2020 年度

事故発生報告【ライトホーム】
発生日

対象者

R2.8 月入居者
男性・80 代

発生状況

原因／対応

＜転倒＞

薬のマドパーを服用してからの数時間は動けるが薬現病にパーキンソン病があり、動きが可能なが切れると自身で思うように動けなくなる。無理な時と悪い時があり、車椅子の座位時、ﾎﾟｰﾀﾌﾞ

場合は職員へ声掛け、ﾅｰｽｺｰﾙをお願いしていたが、ﾙﾄｲﾚを利用時と体幹のバランスが悪いため転いずれもご自身で動いている最中であった。気兼ね倒が続いた。

なく声掛けができる環境作りと動きやすい環境整備を行った。

R2.11 月入居者
男性・80 代＜単独離園・その後発熱＞

自立歩行の方であり、精神疾患もあり、何かを探し早朝に居室内におられず、館内を捜索したがに行かれたのかは不明であった。施設から 300ｍほ不明。ベランダから単独で離園された形跡がど離れた民家の小道で職員が発見する。本氏寒さとあり当事業所他、法人職員へも応援要請し、転倒されたのか動けず、両上肢の痛みと膝の擦り傷

警察に届け捜索を行う。

がある。帰園後、右上腕の痛みが強いため、受診するが骨折はなく様子観察の所見がある。外に行きたがる傾向はあったため、日頃からの状態観察、寄り添えるケアを行うことが必要であった。また、眠剤の服薬時間の見直しや、ベランダ、階段の環境整備を行った。

R3.3 月入居者
女性 90 代

＜転倒・左肋骨骨折＞

認知症がある方であり、興奮されると激しくなられ、一旦就寝されたが動きだされたので、ディル

職員の対応が不十分でであり、転倒に至ってしまっームのソファーへ誘導しようとすると職員のた。夜間も痛みの観察、顔の発赤部位はアイシング

手を振り払い興奮されている状況のままソフ行い様子をみる。翌日、痛みが継続したため受診し、ァーに座り損ない転倒される。

肋骨の 11,12,19 番目が骨折と診断がある。ソファーまでの誘導が不十分であった事と職員を変えて対応するなどが必要であった。認知症の方への理解、対応の勉強会を行っていく。

＊事故件数としては、42 件であり、打ち分けは、打撲 5 件、転倒 30 件、単独離園 4 件、皮膚剥離 1 件、誤薬 1 件、骨折 1 件であった。昨年度の 66 件より、事故件数は減少したが、ライトホームの入居者は単独で動ける方が多いので、転倒が圧倒的に多い結果であった。同一の方が転倒しているケースがあるため、まだまだ改善できる事があり、都度、多職種でｶﾝﾌｧﾚﾝｽを行い、安全に動いて生活して頂けるよう努める。

【リデルホーム黒髪・ショートステイ】
発生日

対象者

R2.5 月

入居者
女性

90 代

発生状況

原因／対応

転倒による右大腿部頸部骨折

熊大 HP へ救急搬送の連絡をご家族様へ入れる。CT右耳裂傷の結果を聞き、手術を受けることとなる。右大腿骨

右頬裂傷

居室よりご自分で廊下へ出てこられていると骨折合術施行。

ころを発見。日頃から付き添い必要なため近夜勤帯の最終訪室から、本人様の起床時間である間寄ると右足を滑らせ腰から落ちた反動で後頭に訪室が出来ていなかった。前日も同時刻にベット部から窓ガラスに当たる。ガラスが割れ、右上端座位でいたところを発見したとの報告を受けて頬、右耳後方から出血、立位困難。救急搬送いたにも関わらず、危険予測が不足していたことが行う。熊大 HP にて頭部ＣＴ異常なし。腰部周事故原因の一つであると考えられる。ご家族には、辺ＣＴ、座骨骨折、右大腿部頸部骨折との診経緯を説明謝罪行う。
「（治療後）必ず断。

