NPO法人温故知新あたた会で、設立後最初に開催されるこの講演会（注１）でお話できて、光栄です。
私は歯科医師の一人ですが、その中でも特に噛み合せのエキスパートです。その観点からも、通常あまり語られない嚥下（えんげ：呑み込み）についてお話します。
このことは、歯科医師間でも新しく、これから注目される研究課題です。スライドは、歯科医師向けの専門的なものや英語のものもありますが、それは無視して頂き、感覚的に大まかに捉えて頂けたらと思います。最初は難しく感じますが、最後にはなるほどと思って頂けると。。。
注１）この講演会の開催にあたり、きょうと食２１の会「はんなり」（主管：川名卓夫氏[NPO法人プラスワンネットワーク理事長]）の協賛を得た。

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自己紹介いたします。私は、京田辺市で歯科医院（注１）を開業しています。また、週一回ですが、河原町歯科医院（注２）に勤務しています。経歴と所属・認定医等は、スライドにあるとおりです。

注１）スギモト歯科医院： 京田辺市田辺中央1‐2‐11アトリオパーク２Ｆ
注２）河原町歯科医院： 阪急河原町駅6番出口

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歯医者さんは何をしているのか。休みになったらゴルフへ行き、夜になったら飲みに行きなどと思う方も多いと思いますが、実は、空いた時間には以外と勉強しています。
もちろん診療には多くの時間を割いていますが、歯医者仲間と勉強会を行い、また国
内各地で開催の講習会に行きます。実習会にも参加し、仲間の前で治療技術を磨きます。学会にも参加します。私は先々週にはスペインのバルセロナで講演をして参りました。先週にはこの会場のお隣のセミナー室で講演会を開催しました。その外、DVDの収録をしたり、新聞・雑誌の記事のための対談もします。

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さて、そもそも、患者さんはなぜ歯科医院に来院されるのか？
スギモト歯科医院に来院した1653名の方にアンケートしました。すると、その理由は、歯が痛い(38%)
詰め物が取れた(10%)
歯肉が痛い(9%)
歯肉から血が出た(8%)
入れ歯が合わない(7%)
あごが痛い(5%)など。

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前ページのグラフの種々の理由を纏めると、症状が出ている状態で来院される方が、79% にのぼります。
健康に関する生活習慣病の予防について、口腔に関しても関係者等から指針が示されています。
けれども、大部分の方が、症状が出てから歯科医院に来院する現状を見ると、予防の指針とはかけ離れた状況にあると言えます。
つまり、現状では、予防のために歯科医院に来ている方はほとんどいない訳ですが、皆様方にもっと予防に関心をもって頂けるよう、本日のお話を展開いたしたいと思います。

5さて、左側の写真の患者さんは、歯が割れたとかで、来院されました。
右側の写真の患者さんのようになるとほとんど噛めません。
ある医者が私にいいました。「歯医者っていいよな。だって、歯が悪くなれば抜けばよい。
そして、入れ歯やインプラントすればよい。どうせ、歯は無くなるのだから。」
ちょっと待って下さい。
重要なのは生活の質です。上の写真のような状態で、噛みたいものが噛めないで 50
代からずっと過ごすのと、80歳、90歳になっても何でも噛めるのとは、生活の質はまっ
たく違う訳です。上のような状態にならないようにするにはどうしたらよいか、歯が悪くなったらどうするかではなく、どうしたら歯が悪くならいか、ということが重要で、このあたりは、私の得意分野でもありますが、今回は呼吸との関係が主題となります。

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この写真は、ある方の歯です。どうしてここまでご自分ですり減らされたのか、不可思議です。
そうかと思うと、74歳になっても、まったく悪い歯がない方もいます。
同じ年齢に達したときに、歯が悪くない方と、歯が使えない方とは、どちらが健康か、いうまでもなく前者ですが、このことは統計的にも出ています。歯の残っている本数が多い方が、医科レセプト数（注１）が少ない、つまり、病気になりにくいのです。

注１） レセプトとは、診療報酬明細書のこと。

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顎口腔の役割（口とあごの働き）について説明します。多くの働きがあります。
咀嚼（そしゃく）、摂食（せっしょく）、嚥下（えんげ）。まず摂食は口の中に入れること、歯がないと噛み切れません。そのあとで、咀嚼、すなわち噛むこと。そして重要な嚥下は呑み込むこと。この三つで一つのセットとなります。
それと、それらの呼吸への関与。
顔貌の形成については、顎口腔は下顔面の構成要素です。
平衡感覚については、片側の歯がないと、まず目と耳の位置がずれてめがねが合わない。また、そのようなときには、歩くときに平衡を保つために、肩こりがおきたりします。
そういうことでも歯は重要です。
味覚については、歯が悪いと歯ごたえに影響したり、また味が分かりにくくなったりします。
あとは、発音、感情表現、消化への関与。
ストレスの発散、これは何の関係があるかと思うでしょうが、ストレスの発散をするときに歯ぎしりをします。歯ぎしりをすることは悪くないのです。歯ぎしりを止めたら、抵抗力が落ちます（実験データがあります）。歯が弱くなったり、歯が少なくなったら、歯ぎし
りができません。歯ぎしりをしても歯が壊れないように整えておく必要があります。
つい、咀嚼のみに重きを置いてしまいがちな歯科治療の現状から、咀嚼、摂食、嚥下の流れにもっと注目するようになっていくとよいなと思います。

8噛み合せ、
これについては、歯科治療の現場では、難しいとして、ほとんど取り上げていません。
なぜかというと、顎（あご）の関節は、ほかの関節と違うんです。顎の骨は、耳の近いところの関節から、あご先を通って、もう片方の耳の近いところの関節へと、つながっていますよね。体の真ん中を通して、つながっている関節はここだけなんです。ほかは全部バラバラなんです。これだけがつながっているんです。それで難しい。
スライドに示すように、＜機能時には、左右の関節が協同して働かなければならない＞。
たとえば右手・左手を考えた場合、右手だけを動かすことができますよね。また左手だけを動かせますよね。つまり別々に動かせますよね。ところが、歯だけは、右のものを使おうと思うと、同時に左の関節も関係する。これが難しいのです。右に何かを作って機能させようと思ったとき、それの左への影響を考慮しなければならない。このような立体的なものと取り組まねばならないのです。

