日小整会誌（J Jpn Ped Orthop Ass）23（1）：88 93, 2014.

麻痺性股関節亜脱臼・脱臼に対する整形外科的選択的痙性コントロール術単独手術の長期成績
西部島根医療福祉センター

中要旨寺

尚志・星野弘太郎

痙性性脳性麻痺児の股関節亜脱臼・脱臼に対する整形外科的選択的痙性コントロール術単独の長期成績を調査し，その適応を検討した．対象は手術時年齢が 15 歳以内で，5 年以上経過観察できた 18 例 26 股である．男女比は 11：7，手術時年齢は平均 7 歳 9 か月，追跡期間は平均 7 年であった．粗大運動能力システム（Gross Motor Function Classiﬁcation System：以下，GMFCS）
レベルⅡ…1 例 1 股，Ⅲ…4 例 5 股，Ⅳ…6 例 10 股，Ⅴ…7 例 10 股であった．脱臼の程度は Migration Percentage（以下，MP）で評価した．術前，術後 1 年，最終観察時（最終）の MP を計測し，手術時年齢，GMFCS との関係を検討した．術前 MP 平均 42.8％が術後 1 年 32.9％，最終 34.0％と有意に改善した（p＜0.01）．手術時年齢が 8 歳以下，GMFCS 2 & 3 では術後 1 年，最終時に有意な改善を示した（p＜0.01）が，10 歳以上，GMFCS 4 & 5 では術後 1 年のみ有意差を認めた（P＜0.05）．
術前 MP 50％未満の症例は最終時，50％以上の症例に比べ有意に改善していた（p＜0.01）．この手術は脳性麻痺児の股関節亜脱臼に対して有効な治療である．

はじめに例 26 股である．手術時年齢は 3 歳 6 か月〜13 歳
3 か月（平均 7 歳 4 か月）であった．性別は男児 11

脳性麻痺児の痙性股関節亜脱臼・脱臼に対して例 15 股，女児 7 例 11 股であり，病型は痙性四肢軟部組織解離術，大腿骨近位部での減捻内反骨切麻痺 6 例 9 股，痙性三肢麻痺 1 例 2 股，痙性両麻り術，骨盤骨切り術などの単独，あるいは組み合痺 10 例 14 股，混合型四肢麻痺 1 例 1 股であっわせ手術を行い，良好な成績をこれまでに多くのた．運動レベルは粗大運動能力システム（Gross施設が報告している1）2）4）〜8）．本研究の目的は我々

Motor Function Classification System： 以 下，の行っている整形外科的選択的痙性コントロール

GMFCS）を使用し，GMFCS Ⅱ 1 例 1 股，Ⅲ 4 例術（Orthopadeic Selective Spasticity-Control

5 股，Ⅳ 6 例 10 股，Ⅴ 7 例 10 股であった．歩行Study：以下，OSSCS）単独手術の効果を調査し，不能な GMFCS Ⅳ，Ⅴが全体の 72.2％を占めていその適応について検討することである．

た．術後経過観察期間は 5〜13 年 3 か月
（平均 7対象OSSCS 単独手術で治療した 15 歳以下の脳性麻年）であった．
方法

痺児の痙性股関節亜脱臼・脱臼例で再手術をエン

OSSCS の内容は独歩可能な GMFCS Ⅰ，Ⅱはドポイントとし，術後 5 年以上経過した症例 18筋の切離はなく，延長のみである．内転変形の強Key words：cerebral palsy（脳性麻痺），Orthopaedic Selective Spasticity-Control Surgery（整形外科的選択的痙性コントロール術），hip subluxation and dislocation（股関節亜脱臼・脱臼），long-term result（長期成績）
連絡先：〒 695-0001 島根県江津市渡津町 1926 西部島根医療福祉センター 中寺尚志 電話（0855）52-2442
受付日：2014 年 3 月 30 日
日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 1, 2014

