様式第 5 号（第 5 条関係）

個人情報ファイル簿（新規・変更）(1)ファイル番号(3)ファイルの名称(4)実施機関の名称(5)ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称(6)ファイルの利用目的(7)ファイルに記録される個人の範囲基本的事項□識 別 番 号（
☑氏
名（
☑住
所（
☑性
別（
☑生 年 月 日（
年 齢☑電 話 番 号（□国 籍 本 籍（□そ の 他（

１(2)保有開始の予定年月日
火災、火災調査等に関する事務
鳥栖・三養基地区消防事務組合

既に保有

消防本部警防課、鳥栖消防署（基山分署）、西消防署
構成市町への即報、火災に関する情報の記録及び統計事務に利用、発見者、通報者、初期消火者、り災者及び関係者(8)ファイルに記録される項目
心身の状況
社会生活
） ☑健 康 状 態（
） □学
歴（
） □病
歴（
） ☑職 業 職 歴（） □身 体 特 徴（） □資 格 賞 罰（
） □性格（） □成 績 評 価（
） □そ の 他（） ☑収 入 財 産（財産□納 税 状 況（）□公 的 扶 助（
家庭状況等） ☑家 族 状 況（味（） □趣） □婚 姻 歴（□その他（）□親 族 関 係（）□そ の 他（）

思想信条等） □思想信条・（）
宗教） □社会的差別（
）
の原因とな
）
る個人情報
） □そ の 他（
）
その他
）
）

）
）

）

(9)ファイルに記録され火災関係者への聞き取り、関係者から提出される火災に関する資料の徴
る個人情報の収集方 収
法(10)要配慮個人情報(11)記録情報の経常的提供先無し
構成市町、県等（即報）
所在地

佐賀県鳥栖市本町３丁目１４８８番地１

名 称
鳥栖・三養基地区消防事務組合消防本部 総務課総務係(13)訂正又は利用停止に関して他の法令の規定により特別の手続が定められているときは、以下を記入すること。
訂正に関する規定の内容
利用停止に関する規定の内容(14) ファイルの処理の委託先(15)個人情報の処理形☑電子計算機処理☑マニュアル処理態(16)備考変更年月日：
変 更 項 目：

注１「(8)ファイルに記録される項目」欄に掲げられていない項目がある場合については、「その他」欄に項目名を記入する。
２ 変更の届出の場合は、「(16)備考」欄に変更年月日及び変更した項目を記入する。

様式第 5 号（第 5 条関係）

個人情報ファイル簿（新規・変更）(1)ファイル番号(3)ファイルの名称(4)実施機関の名称(5)ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称(6)ファイルの利用目的(7)ファイルに記録される個人の範囲基本的事項□識 別 番 号（
☑氏
名（
☑住
所（
☑性
別（
☑生 年 月 日（
年 齢☑電 話 番 号（□国 籍 本 籍（□そ の 他（

２(2)保有開始の予定年月日
既に保有
消防出動（警戒、救助、その他災害）に関する事務
鳥栖・三養基地区消防事務組合
消防本部警防課、鳥栖消防署（基山分署）、西消防署
事前調査、警防等活動の記録及び統計事務に関すること、即報等要請者及び関係者(8)ファイルに記録される項目
心身の状況
社会生活
） □健 康 状 態（
） □学
歴（
） □病
歴（
） ☑職 業 職 歴（） □身 体 特 徴（） □資 格 賞 罰（
） □性格（） □成 績 評 価（
） □その他（）□収 入 財 産（□納 税 状 況（）□公 的 扶 助（
家庭状況等） □家 族 状 況（味（） □趣） □婚 姻 歴（□その他（）□親 族 関 係（）□そ の 他（）

