日呼吸誌●症10（4），2021353

例

肺癌化学療法中に新型コロナウイルス感染症を発症した気腫合併肺線維症の 1 例
淺井麻依子

四方田真紀子橋本佳奈

弥勒寺紀栄福田細見幸生

滉仁

要旨：77 歳，男性．気腫合併肺線維症を背景肺とした肺癌に対する化学療法中に肺炎を発症した．入院時は抗悪性腫瘍薬による薬剤性肺炎を疑ったが，鼻咽頭ぬぐい液による severe acute respiratory syndrome coronavirus-2（SARS-CoV-2）PCR陽性であり，新型コロナウイルス感染症の診断となった．肺癌治療中の患者においては，治療に関連した急性肺障害と新型コロナウイルス関連肺炎との鑑別はしばしば困難であり，適切な感染対策を行ったうえで検査・治療を進めていく必要がある．
キーワード：間質性肺炎合併肺癌，新型コロナウイルス感染症，新型コロナウイルス
Lung cancer with interstitial pneumonia, Coronavirus disease 2019 (COVID-19),
Severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2)

緒言

喫煙歴：20 本/日×57 年間．
職業歴：内装業（石綿曝露歴なし）．

新 型 コ ロ ナ ウ イ ル ス 感 染 症（coronavirus disease

現病歴：健康診断で胸部異常陰影を指摘され，近医で2019：COVID-19）は 2019 年 12 月に中国湖北省武漢市で胸腹部 CT を撮影したところ肺癌と肝転移が疑われ，当集団発生し，今もなお世界的な流行が続いている．特に科を紹介受診された．気管支鏡検査や PET-CT などによ

がん患者においては重症化頻度が高く，重症化スピードる 全 身 精 査 の 結 果， 肺 腺 癌 cT3N3M1c（HEP，LYM）

も速い傾向があり ，より慎重で迅速な対応が必要であcStage ⅣB と診断された（Fig. 1）．また，背景肺は上肺る．一方で，がんに対する化学療法や放射線治療を受け野優位の気腫性変化を認め，下肺野末梢にはすりガラスている患者や，基礎疾患として間質性肺疾患や喫煙関連陰影と網状影を認めた．間質性変化は肺底部に限局して肺疾患がある患者においては，治療に関連した肺障害やおり，明らかな蜂巣肺や牽引性気管支拡張など典型的な背景肺の増悪と鑑別することはしばしば困難となる．

通常型間質性肺炎（usual interstitial pneumonia：UIP）

1）

今回，我々は気腫合併肺線維症（combined pulmonary

パターンは認めなかった．重喫煙歴の既往もあり，CPFE

ﬁbrosis and emphysema：CPFE）を有し肺癌に対すると考えた．線維化マーカーである KL-6 は 1,635 U/mL と化学療法中に COVID-19 に罹患した症例を経験した．さ高値であったが，労作時の低酸素血症や心不全を疑う身まざまな呼吸器疾患を背景とした患者を診療するうえで，体所見は認めなかった．ADLは良好であり，ECOG per-本症例のように背景に間質性肺疾患を有する症例での治

formance status（PS）1 の CPFE 合併肺腺癌に対して化療経過は有用な情報であると考えたため報告する．

学療法はカルボプラチン（carboplatin，AUC5）
＋ナブパ症

例

クリタキセル（nab-paclitaxel，100 mg/m2）が開始された．2 コース目投与 5 日目に 37.7℃の発熱があり，8 日目

患者：77 歳，男性．に外来を受診した際，胸部単純 X 線検査で肺炎が疑われ既往歴：洞不全症候群に対してペースメーカーを留置たため化学療法は中止され，緊急入院となった．

している．

入院時身体所見： 身長 160.1 cm， 体重 56.0 kg， 体温
37.7℃，血圧 146/79 mmHg，脈拍 96 回/分・整，呼吸数．心音整，心雑音なし，両30 回/分，SpO2 93％（室内気）連絡先：四方田 真紀子〒 113‒8677 東京都文京区本駒込 3‒18‒22

肺で ﬁne crackle を聴取した．ばち指は認めなかった．

がん・感染症センター東京都立駒込病院呼吸器内科（E-mail: myomota@cick.jp）（Received 14 Jan 2021/Accepted 15 Mar 2021）

ンパ球数の減少を認めた．腎機能障害と LDH上昇，CRP

入院時検査所見（Table 1）：白血球の上昇はなく，リ上昇を認めた．KL-6 は 1,407 U/mL であり，ベースライ

日呼吸誌

354

Fig. 110（4），2021

Chest computed tomography (CT) and X-ray ﬁndings before chemotherapy.

