様式第1号（第6条及び第7条関係） 〔令和６年４月改訂〕

通し番号

R-〇〇-〇〇〇〇-〇〇〇〇
e-shienの受付番号

群馬県教育委員会教育長 あて

令和６年 ７月 〇 日

群馬県国公立高等学校等奨学のための給付金受給申請書（注）この申請書において、「道府県民税所得割及び市町村民税所得割非課税」は、単に「非課税」と便宜上略して表記します。
（注）7月２日以降の家計急変申請及び秋入学者の申請においては、「７月１日現在」を「基準日現在」と読み替えます。

確認して□にチェック（レ点）（必須）

提出する日を記入

次の５点を確認のうえ、□に レ印 を付けてください。
□ 私は基準日現在、群馬県内に住所を有しています。また、この申請書の記載内容は、事実に相違ありません。
□ この申請書に虚偽の記載があった場合は、群馬県教育委員会の求めに従い、その全額を即時返還します。
□ 私は当該高校生について、群馬県以外の都道府県に高校生等奨学給付金（奨学のための給付金）の申請は行っていません。
この申請の対象となる高校生等は､児童福祉法による児童入所施設措置費（見学旅行費又は特別育成費（母子生活支援施設の高校生等を除く｡))の支弁対□象ではありません。
□ この申請書及び添付書類の内容について、群馬県教育委員会又は校長が関係機関に対し、照会を行うことに異存ありません。

群馬県国公立高等学校等奨学のための給付金の受給を申請します。
※各学年ごとに毎年申請が必要です。また、複数の高校生等を扶養している場合、同じ学校であっても一人ずつ申請書の提出が必要です。
※太枠内の各欄に必要事項を記入し、該当する□にレを付けてください。

申請者（保護者等）
ふりがな

ぐんまいちろう

氏

群馬一郎

名

TEL〇〇〇※日中連絡が取れる電話番号－〒 〇〇〇－〇〇〇〇
群馬県 〇〇市△町××－×
メールアドレス 〇〇〇〇〇〇〇＠〇〇〇.co.jp□ 未成年後見人
高校生等 □ 親権者との関係 □ 主たる生計維持者 □ 生徒本人
住所〇〇〇

－〇〇〇

ぐんまたろう群馬太郎□ 未成年後見人である里親□ その他（）【１】対象となる高校生等について
ふりがな
氏

名

在学
する学
校

〇〇高等 学校□ 高等学校（全日制）□ 中等教育学校（後期課程）

学校の種類・課程

普通□ 高等学校（定時制）□ 高等専門学校（１～３学年）

群馬県内の学校は所在地の記入不要

学校の所在地

原級留置の有無

□ 無

転学の有無

□ 無

１７

科 (学年日歳）
２ 年)□ 高等学校（通信制）

～

現在

・年月日
↑基準日後に転学又は退学した場合に記入

□ 有
□ 有

学校名
過去の高等学校等における在学期間

１０月※群馬県外の学校の場合記入

令和５ 年 ４ 月 １ 日
↑全員記入

在学期間

６年

（７月１日現在の年齢□国立 □県立 □市立 □組合立
学校の名称等

１９

平成

生年月日

（【 有 】の場合、下表を記入してください。）

課程

在学期間

在学中に給付金を受給した回数
１回 ２回 ３回 ４回 不明□□□□□
１回 ２回 ３回 ４回 不明
□□□
□□
□

年月日
なし
この欄は、中学校卒業後、現在通ってい□ その他 ～年月日 □学校 □ 通信制る高校等以外の学校に通っていた場合□ 全日制 □ 定時制
年月日なし
のみ記入してください。

国公立
□ 私立
□ 国公立
□ 私立

□ 全日制 □ 定時制□学校 □ 通信制 □ その他 ～年月日

【２】生活保護法に基づく生業扶助受給の有無等ついて左の事実が確認できる証明書（世帯全員の記載があり、本年７月□ 受給しています。

➔ １日現在の受給が確認できるもの。）を提出します。
※記入はこれで終了です｡(裏面は記入不要)

本年7月1日現在、私の世帯は、生活保護法（昭和25年法律第144号）受給していないこと、また私が主として、生徒本人※裏面の記入に進んでください。
該当するいずれかの□に□ を扶養していることを誓約します。
（このほかに15歳（中学 ➔ （下表は記入不要）チェック（レ点）（必須）生を除く。）以上23歳未満の扶養親族はいません。）

