2015年7月 事例１〔内服薬調剤〕薬袋の記載間違いに関する事例（事例番号：000000043161）【事例の内容】
処方はツムラ加味帰脾湯エキス顆粒（医療用）であったが、間違えてツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用）を入力した。その結果、薬袋と薬剤情報提供文書の記載間違いと会計間違いが生じた。
【背景・要因】処方せんの医薬品名を見間違えた。
【薬局が考えた改善策】
鑑査時に医薬品名を末尾まで確認する。

●漢方薬の名称の見間違いによる入力間違いの事例である。
●漢方薬は、組成の生薬名を組み入れた構成による漢字での名称もあり、そのため文字の外観類似性が高く注意が必要である。
●漢方薬の名称には常用漢字以外の漢字が用いられることがあり、その読み方が難しいために、声出しや指差しによる確認が省かれやすい。
●漢方薬メーカーでは、漢方処方に対応した製品番号を包装に付して確認の利便性を図っているが、製品番号はメーカー間で統一はされておらず、その点には注意を要する。

※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。
※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。
そのため、「公開データ検索」
で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

2015年7月 事例２〔交付〕交付忘れに関する事例（事例番号：000000043175）【事例の内容】
患者にレスタミンコーワクリーム１％２０ｇを交付する際、空の薬袋を渡した。交付後、軟膏の容器が残っていることに気付き、患者に連絡をして医薬品を渡した。
【背景・要因】処方薬剤数の多い患者であったため、交付時に薬袋から転がり落ちたと思われる。
【薬局が考えた改善策】
交付時は、慎重に患者に医薬品を渡す。

●空の薬袋を患者に交付した事例である。
●交付する際にトレイなどの上で行うことで、薬袋から転がり落ちた薬などを発見しやすくなる。
●患者と薬を確認しながら医薬品の説明をした後に交付することが望ましい。

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2015年7月 事例３〔疑義照会〕薬剤変更に関する事例（事例番号：000000043179）【事例の内容】
医療機関Ａでクラリスロマイシン錠２００ｍｇ「サワイ」が処方された。この患者は医療機関ＢにてＣ型肝炎治療中であり、スンベプラカプセル１００ｍｇを服用していた。この２剤は併用禁忌のため疑義照会した。クラリスロマイシン錠２００ｍｇ「サワイ」からルリッド錠１５０へ変更になった。
【背景・要因】未記載【薬局が考えた改善策】
未記載

クラリスロマイシン錠２００ｍｇ「サワイ」の添付文書より一部抜粋：【禁忌】（次の患者には投与しないこと）
ピモジド、エルゴタミン含有製剤、タダラフィル（アドシルカ）、アスナプレビル、バニプレビル、スボレキサントを投与中の患者●禁忌であるスンベプラとクラリスロマイシンの併用処方を、薬剤師が疑義照会にて回避した事例である。
●禁忌薬を含めた相互作用の確認と回避は、薬剤師に大いに期待されるところである。
●新規に販売される医薬品についても適正使用を良く理解し、必要に応じて添付文書等で確認することが重要である。

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2015年7月 事例４〔内服薬調剤〕規格・剤形間違いに関する事例（事例番号：000000043180）【事例の内容】
交付時に、患者に医薬品を見せながら確認したところ、デパス錠１ｍｇのところ、デパス錠０ . ５ｍｇが入っていた。すぐにデパス錠１ｍｇに交換して交付した。
【背景・要因】この調剤は、一包化する医薬品と一包化しない医薬品があった。調剤者は一包化する医薬品をピッキングする際に、ついでに一包化しない医薬品の調剤をしたが、当薬局でピッキング鑑査用に使用しているハンディターミナルを使用しなかった。作業手順の不履行により、間違いに気付かなかった。また、当薬局ではデパスは０ . ５ｍｇ錠を調剤することが多いため、誤って０ . ５ｍｇ錠で調剤した。さらに、ＦＡＸによる処方せんであったため、鑑査を後回しにした。患者が来局してから焦って鑑査を行ったため、間違いに気付かなかった。
【薬局が考えた改善策】
原則として、調剤者は、鑑査に回す前にピッキング鑑査用ハンディターミナルを使用して自己鑑査を行う。
鑑査者は、デパス錠１ｍｇが処方される可能性があることを踏まえて鑑査する。

●薬剤のピッキング間違い防止目的として、医療安全のために付けられたバーコードを活用し、ハンディターミナルで確認するシステムを導入している薬局での事例である。
●この事例は、バーコードで確認を行うべきところ、その手順を省くことの危険性を教えてくれている。
●定められた調剤手順を遵守することが重要である。

