○長崎県市町村職員共済組合個人番号及び特定個人情報の適正な取扱いに関する規程細則
平成２８年６月２０日
細 則 第 ７ ０ 号
改正
平成３０年 ６月２２日細則第
令和 ３年 ５月２８日細則第
令和 ４年 ６月２７日細則第７４号
８０号
８７号

令和
令和
令和

元年 ６月２５日細則第３年１１月２９日細則第６年 ３月 １日細則第７８号
８３号
９３号

（目的）
第１条 この細則は、長崎県市町村職員共済組合個人番号及び特定個人情報の適正な取扱いに関する規程（平成２８年規程第２５５号。以下「規程」という。）に基づき、長崎県市町村職員共済組合（以下「組合」という。）における個人番号及び特定個人情報（以下「特定個人情報等」という。）の安全かつ適正な取扱いに関する必要な事項を定めることを目的とする。
（特定個人情報保護総括責任者、特定個人情報保護責任者及び特定個人情報保護監査責任者）
第２条 規程第３条に規定する特定個人情報保護総括責任者、特定個人情報保護責任者及び特定個人情報保護監査責任者は、次の各号に掲げる者をもって充てる。
⑴ 特定個人情報保護総括責任者 事務局長
⑵ 特定個人情報保護責任者 各課課長
⑶ 特定個人情報保護監査責任者 事務局長
（特定個人情報保護総括責任者の責務）第３条 特定個人情報保護総括責任者は、組合における特定個人情報等の保護に関する総合的な管理業務を担う。
２ 特定個人情報保護総括責任者は、特定個人情報保護責任者を指揮監督する。
３ 特定個人情報保護総括責任者は、特定個人情報等の管理状況等を常に把握し、必要に応じ理事長に報告する。
４ 特定個人情報保護総括責任者は、特定個人情報保護責任者及び特定個人情報等を取り扱う職員等（以下「事務取扱担当者」という。）に対し、特定個人情報等の適切な管理のため必要な研修・訓練を行う。
（特定個人情報保護責任者の責務）第４条 特定個人情報保護責任者は、その所管する部署の特定個人情報等の保護に関する管理業務を担う。
２ 特定個人情報保護責任者は、その所管する部署の事務取扱担当者を指揮監督する。
３ 特定個人情報保護責任者は、所管する部署の事務取扱担当者が取り扱う特定個人情報等の範囲を明確化する。
４ 特定個人情報保護責任者は、特定個人情報等の漏えい、滅失、毀損その他の特定個人情報等の安全確保に係る事態の発生又はその兆候を把握した場合、特定個人情報保護総括責任者に報告する。
（特定個人情報保護監査責任者の責務）第５条 特定個人情報保護監査責任者は、組合における特定個人情報等の管理の状
況について、定期に又は随時に点検又は監査（外部監査を含む。）を行い、その結果を特定個人情報保護総括責任者に報告する。
（特定個人情報等の利用目的の特定）第６条 規程第６条第１項に規定する利用目的（規程第１１条第２号に規定する全ての保有特定個人情報の利用目的を含む。）は、別紙1のとおりとする。
（特定個人情報等の取扱い）
第７条 特定個人情報等の保管、移送、廃棄等を行う場合は、記録を作成することとし、常にその所在を明らかにしておくものとする。
２ 特定個人情報等を保管する場合は、鍵の掛かる保管庫に保管するものとする。
３ 特定個人情報等を保管する事務室等は、入退室管理を行うものとする。
（教育・訓練の実施方法）
第８条 規程第１５条の規定による教育・訓練の実施は、次に掲げるところによるものとする。
⑴ 特定個人情報保護総括責任者は、教育・訓練の計画をあらかじめ策定し、これに沿ったものとすること。
⑵ 教育・訓練の内容は、特定個人情報等の適正な取扱いを確保するために必要な情報セキュリティの確保に関する事項として、情報システムに対する不正な活動その他の情報セキュリティに対する脅威及び当該脅威による被害の発生又は拡大を防止するため必要な措置に関するものを含むものとすること。
⑶ 特定個人情報保護総括責任者は、全ての特定個人情報ファイルを取り扱う事務に従事するものに対して、おおむね１年ごとに教育・訓練を受けさせるものとすること。
（委託の取扱い）第９条 規程第１６条第１項及び規程第１７条第２項の規定により委託契約書等に明記する必要な事項は、次のとおりとする。
