第 30 回日本臨床内科医学会
教育講演

頭痛大学

―頭痛の総括的理解―

温知会間中病院 院長

間中信也
表 1

はじめに

第1部

頭痛の分類

一次性頭痛

．片頭痛

慢性頭痛はきわめて普遍的な症状であり，世界の統計によると約 50％の人がなんらかの頭痛を有しています．頭痛は一次性頭痛（頭痛もちの頭．緊張型頭痛．三叉神経・自律神経性頭痛（TACs)
．その他の一次性頭痛疾患
第2部

二次性頭痛痛，慢性頭痛）と二次性頭痛（原因疾患に起因す

．頭頸部外傷・傷害による頭痛る頭痛）に大別されます．一次性頭痛は片頭痛

．頭頸部血管障害による頭痛（8％），緊張型頭痛（22％），群発頭痛（0.1％）が．非血管性頭蓋内疾患による頭痛
．物質またはその離脱による頭痛

三大頭痛です．一次性頭痛のなかでも片頭痛は生．感染症による頭痛

活支障度が高く，日本で 840 万の人が悩んでいま

10．ホメオスターシス障害による頭痛す．しかし片頭痛は約 8 割が誤診されているとい11．頭蓋骨，頸，眼，耳，鼻，副鼻腔，歯，口あるいはその他の顔面・頸部の構成組織の障害による頭われ，その認知度はまだまだ低いといわざるを得ません．日本頭痛学会では頭痛専門医（2016 年現在 880 名）を育成し，頭痛医療の向上に努めてお痛あるいは顔面痛
12．精神疾患による頭痛
第3部

有痛性脳神経ニューロパチー，他の顔面痛およびその他の頭痛ります．

13．有痛性脳神経ニューロパチーおよび他の顔面痛
14．その他の頭痛性疾患

頭痛の分類
1988 年に創設された国際頭痛分類は，2013 年

フォームへと細分され，それぞれの頭痛に診断基

現在，国際頭痛分類第 3 版 b 版（The Interna-準が示されております．頭痛の診療は「問診がすtional Classification of Headache Disorders；べて」といわれているほど問診の比重が大きい疾1�

ICHD-3b� へと改訂されました．ICHD-3b では患です．

第 1 部「一次性頭痛」，第 2 部「二次性頭痛」，第3 部「有痛性脳神経ニューロパチー，他の顔面痛頭痛のガイドラインおよびその他の頭痛」に分類されております（表1）．各頭痛はそれぞれタイプ，サブタイプ，サブ

厚労省の診療ガイドライン作成研究（主任研究者：坂井文彦氏）が母体となって 2006 年に「慢性頭痛の診療ガイドライン」が出版され，これによ間中 信也（まなか しんや）．昭和 40 年東京大学医学部卒
業．主研究領域：頭痛
本編は平成 28 年 10 月 9〜10 日に東京都で行われた第り頭痛診療の標準化がなされました．その後も新しい知見が増えたため，日本頭痛学会と日本神経30 回日本臨床内科医学会での講演を整理，要約したもので学会が中心となって改訂作業をすすめ「慢性頭痛ある．の診療ガイドライン 2013｣ となって発刊されま5222�日本臨床内科医会会誌522-526_NN0427責A.mcd

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した．このガイドラインでは，「慢性片頭痛とはどおいて，体内外の刺激が trigger となり，脳の感のようなものか」「片頭痛は脳梗塞の危険因子か」覚情報処理システムが異常をきたし，発作性に神などのクリニカルクエスチョンが追加されており経系と血管系が障害される疾患」といえます．片ます．一般向けには慢性頭痛の診療ガイドライン

頭痛の核心は，過敏（正常な現象を異常と感じる．

市民版も発刊されています．

具体的には拍動痛，動作・光・音過敏）にあります．

片頭痛とは少なくとも片頭痛の診断は臨床医の全員に熟知していただきたいです．片頭痛（前兆のない片頭片頭痛は「素因（多因子遺伝）を有する個体に痛）の診断基準を表 2 に示します．特に強調した
いのは片側，拍動性でなくとも，中等度以上の強表 2

