認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護

重

要

事

項

説

明

書

当事業所は介護保険の指定を受けています。
（茨城県指定 第０８７４０００２１９号）

当グループホームは入居者に対して認知症対応型共同生活介護サービス又は介護予防認知症対応型
共同生活介護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただ
きたいことを次の通り説明します。
※当グループホームへの入所は、原則として要介護認定の結果「要介護」「要支援２」と認定された方が対象となります。要介護・要支援認定をまだ受けていない方でも入所は可能です。

グループホーム〒３００－２３０２
ＴＥＬ
ＦＡＸ

どんぐり荘

茨城県つくばみらい市狸穴１０７２－４６
０２９７－４７－２０１２
０２９７－５８－５６０３

２０２１年４月版

１．施設経営法人（１） 法人名

社会福祉法人 青洲会（２） 法人所在地

茨城県土浦市神立町字前原４４３番地４（３） 電話番号

０２９－８３２－３５５０（４） 代表者氏名

理事長 平塚 進（５） 設立年月

平成１１年３月３１日

２．ご利用施設（１） 施設の種類

指定認知症対応型共同生活介護事業所：平成１６年５月２３日指定・指定更新日平成２８年５月２４日

指定介護予防認知症対応型共同生活介護事業所：平成１８年４月１日指定・指定更新日茨城県

平成２８年５月２４日

第０８７４０００２１９号（２） 施設の目的
認知症対応型共同生活介護又は介護予防認知症対応型共同生活介護事業の適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の介護職員又は計画作成担当者が、要介護状態又は要支援状態にある高齢者等に対し、適正な認知症対応型共同生活介護サービス又は介護予防認知症対応型共同生活介護サービスを提供することを目的とする。
（３） 施設の名称

グループホーム どんぐり荘（４） 施設の所在地

茨城県つくばみらい市狸穴１０７２－４６（５） 電話番号

０２９７－４７－２０１２（６） ホームページ

http://www.inanosato.com/（７） 管理者氏名

沼尻和博・ 兼子 大佑（８） 当事業所の運営方針
１．事業所の介護職員又は計画作成担当者は、要介護者及び要支援者等の心身の特性を踏まえて、入居者の人格を尊重し、その人らしい生活、自立支援に向けたケアを提供する。
２．常に入居者の立場に立ったサービスの提供に努めるとともに、個別の介護計画又は介護予防計画を作成することにより、入居者が必要とする適切なサービスを提供する。
３．事業の実施に当たっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携をはかり、総合的なサービスの提供に努めるものとする。
（９） 開設年月

平成１６年５月２３日（１０）入居定員

１８人

３．居室の概要（１） 居室等の概要
当グループホームでは以下の居室・設備をご用意しています。共同生活住居は２ユニットとし、１ユニットの入居定員を５人以上９人以下とし、それぞれのユニットごとに居室（全て１人部
屋）、居間、食堂、台所、洗面所、浴室、その入居者が日常生活を営む上で必要な設備を設けています。
居室・設備の種類

室数

個室（１人部屋）

１８室 和室

居間

２室

食堂

２室

台所

２室

洗面所

４室

浴室

２室

ウッドデッキテラス
非常災害設備

備考
１２室・洋室 ６室

居間から中庭に通じています。
非常通報装置、火災報知器、スプリンクラー等

４．職員の配置状況
当グループホームでは、入居者に対して認知症対応型共同生活介護サービス又は介護予防認知症対応型共同生活介護サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
＜主な職員の配置状況＞※職員の配置のついては、指定基準を遵守しています。
職種

指定基準

１．管理者
２．介護職員２名

常勤換算で６名以上

３．計画作成担当者（内、介護支援専門員１名）

２

名

４．看護師

１

名

５．当グループホームが提供するサービスと利用料金
当グループホームでは、入居者に対して以下のサービスを提供します。
提供する利用料金について、介護保険の給付の対象になるサービスと全額をご負担いただくサービスがあります。
（１）介護保険の給付の対象となるサービス
以下のサービスについては、居住費・食費を除き９割若しくは８割又は７割が介護保険から支給されます。
※平成２７年８月より、一定以上の所得者として、同一世帯の第１号被保険者の年金収入＋その他の収入の合計所得金額が単身２８０万、２人以上世帯で３４６万以上の方は２割負担となります。
※平成３０年８月より、一定以上の所得者として、同一世帯の第１号被保険者の年金収入＋その他の収入の合計所得金額が単身３４０万、２人以上世帯で４６３万以上の方は３割負担となります。

