平成年度在宅医療︵栄養︶推進事業

27

平 成 2 7 年 度 在 宅 医 療（ 栄 養 ）推 進 事 業
新潟県補助事業

新潟県補助事業
新潟県における在宅訪問栄養食事指導推進事業

新潟県における
在宅訪問栄養食事指導推進事業―在宅療養者等のステージに合ったQOLの向上をめざして―

在宅療養者等のステージに合ったＱＯＬの向上をめざして―

平成27年度事業報告書―平成年度事業報告書27

公益社団法人 新潟県栄養士会

平 成 2 8（ 2 0 1 6 ）年 3 月

公益社団法人

新潟県栄養士会

はじめに

はじめに
（公社）新潟県栄養士会は、
厚生労働省の補助事業である「栄養ケア活動支援整備事業」に提案した事業計画が、３年連続で採択され、平成24年度、25年度、26年度と、全国に先駆けて、地域住民が住み慣れた地域で安心した生活が送れるよう、会をあげて在宅ケアを推進する方針のもと、３年計画で地域における栄養ケア活動の基盤整備を目標に「栄養ケア活動支援整備事業」を実施してきた。
栄養ケア活動の基礎となる3年間の活動内容は、24年度は、「多職種連携」をキーワードに訪問看護ステーション、介護施設、関連機関等のご指導とご協力を得て在宅栄養ケアの第１歩を踏み出し、25年度は、「同職種連携」で、在宅療養者の栄養課題を共有できる病院の管理栄養士と在宅訪問管理栄養士（栄養ケアステーション）が連携し、県内の11病院の協力のもと、在宅栄養ケア活動を展開した。26年度は、保険制度を運用した
在宅訪問栄養ケアシステムを一日も早く構築し、稼働させるために、かかりつけ医の指示による「在宅訪問栄養指導」実施のための手順書・契約書を作成し、同時に在宅訪問栄養指導に資する確かな人材の育成のための研修テキストや、平成27年度に向けた広報活動用のリーフレットの作成を行うなど、地域における栄養ケア
活動の基盤整備を行ってきた。
そして27年度は、これらの３年間の活動を土台にし、訪問栄養食事指導の充実を目指すことを目的した事
業計画が新潟県在宅医療（栄養）推進事業に採択され、さらに充実した在宅栄養ケアをめざすこととなった。
そこで、活動目標を大きく２つ設定した。１つは、念願である医師と契約を結び、保険制度を運用した在宅訪問栄養ケアシステムを構築することである。そのために、平成26年度に作成したリーフレットを用いて、医師会、開業医、訪問看護ステーション、地域包括センターや多職種に対し、システムの概要や運用方法等の説
明を通し、システム利用の定着を目指す広報活動を10支部を中心に全県で実施した。しかし、まだまだ、世の中の「在宅」への関心は低く、雇用に結びつけることはできなかったが、全県で同じ目的で広報を展開したことは必ず今後に繋がると考えている。もう１つは、訪問管理栄養士の人材育成のための研修事業である。本会の人材育成の中期目標は、2020年までに、新潟県で50人の在宅訪問栄養指導に資する確かな人材を育成
し、各地区のニーズに対応できる登録訪問管理栄養士数を増やしていくことである。この２年で51名が受講し、43名が「訪問管理栄養士」として登録されている。しかし、登録者数の地域間格差があり、その是正が今後の課題である。
在宅療養者の栄養問題は管理栄養士だけでは解決できない。関連職種との連携をどう図っていくのか、地域での NST をどのように構築していかなければならないのかが今後の課題である。
「どう生きたいかは、どう食べるか」である。食を通して「人の役に立てる喜び」を活動のエネルギーにして、志高く、多職種と連携しながら在宅栄養ケアに力を注いでいきたい。

2016年３月
公益社団法人新潟県栄養士会

会長

稲村

01

雪子

Contents

はじめに………………………………………………………………………………………………………………

01

平成27年度在宅医療（栄養）推進事業概要… ……………………………………………………………………

03

Ⅰ . 事業目的・内容… ………………………………………………………………………………………

03

Ⅱ . 事業の概要… ………………………………………………………………………………………………

04

１．タイムスケジュール…………………………………………………………………………………

04

２．体系図…………………………………………………………………………………………………

06

１．在宅訪問栄養食事指導推進事業………………………………………………………………………………

07

１．訪問栄養食事指導実施に向けた協力要請…………………………………………………………

07１）栄養士会および各支部における協力依頼状況………………………………………………

07２）在宅訪問栄養食事指導実施状況………………………………………………………………

08３）在宅医療（栄養）推進周知活動および説明会（長岡支部）… ………………………………

09

２．訪問栄養食事指導推進・支部長および代表者会議の開催………………………………………

10

３．訪問栄養食事指導症例検討会………………………………………………………………………

15

４．支部・在宅訪問栄養食事指導担当者会議（各支部）… ……………………………………………

16

５．在宅栄養ケア活動推進委員会………………………………………………………………………

17

６．新潟県訪問管理栄養士登録状況……………………………………………………………………

19

２．在宅訪問栄養食事指導に関わる研修事業……………………………………………………………………

20

１．在宅栄養ケア大研修会の開催………………………………………………………………………

20

２．在宅訪問管理栄養士人材育成研修会の開催………………………………………………………

25

３．在宅栄養ケア医療事業部合同大研修会の開催……………………………………………………

33

３．評価委員会………………………………………………………………………………………………………

38

１．評価委員会の開催……………………………………………………………………………………

38

２．評価委員会の評価……………………………………………………………………………………

39

４．考察………………………………………………………………………………………………………………

42

おわりに………………………………………………………………………………………………………………

43

５．症例集……………………………………………………………………………………………………………

45

６．資料編……………………………………………………………………………………………………………

63

１．学会・外部発表資料…………………………………………………………………………………

65

２．在宅栄養ケア大研修会資料………………………………………………………………………… 102
３．在宅栄養ケア医療事業部合同研修会資料………………………………………………………… 130
４．その他

新聞掲載…………………………………………………………………………………… 156
02平成27年度 在宅医療（栄養）推進事業概要

平成27年度 在宅医療（栄養）推進事業概要
Ⅰ . 事業目的・内容【在宅訪問栄養食事指導推進事業】
目的：訪問栄養食事指導を県全域に拡大させるために在宅医療に関わる多職種に対し、よりわかりやすい制度の周知と体制を整備することを目的とした。

事業内容ア）在宅栄養ケア評価委員会を開催し、在宅ケアに関わる多職種（医師、
歯科医師、
看護師、
ケアマネージャー等）と平成27年度の取組についての検討を行い、また実施後の取組についての評価会議を行う。
イ）平成26年度に作成した「制度 PR についての資料」を用いて、医師会、開業医、訪問看護ステーショ
ン看護師等に対し、制度の概要や運用方法等の説明等を通し、制度利用の定着を目指した働きかけを実施し、協力要請を行う。
ウ）効果的な訪問栄養食事指導の展開を目指し、実際に取り扱った症例について症例検討会（ケースカンファレンス）を行う。また、症例を報告書にまとめる。

【在宅訪問栄養食事指導に係る研修事業】
目的：訪問栄養食事指導の担い手を増やし、また、従事者のスキルアップを図る体制を整備することを目的
とする。

事業内容
ア）訪問栄養食事指導制度の認知度を上げるために、栄養士会会員をはじめ在宅医療に関わる他団体の会員や一般住民に向けて “ 在宅栄養ケア総合研修会 ” を開催する。
イ）訪問栄養食事指導に従事する管理栄養士を養成するための “ 人材育成講習会 ” を開催する。

03平成27年度 在宅医療（栄養）推進事業概要

Ⅱ . 事業の概要
１．平成27年度 在宅医療（栄養）推進事業 タイムスケジュール（準備・実施・評価・報告）
事業項目

担当責任者

事前準備

１）挨拶訪問（事業目的・事業概要説明・協力依頼）

・栄養士会・会長

２）かかりつけ医との労働契約に必要な書類の作成案（手順書・契約書）

・栄養士会・支部長他

３）多職種との連携強化

・栄養ケアステーション

４）人材スキルアップ研修会開催計画案
在宅訪問栄養推進事業
１）評価委員会の開催
２）

訪問栄養食事指導実施に向けた協力要請
地域包括支援センターを中心とした地域密着型の連携強化をめざして

３）訪問栄養食事指導推進・支部長・代表者会議の開催（３回）
・事業部 WG

４）訪問栄養食事指導症例検討会（２回）

・総務・組織部 WG

推進事業

・栄養ケアステーション【訪問栄養食事指導実施】
５） 在宅訪問栄養指導実施に向けた労働契約書等の作成・手配

・栄養士会・支部長他

在宅訪問栄養ケアの実施に向けた訪問タイムスケジュールの調整
６）支部・在宅訪問栄養食事指導担当者会議（各支部）
７）在宅栄養ケア活動推進委員会
８）在宅医療（栄養）推進周知活動および説明会
栄養ケアステーションの充実
１）

栄養ケアステーションの活動状況

・栄養ケアステーション

活動タイムスケジュールの調整

在宅訪問栄養食事指導に関わる研修事業
研修事業

１）

在宅栄養ケア大研修会１回目の開催
在宅栄養ケア医療事業部合同大研修会２回開催

・栄養ケアステーション

２） 在宅訪問管理栄養士人材育成研修会の開催
報告書（会計報告書含）・広報・情報部 WG

・事業実施量（紹介件数・研修会実施件数・参加人数・訪問件数）

栄養士会

持続可能な活動基盤整備をめざして
１）電話相談窓口の開催（新潟・長岡）
２）潜在管理栄養士確保のための広報活動（登録者募集案内）
３）ホームページの活用

04平成27年度 在宅医療（栄養）推進事業概要↓決定期日5/15
H27/4月

5月

6月

7月

8月

１）8月・全会員宛

9月

10月

11月

12月

H28/1月

2月

3月

１回 1/6

２回 3/1

本事業案内文書作成・発信

１）評価委員会の開催
２）協力要請訪問（各支部）

３）支部長・代表者会議

7/2

7/9（事前説明会）（理事会にて推進事業について再度確認・説明

2/23（反省会）

10/3

11/27）

４）訪問栄養食事指導症例検討会

１回 2/18

２回 2/23５）【訪問栄養食事指導実施】
在宅訪問管理栄養士決定
訪問タイムスケジュール調整６）支部担当者会議

食事指導開始 16症例（26件）

継続中

在宅栄養ケア活動推進委員会
７）長岡支部

報告書・継続指導

７回実施

20回終了（医療・福祉部会合同10/1）

8/27・10/22・11/18・11/26・12/17

１）在宅栄養ケア大研修会１回目

2/6・ 3/11

12/13

大研修会２回目（在宅栄養ケア医療事業部合同）

3/19２）在宅栄養ケア人材育成研修会（５回シリーズ）
7/13

8/31

9/29

10/27

・在宅訪問栄養食事指導症例集の作成

11/16
まとめ作業

１）新潟・長岡

継続中２）３）次年度に向けた人材育成研修会参加募集案内 同時封入2/15
新聞広告ならびにホームページ掲載 2/25付

05平成27年度 在宅医療（栄養）推進事業概要

２．平成27年度

在宅医療（栄養）推進事業推進体制

公益社団法人新潟県栄養士会
医師
歯科医師
薬剤師
学識経験者
訪問看護師
介護支援専門員
病院管理栄養士
社会福祉施設管理栄養士

在宅栄養ケア検討・評価委員会
役割

多職種が連携した栄養ケアの検討・助言
栄養ケアの評価

栄養ケアステーション

在宅栄養ケア活動連携支援団体

在宅栄養ケア活動推進委員会

役割

訪問栄養ケア支援・症例検討委員

役割

栄養ケア全体の企画・立案・検討・調整

・病院
・かかりつけ医

連携作業部会

・居宅介護支援事業所
訪問看護ステーション
在宅介護支援事業所

契約作成 WG

・包括支援センター

在宅栄養ケア活動実行委員
総務・組織部 WG

役割・連携推進に向けての実態調査事業

訪問栄養ケアの実施

事業部 WG

１ 新発田支部

・在宅栄養ケア推進に関わる全般の事業

２ 新潟支部
３ 長岡支部
４ 柏崎支部

広報・情報部 WG

５ 十日町支部

・「栄養相談窓口」広報事業

６ 三条支部
７ 魚沼支部
８ 上越支部

学術・研修部 WG

９ 村上支部

・在宅栄養ケアのための大研修会実施事業

Ｈ27年度

Ｈ28年度

訪問栄養ケア活動の拡大

06

保険利用推進会議

１．在宅訪問栄養食事指導推進事業

1．在宅訪問栄養食事指導推進事業
1．訪問栄養食事指導実施に向けた協力要請
１）栄養士会および各支部における協力依頼状況
支部名

上越

開催日

協力依頼先

人数

2015/9/2

上越市
新光園地域包括支援センター

２名

2015/9/7

上越医師会館

２名

2015/10/29 小規模多機能センター ２名
柏崎2015/8/26 柏崎市刈羽郡医師会

２名

新発田 2015/11/18 新発田市・笹川医院

２名

十日町

佐渡

近

藤

大

平

子 ①協力依頼（必要性・目的）②包括ブロック会議での紹介を促され
真由美 る

近

藤

和

大

平

子 ①今後の活動の仕方について医師より提案・助言を受け、今後の対策に生か
真由美 すことを検討。

近

藤

和

大

平

子 ①協力依頼②訪問対象者の紹介を受け、訪問計画
真由美 に入る。

関

田

美

久

我

菅

原

永

倉

美智子 ①協力依頼②訪問対象者の紹介を受け、訪問計画
弘 子 にはいる。

和惠 ①事業説明②訪問予定先の確認
千代子 ③訪問の進め方について

十日町地域振興局
健康福祉部

１名 村

山

里江子

2015/10/5

十日町市中魚沼郡
医師会

２名

蕪

木

康

村

山

2015/11/19 佐渡市役所
新潟市・
斉藤内科クリニック
新潟県福祉保健部
2015/12/16
高齢福祉保健課
新潟市・
2016/2/22
押木内科医院

2016/1/14

新潟県福祉保健部
高齢福祉保健課

2015/8/27 新潟県医師会

2016/1/5

2016/3/7

村上

内容

2015/7/16

2015/12/15

新潟市

訪問者氏名

2016/3/3①協力依頼（必要性・目的）②地域サポートチームとの連携について

子 ①協力依頼（必要性・目的）②地域サポートチームとの連携につい
里江子 て①協力依頼（必要性・目的）②医師会長より、佐渡市の在宅医療の１名 竹 谷 仁 美
現状と今後の栄養士の役割について助言を得た。
訪問栄養食事指導事業推進に関する契１名 斉 藤 幸 子
約に向けた依頼相談
訪問栄養食事指導事業推進に関する相１名 斉 藤 幸 子
談
伊

藤

３名 川

村

牧

野

子 ①医師会発行の冊子への投稿について（在宅訪問栄養ケア事業のピーアル）
美和子②今後の訪問栄養食事指導の推進に向
令 子 けた助言を頂く。

牧

野

令

川

村

子 訪問栄養食事指導事業推進に関する相
美和子 談

伊

藤

知

子

稲

村

雪

子

２名
２名

知

訪問栄養食事指導事業への協力要請

・新潟県知事・新潟県副知事
・新潟県福祉保健部
伊 藤 知 子・新潟県福祉保健部健 ３名 入 山 八 江 訪問栄養食事指導事業への協力要請
康対策課
稲 村 雪 子・新潟県福祉保健部高齢福祉課
伊 藤 知 子
新潟県福祉保健部
平成27年度推進事業を通して、平成
３名 川 村 美和子
健康対策課
28年度に向けた方向性の確認
牧 野 令 子「ときネツトを活用した患者支援シス
村上市
須 貝 朝 子 テムの取り組み」に関する講演会およ２名
教育情報センター
小 林 一 美 び説明会へ参加し協力要請を実施した。

07

１．在宅訪問栄養食事指導推進事業
２）在宅訪問栄養食事指導実施状況
支部名

開催日
2016/1/21

上越

2016/2/4
2015/11/17

2015/12/16

紹介先

年齢・性別

食

コミュニティハウス
楽らく寿の里

近

藤

和

89歳・男

糖尿病
腎不全
心不全

大

平

真由美

大

平

真由美

コミュニティハウス
楽らく寿の里

83歳・女

糖尿病

大

平

真由美

小

幡

郁

81歳・女

介護食
ミキサー食
低栄養

瀬

下

美奈子

瀬

下

美奈子

小

幡

郁

瀬

下

美奈子

瀬

下

美奈子

瀬

下

美奈子

髙

橋

友

美

髙

橋

友

美
美

上村医院

2016/1/6
魚沼

2015/12/29
2016/1/5

上村医院

95歳・男

2016/1/29

種

高血圧
腎不全
認知症

2015/10/21
2015/10/29
長岡

新潟市

新発田

村上

担当管理栄養士子

子子

長岡市包括支援センター

67歳・男

糖尿病

髙

橋

友

2015/10/7

長岡市包括支援センター

66歳・男

糖尿病

小

林

裕美子

2015/11/9

長岡市包括支援センター

85歳・女

肥満・糖尿病小林裕美子

2016/2/14

長岡市包括支援センター

60歳・男

糖尿病

髙

橋

友

2015/6/3

居宅介護支援センター
浜浦町

97歳・女

嚥下困難食

川

村

美和子

2015/6/16

居宅支援事業者
ケアポート砂山

63歳・女

糖尿病食

川

村

美和子

2015/7/14

居宅支援事業者
ケアポート砂山

64歳・男

嚥下困難食

川

村

美和子

2015/12/2

中央区中央介護支援センター

61歳・女

慢性腎不全
高カリウム血症川村美和子

2015/12/16

新潟市地域包括支援センター曽野木両川

78歳・女

糖尿病食

牧

野

令

子

2016/1/13

新潟市地域包括支援センター曽野木両川

85歳・女

浮腫
栄養管理
（適正量）

斉

藤

幸

子

笹川医院

82歳・女

介護食・認知症

牧

野

令

子

菅

原

美智子

59歳・男

躁鬱病
痛風歴あり
血糖値変動あり須貝朝2015/12/2

2015/12/4
2015/12/16

2015/12/15

村上地区保健師※症例集は巻末にまとめて掲載

08

美

子

１．在宅訪問栄養食事指導推進事業
３）在宅医療（栄養）推進周知活動および説明会（長岡支部）
回

数

開催日
開催場所

講師氏名

対象者・参加数林

裕美子

高齢者総合福祉相談センター職員
計30名

・新 潟県栄養士会・在宅訪問栄養
食事指導活動の紹介・協力要請
・「高齢者の栄養について」

香代子

民生委員13名
他２名
計13名

・新 潟県栄養士会・在宅訪問栄養
食事指導活動の紹介・協力要請
・「高齢者の筋力アップ（維持）と
栄養摂取」

初

代

地区高齢者15名
地域包括支援センターおよび支所職員４名
計19名

・新 潟県栄養士会・在宅訪問栄養
食事指導活動の紹介・協力要請
・「高齢者の体の変化に対応した食事について」

原

緑

ヘルパー
計17名

・新 潟県栄養士会・在宅訪問栄養
食事指導活動の紹介・協力要請
・「高齢者の食事」

沼真

ディサービス利用者 ・新 潟県栄養士会・在宅訪問栄養
食事指導活動の紹介・協力要請
13名
理「しっかり食べて低栄養を予防し施設スタッフ6名 ・
ましょう」
計19名

友

医師、歯科医師、・新 潟県栄養士会・在宅訪問栄養
看護師、施設管理者
食事指導活動の紹介・協力要請
美
及び職員
・
「栃尾地域多職種交流会」
計47名

真・新 潟県栄養士会・在宅訪問栄養
食事指導活動の紹介・協力要請
・施 設利用者 ( 対象者 ) に合った食事の提供のために「簡単なエネ
ルギー計算法・必要エネルギーの把握・とろみ調整と LST 値の測定ならびに試飲など」

2015/8/27
１回目 長岡市・高齢者総合福 小祉相談センター福住第一研修室
2015/10/22
２回目

長岡市・神田コミュニティセンター伊藤

2015/11/18
３回目 長岡市・川口公民館研 五十嵐
修室
2015/11/26
４回目

長 岡 市・24時 間 ケ ア
サービスステーション

吉2015/12/17
５回目

ディサービスぼこまめ

小2016/2/6
６回目

栃尾産業交流センター
おりなす

高

橋

2016/3/11
７回目

ディサービスぼこまめ

小

沼

理

ディサービス施設
スタッフ
計11名

09

内

容

１．在宅訪問栄養食事指導推進事業

2．訪問栄養食事指導推進・支部長および代表者会議の開催
１回目

新潟県栄養士会

日付

７月２日

104号室

魚

支部名
沼 支

部

長

岡

支

部

三

条

支

部

十 日 町 支 部
上 越 支 部新 発 田 支 部
（新潟県栄養士会）
柏
村

7月9日

崎
上

支
支

部
部

（新潟県栄養士会）

参加者氏名
長
聖 子
小 栁 スイ子
小 林 裕美子
佐 野 千代里
安 中 君 江村 山 里江子
大 平 真由美
永 倉 弘 子
牧 野 令 子川 村 美和子
久 我 千代子
渡 部 美紀子
牧 野 令 子川 村 美和子

人数

10名

４名

議事内容
１．平成27年度在宅医療（栄養）推進事業の説明と協力要請について（別紙資料にて説明）
			
２．在宅栄養食事指導支部長・代表者会議・症例検討会・各支部担当者会議について			
３．在宅訪問栄養食事指導の実施・訪問報告書について（別紙資料にて説明）
				
（支部長からの意見）						１．支部長の所属する職域が学校で、在宅に関する知識が少なく、地域の関連職種や施設へ協力依頼に出向くのは不安があるので、ケアステーションの援助が欲しい。
対応（要望があれば、ケアステーションの者が同伴で、協力要請訪問に当たる）
			
２．指導記録の様式は、医療と介護保険で書式が違うのか。
対応（様式については、保険の種類により指定のものがある。勉強会が必要である。
）

説明資料〔平成27年度

在宅医療（栄養）推進事業計画案〕

１．本事業説明・協力要請訪問について…別紙申請用紙①
１）訪問先○郡市医師会（各支部所在）○地域包括支援センター
・訪問看護ステーション
・訪問介護センター
・在宅訪問医院
２）訪問持参書類
・在宅訪問パンフレット（ピンク又は黄色）・かかりつけ医との在宅訪問栄養食事指導に関わる契約書
・平成27年度在宅訪問栄養ケア推進事業報告書（本人持参・説明用）
10

１．在宅訪問栄養食事指導推進事業

３）説明項目（内容）・在宅訪問栄養食事指導の必要性・目的 急増する高齢者の在宅療養・介護における QOL の向上を目的として、多諸種連携在宅支援スタッフの一員として食に関る専門職として管理栄養士がその役割を担うことを目指す。
・在宅訪問栄養食事指導の具体的な指導内容（パンフレットの通り）
・新潟県栄養士会における在宅訪問栄養食事指導担当管理栄養士人材育成状況と今後の方向について
２．訪問栄養食事指導推進・支部長および代表者会議・・別紙申請用紙②・２回開催予定
１回目

Ｈ27年７月２日・９日

２回目

事業終了Ｈ28年２月末頃

反省会

３．在宅栄養食事指導症例検討会…別紙申請用紙③・１回開催予定
事業終了Ｈ28年２月末頃
４．各支部担当者会議…別紙申請用紙④・開催予定回数３回
各支部にて、支部長、在宅訪問担当者等で事業推進会議を行う。
５．在宅訪問栄養食事指導実施・訪問報告書…別紙申請用紙⑦・原則

訪問件数は合計４回の中で調節して下さい。
件数増加については、事務担当者と相談の上、実施して下さい。

・同一対象者への訪問は原則２回程度で調整する。
・訪問担当者が２名同伴の場合は、報告書も別々に提出して下さい。
（同伴は１回） 				

11１．在宅訪問栄養食事指導推進事業

２回目

新潟ユニゾンプラザ４F

日付

支部名
上

越

支

部

十 日 町 支 部

平成28年
２月23日

魚

沼

支

部

長

岡

支

部

三 条 支
村 上 支
佐 渡 支
新 発 田 支部
部
部
部

（新潟県栄養士会）

議

小研修室３
参加者氏名
大 平 真由美
近 藤 和 子
蕪 木 康 子
小 幡 郁 子岡 山 和 代瀬 下 美奈子
千喜良 たまき小 栁 スイ子
小 林 裕美子
高 橋 友 美佐 野 千代里渡 部 美紀子
竹 谷 仁 実小 島 美 世稲 村 雪 子
伊 藤 知 子折 居 千恵子
川 村 美和子
牧 野 令 子人数19名

題
１．推進事業進捗状況報告
栄養ケアステーション・牧野令子
２．各支部代表より今年度の事業を通しての反省点・改善点・課題を討議[ 各支部における今年度の取り組み状況と反省点・課題、改善点 ]支部

上越

今年度の取り組み状況と反省点
・実際の試みとして、かかりつけ医と労働契約を結ぶことが難しい現状であることを実感した。
・栄養士自身も在宅訪問栄養食事指導に対する経験がまだ浅く、積極的にかかりつけ医に働きかける力が乏しいことも思い知らされた。
・介護保険を利用することにより、対象者の生活状況全般の情報提供が多くなり、栄養士も動きやすいと感じた。
[ 今後の課題、改善点 ]・福祉施設の栄養士も介護士と連携することにより在宅訪問活動がやりやすいのではないか。
・栄養士会として対外的な対応ができる窓口が必要である。
・地域の在宅にかかわる窓口へ出向いて連携を深める姿勢が大切である。

12

１．在宅訪問栄養食事指導推進事業

・栄養士自身の本事業推進に向けた共通認識が浅いので、栄養士自身が現実をしっかりと見て、相互間の認識の差を埋めながら互いの役割分担を自覚し、相互理解を深めることが大切である。
・在宅診療を行う登録医が少なく、介護保険利用の在宅栄養ケア活動にも限界がある。
・多職種連携の在宅療養の場における栄養士の存在と役割に対する理解と認識が全体的に不足し
ている。

長岡

柏崎

魚沼

三条

[ 今後の課題、改善点 ]・実際の介護現場では、栄養管理の必要性や栄養士が果たせる役割についての理解が低い。現状打開のためには、多職種向けの栄養管理に関する勉強会や説明会を、積極的に実施し連携協力
網の整備をすすめていくことが必要である。（介護支援事業所やディサービス事業所の職員ならびに利用者を対象に行う。）
・栄養士が「何をしてくれるのか。」「何ができるのか。」管理栄養士の存在を示していく地道な努
力の積み重ねが今は必要である。
・一般市民からの食に関する相談を受ける「電話相談窓口」を今後も継続していくことが大切である。（年間 15 件程度ではあるが、継続が必要）
・地域で訪問医療に関心を持ち、取り組んでいる開業医の先生方を把握することが出来た。これらの先生方の中には既に、個別契約で管理栄養士と契約をされている場合もあり、今回、“ 訪問栄養指導 ” が可能と聞いていた管理栄養士は、そういった開業医のもとで栄養指導を行っている。今後、それぞれの指導の先から、必要に応じて訪問指導が増えていくことを期待したい。
実際、今の柏崎地区の段階では、指導に関われるフリーの人材は 1 名しかおらず、不安要素である。
・県栄養士会の推進事業ではあるが、職場勤務をしている者がこの取り組みに参加するのは難しい面もあるので、相談窓口と実際に指導に携わる地域協議会の管理栄養士が中心になって、継続の可能性について検討するよう次回、支部委員会に提案したいと考える。
・栄養士会が、“ 訪問栄養指導 ” に向けて作成したマニュアルも、手順だけでなく、栄養士会として在宅栄養ケア事業の説明を入れたほうが関係機関にお願いするときに説明しやすいと思った。
・魚沼では湯沢、南魚沼、魚沼の三つに分かれて在宅訪問の拠点整備が進められている。
２つの医師会、３つの包括支援センター、５人の医師が拠点づくりにかかわっている。
・市の管理栄養士や課長クラスのメンバーが中心になって検討会や勉強会をすすめている。
[ 今後の課題、改善点 ]上村医院の協力のもと、在宅訪問栄養食事指導を進めていきたい。
・栄養相談窓口の開設が望ましい。
・地域の、かかりつけ医へ協力依頼訪問に出かけたが、忙しい時間帯と重なり門前払いとなった。
・医療・介護の研修会に在宅栄養ケアに関する発表をする機会があり、それを機に多職種の方から声をかけられるようになった。アピールすることの大切さを実感している。
[ 今後の課題、改善点 ]・地域における栄養ケアに関わる相談窓口の必要性を実感している。

村上・在宅訪問に参加できる管理栄養士が少なく、人材不足が大きな課題である。
・在宅栄養に興味を持つ医師もいるが、活動できるフリーの管理栄養士が１名しかいないという現状である。
[ 今後の課題、改善点 ]・地域における栄養ケアに関わる相談窓口の必要性を実感している。

13

１．在宅訪問栄養食事指導推進事業

十日町・在宅訪問栄養ケア活動依頼のパンフレットを持参してかかりつけ医や福祉施設に協力依頼を進めている。
[ 今後の課題改善点 ]・地域における栄養ケアに関わる相談窓口が必要である。
・自治体毎に予算が計上され在宅訪問の動きにも地域差がおおきくて未知数の面が多い。新発田管内での在宅訪問栄養食事指導件数は少なく、保険制度利用はゼロである。
・在宅訪問に応えられる管理栄養士の登録数も少なく（現在１名）期待に応えられない状況にある。

[ 今後の改善点 ]・地域活動事業部のフリーの管理栄養士と病院、福祉施設の管理栄養士が連携して在宅栄養ケア
活動がすすめられることを目指したい
新発田・病院勤務の管理栄養士の在宅訪問栄養指導実施に期待をかけたい。
・支部長として、在宅訪問栄養ケア事業推進に向けて、その意義の重要性を十分に認識し、協力は惜しまないつもりであるが、２年交代の役員には荷が重すぎ面がある。支部長と実際に在宅に携わる各地域の管理栄養士が組みになって、この事業を進めて行ってはどうであろうか。また、
医療・福祉部会の会員がより在宅訪問における理解が深く、事業推進に対する助言もできるのではないか。（特に医師との話し合いの場で、医療知識が不足なため困惑することがあり、協力体制の一員として参加して欲しいと思う。）
・医療・介護保険制度への理解を深めることから出発した。（高齢福祉課、地域包括支援センターとは何かから始めた。）
・佐渡では、在宅医療について、医師会を中心にようやく話し合いが始まったところである。当初、栄養士は会議のメンバーに入っていなかったが、医師会長の声かけで参加できるようになった。
佐渡[ 今後の課題、改善点 ]・在宅訪問栄養ケア促進事業の重要性は痛感しているが、人材不足が大きな要因でその第一歩が踏み出せないでいる。
・行政、病院、福祉の栄養士の連携が必要である。
・新潟市管内の包括支援センターからの在宅訪問栄養指導に関する依頼は多いが、それらはかか
りつけ医との連携のないもので、補助事業または無償のボランティアによる指導である。
・介護士による利用者基本情報は丁寧に対象者の生活状況を網羅しており、得難い情報であるが、唯一、医療に関する具体的な状況があいまいで、検査値について全く記載のないことが多い。
・糖尿病、腎機能低下の場合、どの程度の状況にあるのか、本人の情報を手探りにして指導することは問題である。本人を通じて受診日に検査結果を聞いてもらう（医院から紙に書いてもらうなど）で対応している。

新潟[ 今後の改善点 ]・医師会をはじめ行政、多職種連携先への在宅栄養ケア事業のピーアル活動を展開させる必要がある。
・在宅栄養食事指導を実施できる人材育成事業とさらなる現役管理栄養士のスキルアップを目指した研修会の継続が必須である。
・一般市民における在宅訪問栄養指導者としての栄養士会の存在をピーアルするための公開講座、
新聞ならびにインターネット、テレビ、ラジオなどを利用した広報活動の具体策が必要である。
また、電話や財政対策のもとで、無料・有料の栄養相談コーナーの常設も今後の課題である。
・医師会を通して在宅訪問栄養食事指導の実施に向けた契約条件について折衝中である。

14

１．在宅訪問栄養食事指導推進事業

3．訪問栄養食事指導症例検討会
会議回数

１回目

２回目

実施日

出席者数

H.28.2.18

H.28.2.23

詳

細

23名

第１回症例検討会（人材育成の人員で構成）＊６例について発表し質疑、応答形式で進行。
＊報告書の記載については専門用語を使用しない。
（多職種が見る報告書の為）＊検査値の単位はきちんと記入する。
＊必要量のタンパク質の設定は標準体重で行う。
（在宅の場合は指示量の記入がない場合が多い）＊栄養摂取量は数字であらわすことが重要。
（摂取記録の応用～記録用紙の作成）＊ムース状の食事などは慣れないので作り方の指導なども必要。
＊ふくらはぎの周囲長や聴診器での嚥下評価など検査デー
タのみではなく、触診や嚥下の勉強も必要。
＊ミキサー食やトロミ剤の使用のしかたなど、細部にわたる指導が必要。
以上、提出された32症例の中でよく書いてある報告書を見本にして検討会を行った。

14名

第２回症例検討会（各支部で要請のあった事例）＊上越２例、魚沼２例、長岡２例、新潟２例、新発田１例の計９例の発表＊上 越（食事内容の詳細がないと結論に結びつかない面・プラン面での詳細のアドバイス必要）＊長岡（指導効果が見えるような報告書の書き方を検討してほしい）＊魚沼（体重の変化がある場合はどの期間で増量したのか減量したのか期間が必要）＊新潟（栄養必要量の基準と算出根拠をしっかり記入する
必要あり）＊新発田（新発田地区での人材不足ありで、今後人材育成
必要）〈第１回症例検討会〉
人材育成研修会の出席者で構成。
提出されたレポートの中から６点を選び、発表後に１例ごとに詳細に検討を行った。

〈第２回症例検討会〉
各支部の代表者で構成。
実際の在宅訪問後の報告書について各自、報告を行い、各支部での取り組みの課題について検討を行った。

15

１．在宅訪問栄養食事指導推進事業

4．支部・在宅訪問栄養食事指導担当者会議（各支部）
支部名

開催日

上越１回目 2015/10/26
上越２回目

魚沼１回目

魚沼２回目

2016/2/25

2015/7/31

2015/8/19

場所
上越市民プラザ
市民活動室
上越市民プラザ
市民活動室

小出ボランティアセンター

北里大学保健衛生専門学院

魚沼３回目 2015/12/11 銀山茶屋

魚沼４回目

長岡1回目

長岡２回目

長岡３回目

柏崎1回目

2016/1/8

2015/8/6

2015/12/3

2016/2/21

2015/7/29

銀山茶屋

長岡市
山田会計事務所

長岡市
山田会計事務所

フロリダキッチン

厚生連柏崎総合医療センター

人数
２名
２名

５名

６名

４名

６名

5名

６名

７名

２名

16

参加者氏名

内容

近 藤 和 子大 平 真由美
近 藤 和 子大 平 真由美

協力要請実施と今後の方向性に
ついて

長
小 幡
岡 山
秋 山
千喜良
長
今 井
小 幡
岡 山
大 平
千喜良
小 幡
瀬 下
関
南 雲
小 幡
瀬 下
関
南 雲
千喜良
猪 川

聖 子
郁 子
和 代
修
たまき
聖 子
薫
郁 子
和 代
弘 美
たまき
郁 子
美奈子
光 子
夏 希
郁 子
美奈子
光 子
夏 希
たまき
香 奈

小
吉
小
小

栁
原
沼
林

スイ子
緑
真 理
裕美子

髙

橋

友

美

小 栁
吉 原
小 沼
小 林
五十嵐
髙 橋
小 栁
吉 原
小 沼
小 林
五十嵐
髙 橋
伊 藤

スイ子
緑
真 理
裕美子
初 代
友 美
スイ子
緑
真 理
裕美子
初 代
友 美
香代子

関

田

美

久

我

千代子

惠

訪問対象者ケース会議①協力要請説明内容の確認②指導内容の確認③症例の問題点・連携対策④今後の取り組み①今後の協力要請依頼の計画について②在宅検討会のあり方について③在宅栄養に関する発信体制について①12/3の上村先生による在宅診
療研修の事後報告会②12/16の江頭文江氏の研修会
事後報告会①平成27年度の取り組み反省会②平成28年度に向けた連携対策について③行政主催ヘルパー講習会の予定確認①在宅療養（栄養）推進事業について②指導パンフレツトの利用について③多職種連携勉強会での在宅栄養プランの発信について①３症例の検討会②かかりつけ医への指導効果の報告について③在宅栄養ケア推進について討
議①平成27年度事業のまとめ②長岡支部・栄養相談窓口の継続について③栄養講座について④長岡市地域ケア会議次期担当者について①在宅療養（栄養）推進事業について②現状の確認③保健所事業計画とのすみわけについて１．在宅訪問栄養食事指導推進事業

5．在宅栄養ケア活動推進委員会 （場所：新潟県栄養士会

104号室）

会議回数

実施日

出席者数

詳

細

１回目

H.27.7.16
14～16時４名＊第１回人材育成研修会反省と今後の人材育成ついて＊アンケート結果報告と今後の講師依頼

２回目

H.27.7.29
14～16時４名＊平成 27 年度在宅医療（栄養）推進事業の今後の方針＊予算削減対策について

３回目

H.27.8.27
14～15時半

４名＊第２回人材育成研修会準備の為＊予算面での細部にわたる試算状況

４回目

H.27.9.7
10～11時半

４名＊平成 27 年度在宅医療（栄養）推進事業予算削減の件＊事業の進捗状況と今後の活動

５回目

H.27.9.28
10～11時半

４名＊第 3 回目人材育成の準備と 2 回目のアンケート結果＊今後の研修活動について

６回目

H.27.10.1
18～20時（新潟ユニゾンプラザ）

15 名

７回目

H.27.10.26
10~11時４名＊第４回人材育成の準備と３回目のアンケート結果報告＊今後の育成計画について

８回目

H.27.11.5
10～11時半

４名＊平成 27 年度在宅医療（栄養）推進事業の進捗状況＊事業における今後の活動

９回目

H.27.11.17
10～11時半

４名＊人材育成第５回の反省と今後活動すべきこと＊修了証書は次回、症例検討会予定（内容）について

10 回目

H.27.12.10
10～11時４名＊人材育成の症例検討会について＊大研修会の準備・講師派遣関係について

11 回目

H.27.12.14
14~15時半

４名＊大研修会の反省とアンケート集計報告について＊今後の大研修会開催の為に

12 回目

H.28.1.5
10～11時４名＊評価委員会の準備と内容の検討＊評価項目の検討

13 回目

H.28.1.8
15～16時半

４名＊評価委員会終了後の反省と報告＊他の委員会の日程調整＊本事業計画の修正と追加について

14 回目

H.28.2.15
9～10時

６名

＊本事業の医師会へのアプローチについて＊本事業の行政への取り組みについて

15 回目

H.28.2.19
10～12時半

３名＊本事業計画の詳細について＊本事業における予算執行状況＊拡大在宅栄養ケア活動推進委員会＊医療事業部及び福祉事業部における現状の問題点＊課題をクリアするための方策について

