介護老人保健施設メディケア栄 重要事項説明書
介護保険施設サービスの提供開始に当たり、介護保険法に関する厚生省令第 40 号第 5 条に基づいて当施設が説明すべき重要事項は次のとおりです。

（1）事業所概要
事業所名称：医療法人メディフォー 介護老人保健施設メディケア栄

代表者名

：理事長

中 原

秀 也

管理者名

：施設長

白 石

哲

所在地

：名古屋市中区栄五丁目 7 番 25 号

連絡先

：電話(０５２)２６２-７０７０

開設年月日：平成１４年５月２０日

介護保険指定番号：介護老人保健施設（２３５０６８００１９号）

ＦＡＸ(０５２)２６２-７７５５（2）介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護やリハビリテーション、その他必要な医療と日常生活上の援助等の介護保健施設サービスを提供することで、ご入所者の能力に応じた日常生
活を営むことができるよう、また 1 日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援致します。
また、ご入所者の方が居宅での生活を 1 日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護又は介護予防短期入所療養介護、通所リハビリテーション又は介護予防通所リハビリテーションといったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。この目的に沿って、当施設では、
以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解の程お願い致します。
＜ 介護老人保健施設メディケア栄の運営方針 ＞「利用者の意志及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、質の確保と向上に努めます。利用者の自立を支援し家庭への復帰を目ざした看護、介護を行います。地域や家庭との結びつきを重視し、まごころと安心をお届けし、愛される施設を目指します」（3）施設の職員体制及び勤務体制
医師（管理者） ： １名以上（常勤職員）

理学療法士：２名以上（常勤職員）

薬剤師： １名以上（非常勤職員）

言語聴覚士：１名以上（常勤職員）

看護職員： ９名以上（常勤職員）

管理栄養士：１名以上（常勤職員）

介護職員：２５名以上（常勤職員）

介護支援専門員：１名以上（常勤職員）

支援相談員： ３名以上（常勤職員）

事務職員：３名以上（常勤職員）

作業療法士： １名以上（常勤職員）

調理員

：委託

（4）施設の概要
・入所定員

１００名（うち認知症専門棟 ２０名）
※ 短期入所・介護予防短期入所は空床利用

・通所定員

３０名

・療養室

個室 ６室／２人室 ３室／４人室 ２２室（全室、ナースコールを設置）

・主な設備 食堂・機能訓練室・浴室（一般浴・機械浴 2 台）・談話室・レクリエーションルーム・
洗面所・トイレ（一部を除きウォシュレット設備・ナースコールを設置）
・サービスステーション・
診察室・相談室・通所リハビリテーションルーム・理美容室（5）協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関や歯科診療所の協力を得て、ご入所者の状態の急変に対応致します。
◇ 協力医療機関
・名 称

重工大須病院

・住 所

名古屋市中区松原二丁目１７番５号◇ 協力医療機関
・名 称

大隈病院

・住 所

名古屋市北区大曽根二丁目 9 番 34 号

◇ 協力歯科医療機関
・名 称

ヨシダ歯科

・住 所

名古屋市中区栄三丁目７番４号＊緊急時の連絡･･･ご入所者について緊急の連絡が生じた場合の連絡先は、「利用申込書」緊急連絡先 1 とします。

（6）介護保険証の確認
利用申込みに当たり、ご利用者の介護保険証を確認させていただきます。

（7）介護保健施設サービス
当施設でのサービスは、どのような介護サービスを提供すれば効果的・効率的にその人らしい質の高い生活を送っていただけるかという「施設サービス計画」に基づいて提供されます。この計画は、ご利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって作成されますが、その内容にはご本人・ご家族の希望を取り入れるものとし、計画の内容については同意をいただくこととなっています。
◇ 医療：
介護老人保健施設は入院の必要のない程度の要介護者を対象としていますが、医師・看護職員が常勤していますので、ご利用者の状態に照らして健康管理に必要で適切な医療・看護を行います。
◇リハビリテーション：
原則として機能訓練室にて行いますが、施設内でのすべての活動が機能訓練のためのリハビリテーション効果を期待したものです。
◇栄養管理：
心身の状態の維持・改善の基礎となる栄養管理サービスを提供します。
◇生活サービス：
当施設入所中も明るく家庭的な雰囲気のもとで生活していただけるよう、常にご利用者の立場に立って運営しています。

