389

原 著 関東産婦誌 48：389―397，2011

産婦人科以外を初診した異所性妊娠症例の臨床的特性―異所性妊娠 65 例の後方視的検討―
松本

直樹１）

八百

陽介２）

鈴木

永純１）

松本智恵子１）

松尾めぐみ３）高橋幸男１）

長田まり絵１）
山下恵一１）

Clinical characteristics of the patients with ectopic pregnancy who have primarily been examinedat non-obstetric-gynecologic departments：A retrospective study of 65 patients with ectopic pregnancy
Naoki MATSUMOTO１）, Yosuke YAO２）, Megumi MATSUO３）, Marie OSADA１）,
Nagazumi SUZUKI１）, Chieko MATSUMOTO１）, Sachio TAKAHASHI１）, Keiichi YAMASHITA１）
Department of Obstetrics and Gynecology, Fukaya Red Cross Hospital1）
Department of Orthopedic Surgery, National Printing Bureau Tokyo Hospital2）
Department of General Surgery, Graduate School of Medicine, Chiba University3）

概要異所性妊娠は代表的な産婦人科救急疾患であるが，他科の医師にとって大きなピット
フォールでもある．このような視点から異所性妊娠に関する問題点を明らかにすることを目的とし，深谷赤十字病院で手術が行われた異所性妊娠 65 例を後方視的に検討した．腹腔内貯
留出血と術中出血を合計した術中総出血量 1,000 mL 以上を出血多量とし各因子との関連を調べた．総出血量は 0〜2,275 mL，中央値 230 mL．輸血実施 9 例．総出血量により出血少量（1,000 mL 未満）群 50 例，出血多量群 15 例とに分けた．また初診した診療科により産婦人科を初診（OG）群 53 例，他科を初診（N）群 12 例とに分けた．総出血量の中央値は OG 群で170 mL，N 群で 1,115 mL であり，N 群の方が有意に多かった．出血多量のリスク因子として，
単変量解析では N，救急車搬送あり，外国人が有意で（オッズ比 13，
6.4，
5.7）
，多変量解析では N のみが有意であった（オッズ比 15）．また初診医の妊娠見落としを 6 例で認めた（OG群，N 群でそれぞれ 3 例ずつ）
．うち 5 例が一時帰宅指示を受けており，そのうち 1 例は出血多量（1,270 mL）であった．他科を初診した症例の臨床的特性は無月経の自覚がなく妊娠を見落としやすい上に出血多量例が多いことであることが示された．女性の急性腹症患者においては尿妊娠反応検査のルーチン化も含め異所性妊娠を見逃さない対策が講じられるべきである．
Key words：emergency medicine, maternal death, pregnancy test, diagnosis, medical malpractice

緒

言

１）

近年，救急医療体制が不十分なことや医療の結２）果としての不幸な転帰例などが取りざたされるこ

深谷赤十字病院産婦人科
国立印刷局東京病院整形外科
３）
千葉大学臓器制御外科学とが多い．こうした中，某救急病院に搬送された

390

関東産婦誌

第 48 巻 4 号

女性が異所性妊娠（ectopic pregnancy，以下 EP）

65），であった．術後に EP 存続症と診断されたの破裂による出血多量で死亡する事例があり，そケースはなかった．全例が術後経過中に大きな合れに関して適切な検査をせず同疾患を見逃したと併症を発症せず退院した．なお同期間内に EP をし業務上過失致死の疑いで当時の同病院当直医が疑ったが腹腔鏡手術など試験開腹術以外の治療法

2010 年 3 月書類送検されたと報じられた．その当を希望するなどの理由によって他院に紹介した直医の専門は消化器科で，「適正に検査・処置してケースが 6 例あったが，これらは今回の検討に含いれば救命できた可能性があった」と容疑を認めまれない．また，ごく初期の子宮内妊娠の流産かている，との事であった．EP は妊娠の 0.5〜2％ 程

