記入例

様式第 10（都市再生特別措置法施行規則第 35 条第１項第 1 号関係）

開発行為届出書
都市再生特別措置法第 88 条第 １ 項の規定に基づき、開発行為について、下記により届け出ます。
届出日を記入（着手する 30 日前まで）

令和■■年■■月■■日（宛先）上里町長
届出者 住所埼玉県児玉郡上里町大字■■■■建築基準法施行規則別記様式の主要用途のうち、該当する以下の用途を記入

氏

名（一戸建ての住宅・長屋・共同住宅・兼用住宅）

連絡先●●●株式会社
代表取締役 ●●●●
電話 ■■■■－■■－■■■■
担当 ●●●●

開 発 行 為 の 概 要
注１

１

開発区域に含まれる地域の名称

上里町大字■■■■

２

開発区域の面積■■■■３

住宅等の用途一戸建ての住宅

４

工事の着手予定年月日

令和■■年■■月■■日

５

工事の完了予定年月日

令和■■年■■月■■日

６

その他必要な事項

平方メートル戸 数■■戸

代理人
連絡先

●●●●事務所（●●）
電話：■■■■－■■－■■■■

届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。

（添付書類）(1) 当該行為を行う土地の区域並びに当該区域内及び当該区域の周辺の公共施設を表示する
図面（位置図等 縮尺 1/1,000 以上）(2) 設計図（土地利用計画図、予定建築物の各階平面図 縮尺 1/100 以上）(3) その他参考となる事項を記載した図書

記入例

様式第 11（都市再生特別措置法施行規則第 35 条第１項第２号関係）

住宅等を新築し、又は建築物を改築し、若しくはその用途を変更して住宅等とする行為の届出書都市再生特別措置法第 88 条第１項の規定に基づき、該当する箇所に☑を記入☑ 住宅等の新築□建築物を改築して住宅等とする行為□建築物の用途を変更して住宅等とする行為について、下記により届け出ます。
届出日を記入（着手する 30 日前まで）

令和■■年■■月■■日（宛先）上里町長
届出者 住所埼玉県児玉郡上里町大字■■■■建築基準法施行規則別記様式の主要用途のうち、該当する以下の用途を記入

氏

名（一戸建ての住宅・長屋・共同住宅・兼用住宅）

連絡先●●●株式会社
代表取締役 ●●●●
電話 ■■■■－■■－■■■■
担当 ●●●●

１ 住宅等を新築しようとする土地
又 は改築若しくは用途の変更をしよう とする建築物の存する土
２３所在・地番

上里町大字■■■■

地目

宅地

地の所在、 地番、地目及び面積面積■■■■

新築しようとする住宅等又は改築 若しくは用途の変更後の住宅等の用途

一戸建ての住宅

平方メートル

改築又は用途の変更をしようとする場合は既存の建築物の用途着手予定年月日

令和■■年■■月■■日

完了予定年月日

令和■■年■■月■■日

４ その他必要な事項
戸 数
代理人連絡先注１■■戸●●●●事務所（●●）
電話：■■■■－■■－■■■■

届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
改築又は用途の変更をしようとする場合、建築基準法施行規則別記様式の主要用途を記入（添付書類）(1) 当該行為を行う土地の区域並びに当該区域内及び当該区域の周辺の公共施設を表示する
図面（位置図等 縮尺 1/1,000 以上）(2) 敷地内における住宅等の位置を表示する図面（配置図 縮尺 1/100 以上）(3) 住宅等の二面以上の立面図及び各階平面図（縮尺 1/50 以上）(4) その他参考となる事項を記載した図書

様式第 12（都市再生特別措置法施行規則第 38 条第１項関係）記入例

行為の変更届出書（宛先）上里町長

届出日を記入（着手する 30 日前まで）

令和■■年■■月■■日

届出者 住 所 埼玉県児玉郡上里町大字■■■■氏 名 ●●●株式会社代表取締役 ●●●●
連絡先 ■■■■－■■－■■■■
担当 ●●●●

様式第 10 若しくは第 11 の届出日を記入

都市再生特別措置法第 88 条第２項の規定に基づき、届出事項の変更について、下記により届け出ます。
記
１ 当初の届出年月日

令和■■年■■月■■日
開発区域面積の変更

２ 変更の内容＜変更前＞■■■■㎡＜変更後＞■■■■㎡

３ 変更部分に係る行為の着手予定日

令和■■年■■月■■日

４ 変更部分に係る行為の完了予定日

令和■■年■■月■■日

５ その他必要な事項

代理人連絡先●●●●事務所（●●）
電話：■■■■－■■－■■■■

注１

届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
２ 変更の内容は、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。

