【重要事項説明書】(介護老人保健施設)〈令和６年４月１日現在〉
１ 事業所の名称

施設の名称

介護保険事業所番号

所在地

ナーシングホーム和光
介護老人保健施設
短期入所療養介護
通所リハビリテーション
訪問リハビリテーション

１１５２３８００２６
１１７２３００５１７
１１７２３００５１７
１１７２３００８０６

埼玉県和光市新倉８－２３－１

連絡先担当支援相談員

電話番号（直）（代）
ＦＡＸ番号高木 真穂子０４８－４６８－２６００
０４８－４６８－３３５５
０４８－４６８－３３７７
八鍬 香織

篠田 佳代子

２ 介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護やリハビリテーション、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護老人保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また、利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）や通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）といったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。
この目的に沿って、当施設では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用ください。
［介護老人保健施設ナーシングホーム和光の運営方針］
ご利用者の意思及び人格を尊重した上で、ご利用者の心身の特性を踏まえ、ご利用者の立場に立って作成されたサ－ビス計画に沿ってその有する能力を高め、一人一人に相応しい日常生活を豊かに生き生きと営むことのできるよう支援します。

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３．施設の職員体制（休職者含む）
職種

員数

勤務体制

管理者
医師
看護職員
介護職員
理学療法士・作業療法士・言語聴覚士
管理栄養士
支援相談員
事務員
薬剤師
介護支援専門員

１人
２人
１１人
３３人
７人

常勤１人（常勤医師兼務）
常勤１人（管理者兼務） 非常勤１人
常勤８人 非常勤３人
常勤２６人 非常勤７人
常勤６人 非常勤１人

１人
３人
３人
１人
１１人

常勤１人
常勤３人
常勤３人
非常勤１人
常勤１１人(兼務)

４ 施設の設備及び概要
施設の規模

入所定員(短期入所療養介護を含む) ９９名

種類
居室

規模
個室１室(１５．７７㎡) ２人部屋 3 室(２３．１９㎡)
４人室２２室(３４．７３㎡)
３０５．１６㎡
一般浴室( ８３．００㎡)「他事業と共用」
特別浴室(１０９．４１㎡)「他事業と共用」
脱衣室 ( ４９．６７㎡)「他事業と共用」
１０９．００㎡
３５．１０㎡(看護室を含む)

食堂
浴室

機能訓練室
診察室
５ 施設の介護時間等(１) 介護老人保健施設
実施日

全日

実施時間

全時間

（２） 短期入所療養介護
実施日
実施時時間

全日
全時間

（３） 支援相談員の対応時間
実施日

月曜日から土曜日(日曜日・祝日及び１２月２９日から１月３日までは休業)

2対応時間

午前８時３０分から午後５時３０分（４） 事務職員の対応
実施日

月曜日から金曜日(土･日曜日・祝日･及び１２月２９日から１月３日までは休業)

対応時間

午前８時３０分から午後５時３０分

６ 施設サービスの内容（１） 施設サービス計画の作成
介護支援専門員が中心となり、医師・看護師・管理栄養士・PT・OT 及び介護職員が協議して施設サービス計画を立て、ご利用者および保証人に説明し、同意をいただきます。
（２） 食事
朝食

午前 ８時００分

昼食

午後 ０時００分

夕食

午後 ６時００分

おやつ 午後 ３時００分
以上のほか、湯茶等(随時)のサービスがあります。
ご利用者の状態に応じた食事形態・栄養改善食および医療食を提供します。
（３） 入浴週に最低２回入浴していただきます。
ただし、ご利用者の状態に応じ清拭となる場合があります。
（４） 介護施設サービス計画に沿って下記の介護を行います。
（退所時の支援も行います）
着替え、食事の介助、おむつ交換・トイレ誘導等排泄介助、体位交換、施設内移動の付き添い等（５） 機能訓練
ご利用者の状態に応じ機能訓練室又は居室等においてリハビリ訓練を行います。
（６） 健康管理
入所中のバイタルチエックはもとよりご利用者の状態に応じた医療を提供し健康管理に努めます。
緊急時には、緊急連絡先に連絡するとともに医療機関とも連携をとりすみやかに医療処置を行います。また、栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理も行います。
（７） 相談支援相談員は、入所中の介護を中心とした相談に応じるとともに、退所前後におけるご利用者の生活情報(医療情報)を提供します。行政手続代行や介護度認定の手続き、医療機関及び他の介護保険施設のご紹介等お手伝いをいたします。
（８） 安全管理
防災、避難訓練等設備を含め安全面に常時配慮しています。