サービス内容（介護予防含む）
入
所

短
期

通
所

訪
問
リ
ハ

主なサービス内容

施設サービス計画の立案○○

短期入所療養介護サービス計画・介護予防短期入所療養介護サービス計画の立案○

通所リハビリテーション計画・介護予防通所リハビリテーション計画の立案〇

訪問リハビリテーション計画・介護予防訪問リハビリテーション計画の立案
食事（食事は原則として食堂でお召し上がりいただきます。
）※通所…昼のみです

○

○

○

○

○

○

入浴（ご利用者の身体の状態に応じて特別浴槽・清拭で対応します）

○

○

○

医学的管理・看護○○○

介護（日常生活の援助）

○

○

○

○

○

○

若年性認知症ケア○○○

栄養管理、栄養マネジメント等の栄養状態の管理○

口腔機能管理○相談援助○

朝食 7 時 30 分～

〇

昼食

○

○

○

私物洗濯業者委託（別途料金）○○

理美容（別途料金）○○

テレビ利用料（別途料金）
○
○

○

夕食

18 時 00 分～

リハビリテーション○○

12 時 00 分～

送迎
基本時間外施設利用（午後 5 時以降延長してサービスをご利用になる場合に適用します）
行政手続代行（8）利用料金＜基本料金＞
介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度、自己負担の割合、利用する居室形態及び直近６ヶ月間の入所利用状況（在宅復帰率・ベッド回転率等）によって利用料が異なります。
① 基本サービス費

居室形態
施設区分

在宅強化型

その他型

【多床室】

1 割負担

2 割負担

3 割負担

1 割負担

2 割負担

3 割負担

要介護 1

766 円

1,532 円

2,298 円

847 円

1,694 円

2,541 円

要介護 2

815 円

1,630 円

2,445 円

901 円

1,801 円2,701 円

要介護 3

885 円

1,769 円

2,653 円

970 円

1,940 円

2,910 円

要介護 4

943 円

1,886 円

2,829 円

1,027 円

2,053 円

3,079 円

要介護 5

996 円

1,991 円

2,986 円

1,081 円2,162 円3,243 円

要介護 1

842 円

1,683 円

2,525 円

931 円

1,861 円

2,791 円

要介護 2

922 円

1,844 円

2,765 円

1,012 円

2,023 円

3,034 円

要介護 3

992 円

1,983 円

2,974 円

1,083 円2,166 円

3,249 円

要介護 4

1,052 円2,104 円3,156 円

1,145 円

2,290 円

3,435 円

要介護 51,111 円

2,222 円

3,333 円

1,202 円

2,403 円

3,605 円

要介護 1

751 円

1,502 円2,253 円

830 円

1,660 円

2,490 円

要介護 2

799 円

1,598 円

2,397 円

883 円

1,765 円

2,647 円

要介護 3

868 円

1,735 円

2,602 円

950 円

1,899 円2,849 円

要介護 4

924 円

1,848 円

2,772 円

1,005 円

2,010 円

3,015 円

要介護 5

975 円

1,950 円2,925 円

1,059 円

2,117 円3,175 円

介護度

基本型

【従来型個室】

負担割合② その他利用料【夜勤職員配置加算】(1 割負担)26 円／日(2 割負担)52 円／日(3 割負担)77 円／日【サービス提供体制強化加算】(1)～(3)のいずれかが加算されます。
(1) 介護職員のうち介護福祉士有資格者の割合が 80％以上の場合、又は勤続年数 10 年以上の介護福祉士有資格者の割合が 35%以上の場合(1 割負担)24 円／日(2 割負担)47 円／日(3 割負担)71 円／日（2）介護職員のうち介護福祉士有資格者の割合が 60％以上の場合(1 割負担)20 円／日(2 割負担)39 円／日(3 割負担)58 円／日(3) 介護職員のうち介護福祉士有資格者の割合が 50％以上の場合、又は看護･介護職員のうち常勤職員の割合が 75％以上の場合、又は直接サービスに当たる職員のうち勤続 7 年以上の職員の割合が 30%以上の場合(1 割負担)7 円／日(2 割負担)13 円／日(3 割負担)20 円／日

