日小整会誌（J Jpn Ped Orthop Ass）23（1）：132 137, 2014.

不安定型大腿骨頭すべり症に対する徒手整復と鋼線牽引の比較
神奈川県立こども医療センター形成外科

森中
要川村

耀
直源・奥行・大住
庭成真晴・町俊・阿田多治 郎
由梨加

旨 【目的】不安定型大腿骨頭すべり症に対する術前鋼線牽引例と，術中徒手整復例の治療成績を比較すること．【対象および方法】1997 年 1 月から 2012 年 4 月までに，当院で治療した他院での先行治療歴のない不安定型大腿骨頭すべり症 17 例 17 関節を対象とした．術前に直達牽引を施行した牽引群 9 股と術中に徒手整復を施行した整復群 8 股に分けた．平均経過観察期間は，4 年 2 か月 (1 年 6 か月〜10 年 0 か月 ) であった．両群間で合併症の有無，最終診察時臨床症状について比較した．【結果】牽引群で骨頭壊死 1 例，軟骨融解症 2 例を認め，徒手整復群では骨頭壊死 1 例を認めた．臨床評価では経過良好群が牽引群で 9 股中 7 股（67%）であったのに対し，徒手整復群では 8 股中 7 股 (86%) であった．
【結論】牽引群との比較において，整復群では合併症の増加はなく経過は良好であった．

両日中に全身麻酔下に愛護的徒手整復後骨端固定

はじめにを行っている．後療法は術後 4 か月時点で MRI

不安定型大腿骨頭すべり症の治療として，かつにて骨頭壊死のないこと確認した後，部分荷重をては術前鋼線牽引が広く行われていたが近年では開始し 1〜2 か月後より全荷重を許可している．

2）
7）

．

上述のように，鋼線牽引先行例を牽引群，入院今回当院治療例をもとに両者の成績について検討

後即日徒手整復例を整復群とし 2 群に分類した．

したので報告する．

牽引群は男児 7 例，女児 2 例，整復群は男児 6 例，術中徒手整復による治療が増えてきている

対象と方法

女児 2 例であった．初診時平均年齢は牽引群 13歳（8〜15 歳），整復群 11 歳（9〜13 歳）であった．

本症に対する当科の治療法を述べる．1997 年 1

全例片側例であった．術前術後 PTA，PTA 改善月から 2004 年 12 月までは入院後に鋼線牽引を行率，経過観察期間，術式，術後合併症，臨床評価

い，2〜4 週のベッド上安静とした．その後，後を調査した（表 1）．

方すべり角（Posterior Tilt Angle：以下，PTA）

術式は，牽引群のうち 6 例にはピンニングを，30 °以 内 ま で 整 復 さ れ た 例 に は 骨 端 固 定 を，3 例には骨切り術を施行した．整復群では 8 例全PTA30°以上遺残した例には大腿骨転子部三次元例にピンニングを施行した．

骨切術を施行した．後療法は術後 6 か月より部分（以臨 床 評 価 は Heyman and Herndon 分 類3）

荷重開始，1〜2 か月かけて全荷重へと移行した．

下，H/H 分類）に基づいて行った．この分類は歩2005 年 1 月から 2012 年 4 月までは，入院後一容，関節可動域いずれも正常なものを Excellent，Key words：slipped capital femoral epiphysis（大腿骨頭すべり症），unstable（不安定型），skeletal traction（鋼線牽引），manual reduction（徒手整復），complications（合併症）
連絡先：〒 232-8555 神奈川県横浜市南区六ッ川 2-138-4 神奈川県立こども医療センター整形外科 森川耀源
電話（045）711-2351
受付日：2014 年 3 月 31 日
日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 1, 2014

不安定型大腿骨頭すべり症に対する徒手整復と鋼線牽引の比較

表 1．牽引群と整復群の比較
牽引群

整復群

n＝9n＝8期間

1995 年 1 月〜2004 年 12 月

2005 年 1 月〜2012 年 4 月

例数
（股）

男6 女3

男6 女2

年齢
（歳）

13（8‑15）11（9‑13）

術前 PTA（度）

59.9（45‑67）50.4（16‑73）

5.5（2‑7.5）4（2‑7）

術後荷重開始時期（か月）
経過観察期間（か月）

4 年 5 か月（1 年 9 か月‑10 年 0 か月） 2 年 10 か月（1 年 10 か月‑5 年 6 か月）

Pinning（例）

68骨切り（例）30

内旋制限のみを有するものを Good，内旋制限に症例供覧

加え外転制限を認めるものを Fair，軽度の破行・疼痛を有するものを Poor，明らかな破行・疼痛

症例 1：13 歳，男児．歩行中に右大腿部痛出現を認めるものを Failure とするものだが，今回し歩行困難となり，翌日近医受診．右大腿骨頭す

Excellent, Good を経過良好，Fair, Poor, Failure

べり症の診断にて同日当センター入院．翌日，全を経過不良とした．

身麻酔下に徒手整復後，骨端固定術施行．精神発結果達遅滞を有し，術後安静困難であったため術後Hip spica cast 固定とした．以後も体動が激しく両群の平均の PTA 改善を比較すると，牽引群安静が保てなかったため，やむを得ず術後 8 週ででは入院時 59.9（45〜67）°が牽引後 46.6（16〜65）°