ICHD-3b 前兆のない片頭痛の診断基準（要約)さで動作過敏があれば片頭痛と診断できることです．これまで「片」頭痛という病名と「血管性」Ａ

下記 B〜E を満たす頭痛発作が過去 5 回以上

Ｂ

1 回の発作時間は 4〜72 時間持続する頭痛であるという先入観から，片頭痛の 8 割が誤Ｃ

．片側が痛む

診されてきました．慢性頭痛のうち「日常生活に．拍動性つらさを感ずる頭痛」
は片頭痛の可能性が大です．

．日常生活に支障あり（中等度〜重度)

現在では，片頭痛は血管ではなく脳に起源が求

．日常的な動作で痛みが強まる
Ｄめられています．三叉神経を介して脳血管が無菌

．悪心 or 嘔吐
．光過敏 and 音過敏性炎症を起こすことによって頭痛が起こるとする

他に最適な ICHD-3 の診断がない

Moskowitz（1984）の三叉神経血管説（trigemino-

注：C の 2 項目，D の 1 項目を満たせばよい

vascular theory）が有力です（図 1）．視床下部付Ｅ

痛み不明の刺激

逆行性伝導活性化

順行性伝導（CSD？）

大脳皮質血管および血管周囲の三叉神経の軸索

視床
三叉神経節

血管

自律神経の活性化

5HT1D受容器類似の抑制性受容器

悪心・嘔吐

c－fos

肥満細胞

三叉神経核

血管拡張
血漿蛋白の漏出図 1

三叉神経血管説（trigemino-vascular theory）の説明図

三叉神経から血管に神経ペプチドが放出して頭痛が起こる．
CSD：cortical spreading depression

皮質拡延性抑制

Moskowitz MA. The neurobiology of vascular head pain. Ann Neurol. 1984；16（2）：157-68
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表 3

片頭痛の治療酸は女性に対しては特段の注意が必要です．
トリプタンは作用機序からいって片頭痛に特効

急性期治療薬
トリプタン

1〜2 錠

＊1的と思われがちですが，予兆・前兆には効果がな

ドンペリドン（10 mg)

く，片頭痛の最盛期にはアロディニアのために効NSAIDs

果が劣ります．アロディニアとは脳が痛みに敏感

＊2

予防療法

血管安定：ロメリジン，インデラル®となる現象であり，具体的には頭のブラシングや下行疼痛制御：トリプタノール®

櫛でピリピリを感じる現象です．トリプタンは片脳過敏：バルプロ酸

頭痛の早期（発症 1 時間以内）に使ってこそ卓効

生活指導が得られます．

食事・発作回避術＊1

2000 年イミグラン注 3 mg，2001 年イミグラン
錠 50 mg とゾーミッグ錠 2.5 mg，2002 年ゾー
ミッグ錠 2.5 mg RM とレルパックス錠 20 mg，ングは適当か，アロディニアはなかったか，③悪2003 年にイミグラン点鼻液 20 mg，マクサルト

心・嘔吐がしてからの服用ではなかったか，④月

錠 10 mg，マクサルト錠 10 mg RPD，2008 年に経時片頭痛ではなかったか，⑤二次性頭痛ではな

イミグランキット製剤 3 mg とアマージ錠 2.5mg が上市された＊2

トリプタンの効果が乏しい場合は①その頭痛は片頭痛か，緊張型頭痛ではないか，②服薬タイミいか，薬物乱用頭痛ではないか，⑥初回の服用で結論を出していないか（3 回は使用していただく．

2005 年以降，順次適応拡大，適応外使用認可

三振バッターアウト），などを検討します．
近が片頭痛の震源地（generator）となります．片片頭痛と脳梗塞

頭痛のきっかけとしては前兆（多くは閃輝暗点）と 関 連 す る 皮 質 拡 延 性 抑 制（CSD：cortical

片頭痛と脳梗塞の関係が話題になっています．

spreading depression）が特に注目されています．

ただし前兆のない片頭痛では脳梗塞のリスクとはなりません．前兆のある片頭痛は血管内皮細胞に片頭痛の治療影響を及ぼすために，2.16 倍の発症リスクとなります．頭痛＋タバコ＋ピルで脳梗塞はリスクは 34