【栄養マネジメント強化加算】
入所者の継続的な栄養管理を強化して実施した場合(1 割負担)12 円／日(2 割負担)24 円／日(3 割負担)36 円／日【認知症専門ケア加算】(1)～(2)のいずれかが加算されます。
（1）入所者の半数以上が日常生活自立度のランクⅢ､Ⅳ又は M に該当し､認知症介護に係る専門的研修を修了した職員を一定数以上配置している場合(1 割負担)4 円／日(2 割負担)7 円／日(3 割負担)10 円／日（2）上記（1）に加え､認知症介護の指導に係る専門的研修を修了した職員を一定数以上配置
している場合(1 割負担)5 円／日(2 割負担)9 円／日(3 割負担)13 円／日【認知症チームケア推進加算】(1)～(2)のいずれかが加算されます。
（1）以下に適合する場合
ⅰ）認知症の割合が半数以上であること
ⅱ）認知症の予防等に資する介護又はその指導に係る専門的研修を修了した職員を 1名以上配置し、複数の介護職員により認知症の行動・心理症状に対応ⅲ) 対象者への認知症の行動・心理症状の個別・定期的評価及び測定によるその予防に資するチームケアの実施
ⅳ) 認知症の行動・心理症状の予防等に資する介護に係る計画の作成・評価・見直し等を実施(1 割負担)161 円／月(2 割負担)321 円／月(3 割負担)481 円／月（2）上記(1)のⅰ）・ⅲ）
・ⅳ) に適合し、かつ認知症の予防等に資する介護の専門的研修を修了した職員を 1 名以上配置及び複数の介護職員により認知症の行動・心理症状に対応
した場合(1 割負担)129 円／月(2 割負担)257 円／月(3 割負担)385 円／月【初期加算】
入所日から 30 日以内の期間に(1)～(2)のいずれかが加算されます。
（1）地域医療機関等に対して空床情報の公開・情報共有を行っている場合において、急性期医療機関の一般病棟入院後 30 日以内に退院し、入所した時(1 割負担)64 円／日(2 割負担)128 円／日(3 割負担)192 円／日(2 割負担)64 円／日(3 割負担)96 円／日（2）上記（1）に該当しない時(1 割負担)32 円／日【認知症ケア加算】
認知症専門棟に入所の方(1 割負担)82 円／日(2 割負担)163 円／日(3 割負担)244 円／日【短期集中リハビリテーション実施加算】
入所日から起算して 3 か月以内の期間に、短期集中的に個別リハビリを行った場合に(1)～(2)のいずれかが加算されます｡（1）入所時及び月 1 回以上日常生活動作等の評価を実施し、評価結果等の情報を厚生労働省へ提出して必要に応じリハビリ計画の見直しを実施した場合(1 割負担)276 円／日(2 割負担)551 円／日(3 割負担)827 円／日（2）上記（1）に該当せず個別リハビリを行った場合(1 割負担)257 円／日(2 割負担)513 円／日(3 割負担)769 円／日【認知症短期集中リハビリテーション実施加算】
認知症の方に対して、入所日から起算して 3 か月 以内の期間かつ週 3 日を限度として短期集中的に
個別リハビリを行った場合に(1)～(2)のいずれかが加算されます。
（1）入所者数に対し理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が適切に配置され、退所後生活する
居宅又は社会福祉施設を訪問して把握した生活環境に基づくリハビリ計画を作成した場合(1 割負担)257 円／日(2 割負担)513 円／日(3 割負担)769 円／日（2）上記（1）に該当せず個別リハビリを行った場合(1 割負担)129 円／日(2 割負担)257 円／日(3 割負担)385 円／日【退所時栄養情報連携加算】
特別食を必要とする方又は医師が低栄養状態と認める方が退所する際、医療機関等に情報提供を行った場合（栄養マネジメント強化加算を加算している場合を除く）(1 割負担)75 円／回(2 割負担)150 円／回(3 割負担)225 円／回【再入所時栄養連携加算】
病院・診療所等に入院し、退院後再入所した時に、特別食を必要とする方について施設の管理栄養士が当該病院・診療所等の管理栄養士と連携して栄養ケア計画を作成した場合(1 割負担)214 円／回(2 割負担)428 円／回(3 割負担)641 円／回【認知症行動・心理症状緊急対応加算】
認知症の行動・心理状況が認められるため緊急での入所が適当とされた場合（入所日から 7 日以内）

