記入例（1）

鉄筋コンクリート造

4階建て共同住宅（耐震等級 1）

○建物概要
建設地

東京都港区

規模等

・建物高さ

11.94ｍ

・階数

地上 4階

・延べ面積
・住戸数

3,049.55ｍ2
35戸

構造等

・鉄筋コンクリート造
・X方向

ラーメン構造・Y方向

耐力壁付ラーメン構造

・基礎

杭基礎（既製コンクリート杭）○構造計算の手法
・X方向

保有水平耐力計算（ルート3）

・Y方向

その他（ルート1）○性能表示事項
1-1 耐震等級（倒壊等）

等級 1

1-2 耐震等級（損傷）

等級 1

1-3 その他（免震構造）

その他の構造

1-4 耐風等級

等級 2

1-5 耐積雪等級

区域外

3-1 劣化対策等級

等級 3

UHEC都市居住評価センター

案件略称： □ 虎ノ門マンション
設計内容説明書（兼 自己評価書）
１．構造の安定に関すること（1）（概要）（住棟評価用）
１－１ 耐震等級（構造躯体の倒壊等防止）
１－２ 耐震等級（構造躯体の損傷防止）
１－３ その他（地震に対する構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止）
１－４ 耐風等級（構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止）
１－５ 耐積雪等級（構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止）（１）構造設計概要

評価方法：■ 評価方法基準による評価方法：■ 評価方法基準による評価方法：■ 評価方法基準による評価方法：■ 評価方法基準による評価方法：■ 評価方法基準による

確認事項
構造概要

構造計算

［
［
［
［
［

］
］
］
］
］
申請者記入
特記事項
･備考欄

設計内容説明欄 兼チェック欄

規模等

≒11.9
≒3,049［［耐震、免震等■ 耐震建築物

構造等

・構造種別
・構造形式

□ 耐震建築物以外（免震建築物等） ≒を付けて数値を丸めてよい［ 鉄筋コンクリート造
B棟：耐力壁付ラーメン構造
Xまたは桁行方向 ［ A棟：ラーメン構造
Yまたは張間方向 ［ A棟：耐力壁付ラーメン構造 B棟：ラーメン構造［ 杭基礎

構造計算の手法

ルート1はその他
構造計算の考え方
コンクリート
鉄筋
鉄骨
その他

ｍ］
㎡］

4

・建物高さ
・延べ面積

ルート2は許容応力度等計算

材料仕様（最大のもの)

□ その他
□ その他
□ その他
□ その他
□ その他

階数：地上 ［階］ 地下 ［・基礎構造
□ 時刻歴応答解析■ 保有水平耐力計算・・・・・A棟：X方向
B棟：Y方向
□ 限界耐力計算
方向で構造計算の手法が異なる場合は、□ 告示免震計算
採用方向を記入する□ 許容応力度等計算■ その他［ 令第82条各号及び令第82条の4に定めるところによる構造計算

・構造計算に際し採用したモデル化、解析手法、ルート判定等に関する、設計者の考え方
・強度［ Fc27
・主筋材質
・鉄骨材質［ SD345
［
［

］ 主筋径
［ D25
］ ボルト材質 ［注1. 申請者は部分のみを記入する。
チェック欄：□は、該当部分のみを■とする。
2. 申請者記入特記事項･備考欄は、建設評価に伝えるための特記欄

3. 概要書･計算書、図面番号、関連設計図書欄は、設計評価のための注記欄で、いずれか一つの記入のみで可。
4. 同一敷地内に複数の棟が存する場合、類似内容であれば本書類は一つとし、違いは記号等を用いて区別する。
概要書･計算書
図面番号
関連設計図書階］

評価者記入欄
確
認

備

考

□

構造計算概要書 P.1

］
］
］
］

□

構造計算概要書 P.2～4
］
］
］
］
］

□
設計図 S-1（２）適用対象の確認
確認事項

申請者記入
特記事項
･備考欄

設計内容説明欄 兼チェック欄

高さ等■ 31ｍ以下□ 31ｍ超～45ｍ以下□ 45ｍ超～60ｍ以下■ 建築基準法第20条第三号イ（ルート1）・・・・・A棟：Y方向□ 60ｍ超構造計算概要書 P.1～4

B棟：X方向構造認定等
注）構造②のシートについて□ 建築基準法第20条第一号（超高層建築物の構造方法）□ 認定書 □ 性能評価書 □ 評価報告書

・右の項のいづれかに該当する場合には、
構造②-A を使用し、認定書や確認済□ 建築基準法第20条第二号ロ、同第三号ロ、同第四号ロ（特殊の構造方法）□ 認定書 □ 性能評価書 □ 評価報告書

証等を添付する・右の項のいづれにも該当しない場合
保有耐力許容応力度計算の場合：構造②-B1～B3□ ［］□ 評定書 □ 評価報告書□ 品確法第58条（耐震等級、耐風等級、耐積雪等級に関する特別評価方法認定）□ 特別評価方法認定書□ 試験結果証明書■ 建築基準法に基づく、耐震等級1の場合又は告示免震計算による場合

限界耐力計算の場合
告示免震計算の場合：構造②-C1～C3：構造②-D1～D5を使用する。
材料認定等該当する認定書などを添付する■ 確認済証□ 建築基準法第37条第2号（建築材料認定）□ コンクリート □ 認定書 □ 性能評価書 □ 評価報告書□ その他［□ 認定書 □ 性能評価書 □ 評価報告書

概要書･計算書
図面番号
関連設計図書

評価者記入欄確認□□該当する場合は方向等を記入する

左欄の注）により構造②-Aのみに記入し、構造③へ進む
□
］

備

考

UHEC都市居住評価センター

案件略称： □ 虎ノ門マンション
設計内容説明書（兼自己評価書）
１．構造の安定に関すること（2）（建築確認済みで等級１などの場合）（３）等級の確認（建築確認済みで等級１などの場合）性能表示事項

自己評価等級

1-１ 耐震等級□ 等級３（構造躯体の倒壊等防止）□ 等級２□ 評価対象外（免震建築物）

適用倍率□ 倍率 1.5■ 等級１（構造躯体の損傷防止）□ 等級２□ 倍率 1.25 以上■ 等級１■ 倍率 1.0 以上□ 免震建築物（地震に対する構造躯体の倒壊等防止■ その他

評価者記入欄
確認□

構造計算概要書 P.8■ 倍率 1.0 以上□ 等級３

1-３ その他

概要書･計算書
図面番号
関連設計図書以上□ 倍率 1.25 以上

1-２ 耐震等級□ 評価対象外（免震建築物）

申請者記入
特記事項
･備考欄

設計内容説明欄 兼チェック欄

適用倍率□ 倍率 1.5以上□

構造計算概要書 P.8

免震建築物の場合 □ 平成12年建設省告示第2009号第1第3号の告示□□ 一（四号建築物)□ 二（建基法20条第二号又は三号に掲げる建築物）

及び損傷防止）

構造計算概要書 P.1□ 三（時刻暦応答解析を行い大臣認定取得）□ その他[
維持管理]□ 維持管理計画□ 敷地管理計画

1-４ 耐風等級

■ 等級２

適用倍率

■ 倍率 1.2 以上（構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止）□ 等級１□ 倍率 1.0 以上

1-５ 耐積雪等級□ 等級２（構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止）□ 等級１□ 倍率 1.0 以上■ 区域外■ 多雪区域外

適用倍率□
風荷重を1.2倍して計算追加計算書 P.1
（風荷重：ルート3以外は極めて希に発生する暴風の力）□ 倍率 1.2 以上□
多雪区域のみに適用

注）「1-2耐震等級」「1-4耐風等級」「1-5耐積雪等級」の評価項目を選択しない場合は、申請者記入特記事項欄に「選択無し」と記入願います。

構造計算概要書 P.8

備考UHEC都市居住評価センター

案件略称：□ 虎ノ門マンション
設計内容説明書（兼 自己評価書）
１．構造の安定に関すること（3）（地盤・基礎）
１－６ 地盤又は杭の許容支持力等及びその設定方法
１－７ 基礎の構造方法及び形式等

評価方法：■ 評価方法基準による評価方法：■ 評価方法基準による□ その他 ［□ その他 ［］］(6)(7)基礎の構造方法及び形式等 / 地盤又は杭の許容支持力等及びその設定方法
性能表示事項
直接基礎

構造方法
形式

追加記入です地盤の許容応力度□ 鉄筋コンクリート造□ その他 ［□ 独立基礎□ 布基礎□ ベタ基礎□ その他 ［［

杭状改良地盤基礎 杭状改良地盤の許容支持力度
杭状改良地盤の許容支持力
地盤改良方法
杭基礎
杭種

1種類の場
合は最小
のみ記入

申請者記入
特記事項
･備考欄

設計内容説明欄 兼チェック欄

杭径（最小～最大）場所打杭、深礎は拡底径～拡頭径も表示
拡底径は設計径を表示
杭長（最小～最大）小数点以下切捨て
杭の許容支持力（最小～最大）

概要書･計算書
図面番号
関連設計図書

評価者記入欄
確
認

□
］

］
］

KN/㎡

［
］ KN/㎡［］ KN/本[支持方法［ 支持層はGL-20m以深の砂礫層□

支持層を記入

］
］
］
］

□

杭種
［ 支持杭（既製杭）工法［ プレボーリング拡大根固め工法
40
50
最小径
［
］cm ～ 最大径[］cm
最小拡頭径［］cm ～ 最大拡頭径 [］cm
最小拡底径［］cm ～ 最大拡底径 [］cm 既製杭で、上杭・下杭で径が異なる場合などは、最も長い部分の軸部の径を記入
22
最小長 [
］m
する
31
最大長 [
］m 既製杭は、拡頭・拡底径は記入しない（節杭は節径ではなく軸径を記入）
1575
最小 [
］KN/本
2433
最大 [
］KN/本

