申請書の様式は全国指導センターの HP からダウンロードするか、
様式第１号（記載例１）

各都道府県指導センターにお尋ねください。

生衛業受動喫煙防止対策事業助成金交付申請書
令和 ０ 年００月００日

都道府県指導センターへの提出年月日を記載してください。

公益財団法人

全国生活衛生営業指導センター 理事長

殿

助成事業主の事務所等の東京都港区新橋６丁目８番２号〇〇〇〇新橋店
生 衛 太 郎

① 所在地
② 法人名

又は

店舗名

③ 代表者の職名、氏名

又は

氏名

印

を記載してください。
代表者印等を押印してください。

生衛業受動喫煙防止対策事業助成金の交付を受けたいので、生衛業受動喫煙防止対策事業実施要領５（６）①の規定により下記のとおり受動喫煙防止のための措置に関する事業計画等の関係書類を添えて申請します。
記

受動喫煙防止対策を実施する事業場（店舗など）の名称を記載してください。

受動喫煙防止対策を実施する事業場の名称〇〇〇〇新橋店

助成金申請金額

１,０００,０００ 円
様式第１号別添の「助成金申請金額」（添付書類）

欄と同じ金額を記載してください。

１

生衛業受動喫煙防止対策に係る事業計画（別添 1）

２

生衛業受動喫煙防止対策事業助成金交付要件等確認申立書（別添２）
添付した書類を記載してください。なお、各書類は写しで構いません。
（ここに示したのは一例です。添付いただく書類は事業者によって異なる場合があります。
）

３ その他関係資料① 喫煙専用室設置予定場所等の写真一式③ 工事内訳書⑤⑥②④

設計図面一式
換気装置仕様書

備品カタログ ※設置する備品のみ抜粋
喫煙専用室等の要件を満たして設計していることに関する説明資料（例：「〇〇〇〇新橋店」における受動喫煙を防止するための措置（記載例 4-1、4-2）⑦⑧

事業場の喫煙専用室以外の場所における喫煙を禁止する旨の説明書類（例：受動喫煙の防止に関する今後の方針（記載例５））
工事費見積書⑨ 工事費見積内訳明細書- 18 -

（記載例２）

様式第１号別添１

生衛業受動喫煙防止対策に係る事業計画
受動喫煙防止 事業場の名称

受動喫煙防止対策を実施する事業場（店舗など）の名称を記載してください。

措置を実施す〇〇〇〇新橋店
る事業場
業種（該当する番号に○を付してください。） 申請者が複数の業種を営んでいる場合は、主たる業種について○を付してください。

飲食店（助成率２／３）①飲食店営業（めん類） ②飲食店営業（一般飲食）④喫茶店営業③飲食店営業（すし店）⑤飲食店営業（中華料理業）⑥飲食店営業（社交業）⑦飲食店営業（料理業） ⑧その他（）

その他については、以下より選択してください。（助成率１／２）
⑨理容業

⑩美容業

⑪興行場営業⑫クリーニング業⑬浴場業⑭旅館・ホテル業⑮氷雪販売業⑯食肉販売業⑰食鳥肉販売業

⑱その他（

）

所在地

受動喫煙防止対策を実施する事業場（店舗など）の郵便番号、所在地、電話番号を記載してください。

〒105-0004
東京都港区新橋６丁目８番２号（電話番号 ０３－５７７７－０３４１）

連絡担当者の所属及び氏名
生
事業の実施
期間
喫煙室等の
面積

事業の概要
（注１）

助成対象経費
（税込）

約

日間

完了予定：

令和 ０ 年００月００日

喫煙室等の

Ａ

７．５ m2（参考・想定利用人数（（Ａ/Ｂ＝）

想定利用人数Ｂ

６人

１人当たりの面積）

１．２５m2/人

・店舗内（客席の隅）に喫煙専用室を設置
一度にその喫煙専用室等を利用すると想・天井にｼﾛｯｺﾌｧﾝを２箇所設置し屋外排気を実施 定される最大の人数を記載してください。
書ききれない・出入口は、自動的に閉まる引き戸を採用 以下の内容について記載してください。
場合は欄を広げるか、別紙に記載しても構いません。
①講じる措置の種類（「喫煙専用室」、「脱煙機能付き
・換気扇には遅れ停止スイッチを使用
喫煙ブース」）、②措置を講じる場所、③受動喫煙防止※ 設計図は別添○として添付のための措置の概要、④出入口の仕様（概要）、⑤特Ｃ

