秋田大学医学部附属病院
化学療法部
ｉｒＡＥ対応マニュアル（平成31年1月現在）

当マニュアルは、九州大学病院から情報を入手し、秋田大学版として作成しました。
秋田大学医学部附属病院 化学療法部

肝機能障害Grade 1

ALT（U/L） 男性 43～126, 女性 24～69
ALP（U/L） 323～805

Grade 2

Grade 3以上

ALT（U/L） 男性127～210, 女性 70～115
ALP（U/L） 806～1610

投与継続

ALT（U/L） 男性 ＞210, 女性 ＞115
ALP（U/L） ＞1611

投与中止
経過観察
肝膵胆内科受診
3～5日を超えて持続又は悪化した場合症状がベースラインに回復した場合

投与再開を検討する

可能であれば、肝生検による評価をおこなう
プレドニゾロン0.8 mg/kg/日（静注又は経口）…

…

*日和見感染症予防
抗生剤検討
ST合剤1錠/日

5日毎に10 mgずつ漸減

20 mg/日以降は、2 ～8 週毎に5 mgずつ漸減・中止（5mg/日で継続も可）※但し、T-Bil ≧3 mg/dL あるいは PT％≦60％、の場合
メチルプレドニゾロンパルス療法 1 g/日×3日間（肝障害が高度な場合にも投与を検討）*日和見感染症予防
抗生剤検討
ST合剤1錠/日

プレドニゾロン 0.8 mg/kg/日の上記プロトコールを継続

ステロイド使用後、ALTあるいはPT%が改善しない場合*適応外使用・アザチオプリン100 mg/日（初日のみ50 mg）
・ミコフェノール酸モフェチル 2 g2×

皮膚障害【身体所見】 倦怠感、発熱、広範囲の紅斑や水疱、びらん、粘膜疹、ニコルスキー現象【検査所見】CRP、白血球数、好酸球数、LDH、肝酵素等の上昇

皮膚障害

対処法

フォローアップ

Grade 3以上

Grade 1～2

体表面積の30％以上を占める紅斑
水疱・びらんを認める
粘膜疹を認める

体表面積の30％以下を占める紅斑• 投与継続• 対症療法（抗ヒスタミン薬、ステロイド外用薬（verystrong class)など）• （皮膚科専門医と協議する）• 投与中止• 皮膚科専門医と協議する• 皮膚生検を検討する• 眼病変を認める場合は眼科専門医と協議する• 1 mg/kg/日の経口プレドニゾロン又はその等価量の注射剤を投与する。

症状が1～2週間を超えて持続する又は再発の場合：• 投与中止• 皮膚科専門医と協議する• 皮膚生検を検討する• 0.5 mg/kg/日の経口プレドニゾロン又は等価量の注射剤を投与する。
改善した場合は、少なくとも4週以上かけて漸減。
抗生剤の予防投与。
免疫チェックポイント阻害薬の投与再開を検討する。

症状がGrade1～2に改善した場合：• 免疫チェックポイント阻害薬の投与再開を検討する• 週以上かけてステロイドを漸減する。
抗生剤の予防投与。

悪化した場合• Grade 3以上の対処法で治療する。
：

・4週以上かけてステロイド漸減…
PSL 0.5 or 1 mg/kg/日

…

…
4週以上

悪化した場合 ：• ステロイドパルス、IVIG、血漿交換内分泌障害【身体所見】 甲状腺機能低下症：倦怠感、むくみ、体重増加、こむら返り
甲状腺機能亢進症：発汗過多、体重減少、動悸、手指震戦
副腎皮質機能低下症：全身倦怠感、食欲不振、悪心・嘔吐、低血圧【検査項目】 TSH、FT4、コレステロール、AST、ALT、CK； ACTH、Cortisol、好酸球数、Na、K、血糖値

甲状腺機能異常

副腎皮質機能低下症

副腎クリーゼの疑い（重度の脱水、低血圧、ショックなど）

投与継続
内分泌専門医との協議

内分泌機能評価
下垂体造影MRI撮影（禁忌の場合、単純MRI・CTで代替）異常を認める場合

・TSH ＜ 0.1 μIU/mL、又はTSH ＞ 10 μIU/mL 、もしくは連続した2回の測定で基準範囲外異常は認めないが、症状が持続する場合

投与継続を検討・fT4 ＜ 0.8 ng/dL、又はfT4 ＞ 1.8 ng/dL 、もしくは連続した2回の測定で基準範囲外

内分泌専門医と協議

投与中止
内分泌専門医との協議
ストレス用量のヒドロコルチゾン静注（100 mg/日, 2-4分割投与）
輸液を行う（細胞外液、ブドウ糖含有、1 L/日以上病状にあわせて調整）
副腎クリーゼが除外された場合改善した場合投与中止・内分泌専門医との協議
・適切な補充療法の開始
・大量ステロイド治療の検討

