Ⅲ薬局ヒヤリ・ハット事例の分析【２】薬効類似に関するヒヤリ・ハット
一般名や血中動態、作用機序などの薬学的性質が異なる薬剤であっても、同じ薬効を有する薬剤がある。それらの薬剤に様々な規格、剤形が存在し、またそれぞれに異なるブランド名や製造販売業者
名（会社名）から成る販売名が付され、さらに後発医薬品も存在するものがあることなどによって、同じ薬効を有する薬剤にも様々な医薬品が存在している。
薬剤師は調剤業務において、効率よく正確に調剤を行うために、処方せんに記載された医薬品の販
売名や規格、剤形のほかに、個別の多くの薬剤の薬効を知識として習得し、薬効も手がかりとして処方された薬をピッキングしている。長く研鑽を積んだ薬剤師ほど、個別薬剤の薬効に精通し、薬効が重要なピッキングの手がかりになるとも考えられる。
薬剤に関する医療事故の背景・要因には、本年報の「名称類似に関するヒヤリ・ハット」で分析したように、名称の類似性が挙げられ、その他にも医薬品のシートの色や形が類似する外観の類似性も挙げられ、それらは製品としての医薬品のモノとしての性質である。そのため、医療安全推進の観点から、必要に応じ名称の変更やシートの変更が行われてきたが、薬効は医薬品の薬学的性質であり、変更することは出来ない。
本事業では、調剤者が医薬品の効能や効果を意識して調剤していることが背景・要因になったと考えられるヒヤリ・ハット事例が報告されている。そこで、平成２１年年報において、「薬効類似に関するヒヤリ・ハット」をテーマとして取り上げて、薬効が類似していることにより薬剤を取違えた事例について集計、分析を行い、その結果を公表した。しかしその後も薬効類似に関するヒヤリ・ハッ
ト事例は多く報告されていることから、本事業の総合評価部会において、継続して報告されていることの重要性や、経年的な変化を集計分析することの重要性などが指摘された。
そこで、本年報においても「薬効類似に関するヒヤリ・ハット」について集計、分析し、また、平成２１年年報で分析したデータとの比較なども行った。

１）薬効類似の考え方
薬効が同じでも、医薬品の成分つまり一般名や薬学的性質が異なると、薬剤を取違えた場合に意図した薬効を得ることができない可能性がある。一方で、薬効が同じであり、かつ、一般名や薬学的性質も同じであれば、異なる販売名の薬剤を取違えても、同じ薬効を得られる可能性が高く、患者の健康に与える影響は少ないと考えられる。
そこで本分析では、一般名や薬学的性質は異なるが、「２）薬効類似の医薬品と個別医薬品コードとの関係」で述べる分類上の薬効が同じであることを「薬効類似」とした。そしてその薬剤を「薬効が類似している医薬品」または「薬効類似に関する医薬品」とした。

― 99―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

２）薬効類似の医薬品と個別医薬品コードとの関係
薬効は、「【１】名称類似に関するヒヤリ・ハット

２）本年報における医薬品の薬効の考え方」

で述べたとおり、「個別医薬品コード」（通称：ＹＪコード）」に基づいて決定した。
つまり本分析でも、「個別医薬品コード」に基づいて、先頭４桁が示す「薬効分類」を「薬効」とした。また、「個別医薬品コード」の先頭２桁を「作用部位、成分」、先頭３桁を「主たる薬効」、
個別医薬品コードの先頭４桁を「薬効」とし、これらを「薬効等」と表記した。
ただし、個別医薬品コードの６桁まで一致する医薬品の組み合わせで、さらに７桁以降も一致す
る場合は、一般名が一致することを示しているため、「１）薬効類似の考え方」に従って、このよ
うな個別医薬品コードの６桁までの一致に加えて７桁以降も一致する医薬品やその事例は「薬効類似」から除いた。
したがって、「薬効類似の医薬品」とは、個別医薬品コードの、１）先頭から４桁のみが一致す
るもの、２）先頭から５桁のみが一致するもの、３）先頭から６桁のみが一致するもの、のいずれかに該当する医薬品をいう。

３）報告件数及び報告された医薬品数
平成２２年１月１日から平成２２年１２月３１日までに報告されたヒヤリ・ハット事例のうち、「事例の概要」が「調剤」とされた事例のうち、調剤の「事例の内容」が「薬剤取違え」として報告された事例は、１，３７２件であった。
「薬剤取違え」の事例の報告項目には「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の項目がある。
「処方された医薬品」と｢間違えた医薬品｣に入力された販売名に対応する個別医薬品コードの先頭から、１）４桁のみが一致、２）５桁のみが一致、３）６桁のみが一致していた事例を、薬効類似に関する事例とした。これを集計したところ３６４事例あり、「薬剤取違え」に占める割合は２６．
５％であった。
図表２－１

報告件数
件数
平成２２年

平成２１年

「薬剤取違え」の事例

１，３７２

１７１

薬効類似に関する事例

３６４

５８

また、薬効類似に関する事例の中で報告された医薬品の品目数を集計したところ３６５件あった。

― 100―

Ⅲ

図表２－２

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬効類似の医薬品品目数
品目数
平成２２年

平成２１年

「薬剤取違え」の事例

１，３７２

１７１

薬効類似に関する事例

３６５

５８

４）薬効類似に関する医薬品の分析（１）医薬品名及び薬効
薬効類似に関する医薬品について、医薬品の名称及び薬効等を整理して以下に示す。
図表２－３

医薬品名及び薬効（①：作用部位、成分、②：主たる薬効、③：薬効）処方された医薬品

間違えた医薬品①中枢神経系用薬②催眠鎮静剤、抗不安剤③ベンゾジアゼピン系製剤
ハルシオン０．２５ｍｇ錠

レンドルミン錠０．２５ｍｇ

アサシオン０．２５ｍｇ錠

エバミール錠１．０

サイレース錠１ｍｇ

コンスタン０．４ｍｇ錠

セパゾン錠２

２ｍｇセルシン錠

２ｍｇセルシン錠

セパゾン錠２

エリスパン錠０．２５ｍｇ

ワイパックス錠０．５

メレックス錠１ｍｇ

メイラックス錠１ｍｇ②解熱鎮痛消炎剤③フェニル酢酸系製剤
ボルタレン錠２５ｍｇ

ボルタレンサポ２５ｍｇ

ボルタレンサポ２５ｍｇ

ボルタレンＳＲカプセル３７．５ｍｇ③その他の解熱鎮痛消炎剤
ロキソニン錠６０ｍｇ

ソレトン錠８０ソレトン錠８０ロキソニン錠６０ｍｇ

ソレトン錠８０ロキソニン錠ライペック錠２００

セレコックス錠１００ｍｇ②精神神経用剤③イミプラミン系製剤
アナフラニール錠１０ｍｇ

トフラニール錠１０ｍｇ（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）― 101―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品

