薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業【1】

平成24年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

名称類似に関するヒヤリ・ハット

はじめに
現在、製造、販売されている多くの医薬品の中では、複数の医薬品の間で名称が類似することがあり、この類似性を背景・要因とするヒヤリ・ハット事例が報告されている。その中には、薬効が異なるものを間違えた事例やハイリスク薬を間違えた事例もあることから、投薬されると医療事故につながる可能性がある。そこで、平成２１年年報では、「名称類似に関するヒヤリ・ハット」を分析テー
マとして取り上げ、販売名の頭文字の２文字または３文字以上が一致した販売名に関し分析を行い、その結果を公表した。しかし、その後も名称類似に関するヒヤリ・ハット事例は多く報告されていることから、平成２２年、２３年年報においても、再び集計し、分析した。
名称類似に関する医療事故防止については、従来、様々な取り組みが行われてきた。本事業では、

Ⅲ【1】

平成２１～２３年年報でも「名称類似に関するヒヤリ・ハット」をテーマとして取り上げ、集計、分【2】

析を行うとともに、併せて薬局ヒヤリ・ハット分析表を作成しホームページに掲載して薬局に周知し【3】てきた。また、当機構の医療事故情報収集等事業では、平成１８年年報１）、医療安全情報の No.
4【4】「薬剤の取り違え」２）、No.
68「薬剤の取り違え（第２報）」３）において、名称類似に関する医療事故情【5】報の提供を行っている。

【6】

日本病院薬剤師会では、会員に向けた通知「処方点検や調剤時、病棟への供給時に注意を要する医薬品について」４）（平成15年11月12日付）において注意喚起を行い、さらに厚生労働省も、平成15年11５）通知「医療機関における医療事故防止対策の強化について」、及び医薬品・医療用具等安全性情報
６）
No.
202
（平成16年６月厚生労働省医薬食品局）を発出し、情報提供している。

また、医薬品の名称類似に関し、医薬品の名称の視覚的、音韻的な類似性を数値化して表示するな
どの取り組みも行われている。平成20年３月には、名称類似性を客観的に評価するための「医薬品類似名称検索システム」７）が公開され、一般財団法人日本医薬情報センター（JAPIC）がこれを運営している。
以上のように、当機構や様々な機関、団体による、名称類似に関する医療事故防止の取り組みが行われてきたが、本事業では引き続き、名称類似によると考えられるヒヤリ・ハット事例が報告されていることから、本事業の総合評価部会において、継続して報告されていることの重要性や、経年的な比較の重要性などが指摘され、本年報においても名称類似に関するヒヤリ・ハット事例について集計、分析を行うとともに、平成23年の集計との比較を行った。

― 95―

【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

月27日付け医政発第1127004号・薬食発第1127001号、厚生労働省医政局長・厚生労働省医薬食品局長

【7】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成24年年報

１）報告件数
名称類似に関する事例を選択するために、平成24
年１月１日から平成2
4
年12
月31
日までに報告があったヒヤリ・ハット事例のうち、事例収集項目の調剤に関する「事例の内容」の項目で「薬剤取違え」が選択されていた事例1,005件に記載されている薬剤名に対し、処方された医薬品と間違えた医薬品の間で、販売名の頭文字が文字として２文字以上一致している医薬品を抽出し、それらが報告されていた事例を、名称類似に関する事例とした。薬剤の名称の類似性には、頭文字の一致だけでなく音韻的な類似性などいくつかの着眼点があるが、本年報では平成21年、22年、23年に着目した頭文字の一致に再び着目し、経年的な比較も含めて分析した。また、異なる販売名の医薬品を適切に識別するた

Ⅲ
【1】
【2】

めに、販売名の頭文字の３文字を用いることが一般に行われていることから、販売名の頭文字の文字としての一致を、１）２文字のみ、２）３文字以上、の２つに分けて集計、分析した。
名称類似に関する事例の報告件数は以下の通りである。
図表１－１

報告件数

【3】

件

【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

数

名称類似に関するヒヤリ・ハット

平成24年

平成23年

平成22年

平成21年

「薬剤取違え」の事例

1,005（100％）

871（100％）

1,372（100％）

171（100％）

名称類似に関する事例

259注２）
264注１）
402
9.
3％）
（25.
8％） （30.
3％） （2

41
（2
4.
0％）

販売名の頭文字が文字として２文字のみ一致している
医薬品の事例

82注２）
（8.
2％）

85
144
（9
.
8％） （1
0.
5％）

13
（7
.
6％）

販売名の頭文字が文字として３文字以上一致している医薬品の事例

177注２）
（17.
6％）

180
258
（2
0.
7％） （1
8.
8％）

28
（1
6.
4％）

注１）「販売名の頭文字が文字として２文字のみ一致している医薬品の事例」と「販売名の頭文字が文字として３文字以上一致している医薬品の事例」の両方に該当する事例が１事例あるため、「名称類似に関する事例」の件数（264件）
は、「販売名の頭文字が文字として２文字のみ一致している医薬品の事例」の件数と「販売名の頭文字が文字として３文字以上一致している医薬品の事例」の件数の合計（265件）と異なる。
注２）一般名処方に関する事例は含まない。

名称類似に関する事例は259件であった。そのうち販売名の頭文字が文字として２文字のみ一致している医薬品の事例は82件、頭文字が文字として３文字以上一致している医薬品の事例は177件であり、３文字以上一致している医薬品の事例の報告件数が多かった。
また、販売名の頭文字が２文字のみ一致している医薬品の事例が「薬剤取違え」の事例の件数に占める割合は8.
2％であり、頭文字が３文字以上一致している医薬品の事例が「薬剤取違え」の事例の件数に占める割合は17.
6％であった。平成２３年年報では、それぞれ9.
8％、20.
7％であったので、同程度であった。

― 96―

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成24年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

２）名称類似に関する医薬品の分析（1）販売名の頭文字が文字として２文字のみ一致している医薬品
処方された医薬品と間違えた医薬品の販売名の頭文字が文字として２文字のみ一致している医薬品の組み合わせについて、具体的な医薬品の名称及び主たる薬効を整理して以下に示す。
図表１－２

販売名の頭文字が文字として２文字のみ一致している医薬品

処方された医薬品

主たる薬効

間違えた医薬品

主たる薬効

アイトロール錠20mg

血管拡張剤

アイロクール錠20

血管拡張剤

アクトシン軟膏３％

その他の外皮用薬

アクロマイシン軟膏３％

化膿性疾患用剤

アクロマイシン軟膏３％

化膿性疾患用剤

アクアチムクリーム１％

化膿性疾患用剤

アレグラ錠30mg

その他のアレルギー用薬

アレロック錠2.
5その他のアレルギー用薬

アレグラ錠60mg

その他のアレルギー用薬

アレロック錠５

その他のアレルギー用薬

アレジオン錠20

その他のアレルギー用薬

アレロックＯＤ錠５

その他のアレルギー用薬

アレロック錠５

その他のアレルギー用薬

アレグラ錠60mg

その他のアレルギー用薬【3】

アロシトール錠100mg

痛風治療剤

アロプリノール錠100mg

痛風治療剤

【4】

イムセラカプセル0.
5mg

他に分類されない代謝性医薬品

イムラン錠50mg

他に分類されない代謝性
医薬品

エパデールＳ900

その他の血液・体液用薬エパロース粒状カプセル

その他の血液・体液用薬

オパプロスモン錠５μg

その他の血液・体液用薬

オパルモン錠５μg

その他の血液・体液用薬

オパルモン錠５μｇ

その他の血液・体液用薬

オパプロスモン錠５μｇ

その他の血液・体液用薬

オフサロン点眼液

眼科用剤

オフ ロキサシン点眼液0.
3％
「タナベ」

眼科用剤

オメラップ錠20

消化性潰瘍用剤

オメプラール錠20

消化性潰瘍用剤

ガスターＤ錠10mg

消化性潰瘍用剤

ガスポートＤ錠10mg

消化性潰瘍用剤

ガスター錠20mg

消化性潰瘍用剤

ガスロンＮ錠２mg

消化性潰瘍用剤

ガスポートＤ錠20mg

消化性潰瘍用剤

ガスターＤ錠20mg

消化性潰瘍用剤

ガスモチン錠５mg

その他の消化器官用薬

ガスコン錠40mg

止しゃ剤，整腸剤

カルデナリン錠４mg

血圧降下剤

カルバドゲン錠４mg

血圧降下剤

クラビット錠250mg

合成抗菌剤

クラリシッド錠200mg

主としてグラム陽性菌、
マイコプラズマに作用するもの

グリミクロン錠40mg

糖尿病用剤

グリメピリド錠１mg「科研」 糖尿病用剤

グルコバイ錠50mg

糖尿病用剤

グルファスト錠10mg

糖尿病用剤

セフカペンピボキシル塩酸塩

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

セフジトレンピボキシル錠

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

セフカペンピボキシル塩酸塩

主としてグラム陽性・陰 セ フ ジ ニ ル カ プ セ ル 100mg 主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの
性菌に作用するもの「日医工」

