記入例

様式Ａ

様式第 1 号
令和〇〇年〇〇月〇〇日（あて先）名古屋市長

所

在地

名古屋市〇〇区×丁目△番地

団体名

ＮＰＯ法人■■■

代表者職・氏名理事長★★★★

ふるさと納税を活用した名古屋市ＮＰＯ支援補助金
プロジェクト登録申請書

みだしのプロジェクトの登録について、ふるさと納税を活用した名古屋市Ｎ
ＰＯ支援補助金交付要綱第 9 条第 1 項の規定により、次のとおり申請します。
具体的で、内容がわかり

地域のいばしょプロジェクト

事業名

特定非営利活動のまちづくりの推進を図る活動

種類（20 分野）

寄附目標額

250,000 円

氏
担当者

法人定款第 4 条の活動の種類から主な活動分野 1つを記載してください。

収支計画書の予定補助金額と同額を記載してください。
［最大 250,000 円］

名：◆◆◆◆

電話番号：０５２－〇×△－〇×△〇
メール：npo@00000.com(1)誓約書
添付資料

やすい、簡潔な事業名を記載してください。
（複数可）(2)事業計画書(3)収支計画書

記入例
様式 B

様式第 1 号の 2

令和〇〇年〇〇月〇〇日

誓約書（あて先）名古屋市長

所

在地

名古屋市〇〇区×丁目△番地

団体名

ＮＰＯ法人■■■

代表者職・氏名理事長★★★★

ふるさと納税を活用した名古屋市ＮＰＯ支援補助金交付要綱（以下、「要綱」という。）のほか、法令等を遵守するとともに、要綱第 6 条に規定する下記の要件を満たすことを誓約します。なお、市が必要な場合には、関係機関等に照会することについて承諾します。

記(1) 名古屋市市民活動推進センター運営要綱第 5 条の登録を受けていること。
(2) ＮＰＯとして、継続して 1 年以上の活動実績があること。
(3) 法令に違反する事業、公序良俗に反する活動等を行っていないこと。
(4) その他市長が別に定める条件を満たしていること。

以上

記入例
様式 C

様式第 1 号の 3

事業計画書項目

団体名

内容

ＮＰＯ法人■■■

法人定款第 5 条の事業名を記載してください。

補助事業名「地域のいばしょプロジェクト」

特定非営利活動の世代間交流の地域拠点づくり事業

事業名（定款）実施期間

実施期間は、補助対象の期間ですので、着手届提令和 6 年 7 月 1 日～令和 7 年 3 月 31 日
出日以降、R7.3.31 までを記載してください
地域食堂を実施することで、○○校区に暮らす世代間の交事業目的

流を図り、支え合う関係性を育むことで誰もが安心して暮らせる地域づくりを行う。
●地域食堂

月１回開催

名古屋市○○区○○校区の住民４０名程度を対象に募集し、食事会を行う中で交流を図る。
毎月第３日曜日

事業内容●「わたしの町を考える（仮称）」フォーラム
○○区○○校区の住民が参加し、先進的に地域食堂に取り組まれている方をゲストに話を伺い、今後について考える機会を持つ。
３月１５日（土）活動が名古屋市内、受益対象者に名古屋市民が含まれることの説明
寄附金が目標金額に達しない場合の対応

名古屋市○○区での実施のため、名古屋市民が含まれる。

地域食堂への寄附金の募集、フォーラムの実施方法など適宜調整して実施する。

記入例

様式 D

様式第 1 号の 4（第 9 条関係）
収支計画書
事業名
1

「地域のいばしょプロジェクト」

収入（単位：円）
項目金

備考

２５０,０００名古屋市補助金
自己負担

１００,０００ 前年余剰金、会費など

その他

９００,０００ 民間助成金、寄附金など

合2額

地域食堂参加費、フォーラム参加費、

１，２５０,０００

計

・「対象外経費」がありましたら、記載してください。
補助金を充てることができない、施設整備・備品・（単位：円）
飲食費・会費の補填などにあたる経費です。

支出金
項

目

事業費
（Ａ）

額

対象外経費（Ｂ）

対象経費

備考（Ａ－Ｂ）

300,000 地域食堂食材費

食材費

300,000

賃借料

210,000

講師謝金

510,000

旅費交通費

88,00012,500食糧費

68,50012,500

印刷費

20,000

通信運搬費

10,000ッフ・企画打合せ
510,000 フォーラムのゲスト 3 人、地域食堂のバンド出演など
75,500 フォーラムゲスト旅費、地域食堂ゲスト出演者旅費、スタッフ交通費、打合せ参加者交通費56,000 ゲスト昼食代、スタッフ昼食代、打合せお茶代・軽食代
20,000 食堂チラシ 2000 部
フォーラムチラシ 2000 部
10,000 切手代、タクシー代

