(自主点検表2)

大山崎町

自主点検表【介護予防認知症対応型共同生活介護】(令和３年度版)●チェックポイントに対する「評価」欄の記入要領(例)・満たしている… ○・一部満たしていない … △・満たしていない
… ×
・該当なし
… ―
※満たしていないものがあった場合、「備考」欄に
ること。

事業所名
点検年月日 令和
記入者

職名

年

月

日

氏名

その内容を記載す

●凡例
条例第3号

…

「大山崎町指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例」 (平成25年3月31日 大山崎町条例第3号)

条例第4号

…

「大山崎町指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに指定
地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準を定める条例」 (平成25年3月31日 大山崎町条例第4号)

平18老計発0331004他… 「指定地域密着型サービス及び指定地域密着型介護予防サービスに関する基準について」(平成18年3月31日 老計発第0331004号、老振発第0331004号、老老発第0331017号)
平18厚告128… 「指定地域密着型介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準」(平成18年3月14日 厚生労働省告示第128号)
平18老計発0331005他… 「指定地域密着型サービス介護給付費単位数表に関する事項」(平成18年3月31日 老計発第0331005号、老振発第0331005号、老老発第0331018号)
法…介護保険法施行法 …介護保険法施行法
政令…介護保険法施行令
施行規則…介護保険法施行規則
厚令…厚生省令又は厚生労働省令
厚告…厚生省告示又は厚生労働省告示
0 総則
項目
基準
1 地域密着型 ① 地域密着型介護予防サービス事業者は、
介護予防サー
利用者の意思及び人格を尊重して、常にビスの事業の利用者の立場に立ったサービスの提供に一般原則
努めなければならない。

老発…厚生省老人保健福祉局長通知
老企…厚生省老人保健福祉局企画課長通知
老計…厚生省老人保健福祉局老人福祉計画課長通知
老振…厚生省老人保健福祉局振興課長通知
老健…厚生省老人保健福祉局老人保健課長通知
老老…厚生労働省老健局老人保健課長通知

根拠条文
条例第4号
第3条

チェックポイント▲サービス提供について、左記の取扱いとしているか。

② 地域密着型介護予防サービス事業者は、
地域密着型介護予防サービスの事業を運営するに当たっては、当該事業所が所在する地域との結び付きを重視し、町、他の地域密着型介護予防サービス事業者又は介護予防サービス事業者（法第８条の２第１項に規定する介護予防サービス事業を行う者をいう。）その他の保健医療
サービス及び福祉サービスを提供する者との連携に努めなければならない。

▲地域密着型サービスの事業の運営について、左記の取扱いとしているか。

③ 地域密着型介護予防サービス事業者は、利用者の人権の擁護、虐待の防止等のため、必要な体制の整備を行うとともに、その従業者に対し、研修を実施すること等の措置を講ずるよう努めなければならない。

▲利用者の人権の擁護、虐待の防止等について、左記の取扱いとしているか。

④ 地域密着型サービス事業者は、地域密着▲地域密着型サービス（介護予防認知症対応型共同生活介護）1／36ページ

評価

備考

項目

基準
型サービスを提供するに当たっては、法第118条の２第１項に規定する介護保険等
関連情報その他必要な情報を活用し、適切かつ有効に行うよう努めなければなら
ない。

根拠条文

チェックポイントの提供について、左記の取扱いとしている
か。

評価

備考

評価

備考

評価

備考

※ 介護保険等関連情報等を活用し、事業所単位でＰＤＣＡサイクルを構築・推進することにより、提供するサービスの質の向上に努めなければならない。
この場合において「科学的介護情報システム（LIFE：Long-termcare
Information system For Evidence)」に情報を提供し、情報及びフィードバック情報を活用することが望ましい。
(平18老計発0331004他 第3の一の4(1)2 暴力団員等 ① 地域密着型サービスの事業を行う事業所の排除の従業者は、大山崎町暴力団排除条例（平成24年大山崎町条例第19号）第２条
第２号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。）又は同条第4号に規定する暴力団密接関係者であってはならな
い。

▲従業者について、左記の取扱いとしているか。

② 地域密着型サービスの事業を行う事業所
は、その運営について、大山崎町暴力団排除条例第２条第３項に規定する暴力団員等の支配を受けてはならない。

▲事業所の運営について、左記の取扱いとしているか。

1 基本方針項目
1 基本方針基準指定地域密着型介護予防サービスに該当する介護予防認知症対応型共同生活介護の事業は、その認知症である利用者が可
能な限り共同生活住居において、家庭的な環境と地域住民との交流の下で入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の支援及び機能訓練を行うことにより、利用者の心身機能の維持回復を図り、もって利用者の生活機能の維持又は向上を目指すものでなければならない。

根拠条文
条例第4号
第70条

チェックポイント▲サービスについて、左記の取扱いとしているか。

※ 認知症の原因となる疾患が急性の状態にある者は、共同生活住居において共同生活を送ることに支障があると考えられることから、サービスの対象とはならないものである。
(平18老計発0331004他 第3の五の1)

2 人員に関する基準
基準
項目
1 従業者の員 ① 事業者は、当該事業を行う事業所の共同数
生活住居ごとに、次の各号に掲げる従業者を置かなければならない。
一 管理者 １
二 介護職員 夜間及び深夜の時間帯以外の時間帯にサービスの提供に当たる介
護職員を、常勤換算方法で、共同生活
住居の利用者の数が３又はその端数を増すごとに１以上とするほか、夜間及び深夜の時間帯を通じて１以上の介護職員に夜間及び深夜の勤務を行わせるために必要な数以上
三 計画作成担当者 １以上

根拠条文
条例第4号
第71条

チェックポイント▲介護従業者を左記により配置しているか。
・管理者
・日勤の介護従業者
・夜勤の介護従業者
・計画作成担当者●常勤の勤務時間数
時間/週●夜間及び深夜の時間帯：～翌：※ 常勤換算方法とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数（32時間を下回る場合は32（介護予防認知症対応型共同生活介護）2／36ページ

項目

基準
根拠条文
チェックポイント時間を基本とする。）で除することにより、当該事業所の従業者の員数を常勤の従業者の員数に換算する方法をいうものである。
※ この場合の勤務延べ時間数は、当該事業所の指定に係る事業のサービスに従事する勤務時間の延べ数であり、例えば、小規模多機能型居宅介護事業所と認知症対応型共同生活介護事業所を併設している場合であって、ある従業者が小規模多機能型居宅介護従業者と認知症対応型
共同生活介護従業者を兼務する場合、小規模多機能型居宅介護事業所の小規模多機能型居宅介護従業者の勤務延時間数には、小規模多機能型居宅介護従業者としての勤務時間だけを算入することとなるものであること。
※ ただし、雇用の分野における男女の均等な機会及び待遇の確保等に関する法律（昭和47年法律第113号）第13条第１項に規定する措置（以下「母性健康管理措置」という。）又は育児休業、介護休業等育児又は家族介護を行う労働者の福祉に関する法律（平成３年法律第76号。以
下「育児・介護休業法」という。）第23条第１項、同条第３項又は同法第24条に規定する所定労働時間の短縮等の措置（以下「育児及び介護のための所定労働時間の短縮等の措置」という。）が講じられている場合、30時間以上の勤務で、常勤換算方法での計算に当たり、常勤の従業者が勤務すべき時間数を満たしたものとし、１として取り扱うことを可能とする。
(平18老計発0331004他 第2の2(1))※ 介護従業者については、利用者が認知症を有する者であることから、認知症の介護等に対する知識、経験を有する者であることを原則とする。なお、これ以外の介護従業者にあっても研修の機会を確保することなどにより質の向上を図るものとする。
※ 夜間及び深夜の時間帯は、それぞれの事業所ごとに、利用者の生活サ
イクルに応じて､１日の活動の終了時刻から開始時刻までを基本として設定するものとし､これに対応して、夜間及び深夜の時間帯以外のサービスの提供に必要な介護従業者及び夜間及び深夜の勤務を行わせるために必要な介護従業者を確保するものとする。
※ 例えば、利用者を８人とし、常勤の勤務時間を１日８時間とし、午後９時から午前６時までを夜間及び深夜の時間帯とした場合、午前６時
から午後９時までの15時間の間に、８時間×３人＝延べ24時間分のサービスが提供され、かつ、当該時間帯においては、常に介護従業者が１人以上確保されていることが必要となる。また、午後９時から午前６時までは、夜間及び深夜の勤務を行う介護従業者が１人以上確保されていることが必要となる。
(平18老計発0331004他 第4の一)

2 管理者① 1①一に規定する管理者は、専らその職務 条例第4号に従事する常勤の者でなければならな
第72条
い。ただし、共同生活住居の管理上支障がない場合は、当該共同生活住居の他の職務に従事し、又は同一敷地内にある他の事業所、施設等若しくは併設する小規
模多機能型居宅介護事業所若しくは看護
小規模多機能型居宅介護事業所の職務に従事することができる。

▲管理者を左記により配置しているか。

※ 管理者は、常勤であり、かつ、原則として専ら事業所の管理業務に従事するものである。ただし、以下の場合であって、当該事業所の管理業務に支障がないときは、他の職務を兼ねることができるものとする。
イ 当該事業所の介護従業者としての職務に従事する場合
ロ 同一敷地内にある又は道路を隔てて隣接する等、特に当該事業所の管理業務に支障がない認められる範囲内に他の事業所、施設等がある場合に、当該他の事業所、施設等の管理者又は従業者としての職務に従事する場合（この場合の他の事業所、施設等の事業の内容は問わないが、例えば、併設される訪問系サービスの事業所のサービ
ス提供を行う事業者との兼務は一般的には管理業務に支障があると思われると考えられるが、訪問系サービス事業所における勤務時間が極めて限られている職員の場合には、例外的に認められる場合もありうる。）。
なお、１の事業所に複数の共同生活住居を設ける場合、それぞれの共同生活住居の管理上支障がない場合は、同一事業所の他の共同生活住
居との兼務もできるものとする。

（介護予防認知症対応型共同生活介護）3／36ページ

評価

備考

項目

基準
(平18老計発0331004他 第4の一)

根拠条文② 管理者は、適切なサービスを提供するために必要な知識及び経験を有し、特別養護老人ホーム、老人デイサービスセン
ター、介護老人保健施設、介護医療院、認知症対応型共同生活介護事業所等の従業者又は訪問介護員等として、３年以上認知症である者の介護に従事した経験を有する者であって、厚生労働大臣が定める研修を修了しているものでなければならない。

