腎不全治療の療法選択におけるShared Decision Making（SDM）の実践
事例紹介 Vol.2 独立行政法人国立病院機構災害医療センター

Vol.2

独立行政法人国立病院機構災害医療センター

血液透析・血液浄化室（透析看護認定看護師）
吉盛友子さん腎臓内科 医長
河﨑智樹先生

東京都の北多摩西部地区の医療拠点として100万人の地域の人々を支える高度救急病院である災害医療センター。腎不全の治療においては、一時診療を休止していた腹膜透析（PD）の診療を2018年に再開。それに伴い、「療法選択外来」を立ち上げ、看護師による腎代替療法の説明および患者の意思決定支援を行っています。
＜DATA＞
年間透析導入数：約40例（緊急導入率 約25%）
維持血液透析は導入期および入院患者のみ対象●実践ポイント（3）：療法選択外来に来るハードルを高く「療法選択外来」

しない

保存期患者の診療は、腎臓内科の外来にて4名の医師に患者の生活背景や価値観の把握には「あなたに合った治より行われており、医師が患者の状態を見極めながら、末療法を選ぶために（腎臓病SDM推進協会発行）」や「腎不全期腎不全の治療が必要となる患者に対し、「療法選択外来」とその治療法（NPO法人腎臓サポート協会）」を使用していの受診を勧めています。
「療法選択外来」は血液浄化室の看る。書き込み式のこれらの冊子は、事前に患者に渡し、当護師2名が担当。１回の面談は約1時間。2018年7月の立ち日までにできる範囲で書き込んでみてもらうよう声かけを上げから2019年末の1年半の間に約50名の患者が受診ししている。しかし、「必ず書いてくる」とすると、患者にています。

とって、療法選択外来を受診すること自体のハードルが高くなってしまうのではないかと考え、書き込みを強く促す●実践ポイント（1）：患者が自身で病気を受け止める機会ことはしていない。記入できない場合はそのまま療法選択を作る

外来に持参してもらい、当日、看護師が話を聴きながら一療法選択外来において、患者が自身の状況を受け止める緒に書いていくようにしている。
「話を聴きながら一緒に機会を作ることを大切にしていると言う同施設。治療法の書き込む」ことで、患者の理解につながっていると言う。

詳しい説明を始める前に、まずは、患者が疾患のことや、腎不全になってしまったその状況を自身で理解できているか、受容できているかを確認している。面談の中で患者の面談準備
医師に患者の状況を確認

言葉を傾聴し、「こう思っていたんですね」と、改めて自分の気持ちに気づいてもらう問いかけなどをしながら、自身の状況を受け止める機会につなげている。

腎臓内科医師
療法選択外来予約

冊子手渡し

療法選択外来（血液浄化室看護師）●実践ポイント（2）：ツールの活用
治療法の理解を深めてもらうためのツールとしては、5学会作成の「腎不全療法選択までの流れ治療選択とその実際」冊子を使用。事前に「読んでおいてもらえると話がわかりやすいですよ」と声をかけて医師から渡しており、半数ぐらいの患者は実際に読んで参加している。PDについては治療のイメージを1回1時間程度・患者が状況を受け止める機会を作る・治療法に関する説明・生活状況、思い等聞き取り（冊子記入）
・治療法の検討
療法選択外来の様子を共有持ってもらうことが難しいため、お腹のチューブを装着し治療法決定
決定した治療を伝達たぬいぐるみを作成した。
「このぬいぐるみを自分だと思って持ってみて」と、ぬいぐるみを抱えてもらい、どのよ未決定・理解不足
再受診予約を依頼

腎臓内科医師

うにお腹からチューブが出ているのかを疑似体験しても患者と共に最終決定らっている。
−2−

●実践ポイント（4）：療法選択外来の場所の確保●実践ポイント（5）：医師との情報共有

同院では、透析室の一角をパーテーションで区切ったス「療法選択外来」終了後は、医師に療法選択外来での患者ペースにて療法選択外来を行っている。患者の背景など個の様子や選択した療法について口頭で情報共有を行ってい人的な話も聞くため、個室での実施が理想的ではあると考る。その情報を踏まえて、次回の一般外来で医師が患者とえているものの、現状では部屋の確保が難しく、透析室内再度話をして治療法の決定へと向かっていく。

での実施となっている。しかし、パーテーションで区切らまた、一回の療法選択外来で治療に対する理解が進まなれていてオープンなスペースではないためか、患者が話しかったり、治療法の決定に至らなかったりした場合には、づらそうにしていることは特に無いと言う。また、透析室看護師から次回の療法選択外来の調整を医師に依頼。患者の中で行っていることにより、患者からの質問を受けた場によっては治療法の決定までに複数回、療法選択外来を受合に必要に応じてすぐに医師に確認することができ、さら診している。に、療法選択について自然に他の看護師に知ってもらう機会になるというメリットも感じている。