＜サービスの概要＞
少人数の家庭的な雰囲気の中で共同生活をし、精神的に安定した生活が送れるように支援します。
① 介護計画・介護予防計画の立案・作成・評価・報告② 日常生活の援助（炊事・洗濯・掃除・入浴・排泄等）③ 相談及び援助（入居者とその家族からのご相談に応じます。
）④ 健康管理⑤ レクリエーション⑥ その他自立への援助※以下表示の介護保険利用料は１割負担における料金となります。（ご利用者の介護保険負担割合に準ずる額）＜介護・介護予防サービス利用料金（１日あたり）＞
要支援２

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

７４８単位

７５２単位

７８７単位

８１１単位

８２７単位

８４４単位

＜短期利用（１日あたり）＞
要支援２

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

７７６単位

７８０単位

８１６単位

８４０単位

８５７単位

８７３単位

【介護・介護予防 加算減算】
初期加算

３０単位／日(短期利用を除く)
若年性認知症利用者受入居日より３０日以内であること
医療機関に１ヶ月以上入院した後、退院して再入居した場合

１２０単位／日

入加算

受け入れた若年性認知症利用者毎に個別の担当者を定めていること

認知行動・心理症状緊２００単位／日認知症の行動・心理症状が出現等して症状が悪化し、在宅での対急対応加算（７日を限度）応が困難となった場合緊急に入院することが適当であると医師が(短期利用のみ)
口腔衛生管理体制加算

判断し、サービスを利用した場合
３０単位／月(短期利用を除く)

歯科医師、又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、介護職員に口腔ケアに関わる技術的助言及び、指導を月１回以上行っている場合

口腔・栄養スクリーニ

２０単位／回

介護サービス事業所の従業者が、利用開始時及び利用中 6 月ごと

ング加算に利用者の口腔の健康状態及び栄養状態について確認を行い、当(短期利用を除く)

該情報を担当する介護支援専門員に提供している

栄養管理体制加算

３０単位／月(短期利用を除く)
入院時費用

管理栄養士（外部含む）が、日常的な栄養ケアに係る介護職員への技術的助言や指導を行う

２４６単位／日

入院後３ヶ月以内に退院が見込まれる入居者について、退院後の（６日を限度）

再入居の受入体制を整えていること

医療連携体制加算(Ⅰ)３９単位／日

看護師を１名以上配置し、２４時間連絡体制

(Ⅰ)

(Ⅱ)

(Ⅲ)

（介護予防を除く）(Ⅱ)４９単位／日

の確保

〇

〇

〇

(Ⅲ)５９単位／日

事業所の職員として看護師を 1 名以上確保〇

看護職員を常勤換算で 1 名以上配置
看護師を常勤換算で 1 名以上配置〇〇

算定日が属する月の前 12 月間において、次の

〇

〇

〇

〇

いずれかに該当する状態の入居者が 1 人以上であること
・喀痰吸引を実施している状態
・経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養が行われている状態
・呼吸障害等により人工呼吸器を使用している状態
・中心静脈注射を実施している状態
・人工腎臓を実施している状態
・重篤な心機能障害、呼吸障害等により常時モニター測定を実施している状態
・人工膀胱又は人工肛門の処置を実施している状態
・褥瘡に対する治療を実施している状態
・気管切開が行われている状態

重度化した場合の対応に係る指針を定め、当〇該指針の内容を説明し、同意を得ていること
生活機能向上連携加算(Ⅰ)１００単位／月

訪問リハビリテーション等の医療提供施設(原則として許可病床数
２００床未満に限る)の理学療法士等が訪問し、計画作成担当者と身体状況等の評価を共同で行うこと。生活機能の向上を目的とした個別機能訓練計画を作成する
理学療法士等はサービス提供の場又はＩＣＴを活用した動画等により、利用者の状態を把握した上で助言を行う(Ⅱ)２００単位／月