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それともうひとつ、顎関節（がくかんせつ）はすごく薄い、人によっては透けてみえます。
ぶつけたら穴があきそうです。スライドのように、脳に近いので心配ですが、突き抜けるまでに、ここが折れるので、脳が守られます。
しかし、顎関節が炎症を起こすと、中枢に近いので、看過は禁物です。
顎関節が脳に近いので、噛み合せが悪いことが頭痛の原因になることもあります。これは、整形の分野ですが、容易に直せます。
なお、スライドを見てわかるように顎と歯は一体ですので、歯の形が変われば、顎の位置も変わります。歯がぼろぼろになったり、片側がなくなって放置すると、顎全体がずれてくるので注意して頂きたいです。

10これは顎の動きを示すスライドです（講演では、動画）。
このように四つのタイプの動きをします。
これだけの複雑な動きをする関節は、顎関節以外にはありません。大まかに、このように動かす筋肉が四つあるのですが、四つの筋肉が連動して動いている訳です。
口を開ける場合、単に支点を中心にして顎が回転するのではなく、回転して少し前に出るのです。また、必ずしも左右対称に動くわけでもありません。
複雑ですが、この動きに何か支障があると、自分で自分の歯を痛めていくなど影響があるので、この動きに踏み込んだ治療をすべきですが、現状としてはまだまだです。

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顎の動きに関連して、スライドのように、口を開けたときに、ずれが生じる場合（この場合は右側）は、放置しておいてはいけません。ずれている側で、いつも噛んでいると思います。
なぜ、ずれたらだめかというと、ずれた側の関節が動いていないからです。放っておくと、炎症が起こります。
ぜひとも直してください。簡単です。
右にずれている場合は、口を開けずに歯（下あご）を左横にずらせます。その状態から
ゆっくり口を開けます。何度かすると、直ぐに効果が現れると思います。これにより、偏頭痛が直った方もいます。

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さて、ここからが本題です。
この女性の55歳の患者さん、噛み合せが悪いのです。
治療途中で仮歯のまま、5年間、症状に悩まされています。何が悪いのでしょうか。症状とは、かみ合わせのバランスが悪くて噛めない。舌尖が歯の裏側に当たって痛む。
噛む位置と楽な位置が違う。左の偏頭痛が常にある、など。
皆さんの中に、噛む位置がしっくりしないという方はおられませんか。首が痛い、肩がこるとかで、整形とか鍼とか整体とかに行って噛み合せが悪いと言われた方はいませんか。
けれども、噛み合せが悪いと漠然といわれますが、それを指摘した先生に、具体的にどこが悪いのですかと質問すると、次の日にはそんなに悪くなかったという答えが返ってきます。なぜか。噛み合せが悪いとそのようになると分かっているのですが、具体的にどこを直せばよいか分からないということです。が、現実にそのような問題があるのです。

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この方のように、そのような状態が５年間ほど続くと、それに加えて、全身的な倦怠感、めまい、肩こりなどの不定愁訴を訴えはじめ日常生活にも支障がでてきました。
この方はまだまだお若く 55歳ですが、診察していると、このような方が多くおられます。内科的にも何もない、脳外科的にも何もないのに。
噛み合せが悪いということで、なんでこんなことがおこるのか。

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この方の、レントゲン写真です。
歯が少ない。負担能力はへっていますが。
しかし、噛み合せは悪くないです。少なくても噛み合せがよければ、よいのです。それなのに何でこんなことが起こるのでしょうか。
次のスライドは、この方の横顔のレントゲン写真です。

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今日は、このようなレントゲン写真がよく出てきます。ちょっと見方を覚えて下さい。最後には絶対分かるようになります。
このレントゲンの見方のポイントは三つです。
一つは頚椎。この方はまっすぐです。これは垂直頚椎といって、肩こりの原因にもなりますが、なぜ垂直になるかは後で説明いたします。
二つ目はあごの下に何かありますね。舌骨といって、触れることができますよね。これがどこにあるかの位置が重要です。
三つ目は、空気の通り道（気道）で、大変重要です。
この方の場合は、空気の通り道がすごく狭いです。空気の通り道が狭いということは、何を意味するかというと、食道との兼合いで、嚥下もしにくいということになります。呑み込みにくいということになります。それがなんで起こるかということが、後に説明されます。

16さて、もう一回、先ほどのスライドを見ます。
この中に多くの働きが挙げられていますが、この中で最も緊急性の高いものは何でしょうか。
呼吸です。なぜか。呼吸が５分間、万が一、止まってしまうと、死んでしまいます。咀嚼
は５分間できなくても死にません。他も同様です。
ところが、歯医者さんは必ずしもその重要性を認識していません。呼吸がしっかりできるということは、嚥下もしっかりできるということです。
先ほどのレントゲン写真で、空気の通り道を見れば、この人がどういう状態であるか、一目瞭然です。先ほどの方のは狭いです。息をするだけですごく労力が必要です。な
ぜそんなことが起こっているかは後で説明します。
このような労力をずっと続けているのはしんどいことです。この状態ですと、仰向けに寝ることができません。

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噛み合せに関して、私は歯医者さんの前では、先ほどのような顎関節の詳細な動作をどうやって再現するかのお話をしています。ほとんどそうなっていないから歯は壊れていく、だから新しく歯を直したときに、それを再現するにはどうしたらよいかのお話をしていますが、ここでは、特に、その機能を呼吸、嚥下の観点から再考したいと思います。

