令和３年度に実施した個別指導において保険医療機関（歯科）に改善を求めた
主な指摘事項

中国四国厚生局

Ⅰ

保険診療等に関する事項

Ａ

診療録等

１ 診療録等(1)

診療録① 診療録の整備及び保管状況について、診療録が散逸しないように適切に編綴していない不備な例が認められたので改めること。
② 保険医は診療録が保険請求の根拠であることを認識し、必要な事項を十分に記載すること。
③ 保険医は、診療の都度、遅滞なく的確に記載すること。
④ 保険医が実施した診療内容について、診療録が歯科医師以外の者（歯科衛生士）により記載されている例が認められたので、診療録は原則として診療を担当した保険医が記載すること。
やむを得ず口述筆記等を行う場合には、保険医自らが記載内容に誤りがないことを確認の上、署名又は記名押印すること。
⑤ 複数の保険医が従事する保険医療機関においては、診療の責任の所在を明確にするために、診療を担当した保険医は診療録を記載した後、署名又は記名押印すること。
⑥ レセプトコンピューター等ＯＡ機器により作成した診療録の記載方法、記載内容に次の例が認められたので改めること。
○ 診療を行った保険医が署名又は記名押印を行っていない。
⑦ 診療録の記載方法、記載内容に次の例が認められたので、適切に記載すること。
○ 診療行為の手順と異なった記載がある。
○ 行間を空けた記載がある。
○ 療法・処置欄への１行に対し複数行の記載がある。
○ 判読困難な記載がある。
○ 欄外への記載がある。
○ 鉛筆による記載がある。
○ 二本線で抹消せず、修正液による訂正がある。
⑧ 現在使用されていない略称を使用している例が認められたので、略称を使用するに当たっては、「歯科の診療録及び診療報酬明細書に使用できる略称について（令２.３．23 保医発 0323第５号）」を参照し適切に記載すること。
⑨ 独自の略称を使用している例が認められたので、略称を使用するに当たっては、「歯科の診療録及び診療報酬明細書に使用できる略称について（令２.３.23 保医発 0323 第５号）」を参照し適切に記載すること。
⑩ 診療録第１面（保険医療機関及び保険医療養担当規則様式第一号（二）の１）の記載内容に次の不備な例が認められたので、必要な事項を適切に記載すること。
○ 主訴について記載がない。
○ 部位、傷病名、終了年月日、転帰について記載が不十分である。
○ 転帰について記載が誤っている。
○ 歯科医学的に診断根拠のない、いわゆるレセプト病名が認められる。
○ 傷病名を適切に整理していないため、傷病名が多数となっている。
-1-

⑪ 診療録第２面（保険医療機関及び保険医療養担当規則様式第一号（二）の２）の記載内容に次の不備な例が認められたので、必要な事項を適切に記載すること。
○ 症状、所見、診療方針について記載が不十分である。
○ 部位について記載がない、または記載が不十分である。
(2)

歯科技工指示書・歯科衛生士の業務記録① 歯科衛生士が行った業務について、記録を作成していない例が認められたので改めること。
② 歯科技工指示書に記載すべき次の内容に不備が認められたので、必要な事項を適切に記載すること。
○ 設計○ 患者の氏名○ 使用材料

Ｂ

基本診療料

１ 基本診療料等(1) 初・再診料の加算《ア 歯科診療特別対応加算》略：特① 歯科診療特別対応加算に係る診療録に記載すべき内容について、画一的に記載している例、記載していない又は記載の不十分な例が認められたので、個々の患者の状態に応じて適切に記載すること。
② 著しく歯科診療が困難な者に該当していない場合に、算定できない歯科診療特別対応加算を算定している例が認められたので改めること。
《イ 初診時歯科診療導入加算》略：特導著しく歯科診療が困難な者に該当していない場合に、算定できない初診時歯科診療導入加算を算定している例が認められたので改めること。

Ｃ

特掲診療料

１ 医学管理等(1)

歯科疾患管理料 [B000-4] 略：歯管

① 1 回目の歯科疾患管理料の算定において、診療録に記載すべき次の内容について、記載していない又は記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
○ 基本状況（全身の状態、基礎疾患の有無、服薬状況、喫煙状況を含む生活習慣の状況等）○ 口腔の状態（歯科疾患、口腔衛生状態、口腔機能の状態等）○ 必要に応じて実施した検査結果等の要点、○ 治療方針の概要等②

２回目以降の歯科疾患管理料の算定において、診療録に記載すべき次の内容について、記載していない又は記載が不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。