⑴ 秘密保持義務⑵ 事業所内からの特定個人情報の持ち出しの禁止⑶ 目的外利用の禁止⑷ 複写・複製の禁止⑸ 第三者提供の禁止⑹ 再委託における条件⑺ 漏えい等事案が発生した場合の委託先の責任⑻ 特定個人情報等の授受の方法及び保管方法⑼ 特定個人情報等の管理責任者⑽ 作業場所⑾ 特定個人情報等の管理状況に関する報告の義務⑿ 事故等の発生時における報告の義務⒀ 委託処理終了後の特定個人情報等の返還、消去又は廃棄⒁ 契約事項に違反した場合の契約解除及び損害賠償⒂ 前各号に掲げるもののほか、特定個人情報等の取扱いに関し必要な事項（事態発生時の対応）
第１０条 規程第１８条第４項の規定により特定個人情報保護総括責任者が理事長に報告する場合は、別紙２様式第１号による事態報告書により行うものとする。
２ 規程第１８条第５項の規定により全国市町村職員共済組合連合会に報告する場
合は、別紙２様式第２号による報告書により行うものとする。
（個人情報保護委員会に報告すべき事態）第１０条の２ 規程第１８条の２第１項本文の個人の権利利益を害するおそれが大きいものとして規程細則で定めるものは、次の各号のいずれかに該当するものとする。
⑴ 次に掲げる特定個人情報（高度な暗号化その他の個人の権利利益を保護するために必要な措置を講じたものを除く。以下同じ。）の漏えい、滅失若しくは毀損（以下「漏えい等」という。）が発生し、又は発生したおそれがある事態
ア 情報提供ネットワークシステム及びこれに接続された電子計算機に記録された特定個人情報
イ 個人番号利用事務実施者が個人番号利用事務を処理するために使用する情報システムにおいて管理される特定個人情報
ウ 行政機関、地方公共団体、独立行政法人等及び地方独立行政法人が個人番号関係事務を処理するために使用する情報システム並びに行政機関、地方公共団体、独立行政法人等及び地方独立行政法人から個人番号関係事務の全部又は一部の委託を受けた者が当該個人番号関係事務を処理するために使用する情報システムにおいて管理される特定個人情報⑵ 次に掲げる事態
ア 不正の目的をもって行われたおそれがある特定個人情報の漏えい等が発生し、又は発生したおそれがある事態
イ 不正の目的をもって、特定個人情報が利用され、又は利用されたおそれがある事態
ウ 不正の目的をもって、特定個人情報が提供され、又は提供されたおそれがある事態⑶ 個人番号利用事務実施者又は個人番号関係事務実施者の保有する特定個人情報
ファイルに記録された特定個人情報が電磁的方法により不特定多数の者に閲覧され、又は閲覧されるおそれがある事態⑷ 次に掲げる特定個人情報に係る本人の数が百人を超える事態
ア 漏えい等が発生し、又は発生したおそれがある特定個人情報
イ 行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（
平成２５年法律第２７号。次号において「番号法」という。）第９条の規定に反して利用され、又は利用されたおそれがある個人番号を含む特定個人情報
ウ 番号法第１９条の規定に反して提供され、又は提供されたおそれがある特定個人情報（個人情報保護委員会への報告）
第１０条の３ 理事長は、規程第１８条の２第１項本文の規定による報告をする場合には、前条各号に定める事態を知った後、速やかに、当該事態に関する次に掲げる事項（報告をしようとする時点において把握しているものに限る。次条において同じ。）を報告しなければならない。
⑴ 概要⑵ 特定個人情報の項目⑶ 特定個人情報に係る本人の数⑷ 原因⑸ 二次被害又はそのおそれの有無及びその内容⑹ 本人への対応の実施状況⑺ 公表の実施状況⑻ 再発防止のための措置⑼ その他参考となる事項
２ 前項の場合において、理事長は、当該事態を知った日から３０日以内（当該事態が前条第２号に定めるものである場合にあっては、６０日以内）に、当該事態に関する前項各号に定める事項を報告しなければならない。
３ 規程第１８条の２第１項本文の規定による報告は、個人情報保護委員会に対して、電子情報処理組織（個人情報保護委員会の使用に係る電子計算機と報告をする者の使用に係る電子計算機とを電気通信回線で接続した電子情報処理組織をいう。以下この項において同じ。）を使用する方法（電気通信回線の故障、災害その他の理由により電子情報処理組織を使用することが困難であると認められる場合にあっては、別紙２様式第２号による報告書を提出する方法）により行うものとする。
（本人に対する通知）

