日呼吸誌●症

7（3），2018187

例

スケドスポリウム属によるステント腐生により喘息様症状を呈した 1 例
大江崇

平野泰三

小荒井晃

市川朋宏

佐藤輝幸

一ノ瀬正和

要旨：症例は気道ステント留置歴のある 76 歳女性．繰り返す喘鳴発作から喘息と診断され，全身ステロイドによる加療が行われてきた．20XX 年－2 ヶ月より，喘鳴が頻回となった．気管支鏡検査にて左主気管支に，粘膜に覆われたステントと複数の白色物質の付着を認めた．培養検査にて Scedosporium apiospermum が同定され，同菌によるステント腐生と診断した．スケドスポリウム属は，多彩な病型を呈することが知られているが，中枢気道に発症した報告は稀であり，ここに報告する．
キーワード：スケドスポリウム属，気道ステント，喘息，Scedosporiosis
Scedosporium spp., Airway stent, Asthma緒言

真菌症は侵襲・非侵襲性真菌症等の感染性疾患，喘息開始された．20XX − 2 ヶ月より喘鳴発作の頻度が増加し，経口プレドニゾロン（prednisolone）が導入されたが症状の改善を認めなかったため，20XX年 Y月 Z日に精やアレルギー性気管支肺真菌症等のアレルギー性疾患，査目的に当科紹介となった．

腐生や菌球等の非感染性疾患等，さまざまな病態を呈す

既往歴：20XX−48 年る．スケドスポリウム属は土壌や汚水等に存在する腐1）2）

生真菌であり，アスペルギルス属と同様に多彩な病型を呈することが知られているが，中枢気道内に発症した報告は稀である3）．今回，我々は膿胸．

生活歴：喫煙歴；なし．アレルギー；CT 造影剤，ピリン系解熱鎮痛薬により皮疹の既往あり．
内服薬：プレドニゾロン 5 mg，テオフィリン（theoph-が気管支ステントに腐生し喘息様発作を繰り返した 1 例を経験したため，報告する．

症

45 年

肺結核，気管支喘息．20XX−ylline）400 mg，カルボシステイン（carbocisteine）1,500 mg，ブロムヘキシン（bromhexine）4 mg，ビルダグリプチン

例（vildagliptin）100 mg，メトホルミン（metformin）500 mg，レボセチリジン（levocetirizine）5 mg．

患者：76 歳，女性．

入院時身体所見：身長 152 cm，体重 51 kg，Japan coma

主訴：呼吸困難．

scale（JCS）0，体温 36.3℃，血圧 119/69 mmHg，脈拍現病歴：20XX−20 年に気管支結核後遺症に伴う左主105 回/分，経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）97％（室内気管支の閉塞に対し，金属ステントが留置された．その気）．左肺野優位に wheeze聴取（Jónsson分類 grade 2）．

後も，年 1 〜 2 回の喘鳴を伴う呼吸困難を認め，喘息発作

血清学・ 血液所見：Hb 14.6 g/dL， 白血球 10,900/μLの臨床診断にて，全身ステロイド加療が行われていた．

（好中球 92.3％，リンパ球 3.4％，好酸球 0％），血小板 14.3

20XX−5 年より，体動時の呼吸困難が増加したため，チ×104/μL．

オトロピウム（tiotropium）・オロダテロール（olodaterol）配合剤，およびブデソニド（budesonide）の吸入療法が生化学所見：AST 14 U/L，ALT 33 U/L，BUN 17 mg/dL，Cr 0.49 mg/dL，TP 5.8 g/dL，Alb 3.5 g/dL，C 反応性蛋白（CRP）0.1mg/dL，Na 135 mmol/L，K 3.9 mmol/L，

連絡先：平野 泰三〒 980‒8574 宮城県仙台市青葉区星陵町 1‒1
東北大学大学院医学系研究科内科病態学講座呼吸器内科学分野（E-mail: taizou2001@gmail.com）（Received 2 Dec 2017/Accepted 8 Feb 2018）