１，５７５，０００円

記事項（他に設置する設備、店舗の全面改装に併せて実施など）（参考・喫煙室等の単位面積当たり助成対象経費Ｃ/Ａ＝寄付金等収入Ｄ
助成金申請
金額（注２）

５「壁の内側（内のり）の面積」で記載してくだ
さい。喫煙者一人当たりの専有面積は、1.5 ㎡程衛 花 子
度までが妥当であり、これを超えている事業計（電話番号 ０３－５７７－０３４１）
画については、合理的な理由がない場合、技術的及び経済的な観点から妥当ではないと全国指着工予定： 令和 ０ 年００月００日
導センターに判断される場合があります。

単位面積当たりの助成対象経費が一定の上限を超える場合、合理的な理由があると全国指導センター
理事長が認める場合を除き助成額が制限されますので御注意ください。（３ページ参照）

２１０，０００

円/㎡）

０

円

１,０００,０００円

注１

受動喫煙防止措置を実施する場所、仕様等の内容を記載すること。また、工事予定の図面を添付すること。

注２

助成対象経費（寄付金等収入[D]の額を減じる。）の２分の１（※喫煙室の設置等の措置を講じる事業場が飲食店、喫茶店その他設備を設けて客に飲食をさせる営業が行われる施設の場合は３分の２）又は 100 万円の低い方の額を記載すること（千円未満は切捨て）。

助成対象経費（精算額）の２分の１（飲食店は２/３）の額（上限は 100
万円、1000 円未満の端数は切り捨て）を記載してください。

- 19 -

（記載例３）

様式第１号別添２

生衛業受動喫煙防止対策事業助成金交付要件等確認申立書
事業主記載事項
１

事業場の名称：〇〇〇〇新橋店

２

事業所の住所：東京都港区新橋６丁目８番２号

３◆

交付対象事業主であることの要件確認
申請事業主の業種（該当する業種を○で囲んでください。
）①理容業 ②美容業 ③興行場営業 ④クリーニング業 ⑤浴場業 ⑥旅館・ホテル業⑦飲食店営業（めん類） ⑧氷雪販売業 ⑨食肉販売業 ⑩飲食店営業（一般飲食）⑪飲食店営業（すし店） ⑫食鳥肉販売業 ⑬喫茶店営業 ⑭飲食店営業（中華料理業）⑮飲食店営業（社交業） ⑯飲食店営業（料理業）
資本金等の定めのない個人事業主など◆

申請事業主の資本金又は出資の総額（◆

申請事業主の常時雇用する労働者の数（◆

労働者災害補償保険の加入の有無（はい・いいえのどちらかを○で囲んでください。
）（はい・いいえ）※「いいえ」と記載されている場合は、非加入者であることが確認できる資料（前年分の確定申告書（第一表及び第二表）の写し等）を添付願います。
事業活動等に係る状況（はい・いいえのどちらかを○で囲んでください。）
生活衛生同業組合の組合員である。
（はい・いいえ）【はいの場合：組合名（ 東京都飲食業生活衛生同業組合 ） 組合加入年月（平成 15 年 10 月）】の場合は、空欄としてください。

４
◆

◆

◆

◆
５

円）
０

常 時 雇 用す る 労 働者 の 数 は人）「０」となります。

暴力団関係事業場（事業主又は事業主が法人である場合にあっては、当該法人の役員若しくは事業場の業務を統括する者その他これに準ずる者のうちに暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。
）に該当する者のある事業場、暴力団員が経営に実質的に関与している事業場及びこれらの事業場であると知りながら、これを不当に利用するなどしている事業場等）である。
（はい・いいえ）事業主等又は当該事業主が法人である場合にあっては、当該法人の役員若しくは事業場の業務を統括する者その他これに準ずる者のうちに、破壊活動防止法第４条に規定する暴力主義的破壊活動を行
った又は行う恐れがある団体等に属している者がいる。
（はい・いいえ）倒産している。

（はい・いいえ）申請した受動喫煙防止対策に係る事業計画の内容が、建築基準法、消防法その他当該事業計画に関連する法令等に抵触しないものとなっていますか。
（はい・いいえ）１から 5 までの記載事項については、いずれも相違ありません。また、１から 5 までの事業活動等

又はその他の審査に必要な事項についての確認を厚生労働省、公益財団法人全国生活衛生営業指導センター又は都道府県生活衛生営業指導センターが行う場合には協力します。
都道府県指導センターへの提出年月日を記載してください。

