日呼吸誌●症2（1），2013

73

例

肺野の広範なすりガラス状陰影を伴う悪性リンパ腫の 1 例
富山憲一ａ

指方輝正ｂ

要旨：症例は 65 歳，女性．乾性咳嗽と呼吸困難の主訴にて済生会兵庫県病院に紹介，胸部 CT で両肺野のすりガラス状陰影と縦隔リンパ節腫大を認めた．ステロイドパルス療法にて顕著に改善が得られたものの，1 週間後に著しい増悪を認めた．シクロホスファミド（cyclophosphamide）パルス療法も併用し，いったんは改善が得られたものの，約 3 週間後再増悪を認めた．縦隔鏡下リンパ節生検の結果，びまん性大細胞型 B 細胞リンパ腫との確定診断を得て，化学療法を行い寛解を得ることができた．肺間質性陰影の病態としては，二次的な反応性変化であると判断し，文献的考察を加え報告を行う．
キーワード：すりガラス状陰影，縦隔リンパ節腫大，ステロイドパルス療法，縦隔鏡下リンパ節生検，悪性リンパ腫
Ground-glass opacity, Mediastinal lymphadenopathy, Steroid pulse therapy,
Mediastinoscopic lymph node biopsy, Malignant lymphoma

緒言

近医を受診したが，この際に撮影された胸部 X 線写真
では異常所見を認めなかった．8 月中旬に近医にて再度悪性リンパ腫に，肺野の広範なすりガラス状陰影を合胸部 X 線写真が撮影され，両側の中肺野に網状陰影を併する場合，悪性リンパ腫自体の肺への浸潤による陰影認め，済生会兵庫県病院内科に紹介となった．胸部 CTである場合や，あるいは腫瘍に起因する二次的な反応性にて両肺野のすりガラス状陰影と縦隔リンパ節の腫大を変化である場合などの種々の病態の可能性が考えられる．

認め，精査加療目的で入院となった．

今回我々は，悪性リンパ腫により直接的に惹起されたと

入院時現症：身長 152.5 cm，体重 43.7 kg．体温 37.4℃，考えられる間質性肺炎を経験したので，病態に関する考血圧 120/68 mmHg，脈拍 96 bpm．表在リンパ節は触知察を加えて報告を行う．

せず，胸部聴診にて心音，呼吸音とも異常を認めなかっ症例た．
入院時検査所見（Table 1）：血液検査の結果，白血球

患者：65 歳，女性．

数 6,100/μl，CRP 0.6 mg/dl と，炎症所見は認められな

主訴：乾性咳嗽，労作時呼吸困難．

かった．LDH 1,750 IU/L，sIL-2R 7,480 U/ml，KL-6 639

家族歴：特記すべきことなし．

U/ml，ACE 25.8 U/L，NSE 25 ng/ml と上昇を認めた．

既往歴：59 歳時に，逆流性食道炎．65 歳時に，子宮室内気吸気下動脈血液ガス分析の結果，pH 7.528，PCO2筋腫に対して手術．
職業歴：47 歳から 15 年間タイヤのチューブ製造業に従事．
喫煙歴：なし．
現病歴：某年 5 月下旬より乾性咳嗽が持続し，翌月に29.1 Torr，PO2 50.6 Torr と，著明な低酸素血症を示した．
胸部 X 線単純写真（Fig. 1）：両側の中肺野を中心とした網状陰影と肺門リンパ節腫大を認めた．
胸部 HRCT 検査（Fig. 2）：両側上中肺野中心に小葉中心性から汎小葉性のすりガラス状陰影を認め，縦隔リンパ節の腫大も認めた．

連絡先：富山 憲一〒651‑1302 兵庫県神戸市北区藤原台中町 5‑1‑1

入院後経過：入院後第 4 病日に気管支鏡検査を実施した．可視範囲に異常所見はみられず，右 B6 で経気管支ａ

肺生検（TBLB）および気管支肺胞洗浄（BAL）を実施

ｂした．TBLB の結果，組織学的に限局的な線維化像と周済生会兵庫県病院呼吸器外科

同 病理診断科（E-mail: kenichi.tomiyama@gmail.com）（Received 12 Apr 2012/Accepted 28 Jun 2012）

