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研究

胎児心拍陣痛図による助産師リ アルタイムマネージメント松本直樹
長固まり絵江良澄子鈴木永純
松本智恵子高橋幸男
山下恵一

況が長年続いてきたわけであったが，ょうやくはじめにCTGの判読および対処方針の標準化が進みつつ当院では 1991年より助産師外来および院内助産ある 。 日本産科婦人科学会周産期委員会においてシステムを取り入れ，以降助産師主導の妊娠分娩CTGの判読および胎児機能不全の取り扱い指針管理を継続し現在に至っている 。一般的な助産師について検討が続けられており，さらに同学会の外来・院内助産システムと異なる部分は，助産師作成する「産婦人科診療ガイドラインー産科編と医師とが密接に連携をとることでハイリスク妊2011」に掲載見込みである 。 この検討の過程にあ婦も含めて助産師主導で管理している部分であたる「分娩監視装置モニターの読み方一分娩時リり，また分娩管理においても同様である 。そして，

アルタイムマネージメント−Jの文献 l)（以下，文

分娩進行中の妊婦全員に対して分娩監視装置モニ献 1）を参考に，経睦分娩の管理中に助産師が医師ターを用いた胎児評価を随時行っているが，それへ報告するか否かを判断する基準として利用するを初めに観察し評価するのは助産師である 。 まずことを目的として， CTGによる「助産師リアルタ

その助産師により ，助産師のみでの管理を継続すイムマネージメント」（以下，助産師 RM）を策定しるのか医師に報告するのかについて判断がなされた。これを院内助産における助産師の CTG判読基る。つまりその判断はその担当助産師に委ねられる 。

準・対処指針として臨床に導入することとし

しかしながら，いままで胎児心拍陣痛図（ CTG)

2009年 3月から運用を開始した。本研究の目的の判読およびその対処について組織的な教育・指は，助産師 RM導入後の実際の運用状況およびそ導・管理は徹底されておらず，個々の助産師の知の実用性・安全性を検証することである 。

識 ・経験に依存していたのが実状であった。 また

方法それゆえに，医師への報告の判断にはばらつきが多いように感じられた 。その一方で，そもそも

1. 助産師 R Mの策定

我々産科医師にとっても，ある分娩において監文献 1を元に，助産師 RMの草案を作成後，当視・警戒をどの程度にするべきかという判断や，院の産科医師全員および助産師の代表数名とともさらには急速遂娩について判断する場合においに，臨床における実用性を協議した上で助産師て， CTG判読における明瞭な基準は定かではな
く，個々の医師の経験や勘に頼っている部分も少RMを策定した（図 1）。胎児警戒レベルが文献 1なくなかった。ひいては，助産師に教育 ・指導すの 5色であったが，助産師 RMでは「赤」を除く 4色べき産科医師の判断からしてばらつきがあった。に減じた。 これは，「赤」，つまり急速遂娩を実施

では警戒度の低い順に「緑」「青J「黄 J「樫」「赤」

そのため，個々の事例について事後評価をしよう

すべき状況かどうかの最終判断は助産師にとってとしても，常に暖昧さが存在し，助産師らに対し不必要であると考えたからである 。助産師 RMの十分にわかりやすくかっ説得力のある教育・指導策定において，徐脈および遷延一過性徐脈におけができず苦慮することが多かった。 このような状る軽度 ・高度の区分となる境界ライン（胎児心拍まつもとなおき，他深谷赤十字病院産婦人科
干366‑0052 埼玉県深谷市上柴町西 581数）は， 80beat
sperminute(bpm）ではなく lOObpm

E‑mailaddress nmazmoto@my.
homene.jp

120

周産期医学 Vol.41No.1 201
1‑1

一過性徐脈

基線細変動

［正常」
頻脈

160<なし早発

軽度軽度変動遷延BB日GBBBBB日Y.
J晶度徐脈＜ 100B

助産師がとるべき対処指針［医師報告の基準］「すぐに医師へ｜報 fr
ロ I

I (10分以内に）
早めに

基線細変動

「減少J.
「増加J

L改善なければ報告（最大30分間までは頻脈観察可）

助産師で対応、可［対処内容］

警戒レベル

医師による急速遂娩の判断
原因の検索・
早期対策 急速遂娩準備
一 一・… YI
子宮内環境改善｜子宮内環境改善
要注意（体位変換・酸素・J

一 一 一一旦 j補液など）
通 常 管 理 ｜ 経 過 観 察／自然GI分娩を目指す山 】 F 占※基線および細変動は 10〜20分程度で判定する。

G f
緑J,B 「青J, y.「黄J.o rt」
霊図 1 「助産師リアルタイムマネージメン卜Jと設定した。その理由は， 100bpm未満の徐脈やで対応したが進行経過中に医師報告を行った場合

