日小整会誌（J Jpn Ped Orthop Ass）23（1）：138 145, 2014.

大腿骨遠位骨端線早期閉鎖に対して手術を施行した 1 例
川崎医科大学古要旨

市州郎・三骨・関節整形外科学

谷茂・黒田崇之

大腿骨遠位端骨折は小児では比較的まれな骨折である．今回，開放性大腿骨遠位骨端線損傷後に骨端線早期閉鎖を合併した症例を経験したので報告する．症例は 9 歳，男児．自転車走行中にトラックに轢かれて受傷した．右大腿骨骨幹部骨折と左膝関節内側に開放創があり，軟部組織剥脱創を認めた．X 線では右大腿骨骨幹部骨折，CT では左大腿骨遠位端線損傷（Salter‑Harris
Type 3）を認めた．緊急手術で，右大腿骨は創外固定術，左大腿骨は創外固定術および Kirshner
wire による内固定術を施行した．術後 6 週で右下肢の固定を除去し，部分荷重を開始．12 週で全荷重を開始した．術後 4 か月後の CT で左大腿骨遠位端骨端線早期閉鎖を認めた．下肢の外反変形や脚長差残存が将来的に予想されたため，Langenskiöld 法による骨性架橋切除術および遊離脂肪移植術を行った．今後は再架橋の有無を注意深く観察し，再手術や矯正骨切り術の検討が必要と考えている．

はじめに
大腿骨遠位骨端線損傷は比較的稀とされ，Peterson らは全骨端線損傷の中で 1.4％程度である
6）

受傷直後に撮影した X 線検査でも同様に，左大腿骨遠位端骨端線の不整を認めた．また，右大腿骨骨幹部骨折を認めたが , 頭部，頸部，その他の部位には外傷は認めなかった（図 2-a）．と報告している ．今回，大腿骨遠位骨端線損傷

CT 検査を行ったところ骨折は関節内に骨折線に対して骨端線早期閉鎖を合併した 1 例についてが及んでおり，Salter‑Harris Type 3 の左大腿骨報告する．

遠位骨端線損傷を認めた（図 2-b）．
症

例

経過9 歳，男児，交通事故により右大腿部および左左 膝 に 関 し て は 創 外 固 定 術 お よ び Kirshner

膝を受傷し当院救急外来に搬送された．発育・既wire（K‑wire）で骨端線損傷部位を固定した．右往に特記すべきことはない．右大腿部の変形と左大腿骨骨幹部骨折に対しても同様に，創外固定術

膝から左大腿部にかけて開放創を認め，4 分の 3を施行した．術後 4 か月の時点で CT 検査を施行

周にわたる軟部組織剥脱創と大腿骨遠位骨端線損したところ，左大腿骨遠位外側を中心として広範傷を認めた（図 1）．足背動脈は触知可能で，末梢囲に骨性架橋を確認し，骨端線早期閉鎖と診断しの血流は問題なかった．足関節・足趾の自動運動（図 3），手術を検討した．

は可能であったが，知覚は疼痛のため詳細な評価は困難であった．

身体所見では大腿部アライメントに関してはFTA 右 176°，左 170°で軽度の X 脚を認めたがKey words：Langenskiöldʼs procedure（ランゲンショルド法），injury of growth plate（骨端線損傷），epiphyseal bar
resection（骨性架橋切除），autogenous fat graft（遊離脂肪移植術）
連絡先：〒 710-0192 岡山県倉敷市松島 577 川崎医科大学 骨・関節整形外科学 古市州郎 電話（086）462-1111
受付日：2014 年 3 月 31 日
日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 1, 2014

大腿骨遠位骨端線早期閉鎖に対して手術を施行した 1 例

図 1．左下肢．3/4 周にわたる軟部組織剥脱創と大腿骨遠位骨端線損傷を認める．
a：膝前面，b：膝後面

図 2．初診時 X 線像および CT 像
a：右大腿骨全長像 左膝関節正面・側面像，b：冠状断・矢状断 CT

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図 3．術後 4 か月 CT 像
a：左膝関節冠状断像，b：矢状断

