第 31 号

東京医科⼤学茨城医療センター

2022 年 3 ⽉発⾏

肝臓病教室ニュース
茨城県肝疾患診療連携拠点病院

東京医⼤茨城医療センター

第 31 回肝臓病教室を開催しました

肝臓病教室で取り上げたテーマについて、教室での内容や質問に対する回答を掲載しています。
第 31 回肝臓病教室が 2021 年 10 月 23 日～
11 月 1 日の期間限定で、YOU TUBE WEB
配信にて開催されました。今回も、コロナウイルスの影響で会場での開催ができませんでした。参加希望するすべての方が視聴できない状況もあります。開催方法に関しては、多くの方が参加できるように検討していきます。

第 32 回肝臓病教室はＷｅｂ開催を予定 しています。
Ｗｅｂ配信：令和 4 年 3 月 19 日（土）～3 月 31 日（木）詳細についてはホームページまたは院内の掲示でご確認下さい。
肝疾患相談支援センター 担当：會田美恵子

今回のテーマは、皆さまの興味・関心度の高い「肝硬変」でした。当センター消化器内科「 肝硬変と言われたら 」

教授 池上 正 先生の「肝硬変と言われたら」

東京医科大学茨城医療センター消化器内科と総合相談・支援センター ソーシャルワーカ

教授 池上 正ー 林 由香 先生の「知っていますか？医療費や制度のこと～肝臓病の治療の前に～」について講演して頂きました。池上先生のお話は、肝硬変の診断・治療などの内容でした。また、林先生のお話は、肝臓病の治療に関する医療費助成制度についてお話して頂きました。
安心して治療が受けられる最新情報を理解できたのではないでしょうか。

今回のテーマは肝硬変についてです。原因がなんであっても、肝臓の病気が長期に渡って持続すると、慢性肝炎から肝硬変になり、肝硬変になった肝臓からは肝がんが発生することが多くなってきます。この言葉通り、肝臓が硬く変わっていった状態が「肝硬変」であるといえます。一般的には、肝硬変は病理、すなわち肝臓の組織の状態を表すことから診断される肝臓病教室でご理解頂けたことを今後の治病気です。しかし現在では、肝硬変の診断の療や日常生活の参考にしていただければと思ために肝生検を行って病理診断をする、といういます。

機会はむしろ減っていると思います。血液検査や画像診断などである程度の予想はできまに「肝硬変です」というととてもビックリされたりすし、専門施設ではフィブロスキャンのような機ショックを受けられたりします。ただ、肝硬変と器を有しており、超音波の原理を利用するこという状態は肝臓の働きという点で言うとかなりで物理的な肝臓の硬さを測定しています。この範囲の広いもので、肝硬変と診断されても肝機械で測定した数字が高いほど肝硬変に近臓の働きが十分保たれている状態、これを代い、ということになります。

償性肝硬変と言いますが、こういった方はほとんど症状がありません。一方、肝臓の働きがだ肝硬変の原因となる病気は何が多いのでしんだん悪くなってきて、黄疸や腹水のような症ょうか。

状が出るようになると、非代償性（ひだいしょうせい）肝硬変と呼ばれる状態となります。肝臓東京医⼤茨城医療センター消化器内科に⼊院した肝硬変患者さんの原因別内訳

は元々かなり余力の大きな臓器なので、相当やられて来ないと症状は出ないのです。多くの肝硬変の患者さんは「代償性」の状態ですので、すぐに具合が悪くなると言うわけではないのです。（図 2）【 図1 】

肝硬変の進⾏とそのイメージ【 図2 】
肝臓の働き （ 肝予備能）

健康な人と の違いは

図 1 は当院に入院した肝硬変の患者さんについて、肝硬変の原因と考えられる病気の内代償性肝硬変

自覚症状乏し い

C 型肝炎ウイルス感染から肝硬変に至った患者さんが 10 年くらい前までは大変多かったわ

非代償性肝硬変

代償性肝硬変訳を示したものです。オレンジ色で示している、肝臓の余力が少な いこ と非代償性肝硬変
黄疸
門脈圧亢進症（ 胃・ 食道静脈瘤、 消化管出血）
腹水・ 浮腫
肝性脳症