第１０条の４ 理事長は、規程第１８条の２第２項本文の規定による通知をする場合には、第１０条の２各号に定める事態を知った後、当該事態の状況に応じて速やかに、当該本人の権利利益を保護するために必要な範囲において、前条第１項第１号、第２号、第４号、第５号及び第９号に定める事項を通知しなければならない。
（保有特定個人情報の適正な取扱いの確保に関し必要な事項）
第１０条の５ 規程第１１条第５号の規程細則で定めるものは、次に掲げるものとする。
⑴ 規程第１２条の規定により個人番号及び保有特定個人情報の安全管理のために講じた措置（本人の知り得る状態（本人の求めに応じて遅滞なく回答する場合を含む。）に置くことにより当該個人番号及び保有特定個人情報の安全管理に支障を及ぼすおそれがあるものを除く。）⑵ 保有特定個人情報の取扱いに関する苦情の申出先（本人が請求することができる開示の方法）
第１０条の６ 規程第２４条第１項の規程細則で定める方法は、電磁的記録の提供による方法、書面の交付による方法その他組合の定める方法とする。
（開示等の請求等方法）
第１１条 規程第２８条第１項の規程細則で定める請求（申出）書は次の各号のとおりとする。
⑴ 開示等の請求等を行う者は、理事長に対して、別紙２様式第３号による保有特定個人情報開示等請求（申出）書を提出するものとする。
⑵ 開示等の請求等を行う者が代理人である場合の委任状の様式は、別紙２様式第４号とする。
（本人等の確認）第１２条 規程第２８条第２項に規定する本人又は同条第４項に規定する代理人であることの確認は、次のとおり行うものとする。
⑴ 本人が申請する場合
ア 次に掲げる書類のうちいずれか１点 運転免許証、運転経歴証明書、個人番号カード、住民基本台帳カード（写真が表示されたものに限る。）、旅券（パスポート）、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、在留カード、特別永住者証明書等
イ アが困難であると認められる場合は、次に掲げる書類のうちいずれか２点以上 国民健康保険被保険者証、年金手帳（基礎年金番号通知書）、児童扶手当証書、特別児童扶養手当証書、共済組合員証（組合員被扶養者証、船員組合員証、船員組合員被扶養者証、任意継続組合員証、任意継続組合員被扶養者証を含む。）、健康保険被保険者証、後期高齢者医療保険被保険者証等
ウ 写しの送付による請求等の場合、ア又はイに掲げる書類の写しのほか、開示等の請求等を行う者の住民票の写し又は外国人登録原票の写し（開示等の請求等をする日前３０日以内に作成されたものに限る。）
エ 婚姻等により、開示等の請求等を行った時の氏名が請求等の内容の氏名と異なる場合、旧姓等が確認できる書類
オ アからエまでに定める書類を保持していない等やむを得ない場合、理事長が認めた書類⑵ 本人が未成年者又は成年被後見人である場合における法定代理人が申請する場合
ア 代理人本人であることの確認 第１号に掲げる書類
イ 規程第２条第４号に規定する本人が未成年者又は成年被後見人であること及び開示等の請求等を行う者が当該本人の親権者若しくは未成年後見人又は成年後見人であることの確認 次に掲げる書類のうち少なくとも１以上の書類（開示等の請求等をする日前３０日以内に作成されたものに限る。）の提出又は提示① 戸籍謄本又は戸籍抄本② 住民票の写し③ 登記事項証明書（後見登記等に関する法律（平成１１年法律第１５２号）による。）④ 家庭裁判所の証明書⑤ その他法定代理関係を確認し得る書類⑶ 開示等の請求等をすることにつき本人から委任を受けた代理人が申請する
場合
ア 代理人本人であることの確認 第１号に掲げる書類
イ 開示等の請求等を行う者が規程第２条第４号に規定する本人が委任した代理人であることの確認 次条第２号による本人の署名及び押印が付された委任状（開示等の請求等をする日前３０日以内に作成されたものに限る。）及
び当該委任状に押印された印の印鑑登録証明書（開示等の請求等をする日前３０日以内に作成されたものに限る。）（開示等の請求等に対する決定等通知）第１３条 規程第２９条第１項の規程細則で定める方法は、次のとおりとする。
⑴ 規程第２３条第１項の規定による本人からの求めに対し利用目的を通知する場合は、別紙２様式第５号による保有特定個人情報の利用目的通知書により行うものとする。
⑵ 規程第２４条第１項、規程第２５条第１項又は規程第２６条第１項、第３項若しくは第５項の規定による請求（以下「開示等請求」という。）に対し、全部について開示等の決定を行う場合は、別紙２様式第６号による保有特定個人情報開示等決定通知書により行うものとする。
⑶ 開示等請求に対し、一部について開示等の決定を行う場合は、別紙２様式第７号による保有特定個人情報部分開示等決定通知書により行うものとする。
⑷ 開示等請求に対し、全部について開示等しない決定を行う場合は、別紙２様式第８号による保有特定個人情報非開示等決定通知書により行うものとする。
⑸ 規程第２４条第１項の規定による請求に対し、当該請求等に該当する個人情報が存在しない場合は、別紙２様式第９号による保有特定個人情報不存在決定通知書により行うものとする。
２ 規程第２９条第２項の規程細則で定める方法は、別紙２様式第１０号による保有特定個人情報開示等決定延期通知書により行うものとする。
（問合せ窓口）第１４条 規程第２８条の規定による開示等の請求等及び規程第３３条の規定による苦情の申出に係る問合せ窓口は、次のとおりとする。
問合せ先申出等の窓口
区分
担当部署
電話番号
短期給付に関すること