17

１．在宅訪問栄養食事指導推進事業

会議回数

実施日

出席者数

詳

16 回目

H.28.2.22
10～11時半

４名＊本事業の予算の振り分けについて＊本事業の報告書のアウトラインについて

17 回目

H.28.2.25
10～11時半

４名＊来年度事業の概略と計画案について＊来年度事業の予算執行にかかる確認事項について

18 回目

H,28.3.1
10~11時３名＊今年度の予算執行に関して＊今後発生する事業の確認について

19 回目

H.28.3.3
10～11時半

３名＊来年度の事業計画の詳細の部分の検討＊今年度の反省をもとに来年度の事業に反映するもの

20 回目

H.28.3.8
10～11時半

３名＊報告書の進捗状況の確認＊報告書の印刷部数の確認とデータの選択〈拡大在宅栄養ケア活動推進委員会〉
医療事業部及び福祉事業部のメンバーを加え、現在の在宅栄
養ケアの現状と今後の方策について活発な意見交換を行った。

18

細１．在宅訪問栄養食事指導推進事業

6．新潟県訪問管理栄養士登録状況

19

２．在宅訪問栄養食事指導に関わる研修事業

2．在宅訪問栄養食事指導に関わる研修事業
1．在宅栄養ケア大研修会の開催
本年度の開催については、栄養士会会員向けに栄養日本11月号に同時封入で1300部、訪問看護ステーショ
ン35か所、訪問介護ステーション131か所に案内文書を作成し、新潟県栄養士会会員及びケアマネージャー、
訪問看護師を対象として研修会を開催した。
項目

在宅栄養ケアのため

詳

細日時：平成 27 年 12 月 13 日（日）の大研修会
会場：新潟ユニゾンプラザ

大研修室（４階）

参加人数：68 名（管理栄養士 56 名、歯科衛生士１名、看護師３名、介護関係８名）
講義内容
10:10 ～ 11:40『在宅要介護者に対する食支援について～特に摂食嚥下障害の観点から』
講師

新潟県歯科医師会
理事

木戸

寿明

11:40 ～ 12:00『新潟県栄養士会の在宅栄養ケアの取り組み』
新潟県栄養士会
栄養ケアステーション委員長
12:00 ～ 13:00

牧野

令子

昼食・休憩

13:00 ～ 14:30『在宅訪問指導って何だろう？～訪問栄養食事指導の実際と栄養ケアステーション』
講師

医療法人新都市医療研究会
南大和病院

14:30 ～ 14:40

栄養部長

君津会
工藤

美香

休憩

14:40 ～ 16:10『新潟県における地域包括ケアシステムの現状と栄養士の役割』
講師

ほんだファミリークリニック
院長

本田

20

雅浩

２．在宅訪問栄養食事指導に関わる研修事業「在宅栄養ケアのための大研修会」アンケート（H27.12.13）＊該当する職種に○印をつけてください。
職種（管理栄養士・栄養士・看護師・ケアマネージャー・介護士・歯科衛生士・その他）
１．

本日の研修会の内容について、当てはまるものに○をつけてください① 「在宅要介護者に対する食支援について～特に摂食嚥下障害の観点から」
１②

大変参考になった

２

参考になった３

よくわからなかった「在宅訪問栄養指導って何だろう？～訪問栄養食事指導の実際と栄養ケアステーション」

１ 大変参考になった ２ 参考になった ３ よくわからなかった③ 「地域包括ケアシステムと在宅医療における栄養士の役割」
１
２．

３．

大変参考になった

２

参考になった３

よくわからなかったａ）今後、在宅栄養ケアの仕事に従事したいと思いますか（管理栄養士
の方へ）
１ 思う
２ 思わない３ すでに従事しているｂ）現在、在宅の現場で在宅栄養ケアの必要性を感じますか？（他職種の方へ）１ 必要と思う
２ 必要性は感じない
３ すでに利用したことがある
在宅栄養ケアについて、今後どのような研修を希望しますか？

４．本日の研修会について、ご意見ご感想など自由にご記入ください

協力ありがとうございました
新潟県栄養士会

21

栄養ケアステーション

２．在宅訪問栄養食事指導に関わる研修事業

大研修会に関するアンケート結果
アンケート対象者数68名

回収数48枚（回収率～70.6％）

出席者に事前にアンケートを配布し、講義終了後に受付にて回収した。

１①

在宅要介護者に対する食支援について
ほとんどの方が参考になったと回答してい参考になった54％

１②

容や嚥下障害の方への対応などが、よく理解できたという結果であった。

在宅訪問指導って何だろう？

よくわからなかった
4% 未記入4%
参考になった29%

１③ることから、歯科医師による在宅訪問の内

大変参考
になった
46％

実際に保険適応の指導の詳細などや在宅訪問の仕組みをわかりやすいスライドで説明

大変参考に
なった
63%

され、半数以上の方が大変参考になったと回答していた。

地域包括ケアシステムの現状と栄養士の役割
地域包括ケアシステムの現状などを先生のよくわからなかった 未記入
8% 大変参考になった
6%25%

立場で丁寧に説明されていたが、資料の関係で会場の人の中ではよくわからなかった

参考になった61%

方も６％いた。
ただ、全般的には地域包括ケアシステムの説明は明確であったが、栄養士の雇用や利用については今後の課題のようである。

22

２．在宅訪問栄養食事指導に関わる研修事業

１ａ

在宅栄養ケアに従事したいか
すでに従事している
3%
思わない
15%
思う
82%

１ｂ

従事したいと思っていることがグラフからもわかる内容である。

在宅栄養ケアの必要性を感じますか？

すでに利用した
ことがある
必要性は感じない
11%
11%

３

ほとんどの受講者が在宅栄養ケアの仕事に

在宅栄養ケアの必要性は90％近くの人達が必要を感じていることがグラフからわか
る。

必要と思う
78%

在宅栄養ケアについて、今後どのような研修を希望しますか？
・調理実習など実技を含めたものをやってほしい。
・実践している方のお話しを聞きたい。
・具体的な事例の勉強がたくさんあると良い。
・新潟での取り組みについて。
・実際に活動している栄養士さんの仕事の内容を１から10までわかる内容の研修会。
・地域 NST は大変興味深かったです。実際に行っている方の話が聞きたい。
・実際に地域包括ケアシステムに関わっている他職種の話を聞きたい。
・介護保険・医療保険の制度について詳しく知りたい。
・実例に基づいた内容の研修。
・１人１人にどのように対応していけばよいか実際に行っているものを見たい。
・新潟県での実例、新潟で積極的に訪問指導を行っているクリニックの話。
・実践している病院の方から研修を受けたい。
・全体研修も大事ですが、地域性に合わせたコアな研修会があると良いと思います。
・関連職種によるグループワーク。
・実践的な対応の仕方、病態知識、新潟市の現状（在宅）と今後の見通し。
・他職種、特に介護側からどのようなアプローチ・連絡ができるかについて学べるもの。
・ターミナル期の患者さんの栄養について。

23

２．在宅訪問栄養食事指導に関わる研修事業

４

本日の研修会について、ご意見、感想を自由にご記入下さい。
・活動報告を有難うございました。南大和病院の講演はとても参考になりました。
・工藤先生の講演はとても分かりやすく、新潟でも栄養士のアピール力が必要と思いました。
・わかりやすいお話しばかりでとても参考になりました。
・摂食嚥下で日常に疑問を感じていたことがよく理解できました。
・在宅で看取りをしている先生のお話しを聞けて良かったです。積極的に栄養士に依頼している先生の話を聞ければ、もっと良かったです。
・在宅の食事提供が困難な事例があり、デリバリーでの療養食の提供の充実が必要と感じる。
・在宅栄養ケアは必要性が高く、今後伸びていくべき事業と感じています。在宅訪問管理栄養士認定資格についてもチャレンジしてみたいと思いました。
・栄養士会の報告は短時間で行うのであれば、資料が欲しかった。
・講師の先生の時間厳守をお願いしたい。
・本田先生の資料とスライドがずれて分かりにくかったです。
・濃い内容でした。医師にも聞いてもらいたい内容でした。
・地域包括ケアについてはよわからないが、チームという大げさなものでなく、高齢者や介護者が気軽に相談できる場所があるとよいと思います。
・医師・管理栄養士とそれぞれの立場で在宅に対する意見が違うことを感じました。本田先生の資料があると、もっとわかりやすかったです。
・専門外の研修ではありましたが、とても参考になりました。在宅においてはより専門家同士のつながりが必要になると思います。様々な職種がスムーズに連携するにはどうしたらよいか考える良い機会になりました。
・他職種とどのように問題を提起し、共有し、ケアを継続しているのか、具体的な方法を知りたい。私は栄養士ではないですが、在宅療養をしている方で食事面での問題を抱えている方は８割位います。訪問栄養
指導のシステムが簡単に依頼できるようになると良いと思います。

〈大研修会風景〉
師走の日曜日であったが多職種と共同の有意義な大研修会であった。

24

２．在宅訪問栄養食事指導に関わる研修事業

2．在宅訪問管理栄養士人材育成研修会の開催
在宅訪問管理栄養士育成の為に人材育成研修会を下記の日程で、栄養士会の会員・非会員を対象に希望する34名に対し、５回シリーズで開催した。
平成27年度在宅訪問管理栄養士研修会（人材育成研修会）（第１回～第５回→午後１時～午後５時、90分講義を２コマ）
日程及び場所

内

第１回研修会
32 名出席

7 月 13 日（月）午後 1:00 ～ 5:00
新潟ユニゾンプラザ
中研修室

第２回研修会
31 名出席

8 月 31 日（月）午後 1:00 ～ 5:00
新潟ユニゾンプラザ
中研修室

第３回研修会
30 名出席

9 月 29 日（火）午後 1:00 ～ 5:00
新潟ユニゾンプラザ
中研修室

第４回研修会
31 名出席

10 月 27 日（火）午後 1:00 ～ 5:00
新潟ユニゾンプラザ
中研修室

第５回研修会
29 名出席

11 月 16 日（月）午後 1:00 ～ 5:00
新潟ユニゾンプラザ
中研修室

容

高齢者の栄養管理
在宅訪問の実際在宅におけるカウンセリング

糖尿病の在宅栄養ケアと症例検討

CKD の在宅栄養ケアと症例検討
COPD の病態と在宅栄養ケア

在宅栄養療法低栄養の在宅栄養ケアと症例検討

認知症の在宅栄養ケア

褥瘡と栄養管理～在宅での栄養管理への期待～

講師
栄養 Cs
牧 野
栄養 Cs
川 村

子

美和子

新潟大学大学院保健学研究科
准教授
渡 邊 岸 子 先生
栄養 Cs
牧野・川村
栄養 Cs
牧野・川村
国立病院機構西新潟中央病院
呼吸器センター内科部長
齋 藤 泰 晴 先生
新潟大学大学院保健学研究科
教授
小 山
諭 先生
栄養 Cs
牧野・川村
新潟医療福祉大学社会福祉科
教授
岡 田
史 先生
新潟大学医歯学総合病院
皮膚・排泄ケア認定看護師
森 川 妙 子 先生

〈第３回人材育成研修会風景〉
平日の開催にも関わらず、出席率が高く全員が熱心に受講した。

25

令

２．在宅訪問栄養食事指導に関わる研修事業

平成27年度在宅訪問管理栄養士研修会（人材育成研修会）アンケート調査
第１回人材育成研修会アンケート集計表（H.27.7.13）
アンケート回収率

100％（32名分）

１．本日の研修会の内容について当てはまるものに○印をつけてください①高齢者の栄養管理について
１ 大変参考になった
２ 参考になった
３ よくわからなかった
合計

20
12
0
32

参考になった38%

大変参考になった
62%②在宅における訪問栄養食事指導の実際について
１ 大変参考になった
２ 参考になった
３ よくわからなかった
合計

25
7
0
32

参考になった22%

大変参考になった
78%

２．介護の経験はありますか？
１ はい
２ いいえ
合計

9
23
32

はい
28%

いいえ
72%

３．在宅栄養ケアについて、どのような項目の研修を希望しますか？（複数回答可）
21

25

25

17

12

16
6
キ その他

カ 介護食調理法

26

多職種から
学ぶ講義

褥瘡・ソフト食オ

媒体作成・症例検討・アセスメント

エ 体験に基づく講義

その他の内訳ウ 嚥下食への対応

122

経管・経腸
栄養について

合計

21
17
25
25
12
16
6

イ

病態栄養
経管・経腸栄養について
嚥下食への対応
体験に基づく講義
多職種から学ぶ講義
介護食調理法その他

ア 病態栄養

ア
イ
ウ
エ
オ
カ
キ

２．在宅訪問栄養食事指導に関わる研修事業

第２回人材育成研修会アンケート集計表（H.27.8.31）
アンケート回収率

100％（31名分）

１．本日の研修会の内容について当てはまるものに○印をつけてください①在宅におけるカウンセリングについて
１ 大変参考になった
２ 参考になった
３ よくわからなかった
合計

23
8
0
31

参考になった26%
大変参考になった
74%②糖尿病の症例検討
１ 大変参考になった
２ 参考になった
３ よくわからなかった
無記入

23
7
0
1

合計

31

無記入
3%
参考になった23%

大変参考になった
74%

２．糖尿病の病態は省略し症例検討としましたがいかがですか？
１ 症例検討の方が勉強になる
２ 症例検討より基礎知識が必要
無記入
合計

19
6
6
31

症例検討より基礎知識が必要
19%

無記入
19％

症例検討の方が勉強になる
62%

３．在宅栄養ケアについて、どのような項目の研修を希望しますか？
①実際に在宅を経験している方の話を聞きたい（医師・看護・栄養士）②がん患者のケア（食べられない時の介入の仕方）③症例検討が多い研修会を希望します（病態は他でもできる）④ミキサー食や胃瘻の話⑤制度と多職種連携の話⑥超尿病性腎症や COPD

⑦基礎知識を踏まえ症例検討も学びたい⑧ターミナル期の栄養ケア⑨嚥下の研修４．本日の研修会の感想や意見＊カウンセリングはとても勉強になりました＊症例検討は２例ともやりやすく良い。色々な意見が聞けて良かった＊症例検討も重要ですが、病態の勉強をまずお願いしたい＊目標設定の仕方など、グループで良かったし、カウンセリングも勉強になりました27

２．在宅訪問栄養食事指導に関わる研修事業

第３回人材育成研修会アンケート集計表（H.27.9.29）
アンケート回収率

100％（30名分）

１．本日の研修会の内容について当てはまるものに○印をつけてください① CKD の病態と在宅栄養ケアの症例検討について
１ 大変参考になった
２ 参考になった
３ よくわからなかった
合計

26
4
0
30

参考になった13%② COPD の病態と在宅栄養ケア
１ 大変参考になった
２ 参考になった
３ よくわからなかった
無記入
合計

大変参考になった
87%

無記入
3%
参考になった14%
大変参考になった
83%

25
4
0
1
30

２．病態と症例検討両方でどうか？
１ 両方聞けて良かった
２ どちらかに絞って聞きたい
無記入
合計

どちらかに
絞って聞きたい
3%

29
1
0
30

両方聞けて
良かった
97%

３．在宅栄養ケアについて、どのような項目の研修を希望しますか？
①本日のように症例検討と講義の両方が良いと思います		③とろみ剤やエネルギー調整食品の使い方⑤体位交換の研修⑪薬についての研修④今回の CKD の症例検討は大変勉強になりました（７名）⑥在宅訪問をするときの書類⑧現在の在宅栄養ケアの進捗状況（２名）②症例検討をたくさんしたい⑦高齢者に多い病態の話⑨実際の指導場面（２名）⑫医師への報告書の書き方⑩請求の流れ

⑬摂食嚥下について⑭研修にきている人の在宅体験談
４．本日の研修会の感想や意見＊症例検討は本日の形式の方が他の人の意見も聞けて良かった＊実際の在宅栄養の話はとても参考になります＊本日の研修は CKD の説明と症例、実際の媒体もあり良かった＊斎藤先生のお話しは分かりやすく、良かったです（３名）＊自分の力のなさを感じ、もっと頑張ろうと思った＊症例検討は全員参加型で良かった＊質問時間がたっぷりあり、参加しやすかったです＊ COPD は聞く機会を設けていただき良かったです（２名）
28

２．在宅訪問栄養食事指導に関わる研修事業

第４回人材育成研修会アンケート集計表（H.27.10.27）
アンケート回収率

100％（31名分）

１．本日の研修会の内容について当てはまるものに○印をつけてください①在宅での経管栄養について
１ 大変参考になった
２ 参考になった
３ よくわからなかった
合計

よくわから
なかった
10%

15
13
3
31

参考になった42%

大変参考になった
48%②低栄養と症例検討
１ 大変参考になった
２ 参考になった
３ よくわからなかった
無記入
合計

23
8
0
0

参考になった
26%

31

２．病態と症例検討両方でどうか？
１ 両方聞けて良かった
２ どちらかに絞って聞きたい
無記入
合計

大変参考になった
74%

無記入
6%

29
0
2
31

両方聞けて良かった94%

３．在宅栄養ケアについて、どのような項目の研修を希望しますか？
①研修後も地域で活動する為、地域グループごとの症例検討を希望②多職種の活動を知りたい③まとめ方や記録の仕方の研修④事例に対するプランニングの仕方を知りたい⑤実際の話とグループワークを希望⑥今回のような講義と症例検討の研修を希望⑦低栄養のように具体例があるとわかりやすい⑧在宅訪問の手順が知りたい⑨術後の病態や対応が知りたい⑩在宅でよくある症例をあげた研修⑪症例検討で考える時間がないので、宿題にして、次回検討するシステムを希望29

２．在宅訪問栄養食事指導に関わる研修事業

４．本日の研修会の感想や意見＊経管栄養を再度、教えていただき良かった＊周囲に対象者がいるので勉強になった＊経管栄養は難しかったです＊症例は利用者情報が不足しているので１回の訪問では無理と思う＊体験談や現状の話が聞けて良かった＊色々な考えを発表する場が欲しかった＊指示書や報告書を見せてもらい、イメージがわかりました。
＊実際の症例が聞けて良かったです＊近い将来、高齢者の経管栄養を皆受けられるか不安になりました＊ターミナル期の栄養ケアを考えさせられました＊経管栄養は難しかったです。内容が難しかったです＊低栄養はポイントを絞って説明して下さり分かりやすかったです＊症例検討は難しかったです（２名）＊昨年より高度な研修会と感じました30

２．在宅訪問栄養食事指導に関わる研修事業

第５回人材育成研修会アンケート集計表（H.27.11.16）
アンケート回収率

97％（28名分）

１．本日の研修会の内容について当てはまるものに○印をつけてください①認知症の在宅栄養ケアについて
１ 大変参考になった
２ 参考になった
３ よくわからなかった
合計

よくわからなかった
4%

14
13
1
28

参考になった46%②褥瘡と栄養管理１ 大変参考になった
２ 参考になった
３ よくわからなかった
無記入
合計

大変参考になった
50%

無記入
4%

21
6
0
1

参考になった21%

大変参考になった
75%

28

２．５回終了時点での感想？
１ 大変参考になった
２ 参考になった
３ よくわからなかった
合計

23
5
0
28

参考になった18%

３．来年度の人材研修会について、具体的にどのような研修を希望しますか？
①今回のような研修会（４名）②飲み込みの悪い方の為の食形態についての研修会③講義のみでなく、症例検討をお願いしたい④訪問の為に必要な病態の知識⑤グループワークのような症例検討（２名）⑥実践的な研修（在宅への同行訪問）⑦高齢者に関する病態を希望⑧実際の訪問の経験のある人の話⑨年代別の研修（横のつながりが保てる）⑩２人で実地研修⑪書類作成の演習⑫医師との同行訪問⑬グループワークなど、他の受講者の意見が聞ける場がほしい

31

大変参考になった82%

２．在宅訪問栄養食事指導に関わる研修事業

４．これまでの研修会の感想や意見＊実際に在宅へ行って栄養ケアをした話＊内容の良い講義で少数で聞くのがもったいないような研修会でした＊日頃、かかわれない在宅の内容が聞けて良かった＊自分の力不足を感じました＊在宅へのシステム作りの進捗状況が知りたかった＊受講者同志の交流ができて良かった＊グループでの検討会も良かった＊とても有益な研修でした＊森川先生の食に対する思いに感動すると共に栄養士の必要性を感じました＊外部講師が入り満足度は増しましたが、在宅からは遠のいた内容と思いました＊基礎的な知識は学べましたただ、実体験は？
＊これからいろいろな事例を経験しながら勉強したい＊年間の回数を増やしてもらいたい＊以前よりレベルアップした研修会であったと想う＊体系的に学べたが保険制度がよくわからなかった＊充実した研修会でした。支部・職域など関係なく協力すれば在宅も前へ進むのでは？

32

２．在宅訪問栄養食事指導に関わる研修事業

3．在宅栄養ケア医療事業部合同大研修会の開催
本研修会の開催にあたり、医療事業部の会員、在宅訪問管理栄養士人材育成研修会会員に対し、文書にて200部案内を行った項

目

在宅栄養ケア医療事業部合同大研修会

詳

細日時：平成 28 年３月 19 日（土）会場：新潟テルサ

大会議室

参加人数：159 名（管理栄養士 159 名）
講義内容
13:30 ～ 15:00『平成 28 年度診療報酬改定（栄養関係）に関する情報提供』（食事療養費自己負担額増額の患者向け周知ポスター）
講師 （公社）日本栄養士会理事（医療事業部担当）
医療職域事業部 企画運営委員長 石川 祐一

15:10 ～ 16:30
特別講演『高齢者のＣＫＤ』
講師 （公社）日本栄養士会理事（医療事業部担当）
医療職域事業部 企画運営委員長 石川 祐一

33

２．在宅訪問栄養食事指導に関わる研修事業

34

２．在宅訪問栄養食事指導に関わる研修事業

在宅栄養ケア医療事業部合同大研修会に関するアンケート結果
アンケート対象者数159名

回収数113枚（回収率～71.1％）

出席者に事前にアンケートを配布し、講義終了後に受付にて回収した。

出席した人の年齢
60歳代
4%

未記入
12%

50歳代
17%

出席者の年齢構成は左図の通りであり、各
20歳代
19%

年代が平均的に出席していることから、管理者のみでなく、栄養管理業務に関係する

30歳代
28%

40歳代
20%

管理栄養士が出席したと思われる。また、医療事業部のみでなく、在宅訪問管理栄養士にも呼びかけを行い、一緒に講義を聞き、情報を共有できた。

平成28年度診療報酬改定に関する情報提供
参考になった6%

診療報酬改定に関する情報提供について
は、大変分かり易く、ほとんどの出席者において良い評価であった。

大変参考になった94%

また、講義内容についてもタイムリーな話題であり、興味を持って聞くことができたと思われる。

高齢者の CKD

参考に
なった
28%

未記入
6%

高齢者における CKD については在宅訪問指導の中でもニーズが高く、指導において
大変参考に
なった
66%

も理解度の点で困難症例が多く、今回の講義に加えていただいたが、おおむね参考になったという評価が得られた結果となった。

35

２．在宅訪問栄養食事指導に関わる研修事業

今後在宅栄養ケアの必要性は感じますか？
未記入
2%

在宅栄養ケアの必要性は左図からもわかる
ように医療機関の殆どの管理栄養士が必要であると感じている結果であった。

必要と思う
98%

現在在宅訪問の実施を検討しているか？
未記入
3%

上記より、在宅栄養ケアの必要性を感じつ
つも在宅訪問の検討をまだ行っていない

検討している24%のが73％であり、新潟県の実情において、検討していない
73%

在宅訪問の実施はまだ時間がかかるように思われる。

３．本日の研修会について、ご意見ご感想など自由にご記入ください
・とてもためになる研修会でしたが、時間の配分はもう少し調整された方が良いかもしれません。
・講義内容がとてもわかりやすかったです。
・タイムリーな内容でとても参考になった。
・診療報酬改定の真の意味を聞くことができ、身のしまる思いです。
・栄養士への期待も感じる改定でした。CKD 指導、高齢者の注意点も聞けて良かった。
・診療報酬改定について分かり易くお話しいただき有難うございました。
・大変興味深く拝聴しました。診療報酬改定の背景がよくわかりました。
・とてもわかりやすく、タイムリーなテーマで有難かったです。
・福祉分野の栄養士にも参考になりました。
・とても有意義な研修会でした。情報提供をいただき、業務検討していこうと思います。
・栄養指導患者も増えることになるので、媒体の整備や多職種との連携を明確にし、取り組む必要性を感じ
ました。

36

２．在宅訪問栄養食事指導に関わる研修事業〈在宅栄養ケア医療事業部合同大研修会風景〉

37

３．評価委員会

3．評価委員会
1．評価委員会の開催
会議回数

実施日

出席者

１回目

H.28.1.6

12 名

詳

細

⑴

評価委員会自己紹介⑵

平成 27 年度・在宅医療（栄養）推進事業計画案⑶

推進事業の進捗状況＊在宅訪問栄養食事推進事業＊在宅訪問栄養食事指導に係る研修事業

2 回目

H.28.3.1

11 名⑴

平成 27 年度・在宅医療（栄養）推進事業報告書案⑵

評価項目について⑶

その他〈第１回評価委員会風景〉
厳冬の１月に開催したが、評価委員全員が揃った委員会となり、熱い議論が交わされた。

〈第２回評価委員会風景〉
最終の評価委員会の開催では、評価委員の皆様から素晴らしい助言をいただき有意義な会であった。

38

３．評価委員会

2．評価委員会の評価
平成27年度在宅医療（栄養）推進事業・評価委員会
評価結果
評価項目１～事業の効果が十分に得られたか？得られなかった場合は何が原因だったか？
所

属

評価項目

新潟県医師会高木 顯

毎年、栄養指導報酬についてその設定法が問題となるが、対処方法を統一していくとわかりやすいと思います。

新潟県歯科医師会
木戸 寿明

・研修事業は計画的に立案され、参加者も多く、今後の事業推進に大変効果的であったと思います。
・医療機関との契約に関しては、未だ契約数も少ないのが現状であり、制度上の問題や、手続きの煩雑さもあり課題が多い。アプローチする医療機関の選定に工夫が必要であったように思われる。

新潟県薬剤師会
上松 惠子

平成 24 年度から積み上げてきた事業の内容は着実に進展している。
特に人材育成の面ではきめ細やかな事業展開がなされている。
ただ残念ながら現段階では育成した人材を十分生かせる場が整っていない。
在宅栄養を取り巻く環境、すなわち行政や医師をはじめとする多職種からの理解を十分に得られていない。
広報の更なる必要性を強く感じる

訪問看護ステーションにいがた高橋 美佳子

少しずつ成果は出ていると思います。もし原因があるとしたら栄養士さんたちの、抱える範疇（病院時代とは別の疾患、例えば、高齢者の栄養不足や嚥下障害の種
類に合わせての食事形態の工夫など）が広がっていることや活動の方法、契約形
態が特殊であることだと思います。

新潟大学大学院
保健学研究科渡邊 岸子

着実に 4 年間の積み重ねができていると考えます。県内への周知活動を意欲的に行い、確実に、保健・医療・福祉職に伝わってきつつあると考えます。
これからも、これまでの実績を基に、周知活動続けて、保健・医療・福祉職をはじめ、県民の誰もが栄養食事指導の必要性を理解し、在宅訪問栄養食事指導を利用できることを知り、活用できる時が訪れると考えます。その土台を 4 年間で積み重ねてきており、一度動き始めた流れは、とどまることなく続いていくものと考えます。
今後の課題を明確にできたことにおいても、意味深いと考えます。活動を行ったからこそ、課題が明確になっているといえます。医師との連携、人材育成等の課題は、今後、段階的に進めていく課題と考えます。

介護支援専門員
社会福祉士
長井 宏樹

訪問栄養食事指導の実施と推進するために様々な取り組みをされたことについては敬意を表します。大変なご努力の結果、少しずつ運動は実を結んできていると思いますが、制度、財源という悪循環により、限界があったように思います。

病院・管理栄養士
西村 美貴

・人材育成は、研修内容も充実してきており、実際に訪問栄養指導に行ける人材を確保しつつあると感じました。今後も研修会等で戦力となる人材の育成が必
要と思います。特に、山間部や郊外の地域のニーズのあるところに行ける人が少ないのが気になるところです。
・栄養ケアステーションの周知・広報について、ようやく認知されてき始めたと思いますが、指示を出す医師と、ケアプランを作成するケアマネージャーに、
もっと積極的に働きかけた方が良いと思いました。契約方法やケアステーションへの依頼方法等が分かっていないのではないかと思います。

福祉・管理栄養士
金子 久子

事業の効果は得られたと思う。今後さらに事業の取り組みが「見える」→「言える」→「できる」に進んでいけたら良いと感じる。
39

３．評価委員会

評価項目２～来年度以降の改善点～来年度以降、問題点を改善する為には何が必要か？
所

属

評価項目

新潟県医師会高木 顯

・実施する症例についてはなるべく食事内容がカロリー制限・塩分制限など栄養士さんが実施に力を発揮できる症例を選んで行えると良いと思います。
・個別の症例の中で問題点は何か、対処の方針は、結果どうなったか。その反省点というように、まとめて頂けると分かり易いと思います。

新潟県歯科医師会
木戸 寿明

・在宅栄養ケアの効果について、医師のみならず、医療介護の他職種への理解を求めることが必要。現場からその必要性の声が上がることが、更なる契約数の増加につながるのではないでしょうか。
・在宅医療を積極的に行っている医療機関と、研修を十分に受けた機動力のある
管理栄養士との県内各地域でのマッチングを進め、効果的な事例を蓄積、共有化して、県内全域に波及させていく努力が必要に思います。

新潟県薬剤師会
上松 惠子

・出来るところから 1 つずつ実績をつくること。
事業に理解を示してくれる医師の協力のもとに事業を実行し、その数を少しずつ増やしていく必要がある。
・あらゆる機会を利用して在宅栄養についての啓蒙を図る。例えば一般向けの「栄養教室」を実施した場合でも、当事業の理念や取り組みについて少しでも触れることは大切である。
・超高齢社会においてなくてはならない在宅栄養ケアの必要性をより多くの人たちに周知しなくてはならない。
・国はさらに「在宅」に力点を置く政策を進めているので、「在宅」に関わっている多職種との協力が欠かせないものになる。
当事業の目指す方向性は非常に評価できるのでさらに進めて行くことが大切だと考える。

訪問看護ステーションにいがた高橋 美佳子・広報活動により、市民のニーズを拾うこと、市民の声、他の地域で働く事業者の声が拡大すれば、契約方法も変わってくるのではないかと思います。
・地域で働く事業者も時間的余裕がなく、疲弊しているとは思いますが、歯科医、歯科衛生士、開業医、介護支援専門員、介護士、介護員、言語聴覚士、看護師
で栄養、嚥下サポートチームがもっとできるといいと思います。
・現在大学でそのようなサロン活動があるようですが、もっと地域密着型であると良いと思います。各地域であるカンファレンスや会議の世話役さんに議題として提供してはいかがでしょうか。

新潟大学大学院
保健学研究科渡邊 岸子

１．他保健・医療・福祉職の集まる会において、栄養食事指導の必要性と、訪問
栄養食事指導の活用についての研修会を開催するとよいです。例えば、新潟県看護協会の研修会や病院看護部の研修会を行うこともできます。また、看護学校や看護系大学の在宅看護の授業に入れていくことも可能かと考えます。
２．周知活動と人材育成のためには、小学校・中学校・高等学校の授業や保護者対象の講演会に入れてもらうことも考えられます。健康的な生活を送るための保健指導として、進路指導の一環として、行うことができると考えます。その中から、管理栄養士を目指す人材の育成を 10 年・20 年と長期的に考えていく必要があると考えます。
３．高齢者の低栄養については、食べることは、気力、体力、知力が必要である
ことから、高齢者の支援は不可欠です。他の職種と協働し、必要な時にはだれもが支援を受けられるような社会になっていくとよいと考えます。増える高齢者が生き生きと生活するには、食生活が基本になると考えます。確実に、管理栄養士の活動が評価される時がくると考えます。

40

３．評価委員会
介護支援専門員
社会福祉士
長井 宏樹

全国レベルの制度への働きかけは必要だと思います。ひとつ気になりましたのは地域包括センターを回られたようですが、基本的に包括は介護中心で喫食や栄養状態で問題を抱えているのは要介護の認定を受けている人達だと思いますので、居宅介護支援事業所にも働きかけをお願いしたいと思いました。

病院・管理栄養士
西村 美貴

・医師会、ケアマネの方々への広報。契約方法や実際の依頼方法等、具体的な説明をする。
・嚥下障害については、栄養士のスキルを上げていかないと、栄養士による訪問
栄養指導自体が失敗しかねない。信頼がなくなる。嚥下分類 2013 に合わせた食形態及び調理法、嚥下機能の研修会は必須。
・実際訪問する栄養士との顔の見える関係があるとより信頼関係ができ、安心感もある。我々も紹介しやすい。

福祉・管理栄養士
金子 久子

１．地域包括ケアシステムの中の管理栄養士のあり方を再検討することが必要。
住まい・医療・介護・予防・生活支援のすべてに「食」を続けた取り組みができる管理栄養士のスキルアップが不可欠（医療事業部と福祉事業部の管理栄養士がタッグを組み繰り返し勉強会を行う等）多様なニーズを持った対象者様に食に関する途切れないケアを続けていくために医療機関と栄養士会の連携、多職種協働が必要。医師に対して栄養改善の必要性を浸透させていくためには、改善事例を積み重ね、その効果も含め事業をアピールしていくことも必要。
２．管理栄養士の雇用システムの体制作り、整備が必要。また、栄養ケアステーショ
ンが保険請求できたら、良いと思う。

41

４．考

察

4．考察
平成27年度在宅医療（栄養）推進事業を終えるにあたり
１

結果

本事業の二つの目標の一つ目は、かかりつけ医と労働契約を結び、保険制度を利用した在宅訪問栄養システ
ムを構築することであったが、新潟県内10支部における協力依頼活動には地域差があり、予定通り展開できず、かかりつけ医と管理栄養士が労働契約を結んで在宅訪問にまで進むことが出来たケースは１件であった。二つ目の目標であり昨年より、継続している人材育成事業は、応募で参加した管理栄養士らの在宅訪問食事指導に対する勉強意欲が高く、適切な指導講師陣による研修会や症例検討の発表会などにより在宅訪問を実施できる
有能な人材を育成することが出来た。又、多職種連携の大研修会では総合的な知識と技術の習得に弾みがかかり、医療事業部と合同の大研修会では診療報酬改定を見据えた実践的な高齢者における在宅療養のポイントについて学ぶことが出来た。
２

反省点
保険制度を利用した在宅訪問栄養食事指導の実施に必要な、かかりつけ医との労働契約が進まなかった理由

は、在宅訪問栄養ケアについて、医師を含めて在宅訪問に関わる多職種の中での認識が深まらないことと、複雑な保険制度利用についての説明が不十分で実施に向けた理解にまで至らなかったことが要因で、在宅における高齢者が食事のとり方について困っているという電話相談や訪問栄養指導の依頼の増加していることに応えるための体制が不十分であることが大きな課題である。依頼の多くはケアマネージャーからで、ルートが整備出来れば保険利用につながるものや保険適用外のもの、そして家族が不安で助けを求めているものなど様々であり、主治医が病院やかかりつけ医の違いがあるなど依頼条件が整理されていないものが多く、在宅栄養ケア
事業全体の仕組みについての説明不足が大きな反省点である。人材育成については、在宅訪問栄養ケアを実施できる管理栄養士の必要数にはまだ足りておらず、医療と介護の知識に裏付けされた栄養指導・調理技術を習得するために引き続き研修会の実施が必要である。
各支部での協力依頼訪問については、会員を動員して実施したが、訪問予定件数まで行うことが出来なかっ
た。
３

今後の方向

１）保険制度利用に関する在宅訪問栄養指導の実施に向けた、より分かりやすい説明資料を作成して医師向けの協力依頼を実行し、契約を結ぶことに努める。
２）在宅訪問栄養指導の必要性と実施内容について多職種連携の場で理解を得られるよう積極的に関連職種の研修会に参加するなど広報活動に努める。
３）市町村の地域包括支援センターと連携し、フレイルおよび要支援段階での栄養ケアの充実が要介護者の予防として大切であることを訴えながら、保険適用外の高齢者の食に関する支援体制への財政的なバックアップが得られるように行政に働きかける。
４）人材育成事業を推進させて、より優れた在宅訪問管理栄養士を養成し、在宅における高齢者の QOL の向上に役立てられる栄養ケア活動を実施する。
５）新潟県栄養士会・栄養ケアステーションが在宅訪問事業の全体の窓口になるが、各支部においては、支部長とその支部の在宅訪問管理栄養士らがペアになり地区の窓口となって事業の推進に当たる。
６）在宅訪問に係る医師をはじめ多職種連携および在宅療養者とその家族に向けて、在宅訪問栄養ケアの必要性とその支援体制、窓口についての広報活動を継続し、在宅訪問栄養指導のモデル事業と協力依頼を兼ねた在宅訪問栄養ケアの研修事業により効果的に広報活動を展開させる。
42

おわりに

おわりに
平成27年度・在宅療養（栄養）推進事業を終えるにあたり、推進事業にご協力いただいた新潟県、新潟県医師会をはじめ在宅医療と介護に関わる多職種の皆様方に心よりお礼申し上げます。併せて、不慣れな事業推進活動に真摯に取り組んで下さった新潟県栄養士会支部の会員の皆様に厚くお礼申し上げます。
本事業は超高齢社会におけるより良い在宅療養者の QOL の向上を目的に掲げ、国の事業から引き継ぎ県の補助事業として進めてまいりました。
急増する在宅療養者の命を、食を通して途切れることなく支援し、在宅療養と介護の隙間に手を差し伸べることが私たち管理栄養士の使命であると考えます。
今、寿命の延伸に欠かせないとされる口腔と栄養ケアの二つの柱を基盤にさらに実践的な支援活動を発展させたリハビリテーションの重要性と栄養管理の位置づけがクローズアップされています。障害を持つ患者の機能の回復と維持に向けた自立支援の現場で、より正確な知識と技術に裏付けられた適切な助言と実践的な食事のとり方がこれまで以上に期待されることになります。
新潟県栄養士会会員一同、心を一つにして、多職種連携の一員として高齢者の生きる力と在宅療養生活を守るために在宅療養（栄養）推進事業の本格的な実施を目指していきたいと考えます。
在宅訪問栄養ケア事業を開始して四年目に当たり、更なる事業発展に向け、常に原点に戻って事業目的とその活動内容の是非を厳しく問い続け、本事業の有用性を発信していく強い覚悟と責任のいることをひしひしと感じております。
本事業推進に向けて新潟県栄養士会会員においても医療と福祉はもちろん職域を乗り越えて協力し合い、在宅医療（栄養）推進事業に取り組むときであると思います。日常業務が多忙であるなど様々な課題があります
が、退院する方や、その家族に、一人で暮らす高齢者に、食に関するアドバイスや医療情報を伝えながらすすめる栄養ケア支援体制は在宅療養の大きな原動力になるはずです。
本事業により人材育成が少しずつ形作られ、在宅訪問栄養ケアの本格的稼働につながろうとしています。しかしながら、その一方で各地域における拠点整備と在宅訪問推進活動に必要な財源の確保が全く手つかずの状
況にあることも事実です。今後は、行政の力を借りてフレイルと在宅療養の狭間に揺れる高齢者の食を支え、医師会の力を得ることにより保険制度のもとで在宅療養の人の食を支える栄養ケア活動のための財源を確保していきたいと考えております。行政ならびに医師会、多職種連携の皆様にお力添え頂けますよう、宜しくお願い申し上げます。

