自家培養線維芽細胞移植術に関するご説明・同意文書【提供計画番号】「自家培養線維芽細胞移植術」（以下「本治療」とします。）は、ご自⾝の⽿の後ろなどのわずかな⽪膚⽚から培養によって抽出および増殖させた真⽪線維芽細胞を、注射によって⽪膚に移植することで、

しわ、へこみ、たるみ、毛穴拡大、くま等の⽼化症状の根本的な改善を図る再⽣医療です。

1.本治療をお受けになるかどうかはあなたの自由意思です
この説明書は、本治療をお受けになる⽅に最低限知っておいていただきたい事柄を記載したものです。但し、実際に本治療をお受けになるかどうかは、本書の内容をご確認いただいた後に、あなた自⾝の自発的な意思によって選択してください。
ただし、下記の項目に該当する⽅が対象基準となります。
・⽪膚のしわ、陥没、たるみ、開大毛穴、くまなどを有していること
・治療の内容を理解し同意した⽅・所定の感染症（HIV 感染症、B 型肝炎、C 型肝炎、梅毒及び成人 T 細胞白血病）に関する検査で陰性であること

2.本治療を受けることを断ったり、同意を撤回しても不利益な取扱いを受けることはありません
本書の内容をご理解いただき、同意された⽅にのみ本治療が実施されます。もしあなたが本治療を受けないという選択をなさっても、あるいは治療を受けることに同意した後にこれを撤回なさっても、そのことによって何ら不利益な取扱いを受けることはありません。
以下、本治療に関する説明となります。

3.本治療の意義．． ．．． ．．． ．．．． ．．
本治療における治療対象は、顔や⾸などにみられるしわ、へこみ、たるみ、毛穴拡大、くまなどの⽼化症状です。
線維芽細胞とは患者さんの⽪膚に存在する細胞の⼀種であり、⽪膚のハリやツヤを保つために必要不可⽋な細胞です。⽪膚は年齢を重ねると乾燥や紫外線などの刺激により、ハリ・ツヤが低下します。いわゆる⽼化現象です。線維芽細胞は、コラーゲン、ヒアルロン酸、エラスチンなど、⽪膚のハリ・ツヤをもたらす成分を⽣み出すことで、よく知られています。世間ではコラーゲンやヒアルロン酸を⽪膚に直接注⼊する美容法が⾏われており、効果が得られています。しかし、⾝体は常に代謝しているため、投与されたコラーゲンやヒアルロン
酸は分解されるので、⼀時的にハリ・ツヤが戻ったとしても、もとに戻ることになります。
本治療は、培養によって増やしたあなた自⾝の細胞を⽪膚に戻し、定着した細胞の自律的な働きによって自然な形での⽪膚の再⽣を図ります。単純に細胞を移植するだけにとどめた、⽪膚のポテンシャル（潜在的な⼒）を⾼める治療だとお考えください。細胞は⽇々コラーゲンなどの⽪膚の成分を分泌していますが、ポテンシャ．． ．．．
ルを⾼めることによって普段の⽪膚成分の産⽣量が増加し、それらが徐々に蓄積することで、しわ、へこみ、．．． ．．
たるみ、くまの改善が期待できます。

