多職種ネットワーク活用事例
当コンテンツは群馬県医師会からの委託により当研究会が作成しました。

一般社団法人全国医療介護連携ネットワーク研究会
常務理事 小倉佳浩

2022年3月
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多職種ネットワークを活用した地域包括ケア、災害時対応、ACPなどの事例をご紹介します。

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学会、セミナーでの事例紹介実績例
・単独セミナーの実施（2016年11月26日など）（全国自治体、医師会から２００名参加）
・学会セミナー実施（第１回日本在宅医療連合学会大会2019年7月14日）
在宅医療連合学会ランチョンセミナー（６００名満員御礼）

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地域包括ケアのための先進事例集（２２６ページ、8,000部）発行

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事例集に掲載された事例テーマ

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コロナ禍でのICT活用のキーワード

非接触
非同期・オンライン診療・電話（緊急時,診療）
リアルタイムのやり取り

連携・コミュニケーションチャット
・電話自動応答システム
・WEB問診システム
・患者は, いつでも書き込み
・医療者は, 空いた時間に利用・画像も共有

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「メディカルケアステーション（ＭＣＳ）」とは多職種ネットワークのための医療介護専用ＳＮＳ特徴
１ 招待方式で患者単位の多職種チーム作りが可能
２ チャット形式でコミュニケーションが可能
３ 無料
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※メディカルケアステーションはエンブレース株式会社により提供されています。

厚生労働省 地域包括ケアシステムの姿

厚生労働省資料より

東京都豊島区の地域包括ケアシステム
・地域包括ケアシステム構築に向けた取り組み
・多職種連携ネットワーク

豊島区医師会
在宅難病患者訪問診療事業
在宅医相互支援体制構築事業
勇美記念財団による助成事業→連携リクエストアプリ
在宅推進講習会、PC講習会
多職種ネットワーク構築事業（としまるネット）→運用規定、在宅資源マップ、
資源データーベース、広報
MCS利用契約

大学病院
都立病院

患者・家族
一般区民

豊島区役所

包括支援センター

在宅医療相談窓口

在宅医療地域資源
データーベース

ｺｰﾃﾞｨ
ﾈｰﾀｰ

保健所

研修会
地域資源マップ
在宅医療相談窓口
コーディネーター研修
在宅医療連携推進会議
個人情報保護審議会

訪問看護ステーション

豊島区・・
看護師会

保健所
行政ｻｰﾋﾞｽ

訪問看護

在宅支援
診療所

・在宅患者を取り巻く環境作り
・顔の見える連携で基盤整備
・ICTを利活用した連携の輪

訪問リハ

在宅主治医

訪問リハ

後方支援病院(バックアップベッド)

患者

在宅支援
病院など
支援病院
診療所

在宅復帰支援システム

MCS利用契約
あぜりあ歯科連携窓口

豊島区歯科医師会

大塚医療ネットワーク
あぜりあ
訪問歯科
連携窓口

訪問歯科

在宅訪問
歯科診療

ケアマネ

居宅介護支援事業所

介護事業者
情報検索
システム

介護従事者
訪問薬局

在宅服薬
支援薬局

介護施設
介護ｻｰﾋﾞｽ

池袋
あうる薬局

介護系施設

MCS利用契約

豊島区薬剤師会

地域包括ケアのためのシステム構成
長島整形外科長島公之院長

長島公之モデル（栃木県医師会常任理事）
により提唱

医療スタッフ中心

電子カルテ

帳票管理システム

電話、FAX、ＭＣＳ

診療情報

文書系情報

コミュニケーション情報
医療・介護・多職種スタッフ

地域包括ケアのシステム（水平方向・面の多職種連携）

（地垂域
直医
方療
向構の想医の療シ連ス
テ携）ム

富士通 HumanBridge
NEC ID-LINKなど

例）豊島区 土屋医院のシステム構成図

オンライン診療・問診（外来）

多職種コミュニケーション（在宅）医療介護専用ＳＮＳ
IOT（在宅）バイタルデータ収集システム

データ保管・管理・共有（在宅・外来）
出典：在宅新療0-100 第4巻第10号
2019年10月 ｐ956図1(一部改変)

地域包括ケア 連携パターン１
疾患、患者のステージごとの最適化チームによる連携
例）・ 褥瘡ケア： 多職種チーム ＋ 病院のWOCナースが支援
・ 緩和ケア： 多職種チーム ＋ 薬剤師による残薬管理とペインコントロール
・ 摂食嚥下： 多職種チーム ＋ 歯科医師、歯科衛生士等

青森県野辺地町 独居患者の連携事例
実際のタイムライン

MCSによる連携効果
患者の顔、変化が見える
多職種スタッフ全員で患者を時系列に把握できる
医療介護の垣根がなくなり、意識が変わった、モチベーションがあがった

多職種連携によるQOL改善事例
ステップ１. チームを作る
主治医・訪問看護師・薬剤師・ケアマネ ＋
歯科医師・歯科衛生士・福祉用具専門相談員・言語聴覚士
管理栄養士による多職種連携チーム結成

