共同利用する項目

別紙

項目(新築住宅)
建設住宅性能評価書交付年月日
住所の所在地（都道府県）住所の所在地（市区町村名）
工事着工（予定）年月日
工事完了予定年月日
設計住宅性能評価の受付年月日
都市計画区域
防火地域
敷地面積
建て方
建築面積
延べ面積
建物全体の住
評価対象住の数の数

建築物の最高の高さ
建築物の最高の軒の高さ
建築物の階数
構造・工法
利用関係
用途
住番号

当該住宅の存在する階
居室部分の面積
バルコニー等専用使用部分の面積
専用部分の床面積
当該住への経路（共用階段）

当該住への経路（共用廊下）

当該住への経路（エレベータ）

界壁
界床
入力日付（年月日）
1-1耐震等級（躯体の倒壊）
1-2耐震等級（躯体の損傷）
1-3免震建築物であるか否か
1-4耐風等級
1-5耐積雪等級
1-6地盤の許容応力度
1-6杭の許容支持力
1-6杭状改良地盤の改良後の許容支持力
1-6杭状改良地盤の改良後の許容支持力度1

共同利用する項目別紙項目(新築住宅)
1-6地盤改良方法
1-6地盤調査方法
1-7直接基礎：構造方法
1-7直接基礎：形式
1-7杭基礎：杭種
1-7杭基礎：杭径
1-7杭基礎：杭2-1感知警報装置設置等級（住火災時）

2-2感知警報装置設置等級（他住等火災時）

2-3排煙形式
2-3平面形状
2-3耐火等級（隔壁の開口部）
2-4脱出対策
2-4避難器具（脱出対策）
2-4その他（脱出対策）
2-5耐火等級（開口部）
2-6耐火等級（開口部以外）
2-7耐火等級（界壁及び界床）
3-1劣化対策等級（構造躯体等）
4-1維持管理対策等級（専用配管）
4-2維持管理対策等級（共用配管）
4-3更新対策等級（共用排水管）
4-3共用排水立管の位置
4-4躯体天井高
4-4躯体天井高最低部位
4-4躯体天井高最低部位（内法高さ）
4-4構造躯体壁又は柱の有無
5-1地域区分5-1省エネルギー対策等級
5-1断熱等性能等級
5-1外皮平均熱貫流率
5-1冷房期の平均日射熱取得率
5-2一次エネルギー消費量等級
5-2床面積当たりの一次エネルギー消費量
6-1ホルムアルデヒド対策
6-2居室の換気対策
6-2局所換気対策（便所）
6-2局所換気対策（浴室）
6-2局所換気対策（台所）7-1単純開口率2共同利用する項目

別紙項目(新築住宅)
7-2方位別開口比
8-1重量床衝撃音対策等級
8-1相当スラブ厚
8-2軽量床衝撃音対策等級
8-2軽量床衝撃音ﾚﾍﾞﾙ低減量
8-3透過損失等級（界壁）8-4方位別透過損失等級
9-1高齢者等配慮対策等級
10-1建物出入口の有無
10-1住の出入口の侵入防

ホルムアルデヒド
トルエン濃度

キシレン

濃度

エチルベンゼン
スチレン

対策

濃度

濃度

濃度

[ホルムアルデヒド]測定器具の名称（採取）[ホルムアルデヒド]測定器具の名称（分析）[ホルムアルデヒド以外]測定器具の名称（採取）[ホルムアルデヒド以外]測定器具の名称（分析）採取を開始した年月日および時刻
採取を終了した年月日および時刻
内装仕上げ工事の完了日
採取条件居室の名称
採取条件（平均）室温
採取条件（平均）相対湿度採取を開始した日の天候採取を終了した日の天候採取した居室の日照の状況
換気の実施状況
冷暖房の実施状況
採取条件その他

