Clin Eval 36（1）2008

うつ病に対する脳深部刺激療法の臨床評価と精神病理─ 悲哀 を巡って─齊尾 武郎 1）
栗原千絵子 2）
1）フジ虎ノ門健康増進センター
2）�放射線医学総合研究所

Clinical Evaluation and psychopathology of
Deep Brain Stimulation therapy for major depressive disorder：reflection on the concept and recognition of sadness
Takeo Saio 1）
Chieko Kurihara 2）
1）Fuji Toranomon Health Promotion Center2）National Institute of Radiological Sciences

Abstract

Background：Recently, deep brain stimulation（DBS）has been applied to treat patients suffering fromintractable major depressive disorder（MDD）．
Objective：To clarify the psychiatric rationale of DBS therapy for depression.
Design and Methods：Narrative, non-systematic review of DBS therapy for depression from the viewpointof clinical evaluation and psychopathology．
Results：We found two hypothetical mechanisms of depression in applying DBS：one is improvement of
the ability to feel pleasure, and the other is reduction of susceptibility to sadness of depressive patients. In
particular, the hypothesis that DBS improves symptoms of depression by alleviating pathological sadness
has a rational basis from both a psychopathological understanding and a psychometrical approach such asutilization of assessment measures for depression in clinical trials of DBS.
Conclusion：There are no rational reasons to forbid performing DBS therapy for depression. But weshould cautious concerning the generalizability of its application because its effectiveness is still notestablished.

Key words
deep brain stimulation（DBS），neuro-ethics，psychopathology，major depressive disorder（MDD），sadness
Rinsho Hyoka（Clinical Evaluation）2008；36：129−45.

− 129 −

臨床評価36 巻 1 号

2008

その有効性の度合いと限界，安全性のプロファイ

はじめにルについてもよく知られている．治療用の医療機
器としては，日本では治療薬への反応性の低下し現在世界的に，「脳科学研究」の推進戦略の一たパーキンソン病や本態性振戦等で承認を取得し環として「脳神経倫理」（neuro-ethics）の研究がている．欧米諸国では，強迫性障害（obsessive-

推 進 さ れ て い る．
「脳 科 学」（neuroscience） は，

compulsive disorder：OCD），うつ病などの精神神経系に対する物理的・化学的・心理的刺激の個

科領域の疾患に対する研究が進んでおり，日本で体内での処理機序やその転帰としての身体活動・もこれを試みようとする動きがある．ところが，精神現象を探求する科学的営為を領域横断的に総このような精神疾患に対する外科的介入は，1940

称するものとして 1950 年代後半から 1960 年代に年代から 50 年代にかけて広く行われた「ロボト1 〜 3）．他に政府主導でミー」に代表される手法が，1970 年代になってか

重点的に研究が推進され，あわせて倫理的課題のら社会的に苛烈な批判に曝されたため（この経緯検討が推進されてきた分野に，遺伝子，胚，幹細は橳島の論説に詳述されている）5），今もなお，そ胞などの研究分野があるが，日本では，領域横断の実施可否の判断に種々の困難が伴う．

かけて生まれた用語である的な研究管理体制（研究対象者の保護，人体要素

すでに欧米諸国では，（1）「ロボトミー」批判の提供者の保護）についての検討は未成熟なまま

時 代 に 確 立 さ れ た 研 究 管 理 体 制；（2）「ロ ボ トである．「脳科学」研究は多彩な学問領域に亘るミー」時代以降に社会的に厳しく管理されながら上に，上述の推進戦略以前より人体応用のための実施されてきた精神外科的治療研究；（3）「ロボ技術的研究が行われていた領域を数多く含む．こトミー」時代に対する反省と批判的視点を含む再のため，研究管理体制の設計が未成熟なまま，こ評価が，現在の研究の進展を可能にしている 4，5）．

の科学分野に関する倫理的な諸問題をめぐる議論

一方，日本では，「ロボトミー」批判時代に適切が急激に啓発されてしまえば，この新しくて古い，な研究管理体制が確立することなく，これらのすしかし今日の人間社会のニーズの高い，「脳科学」

べての要素が欠落している．公的管理体制のかわという分野の研究が，歪んだ形で抑制されたり，りに，日本精神神経学会による「精神外科を否定

逆に不自然に推進されてしまう懸念がある．

する決議」（1975 年）が歯止めとなり，現在に至筆者らは，「精神医学」を「脳科学」の中でも特にそのような懸念の大きな領域であると感じてるも日本国内で DBS の精神疾患への応用は行われていない 4，5）．

いたが，2007 年 12 月の生命倫理政策研究会の主

このような状況下，2008 年 1 月，
「日本定位・

催したシンポジウムにおける橳島次郎氏の問題提機能神経外科学会」で DBS の精神疾患への応用

起 4）を契機に，この懸念の内実を探る機会を得た．

をめぐるシンポジウムが開催された．その記録は本稿では，同シンポジウム以降，「脳深部刺激」

本誌に掲載されているので詳述しないが，このシ（Deep Brain Stimulation：DBS）という手法の精

ンポジウムで提起され検討された問題の濃淡はあ神科領域の応用，特にうつ病に関する臨床評価にるものの，検討すべき論点はほぼ全て出尽くした

焦点をあてて，筆者らが考察した経緯をまとめ感があった 6）．

る．

同シンポジウムでは，海外からの二人の演者が，
現 在 精 神 科 領 域 で の DBS の 標 的 疾 患 と さ れ る

1．問題の所在

OCD やうつ病について最新の研究成果の発表を行った 7，8）．OCD については DBS の標的部位及びDBS は現在，難治性疼痛やパーキンソン病など効果について議論が分かれている様子だったが，うの治療方法としてはすでに確立した方法と言える．

つ病については，カナダ・トロント大学の Andres− 130 −

Clin Eval 36（1）2008

そこで次の選択肢としては「臨床研究に関する

M. Lozano が Helen S. Mayberg らとの共同研究に9）を伝え，今後

倫理指針」の枠組みでの「臨床研究」ということ

これを検証するためにダブルブラインド・ランダになる．現在，様々な疾患分野について，欧米諸おける劇的な複数の改善例の報告
10，11）を行うという．シンポジウム 2国での多国籍・多施設臨床研究と同じプロトコル

日 目 の ラ ン チ ョ ン セ ミ ナ ー で は，Lozano よ り

を日本の医療環境に合うように改変した上で進め

DBS による記憶のエンハンスメントについての症られている日本国内の多施設臨床試験が増加しつ

ム化比較試験

12）もあった．米国の臨床試験登録サイトにつある．独自の仮説や標的についての合理的根拠

よれば，Lozano を研究主導者としてアルツハイを示すだけの研究の蓄積が乏しい日本では，海外

マー病を対象とする第Ⅰ相臨床試験が開始されてのプロトコルに準じ，日本の臨床的環境に合致す

例報告

いる

13）

るよう修正されたプロトコルで「追試」を行うこ．

一方，日本では浜松医科大学の精神科と脳神経
外 科 の 協 力 体 制 に よ り OCD を 標 的 疾 患 と し てとが，利用可能な最良の選択肢となる状況が少な
くない．

DBS を治療として実施しようとしたが，上述のもちろん，標的疾患として何を選択するかにつ「精神外科を否定する決議」があることから，日いては，DBS の応用を試みようとする研究グルー

本精神神経学会の意見を求めたところ，日本精神プの歴史や診療環境によっても左右されるので，

神経学会から否定的な見解が返された．同学会は個別の研究グループにはそれぞれ異なる最良の選

DBS の実施を差し止める立場になく，各施設の倫択肢があるとも言える．

理委員会の判断に委ねられるべきであるためか，
参考意見であるとの留保つきの見解である 14）．浜3．臨床評価指標の深化と進化

松医科大学は日本脳神経外科学会の倫理委員会にも意見を求めたが，現在までこれに対する見解は示されていない．

一般社会および学術コミュニティから DBS の精神疾患への応用に寄せられる懸念の主たる論点
は，適応の広がりによる，人間の能力の「エンハ2．「グローバル試験」への参加可能性

ンスメント」や，人間の精神活動の過剰なコント
ロールへの懸念である．これに呼応するように，

ここで日本の研究を進める際の一つの選択肢と医療技術としての安全性への懸念も問題提起されして，最も顕著な成績をあげているうつ病についる．これらの問題は，ほとんどの論点を研究段階てのデバイスのグローバル臨床試験に「医師主導の医療技術の適正な評価の方法論と管理体制，研治験」として参加することが挙げられる．
「治験」

