「指定訪問介護」「指定訪問介護相当サービス」「指定緩和した基準による訪問型サービス」
重要事項説明書
事業者名 社会福祉法人 栃木市社会福祉協議会
事業所名 栃木市社協北部ヘルパーステーション

当事業所は介護保険の指定を受けています。
訪
問介
護：平成22年3月29日指定 第0970300935号
訪問介護相当サービス：平成30年4月1日指定 第0970300935号
緩和した基準による訪問型サービス ：平成29年4月1日指定 第0970300935号
当事業所は利用者に対して指定訪問介護もしくは栃木市介護予防・日常生活支援総合事業（栃木市総合事業）における指定訪問介護相当サービス又は指定緩和した基準による訪問型サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。

◇◆目次◆◇
１．事業者......................................................1ﾍﾟｰｼﾞ
２．事業所の概要................................................1ﾍﾟｰｼﾞ
３．事業実施地域及び営業時間....................................3ﾍﾟｰｼﾞ
４．職員の体制..................................................3ﾍﾟｰｼﾞ
５．当事業所が提供するサービスと利用料金........................3ﾍﾟｰｼﾞ
６．サービスの利用に関する留意事項..............................9ﾍﾟｰｼﾞ
７．サービス提供における事業者の責務........................... 9ﾍﾟｰｼﾞ
８．サービス利用の終了（契約の終了）...........................11ﾍﾟｰｼﾞ
９．個人情報使用に関する同意...................................12ﾍﾟｰｼﾞ
10．緊急時及び事故発生時の対応.................................13ﾍﾟｰｼﾞ
11．苦情の受付について.........................................13ﾍﾟｰｼﾞ
12．提供サービスの第三者評価の実施状状況.......................14ﾍﾟｰｼﾞ
１．事業者（１）法人名社会福祉法人 栃木市社会福祉協議会（２）法人所在地

栃木県栃木市今泉町２丁目１番４０号（３）電話番号

０２８２－２２－４４５７（４）代表者氏名

会長（５）設立年月

平成２２年３月２９日

赤羽根 正夫

２．事業所の概要（１）事業所の種類
種類

事業所番号

指定訪問介護事業所

平成22年3月29日指定 第0970300935号

指定訪問介護相当サービス事業所

平成30年4月1日指定 第0970300935号

指定緩和した基準による訪問型サービス事業所

平成29年4月1日指定 第0970300935号- 1 -（２）事業の目的
要介護状態又は要支援状態にある高齢者及び栃木市総合事業の事業対象者に対し、適正な指定訪問介護、指定訪問介護相当サービス及び指定緩和した基準による訪問型サービスを提供することを目的として、事業を実施します。
（３）事業所の名称等
名
事業所

称：栃木市社協北部ヘルパーステーション

所 在 地：栃木県栃木市今泉町２丁目１番４０号
電話番号：０２８２－５１－２１８８ ＦＡＸ：０２８２－５１－２６６３（４）管理者氏名

大森美智子（５）当事業所の運営方針
指定訪問介護において、事業所の訪問介護員等は、要介護と認定されている利用者の心身の特性等を踏まえて、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排泄、食事の介護その他の生活全般にわたる援助を行います。
指定訪問介護相当サービス及び指定緩和した基準による訪問型サービスにおいて、事業所の訪問介護員等及び従事者は、要支援と認定されている利用者及び栃木市総合事業の事業対象者と特定されている利用者の心身機能、環境状況等を把握し、介護保険以外の代替サービスを利用する等効率性・柔軟性を考慮した上で、利用者ができることは利用者が行うことを基本としたサービス提供に努めるものとします。
事業の実施にあたっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとします。
（６）開設年月

平成２２年３月２９日（７）事業者が行っている事業
当事業者では本事業を含め、次の事業もあわせて実施しています。
（介護保険指定事業所）
事業
事業所
居宅介護支援栃木市社協ケアプランセンター

訪問介護・訪問介護相当サービ

栃木市社協北部ヘルパーステーション

ス・緩和した基準による訪問型サ

栃木市社協南部ヘルパーステーションービス
通所介護・通所介護相当サービ

デイサービス福寿園

ス・緩和した基準による通所型サ

大平高齢者デイサービスセンターまゆみ

ービス（障害者福祉サービス等指定事業所）
事業
居宅介護・同行援護事業所
障がい者居宅介護事業所栃木市社協北部ヘルパーステーション
障がい者居宅介護事業所栃木市社協南部ヘルパーステーション

特定相談支援・障害児相談支援

相談支援事業所 社協とちぎ

就労継続支援就労継続支援センターいちごの郷

児童発達支援キッズホームとちぎ- 2 -３．事業実施地域及び営業時間（１）通常の事業の実施地域

指定訪問介護栃木市、壬生町、鹿沼市の区域

指定訪問介護相当サービス
指定緩和した基準による訪問

栃木市の区域型サービス（２）営業日・営業時間及びサービス提供日・サービス提供時間帯
営業日・営業時間（受付時間）

月曜日～金曜日（祝日、１２月２９日～１月３日を除きます）
午前８時３０分～午後５時１５分

サービス提供日・

日曜日～土曜日（年中無休）

サービス提供時間帯

午前７時～午後９時

４．職員の体制
当事業所では、利用者に対して指定訪問介護、指定訪問介護相当サービス及び指定緩和した基準による訪問型サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
<主な職員の配置状況>※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職種
１．管理者

