日呼吸誌●症4（5），2015

365

例

肺浸潤をきたし確定診断に難渋した悪性リンパ腫の 2 例
肥田典子ａ

堀内一哉ａ

笠原慶太ａ

鈴木隆ａ

石井源ａ

御子神哲也ｂ

要旨：初診時より肺病変を伴う悪性リンパ腫の報告は少なく，画像所見も多彩であるため確定診断までに難渋する例も多い．経気管支肺生検の結果からは器質化肺炎およびびまん性肺胞障害の診断であったが，ステロイド治療にも反応が乏しく，他部位の生検にて悪性リンパ腫の確定診断を得た 2 例を経験した．発熱，
LDH 上昇，可溶性インターロイキン 2 受容体上昇，胸部 CT にてびまん性すりガラス様陰影を認める場合には本疾患も念頭に置き，積極的な組織診断が重要と考える．
キーワード：器質化肺炎，びまん性大細胞型 B 細胞性リンパ腫，成人 T 細胞性白血病 / リンパ腫，
可溶性インターロイキン 2 受容体
Organizing pneumonia, Diffuse large B-cell lymphoma, Adult T-cell leukemia/lymphoma,Soluble interleukin-2 receptor（sIL-2R）

緒言減した．経過中に赤芽球癆を合併したため，サイクロス
ポリン A（cyclosporin A）を投与し，赤血球濃厚液を輸

肺の悪性リンパ腫の画像所見は多彩で，びまん性肺疾血した．自他覚所見ともに軽快みられるも，6 月下旬よ患との鑑別が困難なこともある．当初，経気管支的肺生り再度発熱，頸部リンパ節腫脹が顕著となり，精査目的

検（transbronchial lung biopsy：TBLB）にて器質化肺に 7 月 5 日入院となった．

炎およびびまん性肺胞障害の診断を得たが，治療反応性

入院時現症：身長 160 cm，体重 43 kg，体温 37.9℃，が乏しく，他部位の組織生検から悪性リンパ腫の確定診

血圧 63/37 mmHg，脈拍 100/min・整．眼瞼結膜は蒼白，断を得た 2 症例を経験した．

黄疸なし．心音整．呼吸音清．肝・脾触知せず．小豆大症

例【症例 1】の複数個の頸部リンパ節を触知した．
入院時血液検査結果を表 1 に示す．
胸部 X 線検査：当院初診時（1 月）には右下肺野の浸患者：62 歳，男性．

潤影と左胸水貯留を認めたが，入院時には明らかな異常

主訴：発熱，咳嗽．

所見はみられなかった．

既往歴：直腸癌術後．
現病歴：某年 1 月初旬より発熱，咳嗽のため近医受診した．肺炎の診断で抗菌薬加療を行われたが解熱得られ

CT 所見：右下葉無気肺を認めた（図 1A）．腹部大動脈，総腸骨動脈周囲リンパ節の腫大を認めた．
経過：7 月 11 日に頸部リンパ節生検を施行し，老人性ず，1 月中旬に当院へ紹介となった．胸部単純 CT にて

EB ウイルス陽性びまん性大細胞型 B 細胞リンパ腫（Ep-右下葉の濃厚浸潤影と胸水貯留が認められた．抗菌薬変stein-Barr virus positive diﬀuse large B cell lymphoma

更後も改善乏しく，TBLB を施行し，器質化肺炎の診断

of the elderly：EBV positive DLBCL of the elderly）のを得た．ステロイドパルス療法を開始，以後投与量を漸結果を得たが，全身状態が悪化し 7 月 23 日死亡した．同日家族の承諾を得て病理解剖を行った．

連絡先：肥田 典子〒224‑8503 神奈川県横浜市都筑区茅ヶ崎中央 35‑1

リンパ節生検結果：表面平滑，軟で 2 cm 大であった．
顕微鏡学的には，既存の濾胞構造は不明瞭で，核小体明瞭ａな大型の異型リンパ球が増殖していた．異型リンパ球は，ｂCD13−，CD20＋，CD79a＋，CD10−，bcl-2−，CD5−，昭和大学横浜市北部病院呼吸器センター