肝硬変の患者さ んの多く は「 代償性」 肝硬変である

けですが、現在ではその割合は減少しており、最近肝硬変として入院する患者さんは黄色で肝硬変が進行すると出現してくる症状示す、アルコール性肝硬変のかたが増えてきています。これは入院患者さんの内訳ですか

人間の体内において、肝臓は大きな化学工ら、これらの多くの患者さんは肝硬変の症状に場のような役割をしており、その材料は食事と対する治療や、肝臓癌の治療のために入院しして腸から吸収され、門脈という血管を通ってていることになります。実際には症状もなく、肝肝臓に運ばれます。ここでさまざまな形に加工

臓癌もないので外来だけで経過を見ている、とされて心臓に送られ、全身に配られます。工場いう患者さんもたくさんおります。みなさん肝硬から出てきた産業廃棄物の一部は胆汁として変と聞くとお腹に水が溜まったり、体が黄色く排泄され、腸の中に捨てられます。何らかの原なったりした患者さんのことを思うらしく、とても因で化学工場のメインの働きをしている肝細胞怖いイメージを抱くようです。実際に患者さんという細胞が破壊されることが肝臓病の原因となります。肝細胞が破壊されると、この細胞のこのため腹水や胸水、手足のむくみ（浮腫：ふ中に含まれている AST や ALT のような酵素がしゅ）といった症状が出現します。腸の中でで血液中に漏れ出てきます。健康診断で肝機能きる成分の一つにアンモニアがありますが、こが悪い、と言われる場合はこれらの酵素の増れは通常腸から吸収されて門脈で肝臓に運ば加を意味していることが多く、肝細胞の破壊がれて、肝臓で分解されます。アンモニアはアミ起きていることを意味していることが多いわけ

ノ酸代謝には必要な成分ですが、過度のアンです。肝細胞が壊されて抜け落ちてしまうと、モニアは人体にとって有毒なのです。肝細胞その隙間を修復するために線維組織と呼ばれの数が減少してアンモニアの処理能力が落る成分が作られ隙間が埋められていきます。

ち、また門脈が肝臓にきちんと流れずに、処理肝細胞の再生に伴い、この線維組織は溶かさを受けないまま脇道を通って直接心臓に到達れて元通りになるのが普通なのですが、肝細して全身に送られてしまいます。アンモニアが胞の破壊が進むと再生が間に合わなくなり、線血液中に増えてくると一部が脳や神経に到達維組織はどんどん増えていってしまいます。こし、忘れっぽくなったり、集中力が低下したり、うして化学工場の機能を有する肝細胞の数はあるいは転倒しやすいなどの危険な状態に陥減少を続け、線維組織が増加することによってります。この状態を肝性脳症と呼んでいます。

細かい血管の隙間を埋められてしまうことが起

肝硬変に伴うこれらの症状が出現した患者

こり、門脈を通して運ばれてきた血液は肝臓のさんはそうでない人よりも寿命が短いことがわ中に流れにくくなり、この結果門脈の中の圧力かっています。これらの症状は患者さんの生活が増していきます（＝門脈圧亢進症）。の質も著しく低下させるので、可能な限りの治門脈圧が増加すると、腸から流れてきた血療を行うべきですが、やはり症状が出ないに越液はなかなか肝臓に到達できず、仕方がないしたことはありません。代償性肝硬変であってので、どこか脇道を利用して心臓に戻っていこまだ症状のない患者さんについては、現在のうとします。門脈と脾臓に行く静脈にはもともと状態を保って、何とか症状が出ないようにした交通がありますから、肝臓に行けなかった血液いですね。

が脾臓に流れ込んで脾臓が腫れ上がったりします。また、胃や食道の周辺にある細かい血肝硬変の治療と非代償性に移行させないた管が脇道として利用され、徐々に腫れてきたもめの工夫のが静脈瘤と呼ばれる病変です。食道や胃は食物が常に通過する物理的な刺激の多い個

