日病薬誌

第50巻11号（1299 1302）2014年

がん疼痛治療における薬学的管理
医薬情報委員会プレアボイド報告評価小委員会担当委員

金子健（慶應義塾大学病院）

平成24年にメサドン，平成25年にフェンタニル口腔粘膜吸収剤，そして平成26年８月にタペンタドールが上市され，がん疼痛治療における薬剤の選択肢が増え，がん疼痛治療に対する期待がさらに高まっています。しかし，新規薬剤が増えることにより，その使用方法や副作用対策などで臨床現場におけるがん疼痛治療薬のリスクマネジメントや薬物治療モニタリングなど薬剤師の果たす役割が大きくなっています。
そこで，今回のプレアボイド広場ではがん疼痛治療における薬学的管理について取り上げます。
◆事例１

値の上昇の可能性について医師，看護師へ報告した。

薬剤師のアプローチ：

6/3

オキシコドン開始により疼痛軽減され，日中の安静時痛はほとんど消失したが，睡眠中に疼痛のた薬物間相互作用によるワルファリンの副作用重篤化回めに覚醒することがあり，夕のみ増量となった。

避した事例
6/4

患者情報：70歳台，男性

増量後からは，睡眠中も疼痛で覚醒することなく良眠が得られるようになった。

肝機能障害（−），腎機能障害（−），副作用歴（−），
6/8

アレルギー歴（−）

採血データを確認したところ，PT-INR値：6.3と原疾患：左尿管がん延長していることを病棟薬剤師が気づき，医師へ合併症・既往歴：深部静脈血栓症相談し，ワルファリンが中止となった。
6/11 PT-INR値：1.9となり，アピキサバン錠１回2.5mg，処方情報：１日２回が開始となった。

オキシコドン徐放錠
１回１錠，１日２回《薬剤師のケア》

6/1〜継続中ワルファリン服用中の患者が疼痛増悪ためオキシコドオキシコドン散
１回2.5mg疼痛時ンが導入され，それによりワルファリンの作用が増強す

6/1〜継続中る可能性があるため，PT-INR値を注意深く経過観察す

ロキソプロフェンNa
１回１錠，１日３回ることによりワルファリンの副作用重篤化を回避した症

不明〜継続中例です。

ランソプラゾール口腔内崩壊錠（15mg）
１日１回，１回１錠

オキシコドン徐放錠の添付文書には，ワルファリンな不明〜継続中

どのクマリン系抗凝血薬の併用によりクマリン系抗凝血センノシド錠（12mg）
１日１回，１回２錠薬の作用が増強されるため投与量を調節するように注意

不明〜継続中喚起されています。しかし，作用機序は明らかでなく，酸化マグネシウム散
１日３回，１回0.66g

さらに，ワルファリンの添付文書には記載がなく，オキ不明〜継続中

シコドン併用時のワルファリンの用量調節などの詳細なワルファリンカリウム錠（５mg）
１日１回，１回１錠

情報が乏しいのが現状です。

不明〜継続中細川らは，ワルファリン服用中に新たにオキシコドン

臨床経過：
6/1

疼痛増悪にて緊急入院となる。

併用開始となった９例で，ワルファリンの総投与量が減

疼痛に対してロキソプロフェンNa180mg/日の服少していたにもかかわらず，７例でPT-INR値に有意な用で効果が乏しいため，オキシコドン10mg/日延長がみられ，併用開始後１週間以内の比較的早期からが追加投与となった。

血液凝固能の変動に注意する必要性について報告してい【薬剤師】

ます1)。がん患者においてワルファリンとオキシコドンワルファリンを服用しているため，オキシコドンの開を併用する可能性は高く十分に注意する必要があります。

始に伴いプロトロビン時間国際標準比（以下，PT-INR）
1299

◆事例２

投与量別累積改善率（「中等度改善」以上の割合）では，100mg/日：51.9％，200mg/日：71.9％の結果となっ薬剤師のアプローチ：ており2)，200mg/日を投与してもほとんど効果がみられ

