車椅子意見書
氏

名

住所

Ｔ・Ｓ・Ｈ・Ｒ年

月

日生（職障害名）歳

業（あり・なし）
級

等級

１ 神経学的所見その他の機能障がいの所見（該当するものを○でかこむこと）（１）原因となった
交通・労災・疾病・先天性・戦傷
疾病・外傷名
戦災・その他（）
発生年月日 昭和・平成・令和年月日頃（２）起因部位：

脳・脊髄・末梢神経・筋肉・骨関節・その他（）（３）運動障がい：（下記図示）：弛緩性麻痺・痙性麻痺・固縮・不随意運動・振戦
運動失調・その他（）（４）感覚障がい：（下記図示）：感覚脱失・感覚鈍麻・異常感覚・その他（）・なし（５）排尿・排便機能障がい：あり・なし（６）言語機能障がい：失語・構音障がい・なし（７）聴力障がい：（８）視力障がい： あり・なし

あり・なし（９）心肺機能障がい：あり・なし（10）高次脳機能障がい：失認・失行・その他・なし

参考図示

運動機能障がい
握力 右（）㎏

感覚障がい
左（）㎏

切離断
褥瘡拘縮
体重（）㎏
身長（参考となる経過・現症（腱反射・病的反射・筋萎縮計測・その他）

その他の医学所見17変形）㎝

日常生活動作状況（自立－○半介助－△

全介助又は不能－×）

寝返りをする（）の中のものを使う時はそれに○シャツを着て脱ぐ

足を投げ出して座る

ズボンをはいて脱ぐ（自助具）

椅子に腰かける

ブラシで歯をみがく（自助具）

立つ（手すり、壁、松葉杖）

顔を洗いタオルで拭く（義肢、装具）

タオルを絞る

室内を移動する（壁、杖、松葉杖）

背中を洗う
食事をする（スプーン、箸、自助具）（義肢、装具、車椅子）

コップで水を飲む

屋外を移動する（家の周辺程度）（杖、松葉杖、車椅子）

洋式便器にすわる排泄のあと始末をする

二階まで階段を上がって下りる

公共の乗物を利用する（手すり、杖、松葉杖）
２ 生活地（１）在宅（２）施設入所中（（３）その他（施設名：））

３ 車椅子使用目的及び操作能力（１）使用目的： 常時多目的 ・ 職業用 ・ 通勤 ・ 通学 ・ 通院 ・ その他（
（２）操作能力： 屋内 ： 自立 ・ 要監視 ・ 半介助 ・ 全介助（連続屋外 ： 自立 ・ 要監視 ・ 半介助 ・ 全介助（連続（３）移乗能力： ベッド⇔車椅子： 自立 ・ 時間要 ・ 半介助 ・ 全介助
車椅子⇔トイレ： 自立 ・ 時間要 ・ 半介助 ・ 全介助
４ 車椅子処方（実用性を考慮しての処方をお願いします）（１）種類（型） ア 普通型
イ 前方大車輪型
ウ 片手駆動型
オ 手押し型{大車輪のあるもの・小車輪だけのもの}（式）

アエ

リクライニング式
手動リフト式

イティルト式ウエ）ｍ操作可能）
ｍ操作可能）

レバー駆動型

リクライニング・ティルト式

リクライニング式等を必要とする理由（２）分類

アイレディメイド（製品名）（カタログを添付すること）
オーダーメイド（処方は車椅子処方箋に記載して下さい。）

オーダーメイドを必要とする理由（必ず記載してください。）

18

バ 01.背張り調整
ア 16.脱着式
シ 31.座板
ー 17.高さ調整式
ー 32.座張り調整部品
ッ 02.高さ調整式
ク 03.背折れ機構
ム 18.高さ角度調整式 ト 33.座奥行調整部品
サ 04.延長バックサポート サ 19.角度調整式
ブ 34.キャリパーブレーキ
ポ 05.枕ポ 20.跳ね上げ式
レ 35.フットブレーキ
ー 06.ヘッドサポートベース ー 21.拡幅部品
ー 36.延長用ブレーキアーム
ト 07.高さ調整手押ハンドル ト 22.延長部品
キ08.背座間角度調整部品

フッ 09.挙上式
23.ノーパンクタイヤ
車 24.滑り止めハンドリム
ト 10.脱着式
サ 11.開閉・挙上式 輪 25．ノブ付ﾊﾝﾄﾞﾘﾑ
ポ 12.開閉・脱着式 等 26.屋外用キャスターー 13.前後調整
27.泥よけト 14.角度調整
28.車軸位置調整部品
15.左右調整