3

共同利用する項目

別紙

項目(既存住宅)
既存住宅性能評価書交付年月日
検査年月日
既存住宅性能評価の受付年月日
住所の所在地（都道府県）住所の所在地（市区町村名）
入力日付（年月日）
建築物の階数
当該住宅の存在する階
建築面積
建築面積 根拠
延べ面積
延べ面積 根拠
主な構造・工法
主な構造・工法 その他
主な構造・工法 根拠
建て方
利用関係
用途
着工時期
着工時期を確認した根拠
竣工時期
竣工時期を確認した根拠
建築主を確認できたか否か
建築主を確認した根拠
設計者を確認できたか否か
設計者を確認した根拠
工事監理者を確認できたか否か
工事監理者を確認した根拠
工事施工者を確認できたか否か
工事施工者を確認した根拠
売主（販売業者）を確認できたか否か
売主（販売業者）を確認した根拠
設計図書等
建築基準法関係図書
設計住宅性能評価の利用
設計住宅性能評価書（交付時期）
新築建設住宅性能評価の利用
新築建設住宅性能評価書 （交付時期）
過去の現況検査評価書の利用
過去の現況検査評価書 （交付時期）4共同利用する項目

別紙

項目(既存住宅)
増築・改築等（実施時期）
増築・改築等（部位および内容）
増築・改築等（確認根拠）
増築・改築等（建築基準法関係図書）
増築・改築等（その他記録）
被災の履歴確認
耐震診断・劣化診断等の履歴 （申告書）
漏水
漏水状況
結露
結露場所
その他不具合その他不具合状況評価機関による検査等の有無
建設住宅性能評価書交付年月日（評価シート）
特殊建築物等の定期調査書
特殊建築物等の定期調査書 （実施時期）
特殊建築物等の昇降機を除く建築設備の定期検査書
特殊建築物等の建築設備の定期検査書（実施時期）
耐震診断・劣化診断等の履歴 （申告書）
適切な維持管理の計画等
管理規約の適否
管理規約の提示
管理規約の確認内容
期修繕計画の適否
期修繕計画の提示
期修繕計画の期間
期修繕計画の確認内容
法定点検の適否
昇降機点検が確認出来たか否か
昇降機点検（実施時期）
消防設備等が確認出来たか否か
消防設備等（実施時期）
簡易専用水道が確認出来たか否か
簡易専用水道（実施時期）
修繕積立金の存否の適否
修繕積立金の存否
修繕積立金（区分経理）
修繕積立金（平均月額）管理体制の適否

