介護老人保健施設グリーンハウス宏喜苑（介護予防）通所リハビリテーション利用約款（約款の目的）第１条

介護老人保健施設グリーンハウス宏喜苑（以下「当施設」という。）は、要支援状態(要支援１・要支援２)または要介護状態と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにすることを目指した通所・介護予防通所リハビリテーションサービスを提供し、一方、利用者及び利用者の親族、成年後見人等（以下「親族等」という。）は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。
（適用期間）
第２条

本約款は、利用者が通所・介護予防通所リハビリテーション利用同意書を当施設に提出したときから効力を有します。ただし、親族等に変更があった場合は、新たに同意を得ることとします。
２ 利用者は､前項に定める事項のほか､本約款､別紙 1 及び別紙 2 の改定が行なわれない限
り､初回利用時の同意書提出をもって､繰り返し当施設の通所・介護予防通所リハビリテーションを利用することができるものとします｡（利用者からの解除）
第３条 利用者及び親族等は、当施設に対し、通所・介護予防通所リハビリテーション中止の意思表明をすることにより、利用者の居宅サービス計画にかかわらず、本約款に基づく通所・介護予防通所リハビリテーション利用を解除・終了することができます。なお
この場合利用者及び親族等は、速やかに当施設及び利用者の居宅サービス計画作成者に連絡するものとします。
ただし、利用者が正当な理由なく、通所・介護予防通所リハビリテーション実施時間中に利用中止を申し出た場合については、原則、基本料金及びその他ご利用いただいた費用を当施設にお支払いいただきます。
（当施設からの解除）
第４条 当施設は、利用者及び親族等に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく通所・介護予防通所リハビリテーション利用を解除・終了することができます。
① 利用者が要介護認定において自立と認定された場合② 利用者の居宅サービス計画で定められた利用時間数を超える場合③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な通所・介護予防通所リハビリテーションサービスの提供を超えると判断された場合④ 利用者及び親族等が、本約款に定める利用料金を滞納し、その支払を督促したにもかかわらず、督促した月の末日までに支払われない場合⑤ 利用者が、当施設、当施設の職員又は他の利用者等に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合⑥ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用することができない場合

通・介予通・利・1

（利用料金）第５条

利用者及び親族等は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく通所・介護予防通所リハビリテーションサービスの対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された利用日ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。ただし、当施設は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。
２ 当施設は、利用者または親族等に対し請求書及び明細書を、翌月 10 日以降に発行し、利用者及び親族等は連帯して、当施設に対し、当該金額を支払うものとします。
なお、月末までにお支払いがない場合は、催促文書を送付します。
３ 当施設は、利用者又は親族等から、第１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者または親族等に対し領収書を発行します。
（記録）
第６条

当施設は、利用者の通所・介護予防通所リハビリテーションサービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間は保管します。
２

当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、これに応じます。ただし、親族その他の者（利用者の代理人を含みます。）に対しては、利用者の承諾その他必要と認められる場合に限り、これに応じます。
（秘密の保持）第７条

当施設とその職員は、業務上知り得た利用者又は親族等若しくはその家族等に関する情報を、正当な理由なく第三者に漏らしません。ただし、次の各号についての情報提供については、当施設は、利用者及び親族等から、あらかじめ同意を得た上で行うこととします。
① 介護保険サービスの利用のための市町村、居宅介護支援事業所その他の介護保険事業者、その他医療機関等への情報提供。
② 介護保険サービスの質の向上のための学会、研究会等での事例研究発表等。なお、この場合、利用者個人を特定できないように仮名等を使用することを厳守します。
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
（要望又は苦情等の申出）
第８条

利用者及び親族等は、当施設の提供する通所・介護予防通所リハビリテーションサービスに対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができ、又は、備付けの用紙、管理者宛ての文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。
（苦情処理）
第９条 介護老人保健施設は、提供した通所・介護予防通所リハビリテーションサービスに関する利用者・利用者の家族からの苦情に迅速かつ適切に対応するために、苦情を受け付けるための窓口を設置し、苦情の発生を防止する体制づくりと改善に努めます。
（事故発生時の対応）
第１０条

利用者が安心して通所・介護予防通所リハビリテーションサービスの提供を受けられるよう、当施設は、サービスの提供により事故が発生した場合には、速やかに市町村・入所者の家族等に対して連絡を行う等の必要な措置を講じることとし、サービス