セフジトレンピボキシル錠

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

錠100mg「サワイ」

100mg「サワイ」― 97―

100mg「ＣＨ」

セフカペンピボキシル塩酸塩
錠100mg「サワイ」

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

【1】
【2】

【5】
【6】
【7】
【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

錠100mg「ＣＨ」

900mg

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

主たる薬効

間違えた医薬品

平成24年年報

主たる薬効セレスタミン配合錠

副腎ホルモン剤

セレキノン錠100mg

その他の消化器官用薬

チアパストンカプセル５mg

自律神経剤

チアトンカプセル５mg

自律神経剤

チモプトール点眼液0.
5％

眼科用剤

チモレート点眼液0.
5％

眼科用剤

テオロング錠100mg

気管支拡張剤

テオドール錠100mg

気管支拡張剤

テオロング錠200mg

気管支拡張剤

テオドール錠200mg

気管支拡張剤

トランサミンカプセル250mg

止血剤

トラネキサム酸カプセル

止血剤

ノボリン30Ｒ注フレックスペ
ン

その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）

ノボラピッド30ミックス注フ
レックスペン

その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）

バクトラミン配合顆粒

その他の化学療法剤

バクタ配合顆粒

その他の化学療法剤

ハルシオン0.
125mg錠

催眠鎮静剤、抗不安剤

ハルラック錠0.
125mg

催眠鎮静剤，抗不安剤【1】

ハルスローＯＤ錠0.
2mg

その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬

ハルナールＤ錠0.
2mg

その他の泌尿生殖器官及
び肛門用薬

【2】

ビオスリー配合錠

止しゃ剤、整腸剤

ビオフェルミンＲ錠

止しゃ剤、整腸剤【3】

ビオスリー配合錠

止しゃ剤、整腸剤

ビオフェルミン錠剤

止しゃ剤、整腸剤【4】

ビタノイリンカプセル25

混合ビタミン剤（ビタミ ビタメジン配合カプセルＢ25 混合ビタミン剤（ビタミンＡ・Ｄ混合製剤を除く。
）
ンＡ・Ｄ混合製剤を除く。
）【5】

ファムビル錠250mg

抗ウイルス剤

ファロム錠200mg

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

ファロム錠200mg

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

ファムビル錠250mg

抗ウイルス剤

フルメトロン点眼液

眼科用剤

フルオメソロン

眼科用剤

フルメトロン点眼液0.
1％

眼科用剤

フル オロメトロン0.
1％点眼

眼科用剤

プロ スタンディン軟膏0.
003 その他の外皮用薬

プロトピック軟膏0.
1％

その他の外皮用薬

プロヘパール配合錠

肝臓疾患用剤

プロパジール錠50mg

甲状腺、副甲状腺ホルモ
ン剤

プロマックＤ錠75

消化性潰瘍用剤

プロテカジン錠10

消化性潰瘍用剤

ベザテートＳＲ錠200

高脂血症用剤

ベザトールＳＲ錠200mg

高脂血症用剤

ベザトールＳＲ錠200mg

高脂血症用剤

ベザレックスＳＲ錠200

高脂血症用剤

ベザフィブラートＳＲ錠

高脂血症用剤

ベザトールＳＲ錠200mg

高脂血症用剤

ペルサンチン－Ｌカプセル

血管拡張剤

ペルジピンＬＡカプセル

血圧降下剤

マグミット錠制酸剤

マグラックス

制酸剤

マグミット錠330mg

制酸剤

マグラックス錠330mg

制酸剤

マグミット錠500mg

制酸剤

マグラックス錠500mg

制酸剤

マグラックス錠250mg

制酸剤

マグミット錠250mg

制酸剤

マグラックス錠330mg

制酸剤

マグミット錠330mg

制酸剤

マグラックス錠330mg

制酸剤

マグミット錠500mg

制酸剤

Ⅲ

【6】
【7】
【8】

250mg「トーワ」

名称類似に関するヒヤリ・ハット

液Ｔ％

200mg「日医工」
150mg

20mg

― 98―

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

処方された医薬品

ムコサール－Ｌカプセル

平成24年年報

Ⅲ

主たる薬効

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品

主たる薬効

ムコソルバンＬカプセル

去たん剤

ムコサールドライシロップ1.
5 去たん剤

ムコダインＤＳ50％

去たん剤

ムコスタ

消化性潰瘍用剤

ムコダイン

去たん剤

ムコソルバン錠15mg

去たん剤

ムコブリン錠15mg

去たん剤

ムコダイン錠250mg

去たん剤

ムコソルバン

去たん剤

ムコダイン錠500mg

去たん剤

ムコスタ錠100mg

消化性潰瘍用剤

ムコダイン錠500mg

去たん剤

ムコソルバン錠15mg

去たん剤

ムコトロン錠250mg

去たん剤

ムコダイン錠250mg

去たん剤

ムコブリン錠15mg

去たん剤

ムコサール錠15mg

去たん剤

メチクール錠500μg

ビタミンＢ剤（ビタミンＢ１剤を除く。）

メチコバール錠500μg

ビタミンＢ剤（ビタミンＢ1剤を除く。）【1】

メチコバール錠500μg

ビタミンＢ剤（ビタミンＢ1剤を除く。）

メチクール錠500μg

ビタミンＢ剤（ビタミンＢ1剤を除く。）【2】

メ ト ト レ キ サ ー ト 錠 ２ mg 他に分類されない代謝性 メトレート錠２mg

「タナベ」

医薬品

他に分類されない代謝性医薬品

レスタス錠２mg

催眠鎮静剤，抗不安剤

レスリン錠25

精神神経用剤

レボカバスチン塩酸塩点眼液

眼科用剤

去たん剤

45mg

45mg

％

レボ フロキサシン点眼液0.
5 眼科用剤％「ＮＰ」

0.
025％「わかもと」

ロキシスロマイシン錠150mg 主としてグラム陽性菌、 ロ キ ソ プ ロ フ ェ ン 錠 60mg 解熱鎮痛消炎剤
マイコプラズマに作用す 「ＥＭＥＣ」
「タナベ」
るもの

その中に成分やブランド名、銘柄等の違いにより生じる医薬品の組み合わせが70通りあった。

― 99―

【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

以上の通り、事例数82件のうち、２文字のみ一致している頭文字のパターンは37パターンあり、Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成24年年報（2）販売名の頭文字が文字として３文字以上一致している医薬品
処方された医薬品と間違えた医薬品の販売名の頭文字が文字として３文字以上一致している医薬品の組み合わせについて、具体的な医薬品の名称及び主たる薬効を整理して以下に示す。なお、漢方製剤は、株式会社ツムラが製造販売している漢方製剤などのように販売名が製造販売業者名（「ツムラ」など）から始まっているため、当然に頭文字が一致している。このような組み合わせも含めて示した。
図表１－３