令和 ０ 年００月００日
公益財団法人

全国生活衛生営業指導センター 理事長
東京都港区新橋６丁目８番２号

助成事業主の事務所の〇〇〇〇新橋店生

衛 太 郎

代表者印等を押印してください。

印

①

所在地

②

法人名

③

代表者の職名、氏名又はを記載してください。

- 20 -

店舗名
又は氏名

（記載例４－１）「〇〇〇〇新橋店」における受動喫煙を防止するための措置について

受動喫煙防止対策を実施した事業場（店舗名など）の名称を記載してください。

〇〇〇〇新橋店
生衛 太郎

今回「〇〇〇〇新橋店」に設置する「喫煙専用室」は、以下のとおり、生衛業受動喫煙防止対策実施要領５の（７）の②のアに定める要件を満たすよう設計されたものであることを申し出ます。
屋外喫煙所について説明する場合には「屋外喫煙所」と記載し、
以下、屋外喫煙所に関する措置について説明してください。

１．喫煙専用室における開口部について今回設置する喫煙専用室において、建物内の他の場所との間に気流が生じる開口部
は以下の２箇所である。
（１）出入口引き戸（開口部の幅 85cm、高さ 200cm）を設置する。
（２）ガラリ
喫煙専用室出入口以外に出入口横に気流確保のためのガラリ（有効寸法として幅20cm、高さ 70cm、開口率 40％）を１箇所設ける。
２．開口部において風速 0.2（m/s）を満たすための時間当たりの必要換気量※ 通常は出入口のドアを閉じた状態とし、喫煙専用室の入退室時のみドアの開閉を行うことを予定している。
（１）開口部の面積① 出入口0.85（m）× 2.0（m）＝ 1.7（m2）② ガラリ
0.2（m）× 0.7（m）× 0.4（開口率）＝ 0.056（m2）（２）必要換気量（出入口のドアを開けた状態を想定して計算）（ 1.7 ＋ 0.056 ）（m2）× 0.2（m/s）× 3,600（s/h）注）＝開口部の総面積

喫煙専用室が満たすべき風速の基準（0.2（m/s）で固定）

３．喫煙専用室内の換気方法について
天井埋込型のシロッコファン（XX 株式会社製1,264（m3/h）

１秒当たりの必要換気量を１時間当たりに変換（１時間は 3600 秒）

型式名：YZ-100A）を喫煙専用室の奥2 箇所に設置し、喫煙専用室内の空気を屋外に排気する。
処理風量については、「強」900（m3/h）、「弱」745（m3/h）の 2 つがあるが、通常は「弱」で使用する予定である。
上記換気装置 2 台による処理風量は、745 × 2 ＝ 1,490（m3/h）となる。
工事後に喫煙専用室の出入口の風速を実測する際、設置条件等によって換気装置の理論上の処理風量を下回り、要件に合致しない場合があることから、必要換気量に対し余裕を持たせるよう努めてください。

以上より、換気装置による処理風量 1,490（m3/h） ＞ 必要換気量 1,264（m3/h）となり、「喫煙専用室」を設置する場合の要件を満たすこととなる。
- 21 -

（記載例４－２）「〇〇〇〇新橋店」における受動喫煙を防止するための措置について

受動喫煙防止対策を実施した事業場（店舗名など）の名称を記載してください。

〇〇〇〇新橋店
生衛 太郎

今回「〇〇〇〇新橋店」に設置する「脱煙機能付き喫煙ブース」は、以下のとおり、
生衛業受動喫煙防止対策実施要領５の（７）の②のイに定める要件を満たすよう設計されたものであることを申し出ます。
１．受動喫煙を防止するための措置の内容について
今回、受動喫煙を防止するために実施する措置は、店舗内の一角を出入口を除き床から天井までのパーティションで区切ることにより、換気装置を設置した喫煙ブースを設置し、換気装置により喫煙ブース内の総揮発性有機化合物を除去し、条件を満たすことにより受動喫煙の程度を低減するものである。
２．喫煙ブースの換気方法について
天井埋込型のシロッコファン（X 社製 型式名：YZ-100A）を設置する。
処理風量については、「強」900 (m3/h)、「弱」745 (m3/h) の 2 つあるが、通常は「弱」で使用する予定である。
・上記換気装置よる処理風量は、745 (m3/h) である。
・出入口は引き戸（幅 80cm×高 200cm ＝1.6 ㎡）とする。
・必要換気量（出入口開放時）
1.6 ㎡×0.2m/s×3,600s/h ＝ 1,152 m3/h
・脱煙設備は、(株)０００の型式 XYZJP-W02 を使用
設備の能力は、風量 1,020 m3/h、総揮発性有機化合物除去率 99.2%、
浮遊粉塵測定値 0.0065mg/ m3（集塵効率 99.9%）である。
以上より、① 換気量は、1,765m3/h（換気ファン 745m3/h、脱煙設備 1,020m3/h）となり
必要換気量 1,152m3/h（気流毎秒 0.2m/s）を上回る。
② 総揮発性有機化合物の除去率は 95％以上である。
③ 室外排出浮遊粉塵量は 0.015mg/ m3 以下である。
となり、「脱煙機能付き喫煙ブース」を設置する場合の要件を満たすこととなる。
工事後に実測する際、設置条件等によって換気装置の理論上の処理能力を下回り、要件に合致しない場合があるため、余裕を持たせるよう努めてください。