疼痛アセスメントから適切な薬剤選択の提案により除痛軽減した事例

ないことから，この患者は，cytochrome P450（以下，CYP）

患者情報：60歳台，男性

2D6の活性が低いため，活性代謝物M1によるμ-オピオ肝機能障害（−），腎機能障害（＋），副作用歴（−），

イド受容体作用が不十分の可能性も考えられ，また，今アレルギー歴（−）

後の疼痛コントロールを考慮し，ほかのオピオイド製剤

原疾患：膵臓がん，肺・肝臓転移へのスイッチを考慮した。そこで，軽度腎障害がみられ合併症・既往歴：なし

たためにオキシコドン徐放錠のスイッチを第１選択とし，処方情報：
ペンタゾシン注射液（30mg） 1A

また，用量に関しては，トラマドール200mg/日からオ
疼痛時

キシコドン徐放錠への等価交換では，30mg/日が妥当

臨床経過：であるが，活性低下型のためトラマドールが十分な効果

１ヵ月前から心窩部の違和感，下肢伸展時の痛みおよを発揮していないと考え20mg/日を医師へ提案した。まび背部痛あり，除痛目的にて入院となり，入院後より疼た，併用薬としてアセトアミノフェン2,400mg/日も提案痛に対してペンタゾシン注の開始となる。

した。

7/10 疼痛に対してペンタゾシン注の効果があったため，7/15 安静時痛はなくなり体動時痛も軽減し，病室からトラマドール１回25mg，１日４回が開始となる。
【病棟薬剤師】

売店に買い物にいくことができるようになった。
《薬剤師のケア》

訪室し，患者へ説明書を用いてトラマドールの効果，トラマドールの鎮痛効果が十分に発揮されていないた

副作用や副作用に対する予防策などについて服薬指導をめCYPD2D6の活性が低い可能性を考えて，ほかのオピ行った。

オイド製剤へのスイッチを提案して良好な疼痛管理を得7/12た症例です。

【病棟薬剤師】

トラマドールは，μ-オピオイド受容体作用だけでなトラマドールの除痛効果および悪心・嘔吐などの副作

く，ノルアドレナリンおよびセロトニンの再取り込み阻用を確認するために訪室した。特に副作用はみられな害作用を示すため，神経障害性疼痛に対しても期待がでかったが疼痛もほとんど軽減していないことが判明した。

きます。最大の利点は，ほかのオピオイド鎮痛薬と異な医師へ報告しトラマドールの増量について提案した。

り「麻薬及び向精神薬取締法」，「薬事法」で規制を受け7/13 疼痛が軽減しないため，トラマドール１回50mg，ていません。そのため，モルヒネなどの医療用麻薬の使１日４回へ増量となる。

用に抵抗感や不安感をもつ患者に対して，オピオイドの7/14導入薬として期待できます。しかし，CYP2D6活性の低【病棟薬剤師】

い患者では，トラマドールのμ-オピオイド受容体作動患者面談にて増量後も疼痛が軽減していないことがわ作用が十分に発揮できない可能性があるため，この症例かり，再度医師へ報告した。のように他剤への変更も考慮する必要があります（トラトラマドールの増量後も疼痛が軽減しないため緩和ケ

マドールがCYP2D6により代謝されM1となりμ-オピオアチームへ依頼となった。

イド受容体に作用します。M1のμ-オピオイド受容体に【緩和ケアチーム担当薬剤師】

対する親和性はトラマドールの約175倍です）。文献な

診療録および，患者面談より疼痛に対して開始された

どにより相違はありますが，日本人ではCYP2D6のpoor

トラマドールを服用しても除痛効果がほとんどみられず，metabolizerの表現型を示す割合は0.2％前後，intermediate

また，増量後も疼痛軽減されていないことがわかった。

metabolizerの表現型を示す割合は40〜50％前後と報告されています3)。

安静時Numeric Rating Scale（以下，NRS）4/10，体動時NRS 8/10，時々発作的な疼痛や引きつれるような痛みがあり，トラマドールを100mgから200mgに増量◆事例３後も疼痛軽減がみられないことから用量不足も考えられ

薬剤師のアプローチ：

たが，がん疼痛を対象とした臨床第Ⅱ相試験（用量反応患者の症状および家族の訴えによりアカシジアを早期試験）において，安静の痛み（Visual Analog Scale）のに発見した事例
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のではありませんが，それが見逃され長期にわたって患