チェックポイント▲管理者は左記の要件を満たしているか。

※ 厚生労働大臣が定める研修「認知症対応型サービス事業管理者研修」(平18老計発0331006他)
3 介護職員① 1①二の利用者の数は、前年度の平均値と 条例第4号
する。ただし、新規に指定を受ける場合 第71条
は、推定数による。

▲①の二の利用者の数について、左記の取扱
いとしているか。

② 1①二に規定する介護職員のうち１以上の者は、常勤でなければならない。

▲常勤について、左記の要件を満たしているか。
▲介護職員について、左記の取扱いとしているか。

③ 事業所に、小規模多機能型居宅介護事業所が併設されている場合において、1①
二、3①及び②に定める基準を満たす介護職員を置くほか、条例第３号第82条に定める小規模多機能型居宅介護事業所の人員に関する基準を満たす従業者を置いているときは、当該介護職員は、当該小規
模多機能型居宅介護事業所の職務に従事することができる。

※ 介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の職務に従事する夜勤職員については、当該事業所に小規模多機能型居宅介護事業所が併設され、以下の要件を満たすほか、入居者の処遇に支障がないと認められる場合に限り、小規模多機能型居宅介護事業所の職務を兼ねることができる。
イ 介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の定員と小規模多機能型
居宅介護事業所の泊まり定員の合計が９人以内であること。
ロ 介護予防認知症対応型共同生活介護事業所と小規模多機能型居宅介
護事業所が同一階に隣接しており、一体的な運用が可能な構造であること。
※ 事業所と地域密着型特定施設、地域密着型介護老人福祉施設又は介護療養型医療施設事業所双方に、それぞれの人員に関する基準を満たす
従業者を置いているときは、従業者はそれぞれの事業所の業務に従事できるものであること。従業者のうち介護職員については、「居住」に移行してからもなじみの関係を保てるよう、小規模多機能型居宅介護事業所と「居住」の事業所は、人員としては一体のものとして、運営することを認めたものである。
※ また、看護職員については、当該介護予防認知症対応型共同生活介護事業所に上記の施設等のいずれかが併設されている場合のこれらの施設等が同一敷地内又は道路を隔てて隣接する等、特に当該事業所の看護職員の業務に支障がないと認められる範囲内にある場合に、当該他の施設等の職務に従事することができることとしたものである。
(平18老計発0331004他 第3の四の2(1))
4 計画作成担 ① 1①三に規定する計画作成担当者は、保健 条例第4号
当者
医療サービス又は福祉サービスの利用に 第71条
係る計画の作成に関し知識及び経験を有する者であって介護予防認知症対応型共
同生活介護計画の作成を担当させるのに適当と認められ、専らその職務に従事する者でなければならない。ただし、利用者の処遇に支障がない場合は、共同生活
住居における他の職務に従事することが▲計画作成担当者を左記により配置しているか。

（介護予防認知症対応型共同生活介護）4／36ページ

評価

備考

項目

基準

根拠条文

チェックポイントできる。
※ 計画作成担当者は、利用者の処遇に支障がない場合は、管理者との兼務もできるものとする。
(平18老計発0331004他 第4の一)② ①の計画作成担当者は、厚生労働大臣が定める研修を修了している者でなければならない。

▲計画作成担当者は左記の要件を満たしているか。

※ 厚生労働大臣が定める研修「実践者研修」又は「基礎課程」(平18老計発0331006他)※ 計画作成担当者は、上記において必要とされる研修に加え、更に専門性を高めるための研修を受講するよう努めるものとする。
(平18老計発0331004他 第4の一)③ ①の計画作成担当者のうち１以上の者
は、介護支援専門員をもって充てなければならない。ただし、併設する小規模多機能型居宅介護事業所の介護支援専門員との連携を図ることにより介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の効果的な運営を期待することができる場合であって、利用者の処遇に支障がないときは、これを置かないことができる。

▲計画作成担当者について、左記の取扱いとしているか。

※ 計画作成担当者は、共同生活住居ごとにおかなければならない。
※ １の共同生活住居を有する事業所にあっては、当該計画作成担当者は介護支援専門員をもって充てなければならない。
※ ２以上の共同生活住居を有する事業所にあっては、計画作成担当者のうち少なくとも１人は介護支援専門員をもって充てなければならない。
(平18老計発0331004他 第4の一)④ ③の介護支援専門員は、介護支援専門員
でない他の計画作成担当者の業務を監督するものとする。

▲介護支援専門員について、左記の取扱いとしているか。

⑤ 介護支援専門員でない計画作成担当者
は、特別養護老人ホームの生活相談員や介護老人保健施設の支援相談員その他の認知症である者の介護サービスに係る計画の作成に関し実務経験を有すると認められる者をもって充てることができる。

▲介護支援専門員でない計画作成担当者は、左記の要件を満たしているか。

5 従業員の員数の基準の特例

事業者が認知症対応型共同生活介護事業 条例第4号
者の指定を併せて受け、かつ、認知症対 第71条第10応型共同生活介護の事業と介護予防認知 項症対応型共同生活介護の事業とが同一の事業所において一体的に運営されている
場合については、条例第３号第110条第１項から第９項までに規定する人員に関する基準を満たすことをもって、1①二及び三、３、４に規定する基準を満たしているものとみなすことができる。

▲左記の場合について要件を満たしている
か。

6 代表者

事業者の代表者は、特別養護老人ホー
ム、老人デイサービスセンター、介護老人保健施設、介護医療院、認知症対応型
共同生活介護事業所等の従業者若しくは訪問介護員等として認知症である者の介護に従事した経験を有する者又は保健医療サービス若しくは福祉サービスの提供を行う事業の経営に携わった経験を有する者であって、厚生労働大臣が定める研

条例第4号
第73条

▲代表者は左記の要件を満たしているか。

（介護予防認知症対応型共同生活介護）5／36ページ

評価

備考

項目

基準
修を修了しているものでなければならな
い。

根拠条文

チェックポイント

評価

備考

評価

所見

※ 厚生労働大臣が定める研修「認知症対応型サービス事業開設者研修」(平18老計発0331006他)※ 代表者とは、基本的には、運営している法人の代表者であり、理事長
や代表取締役が該当するが、法人の規模によって、理事長や代表取締役をその法人の地域密着型サービス部門の代表者として扱うのは合理的でないと判断される場合においては、地域密着型サービスの事業部門の責任者などを代表者として差し支えない。したがって、事業所の指定申請書に記載する代表者と異なることはあり得る。なお、管理者とは、各事業所の責任者を指すものであり、各法人の代表者とは異なるが、例えば、法人が１つの介護サービス事業所のみを運営している
場合は、代表者と管理者が同一であることもあるものである。
※ 経験とは、特別養護老人ホーム、老人デイサービスセンター、介護老人保健施設、小規模多機能型居宅介護事業所、認知症対応型共同生活
介護事業所、複合型サービス事業所等の職員か訪問介護員等として認知症高齢者の介護に携わった経験や、あるいは、保健医療サービスや
福祉サービスの経営に直接携わったことがあればよく、一律の経験年数の制約は設けていない。なお、経験の有無については個々のケースごとに判断するものとする。また、これらのサービスは、高齢者に対して直接ケアを行っているものを想定しており、医療系サービスとしては医療機関や訪問看護ステーションなど、福祉サービスとしては特別養護老人ホームなどが考えられるものである。
(平18老計発0331004他 第4の一)

3 設備に関する基準
基準
項目
1 入居定員等 ① 事業所は、共同生活住居を有するものとし、その数は１以上３以下（サテライト型事業所にあっては、１又は２）とす
る。

根拠条文
条例第4号
第74条

チェックポイント▲事業所は左記の要件を満たしているか。

※ 平成18年４月１日に現に２を超える共同生活住居を有しているものについては、当分の間、当該共同生活住居を有することができるものとする。
(平18厚令36附則第7条)※ １の事業所に複数の共同生活住居を設ける場合であっても、居間、食堂及び台所については、それぞれ共同生活住居ごとの専用の設備でなければならない。
※ また、併設の事業所において行われる他のサービスの利用者がこれらの設備を共用することも原則として不可とする。ただし、サービスを地域に開かれたものとするために有効であると考えられる共用型認知症対応型通所介護を、介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の居間又は食堂において行うことは可能であるが、その場合にあっても、家庭的な雰囲気を維持する観点から、共用型認知症対応型通所介護の利用者は、共同生活住居ごとに、同一の時間帯において３人を上限とし、当該介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の利用者の生活に支障のない範囲で居間又は食堂を利用することが必要である。
※ それぞれの共同生活住居に対し、緊急時に速やかに対処できる距離、位置関係にあるなど、管理上特に支障がないと認められる場合は、事務室については兼用であっても差し支えない。
(平18老計発0331004他 第4の一)② 共同生活住居は、その入居定員を５人以上９人以下とする。
2 設備、備品 ① 事業者は、事業所の共同生活住居ごとに居室、居間、食堂、台所、浴室、消火設等
備その他の非常災害に際して必要な設備
その他利用者が日常生活を営む上で必要な設備を設けるものとする。

▲入居定員は左記の要件を満たしているか。
条例第4号
第74条

▲共同生活住居は左記の設備を備えているか。

（介護予防認知症対応型共同生活介護）6／36ページ

項目

基準

根拠条文

チェックポイント※ 消火設備その他の非常災害に際して必要な設備とは、消防法その他の法令等に規定された設備を示しており、それらの設備を確実に設置しなければならないものである。なお、介護予防認知症対応型共同生活
介護事業所については、平成27年４月から、改正後の消防法施行令が施行され、原則として、全ての事業所でスプリンクラー設備の設置が義務づけられているので、留意されたい。
(平18老計発0331004他 第4の一)② 事業所は、利用者の家族との交流の機会の確保や地域住民との交流を図る観点から、住宅地又は住宅地と同程度に利用者の家族や地域住民との交流の機会が確保される地域にあるようにしなければならない。

▲事業所は左記の要件を満たしているか。

※ 介護予防認知症対応型共同生活介護が、利用者と職員とのなじみの関係を構築しながらサービスを提供するものであることに鑑み、事業所と他の施設・事業所との併設については、介護予防認知症対応型共同生活介護として適切なサービスが提供されることを前提に認められるものであることに留意すること。
(平18老計発0331004他 第4の一)③ 事業者は、事業所の共同生活住居ごとに次の各号に掲げる基準を満たす居室を設けなければならない。
一 １の居室の定員は、１人とすること。
ただし、利用者の処遇上必要と認められる場合は、２人とすることができ
二 1の居室の床面積は、7.43㎡以上とすること。

