日呼吸誌●症6（2），2017

63例

妊娠経過中に発症した抗 PL-12 抗体陽性の皮膚筋炎に伴う間質性肺炎の 1 例
徳永健太郎

廣岡さゆり

一安秀範

福嶋中村興梠

博次

一晃

和芳

要旨：症例は 29 歳，妊婦．妊娠 21 週時に肺炎として抗菌薬投与にて改善なく，筋肉痛と胸部単純 CT で両側肺胸膜直下にすりガラス影や浸潤影を認め転院となった．顔面紅斑やヘリオトロープ疹を認め皮膚筋炎に伴う間質性肺炎と診断した．ステロイドパルス療法にて治療反応は良好で，抗 PL-12 抗体が陽性であった．免疫抑制剤は併用せずに妊娠継続のまま治療を続け，胎児は週数相当の発育を示し，自然分娩に至った．
妊娠中に抗 ARS 抗体症候群あるいは皮膚筋炎に伴う間質性肺炎を発症し出産に至った症例報告はなく，貴重な症例と考え報告する．
キーワード：妊娠，間質性肺炎，抗 ARS 抗体症候群，抗 PL-12 抗体
Pregnancy, Interstitial lung disease, Anti-aminoacyl tRNA synthetase syndrome, Anti-PL-12antibody

緒

主訴：労作時呼吸困難．

言

現病歴：妊娠 5ヶ月初産婦．X 年 2 月に咳嗽が出現し抗アミノアシル tRNA 合成酵素（anti-aminoacyl tRNAた．3 月 14 日，肺炎の診断で前医入院となり，抗菌薬点synthetase：ARS）抗体は，多発性筋炎（polymyositis：滴にて改善はなかった．3 月 17 日，筋肉痛を自覚し，胸PM）と皮膚筋炎（dermatomyositis：DM）に高頻度に部単純 CT 検査で両側下肺野の胸膜直下優位にすりガラ認められる自己抗体であり，現在 8 種類が報告されていス陰影および浸潤影を認めた．翌日酸素化の悪化や胸部る．抗 ARS 抗体陽性例の特徴として間質性肺炎，関節単純 X 線写真にて陰影の増強を認め急速進行性の間質炎，発熱，レイノー症状，機械工の手（mechanicʼs hand）性肺炎が疑われたため，同日よりステロイドパルス療法を高率に認め，抗 ARS 抗体症候群と称される ．抗 PL-12を開始し，3 月 19 日（妊娠 21 週 6 日），精査加療目的に抗体は，抗 ARS 抗体の一つであり，抗 ARS 抗体陽性例当科入院となった．

1）の 3〜11％にみられ，抗 PL-12 抗体陽性症例は筋炎症状に乏しい一方，レイノー症状や間質性肺炎の合併が多く，また間質性肺炎が先行しやすいのが特徴である2）．しか

既往歴：切迫早産，他特記事項なし．
家族歴：祖母ANCA 関連血管炎，叔母

関節リウマチ．

し，妊娠・分娩と皮膚筋炎や抗 ARS 抗体症候群，間質喫煙歴：なし，アレルギー歴：特記事項なし．

性肺炎についての関連はわかっていない．

職業歴：事務職．

今回我々は，妊娠中に抗 PL-12 抗体陽性皮膚筋炎に伴う間質性肺炎を発症し，出産に至った症例を経験したの

妊娠出産歴：1 回経妊，0 回経産（1 回人工妊娠中絶）．
入院時身体所見：体温 35.8℃，血圧 103/69 mmHg，脈拍数 89 回/min・整，呼吸数 22 回/min，経皮的動脈血酸で報告する．

症例

患者：29 歳，女性．

，素飽和度（SpO2）98％（酸素鼻カニュラにて 2 L/min）
眼瞼結膜に貧血・黄疸なし，肺雑音は聴取せず，心雑音は聴取せず，腹部は特記所見なし，皮膚所見で顔面紅斑を認めヘリオトロープ疹あり，ゴットロン徴候あり．四

