戸沢村指定給水装置工事事業者
新規申請のご案内◆ 戸沢村給水条例の適用される区域内における給水装置の工事は、戸沢村指定給水装置工事事業者規定条例第7条第1項により「指定」を受けたものが施行することとなっています。
◆ この「指定」を受けるための手続きは、以下の通りです。
【 指定の申請に必要な書類 】
個 法人 人申請の際に、お持ちいただくもの〇 〇指定給水装置工事事業者指定申請書

表面と裏面があります。
(両面ともご記入ください。)〇 〇機械器具調書器具の写真を添付願います。

〇 〇

誓約書

〇 －

住民票発行日から3か月以内のものを添付願います。

－ 〇定款(写し)直近のものを添付願います。

－ 〇登記事項証明書 又は 登記簿謄本

発行日から3か月以内のものを添付願います。

△ △賃貸借契約書 又は 公共料金等の支払い証の写し申請する住所が登記事項証明書や住民票に記載のない場合に添付願います。

〇 〇給水装置工事主任技術者
選任・解任届出書〇 〇主任技術者免状( 写し)【 登録手数料 】
22,000円【 申請場所 】
戸沢村役場 建設水道課 水道下水道係
TEL：0233-72-2111(代表)

FAX：0233-72-2116〒999-6401 山形県最上郡戸沢村大字古口270

備考選任される主任技術者全員分の免状 又は技術者証の写しを添付願います。

【 添付書類記入方法 】
1．『指定給水装置工事事業者指定申請書』
個人「申請者」欄※1
表
面「役員」欄「住民票」のとおり記入する(字体 「登録事項証明書」のとおり記入も)。
する。
記入不要

「事業の範囲」欄

法人代表取締役から監査役まで役員全部を記入する(フリガナもお願いします)。

住民税の確定申告書等を参照し 登記簿謄本の「目的」欄※2を参照て記入する。
して記入する。

表面の”申請者”欄と同じ場合でも記入する。また、給水装置工事を「事業所の名称」と「所在地」欄 行おうとする事務所が複数ある場合は、その事業者も記入する。
裏(例：～支店、～営業所 等)面「給水装置工事主任技術 選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名と、免状の交者の氏名・交付番号」欄付番号を記入する。
※1 ㊞には代表者の印をおしてください。
※2 指定給水装置工事事業者は、「指定を受けた日から2週間以内」に給水装置工事主任技術者を選任し「選任届」を提出することとされていますが(水道法施行規則第21条第1項)、戸沢村では指定の申請と併せて「選任届」を提出していただいております。
2．『機械器具調書』
それぞれの機械器具について、１種類以上記入してください。
【 注意事項：有効期限 】
指定給水工事事業者の指定有効期限は、水道法第25条の3の2により5年となります。
更新対象の方には、申請方法等に関する書類を事前に郵送いたします。
【 参考：指定基準 】
1．「指定給水装置工事事業者指定申請書」関係
戸沢村の給水区域について給水装置工事を行う事務所ごとに、給水装置工事主任技術者として選任されることとなる(予定の)者を置く者であること。
2．「機械器具調書」関係
厚生労働省で定める次の機械器具を有するものであること。
・菅の切断器具・・・金切りのこ等
・菅の加工用具・・・やすり、パイプねじ切り器等
・菅の接合用具・・・トーチランプ、パイプレンチ等
・水圧テストポンプ
3．「誓約書」関係
次のいずれにも該当しない者であること。
・破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
・水道法に違反して刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から2年を経過しない者
・戸沢村指定給水装置工事事業者規則の規定による指定を取り消され、その取り消しの日から2年を経過しない者
・給水装置工事に関し、不正または不誠実な行為をする恐れがあると認めるに足りる相当の理由がある者
・法人であって、その役員のうち上記のいずれかに該当する者があるもの
支店等を追加する場合は、指定事項変更の手続きとなります。
(新規指定ではありませんので注意してください。)

