人工 授精

豊郷町の助成対象（人工授精）●申請期限：治療が終了した日の属する年度内●特定不妊治療（体外受精・顕微授精）につきましては、助成対象の条件が異なりますので別紙をご参照ください。
●下記の１～４の全てを該当される方が対象となります。
１

特定不妊治療等の治療法以外では妊娠の見込みがないかまたは極めて少ないと診断された者

２

法律上の婚姻関係にある夫婦であること

３

夫婦のいずれか一方が豊郷町に住所を有すること

４

夫婦ともに公租公課を完納していること★体外受精・顕微授精の申請は別紙をご参照ください。

申 請 の 流れ確認

豊郷町の特定不妊治療等助成対象（人工授精）となっているか、上記よりご確認ください。

医療機関

特定不妊治療（人工授精）を受ける。
領収書を残しておく（他医療機関依頼や院外処方の記載がない場合は必要なし）。
★完納証明書・非課税証明書の手続きを簡略化しました！
豊郷町での発行が可能で、町申請様式 3 号より同意頂いた方に限り、無料で医療保険課にて代理発行します。

町

豊郷町医療保険課に、治療を終了した日の属する年度内に申請する。
助成を受理し審査を行った後、決定または却下通知を送付し、助成決定者には交付を行います。（★１年度は４月１日～３月３１日です）

助成額・助成回数（人工授精）
助成額

治療に要した額（保険外診療分）
1 回の治療につき、10 万円まで。

助成限度額※「１回の治療」とは、採卵準備のための投薬開始から、体外受精、顕微授精および人工授精に至る治療の過程をさします。

助成回数

1 年度あたり 2 回、通算 10 回まで。

人工 授

精

必要な書類 ・持ち物書
１２類・持ち物

豊郷町特定不妊治療費等助成金申請書

容申請者が記入（様式第 1 号）
豊郷町特定不妊治療費等助成事業受診証明書

医療機関の主治医に記入を依頼してください。

（様式第 2 号）
領収書

２－１

内

（人工授精のみ様式２の証明書に他医療機関依頼や院外処再発行不可の医療機関・薬局等もありますので、必ず大事に保管してください。

方の記載がない場合は必要なし）

３４

住民票等による夫婦の確認および豊郷町納付金状申請者が記入

況調査の同意書（様式第 3 号）
豊郷町特定不妊治療費等助成金交付請求書

申請者が記入（様式第 6 号）
医療保険課で様式３号の同意を頂いた方に対し無料で代理発行を行います。
ただし、下記の方は例外となります。

夫婦それぞれの町税完納証明書
５または非課税証明書★約 1 年以内に本町へ転入された方の場合、町税完納証明書・非課税証明書が発行できない場合があります。医療保険課にて確認を行いますが必要に応じ、転出先にて発行が必要となる場合があります。
注意 医療保険課にて代理発行（無料）を行いますが、事前に本町の税務課にて証明書発行の手続き（６００円）を行った場合、払い戻しはできませんのでご注意ください！

★夫婦のいずれか一方が豊郷町に６７住所を有していない場合★

「 法律上の婚姻関係にある夫婦であること」を確認する為に必要です＊本籍地で発行されます（有料）。

こ せ き とうほん

＊本籍地が豊郷町である場合、発行は必要あ

戸籍謄本

りませんがお申し出をお願い致します。

印鑑

書類で使用した印鑑を必ずお持ちください＊窓口での説明や、書類の確認について別室での相談を希望される場合は保健師にお伝えください。

記入例

様式第１号（第５条関係）
豊郷町特定不妊治療費等助成金申請書( 2 )回目

空白にする
年月日

関係書類を添えて下記のとおり特定不妊治療費等の助成を申請します。
記氏

名生 年月日夫

豊郷太郎〇〇年 〇月 〇日（〇〇歳）

妻

豊郷花子

〇〇年 〇月 〇日（〇〇歳）〒529-11〇〇
住所

豊郷町大字〇〇１２３
電話 〇〇〇〇（〇〇）〇〇〇〇

過去にこの助成金を受けたことがありますかない
豊郷町長

・ ある→ 過去( １)回受けた助成金を受けた自治体は( 豊郷町)