連絡先：興梠 博次〒860‑0811 熊本県熊本市中央区本荘 1‑1‑1
熊本大学医学部附属病院呼吸器内科（E-mail: kohrogi@kumamoto-u.ac.jp）（Received 13 Jun 2016/Accepted 6 Dec 2016）

肢の筋力低下なく，筋肉の自発痛は消失し把握痛もなし．機械工の手なし．爪の変形なし．レイノー症状なし．関節の腫脹・変形なし．
血液検査所見（表 1）：血液検査では，LDH が 378 U/L，CRP が 8.13 mg/dl と上昇し，aldolase が 14.5 U/L，

64

日呼吸誌

6（2），2017

表 1 血液検査所見
血算WBC18,200/μl
Neut
90.8％
Bas0.1％
Eos
0.1％
Lym
7.5％
Mon
1.5％
RBC
3.53×106/μl
Hb10.3 g/dl
Plt
33.8×104/μl

生化学
血清
CRP
8.13 mg/dl
TP
6.6 g/dl
IgG
2,177 mg/dl
Alb
2.0 g/dl
CH50
67 U/ml
AST
21 U/L
KL-6743 U/ml
ALT
9 U/L
SP-D
122.1 ng/ml
LDH
378 U/L
フェリチン
147.7 ng/ml
γ -GTP
14 U/LALP
214 U/L
抗核抗体
106倍
Aldolase 14.5 U/L
抗 ss-DNA 抗体
20 AU/ml
CK40 U/L
抗 RNP 抗体
1.1 U/ml
抗 Sm 抗体＜0.5 U/ml
Na133 mEq/L
抗 SS-A 抗体≧241.0 U/ml
動脈血液ガス分析（室内気）K
4.0 mEq/L
抗 SS-B 抗体＜0.5 U/ml
pH
7.426
Cl103 mEq/L
31.9 Torr
BUN
12 mg/dl
抗 Scl-70 抗体＜0.5 U/ml
PaCO2
79.1 Torr
Cr
0.36 mg/dl
抗 ARS 抗体
167倍
PaO220.6 mmol/L
抗 Jo-1 抗体＜0.5 U/ml
HCO3−
抗 PL-12 抗体（＋）
BE− 2.3 mmol/L

図 1 画像所見．（A）胸部単純 X 線写真．右下肺野，左中下肺野外側優位にすりガラス陰影ならびに斑状の浸潤陰影を認める．
（B）気管分岐下レベルの胸部単純 CT．肺野条件で気管支血管束周囲や両側，左肺優位に胸膜直下に帯状に広がる非区域性のすりガラス陰影，ならびに斑状の浸潤陰影を呈する間質性肺炎を認める．
（C）横隔膜直上レベルの胸部単純 CT．間質性肺炎像はさらに広範囲となり強くなっている．

KL-6 が 743 U/ml，SP-D が 122.1 ng/ml と上昇していた．

娠を継続するか否かの検討においては，転院時すでに妊CPK は経過中も含め高値は認めなかった．自己抗体で

娠 21 週 6 日であり妊娠を継続することとした．手背の角は，抗核抗体が 106 倍，抗 SS-A 抗体が 241 U/ml 以上，化病変部から行った皮膚生検による病理所見では，角質抗 ARS 抗体が 167 倍と陽性で，抗 PL-12 抗体の定性検肥厚は認めなかったが炎症細胞の浸潤を認め，一部基底査が陽性であった．自己抗体では，抗核抗体が 106 倍，膜に液状変性を認め，ムチン沈着も乳頭層の一部に認め抗 SS-A 抗体が 241 U/ml 以上，抗 ARS 抗体が 167 倍とた．皮疹や筋原性酵素の上昇，自己抗体の検査結果から陽性で，抗 PL-12 抗体の定性検査が陽性であった．

