１．レセプト写し提出後の調整依頼（返金および追加徴収）
概要

レセプト及びレセプト写しを提出した後に、審査支払機関による査定や返戻等により、受給者に対し返金または追加徴収を行った場合は、「レセプト写し調整依頼総括表」及び「レセプト写し調整依頼連絡票」を作成していただき、国保連合会への情報提供をお願いいたします。国保連合会は、当該資料を元に市町村に対し返金および追加徴収の情報（非該当者等結果通知書）を提供し、市町村はその情報を用いて受給者への支給額の調整を行います。また、医療機関等に対しても、レセプト写し返戻（調整）内訳書を作成し、送付いたします。

処理フロー（※詳細なフロー図は２ページ参照）
Point

受 給 者 Ａ

調整依頼総括表・連絡票の提出時期は、返金または追加徴収を行った後、直近の１０日までに提出します。
※返金（追加徴収） の事実が生じていない場合は、提出を行う必要はありません。

支払:3,000円例）
・Ｒ2.4月15日返金
・Ｒ2.5月10日提出

保険医療機関等

自動還付3,000円

返金:1,000円

次回還付額にて調整-1,000円

START-1,000円
調受
整レ 調
領セ
依 整レ
プ
頼ト 依セ
総写 頼プ
返括し 連ト戻レ
表 絡写（し調 セ 国保連合会票整プト）
通写
受
知し領書

非該
当者
等
結果
通知書

※提出したレセプト写しの内容と異なる一部負担金を受給者へ請求して受領した場合も、この処理に準じます。

-1,000円
3,000円
還付金 ※次回調整額

受
領

公費負担者
（ 市 町 村）１

２.医療機関等からの重心調整依頼総括表・連絡票提出及び診療報酬明細書返戻再請求の流れ（参考）（例：オンライン請求機関）
審査支払機関返戻処理
医療機関等

国保連合会(審査業務課)

支払基金

毎月３日までに送付

毎月１０日までに送信

診療報酬明細書

返戻付箋

送信
ｵﾝﾗｲﾝ受付ｼｽﾃﾑASP結果
送信※紙提出の場合は、総括表と請求書も送付

医療機関等

増減返戻通知書

診療報酬請求連
携ﾚｾﾌﾟﾄ電算処理ｼｽ
ﾃﾑ

診療報酬明細書
診療報酬明細書（返戻分）

画面審査ｼｽﾃﾑ※結果内容の※結果内容の確認
送付
確認・修正

連
携

診療内容確認
資格確認※媒体提出の場合は、光ディスク等送付書も送付

総括表

各種関係
帳票作成

請求書
診療報酬明細書※内容に不備あり

再提出※ｵﾝﾗｲﾝでの再提出の場合もある※重心には送らない！

国保連合会（審査管理課）

重心提出
媒体提出

≪重心ﾚｾ写しが自動的に作成されてしまう
場合も、紙提出機関は、目視にて抜き出す≫

毎月１０日までに必着

電子ﾚｾﾌﾟﾄ写し送付書

重心システムへ投入作業

受付

送付

内容確認

CD-R等

※社保分・国保分 両方提出
※紙提出の場合は、紙ﾚｾﾌﾟﾄ写し総括表と紙ﾚｾﾌﾟﾄ写しを送付※診療報酬をｵﾝﾗｲﾝ請求している場合は、10日消印有効※ＦＡＸ等・提出忘れ・記載漏れ※紙の場合は綴り順等確認機関へ問合せ※ｴﾗｰ発生・再提出投入時エラー確認

・読込確認
・ｺﾒﾝﾄ83確認※重心レセプト写しは、患者様への投入後エラー確認あった場合、修正処理を行う。

・必要項目入力漏れ
・必要項目入力誤り

FAX内容の確認
返答

市町村

受付時

連合会にて画面より修正を行う

支払が遅れないよう、内容に不備が※ｴﾗｰなし各種関係帳票作成

調整依頼提出
調整依頼総括表
調整依頼連絡票

患者様に返金（追加徴収）後、直近の１０日までに提出

受付時
内容確認

重心システムへ投入作業

送付※結果内容の確認※翌月末までに受給者へ自動還付

毎月６日までに受給者一覧表等と一緒に非該当者等結果通知書を送付

国保連合会（審査管理課）
受付

毎月６日までに受給者一覧表等を送付

各種関係
帳票作成

送付

※次回還付額で調整

２

3-1．レセプト写し調整依頼総括表の作成方法① 提出年月を記載「レセプト写し調整依頼連絡票」を参考に、公費負担者番号ごとに合計を記載した、「レセプト写し調整依頼総括表」を作成することとなります。
毎月10日までに国保連合会へ郵送していただくレセプト写し（磁気媒体または紙媒体）に同封して送付をお願いいたします。
※帳票につきましてはExcel形式の電子ファイルで提供いたします。ダウンロードして印刷してください。
（ダウンロード先はP.８を参照）※ダウンロードできない場合は、国保連合会より郵送いたしますのでご連絡をお願いいたします。

