88愛知県理学療法学会誌

第 28 巻第2号

2016 年 12 月

症 例報 告仙腸靭帯由来の殿部痛を訴える症例に対し変性側弯を考慮した理学療法の一考察 *上川慎太郎 ・ 岡西尚人

【要 旨】
仙腸関節障害には腰椎の可動性低下が関与している可能性が指摘されており， 特に下位腰椎の可動性改善は重要となる． しかし， 臨床においては腰椎の変性が進行し， 可動性改善が期待できない例に遭遇する． 今回， 立ち上がりや， 歩行時に後仙腸靭帯由来の殿部痛が出現した症例の理学療法を担当した． X 線像所見では， 下位腰椎に重度の変性側弯を認め， 腰椎の可動性改善は難渋すると思われた． 本症例の立位姿勢および歩容に着目すると， 患側小趾側荷重であり大腿筋膜張筋は過剰な筋緊張を呈していた． 同筋の緊張軽減のために， 母趾側荷重を促す目的で運動療法を実施した結果， 順調に殿部痛は改善された． 本症例のように腰椎の変性が重度である仙腸関節障害に対しては， 荷重位置の調整により股関節周囲筋の緊張を修正することは， 有効な治療手段であると考える．

キーワード ： 後仙腸靭帯， 変性側弯， 歩容

はじめに仙腸関節は， それ自体を動かす筋は無く， 脊椎， 股関節の影響を受けやすいため， 周囲を後仙腸靭帯， 骨間仙腸靭帯， 前仙腸靭帯， 仙結節靭帯などの靭帯性結合により補強されている 1）． 仙腸関節由来の疼痛の多くは殿部に出現し， その中でも仙腸関節裂隙の外側部を中心とした領域で著明に認められる 2）．
今回， 立ち上がり動作時と歩行時に， 後仙腸靭帯由来の殿部痛を訴える症例の理学療法を担当した． X 線像所見では， 重度の変性側弯を認め， 腰椎の機能改善が困難と考えたため， 歩容に着目し治療を行った． 小趾側荷重優位の歩容を母趾側荷重に促すことが， 殿部痛消失に対し有効であったので， 実施した運動療法の内容と病態について報* One case of the physical therapy in consideration of thedegeneration scoliosis for patients complaining of buttock
pain from the rear sacroiliac ligaments
平針かとう整形外科（〒 470-0126 愛知県日進市赤池町屋下 310）
Shintaro Uekawa, RPT, Hisato Okanisi, RPT: Hirabari
Kato Orthopaedics# E-mail: u-shintaro@hotmail.co.jp

告する． なお， 症例には本報告の趣旨を書面と口頭にて充分に説明し署名にて承諾を得ている．

症例紹介
症例は 60 歳代の専業主婦である． 6 か月前から立ち上がり動作や歩行時に右殿部痛が出現し， 炊事中の立位姿勢保持が困難であった． その後， 症状の消失を認めなかったため当院を受診し， 4 週間の投薬治療の後に理学療法が開始となった．

X 線所見
腰椎前額面像 （図 1） では， L2 を頂椎とした右側弯を呈しており， ヤコビー線に対し L5 椎体が13°右傾斜していた． また， 腰椎矢状面像機能写（図 2） より L1 上縁と S1 上縁のなす角は， 最大屈曲位で 43 度， 最大伸展位では 47 度であり， 腰椎の可動性は著しく低下していた．

初診時理学所見立ち上がり動作において， 右殿部に疼痛が出現
し Visual Analogue Scale （以下， VAS） は 80 mm を示したが， 腰部伸展 ・ 屈曲および Kemp テストでは運動時痛の出現は認めなかった． 立ち上がり動上川慎太郎 ： 仙腸靭帯由来の殿部痛を訴える症例に対し変性側弯を考慮した理学療法の一考察

図 3．仙腸関節を Nutation に誘導させる操作
図 1．X 線全額面像
線①はヤコビー線， 線②は L5 椎体上縁

図 2．腰 椎矢状面像機能写より L1 の上縁を通るの接線と S1 の上縁を通る接線の角度を比較
左足作時の右殿部痛は， 仙腸関節を Nutation に誘導する操作 （図 3） を行うと消失した． 圧痛所見は，右下位多裂筋と後仙腸靭帯腸骨付着部および大腿筋膜張筋に認めた． 歩容は， 右立脚中期において右下肢が外方傾斜し， 体幹の右側への動揺を認めた． 初診時フットプリント （図 4） においては，左側に比べ右母趾側への荷重が減少していた． 整形外科テストにおいて， Ober テスト変法 （図 5）
では患側が強陽性であった． 他部位の所見として， 足関節底屈位での右母趾屈曲筋力は反対側に対し著明に低下していた． 右大殿筋筋力は ManualMuscle Testing （以下， MMT） で 3 あり， また問診において， 炊事中に右足小趾側に荷重する習慣があることがわかった． 以上から， 小趾側荷重による大腿筋膜張筋の過緊張が， 腸骨の前方回旋トルクを誘発し， 後仙腸靭帯への伸張ストレスを引き

右足

図 4．初診時フットプリント

図 5．Ober テスト変法

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起こしていると考えた． そのため， 母趾側荷重への誘導を治療の目的とした．

