指定介護予防支援（第１号介護予防支援事業含む）重要事項説明書
あなた（またはあなたのご家族）が利用しようと考えておられる指定介護予防支援業務について、契約を結ぶ前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。
この「重要事項説明書」は、「指定介護支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成１８年厚生労働省令第３７号）」第４条の規定及び第１号介護予防支援事業の実施要領に基づき、指定介護予防支援（第１号介護予防支援事業含む）契約締結に際して、事業者があらかじめ説明しなければならない内容を記したものです。

１

指定介護予防支援を提供する事業者
事業者名称
代表者氏名
法人所在地
（連絡先）

２

社会福祉法人 みなと寮
理事長 大西 豊美
大阪府河内長野市河合寺４２３番１
電話
０７２１－６２－３７００
ＦＡＸ ０７２１－６２－３７１１

ご利用者への指定介護予防支援提供を担当する事業所(1) 事業所の所在地等
事業所名称
介護保険指定事業所番号
事業所所在地（連絡先）
管理者氏名
事業所の通常の事業実施地域

港区南部地域包括支援センター
大阪市指定
第２７００４０００２７号
大阪市港区池島１丁目１番１８号
電話
０６－６５３６－８１６２（ＦＡＸ ０６－６５３６－８１７２）
原澤 領
大阪市港区三先 1 丁目、2 丁目、福崎１丁目～3 丁目
池島 1 丁目～3 丁目、八幡屋１丁目～4 丁目
港晴 1 丁目～5 丁目、築港 1 丁目～4 丁目
海岸通 1 丁目～4 丁目(2) 事業の目的及び運営方針○事業の目的・ 指定介護予防支援（第１号介護予防支援事業含む）の提供にあたっては、ご利用者の意思及び人格を尊重し、ご利用者の日常生活の自立のため介護予防の効果的かつ自立を最大限に引き出すための支援を行い、利用者の立場に立って介護予防サービス及び介護予防・生活支援サービ
スの種類、内容等の計画を作成するとともに、サービスの提供が確保されるように介護予防サービス事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行うことを目的とします。
○運営方針
・ 当事業者は、ご利用者が可能な限り居宅において、自立した日常生活を営むことができるように配慮します。
・ 当事業者は、利用者の心身の状況やおかれている環境などに応じて、ご利用者やご家族の意向などを基に、保健医療サービス及び福祉サービスが多様な事業者から、総合的かつ効率的に提供されるよう配慮し、また医療サービスとの連携に十分に配慮します。
・ 当事業者は、ご利用者の意思及び人格を尊重し、常にご利用者の立場に立つとともに、ご利用者に提供される介護予防サービスなどが特定の種類または特定の介護予防サービス事業者に不当に偏することのないよう公正中立に行います。
・ 当事業者は、提供する介護予防支援（第１号介護予防支援事業含む）の質の評価を行い、常にその改善を図ります。
・ 当事業者の運営にあたっては在宅介護支援センター、指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、住民による自発的な活動によるサービスを含めた地域における様々な取り組み等との連携に努めます。

(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間
・営業日
・営業時間

月曜日～土曜日 ただし国民の祝日・休日、１２月２９日～１月３日までを除く
午前９時～午後５時１５分(4) 事業所の職員の職種、職員数及び職務の内容
・ 地域包括支援センター職員（看護師、主任介護支援専門員、社会福祉士）
常勤

６名
６名

・管理者１名（常勤）管理者は、センターの担当職員その他の従業者の管理、指定介護予防支援（第１号介護予防支援事業含む）の利用申し込みに係る調整、業務の実施状況の把握、指揮命令等を一元的に行う。
・従業者５名（常勤）担当職員は、指定介護予防支援（第１号介護予防支援事業含む）の提供に当たる。