Point
【綴り順】
❶総括表（先頭）❷連絡票（公費負担者番号順）※5ページ参照⑤ 調整依頼連絡票の公費負担者番号を確認し、その市町村ごとの合計件数と合計点数、合計金額を記載⑥ 該当月の全市町村分の合計件数、合計点数、合計金額を記載※診療年月ではないので注意② 保険医療機関等番号を10桁で記載※先頭から３桁目は、点数表コードを記載
医科：１ 歯科：３
調剤：４ 訪問：６

Point❶公費負担者番号順に記載（６ページ参照）❷同じ公費負担者番号で返金と追加徴収があった場合は、合計して記載❸返金の場合は、連絡票と同様－（マイナス）表記で記載❹訪問の場合、調整点数は金額で記載③ 医療機関等情報を記載し、捺印④ 担当者名（記入者）と問合せ先電話番号を記載

３

3-2．レセプト写し調整依頼連絡票の作成方法
医療機関等から受給者に返金または追加徴収を行った場合の調整依頼については、右記の帳票へ記載してのご連絡をお願いいたします。
※帳票につきましてはExcel形式の電子ファイルで提供いたします。ダウンロードして印刷してください。
（ダウンロード先はP.８を参照）※ダウンロードできない場合は、国保連合会より郵送いたしますのでご連絡をお願いいたします。

Point2
・返金の場合は－（マイナス）表記で記載します。
【事例】
・調整点数 －３００
・調整金額 －９００

Point3・本人家族入外区分は、レセプトの右上を参照する。

Point1
・調整点数は、前回提出した点数から変更があった場合に記載します。
点数が変わらない場合は記載不要です。
【点数が変わらない事例】
・給付割合誤り・負担金誤り

① 保険医療機関等
番号を記載② 該当者の情報を記載
・診療年月・公費負担者番号・公費受給者番号
・保険者番号(右詰めで記載)
・保険種別（社保/国保/後期/退職）・本人家族入外区分③ 調整依頼内容を記載
・調整依頼内容（返金または追加徴収を選択）
・調整点数
・調整金額
・備考（内容を記載）
４

4.レセプト写し調整依頼総括表・連絡票の綴り方
・先頭にレセプト写し調整依頼総括表を綴ります。
・公費負担者番号順にレセプト写し調整依頼連絡票を綴ります。
・左上で綴ります。（ホッチキス留め可）

先頭甲府市（83190017）が３件

理由１の中は順不同
公費負担者番号の中は順不同≪診療年月・調整依頼内容 等≫【例題】
・甲府市（83190017）：３件
・大月市（83190066）：５件

大月市（83190066）が５件

公費負担者番号の中は順不同≪診療年月・調整依頼内容 等≫

５5.レセプト写し調整依頼総括表（連絡票）の記載事例【例題】
・重心レセ写し：Ｈ２７．４月分
・算定誤りがあり、患者様に５／１５返金（600円）
・調整依頼を６／１０に連合会へ提出≪誤：1,000点×3割＝3,000円 ・正：800点×3割＝2,400円≫

診療年月を記載

提出年月を記載するので、平成27年6月 を記載

レセプトイメージ返金を行ったので、調整した点数、返金額をマイナス（－）で記載
保険者番号は右詰めで記載

本人家族入外区分は、レセプトの右上を参照

合計欄にも同じようにマイナス（－）で記載返金を行ったので、調整した点数、返金額をマイナス（－）で記載

６6.公費負担者番号一覧
重度心身障害者医療費助成制度の公費負担者番号（順）は以下となります。

市町村名
甲府市
富 士 吉 田 市
都
留市
山梨市
大月市
韮崎市
南アルプス市
北杜市
甲斐
市
笛
吹市
上 野 原 市
甲州
市
中
央
市
早川
町

コード
83190017
83190025
83190041
83190058
83190066
83190074
83190082
83190090
83190108
83190116
83190124
83190132
83190140
83190728

