仙台医療センター医学雑誌 Vol. 2 April 2012

症例報告
胃癌と早期大腸癌を同時性重複した直腸肛門部悪性黒色腫の 1 例上野孝之 1)、高橋広喜 1)、菅原かおり 1)、吉田はるか 1)、杉村美華子 1)、野口謙治 1)、岩渕正広 1)、真野浩1)、鵜飼克明 1)、湯目玄 2)、斎藤俊博 2)、鈴木博義 3)、田所慶一 1)

1) 国立病院機構仙台医療センター

消化器科2) 国立病院機構仙台医療センター外科

3) 国立病院機構仙台医療センター

臨床検査科

≪抄録≫
症例は 84 歳女性。血便、肛門部腫瘤を主訴に来院した。下部消化管内視鏡検査で 7 時～10 時方向に肛門より脱出する径 40mm 大の隆起性病変と 1 時～2 時方向に肛門管から直腸にかけてもう１つの径 35mm大の隆起性病変を認め、生検で悪性黒色腫と診断された。上部消化管内視鏡検査で幽門前庭部後壁に径40mm 大の進行 1 型癌を認め、生検により低分化腺癌と診断された。また S 状結腸の有茎性病変に対し内視鏡切除術を施行したところ、腺腫内癌と診断された。胃癌に対しては幽門側胃切除術、直腸肛門部悪性黒色腫に対しては QOL を考慮し経肛門的腫瘍切除術を施行した。高齢のため補助化学療法は施行しなかったが、術後 2 年経過した現在、肛門部に局所再発を認めるものの生存中である。本邦報告例において、直腸肛門部悪性黒色腫に他臓器癌を重複した例を検索した結果、自験例を含めて 7 例認めた。重複癌は胃癌 3例、結腸癌 3 例、乳癌 1 例、直腸悪性リンパ腫 1 例、甲状腺癌 1 例であった。予後は自験例と不明な 2 例を除くと、術後もしくは初診後 5 年以内に悪性黒色腫の再発・転移で死亡した。
キーワード：直腸肛門部悪性黒色腫（2011 年 1 月 11 日１胃癌大腸癌

重複癌

原稿受領、1 月 11 日採用）

腔、肺、消化管、外陰部などの粘膜にも発生するこ緒言とがあり、消化管においては直腸肛門部と食道に好悪性黒色腫は皮膚の色素細胞（メラノサイト）あ発 す る 1) ， 2 ）。 直 腸 肛 門 部 原 発 の 悪 性 黒 色 腫

るいは母斑細胞から発生する悪性度の高い皮膚癌(anorectal malignant melanoma：AMM)は、特徴の一種である。皮膚以外では、まれに脳、眼窩や口的な症状に乏しく早期診断が困難であり、血行性お71胃癌、早期大腸癌、直腸肛門部悪性黒色腫の重複癌

よびリンパ行性に転移しやすく極めて予後不良な疾患とされている 3),4）。今回われわれは AMM に胃癌、大腸癌を同時性に重複した症例を経験したので報告する。
２症例

患者: 84 歳、女性
主訴: 血便、肛門部腫瘤
家族歴: 特記すべきことなし
既往歴: 高血圧
現病歴: 2009 年 11 月初旬より血便と肛門部腫瘤に気づいていたが放置していた。2011 年 1 月に症状の悪化を認め近医を受診し、肛門管癌が疑われ当科7 時～10 時方向に肛へ紹介となった。

図１

入 院 時 現 症 : 身 長 145cm 、 体 重 42kg 、 血 圧門より脱出する易出血性の黒褐色を呈した径 40 ㎜大の隆起

109/56mmHg、脈拍 88 回/min、体温 36.6℃。眼性病変を認めた(a)。直腸内反転観察では 1 時から 2 時方向

瞼結膜に貧血なく、表在リンパ節は触知せず、胸腹に肛門管から直腸にかけて径 35 ㎜大の隆起性病変を認めた部に異常を認めなかった。 高度な脊柱後弯症のた(b)。S 状結腸に径 20mm 大の有茎性病変を認めた(c)。幽門め常に前屈位の状態であった。直腸指診では直腸肛前庭部後壁に径 40mm 大の進行１型癌を認め, 十二指腸へ門縁より脱出する表面結節状の黒褐色を呈した弾陥頓していた(d)。

