La Belle Vie Laboratory Inc.

崕崫崰 ,'ห྾嵇崵 嵑嵓 ਫ਼ਪ崕崫 崰 ଛ હ 峘岾੧ ৔岽峘峉峝峙ห྾嵇崵嵑嵓ਫ਼ਪ峼岴ண੢峩岮峉峊岷岝ย峕岬峴岶峒岰岾峀岮峨峃岞 岣ਫ਼ਪ崕崫崰峘৔๨岤 峕੶ൗ岿島峐岮峵峬峘岶৸峐⑫峍峐岮峵岵岾નੳ峘঱岝 ห྾峒ସਖ௠峼岴ଛ峴岹峊岿岮岞 ห྾峒ସਖ௠峼岴ଛ峴岮峉峊岮峐岵峳৺‫گ‬ౝ৑峑ਫ਼ਪ੥ટ਀岶岴ু੪峕ඍ岷峨峃岞‫پ‬ਐ岶঳岝 ਫ਼ਪ崕崫崰峕ਂଌ 嵣 ୊௤峔峓岶岾峀岮峨峁峉峳岝 ગ২岴ଛ峴岮峉峁峨峃峘峑岝 ৣ੶峘岜岣岴௢஘੕়ษઠ岤 峨峑岾৴൪岹峊岿岮岞‫پ‬ਫ਼ਪ崕崫崰峼岴ਭ岻਄峴峕峔峍峐岵峳‫گ‬嵞াਰ঱৽ૌ峁峉ৃ়峙岝 ਫ਼ਪ੥ટ਀峘৔ઍ岝 峨峉 峙ਫ਼ਪ峘၎ষ峔峓峕峎岮峐৳઒峑岷峔岮ৃ়岶岾峀岮峨峃岞‫پ‬岴૶岸峘্峙ନਦ৷ຆ࿞峕જু峼ቦ峍峐岴ଛ峴岮峉峊岹峒岝 ৺‫  عڮ‬঩ଫ岹峔峴峨峃岞ਫ਼ਪ崕崫崰峘৔๨$ ଛહ峘岾੧৔‫ق‬ম౛‫ك‬ସਖ௠‫كූ ق‬ห྾峘఼਄峕峎岮峐

A% ਫ਼৬ฦ& ନਦ৷ຆ࿞CBਫ਼ਪ峘૴島1ห྾峼જ峴峨峃岞ସਖ௠峕੶ো岞

3嵅崡崰峕਺ၽ岞4ਫ਼ਪ੥ટ岶ඍ岷峨峃岞

La Belle Vie Laboratory Inc.

La Belle Vie Laboratory Inc.

ସਖ௠1ସਖ௠ห ྾ 嵇崵 嵑 嵓ਫ਼ ਪ఼਄঩ਧႢ 岜岜岜岜岜岜ফ岜岜岜岜岜া岜岜岜岜岜঩崓嵑嵤嵒嵛崘‫ق‬ஜ྾ഉ峫峼அ峪‫ك‬૾ଙ崽嵒崔崲఼਄ᆽਚ୍྾ਰਗ峘ৃ়岝 岾੶ো岹峊岿岮‫ق‬岜岜岜岜岜岜岜‫ك‬ਭਫ਼঻੡ ౝ৑ਰ৔‫ڭ‬岵াਰ৔ ౝ৑ਰ৔嵀崲‫ڭ‬岵াਰ৔કਚ ౝ৑ਰ৔‫ڭ‬岵াਰ৔崾嵒嵤崩‫ق‬൓౦‫ك‬ ౝ৑ਰ৔峇峘౎‫ق‬岜岜岜岜岜岜岜岜岜岜‫ك‬٦‫گ‬岵াਰ৔‫ٿ‬‫گ‬岵াਰ৔‫گ‬岵াਰ৔‫ڭ‬岵াਰ৔‫گ‬岵াਰ৔tel ౝ৑ਰ৔‫ڭ‬岵াਰ৔kg੬ਙશেফা঩⌾ဵ૎ୂ岽岲峕岹岮໸島峮峃岮ঽ൷ൊ਱岶岬峵๻峎岷岶ப岮ῲᨘൊ਱岶岬峵୍൱૳峋ା岷岶峔岮౿౦岶ப岮崕嵔峮峃岮୫ඟ岶峔岮崌嵑崌嵑峁峮峃岮๛岶岽峴峮峃岮੶༨ৡ岶଩ৣ峁峉ഐ岲ਙૐরৡ岶峔岮 PrivacyPolicy௯ဪ峼ਬ岷峮峃岮ੲคਂ਍৒峊峃岺೸岶ল峵੉୴岶ল峐岽峔岮ப໬岶峃峵ჱ岶৚峳峔岮峜峓岹࿨峼岵岹峪岹峩峮峃岮අજ島峁峮峃岮ᄄႌ峁峝島૎岶岬峵໸島৯峫峨岮岶峃峵峲岹໅൱峼岴岽峃fax‫گ‬岵াਰ৔

