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原 著 日産婦関東連会誌 47：17―25，2010

胎児心拍陣痛図による分娩時リアルタイムマネージメントの院内助産への応用
松本

直樹

五味

江良

澄子

長田まり絵

鈴木

永純

高橋

山下

恵一

松本智恵子

陽亮
幸男

新坂真実子

Clinical application of real time management using intrapartum fetal heart rate monitoringin hospital midwife-managed delivery

Naoki MATSUMOTO, Yosuke GOMI, Mamiko SHINSAKA, Sumiko ERA,Marie OSADA, Nagazumi SUZUKI, Chieko MATSUMOTO,
Sachio TAKAHASHI, Keiichi YAMASHITA

Department of Obstetrics and Gynecology, Fukaya Red Cross Hospital

概要

当院では院内助産を取り入れており，胎児心拍陣痛図（CTG）による胎児評価を最初にするのは助産師である．今までその判断は個々の助産師の知識・経験にゆだねられていた．最近の CTG 判読・胎児機能不全の取り扱いの指針に沿った形で助産師用の CTG 判読・対処基準を策定し，それを助産師リアルタイムマネージメント（助産師 RM）と名付けた．その導入過程と調査結果についてまとめる．対象は導入前 2 か月間（前期），導入後 2 か月間（後期）に経腟分娩を試みた全分娩とし，分娩経過中の助産師から医師への報告の適否および分娩時の医師立ち会い状況を調査した．前期では助産師は従来どおりに判断し，後期では助産師 RMに基づいて判断し，分娩管理が行われた．対象症例の CTG を著者が再判読，異常所見の有無を再評価し，助産師 RM を基準とした胎児警戒レベルと実際の分娩時における助産師の判断との違いについて調査した．また CTG に関して助産師にアンケートを実施した．分娩中の医師報告ありが前期 47％ に対し後期 53％，医師立会いありが前期 42％ に対し後期 48％ とやや増加．報告「適」が前期 67％ に対し後期 72％ とやや増加し，また医師報告が遅れたケースであっても最終的に報告が行われた例は有意に増加した．助産師 RM は産科スタッフにとって分かりやすくかつ助産師のコンプライアンスも良好であり，助産師 RM は実用可能性のある方法と考えられた．
Key words：parturition, cardiotocogram, nonreassuring fetal status, neonatal asphyxia

緒
深谷赤十字病院産婦人科

言

当院では全国に先駆けて 1991 年より助産師外18

日産婦関東連会誌

第 47 巻 1 号

来および院内助産システムを取り入れ，以降助産が，近年 CTG の判読および対処方針の標準化が師主導の妊娠分娩管理を継続し現在に至ってい検討されつつある．現時点では，2009 年の日本産

る．助産師外来や院内助産を取り入れている他の科婦人科学会・周産期委員会（以下，周産期委員

一般的な施設と同じように，当院で妊娠分娩管理会）から胎児機能不全の取り扱い指針に関する提を請け負うことになった全妊婦に対して，まず医案としてまとめられ発表されている1）．しかしなが師によるリスク評価（ローリスク妊婦，ハイリス

ら，広くコンセンサスが得られるまでにはまだ時

ク妊婦という振り分け）は行っている．しかし，間が必要であろう．今回の我々の検討は，2008

当院ではそれを単純に助産師・医師と担当を分け年の後半に開始したものであるが，当時いくつかてしまう方法ではなく，全妊婦を助産師が主導的の提案や提唱の中で，周産期委員会内「胎児機能に管理し，ハイリスク妊婦や異常を認めた妊婦に不全の診断基準の作成と妥当性の検証に関する小は，助産師と並行して，または助産師からの報告

委員会」の一委員である池田らによる「分娩監視を受けて，医師がサポートする体制を基本のシス

装置モニターの読み方

テムとしている．そのため，ローリスク妊婦のみ

2）
ネージメント―」の文献（以下池田ら文献）
で提唱

ならず，ハイリスク妊婦においても，異常発生にされる管理法に，私は臨床的な応用可能性を感じ対する初期評価は助産師にゆだねられている．さた．この文献の中で，経時的（リアルタイム）にらに分娩管理においても基本的には同様に考えて変化する CTG およびその判読に基づく胎児警戒いる．分娩進行中の妊婦全員に対して分娩監視装レベルに対して，各職種（医師・助産師・看護師）

