*接 種希望の方へ:太ワク内にご記入ください。

インフルエ ンザ予防接種

予診票
診 察前 の 体 温度分

Ｔ
一住TEL(所男 ︒女フリガナ
受 け る人 の氏 名)

生年

一月年

(保 護 者 の 氏 名 )

回答欄

医師記入欄

今日受ける予防接種について説明文書を読んで理解 しましたか。

いいえ

今 日受 けるインフルエンザ予 防接種 は今 シーズン 1回 日ですか。

いいえ ( )回 目
前回の接種は年月

今日、体に具合の悪いところがありますか。

はい具体的 に ()

現 在 、何 かの 病 気 で 医 師 にか かって いますか 。
・その場合、治療 (投 薬など)を 受けていますか。
・その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてもよいといわれましたか◇

はい (病 名はいいいえ
はい ・ いいえ

最近 1か 月以 内に病気 にかかりましたか。

はいはい日はいいいえ)
いいえ

(病 名)

いいえ

これまでに特別な病気Ob臓 血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、 はいその他の病気)に かかり、医師の診察を受けたことがありますか。
(病 名)

いいえ

これまでに間質性肺炎や気管支喘息などの呼吸器系疾患と診 Ldllさ れ はい (年月頃)たことがありますか。
現在治療中 ・ 治療 していない
これまでにけいれん (ひ きつ け)を 起 こしたことがありますか。

はいこれまでに薬や食品 (鶏 卵 、鶏 肉など)で 皮膚 に発疹 が出たり、体 の具合 が悪くなったことはありますか。

(いいラこ回くらい)
月頃)

いいラこ

はい
(薬 、食 品名)

いいラそ

近親者の中に予防接種を受 けて、具合の悪くなった方はいますか。

はい(予 防接種名)

いいラそ

近親者 の中で先天性免疫不全症 と診 断された方 はいますか。

はい最近 1か 月以 内に家族や周 囲で麻 しん、風 しん、おたふくかぜなどにかかつた方 はいますか。

はい(病 名

最近 1か 月以 内に予防接種 を受 けましたか。

￨ま(最 後は年いい,こいいえ)い(予 防接種名)

これまでに予防接種を受 けて、具合が悪くなったことがありますか。

はい (予 防接種名(症 状)

(予 防接種を受けられる方がお子さまの場合)分 娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか。

はい(具 体 的に)(女 性 の方 に)現 在、妊娠 していますか。

はいその他、健康状態のことで医師に伝えておきたいことや今日の予防接種について質問がありますか。

はい(具 体的 にいいえ)

医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や副反応の可育レ性などについて理解 した上で、接種することを ( 希望します 。 希望しません )。

医師の署名または記名捺印

邸 嗜 r痴 印 晦留 4ビ

関mL

製造 番号回目:代筆者の場合 :続 柄勧

皮下接種

記載いただきました個人情報はワクチン接種に関する予診にのみ使用します。

いいラこ

本人の署名 (も しくは保護者の署名)

用法・用量

メー カー名 :第 一三共 株式会社いいえ)

(被 接種者が自署できない場合、代筆者が署名し、被接種者との続柄を記載ください。
)

称 :イ ンフルエ ンザ HAワ クチン

いいえ

いいえ

医師の記入欄 :以 上の間診および診察の結果、今日の予防接種は(可 能 ・ 見合わせる )。
本人 (も しくは保護者)に 対して、予防接種の効果、副反応および医薬品医療機器総合機構法に基づく救済について説明した。