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（９） レクリエーション等
当施設では、日々のクラブ活動のほか、種々の行事が行われます。
(10)

その他のサービス① 希望食の提供 当施設では、通常のメニューのほかにご希望に応じて希望食を提供いたします。
料金は別途かかります。
② 理美容サービス 当施設では、理美容サービスを実施しております。
料金は別途かかります。
③ 洗濯サービス 遠方にお住まいの扶養者及び洗濯が不可能な扶養者に対し外部業者による洗濯サービスを斡旋しています。料金は直接業者にお支払いいただきます。
④ 介護保険の適用を受けられないその他サービス等については、その都度お申し出を受けご相談させていただきます。
７ 利用料金
利用料金につきましては、介護保険適用時のサービス提供の場合は、ご利用者に介護報酬告示上の額の１割もしくは２割もしくは３割（所得に応じます）負担していただきます。また、介護保険適用外のサービス提供の場合は、介護報酬告示上の１０割を負担していただきます。
８ 利用料の支払方法
当月の利用料金の合計額を翌月の１５日頃までに請求をいたしますので、請求を受けた月の２５日までにお支払いください。利用料のお支払いは窓口払い又は、口座引き落としでお願い致します。
（口座引き落としの場合は２６日、２６日が土日・祝日の場合には翌日または翌々日の引き落としとなります）

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(１) 介護老人保健施設サービス(入所)下記に掲げる事項の中で、該当する項目の合計金額が利用料となります。
① 基本利用料(介護報酬告示上の額)
１割負担

１日あたりの自己負担額
要介護度等

多床室・２人部屋

個室

３０日あたりの自己負担額
多床室・２人部屋

個室

要介護１

９１８円

８３１円

２７，５４１円

２４，９１７円

要介護２

９９８円

９１０円

２９，９４４円

２７，２８８円

要介護３

１，０６９円

９７８円

３２，０６３円

２９，３４３円

要介護４１，１３０円

１，０３８円

３３，８９７円

３１，１４６円

要介護５１，１８６円

１，０９６円

３５，５７３円

３２，８８５円

２割負担

１日あたりの自己負担額
要介護度等

多床室・２人部屋

個室

３０日あたりの自己負担額
多床室・２人部屋

個室

要介護１

１，８３６円

１，６６１円

５５，０８２円

４９，８３３円

要介護２

１，９９６円

１，８１９円

５９，８８８円

５４，５７６円

要介護３２，１３８円

１，９５６円

６４，１２５円

５８，６８７円

要介護４２，２６０円

２，０７６円

６７，７９３円

６２，２９１円

要介護５２，３７２円２，１９２円

７１，１４５円

６５，７７０円

３割負担

１日あたりの自己負担額
要介護度等
要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５

多床室・２人部屋
２，７５４円２，９９４円
３，２０６円
３，３９０円３，５５７円

３０日あたりの自己負担額

個室
多床室・２人部屋
２，４９２円
８２，６２３円
２，７２９円
８９，８３２円
２，９３４円
９６，１８８円
３，１１５円 １０１，６９０円
３，２８８円 １０６，７１８円② 入所後３０日までにかかる費用（Ⅰ）１割負担 １日につき６３円
２割負担 １日につき１２６円
３割負担 １日につき１９０円（Ⅱ）１割負担 １日につき３２円
２割負担 １日につき６３円
３割負担 １日につき９５円③ 夜勤職員配置における法定基準をうわまわった場合の費用

