騒音規制法関係様式一覧
様式番号

様式名称

対象者

提出期限

手続根拠

様式第１ 騒音特定施設設置届出書

指定地域内において工場又は事業場に騒音特定施設を設置しようとす 騒音特定施設の設置工事開始日の３０日前まで 騒音規制法第６条第１項
るもの

様式第２ 騒音特定施設使用届出書地域が指定地域のなった際、現にその地域内において工場若しくは事業場に騒音特定施設を設置しているも当該地域が指定地域となった日又は騒音特定の又は施設が騒音特定施設となっ施設となった日から３０日以内た際、現に指定地域内において工場若しくは事業場にその施設を設置しているもの

様式第３騒音特定施設の種類ごとの数変更届出書

様式第４ 騒音の防止の方法変更届出書

騒音特定施設の種類ごとの数を変更しようとするもの

騒音規制法第７条第１項

当該事項の変更に係る工事の日の３０日前まで 騒音規制法第８条第１項

騒音の防止の方法を変更しようとす
当該事項の変更に係る工事の日の３０日前まで 騒音規制法第８条第１項
るもの

様式第５

様式第６ 氏名等変更届出書

氏名（名称、住所、所在地並びに法人にあっては代表者の氏名、工場当該事項があった日から３０日以内又は事業場の名称及び所在地）を変更をしようとするもの

騒音規制法第１０条

様式第７ 騒音特定施設使用全廃届出書

騒音特定施設の全ての使用を廃止
使用を廃止した日から３０日以内したもの

騒音規制法第１０条

様式第８ 承継届出書

騒音特定施設設置者の地位を敬称継承があった日から３０日以内したもの

騒音規制法第１１条第３項

様式第９ 騒音特定建設作業実施届出書

・作業開始の７日前までに指定地域内において騒音特定建設
騒音規制法第１４条第１項
・非常事態の発生により、特定建設作業を緊急作業を実施しようとするもの
又は第２項に行う必要がある場合は速やかに様式第１〔第 4 条〕

特 定 施 設 設 置 届 出 書
年月日

五所川原市長
届出者

印

騒音規制法第６条第１項の規定により、特定施設の設置について、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称※整理番号

工場又は事業場の所在地※受理年月日

工場又は事業場の事業内容※施設番号

常時使用する従業員数※審査結果△ 騒 音 の 防 止 の 方 法 別紙のとおり。

※備

特 定 施 設 の 種 類 型

備考

１式 公称能力数年月日

考使用開始時刻 使用終了時刻（ 時 ・ 分 ） （ 時 ・ 分 ）特定施設の種類の欄には、騒音規制法施行令別表第１に掲げる項番号及びイ、ロ、ハ、等の細分があるときはその記号並びに名称を記載すること。
２ 騒音の防止の方法の欄の記載については、別紙によることとし、消音器の設置、音源室内の防音措置、遮音塀の設置等騒音の防止に関して講じようとする措置の概要を明らかにするとともに、できる限り図面、表等を利用すること。
３ ※印の欄には、記載しないこと。
４ 届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格 A4 とすること。
５ 氏名(法人にあってはその代表者の氏名)を記載し、押印することに代えて、本人(法人にあってはその代表者)が署名することができる。

様式第２〔第 5 条〕

特 定 施 設 使 用 届 出 書
年月日

五所川原市長

届出者

印

騒音規制法第７条第１項の規定により、特定施設の設置について、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称※整理番号

工場又は事業場の所在地※受理年月日

工場又は事業場の事業内容※施設番号

常時使用する従業員数※審査結果△ 騒 音 の 防 止 の 方 法 別紙のとおり。

※備

特 定 施 設 の 種 類 型

備考

１式 公称能力数

年月日

考
使用開始時刻 使用終了時刻（ 時 ・ 分 ） （ 時 ・ 分 ）特定施設の種類の欄には、騒音規制法施行令別表第１に掲げる項番号及びイ、ロ、ハ、等の細分があるときはその記号並びに名称を記載すること。

２

騒音の防止の方法の欄の記載については、別紙によることとし、消音器の設置、音源室内の防音措置、遮音塀の設置等騒音の防止に関して講じようとする措置の概要を明らかにするとともに、できる限り図面、表等を利用すること。

３※印の欄には、記載しないこと。

４

届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格 A4 とすること。

５

氏名(法人にあってはその代表者の氏名)を記載し，押印することに代えて，本人(法人にあってはその代表者)が署名することができる。

様式第３〔第 6 条〕

特定施設の種類ごとの数変更届出書年月日

五所川原市長

届出者

印

騒音規制法第８条第１項の規定により、特定施設の種類ごとの数の変更について、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称※ 整 理 番 号

工場又は事業場の所在地※ 受 理 年月 日

年月日

※ 施 設 番 号

※ 審 査 結 果

※ 備数
特定施設の種類型 式 公称能力
変更前 変更後備考１

考使 用 開 始時 刻 使 用 終 了時 刻
変更前 変更後 変更前 変更後（時・分） （時・分） （時・分） （時・分）

特定施設の種類ごとの数に変更がある場合であっても、法第 8 条第 1 項ただし書きの規定により届出を要しないこととされるときは､当該特定施設の種類については､記載しないこと。