同 臨床病理診断科（E-mail: n.hida@med.showa-u.ac.jp）（Received 2 Dec 2014/Accepted 23 Apr 2015）

cyclin D1−，CD56＋，CD30＋，EBER＋，CD15−（図1B）であり，EBV positive DLBCL of the elderly と診断

日呼吸誌

366

表1Hematology
WBC
NeutroLympho
Mono
RBC
HbHct
MCV
MCH
MCHC
Plt

症例 1：入院時検査所見

9,640/μl
89.5％
2.5％
6.5％
260×104/μl
8.3 g/dl
25.7％
99 fl
31.9 pg32.3 g/dl
17.9×104/μl

Serology
CRP
β-D glucan
KL-6SP-D4（5），2015

8.32 mg/dl
10.5 pg/dl
196 IU/ml＜17.3 IU/ml

Biochemistry
Alb
BUN
Cr
AST
ALT
LDH
NaKClCa

2.6 g/dl
18.6 mg/dl
0.68 mg/dl34 U/L
95 U/L368 U/L
136 mEq/L
104 mEq/L
4.2 mEq/L
8 mg/dl

Tumor marker
sIL-2R

7,348 U/ml

HTLV-1EBV IgG
EBV IgM
EBV-DNA（−）
15 G.I.
0.4 M.I.
9×102 copy

正球性正色素性貧血を認めた．LDH，C 反応性蛋白（CRP），可溶性インターロイ
キン 2 受容体（sIL-2R）はいずれも高値であった．

血圧 82/50 mmHg，脈拍 96/min・整．眼瞼結膜に貧血・された．
剖検所見：傍気管，傍大動脈，腸間膜リンパ節の腫大を認めた．右肺上葉は線維性癒着を認めた．心臓表面は黄疸なし．心音整．呼吸音清．肝・脾触知せず．頸部リンパ節腫脹なし．

全周性に白色の組織で覆われており，腫瘍浸潤が疑われ血液検査結果を表 2 に示す．

た．

胸部 X 線検査所見：当院初診時（5 月）には両肺野に病理組織学的所見：傍大動脈リンパ節は濾胞構造が消失し，中〜大型のリンパ球様異型細胞のびまん性増殖がびまん性網状陰影を認めたが，入院時には左下肺野に網状陰影が残存するのみであった．

みられた．右肺上葉の一部に器質化肺炎を認めたが，リCT 所見：肺野にすりガラス様陰影と牽引性気管支拡ンパ腫細胞の浸潤が多くみられた．腫瘍細胞は心筋にも張を認めた（図 2A）．縦隔リンパ節腫大と脾腫がみられ浸潤していた．

た．
経過：初診時の可溶性インターロイキン 2 受容体（sIL-【症例 2】2R）が 26,411 U/ml と高値であったため，リンパ腫の精患者：77 歳，男性．

査も並行して行ったところ HTLV-1 陽性であった．骨髄主訴：食欲低下．

生検を施行し，成人 T 細胞性白血病/リンパ腫（adult T-

既往歴・家族歴：特記事項なし．

cell leukemia/lymphoma：ATLL）の診断を得た．意識

現病歴：某年 1 月より咳嗽出現するも受診せず，5 月

障害は ATLL による腫瘍崩壊症候群と判断し，支持療法に咳嗽が増悪したため近医を受診した．胸部単純 CT で開始したが，9 月 5 日死亡した．同日家族の承諾を得て両側びまん性のすりガラス様陰影が認められ，間質性肺病理解剖を行った．

炎急性増悪と診断された．前医にてステロイドパルス療

骨髄生検結果：くびれを有する腫大した核をもつ異型法を受けるも呼吸状態が悪化したため，6 月上旬当院紹細胞がびまん性に増殖していた．それらの細胞は，LCA介された．確定診断目的に TBLB 施行し，びまん性肺胞＋，CD3＋，CD5＋，CD25＋，CD4＋，CD8＋，TdT−，障害（diﬀuse alveolar damage：DAD）の診断を得た．