cast 終了し，全荷重許可とした．最終診察時，大となり，術後 39.7（16〜50）°であり，牽引後改善

腿骨頚部の短縮をきたしているが，骨頭の球形は率 21.8％，最終改善率 32.8％であった．一方，整保たれている．臨床成績としては，軽度の跛行を復群は入院時 50.4（16〜73）°が術後 19.8（3〜31）°，認めたため poor とした（図 1）．

改善率 60.8％であった．整復群で明らかに改善率

症例 2：11 歳，女児．ピクニック中に右股関節が高く，PTA はほぼ 30°以内と骨切り不要の範を捻り受傷．歩行不能となり翌日近医より紹介．

囲にまで改善していた．

既往歴に特記すべき事項なし．右大腿骨頭すべり

術後合併症は，牽引群では骨頭壊死 1 例，軟骨症の診断にて受傷後 2 日目，全身麻酔下での徒手融解症を 2 例，整復群では骨頭壊死を 1 例で認め整復後，骨端固定術施行．術後 4 か月で MRI にた．合併症の有無に関して，Fisher 直接確率法て骨頭壊死のないことを確認した後，部分荷重をにて両群間に有意差を認めず（p ＝ 0.55），徒手整開始，術後 5 か月 1 週で全荷重許可とした．最終復への移行による合併症の増加はなかった．

診察時，頚部の短縮・骨頭の圧潰を認めなかった．

臨床成績は牽引群において経過良好 6 例（67％），経過不良 3 例（33％），整復群では経過良好7例（86％），経過不良 1 例（14％）
であった．経過不良の 1 例は精神発達遅滞を伴った例で免荷が保てない例であった．

臨床成績は可動域制限・破行を認めず，excellentとした
（図 2）
．
考察

不安定型大腿骨頭すべり症の治療は，骨端部の転位に対し良好な整復位を獲得し安定した固定を得ることが必須であるが，その整復方法において日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 1, 2014

不安定型大腿骨頭すべり症に対する徒手整復と鋼線牽引の比較

a bc

図 1．症例 1：徒手整復群（精神発達遅滞合併例）
a：術前
b：徒手整復骨端固定術直後（受傷後 2 日）
c：術後 1 年 9 か月．大腿骨頸部短縮を認めるが，骨頭の球形は保たれている．

は統一した見解がいまだ得られていない．かつての2）7），骨端部の不安定な部分のみを整復して固は，緩やかに整復を行うことを目的として，数週定するもの7），または整復操作は行わずに in situ

間に及ぶ直達牽引を推奨する報告が多くみられたで固定を行うものに大別される4）9）．これらを比が1）9），近年では早期の骨端部整復を重視して全較する上で重要な項目のひとつとして，続発的な身麻酔下での徒手整復を積極的に推奨するも大腿骨頭壊死の有無がある．大腿骨頭すべり症に日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 1, 2014

不安定型大腿骨頭すべり症に対する徒手整復と鋼線牽引の比較

a bc

図 2．症例 2：徒手整復群（経過良好例）
a：術前
b：徒手整復骨端固定術直後（受傷後 2 日）
c：術後 3 年 3 か月

伴う骨頭壊死の成因としては諸説あるが，骨端部とで，より緩徐な整復が可能であり骨頭壊死の合の転位に伴う栄養血管への圧迫や血管の捻転によ併を防ぐことができるという報告が散見される血流障害が原因とする説が近年では有力である1）9）．それに対し徒手整復を支持する理由としる5）6）．実際に北らは，選択的血管造影にて大腿ては，骨端部の早期血流改善が可能であり，骨頭骨 頭 す べ り 症 に 伴 う posterior column branch,壊死の予防につながるとする報告5）6）8），整復操作

superior retinacular artery の血流途絶を証明しと骨頭壊死の発症とは無関係であるとするも5）の10），また，直達牽引では十分な整復位が得られ骨端部のアライメントを改善する方法として，にくいとするもの8）などがある．現在では，適応直達牽引を推奨する意見としては時間をかけるこに留意すれば整復は有効であるとする意見が多た ．

