はじめにわが国の高齢化の進展は著しく、2020 年 10 月 1 日現在の高齢化率は 28.7％となっています。今後もさらに上昇を続け、団塊の世代が 65 歳以上となる 2040年には、35.3％になると予測されています。一方、日本人の平均寿命は女性が87.45 歳、男性が 81.41 歳（2019 年）となっていますが、健康寿命（健康上の問題で日常生活が制限されることなく生活できる期間）は、平均寿命よりも男性は約 9 年、女性は約 12 年も短くなっています。そして、この期間が「要介護状態」の期間でもあるのです。
老年期は“ライフサイクルの最終段階”として人生を統合する重要な時期でもありますが、加齢に伴う身体疾患や障害に向き合いながら、要介護状態の期間をできる限り短縮して毎日をよりよく生きることが、“その人”の人生全体のそのものの価値を高めるために非常に重要になっています。
超高齢社会のわが国では、高齢者の入院者数もますます増加しています。高齢者は循環器疾患や脳血管障害など、さらに 85 歳以上の超高齢者は認知症と肺炎に加えて骨折と骨粗鬆症などの疾患をきっかけに入院することがあります。高齢者は身体疾患が複数並存することから、急性期病院への入院を繰り返しやすく、入院後もせん妄や認知機能の悪化、合併症などを引き起こしやすくなります。このため急性期病院での高齢者に対する治療継続やケア提供が困難になっていることも多いのです。
また、平均在院期間は、近年の入院期間短縮の流れから平均 16 日となっていますが、平均在院期間が延長されたり、身体疾患が回復しても心身の機能の低下から退院後の介護施設への入居が増加しています。
急性期病院では短期間での有効な治療効果が優先されるあまりに、クリティカルパスなど標準的なケアの実践が推奨されています。このプロセスに沿わない高齢者に対しては、ステレオタイプで「何もできない人、理解できない人」として捉えて、標準的な治療を優先させるために身体拘束が行われる傾向があります。
治療やケアの選択に関しても、高齢者より家族の意思が優先されるなど、高齢者の意思や本人の状況に合わせた治療やケアが選択されにくい状況でもあります。
パーソン・センタード・ケア（PCC）は、英国の臨床心理学者トム・キッドウッドが最初に提唱した「認知症ケアの理念」として知られています。認知症は加齢に関連した実行機能障害を主とした疾患でもあり、高齢者においても類似した症状は起こりやすく、パーソン・センタード・ケアは認知症だけではなく、高齢者すべてに活用することが可能です。
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入院中の環境や生活は、私たちが予想する以上に高齢者の想いやニーズが置き去りになっており、高齢者の生活が脅かされる現状があります。本書の刊行は「パーソン・センタード・モデル、さらに心理的なニーズと身体疾患に関する専門知識を統合させて、高齢者の看護過程を展開する」というチャレンジでもあります。
高齢者が身体疾患を持ちながらも適切な医療・ケアを受けて最期まで自分らしく人生の統合に向けて生き生きと生きること，自分の人生を受け止めて安らかな最期を迎えること、それが高齢者看護の目標でもあります。パーソン・センタード・ケアは、高齢者だけではなく、どのライフサイクルにおいても、さらにはケア提供者においても必要なケアでもあります。高齢者を“ひとりの人”として捉え、その人の人生の豊かさや現在の心身機能の状況を統合して「パーソン・センタード・ケアを基盤とした看護過程」を急性期病院で展開することは、単に高齢者看護実践の質向上だけではなく、医療全体の質向上につながります。
本書では、急性期病院で高齢者が医療を受ける際、パーソン・センタード・ケアに基づく心理的ニーズを踏まえて、フィジカルアセスメントや身体疾患のせん妄などの専門知識を統合させて、本人の視点からアプローチする看護実践を構築しています。急性期病院の高齢者の視点で実践を展開している認知症看護認定看護師や老人看護専門看護師、さらには医師の皆様に執筆していただきました。そこには、これから高齢者看護の質向上に取り組もうと考えている方に向けての熱い思いやメッセージがあふれています。どうかお手に取っていただき、スタッフステーションに置いて、日々の看護実践にご活用いただければ幸いです。
本書の執筆や制作に関わっていただいた皆様のご協力に深く感謝申し上げます。
特に日本看護協会看護研修学校長の吉村浩美先生には、本書の企画・編集におきまして、多大なご協力をいただきましたこと、お礼申し上げます。
2021 年 6 月現在、新型コロナウイルス感染症の第 4 波の最中にあり、最前線の医療・福祉・介護現場でご活躍の看護職・介護職などの皆様は、対策のためにさまざまな緊張とご苦労の毎日であるかと思います。
そのような状況の中でも本書に関する作業を継続していただきました皆様のご協力に深く感謝申し上げます。この状況が一日も早く解消され、平穏な日々が取り戻せるよう心から願っております。
2021年 6 月編集・筆者を代表して鈴木 みずえ3