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個室
７４，７５０円
８１，８６４円
８８，０３０円
９３，４３７円
９８，６５４円

１割負担 １日につき２５円
２割負担 １日につき５１円
３割負担 １日につき７６円④ サービス提供体制強化における法定基準を満たした場合の費用（Ⅰ）１割負担 １日につき２３円
２割負担 １日につき４６円
３割負担 １日につき７０円（Ⅱ）１割負担 １日につき１９円
２割負担 １日につき３８円
３割負担 １日につき５７円（Ⅲ）１割負担 １日につき６円
２割負担 １日につき１３円
３割負担 １日につき１９円⑤ 栄養マネジメント強化に関する費用
入所者ごとの継続的な栄養管理を強化して実施した場合１割負担 １日につき１２円
２割負担 １日につき２３円
３割負担 １日につき３５円⑥ 経口移行評価に伴う費用１割負担 １日につき３０円
２割負担 １日につき５９円
３割負担 １日につき８９円⑦ 療養食提供に要する費用１割負担 １回につき６円
２割負担 １回につき１３円
３割負担 １回につき１９円⑧ 経口維持に要する費用（Ⅰ）１割負担 １月につき４２２円２割負担 １月につき８４３円
３割負担 １月につき１，２６５円（Ⅱ）１割負担 １月につき１０５円
２割負担 １月につき２１１円
３割負担 １月につき３１６円⑨ 口腔衛生管理に要する費用（Ⅰ）１割負担 １月につき９５円
２割負担 １月につき１９０円

6３割負担 １月につき２８５円（Ⅱ）１割負担 １月につき１１６円
２割負担 １月につき２３２円
３割負担 １月につき３４８円⑩ 短期集中リハビリテーションに要する費用（Ⅰ）１割負担 １日につき２７２円
２割負担 １日につき５４４円
３割負担 １日につき８１６円（Ⅱ）１割負担 １日につき２１１円
２割負担 １日につき４２２円
３割負担 １日につき６３２円⑪ 認知症短期集中リハビリテーションに要する費用（Ⅰ）１割負担 １日につき２５３円
２割負担 １日につき５０６円
３割負担 １日につき７５９円（Ⅱ）１割負担 １日につき１２６円
２割負担 １日につき２５３円
３割負担 １日につき３７９円⑫ 若年性認知症入所者受入に要する費用１割負担 １日につき１２６円
２割負担 １日につき２５３円
３割負担 １日につき３７９円⑬ 認知症専門ケアにおける法定基準を満たした場合の費用（Ⅰ）１割負担 １日につき３円
２割負担 １日につき６円
３割負担 １日につき９円（Ⅱ）１割負担 １日につき４円
２割負担 １日につき８円
３割負担 １日につき１３円⑭ 認知症の入所者にチームでケアに要した費用（Ⅰ）１割負担 １月につき１５８円２割負担 １月につき３１６円
３割負担 １月につき４７４円（Ⅱ）１割負担 １月につき１２６円
２割負担 １月につき２５３円
３割負担 １月につき３７９円

7⑮ 緊急時治療に要する費用
但し、１月１回３日を限度とし１割負担 １日につき５４６円
２割負担 １日につき１，０９２円
３割負担 １日につき１，６３８円⑯ ターミナルケアに要する費用
死亡日以前３１日以上４５日以下 １割負担 １日につき７６円
２割負担 １日につき１５２円
３割負担 １日につき２２８円
死亡日以前４日以上３０日以下 １割負担 １日につき１６９円
２割負担 １日につき３３７円
３割負担 １日につき５０６円
死亡日前日及び前々日 １割負担 １日につき９５９円
２割負担 １日につき１，９１８円
３割負担 １日につき２，８７７円
死亡日 １割負担 １日につき２，００３円
２割負担 １日につき４，００５円
３割負担 １日につき６，００８円⑰ 退所時に栄養に関する情報提供に要する費用１割負担 １月に１回を限度とし７４円２割負担 １月に１回を限度とし１４８円
３割負担 １月に１回を限度とし２２１円⑱ 外泊にかかる費用
１月に６日を限度とし（但し、外泊初日と最終日は基本利用料とする）
１割負担 １日につき３８２円
２割負担 １日につき７６３円
３割負担 １日につき１，１４５円⑲ 老人訪問看護指示に要する費用１割負担 １回につき３１６円
２割負担 １回につき６３２円
３割負担 １回につき９４９円⑳ 退所時情報提供に要する費用（Ⅰ）１割負担 １回につき５２７円
２割負担 １回につき１，０５４円
３割負担 １回につき１，５８１円（Ⅱ）１割負担 １回につき２６４円