保健課

095-827-3139

年金に関すること
貯金、貸付事業に関すること

年金課
経理課

095-827-3140
095-827-3138

上記以外に関すること
総務課
095-827-3137（手数料）第１５条 規程第３０条第２項の規程細則で定める手数料の額は次のとおりとする。
⑴ 写しの作成に要する費用実費額

⑵ 送付に要する費用実費額（補則）第１６条 この細則に定めるもののほか、組合における特定個人情報等の安全かつ適正な取扱いに関し必要な事項は、理事長が別に定める。
附 則
この細則は、公告の日から施行し、平成２７年１０月５日から適用する。
附 則（平成３０年６月２２日細則第７４号）
この細則は、公告の日から施行し、平成２９年５月３０日から適用する。
ただし、別紙１中１⑵の次に２号を加える改正規定は、平成２８年１０月１８日から適用する。
附 則（令和元年６月２５日細則第７８号）
この細則は、令和元年７月１日から施行する。
附 則（令和３年５月２８日細則第８０号）
この細則は、公告の日から施行する。
附 則（令和３年１１月２９日細則第８３号）
この細則は、公告の日から施行する。
附 則
この細則は、公告の日から施行し、令和４年４月１日から適用する。
附 則（令和６年３月１日細則第９３号）
この細則は、公告の日から施行し、令和５年４月１日から適用する。

別紙１
長崎県市町村職員共済組合（以下「組合」という。）が行う行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成２５年法律第２７号）の規定に基づく個人番号利用事務及び個人番号関係事務を実施するに当たり、組合員及びその被扶養者並びに年金受給者等から収集した特定個人情報等の利用目的は以下のとおりとする。
１