投与再開を検討する・内分泌機能の再評価
・ヒドロコルチゾンの継続か中止※ヒドロコルチゾン補充量の増量が必要な場合がある

神経障害【身体所見】 意識障害，構音障害，強い頭痛，項部硬直，眼瞼下垂,複視,呼吸困難，運動・感覚の障害，尿閉【検査所見】 重症例: 抗体検査、髄液検査、末梢神経伝導検査を検討

軽症 Grade 1

中等症 Grade 2

重症 Grade 3 ～ 4

神経内科専門医と協議
投与中止
投与継続

経過観察

症状が悪化
した場合

・ガイドラインに従った治療
・プレドニゾロン （静注又は経口）
0.5～1.0 mg/kg/日

投与中止
症状が悪化
した場合

・重症筋無力症が疑われる場合は抗コリンエステラーゼ薬と共にプレドニゾロン5 mg/日で開始し数日ごとに増量（クリーゼのリスク）（最大0.5 mg/kg/日程度）

症状が改善した場合投与再開を検討

・プレドニゾロン*日和見感染症
予防抗生剤追加（静注又は経口）
ST合剤1錠/日
2.0 mg/kg/日・重症筋無力症が疑われる場合は抗コリンエステラーゼ薬と共にプレドニゾロン
5 mg/日で開始し数日ごとに増量（クリーゼのリスク）(最大0.5 mg/kg/日 程度)
その後はプレドニゾロンの増量はせず、免疫抑制薬(タクロリムス、シクロスポリン)を追加
・呼吸機能低下時、気管挿管を考慮

症状がGrade2に改善した場合

…

…

…

4週以上かけてステロイド漸減

症状が持続、もしくは悪化

診断に応じてIVIg投与、血液浄化療法

1型糖尿病【身体所見】口渇、多飲、多尿、体重減少、腹痛、全身倦怠感、意識障害【検査所見】血糖値、HbA1c、尿ケトン体<1型糖尿病が疑われた場合>血液ガス、血中ケトン体、血中Cペプチド、膵島関連自己抗体（抗GAD抗体）

高血糖症状を認める場合
または検査に異常値（空腹時126 mg/dL以上、あるいは随時200 mg/dL以上）を認める場合すみやかに専門医へコンサルト

糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）
劇症1型糖尿病、急性1型糖尿病

専門医による確定診断、病期診断

直ちに専門医による治療＊治療内容は詳細版参照

劇症1型糖尿病診断基準
下記1～3のすべての項目を満たす。
1.糖尿病症状発現後1週間前後以内でケトーシスあるいはケトアシドーシスに陥る（初診時尿ケトン体陽性、血中ケトン体上昇のいずれかを認める）
2.初診時の（随時）血糖値≧288 mg/dL（16.0 mmol/L）かつHbA1c値＜8.7 %※である。
※劇症1型糖尿病発症前に耐糖能異常が存在した場合には、必ずしもこの数字は該当しない。
3.発症時の尿中Cペプチド＜10 µg/日または空腹時血中Cペプチド＜0.3 ng/mL、かつグルカゴン負荷後（または食後2時間）血中Cペプチド＜0.5 ng/mLである。

1型糖尿病発症または1型糖尿病発症疑い

急性1型糖尿病、糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）
激しい口渇、多飲、多尿、体重減少
はなはだしい全身倦怠感、消化器症状（悪心、嘔吐、腹痛）
脱水（+++）、発汗（-）、アセトン臭（+）
身体所見 Kussmaul大呼吸、血圧低下、循環虚脱
脈拍頻かつ浅、神経学的所見に乏しい、意識障害
血糖：300～1000 mg/dL
ケトン体：尿中（+）～（+++）、血清総ケトン体3mM以上
HCO3-：10 mEq/L以下
検査所見
pH：7.3未満
K：軽度上昇、治療後低下
BUN/Cr：高値
前駆症状

間質性肺疾患【身体所見】 息切れ・労作時息切れ、咳嗽、発熱、SpO2低下、fine crackles聴取【検査所見】 KL-6↑、LDH↑、WBC↑、CRP↑、SP-D↑（KL-6同時測定不可）、胸部X線・CT異常

