資料２
取組と目標に対する自己評価シート（フェイスシート）（市町村名：大山崎町）
タイトル

１－１ 健康づくり・効果的な介護予防の推進

現状と課題
本町では、第８期介護保険事業計画策定時のアンケートによると、何かしら健康づくり
や介護予防に取り組む意向がある人については、一般高齢者で 74.0％、要支援認定者では 65.9％となっている。なかでも一般高齢者では「認知症の予防」（31.9％）「健康と運動」（26.0％）、要支援認定者では「認知症の予防」（38.0％）が最も多く、「転倒予防」（33.5％）「健康と運動」（27.9％）が続いている。経年変化を見ると一般高齢者では多くの項目で
前回と比べて割合が増加しており、この「関心」を「実践」につなげていくための仕組みづくりが大きなポイントである。
また、“助け愛隊”サポーターをはじめ、自主活動グループやボランティアなどによる介護予防活動が町内でも徐々に広がりを見せており、今後も地域のつながりを大切にした
自主的・継続的な介護予防を展開していく必要がある。

第８期における具体的な取組
・広報、ホームページ等において予防啓発の掲示等を行うとともに、健康運動指導士等による運動機能向上プログラムや介護予防運動教室等を通じて、介護予防の具体的な取り組
み方法についての正しい知識・情報の提供を行う。
・役場、地域包括支援センター等において介護予防サービスの利用相談を受け、相談者の聞き取りをはじめ、総合事業基本チェックリストを活用した対象者へのアプローチ、介護予防対象者の把握に努める。
・介護予防の基礎知識、地域づくりの重要性、介護予防の必要性について地域へ発信するとともに、身近な地域での介護予防活動を展開にしていくために、介護予防活動の担い手「助け愛隊サポーター」を養成し、自主的な活動を支援する。
・保健センターや役場、地域包括支援センター、老人福祉センター等において健康相談を実施。必要に応じて保健師・栄養士等の専門職による個別相談を実施。健康づくりや介護予防についての出前講座に対応する。
・特定健診、長寿健診、がん検診の受診率向上を目指すとともに、住民への保健指導、栄養指導を実施。
・高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施については、通いの場等への積極的な関与（ポピュレーションアプローチ）や個別的支援（ハイリスクアプローチ）といった心身の状況に応じた事業の実施に努める。
・老人医療費助成事業と重度心身障害老人健康管理事業を通じた医療費負担の軽減。

目標（事業内容、指標等）
活動指標

令和 2 年度

令和 3 年度

令和 4 年度

令和 5 年度

163

169

175

181

17

18

19

20

3

3

3

3

2,300

3,120

3,120

3,120

特定健診受診率（％）

36.3

51.0

54.0

57.0

長寿健診（％）

52.6

64.0

64.0

65.0

40

50

55

60

助け愛隊サポーター
養成講座修了者数（人）
助け愛隊サークル
登録数（件）
通いの場（町体操教室）
開催か所数（か所）
通いの場（町体操教室）
延べ参加者数（人）

後期高齢者医療人間ドック
補助金助成件数（件）

ニーズ調査のモニタリング指標１

運動機能低下リスク高齢者の割合２

転倒リスク高齢者の割合

３

認知症リスク高齢者の割合

４

健康づくりや介護予防のための通いの場に参加している高齢者の割合

目標の評価方法時点□中間見直しあり
実績評価のみ評価の方法
・助け愛隊サポーター養成講座の修了者数・サークル登録数
・通いの場（町体操教室）開催か所数・延べ参加者数
・ニーズ調査モニタリング指標（４項目）取組と目標に対する自己評価シート（実績評価）（市町村名：大山崎町）
年度

令和４年度

実施内容
・助け愛隊サポーター養成講座の開催
令和４年１０月５日（水）～１２月３日（土）全４回
テーマ「居場所の大切さと居場所づくりのノウハウ」
今年度新規修了者：10 人

累計：180 人

・助け愛隊サークル連絡会の開催
令和４年７月２８日（木）、令和５年２月２８日（火）各サークルの活動状況について、グループワーク等
・町体操教室３か所実施（委託による）
元気あっぷ教室（中央公民館及び円明寺ヶ丘自治会館の２会場）
健康体操教室 和逢（町福祉センターなごみの郷）・保健事業と介護予防の一体的な実施
ポピュレーションアプローチ
助け愛隊サークルを中心とする通いの場へ出張の健康講座（８団体・169 名）
OB 会や健康講座参加者への健康教育（46 名）
外部講師によるフレイル予防講座開催（21 名）
歯科医師による口腔フレイル予防講座（39 名）
ハイリスクアプローチ
健康状態不明者（51 名）へ受診勧奨を行い、返信やその後の健診受診状況、訪問時の状況から、33 名（64.7％）の状態を把握した。
ニーズ調査のモニタリング指標

