[記入見本]

別紙様式第一号（第17条関係）(日本産業規格Ａ４）
（第一面）

UI銀行

（提出金融機関名）〒（申請人

電話・ＦＡＸ番号
フリガ107 ー殿

自宅
携帯ナ

62

②申請人（被害者）様の）

都道
府県

東京印

市区町村

港

( 03 － 6271 － 5979 )( 090 － 8008 － 2123 )
ユウアイ
友愛

氏名・名称

2 - 11 -

生年月日〒（住所代表者
又 電話・ＦＡＸ番号は フ リ ガ ナ
管理人
氏名ーFAX(ハナコ携帯((③記載する情報を修正する場合は二重線の上に訂正印。

－－⑥送付状記載の12桁の公告番号を確認しご記入ください。

（または預金保険機構の公告右上No欄の数字12桁）

フリガ

携帯

((－－－－④申請人が法人の場合には記入(FAX年－月－日 ()記入不要歳 )

⑤代理人様が申請を行う場合市区町村))には記入して下さい。
(FAX－－(弁護士や二親等以内の親族)

)

ナ

氏名・名称
※事務所がある場合は事務所名称及び代理人氏名を、法人の場合は法人名称及び担当者氏名を記載

生年月日

年月日 (歳 )３．被害等に関する情報
公 告 番 号（注）○○○○ －○○○○

振込先の口座名義人－ ○○○○

ワタナベ※犯人の名前又は団体名が分かる場合
は、併せて記載被害額（振込金額の合計額）入して下さい。（複数回振込ん⑦振込先（UI銀行）の口座名義人

被害額の内訳（振込みを行った年月日及び振込金額）

１回目の振込金額
２回目の振込金額

200,000円
300,000円

名を記入して下さい。

タロウ
500,000（振込金額の合計額）⑨振込んだ年月日と金額を記（修正テープ等は不可）

1 日 ( 81 歳 )して下さい。申請人が個人の方は))

都道
府県

自宅

3 月

年

生年月日

電話・ＦＡＸ番号)

市区町村

２．代理人情報 ※弁護士等の代理人が申請を行う場合のみ記載
住所）〒（ー※事務所がある場合は代理人－）－－

事務所の所在地を、法人の場合は当該法人の所在地を記載

－花子

1940

都道
府県
自宅

郵便番号、現住所、電話番号、

3 - 10 - 42

氏名、生年月日を記入※法人の場合は名称を記載

※
申請
人が個
人の場
合は記載
不要する日を記入して下さい。

申請日 令和 5 年 1 月 1 日

１．申請人情報
住所①申請書を提出（発送）円

送付状に記載しております。

（例）Ｘ回目の振込金額○○,○○○円（△年□月×日）

令和2年4月1日14時30分頃
令和2年4月2日14時30分頃〇〇銀行〇〇支店より振込△△銀行△△支店より振込だ場合にはそれぞれ記入。一回⑧記載した口座名義人に対して振込を行った合計金額を正確認記入して下さい。（振込手数料は除く）の振込でも記入して下さい。）
被害に遭われた状況

1月21日13時30分頃※犯人からの連絡方法（電話、メール等）、振り込んだお 港区役所ワタナベを名乗る男性より電話があり、還付金の手続きがあるので、最寄金の名目（示談金等）、振り込 りの金融機関のATMより手続きをしてほしい、とのこと。ワタナベの言われるがまんだ結果、警察署への被害届 まに、UI銀行口座へ振り込んでしまった。還付金があると言われたのに振込をして（受理番号）の有無等、できるしまったことに疑問を感じ、UI銀行に問い合わせしたところ詐欺であることが判だけ具体的に御記載くださ明。○○警察署へ届出。
い。

被害届受理番号0123456（注）被害回復分配金の支払対象となっている振込先の預（貯）金口座に対して付与された12桁の番号を記載してください。具体的には、預金保険機構が行った「振り込め詐欺救済法に基づく公告」を御参照ください。