間違えた医薬品③その他の精神神経用剤
リーゼ錠５ｍｇ

デパス錠０．５ｍｇ（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

テトラミド錠１０ｍｇ

デパス錠０．５ｍｇ（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

トレドミン錠２５

ジェイゾロフト錠２５ｍｇ（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

トレドミン錠２５ｍｇ

デプロメール錠２５（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

ジェイゾロフト錠２５ｍｇ

ルボックス錠２５（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）②総合感冒剤
幼児用ＰＬ配合顆粒

ＰＬ配合顆粒①末梢神経系用薬②局所麻酔剤③その他の局所麻酔剤
スルカイン錠１００ｍｇ

ストロカイン錠５ｍｇ②鎮けい剤③その他の鎮けい剤
リンプラール錠５０ｍｇ

エンチニン錠１①感覚器官用薬②眼科用剤③眼科用コルチゾン製剤：コルチゾン点眼液及び眼軟膏剤
フルメトロン点眼液０．１％

リンデロン点眼・点耳・点鼻液０．１％③その他の眼科用剤
ミケラン点眼液２％

ニフラン点眼液０．１％

カリーユニ点眼液０．００５％

サンコバ点眼液０．０２％

カリーユニ点眼液０．００５％

キサラタン点眼液０．００５％

カリーユニ点眼液０．００５％

ヒアレイン点眼液０．１％

サンコバ点眼液０．０２％

クラビット点眼液０．５％

ソフティア点眼液０．０２％

人工涙液マイティア点眼液

ヒアレイン点眼液０．１％

カリーユニ点眼液０．００５％

ティアバランス点眼液０．１％

アズレン点眼液０．０２％「わかもと」

ティアバランス点眼液０．１％

人工涙液マイティア点眼液

タリビッド眼軟膏０．３％

ネオメドロールＥＥ軟膏

タリビッド点眼液０．３％

クラビット点眼液０．５％

リザベン点眼液０．５％

ニフラン点眼液０．１％

トルソプト点眼液１％

エイゾプト懸濁性点眼液１％― 102―

Ⅲ

処方された医薬品

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品

トルソプト点眼液１％

トスフロ点眼液０．３％

キサラタン点眼液

ルミガン点眼液０．０３％

ラタノプロスト点眼液０．００５％「わかもと」

ルミガン点眼液０．０３％

ラタノプロストＰＦ点眼液０．００５％「日点」

ザラカム配合点眼液

ハイパジールコーワ点眼液０．２５％

パタノール点眼液０．１％

ハイパジールコーワ点眼液０．２５％

ノフロ点眼液０．３％

リボスチン点眼液０．０２５％

ベガモックス点眼液０．５％

エイゾプト懸濁性点眼液１％

トルソプト点眼液１％

オゼックス点眼液０．３％

ガチフロ点眼液０．３％

タプロス点眼液０．００１５％

トラバタンズ点眼液０．００４％

エコリシン眼軟膏

エコリシン点眼液

人工涙液マイティア点眼液

ティアバランス点眼液０．１％

点眼・点鼻用リンデロンＡ液

リズモンＴＧ点眼液０．５％②耳鼻科用剤③その他の耳鼻科用剤
リノコートパウダースプレー鼻用２５μｇ

リボスチン点鼻液０．０２５ｍｇ１１２噴霧用

タリビッド耳科用液０．３％

ロメフロン耳科用液０．３％

スカイロン点鼻液５０μｇ２８噴霧用

ノスラン点鼻液２％①循環器官用薬②血圧降下剤③その他の血圧降下剤
アテレック錠１０

オルメテック錠１０ｍｇ

シルニジピン錠１０ｍｇ「タイヨー」

アテノート錠１０

ブロプレス錠８

ディオバン錠８０ｍｇ

ブロプレス錠８

ランデル錠２０

ディオバン錠４０ｍｇ

ミカルディス錠４０ｍｇ

ミカルディス錠２０ｍｇ

ディオバン錠２０ｍｇ

ミカルディス錠４０ｍｇ

ディオバン錠４０ｍｇ

ミカルディス錠４０ｍｇ

ディオバン錠８０ｍｇ

オルメテック錠２０ｍｇ

ディオバン錠４０ｍｇ

セララ錠５０ｍｇ

ナトリックス錠２

エカード配合錠ＬＤ

ブロプレス錠４

エカード配合錠ＨＤ

ブロプレス錠８

コディオ配合錠ＥＸ

ディオバン錠８０ｍｇ②血管収縮剤
ゾーミッグＲＭ錠２．５ｍｇ

マクサルトＲＰＤ錠１０ｍｇ― 103―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品

間違えた医薬品②血管拡張剤③冠血管拡張剤
ニトロペン舌下錠０．３ｍｇ

ニトロール錠５ｍｇ

ニトロダームＴＴＳ

フランドルテープ４０ｍｇ②高脂血症用剤③その他の高脂血症用剤
メバロチン錠５リピトール錠５ｍｇ

リポバス錠５リピトール錠１０ｍｇ

シンバスタチン錠５「ＭＥＥＫ」

リバロ錠１ｍｇ

リピトール錠５ｍｇ

リポバス錠５リピトール錠５ｍｇ

メバロチン錠５リピトール錠１０ｍｇ

メバロチン錠１０

リバロ錠１ｍｇ

プラバチン錠１０

クレストール錠２．５ｍｇ

リピトール錠５ｍｇ

クレストール錠２．５ｍｇ

メバロチン錠１０

クレストール錠５ｍｇ

リピトール錠５ｍｇ①呼吸器官用薬②鎮咳剤③その他の鎮咳剤
フスコデ配合錠

カフコデＮ配合錠②鎮咳去たん剤③その他の鎮咳去たん剤
メジコン配合シロップ

濃厚ブロチンコデイン配合シロップ②気管支拡張剤③その他の気管支拡張剤
ホクナリンドライシロップ０．１％小児用

メプチンドライシロップ０．００５％

メプチンエアー１０μｇ

キュバール１００エアゾール②その他の呼吸器官用薬
フルタイド１００ディスカス

アドエア１００ディスカス６０吸入用

フルタイド５０μｇエアゾール１２０吸入用

アドエア５０エアゾール１２０吸入用

アドエア１００ディスカス６０吸入用

フルタイド１００ディスカス

アドエア５０エアー１２０吸入用

フルタイド５０エアー

アドエア５０エアー１２０吸入用

フルタイド５０μｇエアゾール１２０吸入用

アドエア５０エアゾール１２０吸入用

フルタイド５０μｇエアゾール１２０吸入用①消化器官用薬②止しゃ剤、整腸剤― 104―

Ⅲ

処方された医薬品

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品③活性生菌製剤
エンテロノン－Ｒ散

ラックビー微粒Ｎ

ビオフェルミンＲ

ミヤＢＭ細粒ビオフェルミンＲ散

ビオフェルミン配合散

ビオフェルミンＲ散

ビオフェルミン錠剤

ビオフェルミンＲ錠

ビオスリー配合錠

ビオフェルミンＲ錠

ビオフェルミン錠剤

ミヤＢＭ細粒ビオフェルミンＲ散

ミヤＢＭ錠

ラックビー微粒Ｎ

ビオフェルミン

ビオフェルミンＲ散

ビオフェルミン配合散

ラックビー微粒Ｎ

ビオフェルミン配合散

ビオフェルミンＲ散

ビオフェルミン配合散

ビオスリー配合散

ビオフェルミン配合散

ビオフェルミン錠剤

ラックビー微粒Ｎ

ビオフェルミン配合散

ラックビー微粒Ｎ

ビオフェルミンＲ

ビオスリー散ビオフェルミン配合散

ビオフェルミン錠剤

ビオフェルミンＲ錠②消化性潰瘍用剤
③Ｈ２遮断剤ガスポート錠２０ｍｇ

ストガー錠１０③その他の消化性潰瘍用剤
ノイエル細粒４０％

ケルナック細粒８％

ソロン錠５０イサロン錠１００ｍｇ

セルベックスムコスタ

セルベックスカプセル５０ｍｇ

ムコスタ錠１００ｍｇ

セフタックカプセル５０

レバミピド錠１００ｍｇ「ＮＰ」

ケルナックカプセル８０ｍｇ

ムコスタ錠１００ｍｇ

アプレース錠１００ｍｇ

ソロン錠５０

ウルグートカプセル２００ｍｇ

ムコスタ錠１００

ムコスタ錠１００ｍｇ

ケルナックカプセル８０ｍｇ

オメプラール錠２０

パリエット錠２０ｍｇ

タケプロンＯＤ錠１５

パリエット錠１０ｍｇ

パリエット錠１０ｍｇ

オメプラール錠１０

アルロイドＧ内用液５％