通・介予通・利・2

の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
２ 当施設は、事故が発生した際にはその原因を解明し、再発生を防ぐための対策を講じます（緊急時の対応）
第１１条

当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める

場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
２

当施設は、利用者に対し、当施設における通所・介護予防通所リハビリテーションサービスでの対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。

３

前２項のほか、通所・介護予防通所リハビリテーション利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者及び親族等が指定する者に対し、緊急に連絡します。
（賠償責任）

第１２条

通所・介護予防通所リハビリテーションサービスの提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。
２

利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び親族等は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。
（利用約款に定めのない事項）

第１３条

この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は親族等と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

通・介予通・利・3

＜別紙１＞
通所・介護予防通所リハビリテーションサービスについて◇介護保険証の確認説明を行うに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。
◇通所・介護予防通所リハビリテーションについての概要
通所・介護予防通所リハビリテーションについては、要介護者及び要支援者の家庭での生活を継続させるために立案された居宅介護サービス計画に基づき、理学療法、作業療法その他必要なリハビリテーションを行い、利用者の心身の機能の維持回復を図るため提供されます。このサービスを提供するに当たっては、利用者に関わる医師及び理学療法士、作業療法士、その他専ら通所・介護予防通所リハビリテーションの提供に当たる従事者の協議によって、通所・介護予防通所リハビリテーション計画が作成されますが、その際、利用者・親族等の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。
食事：
昼食 １２時 ～入浴：
入浴介助、または特別入浴介助（寝たきり状態の方）を行います。
◇他機関・施設との連携
協力医療機関への受診：
当施設では、病院・診療所や歯科診療所に協力をいただいていますので、利用者の状態が急変した場合には、速やかに対応をお願いするようにしています。
他施設の紹介：当施設での対応が困難な状態になったり、専門的な対応が必要になった場合には、責任を持って他の機関を紹介しますので、ご安心ください。
◇緊急時の連絡先
緊急の場合には、「同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。
なお、当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談ください。
（電話０８４－９２０－８１１１）
また、要望や苦情なども、支援相談担当者にお寄せいただければ、速やかに対応いたします。そのほか、１階事務所前に備えつけられた「ご意見箱」をご利用ください。

通・介予通・利・4

＜別紙２＞

重要事

項説

明書

（令和３年４月１日現在）
１．施設の概要（１）施設の名称等
・施設名：介護老人保健施設グリーンハウス宏喜苑

・開設年月日 ：平成８年１１月１８日
・所在地：福山市南本庄三丁目８番１７号

・電話番号：（０８４）９２０－８１１１

ファックス番号：（０８４）９２０－８１７８
・管理者名：理事長 寺岡 俊人
施設長 有澤 正

・介護保険指定番号

介護老人保健施設（ 3451580074 号）（２）目的と運営方針
・ 当施設では、通所・介護予防通所リハビリテーション計画に基づいて、理学療法、作業療法及び言語療法その他必要なリハビリテーションを行い、利用者の心身の機能の維持回復を図り、利用者が１日でも長く居宅での生活を維持できるよう在宅ケアの支援に努めます。
・ 当施設では、利用者の意思及び人格を尊重し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合以外、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。
・ 当施設では、介護老人保健施設が地域の中核施設となるべく、居宅介護支援事業所、その他保健医療福祉サービス提供者及び関係市町村と綿密な連携を図り、利用者が地域において総合的サービス提供を受けることができるよう努めます。
・ 当施設では、明るく家庭的雰囲気を重視し、利用者が「にこやか」で「個性豊に」過ごすことができるようサービス提供に努めます。
・ サービス提供に当たっては、懇切丁寧を旨とし、入所者又はその家族に対して療養上必要な事項について、理解しやすいように指導又は説明を行うとともに利用者の同意を得て実施するよう努めます。
（３）①施設の職員体制（通所リハビリテーション部門）
令和３年４月１日現在
非常勤
職種
常勤
業務内容
施設長･医師
１名
施設管理業務･医師 兼務
看護師
１名
医師の指示に基づく投薬・薬剤管理、保健衛

