第３章 みんなで支え合う地域づくりをめざして

第３章

みんなで支え合う地域づくりをめざして

地域包括ケアシステムの深化・推進「地域包括ケアシステム」とは、「ニーズに応じた住宅が提供されることを基本とした上で、生活上の安全・安心・健康を確保するために医療や介護のみならず、福祉サービスも含めた様々な生活支援サービスが日常生活の場で適切に提供できるような地域での体制」とされています。また、「地域包括ケアシステム」の構築は、地域共生社会の実現に向けた中心的な柱となるものです。
この「地域包括ケアシステム」を、町内全域に進めていくための拠点となるのが、「鳩山町
地域包括ケアセンター」です。町では、当該施設内にある地域包括支援センターの体制強化を図り、「みんなで支え合う地域づくり」を進めていきます。
医療

介医療が必要になったら町内の介護保険事業所デイサービスセンター○在宅系サービス
・訪問介護（ヘルパー）
・通所介護（デイサービス）・小規模多機能型居宅介護（デイサービス・ヘルパー、ショートステイ）
・短期入所生活介護（ショートステイ）○療養通所介護看護師による観察を必要とする
要介護者等が通う施設○訪問看護看護師等が訪問し主治医の指示に基づいて療養上の処置等を行う○在宅療養等に関する窓口
在宅で介護を受ける医療が必要な方の相談・支援窓口○施設・居住系サービス
・介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）・認知症対応型共同生活介護（グループホーム）・サービス付き高齢者向け住宅

高齢者・家族
訪問診療（比企医師会等連携）○医療機関等の連携
訪問診療医との連携による在宅患者への対応

護介護が必要になったら●地域包括ケアセンター
・デイサービスセンター
・地域包括支援センター●介護保険サービス事業所
・利用者の状況に応じた施設整備

介護予防・生活支援
地域支え合い体制づくりの推進
元気な高齢者から重度要介護者まで対応できる医療・介護連携による相談窓口等の一本化

地域包括支援センター

社会福祉協議会○介護予防・日常生活支援
地（支援が必要な方の事業）
域・訪問型サービス（ヘルパー事業所へ）
包・通所型サービス（デイサービス事業所へ） 括・生活支援サービス（ボランティア等によ 支る事業）
援○一般介護予防（一般高齢者の事業）
・地域健康教室
・はあとふるパワーアップ教室○包括的支援事業
・総合相談支援・権利擁護
・在宅医療・介護連携・認知症総合支援
・生活支援体制整備（生活支援・協議体の設置）

セン
ター・社
協の連
携

○地域支え合いの推進
・令和12年の高齢化率53.6％
・生活支援を必要とする単身高齢者世帯や高齢者夫婦のみ世帯、認知症高齢者などの増加↓
・地域の人材を活用して、健康寿命の延伸 ●総合福祉センターをめざした介護予防の充実
・ボランティアセンターの充実
・高齢者を支える生活支援サービスの充実↓
・ボランティアセンターの充実
・多種多様な通いの場（サロン）の整備
・生活支援サービスの提供体制の構築↓
・ボランティアコーディネーター配置（サロンボランティア・生活支援サポーターの養成）

図表 鳩山町の地域包括ケアシステム構築に向けたイメージ図３５

第３章 みんなで支え合う地域づくりをめざして

１．地域包括支援センターの体制強化
高齢化が特に進む鳩山ニュータウン地区に設置した鳩山町地域包括ケアセンターは、デイサービスセンターと、地域の交流スペース及び地域包括支援センターを擁した地域包括ケアシステムの拠点となる施設です。今後の高齢化の進展等に伴って増加していくニーズに適切に対応する観点から、機能の体制の強化を図ることが重要となっています。
そのため、高齢者人口や相談件数、運営方針、業務に関する評価の結果等を勘案し、業務量にあった人員体制の確保に努めます。また、管理運営体制の強化のために、保健師、社会福祉士、主任介護支援専門員の三職種以外の専門職や事務職の配置も含めて、必要な体制を検討していきます。
また、地域のつながり強化という観点から、地域包括支援センターが、居宅介護事業所や介護施設など、地域の既存の社会資源と効果的に連携して、地域における相談支援の機能を充実させていきます。
近年、全国的に大規模自然災害の発生が増加しており、自然災害への備えは喫緊の課題となっていますが、当町においては、地域包括ケアセンターと町内の民間福祉施設を福祉避難所に指定する等、自然災害時における高齢者等要配慮者に対する避難所受入体制の強化を図っています。また、地域包括ケアセンターは、二次避難所となる福祉避難所と併せて、通常の指定避難所としても指定を行っていることから、大規模自然災害の発生に備えて、避難所開設訓練を定期的に行うなど、迅速な避難所開設及び適切な避難所運営に努めていきます。
加えて、新型コロナウイルス感染症をはじめ様々な感染症の拡大は、免疫力が弱い基礎疾患を有する高齢者のみならず、町民全体にとっても最大の不安となります。介護サービスの利用においては、日頃から介護事業所と連携して、感染拡大防止策の周知徹底、感染症発症時に備えた平時からの事前準備等、クラスターの発生を抑える取組をしていきます。また、町、保健所、協力医療機関との連携により、介護事業所の支援体制を整備し、感染症発症時に備えた事業所間連携を含む応援体制の構築についても、積極的に取り組んでいきます。

