申請日を記入

令和○年○月○○日
宮崎県知事

殿住所 宮崎市○○町○○－○法 人 名 ○○運送株式会社
代表者職氏名 代表取締役 ○○ ○○代表者印の押印は必要なし

補 助 金 等 交 付 申 請 書
補助対象期間の属する年度を記入

新規輸送ルート構築支援事業補助金交付要綱に基づく令和６年度新規輸送ルート構築支
援事業補助金については、○○○,○○○円を交付されるよう、補助金等の交付に関する規則（昭和 39 年宮崎県規則第 49 号）第３条の規定により、関係書類を添えて申請する。
様式第３号の「３補助対象事業の概要」に記入した補助金交付申請額（補助対象経費の２分の１）を記入。

１ 添付書類（１）事業計画書（様式第１号）（２）収支予算書（様式第２号）（３）納税証明書（４）個人住民税の特別徴収実施確認・開始誓約書（様式第３号）（５）誓約書（様式第４号）

２

事業の内容について、県からの問合せに対応できる方の名前と連絡先を記入。

本件担当者氏名等担当者氏名 ○○ ○○電話番号
０９８５－○○－○○○○
電子メール abcd-efg@hijk.lm.jp

別記
様式第１号（第５条及び第１０条関係）

新規輸送ルート構築支援事業実施計画（実績）書
１

補助対象区分
転換貨物

新規貨物の輸送の場合「現状」欄は記入する必要がありません。

☐ 新規貨物２

新規輸送ルートに関する概要
出発 地

到

着 地

所要時間
現状

○○工業株式会社（宮崎県○○市）
大阪府○○市
４８時間（リードタイム）

輸送方法

トラック輸送（陸路）

（経路）

品

目

自動車用部品１５０台
年間取扱量
新規輸送ルートに関する計画について記入○○工業株式会社（宮崎県○○市）
出 発 地
到

着 地

所要時間
計画

大阪府○○市
２４時間（リードタイム）

輸送方法

トラック輸送・カーフェリー（経路）（宮崎港→神戸港 間のみ海上定期航路利用）

品

目

年間取扱量

自動車用部品
３００台※現状については、転換貨物の場合のみ記入してください。
新規輸送ルートにシフトした場合に想定される年間取扱量（見込みで可）について記入

３

今回のテスト輸送にかかる経費の総額を記入

補助対象事業の概要
実施（予定）時期

貨

補助対象経費（円）

物 量△△△△△△円
令和６年４月１日（以下内訳）

トラック２台・・・・費

○○○円

・・・・費

○○○○○円△△△△△△円

令和６年５月１日（以下内訳）

トラック２台テスト輸送（時期ごと）が複数ある場合は行を増やして記入

・・・・費

○○○円

・・・・費

○○○○○円計（Ａ）▲▲▲▲▲▲▲円

補助金交付申請額（（Ａ）×１／２以内）○○○○○○円※複数回の検証を行う場合は実施時期毎に記入すること。
上記の２分の１（千円未満切捨て）※補助対象経費については内訳を記入すること。
（実績報告作成時には領収書の写しを添付すること。
）※補助金交付申請額に千円未満の端数がある場合は切り捨てること。
４

補助対象事業の目的・背景（事業実施に至る経緯等を簡潔に記入してください。）
2024 年からトラックドライバーの時間外労働時間規制が厳格化されたことから、海上輸送に振り替えた場合のリードタイムや品質、コストなどについて検討するもの。

５

宮崎県における他の補助金等の活用の有無☐あり⇒ 当該補助金の名称等について記入してください。

なし
当事業（新規輸送ルート構築支援事業）以外に、宮崎県の補助金等を活用している事業があれば御記入ください。
※同一の経費について、県総合交通課所管の補助事業を重複して受けることはできません。

６

新規輸送ルート構築の実現可能性（実績報告書作成時に実現可能性や課題等について記入してください。）
法令等を遵守した安定した輸送を今後も推進する必要があることから、段階的に今回のルートにシフトしていきたい。