最終的に DM と診断した．

画像所見（図 1）：胸部単純 X 線写真では，右下肺野，臨床経過（図 2）：ステロイドパルス療法後，プレドニ

左中下肺野外側優位にすりガラス陰影，斑状の浸潤影をゾロン（prednisolone：PSL）60 mg/日にて A-aDO2 は 45.5認めた．胸部単純 CT では，気管支血管束周囲や両側，Torr から 7 Torr へと酸素化が改善し，画像上も肺野の陰左肺優位に胸膜直下に帯状に広がる非区域性のすりガラ影は軽減，LDH や KL-6 も改善した．免疫抑制剤は使用

ス陰影，浸潤影を認めた．
入院後経過：切迫早産があったことや前医でステロイせず，ステロイドの漸減を行った．胎児は週数相当の成長を示し，第 109 病日の妊娠 36 週 4 日に経膣分娩にて出ドパルス療法が始まっていたこともあり，気管支鏡検査産となった．児は早産であり，頻呼吸・低血糖などがや呼吸機能検査は施行しなかった．急速進行性の膠原病あったが経過観察中心で改善した．出産時のステロイド関連間質性肺炎と診断しステロイド治療を継続した．妊は PSL 25 mg であったが，分娩当日と翌日に PSL 40 mg

妊婦に発症した抗 PL-12 抗体陽性間質性肺炎

65

図 2 入院後経過．ステロイドパルス療法，プレドニゾロン（PSL）にて，A-aDO2，LDH，KL-6 ならびに胸部単純 X 線写真が改善し，出産となった．

点滴静注のステロイドカバーを施行した．出産を契機とで治療開始となった．ステロイドは漸減可能となり，出した病勢の悪化は認めなかった．出産から約 1 年 3 カ月

産時には PSL 25 mg/日を投与していた．膠原病患者の後に皮膚・筋症状が悪化し，皮膚筋炎の病勢悪化と判断

出産時においては，中等度のストレスドーズでのステロしてシクロスポリン（cyclosporine）導入となったが，肺イドカバーを検討するような報告もある8）．本例におい病変の悪化はなく経過した．経過中の全身検索で悪性腫ては，出産のための緊急入院や内服困難などを想定し，瘍は認めなかった．

分娩開始日から分娩翌日まで PSL 40 mg 静脈投与を考察

抗 ARS 抗体は PM/DM に高頻度に認められる自己抗体であり，現在 8 種類が報告されている．抗 ARS 抗体行った．
PSL は胎盤に存在する 11β hydroxysteroid dehydrogenase によって不活化されやすく，児に対する影響は少ないとされる8）．

陽性例は，間質性肺炎，関節炎，発熱，レイノー症状，PSL は妊娠初期に使用すると新生児の口蓋裂をきたす機械工の手を高率に認め臨床症状が似ており，抗 ARS 抗危険性が 3〜4 倍に増加するという報告もある9）．また，体症候群と称される1）．抗 PL-12 抗体は抗 ARS 抗体の一妊娠後期に使用すると，児の子宮内胎児発育遅延，早産つで，抗 ARS 抗体陽性例の 3〜11％にみられ筋炎症状にや副腎機能障害，母親に妊娠高血圧や妊娠糖尿病をきた

乏しい一方，レイノー症状や間質性肺炎の合併が多く，す危険性が増加する10）．母体疾患の治療目的で投与されまた間質性肺炎が先行しやすいのが特徴である2）3）．抗たステロイドの胎児への影響についての報告では，PSL

ARS 抗体陽性の間質性肺炎は，亜急性から慢性の経過を30 mg 以下であれば，胎児形態異常，発育不全，副腎機たどるものが多く，ステロイドによる治療反応性が比較能障害を認めることはなかったとある11）．また，口唇・的良いとされている4）．一方で，抗 ARS 抗体陽性の急速口蓋裂以外の奇形ではステロイドとの因果関係は認めら