Cl 98 mmol/L，HbA1c 9.4％，総 IgE 15 IU/mL，β -D-グ
ルカン 4 pg/mL．
胸部単純 X 線写真（図 1A）：右上肺野に不整形陰影，右下肺野の透過性低下，右胸水および石灰化を有する胸膜肥厚を認めた．
，
呼吸機能検査：VC 1.25 L（53.9％），FEV1 0.56 L（38.1％）

188A

日呼吸誌

B

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C

図 1 入院時画像所見．（A）胸部 X 線写真．（B）胸部 CT（冠状断）．内腔に突起する陰影を認める（矢印）．（C）胸部 CT（体軸断）．左主気管支の閉塞を認める（矢印）．

FVC 0.67 L（83.5％），％ FEV1 33.5％，DLCO 9.92 mL/min/mmHg（70.6％），％ DLCO/VA 124％．
気道可逆性試験：短時間作用性 β2 刺激薬吸入後 FEV1が 60 mL，10％の増加を認めた．

考察

スケドスポリウム属は子嚢菌門，ミクロアスクス目，ミクロアスクス科に属し，土壌，沼地，汚泥など自然界

呼気一酸化窒素（nitric oxide：NO）濃度測定：6 ppb．に広く分布する腐生真菌であり，血液悪性腫瘍の化学療

入院後経過：まず喘息診断の正当性を評価するため，法などに伴う好中球減少症患者や造血幹細胞移植後，免吸入ブデソニドおよび経口ステロイドを中止後，呼吸機疫抑制薬を投与されている患者に発生する日和見感染症

能検査と呼気 NO 濃度測定を施行した．の原因となる1）3）．多くはと％ FEV1 38.1％と閉塞性障害を認めたが，気道可逆性による感染であり，1993〜1998 年の担癌患者における感は陰性で好酸球性気道炎症を示す所見は認めず気管支喘染頻度が 10 万人あたり 0.82 人であったのに対し，1999〜

息は否定的であった．次に気管支内の器質的狭窄の評価

2005 年では 1.33 人と増加傾向を示している4）．主な感染のため，CT 検査を施行した．肺結核後遺症に伴う右肺経路は分生子の吸入または皮膚からの局所侵入であり，尖部の石灰化を伴う不整形陰影，胸水貯留および石灰化

肺炎，角膜炎，副鼻腔炎，髄膜炎，脳膿瘍，骨髄炎，関を伴う胸膜肥厚等の所見に加え，左主気管支の閉塞およ節炎等の原因となる3）．また，アスペルギルス属に比べ，びステント内腔に突起する腫瘤様の陰影を認めた（図侵襲傾向が高く多臓器へ播種しやすいことが報告されて1B，C）．Z＋14 日，上記精査目的に気管支鏡検査を施行

いる4）．スケドスポリウム属に特異的な血清学的診断はした．気管分岐部から左主気管支に留置されたステント

一般的に普及しておらず，その形態学的特徴がアスペルはそのほとんどが粘膜に覆われ，内腔への露出はわずかギルス属と酷似することから，病理学的検査での鑑別もであった．また，ステントの一部は右主気管支に達して事実上困難である．稀にレモン様の菌糸末端の分生子頭おり，気管分岐部から左主気管支背側付近にかけては白の形成や “H” 状に菌糸が分岐する等の特徴的所見から推色物質が複数，ステントに付着していた（図 2A）．病理定されることがある1）5）6）．したがって，確定診断には培

細胞診検査にて 45 度の分岐を示す隔壁を有する糸状菌が養検査や遺伝子検査が重要となる3）．スケドスポリウム

同定された（図 2C）．当初，その疾患頻度からアスペル属はアスペルギルス属と薬剤感受性が異なり，ポリエンギルス属によるステント腐生を疑い，Z＋15 日よりボリ系抗真菌薬やキャンディン系抗真菌薬およびイトラコナコナゾール（voriconazole：VRCZ）400 mg/day にて内ゾ ー ル（itraconazole：ITCZ） に は 低 感 受 性 を 示 し，服治療を開始した．後日，気管支鏡下に採取した白色物

