フロイデひたちなか定期巡回サービス契約書・重要事項説明書

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護契約書
様（以下、「利用者」といいます）と医療法人博仁会が運営する定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 フロイデひたちなか定期巡回サービス（以下、事業所）は、事業者が利用者に対して行う定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービス（以下「サービス」といいます。
）について、次のとおり契約します。
（契約の目的）第１条 事業者は、利用者に対し、介護保険法令の趣旨にしたがって、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようサービスを提供します。
（契約期間）
第２条

契約の期間は、年月日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。
２ 利用者から事業所に対し、契約満了日の前日までに文書による契約終了の申し出がない場合は、契約は自動更新されます。
（サービスの内容）
第３条

事業者は、居宅介護サービス計画に基づき作成された定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画により訪問介護員等を利用者の居宅等に訪問させ、入浴、排泄及び食事等の介護、服薬の確認、移動介護等日常生活の支援及び療養生活等に関する相談、助言等を適切に提供します。

（料金）
第４条

利用者は、前条に定めるサービスに対して、重要事項説明書に定める所定の利用者負担額及びサービス利用にかかる実費負担額を事業者に支払います。

２

事業者は、当月の料金の請求書を翌月の１０日以降に配布・送付します。利用者は、当月の料金の合計額を翌月末までに支払います。支払方法は、指定銀行口座からの引落になります。

（サービスの中止 、変更、追加）
第 5 条 事業者は、利用者が体調不良等の理由によりサービス実施が困難と判断した場合は、サービスを中止することができます。
２

事業者は、利用者の状況により、サービス時間、訪問回数等柔軟に変更することができます。

（事業者の業務内容）
1

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第６条 事業者は利用者の意思と人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、利用者が居宅において日常生活を安心して営むことができるよう、必要なサービスを適切に行います。
（事業者の具体的義務）
第７条 事業者は、以下の義務を遂行します。
１ 安全配慮義務
事業者は、サービスの提供にあたって、利用者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮します。
２ 説明義務
事業者は、本契約に基づく内容について、利用者の質問等に対して適切に説明します。
３ 守秘義務事業者及び従事者は、本契約によるサービスを提供するにあたり、知り得た利用者または代理人若しくは家族等に関する個人情報を、正当な理由なく第三者に漏らしません。また開示することもありません。この守秘義務は契約終了後も継続します。
４ 身体拘束の禁止
事業者は、利用者の自傷等の恐れが有るなどの緊急やむを得ない場合を除いて、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行ないません。
５

記録保存整理義務
事業者は、サービス提供に関する記録を整備し、サービス提供を完結した日から５年間保存します。

（事故と損害賠償）
第８条 事業者は、サービスの提供に伴って、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその賠償をします。
（賠償責任がなされない場合）第９条 事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
1

利用者が、サービスの実施にあたって、その心身の状況および病歴等の重要事項、その他必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、または不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合。

2

利用者の急激な体調変化等、当事業者の実施したサービスを原因としない事由に、もっぱら起因して損害が発生した場合

3

利用者が、当事業者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合。
2

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第１０条 本契約は、以下の各号に該当する場合には契約を終了するものとします。
1

利用者が亡くなられた場合

2

利用者の要介護認定区分が、要支援（予防）または、非該当（自立）と認定された
場合
3

第１２条から第１３条に基づき本契約が解約又は解除された場合

4第２条の契約期間が満了し利用者から契約終了の申し出があった場合（利用者からの中途解約）第１１条 利用者は、本契約の有効期間中であっても、契約を解約することができます。その場合利用者は、契約終了を希望する日の前日までに事業者に文書で通知するものとします。ただし、利用者が入院した場合等、正当な理由がある場合には即時に解約するこができます。
（利用者からの解約）第１２条 利用者は、事業者もしくは従事者が以下の事項に該当する行為を行なった場合には、本契約を解約することができます。
1

事業者もしくは従事者が正当な理由なく本契約に定めるサービスを実施しない
場合

2

事業者もしくは従事者が第７条に定める義務に違反した場合

3

事業者もしくは従事者が故意又は過失により利用者もしくはその家族の生命・身体・財産・信用を傷つけることなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合（事業者からの解約）第１３条 事業者は、利用者が以下の事項に該当する場合には本契約を解約することができます。
1

