松原朱里 ： 頚髄不全損傷患者の慢性腰痛に対し薬物療法と運動療法併用により改善した一症例

53症 例報 告頚髄不全損傷患者の慢性腰痛に対し薬物療法と運動療法併用により改善した一症例 *松原朱里 1） 2） ・ 大塚亮 3） ・ 加藤良典 1） ・ 浅井友詞 4）【要 旨】
頚髄不全損傷後に慢性腰痛をきたした症例に対し， 疼痛の変化に合わせた薬物療法と同時に理学療法を介入し， 効果を得た症例を経験したので紹介する． 症例は， 要介護 4 の 60 歳代後半の女性である． 受傷 8か月後より機能訓練特化型通所介護を利用開始し， 住宅環境との適合や日常生活動作 （Activity daily living ；以下， ADL） 練習をした． ホームエクササイズ指導のため受傷 20 か月後より訪問介護Ⅰ 5 ・ 2 超の併用利用を開始した． 腰痛増悪以前は， 末梢神経への作用を目的とするロキソプロフェンナトリウム水和物 60 mg
やプレガバリン 75 mg の服薬により， ズキズキとした急性炎症は改善が得られていた． しかし， その後も慢性的な鈍痛を確認したため継続した理学療法を施行していたが， 受傷 23 か月後より腰痛が増悪し， 徒手
理学療法を集中的に実施したが改善は得られなかった． そこで腰痛増悪に対し， 中枢組織に作用するトラ
マドール塩酸塩 25 mg が処方された． その結果， 投薬により腰痛が軽減し， 運動療法を中心とした理学療法の介入を併用したことで活動量が増し， トラマドール塩酸塩 25 mg の服薬無しでもその機能を維持することが出来た． 薬物療法の変化に適した理学療法の介入は治療効果を向上させる上で重要な知見になると考える．

キーワード ： 腰痛， 非麻薬性オピオイド受容体刺激薬， 活動量

はじめに
本邦における腰痛は， 平成 22 年国民生活基礎調査の症状別有訴者率において男女共に上位を占めており， 男性では 1 位， 女性では肩こりに次ぎ有訴者率が多い 1）． また， 背部下部の慢性疼痛保有者が最も多く， なかでも原因不明で診断の特定ができない腰背部痛が多い 2）． 慢性腰痛は， 器質
的 ・ 病理学的所見に加え， 社会的側面や精神的な要因などが関与することが知られているが 3），
約 85% が身体所見と画像所見が一致しない非特異的腰痛であると報告されている 4）． これらの疼痛は， 繰り返されることで破局的思考から不活動を誘発し， 悪循環に陥ることで症状の持続や増悪を招く 5） 6）． 慢性腰痛患者に対しては運動療法が推奨されており 7-10）， 身体活動量の増大や痛み行動の軽減が， 破局的思考への間違った認知の修正に繋がり， 痛みに対する不安と行動回避の悪循環を脱することができると報告されている 11）． 一方， 疼痛の抑制では薬物療法が推奨されており， 本邦では， Non-Steroidal Anti-Inﬂammatory Drugs （以下，

* A case that was improved by exercise therapy and pharmacotherapy for the chronic low back pain of the cervical
cord injury patient3） ユマニテク医療福祉大学校， 理学療法学科
Ryo Otsuka, PT, MS: Department of Physical Therapy,
Humanitec Medical and Welfare College1） ヒューマンアライメント とんぼ（〒 491-0904 愛知県一宮市大和町馬引字郷未申 2285）
Akari Matsubara, PT, Yoshinori Kato, PT: HUMANALIGNMENT Tonbo4） 日本福祉大学健康科学部， リハビリテーション学科
Yuji Asai, PT, PhD: Department of Rehabilitation, Faculty of health Sciences, Nihon Fukushi University

2） 訪問看護ステーション とんぼ
Akari Matsubara, PT: Visiting nurse station Tonbo# E-mail: yasai0321 @yahoo.co.jp

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愛知県理学療法学会誌

第 30 巻NSAIDs） が多く使用されている 7）． NSAIDs は，Cyclooxygenase （以下， COX） -1， -2 の競合阻害薬であり 12） 13）， 組織の障害や炎症による疼痛に有効であるが， 鎮痛効果の不十分な難治性慢性疼痛患者に対しては， μ - オピオイド受容体作動薬であるトラマドール塩酸塩が有効との報告がある 14）．
慢性腰痛に対しては， 薬物療法での効果が報告されているが， 理学療法との併用による効果についての報告は少ない． したがって， 痛みの変化に合わせた薬物療法が施行され， その改善とともに運動療法の併用による効果が注目されている．
そこで今回， 頚髄不全損傷後に慢性腰痛を呈し， 不活動状態および疼痛の増悪により運動療法を中心とした理学療法が困難であった症例に対し， 状況に応じた薬物療法と理学療法による相乗効果で疼痛抑制と身体機能が改善した一症例を経験したので報告する． なお， 本症例には， 口頭にて報告の主旨を十分に説明し， 同意を得た．