設定方法

■ 標準貫入試験□ 平板載荷試験（設定の根拠となった地盤調査方法、地盤改良の方法等）□ PS検層□ 地盤改良［□ 孔内水平載荷試験□ その他[
2020年4月以降は「ＰＳ検層」、「孔内水平載荷試
験」に■を記入しないで下さい[[■ 室内土質試験

設計評価以降に実施予定の平板載荷試験は対象外

□
］
］
］
］

備

考

UHEC都市居住評価センター

案件略称： □ 虎ノ門マンション
設計内容説明書（兼 自己評価書）
３．劣化の軽減に関すること（1）（住棟評価用）
３－１ 劣化対策等級（構造躯体等）（１）鉄筋コンクリート造及び鉄骨鉄筋コンクリート造
性能表示事項

自己評価
等級

3-1
■ 等級３
劣化対策等級□ 等級２(構造躯体等）□ 等級１①.セメントの種類②.水セメント比とかぶり厚さ■ ①項～⑤項の全ての項目に適合□ ①項～⑤項の全ての項目に適合□ ⑤項のみに適合■ JISR5210 ポルトランドセメント■ 普通□ 中庸熱 □ 低熱
□ その他
□ JISR5213 フライアッシュセメント：混合物を除いた部分を、セメントの重量として用いる□ JISR5211 高炉セメント：混合物の10分の３を除いた部分を、セメントの重量として用いる
コンクリート
普通
軽量
普通
軽量
等級3
■ 50 □ 45 □ 55 □ 50
水セメント比W/C(％)
等級2□ 55 □ 50 □ 60 □ 55
部位
最小かぶり厚さ（ｃｍ）
屋内
23
耐力壁以外の壁又は床
屋外
3（2）
4（3）
直接土に接しない
屋内
34
耐力壁、柱、はり又は壁ばり部分のかぶり厚さ
屋外
4（3）
5（4）

④.施工計画

壁、柱、床、はり、基礎ばり又は布基礎の立ち上り部分4

5

概要書･計算書
図面番号
評価関連図書［□□設計図 S-1□
設計図 S-1

設計図 S-3基礎（布基礎の立上り部分を除く。）
中庸熱・低熱ポルトランドセメント□ 認定コンクリートにおいて、等級３、等級２の場合□ 適切な施工計画を定める指定□ 適切な品質管理計画を定める指定□ 不具合の確認と対処方法を定める指定■ 密実に充填するための打込み及び締め固めの方法の指定・使用する締め固め機器の種類と使用方法
・JASS5とは別の指定方法［■ 打ち継ぎ部の処理方法の指定
・打継ぎ部の位置 ・打継ぎ部の形状 ・コンクリートの打継ぎ面の処置
・JASS5とは別の指定方法［■ 養生方法の指定・湿潤養生の方法 ・養生期間 ・養生温度の配慮
・JASS5とは別の指定方法［□

JASS5に準拠する場合には、対応する節番号を図面に記載する］
設計図 S-3］］]
評価者記入欄確認

6
7
有効な仕上のある場合とは、「外壁の屋外に面する部位に、タ
適用可
適用外
イル張り、モルタル塗り、外断熱工法による仕上、その他これ（ ）内の数値は有効な仕上のある場合
らと同等以上の性能を有する処理が施される場合」である□ 水ｾﾒﾝﾄ比が部位により異なる場合、部位とW/Cを明示［］
これより、屋外のスラブ、梁の水平面には適用されない■ 設計かぶり厚さは、最小かぶり厚さに施工誤差（原則１ｃｍ）を考慮して設定
電算P.92～112■ 部材の断面算定にあたり、設計かぶり厚さを考慮している。
大梁については、X・Yにおける主筋の上下関係■ JIS規格コンクリート□が設計図で示され、それに基づいた断面算定■ コンクリート強度が33N/mm2未満の場合 スランプが18cm以下がなされている必要がある
設計図 S-3□ コンクリート強度が33N/mm2以上の場合 スランプが21cm以下□ スランプが21cmを超える場合は大臣認定コンクリート使用■ 単位水量が185Kg/m3以下□ 空気量が４％～６％（日最低気温の平滑平年値の年間極値が０℃を下回る地域）□ ｺﾝｸﾘｰﾄ中含水率を高くしない措置その他有効な措置［］□ 認定コンクリート
・設計基準強度 ・単位水量 ・空気量 ・ｽﾗﾝﾌﾟあるいはｽﾗﾝﾌﾟﾌﾛｰ
部分のかぶり厚さ

コンクリート強度はJASS5（2009）のFm

申請者記入
特記事項
・備考欄

設計内容説明欄 兼チェック欄

直接土に接する③.コンクリートの品質等

評価方法：■ 評価方法基準による □ その他

備考UHEC都市居住評価センター

３．劣化の軽減に関すること（2）案件略称： □ 虎ノ門マンション（１）鉄筋コンクリート造及び鉄骨鉄筋コンクリート造

続き

性能表示事項

自己評価
等級⑤.その他の構造部材等

申請者記入
特記事項
・備考欄

設計内容説明欄 兼チェック欄

概要書･計算書
図面番号
評価関連図書■ 構造躯体等が令3章耐久性等関係規定のうちの下記の規定に適合評価者記入欄
確
認

備

考

□

・構造部材（令第37条） ・コンクリートの材料（令第72条1,3号）
・コンクリートの強度（令第74条3項)
・コンクリートの養生（令第75条）

・鉄骨のかぶり厚さ（令第７９条の3）□ 特殊な工法によるものは、建設大臣が定めた技術的基準のうちの劣化規定に従う□ 壁式鉄筋コンクリート造：平13国交告第1026号に適合□ プレストレストコンクリート造：昭58建告第1320号に適合□ 壁式ラーメン鉄筋コンクリート造：平13国交告第1025号に適合□ その他［］（２）鉄骨造性能表示事項

自己評価
等級

3-1

□ 等級３

□ ①項～④項の全ての項目に適合、但し＊の項目は除外

劣化対策等級□ 等級２□ ①項～④項の全ての項目に適合、但し**の項目は除外(構造躯体等）□ 等級１□ ④項のみに適合①.構造躯体

申請者記入
特記事項
・備考欄

設計内容説明欄 兼チェック欄

概要書･計算書
図面番号
評価関連図書

評価者記入欄確認□□ 柱、梁、筋かいの防錆措置は評価方法基準 3-1(3)ロ①a の基準に適合**□□ 柱、梁、筋かいの防錆措置は評価方法基準 3-1(3)ロ②a の基準に適合＊□ 柱、梁、筋かい以外の部分は鉛系さび止めペイント塗り回数２以上、又は同等の防錆措置
ただし、等級３の場合は厚さ12㎜（等級２の場合は厚さ９㎜）以上の鋼材については、
この限りでない②.床下□ 床下は評価方法基準 3-1(3)イ①f の基準に適合

□

③.小屋裏

□ 小屋裏は評価方法基準 3-1(3)イ①g の基準に適合□④.構造部材等□ 構造躯体等が構造部材の耐久（令第37条）に適合□ 構造方法に関する補足：特殊な工法によるものは、国土交通大臣が定めた技術的基準のうちの□劣化規定に従う
□ ［

］

備

考

記入例（2）

鉄筋コンクリート造

7階建て共同住宅（耐震等級 2）

○建物概要
建設地

北海道札幌市

規模等

・建物高さ

21.37ｍ

・階数

地上 7階

・延べ面積
・住戸数

2,809.92ｍ2
31戸

構造等

・鉄筋コンクリート造
・X方向

ラーメン構造・Y方向

耐力壁付ラーメン構造・基礎

直接基礎（ベタ基礎）

一部杭状改良地盤○構造計算の手法
・X方向

保有水平耐力計算（ルート3）

・Y方向

保有水平耐力計算（ルート3）○性能表示事項
1-1 耐震等級（倒壊等）

等級 2

1-2 耐震等級（損傷）

等級2

1-3 その他（免震構造）

その他の構造

1-4 耐風等級

等級 2

1-5 耐積雪等級

等級 2

3-1 劣化対策等級

等級 3

UHEC都市居住評価センター

案件略称： ○
設計内容説明書（兼 自己評価書）
１．構造の安定に関すること（1）（概要）（住棟評価用）
１－１ 耐震等級（構造躯体の倒壊等防止）
１－２ 耐震等級（構造躯体の損傷防止）
１－３ その他（地震に対する構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止）
１－４ 耐風等級（構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止）
１－５ 耐積雪等級（構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止）（１）構造設計概要