選延一過性徐脈を助産師のみで対応するのは妥当ではないと考えたためである 。CTGの判読に関すを「報告あり （医師立会なし）」，医師への報告を行いかっ医師立ち会い分娩となった場合を 「報告ある教育 ・指導を勉強会の形式で産科医師 ・助産師り（医師立会あり 」） に分類した。の全員に実施し，さらに助産師 RMのプロトコー分娩前 24時間内に限定して，対象症例の CTGをすべて筆者 2名 （筆頭著者と第一共著者）が共同ルを周知した。

2. 運用状況の調査
助産師 RM の運用を開始した 2009年 3〜 11月までの 9カ月間を調査期間とした。この期間中に当院において単胎かつ頭位の経睦分娩を試みた全で再判読し CTG所見を判定した。判読基準は，日本産科婦人科学会周産期委員会内「胎児心拍数図の用語および定義検討小委委員会」 （2003年）の提案内こ従った。さらに同委員会内「胎児機能不全の診断基準の作成と妥当性の検証に関する小委員会」（2008年）
3）で補足 ・修正されてい る点（一過性分娩を調査対象とした。つ まり当初から分娩方針が選択的帝王切開と決定していたものは含んで、い徐脈の鑑別における 「30秒ルール」に関する付記，ない。ただし帝王切開後経睦分娩， CTG判読が一過性徐脈の高度 ・軽度の分類）についてはそれ困難な胎児不整脈，明らかな胎児奇形などの症例に従った。た だ し 助 産 師 RM の策定の部分で述は除タ十することとした。

べたように，徐脈および遷延一過性徐脈における分娩の転帰（アウ トカム）として Apgarscore(AS)l分値による新生児仮死の発生有無を用いた。新生児仮死は AS1分値 7点以下とした。妊婦 ・分娩に関連する因子として，分娩時年齢，分軽度 ・高度の区分となる境界ライン （胎児心拍数）は， 100bpm と設定した。また筆者に よる判読の娩歴，主な妊娠合併症，分娩時妊娠週数，分娩時ことで判読した。記録が途切れていて事後判読がやや難しい場合であ って も，わずかな連続性やダブルカウントも 考慮す ることでできるだけ判読 し刻，分娩形式を用いた。
上記期間において，分娩中における助産師から医師への報告の有無および分娩時の医師立ち会い状況を調査した。分娩経過中の医師報告および分娩時医師立ち会いの有無を次のように三つ に分類した。医師への報告を行わず助産師のみで分娩に至った場合を 「助産師のみ」，分娩時は助産師のみ際に以下の補足条件を加えた。細変動の有無については基線の判読と同様に 10分以上を観察するた。また，結果的に記録 された CTG異常所見の中で分娩直前の 3分間につ いては臨床上医師報告の判断に直結し得ないと考えられたため，その 3分間の所見については除外して判読した。
このように， CTGを再判読することで助産師

周産期医学 Vol.41No.1 20111121

50 100 150 200
度数

医師への報告および立会の状況

10.1%83.9%。

その他（立会あり）

羊水混濁
分娩誘発・促進中分娩遷延・停止
CTG異常

医師報告あり（立会なし）
助産師のみ

50 100150200250
度数

医師報告の主理由

医師報告あり0川一十一数。

。

250

分娩形式

． 深夜帯

J；
『J！＂~1~仮死あり

口3nJι

50o:oo43寸(22〜6AM)l
過期産 0.3%
42 .
36.7%
21:00
緊急帝王切開
18:
00
41
15:00
40
12:00
吸引・鉛子
39
9:00
38
M
edian:39
37
6:00
Range:35〜42
正常分娩
3:00
36
早産 5.1%
o:oo
35
寸ー一一寸一一ー寸一一一『「20 40 60 801000 10 20 30 40 50
度数
度数
Apgarscore 1分値