前回

今回

１

運動機能低下リスク高齢者の割合

11.0％

7.6％

２

転倒リスク高齢者の割合

25.7％

27.4％

３

認知症リスク高齢者の割合

37.0％

40.7％

４

健康づくりや介護予防のための通いの場に参加している高齢者の割合

11.5％

6.9％

自己評価結果○
・今年度のサポーター養成講座は、土曜開催の回も設け、仕事のある方など、より幅広い層の参加を促した。居場所をテーマに、外部講師を招き講義や実践報告を行うとともに、ゲームやグループワークを用いて、楽しく、参加者同士の交流も持ちながら実施。
今後の具体的な活動につながるよう働きかけを行った。
・サークル連絡会では、前年度に引き続き互いのサークルの活動内容を共有できた。
また、第２回ではグループワークを行い、「活動を通じて得たもの」「良かったこと」な
どを共有・意見交換を行った。
・今年度から新たに実施している保健事業と介護予防の一体的な実施事業では、ポピュレーションアプローチとして通いの場へ出張の健康講座やフレイル予防講座などの開催、
ハイリスクアプローチとして生活習慣病重症化予防事業の取組以外に、長寿健診未受診
で医療機関受診歴や要介護認定がなく、かつ各事業等への参加が確認できない者を健康状態不明者として受診勧奨等を行った。その後に健診を受診された方は６名あり、返信がなく何もつながりが確認できない方には優先順位をつけて訪問し、フレイル予防のパンフレットや地域のサロン、包括等の情報提供を行った。

課題と対応策・助け愛隊サポーターは、養成開始から 10 年経過し、サポーター、サークル員の高齢化により活動に行き詰まりを感じているサークルあり。
・町全体におけるサポーターの認知度は低い。
令和元年度調査では「知らない」が一般高齢者 76.2％・要支援認定者 73.7％、
令和４年度調査では「知らない」が一般高齢者 79.7％、要支援認定者 73.8％となった。
→町からの情報提供の充実と、サークル同士の情報共有の緊密化→広報の充実（活動内容を紹介する等）
・ニーズ調査のモニタリング指標としている４項目について、運動機能低下リスク以外の３項目については前回よりも悪化している。コロナ禍による外出自粛などの影響があると考えられ、今後も積極的な介護予防の取り組みが必要である。

取組と目標に対する自己評価シート（フェイスシート）（市町村名：大山崎町）
タイトル

１－２ 社会参加・生きがいづくりの促進

現状と課題
本町での各種グループへの参加状況を見ると、一般高齢者は「スポーツ関係のグループ・クラブ」や「趣味関係のグループ」「収入のある仕事」に参加している人が比較的多く、
参加状況は性別により異なる。何らかの活動に参加している人は 72.0％、すべてに不参
加の人は 20.7％となっている。また要支援認定者では「（カフェ・体操・サロン等の）介護予防のための通いの場」が最も多くなっている。何らかの活動に参加している人は55.9％、すべてに不参加の人は 33.0％となっている。
高齢者の社会参加・社会貢献や高齢者が趣味・生きがいを持つことが、介護予防・自立支援に結びつくという視点に立ち、引き続き、多様な生きがいづくりに向けた支援や、働く機会づくり、社会参加のための場・機会づくりを推進する必要がある。
第８期における具体的な取組
・老人福祉センターの活性化
・老人クラブ等の支援・育成
・地域において高齢者が気軽に交流できる場・機会の拡大（コミュニティカフェ等）
・世代間交流の促進
・多様な学習環境の拡充
・シルバー人材センターへの支援、高齢者の社会貢献、就労等への支援
目標（事業内容、指標等）
令和 2 年度 令和 3 年度 令和 4 年度 令和 5 年度
コミュニティ

開催回数（回）

15

68

68

68

カフェ

参加人数（人）

150

816

884

952

シルバー人材センター就業率（％）

85.0

85.0

86.0

88.0

7

8

9

10

ラジオ体操実施か所数（か所）

ニーズ調査のモニタリング指標１

閉じこもり傾向の高齢者の割合

２

スポーツ関係のグループやクラブに参加している高齢者の割合

３

趣味関係のグループに参加している高齢者の割合

４

学習・教養サークルに参加している高齢者の割合

５
６

愚痴を聞いてくれる人・聞いてあげる人・看病をしてくれる人・してあげる人のいずれもいない人の割合
就労している高齢者の割合

目標の評価方法
時点□中間見直しあり
実績評価のみ評価の方法
・第９期介護保険事業計画策定のためのアンケート調査結果による取組と目標に対する自己評価シート（実績評価）（市町村名：大山崎町）
年度