指定給水装置工事事業者指定申請書
戸沢村長

加藤文明

殿

申請される日付を記入してください(以下同じ)
令和 〇〇年 〇〇月

申 請 者
住民票・登記事項証明書等の記載どおりに記入してください。

氏名又は名称住株式会社 戸沢設備工業〒 999-6401
所 戸沢村大字古口270〇〇日㊞
印

代 表 者 氏 名 戸沢 太郎
TEL :0233-72-2111
FAX：0233-72-2116
水道法第１６条の２第１項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたいので、同法代表者の印を押してください。
第２５条の２第１項の規定に基づき次のとおり申請します。 ※個人事業者の方は、実印、もしくは認印を押してください。
役員（業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずるも者）の氏名
フ

リ

ガ氏
スイドウ

タロウ

代表取締役

水道太郎

スイドウ

ジロウ

取締役

水道次郎

スイドウ

サブロウ

監査役

水道三郎

事 業 の 範 囲

管工事業ナ

フ名氏ガナ
名

登記簿謄本に記載してある役員(代表取締役から監査役までの役員全員)を記入してください(法人のみ)。
※個人事業者の方は、空欄で結構です。
〇法人事業者の方
登記簿謄本の「目的」欄に記載のものから、水道に関するのもを抜粋して記入してください。
※「目的」の欄に、給水装置に関する事業を行う者であるということが、明確に確認できる項目のあることが必要です。
例：「管工事業」「給排水設備工事業」「水道工事業」等〇個人事業者の方
確定申告の内容等を参考に、事業内容を記入してください。
「機械器具調書」に記入してください。

機械器具の名称、性能及び数

リ

別表の通り

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称

株式会社

上

〒999-6402 戸沢村大字〇〇〇〇0233-〇〇-〇〇〇〇

記の事

業所の所

在地

上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名
スイドウ

戸沢設備工業

戸沢支店

給水装置工事主任技術者免状の交付番号

タロウ

水道太郎

スイドウ

ジロウ

水道次郎

スイドウ

サブロウ

水道三郎

１２３４５
６７８９０
１３５７１

実際に事業を行おうとする事
業所の名称・所在地等を記入してください(表面の「申請者」と同じでも記入する)。

「給水装置工事主任技術者免状」又は「給水装置工事主任技術者証」を参考に記入してください。
※「給水装置工事主任技術者選任・解任届出書」と同一となります。

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称

上記の事業所の所

在地

上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名

給水装置工事主任技術者免状の交付番号

上記以外にも、当該給水区域で事業を行っている事業所(営業所等)がある場合は、この欄に記入してください。
※ 事業所が１箇所の方は空欄で結構です。
また、３箇所以上ある方は、この項をコピーして記入のうえ、添付してください。

機

械器

具調書
令和〇〇年

種別名

管の切断用器具

金切のこ

固定式鋸弦

２

パイプカッターRB-80－CV(13～150㎜用)

１

管の加工用

称型式・性 能〇〇月 〇〇日現在
数

パイプ万力

１バリ取り工具

１パイプベンター

２量

備考

★

1/2～11/4インチ
やすり

５

★

２

★

３

★

１

★

中目
パイプねじ切り器
N-100A
接合用

トーチランプ
ガスボンベ式
パイプレンチ13～100㎜

水圧テストポンプ

スパナ

３電気ヒーター１テストポンプ

２★

T-50K-P(手動式)

・上記はあくまで参考ですので、これ以外の器具(必須器具は除く)でも結構です。
・各「種別」の欄に記入する項目で、必須の器具は必ず必要です。
・水道法施行規則第20条で定める器具以外(掘削・締固め・運搬等)の記述の必要はありません。
※備考★印は、省令で定める必須の器具です。
・記載した項目について、種別ごとに所有器具の写真を添付してください。
(添付する写真の様式は、任意となります。)(注) 種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機械器具」、「水圧テストポンプ」の別を記入すること。

