ご記入例
ご記入いただいた日

ご担当者様所属部署・役職名

ご担当者様名ご連絡先

ိ౰3:༃22ॢ2໲഍ოငāငෳຄ஬āજᇾ

14.2222.2222

98-999999-8

企 業コード法人番号（フリガナ） ｻﾝﾌﾟﾙｷｷﾞｮｳ
商号 サンプル企業株式会社
商号・組織変更有り ⇒123456789123

商業登記番号変更箇所を━━で消して極力赤色でご記入ください。

1234567891234

数字（［①］等）のついている項目は構成比率や序列の高い順にご記入ください。
順番を変更する場合は○印の数字を変更ください。

Å±½¯±ʠĜʏʿĜ߰ૺ‫ޏ‬ଜ
I39 年
22 月2日変更※ 商 号 ・ 組 織変更の場合は旧商号を̶で消去し、新商号をご記入ください。

COMPANY, LTD.
UPTIP!DP/!-!MUE/✓ をご記入ください。
✓ ※正式にご使用されている英文商号でしたら □□SAMPLE

英 文 商 号

正式英文商号所在〒 100-0004

地

東京都千代田区大手町1−3−1
登記上本社

所在地同一

電話・FAX番号

電 話 番 号： 03(6910)3111

創 業 年 月明治2514Ī2222ī3333

14Ī2222ī2222

F A X 番 号： 03(6910)3111

商号・所在地・代表電話番号・資本金・従業員数など、概要データに変更がある場合はご修正ください。

年 ５月

設立年月日

昭和25

年 ５月 １日

資本金・出資金

資本金10,000千円

2-111-111ಫ‫ܟ‬
額面（一口）金額円

海外取引等にご利用している【正式英文商号】がございましたらご記入ください。

36შ

２０ 名

従 業 員 数

【法人番号】と【商業登記番号】はどちらか一方のみのご記入でも構いません。

ຄࢶ๬ಫൣ๜ࣾ൥଴෨5.4.2!!൥଴෨ʫ˃

ＪＡビル※ 上 場 企 業 は役員を除く正社員。未上場企業、他法人は常勤役員と正社員の合計数をご記入ください。代表者は１名と数えます。

役員（役職）（フリガナ）（氏名）

代表取締役 会長
ﾀﾛｳ
東商 太郎
代表取締役 社長
ｼﾞﾛｳ
（ ﾄｳｼｮｳ
東証 治郎取締役 専務ｻﾌﾞﾛｳ Å´½¯´½Ü´（ ﾄｳｼｮｳ
東商 三郎①（ ﾄｳｼｮｳ
②③ϳ⑧）

ଲำᄜ）

（）

（）

⑨）

ൣ࿍ଲำᄜĆଜෳ

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（⑩）

ຄ஬!હᇾ

4

2

ヶ所
（本社工場を含む）
事業所数 ０ヶ所
業
所 工場数 ０
（事業所名） ※事業所情報が以下に収まりきらない場合は、事業所一覧をご同封ください。ご同封いただければご記入は不要です。
厚木支店
名
電話 046（231）0000
人員（住所） ①
FAX 046（231）0000
神奈川県厚木市中町4−16−18 東海ビル
（人員）
千葉支店
名
電話 043（245）0000
人員（電話） ②
FAX 043（245）0000
千葉県千葉市中央区1−1−1 センタービル1Ｆ
（FAX）
埼玉工場
③名電話 048（829）0000
人員
FAX 048（829）0000
埼玉県さいたま市浦和区中央2−2−2 共同ビル

事【事業所】（支店・営業所・工場等）の名称、住所、連絡先等をご記入ください。人員の数え方は上段【従業員】の注記に準じます。数が多い場
合は工場・事業所の各件数を上の欄にご記入の上、事業所名称、住所、連絡先が記載された会社案内等（コピー可）をご同封ください。

6156Ī333ī1111

݁࿝ʍĜʫʑʓˋʗĜ݁࿝ી။๲ˎඇࣾ൥ฆǍ−ǎ−Ǐ

三菱東京UFJ（銀座通）

取 引 銀 行 ①（支店）

みずほ（港）③

三井住友（銀座）⑤⑥【取引銀行・支店名】が変更した場
合はご修正ください。

GDૢࣞĪ31/1&ī③④‫܊‬༃Ɉଲۜಪɬߊ။ȱɀȞɥȦĂఛࡤާ൱Ʌɜಓ࣡โɅଲɤ೨ɭɁȞɥăɘȹĂ઀༃22ॢɢɤఛȹɅຄ஬Ɉ૝Ⴈઞ‫ݡ‬ɬຶĂଲ‫ڙ‬஬࿚ɞଲۜಪɬ‫ێ‬ငဿ৩ăʭˁˋʙʻɼʒʍĜʫʑૢࣞɬާ઻ȱɀȞɥă

貴 社 事 業特色・PR211（ 50.0東京リサーチ

主（持株比率）

従業員持ち株会議④

不動産売買（50.0％）
建築工事（30.0％）
土木工事（20.0％）

事 業 内 容 ①（売上構成） ②株％） ⑥ຄ஬Ī߰ī （ 30.0 ％） ⑦

決権 東京商事株式会社
最上位者名 ※法人の場合、登記上本社所在地をご記入ください。
（連結親会社名156Ī333ī2222໧༜ࣺ਄Īఝʦ࢔ī②50%超

Yes ・ No（％）（％）

議決権所有比率（211％））

東京商事株式会社
貴社の状況 連結子会社・持分法適用会社
関係内容 資 本 関 係 ・ 人 的 関 係 ・ 金 融 関 係 ・ 取 引 関 係 ・ 技 術 関 係（（東京商事三つ葉物産

