社会福祉法人リデルライトホーム
２０１９年度

事故報告

【事務所】
発生日

対象者

H31 年 5 月

職員

発生状況

原因／対応

職員へ労働条件通知書の説明を 労働条件通知書の説明者も多く、実施。労働条件通知書説明修了 多量のファイルを持ちながら説後、辞令書をクリアファイルに 明を行っていた。同時に説明者が挟み渡す。クリアファイル内に 多数になるとファイルの中身も他の職員の辞令書が入り込んで バラバラになり、辞令書も一緒にいたと報告を受ける。

挟み込み、ファイル内の整理が出来ていなかった。次の予定があったため、バタバタとして急いで説明を行い、確認をせずに渡していた。職員に謝罪を行う。労働条件通知書の整理を行い、一人一人慎重に時間に余裕をもって説明を以後実施する。

R1 年 6 月

職員

育児休業給付金支給申請書の準 書類受取確認表を一人だけで確備をしていた際、添付書類に必 認していた。受け取った際、本人要な通帳コピーがないことに気 と最終的に全書類を確認してお付く。探したが見当たらず、紛 らず、他事務員にも確認してもら失したと考えられる。

う為の確認欄を設けておらず、確認してもらっていなかった。本人さん及び管理部長へ謝罪し、再度通帳持参して頂くようお願いする。今後このような事が起こらない様、採用・退職、届出書関係の提出手続きと同様、封筒に提出書類一覧表を貼り、書類の記載、説明後、受け取った書類を対象職員に最終確認してもらい、２重チェックを徹底する。

【ライトホーム】
発生日

対象者

H31 年 4 月

①入居者

発生状況
＜骨挫傷・入院＞

原因／対応
職員が本氏にポータブルトイレ

早朝 05:30 にご自身でトイレま バケツの洗浄は翌朝 07:00 に行う
で行かれて転倒されているとこ 事を伝えていたが、待たれずに本ろを発見する。立位不可の為、 氏自身でバケツを洗浄に行かれ、体を毛布で包み保護して、早出 バランスを崩して転倒されたと職員が来てから移乗し、受診す 思われる。ご家族様には、状況報る。

告と謝罪を行い、了承頂く。歩行骨挫傷との診断により 16 日間の が不安定なため、居室をもう一度入院となる。

検討し、動線を考えた配置と掴まれる箇所を設け転倒予防に努めた。

R1 年 7 月②入居者＜右大腿部骨折・入院＞

自立歩行のかたであったので、手早朝 06:00 ごろに居室内で転倒 すり、すべり防止マットは設置しされ、助けを求める声で駆けつ ておらず、椅子では軽くて動いたけ発見する。うつ伏せに転倒さ 可能性があった。深夜、早朝は動れており、近くには椅子もひっ きも悪くなっていると考えられくり返っていた。受診の結果、 るため、退院後には、ベッド周り右大腿部頸部骨折の為、手術も の安全対策を行った。
含めて入院となる。

ご家族様は疎遠のため、ﾗｲﾄﾎｰﾑの職員が関わりを持って対応を行った。

R1 年 8 月③入居者＜感染症・胃腸炎＞

数日間、下痢が続き、高齢でもあ定期受診で言った際に嘔吐され り、体力も低下された事で症状がる。腸の状態が良くないが満床 悪化されたと思われる。ご家族様の為、翌日再受診の指示がある。 には、連絡を差し上げ、入院の手夜間も嘔吐あり、報告すると入 続き等をご依頼すると共にご心院を視野に入れて受診となり、 配おかけする旨お詫びする。清潔「胃腸炎」「腎盂腎炎」により入 保持が出来なくなっていること院となる。もあり、今後、居室清掃等の支援、体調面での支援行っていく。

R1 年 10 月

④入居者

＜プレートずれ・再手術＞

居室で転倒された申告が数日間

2～3 日前に居室内で転倒された 経っていた事や歩行が可能であとの事で屈伸時に左大腿部の痛 りそのまま様子を伺っていた経みがあった。しばらく様子をみ 緯もあり、結果的にプレートがずていたが、痛みが継続したため、 れ、手術が必要な入院となってし受診すると以前手術を行った箇 まった。歩行が可能でも状況によ所のプレートがずれている為、 っては、早めの受診を検討するこ再手術が必要との事でそのまま とも必要だった。ご家族様には、入院となる。