また、注⼊移植する線維芽細胞はあなた自⾝の⾝体の⼀部ですので、拒絶（体内のものを異物と認識して排除すること）されることなく、元々そこにいる細胞と同じように⽪膚の中で⽣き続けます。このことが、⻑期に渡って改善傾向が持続するといった他の治療法では⾒られない効果をもたらしていると考えられます。
本治療と同じ⽅法による、⿐唇溝（ほうれい線）や下眼瞼などに対する 5 年間の治療結果をまとめた論⽂で．． ．．． ．．． ．．．． ．．
は、しわ、へこみ、たるみ、毛穴拡大、くまなどの改善やその後の継続治療で改善状態の維持が得られたこと、治療に起因する健康被害は認められなかったことが報告されています（北條，吉⽥，光，形成外科 53︓1087-1093，2010）。
本治療で⽤いる線維芽細胞の培養は、細胞加工センター（細胞培養加工施設番号︓FA3190002）で専任の臨床培養⼠達によって⾏われており、培養⽅法も⽶国で FDA の承認を受けている製品 LAVIV（Fibrocell
Science 社）と同じ⽅法※を採⽤するなど、培養細胞に関する安全性にも⼗分な配慮を⾏っています。
以上のことから、従来の治療法との⽐較における本治療の意義は、変形や失敗、副作⽤などのリスクを負う可．． ．．． ．
能性が極めて低く安⼼して治療を継続できること、自然な状態で肌を再⽣し、⻑期的にも しわ、へこみ、た．． ．．．． ．．
るみ、毛穴拡大、くまの進⾏を抑制しうることの 2 点に集約されます。
※

LAVIV は市販の⽜胎児血清を⽤いた培養を⾏っていますが、当院では培養に使⽤する血清も治療をお受けになるご本人から採取することでより安全性を⾼めています。

4.本治療の内容
1）カウンセリングおよび血液検査
まず初めにカウンセリングを通して、本治療の対象として適切かどうかを判断します。治療適応があり、かつ治療を希望される場合、同意書にご署名いただいた後に、術前検査として 5 種類の血液感染症（梅毒、B 型肝炎、C 型肝炎、エイズおよび成人 T 細胞白血病）を対象とした血液検査を⾏います。検査結果が得られるまでに 5〜7 ⽇程度を要します。
検査で陽性の反応が出た場合は、本治療の提供をお断りさせていただくか、本治療を延期して感染症の治療をお受けいただくなどの対応を取らせていただきます。尚、本治療の中⽌または延期の場合であっても、初診料および血液検査料の返⾦はいたしかねます。

2）皮膚採取次に、⽇を改めて（血液検査結果持参の場合はカウンセリング当⽇でも可）細胞を抽出するための⽪膚の採取を⽇帰り⼿術で⾏います。⽪膚採取は 10 分ほどで終わります。⽿の後ろなどの紫外線の影響の少ない部位から、少量（約 2.0cm2）の⽪膚を局所麻酔下で採取します。ほとんどの場合、縫合は必要ありません。採取した部位には線状の傷が約 1cm 程度できますが、後々これが⾁眼で識別できる傷跡になることはほとんどありません。⽪膚を採取した後、細胞培養に⽤いる血液を採取します。採血量はおおよそ 200mL ですが、医師の判断および治療範囲により変わることもあります。

3）細胞培養および細胞保管採取された組織は細胞加工センターに搬送され、全ての培養作業は細胞加工センターで⾏われます。採取した⽪膚⽚を処理して分離した線維芽細胞を、あなた自⾝の血清を添加した培養液の中で約 4 週間かけて増殖させます。細胞に負担をかけないよう定められた⼿順で増殖させたのち、それらを全て回収して凍結保存⽤の大型

タンク内に保管します。タンク内の温度は-196℃前後に保たれており、細胞は半永久的に保存が可能です。
採取した⽪膚から移植に必要な細胞が得られず、もう⼀度⽪膚を採取する、または治療自体を断念せざるを得ない場合があります。

4）細胞注入の予約
細胞注⼊は 2 回ないし 3 回繰り返して⾏います。初回の注⼊⽇は、⽪膚採取を⾏ってから 4 週間目以降のお⽇にちで自由にお決めいただきます。2 回目以降の注⼊⽇は、凍結保存した細胞を注⼊可能な状態に調整するために約 2 週間を要しますので、注⼊希望⽇の 2 週間前までにご連絡ください。調整のための培養が開始されたあとのキャンセルはキャンセル料が発⽣いたします。詳しくはキャンセルポリシーをご覧ください。

