける統合ヘルスケアの実践

77

オピニオン

プライマリ・ケアにおける統合ヘルスケアの実践

佐

内

容

紹

藤

＊

寿

一

Ⅰ．我が国における補完代替療法の現状介

我が国においては，患者は自分が抱える健康問題に我が国においては，患者は自分が抱える健康問題に対して，保険診療のみならず様々な補完代替療法を利

対して，様々な補完代替療法を利用している．近代西用している．しかし，補完代替療法を利用している患

洋医学に加えて，補完代替療法を，医療のみならずヘ者の半数以上はそのことを医師に告げないという報告

ルスケア全体に組み込むという考え方が統合ヘルスケがある1)．補完代替療法に否定的な立場を取る医療者

アである．プライマリ・ケアにおいて，補完代替療法も少なくはない現状において，補完代替療法を利用しを取り入れた統合的アプローチはより有効性が高く，ていることを医師に知られることで患者医師関係を損患者に高い満足感をもたらすという報告がある．本稿

なうことを患者が危惧しているためであろう．したでは，プライマリ・ケアにおける統合的アプローチのがって，どの補完代替療法を利用するか，そしてどの

実践モデルとして，医師が地域の様々な補完代替療法

療法家を訪ねるかを，患者は自分で情報を収集し自分の療法家との密接なネットワークを作って活動する統で判断しているのである．

合ヘルスケアチームについて紹介する．
Ⅱ．プライマリ・ケアにおける統合ヘルスケアのあり

は

じ

め

方

に

プライマリ・ケアにおいて，補完代替療法を取り入患者が抱える様々な健康問題に対して，近代西洋医れた統合的アプローチはより有効性が高く2)，患者に学のみならず，補完代替療法（表）を組み合わせた

高い満足感をもたらす3)という報告がある．確かに，医療を統合医療という．一方，プライマリ・ケアが持

近代西洋医学のみならず何らかの補完代替療法のスキつ地域住民の健康を維持・増進するという役割を考え

ルを身につけて診療にあたることで，患者が抱える健ると，予防から医療，介護・福祉までを含めたヘルス

康問題への対応の幅が広がる可能性は高い．しかし，ケアという概念（図）が重要となる．そして，補完患者が抱える健康問題は実に多彩で，あらゆる健康問

代替療法を，医療のみならずヘルスケア全体に組み込

題に対応するスキルを一人の医療人が習得するのは不むという考え方が統合ヘルスケアである．

可能であろう．一方で，我が国には様々な補完代替療法の療法家がいて，各々が得意とする領域がある．
Ⅲ．統合的アプローチの実践モデルとしての統合ヘル
スケアチームプ ラ イ マ リ・ケ ア の 理 念 の 一 つ に 協 調 性（Coor-

Key words
統合医療，統合ヘルスケア，統合的アプローチ，補完代替療法

dination）がある．そこには，専門医との密接な関係，＊Juichi Sato : 名古屋大学大学院医学系研究科

チームメンバーとの協調，社会的医療資源の活用と総合診療医学分野

78

現代医学 66巻

表ઃ号

平成30年12月（2018)

我が国で利用されている補完代替療法

図ઃ プライマリ・ケアにおける包括的ケア

いったキーワードが含まれる．筆者らは，プライマ
リ・ケアにおける統合的アプローチの実践方法として，地域の医療資源とも言える様々な補完代替療法の療法家と密接なネットワークを作り，統合ヘルスケアのチームとして活動するシステムを構築した（図）．

チームメンバーの構成については，国家資格がある

図઄

統合ヘルスケアチームによるアプローチ

こと（医師，保健師，看護師，管理栄養士，鍼灸師など），あるいは学術的活動を行う任意資格団体により認定されていること（臨床心理士，健康運動指導士，のプレゼンテーションを行い，お互いのアプローチ法

アロマ療法士，ヨーガ療法士など）を条件とした．そについて学び合った．とくに各療法が得意とする領域

して，チームメンバーが集まり，患者が抱える健康問の把握に重点をおいた．

題の評価（解釈）やその解決方法について各々の療法

また，このシステムでは，患者と医師がパートナー

プライマリ・ケアにおける統合ヘルスケアの実践

79

シップの基盤に立ち，患者のもつ病気や治療について

分自身の療法のさらなるスキルアップに繋がったといの経験や信念を重視し，一緒になって治療に関する意

うフィードバックが得られている．

思決定を行うという患者

4)