経緯説明と入院手続きご依頼し、ご心配おかけした旨お詫びする。

R1 年 12 月⑤入居者＜左大腿部骨折・入院＞

既往歴に変形性膝関節症と腰痛右足の痛みと腫れが継続したた をもっておられる事もあり、痛みめ受診し、当初は、「蜂窩織炎」 の訴えが頻回であったため、移乗を疑われたが、ﾚﾝﾄｹﾞﾝ撮影も行 時にはﾄﾗﾝｽﾎﾞｰﾄﾞでｽﾑｰｽﾞに移乗った結果「右大腿部頸部骨折」 し痛みを軽減していたが、ﾎﾟｰﾀﾌﾞが判明し、入院となる。

ﾙﾄｲﾚに立って頂く際に下肢に負荷がかかったと考えられる。受診にも何度も行っていたが、ﾚﾝﾄｹﾞﾝ撮影はなく経過観察であった。骨折の原因は以前転倒された後遺症とも考えられる。ご家族様には、経緯報告と入院手続きをお願いし、ご心配おかけした旨お詫びする。保存療法の治療となり、3ヵ月で退院となる。

R2 年 1 月⑥入居者＜誤嚥・窒息＞共有の冷蔵庫に入っていた他者

詰め所へ来られ「ご飯を食べて の食パンを食べられ、水分が無いいない」と空腹の訴えがあった。 状況で喉詰めをされたと考えら既に夕食は召し上がっておられ れる。
た事、時間もお伝えし納得され 認知症及び、糖尿病がある方であお部屋に戻られた。

り、捕食の提供が出来ず、何か他洗面所付近を通りかかった入居 の対応が出来る事を検討すべき者 A 氏が、当事者の F 氏が倒れ であった。ているとﾅｰｽｺｰﾙで知らせて下さ 蘇生処置となり、人工呼吸器も装る。職員が駆けつけた際にはチ 着され、ご本人に負担を掛ける結アノーゼが見られ、足元には、 果となってしまった。身元が不在
食べ掛けと思われる食パンが落 の為、成年後見人が付いており、ちていた。蘇生処置行い、救急 搬送時も連絡を行い、入院手続

車にて緊急搬送となり、そのま き、様子伺いにも駆けつけて頂ま入院となる。

き、詳細についてはその際にご報告行い、ご心配おかけする旨お詫びした。
その他に関しては、ライトホーム職員でお見舞い、カンファレンスに参加し、ご家族に変わって最後まで対応を行った。（1 か月入院後、ご逝去となる）

事故件数は、66 件の発生。事故内容は全て市に報告書を送付している。打ち分けは転倒 48 件（骨折 10、打撲 8、裂傷 8、外傷なし 22）、誤嚥（窒息）2 件、感染症 2 件（胃腸炎 2）、その他 14 件（要因不明骨折3、皮膚剥離 4、誤飲 1、爪剥ぎ 1、打撲 1、薬関連不備 4）だった。昨年の、転倒・骨折合わせて 39 件からすると遥かに増数となっている。また、分析の結果、R1 年度に新規の事故報告書として挙がった入居者が、19 名おられる。全体的に歩行が不安定な方が増えた事とその方に合った環境整備がまだまだ不十分であり、加えて事故による入院も増加した。この結果を重く受け止め、特に生活の中で出来る下肢の筋力維持に向けた取り組みと具体的に計画を立てて動線を考えた居室の環境整備を行っていく。また、窒息が 2 件挙がっており、認知症の方で蘇生まで必要なケースもあり、要因となった点を分析し、一人一人に合った生活支援を行い、専門性を高めて予防に努めていく。

【リデルホーム黒髪】
発生日

対象者

R1 年 4 月①入居者 4 名

発生状況
内服忘れ

原因／対応
夕食後、下膳してある方から遅出薬箱の確認を行い、薬箱を医務 勤務者が臥床介助を行った。下膳室へ返却する。翌日、昨日返却 により、内服していると思い薬箱した薬箱内に４名分の薬が残っ の確認、内服後の薬袋の確認、職ていることを看護師から報告う 員間の内服確認を怠ったことにけ、内服確認不足が発覚する。