第36条の規定による※下表を記入し、裏面の記入に進んで生業扶助（高等学校等就学費）を□にチェック（レ点）
（必須）

ください。
受給していないこと、また、私が主として、生徒本人※下表に記入した兄弟姉妹の高校生等につい□ をはじめ下表記載の15歳（中学生を除く。）以上23歳未 ➔ ては、この申請書で申請されたことにはなり満の親族を扶養していることを誓約します。
ません。同じ学校でも、高校生等一人ずつ申請書の提出が必要です。

【３】【本年７月１日現在、15歳（中学生を除く。）以上23歳未満の扶養されている親族（兄弟姉妹）の扶養誓約】□にチェック□ 私と下表の者は、健康保険法等における扶養者と被扶養者の関係と同等の関係にあること、記載内容は事実に相違ないことを誓約します。
※ 下表に記載した兄弟姉妹のうち高校生等について、この申請書とは別に、奨学のための給付金の申請が必要です。
（高校生等との）扶続柄

高校生等の場合のみ記載

氏名※中学生は記入しないでください。

□兄 □姉養□弟 □妹
親 □兄 □姉□弟 □妹
族 □兄 □姉
□弟 □妹

生年月日

職業、学校名・学年等

県立〇〇高校・１年

群馬次郎

平成 20 ・ 8 ・ 20

群馬

一花

平成

群馬

三太(7/1現在 １６歳)・・(7/1現在歳)

平成・・(7/1現在歳)●●市立△中学校
株式会社ぐんま

給付金の備考課程
申請の有無□ 有□ 全日制・定時制
□ 無
□ 通信制
□ 有
□ 全日制・定時制
間違えた場合は二重線で消
□ 無
□ 通信制
□ してください。（押印不要）
有□ 全日制・定時制
□ 無
□ 通信制

※通信制に通う弟・妹については、在学証明書も提出してください。

※県記入審査欄□32,300円(生業扶助) □122,100円(全定Ⅰ) □143,700円(全定Ⅱ) □50,500円(通)□家計急変(□122,100円 □143,700円 □50,500円 □月割（円）) □対象外

群馬県国公立高等学校等奨学のための給付金受給申請書（裏面）【４】保護者等について、該当する□にレ印を付けてください。
（１－１）次の者の課税証明書等を提出します。（家計急変は収入（所得）状況も確認できるもの。）①□ 親権者（両親）２名分※生徒が未成年（18歳未満であり、親権者（両親）が２人存在する場合）※控除対象配偶者に該当し、就学支援金申請時に提出を省略した場合も提出が必要です。

「保護者等」は就学支援金の「保護者等」と一致するよう、よく確認をしてください。一致しない場合は、事情を学校事務担当者へ伝え、□ 離婚、死別等により親権者が１名の場合相談してください。
②
親権者が存在するものの、家庭の事情によりやむを得ず、親権者の１人の課税証明書等を提出できない場合 等※海外赴任等で群馬県内に住所を有しておらず、非課税世帯であることが確認できない場合は、給付の対象となりません。
□ 具体的な理由：控除対象配偶者に該当し、就学支援金申請時に親権者１名分の課税証明書等を省略した場合でも、２名分の証明書が必要です。
親権者１名分（親権者が、一時的に親権を行う児童相談所長、児童福祉施設の長である場合は、その者を除く。）

未成年後見人（）名分③ □ 親権者が存在せず、未成年後見人が選任されている場合（未成年後見人が複数選任されている場合は、全員分）※

未成年後見人が法人である場合又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされている者である場合は、その者を除く。

生徒の生計をその収入により維持している者（以下「主たる生計維持者」という）（両親等） ２名分④ □
生徒が在学中に成人した場合で、成人する直前の未成年の時点から申請の時点まで生計を維持する者に変更がない場合
主たる生計維持者 １名分
生徒が在学中に成人し、未成年の時点で親権者が１人だった場合□ ア 生徒が在学中に成人し、未成年時点で親権者が２人だったが、両親の離婚で生計維持者が１人になった場合 等⑤ □生徒が未成年だが、親権者又は未成年後見人が存在しない場合
入学時点で生徒が成人であったが、主たる生計維持者が存在する場合
イ□
生徒が成人であり、未成年の時点で親権者又は未成年後見人が存在しなかった場合 等⑥□ □ 生徒本人 親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合であり、成人に達している場合等（１－２）課税証明書等を添付する者の氏名及び生徒との続柄を記入してください。
氏名（保護者等Ａ)群馬

