入院時お伺い用紙

エンボス

入院者全員ご記入ください。

◎どのような経緯で入院になったのか、現在の症状について教えてください。

◎医師から病名や症状をどのように伝えられ、どのように思っていますか。

◎ご家族の連絡先について。 連絡先優先順位 ※日中連絡のつく方

第 1 連絡先
第 2 連絡先

お名前

自宅番号

携帯番号

(続柄)

(連絡がとれる時間)(連絡がとれる時間)

（）

（）

（）

（）

（）

（）

ご住所

◎ご自身からみた、家族状況を教えてください。
【同居】

【別居】

□父・夫（：歳） □母・妻（：歳）□父・夫（□兄弟・姉妹(例、兄：〇歳)：歳） □母・妻（：歳）□兄弟・姉妹(例、兄：〇歳)（：歳）（：歳）（：歳）（：歳）（：歳）（：歳）（：歳）（：歳）□子（例、長男：〇歳）□子（例、長男：〇歳）（：歳）（：歳）（：歳）（：歳）（：歳）（：歳）（：歳）（：歳）

□その他

□その他

（）

（）

◎世帯の状況について教えてください。
□一人暮らしである □高齢夫婦2◎身長、体重を教えてください

人暮らしである□身寄りがいない□２世帯で生活しているが、共働きであり、不在となることが多い

身長：ｃｍ

体重：ｋｇ

◎入院の方以外に家族の中に介護が必要な方がいますか？
□いない □いる（介護をする人：）◎直近 6 ヶ月の間に◎どなたが金銭管理を行いますか？

体重の増減はありますか？

□自分でやる □配偶者 □こども □知人 □後見人 □身元保証会社□なし□親族以外の場合は、どなたが行うか具体的に（□あり）

間中病院 記録委員会 2021 年 7 月 改訂

※かかりつけ医：（◎病気・薬について。
年齢）

病名

病院名

治療の状況
□内服 □手術 □その他(）□通院中 □完治 □自己中断□内服 □手術 □その他(）□通院中 □完治 □自己中断□内服 □手術 □その他(）□通院中 □完治 □自己中断□内服 □手術 □その他(）□通院中 □完治 □自己中断◎ワクチン接種歴 ※コロナにかかったことがある場合は上の行に記載してください□コロナワクチン（回目 接種日：）□インフルエンザワクチン（接種日：）◎認知症について教えてください。
□なし □あり□物忘れ □場所がわからなくなる □徘徊する □被害妄想症状 □暴力をふるう
認知症状□暴言がある □突然泣き出すまたは怒り出す □夜になると、活動が活発になる□オムツを自分でとる □尿便を触る □意味もなく声を出す □その他（）◎アレルギーについて教えてください。
□なし □あり(食物：薬物：◎医療処置の有無について教えてください。 □なし□床ずれ（部位:、処置内容：)□吸引（おおよその回数：回/日）

その他：)

□あり

□インシュリン（回数：□在宅酸素（回/日、薬剤名）ℓ/分）◎視力などの様子について教えてください。
視力障害
□なし

□あり

言語障害
□なし

□あり

□眼鏡 □白内障(右・左) □緑内障（右・左） □その他（□声が出ない □話づらい □その他（））

運動障害□上肢 □下肢 □右半身 □左半身 □脊髄（□首 □背中 □腰）

□なし

□その他（

□あり

聴力障害
□なし

□あり）

□難聴 □補聴器（右・左・両方） □筆談 □その他（）◎嗜好品について教えてください。
タバコ

□吸わない

飲酒

□飲まない

□吸う：
□やめた：

歳～ 1 日量
歳～本/日

歳 1 日量本/日□毎日 □1～2 回/日 □付き合い程度

1 回量(□日本酒 □ビール □焼酎 □ワイン □その他(合/杯))

間中病院 記録委員会 2021 年 7 月 改訂

◎具合が悪くなる直前の日常生活の様子。

食事食事準備は□本人 □同居家族 □別居家族 □宅配弁当

誰がしていますか？

□その他(食事回数、食事量)回/日□十分 □少ない □食べていない

食事摂取□自分でできる □少し手伝う □すべて手伝う □不明

食事形態

主食：□普通ごはん □おかゆ □ミキサー粥
おかず：□普通 □一口大 □きざみ □極きざみ □ミキサー
水分：□とろみあり □とろみなし
その他：□鼻チューブまたは胃ろう利用（1 日回） □中心静脈栄養

