Ⅱ 各論
皮膚科 Common Diseases の漢方治療

1 . アトピー性皮膚炎
疾患概念
アトピー性皮膚炎（atopic dermatitis：AD）の病態は，① 皮膚バリア機能異常，② アレルギー炎症（Th2 優位），③ 瘙痒・搔破の 3 つの要素が絡みあった三位一体説が有力になっている。わが国の AD 有病率は乳幼児で 10〜13％程度， 学童期で 10％程度， 大学生で 8％程度（2000〜2002 年厚労省研究調査）と普遍的な疾患である。
IgE を産生しやすいアトピー素因やバリア機能低下（フィラグリン遺伝子変異）を背景に種々の悪化因子も加わり症状が形成される。乳幼児から厳重なスキンケアと標準治療で外来抗原の侵入による後天的 IgE 値上昇や，皮膚炎そのものの重症化を防ぐことも可能であるし，スキンケア介入による発症や重症化の予防のほか， タクロリムス軟膏などによるプロアクティブな治療が AD そのものの重症化予防や再燃予防に効果があることも，エビデンスがそろいつつある。
このような背景で，AD 患者の QOL 改善のために漢方製剤が果たす役割は少なくない。漢方治療による介入は大きく 2 つに分けられ，乳幼児期のAD に対する場合と， 不幸にも重症化して既に成人型 AD が発症してしまった場合である。本項では乳幼児期 AD と成人型 AD に分けて，AD に対する漢方治療を解説する。
なお，2012 年のアトピー性皮膚炎診療ガイドラインにおいて漢方治療は通常の治療で十分にコントロールできない場合の付加的治療に収載されじゅう み はいどくとう

しょうふうさん

さい こ せいかんとうており，十味敗毒湯，消風散，柴胡清肝湯，補中益気湯，抑肝散，桂枝茯
おうれん げ どくとう

苓丸，黄連解毒湯，白虎加人参湯が記載されている。
2018 年のアトピー性皮膚炎診療ガイドラインでは推奨文が「他の治療© 日本医事新報社 2021 著作権法上での例外を除き、無断複製・転載は禁じられています。

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で効果が得られないアトピー性皮膚炎に対して漢方併用を考慮してよい」と記載があり，エビデンスレベル B になっている。しかし，ランダム化比較試験（randomized controlled trial：RCT）でデータがある消風散と補中
益気湯のみ処方名が記載されている。
2018 年から重症〜中等症以上の成人 AD にはデュピルマブ（抗 IL-4,13抗体）が認可され，経済的コストが大きい問題以外，有効性は十分である。
したがって，漢方はデュピルマブで発生する副作用・副効果を軽減する意味でも使用価値がある。

乳幼児期 AD の漢方治療
乳児期は主に顔面の脂漏性皮膚炎様皮疹から発症することが多く，この時期に既に体幹，四肢にドライスキンがあるタイプと，幼児期には体幹，四肢のドライスキンが明確にならないタイプがある。またこの時期はおむつ皮膚炎も合併しやすい。
乳児期の治療としては標準的治療の保湿剤による十分なスキンケアと炎症部にマイルドランクのステロイド外用で多くはコントロール可能である。特に，保湿剤の十分な塗布（スキンケア）が後の AD の重症度や喘息発症の有無にも影響をきたすと言われており重要である。
最近では経皮感作が後の食物アレルギー発症にも関与すると推定され，スキンケアの重要度は増している。標準治療にもかかわらず，十分なコントロールが得られない，または症状の悪化がある場合や，母親など保護者が漢方治療を希望する場合には付加的に漢方治療を考慮する。
この時期のファーストチョイスは黄耆建中湯であろう。 最近， 乳児期
AD は皮膚の自然免疫の異常が後のバリア機能異常や， 後天性の IgE 高値（獲得免疫の異常）にもつながるとも言われており， この時期の黄耆の投与は有意義であると推定している。また顔面，頭部の痂皮，脂漏性皮膚炎が主体で分泌物が多い症例では治頭瘡一方も選択できる。
幼児期（2 歳以降）になると， 皮疹は顔面から体幹， 四肢にうつってい© 日本医事新報社 2021 著作権法上での例外を除き、無断複製・転載は禁じられています。

