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Vol.4

2020 年度診療報酬改定の詳細が決定

目次

2 月 7 日、厚生労働省の中央社会保険医療協議会は総会で 2020 年度◇2020 年度診療報酬改定

診療報酬改定案を了承した。入院料の体系の見直しやかかりつけ医機能の強◇文献紹介
ペニシリンアレルギー（レビュー）〈番外編〉
薬事日報に薬剤部の取り組みが掲化を図った前回の 2018 年度改訂に引き続き、医療機能の文化・強化、連携を促進。医師を中心に医療従事者の働き方改革の推進を意識した内容となった。
以下に、当院薬剤部に主に関わる項目を列挙する。

載されました〇病棟薬剤業務実施加算の評価の見直し
加算 1：100 点→120 点、加算 2（ハイケアユニット）：80 点→100 点〇医療機関における後発医薬品の使用促進
後発医薬品使用体制加算 1（85%以上）が 45 点→47 点に変更

〇バイオ後続品に係る情報提供の評価
在宅自己注射指導管理料について、バイオ後続品に関する情報を患者に提供して導入した場合に加算[ここをクリックしてキャプションを追加します]〇入院時のポリファーマシー解消の推進
薬剤総合評価調整加算について、現在は 2 種類以上の内服薬の減薬が行われた場合を評価しているが、これを見直し、①処方の総合的な評価及び調整の取組と、②減薬に至った場合、 に分けた段階的な報酬体系となった
また、上記内容を保険薬局に対して文書で提供した場合に、退院時薬剤情報連携加算を加算〇調剤料等の見直し
一般名称加算 1（処方内の全ての医薬品）：6 点→7 点、 加算 2（一部の医薬品）：4 点→5 点

参考資料
日経メディカル記事 、 中央社会保険医療協議会資料

文献紹介：ペニシリンアレルギー （レビュー）
Penicillin allergy : A practical guide for clinisians
Cleve Clin J Med. 2015 May;82(5):295-300.

要点：① ペニシリンアレルギーの報告患者数は全人口の約 10%といわれている。しかしながら、その 90%以上は皮膚試験でアレルギー反応を呈さない。
② ペニシリンアレルギーを有する患者においても、年間 10%ずつ皮膚試験の陰性化が起こる。すなわち、10 年後には 80%以上の患者が皮膚試験陰性となる。
③ 皮膚試験は 1 型アレルギー（IgE 反応）にのみ有効な試験である。陰性的中率は 97%である。
④ ペニシリンとセファロスポリンの交差反応は約 3%といわれている。

ペニシリンアレルギーを訴える患者の多くは、ペニシリンを投与することができる。このことは、広域スペクトル抗生剤の使用や多剤耐性化への進展予防として重要である。
全人口の約 10%の人々は、ペニシリンにアレルギーがあると訴える。しかし、重篤なアレルギーを呈する患者はその 0.02-0.04%と言われており、主な症状は皮膚症状である。アナフィラキシー反応はＩｇＥによって引き起こされるため、皮膚試験はＩｇＥ反応の鑑別に用いられる。

●アレルギー患者の評価・クラス分類
副作用は予測可能反応（Ｔｙｐｅ Ａ）と予測不可能反応（Ｔｙｐｅ B）に分類される。Ｔｙｐｅ A は用量依存的であり、薬理学的にも関連付けられる反応である。Ｔｙｐｅ B は不耐性、特異体質、アレルギー、偽アレルギーである。
ペニシリンアレルギーはＧｅｌｌ＆Ｃｏｏｍｓ分類で分類できる（表 1）。

