埼玉産科婦人科学会雑誌第 42巻 p.1
47‑150.2012（平 24. 9月）〔平成 2
1年度前期学術集会一般演題〕

原 著

精神疾患合併妊娠 2
6症例の後方視的検討
埼玉医科大学総合医療センター産婦人科 D，産業医科大学産業生態科学研究所健康開発科学研究室2>.
深谷赤十字病院産婦人科3），赤心堂病院産婦人科・ll，深谷赤十字病院精神科5)

五 味 陽 亮l)

守 田 祐 作2)

松 本 直 樹3)新坂真実子4)

長田まり絵3)

鈴 木 永 純3)

松本智恵子3)

高 橋 幸 男 3)

山 下 恵 一3)

馬場章 5)

Keywordsexacerbationhigh‑riskpregnancypsychiatricdisorderteratogemc1tymedication
概要：精神疾患合併妊娠では他の合併症と異なりわかりやすい診療指針が存在しないため方針決定や管理において苦慮することが多い．今までの診療経験を振り返り今後の診療に役立てることを目的として，深谷赤十字病院で管理した精神疾患合併妊娠 26例を対象に後方視的検討を行った．精神疾患は気分［感情］障害 42%，統合失調症．神経症性障害がそれぞれ 15%. 知的障害 8%，摂食障害，パーソナリティ障害がそれぞれ 4%に分類された．妊娠経過中に増悪を認めたのは 46%であり，その内の半数は薬剤の不適切な減量や不使用が関連していた. 23例が当院で生産に至り，その帝王切開率は 48%であった．双胎
妊娠 1例を除いた新生児体重の日本人胎児推定体重基準曲線と比較した偏差の平均はー 0.
51標準偏差であった．新生児集中治療室に入院して管理したのは 4児であった．薬剤の投与が適切に行われず病状が不安定になる症例も少なくないため，その点に注意して管理を行うことが重要である．

緒 言

だし精神科入院病床はなく日勤帯対応のみ）の協力も得られるため精神疾患合併妊娠の管理を行う

精神疾患は軽症も含めれば稀な疾患ではな機会が比較的多い．とはいえ，特に重症症例や増いI). 他の疾患と同様にそれを合併した妊婦も多悪を来した症例，また家庭環境・社会的環境に問数存在し我々はその管理を適切に行わなければ題を抱えた症例などにおいては対応に苦慮するこならない．しかしながら，他の合併症と異なり分とも少なくない．このような診療経験を振り返りかりやすい診療指針が存在しないため担当医らの今後の診療に役立つよう考察を行うことを目的と判断に委ねられているのが現状である．深谷赤十

し今回の検討を行った．

字病院（以下，当院）は埼玉県地域周産期医療センターのひとつであり，さらに院内の精神科（た別制請求先：干 350‑8550 埼玉県川越市鴨田 1981番

地
埼玉医科大学総合医療センター産婦人科五味陽亮

方 法200
7年 1月から 200
9年 3月までに当院で妊娠管理を行った精神疾患合併妊娠 26例を対象として後方視的に検討した．今回の検討は妊娠前また埼玉産婦学会誌第 42巻

精神疾患合併妊娠 26症例の後方視的検討

148

表対象症例サマリー

合計
分娩転帰

深谷赤十字病院で生産高次施設へ母体搬送
人工妊娠中絶精神疾患の主たる診断名

気分［感情］障害
統合失調症
神経症性障害
知的障害
摂食障害

n割合

2623211
1442

100.
0%
槌.
5%
7.
7%
3.
8%
42.
3%
15.
4%
15.
4%
7.
7%
3.
8%
3.
8%
53.
8%
46.
2%
52.
2%*
47.
8%*
63.
6%t36.
4%t

パーソナリティ障害
妊娠経過中の精神疾患の増悪
分娩形式なし
あり
正常分娩

帝王切開
選択帝王切開緊急帝王切開1412121174$深谷赤十字病院で生産に至った 2
3例中の割合．

T帝王切開 1
1例中の割合．

は妊娠中に精神疾患として診断がなされていた症関連していた．当院で生産に至った 2
3例の帝王切例のみを対象とし産祷期のマタニティープルー開（CS）率は 47.8% (11/23）であった.

csの適ズや産後うつ病などは含まない．精神疾患の診断

応は，精神疾患不安定 36.
7%(4/11）.てんかん合名は国際疾病分類第 10版（ICD・10） に 従 っ た 出併9.
1% (1/11），既往生時の新生児体重を評価するために，同時期の日の産科適応が 45.5%(5/11）であった．当院で生産

csが 9.1% (l/11），その他本人胎児推定体重基準曲線と比較した偏差を調べとなった症例の内．早産は 17.
4%(4/23）であった．

た．

その内訳は，双胎の切迫早産による 35週選択
結 果3例（後述の症例 1〜3）を除き. 23例が当院で生産に至った．この 23例には l繊毛膜性 2羊膜性精神疾患不安定による 36週選択cs.