29.大車輪脱着ハブ
30.スポークカバー

47.電動簡易型一式

電48.ﾚﾊﾞｰﾉﾌﾞ各種形状
動49.テーブル
50.シートベルト
51.転倒防止装置（ 先ゴム ・ キャスター ）37.ﾎﾟﾘ･ｳﾚﾀﾝ多層及び立体編物
52.幅止めそ 53.ステッキホルダー
38.ｹﾞﾙ･ｳﾚﾀﾝ組み合わせ
39.ﾊﾞﾙﾌﾞ開閉
54.日よけ（雨よけ）
クの40.特殊形状クッション
55.痰吸引器搭載台
ッ41.フローテーションパッド
56.酸素ボンベ搭載台
シ他 57.人工呼吸器搭載台
ョ 42.特殊空気室構造
43.クッション滑り止め
58.点滴ポールン
44.クッションカバー
59.栄養ﾊﾞｯｸ取付ｶﾞｰﾄﾙ架45.背クッション
60.トーキングエイド搭載台
46.クッション
61.車載用固定フック【付属品名（番号）・個数および必要理由記載欄】
51．転倒防止装置のキャスター付き折りたたみ式が必要な場合は、転倒防止装置が必要な理由に加え、外出の頻度や頻繁に段差を介助する等実際の生活状況を記載してください。

所在地
医療機関
診療科名

令和年

医師名
（記名押印又は署名）19月日

車椅子処方意見書(心臓機能障害･呼吸器機能障害)
氏

名

住所原

傷

生年月日 T ･ S ･ H ･ Ｒ

病

年

月日 （歳）

名

１

臨床所見
アイ
ウ
動悸（ 有･無）息 切 れ（ 有･無）
呼吸困難
（ 有･無チアノーゼエオ
カ
胸痛（ 有･無）血痰（ 有･無）（ 有･無キクケ
浮腫（ 有･無）心 拍 数（）脈 拍 数（最小） 下肢（最大最小コ
サ
呼 吸 数（）血圧上肢（最大シ
他 所 見（２既往症
アイウ
心臓弁膜症 （ 有心筋梗塞 （ 有･無）狭 心 症（ 有･無）･無エオ
失神発作 （ 有･無）
そ の 他（年月日）３
胸部Ｘ線所見 （ア胸膜癒着 （ 無 ･ 軽 度 ･ 中 等 度 ･ 高 度 ） イ
気腫化（ 無 ･ 軽 度 ･ 中 等 度 ･ 高 度
ウ
繊 維 化（ 無 ･ 軽 度 ･ 中 等 度 ･ 高 度 ）エ
不 透 明 肺（ 無 ･ 軽 度 ･ 中 等 度 ･ 高 度オ
胸郭変形 （ 無 ･ 軽 度 ･ 中 等 度 ･ 高 度 ） カ 心 ･ 縦 隔 変 形 （ 無 ･ 軽 度 ･ 中 等 度 ･ 高 度
年月日）
４
心電図所見 （陳 旧 性 心 筋 梗 塞（ 有 ･ 無 ）アCTR房室ブロック（ 無･有第度）
イ
他所見
ウ
不 整 脈（ 有･無） ある者では心電図所見（例えば年月日）
エその他の心電図異常所見
換 気 機 能（年月日）５ア
予測肺活量（ml ）イ
１秒量（ml ） ウ 予測肺活量１秒率（% ）=イ/ア×100
ウ
予測肺活量１秒率
血液ガス分析所見（年月日 ） （但しRoom Air：FiO2=６%）
SaO2（% ） エ pH（）ア
PaO2（mmHg ）イ
PaCO2（mmHg ）ウ
７
心臓カテーテル検査所見（年月日）区

分圧mmHg
血液酸素飽和度

右心房/右心室/%

肺動脈/%

肺動脈楔入圧%%左心房/左心室/%））））））））））

大動脈 心拍出量/%%l/min

８

トレッドミル負荷試験（年月日）
grade（） ※ １の場合【 テスト時間（分） 運動中酸素消費量（METS） 】
９活動能力の程度（心臓のみ）
ア 家庭内での普通の日常生活活動若しくは社会での極めて温和な日常生活活動については支障がなく、それ以上の活動でも著しく制限されることがないもの、又はこれらの活動では心不全症状若しくは狭心症症状がおこらないもの。
イ 家庭内での普通の日常生活活動若しくは社会での極めて温和な日常生活活動には支障がないがそれ以上の活動は著しく制限されるもの、又は頻回に頻脈発作を繰返し、日常生活若しくは社会生活に妨げとなるもの。
ウ 家庭内での普通の日常生活活動又は社会での極めて温和な日常生活活動には支障がないが、それ以上の活動では心不全症状若しくは狭心症症状がおこるもの。
エ 家庭内での極めて温和な日常生活活動には支障がないが、それ以上の活動では心不全症状若しくは狭心症症状がおこるもの、又は頻回に頻脈発作を起こし、救急医療を繰返し必要としているもの。
オ 安静時若しくは自己身辺の日常生活活動でも心不全症状若しくは狭心症症状が起こるもの、又は繰返してアダムスストークス発作がおこるもの。
１０ 活動能力の程度（呼吸器のみ）ア
階段を人並みの速さでのぼれないが、ゆっくりならのぼれる。
イ
階段をゆっくりでものぼれないが、途中休みながらのぼれる。
ウ
人並みの速さで歩くと息苦しくなるが、ゆっくりなら歩ける。
エ
ゆっくりでも歩くと息切れがする。
オ
息苦しくて身のまわりのこともできない。
１１ 在宅O2療法 （ 有･無）１２ 車椅子処方a 車椅子レディメイド（標準規格品）