▲事業所は左記の要件を満たしているか。
▲居室定員は左記の要件を満たしているか。
▲居室床面積は左記の要件を満たしているか。

※ 居室を２人部屋とすることができる場合とは、例えば、夫婦で居室を利用する場合などであって、事業者の都合により一方的に２人部屋とするべきではない。なお、２人部屋については、特に居室面積の最低基準は示していないが、充分な広さを確保しなければならないものとする。
(平18老計発0331004他 第4の一）※ 生活の場であることを基本に、収納設備は別途確保するなど利用者の私物等も置くことができる充分な広さを有するものとすること。
※ 居室とは、廊下、居間等につながる出入口があり、他の居室と明確に区分されているものをいい、単にカーテンや簡易なパネル等で室内を区分しただけと認められるものは含まれないこと。ただし、一般の住宅を改修している場合など、建物の構造上、各居室間がふすま等で仕切られている場合は、この限りでない。
(平18老計発0331004他 第4の一）※ 平成18年４月１日に現に7.43㎡を下回る面積の居室を有している場合
は、平成18年３月31日において「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準の一部を改正する省令」（平11厚令96）附
則第２項の規定の適用を受けていたものについては、②の二の規定は適用しない。
(平18老計発0331004他 第4の一）④ 事業者が事業所の共同生活住居ごとに設ける居間及び食堂は、同一の場所とする
ことができる。

▲居間及び食堂は左記の要件を満たしているか。

※ 同一の室内とする場合であっても、居間、食堂のそれぞれの機能が独立していることが望ましい。また、その広さについても原則として利用者及び介護従業者が一堂に会するのに充分な広さを確保するものとする。
(平18老計発0331004他 第4の一)
3 設備等の特事業者が認知症対応型共同生活介護事業

条例第4号▲左記の場合について（介護予防認知症対応型共同生活介護）7／36ページ

評価

備考

項目
例基準

基準
根拠条文
者の指定を併せて受け、かつ、介護予防 第74条
認知症対応型共同生活介護の事業と認知症対応型共同生活介護の事業とが同一の事業所において一体的に運営されている
場合については、条例第３号第113条第１項から第６項までに規定する設備に関する基準を満たすことをもって、①～④に規定する基準を満たしているものとみなすことができる。

4 運営に関する基準
基準
項目
1 内容及び手 ① 事業者は、サービスの提供の開始に際し、あらかじめ、利用申込者又はその家続の説明及び族に対し、条例第４号第80条に規定する
同意
重要事項に関する規程、介護職員の勤務の体制その他の利用申込者のサービスの選択に資すると認められる重要事項を記した文書を交付して説明を行い、当該提供の開始について利用申込者の同意を得なければならない。

根拠条文
条例第4号
第86条

チェックポイント
要件を満たしている
か。

評価

備考

チェックポイント評価▲ 内容・手続の説明・同意について、左記の取扱いとしているか。

備考

条例第4号
第11条準用※ 事業者は、利用者に対し適切なサービスを提供するため、その提供の開始に際し、あらかじめ、利用申込者又はその家族に対し、利用申込
者がサービスを選択するために必要な以下の重要事項について、わかりやすい説明書やパンフレット等の文書を交付して懇切丁寧に説明を行い、当該事業所からサービスの提供を受けることにつき同意を得なければならないこととしたものである。なお、当該同意については、書面によって確認することが望ましいものである。
・ 当該事業所の重要事項に関する規程の概要
・ 従業者の勤務体制
・ 事故発生時の対応
・ 苦情処理の体制 等(平18老計発0331004他 第4の一)② 事業者は、利用申込者又はその家族からの申出があった場合には、①の規定による文書の交付に代えて、④で定めるところにより、当該利用申込者又はその家族の承諾を得て、当該文書に記すべき重要事項を電子情報処理組織を使用する方法
その他の情報通信の技術を利用する方法
であって⑤で定めるもの（以下「電磁的方法」という。）により提供することができる。この場合において、当該事業者
は、当該文書を交付したものとみなす。

▲電磁的方法による文書の交付について、左記の取扱いとしているか。

③ ②の規定による承諾を得た事業者は、当該利用申込者又はその家族から文書又は電磁的方法により電磁的方法による提供を受けない旨の申出があった場合は、当該利用申込者又はその家族に対し、①に規定する重要事項の提供を電磁的方法によってしてはならない。ただし、当該利用申込者又はその家族が再び②の規定による承諾をした場合は、この限りでない。

▲電磁的方法による提供を受けない旨の申出があった場合について、左記の取扱いとしているか。

④ 事業者は、②の規定により①に規定する重要事項を提供しようとするときは、あらかじめ、利用申込者又はその家族に対し、その用いる次の各号に掲げる電磁的方法の種類及び内容を示し、文書又は電磁的方法による承諾を得なければならない。

▲電磁的方法により重要事項を提供する場
合、左記の取扱いとしているか。

（介護予防認知症対応型共同生活介護）8／36ページ

項目

2 提供拒否の禁止基準
一 ⑤の各号に規定する方法のうち事業者が使用するもの二 ⑤に規定するファイルへの記録の方式

根拠条文

チェックポイント⑤ ②の電磁的方法は、次の各号に掲げるものとする。
一 電子情報処理組織（事業者の使用に係る電子計算機と、利用申込者又はその家族の使用に係る電子計算機とを電気通信回線で接続したものをいう。）を使用する方法のうちイ又はロに掲げるものイ 電子情報処理組織を通じて送信し、受信者の使用に係る電子計算機に備えられたファイルに記録する方法
ロ 事業者の使用に係る電子計算機に備えられたファイルに記録された④に規定する重要事項を電気通信回線を通じて利用申込者又はその家族の閲覧に供し、当該利用申込者又はその家族の使用に係る電子計算機に備えられたファイルに当該重要事項を記録する方法（電磁的方法による提供を受ける旨の承諾又は受けない旨の申出をする場合にあっては、事業者の使用に係る電子計算機に備えられたファイルにその旨を記録する方法）
二 磁気ディスク、シー・ディー・ロムその他これらに準ずる方法により一定の事項を確実に記録しておくことができる物をもって調製するファイルに④に規定する重要事項を記録したものを交付する方法▲電磁的方法について、左記の取扱いとしているか。

⑥ ⑤に掲げる方法は、利用申込者又はその家族が⑤一のイ及びロ並びに⑤二に規定するファイルへの記録を出力することにより文書を作成することができるものでなければならない。

▲電磁的方法について、左記の取扱いとしているか。

事業者は、正当な理由なくサービスの提供を拒んではならない。

条例第4号
第86条

▲サービス提供拒否について、左記の取扱いとしているか。

条例第4号
第12条準用※ サービス提供を拒むことのできる正当な理由がある場合とは、① 当該事業所の現員からは利用申込に応じきれない場合② 利用申込者の居住地が当該事業所の通常の事業の実施地域外である
場合、その他利用申込者に対し自ら適切なサービスを提供することが困難な場合(平18老計発0331004他 第4の一)
3 受給資格等 ① 事業者は、サービスの提供を求められたの確認
場合は、その者の提示する被保険者証によって、被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間を確かめる
ものとする。

条例第4号
第86条▲被保険者証での確認について、左記の取扱
いとしているか。

条例第4号
第14条準用

② 事業者は、前項の被保険者証に、法第115条の13第２項の規定により認定審査会意見が記載されているときは、当該認定審査会意見に配慮して、サービスを提供するように努めなければならない。
4 要介護認定 ① 事業者は、サービスの提供の開始に際

条例第4号▲左記の場合、必要な（介護予防認知症対応型共同生活介護）9／36ページ

評価

備考

項目
の申請に係る
援助

基準
し、要介護認定を受けていない利用申込者については、要介護認定の申請が既に行われているかどうかを確認し、申請が行われていない場合は、当該利用申込者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行わなければな
らない。

根拠条文
第86条
条例第4号
第15条準用

② 事業者は、介護予防支援（法第８条の２
第16項に規定する介護予防支援をいう。）が利用者に対して行われていない等の場合であって必要と認めるときは、
要支援認定の更新の申請が、遅くとも当該利用者が受けている要支援認定の有効期間が終了する日の30日前にはなされる
よう、必要な援助を行わなければならな
い。
5 入退居

① サービスは、要支援者であって認知症であるもののうち、少人数による共同生活を営むことに支障がない者に提供するものとする。

チェックポイント
援助を行っているか。

▲左記の場合、必要な援助を行っているか。

条例第4号
第75条

▲サービスについて、左記の取扱いとしているか。

② 事業者は、入居申込者の入居に際しては、主治の医師の診断書等により当該入居申込者が認知症である者であることの確認をしなければならない。

▲入居に際し、左記の取扱いとしているか。

③ 事業者は、入居申込者が入院治療を要する者であること等入居申込者に対し自ら必要なサービスを提供することが困難であると認めた場合は、適切な他の介護予
防認知症対応型共同生活介護事業者、病院又は診療所を紹介する等の適切な措置を速やかに講じなければならない。

▲サービス提供困難時の場合、左記の取扱いとしているか。

※ 「自ら必要なサービスを提供することが困難であると認めた場合」とは、入居申込者が１の基本方針により利用対象者に該当しない者である場合のほか、入居申込者が入院治療を要する者である場合、当該事
業所の入居者数が既に定員に達している場合等であり、これらの場合には、適切な他の認知症対応型共同生活介護事業者、介護保険施設、病院又は診療所を紹介する等の適切な措置を速やかに講じなければならない。
(平18老計発0331004他 第4の一)④ 事業者は、入居申込者の入居に際しては、その者の心身の状況、生活歴、病歴等の把握に努めなければならない。

▲入居に際し、左記の取扱いとしているか。

※ 入居申込者が家族による入居契約締結の代理や援助が必要であると認
められながら、これらが期待できない場合については、市町村とも連携し、成年後見制度や権利擁護に関する事業等の活用を可能な限り図ることとする。
(平18老計発0331004他 第4の一)⑤ 事業者は、利用者の退居の際には、利用者及びその家族の希望を踏まえた上で、退居後の生活環境や介護の継続性に配慮し、退居に必要な援助を行わなければならない。

▲退居に際し、左記の取扱いとしているか。

⑥ 事業者は、利用者の退居に際しては、利用者又はその家族に対し、適切な指導を行うとともに、介護予防支援事業者等への情報の提供及び保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めなければならない。

