2019年8月
被保険者各位
慶應義塾健康保険組合

被 扶 養 者 調 査 に つ い て
慶應義塾健康保険組合では、保険給付適正化の観点から被扶養者調査を毎年実施いたします。
これは被扶養者となった方が、その後も被扶養者の認定基準を満たしているかどうか確認するための調査です。本来、扶養に該当しない人を扶養認定してしまうことは、当健康保険組合の財政に大きな影響をあたえ、将来的には保険料値上げ等、被保険者様の負担増につながってしまいます。
つきましては、被扶養者調査にご協力をお願いいたします。

記
調査対象者

2019年4月1日時点で19歳以上の被扶養者

調査内容①氏名・生年月日・現住所・電話番号などの確認②収入の確認③同居・別居の確認

提出締切

2019年8月30日（金）提出先〒108－8345 東京都港区三田2－15－45
慶應義塾健康保険組合 宛提出書類

次頁「被扶養者調査提出書類一覧」

参照

注意事項
1. 確認調書の住所および電話番号に変更がある場合は、赤字で訂正し変更届（当健康保険組合Webページより取得可能）をご提出ください。その他の部分に関して訂正がある場合にはご連絡ください。
2. 添付書類が提出締切日までに揃わない場合でも、確認調書は、2019年8月30日（金）までに提出してください。その際、確認調書に未提出書類の種類と提出予定日を記載してください。
3. 被扶養者の認定を継続することが出来ない場合や提出書類に不足がある場合は、2019年10月31日（木）までに連絡いたします。連絡がない場合には調査は完了したものとお考えください。
4. 提出書類は原則として、お返しいたしません。
5. この確認調書では被扶養者の追加および削除の処理はできません。扶養関係に変更が生じた場合は速やかに「家族（被扶養者）異動届」（当健康保険組合Webページより取得可能）等を確認調書と一緒に提出していただく必要がありますので、当健康保険組合までご連絡ください。
6. この確認調書が期日までに提出されない場合、被扶養者の認定を継続することが出来ず、2018年1月1日に遡って資格が取り消されることがあります。必ず、必要書類添付の上ご提出ください。

以 上被扶養者調査提出書類一覧

 確認調書に記載されている被扶養者に関して、下記の該当する書類をご提出ください。
（健康保険上の被扶養者の内、19歳以上（2019年4月1日時点）の方が記載されています。
2019年4月1日以降に認定された方、19歳未満の方は対象外のため記載されていません。追記も不要です。）
該当者提出書類• 健康保険被扶養者確認調書

調査対象者全員

入手先
同封• 令和元年度の「課税（非課税）証明書」の原本
または 「所得証明書」の原本※2019年1月1日に住民登録していた市区町村で発行してください。
※2018年1月～12月分の収入が記載されているものが必要です（金額が、＊＊＊＊円 の書類は不可）。
※収入がない場合でも発行してもらえます。

市区町村役場• 最新の「年金額が記載された書類」のコピー
例）年金額改定通知書、年金振込通知書

年金収入のある方

個人事業主の方
給与・年金以外に収入のある方（配当や不動産、雑収入等）

2018年から給与等の収入がある方※受給者氏名および年金額が記載された面をコピーしてください。
※老齢年金や企業年金、障害年金、個人年金等が該当します。
※紛失された場合、「ねんきんダイヤル（0570-05-1165）」より再発行の依頼が可能です。

日本年金機構保険会社 等• 平成30年分の「確定申告の控え」のコピーおよび「収支内訳書」のコピーまたは「青色申告決算書」のコピー※上記 調査対象者全員 の［提出書類］ 令和元年度の「課税（非課税）証明書」または「所得証明書」の提出は不要です。
※個人事業主（自営業者）の場合、税法上と当健康保険組合が認める直接的な必要経費の種類 は一致しません。詳細は、当健康保険組合Webページ掲載の「自営業者における被扶養者認定の収入等の考え方」をご確認ください。