生徒との続柄一郎

氏名（保護者等Ｂ)群馬

父

生徒との続柄花子

母（１－３）次の理由により、課税証明書等を提出しません。
課税証明書等の確認対象が生徒本人 （親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合） であるが、未成年で住民税所得割を課されるだ□ けの収入を得ていない場合

以下は、家計急変による非課税相当世帯の申請の場合のみ、記入してください。

＜家計急変による非課税相当世帯＞の区分による【随時申請】を行おうとする場合、以下について記入してください。
※次の２点を確認のうえ、□にレ印を付けてください。
【通常申請】において前年収入（所得）(当該年度課税)状況の判定では｢非課税世帯｣と認定されないことから､本給付金の給付額に反映されない□ ものの､災害･失職等の家計急変により保護者等の収入（所得）が激減し､｢非課税世帯に相当する｣低所得世帯になったので､その旨を申立て､家計状況の確認のため以下を記入の上､給付を申請します(【随時申請】)｡□ 群馬県教育委員会の求めに従い、本年度内の最新の家計状況の把握に協力するとともに、申請後、収入（所得）見込額が増加することが見込まれるとき（就職した等）、速やかに申し出ます。

確認して□にチェック（レ点）（必須）（２－１）家計急変事由、収入（所得）見込みを次のとおり申し立てます。
上記（１－２）の「保護者等Ａ」

・家計急変事由発生日・事由：離職のため

令和６ 年 １ 月 ２０

上記（１－２）の「保護者等Ｂ」

日・家計急変事由発生日
・事由：夫の離職のため

令和６ 年 １ 月 ２０日※災害等に起因しない離職(定年退職等)は、家計急変の事由となりません。

※災害等に起因しない離職(定年退職等)は、家計急変の事由となりません。

・事由発生月から向こう12ヶ月間の収入（所得）見込額

・事由発生月から向こう12ヶ月間の収入（所得）見込額

0円

500,000円※事由の記入例；失職･離職･退職、倒産･廃業、生業不振･経営悪化、転職･就業条件の変化、傷病･長期療養、離婚･死別、災害※家計急変の状況、給与等支払（見込）証明書の内容等について、群馬県教育委員会又は学校から雇用者等へ直接問い合わせる場合があります。
□にチェック（レ点）（必須）（２－２）次の書類を提出します。
保護者等の家計急変の発生事由や時期を証明する書類① □

保護者等（父）に急変事由が発生したが、保護者※失職・離職・退職、倒産・廃業、生業不振・経営悪化、転職・就業条件の変化、傷病・長期療養、離婚・死別、災害等を証明できるもの。
等（母）は変わらず仕事しているという場合でも、（例）離職票､雇用保険受給資格者証､解雇通告書、退職及び退職金支給証明書､退職所得に対する住民税の特別徴収に係る証明書類、破産宣告通知書､廃業等届出、休業損害証明書、診断書・入院診療計画書、戸籍謄本・戸籍抄本、罹災証明書・被災証明書、保険金等支払通知書
保護者等（母）の収入（所得）見込を証明する書類の提出が必要です。
収入（所得）がない場合は、申立書を提出してくだ② □ （例）会社作成の給与等支払（見込）証明書（会社による証明が不可能の場合、直近の給与明細３か月以上も可）、税理士又は公認会計士作成の証明書類、売上高等営業状況を示す帳簿
さい。
保護者等全員の家計急変後の収入（所得）見込を証明する書類※事由発生月から向こう１２ヶ月間の収入（所得）見込を証明するもの。

※失職、離職等により収入（所得）がない場合、申立書の提出が必要。

留意事項
イ 過去に国公私立を問わず高等学校等（修業年限が３年未満のものを除く。）を卒業し又は修了したことがある場合には、本給付金の受給資格はありません。不正に受給した場合は、法(補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律)に基づき、刑罰が科される場合があります。
ロ ２校以上の学校に在学している場合は、主として在学している学校に申請してください。

※学校受付印