EP か診断が判明しないまま妊娠が終了してし1）度に発生する ．そして近年でも死亡例は存在し，まったケースも含まれていない．情報源は当院に日本における妊産婦死亡総数は年 40〜50 例程度保管されていた診療録（診療情報提供書，手術録であるが， その約 4％ が EP による死亡である2）．

などを含む）とした．

EP は産婦人科救急疾患として最も代表的な疾患

II．方法であるが，今なお，
特に産婦人科以外の医師にとっ転帰を評価する指標として術中にカウントした

3）ては大きなピットフォールでもある ．このような総出血量を用いた．総出血量は手術により確認し視点から EP に関する問題点を明らかにすることた腹腔内貯留出血量と術中出血量の合計とした．

を今回の研究の目的とした．

図 1A に示すように輸血を要した症例は全て総出

EP の治療法・管理法は近年大きく変遷してき

血 1,000 mL 以上であったので，総出血量 1,000ている．治療法の第一選択は手術療法であるが，mL 未満と 1,000 mL 以上をそれぞれを出血少量

最近では主に未破裂症例に対し腹腔鏡手術が広くと出血多量と定義した．EP における出血多量と4）

施 行 さ れ て い る ．さ ら に 手 術 療 法 以 外 の関連するリスク因子を検証するために，各因子とmethotrexate（MTX）による治療や待機的管理法

総出血量による群別との関連を調べた．患者の背5）なども一般的になりつつある が，当科（深谷赤十景因子として年齢，妊娠歴，EP の既往，国籍，不字病院産婦人科）では EP の疑いが濃厚と判断し妊治療による妊娠，初診した診療科（産婦人科・た時点で試験開腹術を行い，術中所見による確定

産婦人科以外），初診から手術に至るまでの経過中

診断ならびに病巣完全摘出（卵管妊娠では卵管摘の救急車搬送の有無，初診時の尿妊娠反応検査出）を原則的な管理・治療方針としている．その（pregnancy test，PT）の実施有無，初診医の妊娠ため術前診断と治療のプロセスが比較的単純な見落とし（初診時の診察や検査の結果として（異上，最終診断と転帰も確定的であるためわかりや常）妊娠を鑑別すべきと認識したと思われた場合

すい．この状況を利用し今回の研究を行った．

は見落としとせず），一時帰宅指示の有無，初診時対象と方法に認めた主な愁訴・所見（無月経，腹痛（上・下腹部痛を含む），性器出血，ショック，その他），

I．対象

診断過程で用いられた検査手法（血清 hCG 定量検2003 年 1 月から 2010 年 6 月までの 7 年 6 か月

査，ダグラス窩穿刺，子宮内容除去術，CT または間に当院（深谷赤十字病院）で開腹手術が行われMRI）を調べた．総出血量以外の転帰として手術

EP と診断された 65 例を後方視的に検討した．腹時間，病巣の破裂または出血の有無，経過中に腔鏡手術，MTX 療法を受けた症例はなかった．

ショックを呈したか否か，輸血の実施を調べた．

87.7％（57!
65）で卵管摘出術が行われた．卵管妊これらの各因子・転帰と総出血量による群別と娠が 95.4％（62!
65）であった．EP の詳細部位はの関連を単変量解析および多変量解析を用いて検卵管膨大部 70.8％（46!
65），卵管峡部 12.3％（8!

証した．単変量解析法として Student の t 検定，

65），卵管采 1.5％（1!
65），卵管の詳細部位不明

Mann-Whitney の U 検定，Fisher の正確確率検定

1.5％（1!
65），卵巣 3.1％（2!
65），腹膜 1.5％（1!

を用いた．多変量解析法としてロジスティック回

391

2011.