8２割負担 １回につき５２７円
３割負担 １回につき７９１円㉑ 退所前連携に要する費用
但し、入所期間が１か月を超えるご利用者で同意を得た場合にかかります。
（Ⅰ）１割負担 １回につき６３２円
２割負担 １回につき１，２６５円
３割負担 １回につき１，８９７円（Ⅱ）１割負担 １回につき４２２円２割負担 １回につき８４３円
３割負担 １回につき１，２６５円㉒ 試行的退所時指導加算
１月に１回を限度とし１割負担 １回につき４２２円２割負担 １回につき８４３円
３割負担 １回につき１，２６５円㉓ 入所前後訪問指導に関わる費用（Ⅰ）１割負担 １回につき４７４円
２割負担 １回につき９４９円
３割負担 １回につき１，４２３円（Ⅱ）１割負担 １回につき５０６円
２割負担 １回につき１，０１２円
３割負担 １回につき１，５１８円
但し、入所期間が１か月を超えると見込まれるご利用者で同意を得た場合にかかります。
㉔ 協力医療機関との連携に関する費用（令和６年度まで）（Ⅰ）１割負担 １月につき１０５円
２割負担 １月につき２１１円
３割負担 １月につき３１６円（令和７年度～）（Ⅰ）１割負担 １月につき５３円
２割負担 １月につき１０５円
３割負担 1 月につき１５８円（Ⅱ）１割負担 １月につき５円
２割負担 １月につき１１円
３割負担 １月につき１６円

9㉕ 所定疾患施設療養にかかる費用
肺炎・尿路感染症・帯状疱疹・蜂窩織炎・慢性心不全の増悪に対して投薬、検査、注射、処置等を行った場合にかかる費用
１月に１回７日を限度とし（Ⅰ）１割負担 １日につき２５２円
２割負担 １日につき５０４円
３割負担 １日につき７５６円
１月に１回１０日を限度とし（Ⅱ）１割負担 １日につき５０６円
２割負担 １日につき１，０１２円
３割負担 １日につき１，５１８円㉖ 認知症行動・心理症状緊急対応にかかる費用
認知症の行動・心理症状が認められたため、在宅での生活が困難であり緊急に入所した日から７日を限度として１割負担 １日につき２１１円
２割負担 １日につき４２２円
３割負担 １日につき６３２円㉗ かかりつけ医との連携にかかる費用
多剤投薬されている入所者の処方方針を当該医師とかかりつけ医が事前に合意し減薬する取り組み
をした場合
退所時に１回を限度として（Ⅰ）イ（入所前の主治医と連携）
１割負担 １回につき１４８円
２割負担 １回につき２９５円
３割負担 １回につき４４３円（Ⅰ）ロ（施設において調整）
１割負担 １回につき７４円
２割負担 １回につき１４８円
３割負担 １回につき２２１円（Ⅱ）１割負担 １回につき２５３円
２割負担 １回につき５０６円
３割負担 １回につき７５９円（Ⅲ）１割負担 １回につき１０５円
２割負担 １回につき２１１円
３割負担 １回につき３１６円㉘ 排泄に介護を要する利用者への支援にかかる費用