利用者及び扶養者が、本契約第４条に定める利用料金を２ヶ月分以上滞納し、その支払いを督促したにもかかわらず１４日間以内に支払われない場合

2

利用者が、故意または重大な過失により事業者または従事者の生命・身体・財産・信用を傷つけることなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせ、その状況の改善が見込めない場合（相談・苦情対応）
第１４条 利用者は、本契約に基づくサービスに関して、いつでも重要事項説明書に記載されている苦情受付窓口にサービスに関する利用者の要望、苦情等を申し立てることができます。
3

フロイデひたちなか定期巡回サービス契約書・重要事項説明書

2

当事業者以外に、市町村の相談・苦情窓口等に伝えることができます。

（緊急時の対応）
第１５条

事業者は、サービスの提供を行なっている時に利用者の病状が急変した場合は、かかりつけ医、救急隊、家族、居宅介護支援事業者等に連絡します。

（協議事項）
第１６条 本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法その他諸法令の定めるところに従い、利用者と誠意をもって協議するものとします。
（事故発生時の対応）
第１７条

事故が発生した場合、速やかに事故の対応を行い、利用者家族、居宅介護支援事業者等及び状況により市町村に連絡をし、事故の状況及び事故対応等を記録するなど必要な措置を講じます。また、賠償すべき事故が発生した場合は速やかに賠償を行い、原因解明と再発防止の対策を講じます。
（裁判管轄）
第１８条

この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者および事業者は、事業者の住所地を管轄する裁判所を第一管轄裁判所とすることに予め合意します4

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定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービス
重要事項説明書・同意書
１．事業主体概要
事業主体名 博仁会
法人の種類 医療法人
代表者氏名 理事長 鈴木邦彦
所在地
茨城県常陸大宮市上町 313 番地
法人の理念 お客様が、住みなれた地域で安心して暮らしていただくために、必要な福祉の総合的なサービスの提供に努める。
他の介護保険関連事業
介護老人保健施設
大宮フロイデハイム
通所リハビリテーション
フロイデひたちなかデイケアセンター
通所介護
フロイデひたちなかリハビリ強化型デイサービスセンター
訪問介護
フロイデひたちなかホームヘルパーステーション
訪問看護
フロイデひたちなか訪問看護ステーション
看護小規模多機能型居宅介護 フロイデ看護小規模多機能ホームひたちなか
居宅介護支援ひたちなか総合ケアプランセンター
有床診療所
みんなの内科外科クリニック
他の介護保険以外の事業
おおみや配食サービスセンター
２．事業所の概要（1）事業者の名称等
・事業所名
フロイデひたちなか定期巡回サービス
・開設年月日令和 5 年 4 月 1 日
・所在地
茨城県ひたちなか市足崎 1474 番地 8
・電話番号
029-229-3838
・ファックス番号
029-275-7733
・管理責任者
高橋 由幸
・介護保険事業所番号 指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所（0892100413 号）（2）事業所の運営方針について
1) 訪問介護員等は、利用者が要介護状態となった場合でも、可能な限り居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、定期的な巡回、又は随時の通報により居宅を訪問し、入浴、排泄、食事、その他の日常生活上の介護を行うとともに緊急時対応等により安心した生活できるように日中・夜間を通じて援助を行います。また、訪問看護事業者と密接に連携しながら療養生活を支援し、心身機能の維持回復を目指します。
2) 事業の実施に当たっては、市町村、地域の保健・医療・福祉サービス、地域包括支援センター等との綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。
３．サービス提供についての相談窓口
電話 029-229-3838（0 時 00 分～24 時 00 分まで）
担当 管理責任者
高橋 由幸
ご不明な点はなんでもお尋ねください。
４．事業実施地域
ひたちなか市5

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５．営業時間・営業
日・受付時
間・サービス提供時間帯

年中無休
２４時間対応２４時間対応６．職員の体制（1）主な職員の配置状況 ※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職種員数
介護福祉士若しくは訪問介護実務者
管理者
研修修了者（ホームヘルパー1 級）介 １名（他職種兼務）
護支援専門員介護福祉士 看護師 准看護師 介
オペレーター
護支援専門員 社会福祉士 1 年以上 １名以上（他職種兼務）のサービス提供責任者の経験者
計画作成責任者