平成27年度在宅医療（栄養）推進事業

43

委員一同

５．症例集

５．症例集

症例 NO.1-A-1

連携先

ｺﾐｭﾆﾃｲﾊｳｽ楽・らく寿の里

女

家族構成

年令

８３歳

性別

訪問回数

1回

11 月 17 日

病状

糖尿病・うつ症状・運動機能低下

指示量1440kcal 塩分 6g

身体所見

身長 139cm、体重 38kg→47kg

S:主観的情報#1

うつ症状強く、引きこもりがち#2

食事量にムラがある#3

不活発な生活（ほぼ一日座って過ごす）#1

食事内容の概要(・聞き取り) 下記の食事

O：客観的情報朝

BMI24、HbA1c

ヘルパーが用意、主に雑炊

昼

独居

6.5%

宅配弁当

夕

宅配

弁当
・平成 26 年 8 月

脱水で入院、同時に糖尿病の教育を受け、体重 38 ㎏

HbA1c5.8％で退院。
在宅生活に戻り、生活習慣の乱れから徐々に増加傾向にある。
・食事の摂取量は本人の気分しだいで左右される。全く手を付けないこともあり、低血糖の恐れもある。
A:評価

#1

セロファン状の皮膚で軽度の浮腫を認め、低栄養（タンパク質不足）を疑います。

#2

卓上には食べかけの弁当やお菓子が常に置いてあり、いつでも口にできる状況です。
血糖及び体重のコントロールに対し悪影響を及ぼします。

#3

身体状況（糖尿病、浮腫、低たんぱく？）及び生活状況から褥瘡のリ
スクが高いです。

P：問題解決の#1

お弁当の食べ方（量や食べる順番など）指導

為のプラン

#2

ヘルパーに対して、買い物や朝食メニューの提案及び指導#3

体を動かす機会を作る（デイサービスへの参加を促す）#4

意欲を持って生活が出来るように、時には好きなものを一緒に作るな
ど楽しみになることを探る

47

５．症例集症例 NO.1-A-2

連携先

ｺﾐｭﾆﾃｲﾊｳｽ楽・らく寿の里
家族構成

年令

89 歳

性別

男

訪問回数

2回

1 月 21 日

2月4日

病名

糖尿病・慢性心不全・慢性腎不全

指示量カリウム制限・飲水

身体所見

身長 160cm、体重 57kg、BMI

S:主観的情報#1

独居

１ℓ・蛋白質 40g・塩分 6g 以下
22 HbA1c7.1% eGFR 14

重度の腎不全であるが透析導入はせず食事療法と内服治療にて経過観察中#2

食事療法に関しては、ある程度の知識を持ってはいるが独居でもあり
上手く実践できていない様子。理解力はあるが拘りも強い

O：客観的情報#1

食事内容の概要(・聞き取り) 下記の食事
朝

具だくさん汁か雑煮

昼

パンか麺

夕

ヘルパー

が用意
※グルべス配合体、アガーメイトゼリー20％内服中

A:評価

P：問題解決の#2

冷蔵庫内には茹で野菜が常備（ヘルパーが用意）用意されている。

#3

本人が買い物と調理を行う。計量も習慣化している。

#1

現在は浮腫もなく起居動作はスムーズで体調は良い#2

定期受診は欠かさず内服もきちんとできている#3

食事のパターンや食品が決まっている#4

食品や栄養について偏った考えが見受けられる#1

食事記録から簡単な栄養評価を行い本人に説明する。平均でエネルギ

為のプランーが 1400kcal±100kcal、蛋白質が 55ｇ±5ｇ程度で、エネルギーを保ちつつ蛋白質が 10ｇ程度減らせるように買い置きの食品を例に説
明を行う。
#2

本人が希望したおでんについて一緒に調理をしながら下処理や減塩のポイント、美味しく食べるポイントについて説明を行う。練り製品
使用の注意事項も同時に行った。

#3

ヘルパーに対し食事作りや買い物支援について、また健康観察のポイ
ントについての助言・提案を行う。

48

５．症例集症例 NO.2-C-1

連携先

上村医院

年令

95 歳

性別

男

家族構成

独居

訪問回数

３回

12 月 29 日

1月5日

1 月 28 日

病名

高血圧症・老人性認知症・偽痛風・腎不全・肺炎・尿路感染症・体重減少

指示量1500kcal・蛋白質 60g・塩分 6g 未満

身体所見

身長 155cm・体重 41.5kg（12 月）→44.4kg（1 月）

S:主観的情報#1 歩行は可能であるが、家ではトイレ以外はベッドの中で過ごしている。
デイサービスでは他者と交流はあまりせず一日ベッドにて過ごしている。ボケ防止のために新聞を 4 種類、虫眼鏡を使い読んでいる。そのためか多少の認知症は見られるが受け答えはしっかりとしている#2 食後の薬は常に飲み忘れている。ベッドの周りにお茶や果物、お菓子やパンが手の届くところに置いてあった。部屋は暖房をつけておらずベ
ッド上の電気毛布にて体温調節をしている。
#3 食事は朝食：近くのスーパーより食材を配達(主にパン)
昼食：デイサービス又は配食を利用
夕食：デイサービス利用日は配食を食べ、利用日以外は配達されたパンやもちで済ます。
他、牛乳配達にて毎日牛乳 1 本飲用。

O：客観的情報#1

食事内容の概要(・聞き取り) 下記の食事
朝

菓子パン、牛乳、リポビタン D

昼 配食（全粥、煮物(大根等)､鮭の塩焼き､ポテトサラダ､味噌汁
夕
嚥
A:評価

カップラーメン、牛乳・水分

下

可能

咀

嚼

可能

食事介助

不要

会

話

可能

ペットボトルのお茶 500ml のみ(義歯なく歯茎使用)排泄

不明#1 低体重#2 食事摂取量不足

P：問題解決の#1

為のプラン

3 か月で 1.5kg 増やすことを目指す。

介護サービス利用外の食事摂取量が不足にならないよう食材配達を請け負っているスーパーへ働きかけ、菓子パンだけでなく、卵の入ったパ
ンや総菜パンも含めるようお願いした。
年寄りは痩せていたほうが病気になりにくいと信じているようなので、適正体重が大切で、もう少し太ったほうが良いと伝えた。
#2

体重を減らさないよう維持、増量することを目指す。
毎週 1 回デイサービスにて体重測定を行い、体重を把握する。

49

５．症例集症例 NO.2-C-2

連携先

上村医院
家族構成

年令

81 歳

性別

女

訪問回数

2回

12 月 16 日

1月6日

病名

脳梗塞

指示量

1200kcal・蛋白質 50g 以上・食塩 7g 未満（日本人の食事摂取基準）

身体所見

身長 140cm・体重 34.2kg

S:主観的情報

夫が毎食作る食事をミキサーにかけている。トロミ剤の使用無し。粥は粘BMI17.4

Hb12.2g/dl Alb

夫と 2 人暮らし

3.2g/dl

度が高い状態。和え物はマヨネーズ使用で離水無し。エアマット入りのベッド上で食事。姿勢が右側・前傾へ崩れやすい。飲み込むのに勢いが必要。
すじこはよく口を動かし、5ｍｍ角のものをすぐに飲み込む。すり鉢使用
でのミキサー食作りを提案すると、関心があるような言葉あり。

食事内容

調理者夫

肉・豆腐入り雑炊。大根煮物、青菜の醤油マヨ和え、筋子、のり佃煮、
エンシュア+牛乳 80ｍｌ、吸い飲みの水
食

欲

☑あり

☐なし

栄養摂取～エネルギー量
O：客観的情報嗜好400kcal、たん白質

機

能

嚥

下

☑可能

☐難しい

咀

嚼

□可能

☑難しい

泄

□問題なし□便秘：味の濃いものが好き
15g、食塩2g

やわらかいものなら舌や歯茎でつぶ

せる
排

A:評価

食事介助

□不要要

☑必要

会

□可能

☑難しい

話

□下痢（薬

）

単語なら可

#1ＢＭＩ値低くやせているが食欲あり。時間は 1 時間かかるが、食事は摂れている。
#2 夫献身的で工夫を凝らした食事内容。嗜好も考慮している。
#3 お粥のミキサー粘度が高く飲み込みづらい様子。食事形態の不良。
#4 食事摂取時間が長時間。姿勢が崩れやすく、誤嚥性肺炎のリスク高い。
姿勢の不良。
#5 体温調節ができず、布団のかけすぎ+暖房で発汗多い。温度調節の不良。

P：問題解決の#1 かゆミキサーの改良。

為のプラン#2 タンパク質増量となるような、献立の提案。

50

５．症例集症例 NO.3-B-1

連携先

長岡市地域包括支援ｾﾝﾀｰまきやま・みしま
男

年令

66 歳

性別

家族構成

２人暮らし

訪問回数

１回

10 月 7 日

病名

糖尿病

指示量

1700kcal

身体所見

身長 166cm 体重 60,6kg

S:主観的情報

15 年前に境界型と診断されるも主食も多く、果物も毎食摂取する傾向。

食塩 6g 以下
BMI 22アルコール・甘い物の摂取については全く注意せず摂取。
運動については週１回ジムでウオーキングと筋トレの実施。
O：客観的情報

１日摂取量 2200～2300kcal 摂取（アルコール 240kcal/日摂取）
糖尿病薬の内服あり
HbA1c

A:評価

6.6％

#1

主食多く野菜のみでタンパク不足のバランス悪い食事となっている#2

夕食時間が遅く、ｱﾙｺｰﾙ摂取や菓子の食後摂取みられる。

#3

運動量不足（デスクワーク多く、週１回の運動のみでは効果が薄い）#4

牛乳の過剰摂取あり（150ml×３回）

P：問題解決の#1

主食・主菜・副菜を毎食揃える。（手ばかりにて提示）

為のプラン

#2

主食量は毎食 200g に決める。
（弁当についても説明）#3

野菜の摂取の仕方（生野菜の摂取に偏らない）#4

ｱﾙｺｰﾙの摂取と菓子の摂取の取り方の検討（量を減らすか、中止）#5

果物・牛乳の適量の確認#6

運動量の増と時間を検討（週２，３回にし、食後に変更）

51

５．症例集52

５．症例集○味噌汁１日３杯。
（12/2）○食事記録を見せてもらう。
○寝ると腰の痛みがあるが、起きると痛みはない。両足先の痺れがあるが、以前より寝れる様になった。
○パンは買わなくなった。
○独りでいると、口寂しいので、ついお菓子を食べてしまう。
○中性脂肪・LDL 値が高いと、医師より言われた。
A:評価（10/21）○コーヒーに砂糖を入れ過ぎている事を話すと、砂糖を入れないコーヒー
は「飲まなくても良い」と以来、コーヒーは飲んでいない。
○ヨーグルトは１日２個に。
（10/29）○米菓やみかんも糖分があり、米菓は１日半分に、みかんは１日２～３個。
○味噌汁の塩分測定で０．４％。１日２杯までにする。
（12/2）○食事記録より、コロッケ（惣菜）や炒め物など、油を使った物が多い。
炒め物は、油を入れず肉の脂を利用し炒める。味噌汁が１日３回を２回に！

P：問題解決の（10/21）

為のプラン○食事の「バランスシート」「糖尿病の食事」等のパンフレットを説明。
○毎日、３食きちんと食べる。
○主食の「ご飯１００ｇ・１５０ｇ」を持参し、日頃の量を聞く。
「ご飯２５０ｇ位」と。

１食「ご飯１５０ｇ」を提案。

○主食・主菜・副菜（２皿）を揃えた食事。
○間食は、時間と量を決めて食べる。
○食べる事以外の興味のある事を探す。
（10/29）○間食の量を調整・確認の必要あり。
○少しずつ良い方向に来ているので、維持するために訪問を継続。
（12/2）○食事を作る事に、以前より少し意欲がなくなって様に思われる。今の食事を継続する為に、意欲をなくさない指導が必要。
○味噌汁が１日３回。塩分の摂りすぎについて、説明。

53

５．症例集54

５．症例集症例 NO.4-C-1

連携先

笹川医院
家族構成

年令

８２歳

性別

女

訪問回数

2回

12 月 2 日

12 月 16 日

病名

胸腰椎圧迫骨折後廃用症候群

指示量エネルギー量 800～1000kcal

身体所見

身長

S:主観的情報#1

cm（不明）体重

便秘と下痢

娘と２人暮らし

認知症

神経症

不眠症

49kg（安定）

本人は、終日うつらうつらとしている。三食の食事について、家で提供されるものに不満はない様子であるが、時々腹痛を訴えている。→排便回数も順調で腹痛も改善して来た様子

O：客観的情報#2

介護者（娘）が本人の好みに合わせた食事を工夫し提供している様子。

#1

食事内容の概要(・聞き取り・写真)朝

おかゆ（ご飯５０g）

昼

かゆ

夕

かゆ

卵 1/2 卵焼・のり佃

鮭フレーク

卵 1/2 卵焼・でんぶ

味噌汁（白菜中心）

味噌汁（白菜他）

味噌汁（白菜他）

上記の他に野菜の煮物、ひじき煮物→みじん切り(挟みで切)とろみ付
りんご、梨→すりおろし・南瓜の煮物（砂糖とみりん）
・魚・おやつ時々・家族と同じものを軟らかく煮たり刻んだり丁寧に調理工夫をしている→

砂糖の使用料を減らし、ヨーグルト 3 回/日

消化の良い野菜、芋類、ひき肉を利用する。繊維の多い野菜やわかめが便秘に良い使用して来たが下痢に良くないことが分かった
A:評価

食事の１日のカロリーの概算 800～1,000Kcal#1 全体のカロリーの７～８割が糖質食品によるもので、たんぱく質食品の利用が少ない。
#2 野菜類は細かく刻んで提供しているがごぼう、ひじきなど消化しにくい野菜も多く、本人は食べている様子であるが下痢対策には良くない。
#3 ﾄﾛﾐ液や調味料の砂糖、みりんの使用が多く胃腸の負担も考えられる。
#4 本だしの味が好きで、その使用料が多い傾向にある。
味付けを砂糖のみ使用していた卵焼や南瓜の煮物に、醤油や塩も使用するようになり(高血圧でないのに塩分を制限)料理のﾚﾊﾟｰﾄﾘｰが増えた。

P：問題解決の#1１日に食べる量とその目安を説明。

800～1,000Kcal

為のプラン#2 本人が喜ぶので、砂糖の使用量が多く味付やとろみづけの段階では減らす方向で、甘いお菓子は食後に少量にして様子をみるように勧める。
#3 卵、豆腐、魚（肉）を３食の食事の中に一品とりいれるように提案#4 本人の好みにもよるが、牛乳をコップ 1/2（ココアなど）又はヨーグル
ト一個程度を食べるように工夫して欲しいと話す。)

55

５．症例集症例 NO.4-C-2
年令

５９歳

性別

訪問回数

１回

12 月 15 日

病名

躁鬱病・境界型糖尿病

指示量

栄養士提案

連携先

保健師

男

家族構成

日本人の食事摂取基準：参照

３人暮らし(標準体重 62 Kg

×

28=1736kcal 概算)
身体所見

身長 168 cm

体重 70 Kg→ 60 Kg→63 Kg

H26.7 月 HbA1c 11.3 随時血糖 205→H26.9 月 HbA1c 8.6 随時血糖 165(検査値)その後一年位 HbA1c 6.3 を維持

H27.12 月 HbA1c6.3 随時血糖

253
S:主観的情報#1 20 代後半から 30 年近く「躁うつ病」を療養し、太ったり痩せたりしている。40 代に痛風も発症。医師から糖尿病と言われたことは無い。
#2 自分でも糖尿病だとは思いたくない。食事管理と運動でコントロール
し、薬物療法にならないようにしたいと思っている。

O：客観的情報#1

食事内容の概要(・聞き取り) 下記の食事

朝めし 1 膳、みそ汁、茹で卵、野菜炒め、果物

昼

めし 1 膳、みそ汁、焼き魚、煮物、果物

夕

めし１膳、みそ汁、肉団子鍋、サラダ

間食

ドライフルーツ入りのパン

ヨーグルト（桜餅やどらやきの時もある）
A:評価

#1

H27.7 月~の 1 年間は「そう」期で、活動量も多く血糖のコントロー
ルが出来ていた。
H27.9 月頃より「うつ」傾向となり、12 月の検査結果に大きなショッ
クを受けた。
夏にはアイスも食べていた。9 月頃から外出せず、急に活動量が減ったのに食事の量は変わらず食べていたことが原因と思われる。

P：問題解決の#1

主食はめし 150ｇ1 膳とし、主菜・副菜のそろった食事をとる。

為のプラン

#2

間食はやめたくないので 1 日 1 回、午後 3 時頃までに食べ終わる。夜は食べない。

#3 「うつ」の時にも 1 日 30 分程度の運動を行う。(やり過ぎないよう体重をチェックし、#4
備考：H28.2.22

現状維持を目指す。

H28.2 月の検査まで取り組んでみて、結果を受けて再考する。

HbA1c 6.1 随時血糖 135 (電話で確認

56「うつ」が重くなり運動中止)

５．症例集症例 NO.5-A-1

連携先

年令

性別

居宅支援事業者ケアポートすなやま
家族構成

妻と２人暮らし

訪問回数

１回

12 月 15 日

病名パーキンソン病

指示量1500kcal～1700kcal

身体所見

身長 170cm 体重 52.7kg

S:主観的情報

退院後、自宅で管理しているが、嚥下は歯科の先生にみていただき、きちBMI 18.2

んと嚥下できている。といわれた。現在、３食日東ベストのムース食とキューピーのおじやをやり、間食にポカリスエットをとろみ剤で固めて摂取しているが、かかりつけ医から先日の採血結果で低栄養といわれた。この
食事で足りているか不安である。
O：客観的情報

身長：170cm↑

体重：52.7kg

総コレステロ―ルHb

14.9g/dl

111mg/dl ↓

HbA1c

ナトリウム

4.7%

ALP 368IU/l

132mEq/l ↓Alb

3.52g/dl ↓（6/11 のデータ）必要量～1450kcal～1778kcal,
摂取量～1 食 350kcal×3＝1050kcal（食事から）バナナゼリー＋ポカリス
エット＝170kcal×3=510kcal＋130kcal（ヨーグルト）＝640kcal
合計１日 1690kcal 摂取
A:評価#1 体重の増加（48.45⇒52.7kg）もみられることから、現状で栄養は充足されていると思われます。（必要量～1600kcal で摂取量 1690kcal）#2 嚥下の状態も良好であることから、現状維持で良いと思います。
#3 日常の生活の変化をつける意味でも、通常の食品でできる簡単な間食や副菜も摂取可能と思われます。（空蒸しやプリンやゼリーなど）

P：問題解決の#1 現在、栄養不良ではありません。状態も安定していることから、体調為のプランの良い時には、季節感のあるなすやトマトなどの食材もミキサー後にあんかけ状で摂取可能になります。
#2

簡単なゼリーやカスタードクリーム、卵豆腐などのレシピを紹介。
（リーフレット）と実習（卵豆腐を作る）#3

介護食の作り方や食材の選択の仕方やゼリーについて説明（リーフレ
ットにて）

#4

高栄養の食品購入の仕方の説明（カタログの配布）※今のところ、現状維持で良いと思われる。今後体重の変動に注意し、量的なものを判断してもらうよう説明した。

57

５．症例集症例 NO.5-A-2
年令

性別

連携先

居宅支援事業者ケアポートすなやま

女

家族構成

母と２人暮らし

訪問回数１回

6 月 16 日

病名

糖尿病・脳梗塞（車いす）

指示量1400kcal

身体所見

身長 158cm 体重 58.9kg

S:主観的情報

本人が調理。買い物も本人。母親もベッド上で生活しており、母親は逆に蛋白質 66g

食塩 6g 以下

低栄養気味で本人は過栄養。ヘルパーが週２回、訪問看護が週１回訪問しているが、体重が１～５月に 10kg 増となり、血糖値も上昇してきている。
（買い物はヘルパー付き添い）
本人いわく、噛む歯がなく、柔らか目のものを食べているが便秘が気になるので、ヤクルトやヨーグルト、野菜ジュースを好んで食べる。また、脂っこいものを好み、甘い物も認識なく食べる（ヘルパー）
O：客観的情報

身長；158cm？体重；58.9kg（1 月 49.2kg→５月 58.9kg）BMI23.6

HbA1c

8.0（6.8→8.0）食事摂取状況～朝食～パン食 500kcal、昼食～卵おじや
220kcal、夕食～ごはん・唐揚げ 450kcal 食事摂取で 1170kcal、おやつ～
ﾔｻｲｼﾞｭｰｽ 70kcal、ﾖｰｸﾞﾙﾄ

180kcal、果物 90kcal、ﾛｰﾙｹｰｷ１個 70kcal→410kcal 全体で 1580kcal 摂取
A:評価#1 本人からの聴取による食事摂取量はおおよそ食事⇒1200kcal、おやつ⇒400kcal であり指示量を超える摂取量となっており、バランスが悪い。（食事を充実させ間食を減らす必要）#2 食事内容も本人の嗜好による為、野菜摂取不足がみられる。
（食物繊維+による血糖値改善と便秘解消の必要性がある）#3 歯の調子が悪い為に柔らかいものを欲し、繊維分がとりにくい状況がみられる為、歯の治療をする必要あり（食べられない歯）#4 本人の疾病に対する認識不足（今後、少しずつ指導の必要あり）

P：問題解決の#1

為のプラン

食事の内容を充実させる。
（主食+主菜+副菜を毎食揃えた食事プラン～資料提示し説明）#2 間食内容については全体に減らす（内容を聞き、食べられるものを指示～守られるか？）#3 野菜摂取の為に歯に負担のかからないレシピ等を紹介#4

ヘルパーさんによる記録より、正確な摂取量を計算。
（過剰摂取）※ご本人からのお話からですとアバウトな数字しかでませんでしたが、この数字以上のものを食べているから体重増があったものと思われます。ただ、食事をもっと充実させてやると、間食が減ってくると思われます。
（後日、本人の食事に対し改善傾向がみられました。）

58

５．症例集症例 NO.5-B-1

連携先

新潟市地域包括支援センター曽野木両川

女

家族構成

年令

85 歳

性別

７人暮らし

訪問回数

１回

1 月 13 日

病名

右ひざ骨折入院（11 月～１月）退院後

指示量1400～1500kcal 蛋白質 50g

身体所見

身長 148cm 体重 67kg（自称）BMI

S:主観的情報

病状：Ｈ２５年 11 月右膝ヒビのためみどり病院入院（3 ヶ月ほど）
、食事

30.5

療法、リハビリのため 60 ㎏程度まで減量できたが退院してから体重が戻ってしまった。両下肢に浮腫みあり（本人は前からとのこと）

元々小太りで体型もこんなもんだ。医者からは痩せろと言われるんだ
けどね。病院の食事とリハビリで痩せて、調子はいいと思ったけど、あまりにきつくて懲りた。特にあの食事（薄味、少量）は続けられないわ。お父さん（旦那）が身体の調子が悪いから、私がしっかりしな
いといけないから、歩けるようにはしてないとね。座ってるときは足上げたり動かしてるんだよ。
O：客観的情報#1 食事内容の概要（聞き取り）推定摂取量概算
ぱく質 50ｇ

塩分８～12ｇ

ｴﾈﾙｷﾞｰ 1,400kcal

たん水分摂取１Ｌ弱#2 朝、夕食は嫁が担当。薄味で品数多く用意している。昼は本人が用意、簡単に済ませている#3 ごはんやおかずなど、たくさんは食べられないとのこと#4 毎週水曜日、９～１２時頃リハビリ運動に通っている#5 自宅ではイスに座って過ごすことが多く、医者からは足を挙上するように言われることあり
A:評価#1ＢＭＩ30 と体重過多あり、若干動きにくさは感じているが、体重を覚えていない等無頓着なところもある#2 摂取エネルギーの過剰はないが、たんぱく質摂取量にやや不足あり#3 摂取塩分量 8～12ｇと過剰になることもある#4 利尿剤処方あり、トイレが近くて困るとの発言あり、排尿は良好。血圧も良好とのこと。
#5 たんぱく質の摂取不足と塩分摂取過剰による浮腫みが考えられる

P：問題解決の#1

たんぱく質摂取を増やすため、昼食時に主菜となるおかずを取り入れ為のプラン

る（卵、豆腐、ツナ缶など手軽なもので）パンの時などに牛乳を摂る（紅茶などに入れて。砂糖は細いｽﾃｨｯｸ１本まで）#2

おかずでご飯が食べられるときは漬物をやめる#3

今まで続けてきた減塩は継続し、太らないように体重を意識する

59

５．症例集症例 NO.5-B-2

連携先

中央区中央介護支援ｾﾝﾀｰ

女

家族構成

年令

61 歳

性別

訪問回数

１回

12 月 20 日

病名高カリウム血症・慢性腎不全（透析治療中）指示量1600kcal、蛋白質

身体所見

身長 152cm 体重 85kg

S:主観的情報

毎日、ゆで野菜をたくさん作っている。主菜に関しては２人暮らしなので、

50g

食塩

6g カリウム

夫と２人暮らし1500mg 以下水分 600cc

BMI 36.8

主人の食べたものの残りを昼食や朝食に回して食べている。食べることが好きなのに、制限がたくさんあり、寂しい。食べることは生きがいなのにね…。大きな病院で栄養食事指導を受けたが、１回ではなかなか理解できず、具体的な指示が欲しい。
O：客観的情報

推定栄養量（１週間の記録より）1 日平均栄養量～エネルギー１８００
kcal、塩分１０ｇ、タンパク量６０ｇ

A:評価#1 塩分については１日に味噌汁２回とっていることや毎日麺類を摂取していることなどから推測すると、過剰摂取と思われます。
#2 蛋白質の量も制限されていないように見受けられますので、タンパク過剰摂取による高カリウムの状態もあると考えられます。
#3 病識はあるとは思いますが、病気自体の受け入れが本人の中でなされていないと思われます。

P：問題解決の#1

塩分についての習慣化⇒味噌汁の回数・だしの取り方・調味料の塩分

為のプラン

#2

全体に主菜のタンパク源の量が多いので、計量する習慣付けを行う。

#3

家事の省力化について（できるだけ、負担のない食事作りの提案）#4

毎食のプラン提示（朝・昼・夕）→主食量や主菜の具体的な量の提示・野菜の取り方※栄養プラン①１食量×３食＝１日の分量の提示②塩分の学習③調理の省力化#5 カリウムの多い食品と少ない食品（特に野菜について～緑野菜↑、淡色野菜→、芋類↑）簡単な調理実習を実施。（茹で方、１回量など提示）60

５．症例集症例 NO.5-B-3

連携先

在宅介護支援センター浜浦町
女

年令

97 歳

性別

訪問回数

1回

6月3日

病名

脳溢血後遺症（寝たきり）・認知症

指示量

栄養必要量～900~1000kcal/日,蛋白質

家族構成

３人暮らし

40~50g/日（79 歳女性、身長148cm、体重 48.2kg で計算）
身体所見

身長

148cm

体重

48.2kg（標準体重）

S:主観的情報

毎日、介助にて食事を食べている。食事時間は概ね、３０分で車いすにて、座位で摂取。メイバランスは体温程度にあたためた白湯で薄めて毎食摂取している。コーヒー味が好き。果物は季節のものをいちごやぶどうなどを食べる。（ブドウは好き）茶碗蒸しは具を除き、食べている。少し、血液中の蛋白が低値と言われた。
（TP～6.2g/dl）体重増？により温泉卵は中止。
この食事でよいかどうか？心配（療養者の長男）

O：客観的情報

身長；１４８ｃｍ、体重；４８．２ｋｇ（計量していないので標準体重を使用）
食事摂取状況～958kcal,蛋白質 45.4g,塩分 4.4g,カリウム 1213mg
水分摂取～食事から 1150ml で飲水～200~500ml（日によりまちまち）

A:評価#1 寝たきりの方の栄養必要量ということで Harris-Benedict で算定しス
トレス係数 1.0、活動量 1.1 で算定した数値（ｴﾈﾙｷﾞｰ量）と実際の摂取量を比較するとｴﾈﾙｷﾞｰは充足されている。
#2 タンパク摂取量もﾒｲﾊﾞﾗﾝｽなど、栄養補助食品を毎食摂取されており、充足されている。
#3 水分量に関しては食事外の水分が充足されておらず、食事外に 1000ml/
日必要であり、３食の度に定期的に水分補給する必要があると思われる。

P：問題解決の#1 食事に関しての栄養は充足しているので、継続するよう説明。

為のプラン#2 食事に変化をつける意味では茶碗蒸し１回、温泉卵１回としても可能である。
#3 季節の果物もいちごやもも、メロン等可能であるが、季節的にない場
合は市販のゼリーでも可能#4 水分摂取については食事の度にとるようにすることや 10 時と 3 時等、決めて摂取すること（脱水にならない為には定時的にやることが必要）＊そのままの水は飲まないということから、ｽｸﾗﾛｰｽ使用（人工甘味料）のﾎﾟｶﾘｽｴｯﾄを進めました。
（250ml で 28kcal、たんぱく・脂質 0g、炭水化物 7g）

61５．症例集症例 NO.5-B-4

連携先

新潟市地域包括支援センター曽野木両川
女

年令

78 歳

性別

訪問回数

1回

12 月 16 日

病名

糖尿病（強化インスリン療法実施後、現在はインスリン注射は中止）

指示量

標準体重 62kg×28＝1736kcal

身体所見

身長

S:主観的情報

#1

168cm

体重

家族構成

独居

80→62kg に減量～現在 64.2kg

H27 年 11 月に、口渇のため、上野医院へ受診、糖尿病と診断された。
これまでも、膝痛、大腿部痛があり、上野医師から「太り過ぎなので痩せなさい」といわれ、ダイエットを試みるが、夜間の不眠時に間食をするなど、減量できずにいた。

訪問介護の訪問時に毎回体重測定をして記載してもらっている。
O：客観的情報#2

調理は本人がやり、自由に食べている。

#1

食事内容の概要(聞き取り) 下記の食事はこの 2 週間のとり方で、それ以前の摂取量は不明。
朝

ﾊﾟﾝ 6 枚切り 1 枚、ﾊﾞﾀｰ、ｺｰﾋｰ牛乳 1C（360kcal） 昼
夕

ご飯

軽く八分目

魚 1 切れ一日の摂取エネルギー概算

抜き

ひたし、煮物、漬物(440kcal)

800Kcal・この夏頃は、とにかくのどが渇いて、ジュースを水代わりに飲んでいた。
コーヒー牛乳も好きで良く飲んでいた。～今も飲みたい。
（1 日ｺｯﾌﾟ１杯
・持病の喘息も治まり、インシュリン注射も中止になり、安定した状況のようであるが、検査成績が不明で、どの程度の病状なのが推測できない。
次回診察日には検査結果を自分で確認することを約束（ノートを用意または紙に記入してもらうなどをすすめる。）
A:評価

#1

昼食を抜くなど、この二週間の食事は極力減らしたようである。それ以前の食事(食事の質・量ともにアンバランス)も含めて摂取状況とその内容は不明な点が多く、一日の摂取栄養量の概算も算出が難しい状況。ただ食べる量を減らすことに専念している状況
P：問題解決の本人へ、自己判断で健康悪化を心配し、必要栄養量も摂らないような極端為のプラン

な食事制限は体に良くないことを分かりやすく伝えた。 （インシュリン
注射開始により、バニック状態）#1

１日の食事摂取量の目安量を説明(主食・主菜・副菜のバランス提示)#2

間食のジュース、菓子類の制限を促す。砂糖、みりん使用の注意点#3

糖尿病の病態と食事療法の関係と大切さについて、わかりやすく説明#4

ストレス解消対策として食べることに集中しない工夫、軽いストレッ

チ体操の進め方の説明#5

H28/1/25(TEL にて)３食の食事をﾊﾞﾗﾝｽよく食べることを再確認済

62

６．資料編

６．資料編

１．学会・外部発表資料①

特別寄稿 【新潟県における在宅栄養ケアの活動報告と課題】……………………… 【資料 No. １】 65
公益社団法人 新潟県栄養士会 会長 稲村 雪子②

第３回甲信越在宅医療推進フォーラム in 新潟… ……………………………………… 【資料 No. ２】 75（第８回在宅医療を考える集い in 越後2015）
シンポジスト
「在宅栄養ケア事業の３年間から訪問栄養食事指導の実際」
公益社団法人 新潟県栄養士会 栄養ケアステーション 川村 美和子③

平成27年度全国栄養士大会… …………………………………………………………… 【資料 No. ３】 77
シンポジスト「医療・福祉の垣根を越えた在宅訪問栄養ケア」
公益社団法人 新潟県栄養士会 栄養ケアステーション 牧野 令子④

北区医療と介護の支えあいネット第３回勉強会……………………………………… 【資料 No. ４】 80
シンポジスト「在宅訪問栄養指導の現状とこれから―管理栄養士の立場から―」
公益社団法人 新潟県栄養士会 栄養ケアステーション 牧野 令子⑤ 【特集 第15回新潟医療福祉学会 学術集会】… ……………………………………… 【資料 No. ５】 82「効果的な在宅訪問栄養指導をめざして」
公益社団法人 新潟県栄養士会 栄養ケアステーション 牧野 令子⑥

上越地域の在宅医療連携協議会作成【在宅医療・介護連携レポート】掲載……… 【資料 No. ６】 83「医療・福祉の垣根を越えた在宅訪問栄養ケアの取り組みについて」
公益社団法人 新潟県栄養士会 上越支部長 大平 真由美⑦

平成27年度第３回介護教室… …………………………………………………………… 【資料 No. ７】 84
講義・簡単な調理実習「おうちで作る介護食」
公益社団法人 新潟県栄養士会 栄養ケアステーション 川村 美和子⑧

平成27年度・ヘルパー向け研修会１月… ……………………………………………… 【資料 No. ８】 90「高齢者の食事～栄養と吸収」
公益社団法人 新潟県栄養士会 栄養ケアステーション 川村 美和子⑨

平成27年度・ヘルパー向け研修会２月… ……………………………………………… 【資料 No. ９】 98「高齢者の食事～栄養補給と強化のポイント」
公益社団法人 新潟県栄養士会 栄養ケアステーション 川村 美和子

２．在宅栄養ケア大研修会資料…………………………………………………………………………………… 102
３．在宅栄養ケア医療事業部合同大研修会資料………………………………………………………………… 130
４．その他

新聞掲載……………………………………………………………………………………………… 15664６．資料編

1．学会・外部発表資料【資料 No.1】 出典

新潟看護ケア研究学会誌 Vol. ２ 2015
特別寄稿 【新潟県における在宅栄養ケアの活動報告と課題】
新潟県における在宅栄養ケアの活動報告と課題
公益社団法人新潟県栄養士会 会長 稲村 雪子

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新潟看護ケア研究学会誌 Vol.2 201566

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新潟看護ケア研究学会誌 Vol.2 2015677

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６．資料編

新潟県における在宅栄養ケアの活動報告と課題  
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新潟看護ケア研究学会誌 Vol.2 201570

６．資料編

新潟県における在宅栄養ケアの活動報告と課題



























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新潟看護ケア研究学会誌 Vol.2 2015

7111

６．資料編

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新潟看護ケア研究学会誌 Vol.2 201572

６．資料編

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新潟看護ケア研究学会誌 Vol.2 2015

7313

６．資料編【資料 No.2】 第３回甲信越在宅医療推進フォーラム in 新潟（第８回在宅医療を考える集い in 越後2015）
日時：平成27年11月１日（日）会場：朱鷺メッセ
シンポジスト「在宅栄養ケア事業の３年間から訪問栄養食事指導の実際」
公益社団法人 新潟県栄養士会 栄養ケアステーション 川村 美和子

在宅栄養ケア事業の３年間から訪問栄養食事指導の実態～摂食嚥下とのかかわり～
公益社団法人

新潟県栄養士会

栄養ケアステーション
川村美和子〈はじめに〉新潟県栄養士会では、平成２４、２５、２６年度と、厚生労働省の補助事業である在宅栄養ケア事業に応募し、認可され、地域の中での在宅栄養ケアの道筋を立てる
為に多岐に渡り活動してきた。この活動を生かし、27 年度はかかりつけ医との契約をし、保険を運用して在宅栄養ケアを行うことができたので報告する。
〈方法〉平成２４年度の補助事業では訪問看護・介護ステーションと連携を行い、５地区
で３２症例の在宅栄養ケア症例を行い、初めての在宅の現場を体験し、次年度の問題提起に繋がる活動ができた。翌、２５年度は病院管理栄養士やかかりつけ医と連携し、７地区で４３症例と症例件数も増加し、スタッフ研修を行う中でステップアップでき、書式や書類の整備ができた。そして病院との連携により、退院後の在宅栄養ケアの流れをどのように、在宅に繋げるかという問題点も抽出できた。これらの経験を生かし、２６年度は保険運用を実践するという計画のもとで、かかりつけ医との契約書の作成やその仕組み作り等、現実的に地域の中での保険運用を行う為のシステム作りと実際に在宅訪問管理栄養士として働く人材育成に力を入れた。人材育成では５回コースで９０分×２コマ×５回という研修会を実施し、１９名の管理栄養士を在宅訪問管理栄養士として登録することができた。
〈結果〉3 年間の活動を通し、在宅の現場における管理栄養士の知名度も少し上がり始め、どこに依頼してよいか分からなかった事例照会や困り事相談の電話がくるようになった。
また、かかりつけ医との契約もとり、在宅栄養ケアにおいて、初めて医療保険を運用したことは大きな収穫であった。また、今後需要が増えることが予想される在宅の現場に新たに在宅訪問管理栄養士の育成の為のツールができたことも非常に心強く、今後も計画的に育成し、継続できる予算の裏付けができたことも大きな収穫であった。しかし、３年を通じ、嚥下困難患者とのかかわりは数件であり、ケアマネージャーからの依頼がほとんどで、この点についての保険運用はされず、ニーズは多いのに医師からの依頼は少ない。
〈考察〉これまで、在宅栄養ケアの仕組みがない新潟県において、契約の手引書や人材登録システムが完成しことで在宅栄養ケアの基盤整備ができたことは大きな一歩であった。
今後はこの取り組みをかかりつけ医に周知し、利用していただけるような働きかけと指導後の結果の積み重ねが重要である。また、かかりつけ医との契約のみでは医療保険の運用が多く、介護保険適応の在宅療養者は救えない為、居宅療養管理事業所との契約、あるいは、病院の中で介護保険運用が可能な病院でのルートの開発が待たれる。
この機会を逃さず、管理栄養士の立場で在宅に参画していくことが今後の課題である。

74

６．資料編

在宅訪問栄養食事指導とは？

2015.11.1
第3回甲信越在宅医療推進フォーラムin新潟（第８回在宅ケアを考える集いin越後2015）

在宅栄養ケア事業の３年間から
訪問栄養食事指導の実態

通院が困難な方のご自宅に管理栄養士が訪問し、食生活や栄養に関する様々な相談にのる制度であり、「医療保険」や「介護保険」の枠で認められている制度である。

摂食嚥下とのかかわり

どちらの保険制度も医師が特別食が必要と判断し、指示箋が必要です。

新潟県栄養士会 栄養ケアステーション
川村 美和子

通院の可否にかかわらず、療養生活を送る上での支援が不可欠な者に対し、ケア
マネジメントの結果、居宅介護支援が必要と判断された場合に居宅療養管理指導を算定できるものである。「通院が困難な利用者」の趣旨は通院により、同様のサービスが担保されるのであれば、通院サービスを優先すべきということである。