麻痺性股関節亜脱臼・脱臼に対する 整形外科的選択的痙性コントロール術単独手術の長期成績

いかがみ肢位で独歩を目指す GMFCS Ⅲは，上記＋薄筋と大内転筋顆部腱を切離する．よりス
ムースな杖歩行，あるいは杖歩行の獲得を目指す
GMFCS Ⅲ，Ⅳは，上記に大腰筋と半膜様筋を切離する．痙縮，特に伸展パターンが強く，重度亜脱臼，脱臼を呈する GMFCS Ⅳ，Ⅴは，上記＋ハムストリング中枢全切離を行っている．原則，長内転筋の全切離は施行しない．また，MP＞50％の股関節には年齢，体力などを考慮に入れて大腿骨減捻内反骨切り術を検討しているが，今回は症例には含まれていない．
調査項目は MP を術前，術後 1 年，最終調査時に計測し，術前の MP 値を Miller 分類に従っ

図 1．OSSCS の効果（MP の推移） 術前と比べ，術後 1 年，最終調査時共に有意差を認めた．
Wilcoxon 検定 ＊＊ p＜0.01
表 1．Miller 分類による術後成績て Mild（25 ％≦MP＜40 ％），Moderate（40 ％≦最終調査時MP＜60％），Severe（60％≦MP）の 3 つに分類し

Good
Fair
Poor
MP＜25％ 25≦MP＜40％ 40％≦MP（MP＜25 ％），た2）． 術 後 MP 値 も 同 様 に Good
Fair（25 ％≦MP＜40 ％），Poor（40 ％≦MP）の 3と手術時年齢，GMFCS のそれぞれの関係を統計

術前つに分類した2）．その上で MP における手術効果

Moderate（n＝6） 1 股3股2股40≦MP＜60％ （16.7％） （50.0％） （33.3％）
Severe（n＝4）
0股60％≦MP（0％）

学的に検討した．また，成績不良例については，ングの処置方法を検討した．さらに，MP だけで計重度亜脱臼・脱臼で処置に差を認めたハムストリ

Mild（n＝16）
10 股5股1股25≦MP＜40％ （62.5％） （31.3％） （16.2％）

2股（50％）

2股（50％）

11 股
10 股
5股（42.3％） （38.5％） （19.2％）

なく術前後での粗大運動能力尺度（Gross MotorFunction Measure：以下，GMFM）も計測し，効有意に改善した（Wilkoxon 検定 P＜0.01）．Mod-

果を検討した．

erate 群 は 術 後 1 年 ま で は 有 意 に 改 善 し た

術後後療法は週 5 回を 2〜3 か月間，その後は（Wilkoxon 検 定 P＜0.05）（ 図 2）． 術 前 の Mild,通院で 1 回 / 週〜2 回 / 月のリハビリテーション

Moderate, Severe の 3 つの群間には最終調査時，を行い，中断した症例はなかった．外転装具は，Good, Good & Fair について有意差を認めなかっ

重度亜脱臼や脱臼例で術後外転角度が 30°未満，た（Fisher 直接確率検定）．しかし，術前の MP内転緊張が強いもののみに術後 3〜4 か月装着し，

値 50 ％ 未 満 群 と 50 ％ 以 上 群 と で 比 較 す る と，その後外転不良が継続していれば夜間装具とした．

Good, Good & Fair ともに有意差を認めた（Fisher結果

直接確率検定，それぞれ p＜0.05，p＜0.01）．
手術時年齢による術後評価：8 歳以下は術後 1

MP 値による術後評価：全股関節における MP

年，最終調査時ともに有意な改善を認めた（p＜値 は 術 前 平 均 42.8 ％ が 術 後 1 年 32.9 ％， 最 終0.01）が，10 歳以上では術後 1 年のみに有意差を34.0％と有意に改善していた（Wilkoxon 検定 P＜認め
（p＜0.05），最終調査時では有意な改善を認0.01）（図 1）．Miller 分類別では Good は 26 股中めなかった（図 3，Wilkoxon 検定）．また，8 歳以11 股 42.3 ％，Fair は 10 股 38.5 ％ で あ り，Good下の群と 10 歳以上の群で Good, Good & Fair に& Fair は 21 股 80.8％であった（表 1）．術前におついて比較してみたところ，両者の間に有意差はける Mild 群は術後 1 年，術後最終調査時ともに認められなかった（Fisher 直接確率検定）．
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図 2．術前亜脱臼（MP）分類による改善 Mild 群は術前 術後 1 年，最終間に有意差を認める．
Moderate 群は術前 術後 1 年の間に有意差を認める．
Wilcoxon 検定：＊…p＜0.05，＊＊…p＜0.01

