第１号様式（第３条、第７条関係）施設型給付費・地域型保育給付費等教育・保育給付認定申請書（兼施設入所申込書）
記入例

１

子ども・子育て支援法第１６条に基づき、韮崎市が施設型給付費・地域型保育給付費等の教育・保育給付認定に必要な課税情報（同一世帯者を含む）、世帯情報その他申請に必要な情報を閲覧すること及びその情報に基づき決定した利用者負担額等について、特定教育・保育施設等に対して提示することがあります。
２ 子ども・子育て支援法第１３条に基づき、保育の継続・状況確認及び保育料等の決定のために提出した各種書類に虚偽があった場
合には、教育・保育給付認定及び入所承諾を取り消すことがあります。
３ 保育所等の入所後の児童一人ひとりの発達に応じた指導、支援を目的として健康診査票等の情報を利用することを承諾します。
４ 保育所等の入所にあたっては、認定事務等が集中し審査に時間を要することから、認定結果は入所決定と併せての通知となります。
５ 保育所の入所に当たり、利用者負担額等の納入については、韮崎市の指定する納期限内に必ず納入すること、また、保育所の入所基準に該当しなくなった場合には保育所を退所することを誓約します。

受付印
申請者（保護者）は保育料の請求等すべての書類のあて先となります。
上記枠内を必ずご確認いただき、ご記入ください。

以上のことに同意し、次のとおり施設型給付費・地域型保育給付費等

Ｒ５.1.1時点の住所が韮崎市以外の場合、に係る教育・保育給付認定申請及び保育所等への入所申込みをします。
なお、上記の申請及び個人番号の提供について、右の者に委任します。
当時の住所を記入してください。
※記入いただいた申請者（保護者）が申請に来られない場合は、提出住民税課税証明書の提出が必要ですので者の氏名・続柄を必ず記入してください。
ご注意ください。
※マイナンバーの記入で省略できます。

韮崎申請者（保護者）氏名

支給認定証番号

申請者との関係にらさきじろう

氏名

韮崎二郎

韮崎市水神一丁目３－１
ハイツ市役所101号）

R６.4.1現在の年齢を
令和 6 年 4 月 1 日
現在の年齢

性別

○○ 年○○ 月○○ 日※既に教育・保育給付認定を受けている場合は記入してください。

妻月 ○○日令和○ 年 ○○
ご記入ください。

生年月日〒 407 － ○○○○

保護者
居住地・連絡先

男 ・ 女

○

歳

個人番号（マイナンバー）

１２３４ ５６７８ ９０１２
電話（自宅）
0551-○○-▲▲▲▲
携帯（父） 090-◇◇◇◇-●●●●
携帯（母） 090-▲▲▲▲-□□□□※世帯の中に令和 5 年 4 月 1 日以降に転入された方がいる場合はご記入ください。

前居住地

児童の状況

□あり（番号：手帳の有無） 専門機関での指導を受けたことがありますか □あり
□なし
✔

□あり

アレルギーの有無□なし✔

食物アレルギー・アナフィラキシー・アレルギー性鼻炎 □あり（ありの場合は指導表①を提出）✔
□なし
気管支喘息・アトピー性皮膚炎・アレルギー性結膜炎□あり（ありの場合は指導表②を提出） ✔
□なし※ありの場合はアレルギー疾患生活管理指導表（①・②）の提出が必要です。

その他児童のことで伝えておきたいこと

保育の希望の有無（※））□なし✔

□あり（障がい・疾病等名称：障がい・疾病の有無（※）

申請日ふりがな記入不要です※韮崎 さくら提出者（受任者）氏名※ （（※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。

（宛先）韮崎市長

申請に係る小学校就学前
子ども

太郎

２、３号認定（保育）を希望の場合は『有』、有保護者の就労又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する１号認定（教育）を希望の場合は『無』に①～③を記入
場合（幼稚園等と併願の場合を含む。
）

無幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等と併願の場合を除く。
）○をしてください。

①の「世帯の状況」
までと②を記入

・「保育所等」とは、保育所、認定こども園（保育部分）、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事業所内保育をいいます。
・「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園（教育部分）をいいます。

世帯分離をしていても、申請児童と同居①世帯の状況 ※世帯分離をしていても、同居している方は全員ご記入ください（入所児童は除く。
している方は、全員記入してください。）。入所時点での状況をご記入ください。
区分氏

名（ふりがな）にらさき

韮崎
児
童の世
帯
員たろう

太郎

（ふりがな）にらさき韮崎（ふりがな）にらさき

韮崎

さくら

さくらいちろう一郎（ふりがな）にらさき

うめこ

韮崎

梅子

（ふりがな）（ふりがな）

世帯の状況

生活保護
障がい児（者）との同居

同居祖父母の状況（祖父）

父または母がいない歳
（祖母）

６３ 歳

児童との続柄

生年月日

性別

職業または学校名等

父○○○○ 年 ○○ 月○○ 日

男・女

会社員

●●●● ●●●● ●●●●

母○○○○ 年 ○○ 月○○ 日

男・女

パート

●●●● ●●●● ●●●●

兄○○○○ 年 ○○ 月○○ 日男・女○○小5●●●● ●●●● ●●●●

祖母○○○○ 年 ○○ 月○○ 日

男・女

個人番号（マイナンバー）●●●● ●●●● ●●●●

世帯状況について該当する場合はチェックを入れてください。
年月日 男・女該当する世帯は別途書類の提出が必要となります。
年月日 男・女
必ず、必要書類を確認してください。
□適用あり（年月日開始）□なし✔
□あり（障害者手帳 □あり 手帳番号：□なし）□なし✔
□死亡 □行方不明 □離婚□別居（調停を起こして いる・いない ） □未婚の母
児童扶養手当・ひとり親医療費助成の受給
□該当あり
□該当なし
※該当なしの場合 □申請していない□正式に離婚していない□所得制限により受けられない□申請中（年月日申請）

