令和＊年＊＊月＊＊日
公益財団法人あきた企業活性化センター

理事長

様

提出日（募集期間内 ）の日付を記入

赤文字は記入例、青文字は留意点です。
申請には事前相談が必須です。
事前相談時に申請書の草案をご準備いただくと、記入方法等について詳細にご案内できます〒xxx-xxxx【青マーカー 部】
東京都○○区○○・・・
県外に本社があ
株式会社活性化製作所
り、県内の事業所
代表取締役 活性化 太郎
で事業を行う場合
TEL 03-xxxx-xxxx FAX 03-xxxx-xxxx
は、県内事業所に〒010-8572
ついて併記してください
秋田市山王３丁目 1-1
株式会社活性化製作所 秋田工場
押印不要です工場長 活性化 千太
TEL018-860-xxxx FAX 018-860-xxxx
担当者 活性化 次郎（E-mail bic-akita@bic.akita.jp ）令和＊年度あきた中小企業みらい応援ファンド事業助成金交付申請書
令和＊年度あきた中小企業みらい応援ファンド事業について助成金の交付を受けたいので、あきた中小企業みらい応援ファンド事業助成金交付要領第５条の規定に基づき、申請します。
住所が秋田市：高度１

助成事業の種類（該当する枠に丸印を付けること）○

高度技術産業集積地域型

住所が秋田市以外：一般

一般地域型

２ 助成事業に要する全経費
3,109,600 円※ 別紙２ ２ 支出の部 助成事業に要する経費 の合計数値を御記入ください。
３ 助成金交付申請額
2,000,000 円※ 別紙２ ２ 支出の部 助成金要望額の合計数値を御記入ください。
４ 助成事業の実施期間交付決定日から１年間※実施期間は、申請事業採択後、最長１年です。
５６７

助成事業の内容
助成事業に要する経費の配分
欠格事項非該当申出書

別紙１
別紙２
別紙３

事業計画書のとおり
収支予算書のとおり欠格事項非該当申出書のとおり（注）次の書類を添付すること。
・大学・公設試等との共同研究の内容及び金額を明らかにする書面
・定款及び登記簿謄本の写し
・直近２期分の財務諸表
・企業（会社）案内概要
・誓約書（別紙４）○定款は、登記簿謄本と一致していることを確認し、原本と相違ないことを証明してください。
○登記簿謄本は、最新（3 ヶ月以内）のものを添付してください。定款と登記簿謄本の事業目的等が一致していることを確認してください。
○支出根拠となる見積書（参考見積）等を併せて添付してください。

（別紙１）
あきた中小企業みらい応援ファンド事業計画書
１

申請者の概要⑴

申請者名（会社名）⑵

氏名（代表者役職・氏名）⑶

住所（所在地）⑷

設立年月日

平成２年４月１日

沿革

平成 2 年 4 月 1 日 活性化製作所 開業
平成 3 年 3 月 1 日 法人化し株式会社活性化製作所設立
平成 10 年 6 月 1 日 秋田工場設立

資本金（出資金）300 万円

主要株主

株主名
活性化 太郎活性化 千太秋田 三郎⑸

株式会社活性化製作所
代表取締役
秋田工場：

活性化 太郎工場長 活性化 千太

東京都○○区○○・・
秋田工場：

秋田市山王三丁目 1-1

役員
⑹

従業員数
3(1)

株主住所
東京都＊＊＊＊＊＊＊＊
秋田県秋田市＊＊＊＊＊
秋田県大仙市＊＊＊＊＊
従 業 員（人）（うち 秋田工場）

事務系

営業系

技術系

合計

10（2）

10(1)

30(27)

50(30)⑺

主たる業種

生産用機械器具製造業⑻

主な事業内容＊＊＊の製造・販売＊＊＊の組立て・検査⑼

売上高60,000 千円［令和＊年＊月期］

持株率
80％
15％
5％
左記のうち正社員
40(25)⑽

経営上の強み（技術や経営ノウハウ等に関する自己アピール）

・当社ならではの技術を活かして、多様な発注に対応することが可能。
・早くから環境重視の商品を開発・製造してきたことから、環境にやさしい商品づくりのノウハウを持っている 。