▲退居に際し、左記の取扱いとしているか。

（介護予防認知症対応型共同生活介護）10／36ページ

評価

備考

項目

基準

6 サービスの ① 事業者は、入居に際しては入居の年月日
提供の記録
及び入居している事業所の名称を、退居に際しては退居の年月日を、利用者の被保険者証に記載しなければならない。

根拠条文

チェックポイント

条例第4号
第76条

▲被保険者証への記載について、左記の取扱
いとしているか。

② 事業者は、サービスを提供した際には、提供した具体的なサービスの内容等を記録しなければならない。

▲サービス提供の記録
について、左記の取扱
いとしているか。

※ 記録しなければならない事項は、次のとおり。
・ サービスの提供日・ サービスの内容
・ 利用者の状況
・ その他必要な事項(平18老計発0331004他 第4の一)
7 利用料等の ① 事業者は、法定代理受領サービスに該当受領するサービスを提供した際には、その利用者から利用料の一部として、当該サービスに係る地域密着型介護予防サービス
費用基準額から当該事業者に支払われる
地域密着型介護予防サービス費の額を控除して得た額の支払を受けるものとする。
② 事業者は、法定代理受領サービスに該当しないサービスを提供した際にその利用者から支払を受ける利用料の額と、当該サービスに係る地域密着型介護予防サー
ビス費用基準額との間に、不合理な差額が生じないようにしなければならない。

条例第4号
第77条

▲介護予防サービス利用料の受領について、左記の取扱いとしているか。

▲利用料の公平性について、左記の取扱いとしているか。

※ 事業者は、法定代理受領サービスとして提供されるサービスについての利用者負担として、地域密着型介護サービス費用基準額の１割、２割又は３割（法の規定により保険給付の率が異なる場合については、それに応じた割合）の支払を受けなければならないことを規定したものである。
(平18老計発0331004他 第3の一の4(13)①準用）※ 一方の管理経費の他方への転嫁等による不合理な差額を設けてはならないこととしたものである。なお、そもそも介護保険給付の対象となる認知症対応型通所介護のサービスと明確に区分されるサービスについては、次のような方法により別の料金設定をして差し支えない。
イ 利用者に、当該事業が介護予防認知症対応型共同生活介護の事業とは別事業であり、当該サービスが介護保険給付の対象とならない
サービスであることを説明し、理解を得ること。
ロ 該当事業の目的、運営方針、利用料等が、認知症対応型共同生活介
護事業所の運営規程とは別に定められていること。
ハ 認知症対応型共同生活介護の事業の会計と区分していること。
(平18老計発0331004他 第4の一)③ 事業者は、①、②の支払を受ける額のほか、次の各号に掲げる費用の額の支払を利用者から受けることができる。
一 食材料費二 理美容代
三 おむつ代
四 一～三に掲げるもののほか、サービスにおいて提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用であって、その利用者に負担させることが適当と認められるもの▲介護予防サービス以外の利用料の受領について、左記の取扱いとしているか。

※ 保険給付の対象となっているサービスと明確に区分されないあいまい
な名目による費用の支払を受けることは認めないこととしたものである。

（介護予防認知症対応型共同生活介護）11／36ページ

評価

備考

項目

基準
根拠条文
チェックポイント※ ③の四の費用の具体的な範囲については、「通所介護等における日常生活に要する費用の取扱いについて」（平12老企54）によるものとする。
(平18老計発0331004他 第4の一)※ 事業者は、地域密着型介護予防サービスその他のサービスの提供に要した費用につき、その支払を受ける際、当該支払をした要支援被保険者に対し、領収証を交付しなければならない。
(法第41条第8項準用)※ 事業者は、領収証に、要支援被保険者から支払を受けた費用の額のうち、サービス費用の額、食事の提供に要した費用の額及び滞在に要した費用の額に係るもの並びにその他の費用の額を区分して記載し、当該その他の費用の額についてはそれぞれ個別の費用ごとに区分して記載しなければならない。
(施行規則第65条準用)④ 事業者は、③の費用の額に係るサービスの提供に当たっては、あらかじめ、利用者又はその家族に対し、当該サービスの内容及び費用について説明を行い、利用者の同意を得なければならない。

▲③のサービス提供に当たり、左記の取扱いとしているか。

※ 同意については、利用者等及び事業者双方の保護の立場から、当該サービス内容及び費用の額を明示した文書に、利用者の署名を受けることにより行うものとする。
※ この同意書による確認は、日常生活費等の実費受領の必要が生じるごとに、その受領のたびに逐次行う必要はなく、利用の申込み時の重要事項説明に際し、日常生活費等に係る具体的なサービスの内容及び費用の額について説明を行い、これらを明示した同意書により包括的に確認する方法が基本となるが、以後当該同意書に記載されていない日
常生活費等について別途受領する必要が生じたときは、その都度、同意書により確認するものとする。
※ 利用者がその嗜好又は個別の生活上の必要に応じて購入等を行う便宜の提供に当たっては、日常生活費等と同様の取扱いが適当である。
(平12老振75他）
8 保険給付の請求のための証明書の交付事業者は、法定代理受領サービスに該当しないサービスに係る利用料の支払を受けた場合は、提供したサービスの内容、費用の額その他必要と認められる事項を記載したサービス提供証明書を利用者に対して交付しなければならない。

9 サービスの ① サービスは、利用者の介護予防に資する
基本取扱方針よう、その目標を設定し、計画的に行われなければならない。

条例第4号
第86条
条例第4号
第23条準用
条例第4号
第87条▲サービス提供証明書の交付について、左記の取扱いとしているか。

▲サービスについて、左記の取扱いとしているか。

② 事業者は、サービスの提供に当たっては、利用者ができる限り要介護状態とならないで自立した日常生活を営むことができるよう支援することを目的とするものであることを常に意識してサービスの提供に当たらなければならない。

▲サービスについて、左記の取扱いとしているか。

③ 事業者は、利用者がその有する能力を最大限活用することができるような方法によるサービスの提供に努めることとし、利用者が有する能力を阻害する等の不適
切なサービスの提供を行わないよう配慮
しなければならない。

▲サービスについて、左記の取扱いとしているか。

④ 事業者は、サービスの提供に当たっては、利用者とのコミュニケーションを十分に図ることその他の様々な方法により、利用者が主体的に事業に参加するよう適切な働きかけに努めなければならな▲サービスについて、左記の取扱いとしているか。

（介護予防認知症対応型共同生活介護）12／36ページ

評価

備考

項目

基準

根拠条文

チェックポイントい。
➄ 事業者は、自らその提供するサービスの質の評価を行うとともに、定期的に次に掲げるいずれかの評価を受けて、それらの結果を公表し、常にその改善を図らなければならない。
(1)外部の者による評価(2)運営推進会議における評価▲自己評価・外部評価について、左記の取扱
いとしているか。

※ サービスの提供に当たっては、一人ひとりの高齢者ができる限り要介
護状態にならないで自立した日常生活を営むことができるよう支援することを目的として行われるものであることに留意しつつ行うこと。
※ 介護予防の十分な効果を高める観点からは、利用者の主体的な取組が不可欠であることから、サービスの提供に当たっては、利用者の意欲が高まるようコミュニケーションの取り方をはじめ、様々な工夫をして、適切な働きかけを行うよう努めること。
※ サービスの提供に当たって、利用者ができないことを単に補う形でのサービス提供は、かえって利用者の生活機能の低下を引き起こし、サービスへの依存を生み出している場合があるとの指摘を踏まえ、「利用者の自立の可能性を最大限に引き出す支援を行う」ことを基本として、利用者のできる能力を阻害するような不適切なサービス提供
をしないよう配慮すること。
※ 提供されたサービスについては、介護予防認知症対応型共同生活介護計画に定める目標達成の度合いや利用者及びその家族の満足度等について常に評価を行うなど、その改善を図らなければならないものであること。
(平18老計発0331004他 第4の三の3(1))⑥ サービスの方針は、条例第４号第70条に 条例第4号第規定する基本方針及び９に規定する基本 88条
取扱方針に基づき、次の各号に掲げるところによるものとする。
▲サービスについて、
一 サービスの提供に当たっては、主治の左記の取扱いとしてい
医師又は歯科医師からの情報伝達を通るか。
じる等の適切な方法により、利用者の心身の状況、その置かれている環境等
利用者の日常生活全般の状況の的確な把握を行うものとする。
▲サービスについて、
二 サービスの提供に当たっては、利用者
左記の取扱いとしてい一人一人の人格を尊重し、利用者がそるか。
れぞれの役割を持って家庭的な環境の下で日常生活を送ることができるよう配慮して行わなければならない。
▲サービスについて、
三 サービスの提供に当たっては、条例第４号第88条に規定する介護予防認知症
左記の取扱いとしてい
対応型共同生活介護計画に基づき、利るか。
用者が日常生活を営むのに必要な支援を行うものとする。
▲サービスについて、
四 サービスの提供に当たっては、懇切丁
寧に行うことを旨とし、利用者又はそ左記の取扱いとしていの家族に対し、サービスの提供方法等
るか。
について、理解しやすいように説明を行わなければならない。
10 身体的拘 ① 事業者は、サービスの提供に当たっては、当該利用者又は他の利用者等の生命束等の禁止
又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等を行っては
ならない。

条例第4号
第78条

▲身体拘束について、左記の取扱いとしているか。

② 事業者は、身体的拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録しなければならない。

▲身体拘束の記録について、左記の取扱いとしているか。

③ 事業者は、身体的拘束等の適正化を図る▲身体的拘束等の適正（介護予防認知症対応型共同生活介護）13／36ページ

評価

備考

項目

基準
ため、次の各号に掲げる措置を講じなければならない。
一 身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を３月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図ること。
二 身体的拘束等の適正化のための指針を整備すること。
三 従業者に対し、身体的拘束等の適正化のための研修を定期的に実施すること。

11 介護予防 ① 事業者は共同生活住居ごとに、保健医療
認知症対応型サービス又は福祉サービスの利用に係る共同生活介護計画の作成に関し知識及び経験を有する
計画の作成者であって介護予防認知症対応型共同生
活介護計画の作成を担当させるのに適当と認められるものを専らその職務に従事する計画作成担当者としなければならない。ただし、利用者の処遇に支障がない
場合は、当該指定介護予防認知症対応型
共同生活介護事業所における他の職務に従事することができるものとする。
② 計画作成担当者は、介護予防認知症対応型共同生活介護計画の作成に当たっては、通所介護等の活用、地域における活動への参加の機会の提供等により、利用者の多様な活動の確保に努めなければな
らない。