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き，ドライスキンと四肢屈側の苔癬化も明確になってくる。この時期でも引き続き標準治療，特にスキンケアは最重要であるが，十分なコントロールが得られない場合や，抗ヒスタミン薬内服のみで瘙痒感，搔破，時に湿潤や膿痂疹などの合併が多い場合は漢方薬の併用を考慮する。
この時期のファーストチョイスは柴胡清肝湯である。柴胡清肝湯が処方できない場合は温清飲，柴胡桂枝湯でもよい。 学童期以降になればエビデンスもそろっている補中益気湯をある程度長期間投与することを考慮したい。
落ちつきがなく，動き回り，いつも体を搔きむしっているような AD では標準治療に加えて，抑肝散を投与する。特に母親までもナーバスになってイライラしている症例では，母児同服が実現できなくても，患児のみに内服させても有効である。
夏場はコントロールが良好だが，冬季に悪化してドライスキン，瘙痒，搔破痕が明確になるような冬季増悪型は血虚がベースにあると考えて当帰飲子を処方する。また，食欲低下や胃腸虚弱があれば当帰飲子＋六君子湯の合方も考慮できる。
逆に冬季は比較的コントロールが良好であるが， 夏に増悪して，痒み，皮疹悪化， 湿潤傾向が出る夏季増悪タイプ（年長児以降に多い）は湿熱があるので，黄連解毒湯や消風散も考慮する。十味敗毒湯を使用するときは標治療法（対症療法）としてよりも，本治療法（体質改善）のつもりで処方すべきである。
年長児になって補中益気湯投与中でも四肢に痒疹結節が目立ってくるタ
イプは瘀血がベースにあることは間違いなく，桂枝茯苓丸の投与も推奨できる。ただし，イライラして搔破したり，搔破によってストレス発散しているようなケースでは抑肝散を追加投与すると著効する症例がある。

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筆者の処方箋

乳幼児期 AD

既存の西洋医学の治療に付加して乳幼児期

黄耆建中湯

0.5 包／1日1 回

2 歳以降

柴胡清肝湯

1 包／1日1 回

上記いずれも本治療法として使用する

成人型 AD の漢方治療
成人型 AD の場合は既に IgE 高値，TARC 高値の頻度が高い外因性アト
ピーと，両方の検査値がほぼ正常であり，金属アレルギーを高率に合併する内因性アトピーに大別される。どちらのタイプも重症度に応じて標準治療を継続することは当然である。
しかし，付加的に漢方治療を実施する場合は，治療者側も長く経過を見るつもりで本治療法（体質改善， 基礎治療）を行うか， 皮疹が少しでも改善するように標治療法（対症療法）で経過を見るかを，患者の QOL や重症度から判断して漢方治療をスタートさせるべきである。
ただし成人型 AD は診断がついた段階で重症な場合が多く，コンプライアンスが良くて，患者の理解が得られれば筆者は本治療法＋標治療法を初めから考慮して漢方エキス製剤の合方（併用）を考慮する。
標治療法としてはまず黄連解毒湯の使用を考える。乾燥性湿疹が中心であれば温清飲を単独投与もしくは桂枝茯苓丸との合方でもよい。
湿潤性湿疹が主体であれば消風散を単独投与もしくは桂枝茯苓丸との合方もよい。消風散が処方できないなら越婢加朮湯でもかなりの効果が期待できる。
食欲不振，胃腸虚弱など気虚，脾虚があれば本治療法としてエビデンスのある補中益気湯も考慮したい。
十味敗毒湯は本治療法として長期に使用するのもよい。顔面発赤，ほてり， 赤鬼様顔貌（現在は多くない）の症例では白虎加人参湯がファースト© 日本医事新報社 2021 著作権法上での例外を除き、無断複製・転載は禁じられています。