図 4．GMFCS における改善 GMFCS2&3 は術前 術
後 1 年，最終で有意に改善
GMFCS 4, 5 は術前 術後 1 年間のみ，有意に改善
Wilcoxon 検定：＊ p＜0.05，＊＊ p＜0.01

した（p＜0.05）が，Ⅳ，Ⅴは術後 1 年のみ（GMFCS
Ⅳ p＜0.01，Ⅴ p＜0.05）で最終調査時では有意な改善を認めなかった（Wilkoxon 検定）（図 4）．
Good, Good & Fair への改善ついては GMFCS のレベル間には有意差を認めなかった（Fisher 直接確率検定）．
粗大運動能力における術後評価：GMFM は術後改善を示し，術後 1 年では有意な改善を示した（p＜0.01，Wilkoxon 検定）．最終調査時では，軽度の改善を示したものの有意差は認められなかった．
症例呈示
症例 1（成績不良例）：7 歳，女児，痙性四肢麻痺，GMFCS Ⅴ．左股が脱臼なので我々のプロトコー
ルでは，両側ハムは全切離であるが，延長を施行した．右股は術後 1 年 MP 22.6％であったが，術後 2 年頃より亜脱臼が出現し，次第に増加したた
め術後 5 年時，骨切り術を勧めたが，同意が得られず，ハムの全切離にとどまった．初回手術後 8

図 3．手術時年齢による MP 値の変化aa：8 歳以下 術後 1 年，術後最終調査時ともに b有意な改善あり．
Wilcoxon 検定，＊＊ p＜0.01
b：10 歳以上 術後 1 年のみ有意な改善あり．
Wilcoxon 検定，＊ P＜0.05,年に脱臼となり，10 年で骨頭の浸食を来した（図5）．
症例 2（ 成績良好例）：4 歳 7 か月，男児．脳性麻痺，混合型四肢麻痺，GMFCS Ⅴ．ハムストリングは，両側全切離した．術前 MP 値 78.1％が最終調査時 29.6％まで改善した（図 6）．

術前の GMFCS 別による術後評価：GMFCS Ⅱ& Ⅲは術後 1 年，最終調査時ともに有意に改善
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b：初回術後 10 年 MP 右 100％, 左 24.6％．右股は術後 1 年 MP22,6％であったが，術後 2 年頃から次第に亜脱臼が進み，術後 8 年脱臼となり，最終調査時には骨頭浸食を来した．
痙性四肢麻痺，GMFCS Ⅴ.

a：術直前 MP 右 38％, 左 72.4％．右はハムストリング延長のみ．左はハムストリング全切離＋大腿骨減捻内反骨切り術を施行．
図 5．成績不良例 7 歳 2 か月，女児

b： 術 後 5.5 年（ 最 終 調 査 時 ） 最 終 調 査 時，MP 右a：術直前 MP 右 22.7％, 左 78.1％．両側ハムストリ21.8％, 左 29.6％
ングを全切離した．
図 6．成績良好例 4 歳 7 か月，男児 混合型四肢麻痺，GMFCS Ⅴ

考察程度（今回は GMFCS とした），術中筋腱処置内容の検討が必要と考えた．

脳性麻痺の痙性股関節亜脱臼・脱臼に対する軟術前 MP 値：軟部組織解離術単独では Miller

部組織解離術単独の術後成績を検討するためにらが MP＞60％の場合失敗率が高い2），福岡らはは，脳性麻痺の股関節亜脱臼・脱臼の成因につい幼児期で 40％＜MP＜60％，学童期で 50％までて考えていかなければならない．それは，古くかは OSSCS 単 独 を 行 う1）． 我 々 は 成 人 を 含 め たら麻痺による筋のインバランスに基づくと考えら