脚長差は認めなかった（図 4）．事前に架橋部位を質骨と海綿骨の正常組織を認め，類骨，線維組織CT で確認し , 前方骨皮質から 7 mm, 後方骨皮質とともに新生層板骨が混在していた（図 9）．術後から 8 mm, 外側は辺縁から最大 30 mm の範囲で6 か月では FTA は右 176°，左 170°で , いったん骨性架橋を確認し（図 5），架橋面積は 40％程度では CT 上，切削部に骨性架橋が確認されたが，術あった．受傷後 5 か月で左大腿骨遠位骨端線早期

後 9 か月（最終調査時）にも同様に FTA は右 176

閉鎖に対して，Langenskiöld 手術を施行した．

°，左 170°と変わらず，CT では少なくとも新た手術は仰臥位で行い，左膝関節外側に 4 cm ほどな架橋は確認できず，むしろ再架橋は画像上解除の切開を加え，エアトームで切削し，欠損した部されているように見えた．また，軽度の内反変形位に周囲から採取した遊離脂肪組織を充填したを認めたが，切削部を架橋する仮骨形成は認めず（図 6）．切削範囲に関しては CT でのマッピング良好な結果であった（図 10）．

した部位を，K‑wire で marking し，それを参考考に行った（図 7）．術直後の X 線と CT では骨性架橋が十分に切削できていることが確認できた
（図8）．

察

大腿骨遠位骨端線は下肢最大の成長軟骨帯で下肢長軸成長の 35％に関与し，全骨端線損傷の 1〜病理学的に評価を行うため，骨性架橋部位を 2方向から骨生検を行った（図 8-c）．
新生層板骨，類骨，線維組織，脂肪髄が主体で，6％を占めているとされており，損傷を来した場
合には早期骨端線閉鎖の頻度は 30〜40％との報告がある1）．

硝子軟骨はほとんど認めなかった．また，病理組

骨性架橋による成長抑制が，部分的早期閉鎖に織は断片的ではあったが，軟骨細胞と一部には皮より外反膝変形，大腿骨顆部の低形成による膝蓋

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図 4．受傷後 4 か月
a：左下肢：軽度 X 脚，b：下肢アライメント FTA 右 176° 左 170°，c：脚長差なし

図 5．CT による術前計画
a：冠状断，b：矢状断，c：水平断骨亜脱臼，回旋異常をきたすことが知られていが望ましいとの報告がある4）．

る7）8）．また，骨性架橋による成長抑制により，諸家の報告に基づけば，閉鎖部位が全成長軟骨閉鎖部位に応じて変形が生じるため，適応があれ面積の 25〜30％の範囲で，今後の成長が 2 年以ば骨端線機能の温存を図り架橋切除術による治療上予測されるのであれば Langenskiöld 法が推奨
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図 6．術中所見 左膝関節外側よりアプローチa：大腿骨遠位骨端線外側を展開，b：骨端線骨性架橋を切削，c：遊離脂肪組織を充填

図 7．術中透視像．術前マッピングにしたがって手術を施行．
a：正面像，b：側面像

図 8．術後 X 線検査および CT 検査
a：X 線正面像，b：X 線側面像，c：CT 冠状断，d：CT 矢状断，e：CT 水平断

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大腿骨遠位骨端線早期閉鎖に対して手術を施行した 1 例の図 9．骨性架橋部の組織所見．新生層板骨，類骨，線維組織，脂肪髄が主体．硝子軟骨はほとんど認めない．

図 10．術後 6 か月と 9 か月後の CT 像
a：冠状断（術後 6 か月），b：矢状断（術後 6 か月），c：冠状断（術後 9 か月），d：矢状断（術後 9 か月）

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されている5）．Langenskiöld 法による治療成績に無を注意深く観察し，遺残変形の増強を認めれついての報告には，成長軟骨の 50％以上が損傷ば，再手術や矯正骨切り術の検討が必要であるとした場合には , 成長終了前に再架橋が形成され，考える．

