114

日呼吸誌●症

1（2），2012例

イソシアネートによる過敏性肺炎と気管支喘息発作を併発した 1 例
酒井珠美

片山伸幸

早稲田優子

大倉徳幸

藤村政樹

要旨：症例は 61 歳男性で，イソシアネートによる過敏性肺炎と喘息症状の合併を認めた．家具製造工場に勤務し，イソシアネートを含有したポリウレタン接着剤を使用していたが，職場で増悪する発熱，咳嗽，喘鳴，呼吸困難の精査と治療のために入院となった．胸部 CT 上，びまん性小葉中心性粒状陰影を認め，気管支肺胞洗浄液細胞分画は過敏性肺炎に矛盾しない所見であった．イソシアネートに対する特異的 IgE 抗体は陽性であった．また，気道可逆性試験は陽性で気道過敏性も亢進しており，気管支喘息と診断した．呼気中一酸化窒素（FeNO）濃度の上昇も気管支喘息の診断根拠となった．職場での環境曝露試験では，咳嗽，息切れ，胸部絞扼感が出現し，体温の上昇，白血球数の増加と CRP の上昇，ピークフローと SpO2 の低下を認めた．以上から，過敏性肺炎，気管支喘息ともに誘発試験陽性と判断した．環境曝露試験で FeNO 濃度の低下を認めた点は興味深い所見であった．
キーワード：過敏性肺炎，気管支喘息，イソシアネート，環境曝露試験，呼気中一酸化窒素
Hypersensitivity pneumonitis，Bronchial asthma，Isocyanate，Environmental challenge，
Fraction of exhaled nitric oxide（FeNO）

緒

現病歴：職歴として木工業，機械組み立てなどを経て，

言

36 歳からは家具製造工場に勤務していた．60 歳時に外toluene diisocyanate（TDI），4,4′-methylenediphenyl

傷にて入院し，1 年間休職した後に復職した．復職後 2ヶdiisocyanate（MDI），1 ,6′-hexamethylene diisocyanate

月たった頃，38.7℃の発熱，咽頭痛，胸部絞扼感が出現（HDI）などのイソシアネートは，ウレタンフォーム，コーしたために近医 A を受診し，急性気管支炎と診断されティング剤，接着剤，塗料などの原料として工業的に一て処方を受けた．しかし，その後 1ヶ月にわたって発熱，般的に使われている1）．イソシアネートは，高濃度曝露

咽頭痛，湿性咳嗽，胸部絞扼感，全身倦怠，喘鳴，労作による直接的な呼吸器障害以外に，職業性喘息の原因と時呼吸困難を繰り返し，近くの B 病院を 3 回受診した．

してもよく知られている．一方で，イソシアネートによ

3 回目の受診時に同院の呼吸器内科へ紹介となり，問診2）

る過敏性肺炎の報告もあるが気管支喘息よりは少なく ，にて仕事のない休日には症状が軽快することが明らかとイソシアネートによる過敏性肺炎と気管支喘息の合併のなったため，職業環境曝露による過敏性肺炎と気管支喘報告はまれである3）．我々は，環境誘発試験にてイソシ息の合併が疑われ，精査加療目的に金沢大学附属病院呼アネートによる過敏性肺炎と気管支喘息の合併と診断し吸器内科に紹介入院となった．

た症例を経験したので報告する．

症例

患者：61 歳，男性．
主訴：湿性咳嗽，胸部絞扼感．

入院時身体所見：体温 36.5℃，血圧 120/66 mmHg，脈拍 78 回/分，呼吸数 16 回/分．聴診上，全肺野で強制呼出時に喘鳴を聴取した．
入院時の血液検査（Table 1）では，白血球数，CRPは 正 常 で あ っ た． 総 IgE 値 は 上 昇 し，KL-6，SP-D，既往歴：特記事項なし（アレルギー歴なし）．

