日呼吸誌●原1（3），2012175著

持続陽圧呼吸療法機器使用者の自覚的残存眠気の検討
田中

春仁ａ

西尾

洋美ａ

山本

浩彰ａ

坂名

智ｂ

山本

勝徳ｂ

小池

茂文ｂ

要旨：閉塞型睡眠時無呼吸症候群に対する持続陽圧呼吸（continuous positive airway pressure：CPAP）療法機器使用者 619 人の 2 年間の調査から，エプワース眠気尺度（ESS）11 点以上の残存眠気を継続して訴えた患者は 8 人（1.3％）であった．また CPAP 機器使用者 1,161 人の中で，外来診療では原因が特定できなかった残存眠気症例 12 人に，CPAP 機器装着下に終夜睡眠ポリグラフ検査（PSG），そして CPAP 機器
装着下に反復睡眠潜時検査（MSLT）を施行した．睡眠呼吸障害が残存するか，または周期性四肢運動障害が合併した 4 人を除外した 8 人の検討では，平均睡眠潜時（MSL）が 8 分より高値な群は，MSL が 8 分以
下の群より，年齢が有意に高かった．CPAP 機器使用者の残存眠気評価には，時間経過，過眠症の合併，年齢，個体差など多様な病態を考慮すべきである．
キーワード：閉塞型睡眠時無呼吸症候群，持続陽圧呼吸療法，残存眠気，反復睡眠潜時検査，過眠症
Obstructive sleep apnea syndrome，Continuous positive airway pressure，
Residual sleepiness，Multiple sleep latency test，Hypersomnia

緒言

閉塞型睡眠時無呼吸症候群（obstructive sleep apnea

毎月の受診者数と残存眠気患者の割合を時間経過で評価
した .
2．成

績

syndrome：OSAS）に対する，
持続陽圧呼吸（continuous

2007 年 1 月での CPAP 機器使用者 777 人のうち，残positive airway pressure：CPAP）療法により，睡眠の存眠気患者の割合は 72 人（9.3％）であった．その後は分断化が是正され大多数の症例で眠気が改善される．し

8.0〜11.0％の率で推移し 2 年後の 2009 年 1 月の調査では，

かし CPAP 療法開始後にも，残存する眠気を訴える例

CPAP 機器使用者 987 人中 108 人（10.9％）であった（Fig.

も存在する ．欧米では post-CPAP（residual）sleepi-1）．また当初の 777 人中 619 人が CPAP 機器を継続使

ness と表現されて検討されているが，日本での調査報用していた．当初の残存眠気患者 72 人中 17 人（26.3％）

告数は少ない．今回，睡眠医療専門施設での実態を調査

が，CPAP 機器を使用中止していた．残り 55 例のうち，

し検討を加えた．

ESS 11 点以上を示したのは 27 人であった．27 人の 2

1）
2）

研究 1：CPAP 残存眠気の実態
1．研究対象，方法

年間の毎月の ESS 値の検討では，継続して ESS 11 点以
上 を 示 し た 例 は 8 人 で あ っ た． し た が っ て 2 年 間 のCPAP 機器使用における残存眠気例の割合は，619 人に

豊橋メイツ睡眠障害治療クリニックの CPAP 機器使

対する 8 人から 1.3％と判定された．また 2007 年 1 月で用者に対して，毎月の定期受診時にエプワース眠気尺度

ESS 10 以 下 で あ っ た 705 人 中 141 人（20.0％） が，（Epworth sleepiness scale：ESS）アンケート調査を施

CPAP 機器を使用中止していた．

行した．自覚的残存眠気症例の定義については諸家の先行研究3）4）に則り，ESS 11 点以上を示した場合とした．

研究 2：CPAP 残存眠気の評価
1．研究対象，方法

連絡先：田中 春仁〒500‑8384 岐阜市薮田南 4‑15‑20ａ

岐阜メイツ睡眠障害治療クリニックｂ

豊橋メイツ睡眠障害治療クリニック（E-mail: hata0507@yahoo.co.jp）（Received 30 Aug 2011/Accepted 5 Dec 2011）

