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第3章

テーマに沿った分析

Ⅴ．胎児心拍数陣痛図について～早産における胎児心拍数陣痛図の判読について～
1．はじめに2018 年度に再発防止委員会の発行物（「再発防止に関する報告書」、リーフレット、ポスターなど）の認知度および利用状況の調査、再発防止に関する取組みへの効果検証、今後の再発防止に関する取組みに活かすための産科医療関係者のニーズの調査を目的に、本制度加入分娩機関を対象とした「産科医療補償制度再発防止に関するアンケート」を実施した。その中で、今後「再発防止に関する報告書」で取り上げて欲しいテーマとして、「妊娠・分娩管理」の回答が半数以上を占めており、その中でも「胎児心拍数陣痛図の判読」が最も多かった。
また、同アンケートにおいて、2014 年に発行した「脳性麻痺事例の胎児心拍数陣痛図―波形パターンの判読と注意点―」については利用したことがあると回答した分娩機関が 60.7％であり、多くの産科医療関係者にとって、胎児心拍数陣痛図の判読の参考となったと考えられた。そこで、原因分析報告書における胎児心拍数陣痛図の判読について、産科医療の質の向上を図るための評価※（以下、「評価」）がされた事例を、「脳性麻痺事例の胎児心拍数陣痛図―波形パターンの判読と注意点―」を発行した 2014 年
を境に、2013 年までに出生した事例と 2014 年以降に出生した事例で比較し、「評価」がされた項目の傾向に変化があるかを確認した。その結果、どちらにおいても基線細変動と遅発一過性徐脈の判読について「評価」が多い傾向にあり、早産における基線細変動の減少については、胎児の未熟性による所見であるか、または胎児の低酸素状態を示唆する所見であるかを判断することが困難であると考えられる事例が認められた。
したがって、早産における胎児心拍数陣痛図の判読について概観し分析することは、今後の産科医療の質の向上に向けて有益であると考え、テーマとして取り上げる。
※原因分析報告書の「臨床経過に関する医学的評価」において、「選択されることは少ない」、「一般的ではない」、「基準から逸脱している」、「医学的妥当性がない」、「劣っている」、「誤っている」等と記載された項目である。なお、「原因分析報告書作成にあたっての考え方」（http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/documents/analysis/pdf/bunseki_approach_201604.pdf）によると、「臨床経過に関する医学的評価」については、今後の産科医療の更なる向上のために、事象の発生時における情報・状況に基づき、その時点で行う妥当な分娩管理等は何かという観点で、事例を分析することとしている。また、背景要因や診療体制も含めた様々な観点から事例を検討し、当該分娩機関における事例発生時点の設備や診療体制の状況も考慮した評価を行うこととしている。

2．分析対象2019 年 9 月末までに原因分析報告書を児・保護者および分娩機関に送付した事例 2,457 件のうち、原因分析報告書において胎児心拍数陣痛図の判読について、「評価」がされた事例は 137 件あった。このう
ち、基線細変動または遅発一過性徐脈について「評価」がされた早産の事例で、胎児心拍数陣痛図の掲載にあたり分娩機関および児の保護者の同意が得られた 3 件を分析対象とした。

34

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Ⅴ．胎児心拍数陣痛図について

3．分析対象の概要と胎児心拍数陣痛図に関する再発防止委員会からの解説
事例 1：在胎 35 週、切迫早産のため母体搬送で入院となった事例（P.40 ～ 43）
性器出血と腹痛を主訴に搬送元の分娩機関を受診し、切迫早産のため母体搬送で入院。入院後の超音波断層法で胎児発育不全を認めた。その後に陣痛発来し、経腟分娩で児娩出。生後 13 日の頭部 MRI で、白質、大脳基底核、視床に信号異常、脳室周囲白質軟化症を認めた。
妊娠 33 週の胎児心拍数陣痛図では、胎児心拍数基線 150 拍 / 分、基線細変動中等度、一過性頻脈あり、
一 過 性 徐 脈 を 認 め な い reassuring fetal status で あ る（P.40 ～ 41 1 段 目 ）。 一 方、 搬 送 元 の 分 娩
機関受診後である、児娩出の 3 時間 48 分前からの胎児心拍数陣痛図では、胎児心拍数基線 160 拍 / 分、基線細変動減少、繰り返す遅発一過性徐脈を認め、変動一過性徐脈も混在している（P.40 ～ 41