治療経過および結果治療は， 母趾側の内在筋と大殿筋下部線維 （図7） に対して行った． 母趾側の内在筋に対しては，足関節底屈位にて中足指節関節 （以下， MTP） を軸に指腹を床に押し付ける運動を行った （図 6）． 大殿筋は， 大腿筋膜張筋に対する相反抑制を目的に，股関節内転伸展運動を行った （図 7）． また， 自宅でのセルフエクササイズとして両運動とも積極的に行った． 治療経過 3 回目では， 立ち上がり動作時痛および炊事中の殿部痛は VAS 0 mm （図 8） を示し，第2号

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Ober テスト変法は改善した． また， 足関節底屈位での母趾屈曲筋力および大殿筋筋力は MMT4 へ増大し， 大腿筋膜張筋の圧痛は軽減した． しかし， 後仙腸靭帯腸骨付着部の圧痛は残存したため， 腸骨の後方回旋を徒手的に誘導 （図 9） した． 治療開始 7 回目で後仙腸靭帯腸骨付着部の圧痛は消失し， フット（㎜）

図 8．立ち上がり動作時痛 VAS（㎜）の推移

図 6．母趾側内在筋に対する治療
図 9．腸骨を後方回旋させる治療

図 7．大殿筋下部線維に対する治療

図 10．治療開始 7 回目のフットプリント上川慎太郎 ： 仙腸靭帯由来の殿部痛を訴える症例に対し変性側弯を考慮した理学療法の一考察

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プリント （図 10） では， 母趾側の荷重量の増加を認めた． 歩容 （図 11） では， 初診時に比べ右下肢の外方傾斜は減少し， 体幹の右側への動揺も軽減したため， 加療 5 週目で理学療法を終了した．

図 12．大腿筋膜張筋のベクトル
図 11．治療開始 7 回目の歩容（立脚中期）
線①右下肢の中心線， 線②床からの垂直線

考察
仙腸関節の運動は， Counter Nutation と Nutation
で表現されることが多い 3）． Counter Nutation は仙骨の起き上がり運動， あるいは腸骨の前方回旋で生じ， 後仙腸靭帯が制動組織として働く 4）． それに対し， Nutation は仙骨のうなずき運動， あるいは腸骨の後方回旋で生じ， 後仙腸靭帯は弛緩すると考えられる． 本症例は， 立ち上がり動作時の殿部痛が仙腸関節の Nutation により消失したこと，後仙腸靭帯の腸骨付着部に圧痛所見を認めたことから， 後仙腸靭帯由来の症状であると考えた． 当院の理学療法では， 後仙腸靭帯由来の疼痛に対しては， 後仙腸靭帯へのストレスを減弱させる目的で， 腰部多裂筋の機能改善を行うこと 5） が多い．
しかし， 本症例は変性側弯により L5 椎体の右方傾斜を呈し， L5/S1 椎間関節の狭小化を認めており， 腰部多裂筋の機能改善は困難と考えた． したがって， 仙腸関節の Nutation を獲得するために，腸骨側からのアプローチを考えた． 初診時理学所
見より， Ober テスト変法強陽性所見や大腿筋膜張筋の圧痛所見から， 大腿筋膜張筋は過緊張状態であると考えた． 腸骨前方から起始する大腿筋膜張筋は股関節屈伸軸の前方を通る 6） ため， 過緊張状態に陥ると骨盤体の前傾を招く 7）． 本症例のように右側のみの過緊張は， 右腸骨の前方回旋トルクの発生因子 （図 12） につながると推察した． また， 母趾側内在筋の筋力低下は， 母趾側での荷重を困難にさせ， 右側の小趾側荷重を引き起こさせていると考えた． つまり， 母趾側の支持性の低下が小趾側荷重を招き， 重心の外側偏位を抑制するために大腿筋膜張筋が過剰に緊張していた． 歩容が修正され大腿筋膜張筋が是正され， 右腸骨の前方回旋トルクが軽減したことで後仙腸靱帯への張力が減少した．
村上ら 8） は， 胸腰椎移行部の圧迫骨折後に後仙腸靱帯の疼痛が発症した症例を報告しており，胸椎後弯の増強が仙腸関節への過負荷へつながるとしている． さらに， 鵜木ら 9） は腰椎固定術後は仙腸関節障害の発生が多いと報告していることから， 胸腰椎のアライメント不良と仙腸関節障害は強い関連が考えられる． したがって， 仙腸関節障害に対しては， 脊柱の可動性改善を図ることが重要と考える． ただし， 本症例のように脊椎の変性を合併している仙腸関節障害に対し， 荷重位置の修正により股関節周囲筋の緊張を改善する方法
は， 一つの治療手段であると考える．

1)
2)
3)
4)

【文 献】
林典雄 ： 仙腸関節障害の評価と運動療法． 理
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Kapandji IA: カパンディ関節の生理学Ⅲ． 医歯薬出版， 東京， 1988， pp 58-59.
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第 28 巻function of the long dorsal sacroiliac ligament: its
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そ の 発 症 要 因 の 検 討 －． 整 形 ・ 災 害 外 科．
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