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

販売名の頭文字が文字として３文字以上一致している医薬品

処方された医薬品

主たる薬効

間違えた医薬品

主たる薬効

アーチワン錠20

血圧降下剤

アーチスト錠20mg

血圧降下剤

アスパラ－ＣＡ錠200

カルシウム剤

アスパラカリウム錠300mg

無機質製剤

アダラートＬ錠10mg

血管拡張剤

アダラートＣＲ錠20mg

血管拡張剤

アタラックス－Ｐカプセル

精神神経用剤

アタラックス錠10mg

精神神経用剤25mg

アトルバスタチン錠５mg 高脂血症用剤

アトルバスタチン錠５mg 高脂血症用剤「ＤＳＥＰ」「ＥＥ」

アムロジ ピ ン Ｏ Ｄ 錠 2.
5mg 血管拡張剤

アムロジンＯＤ錠2.
5mg

「ＪＧ」

アムロジピン ＯＤ錠2.
5mg 血管拡張剤

血管拡張剤

アムロジピン ＯＤ錠2.
5mg 血管拡張剤

名称類似に関するヒヤリ・ハット「タイヨー」「サワイ」

アムロジ ピ ン Ｏ Ｄ 錠 2.
5mg 血管拡張剤

アムロジンＯＤ錠2.
5mg

血管拡張剤

アムロジピン 錠５mg「ケ

血管拡張剤

「明治」

アムロジピン ＯＤ錠５mg 血管拡張剤「ＥＭＥＣ」

アムロジピンＯＤ錠５mg 血管拡張剤

ミファ」

アムロジピンＯＤ錠５mg 血管拡張剤

「ＮＳ」

「日医工」

ア ム ロ ジ ピ ン Ｏ Ｄ 錠 ５ mg 血管拡張剤

アムロジンＯＤ錠５mg「あすか」

アムロジピンＯＤ錠５mg 血管拡張剤「トーワ」

ア ム ロ ジ ピ ン 錠 2.
5mg 血管拡張剤「アメル」

アムロジピン錠５mg

血管拡張剤「ＥＭＥＣ」

ア ム ロ ジ ピ ン 錠 ５ mg 血管拡張剤「ＮＰ」

アムロジピン錠５mg「サン

血管拡張剤

アムロジンＯＤ錠５mg

血管拡張剤

アムロジン錠2.
5mg

血管拡張剤

アムロジン錠2.
5mg

血管拡張剤

ド」

血管拡張剤

アムロジピンＯＤ錠５mg 血管拡張剤「ＮＰ」

ア ム ロ ジ ピ ン 錠 2.
5mg 血管拡張剤「ＴＹＫ」

アムロジン錠５mg

血管拡張剤

ア ム ロ ジ ピ ン 錠 ５ mg 血管拡張剤「サンド」

アムロジン錠５mg

血管拡張剤

ア ム ロ ジ ピ ン Ｏ Ｄ 錠 ５ mg 血管拡張剤「トーワ」

アムロジピン錠2.
5mg「ケミ

血管拡張剤

アムロジピン錠2.
5mg「サワ

血管拡張剤

ファ」
イ」

― 100―

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

処方された医薬品

アムロジン錠５mg

平成24年年報

Ⅲ

主たる薬効

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品

アムロジピン錠５mg「日医

血管拡張剤

主たる薬効
血管拡張剤

工」

アルファ ロールカプセル0.
5 ビタミンＡ及びＤ剤

μg

アルファ ロールカプセル１

ビタミンＡ及びＤ剤

アルフロシン錠１mg

血圧降下剤

イソジンガーグル液７％

アルファ スリーカプセル0.
5 ビタミンＡ及びＤ剤

μg

アルファ スリーカプセル１

ビタミンＡ及びＤ剤

アルフ ァロールカプセル１

ビタミンＡ及びＤ剤

含嗽剤

イソジンゲル10％

外皮用殺菌消毒剤

イソジンガーグル液７％

含嗽剤

イソジン液10％

外皮用殺菌消毒剤

イソジン液10％

外皮用殺菌消毒剤

イソジンガーグル液７％

含嗽剤

インタール点眼液２％

眼科用剤

インタール点鼻液２％

耳鼻科用剤

インタール点鼻液２％

耳鼻科用剤

インタール点眼液

眼科用剤

【1】

エクセミド散20％抗てんかん剤

エクセグラン散20％

抗てんかん剤

【2】

μg

μg

μg

「サワイ」

マイコプラズマに作用するもの

主としてグラム陽性菌、
マイコプラズマに作用するもの

オイラックスＨクリーム

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

オイラックスクリーム10％

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

オメプラゾール錠10mg「ア

消化性潰瘍用剤

オメプラール錠10

消化性潰瘍用剤

クラシエ五苓散料エキス錠

漢方製剤

クラシエ 八味地黄丸料エキ

漢方製剤

クラシエ半夏厚朴湯エキス

漢方製剤

クラシエ半夏白朮天麻湯エ

漢方製剤

クラシエ 補中益気湯エキス

漢方製剤

クラシエ 桃核承気湯エキス

漢方製剤

クラリシッド

主としてグラム陽性菌、
マイコプラズマに作用す
るもの

クラリス

主としてグラム陽性菌、
マイコプラズマに作用するもの

クラリシッド・ドライシロッ

主としてグラム陽性菌、
マイコプラズマに作用するもの

クラリスドライシロップ10％

主としてグラム陽性菌、
マイコプラズマに作用するもの

クラリシッド錠200mg

主としてグラム陽性菌、
マイコプラズマに作用するもの

クラリス錠200

主としてグラム陽性菌、
マイコプラズマに作用するもの

クラリシッド錠200mg

主としてグラム陽性菌、
マイコプラズマに作用するもの

クラリス錠50小児用

主としてグラム陽性菌、
マイコプラズマに作用するもの

クラリシッド錠50mg小児用

主としてグラム陽性菌、
マイコプラズマに作用するもの

クラリス錠50小児用

主としてグラム陽性菌、
マイコプラズマに作用す
るもの

クラリス

主としてグラム陽性菌、
マイコプラズマに作用するもの

クラリシッド

主としてグラム陽性菌、
マイコプラズマに作用するもの

クラリスドライシロップ10％

主としてグラム陽性菌、
マイコプラズマに作用するもの

クラリシッド・ドライシロッ

主としてグラム陽性菌、
マイコプラズマに作用す
るもの

メル」

ス錠

キス細粒

細粒

プ10％小児用

小児用

細粒

小児用

プ10％小児用― 101―

【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

エリスロ マイシン錠200mg 主としてグラム陽性菌、 エリスロシン錠200mg

ⅢⅢ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

主たる薬効

間違えた医薬品

クラリス ドライシロップ10 主としてグラム陽性菌、 クラリス ロマイシンＤＳ小平成24年年報

主たる薬効主としてグラム陽性菌、
マイコプラズマに作用す
るもの

％小児用

マイコプラズマに作用するもの

児用10％「タカタ」

クラリス ロマイシンＤＳ小主としてグラム陽性菌、
マイコプラズマに作用するもの

クラリス ドライシロップ10 主としてグラム陽性菌、児用10％「タカタ」％小児用

マイコプラズマに作用するもの

クラリス ロ マ イ シ ン 錠 200 主としてグラム陽性菌、 クラリス錠200
mg「ＥＭＥＣ」

マイコプラズマに作用するもの

主としてグラム陽性菌、
マイコプラズマに作用するもの

クラリス錠200

主としてグラム陽性菌、
マイコプラズマに作用するもの

クラリシッド錠200mg

主としてグラム陽性菌、
マイコプラズマに作用するもの

グリメピリド錠１mg

糖尿病用剤

グリメピリド錠 ３mg「サ

糖尿病用剤

グリメピリド錠 １mg「科糖尿病用剤

グリメピリド錠１mg「オー

糖尿病用剤

【2】

クリンダマイシンゲル１％「ＤＫ」

化膿性疾患用剤

クリンダマイシンゲル１％「タイヨー」

化膿性疾患用剤【3】

コンドロン デキサ点眼・点眼科用剤

コンドロン点眼液

眼科用剤

ジゴキシン錠0.
25mg

強心剤

ジゴキシンＫＹ錠0.
25

強心剤

センノ サイド錠12mg「サワ

下剤、浣腸剤

センノシド錠12mg「タイヨー」 下剤、浣腸剤

ゾビラックス眼軟膏３％

眼科用剤

ゾビラックス軟膏５％

抗ウイルス剤

ゾビラックス軟膏５％

抗ウイルス剤

ゾビラックス眼軟膏３％

眼科用剤

ゾルピデム酒石酸塩錠５mg「ＤＳＰ」

催眠鎮静剤、抗不安剤

ゾルピデム酒石酸塩錠５mg「ＤＳＥＰ」

催眠鎮静剤、抗不安剤

タケプロンＯＤ錠15

消化性潰瘍用剤

タケプロンカプセル15

消化性潰瘍用剤

タリビッド眼軟膏0.
3％

眼科用剤

タリビッド耳科用液0.
3％

耳鼻科用剤

タリビッド耳科用液0.
3％

耳鼻科用剤

タリビッド点眼液0.
3％

眼科用剤

ツムラ加味 帰脾湯エキス顆

漢方製剤

ツムラ加味 逍遙散エキス顆

漢方製剤

ツムラ加味逍遙散エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ大黄甘草湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ葛根湯エキス顆粒（医漢方製剤ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ桂枝加竜骨牡蛎湯エキ

漢方製剤

ツムラ柴胡加竜骨牡蛎湯エキ

漢方製剤

ツムラ桂枝加芍薬 大黄湯

漢方製剤

ツムラ桂枝加芍薬 湯エキ

漢方製剤

ツムラ桂枝 茯苓丸エキス顆

漢方製剤

ツムラ桂枝 加朮附湯エキス

漢方製剤

ツムラ桂枝茯苓丸 エキス

漢方製剤

ツムラ桂枝茯苓丸 加よく苡仁エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

ツムラ桂枝茯苓丸 加よく

漢方製剤

ツムラ桂枝茯苓丸 エキス

漢方製剤

Ⅲ
【1】

【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

「ＡＡ」

ワイ」

研」

ハラ」

耳・点鼻液0.
1％

「ＡＦＰ」

イ」

名称類似に関するヒヤリ・ハット

粒（医療用）

粒（医療用）

療用）ス顆粒（医療用）ス顆粒（医療用）エキス顆粒（医療用）

ス顆粒（医療用）粒（医療用）

顆粒（医療用）顆粒（医療用）

苡仁エキス顆粒（医療用）

顆粒（医療用）― 102―

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

処方された医薬品

平成24年年報

Ⅲ

主たる薬効

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品

主たる薬効

ツムラ五苓散エキス顆粒（医漢方製剤

ツムラ牛車腎気丸エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ柴胡加竜骨牡蛎湯エキ

漢方製剤

ツムラ桂枝加竜骨牡蛎湯エキ

漢方製剤

ツムラ柴胡 加竜骨牡蛎湯エ

漢方製剤

ツムラ柴胡 桂枝湯エキス顆

漢方製剤

ツムラ柴朴湯エキス顆粒

漢方製剤

ツムラ柴苓湯エキス顆粒

漢方製剤

ツムラ小柴胡湯加桔梗石膏エ

漢方製剤

ツムラ葛根湯加川きゅう辛夷

漢方製剤

ツムラ 小青竜湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ 麦門冬湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ大 黄甘草湯エキス顆

漢方製剤

ツムラ大 建中湯エキス顆粒

漢方製剤

ツムラ 大建中湯エキス顆粒

漢方製剤

ツムラ牛車腎気丸エキス顆粒

漢方製剤

ツムラ桃核承気湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ補中益気湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ当帰四逆加呉茱萸生姜

漢方製剤

ツムラ桂枝加朮附湯エキス顆

漢方製剤

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒

漢方製剤

ツムラ加味逍遙散エキス顆粒

漢方製剤

ツムラ当帰 芍薬散エキス顆

漢方製剤

ツムラ当帰 四逆加呉茱萸生

漢方製剤

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒

漢方製剤

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒

漢方製剤

ツムラ八味地黄丸エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ牛車腎気丸エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ麻杏よく甘湯エキス顆

漢方製剤

ツムラ清上防風湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ 麻子仁丸エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ 六君子湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ抑肝散エキス顆粒（医漢方製剤

ツムラ加味逍遙散エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ抑肝散エキス顆粒（医漢方製剤

ツムラ半夏瀉心湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ抑肝散加陳皮半夏エ
キス顆粒（医療用）

漢方製剤

ツムラ抑肝散 エ キ ス 顆 粒

漢方製剤

ツムラ六味丸エキス顆粒

漢方製剤

ツムラ六 君子湯エキス顆粒

漢方製剤

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ二朮湯エキス顆粒（医漢方製剤ツムラ茯苓飲エキス顆粒（医漢方製剤