2段

基線細変動減少、繰り返す遅発一過性徐脈を認める（P.40 ～ 41

3 段目、P.42 ～ 43）。

事例 2：在胎 31 週、切迫早産、胎児発育不全のため母体搬送で入院となった事例（P.44 ～ 47）
性器出血と腹痛と胎動不明を主訴に搬送元の分娩機関を受診し、切迫早産の診断でリトドリン塩酸塩投与開始。超音波断層法では常位胎盤早期剥離の所見は認められず、胎児発育不全を認め母体搬送で入院。胎児機能不全の診断で、緊急帝王切開で児娩出。手術後に、常位胎盤早期剥離と診断された。
搬送元の分娩機関受診後である、児娩出の 4 時間 42 分前からの胎児心拍数陣痛図では、開始から約30 分間は胎児心拍数基線の判断は困難であるが、基線細変動中等度、繰り返す遅発一過性徐脈を認める（P.44 ～ 45 1 段目）。その後は胎児心拍数基線 150 拍 / 分 となり、基線細変動中等度、繰り返す遅発一過性徐脈を認めるが、子宮収縮が抑制され、遅発一過性徐脈が軽減している（P.44 ～ 45 2 段目）。
超音波断層法のため胎児心拍数モニタリングを一時中断し再開した後から、母体搬送まで同様の所見が持続している（P.44 ～ 45 3 段目）。母体搬送で入院後の、児娩出の 2 時間 11 分前からの胎児心拍数陣
痛図では胎児心拍数基線 140 拍 / 分、基線細変動減少、繰り返す遅発一過性徐脈を認める（P.46 ～ 47
1 段目）。
事例 3：在胎34週、妊娠高血圧症候群、胎児発育不全で管理入院中に切迫早産様の症状を認めた事例（P.48 ～ 55）
妊娠 33 週より妊娠高血圧症候群、胎児発育不全のため管理入院、NST（ノンストレステスト）実施。
児娩出の 14 時間 24 分前に性器出血を認め、リトドリン塩酸塩投与開始。腹部緊満が消失したとして胎児心拍数モニタリングは終了したが、再び性器出血を認め、胎児心拍数モニタリング再開。胎児機能不全の診断で、緊急帝王切開で児娩出。手術後に、常位胎盤早期剥離と診断された。
児娩出の2日前、性器出血を認める約 34 時間前の胎児心拍数陣痛図では、胎児心拍数基線140 拍 / 分、基線細変動中等度、一過性頻脈を認める（P.48 ～ 49 1 段目）。一方、性器出血を認めた後である、児娩出の14時間16 分前からの胎児心拍数陣痛図では、胎児心拍数基線170 拍 / 分、繰り返す遅発一過性徐脈を認め、基線細変動は経時的に減少（P.48 ～ 49 2 ～ 3 段目）、胎児心拍数モニタリング開始から約 1 時間
後には基線細変動消失を認める（P.50 ～ 51 1 段目）。その約 30 分後には基線細変動は回復したよう
35

第3章目）。また、母体搬送後の、児娩出の2時間8分前からの胎児心拍数陣痛図では、胎児心拍数基線155 拍/分、20200219_03_3 章 _5-01

第3章

テーマに沿った分析にみえる（P.50 ～ 51 2 ～ 3 段目）。再度性器出血を認め胎児心拍数モニタリングを再開した、児娩出の3 時間 24 分前からの胎児心拍数陣痛図では、胎児心拍数基線155 拍 / 分、基線細変動消失、遅発一過性徐脈を認める（P.52 ～ 53 2 段目）。児娩出の 43 分前からの胎児心拍数陣痛図では、胎児心拍数基線を判断するのは困難であるが、基線細変動消失、遅発一過性徐脈を認める（P.54 ～ 55）。

4．分析結果および考察
副交感神経系の発達と自動調節能の発達により、基線細変動は妊娠経過に伴い次第に増加し、妊娠 14
週に 2 拍 / 分であったものが、妊娠 28 週～ 32 週頃にはほぼ正期産と同程度の振幅となる。また、胎児心拍数は妊娠 15 週頃に 150 ～ 160 拍 / 分であったものが妊娠経過に伴い緩徐に減少する 1）。胎児頻脈の原因
は、β刺激薬投与、胎児低酸素、絨毛膜羊膜炎などといわれており、頻脈を示すと基線細変動は減少してみえることもある 2）。胎児頻脈や基線細変動減少は、胎児の未熟性を示唆する所見である一方、低酸
素状態を示唆する所見でもあり、妊娠 28 週～ 32 週の NST では、未熟性が原因で 15.3％の頻度で nonreactive となるといわれている 1）ことからも、早産期における胎児心拍数基線や基線細変動の判読は難しいと考える。
事例 1 において、母体搬送で入院後の胎児心拍数陣痛図（P.40 ～ 413 段目）のみを判読すると、基線細変動減少は胎児の未熟性による所見であるか、または胎児の低酸素状態を示唆する所見であるかの判断は困難である。しかし、妊娠 33 週の胎児心拍数陣痛図（P.40 ～ 41 1 段目）では、基線細変動中等度、一過性頻脈を認めているため、母体搬送で入院後に認められる基線細変動減少は、胎児の未熟性による所見ではなく、低酸素状態を示唆する所見と考えられる。
事例 2 においても、母体搬送で入院後の胎児心拍数陣痛図（P.46 ～ 47）のみを判読すると、基線細変動減少は胎児の未熟性による所見であるか、または胎児の低酸素状態を示唆する所見であるかの判断は困難である。しかし、母体搬送前の胎児心拍数陣痛図（P.44 ～ 45）では、遅発一過性徐脈を認めるものの、基線細変動を中等度認めているため、母体搬送後に認められた基線細変動減少は胎児の未熟性による所見ではなく、低酸素状態を示唆する所見と考えられる。
切迫早産のため母体搬送で入院となり、入院後の胎児心拍数陣痛図で基線細変動減少を認めた場合、搬送前の胎児心拍数陣痛図と比較することで胎児の未熟性による所見であるか、または胎児の低酸素状態を示唆する所見であるかの判断が可能になる場合があると考える。
事例3においては、児娩出の14時間24分前に性器出血を認めたため胎児心拍数モニタリングを開始し、その約 1 時間後にはリトドリン塩酸塩の投与を開始している。性器出血が認められてから約 3 時間後には、胎児心拍数基線 160 拍 / 分、基線細変動（＋）
、一過性徐脈（－）
、腹部緊満が消失したとして、胎児
心拍数モニタリングを終了している。終了直前の胎児心拍数陣痛図では胎児心拍数基線 160 拍 / 分の胎児頻脈が認められ、これがリトドリン塩酸塩投与による所見であるか、胎児の低酸素状態を示唆する所見
であるかを判断することは困難である。しかし、児娩出の 2 日前の胎児心拍数陣痛図では、胎児心拍数
基線は 140 拍 / 分 であるのに対し（P.48 ～ 49 1 段目）、性器出血を認めた後の胎児心拍数陣痛図では、36