評価方法：■ 評価方法基準による評価方法：■ 評価方法基準による評価方法：■ 評価方法基準による評価方法：■ 評価方法基準による評価方法：■ 評価方法基準による

確認事項
構造概要

構造計算

虎ノ門マンション
□ その他
□ その他
□ その他
□ その他
□ その他

［
［
［
［
［

申請者記入
特記事項
･備考欄

設計内容説明欄 兼チェック欄

規模等

・建物高さ
・延べ面積

耐震、免震等■ 耐震建築物

構造等

・構造種別
・構造形式

構造計算の手法≒21≒2,809

［
［

ｍ］
㎡］

7

階数：地上 ［□ 耐震建築物以外（免震建築物等）

階］ 地下 ［

構造計算の考え方
コンクリート
鉄筋
鉄骨
その他［ 鉄筋コンクリート造
Xまたは桁行方向 ［ 純ラーメン構造
Yまたは張間方向 ［ 耐力壁付ラーメン構造［ 直接基礎3. 概要書･計算書、図面番号、関連設計図書欄は、設計評価のための注記欄で、いずれか一つの記入のみで可。
4. 同一敷地内に複数の棟が存する場合、類似内容であれば本書類は一つとし、違いは記号等を用いて区別する。
概要書･計算書
図面番号
関連設計図書階］

評価者記入欄
確
認

備

考

□

構造計算概要書 P.1

］
］
］

・基礎構造
□ 時刻歴応答解析■ 保有水平耐力計算□ 限界耐力計算□ 告示免震計算］□

構造計算概要書 P.2～4

・構造計算に際し採用したモデル化、解析手法、ルート判定等に関する、設計者の考え方
・強度［ Fc30・主筋材質
・鉄骨材質

注1. 申請者は部分のみを記入する。
チェック欄：□は、該当部分のみを■とする。
2. 申請者記入特記事項･備考欄は、建設評価に伝えるための特記欄≒を付けて数値を丸めてよい□ 許容応力度等計算［ 令第82条各号及び令第82条の4に定めるところによる構造計算
□ その他
材料仕様
（最大のもの)］］］］］［ SD390［［ 高強度せん断補強筋 KSS785

］ 主筋径
［ D32
］ ボルト材質 ［

］
］
］
］
］

□
設計図 S-1（２）適用対象の確認
確認事項

申請者記入
特記事項
･備考欄

設計内容説明欄 兼チェック欄

高さ等■ 31ｍ以下□ 31ｍ超～45ｍ以下□ 45ｍ超～60ｍ以下□ 60ｍ超構造計算概要書 P.1□ 建築基準法第20条第三号イ（ルート1）
構造認定等注）構造②のシートについて□ 建築基準法第20条第一号（超高層建築物の構造方法）□ 認定書 □ 性能評価書 □ 評価報告書

・右の項のいづれかに該当する場合には、
構造②-A を使用し、認定書や確認済□ 建築基準法第20条第二号ロ、同第三号ロ、同第四号ロ（特殊の構造方法）□ 認定書 □ 性能評価書 □ 評価報告書

証等を添付する・右の項のいづれにも該当しない場合
保有耐力許容応力度計算の場合：構造②-B1～B3□ ［］□ 評定書 □ 評価報告書□ 品確法第58条（耐震等級、耐風等級、耐積雪等級に関する特別評価方法認定）□ 特別評価方法認定書□ 試験結果証明書□ 建築基準法に基づく、耐震等級1の場合又は告示免震計算による場合

限界耐力計算の場合
告示免震計算の場合：構造②-C1～C3：構造②-D1～D5を使用する。
材料認定等該当する認定書などを添付する□ 確認済証■ 建築基準法第37条第2号（建築材料認定）□ コンクリート □ 認定書 □ 性能評価書 □ 評価報告書■ その他［ 高強度せん断補強筋 KSS785■ 認定書 □ 性能評価書 □ 評価報告書

概要書･計算書
図面番号
関連設計図書

評価者記入欄
確
認

□
□

□
］

備

考

UHEC都市居住評価センター

案件略称： ○ 虎ノ門マンション
設計内容説明書（兼 自己評価書）
１．構造の安定に関すること（２）（保有水平耐力又は許容応力度計算）（3）等級の確認（保有水平耐力又は許容応力度計算）
性能表示事項1-1
耐震等級（構造躯体の倒壊等防止）

確認事項

自己評価等級
□ 等級3
■ 等級2
□ 等級1

適用倍率

①.各構造種別共通□ 評価対象外（免震建築物）

計算ルート３（保有水平耐力）（必要保有水平耐力）

設計内容説明欄 兼チェック欄□ 倍率１.５ 以上■ 倍率１.２５以上□ 倍率１.０ 以上■ 保有水平耐力の確認
・地震力もしくは必要保有水平耐力に適用倍率を乗じた上で、全層について保有水平耐力Qu≧必要保有水平耐力Qunを満足
・全層についてのQuが材料強度に応じて適切に設定されている
・全層についてQunが適切に計算されている②.鉄筋コンクリート造
計算ルート２-１
計算ルート２-２
計算ルート２-３
計算ルート１

壁量、柱量の確保の確認と応力度の確認□ 強度型（１）Σ2.5αAw + Σ.7αAc≧ 0.75ZWAi x 適用倍率
□ 強度型（２）Σ1.8αAw + Σ1.8αAc ≧ ZWAi x 適用倍率
□ 靱性型：等級２以上への適合判定には利用しない□ 強度型
Σ2.5αAw + Σ.7αAc ≧ ZWAi x 適用倍率③.鉄骨鉄筋コンクリート造
計算ルート２-１
計算ルート２-２
計算ルート２-３□ 地震力に適用倍率を乗じた上で全ての部材の存在応力度≦許容応力度
壁量、柱量の確保の確認と応力度の確認□ 強度型（１）Σ2.5αAw + Σ1.0αAc ≧ 0.75ZWAi x 適用倍率
□ 強度型（２）Σ2.0αAw + Σ2.0αAc ≧ ZWAi x 適用倍率
□ 靱性型：等級２以上への適合判定には利用しない計算ルート１④.鉄骨造
計算ルート２

計算ルート１

申請者記入
特記事項
･備考欄

概要書･計算書
図面番号
関連設計図書

評価者記入欄確認□
LP出力 P137

LP出力 P137□ 強度型
Σ2.5αAw + Σ1.0αAc ≧ ZWAi x 適用倍率
□ 地震力に適用倍率を乗じた上で全ての部材の存在応力度≦許容応力度□ 適用倍率とβ'による応力割増の上で全ての部材の存在応力度≦許容応力度
・柱及び梁の仕口部、継手部を保有耐力接合としている
・梁は保有耐力横補剛としている
・筋かいの端部・接合部の破断防止が適切に設定されている・柱脚部の破断防止 が適切に設定されている□ 下記の応力割増しの上で全ての部材の存在応力度≦許容応力度
・標準せん断力係数 C0が ０.４ x 適用倍率以上、
また、水平力を負担する筋かいを有する階にあっては ０.５ x 適用倍率以上
・2等級以上の場合､偏心率,剛性率の値がそれぞれ0.15以下、0.6以上になっている。
・筋かいの端部・接合部の破断防止が適切に設定されている

1-2
耐震等級

□ 等級3
■ 等級2

（構造躯体の□ 等級1
損傷防止）（地上、地下および基礎、杭も評価対象）□ 評価対象外（免震建築物）

適用倍率

構造の安定の確認
層間変形角
剛性率Rs：ルート１は計算不要
但し､鉄骨造で等級２以上は必要
偏心率Re：ルート１は計算不要
但し､鉄骨造で等級２以上は必要□ 倍率１.５ 以上■ 倍率１.２５以上□ 倍率１.０ 以上■ 地震力もしくは存在応力度に適用倍率を乗じた上で、全ての部材(主要構造部として杭・地盤を含む)の存在応力度≦許容応力度■ 地震力に適用倍率を乗じた上で各階層間変形角≦1/200または ≦1/［］（120までの間で緩和値を規定）■ 全層・全方向について剛性率Rｓ≧０.６以上となっている
但し、ルート３はRｓ＜０.６でも可■ 全層・全方向について偏心率Re≦０.１５となっている
但し、ルート３はRe＞０.１５でも可□
一貫出力 P32
一貫出力 P32
GP出力 P34
一貫出力 P95
一貫出力 P95
一貫出力 P96

備考UHEC都市居住評価センター（3）等級の確認（保有水平耐力又は許容応力度計算）続き
性能表示事項

自己評価等級

確認事項

1-３ その他□ 免震建築物（地震に対する■ その他
構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止）
1-４
■ 等級2
適用倍率等
耐風等級
□ 等級1
（構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止）
1-５
■ 等級2
適用倍率等
耐積雪等級
□ 等級1
（構造躯体の倒壊等□ 区域外防止及び損傷防止）

設計内容説明欄 兼チェック欄

申請者記入
特記事項
･備考欄

概要書･計算書
図面番号
関連設計図書

評価者記入欄
確
認

備

考

□

耐風等級2の場合は風荷重を1.2倍としてチェック■ 倍率１.２以上□ 倍率１.０以上□ 風圧力もしくは存在応力度に適用倍率を乗じた上で、全ての部材の存在応力度≦許容応力度■ 倍率１.２以上
長期（Ｇ＋Ｐ＋0.75Ｓ）及び短期（Ｇ＋Ｐ＋Ｓ）のＳ□ 倍率１.０以上に対して、適用倍率1.2を考慮□ 多雪区域外□ 積雪荷重もしくは存在応力度に適用倍率を乗じた上で、全ての部材の存在応力度≦許容応力度□
住宅性能評価検討書 I-4□
住宅性能評価検討書 I-5

注）「1-2耐震等級」「1-4耐風等級」「1-5耐積雪等級」の評価項目を選択しない場合は、申請者記入特記事項欄に「選択無し」と記入願います。

（4）その他の確認事項（保有水平耐力又は許容応力度計算）
確認事項

設計内容説明欄 兼チェック欄

積雪時を除く常時荷重に関する許容応力度計算■ 全ての部材の存在応力度≦許容応力度

仕様規定■ 法令の仕様規定に適合している。
第2節
第6節

構造部材等
鉄筋コンクリート造

荷重及び外力種類と大きさ

許容応力度及び材料強度評価者記入欄確
認□□・構造部材の耐久（令第37条）・基礎（令第38条）
・コンクリートの材料（令第72条）・強度（令第74条）・養生（令第75条）