究段階を経た後の，医療技術の適正使用という問として当局に届出受理され，法的に正当な枠組み

題に置き換えることができる．すなわち，未来にの中で臨床試験を実施すれば，焦点の不明瞭な倫おける医療技術の適応拡大に対する懸念は，脳科理的懸念が実施の障壁となることもない．しかし学研究のように既に人体への応用の歴史を持つ技

残念なことに日本の「治験」は薬事承認を目指す，

術については特に，研究及び医療技術の適正な管薬事規制の枠組みの中で行われる臨床試験である

理・評価をめぐる議論へと転換する必要がある．

ため，研究者の科学的探究心に応じて実施しうる

これらの懸念が掘り下げられる中で，DBS に

諸外国の「臨床試験」「臨床研究」とは趣旨が異よって得られている精神科疾患の症状の改善は，なり，今のところ現実的な選択肢とは考えにくい．

真の意味での疾患の克服といえるのだろうかといこのように研究者のニーズに対応し法的正当性のう疑問が湧き上がってくる．この疑問には日本独ある管理体制の中で研究を組めないことは日本に自の二つの背景事情がある．第一は，過去のロボ

おける「デバイス・ラグ」の原因ともなっている．

トミーに代表される外科的介入によって，暴力行− 131 −

臨床評価36 巻 1 号

2008

為や統合失調症の幻覚・妄想状態などが抑制され4．海外における症例報告の成績と標的たものの，人格が平板になるという評価である．

部位

ロボトミー時代の術式の安全性上の問題は現代のDBS ではそのほとんどが克服されているが，たとえ重篤な精神症状がなくなっても個人をかけがえ

精神科領域における DBS の適応疾患のうち，のないユニークな個人たらしめている人格という

OCD については，Lozano らが他の複数の研究グものが変化してしまうので，人間の精神に対するループによる 9 報・計 30 例の症例報告・症例集積

外科的介入自身が人間の尊厳に反する介入と考え研究をまとめている 16）．このうち 3 報は有効例各15），DBS は精神疾患に応用するには相応しく

1 例・計 3 例の報告である．残りについて，症例ないという見解である（精神外科による人格の変数と反応率を挙げると，8 例（50%），6 例（66%），

化という問題の重視）．第二には，英米圏では，

4 例（75%），4 例（25%），3 例（66%），2 例（not

精神疾患の研究の際に，操作的診断基準や定義さ

applicable）となる．ここで出版バイアスの可能れた評価指標で精神症状に改善がみられた場合に性を想定しなければならないが，手術方法の場合

は，それをひとまず改善とみなすという臨床評価

は薬剤とは異なり，特定の研究チームで negativeの手法が定着しているのに対し，日本ではこうしな結果を隠していない限り，そのチームでは相当た臨床評価手法が十分定着しておらず，実証的なに好ましい成績をあげているといえることになる．

裏づけに乏しい思弁的な記述精神病理学による症

もちろんそれはその成績が一般化可能であること

状評価の方法が，今もなお精神医学の世界で相当を直接には意味しない．これら 9 報・30 例のうちな勢力を持っており，実証主義的な疫学研究の成1 報で 1 例の自殺既遂があり，日本精神神経科学

果がわが国の精神医学の世界では，幾分なりとも

会ではこの自殺例に言及しつつ否定的な意見を述

人間の精神世界に対する理解のないままに行われべているが，この自殺が DBS の有害反応である

る，表層的な疾病理解でしかないと評価されてしのか，原疾患又はその他の原因によるものか，推まうという側面がある（精神の病いを探求する学

定できる情報は得られていない．

られ

うつ病については，Mayberg, Lozano らの 2005

問としての精神医学という問題）．
むろん，この他にも，Michael Faucult による西年の報告 9） で，6 例中 4 例に著明な効果が得られ欧的理性による狂気の排除という精神医学批判もている．HDRS（Hamilton Depression Rating Scale）

成り立つであろう．

-17 で，ベースラインで 29, 29, 26, 25 の患者がそそこで，DBS の精神疾患治療への応用研究に際

れぞれ 5, 9, 6, 12 へと改善し 50%を超える改善でし，欧米諸国で確立した診断基準と評価指標を用

responder として評価されている．残りは 22 からいるべきことは当然としても，さらに記述精神病

15，24 から 23 で，いずれも non responder と評価

理学的評価を深めることが，すでに精神病理学がされている．その後 2008 年 1 月までに合計 28 例

精神科症候学と化してしまっている欧米の精神医が集積され，既発表の 6 例と同様の傾向であると学をわが国の側から照り返すこととなり，より広シンポジウムでは伝えられたが 8），後述する 2008

い脳科学研究の進展に寄与する評価の道具を提示

年の報告 17）では 20 例のみがまとめられている．

で き る の で は な い か と 考 え る． そ こ で 以 下 に，OCD の標的部位は anterior capsule が最有力候

DBS の海外での研究の成績を概観した上，うつ病

補だが，他に，4ヶ所ほどの標的が検討されている．

に対する精神病理について考察することとする．

うつ病については Mayberg, Lozano らが subgenual
cingulated region（Brodmann area 25） を 標 的 とし，他の研究グループが同じ標的部位についての追試は行っていないとのことであったが 18），その− 132 −

Clin Eval 36（1）2008

後筆者らが調べたところ，Berlin の Charite 大学

る状況で，精神外科的な介入を行うとすれば，その Malek Bajbouj らによっても subgenual cingulateの背景にあるパラダイムは広い意味での大脳局在に対する DBS 19 〜 21）が試みられている）．現在の論（脳機能局在論ともいう）であり，精神疾患をと こ ろ，5 つ（カ ナ ダ 1 ヶ 所， ア メ リ カ 2 ヶ 所，

高次認知機能障害と捉えるまなざしである．現代

ドイツ 2 ヶ所）の研究グループがうつ病に対するにおける洗練された精神外科治療手技としての

DBS を実施または予定している 22 〜 26）が，Toron-

DBS もまた，その治療の根本にある思想は大脳局

to 大学と Emory 大学は同じ研究グループなので，在論であることはいうを俟たない．実際に，脳神独立した研究グループとしては 4 つである（後述，

経外科医である Lozano は Cerebrum 誌の記事の中

Table 1）．

で，DBS のうつ病治療を homunculus の絵で馴染

なお，うつ病に対する DBS 療法の臨床試験を
網 羅 的 に 検 索 す る た め に，Current Controlled
27）

Trials の meta Register（mRCT）の他，オース

み深い「脳地図」で有名な脳神経外科医の Wilder
Graves Penfield に ち な ん でと呼んでいる

Penfield revisited

40）．また，Lozano の研究上の同僚のトラリアの ANZCTR 28），中国の ChiCTR 29），フ

神 経 内 科 医 Mayberg は Medscape Psychiatry &ランスの AFSSAPS 30），香港の HKClinicalTrials.

Mental Health 誌のインタビューの中で，神経内科

33），

医は人間の行動異常を神経回路と結びつけて考え南アフリカの SANCTR 34），イギリスの CMR in-

るよう訓練されているので，精神疾患を神経回路

com

31）

，インドの CTRI

32）

，オランダの NTR，アメリカ NIH の ClinicalTri-の点から研究したと述べている 41）．こうした神経

als.gov 36），世界保健機関の ICTRP 37），IFPMA の心理学的な精神疾患理解の背景には，当然，精神Clinical trial portal 38）などの臨床試験登録サイト

疾患を「脳病」（Gehirnkrankheiten）と診たてた

で

という言

Wilhelm Griesinger から，ミュンヘン学派・チュー

葉を使って検索したが，DBS 関連の臨床試験情報

ビンゲン学派・ハイデルベルグ学派・ベルリン学

ternational-ABPI

35）

deep brain stimulation

やDBS

はアメリカ NIH の ClinicalTrials.gov で得られる情派などに代表されるドイツ医学「神経精神医学」

報以上のものは，まったくといっていいほど存在の時代を経て今日の実証主義的な生物学的精神医しなかった．

学に至る学問があるのだが，こうした器質論（身体論）的立場に対する反論が，力動精神医学や5．うつ病に対する DBS 療法の精神病理

Karl Jaspers が Karl Kleist や Carl Wernicke を「脳神話」（Hirnmythologie）と批判した記述精神

5.1 うつ病に対する DBS 療法の病理学からであったことを，思い出さねばならな
い 42 〜 44）．

ターゲット：神経回路仮説

このように，うつ病の病態を神経回路で説明し，
DBS がうつ病に効果があるとすれば，それはうかつそこに介入するという発想が，うつ病の DBS

つ病の発生機序もしくは増悪機序，あるいは改善療法にあるのだが，そこに想定されている神経回を阻害する機序など，うつ病の病態に働きかける

路はきわめて初歩的なものである．現在の脳科学ものである．うつ病は現在，種々の病態が想定さ研究では脳を器質的な観点から探求する場合，単れているが，いずれかの病態ですべてを説明でき

