76日呼吸誌

8（1），2019●画像診断

びまん性陰影を呈しランダム皮膚生検で速やかに診断，治療できた血管内リンパ腫の 1 例
森川中西昇ａ陽祐ａ

土谷美知子ａ

味水坂口

長坂才ａ

瞳ａ行雄ｂ

要旨：73 歳女性．労作時呼吸困難で受診した．びまん性に均質なすりガラス陰影と軽度の拘束性換気障害を認めた．Crackles，蜂窩肺は認めず KL-6 も正常であった．肺高血圧を認めたが肺血流シンチグラフィで陰影欠損を認めず．肺胞領域を侵す肺血管疾患を疑い，CRP，LDHの著しい高値より血管内リンパ腫と考え，第3 病日のランダム皮膚生検で診断を確定した．ただちに化学療法を行い，良好な反応を得た．診断困難で予後不良とされる疾患だが，肺胞領域の血管の悪性疾患を疑い，診断，治療に至った．
キーワード：血管内リンパ腫，びまん性すりガラス陰影，ランダム皮膚生検，労作時呼吸困難，肺血管疾患
Intravascular lymphoma (IVL), Diffuse ground-glass opacity, Random skin biopsy,
Dyspnea on exertion, Pulmonary vascular disease

緒言

血管内リンパ腫（intravascular lymphoma：IVL）は，間前に前医に入院し，胸部 X 線，胸部造影 CT で両肺野に均質なすりガラス陰影を認めた．胸部〜下腿造影 CT
では肺塞栓・下肢静脈血栓を認めず，肺機能で軽度の拘稀な進行性の B 細胞リンパ腫でさまざまな全身症状，神束性換気障害を示した［FVC 1.54 L（予測値の 74％）］．

経学的障害を生じる疾患である1）．肺病変はびまん性す右心カテーテルで肺動脈圧 61/26 mmHg（平均肺動脈圧りガラス陰影や微細な小粒状影，正常所見など多彩であ38 mmHg）と肺高血圧を認めた．膠原病を示唆する血清る2）10）．臨床像から速やかに IVLを疑い，皮膚ランダム生学的異常はなかった．入院中にすりガラス陰影が増悪し検により早期診断・早期治療を行えた 1 例を報告する．

たが 99mTc-MAA肺血流シンチグラフィでは陰影欠損を認症例めなかった．気管支鏡，肺胞洗浄で，細胞数 3.6×105/mL（マクロファージ 94％，リンパ球 3％，好中球 3％）と細患者：73 歳，女性．

胞数の軽度の増加を認めたが異常細胞はなく，洗浄液培

主訴：労作時呼吸困難．

養は陰性であった．呼吸困難が進行し，当院へ紹介され合併症：子宮筋腫で全摘出後，2 型糖尿病，高血圧症．

た．咳嗽は当院入院時までに消退した．

生活歴：喫煙・飲酒なし．

当院入院時現症：身長 145 cm，体重 72 kg，心拍数 88/

受診時内服薬：シタグリプチン（sitagliptin），アスピ

min・整，血圧 113/60 mmHg，体温 36.4℃，呼吸数 20/リン（aspirin），トコフェロール（tocopherol），フロセ．結膜は蒼min，SpO2 99％（経鼻カニューレ 4 L/min）

ミド（furosemide），アムロジピン（amlodipine），エソ

白．表在リンパ節は触知せず．皮疹，バチ指なし．肺音

メプラゾール（esomeprazole）．

は異常なし．

現病歴：当院への入院 1 ヶ月前より修正 MRCグレード

当院入院時血液検査所見：白血球高値，炎症反応上昇2（mMRC 2）の労作時呼吸困難と咳嗽を自覚した．3 週と貧血を認めた．LDHは上昇，BNP，KL-6 は基準値内であった（表 1）．pH 7.43，PaO2 61 Torr，PaCO2 38 Torr，

