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日呼吸誌●症

4（5），2015

例

手指の結核性腱鞘炎を合併した肺結核の 1 例
酒井啓行

安斎正樹

門脇麻衣子

梅田幸寛

飴嶋慎吾

石塚全

要旨：症例は 27 歳，女性．右示指の腫脹と胸部異常影で当院を紹介受診した．右示指の滑膜切除組織で類上皮細胞肉芽腫が認められた．クオンティフェロン検査と胸部 CT より，結核性腱鞘炎合併肺結核と臨床診断した．その後，治療前に採取した胃液より結核菌が培養された．滑膜切除術と化学療法により，右示指の腫脹と胸部異常影は改善した．治療開始の遅れが関節機能の破壊につながるため，難治性の手指の腫脹を観察した場合，結核性腱鞘炎を鑑別診断にあげる必要性が示唆された．
キーワード：結核性腱鞘炎，骨関節結核，肺結核，クオンティフェロン
Tuberculous tenosynovitis, Osteoarticular tuberculosis, Pulmonary tuberculosis,
QuantiFERON®-TB Gold緒言

近年は結核の発生件数が減ったこともあり，骨関節結核の診断遅延が危惧されている1）．特に非荷重関節である上肢には，骨関節結核が発症することがまれである2）3）．
また結核性腱鞘炎での病理組織診断および結核菌同定は困難な場合が多いが，治療開始の遅れがしばしば関節の破壊をもたらす4）5）．今回我々は，肺結核と右示指の結核性腱鞘炎を合併した 1 例を経験した．現在では呼吸器内科医が遭遇することが少なくなった疾患であるため，診断や治療に関する文献的考察を加えて報告する．

症例

図 1 右示指滑膜生検による組織所見．ランゲルハンス型巨細胞を伴う類上皮肉芽腫を認めた．また一部には壊死（矢印）を伴う（hematoxylin-eosin 染色，×20）．

患者：27 歳，女性．
主訴：右示指の腫脹．

月頃に右示指の腫脹に気づき，近医（整形外科医院）を既往歴：特記事項なし．

受診したが，徐々に腫脹が進行した．

家族歴：特記事項なし．

X−1 年 10 月上旬，咳，発熱，左胸部痛のため別の近

職業：医療事務．

医（内科医院）受診．左側胸水貯留が認められたため，喫煙歴：なし．

セフトリアキソンナトリウム水和物（ceftriaxone sodium

現病歴：X−2 年 12 月，右胸部痛で近内科医院受診．

hydrate） お よ び メ シ ル 酸 ガ レ ノ キ サ シ ン 水 和 物

胸部単純 X 線で肺炎と診断され，セフジニル（cefdinir）（garenoxacin mesilate hydrate）を投与されたが軽快せを投与されたが，異常陰影は改善しなかった．X−1 年 6ず，膠原病に伴う胸膜炎との臨床診断のもとに，プレドニゾロン（prednisolone）20 mg/日を 1.5ヶ月追加投与さ連絡先：酒井 啓行〒910‑1193 福井県吉田郡永平寺町松岡下合月 12‑3
福井大学医学部附属病院呼吸器内科（E-mail: hiros12@u-fukui.ac.jp）（Received 28 Jan 2015/Accepted 27 Apr 2015）

れ，左胸部痛は改善した．なお，胸腔穿刺は行われなかった．
X−1 年 12 月，右示指腫脹の診断目的にて再び近医（整形外科医院）受診．その際施行された右示指滑膜生検の結果，ランゲルハンス型巨細胞を伴う類上皮細胞肉芽腫

結核性腱鞘炎合併肺結核

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表 1 入院時検査所見
血算
WBC
Neu
Eosi
Baso
Lym
Mono
RBC
Hb
Plt
血清
CRP
赤沈

QFT-3G
ACE
総 IgE
β-D- グルカン
アスペルギルス沈降抗体
マイコプラズマ抗体
sIL-2RANA
ANCA
RF抗 CCP 抗体
HTLV-1
HIV-Ag/Ab

4,900/μl
73.5％
2.6％
0.5％
18.8％
4.6％
422/μl12.1 g/dl
41.0×105/μl
0.36 mg/dl
56 mm/h（＋）
24.5 U/L
74.8 U/ml＜0.6 pg/ml（−）（−）
1,219 U/ml
40倍未満
（−）
＜3 U/ml＜0.6 U/ml（−）（−）

