様式第104号

年金請求書（国民年金・厚生年金保険障害給付）〔障害基礎年金・障害厚生年金・障害手当金〕

実施機関等〇のなかに必要事項をご記入ください。
（ 印欄には、なにも記入しないでください。）〇黒インクのボールペンでご記入ください。
鉛筆や、摩擦に伴う温度変化等により消色するインクを用いたペンまたはボールペンは、使用しないでください。
〇フリガナはカタカナでご記入ください。

年金コード134 30 0 02

82

二次元コード
受付年月日

課 所 符 号

基礎年金番号（１０桁）で届出する場合は左詰めでご記入ください。

進 達 番 号

厚年資格
10・2021・22

請求者の個人番号（または基礎年金番号）
船保資格

配偶者の個人番号（または基礎年金番号）
生
請

年月日

年

昭 ・ 平 ・ 令

月

（氏）

（名）

重未保

支保

配 状

1. 男
2. 女

求
住所の郵便番号者

作成 原因02

船 戦 加

性別（フリガナ）

氏 名

10・2021・22日記 録不 要 制 度(厚年) (船員) (国年) (国共) (地共） (私学)

（フリガナ）

住 所

市 区町 村（電話番号１） - （） - （）電話番号２（） - （） - （）社会 保険 労務 士 の 提出 代行 者欄＊ 日中に連絡が取れる電話番号（携帯も可）をご記入ください。
＊ 予備の電話番号（携帯も可）があればご記入ください。

個人番号（マイナンバー）および公金受取口座については、6ページをご確認ください。
年金受取機関（フリガナ）

１．金融機関(ゆうちょ銀行を除く)
口座名義人
氏名

２．ゆうちょ銀行（郵便局）

公金受取口座として登録済の口座を指定金融機関コード

年
金
送金
先

支店コード

（フリガナ）

銀行
金庫
信組
農協
信連
信漁連
漁協

金
融機
関
貯金通帳の口座番号

ゆう
ちょ
銀行

預金
種別

（フリガナ）

本店支店出張所
本所支所
金融機関またはゆうちょ銀行の証明欄

口座番号 （左詰めで記入）

1.普通
2.当座貯蓄預金口座または貯蓄貯金口座への振込みはできません。

請求者の氏名フリガナと口座名義人氏名フリガナが同じであることをご確認ください。

番 号 （右詰めで記入）

記 号 （左詰めで記入）

（名）

（氏）

－
通帳等の写し(金融機関名、支店名、口座名義人氏名フリガナ、口座番号の面)を添付する
場合または公金受取口座を指定する場合、証明は不要です。

配
偶者

氏

（フリガナ）（氏）（名）（フリガナ）
（氏）

（名）

名
氏名生
年月日
生
年月日

氏
名

（フリガナ）

（氏）

（名）

生
年
月日

月日

年

月日

連絡欄

平 令

障害の状態にある ・ ない
子

年

昭 平診
年

平 令

障害の状態にある ・ ない1

Ｘ線フィルムの送付
月日

有・無枚

Ｘ線フィ ルム の返送

診年月日右の３ページを記入する際の注意事項「年金を受けている」には、全額支給停止になっている年金がある場合も含みます。

表１ 公的年金制度等
ア．国民年金イ．厚生年金保険
ウ．船員保険 （昭和61年4月以後を除く）
エ．国家公務員共済組合（ＪＴ、ＪＲ、ＮＴＴの三共済組合を含む）（昭和61年4月前の長期給付に関する施行法を含む）
オ．地方公務員等共済組合（昭和61年4月前の長期給付に関する施行法を含む）
カ．私立学校教職員共済

キ．廃止前の農林漁業団体職員共済組合
ク．恩給
ケ．地方公務員の退職年金に関する条例
コ．日本製鉄八幡共済組合
サ．改正前の執行官法附則第13条
シ．旧令による共済組合等からの年金受給者のための特別措置法
ス．戦傷病者戦没者遺族等援護法

および で、「年金を受けている」または「請求中」を で囲んだ方は、
・「公的年金制度名」 表１から該当する公的年金制度等の記号を選択し、ご記入ください。
・「年金の種類」
では老齢（または退職）、障害のいずれかをご記入ください。
では老齢（または退職）、障害、遺族のいずれかをご記入ください。
・「年 月 日」
年金を受けることとなった年月日をご記入ください。
（「年金を受けている」を で囲んだ方のみご記入ください。）＊２つ以上の年金を受ける権利を得た場合は、原則として、どちらか一方の年金を選択することになり、もう一方の年金は支給停止となります。年金を選択する際には、「年金受給選択申出書」の提出が必要です。
詳しくは、「ねんきんダイヤル」またはお近くの年金事務所にお問い合わせください。