岐阜メイツ睡眠障害治療クリニックと豊橋メイツ睡眠障 害 治 療 ク リ ニ ッ ク に お い て 2008 年 9 月 時 点 で のCPAP 機器使用者 1,161 人のうち，残存眠気患者は 98人（8.4％）であった．その中で，睡眠時間が 6 時間以下，
CPAP 機器使用不良，睡眠時間帯が不規則，飲酒慣習，
甲状腺機能低下症合併，精神神経作動薬服用，明らかな

176

日呼吸誌

1（3），2012

Fig. 1 Prevalence of persistent residual sleepiness in CPAP-treated obstructive sleep apnea patients during 2 years of follow-up periods.
Table 1Age
Case （years
old）Gender

BMI

PSQI

SDS

ComorbiddiseaseCharacteristics of patients with post-CPAP residual sleepiness
ESS

Drug

Sleep
time
（A） （B） （h）

CPAP
Mode

Usage
（h）

Usage
（％）

Baseline
PSG on CPAP
（PSG）
AHI
SE （％/ Ar I PLMI
AHI（/h） （/h） （％） SPT） （/h） （/h）

MSLT
MSL
No. of（min） SOREMP

1

46

Male

24.9

5

42

none

none

22

17

7.5

Fixed

3.0

78.5

57.8

11.4

79.6

18.1

23.4

0.0

0.3

0

2

56

Male

25.7

8

43

HUA

none

20

16

7.0

Fixed

5.6

72.1

20.3

1.3

88.5

7.3

71.6

60.1

3.7

1

55

Female38

HTN

spironolactone,
furosemide,
candesartan

14

12

7.0

Fixed

7.3

88.5

32.7

1.2

95.3

3.9

18.1

31.5

8.4

0

levothyroxine

12

11

7.0

APAP

7.3

100.0

49.0

1.0

77.6

12.3

21.6

56.2

6.2

2

0

3

30.0

6

4

59

Male

30.3

10

34

DM, post
operative
state ofthyroidcancer

5

41

Male

20.9

9

36

none

none

9

20

7.0

APAP

6.5

88.6

61.8

2.4

83.9

6.7

6.7

0.0

8.0

6

55

Male

24.0

5

43

none

none

3

17

7.0

APAP

6.5

94.1

115

0.3

89.0

1.8

9.6

0.0

3.5

1

7

51

Male

24.9

7

42

HTN, DL

none

24

24

7.0

Fixed

6.0

82.0

26.9

3.7

74.6

18.5

30.8

0.0

0.8

4

8

20

Male

30.4

7

41

none

none

11

11

7.5

Fixed

6.5

81.0

23.7

3.8

96.1

14.6

11.2

0.0

2.0

4

9

67

Male

27.5

9

40

HTN,
DM, AP

unknown

21

14

7.0

APAP

7.8

94.4

34.8

0.9

85.7

11.2

19.5

0.5

12.6

0

10

59

Male

24.8

7

42

HTN, DL

diltiazem,
nifedipinevalsartan,
bisoprolol

22

24

7.5

Fixed

7.0

87.0

29.6

1.4

72.4

24.0

30.1

0.0

13.2

0

11

76

Male

18.7

7

41

HTN, AP

Indapamide,
candesartan,
doxazosin mesilate,amlodipine, aspirin

15

24

7.5

Fixed

8.0

66.7

28.9

0.9

67.4

27.3

43.7

0.0

17.6

0

12

71

Male

29.8

9

40

HTN, AP,
HUA,
BPH

candesartan,
nitrate, allopurinol,tamsulosin

18

23

7.0

APAP

4.9

70.4

113.8

0.7

84.7

14.0

10.6

0.0

10.5

0

（A）
, at consultation;（B）, just before MSLT. PSQI, Pittsburgh sleep-quality index; SDS, self-rating depression scale; ESS, Epworth sleepiness scale; Fixed, fixed-pressure CPAP; APAP,