製品名：※カタログを添付してください。

b 付属品（１３）

総合意見（効果見込み等を具体的の記載してください。）

製作予定業者名
令和年
月
所
在地
医 療 機 関 名
診 療 科 名日

医師名
種目名称別コード（記名押印又は署名）20別添様式例第５号（４）車椅子処方箋
※オーダーメードの場合のみ記載
生年
月日

氏 名
住 所
医学的所 見名称

疾患名

身 長体 重ｃｍ /

障害名

移 乗
能 力

自立・半介助・介助

１．普通型
２．ﾘｸﾗｲﾆﾝｸﾞ式普通型
３．ﾃｨﾙﾄ式普通型
４．ﾘｸﾗｲﾆﾝｸﾞ・ﾃｨﾙﾄ式普通型
５．前方大車輪型

日（)歳

キャス
ター

１． 径 ： ５ ・６ ・７ ・８ ｲﾝﾁ
２．形状 ： ソリッド
PU･ｿﾌﾄﾌｫｰﾐﾝｸﾞ
屋外用（ｴｱｰ式）

ハンドリム））

駆動輪）

１． レバー式ａ）平板 ｂ）丸棒

２． トグル式ム

あサポてー）

ト

10．その他 （２． 継ぎ手式

３． その他 （））

延 右長

３． 片手操作レッグ
サポート左cm）cm）

３．ﾀｲﾔ ： 空気入り ・ﾉｰﾊﾟﾝｸ

４．滑り止め ： ゴム ・ 皮革 ・ ﾋﾞﾆｰﾙｺｰﾃｨﾝｸﾞ）６．そ の 他 : （２． 脱着式３． 挙上式
４． 開閉挙上式
５． 開閉・脱着式
６． 伸縮式７． 他（）
１． 両側兼用）
１． 調整なし

フットサ
ポート２． 片側独立シート屋内外）１． 固定式

３． 高さ角度調整式
４． 高さ調整式
５． 角度調整式
６． 跳ね上げ式
７． 脱着式
８． 幅広 （ 左 ・ 右 ・ 両 ）９． 延長 （ 左 ・ 右 ・ 両 ）１． 固定式

屋外

その他（

１． 固定式 ２．デスク型

ア)

２．ﾎｲｰﾙ材質 ： 鉄 ・ｽﾃﾝﾚｽ ・軽合金 ・その他（

２． 標準形状（ー肘屋内

11．手押し型 A ・ B
12．ﾘｸﾗｲﾆﾝｸﾞ式手押し型
13．ﾃｨﾙﾄ式手押し型
14．ﾘｸﾗｲﾆﾝｸﾞ・ﾃｨﾙﾄ式手押し型
15．その他 （１． 径 ： １８・２０・２２・２４ｲﾝﾁ ・その他 (１． 材質 ： 鉄 ・ｽﾃﾝﾚｽ ・軽合金 ・樹脂 ・その他（

１． 固定式

９． その他 （(具体的に)主な使用場所３． ノブ付き ： ４ ・６ ・ ８ ・１０ヶ、水平 ・垂直 ・握り

２． 延長ﾊﾞｯｸｻﾎﾟｰﾄ
３． 張り調整式
４． 高さ調整式
５． 背折れ機構
６． 背座間角度調整
７． ヘッドサポートﾍﾞｰｽ（枕含む）
８． 枕 （ ｵｰﾀﾞｰ・ﾚﾃﾞｨ ）職業ｋｇ

