おくすり

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

共 有 すべ き 事 例

2 0 2 0年
No.6
事例1

調剤

説明不足
【事例の内容】
患者にボノピオンパックが処方された。患者から毎日飲酒していることを聞き取っていたが、薬剤を交付する際、ボノピオンパックを服用中はアルコールを控えることを説明し忘れた。
【背景・要因】薬局が混雑していたため、患者の薬剤服用歴に記載された生活に関する記録の確認を怠った。
【薬局が考えた改善策】
飲食物が薬剤に影響を与えることもあるため、飲食物についても聞き取りを行って記録するとともに、処方された薬剤との確認をしっかり行う。

事例

ボノピオンパックの添付文書（一部抜粋）【組成・性状】
タケキャブ錠２０ｍｇ

その他の情報２錠

１シート（１日分）中 アモリンカプセル２５０６カプセル

フラジール内服錠２５０ｍｇ

２錠【使用上の注意】
３．相互作用（２）併用注意（併用に注意すること）
フラジール
薬剤名等

アルコール

事例のポ イ ント臨床症状・措置方法

機序・危険因子

腹部の疝痛、嘔吐、潮紅があらわれることがあるので、投与期間中は飲酒を避けること。

メトロニダゾールはアルコールの代謝過程においてアルデヒド脱水素酵素を阻害し、血中アセトアルデヒド濃度を上昇させる。

●薬剤を交付する際は、薬剤同士の相互作用だけではなく、飲食物・嗜好品と薬剤の相互作用についても確認する必要がある。
●飲食物・嗜好品と相互作用がある薬剤が処方された際には、対象となる食品などの摂取の有無や摂取量を確認する。
●ボノピオンパックは胃潰瘍、十二指腸潰瘍等におけるヘリコバクター・ピロリの二次除菌療法に用いられる薬剤である。
●７日間の除菌療法を安全かつ確実に行うためには、患者に必要な情報を把握し、患者の生活状況に応じた説明を行って、アドヒアランスの向上に努めることが重要である。

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医療事故防止事業部〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町1-4-17 東洋ビル
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共 有 すべ き 事 例

2 0 2 0年
No.6
事例2疑義照会

副作用の発現【事例の内容】
患
 者は９０歳代で、１か月ほど前から意識消失を起こすようになった。往診時、医師が血液検査を行った。
薬剤師が血液検査の結果を確認したところカルシウム値は正常値であったが、アルブミンの値が低かった
ため、補正カルシウム濃度を計算すると、１２．９ｍｇ／ｄＬとなり基準値を超えていた。カルシウム値を上昇させる可能性のある薬剤の服用の有無を確認すると、他の診療科からＬ－アスパラギン酸Ｃａ錠２００ｍｇ「サワイ」とエディロールカプセル０．７５μｇが処方されていた。往診医に伝えたところ、
これら２種類の薬剤が中止となった。
【背景・要因】患者に複数の診療科から薬剤が処方されていた。
【薬局が考えた改善策】
薬剤師も血液検査の結果を確認する。特に、多剤併用している患者の場合は、他の診療科の処方薬も含め、服用している全ての薬剤の副作用の可能性を検討する。

事例

その他の情報Ｌ－アスパラギン酸Ｃａ錠２００ｍｇ「サワイ」の添付文書（一部抜粋）【使用上の注意】
１．慎重投与(次の患者には慎重に投与すること)
１)活性型ビタミンＤ製剤を投与中の患者〔高カルシウム血症があらわれやすい。〕
２．重要な基本的注意
長期投与により血中及び尿中カルシウムが高値になることがあるので、長期投与する場合には定期的に血中又は尿中カルシウムを検査することが望ましい。また、高カルシウム血症があらわれた場合には投与を中止すること。
エディロールカプセル０．
５μｇ／０．７５μｇの添付文書（一部抜粋）
８．重要な基本的注意
８．１‌本 剤投与中は血清カルシウム値を定期的（３～６カ月に1回程度）に測定し、異常が認められた
場合には直ちに休薬し、適切な処置を行うこと。
１０．相互作用１０．
２併用注意（併用に注意すること）
薬剤名等
カルシウム製剤
乳酸カルシウム
炭酸カルシウム等

事例の
ポ イ ント

臨床症状・措置方法

機序・危険因子高カルシウム血症があらわれるおそれ 本剤は腸管でのカルシウムの吸収をがある。
促進させる。

●薬剤による副作用の防止や早期発見のためには、患者から収集した情報だけでなく検査値に基づいた処方監査を行うことが重要である。
●薬剤師は、患者の病態や薬物治療と検査値との関連性を理解する必要がある。処方箋に検査値が記載されていない場合でも、積極的に検査値を入手することが望ましい。
●高カルシウム血症が疑われる際は、医療用医薬品だけではなくカルシウムやビタミンを含有するサプリ
メントの摂取の有無も確認するとよい。

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共 有 すべ き 事 例2 0 2 0年
No.6
事例 3

疑義照会

投与量及び服用時間【事例の内容】
イーケプラ錠５００ｍｇ １錠 １日１回夕食後が処方されていたが、今回からフィコンパ錠４ｍｇ １錠 １日１回夕食後に切り替えになった。フィコンパ錠の添付文書には、１日１回２ｍｇの就寝前経口投与より開始することが記載されている。疑義照会を行ったところ、２ｍｇ１日１回就寝前に変更となった。
【背景・要因】フィコンパ錠の初回量と服用時間に疑義が生じた。
【薬局が考えた改善策】
フィコンパ錠について、処方医に情報提供を行った。

事例

その他の情報

事例のポ イ ント

フィコンパ錠２ｍｇ／錠４ｍｇ／細粒１％の添付文書（一部抜粋）
６．用法及び用量＜部分発作（二次性全般化発作を含む）に用いる場合＞［単剤療法］
通常、成人及び４歳以上の小児にはペランパネルとして１日１回２ｍｇの就寝前経口投与より開始し、その後２週間以上の間隔をあけて２ｍｇずつ漸増する。維持用量は１日１回４～８ｍｇとする。 なお、症状により２週間以上の間隔をあけて２ｍｇ以下ずつ適宜増減するが、１日最高８ｍｇまでとする。

●フィコンパ錠２ｍｇ／錠４ｍｇ／細粒１％は、単剤療法や併用療法の開始用量や漸増用量、漸増する間隔などが設定されている薬剤である。抗てんかん薬は、過量投与による重篤な副作用の発現や過少投与による発作の出現など、患者への影響が大きいため、添付文書の用法・用量を遵守することが重要である。
●抗てんかん薬の調剤を行う際は、投与量を添付文書の用法・用量と照合することはもちろんであるが、投与量の推移についても把握し処方監査を行う必要がある。
●本事業部が運営している医療事故情報収集等事業には、入院中にイーケプラ錠との併用療法を行う際、フィコンパ錠の投与を１日１回４ｍｇから開始し、投与開始後４日目に１日１回８ｍｇへ増量、投与開始後５日目に退院したが、フィコンパ錠の過量投与により患者に見当識障害や異常行動が出現したため、緊急入院となった事例が報告されている。併用療法の場合は1日1回２ｍｇより開始し、その後1週間以上の間隔をあけて２ｍｇずつ漸増することが添付文書に記載されている。

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