MPO−，CD7−，CD20−，CD79a−，CD10−，cyclin-ステロイド加療とエンドキサン（Endoxan ）パルス療法

D1−，CD56−，CD34−であったことから，ATLL と判を並行して行い，呼吸状態は改善した．ステロイド漸減断された．

®

中に意識状態の悪化あり，8 月 29 日救急搬送，緊急入院

剖検所見：全身のリンパ節腫脹と肝脾腫を認めた．となった．

病理組織学的所見：肺全体に著明な腫瘍細胞の臓器浸入院時現症：身長 157.1 cm，体重 48.2 kg，体温 36.8℃，潤を認めた．気管周囲〜肺門，食道周囲，大動脈，腸間367

診断に難渋したリンパ腫の肺浸潤

AB-a

B-cB-b図 1 症例 1．（A）7 月入院時胸部単純 CT（肺野条件），右下葉無気肺を認める以外に肺野に異常所見はみられなかった．縦隔リンパ節の腫大を認めた．（B）リンパ節生検病理組織像．a：Hematoxylin-eosin 染色（弱拡大）．既存のリンパ節構造は不明瞭となっており，中型〜大型で核小体明瞭な異型リンパ球が増殖している．b：CD20 染色（強拡大）．大型のリンパ球は CD20 陽性であった．c：
EBER 染色（強拡大）．EBER 陽性細胞を多数認めた．

表2Hematology
WBC
NeutroLympho
Mono
RBC
HbHct
MCV
MCH
MCHC
PltSerology
CRP
β-D glucan
KL-6
SP-D

12,080/μl
91％
2％
3.5％
295×104/μl
9.8 g/dl
29.7％
101 fl33.2 pg
33 g/dl
5.4×104/μl

4.85 mg/dl
11.7 pg/dl
1,228 IU/ml
196.9 IU/ml

症例 2

Biochemistry
AlbUA
BUN
Cr
AST
ALT
LDH
NaKClCa
IP

入院時検査所見
2.5 g/dl
16.7 mg/dl
91.1 mg/dl
3.24 mg/dl
236 U/L
142 U/L
4,728 U/L
137 mEq/L
6.6 mEq/L
101 mEq/L
11.5 mg/dl
5.3 mg/dl

Arterial blood gas（room air）
pH
7.238
PaO222.7 Torr
PaCO265.4 Torr
HCO3−
9.5 mmol/L
BE−15.8 mmol/L

Tumor marker
sIL-2R
353,441 U/ml
HTLV-1

4,096倍好中球優位の白血球増加と正球性正色素性貧血のほか，BUN，Cr，LDH，K，Ca の上昇と可溶性インターロイ
キン 2 受容体（sIL-2R）の著明な上昇を認めた．

368

日呼吸誌

4（5），2015

A
B-a

B-b

B-c

図 2 症例 2．
（A）入院時胸部単純 CT（肺野条件），両側肺野にすりガラス様陰影と下葉優位な牽引性気管支拡張や索状影のほか，少量の両側胸水を認めた．さらに縦隔リンパ節の軽度腫大を認めた．
（B）TBLB 病理組織像．a：Hematoxylineosin 染色（弱拡大）．肺胞腔内に好中球や組織球の集簇に加えてリンパ球が混在し，フィブリンの析出を認める．b：CD3 染色（強拡大）．肺に浸潤しているリンパ球は CD3 陽性であった．c：CD25 染色（強拡大）．C25 陽性細胞を少数認めた．

膜，膵周囲のリンパ節腫脹を認め，浸潤細胞は CD25＋，ATLL では，ATLL 細胞の肺浸潤や肺出血，日和見感

CD3＋，CD20−であった．肝，脾，膵，腎に腫瘍細胞が染症の合併の報告がある7）8）．93.1％に肺合併症を認め，そ浸潤していた．のうち 44.8％が肺浸潤であった9）．CT では 69％に異常所考見があり，代表的な所見はすりガラス様陰影のほか小葉察

間隔壁肥厚等で，胸水，縦隔リンパ節腫大を伴うことも肺原発の悪性リンパ腫はさまざまな陰影を呈し，肺癌ある10）．これらは症例 2 とも合致する．治療開始前の末やびまん性肺疾患，炎症性疾患との鑑別が困難なことが血分画は不明であるが，くすぶり型から肺浸潤をきたし多い1）．日常診療でよく実施される TBLB では，得られた可能性も否定できない．HTLV-1 陽性患者で抗菌薬無る標本は小さいため，悪性リンパ腫の診断はきわめて難効な陰影では，ATLL の肺浸潤も念頭に置くべきであしく，確定診断に難渋し，開胸肺生検や胸腔鏡下肺生検る．