履歴はあなたがはじめて公的年金制度 （右ページ の１～１０） に加入したときから古い順にご記入ください。
事業所等の名称変更や所在地の変更、転勤などがあったときは、そのことがわかるように、それぞれの事業所等毎に必要事項をご記入ください。
《記入例》
詳しくわからないときでも、都市区名まではご記入ください。

詳しくわからないときでも、年月まであるいは何年の夏とか冬までといったようにご記入ください。
履

歴（公的年金制度加入経過）できるだけ詳しく、正確にご記入ください。

（ 1 ） 事業所（船舶所有者）の名称および船員であったときはその船舶名

加入していた年
金制度が国民年金 のときは 、記入不要です。

会社名だけでな
く、支店・工場等につい ても ご記入ください。

最初（有） 〇 〇 商 店（ 2 ） 事業所（船舶所有者）の所在地 (3） 勤務期間または国 (4） 加入していた
または国民年金加入時の住所
民年金の加入期間年金制度の種類台東 区台東 ２－×
杉 並 区高 井 戸 西 ３ － ×－ ×

2

3化 学 （株）

江東 区亀戸 ５－×－×

4化学（株） 大阪 工場

大阪 市東区 谷町 ９－×

5

化学（株） 大阪 支店

大 阪 市西 区 北 堀 江 ６－ ×

6化学（株） 東京 支店

江東 区亀戸 ５－×－×

7

10

2

２９・ ４ ・1 から

３５・ ３ ・ ３１まで
３６・ ４ ・1 から

３８・ ３ ・ ３１まで

３８・ ４ ・1 から

４１・ ３ ・ ３１まで４１・ ４ ・1 から

５３・ ３ ・ ３１まで

５４・ ４ ・1 から

５４・ ６ ・ ３０まで

５４・ ７ ・1 から平５・ ３ ・ ３１まで
・・から・・まで

・・から・・まで

1. 国民年 金
2. 厚生年 金保険
3. 厚生年 金(船員)保険
4. 共済組 合等
1. 国民年 金
2. 厚生年 金保険
3. 厚生年 金(船員)保険
4. 共済組 合等
1. 国民年 金
2. 厚生年 金保険
3. 厚生年 金(船員)保険
4. 共済組 合等
1. 国民年 金
2. 厚生年 金保険
3. 厚生年 金(船員)保険
4. 共済組 合等
1. 国民年 金
2. 厚生年 金保険
3. 厚生年 金(船員)保険
4. 共済組 合等
1. 国民年 金
2. 厚生年 金保険
3. 厚生年 金(船員)保険
4. 共済組 合等
1. 国民年1.
国民年 金金2. 厚生年2.
厚生年 金保険金保険
3. 厚生年3.
厚生年 金(船員)保険金(船員)保険
4 .共済組
4.
共済組 合等合等

1. 国民年 金
2. 厚生年 金保険
3. 厚生年 金(船員)保険
4. 共済組 合等(5） 備 考あなたの配偶者は、公的年金制度等（表１参照）から老齢・退職または障害の年金を受けていますか。
1.老齢・退職の年金を受けている

2.障害の年金を受けている

3.いずれも受けていないで囲んでください。

制度名（共済組合名等）

4.請求中

年金の種類

受けていると答えた方は下欄に必要事項をご記入ください（年月日は支給を受けることになった年月日をご記入ください）。
公的年金制度名（表１より記号を選択）

年金の種類

年 月 日

年金証書の年金コードまたは記号番号等

・ ・・ ・・ ・「年金の種類」とは、老齢または退職、障害をいいます。
あなたは、現在、公的年金制度等（表1参照）から年金を受けていますか。〇で囲んでください。
1.受けている

2.受けていない年金の種類

制度名（共済組合名等）

3.請求中受けていると答えた方は下欄に必要事項をご記入ください（年月日は支給を受けることになった年月日をご記入ください）。
公的年金制度名（表１より記号を選択）

年金の種類

年 月 日

年金証書の年金コードまたは記号番号等

・ ・・ ・・ ・「年金の種類」とは、老齢または退職、障害、遺族をいいます。
他 年 金 種 別
次の年金制度の被保険者または組合員等となったことがあるときは、その番号を〇で囲んでください。
1. 国民年金法
2. 厚生年金保険法
4. 廃止前の農林漁業団体職員共済組合法 5. 国家公務員共済組合法
7. 私立学校教職員共済法
8. 旧市町村職員共済組合法