ツムラ桂枝茯苓丸エキス顆粒
（医療用）

漢方製剤

ツムラ茯苓飲 エ キ ス 顆 粒

漢方製剤

ツムラ茯苓飲合半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

漢方製剤

療用）

ス顆粒（医療用）ス顆粒（医療用）キス顆粒（医療用）

粒（医療用）

（医療用）

（医療用）

キス顆粒（医療用）

エキス顆粒（医療用）

粒（医療用）

（医療用）

（医療用）

（医療用）

湯エキス顆粒（医療用）

粒（医療用）

（医療用）

（医療用）

粒（医療用）

姜湯エキス顆粒（医療用）（医療用）

粒（医療用）

療用）
療用）

（医療用）

（医療用）

（医療用）
療用）

療用）

（医療用）

― 103―

【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

（医療用）

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品

ドグマチール錠100mg

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

主たる薬効ドグマチール錠50mg

精神神経用剤

トラネキサム酸カプセル250 止血剤

消化性潰瘍用剤「ＹＤ」

ニトロペン舌下錠0.
3mg

血管拡張剤

ノイロビタン配合錠

混合ビタミン剤（ビタミ ノイロトロピン錠４単位
ンＡ・Ｄ混合製剤を除く。
）

ノボリン 30Ｒ注フレックス

その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）

ペン

主たる薬効

ト ラ ネ キ サ ム 酸 錠 250mg 止血剤

mg「トーワ」

Ⅲ

間違えた医薬品

平成24年年報

ニトロ グリセリン舌下錠0.
3 血管拡張剤mg「ＮＫ」

ピ オ グ リ タ ゾ ン 錠 30mg 糖尿病用剤

ノボリン Ｒ注フレックスペ
ン

解熱鎮痛消炎剤
その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）

ピ オ グ リ タ ゾ ン 錠 15mg 糖尿病用剤「ＭＥＥＫ」「ＦＦＰ」

ビオフェルミン配合散

止しゃ剤、整腸剤

ビオフェルミンＲ散

止しゃ剤、整腸剤

ヒューマログミックス

その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）

ヒューマ リンＮ注ミリオペ

その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）【2】

ヒルドイドソフト軟膏0.
3％

血液凝固阻止剤

ヒルドイドゲル0.
3％

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤【3】

ファモスタジンＤ錠20mg

消化性潰瘍用剤

ファモチジンＤ錠20mg

消化性潰瘍用剤

フェロチーム錠50

無機質製剤

フェロミア錠50mg

無機質製剤

フェロミア錠50mg

無機質製剤

フェロチーム錠50

無機質製剤

プラバスタチンＮａ 塩錠

高脂血症用剤

プラバスタチンＮａ 錠５

高脂血症用剤

プラバスタン錠５

高脂血症用剤

プラバメイト錠５mg

高脂血症用剤

プリビナ点眼液0.
5mg／ｍＬ

眼科用剤

プリビナ液0.
05％

耳鼻科用剤

プレドニゾロン錠「タケダ」 副腎ホルモン剤

プレドニン錠５mg

副腎ホルモン剤

プレドニゾロン錠５mg（旭副腎ホルモン剤

プレドニン錠５mg

副腎ホルモン剤

プレドニゾロン錠５mg「トー副腎ホルモン剤

プレドニン錠５mg

副腎ホルモン剤

プレドニン眼軟膏

眼科用剤

プ レ ド ニ ゾ ロ ン 軟 膏 0.
5％

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

プレドニン錠５mg

副腎ホルモン剤

プレドニン錠５mg

副腎ホルモン剤

プロトピック軟膏0
.
03％

【1】

【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

ン

「ＫＯＢＡ」

10mg「タナベ」

mg「アメル」

名称類似に関するヒヤリ・ハット

５mg

化成）
ワ」

「マイラン」

プレドニゾロン錠「タケダ」 副腎ホルモン剤５mg

プレドニゾロン錠１mg（旭副腎ホルモン剤

その他の外皮用薬

プロトピック軟膏0.
1％

その他の外皮用薬

フロモックス錠100mg

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

フロモックス小児用細粒100 主としてグラム陽性・陰mg性菌に作用するもの

ベタマック錠100mg

精神神経用剤

ベタマック錠50mg

消化性潰瘍用剤

化成）

小児用

ボグリボースＯＤ錠0.
3 糖尿病用剤mg「サワイ」

ボグリボースＯＤ錠0.
3 糖尿病用剤mg「ケミファ」

ポピヨドン液10％

ポピヨドンガーグル７％

外皮用殺菌消毒剤― 104―

含嗽剤

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成24年年報

処方された医薬品Ⅲ

主たる薬効

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品

主たる薬効

マイスリー錠

催眠鎮静剤、抗不安剤

マイスタン錠

抗てんかん剤

ムコソレート錠15mg

去たん剤

ムコソルバン錠15mg

去たん剤

メイントーワ錠2.
5

不整脈用剤

メインテート錠2.
5mg

不整脈用剤

メインハーツ錠2.
5

不整脈用剤

メインテート錠2.
5

不整脈用剤

メチコバール

ビタミンＢ剤（ビタミンＢ１剤を除く。）

メチコバイド錠500μｇ

ビタミンＢ剤（ビタミンＢ１剤を除く。）

メチコバール錠500μｇ

ビタミンＢ剤（ビタミンＢ１剤を除く。）

メチコバイド錠500μｇ

ビタミンＢ剤（ビタミンＢ１剤を除く。）

モーラステープ20mg

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

モーラステープＬ40mg

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

ユベラＮカプセル100mg

その他の循環器官用薬

ユベラ錠50mg

ビタミンＥ剤

ユベラ錠50mg

ビタミンＥ剤

ラタノプロスト点眼液
0.
005％「ニッテン」

眼科用剤

ラタノプロスト点眼液
0.
005％「科研」

眼科用剤

ラックビー微粒Ｎ

止しゃ剤、整腸剤

ラックビーＲ散

止しゃ剤、整腸剤

リボスチン点眼液0.
025％

眼科用剤

リボスチン点 鼻液0.
025mg 耳鼻科用剤
112噴霧用【4】

リボスチン点 鼻液0.
025mg 耳鼻科用剤

リボスチン点眼液0.
025％

眼科用剤

【5】

リンデロン－ＶＧ

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

リンデロン－Ｖ

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

リンデロン－ＶＧクリーム

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

リンデロン－Ｖ ク リ ー ム

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

リンデロン－ＶＧローショ

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

リンデロン－Ｖローション

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

リンデロン－ＶＧ軟膏0.
12 鎮痛、鎮痒、収斂、消炎 リンデロン－Ｖ軟膏0.
12％

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

ユベラ Ｎソフトカプセル200 その他の循環器官用薬

mg

112噴霧用

0.
12％

％

剤

リンデロン－Ｖ軟膏0.
12％

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎
剤

0.
12％

リンデロン－ＶＧ軟膏0.
12 鎮痛、鎮痒、収斂、消炎％剤

レバミピド錠100mg「ＮＳ」 消化性潰瘍用剤

レバミピド錠100mg「ＮＰ」 消化性潰瘍用剤

レボフロキサシン点眼液
0.
5％「ＦＦＰ」

眼科用剤

レボフロキサシン点眼液
0.
5％「科研」

眼科用剤

ロキソニン錠60mg

解熱鎮痛消炎剤

ロキソプロフェンナトリウム

解熱鎮痛消炎剤

ロキソプロフェン ナトリ

解熱鎮痛消炎剤

錠60mg「タイヨー」

ロキソプロフェン錠60mg 解熱鎮痛消炎剤

ウム錠60mg「タイヨー」「ＥＭＥＣ」

ロキソプロフェン錠60mg 解熱鎮痛消炎剤「ＥＭＥＣ」

ロキソプロフェン ナトリ

解熱鎮痛消炎剤

ウム錠60mg「ＣＨ」

ロキソマリン錠60mg

解熱鎮痛消炎剤

ロキソニン錠60mg

解熱鎮痛消炎剤

亜鉛華軟膏

シオエ

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

亜鉛華（10％）単軟膏シオエ

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

亜鉛華軟膏〈ハチ〉

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

亜鉛華軟膏「ニッコー」

鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤

白色ワセリン＊（シオエ）

軟膏基剤

白色ワセリン「ケンエー」

軟膏基剤― 105―

【1】
【2】
【3】

【6】
【7】
【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

ン

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成24年年報

以上、事例数177件のうち、３文字以上一致している頭文字のパターンは59パターンあり、その中に成分やブランド名、銘柄等の違いにより生じる医薬品の組み合わせが142通りあった。
なお、３文字以上が一致している場合のパターン数は、一致する文字数を多くしてそれを条件にすると、一致するパターン数が増える。このようにパターン数が変化するため、本分析では、３文字以上一致の場合は、一致する最小の文字数を条件として集計した、つまり、パターン数が出来るだけ少なくなる条件で集計した。例えば、「アムロジピン」同士の組み合わせは６文字が一致し、「アムロジン」と「アムロジピン」の組み合わせは４文字が一致しているので、それらを異なるパターンとして整理する考え方もあるが、先述した条件に従って、それらの組み合わせはいずれも「アムロジ」の４文字が一致している同じパターンとして整理し、集計した。

Ⅲ
【1】
【2】

（3）医薬品の名称のパターン、組み合わせの数及び薬効等「（1）販売名の頭文字が文字として２文字のみ一致している医薬品」及び「（2）販売名の頭文字が文字として３文字以上一致している医薬品」で掲載した医薬品の組み合わせについて、多く見られた名称のパターンや組み合わせの数、薬効などを集計、分析した。

【3】
【4】
【5】

（ⅰ）販売名の頭文字が２文字のみ一致している医薬品の名称のパターン、処方された医薬品と間違えた医薬品の組み合わせの数および内容

【6】
【7】

図表１－４

販売名の頭文字が２文字のみ一致している医薬品の名称のパターン、処方された医薬品と間違えた医薬品の組み合わせの数および内容【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

頭文字２文字

医薬品の組み合わせ数内容○組み合わせは様々であるが、「ムコスタ」と「ムコダイン」が２通り、「ムコソルバン」と「ムコダイン」が２通り、などがあった。
○９通りの中には、「ムコダイン」が入るものが６通り、「ムコソムコ９ルバン」が入るものが４通り、「ムコサール」が入るものが３通りあった。
○９通りのうち２通りは薬効の異なる組み合わせであった。具体的には、「ムコスタ」と「ムコダイン」であった。「ムコスタ」
は消化性潰瘍用剤であり、「ムコダイン」は「去たん剤」であった。
○全て「マグミット」と「マグラックス」の組み合わせであった。

マグ

６○主たる薬効は全て「制酸剤」であり、成分名は全て「酸化マグ
ネシウム」であった。
○４通りのうち３通りは「アレグラ」と「アレロック」の組み合

アレ

４

わせであった。その他に「アレジオン」と「アレロック」の間違いがあった。
○主たる薬効は全て「その他のアレルギー用薬」であった。

― 106―

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

頭文字２文字平成24年年報

Ⅲ

医薬品の組み合わせ数内

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

容○組み合わせは様々であるが、「ガスター」と「ガスポート」が２通り、などがあった。

ガス

４○４通りのうち１通りは薬効の異なる組み合わせであった。具体的には、「ガスモチン」と「ガスコン」の間違いであり、「ガスモチン」は「その他の消化管器官用薬」であり、「ガスコン」
は「止しゃ剤、整腸剤」であった。
○３通りのうち２通りは「セフカペンピボキシル塩酸塩」と「セフジトレンピボキシル」の組み合わせであった。その他に「セセフ３

フカペンピボキシル塩酸塩」と「セフジニル」の間違いがあった。
○主たる薬効は全て「主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもⅢの」であった。

プロ

３○全て異なる組み合わせであった。

【1】○３通りのうち１通りは薬効の異なる組み合わせであった。具体【2】

的には、「プロヘパール」と「プロパジール」の間違いであり、「プロヘパール」は「肝臓疾患用剤」であり、「プロパジール」【3】

は「甲状腺、副甲状腺ホルモン剤」であった。

【4】○全てＳＲ錠 （徐放錠） の事例であり、 販売名の末尾付近に

ベザ

３「ＳＲ錠」が含まれている。
○主たる薬効は全て「高脂血症用剤」であり、成分名は全て「ベザフィブラート」であった。

の数は、「ムコ（８通り）」「アロ（４通り）」「ガス（４通り）」「ベザ（４通り）」「マグ（４通り）」であった。
これらのうち、本分析においても引き続報告件数が多かったものは、「ムコ（９通り）」「マグ（６通り）」「ガス（４通り）」「ベザ（３通り）」であった。「ムコ」は平成２２年、２３年年報においても、本分析においても最も組み合わせの数が多かった。

― 107―【6】【7】【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

平成２３年年報で取り上げた、報告件数が多かった頭文字のパターン及び医薬品の組み合わせ

【5】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成24年年報（ⅱ）販売名の頭文字が文字として３文字以上一致している医薬品の名称のパターン、処方された医薬品と間違えた医薬品の組み合わせの数および内容
図表１－５

販売名の頭文字が文字として３文字以上一致している医薬品の名称のパターン、処方された医薬品と間違えた医薬品の組み合わせの数および内容

頭文字３文字
以上

Ⅲ

アムロジ

医薬品の
組み合わせ数15

11○11通りのうち８通りは「クラリシッド」と「クラリス」の組み合わせであった。その他に「クラリス」と「クラリスロマイシン」の間違いがあった。
○また剤形が「ドライシロップ」である組み合わせは４通りあった。

６○６通りは全て「プレドニゾロン」と「プレドニン」の組み合わせであった。
○６通りのうち５通りは「副腎ホルモン剤」の医薬品の組み合わせであった。
○６通りのうち１通りは薬効の異なる組み合わせであった。具体的には、「プレドニン眼軟膏」と「プレドニゾロン軟膏」の間違いであり、「プレドニン眼軟膏」は「眼科用剤」であり、「プレドニゾロン軟膏」は「鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤」であった。

５○５通りは全て「リンデロン－ＶＧ」と「リンデロン－Ｖ」の組
み合わせであった。
○５通りのうち２通りは軟膏の事例であった。
○主たる薬効は全て「鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤」であり、成分
名は、「リンデロン－ＶＧ」は「ベタメタゾン吉草酸エステル・
ゲンタマイシン硫酸塩」であり「リンデロン－Ｖ」は「ベタメタゾン吉草酸エステル」であった。

４○４通りのうち２通りは「ロキソニン」と「ロキソプロフェンナ
トリウム」、「ロキソマニン」の組み合わせであった。
○４通りのうち２通りは「ロキソプロフェン錠」と「ロキソプロ
フェンナトリウム錠」を間違えた事例であった。
○主たる薬効は、全て「解熱消炎鎮痛剤」であった。主成分名は全て「ロキソプロフェンナトリウム水和物」であった。

３○３通りのうち２通りは「イソジンガーグル液」と「イソジン液」の組み合わせであった。その他に「イソジンガーグル液」と「イソジンゲル」の間違いがあった。
○全て薬効の異なる組み合わせであった。具体的には、「イソジンガーグル液」は「含嗽剤 」であり、「イソジンゲル」、「イソジン液」は「外皮用殺菌消毒剤」であった。

