高齢心不全患者の治療に関する
ステートメント編集

日本心不全学会ガイドライン委員会
厚生労働省 難治性疾患政策研究事業「特発性心筋症に関する調査研究」
日本医療研究開発機構 循環器疾患・糖尿病等生活習慣対策実用化研究事業「慢性心不全患者に対する多職種介入を伴う外来・在宅心臓リハビリテー
ションの臨床的効果と医療経済的効果を調べる研究」

執筆者一覧
日本心不全学会高齢心不全患者の治療に関するステートメント策定委員安達仁

群馬県立心臓血管センター心臓リハビリテーション部

安斉俊久

国立循環器病研究センター心臓血管内科部門

猪又孝元

北里大学北里研究所病院循環器内科

木原康樹

広島大学大学院医歯薬保健学研究院循環器内科学（委員長）

佐藤幸人

兵庫県立尼崎総合医療センター循環器内科

清野精彦

日本医科大学千葉北総病院循環器内科

筒井裕之

九州大学大学院医科学研究院循環器内科学

原田和昌

東京都健康長寿医療センター循環器内科

福本義弘

久留米大学医学部心臓 ･ 血管内科

増山

兵庫医科大学循環器内科・冠疾患内科

理

百村伸一

自治医科大学附属さいたま医療センター循環器科

弓野

ゆみのハートクリニック

大

横山広行

横山内科循環器科医院

吉川榊原記念病院循環器内科

勉（五十音順）

同協力員
植田晋一郎

久留米大学医学部心臓 ･ 血管内科

大江征嗣

久留米大学医学部心臓 ･ 血管内科

大場豊治

久留米大学医学部心臓 ･ 血管内科

廣谷信一

兵庫医科大学循環器内科・冠疾患内科

福井大介

久留米大学医学部心臓 ･ 血管内科
（五十音順）

外部評価委員
倉林正彦

群馬大学大学院医学系研究科臓器病態内科学

下門顕太郎

東京医科歯科大学老年病内科

野々木宏

静岡県立総合病院循環器内科

宮脇郁子

神戸大学大学院保健学研究科看護学領域（五十音順）

2

序

文

わが国や欧米諸国をはじめとして，世界中で心不全の罹患者，死亡者が増加の一途をたどっている。特に本邦においては高齢化が最も早く，高齢者，超高齢者を中心に心不全の増加傾向が顕著である。このように心不全診療の重要性が増す中で，ことに重要なのが高齢者の心不全対策である。これまで多くの疫学データ，臨床デー
タは比較的若年者の心不全を対象として収集されており，もはや治癒が困難と思われる高齢者の心不全管理についてはエビデンスと言えるデータは限られており，また存在したとしても，高齢者は個別の対応を余儀なくされることが通例であることから，その診療については現場の医師の判断によって行われるところが大きいのが現状と考えられる。また限りある医療資源を有効に活用するという視点からも，高齢者の心不全診療は社会的に重要なテーマである。
このような背景の中で日本心不全学会が企画したのが，高齢者の心不全診療に関する提言の作成である。もともとガイドラインの作成を目指したところではあるが，領域の性質上ガイドラインとはなじまない点に鑑み，専門家集団による提言としてまとめられたものである。提言をまとめられた木原康樹委員長はじめ，作成に関わられた執筆者の先生方，また審査にあたられた外部評価委員の先生方には心からの感謝を申し上げる次第である。
本提言は，日本心不全学会として発刊する初めての診療に関する本格的な提言であり，第一線で診療されている医師，医療従事者をはじめ多くの皆様によって，質の高い高齢者心不全診療の実践のために活用されることを切に願うものである。
2016 年 10 月

日本心不全学会 理事長

磯部光章

3

高齢心不全患者の治療に関するステートメントの目的

ステートメント策定の経緯
慢性心不全は主として高齢者の疾患である。ロッテルダム研究においては，55
歳で健康である人の 3 人に 1 人がその余生で心不全に罹患すると報告されている。
前例のないスピードで高齢化を迎えた本邦では，心不全の爆発的な増加が現実のものとなりつつある。高齢化する社会において，しかも限られた医療資源のなかで，医療人はこれら高齢者心不全をどのように理解し，いかに対処するべきなのであろうか。1980 年代後半から慢性心不全薬物治療にはアンジオテンシン変換酵素阻害薬やβ遮断薬を中心に革新的な進歩が生じた。更に今世紀初頭からの心臓再同期療法などの非薬物療法の進展が相俟って，心不全患者への積極的かつ多重的な治療が確立し，実際に患者の予後は飛躍的に改善した。一方，慢性心不全が基本的には根治不能な難治性疾患であることを考えれば，治療の進歩とは終末像の先送りに過ぎないことにも思い当たる。そして高齢者においては，その先送りについての意味が見いだせない場合が少なくない。
日本心不全学会理事長の磯部光章は，これら高齢心不全患者の増加がこれからの社会に与える影響を憂慮するとともに，その対応についての記載が現在のガイドラ
イン等には不十分であることを認識した。問題に指針を与えるために学会として「高齢者心不全治療ガイドライン」を作成することを，平成 25 年に諮問した。指名を受けた同学会理事の木原康樹はその後約１年をかけて策定委員を招集し，2 年間の策定委員間の真摯な議論を経て，このたび答申した。エビデンスへの準拠度が必ずしも高いとは言えない意見も盛り込み，問題の把握と対応の方向性を示すことに力点を置いたため，ガイドラインと称することを控え，ステートメントとして世に問うこととした。
本邦の高齢心不全患者の特徴とあるべき医療体制策定委員会はステートメントで扱う「高齢者」を後期高齢者（75 歳以上）と定義
し，それに相応するエビデンスを検索・収集・解析した。生命寿命のみならず健康
寿命についても残余の乏しい集団であるとともに，今後，本邦人口構成の 30％を占める無視できない重要部分である。
この集団における慢性心不全の特徴は，

1）コモン・ディジーズであり，その絶対数が更に増加してゆく
2）根治が望めない進行性かつ致死性の悪性疾患である
3）その大半が心疾患以外の併存症を有することであるの，3 点に要約された。

4

高齢者の慢性心不全は，ありふれた疾患であると同時に，癌と同様に（その過程は様々ではあるが）死に至る悪性病態であることを本ステートメントは宣言し，その事実への認識を促している。非代償期の顕性心不全のみを扱うのでなく，その裾野を形成するマジョリティとしての非顕性心不全患者の存在を想起することなしに，高齢心不全患者の管理は成り立たない。そうすると，高齢心不全患者の管理においては，基幹病院の循環器専門医よりはむしろ，かかりつけ実地医家等が地域で形成する診療体制こそがその診療において主体的な役割を果たすことになる。患者が抱える併存症（comorbidity）や生活環境の問題も，実地医家の総合的診療と支援が中心にあるべきである。それを基幹病院は的確な診断と非代償期の入院治療あるいはリハビリテーション等において連携・支援する。これにより初めて，患者の生活の質と生活の場に軸を置いた慢性管理が実現すると考えられる。実地医家は在宅・終末期医療や緩和医療の実践においても主体となるべきである。そのような新たな認識のもとに体制を整備することが，本邦が抱える問題に対処するために必要であることを確認して提言する。
高齢者心不全ステートメントの目指すもの
本ステートメントは従来のガイドラインとは異なり，来るべき高齢化社会のなかで爆発的に増加する慢性かつ悪性疾患としての心不全を，発想の転換とシステムの再構築で対応するように促している。作業過程における度重なる議論のなかで，本邦医療の置かれている厳しい立ち位置への認識が構成員をそのように促した。このような転換を誘う智慧とそれを実行する勇気が，今日求められていると確信する。
2016 年 10 月

日本心不全学会 理事
同「高齢心不全患者の治療に関するステートメント」策定委員長

木原康樹

5

ステートメント作成関係者の利益相反に関して
日本心不全学会高齢心不全患者の治療に関するステート

ベーリンガーインゲルハイム株式会社，日本メドトロ
ニック株式会社，バイエル薬品株式会社，ファイザー
株式会社，ブリストル・マイヤーズ株式会社

メント策定委員会では，作成委員と心不全および関連疾患

5： なしに関与する企業とのあいだの経済的関係につき，以下の基

6： 第一三共株式会社，日本ライフライン株式会社，ファ準で各委員・執筆者より過去 1 年間の利益相反状況の申告

イザー株式会社，ブリストル・マイヤーズ株式会社，を得た。

株式会社ベル・メディカルソリューションズ，バイエ
ル薬品株式会社

1． 企業・組織や団体の役員，顧問職などの有無と報酬額

7： アクテリオンファーマシューティカルズジャパン株式（一つの企業・組織や団体から年間 100 万円以上のも会社，アステラス製薬株式会社，アストラゼネカ株式のを記載）

会社，MSD 株式会社，大塚製薬株式会社，小野薬品

2． 株式の保有と，その株式から得られる利益（一つの企工業株式会社，サノフィ株式会社，株式会社三和化学

業について，1 年間の株式による利益が 100 万円以上，研究所，塩野義製薬株式会社，セント・ジュード・メあるいは当該全株式の 5％以上を所有する場合を記載）

ディカル株式会社，第一三共株式会社，大日本住友製

3． 企業・組織や団体から支払われた特許使用料（一つの薬株式会社，武田薬品工業株式会社，田辺三菱製薬株

特許使用料が年間 100 万円以上のものを記載）

式会社，帝人ファーマ株式会社，日本新薬株式会社，

4． 企業・組織や団体から，会議の出席（発表）に対し，

日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社，日本メド研究者を拘束した時間・労力に対して支払われた日当

トロニック株式会社，バイエル薬品株式会社，バイオ（講演料など）（一つの企業・組織や団体からの年間のトロニックジャパン株式会社，ファイザー株式会社，日当［講演料など］が合計 50 万円以上のものを記載）

フクダ電子株式会社，富士フイルム RI ファーマ株式

5． 企業・組織や団体から，パンフレットなどの執筆に対会社，持田製薬株式会社，ロシュ・ダイアグノスティッ

して支払われた原稿料（一つの企業・団体からもらった年間の原稿料が合計 50 万円以上のものを記載）

ク株式会社

8： Cook Japan 株式会社，ジョンソン・エンド・ジョン

6． 企業・組織や団体が提供する研究費（一つの企業・団

ソン株式会社，ゼオンメディカル株式会社，セント・体から医学研究［受託研究費，共同研究費など］に対

ジュード・メディカル株式会社，テルモ株式会社，日して支払われた総額が年間 100 万円以上のものを記載）

本メドトロニック株式会社，ボストン・サイエンティ

7． 企業・組織や団体が提供する奨学（奨励）寄付金（一つの企業や団体から，申告者個人または申告者が所属

フィックジャパン株式会社，株式会社メディコン

9： なし
以上

する部局［講座・分野］あるいは研究室の代表者に支払われた総額が年間 100 万円以上の場合を記載）

8． 企業・組織や団体が提供する寄付講座に申告者らが所委員・執筆者はすべて「高齢心不全患者の治療に関する属している場合

9． 研究とは無関係な旅行，贈答品などの提供（一つの企ステートメント」の内容に関して，心不全および関連疾患

業や団体から受けた総額が年間 5 万円以上のものを記の医療・医学の専門家あるいは専門医として，科学的およ載）び医学的公正さと妥当性を担保し，対象となる疾患の診療レベルの向上，対象患者の健康寿命の延伸・QOL の向上記

を旨として編集作業を行った。利益相反の扱いに関しては，

1： なし

日本心不全学会の「利益相反（COI）に関する共通指針」

2： なし

に従った。

3： なし

申告された企業名は上記のとおりである（対象期間は

4： MSD 株式会社，大塚製薬株式会社，株式会社三和化

2015 年 4 月 1 日 〜 2016 年 3 月 31 日 ま で ）。 企 業 名 は学研究所，第一三共株式会社，武田薬品工業株式会社，2016 年 3 月現在の名称とした（五十音順）。なお，中立の田辺三菱製薬株式会社，帝人ファーマ株式会社，日本

立場にある出版社や団体は含まない。

6

略語一覧

ACP：
Advance Care Planning
ACS：
Acute Coronary Syndrome
ADL：
Activities of Daily Living
ALS：
Advanced Life Support
AS：
Aortic Stenosis
AT：
Anaerobic Threshold
ATP：
Adenosine Triphosphate
BAV：
Balloon Aortic Valvuloplasty
BMI：
Body Mass Index（kg/m2）
BTT：
Bridge To Transplantation
CABG：
Coronary Artery Bypass Grafting
CGA：
Comprehensive Geriatric Assessment
CKD：
Chronic Kidney Disease
DNR/DNAR： Do Not Resuscitate/ Do Not Attempt Resuscitation
Chronic Obstructive Lung Disease
COLD：
COPD：
Chronic Obstructive Pulmonary Disease
CPX：
Cardio Pulmonary Exercise test
CRT：
Cardiac Resynchronization Therapy
CRT-D：
Cardiac Resynchronization Therapy Defibrillator
CRT-P：
Cardiac Resynchronization Therapy Pacemaker
DES：
Drug-Eluting StentDT：
Destination Therapy
EBM：
Evidence-Based Medicine
eGFR：
estimated Glomerular Filtration Rate
HFpEF：
Heart Failure with preserved Ejection Fraction
HFrEF：
Heart Failure with reduced Ejection Fraction
IABP：
Intra Aortic Balloon Pumping
ICD：
Implantable Cardioverter Defibrillator
International Statistical Classification of Diseases
ICD：
and Related Health Problems
International Classification of Functioning,
ICF：
Disability and Health
ISDN：
Isosorbide Dinitrate
LMT：
Left Main Trunk
LVAD：
Left Ventricular Assist Device
LVEF：
Left Ventricular Ejection Fraction
NPPV：
Noninvasive Positive Pressure Ventilation
PCI：
Percutaneous Coronary Intervention
PCPS：
Percutaneous Cardiopulmonary Support
POLST：
Physician Orders for Life Sustaining Treatment
QALY：
Quality Adjusted Life Years
RDW：
Red cell Distribution Width
SAVR：
Surgical Aortic Valve Replacement
SGA：
Subjective Global Assessment
TAVR：
Transcatheter Aortic Valve Replacement
WRF：
Worsening Renal Function

アドバンスケアプランニング，事前医療・ケア計画
急性冠症候群
日常生活動作
二次救命処置大動脈弁狭窄症
嫌気性代謝閾値
アデノシン三リン酸
バルーン大動脈弁形成術
肥満指数
心臓移植へのブリッジ
冠動脈バイパス術
高齢者総合的機能評価
慢性腎臓病
慢性閉塞性肺疾患
慢性閉塞性肺疾患
心肺運動負荷試験
心臓再同期療法
心臓再同期機能付き植え込み型除細動器
両心室へのペーシング機能による心臓再同期療法
薬剤溶出性ステント
デスティネーション治療
根拠に基づく医療
推算糸球体濾過値
収縮能の保たれた心不全
収縮能が低下した心不全
大動脈内バルーンパンピング
植え込み型除細動器
疾病および関連保健問題の国際統計分類
国際生活機能分類
硝酸イソソルビド
左冠動脈主幹部
左室補助人工心臓
左室駆出率
非侵襲的陽圧呼吸
経皮的冠動脈インターベンション
経皮的心肺補助装置
生命維持治療に関する医師指示書
質調整生存年数
赤血球容積粒度分布幅
外科的大動脈弁置換術
主観的包括的栄養評価法
経カテーテル大動脈弁置換術
腎機能増悪

7

目次

執筆者一覧 ·································································· 2

高齢者総合的機能評価（CGA）··························· 20

序文 ············································································ 3

C． 微量栄養素の評価と補充 ···································· 21

高齢心不全患者の治療に関する

D． 総合評価指標としての国際生活機能分類

ステートメントの目的 ················································· 4（International Classification of Functioning,

ステートメント作成関係者の利益相反に関して ·············· 6Disability and Health；ICF）······························ 23

略語一覧 ······································································ 7

参考文献 ····································································· 24

第 III 章
第I章

本邦高齢者心不全の疫学と特徴

高齢心不全患者に対する急性期・救急対応
第1節

第1節

急性心不全の検査と診断 ································ 27

高齢者心不全の特徴 ······································ 10

A． 急性期での検査 ················································· 27

A． 高齢者の急性心不全と急性増悪·························· 1012 誘導心電図と心電図モニタリング ················· 27

B． 高齢者心不全の病態としての動脈血液ガス分析および血液生化学検査 ············ 27

併存症（comorbidity）······································· 10

胸部 X 線 ··························································· 28

C． 加齢そのものがもつ意味 ···································· 11

心エコー図検査 ················································· 28

第2節

高齢者心不全に関する本邦の疫学 ·················· 11

A．JCARE-CARD 研究 ··········································· 11
B．養育院研究と東京都 CCU ネットワーク ············· 12

観血的モニタリング（動脈圧モニター，
中心静脈カテーテル，スワンガンツカテーテル）·· 28
第2節

急性期の治療指針 ·········································· 28

C．CHART 研究······················································ 12

A． 呼吸管理 ··························································· 28

参考文献 ····································································· 14

B． 薬物療法 ··························································· 29
鎮静薬······························································· 29

第 II 章利尿薬······························································· 29

高齢者心不全の診断と臨床的・社会的評価

血管拡張薬 ························································ 29
強心薬······························································· 29

第1節

高齢心不全患者の心臓検査 ···························· 16

β遮断薬 ··························································· 29

A． 一般検査 ··························································· 16

抗血栓薬 ··························································· 30

胸部 X 線 ··························································· 1612 誘導心電図 ··················································· 16

高齢者急性心不全の併存症 ···························· 30

血液・尿・生化学 ·············································· 16

A． 心房細動 ··························································· 30

B． 心エコー図検査 ················································· 17

B． 慢性腎臓病（CKD）············································ 30

C． 心臓カテーテル検査 ·········································· 17

C． 貧血 ·································································· 31

第 2 節 高齢心不全患者の特徴とそれを総合的に把握・評価するための指標 ····· 17

A． 高齢心不全患者における栄養状態の指標と評価方法 ································ 19

B． 高齢心不全患者における主観的包括的栄養評価法（SGA）と8

C． 機械的補助循環 ················································· 30
第3節

D． 悪性腫瘍 ··························································· 31
E． 慢性閉塞性肺疾患（COPD）······························· 31
F． 抑うつ······························································· 31
G せん妄······························································· 31
第4節

急変・回復見込みのない場合における対応 ····· 31

参考文献 ····································································· 32

第 IV 章第3節

高齢心不全患者の薬物治療と服薬管理

左室補助人工心臓（LVAD）とデスティネーション治療（DT）······················ 42

参考文献 ····································································· 44
第1節

慢性薬物治療における高齢者の問題点············ 36

第 2 節 ガイドラインにおける薬物療法と高齢心不全患者 ············································· 36

第 VI 章高齢者心不全の心大血管リハビリテーション

参考文献 ····································································· 37
第1節

心大血管リハビリテーションにおける高齢者の特徴 ················································· 47

第V章

高齢心不全患者に対する外科治療・デバイス治療

第2節

高齢者への心大血管リハビリテーション
実施の要点 ···················································· 49

第1節

手術療法（開胸手術，カテーテル治療）·········· 39

参考文献 ····································································· 49

A． 冠動脈疾患に対する経皮的冠動脈インターベンション（PCI）············ 39

B． 冠動脈バイパス術（CABG）······························· 40

第 VII 章高齢心不全患者に対する終末期医療の指針

C． 重症弁膜症 ························································ 40
外科的大動脈弁置換術（SAVR）························· 40