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さて、舌、舌骨（ぜっこつ）、そして気道（空気の通り道）、この三つのキーワードから見ていくと、問題が非常に分かりやすくなります。
私と一緒に写っている方は、石田先生で、この分野のオーソリティです。この先生の資料をお借りして、説明をいたします。

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睡眠時無呼吸症候群（ＳＡＳ）について、です。
皆様方の中にもおられませんか。アメリカ人にはかなり多いそうです。
寝ている間に何度も呼吸が止まる。横に寝ているご主人の呼吸が止まって、心配だということはありませんか。
気道の空気の流れが悪くなって、低呼吸になる。呼吸がありそうでない。
このような状態では、眠っているつもりでも身体にとっては十分な睡眠がとれていない。
朝起きても疲れている、頭が痛い、日中寝てしまう。暗くなったら寝てしまう。そういう方。
あと、「いびき」、気道の空気の流れが悪くいびきをかく方。
このようなことが、睡眠時無呼吸症候群の典型的なパターンです。
これがなぜ嚥下に関係するかは、後で分かってきます。
こんなことはありませんか。車に乗ったらいきなり寝てしまう。電車に乗ったら直ぐ寝てしまう。昼間、映画を最後まで見られない。途中寝てしまって。このような場合、その可能性があります。

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睡眠時無呼吸症候群とは、医学的にはどのような定義か。
「一晩の睡眠中に10秒以上の無呼吸が30回以上、または、睡眠1時間あたりの無呼吸
数や低呼吸数が5回以上おこる状態」です。

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さて、睡眠時無呼吸症候群はなぜ起こるのか。
二つ理由があります。閉塞性と中枢性。
閉塞性とは何かというと、口の中が狭くて息ができない場合です。なぜ、狭くなるのかは後ほど。
中枢性は、呼吸をする神経が機能しない場合で、これは病気です。
これに対して、閉塞性の場合は病気とはいい難く、予防ができるのです。

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閉塞性睡眠時無呼吸症候群の原因は、上向きで睡眠中、スライドの矢印あたりの軟組織（舌根部や軟口蓋）が落ち込み、気道を塞ぐからで、それで息ができなくなったり、いびきをかいたりします。
上向きで寝れないという方は、要注意です。
それだけならまだよろしいですが、次のスライドのように、これには多くの合併症や社会問題が伴います。

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まず、睡眠時無呼吸症候群の合併症ですが、高血圧、多血症、不整脈、虚血性心疾
患、心不全、脳血管障害、糖尿病、肺高血圧症、インポテンツなど多くあります。
睡眠時無呼吸症候群の患者さんはそうでない人に比べて、高血圧は２倍のリスクがあります。虚血性心疾患は３倍、脳血管疾患は４倍、糖尿病は1.5倍のリスクとなります。
ほっておくと怖いです。ある意味、甲状腺ガンより致死率が高いといわれています。
覚えていませんか。電車の運転手さんの居眠りの事故。あれは、前日に飲みすぎたとかではありません。睡眠時無呼吸症候群で、単調な状態の繰り返しで寝てしまったのです。まだ若い方でした。
交通事故を起こす頻度はそうでない人に比べて、７倍も高くなるとの報告があります。
本当に怖い社会問題となっている訳です。

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それでは、歯医者さんはどうやってこれに対応するのでしょうか。
それには二つあります。
口の中に装置を入れる。もう一つは外科処置です。
基本的には、気道が狭いのは、口の中が狭いので、舌が行くところがなくて、後ろにいってしまうからです。それなら、舌をもう一回前に出せばよい。

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だんだん、思い当たる節がでてきます。
睡眠時無呼吸症候群の発症時期は、中年以降、女性であれば閉経以降に多いことが知られています。なぜでしょうか、もともと顎が小さい。けれども青年期には無症状です。だんだん歳を取っていったり、肥満になると起こるのです。
ある程度の年齢に達してくると、つぎの二つに注目。
もともと口の中が小さく耐え切れなくて症状をおこすパターンと、もう一つは肥満のパターンです。
注意すべきは、痩せていても顎が小さいとなります。
もっと年齢を重ねると、だんだん重力に逆らわれなくなって舌が後ろの方に下がってくるという現象が起こります。そうすると、しゃべりにくい、呑み込みにくいとなる訳です。
すべての問題は舌に起因するのです。
けれども、心配ないです。舌を上げる運動があります。あとで練習します。
これまでの話に沿った意味で、何か調子が悪いというときには、舌の状態を疑ってみるとよいと思います。
それと、奥歯が無くなって、噛み合せが悪くなり、口の中が狭くなることもあります。歯医者はこのようなことを考えて、治療しなければならないのです。

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日本人には特徴があるのです。
上気道が閉塞する原因にはいろいろあります。
舌が後ろにある。
軟口蓋の沈下、のどちんこが奥にある、アデノイド・子供がよくやる扁桃腺。
顎が小さい。最近、子供の顎が小さいです。日本人は昔から顎が小さいのですが。
首周りの脂肪。鼻中隔湾曲症。
この中で、日本人で睡眠時無呼吸症候群の原因で最も大きなものは顎が小さいことです。これが日本人の特徴です。

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閉塞性睡眠時無呼吸症候群に対して、歯科医療が貢献できるものの一つが口腔内装
置ですが、どんなものかというと、このスライド。 こんなん付けて寝れるのかということになりますが。
スライドの左側は、舌を前方に移動する装置です。
舌が前に来るから呼吸ができるのです。
もう一つは、スライド右側、下顎を前方に整位する装置です。そうすると舌が必然的に前に来るので呼吸ができるのです。
これは簡単な装置ですが、すごく効果があります。

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閉塞性睡眠時無呼吸症候群に対する外科治療の一つとして、レーザーによるものがあります。
扁桃腺肥大、アデノイドによる肥大をレーザーで切ります。これは主として耳鼻科の範疇ですが。
それで直ったら比較的簡単です。もっとたいそうな治療では、骨を切るのですがそれは次のスライド。