3. 船員保険法（昭和61年4月以後を除く）
6. 地方公務員等共済組合法
9. 地方公務員の退職年金に関する条例

10. 恩給法履
歴（公的年金制度加入経過）できるだけ詳しく、正確にご記入ください。
（1）事業所（船舶所有者）の名称および船員であったときはその船舶名（2）事業所(船舶所有者)の所在地
または国民年金加入時の住所(3)勤務期間または国民年金の加入期間

最・・ から初・・ まで

・・ から・・ まで

・・ から・・ まで

・・ から・・ まで

・・ から・・ まで

・・ から・・ まで

・・ から・・ まで

・・ から・・ まで

・・ から・・ まで

・・ から・・ まで

2

3

4

56

78910

3

(4)加入していた年金制度の種類
1.国民年金
2.厚生年金保険
3.厚生年金(船員)保険
4.共済組合等
1.国民年金
2.厚生年金保険
3.厚生年金(船員)保険
4.共済組合等
1.国民年金
2.厚生年金保険
3.厚生年金(船員)保険
4.共済組合等
1.国民年金
2.厚生年金保険3.厚生年金(船員)保険
4.共済組合等

1.国民年金
2.厚生年金保険
3.厚生年金(船員)保険
4.共済組合等
1.国民年金
2.厚生年金保険
3.厚生年金(船員)保険
4.共済組合等
1.国民年金
2.厚生年金保険
3.厚生年金(船員)保険
4.共済組合等
1.国民年金
2.厚生年金保険
3.厚生年金(船員)保険
4.共済組合等
1.国民年金
2.厚生年金保険
3.厚生年金(船員)保険
4.共済組合等
1.国民年金
2.厚生年金保険
3.厚生年金(船員)保険
4.共済組合等（5）備 考右の５ページを記入する際の注意事項
１ 障害認定日による請求
障害給付は、病気またはケガによってはじめて医師の診察を受けた日（初診日）から１年６月目（その期間内に治ったときにはその日）に一定の障害の状態にあるときに受けられます（ただし、一定の資格期間が必要です）。この場合、年金請求書に添付する診断書は、初診日から１年６月目の障害状態がわかるものが必要です。
なお、請求する日が、１年６月目より１年以上過ぎているときには、治ったことにより請求するときを除き、初診日から１年６月目の診断書と請求時点の診断書が必要となります（ただし、障害給付の決定を行う際に、他の時点の障害の状態がわかる診断書の提出を求めることがあります）。

（１）

２ 事後重症による請求
１に該当しなかった人でもその後病状が悪化し、一定の障害の状態になったときには本人の請求により障害給付が受けられます。ただし、請求は65歳前に行わなければいけません。この場合、年金請求書に添付する診断書は、請求時における障害の状態がわかるものが必要です。また支給は請求した月の翌月分から行われます。

３ 初めて障害等級の１級または２級に該当したことによる請求
65歳前に一つの障害と他の障害とを合わせて初めて２級以上の障害の状態になったときには障害給付が受けられます。この場合、年金請求書に添付する診断書は、初めて２級以上となったときのそれぞれの障害の診断書が必要です。
なお、この事由による請求は今までに２級以上の障害給付を受けたことがある人、または２級以上の障害の状態になったことのある人は、行うことができません。また支給は請求した月の翌月分から行われます。

障害の原因について交通事故等、第三者の行為による際は、「第三者行為事故状況届」と証明書等の提出が必要です。
詳しくは、「ねんきんダイヤル」またはお近くの年金事務所までお問い合わせください。

（３）

加給年金額（加算額）について年金に加算されます。

〔〔 ご本人（年金を受ける方）によって、生計を維持されている配偶者または子がいる場合、障害等級が２級以上に該当する方で、その方に生計を維持されている下記の配偶者または子がいるときに支給されます。配偶者の加給年金額は障害厚生年金に、子については障害基礎年金に加算されます。