食事制限：□なし □あり（たんぱく制限、塩分制限・その他
入れ歯
□なし
排泄

総入れ歯：□上のみ □下のみ □上下□あり

排尿部分入歯：□上のみ □下のみ □上下
日中（6 時～21 時）

回

夜（21 時～6 時）：排尿障害：□なし □ある（内容：排便回/日）

下剤の使用：□ない □ある（薬剤名：）

排便障害：□なし □ある（内容：トイレ□自分でできる □少し手伝う □すべて手伝う □不明

失禁□なし □あり（□ときどき □たびたび □常時）□なし □あり

交換：□自分でできる □少し手伝う □すべて手伝う □不明

おむつ利用

昼間：□パンツ式 □テープ式 □パットのみ□なし □あり夜間：□パンツ式 □テープ式 □パットのみ

補助具□尿器 □ポータブルトイレ

尿道カテーテル□なし □あり
ストマ利用
清潔

回

最終排便（ 月 日）

□なし）

□あり

入浴最終交換日：月日）

大きさ：

Fr

□自分でできる □少し手伝う □すべて手伝う □不明□お風呂 □シャワー □体をふく□自分でできる □少し手伝う □すべて手伝う □不明

回数
洗顔、髪をとかす、歯磨き、髭剃り着替え□毎日 □週回 □月回□自分でできる □少し手伝う □すべて手伝う □不明□自分でできる □少し手伝う □すべて手伝う □不明

睡眠□良好 □不眠（薬剤：移動屋内） □いびき

歩行：□何も使わない □杖 □歩行器 □シルバーカー補助具の使用：□自分でできる □少し手伝う □すべて手伝う □不明
つたい歩き：□自分でできる □少し手伝う □すべて手伝う □不明
車いす：□自分でできる □少し手伝う □すべて手伝う □不明

屋外

歩行：□何も使わない □杖 □歩行器 □シルバーカー
補助具の使用：□自分でできる □少し手伝う □すべて手伝う □不明
車いす：□自分でできる □少し手伝う □すべて手伝う □不明

平地歩行□自分でできる □少し手伝う □すべて手伝う □不明

階段□自分でできる □少し手伝う □すべて手伝う □不明
間中病院 記録委員会 2021 年 7 月 改訂◎公的サポートについて教えてください。
介護保険 □未申請（制度を知らない・制度は知っている） □申請済
認定 □要支援(1・2) □要介護（1・2・3・4・5）
ケアマネージャー 事業所（
障がい者手帳 □なし □あり（）級）

利用していたサービス□ヘルパー（週日） □デイサービス（週日） □デイケア（週日）、□ショートステイ（月日）

施設名（）□福祉用具レンタル（ベッド、車いす、歩行器、おきがた手すり、床ずれ防止マットレス） □住宅改修（済・未）◎相談したいことはありますか？

（医療的なこと）□1.付き合っていかなければならない病気であるため、病気のことを知りたい□2 日常生活で気を付けるべきことに関して指導・助言を受けたい□3.薬のことについて薬剤師の話を聞きたい□4.栄養指導を受けたい□5.人工的に栄養を摂ること（胃ろう・経管栄養など）について知っておきたい。
□6.その他（）（費用や制度・サービスについて）□7.入院費が心配なので、相談したい□8.介護保険制度について知りたい、または、申請したい□9.在宅介護を継続したいが、通院が大変なので、訪問診療や訪問看護について知りたい・利用したい□10.在宅介護が大変なので、施設入所などについて知りたい・利用したい□11.ひとり身で、頼れる親族がいないので、身元保証会社などについて情報が欲しい□12.成年後見制度について知りたいまたは、申請したい□13.「人生会議」（人生最終段階の医療との付き合いなど）を確認しておきたい□14.その他（）◎今後の生活について考えていることを教えてください。
□1.どのような状況でも、自宅退院を希望（家で看取ることも含む）□2.入院前と同等に動けるようになれば、自宅退院□3.入院前より介助が必要になれば、自宅退院以外を検討したい）□4.元いた施設への退院を希望 （施設名□5.自宅介護は継続したいが、サービスを少し変更したいと思っている□6.今回の入院前より施設入所を考えていたので、退院時は施設入所としたい※上記の情報を元に、入院中の主治医・看護師・リハビリスタッフ・医療ソーシャルワーカーがカンファレンスを行います。
※場合によっては、担当のケアマネージャーや関係機関とご連絡することがあります。
ご希望なさらない方は、病棟看護師にお申し出ください。
記入日 令和
記入者名年月日（続柄）間中病院 記録委員会 2021 年 7 月 改訂