fm
ζ
nu

分娩時刻

O度

F
050 100 150
度数

0 20 40 60 80
度数症。

20

分娩時週数PIH

婦人科疾患なし52.2%あ25※胎児異常，切迫流早産，不妊治療による妊娠などは合併症なしに含まれる

Illl1﹂

30−−35

その他
日
出息
精神疾患
心疾患
(G)DM

Aロ

65432140

主な妊娠合併症M
edian:1
Range:1〜6

併

分娩歴

Mea
円 3
1.7
Range:20〜43

1Illli﹁

分娩時年齢（歳）45‑I50 100 150200
度数

n=210

69.
0%
050100
度数150

図 2 対象症例 （n=335）の背景因子，分娩状況， Apgarscore，医師報告・立会状況

RMのプロトコールに基づく胎児警戒レベルを判の評価は今回行わなかった。

定し助産師が医師報告をすべき状況があったかAS，分娩形式，ほか各因子は分娩台帳データベースから抽出した。筆者による CTG再判読 ・報否かについて事後判定した。 この事後判定に基づいて，助産師 RMのプロトコール上，適切なタイミングで実際に医師報告が行われていたか否かを告適否判定の際にはそれらを参照しないことで盲検化した。

評価した。分娩経過中に医師報告すべき状況は一統計学的手法として，フィッシャーの正確検定度とは限らない。医師報告が一度適切に行われて(2×2項の場合） • x2
検定，ロジスティック回帰をいても，さらにその際の異常が一端解消し再び助用い， p<0.05をもって有意とした。

産師管理に委ねられた場合には，改めて医師報告すべき状況が起きているかどうかについて繰り返し評価した。繰り返しの評価の中で医師報告に関して助産師の不適切な対処が一度でもあれば「不適」とした。一度も不適切な対処がない場合を「適Jとした。 さらに，医師報告が不適と事後判定されたケースにおいては，そうなった主要因を分娩を担当した助産師にその状況を確認することで検証した。なお医師報告が過剰かどうかについて

122

結 果
対象期間における当院の総分娩母体数は 466件（双胎 1件を含む）で、あった。そのうち，単胎かっ頭位の経睦分娩を試みたのは 336例。急産のためCTG記録不可能で、あった I例を除く 335例を今回の調査対象とした。 なお同期間に 35週未満の経臆分娩，胎児不整脈の経睦分娩，胎児大奇形の経腫分娩，帝王切開後経腫分娩，骨盤位経腫分娩，周産期医学 Vol.41 N
o.1 2011‑1

p~1.o内ぺU

7FOd
内旦1 0.00

4041 Total

No1.00

Yes

0.
50

0.50

II0.00 I「国NoYes＊青A 青に判定されたが改善を認めた場合

園面亘fl000

Total

0.
1
110
多変量解析による新生児仮死のオ
ノス、 比（横棒は 95%信頼区間を示す）(Apgarscore1分値重7)

I
I1
1
1
1 0.25

l

2.
2−
同・−
2.4

． 新生児仮死

p=0.150.
75

0.254
1Total

妊娠合併症あり

p=0.43

0.75

.
.
.
.
.
.
ドー−

妊娠合併症あり
助産師RMで青B以上

0.25

39

1.
6

深夜帯の分娩

0.50

深夜帯の分娩

0.
8
5

初産

0.75︒
向qU

nu

1.00

初産

1.00

p~0.85nununu︒罰ハ bぼ題以川明襟咽D505007520

分娩時週数{)

面NoT青 B 青に判定され，かっ改善を認めなか った場合

Yes Total

助 産 師 RMによるカラーリング（胎児箸戒レベル）（分 娩 前24時間以内に認めた最大のレヘル）
1.00

1.00
p=0.48p=0.28

0.75

0.75

0.50

0.50

0.25

0.25000l圃」一一一~I「圃000緑 青A 青st 黄鐙
Total
青A以下
5.
7% 31.
0% 29.
6%0.
6% 33.
1% 100%
36.7%

