Clin Exp Obstet Gynecol 2014;41(1):10-16(IF: 0.38)

Original ResearchLabor induction using modified metreurynters plus oxytocin at an institution in Japan:
a retrospective study
Matsumoto N, Osada M, Matsumoto C, Gomi Y, Era S, Udagawa H, Suzuki N, Takahashi S

ミニメトロ・ネオメトロを利用した分娩誘発法：後方視的検討
松本直樹 1,2) 長田まり絵 1) 松本智恵子 1) 五味陽亮 3) 江良澄子 3) 宇田川治彦 1) 鈴木永純 1) 高橋幸男 1)

1 深谷赤十字病院産婦人科
2 舘出張佐藤病院産婦人科
3 埼玉医科大学総合医療センター産婦人科

概要

目的： 日本では頸管熟化にプロスタグランジン経腟投与ができないためメトロが用いられている。ネオメトロ（NM）およびミニメトロ（MM）とオキシトシンを組み合わせた分娩誘発の実際を示し，その有効性と誘発開始時のメトロの選択によって生じる差異について検証した。
方法： 過去の単胎分娩誘発 146 例を対象とした。分娩誘発の転帰として，計画通り誘発成功（VDPS），最終的誘発成功（VDF），総誘発時間（IDI）を定義した。誘発開始時に使用したメトロによって NM 群，MM 群，メトロ不使用群（WOM 群）に分けた。各因子と転帰，有害事象との関連について解析した。
結果： VDPS 割合は初産婦 65%，経産婦 81%，VDF 割合は初産婦 78%，経産婦 96%であった。VDPS の調整オッ
ズ比（AOR）は初産婦 0.30，Bishop スコア（BS）1-3 0.18 であった。VDF の AOR は BS1-3 0.04，BS4-5 0.14 であった。
2 日型のスケジュールで分娩誘発された 113 例において，単位時間あたり経腟分娩完了ハザード比は初産婦 0.45，
肥満妊婦 0.46，BS1-3 0.48 であった。誘発開始時のメトロに NM を選択すると IDI を短縮させる傾向がみられた。
結論： メトロとオキシトシンを組み合わせた分娩誘発の実際を示し，その有効性を示した。有意な結果は得られなかったが，誘発開始時に NM を選択することが IDI の短縮につながるかもしれない。

1

緒

およそ 1～4cm，0.5～3cm の範囲外のときには使用言が難しい。頸管熟化度が非常に悪くメトロの挿入が日本における分娩誘発困難な症例にはまずラミナリア等を使用する場合も分娩誘発は世界中で行われている産科的処置であるが，今回の調査期間にそのような症例はなかっある。分娩誘発はその要素として頸管熟化と陣痛誘た。FBC と同様に，メトロの使用だけでは陣痛が十分導とに分けられる。頸管熟化不良例に対して，欧米に得られないことも多く，その際にはオキシトシン点では経腟的プロスタグランジン（PG）投与が一般的滴を追加する。

である 1)。さらにそれには陣痛誘導効果も期待できる

今回我々は，このようなメトロとオキシトシンを組みが，陣痛が不十分な際には点滴によるオキシトシン

合わせた分娩誘発の実際を示し，その有効性を検投与が行われる。

証するために後方視的研究をおこなった。また誘発

一方，日本においては PG の経腟的投与が認めら開始時に使用するメトロの種類によって生じる差異

れていないので，頸管熟化法として機械的方法が主についても検証した。

として用いられてきた。機械的熟化法として欧米では フ ォ ー リ ー バ ル ー ン カ テ ー テ ル （ Foley balloon
catheter, FBC）が広く用いられているが，PG に比べ

方法て陣痛誘導効果が弱くオキシトシンの追加を要することが多い 2) 。日本では，分娩誘発に特化したバル

適応とインフォームドコンセントーンカテーテル（BC）として数種類のメトロイリンテル

分娩誘発の主な適応は前期破水，予定日超過で（以下メトロ）が販売されており，多くの施設で利用さある。その他の適応は母体合併症（妊娠高血圧症

れている。

候群，妊娠糖尿病，母体基礎疾患），墜落産予防，こうした状況の中，日本産科婦人科学会は分娩誘

羊水過少，胎児異常，社会的適応などである。無痛発に関してガイドライン示している 3,4)。しかしながら，分娩は扱っていない。また既往帝王切開，骨盤位，日本における分娩誘発についての臨床研究は不十双胎妊娠の経腟分娩も原則行っていない。前期破5,6)。そのため，分娩誘発のプロトコールは，