囲肺胞腔のマクロファージの増加を認めた．免疫組織化学染色の結果，肺胞壁に CD3 陽性の異型のない小型の

74

日呼吸誌

Table 1［Hematology］
WBC
NeutLymMon
EosBasRBC
HbHt
Plt2（1），2013

Laboratory findings on admission［Biochemistory and serology］ sIL-2R
7,480 U/ml
CEA
1.6 ng/ml
TP
5.9 g/dl
CYFRA
2.6 ng/ml
Alb
3.4 g/dl
ProGRP
18.6 pg/ml
AST
78 IU/LNSE
25 ng/ml
ALT
17 IU/L
AntiAb （−）
LDH
1,750 IU/L
β-D-Glucan
（−）
T-Bil
0.7 mg/dl
BUN
12.2 mg/dl
Ag
（−）
Cre
0.65 mg/dl
Cytomegalo Ag（−）
Anti-Trichosporon Ab （−）
Na
137 mEq/L
K
4.5 mEq/L
ANA（−）
Anti-DNA Ab（−）
Cl
102 mEq/L
C-ANCA（−）［Blood gas analysis（room air）
］ CRP
0.6 mg/dl
P-ANCA（−）
pH
7.528
KL-6639 U/ml
29.1 Torr
ACE
25.8 U/L
Anti-Jo-1 Ab（−）
PCO2
50.6 Torr
Anti-Scl-70 Ab（−）
PO2
20.8 mmol/L
HCO3−BE−1.3 mmol/L
6,100/μl
67.9％
20.7％
11％
0.2％
0.2％
405×104/μl
11.3 g/dl
34.8％
18.4×104/μl［BALF］
Cell count
0.8×105/ml
Macroph13％
Neut1％
Lym86％
Lymphocyte subsetT cell92％
B cell2％
CD4/CD8
2.15
Bacteriology（−）
Cytology
class IFig. 1 A chest X-ray on admission, depicting reticularshadow mainly in the bilateral mid-lung field and hilar
lymphadenopaty.

T 細 胞 の 増 生 を 認 め た（Fig. 3）．BALF の 分 析 結 果（Table 1）は，リンパ球 86％と著増を認め，サブセッ

Fig. 2 A chest CT scan on admission, exibiting centrilobular or panlobular ground-glass opacity and mediastinal lymphadenopathy.

トは T cell 92％，B cell 2％と，T cell が優意に上昇していた．肺野の間質性陰影や縦隔リンパ節腫大より，サル点滴による第 1 回目のステロイドパルス療法を実施し，コイドーシスや悪性リンパ腫などを疑い，肺や縦隔リン入院後第 7 病日の胸部 X 線写真にてすりガラス状陰影

パ節の生検が必要であると判断されたが，気管支鏡検査の顕著な改善が確認され，呼吸状態も改善した（Fig. 4）．の後，胸部 X 線写真にてすりガラス状陰影の増悪を認め，パルス療法終了後プレドニゾロン（prednisolone：PSL）

呼吸状態もさらに悪化したため，呼吸状態の改善を最優

第12病日の胸部写真にて，40 mg/日の内服を開始したが，先することとした．気管支鏡実施当日から 3 日間，メチ再び両側肺野のすりガラス状陰影の増悪を認めた．第ルプレドニゾロン（metylprednisolone）1 g/日×3 日間

14 病日の胸部 CT にて，両側肺野のすりガラス状陰影

肺野の広範なすりガラス状陰影を伴う悪性リンパ腫

A75B

Fig. 3 （A）Histological findings of TBLB, showing local fibrosis and increased numbers of alveolar
macrophage［hematoxylin-eosin（HE）stain, ×4］.（B）Immunohistochemical staining for CD3,
showing infiltration of small T cells in the alveolar wall without atypia.

Fig. 4 A chest X-ray obtained 7 days after admission,
depicting marked resolution of ground-glass opacity.