通・介予通・利・5

生業務及び診療等の補助、サービス計画に基づく看護
歯科衛生士

１名

介護職員

９名

兼務

２名(常勤換算2.00)兼務

理学・作業療法士
言語聴覚士
管理栄養士
支援相談員

１名
１名

歯科医師の指示に基づく口腔の管理及びケア
日常生活介助及び生活指導、サービス計画に基づく介護機能訓練の計画及び実施
栄養の管理及び献立作成
通所者等の相談業務②施設の職員の勤務体制（入所･通所合わせて）
令和３年４月１日現在
職
種勤
務体制
施設長
日勤 ８：３０～１８：００ (休憩 ９０分)
医師
月、９日休日 (ただし２月は、８日休日)
事務長
支援相談員
事務所早番
７：３０～１７：００
生活相談員
事務所遅番
９：３０～１９：００
事務職員
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
ﾘﾊﾋﾞﾘ助手
看護師長
介護長
管理栄養士
歯科衛生士
薬剤師
※標準的な勤務時間帯における最低配置人数※その日の状況により各勤務の人員は異なります。
看護職員
早出 ７：００～１６：３０ (休憩 ９０分) １名
日勤 ８：３０～１８：００ (休憩 ９０分) ２～３名
遅出 ９：３０～１９：００ (休憩 ９０分)
夜勤 １７：００～９：００ (休憩 ６０分) １名

介護職員

通所リハ職員
通所介護職員※標準的な勤務時間帯における最低配置人数※その日の状況により各勤務の人員は異なります。
早出 ７：００～１６：３０ (休憩 ９０分) ２名
日勤 ８：３０～１８：００ (休憩 ９０分) ６～１０名
遅出 ９：３０～１９：００ (休憩 ９０分)
夜勤 １７：００～９：００ (休憩 ６０分) ３名※標準的な勤務時間帯における最低配置人数※その日の状況により各勤務の人員は異なります。
早出 ８：００～１７：３０ (休憩 ９０分) ４～５名
日勤 ８：３０～１７：３０ (休憩 ６０分) ２～４名

通・介予通・利・6

（４）通所定員・定員６０名

２．サービス内容
営業日：

年中無休(ただし、１２月３１日～１月３日及び８月１５日を除く)

営業時間：

８時００分～１７時３０分

サービス提供時間： ９時００分～１６時３０分（必要に応じて、延長も可能です）（１）食事（２）入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応）（３）医学的管理・看護（４）介護（５）機能訓練（リハビリテーション、レクリエーション）（６）相談援助サービス＊ これらのサービスの中には、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。
３．利用料金（１）介護保険分
介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度によって利用料が異なります。以下は１日当たりの自己負担１割分です。
◎通所リハビリテーション（ご利用時間が６時間以上７時間未満の場合）
・要介護１：７１０円

・要介護２：

８４４円

・要介護３：

９７４円

・要介護４：１１２９円

・要介護５：１２８１円＊リハビリテーション提供体制加算：２４円

理学療法士、作業療法士、言語聴覚士を常時２名配置する場合に算定します。
＊入浴介助加算Ⅰ（一般浴・特浴）： ４０円＊口腔機能向上加算Ⅱ(月２回まで)： １６０円＊栄養改善加算(月２回まで)＊若年性認知症ケア加算： ２００円：＊リハビリテーションマネジメント加算Ｂ２１：６０円
８６３円(月額)（利用開始から 6 ヶ月以内）＊リハビリテーションマネジメント加算Ｂ２２：５４３円(月額)（利用開始から 6 ヶ月超）
＊短期集中個別リハビリ加算(退院･退所後３ヶ月以内)

：

１１０円

＊認知症短期集中リハビリ加算Ⅰ(退院･退所後３ヶ月以内) ：２４０円＊認知症短期集中リハビリ加算Ⅱ(退院･退所後３ヶ月以内) ： １９２０円(月額)＊生活行為向上リハビリ加算(３ヶ月以内)
通・介予通・利・7：２０００円(月額)(３ヶ月超６ヶ月以内)：

１０００円(月額)： １００円＊重度療養管理加算（ 口腔機能向上・栄養改善・若年性認知ケア・短期集中リハビリ・認知症短期集中リハビリ・
生活行為向上リハビリ・重度療養管理は、それぞれ利用者の状態により個別対応とします。)

・送迎料は基本料金に含まれていますが、当施設による送迎をしない場合は、片道につき４７円減算します。
＊サービス提供体制強化加算Ⅰ： ２２円＊介護職員処遇改善加算Ⅰ： １ヶ月実績単位数×４．７％＊介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ： １ヶ月実績単位数×２．０％＊新型コロナウイルス感染症への対策加算： １ヶ月実績単位数×０．１％◎介護予防通所リハビリテーション（介護保険分は１ヶ月での料金となります。金額は１割負担分です。）
・要支援１(週１回程度)： ２０５３円