訪問リハビリテーション等の医療提供施設(原則として許可病床数
２００床未満に限る)の理学療法士等が訪問して行う場合

科学的介護推進体制加

４０単位／月算 (短期利用を除く)

以下のいずれの要件も満たすことを求める①入所者・利用者ごとの、ＡＤＬ値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他の入所者の心身の状況等の基本的な情報を、厚生労働省に提出する②必要に応じてサービス計画を見直すなど、サービスの提供に当たって、上記の情報その他サービスを適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用する

夜間支援体制加算(Ⅱ)２５単位／日

夜間及び深夜の時間帯を通じて介護職員を１ユニット１名配置することに加えて、夜間を行う介護従業者又は、宿直勤務を行うもの
を１名以上配置した場合

看取り介護加算

７２単位／日医師が回復の見込みがないと診断した者であること(短期利用/介護予防を除く)

死亡日 45～31 日前

医師、看護職員、介護支援専門員その他の職種の者が共同で作成

１４４単位／日
死亡日 30～4 日前

した利用者の介護に係る計画について、医師等より説明を受け当該計画について同意している場合看取りに関する指針に基づき、利用者の状態又は家族の求め等に

６８０単位／日応じ随時医師等、相互の連携の下、介護記録等利用者に関する記

死亡日前々日、前録を活用し行われる介護についての説明をうけ、同意した上で介日護を受けている場合

認知症専門ケア加算

１２８０単位／日「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガ

死亡日

イドライン」等の内容に沿った取組を行うこと(Ⅰ)３単位／日

利用者の総数のうち、日常生活に支障をきたすおそれのある症状(短期利用を除く)

若しくは行動が認められることから介護を必要とする認知症の者の占める割合が 2 分の 1 以上
認知症介護に係る専門的な研修を修了している者若しくは専門性の高い看護師を配置し、チームとして専門的な認知症ケアを実施
留意事項の伝達又は技術指導に係る会議を定期的に実施(Ⅱ)４単位／日(Ⅰ)の基準のいずれにも適合すること
認知症介護の指導に係る専門的な研修を修了している者を１名以上配置し、事業所全体の認知症ケアの指導等を実施していること。
当該事業所における介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画を作成し、当該計画に従い、研修を実施又は実施を予定していること

退居時相談援助加算

４００単位／回(短期利用を除く)

退居時に本人及びその家族等に対して退居後の居宅サービス等について相談援助を行い、かつ退居日から２週間以内に、退居後の居宅地を管轄する市町村等に対して必要な情報を提供した場合に、利用者１人につき１回を限度として算定する。

サービス提供体制強化(Ⅰ)２２単位／日加算

介護従業者のうち介護福祉士の割合が７０％以上であること
勤続１０年以上介護福祉士２５％であること(Ⅱ)１８単位／日

介護従業者のうち介護福祉士の割合が６０％以上であること(Ⅲ)６単位／日

介護従業者のうち介護福祉士の割合が５０％以上であること
常勤職員が７５％以上であること
勤続７年以上３０％以上であること

介護職員処遇改善加算( Ⅰ ) 所 定単 位 数×

①賃金改善に要する費用の見込み額が、介護職員処遇改善加算の算

１１．１％

定見込み額を上回る賃金改善に関する計画を策定し、当該計画に基( Ⅱ ) 所 定単 位 数×づき適切な措置を講じていること

８．１％②介護職員処遇改善加算の算定額に相当する賃金改善を実施する( Ⅲ ) 所 定単 位 数×４．５％

こと③①の賃金改善に関する計画、当該計画に係る実施期間及び実施方(Ⅳ) (Ⅲ)の 90％※

法その他介護職員に処遇改善の計画等を記載した介護職員処遇(Ⅴ) (Ⅲ)の 80％※

改善計画書を作成し全ての介護職員に周知し都道府県知事に届け出ていること※令和 4 年 3 月 31 日まで算定可能

④事業年度ごとに介護職員の処遇改善に関する実績を都道府県知事に報告すること⑤算定日が属する月の前 12 月間において、労働基準法、労働者災害補償保険法、最低賃金法、労働安全衛生法、雇用保険法その他の労働に関する法令に違反し、罰金以上の刑に処せられていない
こと⑥労働保険料の納付が適正に行われていること⑦以下の基準にいずれにも適合すること