S-2～8・耐力壁（令第78条の2）・型わく及び支柱の除去（令第76条）
・鉄骨のかぶり厚さ（令第79条の3）・材料（令第64条）・圧縮材の有効細長比（令第65条）
・柱の脚部（令第66条）・接合（令第67条）
・高力ボルト及びボルト（令第68条）・斜材・壁等の配置（令第69条）■ 荷重及び外力の種類と大きさ及び組合せが法令に適合している。
・固定荷重（令第84条）
・積雪荷重（令第86条）
・積載荷重（令第85条）
・地震力 （令第88条）

荷重及び外力の組合せ

概要書･計算書
図面番号
関連設計図書一貫出力 P98
GP出力 P34・鉄筋の継手及び定着（令第73条）・かぶり厚さ（令第79条）
・柱（令第77条）・床版（令第77条の2）・はり（令第78条）の構造
第6節2 鉄骨鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造
第5節
鉄骨造

申請者記入
特記事項
･備考欄

・風圧力

□

（令第87条）■ 長期及び短期（令第82条）□ 極めて稀に発生する大規模な暴風および積雪（令第82条の5）

許容応力度■ 許容応力度及び材料強度が法令に適合している。
・コンクリート（令第91条） ・溶接（令第92条）
・鉄筋（令第90条第2号）
・高力ボルト接合（令第92条の2）

材料強度・鋼材（令第90条第1号）
・コンクリート（令第97条）
・鉄筋（令第96条第2号）

・地盤及び基礎杭（令第93条）
・鋼材（令第96条第1号）
・溶接（令第98条）

□

備

考

UHEC都市居住評価センター（4）その他の確認事項（保有水平耐力又は許容応力度計算）続き
確認事項
計算と設計図の整合
認定構造方法等
構造計算ソフト設計内容説明欄 兼チェック欄■ 計算の内容を設計図に反映している。
・ 構造要素の配置、構造部材の基準強度、接合方法など■ 認定書等で確認するか、設計図に明示している。
・ 構造方法、建築材料など□ 認定ソフトを使用している。(認定書要添付）
・ワーニングメッセージの説明・電算チェックリストの添付・記号の説明

申請者記入
特記事項
･備考欄

概要書･計算書
図面番号
関連設計図書

評価者記入欄
確
認

□

S-2
最終頁
P6-1

□
□

備

考

UHEC都市居住評価センター

案件略称：○
設計内容説明書（兼 自己評価書）
１．構造の安定に関すること（3）（地盤・基礎）
１－６ 地盤又は杭の許容支持力等及びその設定方法
１－７ 基礎の構造方法及び形式等

評価方法：■ 評価方法基準による評価方法：■ 評価方法基準による

虎ノ門マンション【構造③】□ その他 ［□ その他 ［］］(6)(7)基礎の構造方法及び形式等 / 地盤又は杭の許容支持力等及びその設定方法
性能表示事項
直接基礎

申請者記入
特記事項
･備考欄

設計内容説明欄 兼チェック欄

構造方法
形式

追加記入です地盤の許容応力度
杭状改良地盤基礎 杭状改良地盤の許容支持力度
杭状改良地盤の許容支持力
地盤改良方法
杭基礎
杭種

杭径（最小～最大）場所打杭、深礎は拡底径～拡頭径も表示
拡底径は設計径を表示
杭長（最小～最大）小数点以下切捨て
杭の許容支持力（最小～最大）
設定方法（設定の根拠となった地盤調査方法、地盤改良の方法等）

2020年4月以降は「ＰＳ検層」、「孔内水平載荷試
験」に■を記入しないで下さい■ 鉄筋コンクリート造□ その他 ［□ 独立基礎□ 布基礎
杭状改良地盤以外の箇所■ ベタ基礎の許容応力度を記入する□ その他 ［30［
］ KN/㎡
許容支持力度、許容支持力30［］ KN/㎡のいずれかを記入する

概要書･計算書
図面番号
関連設計図書

評価者記入欄
確
認

□
］

］
□

［
］ KN/本[ 深層混合処理工法
支持方法［
杭種
［
工法
［
最小径
［
最小拡頭径［最小拡底径［］深層混合処理工法、浅層混合処理工法］
等と記入する］］］cm ～ 最大径[］cm
］cm ～ 最大拡頭径 [］cm］cm ～ 最大拡底径 [
］cm

最小長 [
最大長 [
最小 [

］m
］m
］KN/本

最大 [
■ 標準貫入試験］KN/本□ 平板載荷試験□ PS検層□ 地盤改良［□ 孔内水平載荷試験

□ その他

[
[
[

【構造③】に記入し、ここは空欄とする■ 室内土質試験

設計評価以降に実施予定の平板載荷試験は対象外

□

□
］
］
］
］

備

考

UHEC都市居住評価センター

案件略称： ○
設計内容説明書（兼 自己評価書）
３．劣化の軽減に関すること（1）（住棟評価用）

虎ノ門マンション

３－１ 劣化対策等級（構造躯体等）（１）鉄筋コンクリート造及び鉄骨鉄筋コンクリート造
性能表示事項

自己評価
等級

3-1
■ 等級３
劣化対策等級□ 等級２(構造躯体等）□ 等級１①.セメントの種類②.水セメント比とかぶり厚さ

評価方法：■ 評価方法基準による □ その他
申請者記入
特記事項
・備考欄

設計内容説明欄 兼チェック欄■ ①項～⑤項の全ての項目に適合□ ①項～⑤項の全ての項目に適合□ ⑤項のみに適合■ JISR5210 ポルトランドセメント■ 普通□ 中庸熱 □ 低熱
□ その他
□ JISR5213 フライアッシュセメント：混合物を除いた部分を、セメントの重量として用いる□ JISR5211 高炉セメント：混合物の10分の３を除いた部分を、セメントの重量として用いる
コンクリート
普通
軽量
普通
軽量
等級3
■ 50 □ 45 □ 55 □ 50
水セメント比W/C(％)
等級2□ 55 □ 50 □ 60 □ 55
部位
最小かぶり厚さ（ｃｍ）
屋内
23
耐力壁以外の壁又は床
屋外
3（2）
4（3）
直接土に接しない
屋内
34
耐力壁、柱、はり又は壁ばり部分のかぶり厚さ
屋外
4（3）
5（4）
壁、柱、床、はり、基礎ばり又は布基礎の立ち上り部分
45
直接土に接する
67
部分のかぶり厚さ
基礎（布基礎の立上り部分を除く。）
適用可
適用外
中庸熱・低熱ポルトランドセメント

概要書･計算書
図面番号
評価関連図書［
評価者記入欄確
認□□
設計図 S-1□
設計図 S-1

設計図 S-3

有効な仕上のある場合とは、「外壁の屋外に面する部位に、タイ
ル張り、モルタル塗り、外断熱工法による仕上、その他これらと同）内の数値は有効な仕上のある場合
等以上の性能を有する処理が施される場合」である□ 水ｾﾒﾝﾄ比が部位により異なる場合、部位とW/Cを明示［］
これより、屋外のスラブ、梁の水平面には適用されない■ 設計かぶり厚さは、最小かぶり厚さに施工誤差（原則１ｃｍ）を考慮して設定
電算P.92～112■ 部材の断面算定にあたり、設計かぶり厚さを考慮している。
■ JIS規格コンクリート□
大梁については、X・Yにおける主筋の上下関係■ コンクリート強度が33N/mm2未満の場合 スランプが18cm以下が設計図で示され、それに基づいた断面算定が設計図 S-3■ コンクリート強度が33N/mm2以上の場合 スランプが21cm以下
なされている必要がある□ スランプが21cmを超える場合は大臣認定コンクリート使用■ 単位水量が185Kg/m3以下■ 空気量が４％～６％（日最低気温の平滑平年値の年間極値が０℃を下回る地域）□ ｺﾝｸﾘｰﾄ中含水率を高くしない措置その他有効な措置［］□ 認定コンクリート
・設計基準強度 ・単位水量 ・空気量 ・ｽﾗﾝﾌﾟあるいはｽﾗﾝﾌﾟﾌﾛｰ（③.コンクリートの品質等

コンクリート強度はJASS5（2009）のFm④.施工計画□ 認定コンクリートにおいて、等級３、等級２の場合□ 適切な施工計画を定める指定□ 適切な品質管理計画を定める指定□ 不具合の確認と対処方法を定める指定■ 密実に充填するための打込み及び締め固めの方法の指定・使用する締め固め機器の種類と使用方法
・JASS5とは別の指定方法［■ 打ち継ぎ部の処理方法の指定
・打継ぎ部の位置 ・打継ぎ部の形状 ・コンクリートの打継ぎ面の処置
・JASS5とは別の指定方法［■ 養生方法の指定・湿潤養生の方法 ・養生期間 ・養生温度の配慮
・JASS5とは別の指定方法［□

JASS5に準拠する場合には、対応する節番号を図面に記載する］
設計図 S-3
］

］

]