・要支援２(週２回程度)： ３９９９円＊生活行為向上リハビリ加算(３ヶ月まで)： ９００円(３ヶ月超６ヶ月まで)〃： ４５０円＊運動器機能向上加算(１ヶ月につき)：２２５円＊口腔機能向上加算Ⅱ：１６０円＊栄養改善加算：２００円＊複数サービス実施加算

：４８０円

：１２０円

＊事業所評価加算※(運動器機能向上・口腔機能・栄養改善は、それぞれ利用者の状態により個別対応とします。)※事業所評価加算は年毎に算定可否が変化します。令和 3 年度は算定します。

･送迎料は基本単位に包括されています。
＊サービス提供体制強化加算Ⅰ(１ヶ月につき)

支１ ：８８円

支２ ：１７６円＊介護職員処遇改善加算： １ヶ月実績単位数×４．７％＊介護職員等特定処遇改善加算： １ヶ月実績単位数×２．０％＊新型コロナウイルス感染症への対策加算： １ヶ月実績単位数×０．１％（２）その他の料金
・食費： ６９０円・教養娯楽費： 別途料金・紙おしめ・尿取りパット等： 別途料金（３）支払い方法
・利用月の翌月１０日以降、請求書を発行しますので、現金にてお支払いください。
お支払いいただきますと領収書を発行いたします。
（４）利用中止・変更

通・介予通・利・8・利用予定日の前に、利用者の都合により、通所・介護予防通所リハビリテーションの利用を中止される場合は、必ず利用予定日の前日までにご連絡ください。但し、利用者の体調不良等正当な理由がある場合は、この限りではありません。
４．要望及び苦情
当施設が利用者又はその家族（以下「利用者等」という。）からの要望若しくは苦情等（以下「苦情等」という。）に応じるために以下（「要望及び苦情等の相談に応じるために講ずる措置の概要」）の措置を講じます。
（１） 苦情等に対応する常設の窓口
苦情等に対応する常設の窓口を、事務所に設置します。
電話番号（084）920-8111

FAX（084）920-8178（２） 苦情等に対応する担当者
苦情等に対する常設の窓口として、相談担当者を配置し、適確な対応を行います。
担当者名
管理者

有澤 正

支援相談員 藤井幹也

介護支援専門員

昼田敏枝（看護師長兼務）

介護長

坂本規久美

事務長

西谷真悟

通所主任

新川恵子

（３） 苦情等の把握
管理者は、施設内に意見箱を設置し、利用者等からの苦情等を把握します。
利用者等からの苦情等に関しては、担当者において苦情等を把握します。
（４） 処理体制・手順①相談窓口等の周知方法については、本概要を各階に掲示します。
②申し立てのあった場合の処理手順
迅速かつ円滑な対応とし、利用者等の状況確認をし、管理者を含めて必要に応じ検討会議を開催し、最善策を決定します。
（５） 苦情処理に関する記録
苦情処理に関する記録簿を作成し、各々の苦情の具体的な事例を記録・管理し再発防止に役立てます。
（6）

市又は国民健康保険団体連合会等との連携
管理者は、提供した施設サービス等に関し、市又は国民健康保険団体連合会等から質問及び調査等がある場合は協力し、また指導又は助言を受けた場合は、当該助言又は指導に従って必要な改善を行います。
福山市保健福祉局長寿社会応援部

介護保険課 ℡ (084)928-1166

広島県国民健康保険団体連合会℡ (082)544-1155（７） その他参考事項
苦情処理に関係する事業所等と連携をとり、当該の苦情処理を適確に処理し、苦情原因並びに再発防止策に関して協議を行い、指導を徹底します。施設として研修等の実施により、普段から苦情の発生を防止する体制作りと改善に努めます。

通・介予通・利・9５．事故発生時の対応
利用者への対応・ 応急処置に全力を尽くし、上司に報告し、指示を仰ぎ処置します。
・ 利用者の家族に連絡し、必要に応じ協力病院等に転送等救急処置します。
・

事故報告書を作成し、必要に応じ事故防止委員会を開催し検討。事故の原因究明と責任の検討し（過失があるかどうか）、サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、必要な措置を講じます。
事故報告等において、事故発生の原因を解明し、再発を防ぐための対策を講じます。
・ 行政機関・保険会社等に事故報告・連絡します。
・ 利用者・家族に責任者が説明を行います。
６．協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関・歯科医療機関に協力いただいています。
・協力医療機関
名 称：寺岡整形外科病院

