156

日呼吸誌●症

7（3），2018例

孤発性腫瘤影を呈した多発血管炎性肉芽腫症の 1 例
德田武村皇治ａ

民子ｂ

久朗津尚美ａ
杉山幸比古ａ

大林王司ａ

要旨：67 歳，女性．20XX 年 9 月に乾性咳嗽を主訴として受診し，左下葉に腫瘤を認めた．経気管支肺生検を施行したが診断に至らなかった．11 月に腫瘤の増大を認め，胸腔鏡下左下葉切除を施行した．病理組織で微小膿瘍，柵状肉芽腫，壊死性肉芽腫性血管炎の所見を認め，多発血管炎性肉芽腫症と診断した．その後無治療で経過観察し，再燃なく経過している．多発血管炎性肉芽腫症で孤発性腫瘤影を呈する例は稀であるが，鑑別疾患の一つとして考慮すべきであると考えられた．また，本症において疾患活動性が穏やかな例があることが判明した．
キーワード：多発血管炎性肉芽腫症，孤発性腫瘤，胸腔鏡下肺切除，柵状肉芽腫
Granulomatosis with polyangiitis, Solitary tumor, Video-assisted thoracic surgery,Palisading granuloma

緒に近医での胸部単純 X 線写真で異常陰影を指摘され，当言院を受診した．CT で左下葉背側に径 40 mm の腫瘤を認

多発血管炎性肉芽腫症（granulomatosis with polyan-め，経気管支肺生検を施行したが診断の確定に至らな

giitis：GPA，旧 Wegener 肉芽腫症）は鼻・中耳・肺にかった．同年 11 月の CT で腫瘤の増大を認め，原発性肺肉芽腫性炎症を生じ，壊死性血管炎を伴う全身性炎症性癌の可能性も考えられ，胸腔鏡下左下葉切除の目的で 11疾患の概念として提唱された．代表的な罹患部位は，

1）2）

月 30 日に入院した．

頭頸部，肺，腎であり，肺病変合併頻度は 90％と報告さ

入院時現症：身長 147.4 cm，体重 61.0 kg，体温 36.3℃，れている ．典型的な画像所見は「空洞を伴う辺縁が滑血圧 157/96 mmHg，脈拍 94/分・整，経皮的動脈血酸素が，今回我々は孤発性飽和度（室内気）98％．表在リンパ節を触知せず．呼吸

3）らかな多発結節」と言われる3）〜 5）

腫瘤影を呈し，胸腔鏡下肺切除を施行して GPAの診断に至った症例を経験したので，文献的考察を加え報告する．

症例

患者：67 歳，女性．

音および心音は異常なし．ばち指なし．
入院時検査所見：血液検査（表 1）では，C反応性蛋白（CRP）0.80 mg/dLと軽度高値であった．尿所見は異常を認めなかった．
画像所見：胸部単純 X 線写真（図 1）では，左下肺野主訴：乾性咳嗽．に径 4 cm の腫瘤影を認めた．胸部 CT（図 2a）では，左既往歴：高血圧症，脂質異常症．

下葉背側に最大径 40 mm の辺縁不整な腫瘤，ならびに腫家族歴：父瘤に接する胸膜の軽度肥厚を認めた．18F-ﬂuorodeoxy-

食道癌．

喫煙歴：非喫煙者．

glucose positron emission tomography（FDG-PET/CT）

職業歴：事務職．

（図 2b）では，maximum standardized uptake value（SUV-

現病歴：20XX 年 7 月頃から乾性咳嗽が出現した．9 月max）9.26 と，FDG の集積の亢進を認めた．
臨床経過：12 月 1 日に胸腔鏡下左下葉切除を施行し連絡先：德田 皇治〒 179‒0072 東京都練馬区光が丘 2‒11‒1ａ練馬光が丘病院呼吸器 COPD センターｂ

日本赤十字社医療センター病理部（E-mail: ktokuda-tky@umin.ac.jp）（Received 20 Nov 2017/Accepted 5 Feb 2018）

た．術中迅速病理組織診では明らかな悪性所見を認めなかったが，腫瘍の本体をサンプリングできなかった可能性を否定できず，当初の予定通り左下葉を切除した．病理組織の肉眼所見では，黄白色の腫瘤病変の内部に膿瘍，壊死および一部に空洞病変を認めた（図 3a）．ルー
ペ像では，胸膜肥厚があり，胸膜下に地図状壊死（geo-孤発性腫瘤影を呈した多発血管炎性肉芽腫症の 1 例

表1Hematology
WBC8,490 /μL
Neu
59.0 ％
Eos
0.6 ％
Bas
0.6 ％
Mon
5.8 ％
Lym
34.1 ％
Hb
14.0 g/dL
Plt
33.7×104 /μL

図1

Biochemistry
TPAlb
BUN
Cr
T-bil
AST
ALTUA
ALP
γ -GTP
NaKCl

157

入院時検査所見（20XX 年 11 月）
8.2 g/dL
4.3 g/dL
12.8 mg/dL
0.64 mg/dL
0.5 mg/dL
21 mU/mL
14 mU/mL6.4 mg/dL
411 mU/mL
31 mU/mL
145 mmol/L
4.7 mmol/L
101 mmol/L

