試料・化学薬品等持ち込み・使用届
Declaration of introduction of samples/chemicals into the Research Institute for Synchrotron Radiation Science (HiSOR)
年(year)月(month)日(day)

私達は、下の表に示す試料・化学薬品等を持ち込み・使用しますので届けます。
I declare that we shall introduce the samples/chemicals shown on the table below.
署名 (signature)：
課題番号 (proposal No.)：

実験ステーション (Experimental station)：課題名 (proposal title)：
実験責任者名 (spokesperson)：所属 (affiliation)：

ビームタイム (beamtime)：
年(year)月(month)日(day) 〜

年(year)月(month)日(day)

年(year)月(month)日(day)

薬品持ち込み期間 (term of introduction)１：
年(year)月(month)日(day) 〜

試料・薬品名２

形態及び数量３

目的４

name ofform & quantity

purposesamples/chemicals

薬品の性質５ (characteristics of substances)
無害６

可燃性７

毒性８

放射性９

その他１０

harmless

flammable

toxic

radioactivemisc.

「試料・化学薬品等持ち込み・使用届」記入要領 How to fill out the form
・この届は、試料・薬品等の持ち込みの有無にかかわらず、実験課題・ビームタイム毎に、提出して下さい。
未届けの場合は実験ができません。
Whether you are introducing samples/chemicals or not, submit this declaration at least two weeks prior to your visit toHiSOR. You are not allowed to carry out your experiments unless you have submitted this form.
・広島大学放射光科学研究所に持ち込まれる全てのもの（化学薬品、生物試料、溶媒、ガスを含む）が対象になります。持ち込みが全くない場合には、試料・薬品名の欄に“なし”と記入して下さい。
All chemicals of any kind, including biological samples, solvents and gas, should be declared before introduction onto
the HiSOR site.

If you do not introduce anything, write “nothing” in the “name of samples/chemicals” column.

・実験ホールは閉鎖された空間です。有害物質を排出することはできません。有害性のある物質で、現場処理・災害時の対策等が必要と思われるものについては、処理方法・安全対策等を添付して下さい。特に可燃性もしくは有害なガスならびに特殊材料ガスについては、別様式の「特殊ガス使用届」を添付して下さい。
The experimental hall of HiSOR is an enclosed space. You cannot exhaust any chemical into the hall. If you intend touse any harmful material in the hall, describe, on separate sheets, how you will handle them and keep them safe.
Another form is necessary when you use flammable or toxic gases in the HiSOR experimental hall.
・担当者の判断により、詳細な説明（書類）をお願いすることもあります。
We will ask you for further explanation in case of necessity.
１．持ち込みは、ビームタイムを超えない程度の短期に限られます。実際の持ち込み期間を記入して下さい。
You are not allowed to keep samples/chemicals for a longer term than your stay at HiSOR. State the actual period
during which you keep the samples/chemicals at HiSOR.
２．名前は略号等を避け、内容・成分が明らかであるように記述して下さい。可能であれば化学式を併記して下さい。
Do not use acronyms etc. but nomenclature with which constituents can be identified definitely. Indicate chemical
formulae if possible.
３．粉末、シート、ペレット、ガス、溶液等の区別と重量・容積を具体的に記入して下さい。特に気体の場合
は、容積と圧力を明記して下さい。
Mention the form; powder, sheet, pellet, gas, solution, etc. and weight or volume. For gas, volume and pressure incontainer should be stated.
４．試料、試料作成、洗浄などの目的を記入して下さい。
Mention the purpose (experimental samples, or for preparing, washing of samples, etc.).
５．量あるいは形態（例えば密封されている）にかかわらず、該当欄にチェックして下さい。
Tick the nature of the samples/chemicals, independent of the quantity and form (i.e., packed).
６．明らかに人体や環境に無害であるものを指します。
Samples/chemicals which are evidently harmless to human beings and environment.
７．発火性、引火性も含みます。また、消防法等で危険物に指定されている場合は、この欄に明記して下さい。
Samples/chemicals which are combustible and ignitable.
８．急性毒性の他、皮膚や粘膜に対する刺激性のあるものを含みます。法令で毒物・劇物に指定されている場
合は、この欄に明記して下さい。
Samples/chemicals which irritate and damage skin or mucous membrane.
９．放射性核種を含むものを指します。（広島大学放射光科学研究所では放射性物質または核原料・核燃料物質に対する放射光実験はできません。）
Samples/chemicals including radioactive nuclides. (Note that it is not allowed to run synchrotron radiation
experiments on radioactive samples/chemicals or nuclear source/fuel materials at HiSOR.)
１０．その他、注意すべき性質がある、法令等で規制されている物質である等の場合に記入して下さい。
Describe other characteristics that need attention, if any.