牧野恵理子：閉塞性動脈硬化症における薬物療法と理学療法

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シリーズ 薬物療法の知識 1

講 座

閉塞性動脈硬化症における薬物療法と理学療法

牧野恵理子 1）・ 林

はじめに久恵 2）により主に腓腹部や大腿部， 殿部の筋肉にだるさ閉塞性動脈硬化症 （arteriosclerosis obliterans;や痛みが生じるため， 歩行が制限されることを言ASO） は粥状動脈硬化による動脈内腔の狭窄 ・ 閉う． これは， 下肢主幹動脈の狭窄 ・ 閉塞により運塞によって四肢末梢の循環障害を来す疾患であり，動時の筋血流量増加が制限されることで， 酸素供末梢動脈疾患 （peripheral arterial disease; PAD） に含給と筋での酸素代謝の不均衡が生じることによるまれる． ASO は全身性動脈硬化の一部分症であるものである．

ため， 理学療法実施時には， 虚血性心疾患や脳血高血圧， 喫煙といった危険因子を考慮する必要がⓐ 薬物療法
跛行症状改善を目的として使用される代表的なある． ASO の治療では薬物療法と理学療法が同時

薬物はシロスタゾールである 1）． シロスタゾールに行われるが， 双方の内容は ASO の病期によっては抗血小板薬であり， 抗血小板作用とともに血流異なる． また， 薬物療法は理学療法と併用するこ量増加作用， 血管内皮機能改善 ・ 保護作用などをとで， さらに高い治療効果を期待できる一方で，もつ 2）． シロスタゾールの長期服用の効果として，理学療法の阻害因子となる副作用を併せ持つため，最大歩行距離 （MWD; maximal walking distance） 及び両者を理解した上で適切な理学療法を行うことが跛行出現距離 （PWD; pain-free walking distance） の望ましい． そこで本稿では， ASO の病期に応じた延長と 3, 4）， それに伴う QOL の向上が報告されて基本的な薬物療法と理学療法を紹介し， 副作用をいる 4, 5）． これらの効果はランダム化比較試験の結有する薬物投与下での理学療法実施上の注意点に果に基づいており， シロスタゾールはエビデンス

ついて述べる．

レベル A の薬物として推奨されている 6）． 副作用と管疾患などその他の動脈硬化性病変や， 糖尿病，しては，頭痛，下痢，その他胃腸症状がある． また，薬物療法と理学療法の実際安全性については， シロスタゾール投薬群とプラ病期別の薬物療法 ・ 理学療法について， Fontaine

セボ群において， 総死亡率， 心血管イベントの発Ⅱの間歇性跛行肢と， Fontaine Ⅲ ・ Ⅳの重症虚血生及び死亡率に有意差はないことが報告されてい肢 （Ⅲ ； 安静時疼痛， Ⅳ ； 潰瘍 ・ 壊疽） に分けて概る 7）．

説し， また， 全病期を通して行われる薬物療法 ・理学療法について述べる．

ⓑ 理学療法
理学療法では， 運動療法として週 3 回の歩行ト1）間歇性跛行肢に対する薬物療法・理学療法間歇性跛行に対する基本的治療は薬物療法と運レーニングが推奨されている． 歩行トレーニングにはトレッドミルを使用する． 3 ～ 5 分で痛みが生動療法である 1）． 間歇性跛行とは， 歩行などの運動じる程度の速度 ・ 勾配とし， 歩行による痛みが中等度となった時点で休息する． 痛みが消失したの

1） 名古屋共立病院リハビリテーション診療科
Eriko Makino, RPT2） 名古屋大学医学部保健学科理学療法学専攻
Hisae Hayashi, RPT, PhDを確認し， 再度中等度の痛みが生じるまで歩行を開始する． プログラム開始時は少なくとも 35 分，患者が慣れるにつれ 50 分まで延長することが望ましい． 患者が中等度の跛行痛を生じることなく 10190

愛知県理学療法学会誌

分以上歩けるようになったら， 速度や勾配を増加し負荷量を調節する 6）． また， 自転車エルゴメータを用いた運動療法については， 心肺運動負荷試験により得られた最大強度の 70% で， 1 回につき 30 分間， 週 3 日， 6 週間継続することにより， MWD が第 21 巻第3号