より発生した。
４名の方に於いては、特に身体面での変化は見られなかった。
ご家族様へ報告。「今後このようなことが無いよう充分注意します。」とお伝えする。各々のご家族より「分かりました。よろしくお願いします。
」とお言葉頂く。

R1 年 4 月

鍋こがし鍋の中を確認せず、「汁物が入っ空の鍋を火にかけていた。ている」と思い込みが招いた事故

焦げ臭い臭いで気づく。

であった。

中に、お玉（プラスチック）

焦げ臭い臭いで気づく事が出来が入っており熱で溶けてしまっ たが、重大な事故へ繋がる危険性た。

が高く、職員間で事故内容を共有し、二度と起こさないよう食事準備の手順を確認した。

R1 年 5 月②ショートステイ利用者

右大腿部頸部骨折

ご家族様へ報告、謝罪する。

居室へ配膳の為、訪室すると床 息子様より「転倒した場所が自宅に座っている状態で発見。右臀 ではなかったから、かえって良か部から右大腿部にかけて痛み。 ったと思います。」と話される。
自 力 で 動 く こと 出 来 ず救 急 搬 ベッドの高さが、高い為両足がつ送。

かず整形外科受診。

浅く座ることが見られていた。シレントゲン撮影にて、右大腿部 ョートステイ利用時には、ベッド頸部骨折との診断。手術適応と の高さ、椅子の高さ、居室内の家の事。

具の配置など確認の徹底を図る。
ご自身で布団を干すこともあり、コミュニケーションを強化し、生活の行動に対しても充分理解したケアが提供できるよう努める。

R1 年 5 月③入居者

預り金取扱い

出金や入金の依頼の際は、担当職通帳より（おやつ代）出金した 員にて、担当職員にて「出金依頼が、担当職員が提出していた「出 書」「入金依頼書」を記載し、そ金依頼書」の書類を基に銀行の払い出し等の確認を怠り、再度同額引き出 へ記載するが、提出前におやつ代してしまった。翌日入金する。

として使用したことを知っていた為、預り金担当者が領収書のみで出金していた。今後、出金、入金の際は、施設提出書類、銀行提出書類共に担当者にて記載し提出することで 2 重の出入金を防ぐ。
ご家族へ、報告、謝罪行う。「わざわざ報告ありがとうございます。大丈夫ですよ。」とのお言葉頂く。

R1 年 5 月

④入居者

異食ハンナの会（行事）の茶話会の際、おやつの時間、口をもごもごし 多勢の方に対しておやつを提供ている為、口腔内を確認すると し、異食事故に対しての事故予測
お 菓 子 の 包 み紙 ご と 食べ て い の視点が欠けていた。日頃からた。口腔内より包み紙取り出す。 も、異食事故については充分注意が必要な方であり、お菓子の提供の方法やテーブルの上には危険な物は置かないといったケアの統一を図っていた。危険予測の視点を常に忘れないよう努める。ご家族様へ報告。「ご面倒お掛けしますがよろしくお願いします。」との事。
R1 年 11 月

⑤入居者

骨折

骨折部位、シーネ固定。保存的治

入浴の為、居室へ行き離床介助 療行う。年齢的に骨が弱く骨折の行おうとすると「左膝が痛い」 リスクが高いことを職員間ではと言われる。疼痛箇所確認する 共有していた。が、介助時にリスが、腫れ、内出血見られず。疼 クに対して充分な配慮が出来て痛（4 日間）持続するため、ご いなかった。また、痛みが持続し家族と相談し、整形外科受診。 ていたが、腫れや内出血が見られ左大腿骨遠位端骨折との診断。

なかったことから受診へ行くことが遅くなってしまった。ご家族へ、報告し謝罪行う。「今後も骨折など多くなるんでしょうね。よろしくお願いします。」との事。

R2 年 2 月⑥ショートステイ
利用者

転倒「飲み物を買いたい」と、要望を多目的ホール自動販売機前で転 聞いていたが、職員が 1 名しか居倒している所を発見する。左上 なかった為（夜勤者）「明日の朝、唇内 3 ㎝裂傷、入歯破損、鼻出 買いに行きましょう」と返答をし血あり。他外傷見られず。意識 てしまった。その為、ご自身で購レベルも安定している。翌日、 入しようと自動販売機へ向かい、病院受診。骨折みられず、頭部、 また自動販売機付近に物品が置手首、腰部レントゲンも異常見 いてあり暗闇の中、転倒されてしられず。

