おくすり

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

共 有 すべ き 事 例

2022年
No 4
事例1

調剤

薬剤取り違え【事例の詳細】泌尿器科を受診した患者に【般】タダラフィル口腔内崩壊錠5mg:ZA 1回1錠1日1回夕食後が処方された。
調製者はタダラフィルOD錠5mgZA「トーワ」を取り揃えるところ、タダラフィル錠20mgAD「TE」を取り揃えた。鑑査者、交付者ともに間違いに気付かず、患者に薬剤を交付した。患者は40日間服用後に薬剤が違うことに気付き、薬局に連絡した。薬剤師は、副作用発現が疑われる症状はないことを患者から聴き取り、処方医へ報告を行った。
【背景・要因】薬剤師による二重チェックを行っていたが、調製者、鑑査者ともに薬剤と処方箋に記載されたタダラフィル錠の規格を照合しなかった。交付者は、患者と一緒に薬剤を確認しなかった。
【薬局から報告された改善策】
薬剤の取り違えを防止するため、同成分で効能・効果や規格が異なる後発医薬品の保管場所を分ける。
また、調製者、鑑査者、交付者の各々が薬剤の名称・規格を確認する。患者へ薬剤を交付する際は、患者と一緒に薬剤を確認する。今回の事例および改善策をスタッフに周知し、共有する。

事例

先発医薬品

後発医薬品※

ザルティア錠2.5mg/5mg

その他の情報アドシルカ錠20mg
シアリス錠
5mg/10mg/20mg

効能・効果錠2.5mg/錠5mg
OD錠2.5mg/OD錠5mg

ZA 前立腺肥大症に伴う排尿障害錠20mg

AD 肺動脈性肺高血圧症

錠10mg/錠20mg
OD錠10mg/OD錠20mg

勃起不全（‌満足な性行為を行うに十分なCI
勃起とその維持が出来ない‌患者）

タダラフィル※屋号を除いて記載した。
2022年4月8日現在

事例のポ イ ント●ホ スホジエステラーゼ5阻害剤であるタダラフィル製剤は、効能・効果が異なる製品が販売され、後発‌医薬品の薬剤名は、先発医薬品の「ザルティア」「アドシルカ」「シアリス」の頭文字に因み「ZA」「AD」「CI」を付けて区別されている。
●タダラフィル製剤は、薬剤ごとに効能・効果や用法・用量が異なるだけではなく、警告や禁忌などにも違いがある。タダラフィル製剤が処方された場合は、患者の疾患や治療目的と処方された薬剤の効能・効果を照合し、さらに、添付文書の警告や禁忌などを確認して該当する項目がないかを検討する必要がある。
●シアリス錠5mg/10mg/20mgは、2022年4月1日に薬価基準に収載された。ただし、保険適用に注意する必要がある。
＜参照＞シアリス錠5mg/10mg/20mgの添付文書 2022年4月改訂（第2版）
25.保険給付上の注意
本製剤が「勃起不全による男性不妊」の治療目的で処方された場合にのみ、保険給付の対象とする。
●薬局では、採用していない薬剤の処方にも随時対応する必要があることから、採用の有無にかかわらず、日頃からタダラフィル製剤に関する最新情報を薬局内で共有し、注意喚起を行っておくことが重要である。

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医療事故防止事業部〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0281（直通） FAX：03-5217-0253（直通）http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。そのため、「事例検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

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共 有 すべ き 事 例

2022年
No. 4
事例2

疑義照会・処方医への情報提供

名称類似薬の処方間違い【事例の詳細】
患 者 に、 か か り つ け の 医 療 機 関Aか ら 漢 方 製 剤 が 処 方 さ れ た。 電 子 薬 歴 を 確 認 す る と、2か月前に医療機関Bからツムラ苓桂朮甘湯エキス顆粒（医療用）が処方され、当薬局で調剤していたことが分かった。処方箋を見て、医療機関Bと同じ漢方製剤が処方されたのかと思ったが、処方箋の2次元コードを読み取ったところ「初処方」と表示され、薬剤名を確認するとツムラ苓姜朮甘湯エキス顆粒（医療用）であった。患者から聴取を行い、以前に医療機関Bから処方されていた漢方製剤の処方をかかりつけ医に依頼したことがわかった。疑義照会を行った結果、ツムラ苓桂朮甘湯エキス顆粒（医療用）へ変更となった。
【推定される要因】
漢方製剤の名称が類似していることが処方間違いが起きた要因と考えられる。他の医療機関で処方されていた漢方製剤の処方を依頼された際、処方医の薬剤名の確認が不足していたことが推測される。
【薬局での取り組み】
患者への誤った薬剤の交付を未然に防ぐため、電子薬歴などの電子機器を積極的に利用する。
また、普段から患者とコミュニケーションをとり、情報を得やすい関係性を構築する。名称類似による処方間違いの事例を収集し、薬局内で共有する。

