（表面）

様式第2号（第1条の4関係）

提出年月日

児童手当・特例給付認定請求書

平成殿（ふりがな）
請
求者

氏名（法人名等）

職業㊞

生年
性別 男・女
月日

明治
大正
昭和
平成

氏名

ア．被用者
イ．公務員
ウ．被用者等でない者

住所（法人の主たる事務所の所在地）（ふりがな）

・

配偶者の有無生年月日

同居・別居の別・続柄

児

有・無-

支金

電話

払融

〒

配偶者の氏名海外留学をしている
場合の出国年月住所※児童との関係で、該当する場合に○印

・同・別

平成

年

月

有・無同一
・
維持

・未成年後見人・父母指定者
・同居父母

平成

・・同・別平成

年

月

有・無同一
・
維持

・未成年後見人・父母指定者
・同居父母

平成

・・同・別

平成

年

月

有・無同一
・
維持・未成年後見人・父母指定者
・同居父母

平成

・・同・別平成年

月

有・無同一
・維持・未成年後見人・父母指定者・同居父母

平成・・同・別

平成年月

有・無同一・維持・未成年後見人・父母指定者
・同居父母

平成・・同・別

平成年

月

有・無同一
・維持・未成年後見人・父母指定者
・同居父母有無加 入 し て い る 年 金 等 の ア．厚生年金保険
年 金 手 帳 、 組 合 員 証 イ．私立学校教職員共済
又 は 加 入 者 証 の 種 別 ウ．国家公務員共済所

得有

無扶養親族等及び児童の数

エ．地方公務員等共済
オ．国民年金カ．その他（）

・

平成

雑損

控

除円

裏面の注意をよく読んでから記入してください。
印に代えて、署名することができます。

額

医円

療費

控

除額

規平成掛円

・支給開始年月・平成

区分

企番号

手当月額

・所 得 制 限 限 度 額円円

・特例給付円3歳以上小学校修了前分円
中学生分円
計円

除業

控座・

3歳未満分

年分所得額

模金・

※3歳以上小学校修了前 ※小学校修了後中学校の児童○印
修了前の児童○印

控 除 後 の 所 得 額円

小口・児童手当人控※ 平称※3歳未満の児童○印

認定・却下
年月日

認定・却下

人

うち老人控除対象配偶者及び老人扶養親族の合計数

所得の状況

◎の名

平成望関

生計関係・

渡・希機

平成譲査）

監護の有無

童

成年 分
審 所 得 の 合 計 額（ア．被用者配偶者
イ．公務員の職業
ウ．被用者等でない者

・※受付確認年月日

共除済等

障障

額

害人円

※印の欄は、記入しないでください。字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。記入押者・控
特除障額人寡婦
学円

・生

寡夫
控・除

勤

労児 童 手 当 法 施 行 令第３条第１項による控除額円

80,000円

（裏面）注意

１ 「氏名（法人名等）」の欄は、請求者が個人である場合は氏名を、法人である場合は法人名及び代表者氏名を記入してください。
２ 「住所（法人の主たる事務所の所在地）」の欄は、請求者が個人である場合は住民票上の住所を、法人である場合は主たる事務所の所在地を記入してください。
３ 「職業」、「性別」、「生年月日」、「配偶者の有無」、「加入している年金等の年金手帳、組合員証又は加入者証の種別」、「譲渡所得の有無」、「扶養親族等及び児童の数」、「所得の状況」の欄は、請求者が法人である場合は記入する必要はありません。
４ 「配偶者の氏名」及び「配偶者の職業」の欄は、「配偶者の有無」の欄で「有」を選んだ場合に記入してください。なお、配偶者には、児童を懐胎した当時婚姻の届出をしていないが、請求者と事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含みます。
５ 「児童」の欄は、請求者が養育（監護し、かつ、生計を同じくするか又は生計を維持することをいいます。以下同様です。）をする18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある全ての子について、記入してください。
６ 児童が海外に留学している場合は、「海外留学をしている場合の出国年月」の欄に、いつから留学しているか（出国した年月）を記入してください。
７ 「生計関係」の欄は、次によって記入してください。
① 「同一」は、児童が請求者自身の子である場合や請求者が未成年後見人又は父母指定者である場合で、請求者がその子と生計を同じくしているときに〇で囲んでください。
② 「維持」は、児童が請求者自身の子でない場合で、請求者がその子の生計を維持しているときに〇で囲んでください。
８ 「加入している年金等の年金手帳、組合員証又は加入者証の種別」の欄は、請求者の請求の日における公的年金制度の加入の状況について、次により記入してください。
① 加入している公的年金制度について、「ア」から「カ」までのいずれか該当するものを○で囲んでください。「カ」を○で囲んだ場合は、（ ）内にその年金の名称を記入してください。
② 「ア」を○で囲んだ場合で、第四種被保険者又は高齢任意加入被保険者（これらの者が保険料を自ら全額負担している場合に限ります。）であるときは、当該欄の余白に「四種」又は「高任」と記入してください。
９ 「所得の状況」の欄は、請求者の前年（１月から５月までの月分については、前々年をいいます。以下同様です。）の所得についての市町村民税又は特別区民税の総所得金額、退職所得金額、山林所得金額、土地等に係る事業所得等の金額、長期譲渡所得金額、短期譲渡所得金額及び先物取引に係る雑所得等の金額の合計額から８万円を控除した額を記入して下さい。
なお、市町村民税又は特別区民税で雑損控除、医療費控除、小規模企業共済等掛金控除、障害者控除、寡婦（寡夫）控除又は勤労学生控除を受けた場合は、それぞれの額を更に控除した額を記入して下さい。
10 「扶養親族等及び児童の数」の欄は、市町村民税又は特別区民税における控除対象配偶者及び扶養親族の合計数を、また［ ］内には、このうち老人控除対象配偶者及び老人扶養親族の合計数を記入してください。
なお、請求者の親族ではないが、前年の12月31日に請求者が生計を維持した児童があった場合は、その数を加えた数を記入してください。
いずれもない場合は、「なし」と記入してください。
11 この請求書には、次の書類を添えて提出してください。
① 児童が他の市町村（特別区を含みます。）に住所を有する場合は、その児童の属する世帯の全員の住民票の写し② 児童が海外に留学している場合は、当該児童が日本国内に住所を有しなくなった日の前日まで引き続き３年を超えて日本国内に住所を有し、教育を受けることを目的として外国に居住していることを明らかにすることができる書類③ 児童が請求者自身の子であり、請求者がその児童と別居している場合は、請求者のその児童に対する養育の状況を明らかにすることができる書類④ 請求者が未成年後見人である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類⑤ 請求者が父母指定者である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類⑥ 児童が請求者自身の子でない場合は、父母とその児童との養育関係及び請求者とその児童との養育関係を明らかにすることができる書類（請求者が未成年後見人又は父母指定者である場合を除く。）⑦ 生計を同じくしない配偶者等と別居し、児童と同居している場合は、当該事実を明らかにすることができる書類⑧ 請求者が本年（１月から５月までの月分については、前年をいいます。）１月１日に他の市町村に住所を有していた場合は、請求者の前年の所得の額と、その所得に係る市町村民税又は特別区民税における控除対象配偶者及び扶養親族の有無と数についての市町村長の証明書⑨ 「10」の後段に該当する児童があった場合は、その事実を明らかにすることができる書類⑩ 請求者が被用者であるときは、当該事実を明らかにすることができる書類

備考
１． 必要があるときは、所要の変更又は調整を加えることができる。
２． 受給資格者に周知することにより、注意事項を省略することができる。