5）細胞注入の実施
自家培養線維芽細胞の注⼊移植は、注射を⽤いて事前に決定した治療範囲に細かく、まんべんなく注⼊します。事前に麻酔シールや麻酔クリームなどを⽤いて治療範囲の表⾯麻酔を⾏い、注⼊時の痛みの軽減を図ります。治療効果を得るためには、2 回ないし 3 回の細胞注⼊を繰り返していただく必要があります。

6）移植後の処置および日常生活について
移植直後は針の刺⼊による発⾚や注⼊による細かいデコボコが目⽴ちますが、これらは時間の経過とともに速やかに消退していきます。⽪膚の状態によっては小さな点状もしくは線状の内出血が⽣じることもあります。
治療が終了した部位は、抗⽣剤⼊り軟膏を薄く塗ったのち、冷却材を⽤いて 15〜20 分ほど軽く冷やしてからお帰りいただきます。治療当⽇からシャワーは可能で、治療部位が濡れても問題はありません。翌⽇からは通常通りの⽣活にお戻りいただけます。
通常、⾚みとデコボコは 1〜2 ⽇以内には消失し、内出血も 5 ⽇程度で目⽴たなくなりますが、これらは化粧をすれば隠せる程度のものがほとんどです。
細胞が定着するまでの期間は、治療部位の強いマッサージは避けてください。化粧品類を塗る程度の動作であれば問題はありません。
⽇常的に紫外線は避ける、⽇焼け⽌めを使⽤する、乾燥対策は必ず⾏うといったことに留意し、基本的なケアを怠らないようにしてください。

7）定期検診経過観察のための定期検診（治療後 6 か月及び少なくとも年 1 回の定期検診を 2 年）にご来院ください。
もし来院できない場合は、お電話等で状況をお伺いさせていただきます。

5．本治療を受けることによって予想されるあなたの心身の健康に対する利益および不利益について【予想されるあなたの心身の健康に対する利益】
本治療の重要なメリットの⼀つとして、治療の安全性の⾼さが挙げられます。本治療はその原型となる治療が⽶国で開発されてから約 25 年、本邦で⾏われるようになってから約 17 年が経過していますが（2020 年現在）、健康被害の発⽣については少なくとも⽣命に危険を及ぼすものや不可逆的な変化（元に戻せない変化）を伴うものは確認されていません。
本治療のもう⼀つの重要なメリットとして、真⽪だけでなく表⽪も含めた⽪膚全体を改善することが挙げられます。線維芽細胞がコラーゲンやヒアルロン酸など、⽪膚にハリをもたらす様々な物質を合成、分泌している
ことは⼀般に良く知られていますが、その他にも多種多様の成⻑因⼦を分泌することで表⽪の細胞をコントロールし、キメの細かさや肌のトーン、保湿⼒といった表⽪の質の改善をももたらします。

最も重要なメリットは、その自然な効果です。人工的、強制的な変化ではなく、⽇常的な刺激（運動による⽪膚の伸展など）によって細胞が自律的に⽪膚を再⽣しますので、あくまでも自然な変化であり、気になっていた部分がいつの間にか気にならなくなるなどの穏やかな変化が特徴です。また、培養した細胞は凍結保存しま
すので、いつでも追加治療や維持治療が可能です。

【予想されるあなたの心身の健康に対する不利益】
前述の通り、約 25 年に渡る安全性に関するデータは存在しますが、それ以上の⻑期予後については不明です。他の全ての医療⾏為と同様、現在予測不可能な合併症や疾患が存在する可能性は完全には否定できません。以下に、可能性のあるリスクについてご説明いたします。
また、本治療によって治療効果は期待できますが、⼀般的に知られているコラーゲンやヒアルロン酸の治療と異なり、即効的な効果は期待できません。即効性を期待されている場合には、他の治療法をお勧めいたします。