(1 割負担)214 円／日(2 割負担)428 円／日(3 割負担)641 円／日

じょくそう【 褥 瘡マネジメント加算】
褥瘡ケア計画に基づき継続的な褥瘡管理を実施した場合に(1)～(2)の いずれかが加算されます。
（1） 褥瘡発生に関連するリスクについて入所時及び 3 ヶ月に 1 回以上評価を行い、評価結果等を厚生労働省へ提出してその情報を活用した褥瘡管理を行うと共に、評価に基づく褥瘡ケア計画の作成及び定期的な見直しを行っている場合(1 割負担)4 円／月(2 割負担)7 円／月(3 割負担)10 円／月（2） (1)に加え、入所時の評価結果により褥瘡発生リスクがあるとされた入所者について
褥瘡の発生がない場合(1 割負担)14 円／月(2 割負担)28 円／月(3 割負担)42 円／月【排せつ支援加算】
排せつに支援を要する入所者について支援計画を作成し、継続的な支援を実施した場合（1） 入所者の要介護状態について医師・看護師が入所時及び 6 ヶ月に 1 回以上評価を行い、評価結果を厚生労働省へ提出してその情報を活用した排せつ支援を行うと共に、原因分析に基づく支援計画を作成して継続的に実施し、3 ヶ月に 1 回以上計画を見直している場合(1 割負担)11 円／月(2 割負担)22 円／月(3 割負担)32 円／月（2） (1)に加え、評価の結果要介護状態の軽減が見込まれ排尿・排便いずれか一方が改善すると共にいずれも悪化していないか、おむつ使用なしに改善した場合(1 割負担)16 円／月(2 割負担)32 円／月(3 割負担)48 円／月（3） (1)に加え、評価の結果要介護状態の軽減が見込まれ排尿・排便いずれか一方が改善すると共にいずれも悪化せず、かつおむつ使用なしに改善した場合(1 割負担)22 円／月(2 割負担)43 円／月(3 割負担)64 円／月【若年性認知症入所者受入加算】
若年性認知症の方(1 割負担)129 円／日(2 割負担)257 円／日(3 割負担)385 円／日【療養食加算】医師の指示に基づく療養食を提供した場合(1 割負担)7 円／食(2 割負担)13 円／食(3 割負担)20 円／食【経口移行加算】
経管により食事を摂取されている方に対し、経口摂取に移行するための計画に従い栄養管理及び支援が行われた場合（計画作成日から 180 日以内）

(1 割負担)30 円／日(2 割負担)60 円／日(3 割負担)90 円／日【経口維持加算】
経口での食事摂取を維持する為に特別な管理を行った場合に(1)～(2)のいずれかが加算されます。
（1）摂食障害、誤嚥が認められ、食事観察や会議により経口維持計画を作成した場合(1 割負担)428 円／月(2 割負担)855 円／月(3 割負担)1,282 円／月（2）上記(1)において実施する食事観察や会議に医師・歯科医師・歯科衛生士又は言語聴覚士が加わった場合(1 割負担)107 円／月(2 割負担)214 円／月(3 割負担)321 円／月【口腔衛生管理加算】
歯科衛生士が口腔衛生管理を行った場合に(1)～(2)のいずれかが加算されます。
(1) 口腔衛生管理を月 2 回以上行い、口腔ケアについて介護職員への助言・指導及び相談対応等を行った場合(1 割負担)97 円／月(2 割負担)193 円／月(3 割負担)289 円／月(2) 上記(1)に加え、口腔衛生管理に係る計画内容等の情報を厚生労働省に提出し、その実施に当たって、適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用している場合(1 割負担)118 円／月(2 割負担)235 円／月(3 割負担)353 円／月【緊急時施設療養費】
緊急時の治療として所定の処置・対応を行った場合（月 1 回、3 日限度）

(1 割負担)554 円／日(2 割負担)1,107 円／日(3 割負担)1,660 円／日【特定治療】
やむを得ない事情により特定の治療を行った場合､老人医療保険に準ずる金額の 1 割が加算されます。
【所定疾患施設療養費】
肺炎・尿路感染症・帯状疱疹・蜂窩織炎・慢性心不全の増悪の方に対し必要な処置を行った場合に(1)～(2)のいずれかが加算されます。
（1）診断、投薬、注射、処置等の内容を診療録に記載し、かつ前年度の当該処置等の実施状況を公表した場合（月 1 回、7 日限度）

(1 割負担)256 円／日(2 割負担)511 円／日(3 割負担)766 円／日（2）(1)に加え、施設医が感染症対策に関する研修を受講している場合（月 1 回、10 日限度）

(1 割負担)513 円／日(2 割負担)1,026 円／日 (3 割負担)1,538 円／日【入所前後訪問指導加算】
入所前後に訪問して指導を行った場合に、入所中 1 回(1)～(2)のいずれかが加算されます。
（1）退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定を行った場合(1 割負担)481 円／回(2 割負担)962 円／回(3 割負担)1,442 円／回（2）退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定にあたり、生活機能の具体的な改善目標を定めるとともに、退所後の生活に係る支援計画を策定した場合(1 割負担)513 円／回(2 割負担)1,026 円／回 (3 割負担)1,538 円／回【試行的退所時指導加算】
試行的な退所時に指導を行った場合（退所月から 3 ヶ月以内､月 1 回限度）