第1節

高齢者心不全の終末期医療 ···························· 51

経カテーテル大動脈弁置換術（TAVR）················ 40

第2節

終末期と緩和················································· 51

第3節

終末期とアドバンスケア

第2節

植え込み型除細動器（ICD）および心臓再同期療法（CRT）································· 41

プランニング（ACP）···································· 54

A． 植え込み型除細動器（ICD）治療 ······················· 41

参考文献 ····································································· 55

B． 心臓再同期療法（CRT）····································· 42

9

第I章

本邦高齢者心不全の疫学と特徴●●●

心不全は，根治が望めない進行性かつ致死性の疾患である。
正確な疫学データを欠いているが，心不全は明らかにコモン・ディジーズであり，社会の高齢化に伴って顕著に増加しつつある。
高齢者心不全の特徴は，年齢因子以外にその大半が併存症を有することである。

慢性心不全は老年期に急増する。米国 Framingham 研

誘因として，電撃的肺水腫などの心不全急性増悪をきた究によると，50 歳代での慢性心不全の発症率はおおよす。また，大動脈弁狭窄症など加齢に伴う基礎心疾患がそ 1 ％であるのに比して，80 歳以上になると 10 ％にも放置され，急性心不全として露見する場合もある。一方，

達する 。わが国は 1980 年以降，先進国の先陣を切っ

高齢者の大多数は心臓そのものの病態に加え，心不全をて高齢化社会を迎えた。2008 年 10 月に 65 歳以上の高増悪させる多種多様な要因（併存症）を有している。

1）

齢者人口は総人口の 22.1％となり，うち 75 歳以上の後期高齢者が 10.4％を占めている。2055 年には高齢化率
は 40.5％に達し，国民の 2.5 人に 1 人が 65 歳以上の高齢者となる未曾有の高齢化社会が到来する 。高齢者の2）

B．高齢者心不全の病態としての併存症（comorbidity）

慢性心不全は医学的な問題のみならず，家族や社会への医療負担を含め，わが国における社会問題となっている。

高齢者心不全では併存症が多く，しばしば心不全そのものよりも生命予後の一次的決定因子となる。医療内容

第1節

よりも介護，ケアが本質的問題となる症例が多いことも高齢者心不全の特徴

脳梗塞，認知症，骨折や関節症などによるロコモティブ

特徴である。それらには，① 感染症，貧血，腎不全，症候群，甲状腺疾患，閉塞性肺疾患，悪性疾患などの全身要因，② 心筋虚血，不整脈などの心臓要因，③β遮A．高齢者の急性心不全と急性増悪

断薬，抗不整脈薬，非ステロイド系解熱鎮痛薬などの薬物要因，④ 過剰輸液や輸血などの医療要因，⑤ 減塩や水分制限の不徹底，肥満，服薬コンプライアンス不良，急性心不全は，心ポンプ機能の代償機転が破綻し，運動過多・不動，ストレス，うつ状態などの生活要因がうっ血や組織低灌流による症状や徴候が出現した病態あげられる 5, 6）。これらの多くは心不全患者において独であり，新規発症や慢性心不全の急性増悪により生じる。

立した予後規定因子であると考えられ，個々の精査を実高齢者の特徴として，左室拡張能の低下に伴い，左室流施することは病態把握，予後予測としての意味がある。

入が左房収縮に依存する 。また，動脈硬化と心室拡張

一方で，これら併存症の個別治療が高齢心不全患者の生障害に伴う心室動脈連関異常により，わずかな容量負荷

命予後をどれほど改善するかは証明されていない。複数によっても顕著な血圧上昇を生じる 。結果として，交の併存症について個別にそれぞれのガイドラインに沿っ感神経活性，内因性カテコラミン過剰や心房細動などをた検査と治療を並行して行うと，かえって合併症，副作

3）

4）

10

第I章

本邦高齢者心不全の疫学と特徴

用などを多くし，QOL を損なうことも想像される。し以上の高齢者はこれら臨床試験では除外されていることたがって，進行した認知症を合併したり著しく身体機能にも留意する必要がある。高齢者への心不全治療においが低下したりした心不全患者などで，どの程度まで併存て，過度の安静による長期臥床は容易に筋力低下や廃用症を精査し，治療するかは個々の症例に応じて全体像か症候群をきたす。

ら臨床判断をするべきである。医療以外に，介護，ケアなどの社会的背景が本質的な問題となっていないかについても多職種で検討し，介入点を探ることも有用である。

第2節

高齢者心不全に関する本邦の疫学
C．加齢そのものがもつ意味
慢性心不全の予後は，欧米のそれと比較して良好とす
るもの

7）から大差ないとするもの

8）

A．JCARE-CARD 研究まで，その報告にやや幅がある。しかしながら，罹患年齢との絡みで一貫

JCARE-CARD 研究は，2004 年 1 月〜 2005 年 6 月にしているのは加齢とともに予後が悪化する点である ）。

慢性心不全の増悪により日本循環器学会認定研修施設に

高齢者の心不全は若年者のそれに比し，収縮能の保たれ入院した患者 2,675 例を対象に，臨床像と予後に関するた心不全（Heart Failure with preserved Ejection Fraction；

データを収集した多施設共同前向き研究である

HFpEF）が多く，必ずしも収縮不全が心不全の主体を究の登録患者の平均年齢は 71 歳であり，65 歳以上がなしているわけではない。この原因は，高齢者では腎不73 ％を占めていた。基礎疾患の分布をみると，虚血性全や肺疾患など多彩な合併症が存在するため，軽度の収心疾患が全体の 1/3 を占めており，欧米での観察研究の

9

。本研

16）

縮低下でも心不全をきたしやすいということ以外に，冠結果と同様であった。次いで，弁膜症 28 ％，高血圧性動脈硬化症や高血圧症が軽症であっても，加齢に伴い心心疾患 25 ％であった。弁膜症の割合は，欧州の慢性心肥大や心筋の線維化が進行し，心室コンプライアンスが不全の病院コホートである Euro Heart Failure Survey II

低下していることが関与していると考えられている

10）。

における弁手術あるいは弁膜症（中等度から重症）の割

拡張不全が高齢者や女性により多くみられる疾患分布合 34 ％とほぼ同等であった。また，心不全の急性増悪は，わが国の心不全コホート研究とこれまでの欧米でのによる入院患者 1,677 人を対象とした JCARE-CARD 研報告と同等であり

究サブ解析，さらに高齢者心不全を左室駆

8, 11-13）

18）

17）

でも虚血性心疾患が 34％，弁膜症 28％，

出率（LVEF）45 ％未満と以上とで分け，その生命予

高血圧性心疾患 26 ％で，欧米あるいは国内における観後を比較しても両者に差がなかった

察研究（ATTEND，ADHERE，OPTIMIZE-HF）。

14）

高齢者の心不全は，高血圧や心房細動の合併例が多く，

19-21）と比較しても大きな違いはなかった。

近年基礎疾患に弁膜症の占める相対的割合が減少し，冠JCARE-CARD 研究における慢性心不全患者の予後の動脈硬化症が増加してきている。弁膜症ではリウマチ性規定因子は，高齢，低体重，高尿酸血症，貧血，慢性腎が減少し，大動脈弁狭窄症を代表とする動脈硬化性変化

臓病（CKD）などであったによるものが増加してきている。一方で，多くの多臓

不 良 で あ り， 高 齢 患 者 で は eGFR，BMI（Body Mass

器合併症を有しているがために，症状の原因を特定する

Index），男性，心室性不整脈，利尿薬投与が予後を規のに難渋する場合も多い。具体的には難聴や認知症，失定した。また，欧米あるいは国内における観察研究に語症などのために病歴聴取が困難であったり，症状は呼おいて，左室駆出率が 50 ％以上に保持された心不全

吸困難よりもむしろ非典型的で，元気がなかったり食欲（HFpEF）が全心不全患者に占める割合は 40 〜 70％とがなかったりすることなどである。

報告されているが，JCARE-CARD 研究における弁膜症

15）。とくに 80 歳以上は予後

22）

治療においても，高齢者では腎障害や脳血管障害などを除いた左室駆出率 50 ％以上の患者の割合は 26 ％でに起因した制約が多い。心不全の標準的内服治療も，高あった。HFpEF 患者は左室駆出率が 40％未満の HFrEF

齢者ではナトリウム保持能が低下していることや，容易（Heart Failure with reduced Ejection Fraction）患者と比に血圧低下，脱水，徐脈に陥りやすいことに注意が必要

較してより高齢（74 歳 vs. 67 歳）で女性が多く，高血である。近年の大規模臨床試験によって，心不全に対す圧と心房細動が多く，原因疾患として虚血性心疾患の割る多くの薬剤の有効性が確立されてきたが，75 〜 80 歳

合が少なかった。

11

高齢心不全患者の治療に関するステートメントを予測している。

B．養育院研究と東京都 CCU ネットワーク
養育院研究は，東京都西北部の高齢者専門の中規模地

C．CHART 研究域病院における，入院患者の臨床病態と剖検所見をあわせた登録研究である。1986 年の全死亡例における剖検

CHART 研究は，国土の 18 ％を占める東北地方の基率は 65 ％であり，一般高齢者における疾病の有病率を

幹 病 院 群 に お い て 実 施 さ れ た 登 録 観 察 研 究 で あ る。

推計できると考えられる。1985 年の報告では，すべて2000 〜 2005 年 に 登 録 が 行 わ れ た CHART-1 研 究 と，の疾患による死亡約 4,000 例の剖検時における有意な弁

2006 〜 2010 年に登録が行われた CHART-2 研究があ

膜症の有病率（80 歳代が中心）は 11.5 ％であり，大動る

脈弁逆流症 5.2 ％，僧帽弁逆流症 4.3 ％，大動脈弁狭窄

率 50 ％未満，② 左室拡張末期径が 55 mm 以上，③ 少症 1.1％であった。1994 年の報告では，心不全入院患なくとも 1 回はうっ血性心不全の症状を呈していること

者の基礎疾患として虚血性心疾患が 39 ％，弁膜症性心の 3 つのうち 1 つ以上を満たす場合とされた。さらに，

15）

疾患が 27 ％，高血圧性心疾患が 10 ％程度であった。登録適格基準は，CHART-1 では，① 左室駆出8, 27）

23）。

CHART-2 ではより幅広い症例が対象とされ，20 歳以上

とくに 80 歳以上で弁膜症性心疾患の占める割合が急増の成人であり，米国心臓病学会（ACC）慢性心不全診した。

断治療ガイドラインにおける Stage B，C，D の慢性心欧米では虚血性心疾患が 3 〜 5 割を占めており

24-26），

不全患者，具体的には① 明らかな心不全症状のある患

他の原因（高血圧性，弁膜症性，心筋症など）を大きく者，② 構造的な心疾患をもつが心不全症状のない患凌駕しているのに対して，これまでわが国では虚血性，者，③ すべての冠動脈疾患患者となっており，いずれ

弁 膜 症 性， 心 筋 症 が ほ ぼ 3 割 程 度 で 拮 抗 し て い たも①〜③ の少なくとも 1 つ以上を満たす患者を登録対（CHART-1 研究） 。しかし，高齢化の進行に伴い本邦象としている。登録症例は CHART-1 研究では 1,278 症

でも慢性心不全の基礎疾患として虚血性心不全の増加が

例，CHART-2 研究では 10,219 症例であった。平均年報告されている（CHART-2 研究） ）。2011 年の東京都

齢は，CHART-1 が 69 歳，CHART-2 の Stage C/D 症例

CCU ネットワークの登録症例 3,136 例（平均年齢 75 歳）

が 69 歳であり，CHART-1 研究では 65 歳以上の高齢者においても，急性心不全の原因疾患としては虚血がが 66.1 ％を占め，75 歳以上の後期高齢者が全体の 3 割

25％を占め，最も多くなった。同時に，弁膜症も 2 割とを占めていた。また CHART-2 研究でも 65 歳以上の高多く，高血圧，心筋症を抑えて第 2 位の原因となった

齢者が 67.9 ％を占め，75 歳以上の後期高齢者が全体の

8）

27

。

28）

心不全入院での弁膜症の内訳をみると，80 歳未満では34.2％を占めていた。これらの事実は，急速に高齢化が大動脈弁狭窄症と僧帽弁逆流症が 3 割程度で拮抗してい

進む日本社会において，今後，高齢慢性心不全患者が爆たが，80 歳以上の高齢者では大動脈弁狭窄症が 52％を発的に増加することを示している。

占めていた。欧州 30 ヵ国（3,836 人）の登録研究でCHART 研究での基礎心疾患は，CHART-1 あるいは

17
ある Euro Heart Failure Survey II は ），80 歳以上と 80

CHART-2 いずれの登録観察研究においても虚血性心疾

歳未満の心不全入院患者の臨床的特徴を比較し，80 歳

患が最も多くを占め，次いで弁膜症，高血圧性心疾患が以上の心不全で大動脈弁狭窄症が増加すること（16 ％占めている。CHART-1 研究では左室駆出率が 50％以上

29）

vs. 7％）を報告している。加齢に伴い急激に増加する大に保持された心不全（HFpEF）が登録症例全体に占め

動脈弁狭窄症は，若年者とは異なりリウマチ性や先天性る割合は 50.6％であったが，CHART-2 研究では，登録ではなく変性型であることが明らかにされている症例数全体の 68.7 ％を占めている。これは欧米の研究

。大

30）

動脈弁の弁口面積は平均すると 0.1cm / 年ずつ狭小化す

結果るとされているが，腎機能障害があると狭窄の進行が加心不全患者と比較して高齢者に多いという特徴があり，

速 す る な ど 個 体 差 が 大 き い。Cardiovascular Health

日本人の高齢化や高血圧合併例の増加と関連があるもの

Study などと推測される。

2は大動脈弁狭窄症の有無と年齢，
高血圧，

31, 32）33, 34）と比較しても高く，HFpEF は収縮不全による

LDL コレステロール，喫煙，クレアチニン値などが関

心拍数と血圧は心不全の予後と密接な関係があるが，係することを報告しており，変性型大動脈弁狭窄症は生CHART-2 研究に登録された症例のうち Stage C/D の心

活習慣病のひとつと考えられる。これらの本邦疫学は，不全患者で，心房細動やペースメーカーおよび植え込み

今後社会の高齢化とともに大動脈弁狭窄症の顕著な増加型除細動器植え込み術後の症例，心臓再同期療法施行後

12

第I章

本邦高齢者心不全の疫学と特徴の症例を除外した 3,029 例を解析した研究では，収縮期

ると，LVEF ＞ 50 ％の拡張不全と LVEF が 30 〜 50 ％血圧＜ 89 mmHg または収縮期血圧 90 〜 115 mmHg かの収縮不全では 6 年間の生存率には有意差を認めなかっつ心拍数＞ 76/ 分の群では生命予後が不良であり，70 歳

たが，LVEF ＜ 30 ％の低心機能症例は有意に予後不良

以上の高齢心不全患者ではとくにその傾向が強かった ）。

であった

35

。

41, 42）

また CHART-2 の登録症例を対象にした別の研究では，慢性心不全の標準薬物治療は Stage C/D の慢性心不全

心拍数の上昇は HFpEF 患者における心血管死と関連が症例において，CHART-1 研究では，アンジオテンシン変あることも明らかにされた。

換酵素（ACE）阻害薬もしくはアンジオテンシン II 受容

CHART-1，2 両研究において，合併症の有病率は，体拮抗薬（ARB）を服薬している症例は全体の 70.5 ％，36）

高血圧，糖尿病，CKD，心房細動が高率に認められた。

β遮断薬服薬症例は 27.9 ％と欧米の研究成果登録された多くの患者は，高齢化社会を反映して，複数比較して決して十分な結果とはいえなかった。さらに，の合併症を有する多疾患有病者であり，心不全患者の治

この傾向は高齢者において顕著であった。しかしなが療，管理においては，基礎心疾患の治療とともに，合併

ら，CHART-1 研究に引き続き行われた CHART-2 研究症の管理が重要であることが示唆された。

では，ACE 阻害薬もしくは ARB を服薬している症例

20, 43-46）と心不全における多臓器合併症のなかでも，とくに腎機は全体の 76.4％，β遮断薬服薬症例は 49％と標準薬物能は重要な因子である。CHART-1 研究では，血清クレ治療の服薬率向上が確認された。これら薬剤の予後に対ア チ ニ ン 値 ＞ 1.3 mg/dL の 腎 機 能 低 下 例 は， 全 体 のする効果を検討すると，レニン・アンジオテンシン系阻

14.4 ％にのぼり重要な予後予測因子であった。また，

害薬は左心室機能を問わず慢性心不全症例の予後を改善

Cockcroft-Gault 式 を 用 い た eGFR（mL/ 分 /1.73 m2）する効果を有することが明らかになったが，β遮断薬は

30 未 満，30 〜 59，60 以 上 の 3 群 で 検 証 を 行 う と，

HFpEF 症例では有意な効果を示さなかった 47）。この結

eGFR 60 以上では平均年齢が 62 歳であったのに対して，果は，前述した 70 歳以上の高齢者心不全において，心30 〜 59 では 76.2 歳，30 未満では 80.4 歳であり，加齢拍数の上昇が生命予後と関連することおよび心拍数の上と腎機能低下の関連が確認された。さらに，eGFR の低下

昇は，高齢者心不全の多数を占める HFpEF 患者におけは全死亡と心不全入院と関連が認められた。CHART-2

る心血管死と関連があることと一見矛盾する。高齢者心研究登録症例を対象に行われた研究で，尿中アルブミン不全において，β遮断薬の投与が予後改善をもたらすか

値 / 尿中クレアチニン値（mg/g）が高い症例は明らかに否かは議論が分かれるところであり，今後の解明がまた高齢者に多く，10.2 mg/g 以上の症例では心血管イベンれる。一方，CHART-2 研究の知見からすると，スタチ

トが高くなることが報告されたンは高齢者心不全に多い HFpEF の予後改善効果が期待

37）

。

38）

さらに，BMI が低いほど心不全の予後は不良であり，できる薬剤である。CHART-2 研究の登録を用いて行わ

血清アルブミン値や総リンパ球数などの栄養指標の低下れた研究では，スタチン投与は HFpEF 症例において突は有意な予後予測因子であった。Stage B の慢性心不然死と感染症といった非心血管死を減少させることで全全患者では血清アルブミン，総コレステロールおよび総死亡を低下させることが明らかになった。70 歳以上のリ ン パ 球 を 用 い て 算 出 さ れ る 栄 養 指 標 Controlling