5共同利用する項目

別紙項目(既存住宅)
管理体制 根拠
管理規約の改訂
管理規約の改訂 根拠
屋内専用壁・柱壁、柱及び梁のうち屋内に面する部分（専用部分） 確認欄の可否

屋内専用壁・柱モルタル仕上げ等（ひび割れ）

屋内専用壁・柱モルタル仕上げ等（欠損）

屋内専用壁・柱石こうボード等（割れ）屋内専用壁・柱石こうボード等（欠損）

屋内専用壁・柱石こうボード等（剥がれ）屋内専用壁・柱石こうボード等（腐食）

屋内専用壁・柱タイル（ひび割れ）

屋内専用壁・柱タイル（欠損）

屋内専用壁・柱壁紙等（ひび割れ）

屋内専用壁・柱壁紙等（欠損）

屋内専用壁・柱その他の仕上げ方法、事象、結果

屋内専用壁・柱傾斜

屋内専用壁・柱漏水等の跡

専用床

床(専用部分)専用床

フローリング等（割れ）専用床

フローリング等（欠損）専用床

フローリング等（剥がれ）専用床

タイル（ひび割れ）

専用床

タイル（欠損）

専用床

タイル（剥がれ）

専用床その他の仕上げ方法、事象、結果

専用床

床の沈み

専用床

床の傾斜

専用天井

天井（専用部分） 確認の可否

専用天井

石こうボード等（割れ）専用天井

石こうボード等（欠損）

専用天井

石こうボード等（剥がれ）専用天井

石こうボード等（腐食）

専用天井

壁紙等（ひび割れ）

専用天井

壁紙等（欠損）

専用天井

その他の仕上げ方法、事象、結果

専用天井

漏水等の跡

専用階段

階段(専用部分) 確認の可否

専用階段構造体（欠損）専用階段

構造体（腐食等）

専用階段

踏面（沈み）

確認の可否

6

共同利用する項目

別紙

項目(既存住宅)
専用階段

踏面（欠損）

専用階段

踏面（腐食等）

専用階段

手すり（手すりのぐらつき）

専用階段

手すり・支持部分の腐食等専用階段

その他の劣化事象、結果

バルコニー

バルコニー 確認の可否

バルコニー

床の防水層（破断）バルコニー

支持部分（欠損）バルコニー

支持部分（腐食等）

バルコニー

床（沈み）

バルコニー

床（欠損）

バルコニー

床（腐食等）

バルコニー

転落防止用手すり（手すりのぐらつき）

バルコニー

転落防止用手すり（手すり・支持部分の腐食等）

バルコニー

バルコニーのその他の劣化事象、結果

屋外開口部

屋外に面する開口部（屋外開口部建具の周囲の隙間

屋外開口部

建具の開閉不良

屋外開口部

転落防止用手すり（手すりのぐらつき）

屋外開口部

転落防止用手すり（手すり・支持部分の腐食等）

屋外開口部

その他の劣化事象、結果

給水設備

漏水

給水設備

赤水

給水設備

給水流量の不足

給水設備

その他の劣化事象、結果

給水設備

漏水

給水設備

排水の滞留

給水設備

その他の劣化事象、結果

給水設備

漏水

給水設備

赤水

給水設備

その他の劣化事象、結果

機械換気設備作動不良

機械換気設備ダクトの脱落

機械換気設備その他の劣化事象、結果

すべての部位他の部位等の検査を通じて認められる鉄筋の露出結果

すべての部位その他の上記に類する事象

住棟

有効期限内の過去の検査結果

住棟

有効期限内の過去の検査を活用している場合、建設住宅性能評価書交付年月日

屋外の壁・柱等

壁、柱、梁及び基礎のうち屋外に面する部分 確認の可否

屋外の壁・柱等

コンクリート直仕上げ（ひび割れ）、網及び天窓を除く。） 確認の可否

7

共同利用する項目

別紙

項目(既存住宅)
屋外の壁・柱等

コンクリート直仕上げ（欠損）

屋外の壁・柱等

モルタル仕上げ等（ひび割れ）

屋外の壁・柱等

モルタル仕上げ等（欠損）

屋外の壁・柱等

モルタル仕上げ等（浮き）

屋外の壁・柱等

モルタル仕上げ等（剥がれ）屋外の壁・柱等サイディングボード等（割れ）屋外の壁・柱等サイディングボード等（欠損）

屋外の壁・柱等サイディングボード等（剥がれ）屋外の壁・柱等サイディングボード等（腐食）

屋外の壁・柱等

タイル（ひび割れ）

屋外の壁・柱等

タイル（欠損）

屋外の壁・柱等

タイル（浮き）屋外の壁・柱等タイル（剥がれ）屋外の壁・柱等

その他の仕上げ名称、事象、結果

屋外の壁・柱等

シーリング材（破断）

屋外の壁・柱等

シーリング材（接着破壊）

屋外の壁・柱等

転落防止用手すり（手すりのぐらつき）

屋外の壁・柱等

転落防止用手すり（手すり・支持部分の腐食等）

屋根

屋根 確認の確認

屋根

粘土瓦、プレスメント瓦、住宅屋根用化粧スレート（割れ）屋根

粘土瓦、プレスメント瓦、住宅屋根用化粧スレート（欠損）

屋根粘土瓦、プレスメント瓦、住宅屋根用化粧スレート（ずれ）屋根

粘土瓦、プレスメント瓦、住宅屋根用化粧スレート（剥がれ）屋根

金属系屋根ふき材（基材が鋼板であるものに限る）（腐食）

屋根

アスファルト防水(保護層を有するものに限る)（保護層のせり上がり）

屋根

アスファルト防水又は改質アスファルト防水（防水層の破断）

屋根

アスファルト防水又は改質アスファルト防水（ルーフィングの接合部の剥離）

屋根シート防水（防水層の破断）

屋根

シート防水（シート接合部の剥離）

屋根塗膜防水（防水層の破断）

屋根

その他の防水方法の名称、劣化事象、結果

屋内共用壁・柱壁、柱及び梁のうち屋内に面する部分（共用部分） 確認の可否

屋内共用壁・柱コンクリート直仕上げ（ひび割れ）

屋内共用壁・柱コンクリート直仕上げ（欠損）屋内共用壁・柱モルタル仕上げ等（ひび割れ）

屋内共用壁・柱モルタル仕上げ等（欠損）屋内共用壁・柱モルタル仕上げ等（浮き）屋内共用壁・柱モルタル仕上げ等（剥がれ）屋内共用壁・柱サイディングボード等（割れ）屋内共用壁・柱サイディングボード等（欠損）8共同利用する項目

