第１号の２様式（第３条関係）

介護保険住宅改修費事前申請書（受領委任払用）
フ リ ガ ナ

コマエ ハナコ

被保険者番号

被保険者氏名狛江 花子

生 年 月 日0 0 0 0 0 0 0 0 0 0〇年〒201-8585 被保険者本人の氏名を記載してください。

住所

狛江市和泉本町１-１-５
電話番号 03

狛江 太郎＊住宅の所有者〇月〇日生

申請書提出より２週間後以降の日付を記載してください。
空欄の場合は、市が任意（ 3430 の日付を記載いたします。
）1111

夫

本人との関係（）業者名

株式会社○○ ○○営業所

着工（予定）日〇 年 〇月 〇日住宅の所有者が、本人の場完成（予定）日
段差解消(玄関１箇所）〇 年 〇月 〇日

手すり（トイレ１箇所）
改修の内容･手すり（浴室２箇所）
箇所及び規模合は本人と記載してください。
住宅の所有者が本人でない改修費用場合や共有名義の場合
は、住宅改修の承諾書（第３狛 江 市 長 宛て号様式）が必要です。

88,000円

改修費用の総額を記載してく
上記の住宅改修を予定しているため，狛江市介護保険住宅改修事業実施規則第３条第２項
ださい。の規定により，関係書類を添えて，介護保険住宅改修費の支給について事前申請します。

年月日

住所 狛江市和泉本町１-１-５
申請者
電話番号

氏名 狛江 花子
※ 添付書類

03 （ 3430 ）1111

被保険者本人の住所、氏名、電話番号を記載してください。
① 住宅改修が必要な理由書（第２号様式）② 改修予定箇所の現況写真（日付入りのもの）③ 改修前・改修後の図面④ 見積書（宛名は被保険者本人のものとし，改修予定箇所ごとの内訳が入っているもの）⑤ 住宅改修の承諾書（第３号様式）(＊住宅の所有者が本人でない場合。都営住宅の場合は「住宅模様替え届」)⑥ 受領委任の届出書（第４号様式）⑦ 受領委任の受諾届出書（第５号様式）⑧ その他※市記入欄第２号様式（第３条関係）

住宅改修が必要な理由書＜基本情報＞
被保険者
番号年
齢

利 被保険者
用 氏名
者

歳

要介護認定
（該当に○）

生年月日

年

月

要支援

要介護

１・２

経過的 ・ １ ・ ２ ・３ ・ ４ ・ ５

住所

日

現地確認日
所属事業所
作成 資格 （作成者が介護支援専門員でないとき。）
者
氏名

記入もれ、誤りのないよう記載してください。
保 確認日
険者 氏 名

年

月

連絡先

年

月

作成日

日

年

月日

作成者はケアマネージャー、地域包括支援センターになります。

日 評価欄＜総合的状況＞
福祉用具の利用状況と住宅改修後の想定 改修前 改修後□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□・□□

・□

□・□□

●車いす利用者の身体状況●特殊寝台●床ずれ防止用具

被保険者の状態像を具体的に記載してください。

●体位変換器
●てすり
●スロープ

介護状況

●歩行器
●歩行補助つえ●認知症老人徘徊感知機器●移動用リフト●腰掛便座●特殊便器●入浴補助用具

住宅改修により，利用者等は日常生活をどう変えたいのか

●簡易浴槽
●その他

＜「総合的状況を踏まえて，①改善をしようとしている生活動作②具体的な困難な状況③改修目的と改修の方針④改修項目を具体的に記入してください。＞
活動①改善をしようとしている生活動作□ トイレまでの移動③ 改修目的・期待効果をチェックした上で，改修の方針（・・することで・・が改善できる）を記入してください。
ようにする。

（扉の開閉を含む。）□ 転倒等の防止及び安全の確保

排 □ 便器からの立ち座り（移乗を含む。）
泄 □ 衣服の着脱□ 排泄時の姿勢保持□ 動作の容易性の確保□ 利用者の精神的負担及び不安の軽減□ 後始末□ 介護者の負担の軽減）□ 浴室までの移動□ その他（）□ できなかったことをできる□ 衣服の着脱ようにする。

□ 浴室出入口の出入□ 転倒等の防止及び安全の確保（扉の開閉を含む。）（洗体・洗髪を含む。）□ 浴槽の出入（立ち座りを含む。）□ 利用者の精神的負担及び不安の軽減□ 介護者の負担の軽減□ その他（）□ 浴槽内での姿勢保持□ その他（）□ 出入口までの屋内移動ようにする。