個人番号利用事務⑴

厚生年金保険法（昭和２９年法律第１１５号。以下「厚生年金保険法」という。）による年金である保険給付若しくは一時金の支給又は保険料その他徴収金の徴収に関する事務であって主務省令で定めるもの⑵ 地方公務員等共済組合法（昭和３７年法律第１５２号。以下「地共済法」という。）による短期給付若しくは年金である給付の支給若しくは福祉事業の実施又は地方公務員等共済組合法の長期給付等に関する施行法（昭和３７年法律第１５３号）による年金である給付の支給に関する事務であって主務省令で定めるもの⑶ 社会保障協定の実施に伴う厚生年金保険法等の特例等に関する法律（平成１９年法律第１０４号）による文書の受理及び送付又は保有情報の提供に関する事務であって主務省令で定めるもの⑷ 国民年金法（昭和３４年法律第１４１号）による年金である給付の支給又は加入員の資格の取得及び喪失に関する事項の届出に関する事務であって主務省令で定めるもの
２ 個人番号関係事務⑴ 年金受給権者（扶養親族を含む。）に係るもの① 所得税法（昭和４０年法律第３３号。以下「所得税法」という。）に基づ
き年金の支払者が行う源泉徴収票等作成・届出事務② 所得税法に基づき年金の支払者が行う公的年金等の受給者の扶養親族等申告書の取扱い事務③ 所得税法に基づき退職手当等の支払者が行う退職所得の受給に関する申告書の取扱い事務④ 地方税法（昭和２５年法律第２２６号。以下「地方税法」という。）に基づき年金の支払者が行う公的年金等支払報告書作成・届出事務⑤ 相続税法（昭和２５年法律第７３号）に基づき退職手当金等の支払者が行う退職手当金等受給者別支払調書作成・届出事務⑵ 組合員に係るもの
所得税法に基づき組合が行う非課税貯蓄に関する申告書等作成・届出事務⑶ 役職員（扶養親族を含む。）に係るもの① 所得税法に基づき雇用主が行う給与所得、退職所得の源泉徴収票作成・届出事務② 所得税法に基づき雇用主が行う扶養控除等（異動）申告書の取扱い事務③ 所得税法に基づき雇用主が行う退職所得の受給に関する申告書の取扱い事
務④ 地方税法に基づき雇用主が行う給与支払報告書作成・届出事務⑤ 雇用保険法（昭和４９年法律第１１６号）に基づき雇用主が行う資格取得、資格喪失、給付請求等に係る事務⑥ 地共済法に基づき雇用主が行う資格取得、資格喪失、給付請求等に係る事
務⑦ 健康保険法（大正１１年法律第７０号）及び厚生年金保険法に基づき雇用主が行う資格取得、資格喪失、給付請求等に係る事務⑧ 国民年金法（昭和３４年法律第１４１号）に基づき雇用主が行う国民年金の第３号被保険者の届出に関する事務⑷ 役職員以外の個人に係るもの（長期給付関係を除く。）① 所得税法に基づく報酬・料金等の支払調書作成事務② 所得税法に基づく不動産の使用料等の支払調書作成事務別紙２様式第１号（規程細則第１０条関係）
年

事

態報

告月日

書

長崎県市町村職員共済組合理事長 様

特定個人情報保護総括責任者

長崎県市町村職員共済組合個人番号及び特定個人情報の適正な取扱いに関する規程第１８条第４項の規定により、下記の事態について報告します。
記
事態発生日時原因及び状況

措 置 事 項

業務への影響その他

場所

別紙２様式第２号（規程細則第１０条の３関係）
受付日
受付番号

年

月日

報

告書

行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２９条の４第１項の規定により、次のとおり報告します。
年月