⑾

経営環境及び現在の課題

次世代の核となる新商品開発と販路の更なる拡大が急務 。

⑿

連絡先
担当者役職・氏名担当者所属部署名
電話番号
ＦＡＸ番号
E-mail アドレス※

秋田工場 開発製造課 課長
秋田工場 開発製造課
018-860-****
018-860-****
bic-akita@bic.akita.jp

活性化次郎

有限責任事業組合の場合は、「構成員等の概要」を提出すること。

２

申請事業の概要

事業のテーマ△△を活用した環境にやさしい○○の開発※テーマ名は公表します。
※技術の背景や内容等の説明を加え、実施項目を明確かつわかりやすく書いてください。
専門用語には、解説を加えてください。
〈背景〉○○とは・・・・（図１）で、・・・・・・や・・・・・に用いられている。
必要に応じて図表を入れてください

図１

・・・・・・・・

既存の○○には・・・があるが（表１）、・・・・・・という課題があり、今回、・・・を開発する。
表１

・・・・・・・・

事業（共同研究）の具体的内容、方法

・「３申請事業スケジュール」と項目を一致させてください
・誰が（申請者か、共同研究先か）・何を用いて（経費との関連）・何をするのかを具体的に〈具体的な実施項目〉(1)○○装置試作機の開発・・・という課題を解決するため、以下の方法により・・・・の技術を確立し、試作機を製作する。
（必要に応じて、図や写真等を張り付けてください）①・・・・の調査と・・・の検討
・・・・・・・・・・・・・・については、○○氏に技術的な指導を受け、・・・・・・・・・・・②仕様の決定、基本設計①の結果から、仕様を確定し、・・・・・・・・③１次試作および１次試作評価
１次試作は３D プリンターで行い、○○装置と接続して・・・・・・・

１次試作の評価は▲▲大学が・・・を用いて行い、・・・・・④２次試作および２次試作評価
・・・・・・、・ 枠は 適 宜 下 に広 げ て く
ださい(2)○○装置の実証試験(1)で製作した試作機を用いて、・・・・・の実証試験を行う。・・・・・・得られた結果から、○○装置の改良を行い、完成させる。

・これまでに市販されている○○は、安価で大量に□□を生産で きる もの の 、そ の 過程 で◎ ◎が 大 量に 発 生す るこ とから、結果、環境に負荷をかけるものであった。
・ただし、社会的に環境重視のニーズは更に高まることが予想されることから、当社が持つ電気機械・電子部品の製造技事業の目的・理由（必要性）術を有効に活用し、環境に負荷をかけない○○を開発する必要がある。
※当該高度技術（新商品）を開発しようとした着眼点（可能な限り社会的な視点からの内容のものが望ましい）について御記入ください。
・これまでは□□を製造する過程で◎◎が大量に発生していたが、これを○にすることは、同業他社でも取り組んでおら共同研究内容の新規性・革ず、新規性が高い。
新性※当該高度技術（新商品）は何が画期的なのか、革新的なのかを御記入ください。
令和*年 月 日～令和*年 月 日
事業実施期間
※申請書表紙の「４ 助成事業の実施期間」と同様の期間を御記入ください。
事業実施に必要な技術（事 当社が持つ○○の製造技術
業 実 施 を 可 能 と す る 技 ※使用する技術やノウハウ等を記載してください。
術・知識・ノウハウ等）
事 業 の 基 礎 と な る 研 究 ※使用する自社が所有する特許等があれば 御記入ください。
内容
利用する他の技術（ライ ▲▲大学の▼▼教授が持つ研究成果※使用する他の技術やノウハウがあれば御記入ください。
センス契約等）
事業責任者
代表取締役 ○○ ○○開発担当
開発部 ○○ ○○、○○ ○○経理担当
総務部 ○○ ○○事業実施体制※事業実施に当たっての社内の実施体制を 御記入ください。
助成事業申請者
役割分担

