資料５
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第９次高齢者福祉計画策定に係る介護予防・日常生活圏域ニーズ調査【ご協力のお願い】
皆様には、日頃より町政にご理解とご協力を賜り、厚くお礼申し上げます。
さて、大山崎町では、65 歳以上の住民の皆様が、住み慣れた家庭や地域でいきいきと安心して過ごしていただけるように、高齢者福祉施策や介護保険事業の運営を進めてまいりました。令和２年度には「大山崎町第９次高齢者福祉計画・第８期介護保険事業計画」の策定を予定しております。
この調査は、町内にお住まいの 65 歳以上で要介護認定を受けていない方および要支援認定を受けて在宅におられる方およそ 1,200 人を対象に、健康状態や生活の状況、介護保険に対するご意見やご要望等をお聞きするとともに、介護保険事業計画策定と効果評価のため実施するものです。
お答えいただいた内容は統計的に処理しますので、回答が個別に公表されることはありません。また、調査の目的以外には決して使用いたしません。お忙しいところ誠に恐縮に存じますが、調査の趣旨をご理解いただき、ご協力いただきますよう、よろしくお願い申し上げます。
令和元年 11 月大山崎町【ご記入に当たってのお願
１．ご回答は、令和元年 11 月 1 日現在の状況でお答えください。
２．この調査は、あて名のご本人についてお答えください。ご家族の方などがご本人の代わりに回答されたり、ご一緒に回答されたりしてもかまいません。ただし、質問の「あなた」とは、この調査の対象である「封筒のあて名の方」のことです。
３．ご回答は、あなたの状況や日頃お感じのことなど、率直にご記入ください。あてはまるものの番号に○をつけていただきますが、場合によりご記入いただくものがあります。
４．
「封筒のあて名の方」が死亡・転出・入所の場合は大変申し訳ありませんが、調査票を破棄していただきますようお願いいたします。
５．ご記入いただいた調査票は、●月●日（●）までに同封の返信用封筒に入れて、返送ください（切手は必要ありません）。
<お問い合わせ先> 大山崎町健康福祉部健康課（担当：高齢介護係）
電話 075-956-2101（代表）内線 136
1

個人情報の取り扱いについて個人情報の保護および活用目的は以下のとおりですので、ご確認ください。
なお、本調査票のご返送をもちまして、下記にご同意いただいたものとみなします。
● この調査は，効果的な介護予防政策の立案と効果評価のために行うものです。本調査で得られた情報につきましては、本町による高齢者福祉計画・介護保険事業計画策定の目的以外には利用いたしません。また当該情報については、本町で適切に管理いたします。
● ただし、高齢者福祉計画・介護保険事業計画策定時に本調査で得られたデータを活用するにあたり、厚生労働省の管理する町外のデータベース内に情報を登録し、必要に応じて集計・分析することがあります。

あなた自身及びあなたのご家族や生活状況について問１

この調査票に回答しておられる方はどなたですか。（○は１つ）

１．あなた（あて名のご本人）
３．本人の子どもまたはその配偶者
５．その他（問２

２．本人の配偶者
４．その他の親族）

家族構成をお教えください。（○は１つ）

１．一人暮らし３．夫婦二人暮らし（配偶者 64 歳以下）
５．その他
問３

２．夫婦二人暮らし（配偶者 65 歳以上）
４．息子・娘との２世帯

あなたは、普段の生活でどなたかの介護・介助が必要ですか。(○は１つ)

１．介護・介助は必要ない
２．何らかの介護・介助は必要だが、現在は受けていない
３．現在、何らかの介護を受けている（介護認定を受けずに家族などの介護を受けている場合も含む）
問３－１ 問３において「１．介護・介助は必要ない」以外の方のみ介護・介助が必要になった主な原因は何ですか。（いくつでも）１．脳卒中（脳出血・脳梗塞等）
３．がん（悪性新生物）
５．関節の病気（リウマチ等）
７．パーキンソン病
９．腎疾患（透析）11．骨折・転倒
13．高齢による衰弱
15．不明