アルサルミン内用液１０％②制酸剤― 105―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品

間違えた医薬品③無機塩製剤：炭酸水素ナトリウム等
酸化マグネシウム錠３３０ｍｇ「モチダ」

重質酸化マグネシウム「ホエイ」②その他の消化器官用薬③他に分類されない消化器官用薬
ナウゼリン錠１０

ナウゼリン坐剤１０

ナウゼリン錠１０プリンペラン錠５

ケナログ口腔用軟膏０．１％

デキサルチン口腔用軟膏１ｍｇ／ｇ①ホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）②混合ホルモン剤③卵胞ホルモン、黄体ホルモン混合製剤
ソフィアＡ配合錠

プラノバール配合錠②その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）③すい臓ホルモン剤
ノボリン３０Ｒ注フレックスペン

ノボラピッド３０ミックス注フレックスペン（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

ノボリン３０Ｒ注フレックスペン

ノボラピッド注フレックスペン（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

ヒューマログミックス５０注キット

ノボラピッド５０ミックス注フレックスペン（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

ヒューマログ注ミリオペン

ノボラピッド注３００フレックスペン（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

ノボラピッド注３００フレックスペン

ノボリンＲ注１００（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

ノボラピッド注フレックスペン

ノボリン３０Ｒ注フレックスペン（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

ノボラピッド注フレックスペン

ノボリンＲ注フレックスペン（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

ノボラピッド３０ミックス注フレックスペン

ノボリン３０Ｒ注フレックスペン（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

ノボラピッド５０ミックス注フレックスペン

ノボリン５０Ｒ注フレックスペン（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

ランタス注ソロスター

ノボリンＮ注フレックスペン（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

レベミル注フレックスペン

ノボラピッド注フレックスペン（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）①泌尿生殖器官及び肛門用薬②痔疾用剤③その他の痔疾用剤
ポステリザン（軟膏）

強力ポステリザン（軟膏）

プロクトセディル坐薬

プロクトセディル軟膏― 106―

Ⅲ

処方された医薬品

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品

プロクトセディル軟膏

ネリプロクト軟膏

強力ポステリザン（軟膏）

ポステリザン（軟膏）

ボラザＧ軟膏

強力ポステリザン（軟膏）

ネリプロクト坐剤

プロクトセディル坐薬②その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬
エビプロスタット錠

セルニルトン錠①外皮用薬②化膿性疾患用剤③外用抗生物質製剤：ペニシリン軟膏等
フシジンレオ軟膏２％

ゲンタシン軟膏０．１％

ダラシンＴゲル１％

ゲンタシン軟膏②鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤③副腎皮質ホルモン製剤
ネリゾナ軟膏

リンデロン－Ｖ軟膏０．１２％

レダコートクリーム０．１％

メサデルムクリーム０．１％

デルモベートクリーム０．０５％

ネリゾナユニバーサルクリーム

デルモベートクリーム０．０５％

アンテベートクリーム

リドメックスコーワクリーム

ロコイドクリーム０．１％

ダイアコート軟膏０．０５％

レダコートクリーム０．１％

マイザー軟膏０．０５％

アルメタ軟膏

スチブロンクリーム０．０５％

スピラゾンクリーム０．３％

アルメタ軟膏

キンダベート軟膏０．０５％

アルメタ軟膏

フルメタ軟膏

エクラーローション０．３％

メサデルムローション０．１％③その他の鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤
ハップスターＩＤ７０ｍｇ

セルタッチパップ７０

インテナースパップ７０ｍｇ

セルタッチパップ７０

オイラックスクリーム１０％

オイラックスＨクリーム

スタデルム軟膏

アンダーム軟膏５％

ミルタックスパップ３０ｍｇ

セルタッチパップ７０

ミルタックスパップ３０ｍｇ

インテナースパップ７０ｍｇ

モーラステープ２０ｍｇ

ロキソニンテープ５０ｍｇ

モーラステープＬ４０ｍｇ

ロキソニンテープ１００ｍｇ

モーラスパップ６０ｍｇ

ロキソニンパップ１００ｍｇ

スミルスチック３％

スチックゼノールＡ

セルタッチパップ７０

アドフィードパップ４０ｍｇ― 107―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品

間違えた医薬品

セルタッチパップ

セラスターテープ７０

セルタッチパップ７０

イドメシンコーワパップ７０ｍｇ

セルタッチパップ７０

カトレップパップ７０ｍｇ

マルチネスパップ７０ｍｇ

ロキソニンパップ１００ｍｇ

スミルテープ３５ｍｇ

モーラステープＬ４０ｍｇ

アドフィードパップ４０ｍｇ

モーラステープ２０ｍｇ

アドフィードパップ４０ｍｇ

モーラステープＬ４０ｍｇ

アドフィードパップ４０ｍｇ

セルタッチパップ７０

ファルケンテープ４０ｍｇ

スミルテープ３５ｍｇ

ヤクバンテープ２０ｍｇ

タッチロンテープ２０

ボルタレンゲル１％

イドメシンコーワゲル１％

ジクロフェナクＮａローション１％「ラクール」 スミルローション３％
ボルタレンテープ１５ｍｇ

ロキソニンテープ１００ｍｇ

ボルタレンテープ１５ｍｇ

モーラステープ２０ｍｇ

ボルタレンテープ３０ｍｇ

モーラステープＬ４０ｍｇ

ロキソニンゲル１％

ボルタレンゲル１％

グリメサゾン軟膏

デルマクリンＡ軟膏１％

ＭＳ温シップ「タイホウ」

ＭＳ冷シップ「タイホウ」

スチックゼノールＡ

スミルスチック３％

ＭＳ冷シップ「タイホウ」

ＭＳ温シップ「タイホウ」

ＭＳ冷シップ「タカミツ」

ＭＳ温シップ「タカミツ」②寄生性皮ふ疾患用剤③イミダゾール系製剤
ルリコンクリーム１％

ニゾラールクリーム２％①ビタミン剤②ビタミンＫ剤
ケーワンカプセル１０ｍｇ

グラケーカプセル１５ｍｇ①滋養強壮薬②無機質製剤③鉄化合物製剤（有機酸鉄を含む。）
フェロ・グラデュメット

フェロミア錠５０ｍｇ

たん白アミノ酸製剤③その他のたん白アミノ酸製剤
エンシュア・リキッド

エンシュア・Ｈ

エンシュア・Ｈ

エンシュア・リキッド①血液・体液用薬― 108―

Ⅲ

処方された医薬品

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品②その他の血液・体液用薬③他に分類されない血液・体液用薬
パナルジン錠バファリン配合錠Ａ８１