VRCZ のみに十分な感受性を有する3）7）．スケドスポリウ質の培養検査および遺伝子検査よりが同ム感染症に対する大規模臨床試験は未施行であるが，107定され，同真菌によるステント腐生と診断した（図 2D，例の後方視的検討では，平均治療期間 103 日間の VRCZE）．その後も VRCZ 加療を継続し呼吸器症状は改善し加療にて 57％の治療効果を認めた 8）．

た．Z＋28 日に治療効果の評価のために施行した気管支．
鏡検査では白色物質の消失が確認された（図 2B）

肺はスケドスポリウム属の最も好発しやすい臓器であり，血痰・咳嗽・微熱・体重減少等の症状を呈する3）．
吸入されたスケドスポリウム属の分生子は，線毛などの機械的機能やマクロファージ・多核白血球により除去さスケドスポリウム属によるステント腐生A189

BCED

図 2 気管支鏡検査・病理組織検査所見．（A）入院時気管支鏡所見（気管分岐部）．気管分岐部から左主気管支にステントが留置されており，一部は右主気管支に達していた．気管分岐部から左主気管支背側付近にかけて白色物質が複数付着していた．（B）加療後気管支鏡所見（気管分岐部）．入院時に観察された白色物質は認められなかった．（C）白色物質の病理所見（Papanicolaou染色）．ライトグリーン好染性を有する 45 度の分岐を示す隔壁を有する真菌塊を認めた．背景には多数の好中球を認めた（右図，×60）．
（D）真菌の形態学的所見．スライドカルチャーを作成し，ラクトフェノールコットンブルー染色を施行した．分生子柄先端には 1 〜 2 個の卵円形の分生子がみられた（×400）．
（E）遺伝子同定検査．に特異的な遺伝子配，Pbo1
列 を PCR 法 に て 確 認 し た．NS7（5´-GAGGCAATAACAGGTCTGTGATGC-3´）（5´-TTACTACGCAGAAGGCAA-3´），PboSP1（5´-AATCTTTGAACGCACATTG-3´）のプライマーを用い，得られた増幅産物［左：800 base pairs（bp）（NS7，Pbo1），右：197 bp（Pbo1，PboSP1）］はアガロースゲル電気泳動を用いて確認した 15）．

れるが，免疫不全患者では，定着した菌糸が組織およびケドスポリウム属に伴う肺疾患の病型は多彩であり，浸血管に浸潤する．また，は，セリンプロ

潤性肺真菌症，気道への定着・腐生および菌球形成，アテアーゼ，ペプチダーゼを有しており，フィブリノーゲ

レルギー性気管支肺真菌症等が報告されている3）．しかンを融解することで組織の炎症や障害を誘導する ．ス

し，本症例のように，

3）が気道内異物に腐190

日呼吸誌

7（3），2018生した報告はない．

引用文献

スケドスポリウム属は，嚢胞性線維症の気道検体や肺移植後の肺胞洗浄液の検体から検出され，慢性的に定着していることが報告されている3）9）．気管支拡張症・慢性閉塞性肺疾患や嚢胞性線維症などの既存の呼吸器疾患を有する患者は，線毛機能・粘膜障害および局所の免疫機能の低下により，吸入したスケドスポリウム属が除去されず，粘膜に定着し，組織に永続的に定着する3）．また，結核感染後やサルコイドーシス等の嚢胞や空洞を有している患者において，scedosporiosisと呼ばれる菌球を形成することが報告されている．同様に，副鼻腔に菌球を形成した例も報告されている10）．
本症例は気管支結核に対して気道ステント留置の既往に加え，全身ステロイド加療およびステロイド糖尿病による細胞性免疫の低下を併発していた．気道ステントは良性および悪性疾患に伴う中枢気道の狭窄に対して有効な治療法であるが，一方で線毛機能障害，気道の組織融

1）深在性真菌症のガイドライン作成委員会編．深在性真菌症の診断・治療ガイドライン．2014．
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解や肉芽腫の形成等を合併し，細菌や真菌等の腐生の原

7）Hirano T, et al. Two cases of endobronchial asper-

因となることが知られている11）12）．そのため，本例では，

gilloma complicated with primary and metastatic

吸入されたが気道ステントに腐生し，中枢気道に腫瘤を形成したものと推定された．また，スケドスポリウム属は少数ではあるが，アレルギー性気管支肺真菌症の原因となることが報告されている ．しかし，
3）