5 つの step によるアセスメントフロー ❶［ step1 ］情報収集 ▶ 高齢者が置かれた状況と抱く想いに関する情報を集める（1）高齢者の身体面の情報を確認
第 体温、血圧、脈拍、呼吸数、酸素飽和度等のバイタルサイン、呼吸音の聴診、検査結果、治療経過、表情、訴えを確認する。

4章（2）高齢者の心理的ニーズの把握

アセスメントフローを活用した高齢者看護の実際［くつろぎ］呼吸困難感や倦怠感、酸素マスクの使用、吸引・口腔ケアの実施により、「くつろぎ」が保たれず、心身共に緊張状態となっていないかどうか、表情、動作、発言、肩のこわばりを確認する。
［アイデンティティ］現在の自分自身の状況が理解できているか、入院したことや、治療を受けていることをどのように捉えているかを確認する。
［愛着］大切に思っている人や、物、落ち着く行為などを確認する。呼吸困難感や倦怠感が強い時には大切な人を呼んだり、落ち着く行為を繰り返すことがある。
［たずさわること］入院生活の中で、自らの能力を使って何か進んで行っているか。倦怠感や酸素マスク・点滴によってそれが制限されていないか確認する。また、吸引・口腔ケアの場面ではどのようにケアに協力しているか、現状や本人の考えを確認する。
［共にあること］呼吸困難感や倦怠感、酸素マスクの使用によって塞ぎ込んでいないか、人に苦しさやつらさ、寂しさなどを伝えているか確認する。また、吸引・口腔ケアを受けることに遠慮や申し訳なさ、依存傾向などがないか確認する。

［ step2 ］アセスメント ▶ パーソン・センタード・モデルに基づく心身のアセスメントの統合①疾患と治療および認知機能に関するアセスメント（身体疾患）
 バイタルサインやフィジカルアセスメント、画像・血液検査結果、本人の訴え、表情等から、呼吸困難感や倦怠感の程度を評価する。また既往である認知症やせん妄の程度を評価する。さらに、症状や酸素マスク、点滴の使用、吸引・口腔ケアの実施が「くつろぎ」の状態にどのように影響しているか、本人が入院や治療内容についてどのように理解しており、そのことが安全な治療の実施や治癒過程にどのように影響するかアセスメントする。
②生活機能に関するアセスメント（生活歴）
 入院前の生活の様子を確認し、症状や治療でどの程度生活が障害されているか、さらに、症状や治療により自ら行えることが減少していないか、活用できる残存機能はないかアセスメントする。
③価値観、過去の体験に関するアセスメント（性格傾向）
 人に遠慮なくつらさや悩みを伝えられるか、他人の世話になりたくないと考えているか、つらさを我慢する傾向にあるか、過去の入院時の経験や、症状への対処の体験から、現在の症状や入院生活への対応状況をアセスメントする。
④心理的ニーズに関するアセスメント（社会心理） 症状や点滴、酸素マスクの使用、吸引・口腔ケアの実施によるストレスに関連する不安や無力感、孤独感などの状況をアセスメントする。

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4-1

第誤嚥性肺炎で酸素治療を拒否する
アルツハイマー型認知症の高齢者章

4

聖隷三方原病院 専門・認定看護室 老人看護専門看護師

アセスメントフローを活用した高齢者看護の実際

同看護師

佐藤 晶子 Masako Sato竹内 伸 Shin Takeuchi

本事例のポ イ ン ト① 呼吸困難感や痛みなどの苦痛・不快症状に加え、入院環境や治療に伴う人的・物理的環境が認知症高齢者に混乱をもたらし、せん妄の誘発因子となる② 身体拘束はせん妄の誘発因子である③ 抗生剤点滴や酸素投与など治療を円滑に受けてもらうための支援が、疾患からの回復、症状緩和につながる④ 高齢者の生活歴を踏まえ、残存能力を生かした入院生活を支援する⑤ 廃用症候群の予防にも取り組み、住み慣れた生活の場への退院を支援する