水例においては，破水後 24 時間程度陣痛発来を待施設ごとにそれぞれの臨床経験をもとに決められて機した後に分娩誘発を決定する。合併症のため母いるのが現状である。当院（深谷赤十字病院）ではメ

体の状態が不安定な場合や経腟分娩の完遂におトロとオキシトシンを利用したプロトコールを基本としいて困難が予想される場合には，安全のため帝王ている。メトロはネオメトロ・ディスク型（NM）とミニメト

切開（CS）を優先する。母体と胎児の状態を熟慮しロ（MM）を利用している。両者ともソフトメディカル

た上でインフォームドコンセントを得たのちに分娩誘（株）が販売しているシリコンゴム製の分娩誘発専用

発を開始する。

分であるの BC である。NM のバルーン部は 80～100ml の注
水により約 6～7cm × 4cm の円盤型となる。MM のバ

基本的な分娩誘発プロトコール

ルーン部は 40ml の注水により約 4cm の球型となる。

前述のように当院ではメトロ挿入とそれに続くオキシャフト部分は MM の方がやや細い。FBC に比べてシトシン点滴を組み合わせたプロトコールを基本とし両者ともシャフト部分に適度な硬さがあり頸管への挿ている。当院の分娩誘発プロトコール（スケジュー

入がしやすい。両者とも頸管内に挿入し内子宮口とル）は大きく 2 日型と 1 日型に分けられる。誘発開始

卵膜または児頭との間に設置する。NM，MM それ時の頸管熟化度によって症例ごとにスケジュールをぞれの大きさ，形状のため，子宮口開大がそれぞれ決定する。2 日型では，原則としてメトロを分娩目標

2

日前日の午後に挿入する（Schedule A）が，同午前

象は院内分娩データベースとカルテから収集した。

に挿入することもある（Schedule B）。さらに 2 日型は，分娩誘発の効果を評価するための転帰として，計誘発開始時に挿入するメトロとして NM を選択する

画通り誘発成功（vaginal delivery within the planned

場合と MM を選択する場合とに分けられる。1 日型

schedule, VDPS ） ， 最 終 的 誘 発 成 功 （ vaginal

は頸管熟化度が比較的良い場合に選択され，可能

delivery finally achieved, VDF ） ， 総 誘 発 時 間

であれば NM を挿入する（Schedule C）。頸管熟化が（ induction-to-delivery interval, IDI ） を 定 義 し た 。

十分に良ければメトロは使用しない（Schedule D）。

VDPS は計画したスケジュールの時間内（分娩目標

分娩目標日当日の朝，陣痛が不十分であればオキ

日の午後 6 時まで）に経腟分娩（吸引・鉗子分娩を

シトシン点滴を開始する。その開始点滴速度は含む）に至った場合と定義した。VDF は最終的に経

2mU/min（オキシトシン 5U を 500ml に希釈して腟分娩に至った場合と定義した。CS に至った場合

12ml/h）で，30 分後に 3.3mU/min（同 20ml/h）に，さを誘発不成功とした。誘発開始から分娩完了（CS をら に 有 効 陣 痛 が 得 ら れ る ま で 1.7mU/min （ 同含む）までの時間を IDI と定義した。誘発開始は，メ

