別表第１（３）
更新

様式番号

提出書類

変更番号

新規（特別管理）産業廃棄物処分業（埋立処分）許可申請に伴う必要書類一覧表

注1 注1（特別管理）産業廃棄物処分業許可申請書
八，十四（特別管理）産業廃棄物処理業の事業範囲変更許可申請書
十，十六
注2
注 3 31 号(1)，(2)2 （特別管理）産業廃棄物処理業の事業の範囲を記載した書類
注
3 23 号(1)～(4)3 事業計画の概要を記載した書類（最終処分）【法人】(1)定款又は寄附行為
目的に，産業廃棄物処理業が記載されているもの＊原本証明した写し（記載が無い場合は，目的への追加を可決した株主─
4 (2)法人の履歴事項全部証明書
総会議事録等，または今後追加する旨の申立書（新注21＊原本または原本証明した写し
規申請及び初回更新前の変更申請に限る。
）を提出）（原本証明した写しの場合は，原本を確認します。
）○ ─
─ ○○ ○○ ○○
─○○

○ ○ ○

注4

【法人】役員等【法人】５％以上の株式を有する株主又は（本籍（外国人にあっては国籍等）の記載があり， ５％以上の出資をしている者
注2(1)住民票の写しかつマイナンバーの記載がないものに限る。
）

5（法人の場合は，法人の履歴事項全部証明書）【個人】申請者(2)東京法務局による成年被後見人等に該当し 【個人】営業に関し成年者と同一の能力を有しない未成年者である場合は，法定代理人ないことの証明書又は医師の診断書（注 5）等

● ● ●
─

注7 注7 注7

（法定代理人が法人である場合は，法人の履歴事項＊原本または原本証明した写し（原本証明した写しの場合は，原本を確認します。
） 全部証明書並びに役員等の(1)及び(2)）

【法人】【個人】政令で定める使用人【政令で定める使用人（令第４条の７）がいる場合】 注 6

注6

参考様式

（申立書）

代表者による使用人を定める旨の申立書及び使用人の位置づけがわかる組織図● ● ●注7 注7 注7
【法人に対し業務を執行する社員，取締役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有する─
ものと認められる者（注２に該当する者）がいる場合】該当する者の位置づけがわかる組織図
注 3 六の二（第 8 面） ○ ○ ○7 事業の開始に要する資金の総額及びその資金の調達方法を記載した書類
六の二（第 9 面） ○ ○ ○8 【個人】資産に関する調書
24 号
○ ○ ○
9 申請者が法第１４条第５項第２号イからヘまでに該当しない者であることを誓約する書面事業を行うに足りる技術的能力を説明する書類（産業廃棄物・特別管理産業廃棄物の処分に関する─
○ ○ ○
106

講習会の修了証の写し） ＊有効期限：新規 ５年，更新 ２年【法人】直前３年の各事業年度における次の資料(1)貸借対照表(2)損益計算書
11 (3)株主資本等変動計算書(4)個別注記表(5)法人税の納付すべき額及び納付済額を証する書類（納税証明書その１）

注3

注8＊原本または原本証明した写し（原本証明した写しの場合は原本を確認します。
）

12【法人（Ｎｏ．１１の資料において，注９に該当する場合）】
理由及び改善計画を記載した財務計画書

注4

参考様式
○ ○ ○
注 9 (長期財務計画)【個人】直前３年の所得税の納付すべき額及び納付済額を証する書類（申告所得税の納税証明書その１）＊原本または原本証明した写し（原本証明した写しの場合は，原本を確認します。）
14 特別管理産業廃棄物の性状分析設備の概要を記載した書類
注 10
特別管理産業廃棄物の性状を分析する者が，性状分析について十分な知識及び技能を有する者
15
注 10であることを証する書類（学歴証明書，分析実務証明）
特別管理産業廃棄物の性状を分析する者が，特別管理産業廃棄物について十分な知識及び技能
16
注 10を有することを証する書類
事業の用に供する施設の周囲の地図及び敷地内における施設等の配置図①
事業の用に供する施設の構造を明らかにする平面図，立面図，断面図，構造図及び設計② 計算書（法第１５条第１項の許可を受けた施設を除く。
）
事業の用に供する施設の所有権を有すること（所有権を有しない場合は，当該施設の使③ 用権原を有すること）を証する書類（登記簿謄本，公図，賃貸借契約書等）
周辺の地形，地質及び地下水の状況を明らかにする書類及び図面（調査方法及び調査結④ 果を含む。
）
排水の予定水質及び当該予定水質を保持するための方法を記載した書類⑤17⑥ 当該土地の地番，地目及び面積を記載した書類及び図面⑦ 排水放流先の水域見取図及び場内排水系統図⑧ 施設の運転及び維持管理の方法を記載した図面）⑨ 公共水域及び地下水の汚染防止措置を記載した書類（水質検査計画書を含む。
⑩ 周囲からの地表水の流入を防止する開渠等の構造図
保有水等を有効に集めることができる集水設備（水面埋立を行う場合には，余水吐その⑪ 他の排水設備）の構造図
13○ ○ ○