片頭痛の治療は急性期治療と予防療法からなり倍にも上昇します．片頭痛治療を目的とする卵円ます（表 3）．急性期治療の主流はセロトニン（5-孔閉鎖術は，十分に効果が証明されていないこと

HT）1B／1D 受容体作動薬であるトリプタンですから勧められておりません．

が，制吐薬も片頭痛に抑制効果があるので積極的に併用します．トリプタンは 2016 年現在，5 ブラ

片頭痛のライフサイクル

ンド 10 製剤が上市されています．
トリプタン（5-HT1B／1D受容体作動薬）は，三叉片頭痛は，①子どもの片頭痛は，両側性，前頭神経から髄膜や脳動脈に，CGRP などの神経ペプ

部優位で男女同数，場合によっては腹痛・嘔吐発

チドが放出され，血管の拡張と炎症が起こる現象

作を伴う，②初潮とともに女性優位，月経関連片を抑制します．片頭痛があまりにも頻繁に起こる

頭痛が 6 割，③エストロゲンの減少時に誘発され場合は予防薬を用います．①血管の安定（ミグシる，④20 歳頃から本格化，⑤30 歳代が片頭痛発作

ス®，インデラル®
），②下行性疼痛制御（トリプタのピーク，⑥妊娠中は�休戦�
，⑦40 歳代からマイノール®），③脳の過敏性沈静化（バルプロ酸）をルドになり，50 歳代以降は発作が減少する，とい使い分けます（これらは保険適用されています）．

うライフサイクルをたどります．月経時片頭痛

このなかでもミグシス®が無難であり，バルプロ（menstrual migraine）は治療抵抗性で，高頻度か524

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つ重症です．難渋する場合は NSAIDs を積極的に期治療薬の使用日数が 3ヵ月にわたり 10 日を超併用します．小児の片頭痛はとかく精神的なもの

えると MOH を誘発する可能性があります．頭痛と誤解されがちです．周囲の理解と不登校に繋が発作を恐れるがあまりついつい鎮痛薬を早めに連る慢性化の予防が大切です．

用 す る こ と に よ り MOH と な り ま す．た だ し
MOH を恐れて服薬が遅くなるのもよくないこと

片頭痛以外の一次性頭痛です．月 10 日までは OK，その範囲なら早期服用，月 10 回までは GOOD という「十戒」を指導しま

群発頭痛（cluster headache）は「7 つの 1」がつす．また頭痛が月 10 日以上ある患者には頭痛ダく頭痛です．年に 1 回，1ヵ月間，夜中 1 時，1 側イアリー（日本頭痛学会のホームページ http:／／の目が，抉られるような激しい痛みに 1 回／1 日，www.jhsnet.org／からダウンロード可能）をつけ

1 時間ほど襲う頭痛です（ただし数字には個人差るよう指導します．頻度の高い片頭痛には MOHがあります）．
流涙，鼻漏など自律神経症状を伴い，の説明と予防療法が肝腎です．

飲酒で必発します．
ワソラン®やスマトリプタン®

二次性頭痛で治療します．酸素吸入が特効的である点もユニークです．
緊張型頭痛（tension-type headache）は「頭重」

二次性頭痛の可能性のある頭痛は「いつもと違に相当する頭痛で，慢性頭痛のうち片頭痛の特徴

う病感の強い頭痛」です．具体的には，①突然ののないものにあたります．トリプタンは早期服用

激しい頭痛（くも膜下出血），②今までにない頭痛が勧められていますが，片頭痛と肩こりは，三叉（脳脊髄液漏出症），③徐々に強くなる頭痛（脳腫

神経と頸神経が頸髄で収斂するため，全経過で共瘍），④症状を伴う頭痛（慢性硬膜下血腫や髄膜炎）存します．そのためにいつ片頭痛が始まったのかです．このような頭痛は脳神経外科，神経内科にその判断が難しいことが多々あります．片頭痛はコンサルトするとよいでしょう．