(1 割負担)428 円／回(2 割負担)855 円／回(3 割負担)1,282 円／回【退所時情報提供加算Ⅰ】
居宅及び社会福祉施設等への退所時に、退所後の主冶の医師に対して紹介を行った場合(1 割負担)534 円／回(2 割負担)1,068 円／回 (3 割負担)1,602 円／回【退所時情報提供加算Ⅱ】
退所後に入院する医療機関に対して紹介を行った場合(1 割負担)267 円／回(2 割負担)534 円／回 (3 割負担)801 円／回【入退所前連携加算Ⅰ】
以下 2 項目を実施した場合(1）入所予定日前 30 日以内又は入所後 30 日以内に居宅介護支援事業所と連携して、退所後の居宅サービス又は地域密着型サービスの利用方針を定めた場合(2）退所前に診療状況を示す文書を添えて居宅介護支援事業所に情報を提供し、連携して居宅サービス又は地域密着型サービスの利用調整に当たった場合(1 割負担)641 円／回(2 割負担)1,282 円／回 (3 割負担)1,923 円／回

【入退所前連携加算Ⅱ】
入退所前連携加算Ⅰの (2）のみを実施した場合(1 割負担)428 円／回(2 割負担)855 円／回(3 割負担)1,282 円／回(2 割負担)641 円／回(3 割負担)962 円／回【訪問看護指示加算】
訪問看護の指示を行った場合(1 割負担)321 円／回【かかりつけ医連携薬剤調整加算】

入所中にかかりつけ医との連携を行った場合・入所中 1 回（1） 6 種類以上の内服薬が処方されている方について、以下の対応を行った場合
ⅰ）医師又は薬剤師が必要な研修を受講ⅱ）入所後 1 か月以内に処方内容変更の可能性をかかりつけ医に説明
ⅲ）施設の医師とかかりつけ医が共同で当該処方の評価・調整・療養上の指導を実施
ⅳ）処方内容に変更があった場合多職種での情報共有及び変更後の状態の確認を実施
ⅴ) 入所中の服薬評価と退所前又は退所後 1 か月以内の情報提供を行った場合(1 割負担)150 円／回(2 割負担)299 円／回(3 割負担)449 円／回（2） 上記(1)のⅰ）・ⅳ）
・ⅴ) に該当する方に対し、入所中に施設において服用薬剤の評価・調整・指導を行った場合(1 割負担)75 円／回(2 割負担)150 円／回(3 割負担)225 円／回（3） (1)(2)に加え、服薬情報等を厚生労働省へ提出し、必要な情報を処方時に活用している場合(1 割負担)257 円／回(2 割負担)513 円／回(3 割負担)769 円／回（4） (3)に加え、6 種類以上の内服薬が処方されており、施設医とかかりつけ医の共同評価・調整により内服薬を 1 種類以上減少させた場合又は退所時に内服薬が入所時に比べ1 種類以上減少した場合(1 割負担)107 円／回(2 割負担)214 円／回(3 割負担)321 円／回【協力医療機関連携加算】
病歴等の情報共有に関して同意をいただいた方について、協力医療機関との間で定期的に情報を共有する会議を開催している場合に(1)～(2)のいずれかが加算されます。
(1) 協力医療機関が入所者の病状が急変した時の相談体制及び求めがあった時の診療体制を常時確保し、入院を要する時に受け入れる体制を確保している場合(1 割負担)107 円／回(2 割負担)214 円／回(3 割負担)321 円／回(令和 7 年 3 月 31 日まで)

(1 割負担)54 円／回(2 割負担)107 円／回(3 割負担)161 円／回(令和 7 年 4 月 1 日から)

(2) 上記(1)以外の場合(1 割負担)6 円／回(2 割負担)11 円／回(3 割負担)16 円／回

【ターミナルケア加算】
医学的知見に基づき、回復の見込みがないと診断された方に対し十分な説明を行い、同意を得てターミナルケアを行った場合（1）死亡日以前 31 日～45 日以下(1 割負担)77 円／日 (2 割負担)154 円／日(3 割負担)231 円／日（2）死亡日以前 4 日～30 日以下(1 割負担)171 円／日 (2 割負担)342 円／日 (3 割負担)513 円／日（3）死亡日以前 2 日又は 3 日(1 割負担)972 円／日(2 割負担)1,944 円／日(3 割負担)2,916 円／日（4）死亡日