○ 管理に係る要点③

明らかに１回で治療が終了し、歯科疾患と関連性のある生活習慣の状況や生活習慣の改善目-2-

標等を踏まえた継続的管理が行われていない場合に、算定できない歯科疾患管理料を算定している例が認められたので改めること。
④ 歯科疾患管理料は、継続的管理を必要とする歯科疾患を有する患者に対して、口腔を一単位としてとらえ、患者との協働により行う口腔管理に加えて、病状が改善した疾患等の再発防止及び重症化予防を評価したものである旨を踏まえ、適切に実施すること。
《ア 文書提供加算》略：文① 算定要件を満たしていない文書提供加算を算定している次の例が認められたので改めること。
○ 患者等に提供した文書の写しを診療録に添付していない。
《イ 長期管理加算》略：長期① 長期管理加算を初めて算定する場合に、診療録に記載すべき次の内容について、記載していない又は記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
○ 患者の治療経過及び口腔の状態を踏まえた今後の口腔管理に当たって特に留意すべき事項の要点(2)

小児口腔機能管理料 [B000-4-2]略：小機能① 算定要件を満たしていない小児口腔機能管理料を算定している次の例が認められたので改めること。
○

患者の状態に応じて行う口腔外又は口腔内カラー写真撮影を、初回算定日の後、当該管理料を３回算定するに当たり１回以上行っていない。
(3)

口腔機能管理料 [B000-4-3]略：口機能
口腔機能管理料は、歯の喪失や加齢、全身的な疾患等に伴い口腔機能の低下が認められる高齢者のうち、継続的な管理が必要な患者に対して、口腔機能の回復又は維持・向上を目的として行う医学管理について評価したものであることを踏まえ、適切に実施すること。
(4)

歯科衛生実地指導料 [B001-2]《歯科衛生実地指導料 1》略：実地指 1《歯科衛生実地指導料 2》略：実地指 2① 算定要件を満たしていない歯科衛生実地指導料１を算定している次の例が認められたので改めること。
○ 情報提供文書に記載すべき指導等の内容、指導の実施時刻（開始時刻と終了時刻）、主治の歯科医師の氏名、指導を行った歯科衛生士の氏名を記載していない。
○ 歯科衛生士による実地指導を 15 分以上実施していない。
② 診療録に記載すべき内容について、画一的に記載している、または記載の不十分な例が認められたので、次の事項について個々の症例に応じて適切に記載すること。
○ 歯科衛生士に行った指示内容等の要点③ 情報提供文書に記載すべき実地指導を行った時間について、実態に沿った適切な実施時刻（開始時刻と終了時刻）を記載すること。
④ 情報提供文書に記載すべき内容について、記載の不十分な例が認められたので、次の事項について適切に記載すること。
○ 保険医療機関名○ 主治の歯科医師の氏名-3-

○ 指導を行った歯科衛生士の氏名⑤ 傷病名が欠損歯（有床義歯に係る治療のみを行っている場合）のみの場合に、算定できない歯科衛生実地指導料１を算定している例が認められたので改めること。
(5)

歯周病患者画像活用指導料 [B001-3] 略：P 画像
歯周病患者画像活用指導料は、歯周病に罹患している患者に対しプラークコントロールの動機付けを目的として、口腔内カラー写真を用いて療養上必要な指導及び説明を行うものである旨を踏まえ、適切に実施すること。
(6)

歯科治療時医療管理料 [B004-6-2] 略：医管① 診療録に記載すべき内容について、記載の不十分な例が認められたので、次の事項について個々の症例に応じて適切に記載すること。
○ 管理内容（モニタリング結果）(7)

診療情報提供料（Ⅰ） [B009] 略：情Ⅰ治療の可否に関する問い合わせを行った場合に、誤って診療情報提供料（Ⅰ）を算定している例が認められたので改めること。
２ 在宅医療(1)

歯科訪問診療料 [C000] 略：歯訪診① 算定要件を満たしていない歯科訪問診療料を算定している次の例が認められたので改めること。
○診療録及び診療報酬明細書に記載すべき実施時刻（開始時刻と終了時刻）について実態と異なる。

② 診療録に記載すべき次の内容について、記載の不十分な例が認められたので、次の事項について個々の症例に応じて適切に記載すること。
○ 患者の病状に基づいた訪問診療計画の要点③ 診療録に記載すべき内容について、画一的に記載している例が認められたので、次の事項について必要な事項を適切に記載すること。
○ 実施時刻（開始時刻と終了時刻）
３検査

(1)

歯周病検査 [D002]《ア 歯周基本検査》略：P 基検
歯周基本検査における歯の動揺度の検査結果について、診療録の記載に不備な例が認められたので、適切に記載すること。
《イ 歯周精密検査》略：P 精検
漫然と歯周精密検査を実施している例が認められたので、歯周組織の状態、治療の内容等により、歯周基本検査、歯周精密検査の必要性を十分に考慮した上で検査を選択すること。
《ウ 混合歯列期歯周病検査》略：P 混検① 算定要件を満たしていない混合歯列期歯周病検査を算定している次の例が認められたので改めること。
-4-