進行性間質性肺炎も報告され，我が国でも抗 PL-7 抗体陽れないとも報告している11）．

性例5），抗 KS 抗体陽性例6），抗 PL-12 抗体陽性例7）で報告されている．
本例は進行性であったことからステロイドパルス療法

産婦人科診療ガイドラインでは，アザチオプリン（azathioprine），シクロスポリン，タクロリムス（tacrolimus）
は，ステロイド単独で治療効果が不十分な膠原病では投

66

日呼吸誌

6（2），2017

与してよいことになっている12）．添付文書上妊婦に対しともに提供しながら治療にあたり，結果的に母体も出生て使用禁忌と読み取れる薬の多くは，ヒトに対して明ら児にも合併症はなかった．

かな有害性が証明されたものではない．妊婦自身の健康

妊娠中に発症した PM に伴う間質性肺炎症例に対して維持のために必須である薬や，胎児への有害作用の可能ステロイド，タクロリムス，シクロホスファミドを使用性はあるもののそれを上回る母体への利益が考えられる

した報告では妊娠継続は行わず，21 週 5 日で人工妊娠中薬のなかに，添付文書上妊婦禁忌と読み取れる薬が含ま絶が施行されていた14）．本症例のように，妊娠経過中にれてしまっている．アザチオプリンとシクロスポリンに抗 ARS 抗体陽性の間質性肺炎を発症しながら無事出産

ついては，ヒトでのデータはまだ限られているものの，に至ったという症例報告は，我々が検索しえたかぎりで臓器移植後妊娠においては，我が国の添付文書とは正反は認められなかった．

対にこれらが維持量で投与されていることが，欧米の妊妊娠と PM/DM の関連は明らかではないが，妊娠中に娠許可基準とされている．タクロリムスについては，胎発症・悪化したり14），分娩後に発症・悪化したりする例

児への有害作用は証明されておらず，維持量投与が欧米の報告はある15）．Yassaee らの報告例では，中絶後 4 日の妊娠許可の基準である12）．

目に皮疹出現で DM を発症して全身ステロイドで改善ステロイドは妊娠中の治療については，前述の報告なし，次の妊娠期間は落ち着いていたものの出産 5ヶ月後でも PSL 7.5〜30 mg 以下が望ましいとされ，PSLに皮膚症状が再燃し，さらに 3ヶ月後には筋症状・筋原30 mg 以上が必要な状態では疾患そのものの状態が妊娠性酵素上昇も出現している15）．一方で，別の報告の症例維持に困難な状態である．そういった際は免疫抑制剤をでは，何の問題なく第 1 子を出産したものの，第 2 子妊使用して疾患をコントロールすることが望まれるであろ娠 3ヶ月に皮膚症状のみで DM を発症し，全身ステロイう．本症例は妊娠中の発症であり，疾患コントロールをドは使用せずに出産後 2 週間で症状改善している16）．ス

つけながら PSL を漸減した．妊娠中に病勢の悪化はな

テロイド治療抵抗性の妊娠後発症 DM が，子宮内胎児死く，妊娠糖尿病や妊娠高血圧の発症もなかった．免疫抑亡では症状の改善がなかったものの掻爬術後に症状が改制剤を併用してさらに PSL の減量を速く進めるべき善した例17）も報告されている．しかし，妊娠が筋炎のトだったかどうかは，事後も判断は困難である．抗 ARS 抗リガーとなるエビデンスはなかったというコホート研究

体陽性の間質性肺炎は初期のステロイド反応性が良いともある18）．そのコホート報告のなかでは，筋炎というま考えられるため，本例で用いたよりも少量のステロイドれな疾患の発症自体と，その発症年齢とたまたま重なっで治療できた可能性もある．当初，抗 PL-12 抗体陽性はたのが妊娠や出産といったタイミングでもあり，単純に不明で抗 Jo-1 抗体陰性ということしかわかっておらず，それらのイベントを結びつけてはいけないとしてい呼吸不全も進行性であったのでステロイドパルス療法がる18）．一方，前述の症例報告14）〜17）では，疾患発症のトリ前医で開始となった．また後療法についても，免疫抑制