(1 割負担)2,030 円／日 (2 割負担)4,059 円／日 (3 割負担)6,088 円／日※ 上記(1)～(4)は死亡月のご利用料金として一括にてご請求させていただきます。ただし、死亡された時点で退所されている方については退所日までが算定期間となります。
【在宅復帰・在宅療養支援機能加算】
在宅復帰率、ベッド回転率等が国の定める基準に適合する場合）(1 割負担)55 円／日(2 割負担)109 円／日(3 割負担)164 円／日【外泊された場合の加算】
上記料金に代えて以下の通り算定します｡(初日と最終日は除く､月 6 日限度)

（1）外泊時費用（通常の外泊の場合）(1 割負担)387 円／回(2 割負担)774 円／回(3 割負担)1,160 円／回(2) 外泊時在宅サービス利用費用（居宅への退所を目的とした試行的外泊時の際に施設が居宅サービスを提供する場合）(1 割負担)855 円／回(2 割負担)1,709 円／回(3 割負担)2,564 円／回【リハビリテーションマネジメント計画書情報加算】
リハビリ実施計画書の内容等の情報を厚生労働省へ提出し、リハビリの適切かつ有効な実施のためにその情報等を計画内容の見直しなどへ活用している場合に(1)～(2)のいずれかが加算されます。
（1）以下に適合する場合
ⅰ）口腔栄養管理加算Ⅱ及び栄養マネジメント強化加算を算定ⅱ）入所者ごとに多職種においてリハビリテーション計画内容や口腔・栄養状態に関する情報を相互に共有
ⅲ) 共有した情報に基づきリハビリテーション計画の見直しを行い、内容を関係職種間で共有(1 割負担)57 円／月(2 割負担)114 円／月(3 割負担)170 円／月(2 割負担)71 円／月(3 割負担)106 円／月（2）上記(1)に適合しない場合(1 割負担)36 円／月【自立支援促進加算】
医師が自立支援に必要な医学的評価の実施・見直しを行うと共に、その結果特に自立支援対応が必要な入所者に対して多職種共同による支援計画を策定し、3 ヶ月に 1 回以上の計画見直しと、評価結果の厚生労働省への提出及びその情報を活用した自立支援実施を行った場合(1 割負担)321 円／月(2 割負担)641 円／月(3 割負担)962 円／月【科学的介護推進体制加算】
入所者の心身状況等の基本的情報を厚生労働省へ提出し、その情報をサービス提供に当たって活用
している場合（1） 心身の状況等の基本的な情報を厚生労働省へ提出している場合(1 割負担)43 円／月(2 割負担)86 円／月(3 割負担)129 円／月（2） (1)に加え、疾病・服薬の状況等を厚生労働省へ提出している場合(1 割負担)64 円／月(2 割負担)128 円／月(3 割負担)192 円／月【安全対策体制加算】
外部研修を受けた担当者を配置し、施設内に安全対策部門を設置して組織的安全対策実施体制が整備されている場合(入所初日のみ)(1 割負担)22 円／月(2 割負担)43 円／月(3 割負担)64 円／月【高齢者施設等感染対策向上加算】（1）以下に適合する場合
ⅰ）感染症法に基づく医療措置協定における第二種協定指定医療機関との間で新興感染症発生時等の対応体制を確保
ⅱ) 協力医療機関等との間で新興感染症以外の感染症発生時等の対応を取り決め、発生時に連携して対応
ⅲ) 診療報酬上の関連加算を届け出た医療機関や医師会等の主催による院内感染に関する研修・訓練に年 1 回以上参加(1 割負担)11 円／月(2 割負担)22 円／月(3 割負担)32 円／月（2）診療報酬上の関連加算を届け出た医療機関から 3 年に 1 回以上感染症発生時の制御等の実地指導を受けている場合(1 割負担)6 円／月(2 割負担)11 円／月(3 割負担)16 円／月【新興感染症等施設療養費】
国が指定した感染症に感染した場合の相談・診療・入院調整等を行う医療機関を確保し、かつ入所者に適切な感染対策を行った上でサービスを提供した場合（月 1 回、5 日限度）