置モニターを用いた胎児評価を随時行っているにとって医療的対処の指針となるような判断方法

が，それをはじめに観察し評価するのは助産師でを「分娩時リアルタイムマネージメント」と名付ある．まずその助産師により，助産師のみでの管けている．CTG により胎児状態を監視する上での理を継続するのか医師に報告するのかについて判

警戒レベルがカラーで示され，非常に分かりやす

断がなされる．つまりその判断はその時の担当助い印象を受けた．さらには，これを各施設ごとの産師にゆだねられる．しかしながら，いままで胎実情に合わせテーラーメードして活用することも

児心拍陣痛図（以下 CTG）の判読およびその対応重要である，とも述べられている．当院での経腟について組織的な教育・指導・管理は徹底されて分娩の管理中に助産師が医師への報告をするか否おらず，個々の助産師の知識・経験に依存していかを判断する基準として利用することを目的としたのが実状であった．またそれ故に，医師への報て，この文献を参考に考案・検討を重ね，CTG

告の判断にはばらつきが多いように感じられた．

による「助産師リアルタイムマネージメント」（以

その一方で，そもそも我々産科医師にとっても，下助産師 RM）を策定し，院内助産における助産師

ある分娩において監視・警戒レベルをどの程度にの CTG 判断基準として臨床に導入することとしすべきかという判断や，さらには急速遂娩についた．その導入過程，調査方法，結果および考察にて判断する場合において，CTG 判読における明瞭ついて報告する．

な基準は定かではなく，個々の医師の経験やいわ
ば「勘」に頼っている部分も少なくなかった．ひ

―分娩時リアルタイムマ

対象および方法

いては，助産師に教育・指導すべき産科医師の判池田ら文献で提案されていた CTG による「分断からしてばらつきがあった．そのため，個々の娩時リアルタイムマネージメント」を元に，助産事例について事後評価をしようとしても，常に曖

師 RM の草案を作成後，当院の産科医師全員およ昧さが存在し，助産師らに対し十分に分かりやす

び助産師の代表数名と共に，実臨床における実用

くかつ説得力のある教育・指導ができず苦慮する性を協議したうえで助産師 RM を策定した（図ことが多かった．

1）．胎児警戒レベルは池田ら文献では警戒度の低このような状況が長年続いてきたわけであった

い順に「緑」
「青」
「黄」
「橙」
「赤」
の 5 色であったが，

19

2010.

図 1 「助産師リアルタイムマネージメント」
G：「緑」，B：「青」，Y：「黄」，O：「橙」

「緑」
「青」
「黄」
「橙」
の 4 色に減じた．これは，「赤」，

師への報告なく助産師のみで分娩に至った場合をつまり急速遂娩実施すべき状況かどうかという最「助産師のみ」，分娩時は助産師のみで対応したが終判断は助産師にとっては不必要であると考えた

進行経過中に医師報告を行った場合を「報告ありからである．

（医師立会なし）」，医師への報告を行いかつ医師立

2008 年 12 月・2009 年 1 月（以下前期）および2009 年 3 月・4 月（以下後期）の 4 か月間を調査

ち会い分娩となった場合を「報告あり（医師立会）」に分類した．

期間とし，この期間中に当院において経腟分娩を分娩前 24 時間内に限定して，対象症例の CTG

試みた全分娩を調査対象とした．つまり当初からをすべて著者が再判読し CTG 異常所見の有無を分娩方針が選択帝王切開と決定していたものは含調べた．判読基準は，周産期委員会内「胎児心拍んでいない．なお当院では帝王切開後経腟分娩（以数 図 の 用 語 お よ び 定 義 検 討 小 委 委 員 会」
（2003