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Ⅴ．胎児心拍数陣痛図について

リトドリン塩酸塩の投与開始前から胎児心拍数基線 170 拍 / 分の胎児頻脈を認める。加えて遅発一過性徐脈も認めることから、胎児心拍数モニタリング終了時に認める胎児頻脈は、リトドリン塩酸塩投与の影
響による所見ではなく、胎児の低酸素状態を示唆する所見であると考える。
切迫早産徴候を認め、リトドリン塩酸塩を投与する場合、投与前後における胎児心拍数陣痛図を比較することが胎児の健常性を判断する際の参考になることがあり、特に所見の経時的な変化は胎児の低酸素状態を予測する上で重要である。
分析対象である 3 件の事例においては、すべての事例に性器出血と子宮収縮の切迫早産様の症状を認める。症状出現後の胎児心拍数モニタリング開始時から遅発一過性徐脈を繰り返し認め、超音波断層法
では常位胎盤早期剥離の所見を認めない。事例 2 と事例 3 では、リトドリン塩酸塩の投与後、子宮収縮が王切開の前には遅発一過性徐脈に加え、基線細変動の減少や消失などの胎児の低酸素状態を示唆する所見を認め、手術後に常位胎盤早期剥離と診断された。一方、事例 1 ではリトドリン塩酸塩の投与後も遅発一過性徐脈は持続しているが、常位胎盤早期剥離は認められなかった。
一般的に、常位胎盤早期剥離の診断には超音波断層法や胎児心拍数陣痛図が用いられるが、超音波断層法による常位胎盤早期剥離の診断は、感度 24％、特異度 96％、陽性的中率 88％、陰性的中率 53％といわれており、超音波断層法で所見が認められないからといって常位胎盤早期剥離を否定することはできない 3）。また、胎児心拍数陣痛図においても常位胎盤早期剥離に特異的な所見はなく、胎児心拍数異常の進行の速度も事例ごとに異なる 1）ため、胎児心拍数陣痛図のみで常位胎盤早期剥離か否かを判断することも困難である。
このため、早産期に切迫早産様の症状に加え、胎児心拍数異常を認める事例においては、常位胎盤早期剥離の可能性を念頭に検査をすすめることが必要であり、超音波断層法で常位胎盤早期剥離の所見が認められない場合は、胎児心拍数陣痛図の経時的な変化により胎児機能不全の所見であるかどうかを判断し、分娩の時期や方法を決定することが重要である。しかし、早産期の胎児心拍数陣痛図における胎
児心拍数異常は、胎児の未熟性による所見であるか、または胎児の低酸素を示唆する所見であるかを判断することが困難な場合があり、切迫早産と診断しリトドリン塩酸塩を投与した際は、胎児心拍数陣痛図において子宮収縮と胎児心拍数所見の経時的な変化を必ず確認し、子宮収縮が抑制されても遅発一過性徐脈を繰り返し認める場合は、リトドリン塩酸塩の投与を中止し、急速遂娩を考慮することが必要である。
また、分析対象である 3 件の事例においては、すべての事例に胎児発育不全を認めた。胎児発育不全を認める児は、軽度から中等度の低酸素状態に陥っている可能性が高く、予備能も低下している 4）。早産期において、分娩の時期や方法を決定する際は、胎児心拍数陣痛図の所見に加え、合併症の有無やその程度、在胎週数など、事例の背景も総合して判断する必要がある。