10ml/h）ずつ増量する。増量する間隔は少なくともトロ使用例ではメトロ挿入時，メトロ不使用例ではオ

30 分 あ け る 。 最 大 点 滴 速 度 は 20mU/min （ 同キシトシン点滴開始時とした。誘発開始時に使用し120ml/h）である 3)。

たメトロによって MM 群，NM 群に分け，またメトロを

分娩進行状況を観察しながら，適宜，用手的子宮使 用 し な か っ た 群 を メ ト ロ 不 使 用 群 （ without

頸管拡張や人工破膜を行う。ただし早いタイミングで

metreurynters group，WOM 群）とした。

の人工破膜は控え，ある程度分娩完了（経腟，CS誘発開始時の頸管熟化度を Bishop スコア（BS）で問わず）が見込める段階で慎重に実施する。分娩目

評価し，解析のため 4 群（BS1-3，BS4-5，BS6-7,

標日当日の午後 5 から 7 時までに分娩が完了できな

BS8-10）に分けた。有害事象として Apgar スコア低いと判断された場合にはオキシトシンを一旦中止す

値（1 分または 5 分値が 7 以下），新生児集中治療室

る。母体と胎児がともにさらなる誘発に耐えられる状

入院，分娩中母体発熱（38℃以上）を調べた。各背態であれば休息を取らせ，翌日に再度誘発を試み

景因子と転帰（VDPS，VDF，IDI）および有害事象とる。

の関連について解析した。

胎児モニタリングは外測法で行う。誘発開始前とメ

統 計 解 析 手 法 と し て Student の t 検 定 ，

トロ挿入後に必ず行い，その後は間歇的に行う。たMan-Whitney の U 検定，χ2 検定，多変量ロジスティ

だしオキシトシン点滴中は持続的に行う。最近では，

ック回帰，Kaplan-Meier 法，ログランク検定，多変量

日本産科婦人科学会のガイドラインに従い NM 挿入

Cox 比例ハザードモデル分析を用いた。両側検定後には持続的モニタリングを行う

4)

で p<0.05 を統計学的有意と判断した。統計解析ソフ。また，メトロ挿入

トは JMP8（SAS Institute Inc., USA）を用いた。

後，破水後，B 群溶連菌陽性例，ほか感染予防が必要な場合には抗生剤（主に静注用ピペラシリン）を
投与する。

結

果

対象および方法
過去 5 年間（2007～2011 年）に当院（深谷赤十字

誘発スケジュールは 2 日型が 86%（125/146），1 日

病院）において，妊娠 34 週 0 日以降，陣痛未発来，型が 14%（21/146）であった。Schedule A が 77%

頭位，単胎，胎児生存の状況下で分娩誘発を行っ（113/146，誘発開始時に NM 使用が 56%（82/146），

た 146 例を対象とした。各背景因子，転帰，有害事

MM 使用が 21%（31/146）），Schedule B が 8%

3

（12/146），Schedule C が 6%（9/146），Schedule D がられなかった。

8%（12/146）であった。

誘発スケジュールの中で最も多い，前日午後にメト全対象（n=146）の背景因子，転帰，有害事象とメトロを使用し分娩目標日朝からオキシトシンを開始す

ロによる群別との関連を Table 1 に示す。背景因子

るプロトコール（Schedule A）で分娩誘発された 113

に関して，MM 群では，初産婦が多い，誘発開始週

例を対象に，IDI を Kaplan-Meier 法とログランク検定数が遅い，予定日超過適応が多く前期破水適応がを用いて解析した。経産婦では NM 群と MM 群との少ない，誘発開始時の BS が低いという特徴が見ら間に差は全くなかった（Figure 2A）。初産婦では，れた。WOM 群では MM 群と逆の特徴が，また NM

有意差はなかったが，誘発開始から 24 時間後の分群ではこれらの中間の特徴が見られた。転帰に関し

娩未完了の割合に差がみられた（Figure 2B，NMて，IDI は NM 群より MM 群の方で長かった。VDPS

群 68%，MM 群 49%）の割合は NM 群，WOM 群，MM 群の順で高かった。

さらに多変量 Cox 比例ハザードモデル分析を行い，

VDF の割合は，有意ではないが MM 群でやや低か

単位時間あたり経腟分娩完了ハザード比を算出しった。有害事象に関しては，メトロの使用や種類のよた（Table 3）。その結果，単位時間あたり経腟分娩

る差異を認めなかった。また，今回の研究では重大完了ハザード比は初産婦 0.45，肥満（誘発開始時

な有害事象（重度新生児仮死，子宮破裂，臍帯脱の BMI≧29）0.46，BS1-3 0.48 であった。有意では出）を認めなかった。

ないが NM 群の同ハザード比は 1.5 であり，NM 優

全対象（n=146）の誘発開始時の BS と転帰，背景位な傾向がみられた。

因子との関連を Figure 1 に示す。BS 上昇に伴い平Schedule A で分娩誘発された 113 例の転帰につい

均 IDI は短縮し（p=0.011），VDF の割合は上昇したてまとめる。VDPS 割合は 73%（83/113），VDF 割合（p=0.003）。BS8-10 ではメトロ使用の割合は低く（pは 88%（100/113）であった。因子ごとの VDPS 割合＜0.001 ） ， 逆 に BS1-3 で は MM 群 が 多 か っ たは，初産婦 69%，経産婦 82%（p=0.82）；BS1-3 47%，（p=0.037）。