介護福祉士 介護支援専門員

１名以上（他職種兼務）

訪問介護員
介護福祉士又は介護職員実務者研修 定期訪問介護員 必要数（ホームヘルパー） 修了者・介護職員初任者研修修了者
随時訪問介護員 1 名以上
保健師、看護師、准看護師、PT、OT、看護職員等
常勤換算 2.5 以上
ST 等（2）当事業所では、利用者に対して指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護を提供する職員として、上記の職種の職員を配置しています。
訪問看護サービスの提供にあたっては指定訪問看護事業所と連携します。
７．当事業所が提供するサービスと利用料金（1）オペレーションサービス
利用者に対し、24 時間対応可能な窓口を設置し、あらかじめ利用者の心身の状況、環境等を把握した上で、随時利用者またはその家族からの通報を受け、通報内容を基に相談援助を行うと共に、訪問介護・看護の要否の判断をし、状況に応じて随時訪問介護・看護サービス実施のための連絡調整を行います。
（2）定期巡回サービス
可能な限り居宅での生活を送ることができるよう、定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画に沿って、定期的に、入浴、排泄、食事の介助、服薬確認等の日常生活上の援助サービスを行います。
（3）随時訪問サービス
随時の通報を受け、利用者の居宅を訪問し、必要な援助を行います。
＊通報が重複した場合は、内容の緊急性で優先順位を決定し対応します。あらかじめご了承ください。
（4）その他のサービス
居宅介護支援事業者及び他の介護サービス事業者等への連絡調整を行います。
定期巡回・随時訪問型訪問介護看護計画の作成を行い、必要に応じてサービス内容の変更を柔軟に行います。
（5）訪問看護サービス
訪問看護サービスの提供にあたっては指定訪問看護事業所と連携します。

