様式第１号

生衛業受動喫煙防止対策事業助成金交付申請書年月日

公益財団法人

全国生活衛生営業指導センター 理事長

殿

所在地
法人又は事業主名
代表者職氏名印

生衛業受動喫煙防止対策事業助成金の交付を受けたいので、生衛業受動喫煙防止対策事業実施要領５（６）①の規定により下記のとおり受動喫煙防止のための措置に関する事業計画等の関係書類を添えて申請します。

記

受動喫煙防止対策を実施する事業場の名称
助成金申請金額円（添付書類）
１

生衛業受動喫煙防止対策に係る事業計画（別添１）２

生衛業受動喫煙防止対策事業助成金交付要件等確認申立書（別添２）３

その他関係資料- 12 -

様式第１号別添１

生衛業受動喫煙防止対策に係る事業計画
受動喫煙防止 事業場の名称措置を実施する事業場
業種（該当する番号に○を付してください。）
飲食店（助成率２／３）①飲食店営業（めん類） ②飲食店営業（一般飲食） ③飲食店営業（すし店）④喫茶店営業⑤飲食店営業（中華料理業）⑥飲食店営業（社交業）⑦飲食店営業（料理業） ⑧その他（）

その他については、以下より選択してください。（助成率１／２）
⑨理容業

⑩美容業

⑪興行場営業⑫クリーニング業⑬浴場業⑭旅館・ホテル業⑮氷雪販売業⑯食肉販売業⑰食鳥肉販売業⑱その他（）

所在地〒（電話番号）（電話番号）

連絡担当者の所属及び氏名

事業の実施
期間
喫煙室等の面積

約日間

着工予定：
完了予定：

年
年

喫煙室等のＡm2

想定利用人数

月月日
日（参考・想定利用人数（（Ａ/Ｂ＝）

Ｂ

人

m2/人

１人当たりの面積）

事業の概要
（注１）

助成対象経費（税込）

Ｃ円（参考・喫煙室等の単位面積当たり助成対象経費Ｃ/Ａ＝円/㎡）

寄付金等収入Ｄ円

助成金申請
金額（注２）円

注１

受動喫煙防止措置を実施する場所、仕様等の内容を記載すること。また、工事予定の図面を添付すること。

注２

助成対象経費（寄付金等収入[D]の額を減じる。）の２分の１（※喫煙室の設置等の措置を講じる事業場が飲食店、喫茶店その他設備を設けて客に飲食をさせる営業が行われる施設の場合は３分の２）又は 100 万円の低い方の額を記載すること（千円未満は切捨て）。

- 13 -

様式第１号別添２

生衛業受動喫煙防止対策事業助成金交付要件等確認申立書
事業主記載事項
１

事業場の名称：

２

事業所の住所：

３◆

交付対象事業主であることの要件確認
申請事業主の業種（該当する業種を○で囲んでください。
）①理容業 ②美容業 ③興行場営業 ④クリーニング業 ⑤浴場業 ⑥旅館・ホテル業⑦飲食店営業（めん類） ⑧氷雪販売業 ⑨食肉販売業 ⑩飲食店営業（一般飲食）⑪飲食店営業（すし店） ⑫食鳥肉販売業 ⑬喫茶店営業 ⑭飲食店営業（中華料理業）⑮飲食店営業（社交業） ⑯飲食店営業（料理業）⑰その他（）◆

申請事業主の資本金又は出資の総額（円）◆

申請事業主の常時雇用する労働者の数（人）◆

労働者災害補償保険の加入の有無（はい・いいえのどちらかを○で囲んでください。
）（はい・いいえ）※「いいえ」と記載されている場合は、非加入者であることが確認できる資料（前年分の確定申告書（第一表及び第二表）の写し等）を添付願います。
事業活動等に係る状況（はい・いいえのどちらかを○で囲んでください。）
生活衛生同業組合の組合員である。
（はい・いいえ）【はいの場合：組合名（） 組合加入年月（）】

４
◆

◆

◆

◆
５

暴力団関係事業場（事業主又は事業主が法人である場合にあっては、当該法人の役員若しくは事業場の業務を統括する者その他これに準ずる者のうちに暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。
）に該当する者のある事業場、暴力団員が経営に実質的に関与している事業場及びこれらの事業場であると知りながら、これを不当に利用するなどしている事業場等）である。
（はい・いいえ）事業主等又は当該事業主が法人である場合にあっては、当該法人の役員若しくは事業場の業務を統括する者その他これに準ずる者のうちに、破壊活動防止法第４条に規定する暴力主義的破壊活動を行った又は行う恐れがある団体等に属している者がいる。
（はい・いいえ）倒産している。