BS4-5 75%，BS6-7 87%，BS8-10 75%（p=0.025）；

分娩歴と転帰との関連は明らかであった。VDPS のNM 群 78%，MM 群 61%（p=0.095）。因子ごとの割 合 は ， 全 体で 71%（103/146） ， 初 産 婦 で 65%

VDF 割 合 は ， 初 産 婦 82% ， 経 産 婦 100%

（60/93），経産婦で 81%（43/53）であり経産婦の方（p=0.004）；BS0-3 74%，BS4-5 87%，BS6-7 100%，が高かった（p=0.035）。VDF の割合は，全体で 85%

BS8-10 100%（p=0.034）；NM 群 90%，MM 群 84%（124/146），初産婦で 78%（73/93），経産婦で 96%（p=0.34）であった。

（51/53）であり，分娩歴による差違は VDPS に関して
よりもさらに顕著であった（p=0.004）。
各因子と VDPS，VDF との関連を多変量ロジスティ

考察ック回帰により解析した結果を Table 2 に示す。VDF
に関しては，経産婦の VDF 割合が高すぎたため解

当院における NM，MM などのメトロとオキシトシン

析する因子から除外した。VDPS に対する有意な調を組み合わせた分娩誘発の実際とその有効性を示

整オッズ比（adjusted odds ratio, AOR）は初産婦 0.30，

した。さらに誘発開始時に使用するメトロの種類によBS1-3 0.18 であった。有意ではないが，NM 群ではって生じる差異についても検証し，その結果として誘

VDPS の AOR 2.2 と NM 優位な傾向がみられた。

発開始時に NM を選択することが IDI の短縮につな

VDF に対する有意な AOR は BS1-3 0.04，BS4-5

がる可能性を示した。

0.14 であった。VDF に関して NM 群の優位性は認め

今回の研究において，VDF 割合は初産婦 78%，

4

経 産 婦 96% で あ っ た 。 当 院 に お け る 非 誘 発 例

もしれない。

（n=315）の経腟分娩成功率は初産婦 91%，経産婦

今回の研究では，誘発開始時の BS がより低いと，97%であったので 7)，それと比較すると，初産婦ではVDPS 割合，VDF 割合もより低下し，IDI はより延長

誘発例の方が経腟分娩成功率が低い（p＜0.01）。

することにつながった。頸管熟化不良が誘発不成功

一方，経産婦では自然陣痛発来例と誘発例とに差に関連することは知られている。Reis ら 11)は誘発開はなく，ともに経腟分娩成功率は高い。これらの結始時の頸管熟化不良が初産婦，経産婦ともに 24 時

果から，初産婦では分娩誘発を行う状況にあれば，間以内の分娩未完了と関連することを示している。

自然陣痛発来例に比し CS 率が約 2 倍になるといえ今回の研究では，BS≧6 に比べ BS≦3 で IDI が延

る

8,9)

長していた（Table 3）。Vrouenraets ら 8)は自然陣痛。

前日午後にメトロを使用し分娩目標日朝からオキ

例，分娩誘発例を含む初産婦を対象とした研究

シトシンを開始する Schedule A で分娩誘発された（n=1389）の結果，BS≧6 に比べ BS≦5 では CS に

113 例において，VDF 割合は初産婦 82%，経産婦至るリスクが高い（AOR2.3）としている。今回の研究100%であった。Levy ら 10)は今回の研究と同じようなでも同様であり，初産婦において BS≦5 では誘発不手順である FBC とオキシトシンを用いた分娩誘発成功（CS）のリスクが高く，BS≦3 ではさらに高かった（n=203）について報告している。その経腟分娩成功（Table 2）。

率は初産婦 78%，経産婦 99%であったが，今回の今回の研究において，全体として有害事象は許容

研究結果は彼らのそれと同程度だったといえる。

できる範囲であり，またメトロの使用や種類に関連し誘発の転帰に関して，メトロの種類による差異はは

た差異は認めなかった。さらに，今回の研究期間にっきりしなかった。全対象における VDPS の AOR

おいては重大な有害事象（重度新生児仮死，子宮（Table 2）と，前日午後にメトロを使用し分娩目標日

破裂，臍帯脱出）は認めなかった。頸管熟化および朝からオキシトシンを開始する Schedule A で分娩誘分娩誘発の手法としての FBC は，PG に比べ陣痛誘発された 113 例における単位時間あたり経腟分娩完