備

考

UHEC都市居住評価センター

３．劣化の軽減に関すること（2）案件略称： ○ 虎ノ門マンション（１）鉄筋コンクリート造及び鉄骨鉄筋コンクリート造

続き

性能表示事項

自己評価
等級⑤.その他の構造部材等

申請者記入
特記事項
・備考欄

設計内容説明欄 兼チェック欄

概要書･計算書
図面番号
評価関連図書■ 構造躯体等が令3章耐久性等関係規定のうちの下記の規定に適合評価者記入欄
確
認

備

考

□

・構造部材（令第37条） ・コンクリートの材料（令第72条1,3号）
・コンクリートの強度（令第74条3項)
・コンクリートの養生（令第75条）

・鉄骨のかぶり厚さ（令第７９条の3）□ 特殊な工法によるものは、建設大臣が定めた技術的基準のうちの劣化規定に従う□ 壁式鉄筋コンクリート造：平13国交告第1026号に適合□ プレストレストコンクリート造：昭58建告第1320号に適合□ 壁式ラーメン鉄筋コンクリート造：平13国交告第1025号に適合□ その他［］（２）鉄骨造性能表示事項

自己評価
等級

3-1

□ 等級３

□ ①項～④項の全ての項目に適合、但し＊の項目は除外

劣化対策等級□ 等級２□ ①項～④項の全ての項目に適合、但し**の項目は除外(構造躯体等）□ 等級１□ ④項のみに適合①.構造躯体

申請者記入
特記事項
・備考欄

設計内容説明欄 兼チェック欄

概要書･計算書
図面番号
評価関連図書

評価者記入欄確認□□ 柱、梁、筋かいの防錆措置は評価方法基準 3-1(3)ロ①a の基準に適合**□□ 柱、梁、筋かいの防錆措置は評価方法基準 3-1(3)ロ②a の基準に適合＊□ 柱、梁、筋かい以外の部分は鉛系さび止めペイント塗り回数２以上、又は同等の防錆措置
ただし、等級３の場合は厚さ12㎜（等級２の場合は厚さ９㎜）以上の鋼材については、
この限りでない②.床下□ 床下は評価方法基準 3-1(3)イ①f の基準に適合

□

③.小屋裏

□ 小屋裏は評価方法基準 3-1(3)イ①g の基準に適合□④.構造部材等□ 構造躯体等が構造部材の耐久（令第37条）に適合□ 構造方法に関する補足：特殊な工法によるものは、国土交通大臣が定めた技術的基準のうちの□劣化規定に従う
□ ［

］

備

考

3.1.4

記入例（3）

鉄筋コンクリート造

54階建て共同住宅（超高層建築物）

○建物概要
建設地

静岡県静岡市

規模等

・建物高さ

174.90ｍ

・階数

地上 54階、地下2階、塔屋1階

・延べ面積
・住戸数

81,965.04ｍ
673戸

構造等

2

・鉄筋コンクリート造
・地上階

純ラーメン構造・地下階

耐力壁付ラーメン構造

・基礎

杭基礎（場所打ちコンクリート拡底杭）○構造計算の手法
・時刻歴応答解析○性能表示事項
1-1 耐震等級（倒壊等）

等級 1

1-2 耐震等級（損傷）

等級 1

1-3 その他（免震構造）

その他の構造

1-4 耐風等級

等級 2

1-5 耐積雪等級

区域外

3- 1劣化対策等級

等級 3

UHEC都市居住評価センター

案件略称： △
設計内容説明書（兼 自己評価書）
１．構造の安定に関すること（1）（概要）（住棟評価用）
１－１ 耐震等級（構造躯体の倒壊等防止）
１－２ 耐震等級（構造躯体の損傷防止）
１－３ その他（地震に対する構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止）
１－４ 耐風等級（構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止）
１－５ 耐積雪等級（構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止）（１）構造設計概要

評価方法：■ 評価方法基準による評価方法：■ 評価方法基準による評価方法：■ 評価方法基準による評価方法：■ 評価方法基準による評価方法：■ 評価方法基準による

確認事項
構造概要

構造計算

虎ノ門マンション
□ その他
□ その他
□ その他
□ その他
□ その他

［
［
［
［
［

申請者記入
特記事項
･備考欄

設計内容説明欄 兼チェック欄

規模等

・建物高さ
・延べ面積

耐震、免震等■ 耐震建築物

構造等

・構造種別
・構造形式

構造計算の手法≒174≒81965［［ｍ］㎡］

階数：地上 ［54

構造計算の考え方
コンクリート
鉄筋
鉄骨
その他≒を付けて数値を□ 耐震建築物以外（免震建築物等）
丸めてよい［ 鉄筋コンクリート造
Xまたは桁行方向 ［ 純ラーメン構造
Yまたは張間方向 ［ 純ラーメン構造
［ 杭基礎

・基礎構造
■ 時刻歴応答解析□ 保有水平耐力計算□ 限界耐力計算□ 告示免震計算

3. 概要書･計算書、図面番号、関連設計図書欄は、設計評価のための注記欄で、いずれか一つの記入のみで可。
4. 同一敷地内に複数の棟が存する場合、類似内容であれば本書類は一つとし、違いは記号等を用いて区別する。
概要書･計算書
図面番号
関連設計図書

評価者記入欄
確
認

備

考

□

構造計算概要書 P.1

］
］
］
］

□

構造計算概要書 P.2～4

・構造計算に際し採用したモデル化、解析手法、ルート判定等に関する、設計者の考え方
・強度［ Fc70・主筋材質
・鉄骨材質

注1. 申請者は部分のみを記入する。
チェック欄：□は、該当部分のみを■とする。
2. 申請者記入特記事項･備考欄は、建設評価に伝えるための特記欄

階］ 地下 ［ 2 階］

□ 許容応力度等計算［ 令第82条各号及び令第82条の4に定めるところによる構造計算
□ その他
材料仕様
（最大のもの)］］］］］［ SD490［［ 高強度せん断補強筋 KSS785

］ 主筋径
［ D41
］ ボルト材質 ［

］
］
］
］
］

□
設計図 S-1（２）適用対象の確認
確認事項

申請者記入
特記事項
･備考欄

設計内容説明欄 兼チェック欄

高さ等□ 31ｍ以下□ 31ｍ超～45ｍ以下□ 45ｍ超～60ｍ以下■ 60ｍ超構造計算概要書 P.1□ 建築基準法第20条第三号イ（ルート1）
構造認定等注）構造②のシートについて■ 建築基準法第20条第一号（超高層建築物の構造方法）■ 認定書 ■ 性能評価書 □ 評価報告書

・右の項のいづれかに該当する場合には、
構造②-A を使用し、認定書や確認済

時刻歴応答解析、免震等の高度な計算の場□ 建築基準法第20条第二号ロ、同第三号ロ、同第四号ロ（特殊の構造方法）
合、耐震等級、耐風等級、耐積雪等級のいず□ 認定書 □ 性能評価書 □ 評価報告書
れかが２以上の場合は、品確法上の特別評
価方法認定が必要となる□ ［］証等を添付する・右の項のいづれにも該当しない場合
保有耐力許容応力度計算の場合：構造②-B1～B3
限界耐力計算の場合
告示免震計算の場合：構造②-C1～C3：構造②-D1～D5を使用する。
材料認定等該当する認定書などを添付する

概要書･計算書
図面番号
関連設計図書

評価者記入欄確認□□□ 評定書 □ 評価報告書■ 品確法第58条（耐震等級、耐風等級、耐積雪等級に関する特別評価方法認定）
構造②-Aのみに記入し、構造■ 特別評価方法認定書■ 試験結果証明書③へ進む■ 建築基準法に基づく、耐震等級1の場合又は告示免震計算による場合■ 確認済証■ 建築基準法第37条第2号（建築材料認定）■ コンクリート ■ 認定書 ■ 性能評価書 □ 評価報告書■ その他［ 高強度せん断補強筋 KSS785■ 認定書 □ 性能評価書 □ 評価報告書

□
］

備

考

UHEC都市居住評価センター

案件略称： △ 虎ノ門マンション
設計内容説明書（兼自己評価書）
１．構造の安定に関すること（2）（建築確認済みで等級１などの場合）（３）等級の確認（建築確認済みで等級１などの場合）性能表示事項

自己評価等級

1-１ 耐震等級□ 等級３（構造躯体の倒壊等防止）□ 等級２□ 評価対象外（免震建築物）

適用倍率□ 倍率 1.5

■ 等級１

以上

（構造躯体の損傷防止）□ 等級２□ 倍率 1.25 以上■ 等級１■ 倍率 1.0 以上□ 免震建築物（地震に対する構造躯体の倒壊等防止■ その他

評価者記入欄
確
認

□

構造計算書

■ 倍率 1.0 以上□ 等級３

1-３ その他

概要書･計算書
図面番号
関連設計図書□ 倍率 1.25 以上

1-２ 耐震等級□ 評価対象外（免震建築物）

申請者記入
特記事項
･備考欄

設計内容説明欄 兼チェック欄

適用倍率□ 倍率 1.5

以上

□

構造計算書

免震建築物の場合 □ 平成12年建設省告示第2009号第1第3号の告示□□ 一（四号建築物)□ 二（建基法20条第二号又は三号に掲げる建築物）

及び損傷防止）□ 三（時刻暦応答解析を行い大臣認定取得）□ その他[
維持管理□ 維持管理計画□ 敷地管理計画

1-４ 耐風等級

■ 等級２

適用倍率

（構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止）□ 等級１

1-５ 耐積雪等級□ 等級２（構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止）□ 等級１□ 倍率 1.0 以上■ 区域外■ 多雪区域外]
時刻歴応答解析、免震等の高度な計算の場
合、耐震等級、耐風等級、耐積雪等級のいず
れかが２以上の場合は、品確法上の特別評
価方法認定が必要となる■ 倍率 1.2 以上□

