349

原 著 日産婦関東連会報 41：349―357，2004

産婦人科領域における手術後の静脈血栓症リスクと予防的ヘパリン療法
松本

直樹

福田

貴則

鈴木啓太郎

田部

宏

森

裕紀子

西井

寛

渡辺

明彦

落合

和彦

田中

忠夫＊

Risk Factors for Venous Thromboembolism and Administration of Prophylactic
Heparin in Patients Who Have Undergone Obstetric or gynecologic Operations
Naoki MATSUMOTO, Takanori FUKUDA, Keitaro SUZUKI, Hiroshi TANABE, Yukiko MORI,
Hiroshi NISHII, Akihiko WATANABE, Kazuhiko OCHIAI, Tadao TANAKA＊
Department of Obstetrics and Gynecology, Jikei University Aoto Hospital, Tokyo
Department of Obstetrics and Gynecology, Jikei University School of Medicine, Tokyo ＊概要近年，術後の深部静脈血栓症は，常に起こりえる疾患であるという認識が広まりつつある．
そして，それに起因する肺塞栓症は致死的疾患であるため，手術に際しては，それらに対する医療者側の注意，患者へのインフォームド・コンセント，予防的措置などが必要と考えられる．しかし，今までガイドラインなど明確な管理，対応の指針がなかったのが現状である．
今回我々は，実際に，術後の静脈血栓症について患者への説明を行い，予防的ヘパリン投与
およびその他の予防措置を施行した．予防的ヘパリン投与に際しては，考案した静脈血栓症
リスクスコアを用いてハイリスク群を選別したうえで持続点滴静注にて施行した．ヘパリン
使用群，非使用群それぞれにおいて，術前，術後 1 日目，術後 3 または 4 日目の血液検査所
見（ヘモグロビン値（Hb），血小板値（Plt），活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT），
トロンビン・アンチトロンビン複合体値（TAT），D-ダイマー値（DD））を測定した．術後ヘパリン投与が血液検査所見に与える影響を検討する目的にて，ヘパリン投与群と非投与群の間の血液検査結果について比較検定した．TAT，DD の高値が血液凝固線溶系亢進状態を反映するものとすると，持続点滴静注による 1 日 1 万〜1 万 5 千単位のヘパリン投与にて，TAT，DD の術後の上昇が抑制されており，かつ Hb，Plt，APTT の有意な変化をもたらさず，静脈血栓症の予防としての実用性，有用性が示唆された．また，各リスクファクターや静脈血栓症リスクスコアと術前の TAT，DD との間に一部有意な相関を認める部分もあり，血栓症のリスクを推し量る一つの目安として臨床上十分参考となるものと考えられた．
Key words：Deep Vein Thromboembolism, Prophylaxis, Heparin, Obstetric or Gynecologic
Operation

東京慈恵会医科大学付属青戸病院 産婦人科＊
東京慈恵会医科大学付属病院 産婦人科

350

日産婦関東連会報

第 41 巻 4 号

表１ 対象疾患と術式
疾患

例数

術式

例数

子宮筋腫
子宮腺筋症
卵巣捜腫
子宮脱
子宮外妊娠
骨盤内感染
子宮体癌
子宮頸癌
卵巣癌
子宮肉腫
妊娠（帝王切開）

29
5
17
9
5
1
12
6
11
1
21

筋腫核出
腹式子宮全摘，＋附属器摘出（うち，骨盤リンパ節郭清含む）
附属器摘出，卵巣捜腫摘出
腟式子宮全摘，子宮脱手術
子宮外妊娠手術
骨盤内感染ドレナージ
準広汎子宮全摘
広汎子宮全摘非定型的悪性腫瘍摘出術
帝王切開術