□ 車いす等，装具の着脱□ 転倒等の防止及び安全の確保□ 履物の着脱□ 動作の容易性の確保

外 □ 出入口の出入出□ 利用者の精神的負担及び（扉の開閉を含む。）□ 介護者の負担の軽減

屋内移動□ その他（□ その他（））□ できなかったことをできる□ 動作の容易性の確保

改修箇所ごとに理由を明記して下さい。
□ 利用者の精神的負担及び不安の軽減

（）

（）

（）

（）

（）

（）

（）

（）

（）

（）

（）

（）

□ その他

□ 介護者の負担の軽減□ その他（）□ 滑り防止等のための床材の変更ようにする。
□ 転倒等の防止及び安全の確保

その他の活動（□ 便器の取替え不安の軽減□ 出入口から敷地外までの）□ 引き戸等への扉の取替え□ できなかったことをできる□ 上がりかまちの昇降（□ 段差の解消□ 動作の容易性の確保

入 □ 浴室内での移動（立ち座りを含む。）
浴 □ 洗い場での姿勢保持④ 改修項目（改修箇所）□ 手すりの取付け□ できなかったことをできる□ トイレ出入口の出入□ その他（② ①の具体的な困難な状況（・・なので ・・で困っている）を記入してください。

）

（）

（）

（）

令和〇年〇月〇日
株式会社○○ ○○営業所○○市○○１－２－３
担当者：○○TEL00-0000-0000

見積様式（参考）
狛江 花子 様 住宅改修見積書
住宅改修の写真等種類
番号（※１）（1）①②

介護保険対象部分
改修場所④

名 称（※２）

商品名・規格・寸法等

算出根拠
数量

トイレ

浴室

③（2）

改修部分

玄関

トイレ内壁

（材料費）

単位

単価

金額

○社 木製手すり （商品型番）

5ｍ

1000

5000

○社 エンドホルダー （商品型番）

2個

300

600

浴室入口

○社 手すり500タイプ （商品型番）

1本

15000

浴槽横

○社 手すり500×500タイプ （商品型番）

1本

20000

（施工費）

取り付け費用3 箇所

6000 トイレ1,500 浴室入口1,500 浴槽横3,000（材料費）□社 木製踏み台

1台

15000

固定金具

4個

大工手間

1式

5000

取り付け費用1 箇所

5000

玄関上がり框

（施工費）

200

800

宛名は被保険者ご本人の氏名としてください。
見積日、事業所名、事業所住所、担当者氏名、連絡先をご記載ください。

按分をする場合は、算出根拠をこちらにご記載ください。

小計75400

諸経費

4600 ○○費1,000、××費1,000、△△費2,600

合計

80000

消費税

8000

総合計

88000

（※１）住宅改修の種類： （１）手すりの取付け（２）段差の解消（３）滑りの防止及び移動の円滑化等のための床又は通路面の材料の変更（４）引き戸等への扉の取替え（５）洋式便器等への便器の取替え（６）その他住宅改修に付帯して必要となる改修（※２）名称： 材料費、施工費、諸経費等を分けて記載すること

第３号様式（第３条関係）

狛江市長 宛て住宅の所有者が本人でない場合や共有名義の場合は、こちらの承諾書（第３号様式）を記載して下さい。

年月日（住宅所有者）
所有者の住所を記載し、署名をお願いします。

住宅

改

住 所

狛江市和泉本町１-１-５

署 名

狛江 太郎

修の承諾

書

被保険者本人の氏名を記載してください。

狛江 花子

私の所有する下記の物件に，が別紙『介護保険住宅改修費事前申請書』の住宅改修を行うことを承諾します。

記
物件の種類

□ 一戸建て該当の物件の種類にチェックを入れてください。

☑ 集合住宅□ その他 （一戸建て以外の場合、物件の名称を記載してください。

（一戸建て以外の場合）物件の名称〇〇マンション）

受領委任払の場合のみ、記載してください。

第４号様式（第３条関係）
年
狛江

市

長

月日

宛て
署名

狛江花子

受 領 委 任 の 届 出 書
私は，下記のとおり，被保険者が受け取るべき介護保険住宅改修費の受領を委任するため，狛江市介護保険住宅改修事業実施規則第３条第２項の規定により届け出ます。

申請書提出より２週間後以降の日記付を記載してください。
空欄の場合は、市が任意の日付を記載いたします。

受領委任の内容 介護保険住宅改修費の受給権
工事予定期間〇年 〇月 〇日～ 〇年 〇月 〇日
被住所 狛江市和泉本町１-１-５
保険 氏名
狛江 花子
電話 03-3430-1111
者 生年月日 〇年 〇月 〇日
被保険者番号 0000000000
受住 所○○市○○１－２－３
領
委 事業所名 株式会社○○ ○○営業所 電話 00-0000-0000
任
ＦＡＸ 00-0000-0000
先 代表者氏名 所長○○ ○○受領委任払の場合のみ、記載してください。