Table 1WBC
3,100 /μL
Neut
72.5 ％
Lymp
20.8 ％（Lymp #650 /μL）
Mono
6.4 ％
Eosino
0.0 ％
Baso
0.3 ％
RBC
373×104 /μL
Hb
12.4 g/dLPlt
22.6×104 /μL

AlbAST
ALT
LDHT-bilNaKClCa
BUNCreBlood test on admission

3.9 g/dL
48 U/L22 U/L419 U/L
0.6 mg/dL
132 mmol/L
3.4 mmol/L
93 mmol/L
8.6 mg/dL
21 mg/dL
1.3 mg/dL

CRP
Ferritin
KL-6SP-D

15.16 mg/dL
1,974.0 ng/mL
1,407 U/mL
241 ng/mL

Procalcitonin
0.5≦‒＜2 ng/mL
β-D-glucan
6.9 pg/mLantigen（−）
CMV antigen（C7-HRP）（−）
HIV antibody（−）

Lymp #: number of lymphocytes granulocyte. CMV: cytomegalovirus, HIV: human immunodeﬁciency virus.

ンと比較して著明な上昇は認めなかった．β-D-グルカン

悪傾向であったが，患者が肺癌治療開始前から人工呼吸の上昇は認めず，アスペルギルス抗原とサイトメガロウ器管理を希望していなかったことから気管内挿管は行わ

イルス抗原（C7-HRP）は陰性であった．

ず，入院 5 日目に high ﬂow nasal cannula（HFNC）によ

入院時画像所見：胸部単純 X 線写真では右上肺野に透る酸素投与を開始した．入院 6 日目からハーフパルス療過性低下を認めた．CT では両肺びまん性に広がる胸膜法［メチルプレドニゾロン（methylprednisolone）500 mg/直下優位のすりガラス陰影を認めた．肺癌の原発巣，縦日］を 3 日間行い，その後デキサメタゾン 6 mg/日から約隔リンパ節転移，肝転移，腹腔内リンパ節転移はいずれ1 週間間隔で漸減した．レムデシビルは 10 日間で投与終も縮小していた．

了とした．呼吸状態は一時さらに悪化し，入院 6 日目に入院後経過（Fig. 2）：経過や CT 所見から抗悪性腫瘍

は FiO2 100％の酸素投与を必要としたが，13 日目頃から薬による薬剤性肺炎や COVID-19 を疑い，鼻咽頭ぬぐい呼吸状態の改善がみられ，16 日目に HFNC を離脱した．

液による severe acute respiratory syndrome coronavi-

入院 43 日目に SARS-CoV-2 PCR陰性 2 回目を確認し，隔rus-2（SARS-CoV-2）PCR 検査を提出し，空気感染対策離解除とした．CT 所見では胸膜直下のすりガラス陰影を行ったうえで，一般細菌を標的とした抗菌薬治療とプに一部濃度上昇を認め，浸潤影も混在していたが，そのレドニゾロン（prednisolone）60 mg/日（≒1 mg/kg/日）

後浸潤影は改善しすりガラス陰影は消退傾向を認めたの投与を開始した．入院 2 日目に SARS-CoV-2 PCR 陽性（Fig. 3）．フェリチンは治療開始後から低下傾向となり，が判明し，COVID-19 の診断となった．追加した血液検査

KL-6 は入院 15 日目をピークに低下傾向となった．D-di-

ではフェリチンは 1,974.0 ng/mL と高値であり，D-dimermer は正常化し，抗凝固療法を終了した．現在，少量のも 1.9 μg/mLと軽度上昇していた．入院 2 日目からは酸素酸素投与は必要だが，プレドニゾロン 5 mgの内服のみで投与も必要となり，COVID-19 中等症Ⅱとしてステロイ病状は安定している．また，肺癌病変は縮小を維持した

ドをプレドニゾロンからデキサメタゾン（dexametha-

まま 6 ヶ月経過している．

sone）6 mg/日に変更し，レムデシビル（remdesivir）投与と抗凝固療法を開始した．治療開始後も呼吸状態は増CPFE 合併肺癌治療中に発症した COVID-19355Fig. 2 Time course after the admission. mPSL: methylprednisolone, DEX: dexamethasone, PSL: prednisolone, CTRX: ceftriaxone, HFNC: high ﬂow nasal cannula.