【2】
【4】

クラリ

【5】
【6】
【7】
【8】

プレドニ

名称類似に関するヒヤリ・ハット

リンデロン－Ｖ

ロキソ

イソジン

容

○15通りのうち９通りは「アムロジピン」と「アムロジン」の組
み合わせであった。その他に「アムロジピン」と「アムロジピン」の間違いがあった。
○15
通りのうち８通りはＯＤ錠（口腔内崩壊錠）を含む事例であった。そのうち７通りはＯＤ錠同士の間違いであった。残り１例
は、通常の錠剤とＯＤ錠を間違えた事例であった。
○主たる薬効は、全て「血管拡張剤」であった。成分名は全て「アムロジピンベシル酸塩」であった。

【1】
【3】

内

― 108―

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成24年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

平成２３年年報で取り上げた、報告件数が多かった頭文字のパターンは、「アムロジ（17通り）」「クラリ（９通り）」「ビオフェルミン（５通り）」「ファモチジン（５通り）」「ロキソ（５通り）」
であった。
これらのうち、本分析においても引き続き報告が多かったものは、「アムロジ（15通り）」「クラリ（11通り）」であった。「アムロジ」は平成２２年、２３年年報においても、本分析においても最も組み合わせの数が多かった。

（4）医薬品の組み合わせにおける薬効の相違と医薬品の交付の有無
名称類似に関する事例のうち、漢方製剤の事例40件を除いた2
19件について、医薬品の組み合わ
せの間で薬効が同じもの、薬効が異なるもの、及び患者に対する医薬品の交付の有無を表す「実施の有無」を集計、分析した。
図表１－６

薬効の相違と実施の有無
実施の有無

Ⅲ

（単位：件）

【1】

計

【2】

実施あり

実施なし

薬効が同じもの72

78

150（68.
5％）【3】

薬効が異なるもの1554

69（31.
5％）

【4】

87

132

219（100％）

【5】

薬効の相違

合

計

合

【6】
名称類似に関する事例のうち、薬効が異なる組み合わせの事例が219件中69件（31.
5％）あった。
このうち、実際に患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」を選択していたものが15件あっ（5）薬効の異なる医薬品を交付した主な事例「（4）医薬品の組み合わせにおける薬効の相違と医薬品の交付の有無」で指摘した、患者に医薬品を交付した15件のうち、主な事例を以下に示す。
販売名（薬効）

事例の内容

等

【事例１】
○処方された医薬品
ゾビラックス眼軟膏３％（その他の眼科用剤）（事例の内容）ゾビラックス眼軟膏３％を渡すところ、ゾビラックス軟膏５％を渡してしまった。
（背景・要因）○間違えた医薬品

調剤者、鑑査者が不慣れな職員だったので、規格違いに気が付かなかっゾビラックス軟膏５％た。

（抗ウイルス剤）（改善策）
規格違いのあるものには、調剤棚に分りやすく印をつける。

― 109―【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

た。

【7】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

販売名（薬効）事例の内容

平成24年年報

等【事例２】○処方された医薬品
ペルサンチン－Ｌカプセル（事例の内容）ペルサンチン Lカプセル1
50mg処方の所、間違ってペルジピンＬＡ

150mg

カプセル20mgを投薬した。ご本人が気付き、電話を受けた。謝罪し交（冠血管拡張剤 ）換した。服用前の交換で健康被害はなかった。服用時間が少し遅れる事態となった。

○間違えた医薬品
ペルジピンＬＡカプセル20mg（その他の血圧降下剤）【2】

薬剤のピッキング時、ピッキングした薬剤をカゴに入れる時に再度処方せんと照らし合わせる。薬剤の保管場所を離して管理する。薬品名を規格の最後までキチンと読み込んで鑑査する。上記を徹底する。
【事例３】

【3】

○処方された医薬品【4】（ビタミンＥ剤）

【5】
【6】
【7】
【8】

処方薬に、不足している薬剤が１品目あり、その手配に気を取られ鑑査がおろそかになっていた。
（改善策）

Ⅲ
【1】

（背景・要因）ユベラ錠50mg（事例の内容）ユベラＮソフトカプセル200mgとユベラ錠50mgと取り違えて調剤した。
（背景・要因）○間違えた医薬品
ユベラＮソフトカプセル
200mg

忙しくてダブルチェックを怠ってしまった。
（改善策）
ダブルチェックを徹底する。カセットに規格違いの表示を付ける。

（その他の循環器官用薬）

名称類似に関するヒヤリ・ハット【事例４】○処方された医薬品（事例の内容）ノイロビタン配合錠

正：ノイロビタン配合錠（その他の混合ビタミン剤

誤：ノイロトロピン錠４単位（ビタミンＡ・Ｄ混合製剤を除く。））

２Ｔ ２×（28）ＭＡ（背景・要因）在庫を置いてある場所が違い、注意喚起表示もなかった。
薬情が不要の方のため薬情を出しておらず、写真との照合が出来なかっ○間違えた医薬品

た。

ノイロトロピン錠４単位

いつもお急ぎの方なので、患者と一緒に確認していなかった。

（その他の解熱鎮痛消炎剤）

ノイロビタンが在庫されている事を知らなかった。
薬局長が２日間おらず、気持ちが動揺していた。
（改善策）
鑑査手順を見直し、手順表を作成した。名前が似ている薬剤のリストを作成した。両リストを鑑査台から見えるところに貼った。
薬情が不要な人でも必ず薬情を出すように変更する。
ノイロビタンの在庫をノイロトロピンと同じ棚にした。ノイロトロピ
ンには注意喚起のラベルを付けた。
予製を作成する。
薬歴のポップアップにノイロビタンとノイロトロピンを間違えない旨を記入する。

― 110―

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成24年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（6）薬効の異なる医薬品を交付しなかった理由と主な事例
患者に医薬品を交付しなかったことを示す「実施なし」が選択されていた事例の内容や背景・要因の項目には、患者に医薬品を交付する前に間違いに気づいた理由が記載されている事例があり、それを分析することは、名称類似に関する医療事故を防止するために有用な情報であると考えられる。そこで、対象となる54件について、誤りを発見した理由を分析した。
その結果、実際には事例の内容や背景・要因の項目に、誤りを発見した理由が記載されていない事例が多かったが、記載されていた少数の事例から理由をまとめると、鑑査で間違いを発見した、と記載されていた事例が多かった。他には、他の薬剤師が間違いを発見した事例、交付時に薬剤師が間違いを発見した事例、調剤補助を行っていた登録販売者が間違いを発見した事例などがあった。
上記のうち、医薬品を交付しなかった理由が記載されていた主な事例を以下に示す。
販売名（薬効）

事例の内容

等

【事例１】
○処方された医薬品（事例の内容）ロキシスロマイシン錠150mg
ロキシスロマイシン錠150mgを調剤するところを、ロキソプロフェン
「タナベ」
錠60
mgを調剤した。
（その他の主としてグラム陽 （背景・要因）
性菌、マイコプラズマに作
薬品名の頭２文字の「ロキ・・」を見て、ロキソプロフェン錠と勘違用するもの）
いして調剤し、別の薬剤師が鑑査の際に気がついた。
（改善策）
処方せんの、処方内容と薬品名をよく確認し調剤をする。
○間違えた医薬品
ロ キ ソ プ ロ フ ェ ン 錠 60mg
「ＥＭＥＣ」（その他の解熱鎮痛消炎剤）○処方された医薬品
インタール点眼液２％（その他の眼科用剤）○間違えた医薬品
インタール点鼻液２％（その他の耳鼻科用剤）（事例の内容）インタール点眼液２％を間違えてインタール点鼻薬２％を取っていたのを、調剤の途中で他の薬剤師が気付いた。
（背景・要因）インタール点眼液２％の他に点鼻薬が処方されていたので、インター
ルも点鼻薬だと思い込んでしまった。
（改善策）
処方せんに記載された薬品名は最後まで読む事を怠らない様にする。

【事例３】○処方された医薬品（事例の内容）アスパラ－ＣＡ錠200
一包化指示の処方せんを持った患者が来局。処方された12種類の薬剤の（有機酸カルシウム製剤（乳 中にアスパラ－ＣＡ錠200が含まれていた。しかし間違えてアスパラカリ
酸・グリセロリン酸・グル ウム300mgをだした。鑑査する者も気がつかず、そのまま一包化に進ん
コン酸カルシウム製剤を除 だ。一ヶ月前と同じ内容だったため「一包化」と登録販売者に伝え、分包く。）；果糖リン酸カルシウ 機に手作業で一包化していた。その時に、先月の内容を覚えていた登録
ム等）
販売者が薬が違うことに気がついて確認したため、間違いに気がついた。
（背景・要因）多忙な時間にたくさんの薬が処方され、かつ一包化指示があったため○間違えた医薬品
注意力が低下していた。またアスパラＣＡ錠200とアスパラカリウム300
アスパラカリウム錠300mg
mgは名称も似ているため見間違いやすい薬だった。
（その他の無機質製剤）
（改善策）
記載なし

― 111―

【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

【事例２】

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成24年年報（7）再び報告された医薬品の組み合わせ
名称類似に関する事例において報告された、処方された医薬品と間違えた医薬品の組み合わせのうち、平成23
年に報告され、再び本年も報告された医薬品の組み合わせは以下の通りである。特に、
平成21～24年のいずれも報告された医薬品の組み合わせについては、備考欄に丸印を付した。
なお、図表中の「薬効」とは、その医薬品の個別医薬品コードの先頭４桁に対応する医薬品分類をいう。また、漢方製剤は、いずれも個別医薬品コードの先頭４桁が「5200」であるが、実際には漢方薬はそれぞれ主な効能、効果が異なるため、「その他」として分類した。
図表１－７

Ⅲ

再び報告された医薬品の組み合わせ
備考

薬効

医薬品の組み合わせ【1】（平成21～24
件数 年のいずれも報告された組み合わせ）

２文字のみ一致（22件）【2】

マグミット錠330mg

マグラックス錠330mg

６【3】

オパプロスモン錠５μｇ

オパルモン錠５μｇ

５メチコバール錠500μｇ

メチクール錠500μｇ

４

アイトロール錠20mg

アイロクール錠20

１ビオスリー配合錠

ビオフェルミン錠剤

１

ベザテートＳＲ錠200

ベザトールＳＲ錠200mg

１

マグミット錠250mg

マグラックス錠250mg

１

ガスモチン錠５mg

ガスコン錠40mg

１

ムコダインＤＳ50％

ムコサールドライシロップ1.
5％

１

ムコダイン

ムコスタ

１

【4】
【5】

同じ

【6】
【7】
【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

異なる

○

○

３文字以上一致（47件）

同じ

クラリスドライシロップ10％小児用

クラリシッド・ドライシロップ10％小児用

３

クラリスドライシロップ10％小児用

クラリスロマイシンＤＳ小児用10％「タカ２クラリス錠200

クラリシッド錠200mg

２

オイラックスＨクリーム

オイラックスクリーム10％２

フェロチーム錠50

フェロミア錠50mg

２

アムロジンＯＤ錠５mg

アムロジピンＯＤ錠５mg「トーワ」

１

アムロジン錠2.
5mg

アムロジピン錠2.
5mg「ケミファ」

１

クラリス錠50小児用

クラリシッド錠50mg小児用

１ニトロペン舌下錠0.
3mg

ニトログリセリン舌下錠0.
3mg「ＮＫ」

１

ビオフェルミン配合散

ビオフェルミンＲ散

１

ロキソマリン錠60mg

ロキソニン錠60mg

１タ」― 112―○

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成24年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