療法選択にあたって使用するツール

PD：お腹のチューブ
イメージ用ぬいぐるみ
事前に配布「目 を 通 し て お い た方が当日の話が分かりやすいですよ」と声かけの上渡す

事前に配布
事前記入はできる範囲で当日看護師が話を聴きながら一緒に記入

治療法を理解してもらう

患者の生活や価値観を理解する

患者の生活・価値観を考慮し意思決定を支援

療法選択外来開始までの取り組み

療法選択外来によって期待される効果

以前勤務していた施設での経験から、看護師が時間を◦ 医療スタッフと患者との信頼関係の向上

とって患者と話しをすることの効果を実感していたという・患者側からの情報が増える（よく話すようになる）

河﨑智樹先生。治療選択の幅が広がることだけでなく、医・患者の考え方がポジティブに変化

療スタッフと患者との信頼関係が深まり、実際、一般外来など◦ CKDの進行抑制の期待でほとんど自分のことを話さなかったような患者が、療法・患 者にとって腎代替療法が現実味を帯びること

選択外来を経た後、よく話すようになったり考え方がポジで、自己管理の向上につながり、GFRの進行速ティブになったりする例も珍しくはないと言います。ま度がゆるやかにた、腎代替療法が近づいていることを実感した患者の自己◦ 腎代替療法の選択の幅が広がる（PDや移植の選択率管理が向上するためか、GFRの低下速度がゆるやかになる向上）傾向もみられるそうです。
そこで、2018年4月に同院へ赴任された後、すぐに療法選（河﨑医師の経験より）択外来の立ち上げを計画しました。
−3−1）まず選択できる治療選択肢を増やす

3）1名体制から2名体制へ

一時、PDの診療を休止していたため、まずは、PD診療の立ち上げ時、療法選択外来の担当は1名のみ。その後複数再開から取り組んだ。河﨑先生の働きかけに、外来からも体制にできるよう、他のスタッフに声かけを行っていた。

病棟からも腎代替療法の選択肢が広がる有意義な取り組み興味を持ってもらえても実践まで至らないことが多い時期であるとの理解を得られ、PD再開への準備が進められた。

が続いていたが、立ち上げから1年弱が経った頃、透析室に同時に、患者に適切な治療を選択してもらうには、療法選勤務する看護師が積極的に関わってくれるようになり、現択外来が必要であることを、将来的な診療報酬の可能性も在は2名体制となっている。PDについては未経験であった含め外来師長に働きかけ、透析看護認定看護師（吉盛さん）ため、院内勉強会や外部での研修参加で理解を深めてもの協力について快諾を得ることができた。

らった。その後、2人で一緒に面談を行い療法選択外来につ「診療体制全体を見直していた時期でしたので、療法選いて慣れてもらい、現在は一人で面談を担当するに至って択外来もその一つとして立ち上げました。外来師長も『患いる。

者さんのためになるのであれば』と理解してくれたのが大「透析室で面談を行っているので、どんな説明をしていきかったです」（河﨑医師）

るかを見てくれていて、興味を持ってくれたようです。個室が確保できていないことが、逆に良かったのかもしれま

2）他施設への見学

せん。さらに担当できる看護師を増やせるように、自分が療法選択外来の開始に先立ち、担当となる看護師が、河参加するセミナーに誘うなどしています」（吉盛看護師）

﨑先生が以前勤務していた施設に見学に出向いた。そこで、療法選択外来に立ち会い、実際の様子を見学。また、

療法選択支援の今後の課題については、SDMが実施でき施設で使用している資料を共有してもらい、参考にしたとているのかの評価、PDを高齢者でも選択しやすいサポー言う。

ト体制の構築、移植の説明の強化に加え、より早い段階で「先生から療法選択外来のことを聞き、ぜひやってみたの療法選択外来の受診紹介を挙げる同院。自治体、かかりいと思いましたが、経験も情報もなかったので、見学に行つけ医、地域の薬剤師等との連携など、急性期病院の機能かせてもらいました。この見学があったから今があると思を持つ同院だけでは対応できない慢性腎臓病対策に、地域います」（吉盛看護師）で対応する取り組みも開始しています。

療法選択支援への課題と対策課

題対応

現状

治療の選択肢が提供できる状況にない一時診療を休止していたPD診療を再開

PD導入を再開
高齢者でも選択しやすいような支援体制の構築を目指す

院内に療法選択外来に関する情報が少ない

療法選択外来を行っている施設への見学・ツールの共有を依頼

他施設の情報があることで、立ち上げがスムーズに行えた患者が療法選択外来に参加することをためらう

療法選択外来参加のハードルを上げないために、冊子への記入は「できるだけ」とし、強く促すことはしない

看護師が話を聴きながら当日一緒に記
入

面談のための部屋の確保ができない

透析室の一角をパーテーションで囲い使用必要に応じて行う医師への確認がスムーズ
他のスタッフが療法選択の様子を見る機会になっている

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