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骨を切る手術です。
口腔が狭いので、上下の顎ごと切って、前方に移動する訳です。
ここまでしないと、死んでしまうという局面にあるからです。

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具体的には、スライドのように、切って、前に出します。

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左のレントゲンは手術前で、気道が狭いのが分かりますね。
それが、手術後、右のように、気道が広くなったのが分かりますね。
このようにしないと、この方は生活できないのです。
ところが、まだ、舌骨が下方に落ちています。ぎりぎりのところです。それでも全体として圧倒的に改善されています。
緊急性の高いのは、呼吸です。口の中をさわろうとしているとき、まず考えなければい
けないのは呼吸の確保です。次に嚥下、そして咀嚼の順です。嚥下ができないと軟らかいものでも呑み込めないので、嚥下、咀嚼の順なのです。

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この講演で最初にお見せしたレントゲン写真の患者さん、いろんな問題を抱えていました。
ここで、その最初の患者さんのレントゲン写真と今回の手術前のそれと比較して見ますと、最初の患者さんの気道が相当狭いことがわかります。その患者さんが、なぜ、いろいろな症状を抱えていたか、それは呼吸ができないことと無関係ではありません。
それを補うために、知らず識らず、自分の中でいろんなことを試みようと、いろいろな能
力を使おうとしていたから、 肩こりや、頭痛などの症状が続き、不定愁訴が生じたと考えられます。

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さて、先ほど骨を切るというお話をしました。スライドが参照している学説の外木先生は、有名な方です。
上下の顎骨を切って前方に移動する。その際、下顎の方が重要と思っていたが、骨を切った後に、有意的に効果があるのは、上顎の方であることが分かった。下の顎よりも、実は、上の顎を調整しないと直ることが少なかった。これは何を意味しているのか。
人間の気道は、喉のところで90度折れ曲がっています。他の動物は四足なので、気道は曲がっていない。人間は直立歩行をした瞬間に、気道が折れ曲がりました。それゆえ、閉塞するという現象は人間だけが抱えた問題となった訳です。
気道の折れ曲がるところは、ちょうど上顎の奥のところです。これから示唆されることは、日本人の顎が小さいことについて、下の顎もそうですが、問題を多く抱えるのは上顎の方です。欧米人に較べて、特に上顎が小さい。
みなさん、私も含めて、ほぼ100%、上顎の劣成長の問題を抱えています。

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さて、ここに、憂慮すべき状況があります。
睡眠時無呼吸症候群が、子どもにも広がっているというのです。
次のような子どもさんを見かけませんか。
睡眠時：
毎日いびきをかいている。息が止まったり、あえぐような呼吸をする。眠りが浅く、直ぐ目を覚ます。口を開けて寝ている。
起床時：
寝起きが悪く、起こさないと起きない。起きてもぼーとしている。
日中：うたた寝をする。注意力散漫で落ち着きがない。食欲がない。車に乗るとすぐ寝てしまう。
あと、痩せている。きゃしゃな体質。
子どものこのような兆候を見つけたら、睡眠時無呼吸症候群を疑ってみて下さい。
もし、のどのところの空気の流れが悪く、脳へ行く酸素が少ないと、学業成績が伸び悩んできます。勉強したくても昼間眠たいのです。集中力が維持できないのです。

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スライドのお子さんには、睡眠時無呼吸症候群の諸症状が見られました。（石田先生の症例です。）
そのレントゲン写真を見ると、気道が、平均的なものより狭いことが分かります。

36そこで、治療を施すことになり、その結果、このように顎が大きくなり、レントゲン写真で見るように気道も広がりました。

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治療前後のレントゲン写真を比較します。
以前より顎が大きくなって、気道が広くなっていることがわかります。
治療後は、すごく健康になりました。空気を楽に、効率よく吸えることが肝要なのです。
どのように直したのでしょうか。上の歯を顎と共に、かなり前方に移動したのです。
治療前は、上の顎が狭くて口に舌が納まらず、下がった舌が気道を狭くし、呼吸が十分にできなかったのです。
治療によって顎を前に出し、気道を確保することができ、このお子さんの成長が担保さ
れました。

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この治療によって、このお子さんは、見違えるように溌剌（はつらつ）になり、集中力も増し、授業もしっかり受けられるようになりました。

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気道の閉塞の要因ともなる顎骨の狭さ（あごが小さいこと）は、特に日本人に多い問題
で、スライドように、多くの子どもさんに見られ、矯正が必要とされます。
なぜ、矯正が必要か、歯が並ばないからです。歯がなぜ並ばないか。歯が生えてきて顎が大きくなるのではなく、歯が生えるだけの大きさの顎になる予定であったのに、その大きさになれないから歯が並ばないのです。ということは、矯正が必要なお子さんは、100%、顎が小さいのです。顎が小さいことは、歯並びの問題以前に呼吸の問題を抱えます。
歯並びの問題は、大人になってから矯正すればということではなく、子どものときから対処すべき問題ということになります。大人になってから顎の大きさが決まってしまうと、歯を抜いて、顎に合わせるということになってしまいます。しかし、歯並びが良くなっても、呼吸の問題は解決しません。
そういうことですから、歯並びが悪いお子さんがいたときは、歯医者さんに相談に来て下さい。おそらくその歯医者さんは、顎を広げるはずです。もし、そこで歯を抜きましょうといわれたら、その歯医者さんでの治療はやめた方がよいです。
この問題が、日本人が幼少期にもっている大きな問題の一つです。

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見てください。もう一つあるんです。
スライドの左側のような姿勢を見たことありませんか。普通に立ったとき、頭を後ろにそらせています。（昔は、ランドセルのせいだといわれていました。）
これは、そうしないと空気の通り道（気道）が確保できなく、呼吸ができないからです。
人間は気道が喉（のど）ところで前に向かって90度曲がっているので、後ろにそらせて気道の曲がりをゆるくしようとしているのです。このお子さんは、空気を吸うことに精一杯で、勉強どころではなかったのです。
治療後は、右側のようにしっかりと改善し、溌剌と活動しています。（この治療は、先ほどからの石田先生が行ったものです。）