根拠条文

チェックポイント化を図るため、左記の取扱いとしているか。

条例第4号第 ▲介護予防認知症対応
71条5項
型共同生活介護計画について、左記の取扱いとしているか。

条例第4号
第88条

▲介護予防認知症対応型共同生活介護計画について、左記の取扱いとしているか。

※ 通所介護の活用とは、介護保険給付の対象となる通所介護ではなく、
当該介護予防認知症対応型共同生活介護事業者と通所介護事業者との間の契約により、利用者に介護保険給付の対象となる通所介護に準ずるサービスを提供するものである。
※ その他の多様な活動とは、地域の特性や利用者の生活環境に応じたレ
クリエーション、行事、園芸、農作業などの利用者の趣味又は嗜好に応じた活動等をいうものである。
(平18老計発0331004他 第4の三の3(2))③ 計画作成担当者は、条例第４号第88条第１号に規定する利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、他の介護従業者と協議の上、サービスの目標、当該目
標を達成するための具体的なサービスの内容、サービスの提供を行う期間等を記載した介護予防認知症対応型共同生活介
護計画を作成するものとする。

▲介護予防認知症対応型共同生活介護計画について、左記の取扱いとしているか。

※ 介護予防認知症対応型共同生活介護計画の作成に当たっては、主治医又は主治の歯科医師からの情報伝達等の適切な方法により、利用者の状況を把握・分析し、サービスの提供によって解決すべき問題状況を明らかにし（アセスメント）、これに基づき、支援の方向性や目標を明確にし、提供するサービスの具体的内容、所要時間、日程等を明らかにするものとする。なお、介護予防認知症対応型共同生活介護計画の様式については、事業所ごとに定めるもので差し支えない。
(平18老計発0331004他 第4の三の3(2))④ 計画作成担当者は、介護予防認知症対応型共同生活介護計画の作成に当たっては、その内容について利用者又はその家族に対して説明し、利用者の同意を得なければならない。

▲介護予防認知症対応型共同生活介護計画について、左記の取扱いとしているか。

※ 介護予防認知症対応型共同生活介護計画の目標や内容等について、利用者又はその家族に、理解しやすい方法で説明を行うとともに、その実施状況や評価についても説明を行うものとする。

（介護予防認知症対応型共同生活介護）14／36ページ

評価

備考

項目

基準
(平18老計発0331004他 第4の三の3(2))

根拠条文⑤ 計画作成担当者は、介護予防認知症対応型共同生活介護計画を作成した際には、当該計画を利用者に交付しなければならない。

チェックポイント▲介護予防認知症対応型共同生活介護計画の作成に当たり、左記の取扱いとしているか。

※ 介護予防認知症対応型共同生活介護計画を作成した際には、遅滞なく利用者に交付しなければならない。
※ 事業所において介護予防短期利用認知症対応型共同生活介護費を算定する場合で、居宅介護支援事業所の介護支援専門員が作成した居宅
サービス計画に基づきサービスを提供している事業者は、当該居宅サービス計画を作成している居宅介護事業所から介護予防認知症対応型共同生活介護計画の提供の求めがあった際には、当該計画を提供す
ることに協力するよう努めるものとする。
(平18老計発0331004他 第4の一)

12 介護等⑥ 計画作成担当者は、介護職員及び利用者
が介護予防認知症対応型共同生活介護計
画に基づき利用する他の介護予防サービス等を行う者との連絡を継続的に行うことにより、計画に基づくサービスの提供の開始時から、当該計画に記載したサービスの提供を行う期間が終了するまでに、少なくとも１回は、当該計画の実施状況の把握及び目標の達成状況の評価（以下「モニタリング」という。）を行
うとともに、利用者の様態の変化等の把握を行うものとする。計画作成担当者
は、モニタリングの結果を踏まえ、必要に応じて介護予防認知症対応型共同生活
介護計画の変更を行うものとする。

▲モニタリングについて、左記の取扱いとしているか。

⑦ ①～④の規定は、⑥に規定する介護予防
認知症対応型共同生活介護計画の変更について準用する。

▲介護予防認知症対応型共同生活介護計画の変更について、左記の取扱いとしているか。

① 事業者は、利用者の心身の状況に応じ、利用者の自立の支援と日常生活の充実に資するよう、適切な技術をもって行わなければならない。

条例第4号
第89条

▲サービスについて、左記の取扱いとしているか。

※ 認知症の状態にある利用者の心身の状況に応じ、利用者がその自主性を保ち、意欲的に日々の生活を送ることが出来るようにすることを念頭に、利用者の精神的な安定、行動障害の減少及び認知症の進行緩和が図られるように介護サービスを提供し又は必要な支援を行うものとする。その際、利用者の人格に十分配慮しなければならない。
(平18老計発0331004他 第4の三の3(3))② 事業者は、その利用者に対して、利用者の負担により、当該共同生活住居における介護職員以外の者による介護を受けさせてはならない。

▲サービスについて、左記の取扱いとしているか。

※ 事業所で提供されるサービスは施設サービスに準じ、当該共同生活住
居において完結する内容であることを踏まえ、当該事業所の従業者でないいわゆる付添者による介護や、居宅療養管理指導を除く他の居宅サービスを、入居者にその負担によって利用させることができないこととしたものである。ただし、事業者の負担により、通所介護等のサービスを利用に供することは差し支えない。
(平18老計発0331004他 第4の三の3(3))③ 事業所における利用者の食事その他の家
事等は、原則として利用者と介護職員が共同で行うよう努めるものとする。

▲サービスについて、左記の取扱いとしているか。

（介護予防認知症対応型共同生活介護）15／36ページ

評価

備考

項目

基準
根拠条文
チェックポイント※ 利用者が介護従業者と食事や清掃、洗濯、買物、園芸、農作業、レク
リエーション、行事等を共同で行うことによって良好な人間関係に基づく家庭的な生活環境の中で日常生活が送れるようにすることに配慮したものである。
(平18老計発0331004他 第3の五の4(6))

13 社会生活 ① 事業者は、利用者の趣味又は嗜好に応じ上の便宜の提た活動の支援に努めなければならない。
供等

条例第4号
第90条

▲サービスについて、左記の取扱いとしているか。

※ 14①は事業者が画一的なサービスを提供するのではなく、利用者が自らの趣味又は嗜好に応じた活動を行うことができるよう必要な支援を行うことにより、利用者が充実した日常生活を送り、利用者の精神的な安定、行動障害の減少及び認知症の症状の進行を緩和するよう努めることとしたものである。
(平18老計発0331004他 第4の三の3(4))② 事業者は、利用者が日常生活を営む上で必要な行政機関に対する手続等について、その者又はその家族が行うことが困難である場合は、その者の同意を得て、代わって行わなければならない。

▲左記の場合、同意を得て代行しているか。

※ 郵便、証明書等の交付申請等、利用者が必要とする手続等について、利用者又はその家族が行うことが困難な場合は、原則としてその都度、その者の同意を得た上で代行しなければならないこととするものである。特に金銭にかかるものについては書面等をもって事前に同意を得るとともに、代行した後はその都度本人に確認を得るものとする。
(平18老計発0331004他 第4の三の3(4))③ 事業者は、常に利用者の家族との連携を図るとともに利用者とその家族との交流等の機会を確保するよう努めなければならない。

▲サービスについて、左記の取扱いとしているか。

※ 利用者の家族に対し、当該共同生活住居の会報の送付、当該事業者が実施する行事への参加の呼びかけ等によって利用者とその家族が交流できる機会等を確保するよう努めなければならないこととするものである。
※ 利用者と家族の面会の場所や時間等についても、利用者やその家族の利便を図るものとする。
(平18老計発0331004他 第4の三の3(4))
14 利用者に関する町への通知

15 緊急時等の対応

事業者は、サービスを受けている利用者
が次の各号のいずれかに該当する場合
は、遅滞なく、意見を付してその旨を町及び当該利用者の保険者に通知しなければならない。
一 正当な理由なしにサービスの利用に関する指示に従わないことにより、要支援状態の程度を増進させたと認められるとき又は要介護状態になったと認められるとき。
二 偽りその他不正な行為によって保険給付を受け、又は受けようとしたとき。

条例第4号
第86条

介護職員は、現にサービスの提供を行っているときに利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師又はあらかじめ当該事業者が定めた協力医療機関への連絡を行う等の必要な措置を講じなければならない。

条例第4号
第86条

16 管理者の ① 事業所の管理者は、事業所の従業者の管責務
理及びサービスの利用の申込みに係る調整、業務の実施状況の把握その他の管理▲左記の場合、町及び当該利用者の保険者に通知しているか。

条例第4号
第24条準用▲緊急時の場合、左記の取扱いとしているか。

条例第4号
第56条準用
条例第4号
第86条▲管理者について、左記の取扱いとしているか。

（介護予防認知症対応型共同生活介護）16／36ページ

評価

備考

項目

基準
を一元的に行うものとする。

根拠条文
条例第4号
第26条準用

② 事業所の管理者は、当該事業所の従業者に運営に関する基準の規定を遵守させる
ため必要な指揮命令を行うものとする。

チェックポイント▲管理者について、左記の取扱いとしているか。

17 管理者による管理

共同生活住居の管理者は、同時に介護保険施設、居宅サービス、地域密着型サー
ビス、介護予防サービス若しくは地域密
着型介護予防サービスの事業を行う事業
所、病院、診療所又は社会福祉施設を管理する者であってはならない。ただし、これらの事業所、施設等が同一敷地内にあること等により当該事業所の管理上支障がない場合は、この限りでない。

条例第4号
第79条

▲管理者は左記の要件を満たしているか。

18 運営規程

事業者は、共同生活住居ごとに、次の各 条例第4号
号に掲げる事業の運営についての重要事 第80条
項に関する規程を定めておかなければならない。
一 事業の目的及び運営の方針
二 従業者の職種、員数及び職務内容
三 入居定員四 サービスの内容及び利用料その他の費用の額
五 入居に当たっての留意事項
六 非常災害対策▲運営規程について、左記の取扱いとしているか。

※ 22の非常災害に関する具体的計画を指すものであること。
(平18老計発0331004他 第4の一)
七 虐待の防止のための措置に関する事項
八 その他運営に関する重要事項※ 「その他運営に関する重要事項」として、当該利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合に身体拘束等を行う際の手続きについて定めておくことが望ましい。
(平18老計発0331004他 第4の一)19 勤務体制 ① 事業者は、利用者に対し、適切なサービの確保等
スを提供できるよう、事業所の共同生活
住居ごとに従業者の勤務の体制を定めておかなければならない。