令和４年度

実施内容
・コミュニティカフェの実施
開催回数：26 回

延べ参加人数：579 名・助け愛隊サークルの支援
補助金助成団体：18 団体

助成額：625,918 円

・老人クラブ事業の支援
補助金助成団体：3 団体

助成額：133,648 円

・生きがい対策事業の実施（休止中）＜ニーズ調査＞何らかの会・グループに参加している高齢者の割合
週 1 回以上

月 1 回以上

Ｒ１年度

Ｒ４年度

Ｒ１年度

Ｒ４年度

ボランティア

5.1

4.6

9.9

8.6

スポーツ関係

16.0

15.1

19.9

19.7

趣味関係

13.3

12.3

26.8

23.6

学習・教養

5.0

2.3

10.5

7.8

介護予防のための通いの場

10.5

6.4

13.7

9.0

-

5.9

-

6.1

老人クラブ

2.0

0.8

3.5

1.7

町内会・自治会

0.7

0.6

2.9

2.8

収入のある仕事

13.6

16.4

15.8

19.7

地域のラジオ体操

ニーズ調査のモニタリング指標

前回

今回

１ 閉じこもり傾向の高齢者の割合

19.3％

19.0％

２

スポーツ関係のグループやクラブに参加している高齢者の割合（月１回以上）

19.9％

19.7％

３ 趣味関係のグループに参加している高齢者の割合（月１回以上）

26.8％

23.6％

４ 学習・教養サークルに参加している高齢者の割合（月１回以上）

10.5％

7.8％

0.4％

0.6％

15.8％

19.7％

５

愚痴を聞いてくれる人・聞いてあげる人・看病をしてくれる人・
してあげる人のいずれもいない人の割合

６ 就労している高齢者の割合（月１回以上）
自己評価結果△・コミュニティカフェのうち１か所は、介護保険施設の地域交流スペースを利用して開催していたが、コロナ禍以降、休止が続いている。
・助け愛隊サークル活動は年々広がりを見せており、新設のサークルがある反面、メンバーの高齢化や事務手続きが煩雑等の理由により活動を辞められたものもある。
・サークル代表者を集めた連絡会を年２回開催、互いの活動内容を共有し、サークル活動が継続できる支援となるよう、今後も定期的に開催する必要がある。
・老人クラブ連合会は休止中となっている。単位老人クラブの解散も相次ぎ、令和４年度
当初で５クラブ 140 名にまで減少した。（最大は平成６年で 10 クラブ 604 名）。
・コロナ禍により、令和２年度の生きがい対策事業は全事業中止していたが、加えて老人クラブ連合会の休止もあり、令和４年度も事業休止が続いている。

課題と対応策・高齢化により運営の担い手が不足している。
・趣味嗜好、生活様式が多様化しているなか、包括的な団体への所属には否定的な傾向がある。
→“会員”にならなくても参加できる事業、メニューを充実させる。
・アンケート結果を見ると、多くの項目で前回調査よりも悪化（参加率が減少）しており、コロナ禍での事業中止や自粛の影響が考えられる。一方、収入のある仕事に就いている割合は前回よりも多くなっており、高齢になっても仕事を続けられる方が増えていることがわかる。
→コロナ禍において中止になっている事業については、再開に向けて検討を行う。
また、サポーター養成事業等では、仕事のある方でも参加しやすい曜日・時間帯に開催するなどの工夫を行い、幅広い方が担い手として活動できるよう支援する。

取組と目標に対する自己評価シート（フェイスシート）（市町村名：大山崎町）
タイトル

２－２

認知症施策の充実

現状と課題
国の認知症施策推進大綱の方向性などを踏まえ、「共生」（認知症の人が、尊厳と希望を持って認知症とともに生きる、また、認知症があってもなくても同じ社会でともに生きる）と「予防」（認知症になるのを遅らせる、認知症になっても進行を緩やかにする）を両輪とした認知症施策を推進する。また、認知症が多くの人にとって身近なものになるような周知・理解の促進に取り組み、本町において、認知症になっても本人や家族が希望をもって安心して生活が送れるような支援体制を拡充する。
第８期における具体的な取組
様々な機会・場や認知症ケアパスをはじめとした各種媒体を積極的に活用し、認知症相談窓口や認知症の知識、「予防」、早①認知症の正しい知識・理解 期発見と対応とともに、若年性認知症についての正しい知識・の普及・啓発理解の普及・啓発を進めます。
また、乙訓医師会と協力し、「もの忘れ検診」の実施を通じて、若年層への認知症に関する啓発にも努めます。
認知症サポーターの養成について、小学生対象の養成講座を②認知症サポーターの養成と活動支援の充実

はじめ、幅広い住民向けの講座を開催し、定期的に情報発信するなど、地域で支える人づくりを推進する。また、認知症サポー
ターが地域で積極的に活動できるよう、様々な支援に取り組みます。
運動不足の改善、糖尿病や高血圧等の生活習慣病の予防、社会参加による社会的孤立の解消や役割の保持等が、認知症にな③通いの場の充実

るのを遅らせ、なっても進行を穏やかにすることに資する可能性が示唆されていることから、地域において高齢者が身近に通える場の拡充に取り組みます。
かかりつけ医による認知症の早期発見と適切な対応を促進す④かかりつけ医による認知症の早期発見・早期対応の促進るため、京都府や乙訓医師会と連携・協力します。
また、乙訓医師会と協力し、「もの忘れ検診」を実施し、認知症の実態把握と若年層への啓発に努めます。
「もの忘れ検診」の受診率等を毎年度確認し、早期発見・早期対応によりつながる
方法を検討していきます。