Day 1Day 17Day 27Day 58Fig. 3 Time course of unenhanced chest CT ﬁndings. On the ﬁrst day of admission, diﬀuse bilateral ground-glass opaciﬁcation (GGO) was observed in peripheral locations. On the 17th day of admission, the GGO had partially changed into
consolidation. On the 27th and 58th days of admission, GGO and consolidation were disappearing gradually.

356

日呼吸誌

考

10（4），2021

残すかどうかは不明である．本症例の経過を追うと，す察りガラス陰影は一部濃度上昇を認めたがその範囲は胸膜COVID-19 感染者の 70〜80％は軽症であり，約 20％が直下に限局し，その後消退傾向となっている．境界不明

中等症以上，そのなかの 5％前後が重症化し集中治療室

瞭なすりガラス陰影・浸潤影は正常肺への炎症細胞の浸管理が必要となる ．COVID-19 の重症化には急性呼吸窮潤や肺胞空隙を充填する硝子膜を反映した ARDS浸出期迫症候群（acute respiratory distress syndrome：ARDS）の所見であり，病勢改善とともに一部線維化を残して消による呼吸不全，多臓器不全が関与しており，発症から退したと考える．線維化については背景肺の CPFE の進

8〜10 日で呼吸不全が悪化し ARDS に進行することが報行によるものの可能性があるが，線維化を起こした範囲

告されている ．さらに，がん患者においては非がん患者が当初すりガラス陰影の出現していた範囲に限られておと比較して重症化率が約 5 倍であり，1 ヶ月以内の化学療

り，ウイルス感染が起こった部位に限局した線維化であ法や手術がそのリスクに関与していること，悪化が急速るとも考えられる．

2）3）であることが報告されている ．

入院の時点では両者をふまえて空気感染予防管理と4）

本症例は進行期肺癌に対して化学療法中であり，高齢し，SARS-CoV-2 PCR 検査を提出した．ステロイドの全でもあることから，COVID-19 の重症化リスクは高い患身投与については，その有害性の観点から初期・軽症の者であった．血清学的検査のマーカーに関しては悪性腫

COVID-19 患者に対しては推奨されていないが，酸素投瘍や化学療法による影響も考慮しなければならないが，与を必要とする中等症〜重症例では予後改善効果が報告

リンパ球数減少や好中球/リンパ球比率の上昇，LDH・されている10）．本症例は重症化リスクが高く，薬剤性肺D-dimer・フェリチン上昇など，COVID-19 の重症化に関炎の可能性もあることからステロイド治療の早期導入に与していると報告されている異常所見も認めていた．一よるメリットが高いと考え，入院同日よりプレドニゾロ

方で背景肺に CPFE があり，急性増悪や薬剤性肺炎の可ン 1 mg/kg/日の投与を開始した．入院後も呼吸不全の能性も考慮しなければならなかったが，肺高血圧症に伴進行がみられ治療反応性は不良と思われたが，発症 16 日

う症状や CT 所見での UIP パターンなど間質性肺炎急性頃から改善傾向が得られた．COVID-19 重症化の指標の増悪の明らかな危険因子はない患者であった．COVID-一つであると考えられているフェリチンは入院後から低19 では CT ですりガラス陰影を含む肺炎影を認めること下傾向となり，D-dimer の上昇は入院時から軽度であっが知られており，両肺または多葉性にみられること，下たが，抗凝固療法の継続により正常化した．KL-6 は CPFE葉・末梢側優位であること，円形であることなどが特徴

や肺癌の背景から入院時における評価は困難であったが，として報告されている5）．本症例の入院時の CTでは両肺その後上昇傾向となり入院 15 日目をピークに低下傾向と胸膜直下末梢側優位に境界不明瞭なすりガラス陰影を広なった．本症例では，早期診断により抗ウイルス薬や抗範に認めていた．これは重症 COVID-19 に矛盾しない所

凝固療法など COVID-19 に対する治療や合併症予防が適見ではあるものの，過去に報告されているような COVID-切に行われたことで，重症化を防ぐことができた可能性

19 典型例 に比して分布が比較的びまん性であり，画像がある．

5）のみでの鑑別は困難であった．COVID-19 の CT所見に関また，肺癌患者は COVID-19 の重症化リスクを複数有しては，発症から 2 週間はすりガラス陰影が浸潤影に変していることが多く，COVID-19 流行期の治療は慎重に化していくことが報告されており，病勢の進行を反映し検討する必要がある．日本肺癌学会から発表されているていると考えられている．その後ピークを過ぎると寛解

