18日呼吸誌●症9（1），2020

例

健常成人に生じた Panton-Valentine leukocidin 産生市中感染型
methicillin-resistant
三上智による重症肺炎の 1 例
牧野靖

速井俊策

笠原嵩翔

要旨：症例は 56 歳男性．発熱，咳嗽を主訴に来院し，胸部単純 X 線検査，CT で右上葉に肺炎を認め入院した．入院後数日で急速に呼吸状態悪化と肺の構造破壊を伴う陰影増悪を認め，ICU に転棟し挿管，人工呼吸管理となった．喀痰培養からメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus：MRSA）が検出され，後に白血球破壊毒素である Panton-Valentine leukocidin（PVL）遺伝子陽性と判明した．抗 MRSA薬投与と集学的治療により生存退院となった．PVL産生市中感染型 MRSA肺炎と診断した．わが国においては稀な 1 例と考えられるため報告する．
キーワード：市中感染型 MRSA，Panton-Valentine leukocidin（PVL），重症肺炎
Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA),
Severe pneumonia緒

喫煙歴：29〜40 本/日（16 歳〜現在）．

言

職業：塾講師．

近年市中におけるメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（community-acquired methicillin-resistant

生活歴：海外渡航歴なし．最近の温泉利用なし．
現病歴：生来健康．20XX 年 1 月 12 日頃から発熱，咳

：CA-MRSA）感染症が増加している．欧米における CA-MRSA は外毒素である Panton-Valentine leuko-

嗽を自覚．1 月 19 日に近医を受診し，胸部単純 X 線検査で右肺炎を指摘され，同日当科紹介受診となった．

cidin（PVL）を産生することが多く，PVLの産生が重症

来 院 時 身 体 所 見： 意 識 清 明， 体 温 38.1℃， 血 圧化に関与する因子の一つであると報告されている が，わ130/82 mmHg，脈拍 116 回/分，呼吸回数 22 回/分，経皮1）が国では PVL陰性株が多く，欧米とは遺伝子学的に異な的動脈血酸素飽和度（SpO2）96％（室内気）．心音整，雑るとされてきた 2）．

音なし．肺音は右呼吸音の減弱を認めた．皮膚に明らか

今回我々は健常な日本人男性に生じた PVL 産生 CAMRSA 肺炎を経験した．近年国内においても PVL 産生な病変を認めず．その他身体所見上，特記すべき異常は認めなかった．

CA-MRSA の増加を認めており，肺炎を生じることは稀

来院時検査所見：血液検査所見では，白血球数，CRP

だが，ひとたび発症すると経過は急激で死亡率も高い疾およびプロカルシトニンの上昇を認めた．尿中肺炎球菌患であるため，貴重な症例と考え報告する．

抗原や尿中レジオネラ抗原は陰性．インフルエンザウイ症例

ルス抗原検査も陰性であった（表 1）．
来院時画像検査所見：胸部単純 X 線写真では右中肺野患者：56 歳，男性．

縦隔側に浸潤影を認め（図 1A-1），胸部 CTでは背景肺の主訴：発熱，咳嗽．

気腫性変化とともに，右上葉 S3 領域の気道周囲を中心と既往歴：特記事項なし．

した浸潤影を認めた（図 1A-2）．

家族歴：特記事項なし．

入院後の臨床経過：来院時呼吸不全は認めなかったが，高熱と強い倦怠感を認めていたため市中肺炎として連絡先：三上 智〒 436‒8555 静岡県掛川市菖蒲ヶ池 1‒1
中東遠総合医療センター呼吸器内科（E-mail: boa̲sorte3104@yahoo.co.jp）（Received 16 Jul 2019/Accepted 26 Sep 2019）

入院加療とし，アンピシリン/スルバクタム（ampicillin/sulbactam：ABPC/SBT）12 g/日による治療を開始した．
しかし入院後も状態は改善せず，第 3 病日に強い呼吸困難，喘鳴をきたし，酸素化も大きく悪化したため（酸素マスク 5 L/分にて SpO2 90％），ICU に転棟し，挿管，人PVL 産生市中感染型 MRSA による重症肺炎の 1 例

表1血算WBC
NeutLymp
Mono
Eos
Baso
RBC
Hb
Ht
Plt
血清
TPAlb
AST
ALT
LDH
ALP
γ -GTP
CPK
BUN
Cre
NaK
Cl
Ca
CRP
Procalcitonin

16,900 /μL
75 ％
18 ％
6％0％0％
511×104 /μL
16.0 g/dL
47.4 ％
22.6×104 /μL

7.3 g/dL
3.8 g/dL
21 U/L
17 U/L
281 U/L
185 U/L
20 U/L63 U/L
13.2 mg/dL
1.03 mg/dL
136 mmol/L
4.4 mmol/L
99 mmol/L
9.2 mg/dL
15.3 mg/dL
0.69 ng/mL