医師コンコーダンス を重お視している．主治医が患者に関する医療情報を収集

わ

り

に

し，それをチームメンバーに提示し，患者が抱える健補完代替療法をヘルスケアに組み込むことは，患者

康問題の評価と解決方法についてラウンドテーブルさんにとっても，我が国の医療経済にとっても大きな

ディスカッション（以下 RTD）を行い，患者に推奨すメリットとなる．統合ヘルスケアチームは近代西洋医

るヘルスケアの具体的なプラン（内容，期間，費用）学と補完代替療法の融合の一つの実践モデルであり，を作成する．主治医は RTD の結果を患者にフィード

統合ヘルスケアチームの活動を地域のプライマリ・ケ

バックし，患者が希望すればそのヘルスケアを実施す

アの場で展開していくことが重要と考えている．

る．ヘルスケアを担当した療法家は，RTD の場で経過を報告し，その後のアプローチについて再度チームとしての方針を定める．
Ⅳ．統合ヘルスケアチームの活動とその評価
活動の実践は，まず大学病院総合診療科を受診した患者に対して行った．大学病院総合診療科には，いく
つかの医療機関にかかっても解決が困難であった健康問題を抱えた患者が多く訪れるが，その中で統合ヘル
スケアチームによるアプローチを受けることを希望される方を対象とした．現在までに二十余名の患者に対文献1) Hori S, et al : Patterns of complementary and alternative
medicine use amongst outpatients in Tokyo, Japan. BMC
Complement Altern Med 2008 ; 8 : 14−22.
2) Gaboury I, et al : Practitionersʼ validation of framework ofteam-oriented practice models in integrative health care :a mixed methods study. BMC Health Serv Res 2010 ; 10 :289−298.
3) Maizes V, et al : Integrative medicine and patient-centered care. Explore (NY) 2009 ; 5 : 277−289.
4) Fejzic J, et al : Towards concordance in healthcare :perspectives of general practitioners, complementary

して統合ヘルスケアチームアプローチを行ってきたand alternative medicine practitioners and pharmacists inが，多くの患者に対して問題の解決に繋がりかつ患者

Australia. J Clin Pharm Ther 2010 ; 35 : 309−321.

満足度の高いヘルスケアを提供できている．また，各療法家からは，お互いの療法について学ぶことが，自81

愛知におけるがん免疫研究の潮流∼故 高橋利忠先生を偲んで∼
平成30年11月日，元愛知県がんセンター総長・研究所長の高橋利忠先生がご逝去された．享年77歳であった．

高橋利忠先生は名古屋大学医学部を昭和40年に卒業され，第一内科研（日比野進教授）入局後，米国ニューヨー
ク・メモリアルスローンケタリング研究所に留学された．スローンケタリングでは Lloyd J Old 博士の絶大な信頼を得て， 度にわたる米国留学を経験されることとなった．計年間に渡った留学からの帰国後は，愛知県がんセンター研究所の第二病理学部，生物学部，免疫学部に在籍され，がん免疫研究に長年従事された．高橋先生がライ
フワークとされた研究は，がん免疫療法の基礎と応用に関する研究であった．特に，ヒトメラノーマ等の腫瘍細胞に発現する表面抗原の血清学的研究や，ヒト造血器腫瘍等に対するモノクローナル抗体の作成，動物実験モデルを用いたがん抗体療法とワクチン療法の研究などが主たる研究テーマであった．1980年代後半からは，分子生物学的な研究も推進され，ヒト造血器腫瘍，特に悪性リンパ腫，そして肺がんにおける，がん遺伝子・がん抑制遺伝子の同定と機能解析研究を指導された．
その間，優れた同僚とともに数々の業績をあげられ，多くの弟子を育てられた．その研究の人脈は国内に広く及，上田龍三（愛知医大），小寺良尚（愛知医大），川島康平（元愛知三の丸病院），
ぶ．珠玖洋（三重大，以下敬称略）
渡邉正（元愛知病院），吉田純（元名大）らとスローンケタリングではたくさんの日本人留学生とともに研究が進められた．愛知県がんセンターでは，谷本光音（元岡山大），坂口志文（阪大），小幡裕一（理化学研究所），高橋隆（愛知がん），瀬戸加大（久留米大），石田靖雅（奈良先端大），そして私，関戸などが指導を受けた．他にも，高橋利忠
先生の薫陶を受け，現在名古屋地区でがん研究に励んでいる現役の研究者・臨床家には高橋雅英，中村栄男，赤塚
美樹（以上，名大），飯田真介，小松弘和，森田明理（名市大），笠井謙治，細川好孝，吉川和宏（愛知医大），恵美
宣彦，塚本徹哉，近藤征史（藤田医大），樋田豊明，堀尾芳嗣，山本一仁，谷田部恭，葛島清隆（愛知がん）らがいる．これらの研究者がさらに多くの弟子を育ててきたので，高橋利忠先生が影響を与えた医学研究者・臨床家は多数であり，人脈はとてつもなく広い．
高橋利忠先生の指導・薫陶を受けた研究者はその後，世界の医学・医療を変える大きな発見をしていく．代表的な例を挙げれば，上田龍三らによるヒト化 CCR4 抗体（モガリズマブ：ポテリジオ）の開発，坂口志文による制御性Ｔ細胞（Treg）の発見，そして石田靖雅らによる PD1 の同定である．PD1 の発見は抗 PD1 抗体であるニボルマ
ブ（オプジーボ）の開発につながり，がん免疫療法では現在，もっとも注目されている治療法であることは周知の通りである．
高橋利忠先生は，日本癌学会や日本がん免疫学会（旧・基盤的癌免疫研究会）で活躍され，2006年には中日文化賞，2007年には日本癌学会吉田富三賞，2013年には瑞宝小綬章を受賞されている．
高橋利忠先生のご冥福をお祈りしたい．
（関戸