○ 必要な検査のうち、プロービング時の出血の有無を実施していない。
② 混合歯列期歯周病検査の実施に際しては、歯肉の発赤・腫脹の状態及び歯石沈着の有無を確認すること。
《エ その他》
歯周病検査において、検査歯数から除外すべき残根歯（歯内療法、根面被覆処置を行って積極的に保存した残根を除く。）を含めた歯数の区分で算定している例が認められたので改めること。
４ 画像診断(1)

総論的事項① 必要性の認められない歯科エックス線撮影、歯科パノラマ断層撮影、または歯科用３次元エックス線断層撮影を行っている例が認められたので改めること。
② 撮影した歯科エックス線写真を確認できない例が認められたので、適切に整理・保管すること。
(2)診断料① 歯科エックス線撮影、歯科パノラマ断層撮影、または歯科用３次元エックス線断層撮影を行った場合に、診療録に記載すべき次の内容について、記載していない又は記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
○ 写真診断に係る必要な所見
５ 投薬
(1)

投薬

① 医薬品医療機器等法の承認事項（適応（効能・効果）、用法（用法・用量））からみて、次の不適切な投薬が認められたので改めること。
○ 適応外② 処置内容、症状等にかかわらず、画一的な投薬をしている例が認められたので、症状、経過等を考慮の上、投薬の判断についてその都度決定すること。
６ リハビリテーション(1)

歯科口腔リハビリテーション料 1 [H001-2]《歯科口腔リハビリテーション料１「１ 有床義歯の場合」》略：歯リハ１（１）① 歯科口腔リハビリテーション料１「１ 有床義歯の場合」を算定している場合に診療録に記載すべき次の内容について、画一的に記載している例、記載していない又は記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
○ 調整方法及び調整部位○ 指導内容の要点(2)

摂食機能療法 [H001]① 算定要件を満たしていない摂食機能療法を算定している次の例が認められたので改めること。
○ 診療計画書を作成していない。
-5-

② 算定要件を満たしていない摂食機能療法「230 分未満の場合」を算定している次の例が認められたので改めること。
○ 診療録の記載内容等から判断して、脳卒中の発症後 14 日以内の患者に対し 15 分以上訓練指導を実施したとは認められない。
７

歯周治療

(1)

診断等

① 歯周病に係る症状、所見、治癒の判断、治療計画等の診療録への記載が不十分であり、診断根拠や治療方針が不明確な例が認められたので、記載内容の充実を図ること。
② 歯周治療の実施に当たっては、「歯周病の治療に関する基本的な考え方」（令和２年３月 日本歯科医学会）を参考に適切な治療を行うこと。
(2)

歯周基本治療[I011]① 歯周基本治療（スケーリング・ルートプレーニング）において、歯数を誤って算定している例が認められたので改めること。
② 再スケーリングの実施にあたっては、歯周病検査の結果、画像診断等に基づく的確な診断及び治療計画により必要性に応じて適切に行うこと。
８ 処置(1) う蝕処置[I000]略：う蝕① 診療録に記載すべき次の内容について、記載していない又は記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。

○ 算定部位ごとの処置内容等(2) 歯内療法《加圧根管充填処置》[I008-2]略：CRF① 算定要件を満たしていない加圧根管充填処置を算定している次の例が認められたので改めること。
○ 根管充填後に撮影した歯科用エックス線画像が根管充填の確認に利用できない。
(3)

暫間固定[I014]略：TFix
必要性の認められない暫間固定「１ 簡単なもの」を算定している例が認められたので改める

こと。
(4)

歯冠修復物又は補綴物の除去[I019]《著しく困難なもの》
メタルコア又は支台築造用レジンを含むファイバーポストであって歯根の３分の１以上のポストを有するものに該当していない場合に、算定できない歯冠修復物又は補綴物の除去「３著しく困難なもの」を算定している例が認められたので改めること。
(5)

機械的歯面清掃処置[I030] 略：歯清

① 算定要件を満たしていない機械的歯面清掃処置を算定している次の例が認められたので改めること。
○

歯科衛生士が当該処置を行った場合に、当該歯科衛生士の氏名を診療録に記載していな-6-

い。
② 歯科診療特別対応加算又は初診時歯科診療導入加算を算定した患者、妊娠中の患者又は糖尿病の患者に該当していない場合に、算定できない連月にわたる機械的歯面清掃処置を算定している例が認められたので改めること。
③ 糖尿病の患者に対して、他の保険医療機関（歯科診療を行う保険医療機関を除く。
）から文書による診療情報の提供を受けていない場合に、２月に１回に限り算定すべき機械的歯面清掃処
置を月１回算定している例が認められたので改めること。
９ 手術
(1)

