日小整会誌（J Jpn Ped Orthop Ass）23（2）：333 338, 2014.

痙性尖足歩行例に対するボツリヌス治療の短期成績
宮城県拓桃医療療育センター 整形外科

水要

野稚 香・落 合 達 宏・高 橋 祐
千 本 英 一・佐 藤 一 望子

旨 15 歳以下の痙性尖足歩行例に対するボツリヌス治療（Botulinum Toxin：以下，BT）の短期成績を検討した．対象は 73 例 112 件 160 足である．BT 前および BT 後最も効果の生じた時期の痙縮の状態を調査し比較した．施注筋は下腿三頭筋（TS）120 足，TS＋後脛骨筋（TP）34 足，TS＋腓骨筋（Per）5 足，TS＋TP＋Per1 足であった．1 足あたりの注射箇所は平均 8.5 箇所，投与単位は平均 83.5 単位であった．後療法は 144 足で行われていた．BT により Modiﬁed Ashworth Scale，Foot Contact Scale が軽減し痙縮への有効性が確認できた．尖足に対し有意な改善が得られたものの，改善角度はおおむね 10°と限定的であった．BT 単独でも効果は認めたが，矯正ギプスなどの併用が効果的であった．15 歳以下でも，拘縮度に応じた後療法の選択が有用と考える．

はじめに304 例 692 件であった．このうち歩行ビデオ・カルテで施注前後の痙縮の状態の調査が可能であっ

A 型ボツリヌス毒素は神経筋接合部においてた複数回例を含む 15 歳以下の痙性尖足歩行 73 例

神経終末のアセチルコリンの放出を抑えることか

112 件 160 足を対象とした．治療時平均年齢は，ら痙縮治療に応用されている．国内の整形外科領

9.8 歳（2〜15 歳），粗大運動能力分類システムは I

域のボツリヌス療法（Botulinum Toxin：以下，が 58 例，II が 9 例，III が 6 例であった．

BT）は，2001 年から痙性斜頚に対して適応症が施注は著者ら全員で施注場所・施注量を決定し承認されて開始され，その後 2009 年 2 月に 2 歳て施行した．施注量は下肢痙縮に対する 300 単位

以上の小児脳性麻痺患者における下肢痙縮に伴うを上限とし，年齢，体重，尖足の程度などを考慮尖足，2010 年 10 月に上肢痙縮・下肢痙縮への追して，それぞれ決定した．後脛骨筋には 3 から 4加承認されている．近年では脳性麻痺児への局所箇所，腓骨筋にも 3 から 4 箇所，腓腹筋・ひらめ的な痙縮治療の選択肢となっている．当センター

筋は症例により施注箇所を決定した．後療法は，でも，歩行例の痙性尖足に対する BT は，保存療

尖足の重症度の軽いほうからストレッチ，装具療法と観血的治療法の中間的な位置づけとして積極法，矯正ギプスを主治医が判断し選択した．

的に行ってきた．今回，15 歳以下の痙性尖足歩行例に対する BT の短期成績を検討した．
対象・方法
当 セ ン タ ー に お け る 2001〜2012 年 の BT は施注前および施注後 6 か月以内で，最も効果の生じた時期の記録で調査した．調査項目は，足の変形の種類，施注筋，1 足あたりの注射箇所，後療法，Modified Ashworth Scale（ 以下，MAS），
Foot Contact Scale（以下，FCS），膝屈曲足関節

Key words：Botulinum toxin（ボツリヌストキシン），equinus foot（尖足），juvenile cerebral palsy（小児脳性麻痺）連絡先：〒 982-0241 宮城県仙台市太白区秋保町湯元字鹿乙 20 宮城県拓桃医療療育センター 水野稚香
電話（022）398-2221
受付日：2014 年 3 月 31 日
日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 2, 2014

痙性尖足歩行例に対するボツリヌス治療の短期成績

表 1．痙縮評価

MAS は各 BT 平均 1.2 点改善

背屈角（Dorsiflexion with Knee Flexion：以下，の治療法も施注前より施注後の背屈角が優位に改DFKF），膝伸展足関節背屈角（Dorsiflexion with善した（図 2）．矯正ギプスを行った症例は，そもKnee Extension：以下，DFKE）とした．また，そも施注前の尖足の強かった症例といえるが，ギ年齢別に A 群を就学前の 2 歳から 6 歳，B 群をプス治療を併用することで効果を得ていた．ま就 学 後 の 7 歳 か ら 15 歳 と し て MAS，FCS，た，角度の改善がなかった症例は 5 例 5 足で，すDFKF，DFKE を比較検討した．

べて後療法に装具を併用しており，後療法として結果

変形は，尖足 120 足，内反尖足 34 足，外反尖足 6 足であった．施注筋は下腿三頭筋 120 足，下矯正ギプスを選択した方が角度の改善が得られた可能性もある．しかし，角度に改善は認められなかったが，FCS はいずれも 1 点の改善が認められた．

腿三頭筋＋後脛骨筋 34 足，下腿三頭筋＋腓骨筋

年齢別に A 群の就学前と B 群の就学後を比較

5 足，下腿三頭筋＋後脛骨筋＋腓骨筋 1 足であっしてみると（表 3），MAS・FCS は平均 1 段階のた．1 足あたりの注射箇所は，平均 8.5 箇所，投改善で両群に有意差はなかった．DFKF の平均与量は平均 83.5 単位であった．

改善は，A 群が平均 10°，B 群が平均 8.3°で両群後療法は 144 足に施行されており，ストレッチに有意差はなかった．一方，DFKE は A 群の平が 38 足，装具が 96 足，矯正ギプスが 10 足であった．

