第四十九号の七様式（第十条の四の十三関係）（Ａ４）

指定取消申請書（第一面）

建築基準法第 57 条の３第２項の規定による指定の取消しを申請します。
この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

特定行政庁

様

年月日

申請者氏名

【1.申請者】【イ.氏名のフリガナ】【ロ.氏名】【ハ.郵便番号】【ニ.住所】【ホ.電話番号】【2.既指定番号等】【イ.指定番号】【ロ.指定年月日】【3.敷地の数】

※手数料欄

※受付欄
年
第係員氏名

※決裁欄
月

※指定取消番号欄

日

年号

第係員氏名

月日号

（第二面）
敷地に関する事項【1.敷地の番号】【2.地名地番】【3.住居表示】【4.その他の区域、地域、地区又は街区】【5.道路】【イ.幅員】【ロ.敷地と接している部分の長さ】【6.敷地面積】【イ.敷地面積】 （）（）（）（）

【ロ.用途地域等】（）（）（）（））（）（）

【ハ.用途地域等ごとの基準容積率の限度】（）（【ニ.用途地域等ごとの建築基準法第 53 条第１項の規定による建築物の建蔽率】（）（）（

【ホ.敷地面積の合計】【ヘ.基準容積率の限度】【ト.敷地に建築可能な建築面積を敷地面積で除した数値】【チ.備考】【7. 現に存する建築物の容積率】【イ.建築物全体】【ロ.地階の住宅又は老人ホーム等の部分】【ハ.エレベーターの昇降路の部分】【ニ.共同住宅又は老人ホーム等の共用の廊下等の部分】【ホ.認定機械室等の部分】【ヘ.自動車車庫等の部分】【ト.備蓄倉庫の部分】【チ.蓄電池の設置部分】【リ.自家発電設備の設置部分】【ヌ.貯水槽の設置部分】【ル.宅配ボックスの設置部分】【ヲ.その他の不算入部分】【ワ.住宅の部分】【カ.老人ホーム等の部分】【ヨ.延べ面積】【タ.容積率】【8.その他必要な事項】【9.備考】）（）

（注意）
１.各面共通関係
数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
２.第一面関係
1

申請者が２以上のときは、１欄は代表となる申請者について記入し、別紙に他の申請者についてそれぞれ必要な事項を記入して添えてください。

2

２欄は、敷地において、直前に受けた建築基準法第 57 条の２第１項の規定による指定に係る指定番号及び指定年月日を記入してください。

3

３欄は、敷地の数を記入してください。

4※印のある欄は記入しないでください。

３.第二面関係1

この書類は、敷地ごとに作成してください。

2

１欄は、敷地ごとに通し番号を付し、その番号を記入してください。

3

住居表示が定まつているときは、３欄に記入してください。

4

４欄は、特例容積率適用地区の内外の別を記入してください。

5

５欄は、敷地が２メートル以上接している道路のうち最も幅員の大きなものについて記入してください。

6

６欄の「イ」は、敷地が、２以上の用途地域、建築基準法第 52 条第１項各号（第５号から第７号までを除く。）に規定する容積率の異なる地域、地区若しくは区域又は同法第 53条第１項第１号から第６号までに規定する建蔽率若しくは高層住居誘導地区に関する都市計画において定められた建築物の建蔽率の最高限度の異なる地域、地区若しくは区域（以下「用途地域が異なる地域等」という。）にわたる場合においては、用途地域が異なる地域等ごとに、それぞれの用途地域が異なる地域等に対応する敷地面積を記入してください。

7６欄の「ロ」、「ハ」及び「ニ」は、「イ」に記入した敷地面積に対応する敷地の部分について、それぞれ記入してください。

8６欄の「ハ」は、建築基準法第 52 条第１項各号（第５号から第７号までを除く。）の規定によるそれぞれの建築物の容積率（当該敷地について同法第 57 条の２第４項の規定により現に特例容積率の限度が公告されているときは、当該特例容積率）の限度を記入してください。

9６欄の「ホ」は、「イ」の合計とします。

10

敷地が、建築基準法第 57 条の２第３項第１号後段に該当する場合においては、６欄の「ヘ」に、同号後段の規定に基づき定められる当該基準容積率の限度を記入してください。