リデルさんに戻ってきますので、お部屋は取っておいてくださいね。
」と話された。
（損害賠償保険利用）

R2.9 月

入居者女性

90 代骨折ご家族様へ報告、謝罪する。

入浴の為脱衣介助行う。左上腕から手首にか「原因はなんですか。前回も同じところを骨折してけて腫脹あり。湿布貼付にて様子観察行うが、 います。
」と話される。原因は不明であるが、拘縮や同日腫脹部位、内出血している。翌日、病院 骨が年齢によりもろくなっていることを含め、骨折の受診。ＣＴ撮影、骨折見られず、血液循環の リスクが高いことを説明し、再度原因については話し問題で小との診断。帰園後、左手に触れると 合いを設けご家族様へ報告する旨お伝えする。
「よろ痛みあり。病院より電話。昨日のＣＴ再度確 しくお願いします。高齢ですから骨ももろいことは分認したところ、骨にひびが入っているとの連 かります。お世話が大変なのも分かります。よろしく絡。患部シーネ固定必要なため受診行う。

お願いします。
」との事。
怪我無く、安全に過ごしていただけるよう職員間で事故について十分振り返り、今後ご家族も含め安心して頂けるよう努める。

R2.5 月

入居者女性

90 代

内出血・腫脹

ご家族様へ報告、謝罪する。

オムツ交換時、左足甲、広範囲での内出血と「知らないうちにぶつけたりして内出血をおこすこ

腫脹みられるが、夜間帯であるため状態観察とはよくあるので気にしてません。たとえ骨折だっを行う。

たとしてもなるべく自然のまま様子を見てほしい。

翌日、離床時、立位、歩行時等通常と変わら入院とかはさせたくありません。
」と話される。移乗ない。主張は減退しているが内出血は以前との際、付き添い歩行時等常に、ケガをさせないよう変わらない為、HP 受診行う。

気を付けること、痛い思いをさせないよう努めてい骨に異常は見られないとのこと。捻挫や打撲くことお伝えする。の可能性はある、との診断。
R3.1 月

入居者
女性

80 代

転倒（頭部裂傷）

ご家族へ報告、謝罪する。

13：40

ご家族より「お世話になります。迷惑かけて居室入り口に倒れているところを発見する。

すみません。家にいても転ぶんですから。
」と話され頭部出血、腫脹あり。圧迫止血、クーリングる。昼食後は特に落ち着かれず、キッチンのほうへにて対応。

行かれるなどの情報は職員間でも理解していたが、病院受診。頭部出血部位は消毒、ガーゼ保護。 当日は落ち着いてリビングで過ごされていた為、保意識レベル安定している。他外傷ないとの診

安の職員もその場を離れ、他入居者の介護に入って断。帰園後～特にお変わりなく過ごされていいた。また、その場を離れることを本人に伝えるこる。とで、十分事故を防ぐことはできた事お伝えした。
必ず、行動には意味、目的があることをふまえ介護をおこなうよう努める。

R2.12 月

入居者
女性 ９０
代

R3.1 月

入居者
女性 ９０
代

結核

本人は元々、結核菌保菌しており、高齢になり免疫病院にて検査。画像診断により結核疑いにて低下により発症したと考えられる。治療に耐えられ入院となる。

るか心配したが、治療でき根治したとの事。

保健所へ濃厚接触者名簿提出。対象者採血施

感染症については、特に日頃から感染対策を図り、行。結果、感染者なし。

感染させない、感染が発生した際は拡大させないこ

本人、病院にて治療。陰性になり退院。とを第一に考える。

転倒

ご家族へ報告、謝罪する。

ナースコールにて訪室。

「転ぶことはしかたがないと思ってます。受診に連ベッド横に左側臥位でいる。車いすはブレーれて行ってもらい安心しました。高齢なんで何が起キが掛かっておらず離れた場所にあった。左こるか分かりませんもんね。色々と出来ていたこと頭部腫脹、左足首疼痛訴えあり。患部クーリが出来ないようになっています。専門の人たちだかング施行にて様子見る。病院受診。頭部ＣＴら、そこは分かってくださいね。
」と話される。日頃、にて、硬膜下血腫と診断される。再受診。新昼夜トイレは自力で行かれていたため安心していたな出血見られずとの事。