（注）屋外喫煙所については、記載例４－１を参考にして作成してください。
- 22 -

（記載例５）
都道府県指導センターへの提出年月日を記載してください。

令和 ０ 年００月００日
公益財団法人

全国生活衛生営業指導センター 理事長

殿

助成事業主の事務所の
①

所在地

②

法人名

③

代表者の職名、氏名又は店舗名を記載してください。

又は

氏名

東京都港区新橋６丁目８番２号〇〇〇〇新橋店
生 衛 太 郎印

代表者印等を押印してください。

「設置する予定の喫煙専用室」部分は、申請する措置
事業に応じて「設置する予定の脱煙機能付き喫煙ブース」、「屋外喫煙所」と記載

受動喫煙の防止に関する今後の方針について
受動喫煙防止対策を実施する事業場（店舗など）の名称を記載してください。

してください。

今般、受動喫煙の防止に係る交付申請を提出した「〇〇〇〇新橋店」においては、受動喫煙を防止するため、今後設置する予定の喫煙専用室以外の場所では事業場内の喫煙を禁止する対策を講じることとするので、申し出ます。
なお、具体的には、以下の取り組みを実施することにより徹底を図ることを予定しています。
宿泊業で、客室を禁煙としない場合は、以下の文章を挿入してください。
「ただし、次に示すとおり、客室については喫煙を禁止する対策は講じないこととします。」（具体的な取り組み）
・客席の既設灰皿の撤去
・店舗内へ喫煙専用室を設け、それ以外の場所を禁煙にしていることについて周知するステッカーを貼付するほか、メニュー表の隅の余白や店舗ホームページを利用した周知を行う。
・受動喫煙の健康影響等についての教育や喫煙専用室の適切な使用方法等の周知申請した事業場内での受動喫煙防止対策を徹底するために実施する取り組みを記載してください。

宿泊業で、客室を禁煙としない場合は、以下の趣旨の文章を挿入してください。
※：当宿泊施設において喫煙専用室以外で喫煙を認める場所として、客室（全○客室中、△客室）があります。
宿泊施設の客室における喫煙は特別な例外であって、原則として喫煙専用室、指定たばこ専用喫煙室、屋外喫煙所以外で喫煙することは認めません。

- 23 -

（記載例６）

様式第４号

生衛業受動喫煙防止対策事業助成金交付決定内容
変更承認申請書
令和 ０ 年００月００日

都道府県指導センターへの提出年月日を記載してください。

公益財団法人

全国生活衛生営業指導センター 理事長
助成事業主の事務所の ① 所在地、② 法人名殿
東京都港区新橋６丁目８番２号〇〇〇〇新橋店
生 衛 太 郎印

又は 店舗名、③ 代表者の職名、氏名 又は 氏名を記載してください。

代表者印等を押印してください。

交付決定通知書の日付と番号を記載してください。

令和 ０ 年００月００日付け ○○○ をもって交付決定を受けた生衛業受動喫煙防止対策事業助成金について、交付決定を受けた内容を下記のとおり変更したいので、生今回の記載例は、助成対象経費として 1,575,000 円で衛業受動喫煙防止対策事業実施要領５（６）④の規定により申請します。

交付決定を受けた事業を、125,000 円増額して、総額1,700,000 円として変更承認申請した場合を想定して記います。
金額の変更を伴わない場合（例：実績報告日の変更）

１

２

３

は、空欄としてください。

助成対象経費
今回変更申請金額（うち今回の（増額・減額）申請額

金
金

１,７００,０００
１２５,０００

円
円）

助成金の額
今回変更申請金額
金
０ 円（うち今回の（増額・減額）申請額
金円）
事業内容（生衛業受動喫煙防止対策事業助成金交付申請書及びその添付書類）における変更箇所
項目

変更前

変更後

変更の理由

１ 実 施 要 領 様 天井にｼﾛｯｺﾌｧﾝを２箇 天井にｼﾛｯｺﾌｧﾝを３箇所 交 付 決 定 を 受 け た 設 備 で式 第 １ 号 別 所設置
添１「事業の概要」欄