肝硬変になる原因は様々ですが、病気の進所ですから、静脈瘤の壁が薄くなってくると破行を止めるためには、肝硬変の原因を治療す綻して出血をきたすことがあります。この場合る必要があります。B型肝炎やC型肝炎が肝硬の多くは吐血という症状となって現れます。ま変の原因であれば、ウイルスに対する薬を飲た、肝細胞の数が減って体にとって必要な成んでもらって治療をすることで肝臓の働きが回分が合成できなくなり、門脈圧が高くなることな復することがわかっています。アルコールが原どの理由から、肝硬変の患者さんは血管外へ因の場合は、アルコールをやめる以外には方水分が漏れ出ていってしまう傾向にあります。

法はなさそうです。最近増加している脂肪肝か

らの肝硬変については、体重減少がある程度肝臓に負担をかけるイベントの回避〜感染症の予防効果があると考えられています。非代償の状【 図 3】

態であっても、例えばお酒を完全にやめるとか、肝炎ウイルスを治療することで肝臓の働きが改善し、症状が軽くなったり消失したりすることもあります。このように、肝硬変と言われたら、まず原因に対する治療が可能であれば、それ風邪を ひかな いよ う に

お腹を こ わさ な いよ う に

スキン ケア を するを行うことが求められます。原因が除かれない限り肝硬変は徐々に進行していき、代償性の新型コロナに関して言えば、欧米の研究の状態であったものが、ついに非代償性となって結果では、肝硬変の患者さんがコロナにかかしまいます。一方、原因が除かれた後でも、相ると、90％の患者さんが入院し、46％が非代償応に肝臓の余力が落ちた状態で、肝臓に負担化し、30％が亡くなったとする報告もありを与えるような様々なイベントを繰り返すことで（Marjot T. J Hepatol 2021）、可能な予防法と重症度が悪化してしまいます。どうやって肝臓して、現時点ではワクチン接種を本人だけでなに負担をかけるイベントを避けていくか、というく一緒にお住まいの方もきちんと受けていただお話を最後にしたいと思います。ポイントを上く必要があると思います。

げるとすると、① 感染症の予防 ② 出血イベ

出血イベントの予防については、肝硬変患

ントの予防 ③ サルコペニアの予防 ④ 肝が者さんは血小板数が少ないとか、肝臓で作らんのスクリーニング、という４点になると思いまれる、血液の凝固に関連するタンパク質の量す。

が低下していることもあり、出血するとなかなかまず感染症の予防についてですが、風邪止まらないことがあります。出血が急激に起きや、お腹をこわすなどのありきたりな病気が肝たり、持続したりすると肝不全が悪化し、時とし硬変の患者さんに起きると時に重篤になることて致命的になるので、出血しそうな場所はないがあります。風邪をひかないようにする、お腹かどうか、チェックする必要があります。前述しを壊さないようにする、ということは、温度管理た食道や胃静脈瘤の破裂を予防するために、に気をつけるとか、冬場はマスクをする、とか

定期的に胃カメラを行うことで、リスクの高い静睡眠をよくとる、また、暴飲暴食を避けて、夏場脈瘤の有無を確認し、必要に応じて予防的ななどには食中毒のリスクの高い生ものなどを避処置を受けると良いと思います。また最近は脳ける、と行った注意が必要です。また、体がか血管や心臓の病気を合併している方も多く、ゆいと言って掻き傷を作るとそこからバイ菌が血液がサラサラになる薬を処方される機会も多入って全身に回って重症化した患者さんも経いと思いますが、肝硬変の程度によっては出験していますから、皮膚を清潔に保ち、かゆみ血傾向が殊更強くなることが考えられますのがある場合などは看護師さんや医師に相談すで、主治医の先生や薬剤師さんと相談しながると良いと思います。（図3）

ら処方を決めてもらう方が良いと思います。
ギリシャ語で筋肉のことをサルコと言います。また、ペニアは減少している、ということをさす単語でこの二つを組み合わせてサルコペうと良いでしょう。次回第32回肝臓病教室でニアという言葉が誕生しました。一般的には、は、「肝臓と筋肉の不思議なカンケイ」というテ筋肉量が減少し、筋力や身体機能が低下してーマでこの辺の話題を掘り下げていきたいと思いる状態のことをサルコペニアと呼んでいまいますのでどうぞご視聴ください。