チクピロン錠１００ｍｇ

シロステート錠１００

パナルジン錠１００ｍｇ

バイアスピリン錠１００ｍｇ

プレタール錠１００ｍｇ

プロレナール錠５μｇ

プロレナール錠５μｇ

プレタール錠５０ｍｇ

プロサイリン錠２０

プロレナール錠５μｇ

バイアスピリン錠１００ｍｇ

バファリン配合錠Ａ８１

バイアスピリン錠１００ｍｇ

バファリン

バイアスピリン錠１００ｍｇ

バファリン（８１）

バファリン８１ｍｇ錠

バイアスピリン錠１００ｍｇ

バファリン配合錠Ａ８１

バイアスピリン錠１００ｍｇ①その他の代謝性医薬品②肝臓疾患用剤③その他の肝臓疾患用剤
プロルモン錠２０ｍｇ

グリチロン配合錠②痛風治療剤③その他の痛風治療剤
ユリノーム錠２５ｍｇ

ウラリット配合錠②糖尿病用剤③スルフォニル尿素系製剤
グリミクロン錠４０ｍｇ

ダオニール錠２．５ｍｇ（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

グリミクロンＨＡ錠２０ｍｇ

オイグルコン錠２．５ｍｇ（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）③その他の糖尿病用剤
グルコバイ錠５０ｍｇ

セイブル錠５０ｍｇ（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

グルコバイ錠５０ｍｇ

グルファスト錠１０ｍｇ（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

ボグリボースＯＤ錠０．３ｍｇ「サワイ」

セイブル錠５０ｍｇ（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

グルファスト錠１０ｍｇ

グルコバイ錠５０ｍｇ（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）②他に分類されない代謝性医薬品③他に分類されないその他の代謝性医薬品
フォサマック錠５

エビスタ錠６０ｍｇ― 109―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品

間違えた医薬品

ボナロン錠５ｍｇ

ボノテオ錠１ｍｇ

アクトネル錠１７．５ｍｇ

フォサマック錠３５ｍｇ

ベネット錠１７．５ｍｇ

ボナロン錠３５ｍｇ

エビスタ錠６０ｍｇ

フォサマック錠５

ボノテオ錠１ｍｇ

ボナロン錠５ｍｇ①腫瘍用薬②その他の腫瘍用薬③その他の抗悪性腫瘍用剤
フェアストン錠４０

フェマーラ錠２．５ｍｇ（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）①アレルギー用薬②抗ヒスタミン剤③その他の抗ヒスタミン剤
ペリアクチン錠４ｍｇ

ポララミン錠２ｍｇ②その他のアレルギー用薬
アレジオン錠１０

ジルテック錠１０

エバスチン錠１０ｍｇ「ＪＧ」

ヘルボッツ錠１０

エバステルＯＤ錠１０ｍｇ

シングレアチュアブル錠５ｍｇ

ジルテック錠１０

エバステル錠１０ｍｇ

ジルテック錠１０

シングレア錠１０ｍｇ

セチリジン塩酸塩錠１０ｍｇ「タイヨー」

エバスチンＯＤ錠１０ｍｇ「タイヨー」

タリオン錠１０ｍｇ

クラリチン錠１０ｍｇ

タリオンＯＤ錠１０ｍｇ

エバステルＯＤ錠１０ｍｇ

アレグラ錠６０ｍｇ

アレロック錠５アレグラ錠６０ｍｇ

エピナスチン塩酸塩錠２０ｍｇ「タイヨー」

アレグラ錠３０ｍｇ

アレロック錠２．５

アレロック錠２．５

アレグラ錠３０ｍｇ

アレロック錠５アレグラ錠６０ｍｇ

アレロック錠５

アレルオフ錠２０

クラリチン錠１０ｍｇ

タリオン錠１０ｍｇ①漢方製剤

ツムラ黄連解毒湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ桂枝茯苓丸エキス顆粒（医療用）

ツムラ葛根湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ葛根湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ補中益気湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ加味帰脾湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ麻黄附子細辛湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ加味帰脾湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用）― 110―

Ⅲ

処方された医薬品

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品

ツムラ加味帰脾湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ辛夷清肺湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用）

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）

ツムラ桔梗湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ葛根湯エキス顆粒（医療用）

コタロー桔梗石膏エキス細粒

コタロー梔子柏皮湯エキス細粒

ツムラきゅう帰膠艾湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ当帰四逆加呉茱萸生姜湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ桂枝加芍薬湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ桂枝加芍薬大黄湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ桂枝加芍薬大黄湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ桂枝加芍薬湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ桂枝茯苓丸加よく苡仁エキス顆粒（医療用）

ツムラ桂枝茯苓丸エキス顆粒（医療用）

ツムラ五苓散エキス顆粒（医療用）

ツムラ牛車腎気丸エキス顆粒（医療用）

ツムラ柴胡加竜骨牡蛎湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ柴胡桂枝乾姜湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ柴胡清肝湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ柴胡桂枝湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ柴朴湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ柴朴湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ柴苓湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ柴朴湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ四君子湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ六君子湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ四物湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ四逆散エキス顆粒（医療用）

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ十全大補湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ小柴胡湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ苓甘姜味辛夏仁湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ小柴胡湯加桔梗石膏エキス顆粒（医療用）

ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ麦門冬湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ小半夏加茯苓湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ大建中湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ大黄甘草湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ猪苓湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ釣藤散エキス顆粒（医療用）

ツムラ桃核承気湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ排膿散及湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ当帰飲子エキス顆粒（医療用）

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）

ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）

ツムラ温清飲エキス顆粒（医療用）

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）

ツムラ当帰建中湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）

クラシエ芍薬甘草湯エキス細粒

ツムラ人参湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ消風散エキス顆粒（医療用）

ツムラ八味地黄丸エキス顆粒（医療用）

ツムラ五苓散エキス顆粒（医療用）

クラシエ半夏厚朴湯エキス細粒

ツムラ半夏瀉心湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ茯苓飲合半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ半夏瀉心湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ牛車腎気丸エキス顆粒（医療用）― 111―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品

間違えた医薬品

テイコク半夏厚朴湯エキス顆粒

テイコク半夏瀉心湯エキス顆粒

ツムラ半夏瀉心湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ半夏白朮天麻湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ白虎加人参湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）