OSSCS 単独手術の結果，MP が 50％未満の方が2）3）7），このために生じた亜脱臼は恒久的50％以上に比べ有意に整復（MP＜33.3％）されたな筋インバランス，痙縮の重症度に荷重時期の遅と報告した4）．また Presedo らは術前 MP≦24％，延や非荷重のため，臼蓋嘴の骨化障害もともな≧60％は軟部組織解離術単独の手術適応ではないい，脱臼に至ると思われる．このため軟部組織解と報告している7）．我々の成績では，術前 MP 値離術（我々の場合は OSSCS）単独手術成績の検討が 60％未満であれば有意な改善を示し，なかでに当たっては手術時年齢，術前 MP 値，麻痺のも術後最終調査時，有意に Good, あるいは Goodれており

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麻痺性股関節亜脱臼・脱臼に対する 整形外科的選択的痙性コントロール術単独手術の長期成績& Fair に改善したのは術前 MP 50％未満の股関転筋拘縮と考え，Miller2）や Schmale8）のように内節であった．このように術前 MP≧50％の症例に転筋と腸腰筋の解離を積極的に行い，ハムストリ対する OSSCS 単独手術については慎重な検討がングの処置は行わないか，末梢での解離にとどめ必要と考えられ，特に MP≧60％の場合は骨性手るものが多い．その結果，Schmale らは「単独手術も考慮した方がよいと思われる．

術は再発が多い」と報告しているが8），Miller らは

手術時年齢：我々は，手術時年齢が低いほど筋痙縮が強い症例には重症度に応じてハムストリンバランスを早期に改善し，股関節の発達に良好なグの中枢解離を加え，良好な成績を報告してい影響を与えると考えている．Onimus ら6），Pre-る2）．我々の施行している OSSCS では，股関節

sedo ら7）は Reimers と同じように 4 歳以下と 5

屈筋群と伸筋群はともに強い痙縮があると考えて歳以上に分けると 4 歳以下の方が良好な結果でおり，ハムストリングの処置は，股関節屈筋群のあったが，有意差はなかったと報告している．さ処置とのバランスとして必ず行っている．重度亜らに，Presedo は術前における mild 群と moder-脱臼・脱臼の症例は伸展パターンが強く認められate 群では，臼蓋の適切なリモデリングと整復がるので，半膜様筋腱切離やハムストリング全切離可能である 8 歳までに手術をすることを勧めていなど積極的に対応している．術後脱臼へと進んだ

7）

る ．落合らは 6 歳までの臼蓋縁骨化を考え，そ症例は，ハムの全切離をしておらず，逆に術後良れまでに軟部組織解離術を，12 歳までの臼蓋縁好な成績であった症例は，ハムの全切離を施行し二次骨化を指標とし，10〜12 歳で大腿骨減捻骨ており，重度亜脱臼や脱臼の場合，反対側も含め切り術，13 歳以上でキアリ骨盤骨切り術とする

ハムストリング全切離の必要性を示唆していると

5）治療戦略を報告している ．我々の今回の結果で考える．Miller は長内転筋，大腿薄筋をルーチン

は，8 歳以下の群は術後 1 年，最終調査時ともにで切離，重度で短内転筋，閉鎖神経前枝切離を有意に改善していたのに対し，10 歳以上の群は行っている．それに対して我々の場合，大腿薄筋術後 1 年のみ有意な改善であった．MP 値の改善は切離するが，長内転筋は寝返り能力の確保や術は，どの年齢にも期待し得ると思われるが，亜脱後新たに発生する外転股予防のために，原則切離臼の有意な改善を期待するのであれば，8 歳まではしていない．しかし，予後不良例に内転角度がに行うことが重要ではないかと推察される．

不十分な症例もあり，長内転筋の処置は今後の課

GMFCS：重度の亜脱臼，脱臼は GMFCS がⅣ，Ⅴ，すなわち麻痺の程度が強くなるほど多く認められる7）．GMFCS Ⅳ，Ⅴに対して軟部組織解離

題である．
まとめ

術単独の術後成績は，福岡らによると GMFCS

脳性麻痺児の痙性股関節亜脱臼・脱臼に対するⅣは術前 MP60％を境に成績に有意差が認めら

OSSCS は MP 値において長期にわたり有意な改1）

れ，年齢には有意差を認めなかった ．GMFCS善を示した．術前 MP＜60％（特に 50％以内），8

Ⅴは亜脱臼の術後成績は寝返りができるかどうか

歳以下，GMFCS Ⅲより軽度，などの症例は単独1）で有意差があると報告している ．Presedo は歩手術の適応と思われるが，術前 MP≧60％，10行可能な児に有意な改善があると報告してい歳以上，GMFCS Ⅳ，Ⅴ，などの場合は，痙縮や7）る ．我々も GMFCS Ⅱ＆Ⅲは最終調査時まで有拘縮が高度な筋に対する，より積極的な解離や骨意に改善しているがⅣ，Ⅴは術後 1 年までであ性手術の導入といった手術内容の検討，あるいはり，GMFCS Ⅳ，Ⅴは術前 MP 値，手術時年齢，児の体力など予後に影響を及ぼす因子の検討など