SP-A も上昇していた．喀痰培養では口腔内常在菌が検

嗜好歴：喫煙 30 本×43 年．

出されたのみであった．胸部単純 X 線写真では，両側にびまん性小粒状影を認めた．胸部 CT（Fig. 1）では，連絡先：酒井 珠美〒920‑8641 石川県金沢市宝町 13‑1
金沢大学附属病院呼吸器内科（E-mail: tsakai@med3.kanazawa-u.ac.jp）（Received 18 Mar 2011/Accepted 20 Oct 2011）

びまん性の小葉中心性の粒状影を認めた．入院中の呼吸機能検査（Fig. 2）では，気道可逆性試験とメサコリン（methacholine）気道過敏性試験が両者ともに陽性であり，気管支喘息と診断した．また，呼気中一酸化窒素（fractionof exhaled nitric oxide：FeNO）濃度も 48.5 ppb と高値

イソシアネートによる過敏性肺炎と気管支喘息発作

Table 1
WBC
Neu.
Eo.
Lym.
Mo.
Ba.
RBC
Hb
Ht
Plt.
PT
APTT
Fbg.
AST
ALT
ALP
γ -GTP
LDH

4,570/μl68.70％
3.50％
21.40％
5.50％
0.90％
519×104/μl
15.5 g/dl
46.50％
16.2×104/μl
10.6 s27.7 s
238 mg/dl
32 IU/L47 IU/L
269 IU/L
31 IU/L
149 IU/L

CPK
T.bil.
TPAlb
α1α2βγ
ESR
CRP
BUN
Cr
UA
NaK
Cl
Ca
P

Laboratory data
76 IU/L
0.5 mg/dl
7.3 g/dl
65％
2.80％
7.70％
9％
15.50％
9 mm/h0.1 mg/dl
11 mg/dl
0.61 mg/dl
5.8 mg/dl
140 mEq/L
4.1 mEq/L
105 mEq/L
9.7 mg/dl
3.5 mg/dl

IgG
IgA
IgM
IgE
KL-6
SP-D
SP-A
ACE
（ABG）
pH
PaCO2
PaO2
HCO3−Specific IgE
TDI
MDI
HDI

1,280 mg/dl
151 mg/dl119 mg/dl
1,070 IU/L
1,332 U/ml
220 ng/ml
79 ng/ml
17 IU/Lroom air
7.414
42.5 mmHg
83.4 mmHg
26.6 mmol/L
0.82 IU/ml
4.64 IU/ml
2.09 IU/ml

Fig. 1 HRCT taken in the same institution. The left picture on admission shows diffuse centrilobular shadowsin both lung fields. The right picture shows that after avoiding antigen, the centrilobular shadows disappeared.

Fig. 2

Pulmonary function data.

115

116

日呼吸誌

1（2），2012を示した．気管支肺胞洗浄液（Table 2）では，総細胞有用かつ重要な手段となってきている5）．気管支喘息以数の増加，リンパ球分画の増加がみられ，CD4/CD8 比外の種々の呼吸器疾患（抗酸菌感染症6），気管支拡張症7），は 0.07 と低下していた．好酸球の増加は認めなかった．

肺癌8）など）における FeNO 濃度の検討が報告されてい職場でイソシアネートを含有したポリウレタン接着剤

るが，過敏性肺炎に関しては，確立した結果は検索したを使っていたため，TDI，MDI，HDI の特異的 IgE 抗限りでは見あたらなかった．イソシアネート関連喘息に体を測定したところ，すべてが陽性であった（Table 1）．

ついては，イソシアネート曝露後に FeNO が上昇する

職場環境曝露試験を行ったところ（Fig. 3），職場にて咳ことが報告されている9）．イソシアネート曝露により気嗽，息切れ，胸部絞扼感，体温の上昇，白血球数の増加，管支喘息発作と過敏性肺炎が同時に誘発された場合に，CRP の上昇，ピークフロー値と SpO2 の低下を認め，帰本来喘息の増悪により上昇すると考えられる FeNO 濃院直後の聴診にて呼気時に喘鳴を聴取した．これらの結度を過敏性肺炎の病態が低下させた可能性があり，非常果から，過敏性肺炎と気管支喘息の両方に関して環境曝に興味深い所見と考えられた．