す。肝硬変患者さんの筋肉量低下は、そうで最後に肝がんのスクリーニングについてでない方の通常の老化に伴う筋肉量の低下よりす。肝硬変の患者さんでは、原因の治療がでも程度が強いことが知られており、多くの研究きても、例えばC型肝炎がいなくなっていたとしでは、サルコペニアの肝硬変患者さんはそうでても、まだ肝臓がんができる可能性が0になっない人より寿命が短いことや、肝硬変の合併たわけではありません。ウイルスが排除された症を起こしやすいことが知られるようになってき後に肝臓がんが発生する患者さんがいます。

ました。例えば、肝不全の症状の一つである肝硬変と言われたら、肝臓がんのことはどこか肝性脳症とサルコペニアの関連について研究

頭の隅に置いておかなくてはなりません。もしした論文があります。はっきりと症状がわかる見つかったとしても、小さい状態で、肝臓への肝性脳症ではありませんが、特殊なテストなど負担の少ない治療ができれば、その後の肝臓で診断される潜在的な肝性脳症を最近ではミの働きを保つことができます。このような観点か

ニマル肝性脳症と呼んでいます。この論文でらも、肝がんのスクリーニングは大切だと思いは、サルコペニアのある肝硬変の患者さんとそます。

うでない人と比較して、サルコペニアのある群
ではミニマル肝性脳症の頻度が高かったことおわりにを示しています。筋肉は肝臓がきちんと働けなウイルス肝炎のコントロールが十分つくようい時にアンモニアを分解する装置として働いになってきた現在、原因治療を既に終えて、あてくれるからと考えられます。サルコペニアをる意味傷ついた肝臓と共存しながら長生きをし予防するためにはどうしたら良いでしょうか。あていく人が増えていると言えます。代償性肝硬りきたりですが、一つは筋肉を使うことです。激変の人は自覚症状がありませんが、今日の内しい筋トレは必要ありませんが、ウオーキング

容を参考にして、肝臓にダメージを与えるイベや、スクワットのような筋トレは自宅で簡単に行ントを避けて元気に毎日を送っていただくよううことができ、お勧めです。また、筋肉の材料に期待しております。になるタンパク質を摂取することも大切です。
特に高齢になってくるとタンパク質の摂取量が「 知っていますか？医療費や制度のこと減りがちだということが言われていますので、～肝臓病の治療の前に～ 」

肉や魚、卵や豆類などのタンパク質を多く含む総合相談・支援センター ソーシャルワーカー

食品を積極的にとった方が良いでしょう。ただ林 由香

し、肝硬変の進行している人や、腎機能低下のあるひとなどについては摂取量の調整が必

肝疾患に関する医療費助成制度についてお要ですので、主治医の先生や管理栄養士さん伝えします。と相談の上適切なタンパク摂取量を決めてもら【初回精密検査費用の助成】
県・市町村・職場又は手術前の肝炎ウイル
ス検査で陽性となった方が、初めて医療機関対象者：次の３つの要件すべてに該当する方です。

で肝炎ウイルスの精密検査を受けた際の検査費用（医療保険の自己負担額）が助成されるものです。

① C 型ウイルス性肝炎の根治を目的として行われるインターフェロン治療及びインターフェロンフリー治療並びに B 型ウイルス性肝対象者：請求時に次の４つの要件すべてに該炎に対して行われるインターフェロン治療当する方です。

及び核酸アナログ製剤治療を行う方で認① 茨城県内に住民票のある方定基準を満たす方② 国民健康保険等、各種医療保険に加入している方③ 保健所・市町村・職域・手術前の肝炎ウイ② 茨城県に住民登録している方③ 国民健康保険等、各種医療保険に加入している方ルス検査で陽性と判定され、医療機関で初回の精密検査を受けた方（手術前の肝窓口：住所地を管轄する保健所(水戸市・常総炎ウイルス検査で陽性と判定された方につ市・坂東市にお住まいの方は市)