2010 年 3 月

表 1． 代表的なプロスタグランジン製剤
薬剤名改善するとの報告があり 7）， 高齢で転倒リスクの高用な手段と考えられる．
2）重症虚血肢に対する薬物療法・理学療法
重症虚血肢に対する治療は血行再建術が第一選防ぐ必要がある． 重症虚血では， 慢性虚血性安静
時疼痛や， 潰瘍 ・ 壊疽などの虚血性皮膚病変を呈する．
ⓐ 薬物療法現状において， 重症虚血肢に対しプロスタグランジン製剤以外に推奨できる薬物療法はないとされている 1）． プロスタグランジンの非経口投与により， 少数の症例に限ってではあるが虚血性疼痛がア ル プ ロ パルクス ® タ ー ゲ 点滴静注 血圧降下，スタジル リプル ® テ ィ ン 持続静注 胸部絞扼感，（リポ PGE1）プリンク ® グ 療 法．
血管痛，下痢，PGE 1 を 脂
腹 部 膨 満 感・
肪乳剤化
不快感，頭痛，したこと
発熱，熱感，により病発疹・瘙痒感
巣部に薬剤を高濃度に集中でき副作用も軽減．
リ マ プ ロ オ パ ル モ 軽・ 中 等 経口症虚血肢ス ト ア ル ン®
フ ァ デ ク プ ロ レ に使用
ナール ®
ス

発疹，瘙痒感，下痢，悪心，腹部不快感，
腹 痛， 食 欲 不振，胸やけ，肝機能異常，心悸亢進，頭痛，潮紅，ほてり，めまい

ベ ラ プ ロ ドルナー ® PGI 2 誘導 経口
ス ト ナ ト プ ロ サ イ 体．抗血リン ®
小板作用
リウム
ケ ア ロ ー（血小板凝ド LA®
集能・粘ベ ラ サ ス 着能抑制）
LA®
が強い．

過敏症，頭痛，嘔 気， 潮 紅，動悸，TG 上昇

軽減され， 潰瘍治癒が促進される効果が示されている （エビデンスレベル A）． 一方で， 経口投与においては切断及び死亡リスクを減少させる効果は認められていない （エビデンスレベル B） 6）． プロス
タグランジン製剤は血管拡張薬に分類され， 血小板活性化と白血球活性化を阻害し， 血管内皮を保護する． 重症虚血肢に対し安定型プロスタグラン
ジン I 2 を使用することで， 潰瘍の治癒が促進されることを示唆する報告がある 9, 10） 一方， プロスタ
グランジン E 1 については有意な潰瘍治癒効果を得られないとする報告も存在する 11）． 副作用として，主な副作用

点滴静注 心電図異常，（500 μ g）頻脈，低血圧，静脈炎，PaO 2 低下択となる． 血行再建術が技術的に不可能な場合や療法を行い， 末梢循環の灌流圧低下を可能な限り投与方法（20 μ g） 発赤，低 Na 血症，低 Cl 血症，CRP上昇，血管痛，悪心・嘔吐，頭痛・頭重い患者や運動スペース確保が困難な場合などに有良好な開存が得られない場合も， 薬物療法や理学特徴

ア ル プ ロ プ ロ ス タ 重 症 虚 血 持続動注 注射部疼痛，ス タ ジ ル ンディン ® 肢に使用 （20 μ g） 腫脹，発赤，発熱
アルファ
デクス
点滴静注 頻脈，浮腫，先発・代表薬剤のみ記載
参考図書：文献 2）低血圧， 顔面紅潮， 悪心などが報告されている 9, 10,12）．代表的なプロスタグランジン製剤を表1に示す．

拘縮 ・ 変形予防を目的とした関節可動域運動やス

重症虚血肢に対する薬物療法は， 足病変が形成さトレッチ， 非虚血筋に対する筋力トレーニングなれる直前まで無症候であった患者や， 灌流圧が境どが行われている． 一方， 物理療法では人工炭酸界域まで低下している患者では成功する可能性が泉足浴治療， 間歇的圧迫治療などの有用性が報告高いとされている ．

