特集：救急医療・災害医療

災

害医北内容

紹

災害医療，外傷療

川介，

喜己

31

外傷

＊

○被災地で活動する医療チームの不在⇒ DMAT の養成

災害医療：愛知県の災害医療対策の経緯，東日本大震

災害派遣医療チーム(DMAT）：Disaster Medical

災で明らかになった課題，新しい災害医療

Assistance Team とは大地震，航空機・列車事故なの体制構築

どの災害時に被災地に迅速に駆け付け，救急治療を外

傷：愛知県の交通事故死亡者数の推移，愛知県行うための専門的な訓練を受けた，自己完結型の医救急搬送対策協議会の検証調査結果，プレ療チームのことである．医師，看護師，業務調整員

ホスピタルでの課題，インホスピタルでのの名〜名で構成され，主な活動として，現場活課題，愛知県の外傷救急の未来にむけて動，域内搬送，病院支援，広域医療搬送などを担う．

はじめに

愛知県の災害医療と外傷救急の現状と課題について述べる．

○被災地で拠点となる医療機関の未整備⇒災害拠点病院の整備災害拠点病院とは，災害時に地域の医療の拠点となる病院であり，下記の機能が求められる．
・災害時に多発する重篤救急患者の救命医療を行う

Ⅰ．災害医療機能
・傷病者等の受入れ及び搬出などの広域搬送機能ઃ．愛知県の災害医療対策の経緯
平成年月17日(火）午前時46分に発生した阪・DMAT 等の受入れ機能

神淡路大震災は，マグネチュード7.3，死亡者6,434人，・地域の医療機関への支援機能

行方不明者人，負傷者43,792人，死者の80％相当が，・被災地からの重症傷病者の受入れ機能

木造家屋の下敷きとなって死亡し，防ぎえる災害死

・DMAT の派遣機能
災害拠点病院の整備状況は，平成31年月日現が多数発生した．
愛知県の災害医療対策は，阪神淡路大震災の反省を在，全国に742病院であり，愛知県は災害拠点病院が踏まえ，国の施策に合わせて県の体制整備が行われた．

全国で☆阪神淡路大震災で明らかになった課題とその対応合病院を指定し，現在は35病院である．

阪神淡路大震災では下記の点が大きな課題とされ，それを解消すべく国及び県の体制整備が始まった．

番目に多い．平成27年○医療機関の被災情報が不明

月に公立西知多総⇒広域災害情報システ

ムの整備
広 域 災 害・救 急 医 療 情 報 シ ス テ ム：EMIS（Emergency Medical Information System）は，医療機関と行政，関係機関の情報共有ツールとして開Key words
南海トラフ巨大地震，DMAT，外傷センター発された．災害時に全国ネットで医療の情報を共有＊Yoshimi Kitagawa : 名古屋掖済会病院

し，医療機関の被災状況（ライフライン等），医療機救命救急センター

32

現代医学66巻号

平成30年

関の稼働状況（患者受入れ状況等），DMAT の活動状況などが閲覧できる．の備蓄ⅱ

DMAT

઄．東日本大震災で明らかになった課題
災害医療体制の整備が進む中，平成23年月11日午後

月（2018)DMAT においては，想定された外傷患者は少なかったものの，48時間以上の活動で DMAT の物資が時46分に発生した東日本大震災では新たな課題が不足し，通信機器では，ネット接続が途絶され EMIS明らかとなり，国としても更なる対応策が迫られた．

へ入力が不能となった．また，調整機能として，多数

マグネチュード9.0，最大震度は観測史上最大規模，の DMAT 並びに医療救護班が被災地に入り，本部調

最大40.5m の津波と南北約500km に渡る広範な震源

整機能不全となった．これを受けて，DMAT の活動

域 が 特 徴 で あ っ た．死 亡 者 15,883 人，行 方 不 明 者

要領も改定が加えられた．

2,643人，負傷者6,150人，死者の90％以上が溺死で，＜ DMAT の新しい活動要領＞

かつ慢性疾患の被災者への中長期にわたる医療ニーズ○活動内容：慢性疾患へも臨機応変に対応が高かった．

○活動時間：チームの活動は48時間，☆東日本大震災における災害医療
東日本大震災において行われた主な災害医療活動は下記の如くである．

隊を派遣○通信機器：ネット接続可能な衛星携帯等の保有○調整機能：本部業務等に従事するロジスティック○ DMAT の派遣：380チーム，1,800人が活動し，活動期間は月11日〜月22日の12日間であった．