思想信条等） □思想信条・（）
宗教） □社会的差別（
）
の原因とな
）
る個人情報
） □そ の 他（
）
その他
）
）

）
）

）

(9)ファイルに記録され１１９通報時及び現場活動時に関係者から取得る個人情報の収集方
現場関係者からの収集
法(10)要配慮個人情報無し(11)記録情報の経常的構成市町、県等（即報）
提供先(12)開示、訂正又は利用 所在地
佐賀県鳥栖市本町３丁目１４８８番地１停止の請求を受理する
鳥栖・三養基地区消防事務組合消防本部 総務課総務係
名 称
組織(13)訂正又は利用停止に関して他の法令の規定により特別の手続が定められているときは、以下を記入すること。
訂正に関する規定の内容
利用停止に関する規定の内容(14) ファイルの処理の委託先(15)個人情報の処理形☑電子計算機処理☑マニュアル処理態(16)備考変更年月日：
変 更 項 目：

注１「(8)ファイルに記録される項目」欄に掲げられていない項目がある場合については、「その他」欄に項目名を記入する。
２ 変更の届出の場合は、「(16)備考」欄に変更年月日及び変更した項目を記入する。

様式第 5 号（第 5 条関係）

個人情報ファイル簿（新規・変更）(1)ファイル番号(3)ファイルの名称(4)実施機関の名称(5)ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称(6)ファイルの利用目的(7)ファイルに記録される個人の範囲基本的事項□識 別 番 号（
☑氏
名（
☑住
所（
□性
別（
☑生 年 月 日（
年 齢☑電 話 番 号（□国 籍 本 籍（□そ の 他（

３(2)保有開始の予定年月日
法令等に基づく各種申請・届出等に関する事務
鳥栖・三養基地区消防事務組合

既に保有

鳥栖消防署（基山分署）、西消防署
消防活動に伴う情報を把握するため

届出者及び関係者(8)ファイルに記録される項目
心身の状況
社会生活
思想信条等
） □健 康 状 態（
） □学
歴（） □思想信条・（） □病
歴（） ☑職 業 職 歴（職業等）
宗教） □身 体 特 徴（） ☑資 格 賞 罰（資格等） □社会的差別（） □性格（） □成 績 評 価（）
の原因とな
） □その他（）□収 入 財 産（）
る個人情報□納 税 状 況（） □そ の 他（）□公 的 扶 助（
）
家庭状況等
その他
） □家 族 状 況（
味（
）
） □趣
） □婚 姻 歴（） ☑そ の 他（事業所□親 族 関 係（） 名）□そ の 他（））））(9)ファイルに記録され届出によるる個人情報の収集方
法(10)要配慮個人情報無し(11)記録情報の経常的無し
提供先(12)開示、訂正又は利用 所在地
佐賀県鳥栖市本町３丁目１４８８番地１停止の請求を受理する
鳥栖・三養基地区消防事務組合消防本部 総務課総務係
名 称
組織(13)訂正又は利用停止に関して他の法令の規定により特別の手続が定められているときは、以下を記入すること。
訂正に関する規定の内容
利用停止に関する規定の内容(14) ファイルの処理の委託先(15)個人情報の処理形☑電子計算機処理☑マニュアル処理態(16)備考変更年月日：
変 更 項 目：

注１「(8)ファイルに記録される項目」欄に掲げられていない項目がある場合については、「その他」欄に項目名を記入する。
２ 変更の届出の場合は、「(16)備考」欄に変更年月日及び変更した項目を記入する。

様式第 5 号（第 5 条関係）

個人情報ファイル簿（新規・変更）(1)ファイル番号(3)ファイルの名称(4)実施機関の名称(5)ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称(6)ファイルの利用目的(7)ファイルに記録される個人の範囲基本的事項□識 別 番 号（
☑氏
名（
☑住
所（
☑性
別（
☑生 年 月 日（
年 齢☑電 話 番 号（□国 籍 本 籍（□そ の 他（

４(2)保有開始の予定年月日
既に保有
救急、救急出動（搬送、不搬送等）に関する事務
鳥栖・三養基地区消防事務組合
消防本部警防課、鳥栖消防署（基山分署）、西消防署
活動記録、活動報告、統計調査報告のため