ツムラ茯苓飲合半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ五苓散エキス顆粒（医療用）

ツムラ補中益気湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ大建中湯エキス顆粒（医療用）

コタロー麻黄湯エキス細粒

ツムラ六君子湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ麻黄湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ麻黄附子細辛湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ麻杏甘石湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ麻杏よく甘湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ麻子仁丸エキス顆粒（医療用）

ツムラ十全大補湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用）

ツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用）

ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用）

コタロー梔子柏皮湯エキス細粒

ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用）

ツムラ疎経活血湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ抑肝散加陳皮半夏エキス顆粒（医療用）

ツムラ滋陰降火湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ苓甘姜味辛夏仁湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ苓桂朮甘湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ苓桂朮甘湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ苓姜朮甘湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ苓桂朮甘湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ六味丸エキス顆粒（医療用）

ツムラ立効散エキス顆粒（医療用）

ツムラ大建中湯エキス顆粒（医療用）①抗生物質製剤②主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの③セフェム系抗生物質製剤
ケフレックスカプセル２５０ｍｇ

ケフラールカプセル２５０ｍｇ

ケフラールカプセル２５０ｍｇ

ケフレックスカプセル２５０ｍｇ

セフゾン細粒小児用１０％

フロモックス小児用細粒１００ｍｇ

セフゾンカプセル１００ｍｇ

フロモックス錠１００ｍｇ

セフジニルカプセル１００ｍｇ「日医工」

セフカペンピボキシル塩酸塩錠１００ｍｇ「サワイ」

メイアクトＭＳ錠１００ｍｇ

フロモックス錠１００ｍｇ

フロモックスセフゾン

フロモックス錠１００ｍｇ

セフゾンカプセル１００ｍｇ

セフカペンピボキシル塩酸塩錠１００ｍｇ「サワイ」

セフジトレンピボキシル細粒１０％小児用「日医工」②主としてグラム陽性・陰性菌、リケッチア、クラミジアに作用するもの③テトラサイクリン系抗生物質製剤
ビブラマイシン錠５０ｍｇ

ミノマイシン５０ｍｇ①化学療法剤②合成抗菌剤③ピリドンカルボン酸系製剤― 112―

Ⅲ

処方された医薬品

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品

クラビット錠２５０ｍｇ

ジェニナック錠２００ｍｇ②抗ウイルス剤
バラクルード錠０．５ｍｇ

レベトールカプセル２００ｍｇ※ 「漢方製剤」は他の医薬品と異なり、実質的な薬効が類似しない場合でも個別医薬品コードの先頭４桁に同じコードが設定されている場合がある。
※ 「ハイリスク薬」の選定には、平成２１年１１月に日本薬剤師会がまとめた｢ハイリスク薬の薬学的管理指導に関す
る業務ガイドライン（第１版）｣において、｢Ⅱ．投与時に特に注意が必要と考えられる以下の治療領域の薬剤｣に列挙されている治療領域の薬剤を参考とした。

（２）薬効別に見た取違えた薬剤の組み合わせ
薬効類似の事例の組み合わせが多かったものは、外皮用薬の「その他の鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤」に関するものが３２通りと多く、次に感覚器官用薬の「その他の眼科用剤」が２６通りであった。このように外用薬が多かった。
そこで次に、内服薬について見ると、ビオフェルミンなどの「活性生菌製剤」が１７通り、アレグラなどの「その他のアレルギー用薬」が１５通りと多かった。なお、漢方製剤は、個々の個別医薬品コードの先頭４桁が「５２００」であるため、本分析では「薬効類似」に該当するが、先頭４桁が示す「薬効」が同じ場合であっても、実質的な薬効が大きく異なることがあることに留意が必要である。
これらについて、さらに薬効ごとに医薬品の組み合わせを見て、多かった組み合わせ、報告が多かった医薬品名、名称類似の要素のある組み合わせなどについて分析した結果を整理して以下
に示す。
図表２－４

薬効が類似する医薬品の組み合わせのパターンと内容

薬効

パターン数

内容
○様々な組み合わせがあり、特に多い組み合わせや特に多く報告された薬剤はなかった。
○ブランド名の名称類似の要素があると考えられる組み合わせが多かった。例えば、「ミケラン」と「ニフラン」、「ソフティア」と「人工涙液マイティア」、「ティアバランス」と「人工涙液マイティア」、「タリビッド」と「クラビッド」、「トルソプト」と「エイゾプト」

その他の眼科用薬剤２６などがあった。
○販売名に「％」が含まれてる取り違えの組み合わせが１８通りあり、そのうち「％」の数字が同じであったものは、４通りのみであった。
そのうちブランド名は類似していないと考えられたものは２通りあり、「カリーユニ点眼液０．００５％とキサラタン点眼液０．００５％」と「オゼックス点眼液０．
３％とガチフロ点眼液０．
３％」であった。

― 113―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬効

パターン数

内容
○「ディオバン」と「ミカルディス」の組み合わせが４通りであり多かった。両者はいずれもアンギオテンシンⅡ受容体拮抗剤であった。
○医薬品単位では、「ディオバン」が７件であり最も報告が多かった。
ついで「ブロプレス」「ミカルディス」が４件ずつであった。いずれもアンギオテンシンⅡ受容体拮抗剤であった。

その他の血圧降下薬

１３○「エカード配合錠 LD」と「ブロプレス錠４」、「エカード配合錠 H
D」と「ブロプレス錠４」は名称の類似性は低いが、成分の一般名として「カンデサルタン シレキセチル」が共通しており、アンギ
オテンシンⅡ受容体拮抗剤であった。
○「コディオ配合錠 EX」と「ディオバン錠８０ｍ」も、成分の一般名として「バルサルタン」が共通しており、アンギオテンシンⅡ受容体拮抗剤であった。
○様々な組み合わせがあり特に多い組み合わせはなかった。
○医薬品単位では、「リピトール」が７件であり最も報告が多かった。

その他高脂血症用剤

１０

次いで「メバロチン」が４件、「クレストール」が３件であり、これらの薬剤がエラーに関与した薬剤の大半を占めた。
○医薬品単位では、いずれも HMGCoA還元酵素阻害薬であった。
○ブランド名が「ビオフェルミン」同士の組み合わせが７通りあり、最も多かった。「ビオフェルミン」の「錠剤」「R錠」「R散」「配合散」がこれらの組み合わせを構成していた。

活性生菌製剤

１７○「ビオ」から始まる販売名の組み合わせで集計すると、９通りあり、過半数を占めた。
○医薬品単位では、「ビオフェルミン」が２２件であり最も報告が多かった。
○様々な組み合わせがあり、特に多い組み合わせはなかった。

その他の消化性潰瘍用剤○医薬品単位でも、最も多かった「ムコスタ」でも５件など、様々な
１３

医薬品の報告があった。
○ブランド名が異なり、さらに「カプセル」と「錠剤」といった剤形の間違いも伴う組み合わせが５通りあった。
○全てインスリンであり、ハイリスク薬であった。
○「ノボリン」と「ノボラピッド」の組み合わせが７通りあり、最も多かった。
○医薬品単位では、様々な医薬品の報告があった。

