おくすり薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

共 有 すべ き 事 例

2 0 2 4年
No.7
事例1

調剤

インスリン ペン型注入器の確認不足【事例の詳細】患者の処方が、前回、ヒューマログ注カートからインスリン リスプロBS注カートHU「サノフィ」に変更になったが、今回さらにインスリン リスプロBS注ソロスター HU「サノフィ」に変更になった。薬剤師はカートリッジ製剤がプレフィルド製剤に変更になった理由を患者に確認した。患者は以前、ヒューマログ注
カートをペン型注入器のヒューマペンサビオに装着して使用していたが、前回処方されたインスリン リスプロBS注カートHU「サノフィ」をヒューマペンサビオに装着したところ液漏れしたため、処方医に相談し、プレフィルド製剤に切り替えたことが判明した。薬剤師は、インスリン リスプロBS注カートHU「サノフィ」は、患者の所有するヒューマペンサビオとは不適合であることに気付いた。
【背景・要因】ヒューマログ注カートからインスリン リスプロBS注カートHU「サノフィ」に変更した際に、ペン型注入器をヒューマペンサビオからイタンゴに変更する必要があったが、医療機関から患者にイタンゴは提供されなかった。当薬局ではインスリン カートリッジ製剤を取り扱う機会が少なく、薬剤師はペン型注入器を変更する必要性を認識していなかった。患者は、ヒューマペンサビオにインスリン リスプロBS注カートHU「サノフィ」が正しく装着できるものと思い込んでいた。
【薬局から報告された改善策】
インスリン カートリッジ製剤とペン型注入器は正しい組み合わせで使用する必要があるため、インスリンカートリッジ製剤が処方された際は、患者が所有しているペン型注入器と薬剤が正しい組み合わせであることを確認するよう、スタッフに周知した。

事例

製品の画像
ヒューマログ注カート

インスリン リスプロBS注カートHU「サノフィ」

ヒューマペンサビオ（銀色）イタンゴ（ブラック）日本イーライリリー株式会社

サノフィ株式会社

カートリッジ製剤

その他の情報ペン型注入器（色違い有）製造販売業者

日本イーライリリー株式会社、サノフィ株式会社のホームページより引用（2024年5月27日参照）

事例のポ イ ント●インスリン カートリッジ製剤を患者に交付する際、薬剤師は患者の所有するペン型注入器と薬剤が正しい組み合わせであることを確認することが重要である。
●インスリン リスプロBS注カートHU「サノフィ」は、ヒューマログ注カートのバイオ後続品（バイオシミラー）であるが、製造販売業者が異なるため、適合するペン型注入器は異なることに注意が必要である。
●2021年10月に製薬企業から、インスリン カートリッジ製剤とペン型注入器を間違った組み合わせで使用したことにより、低血糖や高血糖などの副作用が生じたとの注意喚起が発信されている※。
※インスリン カートリッジ製剤とインスリン ペン型注入器の組み合わせ指導について（参照2024年5月27日）●インスリン製剤は生命に直結する薬剤である。インスリン カートリッジ製剤とペン型注入器は、標準規格を取り決め、どの製薬企業のカートリッジ製剤とペン型注入器を組み合わせても安全に使用できるようにすることが望まれる。

公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0281（直通） FAX：03-5217-0253（直通）https://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。そのため、「事例検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

共 有 すべ き 事 例

2 0 2 4年
No.7
事例2

疑義照会・処方医への情報提供

名称類似薬の処方間違い【事例の詳細】当薬局が担当している施設へ入所した患者の処方箋を初めて応需した。処方箋にはグルコン酸カルシウム水和物が記載されていた。グルコン酸カルシウム水和物は処方元の医療機関から処方されたことがない薬剤であり、処方頻度が高いグルコン酸カリウムと名称が類似していることから、薬剤師は処方間違いを疑った。患者が入所している施設に確認を行ったところ、患者の処方履歴から、以前よりグルコンサンK細粒4mEq/gが処方されていたことがわかった。
薬剤師が処方医に疑義照会を行ったところ、グルコン酸カルシウム水和物はグルコンサンK細粒4mEq/gに変更となった。
【推定される要因】
患者に薬剤を処方する医療機関が変更になっていた。処方医は、前医の処方内容を転記する際に、入力を間違えた可能性がある。
【薬局での取り組み】「グルコンサン」から始まる薬剤には「カリウム」と「カルシウム」の2種類があることを薬局内で周知する。今回の薬剤の組み合わせの他にも、名称が類似する薬剤は多数あり、処方内容に違和感があった際には疑義照会を行う。