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利用料金について
1）定期巡回・随時対応型訪問介護看護の利用料は、別紙料金表の通りです。
・同月に通所サービス（デイケア、デイサービス等）を利用された場合は、基本単位から通所系サービス利用分が減算されます。
・同月にショートスティを利用された場合は、基本単位が日割り計算になります。
・月途中からの利用開始や中止の場合は、日割り日額を乗じた利用料になります。
3）支払方法
毎月、１０日以降に前月分の請求をいたしますので、月末までにお支払いください。お支払いいただきますと、領収証を発行します。
お支払方法は、指定銀行口座からの引落になります。
８．サービスの利用に関する留意事項（1） サービス提供を行う訪問介護員等
実際のサービス提供にあたっては、複数の訪問介護員等が交替でサービスを提供します。利
用者から特定の訪問介護員等を指名することには応じられませんが、訪問介護員等についてお気づきの点やご要望がある場合は、相談窓口にご相談ください。
（2） サービス提供について
1）定められた業務以外の禁止
契約者は、「7、事業所が提供するサービス」で定められたサービス以外のサービスを事業者に依頼することはできません。
2）サービスは、定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画に基づいて行います。実際の提供にあたっては、利用者の訪問時の状況・事情・意向等について十分に配慮します。
3）サービス実施のために必要な備品等（水道・ガス・電気等を含む。）は無償で使用させていただきます。（訪問介護員等が事務所に緊急の連絡が必要な場合の電話は、無償で使用させていただく場合があります）。
（3）サービス内容の変更
訪問時に利用者の体調等の理由で定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画に予定されたサービスの実施ができない場合には、利用者の同意を得てサービス内容を変更します。
（4）介護保険被保険者証の確認「住所」及び「区分支給限度基準額」等、「介護保険被保険者証」の記載内容に変更があった
場合は速やかにお知らせください。また、「介護保険被保険者証」の確認を求める場合は、提示してください。
（5）サービス提供にあたり禁止行為
サービスの提供に当たって、次の行為は行わないものとします。
1）一部を除く医療行為
2）利用者若しくはご家族等の金銭、預貯金通帳、証書、書類等の預かり
3）利用者若しくはその家族等からの金銭又は物品、飲食の授受
4）契約者の家族等に対するサービスの提供
5）飲酒・喫煙及び飲食（移動介護等において利用者の同意を得て利用者と一緒に飲食を行う場合は除きます。
）
6）その他利用者若しくはその家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動及びその他の迷惑行為
９．サービス実施の記録について（1）サービス内容等実施記録の整備、確認、保存
本事業所では、サービス提供ごとに実施日時及び実施したサービス内容などを記録し、利用者にその内容のご確認をいただきます。利用者は、内容に間違いやご意見がある場合はお申し出てください。なお、定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画及びサービス提供の記録は、サービス提供を完結した日から５年間保存します。
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フロイデひたちなか定期巡回サービス契約書・重要事項説明書（2）利用者の記録や情報の管理、開示について
本事業所では、利用者の記録や情報を適切に管理し、利用者の求めに応じてその内容を開示します。
１０．緊急時対応の方法
サービスの提供を行なっている時に利用者の病状が急変した場合は、かかりつけ医、救急隊、家族、居宅介護支援事業者等に連絡します。
１１．事故発生時の対応
サービスの提供により事故が発生した場合、速やかに事故の対応を行い、利用者家族、居宅介護支援事業者等及び状況により市町村に連絡をし、事故の状況及び事故対応等を記録するなど必要な措置を講じます。また、賠償すべき事故が発生した場合は速やかに賠償を行い、原因解明と再発防止の対策を講じます。
１２．苦情等の受付について（1）当事業所における苦情の受付及びサービス利用の等の相談（利用者相談）
1）苦情の申し出があった場合は、直ちに内容等の事実確認をし、苦情申し立て者に「事実について、解決策・改善策」を２４時間以内に報告返答します。また２４時間以内に返答できない場合は、その理由を説明し、いつまでに返答できるかをお伝えします。
2）サービスに対する苦情やご意見、利用料の支払やサービス利用に関するご相談、利用者の記録等の情報開示請求は以下の専用窓口で受け付けます。
○ お客様相談係（苦情受付窓口） 担当 管理責任者○ 受付時間
２４時間対応○ 電話
029-229-3838（2）行政機関その他苦情受付機関
当センター以外に、市町村の相談・苦情窓口等に苦情を伝えることができます。
・ひたちなか市 介護保険課 電話 029-273-0111 平日 8：30～17：15・茨城県国民健康保険団体連合会 介護保険相談室
電話 029-301-1565 平日 9：00～17：00
１３．個人情報の取り扱いについて
個人情報の取り扱いについては「契約書」及び「個人情報のお取り扱いについてのお知らせ」にて表記した通りです。
１４．第三者評価の実施
実施に関する状況：実施なし
サービス向上の取り組み（満足度アンケート）※日々の介護サービス向上の為に、定期的にご利用者様のご家族様に対してアンケー
ト等によりご意見を伺っております。内容に関しては、請求書等での送付及び館内の掲示板等をご覧ください。

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービスの提供の開始に際し、利用者に対し契約
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フロイデひたちなか定期巡回サービス契約書・重要事項説明書

書および本書面に基づいて重要事項を説明しました。

年月日

事業者

医療法人博仁会 フロイデひたちなか定期巡回サービス

所在地

茨城県ひたちなか市足崎 1474 番地 8

説明者氏名
以上この契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印のうえ、１通ずつ保有するものとします。
また、本書面に基づいて重要事項の説明を受け、「個人情報のお取り扱いについてのお知らせ」
を充分に理解した上で、指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービスの提供開始及び私の個人情報の提供と取り扱いに同意いたします。
契約日

年月日

利用者
住 所

〒氏 名㊞

（身元引受人）
住 所 〒氏 名㊞

医療法人博仁会 フロイデひたちなか定期巡回サービス

管理者

高 橋

由 幸

9㊞

フロイデひたちなか定期巡回サービス契約書・重要事項説明書①【請求書・明細書及び領収書の送付先】
氏

住名

所（続柄）

※身元引受人と同じ場合は記入不要〒

電 話 番 号(携帯)

【緊急時連絡先】（2 カ所以上）※上記①②と同じ場合は記入不要
順位
氏
名

自宅

携

①
②③

かかりつけ医薬

名称（氏名）（診察券№：局

10TEL）

帯