1）麻酔に伴うリスク
本治療では表⾯麻酔を⾏うために、シール状の麻酔剤やクリーム状の麻酔剤などを使⽤します。麻酔剤を⽪膚に浸透させるためにこれらの麻酔剤を⼀定時間⽪膚に接触させる必要がありますが、その際に麻酔剤やクリーム基剤などに起因する接触性⽪膚炎が⽣じる可能性があります。

2）注入操作に伴うリスク
注⼊直後は針の刺⼊による発⾚や注⼊による細かいデコボコが目⽴つことがあります。発⾚は注⼊後数⼗分から⻑くても翌⽇までには消退することがほとんどですが、時に 3〜4 ⽇を要する場合があります。デコボコは
翌⽇には平坦化して多少むくんだような状態になり、その後の数⽇で消失するといった経過が⼀般的です。

また、注⼊時に内出血を⽣じることがありますが、その多くは点状もしくは線状の小さなものであり、注⼊後
4〜5 ⽇程度で目⽴たなくなります。⽇常⽣活に⽀障を来すほどの大きな内出血を⽣じたことは、これまでのところありません。いずれも注⼊から 1 週間以内には消失することがほとんどですので、これらが問題となる
ことは非常に希だと考えます。
しかし、症状が改善しない場合は、ご遠慮なくご相談ください。

3）治療後に起こりうるリスク
注⼊後 1〜2 週間以内に起こりうる問題としては、注⼊⽤基剤（関節内注射⽤ヒアルロン酸）に対するアレル
ギー反応および局所感染があります。注⼊⽤基剤は通常、注⼊後数⽇で分解吸収されてしまうため、それ以上の⻑期に渡ってアレルギー反応が遷延することは非常に希だと考えます。また、局所感染については可能性としてはあるものの、これまでに感染を疑わせるような例は⼀例もなく、リスクとしてはほとんど無いものと考えて良いと思われます。しかし、症状が改善しない場合は、ご遠慮なくご相談ください。

4) 起こり得る合併症等の危険性について
表⾯麻酔剤に起因する接触性⽪膚炎では、発⾚、そう痒感、疼痛、びらん、⾊素沈着などが⽣じる可能性があります。針の刺⼊によって発⾚、腫脹、内出血が⽣じる可能性があります。注⼊⽤基剤（関節内注射⽤ヒアルロン酸）の⽪膚内への注⼊によって、蕁麻疹等の発疹、そう痒感、浮腫、発⾚などの局所のアレルギー症状や疼痛が⽣じる可能性があります。さらにアナフィラキシー等の全⾝性のアレルギー症状が⽣じる可能性も完全には否定できません。また、注⼊量が過剰となった場合、局所の血⾏障害によって、疼痛、びらん、潰瘍、肥厚性瘢痕、⾊素沈着などが⽣じる可能性があります。針の刺⼊部に局所感染が⽣じる可能性も完全には否定できず、その場合も疼痛、びらん、潰瘍、肥厚性瘢痕、⾊素沈着などが⽣じる可能性があります。
上述の内容に加えて、細胞の培養に使⽤する培地に添加する抗⽣物質（タゾバクタムナトリウム及びピペラジ
ンナトリウム）に対して、局所のアレルギー症状の他、アナフィラキシー等の全⾝性のアレルギー症状が⽣じる可能性も完全には否定できません。