図 1
A：全対象症例の総出血量（腹腔内貯留出血量と術中出血量の合計）ヒストグラムと輸血症例の分布
B：初診した診療科（産婦人科・産婦人科以外）別の総出血量分布と箱ひげ図＊有意差あり（Mann-Whitney の U 検定）

帰分析を用いた．両側検定で p＜0.05 を統計学的めて多変量解析を行い調整オッズ比を算出した

有意と判断した．

（図 2）
．
結

果

この結果から他科を初診したことが出血多量と強く関連していることが示唆されたため，他科を総出血量および輸血症例の分布を図 1A に示

初診したことのリスクについて詳細に検討するた

す．輸血を要した症例は全て総出血 1,000 mL 以上

めに産婦人科を初診した群（OG 群）と他科を初診であった．なお出血多量例では術中の新たな出血した群（N 群）とに分け比較を行った．初診した量は多くて 200 mL 程度以下であり，総出血量の診療科と総出血量との関連を図 1B に，初診したほとんどが腹腔内貯留出血量であった．13.8％（9!

診療科と各背景因子・転帰との関連および粗オッ65）で輸血が行われ，その全例で赤血球濃厚液

ズ比を表 2 に示す．また，N 群 12 例における初診（RCC）が使用された．RCC 使用量は 2〜6 単位

診 療 科 の 内 訳 は 内 科 系 58.3％（7!
12），外 科 系（輸血 1 単位は血液 200 mL 由来）で中央値 4 単位

16.7％（2!
12），救急部（当院のみ）25.0％（3!
12）

であった．最大の総出血量であった 1 例では新鮮であった．病院・診療所の区分は病院 66.7％（8!

凍結血漿も使用された．

12），診療所 33.3％（4!
12）であった．それらの経各背景因子・転帰と総出血量による群別との関

過中に産婦人科依頼に至った理由（重複あり）は連，粗オッズ比を表 1 に示す．単変量解析によっ

EP 疑い，婦人科疾患疑い，腹水がそれぞれ 50.0％て出血多量との関連が示唆された他科を初診，経（6!
12）ずつ，PT 陽性 41.7％（5!
12）
，ショック

過中に救急車搬送あり，外国人，無月経の愁訴あ

33.3％（4!
12），付属器腫瘤疑い 16.7％（2!
12）でり，腹痛の愁訴ありの各因子に関して，年齢を含

あった．

計

100%

割合

30.8±5.0
1
17
6
3
1
35
4
6
9
5
4
32
22
17
0
1
35
15
27
8
29
0
0

50（76.9%）n または統計量

出血少量（＜1,000 mL）

30.3±6.8
1
6
0
4
0
40
8
7
1
1
1
5
11
4
2
0
3
9
1
2
15
8
9

15（23.1%）

n または統計量

13
6.4
0.33
0.64
0.82
0.28
3.5
0.71
NA
0
0.11
3.5
0.06
0.8
NA
NA
NA

1.2
0
5.7
0

粗オッズ
比§

総出血量†による群別
出血多量（1,000 mL≦）

0.02，0.44
1.05，120.007，0.50
0.15，4.3

3.1，56
1.7，250.03，2.8
0.06，6.0
0.084，8.0
0.08，0.96
0.97，13
0.19，2.6

1.1，300.39，4.3−3.7，＋2.8

95%
信頼区間

0.78
0.95
0.77
0.33
0.045＊
1.0
0.36＜0.001＊0.007＊
0.44
1.0
1.0
0.044＊
0.076
0.76
0.23
1.0
＜0.001＊0.065
0.001＊
1.0
0.002＊＜0.001＊＜0.001＊p

関東産婦誌

NA：算出不可，＊有意差あり（両側検定，p＜0.05），†術中に確認した腹腔内貯留出血量＋術中出血量，§ 出血少量群に対する出血多量群の粗オッズ比，¶ 重複あり

30.7±5.4［範囲：19 〜 44］
1［範囲：0 〜 10］
23
35.4%
6
9.2%
7
10.8%
1
1.5%
36［範囲：23 〜 110］
12
18.5%
13
20.0%
10
15.4%
6
9.2%
5
7.7%
37
56.9%
33
50.8%
21
32.3%
2
3.1%
1
1.5%
38
58.5%
24
36.9%
28
43.1%
10
15.4%
44
67.7%
8
12.3%
9
13.8%