第３回甲信越在宅医療推進フォーラムin新潟

第３回甲信越在宅医療推進フォーラムin新潟

栄養ケアステーションは訪問看護ス
テーションや薬局とは違います• 栄養ケアステーションは保険請求はできません• 医師のいる施設で保険請求し、その一部を報酬として受け取るシステムが必要です。
• その為、病院や居宅管理指導事業所、かかりつけ医に管理栄養士が雇用されて、はじめて保険が動きます。
• 介護保険を使用する場合はケアマネージャーと連携し、ケア計画に載せ、栄養ケア計画書に沿って多職種と連携することが必要です。
全体では増加傾向であるが、管理栄養士の算定は低い数字（介護保険）
第３回甲信越在宅医療推進フォーラムin新潟

第３回甲信越在宅医療推進フォーラムin新潟

平成２４年度在宅訪問栄養ケア事業

訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝと連携
医師会と連携

介護保険施設と連携

平成２５年度在宅訪問栄養ケア事業

新潟市
新発田地区
長岡市
柏崎市
十日町市
上越市

病院の栄養士・医師と連携ｸﾘﾆｯｸ医師と連携

それぞれのｾｸｼｮﾝから症例を抽出
３２例（保険は動かさない）

包括支援センターと連携

第３回甲信越在宅医療推進フォーラムin新潟

それぞれのｾｸｼｮﾝら症例を抽出し４３例実施（保険は動かさない）

第３回甲信越在宅医療推進フォーラムin新潟

75

新潟市
新発田地区
長岡市
柏崎市
十日町市
三条市
魚沼地区

６．資料編新潟県栄養士会が考える在宅訪問システム

平成２６年度在宅訪問栄養ケア事業

報告書

報告書

かかりつけ医指導依頼
栄養士会
ﾎｰﾑﾍﾟｰ
ｼﾞより

療養者宅
報酬
かかりつけ医と
契約
医院から
保険請求

①かかりつけ医と契約（契約書・手順書作成）②潜在管理栄養士の人材確保と育成（人材育成研修会の開催）③ヘルパーやグループ
ホーム担当者の栄養教育

指示箋の発行在宅管理栄
養士紹介

在宅管理栄養士

かかりつけ医と契約

報酬

これからの課題
新潟県栄養士会
栄養ケアステーション
登録管理栄養士

在宅栄養ケアの実施

１．依頼件数が少ない
２．依頼の医院が少ない
３．介護保険の請求できる医院が少ない。
４．多職種との連携が困難
５．地域的に偏りがある。
６．知名度が低い。

審査・支払い機関
療養者宅

第３回甲信越在宅医療推進フォーラムin新潟

第３回甲信越在宅医療推進フォーラムin新潟

摂食嚥下障害者の在宅での課題

在宅での摂食嚥下障害の方に栄養士が在宅ではお家のできること• ミキサー食などの調理ができない• 摂食嚥下障害の食事内容がわからない• 既製品の購入場所も限られ、食費がかさむ• 調理器具が揃っていない（ﾐｷｻｰ・ﾛﾎﾞｸｰﾌﾟ）• 市販の弁当がない• 食事介助に時間がかかる事情もあり、土足では踏み込めない
ところも…

• １日に必要な栄養量の具体的な説明• 調理担当者がいる場合は調理の仕方や適した食材の説明や作り方の実践指導• １人暮らしや調理担当者がいない場合は既製品の購入方法や組み合わせ方の指導• 在宅での調理担当者がいるかいないかは栄養量を維持する為にも大きなキーポイントである

低栄養になりやすい• 食事介助者も同様でゆっくり時間をかけて食事ができるなど、食環境を作れるかどうかもポイント※ 歯科医師からの指示箋で管理栄養士が動けない

第３回甲信越在宅医療推進フォーラムin新潟

第３回甲信越在宅医療推進フォーラムin新潟

症例１．ケアマネージャーの依頼～嚥下困難の場合
依頼内容

症例２．かかりつけ医からの依頼～低栄養の場合実施したこと• 男性・６４歳（２人暮らし）• 脳梗塞（寝たきり）・低栄養（ムース食）• 身長170cm 体重52.7kg TC111mg/dl
Alb3.52g/dl ﾅﾄﾘｳﾑ 132mEq/ｌ

依頼内容

実施したこと• 実際の摂取量の把握• 介護食の作り方の説明• 女性・８７歳（７人家族～介護は
長男）• タンパク質高めの間食（プリンやヨーグルト等）を進める。
• 栄養量の維持• 脳梗塞後遺症で左麻痺、大腿部
骨折後廃用症候群で寝たきり、立位で食事（固形食）• 身長135cm 体重31.7kg• 嚥下については歯科の先生にお願いしている。食事は日東ﾍﾞｽﾄの冷凍ﾑｰｽ • 調理実習を通して実際の量と味付けを覚えて、日常にする
食とﾚﾄﾙﾄ粥やﾖｰｸﾞﾙﾄ等を摂取している。食事は、ワンパターンになりがちで • 高栄養の食品購入の仕方の説あり、先日の採血結果で低栄養と言わ明と試供品の提供れた。現状で栄養は足りているか心配。

• 喫食量が不安定であり体重減少が顕著• 食事は３食であるが、家族が多忙な為食事管理が不十分。ヘルパーは昼食時介助

結果～嚥下食であると主食が粥であったり、食事に時間がかかることもあり、低栄養になりがちであるので、効率のよい栄養摂取が重要となる。幸い奥様が理解力もあり、介護の時間もあることから、受け入れは良好であった。

• 嚥下の問題もあり食形態の安定• 水分摂取不足→水分補給ゼリーの使用• 実際の食事摂取から得られるエネ
ルギーの提示• ごはん＋エンシュア＋ヨーグルト＋
お惣菜＝食事計画の提示• 食事介助をしっかりする• エンシュアからエンシュアHに変更

結果～本人の嗜好的な問題や介護力の弱い現状から改善が困難な症例であり、改善に至らなかった。本人は食べる意欲もあり食事介助や調理に時間がとれれば改善可能と思われる症例であった。

第３回甲信越在宅医療推進フォーラムin新潟

第３回甲信越在宅医療推進フォーラムin新潟

76６．資料編【資料 No.3】 平成27年度全国栄養士大会

日時：平成27年９月27日（土）会場：福岡国際会議場
シンポジスト「医療・福祉の垣根を越えた在宅訪問栄養ケア」
公益社団法人 新潟県栄養士会 栄養ケアステーション 牧野令子

今後の医療政策の骨格

シンポジゥム「地域で高齢者が元気に過ごすために
管理栄養士・栄養士はなにができるか」

虚弱型フロー(フレイル虚弱モデル)

能力No frailty(健康)frailty(虚弱)

医療・福祉の垣根を越えた在宅訪問栄養ケア

身体機能障害天寿

加齢(公社)新潟県栄養士会

住み慣れたおうちで安心した医療・ケア

早い時期(若い頃)から

健康増進・介護予防
・歩く (運動)

予防重視型システム

・しっかり噛んで、しっかり食べる (栄養)平成27年度全国栄養士大会

・閉じこもらない (社会参加)

平成27年9月27日

東京大学 高齢社会総合研究機構

健康長寿のための＜３つの柱＞

平成24年度国の補助事業①食事 ⇒ たんぱく質・バランス食

栄養

矢島 勝矢氏 講演資料より改変【 新潟県栄養士会 在宅栄養ケア活動支援整備事業 】

より早期からのサルコペニア予防・フレイル(虚弱)予防

平成25年度②歯科口腔の定期的な管理

食・口腔機能フレイル(虚弱)の一歩手前が多い

国の補助事業・ 初年度は在宅栄養ケアの実態を管理栄養士の立場から確認
・人材育成事業の推進

・ 医師による具体的な指示のもとで、在宅訪問栄養指導を試行
・人材育成事業の推進
２年間の事業を経て、ようやく在宅医療・居宅介護現場における栄養士活動の知名度、訪問依頼件数がわずかながら増加傾向となってきた。

平成26年度

身体活動

社会参加

運動・身体活動など

勤労・余暇活動
ボランティア①たっぷり歩こう。

①お友達と一緒に、ご飯を・・②ちょっと頑張って、筋トレを・・②前向きに社会参加を・・

栄養ケア活動実施状況
H24年度・６地区・計32件

国の補助事業・ 本格的な在宅栄養ケア活動実施つながる、かかりつけ医と連携に必要な労働契約書を作成し、契約成立を目指した。
・人材育成事業の推進

平成27年度

在宅訪問 栄養ケア事業活動の普及拡大と人材育成事業の県の補助事業

充実を二つの柱として現在継続進行中

医療保険で医療サービスを＜新潟県における在宅栄養ケア活動支援整備事業＞

介護保険で介護サービスを

H25年度・７地区・計44件

かかりつけ医地域包括支援センター
訪問看護ステーション

新発田 市
3件

全人的・継続的な治療を行う。

3件

新 潟 市
13件

1件

三 条 市
長 岡 市

看護師・保健師

居宅介護支援事業所
8件

1件

薬剤師

魚 沼 市

かかりつけ医
7件

24件

上 越 市

在 宅

理学療法士・作業療法士

病 院

柏 崎 市
十日町 市

ケアマネジャー

1件

ソーシャルワーカー

15件

ホームヘルパー

情報提供

歯科医師・歯科衛生士

１人の対象患者に２～４回・訪問を実施

77

栄養士・管理栄養士

６．資料編

今の在宅訪問栄養ケアの現状は
医療・福祉の栄養士・管理栄養士がバラバラで活動している。

在宅訪問栄養ケア事業を通して見えてきたこと
所属病院

施 設

病 院

かかりつけ医栄養課

日常業務で精一杯・・・
自分の仕事の範囲でない？？

訪問看護ステーション

在 宅

情報不足・孤立奮闘!!

居宅介護支援事業所

看護師・ケアマネ

常勤管理栄養士・栄養士

介護士・ケアマネ

在宅訪問管理栄養士

力を出し切って、満足？？

在宅訪問栄養指導の依頼

新潟県栄養士会
栄養ケアステーション

食事情報(治療方針)の共有

医師からの指導指示箋がない
保険利用の診療につながらない
地域包括支援センターとの連携もまだ薄い

それぞれの立場で、できる力を出し合って、療養者の現在の情報を提供し、効果的に集中させて連絡・相談のパイプがない

在宅栄養ケア連携体制の未開拓

情報提供のパイプもない

栄養ケア活動を展開させる

栄養士・管理栄養士の活躍の場・出番到来

多職種連携・チームメンバーによる入院・入居前⇒入院・入居中⇒退院後の療養に必要な医療

介護士

体調管理や食事について

および生活情報を恒常的に交信できるシステムの稼働をめざす

・血糖値が上がってきた
・血圧が高い・たんぱく質制限が必要

1 退院時栄養サマリーを在宅栄養ケア支援チームの中で共有するシステムを看護師確立させる。

医 師

ヘルパー

2 医療・介護施設に勤務する管理栄養士による在宅訪問実施は無謀なのか？
・保険制度の有効利用を本気になって考える時期の到来では・・

栄養士・管理栄養士の活躍が期待されている。

・日常業務で追われているのであれば、病院・介護施設とフリーの管理栄養士の労働契約による在宅訪問栄養指導の実施も視野に入れて検討すべきでは・・
3 グループホームなどの小規模介護施設における栄養管理の専門職としての栄養士・管理栄養士の活躍の場とその身分の法的保障の開拓を・・

経口移行可算の見直し

住み慣れた自宅や施設で安心して、療養生活を送れることができるようにするために居宅介護事業所・地域包括支援センターと連携した在宅栄養ケア
居宅介護支援事業所
地域包括支援センター

指示書の
発行依頼

医療と介護の垣根を越えた多職種連携システムの稼働により、かかりつけ医１人の命を守るために必要な情報が有効に生かされた栄養ケアが、
病院⇒介護施設⇒在宅と絶えることなく、進められて行くことが実現

訪問栄養食事指導指示書の発行する。

情報提供
在宅訪問依頼同意

栄養指導報告書

在宅訪問栄養食事指導の心得
・ 本人の「食に対するこだわり」を大切に・・・ 優先順位の高い課題から・・
療養者・家族（介護者）が栄養ケアステーション
連絡・調整

在宅訪問担当管理栄養士

訪問栄養食事指導直面している事から、少しづつ整理していく。

療養者宅“ 栄養知識だけが一人歩きしないように ”

78

６．資料編

栄養ケアステーションを本格的に稼働させるために在宅医療とは何か「医の原点から考え直す時期に!
・急性期病院がパンクするからではなく・・・・入院から在宅療養への導入だけ・通院困難だから在宅療養でなく・・

是非とも、栄養士・管理栄養士の法的身分及び配置義務

ではなく・・

拡大に向け、日栄全体の要望事項として国に働きかけを積極的に「在宅療養の優位性」を考えながらしていただけますよう、よろしくお願い申し上げます。
１ 栄養ケアステーションに“居宅療養管理指導事業所の指定”資格を。

高齢期における「生活の質」とは何か!

２ 管理栄養士・栄養士の居宅療養管理指導事業所の正式メンバーとして病人である前に「生活者」である

位置付けて、活躍の場を明確にしてください。
３ 介護施設(グループホームなど小規模介護施設も含む)における栄養士・専門職として、患者が、家族が、笑顔がもどれるカードを出す“ たとえ余命わずかであっても ”

管理 栄養士の配置義務の拡大について、よろしくお願い申し上げます。

79６．資料編【資料 No.4】 北区医療と介護の支えあいネット第３回勉強会

日時：平成28年３月18日（金）会場：北区・豊栄病院・大講堂
シンポジスト「在宅訪問栄養指導の現状とこれから―管理栄養士の立場から―」
公益社団法人 新潟県栄養士会 栄養ケアステーション 牧野 令子

訪問管理栄養士の役割
北区医療と介護の支えあいネット 第３回 勉強会

在宅訪問栄養指導のこれから～訪問栄養士の立場から～
管理栄養士

牧野令子

平成28年3月１８日(金) 豊栄病院 大講堂

在宅訪問栄養指導の状況

山口クリニックからの依頼

症例 1

在宅訪問栄養食事指導一覧表 平成27年2月～平成28年1月
訪問日

性別

年齢

病名

指示事項

食事摂取状況

1

27/2/17

女

89歳

レビー小体型認知症

嚥下困難食
低栄養改善

ミキサー食

2

27/3/26
27/5/18

男

67歳

すい臓がん、肝臓がん転移
腹膜播種 終末期 糖尿病 高血圧症

ターミナルケア
在宅での看取りが目標

脂質少なめ・
軟菜食で好みのもの

3

27/7/16
(入居中)

女

93歳

認知症、高血圧症

嚥下困難食(むせる・食事量減少)

施設で調整されたとろみ食4

27/8/827/8/22女

84歳

卵巣がん がん性腹膜炎 認知症
腎臓病

ターミナルケア

家族が作る食事・少量づつ5

27/10/6

男

74歳

レビー小体型認知症 低栄養状態

嚥下困難食
低栄養改善

食べる気力がない

6

28/1/16

男

68歳

レビー小体型認知症 低栄養状態

嚥下困難食
低栄養改善

食べたいという
訴えが弱い

男性

(67歳)

臨床経過
糖尿病、高血圧、高脂血症にて新潟の病院で加療。 仕事の都合で金沢に転勤。
平成２５年９月に金沢市内の病院に通院中、癌が疑われたため、金沢大学病院で精査。
膵癌と診断され、抗がん剤治療を施行。その後、原発巣の増大が認められ、平成２６年２月１４日膵尾部切除施行。しかし肝臓に多発転移が進行し、末期がんと診断された。
平成２６年３月１３日本人の希望により、在宅での終末期医療を希望され、新潟に帰省さ
れる。

在宅訪問
病 名
指示内容
留意事項

１回目 平成２７年３月２６日
２回目２７年５月１８日
すい臓がん、肝臓転移 腹膜播種 終末期
糖尿病 高血圧症
糖尿食・肝臓食・低栄養状態改善のための食事
ターミナルケア・在宅での看取りを目標とする
ご本人、ご家族は終末まで在宅で過ごされることを希望。
「精神的な支えとなれるよう、訴えを良く聞いていきましょう」医師より

栄養ケアの実際 １回目

在宅訪問栄養食事の食生活状況 １回目[妻より]・魚が中心(以前は好きであったマグロ、サーモン、刺身は食べたがらない)・色々手をかけたものでなく、焼く、煮る等シンプルな料理を好む。卵、豆腐も食べるが肉はあまり好まない。
・野菜は茹でたひたしのようなものが好きで、食べられる。
・盛り付けは極力少なくしないと、見ただけで食欲をなくして食べてくれない。
・主食はパン、ご飯が多いが、餅が好きで焼いて砂糖しょうゆをつけて食べている。
・間食は食事が食べられなくなるからと本人が避けている。(以前は甘いものが大好きであった。)[妻へ]
・現在の食事量はこのまま継続すれば心配はないと伝える。
・体力改善のために、無理に量を増やしたり、食べることを無理強いしないこと。
・介護に疲れ果てぬよう、くれぐれも自分自身の健康管理にも気をつけて、リラックスタイムを上手に見つけること。

[本人より]
・好きだったコーヒーが飲みたく無くなって、隣で飲むコーヒーの匂いさえも嫌である。
• ・特に食べたい物が思い浮かばない。
( 摂取エネルギー量 1,000～1,200Kcal )[本人へ]
・気分の良いときなどに、何か食べたい物を思い出したら知らせてほしい。
極力、奥さんと協力し迅速に対応することを本人に伝える。

問題点
・介護にあたる妻が３食の食事の内容がこれで良いのか心配で不安な気持ちでいること。
・本人は食欲がなく、食べることにさえ疲れを覚え、ぐったりしていること。

在宅訪問栄養食事の食生活状況 ２回目

妻より]

栄養ケアの実際 ２回目

・今が一番良い状態と思っている。

２回目の指導・この先、悪くなったら相談に乗ってほしい。

[妻へ]
・今は食欲があり、３食の食事もバランスが良くとれているので、この状態を保てるようにお願いしたいと伝える。
・３食の食事に魚、卵、豆腐と季節の野菜と果物をこれまで通りに・くれぐれも無理をしないで、頑張りすぎて疲れぬように。

[本人より]・・とても気分が良い様子で、体調不良の話も含めて詳しく聞くことができた
・なじみの食堂の味が懐かしく気に入っている。(卵とじカツ丼、焼肉弁当)
・息子と焼き鳥屋に行き、美味しかった。
・間食も少しずつ食べるようにしている。・便秘対策に酢豆・水も１～２㍑飲んでいる。 ・塩分は控えめにしている。

[本人へ]
・握力を鍛える運動器具もそろえて運動をしているが、無理をしないように。
・「何か食べ物できになることや質問があれば是非とも力にならせて欲しい」と伝える

問題点 ・本人は体力の低下を気にしており、「楽しく友と話していても苦痛になる」と訴える。
・腹水も貯まると苦しい・・今は黄疸も和らいているが・・不安の状況に置かれている。

80

６．資料編症例 2

在宅栄養指導後に寄せられた感想

地域包括支援センター（西区）からの依頼の場合

依頼内容
近院で、糖尿病と診断されている方です。・・・ 「食事のとり方について困っている」[主治医から]

これまでも、主治医から「太り過ぎなので痩せなさい」といわれ、ダイエットを試みるが、「栄養指導をしたことで、家族が「食」の大切さを理解したように思う。
医師にはできない、細やかな食への配慮が、終末期の患者さんや家族に大きな安心感を与えたように思う。大変感謝しています。」

夜間に間食をするなど、減量できずにいた。体重測定はディサービスで実施
介護側と主治医との関係が良くなく、インシュリン注射が始まったが、病状や治療方針の説明を介護者も、本人も受けていないという。 検査値も不明。
女性[家族から]

（78歳)

１人暮らし

要支援1

身長 168cm 標準体重 62Kg
H28/1/25(TEL)「食事のとり方について、分かりやすく説明してもらって、良かった。

• 指示栄養量； なし

色々と話しを聞いてもらって安心することが出来た。 」

買い物・ヘルパー2回/週

体重80→62g (減量） →62×28=1,736kcal

生活・環境情報はたっぷり

64.2Kg

栄養必要エネルギー量の概算(21単位)

医療情報がほとんどない

問題

生活状況
食事内容の概要(聞き取り)

一日の摂取エネルギー概算 800Kcal

この夏頃から、とにかく、のどが渇いて、ジュース、コーヒー牛乳を水代わりに飲んでいた。
本人は検査結果を聞いておらず、インシュリン注射の回数も不明

今は、病状は安定し持病の以下、喘息も治まっている様子

在宅訪問栄養ケア活動の事業説明ならびに問題点 健康悪化を心配するだけで、必要栄養量さえも摂れないような極端な食事制限
病識がなく、適正な栄養量摂取に関する基本的な食生活のあり方、食べ方への理解が不足

指導計画

協力依頼のスライドは他の資料と重複するた“次回診察日には検査結果を確認することを本人と約束 “

１ １日の食事摂取量の大まかな目安量を説明 (主食・主菜・副菜のバランスを中心に図で提示)

めに省略しました。

２ 間食としてのジュース、菓子類の制限を促す。 砂糖、みりん使用についての注意点
３ 糖尿病の病態と食事療法の関係と、その大切さについて、なるべく分かりやすく説明
４ ストレス解消対策として食べることに集中しない方向、軽いストレッチ体操の提案※ H28/1/25 (電話で) ３食の食事をバランスよく食べる様子を確認した。 血糖値116
強化インシュリン療法を２週間継続し、血糖値が下がり、喘息に近い咳、痰も治まり楽になった。

81

６．資料編【資料 No.5】 2015新潟医療福祉学会誌 第15巻 第２号

掲載【特集 第15回新潟医療福祉学会 学術集会】「効果的な在宅訪問栄養指導をめざして」
公益社団法人 新潟県栄養士会 栄養ケアステーション

牧野令子

第15回新潟医療福祉学会学術集会［シンポジウム］ “喫食者にとっての最適な食事の実現” に向けての多職種連携〈シンポジスト 1 〉

効果的な在宅訪問栄養指導をめざして
公益社団法人

新潟県栄養士会

栄養ケア・ステーション
管理栄養士 牧野 令子

今、高齢者の増加と価今、高齢者の増加と価値観の多様化への変化す
値観の多様化への変化すルパーなど多職種連携の在宅訪問支援チームの一員とし薬剤師・ヘルパーなど多職種連携の在宅訪問支援チーて管理栄養士・栄養士の役割を、責任を持って果たして
ムの一員として管理栄養士・栄養士が、責任を持ってすむなか、可能な限り住すむなか、可能な限り住み慣れた場所で自分らしみ慣れた場所で自分らし行く道を目指して行きたい。そのためには個々の管理栄役割を担うことを目指したい。そのためには管理栄養

くありたいと願う「生活くありたいと願う「生活と技術の研鑚に努め、患者とその家族に温かく寄り添と技術の研鑚に努め、患者とその家族に温かく寄り添の質」重視の方向に医療の質」が重視され、医療い、誠実な対応が出来る人材となることが基本である。
い、
誠実な対応が出来る人材となることが基本である。

と介護体制作りが国を挙と介護の在り方について

対象者の ｢食に対するこだわり｣｢食に対するこだわり｣ を大切にし、優先順位
対象者のを大切にし、
療養者・げてすすめられようとし国を挙げた検討が進めらの高い課題、療養者・家族（介護者）が直面している課
家族( 介護者 ) が直面している課題に優先順位をつけている。少しでも早い段れている。具体的な対策

題から、少しずつ整理しながら進めることが先決で、栄て一つずつ整理しながら進めることが先決で、栄養知養士・栄養士はそれぞれの立場で栄養管理に関する知識
士・栄養士はそれぞれの立場で栄養管理に関する知識階からの健康増進と介護として、少しでも早い段

養知識だけが独り歩きしないように十分に注意を払いな
識だけが独り歩きしないように十分に注意を払い、在予防が重要であることがクローズアップされ、栄養・身階からの健康増進と介護予防の重要性がクローズアッがら在宅療養者・その家族、そして多職種連携スタッフ
宅療養者・その家族、そして多職種連携スタッフから

体活動・社会参加の3 つが健康寿命の柱であると東京大プされ、栄養・身体活動・社会参加の三つを健康寿命から信頼される管理栄養士を目指していきたい。在宅訪信頼される管理栄養士を目指すのである。在宅訪問現学
高齢社会総合研究機構でもその方向性を重視した検の柱とする方向性が東京大学高齢社会総合研究機構か問現場における栄養ケア活動はまだ入り口にあり、保険場における栄養ケア活動はまだ入り口にあり、保険制

討が始められている。市町村の包括支援センターと連携
ら提案されている。市町村の包括支援センターを含め制度の利用もようやくその糸口を見つけたばかりで、そ度の利用もようやくその糸口を見つけたばかりで、そし、高齢者が日常生活のなかで少し困り始めて来てはいた多職種連携で進める支援にはタイミングが重要で、の本格的な稼働までの道のりは遠くに思える。しかしの本格的な稼働までの道のりは遠くに思える。しかしなるが、まだ自立している段階からの適切な助言と支援がまだ高齢者が少し困り始めて来ていても自立しているながら、確実にその一歩踏み出そうとしている段階でがら、確実にその一歩を踏み出そうとしていることも事

段階が最も有効で、その時点における適切な助言と支有効で、フレイルサイクルの流れを健康的な状態に引きあることも事実で、決してあきらめたり、投げ出した実で、決してあきらめたり、投げ出したりすることなく、

援が、フレイルサイクルの流れを健康的な状態に引き戻す大きな手立てであると期待されている。栄養に係るりすることなく、今、在宅で途方に暮れて、黙って耐今、在宅で途方に暮れて、黙って耐えながら待っている

戻す大きな手立てとして期待されている。栄養に係る者として「ご飯がおいしく食べられるための生活習慣のえながら待っている人がいることを忘れてはいけない
人がいることを忘れてはいけないのである。

者として「ご飯がおいしく食べられるための生活習慣見直し」を出発点とした人の命全体を見据えた栄養ケアのである。

の見直し』を出発点として、人の命全体を見据えた栄活動を展開させ、要支援・要介護への流れを最小限に抑養ケア活動が要支援・要介護への流れを最小限に抑ええることに力を注ぐことへの期待は大きい。実際の在宅られることに寄与できる役割の意味は大きい。実際の療養者における管理栄養士の役割は多岐にわたり、様々
在宅療養者における管理栄養士の仕事は多岐にわたな慢性疾患・手術後・退院後の食事への対応は個々の生り、様々な慢性疾患・手術後・退院後の食事のあり方は、
活環境や経済的な事情が幾重にも絡み合い、その対応策
個々の生活環境や経済的な事情が幾重にも絡み合い、は医療施設や介護施設に入院・入居における対応にも増医療や介護施設における対応にも増して複雑である。
して複雑である。とくにターミナル期の在宅療養とラス
とくにターミナル期の在宅療養とラストワンスプーン
トワンスプーン（終末期に口にするもの）への配慮は、( 終末期に口にするもの ) への配慮は、１人の人のこれ
その人のこれまでの生き方全体への共感から生まれる食までの生き方全体への共感から生まれる食への深い想
への深い想いを、案中模索のなかから探し出す作業とないを、案中模索のなかから探し出す作業となる。在宅る。在宅訪問ケアの充実を図るために医療と介護の垣根
訪問ケアの充実のために、医療と介護の垣根を越えたを越えた多職種連携のシステムの構築とその稼働がこれ
多職種連携のシステムの構築とその稼働がこれまでよ
までよりも更に現実の問題としてクローズアップされてりも強く望まれる検討課題である。１つの命を守るた
来るのである。
1 つの命を守るために必要な栄養ケア情めに必要な栄養ケア情報が病院⇔介護施設⇔在宅と途報が病院⇔介護施設⇔在宅と途絶えることなく提供さ絶えることなく提供され、具体的な栄養ケアが行われれ、適切な栄養ケアが行われるよう、まず栄養士間の情
るよう、まず栄養士間の情報提供網の立ち上げから着報提供網の立ち上げから着手しなければならない。医師

手し、医師を中心とした歯科医師・ケアマネ・看護師・を中心とした歯科医師・ケアマネ・看護師・薬剤師・ヘ

38
82

６．資料編【資料 No.6】 上越地域の在宅医療連携協議会作成【在宅医療・介護連携レポート】掲載「医療・福祉の垣根を越えた在宅訪問栄養ケアの取り組みについて」
公益社団法人 新潟県栄養士会 上越支部長 大平 真由美

2

医療・福祉の垣根を越えた在宅訪問栄養ケアに向けて

1【 新潟県栄養士会 在宅栄養ケア活動支援整備事業 】

公益社団法人 新潟県栄養士会

平成24年度新潟県栄養士会は平成24年度から厚生労働省の補助のもとで在宅訪問栄養ケア推進に向けてモデル事業を推進してきました。
急増する「在宅療養高齢者のQOLの向上」を目標に掲げ、栄養に関する専門職として多職種の一員として活動することを目指してまいりました。
平成２６年からは新潟県の補助を受けてこの事業を引き続き進めております。
本事業では、新潟県栄養士会では広く会員以外の管理栄養士免許を持つ者へも呼びかけて在宅訪問栄養ケア活動を実施できる人材を育成しております。
新潟県下全域から急増する在宅療養者の食事と健康管理に役立ちたいという志の高い管理栄養士が集まり、在宅療養に必要な知識と技術のスキルアップを目指して研修会を続けております。

・ 初年度は在宅栄養ケアの実態を管理栄養士の立場から確認
・人材育成事業の推進

国の補助事業

H24年度・６地区・計32件 訪問・ 医師による具体的な指示のもとで、在宅訪問栄養指導を試行
平成25年度・人材育成事業の推進

H25年度・７地区・計44件 訪問

国の補助事業

２年間の事業を経て、ようやく在宅医療・居宅介護現場における栄養士活動の知名度、訪問依頼件数がわずかながら増加傾向となってきた。

・ 本格的な在宅栄養ケア活動実施つながる、かかりつけ医と連携に必要な労働契約書を作成し、契約成立を目指した。
・人材育成事業の推進

平成26年度国の補助事業上越支部からも３名の管理栄養士が研修に参加し、知識技術の向上を図ると共に、モデル事業による訪問指導を実施、手ごたえを感じております。

H26年度・新潟地区・計8件 訪問

まだまだ人材確保について課題はありますが、在宅生活の鍵を握る食事の支援について、尽力して行きたいと思います。

在宅訪問 栄養ケア事業活動の普及拡大と人材育成事業の平成27年度

充実を二つの柱として現在継続進行中

県の補助事業

H27年度・4地区・計13件 訪問

43新潟県栄養士会の栄養ケアステーションでは、補助事業に頼るだけでなく、多職種連携の一員として自立した本格的な在宅訪問栄養ケア活動を実施することを願っています。
各地域のかかりつけ医と各地域の管理栄養士が労働契約を結び、主治医が治療されている療養者のQOLの向上に役立てさせてください。

在宅訪問栄養食事指導実施に向けた課題とその仕組み
訪問依頼件数が伸びない、少ない保険制度利用による在宅訪問栄養食事指導の仕組み

問 題 点

1.在宅訪問栄養食事指導は、医師の指示

1. 栄養指導の知名度が低い。

在宅療養者・その家族からのもとで行われる。

2. 依頼する医院が少ない。

多職種連携スタッフから

2.在宅訪問栄養食事指導料の保険請求権

3. 保険制度を利用した在宅訪問

は医師が所属する医療機関である。

栄養指の仕組みがわかりにくい。

3. 栄養士には保険請求をする資格が認められていない。

4. 多職種との連携が低い。

信頼される管理栄養士

4. したがって、医師(その施設)と契約を結び、

5. 地域差がある。

多職種連携チームの一員として、

訪問管理栄養士に指導報酬を支払っていただくことになります。

栄養管理に関する知識の研鑽に努め、医師からの指導指示箋がない
保険利用の診療につながらない

管理栄養士を目指してまいりたいと思います。

ケアマネサイドからの依頼が発生しても、かかりつけ医との連携までつながらない

患者とその家族に誠実な対応が出来る

5

6

行政へのお願い

医師会へのお願い管理栄養士・栄養士に活躍の場を与えてください。

管理栄養士と契約して栄養食事指導をさせて下さい。

より早期からサルコペニア予防・フレイル(虚弱)予防の場で在宅訪問栄養ケアを実施させて下さい。
包括支援センターのケアマネサイドで、栄養食事指導が必要と思われる高齢者の方に、健康管理に役立つ栄養食事指導ができるよう行政の力でバックアップして下さることをお願いいたします。

かかりつけ医健康長寿のための＜３つの柱＞

指導依頼

発行

①食事 ⇒ たんぱく質・バランス食

栄 養

栄養士会
ホームページ②歯科口腔の定期的な管理

審査・支払い機関指示箋報 酬

食・口腔機能
在宅管理栄養士

身体活動
運動・身体活動
など

紹 介

社会参加
①お友達と一緒に、ご飯を・・②ちょっと頑張って、筋トレを・・②前向きに社会参加を・・

報告書

新潟県栄養士会

勤労・余暇活動
ボランティア①たっぷり歩こう。

契約

栄養ケアステーション(登録管理栄養士)

在宅管理栄養士
在宅栄養ケアの実施

83

在宅療養者

６．資料編【資料 No.7】 平成27年度第３回介護教室

日時：平成27年11月26日（木）会場：サンライフ中野山
講義・簡単な調理実習「おうちで作る介護食」
公益社団法人 新潟県栄養士会 栄養ケアステーション 川村

対象：地域住民

19名

美和子

在宅での高齢者の低栄養
高齢になると筋力低下や水分の減少でいろいろな症状が起き、それらが重なりさらなる低栄養に…

おうちで作る介護食

病気になりやすい

筋肉量と筋力低下

新潟県栄養士会㻌 栄養ケアステーション
川村㻌 美和子

握力が弱い

かぜなど感染症にかかりやすい

７０歳以上の場合の１日に必要なカロリー（厚生労働省策定：日本人の食事摂取基準2010）

皮膚の炎症をおこしやすい
抜け毛や毛髪の脱色が多い

身体活動ﾚﾍﾞﾙ低男性

女性

1850kcal

1450kcal

2200kcal

1700kcal

2500kcal

2000kcal

生活のほとんどが座位傷や褥瘡が治りにくい

身体活動ﾚﾍﾞﾙ普通

よろけやすい座位が中心だが通勤・家事・買い物・軽い運動なども入る唾液がべたべたする

皮膚が乾燥し、弾力がなくなる

骨量減少

1日にどれ位摂ればよいでしょうか？

下肢や腹部がむくむ

食欲がない

気力がなくなる

免疫力と体力低下

骨折の危険大低栄養でみられる外観・動作
やせてくる

認知機能低下口の中や舌・唇が渇いている

身体活動ﾚﾍﾞﾙ高
立位や移動多く、活発な運動も入るだるそう、元気がない、
ボーとしている毎日の体重を測りましょう

どの位の体格がいいのでしょうか？

• 少しでも体重が減少したら要注意!

• ＢＭＩの求め方＝体重÷ （身長）²㻌 㻌 ※身長＝ｍ• 標準体重＝ （身長）²×２２• たとえば身長158cm、体重52kgの人のBMIと
㻌 標準体重を出してみましょう• 高齢だから減るのは当たり前ではない• 体重が減少してくると、抵抗力や免疫力が落ちて病気にかかりやすくなります

BMI＝58÷（1.58）²＝23.2㻌 㻌 㻌 㻌 ※BMIの標準値は２２
標準体重＝ （1.58）²×２２＝54.9kg※７０歳以上の場合はBMIは21.5～24.9の範囲が標準

84

６．資料編

高齢者の健康な食生活とは？
運動したり人は生きていくためにはいろいろな食品を使った食事を適量、１日３回
きちんととる必要があります。
量をたくさんではなく、質の良い安全な食品を少量づつまんべんなくとる
ことが健康を維持できます。

どうしたらよいのでしょうか？
• １日３食食べましょう• 毎食、主食＋主菜＋副菜を揃えて食べましょう• 乳製品や果物も１日の中で摂りましょう

美味しく
食べる

水分が不足すると…

水分について• 年齢と共に体内の水分量が少なくなり、のどの渇きを感じにくくなります。水分を意識して摂りましょう。
㻌 ★必要な水分量は1日1200～1500ｍｌです㻌 ★食事以外にコップに５杯の水分を摂りましょう
飲む時間を決める

飲む量を決める

皮膚が乾き汗がでなくなり体温調節ができなくなる

元気がなくなる

唾液の量が減る

飲物の種類を増やす

目覚めに１杯、運動 ﾍﾟｯﾄﾎﾞﾄﾙ１本、ﾎﾟｯﾄ お茶やｽﾎﾟｰﾂﾄﾞﾘﾝｸの後に1杯、食後に1杯 １杯分等１日に飲 みでなくｺｺｱやｼﾞｭｰｽ等など飲むﾀｲﾐﾝｸﾞを決 む量を決めましょう 色々な物を用意しまし
めましょう
ょう

便が硬くなる

塩分摂取について発熱

肺炎

口の中に細菌が繁殖しやすくなる

便秘

ｺﾛｺﾛの便になり排泄しづらくなる

具体的な塩の量はどの位？

自分の食習慣を見直しましょう
できるところからスタートしましょう

塩は男性は８ｇ未満
女性は７ｇ未満を目標にしましょう（2015年4月～）• みそ汁やスープは１日２杯以上飲みますか？
• 和食中心で煮物が多いですか？
• ラーメンの汁を全部飲みますか？

味噌汁㻌 １．５ｇ• しょうゆやソースは味を見ないでかけますか？
• 漬け物は毎食食べますか？
• 外食する機会が多いですか？

混ぜご飯㻌 １．７ｇ

85

５ｃｃで１ｇ
漬け物㻌 １．６ｇ

カップメン㻌 ５．１ｇ～６．１ｇ しょうゆﾗｰﾒﾝ㻌 ６ｇ

６．資料編加工品の塩分（見えない塩）
ナトリウム（ｍｇ）×2.54÷1000＝食塩相当量
鰺干物１枚
１ｇ

白子干１杯
０．２ｇ

ﾛｰｽﾊﾑ２枚
１ｇ

ﾊﾝﾍﾟﾝ１枚
１．２ｇ

調味料の
塩分

ちくわ１本
１ｇ

ウインナー
１ｇ

こんな方は低栄養になりやすい①減塩の工夫

胃腸疾患の術後の人
術後は体力回復のためにたんぱく質やエネルギーがたくさん必要ですが、食欲がなかったり、買い物や食事作りが大変で急激にやせてしまいます。
呼吸器疾患・在宅酸素療法の人
呼吸器疾患の方はふつうの人より、呼吸にエネルギーを使う為にその補給の為にたくさんの栄養が必要ですが、なかなか食欲がなかったり、呼吸が苦しく食べられなかったりで知らないうちにやせが進行している。
メタボ警戒で油脂や卵を控えている人
メタボを警戒するあまり油脂や卵、肉、ご飯を必要以上に制限している人

こんな方は低栄養になりやすい②

こんな方は低栄養になりやすい③糖尿病や腎臓病で食事療法している人
制限食を継続している人で理解不足の場合、制限ばかりして、バランスの悪い食事になってしまい、低栄養に陥っている人が多い。

高齢者だけの一人暮らし、二人暮らし
上記の場合は家族と同居の人に比べ、低栄養になりや
すい。（①食事が単調になりやすい②買い物が不自由③
節約の為食費を切り詰める④寂しさや不安で食欲がない）

下痢やかぜなどのあと下痢やかぜで高熱であったりすると、水分やエネルギー
ミネラルなどが不足気味となり、高齢であると食欲が戻らないまま、低栄養になってしまうことがあります。

食べ物の好き嫌いが多い人
好き嫌いの多い人は加齢と共に食材や料理も限られてくるのでもっと食品が制限され、栄養状態が低下してしまう

うつや認知機能低下など
うつや認知症で食欲が落ちてくると低栄養の引き金になります。

使用薬剤の多い人
高齢者の場合は薬の使用も多く、薬の副作用などで、食欲不振や味覚異常がみられ、低栄養に繋がる場合あり

86

６．資料編食べる力（摂食・嚥下力）はどうか？

口から食べることを大切に!