ガーの例として，胎児性抗体，ホルモン状態の変化，あ剤治療の実施については，医療者と患者側ともに抵抗がる種のウイルスの再活性化，T 細胞の病態への関与，マあったため，今回量のステロイド投与となった．

イクロキメリズムを考察として挙げている．本症例で施

ど

8）
〜12）

本症例では，妊娠・授乳中は免疫抑制剤を使用せずに行したウイルス検査は HBV，HCV，HTVL-1 のみであコントロールした．添付文書では多くの薬に対して，母りいずれも陰性であった．妊娠中は Th1/Th2 バランス

乳への移行が報告されているので授乳は控えることが望が変化し，Th2 優位な状態となる．関節リウマチは Th1

ましい，と記載されている．ほとんどの薬は，程度の差優位な状態で病態が悪化し，全身性エリテマトーデスはあるものの添付文書を遵守すると，授乳中に投与でき（SLE）では Th2 優位な状態で病状が悪化しやすく，妊るものが非常に限られる．授乳においても産婦人科診療娠中において関節リウマチは改善し，SLE は悪化しやす

ガイドラインでは，例外を除き授乳婦が服用している薬

いともいわれている19）が，SLE も症例によって Th1/Th2が児に大きな影響を及ぼすことを示したエビデンスはな

バランスのばらつきがあり，それほど単純な話にもならいとされており，ステロイドや免疫抑制剤はその例外にないと考えられており20），妊娠と膠原病を単純に関連付含まれていない ．

けることはできない．本症例における疾患の発症と妊娠12）

抗 ARS 抗体は抗 SS-A 抗体と同時に発現することが知との関連を明確に考察することは困難である．

られており ，本症例でも抗 SS-A 抗体が陽性であった．

本症例では，出産の 1 年 3 カ月後に皮膚・筋症状の再抗 SS-A 抗体は胎盤を通過する．抗 SS-A 抗体陽性の母か燃を認めた．抗 ARS 抗体症候群は，初期のステロイド

ら出生する児にみられる新生児ループスにおいて，先天に対する反応性は良いが減量時に再燃も多い1）．本症例

性心ブロックは頻度が低いものの重篤である ．本症例は免疫抑制剤（シクロスポリン）導入となり，症状改善

では母体ならびに新生児に対するリスク情報を産科医とした．

3）

13）

妊婦に発症した抗 PL-12 抗体陽性間質性肺炎

今回我々は，妊娠経過中に抗 PL-12 抗体陽性の DM に合併した間質性肺炎を経験した．妊娠と本発症の関連は不明だが，疾患の特徴・母体への影響，児への影響など個別にかつ総合的に考えながらの対応が肝要であると思われた．
本論文の要旨は第 73 回日本呼吸器学会・日本結核病学会・日本サルコイドーシス/肉芽腫性疾患学会九州支部秋季学術講演会（2014 年 10 月，鹿児島）にて発表した．
著者の COI（conﬂict of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

35: 112‑21.
9）Park-Wyllie L, et al. Birth defects after maternal exposure to corticosteroids: prospective cohort study
and meta-analysis of epidemiological studies. Teratology 2000; 62: 385‑92.
10）Braunstein I, et al. Treatment of dermatologic connective tissue disease and autoimmune blistering
disorders in pregnancy. Dermatol Ther 2013; 26:354‑63.
11）中村靖．母体疾患へのステロイド投与の適用と胎児への影響．日周産期・新生児会誌 2004; 40: 682‑6.
12）日本産婦人科学会．産婦人科診療ガイドライン産科

引用文献
1）Yoshifuji H, et al. Anti-aminoacyl-tRNA synthetase
antibodies in clinical course prediction of interstitiallung disease complicated with idiopathic inﬂammatory myopathies. Autoimmunity 2006; 39: 233‑41.
2）Kalluri M, et al. Clinical proﬁle of anti-PL-12 autoantibody. Cohort study and review of the literature.
Chest 2009; 135: 1550‑6.
3）Hamaguchi Y, et al. Common and distinct clinicalfeatures in adult patients with anti-aminoacyl-tRNA
synthetase antibodies: heterogeneity within thesyndrome. PLoS One 2013; 8: e60442.
4）原67弘道，他．抗アミノアシル tRNA 合成酵素抗体