症例紹介
症例は， 要介護 4 の 60 歳代後半の女性である．
現病歴として， 頚髄不全損傷後から慢性的に腰痛がみられていたが， 原因不明の熱発が続き受傷 23か月後に疼痛が増悪してきた． 特に夜間での痛みが増大し， 睡眠障害と活動量の減少がみられた．
既往歴として， 変形性股関節症による左全人工股関節置換術， 交通事故による頚髄不全損傷 （C4 以下の不全麻痺）， 右橈骨遠位端骨折， 大腿骨顆上骨折， 転倒による第 11 胸椎 ・ 第 4 腰椎の圧迫骨折がある．
頚髄不全損傷受傷 8 か月後より機能訓練特化型

第1号

2018 年 6 月

通所介護を利用し， 受傷 20 か月後より住宅環境との適合や ADL 練習， ホームエクササイズ指導のため訪問看護Ⅰ 5･2 超の併用利用を開始した． 腰痛増悪以前および増悪後の日常生活動作 （Activity
daily living ; 以下，ADL） は， 寝返り， 起き上がり，
立ち上がり， 立位保持可能， 移乗動作に時間を要するが掴まりにて自立レベル， 屋内移動は車椅子を使用し自立レベル， 通所介護での移動時にはキャスター付き歩行器を用いて監視レベルであった．

投薬情報
腰痛増悪時および初期評価時には， カロナール
錠 300 mg （解熱鎮痛剤）， タケプロン OD 錠 15 mg（消化器用剤）， デパス錠 0.5 mg （精神安定剤），
ラシックス錠 40 mg （循環器管用剤）， レンドル
ミン D 錠 0.25 mg （睡眠導入剤）， パントシン散
20% （ビタミン剤）， プレガバリン 75 mg （疼痛治療剤）， ロキソプロフェンナトリウム水和物 60 mg（NSAIDs， 鎮痛剤） を服薬していた． 再評価時には， 前述したものに加えてトラマドール塩酸塩 25
mg （慢性疼痛治療剤） を服薬していた （表 1）．

治療経過
理学療法プログラムは， 機能訓練特化型通所介護において体幹筋のストレッチング （脊柱起立筋
群へのダイレクトストレッチング）， 股関節周囲筋のストレッチング， 体幹筋力増強運動， 歩行器歩行練習 10 分間を 1 セット， リカンベントバイク（PRECOR 社製） 10 分間を週 2 回実施した． 訪問
看護Ⅰ 5･2 超では， ベッド上臥位時のポジショニ

表 1. 本症例における鎮痛薬の薬理作用
薬剤名

薬理作用

効能 ・ 効果補足

ロキソプロフェンナトリウム
水和物

シクロオキシゲナーゼ （COX）
を阻害し， プロスタグランジンの生成を阻害する．

鎮痛 ・ 抗炎症 ・ 解熱作用を有し， 運動器疾患を罹患した
多くの患者が服用している．

末梢組織および局所での組織損傷など急性疼痛などで用いる場合が多い．

プレガバリン

中枢神経における電位依存性
Ca2+ チャネルのα 2 δサブユ
ニットと結合することで開口抑制し， Ca2+ 流入を抑制することでグルタミン酸などの神経伝達物質遊離を抑制する．

中枢性 ・ 末梢性の異常興奮を起こした神経障害性疼痛や
線維筋痛症に効果的であり，鎮痛作用を示す．

中枢性と末梢性の神経障害性疼痛に広く適応する． 副作
用は， めまいや眠気， ふらつ
きなどがある．

トラマドール塩酸塩

μ - オピオイド受容体を活性化とセロトニンとノルアドレナリ
ンの再取り込みを抑制する．

非麻薬性オピオイド鎮痛剤で，侵害受容性疼痛や神経障害
性疼痛など， 幅広い疼痛に有効である．

中枢神経系の機能変化など
慢性疼痛などで用いる場合が多い．

（独立行政法人医薬品医療機器総合機構 15） より引用）

松原朱里 ： 頚髄不全損傷患者の慢性腰痛に対し薬物療法と運動療法併用により改善した一症例55

図 1．薬物療法と理学療法の流れ
A ： 腰痛増悪時， B ： 徒手療法中心
C ： 運動療法中心 （トラマドール塩酸塩 25 mg 服薬時）
D ： 運動療法中心 （トラマドール塩酸塩 25 mg 服薬無し）