14
35
（10）
15
10
5
1
12
2
2
21

計

117

計

対

象

117

ズ計測したうえで患者ごとに用意し，手術当日，それを履いた後に入室させた．術後離床は，可能

2002 年 3 月〜6 月までの 4 か月間に当科にて施ならば手術翌日に促し，術式上必要なければ尿道行した手術症例 156 例のうち，117 例（表 1）を対

カテーテルも抜去するようにした．翌日の離床が象とした．年齢は 12〜85 歳（中央値 39 歳）
であっ

不可であった場合は，床上にての下肢の屈伸運動

た．除外した症例の内訳は，小手術症例 36 例（子など試みた．

宮頸部円錐切除，腟式筋腫捻断，卵巣"腫内容吸

次に，静脈血栓症予防としてのヘパリン投与に引，頸管縫縮など）および術直後の血液凝固系が関してであるが，まず術後の静脈血栓症のリスク

大幅に異常である症例 3 例（経腟分娩後子宮破裂，の程度について，考案した術後血栓症リスクスコ

帝王切開後子宮破裂，HELLP 症候群（すべて他院ア（表 2，
これについての説明は後述）を用い検討からの救急母体搬送例））であった．

し，ハイリスク群を選別したのち，全身状態，術方法

中の所見，手術終了後の止血の状態などを考慮した上で，予防的ヘパリン投与が適切であると考え対象症例に対し，主病状，術式，手術による合た 15 例（表 3）に対し，術後ヘパリン（1 日 1 万〜

併症についてのインフォームドコンセントととも

1 万 5 千単位×3 日間）を持続点滴静注にて使用しに，術後静脈血栓症について，病態，発生の可能た．具体的には，ヘパリンナトリウム（ノボ・ヘ性，発生した場合の予後，予防法および予防法（特パリン!）1 万〜1 万 5 千単位を，5％ ブドウ糖液にヘパリン）による出血傾向に伴うリスクについ

500 ml に 溶 解 し，輸 液 ポ ン プ を 用 い て 20 ml !

て説明した．全例に対し，ヘパリン投与を除く予

hour の速度にて持続点滴静注を施行した．

防的措置として，周術の適切な補液，手術室入室

表 2 の 血 栓 症 リ ス ク ス コ ア は，文 献 を も とから離床まで下肢弾性ストッキングの使用，術後に1〜10），臨床の現場において簡便で実用的となる

早期離床を試みた．具体的には，術前の絶飲食にように作成した．各リスクファクターごとに点数起因する脱水を予防するため術前から十分に補液を定め，該当項目の合計点数を算出し，合計 5 点を行い，術後は，一時的な乏尿に注意して 1 日尿以上となったものをヘパリン投与を検討すべきハ量にして 1,500 ml 以上となるように主に乳酸（酢イリスク群と設定することとした．

酸）リンゲル液を用い補液を行った．弾性ストッ

使用群，非使用群それぞれにおいて，術前，術キングは，医療用弾性ストッキングを事前にサイ後 1 日目，術後 3 または 4 日目の血液検査所見（ヘ2004.

351

表２ 静脈血栓症リスクスコア＜背景，現症＞

＜主疾患＞
＜血栓症＞

＜合併症＞

＜手術＞
＜妊娠に関連する項目＞

合計で５点以上になるものを，
ヘパリン投与の対象とした．

各スコア（点）リスクファクター

3
1―2
2―3
3
5
2
5
5
5
3
2―５

血液濃縮（ヘマトクリット 45 以上）
高齢（65 〜 74 歳：1 点，75 歳以上：2 点）
肥満（BMI 26 〜 30：2 点，30 以上：3 点）
長期臥床（1 週間以上），歩行障害を伴う麻痺
腹水を伴う卵巣癌，進行癌（Ⅲ，Ⅳ期）
巨大骨盤内腫瘍（腫瘍径 15 〜 20 cm：2 点，20 cm 以上：3 点）
静脈血栓症の既往
アナムネによる血栓症の遺伝的素因，家族歴
抗リン脂質抗体症候群
下肢静脈瘤
経口避妊薬，エストロゲン製剤（内服中：5 点，1 か月以上の休薬後：2 点）
自己免疫疾患
糖尿病
不整脈（心房細動など）
砕石位手術
長時間手術（手術時間 3 時間以上）
血液濃縮（ヘマトクリット 42 以上）
高年（35 歳以上）
肥満（BMI（分娩時）28 〜 32：2 点，32 以上：3 点）
妊娠中毒症
多胎
帝王切開