設置

は、実施要領で定める喫煙専用室の要件（基準）を満たせなかったため。
※変更後の配置図は別紙参照。

２

変更箇所に下線を引いてください。
図の場合は○囲みでも可です。

備考

１．内容を変更する箇所の数に応じて、欄を追加又は削除すること。
２．枠内に記載できない内容は、「別紙参照」と記載の上、別紙（様式自由）に記載すること。
３．必要に応じて変更内容の詳細を確認できる書類、図面等を添付すること。
４．本様式の別添として、交付申請時に提出した交付申請書（様式第１号）、その別添及び関係資料について、本変更承認申請により変更を行う箇所を明示した上で提出すること。

備考をよく参照してください。

- 24 -

（記載例７）
所轄労働局への提出年月日を記載してください。

令和 ０ 年００月００日
公益財団法人

全国生活衛生営業指導センター 理事長

殿

助成事業主の事務所の東京都港区新橋６丁目８番２号〇〇〇〇新橋店
生 衛 太 郎

① 所在地
② 法人名

又は

店舗名

③ 代表者の職名、氏名

又は

氏名

印

を記載してください。
代表者印等を押印してください。

生衛業受動喫煙防止対策助成金の申請の取下げについて
令和 ０ 年００月００日付けで提出した生衛業受動喫煙防止対策事業助成金交付申請について、下記理由により申請を取り下げたいので申し出ます。
記
入居する建物の受動喫煙に関するルールが変更となり、当初の工事計画から、大きく見直しをしなければならない部分が生じており、その調整に時間を要するため。

- 25 -

（記載例８）

様式第７号「中止」の例です。
「廃止」の場合は次頁を参照してください。

生衛業受動喫煙防止対策事業

中止

承認申請書

都道府県指導センターへの提出年月日を記載してください。

令和 ０ 年００月００日
公益財団法人

全国生活衛生営業指導センター 理事長

殿

助成事業主の事務所の ① 所在地、② 法人名

東京都港区新橋６丁目８番２号〇〇〇〇新橋店
生 衛 太 郎印

又は 店舗名、③ 代表者の職名、氏名 又は 氏
名 を記載してください。

交付決定通知書の日付と番号を記載してください。

代表者印等を押印してください。

令和 ０ 年００月００日付け ○○○ をもって交付決定を受けた生衛業受動喫煙防止対策事業助成金に係る助成事業について、下記のとおり 中止 したいので、生衛業
受動喫煙防止対策事業実施要領５（６）⑥アの規定により申請します。

記
１

中止予定期間

２

中止の理由
喫煙専用室内に設置予定であった換気装置の入荷が、製造元の都合により遅れているため。

*

令和 ０ 年００月００日から「中止（廃止）」については、該当しないものを削除すること。

- 26 -

令和 ０ 年００月００日まで

（記載例９）

様式第７号「廃止」の例です。
「中止」の場合は前頁を参照してください。

生衛業受動喫煙防止対策事業

廃止

承認申請書

都道府県指導センターへの提出年月日を記載してください。

令和 ０ 年００月００日
公益財団法人

全国生活衛生営業指導センター 理事長

殿

助成事業主の事務所の ① 所在地、② 法人名

東京都港区新橋６丁目８番２号〇〇〇〇新橋店
生 衛 太 郎印

又は 店舗名、③ 代表者の職名、氏名 又は 氏
名 を記載してください。

交付決定通知書の日付と番号を記載してください。

代表者印等を押印してください。

令和 ０ 年００月００日付け ○○○ をもって交付決定を受けた生衛業受動喫煙防止対策事業助成金に係る助成事業について、下記のとおり 廃止 したいので、生衛業
受動喫煙防止対策事業実施要領５（６）⑥アの規定により申請します。

記１

廃止予定年月日

２

廃止の理由
事業場の移転が決定したため。

*

令和 ０ 年００月００日「中止（廃止）」については、該当しないものを削除すること。

- 27 -

（記載例１０）
様式第９号

生衛業受動喫煙防止対策事業実績報告書
都道府県指導センターへの提出年月日を記載してください。

令和 ０ 年００月００日

公益財団法人

全国生活衛生営業指導センター 理事長

殿

助成事業主の ① 所在地、② 店舗名、③ 代表者の氏名

東京都港区新橋６丁目８番２号〇〇〇〇新橋店
生 衛 太 郎印を記載してください。

交付決定通知書の日付と番号を記載してください。

令和 ０ 年００月００日付け○○○

代表者印等を押印してください。

により交付決定を受けた生衛業受動喫煙防止対策事業助成金について、助成対象事業を完了したので、生衛業受動喫煙防止対策事業
実施要領５（６）⑧の規定により下記のとおり関係資料を添えて実績を報告します。

全国指導センター理事長から交付決定を受けた事業に要した費用（消費税を含む）の合計金額を記載してください。他の工事と併せて実施し、分けることのできない経費は、按分して算出してください。

