様式第１号

介護保険料減免申請書
杵藤地区広域市町村圏組合 管理者 様
下記により年度分介護保険料の減免を申請します。
この申請により介護保険料の減免を受けた場合には介護保険料を納付することを約束します。
また、介護保険料の減免を受ける必要がなくなった場合には速やかに申し出ることを約束します。
住所

氏

名生
被年
保個

月

険者人

日番

年月日

号

番

号
年月日

氏名
※本人が手書きしない場合は、記名押印してください。

※ ここから下は市町で記入しますので、何も書かないで下さい。
市町受付□ 生活保護を受給していない。
□ 世帯に住民税課税者がいない。
□ 前年の世帯の収入合計額が基準額以下である。
以上確認しました。
年

月日

市町担当者氏名※ ここから下は保険者記入欄です。
世帯の収入額合計３／４減免基準額円

世帯の預貯金等合計額円該当する該当しない以上確認しました。
年

月日円

減免該当基準額円

減免該当

２／４減免基準額

円

減免額

３／４２／４減免開始日

年月日

様式第２号

預貯金等調査同意書
杵藤地区広域市町村圏組合

管理者

様

介護保険料の減免を申請するにあたり、その審査に必要な預貯金等の資産を保険者が金融機関等に報告を求めることに同意します。

令和年月日

住所氏

名
※本人が手書きしない場合は、記名押印してください。

保険料減免に関する聞き取り調査票
申請者
生活保護受給の有無
現年度の保険料の段階

有・

無

１

２

３４５

６７８９

健康保険加入状況

国保

福祉年金等の受給状況

遺族年金 ・ 遺族恩給 ・ 障害年金 ・ 雇用保険 ・ 老齢福祉年金

・

市町村民税課税対象者に扶養されているか（同じ家に住んでいる別世帯員を含む）

社保等 ・後期高齢者

されている

市町村民税課税対象者と生計を一にしているか している（同じ家に住んでいる別世帯員を含む）

・・

されていないしていない

自己居住用及び生計を維持するため以外の不動産（土地・家屋）を所有しているかしている

・ していない

世帯の収入状況
世帯員名

収入の種類

前々年度１～３月及び前年度４月～１２月の収入年収額（円）
算 定 基 礎合計収入
預貯金等の額

約

その他、特別な事情万円

保険料減免に関する聞き取り調査票
申請者
生活保護受給の有無

有

現年度の保険料の段階

・

無

１

２

３

４

５

社保の場合、誰かに扶養されている可能性が高くなりますので注意して下６

健康保険加入状況

国保

福祉年金等の受給状況

遺族年金 ・ 遺族恩給 ・ 障害年金 ・ 雇用保険 ・ 老齢福祉年金

・

市町村民税課税対象者に扶養されているか（同じ家に住んでいる別世帯員を含む）

社保等

・後期高齢

されている

市町村民税課税対象者と生計を一にしているか している（同じ家に住んでいる別世帯員を含む）

・・

されていないしていない

自己居住用及び生計を維持するため以外の不動産（土地・家屋）を所有しているかしている

・ していない世帯の収入状況
世帯員名

収入の種類

前々年度１～３月及び前年度４月～１２月の収入
年収額（円）算 定 基 礎合計収入
預貯金等の額

約

その他、特別な事情万円

低所得者の保険料単独減免の概要①

制度開始の理由
介護保険は、社会全体で支えることを理念としておりこの理念に基づき、適用除外者を除くすべての高齢者から介護保険料を徴収しています。
しかし、その中には収入が少なく、介護保険料を納めることができない人もいます。そのため、特に収入が少ない階層の高齢者について、その生活の状況を確認し、減免する制度をを設けることとしました。
なお、国が示した減免に対する三原則は遵守しています。