別紙項目(既存住宅)
屋内共用壁・柱サイディングボード等（剥がれ）屋内共用壁・柱サイディングボード等（腐食）屋内共用壁・柱タイル（ひび割れ）

屋内共用壁・柱タイル（欠損）

屋内共用壁・柱タイル（浮き）屋内共用壁・柱タイル（剥がれ）屋内共用壁・柱壁紙等（ひび割れ）

屋内共用壁・柱壁紙等（欠損）屋内共用壁・柱その他の仕上げの名称、劣化事象、結果

屋内共用壁・柱漏水等の跡

共用床

床（共用部分） 確認の可否

共用床

コンクリート直仕上げ（ひび割れ）

共用床

コンクリート直仕上げ（欠損）

共用床モルタル仕上げ等（ひび割れ）

共用床

モルタル仕上げ等（欠損）

共用床

モルタル仕上げ等（剥がれ）共用床

タイル（ひび割れ）

共用床

タイル（欠損）

共用床

タイル（剥がれ）

共用床

板状の仕上げ材（割れ）共用床

板状の仕上げ材（欠損）共用床

板状の仕上げ材（剥がれ）

共用床

その他の仕上げの名称、劣化事象、結果

共用天井

天井（共用部分）及び軒裏 確認の可否

共用天井

コンクリート直仕上げ（ひび割れ）

共用天井

コンクリート直仕上げ（欠損）共用天井モルタル仕上げ等（ひび割れ）

共用天井モルタル仕上げ等（欠損）共用天井モルタル仕上げ等（浮き）共用天井

モルタル仕上げ等（剥がれ）共用天井

サイディングボード（割れ）共用天井

サイディングボード（欠損）共用天井

サイディングボード（剥がれ）共用天井

サイディングボード（腐食）

共用天井

壁紙等（ひび割れ）

共用天井

壁紙等（欠損）

共用天井

その他の仕上げの名称、劣化事象、結果

共用天井

漏水等の跡

共用階段

階段（共用部分） 確認の可否

共用階段構造体（欠損）9共同利用する項目

別紙

項目(既存住宅)
共用階段

構造体（腐食等）

共用階段

踏面（沈み）

共用階段

踏面（欠損）

共用階段

踏面（腐食等）

共用階段

手すりのぐらつき

共用階段

手すり・支持部分の腐食等

共用階段

その他の名称、劣化事象、結果

樋

樋 確認の可否

樋

破損

樋

その他の名称、劣化事象、結果

土台・床組

土台及び床組 確認の可否

土台・床組

土台及び床組（接合部の割れ）

土台・床組

床組（腐食）

土台・床組

その他の名称、劣化事象、結果

小屋組

小屋組 確認の可否

小屋組

漏り等の跡

小屋組

小屋組（接合部の割れ）小屋組

小屋組(腐食）小屋組

その他の名称、劣化事象、結果

共用給水設備配管（漏水）

共用給水設備配管（腐食）

共用給水設備

受水槽の本体部分（損傷）

共用給水設備

受水槽の本体部分（腐食）

共用給水設備

受水槽の支持部分（損傷）

共用給水設備

受水槽の支持部分（腐食）

共用給水設備給水ポンプの本体部分（損傷）

共用給水設備給水ポンプの本体部分（腐食）

共用給水設備給水ポンプの支持部分（損傷）

共用給水設備給水ポンプの支持部分（腐食）

共用給水設備その他の劣化事象、結果

共用排水設備配管（漏水）

共用排水設備配管（腐食）

共用排水設備

浄化槽の本体部分（損傷）