6．採取した皮膚組織および細胞の使用目的の制限について採取した⽪膚組織やそこから得られる細胞は、あなたの⽪膚を治療する目的においてのみ使⽤されます。

尚、治療後、不要になった細胞は廃棄処分いたします。

7．本治療に代わる他の治療法および内容、他の治療法により予測される利益および不利益
⽪膚に対する従来型の治療法としては、次のような選択肢もあります。
●外科的治療法
これらの⽅法は、医師の⼿によって⽪膚の位置や⾼さといった、確実かつ劇的な治療効果を期待される⽅には適しています。
・メリット①⽪膚の形態を直接変えることができる②⾼い整容的改善が⾒込める
・デメリット①侵襲が大きいため、不可逆的な後遺症や変形を⽣じるリスクがある②ダウンタイムが⻑い●ヒアルロン酸注⼊
しわなどのくぼみの部分を下から広げる⽅法です。⼀定の期間だけの改善を希望される⽅には適しています。
時間の経過で吸収されてしまいますので、継続的な治療が必要です。
・メリット①治療リスクや副作⽤が少ない②術後の腫れがほとんどない③治療時間が短い
・デメリット①効果が短時間しか期待できない為、定期的に治療が必要●レーザー治療
レーザー光が細胞を刺激しコラーゲンの産⽣を促します。しみやたるみに効果的です。
・メリット①肌への負担が少ない②美肌効果を期待できる③ダウンタイム殆どない・デメリット①治療後の紫外線ケアが必要②濃いシミの部分はカサブタができる場合がある

8．同意の撤回について
この説明を受け治療を受けることに同意された後であっても、自家培養線維芽細胞移植前までは同意を撤回することができます。同意を撤回することによってあなたが不利益な扱いを受けることはありませんが、撤回時までに⾏った作業については、キャンセルポリシーに則った費⽤を請求させていただきます。

9．個人情報保護について
この治療を⾏う際にあなたから取得した個人情報は、当クリニックが定める個人情報取り扱い規定に従い、厳格に取扱われるため、院外へ個人情報が開示されることはありません。
本治療による成果については、今後の治療に役⽴てるため、医学に関する学会、研究会などでの発表、論⽂などでの報告をさせていただくことがあります。その際には規程に基づき、患者さま個人を特定できる内容が使われることはありません。

10.細胞加工物の管理保存
採取された組織は細胞加工センターに搬送され、細胞増殖に使⽤されます。加工された細胞の⼀部は、参考品として製造後 6 ヵ月間、-80℃にて冷凍保存されます。保管期間が終了したものは、医療廃棄物として廃棄を⾏います。

11.患者様から採取された試料等について患者様から採取した組織材料は、本治療以外に⽤いることはなく、また、本治療以外の目的として、他の医療機関へ提供することも個人情報が開示されることもございません。

12．本治療の実施に係る費用について
本治療は健康保険適⽤外ですので、⼀般的な疾患や怪我の治療と⽐較すると治療費は⾼額になります。治療にかかる費⽤には、クリニックで⾏う施術料の他、細胞加工に関わる料⾦が含まれております。なお、治療範囲については事前に医師と⼗分に話し合っていただくことをお勧めいたします。

初期費用＆移植・初診料¥9,500₋
・皮膚組織採取～細胞培養抽出料 … ¥550,000・治療料金…¥520,000-

13.いつでも相談できること
治療費の説明や、治療の内容、スケジュール、につきましては、いつでもご相談頂くことが可能です。本治療についての問い合わせや苦情の受付先について、遠慮なく担当医師にお聞きになるか、以下にご連絡をお願いいたします。

施設

名 ： CLINIC 9ru

住

所 ： 東京都千代田区有楽町 1-8-1 ザ・ペニンシュラ東京 4 階

院

長 ： 塚田 紀理

実施責任者 ： 塚田 紀理
提 供 医 師 ： 塚田 紀理、佐藤 さゆり、山田 正文、赤穂 史帆、野本 裕子
連絡

先 ： TEL 03-6269-9955 | FAX 03-6269-9944

14.特定認定再生医療等委員会について
この治療は、厚⽣労働大⾂へ当再⽣医療の提供計画資料を提出し、はじめて実施できる治療法です。治療の計画書を作成し、治療の妥当性、安全性の科学的根拠を示さなければなりません。それらの計画資料を先ず、第三者の認定機関（特定認定再⽣医療等委員会）にて、審査を受ける必要があります。当院で実施する「自家線維芽細胞移植術」については、特定認定再⽣医療等委員会の審査を受け、そして厚⽣労働大⾂へ提供計画を提出し、計画番号が付与されて実施している治療です。特定認定再⽣医療等委員会に関する情報は以下の通りです。