まった。要望にすぐに対応が出来ない場合は代替えでの対応や、何時に買いに行く等、どうすれば要望に応えることが出来るかが優先されなければならなかった。日頃から、歩行が不安定な時やふらつく時が伺え、視力の低下もある
事は理解していたが思いに対して寄り添うことが出来ていなかった事が招いた事故であった。
ご家族へ、報告、謝罪行う。「ご迷惑をお掛けしてすみません。よろしくお願いします。」との事。

【リデルホーム龍田】
発生日

対象者

R1 年 7 月

①入居者

発生状況

原因／対応

オムツ交換時、左肩から肘にか 患部、三角巾にて固定、保存療法
けて腫れと内出血を発見する。

にて対応。ご家族へ報告、謝罪行病院受診。レントゲン撮影にて、 う。
左上腕骨近位骨折との診断。

「よろしくお願いします。」との事。
臥床時、車椅子上に於いて左腕の巻き込み、アームレストでの圧迫等骨折原因が考えられる。臥床時、離床時共に姿勢の確認を行い、安楽な姿勢で過ごして頂けるよう対応行う。
また、うっ血の発見は早かったものの、報告忘れにより、痛みを取り除くことが遅れてしまった。どんな情報でも共有することが重要である。

R1 年 8 月②入居者

起床介助時、腰部痛あり、歩行 バストバンドにて患部固定。ご家困難。痛みどめ（カロナール） 族へ報告、謝罪行う。「高齢だか内服にて様子みるも痛み軽減せ ら仕方ないですね。よろしくお願ず。病院受診。MRI にて、胸椎 いします。」との事。離床、臥床11 番圧迫骨折との診断。

介助の際は腰を捻らないように、ゆっくり座るように、声を掛けながら対応を行う。

R1 年 12 月

③入居者

更衣介助後、衣類洗濯。終了し ご家族へ説明、謝罪する。通常洗たため取り出すと、裏地が破れ 濯する際は、ネットに入れてするていた。また、そのまま乾燥機 ことが決まっていた。「間違ってにかけたことで装飾のボタンが 洗濯することもあるけど、ネット外れ破損した。に入れてないなら裂けるよね。弁償して下さいね。」との事。
特に大切にされている衣類であることも情報共有していたが、全員が理解しているか、確認不足による事故である。
また、不明なことについて相談できる、聞くことが出来る環境が出来ていなかった事も原因である。
（破損した衣類は、修理を行いご理解頂いた。）

黒髪（ショート含）・龍田両事業所に於いて、９３件の事故が発生。重大な内容のケースを記載。（透明性を図るため全て市へ報告している）内服忘れ・金銭管理に於いては、確認不足から生じた事故である。
日頃より、複数の職員での確認の徹底、自己判断はせずに相談することを伝えているが、再度必要性を共有したい。事故に於いては、怪我の状態ばかりに着目しがちだが、なぜ事故が発生したのか、と事故を振り返り、個々の全体像から広い視野で原因を考える事が、介護職、専門職として求められる。何事においても、「～かも知れない」と予測の視点をもち、「考える」ことが出来る、常にその時の最善を尽くすことが出来なければならない。
「介護の質」向上へ繋がるように、事故をとおして学ばせて頂いた事を忘れず、事故０を目標とする。常に安全な環境のもと、入居者様、ご家族様が、毎日を安心して過ごして頂けるよう努める。

【ノットホーム】
発生日

対象者

R1 年 5 月

①入居者

発生状況
窒息

原因／対応
水分提供し、タッピングするも改家族と一緒に外出し、喫茶店で 善されず、ベンチに横にして気道食事をする際、サンドイッチを 確保すると意識も戻る。その後救自力で食べ始めた時、のどに詰 急搬送して検査するも異常なく
R1 年 6 月②入居者

まらせ、顔面蒼白になる。

施設へ戻る。

離設

ユニット内及び施設内捜索後、外夕方、リビングのソファーでく を捜索すると、デイサービス玄関
つろいでおられたが、10 分程度 にて発見、車イスにてリビングまリビングから職員が不在になっ で戻る。身体のケガ等なくバイタ