19

検査所見

凝固PT％
PT-INR
APTT

70.8 ％
1.1937.2 秒

感染
尿中肺炎球菌抗原
尿中レジオネラ抗原
インフルエンザウイルス抗原

陰性陰性陰性細菌検査
喀痰培養
気管支鏡吸引痰培養
血液培養
薬剤
MEPM
TEIC
VCM
ABPC
CEZ
ABPC/SBT
GM
ABK
EM
CAM
CLDM
MINO
LZD
LVFX
ST
DAP

（MRSA）（MRSA）
陰性感受性
R
S
S
R
R
R
S
S
I
R
R
S
S
S
S
S

MIC 値（μg/mL）
0.5
0.5
0.5＞8240.25
0.25＞4＞2≦0.25
10.5≦200.5

MRSA：methicillin-resistant．MIC：minimum inhibitory concentration．
MEPM：meropenem，TEIC：teicoplanin，VCM：vancomycin，ABPC：ampicillin，CEZ：cefazolin，
ABPC/SBT：ampicillin/sulbactam，GM：gentamicin，ABK：arbekacin，EM：erythromycin，CAM：clarithromycin，CLDM：clindamycin，MINO：minocycline，LZD：linezolid，LVFX：levoﬂoxacin，ST：sulfamethoxazole/trimethoprim，DAP：daptomycin．R：resistant，S：sensitive，I：intermediate．

工呼吸管理を行い集学的治療を開始した．胸部単純 X 線

ロイド［メチルプレドニゾロン（methylprednisolone）

写真では当初の浸潤影の拡大を認めていた（図 1B）．ICU

40 mg/日，5 日間］も併用した．後日喀痰および気管支鏡に転棟後，重症肺炎として同日よりメロペネム（merope-吸引痰培養から MRSAが同定され，その他の菌の検出は

nem：MEPM）3 g/日と起因菌としてレジオネラも考慮認めなかった．血液培養からも菌の検出は認めなかった．

しレボフロキサシン（levoﬂoxacin：LVFX）500 mg/日

その後，呼吸状態や酸素化の改善，白血球数や CRPの低の投与を開始した．また当初起因菌として黄色ブドウ球下を認め，第 11 病日に抜管した．抜管翌日に施行した胸菌の関与は低いと考えていたが，入院時に提出した喀痰

部単純 X 線検査（図 1C-1），造影 CT（図 1C-2）では，当グラム染色において，多数の白血球とともにブドウ球菌初の陰影は右上葉全体に拡大し，空洞影を伴う構造破壊を推定しうる陽性球菌とその貪食像が確認されていたこを認めた．第 14 病日頃から皮疹と腎機能障害を認め，さとから，MRSAを含めた黄色ブドウ球菌の関与も考慮し，らに同時期の VCM の TDM ではトラフ値 47.7 μg/mL とバンコマイシン（vancomycin：VCM）1.5 g/日の投与も高値を認めたため VCM による有害事象と判断し，一時開始した．VCM の投与量は治療薬濃度モニタリング的に休薬したのちリネゾリド（linezolid：LZD）1,200 mg/日

（therapeutic drug monitoring：TDM）を参考にしながに変更した．LZD に変更後は目立った有害事象は認めら増量した．加えて COPD 増悪を考慮して，短期間ステず，全身状態は改善傾向となった．陰影に関しても，容20

日呼吸誌

A-1

A-2

9（1），2020

B

初診時

C-1

第 3 病日（ICU 入室時）

C-2

D

第 12 病日

第 46 病日図 1 画像所見．
（A-1）初診時胸部単純 X 線写真．右中肺野縦隔側に浸潤影を認める．
（A-2）初診時胸部 CT．背景肺の気腫性変化とともに，右上葉 S3 領域の気道周囲を中心とした浸潤影を認める．
（B）第 3 病日（ICU 入室時）胸部単純 X 線写
真．右上肺野を中心に当初の浸潤影の拡大を認める．
（C-1，2）第 12 病日胸部単純 X 線写真，造影 CT．陰影は右上葉全体に拡大し，空洞影を伴う構造破壊を認める．（D）第 46 病日胸部単純 X 線写真．容積減少を認めるものの広範な浸潤影は改善を認めた．

積減少を認めるものの改善した（図 1D）．空洞影と構造MRSAの特徴として，多くの場合健常な小児や若年者に破壊を伴う肺炎であり，肺化膿症と同等に考え VCM の好発し，皮膚軟部組織感染症を生じるが，稀に致死的な投与期間と合わせて計 6 週間の投薬を行い，第 51 病日に骨髄炎，敗血症，壊死性肺炎などを惹起することがある．
欧米における CA-MRSA の特徴としては，白血球破壊自宅退院となった．
本患者は過去 1 年以内に医療機関への受診歴のない健毒素である PVL産生株が多いとされており，PVL産生株