(1 割負担)257 円／日(2 割負担)513 円／日(3 割負担)769 円／日【生産性向上推進体制加算】(1)～(2)のいずれかが加算されます。
（1）下記(2)に適合し、かつ以下に適合する場合ⅰ）下記(2)ⅲ) において提出したデータによる業務改善の成果を確認
ⅱ) 下記(2)ⅱ）における見守り機器等の複数導入
ⅲ) 職員の役割分担(介護助手の活用等)の実施(1 割負担)107 円／月(2 割負担)214 円／月(3 割負担)321 円／月(2) 以下に適合する場合
ⅰ) 入所者の安全、サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する検討を行う
委員会の開催や、安全対策を講じた上での生産性向上に資する改善活動の継続的実施ⅱ) 見守り機器等を 1 つ以上導入
ⅲ) 年 1 回以上業務改善の効果をデータとして提出(1 割負担)11 円／月(2 割負担)22 円／月(3 割負担)32 円／月【介護職員等処遇改善加算】
・介護職員等の賃金改善及び基本給等の引き上げに要する財源として､基本料金の 1 ヶ月合計額の7.1%相当(国の基準に基づく割合)が加算されます。
＜その他の料金＞① 居住費（光熱水費相当・1 日当り）区分

多床室（2 人室・4 人室）

個室

介護保険負担第 1 段階0円

550 円

限度額の認定を第 2 段階

430 円

550 円

受けた方

第 3 段階430 円

1,370 円認定者以外の方

第 4 段階1,240 円

1,628 円② 特別室利用料（1 日当たり）
区分
個室

金額

区分

1,650 円

２人室

金額
1,320 円

③ 食費（食材料費及び調理費）
区分

徴収

介護保険負担限度額の認定
を受けた方

認定者以外
の方

一
日
当
り

一
食
当
り

食費

第 1 段階300 円

第 2 段階390 円

第 3 段階①650 円

第 3 段階②

1,360 円第 4 段階

朝食

400 円

昼食

800 円

夕食

650 円

計

1,850 円

＊介護保険負担限度額の認定を受けられた方は、食事をされた金額が負担限度額を下回る場合、実食費のみ頂きます。

④ 理美容代
項目

金額

項目

金額

調髪

2,250 円部分パーマ

2,625 円毛染め

4,250 円

シャンプー

950 円

ブロー

900 円

顔そり

800 円

5,250 円 調髪（ベッドサイド）

パーマ

4,000 円⑤ 私物洗濯代（ドライクリーニングは別途費用）
期間

金額

期間

4,400 円

１ヶ月

半月

金額
2,200 円⑥ 電気利用料（１日当たり）
項目

摘要

テレビ使用料金額

貸テレビの場合

65 円

持込の場合

55 円

その他電気代55 円（個室・2 人室は除く）

⑦ その他
項目
日用品費

摘要
石けん・シャンプー、おしぼり等施設で用意するものを（１日当たり） ご利用頂く場合の費用

教養娯楽費

レクリエーションや行事等の準備・材料費であり、施設（１日当たり） で用意するものをご利用頂く場合の費用

金額
250 円
280 円

＊特別室利用料、電気利用料、私物洗濯代、使い捨て食器代は消費税込みの料金です。

＜支払方法＞
・お支払い方法は、原則口座振替となります。その他のお支払い方法に関してはご相談下さい。
振替日は、利用月の翌月２６日となります。
（土日祝と重なる場合は、翌営業日）
・振替確認後に領収書を発行させて頂きます。
（確認時期は利用月の翌々月の上旬）
・領収書は原則として再発行致しません。医療費控除等に必要なため大切に保管してください。
＊ただし、やむを得ない理由により再発行を希望された場合、手数料として 1 部につき 1,100 円(税込)を申し受けます。