高齢者でみると，80 歳以上の症例でその効果は顕著でNutritional status（CONUT）スコアは心不全の予後予

あった

39）

。

48）

測因子であり，70 歳以上の高齢心不全患者では心不全

CHART 研 究 で は， 登 録 時 期 が 異 な る CHART-1 とによる入院率と相関がみられた。また，CONUT スコア

CHART-2 を比較することにより，日本における近年の3 以上の低栄養の Stage B の慢性心不全患者は平均年齢

心不全の臨床像の変化を明らかにしている。CHART 研

が 69.2 歳と明らかに高齢であった。CHART-2 研究

究の結果における臨床像の特徴的変化としては，以下の登録時に悪性腫瘍の合併を認めた症例は全体の 12 ％で4 つがあげられる。①虚血性心疾患を基礎とする患者のあり，高齢者に多くみられた。心不全は全身性の消耗性増加。具体的には，CHART-1 研究では虚血性心不全の疾患であり，
栄養状態の低下は重要なリスク要因となり，関与が 25％の頻度であったのに対し，CHART-2 研究で悪性腫瘍に代表される多くの多臓器合併症を有しているは虚血性心不全の割合が 50 ％近くに激増していること

高齢者においては，この傾向はさらに顕著である。

が明らかとなり，生活習慣の変化による動脈硬化性疾患

40）

登録心不全患者の 1 年死亡率（全死亡）は，CHART-1の進行を認めている。② 高血圧，糖尿病を合併する患研究で 7.3％であった。CHART-1 研究において，LVEF者の増加，③ 左室駆出率が保たれた心不全（HFpEF）＞ 50 ％と定義した拡張不全と収縮不全の予後を比較すの増加，④ 入院歴のある患者の増加である。虚血性心13

高齢心不全患者の治療に関するステートメント

疾患を基礎とする患者の増加の理由について，80 歳以

変化を呈する高齢患者の増加や，高血圧や糖尿病の合併

上の超高齢者における虚血性心疾患の発症率が増加して症例の増加が理由としてあげられる。入院歴のある患者いることに加えて ，虚血性心疾患に対する治療の進歩の増加は，標準的薬物治療の普及やデバイス治療の進歩により，治療後の院内死亡率が低下していることが推察

により，心不全患者の救命率が向上している一方で，入される。HFpEF の増加は，加齢による心臓の形態学的退院を繰り返す患者が増加していることが示唆される。

8）

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subjects. Circulation 1993; 88: 107-115. PMID: 8319323
47）Shiba N, Tada F, Watanabe J, et al. Accumulated Risks and NonOptimum Medical Treatment in Japanese Older Patients with
Chronic Heart Failure: Results from the CHART Study. Circ J
2006; 70(Suppl I): 40.
48）Nochioka K, Sakata Y, Miyata S, et al.; CHART-2 Investigators.
Prognostic impact of statin use in patients with heart failure andpreserved ejection fraction. Circ J 2015; 79: 574-582. PMID:
25746542

15

第 II 章高齢者心不全の診断と臨床的・社会的評価●

高齢者心不全の半数は左室駆出率の保たれた心不全（HFpEF）である。

●

諸主要臓器や代謝・栄養などを総合的に評価し併存症を含めて全身を把握する必要がある。

●

患者の生活環境や社会的支援に関する情報が必須である。
疾病および関連保健問題の国際統計分類（ICD）を補完する国際生活機能分類（ICF）を用いて患者の家庭・社会環境・社会サービスなどの環境を含めた評価手法の開発と活用が望ま
れる。

●

第1節

ない洞調律患者での NT-proBNP 値の上昇では，発作性

高齢心不全患者の心臓検査る。高齢者では洞機能不全による徐脈も多く，運動時

心房細動や徐脈など間欠的に発生する不整脈を考慮すの 相 対 的 徐 脈 は 高 齢 者 に 多 い HFpEF（Heart Failure

with preserved Ejection Fraction）の運動耐容能低下に関係する。

A．一般検査血液・尿・生化学
高齢者の多くは併存症（comorbidity）を有するため，

胸部 X 線肺うっ血・胸水・心拡大を評価し，呼吸器疾患を鑑別

血液・尿の一般検査が重要である。併存症は臓器の加齢する。高齢者では骨粗鬆症からくる椎体の圧迫骨折によ性変化とも考えられる。欧州心臓病学会（ ESC ）の急る側弯症が II 型の呼吸不全の誘因になることがある。

性・慢性心不全の診断と治療ガイドライン 2012 年版 ）また，肺気腫やブラの破綻による自然気胸もまれでない。

に comorbidity がはじめて項目立てされたが，“ 心不全

被包化された胸水も多く，加齢性の 4 弁逆流では両房拡の状態や予後と関係するため，それ自体が治療の対象と大による顕著な心拡大が認められる。

なりうる ” と記載されている。リンパ球数減少，貧血，3

RDW（赤血球容積粒度分布幅）高値，フェリチン低値，
電解質（Na，K，Ca，Mg）異常，腎機能（クレアチニ

12 誘導心電図
高齢者では虚血性心不全の頻度が高く，増加傾向にあンと BUN）異常，肝機能異常，感染や炎症，低体重，る。一方，症状が非特異的であり代償期にすでに ST-T

アルブミン低値や，これらから求めた栄養指標である変化や脚ブロックなどを有することが多いため，心筋虚CONUT（Controlling Nutritional status）スコア 4）などは，血の診断は容易ではない。心電図においては経時的変化

高齢者心不全の短期予後および中長期予後に関係する。

を検出することが重要であり，トロポニン値，心エコー

高齢者では慢性腎臓病（CKD）を有することが多く，所見などを含め総合的に判断する。高齢者では心房細心不全入院中のクレアチニン値上昇（WRF：Worsening

動が増加し，心房細動の合併した心不全の予後は不良

Renal Function）を容易に起こすが，WRF は院内予後である。とくに発作性心房細動や発症 1 年以内の心を 7.5 倍 悪 化 し， 入 院 期 間 を 延 長 す る ）。ALP 値 や

房細動 ） が心不全の急性増悪の誘因となる。うっ血がAST/ALT 値は肝うっ血や低拍出量症候群で上昇し，肝

2

16

1）

5

第 II 章高齢者心不全の診断と臨床的・社会的評価

うっ血は予後と関係するが ），高齢者では胆砂による閉6張期スティフネスと左室弛緩指標から定義される。左室

塞性黄疸がしばしばみられるため鑑別が必要である。動

拡張期スティフネスと左室弛緩指標は，それぞれ dP/dV

脈血液ガス分析では代謝性アシドーシスが重要であると左室弛緩時定数 Tau である ）。しかし，容積測定用コが，高齢者では合併する COPD（慢性閉塞性肺疾患）

ンダクタンスカテーテルを用いたこれら指標測定はほとなどによる重炭酸イオンの蓄積がこれをマスクすることんどの実臨床では適切ではない。Tau が延長した症例でがある。BNP 値や NT-proBNP 値上昇のあるときには左は，安静時の血行動態には有意な所見を認めなくても，室拡張末期圧の上昇を疑う。しかし，これらは間欠的に運動時や血圧上昇時に血行動態の悪化を認める ）。また，発生する不整脈でも上昇する。BNP ガイドの慢性心不合併する肺高血圧に関して，心原性（ニース分類 第 2 群）

全治療は TIME-CHF により，60 〜 74 歳の収縮不全患

あるいは肺動脈性（同 第 1 群） ）の鑑別にはスワンガン

者では生命予後も心不全入院も標準治療群よりすぐれて

ツカテーテル検査が有用である。

14

15

16

いたが，75 歳以上では有用性が限られると報告された ）。
7

最近の BNP ガイド治療に関する臨床試験のメタ解析でも 75 歳以下での有用性は確立したものと考えられるが ），8

高齢者では注意深い解釈は必要である。高齢者ではCKD や感染の合併などが BNP 値の評価を修飾する。

B．心エコー図検査

第2節

高齢心不全患者の特徴とそれを総合的に把握・評価するための指標
高齢心不全患者の病態と予後を把握するには，栄養状
態，筋肉量低下に伴う機能的障害であるサルコぺニア，

高齢者の心不全には，若年者の心不全に比べて，収縮環境因子に対する脆弱性を表すフレイルについて臨床的能の保たれた心不全（HFpEF），大動脈弁狭窄症が多い。

かつ社会的特徴を理解し，それらを総合的に把握・評価

欧州心臓病学会は，HFpEF の定義として左室駆出率するための指標を提示することが重要である。低栄養状＞ 50 ％かつ左室拡張末期容積係数＜ 97 mL/m として態は慢性心不全患者の予後を規定する因子であり

おり ，これに心不全症状，徴候を合併すれば，HFpEF

液生化学指標などの客観的指標を用いて栄養状態を評価と診断される。収縮能が低下した心不全（Heart Failure

する従来の方法に対して，最近では高齢心不全患者の栄with reduced Ejection Fraction；HFrEF）患者において，養状態を全人的に評価する主観的包括的栄養評価法

左室拡張末期圧の上昇は E 波速度の増高，E/A 増大，（Subjective Global Assessment；SGA） ） が提唱されて

2

9）

，血

17）

18

僧帽弁流入血流の減速時間の短縮を伴う。一方，HFpEFいる。高齢者総合的機能評価（Comprehensive Geriatric

では，これらのいずれの指標も左室拡張末期圧の上昇とAssessment；CGA）では血液生化学検査や身長，体重

相関しない。そのため，左室拡張末期圧の推定には以外に，日常運動機能，認知機能，褥瘡危険性，併存疾E/eʼ や左房容積を用いる 。左房拡大は慢性的な左室拡患，内服薬，ソーシャルサポートの程度など多面的かつ張機能障害の存在を示唆する

10）

11）

。左室拡張末期圧が上昇

総合的に評価することを勧めている。高齢心不全患者のすると二次性肺高血圧（ニース分類 第 2 群） ）をきたす。

臨床的かつ社会的特徴としてサルコぺニア，フレイルは高齢者では呼吸器疾患を背景とした肺高血圧（同 第 3

予後を規定する重要な表象であり，介入方法の確立が必群）もしばしば認められ，推定肺動脈圧からの左室拡張要である。しかし，これらは心不全患者に限定されたもの

末期圧推定には限界がある。左房容積の増大，縮小は診ではなく高齢患者に共通した課題であろう。日本老年医

断の参考になる。大動脈弁狭窄症に合併する心不全は，学会では「サルコペニア：定義と診断に関する欧州関連

若年患者に比べ，左室収縮能の低下を合併するものが多学会のコンセンサスの監訳と Q ＆ A」により，European

12）

13

い。左室収縮能の低下した大動脈弁狭窄症では血流速度

Working Group on Sarcopenia in Older People（EWGSOP）の増大が軽微であり注意が必要である。

が開発した加齢によるサルコペニアについての実際的な臨床定義と診断基準の統一的見解（図 II-1）

19, 20）C．心臓カテーテル検査を紹介

するとともに，アジアのサルコペニアワーキンググルー
プを設立し，アジア人のための診断基準を提唱している（図 II-2）。また 2015 年 5 月には，「フレイルに関す

21, 22）

HFpEF の基礎病態となる左室拡張能障害は，左室拡る日本老年医学会からのステートメント」を公表した。

17

高齢心不全患者の治療に関するステートメント

高齢者対象（65 歳を超える）
歩行速度の計測＞ 0.8 m / 秒≦ 0.8 m / 秒

握力測定

筋肉量の測定正常低い

サルコペニア
ではない

低い

正常

サルコペニアサルコペニアではない＊個々の調査結果を説明する併存疾患や状況などが考慮されるものとする。
＊このアルゴリズムはサルコペニアのリスクを有する若年対象者にも適応できる。
図 II-1 EWGSOP による，高齢者におけるサルコペニアの症例発見のためのアルゴリズム
Age Ageing 2010; 39: 412-423. © 2010 Alfonso J. Cruz-Jentoft, et al. Published by Oxford University Presson behalf of the British Geriatrics Society.
「サルコぺニア：定義と診断に関する欧州関連学会のコンセンサスの監訳と Q&A」日老医誌 2012; 49: 788-805.

高齢者
歩行速度と握力測定

歩行速度＞ 0.8 m / 秒
握力：男性 ≧ 26 kg
女性 ≧ 18 kg

歩行速度 ≦ 0.8 m / 秒または握力：男性 ＜ 26 kg
女性 ＜ 18 kg

サルコペニアなし

筋肉量測定（BIA or DXA）

低筋肉量
男性 ＜ 7.0 kg/m2
女性 ＜ 5.7 kg/m2（BIA）＜ 5.4 kg/m2（DXA）

正常筋肉量男性 ≧ 7.0 kg/m2
女性 ≧ 5.7 kg/m2（BIA）≧ 5.4 kg/m2（DXA）

サルコペニアサルコペニアなし

図 II-2 アジアワーキンググループによるサルコペニアの診断基準アルゴリズム
J Am Med Dir Assoc 2014; 15: 95-101. 改変 © 2014 American Medical Directors Association, Inc., with permission from Elsevier.
日老医誌 2014; 51: 497-501.

フレイルには，再び健常な状態に戻るという可逆性が包価（表 II-1）に対して，精神心理的，社会的側面に対す含されているため，フレイルに陥った高齢者を早期にる評価も含む定義を提唱している（表 II-2） ）。本ステー

発見し，適切な介入をすることにより，生活機能の維持・トメントではサルコぺニア，フレイルについては概要を向上を図ることが期待されることを示し，フレイルの提示するに留め，本章では高齢心不全患者を対象とした定義として従来 Fried

研究論文に基づいた指標についてまとめた。

18

23）

が示した身体的側面のみの評

24

第 II 章表 II-1 Fried らのフレイル診断基準

高齢者心不全の診断と臨床的・社会的評価

表 II-2 Yamada らの日本における簡易版フレイル・インデックスの診断基準1．体重減少2．歩行速度低下
3．筋力低下4．易疲労
5．身体活動レベル低下
上記 5 項目中 3 項目以上該当した場合をフレイル，1 〜 2 項
目に該当した場合をプレ・フレイルと定義した。Fried らの定義は身体的側面を主とした評価であることが指摘されている。
J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56: M146-M156. より引用

1．6 ヵ月で 2 〜 3 kg 以上の体重減少がありましたか？
2．以前に比べて歩く速度が遅くなってきたと思いますか？
3．ウォーキングなどの運動を週に 1 回以上していますか？
4．5 分前のことが思い出せますか？
5．（ここ 2 週間）訳もなく疲れたような感じがしますか？
上記 3 項目以上満たす場合は要介護，転倒，死亡リスクが有意に高くなる。精神心理的，社会的側面に対する評価も含む基準である。
J Am Med Dir Assoc 2015; 16: 1002.e7-11. より引用がもたれている。

A． 高齢心不全患者における高齢心不全患者を対象とした研究において有用性が報

栄養状態の指標と評価方法

告されている客観的指標を用いた評価方法（表 II-3）の

1 つとして，血清アルブミン値と総リンパ球数により栄心不全患者において低栄養状態は予後を規定する因子である。心不全患者では腸管浮腫に伴う吸収障害や25, 26）

養 状 態 を 評 価 す る 方 法 の Prognostic Nutritional Index（PNI）があげられる。PNI ＝（10血清アルブミン値［g/透過性の亢進や，右心不全に伴う食欲不振により低栄養dL］＋ 0.005

状態となることが多いが，加えて高齢心不全患者ではエPNI スコアにより，栄養状態を正常（＞ 38），中等度低

総 リ ン パ 球 数［mm ］）により算出した3

ネルギー摂取量の不足，エネルギー消費の増加，同化作

栄養（35 〜 38），高度低栄養（＜ 35）の 3 群に層別す

用の障害により複合的に低栄養状態を形成するため，水る

分貯留や感染を生じやすい。Fried らが高齢者のフレイ
ルサイクルとして提示したように

32）

評価方法である。

2 つめとして，血清アルブミン値と総リンパ球数に総，高齢心不全患者

コレステロール値を加えた栄養評価方法が CONUT（表では低栄養状態による骨格筋量低下，骨格筋のポンプ機

II-4）であり，心不全患者の栄養状態を評価する指標と能衰弱，食事量低下による心不全の増悪と体液貯留増悪，して有効性が報告されている

慢性的低栄養がさらなる栄養状態の悪化を招き，心臓悪リンパ球数，総コレステロール値の 3 項目をそれぞれス

液質に陥る悪循環を生じる

28）。

コア化した合計点により CONUT スコアを算出し，栄高齢心不全患者の栄養状態を検討する場合，どのよう養状態を正常，軽度異常，中等度異常，高度異常の 4 段

27）

な栄養評価方法を用いるかが重要である。心不全患者に。血清アルブミン値，総33）

階に層別する評価方法である。

おける栄養評価方法が十分に確立していない理由とし3 つめに，血清アルブミン値に体重を組み合わせた栄て，心不全では水分貯留を生じるために正常体重の評価

養評価方法が，AIDS やがん患者の栄養評価に活用されが困難であり，肥満指数（BMI）が水分貯留状態によりている Nutritional Risk Index（NRI）である（表 II-3）。

変動するため必ずしも栄養状態を反映していないことな
どがあげられる。従来，栄養状況を評価する指標として

NRI は血清アルブミン値と体重から NRI ＝（1.519 血清アルブミン値［g/dL］）＋（41.7 現在の体重［kg］/ 理

体重や BMI 以外に，血清アルブミン

想体重［kg］）をスコアとして算出し，栄養状態を 4 群

29）やトランスサイ

レチン（プレアルブミン） が利用されてきた。欧米にに層別する評価方法である

おいて平均年齢 78 歳の高齢心不全入院患者 514 例を対均年齢 71 10 歳の外来心不全患者 538 例を対象とし象にした前向き観察研究では，退院時プレアルブミン値た研究で，NRI スコアは独立した予後規定因子であっにより 6 ヵ月間の心不全死と心不全増悪を検討した結た果，プレアルブミン値 15 mg/dL では予後不良であっ齢者を評価するために NRI を改訂した評価方法であり，た30）。左室収縮障害を伴う平34）。Geriatric Nutritional Risk Index（GNRI） ）は，高

35）

36

。しかし，心不全患者における血清アルブミン値

NRI で 用 い る 実 測 体 重 に 代 わ り， 身 長 と 年 齢 か ら

は水分貯留，肝うっ血，腎機能障害，感染など栄養状態

Lorentz の式で求めた理想体重を用いて BMI を算出し，以外の諸因子に影響を受けるとともに急性期変化も大き

GNRI ス コ ア＝（14.89

いため，単独で予後を評価する指標とすることには疑問

41.7

31）

血 清 ア ル ブ ミ ン 値［g/dL］＋

BMI/22）を評価する方法である。GNRI スコア
19

高齢心不全患者の治療に関するステートメント

表 II-3 代表的な栄養因子を含む全身状態把握のための指標

Prognostic Nutritional Index（PNI）32）
PNI スコア ＝ 10 × 血清アルブミン値（g/dL）+ 0.005 × 総リンパ球数（mm3 ）栄養状態；正常（＞ 38），中等度低栄養（35 〜 38），高度低栄養（＜ 35）
Nutritional Risk Index（NRI）34）
NRI スコア ＝（1.519 × 血清アルブミン値 [g/dL］）+（41.7 × 現在の体重［kg］/ 理想体重［kg］）
栄養障害による危険性；高度（≦ 83.5），中等度（83.5 ＜ ≦ 97.5），低い（97.5 ＜ ≦ 100），ない（100 ＜）Geriatric Nutritional Risk Index（GNRI）36）
GNRI スコア ＝ 14.89 × 血清アルブミン値（g/dL）＋ 41.7 ×（BMI / 22）
栄養障害による危険性；高度（＜ 82），中等度（82 ≦ ＜ 92），低い（92 ≦ ＜ 98），ない（98 ≦）表 II-4 CONUT スコアと評価
血清アルブミン値；ALB（g/dL）
スコア①