市町村名
身
延町
南部
町
昭
和
町
道
志村
西
桂町
忍
野村
山 中 湖 村
鳴沢村
小菅村
丹 波 山 村
富士河口湖町市 川 三 郷 町
富 士 川 町コード
83190736
83190744
83190793
83190975
83190983
83190991
83191007
83191049
83191064
83191072
83191080
83191098
83191106７

7.帳票類ダウンロード用Webサイト
山梨県国民健康保険団体連合会のホームページ（http://www.ymnkokuho.or.jp）に公開しておりますので、情報のダウンロードをお願いいたします。

必要なデータをダウンロードします。
この部分をクリックします。

８８．医療機関等からの質問①
医療機関等からのよくある質問について、以下にまとめます。
事例

1

質問内容

回答内容

診療報酬明細書(以下、ﾚｾﾌﾟﾄとする)が審査支払機関より査定になった。
重心はどのような処理を行えばよいか？

・重心レセ写しは、傷病名や診療内容が空欄でもよいため、診療内容の確認を行っていません。そのため、ﾚｾﾌﾟﾄと違い査定されることなく、市町村から患者様へ自動還付されます。
※自動還付額：1,000点×3割＝3,000円
・医療機関等において、患者様に返金したという事実が生じたら直近の10日までに国保連合会へ調整依頼総括表・連絡票の提出をお願いいたします。
【処理流れ（例：Ｈ27.4/10に重心レセ写しを提出）】❶H27.4/15 患者様に返金。（返金額：300点×3割＝900円）❷H27.5/10 国保連合会へ調整依頼総括表・連絡票を提出。

※請求点数1,000点、査定点数－300点、給付割合7割(3割)
患者様窓口負担額：1,000点×3割＝3,000円

ﾚｾﾌﾟﾄが審査支払機関より返戻になった。
返戻内容は、傷病名漏れ。
重心はどのような処理を行えばよいか？

・重心レセ写しは、傷病名や診療内容が空欄でもよいため、診療内容の確認を行っていません。
・そのため、傷病名漏れやコメント漏れ等、患者様の支払額に影響がないものについては、調整依頼総括表・連絡票を提出する必要はありません。
※重心のレセ写しも再度提出する必要はありません。
・なお、重心レセ写しを返戻する場合は、重心様式6-5号『レセプト写し返戻(調整）内訳書』が医療機関等へ届きます。

ﾚｾﾌﾟﾄが審査支払機関より返戻になった。
返戻内容は、給付割合誤り。
重心はどのような処理を行えばよいか？

・重心レセ写しは、国保連合会では資格確認を行っていません。
（資格情報が無いため確認を行えません。）
・そのため、ﾚｾﾌﾟﾄと違い返戻されることなく、市町村から患者様へ自動還付されます。
※自動還付額：1,000点×3割＝3,000円
・医療機関等において、患者様に返金したという事実が生じたら直近の10日までに国保連合会へ調整依頼総括表・連絡票の提出をお願いいたします。
【処理流れ（例：Ｈ27.3/10に重心レセ写しを提出）】❶H27.4/15 患者様に返金。（返金額：1,000点×2割＝2,000円）❷H27.5/10 国保連合会へ調整依頼総括表・連絡票を提出。
※なお、重心のレセ写しを再度提出する必要はありません。重複提出となってしまいます。

234※請求点数1,000点、誤：給付割合7割(3割) 窓口負担額：1,000点×3割＝3,000円
本家区分『０』
正：給付割合9割(1割) 窓口負担額：1,000点×1割＝1,000円
本家区分『８』

事例3の場合で調整依頼連絡票を提出する際の記載方法について教えてほしい。
①対象者情報の本家区分記載は、訂正前（誤）と訂正後（正）どちらを記載すればよろしいでしょうか？
②点数変更はないので調整点数欄は空欄でよいか？

①前回提出情報（訂正前：誤）の記載をお願いいたします。
※事例3の場合は、『０』となります。
②お考えのとおりです。
※調整点数は、前回提出した点数より変更になった場合のみ記載します。

９

８．医療機関等からの質問②
事例

質問内容
ﾚｾﾌﾟﾄが審査支払機関より返戻になった。
返戻内容は、特記事項誤りと負担金誤り。
重心はどのような処理を行えばよいか？

5※請求点数50,000点、給付割合7割(3割)
誤：特記事項『29』、窓口負担額：57,600円
正：特記事項『30』、窓口負担額：35,400円※差額：57,600円－35,400円＝22,200円