住所 福山市南本庄三丁目１番５２号

名 称：福山医療センター

住所 福山市沖野上町四丁目１４番１７号

・協力歯科医療機関
名 称：占部歯科医院

住所 福山市多冶米町六丁目１７号２２番

７．施設利用に当たっての留意事項
・飲酒・喫煙はご遠慮ください。
・火気の取扱い：施設内では、火気は使用しないでください。
・金銭・貴重品の管理：多額の金銭や貴重品は、持込まれないようお願いいたします。
８．非常災害対策
・防災設備

スプリンクラー、消火器、消火栓・防災訓練

年２回

非常災害、その他緊急事態の措置対策を次のように講じます。
ア．防火管理者は、施設職員に対して、防火教育・消防訓練を実施します。
イ．常時、消火器・防火用水・非常口・警報設備・避難設備等の点検を行い整備します。
ウ．消防機関の指導のもと、避難救出及び消火に対する訓練を実施し、その役割編成は、常に見やすい場所に掲示します。
エ．火気・戸締まりに関しては、責任者を定め、火災予防にあたります。
９．禁止事項
当施設では、多くの方に安心して通所・介護予防通所リハビリテーションを利用していただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。

通・介予通・利・10

通所リハビリテーション利用約款同意書
介護予防通所リハビリテーション利用約款同意書
介護老人保健施設グリーンハウス宏喜苑通所・介護予防通所リハビリテーションを利用するに当たり、利用約款及び別紙１を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。
令和年月日
利用者 住所

氏名印＜ 家族・親族等＞
家族･親族等 住所

氏名印

介護老人保健施設グリーンハウス宏喜苑
施設長

有澤 正様

【約款第５条の請求書・明細書及び領収書の受取、支払い責任者】
・氏

名

・住所

（続柄）

（続柄）

・電話番号

【約款第１１条第３項の緊急時の連絡先】
・氏

名

・住所

・電話番号

通・介予通・利・11

通所リハビリテーション重要事項同意書
介護予防通所リハビリテーション重要事項同意書
介護老人保健施設グリーンハウス宏喜苑通所・介護予防通所リハビリテーションを利用するに当たり、重要事項説明書を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。
令和年月日
利用者 住所

氏名家族･親族等 住所氏

名

介護老人保健施設グリーンハウス宏喜苑
施設長

有澤 正

様

通・介予通・利・12印

印

【約款第７条の秘密の保持の同意】

個人情報使用同意書（施設サービス・(介護予防)短期入所療養介護・(介護予防)通所リハビリテーション・通所介護、介護予防相当通所事業、(介護予防)訪問リハビリテーション)
私（ 利 用 者 及 び そ の 家 族 ）の 個 人 情 報 に つ い て は 、次 に 記 載 す る と こ ろ により、必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
１．使用目的（1）介 護 保 険 サ ー ビ ス の 利 用 の た め の 市 町 村 、 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 そ の 他
介護保険事業者、その他医療機関等への情報提供。
（ 2） 介 護 保 険 サ ー ビ ス の 質 の 向 上 の た め の 学 会 、 研 究 会 等 で の 事 例 研 究 発表等。なお、この場合、利用者個人を特定できないように仮名等を使用することを厳守します。
（ 3） サ ー ビ ス 利 用 中 の レ ク リ エ ー シ ョ ン 、 身 体 能 力 等 の 変 化 の 記 録 の た めの写真撮影。
（４）利用者及びその家族へのサービス利用状況伝達のため、撮影された写真、動画の当苑ホームページへの掲載。
２．使用する期間契約の開始日からとします。
３．使用に当たっての留意事項（1）個 人 情 報 の 提 供 は 必 要 最 小 限 と し 、提 供 に 当 た っ て は 関 係 者 以 外 の 者 に漏れることのないよう細心の注意を払うこととします。
（ 2） 個 人 情 報 を 使 用 し た 会 議 、 相 手 方 、 内 容 等 の 経 過 を 記 録 し て お く こ ととします。
（ 3） ホ ー ム ペ ー ジ に 掲 載 さ れ た 写 真 、 動 画 は 、 利 用 者 及 び そ の 家 族 が 共 通のＩＤ，パスワードで閲覧できるよう管理します。
令和
介護老人保健施設
施設長

有澤年月日

グリーンハウス宏喜苑
正様
利用者

住 所
氏 名印

家族・親族等 住 所
氏 名通・介予通・利・13印