提案

連携パス コーディネーターだより

NO．9

2017.11.吉日

初冬の候、先生を初めスタッフの方々におかれましては、ますますご清祥のこととお喜び申し上げます。
平素は、格別のご高配を賜り、厚くお礼申し上げます。
夏真っ盛りの時期に、連携医療機関と連携患者さんに肝がんパスについてお話を伺う事ができました。今回は一部ですが、皆さまに報告させていただきます。

パスコーディネーターは、患者さんが診察の場で聞けない事の代弁者になることも必要。
また、パスのゴールを決めてはどうか。患者さんのモチベーションを保つためにも必要なのではないか。

本当に患者さんの立場を理解したアドバイスをいただきました。不十分な点は多いですが、心配事に対応したいと思います。また、私たちの中に、肝がんパスはエンドレスという固定観念があったように思います。まだ、具体的にはなりませんが、より良いパスになるよう知恵をしぼらないといけないと感じました。今後も、この様な意見交換の機会を設けることができたらと思いました。

今回、お話しを伺ったのは、須山医院の須山浩美先生です。
インタビューを快く引き受けて頂き、早速お邪魔しました。
いつも通りの優しい雰囲気で迎えて頂き、私たちの緊張もほぐれていきました。先生には、がん地域連携パスが開始して 1 年が経過する頃から連携して頂いています。その中で、気づいた事をお話し頂きました。

Y さんのお宅へ伺いました。

メリット

同じ治療計画がある事で、治療の自己中断なく、必要な検査も継続でき、過剰な診療もなく、病状に合った治療方針が共有でき、異常の早期発見ができる。肝がん術後の患者さんは、再発も多く治療を繰り返す中で、必要なシステムと感じている。

パスのメリットが共有できて嬉しいです。連携医の先生方にはパスファイルを必ず見て頂き、診察時にパスファイルのメモ欄に印鑑を押して頂いているので、患者さんも励みになっているようです。
以前、肝がんは再発していないけど、生活の様子から通院が難しくなっている情報を頂き、パスを中断した患者さんがいらっしゃいました。治療方針に適しているかどうかも評価していただき助かっています。

困った事肝がん再発治療のためのパス中断が分からなかった。
パスファイルに医師記録できる様になっているが、患者さん保有のため限界がある。病状説明も分かりにくく、患者さんの訴えの対応に苦慮する事もある。

肝がんパス利用中の Y さんのお話を伺いました。
何年も肝臓の薬を飲んでいた中、吉岡医院から当院へ紹介いただいたのが、当院とのご縁の始まりでした。その後の経過観察の中で、肝がんが見つかり、手術を勧められました。その時には、ご本人は、「先生、もうちょっと、80 ぐらいまでマメでおられりゃいいけん、手術せんでいいですわ。」と返事をされたそうです。娘さんが、「切ってもらわんといけん。」と Y さんを説得され、手術に踏み切ったそうです。
肝がん切除術後から吉岡医院と肝がんパスの連携を開始しました。吉岡医院と当院で定期的に計画的な検査を受け、早めに対応してもらえる事で、安心しているとお話しされました。今になっては、「もう少し、長生きするわ。」と考えが変わったそうです。
奥様と 2 人暮らしですが、お子さん、お孫さん、ひ孫さんに囲まれて、賑やかに過ごしておられます。「そうでもね。おかげで寝こまんでもいいし。、寝ちょられんだもん。まだ、（今から生まれてくるひ孫さんの）パンパースを替えたらんと、子守りしちゃらんと。それでも、こっちが元気だけんね、できる事だ。忙しいわ。」と。ひ孫さんの子守りの様子を面白楽しくお話し頂きました。

先生方にはご迷惑おかけしている事が分かりました。経過が長いため、病状説明など、当院主治医へ確認

お宅までお邪魔したインタビューで、ご本人と奥様の夫婦の歴史も交え、ゆっくりお話しでき、急性期病院では難しくなってきているその人の背景を知る事の大切さを再確認する場になりました。厚くお礼をして頂く必要性を感じました。