表 1 Gell＆Coombs 分類
アレルギーの型

反応時間

関連疾患

IgE

Ⅰ型

IgE 抗体1 時間以内アナフィラキシー

非 IgE

Ⅱ型

細胞障害型

数時間～数日

溶血性貧血

Ⅲ型

免疫複合体型

7～21 日間

血清病

Ⅳ型

細胞性免疫

数日～数週

スティーブンジョンソン症候群、中毒性表皮壊死症、丘疹性皮疹・ＩｇＥ反応のリスクファクター
リスクファクターはペニシリンの頻回投与と高用量の静脈投与である。
年齢とアトピーはペニシリンアレルギーのリスクファクターではない。しかし、アトピーはペニシリンによるアナフィラキシー症状を高める。年
齢は 20～49 歳の報告が多い。

・病態生理
すべてのペニシリンはβラクタム環とチアゾリジン環をもつが、側鎖が異なる（R 側鎖）（図 1）。環状構造がメジャー（penicilloyl）とマイナー（ペニシリン本体、penicilloate、penilloate）抗原決定基に代謝され、これらが IgE 反応のトリガーとなる。
アミノペニシリンやセファロスポリンで起こる即時反応も R 側鎖に対する IgE 反応が主である。

図 1 ペニシリンの化学構造式

・アレルギー歴の聴取
アレルギー歴の詳細を聴取し、プリックテストや皮内反応をしたのち、チャレンジテストや脱感作療法を実施する流れとなる（図 2）。

アレルギー評価

IgE反応

非IgE反応

皮膚テスト

皮膚テスト、再投与、脱感作療法は禁忌

陰性
再投与試験

陽性
ペニシリン避ける

脱感作療法

図 2 ペニシリンアレルギー時のアルゴリズム

アレルギー歴を聴取する際の質問事項を以下に示す：
アレルギー症状について詳細を教えてください
投与経路、投与後から症状発現までの時間、その後の対応までを聴取する。即時反応（IgE 反応、Gell＆Cooms typeⅠ、等）は初回投与後 1 時間以内に起こることが多いが、内服薬で食事と同時期に摂取すると反応まで 2 時間近くあくことがある。症状としては、蕁麻疹、掻痒、血管性浮腫、咽頭浮腫、喘鳴、息切れ、失神、低血圧、心肺停止が挙げられる。
対して非 IgE 反応は、発現まで数日を要する。症状としては、非掻痒性黄斑丘疹、溶血性貧血、血清病、スティーブンジョンソン症候群、好酸球上昇や全身症状を伴う薬疹、間質性腎炎、中毒性表皮壊死症が挙げられる。
過去に重度の非 IgE 反応を起こした場合（スティーブンジョンソン症候群、中毒性表皮壊死症、急性間質性腎炎、溶血性貧血、血清病、など）、皮膚検査やチャレンジテスト、脱感作療法は禁忌である。

何年前にその症状を経験したか教えてください
多くのアレルギー経験者は、すでに過敏性を失っている可能性がある。IgE 反応を起こした人の 50%以上は、5 年以内に過敏性を失い、10 年で 80%以上が過敏性を失う。

その後の対応を教えてください
IgE 反応であれば、エピネフリンや抗ヒスタミン薬投与後、数時間以内に症状の改善がみられる。

どのような病気に対してペニシリンを使用したか教えてください
ウイルスや細菌によって引き起こされた皮膚反応も多い。EB ウイルスによる感染者の 90%以上が丘疹を起こす。

他のペニシリン系薬で使用できる薬があれば教えてください
他のβラクタム系薬（アミノペニシリン、セファロスポリン、ピペラシリン／タゾバクタム）をすでに使用したことがあるかもしれない。他のβラクタム系薬が投与可能であれば、βラクタム系薬にアレルギーはない。

・診断検査
皮膚試験が唯一、IgE 反応を確定できる検査であり、専門医によって実施されるべきである。プリックテストと皮内テストがある。
皮内テストはプリックテストが陰性の場合に実施する。アレルギー症状が重度の場合（アナフィラキシー）は、症状発現後 4～6 週経過してからテストを実施するべきである。
皮膚試験の陽性適中率は 50%で陰性適中率は 97％である。ビトロの試験（IgE 測定など）は皮膚試験の代替えにはならない。

