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日呼吸誌●症

6（5），2017

例

播種型栗岩早希

松島

感染症の 1 例
秀和

福田のぞみ

赤坂圭一

天野雅子

要旨：症例は 52 歳，男性．分類不能血管炎に対しプレドニゾロンとアザチオプリン内服中，発熱が続くた
め入院した．汎血球減少のため骨髄穿刺を施行し，骨髄異形成症候群と診断した．広域抗菌薬などを投与す
るも改善がみられず呼吸状態は悪化し，単純 CT で両側びまん性粒状影が出現した．その後，骨髄生検より類上皮細胞肉芽腫を認め，抗結核薬を投与したところ徐々に改善した．後日，骨髄抗酸菌培養陽性と DNADNA hybridization の結果より，播種型 Mycobacterium kansasii 感染症と診断した．播種型 M. kansasii 感染症は治療に反応し病状の改善が可能であることより，確実に診断する必要がある．
キーワード：播種型 Mycobacterium kansasii 感染症，Mycobacterium kansasii，骨髄異形成症候群
Disseminated Mycobacterium kansasii infection, Mycobacterium kansasii,Myelodysplastic syndrome（MDS）

緒

解熱したものの同年 12 月 10 日より再度発熱がみられる

言ようになり，同月 22 日に当院に紹介入院した．

播種型非結核性抗酸菌症は後天性免疫不全症候群（ac-入 院 時 現 症： 意 識 清 明， 体 温 38.7℃， 血 圧 96/63

quired immunodeﬁciency syndrome：AIDS）をはじめ

mmHg，脈拍 109/min・整，経皮的動脈血酸素飽和度とした日和見感染症として発症することが知られるが，（SpO2）99％（室内気）．眼瞼結膜の貧血を認めた．胸部

complex（MAC）症の頻度が高くの報告は散見されるのみであ

入院時検査所見（表 1）：白血球 890/μl（好中球 540/μl），感染症を経験したの

赤血球 232×104/μl，血小板 11.0×104/μl の汎血球減少をる．今回，我々は播種型で，若干の文献的考察を加え報告する．

症

聴診上異常を認めず，皮疹や関節痛も認めなかった．

例

患者：52 歳，男性．
主訴：発熱．
既往歴：なし．
職業：会社員．

認めた．AST 127 U/L，ALT 137 U/L の肝胆道系酵素の上昇と Ferritin 10,740 ng/ml の高値を認めた．炎症所見
は CRP 4.3 mg/dl の上昇を認めたが，プロカルシトニン＜0.5 ng/ml であった．
入院時画像所見：胸部単純 CT（図 1）で右 S5 小結節影のほか肺野に異常は認めなかった．
入院後経過（図 2）：入院後セフェピム（cefepime：

現病歴：X 年 8 月より発熱と皮疹が出現し皮膚生検でCFPM）3 g/day で加療を開始するも，発熱は持続した．

白血球破砕性血管炎を認めたことから，同年 9 月 16 日よ汎血球減少も遷延し，精査として第 4 病日に骨髄穿刺をり分類不能血管炎としてプレドニゾロン（predniso-施行し，骨髄像より低リスクの骨髄異形成症候群（my-lone：PSL）40 mg/day の内服を開始した．PSL を漸減elodysplastic syndrome：MDS）と診断した．広域抗菌していき，同年 11 月中旬の PSL 13 mg/day 内服中に発薬と G-CSF 製剤で加療していたが第 9 病日に呼吸状態が熱がみられたため，血管炎の再燃と考えアザチオプリン悪化し，単純 CT では右上葉・中葉に結節影と粒状影両（azathioprine：AZP）75 mg/day を開始した．いったん側に少量の胸水を認めた（図 3）．日和見感染症を考慮し，ボリコナゾール（voriconazole：VRCZ）やガンシクロビ

連絡先：栗岩 早希〒338‑8553 埼玉県さいたま市中央区新都心 1‑5
さいたま赤十字病院呼吸器内科（E-mail: h18ms-kuriiwa@jikei.ac.jp）（Received 21 Apr 2017/Accepted 11 May 2017）

ル（gancicrovir：GCV） の 追 加 投 与 や ペ ン タ ミ ジ ン（pentamidine：PM）吸入を開始するも改善がみられず，
第 12 病日の胸部単純 CT では両下葉にも粒状影が出現した（図 4）．
骨髄生検で多数の類上皮細胞肉芽腫を認めたため，播播種型