独の神経回路を想定するのではなく，むしろ，神るというものはない 39）．また，うつ病は類似する

経回路網（neural network）を脳のシステムモデ

一連の症状群を有する医学的異常現象を包括的にル と し て 仮 想 し， 生 物 学 的 な 立 場（biological

臨床単位としてそう呼んでいるに過ぎず，疾病とneural network）と，電子工学的立場（artificial

しての実体は不明であるとも言える．

neural network）から検討していく．その背景にかような疾病概念にも病態にも種々の議論があは，人間の思考や行動も生物学的な構造の制約を− 133 −

臨床評価36 巻 1 号

2008

受けるにせよ，所詮，論理プログラムに過ぎず，

logical network activity など，もっと複雑な機序

電気信号のやり取りによって，制御できる（brain-も考えられている 45，46））である．

machine interface：BMI） と い う 考 え 方 が あ る．

現在検討されている臨床試験の標的は，①Emory

したがって，うつ病の DBS 療法もその研究は，当大学の Helen S. Mayberg と Tronto 大学の Andres

然のことながら，うつ病を患うの biolog-

M. Lozano らによる subgenual cingulate（Brodmann

ical neural network から異常な信号を拾い上げ，area 25：Cg25） 近 傍 の 白 質 9）， ② Bonn 大 学

それを人体内に埋設したコンピュータ内の artifi-

Thomas E. Schäpfer らによる nucleus accubens 47），cial neural network に転送して処理し，再びヒト

ヒ③ Cleveland Clinic の Ali R. Rezai, Brown 大学のの biological neural network に信号として戻Benjamin D. Greenberg ら に よ る ventral internal

し，feedback をかけるという方向の neuromodula-capsule/ventral striatum（VC/VS）48，49）などがあtion として進展する可能性を孕んでいる．むろん，る． ま た， ④ Berlin の Charite 大 学 の Malek Ba-

その前にむしろ，神経内科学的疾患や外傷性脊髄jbouj ら に よ っ て も subgenual cingulate に 対 す る

損傷などに対する BMI によるコントロール技術のDBS が試みられている．すなわち，DBS の標的発達があってしかるべきである．

は 3 ヶ所で，4 グループがこれに関わっている．

ト

このうち，subgenual cingulate に対する DBS を

5.2 うつ病の神経回路への介入点（Table 1）

行うに至った根拠として，Mayberg は limbic-cortical circuit 50，51） を 想 定 し（limbic-cortical dys-

うつ病に対する DBS 療法では，うつ病の病態

regulation model），DBS により悲哀の際に過活動を単一の神経回路で説明し，そこに介入するといとなっている subgenual cingulate の活性を低下さう単純な発想があり，そこに想定されている神経

せてやることにより，うつ病患者が病的な悲哀を回路はきわめて初歩的なものであることは既に述

感じにくくすることでうつ病を改善することをべた．また，現在行われている方法は，うつ病に狙っている．Schäpfer らによる nucleus accubens

関係する神経回路を複数のノードもしくは信号のに対する DBS は，reward system（中脳の ventral

伝達路で調節するものではなく，基本的には神経tegmentum から内側前脳束を経て nucleus accubens

回路の中の 1 ヶ所（ただし，左脳・右脳各 1 ヶ所に至る経路）への刺激を行い，うつ病を特徴付けなので，個体では 2 ヶ所である）に介入することる症状としての anhedonia 52）（日本語では

によって，回路の機能全体を操作するもの（単純失にいえば電気刺激によりノードを興奮させるものないことをいう）を改善するためである．また，と，ノードを overdrive をかけて抑制するものとがnucleus accubens と subgenual cingulate との間にあるが，stimulation induced modulation of patho-

解剖学的な経路があることもこの部位を刺激点にと訳すが，何をしても愉しいという感じがし

Table 1 Target nodes of DBS for depression and their hypothetical neuronal circuits
Investigators

Target nodes

neural circuits

Phase

Mayberg & Lozano

subgenual cingulate

limbic-cortical circuit

1 & 2 &3

Schäpfer

nucleus accubens

reward system

1

Rezai & Greenberg

ventral internal capsule/ventral striatum

dorsal-modulatory-ventral
neural circuratory

1&2

Bajbouj

subgenual cingulate

unrevealed（limbic-cortical circuit ?）1− 134 −

快楽消Clin Eval 36（1）2008

している理由である．Ali R. Rezai, Benjamin D.

結果を示す論文を公表していないが，OCD に対す

Greenberg ら に よ る ventral internal capsule/ven-

る DBS の効果をみた論文 57） では，うつ病関連のtral striatum に 対 す る DBS は，cortico-stria-

臨 床 評 価 尺 度 と し て は，HRSD-24（full 24-item

tothalamocortical（CSTC）loops（と く に dorsal-

Hamilton Rating Scale for Depression）score，

53）

modulatory-ventral neural circuratory）を刺激するものだが，いずれの症状の改善を企図したもGlobal Assessment of Functioning（GAF）が用いられている．

のかは明らかでない．Bajbouj らの subgenual cin-

これらのうつ病の評価尺度を用いて，うつ病のgulate に 対 す る DBS も，Mayberg ら と 同 じ く，

DBS 療法の臨床評価を行うことは，うつ病の薬物

limbic-cortical circuit を刺激するものとして考え療法などとの比較やうつ病の経時的変化を追跡すられているかどうかは不明である．

るのに好適だろう．一方で，それぞれの評価尺度には種々の限界がある 58）．

5.3 うつ病の臨床評価尺度と標的症状

Mayberg らは subgenual cingulate を治療の標的に選んだ理由として，① PET 検査にて抗うつ薬，（Table 2）

電気けいれん療法，プラセボなどに反応して改善さて，上述したうつ病の DBS 療法では，May-したうつ病患者で同部位の活動が低下しているこ

berg, Lozano らのチームは，うつ病に対する臨床と，②正常で抑うつのない人が悲哀を感じている

的 な 効 果 は positive and negative affective rating

ときに subgenual cingulate の活動が活発になって

54 〜 56），HRSD-17（17-item

いること，などを挙げている 59）．また，うつ病患

Hamilton Rating Scale for Depression）score ，者に DBS をした結果，電気刺激の開始後 15 〜 20

HRSD-24（24-item Hamilton Rating Scale for De-

秒ほどで，患者 6 名がすべて急激に強い静けさとpression）score，Beck Depression Inventory

安心感を持ち，精神的な重さが消失し，暗雲が晴（BDI），Clinical Global Impression for Severityれる感じがし，空虚さの消失，胃部の圧迫感（お（CGI-S）scale でみており，治療者による他者評

そらく碩学 Kurt Schneider のいう生気的悲哀のこ価，患者本人の自己評価の併用という意味で，評とだろう）の消失などが見られたという 9）（そう

価尺度の選択は正しい．いっぽう，Schäpfer らはした変化は電気刺激を行う電極の位置や刺激の強HRSD-24 score，Montgomery-Asberg Depression

さによって再現性があった）．そして，DBS によ

Rating Scale（MADRS）でうつ病に対する臨床的り慢性的な陰性の気分が減弱するのであって，陽な効果をみている．MADRS は客観性を高める工

性な気分が加わるのではないとしている．また，夫がされているうつ病の評価尺度であり，これをDBS でうつ病が改善した患者も，病的悲哀（後述）使っていることも高く評価できる．Rezai, Green-がなくなるだけで，親しい人の死に直面した場合

berg らはいまだうつ病の DBS 療法の臨床試験のなどの正常な悲哀は感じるとしている．

score（PANAS）scale

Table 2 Assessment measures of DBS for depression and basic symptom of depression
Investigators