傷病者、通報者、関係者及び医療機関(8)ファイルに記録される項目
心身の状況
社会生活
） ☑健 康 状 態（
） □学
歴（
） ☑病
歴（
） □職 業 職 歴（） ☑身 体 特 徴（） □資 格 賞 罰（
） □性格（） □成 績 評 価（
） □その他（）□収 入 財 産（□納 税 状 況（）□公 的 扶 助（
家庭状況等） ☑家 族 状 況（味（） □趣） □婚 姻 歴（□その他（）□親 族 関 係（）□そ の 他（）

思想信条等） □思想信条・（）
宗教） □社会的差別（
）
の原因とな
）
る個人情報
） □そ の 他（
）
その他
）
）

）
）

）

(9)ファイルに記録され119 番通報による通報者からの収集
る個人情報の収集方
現場にて本人、関係者から収集
法
医療機関より収集(10)要配慮個人情報
病歴(11)記録情報の経常的医療機関、その他公共機関
提供先(12)開示、訂正又は利用 所在地
佐賀県鳥栖市本町３丁目１４８８番地１停止の請求を受理する
鳥栖・三養基地区消防事務組合消防本部 総務課総務係
名 称
組織(13)訂正又は利用停止に関して他の法令の規定により特別の手続が定められているときは、以下を記入すること。
訂正に関する規定の内容
利用停止に関する規定の内容(14) ファイルの処理の委託先(15)個人情報の処理形☑電子計算機処理☑マニュアル処理態(16)備考変更年月日：
変 更 項 目：

注１「(8)ファイルに記録される項目」欄に掲げられていない項目がある場合については、「その他」欄に項目名を記入する。
２ 変更の届出の場合は、「(16)備考」欄に変更年月日及び変更した項目を記入する。

様式第 5 号（第 5 条関係）

個人情報ファイル簿（新規・変更）(1)ファイル番号(3)ファイルの名称(4)実施機関の名称(5)ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称(6)ファイルの利用目的(7)ファイルに記録される個人の範囲基本的事項□識 別 番 号（
☑氏
名（
☑住
所（
□性
別（
☑生 年 月 日（
年 齢☑電 話 番 号（□国 籍 本 籍（□そ の 他（

５(2)保有開始の予定年月日
救命講習・救命処置指導等名簿
鳥栖・三養基地区消防事務組合

既に保有

消防本部警防課、鳥栖消防署（基山分署）、西消防署
各種講習の受講者の管理、普及員の資格認定等

申請者、受講者(8)ファイルに記録される項目
心身の状況
社会生活
） □健 康 状 態（
） □学
歴（
） □病
歴（
） □職 業 職 歴（） □身 体 特 徴（） □資 格 賞 罰（
） □性格（） □成 績 評 価（
） □その他（）□収 入 財 産（□納 税 状 況（）□公 的 扶 助（
家庭状況等） □家 族 状 況（味（） □趣） □婚 姻 歴（□その他（）□親 族 関 係（）□そ の 他（）

思想信条等） □思想信条・（）
宗教） □社会的差別（
）
の原因とな
）
る個人情報
） □そ の 他（
）
その他
）
）

）
）

）

(9)ファイルに記録される個人情報の収集方
依頼者・受講者より収集
法(10)要配慮個人情報無し(11)記録情報の経常的無し
提供先(12)開示、訂正又は利用 所在地
佐賀県鳥栖市本町３丁目１４８８番地１停止の請求を受理する
鳥栖・三養基地区消防事務組合消防本部 総務課総務係
名 称
組織(13)訂正又は利用停止に関して他の法令の規定により特別の手続が定められているときは、以下を記入すること。
訂正に関する規定の内容
利用停止に関する規定の内容(14) ファイルの処理の委託先(15)個人情報の処理形☑電子計算機処理☑マニュアル処理態(16)備考変更年月日：
変 更 項 目：