主任研究者、主たる事業従事者

共同研究機関株式会社 活性化製作所▲▲大学 ▼▼教授
・○○の設計・△△の試験・○○試作機の製造・○○の評価※事業実施に当たっての業 ※事業実施に当たっての業
務内容を御記入ください。
務内容を御記入ください。
株式会社活性化製作所 秋田工場開発製造課

職・氏名

部長

○○○○

略歴

平成○年

○○会社入所○○業務に従事

共同研究機関○○センター

職・氏名

○○研究員

略歴

平成○年

○○センター入所

株式会社○○

その他の指導者又は協力者
事業の成果又は利用の効
果企業化への展望特許等取得計画（取得技術の概要、出願予定日）

他の補助金等の交付（申請）状況

担当コーディネータ
所属・職・氏名
担当コーディネータの意見

○○○○

開発部

○○

○○業務に従事
○○○確立した○○技術を用いた試作機を開発開発した試作機のニーズ調査を実施、＊年度の事業化を目指す。
※事業化の見込み、事業化計画を御記入ください。
○○技術（技術概要○○）について出願予定※この事業（国・県含む）について、過去３年以内に補助金等の交付を受けたもの又は現在申請中のものがあれば、その補助金等の名称、補助金等交付元、補助事業の内容、補助金額、交付決定（申請）年月日を御記入ください。
※この事業（国・県含む）について、他に補助金等の交付を受けていない場合は、「なし」と御記入ください。
秋田県○○センター○○部○○コーディネータ○○○○※コーディネータから意見を聴取のうえ、記載してくださ い

一般的には、共同研究先のコーディネータ等が事業に関わることが想定されますが、コーディネータが見つけられない場合は、活性化センターにご相談ください３ 申請事業スケジュール
項

目

X月

X月

X月

X月

X月

X月

X月

X月

X月

X月

X月

X月

(1) ① ・ ・・ ・ の調 査と・・・の検討②仕様の決定、基本設
計③１次試作および１次試作評価④２次試作および２次試作評価(2) ○○装置の実証試験※ 主な取組のスケジュールを記入すること。

装置完成

（別紙２）
収１支予算書収入の部
区
助分
成（単位：円）
金

額

調金

2,000,000

自 己 資 金1,109,600

借入金

その他

合
２計

達

先

備

03,109,600

支出の部（単位：円）

分助成事業に要する経費（A）

助成対象経費(B)（≦A)

助成金要望額(C)(≦B×助成率)

共同研究費

3,109,600

3,109,600

2,000,000

区

考

備

考

次ページ・支出明細書の区分合計額を御記入ください。

合計

3,109,600◎仕入控除の減額（有り・3,109,6002,000,000無し）※１

本書の作成に当たっては、当該助成金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除額を減額して行うこと。ただし、作成時において当該助成金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除額が明らかでないものについてはこの限りでない。
※２ 収支予算書の支出予算額の経費の区分ごとの金額は、支出明細書の経費の区分ごとの金額と一致すること。
※３ 助成対象経費は、あきた中小企業みらい応援ファンド事業助成金交付要領（別記）助成対象経費において示すとおり○助成金要望額(Ｃ)には、助成率（秋田市：3/4、秋田市以外：2/3）を乗じた数字（千円未満は切り捨て）を記入してください。
○仕入控除の減額については、消費税及び地方消費税の課税事業者の場合は「有り」、課税事業者でない場合は「無し」を選択してください。

支

出明

細書
（単位：円）

区分

費

目

原材料費

金額

469,600

○○
○○
○○

積

算

@15,800×10@25,000×10@30,800× 2

＝＝＝

内

訳

158,000 円
250,000 円
61,600 円

品数が多い場合は、「○○一式（別紙）」等とし、エクセル表等を添付でも可。

490,000○○簡易プレハブ@490,000×1

機械装置費

800,000○○ @800,000×1 ＝ 800,000 円※ ××試作と接続し、加工して評価に用いるため原状回復が困難である

外注加工費

800,000

○○加工
△△加工

技術導入費

500,000▲▲大学共同研究費（税込 550,000 円）

技術情報取得費50,000

指導者○○@2,000（税抜）×５時間×５日＝50,000 円

構築物費
共同研
究費

合計

＝490,000 円@500,000×1＝500,000 円@300,000×1＝300,000 円

3,109,600※１※２

積算根拠がわかる資料等を添付すること。
支出明細書の経費の区分ごとの金額は、収支予算書の支出予算額の経費の区分ごとの金額と一致すること。
※３ 助成対象経費は、あきた中小企業みらい応援ファンド事業助成金交付要領（別記）助成対象経費において示すとおり※４ 事業の一部を委託・外注する場合は、委託・外注計画書を添付すること。