≧ 3.5

総リンパ球数；TLC（/μL）
スコア②≧ 1600

総コレステロール値；T-cho（mg/dL）
スコア③

≧ 180

栄養レベル
CONUT スコア（① + ② + ③）

0
0
0
正常

0〜1

3.49 〜 32

2.99 〜 2.5
4

＜ 2.5

1200 〜 1599
1

800 〜 1199
2

＜ 800

140 〜 179
1

100 〜 139
2

＜ 100

軽度異常
2〜4

中等度異常
5〜8

高度異常
9 〜 12

6
3
3

Nutr Hosp 2005; 20: 38-45. より改変

が 92 未満では栄養障害による危険性が中等度から高度，

92 以上では危険性が低いか，ないと評価する。急性心不全患者 1,740 例において，GNRI スコアは入院期間を規定する強力な予後予測因子であると報告された

。本

37）

B．高齢心不全患者における主観的包括的栄養評価法（SGA）と高齢者総合的機能評価（CGA）

邦では HFpEF を対象とした前向き観察研究で，平均年
齢 77 歳 の 高 齢 心 不 全 患 者 152 例 に お い て， 退 院 時

高齢者の臨床的かつ社会的特徴とそれらを総合的に把

GNRI が 92 未満で栄養障害の危険性が中等度・高度の握・評価するための指標として，全人的な主観的包括的患者は，心臓死の独立した予後規定因子であり予後不良

栄養評価法（SGA） ）である簡易栄養状態評価表 MNAであった。また，本邦の平均年齢 69.6 歳の心不全患（Mini Nutritional Assessment） と高齢者総合的機能評者 388 例を対象とした研究においては，60 〜 69％の症価（CGA）が注目されていている。高齢者の栄養状態

例で低栄養状態を認め，
心臓死と心不全再入院に関して，を複合的に評価する方法として用いられる MNA はCONUT，PNI，GNRI のいずれの評価方法も予後規定

1994 年に Guigoz らによって欧州で開発 42）された，65

因子であった

歳以上を対象とした問診表を用いたスクリーニング法で38）。以上のように，高齢心不全患者の栄

39）

41

®

®

養状態評価に NRI，PNI，CONUT，GNRI などいくつある（表 II-5，表 II-6）。身体計測，一般状態，食事状況，

かの評価方法が利用されているが，各評価方法間の有効

栄養自己評価の 4 つのカテゴリー，スクリーニング 6

性の差異に関する評価は定まっていない。

項目（14 ポイント）と問診 12 項目（16 ポイント）によ高齢心不全患者の栄養評価指標として PNI，CONUTり構成され，スクリーニングで 11 ポイント以下の場合を紹介したが，単独で T リンパ球は低栄養の指標となは栄養障害の疑いがあるため，さらに詳細な問診としてるが，総リンパ球数は栄養評価の指標には適していない

12 項目を行う。評価判定は合計 30 ポイント中 24 ポイとの指摘もある。血液生化学指標のみでの高齢心不全

ント以上あれば現時点で栄養状態良好，17 から 23.5 ポ

患者の栄養を評価するには限界があり，さらなる研究成

イントは低栄養のおそれあり，17 ポイント未満は低栄果がまたれる。

養と判断する。MNA の問診表は日本語にも翻訳され，

40）®

その妥当性が報告されている。スクリーニング 6 項目には BMI とともに，過去 3 ヵ月の体重減少，食欲不振や

20

第 II 章高齢者の生活機能障害を総合的に評価する方法として広表 II-5 簡易栄養状態評価表（MNA®）の概要
MNA-Short Form（MNA-SF）
スクリーニング項目

MNA-SF スコア

過去 3 ヵ月の食事量減少
過去 3 ヵ月の体重減少
自力歩行
過去 3 ヵ月の急性疾患・精神的ストレス
神経・精神的問題の有無

BMI

0 〜 2 ポイント
0 〜 3 ポイント
0 〜 2 ポイント
0，2 ポイント0 〜 2 ポイント
0 〜 3 ポイント
12 〜 14 ポイント
8 〜 11 ポイント
0 〜 7 ポイント

栄養状態良好低栄養のおそれあり
低栄養

高齢者心不全の診断と臨床的・社会的評価

く用いられている。CGA において日常生活の活動性評
価は Barthel Index，Katz Index，Lawton Index など，移動 性 は Qualitative Mobility Scale な ど， 認 知 機 能 はMini-Mental State Examination などを用い，併存疾患はCharlson Comorbidity Index などで評価し，服用薬剤数の評価を加えスコア化する方法が報告されている

。欧

50）

米において 75 歳以上の高齢心不全入院患者 487 例を対象として，退院時 CGA スコアと 2 年間の死亡率を検討し，CGA スコアが 1 点増加するごとに死亡率が 19％上昇することが報告されている ）。また CGA に基づいた
51

多 面 的 項 目 に よ り 予 後 を 評 価 す る Multidimensional

MNA
スクリーニング 6 項目（MNA-SF）＋
アセスメント 12 項目
栄養状態良好低栄養のおそれあり
低栄養

MNA スコア24 〜 30 ポイント
17 〜 23.5 ポイント
〜 16 ポイント

アセスメント項目は，ADL（日常生活動作），服用薬，食事（食事回数，タンパク質，果物・野菜，水分），上腕・ふくらはぎの周囲など 12 項目，0 〜 16 ポイントで評価

消化器系の問題，精神的ストレスなど栄養状態の推移を

Prognostic Index（MPI）が報告され（表 II-7）52），65 歳以上の心不全 376 例を対象とした研究において，MPI
は 1 ヵ月以内の死亡率予測に有効であった

。なお，日

53）

本では日本老年医学会が中心になり，高齢者総合的機能評価としてより簡便な CGA7 の有効性を報告している（表 II-8） ）。
54

C．微量栄養素の評価と補充

評価する項目と，食事状況としてタンパク質，果物・野菜，水分摂取に関する項目が含まれる。BMI が測定で高齢心不全患者では主要栄養素（macronutrients）ときない高齢者では，下腿周囲径をスクリーニング項目とともに微量栄養素（micronutrients）の評価が重要であして用いる MNA-SF が提唱されている

る

。平均年齢

43）

。筋タンパク質合成を最大限にするには，若年55, 56）

6.2 歳の NYHA II 〜 III 度の心不全患者 50 例を者に比べてより多くのタンパク質・アミノ酸の摂取が必対象とした研究では，90％の症例で MNA-SF と MNA-

要であり，高齢者では低栄養状態による筋タンパク質合full の栄養評価は一致し，12 ヵ月の観察期間中の生存・成反応の減弱を生じるため，骨格筋タンパク質合成を促

心不全再入院を規定する因子であった進するために必須アミノ酸，とくに分岐鎖アミノ酸であ

74.3。しかし，老44）

年科に入院した平均年齢 85.2 歳の基礎疾患が心不全でるロイシンの有効性が報告されているはない高齢患者 123 例を対象とした研究では，GNRI とのアミノ酸，コエンザイム Q10（CoQ10），L-カルニチン，

MNA は 6 ヵ月後の予後規定因子であったが，MNA-SF

チアミン，ビタミンなどの微量栄養素も心筋収縮に利用

は予後を規定しなかった。本邦の報告では，平均年されることから，心不全では微量栄養素の低下により収

齢 71.1 14.7 歳の急性心不全患者 52 例を対象として，

縮弛緩動態が悪化すると考えられる。これまでさまざま

MNA とプレアルブミン値の両者が低値を示す低栄養群

な基礎・臨床研究において，低栄養・高齢心不全患者には予後不良であった

対する微量栄養素の補完治療が検討され，その予後改善

45）

。

46）

。タウリンなど

57）

高齢心不全患者の予後を推定するために MNA による効果に期待が寄せられているが，現時点ではオメガ -3

栄養状態評価に加え，日常運動機能，認知機能，褥瘡の脂肪酸を除くとそれ以外の微量栄養素に関する研究成果

危険性，併存疾患，内服薬，ソーシャルサポートの程度は一貫しておらず，最新の ACCF（米国心臓病学会財団）など多面的項目を用いた評価方法の有効性が報告されて/AHA（米国心臓協会）の心不全治療に関するガイドラいる。高齢者総合的機能評価（CGA）は 1930 年代に提イン唱され，1984 年に Rubenstein らが無作為化臨床試験にる根拠は乏しいと結論されている。唯一，オメガ -3 多より CGA ユニットを利用した場合に機能予後を改善す

価不飽和脂肪酸に関しては，平均年齢 74

ることを報告し心不全 2,692 例を対象とした研究において，血中オメガ -3，1993 年に Stuck らがメタ解析によ47）

り CGA の有効性を発表したことにより，現在では

48, 49）58）

においても微量栄養素補充療法を積極的に勧め5 歳の高齢

多価不飽和脂肪酸の値が高いほど，死亡率，虚血性心疾

21

高齢心不全患者の治療に関するステートメント

表 II-6

簡易栄養状態評価表（MNA®）

簡易栄養状態評価表
Mini Nutritional Assessment

MNA®

氏名:
年齢:

性別:
体重 :

kg

身長:

cm 調査日:スクリーニング欄の□に適切な数値を記入し、それらを加算する。11 ポイント以下の場合、次のアセスメントに進み、総合評価値を算出する。

A

B

C

D

E

F

過去 3 ヶ月間で食欲不振、消化器系の問題、
そしゃく・嚥下困難などで食事量が減少しましたか？
0 = 著しい食事量の減少
1 = 中等度の食事量の減少
2 = 食事量の減少なし
過去 3 ヶ月間で体重の減少がありましたか？
0 = 3 kg 以上の減少
1 = わからない
2 = 1～3 kg の減少
3 = 体重減少なし
自力で歩けますか？
0 = 寝たきりまたは車椅子を常時使用
1 = ベッドや車椅子を離れられるが、歩いて外出はできない
2 = 自由に歩いて外出できる
過去 3 ヶ月間で精神的ストレスや急性疾患を経験しましたか？
0 = はい 2 = いいえ
神経・精神的問題の有無
0 = 強度認知症またはうつ状態
1 = 中程度の認知症
2 = 精神的問題なし
BMI 体重 (kg) ÷ [身長 (m) ]2
0 = BMI が 19 未満
1 = BMI が 19 以上、 21 未満
2 = BMIが 21 以上、 23 未満
3 = BMI が 23 以上

K どんなたんぱく質を、どのくらい摂っていますか？
・乳製品（牛乳、チーズ、ヨーグルト）を毎日 1 品
以上摂取
はい・豆類または卵を毎週 2 品以上摂取
はい
はい・肉類または魚を毎日摂取
0.0 = はい、0～1 つ
0.5 = はい、2 つ
1.0 = はい、3 つ

栄養状態良好低栄養のおそれあり (At risk)
低栄養「より詳細なアセスメントをご希望の方は、引き続き質問 G～Ｒにおすすみください。」

アセスメントG 生活は自立していますか（施設入所や入院をしていない）
1 = はい 0 = いいえ
H 1 日に 4 種類以上の処方薬を飲んでいる
0 = はい 1 = いいえI

身体のどこかに押して痛いところ、または皮膚潰瘍がある
0 = はい 1 = いいえ

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さらに詳しい情報をお知りになりたい方は、
www.mna-elderly.com にアクセスしてください。

®

いいえ
いいえ
いいえ

.

L

果物または野菜を毎日 2 品以上摂っていますか？
0 = いいえ1 = はいM

水分（水、ジュース、コーヒー、茶、牛乳など）を 1 日どのくらい摂っていますか？
0.0 = コップ 3 杯未満
0.5 = 3 杯以上 5 杯未満
1.0 = 5 杯以上

N

食事の状況
0 = 介護なしでは食事不可能
1 = 多少困難ではあるが自力で食事可能
2 = 問題なく自力で食事可能

O

栄養状態の自己評価
0 = 自分は低栄養だと思う
1 = わからない
2 = 問題ないと思うP

同年齢の人と比べて、自分の健康状態をどう思いますか？
0.0 = 良くない
0.5 = わからない
1.0 = 同じ
2.0 = 良いスクリーニング値：小計 (最大：14 ポイント）
12-14 ポイント:
8-11 ポイント:
0-7 ポイント:1 日に何回食事を摂っていますか？
0=1回
1=2回
2 = 3回J

スクリーニング.

.

Q 上腕（利き腕ではない方）の中央の周囲長(cm)：MAC
0.0 = 21cm 未満
0.5 = 21cm 以上、22cm 未満
1.0 = 22cm 以上.

R ふくらはぎの周囲長 (cm)：CC
0 = 31cm未満
1 = 31cm 以上

評価値：小計（最大：16 ポイント）
スクリーニング値 ：小計（最大：14 ポイント）
総合評価値（最大：30 ポイント）

. .

.

.
.

低栄養状態指標スコア
24～30 ポイント

栄養状態良好17～23.5 ポイント

低栄養のおそれあり (At risk)

17 ポイント未満

低栄養® Société des Produits Nestlé, S.A., Vevey, Switzerland, Trademark Owners© Nestlé, 1994, Revision 2006. N67200 12/99 10M

22

第 II 章高齢者心不全の診断と臨床的・社会的評価

表 II-7 多面的項目により予後を評価する Multidimensional Prognostic Index（MPI）
問題

評価
日常生活動作
手段的日常生活動作 ＊＊Short portable mental status questionnaire †‡併存疾患指数（cumulative illness rating scale-CI）
MNA§
Exton-Smith Scale ¶内服薬の数ソーシャル・サポート・ネットワーク

なし

少ない

多い

（Value ＝ 0）

（Value ＝ 0.5）

（Value ＝ 1）

6〜5
8〜6
0〜3
0
≧ 24
16 〜 20
0〜3

4〜3
5〜4
4〜7
1〜2
17 〜 23.5
10 〜 15
4〜6

2〜0
3〜0
8 〜 10
≧3
＜ 17
5〜9
≧7

家族と同居

施設入居

独居

活動可能動作数† 誤答数‡ 疾患数§ MNA スコア：≧ 24，栄養状態良好；17 〜 23.5，低栄養のおそれあり；＜ 17，低栄養¶ Exton-Smith Scale スコア : 16 〜 20, 低リスク ; 10 〜 15, 中リスク ; 5 〜 9, 高リスク
Rejuvenation Res 2008; 11: 151-161. © 2008 Mary Ann Liebert, Inc., with permission from Mary Ann Liebert, Inc.
＊

表 II-8 簡易版 CGA7
外来または診察時や訪問時に，被験者の挨拶を待つ。

自分からすすんで挨拶をする＝○
返事はするまたは反応なし＝×

1

意欲

2

認知機能

3

手段的 ADL
交通機関の利用

外来の場合；ここへどうやって来ましたか？
それ以外の場合；普段一駅離れた町へどうやって行くかを尋ねる。

自分でバス，電車，タクシー，自家用車を使って旅行＝○付添が必要＝×4

認知機能

先程覚えていただいた言葉を言ってください。
（桜，猫，電車）

ヒントなしで全部可能＝○
上記以外＝×5

基本的 ADL 入浴

お風呂は自分 1 人で入って，洗うのも手助けは要りま
せんか？

自立＝○
部分介助または全介助＝×

6

基本的 ADL 排泄

漏らすことはありませんか？
トイレに行けないときは，尿瓶は自分で使えますか？

失禁なし，集尿器自立＝○
上記以外＝×7

情緒：GDS（1）

自分が無力だと思いますか？

いいえ＝○
はい＝×

復唱

遅延再生

これから言う言葉を繰り返してください。
全部可能＝○
あとでまた聞きますから覚えておいてくださいね；桜， 不完全＝×
猫，電車（不完全ならば（5）認知機能は省略）

日老医誌 2005; 42: 177-180.

患発症が低いことが報告され，さらに約 7,000 例の

59）

NYHA II 〜 IV 度の心不全患者を対象とした無作為化比
較対照試験である GISSI-HF 試験において，オメガ-3 多価不飽和脂肪酸を補充することによる心事故抑制効果が示され，その有用性が推奨されている。この研究で平均
年齢は 67

11 歳であるが，70 歳以上の症例が約 40 ％含まれていたD．総合評価指標としての国際生活機能分類（International Classification of
Functioning, Disability and Health；
ICF）
世界保健機関（WHO）は国際疾病分類（ICD）を補完。一方でオメガ -3 多価不飽和脂肪酸がするものとして WHO 国際障害分類（ICIDH）を使用し有効である機序としては抗炎症作用が示唆されてはいるていたが，2001 年にそれを改訂した ICF を公表し，今が後はそれに基づいた記載をすることを総会で決議した。

60），まだ十分には解明されていない。

61）

ICF は疾病罹患者のみならずすべての人の生活機能と障
害を，「心身機能・身体構造」
・
「活動」
・
「参加」
・
「環境因子」の 4 つの視点から 1,500 項目に分類して記載するもので，

23高齢心不全患者の治療に関するステートメント

罹患者や障害者のみならず健常者，あるいは社会の保健のみならず，併存症，服薬，移動能力，認知機能，生活医療福祉サービスや支援技術のあり方などについても方

スタイルなどの総合評価こそが高齢心不全患者の予後を向性を示すことのできる世界共通指標である。平成

正しく把握するために必要な情報なのであれば，国際共14 年に厚生労働省によって邦訳され，同ウェブサイト

通基準である ICF に準拠した記述方法の開発が強く望に一部が掲載されている。心不全は ICD-10 においてまれる。一方，ICF の複雑さと汎用性は ICF の実臨床もその詳細分類がなされていない疾患群であるため，への展開を妨げている。ICF の実用化のために特定対象

ICF によって機能面や社会・生活・環境面からその評価の評価必須コードを抽出してコアセットを作成する試み

がなされれば補完的に理解されやすい病態になると想像や，ICF 包括的構成要素をもとに WHO が独自に開発しされる。とりわけ高齢者における心不全は，疾患そのもた WHODAS 2.0のの病態や程度と同様に，あるいはそれ以上に，患者の限定的である。従来の予後に関する知見が山積している併存症や生活，環境，
社会サービスへのアクセシビリティ

心不全領域を対象とした，臨床で使える ICF 準拠の総などによって規定される複雑な機能不全状態である。前

合機能評価が示されることを期待するとともに，その使節にあるごとく，心不全そのものの程度や全身栄養状態

命が関係学会関係者にもあることに言及しておきたい。

62, 63）64）65）を活用する試験が行われているが，

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第 III 章

高齢心不全患者に対する急性期・救急対応●●●

多くの併存症をもつ高齢心不全患者は検査においても侵襲的治療においてもさまざまな制約を有しているため，それらを完遂できない場合が多い。併存症を把握し，負担が最小限のプ
ロセスを手際よく実施する必要がある。
無益な延命治療とならないよう，より良く生きる緩和的アプローチを念頭に置いて，初期治療にあたる。
本人や家族らと予後の見込みを共有する。入院初期から本人の生き方，終末期のことも含めて意思決定支援を行い，救急内科・外科・多職種のチーム（緩和ケアチーム，ハートチーム）による検討が重要である。