特定認定再生医療等委員会の認定番号 ： NＡ8160004
特 定 認 定 再 生 医 療 等 委 員 会 の名 称 ： 日本先進医療医師会 特定認定再生医療等委員会
連絡先 ： info1@jamamed.or.jp

15．その他、ご注意いただきたいこと
1）皮膚の再採取について
本治療を希望されるほとんどの⽅において、将来的な追加治療や維持治療を⾏ううえで⼗分な数の培養線維芽細胞を確保することが可能です。しかし、まれに線維芽細胞の増殖が悪く、⼗分な数の細胞が得られない場

合があります。その場合は再度無料で採血や⽪膚採取を⾏って必要な細胞数を確保するよう努めますが、それでもなお規定の細胞数に達しない場合は、それまでにいただいた費⽤のうち、血液検査料を除く全額を返⾦のうえ、治療をお断りすることがあります。

2）移植予定の自家培養線維芽細胞の使用期限について
細胞移植予定⽇にあなたが何らかの理由（急病や急⽤など）で来院できなくなった場合、治療⽇の変更は承ることができません。使⽤期限が過ぎた細胞は破棄され、キャンセルポリシーに則ったキャンセル料が発⽣いたします。

3）自家培養線維芽細胞の保存について採取した⽪膚から得られた自家培養線維芽細胞は、将来の追加移植を可能とするために原則的に凍結保存を⾏っています。凍結保存を継続していただくには、⼀定期間ごとに所定の細胞保管料をお⽀払いいただく必要があります。

4）年齢の限界について
本治療をお受けいただくにあたって明確な年齢限界はありませんが、80 代以上の⾼齢者における治療データがほとんどないため、⼀応の目安としての治療適応は 80 代までと考えています。但し、年齢と治療効果との間には明らかな相関関係はなく、それよりもむしろ、あなたがこれまでにどのような⽣活を送ってきたのかと

いうこと、特に紫外線対策や⾷⽣活などが、治療効果を少なからず左右しているものと思われます。これらが⽪膚や血液に及ぼす影響により、「１）⽪膚の再採取について」の項で述べたように、採取した⽪膚組織から⼗分な数の線維芽細胞が得られないことがあります。

5）当該細胞を用いる再生医療等に係る特許権、著作権その他の財産権又は経済的利益の帰属に関すること治療の効果向上を目的とした関係学会等への発表や報告、並びに当院の治療成績の公表等へ匿名化した上で患者様の治療結果を使⽤させていただくことがあります。その際のデータは当院に帰属する事とさせていただきます。

6)本治療から生じる知的所有権について
本治療についての成果に係る特許権などの知的所有権が⽣じた場合には、本治療を受けていただいた患者様、または患者様の代わりをつとめる⽅が、これらの権利をもつことはありません。これらの権利などは、担当医師あるいは本治療を実施する機関に帰属することとなりますことをご了承下さい。

本治療をお受けになるかどうかは、以上の内容を⼗分にご理解いただき、良くご検討いただいた上で、ご自⾝の意思でお決めください。当然、治療を受けないという選択肢もあります。もし、まだ解消されていない疑問が残っていたり、さらに詳細な説明をご希望の場合は、その旨を医師またはスタッフまでお伝えいただけましたら幸いです。