３

指定介護予防支援（第１号介護予防支援事業含む）の内容、利用料・その他の費用について

・指定介護予防支援の内容 ①介護予防サービス計画及び介護予防ケアプランの作成②介護予防サービス事業者との連絡調整③サービス実施状況の把握、評価④利用者状況の把握⑤給付管理⑥要支援認定申請に対する協力、援助⑦相談業務
上に掲げた①～⑦の内容は介護予防支援（第１号介護予防支援事業含む）の一連業務として、介護保険の対象となるものです。
・①～⑦の業務の一部を、大阪市地域包括支援センター運営協議会において認められた居宅介護支援事業者に委託することができます。
・ 提供方法別紙に掲げる「指定介護予防支援（第１号介護予防支援事業含む）業務の実施方法等について」を参照ください。
・１ヶ月あたりの料金＊初回加算＊委託連携加算（４，８７０円）（３，３３６円）（３，３３６円）

・１ヶ月あたりの利用料
介護保険給付の適用となる場合、ご利用者の自己負担はございません。
ただし、介護保険適用の場合でも、保険料の滞納などにより、法定代理受領ができなくなる場合には前記の料金をいただきます。
（その際、料金支払い時に事業者が発行するサービス提供証明書を、後日港区役所の介護保険担当窓口に提出しますと、差額の払い戻しを受けることができます。
）
・利用料金の変更
今後、介護報酬の改定があった場合、変更された額にあわせてご利用者様の利用料金は変更します。その内容について、文書にて通知します。

４

その他の費用について・利用者の希望に応じて「介護予防サービス計画または介護予防ケアプラン」及びその実施状況に関する書類等を交付する場合は、複写に要する費用の実費を徴収する。
・前項の費用の支払いを受けるに当たっては、あらかじめ利用者又はその家族に対してその額等に関して説明を行い、利用者の同意を得るものとする。

５

ご利用者の居宅への訪問頻度の目安
職員あるいは居宅介護支援事業者が居宅等に訪問する頻度の目安は３ヶ月に１回以上
ただし、日常生活を支援する上で、解決すべき課題の把握、介護予防サービス計画及び介護予防ケ
アプラン作成後における計画実施状況の把握、介護予防サービス及び介護予防・生活支援サービスの評価及び連絡調整等、ご利用者の承諾を得て、必要に応じ随時訪問、面接、電話などをいたします。

６

利用料、その他の費用の請求および支払方法について① 利用料、その他の費用の請求
・ 利用料、その他の費用はご利用者負担のある支援業務提供毎に計算し、ご利用のあった月の合計金額により請求いたします。
・ 請求書は、利用明細を添えて利用のあった月の翌月請求月１０日までにご利用者あてにお届けします。ただし、請求額のない月はお届けしません。
② 利用料、その他の費用の支払い
・ 利用者負担のある支援業務提供の都度お渡しする利用者控えと内容を照合の上、請求月の 30 日までに、下記のいずれかの方法によりお支払いください。
（ア）事業者指定口座への振込（銀行、ゆうちょ銀行等）（イ）現金支払い
・ お支払いを確認しましたら、領収書をお渡ししますので、必ず保管をお願いします。
※利用料、その他の費用の支払いについて、支払期日から２月以上遅延し、さらに支払いの催告から１４日以内にお支払いがない場合には、契約を解約した上で、未払い分をお支払いいただくことになります。

７

高齢者虐待防止について
・ 事業者は利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（１）研修等を通じて、従業者の人権意識の向上や知識や技術の向上に努めます。
（２）個別支援計画の作成など適切な支援の実施に努めます。
（３）従業者が支援にあたっての悩みや苦労を相談できる体制を整えるほか、従業者が利用者等の権利擁護に取り組める環境の整備に努めます。