Email৬੎
cmମশ‫پ‬঩ႃ૎峂峵岽峒岶੗岮ඨ৯峕䃺峼峁峐岹峊岿岮岞ঽಁඪ૾ফ岜岜岜岜岜岜岜া岜岜岜岜岜岜঩ਧႢ崹嵤嵆਴೸※今後の研究のために必要な記入欄です。
ご協力ください。

ห ྾ 嵇崵 嵑 嵓ਫ਼ ਪ‫پ‬峃峣峐岾੶ো岹峊岿岮岞ண੢঩੓ਠ૔岝 ཯႔峁峐岮峨峃岵‫ء‬岜岜岜岜峙岮‫ڲط‬岵াਰ৔峕লਓ峁峨峁峉岵‫ء‬岜岜岜岜峙岮峲岹ৣበ峼岴岽峃ਧႢফ岜岜岜岜岜岜া岜岜岜岜岜岜঩‫ق‬岜岜岜岜岜岜ୃ‫ك‬೶෸ઠ৔༇峕峔峴峮峃岮‫ ੶ৣپ‬岣଻যੲਾ峘岴਄ඞ岮峕峎岮峐岤峼峲岹岴ഭ峩峘঱岝‫ٸ‬峕崩崏崫崗峼ো島峐ৣ岿岮岞峘峓岶ൽ島峐岮峵Ꭼ岶ল峵৊ਔ峃峵৊ਔ峁峔岮‫଻پ‬যੲਾ峘岴਄ඞ岮峕৊ਔ峼岮峉峊岻峔岮ৃ়峙岝ਫ਼ਪ峼ৰ઱峃峵岽峒岶峑岷峨峅峽峘峑岾വഅ岹峊岿岮岞ᮽ岶ল峵๭൱岶岬峵൙෿岶൱峪଻যੲਾ峘岴਄ඞ岮峕峎岮峐岜ঢ়ත岶൱峪

個人情報の利用目的

検査の実施に伴い、個人の特定と事後の問合せサービス対応のため。弊社及び弊社関連会社・提携先企業が提供する商品・サービスに峁峩関する情報をお知らせするため｡

ျൽ島
個人情報の第三者提供についてご本人の同意がある場合または法令に基づく場合を除き、取得した個人情報を第三者に提供することはありません。

崳崕崻岶ল峮峃岮

開示対象個人情報の開示など及び問合せ窓口についてご本人の求めにより、弊社が保有する開示対象個人情報の利用目的の通知・開示・内容の訂正・追加または削除・利用の停止・消去及௷岻ห岶ਞ峕峔峵
び第三者への提供の停止（「開示など」といいます。）を受付けております。開示などを受付ける窓口は、以下の「お客様総合窓口」をご覧ください。

崊嵔嵓崖嵤৬ସ

個人情報を記入するにあたっての注意事項

受検者が個人情報を提供することは任意です。ただし、質問票の個人情報同意確認欄に同意されない場合､または個人情報を提供されなଌ岶峎峵い場合には検査を実施することができません。