寝返り可能か，どの筋に緊張が強いかなど，十分が必要であると考える．

な検討が必要と思われた．
手術内容：欧米では，亜脱臼の一番の原因を内
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麻痺性股関節亜脱臼・脱臼に対する 整形外科的選択的痙性コントロール術単独手術の長期成績

5）落合達宏，佐藤一望，諸根 彬ほか：Colonna 関文献
1）福岡真二，鳥越清之，武田真幸ほか：脳性麻痺

節形成術を要した痙性股関節脱臼における問題

股関節脱臼・亜脱臼の粗大運動能力レベル別の点． 日 本 脳 性 麻 痺 の 外 科 研 究 会 誌 11：67‑70,

治療成績．日小整会誌 22：87‑93, 2013.
2）Miller F, Cardoso Dias R, Dabney KW et al:Soft-tissue release for spastic hip subluxation incerebral palsy. J Pediatr Orthop 17（5）： 571‑584, 1997.
3）Miller F, Slomczykowski M, Cope R et al:Computer modeling of the pathomechanics ofspastic hip dislocation in children. J Pediatr
Orthop 19 ： 486‑492, 1999.
4）中寺尚志，星野弘太郎：脳性麻痺の股関節脱臼・亜脱臼に対する整形外科的選択的痙性コントロール手術（OSSCS）単独の治療成績．日本脳性麻痺の外科研究会誌 22：93‑100, 2012.

2001.
6）O n i m u s M , A l l a m e G , M a n z o n e P e t a l :Prevention of hip dislocation in cerebral palsy
by early psoas and adductors tenotomies. JPediatr Orthop 11：432‑435, 1991.
7）Presedo A, Oh CW, Dabney KW et al: Softtissue releases to treat spastic hip subluxationin children with cerebral palsy. J Bone Joint
Surg Am 87：832‑841, 2005.
8）Schmale GA, Eilert RE, Chang F et al: Highreoperation rates after early treatment of thesubluxation hip in children with spastic cerebral
palsy. J Pediatr Orthop 26：617‑623, 2006.

Orthopaedic Selective Spasticity-Control Surgery for Hip Subluxationin Cerebral Palsy：Long-Term Results
Takashi Nakadera, M. D., et al.
West Shimane Rihabilitation Center for Disabled Children
We report the long-term outcomes after orthopaedic selective spasticity-control surgery in 26
cases of hip subluxation involving 18 patients（11 boys and 7 girls）with cerebral palsy. Their age atsurgery was less than 15 years, and the follow-up was 5 years or longer, with an average follow-up
duration of 7 years. The gross motor function classiﬁcation system（GMFCS）was at level II in 1
patient, at level III in 4 patients, at level IV in 6 patients, and at level V in the other 7 patients. We
recorded the migration percentage（MP）immediately preoperatively, at 1 year postoperatively, andat most recent follow-up. Overall the MP decreased from 42.8 ％ preoperatively to 32.9 ％ at oneyear postoperatively and 34.0％ at most recent follow-up（p＜0.01）. For those at 8 years or younger
at operation, and at GMFCS level II/III, the improvements were significant at 1 year
postoperatively and at most recent follow-up（both p＜0.01）, and for those at 10 years or older at
operation, and at GMFCS level IV/V, the improvements were significant only at 1 year
postoperatively（p＜0.05）. Those hips at MP＜50％ preoperatively showed more improvement thanthose at MP＞50 ％ preoperatively（p＜0.01）. These ﬁndings suggest that orthopaedic selective
spasticity-control surgery was effective in the long term for hip subluxation in children withcerebral palsy.

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