上部・下部消化管内視鏡検査性硬の腫瘤と下部直腸にも弾性硬な腫瘤を触知した。
血液検査所見: 貧血なく肝胆道系酵素および腎機能などは正常範囲内であった。腫瘍マーカーは
CEA が 7.0(正常：0～3.4）ng/ml、悪性黒色腫の腫瘍マーカーである 5-S-cysteinyldopa は 12.1 (正常：1.5～8.0) nmol/l と軽度上昇を認めた。
下部消化管内視鏡検査: 7 時～10 時方向に肛門より脱出する易出血性の黒褐色を呈した径 40mm 大の隆起性病変を認めた。直腸内反転観察では 1 時から2 時方向に肛門管から直腸にかけて径 35mm 大の隆起性病変を認めた(図１a、b)。生検の結果、２つともメラニン色素を含む腫瘍細胞が多数認められ悪性黒色腫と診断された。さらに、S 状結腸に径20mm 大の有茎性病変を認めた(図１c)。
注腸造影検査: 肛門管に表面不整な腫瘤と肛門管

図２から直腸にかけて比較的表面平滑な腫瘤を認めた(瘤(a,矢印)と肛門管から直腸にかけて比較的表面平滑な腫瘤

図２a,b)。 S 状結腸に径 20mm 大の腫瘤性病変を(a, b, 矢頭)を認めた.。S 状結腸に径 20mm 大の腫瘤性病変認めた(図２c, d)。

を認めた(c, 矢印)。胃から十二指腸へ陥頓した腫瘤を認めた

骨盤部 MRI 検査所見: 肛門管から突出する腫瘤性(d, 矢頭)。

病変と肛門管から直腸に腫瘤性病変を認め、２つの72

上部・下部消化管造影検査

肛門管に表面不整な腫仙台医療センター医学雑誌 Vol. 2 April 2012

腫瘍は T1 で low intensity 、T2 および造影 T1 強調画像において high intensity を呈した(図３)。

図４

切除標本所見直腸肛門部悪性黒色腫は, 径 40mm大(a)と径 35mm 大(b)の２つの腫瘤で、sm, ly1, v0 であった。胃癌は幽門部後壁に径 50mm 大の進行 1 型病変で、por1≫tub2 with sig, ly1, v1, T2（SS）, N0, StageⅠB であった。

図３

骨盤 MRI 検査

肛門管から突出する腫瘤性病変と肛門管から直腸に腫瘤性病変を認め, 2 つの腫瘍は T1 で lowintensity(a)、T2(b)および造影 T1 強調画像(c, d)においてhigh intensity を呈した。

上部消化管内視鏡検査: 幽門前庭部後壁に径40mm 大の進行１型癌を認め、 十二指腸へ陥頓していた(図１d)。 十二指腸内でスコープを反転させ生検を施行し低分化腺癌と診断された。

図５

胸腹部 CT 検査所見: 肺転移、肝転移や腹部および質を持つ N/C 比の高い異型細胞が充実性に増殖しており(a,骨盤部内に明らかなリンパ節腫大も指摘されなかHE 染色, ×100)、細胞質内に褐色のメラニン色素を含む腫った。

瘍細胞が多数みられた（b, HE 染色, ×400 ）。免疫染色で治療および経過: S 状結腸の有茎性病変に対し内視は HMB-45（ｃ）および S-100(d) が陽性であった。

直腸肛門部の病理組織所見

類円形から多角形細胞

鏡 切 除 術 を 施 行 し た と こ ろ 、 carcinoma inadenoma, tub 1,m, ly0, v0 と診断された。胃癌に対大の腫瘤で、Type1, por1≫tub2 with sig, ly1, v1,しては幽門側胃切除術を施行し、AMM に対してはT2（SS）, N0, StageⅠB であった(図４)。術後経QOL を考慮し経肛門的腫瘍摘出術を選択した。

過良好で、術後第 19 病日目に退院した。 高齢のた切除標本所見: AMM は 7 時～10 時に径 40mm 大とめ補助化学療法は施行せず近医にて外来経過観察1 時～2 時に径 35mm 大の２つの腫瘤で、大腸癌取となり、 その後 1 年半経過した 2011 年 7 月に肛扱い規約に準じると sm, ly1, v0 であった(図４a,b)

門部に局所再発を認めるも対症療法にて加療中で。 組織学的に類円形から多角形細胞質を持つ N/Cある。

比の高い異型細胞が充実性に増殖しており、細胞質内に褐色のメラニン色素を含む腫瘍細胞が多数み３考察られた。免疫染色では S-100 および HMB-45 が陽性であった(図５)。 胃癌は幽門部後壁に径 50mm