他者評価尺度

自己評価尺度

Mayberg & Lozano

PANAS, HRSD-17, HRSD-24,

Schäpfer

HRSD-24, MADRS

Rezai & Greenberg

HRSD-24

Bajbouj

HAMD-24, MADRS

BDI

その他尺度
CGI-S

基本症状
悲哀（sadness）
喜び（pleasure）

GAF

不明
不明

− 135 −

臨床評価36 巻 1 号

2008

以上より，うつ病では subgenual cingulate の活

Schulte はむしろ，うつ病では悲哀よりも，空虚動が活発化した状態となっているのを，DBS によや枯渇といった

り活動を低下させることにより，うつ病の改善をつ病の本質的体験はむしろ， 悲しめないこと （悲時間の停止が重要であり，う

図っていることになる．これは，まさにうつ病に哀不能 Nichttraurigseinkönnen）である 62，63）とし

対 す る Mayberg, Lozano ら に よ る DBS 療 法 で，ていることに注意したい．

PANAS を臨床評価尺度にしていることと符合す

5.4 悲哀と診断基準・臨床評価尺度るものである．すなわち，PANAS は，
「陰性の気
分は

陰性の気分が活性化される（Table 3）

ことにより，

そして陽性の気分は 陽性の気分が活性化されることにより，引き起こされるもの」であり，「陰ここで，Mayberg, Lozano らによる DBS 療法を，性の気分と陽性の気分は独立した別個のものであsubgenual cingulate の過活動状態を DBS で抑制する」という考えを背景に持つ尺度60）であるため，

ることにより，病的悲哀を中断させ，以ってうつMayberg, Lozano らによる DBS 療法の臨床評価に状態の改善を図るものと要約してみよう．すると，

PANAS を利用する意義が高いのである．これをうつ病にとっての悲哀とは何か，という問題に突

少 し く 敷 衍 す れ ば，Mayberg，Lozano ら に よ る

き当たる．この問題は，後に少しく敷衍するが，DBS 療法の作業仮説は「subgenual cingulate の活

本項では診断基準や臨床評価尺度との関連で，悲動が活発化した状態となっているのを，DBS によ

哀を考えてみる．

り overdrive をかけて活動を低下させることによ①うつ病診断基準と悲哀

り，うつ病の改善を図ることができる」というこ現代の精神科で用いられている操作的診断基準

陰性の気分が活性化

は， 主 に DSM-IV-TR 64） と ICD-10 65） で あ る．

ことによって起きているのだから，そのDSM-IV-TR で は， 大 う つ 病 エ ピ ソ ー ド（majorとであり，「陰性の気分はされるを医学的介入により抑制

depressive episode）の診断基準の A（1）に抑うつすることでうつ病がコントロールできる」という陰性の気分が活性化

気分（大うつ病エピソードと診断するために必須

PANAS の背景にある考え方と類似しているので，の症状のうちのひとつ）の例として，主観的にPANAS を臨床評価に利用するのは理に適っていsad or empty

るのである．
〔なお，PANAS での affect（日本語病エピソードは大うつ病性障害（major depres-ではsive disorder：MDD）の必要条件である．いっぽ

感情と訳されることが多い）という言葉

は，論文を読む限り，mood（日本語では

気分

う，ICD-10 のと訳されることが多い）とほぼ同義である．〕

を感じるとある．そして，大うつF32 Depressive Episodesad や sorrow，grief などといった日本語の

ところが，PANAS の 22 項目の質問項目には，み ， 悲哀に は，悲しに相当する記載はない．これに woe，Mayberg, Lozano らによる DBS 療法を考える際にmisery，distress といった，煩悶・苦痛を伴う悲

重要な sadness（悲哀）に類する言葉は出てこない

しみを加えると，distress のみが記述の中にみつ（ただし，PANAS を 66 項目に拡張した PANAS-

かる．また，いずれの診断基準でも，重症度の評

X

61）には basic negative emotion scales のひとつと価にも悲哀という症状は含まれていない．以上をして，sadness の項があり，これに 5 つの項目が割考え合わせると，悲哀は今日の精神医学者の間でり振られている）．症例数が多ければ因子分析等

必ずしもうつ病の必須の症状ではないと考えられを行うことも可能だが，Mayberg, Lozano らによていることが分かる．

るうつ病の DBS 療法はたかだが 20 数例であり，②うつ病評価尺度と悲哀

そのような検討は難しい．

次にうつ病の臨床評価尺度をみる．注意すべきな お， 伝 統 的 な 精 神 病 理 学 で は，Walter

ことは，診断基準で− 136 −

うつ病と診断されたもの

Clin Eval 36（1）2008

に対し，臨床評価尺度を適用するのであって，臨うべきではないか．そうしなければ，作業仮説が床評価尺度は診断基準の代用とはならないことで正しかったかどうかを検証できず，たとえ DBS がある．ここでは，うつ病の DBS 療法の臨床評価

うつ病に効果があったとしても， 作業仮説は間に用いられている評価尺度のみをみていく．まず違っていたが，偶然にもうつ病に効く治療法に行

他者評価尺度だが，HRSD の項目 1 にき着いた

Depressedということになるかもしれないからでとあり，その中に sadness が含まれている．

ある．また，作業仮説が間違っていることが検証

MADRS では項目 1 が外見に表出された悲哀の評

できた場合には，なぜ間違ったかを検討すること

価， apparent sadnessmoodである．項目 2 が被観察もできるだろう．悲哀という症状の評価には，か者が言語で表現した悲哀の観察者による評価 re-

ような利点があるにも関わらず，残念なことに，

ported sadnessである．次に自己評価尺度だが，Mayberg，Lozano らの評価尺度データでは，臨床

BDI では項目

A：Mood

評価尺度の中の悲哀に関連する成績は示されていが sad をテーマにしてないのである．

いる．PANAS では上述したように，悲哀に関する質問項目はない．

5.5 喜びと診断基準・臨床評価尺度

すなわち，うつ病の臨床評価尺度では悲哀は相当に重視されており，悲哀を抑制することがうつ（Table 3）病の治療につながると考える Mayberg, Lozano らによる DBS 療法での臨床評価には PANAS を除けいっぽう Schäpfer らは，うつ病の DBS 療法にば，ある程度有用であると考えられる．

より，reward system が活性化し，喜び（pleasure）

しかしながら，うつ病の 2 つの主な操作的診断が得られることがうつ病の改善につながるという基準である DSM-IV-TR と ICD-10 では，必ずし作業仮説を持っている．では，うつ病にとって，も悲哀がある抑うつ状態だけをうつ病と診断する

喜びとは何か．ここでは臨床評価尺度との関連で，わけではなく66）

喜びを考えてみる．

，抑うつ状態がなく興味・喜びの喪失のあるものをもうつ病と診断するのであり，①うつ病診断基準と喜び

悲哀の抑制がうつ病の DBS 療法の開発のためのDSM-IV-TR では，大うつ病エピソードの診断作業仮説であるにせよ，これをうつ病の標的症状基準の A（2）にとして患者を観察して治療を評価することは，避pleasuremarkedly diminished interest or

けなければならない．だからこそ，うつ病の臨床診断するために必須の症状のうちのひとつである．

評価尺度を用いて，DBS 療法の効果をみるのであい っ ぽ う，ICD-10 のる．そうはいっても，悲哀の抑制が作業仮説であでは， loss of interest and enjoyment

る以上，悲哀についての量的な評価も独立して行

気分，活力の低下とともに，3 つのうつ病でよくとあり，これは大うつ病エピソードとF32 Depressive Episodeが抑うつ

Table 3 Sadness and pleasure in diagnostic criteria and assessment measures of depression
悲哀

喜び

DSM-IV-TR＋＋＋

ICD-10

−

＋＋

HRSD

＋

−

MADRS

＋

−

PANAS

−

＋

− 137 −

臨床評価36 巻 1 号

2008

みられる症状の中のひとつとして挙げられている．

つ病の臨床評価尺度では喜びがほとんど評価

すなわち，操作的診断基準では，悲哀よりも喜びされない以上，臨床評価尺度を用いてもその作業のほうが重要な症状と考えられている．しかしな仮説が正しかったかどうかを知ることはできない