２

特定施設の種類の欄には､騒音規制法施行令別表第 1 に掲げる項番号及びイ､ロ､ハ等の細分がある時はその記号並びに名称を記載すること。

３※印の欄には、記載しないこと。

４

用紙の大きさは、日本工業規格 A4 とすること。

５

氏名(法人にあってはその代表者の氏名)を記載し，押印することに代えて，本人(法人にあってはその代表者)が署名することができる。

様式第４〔第 6 条〕

騒音の防止の方法変更届出書年月日

五所川原市長

届出者印

騒音規制法第８条第１項の規定により、騒音の防止の方法の変更について、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称※ 整 理 番 号工場又は事業場の所在地※ 受 理 年月 日

変更前

変更後

△ 騒 音 の 防 止 の 方 法年月日

※ 施 設 番 号

※ 審 査 結 果
別紙のとおり。
※ 備備考

１

考

騒音の防止の方法の欄の記載については､別紙によることとし､かつ､できる限り､図面､表等を利用すること。また、変更前及び変更後の内容を対照させること。

２※印の欄には、記載しないこと。

３

届出書及び別紙の用紙の大きさは､図面､表等やむを得ないものを除き､日本工業規格
A4 とすること。

４

氏名(法人にあってはその代表者の氏名)を記載し，押印することに代えて，本人(法人にあってはその代表者)が署名することができる。

様式第６〔第 8 条〕

氏名等

変更届

出書
年月日

五所川原市長届出者

印

氏名(名称､住所､所在地)に変更があったので､騒音規制法第 10 条の規定により､次のとおり届け出ます。
変 更 前※ 整 理 番 号

変 更 後※ 受 理 年月 日

変 更 の 内 容変

更年月日

年月変

更の理

由

備考

１ ※印の欄には、記載しないこと。

年月日

日 ※ 施 設 番 号※ 備考

２ 用紙の大きさは､日本工業規格 A4 とすること。
３ 氏名(法人にあってはその代表者の氏名)を記載し，押印することに代えて，本人(法人にあってはその代表者)が署名することができる。

様式第７〔第 8 条〕

特 定 施 設 使 用 全 廃 届 出 書
年月日

五所川原市長届出者

印

特定施設のすべての使用を廃止したので､騒音規制法第 10 条の規定により､次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称※ 整 理 番 号

工場又は事業場の所在地※ 受 理 年月 日

使 用 全 廃 の 年 月 日

年月月日

日 ※ 施 設 番 号

使 用 全 廃 の 理 由

備考年

※ 備

考

１ ※印の欄には、記載しないこと。
２ 用紙の大きさは､日本工業規格 A4 とすること。
３ 氏名(法人にあってはその代表者の氏名)を記載し，押印することに代えて，本人(法人にあってはその代表者)が署名することができる。

様式第８〔第 9 条〕

承継届

出書
年月日

五所川原市長届出者

印

特定施設に係る届出者の地位を継承したので､騒音規制法第１１条第 3 項の規定により､次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称※ 整 理 番 号

工場又は事業場の所在地※ 受 理 年月 日

承継の年

月日

年

月

承承継

備考 １

継者の月日

日 ※ 施 設 番 号

氏 名 又被年※備考は 名 称住所原因※印の欄には、記載しないこと。

２用紙の大きさは､日本工業規格 A4 とすること。

３

氏名(法人にあってはその代表者の氏名)を記載し，押印することに代えて，本人(法人にあってはその代表者)が署名することができる。

様式第 9〔第 10 条〕

特 定 建 設 作 業 実 施 届 出 書
年月日

五所川原市長

届出者

印

電話番号
特定建設作業を実施するので､騒音規制法第 14 条第 1 項(第 2 項)の規定により､次のとおり届け出ます。
建設

工事の名

称

建設工事の目的に係る施設又は工作物の種類
特 定 建 設 作 業 の 種 類
特定建設作業に使用される騒音規制法施行令別表第 2 に規定する機械の名称、型式及び仕様
特 定 建 設 作 業 の 場 所
特定建設作業の実施の期間

自至年
年
作業開始

特定建設作業の開始及び終了
自の時刻

月月日
日

作業終了
至 自日間
作業日時

実働時間
時間

騒 音 の 防 止 の 方 法
発注者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名
届出者の現場責任者の氏名及び連絡場所
下請負人が特定建設作業を実施する場合は、当該下請負人の氏名又は名称及び住所並びに法人に有ってはその代表者の氏名
下請負人が特定建設作業を実施する場合は､当該下請負人の現場責任者の氏名及び連絡場所
理年日

結果

電話番号

電話番号

電話番号

※

受

※

審

備考

１ この届出書は､騒音規制法施行令別表第 2 に掲げる特定建設作業の種類ごとに提出すること。
２ 特定建設作業の種類の欄には､騒音規制法施行令別表第 2 に掲げる作業の種類を記載すること。
３ 特定建設作業の実施の期間の欄には､その期間中作業をしないこととしている日がある場合は､作業をしない日を明示すること。
４ 特定建設作業の開始及び終了の時刻の欄の記載にあたっては、作業の開始時刻及び終了時刻並びに実働時間が同じである日ごとにまとめてさしつかえない。
５ ※印の欄には､記載しないこと。
６ 用紙の大きさは､日本工業規格 A4 とすること。
７ 氏名(法人にあってはその代表者の氏名)を記載し，押印することに代えて，本人(法人にあってはその代表者)が署名することができる。

査

月

電話番号