SAMP

5 申

0込日

フ リ ガ ナ

ミ ホ ン

ハ ナ コ

電 話 番 号

受 検 者 名見 本花 子F〒住所性別A

Xe - m a i l

男女 （ 妊娠していますか？

長血A

体重B

OAB

採 取 箇 所 頭髪以外の方はご記入ください。 （カラーリング（毛染め）

取日

160.5
55.5

2ヶ月以内3ヶ月以内6ヶ月以内 ）（1ヶ月以内2ヶ月以内3ヶ月以内6ヶ月以内 ）パーマネントウェーブ（1ヶ月以内2ヶ月以内3ヶ月以内6ヶ月以内 ）

10×）本

倦怠感
脱力感
疲れやすい
寝つきが悪い
頭痛
顔色が悪い
食欲がない
肩がこりやすい冷え性
風邪をひきやすい
発熱
悪寒
寝汗
発汗
息切れ

（12） 年間しびれ感
手足口のふるえ
痙攣
めまいがする
耳鳴りがする
聞こえにくい自閉傾向躁鬱落ち着きがない
キレやすい
イライラしやすい
記憶力低下
集中力低下
注意散漫
情緒不安定

※（2cmkg2013 年 5 月 2 日

1ヶ月以内

草 一日 （自 覚 症 状）採はい）（態 ブリーチ（脱色）煙03 （ 5614 ） 2711
03 （ 3668 ） 5001
info@lbv.co.jp

はい） （ ６ヶ月以内に出産されましたか？
身状日

東京都中央区日本橋富沢町８-４ イワサキ第一ビル２Ｆ
1980 年 3 月 21 日 （ 33 歳）型

月103-0006

生 年 月 日液年LE） 年前まで言葉が出てこない
舌がまわらない
むくみやすい
頻尿
目がかすむ
目がかゆい
疲れ目
結膜炎
腹痛
吐き気
下痢
便秘
体重減少
口内炎
歯茎の腫れ

のど荒れ
くしゃみ
咳痰
水様鼻汁
臭いがわからない
腰痛がある
筋肉が痛む
関節が痛む
発疹しみ
肌あれ
ニキビがでやすい
抜け毛が気になる
一日（）本

治療中・経過観察中の病気・アレルギーなどがある場合は病名・アレルギー原因物質などをご記入ください。

その他

高脂血症
アレルギーあり（大豆・卵・牛乳）
摂取している薬・漢方薬・栄養補助食品（サプリメント）がある場合は名称をご記入ください。

メバロチン、リポバス、リピトール
ビタミン類含有食品、ミネラル類含有食品

SAMP

検査結果を評価する上で重要な情報となりますので、漏れのないよう正確にご記入ください。

LE※1 毛髪を採取したときにご記入ください。
※2 記入漏れがある場合、お電話またはメールにて確認のご連絡を差し上げます。記入漏れ項目のご回答をいただいてから検査しますので、検査結果表のお届けが遅れる場合がございます。
※3 記入内容に誤りがありますと、ミネラルの過不足の評価が正しくできない・検査履歴が表示されないなどの場合がございます。

① お名前とご連絡先
フリガナ
お名前をカタカナでご記入ください。
受検者名
お名前を漢字でご記入ください。
電話番号
質問票の記入漏れなど、弊社より確認のご連絡を差し上げる際のお電話番号をご記入ください。
FAX
ＦＡＸを受信できる場合はご記入ください。
e-mail
メールアドレスをお持ちの場合はご記入ください。
ご住所
検査結果表や毛髪量不足の通知書をお届けするご住所と郵便番号をご記入ください。

② 属性
性別
男または女にチェックマークをご記入ください。
※1 妊娠されている場合は、該当欄にチェックマークをご記入ください。
※2 ６ヶ月以内に出産された場合は、該当欄にチェックマークをご記入ください。

生年月日
生年月日と年齢をご記入ください。
血液型
該当する血液型にチェックマークをご記入ください。
身長
身長をご記入ください。
体重
体重をご記入ください。

「質問票の記入について②」もご覧ください。

SAMP

LE

③ 採取した毛髪について採取箇所頭髪以外から採取した場合はご記入ください。
採取日
毛髪を採取した日付をご記入ください。
状態
６ヶ月以内にカラーリング（毛染め）、ブリーチ（脱色）、パーマネントウェーブをされた場合は、それぞれの該当欄にチェックマークをご記入ください。