個人情報保護委員会 御中
組織名
住所
１２

報告種別（該当する□に印をつけること。）
新規又は続報の別：□新規
□続報
前回報告：
速報又は確報の別：□速報□確報

長崎県市町村職員共済組合
長崎県長崎市興善町６番３号

年月日

報告をする個人番号利用事務等実施者（以下「報告者」という。）の概要□ 行政機関□ 独立行政法人等
組織区分□ 地方公共団体等□ 事業者（ﾌﾘｶﾞﾅ）ﾅｶﾞｻｷｹﾝｼﾁｮｳｿﾝｼｮｸｲﾝｷｮｳｻｲｸﾐｱｲ
報告者の氏名又は名称
長崎県市町村職員共済組合
法人番号（１３桁）
業種・業種番号報告者の住所又は居所代表者の氏名（報告者が法人等の場合に限る。）（ﾌﾘｶﾞﾅ）ﾅｶﾞｻｷｹﾝｼﾁｮｳｿﾝｼｮｸｲﾝｷｮｳｻｲｸﾐｱｲﾘｼﾞﾁｮｳ
長崎県市町村職員共済組合理事長（ﾌﾘｶﾞﾅ）ﾅｶﾞｻｷｹﾝｼﾁｮｳｿﾝｼｮｸｲﾝｷｮｳｻｲｸﾐｱｲ
長崎県市町村職員共済組合

事務連絡者の氏名
所属部署

３

電話（E-mail）

報告事項⑴ 事態の概要（該当する□に印をつけること。）
発生日：
年
月日
発覚日：
年
月日
事務の内容：□ 個人番号利用事務□ 個人番号関係事務□ その他
事務の名称：（）
特定個人情報保護評価の実施の有無：□ 実施（義務）□ 実施（任意）□ 実施していない
評価の種類：□ 基礎項目評価□ 重点項目評価
発生事案：□ 漏えい□ 漏えいのおそれ□ 滅失□ 滅失のおそれ□ 毀損□ 毀損のおそれ□ 法第９条違反□ 法第９条違反のおそれ□ 法第１９条違反 □ 法第１９条違反のおそれ□ その他-日発見者： □ 報告者□ 委託者□ その他（規則第２条各号該当性： □ 第１号（情報提供ネットワークシステム等）□ 第２号（不正の目的）□ 第３号（不特定多数の者に閲覧）□ 第４号（百人超）□ 非該当（上記に該当しない場合の報告）
報告者に特定個人情報の取扱いを委託した者（委託元）の有無：□ 有 （名称：）
（住所：）
（電話：）
□ 無）

報告者から特定個人情報の取扱いの委託を受けた者（委託先）の有無：□ 有 （名称：）
（住所：）
（電話：）
□ 無
事実経過：
概要：

発覚の経緯・発覚後の事実経過（時系列）：

外部機関による調査の実施状況（規則第２条第２号に該当する場合のみ記載）：□ 実施済（実施中）【依頼日：年月日】□ 実施予定【依頼予定日：年月日】□ 検討中□ 予定なし（詳細：）⑵ 特定個人情報の項目（該当する□に印をつけること。）
媒体：□ 紙□ 電子媒体□ その他（）種類：□ 顧客情報 □ 住民情報
□ 従業員情報□ その他（）項目：□ 氏名□ 生年月日□ 性別□ 住所□ 電話番号□ メールアドレス□ パスワード□ その他（）⑶ 特定個人情報に係る本人の数（）人⑷ 発生原因（該当する□に印をつけること。）
主体：□ 報告者□ 委託先□ 不明
原因：□ 不正アクセス（攻撃箇所：（））（攻撃手法：（））□ 誤交付□ 誤送付（メール含む。）
□ 誤廃棄
□ 紛失
□ 盗難
□ 不正利用□ 不正提供□ その他（詳細：）⑸ 二次被害又はそのおそれの有無及びその内容（該当する□に印をつけること。）
有無：□ 有
□ 無
□ 不明

詳細：

⑹ 本人への対応の実施状況（該当する□に印をつけること。）
本人への対応（通知を含む。）：□ 対応済（対応中）□ 対応予定詳細（予定なしの場合は理由を記載）：⑺ 公表の実施状況（該当する□に印をつけること。）
事案の公表：□ 実施済 【公表日：年月日】□ 実施予定【公表予定日：年月日】□ 検討中□ 予定なし公表の方法：□ ホームページに掲載□ 記者会見
□ 報道機関等への資料配布 □ その他（