は浸潤陰影へと増悪し，縦隔・肺門リンパ節腫大もさらに増大していた（Fig. 5）．呼吸状態も再び悪化したため，第 17 病日より第 2 回目のステロイドパルス療法に加え，シ ク ロ ホ ス フ ァ ミ ド（cyclophosphamide：CPA）500
mg/日×1 日間点滴によるパルス療法も開始した後，Fig. 5 A chest CT scan obtained 14 days after admission, showing marked aggravation of the bilaterallung fields and swelling of the mediastinal and hilarlymph nodes.

PSL 60 mg/日の内服を継続した．第 21 病日の胸部 CTでは肺野の浸潤陰影の改善と，縦隔リンパ節の著明な縮その後，生検したリンパ節の病理診断結果が判明し，非小が確認された．第 2 回目ステロイドパルス療法＋第 1

ホジキンリンパ腫のびまん性大細胞型 B 細胞リンパ腫

回目 CPA パルス療法後，2 週間は胸部 X 線写真上肺野（diﬀuse large B cell lymphoma：DLBCL）と診断されの浸潤陰影は改善していたが，3 週間目以降再び増悪を（Fig. 6），病期は Cotswolds 分類第 II 期と判断された．

認めた．それまでの経過や血清sIL-2Rの上昇より判断し，第 70 病日より，リツキシマブ（rituximab），CPA，ド悪性リンパ腫の可能性を強く疑い，縦隔リンパ節生検がキソルビシン（doxorubicin），ビンクリスチン（vincris-必須と考えた．この時点では，全身麻酔をかけるのがかtine），PSL による第 1 コース目の R-CHOP 療法を開始

ろうじて可能と判断されたため，第 47 病日に縦隔鏡下した．以後 3〜4 週間間隔で R-CHOP を計 6 コース実施

リンパ節生検を実施し，第 49 病日より第 3 回目ステロした．肺野の陰影も縦隔リンパ節腫大も著明に改善し，イドパルス療法＋第 2 回目 CPA パルス療法を開始した．

化学療法終了後2年経過したが寛解状態を維持している．

76

日呼吸誌

2（1），2013

AB

Fig. 6 （A）Histological findings of the mediastinal lymph nodes, exhibiting monomorphic infiltration of large atypical lymphoid cells（HE stain, ×20）
（B）.
Immunohistochemical staining for CD20.
Tumor cells are positive for CD20.

考立した別個の疾患であるとは考えにくく，悪性リンパ腫

察により直接的に惹起された二次的な反応性変化であると悪性リンパ腫に合併した，肺の間質性病変と考えられ判断した．悪性リンパ腫の際に，リンパ腫の肺への浸潤

るすりガラス状陰影には，肺や所属リンパ節以外に病変以外の機序で生じた肺野の間質性陰影の報告は文献上確を認めない場合，①肺原発の悪性リンパ腫の浸潤による認されず，まれな病態であると考えられる．

陰影，②縦隔原発の悪性リンパ腫の肺への浸潤，③腫瘍間質性陰影の病態としては，BAL にて T 細胞優位のによる二次的な反応性変化，④腫瘍に起因する免疫不全リンパ球の著増を認めたという結果より，リンパ球性間により生じた感染症，⑤腫瘍とは独立して存在する間質7）の質性肺炎（lypmphoid interstitial pneumonia：LIP）

性肺炎，などの種々の病態の可能性があり，治療の副作可能性を考慮している．LIP は特発性に生じることもま用などの別の要因が付加されることもあり，原因の鑑別れにあるが，大多数は膠原病，自己免疫疾患，免疫不全，がさらに困難となることも多い．

ウイルス感染，薬剤性，アレルギーなどの背景疾患を基肺原発の悪性リンパ腫の発生頻度は低く，全悪性リンに生じると考えられている3）8）．BAL の所見としては，

パ腫の 0.34％ ，節外性の悪性リンパ腫の 3.6％ に過ぎ単クローン性を示さず異型のないリンパ球が T 細胞優な い と さ れ る． このう ち mucosa-associated lymphoid位に増生するとされ9）10），本症例における BALF の分析