資格

員数

職務の内容

－

１名

職員、業務の管理等

１名以上

事業利用の申込みに係る調整
訪問介護員等への技術指導
訪問介護計画等の作成等

介護福祉士、ホーム
ヘルパー１級、ホームヘルパー２級 等

常勤換算で２．５名以上

指定訪問介護、指定訪問介護相
当サービス、指定緩和した基準
による訪問型サービスの提供

栃木市長が指定する研修修了者－

指定緩和した基準による訪問型サービスの提供

２．サービス提供責任者

介護福祉士

３．訪問介護員

４．従事者

５．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、利用者のご家庭に訪問し、サービスを提供します。
当事業所が提供するサービスについて、（１）利用料金が介護保険から給付される場合（２）利用料金の全額を利用者に負担いただく場合があります。

- 3 -（１）介護保険給付の対象となるサービス（契約書第4条参照）
以下のサービスについては、利用料金の大部分が介護保険から給付されます。
<サービスの概要>
指定訪問介護及び指定訪問介護相当サービス○身体介護
入浴・排せつ・食事等の介護を行います。
入 浴 介 助 … 入浴の介助又は、入浴が困難な方は体を拭く（清拭）などをします。
排せつ介助 … 排せつの介助、おむつ交換を行います。
食 事 介 助 … 食事の介助を行います。
体 位 変 換 … 体位の変換を行います。
通 院 介 助 … 通院の介助を行います。
自立支援のため … 自立支援、ＡＤＬ向上の観点から安全を確保しつつ常時介助できる状態での見守り的援助行う見守り等（利用者と一緒に手助けしながら行う調理や入浴・更衣の見守り等）を行います。

○生活援助
調理・洗濯・掃除・買物等日常生活上の世話又は支援を行います。
調理 … 利用者の食事の用意を行います。（ご家族分の調理は行いません。）

洗濯 … 利用者の衣類等の洗濯を行います。（ご家族分の洗濯は行いません。）

掃除 … 利用者の居室の掃除を行います。（大掃除、利用者の居室以外の居室、庭等の敷地の掃除は行いません。）

買物 … 利用者の日常生活に必要となる物品の買物を行います。（預金・貯金の引き出
しや預け入れは行いません。）

指定緩和した基準による訪問型サービス○生活援助
調理・洗濯・掃除・買物等日常生活上の世話又は支援を行います。
調理 … 利用者の食事の用意を行います。（ご家族分の調理は行いません。）

洗濯 … 利用者の衣類等の洗濯を行います。（ご家族分の洗濯は行いません。）

掃除 … 利用者の居室の掃除を行います。（大掃除、利用者の居室以外の居室、庭等の敷地の掃除は行いません。）

買物 … 利用者の日常生活に必要となる物品の買物を行います。（預金・貯金の引き出
しや預け入れは行いません。）☆要支援と認定又は栃木市総合事業の事業対象者と特定されている利用者に対する指定訪問介護相当サービス及び指定基準緩和訪問型サービスは、自立支援の観点から、例えば利用者が行う調理を訪問介護員等又は従事者が見守りながら一緒に行うなど、利用者がその有する能力を最大限活用することができるような方法によって行います。
☆利用者に対する具体的なサービスの実施内容、実施日及び実施回数は、居宅サービス計画、介護予防サービス計画又は栃木市総合事業によるサービス計画（居宅サービス計画等）がある場
合には、その居宅サービス計画等を踏まえ、訪問介護計画又は第１号訪問サービス計画（訪問介護計画等）に定めます。
☆訪問介護計画等の原案については、利用者及びそのご家族等に説明し、同意を得た上で決定します。
☆訪問介護計画等は、居宅サービス計画等が変更された場合、又は利用者及びそのご家族等の要請に応じて、訪問介護計画等の変更の必要があるかどうかを確認し、変更の必要がある場合には、利用者及びそのご家族等と協議して変更します。
☆訪問介護計画等を変更した場合は、利用者に対して訪問介護計画等の計画書を交付し、その内容を確認していただきます。

- 4 -<指定訪問介護利用料金>（要介護１から５の利用者）（契約書第8条参照）※1回または1か月あたりの利用料金（自己負担額）の概算額は別紙参照
それぞれのサービスについて、平常の時間帯（午前８時から午後６時）での料金は次のとおり
です。
身
体
介
護
生
活
援
助