高齢者の低栄養の要因で大きいのは噛む力・飲み込む力の低下です知らない間に痰がからみやすい
口の中に食物をよだれがでる長くためている

口から食べることは心身に良い影響を与えます• 視覚・聴覚・味覚…などさまざまな感覚を使って食べる為、良い刺激になるせきの力が弱い食べるｽﾋﾟｰﾄﾞが遅く食べる量が減る• 食べ物を噛むと脳が活性化して唾液も出やすくなり、口腔内の衛生が保たれる

うがいが上手にできない

口からよくこぼす
よくむせる• 胃腸の動きが活発になる

声がかすれる

食べやすい食品・食べにくい食品

食べやすい食品・食べにくい食品

食べやすい食品

食べにくい食品

食べやすい食品

めやす

内容

おかゆ状
のもの

食べにくい食品

おかゆ
ﾊﾟﾝがゆ乳化された ﾖｰｸﾞﾙﾄ
ｱｲｽｸﾘｰﾑものポタージュ ﾎﾟﾀｰｼﾞｭｽｰﾌﾟ
ｶﾚｰ・ｼﾁｭｰ

ネクター
とろろ

ﾋﾟｰﾁﾈｸﾀｰ
ﾋﾟｭｰﾚ
とろろ芋

食材・料理

硬い生野
菜

胡瓜･ﾚﾀｽ
千切ｷｬﾍﾞﾂ

ゼリー状 ｾﾞﾘｰ
噛みにくい
水ﾖｰｶﾝ・煮こごり

繊維が残
るもの

ふき・ごぼうｾﾛﾘ・筍

プリン状 ﾌﾟﾘﾝ・ﾑｰｽ

スポンジ
状

がんも
凍豆腐・ﾊﾝﾍﾟﾝ

酸味の強
いもの

柑橘類
酢物・酢味噌

弾力が強
いもの平成２７年度㻌 高齢者大学資料

茶碗蒸・卵豆腐

ミンチ状 肉団子・ﾊﾟﾗﾊﾟﾗとまとま 粉吹芋・ふかしらない
芋・ｿﾎﾞﾛ・焼魚
ﾎﾞｿﾎﾞｿする
ﾁｬｰﾊﾝ・ﾋﾟﾗﾌ

喉に詰まりやすく口の中に張り付く

のり・若布・黄粉餅

口の中でまとまらず喉へ流平成２７年度㻌れ込みやすい
高齢者大学資料

水・お茶・味噌汁

つくね・ﾊﾝﾊﾞｰｸﾞ

ﾊﾟﾝ・ｽﾊﾟｹﾞﾃｲｰ
ﾗｰﾒﾝ・ｺﾝﾆｬｸ 21

食材・料理
せんべい・りんご
・梨・肉・ﾊﾑ22

食べにくい食材を食べやすくする工夫

食べにくい食材を食べやすくする工夫

噛みやすくする工夫～噛む力・まとめる力を助ける

飲み込みやすくする工夫～まとめたり飲み込む力を助ける

野菜は歯ぐきでつぶせる位に軟らかくし隠し包丁を肉・野菜・芋は一口大の食べやすい大きさに切る

食材を煮崩れる位に加熱する。
舌とあごでつぶせる位まで加熱する。
滑らかになるように裏ごしたり、ミキサーにかける

噛み切りにくい肉は叩いたり、皮の部分は取り除く

飲み込みを助けるために、片栗粉やコーンスターチ、ゼラチン
とろみ調整食品などを利用

葉野菜は葉先を使用し、根菜は繊維を断ち切る

野菜の皮は剥きなすやﾄﾏﾄの皮は剥くか切れ目を
平成２７年度㻌 高齢者大学資料23

平成２７年度㻌 高齢者大学資料

8724

６．資料編

在宅での栄養ケア

介護食について

介護食の依頼内容• 咀嚼や嚥下が困難な人の為に食物を摂取しやすく調整した食事のこと

１．舌癌術後で３分粥食といわれた
２．歯がなく、柔らかい物しか食べられない
３．脳梗塞後で嚥下に問題あり
４．病院で、ミキサー状のものを食べるようにいわれた。

• 流動体やペースト状にしたものやとろみをつけたりゼリー状にしたもの

栄養素より「食べる機能」にあった食事と介護状況を把握した簡単な調理

調理の工夫①～家族と一緒に美味しく食㻌 㻌

調理の工夫②
２．飲み込みやすくするポイント

べる為に

１．柔らかくする調理法

煮込
む

蒸す

する

• 適度な水分を含ませる㻌 （パサつきを防ぐ～フレンチトースト）• ツルンとさせる（ゼラチンで固めると口の中でばらけず喉ごしが良い～
ゼリー）• 油脂やつなぎでまとめる
㻌 （マヨネーズやドレッシング等の油性のソースでまとめる～ポテトサラダ）• トロミをつけてばらけるのを防ぐ（食材にあんかけのようなトロミをつけてばらけるのを防ぐ）• さらさらした液体にはトロミをつける

つぶす

介護食を作るために活用したい調理器具

フードプロ
セッサー
（切る・刻む・
混ぜる・砕く機能）

ミキサー
小型ミキサー

うらごし器

すり鉢

介護食に適した食材と料理①

ハンデイー
フードプロセッサー（つぶす、混ぜる砕く、する、
泡立てるなどの機能）

分類

おすすめの食品と料理

気をつける食品と料理

主食

お粥・おじや・煮込みうどん

玄米・赤飯・そば・ラーメン

魚介類

脂ののった魚、柔らかい白身魚
味付け缶詰（小骨に注意！）

いか、たこ
貝類（帆立・カキは除く）

肉類

鶏肉・豚肉・牛肉
シチュー・肉団子

スジ・皮・固いソボロ状の肉

卵類

ゆで卵
鶏卵
温泉卵・卵豆腐・卵とじ・オムレツ

大豆製品 豆腐・引きわり納豆
冷奴・湯豆腐・白和え
乳製品

88

チーズ・ヨーグルト
グラタン・クリーム煮

いり豆

６．資料編

介護食に適した食材と料理②

介護食の調理例

分類

おすすめの食品と料理

気をつける食品と料理

野菜類

ほうれん草・白菜・かぶ・人参
キャベツ・大根・小松菜・玉葱
煮物・ｽｰﾌﾟ煮・あんかけ・おろし煮

山菜類（ぜんまい・せりなど）
蓮根・ﾄｳﾓﾛｺｼ・ごぼう・筍・ふき
漬物・きのこ・海藻・こんにゃく

イモ類

南瓜・ｼﾞｬｶﾞｲﾓ・里芋・長芋・ｻﾂﾏ芋
含煮・ｸﾘｰﾑ煮・ﾏｯｼｭﾎﾟﾃﾄ・とろろ芋

果物

バナナ・りんご（する）・桃・メロン
缶詰（ﾊﾟｲﾝは除く）・ｺﾝﾎﾟｰﾄ

パイン・ドライフルーツ

菓子類

プリン・ゼリー・ババロア

せんべい・スナック菓子

介護食の献立例①お粥ペースト（主食）②海老ﾁﾘｿｰｽﾍﾟｰｽﾄ㻌 㻌 （主菜）③南瓜きんとんﾍﾟｰｽﾄ㻌 㻌 （副菜１）④ほうれん草煮浸し㻌 㻌 㻌 㻌
ﾍﾟｰｽﾄ（副菜２）⑤りんごペースト（果物）

⑤

通常の形

ペースト状

おかゆ

おかゆペーストスパゲテイーｽﾊﾟｹﾞﾃｲﾍﾟｰｽﾄ

さつま芋

さつま芋ﾍﾟｰｽﾄ

鮭切り身

鮭ペースト

ポトフ

ポトフペースト

りんご

りんごペースト

飲み込む力がなくなって誤って気道に入りこみやすくなり、むせてしまうからです。とろみによりのどを流れるスピー
ドがゆっくりになり、むせを防ぎます。

④①

調理したものをブレンダーやミキサーで細かくしてペースト状にして粘度をつけて提供

固形食の作り方

注意事項①ｺｯﾌﾟやｽﾌﾟｰﾝは
同じ物
②ﾄﾛﾐ調
整食品は
すり切り
で量る

おうちで作る介護食アドバイス

食材とﾐｷｻｰにかけるだけでムース食が作れます。
（加熱不要です）

毎日の食事です。無理をしないこと、食事のみで不足する時は栄養補助食品でカバーしましょう。原則、家族と同じ食事をその場でつぶしたり、ミキサーにかけ、ゲル剤で固形化しましょう。

①食材+水を加え ②滑かに
③ﾐｷｻｰ中に④ﾐｷｻｰを止めなったらﾐｷｻｰにかける
食材がまとまる 器に盛り付け
粉を入れ30 ことがあります
秒～１分ﾐｷどんな時に固形化？
ｻｰをかける

温かいｾﾞﾘｰ食が簡単に作れます。
（加熱不要です）①温かい粥と粉を入れ１分ﾐｷｻｰにかける

ペースト状

とろみ調整食品の使い方

②

③

通常の形

②できあがったら器にうつす食事量の確認をしましょう→３食食べて安心ではありません。少量であれば、間食で補いましょう⇒足りない時は市販の補助食品を！
衛生面に気をつけましょう→ミキサーを使用する場合は刃の先に細菌が繁殖しやすいです⇒手洗いを励行し、ミキサーの刃はすぐに洗い、消毒に市販のアルコール噴霧も有効です！

①口からの固形化＊むせる場合＊目先を変える場合②胃への固形化＊胃・食道への逆流防止＊消化管の通過・吸収＊注入時の負担軽減

保存には細心の注意を払いましょう→ミキサーにかけた物はその場で使い切りましょう⇒調理したものは２日位で食べ切りましょう！煮物を再加工したものは食味も落ちますし、細菌が繁殖しやすいです。

89６．資料編【資料 No.8】 平成27年度・ヘルパー向け研修会１月

日時：平成28年１月28日（木） 会場：ロングライフ事務所 対象：ヘルパー従事者「高齢者の食事～栄養と吸収」
公益社団法人 新潟県栄養士会 栄養ケアステーション 川村 美和子

高齢者の消化・吸収・代謝について

高齢者の食事～
栄養と消化吸収食欲低下（疾患・服薬・身体機能障害）

咀嚼能力の衰え

吸収能力の変化（歯の欠損・あごの力の衰え）（小腸粘膜の上皮細胞の機能低下）

代謝機能の低下

消化液分泌量低下

７０歳以上の場合の１日に必要なカロリー（厚生労働省策定：日本人の食事摂取基準2010）

皮膚の炎症をおこしやすい
抜け毛や毛髪の脱色が多い

身体活動ﾚﾍﾞﾙ低身体活動ﾚﾍﾞﾙ普通

よろけやすい女性

1850kcal

1450kcal

2200kcal

1700kcal

2500kcal

2000kcal

座位が中心だが通勤・家事・買い物・軽い運動なども入る唾液がべたべたする

皮膚が乾燥し、弾力がなくなる男性
生活のほとんどが座位傷や褥瘡が治りにくい

下肢や腹部がむくむ

食欲がない（水・電解質代謝の急激な変化に対応できない）

1日にどれ位摂ればよいでしょうか？

低栄養でみられる外観・動作
かぜなど感染症にか
かりやすい

浮腫・脱水

基礎代謝の変化（加齢に伴う変化）

川村 美和子握力が弱い（肝機能が低下している場合代謝機能↓）（胃液の分泌量↓）新潟県栄養士会 栄養ケアステーション

やせてくる

20名

口の中や舌・唇が渇いている

身体活動ﾚﾍﾞﾙ高
立位や移動多く、活発な運動も入るだるそう、元気がない、
ボーとしている

高齢者の健康な食生活とは？

どの位の体格がいいのでしょうか？
• ＢＭＩの求め方＝体重÷ （身長）² ※身長＝ｍ• 標準体重＝ （身長）²×２２• たとえば身長160cm，体重49kgの人のBMIと標準体重を出してみましょう

人は生きていくためにはいろいろな食品を使った食事を適量、１日３回
きちんととる必要があります。

※BMIの標準値は２２
BMI＝49÷（1.6）²＝19.14
標準体重＝ （1.6）²×２２＝56.3kg

量をたくさんではなく、質の良い安全な食品を少量づつまんべんなくとる
ことが健康を維持できます。

※７０歳以上の場合はBMIは21.5～24.9の範囲が標準

90

運動し
たり

美味しく
食べる

６．資料編

どうしたらよいのでしょうか？

献立の立て方• １日３食食べましょう• 毎食、主食＋主菜＋副菜を揃えて食べましょう• 乳製品や果物も１日の中で摂りましょう• 主食量（１食当たり１５０ｇか２００ｇ位）• 副食量①（魚１切れ・肉７０ｇ・卵１個・納豆１
P・豆腐1/3丁程度）を１食に１品• 副食量②（野菜１５０ｇ程度）を１食に２品（例えば：ﾎｳﾚﾝ浸し１皿ときんぴら１皿）• 味噌汁は１日１回（副菜②に入る）• その他に牛乳200cc又はﾖｰｸﾞﾙﾄ１P
果物１個（りんご1/2・バナナ１本等）

主食の考え方

主食の役割と１日の量は？

ごはん １５０ｇ

２５２kcal

蛋白質 ３．８ｇ

おかゆ １５０ｇ

１０７kcal

蛋白質 １．７ｇ• 主食はご飯・パン・麺類
で主に炭水化物を含みエネルギー源となります。

※かゆは消化が良いがエネルギーが低い※餅２個で236kcal、蛋白質4.2gの栄養価
6枚食パン１枚

１５８kcal

蛋白質 ５．６ ｇ

ロールパン２個

１９０kcal

蛋白質 ６．０ ｇ

うどん１玉

２３１kcal

蛋白質 ５．７ ｇ

そば１玉

２３８kcal

蛋白質 ８．６ ｇ• また、タンパク源も含みます。

ごはん１杯 食パン1.5枚

うどん１玉

柔らかいものが希望の方※麺類は栄養価は差はないが消化が良いのはうどん

ぞうすい・すいとん※乾麺は１人分６０ｇ位が目安です。

主食の保存やアレンジの仕方

主菜の考え方（魚・肉・卵・大豆）• ごはんは２～３回分まとめて炊いて、１食分づつに冷凍保存する。
• 冷凍保存したものは昼のチャーハンや雑炊や牛丼やビビンバのように変身させて使用。
• まぜごはんも１回目はそのままで食べ、２回目は稲荷ずしで使用するなどの工夫。
• うどんなどの麺類は具たくさんうどんやとろろうどん、
カレーうどんや焼きうどんなど変身してメニューに入れる。（乾麺は保存はきくが、見た目のボリュームはゆでうどんの方が大きい）• パンのメニューもトースト、フレンチトースト、サンドイッ
チなどいろいろなメニューで偏らない。
• パンは冷凍保存が一番おいしいです。

91

６．資料編

主菜の役割と１日の量• 主菜は肉・魚・卵・豆腐など主にたんぱく質と脂質を多く含みます。
• 毎食にどれか１品あるかどうか確認をしましょう• タンパク源は筋肉や血液を作るもとになります

主菜の考え方（肉料理）
肉じゃが・白菜と肉の重ね煮・八宝菜・肉の野菜巻き
カレー・ハッシュドビーフ・肉野菜炒め・チンジャオロース
筑前煮・肉汁・牛丼・ﾄﾝｶﾂ・酢豚・豚生姜焼き

卵 1個

肉 60g

※肉は購入後に２～３枚に分け冷凍保存

豆腐 1/3丁コロッケ・ハンバーグ・肉団子うま煮・蓮根はさみ焼き
なすはさみ揚げ・南瓜そぼろ煮・メンチカツ・餃子・
春巻き・ドライカレー・わんたん汁・三色丼・ビビンバ※茹で肉団子やソボロの形で小分けして冷凍保存

魚 1切れ

唐揚げ・鶏肉スープ煮・クリームシチュー・焼き鳥
いりどり・ささみてんぷら・蒸し鶏・ささみサラダ
鶏肉野菜炒め・チキンロール※茹で鶏や鶏チャーシューの形で保存

作り置きのおかずを利用しよう。１

作りおきができるレシピ（肉みそ）★材料（４回分）
336kcal、ﾀﾝﾊﾟｸ20.3g
豚ひき肉 100g
酒大さじ1/2
おろし人参 小さじ1/2
おろし生姜 小さじ1/2
油
小さじ１
砂糖
大さじ１
味噌
大さじ1/2
しょうゆ
小さじ1/2（きのこおかか煮）★作り方①豚ひき肉に酒で下味をつける②鍋に油をしき、人参・生姜を炒めさらに豚ひき肉を加えてほぐしながら炒める③砂糖・味噌・しょうゆで味付けをする④保存容器に移し、１回分ずつに分けて冷凍保存する

きのこのおかか煮材料（４回分）
えのきだけ
１袋（１００ｇ）
しめじ
１Ｐ（１００ｇ）
けずりかつお １Ｐ（５ｇ）
みりん・酒
各大匙２
しょうゆ
大匙 １1/2＊きのこは下ごしらえがいりません。
＊安いときにたくさん買って
簡単な料理を作っておきましょう。
＊４～５日もつので、作っておいて違う料理にアレンジしましょう

ご飯にかける、野菜炒めに入れるなど様々な料理に使用できます＊肉団子はたくさん作って作り置きをしましょう。
＊ゆでて汁気を切って袋に入れて冷凍しておきましょう＊ゆで汁は団子入りスープにしましょう白菜ときのこの旨煮
白菜と一緒にきのこのおかか煮を入れ、煮ましょう。
ホウレンソウときのこのあえ物
ほうれんそうをゆでてきのこのおかか煮と和えましょう。ほうれんそうの甘味ときのこの旨味が合います。

作り置きのおかずを利用しよう。３（牛丼の素）

作り置きのおかずを利用しよう。２（肉団子）
茹で肉団子の材料（４０個）
・豚ひき肉５００ｇ ・塩 小匙 １・葱１本・酒 大匙 ３
・生姜
２０ｇ
・卵
１個
・片栗粉 大匙 ３

湯豆腐のきのこかけ
出し汁で豆腐を煮て、上からきの
このおかか煮をかけていただきましょう。

肉団子入りスープ
肉団子と春雨、残った野菜（白菜・ネギ・椎茸）など入れてゆで汁をベースに美味しいスープの
できあがり

牛丼の材料
・牛切落とし ２５０ｇ
・玉ねぎ
１個（２５０ｇ）
・砂糖
大さじ １1/2
・しょうゆ カップ1/8
・酒
カップ1/8・水
カップ1/2

肉団子と野菜の甘酢煮
肉団子とブロッコリー、蓮根と一緒に甘酢炒めをします。（玉葱や人参などある野菜で炒めましょう＊牛丼は材料は少なく、煮る
時間も少ないので、あいた時間にさっと作られます。
＊小分けして作って冷凍して煮物や牛丼にすぐ使えて重宝します。

肉団子とミニトマトのグリル
解凍した肉団子とミニトマトを並べてピザ用チーズをのせてドライ
ハーブを振りオーブントースターで焼くだけです92

牛丼
白滝を足して、煮るだけで上に紅ショウガをトッピングしましょう。
温泉卵を載せても美味しいです。
肉豆腐
汁けが足りないので、水としょうゆを足します。
あとは木綿豆腐・しめじ・水菜を足せば、彩りもきれいです。
レンジ肉じゃがじゃがいもと人参を足して肉じゃがを作りますが、材料をレンジでかけるだけで簡単にできます。

６．資料編作り置きのおかずを利用しよう。４（ひじき煮）

副菜（野菜の取り方）
野菜であれば何でも良い訳ではありません。
人参・南瓜→カロチン豊富（抗酸化作用があります）
ほうれん・小松菜→カルシ
ウム・鉄など豊富（骨・貧血に効果的）
ごぼう・蓮根→食物繊維豊富（大腸がん・便秘予防）
大根→ビタミンCとジアス
ターゼは消化に良好
きのこ類→消化は悪いが食物繊維が多い

ひじきと枝豆のまぜごはん
ひじき煮と冷凍枝豆は電子レン
ジで加熱、解凍します。
卵は炒り卵を作り、出来立てのごはんと具を混ぜるだけです。

ひじきの煮物材料（３５０ｇ）
・ひじき ３０ｇ
・人参
1/2本（１００ｇ）
・油揚げ １枚・サラダ油 大崎1/2
・だし カップ１、砂糖大さじ１1/2
・酒・醤油各大匙２

ひじきのおやきひじき煮物に青ネギやじゃこを加え、小麦粉・卵で和え、フライパンにごま油をしいて、焼きましょう。
しょうゆと酢・ごま油でたれを作る。

＊ひじきは冷凍保存が可能です。できる時に作っておけ
ばいろいろな組み合わせにつかえて便利です。

ひじきの蒸し豆腐
解凍したひじきと絹ごし豆腐を崩し、卵と和えて茶碗に入れ電子レンジ
で加熱、上からだし・みりん・しょう
ゆ・片栗粉であんを作りかけましょう。みつばやゆずを上に。

副菜の役割と１日の量は？

野菜はなぜいいの？
食物繊維多く含む・食後の血糖値上昇を抑える
・ｺﾚｽﾃﾛｰﾙの増加防ぐ
・便秘を改善する• 野菜・海藻・きのこなど
は主にビタミン・ミネラ
ル・食物繊維を多く含む食品です• 生の物なら両手一杯、火を通した物なら片手一杯を１食の目安としましょう

併せて1日に350g程度

低エネルギーである
・食事の始めに十分に食べ胃ｽﾍﾟｰｽを占めておくと、食べ過ぎを防ぐ

１食に２品揃えましょう野菜の調理を簡単にする下処理

１日で野菜は３５０ｇ摂りましょう

レタス
洗って水けをきって１枚ずつはがして保存袋に入れて保存

具たくさんの味噌汁

８０ｇ

簡単なサラダ９０ｇ

糖質や脂質の代謝に関わるﾋﾞﾀﾐﾝＢ群やｶﾙｼｳﾑの吸収を助けるﾋﾞﾀﾐﾝＤを含む

煮ると沢山取れます

青ネギ
小口切りやみじん切
で冷凍

１５０ｇ

生姜
１かけずつに切って冷凍
みじんや薄切りも可能。

93

ほうれんそう・ブロッコリー
固めにゆで、小分けに冷凍
しておく。
ごぼう
ささがきにして油で炒め
冷凍保存～きんぴらや鍋

時間のある時に下処理をしておくと次の調理の時に楽です！

６．資料編水分が不足すると…

水分について• 年齢と共に体内の水分量が少なくなり、のどの渇きを感じにくくなります。水分を意識して摂りましょう。
★必要な水分量は1日1200～1500ｍｌです★食事以外にコップに５杯の水分を摂りましょう
飲む時間を決める

飲む量を決める

味噌汁 １．５ｇ

混ぜご飯 １．７ｇ

肺炎
便秘

ｺﾛｺﾛの便になり排泄しづらくなる

便が硬くなる

具体的な塩の量はどの位？

発熱

口の中に細菌が繁殖しやすくなる

唾液の量が減る

飲物の種類を増やす

目覚めに１杯、運動 ﾍﾟｯﾄﾎﾞﾄﾙ１本、ﾎﾟｯﾄ お茶やｽﾎﾟｰﾂﾄﾞﾘﾝｸの後に1杯、食後に1杯 １杯分等１日に飲 みでなくｺｺｱやｼﾞｭｰｽ等など飲むﾀｲﾐﾝｸﾞを決 む量を決めましょう 色々な物を用意しまし
ょう
めましょう

塩は男性は８ｇ未満
女性は７ｇ未満を目標にしましょう（2015年4月～）

皮膚が乾き汗がでなくなり体温調節ができなくなる

元気がなくなる

減塩の工夫

５ｃｃで１ｇ
漬け物 １．６ｇ

カップメン ５．１ｇ～６．１ｇ しょうゆﾗｰﾒﾝ ６ｇ

食べやすい食品・食べにくい食品

食べる力（摂食・嚥下力）はどうか？
高齢者の低栄養の要因で大きいのは噛む力・飲み込む力の低下です知らない間に痰がからみやすい
口の中に食物をよだれがでる長くためている食べるｽﾋﾟｰﾄﾞが遅く食べる量が減る
口からよくこぼす
よくむせる

食べやすい食品
おかゆ状のもの

食べにくい食品

おかゆ
ﾊﾟﾝがゆ乳化された ﾖｰｸﾞﾙﾄ
ｱｲｽｸﾘｰﾑものポタージュ ﾎﾟﾀｰｼﾞｭｽｰﾌﾟ

せきの力が弱い

ｶﾚｰ・ｼﾁｭｰ

うがいが上手
にできない

ネクター
とろろ

声がかすれる

ﾋﾟｰﾁﾈｸﾀｰ
ﾋﾟｭｰﾚ
とろろ芋

硬い生野
菜

胡瓜･ﾚﾀｽ
千切ｷｬﾍﾞﾂ

繊維が残るもの

ふき・ごぼう
ｾﾛﾘ・筍

スポンジ
状

がんも
凍豆腐・ﾊﾝﾍﾟﾝ

酸味の強
いもの

柑橘類
酢物・酢味噌

弾力が強
いもの

ﾊﾟﾝ・ｽﾊﾟｹﾞﾃｲｰ
ﾗｰﾒﾝ・ｺﾝﾆｬｸ 30

平成２７年度 高齢者大学資料

94６．資料編食べやすい食品・食べにくい食品

食べにくい食材を食べやすくする工夫

食べやすい食品

食べにくい食品

めやす

内容

食材・料理

噛みにくい

せんべい・りんご
・梨・肉・ﾊﾑ

食材・料理

ゼリー状 ｾﾞﾘｰ
水ﾖｰｶﾝ・煮こごり

噛みやすくする工夫～噛む力・まとめる力を助ける
野菜は歯ぐきでつぶせる位に軟らかくし隠し包丁を肉・野菜・芋は一口大の食べやすい大きさに切る

プリン状 ﾌﾟﾘﾝ・ﾑｰｽ

ﾊﾟﾗﾊﾟﾗとまとま 粉吹芋・ふかしらない
芋・ｿﾎﾞﾛ・焼魚
ﾎﾞｿﾎﾞｿする
ﾁｬｰﾊﾝ・ﾋﾟﾗﾌ
喉に詰まりや のり・若布・黄粉
ミンチ状 肉団子・つくね・ﾊﾝﾊﾞｰｸﾞ すく口の中に餅
張り付く
水・お茶・味噌汁
口の中でまとまらず喉へ流31
平成２７年度れ込みやすい
高齢者大学資料
茶碗蒸・卵豆腐

噛み切りにくい肉は叩いたり、皮の部分は取り除く

葉野菜は葉先を使用し、根菜は繊維を断ち切る

野菜の皮は剥きなすやﾄﾏﾄの皮は剥くか切れ目を
平成２７年度 高齢者大学資料

食べにくい食材を食べやすくする工夫

32

介護食について飲み込みやすくする工夫～まとめたり飲み込む力を助ける
食材を煮崩れる位に加熱する。
舌とあごでつぶせる位まで加熱する。
滑らかになるように裏ごしたり、ミキサーにかける• 咀嚼や嚥下が困難な人の為に食物を摂取しやすく調整した食事のこと• 流動体やペースト状にしたものやとろみをつけたりゼリー状にしたもの

飲み込みを助けるために、片栗粉やコーンスターチ、ゼラチン
とろみ調整食品などを利用

33

平成２７年度 高齢者大学資料

調理の工夫①～家族と一緒に美味しく食

調理の工夫②
２．飲み込みやすくするポイント

べる為に

１．柔らかくする調理法

煮込
む

蒸す
する

• 適度な水分を含ませる（パサつきを防ぐ～フレンチトースト）• ツルンとさせる（ゼラチンで固めると口の中でばらけず喉ごしが良い～
ゼリー）• 油脂やつなぎでまとめる（マヨネーズやドレッシング等の油性のソースでまとめる～ポテトサラダ）• トロミをつけてばらけるのを防ぐ（食材にあんかけのようなトロミをつけてばらけるのを防ぐ）• さらさらした液体にはトロミをつける

つぶす

95

６．資料編

介護食を作るために活用したい調理器具

フードプロ
セッサー
（切る・刻む・
混ぜる・砕く機能）

ミキサー
小型ミキサー

うらごし器

介護食に適した食材と料理①

ハンデイー
フードプロセッサー（つぶす、混ぜる砕く、する、
泡立てるなど
の機能）

すり鉢

分類

おすすめの食品と料理

気をつける食品と料理

主食

お粥・おじや・煮込みうどん

玄米・赤飯・そば・ラーメン

魚介類

脂ののった魚、柔らかい白身魚
味付け缶詰（小骨に注意！）

いか、たこ
貝類（帆立・カキは除く）

肉類

鶏肉・豚肉・牛肉
シチュー・肉団子

スジ・皮・固いソボロ状の肉

卵類

鶏卵
ゆで卵
温泉卵・卵豆腐・卵とじ・オムレツ

大豆製品 豆腐・引きわり納豆
冷奴・湯豆腐・白和え
乳製品

介護食に適した食材と料理②
おすすめの食品と料理

気をつける食品と料理

野菜類

ほうれん草・白菜・かぶ・人参
キャベツ・大根・小松菜・玉葱
煮物・ｽｰﾌﾟ煮・あんかけ・おろし煮

山菜類（ぜんまい・せりなど）
蓮根・ﾄｳﾓﾛｺｼ・ごぼう・筍・ふき
漬物・きのこ・海藻・こんにゃく

イモ類

南瓜・ｼﾞｬｶﾞｲﾓ・里芋・長芋・ｻﾂﾏ芋
含煮・ｸﾘｰﾑ煮・ﾏｯｼｭﾎﾟﾃﾄ・とろろ芋

果物

バナナ・りんご（する）・桃・メロン
缶詰（ﾊﾟｲﾝは除く）・ｺﾝﾎﾟｰﾄ

パイン・ドライフルーツ

菓子類

プリン・ゼリー・ババロア

せんべい・スナック菓子

介護食の献立例③⑤

チーズ・ヨーグルト
グラタン・クリーム煮

介護食の調理例

分類①お粥ペースト（主食）②海老ﾁﾘｿｰｽﾍﾟｰｽﾄ（主菜）③南瓜きんとんﾍﾟｰｽﾄ（副菜１）④ほうれん草煮浸し
ﾍﾟｰｽﾄ（副菜２）⑤りんごペースト（果物）

いり豆

通常の形

ペースト状

通常の形

ペースト状

おかゆ

おかゆペーストスパゲテイーｽﾊﾟｹﾞﾃｲﾍﾟｰｽﾄ

さつま芋

さつま芋ﾍﾟｰｽﾄ

鮭切り身

鮭ペースト

ポトフ

ポトフペースト

りんご

りんごペースト

とろみ調整食品の使い方②

飲み込む力がなくなって誤って気道に入りこみやすくなり、むせてしまうからです。とろみによりのどを流れるスピー
ドがゆっくりになり、むせを防ぎます。

④①

調理したものをブレンダーやミキサーで細かくしてペースト状にして粘度をつけて提供

96

注意事項
①ｺｯﾌﾟやｽﾌﾟｰﾝは
同じ物
②ﾄﾛﾐ調
整食品は
すり切り
で量る

６．資料編

固形食の作り方

おうちで作る介護食アドバイス

食材とﾐｷｻｰにかけるだけでムース食が作れます。
（加熱不要です）

毎日の食事です。無理をしないこと、食事のみで不足する時は栄養補助食品でカバーしましょう。原則、家族と同じ食事をその場でつぶしたり、ミキサーにかけ、ゲル剤で固形化しましょう。

①食材+水を加え ②滑かに
③ﾐｷｻｰ中に④ﾐｷｻｰを止めなったらﾐｷｻｰにかける
食材がまとまる 器に盛り付け
粉を入れ30 ことがあります
秒～１分ﾐｷどんな時に固形化？
ｻｰをかける

温かいｾﾞﾘｰ食が簡単に作れます。
（加熱不要です）①温かい粥と粉を入れ１分ﾐｷｻｰにかける②できあがったら器にうつす食事量の確認をしましょう→３食食べて安心ではありません。少量であれば、間食で補いましょう⇒足りない時は市販の補助食品を！
衛生面に気をつけましょう→ミキサーを使用する場合は刃の先に細菌が繁殖しやすいです⇒手洗いを励行し、ミキサーの刃はすぐに洗い、消毒に市販のアルコール噴霧も有効です！

①口からの固形化＊むせる場合＊目先を変える場合②胃への固形化＊胃・食道への逆流防止＊消化管の通過・吸収＊注入時の負担軽減

保存には細心の注意を払いましょう→ミキサーにかけた物はその場で使い切りましょう⇒調理したものは２日位で食べ切りましょう！煮物を再加工したものは食味も落ちますし、細菌が繁殖しやすいです。

97

６．資料編【資料 No.9】 平成27年度・ヘルパー向け研修会２月

日時：平成28年２月25日（木） 会場：ロングライフ事務所 対象：ヘルパー従事者「高齢者の食事～栄養補給と強化のポイント」
公益社団法人 新潟県栄養士会 栄養ケアステーション 川村 美和子

高齢者の食事～

高齢者の低栄養が問題に！ 毎日の食事のみでは十分な栄養がとれないことがわかる

高齢者の栄養状態

栄養補給と強化のポイント

栄養状態良好
27%

低栄養
38%

一度にたく
さん食べら
れない

低栄養の恐れ35%

新潟県栄養士会 栄養ケアステーション
国立長寿医療研究センター
２０１５．５．２２

川村 美和子

高齢者の食事のポイント

低栄養の時に強化したい栄養素（カルシウム）• カルシウム→高齢者は低カルシウム血症が多い• 食事からのたんぱく不足やリンを多く含む加工品→吸収疎外• カルシウムが含まれる乳製品や野菜・小魚の不足やビタミンＤ不足• 食べたい時に少しずつでも食べさせるよう促しましょう。（小分けにしてもかまわない）間食の重要性• 自分の力で食べられるよう促しましょう• 食事の時間が楽しくなる雰囲気を工夫しましょう。
• 摂取栄養素のバランスに気をつけ、特に魚・肉・卵・大豆製品などの蛋白質は毎日、とりましょう（糖分中心ではない）• 少量で栄養が確保できる栄養補助食品も上手に使いましょう

牛乳

ヨーグルト

小松菜

ししゃも
若布

• 好きな物を少量食べるのではなく、少しでも幅広い食品を摂ることが
大切です。

チーズ

ひじき

モロヘイヤ

納豆

※昆布・生揚げ・高野豆腐・煮干し・わかさぎ・脱脂粉乳・ごま

低栄養の時に強化したい栄養素（鉄）低栄養の時に強化したい栄養素（亜鉛）• 鉄→低栄養では鉄欠乏性貧血が多い。鉄分不足により、体中に酸素が行き渡らず息切れ・疲労倦怠・息切れ・動悸あり• 亜鉛→高齢者にはもっとも不足しやすいミネラルです。不足すると味覚障害や皮膚炎・口内炎・下痢・脱毛・免疫能低下がみられます。蛋白質とビタミンCと一緒に摂ると吸収が良いです。

うなぎ

小松菜

若布

ほうれん草

あさり

低栄養の時に強化したい栄養素（マグネシウム）

ほうれん草

ピーナッツ

低栄養の時に強化したい栄養素（ビタミンE）• ビタミンE→体内で重要な抗酸化物質です。不足すると体内が酸化されやすくなり、血流が悪くなって血管の狭窄や動脈硬化・心筋梗塞を引き起こす原因となります。

アーモンド

南瓜

若布

ほうれん草

サラダ油
ひじき

納豆

※レバー・鶏ささみ・こんぶ・のり・高野豆腐・カシューナッツ・アーモンド・抹茶• マグネシウム→不足すると疲れやすい、めまい、筋肉のけいれん・不整脈・心臓発作などがみられます。骨粗鬆症の予防にはカルシウムと一緒にマグネシウムを摂取することが必要です。

豆腐

かき

さんま

※煮干し・牛レバー・かつお・まぐろ・高野豆腐・きなこ・プルーン・焼きのり

バナナ

牛レバー

たらこ

若布

納豆

卵

豚レバー

20名

ピーナッツ

ピーナッツ

※昆布・するめ・小エビ・そば・玄米・アーモンド・カシューナッツ・ごま※ヘーゼルナッツ・ひまわり油

98

いわし

６．資料編

低栄養の時に強化したい栄養素（ビタミンC）

低栄養の時に強化したい栄養素（食物繊維）• ビタミンC→生の果物や野菜の取り方が少ないと不足しやすいです。不足により免疫力が弱くなり、感染症にかかりやすくなったり、発がんリ
スクが高くなります。

• 食物繊維→高齢者に多い便秘は食物繊維不足も一因です。便秘改善のみでなく、コレステロール低下や血糖改善や糖尿・がんなど発症率を下げるといわれます。

キウイフルーツ• 食事で足りない栄養素の補給を間食で行いましょう。
• 間食で補う量は大人１人当たり１日、200kcal前後といわれています。
• 間食としてプリン（150kcal）やヨーグルト（80～100kcal）などは蛋白質も十分です。
• おせんべいや饅頭などは糖質が主で蛋白質は少な目です。

ごはん味噌汁だけ
卵・野菜をプラス• 糖尿病や肥満の方の場合は果物や牛乳のように、血糖値に影響を与えないもので考えましょう。（甘いお菓子や甘いジュース等は避ける。）牛乳１杯（120kcal）+りんご1/2個（80kcal）＝200kcal

即席うどんだけ

単品摂取では栄養不足です。少量加えるだけでバランスの良い食事に変身します。主食+主菜（ﾀﾝﾊﾟｸ）＋副菜（野菜）を揃えましょう。

市販のもので補給する場合（冷たいもの）

市販のもので補給する場合（あたたかい物）

市販のものは簡単ですが、そのままで出されるよりは、ひと手間かけて楽しく食べる工夫をしましょう。
プリンやヨーグルトは蛋白質・エネル
ギー・カルシウムの補給となりますし、
果物をプラスすることでビタミンの補給にもなります。（バナナやキウイなど）