次隊，次チームを養成
ⅲ

中長期における医療提供体制○広域医療搬送：本邦初のミッションとして，自衛隊

都道府県では，医療チーム等の調整を行う組織の立機機で，19名を被災地外（新千歳空港，羽田空港，ち上げに時間を要し，保健所では，地域の病院や避難秋田空港）へ搬送した．

所への医療チームの派遣を調整する体制が不十分で○ドクターヘリ：全国から16機が出動し，140名以上を医療搬送した．
○医療救護班の派遣：全国から各種の救護班が参集し，2,589チーム，12,115人が活動した．

あった．結果として，高齢者や慢性期患者等の受入れ医療機関の調整も困難となった．一方で石巻医療圏では災害医療コーディネーターの活躍がみられ，新たにコーディネート機能の必要性が認識され，その後の研☆東日本大震災で明らかになった課題

修等へと結びついた．

ⅰઅ．新しい災害医療の体制構築

災害拠点病院
災害拠点病院で，下記の問題が見受けられた．

東日本大震災後の新たな国の施策に合わせて，愛知○施設の耐震化について：耐震性の低い災害拠点病院

県では新しい愛知県地域保健医療計画が練られた．そが被害を受け機能低下○ライフラインの途絶が長期化：通信機能⇒連絡の取の災害医療体制のポイントは，・南海トラフ巨大地震を想定れない病院あり，電気⇒自家発電装置の燃料不足，・災害拠点病院が病院機能を維持するための整備

水道⇒医療用の水の不足

・EMIS の加入促進○食料，医薬品等の備蓄について：交通の遮断で食料，飲料水，医薬品が不足
これらを受け，新たな災害拠点病院の要件が設けられた．
＜災害拠点病院の新しい要件＞○耐震化：病院機能を有する施設の耐震化○通信機能：インターネット環境のある衛星電話の保有○自家発電装置：通常の発電容量の60％及び燃料備蓄
日間○医療用の水の確保：井戸設備の保有又は適切な容量の受水槽○食料等の備蓄：日間以上の食料，飲料水，医薬品・医療ニーズを，急性期，亜急性期，中長期のつに区分し，それぞれのフェーズに応じた切れ目のない医療の提供・コーディネート機能を強化し，全ての医療関係者が情報を共有し，連携して対応する体制の整備である．
具体的には，災害拠点病院の機能強化として，耐震化の促進（医療施設耐震化支援基金による助成），インフラの整備としての自家発電設備・井戸設備・衛星電話等の整備（地域医療再生基金による助成），DMAT機能の強化としての DMAT カー・衛星電話等の整備（地域医療再生基金による助成）である．
DMAT の養成も進んでおり，平成29年月時点で

特集：救急医療・災害医療

図ઃ

災害医療，外傷

33

保健医療調整本部の支援決定の流れ

すでに日本 DMAT は全国で1,571チーム，愛知県でりまとめた愛知県医療救護行動マニュアルの作成は65チームを保有している．また，愛知 DMAT は57を全県及び医療圏単位で策定し，役所内での活動だけチームを養成し，うち26チームが日本 DMAT へ移行

で な く，広 域 医 療 搬 送 を 見 据 え た 県 営 名 古 屋 空 港している．ちなみに，他の都道府県では，福島，東京，

SCU や前線型 SCU の立ち上げ・運営等発災時のさま

神奈川，長野，群馬，大阪，鳥取，高知などが都道府ざまな活動に備えなければならない．

県 DMAT を養成している．
EMIS の加入促進に関しては，県の目標は県内323
病院，全ての病院が EMIS に加入することであるが，Ⅱ．外傷
ઃ．愛知県の交通事故死亡者数の推移

平成29年12月時点での加入状況は，91.6％（296/323）

全国の交通事故死亡者数は年々減少の一途をたどっである．災害拠点病院，二次救急病院は100％加入がており，平成14年には8000人，平成18年には6000人を得られている．

超えていた死亡者数は，平成28年には3904人となってコーディネート機能の強化としては，愛知県災害医いる．交通事故の発生件数自体も減少しており，負傷療コーディネーターを平成24年12月日任命した．役者数も減少傾向である（図割は大規模な災害発生時に，関係者と連携して医療救

16年に400人を超えていた死亡者数は平成28年には212

護活動の調整を行うことで，支援要請の流れの中でも人まで減少しているが，全国統計では14年連続日本で重要な任務を果たす（図）．身分は災害拠点病院のワースト位である（図・図）．年齢層別では，65医師を非常勤職員として任命した．体制として，本部歳以上の高齢者が117人と多くを占め，以下25歳