10（Ⅰ）１割負担 １月につき１１円
２割負担 １月につき２１円
３割負担 １月につき３２円（Ⅱ）１割負担 １月につき１６円
２割負担 １月につき３２円
３割負担 １月につき４７円（Ⅲ）１割負担 １月につき２１円
２割負担 １月につき４２円
３割負担 １月につき６３円
なお、支援開始後であってもいつでも希望に応じて支援計画を中断又は中止することができます。
㉙ 褥瘡発生予防にかかる費用
継続的に入所者ごとの褥瘡管理をした場合（Ⅰ）１割負担 １月につき３円
２割負担 １月につき６円
３割負担 １月につき９円（Ⅱ）１割負担 １月につき１４円
２割負担 １月につき２７円
３割負担 １月につき４１円㉚ 外泊時に在宅サービスを利用した際の費用
入所者が居宅に外泊した際当該施設より提供される在宅サービスを利用した場合
１月に６日を限度とし１割負担 １日につき８４３円
２割負担 １日につき１，６８６円
３割負担 １日につき２，５３０円㉛ 入院先医療機関との間の栄養管理に関する費用
入所者が医療機関に入院し、施設入所時と大きく異なる栄養管理が必要となり、栄養管理に関する調整を行った場合１回を限度とし１割負担 １回につき２１１円
２割負担 １回につき４２２円
３割負担 １回につき６３２円㉜ リハビリテーションマネジメント計画書情報加算
入所者ごとのリハビリテーション実施計画書の内容等の情報を定期的に厚生労働省に提出している場合（Ⅰ）１割負担 １月につき５６円
２割負担 １月につき１１２円

11３割負担 １月につき１６８円（Ⅱ）１割負担 １月につき３５円
２割負担 １月につき７０円
３割負担 １月につき１０４円㉝ 自立支援促進加算
定期的に入所者ごとの自立に関わる情報を LIFE にて情報提供を行った場合１割負担 １月につき３１６円
２割負担 １月につき６３２円
３割負担 １月につき９４９円㉞ 科学的介護推進体制加算
定期的に入所者ごとの ADL 情報等を LIFE にて情報提供を行った場合（Ⅰ）１割負担 １月につき４２円
２割負担 １月につき８４円
３割負担 １月につき１２６円（Ⅱ）１割負担 １月につき６３円
２割負担 １月につき１２６円
３割負担 １月につき１９０円㉟ 安全対策体制加算
事故の発生、再発を防止するための措置を行った場合、入所初日に限り算定
１割負担 １日につき２１円
２割負担 １日につき４２円
３割負担 １日につき６３円㊱ 高齢者施設等感染対策向上加算
新興感染症に対しての感染症対策、医療機関との連携を行った場合にかかる費用（Ⅰ）１割負担 １月に１回につき１１円
２割負担 １月に１回につき２１円
３割負担 １月に１回につき３２円（Ⅱ）１割負担 １月に１回につき５円
２割負担 １月に１回につき１１円
３割負担 １月に１回につき１６円㊲ 新興感染症等施設療養費
新興感染症に対して施設内療養をした場合にかかる費用
１月に１回、連続する５日を限度とし１割負担 １日につき２５３円
２割負担 １日につき５０６円
３割負担 １日につき７５９円

12㊳ 生産性向上推進体制加算
見守り機器等テクノロジーの導入を行い負担軽減に努めた際の費用（Ⅰ）１割負担 １月につき１０５円
２割負担 １月につき２１１円
３割負担 １月につき３１６円（Ⅱ）１割負担 １月につき１１円
２割負担 １月につき２１円
３割負担 １月につき３２円㊴ 在宅復帰・在宅療養支援機能加算
在宅復帰率等その月に要件を満たした場合にかかる費用（Ⅰ）（Ⅱ）ともに１割負担 １日につき５４円
２割負担 １日につき１０８円
３割負担 １日につき１６１円㊵ 介護職員処遇改善加算①～㊴までにより算定した金額の合計の３．９％相当する金額㊶ 介護職員等特定処遇改善加算①～㊴までにより算定した金額の合計の２．１％相当する金額㊷ 介護職員等ベースアップ等支援加算①～㊴までにより算定した金額の合計の０．８％相当する金額㊵～㊷は令和６年５月３１日まで
令和６年６月から㊸ 介護職員等処遇改善加算①～㊴までにより算定した金額の合計の７．５％相当する金額
但し自己負担額の計算について端数処理の関係上変わることがあります。