R1 年 10 月

③入居者

た間に離設される。

ルも異常なし。

裂傷

形成外科受診し、洗浄・縫合等処

入浴後、シュワーキャリーから 置をされる。
ベッドに移乗する際、ご家族へ説明、謝罪する。

フットレストに右下腿が接触し 定期的に受診を行い、処置の継続裂傷する。と経過観察をしていた。
完治まで 5 か月程度を要した。
損害賠償保険を利用

ノットホームに於いて、12 件の事故が発生。重大な内容のケースを記載。
（全て市へ報告している）（内訳は、捻挫 1 件・表皮剥離 4 件・窒息 1 件・離設 1 件・転倒（打撲）3 件・裂傷 1 件・火傷 1 件）都度、ユニット内でカンファレンスを行い、事故の要因を考察し、対応方法を検討している。常に安全な環境のもと、入居者様、ご家族様が、毎日を安心して過ごして頂けるよう努めることで危険予測の視点をもち介護を行う事が出来る職員へと成長できると考えている。

社会福祉法人リデルライトホーム２０１９年度

苦情報告【ライトホーム】
発生日

対象者

R1 年 7 月

地域住民発生状況
＊その他

原因／対応
フェスティバル担当者（ライトホー（地域ふれあいフェスティバル ム相談員）が、毎年開催する「地域2019 年開催について）

ふれあいフェスティバル」のお知ら「毎年大音量の騒音に悩まされせ文書を持参して近隣へ挨拶回りている」「家の目の前で大音量のを行う。

騒音を響かせるのは暴走族と同

左記内容の苦情の申し出あり。

じだ」「その日が近づくにつれて町内の自治会長へ連絡して、ご相談鬱がひどくなったらどうしてくする。

れるんだ」等の苦情の内容を電話 法人代表者 2 名と自治会長で〇様で受け、改めて欲しいとの内容で 宅を訪問するが、インターフォン越あった。

しに「話すことは無い」と強く拒否をされる。その後、〇様から電話が入り、「先ほどは手が離せなかった」と話され、相談内容について話される。法人としても出来る限り、スピーカーの位置、向き、音の跳ね返りも考慮させていただく事をお伝えし、〇様からも地域と協力していきたい旨の返答をいただく。
音響会社に相談してステージ場所の変更、ボリュームを押さえるなど配慮を依頼する。
当日、〇様の妻より連絡が入り、「ステージの位置の問題」「昨年よりも騒音が大きかった」との申し出と「地域と衝突をしてまで祭りを続ける意味があるのか」との訴えもあった。
〇様の妻、自治会長、法人代表 2名で話し合う。
「防音対策」「ステー

ジの位置の変更」を改めて意見される。
「防音装置」については、多額の費用が必要であること説明しご理解をお願いする。
「ステージの位置」
については、即答は致し兼ねる旨伝え「対応策が決まり次第連絡が欲しい」とのご意見を頂き、終了となる。
R2 年度の課題としてあげる。
（実質、R2 年度は、新型コロナウ
イルス感染予防の為、フェスティバルは中止となる）＊全１件であった。地域の方からの申し出であり、法人と地域が一体となって行う行事のため、本来の目的を十分に話し合い、地域住民と社会福祉法人が分かり合える関係作りと対応策を検討していきたい。

【リデルホーム黒髪】
発生日

対象者

発生状況

原因／対応

R1 年 5 月

入居者

ケアの内容に関わる事項

ご家族様面会時、居室へ訪室すると本人様

ご家族様より左記内容の申しであり。不快な思い

ご家族様「職員の言葉づかいが荒いのでをさせてしまったことに対して謝怖い。」「手を引いて歩くとき、洋罪する。再度内容確認すると「私じ服の襟元を掴んで歩かせているゃないけど…」と話される。謝罪し人がいた。
」と家内が言っている。 職員間で言葉づかいについて振り話し方や対応の仕方を注意して返り、互いに注意し不快な思いをさほしい。