条例第4号
第81条

▲勤務体制について、左記の取扱いとしているか。

※ 共同生活住居ごとに、介護従業者の日々の勤務体制、常勤・非常勤の別、管理者との兼務関係、夜間及び深夜の勤務の担当者等を明確にすること。
(平18老計発0331004他 第4の一)② ①の従業者の勤務の体制を定めるに当たっては、利用者が安心して日常生活を送ることができるよう、継続性を重視したサービスの提供に配慮しなければならない。

▲勤務体制について、左記の取扱いとしているか。

※ 利用者の精神の安定を図る観点から、担当の介護従業者を固定する等の継続性を重視したサービス提供に配慮すべきこととしたものであること。
※ 夜間及び深夜の時間帯を定めるに当たっては、それぞれの事業所ごとに、利用者の生活サイクルに応じて設定するものとし、これに対応して、夜間及び深夜の勤務を行わせるために必要な介護従業者を確保するとともに、夜間及び深夜の時間帯以外のサービスの提供に必要な介護従業者を確保すること。なお、常時介護従業者が１人以上確保されていること（小規模多機能型居宅介護事業所の職務を兼ねている夜勤
職員が配置されている場合を含む。）が必要であること。
(平18老計発0331004他 第4の一)（介護予防認知症対応型共同生活介護）17／36ページ

評価

備考

項目

基準

根拠条文

③ 事業者は、従業者の資質の向上のために、その研修の機会を確保しなければならない。その際、事業者は全ての介護従業者に対し、認知症介護に係る基礎的な研修を受講させるために必要な措置を講じなければならない。

チェックポイント▲従業者の研修について、左記の取扱いとしているか。

※ 介護従業者は要支援者であって認知症の状態にあるものの介護を専ら担当することにかんがみ、特に認知症介護に関する知識及び技術の修得を主たる目的とする研修を受講する機会を確保するよう努めること。
(平18老計発0331004他 第4の一)④ 適切な介護予防認知症対応型共同生活介
護の提供を確保する観点から、職場において行われる性的な言動又は優越的な関係を背景とした言動であって業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより従業者の就業環境が害されることを防止するための方針の明確化等の必要な措置を講じなければならない。

▲従業者の就業環境について、左記の取扱いとしているか。

事業者は、入居定員及び居室の定員を超
えて入居させてはならない。ただし、災害その他のやむを得ない事情がある場合
は、この限りでない。

条例第4号
第82条

▲入居定員・居室定員について、左記の取扱
いとしているか。

21 協力医療 ① 事業者は、利用者の病状の急変等に備え機関等るため、あらかじめ、協力医療機関を定めておかなければならない。

条例第4号
第83条

▲協力医療機関について、左記の取扱いとしているか。

20 定員の遵守▲協力歯科医療機関について、左記の取扱いとしているか。

② 事業者は、あらかじめ、協力歯科医療機関を定めておくよう努めなければならない。

※ 協力医療機関及び協力歯科医療機関は、共同生活住居から近距離にあることが望ましい。
(平18老計発0331004他 第4の一)▲バックアップ施設について、左記の取扱いとしているか。

③ 事業者は、サービスの提供体制の確保、夜間における緊急時の対応等のため、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、病院等との間の連携及び支援の体制を整えなければならない。

※ 協力医療機関や介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等のバッ
クアップ施設から、利用者の入院や休日夜間等における対応について
円滑な協力を得るため、当該協力医療機関等との間であらかじめ必要な事項を取り決めておくものとする。
(平18老計発0331004他 第4の一)
22 非常災害 ① 事業者は、非常災害に関する具体的計画を立て、非常災害時の関係機関への通報
対策及び連携体制を整備し、それらを定期的に従業者に周知するとともに、定期的に避難、救出その他必要な訓練を行わなければならない。

条例第4号
第86条

▲非常災害対策について、左記の取扱いとし
ているか。

条例第4号
第59条準用※ 関係機関への通報及び連携体制の整備とは、火災等の災害時に、地域の消防機関へ速やかに通報する体制をとるよう従業員に周知徹底するとともに、日頃から消防団や地域住民との連携を図り、火災等の際に消火・避難等に協力してもらえるような体制作りを求めることとしたものである。
※ 「非常災害に関する具体的計画」とは、消防法施行規則第３条に規定する消防計画（これに準ずる計画を含む。）及び風水害、地震等の災害に対処するための計画をいう。

（介護予防認知症対応型共同生活介護）18／36ページ

評価

備考

項目

基準
根拠条文
チェックポイント※ この場合、消防計画の策定及びこれに基づく消防業務の実施は、消防法第8条の規定により防火管理者を置くこととされている事業所にあってはその者に行わせるものとする。
※ また、防火管理者を置かなくてもよいこととされている事業所においても、防火管理について責任者を定め、その者に消防計画に準ずる計画の樹立等の業務を行わせるものとする。
(平18老計発0331004他 第4の一)▲非常災害対策について、左記の取扱いとしているか。

② 事業者は、①に規定する訓練の実施に当たって、地域住民の参加が得られるよう連携に努めなければならない。

※ 事業所が①に規定する避難、救出その他の訓練の実施に当たって、できるだけ地域住民の参加が得られるよう努めることとしたものであり、そのためには、地域住民の代表者等により構成される運営推進会
議を活用し、日頃から地域住民との密接な連携体制を確保するなど、訓練の実施に協力を得られる体制づくりに努めることが必要である。
訓練の実施に当たっては、消防関係者の参加を促し、具体的な指示を仰ぐなど、より実効性のあるものとすること。
(平18老計発0331004他 第4の一)
23 衛生管理 ① 事業者は、利用者の使用する施設、食器等
その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に努め、又は衛生上必要な措置を講じなければならない。

条例第4号
第86条

▲衛生管理について、左記の取扱いとしてい
るか。

条例第4号
第31条準用

② 事業者は、当該事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように次の各号に掲げる措置を講じなければならない。
イ 事業所における感染症及の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委
員会（テレビ電話装置等を活用して行
うことができるものとする。）を、おおむね６月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知、徹底を図らなければならない。
ロ 事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備しなければならない。
ハ 事業所において、従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施しなければならない。

▲感染症について、左記の取扱いとしているか。

※ 事業者は、食中毒及び感染症の発生を防止するための措置等について、必要に応じて保健所の助言、指導を求めるとともに、常に密接な連携を保つこと。
※ 特に、インフルエンザ対策、腸管出血性大腸菌感染症対策、レジオネ
ラ症対策等については、その発生及びまん延を防止するための措置等について、別途通知等が発出されているので、これに基づき、適切な措置を講じること。
※ 空調設備等により施設内の適温の確保に努めること。
(平18老計発0331004他 第4の一)
24 掲示① 事業者は、当該事業所の見やすい場所に、運営規程の概要、従業者の勤務の体制その他の利用申込者のサービスの選択に資すると認められる重要事項を掲示しなければならない。
② 事業者は、①に規定する事項を記載した書面を当該事業所に備え付け、かつ、これをいつでも関係者に自由に閲覧させる
ことにより、同項の規定による掲示に代えることができる。

条例第4号
第86条

▲運営規程等の掲示について、左記の取扱いとしているか。

条例第4号
第32条準用
▲運営規程等の掲示について、左記の取扱いとしているか。

（介護予防認知症対応型共同生活介護）19／36ページ

評価

備考

項目
基準
25 秘密保持 ① 事業所の従業者は、正当な理由がなく、等
その業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らしてはならない。
② 事業者は、当該事業所の従業者であった者が、正当な理由がなく、その業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らすことがないよう、必要な措置を講じなければならない。

根拠条文
条例第4号
第86条
条例第4号
第33条準用チェックポイント▲秘密保持について、左記の取扱いとしているか。
▲秘密保持について、左記の取扱いとしているか。

※ 具体的には、事業者は、当該事業所の介護従業者その他の従業者が、従業者でなくなった後においてもこれらの秘密を保持すべき旨を、介護従業者その他の従業者との雇用時等に取り決め、例えば違約金についての定めを置くなどの措置を講ずべきこととするものである。
(平18老計発0331004他 第4の一)※ なお、予め違約金の額を定めておくことは労働基準法第16条に抵触するため、違約金について定める場合には、現実に生じた損害について賠償を請求する旨の定めとすること。
③ 事業者は、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いる場合は利用者の同意を、利用者の家族の個人情報を用いる場合は当該家族の同意を、あらかじめ文書により得ておかなければならない。

▲利用者の個人情報について、左記の取扱いとしているか。

※ この同意は、サービス提供開始時に利用者及びその家族から包括的な同意を得ておくことで足りるものである。
(平18老計発0331004他 第4の一)
26 広告

事業者は、事業所について広告をする場
合においては、その内容が虚偽又は誇大なものとしてはならない。

条例第4号
第86条

▲広告をする場合、左記の取扱いとしている
か。

条例第4号
第34条準用
27 介護予防 ① 事業者は、介護予防支援事業者又はその従業者に対し、要支援被保険者に対して支援事業者に当該共同生活住居を紹介することの対償
対する利益供として、金品その他の財産上の利益を供与等の禁止
与してはならない。

条例第4号
第84条

② 事業者は、介護予防支援事業者又はその従業者から、当該共同生活住居からの退居者を紹介することの対償として、金品その他の財産上の利益を収受してはならない。
28 苦情処理 ① 事業者は、提供したサービスに係る利用者及びその家族からの苦情に迅速かつ適切に対応するために、苦情を受け付けるための窓口を設置する等の必要な措置を講じなければならない。

▲利益供与の禁止について、左記の取扱いとしているか。

▲利益収受の禁止について、左記の取扱いとしているか。

条例第4号
第86条▲苦情への対応について、左記の取扱いとし
ているか。

条例第4号
第36条準用※ 「必要な措置」とは、具体的には、相談窓口、苦情処理の体制及び手順等当該事業所における苦情を処理するために講ずる措置の概要について明らかにし、利用申込者又はその家族にサービスの内容を説明す
る文書に苦情に対する措置の概要についても併せて記載するとともに、事業所に掲示すること等である。
※ 事業者は、苦情がサービスの質の向上を図る上での重要な情報であるとの認識に立ち、苦情の内容を踏まえ、サービスの質の向上に向けた取組を行うことが必要である。
(平18老計発0331004他 第4の一)② 事業者は、①の苦情を受け付けた場合には、当該苦情の内容等を記録しなければ▲苦情の記録について、左記の取扱いとし（介護予防認知症対応型共同生活介護）20／36ページ