２．心臓病
４．呼吸器の病気（肺気腫・肺炎等）
６．認知症（アルツハイマー病等）
８．糖尿病
10．視覚・聴覚障害
12．脊椎損傷
14．その他（）2

問３－２ 問３において「１．介護・介助は必要ない」以外の方のみ主にどなたの介護・介助を受けていますか。
（いくつでも）
１．配偶者（夫・妻）４．子の配偶者
７．介護サービスのヘルパー
問４

３．娘
６．兄弟・姉妹）

現在の暮らしの状況を経済的にみてどう感じますか。
（○は１つ）

１．大変苦しい４．ややゆとりがある
問５

２．息子
５．孫
８．その他（２．やや苦しい
５．大変ゆとりがある

３．ふつう

お住まいは一戸建て、または集合住宅のどちらですか。(○は１つ)

１．持家一戸建て住宅
４．民間賃貸一戸建て住宅
７．その他

２．持家集合住宅
５．民間賃貸集合住宅

３．公営賃貸住宅
６．借家

からだを動かすことについて
問６からだを動かすことについて、以下のそれぞれの設問にお答えください。

（１）階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか。
（○は１つ）
１．できるし、している

２．できるけどしていない

３．できない（２）椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか。
（○は１つ）
１．できるし、している

２．できるけどしていない

３．できない（３）15 分位続けて歩いていますか。（○は１つ）１．できるし、している

２．できるけどしていない

３．できない（４）過去１年間に転んだ経験がありますか。
（○は１つ）
１．何度もある

２．１度ある

３．ない（５）転倒に対する不安は大きいですか。（○は１つ）
１．とても不安である
３．あまり不安でない

２．やや不安である
４．不安でない（６）週に 1 回以上は外出していますか。（○は１つ）
１．ほとんど外出しない

２．週１回

３．週２～４回（７）昨年と比べて外出の回数が減っていますか。
（○は１つ）
１．とても減っている
３．あまり減っていない

２．減っている
４．減っていない3

４．週５回以上

（８）（７）で「１.とても減っている」「２．減っている」の方のみ外出が減っている理由は、次のどれですか。
（いくつでも）１．病気
３．足腰などの痛み５．耳の障害（聞こえの問題など）
７．外での楽しみがない
９．交通手段がない

２．障害（脳卒中の後遺症など）
４．トイレの心配（失禁など）
６．目の障害８．経済的に出られない
10．その他（）（９）あなたは、日常生活の買物を、主にどこでしますか。
（○は１つ）
１．町内の店（主に３．移動販売
５．その他（） ２．町外の店（主に４．宅配・通信販売））（10）外出する際の移動手段は何ですか。
（いくつでも）
１．徒歩
３．バイク
５．自動車（人に乗せてもらう）
７．路線バス
９．車いす
11．歩行器・シルバーカー
13．その他（

２．自転車
４．自動車（自分で運転）
６．電車
８．病院や施設のバス
10．電動車いす（電動カート）
12．タクシー)食べることについて
問７

食べることについて、以下のそれぞれの設問にお答えください。

（１）身長と体重をお教えください。
身長：cm( セ ン チ メ ー トル)

体重：kg(キログラム)（２）半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか。
（○は１つ）
１．はい

２．いいえ（３）お茶や汁物等でむせることがありますか。
（○は１つ）
１．はい

２．いいえ（４）口の渇きが気になりますか。（○は１つ）
１．はい

２．いいえ

（５）歯みがきまたは入れ歯の手入れ（人にやってもらう場合も含む）を毎日していますか。
（○は１つ）
１．はい

２．いいえ

4

（６）歯の数と入れ歯の利用状況をお教えください。
（成人の歯の総数は、親知らずを含めて 32 本です。
）（○は１つ）
１．自分の歯は 20 本以上、かつ入れ歯を利用
２．自分の歯は 20 本以上、入れ歯の利用なし
３．自分の歯は 19 本以下、かつ入れ歯を利用
４．自分の歯は 19 本以下、入れ歯の利用なし（７）かみ合わせは良いですか。（○は１つ）
１．はい