（添付書類）≪開発行為の場合≫(1) 当該行為を行う土地の区域並びに当該区域内及び当該区域の周辺の公共施設を表示する
図面（位置図等 縮尺 1/1,000 以上）(2) 設計図（土地利用計画図、予定建築物の各階平面図 縮尺 1/100 以上）(3) その他参考となる事項を記載した図書≪建築等行為の場合≫(1) 当該行為を行う土地の区域並びに当該区域内及び当該区域の周辺の公共施設を表示する
図面（位置図等 縮尺 1/1,000 以上）(2) 敷地内における住宅等の位置を表示する図面（配置図 縮尺 1/100 以上）(3) 住宅等の二面以上の立面図及び各階平面図（縮尺 1/50 以上）(4) その他参考となる事項を記載した図書

記入例

様式第 18（都市再生特別措置法施行規則第 52 条第 1 項第 1 号関係）

開発行為届出書
都市再生特別措置法第 108 条第１項の規定に基づき、開発行為について、下記により届け出ます。
届出日を記入（着手する 30 日前まで）

令和■■年■■月■■日（宛先）上里町長
届出者 住 所氏
建築基準法施行規則別記様式の主要用途を記入し、（ ）に誘導施設の種類を記入

開名

連絡先

埼玉県児玉郡上里町大字■■■■●●●株式会社代表取締役 ●●●●
電話 ■■■■－■■－■■■■
担当 ●●●●

１ 開発区域に含まれる地域の名称

上里町大字■■■■

２ 開発区域の面積■■■■

３ 建築物の用途

診療所（患者の収容施設のないものに限る）（日常的な診療を受けることができる施設）

４ 工事の着手予定年月日

令和■■年■■月■■日

５ 工事の完了予定年月日

令和■■年■■月■■日

平方メートル

発
行
為の概要
６ その他必要な事項

誘導施設以外の用途がある場合（面積：その用途と面積

代理人連絡先注１平方メートル）●●●●事務所（●●）
電話：■■■■－■■－■■■■

届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。

（添付書類）(1) 当該行為を行う土地の区域並びに当該区域内及び当該区域の周辺の公共施設を表示する
図面（位置図等 縮尺 1/1,000 以上）(2) 設計図（土地利用計画図、予定建築物の各階平面図 縮尺 1/100 以上）(3) その他参考となる事項を記載した図書

記入例
様式第 19（都市再生特別措置法施行規則第 52 条第１項第２号関係）

誘導施設を有する建築物を新築し、又は建築物を改築し、若しくはその用途を変更して誘導施設を有する建築物とする行為の届出書該当する箇所に☑を記入

都市再生特別措置法第 108 条第１項の規定に基づき、☑誘導施設を有する建築物の新築□建築物を改築して誘導施設を有する建築物とする行為□建築物の用途を変更して誘導施設を有する建築物とする行為について、下記により届け出ます。
届出日を記入（着手する 30 日前まで）

令和■■年■■月■■日（宛先）上里町長

届出者 住 所埼玉県児玉郡上里町大字■■■■

氏 名●●●株式会社
代表取締役 ●●●●
電話 ■■■■－■■－■■■■
担当 ●●●●

建築基準法施行規則別記様式の主要用途を記入し、（ ）に誘導施設の種類を記入
１

建築物を新築しようとする土地又は改築若しくは用途の変更をしようとする建築物の存する土地の所在、地番、地目及び面積２ 新築しようとする建築物又は改築若しくは用途の変更後の建築
物の用途

連絡先
所在・地番

上里町大字■■■■

地目

宅地面積

■■■■平方メートル

百貨店、マーケットその他の物品販売業を営む店舗（食料品や日用品等を取扱う施設のうち、店舗面積が 500 ㎡以上の施設）

３ 改築又は用途の変更をしようとす る場合は既存の建築物の用途

４ その他必要な事項

着手予定年月日

令和■■年■■月■■日

完了予定年月日

令和■■年■■月■■日

誘導施設以外の用途がある場合（面積：その用途と面積
代理人連絡先注１平方メートル）●●●●事務所（●●）
電話：■■■■－■■－■■■■

届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。

（添付書類）(1) 当該行為を行う土地の区域並びに当該区域内及び当該区域の周辺の公共施設を表示する図面（位置図等 縮尺 1/1,000 以上）(2) 敷地内における住宅等の位置を表示する図面（配置図 縮尺 1/100 以上）(3) 住宅等の二面以上の立面図及び各階平面図（縮尺 1/50 以上）(4) その他参考となる事項を記載した図書

