令和５年度第１回

岐阜大学特定機能病院外部監査委員会記録

日時 令和５年７月１２日（水） １８：００～１８：５５
場所 医学部本館１階 小会議室
出席者 冨田委員長、中西委員、王委員、清住委員、青木委員
関係出席者 秋山病院長、清水副病院長・医療安全管理責任者、熊田医療安全管理室長、久野医療安全管理室副室長、深尾看護部長、中野看護師ＧＲＭ、塚田臨
床倫理室長、馬場感染制御室長、鈴木医薬品安全管理責任者、安田副薬剤部長、飯原薬剤師ＧＲＭ、古井医療機器安全管理責任者、小嶋主任臨床工学技士、松尾
医療放射線安全管理責任者、井上診療放射線技師長、早野事務部長、加藤総務課長、坪井経営管理課長、岡田医事課長、佐藤医療支援課長、杉本総務課長補佐、月山医事課長補佐、山田医療支援課長補佐、川島医療支援課専門員、髙松総務係
長
１ 開会
病院長挨拶
秋山病院長から開会に先立ち、挨拶があった。
２ 議事① 令和４年度岐阜大学特定機能病院外部監査委員会監査報告書について
冨田委員長から資料１に基づき、令和４年度岐阜大学特定機能病院外部監査委員会監査報告書について説明があり、審議の結果、原案通り承認した。
②

令和４年度医療安全管理委員会活動評価・医療安全研修報告について

熊田医療安全管理室長、飯原薬剤師ＧＲＭから資料２－１、資料２－２に基づ
き、令和４年度医療安全管理委員会活動評価・医療安全研修について目標の達成状況及び研修実施報告があった。
＜説明に対する主なご意見 〇：意見・質問 ●：回答＞〇抗血栓薬の管理に関する取り組みは非常に大事であると認識しているが、マニュアルについては今年度作成されるという理解でよいか。
●そのとおりである。
〇医療安全・感染対策研修会における未受講者４名の未受講理由について。
●未受講者は医師であり、内訳としては大学院生で診療に従事していない方、および退職間近の方である。

〇毎年度掲げている目標の全職員への周知状況はどうか。
●委員会及びリスクマネージャーへの周知を行っているところであるが、全職員に周知されているかの確認はできていないので、全職員への周知を実施してまいりたい。
③

令和４年度インシデント・合併症報告集計について

中野看護師ＧＲＭから資料３に基づき、令和４年度インシデント・合併症報告集計について説明があった。
＜説明に対する主なご意見 〇：意見、質問 ●：回答＞〇合併症報告については横ばいであるが院内に定着している感じはあるか。
●定着していると考えている。
〇研修医のインシデント報告の状況は。
●昨年度は１７件、今年度は４，５月で５件となっているが、研修医を担当している医師育成推進センターにおいても、インシデント報告に関する目標を掲げているので、協力して取り組んでいく予定である。
④

令和４年度死亡例分析について

熊田医療安全管理室長から資料４に基づき、令和４年度死亡例分析について説明があった。
＜説明に対する主なご意見 〇：意見、質問 ●：回答＞〇外部の先生を招いて対応されているのは自発的か。
●自発的に学会を通じて外部の先生を招いた対応をしており、迅速性、透明性を担保した取り組みを始めている。
〇この取り組みは大変なことであるかと思うが、全例チェックの体制はどうか●副室長がスクリーニングをし、毎週実施している医療安全管理室員会議において個別に対応している。
⑤

令和５年度医療安全管理委員会活動目標計画・医療安全研修計画について

熊田医療安全管理室長から資料５－１，５－２に基づき、令和５年度医療安全管理委員会活動目標計画・医療安全研修計画について説明があった。

＜説明に対する主なご意見 〇：意見、質問 ●：回答＞〇リスクマネージャー間の役割分担について。
●リスクマネージャーは、診療科等において最前線で対応している立場の方々であるが、一番困っていること、例えば有害事象や転倒転落、内服などの情報をとりまとめ、掲げている目標が達成できるよう医療安全管理室としてサポートする体制をとっている。
〇具体的な内容について。
●例えば手術部ではガーゼ遺残の問題があったので、計画をたててサポートしていくような形で対応している。
〇医療安全・感染対策研修会の未受講者に対して電子カルテの権限を止めることについて、効果があると考えられるため、病院協会などから情報を共有してもらえるようにすれば、他病院でも参考になると思う。