下 VBAC），骨盤位経腟分娩，双胎経腟分娩は原則年）の提案3）に従った．さらに周産期委員会内「胎として取り扱っていない．

児機能不全の診断基準の作成と妥当性の検証に関

上記期間において，分娩中における助産師から4）する小委員会」（2008 年）
で補足・修正されてい医師への報告の有無および分娩時の医師立ち会いる点（一過性徐脈の鑑別における「30 秒ルール」に状況を調査した．前期，すなわち始めの 2 か月間

関する付記，一過性徐脈の高度・軽度の分類）には，助産師は従来どおりに判断し分娩管理が行わ

ついてはそれに従った．ただし，今回の調査なられた．つまり，その CTG に対する判断は，個々のびに助産師 RM において，徐脈および遷延一過性助産師の知識・経験にゆだねられていた．その後，徐脈における軽度・高度の区分となる境界ライン

CTG の判読に関する教育・指導を勉強会の形式（胎児心拍数）は，80 beats per minute（bpm）でで産科医師・助産師の全員に実施した．さらに助はなく 100 bpm と設定した．その理由 は，100

産師 RM に基づく医師への報告基準を医師・助

bpm 未満の徐脈の頻度は低いことと 100 bpm 未産師に説明した．後期，すなわち後の 2 か月間は満の徐脈や遷延一過性徐脈を助産師のみで対応す

それに基づいた分娩管理が行われた．

るのは妥当ではないと考えたためである．

分娩経過中の医師報告および分娩時医師立ち会

また，著者が CTG を再判読することで助産師いの有無に関して，次の様に 3 つに分類した．医RM の基準での胎児警戒レベルを事後判定し，助20

日産婦関東連会誌

第 47 巻 1 号

産師が医師報告をすべき状況があったか否かにつ

統計学的手法として，chi-square test，Mann-

き事後判断した．ただし，分娩遷延など，分娩経

Whitneyʼs U-test，Studentʼs t-test を用い，p＜0.05

過中に CTG 以外の事象が医師報告の主理由としをもって有意とした．

て優先してしまった症例は助産師が医師報告をす

結べき状況があったか否かに関する評価の対象外と果した．また著者の判読において，次の補足条件を

前期および後期の計 4 か月間における当院の総加えた．リアルタイムの細変動の有無については分娩例数（母体数）は 196 例で，単胎 193 例，双基線の判断と同様に 10 分以上を観察することで

胎 3 例（双胎はすべて帝王切開）であった．単胎判断した．記録が途切れていて事後判読がやや難に関して，その内訳は，正常分娩 113 例，吸引ましい場合であっても，わずかな連続性やダブルカ

たは鉗子分娩 8 例，帝王切開 72 例（緊急 26 例，

ウントも考慮することでできるだけ判読した．ま選択 46 例）であった．VBAC，骨盤位経腟分娩，

た，結果的に記録された CTG 異常所見の中で分双胎経腟分娩はなかった．この中で経腟分娩を試娩直前の 3 分間については臨床上医師報告の判断みたのは 132 例で，これらが今回の調査対象であに直結し得ないと考えられたため，その 3 分間のる（表）．全例が単胎かつ生産であった．新生児仮所見については除外して判読した．

死は 3 児に認 め た．Apgar score 1 分 値 6 点 が 2

このように分娩前 24 時間内に CTG 所見を主児，7 点が 1 児であったが，3 児とも産科医・助産理由として医師報告が必要と考えられた症例にお師らの基本的蘇生処置のみで速やかに回復した．