均改善角度が平均 16°，B 群が平均 11.8°で有意

MAS は施注前後でおおむね 1 段階の改善が認差が認められ，B 群の 7 歳以上には腓腹筋の拘縮められた（表 1）．FCS は，施注後にほとんどの症例で歩行時踵接地が可能になっていた（表 2）．
DFKF（平均±SD）は，前：−1.7±10.8°，後：7.1の影響が示唆された．
症例±8.0゜へ有意に改善した．DFKE は前：−16.2±

痙性対麻痺の 12 歳男児．施注前の MAS は 3，9.7°，後：−3.1±9.2゜へ有意に改善した（図 1）．

動的尖足は軽度に踵を上げての歩行で FCS 3 で後療法別に足関節背屈角を比較すると，いずれあった．右足関節の DFKF は−10°，DFKE は−

日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 2, 2014

痙性尖足歩行例に対するボツリヌス治療の短期成績

表 2．歩行機能評価

FCS は平均 1.1 点改善（有効＞ 1.0 点改善）

図 1．足関節背屈可動域（ROM）
DFKF，DFKE とも BT 前後で有意に改善した

25°であった．両尖足に対して，両腓腹筋とヒラ3）．施注後 4 週後で MAS は 2 段階改善，FCS はメ筋に 12 箇所，計 60 単位の BT を施注した（図足底接地で歩行できるようになり 2 段階改善し日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 2, 2014

痙性尖足歩行例に対するボツリヌス治療の短期成績

図 2．後療法別足関節背屈 ROM
いずれも BT 前後で優位に改善した．矯正ギプス例は，BT 前の角度が特に悪かったが改善を得ている．
表 3．年齢別 BT 前後の変化

いと明記されている．年齢別に尖足に対する BTの効果を調べてみたところ，DFKE においては両群間に有意差が認められ，小児においてもすでに拘縮を伴う症例は存在し，BT 単独での治療の限界といえる．
脳性麻痺歩行例の尖足に対して，BT に矯正ギプス併用がより効果的とされている4）8）．今回の調査でも拘縮を伴い BT 単独では背屈角度の改善が十分でない症例があったものの，そのような症DFKE のみ両群間に有意差が認められた例でも矯正ギプスを併用することで施注前の背屈角に比べ有意に改善が得られた．
BT 後の矯正ギプスにより，有効期間の延長効た． 施 注 後 右 足 関 節 の DFKF は−5 °に 改 善，果の報告も散見される1）2）．我々の複数回施注例

DFKE は 5°と改善した．

も，施注間隔は 1 年に 1 回が最も多かった．当セ考察ンターでは BT をより効果的に用いるため，幼児期，学童期には装具や矯正ギプスを後療法として過去の報告では，脳性麻痺児に対して BT 単独併用し，アキレス腱延長術を回避もしくは年長時でも歩行機能の改善，GMFCS の改善が報告されの 1 回で済ませられるような成長期における対応

3）7）ているが， 添付文章にも拘縮には効果を有さな
日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 2, 2014を理想としている5）6）．

痙性尖足歩行例に対するボツリヌス治療の短期成績た．また，後療法でストレッチ，装具，矯正ギプスを併用した症例が多く，拘縮を伴う尖足例では矯正ギプスが有用であった．痙性尖足歩行例に対する BT は，症例に合わせて後療法を併用していくことが有用と考える．

図 3．症例 12 歳，男児
各腓腹筋に 4 箇所，ヒラメ筋に 2 箇所，計 12 箇所 60
単位施注

BT は侵襲的にも効果的にも，手術療法と保存療法の中間的な治療として位置づけられる．すな
わち，選択的軟部組織解離延長術と同じように治療筋を選択できるものの，その効果は期間限定で可逆的である．加えて，今回の症例の多くで，足底接地時の深部反射の抑制を得られることもしばしば経験した．年少児では，腱紡錘への手術的な損傷を与えずに反射弓を温存しつつ痙縮を抑制できる本法は，下肢機能向上への新たな寄与の可能性を持つのではないかと期待される．
まとめ痙 性 尖 足 歩 行 例 に 対 す る BT に よ り MAS，
FCS が軽減し痙縮への有効性が確認できたが，尖足の改善角度はおおむね 10°と限定的であっ文献
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日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 2, 2014

Short-Term Results after Botulinum Toxin Type A for Spastic Equinus Foot
Chika Mizuno, M. D., et al.
Department of Orthopedic Surgery, Takuto Rehabilitation Center for Children
We review the short-term results with botulinum toxin（BT）type A for spastic equinus gait in
160 legs involving 73 patients younger than 15 years. A number of cases of injection were 112. We
compared the pretreatment data against the efficiency peak data after BT injection. BT wasinjected into the triceps surae（TS）in 120 legs, into the TS and tibialis posterior（TP）in 34 legs, into
the TS and peroneal muscle（Per）in 5 legs, and into TS, TP and Per in 1 leg. The mean number ofmuscles per leg injected was 8.5. The mean BT dosage was 83.5 units. Aftercare was given to 144legs. The BT injections resulted in a reduction in the score on the Modiﬁed Ashworth Scale and areduction in the score on the Foot Contact Scale. The BT injections resulted in limited
improvement of only 10°in the angle of equinus gait. These findings indicate that BT waseﬀective, and that BT was more eﬀective when administered together with casting. Although allthese patients were each younger than 15 years of age, there were some cases of contracture,suggesting that aftercare are useful.

日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 2, 2014