⑤認知症初期集中支援チームによる初期の対応体制の構築・強化初期の段階で医療と介護との連携のもとに認知症の人（認知症が疑われる人も含む）とその家族を個別に訪問し適切な支援を進めるため、認知症初期集中支援チームでの多職種連携により、必要な人に必要な支援を提供する体制を構築・強化します。
認知症の早期対応・支援に向けて、乙訓地域包括ケアシステ⑥認知症の早期対応・支援に ム交流会などを通して、乙訓医師会、居宅介護サービス事業所、向けた保健・医療・介護の 特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、地域包括支援センタ
ー等、町内だけでなく乙訓圏域の「保健・医療・介護」の関係機
ネットワークづくり
関のネットワークづくりを進めます。
認知症地域支援推進員を配置し、関係機関等と連携し、若年⑦認知症地域支援推進員の 性認知症の人を含む認知症の人の状態に応じた様々な事業の企配置等による認知症に関 画調整を行います。また、認知症の人の状態に応じて必要なサする事業の企画調整・相談 ービスが適切に提供されるよう、医療機関や介護サービス、地域の支援機関の間の連携支援や、認知症の人やその家族を対象体制の充実とした専門的な相談ができる体制づくりを進めます。
地域において認知症高齢者やその家族が安心して暮らせるよ⑧地域における見守り活動 う、町内会・自治会や民生委員・児童委員、地域住民、民間事業等の推進者などによる重層的な見守りや声かけ、安否確認等を行う体制の充実を図ります。
徘徊高齢者等の早期発見・事故の未然防止を図るため、行政・地域包括支援センター・介護サービス事業所・地域住民・町内事⑨徘徊高齢者等の見守り体 業所等による「大山崎町見守りネットワーク」について個人情制の充実（大山崎町見守り 報の保護に配慮しつつ、ネットワーク参加者の公募など構成メンバーの充実を図ります。
ネットワーク等）
また、京都府ＳＯＳネットワーク・乙訓圏域ネットワークへの参画・協力・活用を行います。
認知症地域支援推進員が中心となり、軽度認知症者等が少人数で集える「認知症カフェ」を開催します。また、「認知症カフェ」の取組を通じて、認知症の人本人が自身の希望や必要とし⑩地域での居場所づくりの ていること等を本人同士、地域住民と語り合う場の普及を図り推進ます。
さらに高齢者や認知症に人に限らず、誰もが参加できる場所
として、多世代が利用し地域で交流できる居場所づくりを進めます。
認知症高齢者等の状態に対応した適切な介護サービスの利用⑪認知症の人の状態に対応 を促進するとともに、町内にある認知症高齢者等のグループホ
した介護サービスの充実

ームの地域交流を支援します。
また、乙訓圏域の状況を踏まえ、町内のニーズに応じた認知症対応型サービスの確保を図ります。
認知症ケアパスの普及・活用の促進を通じて、認知症ターミ⑫認知症ターミナルケア体
制づくりに向けた啓発

ナル期の状況について、本人や家族を含む関係者で共通理解を深める取組を進め、リビング・ウィル等の事前意思表示を、初期・軽度の段階で把握することの重要性について啓発を進めます。

目標（事業内容、指標等）
内容

令和 2 年度

令和 3 年度

令和 4 年度

令和 5 年度

2

3

4

4

25

160

200

200

地域見守り活動協定参加者事業者
数

12

12

13

14

キャラバンメイト数（累計）（人）

20

21

22

23

認知症カフェ開催回数（回）

14

24

28

36

認 知 症 サ ポ ー 開催数（回）
ター養成講座延受講者数（人）ニーズ調査のモニタリング指標１

認知症について知っている人の割合

２

認知症の相談窓口を知っている人の割合

３

家族や友人・知人以外に相談できる人がいる人の割合

４

認知症への対応に不安を感じる主な介護者の割合

・もの忘れ検診受診率（もの忘れ検診：２市１町が乙訓医師会に委託して実施。当該年度に 40～70 歳の５歳刻みの方に問診票を送付、気になる方はかかりつけ医を受診してもらう。）
目標の評価方法時点□中間見直しあり
実績評価のみ評価の方法
・各指標の実績

取組と目標に対する自己評価シート（実績評価）（市町村名：大山崎町）
年度

令和４年度

実施内容
・認知症サポーター養成講座受講者数（年間）平成 30 年度

163 人

令和元年度

131 人

令和２年度

25 人

令和３年度

14 人

令和４年度

19 人

・もの忘れ検診受診者率
平成 30 年度 8.0％（男性 7.4％、女性 8.7％）
令和元年度

8.3％（男性 6.7％、女性 9.6％）

令和２年度

8.7％（男性 8.6％、女性 8.8％）

令和３年度

6.4％（男性 5.4％、女性 7.3％）

令和４年度

4.1％（男性 3.7％、女性 4.6％）

・徘徊高齢者等の見守り体制の充実
京都府・近隣市町から行方不明者捜索依頼があった際は速やかに対応。依頼内容に応じて町内介護関係事業所、庁内職員あてに協力依頼。
・地域での居場所づくりの推進（令和４年度のべ参加者数）
いきいきサロン（社協委託）26 回、579 名
わが家（認知症地域支援推進員事業）9 回、56 名
ふらっと遊カフェ（認知症地域支援推進員事業）12 回、43 名
・介護者の集い等の実施
介護者の会