(a)介護職員の任用の際における職責又は、職務内容等の要件を定めていること(b)(a)の要件について書面をもって作成し、全ての介護職員に周知していること(C)介護職員の資質の向上の支援に関する計画を策定し、当該計画に係る研修の実施又は研修の機会を確保していること(d)(C)について、全ての介護職員に周知していること(e)職員の経験もしくは資格等に応じて、昇給する仕組み又は一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組みを設けている
場合⑧平成 27 年 4 月から③の届出の日の属する月の前月までに実施した介護職員の処遇改善の内容及び当該介護職員の処遇に要した費用を全ての介護職員に周知していること
介護職員等特定処遇改( Ⅰ ) 利 用し た サー

善加算

ビスにかかった料
金×３．１％①現行の介護職員処遇改善加算（Ⅰ）～（Ⅲ）のいずれかを算定している場合。
②職場環境等要件について、「資質の向上」、「労働環境・処遇の改善」、「その他」の区分で、それぞれ 1 つ以上取り組んでいる場合。

（小数点以下四捨五入）③介護職員処遇改善加算に基づく取組について、ホームページへの右記の要件を満たした

掲載等を通じた見える化を行っている場合。

場合算定。

④サービス提供体制強化加算（Ⅰ）を算定している場合。
( Ⅱ ) 利 用し た サー
ビスにかかった料
金×２．３％①現行の介護職員処遇改善加算（Ⅰ）～（Ⅲ）のいずれかを算定している場合。
②職場環境等要件について、「資質の向上」、「労働環境・処遇の改善」、「その他」の区分で、それぞれ 1 つ以上取り組んでいる場合。
③介護職員処遇改善加算に基づく取組について、ホームページへの掲載等を通じた見える化を行っている場合。

【減算】

所定単位数の夜勤を行う職員の勤務

９７％

夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準を満たさない場合

条件を満たさない場合【減算】

所定単位数の

定員超過の場合

７０％【減算】

所定単位数の介護従業者の員数が基

７０％

利用者の数が運営規定に定められている利用定員を超える場合

介護従業者が基準に定める員数に満たさない場合

準に満たさない場合
【減算】

要支援２

７４円減算

身体的拘束等の適正化を図るため、運営基準に定めた以下に違反し身体拘束廃止

要介護１

７５円減算

た場合減算となる

未実施減算

要介護２

７８円減算

・身体的拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の入居者の心身の(短期利用を除く)

要介護３

８１円減算

要介護４

８２円減算

・身体的拘束等の適正化のための対策を検討する

要介護５

８４円減算

・適正化のための指針を整備

状況、緊急やむを得ない理由を記録※上記の料金表によって、入居者の介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）をお支払ください。

※地域区分７級地により、一部負担額×１０．１４円×１０％が自己負担となります。
（上記の表は加算されておりません。予防も含む）☆ 入居者がまだ要介護・要支援認定を受けていない場合等には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護・要支援認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。償還払いとなる場合、入居者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
☆ 介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて入居者の負担額を変更します。
（２）介護保険の給付対象とならないサービス
以下のサービスは、利用料金の全額が入居者の負担となります。
＜サービスの概要と利用料金＞
① 家賃

日額

１，１００円② 食費

日額

１，０００円③ 共益費（光熱費・修繕費） 日額

７００円④ 日用品費

４００円

日額⑤ 理美容代
理髪店等の理髪サービス（移動美容室・近郊の理美容店：実費）⑥ 外出・行事等参加費

施設外行事交通費・入場料等実費のご負担となります。
⑦ レクリエーション・クラブ活動
入居者の希望により、レクリエーションやクラブ活動に参加していただくことができます。その際に発生する活動費及び材料費は、実費のご負担となります。
⑧複写物の交付
ご契約者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。

複写料金：２０円／枚⑨ 文書発行・行政手続等代行手数料
法令上、施設が義務化されているもの以外の各種文書発行、各種行政手続等代行手数料、又は領収証の再発行：１件１，０００円⑩ おむつ（持ち込み可）
尿とりパット

