病院規定文書

文書名：院内感染対策指針

２０１１年１２月
２０２２年１日 制定

４月２６日 改訂

（第 07 版）

社会医療法人雪の聖母会

聖マリア病院

文書番号：30000-HR-00001-18002

文書名：院内感染対策指針
文書番号：30000-HR-00001-18002-07（主 旨）
第１条 聖マリア病院（以下「病院」という。）は、病院理念に基づき、患者の皆様および病院従業員（以下「病院職員」という。）に、適切かつ安全で質の高い医療環境を提供するため、院内感染防止および感染制御の対策の基本的な考え方を以下のとおり定める。

（院内感染対策に関する基本的な考え方）
第２条 院内感染対策は病院職員一人一人がその重要性を認識し、自ら率先して取り組み、病院全体で行っていくものとする。それにより社会や地域医療への貢献につながるものと考える。院内感染症発生の際には拡大防止のために、その原因を速やかに特定し、制圧、終息を図る。組織の有効活用、職員一人一人のマニュアルの遵守等を徹底し、院内感染対策に邁進する。

（院内感染防止委員会およびその他の組織の基本的事項）
第３条
1.

院内感染対策の周知および実施を迅速に行うため、病院内の各部門からの代表者で構成する組織横断的な委員会を次のとおり設置する。

①

院内感染防止委員会：病院における院内感染対策に関する意志決定機関として、毎月１回会議を行い、感染対策に関する事項を検討し、下記実働チームを監視する。

②

感染制御チーム（以下「ICT」という。）：感染対策に関する実働的組織として ICT を設置し、感染対策に関する一般的事項を執行させる。

③

感染リンクナース会（以下「LN 会」という。）：ICT 指導の下、各部門（外来、病棟）毎に感染管理部門担当者（LN）を設置し、部門内での感染管理を遂行する。

④

抗菌薬適正使用支援チーム（以下「AST」という。）：感染症治療の早期モニタリングとフィードバック、微生物検査・臨床検査の利用の適正化、抗菌薬適正使用に係る評価、社会医療法人

雪の聖母会
2/7

聖マリア病院文書名：院内感染対策指針
文書番号：30000-HR-00001-18002-07

抗菌薬適正使用の教育、啓発等を行うことによる抗菌薬の適正な使用の推進を行う。
2.

前項に規定する委員会およびその他の組織の運営等については、「聖マリア病院院内感染防止委員会内規」、「聖マリア病院 ICT 内規」及び「聖マリア病院感染リンクナース会内規」「聖マリア病院 AST 内規」に定める。

（職員研修に関する基本的方針）
第４条
1.

院内感染防止対策の基本的考え方および具体的方策について、病院職員へ周知徹底を図るために研修会を開催し、併せて病院職員の感染対策に対する意識向上を図る。

2.

職員研修として､全病院職員を対象に定期的または必要に応じて随時開催する。職員は
1 年に 2 回は受講することを決まりとする。

（院内感染発生状況の報告に関する基本的方針）
第５条
1.

耐性菌、市中感染症等の院内発生に伴う院内感染拡大を防止するため、感染症の発生状況を院内感染防止委員会および診療科長連絡会を通じて全病院職員に速やかに周知する。

2.

その他の情報（薬剤感受性など）、ICT ニュース、AST ニュースは院内掲示板などの電子媒体を用いて毎月全部門に周知する。

3.

検査部からの耐性菌発生情報を感染管理認定看護師（以下「CNIC」という。）が受け、CNIC が当該部を巡回し発生状況に関して情報収集を行い、当該部門にフィードバックする。

（院内感染発生時の対応に関する基本的方針）

社会医療法人

雪の聖母会
3/7

聖マリア病院文書名：院内感染対策指針
文書番号：30000-HR-00001-18002-07

第６条
1.

院内感染発生時は、院内感染の発生した部署（以下「発生部署」という。）の病院職員が直ちに CNIC に連絡し、CNIC はその状況および患者への対応等を病院長ならびに院内感染防止委員会および ICT に報告する。

2.

発生部門の病院職員および CNIC ならびに ICT は、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、実施する。

3.

院内感染に対する改善策の実施結果は、院内感染防止委員会および CNIC を通じて速やかに全病院職員へ周知する。

（患者への情報提供と説明に関する基本的方針）
第７条
1.

本指針は、患者または家族の皆様が閲覧できるものとする。

2.

広く患者等へ本院の感染対策に対する考え方を周知するために、本指針を本院ホームページに掲載し、公開する。

（病院における院内感染対策推進のための基本方針）
第８条
1.

院内感染対策の具体的実施法に関しては別途マニュアルを作成する。また必要に応じ、マニュアルの改訂を行う。

2.

病院職員は、院内感染対策および感染症の治療法等感染に関することで不明なことがあれば、感染管理室へ連絡し、共同して対処する。

3.