いて，助産師 RM の基準からみて適切なタイミン

この 3 例の分娩状況の詳細は次の様であった．助グで実際に医師報告が行われていたか否かについ

産師 RM で「橙」に相当する状況あり，医師報告て，適否を評価した．分娩経過中に医師報告すべは「適」，分娩は緊急帝王切開が 1 例；助産師 RM

き状況は一度とは限らないため，医師報告が一度で改善のない「青」に相当する状況あり，医師報

適切に行われた場合で，さらにその際の異常が一

告は「適」，分娩は緊急帝王切開が 1 例；CTG 異常

端解消し，再び助産師管理にゆだねられた場合にを認めず助産師 RM では「緑」，よって医師報告はは，改めて医師報告すべき状況が起きているかど

なし，分娩は助産師のみで対応が 1 例であった．

うかについて繰り返して評価した．繰り返しの評

また 1 児において心奇形（Fallot 四徴症）の合併が価の中で医師報告に関して不適切な助産師の対処

出生後判明したが，同症例に新生児仮死は認めなが一度でもあれば「不適」とした．一度も不適切かった．

な対処がない場合を「適」とした．さらに，医師対象症例において分娩直前の 3 分間を除く分娩報告が「不適」であった症例においては，最終的前 24 時間内に認めた CTG 所見の出現頻度を図 2に医師立ち会いがあったかどうかにつき調べた．

に示す．図のパーセンテージはそれぞれの所見を医師報告が過剰かどうかについての評価はおこ

認めた例数!
全対象症例数（＝132 例）である．最なっていないが，そのケースは「適」に含まれる．

も出現頻度が高かったのは軽度変動一過性徐脈でなお，分娩形式や Apgar score など転帰についてあり全対象症例の 89％ に及んだ．まったく異常所はカルテではなく分娩データベースから抽出した見を認めなかったのは 7％ にとどまった．

が，著者による CTG 再判読・報告適否の判定は，分娩状況の調査結果を図 3 に示す．分娩遷延なカルテ上の分娩進行経過記録を参照しながら行っ

ど，分娩経過中に CTG 以外の事象が医師報告のたために十分な盲検化はできなかった．

主理由として優先してしまったケースは CTG に

今回の調査の実施前および実施後に，当院の産関して助産師が医師報告をすべき状況があったか

科病棟に所属する助産師全員に対して，CTG およ

否かに関する評価の対象外とし，それは全体で 23

びその判読に関する意識および助産師 RM につ

例（17％）であった．分娩経過中（分娩前 24 時間

いて無記名形式でアンケート調査を実施した．

内）に CTG 異常を全く認めず（つまり常に「緑」

21

2010.

表

計
分娩形式

分娩時週数

分娩誘発・促進
出生時児体重（g）
アブガースコア（1分値）

妊娠合併症

正常分娩
吸引・鉗子
緊急帝切
3
6週
3
7週
3
8週
3
9週
4
0週
4
1週
4
2週
なし
あり
範囲
平均値
6
7
8
9
1
0
なし
婦人科疾患
糖尿病
血液型不適合
心疾患
その他

対象症例

前期（1
2～ 1月）

後期（3～ 4月）

計（%）

6
6
5
5
4
7
1
5
9
2
0
2
0
1
0
1
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8
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に相当する場合）かつ CTG 異常以外の分娩異常の 4 例は，最終的には医師への報告が行われていも発生しなかったケースは全体で 7 例（5％）でたがそのタイミングが遅いため「不適」と判断さあった．医師への報告を行わず助産師のみで分娩れた）．

に至ったケースは全体として約半数であった．医

助産師を対象としたアンケートの結果を示す

師立ち会い分娩の比率は後期でやや増加していた（図 4，5）．対象者数は今回の調査の実施前・実施が有意差はなかった．医師報告の主理由は，前期・後ともに 26 人であり，全員から回答を得た．うち後期とも CTG 異常が最も多かった．著者の事後異動により実施前と実施後で一人が同一対象では判定により医師報告が必要と判定されたケースにないが，その他は同一対象であった．全質問におおける実際の報告の適否については，前期・後期

いて実施前と実施後とで統計学的有意差は認めなとも「適」が約 7 割で，わずかに後期で改善してかった．助産師経験年数（実労期間）は，0〜2いたが有意差は認めなかった．医師報告が「不適」

年が 29％，3〜5 年が 25％，6〜10 年が 21％，11であった症例（20 例）における最終的な医師立会

年以上が 25％ であった．
「助産師の CTG 判読の状況は，前期では 13 例全例が助産師のみの分娩に自己評価」に関して，実施前と実施後とで結果の至っていたが，後期では「不適」であった 7 例中