１００円／枚紙おむつ

１５０円／枚紙パンツ

１５０円／枚

⑪ 外出時の送迎
施設行事等以外で入居者又はご家族の希望により、職員及び運転手の同行が必要な外出に係るガソリン代・通行料費用は実費のご負担となります。
（ガソリン代の相場は当日の一般平均単価とする）⑫ 外出支援料
ご本人又はご家族が指定する場所（医療機関等）への付添い料として負担いただきます。
片道２０ｋｍまでの外出となります。片道２０ｋｍを超える外出については付添いできかねます。
２時間５,０００円
２時間以降は１時間ごとに３,０００円

⑬ 施設備品破損に係る修繕・弁償費用：実費⑭ 健康診断及び予防接種料：実費⑮ 医療費：実費⑯ 電気製品持込料：1 品目につき５００円／月⑰ その他日常生活において通常必要とされる費用は自己負担とします。
⑱ 入居者の必要な嗜好品等は、ご持参頂けます。（配送可）※おやつ、嗜好品等必要な物の購入は、通信販売、宅配サービス等を利用して購入することも出来ます。この場合、発注及び商品の受取等の手数料は頂きません。また、ご家族が通信販売、宅配サービス等を手配された場合には、発注及び料金の支払、配送等は、ご家族のご負担にてお願い致します。
⑲ 買物代行手数料
入居者またはご家族の希望により施設職員が買物の代行をすることも出来ます。５００円／回※但し、買物等が難しい方に限らせて頂いておりますので、職員にご相談下さい。
⑳ 貴重品管理サービス
入居者の貴重品等の管理を事業所が行った場合

１００円／日※ 別紙、貴重品管理契約が必要となります。（貴重品管理規定を参照）○

入居時にご持参いただくもの※おひとりに６畳の個室と押入を用意しております。生活する上で必要な物品、備品を入居者の生活習慣をご考慮の上ご持参して頂きます。（衣類・寝具・家具・カーテン・生活用品など）
但し、収納しきれない場合は、お預かりすることは出来ません。
㉑ 施設内でお亡くなりになり、処置等(エンゼルセット)を行った場合は料金を負担して頂きます。
（３）利用料金のお支払い方法
前記（１）、（２）の料金・費用は、１ヶ月ごとに計算し、ご請求しますので、以下のいずれかの方法
でお支払いください。（１ヶ月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。
）
ア．ゆうちょ銀行（郵便局）による自動振替（毎月２５日引落し）
イ．上記以外の金融機関による自動振替（毎月２７日引落し）
ウ．下記指定口座への振り込み
常陽銀行 伊奈支店 普通口座

口座番号

１２５７６３８☆引落しの手続きにはお時間がかかる場合が御座います。お手続き完了までは、振込にてお支払い下さい。
(４)入所中の医療の提供について医療を必要とする場合は、入居者の希望又は看護師の判断により、下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。
（但し、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。また、下記医療機関での診療・入院治療を義務付けるものでもありません。
）※問診療は職員が対応させて頂きますが、外来受診や他の医療機関をご利用の場合は、ご家族対応でお願いします。