●ペニシリンアレルギーの管理
皮膚テストが陽性であれば、他の抗菌薬を用いるか、脱感作療法を選択する
アレルギー専門医の管理下で行う。多くのプロトコルは 1/1,000～10,000 量から開始する。

皮膚テストが陰性であれば、再投与試験の実施が望まれる
アレルギー専門医の管理下で行う。過去の症状が重度の場合は、1/100 量から開始する。過去の症状が軽症の場合は、1/10 量～通常量で開始する。

●交差反応（表 2）
ペニシリンは、皮膚テストの有用性が証明されている唯一の抗生剤である。
アミノペニシリン（アモキシシリン、アンピシリン）との交差反応は 1.3%未満と言われている。しかし、アミノペニシリンとセファロスポリンとの交差反応は 10～40%と言われている。Ｒ側鎖が同じであるためであり、アミノペニシリンでのアレルギー歴がある場合は、セファロスポリンは避ける。

表 2 ペニシリンと他のβラクタム抗生剤の交差反応
アミノペニシリン<2%

セファロスポリン

3%

モノバクタム0%

カルバペネム<1%

40 年前、ペニシリンとセファロスポリンとの交差反応は 10%と言われていた。しかし、第一世代セファロスポリンにペニシリンが混入していたためであった。現在は 3%程度と言われている。一般的に、第一～二世代セファロスポリンのほうが第三～四世代よりもアレルギーが出やすいと言われている。

[ここをクリックしてキャプションを追加します]訳者の見解抗生剤による皮疹が出現した場合は、感染症の随伴症状との鑑別が必要である。EB ウイルス、Mycoplasma pneumoniae、単純ヘルペスウイルスで皮疹は多い。コクサッキーＡ6、ヒトヘルペスウイルス 6・7、サイトメガロウイルスでも皮疹の原因となる。小児期のアレルギー症状の多くがウイルス性発疹であるという報告もある。
過去のアレルギー歴の聴取をする場合は、質問内容の理解が重要である（本文参照）。消化器症状や頭痛などの副作用と混同している患者もおり、使用可能な薬剤を無駄に避ける結果とならないように注意する。
皮膚検査はⅠ型アレルギーの鑑別に用いられるが、ペニシリン以外の抗生剤で有用性が証明されていない点も理解するべきである。
また、 海外で実施されている試薬（ major determinant と minor determinant を用いた試薬 ）は日本で発売されておらず、日本国内で実施される皮膚試験が同等の試験結果となるかは不明である。
薬剤リンパ球刺激試験（DLST）はⅣ型アレルギー反応に対して有用との報告もあるが、感度・特異度が低い。
ペニシリンの代替薬をβラクタム剤で検討する際、Ｒ側鎖の類似は重要である。IgE 反応の場合、セファロスポリンは原則避けるべきであるが、第三世代以降であれば投与可能かもしれない。また、カルバペネムも投与可能かもしれないが十分な注意が必要である。
基本的にはβラクタム以外の抗生剤を選択することになるが、治療上必要な場合は上記内容を吟味して対応することが求められる。

参考資料
Lancet 2019; 393: 183-98
Pharmacist’s letter

Beta-Lactam Allergy : FAQs March 2017

薬局 2018 Vol.69 No.3
[ここをクリックしてキャプションを追加します]

番外編：当院薬剤部のフォーミュラリーに対する取り組みが薬事日報に取り上げられました！
1 月 29 日付の薬事日報に、当院薬剤部のフォーミュラリーに対する取り組みが掲載されました。薬事日報は 1943 年から創刊されている医療向けの新聞紙であり、全国の主な薬局、薬店、病院から医薬品製造、卸売業者、関係官僚まで幅広い医療関係者に購読されています。医療経済を含めた医薬品適正使用に対する当院の取り組みが全国に発信できたことは素直に嬉しく思います。今後も皆さまの多大なる協力のもと、精進し邁進していきます。

発行：
日野市立病院 薬剤部 内線 2190

2020 年 2 月

10 日