常成人男性であり，Naimiらの示した CA-MRSAの定義 3）は蜂巣炎，皮下膿瘍や壊死性肺炎などで検出され，壊死に従い，CA-MRSA による肺炎と判断した．CA-MRSAを伴う皮膚深在性感染症や肺炎の病因となっていること

肺炎の重症化因子としてブドウ球菌毒素である PVLの関が示唆されている4）．Gillet らの報告 1）では，PVL 遺伝子与の報告があったため， 後日喀痰培養で同定された陽性例での市中肺炎の致死率は 75％に達するとされ，重MRSAに対して東邦大学医学部微生物・感染症学講座に篤な肺炎となりやすい．組織の壊死は PVLによる好中球遺伝子学的検査を依頼したところ，Ⅴ型メチシリン耐性の細胞溶解とそれに伴い放出される炎症性メディエー領域カセット（staphylococcal cassette chromosome

ターなどにより生じる機序が推定されている4）．

SCC：）を持つ PVL 産生株であることが判明し，PVL産生 MRSA による肺炎と診断した．

考察一方，国内において PVL産生株は非常に少ないとされているが，近年米国において多く検出される PVL産生株である USA300 株の国内での分離報告が増えている．
Takadama らは，2011 年から 2015 年にかけて国内 9 施設

PVL産生 CA-MRSAによる肺炎はわが国では報告が少の病院で検出された MRSAを分析し，PVL産生株の割合なく稀と考えられるが，今回我々は健常成人に生じたは 2011 年には 0.6％であったが 2015 年には 3.1％と上昇しPVL 産生 CA-MRSA による重症肺炎を経験した．CA-ており，PVL 産生株のうち 65.6％が USA300 株であった

PVL 産生市中感染型 MRSA による重症肺炎の 1 例

21と報告している5）．また Nakaminami らは国内の大学病用性も示されており9），重症かつ高度な炎症を惹起する院で検出された PVL 陽性の CA-MRSA について解析し，

CA-MRSA肺炎では使用を検討してもよいかもしれない．

USA300 株以外にも多様な PVL 産生 CA-MRSA が市中に本症例の臨床経過における特徴として，非常に急激な存在している可能性を指摘している ．遺伝子型である呼吸状態や画像所見の悪化が挙げられる．Defres らの示SCC

解析では本症例はⅤ型であり，従来 CA-MRSAした CA-MRSA 肺炎を疑う所見として，インフルエンザは SCCⅣ型が多いとされているが，Funakiらは院内様の前駆症状，重篤な呼吸器症状と急激な進行，39℃以6）で確認された PVL産生 CA-MRSAの SCC型にも多様上の高熱，喀血，空洞形成を伴う多葉の浸潤影などが挙性がみられると報告しており7），さまざまな経路で感染げられており14），本症例における高熱と強い倦怠感およが拡大している可能性が示唆される．このように，国内

び入院後の急激な呼吸状態，空洞影を伴う画像所見の悪においても PVL産生 CA-MRSAは増加しており，院内ア化は後方視的に考えると合致する．またインフルエンザウトブレイクも危惧されている．しかし皮膚軟部組織感

ウイルス感染症に CA-MRSA 肺炎が合併しやすいとされ染症においては認知が進んでいるが，肺炎に関しては報ており15），本症例ではインフルエンザウイルス抗原検査告が少ないこともあり認知が進んでいるとは言いがたい．

は陰性であったが，1 月の発症であり，やはり流行期に

CA-MRSAによる肺炎は 1997 年に米国で小児の死亡例生じた空洞形成を伴うような重症肺炎では MRSAの関与が報告されて以降世界各地で認められており，その重篤を疑う必要があった．しかし健常成人に発症した市中肺度や致死率の高さから大きな懸念となっている．わが国

炎において，起因菌として MRSAを想定することはいまにおいては冨田らが 2008 年に初めて死亡例を報告しておだ一般的ではないと考えられる．わが国においても PVLり ，以降死亡例も含め数例の CA-MRSA 肺炎の報告を産生 CA-MRSA は増加しており，その疫学的な動向に注認める．市中肺炎における起因菌として黄色ブドウ球菌意するとともに，急激な経過を呈することが多い同菌にの占める割合は 4.2％，黄色ブドウ球菌のなかで MRSAはよる重症肺炎症例を集積し，認識を共有していく必要が28.4％とされており ，頻度としては比較的稀と考えられあると考える．

8）9）るが，報告例では多くが肺組織の構造破壊を伴う重篤な肺炎である．また検索しうる過去の国内報告例において，PVL産生 CA-MRSAによる肺炎は伊藤らの報告をはじ10）