災害医療コーディネーター人，地域災害医療コー〜64歳の一般が79人，16歳〜24歳の若者が12ディネーター30人（11の人，15歳以下のこどもが人となっている．

次医療圏）である．

）．一方愛知県でも平成

今後は高齢化が更に進む中，愛知県としてさらに関外傷といえば交通事故だけではないが，愛知県では係者によるきめ細やかな検討を行い，南海トラフ巨大いまだ重症外傷の分野において体制整備の課題が残っ地震を具体的に想定した実際的な訓練や災害対策マていると言わざるを得ない．

ニュアル・BCP の作成，県と医療関係団体等の間での協定の締結，総合的な医療救護活動計画の策定を行う予定である．また，行政職員もより具体的な行動を取34

現代医学66巻号

平成30年月（2018)

図઄

全国交通事故死亡者数

図અ

愛知県交通事故死亡者数

઄．愛知県救急搬送対策協議会の検証調査結果
平成28年の愛知県救急搬送対策協議会の検証調査結果のうち外傷分野のデータを表に示す．このデータ

回，現場滞在時間（平均）14分，医療機関収容所要時間35分であり，症例の97.5％が重症外傷対応医療機関に搬送されている．

は県内の救急隊が重症度・緊急度が高い外傷を疑って，一見プレホスピタルでの救急隊の搬送には問題が無重症外傷対応医療機関（医療機関リスト掲載医療機いように見えるが，同時に調査したアンダートリアー関）に搬送した症例の分析である．受入照会回数1.1

ジ調査では，高齢化社会特有の課題が見えてくる．

特集：救急医療・災害医療

図આ

表ઃ

○年齢別
内訳

災害医療，外傷35

平成28年都道府県別交通事故死亡者数

消防機関への調査結果

38病院

283件

○受入医療機関確保基準の活用：件人数割合(％)

15歳未満113.9

15歳以上65歳未満

170

60.1

調査期間

65歳以上75歳未満

42

14.8

平成26年11〜12月

1.2回

16分

37分

75歳以上

59

20.8

平成27年11〜12月

1.1回

14分

35分

不明

10.4

平成28年11〜12月

1.1回

14分

35分

計

283

100.0

内訳

件数

割合(％)

人数

割合(％)

医療機関リスト掲載医療機関

276

97.5

男性

186

65.7

7

2.5

女性

97

34.3

一時的な処置のため

3

1.1

計

283

100.0

収容不能であったため

00

県外

4

1.4

（参考）

○搬送先

○性別
内訳

上記以外の医療機関○医療機関への受入照会回数（平均）：1.1回

かかりつけ医○救急隊が現場到着から現場出発までに要した平均時間：14分○覚知（119番入電）から医療機関への収容までに要した
平均時間：35分

受入照会 現場滞在 医療機関収回数時間容所要時間計

00283

100.0

36

現代医学66巻号

અ．プレホスピタルでの課題

平成30年表઄

アンダートリアージ調査とは，救急隊が搬送した傷月（2018)

重症度・緊急度が高い外傷を疑わずに搬送した
症例

40件

病者のうち医療機関で外傷重症度スコア（ISS）が15事案以上と診断された症例で，救急隊が重症度・緊急度がઃ大腿骨顆上骨折

18

転院

઄高エネルギー外傷，右急性硬膜下気腫，外傷性 SAH，右前頭側頭葉・左前頭頭頂葉； 16
脳挫傷，急性硬膜下出血

死亡

અ

外傷性くも膜下出血，頭蓋内に達する開放創合併なし

19

退院・独歩

આ

第઄腰椎破裂骨折

18

転院

ઇ

皮質下脳損傷，頭蓋内に達する開放創合併なし

16

転院

ઈ

骨盤骨折（不安定型)