抜歯手術 [J000] 略：抜歯 又は T.EXT
抜歯手術における手術内容について、診療録への記載が不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
《ア 難抜歯加算》
歯根肥大、骨の癒着歯、歯根彎曲等に対する骨の開さく又は歯根分離術等に該当していない場
合に、算定できない難抜歯加算を算定している例が認められたので改めること。
《イ 埋伏歯》
骨性の完全埋伏歯又は歯冠部が３分の２以上の骨性埋伏である水平埋伏智歯に該当していない場合に、算定できない抜歯手術「４ 埋伏歯」を算定している例が認められたので改めること。
(2)

口腔内消炎手術 [J013]
診療録に記載すべき手術部位、症状及び手術内容の要点について、記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
(3)

歯周外科手術 [J063]
歯周外科手術（歯肉切除手術）における症状、所見、手術部位、手術内容、術後経過について、診療録への記載が不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
(4)

その他
手術内容について、診療録への記載が不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
10麻酔

(1)

伝達麻酔・浸潤麻酔[K000、 K001]
伝達麻酔について、行った部位を診療録に記載していない例が認められたので、適切に記載すること。
11

歯冠修復及び欠損補綴(1)

補綴時診断料 [M000] 略：補診
診療録に記載すべき内容として、欠損部の状態、欠損補綴物の名称及び設計等の要点について、記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
(2)

テンポラリークラウン [M003-2] 略：TeC
テンポラリークラウンの装着において、所定点数に含まれ算定できない装着材料料を算定して-7-いる例が認められたので改めること。
(3)

歯冠形成・歯冠修復《う蝕歯即時充填形成》[M001-2]略：充形歯冠部の唇側歯質が十分に残存している前歯部の失活歯に対して、歯冠部の破折の防止を目的として、複合レジン（築造用）及びファイバーポスト（支台築造用）又は複合レジン（築造用）及びスクリューポスト（支台築造用）を併用して支台築造を行った後に、充填のための歯冠形成を行った場合に、「３ 窩洞形成」として算定すべきものを「う蝕歯即時充填形成」で算定している例が認められたので改めること。
(4)

有床義歯 [M018]
残根上義歯の製作に当たっては、当該残根歯に対して適切な歯内療法及び根面被覆処置を行うこと。
(5)

有床義歯修理 [M029] 略：床修理① 診療録に記載すべき次の内容について、記載していない又は記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
○ 修理内容の要点《歯科技工加算》略：歯科技工加算 1：歯技工 1、歯科技工加算 2：歯技工 2
歯科技工加算に係る診療録に記載すべき内容について、記載の不十分な例が認められたので、次の事項について個々の症例に応じて適切に記載すること。
○ 修理を担当する歯科技工士の氏名○ 修理の内容

Ⅱ

診療報酬の請求等に関する事項

１ 届出事項、報告事項等①

次の届出事項について変更が認められたので、速やかに「保険医療機関・保険薬局届出事項変更(異動)届」を提出すること。
○ 保険医の異動○ 標榜診療科目○ 標榜診療日○ 標榜診療時間② 次の保険外併用療養費に係る報告事項について、変更の報告をしていなかったので速やかに報告すること。
○

金属床による総義歯に係る金属の種類、費用○ う蝕に罹患している患者の指導管理に係るフッ化物局所応用、小窩裂溝填塞の費用
２ 特掲診療料の施設基準等(1)①

有床義歯修理及び有床義歯内面適合法の歯科技工加算１、２

略：歯技工・２（歯技工）施設基準に適合していない次の事項が認められたので速やかに届出を辞退し、基準を満たした場合に改めて届出を行うこと。
-8-

○ 常勤の歯科技工士を配置していない。
３ 診療報酬請求(1)

総論的事項① 診療録と診療報酬明細書において、傷病名について一致しない例が認められたので、保険医により十分に照合、確認を行い適切に記載すること。
② 審査支払機関からの返戻、増減点連絡書は、内容を十分検討し、以後の診療や保険請求に反映させるなどその活用を図ること。
③ 診療報酬の請求に当たっては、審査支払機関への提出前に必ず主治医自らが診療録と照合し、診療報酬明細書の記載事項に誤りや不備がないか確認すること。
４ 一部負担金等
(1)

一部負担金

① 一部負担金の徴収について、次の例が認められたので、適切に徴収すること。
○ 徴収すべき者（自家診療）から適切に徴収していない。
② 診療報酬明細書の作成、確認時に算定内容を修正した際に、一部負担金に過不足が生じた場
合は、患者に適切に追徴や返金等の対応をすること。
③ 審査支払機関が行った減額査定を認容した結果、一部負担金に過徴収が生じた場合は、患者に適切に返金等の対応をすること。
５ その他
保険医は保険医療機関及び保険医療養担当規則等の諸規則に習熟し、適正な保険診療に努めること。

-9-