２．いいえ

（８）６カ月間で２～３Kg 以上の体重減少がありましたか。
（○は１つ）
１．はい

２．いいえ（９）どなたかと食事をともにする機会はありますか。
（○は１つ）
１．毎日ある
４．年に何度かある

２．週に何度かある
５．ほとんどない

３．月に何度かある

毎日の生活について問８

毎日の生活について、以下のそれぞれの設問にお答えください。

（１）物忘れが多いと感じますか。（○は１つ）
１．はい

２．いいえ

（２）自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか。
（○は１つ）
１．できるし、している

２．できるけどしていない

３．できない（３）今日が何月何日かわからない時がありますか。（○は１つ）
１．はい

２．いいえ

（４）バスや電車を使って１人で外出していますか。（自家用車でも可）（○は１つ）
１．できるし、している

２．できるけどしていない

３．できない（５）自分で食品・日用品の買物をしていますか。
（○は１つ）
１．できるし、している

２．できるけどしていない

３．できない（６）自分で食事の用意をしていますか。
（○は１つ）
１．できるし、している

２．できるけどしていない

３．できない（７）自分で請求書の支払いをしていますか。
（○は１つ）
１．できるし、している

２．できるけどしていない

３．できない（８）自分で預貯金の出し入れをしていますか。
（○は１つ）
１．できるし、している

２．できるけどしていない

5

３．できない

（９）年金などの書類（役所や病院などに出す書類）が書けますか。
（○は１つ）
１．はい

２．いいえ（10）新聞や本、雑誌を読んでいますか。（○は１つ）
１．ほぼ毎日

２．週２～３回

３．週１回以下（11）健康についての記事や番組に関心がありますか。
（○は１つ）
１．はい

２．いいえ（12）友人の家を訪ねていますか。（○は１つ）
１．はい

２．いいえ

（13）家族や友人の相談にのっていますか。（○は１つ）
１．はい

２．いいえ

（14）若い人に自分から話しかけることがありますか。
（○は１つ）
１．はい

２．いいえ（15）趣味はありますか。（○は１つ）
１．趣味あり （２．思いつかない）（16）生きがいはありますか。（○は１つ）
１．生きがいあり
２．思いつかない
問９）

あなたは、災害時の避難場所についてご存知ですか。
（○は１つ）

１．よく知っている
問 10（

２．少し知っている

３．知らない

災害が発生して避難する時に、ひとりで避難場所までいくことができますか。
（○は１つ）

１．ひとりで避難できる
２．ひとりで避難できないが、手助けしてくれる人がいる
３．ひとりで避難できないし、手助けしてくれる人もいない
問 11

あなたが暮らしの中で困っていることは何ですか。
（いくつでも）

１．外出の際の移動手段
３．税金の支払いや公共機関の手続き
５．日々の買物
７．日々のゴミ出し
９．布団干し11．庭の手入れ13．洗濯
15．電化製品の扱い方
17．楽しみがほとんどないこと
19．その他（）
6

２．通院の手段
４．財産やお金の管理
６．ペットの世話
８．大型ゴミの処理
10．衣替えや暖房器具の出し入れ
12．掃除
14．炊事
16．話し相手・相談相手がいないこと
18．夜間ひとりになること
20．特にない

地域での活動について
問 12

以下のような会・グループ等にどのくらいの頻度で参加していますか。
※（１）～（８）それぞれに回答してください。
週４回 週２～
月１～
年に週１回
以上
３回
３回
数回

参加していない（１）ボランティアのグループ

１

２

３

４

５

６（２）スポーツ関係のグループやクラブ

１

２

３

４

５

６（３）趣味関係のグループ

１

２

３

４

５

６（４）学習・教養サークル

１２

３

４

５６（５）
（カフェ・体操・サロンなどの）介護予防のための通いの場

１

２

３４

５

６（６）老人クラブ

１２３４５６（７）町内会・自治会

１２３４

５６（８）収入のある仕事

１２

３

４５６

問 13

地域住民の有志によって、健康づくり活動や趣味等のグループ活動を行って、いきいきした地域づくりを進めるとしたら、あなたはその活動に参加者として参加してみたいと思いますか。
（○は１つ）