10 回、28 人
ニーズ調査のモニタリング指標

前回

今回

１

認知症について知っている人の割合

95.5％

93.6％

２

認知症の相談窓口を知っている人の割合

37.0％

32.6％

３

家族や友人・知人以外に相談できる人がいる人の割合

85.4％

84.5％

４

認知症への対応に不安を感じる主な介護者の割合

35.9％

45.4％

自己評価結果△・認知症サポーター養成講座については１回実施。
・住民や町内の店舗、金融機関等から地域包括支援センターに相談がある等、認知症の方を地域で支えていこうという意識は広まってきていると感じている。
・もの忘れ検診については、若年性認知症の早期発見を重点とする方向性で乙訓医師会と合意し、令和３年度から対象者を変更したことにより受診率は下がっており、令和４年
度は全体で４％台にまで下がっている。委託先の乙訓医師会からは、普段の受診と合わせて検診を受ける方が多いと聞いている。もの忘れ検診を受けられる医療機関が乙訓圏域内に限られることから、大阪府の医療機関をかかりつけ医にしている方の検診機会が少ないことも要因の一つと考えている。
課題と対応策・認知症サポーター養成講座の累積受講者は増加しているが、サポーターの活躍の場がな
い。大人向けの講座を開催し、定期的に情報発信するなど、常日頃からの認知症に対する意識を高めていきたい。
・もの忘れ検診は認知症についての啓発、若年性認知症の早期発見等を目的に実施。５歳刻みの節目で実施している為、令和２年度から 45 歳以上の方は２回目のお知らせとなった。当初から受診率が低いことが課題であるが、普及啓発を兼ねて通知することでより受診行動を促すような通知文を工夫するなど検討。
・上記、実施内容にあるように、関係機関との情報共有は図られているが、大山崎町見守
りネットワークへの町内事業所の協力依頼に壁がある。
・地域での居場所については、同じ方が複数の箇所に参加されており、実数としての参加者は少ないのではないかという懸念がある。また、介護予防・認知症予防のために通われている方が多く、当初の想定である軽度認知症の方が参加しにくいことから、そういった方をメインに少人数で集える場として「わが家」「ふらっと遊」が誕生した。また、介護についての悩みや不安を語る場として、介護者や当事者が集える会を設定しているが、いずれもコロナ禍により中止や積極的な広報ができないという事態が継続していたが、感染症対策を取ることで実施機会を確保することに努め、実施回数・参加者数を増やすことができた。

取組と目標に対する自己評価シート（フェイスシート）（市町村名：大山崎町）
タイトル

２－３ 地域における相談機能の強化・多職種連携の強化

現状と課題
高齢者やその家族が、介護サービスをはじめとした各種支援・サービスを適切に選択し、安心して利用できるよう、各種相談体制・情報提供体制の充実が必要。
在宅医療・介護連携推進事業については、在宅療養手帳の活用を中心に、相互の相談対応、情報提供ができているところではあるが、より一層の充実を図る。
第８期における具体的な取組
・相談・情報提供体制の強化
町広報やホームページ、各種案内通知や出前講座等の機会を活用し、介護保険制度等の目的・内容・メニュー・手続き方法等を、被保険者やその家族に周知する。さらに、地域包括支援センターにおける総合相談体制の充実を図るとともに、保健センターや老人福祉センターなど多様な相談窓口を設置し、必要に応じて地域包括支援センターや介護保険担当へつなげる。
・在宅医療・介護連携推進事業の推進
切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築を推進するため、乙訓医師会等との連携による在宅医療・介護連携推進事業を通じて、地域の医療・介護の資源の把握、在宅医療・介護連携の課題の抽出、在宅医療・介護関係者に対する相談支援や研修、地域住民への普及啓発などを行う。また、乙訓医師会・向日市・長岡京市との会議の開催により、関係市町村の連携を図る。
目標（事業内容、指標等）
内容

令和 2 年度

令和 3 年度

令和 4 年度

令和 5 年度

0

2

2

2

0

330

330

330

10

19

19

19

開催回数（回）

7

10

10

10

個別事例検討の開催回数（回）

6

8

8

8

個別事例の検討件数（件）

12

16

16

16

在宅医療に関する 開催数（回）
住民向け講演会
延参加者数（人）乙訓医師会、向日市、長岡京市等との会議の開催回数（回）
地
域
ケ
ア
会

議

ニーズ調査のモニタリング指標１

家族や友人・知人以外に相談できる人がいる人の割合

目標の評価方法
時点□中間見直しあり
実績評価のみ評価の方法
・各指標の実績
取組と目標に対する自己評価シート（実績評価）（市町村名：大山崎町）
年度

令和４年度

実施内容
・乙訓在宅医療・介護連携支援センターの設置（向日市・長岡京市と共同設置）
受託者：乙訓医師会
コーディネーター２名配置
運営協議会：令和４年７月２２日、１０月６日、令和５年２月３日

計３回

・乙訓地域包括ケアシンポジウム
令和５年３月４日（土）場

所：長岡京市中央生涯学習センター（バンビオ）及び YouTube ライブ配信

テーマ：人生最期の過ごし方 part2 在宅編
シンポジウム実行委員会：６回開催
・乙訓二市一町と一般社団法人乙訓医師会保健・医療・福祉(介護)協議会
令和４年４月１４日、１０月１４日、令和５年２月２０日 計３回
・乙訓保健事業運営委員会（高齢介護部会）
令和４年４月２１日、１０月６日、令和５年２月３日 計３回
・乙訓地域包括ケアシステム推進交流会
交 流 会：令和４年６月２９日、１０月２０日、令和５年２月１６日 計３回
世話人会：令和４年５月３１日、９月２９日、令和５年１月１２日

計３回

・在宅療養手帳委員会
委員

会：令和４年４月２７日、８月２４日、１２月２３日 計３回

小 委 員 会：令和４年６月２２日、１０月２８日、令和５年２月１７日 計３回
記載研修会：令和４年７月２７日（新人向け）、１１月１８日（管理者向け）計２回

・地域ケア会議
個別会議

７回

全体会議

１回

検討事例

７件

ニーズ調査のモニタリング指標１

家族や友人・知人以外に相談できる人がいる人の割合

前回

今回

58.9％

65.4％

自己評価結果〇・連携支援センターの設置により、これまで在宅療養手帳のシステムで築いてきた財産をさらに活用し、より一層の連携体制の構築を目指す。
・コロナ禍により令和元年度～３年度は中止となっていた乙訓地域包括ケアシンポジウ
ムについて、４年ぶりに開催した。
・乙訓医師会及び二市一町の連携に係る各種会議の開催・参加。
・地域ケア会議では、多職種それぞれの立場・視点から、個別事例の検討を実施し、地域課題の抽出を行った。

