日本海事検定キューエイ(株)審査部カスタマーサービスグループ（toroku@nkkkqa.co.jp）宛

審査申請書
該当するシステムに申請日：
年月✔をして下さい審査登録に関する要求事項を遵守し、審査登録業務に必要なすべての情報を提供することに同意いたします。
※記入例及び別紙 2 注意を確認し、システムの種類毎にご記入の上、ご提出下さい。

システムの種類
申請の種類

□QMS

☑EMS

□ISMS

☑初回認証
名称

株式会社 磯運輸 東京支店

住所〒108-0023 東京都港区芝浦 2-14-9

URL

http://www.nkkkqa.co.jp

システム最高責任者

氏名

磯（経営者）

住所〒108-0023 東京都港区芝浦 2-14-9

契約書署名者

氏名

磯（契約者）

住所〒108-0023 東京都港区芝浦 2-14-9

登録組織情報

審査の規格

日太郎

所属/役職

太郎

所属/役職

東京支店長

東京支店長

ISO14001:2015 JIS Q 14001:2015
冷 凍食品の陸上運送サービス
認証取得の希望範囲をご記入下さい

認証範囲

認証範囲要員
認定機関

総要員数
交代勤務

７６人
☑有QMS

連絡窓口担当者

□和文

☑JAB

60 人

□無ISMS□ISMS-AC□英文(RvA は必須※別紙 3 をご記入下さい)
東京支店 次長

山田 磯次郎住所〒108-0023 東京都港区芝浦 2-14-9

TEL

03-5427-2505

氏名

川島 磯子

住所

〒108-0023 東京都港区芝浦 2-14-9

TEL

03-5427-2505

所属/役職

FAX
所属/役職

希望する表記に✔をして下さい

03-5427-6307

総務部 係長FAX03-5427-6307

nkqa@nkkkqa.co.jp

受審希望日
季節変動制等による審査時期の制約・希望
受理年月日

EMS

氏名

E-mail弊社
使
用欄

16 人／作業要員（ﾄﾞﾗｲﾊﾞｰ、ﾗｲﾝ作業者等）※有りの場合は別紙 1 へ事業所毎にご記入下さい□JAB □RvA

適合証の表記管理責任者内訳：管理要員

受理番号

冬期雪深い等で敷地内の環境側面が確認できない場合などはご記入ください
備考

担当

承認

弊社は、審査登録申請の過程において知り得た事業者の機密を保持し、守秘義務を遵守いたします。また、ご記入いただいた
個人情報は、審査登録に関わる連絡・調整ならびに関連する情報のご案内等に利用させていただきます。

210/FO/2-1(1/5): 2023/04/20

別紙 1

認証範囲の事業所＊認証範囲すべての事業所をご記入願います。

No

事業所名（サイト単位）

TEL＊珍しい地名の場合、フリガナをご記入下さい

東京支店
1

通常審査時間外（早朝/夜間）のみ行っている活動の作業要員 勤務数
有無

要員数

住所

管理要員

交代

〒108-0023 東京都港区芝浦 2-14-903-5427-2505

100

無工程／業務内容

以下の事業所の EMS 管理2

東京支店

江東営業所

〒108-0023 東京都港区芝浦 2-14-903-5427-2505

2242

無契約・受注、陸上輸送3東京支店

晴海営業所〒108-0023 東京都港区芝浦 2-14-903-5427-2505

2222

無陸上輸送

4

東京支店

青海営業所

〒108-0023 東京都港区芝浦 2-14-903-5427-2505

2142

有

仕分け、陸上輸送

56

社員（派遣含）、パート、常勤協
力会社等の区別なく対象となる要員数をご記入下さい。
なお、パートは 7 時間勤務を一人として換算して下さい。

交代勤務がある場合、交代数をご記入下さい。

7

認証範囲内の活動で、通常審査時間（9：008～17：00）外でのみ行っている活動がある場
合は、別紙 4「勤務状況確認チェックリスト」

9に詳細をご記入下さい。

10

210/FO/2-1(2/5): 2023/04/20

マネジメントシステム情報

別紙 2

1. マネジメントシステム運用開始時期をご記入下さい。

2023 年 10 月 1 日頃

また、貴社でシステム構築開始から認証完了までの計画表を作成済でしたら、添付してください。
審査を受審頂くには 3 ヶ月間の運用実績（内部監査、マネジメントレビューの実施を含む）が必須となります。
・ 内部監査実施時期（計画）をご記入下さい。

2024 年 1 月 15 日頃・ マネジメントレビュー実施時期（計画）をご記入下さい。

2024 年 2 月 10 日頃

対象部署の運用開始時
期や内部監査、それを踏まえた MR の時期をご記入下さい

2. 下記文書の提示可能となる予定日をご記入下さい。
・ システムマニュアルに相当する文書又は規格対照表

2023 年 10 月 1 日頃・ 手順書及び作業指示書（必要な場合）

2023 年 10 月 1 日頃

3. 審査の受審希望日をご記入下さい。 第一段階審査

2024 年 1 月 20 日頃

第二段階審査2024 年 3 月 10 日頃

4. 貴社内の全ての場所で、審査を実施するうえで立入許可を要する保安区域または機密保持区域があればご記入下さい。
(

全ての事務所で入退館手続きが必要ですが、立ち入りできない場所はありません。

)