Serology
CRP
KL-6CEASCC
Pro-GRP
NSE
CA19-9β -D-glucan
Ag
IGRA

0.80 mg/dL
238 U/mL
1.7 ng/mL
0.9 ng/mL
50.1 pg/mL
10.1 ng/mL
4.9 U/mL10.7 pg/mL（−）（−）

Urinalysis
比重pH
蛋白糖ケトン体
潜血UroBilNit
WBC

1.006
7.0
（−）
（−）
（−）
（−）
（±）
（−）
（−）
（−）

胸部単純 X線写真（20XX年 9 月）
．左下肺野に径 4 cmの辺縁不整な腫瘤を認める．

ab

図 2 画像所見（20XX年 10 月）．（a）胸部 CT．左下葉背側に最大径 40 mmの辺縁不整な腫瘤を認める．
腫瘤に接する胸膜の軽度肥厚，少量の胸水を認める．（b）FDG-PET/CT．左下葉背側の腫瘤に FDGの異常集積を認める．SUVmax 9.26．

graphic necrosis）を認めた（図 3b，矢印）．ミクロ所見で血管壁弾性線維の破壊を認めた（図 4b）．また壊死周囲は，微小膿瘍，柵状肉芽腫（palisading granuloma，図 4a）には広範に肺胞腔内器質化，リンパ濾胞過形成，細気管を認め，肺動脈ならびに肺静脈血管壁の壊死性肉芽腫，支炎が認められた．これらの所見より，GPAと診断した．

158

日呼吸誌

7（3），2018

b5,000 μma

図 3 病理組織所見．（a）肉眼所見．3 cm 大の黄白色腫瘤病変を認め（枠内），内部には膿瘍，壊死，一部に空洞病変を認める .（b）ルーペ像．胸膜肥厚があり，胸膜下に地図状壊死（geographic necrosis）を認める（矢印）．
肺胞には広範に器質化，微小壊死，細気管支炎，リンパ濾胞形成がみられる．

組織培養は一般細菌，真菌，抗酸菌とも陰性であった．

動性は幅広いスペクトラムを有すると考えられた．

術後経過は良好であり，12 月 11 日に退院した．術後に測PR3-ANCAは，GPAに特異性が高く有用なマーカーで定された proteinase-3 抗好中球細胞質抗体（PR3-ANCA），ある．古典的全身型では約 95％の患者に陽性が認められ

myeloperoxidase抗好中球細胞質抗体（MPO-ANCA）はる一方，限局型では約 65％の陽性率と言われ 9）10），罹患陰性であった．GPAとしては，頭頸部および腎に異常所部位の広がり，病勢を反映している可能性が考えられる．

見を認めず，病変は肺に限局していた．以後無治療で経我々の症例では，肺葉切除後に測定を行い，陰性が続い過観察しているが，術後 1 年 4 ヶ月時点でも自覚症状，胸ている．なお Ikedaらは，GPAにおいて MPO-ANCA陽性部陰影の出現なく経過している．

例もみられ，PR3-ANCA陽性例と MPO-ANCA陽性例に考察

おいて画像，病理組織像で差がみられないと報告しており11），また両者ともに陰性の例も認められる11）．

GPA の肺病変で孤発性腫瘤影を呈する例は稀である

肺病理像では，壊死性，もしくは肉芽腫性血管炎がしが 6），これまで数例の報告が散見され 7）8），Blennerhassett

ばしばみられる．中心部壊死や核片，好中球の集簇が，らは，画像所見上は肺癌との鑑別が困難であり，本例同それに向かって柵状に並ぶ組織球と巨細胞によって取り様に肺切除を行って診断に至った例を報告している7）．

囲まれたものからなる palisading granulomaは GPAに特福原らも，径 10 cm 大の孤発性腫瘤を呈し，開胸肺切異性の高い病変である12）．本症例では前述の特徴的な病除を行って GPAと診断した症例を報告している8）が，こ理所見を認め，GPAと診断した．経気管支肺生検によりの症例では，自覚症状として遷延する発熱があり，また得られる小さな検体では，GPAに特徴的な所見が含まれ炎症反応の著明な上昇を認め，PR3-ANCAは陽性であっていない可能性があり，診断確定には外科的生検，切除た．肺切除後にステロイド，シクロホスファミド（cyclo-術を要することも多い 12）〜 14）．本症例でも胸腔鏡下肺切phosphamide）を投与し軽快した．これらの点で我々の除を施行し，診断確定に至った．

症例と異なるが，疾患活動性の差を反映している可能性

孤発性腫瘤について，GPAは稀ではあるが鑑別疾患のが考えられる．自験例では術後も無治療で経過観察して一つとして念頭におくべきと考えられる．本例では陰性いるが，自他覚症状はなく経過しており，GPAの疾患活であったものの，PR3-ANCAの検索が有用である．一般

孤発性腫瘤影を呈した多発血管炎性肉芽腫症の 1 例a159

引用文献
1）Wegener F. Über generalisierte, septische Gefäßerkrankungen. Verh Dtsch Ges Pathol 1936; 29: 202‒
10.
2）Wegener F. Über eine eigenartige rhinogene Granulomatose mit besonderer Beteiligung des Arteriensystems und Nieren. Beitr Pathol Anat 1939; 102:36‒68.

b 500 μm3）Seo JB, et al. Pulmonary vasculitis: The spectrum ofradiological ﬁndings. Br J Radiol 2000; 73: 1224‒31.
4）Thickett DR, et al. Pulmonary manifestations of anti-neutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-positivevasculitis. Rheumatology (Oxford) 2006; 45: 261‒8.