第５号様式（第３条関係）
年
狛江

市

長

事業所名、代表者
名欄には代表者役

月日

宛て
事業所名
代表者名

株式会社○○ ○○営業所所長○○ ○○

職名 もあわせて記載してください。

受領委任の受諾届出書

私は，当事業所が実施する予定の被保険者の介護保険住宅改修費の受領を受託するため，狛江市介護保険住宅改修事業実施規則第３条第２項の規定により下記のとおり届け出ます。
記
受領委任の内容

介護保険住宅改修費の受給権

住所 狛江市和泉本町１-１-５
被保氏名 狛江 花子
険者
生年月日〇年 〇月 〇日

電話 03-3430-1111
被保険者番号0000000000※ 添付書類○ 債権者登録兼支払金口座振替依頼書（新規・更新）…２回目以降の届出の場合は，口座の変更がある場合のみ提出してください。

第８号の２様式（第７条関係）

介護保険住宅改修費支給申請書（受領委任払用）兼完了届出書
フ リ ガ ナ

コマエ ハナコ

被保険者番号 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

被保険者氏名狛江 花子

生 年 月 日〒201-8585
住所〇年〇月〇日生

被保険者本人の氏名を記載してください。

狛江市和泉本町１-１-５
電話番号 03 （ 3430 ）1111
屋外手すり（玄関ポーチ）

業者名

株式会社○○ ○○営業所

完了した住宅改修の内容･ 縦手すり（風呂２箇所）
箇所及び規模着工日〇年 〇月 〇日

横手すり(トイレ１箇所）

完成日〇年 〇月 〇日

住宅改修にかかった費用

改修費用の総額を記載してください。

88,000円

狛 江 市 長 宛て
先に事前申請した上記の住宅改修について，工事が完了したため，狛江市介護保険住宅改修事業実施規則第７条第２項の規定により，関係書類を添えて住宅改修費の支給を申請します。
年月日

住所 ○○市○○１－２－３
申請者
＊受領
委任払
受託者

事前申請の際に提出した受領委任の届出書及び受諾届出書に記載した事業所名、住所、代表者名を記載してください。

事業
株式会社○○ ○○営業所
所名
代表
所長○○ ○○
者名

電話番号00※ 添付書類① 介護保険住宅改修費承認（不承認）通知書（第６号様式）の写し② 住宅改修箇所の改修後の写真(日付入りのもの)③ 介護保険住宅改修費請求書④ 領収書の写し（宛名は被保険者本人のもの）※領収書原本と照合しますので，領収書原本も御持参ください。
⑤ その他（0000）0000

介護保険住宅改修費請求書

受領委任払用狛 江 市 長 あて

金 額

金額は空欄にしてください。

円

事前申請の際に提出
住宅改修費として，上記の金額を請求します。なお，支払は下記の口座に振り込んでください。
した受領委任の届出書及び受諾届出書に記載した事業所名、住住所○○市○○１－２－３所、代表者名を記載し、代表者名欄には役事業所名
株式会社○○ ○○営業所職名も合わせて記載
代表者名
所長〇〇 〇〇
してください。
銀行・農協

口座振込

○〇

信用金庫

本店

○○ 支店

信用組合

依 頼 欄 フリガナ
氏名（口座名義人）

種出張所

1 普通預金2 当座預金目

3 その他

口 座 番 号
000000カ）○○ ○○（エイ株式会社○○ ○○営業所
該当のもの（銀行・支店・普通預金等）を〇で囲んでください。

口座名義人は事前申請の際に提出した受領委任の届出書及び受諾届出書に記載した事業所にしてください。

0領収書（参考）

受領委任払用

宛名は必ず被保険者本人の氏名を記載してください。

領狛江 花子

収様書
No.
領収日：〇年〇月〇日

金額
但住宅改修工事費用

取 扱 者

受領委任払の場合
事前申請の際に提出した受領委任の届出書及び受諾届出書に記載した事業所名、住所を記載してください。
として上記正に領収いたしました。

株式会社○○ ○○営業所
内

訳

税抜金額

〒000-0000
東京都○○市○○１-２-３

消費税等
TEL： 00-0000-0000
FAX： 00-0000-0000

・受領委任払の場合被保険者が自己負担した金額（１～３割分＋その他自己負担分）を記載してください。
例１）改修費用総額88,000円
負担割合１割限度額残額200,000円の場合8,800円と記載してください。
例２）改修費用総額250,000円
負担割合１割限度額残額200,000円の場合70,000円と記載してください。
内訳：20,000円（１割分）＋50,000円（その他自己負担分）