25

転院

ઉ

急性硬膜下血腫，脳挫傷，右肩関節骨折

21

転院

ઊ

急性硬膜下血腫，脳挫傷

17

転院

ઋ

急性硬膜下血腫，くも膜下出血16

転院

10

脳出血（外傷性脳内出血）

16

死亡

着後に意識レベルの悪化が見られていた．今回の搬送

11

急性硬膜下血腫17

死亡

例は結果的には重症外傷対応医療機関に搬送されてお

12

頭蓋骨損傷

16

退院・独歩

り，ほぼ良好な転帰となっているが，今後の高齢化社

13

急性硬膜下血腫，くも膜下出血

17

転院

会では，現場で受傷機転や既往歴，内服歴を考慮して，

14

急性硬膜下血腫，右眼窩底骨折

21

退院・独歩

15

急性硬膜下血腫，くも膜下出血

21

転院

16

右頭蓋骨骨折，外傷性くも膜下出血

17

転院

17

急性硬膜下血腫（開放創あり），脳挫傷

17

転院

18

右外傷性血気胸，右多発肋骨骨折

21

退院・独歩

19

外傷性くも膜下出血，左肋骨骨折，左腓骨遠位端骨折

24

転院

20

急性硬膜下血腫，外傷性くも膜下血腫

16

退院・独歩

21

外傷性脳出血16退院・要介助

22

急性硬膜下血腫，右上顎骨折，右膝挫創

21

退院・要介助23

外傷性血気胸・胸腔に達する開放創合併
なし

16

退院・独歩

24

骨盤骨折，外傷性血気胸

17

転院

25

外傷性くも膜下出血，脳挫傷

17

死亡

26

右大腿骨頸部骨折，右橈骨遠位端骨折

16

退院・独歩

27

脳挫傷，重度頭部外傷，急性硬膜下血腫

16

退院・要介助28

左膝蓋骨骨折，頭部打撲，顔面挫傷

17

退院・独歩

29

第2胸椎圧迫骨折，腰部打撲

18

退院・独歩

30

骨盤多発骨折，左恥骨右仙骨骨折，頚椎捻挫

20

退院・独歩

31

外傷性脊髄損傷

16

転院

32

左急性硬膜外血腫

25

退院・独歩

33

第ઃ腰椎圧迫骨折

16

退院・独歩

本邦で，重症外傷の手術症例の減少が言われる中で，34

左上腕骨大結節剥離骨折

17

不明

いかに外科専門医の外傷に対する知識や技能を維持

35

第12胸椎圧迫骨折

17

退院・独歩36

右内腸骨動脈損傷，頭部裂創，左多発肋骨骨折，外傷性血気胸，骨盤骨折，左手背裂創，左大腿部挫創

33死亡

37

両側多発肋骨骨折，右鎖骨骨折，胸骨骨折，
27
縦膜血腫，両側気胸，両側下腿打撲傷

退院・独歩

38

急性硬膜下血腫（頭蓋内に達する開放創合併無）16

退院・独歩39

外傷性くも膜下出血

16退院・独歩

40

骨盤骨折，左踵骨骨折，Lઆ椎体骨折

18

転院

高い外傷を疑って搬送した報告事案に含まれていない事案の分析である．平成28年11月〜12月に救急隊が重症度・緊急度が高い外傷を疑わずに搬送したアンダートリアージ例は40件であった（表）．その内訳をみると，骨盤骨折や外傷性血気胸など全身観察の不備によるものが問題となるが，一方で頭部外傷症例も多く含まれ，24例であった．さらにその頭部外傷症例の概要では高齢者で，受傷機転も転倒など軽微なものが多く含まれていた．またこれらの症例では，救急隊到着
時，意識レベルは清明で，搬送中もしくは医療機関到搬送先を慎重に決める必要がある．
આ．インホスピタルでの課題
プレホスピタルでの課題はまだあるものの，Japan
Prehospital Trauma Evaluation and Care（JPTEC）コース，あるいは Japan Advanced Trauma Evaluation and Care（JATEC）コースなど外傷初期診療の標準化コースが近年普及し，重症外傷でも現場から初期診療において死を免れ，その治療が外科専門医に委ねられるケースが次第に増加している．愛知県でも外傷教育検討会を中心にあいち外傷テキストを作成し，愛知県外傷講習で救急隊のレベルアップが図られている．そのような状況の中，各医療機関に運ばれた傷病者の治療後の転帰は明らかにされていない．本邦の外傷のデータは近年日本外傷データバンクに集約されているが，愛知県では救命救急センターでさえ約半数の病院しか登録をしていない．愛知県での防ぎえた外傷死（PTD）の成績はブラックボックスのままである．
ઇ．愛知県の外傷救急の未来にむけてし，かつスキルアップするかは大きな課題である．現
在 日 本 外 傷 学 会 で 提 供 が 始 ま っ た Japan Expert
Trauma Evaluation and Care（JETEC）コースや豚を使 っ た Advanced Trauma Operative Management（ATOM）コースなどの off the job training の各種コースはあるが，それだけでは全く充分とは言えない．
外傷治療は何といっても臨床経験が大きくものをいう

最終診断

ISS

転帰

特集：救急医療・災害医療分野であることは確かで，交通事故死亡者数ワースト
位返上のためにも愛知県としては，体幹部外傷や四肢外傷でショック等の重症例を〜

災害医療，外傷37

おわりにか所に集約化し来たるべき高齢化・少子化社会において，災害医療・て治療し，教育や検証もあわせて行う外傷センター

外傷救急分野の課題は現場に即した対応が求められて構想を考慮すべき時期にきていると考える．

おり，その解決には県として一層の理解と前に進めるための努力が必要であろう．