８

秘密の保持と個人情報の保護について
・ ご利用者およびそのご家族に関する秘密の保持について事業者および事業者の使用する者は、サービス提供をする上で知り得たご利用者およびそのご家族に関する秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。この秘密を保持する義務は、契約が終了した後も継続します。ただし、指定介護予防支援業務及び介護予防ケアマネジメント業務の一部を委託する居宅介護支援事業者には、介護予防サービス提供のために必要なご利用者およびご家族に関する情報を提供します。
・ 個人情報の保護について
事業者は、ご利用者からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議において、ご利用者の個人情報を用いません。また、ご利用者のご家族の個人情報についても、あらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議でご利用者のご家族の個人情報を用いません。
事業者は、ご利用者およびそのご家族に関する個人情報が含まれる記録物については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏えいを防止するものとします。
また、指定介護予防支援業務及び介護予防ケアマネジメント業務の一部を委託する居宅介護支援事業者も同等の個人情報の保護を行います。

９

事故発生時の対応について当事業所がご利用者に対して行う指定介護予防支援（第１号介護予防支援事業含む）の提供により、事故が発生した場合には、速やかにご利用者の家族・市町村に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。また、当事業所がご利用者に対して行った指定介護予防支援（第１号介護予防支援事業含む）の提供により、賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行います。

10

指定介護支援業務（第１号介護予防支援事業含む）に関する相談、苦情について（１） 苦情処理の体制及び手順
１． ご契約者及びそのご家族からの相談、文書などによる苦情への対応・相談、苦情に関する常設窓口として担当者を設けています。また、担当者不在時でも他の従業者が対応可能なように苦情対応受付表を作成し、担当者に確実に引き継ぐ体制を敷いています。
常設受付窓口（電話番号）06-6536-8162 （ファックス）06-6536-8172
担当者
原澤 領（管理者）
２． 円滑迅速に苦情解決を行うための体制、手順・相談、苦情があった場合は、利用者の状況を詳細に把握するため必要に応じ訪問を実施し状況の聞き取りや事情の確認を行い、利用者の立場を考慮しながら事実関係の特定を慎重に行います。相談担当者は、把握した状況を管理者とともに検討を行い、当面及び今後の対応を決定します。対応内容に基づき、必要に応じて関係者への連絡調整を行うと共に、利用者へは必ず対応方法を含めた結果報告を行います。（時間を要する内容もその旨を翌日迄には連絡します。）
・苦情申し出人が第三者委員への報告を希望する場合、匿名での苦情及び文書による重大な指摘があった場合は、速やかに第三者委員に報告し必要な対応を行います。第三者委員に報告した場合は、必ず返答をもらい苦情申し出人に結果報告します。
第三者委員
道中 隆
０６－６４９８－４７５５
横瀧 洋
０６－６３６４－２６３６
・結果については個人情報保護を十分配慮した上で、事業所内の掲示板で公表していきます。
３． 苦情解決マニュアル
・苦情解決マニュアルを作成、その内容を職員、利用者、ご家族に徹底することにより適切な対応が出来るようにしていきます。
４． その他
・当事業所において処理し得ない内容については、大阪市、大阪府の行政窓口、国保連等の関係機関との協力により適切な対応方法を利用者の立場に立って検証し対応いたします。

（２）介護予防支援業務に関する相談、苦情等は下記の窓口までお申し出ください。
【センターの窓口】
所 在 地 港区池島１－１－１８
港区南部地域包括支援センター
電話番号 ６５３６－８１６２ ﾌｧｯｸｽ番号 ６５３６－８１７２
担当者 原澤 領（管理者）
受付時間 月～土 9：00～17：15※祝日、年末年始（12 月 29 日から 1 月３日）を除く【市町村の窓口】
所 在 地 港区市岡１－１５－２５
港区保健福祉センター地域保健福祉担当
電話番号 ６５７６－９８５９ ﾌｧｯｸｽ番号 ６５７２－９５１４
介護保険担当
受付時間 月～金 9：00～17：30※祝日、年末年始（12 月 29 日から 1 月３日）を除く
所 在 地 大阪市天王寺区東高津町 12－10
おおさか介護サービス相談センター
大阪市立社会福祉センター308【公的団体の窓口】
大阪府国民健康保険団体連合会