導効果も弱いが，同時に過強陣痛を起こしにくいと了ハザード比（Table 3）は，NM 優位な傾向を示した。

される

ま た Schedule A で 分 娩 誘 発 さ れ た 初 産 婦 の

Non-reassuring fetal status の発生を直接には調べて

Kaplan-Meier 曲 線 か ら も 同 様 の 傾 向 が み ら れ た

おらず，また今回の研究規模はこのような有害事象（Figure 2B）。これらの結果から，誘発開始時に NMを検証するには小さい。しかしながら今回調べた範を選択することが IDI の短縮につながる可能性がう囲で有害事象は十分に少なく，またメトロの使用やかがえた。その一方で，VDF に関してはメトロの選択

種類に関連した差異は認めなかった。さらに我々のによる差異はなかった。Levy ら

10)

2,12)

。今回の研究では過強陣痛やは FBC の注水量

臨床経験上，メトロの使用に直接起因する重大な有30ml と 80ml とでの誘発効果の違いをランダム化試

害事象の発生はまれであり，我々はその使用が分験により比較している。その結果，全体として CS 率娩誘発におけるリスクを増大させるとは考えていない。

に差を認めなかった。しかしその初産婦のサブグル

しかしながら，日本ではメトロの使用が臍帯脱出を引ープ解析において，80ml 群で 24 時間以内の分娩き起こしうると考える産婦人科医も少なくない 4) 。平

完了率が高く，また総誘発時間が短かった。一方，

嶋ら 5)は 766 例の満期，頭位の誘発例を後方視的に経産婦においてはそのような差がなかった。これらを検討し，バルーン型メトロの注水量が 200ml 以上だ

踏まえると， MM より大きなバルーンを持つ NM をと 150ml 以下に比べて臍帯脱出が多くみられたとし

誘発開始時に選択することは，CS 率に影響しないている。丸山ら 6)は，NM とオキシトシンを用いた分娩が，特に初産婦において IDI の短縮につながるのか

誘発 370 例の検討の中で，1 例の臍帯脱出後の新5

生児死亡を報告している。とはいえ，メトロなどの BCが臍帯脱出の誘因かどうかを判断するのに十分な臨床研究はない。我々は，100ml 以下の注水量で用いる NM，MM を，安全に使用できる有用な頸管熟化および分娩誘発の手法であると考えている。
当院における NM，MM とオキシトシンを組み合わせた分娩誘発の実際を示し，その有効性を示した。
さらに誘発開始時に使用するメトロの種類によって生じる差異についても検証し，その結果として，誘発開始時のメトロに NM を選択することが IDI の短縮につながる可能性を示した。今回の研究が，日本の分娩誘発を発展させる将来の研究につながれば幸いである。

（本論文の要旨は第 122 回関東連合産科婦人科学会学術集会（2011 年，横浜）で発表した。また，今回の研究において開示すべき利益相反状態はない。）

6

文

献

application of the real time management using
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Table 1. 背景因子，誘発転帰，有害事象と誘発開始時に使用したメトロによる群別との関連

8

Table 2. 各因子と誘発転帰（VDPS，VDF）との関連 （多変量ロジスティック回帰分析）
VDPS：計画通り誘発成功，VDF：最終的誘発成功

Table 3. 前日午後にメトロを使用し分娩目標日朝からオキシトシンを開始する Schedule A で分娩誘発された 113 例
における，単位時間あたり経腟分娩完了ハザード比 （多変量 Cox 比例ハザードモデル分析）

9Figure 1. 背景因子と誘発転帰（平均 IDI，VDPS，VDF）との関連
IDI：総誘発時間，VDPS：計画通り誘発成功，VDF：最終的誘発成功

Figure 2. 前日午後にメトロを使用し分娩目標日朝からオキシトシンを開始する Schedule A で分娩誘発された 113 例
における，総誘発時間の分析 （Kaplan-Meier 法とログランク検定；マーカー（丸，三角）は打ち切り（CS 例）を示す）
A. 経産婦（n=39）， B. 初産婦（n=74）10