注１「(8)ファイルに記録される項目」欄に掲げられていない項目がある場合については、「その他」欄に項目名を記入する。
２ 変更の届出の場合は、「(16)備考」欄に変更年月日及び変更した項目を記入する。

様式第 5 号（第 5 条関係）

個人情報ファイル簿（新規・変更）(1)ファイル番号(3)ファイルの名称(4)実施機関の名称(5)ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称(6)ファイルの利用目的(7)ファイルに記録される個人の範囲基本的事項□識 別 番 号（
☑氏
名（
☑住
所（
□性
別（
□生 年 月 日（
年 齢☑電 話 番 号（□国 籍 本 籍（□そ の 他（

６(2)保有開始の予定年月日
既に保有
法令等に基づく火災予防関係各種申請・届出に関する事務
鳥栖・三養基地区消防事務組合
鳥栖消防署（基山分署）、西消防署
火災予防業務に係る消防法、その他法令、条例等に基づく届出管理
管理権限者、防火管理者、防災管理者、届出者、その他関係者(8)ファイルに記録される項目
心身の状況
社会生活
） □健 康 状 態（
） □学
歴（
） □病
歴（
） ☑職 業 職 歴（） □身 体 特 徴（） ☑資 格 賞 罰（
） □性格（） □成 績 評 価（
） □その他（）□収 入 財 産（□納 税 状 況（）□公 的 扶 助（
家庭状況等） □家 族 状 況（味（） □趣） □婚 姻 歴（□その他（）□親 族 関 係（）□そ の 他（）

思想信条等） □思想信条・（）
宗教） □社会的差別（
）
の原因とな
）
る個人情報
） □そ の 他（
）
その他
）
）

）
）

）

(9)ファイルに記録される個人情報の収集方 管理権原者又は防火管理者、防災管理者、届出者その他関係者から収集
法(10)要配慮個人情報無し(11)記録情報の経常的無し
提供先(12)開示、訂正又は利用 所在地
佐賀県鳥栖市本町３丁目１４８８番地１停止の請求を受理する
鳥栖・三養基地区消防事務組合消防本部 総務課総務係
名 称
組織(13)訂正又は利用停止に関して他の法令の規定により特別の手続が定められているときは、以下を記入すること。
訂正に関する規定の内容
利用停止に関する規定の内容(14) ファイルの処理の委託先(15)個人情報の処理形☑電子計算機処理☑マニュアル処理態(16)備考変更年月日：
変 更 項 目：

注１「(8)ファイルに記録される項目」欄に掲げられていない項目がある場合については、「その他」欄に項目名を記入する。
２ 変更の届出の場合は、「(16)備考」欄に変更年月日及び変更した項目を記入する。

様式第 5 号（第 5 条関係）

個人情報ファイル簿（新規・変更）(1)ファイル番号(3)ファイルの名称(4)実施機関の名称(5)ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称(6)ファイルの利用目的(7)ファイルに記録される個人の範囲基本的事項□識 別 番 号（
☑氏
名（
☑住
所（
□性
別（
☑生 年 月 日（
年 齢☑電 話 番 号（□国 籍 本 籍（□そ の 他（

７(2)保有開始の予定年月日
防火対象物等の査察・違反処理等に関する事務
鳥栖・三養基地区消防事務組合

既に保有

消防本部予防課、鳥栖消防署（基山分署）、西消防署
火災予防違反処理規程管理 未確認建築物管理 防火対象物管理
所有者、管理権限者、占有者、防火管理者、防災管理者、その他関係者(8)ファイルに記録される項目
心身の状況
社会生活
） □健 康 状 態（
） □学
歴（
） □病
歴（
） ☑職 業 職 歴（） □身 体 特 徴（） □資 格 賞 罰（
） □性格（） □成 績 評 価（
） □その他（）□収 入 財 産（□納 税 状 況（）□公 的 扶 助（
家庭状況等） □家 族 状 況（味（） □趣） □婚 姻 歴（□その他（）□親 族 関 係（）□そ の 他（）