第二面に続きます⑩どのような目的で振込をしたのか。
振込んだ結果どうなったのかを明確に記入して下さい。（詐欺に遭われたことが確認できない場合には、申請を受け付けることができません。）

（第二面）

４．被害回復分配金の支払を受けるために必要な情報⑫UI銀行では支払に関す分配金
預の（受貯取）り
金を
口
希座
望
す
る

口 フ リ ガ ナ
座名
氏 名
義 （法人の名称）
人

ハナコ

友愛花子

⑪UI銀行から被害回復分配金を受銀行
信用金庫
信用組合
その他（）

UI
金融機関名

本店・支店
出張所

マーキュリー

１． 普通預金
２． 当座預金

預金種別

0 1 2 3 4 5 6

口座番号（ゆうちょ銀行での受取りを希望する場合は、次の欄に通帳記号・通帳番号を記入）※金融機関名等の記載は不要
ゆうちょ銀行る決定書については書面のみの送付となります。

ユウアイ

通帳記号

決定書の送付方法の口座をご記入下さい。記入内容に誤りがありますと振込ができない場合もございますため正確にご記入下さい。

（口座番号は右詰めで記入）

通帳番号□ 支払に関する決定書については、書面の送付ではなく次の電子メールアドレス宛ての送付その他の方法（注）で提供されることを承諾します。 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＠＿＿＿＿＿＿

ご了承ください。

取る（振込受ける）申請人様名義※承諾する場合には、□印の中にㇾを付けた上で受信用の電子メールアドレスを御記入ください。

その他必要な事項※ゆうちょ銀行ご指定される場合には振込用の店名、預金種目、口座番号を金融機関名欄にご記入下さい。

※特段なければ記載不要（注）犯罪利用預金口座等に係る資金による被害回復分配金の支払等に関する法律施行規則（平成20年内閣府・財務省・厚生労働省・農林水産省・経済産業省令第１号）第24条の２第１号イ又はロに掲げる方法のうち、金融機関が使用するものに限ります。

○ 申請人が被害者の相続人又は預（貯）金の譲受人（一般承継人）である場合には、次の欄にも御記入ください。
年

一般承継の理由及びその年月日月により承継した。

〒（ー住所

被害者

フリガ

⑬通常は記入不要日

申請人様が一般継承人である場合にはお亡くなりになられた被害者様の）

都道
府県情報を記入して下さい。

市区町村

ナ

氏名
生年月日

年月日 (歳 )

申請人との関係○ 本法以外の手段により、既に被害金の一部の支払を受けている（控除対象額がある）場合には、次の欄にも御記入ください。
円

控除対象合計額
塡補又は賠償をした者 塡補又は賠償を受けたの氏名又は名称者の氏名又は名称（犯人との関係）（被害者等との関係）

塡補又は賠償を受けた年月日
控除対象額の内訳●●銀行より被害回復分配金の受領○○ 年 ○ 月 ○ 日
年月日

他の金融機関より、被害回復分配金

友愛 花子（） （（） （被害者本人⑭通常は記入不要

塡補又は賠償額1,000円）などの支払い等があった場合は、その決定年月日もしくは受領日、支払金円）

融機関名およびその金額をご記入くだ○ 支払を受けるべき被害回復分配金の額の割合について、他の申請人等と合意がある場合には、次の欄にも御記入ください。
〒（ー住所
他
関のす申る請情人
報等に電話・ＦＡＸ番号
フリガ）

都道
府県
自宅
携帯

(
(－－市区町村－－))⑮通常は記入不要
FAX(－－

他の申請人等との間で、被害回復分)

ナ

配金の割合について合意がある場合

氏名には、その申請人（他の申請人）の（法人の名称）氏名等ならびに合意内容と、それを明らかにする資料を添えて申請して下さ

合意の内容（金融機関記載欄）

受付日

年月日