ング， 体幹筋や股関節周囲筋のストレッチング，
体幹筋力増強運動， 歩行器歩行練習 7 分間 3 セットを週 2 回実施し， 福祉用具は， 中等度の硬さのマットレスを提案した 16）． また， ホームエクサ
サイズとして， 介助下での歩行器歩行練習および平行棒内歩行練習を指導した． 腰痛増悪に対する理学療法の開始時は， 運動療法に対する拒否が強く， ダイレクトストレッチング等の徒手療法中心の介入であった．
薬物療法では， 脊髄不全損傷後よりみられた腰痛に対し， 末梢神経への作用を目的としたロキソ
プロフェンナトリウム水和物 60 mg やプレガバリ
ン 75 mg を服薬しており， ズキズキとした急性炎症は改善が得られていた． しかし， その後も慢性的な鈍痛がみられたため継続した理学療法を施行していたが， 受傷 23 か月後 （図 1A） より腰痛が増悪し， 徒手理学療法を集中的に実施するも改善は得られなかった． そこで疼痛増悪に対し， 中枢組織に作用するトラマドール塩酸塩 25 mg の服薬が開始となった （図 1）．

理学療法評価疼痛の評価は Visual analog scale （以下， VAS）
を用い， トラマドール塩酸塩 25 mg 処方前後で比較するため， 計 4 回評価を実施した． 処方前の評
価は， 腰痛増悪時 （図 1A） と初期評価時 （図 1B）に測定した． 処方後の再評価は， 腰痛増悪より 5か月後の運動療法中心の理学療法実施時 （トラマ
ドール塩酸塩 25 mg 服薬） （図 1C） とトラマドー
ル塩酸塩 25 mg の服薬を終了した後の運動療法中
心の理学療法実施時 （トラマドール塩酸塩 25 mg

服薬無し） （図 1D） に測定した．
身体機能評価として， 膝伸展筋力， 立位保持時
間， 30 秒椅子立ち上がりテスト （30-second chairstand test ： 以下， CS-30）， Timed up and go test
（以下， TUG） を実施した． 膝伸展筋力は， ハンド
ヘルドダイナモメーター （Tas F-100, ANIMA 社製）
を用いて測定した． 測定肢位は， 体幹を垂直位とし， 下腿下垂位で膝関節 90° 屈曲位の端座位となるよう調節し， 下腿前面で足関節内果上縁の高さにセンサー下縁が位置するように固定した． 筋出力の分散を防ぐため， 手の位置はベッド端を把持し測定をした． 測定は連続して 2 回施行し， 最大
値を代表値とした． 立位保持時間は， 両下肢を肩幅に開き， 掴まり無しにて 1 回の測定とした．
CS-30 は， 30 秒間できるだけ多くの立ち上がりを繰り返させ， 立ち上がり動作の途中で 30 秒に達した場合， その 1 回を無効とした． 測定は， はじめに数回練習させた後 1 回行った． TUG は， 端座位から起立し目印のコーンまでの 3 m を往復歩行した後， 椅子に着座するまでの最大歩行速度を測定した． 左右各 1 回ずつ測定し， より速い数値を代表値とした．

結果
VAS は， 腰 痛 増 悪 時 の 受 傷 23 か 月 後 で は 8.6
cm であった （図 1A）． 徒手療法中心の介入時の初期評価時には 5.3 cm と軽減していたが （図 1B），
持続効果はみられなかった． 一方， トラマドー
ル塩酸塩 25 mg の服薬を開始し， 運動療法中心の介入が可能となった再評価時点では， 0.5 cm と改善した （図 1C）． その後， トラマドール塩酸塩

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愛知県理学療法学会誌

第 30 巻

第1号

2018 年 6 月

表 2. 立位保持時間，CS-30，TUG の推移
初期評価

再評価

立位保持時間 （秒）6284

CS-30 （回）89

TUG （秒）

27.7

21.1

CS-30 ： 30-second chair-stand test
TUG ： Timed up and go test

考察
図 2．VAS の推移
A ： 腰痛増悪時， B ： 徒手療法中心
C ： 運動療法中心 （トラマドール塩酸塩 25 mg 服薬時）
D ： 運動療法中心 （トラマドール塩酸塩 25 mg 服薬無し）
VAS ： Visual analog scale （視覚的アナログ尺度）

図 3．膝伸展筋力の推移

25 mg の服薬無しでも VAS は 3.0 cm となり （図1D）， 徒手療法中心の介入時と比べ大きく低下した （図 2）． また， 膝伸展筋力は初期評価が右 22.1kg， 左 9.5 kg に対し， 再評価では右 27.3 kg， 左9.1 kg と右膝伸展筋力が向上した （図 3）． 立位保
持時間は， 初期評価が 62.0 秒に対し， 再評価が84.0 秒と改善した． CS-30 は， 初期評価が 8 回に対し， 再評価が 9 回となった． TUG は初期評価が27.7 秒に対して， 再評価時が 21.1 秒と改善がみられた． このように， 左膝伸展筋力以外のすべての項目において， 初期評価と比べて再評価では改善がみられた （表 2）．