１．是非参加したい ２．参加してもよい ３．参加したくない ４．既に参加している
問 14

地域住民の有志によって、健康づくり活動や趣味等のグループ活動を行って、いきいきした地域づくりを進めるとしたら、あなたはその活動に企画・運営（お世話役）として参加してみたいと思いますか。
（○は１つ）

１．是非参加したい ２．参加してもよい ３．参加したくない ４．既に参加している

たすけあいについて
問 15 あなたとまわりの人の「たすけあい」についてお聞きします。
（１）あなたの心配事や愚痴（ぐち）を聞いてくれる人。（いくつでも）
１．配偶者
４．兄弟姉妹・親戚・親・孫
７．その他（

２．同居の子ども５．近隣）

３．別居の子ども
６．友人
８．そのような人はいない（２）反対に、あなたが心配事や愚痴（ぐち）を聞いてあげる人。
（いくつでも）
１．配偶者
４．兄弟姉妹・親戚・親・孫
７．その他（

２．同居の子ども
５．近隣）
7

３．別居の子ども
６．友人
８．そのような人はいない

（３）あなたが病気で数日間寝込んだときに、看病や世話をしてくれる人。
（いくつでも）
１．配偶者
４．兄弟姉妹・親戚・親・孫
７．その他（

２．同居の子ども
５．近隣）

３．別居の子ども
６．友人
８．そのような人はいない（４）反対に、看病や世話をしてあげる人。
（いくつでも）
１．配偶者
４．兄弟姉妹・親戚・親・孫
７．その他（

２．同居の子ども
５．近隣）

３．別居の子ども
６．友人
８．そのような人はいない

問 16 家族や友人・知人以外で、何かあったときに相談する相手を教えてください。
（いくつでも）
１．自治会・町内会・老人クラブ
２．社会福祉協議会・民生委員
３．ケアマネジャー
４．医師・歯科医師・看護師
５．地域包括支援センター・町役場
６．その他（）
７．そのような人はいない
問 17 あなたの友人関係についてお聞きします。
（１）友人・知人と会う頻度はどれくらいですか。
（○は１つ）
１．毎日ある
２．週に何度かある
３．月に何度かある
４．年に何度かある
５．ほとんどない（２）よく会う友人・知人はどんな関係の人ですか。
（いくつでも）１．近所・同じ地域の人
２．幼なじみ３．学生時代の友人
４．仕事での同僚・元同僚
５．趣味や関心が同じ友人
６．ボランティア等の活動での友人
７．その他
８．いない
問 18

隣近所の人とどの程度お付き合いをしていますか。
（○は１つ）

１．ふだんから親しい付き合いがある
３．世間話や立ち話をする程度
５．付き合いをしていない

２．困った時には助け合う
４．顔を会わせばあいさつする程度

健康について問 19

現在のあなたの健康状態はいかがですか。
（○は１つ）

１．とてもよい問 20

２．まあよい３．あまりよくない

４．よくないあなたは、現在どの程度幸せですか。
（「とても不幸」を０点、「とても幸せ」を 10 点としてご記入ください。
）

とても不幸

０点

とても幸せ

１点

２点

３点

４点

５点
8６点

７点

８点

９点

10 点

問 21

健康について、以下のそれぞれの設問にお答えください。

（１）この１か月間、気分が沈んだり、ゆううつな気持ちになったりすることがありましたか。（○は１つ）
１．はい

２．いいえ

（２）この１か月間、どうしても物事に対して興味がわかない、あるいは心から楽しめない感じがよくありましたか。
（○は１つ）
１．はい

２．いいえ（３）お酒を飲みますか。（○は１つ）
１．ほぼ毎日飲む
３．ほとんど飲まない

２．時々飲む４．もともと飲まない（４）タバコを吸っていますか。（○は１つ）
１．ほぼ毎日吸っている
４．吸っていたがやめた
問 22

２．時々吸っている
４．もともと吸っていない現在治療中、または後遺症のある病気はありますか。
（〇は１つ）

１．ある

２．ない→次ページの問 24 へ問 23 問 22 で「１．ある」と回答した方にお伺いします。現在治療中、または後遺症のある病気をお答え下さい。
（１～18 それぞれに回答してください。
）また、ある場合は、その病気になられてからの期間をお答えください。
（当てはまるもの１つに✓）
１．高血圧