備考

薬効

異なる

その他

医薬品の組み合わせ（平成21～24
件数 年のいずれも報告された組み合わせ）

リンデロン－ＶＧ軟膏0.
12％リンデロン－Ｖ軟膏0.
12％13リボスチン点眼液0.
025％

リボスチン点鼻液0.
025mg112噴霧用

３インタール点眼液２％

インタール点鼻液２％２

マイスリー錠マイスタン錠２

タリビッド耳科用液0.
3％

タリビッド点眼液0.
3％

１

ドグマチール錠100mg

ドグマチール錠50mg

１

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）

３

ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ麦門冬湯エキス顆粒（医療用）

２

ツムラ加味帰脾湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用）

１

ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用）

ツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用）

１【1】

ツムラ抑肝散 加陳皮半夏エキス顆粒（医１【2】

ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用）

療用）

○

Ⅲ

【3】

平成23
年に引き続き平成24
年も報告された医薬品の組み合わせは32通り、69件あった。そのうち、【4】

薬効が同じ組み合わせは18通り、36件であり、薬効が異なる組み合わせは９通り、25件であった。

【5】

また、平成21～24年のいずれも報告された組み合わせは漢方薬を除き、３通りあり、「マグミッ【6】ト錠330mgとマグラックス錠330mg」「ベザテートＳＲ錠200とベザトールＳＲ錠200mg」「クラリ【7】ス錠200とクラリシッド錠200mg」であった。
訳を見ると、「マグミット錠330mg」と「マグラックス錠330mg」の組み合わせが６件あり、特に多かった。また、「クラリ」から始まる医薬品は、「クラリシッド」、「クラリス」から始まる医薬品との組み合わせを集計すると８件であった。
薬効が異なる組み合わせの内訳を見ると、９通りの組み合わせがあった。このうち、「リンデロン－ＶＧ軟膏0.
12％」と「リンデロン－Ｖ軟膏0.
12％」の組み合わせが13件あり、特に多かった。
また、「マイスリー錠」と「マイスタン錠」の２件、「ドグマチール錠100mg」と「ドグマチール錠
50mg」の１件のように、ハイリスク薬に該当する医薬品を含む組み合わせがあった。
薬効が異なる医薬品の組み合わせについて、具体的な薬効の相違を整理し、以下に示す。
図表１－８

再び報告された医薬品の組み合わせのうち薬効が異なるもの
医薬品の組み合わせ（販売名、及びその主たる薬効、薬効）ガスモチン錠５mg

ガスコン錠40mg【薬効】その他の消化器官用薬、他に分類されない消化器官用薬【薬効】止しゃ剤、整腸剤、ジメチコン製剤

ムコダインＤＳ50％

ムコサールドライシロップ1.
5％【薬効】去たん剤、システイン系製剤【薬効】去たん剤、その他の去たん剤― 113―【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

平成23
年に引き続き本年も報告された医薬品の組み合わせについて、薬効が同じ組み合わせの内

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成24年年報

医薬品の組み合わせ（販売名、及びその主たる薬効、薬効）

ムコダイン

ムコスタ

【薬効】去たん剤、システイン系製剤【薬効】消化性潰瘍用剤、その他の消化性潰瘍用剤

リンデロン－ＶＧ軟膏0.
12％リンデロン－Ｖ軟膏0.
12％【薬効】鎮痛，鎮痒，収斂，消炎剤、抗生物質及び副腎皮質ホルモン混合製剤【薬効】鎮痛，鎮痒，収斂，消炎剤、副腎皮質ホルモン製剤

リボスチン点眼液0.
025％

リボスチン点鼻液0.
025mg112噴霧用【薬効】眼科用剤、その他の眼科用剤【薬効】耳鼻科用剤、その他の耳鼻科用剤

インタール点眼液２％

インタール点鼻液２％【薬効】眼科用剤、その他の眼科用剤【薬効】耳鼻科用剤、その他の耳鼻科用剤

Ⅲ

マイスリー錠マイスタン錠【薬効】催眠鎮静剤、抗不安剤、その他の催眠鎮静剤，
抗不安剤【薬効】抗てんかん剤、その他の抗てんかん剤【1】

タリビッド耳科用液0.
3％

タリビッド点眼液0.
3％【薬効】耳鼻科用剤、その他の耳鼻科用剤【薬効】眼科用剤、その他の眼科用剤

ドグマチール錠100mg

ドグマチール錠50mg【薬効】精神神経用剤、その他の精神神経用剤【薬効】消化性潰瘍用剤、その他の消化性潰瘍用剤

【2】
【3】
【4】
【5】

これらをみると、内服薬の組み合わせが５通り、外用薬の組み合わせが４通りであった。

【6】

外用薬について、ブランド名が同じであっても点眼薬と点耳薬がある医薬品、具体的には、薬効【7】が「眼科用剤、その他の眼科用剤」と「耳鼻科用剤 、その他の耳鼻科用剤」の間違いの組み合わ【8】

せが３通りあった。

名称類似に関するヒヤリ・ハット

３）薬局から報告された主な改善策（1）処方せんの受付（ⅰ）薬剤服用歴（薬歴)の確認○薬歴を確認後に調剤・鑑査を行う。先取りはしない。
（ⅱ）後発医薬品への変更の有無を確認○汎用後発医薬品については、先発品希望の患者の薬歴に「先発希望」と記載する。
○処方せんへ鉛筆で後発品名を記載している。その際、メーカー名を記載する旨、注意喚起する。
○薬歴または患者に確認した後に調剤する。
○面処方の時は薬品名に注意し、薬歴申送りには門前とは同成分でも異なる品名である旨を記入しておく。
○病院ごとに同成分処方がある場合は先発、後発、メーカー等をご本人に確認し統一しておく○処方せんの規格、剤形を確認する。 アムロジピンＯＤ「○○」の採用をやめ、ＯＤ「□□」に統一した。

― 114―

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成24年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（2）入力間違いの防止（ⅰ）入力の確認○漢方は特に含まれる成分によって似た名称が存在するため、処方入力の段階で処方せんと自分の入力したものを再度確認する。
○確認が大事であるため、どんなものでも入力後の確認を怠らない。
（ⅱ）その他○大量処方は特に慎重に声出し、指さし確認を徹底する。
○曖昧な表記で自身で判断が難しいと思う処方せんについては、第三者に確認をしてもらうようⅢにする。
○入力前に一通り、処方内容を読む。
○３文字で検索する。

【1】

剤

【2】

（ⅰ）処方せんの確認

【3】

（3）調

○広域から処方を受けているため、見慣れない処方の時には、規格、メーカーの確認を強化する。

【4】○調剤をする前にしっかりと処方せんを確認する。

【5】○用途が多種ある薬名は、「眼軟膏」、「耳科」、「点眼」など、最後まで読み取り選択を誤らない。

【6】
【7】

（ⅱ）薬剤取り揃え【8】○類似名称がある際の調剤は、再確認してから、投薬カゴに入れるように徹底する。
○薬剤を取ったときにも確認を行う。
○ながら調剤を行わないよう徹底する。手順書通り、手元に処方せんを置いた状態で調剤する。
○バーコードピッキングシステムの使用を徹底し、エラー表示が出た場合には、原因を必ず追究
する。
①

一包化
○調剤（一包化）する前に鑑査を行って、それから錠剤のばらし等を行うようにする。
○自動分包調剤中は中断しないように集中して行う。中断したときは調剤メモで改めてよく確認してから再開する。
②

漢

方○薬袋に漢方薬の番号が表示されるよう設定する。
○漢方の番号と名前を確認する。薬歴に、出した漢方の番号も記載する。
○漢方薬は番号に気を取られがちだが、薬品名の確認を必ず行う。

― 115―

名称類似に関するヒヤリ・ハット○一日量を確認して調剤する。

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成24年年報（ⅲ）自己鑑査○自身によるダブルチェックを徹底する。

（4）鑑査方法○鑑査台に置いてある手順表に「実物の鑑査時、全部が同じものである事の確認」を追記する。
○１ヒートずつきちんと確認を行う。
○薬剤情報提供文書の写真と調剤医薬品を見比べ、視覚的に最終確認を行う。
○薬袋なし希望の患者は特に、鑑査時にしっかりと調剤録、薬歴を確かめる。
○調剤した者以外のものが再度確認する。

Ⅲ
【1】
【2】

（ⅰ）後発医薬品○中間、最終鑑査時の先発品／後発品確認を徹底する。
○メーカー名まで含む薬名の声出し・指差し確認を徹底する。
○メーカー名の部分にチェックをつけて確認する。

【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

（ⅱ）一包化○調剤（一包化）する前に鑑査を行い、その後、錠剤のばらし等を行うようにする。

（5）交

付

○患者様と薬剤名、メーカー名まで確認する。

名称類似に関するヒヤリ・ハット○それまでの会話を一度切り上げ、「ご確認ください」と伝えた後に、交付作業に入る。
○鑑査はもちろん、交付時にも処方せんと薬を確認することを徹底する。

（6）調剤室の環境（ⅰ）表示等による注意喚起○注意喚起の表示が小さすぎたため、「本当にメインテート？メインハーツでは？」と記載した
透明のシートをのれん状にたらした。
○薬歴のポップアップに、ノイロビタンとノイロトロピンを間違えない旨を記入した。
○医薬品の箱の語尾にマーカーで線を引き、手に取った時に注意喚起出来るようにする。「オメプラール」はオメプラゾンやオメプラゾールなど、似た名前が多いので、最初の文字だけを見て判断しないように注意する。
○本当に合っているかどうかの確認をするようメモを貼り、ワンクッションしてからでないと取り出せないようにした。
（ⅱ）医薬品の配置○後発品は引き出しの中に配置するようにした。
○在庫棚の漢方の置き方を改善した。１～10、20～40など同じ色の漢方が同じ箱に入らないようにクリアボックスへ入れることにした。

― 116―

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成24年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析○使用頻度が低い薬剤を別の場所へ移した。
（ⅲ）医薬品の管理○納品時も、ほかの職員に確認してもらってから棚に置くようにする。

（7）情報の共有○名称類似品について店内で再確認を実施した。
○頭文字が類似する薬剤に関して、再度、例を見せながら職員間での注意喚起を実施する。
○事務職員、登録販売者、薬剤師全員で確認をする。
○鑑査手順を見直し、手順表を作成。名前が似ている薬剤のリストを作成。両方を鑑査台から見えるところに貼った。