サービスに要する時間
１．利用料金
（１０割分）
サービスに要する時間
２. 利用料金（１０割分）

２０分以上
３０分未満

３０分以上
１時間未満

２４４単位
２０分以上
４５分未満

１時間以上
５６７単位に３０分増す毎に８２単位加算

３８７単位
４５分以上

１７９単位

―

２２０単位

―

※身体介護が中心であって、所用時間２０分未満の場合利用料金（１０割分）１６３単位となります。
☆身体介護が中心である指定訪問介護を行った後に、引き続き生活援助が中心である指定訪問介護を行ったときの追加料金は以下のとおりです。
身体介護中心型に引き続いて行う生活援助中心型の訪問介護の所要時間
１．利用料金 (１０割分)

２０分以上
４５分未満

４５分以上
７０分未満

６５単位

１３０単位

７０分以上
１９５単位

☆「サービスに要する時間」は、そのサービスを実施するために国で定められた標準的な所要時間です。
☆前記サービスの利用料金は、実際にサービスに要した時間ではなく、訪問介護計画に基づき決定されたサービス内容を行うために標準的に必要となる時間に基づいて、介護給付費体系
により計算されます。
☆平常の時間帯（午前８時から午後６時）以外の時間帯でサービスを行う場合には、次の割合
で利用料金に割増料金が加算されます。割増料金は、介護保険の支給限度額の範囲内であれば、介護保険給付の対象となります。
・夜間（午後６時から午後１０時まで）：２５％・早朝（午前６時から午前８時まで） ：２５％・深夜（午後１０時から午前６時まで）：５０％☆以下の項目に該当した場合、所定の料金が利用料金に加算されます。
※初回加算
新規に訪問介護計画を作成した利用者に対して、サービス提供責任者が初回もしくは初回
訪問の属する月に自ら指定訪問介護を行った場合、又は他の訪問介護員等が指定訪問介護を行う際に同行訪問した場合。
１．利用料金 (１０割分)

月あたり

２００単位

※緊急時訪問介護加算
利用者やそのご家族等からの要請を受けて、サービス提供責任者が介護支援専門員と連携を図り、介護支援専門員が必要と認めたときに、サービス提供責任者又はその他の訪問介護員等が居宅サービス計画にない指定訪問介護（身体介護）を緊急に行った場合。
１．利用料金 (１０割分)

１回あたり

１００単位

※生活機能向上連携加算（Ⅰ）
サービス提供責任者が、指定訪問リハビリテーション事業所、指定通所リハビリテーショ
ン事業所又はリハビリテーションを実施している医療提供施設の医師、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士の助言に基づき、生活機能の向上を目的とした訪問介護計画を作成し、訪問介護計画に基づく指定訪問介護を行った場合。
１．利用料金 (１０割分)

月あたり※ １００単位※初回の指定訪問介護を行った日の属する月- 5 -※生活機能向上連携加算（Ⅱ）
利用者に対して、指定訪問リハビリテーション事業所、指定通所リハビリテーション事業
所又はリハビリテーションを実施している医療提供施設の医師、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が、指定訪問リハビリテーション、指定通所リハビリテーション等の一環として利用者の居宅を訪問する際にサービス提供責任者が同行する等により、当該医師、理学療法士等と利用者の身体の状況等の評価を共同で行い、生活機能の向上を目的とした訪問介護計画を作成した場合であって、当該医師、理学療法士等と連携し、訪問介護計画に基づく指定訪問介護を行った場合。
１．利用料金 (１０割分)

月あたり※ ２００単位※初回の指定訪問介護を行った日の属する月以降３か月間☆介護職員等処遇改善加算(Ⅲ)はご利用されたサービスの単位合計に１８．２％を乗じ、小数点以下四捨五入した単位数となります。
☆上記介護職員等処遇改善加算(Ⅲ)を加えた総単位数に対し１０．２１円を掛けた利用料のうち各利用者の負担割合に応じた額の支払いとなります。
☆上記処遇改善加算を加えた総単位数に対し１０．２１円を乗じた利用料のうち各利用者の負担割合に応じた額の支払いとなります。
※☆２人の訪問介護員等が共同でサービスを行う必要がある場合 は、利用者の同意の上で、通常の利用料金の２倍の料金をいただきます。
※２人の訪問介護員等でサービスを行う場合（例）・体重の重い方に対する入浴介助等の重介護サービスを行う場合
・暴力行為などが見られる方へサービスを行う場合☆利用者がまだ要介護の認定を受けていない場合や居宅サービス計画が作成されていない場合等、介護保険からの給付が確定していない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護の認定を受けた後等、介護保険から給付されることとなった場
合、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。償還払いとなる場
合、利用者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」
を交付します。
☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、利用者の負担額を変更します。
<指定訪問介護相当サービス利用料金>※1か月あたりの利用料金（自己負担額）の概算額は別紙参照（要支援１、要支援２又は栃木市総合事業の事業対象者の利用者）（契約書第8条参照）☆利用料金は１か月ごとの定額制です。介護予防サービス計画又は栃木市総合事業によるサービス計画（介護予防サービス計画等）において位置づけられた支給区分によって次のとおりとなります。