連絡先：森川 昇〒 607‒8062 京都府京都市山科区音羽珍事町 2

HCO3− 24.5 mmol/L，A-aDO2 の開大［149 Torr（経鼻カ］と低酸素血症を認めた．
ニューレ 4 Lで FiO2 36％とした）

ａ

造影 CT 所見：びまん性に均質なスリガラス陰影を認ｂ

めた．縦隔リンパ節腫脹は認めず（図 1），軽度の肝脾腫

洛和会音羽病院呼吸器内科

同 京都呼吸器センター（E-mail: noboru-̲-0913@hotmail.co.jp）（Received 10 Oct 2017/Accepted 13 Sep 2018）を認めた（図 2）．
当院入院後の経過：肺高血圧，CRP，LDHの著しい高ランダム皮膚生検で速やかに診断しえた血管内リンパ腫

表１
Hematology
WBC
14,200 /µL
Neu
93 ％
Lym
3％
Mono4％
Eos0％
Atypical lym（−）
RBC
360×104 /µL
Hb
8.1 g/dL
MCV
73.1 fL
Plt
23.1×104 /µL
Coagulation
APTT
PT
PT-INR
D-dimer77

入院時血液検査所見

Biochemistry
Serology
TP5.6 g/dL
CRP
Alb
2.4 g/dL
KL-6BUN
35.3 mg/dL
SP-D
Cre
1.31 mg/dL
BNP
T-bil
0.6 mg/dL
ANA
AST
35 U/L
MPO-ANCA
ALT
55 U/L
PR3-ANCA
LDH
840 U/L
ESR
Na
133 mmol/L
CEA
K
4.8 mmol/L
sIL-2R
Cl94 mmol/L
CPK
70 U/L37.2 mg/dL
293 U/L
131 U/L
43.2 pg/mL＜40＜1.0＜1.046 mm/h
5.4 ng/mL
23,800 U/mL

28.5 sec
13.7 sec
1.22
3.8 µg/mL

図 1 入院 8 日目の胸部造影 CT 所見．両側，広範に均質なすりガラス陰影を認めた．縦隔や腋窩に明らかなリンパ節腫脹を認めなかった．

図 2 入院 8 日目の腹部 CT所見．軽度な肝脾腫を認めた．

値にもかかわらずリンパ節腫脹を認めないことから IVLた．CHOP 療法により血小板減少は経時的に改善した．

を疑い，可溶性 IL-2 レセプター（sIL-2R）の結果を待たず，入院 3 日目に両側上腕・大腿部・腹部の計 5 ヶ所で考察

ランダム皮膚生検を行った．生検組織では，小血管内にびまん性に均質なすりガラス陰影をきたす疾患として，軽度の核腫大，N/C 比増大した類円形細胞の集簇を認め

急性呼吸窮迫症候群，肺胞出血，間質性肺水腫が挙げらた（図 3A）．免疫染色では陽性：CD20（図 3B），bcl-2，れる．急性呼吸窮迫症候群は重篤な疾患，病態に合併

陰性：CD3，CD5，CD10 で，IVL と診断 3）した．入院 7

し，数日以内に急激に進行する呼吸不全が特徴で，本症日目からデキサメタゾン（dexamethasone）40 mg/日を例は合致しない．肺胞出血は気管支鏡，肺胞洗浄で否定

先行投与して速やかに解熱した（図 4）．9 日目に CHOPした．間質性肺水腫は，肺動脈楔入圧が基準値内で心拡［シクロホスファミド（cyclophosphamide），ドキソルビ大，BNPの上昇もなく否定した．肺高血圧をきたす血管シン（doxorubicin），ビンクリスチン（vincristine），プ

疾患のうち，肺血栓塞栓症は，造影 CT や 99mTc-MAA 肺レドニゾロン（prednisolone）］療法を開始した．当院入血流シンチグラフィから否定した．

院時に 4 Lの酸素を必要としたが，CHOP療法開始後から動脈血液ガスで A-aDO2 開大，ガス交換障害を認めた．

酸素量は減少し，第 16 病日に酸素投与終了．炎症所見や肺高血圧と肺のガス交換障害を生じる疾患として肺微小LDHの改善，びまん性陰影の消退を認めた．経時的に血血管病変が考えられた．LDHは著しく高値だが，リンパ小板が減少，貧血進行もあり第 5 病日と 20 病日に輸血し節腫大がなく IVL を疑った．