気管支肺胞洗浄回収率
TCC
AMLyEoNeu
CD4/CD860％
1.3×105/ml
85.1％
12.3％
2.6％
0％
3.9

両側胸水と一部に胸膜肥厚を伴っていた．胸部単純 CT
では両側上葉および両側 S6 に小葉中心性の粒状影（treein-bud appearance）を認めた．また右中葉には浸潤影および粒状影を認め，両側胸水と胸膜肥厚も伴っていた（図 3）．
入院後経過：右肺中葉の経気管支肺生検では有意な所見は得られなかった．気管支洗浄液，喀痰から一般細菌，抗酸菌，真菌はいずれも検出されなかった．また，前医のパラフィン包埋した滑膜標本から DNA を抽出し，結核菌および図 2 右手写真．初診時には示指の著明な腫脹を認める．

complex（MAC）のポリメラーゼ連鎖反応（polymerase chain reaction：PCR）を行ったが，いずれも陰性であった．胸部画像所見，滑膜の病理組織所見，QFT 陽性であった点などから肺結核および右示指の結核性腱鞘炎と臨床診断し，2 月中旬よりイソニアジド（isoniazid：INH），リファンピシン（ri-（図 1）が認められ，一部には壊死を伴っていた．X 年 1fampicin：RFP），エタンブトール（ethambutol：EB），月に当院整形外科を紹介されたが，当院初診時の胸部単ピラジナミド（pyrazinamide：PZA）の 4 剤による化学

純 X 線写真で異常陰影が認められたため，精査加療目的療法を開始した．治療開始後，治療開始前に施行した胃で当科へ入院となった．

液の培養にて抗酸菌が陽性となり，PCR 法で結核菌と同入院時現症：身長 156.0 cm，体重 48.9 kg，体温 36.7℃，定された．薬剤性検査の結果，EB 耐性であったが，他

血圧 110/60 mmHg，脈拍 78 回/min・整，経皮的動脈血剤には感受性を認めた．EB は治療開始 2ヶ月目よりスト酸素飽和度（SpO2）98％，眼瞼結膜は貧血なし．表在リ

レプトマイシン硫酸塩（streptomycin sulfate：SM）にンパ節触知せず．胸部聴診上呼吸音・心音に異常なし．

変更した．治療は INH，RFP，EB，PZA を 1ヶ月間，引腹部平坦軟圧痛なし．下腿浮腫なし．右示指に腫脹あり

き続き INH，RFP，SM，PZA を 1ヶ月間，INH，RFP，（図 2）．

SM を 1ヶ月間，INH，RFP を 3ヶ月間の計 6ヶ月間行っ

入院時検査所見：白血球（WBC）6,200/μl，C 反応性

たが，有意な副作用なく終了した．治療終了後の胸部単蛋白（CRP）0.17 mg/dl であったが，赤沈は 56 mm/h で純 CT では，粒状影および浸潤影はほぼ消失した（図 4）．

亢進していた．β-D-グルカン，アンジオテンシン変換酵

また 3 月上旬に前医整形外科にて右示指滑膜の病巣掻把素（ACE）値，抗核抗体などは正常範囲であったが，ク術が施行され，抗結核薬投与開始 3ヶ月後には右示指のオンティフェロン検査（QuantiFERON -TB Gold：QFT）

腫脹も著明に改善した．

®

は陽性であった（表 1）．胸部単純 X 線撮影では，右下肺野の浸潤影と左下肺野のすりガラス影を認めた．また，

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日呼吸誌

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図 3 治療前胸部単純 CT 画像．
（A）
両肺上葉に小葉中心性の粒状影を認める．
（B）
右肺中葉では気管支壁肥厚および浸潤影を伴う．
（C）
胸膜肥厚および被包化胸水を認める．

図 4 治療後胸部単純 CT 画像．（A）両肺上葉の粒状影は消失している．
（B）右肺中葉の気管支壁肥厚および浸潤影は改善傾向である．
（C）
胸膜肥厚および被包化胸水の改善を認める．

考

年までに計 189 例が報告されている7）8）．感染経路は血行察性感染，外傷性，骨結核などの隣接病変からの波及など

抗酸菌感染による手の腱鞘炎は，によるとされるが9），血行性感染が主である．確定診断などによる非結核性は病理診断と結核菌同定によるが，細菌学的に結核菌を抗酸菌によるものがほとんどである．また検出できるのは 17.5％にすぎない8）．また病理組織に乾は一般に 37℃では増殖しにくく，30℃前後で増殖が盛ん酪壊死を伴わない場合もあるので，組織診断も困難であになるとされる ．

る10）.

6）

一方で，結核性腱鞘炎は肺外結核のなかでも現在はま

本症例は，他院で滑膜生検がなされたために滑膜の培れな疾患である．我が国では 1935 年の報告以降，1994養は実施されておらず，塗抹と PCR はいずれも陰性で

結核性腱鞘炎合併肺結核

411あった．病理組織ではランゲルハンス型巨細胞を伴う類遅れが関節機能の破壊につながるため，臨床診断による上皮肉芽腫を認めた．また壊死組織は認めたが，乾酪部早期の治療開始が重要である．