高齢者の急性心不全の初期検査・治療は，非高齢者と同様の方針を遂行するのが原則であり，高齢者に限定したエビデンスは少ない。加齢に伴うさまざまな合併疾患の存在，各臓器予備能の低下，薬物動態の変化，認知機第1節

急性心不全の検査と診断

能・身体機能・社会機能の低下，患者の生活・家庭環境などに配慮し，さまざまな要因との共存を図る対応が求められる。心不全の原因となる基礎心疾患の診断，増悪

A．急性期での検査

因子の検索が重要であるが，増悪因子も多彩かつ複合している場合が多い。ATTEND レジストリにおいては，

12 誘導心電図と心電図モニタリング

入院を要する非代償性心不全患者の半数以上は 75 歳以12 誘導心電図検査は虚血性心疾患，心筋症，弁膜症

上の高齢者であり，とりわけ 85 歳以上は約 20％と超高などの基礎心疾患の診断や徐脈性・頻脈性不整脈の診断

齢者が多くを占めており，
死亡率は年齢とともに上昇し，に必須である。一方，高齢者においては心電図モニタリ

65 歳未満（2.2％）と 85 歳以上の症例（8.9％）では約ングに伴う拘束が誘因となり，容易にせん妄を併発する

4 倍に上昇し，初回発症よりも再入院症例に死亡が集積ことに留意し，すみやかに持続モニタリングを中止するすることが示された。また高齢者では左室機能が保たれことが望ましい。

た症例が多いことも再確認された ）。
1

動脈血液ガス分析および血液生化学検査
動脈血液ガス分析はうっ血から生じる呼吸不全（低酸素血症）や駆出障害から生じる代謝性アシドーシスの診断が可能である。高齢者での注意点は，換気量やガス交換能の低下から低酸素血症や高二酸化炭素血症などの呼吸不全を呈しやすく，その代償機能は低下していることである 2）。血液生化学検査においては心筋逸脱酵素，

BNP や NT-pro BNP，肝機能障害，腎機能障害，貧血の有無，感染の有無なども基礎心疾患や増悪因子の検索，

27

高齢心不全患者の治療に関するステートメント

治療効果の判定に有用である。したがって，高齢者にお症例の急性増悪が多いことや，併存症が多くかつ多彩で

いては併存症や臓器予備能の評価が重要となる。

あり，治療抵抗性となる可能性を常時念頭に置いて対応する。薬物治療の際には，肝機能や腎機能の低下に伴う
薬物動態の異常が生じる 5）ことにも注意が必要である。

胸部 X 線
胸部 X 線は心不全の診断や治療の効果判定，増悪因

その結果，腎機能障害 ） や徐脈，起立性低血圧 ） など

子の検索に簡便かつ重要な検査法で高齢者においても有といった薬物療法の副作用が頻繁に発生する。鎮痛薬な用である。

ど，併存症に対し使用されている薬剤に起因する心不全

67増悪や，抗うつ薬，抗不整脈薬，抗生剤，抗凝固薬などの薬剤間相互作用の危険性も上昇する ）。また，心不全

心エコー図検査5

急性心不全の診断と治療方針の決定，基礎心疾患の検に伴う低酸素血症，入院による環境の変化や持続静注薬

索，治療の効果判定において心エコー図検査は情報量がの使用などにより，せん妄などの精神神経異常が生じや多く，低侵襲，繰り返し行える点から高齢者においてもすい。そのような背景から，個別の反応が極端に異なる。

きわめて有用である。とりわけ，左室流入血流速波形記

したがって，ガイドラインに準拠した標準的な治療が有録法や組織ドプラー法を用いて，左室充満圧の上昇を検害となることもある ）。
8

出することが可能であり ），高齢者に多い左室収縮能が3保たれた心不全（HFpEF）の診断の一助となる。

A．呼吸管理観血的モニタリング（動脈圧モニター，中心静脈カテー
テル，スワンガンツカテーテル）

急性心不全における呼吸管理は，肺うっ血による肺胞いずれの観血的モニタリングに関しても，高齢者にお換気障害と臓器低灌流による組織低酸素を改善するため

いてはせん妄を誘発したり，カテーテル感染を生じたりの 基 本 治 療 で あ る。95 ％ 以 上 の 血 中 酸 素 飽 和 度，80するため，可能な限り限定的な使用とすることが望まし

mmHg 以上の血中酸素分圧を目標とする。酸素投与にい。スワンガンツカテーテルもすべての症例に行うべき

よっても呼吸状態が改善されない場合は非侵襲的陽圧呼モニタリングではない 。一方，胸部 X 線や心エコー

吸（Noninvasive Positive Pressure Ventilation；NPPV）

図検査に代表される非侵襲的検査で病態や鑑別が明らかを開始する。NPPV による呼吸管理によって，気管内挿でない場合には，それを使用することで循環動態を定量

管率の低下，集中治療室滞在日数の減少，院内死亡率の的に把握することができるため，病態や重症度の判断，低下が示されている

治療方針の決定に必要と判断される場合には実施を躊躇

スクが用いられるため，高齢者においては喀痰排泄障害，

するべきではない。

誤嚥，せん妄などの誘因となることから忍容性には限界

4）。しかし，NPPV では密着型マ9-11）がある。NPPV ほどの精緻な呼吸管理はできないが，

第2節

Nasal high flow による呼吸管理も注目されている。加

急性期の治療指針

度酸素の投与，解剖学的死腔の減少，気道陽圧負荷を実湿された酸素を高流量で経鼻的に供給することで，高濃現することができるため，急性左心不全の症例にお12）いてもその有用性が報告されている。NPPV などの呼13）

急性心不全の急性期治療の目的は症状の緩和，社会的吸管理で目標を到達できず，また意識障害，多量喀痰，な活動能力も含めた生命予後の改善にある。そのために気道閉塞などが合併する患者では気管内挿管下に人工呼は的確で素早い基礎心疾患や増悪因子の診断と介入，重吸管理を行う。高齢者においては人工呼吸器関連の合併

症度の判断を行い，薬物療法や非薬物療法による呼吸や症も多く，離脱に難渋し，長期にわたる気管切開下の呼末梢循環動態の改善を図る。状態が安定すれば，長期予吸補助が必要となることもある。人工呼吸器を要する入後の改善をめざした薬物療法の継続，患者教育が必要と院を経て生存した高齢者では，その後の ADL（日常生なる。高齢者における心不全治療，とくに急性期治療の活動作）低下は遷延すると報告されている

エビデンスは乏しく，非高齢者の治療指針に準拠することになるが，高齢者特有の背景を考慮する必要がある。
慢性心不全に対する標準的な加療がすでになされている

28

。

14）

第 III 章

高齢心不全患者に対する急性期・救急対応

ソソルビド（ISDN）などの硝酸薬は血管拡張作用によっ

B．薬物療法て前負荷と後負荷を軽減し，肺うっ血の軽減に有用であり，広く用いられている。ミルリノン，オルプリノ

18）ンといった PDE III 阻害薬はβ受容体を介さずに cAMP

鎮静薬
モルヒネは中枢性に鎮静作用を発現し，不穏や呼吸困の分解を阻害し，心筋収縮力増大と血管拡張作用をもた難を軽減する。交感神経緊張を抑制することで細動脈やらし，強心薬としての作用も有する。アンジオテンシン

体静脈を拡張するが，その作用は静脈系でより強い。細変換酵素（ACE）阻害薬

動脈の拡張により後負荷は軽減し，同時に静脈系の拡張

II 受容体拮抗薬（ARB）は，急性心不全においても可により静脈還流量（前負荷）を減少することで肺うっ血

能な限り早期に導入することが望ましい。すでに ACEは軽減し，心筋酸素需要を減少させる。一方，高齢者に阻害薬や ARB の投薬を受けている慢性心不全の急性増

おいては過鎮静が生じやすく，容易に血圧低下や呼吸抑悪時には，循環動態の不安定性や腎機能の増悪がある場

制を合併するため少量から使用する。

合は一時的な中止や減量を考慮するが，循環動態や腎機19）あるいはアンジオテンシン能の改善が得られればすみやかに再開する

。

20）

利尿薬
高齢者は利尿薬の使用に伴う電解質異常や低血圧，あ強心薬

るいは腎機能障害が生じやすく，バイタルサイン，体重，

強心薬の長期使用による生命予後の改善効果は示され電解質，腎機能の経過観察が肝要である。腎機能障害，ておらず，むしろその使用が有害であるというエビデン

血清アルブミンの低下や低ナトリウム血症が併存するとスは多数存在する

利尿薬の薬効は減弱する。カリウム保持性利尿薬の使用の改善に有効であるが，その際，心筋酸素需要を増加さによっても高齢者は高カリウム血症が発現しやすい。

せ，重篤な不整脈や心筋虚血を生じやすい。そのため，。短期的には血行動態や臨床所見

21-24）

血管拡張作用，ナトリウム利尿作用，レニン・アンジ

強心薬の使用はショック，低心拍出量，末梢循環不全にオテンシン・アルドステロン（RAA）系抑制作用など

よる臓器障害を改善，防止する目的において一時的かつ多彩な薬理作用をもつカルペリチドは，急性左心不全

低用量での使用が推奨される。ドブタミンはβ遮断薬内における死亡率や再入院率を低下させると報告されて服中の患者に対して用いる場合には，血行動態改善効果

いるが十分に発揮されないこともありうるので注意が必要で。平均年齢 73 歳の急性心不全患者群においても

15）

心不全の改善効果がみられたが，65 歳以上のサブグルーある

プでは低血圧が多く出現した果については，症状の改善，利尿効果，予後の改善とも。血管拡張作用に伴う

16）。急性心不全における低用量ドパミンの利尿効25）

過剰降圧や腎機能障害が生じるため，とくに高齢者におに認められないとする報告もあり

いては少量より開始し，過剰降圧に留意する必要がある。

関しては議論の余地がある。ノルアドレナリンは心原性

バソプレシン V2 受容体拮抗薬（トルバプタン）は急ショックに際してドパミンよりも短期間の死亡率が少な，その有効性に26, 27）性心不全患者のなかでもナトリウム利尿抵抗性患者の水かったとする報告がある

利尿に有効であり，とくに低ナトリウム血症を合併する

行動態や自覚症状，運動耐容能について改善効果がある

心不全患者がよい適応である。トルバプタンは，80 歳

ことが知られている

以上の高齢者においてもその効果は若年者と比べ遜色な機能障害も多く，不整脈や胃腸障害も認められやすいた

いと報告されている。しかし，口渇感の欠如，水分の自め，必要な場合にのみ少量の使用が勧められる。PDE

発的摂取不足に基づく高ナトリウム血症の出現が危惧さ

III 阻害薬は，β受容体を介さずに効果を発現することかれる。そのため，低用量（7.5 mg）からの使用が推奨さらβ遮断薬内服中に発症した心不全増悪において，すぐれれる

た心拍出量増加作用と肺毛細管圧低下作用を発揮し ），。

17）。ジギタリスは急性期の血28）。高齢者は体格が小さく，腎29, 30）31

ドブタミンと比較し院内予後が良好であった
血管拡張薬
高血圧合併，収縮期血圧が 110 mmHg 以上に保たれている場合，あるいは僧帽弁逆流症がある急性心不全患

。その

32）

一方，慢性心不全の急性増悪においては，ミルリノンは血圧低下や心房性不整脈を増加させ，予後の改善効果はみられなかったとの報告もある。

33）者では血管拡張薬による治療が望ましい。収縮期血圧

90 mmHg 未満のショック患者に対しては，血管拡張薬の使用は控えるべきである。ニトログリセリンや硝酸イ

β遮断薬
β遮断薬は慢性心不全においては確立された生命予後29

高齢心不全患者の治療に関するステートメント

改善治療薬である。急性心不全においても早期からの開経皮的心肺補助装置（PCPS），補助人工心臓がある。

始に努める

IABP は 内 科 的 治 療 に 抵 抗 す る 急 性 心 不 全， 心 原 性。急性増悪を契機にβ遮断薬が中止され34）た心不全例の生命予後は不良である合には可能な限り継続する。そのほかの場

35）

ショックでまず試みられ，また薬物療法で安定した循環動態が得られない急性心筋梗塞の心原性ショック，急性。

36）

心筋梗塞による心室中隔穿孔や僧房弁閉鎖不全の合併で外科手術までの循環維持に有用であるとされている

抗血栓薬
高齢者は静脈弁機能，下肢筋力低下，不動などによる静脈血栓症の高リスク群である。

43-45）

PCPS は高齢者においても，血行動態が破綻した急性心。入院中の心不全患

筋炎（劇症型心筋炎）や急性肺動脈血栓塞栓症など循環者は，心房・心室内血流うっ滞，利尿薬使用による血液の改善が期待でき，離脱の見込みがある病態での短期循

濃縮，炎症機転などによる凝固亢進，カテーテル留置や環維持によい適応と考えられる。いずれも高侵襲な手技

ベッド上安静などが相加的に作用しており，血栓症を生を伴う装置であり，疼痛や安静がせん妄の誘因となりうじる危険がさらに高い。早期の離床や積極的な運動，る。また，抗凝固療法の継続が必須であるため，頻回に弾性ストッキング着用などと抗凝固薬による血栓予防が出血性合併症を生じる。加えて高齢者においては，大動行われる。未分化ヘパリン，低分子ヘパリンの使用で予脈の高度動脈硬化から，血管蛇行による各種カテーテル

防効果が得られる報告があるもののの位置の変位や血管損傷，挿入部位の出血・阻血などの

37）

38）

，良好な大規模

39-41）

臨床試験は少なく確立したエビデンスとはいえない。高

出現に監視が必要である。

齢者においては，出血の危険性も高まっていることから，出血リスクを評価した上での使用が求められる。

C．機械的補助循環
機械的補助循環の導入に際しては，心機能が改善し離脱が見込めるのか，さらには心機能が改善しない場合に第3節

高齢者急性心不全の併存症

A．心房細動心臓移植・人工心臓の使用が可能であるのかを当初から認識しておくことが何よりも肝要である。心臓移植の適高齢者における心房細動の有病率は高い。心房細動は応年齢を外れた高齢者における機械的補助循環装置の導心不全の進行の独立した予後規定因子である

入では，期待される長期予後や患者背景を十分に考慮し，に，心不全も心房細動の大きな危険因子である離脱の見込みを熟慮することが望まれる。実臨床におい房細動は心不全を増悪させ，心不全増悪に伴う交感神経ては時間的猶予に乏しい場合が少なくないが，それでも緊張は心房細動の心拍数を上昇させ悪循環をもたらす。

家族を含む医療チームで議論しその結果を記録すること

心房細動の治療は洞調律維持と心拍数制御のいずれかがが求められる。不可逆的な全脳機能不全（脳死診断後や選択され，頻脈性心房細動の際にはβ遮断薬やジギタリ

脳血流停止の確認後などを含む）であると時間をかけてスを使用し，心拍数を管理することは心不全の改善をす診断された場合，生命が人工的な装置に依存し生命維持る上での要点となる。心機能が低下した心房細動症例にに必須な複数の臓器が不可逆的機能不全となり移植など

おいて，洞調律維持は心拍数管理と比較して優位性は示の代替手段もない場合，その時点で行われている治療にされていない

46）

と同時
。心

47）

。

48）

加えてさらに行うべき治療方法がなく現状の治療を継続しても近いうちに死亡することが予測される場合，回復不可能な疾病の末期，たとえば悪性腫瘍の末期であるこB．慢性腎臓病（CKD）とが積極的治療の開始後に判明した場合においては，「終末期」と判断し，患者および患者の意思をよく理解して

CKD は心不全患者において強力な予後規定因子であいる家族や関係者に十分な説明を行い，終末期医療に移る。同時に CKD は加齢とともに増加する行する。

腎機能のリザーブが乏しく，心不全急性期において利尿

機械的補助循環は薬物治療抵抗性の難治性心不全患者
に用いられ

30

，大動脈内バルーンパンピング（IABP）
，

42）

。高齢者は

49）

薬による血管内脱水傾向，軽微な降圧機転などによっても腎機能障害が顕在化する。消炎鎮痛薬や抗菌薬などの

第 III 章

薬剤も腎毒性を誘導するため，血行動態が不安定であっ高齢心不全患者に対する急性期・救急対応

容性が高いとされる。

60）

たり治療薬剤が変更されたりする時期においては，常時腎機能のモニタリングを継続する。

F．抑うつ

C．貧血

抑うつは高齢者に多くみられる精神症状である。

61）

入院中の心不全患者に多いことが指摘されていたが，退貧血は高齢者の常態であり，加齢とともにその頻度が院後にも少なからず継続する。抑うつ症状は心不全患者増加する 。貧血の存在は心不全の死亡率を 2 倍にするの予後規定因子であり，その軽減は予後を改善することことが報告されているが知られている50）。心不全患者においては鉄欠乏

51）。選択的セロトニン再取り込み阻害薬

62）

性貧血が多いとされ，慢性心不全においては鉄剤の静脈は安全であると考えられるが，3 環系抗うつ薬は心不全

内投与が心不全を改善させた報告があると不整脈を増悪させることが報告されている。一方で，急

52）

。

63）

性冠症候群や慢性心不全の急性増悪例への輸血による貧血の改善は，予後を悪化させることが示唆される報告もあり，心不全急性期での輸血による貧血の改善には

53, 54）

G．せん妄

慎重を要する。
せん妄は入院中に突然発症する一過性の意識障害または意識変容であり，過活動型，活動低下型，混合型に分D．悪性腫瘍

類される。過活動型のみではないことに注意が必要である。加齢はせん妄の準備因子で，心不全に伴う呼吸不全

加齢に従い担癌患者は増加する。悪性腫瘍そのものまや循環不全による臓器障害が直接因子であり，疼痛，安たは悪性腫瘍に伴う炎症性サイトカインの産生が心筋障

静臥床，身体拘束，感覚遮断などの環境の変化が増悪因害を生じる可能性も報告されている。がんそのものや子となる。とくに集中治療（安静，酸素投与や NPPV

化学療法による慢性消耗で低アルブミン血症を有するこなどの呼吸補助，持続静脈内注射，循環補助装置の使用）ともあり，心不全治療に抵抗する。予後不良の担癌患者による拘束や疼痛などが誘因となって発症し治療継続がが心不全を発症した場合に，侵襲的かつ積極的な治療を困難となる。せん妄の発生は挿管を必要としない ICU

行うかは本人，家族，主治医の裁量による部分が大きい

患者の 48％にみられるとされが，胸痛や呼吸苦などの抗しがたい症状緩和が最も優先期化や死亡率の増悪因子となるされるべきである。また，がん治療薬の心毒性にも留意

リスペリドン（リスパダール），クエチアピン（セロクが必要である。抗がん剤ではアントラサイクリン系（ドエル），オランザピン（ジプレキサ）などの非定型向精キソルビシンなど），分子標的薬であるトラスツズマブ