―最終処分場

─

○ ○ ○

32 号

○ ○ ○

─

○ ○ ○

─

○ △ △

─

○ △ △

─○ △ △

─

○ △ △

─

○ △ △

23 号(2)
33 号
───
─
─○ 〇
○ △○ 〇○ 〇○ △○ △〇△〇〇△△○ △ △

（続き）⑫ 表示板の仕様及び記載内容を示す書類並びに設置場所を示す図面）⑬ 周囲に設ける囲いの構造及び仕様を示す書類（搬入用の入口の状況を含む。
17
ブルドーザー等事業の用に供する機材のカラー写真及び当該機材の所有を証する書類⑭ （当該機材の所有権を有しない場合は，その使用権原を有することを証する書類）
18 申請者が現に所持している当該申請に係る許可証
19 ≪提出書類の一部を省略する場合≫

＊原本証明
【例】

注1

─
─

○ △ △
○ △ △

─

○ △ △

─参考様式

─ ○ ○

(添付書類省略願)

この写しは，原本と相違ありません。
年月〇〇〇〇株式会社代表取締役 △△ △△印

日― ○ ○

１押印省略による手続きの場合は，手続の性質を踏まえ，押印が求められている趣旨を代替する手段等によって本人確認を行います。各種証明書の確認が必要な場合がありますので，事前にお問い合わせください。
申請者本人でない者が申請手続を行う場合は，委任状を提出すること。ただし，法人の役員・従業員が申請手続を行う場合は不要とする。なお，法律で定める場合を除き，行政書士でない者が官公署に提出する書類の作成を業務として行うことは，行政書士法により禁じられています。
各種証明書（診断書を提出する場合を含む。
）は，提出する日の３か月前の日以降に発行されたものに限ります。
注１ 変更及び更新許可申請の場合は，△印の欄に掲げる書類等については，変更がない場合に限り省略することができる。なお，省略する場合は，変更ない旨を記載した書類を提出すること。
注２ 「役員等」とは，業務を執行する社員，取締役，執行役又はこれらに準ずる者をいい，相談役，顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず，法人に対し業務を執行する社員，取締役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。
注３ 変更許可申請の場合は，Ｎｏ．３の「事業計画」とあるのは「変更後の事業計画」と，Ｎｏ．２，Ｎｏ．
７及びＮｏ．１０の「事業」とあるのは「変更に係る事業」とそれぞれ読み替えるものとする。
注４ 申請者は，Ｎｏ．４及びＮｏ．１１に代えて直前の事業年度における有価証券報告書（金融商品取引法第２４条第１項に規定するもの）を添付することができる。また，申請者が優良産廃処理業者であって，その許可の更新を受けようとする場合において有価証券報告書を添付するときには，直前の２事業年度における有価証券報告書を添付する必要がある。
注５ Ｎｏ．５で医師の診断書を提出する場合は，契約の締結及びその履行にあたり，必要な認知，判断及び意思疎通を適切に行うことができる能力を有する旨が記載されたものに限る。
注６ Ｎｏ．５及びＮｏ．６の政令で定める使用人とは，申請者の使用人で次に掲げるものの代表者であるものをいう。
（１）本店又は支店（主たる事務所又は従たる事務所）（２）継続的に業務を行うことができる施設を有する場所で，廃棄物の収集若しくは運搬に係る契約を締結する権限を有する者を置くもの。
注７ Ｎｏ．５及びＮｏ．６の●印の欄に掲げる書類等は，先行許可証（原本）の提出があった場合に限り省略することができる。
先行許可証とは，今回更新する許可証以外の福山市長が許可した許可証，又は福山市長以外が許可した許可証のうち，許可の年月日から５年以内であって「規則第９条の２第６項（特別管理産業廃棄物の場合は規則第１０条の１２第２項）の規定による許可証の提出の有無」が「無」となっているものをいう。
（なお，Ｎｏ．１８に掲げる許可証については，変更許可申請に限り先行許可証とすることができる。
）
注８ 連結納税制度の対象となる事業者において，親会社である場合は納税証明書（その１）を添付する。
子会社である場合は，納税証明書（その１）に加え，個別帰属額が確認できる書面（連結事業年度分の連結確定申告に係る届出書）を添付する。
注９ 次の①②の両方又は一方に該当する場合に提出する。
①過去３年間の損益平均値（営業利益，経常利益，当期純利益，繰越金のいずれか）に欠損のある場合②自己資本比率（貸借対照表上の純資産の額を，当該額と当該貸借対照表上の負債の額の合計で除して得た値）が１０％以下である場合
注１０ Ｎｏ．１４～Ｎｏ．１６については，特別管理産業廃棄物処分業（感染性産業廃棄物及び廃石綿等の処理のみを行う場合は不要）に係る申請を行う場合に添付すること。

（日本産業規格 Ａ列４番）