記
受動喫煙防止対策を実施した事業場（店舗名など）のまた、交付決定通知書（交付決定内容の変更承認を受け名称を記載してください。

た場合は、変更承認通知書）に記載されている「助成対象経費」と実際に要した費用が異なる場合は、実際に要（１）受動喫煙防止対策を実施した事業場の名称〇〇〇〇新橋店

した費用を記載してください※。
※：原則として、交付決定通知書（変更承認通知書）に記載されている額以上の助成金の交付を受けることはできません。

（２）助成対象経費

金

１,５７５,０００円（３）助成金申請額

金

１,０００,０００円（２）助成対象経費（精算額）の２分の１（飲食店は２/３）の額（上限は 100 万円、1000 円未満の端数は切り捨て）を記載してください。

（添付資料）
１ 受動喫煙防止対策に係る事業結果概要報告書（様式第９号別添）添付した書類を記載してください。なお、各書類は写しで構いません。

２

その他関係資料① 生衛業受動喫煙防止対策事業助成金交付決定通知書② 喫煙専用室の設置事業に関する領収書③④⑤⑥

喫煙専用室の設置事業に関する領収書内訳書
振込明細書（領収書の金額が正しいことを証する書面）設置した喫煙専用室の写真一式
交付決定内容に沿って事業を実施した旨の説明書類
・受動喫煙の防止に係る事業の実施内容について
別添１ 喫煙専用室の要件に対する適合状況の確認結果
別添２ 脱煙機能付き喫煙ブースの要件に対する適合状況の確認結果- 28 -

（記載例１１）

様式第９号別添

受動喫煙防止対策に係る事業結果概要報告書
受 動 喫 煙 事業場の防 止 措 置 名称を 実 施 し 業種
た事業場

受動喫煙防止対策を実施した事業場（店舗名など）の〇〇〇〇新橋店

名称を記載してください。

①飲食店（助成率２／３）②その他の業種（助成率１／２）

事業の実施期間

０日間

事業計画に記載した工期ではなく、実際の工期を記載してください。

着工：令和 ０ 年００月００日
完了：令和 ０ 年００月００日

喫煙室等の喫煙室等の面積

事業の概要
（注１）

（参考・想定利用人数（（Ａ/Ｂ＝）

Ａ
７．５m2

想定利用人数

（

・ なし

Ｂ
６ 人

１人当たりの面積）

1.25 m2/人事業の内容について記載してください。
書ききれない場合は欄を広げるか、別紙
・店舗内（客席の隅）に喫煙専用室を設置に記載しても構いません。
・天井にｼﾛｯｺﾌｧﾝを２箇所設置し屋外排気を実施 ① 講じた措置の種類（「喫煙専用室」か「屋外喫煙所」か「喫煙専用室以外の措・出入口は、自動的に閉まる引き戸を設置置」か）、②措置を講じた場所、③受動喫煙防止のための措置の概要、④出入口の・換気扇には遅れ停止スイッチを使用
仕様（概要）、⑤特記事項（他に設置した※工事施工後の写真は別添○として添付
設備、店舗の全面改装に併せて実施など）あり）※どちらかに○を付してください。

交付決定された内容 交付決定内容の変更を行った場合の承認日とその文書番号
の変更
①
年
月
日付け
号
交付決定内容の変更を行った場合は記載し②年月日付け てください。書ききれない場合は欄を広げ号
るか、別紙に記載してください。
実施要領様式第９号の（２）助成対象経費（精助成対象経費（税込） Ｃ
１,５７５,０００ 円
算額）に記載した額と同額を記載してください。
（参考・喫煙室等の単位面積当たり助成対象経費Ｃ/Ａ＝（注２）
ただし、実際にかかった工事費用等が事前に通
２１０,０００
円/㎡）
知された助成対象経費と異なる場合には、その寄付金等収入助成金申請金額
（注３）
注１

Ｄ

０

円

額を記載してください。

実施要領様式第９号助成金申請額に記載した

１,０００,０００

額を記載してください。

円

受動喫煙防止措置を実施した場所、仕様等の内容を記載すること。また、事業完了後の図面及び写真を添付すること。

注２

生衛業受動喫煙防止対策事業助成金交付決定通知書（交付決定の内容に変更がある場合は生衛業受動喫煙防止対策事業助成金交付決定内容変更承認通知書）で通知された金額を書くこと。ただし、実際にかかった工事費用等が事前に通知された助成対象経費より少ない場合は、その額を記載すること。

注３ 助成対象経費（寄付金等収入[D]の額を減じる。）の２分の１（※喫煙室の設置等の措置を講じる事
業場が飲食店、喫茶店その他設備を設けて客に飲食をさせる営業が行われる施設の場合、３分の２）
又は 100 万円の低い方の額を記載すること（千円未満は切捨て）。

