日本産科婦人科学 会t
奇玉地方部会誌

第38巻 p.2
8‑‑35.
2008(平20.12月)〔
平成 19年度前期学術集会一般演題〕
原 著「一級毛膜二羊膜双胎の 一児死亡 J2症例の経験
実際の臨床現場 ・社会的な視点からの問題提議
深谷赤十字病院産婦人科

松本直樹

高橋幸男

松本智恵子

山下司
，、
じ王 ‑

dKeywords
M Dtw
ins・monochorionicd
iamn
iot
ict
w
inss
ingl
ei
nt
raut
er
i
nede
athoftwins
TTTS:twin‑
to‑twint
rans
fusionsyndrome概要・ 同時期に MD双胎一児死亡の 2症例を経験した.実際の臨床 ・社会的な視点からその経験につき3歳報告する .症例 1:321遡時.双胎ー児死亡を発見

双胎間輸血症候群 (TTTS)によるものと思わ

0週帝王
れた生存胎児に羊水過多，胎児腹水を，母体に死胎児症候群の兆候が疑われたが自然に改善.4.560gの女児を出 産.症例 2:2
9歳. 20週時 TTTSと診断. 21週，胎児鏡下胎盤吻合血管レー切開に て 3
ザ ‑i疑問術施行.供血児は胎児死亡となったが受血児は生存.前期破水にて 29週帝王切開

1.
210gの女児を出 産.経過中. 母体の精神不安定や前期破水などにともない，数度の転院・搬送を 繰り返し た 両 症
例とも出生児には現時点で異常を認めていない

TTTSや双胎一児死亡において治療法はま だ確立 されていない 一方.イン フォームド・コンセ ン トの必要性や高度な治療の ニーズもある。しかし現実には疾患の難しさや医療機関の不足に起因する負担を伴うものでもある.治療法の確立.周産期医療の拡充が必要であるが.現時点では症例 ごと の対応を せ ざる を得ない。に遭遇したため .そ の経験を報告 する

吾一口緒

一械 毛 膜二羊 膜 双1)台(M D双1)台)において，双胎TTTS・twm‑to・twintransfusion
間輸血症候群 (syndrome)や双胎一児死亡(子宮内胎児死亡)は，症 例
表 lにまとめ る 症 例 1. 2ともに自然妊娠による M D双胎であった.

決してまれな疾患ではなく.日常的に道遇し得る.

図 1)・1
9週時，やや児頭大横径 (BPD)症 例 1(し か し そ れ ら の管 理・方針については.まだ一の差 を 認 め た も の の 明 ら か な TTTSの 所 見 は な定の見解が得られていないようである.今回我々

か った 21週の妊婦健診 時， 一児の子宮 内胎児死は.同時期に M D双 胎ー児死亡の 2症例を経験し亡 (IUFD)を発見した.生存児側に 羊水過多を認た.結果. その両症例で 1児ずつの健常児を得る

める 一 方 .死児側に 羊水はほとんど無く. TTTSことが出来たが， その過程において臨床上の問題による双胎一 児死亡と 診 断した (図 2).双胎ー児別刷請求先〒366‑{)
052 崎玉県深谷市上柴町西 58‑‑1
深谷赤十字病院産婦人科

松本直樹

死亡診断時の採血 検査所見 (表 2)では.肝酵素の上昇と FDP. D‑Dimerの上昇がみら れた.母体の自覚症状として妊娠 16週頃からの下肢の浮腫が松本他

2008年 12月

29

表 1 症例サマリー
症例 l
年齢33歳妊娠歴

未経産

症例 229歳
l経産

母体合併症

哨息

TTTSの診断時期

21週 妊 検時

理由

一児死亡. 羊水量

母体

20週頃
DIC兆候 ・全身倦怠

前期破水

生存胎児

羊水過多の改善

前期破水

一児死亡の時期
一児死亡の影響20週 妊 検 時
iscordancy
羊水量.D
21週 (胎児治療後)腹水の改善

40週 5日

分娩週数

2
9週 6日

分娩形式

緊急帝王切開緊急帝王切開適応

分娩停止

前期破水早産3.
560g Apgar:8/
9点
109g

生産児

女児

死産児

性別不詳

女児

1.210g Apgar・
2/
4点
100g

性別不詳

20181614g 1210写 8:
<l 4
推定体重

ゴ 2

ヨ(EFBW{g])

ご 0d2022242628303234363840

妊鍾週敏 (週)図 1 経過図 <症例 1>あった.また双胎一児死亡診断後の 22週頃から 全下肢浮腫と全身倦君、は 1週間ほどで改 善 した.