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チョイスである。なお本剤は AD がベースにあり，長期ステロイド外用のために顔面に酒皶様皮膚炎が生じてしまった場合もファーストチョイスとなる。手に汗をかきやすい，神経質な AD が肌の浅黒いタイプの頑固な痒疹では荊芥連翹湯が著効する場合もあり一考に値する。
瘀血が強く出たとき，痒疹が頑固なものは桂枝茯苓丸から通導散に切り替え，あるいは桂枝茯苓丸＋通導散など合方を用いる施設もある。しかし，
AD には胃腸虚弱や下痢をしやすい患者も多く， 筆者はあまり通導散を投与していない。むしろ桂枝茯苓丸を長期に我慢して継続させることが多い。
通導散はあくまでも便秘気味の患者に使用すべき方剤である。ほぼ最強の駆瘀血剤でもある通導散を要するほどの症例であれば，シクロスポリン投与や生物学的製剤を考慮するほうが得策であると思う。
筆者の処方箋

成人型 AD

既存の西洋薬に付加して痒み，炎症が強いとき

黄連解毒湯

3 包／1日3 回 食前

本治療法

十味敗毒湯

3 包／1日3 回 食前本治療法 夏に増悪型

消風散

3 包／1日3 回 食前

冬に増悪型

温清飲

3 包／1日3 回 食前

顔面発赤やほてり白虎加人参湯3 包／1日3 回 食前

乳幼児期 AD でも述べたが，イライラして搔破して痒疹を作るタイプのAD であれば，常に抑肝散の投与を考慮すべきであろう。
筆者の処方箋

痒疹が主体

痒疹
イライラして搔破する

桂枝茯苓丸＋越婢加朮湯
食前

各 3 包／1日3 回

抑肝散 3 包／1日3 回 食前 または 抑肝散＋
越婢加朮湯 各 3 包／1日3 回 食前

なお，前述した重症 AD に使用するデュピルマブは，体幹四肢の皮疹は著明に改善するが，顔面紅斑が持続することがある。この場合，筆者は女© 日本医事新報社 2021 著作権法上での例外を除き、無断複製・転載は禁じられています。

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性であれば白虎加人参湯，男性では黄連解毒湯で対処して有用な結果を得ている。
また，AD の 30％近くに出現する結膜炎には点眼薬に加えて越婢加朮湯で対処している。慢性湿疹，慢性痒疹，貨幣状湿疹など他の湿疹皮膚炎群も AD に準じて漢方処方を考慮すればよい。

症例提示
図 2 に , 重症痒疹型 AD 症例（14 歳 , 男子）を示す。 抗ヒスタミン薬 2 剤＋ストロングのステロイド外用剤では不変で抑肝散 3 包を追加した。2 カ月後に著明に改善し ,8 カ月後も改善状態を維持している。

ab© 日本医事新報社 2021 著作権法上での例外を除き、無断複製・転載は禁じられています。

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図2

重症痒疹型 AD（14 歳，男子）

a：抗ヒスタミン薬 2 剤＋ストロングのステロイド外用剤は不変で抑肝散 3包追加した当日の臨床像。

b：2 カ月後。著明に改善した。
c：抑肝散投与開始 8 カ月後。改善状態を維持している。

2 . 手湿疹・進行性手掌角皮症
疾患概念
手指の湿疹病変を手湿疹と言うが，主婦に多いことから主婦湿疹と呼ばれることもある。瘙痒を伴い，紅斑，丘疹，小水疱，鱗屑，びらん，亀裂がみられる。これに対して手掌の乾燥，角化，亀裂に伴い，手指，指腹の指紋が消失するタイプを進行性手掌角皮症とするが，両者は基本的に同一の疾患と考えてよい。
AD が軽快した後，手湿疹のみが限局して頑固に残る症例もある。刺激性接触皮膚炎，アレルギー性接触皮膚炎における皮膚症状の一型の場合もある。金属アレルギーがあるものでは食事や歯科金属が悪化因子になることもある。刺激性接触皮膚炎の原因では石けん，シャンプー，洗剤，紙，キーボードなどが多く，アレルギー性接触皮膚炎では手袋，ハンドル，革手袋，ゴム手袋，金属，楽器などもある。
職業性に関与がある場合はパーマ液，ヘアダイ，セメント，エポキシ樹脂などがある。洗剤によるものでは洗い残しのある指間に多い。また，生© 日本医事新報社 2021 著作権法上での例外を除き、無断複製・転載は禁じられています。

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