記入例

様式第 20（都市再生特別措置法施行規則第 55 条第１項関係）行為の変更届出書（宛先）上里町長

届出日を記入（着手する 30 日前まで）
届出者 住

所

氏 名
様式第 18 若しくは第 19 の届出日を記入

連絡先

令和■■年■■月■■日

埼玉県児玉郡上里町大字■■■■●●●株式会社
代表取締役 ●●●●■■■■－■■－■■■■
担当 ●●●●

都市再生特別措置法第 108 条第２項の規定に基づき、届出事項の変更について、下記により届け出ます。
記
１ 当初の届出年月日

令和■■年■■月■■日
開発区域面積の変更

２ 変更の内容＜変更前＞■■■■㎡＜変更後＞■■■■㎡

３ 変更部分に係る行為の着手予定日令和■■年■■月■■日

４ 変更部分に係る行為の完了予定日

令和■■年■■月■■日

５ その他必要な事項

代理人連絡先●●●●事務所（●●）
電話：■■■■－■■－■■■■

注１

届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
２ 変更の内容は、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。

（添付書類）≪開発行為の場合≫(1) 当該行為を行う土地の区域並びに当該区域内及び当該区域の周辺の公共施設を表示する
図面（位置図等 縮尺 1/1,000 以上）(2) 設計図（土地利用計画図、予定建築物の各階平面図 縮尺 1/100 以上）(3) その他参考となる事項を記載した図書≪建築等行為の場合≫(1) 当該行為を行う土地の区域並びに当該区域内及び当該区域の周辺の公共施設を表示する
図面（位置図等 縮尺 1/1,000 以上）(2) 敷地内における住宅等の位置を表示する図面（配置図 縮尺 1/100 以上）(3) 住宅等の二面以上の立面図及び各階平面図（縮尺 1/50 以上）(4) その他参考となる事項を記載した図書

記入例
様式第 21（都市再生特別措置法施行規則第 55 条の２関係）

誘導施設の休廃止届出書（宛先）上里町長

届出日を記入（着手する 30 日前まで）
届出者 住

建築基準法施行規則別記様式の主要用途を記入し、（ ）に誘導施設の種類を記入

令和■■年■■月■■日

所

埼玉県児玉郡上里町大字■■■■

氏 名●●●株式会社
代表取締役 ●●●●
電話 ■■■■－■■－■■■■
担当 ●●●●

連絡先

都市再生特別措置法第 108 条の２第１項の規定に基づき、誘導施設の（休止・廃止）について、下記により届け出ます。
記名
１ 休止（廃止）しようとする誘導施設の名称、用途、所在地及び面積

称

用 途
所在・地番
面積

●●クリニック診療所（患者の収容施設のないものに限る）（日常的な診療を受けることができる施設）

上里町大字■■■■■■■■平方メートル

令和■■年■■月■■日

３ 休止しようとする場合にあっては、その期間令和■■年■■月■■日～令和■■年■■月■■日

４

２ 休止（廃止）しようとする年月日

休止（廃止）に伴う措置(1) 休止（廃止）後に誘導施設を有する建築物を使用する予定がある場合、予定される当該建築物の用途(2) 休止（廃止）後に誘導施設 当該建築物を存置するが、使用予定は未定。使用にを有する建築物を使用する ついて決まるまでは、適切な管理のもと、存置する。
予定がない場合、当該建築物の存置に関する事項

５ その他必要な事項
注１

代理人連絡先●●●●事務所（●●）
電話：■■■■－■■－■■■■

届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
２ ４(2)欄には、当該建築物を存置する予定がある場合は存置のために必要な管理その他の事項について、当該建築物を存置する予定がない場合は当該建築物の除却の予定時期
その他の事項について記入すること。
（添付書類）(1) 当該行為を行う土地の区域並びに当該区域内及び当該区域の周辺の公共施設を表示する
図面（位置図等 縮尺 1/1,000 以上）