本症例では好酸球性の気道炎症を示唆する所見は認めなかったことから，その関与は否定的と考えられる．
本症例は，感染に伴うステント狭窄による気道閉塞症状を喘息と臨床診断され，全身ステロイド投与が繰り返し施行されていた．喘息の診断は時に困難であり，カナダで行われた前向き多施設共同コホート研究にて，5 年以内に喘息と臨床診断された患者の診断

lung cancer: A case report and literature review.

Respir Investig 2016; 54: 211‒5.

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10）Sateesh CS, et al. Chronic sino-naso-orbital fungal
infection due toin a nonim-munocompromised host ̶ a case report. Indian JPathol Microbiol 2001; 44: 359‒61.の正否を検討したところ，33％の患者で診断が否定され11）Nouraei SA, et al. Bacterial colonization of airway

た ．また，喘息予防・管理ガイドラインにおいても，

stents: A promoter of granulation tissue formation

13）

治療によっても良好なコントロールが得られない場合には，最初に「喘息診断の正否」を検討し，気管支結核などの中枢気道の感染症を含め，喘息と誤診しやすい疾患を鑑別することが推奨されている ．
14）

本症例のように，肺に基礎疾患を有し，かつ免疫抑制状態である患者に治療抵抗性の喘鳴を認めた際には，気管支結核や気管支内アスペルギルス症以外にも，稀ではあるが，スケドスポリウム属の関与も鑑別に挙げて精査する必要があると考える．
謝辞：病理診断を施行していただいた東北大学病理診断学分野

笹野公伸先生，東北大学病院診療技術部検査部門

勝

見真琴先生に深謝します．

following laryngotracheal reconstruction. Arch Oto-laryngol Head Neck Surg 2006; 132: 1086‒90.

12）Agrafiotis M, et al. Infections related to airway
stenting: A systematic review. Respiration 2009; 78:69‒74.

13）Aaron SD, et al. Reevaluation of diagnosis in adults
with physician-diagnosed asthma. JAMA 2017; 317:269‒79.
14）日本アレルギー学会喘息ガイドライン専門部会監修．
喘息予防・管理ガイドライン．2015．
15）Hagari Y, et al. Cutaneous infection showing sporotrichoid spread caused by(): successful detectionof fungal DNA in formalin-ﬁxed, paraﬃn-embedded

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

sections by seminested PCR. Arch Dermatol 2002;

138: 271‒2.

スケドスポリウム属によるステント腐生

191

Abstract

A case of asthma-like symptoms caused by stent colonization
with Scedosporium apiospermum in the left main bronchus
Takashi Ohe, Taizou Hirano, Akira Koarai, Tomohiro Ichikawa,
Teruyuki Sato and Masakazu Ichinose

Department of Respiratory Medicine, Tohoku University Graduate School of Medicine
As with thespp.,
spp. can cause various types of pulmonary disease such as invasive mycosis, non-invasive mycosis (colonization and scedosporiosis), and allergic diseases. However, no case ofcolonization byspp. in the tracheobronchus has been reported. A 76-year-old Japanese woman
who had undergone an airway stent insertion for stenosis of the left main bronchus caused by bronchial tuberculosis suﬀered from recurrent dyspnea and wheeze. She was diagnosed with an exacerbation of asthma and treated with prednisolone during each exacerbation. However, her symptoms worsened and she was referred to ourhospital. On admission, chest computed tomography revealed a tumor-like shadow attached to the airway stentin the left main bronchus. We performed a bronchoscopy for evaluation purposes and found a white necrotic substance attached to the stent. Culture of the necrotic substance reduced the, and wein the left main bronchus. Treatﬁnally diagnosed her with stent colonization byment with voriconazole diminished the stent infection and improved her symptoms. Although a rare case, infection caused byshould be considered when a patient with structural abnormalities in
the lungs involving an airway stent who is in an immunocompromised condition presents with recurrent dyspnea and wheezing.