本症例は， 夜間の慢性的な腰痛により睡眠障害と活動量の減少を訴えていたが， トラマドール塩
酸塩 25 mg の服薬により腰痛は軽減し， 運動療法の介入が可能となった． 介入により身体機能評
価では， 右膝伸展筋力， CS-30， 立位保持時間，TUG などのパフォーマンステストにおいて改善を得た． 慢性腰痛に対する理学療法は， 運動療法，
マッサージ治療， ヨガ， 認知行動療法などが推奨され， 牽引療法や電気刺激療法， 超短波， 超音
波， 腰部のコルセットは効果が低いとされる 10）．
運動療法の中では， 筋力増強運動やストレッチン
グは最も効果的であり 9）， 慢性腰痛患者に対するダイレクトストレッチングおよびスタティックス
トレッチングは， 腰部に関与している筋の血流改善， 伸張性改善， 関節可動性の改善に繋がり， 最大骨盤前傾 ・ 後傾角度や骨盤可動域， 腰椎後弯可動性に有意な改善を示すと報告されている 17-19）．
しかしながら本症例では， 初期評価時にこれらの治療効果を得られなかった． 一方， 今回の症例の疼痛抑制に対する薬物療法は， ロキソプロフェン
ナトリウム水和物 60 mg やプレガバリン 75 mg が用いられるが十分な効果が得られず， トラマドー
ル塩酸塩 25 mg にて大きく改善した． このことから， 今回の疼痛は， 神経性障害性疼痛ならびに中枢機能による疼痛の関与が大きいと示唆される．
慢性腰痛に対して NSAIDs で鎮痛効果が不十分の場
合は， オピオイド鎮痛薬またはトラマドール塩酸
塩の選択が推奨されており 7）， 近年では脊椎疾患へのオピオイド鎮痛薬の処方は増加している 20）．
トラマドール塩酸塩の作用機序は， 脊髄後角のオピオイド受容体を活性化し， 電位依存性 Ca+ チャ
ネルの開口抑制により侵害受容性第一次脊髄後根
神経節ニューロンからの神経伝達物質の遊離を抑制する． また， K+ チャネルの開口により脊髄後角細胞を過分極させることでその興奮を抑制する．
さらに， オピオイド鎮痛薬やトラマドール塩酸塩
は脳幹レベルのオピオイド受容体にも作用し，

松原朱里 ： 頚髄不全損傷患者の慢性腰痛に対し薬物療法と運動療法併用により改善した一症例
5-hydroxytryptamin （以下， 5-HT） 作動性の下行性疼痛抑制系を賦活して， 脊髄後角での侵害受容性伝達を阻害する 14） 21-24）． しかし， 慢性疼痛に対する薬物療法の長期投与における利益とリスクに対するエビデンスが不充分であり 10）， 長期的な薬物療法による疼痛緩和は望ましくない． 薬物療法
以外では， 歩行練習やエルゴメーターなどの有酸素運動， 筋力増強運動において鎮痛効果があることが報告されている 25-28）． したがって， 運動療法と薬物療法の併用が下行性疼痛抑制系の作用を増強したことで， 疼痛の軽減に相乗効果をもたらしたことが考えられる． さらに， TUG は活動量との相関が報告されており 29）， 本症例においても TUGの改善を得たことから活動量が向上していたことが推測される． 今回の症例において， 行動すると痛みが増悪するという認識があったことから， 運動療法に対する拒否が強く， 運動療法の介入が困難であった． しかし， オピオイド系の中枢と末梢に対する抑制効果で疼痛が軽減し， 活動量の向上に繋がったことで， 不適切な痛み行動による認知を改善させ， 疼痛の悪循環を断ち切ることに繋がったと考える 11）． さらに， 活動量の向上が身体機能の向上に寄与し， 右膝伸展筋力， CS-30， 立
位保持時間においても改善がみられたことで服薬の中止に結びつき， 腰痛の軽減を持続することができたと推測する．

結論
今回， 頚髄不全損傷後に腰痛を呈し， 薬物療法と運動療法の併用により， 疼痛の軽減が持続した症例を経験した． トラマドール塩酸塩 25 mg の服薬により運動療法を中心とした介入が可能となり， 運動療法と共に下降性疼痛抑制系の作用を増強したことで， 腰痛の軽減に対して相乗効果をもたらしたと考えられた． さらに， 疼痛の軽減が活動量を増加させ， 痛み行動に対する認知を修正させたことで， 疼痛の軽減持続に繋がったと推測された． 臨床における薬物療法と理学療法との関連性をまとめた報告は少なく， 今後はさらに有用性について検証していく必要がある．
【文 献】
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