〇見積書の写しを添付し、見積書の金額をもとに作成してください。（ウェブサイトの見積もり画面等の写しでも可）〇技術導入費（研究機関との共同研究費用）は、共同研究先との覚書を添付してください。
○機械装置費及び工具器具費は、研究開発目的に限定されます。取得価格が５０万円以上の物は原則としてリースとしてください。原状回復が困難な場合等、特別な理由がある場合はご相談ください。
○外注費（委託費）については、事業費の 1／2 以内としてください。
○積算内訳は、消費税抜きの金額もしくは消費税相当額を差し引いた金額としてください。

委託・

外注

計

画書

委 託 の内容○○加工

委託 先の名 称 等☆☆加工株式会社（選定理由書による随意契約）

委期

令和*年

託間

月日～令和*年月日

委 託 の理由

当社では○○の加工技術を持たないことから、これを外注する。

委 託 の内容△△の加工

委託 先の名 称 等

外注先未定（相見積）

委期

令和*年

託間

委 託 の理由

月日～令和*年月日

当社では△△を加工することができないことから、これを外注する。

外注計画が複数ある場合は、項目ごとに作成してください（別紙３）

欠 格 事 項 非 該 当 申 出 書

令和＊年度あきた中小企業みらい応援ファンド事業助成金の応募にあたっては、欠格事項には該当しません。
なお、応募日現在における国税及び地方税の納税状況は次のとおりです。

（以下の該当する項目の番号を○で囲んで下さい。）
１

滞納はありません。

２

以下のとおり滞納がありますが、今後、課税庁の了承した納入計画に基づいて納付します。
滞納額
税金名
課税年度
納期
今後の納付計画（千円）※

課税庁が認めた納入計画を添付すること。手形・小切手の場合は、振り出しが分かるものを添付

令和＊年＊＊月＊＊日

公益財団法人あきた企業活性化センター理事長〒様xxx-xxxx○○○○・・・・

株式会社活性化製作所
代表取締役 活性化太郎
押印不要です（別紙４）

誓約書

私は、あきた中小企業みらい応援ファンド事業の応募に当たり、次の事項を誓約します。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、私が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
交付申請者及び交付申請者の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、当該団体に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。）は、以下のいずれにも該当する者ではありません。
⑴ 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律〔平成３年法律第 77 号。
以下「法」という。〕第２条第２号に規定する暴力団をいう。）⑵ 暴力団員（法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。）⑶ 暴力団と密接な関係を有する者（次のいずれかに該当する者をいう。）
ア 暴力団員が役員になっている事業者又は実質的に関与している事業者
イ 暴力団員を業務に関し監督する責任を有する者（役員を除く。以下「監督責任者」という。）として使用し、又は代理人として選任している事業者
ウ 次に掲げる行為をした事業者（事業者が法人である場合にあっては、役員又は監督責任者が当該行為をした事業者に限る。）(ｱ) 自己若しくは自己の関係者の利益を図り、又は特定の者に損害を与える目的を持って、暴力団の威力を利用する行為(ｲ) 暴力団又は暴力団員に対して、金品その他の財産上の利益の供与をする行為(ｳ) (ｱ)又は(ｲ)に掲げるもののほか、暴力団又は暴力団員と社会的に非難される関係を有していると認められる行為

令和＊年＊＊月＊＊日

公益財団法人あきた企業活性化センター理事長

様

住 所 又 は 所 在 地 ○○○○・・・・・・・
ふ り が な
かっせいかたろう
氏 名 又 は 株式会社活性化製作所
名称及び代表者名 代表取締役 活性化 太郎

押印不要です