automatic self-adjusting positive airway pressure; CPAP usage（h）, total hours the patients received CPAP therapy by the total days with device usage; CPAP usage（％）percent of
day with greater than or equal to 4 h of therapy; AHI, apnea hypopnea index; SE, sleep efficiency; WASO（％）, wake time after sleep onset by the sleep period time; SPT, sleep period
time; Ar I, arousal index; PLMI, periodic limb movement index; MSLT, multiple sleep latency test; MSL, mean sleep latency; SOREMP, sleep onset rapid eye movement period; HUA,
hyperuricemia; HTN, hypertension; DL, dyslipidemia; DM, diabetes mellitus; AP, angina pectoris; BPH, benign prostate hypertrophy.

精神疾患罹病の患者を除外すると，12 人（1.0％）が外して CPAP 機器装着下に反復睡眠潜時検査（multiple

来診療で原因が特定できない残存眠気患者と判定された

sleep latency test：MSLT）
実施を計画した．
対象者には，（Table 1）．CPAP 機器使用不良者とは，CPAP 機器カー

文章による説明と同意を得た．

ドデータから得られた平均 CPAP 機器使用時間（使用

終夜睡眠ポリグラフ検査（polysomnography：PSG）

日数に対する使用時間）が 4 時間未満，または 4 時間以と MSLT の機器は Alice 5®（RESPIRONICS 社製）を

上 CPAP 機器使用率（使用日数に対する 4 時間以上使用いた．PSG の解析方法は Rechtschaffen & Kales マニュ

用日数の割合（％））が 70％未満とした．12 人を対象とアル5），米国睡眠医学会（American Academy of Sleep

CPAP 機器使用者の自覚的残存眠気

177

Fig. 2 Estimation of post-CPAP residual sleepiness by MSLT on CPAP. ESS, Epworth sleepiness scale; AHI, apnea hypopnea index; Ar I, arousal index; PLMI, periodic limb movement
index; MSLT, multiple sleep latency test; MSL, mean sleep latency; SOREMP, sleep onset
rapid eye movement period; SDS, self-rating depression scale.

Medicine：AASM）2005 update の research definition6）

レプシーと診断した．MSL が 8 分より延長していた 4（いわゆる Chicago criteria）に基づき目視判定した．

人は，全員うつ性自己評価尺度である self-rating de-

OSAS の診断は ICSD-2 に準拠した．MSLT は 2005 年

pression scale（SDS）の再検討でも，うつ状態とは判AASM 推奨プロトコール8）に準拠して施行した．CPAP

定されなかった（Fig. 2）．

7）

機器は REM star M （RESPIRONICS 社製）を使用した．

MSL ≤ 8 分と MSL＞8 分の 2 群間比較：MSL ≤ 8 分

初診時と MSLT 直前の ESS を Wilcoxon の符号順位の症例群に比べて MSL＞8 分の症例群で年齢が有意に付順位検定（ノンパラメトリック分析）にて比較検討し高かったが，その他の背景因子である性別，body mass

た．MSLT の施行例を，客観的眠気指標である平均睡

index（BMI），Pittsburgh sleep quality index（PSQI），

眠潜時（mean sleep latency：MSL）8 分をカットオフ

SDS，ESS，睡眠時間，CPAP 機器使用モード，CPAP

値として 2 群に分け，2 群間の背景因子や CPAP 機器使

機器使用状況，
PSG諸指標に有意差はなかった（Table 2）．

用状況について，Mann-Whitney の U 検定（ノンパラ

MSL ≤ 8 分の症例群では，MSLT 直前の ESS が初診時

メトリック分析）を施行して比較検討した．5％を有意に 11.8±8.8 から 18.0±5.5 と高値になっていたが，統計水準とした．

的有意差は認めなかった．

®

2．成

績

MSLT による分類：12 人中，CPAP 機器装着下 PSG

考察において無呼吸低呼吸指数（apnea hypopnea index：

CPAP 機器導入後の OSAS 患者の眠気には 2 つの経AHI）10 以上の睡眠呼吸障害の残存，または周期性四過例がある13）．CPAP 機器使用当初から眠気改善効果が肢運動指数（periodic limb movement index：PLMI）がな い 例（persistent sleepiness，CPAP non-responsive