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第３章 みんなで支え合う地域づくりをめざして

２．医療・介護の連携
医療と介護の両方を必要とする状態の高齢者が住み慣れた地域で自分らしい暮らしを最後まで続けることができるよう、在宅医療を担う医療機関と介護サービス事業者等との一体的な連携とサービス提供の推進を図ります。
（１）地域の医療・介護の資源の把握
在宅医療・介護サービス事業所等の情報を収集・整理した「比企地区在宅医療・介護情報検索システム」を活用し、情報収集を行い、リスト等を作成し関係機関や住民との情報共有を図ります。
比企地区在宅医療・介護情報検索システムの運用・最新情報の更新
医療機関、介護サービス事業所、町民への検索システムの周知（２）在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討
鳩山町を含む比企地区 9 市町村において、広域的に連携して取り進めて行くために、「比企地区在宅医療・介護連携推進協議会」を継続させ、比企医師会及び県の協力を得ながら体制整備や事業等について推進していきます。
実績（令和 5 年度は見込）
実績と目標
令和 3 年度 令和 4 年度 令和 5 年度
会議回数
799

令和 6 年度
9計画
令和 7 年度
9令和 8 年度
9（３）切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築推進
比企医師会、地域の医療・介護関係者の協力を得ながら、在宅医療を支える地域の医療と介護が一体的に提供される体制の構築を図ります。
入院、退院時等に切れ目ない連携を図れるよう、「埼玉県比企地区版連携シート」を作成（４）医療・介護関係者の情報共有の支援
医療・介護関係者等に情報共有ツールのメディカル・ケア・ステーション（MCS※）の普及及び活用に向けた情報共有の推進を図ります。
実績（令和 5 年度は見込）
実績と目標
令和 3 年度 令和 4 年度 令和 5 年度
MCS を知っている―
―
―
事業所数

令和 6 年度

計画
令和 7 年度――

令和 8 年度
町内
全事業所※MCS：高いセキュリティ機能がある医療連携情報のインターネットシステム。患者、医療関係者がお互いに医療状況を報告しあえ、多忙な医師とも連携を取りやすくできるシステム。

３７

第３章 みんなで支え合う地域づくりをめざして（５）在宅医療・介護関係者に関する相談支援
在宅医療・介護連携に関する相談窓口として「比企医師会在宅医療連携拠点」を広域で設置・運営しています。拠点には、看護師をコーディネーターとして配置し、在宅療養患者やその家族、介護福祉関係者からの在宅医療・介護連携に関する相談に応じます。
実績（令和 5 年度は見込）
計画
実績と目標
令和 3 年度 令和 4 年度 令和 5 年度 令和 6 年度 令和 7 年度
町相談件数
33555
比企 9 市町村
201167200200200

令和 8 年度
5200（６）医療・介護関係者の研修
地域の医療・介護関係者による相互理解や連携強化のため、研修会を開催します。
実績（令和 5 年度は見込）
計画
実績と目標
令和 3 年度 令和 4 年度 令和 5 年度 令和 6 年度 令和 7 年度 令和 8 年度
多職種連携研修会
111111（７）地域住民への普及啓発
利用者やその家族に対する在宅医療・介護連携、在宅の看取り等に関する情報発信に取り組み、町民への普及・啓発を図るため、リーフレットの配布や講演会等を実施します。
実績（令和 5 年度は見込）
計画
実績と目標
令和 3 年度 令和 4 年度 令和 5 年度 令和 6 年度 令和 7 年度 令和 8 年度
開催回数
111111（８）在宅医療介護連携に関する関係市町村の連携「比企医師会在宅医療連携拠点」を共同運営している比企地区管内の連携強化を図るため、引き続き、比企地区在宅医療・介護連携推進事業連絡会議、担当者会議の開催による協議及び情報交換等を行います。
実績（令和 5 年度は見込）
実績と目標
令和 3 年度 令和 4 年度 令和 5 年度
会議回数
799３８