ステップ２. チームMのゴールを設定し共有する

脳梗塞後遺症、嚥下性肺炎、嚥下障害（70代男性）

・嚥下訓練により嚥下機能を向上させる
・嚥下の様子と食事形態を確認しながら、安全に食事をステップアップ
・摂取カロリーが増し栄養状態が改善したら、HPNを抜く・HPNが抜けたら、以前のようにデイサービスやショートステイを利用する・介護負担を軽減し、患者の生活の幅を広げ、豊かな在宅療養につなげる

ステップ３．ICTを活用し動画なども情報共有多職種連携によるQOL改善事例
実際の多職種のやり取り

A1ｃ改善の事例【ポイント】
・患者・家族の塩分や低血糖に対する認識が向上
・塩分・食事回数・インスリン保管ともに改善
・医師が薬剤の変更理由などをMCSに記載し共有
実際の多職種のやり取り

減薬の事例【ポイント】
・減薬のプランを薬剤師が医師にMCS内で提案・減薬後の４週間、１週間ごとに薬剤師が患者の様子をチェックしてMCSにアップし共有、それを医師が確認するというステップを重ねて徐々に薬を減らしていく。
実際の多職種のやり取り

地域包括ケア 連携パターン２
患者の施設移動に伴う連携例）・ 入院連携（在宅から入院へ）
・ 退院連携（病院から在宅へ、病院から施設へ）
・ 転院連携（急性期病院からリハビリ病院へ）

病院によるACP事例
タバコを吸うことが唯一の楽しみであった、肺がんの患者

肺ガン患者本人の希望：
・「どうしても家に帰りたい」
・「たばこを吸いたい」
妻の希望：
・「タバコを吸うなら私はあなたを介護しません」
心疾患を合併した肺がん患者の退院後フォローでの「３つのルール」を決め、１０名の多職種に引き継ぎ多職種で共有①本数は１日に４〜５本まで②喫煙は奥さんの目の前で③喫煙時は椅子に座る（血圧が急激に低下した場合に危険であるため）。
自宅で患者家族のやりとりや雰囲気、訪問時に垣間見た生活や歴史、家族関係などをチームで共有しフォロー。

地域包括ケア 連携パターン３
地域全体での連携例）
・ 認知症見守り
・ 独居見守り・ 災害時対応

豊中市医師会の災害時対応事例

ステップ１．地域の多職種全員が入るグループを作成（豊中市の多職種４６９名が参加）

大阪北部地震（２０１８年６月１８日）
台風２１号の大阪直撃（２０１８年９月４日）

ステップ２．災害時に近況を書き込み
・安否確認
・災害状況
・停電
・氾濫
・交通状態・・・

豊中市医師会の災害時対応事例
大阪北部地震（２０１８年６月１８日）

台風２１号の大阪直撃（２０１８年９月４日）

豊中市医師会の災害時対応事例■災害時に「虹ねっとcom」(MCS)で確認できたこと
・箕面市の電柱が倒れて通行できない道路がある（台風）・エレベーターが止まっている建物がある（地震・台風）
・電動シャッターのパーキングから車が出せない（台風）・小さいエリアごとの停電状況や復旧状況（地震・台風）■2018年災害における在宅医療観点での気づきと学び
・停電の際、一般のマンションなどは復旧の優先度が低く、数日間エレベーターが動かないことがある。
在宅訪問に影響がある（台風）・停電が長引くと冷蔵庫の温度が上がってワクチンが使えなくなる可能性がある（台風）・在宅酸素療法の患者の連絡先を調べようとしたが、停電の場合、電子カルテが立ち上がらない（台風）・MCSは問題なく災害時に情報共有ができた（地震・台風）
・MCSのスマートフォン用アプリの「プッシュ通知」がタイムリーな状況把握に役立った（地 震・台風）■今後の展開計画
大阪府北部に位置する豊能医療圏（豊中市・池田市・吹田市・箕面市・豊能町・能勢町と６つの行政区域）での連携ネットワークへ広げる豊中市医師会の災害時対応事例

多職種ネットワーク利用による効果（まとめ）効果１・ 効率化（スピードアップ）
・ 利便性（情報共有、二度手間なし、ミス低減） 「電話着履（日）が、５５件から５件に減った」（医師）「申し送りの時間や会議も短くなり残業が減った」（看護師）
・ 情報の量、質の向上「医師などとの連絡が容易になった、ヘルパーが入る予定なども簡単に共有できた」（ケアマネ）

効果２

効果３

医師、多職種にとって・ 診療、介護の質の向上
・ チームが出来る（目標共有、役割、連携、モチベーション）

患者にとって・ 納得、安心、モチベーション、気づき、行動変容
・ ＱＯＬ、ＡＣＰ、アウトカム向上「変化のある患者に集中して適切な連携が取れる」（医師）「患者とゆっくり向き合える時間が増えた」（看護師）「意識が変わった、モチベーションが上がった」（多職種）「情報の共有で人を支えることができる」（医師）「訪問に来たスタッフがみな私の状況をわかってくれていて安心」（患者、家族）「先生やスタッフへの信頼が増した」（患者、家族）