されている． 当院で導入している人工炭酸泉足浴

1）

治療は， 皮膚微小循環改善効果 13, 14）， 潰瘍の縮小 ・ⓑ 理学療法
現在， 重症虚血肢に対する理学療法についての治癒効果 15）， 血行再建術後の潰瘍悪化 ・ 新規形成

エビデンスは確立されていない． 重症虚血肢に対と考えられる． また，炭酸泉は液質が弱酸性 （Ph4.5する治療の第一選択は血行再建術であり， 下肢動～ 4.7） であり， 弱い殺菌効果を有するため， 潰瘍脈の血流が十分確保された後に適切な運動療法をの保清 （軟膏の除去 ・ 周辺組織の洗浄） といったケ開始すべきと考えられる． 一般的には， 虚血筋のアの視点からも重要な位置づけを持つ 17）． 人工炭

酸素需要を高めるような運動療法は禁忌とされ，酸泉足浴治療の詳細は後述する．

予防効果 16） 等が報告されており， 有用な介入手段

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牧野恵理子：閉塞性動脈硬化症における薬物療法と理学療法
3）全病期を通して行われる薬物療法・理学療法ⓐ 薬物療法上記 1）， 2） で示した薬物以外に， PAD 患者に対して使用頻度の高い抗血小板薬， 血管拡張薬を表2， 表 3 に示す． 抗血小板薬は心血管イベントのリスク減少に効果を有するため， PAD の長期治療において一般的に用いられる 1）． また， 血管拡張薬は心機能や血圧， 呼吸への影響が少なく拡張作用も弱いため， 長期連用されることが多い一方で， 血液が正常に灌流している組織において血管を拡張するため， 閉塞動脈から供給を受けている筋以外の血液分布に変化が生じ， 盗血現象を引き起こすことがあるとの指摘もある 1）．
ⓑ 理学療法
先述したように， 運動療法は， 病期別に歩行トレーニングや関節可動域運動， 非虚血筋を対象とした筋力トレーニング等が行われている． ここでは， 全病期を通して適応となる物理療法， 日常生活動作練習， 免荷指導について概説する．
物理療法である人工炭酸泉足浴は， 重症虚血肢だけでなく， 無症状期， 間歇性跛行期にも適応がある． 間歇性跛行肢に対しては， PWD の延長が報表 2． 抗血小板薬
薬剤名特徴

主な副作用

チ ク ロ ピ パ ナ ル ジ 血 小 板 cAMP 産 生 を 注射部疼痛，ジ ン 塩 酸 ン®
高め血小板凝集能・ 腫脹，発赤，塩放出能を抑制する． 発熱
硫 酸 ク ロ プ ラ ビ ッ 同じチエノピリジン 皮下出血，骨格を有するチクロ 紫斑，鼻出血，
ピ ド グ レ クス ®
ピジン塩酸塩と同等 Hb・ＷＢＣ減
ルの血管性イベント抑 少，AST 上昇，制効果と安全性にお 消化器不快感，いて優越性あり．
腹痛，下痢，眼充血，発熱
イ コ サ ペ エ パ デ ー 高純度 EPA 製剤．血 発 疹 , 瘙 痒 感 ,小板凝集抑制，血清 貧血 , 悪心 ,ン ト 酸ルエ チ ル エ パ デ ー 脂質低下，動脈の伸 腹部不快感 ,展性保持作用を併せ 下痢 , 腹痛 ,（EPA）
ルS
胸焼け ,ソ ル ミ ラ 持つ．
肝機能障害 ,ン®
CK 上昇
サ ル ボ グ ア ン プ 5-HT 2 遮 断 薬． 血 小 発疹，嘔気，
レ ラ ー ト ラーグ ® 板 凝 集 の 抑 制 作 用，心悸亢進，血管収縮抑制作用を 頭痛，蛋白尿，塩酸塩有する．
尿潜血，貧血，血清中性脂肪の上昇
ア ス ピ リ バ イ ア ス COX-1 阻 害 に よ り 過敏症，ン
ピリン ® TXA 2 の合成を阻害，結膜炎
バファリ 血小板凝集抑制作
ン®
用．