Grade 3以上

Grade 1

Grade 2

画像所見あり無症状

画像所見と身体症状あり
1） 【検査実施】 胸部CT2） 検査呼吸器科コンサルト

投与中止

・初期は2, 3日毎に経過観察
・少なくとも3週毎に胸部CT検査を行う
症状が回復
した場合

画像所見があり、酸素吸入を要する

プレドニゾロン（静注又経口）0.5-1.0 mg/kg/日 *日和見感染症
症状が悪化
した場合

予防抗生剤検討
ST合剤1錠/日…
…
ベースライン時の状態近くまで症状改善…

…

症状の メチルプレドニゾロン（静注）改善なし パルス療法1 g/日×3日間又は*日和見感染症
悪化した
予防抗生剤追加場合
ST合剤1錠/日

原則4週以上かけてステロイド漸減

ステロイド奏効時投与再開を検討する…
ベースライン時まで症状改善

…

…

…

原則6週以上かけてステロイド漸減

ステロイド開始後、48時間以上
症状の改善なし

免疫抑制剤の追加投与検討*保険適応外
第一選択シクロホスファミドパルス療法
第二選択その他の免疫抑制剤

下痢・大腸炎
Grade1

Grade 2

Grade 3以上

下痢：ベースラインと比較して4回未満/日の排便回数増加
大腸炎：無症状

下痢：ベースラインと比較して4-6回/日の排便回数増加
大腸炎：腹痛、血便

下痢：ベースラインと比較して7回以上/日の排便回数増加
大腸炎：重度の腹痛、腹膜刺激症状【検査実施】 腹部CT（腸管壁の肥厚、腸液貯留）、CRP、Hb（下血による貧血）
便培養、C7-HRP、CDトキシン（感染の除外）【抗菌薬】 ホスホマイシン（注射） 1 g×2回/日 5日間（感染の除外）
消化管内科受診（下部内視鏡検査）
症状が悪化
した場合

投与継続

症状が悪化した場合

投与中止

対症療法

対症療法

（ロペラミドは控える）

症状が持続または再発した場合

投与中止
プレドニゾロン（静注） *日和見感染症
1.0～2.0 mg/kg/日 予防抗生剤追加
ST合剤1錠/日…

プレドニゾロン（経口）*日和見感染症
予防抗生剤追加
ST合剤1錠/日

0.5～1.0 mg/kg/日

投与再開を検討する症状がGrade1に回復した場合…
Grade1まで症状改善後

…

…

…

2-4週かけてステロイド漸減

症状がGrade1に回復した場合投与再開を検討する

Grade1まで症状改善後ステロイド投与後72時間経過しても改善しない場合

…

…

…

4-8週かけてステロイド漸減

ステロイド投与後72時間経過しても改善しない場合*適応外使用インフリキシマブ

腎障害※StageはKDIGOガイドラインを改変

Ｓｔａｇｅ1
クレアチニン
ベースライン値の1.5～1.9倍
orベースライン値から0.3mg/ｄL以上の増加

Ｓｔａｇｅ2

Ｓｔａｇｅ3

クレアチニンクレアチニン
ベースライン値の3.0倍
orクレアチニン値が4.0mg/ｄL以上

ベースライン値の2.0～2.9倍

投与中止検討

原則投与中止【薬剤性腎障害以外の原因の除外検査実施】
腎機能が悪化した場合◍ 腎後性（尿路閉塞等）の除外
排尿異常の有無を確認◍ 原疾患進行による腎機能悪化の除外

慎重に投与継続＜参考＞ 腎前性（脱水等）・腎性の鑑別◍ 腎前性（脱水等）・腎性の鑑別 ※＜参考＞【検査実施】 尿生化学（尿中Na、K、Cl、Cr、UN）・尿沈渣・尿定性・血液学的検査・補足）著しい尿毒症、心不血液生化学的検査（Ca、Pを含む）

腎前性腎性

尿沈渣所見

正常

蛋白尿・血尿・円柱

尿浸透圧（mOsm/kgH2O）＞500＜350（尿/血清）Cr比＞40＜20（尿/血清）BUN比＞8＜3

尿中Na濃度（mEq/mL）＜20＞40

FENa%

＜1＞1

プレドニゾロン（経口又は静注） 0.5～1.0 mg/kg/日の投与を検討

FEurea%＜35＞50…

全、肺水腫、高度のK血症がある場合、早急に緊急透析相談◍ 体液過剰の評価【検査実施】 胸部X線

腎臓内科受診…

…

…

*日和見感染症
予防抗生剤検討
ST合剤1錠/日

4週以上かけて漸減
Stage 2～3の腎機能がStage 1に改善した場合

投与再開検討

インフュージョンリアクション【軽度～中等度】
発熱、悪寒、頭痛、掻痒感、発疹、咳嗽、血管浮腫、多汗、眩暈、倦怠感、悪心、腹痛 など【重症】
アナフィラキシー様症状（呼吸困難、気管支痙攣、血圧低下、意識消失等） など

投与中断

バイタルチェック
症状が悪化 • 生理食塩水500 mLへルート交換→ソルコーテフ100 mg/body d.i.v.
した場合

症状改善

症状が悪化 • 生理食塩水500 mL 全開投与
→ソルコーテフ d.i.v.
した場合＋対症療法• SpO2低下 ： 酸素8-10 L/分（ﾘｻﾞｰﾊﾞｰﾏｽｸ）• 皮膚症状（掻痒感、発疹、全身紅斑、蕁麻疹など）：H1ブロッカー• 呼吸困難、咳嗽 ：酸素3-4 L/分など• 血圧低下 ：アドレナリン筋注
0.3-0.5 mg/body i.m.
＋対症療法

投与再開を検討する
経過観察
治療後速やかに反応した

Grade 1

治療に反応しない

Grade 2

Grade 3以上

経過観察
（外来は帰宅可）

処置を追加（外来は入院を検討する）