が行われることもある．肺原発悪性リンパ腫の発生頻度は全悪性リンパ腫の 1％以下である ．
2）

今回の症例では呼吸器症状が前景に立ち，器質化肺炎およびびまん性肺胞障害の治療が先行されたため，組織EBV positive DLBCL of the elderly は，免疫機能不全診断結果も前治療の修飾を受けた可能性が高い．確定診のない 50 歳以上に発生する Epstein-Barr（EB）ウイル

断の後に TBLB 検体の再評価を行うと，症例 1 では，浸ス関連 B 細胞リンパ増殖疾患で，びまん性大細胞型 B 細潤細胞は EBER−であり，CD3＋T リンパ球と CD20＋，胞リンパ腫（diﬀuse large B cell lymphoma：DLBCL）のCD79a＋B リンパ球が混在しており，モノクローナルな

1 亜型とされている ．特徴としては性差がなく，年齢分腫瘍性増殖は指摘できなかった．TBLB で十分量の検体

布中央値は 71 歳と高齢で，半数の症例で B 症状がみらが得られなかったことが確定診断に結びつかなかった要れる4）5）．これらは症例 1 とも合致した．DLBCL の肺病因と思われる．一方，症例 2 では，肺に浸潤しているリ変はまれだが，本疾患では約 9％の症例でみられ，ag-ンパ球の大部分が CD3＋，CD5＋のリンパ球であり，加gressive lymphoma である6）ことからも，迅速で的確な診えて，CD25＋リンパ球も少数みられ（図 2B），ATLL の断のために確実な生検検体を得ることが必要である．

肺浸潤の可能性が示唆された．

3）

診断に難渋したリンパ腫の肺浸潤369

剖検の結果からは 2 症例ともに悪性リンパ腫の肺浸潤

Classification of Tumors of Hematopoietic andであった．二次性のリンパ腫では結節影や 1 cm 以上のLymphoid Tissues. Lyon: International Agency for浸潤影がみられることが多いとの報告がある．症例

11）12）

1 では無気肺が，症例 2 ではびまん性の網状陰影がみられ，これまでの報告とは合致しなかった．リンパ腫の肺浸潤は無症候性のことが多く，臨床診断が困難である原因として，感染，肉芽腫，腫瘍，薬剤による影響でもリンパ腫の肺浸潤と類似した所見を呈することがあるた
め，注意が必要である．微生物学的，組織学的検索が重要であり，我々の経験した 2 症例では初診時より sIL-2Rが高値を呈していたことから，早期よりリンパ腫の診断を考慮すべきであった．
節外リンパ腫や ATLL では，原疾患が明らかになる前質性陰影では悪性リンパ腫も鑑別診断にあげ，積極的な組織診断を実施することが必要である．
謝辞：本症例の診断にご協力いただいた埼玉医科大学総合田丸淳一先生に深謝いたします．

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著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

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3）Swerdlow SH, et al. World Health Organization

Abstract

Case report: Two cases of difficult-to-diagnose lymphoproliferative diseasea

Noriko Hida a, Kazuya Horiuchi a, Gen Ishii a, Keita Kasahara a,Takashi Suzuki a and Tetsuya Mikogami b

Respiratory Disease Center, Showa University Northern Yokohama Hospitalb
Department of Pathology, Showa University Northern Yokohama Hospital

Only a few cases have been reported with malignant lymphoma accompanied by a lung lesion at the initialpresentation, and such definitive diagnosis is often difficult because of various imaging findings. Here we report
two patients who were diagnosed to be organizing pneumonia based on the results of transbronchial lung biopsy.
But they poorly responded to steroid treatment and were given a definitive diagnosis of disease by the biopsy ofother sites. When fever, elevated LDH, increased soluble interleukin-2 receptor levels, and diffuse ground-glass
opacities on chest CT are present, histological diagnosis from various lesions should be actively performed to differentiate the lymphoproliferative disease.