介護保険料減免に対する三原則②①

保険料の全額免除の禁止②

収入のみに着目した一律減免の禁止③

保険料減免分の不足分の一般財源からの繰り入れの禁止

対象者
特に収入が少ない階層の高齢者の保険料を減免する制度ですので、以下の条件をすべて満たす方を対象とします。
（１）

生活保護受給者ではないこと。

（２）

世帯員全員が非課税であること。

（３）

収入が次のいずれかに該当する者であること。

①

世帯全員の収入額が、４２万円以下であること。

【3/4減免】（世帯員が１人増すごとに上限に１８万円を加算します。）②

世帯全員の収入額が、８４万円以下であること。

【2/4減免】（世帯員が１人増すごとに上限に３６万円を加算します。）（４）

住民税課税者に扶養されていないこと。

（５）

住民税課税者と生計を共にしていないこと。

（６）

資産等を活用しても、なお生活が困窮している状態にあること。

※

その条件は下記のとおりとします。

・

預貯金等の額は、世帯で合計１２０万円以下であること。

・

生命保険の返戻金等については、年度内に見込める場合は、預貯金等の額に加算します。

・

その他の資産（不動産等）については評価はしますが、預貯金等の額に加算したりはしません。

③

減免額
介護保険料の減免申請をした時点で、納期未到来の保険料について次のとおり減免します。
Ａ：対象者となる条件（３）の①に該当する場合は基準額の３／４を減免します。
Ｂ：対象者となる条件（３）の②に該当する場合は基準額の２／４を減免します。
※

介護保険料がすでに第２段階の人はＢに該当しても減免の対象とはなりません。
すでに２／４を減免した状態とおなじ状態だからです。

通常の第５段階（基準額）
６月

７月

８月

９月 １０月 １１月 １２月 １月

２月

３月

7,932 7,100 7,100 7,100 7,100 7,100 7,100 7,100 7,100 7,100

計
71,832

例１：第１段階の人が６月に申請してＡに該当し、減免となった場合
通常の第１段階
６月

７月

８月

９月 １０月 １１月 １２月 １月

２月

３月

2,652 2,100 2,100 2,100 2,100 2,100 2,100 2,100 2,100 2,100

計
21,552

８月分から基準額の３／４が減免され、基準額の１／４になります。
６月

７月

８月

９月 １０月 １１月 １２月 １月

２月

３月

2,652 2,100 2,006 1,600 1,600 1,600 1,600 1,600 1,600 1,600

計17,958

例２：第１段階の人が８月に申請してＡに該当し、減免となった場合
通常の第１段階
６月

７月

８月

９月 １０月 １１月 １２月 １月

２月

３月

2,652 2,100 2,100 2,100 2,100 2,100 2,100 2,100 2,100 2,100

計
21,552

８月分から基準額の３／４が減免され、基準額の１／４になります。
６月

７月

８月

９月 １０月 １１月 １２月 １月

２月

３月

2,652 2,100 2,300 1,700 1,700 1,700 1,700 1,700 1,700 1,700

計
18,952※決定月により、月割額が変わることがあります。
※

保険料減免申請中に納期到来する保険料については、いったん全額納付していただき、減免決定後に未納分の保険料への充当または還付をします。

別表：介護保険料減免基準額早見表
特に収入が少ない者の場合世帯員の収入額の合計
世帯員数１／４に減免
２／４に減免
１人
２人
３人
４人
５人
６人
７人
８人
９人
１０人
※

災害により財産に被害を受けた場合
生計維持者の合計
所得金額

損害の程度

420,000 円
600,000 円

840,000 円
1,200,000 円

５００万円以下

780,000 円
960,000 円

1,560,000 円
1,920,000 円

５００万円を超え
７５０万円以下

３割以上５割未満

２５／１００ 保険等により補填される

５割以上５０／１００ べき金額がある場合は損1,140,000 円
1,320,000 円

2,280,000 円
2,640,000 円

７５０万円を超え
１０００万円以下

３割以上５割未満

1,500,000 円
1,680,000 円

3,000,000 円
3,360,000 円

1,860,000 円
2,040,000 円

3,720,000 円
4,080,000 円

世帯員の収入の合計金額が上記の金額以下の３割以上５割未満

減免の割合

５割以上

５割以上

５０／１００１００／１００ ※注意

１２．５／１００ 害の程度から差し引きま２５／１００ す。

生計維持者の死亡等又は事業の休廃止による減収の場合
減収の程度
減免の割合
収入の減少が前年の収入の７割を超える

７０／１００

収入の減少が前年の収入の５割を超える

５０／１００場合が減免の対象となります。
※ 介護保険料がすでに第１段階の人は災害による農作物の不作等で減収があった場合生計維持者の合計所得金額減免の割合２／４減免の対象にはなりません。

３００万円以下

１００／１００（保険料がすでに基準額の１／２以下なので）３００万円を超え４００万円以下

８０／１００４００万円を超え５５０万円以下

６０／１００５５０万円を超え７５０万円以下

４０／１００７５０万円を超え１０００万円以下

２０／１００※注意
農業災害補償法により支払われるべき農作物共済金額を差し引いた農作物の不作による収入減額が、平年の農作物による収入額の３割以上の場合が対象となります。