78日呼吸誌

A8（1），2019

B

図 3 皮膚生検所見．（A）Hematoxylin-eosin（HE）染色（×400）．小血管内に軽度の核腫大を示し，N/C 比が増大した類円形細胞の集簇を認めた．（B）免疫染色 CD20（×400）．CD20 陽性細胞が確認された．

Day 1

Day 3

Day 5

Day 8

Day 14Day 18Day 21

Day 27WBC（/µL）
14,200Hb（g/dL）
8.1Plt（×104/µL） 23.1

8,100
7.3
13.0

7,000
6.0
7.4

5,900
9.7
7.2

6,900
7.2
6.8

1,000
8.9
9.1

6,000
9.4
24.8

7,0009.732.2

図 4 入院後の経過．入院 3 日目にランダム皮膚生検，7・8 日目にデキサメタゾン 40 mg/日を投与した．9 日目から CHOP療法を行った．CHOP療法開始とともに速やかに CRPは低下し，酸素投与も不要となった．血小板減少も改善，軽快した．
CHOP：シクロホスファミド（cyclophosphamide），ドキソルビシン（doxorubicin），ビンクリスチン（vincristine），プレドニゾロン（prednisolone），R-CHOP：リツキシマブ（rituximab）＋CHOP．

呼吸状態の悪化のため気管支鏡下の肺生検 4）は行わず，高値を示した．

ランダム皮膚生検 を行い組織像，免疫染色で IVL の診

IVL は，欧米では皮膚病変や神経病変を認める古典的断を得た．IVL 12 例の皮膚生検で 83％診断できたとの報

病型が多い．東洋人では，神経症状や皮膚症状に乏しく告もある5）．後日判明した sIL-2Rは 23,800 U/mLと著明な肝脾腫や骨髄浸潤の頻度が高く，高率に血球貪食症候群を7）ランダム皮膚生検で速やかに診断しえた血管内リンパ腫

表279AIVL（Asian variant of intravascular lymphoma）の診断基準 6）1．臨床症状・検査所見（以下の 3 項目中 2 項目以上を満たす）
a 血球減少（低形成，異形成によるものではない）
・貧血（Hb：11 g/dL 未満または RBC：350×104/µL 未満）
・または血小板減少（10×104/µL 未満）
b 肝腫または脾腫（CT，超音波，診察で確認）
c 明らかなリンパ節腫大，腫瘤形成がないこと
2．病理所見（以下の 3 項目すべて満たす）
a 赤血球貪食像b 大細胞型 B 細胞腫瘍であることの免疫学的証明
c 病理学的に確認ができる腫瘍細胞の血管内浸潤
1，2 を満たすものを AIVL と診断する（deﬁnitive AIVL）．
ただし，1 が満たされて 2-b のみでも AIVL である可能性が高い（probable AIVL）．

合併し Asian variant of intravascular lymphoma（AIVL）

引用文献と呼ばれる．1997 年 Murase らが血球貪食症候群を伴う
diﬀuse large B-cell lymphoma（DLBCL）を IVL の臨床的変異型とみなすべき8）として AIVLの呼称を提唱した．
汎血球減少の経緯や診断基準の検討には，骨髄穿刺が重要であるが，本症例では，心肺損傷のリスクを伴う胸骨

1）Fonkem E, et al. Neurological presentations of intravascular lymphoma (IVL): meta-analysis of 654
patients. BMC Neurol 2016; 16: 9.

