薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

共 有 すべ き 事 例

2 0 2 1年No.1
事例1

疑義照会・処方医への情報提供

名称類似薬の処方間違い【事例の詳細】患者に初めてルセフィ錠２．５ｍｇ １日１回１錠夕食後が処方された。患者は花粉症であり、鼻水の症状で受診した。２型糖尿病治療薬であるルセフィ錠２．５ｍｇと患者の症状が一致しなかったため、疑義照会を行った結果、ルパフィン錠１０ｍｇ １日１回１錠夕食後へ変更になった。
【推定される要因】
医療機関が処方箋を発行する際、ルパフィン錠１０ｍｇを入力すべきところ、ルセフィ錠２．
５ｍｇを入力したようである。
【薬局での取り組み】
お薬手帳の確認や患者からの聴き取りを必ず実施する。処方内容に疑問が生じたら、些細な内容でも疑義照会を行って、解消する。薬剤に関する正しい情報を把握するため、日々情報収集に努める。

事例

その他の情報

事例のポ イ ント

販売名ルセフィ錠２．
５ｍｇ／５ｍｇルパフィン錠１０ｍｇ

有効成分

ルセオグリフロジン水和物

ルパタジンフマル酸塩

薬効分類名

２型糖尿病治療薬

アレルギー性疾患治療薬

通常の用法および用量

１日１回２．
５ｍｇ
朝食前又は朝食後

１日１回１０ｍｇ●２０２０年１０月に製薬企業から「ルパフィン®錠１０ｍｇ」と「ルセフィ ®錠２．５ｍｇ／５ｍｇ」との取り違え注意のお願いが発信された。
https://www.pmda.go.jp/files/000237136.pdf●糖尿病治療薬のルセフィ錠２．５ｍｇ／５ｍｇはハイリスク薬であり、誤った使用により患者に重大な健康被害を引き起こす恐れがあるため、調剤を行う際は特に注意が必要である。
●適切な薬物療法を行うためには、患者の薬剤服用歴や現病歴・既往歴、その他必要に応じて聴取した情報等をもとに、処方の妥当性を検討することが重要である。
●本事業には、調剤する際に調製者がルパフィン錠１０ｍｇとルセフィ錠２．
５ｍｇを取り違えた
ヒヤリ・ハット事例も報告されており、調製する際の薬剤取り違えにも注意が必要である。

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医療事故防止事業部〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0281（直通） FAX：03-5217-0253（直通）http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。そのため、「事例検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

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共 有 すべ き 事 例2 0 2 1年
No.1
事例2疑義照会・処方医への情報提供

妊婦への投与【事例の詳細】妊娠９か月の患者にモーラステープ２０ｍｇが処方された。添付文書には妊娠後期の女性には禁忌であることが記載されているため、疑義照会を行った結果、ロキソニンテープ５０ｍｇに変更になった。
【推定される要因】
患者は妊娠後期にモーラステープ２０ｍｇを使用してはいけないことを知らず、最近も自宅にあったモーラステープ２０ｍｇを使用していた。処方医は、モーラステープ２０ｍｇが妊娠後期に禁忌であることに気付かず、患者の要望により処方したようである。
【薬局での取り組み】
妊娠初期の患者にモーラステープ２０ｍｇが処方された場合は、妊娠後期には使用しないよう患者に説明する。

事例その他の情報

事例のポ イ ント

モーラステープ２０ｍｇの添付文書（一部抜粋）【禁忌】（次の患者には使用しないこと）（５）妊娠後期の女性【組成・性状】
１．組成
膏体１ｇ中に日局ケトプロフェン２０ｍｇを含有する。
【使用上の注意】６．妊婦、産婦、授乳婦等への投与（１）‌ケトプロフェンの外皮用剤を妊娠後期の女性に使用した場合、胎児動脈管収縮が起きることがあるので、妊娠後期の女性には本剤を使用しないこと。

●妊婦に禁忌の薬剤には、添付文書の禁忌の項目に「妊娠３か月以内」や「妊娠後期」、「出産予定日１２週以内」などの妊娠時期が記載されている薬剤がある。これらの薬剤を調剤する際は、患者から妊娠週数を聴取する必要がある。
●ケトプロフェン製剤には、テープ剤の他に、パップ剤、クリーム剤、ゲル剤、ローション剤、坐剤などがある。
これらの薬剤が妊娠初期の患者に処方された場合は、交付の際、妊娠後期には胎児動脈管収縮の恐れがあるため使用しないよう説明しておく必要がある。
●ケトプロフェン以外の非ステロイド性消炎鎮痛剤の外皮用剤において、胎児に動脈管収縮が起きた症例は報告されていないが、薬剤の作用機序からは妊娠後期の女性に使用した場合、ケトプロフェンのテープ剤と同様に胎児に動脈管収縮が起こる可能性があることを考慮し、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ使用するよう注意する必要がある※。
●本事業が２０１９年９月に公表した第２１回報告書では、「妊婦に禁忌の薬剤に関する疑義照会の事例」について分析を行っている。

http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/report_2019_1_T001.pdf※医薬品・医療機器等安全性情報Ｎｏ. ３１２ 平成２６年（２０１４年）４月
https://www.pmda.go.jp/files/000146030.pdf

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厚生労働省医薬食品局

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共 有 すべ き 事 例

2 0 2 1年
No.1
事例 3

一般用医薬品等

不適切な販売の回避【事例の詳細】メ
 ンソレータムフレディＣＣ膣錠を販売する際、以前にも同じ来局者に同薬を販売していたことに気付いた。購入頻度を確認したところ、頻回にメンソレータムフレディＣＣ膣錠を購入していることがわかった。前回の販売から６か月が経過していないことから、販売を中止し、医療機関を受診し相談するよう説明した。
【背景・要因】今回は購入者に確認して把握できたが、今まで当薬局では購入者ごとに販売履歴を管理していなかったためメンソレータムフレディＣＣ膣錠の購入頻度を把握できていなかった。
【薬局から報告された改善策】
一般用医薬品等の購入者の購入頻度を把握できるように、個人管理票を作成することにした。

事例

その他の情報メンソレータムフレディＣＣ膣錠の添付文書（一部抜粋）
使用上の注意■してはいけないこと（守らないと現在の症状が悪化したり、副作用が起こりやすくなる）
１．次の人は使用しないでください。
（２）膣カンジダの再発を繰り返している人。
（２ヶ月以内に１回又は６ヶ月以内に２回以上）事例のポ イ ント●メンソレータムフレディＣＣ膣錠は、抗真菌薬であるイソコナゾール硝酸塩を有効成分とする
膣カンジダの再発治療薬であり、第一類医薬品である。
●頻繁に膣カンジダの再発を繰り返す場合、糖尿病や免疫不全などが原因である可能性がある
ため、薬剤を販売する際は、再発の頻度、間隔を確認する必要がある。
●要指導医薬品および第一類医薬品は、販売記録を作成する必要がある。これらの薬剤を販売する際に購入者の購入履歴を確認できるよう、購入者ごとに販売記録を管理することが有用である。

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