事例

その他の情報商品名カルチコール末※

グルコンサンK細粒4mEq/g

有効成分

グルコン酸カルシウム水和物

グルコン酸カリウム

低カルシウム血症に起因する下記症状の改善 低カリウム状態時のカリウム補給
テタニー、テタニー関連症状
効能又は効果小児脂肪便におけるカルシウム補給
グルコン酸カルシウム水和物として、通常 1回 カ リ ウ ム10mEq相 当 量 1日3～4回
用法及び用量 成人１日1〜5gを3回に分割経口投与する。 経口投与。症状により適宜増減する。
なお、年齢、症状により適宜増減する。
※経過措置満了日は2025年3月31日。
（2024年5月27日現在）

事例のポ イ ント●処方オーダの際は、薬剤名の読み仮名の最初の3文字を入力し、検索された薬剤群から処方する薬剤を選択することが多い。グルコン酸カルシウム水和物とグルコン酸カリウムは、読み仮名の最初の7文字が一致しているため、処方入力の間違いが起きやすい組み合わせである。
●本 事例は、処方医が薬剤を間違えて選択した可能性があると考えた薬剤師が、疑義照会を行った事例である。処方する医師や医療機関が変更になる場合は、名称類似などによる処方間違いの可能性を考慮して、処方監査を行う必要がある。
●処 方する医師や医療機関が変更になった場合は、「薬剤サマリー」「退院時服薬情報提供書」「お薬手帳」「検査値」などの情報を医療機関、施設などと共有し、その情報をもとに処方監査を行うことが重要である。

公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0281（直通） FAX：03-5217-0253（直通）https://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。そのため、「事例検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

共 有 すべ き 事 例

2 0 2 4年
No.7
事例 3

疑義照会・処方医への情報提供

薬剤の組成・性状【事例の詳細】カムシア配合錠LD「ニプロ」1回1錠が処方されていた患者の血圧が低くなったため、今回から1回0.5錠に変更された。カムシア配合錠LD「ニプロ」は割線がない配合錠であるため、薬剤師が製薬企業に確認したところ、半錠に分割した場合の有効成分の均一性は保証できないとの回答を受けた。処方医と検討した結果、カムシア配合錠LD「ニプロ」1回0.5錠はブロプレス錠4 1回1錠、アムロジピン錠2.5mg 1回0.5錠に変更になった。
【推定される要因】
配合錠を分割した場合の有効成分の均一性について、処方医の認識が不足していたと思われる。
【薬局での取り組み】
薬剤師は薬剤に関する情報を収集し、薬剤ごとの特性を理解したうえで、処方医と情報を共有する。

事例

カムシア配合錠LD「ニプロ」の添付文書 2023年11月改訂 (第1版)（一部抜粋）
3. 組成・性状3.1 組成その他の情報

1錠中
日本薬局方
有効成分

カンデサルタン シレキセチル 8mg

1錠中
日本薬局方 アムロジピンベシル酸塩 3.47mg（アムロジピンとして 2.5mg）

3.2 製剤の性状
性状事例のポ イ ント

淡黄色の素錠●一般的に、配合錠は1錠中に有効成分が均等に分布されておらず、分割すると各々の有効成分の含量が不均等になるため、原則として分割は不可である。
●配 合錠の半錠・粉砕の可否について、添付文書に記載されている内容から判断することが難しい場合は、製薬企業から情報収集を行うなどして、製剤の特性を理解し、半錠・粉砕の可否について検討を行う必要がある。
●本事業には、カムシア配合錠LD以外にも、セレスタミン配合錠、トラベルミン配合錠、トラムセット配合錠、ミコンビ配合錠AP/BP、レザルタス配合錠LD/HDなどの割線がない配合錠が半錠で処方されたため、疑義照会や処方医へ情報提供を行った事例が報告されている。

公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0281（直通） FAX：03-5217-0253（直通）https://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。そのため、「事例検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。