露陽性と判断した ．自宅への帰宅試験では，咳嗽と軽過敏性肺炎は，1932 年の農夫肺の報告10）以来，多くの4）

白血球数，度のピークフロー値とSpO2の低下を認めたが，抗原による発症が報告されてきた．抗原のほとんどは有CRP，体温などには変化がなく，喘息のみ陽性と判断し機物であるが，1965 年に低分子化合物であるイソシアた．FeNO 濃度は，職場環境負荷試験では明らかに低下

ネートによる過敏性肺炎の症例が報告され11），吸入抗原し，病院にて 10 日目には再び上昇を認めた．自宅環境として認知されるようになった．イソシアネートが過敏負荷試験では FeNO 濃度には変化を認めなかった．職場と自宅の環境負荷試験を再度実施したところ，これらの所見に再現性を認めた．気管支喘息に対しては，吸入ステロイド薬などによる喘息長期管理を開始し，コントロールは良好となった．過敏性肺炎に関しては，退職してイソシアネートとの接触を避けることとして退院となった．

考察

近年，FeNO 濃度測定は，気管支喘息の診断と管理にTable 2BALFFraction

123

Recovery（ml）
Cell count（×105 cells/ml）
Neutrophil（％）
Eosinophil（％）
Lymphocyte（％）
Macrophage（％）
CD4/CD8102225

2.1

3.9

3.8

11.0
0.5
14.5
74.0

0.0
0.0
72.3
27.7

0.0
0.0
62.3
37.7

Fig. 3 Workplace environment challenging. The workplace-environment challenge induced
cough, shortness of breath, chest tightness, increases in body temperature, WBC and CRP,and decreases in peak expiratory flow rate, SpO2 and FeNO. The one environment challenge
induced cough, an increase in FeNO, and decreases in peak expiratory flow rate and SpO2.

0.07

イソシアネートによる過敏性肺炎と気管支喘息発作

117性肺炎を引き起こす機序としては，イソシアネートがハトによる過敏性肺臓炎，気管支喘息の 1 例．日呼吸プテンとして働き，血清アルブミンと結合することに会誌 2003; 41: 760‑5.

よって IgG 依存性のアルサス反応（III 型アレルギー）や遅延型過敏反応（Ⅳ型アレルギー）を起こすと考えられている2）．
一方，気管支喘息は主に I 型アレルギーによって引き起こされる疾患である．しかし，イソシアネート関連の気管支喘息では，I 型アレルギーに関連が強い特異的IgE 抗体ではなく，特異的 IgG 抗体陽性の症例の方が多く，IgG 抗体の方がより気道過敏性に関連が強いとの報告もある12）．また，現在の標準的な FeNO 濃度測定法では肺胞レベルの NO 増加を反映しないと考えられるが，

4）Nakashima K, Takeshita T, Morimoto K. Diagnosis
and prevention of disease induced by isocyanate.
Environ Health Prevent Med 2002; 7: 40‑6.
5）Zitt M. Clinical applications of exhaled nitric oxide
for the diagnosis and management of asthma: a consensus report. Clin Ther 2005; 27: 1238‑50.
6）Wang CH, Liu CY, Lin HC, et al. Increased exhalednitric oxide in active pulmonary tuberculosis due toinducible NO synthase upregulation in alveolar
macrophages. Eur Respir J 1998; 11: 809‑15.
7）Kharitonov SA, Wells AU, OʼConnor BJ, et al. Ele-

気管支と肺胞の NO を分けて測定したところ，過敏性肺vated levels of exhaled nitric oxide in bronchiecta-炎では，肺胞での NO 濃度が上昇していたという報告はsis. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 1889‑93.