課題と対応策・連携支援センターの設置初年度ということもあり、相談件数は 91 件に留まった。
→今後、一層の周知を行い、相談先としての知名度向上、相談件数増加を目指す。

取組と目標に対する自己評価シート（フェイスシート）（市町村名：大山崎町）
タイトル

３－１

生活支援体制の充実

現状と課題
一般高齢者から要介護認定者まで、多様な生活支援ニーズに対応できるよう、在宅福祉サービスや介護予防・日常生活支援総合事業の介護予防・生活支援サービスの充実とともに、生活支援に関する自主グループ等の活動を支援する。
第８期における具体的な取組
・一人暮らし高齢者や高齢者世帯に対する在宅福祉サービスの充実①給食サービス事業
民間の弁当配達事業を活用し、安否確認を主眼とした給食サービスを行う。
②みまもりホットライン事業
独居等の高齢者に緊急通報装置を貸与し、緊急時の対応と定期的な安否確認及び健康相談に対する助言を行う。
③寝具丸洗い乾燥サービス
ひとり暮らし及び寝たきり高齢者に対し、衛生保持と介護者の負担軽減を図るため、寝具の丸洗い乾燥サービスを実施するとともに、サービスの周知と利用促進を図る。
④地域見守り活動協定
町内を日常的に巡回する宅配業者等の民間事業者が日常業務の中で接する高齢者に異変を察知した場合、速やかに町役場へ通報するという見守り活動を実施する「地域見守り活動協定」を通じて、高齢者の見守り活動を支援する。
・紙おむつ給付在宅の要介護認定者に対し、経済的負担の軽減を図るための支援として、紙おむつの費用を一部助成する。
・介護予防・日常生活支援総合事業における介護予防・生活支援サービス事業の推進
現行相当サービス（訪問型・通所型）及び短期集中サービスを引き続き実施する。
また、住民主体サービスについては、生活支援コーディネーターの活動や協議体を通じ、地域の現状などを踏まえつつ、実施を検討していく。
・生活支援に関する自主グループ等の活性化
・自治会・町内会等による見守り、声掛け、安否確認、ごみ出し支援などの取組への支援
・ボランティアポイント制度の検討・導入目標（事業内容、指標等）
内容
地域見守り活動協定参加事業所件数（件）
給食サービス利用者数
在 宅 福 祉 （人）サービス
みまもりホットライン
事業利用者数（人）
寝具丸洗い乾燥サービ
ス利用者数（人）現行相当サービス利用
介護予防・
者数（人）
生活支援
短期集中型サービス
サービス（人）

令和 2 年度

令和 3 年度

令和 4 年度

令和 5 年度

12

12

13

14

56

60

63

66

70

75

78

80

25

30

32

34

75

84

89

92

0

10

20

20

ニーズ調査のモニタリング指標
１

地域づくりへの参加意向がある高齢者の割合２

地域づくりへの企画・運営（お世話役）としての参加意向がある高齢者の割合

目標の評価方法時点□中間見直しあり
実績評価のみ
評価の方法
・実施状況の確認

取組と目標に対する自己評価シート（実績評価）（市町村名：大山崎町）
年度

令和４年度

実施内容
・給食サービス事業
対象者

事業対象者・要支援・要介護の認定を受け、見守りが必要な方

配食回数

週 7 日・1 日 1 食まで、昼食又は夕食

提携先

民間事業者

助成費用

お弁当代の 1/3（上限 300 円／食）

利用実績

利用者数：のべ 566 名、給付総額：1,349,502 円

5 社（対象者への助成）

・みまもりホットライン事業
対象者

一人暮らし又は高齢者のみの世帯等（利用者数：64 人※R5.3 月末時点）

通報先

委託事業者コールセンター

利用料

従来機器利用者は無料、レンタル機器利用者は所得により負担あり
相談機能（コールセンターに看護師常駐）

その他

月に１度お元気コール（コールセンターからお伺い電話）あり
本事業の対象に該当しない方も、同事業の利用は可能（補助なし）

・寝具丸洗い乾燥サービス
利用件数：17 件（R1 年度：29 件、R2 年度：30 件、R3 年度：27 件）
・紙おむつ給付事業
利用者数：22 名

給付件数：168 件

給付総額：570,805 円

・短期集中通所型サービス
利用者数：６名
ニーズ調査のモニタリング指標
１

２

地域づくりへの参加意向がある高齢者の割合
地域づくりへの企画・運営（お世話役）としての参加意向がある高齢者の割合

前回

今回

60.1％

61.2％

30.8％

30.4％

自己評価結果〇
・みまもりホットラインでは、休祝日、夜間を問わずコールセンターが対応し、緊急連絡先（家族等）への随時報告と終結後の役場への報告が速やかに行われており、利用者やその家族の安心にも繋がっている。
・地域見守り活動協定では、新聞がポストに溜まっている等の通報を受け、現状確認を行うなどしており、今後も更に多くの目で見守り、早期の対応ができるよう、事業者への周知、拡大を図る。

課題と対応策・令和４年度に実施した在宅介護実態調査では、各事業の認知度が、給食サービス事業：
12.7％、見守りホットライン事業：5.5％、寝具丸洗い乾燥事業：9.1％と低かった。
→住民及びケアマネに向けて積極的に周知を行っていく。
・紙おむつ給付については、第８期介護保険事業計画期間における例外的な激変緩和措置としての実施であり、原則としては対象外になっている。
→市町村特別給付等への移行等、今後の任意事業での廃止・縮小に向けた具体的方策について、引き続き検討を進める。
・短期集中通所型サービスの利用者について、定員に満たない状態が続いている。
→事業対象者の把握や周知方法を見直し、より効果的に実施できるよう検討する。