告されている 18）． 一般的な治療条件は， 湯温 37 度，すべて経口投与。
先発・代表薬剤のみ記載

二酸化炭素濃度 1000ppm， 1 日 1 回 15 分である 19）．

参考図書：文献 2）

一方， 温熱刺激が組織の酸素需要を促すことから，虚血が重篤な場合は相対的禁忌となることがあるので注意する． 治療中に疼痛の増強や足部の皮膚

表 3． 血管拡張薬

色変化（チアノーゼの増強）等が確認された場合は，薬剤名

34 ～ 35 度の不感温度まで湯温を下げて治療を試み

ニ ヘプ ロ ニ メグリン
コ カート
チン酸系薬

るが， 症状が改善されない場合は中止する． このような症例は炭酸泉足浴の適応がない． また， 感染創や外科的処置後の開放創， 抜糸前の閉鎖創に対しては禁忌である．
ASO 患者の中には， 重度の虚血症状や， 心疾患 ・脳血管疾患等の重篤な併存疾患により， 日常生活動作能力が低下している症例も少なくない． 理学療法では， このような症例に対する移乗 ・ 移動を中心とした日常生活動作練習と， 各動作に必要な下肢運動機能の獲得を図る必要もある． この際，足部に潰瘍や開放創， 抜糸前の閉鎖創等を有する症例においては， 移乗 ・ 移動練習時の除圧 ・ 免荷調整を行う． 胼胝や鶏眼などの非虚血性皮膚病変を有する場合でも， 末梢循環障害や末梢神経障害を合併する場合は免荷装具 ・ 整形靴を用いることが望ましい． 糖尿病を有する場合や虚血が重度の場合には， 創の難治性， 易感染性の点から， 患者の足部の扱いは慎重に行うべきであり， 看護師や特徴®

投与方法

ス イ ッ チ 経口
OTC 薬

β イ ソク ス ズ ファ ジ 血 液 粘 度 経口低下，刺 プ リン 塩 ラン ®
筋肉注射
血管拡張
激 酸塩作用，薬
子宮筋弛
緩作用

主な副作用
発赤，熱感，胃腸障害，頭痛心悸亢進，悪心，めまい，頭痛，発汗

α 塩 酸トラ イミ ダ リ 抗 ア ド レ 皮下注射 潮紅，
ナ リ ン 作 静 注・ 持 心悸亢進，遮 ゾリンン®
用続静注
頻脈，
断起立性低血圧，薬
発汗，頭痛，めまい，食欲不振，胃痛，結膜充血，発疹，悪寒
参考図書：文献 2）

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愛知県理学療法学会誌

義肢装具士などの他職種との連携も不可欠である．

第 21 巻第3号

2010 年 3 月2007.
2） 水島裕編 ： 今日の治療薬

理学療法施行時に注意すべき薬物の影響解説と便覧 , 南江堂 ,2009.

理学療法施行時には使用薬物の副作用を考慮す

3） David LD, Bruce S, et al: Cilostazol has beneﬁcial

る必要がある． 臨床においては， 抗血小板薬や血effects in treatment of intermittent claudication:

管拡張薬の副作用による頻脈， 低血圧が運動療法

results from a multicenter, randomized, prospective,や日常生活動作練習の妨げとなる場合がある． 看

double-blind trial. Circulation 98: 678-686, 1998.

護記録などからバイタルサインの日内変動を把握

4） Hugh GB, David LD, et al: A new pharmacological

することで， 出現している頻脈や低血圧が薬物のtreatment for intermittent claidication: results of a副作用によるものか， 生体の機能によるものかの

randomized, multicenter trial. Arch Intern Med 159:

判別が可能である． 薬物の副作用による頻脈や低2041-2050, 1999.

血圧を認める症例に対しては， 薬物投与時間を考5） Money SR, Herd JA, et al: Effect of cilostazol on

慮して理学療法の実施時間帯を設定する． また，

walking distances in patients with intermittent

抗血小板薬を使用している症例では出血傾向とな

claudication caused by peripheral arterial disease. Jるため， 運動療法中に急激な血圧上昇を認める場

Vasc Surg 27: 267-274, 1998.

合には運動療法を一時中断する．
また， 炭酸泉による自律機能への影響として血圧低下が報告されている 19）． これは全身浴での報告であり， 足浴に関しての詳細は不明だが， 臨床においてはごく稀に炭酸泉足浴中に血圧低下を認6） Hirsch AT, Haskal ZJ, et al: ACC/AHA guidelines
for the management of PAD. JACC 47: 1239-1312,2006.
7） Craig MP: Analysis of the cilostazol safety database.
Am J Cardiol 87: 28D-33D, 2001.