cs，骨盤位の切迫早産による 36週緊急 CS. IUGRならびに胎児機能不全による 36週緊急csがそれぞれ l例ずつであった．

双胎妊娠 1例が含まれた．対象症例のサマリーを双胎妊娠 l例（2児）を除いた新生児体重（偏差）表に示す．精神疾患の診断名を気分［感情］障害の平均は一 0.
51標準偏差（SD）で範囲は一 2.
5〜（うつ病，繰うつ病，操病などに統合失調症，神+l.
6SD, 95%信頼区間は− 1.
0〜ー 0.
02S
Dであっ

経症性障害（不安障害，強迫性障害などに知的障た．新生児集中治療室に入院したのは 4児で，そ害，摂食障害，パーソナリティ障害に分類した．
妊娠経過中に精神疾患の増悪を認めたのは 4
6.2%の内訳は 35週出生の双胎の 2児，全身麻酔に伴う
sleepingbaby管理を要しかっその後新生児離脱(12/26）であった．増悪時期の内訳は外来妊婦健症候群（母体はリスペリドン服用あり）を発症し診通院中が45.5% (5/11），産科入院管理中が54.5%(6/11）であった．また産科入院管理中の増悪例では分娩前と分娩後（産祷期）がそれぞれ 3た症例が 1児．無呼吸発作（薬剤の関連なし）がl例であった．その他に合指症（両下肢の第 4，第5.
i止の合祉症）を 1例で認めた．この母体は不安障例ずつであった．増悪を認めた 1
2例のうち 6例

害（パニック障害）のため妊娠全期間を通じてパ(50.
0%）が薬剤の不適切な減量や消極的な使用にロキセチン 5mg/day，フルトプラゼパム 2mg/2012年 9月

149五味他

dayを服用していた．

薬は行われずカウンセリングのみで管理．その後妊娠中に精神疾患の増悪を認めた症例の一部を例示する．

増悪を認めたため， 32週当科に紹介．「もう一日も妊娠に耐えられないので直ぐにでも帝王切開して症例 1：統合失調症．軽度知的障害を合併. 1
8

ほしい Jなどと泣きながら訴える状態．また自殺

歳，未経妊，未婚．パートナー不詳．セロトニンー企図も認めた．当院精神科に依頼し，四環系抗うドパミン措抗薬（リスベリドン）服薬中．服薬をつ薬（塩酸マプロチリン）服薬開始．その後，病継続し妊娠管理を開始した症状は重く以前から状はやや改善したが経睦分娩は困難と判断し 3
7

精神科病院に入退院を繰り返していたが，妊娠反週での選択応陽性を主訴に妊娠 9週で当科初診．人工妊娠中

csに至った．

症例 6：：神経症性障害（強迫性障害，恐怖症性不cs.妊娠前絶も検討に挙がったが，本人が出産を望んだため安障害）. 39歳， 4経妊 1経産，既往

妊娠継続としたしかし精神状態は不安定でありより不潔恐怖を主症状とした強迫性障害（強迫神妊婦健診を定期的に受診することも困難であっ経症）との診断の元，選択的セロトニン再取り込た．幻覚，支離滅裂な言動など精神状態の悪化をみ阻害薬（パロキセチン）などを服薬し管理を受認め入院管理の必要性も考慮されたため，妊娠 27けていた．妊娠判明後に服薬を減らしたところ症

週高次施設に紹介した．最終転婦は不明．

状の悪化を認めたためその後投薬量を増やした．

症例 2：パーソナリティ障害（情緒不安定性人妊娠 38週選択的csにより分娩．手術中にもパ格障害）. 3
3歳，未経妊，既婚．精神疾患治療薬

ニック発作を認めた．具体的な問題としてトイレ

5種服薬中．精神科入院歴あり．妊娠反応陽性を主訴に妊娠 4週で当科初診．服薬を継続し妊娠管理や排池物などに対する恐怖心が強く，育児上のサポートを必要とした．

を開始した．徐々に精神状態の不安定．不穏など

考 察を認めるようになったため，妊娠 21週高次施設に今回の対象症例の主たる精神疾患診断は，気分紹介した．最終転婦は不明．
症例 3：摂食障害. 25歳，未経妊，婚約中．妊［感情］障害が最も多く，ついで統合失調症，神経娠直前は身長 157cm，体重 39kg,bodymassindex症性障害が同数であった．周産期における病状の15.
8kg/
m2. 薬剤は睡眠導入剤の頓用のみ．妊娠成

増悪は 46.
2%に認め，そのうちの半数が薬剤の不立後も過食，恒吐は持続し更に増悪傾向も認め．

適切な減量や消極的な使用に関連していた．出生

35kgま で 減 少 し さ ら に 婚 約 者 か ら の ド メ ス

時の新生児体重は日本人胎児推定体重基準曲線とティックバイオレンスも発生した．母体保護法に比べて小さかった.