感染症の 1 例

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表 1 入院時血液所見
Hematology
WBC
NeutLymEosMon
Bas
Blast
RBC
HbHt
Plt

Biochemistry890/μl
52％
42％
1％
5％
0％0％
232×104 g/dl
7.7 g/dl
24.1％
11×104/μl

Coagulation
PT-INR
APTTFibrinogen

1.06
46.4 s359 mg/dlD-dimer

3.9 ng/ml

AST
ALT
LDH
ALP
T-Bil
γ -GT
CK
TPAlb
BUN
Cr
Na
KCl
HbA1c

Fe
127 U/L
137 U/L
371 U/L
173 mg/dl
0.8 mg/dl
41 U/L24 U/L
6.8 g/dl
3.5 g/dl
11 mg/dl
0.63 mg/dl
134 mEq/L
4.3 mEq/L
103 mEq/L
5.8％

135 μg/dl

TIBC
Ferritin

145 g/dl
10,740 ng/ml

Serology
IgG
IgM
MMP-3
RF
HIV1,2AbANA（IF）
sIL-2R
C-ANCA
P-ANCA
CRP
Procalcitonin
β-D-glucan
KL-6

1,356 mg/dl
171 mg/dl
303.3 pg/ml＜5 U/ml（−）
40倍
1710 U/ml＜1.0 U/ml＜1.0 U/ml
4.3 mg/dl＜0.5 ng/ml＜6.0 pg/ml
440 U/L

on-γ 抗体は陰性であった．

考察

播種型非結核性抗酸菌症は AIDS をはじめとした日和見感染症として発症することが知られるが，MAC 症の頻度が高く，症の報告は散見されるのみである．1990 年に後藤らがまとめた我が国の播種型非結核性抗酸菌症例では，34 例中 MAC 症が 17 例であるのに対症は 2 例と1），まれであることがわかる．

し播種型 MAC 感染症は AIDS で多くみられるのに対し，
図 1 入院時胸部単純 CT．右 S5 小結節影のほか肺野に異常を認めなかった．

播種型感染症の基礎疾患は血液疾患が多いとされる2）．我が国で報告された播種型症は検索しえた範囲で 7 例ある

感染．基礎疾患は血液疾

3）〜9）

患（疑い），膠原病疑いでステロイドを投与されていた 2種型抗酸菌症，特に粟粒結核を疑い第 16 病日よりイソニ

例，ブレオマイシン（bleomycin）局所注射の長期投与

アジド（isoniazid：INH）300 mg/day，リファンピシン

例，AIDS，小腸・結腸切除後，（rifampicin：RFP）600 mg/day とエタンブトール（eth-に発症した例であり，免疫低下を認める例が多かった．

ambutol：EB）750 mg/day 3 剤での治療を開始した．し喀痰，尿，咽頭粘液，骨髄穿刺液など 2 検体以上の培養かし改善は乏しくピラジナミド（pyrazinamide：PZA）

で診断されているが，全例で喀痰培養陽性がみられた．

やレボフロキサシン（levoﬂoxacin：LVFX）を追加した．

胸部 X 線異常は 7 例中 6 例でみられており，空洞影，び第 37 病日に骨髄抗酸菌培養陽性，Tb-PCR（−）
・MAC-

まん性小粒状影や浸潤影が認められた．感染経路は定か

PCR（−），DNA-DNA hybridization（DDH）法よりでないが 7 例中 3 例は最初の自覚症状として皮疹を認め

種型

治療難渋中と判明し，また血液培養も同様の結果を認め播ている．治療は肺限局型と同様 INH，RFP，EB 3 剤に感染症と診断した．なお，喀痰と尿の抗SM など他剤を追加している例が多い．転帰は，報告さ酸菌培養は陰性であった．その後，PZA を中止しストレれた全例において播種型プトマイシン（streptomycin：SM）を追加したところ解トロールは可能であったが，原疾患の悪化や経過中で熱して呼吸状態も改善し，第 120 病日に LVFX を中止しあった他の合併症で 3 例が死亡している．