思想信条等） □思想信条・（）
宗教） □社会的差別（
）
の原因とな
）
る個人情報
） □そ の 他（
）
その他
）
）

）
）

）

(9)ファイルに記録される個人情報の収集方 所有者、占有者、管理者、防火管理者、関係者から収集法
立入検査等による収集、公共機関からの収集(10)要配慮個人情報無し(11)記録情報の経常的無し
提供先(12)開示、訂正又は利用 所在地
佐賀県鳥栖市本町３丁目１４８８番地１停止の請求を受理する
鳥栖・三養基地区消防事務組合消防本部 総務課総務係
名 称
組織(13)訂正又は利用停止に関して他の法令の規定により特別の手続が定められているときは、以下を記入すること。
訂正に関する規定の内容
利用停止に関する規定の内容(14) ファイルの処理の委託先(15)個人情報の処理形☑電子計算機処理☑マニュアル処理態(16)備考変更年月日：
変 更 項 目：

注１「(8)ファイルに記録される項目」欄に掲げられていない項目がある場合については、「その他」欄に項目名を記入する。
２ 変更の届出の場合は、「(16)備考」欄に変更年月日及び変更した項目を記入する。

様式第 5 号（第 5 条関係）

個人情報ファイル簿（新規・変更）(1)ファイル番号(3)ファイルの名称(4)実施機関の名称(5)ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称(6)ファイルの利用目的(7)ファイルに記録される個人の範囲基本的事項□識 別 番 号（
☑氏
名（
☑住
所（
□性
別（
□生 年 月 日（
年 齢☑電 話 番 号（□国 籍 本 籍（☑そ の 他（

８(2)保有開始の予定年月日
建築物消防同意審査関係事務
鳥栖・三養基地区消防事務組合

既に保有

消防本部予防課
建築物の消防用設備等を適正に設置させるために利用する
建築主、代理者、設計者及び建築物確認申請にかかる関係者(8)ファイルに記録される項目
心身の状況
社会生活
） □健 康 状 態（
） □学
歴（
） □病
歴（
） □職 業 職 歴（） □身 体 特 徴（） □資 格 賞 罰（
） □性格（） □成 績 評 価（
） □その他（）□収 入 財 産（□納 税 状 況（）□公 的 扶 助（
家庭状況等） □家 族 状 況（味（） □趣） □婚 姻 歴（□その他（）□親 族 関 係（）□そ の 他（）

思想信条等） □思想信条・（）
宗教） □社会的差別（
）
の原因とな
）
る個人情報
） □そ の 他（
）
その他
）
）

）
）

）

(9)ファイルに記録され建築物確認申請書によるる個人情報の収集方
法(10)要配慮個人情報無し(11)記録情報の経常的無し
提供先(12)開示、訂正又は利用 所在地
佐賀県鳥栖市本町３丁目１４８８番地１停止の請求を受理する
鳥栖・三養基地区消防事務組合消防本部 総務課総務係
名 称
組織(13)訂正又は利用停止に関して他の法令の規定により特別の手続が定められているときは、以下を記入すること。
訂正に関する規定の内容
利用停止に関する規定の内容(14) ファイルの処理の委託先(15)個人情報の処理形☑電子計算機処理☑マニュアル処理態(16)備考変更年月日：
変 更 項 目：

注１「(8)ファイルに記録される項目」欄に掲げられていない項目がある場合については、「その他」欄に項目名を記入する。
２ 変更の届出の場合は、「(16)備考」欄に変更年月日及び変更した項目を記入する。

様式第 5 号（第 5 条関係）

個人情報ファイル簿（新規・変更）(1)ファイル番号(3)ファイルの名称(4)実施機関の名称(5)ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称(6)ファイルの利用目的(7)ファイルに記録される個人の範囲基本的事項□識 別 番 号（
☑氏
名（
☑住
所（
□性
別（
☑生 年 月 日（
年 齢☑電 話 番 号（□国 籍 本 籍（☑そ の 他（