身倦怠感の訴えがあ った.死胎児症候群との関連

FDP，D‑D
imerの高値は続いたが.やや低下傾向
明 らかな DICの発症は認め なか った.に注意し慎重に経過を見ることとした.その後，を示した

下肢 の浮腫は続いたものの .倦怠感は除々に改善

経過全般において.胎児の発育は順調であり.そOT，GPT，FDP，D‑D
im巴rの 値 はし， ま た Gの他 には医学的な問題を認めなかった.分娩予定徐々に 低下してい った し か し 29週頃，FDP，日を過ぎても陣痛発来に至らなかった ため ，本人

D‑Di
merの再上昇と 全身倦怠感の再発を認めた.

が計画分娩を希望した 今 まで の経過もあり総合肝酵素の上昇や血小板数の低下は認めなかった的判断から計画的分娩誘発とした

患者 との相談の結果，入院管理とした

0週 5日にオキシ トシン点テルを使用したのち ，4

入院後，

メト ロイリ ン

日鹿島M
奇玉 会誌

i
MD双胎ー児死亡 J2症例 の経験

30

第38巻

[妊娠21週]巨亙E

胎児死亡・羊水極少MVP:maximumver討calpocket(羊水最大垂直深度)
図 2 超音波 画 像 <症例 1>

表 2 双JI
台一児死亡診断 l時の採血検査所見 <症例 1>

WBCHCT3.
55x106Iml
4
日
85.

8.
300Iml
30.3%9.
9g/dl()
3Iml
300x1

PT

笠立旦記昼l

ATID

3.
2
且孟I
ml

GOTT.
B
il
Crea
CPK56I
UII
0.
4mg/dl0.
4mg/dl IUA
48I
UI
I IAmy

ALP

9I
UI
I
2.
6mg/dl
62IUI
I

172l
U115.
9g/dl

IBUN
IALB

115I
UI
I
8.
1mg/dl3.
2g/dl0.
1mg/dl滴による分娩誘発を施行したそして同日，分娩結果. J)
台児治療も検討したいと の結論になり，

3.
560gの女児を出産.アプガ ースコア (Ap)8/9点 (1/5国立成育医療センタ ー (東京都世田谷区)へ紹介

停止の適応にて緊急帝王切開とな った

した2
1週，同院にて 胎児鏡下胎盤吻合血管レ ー分値).特に外表的な異常を認めなか った 続 い て

FLP:FetoscopicLaserPhot
ocoagu‑ザー凝固術 (胎盤娩出とともに，それに付着する形で死児を娩lation)を施行.手術としては成功し 受血児 (Re‑出した.薄く変形した紙様児とよばれる状態でcipient) の血流異常は消失したが，その 2日後にあった (図 3).図は卵膜に覆われたま まの写真でdoner)は IUFDとな った.術後に早産予
供血児 (ある.帝王切開後の母児の経過は順調で、あった.

4週 までリトドリ ンの点滴を行い.そ防のため. 2症 例 2(図4):1
8週 の 超 音 波 で は 明 ら か なの後は内服の リトドリンへ切 り替えた.子宮口はTTTSの所見は 認めなかった 2
0週の妊婦健診時閉鎖で頚管長短縮を認めず.その他にも切迫早産に，胎児推定体重の差 (discordancy) を認め，の兆候はなかった.本人が帰宅を強く望んだため，また 羊 水 量 の 過 多 ・過少 を認めた (図5)
. TTTS当院への紹介状を携えて退院となった . しかしと 診 断 し イ ン フ ォ ームド ・コンセント (IC)のその帰路の自家用車中 (関越自動車道 ).破水感あ200
8年 1
2月