すい臓ホルモン剤

１１○ブランド名では、「ノボラピッド」が１０件で最も多く、次いで「ノボリン」が８件であり、これらで大半を占めた。
○混合型インスリン同士の組み合わせは４通りあり、いずれも速攻型と中間型の割合を示す数字「３０」「５０」は一致していた（例：「ノボリン３０Ｒ注フレックスペン」と「ノボラピッド３０ミック
ス注射フフレックスペン」など）。

― 114―

Ⅲ

薬効

パターン数

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

内容○様々な組み合わせがあり、特に多い組み合わせはなかった。
○医薬品単位でも、最も多かった「アルメタ」でも３件など、様々な医薬品の報告があった。
○「軟膏」「クリーム」「ローション」といった剤形は１０通り中全てが同じであった。

副腎皮質ホルモン
製剤

１１○ブランド名の名称類似の要素があると考えられる組み合わせが４通りあり、「デルモベート」と「アンテベート」、「ダイアコート」と「レダコート」、「スチブロン」と「スピラゾン」、「アルメタ」と「フルメタ」であった。
○販売名に有効成分量の含量を％で表示した数値が含まれる医薬品同士の組み合わせが４通りあり、その数値が同じであったのは１通りのみであった。
○様々な組み合わせがあり、特に多い組み合わせはなかった。
○医薬品単位では、「モーラス」「セルタッチ」がそれぞれ８件と最も多かった、次いで「ロキソニン」６件、「ボルタレン」５件など、様々な医薬品の報告があった。

その他の鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤３２○「テープ剤」「パップ剤」「クリーム」「軟膏」などの剤形は３２通
り中２９通りが同じであった。
○名称類似の要素があると考えられる組み合わせとして、「ＭＳ温シップ」と「ＭＳ冷シップ」の組み合わせがあったが３通りのみであった。他に「オイラックスクリーム」と「オイラックスＨクリーム」があった。
○「バイアスピリン」と「バファリン」の組み合わせが５通りあり、最も多かった。

他に分類されない
血液・体液用薬○医薬品単位でも、「バファリン」が６通り、「バイアスピリン」が５
１１通りであり多かった。
○販売名に含まれる規格が含まれている医薬品同士の組み合わせが９通りあったが、規格を示す数字が同じであったのは２通りのみであった。
○漢方製剤全体で見ると、販売名のうち製造販売業者名（会社名）以

漢方製剤

５９

降の文字が２文字以上一致していたものが、１１通りあった（例：「ツムラ加味帰脾湯エキス顆粒（医療用）」と「ツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用）」など）。

― 115―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（３）再び報告された薬効類似の医薬品の組み合わせ
平成２１年年報の「薬効類似に関するヒヤリ・ハット」における分析で報告された薬効類似に関する医薬品のうち、平成２２年も再び報告された販売名の組み合わせを以下に示す。
図表２－５

再び報告された薬効類似の医薬品の組み合わせ
医薬品の組み合わせ件数

ディオバン錠４０ｍｇ

ミカルディス錠４０ｍｇ

11ロキソニン錠６０ｍｇ

ソレトン錠８０

2

カリーユニ点眼液０．００５％

ヒアレイン点眼液０．１％2ＭＳ冷シップ「タイホウ」

ＭＳ温シップ「タイホウ」

2

タリオン錠１０ｍｇ

クラリチン錠１０ｍｇ

2

ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用）

ツムラ麦門冬湯エキス顆粒（医療用）

2

アナフラニール錠１０ｍｇ

トフラニール錠１０ｍｇ（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

テトラミド錠１０ｍｇ

デパス錠０．５ｍｇ（ハイリスク薬）（ハイリスク薬）

ナウゼリン錠１０プリンペラン錠５

1

ボラザＧ軟膏

強力ポステリザン（軟膏）111

平成２１年集計に引き続き、再び本年報でも報告された医薬品の組み合わせは１０通り、２５件あった。そのうち、「ディオバン錠４０ｍｇとミカルディス錠４０ｍｇ」を取違えた組み合わせが１１件であり、最も多かった。
それらの薬効類似の事例の背景・要因をみると、薬を取り間違えた背景・要因の記載されていないものが多かったが、背景・要因の記載があった事例では、①普段から取り間違いをしやすい
ためそれぞれの薬を調剤台から離れた場所に保管してあるにもかかわらず、調剤者が思い込み調剤した、②類似した効能を持つ薬であったため取違えた、③薬の規格である「４０」しか見ていなかった、など、薬効の類似性だけでなく販売名を十分確認せずに調剤していたことも報告されていた。

― 116―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（４）発生場面別報告件数
薬効類似に関する事例について、「発生場面」ごとに集計を行った。
図表２－６

発生場面と報告件数
発生場面

報告件数（割合）

ヒヤリ・ハット事例の件数（割合）内服薬調剤

197（54.
1％）

7,070（58.
4％）

外用薬調剤

96（26.
4％）

1,519（12.
6％）

注射薬調剤

11（ 3.
0％）56（ 0.
5％）

その他の調剤に関する場面

60（16.
5％）3,455（28.
6％）364（ 100％）

12,
100（ 100％）計

薬効類似に関する事例のうち、外用薬調剤の報告件数の割合（２６．４％）及び注射薬調剤の報告件数の割合（３．０％）は、ヒヤリ・ハット事例全体における外用薬調剤の報告件数の割合（１２．６％）及び注射薬調剤の報告件数の割合（０．５％）と比較して多かった。特に、注射薬調剤で取違えた薬剤は全てインスリン製剤であり、ハイリスク薬であった。
また、その他の調剤に関する場面としては、レセプト用コンピュータへの入力間違いが多く報告されていた。
（５）発生場面と医薬品の交付の有無、治療の程度
薬効類似に関する事例について、「発生場面」、医薬品の交付の有無を示す「実施の有無」及び「治療の程度」について集計を行った。
図表２－７

発生場面と実施の有無、治療の程度に関する集計
実施の有無
治療の程度

実施あり

実施なし

治療なし

内服薬調剤

1

8

14

174

197

外用薬調剤

2

6

8

80

96

注射薬調剤

2

1

4

4

11

その他の調剤に関する場面

0

14

3

43

60

301

364

計

不明

計

軽微な治療

発生場面

63

薬効類似に関する事例のうち、患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」が選択されていた事例は３６４件中６３件であった。特に注射薬調剤については、「実施あり」が１１件中７件であり、その中には、軽微な治療を要した事例が２件あった。

― 117―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（６）医薬品を交付した主な事例の内容
患者に医薬品を交付した主な事例の内容等を以下に示す。その中には、薬の棚段を換え、左右に離して保管していたにも関わらず、再度、ハイリスク薬であるノボリン３０Ｒ注フレックスペ
ンとノボラピッド３０ミックス注フレックスペンを間違えて調剤、交付してしまった事例（事例３）などが報告されていた。
事例の内容