いは、検査結果通知書の発行日が 2019認定されると「肝炎治療受給者証」が交付され年 4 月 1 日以降の方が対象）ます。

④ 陽性者フォローアップ（県や市町村から受診状況確認の連絡を行うこと）に同意した

詳細は保健所・市の窓口にお問い合わせくだ方

さい。

窓口：住所地を管轄する保健所【肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業】

初回精密検査費用の助成には請求期限があ肝がん及び重度肝硬変の治療研究を促進すります。

ることを目的とした事業です。

詳細は保健所にお問い合わせください。

Ｂ型・Ｃ型肝炎ウイルスによる肝がん又は重度肝硬変（非代償性肝硬変）に対する医療費の【肝炎治療費助成制度】

自己負担が１年で３か月以上高額療養費の限B 型肝炎または C 型肝炎に対する「抗ウイ度額を超える場合、３か月目からの医療費のルス治療」にかかる医療費を助成する制度で自己負担額が１か月あたり１万円に減額されます。受給者証の発行を受けることで、抗ウイルす。

ス治療の治療費自己負担を軽減することができます。自己負担限度額月額は以下の表のと対象者：次の 1～5 のすべてを満たしている方

おりです。

です。

① 茨城県内に住所がある方② B 型・C 型肝炎ウイルスによる肝がん・重度肝硬変と診断され、入院医療または通院医療を受けている方【Q&Aコーナー】③ 保険医療機関及び保険薬局における助Q1：多くの患者さんは自覚症状がないと今日成対象医療の自己負担額が高額療養費の講演で伺いましたが、どのようにすれば算定基準額を超えた月が、申請月を含む肝硬変であるか早期に診断できるのでしょ

過去１２か月以内に３回（３か月）以上あるうか？

方

A1:肝硬変患者さんの多くは、代償性と言われ④ 肝がん・重度肝硬変の治療研究への協力に同意している方⑤ 世帯年収が約３７０万円以下の方

る通常の日常生活に問題のない状態の肝臓の働きを備えている方と説明しました。このような方を取り立てて肝硬変という風に強調する必要はないのかもしれませんが、窓口：住所地を管轄する保健所(水戸市のかたは中央保健所)どのくらい病気が進んでいるか知りたいという患者さんもいるかと思います。本来であ医療費助成を利用するには、肝がん・重度肝

れば肝硬変の診断は、肝生検という検査硬変治療研究促進事業「参加証」の交付を受で肝臓の一部を採取し、顕微鏡でみて判ける必要があります。

断する、これが一番の王道でありました。しやや複雑な制度ですので、肝がんや重度肝かし、最近では血液検査の組み合わせで硬変で治療が長引く場合には、窓口となる保作られた計算式や、線維化マーカーという健所にお問い合わせください。

ような方法や、ご紹介したフィブロスキャン®や、超音波検査装置に付属している肝硬【定期検査費用の助成】度測定アプリケーションで、線維化の程度肝炎ウイルスの感染を原因とする慢性肝炎・を判断することが多くなり、肝生検をする機肝硬変・肝がん（治療後の経過観察を含む）の会は減少しています。ただし、肝硬変と慢方が、医療機関で病状把握のために定期的性肝炎の境界線にある状態の診断をつけに受ける検査費用が助成されるものです。

るのはどの方法を用いてもなかなか難しい利用には所得制限があります。また、肝炎治と思います。 (池上先生)

療費助成事業を利用している方、肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業を利用している方は対象外です。

Q2：肝硬変になったら治らないのですか？
肝臓がんになる確率はどの位ですか？
A2:自分が医学生時代は病理の先生に肝硬利用できる方が限定されますので、ご自身が変は治らないと教わりましたが、その後数該当するか等、住所地を管轄する保健所にお十年以上たって、必ずしもそうではなさそう問い合わせください。

なことがわかってきました。肝硬変の原因が取り除かれると、肝臓は非常に再生力が強いためある程度のところまで戻り、以前よな公的助成制度があることが分かりました

り線維化が軽快した状態になるということがが、複数の医療費助成制度を利用するこ分かっています。例えば、Ｃ型肝炎、Ｂ型とはできますか？

肝炎の患者さんが肝硬変になったとしてA3: 医療費助成制度を複数利用することは可も、ウイルスの治療をすることで、肝臓が非能です。但し、患者さんの年齢や所得状常に柔らかい状態に戻っていくことを日常

況によっては、高額療養費制度のみで負的にも経験しています。しかし、完全に元担が抑えられている場合もあり、複数の制の状態に戻るわけではないので過度に期度を使えば負担が減るかというと治療の待をされぬよう。きちんとフォローを続けま内容によって異なります。例をあげると、しょう。

