令和３・４年度
物品の買入れ等競争入札参加資格審査申請書記載要領
小平・村山・大和衛生組合
１．物品買入れ等競争入札参加資格審査申請書
ここで記入する内容と契約書、請求書などの記載は一致するようにしてください。代表者が小平・村山・大和衛生組合（以下「衛生組合」という。）と直接契約する場合は、本店（主たる営業所）が、代理人が衛生組合と契約する場合は、代理人が所属する営業所等が衛生組合と契約する営業所となります。
なお、法令等により物品の販売、役務の提供等に許可・資格・届出等が義務付けられているものについては、当然にその許可等を有していることを条件とします。

２．総括表（その１）
総括表は会社等の基本情報を記入する表です。登記簿謄本、財務諸表、納税証明書等の記載事項と相違のないように記入してください。
１ 表内の商号又は名称、営業所等の名称、所在地、郵便番号については、衛生組合と契約する本店又は営業所を記入してください。
２ 電話番号、ＦＡＸ番号は、指名通知等が直接受けられる番号を記入してください。
３ ｅ-mail、担当者は、衛生組合と契約する本店又は営業所の担当者の連絡先を記入してください。
４ 営業年数は、審査基準日現在で記入してください。なお、営業年数は創業からを指します。
５ 経営状況・その他は、以下を参考にして記入してください。
（１）資本金：申請日現在の資本金額を記入してください。
① 株式会社・有限会社：履歴事項全部証明書の「資本の額」② 合名会社・合資会社：貸借対照表の「資本金額」③ 財団法人・社団法人：貸借対照表の「基本金額」④ 社会福祉法人：貸借対照表の「基金」（基本財産）⑤ 特定非営利活動法人：貸借対照表の「正味財産の金額」⑥ 個人：貸借対照表の「元入金」（２）流動資産、流動負債、総資産審査対象営業年度の貸借対照表の「流動資産」、「流動負債」、「総資産」の額を記入してください。
（３）自己資本審査対象営業年度の貸借対照表の「純資産合計」の額を記入してください。
６ 法人（個人）事業税は、審査対象営業年度の事業税の納税額を記入してください。事業税は衛生組合と直接契約する営業所が所在する都道府県での納税額です。
７ 法人税（所得税）は、審査対象営業年度の「法人税」（個人は「申告所得税」）の納税額を記入してください。課税額が０円の場合は、｢０｣を記入してください。特例として還付金等を受け納税額が０円の場合は、控除前の納付すべき金額を記入してください。

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８ 消費税及び地方消費税は、審査対象営業年度の「消費税及び地方消費税」の納税額を記入してください。納税義務のない方は「０」を記入してください。

３．総括表（その２）
１ 従業員数は、以下を参考に記入してください。
（１）総従業員数：申請日現在、申請者と直接かつ恒常的な雇用関係にある従業員の総数。
※派遣社員、出向社員、パート、アルバイト等は含みません。
（２）うち高齢者：「高齢者」とは、５５歳以上の人をいい、内数で記入。
（３）うち障害者：「障害者の雇用の促進等に関する法律」に基づき、障害者の雇用率を算出する基礎となる障害者数を内数で記入。具体的には、障害者のうち、重度身体障害者、重度知的障害者は１人を２人に換算して計算してください。また、短時間労働者は従業員総数には含まれません
が、重度身体障害者、重度知的障害者については、それぞれ１人の障害者としてカウントすることができます。
２ 申請種目別売上高の表は、以下を参考に記入してください。
（１）種目番号及び営業種目名は、《別表１》「営業種目分類表」により記入してください。
（２）売上高は、営業種目ごとに記入してください。
（３）営業種目ごとの売上高は、種目別表（その１）の「種目売上高」を記入してください。
（４）総売上高は、審査対象営業年度の損益計算書に計上されている売上高を記入してください。
３ ＩＳＯ関連は、以下の条件に合致するＩＳＯの認証を取得している企業等において、「新規」「継続」の区分を選択し、登録番号を記入してください。申請日現在、衛生組合と契約する営業所等（支店等の場合は当該支店が有するもの）で認証取得しているものが対象となります。
（条 件）
審査登録機関

適用規格
認証取得時期（公財）日本適合性認定協会（ＪＡＢ）、またはＪＡＢと相互認証している認定機関に認定された審査登録機関
ＩＳＯ９０００シリーズ
ＩＳＯ１４０００シリーズ
申請日までに登録されているものを対象とする。

（区 分）
１ 新 規

新規登録から３年を経過していない場合。

２ 継 続

新規登録後に３年以上登録を継続し、１回以上の更新を行い現在も登録している場合。

４ 登録区分は、該当する種目に申請する場合、登録しているものの番号を選択してください。（登録がなくても当該種目に申請することはできます。）

４．総括表（その３）
１ 技術者資格免許等は、常時雇用している従業員の中に該当する技術者等が在籍していれば、その人数を記入してください。（技術者等がいなくても当該種目に申請することはできます。）