学会・医学誌などへの発表੘௜র 嵣 ৽ૌ௴௄র峘୰ਞ峮崊嵔嵓崖嵤ಉ岶岬峵ৃ়峙岝 ୰੡ 嵣集積された検査結果データや検査結果例の学会、学会誌での報告は、氏名・生年月日・住所などを消去、匿名化するなどし、ご本人を崊嵔嵓崖嵤ਉ౤੟ସ峼岾੶ো岹峊岿岮岞
特定できる内容の報告は一切しません。

個人情報保護方針

弊社サイトの個人情報保護方針をご覧ください。（https://LBV.jp/company/privacypolicy.html）

峇峘౎৊ຆ峘 岣ห྾峘఼਄峕峎岮峐岤峼૞અ峕఼਄峁峐岹峊岿岮岞ら・べるびぃ予防医学研究所 お客様総合窓口 岵াਰ঱ಲਢ峁峐ଞ৷峁峐岮峵ఇ 嵣 ခ্ఇ岝 ౭ുଓஃ୫ષ‫ق‬崝崿嵒嵉嵛崰ಉ‫ك‬岶岬峵ৃ়峙岝 ੡ู峒਋৑峼岾੶ো岹峊岿岮岞

0120-117-424（平日 9：00 〜 17：00）
inf@LBV.jp

ସਖ௠峙  峒  岶岬峴峨峃岞੶ো๫島峘峔岮峲岰峕岾੶ো岹峊岿岮岞ห྾峼ো島峉ਫ਼৬ฦ峒ସਖ௠‫ڭ‬岝 ‫ڮ‬峼ନਦ৷ຆ࿞峕ো島岝਺ၽ峁峐岹峊岿岮嵅崡崰峕਺ၽ৏岝 ‫ ڮ‬f ౝ৑峑੥ટ੥ટ岶ඍ岷峨峃岞

ら・べるびぃ予防医学研究所 お客様総合窓口〒103-0006

東京都中央区日本橋富沢町 8-4 イワサキ第一ビル

tel. 03-5614-2711 fax. 03-3668-5001
HP. https://www.lbv.jp/0120-117-424
平日 9：00 〜 17：00

inf@LBV.jp

La Belle Vie Laboratory Inc.

崕崫崰 ,'ସਖ௠1ห ྾ 嵇 崵嵑 嵓 ਫ਼ ਪ‫پ‬峃峣峐岾੶ো岹峊岿岮岞੦মੲਾண੢঩ফ岜岜岜岜岜岜岜া岜岜岜岜岜岜঩ਧႢ崽嵒崔崲ਭਫ਼঻੡‫ٿ‬કਚtelfaxEmail੬

ਙશেফা঩੓ਧႢਠ૔岝 ཯႔峁峐岮峨峃岵‫ء‬岜岜岜岜峙岮‫ڲط‬岵াਰ৔峕লਓ峁峨峁峉岵‫ء‬岜岜岜岜峙岮ফ岜岜岜岜岜岜া岜岜岜岜岜岜঩‫ق‬岜岜岜岜岜岜ୃ‫ك‬ห྾峘૾ଙ఼਄঩૾ଙਧႢ 岜岜岜岜岜岜ফ岜岜岜岜岜া岜岜岜岜岜঩఼਄ᆽਚ୍྾ਰਗ峘ৃ়岝 岾੶ো岹峊岿岮‫ق‬岜岜岜岜岜岜岜‫ك‬崓嵑嵤嵒嵛崘‫ق‬ஜ྾ഉ峫峼அ峪‫ك‬ ౝ৑ਰ৔‫ڭ‬岵াਰ৔‫گ‬岵াਰ৔崹嵤嵆 ౝ৑ਰ৔‫ڭ‬岵াਰ৔‫گ‬岵াਰ৔嵀崲 ౝ৑ਰ৔‫ڭ‬岵াਰ৔‫گ‬岵াਰ৔崾嵒嵤崩‫ق‬൓౦‫ك‬ ౝ৑ਰ৔‫ڭ‬岵াਰ৔‫گ‬岵াਰ৔峇峘౎‫ق‬岜岜岜岜岜岜岜岜岜岜‫ك‬ ౝ৑ਰ৔‫ڭ‬岵াਰ৔‫گ‬岵াਰ৔‫ ੶ৣپ‬岣଻যੲਾ峘岴਄ඞ岮峕峎岮峐岤 峼峲岹岴ഭ峩峘঱岝‫ٸ‬峕崩崏崫崗峼ো島峐ৣ岿岮岞৊ਔ峃峵৊ਔ峁峔岮‫଻پ‬যੲਾ峘岴਄ඞ岮峕৊ਔ峼岮峉峊岻峔岮ৃ়峙岝 ਫ਼ਪ峼ৰ઱峃峵岽峒岶峑岷峨峅峽峘峑岾വഅ岹峊岿岮岞
PrivacyPolicy଻যੲਾ峘岴਄ඞ岮峕峎岮峐岜
個人情報の利用目的