た。常に転倒する危険性があることを意識し居室訪室、巡回時には車いすのブレーキなど確認する必要がある。居室内の捕食がある場所、テーブルのお茶の設置場所など、動きを予測したうえで環境整備を行っていく。
安全に毎日を過ごして頂けるよう努める。

R3.3 月ショートス

転倒。昼食時、テーブルにつたって歩いていご家族様へ報告、謝罪する。
「最近家でも動きが多くテイ利用者るところを発見。
（歩けない方）すぐに職員がみられていた。連絡ありがとうございます。よろし女性 ７０

駆けつけるが、ふらつきその場に倒れこみ転くお願いします。
」とのお言葉。

代

倒。ボディチェックするが、外傷見られず。

日頃より、テーブルに手をつき立ち上がろうとする

バイタル安定している。様子観察行う。

行動は見られていた。ショートステイの方は特に情報収集が重要であり、家族との関係性、ケアマネとの情報交換など更に深めていくよう努める。

【リデルホーム龍田】
発生日

対象者

R2.9 月

入居者

発生状況

原因／対応

転倒。居室より物音がするため訪室思われる。 ご家族へ報告、謝罪する。
「ご迷惑おかけしてすみ男性 ９０

額部分を抑えトイレ近く立たれている。
「頭ばません。他にケガしてる所がないようであれば大代うった。
」と少々興奮気味でいわれる。額部分丈夫ですよ。よろしくお願いします。
」と話される。に２㎝×0.5 ㎝裂傷確認する。ファスナート

夜間トイレに行こうとして起きたと思われるが、テープ固定、ゲンタシン軟膏ガーゼ保護。

夜間であるため居室内は暗く、また、眠前薬も内服していることからふらつきもあり、転倒したと考えられる。それらを踏まえ、ベッドの配置場所や、内服後の睡眠状態を把握したトイレ誘導を行い事故防止を図るよう努める。

R2.10 月

入居者

転倒。居室より物音が聞こえ訪室するとベッご家族へ報告、謝罪する。
「お世話になります。お男性 ９０

ド横に座り込んでいる。右額～こめかみに擦ろしくお願いします。職員さんもビックリされた代過傷。ボディチェックが他外傷なし。疼痛訴でしょう。お世話になります。
」と話される。居室えない。病院受診。古い、硬膜下血腫跡はあ

巡回の時間が空いていたことが事故原因の一つとるが新しいものは現状見られないとの診断。

考えられる。時間帯では、優先順位をつけ介護しなければならない為、判断力も求められる。日頃の行動に対して十分理解しておれば予測できる事故であった。常に予測の視点を持ち介護にあたるよう努める。

R2.9 月

入居者

転倒。リビングから声がするため向かうと車ご家族へ報告、謝罪する。
「ご迷惑をお掛けしてす

女性 ９０

いすからずり落ちている。車いすへ移乗しボみません。怪我等してませんか。痛がっている所が代

ディチェック行う。外傷、疼痛訴えなし。様ないのであれば大丈夫ですよ。
」と話される。リビ

子観察行う。

ングに職員の姿が見えなくなったことへの不安や、トイレに行きたかったのかもしれない等、常に車いすからの転倒は予測される。リビングを離れる際は、他職員へ声をかける、もしくは一緒に行動する等臨機応変な対応も出来るよう努める。６７1

R2.11 月

入居者

転倒。浴室（脱衣所）にて床に敷いてあるタご家族へ説明、謝罪する。
「度々、ご心配おかけし男性 ９０

オルに足が引っ掛かりタオルラックに頭からます。ご迷惑をお掛けしますがよろしくお願いし代転倒する。左足膝より出血見られガーゼにてます。
」と話される。最近、特に足取りが悪くなっ保護。意てきたことを、情報として共有できていなかった。
また、浴室に於いては危険要素も多い。浴室内の環境整備を行い、事故予防の徹底を図る。