税務署• 直近3ヶ月分の「給与明細書」のコピーまたは「雇用契約書」のコピー

ご勤務先• 被扶養者の方が含まれた「世帯全員分の住民票」※続柄の記載があり、マイナンバーの記載がないものをご提出ください。

市区町村役場• 直近3ヶ月分以上の仕送りを証明する書類
被保険者と別居の方例）銀行振込控え、通帳のコピー※19歳以上の高校・大学（大学院生は除く）・専門学校・予備校などの学生の方は、「在学証明書」の代用が可能です。
※通帳のコピーを提出される場合は、振込記録だけでなく必ず口座名義人のページもコピーし、誰から誰への送金かわかる状態にしてご提出ください。仕送り以外の項目はマジック等で消してください。

配偶者・子・実父母・兄弟姉妹以外の方兄弟姉妹が被扶養者の方• 被扶養者の方が含まれた「世帯全員分の住民票」※続柄の記載があり、マイナンバーの記載がないものをご提出ください。

該当する被扶養者の父母の••父母のどちらかのみが被扶養者である方被扶養者ではない
父母の

令和元年度の 「課税（非課税）証明書」または「所得証明書」
最新の「年金額が記載された書類」のコピー※父母両方の書類が必要になります。
※離別等の場合、確認調書備考欄にその旨をご記入ください。

金融機関

市区町村役場市区町村役場
日本年金機構等◇以下に該当する方は上記書類とあわせて各必要書類をご提出ください。
 2018年中に退職された方・「退職日が記載された源泉徴収票」
・「雇用保険受給資格者証の両面コピー（交付されている方のみ）」※認定時に退職日記載の源泉徴収票を提出している方は、その旨確認調書の余白にご記入ください。
 海外居住・海外からの転入等により証明書が発行されない方《収入がない方》パスポートの日本出入国がわかる頁と氏名記載の頁のコピー《収入がある方》源泉徴収票や雇用契約書等収入額がわかる書類のコピー※状況によっては、追加書類のご提出をお願いする場合がございます。あらかじめご了承ください。

被扶養者の認定基準
 認定対象者の収入の上限（以下の①と②の両方の条件を満たしていることが必要です。）①金額②被保険者との世帯関係・収入・仕送り額（送金額）

被扶養者の年齢

年間収入

月額収入

世帯関係

収入上限

60歳未満の場合130万円未満108,334円未満

被保険者と被扶養者が同居の場合被扶養者の年収が被保険者の年収の1/2未満であること

60歳以上の場合180万円未満150,000円未満

被保険者と被扶養者が別居の場合被扶養者の年収が被保険者からの仕送り金額未満であること

 収入は、給与だけでなく年金や配当金、利息など種類を問わず全てのものが該当します。
 被扶養者の認定条件の詳細については、当健康保険組合Webページ（http://www.kenpo.keio.ac.jp/）にてご確認ください。
 資格がないにも関わらず、届出を怠って当健康保険組合の保険証を提示し診療を受けた場合、医療費のうち、当健康保険組合の負担分を返還していただくことになりますのでご注意ください。

Ｑ＆Ａ

Q.

被扶養者で確認調書に載っていない者がいます。なぜでしょうか？

A.

今回の調査は2019年4月1日以降に被扶養者の認定を受けた方および2019年4月1日時点で19歳未満の方は記載されません。

Q.

2019年4月以降に就職した子供が確認調書に載っていました。どうしたらいいですか？

A.

確認調書は該当の被扶養者を赤字＝線で抹消し、備考欄には就職された日付・理由（就職）を記入してください。
手続きの詳細は、本紙 扶養削除の手続きについて の（１）をご確認ください。

Q.

妻が退職し、今後収入がないため健康保険の扶養に入れたいのですが、この確認調書に記入してもいいですか？

A.

確認調書では被扶養者を新たに申請することはできません。当健康保険組合に以下の書類をご提出ください。
 提出書類：「家族（被扶養者）異動届」、「健康保険資格喪失証明書」、「雇用保険の取扱に関する申立書」※「家族（被扶養者）異動届」および「雇用保険の取扱に関する申立書」は当健康保険組合Webページよりダウンロードが可能です。

Q.

被扶養者の昨年の収入が基準額を超えていました。今年は超えない予定ですが、どのような申請をしたらよいですか？

A.