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2015年7月 事例５〔疑義照会〕用法変更に関する事例（事例番号：000000043240）【事例の内容】
７０代女性の内科の処方せんを受け付けた。処方せんには、タルセバ錠１５０ｍｇ １錠分１夕食後１０日分と記載があり、当該医療機関の薬剤部へ「タルセバ錠１５０ｍｇの添付文書には “ 通常、成人には食事の１時間前又は食後２時間以降に１日１回経口投与する ”と記載されているので、用法を 分１夕食間に変更してもらえないか」とＦＡＸで問い合わせた。「処方通り」との回答があったが、用法を夕食後とする点に疑義が残るため、薬剤部に電話で理由をたずねたところ、「電子カルテの用法マスタに夕食間がなく、医師が患者に２１時に内服する指示を出しているため、夕食後で調剤して欲しい」との回答であった。未だ疑義が残るため「食後に服用した場合、ＡＵＣが増加して副作用の発現の可能性も高くなるため、１日１回２１時に処方変更を検討して欲しい」と再度、処方変更を依頼した。その後、薬剤部より「分１寝る前（２１時）に服用」に用法変更するとの回答を得た。
【背景・要因】当該医療機関の用法マスタで対応ができないため、夕食後の用法で処方せんが発行された。保険薬局から問い合わせをしたが、当該医療機関薬剤部に内容が上手く伝わっておらず、連携の不備もあった。
【薬局が考えた改善策】
医療機関で用法マスタの追加登録を行う。保険薬局からの問い合わせは、理由と目的を明確にして行う。疑義が解消しなければ、再度問い合わせを行う等、より慎重な対応が必要である。

●薬局薬剤師が疑義照会をし、医療機関からの最初の回答では疑義が解消されなかったため、更なる疑義照会を行い、納得のいく結論を得た事例である。
●疑義照会にあたっては、事前に伝える内容や用語を整理し、疑義が生じている根拠を明確にして伝えることが重要である。
●この事例の中で「夕食間」と言う用語が使用されているが、この意味は分かり難く、「食後２時間後」のように具体的な言葉に置き換えることも必要である。
●医療機関においても、電子カルテの用法マスタの見直しや、特異的な用法指示のための自由記載のコメント入力などの仕組みも検討すべきである。

※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
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2015年7月 事例６〔内服薬調剤〕数量間違いに関する事例（事例番号：000000043424）【事例の内容】
７シートで１束の漢方薬を調剤する時に、１０シートが１束と思い込んだため、分包品の計数間違いが生じた。
【背景・要因】患者を待たせているという焦りがあった。
【薬局が考えた改善策】
思い込みをせず、確認をする。

●１束の数量を誤って認識したために、計数間違いをした事例である。
●医薬品を数えやすくするために、束ねて帯掛けやピロー包装が施されている製剤がある。
●製剤の束ね方に統一性はなく、帯掛けやピロー包装を計数調剤で使用する場合は、事前に数えて確認する必要がある。
●帯掛けの場合、束から１シートを抜き取ることも可能で、束を崩した場合は、必ず帯掛けを取り除くことも重要である。
●ピロー包装に錠数が記載され始めているが、そのような製品はまだ少なく、調剤時は開封して錠数を確認する必要がある。

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2015年7月 事例７〔内服薬管理〕充填間違いに関する事例（事例番号：000000043545）【事例の内容】
ゾルピデム酒石酸塩錠１０ｍｇ「ファイザー」のカセットに、誤ってゾルピデム酒石酸塩錠５ｍｇ「ファイザー」を充填した。ゾルピデム酒石酸塩錠１０ｍｇ「ファイザー」とゾルピデム酒石酸塩錠５ｍｇ「ファイザー」が混ざった状態であることに気付かないまま、その後、自動錠剤分包機で一包化調剤を行った。翌日、別の患者の一包化調剤を行った際に、ゾルピデム酒石酸塩錠５ｍｇ「ファイザー」が自動錠剤分包機から流れてきたので、実在庫を調べたところ、２剤が混ざっていることを確認した。当該患者に電話で確認し、ゾルピデム酒石酸塩錠５ｍｇ「ファイザー」が１錠紛れていることが、服用前にわかった。
【背景・要因】２人で確認をしてカセット内に錠剤を戻していた。２人揃って規格を見落としたか、或いは確認後、袋を開ける作業のためにカセットを調剤台に置く時に誤って近くにあった別のカセットを手に取った可能性が考えられる。
【薬局が考えた改善策】
手元に別のカセットを置かない。充填する時は、カセット内に残っている錠剤の刻印・形を確認し、充填する医薬品と同じであるか再度確認する。

●カセット内に、間違った錠剤を充填した事例である。
●カセットは、形状やサイズがまったく異なれば正常に作動しないことが多く、充填間違いが発見される可能性もあるが、サイズがわずかに小さい場合などでは、作動してしまうこともある。
●カセットで一包化した場合、錠剤の形状や色、サイズが似ていると、先入観のために目視による鑑査での発見が難しくなることから、カセットへの充填間違いは極めて危険である。
●カセットへの充填は手順を決め、遵守することが重要である。
●この薬局ではすでに二重確認を行っているが、充填を行なう時はそれとともに、① １テーブル、１薬剤、１カセットの環境で充填する。
② カセット内の薬剤がすべて無くなってから充填し、追加充填を禁止する。
③ 充填日時や充填者、ロットなどの記録を残す。
④ バーコードの利用。などの対策も検討する必要がある。
※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。
※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。
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