受付番号：

安全衛生指導申込書
申込日：令和年

月日

中央労働災害防止協会 殿（担当部署）責任者職・氏名： （所属）
（役職）
（氏名）
１．実施事業場の概要
事
業場
名所

在地

〒

代 表 者 職 ・ 氏 名
業 種 （ 記 号 ）
事

業

労働の内

容者

数

２．依頼の内容
種類

1.1～9人 2..10～49人 3..50～99人
4.100～299人 5. 300～

1.安全衛生診断 2.安全衛生教育 3.講演 4.その他 （(該当する番号を記入)
対象者（職種、役職、人数）※人数：2教育、３講演の場合記入

テ希ー
望１.会員 ２.一般会員№ （賛助会員（番号を記入）

職種役職））

オンライン
人数

対面人数

マ日時

３．実施場所
実
施場

所会場

名所

在地

４．連絡担当者
事
業場

令和年

月時

分～日 （時1. 実施事業場）
分

～

令和

日 （年月時分～時）分

2. 実施事業場の所在地と異なる所〒

名

所 属 部 課 ・ 役 職

氏名Eメールアドレス
所

在地

〒

TEL
（ 直・内線
５．請求先（上記４の連絡担当者と異なる場合は、記入してください）
事業場
名
所 属 部 課 ・ 役 職
送付先）

FAX

氏

名

〒

６．中小規模事業場安全衛生活動支援事業による割引制度の利用割引制度の利用を希望する場合は、□にチェックを記入し、次の①又は②に従ってください。
割引制度の利用① 初めて割引制度を利用される場合：直近の「労働保険概算・増加概算・確定保険料申告書（事業主控え）」（労働基準監督署の受付印が入っているもの）の写しを申込書に添付してご提出ください。
（対象事業場の要件の ② ２回目以降も割引制度を利用される場合：貴事業場の労働保険番号を以下の欄にご記入いただくか、確認方法について）

もしくは上記①と同じく直近の「労働保険概算・増加概算・確定保険料申告書（事業主控え）」（受付印入り）の写しを申込書に添付してご提出ください。

※ 労働保険番号(注１） ご記入頂いた個人情報につきましては、当協会が責任を持って保管し、本支援サービス等の的確な実施（連絡、運営、後日の問い合わせ対応等）のみに利用させていただきます。

改：令和6年3月13日

アクセス情報
ご依頼の事業場または会場に伺うまでの公共交通機関の最寄り駅（バス停）、道順、目印、会館（ビル）名等をご記入ください。
[最寄り駅]→[最寄り駅から バス利用の場合]
バス会社
行き先下車停留所名
下車徒歩線

駅口

→[最寄り駅から 徒歩の場合]
分行き→[最寄り駅から タクシー利用の場合]
分

分

地図情報（ＵＲＬ）
個人情報の取り扱いについてご記入いただきました個人情報につきましては、当協会が責任を持って管理し、申し込みいただいた安全衛
生指導の実施のために使用するほか、当協会が行う以下の情報提供等の送付先として使用させていただくことがあります。つきましては、以下のような情報提供等に個人情報を利用することに関しまして、同意していただけない場合は、下記に設けました記入欄の□にチェックマーク（レ点）をお願いします。
①当協会の「事業案内」、「各種セミナー・講習会」、「出版する図書・用品等」、「労働安全衛生に関するコンクールへの応募勧奨」、「会員加入」のご案内②当協会のサービス向上のためのご意見の聴取（アンケート）③行政機関または当協会が作成した労働安全衛生に関する制度改正の周知のためのパンフレット等（無償配布のものに限る）の送付④その他公益的な観点からの情報の提供
安全衛生診断に係る確認書「安全衛生診断」をお申し込みの事業場様へ
本確認書は、貴事業場における労働安全衛生マネジメントシステム（OSHMS）に関する取組み状況について確認させていただくものです。
次の枠内に記述された２つの内容で該当する□にレ印、記名のうえ、安全衛生指導申込書と一緒にご提出ください。いずれかに該当することが、安全衛生診断の申込要件となります。
当事業場は、現在、OSHMSの導入予定はありません、またはOSHMSを導入、運用※１していません。
当事業場は、直近でOSHMSの導入予定があります、または既にOSHMSを運用していますが、中災防 安全衛生マネジメントシステム審査センター（審査センター）の第三者認証の認証審査に申請※２しません。
事業場名
令和年月日

役職

氏名

（注）上記に該当しない事業場（審査センターのISO45001/JIS Q 45100認証、又はJISHA方式適格OSHMS認証を取得している）は、安全衛生診断を利用することはできません。
※１ 「OSHMSの導入、運用」とは、第三者認証の取得の有無に関わらず、次の基準・規格等の導入を予定している、または実施・運用していることを意味します。
① 厚生労働省 労働安全衛生マネジメントシステム指針 ② JISHA方式適格OSHMS基準③ COSHMS ④ ISO45001/JIS Q 45100⑤ OHSAS18001⑥ その他①～⑤に類するOSHMS基準（業界ガイドラインなど）※２ 認証審査に申請すると、今回、安全衛生診断をご利用になった場合、一定期間、審査センターの第三者認証に申請、受審することができません。
【本確認書を求める理由】
中災防の審査センターは、2017年よりマネジメントシステム認証機関としてISO45001 / JIS Q 45100 の認証事業を開始し、わが国の労働災害の減少に役立つ、公平・公正な認証活動を進めております。
本確認書は、中災防の安全衛生診断を希望する事業場様が、安全衛生診断をOSHMSの確立、実施などのために活用し、その直後に審査センター(03-3452-3674)の第三者認証を受審されることのないよう、事前に確認させていただくものです。
ご理解、ご協力の程、よろしくお願い申し上げます。なお、ご不明な点がございましたら技術支援部安全衛生管理支援課(03-3452-6376)までお問い合わせください。