利用料金（１０割分）

訪問型独自サービスⅠ(週１回程度）

訪問型独自サービスⅡ(週２回程度）

訪問型独自サービスⅢ(週２回を超える程度）

１，１７６単位

２，３４９単位

３，７２７単位※１回あたりのサービス提供時間は６０分程度までとなります。
☆利用者の体調不良や状態の改善等により介護予防サービス計画等に定めた期日よりも利用が少なかった場合、又は定めた期日よりも多かった場合であっても、日割りでの割引又は増額はしません。
☆利用料金は月ごとの定額制ですが、介護保険法その他関係諸法令の定めより、日割り計算を行うこととされている場合は、利用料金を日割り計算します。
＜日割り計算適用の一例＞
・月の途中に要支援又は栃木市総合事業の事業対象者から要介護に変更となった場合
・月の途中に要介護から要支援又は栃木市総合事業の事業対象者に変更となった場合
・月の途中から新規に指定訪問介護相当サービスの利用を開始した場合・月の途中で指定訪問介護相当サービスの利用を解除した場合- 6 -・同一保険者管内での転居等により事業所を変更した場合☆以下の項目に該当した場合、所定の料金が利用料金に加算されます。
※初回加算
新規に第１号訪問サービス計画を作成した利用者に対して、サービス提供責任者が初回もしくは初回訪問の属する月に自ら指定訪問介護相当サービスを行った場合、又は他の訪問介護員等が指定訪問介護相当サービスを行う際に同行訪問した場合。
１．利用料金 (１０割分)

月あたり

２００単位

※生活機能向上連携加算
利用者に対して、指定介護予防訪問リハビリテーション事業所の理学療法士、作業療法士
又は言語聴覚士が、指定訪問リハビリテーションを行った際にサービス提供責任者が同行し、当該理学療法士等と利用者の身体の状況等の評価を共同で行い、生活機能の向上を目的とした第１号訪問サービス計画を作成した場合であって、当該理学療法士等と連携し、第１号訪問サービス計画に基づく指定訪問介護相当サービスを行った場合。
１．利用料金 (１０割分)

月あたり※ １００単位※初回の指定訪問介護相当サービスを行った日の属する月以降３か月間☆介護職員等処遇改善加算(Ⅲ)はご利用されたサービスの単位合計に１８．２％を乗じ、小数点以下四捨五入した単位数となります。
☆上記介護職員等処遇改善加算(Ⅲ)を加えた総単位数に対し１０．２１円を掛けた利用料のうち各利用者の負担割合に応じた額の支払いとなります。
☆上記処遇改善加算を加えた総単位数に対し１０．２１円を掛けた利用料のうち各利用者の負担割合に応じた額の支払いとなります。
☆利用者がまだ要支援の認定や栃木市総合事業の事業対象者の特定を受けていない場合、介護予防サービス計画等が作成されていない場合等、介護保険からの給付が確定していない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要支援の認定を受けた後等、介護保険から給付されることとなった場合、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。償還払いとなる場合、利用者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、利用者の負担額を変更します。
<指定緩和した基準による訪問型サービス利用料金>※１か月あたりの利用料金（自己負担額）の概算額は別紙参照（要支援１、要支援２又は栃木市総合事業の事業対象者の利用者）（契約書第8条参照）☆利用料金は１か月ごとの定額制です。介護予防サービス計画又は栃木市総合事業によるサービス計画（介護予防サービス計画等）において位置づけられた支給区分によって次のとおりとな
ります。
訪問型市独自基準
サービスⅠ(週１回程度）
利用料金（１０割分）

訪問型市独自基準
サービスⅡ（週２回程度）

９４１単位

１，８７９単位

訪問型市独自基準
サービスⅢ（週２回を超える程度）
２，９８２単位※１回あたりのサービス提供時間は４５分未満となります。
☆利用者の体調不良や状態の改善等により介護予防サービス計画等に定めた期日よりも利用が少なかった場合、又は定めた期日よりも多かった場合であっても、日割りでの割引又は増額はしません。
☆利用料金は月ごとの定額制ですが、介護保険法その他関係諸法令の定めより、日割り計算を行うこととされている場合は、利用料金を日割り計算します。
＜日割り計算適用の一例＞
・月の途中に要支援又は栃木市総合事業の事業対象者から要介護に変更となった場合
・月の途中に要介護から要支援又は栃木市総合事業の事業対象者に変更となった場合
・月の途中から新規に指定緩和した基準による訪問型サービスの利用を開始した場合- 7 -・月の途中で指定緩和した基準による訪問型サービスの利用を解除した場合
・同一保険者管内での転居等により事業所を変更した場合☆以下の項目に該当した場合、所定の料金が利用料金に加算されます。
※初回加算
新規に第１号訪問サービス計画を作成した利用者に対して、サービス提供責任者が初回もしくは初回訪問の属する月に自ら指定緩和した基準による訪問型サービスを行った場合、又は他の訪問介護員等又は従事者が指定緩和した基準による訪問型サービスを行う際に同行訪問した場合。
１．利用料金 (１０割分)