＜協力医療機関＞
医療機関の名称

医療法人慶友会

伊奈クリニック

所在地

茨城県つくばみらい市板橋２２４３－１

診療科

内科

医療機関の名称

医療法人慶友会

所在地

茨城県守谷市立沢９８０－１

診療科

内科・循環器科・外科・整形外科・皮膚科・泌尿器科

医療機関の名称

医療法人社団所在地

茨城県牛久市中央３－３４－３

診療科

歯科

守谷慶友病院

陵栄会

牛久デンタルクリニック

６．グループホームを退所していただく場合（契約の終了について）
当グループホームとの契約では、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当グループホームとの契約は終了
し、入居者に退所して頂くことになります。
（１）要介護・要支援認定により入居者の心身の状況が非該当又は要支援１と判定された場合（２）事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由によりホームを閉鎖した場合（３）ホームの滅失や重大な毀損により、入居者に対するサービスの提供が不可能になった場合（４）ホームが介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合（５）入居者が、契約期間満了日の７日前までに更新拒絶の申し出があり、かつ契約期間が満了した場合（６）入居者が共同生活住居を離れて１ヶ月を経過した場合、または１ヶ月以上離れることを予定して他所へ移転した場合（７）入居者が死亡した場合（８）入居者又はご家族から退所の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。）（９）事業者から退所の申し出を行った場合（詳細は以下をご参照ください。）① ご契約者からの退所の申し出（中途解約・契約解除）
契約の有効期間であっても、入居者から当グループホームからの退所を申し出ることができます。
その場合には、退所を希望する日の７日前までに申し出てください。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除し、グループホームを退所することができます。
（１） 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合（２） 入居者が入院された場合（３） 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める認知症対応型共同生活介護サービス又は介護予防認知症対応型共同生活介護サービスを実施しない場合（４） 事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合（５） 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により入居者の身体・財物･信用等を傷つけ､又は著しい不信行為､その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合（６）他の入居者が入居者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合

② 事業所からの申し出により退所していただく場合（契約解除）
以下の事項に該当する場合には、当グループホームから退所していただくことがあります。
（１） 入居者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事項を生じさせた場合（２） 入居者による、サービス利用料金の支払いが２ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合（３） 入居者が故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うなどによって、本契約を継続しがた
い重大な事情を生じさせた場合（４） 入居者が連続して１ヶ月を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合もしくは入院した場合（５） 入居者が介護保健施設に入所した場合もしくは介護療養型医療施設に入院した場合＊入居者が病院等に入院された場合の対応について
当グループホーム入所中に、医療機関への入院の必要が生じた場合の対応は、以下の通りです。
①検査入院等、短期入院の場合
短期入院の場合は、退院後再びグループホームに入所することができます。但し、入院期間中であっても、所定の利用料金をご負担いただきます。（１，１００円／日）②上記期間を超える入院の場合
上記短期入院の期間を超える入院については、１ヶ月以内に退院された場合には、退院後再びグループホームに入居することができます。但し、入院時に予定された退院日よりも早く退院した場合等、退院時にホームの受入準備が整っていない時には、他の居室等をご利用いただく場合があります。なお、入院の期間内は、上記利用料金をご負担いただきます。
③１ヶ月以内の退院が見込まれない場
合１ヶ月以内の退院が見込まれない場合には、契約を解除します。この場合には、当グループ
ホームに再び優先的に入居することはできません。

③円滑な退所のための援助
入居者が当グループホームを退所する場合には、入居者の希望により、事業者は入居者の心身の状
況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所の為に必要な以下の援助を入居者に対して速やかに行います。
◯ 適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介◯ 居宅介護支援事業所の紹介◯ その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介

７．残置物引取人
契約締結にあたり、身元引受人をお願いすることはありません。
ただし、入所契約が終了した後、当グループホームに残された入居者の所持品（残置物）を入居者
自身が引き取れない場合に備えて、「残置物引取人」を定めていただきます。
当グループホームは、「残置物引取人」に連絡のうえ、残置物を引き取っていただきます。
また、引渡しにかかる費用については、入居者又は残置物引取人にご負担いただきます。

残置物引取人氏名

印※入所契約締結時に残置物引取人が定められない場合であっても、入所契約を締結することは可能です。

８．苦情の受付について（１） 当グループホームにおける苦情の受付
当グループホームにおける苦情やご相談は以下で受け付けます。
◯ 苦情受付窓口（担当者・職名）
氏名◯ 受付時間沼尻

和博（管理者）
・ 兼子 大佑（管理者）

月曜日 ～ 日曜日
９：００ ～ １７：００◯ 電話番号

０２９７－４７－２０１２（２）行政機関その他苦情受付機関
つくばみらい市
介護福祉課
茨城県国民健康保険団体連合会
茨城県社会福祉協議会

所在地：つくばみらい市福田１９５
電話番号：０２９７（５８）２１１１
受付時間：平日（土日祝除く）

８：３０～１７：１５

所在地：水戸市笠原町９７８番２６
電話番号：０２９（３０１）１５６５～６
ＦＡＸ：０２９（３０１）１５７９
所在地：水戸市千波町１９１８
電話番号：０２９（２４１）１１３３