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なぜ、そうなるのか。
問題は口呼吸です。
人間は、本来、鼻で呼吸するものです。
口で呼吸するのは良くないです。なぜ良くないかはあとで。
なぜ口呼吸になるか。
胎児はへその緒から呼吸します。
生まれると同時に、オギャーと肺呼吸に替わります。
肺呼吸は基本的には鼻呼吸です。新生児も鼻呼吸です。たとえば、ミルク飲んだり、おっぱいを飲んでいるときに、口で呼吸したら息ができないですよね。寝ているときも鼻呼吸で、口を開けていません。
ところが、生後６ヶ月頃になると、風邪をひいたりとかで鼻が詰まってしまって口を開けて息をするようになり、それが癖になって口呼吸が始まるといわれています。そのときに、口を閉じるように指導しなければならないのですが。。。

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実は離乳期、これが重要です。
日本人の離乳の時期は１歳前後です。海外は、３歳か４歳です。日本人は離乳の時期が早い、早い時期からおっぱいを飲まなくなるので、そこからだんだん口呼吸が始まります。鼻呼吸が定着する前に口呼吸を覚えてしまう。
日本人の習慣的なものといえます。
口呼吸をするので、口を開けますが、筋肉が弱くなります。唇の筋肉も舌の筋肉も弱くなります。実は、顎の成長は筋肉が押すことで行われる、押されながら成長するのです。
筋肉が弱いからだんだん顎が小さくなります。口で呼吸をしている子どもの顎はほぼ間違いなく小さい。
いずれにしても、口呼吸は後天的なものです。
後天的なものは、改善できるのです。早い時期にそれを見つけて、直すように指導すればよいのです。

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では、口呼吸。
子どもに限らず、大人でも、スライドのリストの中で一つでもあてはまったら口呼吸といえます。
いつも口を開けている。いつも口を開けている子どもがいますね。
その子は、口を開けないと呼吸ができないのです。
口を閉じると顎に梅干状のシワができる。
食べるときにクチャクチャ音を立てる。行儀が悪いというのではなく、こうしないと息ができない。
朝起きたとき、のどがヒリヒリする。
歯の噛み合せが悪い。
唇がよく乾く。
いびきや歯ぎしりをする。
口臭が強い。これは、口を開けていると口の中が乾燥し、ばい菌が繁殖しやすくなって口臭が強くなる。
タバコを吸っている。
激しいスポーツをしている。

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なぜ、口呼吸は悪いのか。
口呼吸する人は、口を閉じる筋力が弱い人です。
それと同時に舌が下がり顎の成長が小さく終わるという特徴を持っています。
子どもが口呼吸をすると顎が小さくなります。
また口呼吸では唾液が蒸発し、それが口臭になったり、のどや口の粘膜が乾燥して腐敗臭をもたらせてしまいます。子どもで口臭があるというときは、歯周病などということはなく、口呼吸が原因です。だから口呼吸を直してあげる。
口呼吸は、鼻呼吸のように空気の中の雑菌などを浄化することができない。また、乾燥した空気を適度な湿度にすることができません。鼻呼吸では、鼻毛は重要で、雑菌を濾すのです。口はそのようなものが無く、直接入ってくるので、アデノイドの原因になったりします。
口呼吸は鼻呼吸に比べ効率が悪く、（口でハアハアやっている割には効率が悪く）それにより脳への血流を悪くしたり、血液が脳へしっかり行き届いていなかったりします。なので、脳への刺激や血流が少ないと記憶力や 集中力などが低下していきます。
口呼吸は、空気を浄化できないので、いろいろな病気のもとになります。
大人でもよくないですが、子どもの成長期にはもっと悪いです。

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口腔機能は年齢と共にどのように変化していくのでしょうか。グラフの赤線にように、口腔機能は生まれてからだんだん上昇し、成人期に最大を保ち、高齢期にだんだん下降
してくる。
ところが、口呼吸などいろいろの原因で、子どもの時期（乳幼児期・学齢期）に、赤線に届かず、点線のように機能が不十分な状況に留まってしまう場合がある。この時期、
点線が赤線を下回る状況は歯科治療の対象になる。
一方、高齢期でも、病気になった、歯が壊れるなどにより、点線のように、赤線よりも機能が低下する。点線が赤線を下回る状況は歯科治療の対象になる。
子どもの時期に、顎が小さいときは治療して、赤線の状況に引き上げる必要がある。

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いまに始まったことではないので、今の大人も子どもの時期、顎が小さかった。その時期に治療をしないまま過ごすと、このグラフの青線のように、成人期においても、赤線
より下回った機能のままになる。成年期ではそれでもなんとか折り合いを付けて過ごしているが、高齢期になりバランスがくずれたとたん、良くない症状がでてしまう。
もともと子どものときに抱えた問題が、高齢期になって出てきてしまう。今の大人も顎が小さかった。矯正せずにそのままにして来た、特に昔だから、それがまずいことだと知らなかったので、いまになって症状が出てしまう。その中に、睡眠時無呼吸症候群もあるし、歯がなくなるという現象もあるし、あと、呼吸ができない、嚥下ができないなどがある。