める症例を経験する． 人工炭酸泉足浴は安静座位

8） 村瀬訓生 , 市村志朗 他 : 閉塞性動脈硬化症患者で行うため， 薬物の副作用が問題となることは少に対する自転車エルゴメータによる通院型運動ないものの， 副作用として低血圧を認める症例に療法の効果 . 脈管学 43: 339-344, 2003.

おいては， 症状の出現時間と炭酸泉足浴実施時間が重ならないような配慮が必要と考える．

9） Brock FE, Abri O, et al: Iloprost in the treatmentof ischemic tissue lesions in diabetics. Results of a

また， ASO は全身性動脈硬化の一部分症である

placebo-controlled multicenter study with a stable

ため， 虚血性心疾患などその他の動脈硬化性病変

prostacyclin derivative. Schweiz Med Wochenschr

や， 糖尿病， 高血圧， 高脂血症など動脈硬化の危120: 1477-1482, 1990.

険因子を複数持つ患者も多い． そのような症例は，

10） Diehm C, Abri O, et al: Iloprost, a stable

病態に応じ様々な薬物を使用しており， それらのprostacyclin derivative, in stage 4 arterial occlusive

作用 ・ 副作用を考慮した上で理学療法を行う必要

disease. A placebo-controlled multicenter study.

がある．

Dtsch Med Wochenschr 114: 783-788, 1989.
11） Schuler JJ, Flanigan DP, et al: Efficacy ofおわりにprostaglandin E1 in the treatment of lower

本稿では， 病期に分けて ASO の基本的な薬物療

extremity ischemic ulcers secondary to peripheral

法と理学療法を紹介し， 副作用を有する薬物投与

vascular occlusive disease. Result of a prospective下での理学療法実施上の注意点について述べた．

randomized, double-blind, multicenter clinical

理学療法実施時に特に注意すべき副作用は， 頻脈

trial. J Vasc Surg 1:160-170, 1984.

や低血圧など， 全身の血行動態に影響を及ぼす症

12） Miyauchi Y: Treatment of the peripheral vascular状である． このような症状を呈す症例においては，

disease with prostaglandin. Nippon Rinsho 52:

理学療法実施前後， 実施中におけるバイタルサイ

2182-2186, 1994.

ンの確認が必須であり， 適切な管理のもと， 安全

13） Hartmann BR, Bassenge E, et al: Effect of carbonに理学療法を実施できるような配慮が必要と考え

dioxide-enriched water and fresh water on theる．

cutaneous microcirculation and oxygen tension in
the skin of the foot. Angiology 48: 337-343, 1997.
【引用文献】

1） 日本脈管学会編 ： 下肢閉塞性動脈硬化症の診断 ・治療指針Ⅱ , 株式会社メディカルトリビューン ,14） 林久恵 , 山田純生 他 : 虚血肢に対する高濃度人工炭酸泉足浴時の経皮的酸素分圧の変化に関する研究 . 脈管学 46: 411-416, 2006.

牧野恵理子：閉塞性動脈硬化症における薬物療法と理学療法
15） Hisae H., Yoshitaka K, et al: Immersing feet in
CO2-rich water-bath improves ulcer healing on
ischemic limb after infrainguinal bypass surgery.
Circulation 118: S_1053, 2008.
16） Hisae H., Sumio Y., et al: Immersing feet incarbon dioxide-enriched water prevents expansion
and formation of ischemic ulcers after surgicalrevascularization in diabetic patients with criticallimb ischemia. Ann Vasc Dis 1: 111-117, 2008.

19317） 林久恵 : 虚血性潰瘍に対する物理療法 . 理学療法ジャーナル 40: 1007-1013, 2006.
18） Hartmann BR, Bassenge E, et al: Effects of serial
percutaneous application of carbon dioxide inintermittent claudication: results of a controlled
trial. Angiology 48: 957-963, 1997.
19） 入來正躬 : （人工） 高濃度炭酸泉の基礎と臨床 .
炭酸泉誌 4: 39-48,2003.