プリン
150kcal

果物ジュース92kcal

チョコホット

おしるこ163kcal

水分とエネ
ルギー補給

栄養アップの水分補給

エネル
ギー補給

カステラ171kcal

甘酒110kcal

高齢であると、冬は特にあたたかいものが好まれます。
牛乳はお腹をこわすから飲まないという人がいますが、チョコやココアを加えることでカロリーアップして温かく美味
しく飲めます。（ｴﾈﾙｷﾞｰ↑・蛋白質↑）
甘酒やおしるこも手軽にカロリーアッ
プできて、食事の補足になります。
昔懐かしい葛湯もおすすめです。（糖質↑）

食べる力の落ちた人の水分補給

食事に替わるおやつ（主食量少ない場合）

ドーナッツ220kcal

チョコレート84kcal

牛乳138kcal

アイスクリーム
250kcal

ウイダーインゼリー180kcal

焼きいも1/3本132kcal

若布

間食の補給
（食事の補正が終わったらおやつを考えましょう）

豆腐やしらすをプラス

サンドイッチ250kcal

モロヘイヤ※ごぼう・オクラ・ひじき・こんにゃく・寒天・きなこ・大麦• まず、食事の補正から行いましょう。（単品になっていませんか？）

おにぎり１個160kcal

納豆

バナナ

食事量の少ない方へ

野菜ジュース67kcal]

さつま芋

キャベツ

※グレープフルーツ・いちご・ブロッコリー・パセリ・ｼﾞｬｶﾞｲﾓ

ヤクルト50kcal

しいたけ

ほうれん草

レモン

ヨーグルト
100kcalりんご

キウイフルーツ

オレンジ

トマト

栄養アップのドリンク

バナナ1本110kcal

きな粉ミルク

ミルクココア

飲むヨーグルト

抹茶豆乳

肉まん250kcal

99

とろみ調整食品の使い方
嚥下能力が落ちた方の水分補給はとろみ
調整食品を使用して液体の流れをゆっくりにして誤嚥のリスクを減らしましょう。
お茶や味噌汁など液体の温度に関係なくとろみがつきます。

６．資料編

栄養補助食品の活用
ビタミン・ミネラル等の微量栄養素の補給

工夫して食べられるものや食事量が増えな
い場合は医師や栄養士に相談して栄養補助食品を利用しましょう。エネルギーやタン
パク質の他、微量栄養素などもまとめてとられます。
栄養補助食品に一工夫

重度の低栄養の場合は微量栄養素が不足しているので、エネル
ギー、蛋白質の他に上記のような１日の微量栄養素が１本で取れる栄養補助食品もあります。（飲むタイプとゼリー状のタイプ）

栄養補助食品をレンジで１分加熱するだ
けでホットチョコレー
トであったかい飲み物にヨーグルトまたはバナナ味の栄
養補助食品とイオン飲料を混ぜるだけでさっぱりドリンク

低栄養（褥瘡）に適した補助栄養剤
鉄・亜鉛・ｶﾙｼｳﾑ・ﾋﾞﾀﾐﾝ補給

空蒸しの作り方ﾀﾝﾊﾟｸ・ｴﾈﾙｷﾞｰ・亜鉛の補給

• 材料
卵
１個
だし汁 １４０ｃｃ
塩
少々
しょうゆ 小０．５•ボールに卵を軽くほぐし、出し汁を混ぜる。
•だし汁をとり、しょうゆ・塩で調味する。
•卵汁を器に入れる。
•鍋に２～３ｃｍの水を入れ、ホイルをした器をいれて、強火で沸騰したら、蓋をして弱火で８分蒸し。余熱で５分置く。
•（電子レンジで２００Wで２０分）

ﾀﾝﾊﾟｸ・亜鉛・鉄・銅
ﾋﾞﾀﾐﾝA・C・E＋ｱﾙｷﾞﾆﾝの補給

わらび餅の作り方

手軽にできるカスタードクリームの作り方• 材料
卵（卵黄） １個
砂糖３０ｇ
薄力粉 １５ｇ
牛乳
１００ｃｃ
ﾊﾞﾆﾗｴｯｾﾝｽ 少々

【作り方】

• 材料
○ほうじ茶 ２００ｃｃ○砂糖５０ｇ○片栗粉 ３５ｇ○塩
２つまみ□きな粉 大匙２（２０ｇ）□砂糖
大匙１（１５ｇ）【作り方】•小ボールに卵黄を軽くほぐし砂糖を入れ、泡立て器ですり混ぜる。
•薄力粉を茶漉しでふるい入
れ混ぜる。
•牛乳を2回に分けて加える。
•耐熱容器に入れラップをして５００ｗで１分半加熱してかき混ぜ、あと1分加熱し混ぜる。

【作り方】•鍋に○印の材料を入れ、中火でよく混ぜながら加熱する。
•白濁した液がどろっとしてきたら、少し鍋を浮かせる感じで（弱火）全体が完全に透き通るまで混ぜ続ける。
•全体が完全に透き通ったら、更に３０秒～１分混ぜて火を止める。
•水で濡らした容器に入れ型ごと冷やす。
•冷えたら切り分け、黄粉をふるう。

質問：食べられない方に高栄養の物を食べさせることによって腎臓に負担がかかると聞いたがどのような物を食べたら良いか？

質問：副菜の刻み方について大きすぎるとよく噛めず、また小さす
ぎると食べこぼしや飲み込みが悪く、口の中にたくさん食塊が残っている状態があるがどうしたら良いか？

答え：蛋白質のたくさん入ったものを大量に食べると高齢者の方の腎機能はどちらかというと、よくないので、確かに負担にはなります
が、反面、蛋白質も必要であるので、腎機能障害の有無により、判断して下さい。慢性腎不全などがある場合は考えましょう。

答え：その方の口の状態によりますが、歯がなく歯茎で食べている方の場合は柔らかく歯茎でもつぶせる硬さで一口大を目安にしましょう。また、刻み食ですが、刻むと口の中でばらけるので、刻む場
合はとろみをつけて、口の中にまとめて入るように工夫することと、胡瓜やレタスなどは鋭角にきれるので食材も選択が必要です。

100

６．資料編

質問：認知症の予防や改善ができる食品について教えてほしい。

質問：水分を取らない利用者さんにどのように効果的に水分補給を進めるか？

答え：①青魚（DHAやEPA）はn‐3系
不飽和脂肪酸を多く含む②コリン（アセチルコリンの原料）を含む大豆・納豆・卵③抗酸化物質（ﾋﾞﾀﾐﾝC,E、βｶﾛﾁﾝ)
緑黄色野菜・果物④きのこや海草など食物繊維
豊富な食物

答え：水分は意識してとるようにしないととらないです。１日に必要な水分は食事の他に1000ml～1500mlです。３食の食事の時には必ずコップ１杯のお茶か水を、その他10時と3時のお茶の時間を決めて規則的にとる習慣をつけるか、量的に１日ポット１つ（1000ml～1500ml位）のお茶や湯冷ましを飲むようにお願いする。
栄養が足りない方はジュースやココアなどでとればカロリーアップ
します。

101

６．資料編

3．在宅栄養ケア大研修会資料
資料①

102

６．資料編103

６．資料編104

６．資料編105

６．資料編106

６．資料編107

６．資料編108

６．資料編109

６．資料編110

６．資料編111

６．資料編資料②
平成年度在宅医療（栄養）推進事業
大研修会
 
在宅栄養ケアのための大研修会大研修会  

ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ 本日の内容

在宅訪問栄養指導って何だろう？㻌

在宅訪問栄養食事指導の必要性㻌

～訪問栄養食事指導の実際と栄養ケアステーション～㻌㻌㻌㻌そのニーズと効果㻌訪問栄養食事指導事例㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 糖尿病、嚥下障害㻌栄養ケアステーション㻌㻌㻌 医療法人新都市医療研究会「君津」会㻌
南大和病院㻌

Minami㻌 Yamato .H group
管理栄養士㻌 工藤㻌 美香㻌
平成㻞㻣年㻝㻞月㻝㻟日㻌    

ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ 訪問栄養食事指導

訪問栄養食事指導の保険適用と内容の比較ᴾ

訪問栄養食事指導とはあり通院などが困難な方のご自宅に管理栄養士が訪問し、食生活や栄養に関する様々な相談を受ける。「食べる」ことを通して、健やかな在宅生活を支
援する。

対象者
●腎臓病、糖尿病、肝臓病、胃潰瘍、貧血、脂質異常症、
高尿酸血症、心臓病、高血圧、消化管術後、クローン病、潰瘍性大腸炎、高度肥満、などの食事管理が必要な方●低栄養状態、嚥下障害などの改善が必要な方

要介護認定

介護保険
居宅療養管理指導なし
医療保険
在宅患者訪問栄養食事指導

在宅療養者

居住系施設入居者

指導内容

算定額

533単位

①530点

●食事摂取量と栄養状態のチェック

実施機関

居宅療養管理指導事業所

医療機関

管理栄養士
の所属等

居宅療養管理指導事業所に所属する常勤または非常勤

主治医と同一の医療機関に所属する常勤または非
常勤

医師の指示
事項

共同で作成した栄養ケア計画に基づき指示等を行う

少なくとも熱量・熱量構成、蛋白質量、脂質量・脂質構成（不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸比）について具体的指示を含める

実施内容※関連職種と共同で栄養ケア計画を作成し、交付※栄養管理に係る情報提供、指導または助言
を30分以上行う※栄養ケア・マネジメントの手順に沿って行う※栄養状態のモニタリングと評価を行う※食品構成に基づく食事計画案または具体的な献立を示した食事指示せんを交付※具体的な献立によって、調理を介して実技を伴う指導を30分以上行う●調理指導、買い物指導●ヘルパー指導●食形態調整の指導●栄養補助食品、介護用食品、介助食器などのアドバイス●食生活プランの作成●その他、療養における様々な相談㻞㻜㻞㻡年問題㻌

例をみないスピードで高齢化が進行している。

②450点

訪問栄養食事指導実践の手引き 在宅での栄養ケアのすすめかた、日本医療企画、全国在宅訪問栄養食事指導研究会

在宅療養患者は栄養状態に問題あり

112

６．資料編ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ 要介護状態の要因

在宅スタッフができる栄養スクリーニング

ロコモティブシンドローム；運動器症候群（㼘㼛㼏㼛㼙㼛㼠㼕㼢㼑㻌㼟㼥㼚㼐㼞㼛㼙㼑）㻌
「運動器の障害」により「要介護になる」リスクの高い状態になることです。㻌

☆MNA®（簡易栄養状態評価表）㻌
㻌 㻌 問診表を主体とする簡便なスクリーニング法㻌
☆食事量の変化㻌☆消化器症状の有無㻌
☆主観的に痩せている㻌 㻌 など㻌

フレイル；虚弱(Frailty)
意図しない体重の減少，疲労，衰弱，歩行速度の低下，および身体活動の減少などの特徴のうち3つ以上を有することで虚弱を定義した(Fried ら). 㻌㻌

サルコぺニア；筋減弱症(sarcopenia)
加齢に伴う筋量減少（加齢性筋萎縮）、身体機能の低下
サルコぺニア肥満⇒脂肪量は維持または増加する一方，除脂肪体重は減少する． 㻌

在宅スタッフが「栄養状態に問題があるのかな？」気付くことがポイント！㻌

ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ 栄養ケアの必要性☆「食べる」ことによって低栄養を改善・予防㻌 㻌 介護予防のため、栄養ケアの早期介入が求められる。

☆高齢者の生活機能を維持、向上させ、自己表現の㻌 㻌 できる喜びを味わえるようにする。
㻌 㻌 基本的欲求である「食べる楽しみ」を重視
生活機能の維持㻌

栄養状態
の改善㻌

体力増強㻌

食べる喜び㻌
東京大学高齢社会総合研究機構（ジェロントロジー：老年学）飯島勝矢

ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ 連携が必要な背景

栄養・食事に関する問題（主治医指示）
自
治
体
ベ
ー
ス
で
の
取
り
組
み

嚥下障害
㻣㻚㻠％㻌
糖尿病㻌
２５．４％㻌
糖尿性腎症㻌
１．９％㻌

低栄養㻌
㻞㻝㻚㻢％㻌

減塩㻌
㻝㻝㻚㻞％㻌



㻌 高齢者が、「可能な限り住み慣れた地域で、自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう、地域の包括的な支援・サービス提供体制」のことをいい、国は、いわゆる「団塊の世代」後期高齢者となる㻞㻜㻞㻡年までの実現を目指しています。㻌

出典：平成㻞㻢年度㻌 老人保健健康増進等事業（老人保健事業推進費等補助金）㻌㻌
㻌 㻌 㻌 㻌 管理栄養士による在宅高齢者の栄養管理のあり方に関する調査研究事業㻌

図11 主治医の指示事項

113

６．資料編ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ 改善した内容

嚥下障害
食事の準備が困難
食事摂取量の低下
治療食調理が必要褥瘡㻔床ずれ）
極端なやせ、体重 …
低栄養に該当脱水の繰り返し摂食障害
㻼㻱㻳等の経管栄 …
挙がることはない
㻝㻢
その他
㻞㻠

Ｎ＝554

㻜

㻟㻟㻢
㻟㻝㻡
㻟㻜㻠
㻞㻣㻣
㻞㻟㻥
㻝㻤㻢
㻝㻣㻜
㻝㻡㻝

㻝㻜㻤
㻝㻜㻝

㻝㻜㻜

㻞㻜㻜

㻟㻜㻜

㻠㻜㻜

ケア・マネジャーにおける栄養・食事の課題・調査概要
平成年 日本栄養士会雑誌 全国在宅訪問栄養食事指導研究会 㻔割合％）㻔㼚㻩㻢㻞）

㻞㻡

在宅訪問栄養食事指導のケアプラン

㻞㻜

㻡㻜
㻔割合㻑）
㻔㼚㻩㻢㻞）

㻠㻡
㻝㻡

㻠㻜
㻟㻡

㻝㻜

㻟㻜

㻞㻡
㻡

㻞㻜
㻝㻡

㻜

㻝㻜

体 間 誤 塩 病 偏 た 栄 野 知 外 脂 食 脱 介 介 ア 食 介 現 多 た エ 口 献 病
重 食 嚥 分 態 食 ん 養 菜 識 食 質 事 水 護 護 ル 事 護 状 職 ん ネ 腔 立 態
管 の 予 の の の 白 量 不 の ・ の 療 予 者 者 コ 摂 者 の 種 白 ル 内 作 管
理 管 防 過 改 改 質 の 足 習 中 過 法 防 の の ー 取 の 維 連 質 ギ の 成 理
㻌 理 㻌 剰 善 善 摂 確 㻌 得 食 剰 の 㻌 調 知 ル 量 負 持 携 過 ー 改 㻌 㻌㻌㻌 の 摂 理摂 㻌 㻌 取 保
理 識 の 不 担 㻌 㻌 剰 の 善
取
量 㻌
管 取 解
技 習 過 足 軽
摂 過 㻌
㻌
不
理 㻌 㻌
術 得 剰 㻌 減
取 剰
足
㻌
㻌 㻌 摂
㻌
㻌 摂
取
取
㻌
㻌
㻌
訪問栄養食事指導事の栄養上の課題およびニーズ 
平成年 日本栄養士会雑誌 全国在宅訪問栄養食事指導研究会 

ᴾ ᴾ 在宅訪問栄養食事指導の効果㻡㻜

食 知 調 メ 多 体 介 摂 口 塩 栄 食 た 水 脂 間 増 中 た 減 介 介 外 運 嚥品 識 理 ニ 職 重 護 食 腔 分 養 形 ん 分 質 食 粘 食 ん 量 護 護 食 動 下の 習 指 ュ 種 測 者 指 ケ 制 量 態 白 の 制 の 剤 の 白 㻌 者 者 ・ 量 体
選 得 導 ー 連 定 の 導 ア 限 の の 質 摂 限 管 の 利 質の の 中 の 操
択 㻌 㻌 提 携 㻌 知 㻌 㻌 㻌 確 選 摂 取 㻌 理 検 用 摂
負 意 食 増 㻌案 㻌
保 択 取 方㻌㻌 討 方 取担 識 の 加識㻌㻌 㻌 増 法㻌 法 制
習
軽 付 管 㻌
得
加 㻌
減 け 理
㻌 限
㻌
㻌
㻌
㻌 㻌 㻌
在宅訪問栄養食事指導による栄養介入効果㻌
日本栄養士会雑誌㻔第㻡㻡巻第㻤号㻕㻌   在宅訪問栄養食事指導の効果
事例 左麻痺糖尿病患者への自立支援 

実施
㻌

㻌

㻌

(n=53) 

介入前

か月介入後S値

体重 NJ ±

±



01$ 点 ±

±

$'/ 点 ±

±



身体機能

±

±



心の健康

±

±


７３歳女性 
脳梗塞（左麻痺）ＤＭ 高血圧 脂質異常症 
要介護４

血液データ（介入時）：*D#E 介入動機：血糖コントロール不良にて訪問看護師     より紹介
訪問栄養食事指導開始：*．月～食 事 ：糖尿病食MECN日 
内 服 ：ジャヌビア メトグルコ
主介護者：夫
夫への依存心が高く食事に関しての訴えも多い㻌

在宅訪問栄養食事指導による栄養介入効果㻌
日本栄養士会雑誌㻔第㻡㻡巻第㻤号㻕㻌114

６．資料編   在宅訪問栄養食事指導の効果

‒ 在宅で管理栄養士は何をしてくれる人？

訪問スタート㻌

職種をいうだけで、やってくれることが明確ᴾ

病気をみてくれる人ᴾ処置をしてくれる人ᴾ

継続的に安定㻌

身の回りの
世話をして
くれる人ᴾ

栄養指導のイメージ㻌
管理栄養士さんの言うとおり、ご飯を減らしたし、散歩もしたのに～ᴾ
間食はしてないし。ᴾ
栄養指導は嫌だ～ᴾ

患者様からみると食べられるものが少なくなるのかなーᴾという印象ではない 何をしてく
か？ᴾ
れる人？ᴾ

お宅にて㻌
今回、ᵦｂᵟᵏᶁが上がってしまいました
ね～体重も増えてるし。ᴾ

お供えのお団子
ですね～ᴾ

ご飯を控え
ましょうか？ᴾ

間食は？ᴾ
お団子は
血糖値が
上がりま
すよ！ᴾ

‒ ‒ ‒ ‒ 管理栄養士の力！
おじいさんが一緒に食べようって！ᴾ
食事の時だから、間食とは言わないでしょ？ᴾ

訪問すると、より実態がわかるᴾ

療養者が管理栄養士に何を求めているのか？ニーズを理解していなけ
れば、管理栄養士の支援は必要ないと思われてしまう。ᴾ

管理栄養士の訪問㻌
どうにかして食べる方法を一緒に考える㻌

管理栄養士でしかできない支援を行
い、何かひとつでも結果をだすことᴾ
科学的エビ
デンスに基
づいてᴾ

供養のために、ᵏ日の終わりに食べてるの。ᴾ

どのように生活の中に落とし込んでいくか？これが大切ᴾ

115

６．資料編‒ ‒ ‒ ‒ 栄養ケア・ステーション

㻌 全国の管理栄養士、栄養士が地域や医療機関に対して栄養支援を行う拠点である。地域密着型の活動拠点として地域住民の健康増進に貢献することをめざす。㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻌 㻌 㻞㻜㻜㻤年㻠月から都道府県に㻝箇所設置している。今後は市町村に㻝拠点を目指している。㻌
㻌

訪問栄養食事指導事例㻌㻌 㻌糖尿病㻌㻌 㻌 嚥下障害㻌㻌

栄養の相談は誰にする？
主治医の治療・助言
訪問介護事業所
配食・食事サービス
訪問看護師の指導・助言
通所施設
管理栄養士
地域包括支援センター
保健所(保健師）
市町村介護保険課（保…
挙がることはない
介護予防関係事業所
その他
㻜

管理栄養士に相談できない理由
㻠㻞㻡

㻞㻡㻤

相談できる管理栄養士の所在がわからない

㻟㻝㻝
㻞㻣㻡

㻝㻞㻠

管理栄養士との連携の仕方がわからない

㻞㻢㻟
㻝㻤㻡

㻝㻝㻜

通所施設で栄養ケアマネジメントが実施されていない

㻝㻣㻥
㻠㻞

㻥㻠

医師、訪問看護師、ヘルパーなどによる介入で十分である

㻟㻜
㻝㻡

㻡㻣

食事や栄養の課題はケアプランとして優先順位が低い

㻝㻡
㻝㻞

㻟㻞

その他

㻞㻟

㻝㻜㻜

㻞㻜㻜

㻟㻜㻜

㻠㻜㻜

㻡㻜㻜

㻜

（件数）
ケアマネジメントによる訪問栄養食事指導の現状と問題点 日本栄養士会雑誌 第巻第号

栄養の相談は管理栄養士は位

㻝㻜㻜

㻝㻡㻜

㻞㻜㻜

㻞㻡㻜 㻟㻜㻜(人）

ケアマネジメントによる訪問栄養食事指導の現状と問題点 日本栄養士会雑誌 第巻第号

地域社会のニーズに対応できる認定栄養ケア・ステーションの整備が必要

何故!

‒ 訪問栄養食事指導を受けたいけれど㻡㻜‒栄養ケアステーションの位置づけとその考え方
栄養ケア・ステーションの位置づけ

すでに訪問栄養食事指導を行っている地域では、在宅管理栄養士の存在が理解され必要とされている。ᴾ
単位数（区分支給限度基準額）がめいいいっぱいで、これ以上のサービスは無理ですね～。ᴾ

居宅療養管理指導の理解がされていない！ᴾ
日本栄養士会ＨＰより

116

６．資料編‒栄養ケアステーションの位置づけとその考え方‒ ‒ 南大和栄養ケア・ステーション‒ ‒ こんな疑問にアドバイス！
☆これで、栄養は足りてる？ᴾ

医療法人新都市医療研究会「君津」会㻌

医療事業部㻌

㻌㻌☆治療食は難しくて…ᴾ
どうやったらいい？介護が大変で食事ばかりに手がかけられない。ᴾᴾ☆最近、食が細くなってい
る。ᴾ
ᴾ

通
セ所
ンリ
タハ
ービ
リ
㻌

通
所
介
護
㻌

居
宅
事 支
業 援
所

㻌㻌㻌㻌㻌

ス栄
テ
ー養
シケ
ョア
ン・

㻌㻌㻌
㻌

㻌㻌㻌
㻌

ス
テ訪
ー問
シ看
ョ護
ン

㻌㻌㻌㻌

㻌

介
護
施老
設人
保
健

栄養状態を評価します。ᴾ

介護事業部㻌

地域や医療機関に対して栄養支援を行う拠点‒ 他にもこんな相談ができます嚥下食の作り方指導を介護者へしてほしい。ᴾ

市販品、冷凍補助食品にᴾ
ちょい足し！介護食に！ᴾ‒ ‒ 患者様の要望をかなえたい あれもダメ、これもダメの栄養相談は敬遠される。㻌

患者は減塩はしてるというけど、浮腫が減らない。自宅でどのように減塩しているのか？より実行できるアドバイ
スをしてほしいᴾ
自宅でできる経口補水の方法を教えてねᴾ

生活にあわせて、手のぬきどころをアドバイス！食事作りにコツあり！ᴾ お宅に訪問して、実際の生活背景や食事内容によって、今まで「食べてはだめ」と言われていた食品でも、量や食べ方の工夫をすれば可能に！㻌

この食事の量で足りてる？ᴾ

このような時に、ぜひ管理栄養士の力を利用してください。㻌

褥瘡がなかなか治
らない！栄養剤は嫌がるのよね！ᴾ

訪問栄養食事指導の依頼のタイミング‒ 栄養管理とリハビリは同時に

全身状態や㻭㻰㻸が低下した原因は

 低栄養の患者に積極的にリハビリをする

低栄養かもしれない㻌⇒食事量、体重減少、活気がない㻌㻌栄養状態は悪くなってからでは、なかなか改善しません。㻌
㻌
予防が大事㻌
訪問栄養食事指導依頼㻌

ことで逆効果の可能性がある。飢餓状態となる。㻌
㻌 体重が測定できれば、栄養評価の指標になる。（当院ではリハスタッフと協力）㻌
㻌 㻭㻰㻸、㻽㻻㻸がより改善する可能性あり㻌㻌
㻌
117

６．資料編訪問診察㻌
療養者㻌

かかりつけ病院／医療機関㻌
療養者㻌

訪問診察／訪問㻌
栄養食事指導㻌病院・医療機関㻌
（居宅療養管理指導事業所）㻌

介護支援㻌
ケアプラン㻌
介護支援㻌
ケアプラン㻌

主治医㻌

居宅介護支援事業所㻌 㻌

医師の㻌
指示箋㻌

かかりつけ病院㻌
／医療機関㻌

訪問看護ステーション㻌 㻌

報告㻌

訪問介護事業所㻌

主治医㻌
ケアマネ
ジャー㻌
訪問看
護師㻌
訪問介
護士㻌

その他関係職種㻌

訪問栄養㻌
食事指導等㻌

㻺㻼㻻などの栄養ケアステーション㻌

栄養士はかかりつけ
病院や医療機関と契㻌約を交わし、報酬をもらう㻌

報告㻌
管理栄養士㻌

指示箋に基づき訪問㻌
契約した医療機関へ㻌
連絡・報告㻌

契㻌 約㻌

報㻌 酬㻌

管理栄養士㻌

居宅介護支援事業所㻌

ケアマネジャー㻌

訪問看護ステーション㻌

訪問看
護師㻌

訪問介護事業所㻌

訪問介
護士㻌

訪問リ
ハビリ㻌

ᴾ 地域で栄養ケアの輪を広げていくためには継続した支援ができる地域包括ケアシステムの構築

かかりつけ病院／医療機関㻌

訪問診察㻌
または外来㻌

療養者㻌

☆地域全体で栄養ケアの必要性を㻌㻌 㻌 及び地域の情報を共有する。㻌
☆病院、施設、在宅のどこの療養先㻌
㻌 㻌 においても多職種と関わりと共通㻌㻌 㻌 認識が必要である。㻌
病院☆そのために、管理栄養士と地域㻌㻌 㻌 のスタッフとの連携方法を模索する㻌
☆地域へアピールする力をつける㻌

主治医㻌
介護支援㻌
居宅介護支援事業所㻌
診療情報㻌
提供書／㻌
指示箋㻌

報告㻌
連携・調整㻌
報告㻌

訪問栄養㻌
食事指導等㻌

ケアマネジャー㻌

ケアプラン㻌

病院・医療機関㻌
（居宅療養管理指導事業所）㻌

つまり単独では算定不可ᴾ

施設

管理栄養士㻌

在宅訪問管理栄養士を養成しています。㻌

http://www.houeiken.jp/kensaku.html

118

在宅

６．資料編資料③

本日の内容

在宅栄養ケアのための大研修会「地域包括ケアシステムと在宅医療における栄養士の役割」

１．在宅医療の現状について

平成２７年１２月１３日
ほんだファミリークリニック
本田雅浩

２．地域包括ケアシステムについて
３．地域包括ケアシステムと在宅医療における栄養士の役割

在宅医療の現状について

当院における在宅医療の現状
 在宅患者数 １２１名 （前年１１８名） （男性３５名 女性 ８６名）
 平均年齢 ８６．３歳 （前年 ８６．０６歳） ６３歳～１００歳
 平均介護度 要介護３．５ （前年３．４ ） 居宅療養管理指導に伴う診療情報提供書 １０８名 （前年１０４名）
 訪問看護指示書 ３６名 （前年３１名）
 在宅 看取り件数
・ 平成２３年 ２８名 （内自宅での看取り １６名）
・ 平成２４年 ３５名 （内自宅での看取り ２４名）
・ 平成２５年 ２９名 （内自宅での看取り ２１名）
・ 平成２６年 ３９名 （内自宅での看取り ２８名）
・ 平成２７年 ３１名 （内自宅での看取り ２１名） （１２月１０日現在）①当院における在宅医療の現状②在宅療養支援診療所③主治医・副主治医制②在宅療養支援診療所
在宅療養支援病院①当院における在宅医療の現状
連携の実際 （１２月１０日現在)①居宅介護支援事業所 ４８か所 （前年４７か所）②ケアマネージャー
６５名 （前年６０名）③訪問看護ステーション ９か所 （前年８か所）④訪問看護利用者 ３６名（前年３１名）⑤訪問リハビリテーション ２か所 （前年２か所）⑥在宅患者訪問薬剤管理指導
調剤薬局数 ７か所
（前年８か所）
居宅療養管理指導患者数 ３９名 （前年４０名）⑦在宅訪問栄養食事指導 ０（前年０）⑧サービス担当者会議・退院前カンファレンス出席：８０回

 平成１８年在宅療養支援診療所創設。
 平成２０年在宅療養支援病院創設。
 地域において在宅医療を支える２４時間の窓口として、他の病院、診療所等と連携を図りつつ、２４時間往診、訪問看護等を提供する診療所 ・病院としての位置づけ。
 在宅での看取りや慢性疾患の療養等の対応が期待されている。
 平成２４年度診療報酬改定：機能強化型在宅療養支援診療所

機能強化型在宅療養支援病院
 平成２６年度診療報酬改定：機能強化型の実績要件を厳格化

119６．資料編

在宅療養支援診療所とは

在宅療養支援診療所【主な施設基準】① 診療所② 24時間連絡を受ける体制を確保している③ 24時間往診可能である④ 24時間訪問看護が可能である⑤ 緊急時に入院できる病床を確保している⑥ 連携する保険医療機関、訪問看護ステーションに適切に患者の情報を提供している⑦ 年に1回、看取りの数を報告している
注：③、④、⑤の往診、訪問看護、緊急時の病床確保 について連携する保険医療機関や訪問看護 ステーションにおける対応
でも可

地域において在宅医療を支える２４時間の窓口として、他の病院、診療所等と連携を図りつつ、
訪問診療および２４時間往診、訪問看護等を提供する診療所

在宅療養支援病院とは在宅療養支援病院【主な施設基準】① 200床未満又は4km以内に診療所がない病院② 24時間連絡を受ける体制を確保している③ 24時間往診可能である④ 24時間訪問看護が可能である⑤ 緊急時に入院できる病床を確保している⑥ 連携する保険医療機関、訪問看護ステーションに適切に患者の情報を提供している⑦ 年に1回、看取りの数を報告している
注：④の訪問看護については、連携する保険医療機関や訪問看護ステーションにおける対応でも可

診療所のない地域において在宅療養支援診療所と同様に在宅医療の主たる担い手となる病院

機能強化型在宅療養支援診療所
機能強化型在宅療養支援病院
施設基準の要件（平成２６年改定）①在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院の要件に以下を追加。
イ 所属する常勤医師３名以上
ロ 過去１年間の緊急の往診実績１０件以上
ハ 過去１年間の看取り実績４件以上②複数の医療機関が連携して上記の要件をしても差し支えないが、それぞれの医療機関が以下の要件を満たしていること。
イ 過去１年間の緊急往診の実績４件以上
ハ 過去１年間の看取りの実績２件以上＜単独型＞＜連携型＞

120

６．資料編

新潟県における在宅療養支援診療所届出数

新潟県・長岡市における在宅療養支援診療所（平成２７年９月現在）（平成２４年２月現在）

診療所（内科系、外科系）

在宅療養支援診療所

診療所数

在宅療養支援診療所

在宅時医学総合管理料）（特定施設入居時医学総合管理料含む）

 全国
95,512
14,563
 新潟県
1,441
133
 新潟市
564
47
 長岡市
161
16
 上越市
126
29
 全国では約15％が在宅療養支援診療所の届け出
 新潟県約9％、新潟市約8％、長岡市約10％、上越市約23％が届け出

 全国 101,116
 新潟県 1,724
 長岡市
190

11,776105
16（17,752）
（286）
（42）

 全国では約 12％（18％）が在宅療養支援診療所の届け出
 新潟県約 6％（17％）、長岡市約 8％（22％） が届け出

在宅療養支援診療所届出数
新潟県：133件（平成27年度）
 新潟市４７件
 上越市：２９件
 長岡市：１６件
 柏崎市：７件
 三条市：５件
 南魚沼市：４件
 小千谷市：４件

 十日町市：４件
 魚沼市：３件
 妙高市：２件
 新発田市：２件
 見附市：２件
 糸魚川市：２件

 村上市：１件
 胎内市：１件
 五泉市：１件
 佐渡市：１件
 燕市：１件
 刈羽村：１件＊在宅療養支援病院 新潟県：９件
新潟市：４件妙高市：１件上越市：１件南魚沼市：１件
阿賀町：１件湯沢町：１件

在宅医療の普及・推進のために在宅主治医・副主治医制

なぜ、在宅医療が広がらないのか
一般の診療所医師にとって在宅医療は①24時間365日の対応に負担が大きい。
外来診療中の緊急往診
夜間休日の患者の急病・急変に対する対応や往診。
⇒ 休みが取れないという思い込みがある。
②在宅医療を行うメリットが分からない。
③在宅医療のやり方が分からない。
④在宅医療は、在宅医療を専門にする医師が行えばよい、と思っている。 等等。

 患者が在宅医療を必要とする際に、主治医が、「外来が忙しい」「外来中の往診ができない」「夜間・休日の往診ができない」「在宅医療に慣れていない」などの理由で在宅医療を単独で担えないことがある。
これを「副主治医」が担うことにより、在宅医療を普及・推進する。
⇒ 将来は、お互いが「副主治医」となる、「主治医・副主治医制」が望ましい。 ⇒ （チームドクター５）121

６．資料編

地域包括ケアシステムとは

地域包括ケアシステムとは

高齢者の尊厳の保持と自立生活の支援を目的とし、可能な限り住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう、地域で包括的な支援・サービスを提供する体制。
高齢者が介護が必要な状態になっても住み慣れた地域でその有する能力に応じ自立した生活を
可能な限り、続けることができるよう
医療・介護・予防・住まい・生活支援が包括的に確保される体制。

社会保障制度を維持しつつ、医療費の抑制を目指して
２次医療圏にある病院、診療所、介護施設がそれぞれの機能に応じた役割を分担していこうとするもの。

地域包括ケアシステムとは

地域包括ケアシステムとは「地域包括ケアシステムは人口減少に応じた施策」—2015年厚生労働白書

増え続ける国民医療費、
特にその中に占める高齢者医療費の増加を抑制し、財政負担及び医療・介護スタッフの負担軽減を図る一方で、住み慣れた地域で最期を迎えたいとする国民のニーズに合致するもの。

⇒地域包括ケアシステムとは、
①医療
②介護
③介護予防
④住まい
⑤自立した日常生活の支援が包括的に確保される体制

地域包括ケアシステムとは 厚生労働省は、団塊の世代が75歳以上となる2025年（平成37年）に向けて「地域包括ケアシステム」の構築を推進 高齢化の状況や地域資源の状況などは地域によって異なるため、それぞれの地域の実情に応じた取組みを進めることが重要122６．資料編

地域包括ケアシステムの５つの構成要素

介護が必要になっても住み慣れた地域で自分らしい生活を続けられる医療・介護の連携
 高齢化の進展等に伴い医療と介護の両方のニーズを持つ高齢者が増加
 こうした高齢者が、住み慣れた地域で自分らしい生活を続けることができるようするためには地域における医療・介護の関係機関が連携して包括的かつ継続的な医療・介護の提供を行うことが重要

平成25年3月「自助・互助・共助・公助」からみた地域包括ケアシステム

平成25年3月

地域包括ケア研究会報告書より

地域包括ケアシステムの概念図

地域包括ケア研究会報告書より

在宅医療・介護の連携推進の方向性について

地域包括ケアシステムの源流 １

１．医療系源流
 広島県公立みつぎ総合病院の山口昇院長が、1970年代から開始した病院を核とした「訪問看護、訪問リハビリ等の在宅ケアによる寝たきりゼロ」作戦と「保健・医療・介護・福祉の連携、統合」の実践を元にして提唱した概念。
 当初は「地域包括医療・ケア」
 厚生労働省が公立みつぎ病院のすぐれた実践・実績に着目。

123

６．資料編

地域包括ケアシステムにおける栄養士の役割地域包括ケアシステムの源流 ２

２．福祉系源流
 「(地域)福祉系」の地域包括ケアシステムの取り組み。
 社会福祉協議会、
特別養護老人ホームを開設している社会福祉法人、あるいはNPO等が主体となった、在宅ねたきり・認知症高齢者に対する 「(保健・福祉)ネットワーク推進事業」や「地域ケアシ
ステムづくり」

 栄養サポートチーム（NST）の役割
 介護予防と栄養士の役割

栄養サポートチーム（NST）の役割

地域におけるNSTの役割 栄養アセスメントを行い、栄養管理が必要かどうかを判定する。
 適切な栄養管理が行われているかをチェックする。
もっともふさわしい、栄養管理法を指導・提言する。
 栄養管理に伴う合併症の予防、早期発見、治療を行う。
栄養管理上の疑問に答える。
 早期発見や社会復帰をたすけ、生活の質を向上させる。
 新しい知識、技術の紹介や啓発をする。

 公立みつぎ病院（広島県）における地域栄養サポートチーム（地域NST）の例

公立みつぎ病院における地域NSTの基本理念

公立みつぎ病院における地域栄養サポートチーム（地域NST）

 低栄養やその危険を有する患者に対して、専門的な評価に基づき最新の知識・技術を動員して栄養支援を行うために多職種で構成されたチーム。
 入院、介護施設及び自宅の全ての療養環境を通じて、充実した切れ目ないサポートを提供するため、病院、併設介護施設そして在宅の3つの環境それぞれに対応したチームを設けている。
 病院、併設介護施設そして在宅の各NSTは、中核となるメンバーを共有するが、彼らがリーダーシップを発揮して、管理の一貫性と継続性を担保し、3チーム全体をまとめ連携・協働を進めている。
 3つのNSTを合わせて地域NSTと捉え、地域全体を活動フィールドとしている。

院内さらに地域において、チーム皆の協力のもと、
食と栄養の向上を通じて健康と治療に貢献するとともに、
明るい生活を支えるよう努力する。

124

６．資料編公立みつぎ病院における地域NST活動方針

公立みつぎ病院における地域NSTの実際①積極性
低栄養の徴候、栄養上のリスクがあれば、予防の姿勢で積極的に対応します。
②チームワーク
お互いが職業倫理の鏡と思い、話しやすい相談しやすい仲間として協力します。
③人間愛とあたたかさ
患者さまとご家族に寄り添い、感情を共有するよう努めます。
④研修と教育教え教えられる関係を作り、全国にむけてこつこつレベルアップします。
⑤地域社会への貢献
地域医療を担う者として地域社会に貢献する高い意識を持ちます。

 地域包括ケアシステムの代表的な機能単位である急性期病院、介護施設、在宅ケア部門において、それぞれにNSTを構成し、これらが連携することにより切れ目のない栄養サポートを提供する。
 地域に広く目を届かせ、患者さまの身体的要因のみならず、独居、老老介護といった社会的要因による栄養上のリスクにも対応するよう努める。
地域の皆様に関わる際に、常に長期ケアを念頭に置き、皆様が出来る限り長期間に口から食べる楽しみ・喜びを感じて頂けることを目標とする。

公立みつぎ病院における病院NSTの活動と特徴

公立みつぎ病院における病院NSTの活動と特徴

 介入のタイミング
NST回診の際に、血清アルブミン値3.0g/dl以下の症例をリストアップし、病棟単位でアルブミン値の経過を一覧表にして準備。
まずは介入症例について管理計画書を参考に検討するが、症例検討の後、この一覧表を参考に新規事例を掘り起こす。
また、経口摂取可能な高齢の整形外科手術例では術直後から自動的に介入する。
とかく遅れがちな介入開始の問題点を皆で認識し、良いシステム
づくりで解決するよう取り組んでいる。