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さて、大人の場合です。
写真を見てください。気道が狭いですが、それを確保するために、人はどのように代償しているのでしょうか。
＜代償とは、ある目標を達成するために払う犠牲＞
一つ目は、舌が下がって、気道が狭くなるので、首をまっすぐにしています。
二つ目は、舌骨を下げて気道を確保しています。舌骨が下がると二重顎となります。
もともと、子どものときから顎が小さかった。成人になって、いろんな口の問題を抱えます。そのときに、歯医者に行って、歯を治しますね。そのときに、もしうまく治してもらえなかったらやればやるほど口が狭くなります。もともと口が狭く、だんだん苦しくなっているのに、そこにまた歯を入れるとさらに悪くなります。
それに伴って呼吸と嚥下の問題を引き起こす。呼吸・嚥下の問題は筋肉の問題です。筋肉の問題から、
だんだん肩こりがひどくなったり、不定愁訴のようなものが出てきます。
歯医者に行って、上述のような問題意識を持たずに、軽易に治すと良くないです。
もともと小さいのです。歯を治すということは、歯が悪くなったということです。歯が悪くなったということは、歯が抜けたとか、そしたらもともと小さいのにさらに小さくなっています。
そこに対して配慮なしに、普通に歯を入れたらもっと狭くなる。歯が無いから歯を入れましょうとするともっと狭くなる。それと伴に年齢があがっていくと、当初は耐えていたのに、耐えられなくなってきます。配慮
なく歯を治そうとすると、それが逆効果になることがありますので注意してください。思い当たる症状がある場合には歯医者に相談して下さい。そうしないと、気道が狭くなりついには寝たきりになったら、どうしたらよいでしょうか。

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さて、舌骨とはなんぞや。
これは解剖学的に非常に興味があるものです。
この図、矢印の先にあるのが舌骨です。この骨は、いろんな筋肉や靱帯（図では茶色の紐）によって、宙ぶらりんに浮かされているのです。上からも下からも、みんなして引っ張っているのです。これを維持するためにものすごく労力を費やしています。
呑み込む際、どんな風に動いているかを次のスライドで示します。

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食べた物を呑み込む、すなわち嚥下の状況を（講演では動画ですが）、連続スチール
写真で示します。黒いものは、咀嚼された食べ物が喉を伝って食道へと降りていく様子です。
この一連の写真で、舌骨の位置がすごく動いているのが分かりますが、これは宙に浮いて動いているのではなく、いろんな筋肉が連動して動かしているのです。呑み込むということ、すなわち嚥下ですが、これだけ複雑な動きをしている訳です。
このような重要な働きをしている舌骨なのに、気道を確保するために、その代償として舌骨を下げます。そのときに、一生懸命、いろんなバランスをとっている舌骨を下げていくので、このあたりの機能、すなわち嚥下の機能が低下するのは当然です。つまり、気道の確保が、嚥下にすごく関係しているのです。
歯科医としては、このような局面、呑み込めない局面に、いきなりならないようにしようと思う訳です。ところが、若い人でも呑み込めない人がいます。よくあるのが薬が飲めない。幼少期の上顎の劣成長（顎が小さいこと）は、ずっと日本人が引きずっている問
題といえます。それがどの年代になっても出てくるのです。

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これは1991年の外国の論文からです。
いまはこのような記録は行えない貴重なものです。
リューマチ性関節炎にかかっていた患者さんのものです。この病気では上顎の成長が小さくなります。この方を年代ごとに追ってレントゲン写真を取り続けたものです。
上顎の成長ができないので、首（頚椎）が前に倒れ、舌骨がだんだん落ちてきます。
日本人はこういう病気でなくても、もともと上顎の成長が小さいので、この傾向が出やすい。そのことを前提にして歯科治療をしなければなりません。

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このスライドにいろいろ書いていますが、要は、呼吸を確保するために首をまっすぐに伸ばす、それによって舌骨が下がってくるということです。

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このスライドの英国人の方も、まったく同じ代償（そのために払う犠牲）をしています。舌骨が下がっています。黄色の矢印のように首（頚椎）が曲がっています。
欧米人の場合、こうなるほとんどの原因は肥満です。
それに対して、日本人の場合は、ほとんどの原因は幼少期の上顎の劣成長です。みん
なが抱えている問題ですから、致し方ないですが。

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このスライドをご覧になって、もうお分かりのように、左側は睡眠時無呼吸症候群でない方、右側は睡眠時無呼吸症候群である方です。
肥満というのは呼吸から見ても良くないです。一つの指標として、20代の時よりも、20Kg以上体重が増えた場合には、
だいたい睡眠時無呼吸症候群になっています。思い当たる方いませんでしょうか。意外とハードルは低いです。
なぜ、このように強調するかというと、気道が閉塞することに対して、そうならないようにいろんな代償をする、すなわ
ち、首が伸びたり、舌骨が落ちたりすることによって、嚥下しずらくなるということです。それがある程度の年齢に達してくると、ものすごく大きな問題を抱えてしまうことになります。
だから、口の中をケアするときに、そういうことも考えておかねばいけないし、体重の管理もしていかねばなりません。
最終的な局面になったときに、本当に呑み込めなくなってしまいます。
最近、死因の第３位が肺炎となり、その多くは高齢者の誤嚥性肺炎と言われています。誤嚥性肺炎とは、何か異物を呑み込むということで肺炎になるのではありません。呑み込むときに口の中の細菌を、間違って肺に入れてしまうことです。口の中の細菌はものすごく多いものです。たとえば、全身麻酔をするときの気道挿管、口から管を気道に入れるときに、口の中の細菌を入れてしまう。手術するときに、いろいろな器具を使いますが、それらは滅菌できますが、口の中は滅菌できない、殺菌、消毒できないので、それが原因で二次感染によって、肺炎になることもあります。
誤嚥性肺炎を無くそうと思ったら、二つの方法。
その一つは、口の中をきれいにする方法を考える。これに関しては歯科は歯科としての方法があります。いろんな「うがい薬」があります。
もう一つは、嚥下ができる状態を確保するということです。まず、幼少期にそのような兆候があればそれを直してあげることです。それとある程度の年齢に達してしまった場合は、嚥下がうまくできる環境を保つよう歯科治療をすることです。それを考えずに歯科治療をしていくどんどんその問題は大きくなっていきます。