謝辞：本症例における PVL 遺伝子解析，SCC解析などを行っていただいた東邦大学医学部微生物・感染症学講座
山口哲央先生に深謝いたします．

めとして 4 例を認め，うち 3 例は小児10）および外国籍11）12）の患者であり，健常な日本人の成人で認めたものは 1 例のみ13）であった．疫学的な調査に基づくものではないが，著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

現時点ではわが国における PVL産生 CA-MRSAによる肺引用文献炎は非常に稀と考えられる．しかし，国内においてもPVL産生株の検出は増加していることから，今後 PVL産生 CA-MRSA による肺炎も増加する可能性がある．
本症例では VCM を約 14 日間投与し，腎機能障害などの有害事象を認めたため LZD に変更し，計約 6 週間の治療を行い改善を認めた．過去の報告ではわが国におけるCA-MRSA はβ-ラクタム系以外の薬剤耐性は少ないとさ
れ ，本症例においてもβ-ラクタム系に対しては耐性を示2）したものの，VCM や LZD といった抗 MRSA 薬や LVFXなどに対しては感受性を示した（表 1）．毒素産生を抑制するといわれるクリンダマイシン（clindamycin：CLDM）には耐性を示しており，注意が必要である．従来の抗MRSA薬に対しては過去の報告と同様感受性を示しており有効性が期待できるため，CA-MRSA 肺炎の診断に際してのグラム染色と，それにより MRSAを含めた黄色ブドウ球菌の関与を疑った際の早期の抗 MRSA薬による治療開始が重要であると考えられる．また本症例では COPD1）Gillet Y, et al. Association between
strains carrying gene for Panton-Valentine
leukocidin and highly lethal necrotising pneumonia
in young immunocompetent patients. Lancet 2002;
359: 753‒9.
2）Takizawa Y, et al. A Panton-Valentine leukocidin( PVL ) -positive community-acquired methicillinresistant(MRSA) strain, an-other such strain carrying a multiple-drug resistance plasmid, and other more-typical PVL-negative
MRSA strains found in Japan. J Clin Microbiol 2005;
43: 3356‒63.
3）Naimi TS, et al. Comparison of community- and healthcare-associated methicillin-resistantinfection. JAMA 2003; 290: 2976‒84.

4）Boyle-Vavra S, et al. Community-acquired methicillinresistant: the role of Panton-増悪の病態も考慮し，methylprednisolone 40 mg/日を 5

Valentine leukocidin. Lab Invest 2007; 87: 3‒9.

日間投与したが，重症市中肺炎におけるステロイドの有5）Takadama S, et al. Dissemination of Panton-Valentine

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ic shock syndrome induced by community-acquired(CAmethicillin-resistantleukocidin-positive methicillin-resistant
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12）Iwanaga N, et al. Necrotizing pneumonia due to-positive

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community-onset methicillin-resistantmethicillin-resistantMed 2013; 52: 1531‒6.

isolated at a university hospital in Japan. J

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typing of PVL-positive(CA-MRSA)

cavity formation in necrotizing pneumonia causedby community-acquired methicillin-resistantat a Japanese hospital. Heliyon 2019; 5: e01415.

positive for the Panton-Valentine8）冨田雄介，他．市中感染型メチシリン耐性黄色ブド

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including airway infection, community-acquired委員会． 成人肺炎診療ガイドライン 2017．2017；9‒10，90‒4．

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10）伊藤尚志，他．PVL陽性 CA-MRSA（小児重症肺炎）
日本での第 1 例．感染制御 2009；5：163‒6．
11）Kashiwada T, et al. Staphylococcal enterotoxin B tox-15）Kallen AJ, et al.

community-acquired pneumonia during the 2006 to 2007 inﬂuenza season. Ann Emerg Med 2009; 53: 358‒65.

Abstract

A case of severe pneumonia caused by Panton-Valentine leukocidin-producing
community-acquired MRSA in a healthy adult
Satoshi Mikami, Yasushi Makino, Syunsaku Hayai and Takaaki Kasahara
Department of Respiratory Medicine, Chutoen General Medical Center

A 56-year-old man presented to our hospital with complaints of a high fever and cough. Chest X-ray andcomputed tomography showed right upper lobe pneumonia, and the patient was admitted. Several days after admission, the patientʼs respiratory function deteriorated rapidly, with expansion of pulmonary consolidation anddestruction of pulmonary structures. The patient was transferred to the intensive care unit for intubation andmechanical ventilation. A sputum culture on admission identiﬁed methicillin-resistant(MRSA), which was positive for the gene encoding Panton-Valentine leukocidin (PVL), a leukocytoclastic toxin.
The patient survived and was discharged following administration of anti-MRSA agents and intensive care. He
was diagnosed with PVL-producing community-acquired MRSA (CA-MRSA) pneumonia, which is consideredrare in Japan.