等

【事例１】
（事例の内容）フスコデ配合錠が処方されていたがカフコデＮ配合錠を調剤し、鑑査者も気付かずそのまま渡してしまった。後日、調剤者が間違いに気がつき交換した。
（背景・要因）調剤者は、ピッキングの直前にカフコデＮ配合錠の理論在庫と現在庫のズレを確認していたため、処方
箋のフスコデ配合錠をカフコデＮ配合錠と思い込んでしまった。鑑査者は咳止めで処方されているということに気を取られてしまい、薬の確認が不十分であった。
（改善策）
調剤者は注意力が散漫となっている時のピッキングは声だし確認などを行い、頭の中だけで考えることをしない。鑑査者は薬と薬剤情報提供書を照らし合わせ、視覚的に確認を行う。
【事例２】（事例の内容）ボルタレンテープ１５ｍｇが３５枚で処方されているところ、モーラステープ２０ｍｇを３５枚で投薬してしまった。後日、当該薬を使用する際に患者が間違えていることに気付き、連絡があった。薬を取替えるために来局していただいた。
（背景・要因）当薬局ではボルタレンテープ１５ｍｇよりもモーラステープ２０ｍｇを調剤することが多かったため、思い込みをした。
（改善策）
当該患者の薬歴に「モーラステープ２０ｍｇと間違えやすい、注意。」と記載した。
【事例３】（事例の内容）週２回の注射薬の在庫管理チェックをしていた時、ノボリン３０Ｒ注フレックスペンが２本多く、ノボ
ラピッド３０ミックス注フレックスペンが２本少なかったことに気づいた。そこで、薬剤使用者リストを検索すると、当該患者と推測されたため、すぐに連絡した。幸い、そのまま冷蔵庫に保管してあり、未使用であった。すぐに患者宅に取替えに行き、お詫びをした。
（背景・要因）以前に間違えたこともあり、ノボリン３０Ｒ注フレックスペンとノボラピッド３０ミックス注フレック
スペンは棚段を換えて左右に離して置いていたにも関わらず発生した。注意不足と考えられる。
（改善策）
注射薬点検が役に立ったため、これからも継続していく。注射薬ラベルと処方せん、薬歴の確認を再度徹底する。

― 118―

Ⅲ

事例の内容

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

等

【事例４】
（事例の内容）スタデルム軟膏のところ、誤ってアンダーム軟膏５％と入力した。
（背景・要因）皮膚科からの処方箋であった。いつもの約束処方だと思い込み、約束処方の入力方法で入力してしまった。再度確認したつもりだったが、当該薬である一種類の薬が変更されていることに気づかなかった。
（改善策）
いつもの薬と思い込まず、入力する前に確認する。

（７）医薬品を交付しなかった理由、主な事例の内容
医薬品を交付しなかったことを示す「実施なし」と報告された事例では、①ダブルチェックや鑑査の際に間違いに気がついた、または②交付時に患者と共に確認していたために間違いに気づいた、事例などが報告されていた。
上記のうち、患者に医薬品を交付しなかったことを示す「実施なし」の主な事例の内容等を以
下に示す。
事例の内容

等

【事例１】
（事例の内容）バイアスピリン錠１００ｍｇ１錠／分１、３５日分処方のところ、バファリン配合錠Ａ８１で調剤してしまった。鑑査者が気づき、患者には正しい処方であるバイアスピリン錠１００ｍｇを渡した。
（背景・要因）調剤者の不注意でバイアスピリン錠１００ｍｇとバファリン配合錠Ａ８１を取り間違えた。同薬効群であるため棚が近くに並んでいた。棚も上下で近く、名前も類似していた。鑑査時においても確認を怠った。
思い込みによるミスであった。今回の調剤ミスは度重なって発生している。
（改善策）
バイアスピリン錠１００ｍｇ、バファリン配合錠Ａ８１のいずれかの薬が処方された時は重点的に確認
する。
【事例２】
（事例の内容）モーラステープＬ４０ｍｇの処方のところ、ロキソニンテープ１００ｍｇを調剤した。再確認した際に誤りに気付いた。
（背景・要因）モーラステープＬ４０ｍｇの未開封の箱の上にロキソニンテープ１００ｍｇが置いてあった。未開封の箱の名称のみ確認しロキソニンテープ１００ｍｇを調剤した。モーラステープＬ４０ｍｇとロキソニンテー
プ１００ｍｇの薬棚の配置は隣同士であった。
（改善策）
配置場所について注意喚起した。

― 119―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例の内容

等

【事例３】
（事例の内容）ヒューマログミックス５０注キットを１キット投薬するところ、誤ってノボラピッド５０ミックス注フ
レックスペンを調剤してしまった。服薬指導時に患者から指摘を受けて初めて誤りに気が付いた。
（背景・要因）処方せんに記載された処方薬の名称をしっかり確認していなかった。販売名の「５０」の文字に気を取られてしまい、調剤する頻度が高いノボラピッド５０ミックス注フレックスペンを調剤してしまった。
（改善策）
処方せん、薬歴、レセコンの入力内容、薬袋等に記載されている薬剤名及び数量の確認、調剤した薬剤
名及び数量の確認を必ず行い、未然に投薬ミスを防止するよう努める。
【事例４】（事例の内容）ビブラマイシン錠５０ｍｇをミノマイシン５０ｍｇと入力した。別のスタッフが点検時に発見した。
（背景・要因）焦って入力した。
（改善策）
見直しを確実に行う。

５）薬局から報告された主な改善策（１）確認方法（ⅰ）確認の手順○

思い込みがないように一文字ずつ、つき合わせて鑑査する。

○

薬と薬剤情報提供書を照らし合わせ、視覚的に確認を行う。

○

投薬前の患者を呼ぶ前に一呼吸おき、再度確認を行う。

（ⅱ）処方せんの活用○

漢方薬調剤時は、処方せんの横の空欄に製品番号と医薬品名、包数を記入する。

○

患者と行う確認○

患者と薬の確認をした後、薬を薬袋へ入れる。

（２）入力間違いの防止○

前回の処方内容を引用した時は、特に注意して一文字ずつ確認する。

○

入力作業が終わり、印刷する前に入力内容を再度確認する。

（３）医薬品の配置○

薬を配置する場所を変えるなどの改善を行う。

○

冷蔵庫の棚を整理整頓する。

― 120―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（４）業務中断後の再開○

調剤業務を中断した時には、もう一度最初から見直しを行う。

（５）注意喚起○

取違い注意を促すことを表示した札を薬棚につける。

○

類似した販売名の薬があることを注意喚起する。

（６）その他○

一旦手を止めた後、一息ついて落ち着いてから調剤する。

６）医療機関における再発防止の取り組みの例
北原ら１）は、ミカルディス錠４０ｍｇとディオバン錠４０ｍｇのように、販売名に明らかな類似性がないにもかかわらず、同一薬効、同一規格の薬剤を取り間違えることに対して、棚の配置を変え、かつ販売名を交錯して認識することがないように、棚表示を強調するという再発防止策を報告している。

北原加奈之ら、第９回ヒヤリ・ハット事例を活用した調剤業務の安全対策．月刊薬事．5
2(5):713-716,
2010から引用― 121―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

７）考察（１）薬効類似に関する事例の報告件数等○ 「薬剤取違え」として報告された事例１，３７２件で報告された「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせのうち、販売名の個別医薬品コードの先頭４桁、５桁または６桁が一致していた事例を薬効類似に関する事例、その医薬品を薬効類似に関する医薬品とし、医薬品の品目数を集計したところ３６５件あり、「薬剤取違え」の事例数に対する品目数の割合
は２６．６％であった。
（２）薬効類似に関する事例の主たる薬効、医薬品名等○