日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 1, 2014

不安定型大腿骨頭すべり症に対する徒手整復と鋼線牽引の比較

表 2．症例一覧
年齢 性別 左右術前PTA（度）

術式

術後
PTA
荷重開始時期
PTA（度） 改善率（％）
（月）

合併症

経過観察期間 H/H 分類

牽引群
Case1

14F

R65

pinning

1675

5なし

5 年 4 か月

Case212M

L64

骨切り50

226軟骨融解

3 年 7 か月

goodpoor

Case313M

L45

pinning

4277なし

4 年 3 か月

excellent

Case48F

R54

pinning

32

41

3なし

10 年 0 か月

excellent

Case515ML65

pinning

43346なし

4 年 9 か月

excellent

Case615ML55

pinning38312

軟骨融解2 年 3 か月

good

Case713M

R63

骨切り50214なし

1 年 9 か月

fair

Case811M

L67

骨切り44346なし

6 年 5 か月

excellent

Case910M

L

61pinning42

315骨頭壊死

7 年 5 か月

fair

Case1011MR63

pinning789

4なし

1 年 10 か月

good

Case1113M

R50

pinning3138

2なし

2 年 0 か月

poor

Case1211F

L

57

pinning

2753

10

骨頭壊死

2 年 7 か月

good

Case1312F

R73

pinning

28

62

4なし

4 年 0 か月

excellent

Case1410M

R16pinning

381

4なし

2 年 11 か月

excellent

Case1511M

L43pinning

25424なし

3 年 3 か月

excellent

Case1612M

L56pinning10824なし

2 年 8 か月

excellent

Case179M

R45pinning27404なし

5 年 6 か月

good整復群い5）7）8）．具体的には発症から 24 時間以内に施行
7）

発症早期に愛護的な整復を行うことにより，すべすること ，ただし急激な操作は行わず，最終的ての例で PTA はほぼ 30°以下の許容範囲内の整に完全な解剖学的整復を目指さないことが推奨さ復位が得られたことになる．また，整復操作に伴8）れている ．

い危惧される骨頭壊死の発生も，従来の牽引法と2005 年以降，当院で治療法を変更した主な理由比較し高率にはならないことが確認された．

として，骨端部の早期整復が血流改善につながり実際に当院で現在行っている具体的な整復方法

結果骨頭壊死を予防し得るという近年の報告5）6）8）としては，牽引ベッドを用いて股関節を約 30°外に加え，より良好な整復位を獲得することが将来転位とし，内旋させながら徐々に屈曲していくとの変形性関節症を防ぐ上で重要であること，まいうものである．その際，無理な牽引や加速度的た，骨頭壊死を引き起こす血流障害は受傷時すでな整復操作は行わないよう，愛護的な整復操作をに起こっている可能性もあり，必ずしも整復に起心がけている．本研究の限界としては，症例数の因するものとは証明されていないためである．ま少なさが挙げられる．そのため，今後も可及的早た，術前直達牽引は患者への肉体的・精神的苦痛期に整復を行う方針でさらに症例を重ねていきたが大きいことや，長期にわたる関節の不動化で軟い．

10）

骨融解症を惹起するおそれが指摘されており ，2005 年以降は施行しない方針とした．

結論

今回の結果より，早期に全身麻酔下に暴力的に不安定型大腿骨頭すべり症に対する術前鋼線牽ならないよう十分注意した徒手整復を行うことに引と術中徒手整復における治療成績を比較した．

より，従来の牽引群より著しい PTA の改善が得

牽引群と比較し，整復群は大腿骨頭壊死を含めたられることが判明した．現在行っているように，合併症を増加させることはなく，術後経過は良好

日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 1, 2014

不安定型大腿骨頭すべり症に対する徒手整復と鋼線牽引の比較術・骨頭下頚部骨切り術の適応と手技．整形・であった．

災害外科 38：631‑638, 1995.
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unstable slipped capital femoral epiphysis. JPediatr Orthop 29（7）：687‑694, 2010.
3）Heyman CH: Epiphyseodesis for early slippingof the upper femoral epiphysis. J Bone Joint
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Surgery for Unstable Slipped Capital Femoral Epiphysis：
Comparing Manual Reduction with Skeletal Traction
Yogen Morikawa, M. D., et al.
Kanagawa Childrenʼs Medical Center
We report the clinical outcomes after surgery for unstable slipped capital femoral epiphysis（SCFE）in 17 cases, involving 17 patients. These were divided into two groups to compare manualreduction（MR group）with skeletal traction（ST group）. There were 8 patients in the MR group,with an average age at operation of 11 years. All hips underwent manual reduction followed bypinning. There were 9 patients in the ST group, with an average age at operation of 13 years. Of
these, 6 hips underwent pinning only, and the other 3 hips underwent intertrochanteric osteotomy.
The overall average follow-up duration was 3 years 8 months. Complications in the MR group
included only femoral head necrosis in 1 hip, while complications in the ST group included femoral
head necrosis in 1 hip, and chondrolysis in another hip. At most recent follow-up, 7（88％）
of the 8hips in the MR group were evaluated as good or excellent, while only 6（67％）
of the 9 hips in theST group were evaluated as good or excellent. These ﬁndings suggest that manual reduction was
eﬀective treatment for SCFE.

日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 1, 2014