９(2)保有開始の予定年月日
防火管理者講習受講者名簿
鳥栖・三養基地区消防事務組合

既に保有

消防本部予防課
防火管理者講習修了証再交付事務のため
防火管理者講習受講者(8)ファイルに記録される項目
心身の状況
社会生活
） □健 康 状 態（
） □学
歴（
） □病
歴（
） □職 業 職 歴（） □身 体 特 徴（） □資 格 賞 罰（
） □性格（） □成 績 評 価（
） □その他（）□収 入 財 産（□納 税 状 況（）□公 的 扶 助（
家庭状況等） □家 族 状 況（味（） □趣） □婚 姻 歴（□その他（）□親 族 関 係（）□そ の 他（）

思想信条等） □思想信条・（）
宗教） □社会的差別（
）
の原因とな
）
る個人情報
） □そ の 他（
）
その他
）
）

）
）

）

(9)ファイルに記録され申請者より収集る個人情報の収集方
法(10)要配慮個人情報無し(11)記録情報の経常的無し
提供先(12)開示、訂正又は利用 所在地
佐賀県鳥栖市本町３丁目１４８８番地１停止の請求を受理する
鳥栖・三養基地区消防事務組合消防本部 総務課総務係
名 称
組織(13)訂正又は利用停止に関して他の法令の規定により特別の手続が定められているときは、以下を記入すること。
訂正に関する規定の内容
利用停止に関する規定の内容(14) ファイルの処理の委託先(15)個人情報の処理形□電子計算機処理☑マニュアル処理態(16)備考変更年月日：
変 更 項 目：

注１「(8)ファイルに記録される項目」欄に掲げられていない項目がある場合については、「その他」欄に項目名を記入する。
２ 変更の届出の場合は、「(16)備考」欄に変更年月日及び変更した項目を記入する。

様式第 5 号（第 5 条関係）

個人情報ファイル簿（新規・変更）(1)ファイル番号１０(2)保有開始の予定年月日
既に保有(3)ファイルの名称
危険物等の規制に関する事務(4)実施機関の名称
鳥栖・三養基地区消防事務組合(5)ファイルが利用に供される事務をつかさど
消防本部予防課る組織の名称(6)ファイルの利用目的
危険物施設の適正な維持管理、危険物取扱者管理(7)ファイルに記録され施設の設置者及び関係者、申請者、申請の代理者、保安監督者、保安講る個人の範囲
習受講者(8)ファイルに記録される項目
基本的事項
心身の状況
社会生活
思想信条等
□識 別 番 号（） □健 康 状 態（
） □学
歴（） □思想信条・（
）
☑氏
名（
） □病
歴（
） □職 業 職 歴（
）
宗教
☑住
所（
） □身 体 特 徴（） □資 格 賞 罰（
） □社会的差別（
）
□性
別（
） □性
格（
） □成 績 評 価（）
の原因とな
☑生 年 月 日（） □その他（）□収 入 財 産（
）
る個人情報
年 齢
□納 税 状 況（） □そ の 他（）☑電 話 番 号（）□公 的 扶 助（
）
家庭状況等
その他
☑国 籍 本 籍（） □家 族 状 況（
味（
）
） □趣
□そ の 他（） □婚 姻 歴（）） □そ の 他（□親 族 関 係（）□そ の 他（）(9)ファイルに記録され各種申請、届出によるる個人情報の収集方
現地調査による収集法(10)要配慮個人情報無し(11)記録情報の経常的公共機関（県等）
提供先(12)開示、訂正又は利用 所在地
佐賀県鳥栖市本町３丁目１４８８番地１停止の請求を受理する
鳥栖・三養基地区消防事務組合消防本部 総務課総務係
名 称
組織(13)訂正又は利用停止に関して他の法令の規定により特別の手続が定められているときは、以下を記入すること。
訂正に関する規定の内容
利用停止に関する規定の内容(14) ファイルの処理の委託先(15)個人情報の処理形☑電子計算機処理☑マニュアル処理態(16)備考変更年月日：
変 更 項 目：