令和 6 年度
9計画
令和 7 年度
9令和 8 年度
9第３章 みんなで支え合う地域づくりをめざして

３．包括的支援事業の充実
地域包括支援センターは、高齢者の心身の健康の保持・増進、保健・福祉・医療の向上、生活の安定のために必要な援助、支援を包括的・継続的に行う機関として設置されています。
高齢者が住み慣れた地域で出来るだけ自立した生活を送ることができるようにするためには、一般介護予防事業の推進や要支援・要介護状態になった場合にも、状況に応じた介護サービスや医療サービス等を切れ目なく提供することが大切です。
本町では、こうした取り組みを進めるため、はーとんスクエアに開所した「地域包括ケアセンター」や介護老人福祉施設を拠点とした包括的支援事業の推進を図ります。
また、各種相談事業においては、複合的な問題の整理を図るために、全世代での各種相談を受け止める「重層的支援体制整備事業」を活用し、他機関との協働をコーディネートしながら、適正なる支援の構築に努めていきます。
（１）総合相談支援事業①地域包括支援センター総合相談支援業務
町直営の地域包括支援センターのメリットを活かし、高齢者に係る一般的な相談から高齢者虐待、権利擁護等の各種相談にもきめ細かく対応します。
今後も、高齢化の進行に伴う相談件数の増加や困難事例への対応がより見込まれることから、必要な人員を確保すると共に重層的支援体制整備事業を活用し、関係機関との連携を強化していきます。
実績と目標
相談件数実績（令和 5 年度は見込）
令和 3 年度 令和 4 年度 令和 5 年度
3,002
4,0724,500

令和 6 年度
4,500計画
令和 7 年度
4,500

令和 8 年度
4,500②在宅介護支援センター相談業務
社会福祉法人 鳩山松寿会（鳩山松寿園）への委託により実施しており、24 時間体制で在宅の高齢者やその家族の介護に関する総合的な相談などに応じています。
また、介護に関するさまざまなニーズに対応した保健・福祉のサービスが、総合的に利用できるように調整業務も行い、いつでも電話や訪問に対応できる緊急的な相談窓口の役割も担っています。休日や夜間を含め高齢者世帯等を切れ目なく見守る支援体制の構築において、大きな成果があり、町内の介護事業所の相談支援体制や在宅介護者の不安の払拭等に寄与しています。
実績と目標
相談件数等

実績（令和 5 年度は見込）
令和 3 年度 令和 4 年度 令和 5 年度
182319

令和 6 年度
20計画
令和 7 年度
20

令和 8 年度
20３９第３章 みんなで支え合う地域づくりをめざして（２）継続的・包括的ケアマネジメント支援事業
複数の問題や複合的な問題を抱えたケースが増加傾向にあり、引き続き相談窓口の周知と相談体制の強化が求められます。そのため、地域包括支援センターの主任ケアマネジャーが中心となり、地域の高齢者に対して、ケアマネジャーや地域の関係機関が連携して包括的・継続的なケアマネジメントを実現するための連携・協力体制の構築を実施しながら、重層的支援体制整備事業を活用し、他機関連携に努めます。
また、ケアマネジャー等の資質の向上を図るため、介護支援専門員支援事業や介護支援専門員アドバイザー事業を活用してリハビリ専門職等によるアドバイス及び研修会、交流会、制度や施策等に関する情報提供などを行います。
実績（令和 5 年度は見込）
実績と目標
令和 3 年度 令和 4 年度 令和 5 年度
介護保険サービス
随時
随時
随時
関係者専門部会

令和 6 年度

計画
令和 7 年度

令和 8 年度

随時

随時

随時

（３） 地域ケア会議の充実
要支援認定者等を対象とした「自立支援型ケア会議」と、サービス利用の検討を対象とした「事例検討会」、成年後見制度利用促進にかかる協議会の準備会としての「権利擁護部会」（令和 4 年度まで）に分け、事例検討会を実施しています。多職種での検討を行い、町における地域課題の抽出・把握をし、高齢者を支える資源を開発することを目的としています。
今後は、高齢者個人が抱える問題を、関係する各専門職が共に把握し共有して連携していく
多職種連携が求められており、地域ケア会議において多職種で多様な生活課題の解決に向けた検討を行っていきます。
実績（令和 5 年度は見込）
実績と目標
令和 3 年度 令和 4 年度 令和 5 年度
地域ケア会議数
192210（内 権利擁護部会）
（7）
（10）
検討件数
353020（内 権利擁護部会）
（11）
（13）