 咀嚼・嚥下を特に大切に
回診には歯科衛生士と言語聴覚士が必ず参加し、摂食・嚥下機
能への関わりを綿密としている。
また、当然のことながら“早期PEG→経口移行のためのリハビリ”にも関与している。
他の職種にとって、事例を通じた知識と経験が増えるほど、咀嚼・嚥下の重要さが実感される。

公立みつぎ病院における病院NSTの活動と特徴

公立みつぎ病院における病院NSTの活動と特徴

 退院後の療養環境を念頭に介入当初から退院後の療養環境を考慮した計画立案に心掛ける。
また、地域連携室への連絡ノートを準備して、回診で挙がった課
題に迅速に対処するよう工夫している。
“病気が治り栄養が少しよくなったら退院でおしまい”ではない。
在宅管理と中間施設での介入も念頭におき、入院中に出来ることを整理する。
この姿勢は地域包括ケアの理念の実践に非常に大切と考える。

 じっくり対応
在宅復帰を目標に、NSTの看護師は勿論、管理栄養士そして関連職種は、ベッドサイドを基本と捉え、患者さまそしてご家族と何度も話し合う。
管理方針を在宅につなげるために、好み、食材や調理の条件など、食生活のことにはきめ細かく対応する。
また、自宅訪問の実施や訪問看護ステーションとの連携は重要であり、実際に自宅訪問することで、関わるスタッフの新たな学びに
繋がる。

125

６．資料編公立みつぎ病院における病院NSTの活動と特徴

公立みつぎ病院における併設介護施設NST（保健福祉総合施設NST）

 会議や院内勉強会の工夫
不明確な職種間の役割分担、関連書類の多さと煩雑さ、スタッフのモチベーションといった職域チーム内にありがちな問題を抱えている。
細かな課題についても、多職種合同のグループ討議で意見交換し、業務改善を進めている。
たとえ経験の浅い人でもしっかり意見が言えるような雰囲気づくりに努めている。
勉強会においては、モデル事例の検討を小グループで行うなどして、テーマに応じて聴講型に参加型の要素を加え、新たな学習意
欲を刺激するとともに職種間の交流を広げている。

 病院でのNST介入者の多くが改善不十分な状態で介護施設に入所する。そのため、併設介護施設（施設群を構成しており保健福祉総合施設と称す）においてNSTを稼働し、病院と同じ方針で管理を継続する。
 管理栄養士を中心として、薬剤師、看護師、介護職員、歯科衛生士及び言語聴覚士が含まれ、低栄養の改善はもちろん、口から食べる楽しみを取り戻せるよう取り組んでいる。
 経口摂取の安全を高めるために、専門的な嚥下機能評価を定期的に実施している。
 4年間で16人が、経管栄養から経口摂取に移行した。

公立みつぎ病院における併設介護施設NST（保健福祉総合施設NST）

公立みつぎ病院における在宅NST

 介護保険制度上の栄養ケア・マネジメント導入後は、本人、家族の栄養に関する希望を取り入れた計画に基づき、全入所者に対して適切なサービスを提供している。NSTは栄養ケアプランの作成、実施の評価並びに計画の見直しに関与している。
これらの取り組みを通じて、介護職員やリハビリスタッフに栄養の重要性が浸透し、ケア全般の質の向上に貢献している。
 退所後の継続管理が必要な方には、家族や次の施設に対して定まった様式で情報提供を行う。

 患者の生活に寄り添い、そのケアのあり方をライフスパンで捉えるよう努める。
 在宅での計画を個人の栄養ケアの基本とし、地域NSTを挙げて検討に取り組む。特に入退院の頻繁なケースでは、入院の間に、NSTが在宅ケアスタッフと協力し基本計画をきめ細かく修正する。
 月1回の在宅NST会議は既存の在宅ケアスタッフの会議に病院NSTのメンバーが参加する形で行われる。
 病院NST医師（責任者）、歯科医師、薬剤師（一人が3つのNSTに関与）、看護師（訪問看護ステーション、病院、併設介護施設）、ホーム
ヘルパー、ケアマネジャー、保健師、管理栄養士、歯科衛生士及び言語聴覚士が参加する。

公立みつぎ病院における在宅NST介護予防に対する栄養士の役割

 在宅用の管理計画書には、基本情報や身体計測値だけでなく、食事内容や嚥下、口腔の状態をチェック方式で簡単にアセスメントできるよ
う工夫している。本人、家族の希望を中心に計画を考え、評価の際にも、スタッフだけでなく家族の評価も大切にしている。
 必要に応じて、NST医師が自宅訪問を行い、直接、本人や家族の状況を把握し対応。
 病院歯科医師と歯科衛生士による訪問診療は以前から積極的に行われていたが、在宅NSTでの情報共有により口腔ケアの取り組みがさらに充実。
 地域住民も在宅NSTの一員と捉え、独居高齢者、老老介護など社会的要因による低栄養リスクにも介入ができるよう、食生活改善グループ
といったボランティア並びに民生委員の方々と連携を図っている。
 低栄養の問題と支援の必要性を地域に啓発するため、在宅NST勉強会を企画し、住民の参加を得ている。

 厚生労働省は地域包括ケアシステムの構築に向け、生活習慣を改善し、健康寿命を延ばすための運動である「スマート･ライフ･プロジェクト」の一環として、地域住民による介護予防等を奨励するための取り組みを進めている中で、在宅での適切な栄養管理を支援する管理栄養士や栄養士の存在は欠かせない。

126

６．資料編

在宅栄養指導が必要な人

多職種連携のとれる栄養士の育成

 独居・グループホーム等の施設以外の在宅患者、何らかの疾患を持った患者や障がい者、認知症、
胃瘻・経管栄養、精神疾患の患者など。
 患者への栄養介入では「顔の見えるつながり」を作り、栄養士だけでなく医療スタッフや歯科医師、訪問看護師、ヘルパーなど多職種と連携してより多くの情報収集と提供者を得る。
 これらにより、患者本人、家族、ケアマネジャーなどの要望をくみ上げ、最適な方法で解決していく事が出来る。

 栄養士の助けを待っている在宅患者・家族は沢山いる。
 その要望に応えられるよう
在宅関係の勉強会などに積極的に参加し、自己アピールし『多職種連携のとれる栄養士』が強く望まれている。

地域包括ケアシステムのために栄養士が目指すべきこと

在宅訪問栄養食事指導

1. 患者の尊厳を大切にする
2. 患者の生活（人生）を中心に見る
3. 地域行政・近所との連携をとる
4. 多職種と連携をとる
5. 栄養のデマンドとニーズとの調和をとる
6. 高齢者の心身の変化や対応を理解する
7. 認知症、障がい者等の疾病や対応を理解する
8. ターミナルケアの対応を理解する
以上によるケアの質の向上を目指す 在宅訪問栄養食事指導（以下、訪問栄養指導）は、
平成6 年10 月から医療保険、平成12 年4 月から介護保険の保険対象サービスとして加えられたが、実施率は低迷している。
 訪問栄養指導を受け患者さんの栄養面での問題点を解決し、「口から食べることの利点」として、患者のQOL の向上ややADL の維持または向上につながる。

栄養士が在宅医療に参加する意義

在宅医療における栄養士の役割と課題の解決に向けての必要な方策①在宅を担当する医師の負担軽減と質の高いケアの提供②栄養管理・嚥下に対する提案・設計の支援③居宅療養管理指導に基づく患者状況の確認とフィードバック④患者の療養状態に応じた栄養摂取や変更の提案⑤栄養摂取状況、栄養状態等の確認⑥患者からの相談と関係職種への連絡等の分担⑦在宅医療サービスの質的向上と要するコストの適切なバランス⑧安心・安全な栄養管理を確保することによるトータルコスト抑制⑨主治医・看護・介護職がやむをえず栄養に関わっている現状を改善⑩多職種の連携と相互の専門性を発揮して適正なサービスの提供⑪退院時における病院管理栄養士との連携①多職種との連携・協働の促進②管理栄養士の在宅訪問業務状況の把握と情報公開③管理栄養士の役割について、患者や医療福祉関係者への周知④入院中の患者の退院前カンファレンスや在宅医療移行後のサービス担当者会議への管理栄養士の参加⑤管理栄養士間（病院⇔施設、病院⇔在宅、施設⇔在宅）の連携促進⑥在宅医療に取り組む管理栄養士のさらなる養成・支援（研修会の開催、手順書作成等）⑦必要な栄養指導等に関わる制度や規制の検討⑧医療関係団体間の連携の推進・強化

127６．資料編

地域包括ケアシステムにおける多職種連携会議への管理栄養士の参加

サービス担当者会議とは

地域包括ケアシステムにおける多職種連携会議

目的
情報を共有し、多職種協働で援助することで、ケアの質を高める① サービス担当者会議② 退院前カンファランス③ 地域ケア会議 「情報」で重要なのは、どのような状態像を目標とするかのイメージと今後予測されるリスクについてサービス担当者会議とはサービス担当者会議の持つ性格施設でも居宅でも、会議の目的自体は共通であるが、会議の性格としては次の2点に大きく分けることができる。
１．それぞれの個々の事例（ケース）が抱えている問題を、会議における話し合いによって解決することを中心とした問題解決型のカンファレンス
２．担当者間、あるいは各サービス提供機関の間で、支援対象者やその家族についての情報交換、意見交換を中心とした情報共有型のカンファレンス＊定期的にサービス担当者会議を行なうことにより、担当者間、各サービス提供機関間の連携、協働を促す。

①利用者やその家族の生活全体およびその課題を共通理解する②地域の公的サービス・インフォーマルサービスなどの情報を共有し、その役割を理解する③利用者の課題、その利用者の生活機能向上の目標、支援の方針、支援計画などを協議する④介護予防ケアプランにおけるサービス事業者等の役割を相互に理解するサービス担当者会議の開催時期

退院前カンファレンスとは① 退院後のより良い治療やケアのために、病院および在宅の多職種で共有すべき情報をわかりやすく提供する。
② 本人･家族が、安心して退院し在宅療養ができる。
③ 安定した療養生活（在宅だけでなく病院通院時の利便性・再入院のリスク軽減など）に有効。
④ 病院スタッフにとってのメリット
・在宅生活をより明確にイメージでき、退院後の療養生活に必要な事
項が入院中に再確認できる。
・本人・家族に、より感謝され、在宅療養へのモチベーションが高まる。
（「私たちのために皆集まってくれた、頑張ろう。」など）①介護保険 新規サービス利用時②問題発生時（利用者の状態変化によるサービスの変更など）③介護認定の更新時

128６．資料編

退院前カンファレンスは病院関係者への在宅医療の学習の場

実際の退院前カンファレンス

退院前カンファレンスの役割（１）患者と家族に退院後の療養について安心してもらう場（２）患者や家族および在宅サービス提供者への指導の場（３）患者の情報確認の場（４）病院と在宅サービスとの調整を行う場（５）信頼関係の構築の場（６）病院医師や病院看護師等への在宅医療・在宅ケアの学習の場
退院時カンファレンスはできるだけ行っていくことで地域連携のネットワークを広げるチャンスが広がっていく

目的：患者の病状や在宅療養上の問題等の情報共有と在宅療養における支援内容や方法の検討・確認＜出席者＞
主治医：入院中の病状経過及び継続の必要な医療について
看護師：入院中の看護の実際、指導内容
及び継続の必要な看護ケアの内容
薬剤師：使用薬剤、経管栄養剤等（薬薬連携）
その他：リハビリ職（PT・OT・ST)、管理栄養士、介護福祉士、ソーシャルワー
カー 等
在宅主治医・訪問看護師：初回訪問日、ケア内容の確認等
ケアマネージャー他介護保険事業者：利用するサービス内容等
患者・家族：在宅療養への思い
その他：緊急時の対応の確認等

最後に＜よりより高齢者ケアの実現のためにできること＞
・地域包括ケアシステムおよび在宅医療の重要性⇒ 切れ目のないケアの実現
・地域包括ケアシステムおよび在宅医療における多職種連携の重要性
・それぞれの職種が自分の役割を理解し、チームとして最大の効果を発揮する。
・在宅も高齢者施設も、ほとんどの人が栄養に問題を抱えている⇒ 栄養士の専門職としての役割は現在も今後も大きい。

129

６．資料編

3．在宅栄養ケア医療事業部合同大研修会資料
平成28年度診療報酬改定に伴う研修会−栄養指導充実と在宅訪問栄養食事指導に向けてー

資料①
病院管理栄養士・栄養士ビジョン-概念図
全ての病院共通入院

平成28年３月19日（土）新潟県医療事業部
研修会
新潟テルサ大会議室■給食管理業務総括１名
監査書類等の管理が主業務
・給食業務を委託している場合
は部門長が兼務可
・受託業者との窓口
・行政等との窓口

平成２８年度診療報酬改定について

院内での地域・在宅担当
担■栄養ケアステーションの設置
栄養管理調整が主業務
・担当栄養士１名の配置
・地域包括支援センターや在宅の窓口
・病院栄養士の派遣等の調整・転院に向けたサマリーの発行（公社）日本栄養士会理事
医療事業部企画運営委員長
石川 祐一■部門長１名の配置
統括が主業務・修士または博士課程修了者（経過措置あり）■50床（一病棟）に管理栄養士
1名の配置
入院時栄養管理が主業務
・栄養食事指導（特別治療食対象
患者は必須）
・各診療科でのチーム医療の一員（コンサルテーションを含む）
・転院へ向けた栄養管理支援（栄養教育を含む）・在宅へ向けた栄養管理支援（栄養教育を含む）■教育担当者１名の配置
栄養士の教育企画が主業務
・養成施設の学生
・インターン制度導入（基本は新卒）※研修・実習費は全国統一。教育担当者給与に見合う設定

外来■栄養指導担当者の配置
栄養指導が主業務
・栄養指導業務（２００件/
月）に１名の配置
・地域の診療所の患者を受け入れる

地域・在宅医療（管理栄養士へ）

日本栄養士会生涯教育のイメージ㻌

平成28年度診療報酬改定情報卒前教育

生涯（継続）教育㻌

卒後教育㻌

卒業
認
定
審
査

マネジメントリーダー研修㻌

認定審査に合格㻌

特定分野の専門研修㻌 㻌 㻌



管理
栄養士

㻌㻌㻌

更
新

㻌

（ミニマムスタンダード）

ジ
ェ
ネ
ラ
リ
ス
ト



㻌

基本研修㻌

分
・野
・
認認別
定定
栄管
養理
士栄
養
士

認
定
審
査

㻌㻌㻌㻌

実務研修㻌 㻌 㻌 㻌

㻌㻌

㻌㻌

1年

経験年数

2年

3年

4年

5年

6年

専
栄門
養管
士理

㻌

㻌㻌
㻌㻌

栄養士

㻌㻌

認
定
審
査

特定分野所定の研修（特定分野管理栄養士・栄養士）㻌

㻌



資格認定（日栄）㻌

トマ
リネ
ージ
ダメ
ーン

7年～

10年

15年

各分野で対象者の状況にかかわらず適切な｢栄養の指導｣ができる

3

臨床栄養認定管理栄養士

がん病態栄養専門管理栄養士制度認定試験 ８月日（日）実施！

がん病態栄養専門管理栄養士㻌

（東京、福岡、大阪、北海道）
【要件】
 管理栄養士、栄養士の免許を有し、日本栄養士 
 会会員であること。
 実務経験年以上であること。
 自己評価：概ね到達目標Ⅲ（割程度）であること。
 自己研鑽：キャリアシートを５テーマ５年以上 作成すること。
 基幹教育：基本研修単位 （うち必須単位単位）
 実務研修単位以上（臨床栄養分野は単位）の  取得
 専門領域の「栄養の指導」に関するテーマの事例 報告・レポートの提出 専門領域の「栄養の指導」に関する学会等（地方 会、研究会も含める）での発表１回以上、学会参 加３回以上

連携
日本がん治療学会
日本臨床腫瘍学会

㻌 㻌 認定試験㻌
（日本病態栄養学会）㻌

実地修練（がん拠点病院等認定施設での通算㻟年間の研修）㻌 ＋㻌 症例報告（㻡例）㻌

㻗㻌

研修（講義）㻌
㻟㻜単位㻌

がん栄養管理（日本病態栄養学会）㻌
（がんに関する専門知識）㻌 㻌

管理栄養士総合実務（日本栄養士会）㻌
（がんに関する基本研修）㻌 㻌

㻌

病態栄養認定管理栄養士〈日本病態栄養学会〉㻌
㻌

臨床栄養認定管理栄養士㻌
〈日本栄養士会の生涯教育〉㻌
大学院修士課程㻌
（がんに関する課程）㻌
㻌 ＋実務経験（㻟年）㻌

管理栄養士㻌

130

６．資料編摂食嚥下リハ専門管理栄養士（仮称）制度

腎臓病態栄養専門管理栄養士制度
腎臓病病態栄養専門管理栄養士（仮称）㻌

摂食嚥下リハ専門管理栄養士（仮称）

認定試験㻌

認定試験㻌

㻌 実地修練（修練認定施設での㻟年間の研修）＋㻌 症例報告（㻡例）㻌
㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌
日本腎臓学会㻌 ・日本病態栄養学会㻌

講義・演習㻌

㻗㻌
研修（講義）㻌

摂食嚥下リハ専門管理栄養士㻌
（仮称）セミナー㻌

腎疾患に関する専門知識㻌 ・㻌 基本研修㻌㻌 㻟㻜単位㻌日本腎臓学会・日本透析医学会・日本病態栄養学会・日本栄養士会㻌

日本摂食嚥下リハビリテーション学会認定士

㻌

病態栄養認定管理栄養士〈日本病態栄養学会〉㻌
㻌会員歴年以上摂食嚥下の臨床・研究歴通算年以上Hラーニング修了

臨床栄養認定管理栄養士㻌
〈日本栄養士会の生涯教育〉㻌

大学院修士課程㻌
（腎疾患に関する課程）㻌
㻌 ＋実務経験（㻟年）㻌

管理栄養士

管理栄養士㻌

資料②
平成２８年度診療報酬改定の概要

平成㻞㻤年３月６日（日）㻌
第㻟㻡回食事療法学会（愛知）㻌

・㻌 ２０２５年（平成３７）年に向けて、地域包括ケアシステムと効果的・効率的で質の高い医療提供体制の構築を図る。
・㻌 地域包括ケアシステムの推進と医療機能の機能分化・強化、連携に関する充実等に取り組む。

平成㻞㻤年度診療報酬改定㻌
（栄養関係）の概要㻌

㻌㻌㻌＋０．４９％㻌㻌 㻌 㻌 㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌診療報酬（本体）㻌
㻌㻌㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌医科㻌 㻌 ＋０．５６％㻌㻌 㻌㻌 㻌 㻌㻌 㻌 㻌 㻌 歯科㻌 㻌 ＋０．６１％㻌
㻌 㻌 㻌㻌 㻌 㻌 㻌 調剤㻌 㻌 ＋０．１７％㻌
㻌

薬価改定㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻌 ▲１．２２％㻌㻌㻌㻌㻌 㻌 上記のほか、市場拡大再算定による薬価の見直しにより、▲㻜㻚㻝㻥％㻌

厚生労働省㻌 保険局医療課
塩澤㻌 信良年間販売額が極めて大きい品目に対応する市場拡大再算定の特例の実施により、▲㻜㻚㻞㻤％㻌
㻌

材料価格改定㻌 㻌㻌 ▲０．１１％㻌
※㻌 なお、別途、新規収載された後発医薬品の価格の引下げ、長期収載品の特例的引下げの置き換え率の基準の見直し、いわゆる大型門前薬局等に対する評価の適正化、入院医療において食事として提供される経腸栄養用製品に係る入院時食事療養費等の適正化、医薬品の適正使用等の観点等からの１処方当たりの湿布薬の枚数制限、費用対効果の低下した歯科材料の適正化の措置を講ずる。㻌

9

平成２８年度診療報酬改定の概要

地域包括ケアシステムの構築について

Ⅰ㻌 地域包括ケアシステムの推進と医療機能の分化・強化、連携に関する視点

Ⅱ㻌 患者にとって安心・安全で納得できる効果
的・効率的で質が高い医療を実現する視点○㻌 医療機能に応じた入院医療の評価㻌○㻌 チーム医療の推進、勤務環境の改善、業務効率化の取組等を通じた医療従事者の負担軽減・人材確保㻌㻌○㻌 地域包括ケアシステム推進のための取組の強化㻌㻌 㻌 ⇒栄養食事指導の対象及び指導内容の拡充㻌㻌○㻌 質の高い在宅医療・訪問看護の確保㻌
○㻌 医療保険制度改革法も踏まえた外来医療の機能分化㻌○㻌 かかりつけ医の評価、かかりつけ歯科医の評価、かかりつけ薬剤師・薬局の評価㻌○㻌 情報通信技術（㻵㻯㼀㻕を活用した医療連携や医療に関するデータの収集・利活用の推進㻌○㻌 質の高いリハビリテーションの評価等、患者の早期の機
能回復の推進㻌○㻌 明細書無料発行の推進㻌

Ⅲ㻌 重点的な対応が求められる医療分野を充実する視点Ⅳ㻌 効率化・適正化を通じて制度の持続可能性を高める視点○㻌 緩和ケアを含む質の高いがん医療の評価㻌
○㻌 「認知症施策推進総合戦略」を踏まえた認知症患者への適切な医療の評価㻌
㻌⇒認知症ケア加算１（新設）に管理栄養士の参加に関する記載あり㻌
○㻌 地域移行・地域生活支援の充実を含めた質の高い精神医療の評価㻌○㻌 難病法の施行を踏まえた難病患者への適切な医療の評価㻌○㻌 小児医療、周産期医療の充実、高齢者の増加を踏まえた救急医療の充実㻌
○㻌 口腔疾患の重症化予防・口腔機能低下への対応、生活の質に配慮した医療の推進㻌○㻌 かかりつけ薬剤師・薬局による薬学管理や在宅医療等への貢献度による評価・適正化㻌○㻌 医薬品、医療機器、検査等におけるイノベーションや医療技術の適切な評価㻌○㻌 㻰㻼㻯に基づく急性期医療の適切な評価㻌

10○ 団塊の世代が７５歳以上となる２０２５年を目途に、重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、医療・介護・予防・住まい・生活支援が包括的に確保される体制（地域包括ケアシステム）の構築を実現。
○ 今後、認知症高齢者の増加が見込まれることから、認知症高齢者の地域での生活を支えるためにも、地域包括ケアシステムの構築が重要。
○ 人口が横ばいで７５歳以上人口が急増する大都市部、７５歳以上人口の増加は緩やかだが人口は減少する
町村部等、高齢化の進展状況には大きな地域差。
○ 地域包括ケアシステムは、保険者である市町村や都道府県が、地域の自主性や主体性に基づき、地域の特性に応じて作り上げていくことが必要。

地域包括ケアシステムの姿

病気になったら･･･㻌㻌㻌

医 療

介護が必要になったら･･･㻌㻌㻌

介 護

㻌
病院：
㻌 急性期、回復期、慢性期
日常の医療：
㻌 ・かかりつけ医、有床診療所
㻌 ・地域の連携病院
㻌 ・歯科医療、薬局○㻌 後発医薬品の使用促進・価格適正化、長期収載品の評
価の仕組みの検討㻌
○㻌 退院支援等の取組による在宅復帰の推進㻌○㻌 残薬や重複投薬、不適切な多剤投薬・長期投薬を減らすための取組など医薬品の適正使用の推進㻌○㻌 患者本位の医薬分業を実現するための調剤報酬の見直し㻌○㻌 重症化予防の取組の推進㻌㻌○㻌 医薬品、医療機器、検査等の適正な評価㻌㻌 㻌 ⇒入院時の経腸栄養用製品の使用に係る給付の見直し㻌
㻌

通院・入院

通所・入所

住まい
・地域包括支援センター㻌
・ケアマネジャー㻌■在宅系サービス：㻌
・訪問介護㻌 ・訪問看護㻌 ・通所介護㻌 㻌・小規模多機能型居宅介護㻌
・短期入所生活介護・福祉用具
・24時間対応の訪問サービス
・複合型サービス㻌 （小規模多機能型居宅介護＋訪問看護）等㻌
■介護予防サービス㻌㻌 ・自宅
㻌 ・サービス付き高齢者向け住宅等
相談業務やサービスのコーディネートを行います。

いつまでも元気に暮らすために･･･㻌㻌㻌

生活支援・介護予防

11

老人クラブ・自治会・ボランティア・NPO 等

131■施設・居住系サービス
・介護老人福祉施設
・介護老人保健施設
・認知症共同生活介護・特定施設入居者生活介護㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌等㻌※㻌 地域包括ケアシステムは、おおむね３０
分以内に必要なサービスが提供される日
常生活圏域（具体的には中学校区）を単位として想定12

６．資料編

地域包括ケアシステム推進のための取組の強化㻌

地域包括ケアシステム推進のための取組の強化㻌
栄養食事指導の対象及び指導内容の拡充①㻌

栄養食事指導の対象及び指導内容の拡充㻌 がん、摂食・嚥下機能低下、低栄養の患者に対する治療食を、個別栄養食事指導（外来・入院・在宅患者訪問）の対象に含める。

 がん、摂食・嚥下機能低下、低栄養の患者に対する治療食を、個別栄養食事指導（外来・入院・在宅患者訪問）の対象に含める。

【外来・入院・在宅患者訪問栄養食事指導料】㻌



 指導には長時間を要することが多く、より充実した指導を適切に評価する観点から、外来・入院栄養食事指導料について、指導時間の要件及び点数の見直しを行う。

【外来・入院・在宅患者訪問栄養食事指導料】㻌

《対象者》
㻌 厚生労働大臣が定める特別食を必要とする患者、がん患者、摂食機能若しく㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌は嚥下機能が低下した患者又は低栄養㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌※㻌 腎臓食、肝臓食、糖尿食等状態にある患者《対象者》
㻌 厚生労働大臣が定める特別食※を必要とする患者 在宅で患者の実状に応じた有効な指導が可能となるよう、指導方法に係る要件を緩和する（調理実技を必須としない）。

㻌㻌㻌







13

第三㻌 医学管理等㻌

14

特掲診療料の施設基準等（告示）

特掲診療料の施設基準等（告示）二㻌 特定疾患治療管理料に規定する施設基準等㻌

別表第三㻌 外来栄養食事指導料、入院栄養食事指導料、集団栄養食事指導料及び在宅患者訪問栄養食事指導料に規定する特別食㻌（６）の２㻌 外来栄養食事指導料、及び入院栄養食事指導料、
集団食事指導料及び在宅患者訪問栄養食事指導料に規定する特別食の対象患者㻌

㻌㻌 㻌 疾病治療の直接手段として、医師の発行する食事箋に基づき提供された適切な栄養量及び内容を有する別表第三に掲げる特別食を必要とする患者、がん患者、摂食機能若しくは嚥下機能が低下した患者又は低栄養状態にある患者㻌

腎臓食㻌 肝臓食㻌 糖尿食㻌 胃潰瘍食㻌 貧血食㻌 膵臓食㻌 脂質異常症食㻌 痛風食㻌 てんかん食㻌 フェニールケトン尿症食㻌楓糖 尿 症食 㻌 ホ モシ ス チ ン尿 症食 㻌 ガ ラクト ース 血症 食㻌 㻌㻌㻌㻌治療乳㻌 無菌食㻌 小児食物アレルギー食（外来栄養食事指
導料及び入院栄養食事指導料に限る。）㻌 特別な場合の検査食（単なる流動食及び軟食を除く。）㻌

㻌（６）の３㻌 集団栄養食事指導料に規定する特別食㻌
集団栄養食事指導㻌 㻌㻌 治療の直接手段として、医師の発行するの対象は現行どおり
食事箋に基づき提供された適切な栄養量及特別食のみのため、前項とは分けて規定
び内容を有する別表第三に掲げる特別食㻌㻌㻌㻌㻌
てんかん食（難治性てんかん等の患者に対する治療食）を㻌
個別・集団栄養食事指導料の「特別食」に追加㻌
15

16

入院及び外来栄養食事指導に要する指導時間

地域包括ケアシステム推進のための取組の強化㻌○㻌 入院及び外来栄養食事指導には、初回は平均で㻠㻡分程度、２回目以降でも栄養食事指導の対象及び指導内容の拡充②㻌

㻟㻜分程度を要している。㻌

 指導には長時間を要することが多く、より充実した指導を適切に評価する観点から、外来・入院栄養食事指導料について、指導時間の要件及び点数の見直しを行う。

50

42

40



【外来・入院栄養食事指導料※１】㻌

60

60





（分）

（分）

【外来・入院栄養食事指導料※２】㻌

㻌 㻌 （概ね１５分以上）㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 １３０点㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 イ㻌㻌 初回㻌 （概ね３０分以上）㻌 㻌
２６０点※２㻌 入院栄養食事指導料２のイは㻞㻡㻜点、ロは㻝㻥㻜点とする。㻌
※３㻌 入院栄養食事指導料については「２回目」㻌

31

50

30

20

20

10

10
0
初回

２回目

外来㻌
（㻝㻟㻜病院）㻌

46

40

30

0

ロ㻌 ２回目以降※３㻌 （概ね２０分以上）

入院㻌（㻝㻞㻢病院）㻌

31

初回

２回目

28

３回目

26

25

25

４回目

５回目

６回目

㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 ２００点
※１㻌 入院栄養食事指導料１は㻝㻟㻜点、２㻌 （有床診において、当該有床診以外の管理栄養士が指導を行う場合）は１２５点㻌

図㻌 入院及び外来栄養食事指導の指導回数別平均指導時間（分）㻌
（糖尿病、高血圧、脂質異常症、肝臓病、腎臓病に関する指導時間の平均値）㻌
［調査対象］日本医療機能評価機構認定病院より抽出㻌
㻌※２㻌 入院栄養食事指導料２のイは㻞㻡㻜点、ロは
㻝㻥㻜点とする。㻌
※３㻌 入院栄養食事指導料については「２回目」㻌

（出典：日本栄養士会全国病院栄養士協議会㻦㻌平成㻝㻣年度政策経費報告－栄養食事指導技術㻌
および入院患者に対する栄養管理技術に関する調査）（図は保険局医療課で作成）㻌

17

平成㻞㻣年㻝㻝月４日㻌 第㻟㻝㻜回中央社会保険医療協議会（中医協）総会資料㻌 「３㻌 個別事項（その３）について」より㻌

132

18

６．資料編第２章㻌 特掲診療料㻌

高齢者の入院及び外来栄養食事指導に要する指導時間

診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）第１部㻌 医学管理等㻌㻌㻌㻌㻌㻌Ｂ００１㻌 特定疾患治療管理料㻌
○㻌 㻢㻡歳以上の患者への指導時間は㻢㻡歳未満に比べて長い傾向がある。㻌

９㻌 外来栄養食事指導料㻌㻌㻌○㻌 この医療機関の例では、特に「嚥下障害」、「摂食障害」、「その他（がん等）」では平均で１時間近く要している。㻌
全体（㼚㻩㻣㻟㻝㻕㻌
嚥下障害（㼚㻩㻝㻟㻕㻌
摂食障害（㼚㻩㻝㻝㻕㻌
透析（㼚㻩㻥㻕㻌
腎不全・ネフローゼ等（㼚㻩㻣㻞㻕㻌
膵臓病（㼚㻩㻠㻕㻌
糖尿病性腎症（㼚㻩㻟㻥㻕㻌
肝臓病（㼚㻩㻝㻡㻕㻌
糖尿病（㼚㻩㻟㻟㻟㻕㻌
高血圧（㼚㻩㻝㻤㻕㻌
脂質異常症（㼚㻩㻟㻥㻕㻌
心臓病（㼚㻩㻝㻠㻕㻌
低残渣食（㼚㻩㻝㻣㻕㻌
食道・胃疾患（㼚㻩㻞㻥㻕㻌
肥満（㼚㻩㻠㻤㻕㻌
貧血（㼚㻩㻢㻕㻌
その他（がん等）（㼚㻩㻢㻠㻕㻌（１）㻌 外来栄養食事指導料は、入院中の患者以外の患者であって、別に厚生労働大臣が定める特別食を医師が必要と認めた者又は次のいずれかに該当する者等に対し、当該保険医療機関の管理栄養士が医師の指示に基づき、患者ごとにその生活条件、し好を勘案した食事計画案等を必要に応じて交付し、初回にあっては概ね㻝㻡㻟㻜分以上、２回目以降にあっては概ね㻞㻜分以上、療養のため必要な栄養の指導を行った場合に算定する。㻌

46

33

58

35

56

37

51

39

49

39

48

36

48

33

45

34

㻢㻡歳以上㻌

45

30

㻢㻡歳未満㻌

44

34

43

34

43

33

41

32

40

31

㻌㻌㻌 㻌 ア㻌 がん患者㻌㻌㻌㻌 㻌 イ㻌 摂食機能又は嚥下機能が低下した患者㻌㻌 㻌 㻌 ウ㻌 低栄養状態にある患者㻌 㻌
入院栄養食事指導料も同旨の規定

40

30

36

29
33

53

図㻌 㻭病院（特定機能病院）における入院及び外来栄養食事指導の平均指導時間（分）㻌（平成㻞㻣年９月）㻌
平成㻞㻣年㻝㻝月４日㻌 第㻟㻝㻜回中央社会保険医療協議会（中医協）総会資料㻌 「３㻌 個別事項（その３）について」より㻌

（ただし、「２回目以降」は「２回目」）

19

診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）20

特掲診療料の施設基準等（告示）９㻌 外来栄養食事指導料㻌㻌㻌

（再掲）（６）㻌 摂食機能又は嚥下機能が低下した患者とは、医師が、硬さ、付着性、凝集性などに配慮した嚥下調整食（日本摂食嚥下リハビリテーション学会の分類に基づく。）に相当す
る食事を要すると判断した患者をいう。㻌

別表第三㻌 外来栄養食事指導料、入院栄養食事指導料、集団栄養食事指導料及び在宅患者訪問栄養食事指導料に規定する特別食㻌㻌（７㻕㻌 低栄養状態にある患者とは、次のいずれかを満たす患者をいう。㻌

腎臓食㻌 肝臓食㻌 糖尿食㻌 胃潰瘍食㻌 貧血食㻌 膵臓食㻌 脂質異常症食㻌 痛風食㻌 てんかん食㻌 フェニールケトン尿症食㻌楓糖 尿 症食 㻌 ホ モシ ス チ ン尿 症食 㻌 ガ ラクト ース 血症 食㻌 㻌㻌㻌㻌治療乳㻌 無菌食㻌 小児食物アレルギー食（外来栄養食事指
導料及び入院栄養食事指導料に限る。）㻌 特別な場合の検査食（単なる流動食及び軟食を除く。）㻌

㻌㻌㻌㻌 ア㻌㻌血中アルブミンが㻟㻚㻜㼓㻛㼐㻸以下である患者㻌
㻌㻌㻌㻌 イ㻌 医師が栄養管理により低栄養状態の改善を要すると判断した患者㻌㻌㻌㻌㻌㻌

個別の栄養食事指導料で同じ規定

2122

診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）

診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）９㻌 外来栄養食事指導料㻌㻌㻌

９㻌 外来栄養食事指導料㻌㻌㻌

（５）㻌 特別食には、（略）クローン病及び潰瘍性大腸炎等により腸管の機能が低下している患者に対する低残渣食、並びに高度肥満症（肥満度が＋㻠㻜％以上又はＢＭＩが㻟㻜以上）の患者に対する治療食並びにてんかん食（難治性てんかん（外傷性のものを含む。）、グルコーストランスポーター１欠損症又はミトコンドリア脳筋症の患者に対する治療食であって、グルコースに代わりケトン体を熱量源として供給することを目的に炭水化物量の制限と脂質量の増加が厳格に行われたものに限る。）を含む。（略）㻌

（２）㻌 管理栄養士への指示事項は、当該患者ごとに適切なものとするがし、少なくとも熱量・熱量構成、蛋白質量、脂質量その他の栄養素の量、病態に応じた食事の形態等に係る情報のうち医師が必要と認めるものに関するについての
具体的な指示を含まなければならない。㻌
個別の栄養食事指導料で同じ規定

てんかん食については、個別・集団の栄養食事指導料とも同じ規定

23

24

133

６．資料編在宅療養患者への訪問栄養食事指導

地域包括ケアシステム推進のための取組の強化㻌

○㻌 在宅療養患者への訪問栄養食事指導により、体重、㻮㻹㻵が有意に増加し、栄養状態、㻭㻰㻸及び
㻽㻻㻸も改善。㻌

栄養食事指導の対象及び指導内容の拡充③㻌㻌○㻌 在宅療養患者の栄養上の主な課題は、体重や間食の管理、誤嚥の予防など多様である。㻌

 在宅で患者の実状に応じた有効な指導が可能となるよう、指導方法に係る要件を緩和する（調理実技を必須としない）。

【在宅患者訪問栄養食事指導料】㻌

《算定要件》
㻌 医師の指示に基づき、管理栄養士が患家を訪問し、（略）栄養食事指導せんに従った調理を介して実技を伴う指導を㻟㻜分以上行った場合に算定する。㻌 㻌 㻌

介入後（３か月後）［研究参加者］㻌
在宅療養中の高齢者男女㻢㻞名㻌㻌 （平均㻣㻢㻚㻞±㻥㻚㻢歳、要介護度㻟㻚㻜±㻝㻚㻢）㻌

体重、㻮㻹㻵が有意に増加し、栄養状態、
㻭㻰㻸及び㻽㻻㻸も改善㻌【在宅患者訪問栄養食事指導料】㻌
㻞㻝％㻌 㻌 㻌

体重管理《算定要件》
㻌 医師の指示に基づき、管理栄養士が患家を訪問し、（略）栄養食事指導せん
に従い、食事の用意や摂取等に関する
具体的な指導を㻟㻜分以上行った場合に算定する。㻌

㻝㻥％㻌 㻌 㻌

間食管理
誤嚥予防
塩分過剰摂取の是正

㻝㻢％㻌 㻌 㻌

管理栄養士による㻌
訪問栄養食事指導㻌（㻝㻚㻢±㻜㻚㻣回）㻌

㻝㻝％㻌 㻌 㻌

病態改善

㻝㻝％㻌 㻌 㻌

偏食改善

㻝㻜％㻌 㻌 㻌

たんぱく質摂取不足の改善

㻤％㻌 㻌 㻌

栄養素量の確保㻤％㻌 㻌 㻌指導継続者㻌
㻡㻟名㻌㼚㻩㻢㻞㻌（複数回答）㻌 㻌 㻌

図㻌 研究対象者における訪問指導時の㻌
栄養上の主な課題及びニーズ㻌 㻌 㻌
なお、在宅訪問栄養食事指導が新規の患者では、㻌
「誤嚥予防」と「病態改善」のニーズがそれぞれ㻡㻜％であった。㻌 㻌 㻌