がら，悲哀は抑うつ気分といううつ病の基本症状という問題がある．

でみられる種々の症状の中のひとつの症状と考えるとしても，喜びは

興味と喜び

あるいは

味もしくは喜びというセットで扱われているわ

りには， 興味と喜び

5.6 正常な悲哀と病的悲哀

興①メタ言語としての日本語を包括的に扱う用語

以上を論じるにあたり，英語のが割り振られておらず，この 2 者の上位概念を 1

sorrow
悲哀を代語で表現した用語をうつ病の基本症状というには表とする陰性の感情を日本語ので，英語無理があるのである．しかし，さまざまに考えてのpleasure

みたが，この 2 者を包括的に記述する用語には，の喜び

確かにこれといったものがない．これは英語や日しさ （あるいは 悲しみ ）， 歓喜

本語の限界なのか，それとも操作的診断基準といたのは，単にそうした言葉がうものの限界なのか．

比べて医学論文に出現することが少ないという感を代表とする陽性の感情を日本語と表現してきた．これをそれぞれ

悲

としなかっ

悲哀 ， 喜びに②うつ病評価尺度と喜び

覚が筆者にあるからである．なお，死別（bereave-

ここでは，悲哀を検討した時と同じく，うつ病ment）については，DSM-IV-TR では，悲しみをの DBS 療法の臨床評価に用いられている評価尺悲嘆 （grief）という言葉で表現しており，また，

度のみをみていく．まず他者評価尺度だが，plea-

多くの心理学的研究も他の悲しみとの対比で悲嘆

sure の類語として delight，enjoyment，joy，glad，を扱うのではなく，とくに死別という状況の中で

happiness，mirth，glee が あ る が，HRSD の 項 目の悲しみを課題として取り上げている（ただし，に は い ず れ の 言 葉 も 出 て こ な い．MADRS で は死別における短期の抑うつと他の喪失による抑う

enjoy という言葉こそ出てくるが， 喜ぶ ， 歓喜

つとでは，症状のプロフィールは変わらないといいう意味ではなく，むしろ， 楽しむという意

う話もある 67，68） ので，死別の悲しみを悲嘆とし

味 で 用 い ら れ て い る． 次 に 自 己 評 価 尺 度 だ が，て別扱いする意義も，実は多くはないかもしれな

BDI でも enjoy という言葉が

い）．

楽しむ

という意

味で使われているのみである．また，unhappy とい う 言 葉 が， 項 目
unhappyの中で

気 分 障 害 （DSM-IV-TR と

sad orICD-10 の双方に mood disorder という疾患名があという使われ方で出てくるので，これる）とも， 感情障害 （ICD-10 で affective disor-

もまた， 喜び

A：Mood

ま た， う つ 病 はという意味ではなく， 楽しい

der という疾患名がある）とも呼ばれる一群の精という意味合いで使われている．PANAS では，

神疾患の中に位置づけられるが， 気分 ， 感情 ，

項目の 5 に glad，happy があり，PANAS の拡張型

情動 ， 情緒で あ る PANAS-X で は，basic positive emotion

affect ， emotion ， feelingscales のひとつとして，joviality の項があり，こその使い分けも英文でも和文でも，学術論文でもれに 8 つの項目が割り振られている．

一般の文章でも厳密とはいえず，文脈依存的であ

すなわち，うつ病の臨床評価尺度では，操作的診断基準とは相反して， 喜びを表現する英単語には

mood ，な ど が あ り 69），

る．ただし，一般には，感情状態の表現としてははあまり重視さ

affectが最も広く， mood ， emotion ， feel-

れていないのである．したがって，Schäpfer らのing を包括する言葉であり， mood は emotion

うつ病の DBS 療法では，reward system の活性化やがうつ病を改善するという作業仮説があるが，うfeeling多い− 138 −

70）

が長期間持続する状態をいうことが．かような言語的な限界がある中で，メタClin Eval 36（1）2008

言語として日本語を用いて，英語圏で発達したうがある．正常な悲哀は人間が苦痛な状況に応じてつ病に関連する諸概念を検討することには一定の経験する感情であり，自己限定的（self-limiting：

限界と制約がある．

自然に治まっていくという意味）な，状況因のあ②悲哀の精神病理（Table 4）る悲哀（sadness with situational cause）である．

さて，Mayberg，Lozano らは病的悲哀の抑制をそして，それは文化や年齢，時代を超えてヒトにうつ病の DBS 療法の開発のための作業仮説とし備わった何らかの生物学的メカニズムと考えられているが，病的悲哀は抑制されるいっぽう，正常る．いずれの文化でも，人間は家族や仲間が死ねな悲哀は保たれるとしている．ここで病的悲哀

ば悲しむし，恋人に振られれば悲しむ．しかし，（pathological sadness） と 正 常 な 悲 哀（normal

うつ病では少なからず，状況因の不明な悲哀（sad-

71）

とい

ness without situational cause）がみられ，これがう疑問が湧く．つまり，この両者の違いは，ある

長期間続く．また，悲哀以外にも，意欲が低下し条件下での悲哀を数値で表現した上で統計的な分たり，不眠や自責感があったり，種々の身体的な布をみて正常と異常との間のカットオフ値を設け不調が合併したりする．しかも，極端な場合は，て両者を人為的に区別するといった量的な差では悲哀を本人自身が悲哀であると認識できない場合なく，両者の間には重複する部分はあるにせよ，すらある．これは正常な悲哀との類比では，病的基本的には別の種類の悲哀であり，その喚起されな悲哀は悲哀を味わっている本人すらも了解不能

るメカニズムも両者でそれぞれに違うのだろうか．

であるケースがあることを意味する．すなわち，

そう考えなければ，Mayberg，Lozano らの作業仮

こ う し た 場 合 で は， 病 的 悲 哀 と 正 常 な 悲 哀 は，説で，病的悲哀を抑制することを以って治療の手

まったく質が異なる悲哀であると，悲哀を経験すがかりとしており，また，病的悲哀を抑制しても，る同一個人が認識するほどのものである．この点

正常な悲哀（あるいは悲嘆）は抑制されないといか ら は，Mayberg，Lozano ら の う つ 病 に 対 す るう，DBS を行った患者での彼女らの観察結果を説DBS 療法の作業仮説は正しいといえるだろう．つ明できないであろう．ただし，ここでいうメカまり，うつ病における悲哀は病的悲哀であり，病という言葉を大脳局在論の立場から要素的悲哀を抑制することで，うつ病を形成する何ら

sadness）には質的な差があるのだろうか

ニズム

還元論的にヒトの感情の励起するを説かの悪循環を切断できるという考え方である．た明するものであると単純に考えるのは，ひとまずところだし，多くのうつ病は病的悲哀を感じるほどの重措くことにしたい．

症ではない以上，重症かつ治療抵抗性のうつ病以質的な違いという文脈では，両者の違いは大別

外には，精神病理的には DBS 療法の正当性は担して，（a）悲哀の心理社会的な状況因があるか，

保しえないことになろう．それはまさに，DBS が（b）ある程度の期間で終息するか，といった違い

薬物療法や精神療法などの従来の治療では改善しTable 4 Normal sadness and pathological sadness
状況因

持続性

例

正常な悲哀

あり

なし

死別での悲嘆，離婚・失業・災害の悲しみ／苦しみ，慢性疾患を抱える悲しみ／苦しみ，ストレスの強い
仕事など＊

病的悲哀

なし

あり

うつ病，統合失調症など＊ただし，これら正常な悲哀の扱いは文化依存的であり，今日では 適応障害 などの精神疾患として治療対象となるケースも増えており，それがうつ病概念を不必要に社会に拡散させているとして現代精神医学への批判の対象ともなっている．

− 139 −

臨床評価36 巻 1 号

2008

得なかった（unmet medical needs）難治性うつ病

5.7 悲哀不能という苦しみと SSRIに対する最終手段（last resort）として開発され（Table 5）てきていることと符合する．
いっぽう，Mayberg，Lozano らの作業仮説が正である脳血管障害

上述したように，ドイツの精神医学者 Walter

や脳腫瘍で難治性のうつ病が起きる症例（外因性Schulte は，うつ病では悲哀よりも，空虚や枯渇のうつ病）があり，かつそれらの治療もしくは増といったしいならば，明らかな