検査の実施に伴い、個人の特定と事後の問合せサービス対応のため。弊社及び弊社関連会社・提携先企業が提供する商品・サービスに関する情報をお知らせするため｡

個人情報の第三者提供についてご本人の同意がある場合または法令に基づく場合を除き、取得した個人情報を第三者に提供することはありません。

開示対象個人情報の開示など及び問合せ窓口についてご本人の求めにより、弊社が保有する開示対象個人情報の利用目的の通知・開示・内容の訂正・追加または削除・利用の停止・消去及び第三者への提供の停止（「開示など」といいます。）を受付けております。開示などを受付ける窓口は、以下の「お客様総合窓口」をご覧ください。

個人情報を記入するにあたっての注意事項

受検者が個人情報を提供することは任意です。ただし、質問票の個人情報同意確認欄に同意されない場合､または個人情報を提供されない場合には検査を実施することができません。

学会・医学誌などへの発表集積された検査結果データや検査結果例の学会、学会誌での報告は、氏名・生年月日・住所などを消去、匿名化するなどし、ご本人を特定できる内容の報告は一切しません。

個人情報保護方針

弊社サイトの個人情報保護方針をご覧ください。（https://LBV.jp/company/privacypolicy.html）

ら・べるびぃ予防医学研究所 お客様総合窓口

0120-117-424（平日 9：00 〜 17：00）

inf@LBV.jp

La Belle Vie Laboratory Inc.