れないよう話し合った旨伝える。また、入居した翌日でもあり、特に不安を感じられていることに対しての配慮不足であった。

R1 年 5 月

入居者

ケアの内容に関わる事項

対応した職員に状況確認する。入浴本人様

ご家族様より「面会に来たが、こに関して尋ねられたが入浴日不在

ご家族様

こにきて１回しかお風呂に入っであった職員だった為即答できなていない。」と言っている。入浴かったが、その旨を伝え事実確認をした日を教えて欲しいと職員 へ するべきであった。また、午前の入尋ねたが、すぐに返事がもらえな 浴を拒否され午後へ変更したこと、かったが、なぜなのか。すぐ、返 面会時間と入浴時間が重なったこ事が欲しかった。きちんと入浴さ となど、入浴介助に於いての重要なせてほしいとの申し出。

情報を伝えていなかった。また、入居してまだ数日間であり互いの関係性が出来ていないことで迷惑をかけてしまったことを謝罪する。ごご家族様より「施設さんもちゃんと考えてくれてるのにすみません。
」との事。ご家族様様は何も間違ってはいないこと伝え再度謝罪行う。
R1 年 7 月

ご家族様

ケアの内容にかかわる事項

発注の詳細の説明が不足していた「クッションの注文を依頼したこと、納品が遅れている事を謝罪す

が、１ヶ月以上たつのにいつ届く る。「ありがとうございます。納品か分からない。担当職員、リーダ がいつになるのかなと思っていたーへも聞いたが返事がない。納品 ので。
」と話される。購入代行の依など詳細を教えて欲しい。」との頼を受けた際は、業者との連絡、都申し出。

度状況をご家族様へ報告する。また、依頼を受けた職員だけが対応するのではなく、誰もが対応できるよう職員間で共有する。

R1 年 7 月

ご家族様

ケアの内容にかかわる事項

受診日の連絡と丁度、誕生会の招待

病院受診日が変更になったと聞の電話の時期が重なり、実弟様は受いて（変更日）当日待っていたが、 診日が変更になったと思わせてし受診は終わっていた。なんでそう まった事謝罪する。
「心配せんでいなったのか教えて欲しい。

いよ。ありがとう。
」との事。難聴により電話での連絡がうまく伝わらず、混乱させてしまった。事前に電話での連絡は困難であることは分かっており、行事などへの招待については手紙での連絡を行うようにする。

R1 年 7 月

ショートステイ

ご家族様

ケアの内容にかかわる事項

以前にも携帯電話が繋がらないとショートステイ退所後担当ケア

本人から相談があり確認すると、電マネより「ショートステイ利用中 池パックの接触が原因だったこと携帯電話が繋がらなくなった。利 もあり、今回繋がらないとケアマネ用中に故障することもおかしい。 からの報告により確認を行った。
職員がわざとやったんだろうとSIM カードの挿入場所が違ってい息子様から苦情があった。携帯電 ることがわかり報告する。また、職話の故障がなければ息子様はわ

員へ確認するが誰もそのようなこざわざ東京から来る必要もなかと職員はしていないことも伝えるった。飛行機代までかけて来てい が納得されていない様子。電話につる。職員全員に聞き取り調査をし いては、ショート利用中は施設へ電てほしい。
」との申し出。

話をかけて頂きたい旨（携帯電話の使用方法が分からなくなってきており、在宅でもヘルパーさんへ度々使い方を聞いているとの情報有）伝えるが、ご家族様より出来ないとの返答であった。その為、今後は携帯や貴重品など不具合や相談があった際はケアマネへ報告し対応して頂くこと伝える。
後日ご家族様より手紙届き「軽率な言動であったと申し訳なく思っております。これからもよろしくお願いします。
」との事。

R1 年 11 月

ご家族

ケアの内容にかかわる事項

ご心配をおかけしたこと、パーキン

面会来園時、傾眠強く食事摂取困 ソンの症状も進行していることも難。問いかけに対して返答も見ら 伺える為、受診し、結果報告する旨れず。（主治医の指示で点滴施行伝える。病院受診。極度の貧血との中）ご家族様様より「熱中症を起 診断にて入院。
こしているのではないか。このま 「はっきり分かれば進行していてまの状態なら受診してほしい。パ も安心です。分からないから心配なーキンソンなのは分かっている。 んです。面会に来た時は看護師さんいまの状態がなにか調べて欲しからの説明をお願いします。」とのい。病院にもいかず様子をみるで 事。
は納得がいかない。診断は医者し 面会に頻回に来て頂いてるにも拘かできない。」との申し出。