37

第3章

抑制され、胎児心拍数モニタリング開始時に比べて胎児の状態も一時的に改善したようにみえるが、帝20200219_03_3 章 _5-01

第3章

テーマに沿った分析

5．産科医療の質の向上に向けて
産科医療関係者に対する提言（1）早産期の胎児心拍数陣痛図の判読においては、胎児心拍数基線や基線細変動の経時的な所見の変化を確認することにより、胎児の未熟性による所見であるか、または胎児の低酸素状態を示唆する所見であるかの判断が可能となる場合がある。
このため、胎児心拍数モニタリングの開始時と終了時、および子宮収縮抑制薬の投与など胎児心拍数基線や基線細変動に影響を及ぼすと考えられる処置の前後、母体搬送前後など、時期の異なる胎
児心拍数陣痛図の所見を比較することが重要である。
また、母体搬送で入院となった事例においては、搬送元の胎児心拍数陣痛図の所見が確認できるよう、連携を図ることが勧められる。
（2）早産期に切迫早産様の症状に加え、胎児心拍数異常を認める事例においては、常位胎盤早期剥離の可能性を念頭に検査をすすめることが必要であるが、超音波断層法で常位胎盤早期剥離の所見が認められない場合は、胎児心拍数陣痛図の経時的な変化により胎児機能不全の所見であるかどうかを判断し、合併症の有無やその程度、在胎週数など、事例の背景を総合して急速遂娩を含めた分娩の時期や方法を決定することが重要である。
（3）早産期に切迫早産様の症状に加え、胎児心拍数異常を認める事例において、切迫早産と診断しリト
ドリン塩酸塩を投与した際は、投与後の胎児心拍数陣痛図における子宮収縮と胎児心拍数所見の経時的な変化を必ず確認することが重要である。特に、子宮収縮が抑制されても遅発一過性徐脈を繰り返し認める場合は、リトドリン塩酸塩の投与を中止し、急速遂娩を考慮することが必要である。

38

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Ⅴ．胎児心拍数陣痛図について

6．分析対象の胎児心拍数陣痛図記載される事項

第 3 章 テーマに沿った分析

Ⅴ．胎児心拍数陣痛図について
産科医療補償制度ホームページ（http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/documents/prevention/theme/management/ctg.html）「胎児心拍数陣痛図（A3 判）」に綴じ代のないものを掲載している

事例事
2：
例切
2：
迫早産、胎児発育不全のため母体搬送で入院となった事例
切迫早産、胎児発育不全のため母体搬送で入院となった事例

ア

概要

在胎週数

31 週

胎児推定体重1200g 台妊娠 29妊娠週 329日、胎児推定体重週 3 日、胎児推定体重1100g1100g
台、胎児発育不全
台、胎児発育不全 傾向、羊水最大深度
傾向、羊水最大深度
3.5cm 3.5cm
事例の経過
児娩出の約
児娩出の約
5 時間 40
5 時間
分前、性器出血（＋）
40 分前、性器出血（＋）
児娩出の約
4 時間
50 分前、性器出血と腹痛と胎動不明 を主訴に搬送元分娩機関受診、子宮口開大を主訴に搬送元分娩機関受診、子宮口開大
1 指、赤色の性器出血認める
1 指、赤色の性器出血認める
児娩出の約4 時間 50
分前、性器出血と腹痛と胎動不明

胎児心拍数基線
一過性頻脈（－）
140、基線細変動減少、遅発一過性徐脈あり、
拍 / 分、
子宮収縮時に一致して基線細変動正常
胎児心拍数波形レベル 3、心電図検査、胸部レントゲン撮影実施
変動一過性徐脈出現

[bpm]
[bpm]

切迫早産と診断、リトドリン塩酸塩注射液の点滴開始

200オ

基線細変動中等度、繰り返す遅発
基線細変動中等度、繰り返す遅発

180
160

一過性徐脈を認める
一過性徐脈を認める

140

ウ

胎児機能不全の診断で子宮収縮抑制を中止、緊急帝王切開決定

血圧 152/86mmHg
3cm/ 分 3cm/ 分同意書取得

イ

120

80

2 時間 42
11 分前
児娩出の 460[mmHg][mmHg]
100
100
80
75

エ

第3章

100

児娩出の 1 時間 21 分前

60
50
40
25
20

胎児心拍数陣痛図上、10 分以上子宮収縮なし
胎児心拍数基線 140 拍 / 分、基線細変動正常、一過性頻脈（＋）、一過性徐脈（－）
[bpm]
[bpm]
200

胎児心拍数基線 150 拍 / 分、基線細変動中等度、繰り返す遅発一過性徐脈を認める

180

第3章

0
0

オ

160
140

児娩出の 3 時間 53 分前

120

子宮口開大 1 指
超音波断層法で胎盤の厚さ 3.8cm
後血腫像なし、子宮の左側に筋腫核
胎児推定体重 1100g 台
羊水最大深度 2.8cm

100
80
60

子宮収縮が抑制され、遅発一過性徐脈が軽減している[mmHg][mmHg]
100
100
80
75

児娩出の 41 分前

60
50
40
25
20
0
0

[bpm]

