特集：糖尿病

高齢者

糖梅内容紹

高齢者糖尿病の管理

尿垣介

人口の高齢化とともに，高齢者糖尿病患者が増加しており，高齢期の糖尿病の診療の機会も増えている．
高齢期の糖尿病患者には，高血糖や網膜症・腎症・神病

宏行

29の管理＊ことが特徴である．また，家族背景・家族関係・経済状況などを含む個人を取り巻く状況にも個人差が大きく，それぞれの事情に応じた個別の対応が求められる．

Ⅰ．サルコペニア・フレイルの評価

経障害などのいわゆる糖尿病性合併症だけでなく，認加齢によって，骨格筋が萎縮し，筋力が低下するこ知機能低下やサルコペニア・フレイルなどの高齢期特とをサルコペニアとよぶ．サルコペニアでは，身体機有の病態が合併しやすいことに留意する必要がある．

能が低下しやすくなり，転倒も増える．また，Qual-

また，高齢者では，若・壮年者よりも，病態や機能のity of life も低下し，死亡率も上昇することがしられて個人差が大きくなり，周囲の環境の影響を受けやすくいる1)．高齢の糖尿病患者では，サルコペニアを合併もなる．したがって，高齢者に対して quality of lifeしやすく，その進行も早い可能性が示唆される．イン（QOL）の維持・向上につながるような有効な治療をスリン抵抗性，炎症性サイトカイン，ミトコンドリア実施するためには，こうした患者の個別の背景を充分機能低下などを介して，サルコペニアと糖尿病は相互に理解することが必須である．に関連している可能性が指摘されている2)．インスリはじめにンは，蛋白合成を刺激する作用もあり，インスリンの分泌不全やインスリン抵抗性のある糖尿病では，骨格高齢者糖尿病では，インスリン抵抗性やインスリン筋の合成も低下しやすい．また，ミトコンドリアの機の追加分泌の低下などにより，食後血糖の上昇が顕著能低下もサルコペニアに関連している可能性が指摘さになることが多くなる．また，高齢期の糖尿病患者にれている．サルコペニアを基盤として，生理的予備能は，網膜症・腎症・神経障害などの細小血管障害や虚が低下し，脆弱な状態になって，転倒，ADL の低下，

血性心疾患・脳血管障害などの大血管症などだけでな入院，死亡のハイリスク状態になることをフレイルとく，認知機能低下・うつやサルコペニア・フレイルなよぶが，高齢糖尿病患者では，フレイルな状態のもの

どの高齢期特有の病態が合併しやすいことに留意するも多くなる．

必要がある．糖尿病患者に限らず，高齢者においては，したがって，高齢糖尿病患者の診察においては，サ身体機能・認知機能・生活機能に個人差が大きくなる

ルコペニア・フレイルの合併にも留意する必要がある．
サルコペニアの診断基準を図に示す．サルコペニアの診断には，最終的には筋肉量の測定も必要であるが，歩行速度や筋力などによって，スクリーニングできる．

Key words
認知機能低下，うつ，サルコペニア，フレイル

Asian Working Group for Sarcopenia のコンセンサス＊Hiroyuki Umegaki :レポートでは，アジア人の場合，歩行速度0.8m/分，

名古屋大学大学院医学系研究科

地域在宅医療学・老年科学

握力は男性26kg，女性18kg をカットオフとすること

30現代医学66巻઄号

平成30年12月（2018)が推奨されている8)．近く改訂版が発表される予定で導を心掛けるべきである．高齢者では，糖質（菓子，ある．

果物）の過剰摂取が比較的多い傾向にあるため，おやⅡ．血糖管理目標

つ・間食の減量の指導をするだけでも，効果的なことも経験する．

高齢の糖尿病患者では，腎機能低下を伴うことが多我が 国 で 実 施 さ れ た 高 齢 者 糖 尿 病 の研 究である

く，また，糖尿病薬以外にも多くの薬剤を併用した多JEDIT study の解析では，野菜を摂取が多いことと剤併用（ポリファーマシー）の状態の患者が多い．腎

HbA1c の有意な低下との間に関連を認めている4)．

機能低下とポリファーマシーは低血糖のリスクであ

従って，例えば，ઃ食あたり生野菜なら両手に一杯，り，糖尿病の薬物治療の実施にあたっては，特に注意もしくは઄皿の野菜料理を摂取するように指導するとを要する．

よい．

また，糖尿病は，認知機能障害のリスクであること

サルコペニア予防のためには，タンパク質の摂取不もしられているが，認知機能障害がある場合には，服足にならないような配慮も必要であろう．European

薬のアドヒアランスが不良となりやすく，服薬忘れやSociety for Clinical Nutrition and Metabolism（ESPN）過剰服薬のリスクが高く，また，低血糖時の対応も充の 推 奨 に よ れ ば，健 康 な 高 齢 者 で は，少 な く と も分にできないことも多いことを認識したうえで，処方

1.0-1.2g protein/kg body weight/day のタンパク質を検討する必要があるであろう．の摂取が必要とされており5)，極端なダイエットにこのたび，日本糖尿病学会と日本老年医学会の合同

よってタンパク摂取の不足にならないように注意が必委員会によって，高齢者糖尿病の血糖コントロール目要である．ただし，腎症を合併した高齢糖尿病患者の3)標が作成された ．この目標では，高齢糖尿病患者をタンパク摂取量については，個々人の状況に応じて個認知機能と身体機能によってઅつのカテゴリーに分別に判断されるべきであろう5)．