2
2
1
3
2
3
1
2―3
3
2
2

モグロビン値（Hb， 単位［g!
dl ］）， 血小板値（Plt，と妊婦（帝王切開前），良性疾患群と悪性疾患群，

単位［!
µl ］
）
，活性化部分トロンボプラスチン時間

腹水中等量以上の群と腹水少量以下の群，それぞ（APTT，単位［sec］），トロンビン・アンチトロン

れにおいて，Mann-Whitney の U 検定を用い比較

ビン複合体値（TAT，単位［µg!
l ］），D-ダイマーした．疾患別比較として筋腫，卵巣!腫，子宮体値（DD，単位［ng!
ml ］）を測定した．

癌，卵巣癌，子宮脱の 5 群について多変量解析に術後ヘパリン投与が血液検査所見に与える影響て比較した．BMI と TAT，DD それぞれについを検討する目的にて，ヘパリン投与群と非投与群て散布図を作成し相関を調べた．静脈血栓症リス

の間の血液検査結果について比較検定した（表 4，

クスコアの合計点数より，手術時間，手術体位，

図 1）．術前の値を（0），術後 1 日目の値を（1），

術式に関する項目を除いたスコアを，状態スコア

術後 3 または 4 日目の値を（2）と表現することととし，0 点，1〜3 点，4 点以上の各群に分類し，す る．血 液 検 査 の 各 項 目（Hb，Plt，APTT，

Kruskal-Wallis の検定を用い比較し，多変量解析

TAT，DD）において，
（1）
（
!0），
（2）
（
!1）を算出すも併用した．p＜0.05 をもって有意差とした．

ることで各値の変化とし，それぞれのヘパリン投
与群，非投与群の間の有意差について検定した．
検定法は Mann-Whitney の U 検定を用いた．p＜
0.05 をもって有意差とした．

結果

1．経時的変化について対象となった手術症例 117 例のうち，実際に術術前の TAT，DD に関して，いくつかの病態の後にヘパリンを投与した群は 15 例（表 3）で，全群に分類し比較検討した（表 5，図 2）．婦人科疾患例において術前，術後 1 日目，術後 3 または 4 日

352

日産婦関東連会報

表３ ヘパリン使用症例
病名
1 子宮筋腫術式

第 41 巻 4 号

15 例

年齢 身長 体重BMI
手術時間 腫瘍径 血栓症リスクスコアとその内訳（y） （cm）（kg）（kg/m2） （hr） （cm） （点）腹式単純子宮全摘
腹式単純子宮
全摘
内性器全摘

45

155

52

21.6

1.5

8

5 ピル内服中 5

50

151

69

30.3

1.5

16

5 肥満 3，腫瘍径 2

45

155

70

29.1

4

8

4 子宮脱

76

152

47

20.3

1.5

5

腟式子宮全
摘，前後腟壁形成
子宮脱腟式子宮全摘，前後腟壁形成
子宮体癌
準広汎子宮全Ib 期摘＋骨盤リン
パ節郭清
子宮体癌
準広汎子宮全Ib 期摘＋骨盤リン
パ節郭清
子宮体癌
準広汎子宮全Ic 期摘＋骨盤リン
パ節郭清
卵巣癌
両側附属器摘Ic 期出，リンパ節郭清
卵巣癌 I
両側附属器摘c期
出
卵巣癌
腹式単純子宮Ic 期
全摘＋両側附属器摘出
再発卵巣癌 腫瘍摘出

9 肥満 2，砕石位手術 3，長時間手術 2，糖尿病 2
5 高齢 2，砕石位手術 3

69

149

58

26.1

2

6 高齢 1，肥満 2，砕石位手
術3

69

151

60

26.3

4

9 肥満 2，砕石位手術 3，長時間手術 2，糖尿病 2

72

159

69

27.3

3

8 高齢 1，肥満 2，砕石位手術 3，長時間手術 2

47

159

79

31.2

3.5

5 肥満 3，長時間手術 2

55

153

70

29.9

3

20

69

153

55

23.5

2

20

41

162

70

26.7

2

47

157

70

28.4

3.5

5

13 再発卵巣癌 腫瘍摘出
14 妊娠 37 週
帝王切開

48
36

148
150

56
71

25.6
31.6

1.5
1

3

15 妊娠 37 週

37

143

70

34.2

1.5

2 子宮筋腫3 卵巣腫瘍

6

7

8

9

10
11

12

帝王切開

15 肥満 2，腹水 5，腫瘍径 3，
砕石位手術 3，長時間手術
2
11 腹水を伴う卵巣癌 5，砕石
位手術 3，腫瘍径 36 砕石位手術 3，下肢静脈瘤
312 肥満 2，進行癌 5，砕石位
手術 3，長時間手術 2
5 進行癌 5
7 高年 1，肥満 2，糖尿病 2，
帝王切開 2
6 高年 1，肥満 3，帝王切開
2目の血液検査結果（Hb，Plt，APTT，TAT，DD）