原則として、2018年の1月1日に遡り被扶養者の資格を喪失することになります。
手続きの詳細は、本紙 扶養削除の手続きについての の（２）をご確認ください。
なお、再度被扶養者資格申請をする場合、被扶養者の認定日は「家族（被扶養者）異動届」を提出された日になります。
収入が減った時点ではありませんので、ご注意ください。
 提出書類：「家族（被扶養者）異動届」、「世帯全員分の住民票」

Q. 昨年度一時所得（遺産・不動産売却収入・株式譲渡益など）が入ったため所得（課税）証明書には限度額の130万円を超えた金額が記載されてきました。その他の収入はなく、一時的な収入でも扶養から外れる必要はありますか？
A.

当健康保険組合では一時所得（遺産や不動産売却収入、株式譲渡益など）は収入に含めません。主として被保険者に生計を維持されていれば扶養の継続が可能です。確認調書備考欄には「遺産相続のため」など一時的に所得が多くなった理由をご記入ください。

Q.

現在別居中の娘を扶養にしています。娘は収入が月額7万円程度あり、送金は行っていますが月に3～5万円と足りなくなったら送金するという形です。それでもよいですか？

A.

収入が月額７万円とした場合、毎月3～5万円の仕送り額では生活費の大半を援助しているとはいい難い状況にあります。
さらに生活に必要な仕送り額が被扶養者の収入額を超えていなければ、経済的扶養とは認められませんので、別途「家族（被扶養者）異動届」を提出し被扶養者から外す手続きを行うか、被扶養者の収入を上回る仕送り金額に増額してください。

Q. 仕送りは手渡しで行なっているので、証明する書類がありません。どうしたらいいでしょうか？
A.

送金は手渡しではなく、銀行や郵便局等の金融機関を通して行ってください。不明な点がある場合は、当健康保険組合までご連絡ください。

※ その他のQ&Aは当健康保険組合Webページ（http://www.kenpo.keio.ac.jp/）に掲載していますので、ご参照ください。

確認調書の記入例●必ず、添付書類とともにご提出ください。

必ず捺印

慶應

2019年中の収入見込み額をご記入ください。
（課税（非課税）証明書に記載された金額は、2018年中のものになりますので、ご注意ください。）

住民票上ではなく、実際の居住状況をもとに記入してください。

2019年の年金受給状況をお知らせください。年金の種類は問いません。

就職し、他の健康保険へ加入している場合には、赤字＝線を引き、備考欄に就職日・理由（就職）を記載の上、以下 扶養削除の手続きについて を参考にお手続きください。

ご両親一方のみを扶養に入れている場合で、死別等によりその方の配偶者がいらっしゃらない場合には、備考欄にその理由（死別・離別）をご記入ください。

被保険者の配偶者の有無および収入状況に関して、該当するものに丸をつけてください。

※記入例は、お手元のパターンと相違している場合があります。

扶養削除の手続きについて就職や収入超過により、被扶養者に該当しなくなった場合は以下の書類を当健康保険組合に必ずご提出ください。
（１）勤務先の健康保険に加入した（就職した）（２）年間収入が基準額（60歳未満は130万円・60歳以上は180万円）を収入超過した（今後収入超過が見込まれる）①確認調書②家族（被扶養者）異動届④慶應義塾健康保険組合の保険証（返却）③新規取得した保険証のコピー①確認調書②家族（被扶養者）異動届③令和元年度の課税（非課税）証明書
または所得証明書 ④慶應義塾健康保険組合の保険証（返却）◇該当する場合は、以下の書類もあわせてご提出ください。
《昨年の途中から超過した場合》 2018年1月～12月までの給与明細（コピー可）《今後収入超過が見込まれる場合》 雇用契約書等の収入金額がわかる書類※「家族（被扶養者）異動届」は当健康保険組合Webページ（http://www.kenpo.keio.ac.jp/）より取得可能です。

お問合せ先

慶應義塾健康保険組合
電話：03-5427-1525（直通）メール: keio-kenpo@adst.keio.ac.jp〒108-8345 東京都港区三田2-15-45