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（記載例１２）
都道府県指導センターへの提出年月日を記載してください。

令和 元 年００月００日
公益財団法人

全国生活衛生営業指導センター 理事長

殿

助成事業主の事務所の東京都港区新橋６丁目８番２号〇〇〇〇新橋店
生 衛 太 郎

① 所在地
② 法人名

又は

店舗名

③ 代表者の職名、氏名

又は

氏名

印

を記載してください。
代表者印等を押印してください。

受動喫煙の防止に係る事業の実施内容について「脱煙機能付き喫煙ブース」の場合は、「脱煙機能付き喫煙ブース」と記載してください。

今般実施した受動喫煙の防止に係る喫煙専用室の設置工事については、令和 ０ 年００月００日付けで生衛業受動喫煙防止対策助成金交付申請書を提出し、令和 ０ 年００
月００日付け〇〇〇号により公益財団法人全国生活衛生営業指導センター理事長の交付決定を受けた内容に従って実施したものであり、当該交付決定内容から逸脱するものではないことを別添のとおり 申し出ます。
交付決定通知書の日付と番号を記載してください。
※交付決定内容の変更承認を受けた場合、その旨を記載する
必要はありません。

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（記載例１３－１）

別添１「喫煙専用室」の要件に対する適合状況の確認結果
受動喫煙防止対策を実施した事業場（店舗名など）の名称を記載してください。

１．測定の実施日等（１）事業場の名称〇〇〇〇新橋店（２）測定の実施日

令和０年００月００日（ ）（室面積）（３）測定室の状況㎡ （天井までの高さ）（利用定員）（４）測定時刻

㎝

人

（１回目）

（２回目）

本確認結果のとおり証明します。

（５）測定実施者の証明（所属）生活衛生商事株式会社（氏名）安全 二郎㊞

２．喫煙専用室の概略図（主要な設備、測定機器の配置）

喫煙専用室の俯瞰図を記載し、主要な設備（換気扇など）、出入り口などの開口部や測定地点が大まかにわかるように記載してください。
（別添可）（注）図中に「たばこ煙」発生場所、測定機器、換気装置（吸気、排気口）の位置、高さ、距離等を明記

３．測定結果測定項目

測定点の高さ（測定場所）

（床から）

風

向※１

ア 非喫煙区域から喫煙専用室の
上 部

1.8 m

内側へ
イ その他（

風向・風速（喫煙専用室風速の実測値※２

１回目（
２回目（） 平 均（0.22 m/s）
0.21 m/s）
0.22 m/s）

１回目（

0.24 m/s）

２回目（） 平 均 (

0.25 m/s）
0.25 m/s）

１回目（
２回目（
） 平 均（0.27 m/s）
0.26 m/s）
0.27 m/s）

ア 非喫煙区域から喫煙専用室の
中央部

1.2 m

の出入口）

内側へ
イ その他（ア 非喫煙区域から喫煙専用室の

下 部

0.6 m

内側へ
イ その他（※１：当てはまる記号に○をすること。なお、イの場合は具体的に記述すること。
風向は、スモークテスター等を利用して確認すること。
※２：２回以上測定して、その平均値も記載すること。
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別添２（記載例１３－２）「脱煙機能付き喫煙ブース」の要件に対する適合状況の確認結果
受動喫煙防止対策を実施した事業場（店舗名など）の名称を記載してください。

１．測定の実施日等（１）事業場の名称〇〇〇〇新橋店（２）測定の実施日

令和０年００月００日（（３）ブースの種類(株)〇〇〇〇

型番 XYZJP-WO2（ﾌﾞｰｽ面積）４㎡（利用定員）

４人）（天井までの高さ）

200㎝（４）測定ブースの状況
本確認結果のとおり証明します。
（５）測定実施者の証明（所属）生活衛生商事株式会社（氏名）安全㊞

二郎

２．喫煙専用室の概略図（主要な設備、測定機器の配置）

喫煙専用室の俯瞰図を記載し、主要な設備（換気扇など）、出入り口などの開口部や測定地点が大まかにわかるように記載してください。
（別添可）（注）図中に「たばこ煙」発生場所、測定機器、脱煙装置（吸気、排気口）の位置、高さ、距離等を明記

３．測定時条件、測定結果① 測定中の喫煙本数（③ ブースの定員 （
測定項目
総揮発性有機化合物

４ 本） ② 測定時のブース内湿度（
４ 人）
測定場所

測定時刻

・ブースの排気口
・その他
（

浮遊粉じん

％）

実測数※１

１回目（

13:30

） １回目（99 ％除去）

２回目（

14:00

） ２回目（98 ％除去）平均（

99 ％除去））・ブースの排気口
・その他
（

５４

１回目（

13:45

） １回目（ 0.008

mg/ m3）

２回目（

14:15

） ２回目（ 0.010

mg/ m3）平均（ 0.009

mg/ m3））※１：２回以上測定して、その平均値も記載すること。
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（記載例１４）