回答内容
・重心レセ写しは、国保連合会では資格（所得区分）確認を行っていません。
（資格情報が無いため確認を行えません。）
・そのため、ﾚｾﾌﾟﾄと違い返戻されることなく、市町村から患者様へ自動還付されます。
※自動還付額：57,600円
・医療機関等において、患者様に返金したという事実が生じたら直近の10日までに国保連合会へ調整依頼総括表・連絡票の提出をお願いいたします。
【処理流れ（例：Ｈ27.4/10に重心レセ写しを提出）】❶H27.5/1 患者様に返金。（返金額：22,200円）❷H27.5/10 国保連合会へ調整依頼総括表・連絡票を提出。
※なお、重心のレセ写しを再度提出する必要はありません。重複提出となってしまいます。
※点数変更はないため、総括表・連絡票の調整点数欄は空欄となります。

6

重心レセ写しを間違ったデータで連合会へ提出をした。
まだ患者様に返金（追加徴収）をしていないが、調整依頼総括表・連絡票を先に提出してもよいか？

必ず、患者様に返金（追加徴収）したという事実が生じたら直近の10日までに国保連合会へ調整依頼総括表・連絡票の提出をお願いいたします。

7

重心レセ写しを提出する前に算定漏れをしてしまったことに気付き、正しいデータに修正し連合会へ提出をした。
患者様からも正しい金額でもらっている。
調整依頼を提出する必要がありますか？

連合会に正しいデータ（重心レセ写し）を提出しているため、調整依頼総括表・連絡票を提出する必要はありません。

重心レセ写しを提出する前に算定漏れをしてしまったことに気付き、正しいデータに修正し連合会へ提出をした。
患者様からまだ追加徴収をしていない。
調整依頼を提出する必要がありますか？

・連合会に正しいデータ（重心レセ写し）を提出しているため、調整依頼総括
表・連絡票を提出する必要はありません。
・ただ、連合会に提出したデータと窓口負担額に相違があるため、必ず患者様より差額分の徴収を行っていただくようお願いいたします。
・なお、重心レセ写しを提出した翌月までに、追加徴収ができなかった場合は、一部金額未納となりますので、未納情報表の提出をお願いいたします。
【処理流れ（例：Ｈ27.4/10に重心レセ写しを提出）】❶Ｈ27.4/10 連合会へ正しいデータ(重心レセ写し)を提出。
❷Ｈ27.5/10 未納情報表を提出（追加徴収ができなかった場合）。
※5/10までに、患者様から徴収できた場合は、何もする必要なし。
❸Ｈ27.5/16 連合会から市町村へ未納情報表を発送し患者様への支払をストップしてもらう。

重心レセ写しを提出する前に算定の誤りがあったことに気付き、正しいデータに修正し連合会へ提出をした。
患者様へまだ返金をしていない。
調整依頼を提出する必要がありますか？

・連合会に正しいデータ（重心レセ写し）を提出しているため、調整依頼総括表・連絡票を提出する必要はありません。
・ただ、連合会に提出したデータと窓口負担額に相違があるため、必ず患者様より差額分の返金を行っていただくようお願いいたします。

89１０

８．医療機関等からの質問③
事例

質問内容

回答内容

10

重心レセ写しを間違ったデータで連合会へ提出をした。
（内容は診療内容算定誤り。）
請求点数は変更になるが、患者様の支払額は変更しない。
調整依頼を提出する必要がありますか？
※請求点数15,000点→16,000点（1,000点増点）、後期高齢、給付割合9割(1割)、患者様窓口負担額：12,000円

・患者様の支払額に影響がないものについては、調整依頼総括表・連絡票を提出する必要はありません。
※重心のレセ写しも再度提出する必要はありません。

11

重心レセ写しを間違ったデータで連合会へ提出をした。
（内容は、特定疾病療養受領証：特記『０２長』の入力忘れ）
特記『０２長』を入力することにより患者様の支払額に変更があるが、調整依頼を提出する必要がありますか？

・患者様に返金したという事実が生じたら直近の10日までに国保連合会へ調整依頼総括表・連絡票の提出をお願いいたします。
※重心のレセ写しを再度提出する必要はありません。