薬効類似の医薬品について、多く報告された医薬品名の組み合わせや、名称の類似性、薬学的性質などを分析した。主たる薬効として、取違えた医薬品の組み合わせを多く有していたものには、「その他の鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤」「その他の眼科用薬剤」「活性生菌製剤」「その他の血圧降下薬」「その他の消化性潰瘍用剤」などがあった。

○ 「その他の眼科用薬剤」の組み合わせには、ブランド名の名称類似の要素があると考えられる組み合わせが多かった。例えば、「ミケランとニフラン」、「ソフティアと人工涙液マイティ
ア」、「ティアバランスと人工涙液マイティア」、「タリビッドとクラビッド」、「トルソプトとエ
イゾプト」などがあった。
○ 「その他の血圧降下薬」では、アンギオテンシンⅡ受容体拮抗剤が多く、例えば、「エカード配合錠ＬＤとブロプレス錠４」、「エカード配合錠ＨＤとブロプレス錠４」は名称の類似性は低いが、成分の一般名として「カンデサルタンシレキセチル」が共通しており、これはアンギオ
テンシンⅡ受容体拮抗剤であった。したがって、薬効の類似性による取違えの可能性が高いと考えられた。「その他高脂血症用剤」の医薬品も、いずれもＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害薬であった。
○ 「副腎皮質ホルモン製剤」では、様々な医薬品の「軟膏」「クリーム」「ローション」といった剤形は１１通り中１０通りが同じであった。このように、外皮用剤の剤形は、医薬品を識別する情報として有効に機能している可能性が高いと考えられた。また、販売名に有効成分量の含量を％で表示した数値が含まれる医薬品同士の組み合わせが４通りあり、その数値が同じであったのは１通りのみであった。この数値は調剤や鑑査における識別情報としてはあまり活用されていない可能性が示唆された。
○ 「その他の鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤」でも、「テープ剤」「パップ剤」「クリーム」「軟膏」などの剤形は３２通り中２９通りが同じであったことから、このことも外皮用剤の剤形が薬剤の識別情報として有効に機能していることを示唆する結果であると考えられた。
○ 「他に分類されない血液・体液用薬」では、「バイアスピリンとバファリン」の組み合わせが５通りあり、最も多かった。販売名に含まれる規格が含まれている医薬品同士の組み合わせが９通りあったが、規格を示す数字が同じであったのは２通りのみであったことから、調剤や鑑査の際にはこの数値を識別情報としては活用されていない可能性が示唆された。

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薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（３）再び報告があった薬効類似の医薬品の組み合わせ○

平成２１年集計に引き続き本年報の集計においても報告された医薬品の組み合わせが２５件あり、前回と同じ販売名の組み合わせに関する薬剤取違えが繰り返し、または過去に報告があった薬局とは異なる薬局からの報告があった。具体的な医薬品の組み合わせとしては、特に「ディオバン錠４０ｍｇとミカルディス錠４０ｍｇ」を取違えた事例が１１件あり、最も多かった。
このように、販売名に明らかな類似性が見られないにもかかわらず、同一薬効、同一規格の薬剤を取り間違えることに対しては、「６）医療機関における再発防止の取り組みの例」に示した通り、薬局でも、販売名を交錯して認識することが起きないように、薬の棚の並び順が隣接しないように変更する、薬の棚の表示を一部強調するなどの対策が有用であると考えられた。

（４）薬効類似に関する事例の発生場面○

薬効類似の事例３６４件のうち、「発生場面」別では、外用薬調剤及び注射薬調剤の割合が
平成２２年の報告件数に占めるそれぞれの割合と比較して大きかった。薬効類似に関するヒヤ
リ・ハット事例には、それらの領域の薬剤が多く関与していると考えられた。薬効別に見た医薬品名の分析の中では、「副腎皮質ホルモン製剤」「その他の鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤」「その他の眼科用薬剤」が外用薬調剤に該当した。また、全ての医薬品がインスリンであった「すい臓ホルモン剤」が注射薬調剤に該当した。これらの薬剤は、特に薬効を重視した調剤や鑑査が行われていることが示唆された。
○ 「発生場面」における「実施の有無」「治療の程度」では、注射薬調剤において患者に実施した割合が６３．６％（１１件中７件）であり、全ての「発生場面」における「実施あり」の割
合１７．３％（３６４件中６３件）と比較して多かった。このことは、平成２１年年報の分析テーマで取り上げた「個別薬剤に関するヒヤリ・ハット」の中の注射用製剤の分析である「インスリン製剤に関する事例」（６５－６８ページ）でも、同様の結果であった。したがって、
インスリン製剤に関する薬効類似の事例では、患者に医薬品を交付する可能性が高いことが示唆された。また、そのことにより医療事故につながる可能性もあり、薬効類似の医療事故を防ぐ対策を導入し、継続的に実施する必要のある領域の薬剤であると考えられた。
（５）薬局から報告された改善策○

薬局から報告された改善策としては、確認に関すること、入力間違いの防止に関すること、配置方法に関すること、業務中断時の再開に関すること、注意喚起に関すること、などが報告された。具体的には、思い込みがないように一文字ずつつき合わせて鑑査する、薬と薬剤情報提供文書を照らし合わせ、視覚的に確認を行う、薬を配置する場所を変えるなどの改善を行う、調剤業務を中断した時にはもう一度最初から見直しを行う、取違い注意を促すことを表示した
札を薬棚につける、など、薬局において導入可能な改善策であると考えられた。これらを確実に、かつ継続的に実施することの重要性が示唆された。棚の配置の改善については、同じ趣旨の内容を掲載した文献を引用し、具体的な医療機関における対策を紹介した。

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薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

８）まとめ
薬効類似の事例や、その中で報告された医薬品に関して集計、分析した。
その中では、処方された医薬品と間違えた医薬品を薬効別に集計、分析した。特に前回の年報に引き続き、本年報でも繰り返し報告があった医薬品の組み合わせを示した。
発生場面別のヒヤリ・ハット事例の報告件数や発生場面と実施の有無、治療の程度の関連性について集計した。また、それぞれの分析では、薬局から報告があったヒヤリ・ハット事例の具体的な事例の内容を紹介した。
さらに、薬局から報告があった主な改善策や医療機関における再発防止への取り組みの例について紹介した。
薬効が類似する医薬品のヒヤリ・ハット事例は、「調剤指針」でも記載されているように、調剤経験が少ない職員に限らず、調剤経験が豊富な職員等、幅広い職員に見られる事例である。日頃から、繰り返しヒヤリ・ハット事例として報告されている医薬品の組み合わせに関する情報を薬局内で共有し、さらに本年報で解説した分析内容や再発防止策を活用して、薬局内で発生するエラーの防止に努めることが重要である。

９）参考資料
１．北原加奈之,田中克巳,有賀徹,村山純一郎．第９回 ヒヤリ・ハット事例を活用した調剤業務の安全対策．月刊薬事．52(5)：713716,2010― 124―