説 明 日：

説明医師：

西暦

年

月

日

㊞

CLINIC 9ru キャンセルポリシー

本治療は治療に必要な細胞を確保するために細胞培養作業が発生します。患者様のお申し出による治療の中止・中断の場合、細胞培養の作業日数に応じたキャンセル料をいただく場合がございます。キャンセルに伴う返金額は、お支払いいただいた治療費から以下のキャンセル料を差し引いた金額となります。
対象となる細胞培養作業
1）細胞抽出作業：採取した皮膚片から今後の治療に必要な細胞を取り出す作業です。皮膚採取後直ちに皮膚からの細胞抽出を開始いたします。
2）細胞増殖作業：一旦保存した細胞から注入用の細胞を準備するための作業です。ご指定いただいた治療（注入）日の 14 日前より凍結保存した細胞を解凍し増殖させます。こちらは皮膚採取を伴わない培養作業のことを指します。
キャンセル料割合＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
1）細胞抽出作業に対するキャンセル料
皮膚採取実施日を 0 日とし、

0 日〜1 日後初期細胞培養料の10 ％2 日〜13 日後

30 ％14 日〜27 日後

50 ％

28 日以降100 ％＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
2）細胞増殖作業に対するキャンセル料
治療（注入）日を 0 日とし、14 日以前細胞注入料の 0 ％8 日〜13 日前

30 ％1 日〜7 日前

50 ％0 日前（当日）

100 ％＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿※ キャンセルのお申し出はクリニック休診日にはお受けすることができません。お盆や年末年始等と重なる
場合は十分ご注意ください。
※ 患者様ご自身のご都合とは無関係の、やむを得ない事情によるキャンセルの場合は遠慮なくご相談ください。

治療に関する同意書（医療機関控え）

CLINIC 9ru
院長

塚田 紀理

殿

1）貴院の「自家培養線維芽細胞移植術」について、医師より詳細な説明を受け、治療内容および治療効果について十分に理解いたしました。治療を受ける場合は、皮膚採取の日時の確定を以って、治療を受けることに同意したものといたします。

≪説明事項≫□

1. 治療を受けるかは自由意思で選択すること□

2. 治療を受けないこと、または同意を撤回しても不利益な取扱いを受けないこと□

3. 治療の意義□

4. 治療の内容□

5. 治療を受けることによって予測される利益及び不利益□

6. 採取した組織および細胞の使用目的□

7. 他の治療法および内容、他の治療法により予測される利益および不利益□

8. 同意の撤回について□

9. 個人情報保護について□

10. 細胞加工物の管理保管□

11. 採取された試料等について□

12. 治療に係る費用について□

13. いつでも相談できること□

14. 特定認定再生医療等委員会について□

15. その他の特記事項

西暦

年

月

日

ご署名

説明医師

同席者（任意）㊞

治療に関する同意書（患者様控え）CLINIC 9ru
院長

塚田 紀理

殿

1）貴院の「自家培養線維芽細胞移植術」について、医師より詳細な説明を受け、治療内容および治療効果について十分に理解いたしました。治療を受ける場合は、皮膚採取の日時の確定を以って、治療を受けることに同意したものといたします。

≪説明事項≫□

1. 治療を受けるかは自由意思で選択すること□

2. 治療を受けないこと、または同意を撤回しても不利益な取扱いを受けないこと□

3. 治療の意義□

4. 治療の内容□

5. 治療を受けることによって予測される利益及び不利益□

6. 採取した組織および細胞の使用目的□

7. 他の治療法および内容、他の治療法により予測される利益および不利益□

8. 同意の撤回について□

9. 個人情報保護について□

10. 細胞加工物の管理保管□

11. 採取された試料等について□

12. 治療に係る費用について□

13. いつでも相談できること□

14. 特定認定再生医療等委員会について□

15. その他の特記事項

西暦

年

月

日

ご署名

説明医師

同席者（任意）㊞

患者さま記入欄

同意撤回書
自家培養線維芽細胞移植術

私は、自家培養線維芽細胞移植術について充分な説明を受け、本治療の内容等を理解し、治療を受けることに同意しましたが、その同意を撤回い
たします。
年

月

日

患者さま署名クリニック記入欄

様の自家培養線維芽細胞移植術について、同意撤回を受諾しました。

年

CLINIC 9ru

月

日

担当医署名