黒髪（ショート含）・龍田両事業所に於いて、63 件の事故が発生。
重大な内容のケースを記載。
事故に於いては、怪我の状態ばかりに着目しがちだが、なぜ事故が発生したのか、と事故を振り返り、個々の全体像から広い視野で原因を考える事が、介護職、専門職として求められる。
職員間での情報共有により、広い視野で考え行動する。そのうえで何事においても、「～かも知れない」と予測の視点をもち、その時の最善を尽くすことで事故は防ぐことが出来ると考える。その結果、必ず「介護の質」向上へ繋がるという事、事故をとおして学ばせて頂いた事を忘れず、事故０を目標とする。常に安全な環境のもと、入居者様、ご家族様が、毎日を安心して過ごして頂けるよう努める。

2020 年度

苦情報告

【ライトホーム】
発生日

申し出人

分類／内容

原因／対応／結果

R３.２月

ご本人様

入居して間もないので、在宅時代にお世話に入居されたのが約１か月前で、環境が変わった点、なった担当の T ケアマネージャーにお礼の電自由にお金が使用できないなどの不安が今回の申し話をしたいとの申し出があり、電話介助を行出になったと思われる。電話を切られる前に、T ケう。

アマネージャーには、状況説明行い、ご本人の申し初めは、お礼の内容であったが、次第に①周出を傾聴し、改善できることは行っていく旨お伝え

囲の入居者が煩わしい②故障した掃除機がする。

あり使えない③金銭管理がどうなっている

K 様と話し合い、①入居されている方々は、色々なのかを知りたい。との苦情内容に変わり、電考え方があるので困ったことがある場合は、職員へ話を切られたあとで改めて傾聴、対応する。

申し出をお願いする。②掃除機は早急に検討し、購入する。③金銭面では、現在、補助人が専任されており、一任しているのでしばらくは持参金でやりくりしていただくようにお願いし、納得される。

＊全１件であった。特に入居が間もない方は、不安も強く慣れないことが多いので、より声掛けや配慮をしながら、落ち着いた生活を送っていただけるよう、職員一同努めていく。

【リデルホーム黒髪】発生日

申し出人

R2.6 月

ご家族様

分類／内容

原因／対応／結果

ケアの内容に関わる事項

左記内容について、ご家族様と直接、施設長話（コロナ感染予防のため面会方法制限期される。面会については説明（書面上）不足し間中）面会終了後、「面会時間が１５分しかていた事謝罪する。また、ケアについても改善出来ないのはおかしい。書類には書いてなできることはみんなで一緒に取り組んでいくかった。コロナはすぐに終息しないし、ワ旨伝える。

クチンが出来るまでに 1～2 年かかる。そ「私は、この施設によくなってもらいたいかられまで待っていたら母は亡くなるかもし言ってるんです。苦情じゃありませんから。
」とれないし自分も後悔すると思う。15 分しのお言葉。ご意見については参考にさせていたか面会できないのならもう面会には来まだく。

せん。」「以前から私が面会に週 2、3 回来ていたのは、ケアが不十分なところ（爪切り・マッサージ・居室清掃）をしにきていました。
何度言ってもここは変わらないじゃないですか。今日もテレビの裏は誇りがあるし、鼻くそがついていました。
」「けがをするのはうちだけですか」「玄関から入って来たとき挨拶がない」との４点申し出あり。

R2.9 月

入居者本

ケアの内容に関わる事項

左記内容を職員間で共有し、『接遇』について勉人「男性職員の所作が悪い。
」

強会を開催。勉強会での学びを今後のサービス「夜、トイレに行くためナースコールで呼に生かしていくこと、また、今後もサービス向んだが「どうぞ」と立ってみているだけで上の為ご意見下さるようお伝えする。