様式第 11 号

生衛業受動喫煙防止対策事業助成金交付額支払請求書
令和 ０ 年００月００日
都道府県指導センターへの提出年月日を記載してください。

公益財団法人

全国生活衛生営業指導センター 理事長

殿

助成事業主の事務所の
①

所在地

②

法人名

③

代表者の職名、氏名

又は

店舗名
又は

東京都港区新橋６丁目８番２号〇〇〇〇新橋店
生 衛 太 郎印

氏名を記載してください。
交付額確定通知書の日付と番号を記載してください。

代表者印等を押印してください。

令和 ０ 年００月００日付け ○○○ により交付額の確定通知を受けた下記１の助成金交付額について、下記２の口座に振り込むよう請求します。

記
交付額確定通知書に記載のあった助成金交付額（確定額）を記載してください。

１
２

助成金交付額金

１,０００,０００

記載された口座に振込を行いますので、正確に記載してください。
インターネット専業銀行の指定は避けてください。

助成金振込先金融機関等名称

生活衛生銀行

口座番号
預金種別

※

円

支店等名称

生衛会館支店○○○○○○○
（

普通

・

当座 ）

どちらかに○を付してください。

フリガナ〇〇〇〇シンバシテン

口座名義〇〇〇〇新橋店

セイエイタロウ

生衛太郎

金融機関等名称及び口座番号等（通帳等）の写しを添付願います。

可能な限り、助成事業主又は事業場であることが確認できる口座としてください。
助成事業主又は事業場への振込先と判断できない場合は、問い合わせをさせていただく
可能性がありますので、御了承願います。

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（記載例１５）
様式第 12 号

年度消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書
都道府県指導センターへの提出年月日を記載してください。

令和 ０ 年００月００日

公益財団法人

全国生活衛生営業指導センター 理事長

殿

助成事業主の事務所の ① 所在地、② 法人名

東京都港区新橋６丁目８番２号〇〇〇〇新橋店
生 衛 太 郎印

又は 店舗名、③ 代表者の職名、氏名 又は 氏名を記載してください。

交付額確定通知書の日付と番号を記載してください。

代表者印等を押印してください。

令和 ０ 年００月００日付け ○○○ により交付額の確定通知を受けた生衛業受動喫煙防止対策事業助成金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額については、下記のとおり報告します。

記

１

補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和 30 年法律第 179 号）第 15条の規定による確定額又は事業実績報告による精算額
交付額確定通知書で決定された交付額を記載して

金

１,０００,０００

円

ください。

２

消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税及び地方消費税に係る仕入控除
税額（要国庫補助金等返還相当額）
金○○,○○○

円

該当する金額を記載してください。

３

添付資料
記載内容を確認するための書類（確定申告書の写し、課税売上割合等が把握できる資料、特定収入の割合を確認できる資料）を添付すること。

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（記載例１６）
令和 ０ 年００月００日
都道府県指導センターへの提出年月日を記載してください。

公益財団法人

全国生活衛生営業指導センター 理事長
助成事業主の事務所の東京都港区新橋６丁目８番２号〇〇〇〇新橋店
生 衛 太 郎

① 所在地
② 法人名

又は

店舗名

③ 代表者の職名、氏名

又は

殿

氏名

を記載してください。

印

代表者印等を押印してください。

生衛業受動喫煙防止対策助成金による取得機器等の処分等に係る承認申請書

令和 ０ 年００月００日付け 〇〇〇 号をもって生衛業受動喫煙防止対策事業助成金交付額確定通知を受けた事業で取得した機械及び重要な器具について、下記のとおり処分等したいので、生衛業受動喫煙防止対策事業実施要領５の（６）の⑭の規定により、当該処分等の承認について申請します。
記
１

処分等の理由○○年度内に店舗内を全面禁煙とする方針としたことにより、本助成金により設置した喫煙専用室を撤去する必要があるため。
この例に示しているのは喫煙専用室の撤去の場

２

処分等の作業の実施日（予定）○○年００月００日～００月００日

合ですが、他にも例えば措置を講じた事業場の廃止にともなう喫煙専用室の撤去や転売、譲渡を行う場合など、実施要領５の（６）の⑭に該当する
場合は、この承認申請書の提出が必要です。

３

処分等の内容喫煙専用室の撤去

備考
本様式の別添として、処分等前の状況が確認できる書類、写真等を添付すること。

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