特別評価方法大臣認定書□ 倍率 1.0 以上

適用倍率□ 倍率 1.2 以上□
多雪区域のみに適用

注）「1-2耐震等級」「1-4耐風等級」「1-5耐積雪等級」の評価項目を選択しない場合は、申請者記入特記事項欄に「選択無し」と記入願います。

備考UHEC都市居住評価センター

案件略称：△
設計内容説明書（兼 自己評価書）
１．構造の安定に関すること（3）（地盤・基礎）
１－６ 地盤又は杭の許容支持力等及びその設定方法
１－７ 基礎の構造方法及び形式等

評価方法：■ 評価方法基準による評価方法：■ 評価方法基準による

虎ノ門マンション□ その他 ［□ その他 ［］］(6)(7)基礎の構造方法及び形式等 / 地盤又は杭の許容支持力等及びその設定方法
性能表示事項
直接基礎

構造方法
形式

追加記入です□ 鉄筋コンクリート造□ その他 ［□ 独立基礎□ 布基礎□ ベタ基礎□ その他 ［地盤の許容応力度
杭状改良地盤基礎 杭状改良地盤の許容支持力度
杭状改良地盤の許容支持力
地盤改良方法
杭基礎
杭種

1種類の場
合は最小
のみ記述

申請者記入
特記事項
･備考欄

設計内容説明欄 兼チェック欄

杭径（最小～最大）場所打杭、深礎は拡底径～拡頭径も表示
拡底径は設計径を表示
杭長（最小～最大）小数点以下切捨て
杭の許容支持力（最小～最大）

設定方法（設定の根拠となった地盤調査方法、地盤改良の方法等）
2020年4月以降は「ＰＳ検層」、「孔内水平載荷試
験」に■を記入しないで下さい

［

□

］
］

KN/㎡

杭種
［ 支持杭（場所打ち杭）工法［ アースドリル拡底工法（HND工法）
150
最小径
［
］cm ～ 最大径[
最小拡頭径［］cm ～ 最大拡頭径 [260
最小拡底径［］cm ～ 最大拡底径 [
43
最小長 [
］m
53
最大長 [
］m
11928
最小 [
］KN/本
30812
最大 [
■ 標準貫入試験］KN/本□ 平板載荷試験□ PS検層□ 地盤改良［□ 孔内水平載荷試験[[[

評価者記入欄確認］［］ KN/㎡［］ KN/本支持層を記入[支持方法［ GL-40以深の砂礫層を支持層とする□ その他

概要書･計算書
図面番号
関連設計図書

250
410

□
］
］
］
］

□

］cm
］cm
］cm

■ 室内土質試験

□
］
］
］
］

備

考

UHEC都市居住評価センター

案件略称： △ 虎ノ門マンション
設計内容説明書（兼 自己評価書）
３．劣化の軽減に関すること（1）（住棟評価用）
３－１ 劣化対策等級（構造躯体等）（１）鉄筋コンクリート造及び鉄骨鉄筋コンクリート造
性能表示事項

自己評価
等級

3-1
■ 等級３
劣化対策等級□ 等級２(構造躯体等）□ 等級１①.セメントの種類②.水セメント比とかぶり厚さ③.コンクリートの品質等

コンクリート強度はJASS5（2009）のFm④.施工計画評価方法：■ 評価方法基準による □ その他
申請者記入
特記事項
・備考欄

設計内容説明欄 兼チェック欄■ ①項～⑤項の全ての項目に適合□ ①項～⑤項の全ての項目に適合□ ⑤項のみに適合■ JISR5210 ポルトランドセメント■ 普通■ 中庸熱 ■ 低熱
□ その他
□ JISR5213 フライアッシュセメント：混合物を除いた部分を、セメントの重量として用いる□ JISR5211 高炉セメント：混合物の10分の３を除いた部分を、セメントの重量として用いる
コンクリート
普通
軽量
普通
軽量
等級3
■ 50 □ 45 □ 55 □ 50
水セメント比W/C(％)
等級2□ 55 □ 50 □ 60 □ 55
部位
最小かぶり厚さ（ｃｍ）
屋内
23
耐力壁以外の壁又は床
屋外
3（2）
4（3）
直接土に接しない
屋内
34
耐力壁、柱、はり又は壁ばり部分のかぶり厚さ
屋外
4（3）
5（4）
壁、柱、床、はり、基礎ばり又は布基礎の立ち上り部分
45
直接土に接する
67
部分のかぶり厚さ
基礎（布基礎の立上り部分を除く。）
適用可
適用外
中庸熱・低熱ポルトランドセメント（ ）内の数値は有効な仕上のある場合□ 水ｾﾒﾝﾄ比が部位により異なる場合、部位とW/Cを明示［］■ 設計かぶり厚さは、最小かぶり厚さに施工誤差（原則１ｃｍ）を考慮して設定■ 部材の断面算定にあたり、設計かぶり厚さを考慮している。
■ JIS規格コンクリート■ コンクリート強度が33N/mm2未満の場合 スランプが18cm以下■ コンクリート強度が33N/mm2以上の場合 スランプが21cm以下■ スランプが21cmを超える場合は大臣認定コンクリート使用■ 単位水量が185Kg/m3以下□ 空気量が４％～６％（日最低気温の平滑平年値の年間極値が０℃を下回る地域）□ ｺﾝｸﾘｰﾄ中含水率を高くしない措置その他有効な措置［］■ 認定コンクリート
・設計基準強度 ・単位水量 ・空気量 ・ｽﾗﾝﾌﾟあるいはｽﾗﾝﾌﾟﾌﾛｰ■ 認定コンクリートにおいて、等級３、等級２の場合■ 適切な施工計画を定める指定■ 適切な品質管理計画を定める指定■ 不具合の確認と対処方法を定める指定■ 密実に充填するための打込み及び締め固めの方法の指定・使用する締め固め機器の種類と使用方法
・JASS5とは別の指定方法［■ 打ち継ぎ部の処理方法の指定
・打継ぎ部の位置 ・打継ぎ部の形状 ・コンクリートの打継ぎ面の処置
・JASS5とは別の指定方法［■ 養生方法の指定・湿潤養生の方法 ・養生期間 ・養生温度の配慮
・JASS5とは別の指定方法［

概要書･計算書
図面番号
評価関連図書［]
評価者記入欄

確
認

備

□

□
設計図 S-1□
設計図 S-1

設計図 S-1

計算書 Ⅲ章□設計図 S-1

高強度コンクリートの場合、認定書、性能評価書をプラント決定後、速やかに提出す
る
認定書、性能評価書□
高強度コンクリート施工計画書

高強度コンクリートの場合、施工計画書をプ
ラント決定後、施工前に提出する］
設計図 S-3］

JASS5に準拠する場合には、対応する節番号を図面に記載する］

考UHEC都市居住評価センター

３．劣化の軽減に関すること（2）案件略称： △ 虎ノ門マンション（１）鉄筋コンクリート造及び鉄骨鉄筋コンクリート造

続き

性能表示事項

自己評価
等級⑤.その他の構造部材等

申請者記入
特記事項
・備考欄

設計内容説明欄 兼チェック欄

概要書･計算書
図面番号
評価関連図書■ 構造躯体等が令3章耐久性等関係規定のうちの下記の規定に適合評価者記入欄
確
認

備

考

□

・構造部材（令第37条） ・コンクリートの材料（令第72条1,3号）
・コンクリートの強度（令第74条3項)
・コンクリートの養生（令第75条）

・鉄骨のかぶり厚さ（令第７９条の3）□ 特殊な工法によるものは、建設大臣が定めた技術的基準のうちの劣化規定に従う□ 壁式鉄筋コンクリート造：平13国交告第1026号に適合□ プレストレストコンクリート造：昭58建告第1320号に適合□ 壁式ラーメン鉄筋コンクリート造：平13国交告第1025号に適合□ その他［］（２）鉄骨造性能表示事項

自己評価
等級

3-1

□ 等級３

□ ①項～④項の全ての項目に適合、但し＊の項目は除外

劣化対策等級□ 等級２□ ①項～④項の全ての項目に適合、但し**の項目は除外(構造躯体等）□ 等級１□ ④項のみに適合①.構造躯体

申請者記入
特記事項
・備考欄

設計内容説明欄 兼チェック欄

概要書･計算書
図面番号
評価関連図書

評価者記入欄確認□□ 柱、梁、筋かいの防錆措置は評価方法基準 3-1(3)ロ①a の基準に適合**□□ 柱、梁、筋かいの防錆措置は評価方法基準 3-1(3)ロ②a の基準に適合＊□ 柱、梁、筋かい以外の部分は鉛系さび止めペイント塗り回数２以上、又は同等の防錆措置
ただし、等級３の場合は厚さ12㎜（等級２の場合は厚さ９㎜）以上の鋼材については、
この限りでない②.床下□ 床下は評価方法基準 3-1(3)イ①f の基準に適合

□

③.小屋裏

□ 小屋裏は評価方法基準 3-1(3)イ①g の基準に適合□④.構造部材等□ 構造躯体等が構造部材の耐久（令第37条）に適合□ 構造方法に関する補足：特殊な工法によるものは、国土交通大臣が定めた技術的基準のうちの□劣化規定に従う
□ ［