⑥

中心静脈カテーテル留置資格認定制度について

熊田医療安全管理室長から資料６に基づき、中心静脈カテーテル留置資格認定制度について説明があった。
＜説明に対する主なご意見 〇：意見・質問 ●：回答＞〇所属する医師の入れ替わりが多いと思うが、その対応はどうしているのか。
●医師から申請をしてもらうことが基本であり、勝手に実施することはないということを前提としている。勝手に実施してしまう場合は病院として責任が負えないという条件を付けて、必ず申請いただく形で対応している。
〇初期研修医も認定をとることが可能か。
●認定に合致すれば可能。
〇認定を受けた後、外部の病院で勤務し、その後大学病院に戻ってきた場合はどのようになるか。
●今年度より開始した制度のため今後検討していきたい。
⑦

令和４年

医療放射線線量管理報告について

松尾医療放射線安全管理責任者から、資料７に基づき、令和４年医療放射線線量管理報告について説明があった。

＜説明に対する主なご意見 〇：意見、質問 ●：回答＞〇放射線被ばくの基準値のレベルはどのレベルの病院かで変わってくるかと思うが。
●現状は、中枢機能を担う病院の平均値くらいであると考えている。
〇この制度が拡大するときは基準が変わってくると考えられるか。
●そのように考えられるが、機器の性能にもよると思うので、目安や改善目標になってくると考えている。
⑧

臨床倫理室活動状況について

塚田臨床倫理室長から資料８－１、８－２に基づき、高難度新規医療技術等申請状況及び生命倫理を伴う緊急医療行為の実施協議状況について説明があった。
＜説明に対する主なご意見 〇：意見、質問 ●：回答＞〇大学病院として、高難度新規医療技術などの対応を倫理に基づいてチェックいただいており、多くの協議を実施し機能している。
３ その他
清水医療安全管理責任者から、医療安全の基本としてオープンであること、そしてスピード感を持って対応することを今年度の大きなテーマとしていること、また、患者さんが本院の医療に疑問や不信を持っていることなども重大事案と認識し、迅速な対応ができる制度を整備していること、また、総合患者サポートセンターでの取り組みや、死亡例分析など病院の医療の質を今後も高めていきたい
旨、医療安全に関する補足説明があった。
＜全体に対する主なご意見 〇：意見、質問 ●：回答＞〇ビデオ説明について、患者さんの理解を深める効果が出ていたと思うが、現状の状況はどうか。
●ビデオの活用状況について、患者さんへの説明はほぼ１００％と確認しており活用されている。現在は入院してからビデオを活用することが多いが、外来の段階や自宅で確認いただくなどを検討しており、次回以降に報告できればと考えている。
〇南海トラフなど大きな災害が起きた場合の薬の供給や流通が止まった場合の問い合わせの窓口などはあるか。
●近隣の薬局と協定を締結しており、薬品の供給、貸し借り等を行う体制を整えており、患者さんに薬の供給ができる体制を整備している。

〇患者さんができることとして、薬を少し余裕で保持しておくことや、お薬手帳や薬に関する情報の家族間共有なども重要である。供給について行政レベルでも提携を行う体制にあるが、災害レベルによっては、次元が変わってくる。相談窓口も行政レベルで整備されているという認識だが、患者さんにはアナウンスされていないのが現状であると考えるので、関係各所に問題提起をしていく。
総務課長から次回の日程について、来年１月から２月頃に開催を予定し日程調整を行う旨、説明があった。

資料一覧

資料１

令和４年度岐阜大学特定機能病院外部監査委員会監査報告書(案)

資料２－１

令和４年度

医療安全管理委員会活動評価

資料２－２

令和４年度

医療安全研修報告

資料３

令和４年度

インシデント・合併症報告集計報告

資料４

死亡例分析

資料５－１

令和５年度

医療安全管理委員会活動計画

資料５－２

令和５年度

医療安全研修計画

資料６

中心静脈カテーテル留置資格認定制度に関する申し合わせ

資料７

令和４年

資料８－１

高難度新規医療技術等申請一覧

資料８－２

令和４年度，令和５年度（４月から６月中旬）
生命倫理を伴う緊急医療行為の実施協議開催状況

参考資料１

岐阜大学特定機能病院外部監査委員会委員名簿（令和５年７月１日現在）
岐阜大学特定機能病院外部監査委員会規程

参考資料２

医療放射線線量管理報告