実績時のみ記入

テスト輸送の結果を踏まえた、新規輸送ルートへの転換等の可能性について記入

様式第２号（第５条及び第１０条関係）
収支予算（決算）書
１

収入の部
区分金額（円）

補助金○○○○○○円

自己資金○○○○○○円

合計▲▲▲▲▲▲▲円今回受ける補助金の額を記入（県総合交通課に確認）
備考
テスト輸送にかかった総額から上記補助金の額を引いた金額

今回のテスト輸送にかかった経費の総額を記入（同一金額）

２

支出の部
区分金額（円）
経費の内訳を記入

・・・・費

○○○円

・・・・費

○○○○○○円

合計▲▲▲▲▲▲▲円

備考

様式第３号（第２条及び第５条関係）
令和○年○月○○日
宮崎県知事

殿住団

所 宮崎市○○町○○－○体

名 ○○運送株式会社
マルマル

代表者の職氏名 代表取締役 ○○特別徴収実施確認・開始誓約書

マルマル

○○

代表者印の押印は必要なし

チェック欄（いずれかに該当する項目□にチェックを入れてください。）

１

領収証書の写し添付☑ 当事業所は、現在 ○○ 市（町・村）の特別徴収義務者の指定を受け、従業員等の個人住民税について、特別徴収を実施し納付しています。
→

６か月以内の領収証書の写しを添付してください。

６か月以内の領収証書の写しを添付
１又は２の該当する項目にチェックし、必要事項を記入し、必要書類を添付の上、提出２添付する領収証書の写しがない場合等(1) 特別徴収実施確認□ 当事業所は、現在市（町・村）の特別徴収義務者の指定を受け、従業員等の個人住民税について、特別徴収を実施しています。
→ 確認印を受けてください。
上記市町村の特別徴収義務者指定番号：※ 各事業所で事前に記入しておいてください。
(2) 特別徴収義務がない□ 当事業所は、特別徴収義務のない事業所です。
→ 確認印を受けてください。
(3) 開始誓約□ 当事業所は、年月から、従業員等の個人住民税について特別徴収を開始することを誓約します。
つきましては、特別徴収税額の決定通知書を当社（者）あてに送付してください。
→ 確認印を受けてください。

市（町・村）確認印

申請日を記入

様式第４号（第２条及び第５条関係）

令和○年○月○○日
宮崎県知事 ○○ ○○殿
住所 宮崎市○町○○－○氏

名 ○○運送株式会社
マルマル

代表取締役 ○○

法人の場合は代表社の役職・氏名の記入代表者印（丸印）の押印は必要なし

マルマル

○○

生年月日 ○○年○月○日（性別）○誓約書

私は、令和６年度新規輸送ルート構築支援事業補助金交付申請を行うに当たり、次の事項について誓約します。

補助対象期間の属する年度を記入※チェック欄（誓約の場合、□にチェックを入れてください。）☑

自己及び本事業実施主体の構成員・役員等は、次のアからウまでのいずれにも該当するものではありません。また、事業実施主体の運営に対し、次のアからウまでのいずれの関与もありません。
ア

暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
イ

暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）

ウ

暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する者

実績報告日を記入

令和○年○月○○日
宮崎県知事

殿住所 宮崎市○○町○○－○法 人 名 ○○運送株式会社
代表者職氏名 代表取締役 ○○ ○○補助対象期間の属する年度を記入

代表者印の押印は必要なし

令和６年度補助事業実績報告書

県からの事業計画認定通知の右上に記載された日付と文書番号を記入

令和○年○月○○日付２０１４０－○○○○で交付決定のあった新規輸送ルート構築
支援事業補助金については、補助金等の交付に関する規則（昭和 39 年宮崎県規則第 49 号）
第 11 条（又は第 14 条）の規定により、その実績を関係書類を添えて報告する。

１

添付書類

（１）事業実績書（様式第１号）（２）収支決算書（様式第２号）

２

事業の内容について、県からの問合せに対応できる方の名前と連絡先を記入。

本件担当者氏名等担当者氏名 ○○ ○○電話番号
０９８５－○○－○○○○
電子メール abcd-efg@hijk.lm.jp

日付は提出前に総合交通課に相談（不明な場合は未記入）

様式第５号（第９条関係）年
宮崎県知事月日

殿住団所 宮崎市○○町○○－○体

名 ○○運送株式会社

代表者の職氏名 代表取締役○○○○

県からの「交付決定及び確定通知書」の右上に記載された日付と文書番号を記入。

新規輸送ルート構築支援事業補助金交付請求書
令和○○年○月○日付け２０１４０－○○○○で交付決定のあった標記補助事業について、新規輸送ルート構築支援事業補助金交付要綱第９条第２項の規定により、下記のとおり請求します。

１

県から交付された「交付決定及び確定
記通知書」に記載された交付確定額を記入※交付申請額とは異なる場合があります。

請求額
金 ○○○○○○円

２

振込先
銀行名（支店名）○○銀行 ○○支店

口

普通

座

番号

預 金 の 種 類
口座

名義（カタカ ナ）

カタカナで記載するかフリガナをふってください

必ず支店（営業所）名まで記入「普通」「当座」の別を記入○○○○○○○○

ﾏﾙﾏﾙｳﾝｿｳｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ

担当者

○○

○○

連絡先０９８５－○○－○○○○

事業の内容について、県からの問い合わせに対応できる方の名前と連絡先を記入

様式第６号（第10条関係）
令和○年○月○○日
宮崎県知事

殿

住団
法人の場合は代表者の役職・氏名の記載
代表者印（丸印）の押印は必要なし

所 宮崎市○○町○○－○体

名 ○○運送株式会社

代表者の職氏名 代表取締役○○○○

令和６年度仕入れに係る消費税等相当額報告書

令和○○年○月○日付け２０１４０－○○○○により交付決定通知のあった新規輸送ルート構築支援事業補助金について、新規輸送ルート構築支援事業補助金交付要綱第10条第３項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
県からの「交付決定及び確定通知書」の右上に記載された日付と文書番号を記入。

記

１

補助金等の交付に関する規則第15条の補助金の額の確定額（令和○○年○月○日付け２０１４０－○○○○による確定通知額）
金○○○○円２

補助金の確定時に減額した仕入れに係る消費税等相当額

３

消費税及び地方消費税の申告により確定した仕入れに係る

４

金○○○○円

消費税等相当額

金○○○○円

補助金返還相当額（３－２）

金○○○○円