陽性肺病変の臨床病理学的検討．日呼吸会誌 2005;
43: 652‑63.
5）神宮亜希子，他．肺病変が先行し，diffuse alveolardamage（DAD）と筋炎が同時発症した多発性筋炎の 1 剖検例．日呼吸会誌 2006; 44: 938‑43.
6）横山聖太，他．集学的治療により救命しえた clinically amyopathic dermatomyositis に合併した急速進行性間質性肺炎の 1 例．日呼吸誌 2013; 2: 767‑71.
7）矢幅美鈴，他．急性発症した抗 PL-12 抗体陽性の間質性肺炎の 1 例．日呼吸会誌 2008; 46: 547‑51.
8）Katherine K, et al. Antirheumatic Drugs in Pregnancy and Lactation. Semin Arthritis Rheum 2005;編 2014．2014; 66‑77.
13）「自己抗体陽性女性の妊娠管理指針の作成及び新生児ループスの発症リスクの軽減に関する研究」研究班．抗 SS-A 抗体陽性女性の妊娠に関する診療の手引き．2013; 3‑8.
14）岡田里佳，他．妊娠中に発症し，タクロリムス，シクロホスファミド追加併用療法が有用であった，縦隔気腫を合併した多発性筋炎に伴う間質性肺炎の 1
例．日臨免疫会誌 2010; 33: 142‑8.
15）Yassaee M, et al. Pregnancy-associated dermatomyositis. Arch Dermatol 2009; 145: 953‑93.
16）Morihara K, et al. Amyopathic dermatomyositis
presenting during pregnancy. J Am Acad Dermatol 2004; 51: 838‑40.
17）東城加奈，他．妊娠を契機に発症し，流産後良好に経過した皮膚筋炎の 1 例．臨床神経 2001; 41: 635‑8.
18）Pinal-Femandez I, et al. “Pregnancy in adult-onset
idiopathic inﬂammatory myopathy”: Report from acohort of myositis patients from a single center. Semin Arthtiris Rheum 2014; 44: 234‑40.
19）Ostensen M, et al. Pregnancy and reproduction inautoimmune rheumatic diseases. Rheumatology
2011; 50: 657‑64.
20）吉田幸洋．挙児を希望/妊娠した膠原病患者に対するアプローチ．薬局 2015; 66: 1773‑7．

68

日呼吸誌

6（2），2017

Abstract

A case of dermatomyositis-associated interstitial lung disease
with anti-PL-12 antibody during pregnancy
Kentaro Tokunaga, Sayuri Hirooka, Hidenori Ichiyasu,Kazuaki Fukushima, Kazuyoshi Nakamura and Hirotsugu Kohrogi
Department of Respiratory Medicine, Kumamoto University Hospital

A 29-year-old pregnant woman was referred to our hospital because of pneumonia that did not improve withantibiotic therapy. Chest X-P and CT scan showed ground-glass opacities and patchy consolidations in subpleuralareas with nonsegmental distribution. She had facial erythema, heliotrope rash, and episodes of myalgia. Fromthese findings, we diagnosed her with dermatomyositis-associated interstitial lung disease. Steroid pulse therapy
following prednisolone 60 mg/day improved the interstitial lung disease and skin lesions. Anti-aminoacyl tRNAsynthetase（anti-ARS）antibody was identified, and anti-PL-12 antibody was then also identified. Thus she wasdiagnosed with anti-ARS syndrome with anti-PL-12 antibody. She delivered a healthy baby. Fifteen months afterdelivery, her skin and muscle lesions recurred. Therefore cyclosporine was added to prednisolone, and the disease was then in control. We first report a case of interstitial lung disease with anti-ARS syndrome and antiPL-12 antibody in a pregnant woman who was successfully treated and delivered a healthy child.