患者情報：70歳台，男性
肝機能障害（−），腎機能障害（−），副作用歴（−），

者を悩ませていたり，時にはアカシジアによる症状の治

アレルギー歴（−）

療目的で入院となるケースもあります。この苦痛を伴う

原疾患：腎臓がん

アカシジアによる異常行動は，しばしば元来の精神疾患

合併症・既往歴：高血圧症に伴う治療抵抗性の精神症状や不安発作と誤診され，適処方情報：

切な処置がなされないまま不安・焦燥が悪化し，時に自オキシコドン徐放錠
オキシコドン散

傷行為や自殺に繋がる可能性も指摘されています。

１日２回，１回５mg

１回2.5mg１．患者側のリスク因子

疼痛時

統合失調症や気分障害患者では，複数の抗精神病薬をスニチニブカプセル（12.5mg） １日１回，１回２Cap
カンデサルタン錠（４mg） １日１回，１回１錠投与される機会が多く，常に注意を要します。化学療法

プロクロルペラジン錠

や緩和ケア医療においては，全身状態が悪化していても１日３回，１回１錠多剤併用療法が必要となる場合が多く，制吐薬と抗潰瘍

臨床経過：
３月上旬

咳嗽を主訴に近医受診し抗菌薬処方されるも薬あるいは向精神薬などの相互作用にも注意する必要が改善を認めなかった。

あります。特に，広く用いられるメトクロプラミドなど再受診し，computed tomography（CT）を施の制吐薬は，その通常用量や１回の注射による使用の際行したところ右腎がん，多発肺転移と診断さにもアカシジアが出現する場合があります。

れた。

２．患者が早期に自覚し得る症状
典型的な自覚症状は，強い不安焦燥感や内的不隠と，５月上旬当院での治療を希望され紹介受診した。

５月中旬

スニチニブ開始された。また，疼痛に対して手足や体全体を揺り動かしたくなる，駆り立てられるよ

オキシコドン徐放錠，悪心・嘔吐予防にプロうな強い衝動です。患者はじっとしていられず，足を動クロルペラジン錠が開始された。

かしたい欲求に気づいています。静止を強いられると内呼吸苦，食事摂取困難を主訴に救急外来を受的不隠が増強します4)。

６月上旬

診，腎機能障害，高カリウム血症，胸水貯留◆事例４を認め，同日緊急入院となった。
【薬剤師】

薬剤師のアプローチ：

緊急入院当日に訪室すると，家族より「いつもと違う」

フェンタニル口腔粘膜吸収剤の不適切な使用方法を早と訴えがあった。また，患者は数日前より不眠傾向であ期発見した事例

り，イライラしており，落ち着きがなかった。服用中の患者情報：70歳，女性

薬剤を確認すると，オキシコドン徐放錠開始に伴いプロ肝機能障害（−），腎機能障害（−），副作用歴（−），クロルペラジン錠が開始されていたが，現在も継続してアレルギー歴（−）

プロクロルペラジン錠を服用していた。上記の症状から

原疾患：肛門がん（多発リンパ節転移，肺転移，肝転移）アカシジアを疑い，また現在，悪心・嘔吐症状はないた

合併症・既往歴：メニエール病，Basedow病

め，主治医にプロクロルペラジンの中止を提案した。

処方情報：

【薬剤師】

プロピルチオウラシル錠（50mg） １日１回，１回２錠

翌日に訪室すると症状は軽減され，特に悪心・嘔吐はブロチゾラム錠（0.25mg） １日１回，１回１錠みられなかった。

エトドラク錠（200mg） １日２回，１回２錠

３日後には症状は消失した。

アセトアミノフェン錠（200mg）《薬剤師のケア》

１日４回，１回３錠

オピオイドの悪心・嘔吐対策であるプロクロルペラジ

エソメプラゾールカプセル（20mg）

ンが漫然と投与されていたところ，家族の訴えや患者の１日１回，１回１Cap症状によりアカシジアを疑い対処した例です。

グラニセトロン錠（１mg） １日１回，１回１錠

アカシジアは，主に抗精神病薬による副作用の１つと酸化マグネシウム散

１日３回，１回0.3g

して広く知られていますが，一般診療で使用される制吐フェンタニル経皮吸収剤薬や胃腸薬などもその原因になり得ることを念頭におく

フェンタニル舌下錠（100μg） １回１錠必要があります。アカシジア自体は直接生命を脅かすも２時間あけて使用可
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１日３mg
１日４回まで疼痛時