取組と目標に対する自己評価シート（フェイスシート）（市町村名：大山崎町）
タイトル

３－２ 支え合い・助け合える地域づくりの推進

現状と課題
高齢者が住み慣れた地域で安心して暮らし続けることができるよう、生活支援コーディ
ネーターが地域資源の把握・開発、関係者間のネットワーク構築などに取り組む。
ニーズ調査では、地域づくりのお世話役意向を示す人が３割弱いるものの、住民主体サービスの立ち上げには至っていない。既存の団体にとらわれない新たな担い手の発掘も必要と考えられる。
第８期における具体的な取組
・生活支援コーディネーターや協議体による活動の充実
・民生委員・児童委員活動の推進及び支援・関係団体・グループ等への支援
・個人やグループ等によるボランティア活動の促進
・地域福祉の総合的推進体制づくりの推進
目標（事業内容、指標等）
内容

令和 2 年度

令和 3 年度

令和 4 年度

令和 5 年度

生活支援コーディネーター配置
数（人）

1

1

1

1

協議体開催回数（回）

1

4

4

4

23

23

23

24

2

2

2

2

ボランティア団体活動団体数（団体）
民生委員・児童委員の研修開催回数（回）

ニーズ調査のモニタリング指標１

ボランティア活動に参加している高齢者の割合

目標の評価方法時点□中間見直しあり
実績評価のみ
評価の方法
・実施状況の確認

取組と目標に対する自己評価シート（実績評価）（市町村名：大山崎町）
年度

令和４年度

実施内容
・生活支援コーディネーターや協議体による活動の充実
令和４年２月から、協議体を「プロジェクトО（オー）」としてリニューアルし、メンバーを限定しない、地域の語りの場として稼働。各地域の地理的・環境的特性等に応じて課題が異なるのではないかという意見から、大山崎・円明寺・下植野の各地域ごとに順次開催した。プロジェクトОの話し合いから新たな取り組み（ラジオ体操、体操教室、
移動販売車の誘致など）が生まれた。
協議体開催回数：１０回
・京都府伴走支援としてアドバイザー派遣事業を活用し、生活支援体制整備事業についてのアドバイスを受けた。今後も効果的な事業実施に向け、府や町社協等関係団体と連携しながら進める。
ニーズ調査のモニタリング指標１

ボランティア活動に参加している高齢者の割合

前回

今回

14.5％

12.8％

自己評価結果〇・協議体をおおむね月１回程度開催し、住民を中心としたメンバーで話し合いを行った。
実際に新たな事業を実施するにあたっては、参加住民を中心に活動し、参加者にも好評である。今後も継続していけるよう、生活支援コーディネーターを中心にフォローしていく
とともに、活動の広がりを目指して、住民への意識醸成に努める。

課題と対応策・担い手の高齢化。
→協議体やサポーター養成講座について、町広報・町社協情報誌等での周知を積極的に行い、新たな担い手の発掘に努める。

取組と目標に対する自己評価シート（フェイスシート）（市町村名：大山崎町）
タイトル

４－１ 介護保険制度の効果的・効率的な運営

現状と課題
要介護認定者は年々増加しており、要介護度が重度化するとともに、医療ニーズも高まっている。介護を必要とする高齢者が安心して介護サービスを利用できるよう、適正な事
業運営の確保、介護給付の適正化を図るための取り組みを進める必要がある。
第８期における具体的な取組
・介護サービス事業者への指導・助言
・介護サービスの質の向上
・介護サービス利用に関する苦情相談の充実
・介護人材の確保・育成
・介護分野の文書に係る負担軽減
・介護サービス利用に向けた手続きの簡素化
・利用者負担の軽減
・適切な介護認定
・介護給付適正化の推進①介護認定調査状況チェック②ケアプランチェック③住宅改修等の点検④医療情報との突合⑤介護給付費通知

目標（事業内容、指標等）
内容
介
護
給
付
適
正
化

令和 2 年度

令和 3 年度

令和 4 年度

介護認定調査状況チェック

点検チェック：全件、実態把握：随時

ケアプランチェック

年１回以上

住 宅 改 修 等 の 住宅改修
点検
福祉用具貸与

年２件以上医療情報との突合

全件

介護給付費通知（件）

令和 5 年度

申請者全件
0

110

112

116

介護支援専門員連絡会の開催数（回）

8

11

11

11

介護サービス相談員派遣回数（回）

0

3

12

12

介護サービス事業者への実地指導件
数（件）

3

3

3

2

目標の評価方法
時点□中間見直しあり
実績評価のみ
評価の方法
・実施状況の確認
取組と目標に対する自己評価シート（実績評価）（市町村名：大山崎町）
年度

令和４年度

実施内容
・実地指導（運営指導）
３か所実施（居宅介護支援事業所２件、グループホーム１件）
・文書負担の軽減
各種申請書・届出書の押印の廃止
・適正化５事業①介護認定調査状況チェック