］

備

考

3.1.5

記入例（4）

鉄筋コンクリート造

14階建て共同住宅（免震建築物）

○建物概要
建設地

愛知県名古屋市

規模等

・建物高さ

41.29ｍ・階数

地上14階、地下1階、塔屋1階

・延べ面積
・住戸数

6,140ｍ69戸

構造等

2・鉄筋コンクリート造
・X方向

ラーメン構造・Y方向

耐力壁付ラーメン構造

・基礎

杭基礎（場所打ちコンクリート杭）○構造計算の手法
・告示免震計算○性能表示事項
1-1 耐震等級（倒壊等）

対象外

1-2 耐震等級（損傷）対象外

1-3 その他（免震構造）

免震建築物

1-4 耐風等級

等級 2

1-5 耐積雪等級

区域外

3-1 劣化対策等級

等級 3

UHEC都市居住評価センター

案件略称： ☆
設計内容説明書（兼 自己評価書）
１．構造の安定に関すること（1）（概要）（住棟評価用）
１－１ 耐震等級（構造躯体の倒壊等防止）
１－２ 耐震等級（構造躯体の損傷防止）
１－３ その他（地震に対する構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止）
１－４ 耐風等級（構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止）
１－５ 耐積雪等級（構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止）（１）構造設計概要

評価方法：■ 評価方法基準による評価方法：■ 評価方法基準による評価方法：■ 評価方法基準による評価方法：■ 評価方法基準による評価方法：■ 評価方法基準による

確認事項
構造概要

構造計算

虎ノ門マンション
□ その他
□ その他
□ その他
□ その他
□ その他

［
［
［
［
［

申請者記入
特記事項
･備考欄

設計内容説明欄 兼チェック欄

規模等

・建物高さ
・延べ面積

耐震、免震等□ 耐震建築物

構造等

・構造種別
・構造形式

構造計算の手法

［
［

≒41
≒6140

ｍ］
㎡］

階数：地上 ［14構造計算の考え方
コンクリート鉄筋
鉄骨
その他

3. 概要書･計算書、図面番号、関連設計図書欄は、設計評価のための注記欄で、いずれか一つの記入のみで可。
4. 同一敷地内に複数の棟が存する場合、類似内容であれば本書類は一つとし、違いは記号等を用いて区別する。
概要書･計算書
図面番号
関連設計図書

評価者記入欄
確
認

備

考

□

■ 耐震建築物以外（免震建築物等） ≒を付けて数値を［ 鉄筋コンクリート造
Xまたは桁行方向 ［ 純ラーメン構造
Yまたは張間方向 ［ 純ラーメン構造
［ 杭基礎

丸めてよい

構造計算概要書 P.1

］
］
］

・基礎構造
□ 時刻歴応答解析□ 保有水平耐力計算□ 限界耐力計算■ 告示免震計算］□

構造計算概要書 P.2～4

・構造計算に際し採用したモデル化、解析手法、ルート判定等に関する、設計者の考え方
・強度［ Fc42・主筋材質
・鉄骨材質

注1. 申請者は部分のみを記入する。
チェック欄：□は、該当部分のみを■とする。
2. 申請者記入特記事項･備考欄は、建設評価に伝えるための特記欄

階］ 地下 ［ 1 階］

□ 許容応力度等計算［ 令第82条各号及び令第82条の4に定めるところによる構造計算
□ その他
材料仕様
（最大のもの)］］］］］［ SD390［［ 高強度せん断補強筋 KSS785

］ 主筋径
［ D38
］ ボルト材質 ［

］
］
］
］
］

□
設計図 S-1（２）適用対象の確認
確認事項

申請者記入
特記事項
･備考欄

設計内容説明欄 兼チェック欄

高さ等□ 31ｍ以下■ 31ｍ超～45ｍ以下□ 45ｍ超～60ｍ以下□ 60ｍ超概要書･計算書
図面番号
関連設計図書

評価者記入欄確認□□ 建築基準法第20条第三号イ（ルート1）
構造認定等注）構造②のシートについて□ 建築基準法第20条第一号（超高層建築物の構造方法）
時刻歴応答解析、免震等の高度な計算の場合、□ 認定書 □ 性能評価書 □ 評価報告書

・右の項のいづれかに該当する場合には、
構造②-A を使用し、認定書や確認済□ 建築基準法第20条第二号ロ、同第三号ロ、同第四号ロ（特殊の構造方法）
２以上の場合は、品確法上の特別評価方法認定□ 認定書 □ 性能評価書 □ 評価報告書

証等を添付する・右の項のいづれにも該当しない場合
保有耐力許容応力度計算の場合：構造②-B1～B3□ ［］□ 評定書 □ 評価報告書■ 品確法第58条（耐震等級、耐風等級、耐積雪等級に関する特別評価方法認定）
左欄の注）により構造②■ 特別評価方法認定書■ 試験結果証明書-A、②-Ｄ5に記入し、構造③へ進む■ 建築基準法に基づく、耐震等級1の場合又は告示免震計算による場合

限界耐力計算の場合
告示免震計算の場合：構造②-C1～C3：構造②-D1～D5を使用する。
材料認定等該当する認定書などを添付する□

耐震等級、耐風等級、耐積雪等級のいずれかが■ 確認済証■ 建築基準法第37条第2号（建築材料認定）■ コンクリート ■ 認定書 ■ 性能評価書 □ 評価報告書■ その他［ 高強度せん断補強筋 KSS785■ 認定書 ■ 性能評価書 □ 評価報告書

□
］

備

考

UHEC都市居住評価センター

案件略称： ☆ 虎ノ門マンション
設計内容説明書（兼自己評価書）
１．構造の安定に関すること（2）（建築確認済みで等級１などの場合）（３）等級の確認（建築確認済みで等級１などの場合）性能表示事項

自己評価等級

1-１ 耐震等級□ 等級３（構造躯体の倒壊等防止）□ 等級２□ 倍率 1.25 以上□ 等級１□ 倍率 1.0 以上■ 評価対象外（免震建築物）
1-２ 耐震等級□ 等級３（構造躯体の損傷防止）□ 等級２■ 評価対象外（免震建築物）

適用倍率

適用倍率

■ 免震建築物（地震に対する構造躯体の倒壊等防止□ その他□ 倍率 1.5□ 倍率 1.5

概要書･計算書
図面番号
関連設計図書

以上

以上

評価者記入欄
確認□
免震建築物であっても、1-3の表示を「その他」とした上で、特別評価方法認定により、
1-1及び1-2耐震等級の評価を行うことは可能□□ 倍率 1.25 以上□ 等級１

1-３ その他

申請者記入
特記事項
･備考欄

設計内容説明欄 兼チェック欄□ 倍率 1.0 以上
免震建築物の場合 ■ 平成12年建設省告示第2009号第1第3号の告示□□ 一（四号建築物)□ 二（建基法20条第二号又は三号に掲げる建築物）

及び損傷防止）

大臣認定書
性能評価書

■ 三（時刻暦応答解析を行い大臣認定取得）□ その他[
維持管理]■ 維持管理計画

性能評価書
設計図 S-35■ 敷地管理計画
1-４ 耐風等級

■ 等級２

適用倍率

■ 倍率 1.2 以上（構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止）□ 等級１

1-５ 耐積雪等級□ 等級２（構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止）□ 等級１□ 倍率 1.0 以上■ 区域外■ 多雪区域外□ 倍率 1.0 以上

適用倍率

免震建築物の場合、耐風等級、耐積雪等級のいずれかが２以上の場合は、品確法上の特別評価方法認定が必要となる□ 倍率 1.2 以上□

特別評価方法大臣認定書□

多雪区域のみに適用

注）「1-2耐震等級」「1-4耐風等級」「1-5耐積雪等級」の評価項目を選択しない場合は、申請者記入特記事項欄に「選択無し」と記入願います。

備考UHEC都市居住評価センター

案件略称： ☆ 虎ノ門マンション
設計内容説明書（兼 自己評価書）＊建築確認済の場合でも構造②-D5は記入要
１．構造の安定に関すること（２）（免震建築物）（3）維持管理等に関する事項の評価（告示免震計算）
性能表示事項
維持管理に関する計画

確認項目
免震材料等点検計画
時期または頻度項目■ 定期点検、臨時点検および詳細点検として以下の項目が記載されている
定期点検、臨時点検および詳細点検として以下の項目が記載されている

5.4維持管理概要

］
］
］
］
］
］
］
］
］
］

箇所
管理値

■ 管理値が記載されている］［

概要書･計算書
図面番号
関連設計図書］

同上
同上■ 維持管理体制の詳細を定めている「免震建物点検技術者」の立場と役割が明記されている。

5.4維持管理概要

建築物周囲の点検計画■ 定期点検、臨時点検および詳細点検として以下の項目が記載されている

5.4維持管理概要

］
］
］
］
］
］
］
］

箇所

］

同上

管理値

■ 管理値が記載されている］

同上

管理体制計画［■ 維持管理体制の詳細を定めている「免震建物点検技術者」の立場と役割が明記されている。

□□□

維持管理計画を評価確認

5.4.3点検項目、調査方法、管理値表■ 点検時期が各部位ごとに設定されている■ 下記の項目が記載されている■ クリアランス［■ 建物位置標識［■ 建物位置［□ 不同沈下［■ 可燃物［□ 排水状況
［□［■ 目視または計測方法が記載されて ［いる■ 点検箇所数が記載されている
［