電話番号 ６７６６－３８００ ﾌｧｯｸｽ番号 ６７６６－３８２２
受付時間 月～金 9：00～17：00※祝日、年末年始（12 月 29 日から 1 月３日）を除く
所 在 地 大阪市中央区常磐町 1－3－8 中央大通ＦＮビル
電話番号 ６９４９－５４１８ ﾌｧｯｸｽ番号 ６９４９－５４１７
受付時間 月～金 9：00～17：00※祝日、年末年始（12 月 29 日から 1 月３日）を除く

１１

重要事項説明の年月日

・この重要事項説明書の説明年月日

年月日

上記内容について、「指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成 18 年厚生労働省令第 37号）」第４条の規定及び第１号介護予防支援事業の実施要領に基づき、利用者に説明を行いました。
・ 事業者
所在地
法人名
代表者名
事業所名
説明者氏名

大阪市港区池島１－１－１８
社会福祉法人 みなと寮
理事長
大西 豊美

印

港区南部地域包括支援センター印

上記内容の説明を事業者から確かに受けました。
・ご利用者
住所氏名

印

・代理人
住所氏名印

（別 紙）
１

指定介護予防支援業務の実施方法等について

介護予防サービス計画の作成について① 事業者は、介護予防サービス計画の原案作成に際しては、次の点に配慮します。
ア ご利用者の居宅への訪問、ご利用者及びそのご家族に面接によりご利用者のおかれている環境、立場の十分な理解と課題の把握に努めます。
イ 利用する介護予防サービスの選択にあたっては、当該地域における介護予防サービス事業者等に関する情報をご利用者またはそのご家族に提供します。
ウ ご利用者に対して介護予防サービスの内容が特定の種類、事業者に不当に偏るような誘導または指示を行いません。
エ 事業者は、介護予防サービス計画の原案が、ご利用者の実状に見合ったサービスの提供となるよう、サービスなどの担当者から、専門的な見地からの情報を求めます。
② ご利用者が介護予防訪問看護、介護予防通所リハビリテーション等の医療サービスの利用を希望する場合には、ご利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求めます。
③ 事業者は、介護予防サービス計画の原案について、介護保険給付の有無、利用料等のご利用者のサービス選択に資する内容をご利用者またはそのご家族に対して説明します。
ア 事業者は、ご利用者の介護予防サービス計画の原案への同意を確認したあと、原案に基づく介護予防サービス計画を作成し、あらためてご利用者の同意を確認します。
イ ご利用者は、事業者が作成した介護予防サービス計画の原案への同意がない場合には、事業者に対して介護予防サービス計画の原案の再作成を依頼することができます。
ウ ご利用者は、ケアプランに位置付けるサービス事業者について複数の事業所の情報提供を求めることができるとともに、ケアプランに位置付けた事業所の選定理由の説明を求めることができます。

２①②

３

サービス実施状況の把握、評価について事業者は、介護予防サービス計画作成後も、ご利用者またはそのご家族、さらに介護予防サービス事業者と継続的に連絡を取り、介護予防サービス計画の実施状況の把握に努めるとともに、目標に沿ったサービスが提供されるよう介護予防サービス事業者等との調整を行います。
事業者は、介護予防サービス計画が効果的なものとして提供されるよう、ご利用者の状態を定期的に評価します。

介護予防サービス計画の変更について事業者が介護予防サービス計画の変更の必要性を認めた場合、または事業者が介護予防サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者とご利用者双方の合意をもって介護予防サービス計画の変更を、この指定介護予防支援業務の実施方法等の手順に従って実施します。

４

給付管理について事業者は、介護予防サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、国民健康保険団体連合会に提出します。

５

要介護認定などの協力について① 事業者は、ご利用者の要支援認定の更新申請及び状態の変化に伴う区分変更の申請が円滑に行われるよう必要な協力を行います。
② 事業者は、ご利用者が希望する場合は、要介護または要支援認定の申請をご利用者に代わって行います。