いて，Mann-Whitney の U 検定を用い検定したを得た．また，ヘパリンを投与しなかった 102 例

（表 4，
図 1）
．

のうち，93 例において術前，術後 1 日目，術後 3
または 4 日目の血液検査結果（Hb，Plt，APTT）

Hb，Plt，APTT の変化において両群の間に有意差はなかった．

を得た．さらにその 93 例のうち 27 例においてTAT，DD は，両群とも術後 1 日目の値の上昇

TAT，DD の検査結果を得た．検査結果の完全にが認められるが，ヘパリン投与群は非投与群に比そろわなかった 9 例を除き，合計 108 例において

較し，値の上昇が抑制されていることが認められ検討可能な一連の経時的な血液検査結果を得た．

た（TAT（1）（!0）においては p＝0.0133 で有意差

周術の血液検査所見（Hb，Plt，APTT，TAT，あり．DD（1）（!0）においては p＝0.056 で有意差DD）の変化について，ヘパリン投与群 15 例と非投与群 93 例（TAT，DD については 27 例）におなし．
）．
2．術前の TAT，DD と疾患，状態との関連につ2004.

353

表４ ヘパリン投与群・非投与群における血液検査所見の変化率の比較
変化率の平均値
項目
Hb
Plt
APTT
TAT
DD

（1）
（
/ 0）
（2）
（
/ 1）
（1）
（
/ 0）
（2）
（
/ 1）
（1）
（
/ 0）
（2）
（
/ 1）
（1）
（
/ 0）
（2）
（
/ 1）
（1）
（
/ 0）
（2）
（
/ 1）

ヘパリン投与群

非投与群

P値

0.862
1.009
0.896
1.062
0.896
1.062
2.458
0.925
2.815
1.631

0.913
1.008
0.789
1.134
0.789
1.134
5.644
0.906
6.67
0.992

0.08330.90150.07850.10780.07850.10780.0133 ＊0.19360.056
0.134＊有意差あり注）術前の値を（0），術後 1 日目の値を（1），術後 3 または 4 日目の値を（2）とする．
血液検査の各項目（Hb，Plt，APTT，TAT，DD）において，（1）（/ 0），（2）（/ 1）を算出することで各値の変化とした．
それぞれのヘパリン投与群，非投与群の間の有意差について検定した（Mann-Whitney の U 検定）．

いてアから，手術時間，手術体位，術式に関する項目

対象症例 117 例のうち，60 例において，術前のを除いたスコアを，状態スコアとして算出し，0TAT，DD の値を得た．この 60 例を，【方法】のな

点群 22 例，1〜3 点の群 21 例，4 点 以 上 の 群 15

かで説明したように，婦人科疾患と妊婦，疾患の例に組み分けし，多変量解析，Kruskal-Wallis の検良性悪性，腹水量，疾患別，静脈血栓症リスクス

定を用い比較した．TAT においては，1〜3 点の群

コア，などを基準に組み分けし，TAT，DD とのに比し 4 点以上の群の値が有意に高値であった

相関について比較検討した（表 5，
図 2）．

（p＝0.0488）．DD においては，0 点の群および 1〜

婦人科疾患 51 例と妊婦（帝王切開前）9 例を比較すると TAT，DD ともに妊婦群において有意3 点の群に比し，4 点以上の群の値が有意に高値であった（p＝0.0196）．

に高値を示した（p＝0.0014）．良性疾患群 35 例とBody Mass Index（BMI）と TAT，DD の関係

悪性疾患群 16 例の間には有意差を認めなかった．

につき散布図を作成し相関を調べたが，BMI と腹水中等量以上の群 6 例と腹水少量以下の群 45

TAT の相関係数は 0.173，
BMI と DD の相関係数

例の間では，DD のみ有意に高値を示した（p＝は 0.143 であり，有意な相関は認めなかった（図0.0244）．腹水中等量の区別は約 200 ml 以上の腹3）．