青B以上
63.
3%

Total
100%

図 3 各因子と新生児仮死（アウトカム）との関連
単変量解析によるモザイク図の横軸は各因子の比率，縦軸はアウトカムの比率を示すが 必要 と事後判定されたケ ース 17
1例（全対象の双胎経睦分娩は なかった。
対象症例の各因子， AS1分値，医師への報告お51.
0%）の中で 22.
2% に相 当した。しかしながら，よび立ち会い状況， 医師報告が行われた場合の主医師報告が不適と判定さ れたケースでは，新生児理由を 図 2に示す。

仮死の発生は 1例のみと少なかった。 また， CTG

アウトカムと しての新生児仮死と各国子と の関

異常によ る医師報告が必要 と事後判定されたケ ー連を 図 3に示す。助産師 RMによ るカラーリ ング

スかつ医 師報告が不適と事後判定 されたケース（胎児警戒 レベル）が青 A以下に比べて青 B以上で38例 （全対象の 11.
3%）に おいて，医師報告不適とは新生児仮死の発生率は 2.
4倍であった（ただしなった要因を検証した。 CTG判読結果に基づきプ統計学的に有意で、はなかった）。

ロ トコール通りに医師報告を行わなかったケース

助産師 RMのカラ ー リング青 B以上を陽性としが 23例 （60.5%).CTG所見を読み違えていたケー

た場合の新生児 仮死 を予測するスク リーニ ング能スが 13例 （34.
2%），すぐに分娩が完了すると助産力 に関して， 感度 80.
0%，特異度 37.
5%，検査前師が判断 したがそうならなかったケース，医師へ確率（＝新生児仮死の発生率） 4.
5%，陽性的 中率報告するための人手が足りなかったケースがそれ（＝検査陽性の検査後確率） 5.
7%， 陰 性 的 中 率

ぞれ 1例（2.
6%）ずつであった。

97.
6%，検査陰性の検査後確率 2.
4%であった。

対象症例において分娩直前の 3分間を除く分娩助産師 RMのプロト コール上，医師報告が不適前 24時間内に認めた CTG所見の出現頻度を 図 5と判定されたの は全対象 335例中 40例 （11.
9%）でに示す。図のパーセンテージはそれぞれの所見をあった（図 4）。これは， CTG異常に よる医師報告認めた例数／全対象症例数（ 335例）である 。最も 出

周産期医学 Vol.41No.
120111123CTG異常による医師報告が必要と事後判定されたケース （n=171）※ における割合

全対象分娩 （n=335）における割合

88.1%

適｜

不適 ｜

77.8% I

適｜

I
11.
9%
200

最後まで医師報告なく助産師のみで分娩完了したケース

I22.2%不適｜。 100

適不適にかかわらず医師報告が行われたケース。 50 100

30085.4%

14.
6%。 50 100 150

度数

度数

度数

CTG異常による医師報告が必要と事後判定されたケース （n=171)※における報告適否とアウトカム （新生児仮死）との関連〔｜日川 ・一死1.00＂ 「 一 「II‑‑o.47I
II,.
v｜｜
扇 0.
75"
"

~日

8~ 0.
50
制 0.25
襟0.00『124l｜円＂川37

レ9(6.8%)且通報告不適(Apgarscore1分値重7)1
例のみ： 2 . ~% ~1 /38)
軽度変動一過性徐脈 （MVD）の持続あり 。
医師報告は遅か った。その後に MVDの頻度および程度の悪化傾向あり医師報告へ。
その後胎児機能不全として吸引分娩された。
Apgar(1分値）7点、

図 4 助 産 師 RMのプロトコールに基づく医師報告の適・不適
分娩遷延など CTG以外の理由で医師報告が行われたケ ス を 除 外 し た 助 産 師 RMで青 B以上のケース

現頻度が高かったのは軽度変動一過全く異常所見を認めない性徐脈であり全対象症例の 89.0% で高度徐脈あった。全く異常所見を認めなかったのは 5.7% であった。
考察5.
7%
0%