エキスパートオピニオンでは，PS が良好なドライバー遺期に入り，異常陰影は消退していくが，その過程ですり伝子変異/転座陰性のⅣ期非小細胞肺癌においては 3 剤併

ガラス陰影や小葉間隔壁の肥厚を示す網状影を残すこと用療法またはプラチナ製剤併用療法の治療を優先させるがある6）7）．本症例における CT所見の変化をみてみると，ことが推奨されており，本症例も化学療法の導入におい治療経過で広範なすりガラス陰影は末梢に限局し，浸潤ては積極的に検討される症例であった． 化学療法は 2影への濃度上昇を認めている．その後一部線維化を残しコース目の day 1 までしか投与されていないが，腫瘍縮て改善しており，CT所見の経時的変化は COVID-19 の経小効果は良好で治療開始後 6 ヶ月再発なく経過しており，過と一致するものであった．

化学療法の効果は得られたものと考えられる．

COVID-19 による肺障害の病態生理についてはまだ不COVID-19 は現在市中でも広がっており，特定の sick

明な点が多いが，ARDS の早期に類似した炎症細胞の浸contactがなくても感染を疑う疾患となっている．肺炎を潤と肺胞腔内の浮腫およびヒアリン膜の形成が起こるときたした場合の画像所見は多様であり，その他の急性肺されており8），また重症例では病理学的にびまん性肺胞障害を呈する疾患との鑑別は来院時の画像のみではしば傷害が生じることが報告されている ．改善後に線維化をしば困難である．肺炎患者においては COVID-19 を念頭

9）CPFE 合併肺癌治療中に発症した COVID-19に感染予防策を行いながら診療し，慎重に管理することが必要である．
謝辞：本症例の診療に関わった医療スタッフおよび本論文発表に際し同意いただきました患者様に感謝申し上げます．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

3574）Liang W, et al. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. Lancet Oncol
2020; 21: 335‒7.
5）Caruso D, et al. Chest CT features of COVID-19 inRome, Italy. Radiology 2020; 296: E79‒85.
6）Pan F, et al. Time course of lung changes on chest
CT during recovery from 2019 novel coronavirus(COVID-19) pneumonia. Radiology 2020; 295: 715‒21.
7）Ye Z, et al. Chest CT manifestations of new coronavirus disease 2019 (COVID-19): a pictorial review.

引用文献

Eur Radiol 2020; 30: 4381‒9.

1）World Health Organization. Report of the WHO-8）Wiersinga WJ, et al. Pathophysiology, transmission,China joint mission on coronavirus disease 2019
(COVID-19). 2020.

diagnosis, and treatment of coronavirus disease2019 (COVID-19): a review. JAMA 2020; 324: 782‒93.

2）Liang WH, et al. Clinical characteristics and outcomes of hospitalised patients with COVID-19
treated in Hubei (epicentre) and outside Hubei (non-9）Calabrese F, et al. Pulmonary pathology and COVID-epicentre) : a nationwide analysis of China. Eur

an pulmonary pathologists. Virchows Arch 2020;
477: 359‒72.

19: lessons from autopsy. The experience of Europe-Respir J 2020; 55: 2000562.
3）Huang C, et al. Clinical features of patients infected10）The RECOVERY Collaborative Group. Dexametha-with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet
2020; 395: 497‒506.

sone in hospitalized patients with Covid-19 ̶ preliminary report. N Engl J Med 2021; 384: 693‒704.

Abstract

A case of coronavirus disease 2019 pneumonia withadvanced lung cancer and interstitial pneumonia
Maiko Asai, Makiko Yomota, Kana Hashimoto,
Kie Mirokuji, Akito Fukuda and Yukio Hosomi

Department of Respiratory Medicine, Tokyo Metropolitan Cancer
and Infectious Diseases Center Komagome Hospital
The patient was a 77-year-old man who developed acute pneumonia during chemotherapy for lung cancer
with concomitant interstitial pneumonia. Although drug-induced pneumonia was suspected due to the patientʼsbackground and clinical course, a severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2) PCR test waspositive, and he was diagnosed with coronavirus disease 2019 (COVID-19) pneumonia. It is often diﬃcult to distinguish COVID-19 from other forms of acute pneumonia. Therefore, we should be alert in cases of patients whohave respiratory symptoms, and test and treat them appropriately.