水を規準とし，6 例中 5 例が卵巣悪性腫瘍，1 例が3．血栓症の発生とヘパリンの副作用

良性卵巣腫瘍であった．疾患別比較として子宮筋

今回調査期間において，深部静脈血栓症（DVT :腫，卵巣!腫，子宮体癌，卵巣癌，子宮脱の 5 群

Deep Vein Thromboembolism）および肺塞 栓 症については多変量解析にて比較したが，各群の間（PTE : Pulmonary Thromboembolism）の発症やに有意差を認めなかった．
さらに，疾患や患者の状態自体に関連するリスクを検討する目的で，血栓症リスクスコアのスコ疑いは認めなかった．ヘパリン投与を行った 15
例において術後出血や明らかな出血傾向は認めな
かった．

354

日産婦関東連会報

第 41 巻 4 号

図 1 ヘパリン投与群・非投与群における血液検査所見の変化率の比較

表５ 疾患・状態と TAT・DD との関連

a．
b．
c．
d．

e．

組み分け

n

TAT 平均値（μ g/l）

婦人科疾患群
妊婦群
良性疾患群
悪性疾患群
腹水中等量以上の群
腹水少量以下の群
子宮筋腫群
卵巣捜腫群
子宮脱群
子宮体癌群
卵巣癌群
状態スコア 0 点
状態スコア 1 〜 3 点
状態スコア 4 点以上

51
9
35
16
6
45
17
13
5
7
7
24
21
15

10.67
17.6
10
11.55
13.55
10.29
13.6598.085
3.16
13.843
8.085
12.92
5.97
15.48

P値

0.0014＊0.37480.09280.0488＊

DD 平均値（ng/ml）
1.472
3.26
0.931
1.229
4.16
1.113
0.924
1.143
0.349
1.472
1.277
1.39
1.08
3.29

P値

0.0005＊0.876
0.0244＊0.0037＊0.001＊＊有意差あり注）この表は，術前の TAT・DD を得られた全 60 例における比較結果．
a．はその全 60 例において比較（Mann-Whitney の U 検定）．
b．c．は婦人科疾患群 51 例において比較（Mann-Whitney の U 検定）．
d．は婦人科疾患群 51 例から，その他の 2 疾患を除く計 49 例において比較（多変量解析）．
e．は全 60 例において比較（Kruskal-Wallis の検定および多変量解析）．

2004.

355

図 2 疾患・状態と TAT!
DD との関連考

意しなければいけない状況として，進行癌および察

癌性腹水を伴う卵巣癌や，切迫早産＋長期臥床＋静脈血栓症の誘因は，Virchow の 3 徴として知られるように，!血流の停滞#血液凝固能の亢進"静脈壁の損傷

帝王切開といった状況などがあり，静脈血栓症のハイリスクと考えなくてはいけない．また，プロと考えられている．臨床的テイン C，S などの異常をともなう先天性凝固異にとらえた場合，具体的には，!は脱水，安静，常症や抗リン脂質抗体症候群なども特にハイリス

下肢浮腫，砕石位手術など，"は手術侵襲，糖尿クであり，スクリーニング検査などが望まれる因病など，#は手術侵襲，妊娠，悪性腫瘍，感染，子ではある．しかし手術を控えた患者全例にその先天性凝固異常症（プロテイン C，S などの異常），

スクリーニングすることは，少なくとも現時点で抗リン脂質抗体症候群，薬剤性凝固能亢進などとは cost-effectiveness を考慮すると有用性は低い

なる．臨床上，よく遭遇する患者の状態で特に注と考える．ただし，それらに関連するような合併

356

日産婦関東連会報

第 41 巻 4 号

図 3 TAT!
DD と BMI との関連疾患がすでに判明している場合や，問診により既か，より出血の副作用の少ないとされる低分子ヘ

往歴，家族歴などからそれらを疑う場合には，精パリンやダナパロイドナトリウム（選択的 Xa 因査を行うか，ハイリスクとしての管理が必要と考子阻害剤）なども検討されている．ヘパリンの投える．