好孝）

83

ゲノム医療時代のパラダイムシフト
がんゲノムの医療実装が始まっている．欧米に大きく遅れをとっている我が国でのゲノム医療であるが，保険診療の中に位置付けられるのは大きな意味があると思われる．がんを遺伝子レベルで分類し，その遺伝学的性格に基づき治療戦略を図ることががんゲノム診療の概略であるが，医療に実装されたのは，治療法に直結するからである．
分子標的療法の開発により，特定の遺伝子の変異と薬とが対応することになった．そのため，あらかじめ効果があるかどうかの判定が必要となる．従来の抗がん剤でも，真に効果があるかどうかは使ってみなければわからなかった．しかし，分子標的療法はあらかじめ効果予想が精密に可能である．しかも，このような分子標的薬が次々に開発されている．そして，これらの薬剤はおしなべて極めて高額であり，簡単に使うことはできない．その意味で，
がんゲノムパネル解析は医療経済的にも保険診療として認められる理由が存在する．
一方，本来の精密医療（Precision medicine）はがんではなく，生殖細胞系のゲノム解析が対象である．ゲノム解析の結果を基に一般的な疾患を精密に分類し，適切な薬剤選択を図る．そして，時系列的に適切な医療介入を，予防的な面も含めて行うことが志向される．この場合のゲノム解析は全ゲノム解析が意識され特定の遺伝子ではな
く，関係がありうる全てのゲノム情報が用いられる．目標は糖尿病，肥満，高血圧のようなコモンディジーズであり，アウトカムは脳血管障害や心筋梗塞を防ぎ，健康寿命の延伸となる．がんゲノム解析により，予想より遥かに多い生殖細胞系のがん抑制遺伝子変異が見つかってきており，がんも対象となるだろう．そうなると，死亡原因のほぼすべてとなる．なので，対象は全ての国民へと広がる．
全ゲノム解析の値段が10万円となり，生涯で一回の解析だけで良い（ゲノムの不変性）ことを考えると，コストは全く問題とならない．問題は得られた情報の解析の質になる．そして，この知識は急速に拡大している．AI の実用化がさらにこのスピードを加速することは論を待たない．すなわち，ゲノム医療とは，起こった疾患を診断し治療するこれまでの医療から，情報を基に発症を予防し起こる前に介入する医療へのパラダイムシフトなのである．
新しい医療ではデータサイエンティストやバイオインフォーマティシャンが重要な役割を果たす．これらの職種は今の病院には存在していない．なので，これまでの医療を担ってきた私たちには想像することが難しい．デジタルネイティブの若い力が主体となるのであろう．
かつて百貨店は消費者の憧れの存在であった．今日ネットとキャッシュレスの中で，その存在意義は薄れつつある．国民皆保険で守られる保守的な医療の世界で生きてきた私たちに新しい時代への備えはできているだろうか．
（齋藤

伸治）

現 代

医

学

編

集

委

員

会

委員長兼編集責任者
直江知 樹(新任)

顧
中 川

問

喬

市

伊

東 重

光

副委員長兼編集者
関 戸 好 孝

佐

藤

寿 一

中 村 二

稲 垣

宏

郎

杉

委
稲 福

繁

仁 田

正 和

若 林 俊 彦

浦

一

充

員

白 井

正一郎

杉 村

公

也

豊

菱 田

仁

士

山 内

一

信

齋 藤

安

雄

一(新任)

担

当

芳

裕

藤

市

会 長

川

朝

当

理

事

由紀夫

大

輪

令和 元 年 12 月 30 日

発行

担
湯

副

澤

洋

名古屋市中区栄四丁目14番28号
公益社団法人愛知県医師会
発 行 者

柵

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充

明

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克

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伸治