月あたり

２００単位

☆ご利用されたサービス単位合計に対し１０．２１円を掛けた利用料のうち各利用者の負担割合に応じた額の支払いとなります。
☆利用者がまだ要支援の認定や栃木市総合事業の事業対象者の特定を受けていない場合、介護予防サービス計画等が作成されていない場合等、介護保険からの給付が確定していない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要支援の認定を受けた後等、介護保険から給付されることとなった場合、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。償還払いとなる場合、利用者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、利用者の負担額を変更します。
（２）介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第5条、第8条参照）
下記のサービスは、利用料金の全額が利用者の負担となります。
☆介護保険給付の支給限度額を超えるサービス
介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用される場合は、サービス利用料金の全額が利用者の負担となります。
（３）交通費（契約書第8条参照）
栃木市にお住まいの方は無料です。
栃木市以外の方は、訪問介護員等及び従事者が訪問するための交通費（下記のとおり）の実費が必要です。
○公共交通機関（鉄道等）利用；要した経費の実費○自動車利用 （事業所から片道１０km未満）：
５００円（事業所から片道１０km以上）：１，０００円(４）利用料金のお支払い方法（契約書第8条参照）
毎月中頃までに前月分の利用料請求書等を送付いたしますので、現金納付、銀行振込又は口座振替のいずれかの方法で、翌々月末までにお支払いください。
お支払いいただきますと、領収書を発行いたします。ただし、銀行振込の場合は、受取書をもって領収書に代えさせていただく場合があります。
口座振替を利用される方は、毎月中頃までに前月分の利用料請求書を送付いたします。口座振替確認後、領収書を発行いたします。
(５）利用の中止、変更、追加（契約書第9条参照）
利用予定日の前に、利用者の都合により、指定訪問介護、指定訪問介護相当サービス又は指定緩和した基準による訪問型サービスの利用を中止、変更、又は新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。
サービス利用の変更・追加の申し出に対して、訪問介護員等及び従事者の稼働状況により利用者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を利用者に提示して協議します。
利用予定日の前日午後５時までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた
場合、取消料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。但し、利用者の体調不良
等正当な事由がある場合は、この限りではありません。 また、利用料が月単位での定額である
指定訪問介護相当サービス及び指定緩和した基準による訪問型サービスを利用の方は、キャン
セル料は不要とします。

- 8 -利用予定日の前日午後５時までに申し出があった場合

無料

利用予定日の前日午後５時までに申し出がなかった場合

当日の利用料金の１０％（自己負担分相当額）

６．サービスの利用に関する留意事項（１）サービス提供を行う訪問介護員等及び従事者
サービス提供時に、担当の訪問介護員等又は従事者を決定します。
ただし、実際のサービス提供にあたっては、複数の訪問介護員等及び従事者が交替してサービスを提供します。
（２）訪問介護員等及び従事者の交替（契約書第6条参照）①利用者からの交替の申し出選任された訪問介護員等又は従事者の交替を希望する場合には、当該訪問介護員等又は当該従事者が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して訪問介護員等及び従事者の交替を申し出ることができます。ただし、利用者から特定の訪問介護員等及び従事者の指名はできません。
②事業者からの訪問介護員等及び従事者の交替
事業者の都合により、訪問介護員等又は従事者を交替することがあります。
訪問介護員等又は従事者を交替する場合は利用者及びそのご家族等に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
（３）サービス実施時の留意事項（契約書第7条参照）①定められた業務以外の禁止
利用者は「５．当事業所が提供するサービスと利用料金」で定められたサービス以外の業
務を事業者に依頼することはできません。
②指定訪問介護、指定訪問介護相当サービス及び指定基準緩和訪問型サービスの実施に関する
指示・命令
指定訪問介護、指定訪問介護相当サービス及び指定緩和した基準による訪問型サービスの実施に関する指示・命令はすべて事業者が行います。但し、事業者は指定訪問介護、指定訪
問介護相当サービス及び指定緩和した基準による訪問型サービスの実施にあたって利用者の事情・意向等に十分に配慮するものとします。
③備品等の使用
指定訪問介護、指定訪問介護相当サービス及び指定緩和した基準による訪問型サービスの実施のために必要な備品等（水道・ガス・電気を含む）は無償で使用させていただきます。
訪問介護員等及び従事者が事業所に連絡する場合の電話等も使用させていただく場合があります。
（４）サービス内容の変更（契約書第10条参照）
サービス利用当日に、利用者の体調等の理由で予定されていたサービスの実施ができない場
合には、サービス内容の変更を行います。その場合、事業者は、変更したサービスの内容と時間に応じたサービス利用料金を請求します。

７．サービスの提供における事業者の責務（１）事業者及びサービス従業者の義務（契約書第12条、第13条参照）
利用者に対してサービスを提供するにあたり、当事業所は次のことを守ります。