□ 予定なし）公表文：⑻ 再発防止のための措置
実施済の措置：

今後実施予定の措置（長期的に講ずる措置を含む。）及び完了予定時期：⑼ その他参考となる事項：

記載要領
１ 最上段の受付日及び受付番号の欄には記載しないこと。
２ 続報として提出の際には、前回報告から記載を変更した箇所に下線を引くこと。
３ ２の「法人番号」とは行政手続きにおける特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成２５年法律第２７号）第２条第１５項に規定する「法人番号」を指す。なお、法人番号を記載する欄に同条第５項に規定する「個人番号」を記載しないこと。
４ 報告者が事業者の場合、２の「業種」・「業種番号」（４桁）を、日本標準産業分類から記載すること。
５ ２の「事務連絡者の氏名」の「電話」には、代表電話ではなく、当該事務連絡者の直通電話番号を記載すること。
６ ２の「法人等」には、法人格を有しない団体等も含まれる。
７ ３⑴の「事務の名称」は、「個人番号利用事務」を選択した場合に、特定個人情報保護評価計画管理書の「事務の名称」を記載すること。
８ ３⑺の「公表文」には、公表を予定している場合、公表予定の文案を記載又は添付すること。
９ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

別紙２様式第３号（規程細則第１１条関係）
保有特定個人情報開示等請求（申出）書年
長崎県市町村職員共済組合理事長

月日様【請求等を行う者（□本人（ﾌﾘｶﾞﾅ）
氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ）
住所
電話番号
組合員証番号等□代理人）】【本人の氏名・住所等（代理人による請求等の場合に記入）】（ﾌﾘｶﾞﾅ）
氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ）
住所
電話番号
組合員証番号等

長崎県市町村職員共済組合個人番号及び特定個人情報の適正な取扱いに関する規程第２８条の規定に基づき、下記のとおり請求等を行います。

記１２

３

保有特定個人情報記録の件名又は内容請求等の内容⑴ □ 利用目的の通知⑵ □ 開示（□ 閲覧⑶ □ 訂正 □ 追加⑷ □ 利用の停止 □□ 写しの手交 □ 写しの送付□ 削除消去□ 電磁的記録の提供）

訂正等、利用の停止等の請求の理由（注）１ 該当する□欄をチェックしてください。
２ 「組合員証番号等」欄には、本人の組合員証番号又は年金証書番号がある場合に記載してください。
３ 請求等の対象となる保有特定個人情報の名称又は内容については、できるだけ具体的に記入してください。
４ 請求等をされる方は、次の書類を提出又は提示してください。
⑴ 本人の請求等の場合本人であることが分かる書類⑵ 代理人の請求等の場合 ア 代理人本人であることが分かる書類
イ 委任状

別紙２様式第４号（規程細則第１１条関係）

委任状

年

長崎県市町村職員共済組合理事長

月日様【委任者（本人）】（フリガナ）
氏 名

印（フリガナ）
住 所
電話番号
組合員証番号等【受任者】（フリガナ）
氏 名（フリガナ）
住 所
電話番号

私は、（受任者氏名）を代理人と定め、長崎県市町村職員共済組合個人番号及び特定個人情報の適正な取扱いに関する規程第２３条第１項、第２４条第１項、第２５条第１項又は第２６条第１項、第３項若しくは第５項の規定による請求等に関する権限を委任します。

別紙２様式第５号（規程細則第１３条関係）
長 共

第年月号
日

保有特定個人情報の利用目的通知書
様
長崎県市町村職員共済組合理事長
年月日に申出のありました保有特定個人情報の利用目的については、次のとおりですので、長崎県市町村職員共済組合個人番号及び特定個人情報の適正な取扱いに関する規程第２３条第１項の規定により通知します。
１

保有特定個人情報記録の件名

２

利用目的

（問合せ先）長崎県市町村職員共済組合課

電話番号--

別紙２様式第６号（規程細則第１３条関係）
長 共第年月号日

保有特定個人情報開示等決定通知書
様
長崎県市町村職員共済組合理事長
年月日に請求のありました保有特定個人情報の開示等については、次のとおり請求に応じることとしましたので、長崎県市町村職員共済組合個人番号及び特定個人情報の適正な取扱いに関する規程第２９条第１項の規定により通知します。
１