65

n または
統計量

全体

患者背景因子・転帰と出血多量（1,000 mL 以上）との関係

妊娠経験なし異所性妊娠の既往
国籍
外国人
不妊治療による妊娠
手術時間（分，中央値）
初診した診療科
産婦人科以外を初診
経過中の救急車搬送
初診時に尿妊娠反応検査を実施せず
初診医の妊娠見落とし初診医の妊娠見落としありかつ一時帰宅指示あり
初診時の愁訴・所見 ¶
無月経
腹痛
性器出血
ショックの所見
その他（嘔気）診断過程で用いられた検査法 ¶血清 hCG 定量検査
ダグラス窩穿刺
子宮内容除去術CT または MRI
病巣の破裂または出血あり経過中にショックを呈した輸血の実施

年齢（歳，平均±標準偏差）妊娠歴（回，中央値）

背景因子・転帰表1392
第 48 巻 4 号

393

2011.

図2

多変量ロジスティック回帰分析による出血多量を予測するリスク因子の同定＊有意差あり全対象症例中，初診医の妊娠見落としは 9.2％

たのは 53.3％（8!
15）で，次の 3 パターンに大別さ（6!
65）
であり，その詳細を表 3 に示す．これらのれた．一つ目は，産婦人科を初診し EP の鑑別要と全例で初診時に PT は行われていなかった．この判断され外来経過観察中，腹痛で当科を受診しそうち 16.7％（1!
6）が出血多量であった．また，他の時点でショックを認めたケースが 3 例．二つ目科を初診した症例のうち 75.0％（9!
12）が初診医のは，腹痛の愁訴にて他科を初診または再診（初診

妊娠見落としなしであったが，そのうち CT 検査

時には急性胃腸炎と診断され帰宅指示を受けていの結果，妊娠（EP 疑い）が判明したケースが 55.6％

た 1 例）し，その時点ではショックではなかった（5!
9）あった．

が搬送中または当院到着後にショックを呈した
考察

ケースが 3 例．三つ目は，腹痛の愁訴にて他科を初診し，その時点でショックを認めたケースが 2

OG 群に比較して，N 群では総出血量が多く，ま例であった．このことから，産婦人科医にとってた出血多量例が多かった．多変量解析の結果では，

EP の鑑別が必要な症例での外来経過観察には出他科を初診したことは今回の検討で唯一独立した

血多量のリスクが潜むことを改めて認識させられ出血多量のリスク因子であった．N 群 12 例では全る．また，他科を初診した症例では受診した時点

例で腹痛の愁訴を認め，全例で無月経および妊娠である程度の出血が既に起きていることが多いの自覚がなく，25.0％（3!
12）で不正性器出血の愁

上，さらに搬送などの過程で出血量が増加し得る．

訴を認め，16.7％（2!
12）が初診時にショックを呈

EP の初期診断における誤診率の高さは以前よしていた．無月経や妊娠の自覚があるケースは全り指摘されている．Ramoska ら6）は，救急部を受診

例が産婦人科を初診していた．初診医の妊娠見落した患者の中で担当医の判断により PT が実施さとしは N 群にやや多かったが，それ自体は出血多れた症例（n＝208）を対象として，最終月経が予量と関連していなかった．これらをまとめると，定通りであったこと，妊娠はしていないと思って

N 群では無月経の自覚が乏しく臨床的に妊娠を見いること，妊娠する機会がないことを問診するこ

落としやすい状況にあるだけでなく，受診した時とで PT 陰性を予想し得るかについて検討した．

点で腹痛を起こす程度の出血が既に起きているこ

結果，そのすべての問診項目で妊娠が否定的な回とが多いと考えられた．

答であっても 7％ の妊娠例が存在したとし，結論

出血多量 15 例のうち経過中にショックを呈しとして，問診によって妊娠を除外する方法は信頼

計

100%

30.7±5.4［範囲：19 〜 44］
23
35.4%
7
10.8%
13
20.0%
10
15.4%
6
9.2%
5
7.7%
37
56.9%
33
50.8%
21
32.3%
2
3.1%
1
1.5%
44
67.7%
8
12.3%
230［範囲：0 〜 2,275］447±554
15
23.1%
9
13.8%