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㊹ その他にかかる費用(施設で定めた額)
費用内容

１日あたり自己負担額

３０日間当たり自己負担額

食事代(おやつ含む)

１，８５０円

５５，５００円

居住費（個室）１，６６８円

５０，０４０円

居住費（多床室）

５００円

１５，０００円

日用消耗品費

２００円

６，０００円

教養娯楽費

１００円

３，０００円

便失禁衣類洗濯代

1 日につき３００円

洗濯機使用料

１回につき１００円

特別室料（個室）

１，３６０円

４０，８００円

特別室料（２人室）

１，０００円

３０，０００円

文章料

診断書
その他
和光市以外の送迎サービス費
和光市を越えた（送迎交通費及び職員添乗費） 片道１キロにつき５００円
片道３０分につき９００円

１回につき３，０００円
１回につき１，０００円＊ 食事代及び居住費については、ご利用者の所得に応じて国が定めた負担限度額が設定されており減額される場合があります。
《別添資料》をご覧ください。なお、外泊時の居住費については空きベッドを維持するため１日につき上記金額がかかります。その他のサ－ビスについては,職員にご相談ください。
９ 施設利用にあたっての留意事項（１）入所① 受診について入所中は、施設医師の指示なく、病院等で受診することはできません。
また、お薬を処方してもらうこともできませんのでご注意ください。
② 施設内への飲食物の持ちこみについて医療指導のため、飲食物（施設が依頼した場合は除く）の施設内持ちこみはご遠慮願います。
③

所持品についてお持込の衣類については、全てお名前をお付けください。
現金又は貴金属等高価な装飾品，高価な時計等はお持ちにならないでください。

④ 電化製品について髭剃り以外の電気コードを必要とする電化製品の持ちこみはしないようにしてください。
ラジオ、CD プレイヤ－は携帯できる小型のものとし、テレビも小型のものとし、使用に際しては14イヤホンをご使用ください。
⑤ 喫煙について入所中については禁煙とさせていただきます。
⑥ 災害発生時の対応について万が一地震・火災等災害が発生した場合は、職員の指示誘導に従ってください。
⑦ 洗濯について肌着等の洗濯については、お持ちかえりいただき保証人にお願いいたします。
施設内での洗濯、または施設に洗濯を依頼する場合は職員にお申し出ください。
⑧ 外出･外泊について（状況に応じて対応困難なことがあります）
外出･外泊をご希望される場合は、所定の用紙にご記入の上事前に支援相談員にご提出ください。
⑨ 面会について（状況に応じて面会時間、方法に変更があります）
面会時間は、原則として午前８時３０分から午後８時までとなっています。
面会の際は、受け付けの面会簿（午前８時３０分から午後５時３０分まで・土日は午後５時まで
正面玄関受け付け、それ以外の時間帯は脇の玄関受け付けに備えてあります。
）にご記入ください。
⑩ 宗教・思想活動等について施設内での宗教活動･思想活動については禁止させていただきます。
１０ 緊急時における連絡法
ご利用者に緊急事態が生じた場合については，次の方に連絡しますので、至急施設又は医療機関までお越し願います。
第１緊急連絡先第２緊急連絡先第３緊急連絡先