ある13）が，気道での NO 濃度の増加を抑制するという報
告は見あたらない．
イソシアネートに関連した過敏性肺炎は少ないと考えられ，さらにイソシアネート関連の喘息との合併はより少ないと思われていたが，疫学調査では，イソシアネー
ト曝露を受けた群の約 1％に過敏性肺炎を起こしている可能性が示されていること14），イソシアネートに対する特異的 IgG 抗体が病態に関係するという共通点があることより，同様の症例が数多く隠れている可能性がある．
したがって，今後イソシアネート曝露を受けている人で8）Liu CY, Wang CH, Chen TC, et al. Increased level ofexhaled nitric oxide and up-regulation of inducible
nitric oxide synthase in patients with primary lungcancer. Br J Cancer 1998; 78: 534‑41.
9）Barbinova L, Baur X. Increase in Exhaled Nitric Oxide（eNO）after Methlenen Diphenyl Diisocyanate（MDI）Exposure in Isocyanate Workers with Bronchial Hyperresponsiveness. Allergol Int 2005; 54:
151‑8.
10）Campbell JM：Acute symptoms following workwith hay. Br Med J 1932; 11: 1143.

は，喘息と過敏性肺炎の両者を発症している可能性を考11）Blake BL, Mackay JB, Rainey HB, et al: Pulmonary

慮する必要がある．また，FeNO 濃度についてもさらにopacities resulting from di-isocyanate exposure.

詳しく検討することによって，種々のアレルギー性炎症のメカニズムについて新たな知見が得られることが期待される．
引用文献1）Bernstein IL: Isocyanate-induced pulmonary diseases: a current perspective. J Allergy Clin Immunol
1982; 70: 24‑32.
2）Vandenplas O, Malo JL, Saetta M, et al. Occupational asthma and extrinsic alveolitis due to isocyanates:
current status and perspectives. Br J Ind Med 1993;
50: 213‑28.
3）松島秀和，高柳昇，徳永大道，他．イソシアネー

Australas Radiol 1965; 9: 45‑8.
12）Park HS, Kim HY, Nahm DH, et al. Specific IgG, but
not specific IgE, antibodies to toluene diisocyanatehuman serum albumin conjugate are associatedwith roluene diisocyanate bronchoprovocation testresults. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 847‑51.
13）Lauri LE, Hannu KA, Seppo SA, et al：Extended exhaled NO measurement differentiates between alveolar and bronchial inflammation. Am J Respir Crit
Care Med 2001; 163. 1557‑61.
14）Baur X：Hypersensitivity pneumonitis（extrinsic allergic alveolitis）induced by isocyanates. J Allergy
Clin Immounol 1995; 95: 1004‑10.

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日呼吸誌

1（2），2012

Abstract

A case of hypersensitivity pneumonitis and asthma attack caused by isocyanates
Tamami Sakai, Nobuyuki Katayama, Yuko Waseda, Noriyuki Okura and Masaki Fujimura
Respiratory Medicine, Kanazawa University Hospital

We report a case of hypersensitivity pneumonitis and asthma attack caused by isocyanates in a 61-year-oldman. The patient was admitted for diagnosis and treatment of workday fever, cough, wheezing, and dyspnea. He
worked in a furniture manufactureing factory and used polyurethane adhesive containing isocyanates. His chest
CT showed diffuse centrilobular shadows. Findings of bronchioalveolar lavage fluid were compatible with hypersensitivity pneumonitis, and specific IgE was positive for toluene diisocyanate, 4,4′-methylenediphenyl diisocyanate, and 1,6′-hexamethylene diisocyanate. The diagnosis of asthma was established by positive bronchial reversibility and bronchial hyperresponsiveness. Furthermore, an elevation of the fraction of exhaled nitric oxide（FeNO）level also supported the diagnosis of bronchial asthma. The workplace environmental challenge induced
cough, shortness of breath, chest tightness, increases in body temperature, WBC, and CRP and decreases in peak
expiratory flow rate and SpO2. We interpreted these results as positive for both hypersensitivity pneumonitis andasthma. Of interest is that the environmental provocation test decreased the level of FeNO.