65

割合

30.9±5.1
19
5
7
3
3
3
37
21
18
0
0
33
3
170
354±457
7
3

53（81.5%）

n または
統計量

産婦人科を
初診（OG 群）29.7±6.7
4
2
6
7
3
2
0
12
3
2
1
11
5
1,115
1,023±6298612（18.5%）

n または
統計量

＋355，＋983
3.1，56
3.2，8513
17

0.15，2.7

0.79，56
2.3，61−4.7，＋2.2
0.23，3.4
0.32，12
1.6，27
4.5，119
0.96，32
0.49，23

95%
信頼区間

0.89
1.9
6.6
23
5.6
3.3
0
NA
0.65
NA
NA
6.7
12

粗オッズ
比§

初診した診療科による群別
他科を初診
（N 群）

0.47
1.0
0.61
0.010＊
0.001
0.072
0.22
＜0.001＊＜0.001＊
0.74
0.19
0.19
0.085
0.004＊
0.002＊＜0.001＊＜0.001＊＜0.001＊p

NA：算出不可，＊有意差あり（両側検定，p＜0.05），†術中に確認した腹腔内貯留出血量＋術中出血量，§OG 群に対する N 群の粗オッズ比，¶ 重複あり

年齢（歳，平均±標準偏差）妊娠歴
妊娠経験なし国籍
外国人
経過中の救急車搬送
初診時に尿妊娠反応検査を実施せず
初診医の妊娠見落とし初診医の妊娠見落としありかつ一時帰宅指示あり
初診時の愁訴・所見 ¶無月経
腹痛
不正性器出血ショックの所見
その他（嘔気）病巣の破裂または出血あり経過中にショックを呈した
総出血量（mL）†
中央値（範囲）平均±標準偏差出血多量（総出血量≧1,000 mL）
輸血の実施

背景因子・転帰全体

患者背景因子・転帰と初診した診療科との関係

n または
統計量

表2

394
関東産婦誌
第 48 巻 4 号

産婦人科 診療所

内科

内科

内科

34

32

29

39

＋

＋

−

＋

＋

＋

−

−

−

＋

3

0

0

0

0

−

−

−

−

−

−

EP の
既往

−

−

−

−

−

−

無月経

＋

＋

＋

−

＋

＋

腹痛

−

−

−

＋

＋

−

−

−

−

−

−

−

−

＋

−

−

−

−

不正性 ショッ
その他器出血 ク所見

初診時の愁訴・所見

卵管膨大部
（破裂）

卵巣妊娠
（破裂）

卵巣妊娠
（破裂）

卵管膨大部
（破裂）

卵管膨大部
（破裂）

卵管膨大部
（未破裂）

EP の
詳細部位

＋

−

−

−

−

−

1,270

730

340

510

296

225

急性胃
腸炎

急性胃
腸炎

卵巣の
う腫

卵巣機
能不全

卵巣機
能不全

PID

経過中に
初診医
ショック 総出血量 の診断
状態を呈 （mL）
した転帰

初診医が妊娠を見落と していた症例（n ＝6）

EP：ectopic pregnancy，異所性妊娠；IUD：intrauterine device，子宮内避妊器具；PID：pelvic inflammatory disease，骨盤内炎症性疾患