31

松本他りとの ことで，本人か ら当院へ電話での連絡あかた

まずは成育医療センタ ーへ問い合わせたとこ

すでに当院に向か った方が早い との状況であった

ろ満床にてすぐには 受け入れ困難とのこと

ため，ひとまず 当院へ向かうよう指示した.当院医大総合医療センター (川越市)他.数件の県内到着時の所見は，微量 の 水 様 帯 下 あ か 破水診断施設をあた った が受け入れは難しいとのこと.同

キット (チェック PROM)にて陽性反応あり .子

時に問い合わせていた群馬県立小児医療センタ ー

宮口閉鎖.頚管長の短縮な し 子宮収縮はあ ま り(群馬県渋川市)から受け入れ可能との返事あり

埼玉

認め なか ったが，25週の前期破水としてリトドリ同院への母体搬送となっ た 転院後は.わずかなン点滴および抗生剤投与を行い ，管理を 開始した

水様帯下と 羊水過少傾向など破水の所見を認める

子宮収縮 は落ち 着いてい たが.帯下の性状 はややものの.切迫所見は安定し ていて. ベタメタゾン

混濁し始め，感染も疑った白血球数， CRPの上投与， リトドリン点滴.抗生剤投与数日の後， リCU管理は，在胎週数
昇はなかったが.当院の NI

トドリン内服 のみに移行. その後も特に産科的な28週以降という制約があったため，母体搬送とし病状変化なく落ち着いていたとのこと. しかし不眠
本人が精神的に不安定となか問題行動 (病室での喫煙.感情失禁.スタッフへの攻撃 的言動など)が顕著となった. 自宅の近くである当院7週当院へへの転院を本人が強 く希望 したた め. 2
母体搬送にて帰院した.帰院後は精神的にやや改善あり喫煙もやめられた .産科的な状態も安定9週退院とした.
しており ，総合的な 判断により 2
9週 6日.再び破水感にて入院.完全破水
しかし 2と診断し同日緊急帝王切開となった 1.2
10gの女児を出産. Ap2/4点 (1/5分値)であった .新生児はす ぐに 挿管され呼吸器管理とサ ーファクタ
足手ン トを要し たが.その後は順調に回復。 日齢 9日

図 3 紙様児<症例 1>目で抜管，日齢 78日目に退院となった .母体は術16瓜泊1400012民泊
ゆ似河8000~6剛マ4 o0∞NO.
.

[一司るE } &区U蜘￨♂

2∞ 推 定 体 重2(EFBW[g))02122232425262728

妊鑑遭数 (週)図 4 経過 図<症例 2>2930iMD双))古一児死亡 J2症例の経験

32日産婦埼玉会誌

第38巻[妊娠20週]
胎児推定体重 266g{AFD)

AFD:appropr
iatefordate

SFD:smaUfordate

図 5 超音波図像 く症例 2>00
2年より多施設行われるようになり.日本でも 2後経過順調であった
現在のところ，症例1. 2とも ，児の神経学的後遺症は認めていない.
考 察

共同臨床研究として FLPが施行されている.本邦での成績として.林らは，少なくとも 1児生存例9%，脳異常所見が 2%と報告 し 今 後 の 展 望が8として FLPが 26週未満の TTTSに対しての第度に発生するといわれている

MD双胎における TTTSは，その 10‑15%程
また MD双胎におl選択の治療となり得ると述べている (表3)
.今回.この情報を元に.症例 2に関してオピニオン

ける双胎一児死亡は.日本において 3.
8%であ っおよび治療を国立成育医療センタ ーに依頼する運たと報告されている )1 つ まり MD双 胎 に お いびとなった 参考として TTTSの診断と 重症度分て， TTTSや双胎ー児死亡はまれな疾患ではな

類.日本の共同研究にお ける FLPの適応を表に示く， 日常的に遭遇するものであるといえる.

す (表 4，5).今回の 2症例 は StageI
IIおよび VTTTSは，妊娠 26週未満に発症すると予後はに相当した.