９．緊急連絡先
氏名
１

続

柄

続

柄

住所
電話番号
携帯電話番号
氏名

２

住所
電話番号
携帯電話番号

１０．非常災害対策
事業者は非常災害その他緊急の事態に備え必要な設備を備えるとともに、常に関係機関と連絡を密にし、とるべき措置についてあらかじめ防災計画を作成し、防災計画に基づき、年２回入居者及び従業者等の訓練を行います。

１１．個人情報保護
1.事業所は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し適切な取扱いに努めるものとする。
２．事業者が得た利用者の個人情報については、事業者での介護サービスの提供以外の目的では原則的に利用しないものとし、外部への情報提供については必要に応じて利用者又はその代理人の了解を得るものとする。

１２．虐待防止1.事業所は、利用者の人権の擁護・虐待等防止のため、次の各号に掲げる措置を講じるものとする。
（１）虐待の防止のための研修の実施（２）利用者及びその家族からの苦情体制の整備（３）その他、虐待防止の為に必要な措置
２.事業所は、サービス提供中に、事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報するものとする。

１３．身体拘束１.指定認知症対応型共同生活介護〔指定介護予防認知症対応型共同生活介護〕事業者は、当該利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他
利用者の行動を制限する行為は行わない。やむを得ず身体的拘束を行う場合には、その様態及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録するものとする。
２.指定認知症対応型共同生活介護〔指定介護予防認知症対応型共同生活介護〕事業者は、身体的拘束等の適正化を図るため、次に掲げる措置を講ずるものとする。
（１）身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を３月に１回以上開催するとともに、その結果について、介護従業者その他の従業者に周知徹底を図る。
（２）身体的拘束等の適正化のための指針を整備する。
（３）介護従業者その他従業者に対し、身体的拘束等の適正化のための研修を定期的に実施する。

１４．サービスの第三者評価の実施状況について事業所で提供しているサービスの内容や課題等について、第三者の観点から評価を行っています。

第三者による評価

１

あり

の実施状況
２

なし

実施日

令和 2 年 2 月 13 日

評価機関名称

県社会福祉協議会

結果の開示

１

あり

２ なし

年

月

日

認知症対応型共同生活介護サービス及び介護予防認知症対応型共同生活介護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

グループホーム
説明者氏名

どんぐり荘
印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、認知症対応型共同生活介護サービス又は介護予防認知症対応型共同生活介護サービスの提供開始に同意しました。

入居者住所

氏

名

印

身元引受人住所氏

名印※この重要事項説明書は、厚生労働省令の規程に基づき、入居申込者またはその家族への重要事項説明のために作成したものです。

＜重要事項説明書付属文書＞
１．グループホームの概要（１） 建物の構造

木造平屋造２棟（２） 建物の延べ床面積

４８０㎡

２．職員の配置状況＜配置職員の職種＞① 管理者…事業所の従業者の管理及び業務の管理を統括します。
② 介護職員…入居者の日常生活上のお手伝い並びに健康保持のための相談・助言等を行います。
３名の入居者に対して１名の介護職員を配置しています。
③ 計画作成担当者…入居者の介護計画の作成を担当し、入居者の支援相談業務の提供をいたします。
④ 看護職員…入居者の日頃の健康管理を行います。また、急な体調の変化時には主治医や医療機関等との連携を行います。

３．サービス提供における事業者の義務
当グループホームは、入居者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
① 入居者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮します。
② 入居者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携のうえ、入居者から聴取、確認します。
③ 入居者が受けている要介護・要支援認定の有効期間の満了日の３０日前までに、要介護・要支
援認定の更新の申請のために必要な援助を行います。
④ 入居者に提供したサービスについて記録を作成し、５年間保管するとともに、入居者又は契約者の請求に応じて閲覧させ、有料にて複写物を交付します。（情報開示）⑤ 入居者に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。ただし、入居者又は他の入居者の生命、身体を保護するために緊急やむを得ない場合には、記録を記載するなど、適正な手続きにより身体を拘束する場合があります。
⑥ 事業者及びサービス従事者又は従業員は、サービスを提供するにあたって知り得た入居者又はご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません（守秘義務）。また、以下の項目についての情報提供は「個人情報の使用承諾書」（別紙）により、事前に同意を得ます。
・ 利用者本人の体調管理に必要な医療情報等
・ 利用者本人の介護に必要な情報等
・ 利用者本人の日常生活支援に必要な情報等
・ グループホーム内外で撮影された写真の掲示や関係者への配布
・ 日常活動等の中で作成した作品展示
・ 利用案内や行事案内の為の氏名等の掲載
・ 施設広報誌、ホームページ等への写真、氏名等の掲載
・ 施設広報誌等への写真、氏名等の掲載
・ その他、行方不明時の捜索活動及び事業活動に必要と判断できる最小限の情報等