AMM は全悪性黒色腫症例の 0.2～3％で、肛門部

73胃癌、早期大腸癌、直腸肛門部悪性黒色腫の重複癌

原発の悪性腫瘍で占める割合は 0.1～4.6％と比較的まれな疾患である 5),6)。好発年齢は 50～70 歳代、べ、初診時すでに遠隔転移を伴う進行例が多いため女性が男性の 2 倍多いとされる 7)。と推測されている 7）、9）。AMM を疑い生検施行後にAMM は直腸肛門移行部に存在するメラノサイト確定診断された場合は、可及的すみやかに治療を開より発生すると考えられているが、同部が外胚葉と始するべきと考える。また AMM は自験例のように内胚葉の接合部で発生学的に不安定であること、ま多発例や壁内転移の症例も報告 12）されているため、た排便による慢性刺激にさらされることが要因と局所切除後は慎重な経過観察を要すると思われる。

考えられる 8）。

治療は外科的切除が選択されるが、切除範囲やリ症状は肛門部出血、肛門部痛、便通異常などがあンパ節郭清を含めた標準術式は確立していない。腹り、AMM の特徴的な症状というのはない。痔核や

会陰式直腸切断術(abdominoperineal resection：肛門ポリープとして放置されて診断が遅れ、進行しAPR)と局所切除術(local excision：LE)のどちらをた状態で診断されることある 9)。自験例においても選択するかについて、本邦ではリンパ節郭清と APR初発症状から受診し診断されるまで約 1 年以上経を行うことが一般的となっている 4),7)。さらに、原過していた。

ら 4)は長期生存例の条件として 1)腫瘍径が 5cm 未診断は視診や内視鏡検査で黒色調の弾性硬な腫満であること、2)壁深達度が MP 以内であること、瘤を認めた場合に AMM を疑い、生検で腫瘍中にメ3)リンパ節転移の有無に関わらず広範なリンパ節ラニン顆粒の存在を証明することにより確定診断

郭清を伴う APR を施行することの 3 点を挙げていを得る。AMM の 7～30％にメラニン色素が目立たる。一方、欧米では APR と LE で予後に差はないない低色素性あるいは無色素性黒色腫では確定診とする意見が多く、術式に関しては統一した見解に断が困難な場合もあり 6),7)、 メラニン染色や S-100は至っていない 13）,14）。

蛋白、HMB-45 などの免疫染色が診断に有用となる

AMM の重複癌について、医学中央雑誌で「直腸10)。一般に皮膚の悪性黒色腫においては生検を行う肛門部」、「悪性黒色腫」、「重複癌」のキーワードでAMM検索したところ、1983 年から 2011 年までの AMMの場合は生検が予後に与える影響についての相関の報告 128 件（会議録を除く）のなかで重複癌は 7

ことは転移を促進するとされているが11）、例であった (表１)。

7）関係は認められなかった 。これは皮膚原発例に比表１ Anorectal malignant melanoma associated with multiple primary neoplasm reported in Japanm;mucosa, sm;submucosa, mp; muscularis propria, a; adventitia, APR: abdominoperineal resection, LE: local excision74

仙台医療センター医学雑誌 Vol. 2 April 2012

7 例中 6 例は女性であり、同時性：異時性は 6：1154-176.

であった。胃癌が 3 例（進行癌 1 例）、大腸癌が 32) 嶋田鼎, 伊藤博司, 青野義一, 他: 消化管悪性例（進行癌 1 例）、直腸の悪性リンパ腫、甲状腺癌、黒色腫の最近の動向ならびに長期生存例の検討

乳癌が 1 例であった。自験例は AMM に胃癌と大腸外科 2009;71;973-981

癌を重複していたが佐藤ら 3)の報告においては、

3) 佐藤健誠, 渡辺晴司, 辻邦彦, 他: 直腸肛門部

AMM と胃癌の異時性重複症例の剖検後に甲状腺癌悪性黒色腫の 1 例の合併が判明していた。治療は 4 例に APR が施行

1997;1;61-69

され、その後の予後が明らかな 3 例においては再発、

手稲渓仁会病院医学雑誌

4) 原春久, 浅野道雄, 浅井秀司, 他: 長期生存し転移のため 5 年以内に死亡している。自験例はた直腸肛門部悪性黒色腫の 1 例AMM に対し LE を施行したが 1 年半後に局所再発

1992;25;2046-2049

日消外会誌5) S Ishizone, N Koide, F Karasawa,を認め対症療法のみを施行している。AMM の予後et. al.