15 以上であった 4 人は，MSLT 検討対象から除外した．

sleepiness），そして当初は眠気が改善するが，鼻炎合併，睡眠呼吸障害の残存を AHI 10 以上とした根拠は Reite

体重増加，睡眠衛生の悪化，うつ病の併発，“honeymoon”

らの睡眠関連呼吸障害の治療方針 ，また残存眠気の先期間の消失（CPAP のプラセボ効果の消失）により眠気である．PLMI 15 以上としたのは ICSD-2 にが再出現してくる例である2）．しかし，その割合に関しよった．CPAP 機器装着下 MSLT の 8 人のうち，4 人ては未知である13）．眠気には季節変動・時期変動がある

9）

行研究

10）
11）

12）

を MSL が 8 分以下であるため過眠症と診断し，さらにが，今回の 2 年間の追跡調査の中で，2 年間継続して残2 例に複数回入眠時レム睡眠期（sleep onset rapid eye

存眠気を訴えた患者の割合は 1.3％であった．CPAP 機

movement period：SOREMP）を認めたため，ナルコ

器使用者の残存眠気の有病率は諸家の報告がある．欧米

日呼吸誌

178

Table 2 Comparison of characteristics in patientswith mean sleep latency ≤ 8 min and ＞8 minMale/female
Age（years old）
BMI
PSQI
SDS
ESS（at consultation）
ESS（just before MSLT）
Sleep time（h）
Fixed CPAP/APAP
CPAP usage（h）
CPAP usage（％）
Baseline AHI（/h）
AHI on PSG（/h）SE（％）
WASO（％/SPT）Ar I（/h）MSL ≤ 8 min（n＝4）

MSL＞8 min
（n＝4）

4/0
41.8±15.6
25.0±3.9
7.0±1.640.5±9.2
11.8±8.818.0±5.5
7.2±0.3
2/2
6.4±0.3
86.4±6.1
56.9±42.4
2.5±1.685.9±9.0
10.4±7.5
14.6±11.0

4/068.3±7.2*
25.2±4.8
8.0±1.240.8±1.0
19.0±3.2
21.3±4.9
7.3±0.3
2/2
7.0±1.479.7±13.2
51.8±41.4
1.0±0.377.6±9.1
19.1±7.726.0±14.3

Value presented as mean±SD. *p＜0.05. PSQI, Pittsburgh sleep
quality index；SDS, self-rating depression scale; ESS, Epworth
sleepiness scale; Fixed CPAP, fixed-pressure CPAP; APAP, automatic self-adjusting positive airway pressure; CPAP usage（h）, total hours the patients received CPAP therapy by the total days with device usage; CPAP usage（％）, percent of daywith greater than or equal to 4 h of therapy; AHI, apnea hypopnea index; SE, sleep efficiency; WASO（％）, wake time after sleep onset by the sleep period time; SPT, sleep period
time; Ar I, arousal index.