令和 6 年度

計画
令和 7 年度

令和 8 年度

121212242424（４）地域見守り支援ネットワーク（見守りはとネット）支援を要する高齢者や障がい者等が住み慣れた地域で、安心して自立した生活を継続できるよう、町と関係機関（警察、消防、社会福祉協議会、民生委員、郵便局、新聞店、電気・ガス・水道検針員等）が相互に連携して、地域全体で見守る体制づくりに努めており、多くの支援等を行ってきました。
今後も、複数の職種で連携して、日常的な高齢者の見守りを実施していき、ケースに応じて専門職と連携を図りながらより充実した支援に努めていきます。

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第３章 みんなで支え合う地域づくりをめざして

４．安全で暮らしやすい生活環境等の整備（１）居住環境の整備
高齢者や障害者が地域社会の中で自立した生活を送るためには、住宅をはじめとする生活環境の整備が必要です。そのため、それぞれのライフスタイルに応じた住居のバリアフリー化を推進していくことが求められています。
高齢者の生活の場が暮らしやすい福祉的配慮のある住まいとなるように、新築・改修の際には適切なアドバイスができるための対応策を検討します。
また、広報紙等を通じて高齢者に配慮した住宅や住宅改修に関する情報を提供します。
①サービス付き高齢者向け住宅
サービス付き高齢者向け住宅は、高齢者の居住の安定確保に関する法律」の改正により創設された安否確認サービス、生活相談サービスの 2 つが義務付けられたバリアフリー構造の住宅です。本計画期間内の町内へのサービス付き高齢者向け住宅の設置にあたっては、町内に 87 戸整備されていることから、今後は町内の高齢者の入居希望及び介護保険サービス事業への影響等を勘案し必要に応じて整備を検討することとします。
また、入居者の安全を確保するため、埼玉県有料老人ホーム設置運営指導指針等に基づき埼玉県と連携して指導等を行います。
②有料老人ホーム
有料老人ホームは、常時１人以上の高齢者が入所して、生活サービスの提供をうけることを目的とした施設で老人福祉施設とは異なる施設です。
本計画期間内の町内への有料老人ホームの設置にあたっては、町内にサービス付き高齢者向け住宅が 87 戸整備されていることから、今後は町内の高齢者の入居希望及び介護保険サービス事業への影響等を勘案し必要に応じて整備を検討することとします。
また、入居者の安全を確保するため、埼玉県有料老人ホーム設置運営指導指針等に基づき埼玉県と連携して指導等を行います。
③ケアハウスケアハウスは心身機能の低下等により独立して生活することが不安であり、かつ家族の援助が困難な高齢者が入所する施設です。
近隣市町との調整を図りながら入所措置を円滑に進めるとともに、必要な入所定員の確保についても、県など関係機関と連携して広域的な対応を検討していきます。

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第３章 みんなで支え合う地域づくりをめざして④生活支援ハウス（高齢者生活福祉センター）
生活支援ハウスは 60 歳以上の単身高齢者の方、または高齢者のみ世帯に属する方及び家族による援助を受けることが困難な方が利用する施設です。
近隣市町との調整を図りながら入所措置を円滑に進めるとともに、必要な入所定員の確保についても広域的な対応を検討していきます。
（２）生活環境の整備
高齢者が安心して生活を送ることのできる「福祉のまち」づくりを進めるため、他課と連携しながら、「すべての人が利用しやすい公共施設や道路の整備」「すべての町民が安全に安心して暮らしていくために、公共施設や公園等に手すりの設置や身体障害者用トイレ等を設置」等実施してまいります。また、「埼玉県福祉のまちづくり条例」に基づき、高齢者、障害者等を含むすべての人が個人として尊重され、さまざまな交流やふれあいの中で生きがいをもって生活することができる地域社会の実現を目指します。
（３）高齢者の交通事故の防止
町は、平成 21 年 2 月より死亡事故ゼロの状況が継続するなど、県内でも交通事故が少ない状況下にありますが、被害者及び加害者になりうる交通事故から高齢者を守るとともに、住み慣れた環境で安心して暮らせるまちづくりを今後も進める必要があります。
高齢者の交通事故を防止するため、警察、西入間地区交通安全協会や地域創生環境課などが実施している事業と連携を図り、死亡事故ゼロの活動を継続し、街頭活動・交通安全講座などを通じて交通安全運動を推進し、町民一人ひとりの交通安全意識を高めます。
（４）高齢者の犯罪被害の防止
年々巧妙化する高齢者を狙う架空請求や特殊詐欺など、高齢者を取り巻く様々な犯罪から高齢者を守るとともに、住み慣れた環境で安心して暮らせるまちづくりを今後も進める必要があります。
高齢者をねらった犯罪を防止するため、警察、西入間地区地域安全推進連絡協議会、地域創生環境課などが実施している事業と連携を図り、詐欺防止キャンペーンなどを通じて防犯活動を推進し、町民一人ひとりへの防犯意識を高めます。
（５）公共交通網の整備
町内の公共交通網は、民間路線バスと町が運営する町営バスとデマンドタクシーにより構成されております。
これらの公共交通機関は、多くの町民の足として有効に機能していると思われますが、今後は、これらの公共交通機関が利用できない方への公共交通の更なる整備を検討します。