切迫早産、胎児発育不全の診断で、周産期管理目的のため母体搬送決定
妊産婦と家族に説明

200
180

児娩出の 22 分前160

胎児心拍数 90 ～ 100 拍 / 分台
硬膜外麻酔開始

140
120
100

児娩出の 16 分前
児娩出の 3 時間 36 分前

80
60[mmHg]
100
80
60
40
20

ドップラ法で胎児心拍数 90 拍 / 分台エ

胎児心拍数基線 150 拍 / 分、基線細変動中等度、繰り返す遅発一過性徐脈を認める

オ

児娩出の 6 分前

胎児心拍の聴取できず
酸素投与開始、板状硬認める
帝王切開により児娩出

胎児心拍数基線 160 拍 / 分、基線細変動（＋）、一過性頻脈（－）、高度遅発一過性徐脈 1 回、子宮収縮 1 回

カ

分娩に関連した所見等●臍帯動脈血ガス分析値：pH7.2 台●新生児経過出生体重：1300g 台
アプガースコア：1 分 0 点、5 分 母体搬送
0点
3 時間MRI：大脳基底核
16 分前
生後児娩出の4 カ月の頭部･ 視床に信号異常を認める●手術所見
子宮はやや暗赤色、児娩出とともに凝血塊が子宮内より排出
常位胎盤早期剥離と診断

児娩出の 2 時間 46 分前

搬送先の分娩機関到着
陣痛発来なし、子宮の圧痛なし、腹部板状硬なし、
子宮口開大 1 指、血性帯下を少量認める
超音波断層法で胎児推定体重 1200g 台、
羊水インデックス 6.3cm、胎盤後壁付着、厚さ 5.3cm
血液検査で PT 時間11.5 秒、PT 活性 116％、
APTT27.3 秒●胎児付属物所見
胎盤病理組織学検査：母体面に一部切れ込みがあり、その内部に血腫が認められた

0

44
46

45
47

概要
胎児推定体重：下 2 桁を切り捨て、「XX00g 台」と記載した。
事例の経過：掲載している胎児心拍数陣痛図に至るまでの経過を記載した。
再発防止委員会からの解説
再発防止委員会の胎児心拍数陣痛図の判読および解説を橙色帯内および橙色囲い枠内に示した。なお、橙色帯内の胎児心拍数基線は、帯内の比較的上下変動の少ない部分の基線の数値を参考として記載している。
記録速度
1 段目に「3cm/ 分」と記載した。
胎児心拍数陣痛図の時刻
児娩出時刻から逆算し、「児娩出の○時間○分前」と記載した。
妊娠・分娩経過に関する情報
妊娠・分娩経過における妊産婦の症状、分娩進行に関する所見、胎児に関する所見、投薬、実施された処置、検査結果等を記載した。
分娩に関連した所見等
臍帯動脈血ガス分析：出生直後に採取された臍帯動脈血ガス分析の pH 値を記載した。
値は、小数点第 2 位以下を切り捨て、「○ . ○台」と記載した。
新生児経過：出生体重は下 2 桁を切り捨て、「XX00g 台」と記載した。また、生後 1 分および 5 分のア
プガースコア、頭部画像所見を記載した。
手術所見：帝王切開における異常所見を記載した。
胎児付属物所見：特記すべき肉眼的所見、胎盤病理組織学検査における所見を記載した。
39

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第3章

テーマに沿った分析

事例 1：切迫早産のため母体搬送で入院となった事例
概要

在胎週数

﻿35 週

胎児推定体重1900g 台事例の経過

妊娠 31 週より里帰り分娩目的で搬送元分娩機関を受診、妊娠 33 週に妊婦健診受診、「2 日前に性器出血あり」と児娩出の 4 時間 16 分前、妊産婦より電話連絡あり、「1
児娩出の3時間52 分前、搬送元分娩機関受診、子宮口開

[bpm]
200

胎児心拍数基線 150 拍 / 分、基線細変動中程度、


180
160
140
120
100
80

妊娠 33 週60
[mmHg]
100
75
50
25
0

[bpm]
200

胎児心拍数基線 160 拍 / 分、基線細変動減少、繰り返す遅発一過性徐脈

180
160
140
120
100
80

児娩出の 3 時間 48 分前

60[mmHg]
100
75
50
25
0

[bpm]

児娩出の 3 時間前

200

搬送先の分娩機関到着
体温 36.5℃､ 血圧 140/82mmHg､
脈拍数 100 回 / 分、軽度腹痛あり

180

児娩出の 2 時間 36 分前

切迫早産のため入院
子宮口開大 5cm、血性帯下あり、超音波断層法で胎盤は子宮前壁に付着、胎児推定体重1900g 台、
羊水インデックス8.7cm、
臍帯動脈 PI2.24、途絶あり、
胎児心拍数 150 拍 / 分児娩出の 2 時間 26 分前

陣痛開始

40

160
140
120
100
80
60
[mmHg]
100
75
50
25
0

児娩出の 2 時間 8 分前

胎児推
の訴え
時間前
大3 ～

を受診、
り」と
り、
「1
宮口開

度、

Ⅴ．胎児心拍数陣痛図について
産科医療補償制度ホームページ（http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/documents/prevention/theme/management/ctg.html）「胎児心拍数陣痛図（A3 判）」に綴じ代のないものを掲載している

胎児推定体重 1600g 台、子宮頸管長 29mm､ リトドリン塩酸塩錠内服中の訴えあり、胎児推定体重 1800g 台、子宮頸管長 20mm､ リトドリン塩酸塩錠内服中、ノンストレステスト：リアクティブ
時間前より下痢のような痛みあり、10 分おき、性器出血少量あり」との訴えあり
大3 ～ 4cm、展退60％、児頭の位置Sp－1cm、胎胞あり、リトドリン塩酸塩注射液点滴投与開始、母体搬送決定、搬送先の分娩機関へ電話連絡