評価

備考

項目

基準

根拠条文

ならない。

チェックポイントているか。

※ 利用者及びその家族からの苦情に対し、事業者が組織として迅速かつ適切に対応するため、当該苦情（事業者が提供したサービスとは関係のないものを除く。）の受付日、その内容等を記録することを義務づけたものである。なお、苦情の内容等の記録は、２年間保存しなければならない。
(平18老計発0331004他 第4の一)③ 事業者は、提供したサービスに関し、法第23条の規定により町が行う文書その他の物件の提出若しくは提示の求め又は町の職員からの質問若しくは照会に応じ、及び利用者からの苦情に関して町が行う調査に協力するとともに、町から指導又は助言を受けた場合においては、当該指導又は助言に従って必要な改善を行わなければならない。

▲苦情に関する町の調査等について、左記の取扱いとしているか。

④ 事業者は、町からの求めがあった場合には、③の改善の内容を町に報告しなければならない。

▲町から求めがあった
場合、左記の取扱いとしているか。

⑤ 事業者は、提供したサービスに係る利用者からの苦情に関して国民健康保険団体連合会が行う法第176条第１項第３号の調査に協力するとともに、国民健康保険団
体連合会から同号の指導又は助言を受けた場合においては、当該指導又は助言に従って必要な改善を行わなければならない。

▲苦情に関する国保連の調査等について、左記の取扱いとしているか。

※ 介護保険上、苦情処理に関する業務を行うことが位置付けられている
国民健康保険団体連合会のみならず、住民に最も身近な行政庁であり、かつ、保険者である市町村が、サービスに関する苦情に対応する必要が生ずることから、市町村についても国民健康保険団体連合会と同様に、事業者に対する苦情に関する調査や指導、助言を行えること
を運営基準上、明確にしたものである。
(平18老計発0331004他 第4の一）⑥ 事業者は、国民健康保険団体連合会からの求めがあった場合には、⑤の改善の内容を国民健康保険団体連合会に報告しなければならない。
29 調査への協力等

事業者は、提供したサービスに関し、利用者の心身の状況を踏まえ、妥当適切なサービスが行われているかどうかを確認するために町が行う調査に協力するとともに、町から指導又は助言を受けた場合
においては、当該指導又は助言に従って必要な改善を行わなければならない。

▲国保連から求めがあった場合、左記の取扱いとしているか。
条例第4号
第86条
条例第4号
第61条準用▲サービスに関する町の調査等について、左記の取扱いとしているか。

※ 事業者は、市町村の求めに応じ、当該事業所の運営規程の概要や勤務体制、管理者及び介護支援専門員等の資格や研修の履修状況、利用者が負担する料金等の情報について提出するものとする。さらに、事業者は、当該情報について自ら一般に公表するよう努めるものとする。
(平18老計発0331004他 第4の一)30 地域との ① 事業者は、サービスの提供に当たって連携等
は、利用者、利用者の家族、地域住民の代表者、町の職員又は当該事業所が所在する区域を管轄する地域包括支援セン
ターの職員、認知症対応型共同生活介護について知見を有する者等により構成される協議会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。ただ

条例第4号
第86条

▲運営推進会議について、左記の取扱いとし
ているか。

条例第4号
第39条準用（介護予防認知症対応型共同生活介護）21／36ページ

評価

備考

項目

基準
し、利用者又はその家族（以下この項及び第４９条において「利用者等」という。）が参加する場合にあっては、テレビ電話装置等の活用について当該利用者等の同意を得なければならない。）（以下「運営推進会議」という。）を設置
し、おおむね６月に１回以上、運営推進会議に対し活動状況を報告し、運営推進会議による評価を受けるとともに、運営推進会議から必要な要望、助言等を聴く機会を設けなければならない。

根拠条文

チェックポイント※ ①に定める運営推進会議は、事業所が、利用者、市町村職員、地域住民の代表者等に対し、提供しているサービス内容等を明らかにすることにより、事業所による利用者の「抱え込み」を防止し、地域に開かれたサービスとすることで、サービスの質の確保を図ることを目的として設置するものであり、各事業所が自ら設置すべきものである。
この運営推進会議は、事業所の指定申請時には、既に設置されているか、確実な設置が見込まれることが必要となるものである。
※ 地域の住民の代表者とは、町内会役員、民生委員、老人クラブの代表
等が考えられる。
※ 小規模多機能型居宅介護事業所等と事業所を併設している場合においては、１つの運営推進会議において、両事業所の評価等を行うことで差し支えない。
(平18老計発0331004他 第4の一)② 事業者は、①の報告、評価、要望、助言等についての記録を作成するとともに、当該記録を公表しなければならない。

▲運営推進会議の記録について、左記の取扱
いとしているか。

③ 事業者は、その事業の運営に当たっては、地域住民又はその自発的な活動等との連携及び協力を行う等の地域との交流を図らなければならない。

▲地域との交流について、左記の取扱いとしているか。

※ 事業者は、地域の住民やボランティア団体等との連携及び協力を行う
等の地域との交流に努めなければならないこととしたものである。
(平18老計発0331004他 第4の一)▲町が実施する事業について、左記の取扱いとしているか。

④ 事業者は、その事業の運営に当たっては、提供したサービスに関する利用者からの苦情に関して、町が派遣する者が相談及び援助を行う事業その他の町が実施する事業に協力するよう努めなければならない。

※ 「市町村が実施する事業」には、介護相談員派遣事業のほか、広く市町村が老人クラブ、婦人会その他の非営利団体や住民の協力を得て行う事業が含まれるものである。
(平18老計発0331004他 第4の一)⑤ 事業者は、事業所の所在する建物と同一の建物に居住する利用者に対してサービスを提供する場合には、当該建物に居住する利用者以外の者に対してもサービスの提供を行うよう努めなければならない。
31 事故発生 ① 事業者は、利用者に対する指定介護予防
認知症対応型通所介護の提供により事故時の対応が発生した場合は、町、当該利用者の家族、当該利用者に係る介護予防支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じなければならない。

▲サービスの提供について、左記の取扱いとしているか。

条例第4号
第86条▲事故が発生した場
合、左記の取扱いとし
ているか。

条例第4号
第37条準用※ 利用者に対するサービスの提供により事故が発生した場合の対応方法
については、あらかじめ事業者が定めておくことが望ましいこと。

（介護予防認知症対応型共同生活介護）22／36ページ

評価

備考

項目

基準
(平18老計発0331004他 第4の一)

根拠条文② 事業者は、①の事故の状況及び事故に際して採った処置について記録しなければならない。

チェックポイント
▲事故の記録について、左記の取扱いとしているか。

※ 事業者は、事故が生じた際にはその原因を解明し、再発生を防ぐための対策を講じること。
(平18老計発0331004他 第4の一)③ 事業者は、利用者に対するサービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行わなければならない。

▲損害賠償について、左記の取扱いとしているか。

※ 事業者は、賠償すべき事態において速やかに賠償を行うため、損害賠
償保険に加入しておくか、又は賠償資力を有することが望ましいこと。
(平18老計発0331004他 第4の一)④ 事業者は、第７条第４項の単独型・併設
型介護予防認知症対応型通所介護以外のサービスの提供により事故が発生した場
合は、①及び②の規定に準じた措置を講じなければならない。

▲事故が発生した場
合、左記の取扱いとしているか。

32 虐待の防止事業者は、虐待の発生又はその再発を防 条例第4号
止するため、次の各号に掲げる措置を講 第37条の２
じなければならない。
一 事業所における虐待の防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。）を定期的に開催するとともに、その結果について、従業者に周知
二 事業所における虐待の防止のための指針を整備すること。
三 事業所において、従業者に対し、虐待の防止のための研修を定期的に実施すること。
四 一から三に掲げる措置を適切に実施するための担当者を置くこと。

▲虐待の防止について、左記の取扱いとしているか。

33 会計の区分

事業者は、事業所ごとに経理を区分するとともに、認知症対応型共同生活介護の事業の会計とその他の事業の会計を区分しなければならない。

条例第4号
第86条

▲会計の区分について、左記の取扱いとし
ているか。

条例第4号
第38条準用※ 具体的な会計処理の方法等については、「介護保険の給付対象事業における会計の区分について」（平13老振18）によるものであること。
(平18老計発0331004他 第4の一)34 記録の整 ① 事業者は、従業者、設備、備品及び会計備に関する諸記録を整備しておかなければならない。
② 事業者は、利用者に対するサービスの提供に関する次の各号に掲げる記録を整備し、その完結の日から２年間保存しなけ
ればならない。
一 介護予防認知症対応型共同生活介護計
二 6②に規定する提供した具体的なサービスの内容等の記録
三 10②に規定する身体的拘束等の態様及び時間、その際の利用者の心身の状況
並びに緊急やむを得ない理由の記録
四 14に規定する町への通知に係る記録

条例第4号
第85条

▲記録について、左記の取扱いとしているか。
▲記録の保存について、左記の取扱いとしているか。

（介護予防認知症対応型共同生活介護）23／36ページ

評価

備考

項目

基準
五 28②に規定する苦情の内容等の記録
六 30②準用に規定する報告、評価、要望、助言等の記録
七 31②に規定する事故の状況及び事故に際して採った処置についての記録③ 事業者は7に規定する利用料等の受領に関する記録を整備し、その完結の日から5年間保存しなければならない。

5 変更の届出等基準
項目
1 変更の届出 ① 指定地域密着型介護予防サービス事業者
等
は、当該指定に係る事業所の名称及び所
在地その他厚生労働省令で定める事項に変更があったとき、又は休止した当該指定地域密着型介護予防サービスの事業を再開したときは、厚生労働省令で定めるところにより、十日以内に、その旨を市町村長に届け出なければならない。

根拠条文

チェックポイント

チェックポイント
根拠条文
法第115条の ▲変更届について、左15記の取扱いとしているか。

一 地域密着型介護予防サービスに要する 平18厚告128 ▲左記により算定して費用の額は、平18厚告128別表「指定地いるか。
域密着型介護予防サービス介護給付費
単位数表」により算定するものとする。
※ 事業者が事業所ごとに所定単位数よりも低い単位数を設定する旨を事前に市町村に届け出た場合はこの限りではない。
(平12老企39)
二 地域密着型介護予防サービスに要する費用の額は、「厚生労働大臣が定める１単位の単価」（平27厚告93）に平18
厚告128別表に定める単位数を乗じて算定するものとする。

▲左記により算定しているか。

※ １単位の単価は、10円に事業所が所在する地域区分及びサービス種類に応じて定められた割合を乗じて得た額とする。
(平27厚告93)