注１「(8)ファイルに記録される項目」欄に掲げられていない項目がある場合については、「その他」欄に項目名を記入する。
２ 変更の届出の場合は、「(16)備考」欄に変更年月日及び変更した項目を記入する。

様式第 5 号（第 5 条関係）

個人情報ファイル簿（新規・変更）(1)ファイル番号１１(2)保有開始の予定年月日
既に保有(3)ファイルの名称
危険物施設の査察・違反処理等に関する事務(4)実施機関の名称
鳥栖・三養基地区消防事務組合(5)ファイルが利用に供される事務をつかさど
消防本部予防課る組織の名称(6)ファイルの利用目的 危険物製造所等の消防法違反是正、管理、危険物施設の適正な維持管理(7)ファイルに記録され危険物施設設置者、立入検査立会者、危険物保安監督者、危険物免状保る個人の範囲
有者、違反者、その他関係者(8)ファイルに記録される項目
基本的事項
心身の状況
社会生活
思想信条等
□識 別 番 号（） □健 康 状 態（
） □学
歴（） □思想信条・（
）
☑氏
名（
） □病
歴（
） □職 業 職 歴（
）
宗教
☑住
所（
） □身 体 特 徴（） □資 格 賞 罰（
） □社会的差別（
）
□性
別（
） □性
格（
） □成 績 評 価（）
の原因とな
☑生 年 月 日（） □その他（）□収 入 財 産（
）
る個人情報
年 齢
□納 税 状 況（） □そ の 他（）☑電 話 番 号（）□公 的 扶 助（
）
家庭状況等
その他
□国 籍 本 籍（） □家 族 状 況（
味（
）
） □趣
□そ の 他（） □婚 姻 歴（）） □そ の 他（□親 族 関 係（）□そ の 他（）(9)ファイルに記録され査察、関係者への聴取
る個人情報の収集方
危険物施設台帳
法(10)要配慮個人情報無し(11)記録情報の経常的公共機関（県、行政庁等）
提供先(12)開示、訂正又は利用 所在地
佐賀県鳥栖市本町３丁目１４８８番地１停止の請求を受理する
鳥栖・三養基地区消防事務組合消防本部 総務課総務係
名 称
組織(13)訂正又は利用停止に関して他の法令の規定により特別の手続が定められているときは、以下を記入すること。
訂正に関する規定の内容
利用停止に関する規定の内容(14) ファイルの処理の委託先(15)個人情報の処理形☑電子計算機処理☑マニュアル処理態(16)備考変更年月日：
変 更 項 目：

注１「(8)ファイルに記録される項目」欄に掲げられていない項目がある場合については、「その他」欄に項目名を記入する。
２ 変更の届出の場合は、「(16)備考」欄に変更年月日及び変更した項目を記入する。