3cm/ 分一過性頻脈を認める

第3章

脈

20200219_04_3 章 _5-02_ 事例

事例 1 では、ごく浅い遅発一過性徐脈も認められるため、認識しやすいように、遅発一過性徐脈を青い矢印（⬆）で示したを認める、変動一過性徐脈も混在している児娩出の 3 時間 16 分前

切迫早産の診断で母体搬送
酸素投与開始

胎児心拍数基線 160 拍 / 分、基線細変動乏しい、軽度遅発一過性徐脈あり？、一過性頻脈（－）
、レベル 2-3

胎児心拍数基線 155 拍 / 分、基線細変動減少、繰り返す遅発一過性徐脈を認める

4120200219_04_3 章 _5-02_ 事例

第3章

テーマに沿った分析

[bpm]
200

胎児心拍数基線 155 拍 / 分、基線細変動減少、


180

繰

160
140
120
100
80
60
[mmHg]
100
75
50
25
0

胎児心拍数基線 160 拍 / 分、基線細変動乏しい、遅発一過性徐脈あり、一過性頻脈（－）
、レベル 4リトドリン塩酸塩注射薬終了、乳酸リンゲル液投与

[bpm]
200

胎児心拍数基線 155 拍 / 分、基線細変動減少、


180
160
140
120
100
80
60
[mmHg]
100
75
50
25
0

42

児娩出の 46 分前

児娩出の 26 分前

胎児機能不全の診断で帝王切開決定同意書取得
ダブルセットアップ

子宮口開大 6 ～ 7cm、展退 80%、
児頭の位置 Sp ± 0 ～ 1cm
超音波断層法で臍帯血流途絶あり

児娩出の 6 分前

手術室入室
胎胞発露
血圧 140/90mmHg

児娩出の 2 分前

子宮口全開大経腟分娩により児娩出

繰

少、


Ⅴ．胎児心拍数陣痛図について

3cm/ 分繰り返す遅発一過性徐脈を認める

第3章

少、


20200219_04_3 章 _5-02_ 事例子宮口開大 7cm

繰り返す遅発一過性徐脈を認める

児娩出の 56 分前

分娩に関連した所見等●臍帯動脈血ガス分析値：pH7.0 台●新生児経過出生体重：1600g 台
アプガースコア：1 分 4 点、5 分 9 点
生後 13 日の頭部 MRI：白質、大脳基底核、視床に信号異常、
脳室周囲白質軟化症を認める●胎児付属物所見
胎盤重量：240g
胎盤病理組織学検査：1mm 大、10mm 大の梗塞巣を認める43

20200219_04_3 章 _5-02_ 事例

第3章

テーマに沿った分析

事例 2：切迫早産、胎児発育不全のため母体搬送で入院となった事例
概要

在胎週数

31 週

胎児心拍数基線 140 拍 / 分、
基線細変動正常[bpm]

胎児推定体重1200g 台事例の経過

子宮収縮時に一致して変動一過性徐脈出現

妊娠 29 週 3 日、胎児推定体重 1100g 台、胎児発育不全
児娩出の約 5 時間 40 分前、性器出血（＋）
児娩出の約 4 時間 50 分前、性器出血と腹痛と胎動不明

傾向、

を主訴

切迫早産と診断、リトドリン塩酸塩注射液の点滴開始

200

基線細変動中等度、繰り返す遅発

180
160
140
120
100
80

児娩出の 4 時間 42 分前

60[mmHg]
100
80
60
40
20
0

胎児心拍数陣痛図上、10 分以上子宮収縮なし
胎児心拍数基線 140 拍 / 分、基線細変動正常、一過性頻脈（＋）、一過性徐脈（－）
[bpm]
200

胎児心拍数基線 150 拍 / 分、基線細変動中等度、繰り返す遅発一過性徐脈を認める

180
160
140
120
100
80
60

子宮収縮が抑制され、遅発一過性徐脈が軽減している[mmHg]
100
80
60
40
20
0

[bpm]

切迫早産、胎児発育不全の診断で、周産期管理目的のため母体搬送決定
妊産婦と家族に説明

200

胎児心拍数基線 150 拍 / 分、基線細変動中等度、繰り返す遅発一過性徐脈を認める

180
160
140
120
100
80

児娩出の 3 時間 36 分前

60[mmHg]
100
80
60
40
20
0

44

一

20200219_04_3 章 _5-02_ 事例

Ⅴ．胎児心拍数陣痛図について
産科医療補償制度ホームページ（http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/documents/prevention/theme/management/ctg.html）「胎児心拍数陣痛図（A3 判）」に綴じ代のないものを掲載している