神病薬がせん妄の期間を短縮すると考えられているが確などの心毒性が有名であり，使用前から使用後の左室収立されたものはない

55），その発生は入院の長64）。薬物療法に関しては

65）

。

66）

縮能の評価が必要である 56, 57）。心筋障害が確認された場
合には，心不全が顕在化する前に使用を中止する。

E．慢性閉塞性肺疾患（COPD）

第4節

急変・回復見込みのない場合における対応

COPD の有病率は加齢とともに増加し，心不全の予後規定因子である。また，COLD（Chronic Obstruc-

高齢者の心不全による死亡率は年齢とともに増加し，

tive Lung Disease）を有する場合には，COPD の急性増再入院率も高い ）。高齢者の心肺蘇生に関する十分なエ

悪と心不全との鑑別が困難であることも経験する。喘息

ビデンスは存在しないが，65 歳以上の高齢者，目撃の患者においてはβ遮断薬を使用できないが，COPD はない院外心肺停止で蘇生開始までの時間が長い場合にその限りではない。65 歳以上の COPD 合併例慢性心不は，生命予後に加えて神経学的予後も不良であると報告

全症例においてはβ1 選択性の高いβ遮断薬が有用で忍されている

58, 59）1。一方，体外循環などの侵襲的心肺蘇生67, 68）31高齢心不全患者の治療に関するステートメント法などにより従来は救命困難であった症例が救命されてける終末期医療に関するガイドライン〜 3 学会からの提いる現況において，その基準は一定ではない。高齢心不言〜」が平成 26 年に発表された。本ガイドラインはあ

全患者の急変時の対応は，これまでの治療内容から推測

くまで集中治療室内において生命維持装置などを使用しされる予後，急変時の ADL，あるいは併存症の予後なた高度治療が行われたにもかかわらず，救命の見込みがどを総合的に勘案する必要がある。侵襲的な治療を投入ない場合を想定したものである。しかし，その内容にはした場合に予測される予後，それに伴う家族的・社会的

高齢心不全患者の治療判断に通ずるものがある。以下にな医療費負担，担当医療機関の医療資源の投入などをもその解釈を要約する。

考慮した慎重な判断が求められる。とりわけ医療担当者

高齢者急性期心不全患者において，治療を継続してもとしての意見は主治医らが単独で決定するものではなく，回復の見込みがなく死が予測される場合には，急変が訪関係する多職種チームが判断し，文書として記載する必要れる前に本人・家族に平易な言葉で説明を行い，その際がある。急変に際して本人・家族らは動揺しており意思決の対応について合意を得る努力を行う。すなわち，①定は容易ではない。したがって，高齢慢性心不全患者にお本人に意思決定能力があるまたは事前指示がある場合でいては，平素から本人のみならず ADL や生活状況をよく蘇生処置・延命治療の希望がない場合，あるいは ② 推

知る家族らと繰り返して対話し，医療チーム内で形成され定意思より蘇生処置・延命治療の希望がないことが確認たコンセンサスをもとに中長期的な合意を形成しておくこできる場合においては，その急変時に心肺蘇生術を行わとが求められる。個々の症例において患者・家族と医療者

ないまたは中止することを選択でき，できるだけ本人のが一体となって判断を行うことができる場の形成と準備こ

意思を尊重するように配慮する。病状の進行により本人そが必要である。すなわち，症例によっては急性期から緩の意思決定に変化が生じている場合や判断できない状況

和的アプローチ，集中治療を行わないオプションを提示すに陥っている場合もあるので慎重に評価する。一方で，ることも考慮されるべきである。日本臨床倫理学会からの推定意思が確認できない場合は，家族らと十分に話し合勧告でも，医療処置の具体的指示書である，Physician

い，最善と考えられる対応を模索する。医療チームは家Orders for Life Sustaining Treatment（POLST）（http://

族らが意思決定できるように現在の病状を繰り返し説明

www.j-ethics.jp/workinggroup.htm）が推奨されており，し支援する。家族らの意思が延命治療に積極的である場

その普及は今後の課題である。

合には，救命が困難であること，治療の継続でむしろ患患者が受ける終末期の医療行為を事前に決定する目的

者の尊厳が損なわれる可能性があること，治療の継続がで，患者・家族・医療従事者を含めた「事前医療・ケア

具体的にどのような状況をもたらすかなどを平易な言葉計画（Advance Care Planning；ACP）」の導入が始まりで説明する。引き続き積極的な対応を希望するときには，つつある。エビデンスが十分にあり，最善の治療法があ

間欠的に説明を繰り返すことで状況の理解が得られるよる場合には大きな問題はないと思われるが，どの治療がう努力を継続する。意思決定の過程において，家族があ最善なのかわからなかったり治療の確実性が乏しかった

くまでも心肺蘇生術や延命治療を希望する場合，あるいりする場合には，医療者と患者が利用可能な治療手段根

は家族との連絡が取れない場合には心肺蘇生術を継続せ拠について理解しあい，患者が可能な選択を熟慮するたざるをえない。心肺蘇生術の継続時間に関しては一定し

め の 支 援 を 受 け た う え で の 共 同 意 思 決 定（Shared

た見解はないが，低体温症や中毒疾患を除く院外心停止

Decision Making）が必要となる。近年の終末期医療をであれば，20 分の Advanced Life Support（ALS：二次めぐる状況において，日本循環器学会，日本救急医学会，

救命処置）で反応がなければ中止を検討する

日本集中治療医学会合同班により「救急・集中治療におJCS-ReSS Group では 40 分までを推奨している 71）。

。一方，

69, 70）

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35

第 IV 章高齢心不全患者の薬物治療と
服薬管理
●

●

●

●

高齢心不全患者はさまざまな併存症により薬物動態が不安定であり安全域に個体差が大きい。
ポリファーマシーが蔓延しており，患者の生活基盤の不安定性や認知機能低下なども相まって長期的な薬物療法の遂行がしばしば困難である。
患者の半数を占める左室駆出率の保持された心不全（HFpEF）に対する確立された薬物療法はない。
生命予後延長を目的とした薬物治療より QOL の改善を優先するべき場合が少なくない。

さらには高齢者には生活環境や自己管理の点でさまざ

第1節

まな限界がある。独居老人の増加は心不全患者においても重大な脅威であり，認知症や脳血管障害などの合併が慢性薬物治療における高齢者の問題点

服薬遵守を困難にしている。それらの複合としての高齢
心不全患者に，従来の心不全ガイドラインをそのまま適応することにはしばしば無理がある 2）。高齢心不全患者

高齢心不全患者は，腎機能障害・閉塞性肺疾患・肝機に対して慢性多剤薬物療法を維持するためには，患者自能障害・脳血管疾患・悪性腫瘍・感染症・糖尿病・栄養

身の管理能力に限界があることを前提として，多職種か不良・睡眠障害などさまざまな併存症を有する。それら

らなるチームによる介入が重要となる。かかりつけ医のの病態が薬物の吸収，血中動態，安全域などに複雑に影みならず地域かかりつけ薬局の薬剤師のポテンシャルを響し，その修飾程度は個別的である。骨格筋量の減少し動員し，心不全専門医・看護師・理学療法士・栄養士・ケーた高齢者では，クレアチニン値は必ずしも正確に腎機能

スワーカーなどの綿密な連携の構築が今後必要である。

を反映しない点に留意を要する。厳密にはシスタチン Cによる eGFR の評価に基づく調節が必要である ）。また，
1

体表面積で標準化された値では，低体重の高齢者のeGFR を過大評価することにも注意を要する。肝機能も低下していることが多いため，肝代謝を受ける薬物については投与量に十分な注意が必要である。

第2節

ガイドラインにおける薬物療法と高齢心不全患者

併存症に対する薬物治療が並行して行われていることが常態であるため，患者は多種大量の薬剤の服用を日課

日本循環器学会などの合同研究班から 2010 年に慢性としている。処方を行う医師間の情報共有は良好ではな

心不全治療ガイドライン ）が，2011 年には急性心不全

く，相互作用のある投薬に対するチェック体制は整備さ治療ガイドライン ） が公表された。収縮不全に対する

3

4

れていない現実がある。加えて慢性心不全そのものが多薬物治療については EBM がほぼ確立された経緯もあ剤併用療法を推奨しており，薬効や作用時間の異なる多り，アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬

様で複数の薬剤を規則正しく服用することを治療の前提

ジオテンシン II 受容体拮抗薬（ARB） ，β遮断薬としている。

抗アルドステロン薬

36

9）14, 15）

やアン

5-8）

，

10-13）に代表される標準的治療薬の第 IV 章高齢心不全患者の薬物治療と服薬管理

急性増悪期心不全患者の 3 〜 5 割が収縮機能の保た適応と選択については異議を唱えることは難しい。一方，
それら EBM の一次エンドポイントは心血管死であり必れた心不全（HFpEF）である

ずしも QOL の維持・改善ではないことには留意が必要の拡張性のみならずさまざまな要因が関与していると考である。代表的にはジギタリス

な

えられており，同時に高血圧や動脈硬化などの病態をどの経口強心薬があげられよう。延命を目的とした慢性伴っている。高齢者ではこのような心不全例が半数に達治療が必ずしも適切ではない超高齢者においては，これしている。一方，従来の EBM の基本は収縮不全を伴う

らの薬物も慎重に使用することで患者の期待に応える手

左心不全例から抽出されたものであることには十分留意段になりえる。「目に見えない治療」を優先させるべきする必要がある。収縮機能の保たれた心不全例を対象とではないが「目に見える治療」に焦点をあてるべき場合

したいくつかの臨床試験においては，従来の EBM と一もあるということであり，患者に対する十分な説明と同致した結果が得られておらず，確立した薬物治療法はな意のもとで実施が可能となる。ACE 阻害薬の副作用でいある慢性咳が高齢者では誤嚥性肺炎の予防に役立つとの報告されてはいるが，再現性を保証するレベルではない。

報告もある

16）

やピモベンダン

17）

。β遮断薬

23, 24）。HFpEF には左心室19-22）や抗アルドステロン薬

25）

の有用性が

26）

。

18）

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第V章

高齢心不全患者に対する外科治療・デバイス治療
●

●

●

●

●

急性冠症候群に対する経皮的冠動脈インターベンション（PCI：Percutaneous Coronary
Intervention），重症三枝病変に対する冠動脈バイパス術（CABG：Coronary Artery Bypass
Grafting）は高齢者においても予後を改善する。併存症や自立の程度の評価は重要であり，高齢であることをもってそれらの適応を外れることはない。
開胸手術のリスクが高い場合に経カテーテル大動脈弁置換術（TAVR：Transcatheter Aortic
Valve Replacement）は QOL を改善する有効な治療法である。併存症を多角的に評価して適応を決定する。
植え込み型除細動器（ICD）や心臓再同期療法（CRT）の効果は基本的に高齢心不全患者でも認められる。患者の QOL への影響や医療コストを考慮して使用を判断する必要がある。
高齢者においても左室補助人工心臓（LVAD）は有効な治療であるが，併存症やフレイル（虚弱）に関する評価が必要である。デスティネーション治療（DT）に向けた治療指針や施設整備を進める必要がある。
侵襲的治療の選択においては，心不全早期から本人の生き方，終末期のことも含めて意思決定支援が必要であり，内科・外科・多職種のチーム（緩和ケアチームやハートチーム）による検討が重要である。

第1節

率に両群間で差を認めなかったが，1 年間の主要心血管

手術療法（開胸手術，カテーテル治療）

PCI に用いるステントに関しては，800 例におよぶ 80

イ ベ ン ト は，PCI 群 で 有 意 に 少 な か っ た（ 図 V-1））。
2

歳以上の安定狭心症（32 ％）と急性冠症候群（ACS）（68％）の患者を対象にベアメタルステントと薬剤溶出性ステント（DES）の効果が比較されたが，高齢者におA． 冠動脈疾患に対する経皮的冠動脈インターベンション（PCI）

いても DES の優位性が証明され，同時に心筋梗塞，再血行再建術の頻度や大出血，脳血管疾患発症は少なく差がないことが示された ）。これらの臨床試験より，高齢3者は重症冠動脈病変やさまざまな併存症を有する頻度は75 歳以上の高齢者においては，冠動脈硬化がより高高いが，DES を用いた PCI の恩恵そのものは大きく，度であり，びまん性病変，多枝病変や左冠動脈主幹部

高齢であることを理由に PCI を控えるべきではないと（LMT）病変の頻度が高く，しばしば高度石灰化を認め考えられる。ACS に関しては，米国とスウェーデンにる 。TIME（Trial of Invasive versus Medical therapy in

おける 75 歳以上の急性心筋梗塞患者の治療内容と予後

Older Patients）試験では，75 歳以上の高齢者に対して，の比較研究が参考になる ）。米国においてはスウェーデ

内科的治療と PCI 治療の効果に関する比較が行われた。

ンの 4 倍の頻度で高齢者への PCI が施行されているが，QOL はどちらの群でも改善し，死亡と心筋梗塞の発症

院内死亡率（8.3 ％ vs. 14.6 ％），平均 7.5 年の遠隔期死

1）

4

39

高齢心不全患者の治療に関するステートメント

0.7
0.6

0.15
PCI 治療群

Log Rank P ＝ 0.71

0.10
内科的治療群

0.05

内科的治療群

0.5

Log Rank P ＜ 0.001

0.4
0.3
PCI 治療群

0.2
0.1

0
患者数
内科的治療群PCI 治療群

MACE の比率

死亡または心筋梗塞の比率

0.20

90

180

270

360

治療開始後の日数（日）

148
153

135
136

128
133

127
132

122
99

0
患者数
内科的治療群PCI 治療群

90

180

270

360

治療開始後の日数（日）

148
153

92
128

74
124

66
120

55
90

図 V-1 高齢者における内科的治療と PCI 治療との比較（TIME 試験）
75 歳以上の高齢者では，内科的治療群と PCI 治療群 1 年間の死亡または心筋梗塞発症に差はないながらも，1 年間の主要心血管イベント（MACE：死亡，非致死性心筋梗塞，症状の増悪あるいは急性冠症候群による入院）は PCI 治療群で有意に少なかった。
JAMA 2003; 289: 1117-1123. © 2003 American Medical Association, with permission from American Medical Association.

亡率（17.2％ vs. 27.8％）はともに米国において低率では増加している。2008 年 ACC（米国心臓病学会）ガイあることが示されている 。

ドラインでは，有症状の重症 AS，他疾患により開胸手

4）

術予定の中等度〜重症 AS，左室駆出率 50％未満の重症

B．冠動脈バイパス術（CABG）

AS のいずれかであれば，Class I の SAVR 適応とされて75 歳以上の高齢者において，いるが，2005 年の報告では，
本来手術適応とされる重症 AS の約 1/3 が手術対象から

CABG に伴う脳卒中は年齢とともに増加し，70 歳以除外されていた ）。これには，SAVR 周術期死亡が 70 歳

上の高齢者での CABG 術後 1 年以内の脳卒中発症率は以下では 1.3％であるのに対して，80 〜 85 歳では約 5％，

7 ％といわれる 。SYNTAX 試験では，平均 65 歳の三

90 歳以上では 10％と年齢とともに増加するという事実が枝または LMT 病変症例に対する CABG と PCI の効果

関与しているが比較されたが，1 年以内の脳卒中は CABG 群で有意of Thoracic Surgeons）スコア 11）あるいは EuroSCORE 12）に多かった。一方，65 歳以上の患者を含む重症の症例によるリスク評価が行われ，STS スコアが 5％未満の場（SYNTAX スコア＞ 22）においては，CABG 群でより合にはだいたい SAVR が選択されている

完全な血行再建がなされ，術後 5 年間の死亡や心血管イ

は STS スコアが 8 〜 15％を超えないことが SAVR を選

6
ベントは PCI 群より少なかった ）。保護されていない択する条件とされるが，SAVR の手術死亡率は，過去

LMT 病変に対する PCI と CABG の効果を比較したメ

10 年間で 1 ％ほど低下している。緊急性が高い超ハイタ解析では，全死亡，非致死性心筋梗塞，主要心血管イ

リスクの症例においては，SAVR や TAVR（経カテーテ

ベントに差を認めなかったが，PCI 群では入院期間が短

ル大動脈弁置換術）へのブリッジあるいは短期的な症状

く脳卒中合併が少ない一方で，再 PCI の頻度は高かっ

緩和のためにバルーン大動脈弁形成術（BAV）も考慮

た 。75 歳以上の患者におけるサブ解析でも同様の結

される

5）

5）

8

。手術にあたっては，STS（the Society

9, 10）

。一般的に

13）

。

14）

論であり，高齢者においても PCI の適応は拡大している ）。
7

経カテーテル大動脈弁置換術（TAVR）
高リスクの AS を対象とする TAVR は，欧州においてC．重症弁膜症

2007 年に認可されてから急速に普及した。対象となる症例の大多数を高齢者が占め，米国におけるこれまでの

TAVR 施行患者の平均年齢は 84 歳である 15）。PARTNER
外科的大動脈弁置換術（SAVR）
高齢化社会を迎え，大動脈弁狭窄症（AS）の患者数

40

試験においては，手術困難な高リスク重症 AS における

TAVR の効果が保存的治療群と比較され，TAVR による

第V章

高齢心不全患者に対する外科治療・デバイス治療

2 年死亡率は 68％から 34％へと劇的に改善したと報告てフレイルをスコア化した研究では，TAVR 施行患者のされた79 ％がフレイルと判断され，術後の生存率との関連が。同試験の長期予後では，STS スコアが 15 ％

16）以上では TAVR 群も生命予後は不良であり保存的治療示されている

群と差を認めない。BMI 低値，脳卒中，COPD（慢る重症 AS に対する TAVR の効果は，年齢そのものより

性閉塞性肺疾患），血清クレアチニン，血管手術の既往，も患者の併存症や活動性に依存していることが示唆され

TAVR 後の残存平均左室大動脈間圧較差＞ 10mmHg なる。TAVR の適応決定にあたっては，内科・外科・多職どが死亡リスクと関連していた

SURTAVI（SUrgical。

種のチームによるアプローチが重要である。期待される

R e p l a c e m e n t a n d Tr a n s c a t h e t e r A o r t i c Va l v e

効果の是非や程度にかかわらず，治療を受けないオプ

Implantation）試験では，255 例の平均 80 歳の高齢者でションについても説明を行い，患者・家族の選択を広く

中等度手術リスク（STS スコア 3 〜 8％）を有する重症許容する必要がある。

17）

17, 18）。これらの研究により，高齢者におけ26）

AS 患者を無作為に TAVR 群と SAVR 群に割り付けて比較検討された。その結果，術後早期および 1 年間の全死
亡に 2 群間で差を認めなかった

第2節。OBSERVANT

19）（ OBservational Study of Effectiveness of AVR-TAVI

植え込み型除細動器（ICD）および心臓再同期療法（CRT）

procedures for severe Aortic steNosis Treatment）試験でも平均 82 歳の中等度手術リスクを有する重症 AS 患者を対象にして，TAVR 群と SAVR 群が比較された。2 群
間 で 30 日 間 死 亡 率 に は 差 を 認 め ず， 輸 血 の 頻 度 は

ICD が新たな非薬物治療デバイスとして使用できる

SAVR 群で高く，血管損傷，房室ブロック，大動脈弁逆ようになって 20 年，CRT と心臓再同期機能付き植え込

流残存の頻度は TAVR 群で高かった。TAVR が施行

み型除細動器（CRT-D）が登場して 10 年が経過した。

された 1,386 例を年齢ごとにグループ化して比較した研デバイスの植え込み選択基準は，本邦では「不整脈の非究では，平均 89 歳の最も高齢者の群においても，他の薬物治療ガイドライン（2011 年改訂版）」で明示されて年齢群と同様に血行動態，NYHA 心機能分類，QOL の