診療所

診療所

病院（当院）

産婦人科 病院
（他院）

2

37

−

産婦人科 診療所

25

＋

経過中
初診した 病院・診療 一時帰
妊娠歴
の救急
診療科
所の区分 宅指示
（回）
車搬送

年齢

背景因子

表3

腹痛にて某産婦人科診療所を初診．
IUD 挿入中であったため妊娠を考慮 し な か っ た．IUD に 関 連 す る
PID 疑いとして当科へ紹介．当科
でも PID 疑いとして検査．MRI にて EP を疑った．
不正性器出血にて某病院産婦人科を初診．卵巣機能不全と診断．エ
ストロゲン・プロゲステロン合剤
処方．腹痛の増悪にて別の産婦人科診療所を受診．同院で妊娠反応陽性．EP 疑いとして当科へ救急車
搬送．
不正性器出血にて某産婦人科診療所を初診．卵巣機能不全と診断．
エストロゲン・プロゲステロン合剤処方．不正性器出血の持続と腹痛を主訴に当科受診．妊娠反応陽性，腹水貯留あり，EP を疑った．
腹痛にて当院内科初診．CT にて卵巣のう腫を認め同日当科に依頼．
妊 娠 反 応 陽 性．MRI お よ び 血 清
hCG 定量にて EP を疑った．
腹痛，嘔気にて某内科診療所を初診．急性胃腸炎の診断で一時帰宅．
同日腹痛の増悪にて当院救急部を
受 診．CT に て 腹 水 あ り， 産 婦 人
科依頼．妊娠反応陽性，ダグラス窩 穿 刺 で 血 性 腹 水 を 認 め，EP を疑った．
腹痛にて某内科診療所を初診．急性胃腸炎の診断で一時帰宅．翌日
腹痛の増悪にて某病院外科を受診．
CT にて腹水多量，婦人科疾患疑いあり．当科に救急車搬送．妊娠
反応陽性，腹水多量，ショックを認め，破裂を伴う EP を疑った．

EP 診断に至るまでの経過

2011.
395

396

関東産婦誌

性が低く救急部では問診だけで妊娠可能性を除外
7）

第 48 巻 4 号

まらず，我々は他科の医師に EP に関連するこのすべきでないと述べている．Clancy ら は救急部

ような対応・手続きの重要性を指導すべき立場にを初診した EP（n＝60）のうち救急担当医が同疾あろう．

患を診断または鑑別診断に挙げていたのはその53％ であり，さらにその後産婦人科に依頼された（本論文の要旨は第 120 回日本産科婦人科学会関東症例（n＝51）の中においても EP の見逃しは 6％

連合地方部会学術集会で発表した．
）

存在したと述べている．また，EP のリスクファクターとして EP 既往，骨盤内炎症性疾患既往，不妊，喫煙8,9），卵管結紮術既往10），子宮内避妊器具挿11）入中 などが知られている．この中で卵管結紮術
既往，子宮内避妊器具挿入中などは，患者だけでなく初診担当医も妊娠の可能性はないと思い込みやすいので注意すべきである．
現在では高感度（25IU!
L）尿中 hCG 定性検査が PT として普及している．これでも陽性を示さない陳旧性 EP に関する報告も散見される12,13）が，実際の救急診療においては PT 陰性をもって EP を否定することが EPの鑑別において最も確実な方法であり，米国の救急医療においては妊娠可能年齢の女性の急性腹症に対し PT をルーチンに実施することが推奨されている14,15）．しかしながら今回の研究において，他科を初診した例では，その全例で腹痛の愁訴・所見があったにもかかわらず，PT が実施されていたのは 41.7％（5!
12）に留まった．これは産婦人科を初診した例の 94.3％（50!
53）と大きな隔たりがあった．この事は妊娠の見落としに直結する大きな要因である．
今回の研究で，他科を初診した例の臨床的特性
は無月経の自覚がなく妊娠を見落としやすい上に出血多量例が多いことであることが示された．これが意味するのは，産婦人科医によりも，EP に不慣れな他科医師の方に，より一層 EP を見逃さない注意が要求されているという臨床上のミスマッ
チが存在するということである．日本の現状では，産婦人科以外の医師に正常妊娠・異常妊娠の鑑別まで要求することは困難であるが，急性腹症やショックの患者を診察する医師がルーチンに PTを実施し，陽性であれば速やかに産婦人科に依頼するということを徹底してもらうことは十分可能であろう．我々産婦人科医にとっても EP を見逃さない注意が必要なのは当然であるが，それに留文献1）Lehner R, Kucera E, Jirecek S, Egarter C, Husslein P ： Ectopic pregnancy. Arch Gynecol Obstet 2000：263：87―922）母子衛生研究会（編）：V 妊産婦死亡．母子保健の主なる統計（平成 20 年度），東京：母子保健事業
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