育不全

傾向、羊水最大深度 3.5cm

動不明

を主訴に搬送元分娩機関受診、子宮口開大 1 指、赤色の性器出血認める

遅発

3cm/ 分

血圧 152/86mmHg

一過性徐脈を認める

第3章

児娩出の 3 時間 53 分前

子宮口開大 1 指
超音波断層法で胎盤の厚さ 3.8cm
後血腫像なし、子宮の左側に筋腫核
胎児推定体重 1100g 台
羊水最大深度 2.8cm

胎児心拍数基線 160 拍 / 分、基線細変動（＋）、一過性頻脈（－）、高度遅発一過性徐脈 1 回、子宮収縮 1 回児娩出の 2 時間 46 分前

児娩出の 3 時間 16 分前

母体搬送

搬送先の分娩機関到着
陣痛発来なし、子宮の圧痛なし、腹部板状硬なし、
子宮口開大 1 指、血性帯下を少量認める
超音波断層法で胎児推定体重 1200g 台、
羊水インデックス 6.3cm、胎盤後壁付着、厚さ 5.3cm
血液検査で PT 時間11.5 秒、PT 活性 116％、
APTT27.3 秒

45

20200219_04_3 章 _5-02_ 事例

第3章

テーマに沿った分析

一過性頻脈（－）、基線細変動減少、遅発一過性徐脈あり、
胎児心拍数波形レベル 3、心電図検査、胸部レントゲン撮影実施
[bpm]
200

胎児心拍数基線 140 拍 / 分、基線細変動減少、繰り返す遅発一過性徐脈を認める

180
160
140
120
100
80

児娩出の 2 時間 11 分前

60[mmHg]
100
75
50
25
0

[bpm]
200

胎児心拍数基線 120 拍 / 分、基線細変動減少、繰り返す遅発一過性徐脈を認める

180
160
140
120
100
80
60
[mmHg]
100
75
50
25
0

児娩出の 22 分前

胎児心拍数 90 ～ 100 拍 / 分台
硬膜外麻酔開始

胎児心拍の聴取できず
酸素投与開始、板状硬認める

児娩出の 16 分前

帝王切開により児娩出

ドップラ法で胎児心拍数 90 拍 / 分台

46

児娩出の 6 分前20200219_04_3 章 _5-02_ 事例

Ⅴ．胎児心拍数陣痛図について

3cm/ 分胎児機能不全の診断で子宮収縮抑制を中止、緊急帝王切開決定
同意書取得

第3章

児娩出の 1 時間 21 分前

児娩出の 41 分前

分娩に関連した所見等●臍帯動脈血ガス分析値：pH7.2 台●新生児経過出生体重：1300g 台
アプガースコア：1 分 0 点、5 分 0 点
生後 4 カ月の頭部 MRI：大脳基底核 ･ 視床に信号異常を認める●手術所見
子宮はやや暗赤色、児娩出とともに凝血塊が子宮内より排出
常位胎盤早期剥離と診断●胎児付属物所見
胎盤病理組織学検査：母体面に一部切れ込みがあり、その内部に血腫が認められた

47

20200219_04_3 章 _5-02_ 事例

第3章

テーマに沿った分析

事例 3：妊娠高血圧症候群、胎児発育不全で管理入院中に切迫早産様の症状を認めた

事例

妊娠 33 週より妊娠高血圧症候群、胎児発育不全のため児娩出の 2 日前より収縮期血圧 140 ～ 170mmHg 台、児娩出の約 21 時間前、胎盤軽度肥厚しているが後血腫児娩出の 14 時間 24 分前、性器出血出現、血圧 171/105﻿

管理入
拡張期
ではな
mmHg

概要

在胎週数

﻿34 週

胎児推定体重1600g 台

事例の経過

[bpm]
200
180
160
140
120

胎児心拍数基線 140 拍 / 分、


100
80
60

児娩出の 2 日前[mmHg]
100
75
50
25
0

[bpm]
200
180
160
140
120

胎児心拍数基線 170 拍 / 分、繰り返す遅発

100
80
60
[mmHg]
100

児娩出の 14 時間 16 分前

75
50
25
0

[bpm]
200
180
160
140
120

経時的に基線細変動が減少・消失

100
80
60
[mmHg]
100
75
50
25
0

48

一

20200219_04_3 章 _5-02_ 事例

Ⅴ．胎児心拍数陣痛図について
産科医療補償制度ホームページ（http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/documents/prevention/theme/management/ctg.html）「胎児心拍数陣痛図（A3 判）」に綴じ代のないものを掲載している

めた

事例

のため
Hg 台、
後血腫
1/105﻿

管理入院、胎児推定体重 1500g 台、羊水正常範囲内
拡張期血圧 80 ～ 110mmHg 台、ではない、胎児推定体重 1600g 台、羊水少なめ
mmHg、脈拍数 98 回 / 分

3cm/ 分

基線細変動中等度、一過性頻脈を認める

発

一過性徐脈を認める、基線細変動は経時的に減少

第3章

、


本人の自覚ないが3 ～ 4分で腹部緊満あり、
遅発一過性徐脈あり

4920200219_04_3 章 _5-02_ 事例

第3章

[bpm]