点検：全件（693 件）、実態把握：２件②ケアプランチェック③住宅改修等の点検

215 件
住宅改修：１件、福祉用具貸与：18 件④医療情報との突合

京都府国民健康保険団体連合会に委託⑤介護給付費通知

138 件（令和４年 10～12 月の居宅療養管理指導分）

自己評価結果〇・運営指導および適正化５事業は計画通り実施できた。
・住宅改修については、圏域の地域リハビリテーション支援センターを活用し、本人の身体状況を専門職が評価することで，適切な改修となるよう検討した。
課題と対応策・ケアプランチェックについて、現在随時実施しているが、定期的な実施およびその後の確認・検証等の実施を検討する。
・住宅改修については地域リハビリテーション支援センターの専門職の支援を受け、安心、安全で適切な住宅改修が実施できるよう、継続して支援を求める
・給付費通知については、２年目の実施となったが、通知後の反応はほぼなかった。効果
検証をしつつ、今後も継続的に実施していく必要がある。

取組と目標に対する自己評価シート（フェイスシート）（市町村名：大山崎町）
タイトル

４－２ 地域包括支援センターの機能強化

現状と課題
在宅生活の継続に向けて身近な相談体制の充実に関するニーズが高くなっており、地域
包括ケアシステムの推進の中核を担う地域包括支援センターの機能強化が非常に重要となっている。
地域包括支援センターについて、その役割・機能の周知啓発を進めるとともに、相談支援体制の充実や運営体制の整備等を通じて機能強化を図る。また、地域における相談支援体制の強化に向けて、多様な主体、専門職等の連携を図り、地域におけるネットワークづくりを進める。
第８期における具体的な取組①地域包括支援センターの周知啓発

地域包括支援センターの認知度の向上に向けて、様々な機会・
場や媒体を積極的に活用し、高齢者に関する総合相談窓口の周知啓発に取り組みます。

②地域包括支援センターの運営支援・評価の推進

現在の業務を評価・精査し、既存業務の見直しを行うとともに、新たな業務の推進及び超高齢社会に伴う相談件数の増加等を勘案し、業務量に応じた人員配置を進めます。
また、効果的な運営を継続するために、PDCA を活用した評価を取り入れ、継続的な評価・点検の取組を進めます。

③総合相談支援事業・
権利擁護事業の推進

社会福祉士、保健師または経験のある看護師、主任介護支援専門員（主任ケアマネジャー）を配置し、新たな業務や支援困難事例等に専門的な指導・助言ができる体制を確保します。

④包括的・継続的ケアマネジ
多職種協働による個別事例の研究等により、効果的なケアマ
メント事業の推進
ネジメントを拡げます。

⑤地域ケア会議の充実

地域包括支援センターにおいて、地域ケア会議を開催し、個別事例の課題を蓄積する中で、共通する課題の発見、ニーズの顕在化をめざします。
また、事例に関わる事業者には町外からも参加を求め、広域的な多職種連携を強化します。

目標（事業内容、指標等）
活動指標

令和 2 年度

令和 3 年度

令和 4 年度

令和 5 年度

5200

5280

5320

5360

開催回数（回）

7

10

10

10

個別事例の検討回数（回）

6

8

8

8

個別事例の検討件数（件）

12

16

16

16

相談件数（件）
地
域
ケ
ア
会
議

ニーズ調査のモニタリング指標
１

地域包括支援センターの認知度

目標の評価方法時点□中間見直しあり
実績評価のみ
評価の方法
・実施状況の確認

取組と目標に対する自己評価シート（実績評価）（市町村名：大山崎町）
年度

令和４年度

実施内容
・地域包括支援センターの相談件数
延べ 5,852 件（実相談人数：1,922 人）
実人数は令和２年・令和３年度と比較すると減少しているが、一人の利用者に対して深く関わりが必要なケースが増加している。町や保健所等の関係機関と協力しながら支援するケースも増加傾向にある。
・地域ケア会議の充実
令和４年度は「フレイル予防」をテーマに開催。
（全８回、うち１回全体会）
７件の個別事例を検討し、共通する課題について検討した。
参加者：町内居宅介護支援事業所、町内サービス提供事業所、乙訓圏域福祉用具事業所、町シルバー人材センター、乙訓圏域リハビリテーション支援センター、町生活支援コーディネーター、町社協、町健康課
ニーズ調査のモニタリング指標
１

地域包括支援センターの認知度

前回
39.6％

今回
39.8％

自己評価結果〇・相談実人数は減少しているものの、居宅介護支援事業所のケアマネジャーからの相談（困難事例）や、病院からの相談にも対応している。
・地域ケア会議では、町内のケアマネだけではなく、乙訓圏域の事業所から専門職（ＰＴ）
や福祉用具事業所など幅広い関係者が集まり、意見交換とネットワーク構築ができた。
課題と対応策・地域包括支援センターの認知度は平成 28 年度調査で 35.5％、令和元年度 39.6％、令和
４年度 39.8％になっている。
（地域包括支援センターの活動内容について「よく知っている」「少し知っている」と回答した方の割合）→今後も広報等でより多くの住民に周知する。相談先としての認知度を上げる。
・地域包括支援センターが受ける相談件数は年々増加しており、併せて地域包括ケアシス
テムの推進に伴い、地域包括支援センターが果たす役割は大きなものとなっている。
→地域包括支援センターのあるべき姿について、事業評価を通じ、委託元である町が明確な指針を示す必要あり。

・地域ケア会議で抽出した地域課題については、検討事例数が少なかったため、必ずしも地域の共通の課題といえない（個別課題の比重が大きい）ものもある。
→今後協議体等で検討する際に再度地域の共通の課題であるのかの検討を行う。
また、できる限り検討事例を増やし、より多くの事例から共通して見えてくる課題を探る。