け，さらに重症低血糖が危惧される薬剤の使用の有無によって઄つにわけ，計ઈつのカテゴリーに分類して，Ⅳ．運動療法目標を設定した．身体機能・認知機能が正常で重症低高齢糖尿病患者における運動療法の意義は，もちろ血糖が危惧される薬剤も使用されていない場合には，ん血糖のコントロールが大きな目的ではあるが，それ従来通り HbA1c 7.0％未満が血糖コントロール目標

だけにとどまらず，健康づくり・低力づくりによってとなるが，中等度以上の認知症，基本的 ADL の低下，QOL の維持・向上をはかり，また場合によっては，運多くの並存疾患・機能障害がある患者で，SU 薬，イン動を通じて社会参加を促し，生きがい形成にもつながスリンなどの重症低血糖が危惧される薬剤が使用されるような指導が望まれる．さらに，運動はサルコペニている場合には，8.5％未満に緩められる．また，このア，フレイルの予防にも重要であり，高齢期の重要な目標においては，重症低血糖が危惧される薬剤が使用問題の一つである転倒の予防にもつながる．特に病歴されている場合には，治療目標の下限値も設定されての長い高齢糖尿病患者では，下肢筋力の低下が著しいいる．

ことが報告されており6)下肢筋力の維持を意識した適Ⅲ．食事療法
高齢者では，普段の食事の内容に個人差が大きく，低栄養の場合と栄養過剰の場合の両方があり得る．し切な運動療法が重要となろう．

Ⅴ．薬物療法ઃ）経口糖尿病薬

たがって，まずは，食事内容の把握が重要である．高高齢の糖尿病患者では，腎機能低下を伴うことが多齢者では，食べることが生きがいになっていることもく，また，糖尿病薬以外にも多くの薬剤を併用した多多く，食事指導の際に，一律に一方的な食事摂取制限剤併用（ポリファーマシー）の状態の患者が多い．腎にならないような配慮も必要とされるであろう．ま機能低下とポリファーマシーは低血糖のリスクであた，エネルギー制限にあまりこだわりすぎず，栄養素り，糖尿病の薬物治療の実施にあたっては，特に注意をバランスよく摂取できるような指導が有効な場合もを要する．

あろう．

また，糖尿病は，認知機能障害のリスクであること

高齢糖尿病患者では，認知機能の低下がある場合ももしられているが，認知機能障害がある場合には，服多いために，あまり複雑になりすぎずわかりやすい指薬のアドヒアランスが不良となりやすく，服薬忘れや特集：糖尿病

高齢者糖尿病の管理

過剰服薬のリスクが高く，また，低血糖時の対応も充分にできないことも多いことを認識したうえで，処方を検討する必要があるであろう．
઄）インスリン療法
特に病歴の長い糖尿病患者では，インスリン分泌が低下しているものも多く，経口薬だけでは，血糖のコ31文献1) Takahashi K, et al : Effects of total and green vegetableintakes on glycated hemoglobin A1c and triglycerides inelderly patients with type 2 diabetes mellitus : theJapanese Elderly Intervention Trial. Geriatr GerontolInt. 2012 ; 12 Suppl 1 : 50−58.

ントロールが困難であったり，さらに，腎機能の低下

2) Deutz NE, et al : Protein intake and exercise for optimalのために使用可能な経口薬剤が限られるケースもまれmuscle function with aging : recommendations from theではなく，インスリンによる治療の必要が生じることも多い．
高齢者では，腎機能低下，activities of daily living（ADL）低下，認知機能低下，うつなどの低血糖のリ

ESPEN Expert Group. Clin Nutr. 2014 ; 33 (6) : 929−936.
3) 日本糖尿病学会 HP
http://www.jds.or.jp/modules/important/index.php?
page＝article&storyid＝66

スクを複数もつ患者も多く，特にインスリン治療を行

4) Yoshimura Y, et al : Relations of nutritional intake to age,

う際には，その適応や持続の方法について慎重に検討

sex and body mass index in Japanese elderly patients with

し，準備を進める必要がある．

おわりに高齢期の糖尿病患者については，認知機能低下やサルコペニア・フレイルなどの高齢期に特有な合併症があることを念頭におき，時期にあわせて適切に評価がなされるべきである．また，高齢期の糖尿病患者では，身体・精神心理的な機能や社会的背景の個人差が大きくなるため，その診療においては，それぞれの患者の病態・状態にあった適切な糖尿病の治療の提供がなされるべきである．

type 2 diabetes : the Japanese Elderly Diabetes Intervention Trial. Geriatr Gerontol Int. 2012 ; 12 Suppl 1 : 29−40.
5) Bauer J, et al : Evidence-based recommendations for
optimal dietary protein intake in older people: a position
paper from the PROT-AGE Study Group. J Am Med Dir
Assoc. 2013 ; 14 (8) : 542−559.
6) Kalyani RR, et al : Quadriceps strength, quadriceps
power, and gait speed in older U.S. adults with diabetes
mellitus : results from the National Health and Nutrition
Examination Survey, 1999-2002. J Am Geriatr Soc.
2013 ; 61 (5) : 769−775.