らず説明不十分であり、ご家族様の意向も含めた対応が出来ていなかった。

R1 年 11 月

ご家族ケアの内容にかかわる事項

ご家族様へ心配かけてしまったこ

発熱の為、ご家族様へ報告。「数と、また連絡が遅くなってしまった

日前、面会に来た時、薄手の洋服 こと謝罪する。衣類については、気を着ていた。その時にお願いして 温、体温を調整しながら対応し、体着替えさせてもらったが、また薄 調管理を行う。ご家族様が肺炎に対着でいたから熱が出たんでしょ

しての思いも忘れずお元気に過ごう。父親が肺炎で亡くなっている して頂けるよう努める。
ので十分気を付けて欲しい。熱が 発熱など体調不良時には、原因（予続くようなら受診して下さい。」

測も含め）伝わるように説明を行との申し出。また、翌日「昨夜の う。

状態はどうでしたか。」とご家族様より伺いの電話があった。
R2 年 3 月

ショートステイ

ご家族

ご家族様より担当ケアマネへ

事実確認行う。入浴後パンツ内に多「持参したビールの提供忘れが量失禁あり交換。最近は、更衣に於あった。帰宅して、就寝前にパン いても言葉が伝わりにくく、コミュツを交換したが尿量が多く、尿臭 ニケーションを取りながら、ご家族が強かった。入浴後にパンツの交 の依頼通りに着衣したとの事。ケア
換はしてあるのでしょうか…シマネへ報告。ビールの提供忘れにつョート利用中は朝と晩パンツのいては、確認表を作成し提供忘れが交換をしてほしい。着衣について 無いように行う。また、以前に比べもちゃんと失禁の量が増えている事、居室内で着せてもらっているのか…」と申 荷物の出し入れを繰り返したり着し出があったと報告。解答を頂き 替えたりしていることがある旨もたいとの事。

伝える。ショートステイ利用は定期でない為、情報収集が不足している事、以前のままでの対応をしていたことも原因として考えられる。不定期の利用者においては得た情報をすぐに生かすことが出来なければ不快感を感じながら生活を送らせてしまうことになることを踏まえ、新しい情報の提供へも繋げる必要がある。

苦情内容として、全て「ケアに関わる事項」であった。特にショートステイ利用者からの苦情は、介護力不足である。入居者の方と違い利用者本人、ご家族とのコミュニケーションを図り互いに関係づくりが出来ていない状態での受け入れによる、コミュニケーション不足が招いた苦情であると考えられる。ショートステイ利用者に於いては特に、サービス利用前のコミュニケーションによる情報収集、担当ケアマネとの連携強化に努める。苦情申出については「学ばさせて頂く」「自己・自事業所の振り返り」として、全職員が受け止め「介護の質向上」へ必ず繋がる事を話し合った。

【リデルホーム龍田】
発生日

対象者

発生状況

R1 年 12 月

ご家族

モラルにかかわる事項

原因／対応
ご家族様へ伝えたあと、すぐに採血

ご家族同行にて定期受診へ行く。 施行、翌日、結果報告する旨伝え、その際内服調整について主治医心配かけたことを謝罪する。翌日結と相談する様助言を頂いた。３日 果報告、内服増量し２週間後採血予後、ご家族様来園され内服につい 定である事説明する。ご家族様説明

てどうなったのか尋ねられる。

すると安心された表情される。状態が、緊急性はないと判断した為翌 報告、状態変化についてはすぐに報日の回診での報告、指示受けを考 告し、対応策まで伝え心配を少しでえている旨伝えた。病院から言わ も和らぐことが出来る様努める。
れたことを直接聞いている為心配していた。出来ればすぐに対応してほしかった、との事。
苦情内容としては、モラルに関わる事項であった。ご家族様の思いや願い、また離れて暮らすことから「見えない不安」を持たれている。その気持ちに対して、受け止める事が出来ていなかったことが招いたことだと思う。常に、一人一人が自らに置き換えて考える事で、ご家族様の心配・不安を取り除くことが出来る。
日々のコミュニケーションにより、ご家族様の望みを充分理解することであり、その思いは入居者の生活を左右するという事を改めて考える機会とさせて頂いた。