（はい・いいえ）申請した受動喫煙防止対策に係る事業計画の内容が、建築基準法、消防法その他当該事業計画に関連する法令等に抵触しないものとなっていますか。
（はい・いいえ）１から 5 までの記載事項については、いずれも相違ありません。また、１から 5 までの事業活動等又はその他の審査に必要な事項についての確認を厚生労働省、公益財団法人全国生活衛生営業指導センター又は都道府県生活衛生営業指導センターが行う場合にはこれに協力します。
年月日
公益財団法人

全国生活衛生営業指導センター 理事長
所在地
法人又は事業主名
代表者職氏名印- 14 -殿様式第２号番
年月号
日殿

公益財団法人

全国生活衛生営業指導センター
理事長

生衛業受動喫煙防止対策事業助成金交付決定通知書
年月日付けで交付申請のあった生衛業受動喫煙防止対策事業助成金については、下記のとおり交付することに決定したので、生衛業受動喫煙防止対策事業実施要領５（６）②アの規定により通知する。

記

１

助成金の交付の対象となる経費は、生衛業受動喫煙防止対策事業実施要領５（５）に定める経費であり、その内容は、
年月日付け生衛業受動喫煙防止対策事業助成金交付申請書及びその添付資料に記載のとおりであること。

２

生衛業受動喫煙防止対策事業助成金交付申請書及びその添付書類の内容に従い、適切に受動喫煙防止のための工事を完了のうえ、年月日までに生衛業受動喫煙防止対策事業助成金事業実績報告書を提出すること。なお、同日までに同報告書の提出が困難になった場合又はやむを得ず本交付決定内容を変更する必要が生じた場合には、あらかじめその旨を公益財団法人全国生活衛生営業指導センター理事長に申請し、変更の承認を受けること。

３

助成対象経費及び助成金の額は、次のとおりである。ただし、事業の内容が変更された場合において、助成対象経費又は助成金の額が変更されるときは、別に通知するところによるものとすること。
・助成対象経費金円
・助成金の額金円- 15 -

４

助成金の額の確定は、生衛業受動喫煙防止対策事業実施要領５（５）に定める交付額の算定方法により行うものであること。

５

助成事業主は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和 30 年法律第179 号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和 30 年政令第255 号）及び交付要綱の定めるところに従わなければならないこと。

６

交付決定の内容及びこれに付した条件に違反した場合は、交付決定の全部又は一部を取り消すことがあること。

７
※

その他
受動喫煙防止対策事業補助金は、政治資金規正法（昭和 23 年法律第 194 号）第 22条の３第１項による寄附制限の例外（試験研究、調査又は災害復旧に係るものその他性質上利益を伴わないもの）に該当するものと判断しています。

- 16 -

様式第３号番
年月号
日殿
公益財団法人

全国生活衛生営業指導センター
理事長

生衛業受動喫煙防止対策事業助成金不交付決定通知書
年月日付けで交付申請のあった生衛業受動喫煙防止対策事業助成金については、審査の結果、下記の理由により交付しないことと決定したので、生衛業受動喫煙防止対策事業実施要領５（６）②アの規定により通知する。

記

１ 理由

- 17 -

様式第４号

生衛業受動喫煙防止対策事業助成金交付決定内容
変更承認申請書年月日

公益財団法人

全国生活衛生営業指導センター 理事長

殿

所在地
法人又は事業主名
代表者職氏名印

年月日付けをもって交付決定を受けた生衛業受動喫煙防止対策事業助成金について、交付決定を受けた内容を下記のとおり変更したいので、生衛業受動喫煙防止対策事業実施要領５（６）④の規定により申請します。
記
１

助成対象経費
今回変更申請金額（うち今回の（増額・減額）申請額金金円円）

２

助成金の額
今回変更申請金額
金円（うち今回の（増額・減額）申請額金円）
３ 事業内容（生衛業受動喫煙防止対策事業助成金交付申請書及びその添付書類）における変更箇所
項目

変更前

変更後

変更の理由

１

２

備考

１．内容を変更する箇所の数に応じて、欄を追加又は削除すること。
２．枠内に記載できない内容は、「別紙参照」と記載の上、別紙（様式自由）に記載すること。
３．必要に応じて変更内容の詳細を確認できる書類、図面等を添付すること。
４．本様式の別添として、交付申請時に提出した交付申請書（様式第１号）、その別添及び関係資料について、本変更承認申請により変更を行う箇所を明示した上で提出すること。

- 18 -

様式第５号番
年月号
日殿
公益財団法人

全国生活衛生営業指導センター
理事長

生衛業受動喫煙防止対策事業助成金交付決定内容
変更承認通知書
年月日付けにより交付決定をした生衛業受動喫煙防止対策事
業助成金については、貴殿より年月日付けで申請のあった生衛業受動喫煙防止対策助成金交付決定内容変更承認申請書に基づき、下記のとおり交付決定内容の変更を承認することとしたので生衛業受動喫煙防止対策事業実施要領５（６）⑤アの規定により通知する。
記
１