崕崫崰 ,'ସਖ௠ห྾嵇崵嵑嵓ਫ਼ਪ

‫پ‬ঽ૓੶ো‫ق‬峹岵峵෇೧峑岾੶ো岹峊岿岮‫ك‬岜◆ 学術研究のための記入欄です。ご協力ください。
਴೸٦ମশcm

৬੎kgഷಓ‫پ‬ਊ峐峙峨峵ඨ৯峕䃺峼峁峐岹峊岿岮岞 □ౝ峕  ঩ਰ঱□峔峁□ౝ峕  ‫  ع‬঩ங২ઈ৿ਘ২□଩‫ق‬ๆ峘য峒௫峕ভਵ峑岷峵‫ك‬岜岜□র‫ق‬අ岶૘峁峙峄峪‫ك‬岜岜□ৈ‫ق‬අ岶঱岶峴ভਵ岶峑岷峔岮‫ك‬঱৬କ岽峁‫ق‬໅൙ઈ৿‫ □ ك‬৚ਰ঱峑岷峵□ ৚ਰ঱峑岷峔岮岴ඣ□൐঩ධ峪岜岜岜岜□ৎ‫ر‬ධ峪岜岜岜岜□峥峒峽峓ධ峨峔岮ཹ໛□峁峔岮岜岜岜□峃峵‫ق‬岜岜岜岜岜‫ك‬ম‫ط‬঩岜岜岜□ૌு峕ล峍峐岮峉ઈ৿岜 ীਰ঱  ঩েણಆຯᄨ༒□峁峐岮峵□峁峐岮峔岮□ફ岜岜岜□৑୫岜岜岜□໤岜岜岜□৑୫岜岜岜□෌岜岜岜□ఽ୫಺๻৐峘  ৎ৑ਰ৔岜岜岜□ౝ  ৚ਰ঱□ౝ  ৚౞௥□岴ภ岜‫ق‬岜岜岜岜‫ك‬౬  ঩岜 □崛嵤崺嵤‫ق‬岜岜岜岜‫ك‬౬  ঩ 岜□ฟ໚‫ق‬岜岜岜岜‫ك‬⒩  ঩岜 □峇峘౎‫ق‬岜岜岜岜岜岜岜岜岜岜岜岜岜岜岜岜岜岜‫قك‬岜岜岜岜‫ك‬౬  ঩□峔峁 □岬峴岜‫ق‬岜岜岜岜‫ك‬岜ম ঩岬峉峴‫ق‬岜岜岜岜岜‫ك‬ৎ৑ங২୫হ峘৚ਯ಺๻৐峘୫হධ峩੟ຓ峘൵峫੟‫ق‬সര‫ك‬࿃ᄨ‫پ‬঩ႃ૎峂峵岽峒岶੗岮ඨ৯峕䃺峼峁峐岹峊岿岮岞৬岜৹৬岶峊峵岮ୂ岽岲峕岹岮峲岹岴໅峼岽峹峃໸島峮峃岮ঽ൷ൊ਱岶岬峵೶ৢ岶ப岮๻峎岷岶ப岮ਞী峘೟岷຿峩岶ౕ峁岮ઠ峘র岶ൽ島峮峃岮୍岶൱岹峔峵૳峋ା岷岶峔岮峘峓岶ൽ島峐岮峵౿౦岶ப岮崕嵔峮峃岮Ꭼ岶ল峵୫ඟ岶峔岮崌嵑崌嵑峁峮峃岮ᮽ岶ল峵๛岶岽峴峮峃岮੟ພ島๭൱岶岬峵ഐ岲ૐরৡ岶峔岮൙෿岶൱峪௯ဪ峼ਬ岷峮峃岮ੲคਂ਍৒ঢ়ත岶൱峪峃岺೸岶ল峵੉୴岶ল峐岽峔岮峁峩໬ਞ岶峃峵ჱ岶৚峳峔岮ျൽ島峜峓岹࿨峼岵岹峪岹峩峮峃岮崳崕崻岶ল峮峃岮අજ島峁峮峃岮ႌ岶੺岮௷岻ห岶ਞ峕峔峵峁峝島૎岶岬峵໸島৯崊嵔嵓崖嵤৬ସ峫峨岮岶峃峵峲岹၌岶൱岹峔峵ଌ岶峎峵੘௜র 嵣 ৽ૌ௴௄র峘୰ਞ峮崊嵔嵓崖嵤ಉ岶岬峵ৃ়峙岝 ୰੡ 嵣 崊嵔嵓崖嵤ਉ౤੟ସ峼岾੶ো岹峊岿岮岞峇峘౎ 岵াਰ঱ಲਢ峁峐ଞ৷峁峐岮峵ఇ 嵣 ခ্ఇ岝 ౭ുଓஃ୫ષ‫ق‬崝崿嵒嵉嵛崰ಉ‫ك‬岶岬峵ৃ়峙岝 ੡ู峒਋৑峼岾੶ো岹峊岿岮岞‫پ‬છ岷岷島峔岮ৃ়峙岝 ഫએ峕岾੶ো岹峊岿岮岞La Belle Vie Laboratory Inc.