いるが

27）

改善が認められ，30 日間の全死亡率では，他の年齢群

である

28）

との間に有意差を認めなかった

患者の平均年齢も上昇しており，時代に即したガイドラ

20）。また，63 〜 98 歳

21, 22）までの計 293 例の TAVR 施行症例について，85 歳以上，高齢者の区分は設けられていないのが現状。超高齢化社会を迎え，新規デバイス植え込み

インが求められる。

と 85 歳未満で比較した研究でも，入院日数，再入院率，

30 日間死亡率に有意差を認めなかった 23）。TAVR に伴う合併症（脳血管障害，房室ブロック，急性腎障害，弁A．植え込み型除細動器（ICD）治療

周囲漏出）についても高齢であることが必ずしもリスクを増大させないといわれている。

高齢者を区分した ICD 治療効果の報告が多数ある。

21-23）

高齢者においては，生命予後改善だけでなく，QOL

一次予防効果については，5 つの臨床試験（MADIT-I

29）/の改善なども治療効果を判定するうえで考慮する必要が

MADIT-IIある。PARTNER 試験においては，保存的内科治療群にを年齢別に 4 群（54 歳以下，55 〜 64 歳，65 〜 74 歳，

比較して，TAVR 施行群で NYHA 心機能分類の有意な75 歳以上）に分類して予後を解析した結果，年齢とと改善を認め，再入院を抑制することで病院外での生存期もに改善効果は減じるものの，すべての年代で ICD 治間を有意に延長させた療後の生存率に改善が得られた。また，ICD 治療後の。 健 康 に 関 連 し た QOL を

18）

30）

/MUSTT

31）/SCD-HeFT

32）/DEFINITE）

33）

SF-36（MOS 36-Item Short-Form Health Survey）によっ

再入院率も年齢に影響されなかったて評価した研究では，TAVR による有意な QOL 改善効

統計は，ICD 治療後の 3 年生存率を 84 歳群まで解析し果が示されているており，生命予後は各年代で変わらない結果であり。高齢者におけるフレイル合併の頻24）。米国メディケア

34）

，

35）

度は高く，スウェーデンにおける調査では TAVR 施行

MADIT-II 試験の高齢者サブ解析の結果と同様であっ

患者の約 50％が Frailty Index score によりフレイルと判た

定され，スコアが高値の場合，TAVR 術後の心・脳血管次予防効果が得られないとの報告もある

イベントが高率に発生すると報告されている

解析

。日常生

25）

活動作（ADL），血清アルブミン，歩行速度，握力によっ。一方で，心機能が高度に低下した高齢者では一

36）

38）

や欧州 ICD 治療登録データ

39）。また，メタ37）

においては，高齢になるほど死亡リスクが増加することが示され，これ41高齢心不全患者の治療に関するステートメント

は一次予防と二次予防によらず認められた。死亡の予測

高齢者の全死亡に関係するリスク因子であった。

49）

因子としては，一次予防と二次予防ともに NYHA 心機

ICD 治療と CRT 治療は心機能低下例において，致死能分類，末梢血管疾患，ループ利尿薬使用があげられて性不整脈に伴った死亡率抑制に寄与し，虚血性心疾患をおり，さらに一次予防に限定すると失神，糸球体濾過率

基礎疾患に有する場合には効果はより顕著になる。これ

低下，左心房径が加わった

40）。これらの結果から，ICDまでの報告において，ICD 治療と CRT 治療の効果が年の適切な治療効果は若年と高齢で区別なく得られるが，齢によって左右されないことが示され，米国のガイドラ

ICD 治療を行うかどうかの判断には，全身状態や付随インでも ICD 治療は高齢者でも若年者同様に有効であ病態から推定する死亡リスクを考慮に入れた検討が必要るとされている。しかし，心筋梗塞後などの二次予防とといえる。また，対象年齢を 66 歳以上に限定して行わ異なり，高齢者における一次予防での ICD 効果は生存れた ICD の一次予防効果の調査では，医療費増加とい利益が小さいため，すべての年齢に一様な治療の選択はう新たな問題点が指摘されているできない。CRT 治療に関してもペースメーカー機能の。

41）

みか除細動機能付きかの議論が今でも多くなされているが，十分な生命予後が予測される症例においては若年者

B．心臓再同期療法（CRT）と同様の選択基準を用いるのが望ましい。その一方，死亡リスク因子を有する高齢者では心原性要素を考慮する

CRT の適応があり突然死のリスクを有する場合には，のみではなく，非心原性の併発病態を考慮に入れた総合

高齢者といえども生命予後と QOL に加えて突然死予防的判断が必要である。デバイス治療の選択においては，を両立した治療として，除細動機能付き心臓再同期療法

多職種からなる医療チーム（緩和ケアチームを含む）に（CRT-D）が理想的な治療法なのかもしれない。一方で，より適応検討ならびに患者の意志決定支援を行うことが突然死予防より QOL 改善が治療の主体となる高齢者で望ましく，医療経済的な視点も含めた検討が重要である。

は両心室へのペーシング機能による心臓再同期療法（CRT-P）が選択されるべきかもしれない。従来の CRT
関連大規模試験の対象患者平均年齢は 60 歳代であり，70 歳代以降の高齢者に対しての CRT 治療効果は検討されていないため，高齢者への治療適応に関する明確な結論は出されていない。一方，最近になり高齢者を区

42）

第3節

左室補助人工心臓（LVAD）とデスティネーション治療（DT）

分 し た い く つ か の 治 療 成 績 が 報 告 さ れ 始 め て い る。

CRT-P の初期治療成績を 70 歳で区分した結果，1 年後国内では移植適応は 65 歳未満とされており，目下 75の生命予後に有意差は認められなかったとの報告があ

歳以上の高齢者に対して植え込み型 LVAD が装着される

ることはない。しかし，今後欧米と同様に高齢者を対象。CRT-D は MADIT-CRT 試験のサブ解析で各年代

43），その後の軽症とした DT へと適応拡大される可能性がある。本邦では心不全を対象とした解析でも，MADIT-CRT 試験と同様

心臓移植ドナーの絶対数が不足しており，移植適応年齢に CRT-D の年齢による効果の差は認められなかった

45）。

が 65 歳未満に引き上げられた現在では，LVAD 植え込

さらに年齢区分を 65 歳未満，65 〜 74 歳，75 歳以上のみが実質的には DT となる症例も増加している。適切な3 群に分類した比較では，3 群間で CRT と CRT-D の治

リスク・ベネフィット評価と医療資源の効率的な活用を療効果に差はなくめざすためにも，DT に向けた適応基準と施設整備を早別に有意差はつかなかったと報告され

44），80 歳以上を検討したサブ解析で46）

も，薬物治療と CRT-D の長期成績は他の年代と変わら急に進める必要がある。

。その一方で，CRT 治療後に心移植待機患者に対する LVAD は，拍動式の体外設置不全が進行していく症例における死亡率は，70 歳未満，型から連続流式の植え込み型へと進歩し，合併症の軽減

70 〜 79 歳，80 歳以上で比較すると，年齢が高いほどとともに予後は改善された。そのなかで年齢は，植え込増加するとの報告がある

み型 LVAD の予後を規定する主要因子であり，腎機能ない結果が示された47）。死因を心原性と非心原性に48）

分類すると，CRT 治療後の長期予後比較試験における障害や各種併存疾患とは独立したものである

高齢者の全死亡増加の原因には非心原性死亡の寄与が大INTERMACS（Interagency Registry for Mechanically

きかった。死亡リスク因子をみた多変量解析では，糖尿Assisted Circulatory Support）レジストリの解析による病，6 分間歩行距離の減少，腎機能障害が，75 歳以上と，70 歳以上の症例ではそれ未満に比べ，植え込み型

42

。米国

50）

第V章

高齢心不全患者に対する外科治療・デバイス治療

累積生存率（%）

100
P ＜ 0.001

70 歳未満80
70 歳以上

60
40
20
0

0

10

20

30

40

50

装着からの時間（月）それぞれの時点における患者数
年齢

装着時

10ヵ月

20ヵ月

30ヵ月

40ヵ月

50ヵ月

70 歳未満

4,439

1,928

807

234

68

0

70 歳以上

590

277

102

16

5

0

図 V-2 植え込み型 LVAD 装着後の予後と年齢の影響
米国 INTERMACS（Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support）レジ
ストリの後ろ向き解析によれば，70 歳以上の症例では，70 歳未満の症例に比べ，2 年間生存率は有意に低かった（63％ vs. 71％，P ＜ 0.001）。
Ann Thorac Surg 2013; 96: 141-147. © 2013 The Society of Thoracic Surgeons,with permission from Elsevier.

LVAD 装着術に要する時間や入院日数に差はないが，2年 生 存 率 は 有 意 に 低 い と 報 告 さ れ て い る（63 ％ vs.

71％，P ＜ 0.001，図 V-2）51）。このレジストリの症例は重症度が高く，保存的に経過観察された場合の 2 年生存率は 8 〜 10％と推測されることから ，LVAD は高齢者
52）においても有効な治療であることは動かざる事実である。
多変量解析で 70 歳以上の高齢であることは，心臓手術の既往，腎機能障害，強心薬依存状態，低アルブミン血症とともに独立した予後規定因子であった

表 V-1 LVAD 植え込み後 90 日間死亡に関する規定因子
オッズ比（95％信頼区間）

項目

1.32

年齢（per 10 yrs）

（1.05-1.65）

0.49

血清アルブミン（per g/dL）（0.31-0.76）

血清クレアチニン（per mg/dL）。LVAD 植51）

53
え 込 み 術 の 周 術 期 リ ス ク は，Lietz-Miller Score ） や

Destination Therapy Risk Score（DTRS） に よ っ て 推
測することが提唱されている。さらに最近では，LVAD

3.11

PT-INR（per unit）（1.66-5.84）

54）

植え込み後 90 日間死亡に関して，
年齢，
血清アルブミン，
血清クレアチニン，PT-INR，施設における LVAD 植え

2.10（1.37-3.21）

2.24

施設内植え込み件数＜ 15（1.15-4.37）

P値
0.018
0.002
＜ 0.001＜ 0.001

0.018

J Am Coll Cardiol 2013; 61: 313-321. より改変 © 2013 The American
College of Cardiology Foundation, with permission from Elsevier.

込み件数が有意な規定因子であることが示され（表V-1）55），HeartMate II Risk Score（HMRS）をはじめとであったと報告されている ）。BTT（心臓移植へのブリッ

したさまざまなリスク層別化のためのスコアが提唱されジ）と DT の患者を比較すると，BTT では移植によりている。したがって，これらのリスクを勘案しつつ対LVAD の長期合併症を回避できるため当然 DT よりも生象症例を選択すれば，高齢者であっても十分な生命予後

命予後は良好となるが，その差は比較的少なく DT に対

56）

57

改善効果を期待できると考えられる。米国では，DT とする期待は年々高まっている。しかしながら，DT 対象

しての植え込み型 LVAD（HeartMate II）の使用を FDA

者は移植適応にならないと判断された時点でハイリスクが認可した 2010 年以降，その件数は 10 倍以上に増加し，であり，医療経済的にも大きな負荷をかける存在となる。

2012 年においては LVAD 植え込み術全体の 40％が DT

そのため，今後はどのような患者に対してどのタイミン

43

高齢心不全患者の治療に関するステートメント

グで装着するかについて議論が必要である。TAVR でも与，廃用性萎縮などさまざまな因子が関係している。こ

問題となったフレイルは DT の対象患者でも高率に認めれらの因子は周術期死亡のリスクに関わるため，とくにられ，悪液質，食思不振，サイトカイン活性化，多剤投

高齢者では十分な検討を要する

。

58）

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第 VI 章高齢者心不全の
心大血管リハビリテーション●●●

心大血管リハビリテーションは薬物療法や侵襲的治療と並行して実施されるべき多職種による治療介入手段である。
心大血管リハビリテーションの治療効果は高齢者においても非高齢者と同等である。
高齢者は個体の反応性が均一でなく実施中の事故が多いため，個別のリハビリテーション処方や慎重な監視が必要である。

社会の高齢化ならびに循環器基礎疾患への一次治療が状や状態に応じて負担を回避する運動か，あるいは逆に進展するなかで，高齢者の心不全患者が増加している。

関節周囲の筋力を増強させる運動かを選択する。高齢者

心臓リハビリテーションは運動療法・食事療法・生活習は認知症を有していたりうつ状態を合併していたりする

慣の改善などによって心疾患に介入するものであるが，率も高い 3）。甲状腺機能低下症などの内分泌疾患や難聴・さまざまな内科的・外科的治療を経てきた患者にとって視覚障害・味覚障害も少なくない。

は最後に残された治療領域となる場合も少なくない。質第二の特徴は，運動機能障害を有する患者が多いこと

調整生存年数（QALY：Quality Adjusted Life Years）をである。若年者と同様にトレッドミルや自転車エルゴ

向上させるためには，活動性を維持・回復させる治療法

メータなどのガイダンスを行って足りる場合は少なく，が必須であり，心臓リハビリテーションは高齢者心不全

使用する運動器具や初期運動強度を工夫しなければならに対する基本的な治療法である。

ないこともある。
第三の特徴はフレイル（虚弱）の存在である。フレイ
ルは筋肉量低下を示すサルコペニアとは異なり，栄養不第1節

表 VI-1 高齢心不全患者の特徴

心大血管リハビリテーション
における高齢者の特徴
高齢心不全患者の特徴を表 VI-1 と図 VI-1 ） に示す。
1

表 VI-1 は日本循環器学会のガイドライン ）を改変した
2ものである。
特徴の第一は併存症が多いことである。そのため高齢者に運動療法を円滑に実施するためには併存症に対する
きめ細かな注意が必要になる。すなわち，脳血管障害や貧血があれば，めまいやふらつきに注意する。肝・腎障
害の場合にはそれら主要臓器への血流が維持されるような配慮が必要である。前立腺疾患の場合には自転車エル
ゴメータは避けるべきであり，骨関節疾患の場合には症合併症が多い認知症を有することがある
うつ状態のことが多い
心房細動が多い
拡張機能障害が多い
女性が多い
動作が緩慢
低体力・虚弱（フレイル）
バランス機能が低下している
他人の意見を聞き入れるのに時間を要する
味覚障害がある
個体差が大きい日本循環器学会．心血管疾患におけるリハビリテーション
に関するガイドライン（2012 年改訂版）．

http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2012_nohara_h.pdf（2016 年 9 月閲覧）より改変

47

高齢心不全患者の治療に関するステートメント

良や精神機能低下も含めた概念である（図 VI-2））。患
1

2,762

者がフレイルである場合，心臓リハビリテーションにおいてはレジスタンストレーニングだけではなく，栄養面や精神面にも踏み込んだ介入が必要となる。高齢者では障害≧1ADL

これらの要素が絡み合い個体差が大きい。年齢，基礎疾患，さらには酸素摂取量などに準じてグループ分けを行い，一律に運動療法を実施することはしばしば困難であ

併存症

196

67

2,131

79
21

る。筋力低下・空間把握能力低下・バランス機能低下な

170

どが重複するため転倒のリスクが高く，個別の監視と対応が必要となる。加えて，長年の人生から得た固定観念

虚弱

に執着し，
新たな指導になじめない高齢者も少なくない。

98

そのような対象に対して，心臓リハビリテーションに関わる医師や理学療法士，看護師などは，患者の価値観や認識，患者の望む生活を把握しながら，
心臓リハビリテー
ションを行うことが求められる。
第四の特徴として，老化そのものが一種の「致死性疾患」に相当するということがある。患者は，将来どういう生き方をしたいかということと同様，あるいはそれ以

図 VI-1 虚弱（フレイル），障害，併存症の関係図
高齢者 2,762 人の調査では，虚弱は 368 人（13.3％）に存在，併存症保有者は 2,576 人（93.3％），障害保有者は 363 人（13.1％）に存在した。すべて保有している人も 2.9％いた。心筋梗塞，狭心症，心不全，間欠性跛行，関節炎，がん，糖尿病，高血圧，閉塞性肺疾患の 9 疾患のうち 2 つ以上保有する者を障害保有者とした。数値は人数。
J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56: M146-M156.
© 2001 The Gerontological Society of America, by permission of
Oxford University Press.

上に，どういう死が待ち受けているのかということを多く考え不安を抱くようになる。減塩，栄養管理，運動療

疾患
加齢
骨格筋変化
神経内分泌系
調節障害

慢性低栄養

タンパク・エネルギー・
微量栄養素摂取不足

ネガティブエネルギーバランス
体重減少
負の窒素バランス

食欲不振

サルコペニア総エネルギー消費量低下

活動性低下
歩行速度
低下

基礎代謝
低下
筋力低下

最高酸素
摂取量低下

障害

依存

図 VI-2 虚弱循環（フレイルサイクル）
虚弱はサルコペニアや低栄養が悪循環を形成した結果として陥る。
J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56: M146-M156. © 2001 The Gerontological Society of America, by permission of Oxford University Press.