脳病

時間の停止

が重要であり，うつ病の悪でうつ病が消長するといった臨床的観察がなけ

本質的体験はむしろ， 悲しめないこと （悲哀不ればならない．しかし，脳器質的疾患の増悪によ

能 Nichttraurigseinkönnen）であるとした．これ

るうつ病の消長は，むしろ実地臨床では患者の性はうつ病性昏迷などの極期のうつ病を鑑みれば，格の変化として受け止められることも多いのでは至極納得のいく説明だろう．いっぽう，臨床現場ないか．では，計量精神医学的には否定的な見解ではしばしば，「薬物療法の結果，悲しめなくなっ72）た」と訴える患者を経験する．すなわち， 悲しが優勢な 病前性格論とのからみでは DBS 療

む私 が本来の 私 であり， 悲しみを失った私法をどう考えればよいのか．
さて，古代ギリシアではうつ病は melancholia（黒は私ではないと主張するのである．これもまた，

胆汁病）と呼ばれており，すでに医聖 Hippocrates

うつ病の性格因論議との関連で興味深い現象なのが，melancholia は恐怖や悲しみが長期間続く病気だが，このである旨の定義をしている．これは古代ギリシア，

berg & Lozano のうつ病の DBS 療法では抑制されイタリア（ローマ）時代から，近年までの約 2,500

ない正常な悲哀（とくに死別による悲嘆）までも年間を経て，ドイツ，イギリス，フランスなどの抑制するからこそ，患者がヨーロッパ諸国で発達した精神医学（それが現象苦悩するのである．すなわち，患者は悲しめない

学的・記述精神病理学な立場であっても，力動精ことは異常であるといっているのだ．

悲しめないという現象は，May-

悲しめない

ことに

神医学的な立場であっても）でも優勢な考え方でこれを少し患者に詳しく問いかけてみると， 悲ある．すなわち，うつ病の中核症状として悲哀がしむべきときに悲しめなくなった．本当は悲しい

クローズアップされ，状況因が不明（without ap-

ことなのに，どうでも良くなってしまった

parent occasion）であることを以って，うつ病のう．これは果たして， 悲しめない （悲哀不能）悲哀であるとされてきたのである．しかしながら，と考えるべきなのだろうか．

とい上述したように，今日の操作的診断基準では悲哀

ここで最近その存在が浮かび上がった選択的セロは必ずしもうつ病の主要な症状とは見なされていトニン再取込み阻害薬（selective serotonin reuptake

ない．

inhibitor：SSRI）の副作用である，SSRI induced

Table 5 Sadness and SSRI induced apathy syndrome
正常な悲哀

病的悲哀

無感情・無欲

悲哀不能に
対する苦悩

DBS 後

あり

なし

なし

なし
（正常な悲哀の回復）

SSRI induced
apathy syndrome

なし

なし

あり

なし（無関心）治療前のうつ病

あり

なし〜あり

なし〜あり

なし〜あり

− 140 −

Clin Eval 36（1）2008

apathy syndrome 73） という興味深い現象がある．

Mayberg，Lozano らの報告では，年余にわたって

筆者（齊尾）はこの疾病概念に相当する患者を 1

治療に難渋したうつ病が，電気刺激の開始後 15

例だけ診たことがあるが，この副作用は意欲を向〜 20 秒ほどで，患者がすべて急激に強い静けさ上させるはずの SSRI の投与により，逆説的に無と安心感を得るという劇的な改善がみられ 9），開感 情（amotivation）
・ 無 欲（apathy） を 引 き 起 こ

始後 6 ヶ月ほどで 35％が寛解状態にまで改善し，すという現象である．むろん，この無感情・無欲

20 例について 60%が responder とされ 17），初期に状態は SSRI の中止により改善する．この副作用治療を受けた 6 名のうち responder と判定された 4では患者は，表情が平板化し，諸事に無関心であ名 26）は，DBS 療法を継続する限りは 4 年以上も悪り，喜びも悲しみも欠如し，自分が無感情・無欲化してこない 40）という．副作用については，感染であることに興味がなく，本人はまったく困ったが 4 例（うち 3 例はおそらく感染した側の電極をふうがないというのが特徴である．医師も家族も抜去，1 例は 6 ヶ月後に再挿入），挿入当日の全般

患者の日常生活全般に対する無関心や無欲を問題

性痙攣発作が報告されている 17）．感染の問題は，視するが，患者本人は治療開始前は非常に抑うつ

電極とパルスジェネレーターを別の日に埋め込ん的で苦悩に満ちていたのに，「私は本当に病気なでいために最初の 5 例中 3 例で感染を起こしたが，んですか」と治療にも興味がないことを感情を交6例目からは一回の手術で電極とパルスジェネレー

えず，たんたんと話す．知的水準（認知機能）もターを埋め込む術式に変更したことで克服された

若干ながら低下する．したがって，鑑別診断としといえる．

ては，認知症や残遺型統合失調症，精神病後抑う

以上に概観してきたように，うつ病に対するつ，せん妄，双極 1 型障害の躁状態，薬物誘起性

DBS 療法の臨床研究の際には，各種の臨床評価尺の躁状態などが挙げられるが，投薬前後の経過や度が用いられているが，そのような臨床評価尺度

合併する精神症状から，これらは否定される．

の点数付けに応じることができ，さらには比較的SSRI induced apathy syndrome では悲哀不能と高度な心理学的な諸検査も受けられるほど 74）なのなるが，そのことに苦悩しない．いっぽう，Wal-であれば，いかに経過が遷延していようと，果た

ter Schulte の捉えたうつ病像は悲哀不能であるこ

して，うつ病としては精神外科的治療というとに苦悩する患者である．そして，Mayberg, Lo-

終手段

zano らのうつ病に対する DBS 療法では，治療をう疑問が残る．たしかに，電気けいれん療法を含受けた患者は病的悲哀は失うが，正常な悲哀は保め，各種の治療に抵抗し，うつ状態が長引いていたれる．

ることは，患者の苦悩でもあり，社会的な問題で最を使うほどに重度だったのだろうかとい

すなわち，DBS 療法のほうが，Mayberg，Lo-もあろう．しかし，DBS を受けた患者の治療前のzano らの観察が正しければ，悲哀不能に対する苦時点でのベースラインのうつ病という病気自体の悩という点では，うつ病をより正常に近い形に治重さとしては，いかがなものだろうか．そこで，すということになる．

Mayberg，Lozano らの 2008 年の報告 17） をみてみると，HRSD-17 については，DBS 療法を受けたまとめ

20 例は，ベースラインの時点で平均 24.4 点（標準誤差 3.5）と中等症から重症と考えられる．また，

本稿ではうつ病に対する DBS 療法をうつ病のメランコリー型（すなわち，ICD-10 での身体性臨床評価と悲哀の精神病理の観点から論じた．現症候群に相当するもので，うつ病の背景に生物学在のところ，うつ病に対する DBS 療法はいまだ的な要素があると考えられるもの）が20例中13例，研究段階の実験的治療だが，症例集積研究を見る

非定型が 7 例であり，これら両者に該当しない大限り，驚くべき成果が上がっていると思われる．

うつ病性障害は含まれていない．非定型うつ病が− 141 −

臨床評価36 巻 1 号

2008

難治性であることは理解できるが，なぜ非メラン

そして，どれほど客観的な診断基準や臨床評価尺コリー型のうつ病患者が含まれていないかは，度を設けようが，いかに綿密に患者を観察しよう

Mayberg，Lozano らの研究対象者の選択基準からが，個々の患者にとってのうつ病という病気の重は明らかではないが，これはあるいは DBS 療法

みも性質も，決して他者には理解も解釈もできなに対する選択バイアスの存在を示唆するものかもいのではないかと．それでも現実に，社会生活かしれない．

らの退却を余儀なくされる患者が存在し，さらにい っ ぽ う Schäpfer ら の 研 究 で は，nucleus ac-

一部といえども医学的介入が奏効するケースがあcubens を刺激して約 1 分後に，DBS を受けた 3 名るならば，医師は医学的手段を以ってうつ病と戦の患者のうち 1 名が行ったこともないケルン大聖

い続けるであろう．そのためのひとつの手段が堂に行っているかのようなイメージを抱き，手術

DBS であっても，それを現時点で制止するだけの後に実際にケルン大聖堂を訪れたという．もう 1

合理的な根拠はない．ただし，「奇跡的な治療」

例では，やはり nucleus accubens を刺激して約 1という受け止め方に対しては常に懐疑的な視点を分後に，病前に楽しんでいたボウリングをやって持って批判的に吟味する必要がある．今日公表さみたくなったという．しかし，いずれの症例も手れているうつ病に対する DBS 療法の症例集積研