差はほとんどなかった．実施前・実施後併せて「あ4 例（57％）が医師立ち会い分娩に至っていた（こる程度判読できると思う」は 44％，「あまり自信は

22

日産婦関東連会誌

第 47 巻 1 号

図 2 分娩前 24時間内における胎児心拍陣痛図の各所見の出現頻度（重複あり）

ないが判読できる」は 48％ であり，つまり 9 割以や無回答も少なくなかったが，全般に「以前の方上の助産師が CTG を判読できると回答した．な法（個々の助産師の知識・経験にゆだねる方法）」

おこの設問に関しては，経験年数 5 年以下と 6 年

より「助産師リアルタイムマネージメント」を支以上の助産師で明らかな差があり，それぞれ「あ持する比率が大きく上回った．

る程度判読できると思う」は 25％，67％，「あまり自信はないが判読できる」は 64％，29％，
「判読は

考

察

あまりできない」は 7％，0％ であり，ベテランの当院で助産師主導の妊娠分娩管理が行われ始め

方が CTG 判読力に自信を持っていることが分てから 18 年が経つが，幸いにして助産師に管理をかった（Mann-Whitneyʼs U-test で p＝0.006）．以

ゆだねたが故の大きな医療事故や不幸な転帰は発下の設問に関しては，経験年数による有意差は認生していない．しかしながら実際の日々の診療のめなかった．
「助産師の CTG 判読力の必要性」に中で，正常と異常の区別，インシデントやアクシ

関して，実施前・実施後とも全員が「正常も異常

デントの発生，医師と助産師の立場・役割・責任も含めての CTG 判読能力が必要と思う」と回答など，微妙な状況にさまざま遭遇し，また判断にした．
「CTG 判読結果の助産師によるばらつき」に迷うときも少なくない．われわれ産科医師のみな関して，実施前と実施後とで結果の差はあまりならず助産師らも，経験・反省・協議・勉強・指導

かった．
「CTG 判読に基づく助産師の対処のばらを日々繰り返し，より良い診療につなげていけるつき」に関して，実施後の方が「あると思う」がように努力をしているつもりである．とはいえ，減少し，「ときどきある」に移行している傾向が見

医療行為の顛末というのは結果が悪ければ司法的られた．以下は実施後のみの設問である．
「CTG見地から判断されることになる可能性も少なくな

判読における助産師の役割」については，「助産師

い．とくに産科医療においては周知の事実である．

が CTG 所見を判読し対処指針に基づき初期対応

保健師助産師看護師法第 38 条によると，助産師がしてもよい」が 65％ で最も多かった．
『「助産師リ管理できるのは「異常」を認めない妊婦だけであアルタイムマネージメント」に対する助産師の評る．しかし，それではどこからが「異常」でどこ価』では，「どちらでもない，わからない，その他」

からがそうでないのかという線引きが必要になる

23

2010.

図 4 助産師を対象としたアンケート結果（本調
査の実施前と実施後との比較）に CTG の所見に関しては「正常」「異常」の区別が困難である．ごく軽度の変動一過性徐脈を「異常」とするならば，殆どの分娩において「異常」を認めることになる．はたして殆どの分娩において認めるような所見を「異常」とすべきなのか大きな疑問に思う．日本産婦人科医会発行の研修ノート
5）
No. 78「胎児の評価法」
では，小見出し「分娩監視装置の記録を誰が，どのように監視し，評価し，
図 3 結果（前期と後期との比較）判断を下すのか」の中で，助産師・看護師が医師への報告をするにあたっての，正常所見や各異常わけであるが，明確な基準は存在せず，さらには所見に関する細かな対処指針が示されている．こ時々刻々と変化する分娩進行状況，その中でも特れによると初回の（一過性）徐脈出現の際には，