動作により頭痛が誘発されるので，たとえば深々二次性頭痛で最も見逃したくないのはくも膜下とお辞儀をしてズキーンとくる場合をもって片頭出血（SAH）ですが，歩いて外来に受診するくも痛発症と判断します（お辞儀試験）．

膜下出血（Walk-in SAH）には特別の注意が必要

ほかの一次性頭痛としては咳嗽性，運動時頭痛，です．くも膜下出血の 2 割程度が該当します．

性行為，寒冷刺激による頭痛（アイスクリーム頭Walk-in は出血量が少ない SAH なので CT でも痛）などが知られています．

問題なしと判断されてしまいます．頭痛も「バッ薬剤の使用過多による頭痛（薬物乱用頭痛)
ICHD-3b では 8.2「medication-overuse headache：MOH」にコード化されます．片頭痛の 3％ト」
で殴られたような激しい頭痛でなく，「ず〜ん」とする程度の軽い頭痛です．軽くとも頭痛発症時点が明瞭な場合は SAH を疑ってください．なお
トリプタンは SAH の頭痛にもそこそこに有効なので要注意です．

は進行して慢性片頭痛となり，QOL を大きく損

可逆性脳血管攣縮症候群（RCVS：
reversible cerebral vasoconstriction syndrome)

ないますが，その最大の誘因の一つが急性期治療薬の乱用（市販鎮痛薬購入者の 5％）です．片頭痛や緊張型頭痛の患者が鎮痛薬などを乱用した場合に，片頭痛とも緊張型頭痛ともつかない頭痛が連RCVS はくも膜下出血に類似する爆発的な頭痛日のように続きます．このような頭痛を慢性連日（雷鳴頭痛）と多発性可逆性分節性脳血管攣縮

性頭痛ともいいます．市販の鎮痛薬を含め，急性（strings and beads appearance）を伴う疾患群で，日本臨床内科医会会誌522-526_NN0427責A.mcd

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3ヵ月以内には自然寛解します．入浴やシャワー，なくてよかったね」の診断では患者さんは失望さ

性行為，労作，ヴァルサルヴァ手技あるいは感情れていること，コミュニケーションの質が大切ななどが引き金になり，1〜2 週間にわたって雷鳴頭こと，治療効果を高めるために言葉のおくすり（プ痛を繰り返します．片頭痛患者がいままでにないラセボ）をうまく使うこと，患者の心に染みいら激しい突然の頭痛（crash migraine）を訴える場

なければ治療効果は望めないことを強調しつつ，合は RCVS の可能性があります．このように特徴「やさしさや 心にしみいる 医師の声」の一句的な頭痛ですが発症時の血管が正常であることかを紹介して講演を締めくくりました．さらに詳し

ら，やっと最近になって認知されるようになりまく頭痛を学習したい場合は文献 1〜3 を参照してした．RCVS は，脳動脈瘤破裂によるくも膜下出ください．

血，脳動脈解離，下垂体卒中，脳静脈血栓症，脳脊髄液漏出症などと鑑別する必要があります．治
療法はまだ確立しておりませんが，カルシウム拮

著者の COI 開示：講演料（エーザイ株式会社，ファイザー株式会社，第一三共株式会社，興和製薬株式会社）

抗薬（ミグシス®など）が使われています．
文献

しめくくり
1� 日本頭痛学会・国際頭痛分類普及委員会（訳）：国際頭痛分類．第 3 版 beta 版．医学書院，東京，2014

外来で頭痛新患を診る場合は，頭痛の ABCDE

2� 日本神経学会・日本頭痛学会（監），慢性頭痛の診療ガ

診断をお勧めしたいこと，頭痛外来を受診する患

イドライン作成委員会（編）：慢性頭痛の診療ガイドラ

者さんのニーズは，①頭痛を早く治して，普通の生活を取り戻したい，②頭痛の原因（診断）を知りたい，③脳の病気が心配であること，「なんとも526

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Page 6

イン 2013，医学書院，東京，2013
3� ［特集］実践！頭痛診療，頭痛に悩む患者をどう診てどう治す．内科，115�5�：706-832，20152016�平成 28�年 12 月

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