中央労働災害防止協会

安全衛生指導申込書 記入要領
「安全衛生指導申込書」のご記入に当たりましては、下記の点にご留意くださいますようお願いいたします。
記★ 申込日申込みをされる日をご記入ください。
★ （担当部署）責任者職・氏名申込みを担当された部署等の責任者職氏名のご記入ください。
1 実施事業場の概要① 事業場名サービスを受けられる事業場の名称（企業名含む。）をご記入ください。
② 所在地
サービスを受けられる事業場の住所をご記入ください。
③ 代表者職・氏名
サービスを受けられる事業場の代表者の役職及び氏名をご記入ください。
押印をお願いします。
④ 業種
サービスを受けられる事業場の業種を別添の業種一覧より選択し、ご記入ください。
⑤ 事業の内容
サービスを受けわれる事業場の主な事業内容をご記入ください。
⑥ 労働者数サービスを受けられる事業場の労働者数について該当する番号をご記入ください。
⑦ 賛助会員サービスを受けられる事業場が、中災防の賛助会員（事業場単位）に入会されているか否か、該当する番号をご記入ください。会員の場合は会員番号をご記入ください。
2 依頼の内容① 種類
ご希望のサービスの番号をご記入ください。
※安全衛生診断をご希望の場合は、安全衛生診断に係る確認書に必要事項をご記入ください。
② 対象者（職種・役職・人数）①で希望したサービスにおける対象者の職種、役職、教育や講演の場合は、対面による受講人数、オンライン人数をご記入ください。オンライン等を利用して実施することを希望される場合は、オンライン等による教育等実施に係る同意書をご提出ください。
③ テーマ①で希望したサービスにおけるテーマ等をご記入ください。
④ 希望日時サービスの希望実施年月日（２日以上の場合は、最終日の年月日を）及び時間をご記入ください。
3 実施場所① 実施場所
サービスを実施する場所が、実施事業場又は実施事業場の所在地と異なるか、どちらかに○印をお付けくだ② 会場名①で実施場所が実施事業場の所在地と異なる場合は、その会場の名称をご記入ください。
③ 所在地①で実施場所が実施事業場の所在地と異なる場合は、その会場の所在地をご記入ください。
④ アクセス情報①の実施場所までの公共交通機関の最寄り駅とそこからのルート、地図情報のURLをご記入ください。
4 連絡担当者
本件に関する連絡担当者の事業場名、所属部課・役職、氏名、Ｅメールアドレス及び連絡先をご記入ください
5 請求先
本件に関するご請求書の送付先が上記４の連絡担当者と異なる場合には、こちらのご記入ください。

6 中小規模事業場安全衛生活動支援事業による割引サービスの利用① 割引サービスについて
中災防は、中小規模事業場を対象として、自主的な安全衛生活動を支援するために中災防の実施する研修・セミナー、安全衛生技術サービスをより一層利用いただくために、平成２３年度から、利用料金を割引するサービスを実施することとしました。
② 対象事業場の要件について（次のいずれの要件も満たしていること）● 常時使用する労働者の数が３００人未満の事業場であること● 労働者災害補償保険の適用事業場であること③ 申込みに際して割引サービスの利用を希望する場合は、□欄にチェックを入れてください。その上で、次のいずれかに従ってください。
● 初めて割引サービスを利用する場合：
直近の「労働保険概算・増加概算・確定保険料申告書（事業主控え）」（労働基準監督署の受付印があるもの）の写しを申込書に添付してご提出ください。
● ２回目以降も割引サービスを利用する場合：
貴事業場の労働保険番号を以下の欄にご記入いただくか、もしくは上記と同じく労働保険申告書の写しを申込書に添付してご提出ください。
④ 割引サービスを利用した後について後日、実施効果等を確認するためのアンケート調査にご協力いただくことがあります。
⑤ 不正または虚偽
割引サービスの利用において、不正または虚偽が判明した場合は、事業場への割引料金の適用を取り消し、正規料金を請求します。
⑥ 割引の対象となるサービスについて中央労働災害防止協会HPに掲載している料金表をご覧ください。

https://www.jisha.or.jp/chusho/discount.html（中央労働災害防止協会 割引サービスのご案内ページが開きます）※講師派遣料は、割引の対象となりますが、オンラインによる加算分については、対象外となります。

別添

業種一覧
業種コード

A
B
C
D
E
F
GH
I
JK
L
M
N
O
P
Q
RS
T

業種名
農林漁業
鉱業
建設業
製造業（食料品等）製造業（D以外の消費関連（繊維、医療等））
製造業（化学・石油・プラスチック・ゴム）
製造業（鉄鋼）製造業（F、G以外の素材関連（非鉄金属、金属製品等））
製造業（機械関連）電気・ガス・熱供給・水道業
運搬・通信業
卸・小売業・飲食店・宿泊業
金融・保険、不動産業
医療、福祉
教育、学習支援
洗濯・理美容・浴場
廃棄物処理
自動車整備、機械等修理
その他のサービス業（建物サービス、警備、派遣等）
他のサービス業