- 9 -①利用者の生命、身体、財産の安全･確保に配慮します。
②利用者の体調、健康状態からみて必要な場合には、利用者又はそのご家族等から聴取、確認します。
③サービスの提供にあたって、緊急時の連絡先として主治医を確認するなど、医師・医療機関への連絡体制の確保に努めます。
④利用者に提供したサービスについて記録を作成し、５年間保管するとともに、利用者又はご家族等の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
⑤サービス実施時に、利用者に病状の急変等が生じた場合は、速やかに主治医への連絡を行う等の必要な措置を講じます。
⑥サービスを提供する上で知り得た利用者及びご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません（守秘義務）。
・ただし、利用者に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療機関等に利用者の心身等の情報を提供します。
・利用者に係る他の居宅介護支援事業者等との連携を図るなど正当な理由がある場合には、利用者及びご家族等（その情報が用いられる方）から事前の同意を文書により得た上で、利用者及びご家族等の個人情報を用いることができるものとします。（サービス担当者会
議など）（２）訪問介護員等及び従事者の禁止行為（契約書第14条参照）
訪問介護員等及び従事者は、利用者に対するサービスの提供にあたって、次に該当する行為は行いません。
①医療行為②利用者もしくはそのご家族等からの金銭又は物品の授受③利用者の家族等に対するサービスの提供④飲酒及び利用者もしくはそのご家族等の同意なしに行う喫煙⑤利用者もしくはそのご家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動⑥その他利用者もしくはそのご家族等に行う迷惑行為（３）虐待防止のための措置（契約書第15条参照）〇利用者の人権の擁護と虐待防止等のため、虐待防止の対策を検討する委員会の開催、虐待防止に係る指針の整備や職員に対する研修の実施、虐待防止責任者を設置する等の措置を講じます。
・虐待防止責任者：管理者 大森 美智子〇サービス提供中に虐待等を受けたと思われる利用者を発見したときは、速やかにこれを市町村に通報します。
（４）身体拘束等の禁止（契約書第16条参照）〇サービスの提供に当たっては、利用者または他の利用者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為（身体拘束等）を行いません。やむを得ず身体拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その他のご契約書の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由その他必要な事項を記録します。
〇身体拘束等の適性化を図るため、身体拘束等適正化のための対策を検討する委員会の開催、身体拘束等適正化に係る指針の整備や職員に対する研修の実施等の措置を講じます。
（５）衛生管理等（契約書第17条参照）

事業所における感染症予防及びまん延防止を図るため、感染症予防及びまん延防止策を- 10 -

検討する委員会の開催、感染症予防及びまん延防止のための指針の整備、職員に対する研修及び訓練の実施、担当者を設置する等の措置を講じます。
・感染対策担当者：管理者 大森 美智子、サービス提供責任者 大木 江美(６) 業務継続計画の策定（契約書第18条参照）〇感染症や自然災害対策の発生において、利用者に対するサービス提供を継続的に実施するための計画及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定
し、職員に対する研修及び訓練を実施します。
〇業務継続計画は定期的に見直しを行い、必要に応じて計画の変更を行います。
（７）損害賠償（契約書第19条、第20条参照）
事業者の責任により利用者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。
ただし、その損害の発生について、利用者に故意又は過失が認められる場合には、利用者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償額を減じる場合があります。

８．サービス利用の終了（契約の終了）（１）契約の終了事由（契約書第22条参照）
契約の有効期間は、契約締結の日から利用者の要介護認定又は要支援認定、栃木市総合事業の事業対象者特定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の１週間前までに利用者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に同じ条件で更新され、以後も同様となります。
契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができます
が、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。
①利用者が死亡した場合②要介護認定、要支援認定又は栃木市総合事業の事業対象者の特定において、利用者の心身の状況が自立（非該当）と判定された場合③栃木市外の介護保険被保険者（住所地特定対象の利用者を除く。）となった場合（指定訪問介護を除く。）④事業者が解散又は破産した場合もしくはやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合⑤事業所の滅失や重大な毀損により、利用者に対するサービスの提供が不可能になった場合⑥事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑦利用者から解約又は契約解除の申し出があった場合（詳細は（２）をご参照ください）⑧事業者から契約解除を申し出た場合（詳細は（３）をご参照ください）（２）利用者からの解約・契約解除の申し出（契約書第23条、第24条参照）
契約の有効期間であっても、利用者から利用契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の１週間前までに解約届出書をご提出ください。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。
①介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合②利用者が入院された場合③利用者に係る居宅サービス計画等が変更された場合④事業者もしくはサービス従業者が正当な理由なく、契約に定めるサービスを実施しない場合⑤事業者もしくはサービス従業者が守秘義務に違反した場合⑥事業者もしくはサービス従業者が故意又は過失により利用者もしくはそのご家族等の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他利用契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合- 11 -