《薬剤師のケア》

臨床経過：疼痛増悪によるフェンタニル舌下錠の不適切な使用指肛門痛とリンパ節転移による下肢浮腫が重度でactivities

示に対して薬剤師が迅速に対応した例です。

of daily living（ADL）が著しく低下しており，症状改善

フェンタニル舌下錠などのフェンタニル口腔粘膜吸収目的で入院となる。
病状の進行に伴い嚥下が難しく内服困難であるため，剤は，今までの速放製剤とは異なります。必ず低用量か緩和ケアチームの提案で突出痛に対してフェンタニル舌ら開始し，タイトレーションを行う必要があります。ま下錠が開始となった。

た，投与間隔，１日の最大投与回数や投与量が決まって【薬剤師】

います。臨床試験時のデータですが６時間間隔で13回

主科，病棟看護師および患者へフェンタニル舌下錠に反復舌下投与した時の定常状態における最高血中薬物濃ついての用法，副作用やほかのオピオイド速放製剤との度は，単回舌下投与後と比較して1.5〜2.0倍との報告が違いなどについて説明を行った。

あります5)。不適切な投与により過量投与となって呼吸フェンタニル舌下錠の使用にて突出痛に対して効果が抑制などの重篤な副作用が発現するリスクが高くなりまあり１日に数回の使用で疼痛コントロールが良好となっす。また，欧州癌治療学会のガイドラインでは，突出痛た。の回数が増加し１日あたり４回を超える場合には，臨床数日後，病態の変化などにより疼痛増悪がみられ，フェ的再評価を行うとともに定時投与オピオイド鎮痛薬の用量の変更を行うことが適切であるとされています6)。

ンタニル舌下錠の使用にしても徐痛が得られないようになった。

おわりにそこで，主治医がフェンタニル経皮吸収剤の増量を行い，合わせて疼痛が増悪していることを考慮して，レス

今回は，病棟担当薬剤師や緩和ケアチームの薬剤師がキュー薬であるフェンタニル舌下錠の使用方法について

がん疼痛治療において服薬指導や薬歴管理などの薬学的次のように指示を変更した。

管理を通じて，薬の副作用，相互作用をはじめとした患〈指示内容〉者の安全管理に寄与した症例です。がん疼痛などで苦し

フェンタニル舌下錠は，１日何錠でも使用可。内服間む患者をなくすためには，医療用麻薬をはじめとしたあ隔も２時間空ける必要なく，本人希望に合せ内服可とす

らゆる場面で使用される様々な薬剤の適正使用が求めらる。

れます。そのためには，「薬のスペシャリスト」である【薬剤師】

薬剤師が患者の病態などの状況を把握したうえで，集学診療録の確認を行っている時に上記の指示内容を確認的な薬学管理を行う必要があります。今回の症例を通じした。て，オピオイド製剤の適正使用推進の一助となれば幸い

上記の使用方法でフェンタニル舌下錠を使用することです。

は，重篤な副作用発現の可能性が高いため担当医師に連引用文献絡した。しかし，連絡が取れないために，担当看護師お１）細川実緒ほか：オキシコドン併用がワルファリン服用がん患者のプロトロンビン時間に及ぼす影響, 医療薬学, 38,258-264 (2012).
２）平賀一陽ほか：臨床医薬, 26, 513 (2010).
３）越前宏俊：テーラーメイド医療への道, CLINICIAN, 504,923-928 (2001).
４）厚生労働省：重篤副作用疾患別対応マニュアル (2011年４月).
http://www.info.pmda.go.jp/juutoku/file/jfm1003002.pdf
５）医薬食品局審査管理課：アブストラル®舌下錠審査報告書 (2013年９月２日).
６）C.l. Ripamonti et al. : Ann Oncol, 22 (Suppl 6), 6 : vi6977 (2011).

よび緩和ケアチームの医師へ報告を行った。
看護師に確認したところ，まだフェンタニル舌下錠を上記の指示で使用しておらず，副作用などの発現はみられていなかった。
疼痛の急性増悪に対して緩和ケアチームの医師の提案によりintravenous patient controlled analgesia（以下，IV-PCA）を使用した疼痛コントロールを行うことになった。IV-PCAを開始後，疼痛コントロールは良好となった。

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