則って妊娠 20週での人工妊娠中絶に至った
症例 4：統合失調症. 2
8歳，未経妊，既婚．セcs率は高かったが，精神疾患が安定している症例では経臆分娩が可能であると考えられた．

ロトニンードパミン措抗薬（アリピプラゾール）服厚生労働省による精神障害者の受療率（2005

薬中．妊娠初期に当科初診．妊娠判明後，精神科年および 2008年）によると精神科外来を受診する

主治医の判断により服薬は休止されていたが，幻精神疾患患者の疾病割合は気分［感情］障害

覚・妄想の出現のため服薬を再開（リスペリドン）(35.
0%に 統 合 失 調 症 （28.
8%），神経症性障害(22.
2%）の順となっている 2）.今回の検討におけされた妊娠 34週切迫早産のため産科入院塩酸リトドリン点滴開始．入院後，妄想の増悪とそれる精神疾患の診断別頻度もそれと同様の傾向でに伴う頻回のナースコールという管理上の問題があった．

発生したため， 36週での選択

csに至った精神疾患合併妊娠を管理する際の理想的な目標

症例 5：うつ病.41歳， 2経妊 2経産．他院で妊は，妊娠期・分娩期・産樗期・育児期と長期にわ娠管理中，妊娠 5カ月頃から情緒不安定，不定愁たり病状の安定を維持することである．特に気分訴を訴え精神科診療所を受診．妊娠中を理由に投［感情］障害，統合失調症は重症であれば自殺のリ

150

精神喪息合併妊娠 2
6症例の後方視的検討

埼玉産婦学会誌第42巻

スクがありへそれを防ぐ意味でも病状を安定さ

もと精神疾患合併妊娠の管理を比較的多く行ってせる管理は絶対的に必要である．一方，軽症者におり．そのことが医師およびコメデイカルにとっおいてはいわゆる薬剤の有益性投与の観点から判ての臨床経験にもなっている．しかしながら，多断が難しくなる．しかしながら， Cohenら勺ま大うくの産科．精神科の医師らにとっては不慣れで扱つ病の寛解状態の妊婦において，服薬を中断したいにくい合併症妊娠であろう．また，当院におけ場合と継続した場合で再発率はそれぞれ 68%とる制限として精神科入院管理ができないため，状26%と述べている．今回の検討でも妊娠中の増悪のきっかけとして服薬の中断は大きな要因であり，服薬管理を優先させるべきと考える．
有益性投与を考慮する上での大きな問題として，薬剤が妊娠に与える有害事象に関する情報の況により高次医療施設転院の必要性も考慮しなければならない．具体的には，本人・家族の理解や治療に対する協力が得られない場合，自傷他害や自殺企図の可能性がある場合，産科的に必要な一不足がある．パルプロ酸による先天性パルプロ酸

般病床での入院管理が困難な場合等，検討する必要がある 7）.今後，関連するエピデンスの蓄積や診症候群や炭酸リチウムによる先天性心疾患などは療指針などが整備されることで適切な管理が広く比較的高頻度に認め胎児奇形との関連が明らかに行われるようになることを期待したい．

されているが，その他の精神疾患治療薬に関し特（本論文の要旨は第 7
5回日本産科婦人科学会埼玉県地に催奇形性については未だ明確なエピデンスに乏方部会・埼玉県産婦人科医会平成 2
1年度前期学術集会にしい．現時点では，パルプロ酸や炭酸リチウムをて発表した．）

除く多くの精神疾患関連治療薬は先天奇形を起こす頻度は低いとされているので．精神疾患の病状を不安定にさせるほど薬剤を減量したり休薬した
りすることは不適切な管理であると考える．催奇形性以外の有害事象として sleepingbaby，新生児離脱症候群，子宮内胎児発育遅延などが挙げられる. Sleepingbaby，新生児離脱症候群は分娩の際に考慮すべき新生児合併症であるが，可逆的な事象であり小児科医との連携を図ることで対処可能である．子宮内胎児発育遅延に関して，精神疾患合併妊娠では低出生体重児の頻度が高いとされている 5）が．今回の検討でもそのような結果であり精神疾患や薬剤投与とのなんらかの関連が推測される．また児の合指症（合祉症）を 1例で認めたが関連はわからなかった．
分娩形式に関して，精神疾患合併妊娠でも多くの場合経腫分娩が可能と言われる夙しかしながら，今回の検討では cs率は高かったが csの36.
7%が精神疾患不安定を適応としていたため，精神疾患をコントロ｝ルすることで csを回避することは可能かもしれない．
当院では産科，小児科，精神科における連携の文 献I) KawakamiN,TakeshimaT,OnoY,eta
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