よっても生存率のわずかな改 善 は得られるもの

MD双胎の 一児死亡においては，生存児の続発
13%) ももちろん心配であるが，特に的な死亡 (31%)が危倶される 21 それを防神経学的後遺症 (の，生存児の神経学的後遺症のリスクは高か った

ぐために 一児死亡を認めてからできるだけ早期にまた実際の臨床においては， ARの結果起こりえ生存児を娩出すべきとの見解が広まったときも不良であるとされ，従来より行われていた治療的羊水穿刺吸引除去術 (AR:amunioreduction) にる前期破水などでの早期娩出に対応しうる新生児あったが.それは現在では否定的である管理体制になければ行いにくいこともあり施設ご数，母体の状態などを判断し特に児の成熟が充分妊娠週とに判断に苦慮していることと思われる. ARにでない時期の双胎一児死亡では ， まずは慎重 な経0年前から欧州、￨で FLPが代わる治療法として約 1過観察からの管理を選択すべきとされている 引‑51

2008年 12月

松 本他

337)
表 3 胎児鏡下胎盤吻合血管レ ーザー凝固術 (FLP)の成績 6)]
apan (2005)
FLP(n=55)￨
1児 以 上生 存
2児生存Eurofoetus(2004)
羊水穿刺吸引FLP(n=72)(n=70)
76%
36%
40%
33w
12‑ 14w
7%

89%
67%
22%
31.6w
10w
2%

I児生存
分娩週数
術後妊娠期間!神経学的異常

51%￨26%26%29w
20%￨8))
表 4 TTTSの診断と重症度分類 (Quintero.1999

診断基準

M D双胎
羊水過多 (MVP>8cm) と過少 (MVP<2cm)Stage1
StagelIStagem

Donorの勝目光が見える
Donorの勝脱が見えない
重大な血流異常 (隣帝動脈の途絶・逆流StageNstageV

胎
I，
'[!
水腫
胎
I，
'[!
死亡

静脈管の逆流など)

MVP:maximumv
ertic
alpocket(羊水最大垂直深度)

表 5 胎児鏡下胎量生吻合血管レ ーザー凝固術 (FLP) の適応 6)

妊娠週数MD双胎.羊水過多 (> 8cm)・過少 (< 2cm)
焔週未満
16遇 ‑ 2TTTSの診断Stage

主笠三且二E

早産兆候

破水 (ー)。 切 迫 症 状 (‑)。頚管の短縮 (ー)

母体重大な合併症 (ー)

胎児明らかな胎児奇形(ー)

HJV.HBV.HCV)
感染症 (ー) ((]apanF
etoscopeGroup.2002‑)

双胎ー児死亡に伴う母体の DICは，日産婦調査

LPの合その他の合併症として，症例 2では ，F.3%と報告さ れている H 今回の症例によると 2併症であったのか双胎ー児死亡の直接の影響だ、っ0週，21週の双胎一児死亡であったため，では， 2たのかは不明であるが，早期の前期破水を来たしその時点 での早期娩出の選択肢はなかったが，母管 理 に 苦 慮 し 最 終 的にも 29週 で の 帝 王切開に体合併症としての死胎児症候群や DICなどに関至った.

し経過を慎重にみる必要があった.症例 2では実際の臨床に おける問題として， どちらの症例死胎児症候群に関連するような兆候は認めなかっにおいても.母体の精神的負担は大きかったと思たが，症例 lでは全身倦怠感，肝酵素と血栓症 ‑われた.特に症例 2では.パニックのような状況

DICマーカーの上昇を認めた.血小板の低下などDICには至らずに経過したため，結果的には満期もみられたが，医療者側 ・患者側双方ともに対応に苦慮したでの分娩(帝王切開 )に至った

患者側が，精神科的な管理までは要さなかったICのなかで FLPの選択肢を提示さ

i
M D双胎ー児死亡 J2症例の経験

34

日産婦埼玉会誌: 第 38巻

表 6 問題整理<症例 1← l児 死 亡 で 発 見 >発生した症状 ・病態

死胎児症候群 (DIC兆候 ・全身倦怠)
生存胎児への影響(lJ古児腹水.神経学的な予後?)