申しあげます。

肝がんパスに思う

乳がん地域連携パスに思う

内田 靖 消化器内科医師 検査部・検診部長

曳野 肇 乳腺外科・化学療法科部長

肝癌はなかなか根治（100％治ること）することが難しく、肝臓の別な場所から新しく病気が出現することの多い病気です。そのため 1 度病気にかかるといつまでも病院に通うこととなります。その都度患者さんやかかりつけ医の先生とお話しすることもありますが、繰り返すうちについ連携がおろそかになることが感じられていました。
今回ご縁があり肝がんパスの作成に携わらせて頂きました。長期の通院となること、多数の検査（採血や CT、MRI など）があることから、できるだけ簡便なパスとしました。経過は分かりやすくなったと自負していますが、かえって細かいやりとりが難しい形となったことが反省点です。できるだけ多くの人に使用してもらい、少しずつ改訂するつもりでしたが忙しさにかまかけて以前のままであることが現在の問題と感じています。
患者さんやかかりつけ医の先生の生の声を聞かせていただき、改め、みなさんに使用してもらえるパスの形を検討していきたいと思いました。今後とも宜しくご指導の程お願いします。

この度は、須山先生、Y さん、内田先生から肝がんパスの思いが聞け、パスコーディネーターが前向きとなる刺激を受けました。今後も患者さんに寄り添ったパスとなるよう努力したいと考えております。

平素より松江圏域の乳がん地域連携パスの発展にご尽力を賜り、誠にありがとうございます。
パス運用開始後 6 年半を経過しましたが、75 の連携医療機関、284 名の連携患者さんで連携パスを運用しています。パスを脱落する患者さんは全体の 6.5％と少数にとどまっていることは、とりもなおさず連携医療機関の皆さま方のご協力のおかげと心から感謝しています。
さて、11 月 2 日に当院講堂において、乳がん地域連携クリティカルパス勉強会を開催いたしました。
１） 乳がん診療における遺伝子診断について（曳野）２） アピアランス支援～がん患者の自分らしさを支えるために私たちができること～（山本がん化学療法認定看護師）
３） ホルモン治療中の食事について（藤原管理栄養士）
４） 乳がん手術を受ける患者へのアピアランス支援（横地乳がん看護認定看護師）
上記の内容で行い、48 名の方々にご参加いただき、盛会に終わりましたこと、感謝申し上げます。
今回当院では、横地恵美看護師が二人目の乳がん看護認定看護師になりました。林美幸乳がん看護認
定看護師と共に、治療法の決定支援だけでなく、連携患者さんが健やかに生活されるよう、生活の質を高める体制作りに努めていきたいと考えています。
今後も当院との松江圏域の乳がん地域パスにご指導いただきますよう、お願い申し上げます。

ここで少し肝がんパスについて簡単に説明させて頂きます。下に患者さんが持参する肝がんパスファイルを示しました。
よ こ ち え様生

基本情報

患者ID：
適応疾患
□肝細胞癌治療後□肝細胞癌治療中□□□□
日 付

基幹病院で診察・検査
連携かかりつけ医で診察・検査
血液検査
血算
WBCHb
血小板
肝機能検査
AlbAST
ALT
T.BIL
プロトロビン時間

肝癌スク診 察内視鏡

AFP
PIVKA-2
肝画像診断
超音波
ダイナミックCT
EOB-MRI①下腿浮腫②腹水③黄疸
④肝性脳症
⑤便秘
静脈瘤

内 服

①ウルソ②肝庇護薬③リーバクト

注射・点滴強ミノC

簡易メモ

記入困難な場合は紹介状にお願いします。

患者状態
教 育合併症合併症□食道静脈瘤
□糖尿病
□高血圧
□高脂血症

記号・基準など

ゴール設定□肝がん再発がない□肝がん進行がない□肝不全がない

診療週数
04//
●
○8/
○

年齢

身長㎝

HBｓ抗原量ＢＭＩ

体重㎏

HBe抗原/抗体

基本ルール
網掛けは基幹病院で検査
白抜きはかかりつけ医で検査診察した日付を記載
検査・診察を実施し有意な変化なければ○をつける
いずれかの値に有意な変化あれば△ （記号がついたら注意）
著しい異常は× （記号がついたら基幹病院を受診）