高額療養費制度 70 歳未満の方であれば、肝臓がんになる確率ですが、肝硬変に限度額適用認定証を利用して、所得に応なる原因によっても、肝臓がんの出やすさはじた自己負担限度額までの自己負担とな少し違います。例をあげると、C 型肝炎これった上で、肝炎の方であれば肝炎治療には昔から肝臓がんの一つの大きな原因とな関しては、肝炎医療費助成制度を利用しってきた感染症ですが、従来の報告では、て 1 か月あたり 10,000 円もしくは 20,000

C 型肝炎で肝硬変になってそのまま放置す円の自己負担となります。 (林先生)

ると 1 年間で 7～8％の人が肝臓がんになるというデータがありました。最近は、Ｃ型肝炎

Q4：Ｂ型肝炎で核酸アナログ製剤を使い始の治療は非常に簡単になり、肝硬変になっめ、申請をして医療費助成制度を利用している方でもほとんどの人でウイルス排除がています。受給者証に 1 年間有効と書い可能ですが、1 年間の発癌率は 3％くらいてありますが、治療を継続する場合、再度になるというデータがあります。ゼロにはなり医療費助成制度の申請はできるのでしょう

ませんが、肝臓がんのリスクはかなり減るとかいうことで理解頂きたいと思います。それかA4:申請は可能です。核酸アナログ製剤によるら他の病気、例えば自己免疫性肝炎や原治療については、医師が認める場合には発性胆汁性胆管炎、免疫の異常によって起更新ができることになっています。肝炎医

きるような肝硬変の場合も肝臓がんになるこ

療費助成制度には、医療回数や助成期間とがありますが、C 型肝炎やアルコールによに制限があり、肝炎の種類や治療方法にる肝硬変と比べると肝臓がんの発生頻度はより利用回数や助成期間が異なります。更非常に低いことがわかっています。今話題

新を希望される場合には、主治医に対象とになっている、脂肪肝からの肝硬変による肝なるかどうか確認頂ければと思います。

臓がんも増えていますが、この場合の肝臓(林先生)

がんの発がん頻度は、およそ年率 2～3％くらいと言われています。 (池上先生)

編集部から肝硬変や肝臓がんの治療のために新しい薬Q3：肝疾患の診療を受けるために、いろいろが次々に登場していますが、値段の高いものが多いのも事実で、経済的な負担も出てきま

肝臓病教室は、患者さんやそのご家族だす。ウイルス肝炎から肝硬変・肝臓がんになっけでなく、どなたでも肝臓病についての理解てしまった方に対して、新たに「肝がん・重度を深めていただくことを目的として開催して肝硬変治療研究促進事業」が開始され、治療います。また、肝臓病診療に関わるさまざまの際に助成を受けることができる場合がありまな医療スタッフや地域肝炎医療コーディネす。肝疾患相談支援センターまでご相談くださーターとのコミュニケーションの場と考えていい。

ます。
みなさん、是非ご参加ください。

第 32 回肝臓病教室
次回の肝臓病教室は ｗｅｂ開催を予定 しています。
開催の詳細についてはホームページまたは院内の掲示でご確認下さい。
第 32 回目の教室のテーマは～肝臓と筋肉の不思議なカンケイ～「肝臓に筋肉が必要な理由」

講師：消化器内科 教授

池上 正 先生と 「筋肉量維持のために」 講師：リハビリテーション療法部 理学療法士 西山徹先生です。
ご不明な点については、下記までご連絡ください。
東京医科大学茨城医療センター総務課 担当 若松
電話：代表（０２９）—８８７-１１６１

肝疾患に関するご相談を対応させていただいております。
どなたでもご利⽤いただけます。
直接来院していただくか、お電話でご相談ください。
ご相談は、無料です。
受付時間：平⽇(⽉〜⾦) 10:00〜16:00(⼟・⽇曜⽇、祝⽇などの休診⽇を除く)
問い合わせ先： 029−887−1222
東京医科⼤学茨城医療センター
総合相談⽀援センター肝疾患相談窓⼝
肝疾患相談員：會⽥