保有特定個人情報記録の件名

２

決定の内容
⑴ □開示（□閲覧 □写しの手交⑵ □訂正 □追加 □削除⑶ □利用の停止 □消去□写しの送付□電磁的記録の提供）

３

開示の場合の実施方法・日時等⑴ 実施方法□閲覧 □写しの手交 □写しの送付 □電磁的記録の提供⑵ 開示の日時等
日時
年月日時分
場所 長崎県市町村職員共済組合事務局（注）１ 閲覧及び写しの手交の方法で開示する際、本人であることを確認させていただきますので、お越しの際は、この通知書を必ず持参してください。
２．指定された日時が都合の悪い場合、その他不明な点がある場合には、下記まで御連絡願います。

（問合せ先）長崎県市町村職員共済組合課

電話番号--

別紙２様式第７号（規程細則第１３条関係）
長 共第年月号日

保有特定個人情報部分開示等決定通知書
様
長崎県市町村職員共済組合理事長
年月日に請求のありました保有特定個人情報の開示等については、次のとおり請求の一部について応じることとしましたので、長崎県市町村職員共済組合個人番号及び特定個人情報の適正な取扱いに関する規程第２４条第３項、第２５条第３項又は第２６条第７項の規定により通知します。
１ 保有特定個人情報記録の件名
２ 請求の内容⑴ □開示（□閲覧 □写しの手交⑵ □訂正 □追加 □削除⑶ □利用の停止 □消去□写しの送付□電磁的記録の提供）

３ 決定の内容
４ 開示の場合の実施方法・日時等⑴ 実施方法□閲覧□写しの手交 □写しの送付⑵ 開示の日時等
日時
年月日時場所 長崎県市町村職員共済組合事務局□電磁的記録の提供
分

５ 請求の一部について応じない理由（注）１ 閲覧及び写しの手交の方法で開示する際に本人であることを確認させていただきますので、お越しの際は、この通知を必ず持参してください。
２ 指定された日時が都合の悪い場合、その他不明な点がある場合には、下記まで御連絡願います。
（問合せ先）長崎県市町村職員共済組合課

電話番号

--

別紙２様式第８号（規程細則第１３条関係）
長 共第年月号日

保有特定個人情報非開示等決定通知書

様
長崎県市町村職員共済組合理事長
年月日に請求等のありました保有特定個人情報の開示等については、次のとおり請求等に応じないこととしましたので、長崎県市町村職員共済組合個人番号及び特定個人情報の適正な取扱いに関する規程第２３条第２項、第２４条第３項、第２５条第３項又は第２６条第７項の規定により通知します。
１ 保有特定個人情報記録の件名

２ 請求等の内容⑴ □利用目的の通知⑵ □開示（□閲覧 □写しの手交⑶ □訂正 □追加 □削除⑷ □利用の停止 □消去□写しの送付□電磁的記録の提供）

３ 請求等に応じない理由（注）この通知内容に不明な点がある場合には下記へ御連絡願います。

（問合せ先）長崎県市町村職員共済組合課

電話番号

--

別紙２様式第９号（規程細則第１３条関係）
長 共

第年月号
日

保有特定個人情報不存在決定通知書

様
長崎県市町村職員共済組合理事長
年月日に請求等のありました下記保有特定個人情報については次のとおり存在しませんので通知します。
１

保有特定個人情報記録の件名

２

不存在の理由（注）この通知内容に不明な点がある場合には、下記まで御連絡願います。

（問合せ先）長崎県市町村職員共済組合課

電話番号

--

別紙２様式第１０号（規程細則第１３条関係）
長 共第年月号日

保有特定個人情報開示等決定延期通知書

様
長崎県市町村職員共済組合理事長
年月日に請求のありました保有特定個人情報の開示等については、次のとおり請求の諾否の決定を延期しましたので、長崎県市町村職員共済組合個人番号及び特定個人情報の適正な取扱いに関する規程第２９条第２項により通知します。
なお、年月日までに決定を行い、速やかに通知します。
１ 保有特定個人情報記録の件名

２ 請求の内容⑴ □開示（□閲覧 □写しの手交⑵ □訂正 □追加 □削除⑶ □利用の停止 □消去□写しの送付□電磁的記録の提供）

３ 決定延期の理由（注）この通知内容に不明な点がある場合には、下記まで御連絡願います。

（問合せ先）長崎県市町村職員共済組合課

電話番号--