事例

患者が服用していた漢方製剤

その他の情報

誤って処方された漢方製剤

販売名ツムラ苓桂朮甘湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ苓姜朮甘湯エキス顆粒（医療用）

組成

日局ブクリョウ、日局ソウジュツ、

日局ブクリョウ、日局ビャクジュツ

(添加物を除く） 日局ケイヒ、日局カンゾウ

効能又は効果日局カンキョウ、日局カンゾウ

めまい、ふらつきがあり、または動悸があり腰に冷えと痛みがあって、尿量が多い

尿量が減少するものの次の諸症：

次の諸症：

神経質、ノイローゼ、めまい、動悸、息切れ、 腰痛、腰の冷え、夜尿症
頭痛

2022年4月8日現在

事例のポ イ ント●漢方製剤は名称が類似している薬剤が多いため、名称が類似している薬剤同士の処方間違いが起こる可能性がある。
●患者から聴取した内容や薬剤服用歴から、患者の症状を把握し、処方された漢方製剤の効能・効果が一致しているかなどを検討し、疑わしい点があれば疑義照会を行う必要がある。
●本 事業にはこの他に、漢方製剤の名称の類似により調剤時に薬剤を取り違えた事例も報告されている。
調剤監査支援システムなどの電子機器の活用は、薬剤の取り違えを発見し、誤った薬剤の交付を防ぐために有用である。
●本事業が2022年3月に公表した第26回報告書では、「漢方製剤に関する事例」を取り上げ、調剤に関するヒヤリ・ハット事例、疑義照会や処方医への情報提供を行った事例それぞれについて分析を行った。
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/report_2021_2_T001.pdf

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共 有 すべ き 事 例

2022年
No. 4
事例 3

疑義照会・処方医への情報提供

同成分の重複【事例の詳細】60歳代の患者に、医療機関Aの整形外科からサインバルタカプセル20mg 1回1カプセル1日1回朝食後14日分と、タリージェ錠、ノイロトロピン錠が処方された。薬局で管理している薬剤服用歴を確認したところ、医療機関Bの精神科からデュロキセチンカプセル20mg「日新」1回3カプセル1日1回朝食後28日分が処方されていたことが分かった。整形外科の処方医に情報提供を行った結果、サインバルタカプセル20mgは削除となった。
【推定される要因】
整形外科の処方医はお薬手帳を確認しなかったか、あるいは、確認したがデュロキセチンカプセルがサインバルタカプセルの後発医薬品であると認識していなかった可能性がある。
【薬局での取り組み】
患者の薬剤服用歴やお薬手帳を見て、同成分の薬剤の重複がないか確認する。

事例

その他の情報

事例のポ イ ント

サインバルタカプセル20mg/30mgの添付文書 2022年3月改訂（第3版）（一部抜粋）
3.組成・性状
3.1 組成有効成分：デュロキセチン塩酸塩
4.効能・効果〇うつ病・うつ状態〇下記疾患に伴う疼痛
糖尿病性神経障害、線維筋痛症、慢性腰痛症、変形性関節症●本事例は、別の医療機関の異なる診療科からサインバルタカプセルとその後発医薬品が処方された事例である。
●本事例の他にも、薬剤師がお薬手帳や薬剤服用歴などを確認したことで、デュロキセチン製剤が複数の医療機関・診療科から処方されていることを発見し、処方医へ情報提供を行った結果、薬剤が変更になった事例が多数報告されている。
●デュロキセチン製剤の効能・効果には、うつ病・うつ状態の他に、糖尿病性神経障害や慢性腰痛症などの疾患に伴う疼痛があり、精神科、内科、整形外科などの複数の診療科から処方される可能性がある。
●デュロキセチン製剤が処方された場合は、お薬手帳や患者からの聴き取りにより、他の医療機関・診療科から同成分の薬剤や同薬効のSNRI・SSRIなどが処方されていないかを確認することが重要である。
●同成分・同薬効の薬剤の重複は、先発医薬品同士や後発医薬品同士、先発医薬品と後発医薬品の組み合わせがあることに留意し、患者が服用している薬剤を確認する際は、薬剤の成分名を認識して重複を見落とさないよう注意する必要がある。

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