24日産婦関東連会誌

第 47 巻 1 号

図 5 助産師を対象としたアンケート結果（n＝ 26，本調査の実施後のみの設問）

その性状や程度の如何に関わらず，「直ちに医師に多くの分娩施設において，この管理指針は現実離報告する」とされている．さらには CTG を装着・れしていると思わざるを得ない．少なくとも当院記録の際には，「正常所見が確認されたら，医師にの実情とは大きくかけ離れており，全く実効性を報告する」とまで記載されている．この記事の著

感じえなかった． 今回導入した助産師 RM では，者らはおそらく助産師・看護師の CTG 判読能力

当院における今までの助産師を主体とした管理体に依存することなく医師報告における安全性を確

系を大きく変えることなく分かりやすい CTG 判

保するという視点で記述したものと考えられる

読・対処指針を示すことができ，我々は満足してが，現実として過少な産科医師数で運用しているいる．当院の助産師らのコンプライアンスもまず

25

2010.

まず良好であり，今後継続して使用していける可的には，他の分娩施設にとっても，助産師 RM

能性は十分にあると考えている．なお助産師 RMは導入する価値のあるものに発展していく可能性を判断する上で必要な図表は，できるだけ視認しのある方法であると考える．

やすいように作成し，また分娩室・陣痛室・看護室に掲示し，必要なときに随時参照できるよう工（本論文の要旨は第 117 回日本産科婦人科学会関東夫している．

連合地方部会学術集会で発表した．
）

今回の調査において，助産師 RM の実用性は示されたと考えるが，安全性については明確ではな
い．医師報告が必要と考えられたケースにおいて実際の医師報告が「不適」であったケースは助産師 RM 導入後においても 1!
4 以上あり，最終的に分娩の 5％ が CTG に関して不適切な助産師判断のもと，助産師のみでの分娩に至っていた．周産期委員会は，2008 年に提案した「胎児心拍数波形
4）の判断に基づく分娩時胎児管理指針（案）」に沿って胎児心拍数波形の分類を行うことで判定者間のばらつきにつき調査している6）．結果，判定者の80％ 以上が一致するケースの割合は 23％ にとどまり，依然として CTG においては判定者間の差異が存在することが示されている．つまり助産師
RM においても「不適」の比率はゼロにはならないのはやむを得ないことであるが，「不適」の比率を減らしていけるよう指導や検証を積み重ねており，同時に安全性に関して追加調査中である．
CTG による助産師 RM は，いままでの個々の助産師の知識・経験に依存した CTG 判断に基づく分娩管理方法に比べて，分かりやすくかつ助産師のコンプライアンスも良好であった．また個々の事例に対する事後評価も客観的にしやすい．将来

文献1）岡井 崇：胎児機能不全の取り扱い指針 ―周産期委員会からの提案―．日産婦誌 2009：61：
1297―1302
2）桂木真司，池田智明：【周産期診療プ ラ ク テ ィス】分娩 分娩監視装置モニターの読み方 分娩時リアルタイムマネージメント．産婦人科治療
2008：96：707―713
3）岡村州博，池田智明，茨聡，瓦林達比古，神崎 徹，上妻志郎，佐川 正，西島正博，藤森敬也，山本樹生：胎児心拍数図の用語及び定義検討小委員会．日産婦誌 2003：55：1205―1216
4）岡井 崇，齋藤 滋，瓦林達比古，竹田 省，平松祐司，水上尚典：胎児機能不全の診断基準の作成と妥当性の検証に関する小委員会．日産婦誌
2008：60：1220―1221
5）朝倉啓文，海野信也，佐藤昌司，中井祐一郎，平松祐司，正岡直樹，松原茂樹，村越 毅，吉田幸洋：胎 児 機 能 不 全 の 診 断 と 対 処．研 修 委 員 会（編）：研修ノート（No. 78）胎児の評価法 ―胎児評価による分娩方針の決定―，東京：日本産婦人科医会，2008：3―23
6）岡井 崇，池田智明，瓦林達比古，上妻志郎，千坂 泰：胎児機能不全の診断基準の作成と妥当性の検証に関する小委員会．日産婦誌 2009：61：1552―1554