テーマに沿った分析

血性帯下少量、超音波断層法で子宮頸管長 25mm、胎盤低置なし、明らかな胎盤後血腫を疑う所見なし
リトドリン塩酸塩注射液点滴開始

200
180
160
140
120
100

基線細変動消失8060[mmHg]
100
75
50
25
0

[bpm]
200
180
160
140
120
100

胎児心拍数基線 160 拍 / 分、子宮収縮が抑制され、基線細変動

8060[mmHg]
100の児娩出の 12 時間 30 分前

75
50
25
0

[bpm]
200
180
160
140
120
100

子宮収縮が抑制され、基線細変動の回復がみられるが、


80
60[mmHg]
100
75
50
25
0

50

遅

が、


Ⅴ．胎児心拍数陣痛図について

胎児心拍数基線 165 拍 / 分、基線細変動（＋）、一過性頻脈（＋）、一過性徐脈（＋）
胃部不快感（－）、眼華閃発（－）、頭重感（－）、頭痛（－）、動悸（－）、倦怠感（－）、嘔気・嘔吐（－）
四肢に浮腫あり、性器出血（＋）、下腹部痛（－）、腹部緊満（－）

3cm/ 分

第3章

動20200219_04_3 章 _5-02_ 事例の回復がみられるが、遅発一過性徐脈を認める
児娩出の 12 時間 8 分前

児娩出の 11 時間 20 分前

遅発一過性徐脈を認める

胎児心拍数陣痛図上胎児心拍数基線 160 拍 / 分
基線細変動（＋）、一過性徐脈（－）
腹部緊満消失したため分娩監視装置終了

51

20200219_04_3 章 _5-02_ 事例

第3章

テーマに沿った分析

血圧 175/107mmHg、脈拍数 109 回 / 分

[bpm]
200
180
160
140

児娩出の 3 時間 51 分前120

胎児心拍数基線 155 拍 / 分、
100

性器出血（＋）

80
60

児娩出の 3 時間 24 分前[mmHg]
100
75
50
25
0

3 分間隔で腹部緊満あるが自覚なし、遅発一過性徐脈あり

[bpm]
200
180
160
140
120
100

胎児心拍数基線 155 拍 / 分、基線細変動消失、遅発一過性徐脈を認める

8060

児娩出の 2 時間 47 分前[mmHg]
100
75
50
25
0

児娩出の 1 時間 33 分前
児娩出の 2 時間 8 分前

長期細変動低下、遅発一過性徐脈あり
内診で子宮口開大 1cm
妊娠高血圧症候群、胎児・胎盤機能不全の診断で、緊急帝王切開決定
同意書取得

52

体温 37.5℃､ 血圧 154/100mmHg､ 脈拍数 100 回 / 分
暗赤色で少量の性器出血あり
下腹部痛（－）、腹部緊満（－）
胎児心拍数 150 拍 / 分児娩出の 1 時間 21 分前

血液検査で PT 時間13.3 秒、フィブリノーゲン238mg/dL、D ダイマー 37.38μg/mL
クレアチニン 1.18mg/dL

基20200219_04_3 章 _5-02_ 事例

Ⅴ．胎児心拍数陣痛図について

3cm/ 分

基線細変動減少、遅発一過性徐脈を認める

第3章

、

児娩出の 2 時間 25 分前

5320200219_04_3 章 _5-02_ 事例

第3章

[bpm]

テーマに沿った分析

胎児心拍数 100 拍 / 分まで下降
酸素投与開始基線細変動消失200

基線細変動消失、遅発一過性徐脈を認める

180
160
140
120
100
80
60
[mmHg]
100

児娩出の 43 分前

75
50
25
0

児娩出の 13 分前

血圧 151/105mmHg、脈拍数 122 回 / 分
リトドリン塩酸塩注射液点滴中止（時刻不明）
帝王切開により児娩出54

20200219_04_3 章 _5-02_ 事例

Ⅴ．胎児心拍数陣痛図について

胎児徐脈、胎児機能不全の診断で、超緊急帝王切開に変更

3cm/ 分

第3章

児娩出の 16 分前

分娩に関連した所見等●臍帯動脈血ガス分析値：pH6.7 台●新生児経過出生体重：1500g 台
アプガースコア：1 分 0 点、5 分 1 点
生後 2 か月の頭部 MRI：大脳基底核 ･ 視床に信号異常を認める●手術所見
子宮の広範にうっ血斑あり
常位胎盤早期剥離と診断●胎児付属物所見
羊水混濁軽度あり
胎盤病理組織学検査：作製された切片には血腫の付着が目立たないが、常位胎盤早期剥離を否定するものではない

55

20200219_04_3 章 _5-02_ 事例

第3章

テーマに沿った分析

引用・参考文献
1） 日本母体胎児医学会，編集．CTG モニタリングテキスト 改訂版．東京医学社，2018．
2） 中井章人．図説 CTG テキスト 助産実践能力習熟段階（クリニカルラダー）レベルⅢ認証必須研修 CTG 対応テキス
ト．メジカルビュー社，2016．
3） 日本産科婦人科学会，日本産婦人科医会，編集 ･ 監修．産婦人科診療ガイドライン－産科編 2017．日本産科婦人科学会，2017．
4） 周産期医学編集委員会，編集．周産期医学必須知識 第 8 版．東京医学社，46 巻，増刊号，2016．

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