12/●1620//○○24/●

2832//○○36/●

4044//○○48/●

肝生検：A52/○○（年月日）□核酸アナログ内服（□公費助成

血小板：Stage分類（肝癌研究会）□Stage Ⅰ□Stage Ⅱ□Stage Ⅲ□Stage Ⅳ□

56/FHBV-DNA量：/Child-Pugh□A□B□C60/●6468//○○72/●7680/

○○84/
●88/

○○

現在病棟で勤務し、主に手術を受ける乳がん患者さんの看護を行っています。病棟では退院後の生活を見据えた看護を実践し、病棟看護師の役割モデルとなれるよう努めています。また病棟外の活動として、乳がん患者さん同士の情報交換をする場を提供するために患者交流会を開催しました。今後も定期的に開催していく予定です。患者さんの気持ちに寄り添い、がんであってもその人らしい生活が送れるように支援していきたいと思います。

かかりつけ医：96/●Child-Pughスコア
1点
2点
3点
T.BIL ＜22-3＞3Alb＞3.5 3.5-2.8 ＜2.8PT＞70 70-40 ＜40
腹水 なし
少量 中等量脳症 なし
Ⅰ-Ⅱ度 Ⅲ-Ⅳ度
Class A：5－6点Class B：7－9点
Class C：10－15点

基本ルールを参照

この間に1回検査

この間に1回検査

この間に1回検査

この間に1回検査

この間に1回検査

この間に1回検査

この間に1回検査

この間に1回検査

この間に1回検査

この間に1回検査

この間に1回検査

この間に1回検査

この間に1回検査

この間に1回検査

この間に1回検査

この間に1回検査

基本ルールを参照
いずれか1項目を検査
検査名を記載SOL出現は×

No.

基幹病院：92/基本ルールを参照

基本ルールを参照

）

治療法
□ラジオ波
□エタノール局注□肝動脈塞栓
□肝動注
□肝切除
□

/

検査の説明
血液検査
WBC（白血球）：感染症や炎症で増加します。
Hb（ﾍﾓｸﾞﾛﾋﾞﾝ）：貧血の程度をみます。
血小板：肝臓病が進行すると減りますが、血が止まりにくくなるまで減ることは非常に稀です。
Alb（アルブミン）：肝臓が悪くなると作れなくなり､減ります。
AST、ALT：肝臓の細胞がたくさん壊れたときに上がります。
T.BIL（ビリルビン）：肝臓が悪くなると処理できなくなり、増えます。黄疸の元です。

症状有りは、番号と△または×を記入

なしは○、有は△増大、ＲＣ陽性は×
投与あれば番号を記入

みはじめまして、乳がん看護認定看護師：横地恵美です

B型肝炎肝がん治療地域連携クリティカルパス

プロトロンビン時間（PT）：肝臓が悪くなると、延長します。
AFP、PIVKA-2：肝がんができると増えます。

投与あれば投与量を記
入

画像検査
超音波検査：
音波で肝臓の中をみます。
ダイナミックCT：
X線で肝臓の中をみます。
EOB-MRI：
磁力で肝臓の中をみます。
内視鏡検査：静脈瘤をみます。

肝不全と肝がんの再発、進行がない①B型肝炎の病態を理解し通院することができる
１．腹水
２．黄疸
３．肝性脳症４．食道静脈瘤破裂②肝硬変への進行・肝がんのリスクを理解している③日常生活の注意点が理解できている（禁酒，体重コントロール）

再発があればパスを一旦中断して治療をし連携医療機関・当院の診察結果を〇△×で入力します。

ます。可能ならばパス再開し、連携をお願い

検査データ、放射線レポートも全てファイルに綴じます。

しています。

このファイルで情報共有を図ります。

今年の乳がん地域連携パス勉強会の講師をご紹介します。左から、曳野、横地、山本、藤原です。
講義内容は当院のホームページから見られますので、ご利用ください。
毎年、興味を持っていただける内容をご用意していますので、気軽にご参加頂ければと思います。

連絡先：松江赤十字病院 地域医療連携課
TEL：0852-32-7813

FAX：0852-27-926１

パスコーディネーター：坂本幸子 松本智子