共用排水設備

浄化槽の本体部分（腐食）

共用排水設備

浄化槽のばっ気装置（作動不良）

共用排水設備その他の劣化事象、結果

共用給湯設備配管（漏水）

共用給湯設備配管（腐食）

共用給湯設備配管（保温材の脱落）

共用給湯設備熱源装置（損傷）10共同利用する項目

別紙

項目(既存住宅)
共用給湯設備熱源装置（腐食）

共用給湯設備その他の劣化事象、結果

換気設備

換気ファンの作動不良

換気設備

排気ガラリ（閉鎖）

換気設備

排気ガラリ（腐食）

換気設備

その他の劣化事象、結果

全ての部位

他の部位等の検査を通じて認められる鉄筋の露出

全ての部位

その他の部位、事象、結果現況検査に係る特記事項の有無
適切な維持管理に関する計画等の可否
特定劣化事象が認められるか否か
腐朽等
腐朽等が認められる部位
しろありの蟻道、被害蟻害（蟻道が認められる部位）
蟻害（被害が認められる部位）
過去の評価結果の活用の有無

1-1耐震等級（躯体の倒壊）
1-1耐震診断の実施有無
1-1実施した耐震診断の方法
1-2耐震等級（躯体の損傷）
1-3免震建築物であるか否か
1-4耐風等級
1-5耐積雪等級
1-6地盤の許容応力度
1-6杭の許容支持力
1-6杭状改良地盤の改良後の許容支持力
1-6杭状改良地盤の改良後の許容支持力度
1-6地盤調査方法等
1-6地盤改良方法
1-6地盤調査方法
1-7直接基礎：構造方法
1-7直接基礎：形式
1-7杭基礎：杭径
1-7杭基礎：杭種
1-7杭基礎：杭2-1感知警報装置設置等級（

住2-2感知警報装置設置等級（他住災時）
等

2-3排煙形式
2-3平面形状

11災時）

共同利用する項目

別紙項目(既存住宅)
2-3耐等級（隔壁の開口部）

2-4脱出対策2-4避難器具（脱出対策）
2-4その他（脱出対策）
2-5耐

等級（開口部）

2-6耐

等級（開口部以外）

2-7耐

等級（界壁及び界床）

3-1劣化対策等級（構造躯体等）
3-1中性化深さの測定
4-1維持管理対策等級（専用配管）
4-2維持管理対策等級（共用配管）
4-3更新対策等級（共用排水管）
4-3共用排水立管の位置
4-4躯体天井高
4-4躯体天井高最低部位
4-4躯体天井高最低部位（内法高さ）
4-4構造躯体壁又は柱の有無
5-1地域区分
5-1断熱等性能等級
5-1外皮平均熱貫流率
5-1冷房期の平均日射熱取得率
5-2地域区分
5-2一次エネルギー消費量等級
5-2床面積当たりの一次エネルギー消費量
6-2局所換気対策（便所）
6-2局所換気対策（浴室）
6-2局所換気対策（台所）
6-3ホルムアルデヒド
6-3トルエン濃度

6-3キシレン濃度

6-3エチルベンゼン
6-3スチレン濃度

濃度濃度6-3[ホルムアルデヒド]測定器具の名称（採取）
6-3[ホルムアルデヒド]測定器具の名称（分析）6-3[ホルムアルデヒド以外]測定器具の名称（採取）
6-3[ホルムアルデヒド以外]測定器具の名称（分析）6-3採取を開始した年月日および時刻
6-3採取を終了した年月日および時刻
6-3採取条件 居室の名称
6-3採取条件 （平均）室温