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このスライド、左側は正常です。それが、加齢に伴って、骨格筋量と骨格筋力が低下して、右側のようになります。
重力にはかないません。舌は筋肉です。それがだんだん衰えていって落ちてくるのです。何もしなくてもこのようなことが起こってくるのです。それなのに、さらに、口の中に治療のため余分なものを入れるとなおさら悪くなります。
入れ歯がどうしても入れられない、痛くも無いのに入れられない、不快なので。堪え性がないからか。そうかもしれな
いけれど、一つの原因として、入れ歯は結構大きいので、それを口の中に入れるときに、耐えられない。なぜか、それは口の中が狭いからです。
たとえば、そこにインプラントを入れます。（骨にねじを埋め込みます。）そのインプラントが邪魔になったらどうなるか。
ずっと着けたまま苦しい思いをしなければなりません。だから、予めよく考えておかないと、インプラントが邪魔になって、呼吸、嚥下の問題をはらんでしまいます。歯が無くなったらそこにインプラントを単純に埋め込めば良いという訳ではなく、全体のバランスや噛み合せを配慮したインプラントの設計をする必要があります。
それを抜きにしても、ある程度の年齢に伴ってこうなってくるのなら、舌を上に上げる練習をしなければならない。舌は筋肉です。筋肉は鍛えることができます。鍛えるように練習をすれがよいのです。
唾を呑み込むときに舌は上顎にぐっと着きます。なぜかというと、そこに真空状態を作らなければ呑み込めないからです。舌が下がったままで上顎に着かないから呑み込めないのです。
対策は、二つあります。
一つは、上顎のところに何かを介在してあげる。そこに分厚いものがあったら気持ち悪いですね。でも呑み込めないよりマシです。
もう一つは、簡単です。健康な人も、健康でない人も、舌を上に上げる練習をやればよいのです。今日はそれを紹介しようと思います。

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舌を上に上げる練習として、一般に、筋機能療法といわれるものがあります。これは、
咀嚼、嚥下、発音、安静時の舌の位置や唇の位置、呼吸などの口腔機能の改善を目指して、舌や口腔顔面筋を訓練し筋肉を協調させる療法です。
大部友美（河原町歯科医院 歯科衛生士）さんに、その療法の一つ、パタカラ体操を紹介してもらいます。

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杉元先生に代わって、私、大部友美が説明します。
先ほど話に出ました、舌が落ちてしまわないよう、予防、改善するための方法として、「パタカラ体操」を紹介します。インターネットや新聞から知ったのですが、介護の現場でも使われているところがあります。
パタカラ体操は、口の代表的な体操の一つです。口の周りの筋肉や舌の動きが悪くなるのを予防・を改善するのが目的で、それぞれの運動の意味を理解するとより効果的になります。
そのパタカラ体操の効果としては、〇 噛む力、飲み込む力の維持、向上〇 だ液の分泌の促進〇 発音がハッキリする〇 入れ歯が安定する〇 表情が豊かになる〇 口呼吸ではなく、鼻呼吸に戻すことでお口の乾燥を防ぐ〇 いびきの改善などがあります。

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そのパタカラ体操は、パ・タ・カ・ラという発音が、そのまま体操になっています。
『パ』
唇に力を入れる。唇をしっかりと閉めて発音します。唇を閉める筋肉を鍛えます。
『タ』
舌の先に力を入れる。舌を上あごにしっかりとくっつけることで発音します。舌の筋肉のトレーニングになります。
『カ』のどの奥に力を入れて、のどを閉めることで発音します。誤嚥せずに食べ物を食道に送るトレーニングができます。
『ラ』
舌をまるめ、舌先を上の前歯の裏につけて発音します。この時に意識していただきたいのが、『スポットポジション』です。

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これ、上の歯です。上顎です。
前歯の裏側が盛り上がっている、矢印の先のところを「スポットポジション」といいます
が、そこに舌の先が当たるように意識して頂くとより効果的です。
普段も、リラックスしているときも舌の先がこの場所にないといけないと言われています。
そこに舌先がない場合は、もはや舌が下がってきつつあるという訳です。私自身も、上下の前歯の間のあたりに常に舌の先が置いてあったので、舌の筋力が落ちている一人と気がつき、いまはスポットポジションに当てるように意識しています。

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YouTubeの動画に、”歌って元気～パタカラ～パタカラを始めよう！”がありますので再生して紹介します。いま聞いて頂いた様に一つひとつ意識して発音することが大事になります。
パタカラというのをゆっくり10回繰り返して言った後に、早口ことばのように5回言うと、一通りのトレーニングになるといわれています。
なかなか、それだけではつまらないので、それを歌にして取り入れようと、リハビリの施設とか、高齢の方のデイサービスで行っています。あとはカラオケにも実はあるようです。
その歌の一つに、やはり、YouTubeの動画に、”歌って元気～パタカラ「ふるさと」”があるので再生して紹介します。いま聞いて頂いたように、これは、童謡「ふるさと」のメロデ
ィにのせて、「うさぎおいし、かのやま、こぶなつりし、かのかわ」の歌詞の代わりに「ぱぱぱぱぱぱ、たたたた、かかかかかか、らららら」と歌うものです。
以上、私、大部の担当は、ここで終わり、杉元先生に替わります。

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では、ここから、杉元が再びお話しを続けます。
ここで、実際に臨床でどのようなことが起こっているかを紹介します。この方は、矢印のところに歯が無い状態でほっておいたのです。（このまま放置しておくと、顔が歪んできます。）
あるとき思い立って、ここに入れ歯をしようと、歯医者さんへ行って型を取って、入れ歯を入れたのです。ですが、入れ歯をしたとたん、肩こり、目まい、いろいろな不定愁訴が出てきました。なぜ、そんな事が起こるのでしょうか。