１．ない

２．ある（□3 年未満 □3 年以上）

２．脳卒中（脳出血・脳梗塞等）

１．ない

２．ある（□3 年未満 □3 年以上）

３．心臓病

１．ない

２．ある（□3 年未満 □3 年以上）

４．糖尿病

１．ない

２．ある（□3 年未満 □3 年以上）

５．高脂血症（脂質異常）

１．ない

２．ある（□3 年未満 □3 年以上）

６．呼吸器の病気（肺炎や気管支炎等）

１．ない

２．ある（□3 年未満 □3 年以上）

７．胃腸・肝臓・胆のうの病気

１．ない

２．ある（□3 年未満 □3 年以上）

８．腎臓・前立腺の病気

１．ない

２．ある（□3 年未満 □3 年以上）

９．筋骨格の病気(骨粗しょう症、関節症など)

１．ない

２．ある（□3 年未満 □3 年以上）

10．外傷（転倒・骨折など）

１．ない

２．ある（□3 年未満 □3 年以上）

11．がん（悪性新生物）

１．ない

２．ある（□3 年未満 □3 年以上）

12．血液・免疫の病気

１．ない

２．ある（□3 年未満 □3 年以上）

13．うつ病１．ない

２．ある（□3 年未満 □3 年以上）

14．認知症(アルツハイマー病等)

１．ない

２．ある（□3 年未満 □3 年以上）

15．パーキンソン病

１．ない

２．ある（□3 年未満 □3 年以上）

16．目の病気

１．ない

２．ある（□3 年未満 □3 年以上）

17．耳の病気

１．ない

２．ある（□3 年未満 □3 年以上）

１．ない

２．ある（□3 年未満 □3 年以上）

18．その他()

9認知症にかかる相談窓口の把握について
問 24

あなたは、認知症についてご存知ですか。
（○は１つ）

１．よく知っている
問 25

２．少し知っている

認知症の症状がある又は家族に認知症の症状がある人がいますか。
（○は１つ）

１．はい
問 26

３．知らない２．いいえ

認知症に関する相談窓口を知っていますか。
（○は１つ）

１．はい

２．いいえ

高齢者に関するサービス・制度等について
問 27 あなたが健康づくりや介護予防について知りたいことはありますか。
（いくつでも）１．栄養、食事、調理など
４．転倒防止７．歯の健康10．生活習慣病やがん予防など
11．その他（

２．検（健）診の受け方
５．ストレスの解消方法
８．寝たきりの予防）

３．健康と運動
６．心の健康９．認知症の予防
12．特にない

問 28 本町の要介護認定を受けている高齢者の方は、およそ５～６人に１人で、年々増加
しています。要介護の方が減少することは、当人だけではなく、周りの家族や地域の人々にとってもよいことで、介護保険料の減少にもつながることなので、町ではみんなが協力し合って介護予防の普及ができればと考えています。
そこでおうかがいします。あなたは、健康づくりや介護予防に、どのように取り組みたいですか。
（○は１つ）
１．自分ひとりで取り組みたい
２．家族の協力を得て取り組みたい
３．仲間と取り組みたい
４．町の提供する教室で取り組みたい⇒参加したい教室は ア．運動（体操等） イ．口腔ケア ウ．認知症予防５．その他（）
６．取り組みたいとは思わない
７．わからない10

問 29 町の健康づくりや介護予防教室に参加するために必要な条件は何ですか。
（○は３つまで）
１．自宅に近い場所で行われること
３．利用日や時間帯を選択できること
５．参加した効果が実感できること
７．一緒に参加する仲間や友人がいること
９．内容について事前に分かりやすい説明がある
10．その他（
11．条件にかかわらず利用したくない