5）Ananthakrishnan L, et al. Wegenerʼs granulomatosis in the chest: High-resolution CT ﬁndings. AJR

Am J Roentgenol 2009; 192: 676‒82.

6）Cordier JF, et al. Pulmonary Wegenerʼs granulomatosis. A clinical and imaging study of 77 cases.

Chest 1990; 97: 906‒12.

7）Blennerhassett JB, et al. Localized pulmonary Wegenerʼs granuloma simulating lung cancer: Reportof four cases. Thorax 1976; 31: 576‒84.
8）福原謙二郎， 他． 巨大な孤立性肺腫瘤影を呈した
図 4 病理組織所見．（a）Hematoxylin-eosin（HE）染色（×10）．中心部に微小膿瘍があり，周囲に柵状に組織球，多核巨細胞の集簇を認める（palisading granuloma）．
（b）Elastica van Gieson（EVG）染色（×4）．肺動脈
血管壁の壊死性肉芽腫と血管壁弾性線維，中膜の破壊，消失を認める．

Wegener 肉芽腫症の一切除例．日呼外会誌 2008；
22：217‒20．
9）Gross WL, et al. Antineutrophil cytoplasmic autoantibody-associated diseases: A rheumatologistʼs perspective. Am J Kidney Dis 1991; 18: 175‒9.
10）Kerr GS, et al. Limited prognostic value of changes
in antineutrophil cytoplasmic antibody titer in patients with Wegenerʼs granulomatosis. Arthritis

Rheum 1993; 36: 365‒71.

的に GPAは発症早期の診断，治療が寛解導入において重要であり15），また画像所見のみでは肺癌との鑑別が困難であることからも，外科的肺生検による診断が検討され得る．
我々は孤発性腫瘤影を呈した GPA の 1 例を経験した．
GPAの古典的な全身所見が揃っていない場合でも，孤発性腫瘤影の鑑別疾患として念頭におくべきと考えられる．
肺癌との鑑別が重要であり，外科的生検が確定診断に有用であった．また，GPAのなかにはきわめて穏やかに経過する例も存在することが判明した．
本 報 告 の 要 旨 は， 第 227 回 日 本 呼 吸 器 学 会 関 東 地 方 会（2017 年 11 月，東京）で発表した．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

11）Ikeda S, et al. Comparative investigation of respiratory tract involovement in granulomatosis withpolyangiitis between PR3-ANCA positive andMPO-ANCA positive cases: A retrospective cohort
study. BMC Pulm Med 2015; 15: 78.
12）Mark EJ, et al. The pulmonary biopsy in the early
diagnosis of Wegenerʼs (pathergic) granulomatosis:
A study based on 35 open lung biopsies. HumPathol 1988; 19: 1065‒71.
13）Katzenstein ALA, et al. Solitary lung lesions in Wegenerʼs granulomatosis. Pathologic findings andclinical signiﬁcance in 25 cases. Am J Surg Pathol
1995; 19: 545‒52.
14）原田泰志，他．外科的肺生検で診断した Wegener肉芽腫症の 2 例．日サ会誌 2004；24：83‒9．
15）大岡正道，他．Wegener肉芽腫症の診断と治療．日
胸臨 2008；67：220‒8．

160

日呼吸誌

7（3），2018

Abstract

A case of localized pulmonary granulomatosis with polyangiitis presenting as a solitary tumora

Koji Tokuda a, Naomi Kuroudu a, Oji Obayashi a,Tamiko Takemura b and Yukihiko Sugiyama a

Department of Pulmonary Medicine, Nerima Hikarigaoka Hospitalb
Department of Pathology, Japanese Red Cross Medical Center

A 67-year-old female was referred to our hospital with an abnormal shadow on chest X-ray. Chest-computed
tomography scan revealed a solitary mass shadow in the left lower lobe. As ﬁbrobronchoscopy did not lead to adiagnosis, video-assisted thoracic surgery was performed. Pathological ﬁndings showed microabscess, palisading
granuloma, and necrotic granulomatous angiitis. The patient was diagnosed with granulomatosis with polyangiitis (GPA). The illness has had an uneventful course without any treatment for more than 1 year. Although casesof solitary lung lesions have rarely been reported, it is important to take GPA into consideration as one of the differential diagnoses for the solitary nodule. This case also demonstrates the diverse disease activity of GPA.