方法

備考

□

同上

管理体制計画時期または頻度項目

評価者記入欄確認

5.4.3点検項目、調査方法、管理値表■ 点検時期が各部位ごとに設定されている■ 下記の項目が記載されている■ 免震材料［ 積層ゴム［ オイルダンパー［□ 耐火被覆［■ 配管設備［ 可撓継手部■ 電気配線［ 変位吸収部
■ 避雷針
［
□ アース
［
□
［
■ 目視または計測方法が記載されて ［いる■ 点検箇所数が記載されている［

方法

敷地の管理に関する
計画

申請者記入
特記事項
･備考欄

設計内容説明欄兼チェック欄

同上

同上

5.4維持管理概要□□

敷地管理計画を評価確認

UHEC都市居住評価センター

案件略称：☆
設計内容説明書（兼 自己評価書）
１．構造の安定に関すること（3）（地盤・基礎）
１－６ 地盤又は杭の許容支持力等及びその設定方法
１－７ 基礎の構造方法及び形式等

評価方法：■ 評価方法基準による評価方法：■ 評価方法基準による

虎ノ門マンション□ その他 ［□ その他 ［］］(6)(7)基礎の構造方法及び形式等 / 地盤又は杭の許容支持力等及びその設定方法
性能表示事項
直接基礎

構造方法
形式

追加記入です□ 鉄筋コンクリート造□ その他 ［□ 独立基礎□ 布基礎□ ベタ基礎□ その他 ［地盤の許容応力度
杭状改良地盤基礎 杭状改良地盤の許容支持力度
杭状改良地盤の許容支持力
地盤改良方法
杭基礎
杭種

杭径（最小～最大）場所打杭、深礎は拡底径～拡頭径も表示
拡底径は設計径を表示
1種類の場
合は最小
のみ記入

申請者記入
特記事項
･備考欄

設計内容説明欄 兼チェック欄

杭長（最小～最大）小数点以下切捨て
杭の許容支持力（最小～最大）

設定方法（設定の根拠となった地盤調査方法、地盤改良の方法等）

2020年4月以降は「ＰＳ検層」、「孔内水平載荷試
験」に■を記入しないで下さい

［

□

］
］

KN/㎡
□

30812
最大 [
■ 標準貫入試験］KN/本□ 平板載荷試験□ PS検層□ 地盤改良［□ 孔内水平載荷試験

］
］
］
］

支持層を記入杭種［ 支持杭（場所打ち杭）工法［ アースドリル拡底工法（HND工法）
150
最小径
［
］cm ～ 最大径[
最小拡頭径［］cm ～ 最大拡頭径 [260
最小拡底径［］cm ～ 最大拡底径 [
43
最小長 [
］m
53
最大長 [
］m
11928
最小 [
］KN/本

[
[
[

評価者記入欄確認］［］ KN/㎡［］ KN/本[支持方法［ GL-40以深の砂礫層を支持層とする□ その他

概要書･計算書
図面番号
関連設計図書

250
410

□

］cm
］cm
］cm

■ 室内土質試験

□
］
］
］
］

備

考

UHEC都市居住評価センター

案件略称： ☆
設計内容説明書（兼 自己評価書）
３．劣化の軽減に関すること（1）（住棟評価用）

虎ノ門マンション

３－１ 劣化対策等級（構造躯体等）（１）鉄筋コンクリート造及び鉄骨鉄筋コンクリート造
性能表示事項

自己評価
等級

3-1
■ 等級３
劣化対策等級□ 等級２(構造躯体等）□ 等級１①.セメントの種類②.水セメント比とかぶり厚さ③.コンクリートの品質等

コンクリート強度はJASS5（2009）のFm④.施工計画評価方法：■ 評価方法基準による □ その他

設計内容説明欄 兼チェック欄■ ①項～⑤項の全ての項目に適合□ ①項～⑤項の全ての項目に適合□ ⑤項のみに適合■ JISR5210 ポルトランドセメント■ 普通■ 中庸熱 ■ 低熱
□ その他
□ JISR5213 フライアッシュセメント：混合物を除いた部分を、セメントの重量として用いる□ JISR5211 高炉セメント：混合物の10分の３を除いた部分を、セメントの重量として用いる
コンクリート
普通
軽量
普通
軽量
等級3
■ 50 □ 45 □ 55 □ 50
水セメント比W/C(％)
等級2□ 55 □ 50 □ 60 □ 55
部位
最小かぶり厚さ（ｃｍ）
屋内
23
耐力壁以外の壁又は床
屋外
3（2）
4（3）
直接土に接しない
屋内
34
耐力壁、柱、はり又は壁ばり部分のかぶり厚さ
屋外
4（3）
5（4）
壁、柱、床、はり、基礎ばり又は布基礎の立ち上り部分
45
直接土に接する
67
部分のかぶり厚さ
基礎（布基礎の立上り部分を除く。）
適用可
適用外
中庸熱・低熱ポルトランドセメント（ ）内の数値は有効な仕上のある場合□ 水ｾﾒﾝﾄ比が部位により異なる場合、部位とW/Cを明示［］■ 設計かぶり厚さは、最小かぶり厚さに施工誤差（原則１ｃｍ）を考慮して設定■ 部材の断面算定にあたり、設計かぶり厚さを考慮している。
■ JIS規格コンクリート■ コンクリート強度が33N/mm2未満の場合 スランプが18cm以下■ コンクリート強度が33N/mm2以上の場合 スランプが21cm以下■ スランプが21cmを超える場合は大臣認定コンクリート使用■ 単位水量が185Kg/m3以下□ 空気量が４％～６％（日最低気温の平滑平年値の年間極値が０℃を下回る地域）□ ｺﾝｸﾘｰﾄ中含水率を高くしない措置その他有効な措置［］■ 認定コンクリート
・設計基準強度 ・単位水量 ・空気量 ・ｽﾗﾝﾌﾟあるいはｽﾗﾝﾌﾟﾌﾛｰ・材料分離抵抗の試験方法、試験時期 ・回数等を定める規定■ 認定コンクリートにおいて、等級３、等級２の場合■ 適切な施工計画を定める指定■ 適切な品質管理計画を定める指定■ 不具合の確認と対処方法を定める指定■ 密実に充填するための打込み及び締め固めの方法の指定・使用する締め固め機器の種類と使用方法
・JASS5とは別の指定方法［］■ 打ち継ぎ部の処理方法の指定
・打継ぎ部の位置 ・打継ぎ部の形状 ・コンクリートの打継ぎ面の処置
・JASS5とは別の指定方法［］■ 養生方法の指定・湿潤養生の方法 ・養生期間 ・養生温度の配慮
・JASS5とは別の指定方法
［
］

申請者記入
特記事項
・備考欄

概要書･計算書
図面番号
評価関連図書［]
評価者記入欄

確
認

備

考

□

□
設計図 S-1□
設計図 S-1

設計図 S-1

計算書 Ⅲ章□設計図 S-1
高強度コンクリートの場合、認定書、性能評
価書を業者決定後、速やかに提出する認定書、性能評価書□
高強度コンクリート施工計画書

高強度コンクリートの場合、施工計画書を業者決定後、施工前に提出する
設計図 S-3

JASS5に準拠する場合には、対応する節番号を図面に記載する

UHEC都市居住評価センター

３．劣化の軽減に関すること（2）案件略称： ☆ 虎ノ門マンション（１）鉄筋コンクリート造及び鉄骨鉄筋コンクリート造

続き

性能表示事項

自己評価
等級⑤.その他の構造部材等【構造④-2】

申請者記入
特記事項
・備考欄

設計内容説明欄 兼チェック欄

概要書･計算書
図面番号
評価関連図書■ 構造躯体等が令3章耐久性等関係規定のうちの下記の規定に適合評価者記入欄
確
認

備

考

□

・構造部材（令第37条） ・コンクリートの材料（令第72条1,3号）
・コンクリートの強度（令第74条3項)
・コンクリートの養生（令第75条）

・鉄骨のかぶり厚さ（令第７９条の3）□ 特殊な工法によるものは、建設大臣が定めた技術的基準のうちの劣化規定に従う□ 壁式鉄筋コンクリート造：平13国交告第1026号に適合□ プレストレストコンクリート造：昭58建告第1320号に適合□ 壁式ラーメン鉄筋コンクリート造：平13国交告第1025号に適合□ その他［］（２）鉄骨造性能表示事項

自己評価
等級

3-1

□ 等級３

□ ①項～④項の全ての項目に適合、但し＊の項目は除外

劣化対策等級□ 等級２□ ①項～④項の全ての項目に適合、但し**の項目は除外(構造躯体等）□ 等級１□ ④項のみに適合①.構造躯体

申請者記入
特記事項
・備考欄

設計内容説明欄 兼チェック欄

概要書･計算書
図面番号
評価関連図書

評価者記入欄確認□□ 柱、梁、筋かいの防錆措置は評価方法基準 3-1(3)ロ①a の基準に適合**□□ 柱、梁、筋かいの防錆措置は評価方法基準 3-1(3)ロ②a の基準に適合＊□ 柱、梁、筋かい以外の部分は鉛系さび止めペイント塗り回数２以上、又は同等の防錆措置
ただし、等級３の場合は厚さ12㎜（等級２の場合は厚さ９㎜）以上の鋼材については、
この限りでない②.床下□ 床下は評価方法基準 3-1(3)イ①f の基準に適合

□

③.小屋裏

□ 小屋裏は評価方法基準 3-1(3)イ①g の基準に適合□④.構造部材等□ 構造躯体等が構造部材の耐久（令第37条）に適合□ 構造方法に関する補足：特殊な工法によるものは、国土交通大臣が定めた技術的基準のうちの□劣化規定に従う□ ［］備考