術 中・ 直 後 に は 抑 う つ 状 態 の 変 化 は な か っ た．

究の結果については，プラセボ効果や出版バイア

Mayberg，Lozano らの subgenual cingulate への刺スの可能性が十分にある．だからこそ，まずは個

激とは異なり，即効性といえるほどの変化はな

別の症例の観察を丁寧に行い，さらにダブルブラ

かったのである．

インドでランダム化比較試験を，公的な管理体制

こ こ で う つ 病 に 対 す る DBS 療 法 に つ い て，と社会に対する透明性を確保した上で，科学的にanecdotal な 情 報 の 重 要 性 を 指 摘 し て お き た い．

正しい手順に則って行う必要がある．公正な科学

DBS などの innovative な医療技術を評価するには，的知識の蓄積によって，DBS 療法が果たしてうつ種々の臨床評価尺度を用いた量的な評価だけでは病に対する不十分であり，各症例に実際に起きたこと，すななるのか否かは，ひとえにその評価のための手法

last resort

として認めうるものと

わち，患者なり医師なりに，その innovative な治を深めていくことにかかっていると認識しなけれ療法でどのような症状・兆候が現れたのかが具体ばならないのである．

的に示されなければならない．そうしなければ，その治療によって患者に何が起きたのかが，第三参考文献・注者にはイメージしがたいのである．この意味で，
innovative な治療法については，症例数がたかだ

1）Serani-Merlo A，Paz R，Castillo A．The 'whole-

か 30 例未満といった探索的な段階では，検証を目

animal approach' as a heuristic principle in neurosci-

的とした統計的なデータに過度に重きを置かず，むしろ，個々の症例の症状・兆候を詳細に記述することが臨床評価に当たっては特に重要だといえる．これは今後，translational research が盛んに

ence research．Biol Res．2005；38（4）：359-64．
2）Brook A，Mandik P．The Philosophy and neuroscience movement． Analyse & Kritik ．2004；26：
382-97．
3）Adelman G，Smith BH．Preface．In：Adelman G，なるにつれ，研究者が心しておかねばならないこSmith BH，editors．Encyclopedia of Neuroscienceとである．具体的な症例を離れて，統計的な数値

3rd eds．Amsterdam：Elsevier Science；2004．

が一人歩きするようなことがあってはならない．

4）橳島次郎．精神外科と脳研究の過去と現在〜ニュー

そして再び古くから議論のある了解性の迷路に

ロエシックスはロボトミーの夢を見るか．生命倫理入りこむ．すなわち，医師は患者の内的経験を正

政策研究会・第 91 回くすり勉強会共催シンポジウム

しく評価できるのだろうかという問いかけである．
− 142 −「『被験者』としての脳〜脳科学倫理を臨床から問いClin Eval 36（1）2008
直す」；2007 Dec 22；共立薬科大学 3 号館 5 階大学

tant Depression．Biological Psychiatry．2008 Jul

院セミナー室．

21；doi:10.1016/j.biopsych.2008.05.034．In press
2008．

5）橳島次郎．精神外科と脳研究の過去と現在．臨床評

18）Lozano AM．うつ病に対する DBS の効果と今後の価．2008；36（1）：85-114．
6）第 47 回日本定位・機能神経外科学会

特別企画

神科領域疾患に対する脳深部刺激療法

展望─ Andres Lozano 教授インタビュー─．臨床評

精価．2008；36（1）：77-83．

総合討論．

19）Investigation of Efficacy and Safety of Deep Brain

臨床評価．2008；36（1）：65-76．
7）Chang JW． 特 別 講 演 2：Surgical treatments for

Stimulation of the Cingulate Cortex in Patients With

OCD（obsessive-compulsive disorder）． 臨 床 評 価．

Treatment Resistant Major Depression．ClinicalTrials-

2008；36（1）：36-43．

Feeds.org．Available from：http://clinicaltrialsfeeds.
org/clinical-trials/show/NCT00531726

8）Lozano AM． 特 別 講 演 3：Modulation for depression：Modulation of pathological brain circuits． 臨20）Informationsblatt：Tiefe Hirnstimulation．Available
from：http://www.charite-psychiatrie.de/fileadmin/

床評価．2008；36（1）：44-54．

pdf/patinfo/informationsblatt̲dbs.pdf9）Mayberg HS，Lozano AM，Voon V，McNeely HE，Seminowicz D，Hamani C，Schwalb JM，Kennedy21）Schneider GH，Abbushi A，Schommer N，Plotkin

SH．Deep brain stimulation for treatment-resistantM，Weise L，Kupsch A，Bajbouj M．Meeting（5）：651-60．
depression．Neuron．2005；45

abstract

Deep brain stimulation of the subgenual10）BROADEN（BROdmann Area 25 DEep brain Neu-

cingulate gyrus（Cg25）in treatment resistant de-romodulation）study：http://www.broadenstudy.com/

pression．Proceedings of the 59th Annual Meetingsb/home/index.html

of the German Society of Neurosurgery（DGNC）；

11）St. Jude Medical Announces First Patient Implants

3rd Joint Meeting with the Italian Neurosurgicalin Clinical Study Evaluating Deep Brain Stimulation

Society（SINch）；2008 Jun 1-4；Würzburg, Ger-

for Depression．Business Wire．2008 Jun 26．

many．Available from：http://www.egms.de/en/
meetings/dgnc2008/08dgnc191.shtml

12）Hamani C，McAndrews MP，Cohn M，Oh M，
Zumsteg D，Shapiro CM，Wennberg RA，Lozano22）Bajbouj M．Berlin Deep Brain Stimulation Depres-AM．Memory enhancement induced by hypothalamic/

sion Study（BDDS）．ClinicalTrials.gov．2008 Feb

fornix deep brain stimulation．Ann Neurol．2008；

8；ClinicalTrials.gov Identifier：NCT00531726．

63（1）：119-23．

Available from：http://www.clinicaltrials.gov/ct2/
show/NCT00531726

13）Laxton AW，Lozano AM，Tang-Wai D．Deep
Brain Stimulation（DBS）for Alzheimerʼs Disease．

23）Schlaepfer TE．Deep Brain Stimulation for Treat-

ClinicalTrials.gov．2008 Apr 11；ClinicalTrials.gov

ment-Refractory Major Depression．ClinicalTrials.

Identifier：NCT00658125．Available from：http://

gov．2006 Oct 19；ClinicalTrials.gov Identifier：www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00658125

NCT00122031．Available from：http://www.
clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00122031

14）この経緯は本誌 55-9 森講演録を参照．
15）Kluger J．Rewiring the brain．Time．2007 Aug 30．

24）Mayberg H．Deep Brain Stimulation for Treatment

Available from：http://www.time.com/time/magazine/

Resistant Depression．ClinicalTrials.gov．2008 Jun

article/0,9171,1657822,00.html

24；ClinicalTrials.gov Identifier：NCT00367003．
Available from：http://www.clinicaltrials.gov/ct2/16）Lipsman N，Neimat JS，Lozano AM．Deep brain

show/NCT00367003

stimulation for treatment-refractory obsessive-compulsive disorder：the search for a valid target．

25）Rezai AR．Deep Brain Stimulation for Depression．

（1）：1-11．
Neurosurgery．2007；61

ClinicalTrials.gov．2007 Nov 8；ClinicalTrials.gov
Identifier：NCT00555698．Available from：http://17）Lozano AM，Mayberg HS，Giacobbe P，Hamani C，Craddock RC，Kennedy SH．Subcallosal Cingulate

www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00555698

Gyrus Deep Brain Stimulation for Treatment-Resis-26）Lozano AM，Kennedy SH．Deep Brain Stimulation− 143 −

臨床評価36 巻 1 号

2008

for Refractory Major Depression．ClinicalTrials.

tors．Current Clinical Neurology： Deep Brain Stim-

gov．2006 Oct 18；ClinicalTrials.gov Identifier：ulation in neurological and psychiatric disorders．

NCT00296920．Available from：http://www.

