様式１ 建物緊急点検チェックリスト（第１次）【災害時調査シート】 第回目チェック 作成日時：第１次年月日時分

外部から一見して危険かどうかの調査（１）外部から一見して危険と判断される
調査項目

被害例

①避難建物全体、又は一部が崩壊してはい ：○いいえ：×○の場合の対処
応急対応等

危険なためいる。もしくは、1 層、又は 2 層以建物の使用不可

上の階層がつぶれている。

構造体の傾
き

②避難建物の基礎が崩壊している。又危険なためは、上部構造と基礎がずれている。

建物の使用不可③避難建物全体、又は一部が傾斜して危険なためいるのがわかる。

建物の使用不可④隣接崖地や地盤等が崩れ、避難建物危険なためを破壊している。

その他

建物の使用不可⑤隣接建築物が崩れ落ち、避難建物を危険なため破壊している。

建物の使用不可⑥隣接建築物から器物（窓枠や外壁、危険なため看板、屋外機器等）が落下して避難建物の使用不可

建物を破壊（崩壊）している。

備考欄

・１つでも○がある場合は建物の使用不可
・全て「いいえ：×」となった場合→様式２「建物緊急点検チェックリスト（第２次）」へ

施設名称：記入者：（所属）
氏

名：

連絡先：

※建物緊急点検チェックリストについて…「大規模地震発生直後における施設管理者等による建物の緊急点検に係る指針（平成２７年２月内閣府（防災担当））」に基づき作成

様式２ 建物緊急点検チェックリスト（第２次）【災害時調査シート】 第回目チェック 作成日時：

第２次年月日時分

余震による危険性の調査※1 Ｒ造…鉄筋コンクリート造※2 Ｓ造…鉄骨造《各避難所の建物の構造については資料 1 を参照》

（２）隣接建築物・周辺地盤等及び構造物骨組等
調査項目

被害例

①隣接建築物や太い電柱等が避難建

物
・
周
辺
地
盤

○の場合の対処
応急対応等

危険なため物の方向へ傾いて倒れそうである。

隣接建
築

はい ：○
いいえ：×

建物の使用不可②避難建物の方向へ崩れそうな崖地

危険なためや山林がある。

建物の使用不可《Ｒ造(※1)のみ》

危険なため③周辺地盤がおおきく陥没、又は隆起建物の使用不可

している。
（約 20cm 以上の段差がある）

避
難
建物の骨組
等

《Ｓ造(※2)のみ》危険なため④窓枠が変形、又は損傷している。

建物の使用不可⑤避難建物全体、又は一部が傾いてい《Ｓ造》目安：3m あたり 1cm 以

危険なためる。※建物 1 階から順番に各階を数上の傾斜、《Ｒ造》目安：60cm あ

建物の使用不可箇所ずつ調査する。

たり 1cm 以上の傾斜《Ｓ造のみ》

危険なため⑥傾いている階があり、その階が最上建物の使用不可

階、又は上階が 1 層のみの場合、その階の柱の傾きが、1m あたり 1cm 以上ある。
《Ｓ造のみ》

危険なため⑦傾いている階があり、その階の上階

建物の使用不可が 2 層以上の場合、その階の柱の傾きが、2m あたり 1cm 以上ある。
・１つでも○がある場合は建物の使用不可
・全て「いいえ：×」となった場合→様式３「建物緊急点検チェックリスト（第３次）」へ

施設名称：記入者：（所属）
氏

名：

連絡先：

様式３ 建物緊急点検チェックリスト（第３次）【災害時調査シート】 第回目チェック 作成日時：

第３次年月日時分

余震による危険性の調査※耐力壁…主体構造の 1 つとして、建物の自重を支え、地震力や風圧力などの水平力に抵抗させる目的でつくられた壁。

（３）柱・梁等の損傷調査
調査項目

被害
最大の階
（被害例

はい ：○
いいえ：×

○の場合の対処
応急対応等《Ｓ造のみ》①柱や柱を固定する構造上重要な部材が変形、又は破断している。

危険なため建物の使用不可《Ｓ造のみ》②柱と柱の間の筋かい※が被害最大の階全体の 20％以上切れている。
※柱と柱の間に斜めに入れて補強する部材。

危険なため建物の使用不可《Ｓ造のみ》③柱と梁の接合部やボルト、部材等が破壊されている。

危険なため建物の使用不可《Ｓ造のみ》④柱の根本が、柱の固定の力が期待できないほどに著しく破壊されている。

危険なため建物の使用不可《Ｒ造のみ》⑤鉄筋が曲がり内部コンクリートも崩れ落ちている構造柱・構造梁もしくは耐力壁※が 1 本（1 面）以上ある。又は、窓や出入り口付近でサッシが曲がり床が沈下している箇所が 1 箇所以上ある。
《Ｒ造のみ》⑥大きなひび割れ（裂け目が 2mm 以上又は、深いひび割れ等）が多数あり表面のコンクリートも剥がれ落ちているが、鉄筋は曲がっておらず、内部コンクリートも落ちていない構造柱・構造梁が、全体の 10％以上ある。