脱落者㻌
９名㻌

表㻌 継続群の介入時と介入後の比較㻌
介入前㻌

介入後㻌

体重（㼗㼓）㻌

㻡㻜㻚㻝±㻝㻜㻚㻟㻌㻡㻝㻚㻜±㻝㻜㻚㻝㻌㻜㻚㻜㻝㻌㻮㻹㻵（㼗㼓㻛㼙㻞）㻌

㻞㻝㻚㻞±㻟㻚㻠㻌㻞㻝㻚㻠±㻟㻚㻞㻌

㻜㻚㻜㻝㻌

㻼値㻌

栄養状態［㻺㻹㻭®］（点）㻌

㻞㻜㻚㻝±㻠㻚㻠㻌㻞㻝㻚㻝±㻟㻚㻢㻌㻜㻚㻜㻡㻌㻭㻰㻸［㻮㼍㼞㼠㼔㼑㼘㻌㻵㼚㼐㼑㼤］（点）㻌

㻡㻞㻚㻠±㻟㻞㻚㻣㻌㻡㻠㻚㻣±㻟㻞㻚㻞㻌㻜㻚㻜㻝㻌㻽㻻㻸下位尺度（点）㻌

㻠㻠㻚㻤±㻣㻚㻞㻌㻠㻢㻚㻣±㻢㻚㻣㻌㻜㻚㻜㻡㻌

平均±標準偏差㻘㻌㼚㻩㻡㻟㻌
MNA®: Mini Nutritional Assessment®㻌「㻽㻻㻸下位尺度」は㻿㻲㻙㻤の㻹㻴（心の健康）㻌

（出典：井上啓子ら㻚㻌日本栄養士会雑誌㻚㻌㻌㻡㻡㻔㻤㻕㻘㻌㻢㻡㻢㻙㻢㻠㻘㻌㻞㻜㻝㻞）㻌 （図表は保険局医療課で作成又は一部改変）㻌

25

平成㻞㻣年㻝㻝月４日㻌 第㻟㻝㻜回中央社会保険医療協議会（中医協）総会資料㻌 「３㻌 個別事項（その３）について」より㻌

特掲診療料の施設基準等（告示）Ｃ００９㻌 在宅患者訪問栄養食事指導料㻌

診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）㻌㻔１㻕㻌 （略）医師が当該患者に特掲診療料の施設基準等に規定する特別食を提供する必要性を認めた場合又は次のいずれかに該当するものとして医師が栄養管理の必要性を認めた場合であって、当該医師の指示に基づき、管理栄養士が患家を訪問し、患者の生活条件、し好等を勘案した食品構成に基づく食事計画案又は具体的な献立等を示した
栄養食事指導せんを患者又はその家族等に対して交付するとともに、当該指導せんに従った調理を介して実技を伴う
い、食事の用意や摂取等に関する具体的な指導を㻟㻜分以
上行った場合に算定する。㻌
㻌㻌㻌 㻌 ア㻌 がん患者㻌㻌㻌㻌 㻌 イ㻌 摂食機能又は嚥下機能が低下した患者㻌㻌 㻌 㻌㻌ウ㻌 低栄養状態にある患者㻌 㻌

第四㻌 在宅医療㻌

五㻌 在宅患者訪問栄養食事指導料に規定する特別食別に厚生労働大臣が定める患者㻌㻌 㻌 疾病治療の直接手段として、医師の発行する食事箋せんに基づき提供された適切な栄養量及び内容を有する別表第三に掲げる特別食を必要とする患者、がん患者、摂食機能若し
くは嚥下機能が低下した患者又は低栄養状態にある患者㻌㻌27

第２章㻌 特掲診療料㻌

2628

診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）＜通則＞㻌

（食事としての）特別食加算の対象の追加㻌


２㻌 算定回数が「週」単位又は「月」単位とされているものについては、特に定めのない限り、それぞれ日曜日から土曜日の１週間又は月の初日から月の末日の１か月を単位として算定する。㻌

難治性てんかん等の患者に対する治療食を、特別食加算の対象に含める。
㻌 㻌 㻌 㻌 第１部㻌 医学管理等㻌

㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 Ｂ００１㻌 特定疾患治療管理料㻌
㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 ９㻌 外来栄養食事指導料㻌㻌㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻝㻜㻌㻌入院栄養食事指導料㻌
（１）入院栄養食事指導料１は、（略）療養のため必要な栄養の指導を行った場合に入院中２回を限度として算定する。ただし、１週間に１回を限度とする。（略）㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻝㻝㻌 集団栄養食事指導料㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌 㻌 等㻌㻌 㻌 㻌 㻌 第２部㻌 在宅医療㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 Ｃ００９㻌 在宅患者訪問栄養食事指導料㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 等㻌

29

30

134

６．資料編

入院時食事療養及び入院時生活療養の食事の提供たる療養の基準等（告示）３㻌 特別食加算㻌㻌㻌

入院時食事療養費に係る食事療養及び入院時生活療養費に係る生活療養の実施上の留意事項について（通知）（２）㻌 加算の対象となる特別食は、疾病治療の直接手段として、医師の発行する食事せんに基づいて提供される患者の年齢、病状等に対応した栄養量及び内容を有する治療食、無菌食及び特別な場合の検査食をいう（略）。㻌

二㻌 入院時食事療養及び入院時生活療養の食事の提供たる療養に係る特別食㻌㻌㻌㻌 㻌 㻌 疾病治療の直接手段として、医師の発行する指導箋せんに基づき提供された適切な栄養量及び内容を有する腎臓
食、肝臓食、糖尿食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓食、脂質異常症食、痛風食、てんかん食、フェニールケトン尿症食、楓糖尿症食、ホモシスチン尿症食、ガラクトース血症食、治療
乳、無菌食及び特別な場合の検査食（単なる流動食及び軟食を除く。）㻌

（３）㻌 治療食とは、腎臓食、肝臓食、糖尿食、胃潰瘍食、貧血
食、膵臓食、脂質異常症食、痛風食、てんかん食、フェニー
ルケトン尿症食、楓糖尿症食、ホモシスチン尿症食、ガラク
トース血症食及び治療乳をいうが、胃潰瘍食については流
動食を除くものである。（略）ここでは努めて一般的な名称を用いたが、各医療機関での呼称が異なっていてもその実質内容が告示したものと同等である場合は加算の対象となる。
（略）㻌
31

32

医薬品等の適正評価㻌

入院時食事療養費に係る食事療養及び入院時生活療養費に係る生活療養の実施上の留意事項について（通知）

入院時の経腸栄養用製品の使用に係る給付の見直し㻌
 薬価適用の場合との均衡を図る観点から、市販の経腸栄養用製品（以下「流動食」）のみを経管栄養法で提供する場合の入院時食事療養費等の額について、現行より１割程度引き下げる※。

３㻌 特別食加算㻌㻌㻌（㻝㻝㻕㻌 てんかん食とは、難治性てんかん（外傷性のものを含む。）の患者に対し、グルコースに代わりケトン体を熱量源として供給することを目的に炭水化物量の制限及び脂質量の増加が厳格に行われた治療食をいう。ただし、グルコースト
ランスポーター１欠損症又はミトコンドリア脳筋症の患者に対し、治療食として当該食事を提供した場合は、「てんかん食」として取り扱って差し支えない。㻌

  ※ ただし、入院時生活療養（Ⅱ）については、既に給付水準が低い等の理由から、見直しの対象外とする。


【入院時食事療養（Ⅰ）及び入院時生活療養（Ⅰ）】

 市販の流動食のみを経管栄養法で提供する場合には、特別食加算（円食）は算定不可とする※。






33

34

入院時の経腸栄養用製品の使用に係る給付の見直し㻌㻌【食事療養】（１食につき）㻌
㻌
㻌１㻌 入院時食事療養（Ⅰ）㻌 㻌 㻌 㻌 ６４０円㻌
㻌
㻌
㻌
㻌
㻌
㻌２㻌 入院時食事療養（Ⅱ）㻌 㻌 㻌 㻌 ５０６円㻌
㻌㻌㻌㻌㻌【生活療養】（１食につき）㻌㻌 １㻌 入院時生活療養（Ⅰ）

㻌 （１）㻌 食事の提供たる療養 㻌 ５５４円㻌

２㻌 入院時生活療養（Ⅱ）
㻌 （１）㻌 食事の提供たる療養㻌 ４２０円

入院時食事療養費に係る食事療養及び入院時生活療養費に係る生活療養の実施上の留意事項について（通知）【食事療養】（１食につき）㻌

２㻌 入院時食事療養(Ⅰ)又は入院時生活療養(Ⅰ)㻌

１㻌 入院時食事療養（Ⅰ）㻌 㻌
㻌 （１）㻌 （２）以外の場合㻌 㻌 㻌㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻌 㻌６４０円㻌
㻌 （２）㻌 流動食のみを経管栄養法で提供する
場合㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌５７５円【外来・入院栄養食事指導料※２】㻌

２㻌 入院時食事療養（Ⅱ）㻌
㻌 （新）㻌 イ㻌 㻌 初回㻌 （概ね３０分以上）㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 ２６０点
㻌 （１）㻌
（２）以外の場合㻌
㻌 㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻌 㻌㻌 㻌㻌５０６円㻌
㻌 （新）㻌
ロ㻌 㻌 ２回目以降※３㻌 （概ね２０分以上）㻌
㻌 㻌 㻌 ２００点
㻌 （２）㻌
流動食のみを経管栄養法で提供する※２㻌 入院栄養食事指導料２のイは㻞㻡㻜点、ロは㻝㻥㻜点とする。㻌
※３㻌 入院栄養食事指導料については「２回目」㻌
場合㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌４５５円【生活療養】（１食につき）㻌
１㻌 入院時生活療養（Ⅰ）㻌 㻌
㻌 （１）㻌 食事の提供たる療養㻌㻌 㻌 イ㻌 㻌 ロ以外の場合㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻌㻌㻌 㻌 ５５４円㻌
㻌 㻌㻌ロ㻌 㻌 流動食のみを経管栄養法で提供する㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌場合㻌㻌 㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌５００円（２）㻌 「流動食のみを経管栄養法により提供したとき」とは、当該食事療養又は当該食事の提供たる療養として食事の大半を経管栄養法による流動食（市販されているものに限る。
以下この項において同じ。）により提供した場合を指すものであり、栄養管理が概ね経管栄養法による流動食によって行われている患者に対し、流動食とは別に又は流動食と混合して、少量の食品又は飲料を提供した場合（経口摂取か
経管栄養の別を問わない。）を含むものである。㻌
㻌３㻌 特別食加算㻌
（１）㻌 （略）ただし、流動食（市販されているものに限る。）のみ
を経管栄養法により提供したときは、算定しない。（略）㻌

２㻌 入院時生活療養（Ⅱ）
㻌 （１）㻌 食事の提供たる療養㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻌 㻌４２０円
35

135

36

６．資料編認知症患者への適切な医療の評価
第㻞㻢の６㻌 認知症ケア加算㻌

身体疾患を有する認知症患者に対するケアの評価㻌 身体疾患のために入院した認知症患者に対する病棟でのケアや多職種チームの介入について評価する。㻌

（１）㻌 当該保険医療機関内に、以下から構成される認知症ケアに係るチーム（以下「認知症ケアチーム」という。）が設置されていること。このうち、イに掲げる看護師については、週㻝㻢時間以上、認知症ケアチームの業務に従事すること。㻌

㻌・身体的拘束を実施した日は、所定点数の㻝㻜㻜分の㻢㻜に相当する点数により算定。㻌
・対象患者は、「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」におけるランクⅢ以上に該当する者。㻌
㻌【算定要件】
㻌
認知症ケア加算１㻌㻌 (1)㻌 認知症ケアチームと連携して認知症症状を考慮した看護計画を作成し、当該計画を実施するとともに、定期的にその評価を行う。
㻌㻌 (2)㻌 看護計画作成の段階から、退院後に必要な支援について、患者家族を含めて検討する。
㻌㻌 (3)㻌 認知症ケアチームは、①週1回程度カンファレンス及び病棟の巡回等を実施するとともに、②当該保険医療機関の職員を対象とし
㻌た認知症患者のケアに関する定期的な研修を実施する。
認知症ケア加算２
㻌 病棟において、認知症症状を考慮した看護計画を作成し、当該計画を実施するとともに、定期的にその評価を行う。
【施設基準】㻌
認知症ケア加算１㻌 ①㻌 以下から構成される認知症ケアチームが設置されていること。
㻌 㻌 㻌 㻌 ア㻌 認知症患者の診療について十分な経験を有する専任の常勤医師（精神科・神経内科の経験５年以上又は適切な研修を修了）㻌 㻌 㻌 㻌 イ㻌 認知症患者の看護に従事した経験を５年以上有し適切な研修（㻢㻜㻜時間以上）を修了した専任の常勤看護師
㻌 㻌 㻌 㻌 ウ㻌 認知症患者等の退院調整の経験のある専任の常勤社会福祉士又は常勤精神保健福祉士
㻌 ②㻌 身体的拘束の実施基準を含めた認知症ケアに関する手順書を作成し、保険医療機関内に配布し活用すること。
認知症ケア加算２①㻌 認知症患者が入院する病棟に、認知症患者のアセスメントや看護方法等について研修（９時間以上）を受けた看護師を複数名配置すること。
②㻌 身体的拘束の実施基準を含めた認知症ケアに関する手順書を作成し、保険医療機関内に配布し活用すること。

㻌㻌㻌㻌ア㻌 認知症患者の診療について十分な経験を有する専任の常勤医師㻌
イ㻌 認知症患者の看護に従事した経験を５年以上有する看護師であって、認知症看護に係る適切な研修を修了した専任の常勤看護師㻌㻌㻌㻌㻌ウ㻌 認知症患者等の退院調整について経験のある専任の常勤社会福祉士又は常勤精神保健福祉士㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌なお、アからウのほか、患者の状態に応じて、理学療法士、作業療法士、薬剤師、管理栄養士が参加することが望ましい。㻌
37

38

第㻣㻥の３㻌 医科点数表第２章第㻝㻜部手術の通則の㻝㻢㻌㻌 に掲げる手術※

医薬品、医療機器、検査等におけるイノベーションや医療技術の適切な評価
胃瘻造設術・胃瘻造設時嚥下機能評価加算の減算要件見直し

㻡㻜件未満㻌
施設要件を満たす㻌

㻡㻜件以上㻌

㻝㻜㻜㻛㻝㻜㻜㻌
算定㻌

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㻗㻌 胃瘻造設時嚥下機能評価加算㻌 㻞㻘㻜㻜㻜点㻌

現行（胃瘻造設術及び胃瘻造設時嚥下機能評価加算の施設要件）（胃瘻造設術が年間㻡㻜件以上の場合）㻌

（１）術前に全例注）に嚥下機能検査を実施㻌 㻌㻌 㻌 㻌 （嚥下造影又は内視鏡下嚥下機能検査に限る。）㻌
（２）経口摂取回復率㻟㻡％以上㻌㻌 注）下記の患者を除く。㻌

（１）術前に全例注㻝）に嚥下機能検査を実施㻌 㻌㻌 㻌 㻌 （嚥下造影又は内視鏡下嚥下機能検査に限る。）㻌
（２）経口摂取回復率㻟㻡％以上又は胃瘻造設を行う患者全員に対して以㻌㻌 㻌 下の全てを実施していること㻌㻌 㻌 ア㻌㻌 略㻌㻌 㻌 イ㻌 以下の①又は②のいずれかを満たしていること。㻌㻌 㻌 㻌 ①㻌 略㻌㻌 㻌 㻌 ②㻌 当該保険医療機関において胃瘻造設術を行う全ての患者に対して、以下（ア）及び（イ）のいずれも実施していること。㻌

改定後（胃瘻造設術及び胃瘻造設時嚥下機能評価加算の施設要件）（胃瘻造設術が年間㻡㻜件以上の場合）㻌

①㻌 減圧ドレナージ目的㻌②㻌 成分栄養剤の経路目的（炎症性腸疾患に限る。）㻌
③㻌 食道、胃噴門部の狭窄等㻌④㻌 意識障害等があり検査が危険（ただし、意識障害が回復し次第実施）㻌
⑤㻌 顔面外傷により嚥下が困難㻌

別添１㻌 特掲診療料の施設基準等

１㻌 （２）㻌 胃瘻造設術を実施した症例数（頭頸部悪性腫瘍患者に対して行った症例数を除く。）が１年間に㻡㻜以上である場合であって、以下のア又はイのいずれも満たしていること㻌

（算定のイメージ）㻌
（頭頸部悪性腫瘍を除く。）㻌

特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知）※㻌 胃瘻造設術（経皮的内視鏡下胃瘻造設術、腹腔鏡下胃瘻造設術を含む。）

 胃瘻造設術及び胃瘻造設時嚥下機能評価加算の施設要件となっている、経口摂取回復率の施設基準に加え、新たにカンファレンスと計画書の作成を要件とした基準を設ける。㻌

年間の胃瘻造設術件数㻌

別添３㻌 入院基本料等加算の施設基準等

１㻌 認知症ケア加算１の施設基準㻌

（新）㻌 㻌 認知症ケア加算１㻌 イ㻌 １４日以内の期間㻌 㻌 １５０点（１日につき）㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 ロ １５日以上の期間㻌 㻌 㻌 ３０点（１日につき）㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 認知症ケア加算２㻌 イ㻌 １４日以内の期間㻌 㻌 㻌 ３０点（１日につき）㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 ロ㻌 １５日以上の期間㻌 㻌 㻌 １０点（１日につき）㻌

基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知）㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌（ア）㻌 胃瘻造設術を行う患者に対し多職種による術前カンファレンスを行っていること。なお、カンファレンスの出席者については、当該患者を担当する医師１名、当該手術を実施する診療科に属する医師１名、リハビリテー
ション医療に関する経験を３年以上有する医師、耳鼻咽喉科に関する経験を３年以上有する医師又は神経内科に関する経験を３年以上有する医師のうち１名の合計３名以上の出席を必須とし、その他歯科医師、看護師、㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌①㻌胃瘻造設を行う患者全員に対し多職種による術前カンファレンスを行っ㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌ていること㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌②㻌胃瘻造設を行う患者全員に対し経口摂取回復の見込み及び臨床的所㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌見等を記した計画書を作成し、本人又は家族に説明を行ったうえで、胃㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌瘻造設に関する同意を得ること㻌
㻌 㻌 㻌㻌㻌注㻝）下記の患者を除く。㻌
①㻌 減圧ドレナージ目的㻌②㻌 成分栄養剤の経路目的（炎症性腸疾患に限る。）㻌
③㻌 食道、胃噴門部の狭窄等㻌④㻌 意識障害がある場合、認知症等で検査上の指示が理解できない場合㻌
㻌 㻌 㻌㻌又は誤嚥性肺炎を繰り返す場合等があり検査が危険（ただし、意識㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌障害が回復し次第実施）㻌
⑤㻌 顔面外傷により嚥下が困難㻌
⑥㻌 筋萎縮性側索硬化症、多系統萎縮症、脊髄小脳変性症又は６歳未満㻌 㻌㻌 㻌 㻌㻌の乳幼児であって、明らかに嚥下が困難な患者㻌

言語聴覚士、（イ）㻌 略㻌39

平成２８年度診療報酬改定に係る答申書附帯意見①㻌

管理栄養士などが参加することが望ましい。㻌
40

平成２８年度診療報酬改定に係る答申書附帯意見②㻌

平成２８年２月１０日㻌 中央社会保険医療協議会
１．㻌 急性期、回復期、慢性期等の入院医療の機能分化・連携の推進等について、次に掲げる事項等の影響を調査・検証し、引き続き検討すること。㻌
・㻌 一般病棟入院基本料・特定集中治療室管理料における「重症度、医療・看護必要度」等の施設基準の見直しの影響（一般病棟入院基本料の施設基準の見直しが平均在院日数に与える影響を含む）㻌
・㻌 地域包括ケア病棟入院料の包括範囲の見直しの影響㻌
・㻌 療養病棟入院基本料等の慢性期入院医療における評価の見直しの影響㻌
・㻌 夜間の看護要員配置における要件等の見直しの影響㻌㻌 あわせて、短期滞在手術基本料及び総合入院体制加算の評価の在り方、救急患者の状態を踏まえた救急医療管理加算等の評価の在り方、退院支援における医療機関の連携や在宅復帰率の評価の在り方、療養病棟を始め各病棟における患者像を踏まえた適切な評価の在り方、医療従事者の負担軽減にも資するチーム医療の推進等について、引き続き検討すること。㻌
㻌
２．㻌 ＤＰＣにおける調整係数の機能評価係数Ⅱの置き換えに向けた適切な措置について検討するとともに、医療機関群、機能評価係数Ⅱの見直し等について引き続き調査・検証し、その在り方について引き続き検討すること。㻌
㻌
３．㻌 かかりつけ医・かかりつけ歯科医に関する評価等の影響を調査・検証し、外来医療・歯科医療の適切な評価の在り方について引き続き検討すること。㻌
㻌
４．㻌 紹介状なしの大病院受診時の定額負担の導入の影響を調査・検証し、外来医療の機能分化・連携の推進について引き続き検討すること。㻌
㻌
５．㻌 質が高く効率的な在宅医療の推進について、重症度や居住形態に応じた評価の影響を調査・検証するとともに、在宅専門の医療機関を含めた医療機関の特性に応じた評価の在り方、患者の特性に応じた訪問看護の在り方等について引き続き検討すること。㻌
㻌

９．㻌 医薬品・医療機器の評価の在り方に費用対効果の観点を試行的に導入することを踏まえ、本格的な導入について引き続き検討すること。㻌
㻌 あわせて、著しく高額な医療機器を用いる医療技術の評価に際して費用対効果の観点を導入する場合の考え方について検討すること。㻌
㻌㻌㻝㻜．㻌 患者本位の医薬分業の実現のための取組の観点から、かかりつけ薬剤師・薬局の評価やいわゆる門前薬局の評価の見直し等、薬局に係る対物業務から対人業務への転換を促すための措置の影響を調査・検証し、調剤報酬の在り方について引き続き検討すること。㻌
㻌㻌㻝㻝．㻌 後発医薬品に係る数量シェア㻤㻜％目標を達成するため、医療機関や薬局における使用状況を調査・検証し、薬価の在り方や診療報酬における更なる使用促進について検討すること。㻌
㻌㻌㻝㻞．㻌 ニコチン依存症管理料による禁煙治療の効果について調査・検証すること。㻌
㻌㻌

㻝㻟．経腸栄養用製品を含めた食事療養に係る給付について調査を行い、その在り方について検討すること。㻌
㻌㻌㻝㻠．㻌 在宅自己注射指導管理料等の評価の在り方について引き続き検討すること。㻌
㻌㻌㻝㻡．㻌 未承認薬・適応外薬の開発の進捗、新薬創出のための研究開発の具体的成果も踏まえた新薬創出・適応外薬解消等促進加算の在り方、薬価を下支えする制度として創設された基礎的医薬品への対応の在り方、年間販売額が極めて大きい医薬品を対象とした市場拡大再算定の特例の在り方について引き続き検討すること。㻌
㻌㻌㻝㻢．㻌 公費負担医療に係るものを含む明細書の無料発行の促進について、影響を調査・検証し、その在り方について引き続き検討すること。㻌
㻌㻌㻝㻣．㻌 診療報酬改定の結果検証等の調査について、ＮＤＢ等の各種データの活用により調査の客観性の確保を図るとともに、回答率の向上にも資する
調査の簡素化について検討すること。また、引き続き調査分析手法の向上について検討し、調査の信頼性の確保に努めること。㻌
㻌㻌㻝㻤．㻌 ＩＣＴを活用した医療情報の共有の評価の在り方を検討すること。㻌

食事療養費自己負担増
平成２８年４月～360円
平成３０年４月～460円へ（院内掲示の必要性）

アウトカム評価の導入、維持期リハビリテーションの介護保険への移行状況、廃用症候群
リハビリテーションの実施状況等について調査・検証し、それらの在り方について引き続き検討すること。㻌

６．㻌 回復期リハビリテーション病棟における

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７．㻌 精神医療について、デイケア・訪問看護や福祉サービス等の利用による地域移行・地域生活支援の推進、入院患者の状態に応じた評価の在り方、適切な向精神薬の使用の推進の在り方について引き続き検討すること。㻌
㻌８．㻌 湿布薬の処方に係る新たなルールの導入の影響も含め、残薬、重複・多剤投薬の実態を調査・検証し、かかりつけ医とかかりつけ薬剤師・薬局が連携して薬剤の適正使用を推進する方策について引き続き検討すること。あわせて、過去の取組の状況も踏まえつつ、医薬品の適正な給付の在り方について引き続き検討すること。㻌㻌

41

42

136

６．資料編

入院時食事療養費「自己負担額」変更のお知らせ

平成30年度医療・介護同時改定で何をめざすか･･･

平成２８年４月１日より、国の施策として入院時食事療養費の負担額が変わります。
入院と在宅医療の負担の公平を図る観点から、食材料費相当額に加え、調理費相当額の負担を求めることとなりました。
平成２８年４月１日からは一般所得の方は１食３６０円、平成３０年４月１日からは１食４６０円となります。増額分は材料費に反映されませんので食事は従来通りの内容で提供されます。ご理解の程よろしくお願い申し上げます。

管理栄養士病棟配置
㻌 ・50床に１人？

地域連携
㻌 ・栄養情報情報提供料（地域包括ケアセンタへ）㻌 ・かかりつけ医から基幹病院へ栄養指導依頼

1食あたり640円
平成27年度まで（3月31日まで）自己負担260円（食材費）

保険給付380円

医療施設の栄養ＣＳ機能充実※100円増平成28年4月1日～

専門管理栄養士の活用（がん、ＣＫＤ、摂食嚥下）
自己負担360円（食材費＋調理費）

保険給付280円※さらに100円増

今後とも目的達成のために栄養士会への協力
よろしくお願いいたします！

平成30年4月1日～
自己負担460円（食材費＋調理費）

保険給付180円※ 低所得者については対象外です

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144

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http://www.terumo.co.jp/consumer/guide/foods/copd/index.html

145

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６．資料編䝸䞊䝣䝺䝑䝖䛷ᣦᑟᰤ㣴ᣦᑟ䛷䛾ὀពⅬᢤƚƨƍ᫢Լ

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146

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６．資料編ƨǜƺƘឋƷઅӕ᣽ɧឱƨǜƺƘឋƷǨȍȫǮȸൔྙьᱫƴǑǓஇ‫ٻ‬੭ൢ᣽ŴᏴᘉ්᣽ŴᏍ෇᣽ሁƷဃྸೞᏡƸ˯ɦƠŴ˳ኵ঺ưƸŴᭌ఍ሂƕถ‫ݲ‬ƠŴᏢᏆƸ‫ف‬ьͼӼǛᅆƢŵƨǜƺƘឋƷǨȍȫǮȸൔྙƕ20ᲟǛឬƑƨ‫ئ‬ӳͤࡍᨦܹƱƠƯ
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６．資料編資料④

特別講演「高齢者の CKD」

（公社）新潟県栄養士会研修会

CKDの重症度分類

栄養指導充実と在宅訪問栄養食事指導に向けて
平成28年3月19日（土）新潟テルサ 大会議室

高齢者のＣＫＤ（公社）日本栄養士会理事
石川 祐一

CKD診療ガイド2012 マニュアルP10

生活指導・食事指導

CKD患者数CKD診療ガイド2012

CKD診療ガイド2012

慢性腎臓病に対する食事療法基準（201４年版）

病期

１
２
３a

ＧＦＲ

エネルギー
（kcal/kg/day）

たんぱく質（g/kg/day）

カリウム（mg/day）

≧９０

制限なし

６０～８９

過剰な摂取を
しない

制限なし

４５～５９

0.８～１.0
２５～３５

３b

食 塩
（g/day）

過剰な摂取をしない

３０～４４

厚生労働科学研究費補助金

腎疾患重症化予防のための戦略研究
FROM‐J （CKD戦略研究）

制限なし
3以上6未満

0.6～0.8

2,000以下

４

１５～２９

0.6～0.8

1,500以下

５＜１５

0.6～0.8

1,500以下注） エネルギーや栄養素は適正な量を設定するために、合併する疾患（糖尿病、肥満など）のガイドラインなどを参照して病態に応じて調整する。性別、年齢、身体活動度などにより異なる。
注）体重は基本的に標準体重（BMI＝２２）を用いる

Frontier of Renal Outcome Modifications in Japan

149

６．資料編厚生労働科研費補助金総合研究報告書FROM-J研究

チェックリストイメージ山縣邦弘他.厚生労働省.2014.3

HbA1c

指導の優先

達成度（数値高いほどコントロール不良）

CKDステージ進行率

指導内容項目優先順

BMI

B群（かかりつけ医での教育介入）は、介入開始2年～2.5年で有意にBMI、HbA1cの低下を認めた。また、ステージ3の患者で有意に遅いeGFR低下速度(コントロール
群: 2.4 ml/min/1.73 m2/year, 介入群: 1.9 ml/min/1.73 m2/year)となった。

結

茨城県におけるCKD重症化予防に対する
管理栄養士の取り組みについて- SOFT-J研究-

カリウム
指導, 3

筑波，日立医師会医療施設に通院し、この研究参加に同意を得られた患者79名

BMI指導, 35
該当なし, 10

1回目指導時のCKDステージ（２回受診患者）
・ステージG2
6名 ・ステージG3a 38名
・ステージG3b 29名 ・ステージG4
1名

減塩指導, 13

果対象となる患者さん・施設

指導前後における各指標の比較
指導前

尿酸指導, 1

たんぱく質
指導, 8

性別：男性57名、女性22名

n数

禁煙指導, 1

血圧指導, 4

年齢：47～84歳（平均69歳）

結果

チェックリストによる指導優先順位（1回目：75名）

指導後■ＣＫＤ診療ガイドに則った指導■かかりつけ医や腎専門医のいない医療施設■ CKDステージ３程度までの患者さん■継続栄養指導が可能な患者さん

有意確率

BMI

73

25.0±3.1

24.8±3.0.004 ＊

血圧上限値

72130.3±13.6128.2±16.2

.134

血圧下限値

72

74.3±9.873.2±10.2.342

血清クレアチニン

74

1.3±0.9

1.3±0.9.126

HbA1c_NGSP

33

6.5±0.8

6.5±0.8

.874

LDL_C

69

105.4±28.9

92.2±48.3

.057

塩分摂取量

38

10.1±2.910.1±2.9

.958

カリウム

53

4.5±0.5

4.7±0.5

.068

尿酸

58

6.6±1.1

6.9±1.0.210■専門医のもとで厳格なたんぱく制限を行ってる方■ CKDステージ4・5の患者さん■単発の指導で終わりになる患者さんなどはその施設にあわせた指導を実施* 指導前後における比較 （p<0.05）

150６．資料編高齢者人口及び割合の推移

高齢ＣＫＤ患者の栄養指導

総務庁ＨＰより引用

年末患者の年齢と性別

年齢別のCKD患者の頻度
年齢別のCKD患者の頻度
男性(N=240,594)

女性(N=333,430)

(％)
70

(％)
70

60

60

50

50

頻 40
度
(％) 30

40

20

20

10

10

GFR(mL/分/1.73m2)
50～59
40～49
＜40

透析患者の平均年齢
67.54歳
年々高齢化している30

0020～ 30～ 40～ 50～ 60～ 70～ 80～
29
39
49
59
69
79

20～ 30～ 40～ 50～ 60～ 70～ 80～
29
39
49
59
69
79

年齢

年齢
CKD診療ガイド2012 p.11 図7

2014年末の慢性透析患者に関する基礎集計

加齢に伴う腎機能(GFR)低下のシミュレーション
80

80

GFR(mL/分/1.73m2)

男性

女性

60

60

40

40

20

20
40～49 50～59 60～69 70～79 80～89

40～49 50～59 60～69 70～79 80～89

年齢(歳)

年齢(歳)

GFR50ｍL/分/1.73m2未満の患者（赤線）は2倍以上の速さで腎機能が低下する．
(Imai E at el. Hypertens Res 2008； 31：433-441，より引用，改変)

CKD診療ガイド2012 p.33 図20151

６．資料編

年代別慢性腎不全疾患の頻度

高齢者CKD 診療における注意点

臨床透析Ｖｏｌ24. no11より引用

CKDステージG3b～5患者のための腎障害進展予防とスムーズな腎代替療法への移行に向けた診療ガイドライン2015より引用

高齢CKD患者の栄養

高齢者CKD患者の食事基準

22

食事摂取基準2015年版より引用

エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2013

高齢CKD患者の栄養

後期高齢者CKD患者食事療法の注意点

23

CKDステージG3b～5患者のための腎障害進展予防とスムーズな腎代替療法への移行に向けた診療ガイドライン2015より引用

152６．資料編後期高齢者におけるCKD診療のポイント

高齢者CKD 診療における注意点

高齢者の身体特性：
・心不全，弁膜疾患，骨・骨格筋変化，視力障害，歯・口腔疾患も増大・必然的に高齢者は多臓器障害を有している．
・腎臓も加齢による構造的，機能的変化を免れない．
・腎を代謝・排泄経路とする薬剤も多く，安全な医療を実施するうえでも，加齢腎の特徴を知る必要がある．

1 ） 体液量，電解質異常のホメオスタシスの易破綻性
・特に脱水，低ナトリウム血症，低カリウム血症をきたしやすい．
口渇中枢の感受性も低下しており易脱水性である．
2 ） 腎血流量（血漿流量），糸球体濾過量が加齢とともに低下する．
・後期高齢者では男女ともに50％以上がCKDステージG3 以降に該当する．
・腎血流量低下の潜在リスクを有する薬剤（NSAIDs，利尿薬など）の使用に際しては注意を要する．腎排泄型薬剤の使用時には正確に用量調整を行う．

・後期高齢者の医療においては，非高齢者とは異なる視点が必要となる．
QOL の維持・向上，苦痛緩和に最大限の配慮を払い，高齢者と家族の意志決定を支援し，多職種による「最善の医療，ケア」の実現が求められる．
・後期高齢者を対象とした臨床研究（特にQOL を指標としたもの）が限定的であるだけでなく，そもそも高齢者は個々人の多様性が非高齢者より大きいことから，過度の医療の標準化・均霑化は医療の質を損ないかねない．

3 ）急性腎障害AKI 合併リスクが高い．
・高齢者CKD 患者がAKI を合併すると腎予後は不良となる．また
AKI重症度が生命予後不良とも関連する．薬剤によるAKI は高齢者に発症しやすく，ビタミンD製剤，抗腫瘍薬，抗菌薬によるAKI 発症に注意する必要がある．

・実臨床においては，ガイドラインに準拠しつつも，個別化医療（personalized medicine）実践を重視した柔軟かつ細やかな対応が求められる．

CKDステージG3b～5患者のための腎障害進展予防とスムーズな腎代替療法への移行に向けた診療ガイドライン2015より引用改変

CKDステージG3b～5患者のための腎障害進展予防とスムーズな腎代替療法への移行に向けた診療ガイドライン2015より引用改変

高齢者CKD 診療における注意点

高齢者CKD 診療における注意点

4）高血圧を高率に合併する
・後期高齢者では80％以上が高血圧を呈する．食塩感受性高血圧が通例である．レニン・アンジオテンシン系，キニン・カリクレイン系な
ど，昇圧系，降圧系ともに低下する．後期高齢者では，血圧と心血管イベント発症，生命予後との関係には，J カーブ現象が認められる．
また非高齢者と比較して，血圧変動性（日内・日間）が増大しており，血圧測定法にも注意を要する．

6 ） 認知症，転倒，フレイル（frailty, 虚弱）を主要要因として要介護リ
スクを有する．
・高齢者では，老化に伴う諸臓器の機能低下を基盤とし，さまざまな健
康障害に対する脆弱性が増大している（フレイル）．CKD もその一因となる7 ～ 9）． 高齢者ではGFR 低下とともに脳卒中発症・認知症発症リスクが増大する10）．筋肉量減少（サルコペニア）・栄養障
害が原因となり転倒リスクが高くなる．CKD とサルコペニアとの関連も示されている11）．独居，介護力不足，認知機能障害，うつ，食欲低下，義歯，咀嚼・嚥下障害が原因となり栄養障害をきたしやすい5 ）心・血管機能の変化
・動脈硬化合併，血管弾性低下，左室肥大，拡張能低下例が多い．

CKDステージG3b～5患者のための腎障害進展予防とスムーズな腎代替療法への移行に向けた診療ガイドライン2015より引用改変

CKDステージG3b～5患者のための腎障害進展予防とスムーズな腎代替療法への移行に向けた診療ガイドライン2015より引用改変

高齢患者の栄養問題

高齢患者の栄養問題

NHK HPより引用

NHK HPより引用

153

６．資料編高齢患者の栄養問題

高齢患者の栄養問題

体組成の変化・脂肪以外の組織は加齢とともに減少する。

【フレイルティ】【サルコペニア】

・老化による機能低下を基盤とした健康障害に対する脆弱な状態

・加齢に伴う筋力の減少、または筋肉量の減少
・嚥下筋も減少する【ロコモティブシンドローム!?】
NHK HPより引用

ロコモティブシンドローム

高齢者の栄養問題• 運動器の障害のために移動機能の低下をきたした状態を「ロコモティブシンドローム（略称：ロコモ、和名：運動器症候群）」という。
進行すると介護が必要になるリスクが高まる。
• 「立つ」「歩く」「走る」「座る」といった移動するための機能が低下している状態をいう。
進行すると日常生活にも支障生じる。

NHK HPより引用

CKD患者に対する運動の効果

高齢CKD患者の生活上のポイント
食事と運動！
さっそく今日から
老化予防！

適度な運動

食事を
しっかり！

12月11日中医協資料より引用

154６．資料編糖尿病性腎症に対する運動指導の評価

CKD患者に対する運動の効果

12月11日中医協資料より引用

３月４日厚労省平成28年度診療報酬改定説明（医科）

腎臓病療養指導士制度（案）

腎臓病態栄養専門管理栄養士制度
腎臓病病態栄養専門管理栄養士（仮称）
認定試験
実地修練（修練認定施設での3年間の研修）＋ 症例報告（5例）
日本腎臓学会 ・日本病態栄養学会+
研修（講義）
30単位

腎疾患に関する専門知識 ・ 基本研修
日本腎臓学会・日本透析医学会・日本病態栄養学会・日本栄養士会

病態栄養認定管理栄養士〈日本病態栄養学会〉

臨床栄養認定管理栄養士
大学院修士課程〈日本栄養士会の生涯教育〉（腎疾患に関する課程）＋実務経験（3年）

管理栄養士

日本腎臓学会誌Vol.57 No.5より引用（高齢）ＣＫＤ患者栄養指導のポイント
CKDの危険因子の優先順位を確定し、生活・食事指導を行うことで重症化予防に寄与できる。
CKDの栄養食事療法では，患者の性，年齢，身体活動レベル，
病期ステージなどを考慮し，指導内容を適宜変更する必要がある。
高齢CKD患者の場合、低たんぱく食の実施は重要な指導項目であるものの，サルコペニア，フレイルなどの発症にも注意する。（適度な運動指導も考慮）
今後地域連携、病診連携強化のためにかかりつけ医と管理栄養士の連携体制の確立が重要である。

155

６．資料編

4．その他

新聞掲載

156

平成 27 年度在宅医療（栄養）推進事業
新潟県補助事業
新潟県における在宅訪問栄養食事指導推進事業―在宅療養者等のステージに合った QOL の向上をめざして―
平成 27 年度事業報告書
発行：平成 28（2016）年 3 月
公益社団法人

新潟県栄養士会〒 951-8052 新潟市中央区下大川前通 4 ノ町 2230 番地
エスカイア大川前プラザ 108 号
TEL 025-224-5966

157

FAX 025-224-0510