は極めて不良であり、5 年生存率は 4.6～15％、APR

Surgical treatment for anorectal malignant

術後の 5 年生存率でも 18.7％、平均生存期間は 8

melanoma:report of five cases and review of～25 ヶ月とされる 15),16)。予後が不良である理由と79 Japanese cases. Int J Colorectal Dis.

して本疾患が女性に多く、肛門診察を恥ずかしがる

2008;23:1257-1262
6) Wanebo HJ, Woodruff JM, Farr GH, et al.

ことが多いため発見が遅れること、また発見されても小さいうちは痔核と間違えられやすいことなど

Anorectalが早期診断の妨げとなっている。加えて腫瘍自体の1891-1900.

melanoma.

Cancer.

1981;47:7) 岡部聡, 中島和美, 金子慶虎, 他: 直腸肛門部

悪性度が高いこと、直腸肛門移行部はリンパ血管系

自験例と本邦報告 137 例の検討が豊富であり早期にリンパ行性、血行性転移が生じ悪性黒色腫やすいことなどがあげられる 3)。AMM の予後改善

日本大腸肛門病会誌 1987;40:401-407のためには、早期発見、早期診断が現時点では最も

8) 河端秀明, 趙栄済, 桂奏, 他: 直腸肛門部悪性黒色腫の 1 例重要であると考えられる。

胃と腸 2007;42;1290-1296

9) 西科琢雄, 国枝克行, 宮喜一, 他: 長期生存し４えた直腸肛門部悪性黒色腫の 2 例

結語

日消外会誌

2001;34;292-296
今回我々は AMM に胃癌、大腸癌を重複した極め

10) 猪狩公宏, 落合高徳, 東海林裕, 他: 直腸肛門て稀な 1 例を経験したので報告した。悪性黒色腫を部 悪 性 黒 色 腫 の 4 例 日 臨 外 会 誌 2009;

含め、悪性腫瘍の症例では常に重複癌の可能性を考

70:1786-1790

慮した術前精査と術後長期間の経過観察が重要で

11) 石原和之:外科医のための境界領域の知識、悪性黒色腫 外科 1980;42;629-633あると思われる。
なお、本症例の要旨は第 191 回日本消化器病学会

12) 村山明子，早川直和，山本英夫，他:上皮内進展東北支部例会(2011 年 7 月、盛岡)にて報告した。

を伴った直腸肛門部悪性黒色腫の 1 例 日消外会誌 1999;32;2296-2300

５13) Yeh JJ, Shia J, Hwu WJ, et al文献

Abdominoperineal
1) Rosai J. Dermatoses tumor and tumorlike

Resection

The Role ofasSurgical

Theraphy for Anorectal Melanoma. Ann Surgconditions. In Rosai and Ackerman’s Surgical2006;244;1012-1017

Pathology, ninth ed. Mosby, New York,2004;

14) Droesch JT, Flum DR, Mann GN

75

Wide local

胃癌、早期大腸癌、直腸肛門部悪性黒色腫の重複癌

excision or abdominoperineal resection as theinitial treatment for anorectal melanoma?
Am J Surg 2005;189;446-449
15) Merrick R, Christoper P, Thomas P et. al.
Patterns of failure in anorectal melanoma.
Arch Surg 1990;125:313-316
16) Martin AW Epidemiology and prognosis ofanorectal melanoma.Gastroenterology 1993;
104;174-178
17) 寺島洋子, 笠原正男, 岩瀬克己, 他: 直腸原発性悪性リンパ腫と肛門管原発性悪性黒色腫の重複腫瘍例日 本 大 腸 肛 門 病 会 誌 1989; 42;249-25518) 嶋田鼎、中鉢誠司、一戸文雄、他：直腸肛門部
悪性黒色腫と早期胃癌が重複した長期生存者の1例

癌の臨床 1996;42;10;1109-1118

19) 和田正英、石田秀行、猪熊滋久、他：結腸早期癌を重複した直腸肛門部悪性黒色腫の 1 例 日消外会誌 1999;60;776-780
20) 岸本弘之、村上大樹、岡伸一、他：大腸癌を併存した直腸肛門部悪性黒色腫の 1 例 外科
2004;66;228-231
藤澤貴史、上山茂充、大内佐智子、他：直腸肛門部
原発深達度 m の有茎性悪性黒色腫の 1 例76