1）

2）

tissue（MALT）に由来する，低悪性度 B 細胞リンパ腫

結果とも合致する．病理組織学的には，肺胞隔壁主体にである MALT リンパ腫が全体の 72〜90％を占めるとさリンパ球や形質細胞，単核球などがびまん性に密に浸潤

れ3），一方本症例のように DLBCL と診断された症例はするとされるが，詳細な検討のためには TBLB の組織と報告されている．肺原発悪性リンパ腫

では不十分であり，本来は外科的な肺生検が必要と考えは多彩な画像所見を呈するが，多発する結節影や腫瘤影，られる．本症例ではステロイド治療の影響による術後肺あるいは孤立結節や浸潤影などが多いとされる ．本症

瘻の遷延などを危惧して外科的肺生検が実施できておら例では肺野における結節陰影は確認されず，また縦隔リず，肺の間質性陰影の病態の考察に関しては，あくまでンパ節生検の結果 B 細胞リンパ腫であったにもかかわも推察の域を出ない．

12.5〜37.5％

4）
5）

6）

らず，BAL の結果では T 細胞が優位であり，リンパ球

本症例では，来院時より呼吸状態がきわめて悪かったの異型も確認されなかった．これらの結果より，本症例ため，全身麻酔下で行う縦隔リンパ節生検も危険であるにおける肺野病変は，肺および縦隔原発の悪性リンパ腫と判断され，ステロイドおよび CPA によるパルス療法の浸潤によるものではないと判断した．

を先行した．リンパ節生検は治療修飾が軽減して縦隔リまた，本症例では喀痰培養や血液生化学的検査にて，ンパ節が再増大し，かつ呼吸状態が全身麻酔に耐えられ細菌や真菌，ウイルスなどの感染も否定的で，免疫不全るタイミングを見計らって実施し，確定診断を得ること状態に合併した呼吸器感染症の可能性も低いと考えられができた．全身状態の急激な変化に対応しながら，好機た．リンパ球優位の BAL 所見より，細胞浸潤型の非特を見据えて行ったリンパ節生検が，治療上きわめて重要異性間質性肺炎である cellular NSIP や急性過敏性肺炎であったと判断している．なども鑑別疾患として考えうるが，間質性陰影は縦隔リ

謝辞：本症例の治療に際し，ご協力をいただきました国立ンパ節腫大と同期して改善，増悪していることより，独病院機構姫路医療センター呼吸器内科の河村哲治先生，田附肺野の広範なすりガラス状陰影を伴う悪性リンパ腫

興風会医学研究所北野病院の呼吸器外科の先生方に深謝いた

775）Kim JH, Lee SH, Ko YH, et al. Primary pulmonary
non-Hodgikinʼs lymphoma. J Clin Oncol 2004; 34:します．

510‑4.

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

6）福島文，芦澤和人，林邦昭，他．肺の悪性リンパ腫．画像診断 2001; 21: 389‑97.
7）Liebow A, Carrington CB. The interstitial pneumo-

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Abstract

A case of malignant lymphoma with diffuse pulmonary ground-glass opacityaKen-ichi Tomiyama a and Terumasa Sashikata b

Department of Thoracic Surgery, Saiseikai Hyogoken Hospitalb
Department of Pathology, Saiseikai Hyogoken Hospital

A 65-year-old woman with dry cough and severe dyspnea was admitted to our hospital; she exhibited bilateral ground-glass opacity and mediastinal lymphadenopathy on chest computed tomography（CT）. She wastreated with steroid pulse therapy and indicated remarkable improvement both physically and radiographically.
However, her condition deteriorated 1 week later. In addition to steroid pulse therapy, cyclophosphamide pulse
therapy was introduced. After she showed significant improvement, marked aggravation was indicated on herchest CT 3 weeks later. Although her respiratory condition was worsening, we estimated that general anesthesia
was narrowly feasible. Biopsy of the mediastinal lymph nodes was performed, and she was diagnosed with diffuse large B cell lymphoma. Multidrug chemotherapy with rituximab was very effective, and complete remission
has been maintained for 2 years. By bronchoalveolar lavage fluid（BALF）analysis and histological findings oftransbronchial lung biopsy（TBLB）specimen, we determined that the pulmonary interstitial shadow was a reactive change to the lymphoma.