1（3），2012

経済的理由など複数存在した．AHI 重症度と ESS 高値
が CPAP 機器コンプライアンスを規定する独立因子との見解18）もあり，CPAP 機器継続使用のためには，残存眠気評価とその対処が重要である．AASM では CPAP
機器使用者の眠気の評価方法について，MSLT を施行して評価することを推奨している8）．OSAS 例の MSLT
評価では，睡眠呼吸障害が消灯後の覚醒から睡眠移行を妨げ，入眠とスコアリングできないというテクニカルな問 題 が あ る． そ の た め AASM と 米 国 睡 眠 技 士 学 会（American Association of Sleep Technologists：AAST）の見解では，OSAS 例で MSLT を施行する場合は CPAP
機器を同時使用すべきとしている19）〜21）．今回の検討でもCPAP 機 器 装 着 下 MSLT を 施 行 し て 評 価 し た． ま た
CPAP 機器使用者の眠気について検討する際には，うつ病の合併を見抜くことが重要となる．過眠や倦怠感を訴えるうつ病例では，MSLT の MSL が正常域にあること22）〜25）を念頭に置く必要がある．
残存眠気の要因として，① CPAP 機器使用者側の問題（不適切な睡眠時間，不適切な睡眠リズムの問題，飲酒・ 睡 眠 環 境 な ど 不 適 切 な 睡 眠 衛 生 ）， ② 不 適 切 な
CPAP 治療（使用時間の不良，不適切な圧設定，開口やマスクリークなど），③並存疾患の問題（甲状腺機能低下症，周期性四肢運動障害，ナルコレプシーなど過眠症の合併），④精神心理的側面（うつ病の合併），⑤薬剤性過眠がある2）17）．CPAP 機器使用が MSLT の MSL 改善を十分もたらさない結果もある26）27）．一方では CPAP 機

では Guileminault らが 5％（4,129 人中 207 人が自覚的

器使用平均 4〜5 時間の使用で ESS が改善し，MSLT は

日 中 の 倦 怠 感， 疲 労 感， 眠 気 あ り ） ，Stardling ら

CPAP 機器使用平均 6 時間で正常化したとする Weaver

16.1％（572 人中 92 人が ESS 11 点以上）の報告がある．

らの報告もある28）．また過眠症との合併は常に問題とな

最 近，Pépin ら は，37 施 設 502 人 中 の 調 査（CPAP 機る29）．今回の検討でも 8 人中 4 人が過眠症と診断され，器使用 3 時間以上，1 年間使用者）から 12.0％（95％信そのうち 2 人がナルコレプシーと診断された．過眠症に

14）
3）

頼区間：9.1〜14.8％）が残存眠気患者（ESS 11 点以上）

OSAS が合併したのか，その眠気といびきの出現時期のであり，レストレスレッグス症候群やうつ病，ナルコレ

問診が参考となる見解がある15）．

プシーを除外すると 6.0％（95％信頼区間：1.6〜22.1％）

前述の要因を可及的に除去したうえで，眠気を除去で4）

林田ら 5.7％（975であったと報告をしている ．日本では，きない残存眠気患者が存在する．その原因は，① OSAS

人 中 56 人 ）15）， 三 重 野 ら 17.0％（264 人 中 45 人 ）16），に起因する低酸素性脳機能障害説（hypoxic brain dam-

17）の報告がある．報告
Kasai ら 22.3％（484 人中 108 人）age）2）30），OSAS ではなく肥満そのものが炎症性サイトのほとんどは CPAP 機器使用者のうち，一時点での残（obesity-related objecカインを介して眠気を生じる説31）

存眠気患者の割合を調査したのみで，我々のように時間

tive sleepiness and fatigue），③ロングスリーパー，

経過や MSLT を利用した検討ではない．残存眠気患者④個体差2）32）が考えられている．個体差については，一の割合がさまざまであるのは，後述する残存眠気の定義

般集団に眠気を自覚する例が 14.3％と高率な報告があがさまざまであること，また欧米と我が国では医療保険

る3）33）．

など CPAP 機器管理に関係する体制が異なり，医療側の介入頻度が違うことが理由と考えられる．

Pépin ら4）は，初診時若年齢と ESS 11 点以上が CPAP
機器使用者の残存眠気と相関すると報告している．しか残存眠気患者の CPAP 機器中止は 26.3％と比較的高し，その報告は ESS のみで残存眠気と判定しており，率であった．CPAP機器中止に影響を与えた因子として，