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第３章 みんなで支え合う地域づくりをめざして

５．権利擁護・虐待防止の推進
平成 22 年 7 月「鳩山町地域見守り支援ネットワーク」（通称：「見守りはとネット」）が設置され、地域住民の協力による見守り体制を強化し、高齢者の虐待等の早期発見・早期対応を図っています。
今後、単身高齢者や高齢者のみ世帯、認知症高齢者の増加が推測されます。高齢者が住み慣れた地域で尊厳のある安定した暮らしを続けていくために権利や財産を侵害されることのないよう弁護士、司法書士、社会福祉士、精神保健福祉士などの多職種が連携しながら高齢者の権利を守る取り組みを推進し、鳩山町成年後見制度利用促進計画（鳩山町地域福祉推進プラン内）に基づき実施していきます。
（１）施設入所委託事業（養護老人ホーム等への措置入所）
老人福祉法に基づき、居宅において養護を受けることが困難な高齢者を養護老人ホームに入所措置し、福祉の増進を図る事業です。
近隣市町との調整を図りながら入所措置を円滑に進めるとともに、必要な入所定員の確保についても広域的な対応を検討していきます。
また、地域ケア会議、民生委員・児童委員との連絡を緊密にし、虐待等の案件が出た場合には、速やかに対処できるように努めます。
実績（令和 5 年度は見込）
実績と目標
令和 3 年度 令和 4 年度 令和 5 年度
利用者数
1
10

計画
令和 6 年度 令和 7 年度
随時対応 随時対応

令和 8 年度
随時対応（２）やむを得ない事由による措置事業
老人福祉法に基づき、やむを得ない事由により介護保険法に規定する介護サービスを利用することが著しく困難である方に対して、介護サービス（在宅サービス、施設サービス）利用の措置を図り、福祉の増進を図る事業です。
地域ケア会議、民生委員・児童委員との連絡を緊密にし、虐待等の案件が出た場合には、速やかに対処できるように努めます。
実績（令和 5 年度は見込）
実績と目標
令和 3 年度 令和 4 年度 令和 5 年度利用者数―― 随時対応計画
令和 6 年度 令和 7 年度
随時対応 随時対応

令和 8 年度
随時対応

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第３章 みんなで支え合う地域づくりをめざして（３）成年後見制度利用促進事業
認知症、知的障がい、精神障がいなどにより、判断能力が十分でない方の権利を守る制度である成年後見制度の利用促進を図るため、令和 5 年度に地域包括支援センター内に中核機関を設置しました。
中核機関を共同で実施している総合相談支援窓口（鳩山町社会福祉協議会委託）と連携を図りながら成年後見制度の申立ての支援や成年後見人等の報酬の助成を行います。
実績（令和 5 年度は見込）
計画
実績と目標
令和 3 年度 令和 4 年度 令和 5 年度 令和 6 年度 令和 7 年度 令和 8 年度
成年後見制度利用促進協議会開催数
地域ケア会議検討件数
町長申立件数――

1111133102―

1212―11

報酬助成件数※成年後見制度利用促進協議会（中核機関）は令和 5 年度設置。

―
1
1

12―

1
1

権利擁護支援の地域連携ネットワーク
①広報機能
②相談機能
③利用促進事業④後見人支援

家庭裁判所

鳩山町役場
鳩山町地域包括支援センター

チーム
地域ケア会議成年後見利用促進計画

総合相談窓口
①広報機能②相談機能（第１次相談窓口）

法人後見業務

地域福祉推進プラン策定
・推進委員会・町計画の策定
・取組状況の点検、評価等

鳩山町成年後見制度利用促進協議会【運営】鳩山町地域包括支援センター

図表 鳩山町成年後見制度利用促進事業のイメージ図

４４

日常生活自立支援事業

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