必要とな った処也

管理入院計OO
j分 娩 (分娩誘発)緊急帝王切 開 (分娩停止)

問題点

長期入院

(31‑ 40週+帝切+産緑=約 2.
5カ月 )
不安 (母体の状態・児の予後)

表 7 問題整理<症例 2← レー ザ ー 治 療 >発生した症状・病態
必~ となっ た処世

前 期 破 水 早産 (胎児治療の 影 響 ?)胎児レーザ一治療
切迫早産の入院管理
緊急帝王切 開 (前期破水・早産)

問題点

数度の転院 ・救急鍛送
当院→成育医療センター (位田谷)→ 当￨旋11)→ 当院
→群馬県立小児医療センター(渋 )経済的負担t
先 進 医 療 分 自 己 負 担 額 =48万円)

精神不安定 (うつ状態パニ ック)

不 1民 感 情 失 禁 喫 煙 攻 撃 的 感 情 ホ ー ム シ ッ ク

く管理 ・治療が，もう少し得られやすいも のでなくてはならないと思十社会的に周産期管理 (特に未熟児管理)の体制が整っていない現時点において. 一方的に 医学的な 診 断 を し 患 者 に 対 し 高度な管理 ・治療を提示することで，結果としてそれらを強要する形となってしまうことははたして適切な対応なのかどうかという点に疑問をも った し か し 患 者 側 の 「 自 己 決 定 権」に絡んだ，
図 6 各医療機￨刻 の地理関係

診断や説明のニー ズがあるのも現実であり ，専 門家である我々が. 心苦し く思おうとも，その最終決定をするのは患者自身なのである .それは社会(大多数は患者側である )が自ら導いた現実である

れ.結果としてはそれを選択し経済的 ・物理的 ・のだから仕方のないことかもしれない.

精神的に大きな負担を強いられたのは事実 であっ症例 1. 2における問題点を整理して表 6，7にたその結果として， 1児の健常生存を得られたもまとめた . また最後に，今回の診療経過においてのと考えればやむを得ないことと思うが，一方の協力頂いた国立成育医療センターと群馬県立小児双胎 ー児死亡で発見された症例 1は特にはそう

医療センタ ーならびに当院のおおよその地理関係

いった負担を要さずに満期の分娩に至 っているを図 6に示す.

TTTSや双胎一児死亡の早期診断は.監視を徹底すれば可能かもしれないが.その診断結果に基づ

012008112月

幸吉語l. M D双胎における TTTSや.その双胎ー児死亡は.まれではないにもかかわらず.いまだ確.
立された治療 ・対応のない難しい疾患である. 2
さ らに

35

松本他

現実の臨床上は，周産期医療機関の不足から，医学的な問題提議 ・対応だけでは解決さ れない部分も大きい. 3.それにもかかわらず，正確な診断や高度な治療を希望する患者側のニーズがCあるのも事実である. 4現時点では.患者への Iを行った上で.症例ごとの対応・サポ ー トをする

.治療法の確立だけでなく.それに見しかない. 5合った周産期医療機関の拡充が共に必要で、ある .
(本論 文 の 要 旨 は 第 7
1四 日 本 産 科 婦 人 科 学 会 矯 玉 県 地方部会・埼玉県産婦人科医会平成 1
9年度前期 学 術 集 会 に告 ( 小委員長佐藤有~夫 )日産婦誌

1996:481032‑10332) 日 本 産 科 婦 人 科 学 会 周 産 別 委 員 会 ハ イ リ ス ク 胎児・新生児の予後に関する検討小委員会報告
婦誌

日産1997:49:9443)末 原 則 幸 双 胎 一児 死 亡 の 取 り 扱 い 周 産 期 医 学

2005:
35:
973‑9774)水 上 尚 典 双 胎 一児 死 亡 の 取 り 扱 い

周産期医学

2005:
35:978‑9815) 竹 内 正 人 ， 進 純 郎 竹 下 俊 行 双l
陥妊娠中 l児 死亡時の管理はどうするか?周 産期医学 2004:34:
272‑2746)林l
陀左合治彦。 千葉敏雄.他と管理産と婦TTTSの治療

2006:
73:465‑4707)SenatMV.Deprest].BoulvainM.eta.
lEndoscopic
LaserSlIrgeryversusSeri
alAmnioreductionforSe‑vereTwin‑to‑TwinTransfllsionSyndrome.N EnglJMed2004:351:136‑1448)QuinteroRA.MoralesW].A
llenMH.eta.
lStagingna
toloftwin‑twintransfusion syndrome. JPeri
1999:1
9・55
かー5
55て発表した )文 献1) 周産期委員会 (委員長千11保 利 春) 周産期委員会報