仕 入 先（構成比率）

商業登記簿に記載されている【役員名】を全てご記入ください。
14名以上の場合は超過する人数を（「その他計名」）にご記入ください。

50.0 ％） ⑥30.0 ％） ⑦（（貴社の特色及びPR、得意商品などをご記入ください。
【株主名・持株比率】が変更した場合はご修正ください。
株主総会時の【議決権最上位者】と、その比率・50％を超過しているかをご記入ください。親会社の連結決算に含まれている場合は、その状況と関係内容をご選択ください。

％）％）社）【仕入先】【販売先】及びその比率、合計社数をご記入ください。
【直接輸入】【直接輸出】のある場合（ 50.0 ％） ⑥（％）
販 売 先
東京販売はその比率もご記入ください。
（構成比率）（ 30.0 ％） ⑦（％）
大阪商事 ‫ཾێ‬মࢊ
小売部門がある場合、販売先に「一直接輸出有り ・ 無し
直接輸出比率 （％）
販売先計（社）2（月数）
売上高（千 円）経 常 利益（千 円） 税込
当期利益（千円）
配当総額（千円） 純資産合計（千円） 総資産合計（千円）
般顧客」とご記入ください。
業
績 決 算 年月
直接輸入有り ・ 無し％）

6

仕入先計（社）

外注先計（

29,40015,056

100,000

6,000,000

30,692,105

1,100,000

32,30012,030100,000

6,100,000

31,852,285

平成27年05月（12）

1,200,000

35,60016,010100,000

6,200,000

32,930,325

I39༃6ॢĪ23ī

, 2-211-111,,I3:༃6ॢĪ23ī

, 2-461-111,,⇒

今期業績予想,,47-111,,,48-111,

年

税引後 税 引 後

1,000,000

平成26年05月（12）

税引前 税 引 前

平成25年05月（12）※決算期変更これはカンプです。2019/04/01 15:27:34

直接輸入比率 （月期決算より変更,.8-111,,, 61-111, ,,7-261-111,,44-345-678,,,,29-111,,, 61-111, ,,7-411-111,,

45-345-678,,,↑ 最新業績をご記入ください。決算書（コピー可）をご同封いただければご記入は不要です。

売上高〔 増収 ・ やや増収 ・ やや減収 ・ 減収 〕
経常利益〔 増益 ・ やや増益 ・ やや減益 ・ 減益 〕

当期利益〔 増益 ・ やや増益 ・ やや減益 ・ 減益 〕

各業績数字をご記入ください。
決算期変更の場合は何年より変更したかもご記入ください。
欠損の場合は−（マイナス）もご記入ください。
決算書（コピー可）をご同封いただければご記入は不要です。

※業績推移の状況と、今期業績予想の要因をご記入ください。

࿤຦દഊ௲ɉ਒ඩ‫ڤ‬ฤɁై‫ھ‬ȱɀȤɤĂଲۜಪɅȾȞɀɜູɅఛࡤ‫ॣڨ‬ɉჟȞȭɂȥɣĂ൥ဍɄ༸௫ഝ൥ɉࡖ൒ɁȧɄȞȦĂଜ໘ʂˋˁɼˋൌ౫ɬߊᆏȱɀ੭ঝࠣᆅɬࣅ‫ݛ‬ȱɀȤɤĂᆀ‫ܗ‬ᆎɉ৐௫ȳɥɜɈɂॽɣɦɥă（トウショウ ジロウ） Å´½¯´½Ü´
代 表 者 （フリガナ）
氏名
東商 治郎
英文氏名
JIRO TOSHO5JKTQ6QUJQ
役職 代表取締役社長

ຄ஬āહᇾ

就任年月日
年
月
生年月日
年
月
性別 男
業界経験年
学歴 東京日本橋工業大学 卒業
住所〒 370-1203

7日日
年

ိ౰3:༃:ॢ3:໲
ூሆ4:༃7ॢ8໲

2【代表者】が変更された場合、ご回答いただける範囲で、プロフィールをご記入ください。

事業経験年
年
学歴（大学院・留学他）ʭ˅˂ʘ൥ߔലࣞā൥ߔۡຄ‫ޠ‬৙ࣞ൥ߔ!ലࣞ

許認可登録及び資格・免許等ございましたらご記入ください。

千葉県千葉市中央区鶴沢町20−16
住居
持家（本人名義・家族名義）
・社宅・公団・借家・賃貸マンション・アパート
電話番号
出身地 東京都港区
043 000 000
趣味① 読書
② 観劇
③ ゴルフ
許可登録

ＵＲＬ

決算公告URL

紺藍32

許認可等種類८ಡࣞଞ๨ሃ
JVVRVQWUJQQQWEQLR〔 有り ・ 無し〕

所管・届出先番号

ຄࢶ๬ඪૢ111245

備考（対象事業所等）

HPを保有している場合は【URL 】をご記入ください。また、決算公告をHP等で公開されている場合は、そのURLもご記入ください。
ご記入いただき、誠にありがとうございました。

ＵＲＬ

金赤05

前期業績を総括していただき、どのような推移となったか、また今期業績予想とその要因をご記入ください。

DIC 0002017.11.21
担当営業

検査機校正

51-658-R89 1B
東京商工リサーチ
企業調査票案内文
Pro1-OBF（CS5）
（特色）
第三校正

第二校正

第一校正