ห྾峘఼਄峕峎岮峐‫پ‬ห྾峼఼਄峃峵৐峕岝 峲岹岴ഭ峩岹峊岿岮岞ห྾峘உ੪હ੺岵峳৺ Fm‫ق‬J‫ك‬岶૑ਏ峑峃岞ห྾  嵞া峕৺ FP ਛশ峃峵峒੉峹島峐岮峨峃岞峎峨峴岝 ห྾ FP 峑৺  嵞া৑峘ମ৬૾ய峼਀峁峐岮峵岽峒峕峔峴峨峃岞 岽峘਋৑峙岝 ௏೨ଵ৶峕岴૽য়峐岮峉峊岹঱峑ਈి峒અ岲ਝ৒峁峉峬峘峑峃岞崓嵑嵤嵒嵛崘‫ق‬หഉ峫‫ك‬峮嵀崲岝 崾嵒嵤崩‫ق‬൓౦‫ك‬岝 崹嵤嵆峔峓峼峁峉ઉ৏峙岝 ೾৒க峢峘୶஭岶ਘ岹ল峵ৃ়岶岬峴峨峃峘峑  ౝ৑ங২૬岻峐岵峳఼਄峁峐岹峊岿岮岞྾岶শ岮্峘ৃ়
1

உ੪

3FPห੔

ห྾ FP 峑ઉ੺৺  嵞া৑峘ମ৬૾ய峼਀峁峐岮峨峃岞1৏୍৖峘྾峼岵岷岬岼峨峃岞৔ડ峘྾峼峜峒峎峨峩જ峴਄峴峨峃岞岽峘峒岷岝 峔峵峣岹உ੪峕੺岮৖ী岵峳఼਄峁峐岹峊岿岮岞崛崬 毛髪は、後頭部の内側部分から数箇所に分けて少しずつ採取すれば目立ちません。
・毛髪を抜く必要はありません。
・お子様の場合、毛髪が柔らかく軽いため、少し多めに採取してください。

3உ੪峕੺岮৖ী岵峳৺ FP 峘শ岿岶૑ਏ峑峃岞 ห੔ડ峙જ峴ຽ峐峐岹峊岿岮岞

4ਫ਼৬ฦ峕岴੡৐ 嵣 崽嵒崔崲 嵣 ফೡ 嵣 ਙશ峼੶ো峁岝 ห྾峼峇峘峨峨ਫ਼৬ฦ峕ো島峐岹峊岿岮岞྾岶ಢ岮্峘ৃ়
11৏୍৖峘྾峼岵岷岬岼৔ડ峘྾峼峜峒峎峨峩જ峴਄峴峨峃岞岽峘峒岷岝 峔峵峣岹உ੪峕੺岮৖ী岵峳఼਄峁峐岹峊岿岮岞崛崬 毛髪は、後頭部の内側部分から数箇所に分けて少しずつ採取すれば目立ちません。

・毛髪を抜く必要はありません。
・お子様の場合、毛髪が柔らかく軽いため、少し多めに採取してください。
・一度の採取で規定量に満たない場合は、時期をずらして数度に分けて採取したものをためてから送ってください。

ਫ਼৬ฦ峕岴੡৐ 嵣 崽嵒崔崲 嵣 ফೡ 嵣 ਙશ峼੶ো峁岝 ห྾峼峇峘峨峨ਫ਼৬ฦ峕ো島峐岹峊岿岮岞ห྾఼਄୤峘৯਍ਫ਼৬ฦഫએ峘ೳ৔岶ห྾峑ඇ峨峵ங২峘୤峼৯਍峕峁峐岹峊岿岮岞྾峘ಢ岮্峬৊஘峕岝 ೳ৔岶ห྾峑ඇ峨峵ங২峘୤峼৯਍峕峁峐岹峊岿岮岞྾峘শ岮্峘ৃ়岝 ೳ峘ৈ岿岶 FP 峒峔峍峐岮峨峃峘峑岝 ਫ਼৬ฦഫએ峼૞અ峕崷崝嵇峑ห྾峘শ岿峼৹ත峁峐岹峊岿岮岞‫پ‬ห྾岶ૠ৒୤峕௥峉峔岮ৃ়岝 ગ২岴ଛ峴岮峉峊岹岽峒岶岬峴峨峃岞