（３）事業者からの契約解除の申し出（契約書第25条参照）
以下の事項に該当する場合には、利用契約を解除させていただくことがあります。
①利用者が契約締結時に、その心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意に、これを告げず、又は不実の告知などを行い、その結果、利用契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合②利用者によるサービス利用料金の支払いが３か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合③利用者が、故意又は重大な過失により、事業者もしくはサービス従業者の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、利用契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
また、利用者やご家族等により以下の状況が生じた場合は、サービスを中止し、ただちに当該市区町村に状況を報告させていただきます。
○介護給付等対象サービスの利用に関する指示に従わない等により、要介護状態等の悪化をもたらす場合○偽りその他の不正行為によって保険給付を受け、または受けようとした場合○以下のような行為があり、ハラスメントに該当するとみなされる場合■暴力又は乱暴な言動、無理な要求
・物を投げつける。 ・刃物を向ける、服を引きちぎる、手を払いのける。
・怒鳴る、奇声、大声を発する。 ・対象範囲外のサービスの強要 など■セクシュアルハラスメント
・介護従事者の体を触る、手を握る。 ・腕を引っ張り抱きしめる。
・ヌード写真を見せる。 ・性的な話し卑猥な言動をする。 など■その他
・介護従事者の自宅の住所や電話番号を聞く。 ・ストーカー行為 など（４）契約の終了に伴う援助（契約書第22条参照）
契約が終了する場合には、事業者は利用者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めます。

９．個人情報使用に関する同意
当事業所では、利用者がサービスを利用するにあたり、下記の場合に利用者及びご家族の個人情報を契約期間中使用させていただきます。なお、使用する情報は必要最小限とし、使用にあたっては関係者以外に漏れることのないように十分に配慮します。
①サービス担当者会議等を開催する場合②現に利用しているまたは利用することになった居宅介護サービス事業所、居宅介護支援事業
所等から情報の共有化を図る目的で、情報提供の依頼があった場合③介護老人福祉施設等の施設サービスを利用するにあたり、当該施設等から情報提供の依頼があった場合④関係行政機関との連絡調整を行う場合⑤医療上等緊急の必要がある場合- 12 -

10．緊急時及び事故発生時の対応
訪問時において、利用者の体調等が急変した際、主治医又は、医療機関に適切に連絡を取り、必要な対応を行います。また、事故等により、財産の破損等の際は速やかに利用者及びご家族等に連絡いたします。

氏

名

住

所

緊急連絡先
電話番号
続

柄

病院名等
医 師 名
主 治 医
住

所

電話番号

11．苦情の受付について（契約書第27条参照）（１）当事業所における苦情の受付
当事業所に対する苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情解決責任者 事務局長 菅谷 斉
○苦情受付窓口（担当者） ［職名］ 管理者 大森 美智子○受付時間 月曜日～金曜日（祝日、１２月２９日～１月３日を除きます）
午前８時３０分～午後５時１５分○電話：０２８２－５１－２１８８ ＦＡＸ：０２８２－５１－２６６３（２）第三者委員
本会では苦情解決に社会性や客観性を確保し、利用者の立場及び特性に配慮した適切な対応を推進するため、第三者委員を設置しております。苦情や意見は第三者委員にも相談することもできます。
＜第三者委員＞
福富 聡（本会監事）

電話番号 ０２８２－２３－２３４０
受付時間 月曜日～金曜日 午前９時～午後５時（祝日、１２月２９日～１月３日を除きます）

五十嵐記代子（本会監事）

電話番号 ０２８２－２７－７８１３
受付時間 月曜日～金曜日 午前９時～午後５時（祝日、１２月２９日～１月３日を除きます）- 13 -

（３）行政機関その他苦情受付機関
所 在 地 栃木県栃木市万町９番２５号
電話番号 ０２８２－２１－２２４４
受付時間 月曜日～金曜日 午前８時３０分～午後５時１５分（祝日、年末年始を除きます）

栃木市役所
地域包括ケア推進課

国民健康保険団体連合会

所 在 地 栃木県宇都宮市本町３番９号
栃木県本町合同ビル６F
電話番号 ０２８－６４３－２２２０
受付時間 月曜日～金曜日 午前８時３０分～午後５時（祝日、年末年始を除きます）

栃木県社会福祉協議会（栃木県運営適正化委員会）

所 在 地 栃木県宇都宮市若草１丁目１０番６号
電話番号 ０２８－６２２－２９４１
受付時間 月曜日～金曜日 午前９時～午後４時（祝日、年末年始を除きます）

12．提供サービスの第三者評価の実施状況
実施日
１

あり

実施の有無

評価機関名称
結果開示の有無２ なし- 14 -

１

あり

２ なし

本書は２通作成し、利用者、事業者が各１通を保有するものとします。
令和

年

月

日

指定訪問介護、指定訪問介護相当サービス又は指定緩和した基準による訪問型サービスの提供
開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
事業者名 社 会 福 祉 法 人 栃 木 市 社 会 福 祉 協 議 会
事業所名 栃木市社協北部ヘルパーステーション
説 明 者

職 名
氏

名

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定訪問介護、指定訪問介護相当
サービス又は指定緩和した基準による訪問型サービスの提供開始に同意しました。また、本書２
通のうち１通の交付を受けました。
利用者