助成金の交付の対象となる経費は生衛業受動喫煙防止対策事業実施要領５（５）に定める経費であり、その内容は、
年月日付け生衛業受動喫煙防止対策事業助成金交付申請書及びその添付資料並びに生衛業受動喫煙防止対策事業助成金
交付決定内容変更承認申請書に記載のとおりである。

２

３

４

助成対象経費及び助成金の額は次のとおりである。
・助成対象経費金（うち今回の増加（減少）額
金・助成金の額金（うち今回の増加（減少）額金助成金交付の条件等については、上記のほか、記１以降のとおりとする。
その他- 19 -円円）円円）
年月日付けの様式第６号

番
年月号
日

殿

公益財団法人

全国生活衛生営業指導センター理事長

生衛業受動喫煙防止対策事業助成金交付決定内容
変更不承認通知書
年月日付けにより交付決定をした生衛業受動喫煙防止対策事
業助成金に関して、貴殿より年月日付けで申請のあった交付決定内容の変更については承認しないので生衛業受動喫煙防止対策事業実施要領５（６）⑤アの規定により通知する。
なお、不承認の理由等については、下記のとおりである。

記

１

２

不承認の理由本助成金の交付を受けようとする場合においては、当初交付決定を受けた内容（ただし、本通知とは別に生衛業受動喫煙防止対策事業助成金交付決定内容変更承認通知書を受けている場合は当該承認内容を含む。）に従うこと。

- 20 -

様式第７号

生衛業受動喫煙防止対策事業中止（廃止）承認申請書
年月日

公益財団法人

全国生活衛生営業指導センター 理事長

殿

所在地
法人又は事業主名
代表者職氏名印

年
月日付けをもって交付決定を受けた生衛業受動喫煙防止対策事業助成金に係る助成事業について、下記のとおり中止（廃止）したいので、生衛業受動喫煙防止対策事業実施要領５（６）⑥アの規定により申請します。

記

１

２

廃止予定年月日

年月日

中止予定期間年

月日から中止（廃止）の理由（注）「中止（廃止）」については、該当しないものを削除すること。

- 21 -

年月日まで

様式第８号

番年月号
日殿

公益財団法人

全国生活衛生営業指導センター
理事長

生衛業受動喫煙防止対策事業中止（廃止）承認書
年月日付けにより交付決定をした生衛業受動喫煙防止対策事業について、貴殿からの年月日付け生衛業受動喫煙防止対策事業助成事業中止（廃止）承認申請書に基づき、当該事業を中止（廃止）することを承認することとしたので、生衛業受動喫煙防止対策事業実施要領５（６）⑥イの規定により通知する。

（注）中止又は廃止のうち、該当しないものを削除する。

- 22 -

様式第９号

生衛業受動喫煙防止対策事業実績報告書年月日

公益財団法人

全国生活衛生営業指導センター 理事長

殿
所在地
法人又は事業主名
代表者職氏名印

年月日付け
により交付決定を受けた生衛業受動喫煙防止対策事業助成金について、助成対象事業を完了したので、生衛業受動喫煙防止対策事業実施要領５（６）⑧の規定により下記のとおり関係資料を添えて実績を報告します。

記（１）受動喫煙防止対策を実施した事業場の名称（２）助成対象経費金円（３）助成金申請額金円（添付資料）
１ 受動喫煙防止対策に係る事業結果概要報告書（様式第９号別添）
２

その他関係資料- 23 -

様式第９号別添

受動喫煙防止対策に係る事業結果概要報告書
受 動 喫 煙 事業場の防 止 措 置 名称を 実 施 し 業種
た事業場

①飲食店（助成率２／３）②その他の業種（助成率１／２）
日間事業の実施期間

着工：
完了：

年
年

喫煙室等の喫煙室等の面積

Ａm2

月
月日
日

（参考・想定利用人数（（Ａ/Ｂ＝）

Ｂ
人

想定利用人数１人当たりの面積）

m2/人

事業の概要
（注１）
（あり・ なし）※どちらかに○を付してください。

交付決定された内容 交付決定内容の変更を行った場合の承認日とその文書番号の変更
①
年
月日付け
②
年
月日付け
助成対象経費（税込）
（注２）

号号

Ｃ円

（参考・喫煙室等の単位面積当たり助成対象経費Ｃ/Ａ＝円/㎡）

寄付金等収入Ｄ円

助成金申請金額（注３）
注１円

受動喫煙防止措置を実施した場所、仕様等の内容を記載すること。また、事業完了後の図面及び写真を添付すること。

注２

生衛業受動喫煙防止対策事業助成金交付決定通知書（交付決定の内容に変更がある場合は生衛業受動喫煙防止対策事業助成金交付決定内容変更承認通知書）で通知された金額を書くこと。ただし、実際にかかった工事費用等が事前に通知された助成対象経費より少ない場合は、その額を記載すること。