⑦外部評価認知症対応型共同生活介護事業又は介護予防認知症対応型共同生活介護事業の運営について、サービスの質の自己評価及び外部評価等を行い、その結果について「茨城県社会福祉協議会」で２年に１回公表します。

・外部評価アクセス先

http://www.ibaraki-welfare.or.jp/

地域との連携・ 認知症対応型共同生活介護又は介護予防認知症対応型共同生活介護の提供に当たっては、入居者、入居者の家族、つくばみらい市の職員又は地域包括支援センターの職員、地域住民の代表者等（民生委員又は区長等）により構成される運営推進会議を開催し、おおむね２ヶ月に１回
以上、会議に対し活動報告し、評価を受けるとともに必要な要望、助言等を聞きます。
・ 前述の運営推進会議への報告、評価、要望、助言等について記録を作成しています。
・ また、提供した指定認知症対応型共同生活介護又は指定予防認知症対応型共同生活介護に関する利用者からの苦情に対して、市町村等が派遣する者が相談及び援助を事業その他の市町村が実施する事業に協力をします。

４．グループホーム利用の留意事項
当グループホームのご利用にあたって、グループホームに入居されている入居者の共同生活の場としての快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守りください。
（１） 共同生活の秩序
共同生活の秩序を保ち、相互の親睦に努めてください。
（２） 面会
面会時間

９：００～２０：００※来訪者は、必ずその都度職員に申し出てください。
（３） 外出、外泊
外出・外泊をされる場合は、事前にお申し出て、外出外泊先・用件・帰着する予定日などを介護従業者に届け出てください。なお、外泊期間中、１日につき１，１００円（家賃）をご負担いただ
きます。
※ご家族等が、入居者の居室に宿泊することができます。（事前に申し出て下さい）
但し、貸し布団代（クリーニング等のため）１，０００円と１食あたり５００円をご負担いただきます。
（４） 食事
食事が不要な場合は、前日までにお申し出下さい。
（５） 衛生保持
グループホームの清潔・整頓・その他の環境衛生の保持のため協力してください。
（６） 健康保持健康に留意するものとし、定期的に健康診断等を受けて頂きます。
（７） 身上変更の届出
家族関係などに変更が生じたときは、速やかに職員に申し出てください。
（８） グループホーム・設備の使用上の注意① 居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。
② 故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚した
りした場合には、入居者に自己負担により現状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。また、許可なく備品等の外への持ち出しは出来ません。

③ 入居者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、入居者の居室内に立ち入り、必要な措置を取ることができるものとします。但し、その場合、ご本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。
（９）グループホーム内禁止事項① 当グループホームの職員や他の入居者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動・政治活動・営利活動を行うことはできません。
② 喧嘩もしくは口論をなくし、泥酔しまたは楽器等の音を大きく出して静穏を乱し、他の入居者に迷惑を及ぼすことはできません。
③ 指定した場所以外で火気を用い、または就寝もしくは寝具の上で喫煙をしてはなりません。
④ 金銭または物品の頼みごとをしてはなりません。

５．非常災害対策
非常災害に関する具体的な計画（消防計画）を立て、非常災害に備えるために年２回以上の避難誘
導その他必要な訓練を行うものとします。
非常災害設備：非常通報装置、火災報知器、消火器、避難口、避難誘導灯、常夜灯、排煙設備、スプリンクラー、ガス漏れ通報装置等設置

６．損害賠償について
当グループホームにおいて、事業者の責任により入居者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。
ただし、その損害の発生について、入居者に故意又は過失が認められる場合には、入居者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償額を減じる場合があります。