事例：Ａさん／ 80 歳代女性／要介護度 3 ／アルツハイマー型認知症
Ａさんは夫、長女と 3 人暮らしである。数年前にアルツハイマー型認知症と診断された。難聴があり、補聴器を使用している。約 1 年前に自宅で転倒して大腿骨頸部骨折となり、入院・手術を受け、リハビリテーション病院に転院後、自宅に退院した。
杖歩行となり、要介護 3 の認定を受け、デイサービスを利用していたが、約 2 カ月前に肺炎で 10 日間入院した。自宅に戻ってもＡさんはデイサービスに行きたがらなくなったため、訪問看護を週 1 回、訪問介護（入浴サービス）を週 3 回を利用するようになった。
Ａさんは失禁が増え、リハビリパンツを使用するようになった。時々腰や膝の痛みを訴える。2 週間前より、夜間になると体の痛みやかゆみを訴え、眠れないことがあり、かかりつけ医より睡眠薬が処方された。
日中も傾眠となって食事が摂取できなくなったため、睡眠薬は中止となったが、その後もほとんど寝た状態で 1 日を過ごすようになった。
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誤嚥性肺炎で酸素治療を拒否するアルツハイマー型認知症の高齢者「家に帰りたいね～」「お 2 人も楽しみにされてますよ！」「帰りたい」「お父さんに会いたい」というＡさんの想いに寄り添いながら、家族の写真や自宅で使用していた時計やカレンダーを病室に飾り、一緒に写真を眺める、家族の話をすることで「愛着」のニーズを満たすよう関わった。

Ｉ （個々の独自性を尊重する）高齢者が自分の居場所がある
と感じられる環境があったか？
病棟内デイケアへの参加を促すことにより、同年代の他患者との交流ができる場を提供し、季節のイベントに参加した際は笑顔がみられた。毎日の日課として楽しみながら離床することができ、心身機能が低下することなく、Ａさんと家族の希望であった自宅への退院が可能となった。

Ｐ （その人の視点に立つ）高齢者の視点を理解するために本
人の想いを聞いたか？
肺炎やそれに伴う治療、身体的苦痛に加え、著しい環境の変化など多様な要因から、Ａさんは混乱し、せん妄が生じた。せん妄の要因をアセスメントし、誘発因子であるミトン（身体拘束）を使用しなくても、Ａさんが治療を受けられるよう、コミュニケーションの工夫やＡさんにとっての苦痛・不快の軽減に努め、せん妄の悪化・遷延化を予防した。
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第章

4

アセスメントフローを活用した高齢者看護の実際

チームみんなで関わって信頼関係ができ、E さんの顔に笑顔が戻った［step5 ］評価「本人の視点からの看護過程の全体の評価」
Ｖ （人々の価値を認める）高齢者の想い、
“その人”の意思を引き出していたか？
入院当初、Ｅさんが「帰る、おかあちゃん」と訴え、帰宅願望が強かったとき、「帰りたいのですね」と本人の訴えを反復し、タッチングをしながら傍らに付き添った。
入院 5 日目、リハビリテーションを拒否したＥさんは、表情が厳しく興奮しながら「…………」と訴える。呂律困難のためになかなか聞き取れなかったが、「ウソばっかり」と聞き取れ、タッチングをしながら、「ウソばっかりと思うのですね」とＥさんの想い引き出した。
Ｅさんの言葉を反復し、タッチングをしながら寄り添うことで、E さんの想いを引き出し、表情も和らいでいったと考える。

Ｉ （個々の独自性を尊重する）高齢者が自分の居場所がある
と感じられる環境があったか？
Ｅさんの「ウソばっかり」という言葉からは、「ここは心地よい環境ではない」「受けたい治療ケアではない」と訴えていると考えられた。ベッドからの立ち上がりによる転倒を心配した看護師たちはＥさ176