Totowa：Humana press；2008. p. 511-29．
46）McIntyre CC，Savasta M，Kerkerian-Le Goff L，clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00296920

Vitek JL．Uncovering the mechanism(s) of action of27）Current Controlled Trials-mRCT：http://www.con-deep brain stimulation：activation, inhibition, or

trolled-trials.com/mrct/28）ANZCTR：http://www.anzctr.org.au/default.aspx

both． Clinical Neurophysiology ．2004；115（ 6）：29）ChiCTR：http://www.chictr.org/

1239-48．

30）AFSSAPS：http://afssaps.sante.fr/htm/5/repec/47）Schlaepfer TE，Cohen MX，Frick C，Kosel M，Brodesser D，Axmacher N，Joe AY，Kreft M，repec0.htm

Lenartz D，Sturm V．Deep brain stimulation to re-31）HKClinicalTrials.com：http://www.hkclinicaltrials.

ward circuitry alleviates anhedonia in refractorycom/32）CTRI：http://www.ctri.in/

major depression． Neuropsychopharmacology ．

33）NTR：http://www.trialregister.nl/trialreg/index.

2008；33（2）：368-77．
48）Deep Brain Stimulation of the Internal Capsule forasp34）SANCT：http://www.sanctr.gov.za/

Severe and Medically Refractory Major Depression．

35）CMR international-ABPI：https://www.cmrinteract.

ClinicalTrialsFeeds.org．Available from：http://com/clintrial/mainframes.asp?MainId=SearchFor

clinicaltrialsfeeds.org/clinical-trials/show/NCT
0055569836）ClinicalTrials.gov：http://www.clinicaltrials.gov/

49）Burkholder A．Jolting the brain fights deep depres-37）WHO ICTRP：http://www.who.int/ictrp/en/

sion．CNN.com/health．2008 May 2．Available from：38）IFPMA-myPortal：http://clinicaltrials.ifpma.org/

http://edition.cnn.com/2008/HEALTH/conditions/no̲cache/jp/myportal/index.htm

05/02/deep.brain.stim/index.html

39）大森哲郎．うつ状態の臨床分類と生物学的基盤．臨50）Mayberg HS．Modulating dysfunctional limbic-cor-

床精神医学．2005；34（5）：581-5．
40）Talan J．Deep Brain Stimulation Offers Hope intical circuits in depression：Towards development

Depression．Cerebrum．2008 Mar 31．Availableof brain-based algorithms for diagnosis and opti-

from：https://www.dana.org/news/cerebrum/detail.

mised treatment． Br Med Bull ．2003；65：193-

aspx?id=12622

207．

41）Gutman AR．Deep brain stimulation for treatment-

51）Goldapple K，Segal Z，Garson C，Lau M，Bieling

resistant depression：an expert interview with Helen

P，Kennedy S，Mayberg H．Modulation of cortical-

S. Mayberg, MD．Medscape Psychiatry & Mental

limbic pathways in major depression：treatment-

Health．2006 Jan 5．Available from：http://www.

specific effects of cognitive behavior therapy．Arch

medscape.com/viewarticle/520659（1）：34-41．
Gen Psychiatry．2004；6142）小俣和一郎．精神医学の歴史．東京：第三文明社；

52）Oyebode F．Sim’s symptoms in the mind： an intro-

duction to descriptive psychopathology. 4 th eds ．

2005．
43）中井久夫．西欧精神医学背景史．東京：みずず書房；
1999．

Philadelphia：Saunders Elsevier；2008．
53）Kopell BH，Greenberg B，Rezai AR．Deep Brain
Stimulation for Psychiatric Disorders．J Clin Neu-44）阿部恵一郎，訳．ジェック・オックマン．精神医学（1）：51-67．
rophysiol．2004；21の 歴 史〔新 版〕． 東 京： 白 水 社；2007．
〔原 本：
Hochmann J． Histoire de la psychiatrie ．Paris：

54）Crawford JR，Henry JD．The positive and negative
affect schedule（PANAS）：construct validity, mea-

Universitaries de France；2004, 2006．
〕45）Greenberg BD．Deep Brain Stimulation in Depres-surement properties and normative data in a large

sion：background, progress, and key issues．In：

non-clinical sample．Br J Clin Psychol．2004；43：

Tarsy D，Vitek JL，Starr PA，Okun MS，edi-

245-65．

− 144 −

Clin Eval 36（1）2008

from DSM-IV-TR．Arlington：American Psychiatric55）阿久津洋巳．ポジティブ感情とネガティブ感情の測

Association；2000．
〕

定：項目反応理論の適用．岩手大学教育学部附属教65）融

育実践総合センター研究紀要．2008；7：135-44．

道男，小見山実，大久保善朗，中根允文，岡崎56）Clark LA，Watson D．The Japanese Positive and

祐士，監訳．ICD-10 精神および行動の障害─臨床

Negative Affect Schedule： Factor-based scales for

記述と診断ガイドライン（新訂版）．東京：医学書院；

the assessment of mood．Unpublished manuscript.

2005．〔原University of Iowa；1989．

ICD-10 classification of mental and behavioural dis-

本：World Health Organization．The

57）Greenberg D，malone DA，Friehs GM，Rezai AR，orders： clinical descriptions and diagnostic guide-

Kubu CS，Malloy RF，Salloway SP，Okun MS，lines．Geneva：World Health Organization；1992．〕

Goodman WK，Rasmussen SA．Three-year out-66）Gallo JJ，Rabins PV．Depression Without Sad-

comes in deep brain stimulation for highly resistantness：Alternative Presentations of Depression inobsessive-compulsive disorder．Neuropsychophar-

Late Life．Am Fam Physician．1999；60：820-6．

（11）：2384-93．
macology．2006；3158）坂元67）Wakefield JC，Schmitz MF，First MB，Horwitz

薫，福永貴子．抗うつ薬の薬効評価．精神科

AV．Extending the bereavement exclusion for major

診断学．1999；10（2）：147-58．

depression to other losses：evidence from the National Comorbidity Survey．Arch Gen Psychiatry．

59）Mayberg HS，Liotti M，Brannan SK，McGinnis S，
Mahurin RK，Jerabek PA，Silva JA，Tekell JL，2007；64（4）：433-40．
68）Maj M．When is depression simply sadness?．Am J

Martin CC，Fox PT．Reciprocal limbic-cortical（10）：1532．
Psychiatry．1995；152

function and negative mood：converging PET findings in depression and normal sadness．Am J Psychi-69）濱田秀伯．精神症候学．東京：弘文堂；1994．

atry．1999；156：675-82．

70）小泉準三．Ⅰ 現代の気分障害の概念 4．歴史的変遷．

60）Watson D，Wiese D，Veidya J，Tellegen A．The

In：上島国利，監修．精神科臨床ニューアプローチ 2

two general activation systems of affect：structural

気分障害．東京：メディカルレビュー社；2005．p.

findings, evolutionary considerations, and psychobiologi-

22-32．

cal evidence．J Personality and Social Psychology．

71）Horwitz AV，Wakefield JC．The loss of sadness：

how psychiatry transformed normal sorrow into de-

1999；76：820-38．

pressive disorder．New York：Oxford University61）Watson D，Clark LA，PANAS-X manual．1994．

Press；2008．

Available from：http://www.psychology.uiowa.edu/

72）坂元Faculty/Clark/PANAS-X.pdf62）飯田

薫．うつ病の病前性格・心因・状況因．第129 回 日本医学会シンポジウム記録集（2005 年）：

真，中井久夫，訳．ヴァルター・シュルテ．

15-23．

精神療法研究．東京：岩崎学術出版；1994．

73）佐藤晋璽，朝田63）永田俊彦．Ⅰ 現代の気分障害の概念 1．気分障害の隆，堤孝太，山里道彦，立川法精神病理．In：上島国利，監修．精神科臨床ニュー

正．SSRI induced apathy syndrome が疑われた 1 例．

アプローチ 2 気分障害．東京：メディカルレビュー

臨床精神薬理．2008；11：1353-9．
74）McNeely HE，Mayberg HS，Lozano AM，Kennedy

社；2005．p. 2-7．
裕，染谷俊幸，訳．DSM-IV-TR

SH．Neuropsychological impact of Cg25 deep brain

精神疾患の分類と診断の手引き（新訂版）．東京：

stimulation for treatment resistant depression：Pre-

64）高橋三郎，大野

医学書院；2003．
〔原本：American Psychiatric As-

liminary results over 12 months．J Nerv Ment Disease.

sociation．Quick reference to the diagnostic criteria

2008；196：405-10．

＊＊− 145 −＊