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２ 営業の特色は、申請者のＰＲを記入してください。

５．種目別表（その１）
申請する営業種目１種目につき１枚提出してください。１枚につき最高８品目等まで記入できます。
種目売上高が無い場合でも、当該営業種目に申請することができます。
１ 申請営業種目と取扱品目等は、《別表１》「営業種目分類表」により記入してください。
２ 種目売上高は、次により記入してください。
（１）審査対象営業年度売上高（税抜き）「取扱品目及び取扱業務ごとの売上高」の表の合計金額を記入してください。総括表（その２）の申請種目別売上高の表と一致します。
（２）都区市町村売上高（税抜き）（１）の売上高のうち、都及び都内の区市町村の売上高を千円単位で記入してください。都区市町村売上高は直接契約したものに限ります。なお、都とは、以下の表１に示す東京都の各局及び行政委員会等を指します。区市町村とは、都内の区市町村、一部事務組合を指します。
表１

知事部局

行政委員会等

政策企画局（知事本局）、青少年・治安対策本部、（東京オリンピック・パラリンピック招致本部）、総務局、財務局、主税局、生活文化局（生活文化スポーツ局）、オリンピック・パラリンピック準備局（スポーツ振興局）、都市整備局（都市計画局・住宅局）、環境局、福祉保健局、病院経営本部、産業労働局、中央卸売市場、建設局、港湾局、会計管理局（出納長室）、（新銀行設立本部）、東京消防庁及びそれぞれの事業所・出先機関教育庁、選挙管理委員会事務局、人事委員会事務局、監査事務局、労働委員会事務局、収用委員会事務局、議会局、警視庁及びそれぞれの事業所・出先機関

公営企業局

交通局、水道局、下水道局及びそれぞれの事業所・出先機関

公 社 等(公財)東京都人権啓発センター、(公財)東京都島しょ振興公社、(公財)東京都税務協会、(公財)東京都歴史文化財団、(公財)東京都交響楽団、(公財)東京都スポーツ文化事業団、(一財)東京マラソン財団、(公財)東京都都市づくり公社、【(財)東京都新都市建設公社】、東京都住宅供給公社、(公財)東京都環境公社【(財)東京都環境整備公社】、(公財)東京都福祉保健財団【(財)東京都高齢者研究・福祉振興財団】、(公財)東京都医学総合研究所【(財)東京都医学研究機構】、(公財)城北労働・福祉センター、(社福)東京都社会福祉事業団、(公財)東京都保健医療公社、(公財)東京都中小企業振興公社、(公財)東京しごと財団、(公財)東京都農林水産振興財団、(公財)東京観光財団、(公財)東京動物園協会、(公財)東京都公園協会、(公財)東京都道路整備保全公社、【東京都道路公社】、(公財)東京防災救急協会、【(財)東京都防災指導協会】、【(財)東京救急協会】、【(財)東京港埠頭公社】、【(財)東京都生涯学習文化財団】等の東京都監理団体(ただし、株式会社を除く)、公立大学法人首都大学東京(大学管理本部、都立大学事務局)、地方独立行政法人東京都立産業技術研究センター、地方独立行政法人東京都健康長寿医療センター、東京都職員共済組合事務局、(一財)東京都人材支援事業団【(財)東京都福利厚生事業団】

東京都※【 】内は現在存在しない組織です。
（３） 他官公庁売上高（税抜き）（１）の売上高のうち、他官公庁での売上高を千円単位で記入してください。｢他官公庁｣とは国の省庁、道府県、都外の市町村、一部事務組合等の自治体をいいます。なお、国及び各地方自治体以外に「他官公庁」として認める発注者は、以下の表２に示す印紙税法別表第二に記載のある非課税法人等を指します。