危険なため建物の使用不可⑦鉄筋は曲がっていないが、壁の向こう側が透けて見える耐力壁が 10％以上ある。

危険なため建物の使用不可階）

柱・梁・
壁の損
傷

・１つでも○がある場合は建物の使用不可・全て「いいえ：×」となった場合→様式４「建物緊急点検チェックリスト（第４次）」へ危険なため建物の使用不可

施設名称：記入者：（所属）
氏

名：

連絡先：

様式４ 建物緊急点検チェックリスト（第４次）【災害時調査シート】 第第４次回目チェック 作成日時：

年月日時分

余震による危険性の調査（部分的な危険箇所等）（４）落下物の点検
調査項目

吊り
天
井屋
根

被害例

はい ：○
いいえ：×

○の場合の対処
応急対応等⑦天井が一部でも落下又は落下しそうな状態である。天井面に歪みや隙間、破損等が見られる。又は、壁際と天井の隙間（余裕）や接合部が、平常時と比べて移動・破損している。

その部屋もしくは《Ｓ造のみ》

落下しそうな場所①屋根材がずれている。

を避けて、建物の屋内運動場等は、危険なため使用不可

又は、破損していて落下の危険性が使用可能ある。
②窓枠・窓ガラスに歪みやひび割れが窓内・外装材

機器等

外

落下しそうな場所あり、落下の危険性がある。

を避けて、建物の使用可能③〔湿式壁（モルタル、タイル貼り等落下しそうな場所の壁）の場合〕モルタルやタイル等を避けて、建物のにひび割れや剥離等が見られ、落下使用可能の危険性がある。
④〔乾式壁（釘やビス止めなどで施工できる建材を使用した壁）の場合〕
外壁や内・外装板材等に隙間や顕著なずれや板の破壊が見られ、落下の可能性がある。

落下しそうな場所⑤看板・機器（タンクやクーラー用の落下しそうな場所屋外機器など）が傾斜している。

を避けて、建物の照明や吊り物が部分的にずれてお使用可能を避けて、建物の使用可能

り、落下の危険性がある。
⑥屋外階段が傾斜、破損している。

屋外階段周辺を避けて、建物の使用階段可能

・全て「いいえ：×」の場合は、建物の使用可能
・「はい：○」の項目がある場合は、該当箇所について立入禁止措置を行った上で、建物の使用可能（吊り天井の項目を除く）《以上で建物緊急点検は終了です》

施設名称：記入者：（所属）
氏

名：

連絡先：

様式５

避難所開設報告書
避難所開設報告書～開設後すぐ※避難所を開設したら、災害対策本部（ＦＡＸ：２２‐３３１９）までファックスしてください。

ファックスが使えない場合には、下記通信欄の内容を災害対策本部（ＴＥＬ：２２－１１１１）まで連絡してください。
※

わかる範囲で構いませんので、速やかに報告してください。
避難所名
開設日時

年

（いずれか時分

日時分

報告者名

２ 避難指示３ 緊急安全確保
４ 自主避難報告日時

年

避難所FAX

連絡手段

その他

避日

１ 高齢者等避難

避難理由に○）

月

月

－

－

・電話番号の状況
等－

ああ人（男性

避難者数・避難世帯数人・女性人・その他世帯

難所－

避難所の応急危険度判定（いずれかに○）
建物緊急点検チェックリスト
による点検（いずれかに○）
ライフラインの状況（当てはまるもの全てに○）

未実施

安全

実施済

未実施

要注意

危険断水 停電 ガス停 電話不通 携帯電話不通

緊急を要する事項（負傷者等の状況を中心に具体的に箇条書きで記入してください）

参集した避難所管理職員：参集した避難所担当職員：参集した避難所参集職員：人）様式６ 避難所受付シート

様式７ 避難者カード