12

13①患者様へは、多く自動還付されたままとなります。
※自動還付額900円多い
市町村は、多く自動還付していることとなります。
※自動還付額900円多い②患者様へは、少なく自動還付されたままとなります。
※返金額900円少ない
医療機関は、多く徴収していることとなります。
※徴収額900円多い③患者様の金額には影響ありません。
※患者窓口負担額と市町村自動還付額が一致するため。
市町村は、多く自動還付していることとなります。
※自動還付額900円多い
医療機関は、多く徴収していることとなります。
※徴収額900円多い※どの事例も、国保連合会及び市町村で気付くことができないため、患者様からの問い合わせにより、気付くこととなります。必要な場合は、必ず調整依頼総括表・連絡票の提出をお願いします。
間違って調整依頼を提出してしまった。
・問合せをいただいた時点の、連合会及び市町村の処理状況で、医療機関等の内容は下記のとおり。
処理が異なります。
・Ｈ27.3/15患者様へ返金。
❶国保連合会で処理中の場合・・・調整依頼は破棄させていただきます。
・Ｈ27.4/10連合会へ調整依頼を提出。
❷国保連合会で処理確定済の場合・・・
・Ｈ27.5/25患者様へ追加徴収。
・医療機関等から市町村に連絡を行い相談をしていただくこととなります。
※実は返金する人ではなかったため、追加徴収をし直した。 ①市町村にて調整依頼の削除をできる場合今後の処理について教えてほしい。
・医療機関等は何もする必要がありません。（市町村の指示に従う。）②市町村にて調整依頼の削除をできない場合・追加徴収の調整依頼を連合会へ提出します。
※今回の事例は、❷－②になるため、調整依頼をＨ27.6/10提出となります。
重心レセ写しを間違ったデータで連合会へ提出し、患者様への支払にも影響がある場合、以下のことについて教えてほしい。
①患者様へ返金したが、調整依頼を提出するのを忘れてしまった場合②患者様へ返金していないが、調整依頼を提出してしまった場合③患者様へ返金していないし、調整依頼も提出していない場
合※連合会提出：1,000点×3割＝3,000円
返金額：300点×3割＝900円

１１

８．医療機関等からの質問④
事例

質問内容

回答内容

重心レセ写しを間違ったデータで連合会へ提出をした。
（内容は、生活保護の人を提出してしまった。患者支払額が発生しない。）
患者様へは返金済である。
調整依頼を提出すればよいか？

・問合せをいただいた時点の、連合会及び市町村の処理状況で、医療機関等の処理が異なります。
❶国保連合会で処理中の場合・・・重心レセ写しは返戻処理させていただきます。
・翌月、レセプト写し返戻(調整）内訳書（重心様式第６－５号）を送付いたしますので、確認をお願いいたします。
※調整区分『１：当月処理による返戻』が記載されます。
❷国保連合会で処理確定済の場合・・・
・医療機関等から市町村に連絡を行い相談をしていただくこととなります。
①市町村にて重心レセ写しの非該当処理をできる場合(自動還付処理前)・市町村から国保連合会へ非該当処理の依頼を行います。
・国保連合会で処理後、レセプト写し返戻(調整）内訳書（重心様式第６－５号）を送付いたしますので、確認をお願いいたします。
※調整区分『２：市町村からの返戻』が記載されます。
②市町村にて重心レセ写しの非該当処理をできない場合(自動還付処理後)・返金の調整依頼を連合会へ提出します。

１人の患者様で、６ヶ月分の調整依頼を提出するが、調整依頼連絡票は６枚作成するのか？

・お考えのとおりです。
・調整依頼連絡票は、診療月ごとに作成していただきます。
・なお調整依頼総括表は、提出月を記載するため１枚となります。

国保連合会へ調整依頼総括表・連絡票の提出を行ったが、今後の処理の流れを教えてほしい。
※Ｈ27.4/10に調整依頼を提出【国保連合会→市町村】
・Ｈ27.4月処理 国保連合会にて処理
・Ｈ27.4月中旬 国保連合会から市町村へ情報提供
・Ｈ27.4月末以降 市町村が患者様と還付額調整

141516【国保連合会→医療機関等】
・Ｈ27.4月処理 国保連合会にて処理
・Ｈ27.5月上旬 国保連合会から医療機関等へ情報提供※レセプト写し返戻(調整）内訳書（重心様式第６－５号）送付※医療機関等は、調整依頼の処理がされたことを確認します。
調整区分『４：窓口徴収額の増減調整』が記載されます。

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【 お問い合わせ先 】☆ 山梨県国民健康保険団体連合会
重度心身障害者係
TEL：055-223-2112
FAX：055-233-1204【 郵送先 】
〒４００－８５８７
山梨県甲府市蓬沢一丁目１５番３５号
山梨県自治会館４階
山梨県国民健康保険団体連合会
重度心身障害者係

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