Ⅲ【1】（8）知識の確認・習得○同じ名前で剤形の異なるものを前もって知っておく。

【2】○間違えやすい薬品を認識しておく。

【3】
【4】

（9）その他【5】○口頭で伝え聞く場合は、自分で必要な情報を聞き返すようにする。復唱して確認する。

【6】○体調不良時は、勤務交代出来る体制を取る。

【7】○業務が繁忙になっても間違えが起きないよう、待合室に待ち時間の掲示を行い、薬剤師が多少○大日本住友製薬のアルファベット表記が「ＤＳＰ」、第一三共が「ＤＳＥＰ」と一文字違いなので紛らわしい。後発品名は一般名＋メーカー名なので結果として「Ｅ」一文字しか両薬剤名で異なる点がない。一文字違いは大きなリスクファクターとなりえる。在庫に注意を促す札などを付け、調剤時にメーカー違いがあることを気付かせる工夫をする。
○疑義照会なりで患者を待たせてしまっている場合、焦っていることが多く間違えやすいため、
そのような時ほど確認を徹底する。

― 117―【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

なりとも余裕を持った調剤が行えるようにする。

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成24年年報

４）平成23年年報に掲載した薬局ヒヤリ・ハット分析表
平成２３年年報でも、本テーマを取り上げて名称類似の事例について分析した。そして、報告され８）た医薬品の名称を掲載した表を見やすく加工した、下記の「薬局ヒヤリ・ハット分析表」
を、ホームページに掲載している。本事業では、年報に掲載している集計、分析の結果をお読みいただくとともに、薬局における調剤などの業務の合間でも見やすいように視認性に配慮し、また、短時間の研修にも使用しやすいように情報を絞り込んだ「薬局ヒヤリ・ハット分析表」を作成し、その活用促進を図っている。本年報に掲載されている、本年報における分析の結果から作成した「薬局ヒヤリ・ハット分析表」と併せてご活用いただきたい。

Ⅲ【1】

なお、掲載されているＷｅｂ上のＵＲＬは、次の通りである。
http://www．yakkyokuhi
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【2】
【3】

図表１－９

薬局ヒヤリ・ハット分析表「再び報告があった、薬効が異なる名称類似医薬品」

【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット― 118―

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成24年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

５）本事業のデータベースの活用による注意喚起
医薬品の製造、販売企業により、本事業の事例データベースを活用した注意喚起がなされるようになった。例えば、「アルマールとアマリール」「ノルバスクとノルバデックス」などの名称類似薬の取違えについて、注意喚起がなされている。
2012年６月には、「マイスリー（一般名：ゾルピデム酒石酸塩）：催眠鎮静剤（入眠剤）」と「マイスタン（一般名：クロバザム）：抗てんかん剤」９）が、2012年10月には、「セロクエル（一般名： クエ
チアピンフマル酸塩）：抗精神病剤」と「セロクラール（一般名：イフェンプロジル酒石酸塩）：脳
代謝賦活剤」について10）同様な注意喚起がなされているので紹介する。公表された文書では、本事業の事例検索システムを活用して、「マイスリーとマイスタン」および「セロクエルとセロクラール」
を取違えた事例が引用されている。

Ⅲ【1】

図表１－10 マイスリーとマイスタンの取り違えに関する注意喚起

【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット― 119―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成24年年報

図表１－11 セロクエルとセロクラールの取り違えに関する注意喚起

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

薬局では、誤って医薬品が交付された後の患者への影響を把握することが必ずしも出来ないことか

名称類似に関するヒヤリ・ハット

ら、医薬品の取り違えによって患者の病状に一定以上の影響を及ぼした事例が含まれる、医療事故情報収集等事業の分析結果や医療安全情報などを活用することは、薬局にとっても有用と考えられる。
そこで、この点に関してこれまでに作成された成果物である、医療安全情報 No.
4「薬剤の取り違え」（平成19年３月号）、No.
68「薬剤の取り違え（第２報）」（平成24年７月号）、及び第25回報告書11）（平成23年６月23日）の「再発・類似事例の発生状況」の項目に掲載された、取違えた薬剤の組み合わせを次に示す。

― 120―

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成24年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表１－12 医療安全情報 No.
4「薬剤の取り違え」

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
図表１－13 医療安全情報 No.
68「薬剤の取り違え（第２報）」【7】【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット― 121―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成24年年報

図１－14 医療事故事例における投与すべき薬剤と取り違えた薬剤の組み合わせ（医療事故情報収集等事業 第25回報告書）

Ⅲ
【1】
【2】

投与すべき薬剤取り違えた薬剤（薬効分類名）（薬効分類名）

アルマール

アマリール

（高血圧症・狭心症・不整脈治療剤
本態性振戦治療剤）（スルホニルウレア系経口血糖降下剤）

アイデイト錠アイデイトロール錠（高尿酸血症治療剤）（βｰ遮断剤）

アミノレバン

アミグランド（肝性脳症改善アミノ酸注射液）（アミノ酸・ビタミンＢ１加総合電解質剤）

そして、名称類似（販売名の頭文字が文字として２文字以上一致）で薬効が異なる医薬品を投与し、患者への影響が記載されていた内服薬についての事例を以下に示す。

【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

（1）フェノバール散のところフェニトイン散10％を調剤した事例（医療事故情報収集等事業

第12回報告書、平成１９年年報12）より）（事例概要）
フェノバール散を調剤すべきところ、フェニトイン散10％を調剤した。フェニトインは患者にとって禁忌薬剤であり、発熱や発疹等の症状が出現した。２日後、看護師が今まで内服して名称類似に関するヒヤリ・ハット

いた散剤と色が違うことから薬剤科に疑義照会し、調剤の間違いに気付いた。

（2）フェノバルビタール散120mgをフェニトインで秤量した事例（医療事故情報収集等事業

第17回報告書、平成２１年年報13）より）（事故の内容）病棟定時処方を調剤する際、フェノバルビタール散120㎎をフェニトインで秤量した。分包・鑑査においても誤りに気付かず病棟へ払い出し、患者に投与された。１ヶ月後の血液検査でフェノバルビタールの血中濃度が低いため主治医が薬剤科へ連絡した。薬剤科で原因調査した結果、調剤する際、フェノバルビタール散とフェニトインと取り違えたことが判明した。

（3）ノルバスク５mgのところノルバデックス20mgを処方した事例（医療事故情報収集等事業

第18回報告書、平成２１年年報より）（事故の内容）医師は、ノルバスク（高血圧症・狭心症治療薬）５mg１錠×１（７日分）をオーダリング
処方したつもりで、ノルバデックス（抗乳癌剤）20mg１錠×１（７日分）を処方し、患者に投与した。翌日患者に嘔気出現したため、ノルバデックスは一時中止となった。投与４日後、患者の症状が落ち着いたため、内服再開の指示を出した（指示簿にはノルバスク再開と記述されている）ため、患者に与薬した。

― 122―

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成24年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

６）医薬品の名称類似性の客観的評価
名称類似性による医薬品の取違えを防ぐために、名称類似性を客観的に評価するための研究成果を取りまとめた「厚生科学研究費補助金
スの開発・運用

平成13年度特別研究事業

医療事故防止のための医薬品基本データベー

特別研究報告書」にしたがって、「医薬品類似名称検索システム」

（ht
t
ps
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//www．r
ui
j
i
me
i
s
ho．j
p/）が開発された。現在、日本医薬情報センター（JAPIC）がそのシステムの運営を行っている。
このシステムを用いることで、以下に示す10の指標を用いて医薬品の名称類似性を数値化することが出来ることから、薬局における採用薬同士や採用薬と新規採用薬との名称類似性を比較することが出来る。これは名称類似の医療事故防止に有用であると考えられるので、ここに紹介する。
図表１－15 指標の定義

Ⅲ
【1】

指標

意味

ｅｄｉｔ

置き換え、挿入、削除という編集の基本的な操作を何回行うことにより両者を一致させることが可能かを示す値

ｈｅａｄ

先頭からの文字の一致した文字数

【4】

ｄｌｅｎ

それぞれの語幹の文字長の差

【5】

ｃｏｓ１

１文字単位での構成文字の類似度係数

ｈｔｃｏ

先頭及び末尾２文字の類似度係数

【6】

ｃｏｓ２

２文字単位での構成文字の類似度係数

ｔａｉｌ

末尾からの文字の一致した文字数
先頭の１文字を除いた１文字単位での構成文字の類似度係数

ｈ３ｃｏｓ１

先頭３文字における１文字単位での構成文字の類似度係数

ｔ３ｃｏｓ１

末尾３文字における１文字単位での構成文字の類似度係数― 123―

【3】

【7】
【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

ｅｈｃｏｓ１【2】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成24年年報

当該システムを用いて、ブランド名の「アロテック」と名称が類似するブランド名を検索した結果を以下に示す。
例）医薬品名：「アロテック」、第１キー：「ｅｄｉｔ」、第２キー：「ｈｅａｄ」、
第３キー：「ｃｏｓ１」として検索した結果を示す。
図表１－16「アロテック」の検索結果

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

検索の場合、「アロテック」と名称が類似する医薬品として、痛風治療剤である「アロック」や気管支拡張剤である「ベロテック」、不整脈用剤である「アロテノ」などが検索された。例えば「アロック」は「テ」の文字を１回挿入すると「アロテック」になるので、「ｅｄｉｔ」＝「１」、頭文字は「アロ」の２文字が共通しているので「ｈｅａｄ」＝「２」といった要領で表示されている。

― 124―

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

７）考平成24年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

察（1）名称類似に関する事例の報告件数等○名称類似に関する事例は259件であり、ヒヤリ・ハット事例に占める割合は昨年と同程度であった。また、薬剤取違えに占める割合は25.
8％であり、平成23年分析の結果である30.
3％と比較して低かった。そのうち、販売名の頭文字が２文字のみ一致している医薬品の事例は82件、頭文字が３文字以上一致している医薬品の事例は177件であり、これらの件数やヒヤリ・ハット
事例に占める割合も昨年と同程度であった。
○名称類似の医薬品の取り違えの組み合わせを分析したところ、平成23年分析に引き続き、本年報でも再び報告された医薬品の組み合わせは32通り、69件であった。また、平成21～23年いずれも報告された医薬品の組み合わせは３通りあり、「マグミット錠330mgとマグラックス錠330
mg」「ベザテート SR錠200とベザトール SR錠200mg」「クラリス錠200とクラリシッド錠200mg」であった。これらの毎年報告されている組み合わせは、報告件数は少ないものの、特に周知する必要性が示唆された。