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表２
沖縄振興開発金融公庫
株式会社国際協力銀行
株式会社日本政策金融公庫
株式会社日本貿易保険
漁業信用基金協会
軽自動車検査協会
広域臨海環境整備センター
港務局
国立大学法人
市街地再開発組合
自動車安全運転センター
住宅街区整備組合
消防団員等公務災害補償等共済基金
信用保証協会
大学共同利用機関法人
地方公共団体金融機構
地方公共団体情報システム機構
地方公務員災害補償基金
地方住宅供給公社
地方道路公社
地方独立行政法人
中小企業団体中央会
独立行政法人（※）
独立行政法人農林漁業信用基金
土地開発公社
土地改良区
土地改良区連合
土地改良事業団体連合会
土地区画整理組合
日本勤労者住宅協会
日本下水道事業団
日本司法支援センター
日本赤十字社
日本中央競馬会
日本年金機構農業信用基金協会
防災街区整備事業組合
放送大学学園（奄美群島振興開発基金）（運輸施設整備事業団）（海外経済協力基金）（簡易保険福祉事業団）（環境衛生金融公庫）（環境事業団）（金属鉱業事業団）（空港周辺整備機構）（公営企業金融公庫）（国際観光振興会）（国際協力銀行）（国際協力事業団）（国民生活金融公庫）（国民生活センター）（国立教育会館）（雇用・能力開発機構）（社会福祉・医療事業団）（住宅・都市整備公団）（住宅金融公庫）（首都高速道路公団）（心身障害者福祉協会）（新東京国際空港公団）（森林開発公団）（石油公団）（繊維産業構造改善事業協会）（船舶整備公団）（全国農業会議所）（地域振興整備公団）（地方公営企業等金融機構）（中小企業金融公庫）（中小企業総合事業団）（帝都高速度交通営団）（鉄道整備基金）（都市基盤整備公団）（都道府県農業会議）（日本開発銀行）（日本学術振興会）（日本芸術文化振興会）（日本私学振興財団）（日本政策投資銀行）（日本国有鉄道清算事業団）（日本体育・学校健康センター）（日本鉄道建設公団）（日本道路公団）（日本万国博覧会記念協会）（日本貿易振興会）（日本郵政公社）（日本労働研究機構）（年金資金運用基金）（農業共済基金）（農業協同組合中央会）（農用地整備公団）（農林漁業金融公庫）（農林漁業信用基金）（阪神高速道路公団）（平和祈念事業特別基金）（北海道東北開発公庫）（北方領土問題対策協会）（本州四国連絡橋公団）（水資源開発公団）（緑資源公団）（労働福祉事業団）＊（ ）内は、独立行政法人に移行、または、統廃合された組織です。
※独立行政法人通則法（平成１１年法律第１０３号）及び同法第１条第１項（目的等）に規定する個
別法に基づくもので、その資本の金額若しくは出資金額の全部が国若しくは地方公共団体の所有に属しているもの又はこれに類するもののうち、財務大臣が指定をしたものに限る。
＊実績として申請できる期間を過去５年間としている関係で、上記の表には、現在は廃止されている公団等も含まれている。
３ 取扱品目等ごとの売上高は、それぞれの売上高を記入してください（最高８品目等まで）。その他の品目等を取り扱う場合は、その他内訳の①～③の欄に具体的な品目名称等を記入し、それぞれの売上高を記入してください。その他の欄に記入できるのは、当該営業種目に関連すると思われる品目等

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取扱品目等とその他の品目の売上高の合計が、審査対象営業年度の売上高と一致します。
４ 過去３年間の最高契約実績は、審査基準日前３年以内に衛生組合、他清掃施設、他官公庁と直接契約（下請け、孫請けは官公庁実績としては認められません。）した案件（当該営業種目に関するもの）
及び民間実績がある場合は、それぞれの中で最も金額が高いものを１件ずつ記入してください。契約
実績が無くても、当該種目に申請することは可能です。契約金額は消費税込みの金額を記入してください。単価契約の場合は、実際に請求した請求金額の合計を記入してください。

６．種目別表（その２）申請する営業種目１種目につき１枚提出してください。
１ 申請営業種目と取扱品目等の番号は、《別表１》「営業種目分類表」により記入してください。
２ 過去３年間の最高契約実績を除いた主な契約実績は、審査基準日前３年以内に衛生組合、他清掃施設、他官公庁と直接契約（下請け、孫請けは官公庁実績としては認められません。）した案件（当該営業種目に関するもの）及び民間実績がある場合は、最高契約実績を除いたもののうち、契約金額が高いものから３件まで記入してください。契約金額は消費税込みの金額を記入してください。単価契約の場合は、実際に請求した請求金額の合計を記入してください。

７．受付カード
受付カードは１面（表）、２面（裏）に分かれています。１面（表）と２面（裏）をダウンロードし、両面印刷して下記に従い記入のうえ、提出してください。
１ 受付番号は、前回（31・32 年度）の入札参加資格をお持ちの方は、前回の受付番号を必ず記入してください。それ以外の方は記入しないでください。
２ 申請種目番号は、申請する種目番号を○で囲ってください。
３ 所在地、商号又は名称、代表者役職・氏名は、（申請時）の行に記入してください。また、登記上の所在地については、本店と異なる場合のみ記入してください。
４ 代理人を置く場合は、代理人所在地、営業所名、役職・氏名の（申請時）の行に記入してください。
５ 印鑑は、申請印の欄に押印してください。
６ 許可（登録）の更新、電話番号、ＦＡＸ番号、資本金は、（申請時）の行に記入してください。

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