対象者
配偶者

子

年齢制限
６５歳未満であること（大正１５年４月１日以前に生まれた配偶者には年齢制限はありません）

・１８歳になった後の最初の３月３１日まで
・国民年金法施行令別表に定める障害等級１級・２級の障害の状態にある場合は２０歳未満

配偶者が老齢（退職）年金（厚生年金保険等の加入期間が20年以上（中高齢者等の資格期間の短縮の特例に該当する場合を含む。）あるもの）の受給権を有したとき、または、障害年金を受けているときは、加給年金は支給停止されます。
該当する方は「加給年金額支給停止事由該当届」の提出が必要となる場合がありますので、下記ホームページをご覧になるか、年金事務所にお問い合わせください。

加給年金額に関する詳しい説明は、日本年金機構ホームページ（https://www.nenkin.go.jp/）に掲載していますので、ご利用ください。

児童扶養手当の受給者の方やその配偶者が、公的年金制度から年金を受けるようになったり、年金額が改定されたときは、市区町村から支給されている児童扶養手当が支給停止または一部支給停止される場合があります。詳しくは、お住いの市区町村の児童扶養手当担当窓口にお問い合わせください。

4

（1）この請求は、左の頁にある「障害給 付の請求事 由」の1から3までのいずれ に該当します か。該当する番号を〇で囲んでく ださい。

1. 初 診日か ら１年６月 目の状 態で請 求し た結 果、不 支給と なっ た。
2. 初 診日か ら１年６月 目の症 状は軽か った が、そ の後 悪化し て症 状が重く なっ た。
3. そ の他（理 由）「2」を〇で囲んだときは右欄の該当する理由の番号を〇で囲んでください。

１．は い
２ ． い いえ

（2） 過去 に障害 給付 を受けたこと があ りま すか。

1. 障害 認定日によ る請求
2. 事後 重症によ る請求3. 初めて障害 等級の1級また は2級に該当した ことに よる請求

1.

傷病

名

「1.はい」を〇で囲んだ ときは、その障
害 給 付の 名 称と 年 金 証 書の 基 礎 年 金 番号・年金コード等をご記入ください。

称

基礎年金番号・年金コード等
3.

2.

名(3)

必ず
ご記
入ください。

傷病の初障害の原因である傷病についてご記入ください。

発生

診した

昭和
平成
令和
昭和
平成
令和日

日

年月日

年月日

昭和
平成
令和昭和
平成
令和年月日

年月日

昭和
平成
令和
昭和
平成
令和年月日

年月日

初診 日にお いて加入して いた年金 制度

１.国年

２.厚年

３.共済

１.国年

２.厚年

３.共済

１.国年

２.厚年

３.共済

現在 傷病は 治 って いますか 。

１. は い・

２. いいえ１. は い・

２. いいえ１. は い・

２. いいえ治 って いるとき は、 治った 日

昭和
平成
令和

年月日

昭和
平成
令和年

１. は い傷病の原因は業務 上です か。
この傷病につ いて右に示す制度から保険給付が受けら れると きは、その番号を〇で囲んで くださ い。請求 中のと きも同様です。

１.
３.
５.
６.

・日

昭和
平成
令和

年月日

２. い いえ

労働 基準法２. 労働 者災害 補償保 険法
船員 保険法
４. 国家 公務員 災害補 償法
地方 公務員 災害補 償法
公立 学校の学校 医、学校 歯科医 及び学校 薬剤師の公務 災害補 償に関する法律
１.障 害補 償給 付（障 害給 付）

受けら れる ときは、その給付の種類の番号を〇で囲み、支給の発生した日をご記入くださ い。

昭和
平成
令和

障 害の 原 因は 第 三者 の 行 為に より ますか。
障 害 の 原 因 が 第 三者 の 行 為 に より 発

月

２. 傷 病補 償給 付（傷 病年 金）

年

１. は い月・日

２. いいえ氏 名生した もの である とき は、その方の氏名および住所をご記入くださ い。

住 所

生 計 維 持 申 立
右の者は、請求者と生計を同じくしていることを申し立てる。
氏

令 和年生

請求者

計住 所

月

続 柄

名日配 偶 者

同およ び子一関係

氏 名

1.請求者 に よっ て生計維持していた方についてご記入く ださ い。

年金事務所の確認事項

確認 欄
はい ・いい え()印

(2)子(名:) に つい て年収は、8 50万円未満ですか。 はい ・いい え()印

イ． 国民年金保険料免除世帯

関(3) 子(名:) について年 収は、850万 円未 満ですか。 はい ・いい え()印

ウ． 義務教育終了前

係(4) 子(名:) について年 収は、850万 円未 満ですか。 はい ・いい え()印エ． 高等学校在学中(1) 配 偶者について年 収は、850万 円未 満ですか。