様式第 5 号（第 5 条関係）

個人情報ファイル簿（新規・変更）(1)ファイル番号１２(2)保有開始の予定年月日
既に保有(3)ファイルの名称
消防通信（緊急通報受信、指令等）に関する事務(4)実施機関の名称
鳥栖・三養基地区消防事務組合(5)ファイルが利用に供される事務をつかさど
消防本部情報指令課
る組織の名称(6)ファイルの利用目的 災害通報、指令通信及び情報通信、災害場所特定、１１９受信(7)ファイルに記録され関係者、管内居住者等る個人の範囲(8)ファイルに記録される項目
基本的事項
心身の状況
社会生活
思想信条等
□識 別 番 号（） ☑健 康 状 態（
） □学
歴（） □思想信条・（
）
☑氏
名（
） ☑病
歴（
） ☑職 業 職 歴（
）
宗教
☑住
所（
） ☑身 体 特 徴（） □資 格 賞 罰（
） □社会的差別（
）
☑性
別（
） □性
格（
） □成 績 評 価（）
の原因とな
☑生 年 月 日（） □そ の 他（） □収 入 財 産（
）
る個人情報
年 齢
□納 税 状 況（） □そ の 他（）☑電 話 番 号（）□公 的 扶 助（
）
家庭状況等
その他
□国 籍 本 籍（） ☑家 族 状 況（
味（
）
） □趣
□そ の 他（） □婚 姻 歴（）） □そ の 他（☑親 族 関 係（）□そ の 他（）(9)ファイルに記録され通報者、関係者からの収集
る個人情報の収集方関連機関からの収集
法
構成市町等からの提供(10)要配慮個人情報
既往歴、病歴等(11)記録情報の経常的医療機関、公共機関（警察、各役所等）
提供先(12)開示、訂正又は利用 所在地
佐賀県鳥栖市本町３丁目１４８８番地１停止の請求を受理する
鳥栖・三養基地区消防事務組合消防本部 総務課総務係
名 称
組織(13)訂正又は利用停止に関して他の法令の規定により特別の手続が定められているときは、以下を記入すること。
訂正に関する規定の内容
利用停止に関する規定の内容(14) ファイルの処理の委託先(15)個人情報の処理形☑電子計算機処理☑マニュアル処理態(16)備考変更年月日：
変 更 項 目：

注１「(8)ファイルに記録される項目」欄に掲げられていない項目がある場合については、「その他」欄に項目名を記入する。
２ 変更の届出の場合は、「(16)備考」欄に変更年月日及び変更した項目を記入する。

様式第 5 号（第 5 条関係）

個人情報ファイル簿（新規・変更）(1)ファイル番号１３(2)保有開始の予定年月日
既に保有(3)ファイルの名称
表彰に関する事務(4)実施機関の名称
鳥栖・三養基地区消防事務組合(5)ファイルが利用に供される事務をつかさど
消防本部総務課、各種取り扱う所属
る組織の名称(6)ファイルの利用目的 消防活動、人命救助等の消防業務に協力又は社会福祉に寄与し、その功労があると認められる者に対する表彰事務(7)ファイルに記録され表彰該当者
る個人の範囲(8)ファイルに記録される項目
基本的事項
心身の状況
社会生活
思想信条等
□識 別 番 号（） □健康状態（） □学
歴（） □思想信条・（
）
☑氏
名（
） □病
歴（
） ☑職 業 職 歴（役職名）
宗教☑住所（） □身体特徴（） □資 格 賞 罰（
） □社会的差別（
）
☑性
別（
） □性
格（
） □成 績 評 価（）
の原因とな
☑生 年 月 日（） □その他（）□収 入 財 産（
）
る個人情報
年 齢
□納 税 状 況（） □そ の 他（）☑電 話 番 号（）□公 的 扶 助（
）
家庭状況等
その他
□国 籍 本 籍（） □家 族 状 況（
味（
）
） □趣
□そ の 他（） □婚 姻 歴（） ☑そ の 他（事業所□親 族 関 係（） 名）□そ の 他（）(9)ファイルに記録され 該当者からの聴取
る個人情報の収集方
法(10)要配慮個人情報無し(11)記録情報の経常的無し
提供先(12)開示、訂正又は利用 所在地
佐賀県鳥栖市本町３丁目１４８８番地１停止の請求を受理する
鳥栖・三養基地区消防事務組合消防本部 総務課総務係
名 称
組織(13)訂正又は利用停止に関して他の法令の規定により特別の手続が定められているときは、以下を記入すること。
訂正に関する規定の内容
利用停止に関する規定の内容(14) ファイルの処理の委託先(15)個人情報の処理形☑電子計算機処理☑マニュアル処理態(16)備考変更年月日：
変 更 項 目：

注１「(8)ファイルに記録される項目」欄に掲げられていない項目がある場合については、「その他」欄に項目名を記入する。
２ 変更の届出の場合は、「(16)備考」欄に変更年月日及び変更した項目を記入する。