第 145 病日に退院した．現在 INH＋RFP＋EB＋SM で再燃することなく経過している．なお，血清中抗 interfer-

本症例は MDS に合併した播種型感染症自体のコン感染症の1 例である．MDS 自体低リスクであり，発症には MDS

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日呼吸誌

6（5），2017

図 2 入院後経過．

図 3 呼吸状態悪化時（第 9 病日）の胸部単純 CT．右上葉・中葉に粒状影が出現し，両側少量胸水を認めた．

図 4 第 12 病日の胸部単純 CT．両下葉に粒状影が出現し，両側胸水は軽度増大した．

のみでなくステロイドを含めた免疫抑制剤治療が関与しり，粟粒結核や播種型抗酸菌症が疑われる際は結核菌，たと考えた．播種型非結核性抗酸菌症の発症に抗 inter-MAC 以外の抗酸菌の可能性も考慮し，菌の同定に努め

feron-γ 抗体の関与が報告されているが2），本症例の抗 in-るべく細菌学的検索を進める必要があると考えた．

terferon-γ 抗体は陰性であり，MDS と免疫抑制剤治療が謝辞：血清中抗 interferon-γ 抗体の測定をしていただきま発症に関与していることに矛盾しないと考える．感染経した，新潟大学医歯学総合研究科呼吸器・感染症内科の坂上

路としては，第 9 病日の胸部単純 CT で右上葉・中葉に拓郎先生，吉澤和孝先生に深謝いたします．

気道散布病巣を疑わせる粒状影を認めたことより経気道感染を考えたが，喀痰抗酸菌培養陰性であり，また気管支鏡検査による細菌学的検索が行えていないため不明とせざるをえなかった．治療は INH，RFP，EB に SM を追加し再燃を認めておらず，過去の報告に矛盾しない経過であった．
結語：播種型

感染症は播種型 MAC 感染症と比較し治療に反応し病状の改善が期待できることよ

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

引用文献1）後藤武近，他．多発性気管支ポリープを認めた全身播種型否定形抗酸菌症の 1 例．日胸疾患会誌 1990;

播種型

感染症の 1 例

28: 1628‑33.

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phoma とまぎらわしかった全身播種型 M. kansasii

2）露口一成，他．

症.

斎藤症の 1 例．日胸臨 1988; 47: 427‑33.
7）能登原憲司，他．M. kansasii による全身播種型非定肇監修, 藤田 次郎，他編．非結核性抗酸菌の基礎と臨床．大阪：医薬ジャーナル社．2015; 470‑507型抗酸菌症に，耳下腺原発と考えられる小細胞癌の3）渡辺幸康，他．全身播種型 M. kansasii 症の一例．日

全身転移を合併した 1 剖検例．病院病理 1992; 10:

胸疾患会誌 1982; 20: 1184‑8.

34.

4）饗庭三代治，他．血行播種型 M. kansasii 症の一治験

8）佐々木結花，他．播種型

例．日胸疾患会誌 1983;21: 382‑87.

症を発症し，経過中喀痰から5）相原一夫，他．非定型抗酸菌complex が複数回検出された AIDS の 1 例．結核
1997; 72: 573‑7.

による全身播種型感染症の 1 例．内科 1986; 57:9）鈴木裕太郎，他．全身播種型

1179‑82.
6）児玉長久，他．特異な経過をとり，malignant lym-

感染症の 1 例．結核 2005; 80: 359‑64.

Abstract

A case of disseminated Mycobacterium kansasii infection
Saki Kuriiwa, Hidekazu Matsushima, Nozomi Fukuda, Keiichi Akasaka and Masako AmanoSaitama Red Cross Hospital, Japanese Red Cross Society

A 52 year-old Japanese male was admitted to our hospital because of fever during steroid and immunosuppressive-drug therapy for unclassifiable vasculitis. A blood examination at admission showed pancytopenia. We
did a bone marrow puncture and diagnosed him as low-grade myelodysplastic syndrome. He was treated withbroad antibiotics and granulocyte colony-stimulating factor for febrile neutropenia. But his respiratory condition
worsened, and follow-up chest CT findings revealed diffuse granular shadows and ground-glass attenuation. We
added his therapy with antifungal drugs and antiviral drugs, but his condition deteriorated. The pathologicalfindings of bone marrow showed epithelioid cell granuloma, consistent with mycobacterial infection. We suspected him as milliary tuberculosis and started antituberculosis therapy, which improved his respiratory condition.
culture of bone marrow aspirate and blood were positive, andwas identified. From the above, we diagnosed him as disseminatedinfection. The risk factors of disseminatedinfection in our case are hematological disorder and immunosuppressive therapy. Disseminatedinfection can expect the effect of therapy, so we should try to identify the bacteria.