以外からのアプローチは肥満のため困難で骨髄穿刺を施

2）若松謙太郎，他．経気管支肺生検にて診断した血管内リンパ腫の 2 例．日呼吸会誌 2009；47：875‒80．

行できなかった．診断基準 8）の赤血球貪食像が評価でき

3）櫻井綾子，他．発熱と呼吸困難にて発症し治療が奏ないので probable AIVLになる（表 2）．骨髄機能評価は，白血球数はステロイド投与により，ヘモグロビンは 2 回の輸血によって評価困難であった．CHOP 療法後の血小板増加は骨髄機能の改善を示している．
IVL は生存中央値 7 ヶ月と予後不良9）である．CD20 が免 疫 染 色 で 陽 性 で あ れ ば CHOP 療 法 に リ ツ キ シマ ブ（rituximab）を加えた R-CHOP 療法を行う．2 年生存率
および無再発生存率がリツキシマブ併用群で有意に高い10）．本症例では，初回は腫瘍崩壊症候群に注意しながら CHOP療法とし3），2 コース目から R-CHOP療法にした．
治療により胸部 CTのすりガラス陰影はほぼ消失した．陰影は，肺血管に浸潤した腫瘍細胞，肺高血圧は腫瘍細胞の肺毛細血管内浸潤によると考えられた 3）．
臨床所見と前医での詳細な検査所見をもとに，早期にIVL を疑い皮膚生検で診断し，加療できた．皮疹や神経症状を認めず，AIVLと考えられた．化学療法により，自覚症状の改善，炎症反応の低下，すりガラス陰影の改善を認めた．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

効した血管内リンパ腫の 2 例． 日呼吸会誌 2011；49：743‒9．
4）髙橋良平，他．自覚症状が自然軽快し，再燃時に経気管支肺生検で確定診断した血管内リンパ腫の 1 例．
日呼吸会誌 2010；48：825‒30．
5）Matsue K, et al. Random skin biopsy and bone marrow biopsy for diagnosis of intravascular large B

cell lymphoma. Ann Hematol 2011; 90: 417‒21.

6）神野正敏．Intravascular lymphoma（IVL：血管内リンパ腫） ―特異な B 細胞性リンパ腫の診断と治療―．J Nara Med Ass 2006；57：95‒103．
7）関口和，他．ランダム皮膚生検にて診断し得た血管内大細胞型 B細胞リンパ腫の 2 例．信州医誌 2014；
62：295‒302．
8）Murase T, et al. An Asian variant of intravascularlarge B-cell lymphoma: clinical, pathological and cytogenetic approaches to diﬀuse large B-cell lymphoma associated with haemophagocytic syndrome. BrJ Haematol 2000; 111: 826‒34.
9）Ferreri AJM, et al. Intravascular lymphoma: clinicalpresentation, natural history, management and prognostic factors in a series of 38 cases, with special emphasis on the ʻcutaneous variantʼ. Br J Haematol

2004; 127: 173‒83.

10）澤田昌浩，他．呼吸不全で発症した胸部 CT 所見が正常の血管内大細胞型 B 細胞リンパ腫の 1 例．日呼吸会誌 2015；4：293‒7．

80

日呼吸誌8（1），2019Abstract

A case of intravascular lymphoma promptly diagnosed by random skin biopsy
Noboru Morikawa a, Michiko Tsuchiya a, Hitomi Ajimizu a,
Yosuke Nakanishi a, Chikara Sakaguchi a and Yukio Nagasaka bab

Department of Pulmonary Medicine, Rakuwakai Otowa Hospital
Rakuwakai Kyoto Pulmonary Center, Rakuwakai Otowa Hospital

Intravascular lymphoma (IVL) is a rare lymphoproliferative disorder characterized by a proliferation of lymphoma cells within the lumen of small blood vessels. Clinical features are nonspeciﬁc and the lung involvement asa primary site is reported to be less than 10%. Usually the disease progression is rapid and antemortem diagnosis
is reported to be diﬃcult.
We report a case of a 73-year-old woman presenting with dyspnea on exertion. Chest X-ray and contrast-enhanced computed tomography showed diﬀuse homogeneous ground-glass opaciﬁcation. Pulmonary function tests
showed mild restrictive ventilatory dysfunction. Bronchoscopic examination revealed no abnormality. Neither
segmental nor partial perfusion defect was observed on a lung perfusion scan using technetium-99m macroaggregated albumin (99 ｍ Tc-MAA). Cardiac catheterization showed pulmonary hypertension without increase ofcapillary wedge pressure. These ﬁndings suggested pulmonary alveolar involvement, especially of the alveolar
microvessels. As her blood examination showed a remarkable increase of CRP and LDH, we suspected that she
had IVL and performed random skin biopsy on the third hospital day. A diagnosis of IVL was made. As she did
not show neurological or skin involvement, she was diagnosed as having the Asian variant of intravascular lymphoma (AIVL). She was successfully treated with CHOP followed by R-CHOP.