使 用 ワクチン名か月 )歳(質 問事項

名日生

月日

E:身接 種 日時 :[療 酪/反ご、ヽ乃孫
年月日時分インフルエンザHAワ クチンの予防接種をご希望の方ヘインフルエンザワクチンの接種を実施するにあたり、接種を受けられる方の健康状態を把握する必要があります。そのため、裏面の予診票にできるだけ詳 しくご記入の上、医師の診察をお受けください。
なお、お子さまの場合、健康状態をよく把握 している保護者の方がご記入ください。
ワ グチ ンの 効 果 と 副 反 応
ワクチン接種により、インフルエンザに感染しても症状が軽くすみます。また、重症化や死亡を防ぐ効果が期待されます。
一方、ワクチン接 種 に伴う副反応として、注射部位が赤くなる、腫れる、硬くなる、熱をもつ、痛くなることがあります。また、発熱、頭痛、からだがだるくなることがあります。非常にまれですが、次のような副反応がみられることがあります。(1)シ ョック、アナフィラキシー (じ んましん、呼吸困難、血管浮腫など)、 (2)急 性散在性脳脊髄炎 (接 種後数 日から2週 間以内の発熱、頭痛、けいれん、運動障害、意識障害など)、 (3)脳 炎・脳症、脊髄炎、視神経炎、(4)ギ ラン・バレー症候群 (両 手足のしびれ、歩行障害など)、 (5)け いれん (熱 性けいれんを含む)、 (6)肝 機能障害、黄疸、(ア )喘 息発作、(8)血 小板減少性紫斑病、血小板減少、(9)血 管炎 (lgA血 管炎、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症、白血球破砕性血管炎など)、 (10)間 質性肺炎、(11)皮 膚粘膜眼症候群 (ス ティーブンス・ジ∃ンソン症候群)、 急性汎発性発疹性膿疱症、(12)ネ フローゼ症候群
なお、副反応による健康被害が生じた場合の救済については、健康被害を受けた人または家族が独立行政法人 医薬品医療機器総合機構法に基づいて手続きを行うことになります。
予 防 接 種 を受 け る ことが 出 来 な い 方
1)明 らかに発熱している方 (通 常は37.5℃ を超える場合)

2)重 い急性疾患 にかかっていることが明らかな方
3)過 去にインフルエンザワクチンの接種により、アナフィラキシー (通 常接種後30分 以内に出現する呼B/1困 難や全身性のひどいじんましんなどを伴う重 いアレルギー反応のこと)を 起 こしたことがある方
4)そ の他、医師が予防接種を受けることが不適当と判断した方予防接種を受ける際に医師と相談 していただ<方1)心 臓血管系疾患、腎臓疾患、肝臓疾患および血液疾患などの基礎疾患のある方

2)過 去に予防接種で接種後 2日 以内に発熱、全身性の発疹などのアレルギーを疑う症状がみられた方
3)過 去にけいれん (ひ きつけ)を 起 こしたことがある方
4)過 去に免疫状態の異常を指摘されたことのある方、または近親者に先天性免疫不全症の人がいる方
5)間 質性肺炎、気管支喘息などの0乎 吸器系の病気がある方
6)薬 の服用または食事 (鶏 卵、鶏肉など)で 発疹が出たり、体に異常をきたしたことのある方
7)発 育が遅く、医師、保健師の指導を受けている方 (接 種される方 がお子さまの場合)
8)か ぜなどのひきはじめと思われる方
9)妊 婦または妊娠している可能性 のある方予防接種を受 けた後 は以下 の点 に注意 して<だ さい
1)接 種後 30分 間は、アレルギー反応 (息 苦 しさ、じんましん、せきなど)が 起 こることが ありますので、医師とすぐ連絡 が取れるようにしておきましょう。
2)副 反応 (接 種部位 の異 常 、発熱 、頭痛 、けいれんなど)の 多くは24時 間以 内 に出現することが LElら れています。接種 後 1日
は体調 に注 意 しましょう。万 が一 、高熱や けいれんなどの異 常が出現 した場合 は、速やかに医師の診察を受 けてください。
3)接 種当 日の入浴 は差支えありませんが、注射部位をこすることはやめましょう。
4)接 種当 日はいつも通 りの生活をしましよう。接種後 は接種部位を清潔 に保ち、接種 当 日は激 しい運動や大量の飲酒 は避 けましょう。

あなたの接種予定 日
月日 ()で す

時分 頃 おこしください

当日は受付に医療機 関名