介助や布団を整えることがなく本人任せ「迷惑かけます。よろしくお願いします。
」とのだった。
」

お言葉。

「敬老会の花もまだ飾ったままである。おわぅたことはすぐに片づけて次に向かうべき。」「福祉施設は潰れることはいえ、ホテル並
みのサービスまでとは言わないがそれなりの質を維持するべきではないか」「大企業であればクレームはすぐに改善へと結びつける。
」「当施設では、朝からリーダー同士のミーティングなども行われていない」
上記内容について、具体策を返しケアやマナー向上がみられることが希望との事。
R3.2 月

ご家族様

ケアの内容に関わる事項

施設長より直接家族へ電話を入れ、一連の経緯左手首の表皮剥離について、報告・謝罪をを踏まえ謝罪する。表皮剥離についての対応策行った際に申し出あり。

（剥離する原因に対して保護を行う等）お伝え「ケガをさせるのは何回目ですか」する。
「また、同じことが起きたらどう責任を取「何回ケガをさせれば気が済むんですか」 るのか」と強い口調で話される。可能な限りは「カンファレンスをしても何も変わらな対応する旨、また、配置転換についてはできないんじゃないですか」

い旨伝える。

「ケガをしてからではなく、ケガをしない家族様よりようにカンファレンスをするんじゃない「先日はカッとなって言い過ぎてしまって申ですか」

し訳なかった。一生懸命ケアしてもらっている「ケガの報告が何で今日なんですか」のは分かっている。退院して早々のケガであっ「昔から言うように、（以前いた）職員さん

たこと、連絡の初動が遅かったことにカッとなの所に移してください。もしくは、その職ってしまった。なかなか会えない中で感じる家員さんを戻してください。別の施設を紹介

族としての不安な気持ちを理解してもらえばしてください。それが叶うならケガをしてよい。今後共よろしくお願いします。とのお言も私は何も言いません」との申し出。

葉頂く。

苦情内容としては、ケアに関わる事項であった。ご家族様の思いや願い、また離れて暮らすこと、特に今年度については、感染症予防による「会えない」ことも大きく、「見えない、会えない不安」が大きく苦情へ関係している。その気持ちに対して、受け止める事が出来ていなかったことが招いたことだと思う。
常に、一人一人が自らに置き換えて考える事で、ご家族様の心配・不安を取り除くことが出来るように、ご家族様の望みを充分理解することであり、その思いは入居者の生活を左右するという事を専門職として、常に意識しなければならないと感じた。

【リデルホーム龍田】
発生日

申し出人

分類／内容

原因／対応／結果

R2.9 月入居者様

ケアの内容にかかわる事項

直接、対象職員と責任者で訪室し謝罪する。口「眠り薬について職員に強い感じで叱ら調や伝え方、相手を不快な気持ちにさせないよ

れたため、胸が苦しくて体調が悪い。
」

う説明も行う旨お伝えする。

「口調が強いから嫌な気持ちになった。優「誤りに来なさったから、少しは安心しまししく伝えてほしい。」「ナースコールは何回た。胸が苦しかったのが少しは軽くなりましも押さなくていい。１回押せば分かるからた。恐ろしさは残りますが・・・って言わす。あの職員さんの時は１回しか改心してくれたならよかです。」と険しい表情押さないようにしている。夜はトイレの手から、笑顔見られる。

伝いをお願いせんといかんから、我慢しとります。とにかく、やかましかですもんな。
」と涙目で話される。

苦情内容としては、ケアに関わる事項であった。言葉や、態度で相手がどのような思いになり、不快感を与えるのか、今回の御意見は大きな学びとなった。何気なく発した言葉の影響が、入居者の生活を脅かし、そのことを考えながら日々を過ごさせてしまったことは、生活を支援する専門職としてあってはならいことと気づかせていただいた。常に、自らを振り返り、考え行動、発言することを意識しなければならない。