６．ﾘｸﾗｲﾆﾝｸﾞ式前方大車輪型
７．手動ﾘﾌﾄ式普通型
８．片手駆動型 （右・左）９．ﾘｸﾗｲﾆﾝｸﾞ式片手駆動型 （右・左）
１０．ﾚﾊﾞｰ駆動型

材質 ： 鉄 ・ｽﾃﾝﾚｽ ・軽合金 ・その他（特記事項 （ブレー
キ月TEL

フレー
ム

バ（ッ背クもサたれポ）ー
ト年

T・S・H・R

２． 前後調整 （片 ・両 ）３． 角度調整 （片 ・両 ）４． 左右調整 （片 ・両 ）５． 開閉・着脱式
６． その他（）
１．軽合金
１．右踵
材 ２．ﾌﾟﾗｽﾃｨｯｸ
止質
３．ベルトめ ２．左１． 標 準

３． 張り調整

２． ソリッド式（座板）

４． 座奥行き調整ａ）着脱式 ｂ）折りたたみ式

１．テーブル □上肢の筋力低下により一般のﾃｰﾌﾞﾙでは食事をとることが難しい者□日常生活や職業上必要とする者
２．ｼｰﾄﾍﾞﾙﾄ □腰ベルト□その他（付属品（オプション）□股ベルト）

３．クッション □クッション （）ｃｍ
□ﾎﾟﾘｴｽﾃﾙ・ｳﾚﾀﾝ多層構造・立体編物構造□ｹﾞﾙ・ｳﾚﾀﾝ多層構造□単一空気量調整 □特殊な空気室構造□背クッション
□特殊形状クッション（骨盤・大腿骨部ｻﾎﾟｰﾄ）□クッションカバー □クッション滑り止め□フローテ－ションパッド
※ クッション選択に関する特記事項（）
５．キャリパーブレーキ
21．幅止め６．フットブレーキ
22．ガスダンパー
７．泥よけ （ 右 ・左 ）23．高さ調節式手押しハンドル
８．スポークカバー （ 右 ・左 ）24．車載時固定用フック
9．車軸位置調整
25．日よけ（雨よけ）10．大車輪着脱ﾊﾌﾞ交換
26．6輪構造11．サイドガード
27．成長対応型部品
12．転倒防止装置 （先ゴム ・ ｷｬｽﾀｰ） その他
13．屋外用キャスター （エアー式 ）14．ステッキホルダー （１本 ・２本 ）15．点滴ポール
16．酸素ボンベ固定装置
17．人工呼吸器搭載台
18．携帯用会話補助装置搭載台
19．栄養ﾊﾟｯｸ取り付け用ガードル架
20．痰吸引器搭載台

処方年月日

処方□胸ベルト

令和年月日

特記事項、使用者の希望事項など記述すること

種目名称別コード
製作業者予定名

医療機関・診療科名
医師名
担当者（記名押印又は署名）

21（）

車椅子判定依頼調査書( ふりがな )氏 名T･S･H･R
年

月

日生（歳）

１

原因となった疾病・外傷の発症・受傷の状況（該当するものを○でかこむこと）
交通・労災・疾病・先天性・戦傷
戦災・その他（）
２ 本人の居住環境（１）生活場所
ア 入院：退院予定日（令和年月日）
医療機関名（）
入院の理由（）イ 施設入所通所：施 設 名（）
ウ 在宅（２）生活状況
ア 主たる介護者［配偶者・息子・娘・息子の配偶者・その他（）］
イ その他の補装具（ 有・無 ）下 肢 装 具 ･上 肢 装 具 ･座 位 保 持 装 置 ･杖 ･車 椅 子 ･そ の 他 （）ウ 使用状況について（）３

本人の身体状況等
座

身長㎝

る

一人で安定して座ることができる
オムツ使用
していない
褥
瘡
ない
車椅子操作
注自 分 で こ げ る

体重㎏

シートベルトや体幹パット 座ることができがあれば安定して座れるない
している
できやすい
現在ある
注自 分 で こ ぐ こ と も あ る が 、 自 分 で は こ げ な
手伝ってもらうことが多い い、こがない
片 手 (右 ・ 左 )と 片 足 で こ ぐ 両 足 で こ ぐ）

操作方法
両手でこげる
注:自操可能な距離を記入ください。（４ 車椅子の使用目的（１）室内にて使用：自宅内・施設内（２）屋外にて使用：通院・散歩・買物・通所・その他（ア 車椅子使用時に坂道（ 有・無 ）イ タクシー・乗用車への車椅子の積み込み（ 有・無 ）
乗用車の種類（軽自動車・普通車・その他（※ (1)･(2)そ れ ぞ れ の 1日 及 び 週 に お い て の 使 用 頻 度 等 を 記 入 く だ さ い 。

５

車椅子操作の経験

６

新規・再支給・修理を希望する理由を記入ください。

）））（ 有・無 ）

７ 付属品等の必要性についての調査結果について※タイプ変更や付属品追加の場合は、変更・追加理由を具体的に記入ください。

調査日

令和年月日

市町村調査者氏名
２２