3）成績が不良であるとの報告 や 24 例中 14 例では再架橋が形成され成績が劣っており，追加手術を必要とし，不成功率も 15〜40％程度であるとの報告もある2）．しかしながら，年齢が低いほど，成長の残りが少なくとも 2.5 cm 以上見込める場
合には成績が良好であるとの報告もあり3），症例を適切に選択すれば十分に効果が期待できる治療であると考える．また，その他の治療には成長前にはステープラーで健常側の成長抑制を，成長後では矯正骨切り術やイリザロフ創外固定による延長術や健側の短縮術なども考慮する必要がある．
本症例においては，術前に矢状断 CT で確認すると骨性架橋は 40％程度かつ，成長の残りが 9 年
で あ っ た こ と か ら， 受 傷 後 5 か 月 で Langenskiöld 法を選択した．最終調査時（術後 9 か月）までに大きな合併症は認めず良好な経過であった．
今後は再架橋の有無を画像評価を用いて行い，経時的に注意深く観察する必要があると考える .
まとめ
今回我々は，外傷による大腿骨遠位骨端線損傷後に，骨端線早期閉鎖を生じた 1 例を経験した．
本症例では骨性架橋 40％，成長終了まで 9 年で，Langenskiöld 法を施行した．今後は再架橋の有日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 1, 2014

文献1）Arkader A, Warner WC, Horn BD et al:
Predicting the outcome of physeal fractures ofthe distal femur.J Pediatr Orthop 27（6）：703‑708, 2007.
2）Hasler CC, Foster BK: Secondary tethers after
physeal bar section：A common source offailure?. Clin Orthop Relat Res 405：242, 2002.
3）Kasser JR: Physeal bar resections after growtharrest about the knee.Clinic Orthop Relat Res
255：68, 1990.
4）片岡浩之，二見 徹，共田義秀ほか：大腿骨遠位骨端線損傷後の遺残変形に対する治療．日小整会誌 19（1）：21‑25, 2010.
5）Langenskiöld A: Surgical treatment of partial
closer of the growth plate. J Pediatr Orthop 26（2）：255‑259, 2006.
6）Perterson HA, Madhok R, Benson JT et al:
Physeal fractures; Part 1.Epidemiology in
Olmsted County, Minesota, 1979‑1988. J Pediatr
Orthop 14：423‑430, 1994.
7）Stevens PM, Pease F: Hemiepiphysiodesis for
posttraumatic tibia valgus. J Pediatr Orhop 26（3）：385‑392, 2006.
8）T u t e n H R , K e e l e r K A , G a b o s P G e t a l :Posttraumatic tibia valga in children: a longterm
follow-up note．J Bone Joint Surg, 81-A：799‑810, 1999.

Early Closure in the Growth Plate in Distal Femur Epiphysis
Shuro Furuichi, M. D., et al.
Department of Bone and Joint Surgery，Kawasaki Medical School
We report a rare case of a distal femur fracture in a 9-year-old boy with early closure in thegrowth plate treated surgically. The boy was injured by a moving truck while bicycling, andsuffered a shaft fracture in the right femur and an open fracture in the left distal femur. The
fractures were shown on plain radiographs, and CT showed Saltar‑Harris Type-3 injury to theepiphyseal plate. Emergency surgery included external ﬁxation of the left femur using Kirshnerwire, and external ﬁxation of the right femur. At 6 weeks postoperatively the right femur externalﬁxator was removed with partial weight-bearing, and at 12 weeks full weight-bearing was allowed.
At 5 months postoperatively, to prevent valgus angulation deformity and leg length discrepancy,
we performed epiphyseal bar resection and autologous fat grafting. At 6 months postoperatively,
CT showed early closure of the left distal femur epiphysis, and we performed Langenskiöld sprocedure. Postoperatively there has been no epiphyseal bar or recurrence. The patient isundergoing follow-up examinations to monitor the long-term outcomes.

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