消耗品

43,50043,500 除菌・衛生物品、使い捨て食器類、こ合計

1,250,000

10,000200,000 地域食堂、フォーラムの会場費、スタども用玩具・絵本、会場飾りつけ・会場案内、雑費

35,0001,215,000

上記のとおり相違ないことを証明します。
令和○年 ○月 ○日
所 在 地団 体 名
監事・氏名※補助金における事業の経費については、交付を受けた翌年度から 5 年間保管する必要があります。
・また、実績報告の提出、検査の際に、支払証拠書類（領収書等）の提出を求める場合があります。

名古屋市〇〇区×丁目△番地
ＮＰＯ法人■■■◇◇◇◇

・収支計画は、法人監事による確認が必要です。
・確認後、監事が署名又は記名・押印し、原本を提出してください。

記入例

資料 E
プロジェクト広報資料

法人名

ＮＰＯ法人■■■

特定⾮営利活動の種類（20 分野）

まちづくりの推進を図る活動

団体紹介⽂ ※200 字程度

子どもと子育てに関わる方を対象に、子どもや子育てに関する悩み相談や集まる場所の提供、情報提供等による支援をしています。また、核家族化が進む社会において、子育て世帯や高齢者の孤立の問題の改善や解決を図るため、地域や世代間の交流によるネットワークをつくり、地域全体で子どもを育て、支え合う誰もが安心して暮らせるまちづくりに取り組んでいます。
プロジェクトの紹介⽂ ※200 字程度

月 1 回地域食堂を実施し、孤立が心配される子育て世帯や高齢者など地域で暮らす世代間交流をし、地域で支え合う誰もが安心して暮らせる地域づくりへの足がかりとします。また、より暮らしやすい地域をつくるために、多様な人々が集まるフォーラムを実施して、他地域の取り組みから自分のまちを考える機会をつくります。

★広報用写真・画像を 1 枚提出してください。

記入例
様式 F

様式第 2 号

令和〇〇年〇〇月〇〇日（あて先）名古屋市長

所

在地

名古屋市〇〇区×丁目△番地

団体名

ＮＰＯ法人■■■

代表者職・氏名理事長★★★★

ふるさと納税を活用した名古屋市ＮＰＯ支援補助金交付申請書

下記の事業について、みだしの補助金の交付を受けたいので、ふるさと納税を活用した名古屋市ＮＰＯ支援補助金交付要綱第 10 条の規定により、第 9 条の登録申請と同時に申請します。

記

1

事業名
地域のいばしょプロジェクト

2

交付申請額
250,000 円

添付書類（(1)及び(2)は同時に提出する登録申請書に添付）(1) 事業計画書（様式第 1 号の 3）(2) 収支計画書（様式第 1 号の 4）(3) その他参考となる書類

記入例
様式 G

様式第 5 号

令和〇〇年〇〇月〇〇日（あて先）名古屋市長

所

在地

名古屋市〇〇区×丁目△番地

団体名

ＮＰＯ法人■■■

代表者職・氏名

理事長

★★★★

事前着手届

様式第 2 号にて提出した、下記事業について、交付決定前に着手しますので、ふるさと納税を活用した名古屋市ＮＰＯ支援補助金交付要綱第 15 条の規定により、届け出ます。
なお、本件について交付決定がなされなかった場合においても異議は申し立てません。
項目内

容

団体名

ＮＰＯ法人■■■

事業名「地域のいばしょプロジェクト」
・すみやかに事業を開始したいため事前着手の理由・継続的に事業を実施する必要があるため・事業期間を長くとりたいため事業着手（予定）日（事前準備を含む事業開始日）など

令和〇〇年〇〇月〇〇日※本様式は、交付決定前に事前着手する場合に提出する必要があるものです。
事前着手しない場合は、提出する必要はありません。
※事業着手（予定）日以前に発注等を行った経費については、補助金の対象外となりますので、ご注意ください。
※事業着手（予定）日は、補助対象年度の登録申請及び交付申請の提出日よりも前の日を設定することはできません。