誓約書

指定給水装置工事事業者申込者及びその役員は、水道法第２５条の３第１項第３号イからホまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

令和〇〇年〇〇月〇〇日

次のいずれにも該当しない者であること
・破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
・水道法に違反して刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から2年を経過しない者
申 込 者
・戸沢村指定給水装置工事事業者規則の規定による指定を取り消され、その取り消しの日から2年を経過しない者
・給水装置工事に関し、不正または不誠実な行為をする恐れがあると認めるに足りる相当の理由がある者
氏名又は名称 株式会社 戸沢設備工業 印
・法人であって、その役員のうち上記のいずれかに該当する者が〒 999-6401
あるもの
住所 戸沢村大字古口270㊞

代 表 者 氏 名 戸沢 太郎
申請書の表面の「申請者」欄と同じものとなります。

戸沢村長

加藤文明

給水装置工事主任技術者選任・解任届出書
戸沢村長

加藤文明

殿
令和〇〇年

届出者〇〇月〇〇日㊞

氏名又は名称株式会社 戸沢設備工業
郵便番号・住所 〒999-6401 戸沢村大字古口270
代表者氏名
戸沢 太郎
電話番号
TEL:0233-72-2111
FAX:0233-72-2116

水 道 法 第 25 条 の 4 の 規 定 に 基 づ き、 次 の と お り 給 水 装 置 工 事 主 任 技 術 者 の選解任
任の 届 出 を し ま す 。

※新規申請の場合、この欄は記入しないでください。
給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称

株式会社

上記事業所で選任・解任する給水装置工事主任技術者の名称

給水装置工事主任技術者免状の交付番号

スイドウ

タロウ

水道太郎

スイドウ

ジロウ

水道次郎

戸沢設備工業

１２３４５
６７８９０

「給水装置工事主任技術者免状」又は「給水装置工事主任技術者証」の写しを添付してください。
※ 新規申し込みの場合、「指定給水装置工事事業者指定申請書」【裏面】と同一になります。

選任・解任の年月日

戸沢村指定給水装置工事事業者
各種届出等のご案内【 指定事項の変更 】
・名称及び所在地等の指定事項に変更があったときは、変更があった日から30日以内に『指定給水装置工事事業者指定事項変更届け出書』（水道法施行規則様式第10)を提出してください。
・給水装置工事技術者を新たに選任または解任する場合は、当該事由が発生した日から2週間以内に『給水装置工事主任技術者選任・解任届出書』を提出してください。
※なお、給水装置工事主任技術者を欠いた状態は、指定の取り消し要件に該当しますので注【 提出書類 】
届出の種類
氏名又は名称指定事
項の変
更定款の写し 登記事項証明書 住民票 誓約書
法人

〇

個人
法人

住所〇〇〇

〇

個人
法人

代表者

備考

定款は直近のもの

〇〇

個人

〇〇〇

〇

登記事項証明書、住民票、は発行日から3か月以内のもの

法人

役員

個人

事業所の名称又は所在地

法人

主任技術者の選任・解任

法人

個人
個人

支店の移転等、本店の変更登記や住民登録の変更を伴
わないもの免状又は主任義j通車掌の写しを添付(選任のみ)※『氏名』の変更で「個人」の場合とは、「個人事業者本人の氏名」の変更です。
※法人・個人を問わず事業者の承継(個人から個人への相続、個人から法人への組織化、法人から法人への営業譲渡、合併に伴う新会社の設立)は一切できません。
この場合には「廃止」→「新規」の手続きを取ってください。
※「有限」→「株式」への組織変更の場合には同一法人とみなし、名称変更のみとなります。
【 事業の廃止・休止・再開の届出 】

廃止
廃業や合併による消滅等があったときは、次の通り「給水工事事業者 休止 届出書」(水道法施行規則様式第11号)を提出してください。
再開〇 廃 止 ・ 休 止 ・・・当該廃止又は休止の日から30日以内〇再開 ・・・当該再開の日から10日以内