収入

ア． 健保等被扶養者（第三号被保険者）

オ． 源泉徴収票・課税証明書等
2.上 記１で「いいえ」と答えた方の う ち、その方の収入はこ の年 金の受給権発生時においては 、850万 円 未満 ですか。

はい ・いい え

令和

5年月日

提出

「個人番号（マイナンバー）」を記入する際の注意事項
１ペー ジ に請求者本 人のマイナ ンバー を記入す ることにより 、生年月日 に関す る書類の添付 が不要 になる 場合 があ りま す。ま た年１回の現況 の確認 (現況 届)や住所 変更等の提出が不要となります。
ただし 、住民 票の住所 以外にお 住ま いの 方な ど、住所 変更の届出 が必要 と なる場合があります。

記入されたマイナンバーは、マイ ナンバーが正しい番号であ ることの確認 （番号確認）および提出する 方が番号の正し い持ち主であることの確認（身元（実存）確認）が必要なため、以下の（ 1 ）または（ 2 ）をご準備ください。
配偶者または子の番号確認・身元（実存）確認書類の提出は必要ありません。
(1)マイナンバーカード（個人番号カード）
番号確認と身元（実存）確認できる情報の両方が記載されているため、１種類で確認が可能です。
(2)以下の2種類（㋐と㋑1種類ずつ）をご準備ください。
㋐マイナンバーが記載されている書類から１種類
住民票（マイナンバー記載のもの）または通知カー ド（氏名、住所等が住民票の記載と一致する場合に限る）㋑身元（実存）確認のできる書類から１種類
運転免許証、旅券、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、在留カード等
身元（実存）確認のできる 書類につ いては 、上記㋑以外にも添付可能な書類があります。ご不明な点等は年金事務所にお問い合わせください。
【窓口で提出される場合】
上記（1）マイナンバーカードまたは（2）の㋐と㋑１種類ずつの原本をご提示ください。
【郵送で提出される場合】
マイ ナンバ ーカ ー ドは、両面 のコ ピー または （2）の㋐ と㋑ １種類 ずつ のコピ ーをご 提出ください。
ご 記 入い ただ い てい ない 場 合であ っ ても 、 ご 提 出い ただ い た 住 民票 情 報 等を 基 に 、マイ ナ ン バー 法 に 基 づ き 、 マイ ナ ン バー を 登 録させ てい ただ きま す 。 マイ ナ ン バー の登録後は、年１回の現況の確認（現況届）や住所変更の届出が原則不要になります。

「公金受取口座」について （年金受取口座として公金受取口座を利用する場合）
公金受取口座登録制度とは公金受取口座登録制度とは、国民の皆さまが金融機関にお持ちの預貯金口座について、一人一口座、給付金等の受取のための口座として、国（デジタル庁）に任意で登録していただく制度です。
公金口座の登録、登録状況の確認や登録口座の変更、登録の抹消を行う場合は、マイナポータルからお手続きください。詳しくは、デジタル庁ホームページの公金受取口座に関するページをご確認ください。
年金受取口座として公金受取口座を利用する場合の注意点
公金受取口座の登録口座を変更しても、年金の受取口座は変更されません。
年金の受取口座を変更する場合には、公金受取口座の変更手続きとは別に「年金受給権者受取機関変更届」の提出が必要です。
また、公金受取口座での年金受取をやめ、別の口座を年金受取口座として指定する場合も「年金受給権者受取機関変更届」の提出が必要です。

6

機構独自項目
過去に加入していた年金制度の年金手帳の記号番号で、基礎年金番号と異なる記号番号があるときは、その記号番号をご記入ください。

請

厚 生 年 金 保 険

求者

船員

保国民年

金

険

欄を記入していない方は、あなたの配偶者について、つぎの 1 および 2 にお答えください。（記入した方は、回答の必要はありません。）
1．過去に厚生年金保険、国民年金または船員保険に加入したことがありますか。〇で囲んでください。
ある「ある」と答えた方は、加入していた制度の年金手帳の記号番号をご記入ください。