注３ 助成対象経費（寄付金等収入[D]の額を減じる。）の２分の１（※喫煙室の設置等の措置を講じる事
業場が飲食店、喫茶店その他設備を設けて客に飲食をさせる営業が行われる施設の場合、３分の２）又は 100 万円の低い方の額を記載すること（千円未満は切捨て）- 24 -

様式第 10 号

年月番号日

殿
公益財団法人

全国生活衛生営業指導センター
理事長

生衛業受動喫煙防止対策事業助成金交付額確定通知書
年月日付けにより交付決定した生衛業受動喫煙防止対策事業助成金については、貴殿より年月日付けで提出のあった生衛業受動喫煙防止対策事業助成金事業実績報告書に基づき、下記のとおり交付額を確定したので生衛業受動喫煙防止対策事業実施要領５（６）⑩アの規定により通知する。

記

１

助成金交付額（確定額）

２

助成金交付条件

３

注意事項
①金円

偽りその他不正の行為により本助成金の交付を受けたと認められる場合には、その全部又は一部を返還させることがあること。

②

本助成対象事業に関して報告又は調査を求められた場合には、これに応じる必要があること。

③

助成事業主は、当該助成対象事業に係る収入及び支出の状況を明らかにした帳簿を備え、かつ、収入及び支出について証拠書類を整理しておくほか、交付の申請、交付決定内容の変更の承認申請、事業実績報告に当たり、全国指導センター理事長に提出した書類及びその根拠となる詳細な資料は、事業により取得した不動産及びその従物並びに本助成金の交付の対象となった事業において取得し、又は効用の増加した価格が 30 万円以上の機械及び重要な器具の財産処分が完了する日又は補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和 30 年政令第 255 号）第 14 条第１項第２号の規定により厚生労働大臣が別に定める期間を経過する日のいずれか遅い日まで保存しなければならないこと。

④

本助成金の交付の対象となった事業において取得した不動産及びその従物並びに本助成金の交付の対象となった事業において取得し、又は効用の増加した価格が 30 万円以上の機械及び重要な器具については、助成対象事業が完了した日の属する年度の終了後５年間を経過するまで、全国指導センター理事長の承認を受けないで、この助成金の交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、又は担保に供してはならないこと。

- 25 -

様式第 11 号

生衛業受動喫煙防止対策事業助成金交付額支払請求書年月日

公益財団法人

全国生活衛生営業指導センター 理事長

殿

所在地
法人又は事業主名
代表者職氏名印

年月日付けにより交付額の確定通知を受けた下記１の助成金交付額について、下記２の口座に振り込むよう請求します。

記

１

助成金交付額２

助成金振込先金円

金融機関等名称

支店等名称

口座番号預金種別（普通・当座 ）どちらかに○を付してください。

フリガナ
口座名義

（注）金融機関等名称及び口座番号等の写しを添付願います。

- 26 -

様式第 12 号

年度消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書年月日

公益財団法人

全国生活衛生営業指導センター理事長

殿
所在地
法人又は事業主名
代表者職氏名印

年月日付けにより交付額の確定通知を受けた生衛業受動喫煙防止対策事業助成金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額については、下記のとおり報告します。

記

１

補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和 30 年法律第 179 号）第 15条の規定による確定額又は事業実績報告による精算額
金２

消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額（要国庫補助金等返還相当額）
金

３円

円

添付資料
記載内容を確認するための書類（確定申告書の写し、課税売上割合等が把握できる資料、特定収入の割合を確認できる資料）を添付すること。

- 27 -

様式第 13 号

年月番号日

殿
公益財団法人

全国生活衛生営業指導センター
理事長

生衛業受動喫煙防止対策事業助成金返還通知書

年月日付けをもって交付額を確定し交付した生衛業受動喫煙防止対策事業助成金について、下記のとおり返還を求めるので生衛業受動喫煙防止対策事業実施要領５（６）⑯イの規定により通知する。

記

１ 返還額金円

２ 返還の理由

３ 返還の期限年月日

４ 返還の方法
別途交付する納入告知書に従い、上記１の金額を国庫に納付すること。
この処分について不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に厚生労働大臣に対して審査請求をすることができます。ただし、処分があった日から１年を経過した場合は、審査請求をすることができません。
この処分に対する取消訴訟は、国を被告として（訴訟において国を代表する者は法務大臣となります。）、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に提起することができます。ただし、処分があった日から 1 年を経過した場合は、提起することができません。
なお、厚生労働大臣に対して審査請求をした場合には、この処分に対する取消訴訟は、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に提起することができます。ただし、裁決があった日から 1 年を経過した場合は、提起することができません。

- 28 -