就労 □あり（勤務先：保育ができない理由：就労 ✔
□あり（勤務先：保育ができない理由： （株）●●） □入院□通院□健康同居する祖父母がいる場合は） □入院□通院□健康記入してください。

※２号、３号認定の場合、６５歳未満の祖父母と同居されている方は、祖父母についても保護者と同様に保育の必要性を証明する書類が必要です。

利用希望を開始する日を記入してください。
②希望する施設名及び利用を希望する期間・時間○○ 年

利用を希望する期間

４

１月日から

※ただし、保育の必要量については、就労証明等の客観的な基準により認定することになります。

理 由

▲△保育園
希望利用曜日うだ※選考希望にい入ついて✔
□①きょうだいが同じ施設に通うことを優先する（場合によっては、希望順位が低い施設となる場合があります。
）。
□②きょうだいが別々の施設でもよい（希望順位の高い施設を優先する。
）。
□③その他 ※詳細に記入してください。例：上の子は幼稚園へ入所させ、下の子だけを保育所へ入所させる など（）

きょうだいで申込みをする（すでに入園している場合も含む）場合、所の希望日まで※利用希望の曜日に〇を付け週何日かをご記入ください。

■■こども園

第３希望

✔
□ 有

月 ○○

月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土（週 ５ 日）

利用を希望する

利用する施設の名前を第２希望記入してください。
施設名

きょ年 ○○□自宅に近い □勤務地に近い □ 送迎に便利□その他（）
令和５年4月1日現在の年齢
０歳児：R1１（202９）．3．31まで□自宅に近い□勤務地に近い □ 送迎に便利
１歳児：R１０（202８）．3．31まで□その他（２歳児：R９（202７）．3．31まで ）３歳児：R８（202６）．3．31まで□自宅に近い□勤務地に近い □ 送迎に便利□その他（４歳児：R７（202５）．3．31まで ）５歳児：R６（202４）．3．31まで
希望利用時間○○時 ○○分から ○○ 時 ○○分まで

○○保育園

第１希望

希望する
利用時間○○□ 無□祖父母に預ける『有』にチェックのうえ、希望の番号にもチェックをお願いします。
□他の施設に通っている（施設名：□その他（理由：））例）１歳と３歳の子どもを申請した。３歳の子は第１希望に入所できるが、１歳の子は第３希望のみの園が入所可能となった場合 ⇒二人とも同じ園（第３希望の園）に在籍することを希望する場合は①を、③保育の利用を必要とする理由等 ※保護者の就労 又は疾病等の理由により保育所等において保育の利用を希望する場合に記入してください。
３歳の子は第１希望、１歳の子は第３希望の園に在籍を希望する場合は②を選択してください。

保育を必要とする理由

□就労
□就学

□本人の障がい・疾病□その他（勤務先・学校名

父等の状況

介護等
災害復旧
保育を必要とする理由

母等の状況

介護等
災害復旧

④支給認定証の交付□求職活動・起業準備）所属□□課

通勤・通学時間
約◎ 分（第１希望の施設から就労・就学先までの往復時間）
単身赴任中の場合
現居住地：□今まで主として家計を支えていた （求職活動については別紙申立書のとおり）□障がい（手帳 □あり（等級：）□なし）□疾病（診断名
介護を受けている人：
続柄：（□寝たきり □入院 □通院・通園・通学 □その他（災害を受けた日年月日
□地震
□火災
□風水害
□その他

✔

□就労
□就学

□本人の障がい・疾病□その他（勤務先・学校名

□介護等

□災害復旧

○○（株）

就労・就学先

妊娠・出産
求職活動中
障がい・疾病□災害復旧（株）□△◎

就労・就学先

求職活動中
障がい・疾病□介護等）））□求職活動・起業準備）所属□□課

通勤・通学時間約□ 分（第１希望の施設から就労・就学先までの往復時間）
単身赴任中の場合
現居住地：
出産予定日（年月日）□今まで主として家計を支えていた （求職活動については別紙申立書のとおり）□障がい（手帳 □あり（等級：級）□なし）□疾病（診断名
介護を受けている人：続柄：（□寝たきり □入院 □通院・通園・通学 □その他（災害を受けた日
年月日□地震□火災□風水害□その他）））（支給認定証の交付を希望しない場合は記入不要です。
）□支給認定証の交付を希望します。
※交付不要の方はチェックを入れないでください。

・交付された認定証は、返還するまで大切に保管する必要があります。
・交付を希望しない場合は、返還が不要な「教育・保育給付認定に係わる事項を記載した通知書」を送付します。

◎別紙の記入上の注意をお読みいただき、文字は楷書ではっきりとご記入ください。