病院職員は、自らが院内感染源とならないため、定期健康診断を年１回以上受診し、健康管理に留意する。

社会医療法人

雪の聖母会
4/7

聖マリア病院文書名：院内感染対策指針
文書番号：30000-HR-00001-18002-07

4.

新興感染症の発生及び流行時は、自治体や保健所と協議し、地域の基幹病院としての役割を果たす。

社会医療法人

雪の聖母会
5/7

聖マリア病院文書名：院内感染対策指針
文書番号：30000-HR-00001-18002-07

改訂記録
2015 年 3 月 1 日頁
第3条
第3条
第5条

項目
1.3
21

変更前
リンクナース会
聖マリア病院リンクナース会
感染制御ニュース

2016 年 10 月 13 日
第8条
3
空欄
2019 年 1 月 31 日
第3条
１
空欄

第3条
第5条
第8条

2
2
3

空欄
空欄
感染制御担当 CNIC 馬場千草
PHS 番号 工藤明香 PHS 番号2020 年 1 月 28 日
第3条
１
①院内感染防止委員会：病院における院内感染対策に関する意志決定機関として、毎月１回会議を行い、感染対策に関する事項を検討する。
第3条
1③感染リンクナース会（以下「LN 会」という。）：各部門（外来、病棟）毎に感染管理部門担当者（LN）を設置し、部門内での感染管理を遂行する。
第3条
2
前項に規定する委員会およびその他の組織の運営等については、「聖マリア病院院内感染防止委員会内規」、「聖マリア病院 ICT 内規」及び「聖マリア病院感染リンクナース会内規」「AST 内規」に定める。

社会医療法人変更後
感染リンクナース会
聖マリア病院感染リンクナース会
ＩＣＴニュースは院内掲示板などの電子媒体変更理由
訂正
訂正
訂正

感染制御担当 CNIC 馬場千草 PHS 番号 工藤明香 PHS 番号

追記④抗菌薬適正使用支援チーム（以下 ASTという。）：感染症治療の早期モニタリングとフィードバック、微生物検査・臨床検査の利用の適正化、抗菌薬適正使用に係る評価、抗菌薬適正使用の教育、啓発等を行うことによる抗菌薬の適正な使用の推進を行っている。
AST 内規を追加
ＡＳＴニュースを追加
感 染 管 理 担 当 CNIC 馬 場 千 草工藤明香

追記

追記
追記
訂正

①院内感染防止委員会：病院における 追記
院内感染対策に関する意志決定機関として、毎月１回会議を行い、感染対策に関する事項を検討し、下記実働チームを監視する。
③感染リンクナース会（以下「LN 会」 追記という。）：ICT 指導の下、各部門（外来、病棟）毎に感染管理部門担当者（LN）を設置し、部門内での感染管理を遂行する。
前項に規定する委員会およびその他の 追記
組織の運営等については、「聖マリア病院院内感染防止委員会内規」、「聖マリア病院 ICT 内規」及び「聖マリア病院感染リンクナース会内規」「聖マリア病院 AST 内規」に定める。

雪の聖母会
6/7

聖マリア病院文書名：院内感染対策指針
文書番号：30000-HR-00001-18002-07

2022 年 4 月 26 日
第1条

１第2条

１

第7条
第8条
第8条

1
2
4

第8条

4

聖マリア病院（以下「病院」と 聖マリア病院(以下「病院」という。) 訂正いう。
）は、病院理念に基づき、 は、病院理念に基づき、患者の皆様お患者様および病院従業よび病院従業員(以下「病院職員」とい員（以下「病院職員」という。） う。)に適切かつ安全で質の高い医療環に、適切かつ安全で質の高い医 境を提供するため、院内感染防止およ療環境を提供するため、院内び感染制御の対策の基本的な考え方を感染防止および感染制御の対 以下のとおり定める。
策に取り組むため下記に掲げる基本的事項を実践する。
院内感染の予防に留意し、感染 院内感染対策は病院職員一人一人がそ 追記、訂正症発生の際には拡大防止のた の重要性を認識し、自ら率先して取りめその原因の速やかな特定、制 組み、病院全体で行っていくものとす圧、終息を図る。このため、組 る。それにより社会や地域医療への貢織の有効活用、職員一人一人の 献につながるものと考える。院内感染マニュアルの遵守等を徹底し、 症発生の際には感染拡大防止のため院内感染対策に邁進する。に、その原因を速やかに特定し、制圧、終息を図る。組織の有効活用、職員一人一人のマニュアルの遵守等を徹底し、院内感染対策に邁進する。
患者または家族が患者または家族の皆様が追記
感染制御科
感染管理室
訂正
空欄
4.新興感染症の発生及び流行時は、自 追記
治体や保健所と協議し、地域の基幹病院としての役割を果たす。
感染対策担当Ｃ Ｎ Ｉ Ｃ 削除
訂正
馬場千草
工藤明香

社会医療法人雪の聖母会
7/7

聖マリア病院