２．送迎サービスがあること
４．料金が無料または安いこと
６．良い講師であること
８．楽しくできる雰囲気があること）

問 30 「助け愛隊」サポーター※１についてご存知ですか。（○は１つ）
１．知っており、参加している⇒ ア．サポーター（企画、運営する側）として参加
イ．サポーターが企画した活動に参加者として参加
ウ．アとイの両方
２．知っているが参加していない
３．知らない
※１ 「助け愛隊」サポーターとは、大山崎町が平成 25 年度から開催している「助け愛隊サポーター養成講座」を受講・修了された方々のことで、サポーターの方々が率先して気軽に楽しく健康づくりや介護予防に取り組み、地域を支えあう活動を行っています。

問 31 高齢者の権利擁護（高齢者の権利や生活、財産などを守ります）のための制度についておうかがいします。
（１）次の事業や制度を知っていますか。
（いくつでも）１．日常生活自立支援事業※２

２．成年後見制度※３

３．どちらも知らない※２ 日常生活自立支援事業とは、利用者ができる限り地域で自立した生活を継続できるよう、福祉サービスの利用援助や日常的な金銭管理を行います。
※３ 成年後見制度とは、判断能力が著しく低下した方の財産管理や福祉施設の入退所などの生活全般の支援に関する契約等の法律行為を援助します。

（２）次の事業や制度を利用したこと（利用している）がありますか。
（いくつでも）１．日常生活自立支援事業

２．成年後見制度

３．どちらも利用していない（３）あなたは、地域包括支援センターの活動についてご存知ですか。
（○は１つ）
１．よく知っている

２．少し知っている

３．知らない問 32 あなたが高齢者への虐待だと思う行為はどれですか。（いくつでも）
１．つねる、たたく、ける、なぐるなど身体に暴力を加えられる
２．閉じ込められたり、戸外に締め出されたりする
３．どなられる、悪口を言われる、話しかけても無視をされる
４．食事や入浴、排せつの世話などを十分にしてくれない
５．治療が必要な場合でも治療を受けさせてもらえない
６．あなたに無断であなたの年金を使ってしまう、自由になるお金を持たせてくれない
７．性的な行為を強要される

11

問 33 高齢者の虐待についての相談先としてどんなところをご存知ですか。
（いくつでも）
１．地域包括支援センター
３．ケアマネジャー
５．医療関係者（医師、看護師など）
７．警察
９．その他（10．どこに相談したらよいのか知らない

２．町役場
４．民生委員
６．社会福祉協議会
８．京都府高齢者情報相談センター)

今後の生活や高齢者施策全般について問 34 介護サービスについて、今後の希望をお教えください。
（○は１つ）
１．自宅で介護サービスを利用しないで家族介護を中心に暮らしたい
２．自宅で介護サービスを利用しながら、家族介護を受けて暮らしたい
３．自宅で介護サービスを利用して、家族介護を受けずに暮らしたい
４．いずれは高齢者向けの施設等に入所あるいは入居したい
５．その他（
６．考えていない）

問 35 高齢者に対してどのような支援があれば、身近な地域や自宅での生活を続けていくことができると思いますか。
（○は３つまで）
１．日中に活動や交流できる場が身近にあること
２．近隣の人がお互いに声かけや見守りを行うこと
３．気軽に介護のことなどについて相談できる窓口が身近にあること
４．24時間体制の安心できるサービスがあること
５．必要なとき、施設に宿泊できること
６．災害時にも地域の対応がしっかりしていて、安心して暮らせること７．契約や財産管理の手続きを援助してもらえること
８．手すりの取り付けや段差解消などの住宅改修
９．在宅や通所でのリハビリテーションが十分できること
10．訪問介護や通所サービスを利用しながら、医師の訪問診療も利用できること
11．買い物や通院時などの介助や送迎
12．簡単な日常生活への支援（電球の交換や窓ふき、ゴミ出しなど）
13．その他（）

14．特にない

質問は以上です。アンケートへのご協力、ありがとうございました。
アンケートは、同封の返信用封筒に入れ、切手を貼らずに、令和元年●月●日（●）までに郵便ポストに投函してください。
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