配国

厚 生 年 金 保 険
船偶

員

保民年

ない金険

2．あなたと配偶者の住所が異なるときは、下欄に配偶者の住所および性別をご記入ください。

住所の郵便番号者

住性別
男女
1 2（フリガナ）

所
個人で保険料を納める第四種被保険者、船員保険の年金任意継続被保険者となったことがありますか。
「はい」と答えた方は、保険料を納めた年金事務所（社会保険事務所）の名称をご記入ください。

1．は い

その保険料を納めた期間をご記入ください。

昭和
平成
令和

第四種被保険者（船員年金任意継続被保険者）の整理記号番号をご記入ください。

（記号）

年

初診 年月 日

上・外
1・2

元号

( 外 ) 等級

障害認定日

年

月

( 上 ) 等級

有日 元号

有 年

年

三

1．は い（外）傷病名コード

月日 から

2．いいえ

昭和
平成
令和年

月日

（番号）

国民年金に任意加入した期間について特別一時金を受けたことがありますか。

上・外

月・・2．いいえ

診 断書（上）傷病名コード

日

差引

元号

受 給 権 発 生 年月 日
基 元号
礎

年

停止事由

月

失権事由

年

月

受 給 権 発 生 年月 日
厚生

元号

年

元号

年

止期

間

月 元号

年

月

年

月

条

文条

文

失権 年月日
元号

元号

停日

年

月日

停停止事由
日

止期

月 元号

間

失権 年月日

失権事由
元号

年

共済コード

月

共 済 記

元号

年

月

元号

年

月

元号

年

月日

2

録 1日 元号年

月日 要件 計算

元号

年

月日 元号

年

月日 要件 計算

元号

年

月日 元号年月日 要件 計算

元号

年

月

3日 元号

年

月日要件 計算

日 元号年

月日要件 計算日 元号年

月日要件 計算456

時効区分7代理人に手続きを委任される場合にご記入ください。
作成(記入)時の注意事項｢代理人｣(委任を受ける方)欄については、ご本人(委任する方)が決められた代理人(受任する方)の氏名、ご本人との関係、住所、電話番号をご記入ください。
｢ご本人｣欄については、委任状を作成(記入)した日付、ご本人の基礎年金番号、氏名(旧姓がある方は、その旧姓もご記入ください)、生年月日、住所、電話番号、委任する内容をご記入ください。
なお、委任する内容について、１．～５．の項目から選んで〇で囲んでください(５．を選んだ場合には委任する内容を具体的にご記入ください)。
また、「年金の加入期間｣や｢見込額｣などの交付については、希望される交付方法等をＡ．Ｂ．Ｃ．の項目から選んで〇で囲んでください。
来所時の注意事項

代理人が来所される場合は、代理人の方の本人確認書類が必要です(代表的な本人確認書類は次の ～です)。
運転免許証
パスポート
マイ ナンバーカード(個人番号カード)
住民基本台帳カード(有効期間内のもので顔写真付に限る)は マイナンバーカードと同様に取り扱います。
本人確認書類に記載されている氏名および 住所は、委任状に記載されているものと 同じであることが 必要です。
上記 ～ をお持ちでない場合は、お問い合わせく ださい 。

基礎年金番号通知書等の再交付については、取扱い上窓口での交付ができません。交付方法を、｢Ａ．代理人に交付を希望する｣を選んだ場合であっても、ご本人様の登録の住所あてに送付しますのでご了承ください。

代理人ご本人（委任する方）がご記入ください。

委任状

フリガナ

ご本人との関係

氏 名
住 所

〒－

電話 （

私は、上記の者を代理人と定め、以下の内容を委任します。
ご本人
基礎年金番号
フリガナ

ご本人（委任する方）がご記入ください。

作成日

委任する内容－

令和年月日

年月日

昭和
生年月日 平成

氏 名

住 所）

令和
〒－

電話 （）

－

委任する事項を次の項目から選んで を付け、５を選んだ場合は委任する内容を具体的にご記入ください。
１． 年金および年金生活者支援給付金の請求について ２． 年金および年金生活者支援給付金の見込み額について
３． 年金の加入期間について
４． 各種再交付手続きについて
５． その他（具体的にご記入ください。）（）

年金に関する情報の交付について希望の有無を、A～C の項目から選んで〇をつけてください。
Ａ． 代理人に交付を希望する。 Ｂ． 本人宛に郵送を希望する。 Ｃ． 交付を希望しない。

代理人は運転免許証など代理人自身の本人確認ができるもの（文書による請求または照会の場合は写し）をご用意ください。

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