12共同利用する項目

別紙

項目(既存住宅)
6-3採取条件 （平均）相対湿度
6-3採取を開始した日の天候
6-3採取を終了した日の天候
6-3採取した居室の日照の状況
6-3換気の実施状況
6-3冷暖房の実施状況
6-3採取条件 その他
6-4[吹き付け石綿]使用部位
6-4[吹き付け石綿]石綿含有率測定結果
6-4[吹き付け石綿]石綿含有率
6-4[吹き付け石綿]建築物の施工年
6-4[吹き付け石綿]石綿含有建材の施工年
6-4[吹き付け石綿]採取条件 採取部位及び場所
6-4[吹き付け石綿]採取条件 試料の大きさ
6-4[吹き付け石綿]採取条件 採取方法6-4[吹き付け石綿]採取条件 採取を行った年月日
6-4[吹き付け石綿]採取条件 その他の採取条件
6-4[吹き付け石綿]分析条件 試料粉砕方法
6-4[吹き付け石綿]分析条件 使用した分析機器
6-4[吹き付け石綿]分析条件 分析方法
6-4[吹き付け石綿]分析条件 残さ率
6-4[吹き付け石綿]分析条件 検出下限
6-4[吹き付け石綿]分析条件 定量下限
6-4[吹き付け石綿]分析条件 分析を行った年月日
6-4[吹き付け石綿]分析条件 その他の分析条件
6-4[吹き付けロックウール]使用部位
6-4[吹き付けロックウール]石綿含有率測定結果
6-4[吹き付けロックウール]石綿含有率
6-4[吹き付けロックウール]建築物の施工年
6-4[吹き付けロックウール]石綿含有建材の施工年
6-4[吹き付けロックウール]採取条件 採取部位及び場所
6-4[吹き付けロックウール]採取条件 試料の大きさ
6-4[吹き付けロックウール]採取条件 採取方法
6-4[吹き付けロックウール]採取条件 採取を行った年月日
6-4[吹き付けロックウール]採取条件 その他の採取条件
6-4[吹き付けロックウール]分析条件 試料粉砕方法
6-4[吹き付けロックウール]分析条件 使用した分析機器
6-4[吹き付けロックウール]分析条件 分析方法
6-4[吹き付けロックウール]分析条件 残さ率
6-4[吹き付けロックウール]分析条件 検出下限13

共同利用する項目

別紙項目(既存住宅)
6-4[吹き付けロックウール]分析条件 定量下限
6-4[吹き付けロックウール]分析条件 分析を行った年月日
6-4[吹き付けロックウール]分析条件 その他の分析条件
6-4[その他の建材]測定石綿含有建材名称
6-4[その他の建材]使用部位
6-4[その他の建材]石綿含有率測定結果
6-4[その他の建材]石綿含有率
6-4[その他の建材]建築物の施工年
6-4[その他の建材]石綿含有建材の施工年
6-4[その他の建材]採取条件 採取部位及び場所
6-4[その他の建材]採取条件 試料の大きさ
6-4[その他の建材]採取条件 採取方法
6-4[その他の建材]採取条件 採取を行った年月日
6-4[その他の建材]採取条件 その他の採取条件
6-4[その他の建材]分析条件 試料粉砕方法
6-4[その他の建材]分析条件 使用した分析機器
6-4[その他の建材]分析条件 分析方法
6-4[その他の建材]分析条件 残さ率
6-4[その他の建材]分析条件 検出下限
6-4[その他の建材]分析条件 定量下限
6-4[その他の建材]分析条件 分析を行った年月日
6-4[その他の建材]分析条件 その他の分析条件
6-5居室等の名称
6-5石綿の粉じん濃度（平均）6-5石綿の粉じん濃度（最低）6-5石綿の粉じん濃度（最高）6-5採取を行った年月日
6-5採取を行った時間 開始時分
6-5採取を行った時間 終了時分
6-5採取条件 採取中の平均の室温6-5採取条件 採取中の平均の相対湿度
6-5採取条件 採取中の天候
6-5採取条件 採取中の日照の状況
6-5採取条件 採取前の換気の実施状況
6-5採取条件 採取中の換気の実施状況
6-5採取条件 採取前の冷暖房の実施状況
6-5採取条件 採取中の冷暖房の実施状況
6-5採取条件 その他の採取条件
6-5分析条件 使用した器具の種類
6-5分析条件 計測視野数14

共同利用する項目

別紙項目(既存住宅)
6-5分析条件 定量下限
6-5分析条件 その他の分析条件
7-1単純開口率7-2方位別開口比
9-1高齢者等配慮対策等級
10-1建物出入口の有無
10-1住の出入口の侵入防止対策15