5. 今回の申請にあたり、外部が提供するコンサルティングおよび外部が提供する内部監査を活用されたかどうか、また活用された場合には組織名および担当者名をご記入下さい。
活用：

☑有

□無

コンサルティング提供組織

活用：

□有

☑無

内部監査提供組織(株)ISO コンサル

主な担当者

伊東氏

主な担当者

6. プロセス、製品・サービス、関連サイト、事業部、事業所等を申請範囲から除外している場合には、その除外内容をご記入下さい。直接的な管理下にある活動範囲のうち、本来認証範囲に含めるべき活動の除外は認められません。
()

7. 適用法規(貨物運輸事業法、貨物利用運送事業法、その他マニュアルに記載)

8. アウトソーシング(配送業務の一部委託有り

9．主な設備・機器・インフラ等（)
必ずご確認下さい）

注意：1)認証範囲の事業所情報については、“認証範囲の事業所”（別紙１）にご記入願います。また、初回認証、認証範囲拡大の場合、マネジメントシステムの構築に付随する情報につきましては、“マネジメントシステム情報”（別紙２）に記入し、FSMS は「事前調査票」、ISMS は「事前調査書」も併せて提出してください。
2)添付資料として、組織図（人名・職位・役割・要員数においてマニュアル内の組織図を補足するもの。認証範囲組織図及び全社組織図）、会社案内または製品案内書、他に貴社で添付の必要があると思われる資料があればご提出下さい。また、ご準備でき次第（遅くとも審査１ヶ月前までに）下記文書及びシステムマニュアルに相当する文書（非管理扱い）又は「規格対照表」のご提出をお願い致します。
（EMS）環境方針、環境影響評価表、著しい環境側面一覧表、環境目的・目標一覧表、法的及びその他の要求事項一覧表、サイトマップ（周辺及びサイト内設備配置図）（ISMS）ISMS 基本方針および適用範囲定義書、手順書、適用宣言書、フロア毎の設備配置図、リスクアセスメントの結果
3)別紙２の５項のコンサルティングまたは内部監査の提供組織が弊社の関連機関に該当すると判断された場合は、審査申請を受理出来ない場合がありますので詳細な情報提供をお願い致します。
4)認証登録事業者情報は原則公開されますが、ご希望により非公開とすることが出来ます。

210/FO/2-1(3/5): 2023/04/20

英語表記別紙 3※英文の適合証が必要な場合、初回認証は全て、再認証及び認証範囲拡大は変更箇所のみをご記入の上、ご提出下さい。

登録組織情報名称

ISO UNYU CO.,LTD. TOKYO BRANCH

住所〒108-0023 2-14-9, Shibaura, Minato-ku, Tokyo

Information security about the overland transport of the frozen food
認証範囲

事業所 No.1

事業所 No.2

名称

TOKYO BRANCH

住所〒108-0023 2-14-9, Shibaura, Minato-ku, Tokyo

工程／業務内容

ISMS management of the following establishments

名称

TOKYO BRANCH KOTO SALES OFFICE

住所〒108-0023 2-14-9, Shibaura, Minato-ku, Tokyo

工程／業務内容

事業所 No.3

名称

TOKYO BRANCH HARUMI SALES OFFICE

住所〒108-0023 2-14-9, Shibaura, Minato-ku, Tokyo

工程／業務内容

事業所 No.4

A contract, an order, land transportation

Land transportation

名称

TOKYO BRANCH OMI SALES OFFICE

住所〒108-0023 2-14-9, Shibaura, Minato-ku, Tokyo

工程／業務内容

Land transportation

名称
事業所 No.5

住所
工程／業務内容

名称
事業所 No.6

住所
工程／業務内容

名称
事業所 No.7

住所
工程／業務内容

名称
事業所 No.8

住所
工程／業務内容

名称
事業所 No.9

住所
工程／業務内容

名称
事業所 No.10

住所
工程／業務内容

210/FO/2-1(4/5): 2023/04/20

別紙 4

勤務状況確認チェックリスト
組織名称：
下記項目について太枠内へご記入下さい。
なお、通常審査時間外の審査が必要な場合は、審査スケジュールにてご案内致します。（別途、付帯費が発生した場合は、ご負担をお願い致します。
）
時間帯による活動の違いがある事業所
青海営業所

通常審査時間外（早朝/夜間）のみ行っている活動内容
及び該当部署
仕分け（業務課）

活動時間帯＊提出時点での状況をご記載下さい。

17：00～24：00

時間帯業務責任者への通常審査時間
帯での面談の可否

弊社使用欄
要／不要

通常時間外審査の必要性と頻度及び理由可

左記業務の責任者への面談が通常審査時間（9：00～17：00）で可能な場合は、「可」として下さい。

確認日

210/FO/2-1(5/5): 2023/04/20