住 所
氏

代 理 人

名

住 所
氏

名

私は、本書面の「９．個人情報使用に関する同意」に関して、私に関わる個人情報を使用することに同意します。
利用者家族

住 所
氏

名

利用者との関係

利用者家族

住 所
氏

名

利用者との関係

利用者家族

住 所
氏

名

利用者との関係- 15 -

【別紙】

各サービスの利用料金（自己負担額）※ここに記載の利用料金（自己負担額）は概算額となります。実際の利用料金（自己負担額）は、その月の総単位数を基に算出されますので、利用回数等によって前後することがあります。
※処遇改善加算単位数は、介護職員等処遇改善加算(Ⅲ)を記載しています。
※利用料金（10割）は、単位数に地域区分7級地の単価10.21円を乗じて算出（1円未満切り捨て）
しています。
※自己負担額は、利用料金（10割）に各負担割合（1割・2割・3割）を乗じて算出（1円未満切り上げ）しています。

〇指定訪問介護
1回あたりの概算額 ※平常の時間帯（午前8時から午後6時まで）
単位数
処遇改善
加算
単位数

自己負担額
合計

利用料金
（10割）

1割負担

2割負担

3割負担

サービスに要する時間

基本
単位数

20分未満

163単位

30単位

193単位

1,970円

197円

394円

591円

20分以上30分未満

244単位

44単位

288単位

2,940円

294円

588円

882円

30分以上1時間未満

387単位

70単位

457単位

4,665円

467円

933円

1,400円

1時間以上
1時間30分未満

567単位

103単位

670単位

6,840円

684円

1,368円

2,052円

以降30分増す毎

82単位

15単位

97単位

990円

99円

198円

297円

20分以上45分未満

179単位

33単位

212単位

2,164円

217円

433円

650円

45分以上

220単位

40単位

260単位

2,654円

266円

531円

797円

行 続 身 20分以上45分未満
っき体
た生介
場 活 護 45分以上70分未満
合援に助引
を き 70分以上

65単位

12単位

77単位

786円

79円

158円

236円

130単位

24単位

154単位

1,572円

158円

315円

472円

195単位

35単位

230単位

2,348円

235円

470円

705円

身
体
介
護

生
活
援
助

※平常の時間帯以外は割増料金（早朝・夜間：25％、深夜：50％）が加算されます。
上記の利用料金（自己負担額）の他、初回加算や生活機能向上連携加算、緊急時訪問介護加算に該当した場合は、下記の利用料金（自己負担額）がかかります。
1か月または1回あたりの概算額
基本
単位数
初回加算
（1か月あたり）
生活機能向上連携加算(Ⅰ)（1か月あたり）
生活機能向上連携加算(Ⅱ)（1か月あたり）
緊急時訪問介護加算（1回あたり）

単位数
処遇改善
加算
単位数

自己負担額
合計

利用料金
（10割）

1割負担

2割負担

3割負担

200単位

36単位

236単位

2,409円

241円

482円

723円

100単位

18単位

118単位

1,204円

121円

241円

362円

200単位

36単位

236単位

2,409円

241円

482円

723円

100単位

18単位

118単位

1,204円

121円

241円

362円

- 16 -

〇指定訪問介護相当サービス
1か月あたりの概算額
単位数
処遇改善
加算
単位数

基本
単位数
訪問型独自サービスⅠ（週1回程度）
訪問型独自サービスⅡ（週2回程度）
訪問型独自サービスⅢ（週2回を超える程度）

自己負担額
合計

利用料金
（10割）

1割負担

2割負担

3割負担

1,176単位

214単位

1,390単位

14,191円

1,420円2,839円

4,258円

2,349単位428単位

2,777単位

28,353円

2,836円

5,671円

8,506円

3,727単位

678単位

4,405単位

44,975円

4,498円

8,995円

13,493円

上記の利用料金（自己負担額）の他、初回加算や生活機能向上連携加算に該当した場合は、下記の利用料金（自己負担額）がかかります。
1か月あたりの概算額
単位数
処遇改善
加算
単位数

基本
単位数

自己負担額
合計

利用料金
（10割）

1割負担

2割負担

3割負担

初回加算

200単位

36単位

236単位

2,409円

241円

482円

723円

生活機能向上連携加算

100単位

18単位

118単位

1,204円

121円

241円

362円

自己負担額
2割負担

3割負担

〇指定緩和した基準による訪問型サービス
1か月あたりの概算額
基本単位数
訪問型市独自基準サービスⅠ（週1回程度）訪問型市独自基準サービスⅡ（週2回程度）訪問型市独自基準サービスⅢ（週2回を超える程度）

利用料金
（10割）

1割負担

941単位

9,607円

961円

1,922円

2,883円

1,879単位

19,184円

1,919円

3,837円

5,756円

2,982単位

30,446円

3,045円

6,090円

9,134円

上記の利用料金（自己負担額）の他、初回加算に該当した場合は、下記の利用料金（自己負担額）がかかります。
1か月あたりの概算額

初回加算

基本
単位数

利用料金
（10割）

1割負担

自己負担額
2割負担

3割負担

200単位

2,042円

205円

409円

613円

- 17 -