分は認められなかった．

謝辞：病理診断をしていただいた福井大学医学部附属病院

治療は一般的に，外科的治療に加えて化学療法を行腫瘍病理学

法木左近先生に深謝いたします．

う．治療されずに放置されると重篤な関節や腱の障害をきたすため，早期の化学療法開始と病巣滑膜の外科的切除が必要とされている ．そのため類上皮肉芽腫の病理4）

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

所見があれば，すみやかに化学療法を開始すべきとの意

引用文献

見もある11）．したがって滑膜組織の培養が行われた場合
でも，実際には結果を待たずに治療を開始することが必要になる．
結核性腱鞘炎の症状は腫脹，熱感，圧痛といった非特異的なものであるため，関節リウマチなど他疾患との鑑別は困難である．そのため整形外科医は，慢性に経過する手の難治性腫脹をみた場合に，類上皮肉芽腫の有無を滑膜生検で確認する必要がある4）11）12）．また呼吸器内科医は，肺結核患者をみた場合に，手指の腫脹の有無を確認することが必要である．
本症例では胸部画像所見から肺結核を疑って，喀痰，胃液検査，気管支鏡による局所の洗浄を行ったが，すべての検体で抗酸菌の塗抹は陰性で，PCR 検査によっても結核菌や MAC を検出できなかった．その後，胃液で抗酸菌が培養され，PCR 法で結核菌と同定された．
結核性腱鞘炎の患者で活動性肺結核の合併がみられる
患者は半数以下であるが13），本症例では胸部画像上，肺結核に矛盾しない所見がみられ，QFT 陽性であった．また滑膜組織からはランゲルハンス型巨細胞を伴う類上皮肉芽腫を認めたことから，結核性腱鞘炎を合併した肺結核と臨床診断し，治療を開始した．なお QFT は腱鞘炎を惹起しうる.

感染でも陽性になると予想されるが，至適温度が異なるため.

による肺感染症や肺からの血行性進展は考えにくいと判断した．
経過からは，胸水貯留に対してステロイド薬が投与される前に肺結核と結核性腱鞘炎の可能性を考慮すべきであったと思われる．また当科初診からでも，治療開始までに 3 週間を要した．しかし結核性腱鞘炎では，治療の1）星学，他．骨軟部腫瘍を疑われて紹介受診した3 例の骨関節結核．東日整災会誌 2007; 19: 466‑70.
2）大谷清，他．今日における骨関節結核の現況．医療 1972; 26: 978‑36.
3）藤田正樹，他．結核性関節炎，骨関節結核．関節外科 2001; 20: 315‑20.
4）瀧村浩介，他．手根管症候群を呈した結核性屈筋腱腱鞘滑膜炎の 1 例．北海道整災外会誌 2008; 50: 81‑4.
5）中野彰夫，他．手における結核性疾患の 10 例．日手外科会誌 1991; 1: 120‑3.
6）新井祐司，他．Mycobacterium marinum．臨と微生物 2013; 40: 532‑4.
7）菅原誠，他．手の結核性腱鞘炎の 2 例．整形外科

1988; 39: 239‑42.
8）原誠之助，他．手の結核性腱鞘炎の治療経験．中四整外会誌 1994; 6: 369‑71.
9）上田礼子，他．Ganglion と誤診された結核性腱鞘炎の 2 例．東女医大誌 1972; 42: 505‑9.
10）平山隆久，他．手関節破壊を生じた非定型抗酸菌症の一例．整外と災外 1996; 45: 833‑6.
11）川上直明，他．伸筋腱断裂をきたした非結核性抗酸菌症の 1 例．中四整外会誌 2012; 24: 85‑90.
12）永芳郁文，他．結核性骨関節炎．関節外科 2012; 31:71‑2.
13）Pattamapaspong N, et al. Tuberculosis arthritis andtenosynovitis. Semin Musculoskelet Radiol 2011; 15:459‑69.

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Abstract

A case of pulmonary tuberculosis with tuberculous tenosynovitis of a finger
Hiroyuki Sakai, Masaki Anzai, Maiko Kadowaki, Yukihiro Umeda,
Shingo Ameshima and Tamotsu Ishizuka
Division of Respiratory Medicine, University of Fukui Hospital

A 27-year-old woman was referred to our hospital because of right index finger swelling and an abnormal
chest shadow. Although synovial biopsy of the right index finger showed epithelioid granuloma, we did not detect tubercle bacillus from respiratory materials such as sputa and bronchial lavage fluid. Chest CT image andthe positive result of QuantiFERON® strongly suggested pulmonary tuberculosis with tuberculous tenosynovitisof the finger. We started the standard chemotherapy for tuberculosis under the clinical diagnosis. Fortunately,
was cultured from gastric juice we had obtained before starting the chemotherapy.
The right index finger swelling and abnormal chest shadows were significantly improved by the combination ofchemotherapy and surgical resection of the synovial lesion. Although tuberculous tenosynovitis is a rare disease,
we need to suspect this disease when we observe the swelling of the finger that slowly progresses and try to explore pulmonary tuberculosis.