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この横顔のレントゲン写真を見てください。矢印が舌ですが、落ちてきています。舌は
本来は、上顎（口蓋）に付くべきなのです。先ほどの説明のように、上顎のスポットポジ
ションに舌の先が付くべきですが、それがこのように落ちています。
いままで無かったところに入れ歯を入れたら（実は結構大きいので）邪魔なのです。痛むのではなく邪魔なのです。呼吸ができない、そのために、舌骨を落とさなければならなくなり、直ぐに肩こりや不定愁訴を誘発します。
舌が下がってしまっているという方は、小さな入れ歯を入れる、もう一つは、パタカラ体
操をすることです。

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この方は、もう少し複雑です、この方は矢印のところに歯が無いですね。もともとここにブリッジを入れていたのです。前後の歯を削って、固定式のものを入れていました。
ところが、何かの原因ではずして、歯医者さんにこんどは入れ歯にしましょうといわれて、それを入れ歯に変えたのです。入れ歯にしたとたん、生活ができないほど、肩こりが出てきました。

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横顔のレントゲン写真で見てください。舌が落ちています。また、舌を落とすという代償のほか、もう一つの代償として、首を前に出しています。第一頚椎が頭と完全にくっついてしまっています。
この方は、この分野でいえば、もうほとんど死ぬ寸前。もはや代償しきれないのです。
ぎりぎりまで代償して呼吸を確保しているのに、邪魔なものが入ってくると、もうアウトです。どうするか、もちろんブリッジにするのですが、口の中を広げる形のブリッジを入れてあげるとよいのです。
歯科としては、ぱっとみたら、この方、舌が落ちている、口の中が狭いのだと、入れ歯を入れたらだめだ、削りを調整して邪魔にならないもの（ブリッジ）を入れてあげたらよいのだと、診断したい。
ただし、歯を入れないままにしておいてはいけません。入れないと歯が維持できないのです。維持できなければどうなるか。だんだん、欠損が増えていき、やがて総入れ歯になる。その結果、QOL（生活の質）の低下につながるのです。

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臼歯欠損とは何か、奥歯が無くなるという現象。
これは気道路獲得の手段としての代償性変化と観る事もできるということです。
奥歯が無くなった。虫歯になって無くなった。ところが奥歯を排除することによって、舌の場所を確保しているとも言えます。だんだん狭くなって場所がなくなって、しょうがなく奥歯が無くなったと見ることもできます。

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なぜでしょうか。前にも見ましたスライドで、この中で最も優先順位が高いのはなんでしたか。呼吸でしたね。咀嚼を捨てでも、呼吸を確保する。しかし、奥歯が無くなったときに、歯科医師がそのことを考慮せずに入れ歯をすると大変なことになる。
ぜひとも、そのような現象が起こったときに、そういう観点から診てもらえる歯医者さんにかかってください。何かの答えが得られると思います。
いま、呼吸とか嚥下とか、お話をしていました。歯が無いよりも息ができない方が大変じゃないですか。そうなったら歯を捨てて息を取ったという可能性もあります。そこに何も考えずに、入れ歯、もしくはインプラントを入れて固定しますよね。もしそれが延々と固定して邪魔になったらどうなるか。。。

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結局、こういうことです。
左側の図の上から下へのように、健康状態が続き、それから多少悪くなってきてもそれに順応する期間があります。しかし、更に悪くなるとついに病的状態になってしまいます（加齢が原因ということもあります）。
ところが、右側の図のように、順応している段階において、不用意な歯科治療をすると急に順応できなくなり、歳相応よりも早くに病的状態に陥ってしまう。
話を整理すると、子どものときから、劣成長で口の中が狭いということは日本人の特徴です。睡眠時無呼吸症候群の観点からも明らかです。その代償として、舌骨を落とした
り、首を曲げたり、それがある程度の年齢に達したときにいろんな形で口の中に現れてくるのです。その中の一つとして歯が壊れる。ところがそれに対して、そういう観点を抜きにして、歯科治療を加えていくと”年齢より早めの病的状態”を迎えてしまうのです。

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スライドのこの患者さんはものすごい不定愁訴を訴えています。
次のスライドのレントゲン写真をご覧下さい。

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この方は、矢印のように、インプラントをいくつか入れています。
ところがいろいろな症状に悩まされています。どこに行っても分からない。
そのうち、心療内科に行って、いろいろな薬を処方されました。
精神的な問題かもしれないと、ご主人も一緒に診療に来られました。

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横顔のレントゲン写真、もうお分かりですよね。ご覧になった瞬間、会場からワッという驚きの声があがりましたが、もう皆さん、レントゲン写真で診断できるようになりました（
講演冒頭のお約束どうり）。
見てください。気道が狭い。舌骨は落ちている。
舌はどこですか。矢印のところです。これで呑み込めるはずがない。
なぜか、心療内科が筋弛緩剤を投与したからです。
これは本当に重大な問題です。これでは、問題は解決しません。
けれども、このようなことが現実に起こっているのです。

70こういったケースもあります。これは、実は、私が感動したものです。
この方、92歳です。たいへん元気です。
もともとは別の先生からの紹介なのですが、この方はインプラントをしていて、インプラ
ントが具合悪いですよと。

7192歳で、確かにいろいろと見受けられます。インプラントもそんなによい状態とはいえません。

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レントゲン写真をみても悪いところが見受けられます。
前から見たレントゲン写真だと、なんやねんこれはと思いますが、次のスライド、横顔のレントゲン写真を見てください。

73この方はものすごく健康です。
92歳でこの気道の広さ、舌の位置、舌骨の位置、本当に元気です。
私どもが歯科治療でやらねばならないことは、このようなことです。
20年間、このものを使っているとのことです。
ということは、70代で歯が全部無くなったにも拘わらず、インプラントを入れて、口の中を整えておいたゆえに、この環境が保たれたということです。健康を担保したということです。
そういった気道とか、舌骨とか、舌とかの観点から見ると、歯科治療はまったく変わるのです。
実は、この方の前の先生が事情があって、私が引き継ぐことになったのですが、これまでこの方をここまで健康に導いた先生に敬意を表し、身を引き締めて今後対処したいと思っています。

74ご清聴、ありがとうございました。

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