氏名
住所（自宅）（その他）
氏名
住所（自宅）（その他）氏名住所（自宅）
（その他）

続柄
電話
電話
続柄電話
電話
続柄電話
電話

15――――――――――――

１１ 協力医療機関
医療機関名
国立病院機構埼玉病院
TMG あさか医療センター
朝霞厚生病院
菅野病院
デンタルサポート所在地
和光市諏訪２－１
朝霞市溝沼１３４０－１
朝霞市浜崎７０３
和光市本町２８－３
豊島区北大塚 1-11-15-102

電話番号
０４８－４６２－１１０１
０５７０－０７－２０５５
０４８－４７３－５００５
０４８－４６４－５１１１
０１２０－７６－４１８２

１２ 組織の概要
法人名称

社会福祉法人和光福祉会

通称名
法人種別
代表者名
所在地
併設施設及び事業等

和光福祉の里社会福祉法人理事長 関塚 永一
和光市新倉８－２３－１
老人福祉施設和光苑・居宅介護支援事業・和光ホ－ムヘルパ－派遣事業
老人保健施設ナ－シングホーム和光･短期入所療養介護･デイケア
和光福祉会訪問看護ステ－ション・和光市南地域包括支援センター

１３ 非常災害対策
災害時の対応防災設備
消防防災訓練防災管理者

福祉の里自衛消防組織編成による消防法による防災設備
月１回実施
福祉の里消防組織の長（和光苑苑長）

１４ リスク対応
リスク管理委員会
リスク管理委員

所在地
電話番号
ＦＡＸ番号
対応時間

16

埼玉県和光市新倉 8－２３－１
０４８－４６８－３３５５
０４８－４６８－３３７７
午前８時３０分から午後５時３０分（土・日・祝日は午後５時）

１５ 要望及び苦情等の相談
当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談ください。
要望や苦情などは、担当支援相談員にお寄せいただければ、速やかに対応いたしますが、各階に備えつけられた「ご意見箱」をご利用いただき、管理者に直接お申し出いただくこともできます。

介護支援専門員
支援相談員

所在地
電話番号
FAX 番号
対応時間

苦情等解決委員会
苦情等解決委員所在地電話番号
FAX 番号
対応時間

第三者委員

所在地
電話番号
ＦＡＸ番号

公認会計士 深谷 豊
第三者委員
評議員 山田 実
和光市役所
長寿あんしん課

埼玉県国民健康保険団体連合会

対応時間
所在地
電話番号
ＦＡＸ番号
対応時間
所在地
電話番号
FAX 番号
対応時間
所在地
電話番号
FAX 番号対応時間

17

和光市新倉８－２３－１
０４８－４６８－２６００
０４８－４６８－３３７７
午前８時３０分から午後５時３０分（日・祝日除く）
和光市新倉８－２３－１
０４８－４６８－３３５５
０４８－４６８－３３７７
午前８時３０分から午後５時３０分（土・日・祝日は午後５時）
埼玉県川越市脇田本町１８－２
０４９－２４３－２６８５
０４９－２４２－９５７６
午前９時から午後５時（土・日・祝日除く）
埼玉県和光市下新倉３－１６－５０
０４８－４６１－１２１３
午前９時から午後５時（土・日・祝日除く）
和光市広沢１－５
０４８－４２４－９１２５
０４８－４６６－１４７３
午前８時３０分から午後５時１５分（土・日・祝日除く）
さいたま市中央区大字下落合１７０４
０４８－８２４－２５６８
０４８－８２４－２５６１
午前８時３０分から正午
午後１時から午後５時（土・日・祝日除く）

令和年月日

施設サ－ビスの内容について、利用者及び保証人に対し本書面に基づき重要事項を説明しました。

(事 業 者)

住 所

和光市新倉 8 丁目 23 番 1 号

事業者

社会福祉法人和光福祉会

代表者

理事長 関 塚 永 一

所在地

和光市新倉 8 丁目 23 番 1 号

事業所

介護老人保健施設 ナーシングホーム和光

説明者

印

印

私は、本書面に基づき事業者から重要事項の説明を受けこれらを十分に理解した上で同意します。

(利 用 者)
住 所
氏 名印(連帯保証人)住 所
氏 名印

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