（9）施設利用に当たっての留意事項＜面会＞午前 9 時～午後 5 時 30 分までです。
＜食事＞
施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事をお召し上がりいただきます。食費は保険給付外の利用料と位置付けられています。同時に施設は入所者の皆様の栄養管理をサービス内
容としているため、その実施には食事内容の管理が欠かせません。従いまして食事の持ち込みはご遠慮いただきます｡＜薬＞
施設入所後は､ジェネリック医薬品を使用させていただくことが多くなります。これまで内服されていた薬剤と可能な限り同等の効能を有するもので対応しますが、形態等の異なるもので代替させていただくことになりますので､予めご了解下さい｡＜薬等の持ち込み＞
服薬(漢方薬も含む)･健康食品･サプリメントの持ち込みは施設長の許可が必要となります｡＜外出・外泊＞各階サービスステーションまでご連絡ください｡＜喫煙＞敷地内は全面禁煙となっております｡おタバコは防災上ご遠慮願います｡＜火気の取扱い＞
防災上ご遠慮下さいますようお願い致します｡＜設備・備品の利用＞
他のご入所者と共用です。大切にご利用ください。
＜所持品・備品等の持ち込み＞
当施設への持ち込みについてはご入所者の責任とさせていただきます｡＜ペットの持ち込み＞
１階玄関口にて面会していただけます｡＜金銭・貴重品の管理＞
金銭の個人保管はご遠慮下さい｡ 金品を個人で保管され、紛失されても当施設は責任を負いません。
尚、金品の貸し借りは禁止となっております｡＜施設外での医療機関への受診＞受診は必要な医療が施設内では提供困難な場合のみとなり、受診の際は施設長の許可が必要となります｡(外出･外泊時も同様となります)（10）非常災害対策
消防法施行規則第 3 条に規定する消防計画及び風水害、地震等災害に対処する計画に基づき、また、
消防法第 8 条に規定する消防管理計画を作成し、非常災害に対処する計画に基づき、防火管理者を設置
して非常災害対策を行います。
（1）防火管理者は事務長です。
（2）非常災害用の設備は、契約保守業者に依頼しており、点検時、防火管理者が立ち会います。
（3）火災や地震の被害を最小限にとどめるため、自衛消防隊を編成し任務の遂行に当たります｡（4）防火管理者は、施設職員に対して防火教育、消防訓練を実施します。
①防火教育、及び消火・通報・避難等の基本訓練（年 2 回以上、うち 1 回は夜間を想定した訓練）②ご入所者を含めた総合避難訓練（年 1 回以上）
③非常災害用設備の使用方法の徹底（随時）（5）その他必要な災害防止対策についても必要に応じて対処する体制を整えています。

（11）業務継続計画
感染症や非常災害の発生時において、利用者様に対するサービスの提供を継続的に実施するため、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画を策定し、当該計画に従って必要な措置を講じます。
（1）職員に対し、当該計画について周知し、必要な研修・訓練を定期的に実施します。
（2）定期的に計画の見直しを行い、必要に応じて変更を行います。

（12）禁止事項
当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、ご利用者の営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動及び、金品の貸し借りは禁止します。

（13）要望及び苦情等の相談
当施設には支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談ください。
要望や苦情などは受付に備えつけられた｢ご意見箱｣もご利用ください。

電話 052-262-7070＜その他の受付機関＞
・愛知県国民健康保険連合会 苦情相談窓口

電話 052-971-4165

・名古屋市健康福祉局高齢福祉部 介護保険課指導係
入所に関する事項

電話 052-959-2592

短期入所(ショートステイ)・通所(デイケア)に関する事項

電話 052-959-3087（14）事故発生の防止及び発生時の対応
当施設は、安全かつ適切に、質の高い介護・医療サービスを提供するために、事故発生の防止及び介護・医療事故を防止するための体制を整備します。また、サービス提供等により事故が発生した
場合、当施設は、ご入所者に対し必要な措置を行います。
施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科
医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。

（15）身体の拘束について
当施設は原則として身体拘束を廃止しております。但し、ご本人又は他の入所者の方等の生命・身体を保護するため緊急やむを得ず身体拘束を行う場合、当施設の医師が様態・時間・心身の状況及び緊急
やむを得なかった理由をカルテ等へ記載致します。

（16）虐待の防止について
当施設は虐待の発生・再発を防止するため次の措置を講じております。
（1）虐待の防止のための対策を検討する委員会を年１回定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図る。
（2）虐待の防止のための指針を整備する。
（3）職員に対し、虐待の防止のための研修を年 2 回定期的に実施する。
（4）上記（1）から（3）までを適切に実施するための担当者を置く。

令和

年

月

日

（乙）当施設は、甲（）に対する施設サービスの提供開始にあたり、甲に対して重要事項説明書に基づいて、サービス内容及び重要事項を説明しました。
説明者

（乙）

所在地

名古屋市中区栄五丁目７－２５

名

医療法人

称

メディフォー

介護老人保健施設メディケア栄
支援相談員

㊞

（甲）私は、重要事項説明書に基づいて、乙からサービス内容及び重要事項の説明を受けました。また、
貴事業所が私のサービス担当者会議等において、私の個人情報を契約の有効期間中に用いることに同意します。

□

利用者（甲 1）
住

所

氏

名

㊞

□

利用者の連帯保証人・身元引受人（甲 2）
住契約書と同じ所（甲 1 との続柄
氏

契約書と同じ名）㊞