48

第 VI 章法などが抑制的効果をおよぼすため，本人に身体的苦痛や精神的・経済的負担を与え，かえって QOL を損なっていないかどうかを見極める必要がある。
リビング・ウィルを尊重しながら，安定早期から緩和療法を実施し，残された人生に求めるものを医療従事者が共有しつつ患者・家族と対話するプロセス（アドバンスケアプランニ
ング：ACP）を繰り返すことが重要である。心臓リハビ
リテーションは患者との対話の場として貴重であり，そこで患者に接する医療従事者は，単なる身体活動の指導者ではないことの自覚が求められる。

高齢者心不全の心大血管リハビリテーション

表 VI-2 運動療法の効果
骨格筋力増加 4）·
酸素摂取量改善（peak VO2，anaerobic threshold）5）··換気応答改善（VE vs. VCO2 slope，浅く速い呼吸）5）
心拍応答 6）
自律神経活性改善 7）
血糖プロファイル 8）
血管内皮細胞機能 9）
うつ状態の改善 10）
認知機能改善 11）
バランス機能改善 12）
歩行速度改善 13）

運動療法によって得られる効果は非高齢者と同様である。加えて高齢者に特徴的な効果には，認知機能の

4-13）

改善

11）

とバランス機能の改善

12）が示されている（表VI-2）。歩行速度は予後に影響する

14）

ため，歩行の改善

下腿筋の筋力が回復し，連続して 200 m 歩行できる，

1 分間で 60 m 以上歩行できる，あるいは片足立ちが可能となれば，次の段階として自転車エルゴメータを用いた運動療法を開始する。低レベル負荷より始めるが，自は高齢心不全患者の予後改善に寄与している。

転車エルゴメータでは 10Watts 以下の設定では負荷量が第2節

不安定になる場合があることに注意する。連続した運動

高齢者への心大血管リハビリテー
ション実施の要点

を用いる療法が困難な場合には低強度インターバルトレーニング。順調に運動能力が改善すれば，心肺運動負17）荷試験（CPX）を実施し，嫌気性代謝閾値（AT）処方に基づいた有酸素運動を実施してゆく。
高齢者心不全に対するレジスタンストレーニングは，急性心不全症候群から回復した患者では，血行動態と非高齢者に比して 1 回負荷を軽くし運動回数を増加して酸素化が安定すればすみやかに運動療法を開始する 。

実施することが原則である。1 セットで数種目の筋群をカテコラミンなどの持続点滴があるか否かは問わない。

少しずつトレーニングしてゆく点は非高齢者と同様であ

完全な臥床状態が継続すると，運動耐容能は非高齢者でる。どの時期の運動療法中であっても，高齢者は平衡機あっても 1 日に約 0.2 METs ずつ低下する 。高齢者は能が低下していたり，視聴覚機能が低下していたりする

総じて基礎運動耐容能が低いため，数日の臥床継続で起ために運動中の転倒などの事故には十二分な注意と対策

立困難となることは珍しくない。1 日でも早く運動療法

を要する。

15）

16）

を開始することが基本になる。

心臓リハビリテーションは，運動療法のみならず，食当初行うべき運動療法は本格的トレーニングに先立つ事療法，患者教育，心理的介入などを含んだ包括的な治プレトレーニングである。ベッド上あるいは端座位にて療手技であり，疾病管理プログラム（disease manage-

セラバンドを用いたり自重を利用したりして，小筋群のment program）の一環として行われることによって最大レジスタンストレーニングを行う。下肢を高く挙上する

限のベネフィットを得ることができる。高齢心不全患者と静脈還流が増加してうっ血が再燃する可能性があるのでは，運動療法を実践する以前に，あるいは実践しつつ，で留意する。トレーニング中は SpO2（経皮的動脈血酸患者の目標や人生観を把握し，早期から緩和ケアチーム

素飽和度）を監視し，90 ％未満に低下する場合には運や在宅介護チームなどと連携を取る必要がある。運動療動を中断する。

法実践指導者以外の多職種間での連携が肝要である。

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高齢心不全患者の治療に関するステートメント

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13）Chen MS, Lin TC, Jiang BC. Aerobic and resistance exercise
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2015; 129: 1114-1124. PMID: 26027450
14）Lo AX, Donnelly JP, McGwin G Jr, et al. Impact of gait speed
and instrumental activities of daily living on all-cause mortality
in adults ≥ 65 years with heart failure. Am J Cardiol 2015; 115:
797-801. PMID: 25655868
15）Piepoli MF, Conraads V, Corrà U, et al. Exercise training inheart failure: from theory to practice. A consensus document of
the Heart Failure Association and the European Association for
Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Heart Fail2011; 13: 347-357. PMID: 21436360
16）Saltin B, Blomqvist G, Mitchell JH, et al. A Longitudinal Studyof Adaptive Changes in Oxygen Transport and Body
Composition. Circulation 1968; 38: VII-1-VII-78.
17）Meyer K, Samek L, Schwaibold M, et al. Interval training inpatients with severe chronic heart failure: analysis andrecommendations for exercise procedures. Med Sci Sports
Exerc 1997; 29: 306-312. PMID: 9139168

第 VII 章

高齢心不全患者に対する終末期医療の指針●●

高齢者心不全の予後は予測しにくい。
アドバンスケアプランニング（ACP）は，本人・家族を含めて終末期を迎える以前の段階から開始することが望ましい。

●

個人の人生観や希望を取り入れた緩和医療を循環器領域でも推進しなくてはいけない。

●

終末期の意思決定は医療チームで共有しチームで支えることを原則とする。

がある。

第1節

高齢者心不全の終末期医療
高齢者心不全の終末期医療（図 VII-1）は，社会的に第2節

終末期と緩和

重要な課題であるにもかかわらず，終末期であることの判断がしばしば困難であることやエビデンスに乏しいこ

終末期心不全患者で苦痛の原因となる症状は，肺うっとなどから，具体的な記述が困難な領域である。これは血による呼吸困難だけでなく，食欲低下や全身倦怠感な高齢者への医療全般にいえることでもあり，単に医学的

ど低心拍出症候群に伴う症状もある。一般に強心薬の使知識に基づく医療ではなく，生命倫理を重視した全人的

用は心不全患者の予後を悪化させる懸念があることよな医療が行われる必要がある。また個々のこれまでの人

り，ガイドラインでも積極的使用は推奨されていない。

生を考慮した価値観や人生観，死生観などを十分に尊重しかし，臓器うっ血と臓器低灌流を伴うような末期心不しなければならない。厚生労働省の「終末期医療の決定

全においては，諸症状の改善のために緩和ケアの一環とプロセスに関するガイドライン」によると，終末期医療して，または入院回避を目的として，点滴強心薬の間欠・およびケアの決定方針は担当医だけでなく医療，ケア持続投与を病院内や在宅で行うことは容認されるチームのなかで慎重な判断を行うこととし，チームでのなお，終末期では食事摂取量が低下するが，不必要な輸合意を求めている 1）。症状の緩和をめざす緩和ケアは医液はうっ血症状をかえって悪化させることがあるため，療側と患者側双方の選択肢のひとつであり，末期心不全

慎重に検討すべきである。

においては通常治療も中止することなく並行して考える

。

6, 7）

終末期心不全に認められる呼吸困難感の改善のためモ。注意点として，終末期医療の内

ルヒネやミダゾラムなどの鎮痛，鎮静の薬剤投与を考慮

容はそれぞれの社会背景，人生観などによって異なるたしてもよい。導入に画一的なものはなく，個々の症例にめ，欧米とは異なった日本独自の検討が必要である。す

応じて，患者，家族と多職種を含む医療関係者が慎重にべての高齢者は「最善の医療およびケア」を受ける権利

検討すべき事項であり，倫理的配慮も必要である。適切をもっていることを忘れてはならない。また高齢者の終な心不全治療が同時に行われていることが大前提であ末期医療は，苦痛を与える医療処置を行うのではなく，り，常に心不全に対して有効な治療法がないか再検討も苦痛を緩和する医療処置を行うことも，念頭に置く必要必要である。また耐えがたい治療抵抗性の苦痛を取り除ことが可能である

2-5）51

高齢心不全患者の治療に関するステートメント① 最適な心不全治療により改善が見込めない② 予測される予後が 2，3 週以内③ 多職種チームによるアプローチ

意思決定支援アドバンスケアプランニング（1）
本人の推定意思に沿った最善な方針について，多
職種で検討

意思決定
能力ない

未施行
意思決定
能力あり

保留

アドバンスディレクティブ（2）
最期を迎える場所（2）
強心薬の使用
機械的補助循環
外科的手術
人工透析
人工呼吸器
胸骨圧迫
胃ろう増設
継続的な輸液オピオイド使用
ICD の除細動機能継続

未施行
保留

在宅（3）

介護者
負担あり
医療施設

介護者
負担なし

（3）
自宅および介護施設（4）
輸液の継続は慎重に検討
鎮静は苦痛緩和を目的とし，過剰投与を行わない
鎮静は意思決定能力の有無を評価したうえで，本人または家族の十分な理解が必要となる・身体的・精神的・社会的・スピリチュアル
全人的苦痛への対応

困難

症状緩和可能（4）困難

症状緩和可能（4）

在宅看取り

緩和ケアチーム
コンサルト

医療施設看取り図 VII-1 高齢者心不全の終末期医療

くことが主眼であり，薬剤の大量または急速投与によるん患者では適切な緩和ケアは，むしろ症状を改善し延命

積極的安楽死を目的としてはならない。具体的には生命作用があることが報告されている 8）。

予後が数日または数週間であり，生命予後を改善する治欧米では終末期心不全患者の呼吸困難緩和のために，療法がない状態であると判断され，患者には耐えがたい

低用量のモルヒネ，オキシコドンの効果が検討されてい呼吸困難などの苦痛があり，その苦痛が従来の治療ではる。NYHA III または IV 度の外来患者を対象に 5mg の改善しない状態にあると判断された場合，薬剤による症

モルヒネを 1 日 4 回投与した患者において，血圧，脈拍，状緩和を検討してもよい。また鎮静による症状緩和は患

呼吸回数，BNP 値を悪化させることなく呼吸困難スコ者の苦痛緩和を目的とするものであって，これが生命予アを改善することが，少数例の検討で報告されている ）。

後の短縮に結びつくものではないことを丁寧に事前に説しかし，モルヒネには鎮静作用はないので単独薬剤では明しておくことが肝要である。このため呼吸抑制のない

呼吸困難を完全に取り去ることが困難な症例もあり，モ

少量投与を行うことを明記した承諾書を多職種チームのルヒネを増量すると，かえって錯乱，せん妄などが出現

合意のもとに作成しておくことが望ましい。転移性肺がする症例もある。このため鎮静を目的として，プロポ

52

9

第 VII 章

高齢心不全患者に対する終末期医療の指針

表 VII-1 「リビング・ウィル」調査票「リビング・ウィル」調査票＊希望の項目をチェックしてください＊1．基本的な希望について① 痛みや苦痛の対応はどうしてほしいですか？
□できるだけ抑えてほしい□自然のままでいたい② 急変時はどのように対応してほしいですか？
□なるべく自宅で対応してもらいたい□救急車を利用して，病院で対応してもらいたい

□その他（

）

③ 最期を迎える時はどの場所で迎えたいと思いますか？
□自宅

□医療施設

□介護施設

□その他（

）

④ その他の希望がありましたら記載してください（）

2．人生の最終段階において受けたい医療や受けたくない医療について① 心臓マッサージなどの心肺蘇生□希望する□希望しない□今はわからない② 延命のための人工呼吸器□希望する□希望しない□今はわからない③ 人工的な透析□希望する□希望しない□今はわからない④ 植え込み型除細動器の停止□希望する□希望しない□今はわからない⑤ 昇圧剤による血圧維持□希望する□希望しない□今はわからない⑥ 胃ろうによる栄養補給□希望する□希望しない□今はわからない⑦ 鼻チューブによる栄養補給□希望する□希望しない□今はわからない⑧ 点滴による水分の補給□希望する□希望しない□今はわからない⑨ その他の希望がありましたら記載してください（）

3．ご自分で希望する医療が判断出来なくなった時，主治医が相談すべき人はどなたですか？
お 名 前（）ご関係（）

ご 住 所（

）

ご連絡先（

）

平成

年

月

日

患者様のお名前 □□代筆者のお名前 □

□

ご関係（

）

この内容は現時点での意思の確認であり，状況に合わせていつでも変えることができます。
その都度，話し合う機会を持たせていただきますので，遠慮なくご相談ください。

53

高齢心不全患者の治療に関するステートメント

表 VII-2 「リビング・ウィル」調査票の説明書「リビング・ウィル」調査票は，ご自身が人生の最終段階を迎えたときに，どのような医療を希望されるかを記載し，書面として意思表示を行うものです。
これまで，そのような意思を伝えられずに最期を迎えていく方が多くいました。そのため，回復の見込みがなくなった
ときの治療方針について，ご家族や医療従事者が判断に迷う場合があります。
ご自身で治療方針を判断できなくなった場合に，この調査
票をご家族や担当医師が確認し，治療・ケア方針を話し合うことになります。なお，この調査票には，法律的な意味はありません。また，この調査票にお答えいただかない場合も，不利益を被ることはなく，お答えいただいた内容はいつでも修正できます。

表 VII-3 医学用語の解説
患者さんもしくは代理となるご家族からの心肺蘇生法を行ってほしくないという事前の指示がなければ，救急搬送要請をした場合，一般的には心肺蘇生が行われます。終末期になったときの希望を事前に書面で行っていただくことで，ご本人の意思を尊重した医療の提供ができるよう努めたいと考えています。
終末期の定義妥当な医療の継続にもかかわらず，死が間近に迫っている状況を指します。
延命治療の定義回復の見込みがないと診断，かつ死期が近づいている状況で行う生命の延長を図る処置・治療のことを言います。

調査票は，提出期限は設けておりません。調査票の項目，
内容に関してご質問がありましたらいつでもお問い合わせください。

心肺蘇生とは呼吸が止まり，心臓も動いていないとみられる状態のときに，救命のために行う呼吸および循環の補助方法です。心臓マッサージと人工呼吸器の装着がそれに当たります。

フォール，デクスメデトミジン，ミダゾラムなどが必要

心臓マッサージ
胸部を手で押して心臓を刺激し，血液を強制的に循環させます。効果は一時的です。

に応じて使われることも多い。舌根沈下や過鎮静にならないように監視が必要である。

10）

なお，緩和ケアを行う場合は，医師・看護師・薬剤師などを中心とした心不全多職種緩和ケアチームとして行い，適応症例については随時多職種カンファレンスを行って問題点を討議し解決を図るようにする。死後には死後カンファレンスを行って反省点を今後に生かすよう
にする。

第3節

終末期とアドバンスケア
プランニング（ACP）
終末期患者では，治療法の上乗せによる生命予後改善
効果は頭打ちになり，それ以上の治療法はかえって副作用を起こし QOL を低下させてしまう可能性をもつ。終末期には，内服を含め従来のガイドライン推奨治療が副作用で QOL を損なうと思われた場合，中止してもよい。
終末期における積極的な治療は生命予後を改善させないばかりでなく，患者自身に苦痛を与え尊厳を奪うこともある。また予測される心肺停止時に DNR/DNAR（DoNot Resuscitate/Do Not Attempt Resuscitation）を宣言し心肺蘇生を行わないか，植え込み型除細動器が植え込まれている場合はその機能を停止させるかなども，可能な限り前もって検討をする。いずれも患者または家族と多職種の意見の一致が必要である。患者とその家族から発

54

人工呼吸器
自分の力で呼吸ができないとき，管を口から気管まで挿入（挿管）し，患者さんの肺に空気または酸素を送って呼吸を助けるための装置です。話すことは，できない状況になります。
呼吸状態がよくなれば取り外せますが，それ以外では原則的に取り外すことはできません。
人工的な透析
腎臓には身体の毒素を尿とともに出す働きがあります。回
復が不可能な腎不全の状態になったとき，腎代替療法として
血液透析療法を行うことがあります。原疾患の回復が望めな
い状態となると，血液透析が延命処置となる場合があります。
植え込み型除細動器の停止（挿入している場合）
死期が迫っているときに，致死性不整脈発作を繰り返し，
そのたびに植え込み型除細動器が作動し苦痛を伴う場合があります。そのような状態になったときに，事前に植え込み型
除細動器を停止することを検討します。
昇圧剤による血圧維持
心臓への負担が強く，全身に血液を送り出すことができな
いときに昇圧剤（血圧をあげる作用がある）の点滴を使うことがあります。
鼻チューブ・胃ろうによる栄養補給
口から食べることが出来なくなったとき，管を用いて体外から直接，胃に水分・栄養を入れる栄養補給の方法です。鼻から胃まで管をいれる「鼻チューブ」と皮膚と胃に通した穴（ろう孔）を用いる「胃ろう」があります。「鼻チューブ」は肺炎のリスクなどがあり，長期間は使用することが難しいため，「胃ろう」の造設が必要となります。「胃ろう」によって長期間にわたり十分な水分・栄養補給が可能となります。
点滴による水分の補給
手足の血管（静脈）や皮膚の下に針を刺して行います。定期的に針の刺し変えが必要です（死期が近い場合，水分は体内でうまく利用できず，延命効果は限られています）。

第 VII 章

高齢心不全患者に対する終末期医療の指針

信される要求は最後まで理解し，向き合うことが必要でを最期まで診ていくためには，専門性をもたない多施設，ある。

多職種での協働が必要となるため，情報共有・コミュニ

患者自身が最期までどのように生きたいか，医療者やケーションが重要となる。また患者の症状緩和を行うだ

家族と共有しないまま最期を迎えることが多い。将来のけでなく，介護者の負担軽減も念頭に置いた診療が必要

意思決定能力の低下に備え，望む治療と生き方を事前にとなる。そのほか，早い段階でのアドバンス・ディレク

患者，家族と対話するプロセス（アドバンスケアプラン

ティブを導入すること，多種多様な症状に対して迅速にニング：ACP）をもつことが重要である。アドバンス・

対応すること，介護者が使用可能となるさまざまな薬剤

ディレクティブとなる尊厳死の宣言書（リビング・ウィとその投与経路（舌下剤，貼付剤，坐剤など）の選択やル）（表 VII-1，表 VII-2，表 VII-3）がある場合は，それ非侵襲的呼吸治療機器（在宅酸素，在宅呼吸療法など）に応じた自然死を容認する。2025 年に後期高齢者人口が選択できるようにすることが必要となる。

は 2,000 万人に達する見通しで，本邦は「多死時代」に

なお，終末期が近くなった患者に対して，急変時の突入する。どこで人生の最期を迎えるか，いわば「死にDNR/DNAR だけでなく心肺停止の状態ではない場合の場所」の確保は深刻な問題である。このような社会背景

処置や，人工的水分栄養補給，抗生物質および血液製剤，を考慮し，高齢者心不全医療においても病院完結型から人工透析についても指示する Physician Orders for Life

地域全体で支える地域完結型への移行を行い，在宅で最Sustaining Treatment（POLST） が 提 唱 さ れ て い る 11）。

期を迎えることを選択肢に加える必要がある。

POLST は院外でも効力をもつとされており，今後わが在宅医療では，患者の生活の場が医療の現場になるため，医療者本位の医療ではなく，患者や家族の意向に寄国での在宅医療の普及にもこのような概念を啓発していく必要がある。

り沿いながらの医療介入が必要となる。在宅にて心不全

参考文献
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dl/s0521-11a.pdf2） 日本循環器学会．循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2008-2009 年度合同研究班報告）．循環器疾患における末期医療に関する提言．循環器病の診断と治療に関するガイド
ライン 2011: 7-9.

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Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the

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of Cardiology Foundation/American Heart Association Task
Force on practice guidelines. Circulation 2013; 128: e240-e327.
PMID: 23741058
7） Nishi K, Sato Y, Miyamoto T, et al. Intermittent infusions ofcarperitide or inotoropes in out-patients with advanced heart
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8） Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Early palliative carefor patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl
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9） Johnson MJ, McDonagh TA, Harkness A, et al. Morphine forthe relief of breathlessness in patients with chronic heart failure-a pilot study. Eur J Heart Fail 2002; 4: 753-756. PMID:
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10）特定非営利活動法人日本緩和医療学会 緩和医療ガイドライン

作成委員会．苦痛緩和のための鎮静に関するガイドライン．
金原出版，2010.
11）日本臨床倫理学会 . 日本版の POLST（DNAR 指示を含む）
作成指針．http://www.j-ethics.jp/workinggroup.htm

55

高齢心不全患者の治療に関するステートメント
2016 年 10 月 7 日発行
編集

日本心不全学会ガイドライン委員会
厚生労働省 難治性疾患政策研究事業「特発性心筋症に関する調査研究」
日本医療研究開発機構 循環器疾患・糖尿病等生活習慣対策実用化研究事業「慢性心不全患者に対する多職種介入を伴う外来・在宅心臓リハビリテーションの臨床的効果と医療経済的効果を調べる研究」

発行

一般社団法人 日本心不全学会

制作

ライフサイエンス出版株式会社
東京都中央区日本橋小舟町 8-1 〒 103-0024
電話 03-3664-7900 FAX 03-3664-7734© 一般社団法人 日本心不全学会

ISBN 978-4-89775-351-5