④ 生活習慣・健康状態
煙草
１日の平均喫煙本数と喫煙年数をご記入ください。
※1 以前吸っていた方は、喫煙時期及び当時の１日の平均喫煙本数と喫煙年数をご記入ください。

自覚症状自覚症状があるものにチェックマークをご記入ください。
※1 数が多い場合は、症状の重いほうから１６症状までをご記入ください。

その他
病気・アレルギーについて
1. 治療中・経過観察中の病気がある場合は病名をご記入ください。
※1 完治した病気は、ご記入いただく必要はありません。

2. アレルギー症状がある場合はアレルギー原因物質をご記入ください。
例） 「そばアレルギー」、「ニッケルアレルギー」、「杉花粉アレルギー」、複数お持ちの場合は「アレルギーあり（大豆・卵・牛乳）」などのようにご記入ください。

薬・漢方薬・栄養補助食品（サプリメント）について
1. 医師から処方され、継続的に摂取されている薬・漢方薬の薬剤名をご記入ください。
例） 「高脂血症治療薬」という治療名でなく、「メバロチン」、「リポバス」、「リピトール」などの薬剤名をご記入ください。

2. 継続的に摂取されている栄養補助食品（サプリメント）の商品ラベルに記載されている名称をご記入ください。
例） 「ビタミン類含有食品」、「ミネラル類含有食品」、「サメ軟骨含有食品」、「コエンザイムQ10含有加工食品」、「イチョウ葉エキス含有食品」などの名称をご記入ください。

お送りいただく前に、記入内容に漏れや誤りがないかを再度ご確認ください。

SAMP

LE

根元付近から約3cm、重さにして0.1gを、以下をご覧になり採取してください。
※1 毛髪の成長は1ヶ月に1cmと言われており、3cmで3ヶ月間の身体状況を表していることになります。この期間は、健康管理にお役立ていただく上で最適と考え設定したものです。
※2 カラーリング（毛染め）、ブリーチ（脱色）、パーマネントウェーブをされた直後は、測定値への影響が強く出る場合がございますので採取を避けてください。

髪の長い方の場合
図1

図3① 後頭部の髪をかきあげます（図1）。
② 内側の髪をひとつまみ切り取ります（図2）。この際、なるべく根元に近い部分から採取してください。
※1 同じ箇所から毛髪を切るのが気になる方は、少しずつ数箇所から採取すれば目立ちません。
※2 毛髪を抜く必要はありません。
※3 お子様の場合、毛髪が柔らかく軽いため、少し多めに採取してください。

図2③ 根元に近い部分から約3cmの長さが必要となりますので、毛先側は切り捨ててください（図3）。
④ 検体袋にお名前・フリガナ・年齢・性別を記入し、毛髪をそのまま検体袋に入れてください。
※1 毛髪は、紙・ティッシュ・ラップ・ビニール袋などには包まないでください。

髪の短い方の場合
図1① 後頭部の髪をかきあげ、内側の髪を根元付近からひとつまみ切り取ります（図1）。
※1 毛髪が3cmに満たない場合は、採取量を多くしてください。規定量（0.1g）を満たしていれば問題ありません。
※2 同じ箇所から毛髪を切るのが気になる方は、少しずつ数箇所から採取すれば目立ちません。
※3 毛髪を抜く必要はありません。
※4 お子様の場合、毛髪が柔らかく軽いため、少し多めに採取してください。

② 検体袋にお名前・フリガナ・年齢・性別を記入し、毛髪をそのまま検体袋に入れてください。
※1 毛髪は、紙・ティッシュ・ラップ・ビニール袋などには包まないでください。

毛髪採取量の目安
検体袋裏面の枠内が毛髪で埋まる程度の量を目安にしてください。
※ 髪の短い方も同様に、枠内が毛髪で埋まる程度の量を目安にしてください。
※ 髪の長い方の場合、枠の高さが3cmとなっていますので、こちらを参考にハサミで毛髪の長さを調節してください。

毛髪が規定量に満たない場合、再度お送りいただくことがあります。

気持ち多めの採取を心掛けていただきますよう、よろしくお願いします。