与法は，皮下注射と静脈内注射が行われる．ヘパ

凝固能亢進状態を反映する血液検査項目としてリンの半減期は静脈内注射で 1 時間，皮下注射では，トロンビン・アンチトロンビン複合体（TAT），

3 時間ほどとされており，皮下注射の場合には，11,12）．TAT

8〜12 時間毎の投与，静脈内注射の場合には持続は主たる凝固因子であるトロンビンの活性を反映的投与が必要となる．今回は，当院において投薬し，高値であれば凝固能が亢進していることを示

管理上，より簡便で確実と考えたため持続点滴静唆する．一方 DD は，フィブリンの分解産物であ

注にて使用した．

D-ダイマー（DD）などがあげられるり，フィブリン量を反映し血栓の存在を示唆し，今回調査期間においてヘパリン使用上の問題はまたその高値は深部静脈血栓症の存在やリスクと認めなかった．しかし静脈血栓の予防のための術関連があるといわれている13）．今回，これらの項

後ヘパリン投与に関しては，予防的効果はあると目について測定したところ，表 5，図 2 に示すようされているものの14），主に出血の副作用があり，に，臨床的な静脈血栓症のリスクファクターと各

実際に術直後の患者に投与することは，やや抵抗

測定値の相関する傾向がみられた．

があると思われる．止血した状態からの出血は稀

次に，静脈血栓症の予防について述べる．予防

かもしれないが，微少でも止血が完全でない血管法として，非侵襲的な方法と，薬剤投与に大別さがあった場合，ヘパリンにより同部位の止血が遅れる．前者として，血液濃縮を起こさないための延または増悪し，術後出血による対応を迫られる

十分な補液，下肢のうっ血を起こさないための床こともありうると考えられる．また麻酔上の問題

上での下肢の運動や早期離床，弾性包帯・弾性ス

としては，硬膜外麻酔，脊髄麻酔後の脊髄硬膜外

トッキング・間欠的空気加圧式下肢パンツの使用

血腫の一因となりえるので，このような麻酔後になどが挙げられる．これらは非侵襲的であるので，ヘパリンを投与する判断は慎重にしなければなら

現在当院においては，子宮頸部円錐切除などの小ない．今回特にハイリスクと考えた 2 例において手術を除いた全例に施行している．後者に用いる脊髄麻酔による帝王切開後，ヘパリン投与を行っ薬品としては，今回我々が使用したヘパリンのほている．他の 13 例は全身麻酔のみで手術を行っ2004.

た．今回の調査期間のあとになるが，現在は当院
麻酔科との協議の結果，硬膜外麻酔および脊髄麻酔施行時の血栓予防としてのヘパリン投与は原則行わない，という取り決めとした．仮に，すでに下肢静脈血栓などの存在が診断されている症例な
どで，絶対的に術後のヘパリン投与が必要な場合などには，帝王切開であっても全身麻酔のみで対応するなどの方法を検討することとした．
予防的ヘパリン投与と血液検査所見との関連についてであるが，経時的変化率において，表 4，図1 のように TAT 値ではヘパリン使用群で有意に上昇が抑制され（p＝0.0133），ヘパリン療法の予防的効果の可能性を示唆した．それ以外の検査項目においては有意な変化は見られなかったので，明らかな検査上の副作用は指摘できなかった．
また前述のリスクスコアや疾患などと，術前のTAT 値，DD 値の関連については，高リスクスコ
ア群（TAT : p＝0.0488，DD : p＝0.0196），中等量以上の腹水伴う卵巣癌および卵巣腫瘍群（DD : p＝0.0244），妊娠群（TAT : p＝0.0014，DD : p＝0.0005）
で有意に高値となっていた．各リスクファクターや静脈血栓症リスクスコアと TAT，DD との間に一部有意な相関を認める部分もあるが，血栓症リスクスコアが真のリスクを正確に反映しているか，現段階ではもちろん不明である．しかし，数値によるカットオフが可能で解りやすく，血栓症のリスクを推し量る一つの目安として臨床上十分参考となるものと考える．信頼できるものかどうかの検討および改善を試みていきたい．
（この論文の論旨は，第 105 回日本産科婦人科学会357

関東連合地方部会総会で発表した．
）
文

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