Ⅲ
【1】
【2】

○販売名の頭文字が文字として２文字のみ、または３文字以上一致している医薬品の組み合わせ【3】

に関する分析、医薬品名のパターンとその組み合わせの数や薬効、及び再び報告された医薬品【4】の組み合わせとの比較に関する分析結果から考察するところ、同様の内容が繰り返し報告され【5】ていた。例えば、先頭２文字が一致する医薬品では「ムコ」「マグ」「ガス」「ベザ」が、３文【6】

字以上が一致する医薬品では「アムロジ」「クラリ」のパターンの医薬品の組み合わせが繰り【7】

返し報告されていた。また、「ムコ」「アムロジ」は平成23年、24年ともに、もっとも報告回数
た、昨年は多くなかったパターンの医薬品組み合わせが、平成24年では多く報告されていた。
そのため、今後も引き続き同様の集計、分析を行い、繰り返し報告されている事例、報告回数が多い事例を重点的に周知していくことが重要であると考えられた。

（2）販売名の頭文字が文字として２文字以上一致している医薬品の組み合わせ○販売名の頭文字が文字として２文字のみ一致している医薬品の組み合わせと、３文字以上一致している医薬品の組み合わせとに分け、さらに、その中をブランド名や規格の違いから生じる
全ての異なる組み合わせに分けて示した。
○２文字のみ一致している頭文字のパターンは37パターンあり、その中にブランド名や規格等の違いにより生じる医薬品の組み合わせは70通りあった。事例数は82件であった。
○頭文字のパターン別では、「ムコ」で始まる医薬品の組み合わせが９通りあり、同様に「マグ」
が６通りなどのように、多くの異なる医薬品の組み合わせからなるパターンがあり、これらのうち平成23年に報告され、再び本年も報告されたパターンもあった。特に、「マグ」は平成23、24年ともに最も報告件数が多かった。また、パターンの内容を詳細に分析すると、医薬品を取違えても薬効や一般名が同じ組み合わせが多かったが、「ペルサンチン」（血管拡張剤）と「ペルジピン」（血圧降下剤）のようにそれらが異なる組み合わせもあり、周知が必要であると考えられた。

― 125―【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハットが多かった。さらに、
「アレ」
「セフ」
「プロ」
「プレドニ」「リンデロン－Ｖ」「イソジン」といっ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成24年年報○３文字以上一致している頭文字のパターンは59パターンあり、その中にブランド名や規格等の違いにより生じる医薬品の組み合わせは142通りあった。事例数は177件であった。また、３文字以上一致している「アムロジ」「クラリ」は、それぞれ1
5通り、11通りという多くの医薬品の組み合わせからなるパターンであった。他にも「プレドニ」が６通り、「リンデロン―Ｖ」が５通りなどがあった。特に、「アムロジ」は平成23、24年ともに最も報告件数が多かった。
○これらのパターンの種類や報告件数の経年的な傾向を周知することの重要性が示唆された。

（3）名称類似の医薬品の組み合わせにおける薬効の相違及び医薬品を交付した事例○名称類似に関する事例2
59件のうち、漢方製剤を除いた219
件について、薬効が異なる組み合わせ

Ⅲ
【1】
【2】

の事例が69
件あり、31.
5％を占めた。この割合は、平成23
年分析の27.
1％と比較して多かった。
○また、薬効が異なる医薬品を患者に交付した事例が15件あり、薬効が異なる組み合わせの事例の21.
7％（15／69件）であった。
○これらの事例の中から主な事例を紹介した。その中には、冠血管拡張剤である「ペルサンチン－
Ｌカプセル」と血圧降下剤である「ペルジピンＬＡカプセル」を取違えた事例や、混合ビタミ【3】ン剤である「ノイロビタン配合錠」と解熱鎮痛消炎剤である「ノイロトロピン錠４単位」を取【4】違えた事例がある。このような事例の中には、その後医師が意図した薬効が得られず、病状に【5】影響を与える事例もありうると考えられ、取違えた医薬品の交付を防ぐ仕組みづくりの重要性【6】が示唆された。

【7】【8】（4）医薬品を交付しなかった事例の理由

名称類似に関するヒヤリ・ハット○医薬品を交付しなかったことを示す「実施なし」が選択された事例には、誤った医薬品の交付を防ぐことが出来た理由が記されている事例がある。それらを分析したところ、調剤者が思い込みで調剤したが、鑑査者が間違いに気づいた、という内容が多く、改めて鑑査の重要性が認識された。また、大半の事例には、実施に至らなかった理由の記載がなされていなかった。こ
の状況と課題は、平成２３年年報でも指摘したところであるが、現状が大きく改善するには至っていない。したがって、再発防止に有用であるこのような情報が背景・要因に記述されるように周知し、報告内容の質を向上させることが引き続き課題であると考えられた。

（5）再び報告された医薬品の組み合わせ○平成２１～２３年年報に引き続き、平成24年も名称類似の事例として報告された医薬品の組み合わせを集計、分析した。特に薬効が異なる医薬品の組み合わせ９通りについて、薬効を図表に示した。その中には、ハイリスク薬は少なかったが、「マイスリー」（催眠鎮静剤、抗不安剤）と「マイスタン」（抗てんかん剤）などがあり、交付されると患者の病状に影響を与えることが考えられ、このような繰り返し報告されており、かつ、ハイリスク薬に関する組み合わせの周知の重要性が示唆された。これに関し、「マイスリー」と「マイスタン」に関しては、本事例のデータベースを活用して、平成24年６月にそれぞれの医薬品の製造販売業者が連名で注意喚起の文書を公表しているので、この内容を紹介した。本事業の成果物でもある事例データベー
スが、医療安全に関する様々な団体や企業で活用され、その周知効果が高まるように協力して― 126―

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成24年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析いくことが重要と考えられた。
○さらに、本事業において本年報のような集計、分析を継続的に行うことにより、繰り返し報告
される組み合わせを一層明らかにすることが出来、重点的な注意喚起をすることが出来るものと期待される。

（6）薬局から報告された改善策○報告があった薬局からの改善策を見ると、未記載が30.
5％であった。また、記載されていた内容には「しっかり確認する」等、個人の注意不足を指摘するものが大半を占めていた。このよ
うに、改善策が考察されていない可能性がある事例がまだ多いことや、個人の注意に依存するだけで、組織の改善を図ることにつながらない改善策が多く報告されていることも現実である。
この現実を参加薬局によく周知し、組織の改善を促進することが今後の課題であると考えられた。
○一方で、事例の中には、薬歴の活用など処方せんの確認方法を改善することや、バーコードピッⅢ【1】

キングシステムの活用、鑑査の手順書の改善、名称類似薬に関する注意喚起のための表示を調【2】

剤室に掲示するなど、薬局のシステムを改善するものなどが報告されていたので、整理して示【3】した。掲載した改善策は、いずれも基本的な内容であり、薬局において実施可能な改善策であ【4】ると考えられた。

【5】（7）名称類似に関する医療事故防止のための参考情報○平成２３年年報作成時に名称類似の図表を活用出来る有用な「薬局ヒヤリ・ハット分析表」や、
68「薬剤の取り違え（第２報）」、第25回報告書の「再発・類似事例の発生状況」に掲載した名
称類似に関する医療事故など、引き続き活用していく意義の高い資料を紹介した。これらの既存の資料や本年報の情報、日本薬剤師会や厚生労働省の通知などを一時的な活用に終わらせる
ことなく、新しい知識を得ることや既に身につけている知識を再確認し定着させるために活用していくなど、継続して活用して行くことが重要であると考えられた。
○平成24年６月に、「マイスリー」と「マイスタン」について、10月には、「セロクエル」と「セロクラール」について名称類似に関する注意喚起がなされたので、その文書を紹介した。また、
同年６月に、大日本住友製薬株式会社より、「アルマール」と｢アマリール｣の名称類似に関連した医療事故防止対策の一環として、販売名称を変更することが通知されている。これらに関して、本事業及び医療事故情報収集等事業の成果物である事例データベースから、医療事故事例などが引用、活用されている。このことは、本事業に参加し報告することで、全国的な注意
喚起がなされたり、モノの改善につながることを示していると考えられ、本事業に参加することの意義のひとつであると考えられた。
○医薬品の名称の類似性には、いくつもの着眼点、例えば、本年報で着目した販売名の頭文字の一致、その他には音韻的な類似性などがある。音韻的な類似性としては、例えば、「アレロッ
ク錠５」と「アテレック錠５」、「テグレトール錠100mg」と「テオドール錠100mg」などは頭文字２文字以上の一致はないが、音韻的に類似している。本年報の分析対象にはしていないが、― 127―【7】【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

医療事故情報収集等事業で作成した医療安全情報Ｎｏ.
4「薬剤の取り違え」、医療安全情報 No.

【6】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成24年年報

このような事例も報告されているため、今後の課題と考えられる。参考として事例を下記に紹介する。
（事例の内容）アレロック錠５が処方されていたが、誤ってアテレック錠５を調剤した。
（背景・要因）名前が似ていたため、間違えてしまった。十分確認していなかった。
（改善策）
調剤時の確認を怠らない。

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】

○名称の類似性については、いくつかの要素について類似名称の医薬品を検索出来る「医薬品類似名称検索システム」を紹介した。これを用いて、薬局における採用薬同士や新規採用薬と採用薬の名称類似性を調べ、注意喚起のために活用することが出来るものと考えられた。

８）まとめ
名称類似に関する事例について、集計、分析した。その中で、販売名の具体的な組み合わせや、一致する文字のパターンの分析、薬効の相違や実施の有無、再び報告された医薬品を分析した。

【6】

また、報告された事例や改善策を紹介した。さらに、日本病院薬剤師会や厚生労働省による注意喚【7】

起、本事業の平成２３年年報の名称類似に関する薬局ヒヤリ・ハット分析表や医療事故情報収集等事【8】

業による関連情報、本事業の成果物によりモノの改善につながった実績、名称の類似性を検索出来る

名称類似に関するヒヤリ・ハット

Ｗｅｂ上のシステムを紹介した。
名称類似に関する事例は継続して報告されている。本年報で分析した結果や既存の資料などを活用しながら、名称類似による医療事故を防ぐ取り組みを続けることが重要である。

参考資料
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2）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業.医療安全情報 No.
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3）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業.医療安全情報 No.
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参照2013712).
5）厚生労働省医政局,厚生労働省医薬食品局."
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参照2013712).

― 128―

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成24年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

6）厚生労働省医薬食品局.
"
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参照2013711).
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参照2013711).
9）アステラス製薬株式会社、大日本住友製薬株式会社."
マイスリーとマイスタンとの販売名類似による取り違え注意のお願い".20126.
http://www.
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参照2013711).
10）アステラス製薬株式会社、サノフィ株式会社."
セロクエルとセロクラールの販売名類似による取り違え注意のお願い".201210.
http://www.
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gyo_oshirase_201210_3.
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参照2013711).
11）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業.第25回報告書.2011623,ｐ1
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参照2013711).
12）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業.平成19年年報.2
008.
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13）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業.平成21年年報.2010.
http://www.
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_2009.
pdf,(
参照2013711)
.

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
名称類似に関するヒヤリ・ハット― 129―