宛

この助成金は、１夫婦あたりの支給額の上限が決められています。助成の適性を判断する為に必要な場合、本町以外の自治体に対し本申請に係る情報の照会および提供、ならびに指定医療機関に対して治療内容等の照会を行うことについて同意します。
申

請

氏
申

豊郷 太郎

名
請

同一人物であること者(夫または妻が記名押印)

額（様式６号も同一人物にする）

空白にする

金円

※特定不妊治療（体外受精、顕微授精のみ）は上限 15 万円、人工授精は上限 10 万円、男性不妊治療は上限 5 万円とする。

銀行

豊郷 金庫 とよさと

金融機関名
振農協

込
み本店

預金種別

支店
出張所

普通（ﾌﾘｶﾞﾅ）（ トヨサト当座

口座名義人

豊郷タロウ）

太郎

先
口座番号

１ ２ ３ ４ ５ ６ （右詰め記入）（添付書類）
・豊郷町特定不妊治療費等助成事業受診証明書（様式２号）または滋賀県不妊に悩む方への特定治療支援事業受診等証明書の写し
・滋賀県不妊に悩む方への特定治療支援事業承認決定通知書の写し（ただし、人工授精のみの場合は必要なし。）
・住民票等による夫婦の確認および豊郷町納付金の納付状況調査の同意書（様式３号）
・医療機関発行の領収書の写し（ただし、人工授精のみ様式２の証明書に他医療機関依頼や院外処方の記載がない場
合は必要なし。
）
・豊郷町税の完納証明書または非課税証明書（夫婦のいずれかが豊郷町外に住所を有する場合、住所を有する市町村の完納証明書または非課税証明書）

様式第２号(第５条関係)※滋賀県が指定する医療機関の主治医様に記入を依頼して下さい。
豊郷町特定不妊治療費等助成事業受診証明書

次の者については、下記の不妊治療方法によるものでないと妊娠の見込みがないかまたは極めて少ないと思われるため、下記の不妊治療を実施し、これに係る医療費を次のとおり徴収したことを証明します。
年月日

医療機関の名称および所在地
主治医氏名
医療機関記入欄(主治医が記入すること)
ふりがな受診者氏名
夫
受診者生年月日

妻年月日（歳）

年

今回の治療方法(該当する箇所に○をつけてください)（）体外受精（）顕微授精（）人工授精今回の治療期間
今回の治療の妊娠判定結果（月月日～年陽性・歳）

）男性不妊

見本
年日（月日

陰性

上記の不妊治療法を必要とした理由について記入してください。

今回の治療内容について記入してください。

他医療機関への依頼（医療機関名なし・あり

院外処方なし・あり）

指示内容（※）
上記の医療費について、今回の領収金額に含む・含まない領収金額円（※保険外診療のみを対象とする）※今回の治療の一部を他の医療機関で行った場合、その医療機関名と指示内容について記入してください（この記載がないと、今回の特定不妊治療等費とみなすことができません。）。

様式第３号（第５条関係）
同意書

空白にする

年
豊郷町長

月日

様

住 所
氏 名

豊郷町大字〇〇〇〇〇（夫） 豊郷 太郎（妻） 豊郷花子

豊郷町特定不妊治療費等助成金交付申請にあたり、住民票等による法律上の婚姻関係の確認および豊郷町納付金が、完納されていることの状況調査に同意します。
また、公租公課を完納していることを確認する為に必要な完納証明書・非課税証明書について、豊郷町が発行を代行し、照会することに同意します。

様式第６号(第８条関係)
豊郷町特定不妊治療費等助成金交付請求書
空白のままでお願いします

年
豊郷町長

月日

様

請求者（申請者）
住所 豊郷町大字〇〇〇〇〇
豊氏名 豊郷 太郎㊞

郷※請求者は口座名義人と同じ人物にして下さい
また、捺印をお願いします

豊郷町特定不妊治療費等助成金を下記のとおり交付されるよう豊郷町特定不妊治療費等助成金交付要綱第８条の規定により請求します。

金円也
空白にする