MSLT などを用いて客観的眠気を評価してはいない．

眠気改善効果が自覚されないこと，通院困難であること，今回の検討で，MSLT で眠気を証明できないが ESS 11

CPAP 機器使用者の自覚的残存眠気

179点以上の症例群は，高齢者である点が関与することが示

4）Pépin JL, Viot-Blanc V, Escourrou P, et al. Preva-

さ れ た． こ の 群 は 覚 醒 不 全 症 候 群（subwakefulness

lence of residual excessive sleepiness in CPAP-

syndrome） や眠気心気症，心因性過眠症，慢性疲労症
34）

候群との異同が課題となる．他方では眠気評価としての
ESS や MSLT の妥当性の問題が残る．高齢者が，倦怠
感や疲労感などを ESS アンケートで眠気関連症状と返答する可能性や MSLT 時に入眠障害のために MSL が延長する可能性が考えられる．MSL ≤ 8 分の症例群では，MSLT 直前の ESS が初診時に 11.8±8.8 から 18.0±5.5
統計的に有意ではなかったが高値になっていた．過眠症
合併の OSAS では初診時の眠気の過少評価35）している可能性がある．

treated sleep apnoea patients; the French multicentre study. Eur Respir J 2009; 33: 1062‑7.
5）Rechtschaffen A, Kales A. A Manual of Standardized Terminology, Technique and Scoring Systems
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欧米では，この CPAP 機器使用者の残存眠気患者に

7）Collop N, Badr S, Bradley D, et al. Sleep related

対して，ナルコレプシーの眠気治療薬である modafinil

breathing disorders. In: Sateia MJ, ed. The Interna-を投与し，ESS の低値化と覚醒維持検査（maintenanceof wakefulness test：MWT）の MSL 延長効果が報告されている ．しかしながら，modafinil 投与にて眠気は11）軽減されるが，CPAP 機器使用不良を招来する懸念があ
る．使用メモリー付き CPAP 機器を採用するのは当然13）としても，睡眠呼吸障害の管理だけでなく，睡眠不足，過眠症，リズム性睡眠障害など睡眠医療全般の基礎知識をもって OSAS 患者の CPAP 管理をすることが重要である．また残存眠気として判断するのには，CPAP 開始
後の観察期間はどれくらいが適当か，また眠気の自覚症状や ESS 高値のみで，modafinil 投与対象となるのか，知見を集合させていくことも必要である．
本研究は ESS 高値という自覚的眠気のある研究対象群に着目したものであり，無自覚の残存眠気についての研究ではない．したがって CPAP 機器使用者の残存眠
気群の全体像を検討するには，CPAP 機器使用者の全例に MSLT などの客観的眠気測定検査をする必要があり，今後の課題である．
本 論 文 の 要 旨 は， 第 24 回 米 国 睡 眠 関 係 学 会 連 合 集 会（Meeting of the Associated Professional Sleep Societies：
APSS，2010 年 6 月，ボルチモア）にて発表した．

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CPAP 機器使用者の自覚的残存眠気

181

Abstract

Post-continuous positive airway pressure residual sleepiness in patients with obstructive sleep
apnea evaluated by multiple sleep latency test
Haruhito Tanaka a, Hiromi Nishio a, Hiroaki Yamamoto a, Tomo Sakana b,
Katsunori Yamamoto b and Shigefumi Koike b
Gifu Mates Sleep Disorders Clinic
Toyohashi Mates Sleep Disorders ClinicabDuring 2 years of follow-up periods in 619 continuous positive airway pressure（CPAP）device users with obstructive sleep apnea syndrome（OSAS）, we observed a 1.3%（8 patients）prevalence of residual sleepiness, defined as an Epworth Sleepiness Scale score of 11 or higher. We evaluated 12 of 98 cases with residual sleepinessamong 1,161 CPAP users, using multiple sleep latency tests（MSLTs）on CPAP. Four patients were excluded because of CPAP suboptimal titration, or comorbid periodic limb movements. Another four patients demonstrated amean sleep latency（SL） ≤ 8 min, and the remaining 4 patients demonstrated mean SL >8 min. Age was significantly higher in cases of mean SL＞8 min than in cases of mean SL ≤ 8 min. Cases in which objective sleepiness by
MSLT could be proved required that recognized sleepiness be judged from the merger of hypersomnia, OSAS essential sleepiness, long sleepers, and healthy subjects. On the other hand, future examination is necessary in regard to handling that cannot prove objective sleepiness.