0%
0%
3%
高度遅発一過性徐脈 0.
軽度徐脈

細変動消失

軽度遅発一過性徐脈

0.
3%

細変動減少

助産師 RM導入後，当院において経臆分娩を試みたケースのうち，37.3 %(125/335例）が陣痛から分娩細変動増加
早発一過性徐脈
軽度遷延一過性徐脈
頻脈

完了ま で助産師のみで管理され，57.3 %(192/335例）が医師立ち会いの分娩であったことがわかった。

高度遷延過性徐脈31.9%高度変動一過性徐脈
軽度変動一過性徐脈

我々は助産師 RM導入前後に短期的。

f==
干89.
0%

50

ら医師への報告が増加 したためと考えるが，こ れスの割合は，助産師 R M導入前の 20.0% (13/66は助産師 R M導入検討時に我々が予想していた結例）から導入後 11.9 %(40/335例）に減少した (p=0.
11。
） CTG異常による医師報告が必要と事後判果である 。医師報告が不適と事後判定されたケ ー

124

周産期医学 Vol.41 N
o.1 20111

定されたケースに限定すると不適であったケース

必要例を 63%程度，つまり約 2/3に減らすことがは 20%に上ったが，結果的に新生児仮死があったできる 。十分に訓練された助産師による分娩管理ケースでは，何らかの医師報告が行われており助体制下であれば，助産師 RMによるトリアージ的産師のみで分娩管理を完遂することは回避されて手法は，安全を損なうことなく産科医師の業務負いた。主観的意見となるが，日々の臨床において担を軽減する有効な方法であると考える 。

も導入前より CTG異常所見に関連した助産師の今回の調査では，新生児仮死と助産師 RMの関医師報告の判断は改善されており，特に高度の連などに統計学的に有意な結果は得られていなCTG異常所見に対して医師報告を行わないケーい。新生児仮死の存在率から n=SOO程度が統計スはほとんどみられなくなったと感じている 。 ま学的有意差（ α＝0.
05, /3=0.2）を得るために必要た当院の助産師の CTGの判読力は臨床上十分なである。また臓帯動脈血 pHなどのデータを用いレベルであり，医師報告不適となった要因は，ればより明瞭な結果が得られるのではないかと考CTG判読結果に基づく医師報告をプロトコールえ，さらなる調査を続けていきたい。

通りに行っていなかった比率が高かった。 もちろ
本論文の要旨は第 62回日本産科婦人科学会学術講演会で発表した。

ん CTG判読能力の維持・向上を目的とした継続的な指導も必要で、あるが，プロトコールに従った医師報告を徹底させるための指導がより重要である。

文献
1）桂木真司，池田智明分娩分娩監視装置モニターの読み方分娩時リアルタイムマネージメン卜 産婦人

CTG異常所見の出現頻度に関して，最も高頻度であったのは軽度変動一過性徐脈で全対象分娩の89.0%のケースで認めた。一方，全く CTG異常所科治療 96 707‑713. 20082）岡村州博，池田智明，茨聡，他：胎児心拍数図の用見を言忍めなかったケースは 5.
7%にとどまった。

語及び定義検討小委員会 日産婦誌 55 1205‑1216,

日本産婦人科医会研修ノート No.78「胎児の評価

20033） 岡井崇，翼手藤滋，瓦林達比古，他胎児機能不全の法」では， CTG判読に関連して，看護師 ・助産師診断基準の作成と妥当性の検証に関する小委員会日産婦誌 60 1220‑1221, 20084）松本直樹，五味陽亮，新坂真実子，他胎児心拍陣痛
図による分娩時リアルタイムマネージメントの院内助産への応用 日産婦関東連会誌 47:17‑25, 20105）朝倉啓文，海野信也，佐藤昌司，他胎児機能不全の診断と対処研修委員会編研修ノート（ No.78）
胎児の評価法胎児評価による分娩方針の決定，日本産婦人科医会，東京， pp3‑23, 2008

らから医師への報告基準をチャート形式で提唱している 5。
） それに従うと，たとえ軽微であっても初めて認めたすべての CTG異常所見は医師報告の対象としている 。今回の結果からすると， CTG異常に関して 94%程度の分娩において医師への報告が必要になり，また繰り返し報告を要するケースも相当数に及ぶと思われた。助産師 RMで

青 B以上を医師報告の基準として用いれば，報告＊＊＊

周産期医学 Vol.41No.1 2011‑1125