11

建築物の敷地が建築基準法第 53 条第２項若しくは同法第 57 条の５第２項に該当する場合又は建築物が同法第 53 条第３項、第６項、第７項若しくは第８項に該当する場合においては、６欄の「ト」に、同条第２項、第３項、第６項、第７項又は第８項の規定に基づき定められる当該建築物の建蔽率を記入してください。

12

７欄及び８欄は、敷地に建築物が現に存する場合に記入してください。

13

７欄の「ロ」は建築物の地階でその天井が地盤面からの高さ１メートル以下にあるものの住宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分、「ハ」にエレベーターの昇降路の部分、「ニ」は共同住宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの共用の廊下又は階段の用に供する部分、「ホ」は住宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものに設ける機械室その他これに類する建築物の部分（建築基準法施行規則第 10 条の４の４に規定する建築設備を設置するためのものであって、同規則第 10 条の４の５各号に掲げる基準に適合するものに限る。）で、特定行政庁が交通上、安全上、防火上及び衛生上支障がないと認めるもの、「ヘ」は自動車車庫その他の専ら自動車又は自転車の停留又は駐車のための施設（誘導車路、操車場所及び乗降場を含む。）の用途に供する部分、「ト」は専ら防災のために設ける備蓄倉庫の用途に供する部分、「チ」は蓄電池（床に据え付けるものに限る。）を設ける部分、「リ」は自家発電設備を設ける部分、「ヌ」は貯水槽を設ける部分、「ル」は宅配ボックス（配達された物品（荷受人が不在その他の事由により受け取ることができないものに限る。）の一時保管のための荷受箱をいう。）を設ける部分、「ワ」は住宅の用途に供する部分、「カ」は老人ホーム、福祉ホーム
その他これらに類するものの用途に供する部分のそれぞれの床面積を記入してください。また、建築基準法令以外の法令の規定により、容積率の算定の基礎となる延べ面積に算入しない部分を有する場合においては、「ヲ」に当該部分の床面積を記入してください。
14

住宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものについては、７欄の「ロ」の床面積は、その地階の住宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分の床面積から、その地階のエレベーターの昇降路の部分又は共同住宅若しくは老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの共用の廊下若しくは階段の用に供する部分の床面積を除いた面積とします。

15

７欄の「ヨ」の延べ面積及び「タ」の容積率の算定の基礎となる延べ面積は、各階の床面積の合計から「ロ」に記入した床面積（この面積が敷地内の建築物の住宅及び老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分（エレベーターの昇降路の部分又は共同住宅若しくは老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの共用の廊下若しくは階段の用に供する部分を除く。）の床面積の合計の３分の１を超える場合においては、敷地内の建築物の住宅及び老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分（エレベーターの昇降路の部分又は共同住宅若しくは老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの共用の廊下若しくは階段の用に供する部分を除く。）の床面積の合計の３分の１の面積）、「ハ」から「ホ」に記入した床面積、「ヘ」から「ル」までに記入した床面積（これらの面積が、次の(1)から(6)までに掲げる建築物の部分の区分に応じ、敷地内の建築物の各階の床面積の合計にそれぞれ(1)から(6)までに定める割合を乗じて得た面積を超える場合においては、敷地内の建築物の各階の床面積の合計にそれぞれ(1)から(6)までに定める割合を乗じて得た面積）及び「ヲ」に記入した床面積を除いた面積とします。
(1) 自動車車庫等の部分 ５分の１
(2) 備蓄倉庫の部分

50 分の１(3) 蓄電池の設置部分 50 分の１(4) 自家発電設備の設置部分 100 分の１(5) 貯水槽の設置部分 100 分の１(6) 宅配ボックスの設置部分 100 分の１16

８欄は、建築物及びその敷地に関して許可・認定等（型式適合認定・構造方法等の認定を除く。）を受けたときには、根拠となる法令及びその条項、当該許可・認定等の番号並びに許可・認定等を受けた日付について記入してください。
17

６欄の「ハ」、「ニ」、「ヘ」及び「ト」並びに７欄の「タ」は、百分率を用いてください。

18

６欄の「ハ」、「ニ」、「ヘ」及び「ト」並びに７欄の「カ」は、百分率を用いてください。