3 算定基準

備考

評価

備考

評価

備考

▲記録の保存について、左記の取扱いとしているか。

6 サービス費用算定に関する基準
基準
チェックポイント項目
根拠条文
1 サービス種
類相互の算定※ 介護予防認知症対応型共同生活介護を受けている間については、その関係
他の介護予防サービス又は地域密着型介護予防サービスに係る介護給付費（居宅療養管理指導費を除く。）は算定しないこと。ただし、介護予防認知症対応型共同生活介護の提供に必要がある場合に、当該事業者の費用負担により、その利用者に対してその他の介護予防サービ
ス又は地域密着型介護予防サービスを利用させることは差し支えないものであること。
(平18老計発0331005他 第2の1(2))
2 基本的事項

評価

三 一、二の規定により地域密着型介護予防サービスに要する費用の額を算定した場合において、その額に１円未満の端数があるときは、その端数金額は切り捨てて計算するものとする。

▲左記により計算しているか。

厚生労働大臣が定める施設基準に適合し、かつ、厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準を満たすものとして市町村長に届け出た事業所

平18厚告128 ▲左記により算定して別表の3イロ いるか。
注1

（介護予防認知症対応型共同生活介護）24／36ページ

項目

基準において、サービスを行った場合に、当該施設基準に掲げる区分に従い、利用者の要介護状態区分に応じて、それぞれ所
定単位数を算定する。

根拠条文

チェックポイント※ 厚生労働大臣が定める施設基準
イ 介護予防認知症対応型共同生活介護費（Ⅰ）の施設基準(1) 共同生活住居の数が１であること。
(2) 平18厚令34第90条に定める従業者の員数を置いていること。
ロ 介護予防認知症対応型共同生活介護費（Ⅱ）の施設基準(1) 共同生活住居の数が２以上であること。
(2) 平18厚令34第90条に定める従業者の員数を置いていること。
ハ 介護予防短期利用認知症対応型共同生活介護費(Ⅰ)の施設基準(1) 共同生活住居の数が１であること。
(2) 当該サービスの事業を行う者が、居宅サービス、地域密着型サー
ビス、居宅介護支援、介護予防サービス、地域密着型介護予防
サービス若しくは介護予防支援の事業又は介護保険施設若しくは
介護療養型医療施設の運営について３年以上の経験を有すること。
(3) 次のいずれにも適合すること。ただし、利用者の状況や利用者の家族等の事情により、指定居宅介護支援事業所の介護支援専門員
が、緊急に短期利用認知症対応型共同生活介護を受けることが必要と認めた者に対し、居宅サービス計画において位置付けられていない短期利用認知症対応型共同生活介護を提供する場合であって、当該利用者及び他の利用者の処遇に支障がない場合にあっては、（一）及び（二）の規定にかかわらず、当該事業所を構成す
る共同生活住居の定員の合計数を超えて、短期利用認知症対応型
共同生活介護を行うことができるものとする。
（一）当該事業所の共同生活住居の定員の範囲内で、空いている
居室等を利用するものであること。
（二）一の共同生活住居において、短期利用認知症対応型共同生
活介護を受ける利用者の数は１名とすること。
(4) 利用の開始に当たって、あらかじめ30日以内の利用期間を定めること。
(5) 短期利用認知症対応型共同生活介護を行うに当たって、十分な知識を有する従業者が確保されていること。
(6) 平18厚令34第90条に定める従業者の員数を置いていること。
ニ 介護予防短期利用認知症対応型共同生活介護費(Ⅱ)の施設基準(1) 共同生活住居の数が２以上であること。
(2) ハ(2)から(6)までに該当すること。
(平27厚告96 三十一)
※ 介護予防認知症対応型共同生活介護費又は介護予防短期利用共同生活
介護費を算定すべき指定介護予防認知症対応型共同生活介護の夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準（厚生労働大臣が定める夜勤を行う
職員の勤務条件に関する基準）
事業所ごとに夜勤を行う介護従業者の数が、当該事業所を構成する共同生活住居ごとに１以上であること。
(平12厚告29 十)※ 短期利用認知症対応型共同生活介護については、平27厚告96三十一のハに規定する基準を満たす認知症対応型共同生活介護事業所において算定できるものである。
※ 平27厚告96三十一のハ（5）に規定する「短期利用認知症対応型共同生
活介護費を算定すべき認知症対応型共同生活介護を行うに当たって、十分な知識を有する介護従業者」とは、認知症介護実務者研修のうち「専門課程」又は認知症介護実践研修のうち「実践リーダー研修」若
しくは認知症介護指導者養成研修を修了している者とする。
(平18老計発0331005他 第2の6(1))
4 夜勤職員の員数が基準を満たさない場
合の減算

夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準 平18厚告128 ▲夜勤の人員基準欠如（平12厚告29十）を満たさない場合は、 別表3イロ注 の場合、左記により算所定単位数の100分の97に相当する単位数 1定しているか。
を算定する。
※ 夜間の安全の確保及び利用者のニーズに対応し、適正なサービスの提供を確保するための規定であり、夜勤を行う看護職員又は介護職員の（介護予防認知症対応型共同生活介護）25／36ページ

評価

備考

項目

5 利用定員を超えた場合の減算

基準
根拠条文
チェックポイント
員数不足の未然防止を図るよう努めるものとする。
※ 夜勤を行う職員の員数が基準に満たない場合の減算については、ある月（暦月）において以下のいずれかの事態が発生した場合に、その翌月において利用者等の全員について、所定単位数が減算されることとする。
イ 夜勤時間帯（午後10時から翌日の午前５時までの時間を含めた連続する16時間をいい、原則として事業所又は施設ごとに設定するものとする）において夜勤を行う職員数が夜勤職員基準に定める員数に満たない事態が２日以上連続して発生した場合
ロ 夜勤時間帯において夜勤を行う職員数が夜勤職員基準に定める員数に満たない事態が４日以上発生した場合※ 夜勤を行う職員の員数の算定における利用者等の数については、当該年度の前年度（毎年４月１日に始まり翌年３月31日をもって終わる年度とする。）の平均を用いる（ただし、新規開設又は再開の場合は推定数による。）。この場合、利用者数等の平均は、前年度の全利用者の延数を当該前年度の日数で除して得た数とする。この平均利用者数等の算定に当たっては、小数点以下を切り上げるものとする。
※ 夜間職員基準に定められている夜勤を行う職員の員数は、夜勤時間帯
を通じて配置されるべき職員の員数であり、複数の職員が交代で勤務することにより当該基準を満たして構わない。
また、夜勤職員基準に定められる員数に小数が生じる場合においては、整数部分の員数の職員の配置に加えて、夜勤時間帯に勤務する別の勤務時間数の合計を16で除して得た数が、小数部分の数以上となる
ように職員を配置すること。
なお、この場合において、整数部分の員数の職員に加えて別の職員を配置する時間帯は、夜勤時間帯に属していればいずれの時間でも構わず、連続する時間帯である必要はありません。当該夜勤時間帯において最も配置が必要である時間に充てるよう努めること。
(平18老計発0331005他 第3)
利用者の数が市町村長に提出した運営規 平12厚告27程に定められている利用定員を超える場 二十二イ合におけるサービス費については、所定
単位数に100分の70を乗じて得た単位数を用いて算定する。

▲利用定員超過の場
合、左記により算定しているか。

※ 適正なサービスの提供を確保するための規定であり、定員超過利用の未然防止を図るよう努めるものとする。
※ 利用者又は入居者の数は、１月間（暦月）の利用者の数の平均を用いる。この場合、１月間の利用者の数の平均は、当該月の全利用者の延数を当該月の日数で除して得た数とする。この平均利用者数の算定に当たっては、小数点以下を切り上げるものとする。
※ 利用者の数が、通所介護費等の算定方法（平12厚告27）に規定する定員超過利用の基準に該当することとなった施設については、その翌月から定員超過利用が解消されるに至った月まで、利用者等の全員について、所定単位数が通所介護費等の算定方法に規定する算定方法に従って減算され、定員超過利用が解消されるに至った月の翌月から通常の所定単位数が算定される。
※ 災害の受入れ等やむを得ない理由による定員超過利用については、当該定員超過利用が開始した月（災害等が生じた時期が月末であって、定員超過利用が翌月まで継続することがやむを得ないと認められる場
合は翌月も含む。）の翌月から所定単位数の減算を行うことはせず、やむを得ない理由がないにもかかわらずその翌月まで定員を超過した状態が継続している場合に、災害等が生じた月の翌々月から所定単位数の減算を行うものとする。
(平18老計発0331005他 第3)※ 平均利用者数の算定においては、入居した日を含み、退居した日は含
まないものとする。
(平18老計発0331005他 第2の1(5))
6 従業者の員数が基準を満たさない場合の減算

従業者の員数が平18厚令36第70条に定め 平12厚告27
る員数を置いていない場合におけるサー 二十二ロ
ビス費については、所定単位数に100分の70を乗じて得た単位数を用いて算定する。

▲人員基準欠如の場
合、左記により算定しているか。

（介護予防認知症対応型共同生活介護）26／36ページ

評価

備考

項目

基準
根拠条文
チェックポイント※ 常勤換算方法による職員数の算定方法について
暦月ごとの職員の勤務延時間数を、当該施設において常勤の職員が勤務すべき時間で除することによって算定し、小数点第２位以下を切り捨てるものとする。なお、やむを得ない事情により、配置されていた
職員数が一時的に１割の範囲内で減少した場合は、１月を超えない期
間内に職員が補充されれば、職員数が減少しなかったものとみなすこととする。
(平18老計発0331005他 第3)※ 適正なサービスの提供を確保するための規定であり、人員基準欠如の未然防止を図るよう努めるものとする。
※ 人員基準上満たすべき職員の員数を算定する際の利用者数は、当該年度の前年度（毎年４月１日に始まり翌年３月31日をもって終わる年度とする。）の平均を用いる（ただし、新規開設又は再開の場合は推定数による。）。この場合、利用者数の平均は、前年度の全利用者の延数を当該前年度の日数で除して得た数とする。この平均利用者数の算定に当たっては、小数点第２位以下を切り上げるものとする。
※ 看護・介護職員の人員基準欠如については、
イ 人員基準上必要とされる員数から１割を超えて減少した場合には、その翌月から人員基準欠如が解消されるに至った月まで、利用者の全員について所定単位数が通所介護費等の算定方法（平12厚告27）に規定する算定方法に従って減算され、ロ １割の範囲内で減少した場合には、その翌々月から人員基準欠如が解消されるに至った月まで、利用者の全員について所定単位数が通所介護費等の算定方法に規定する算定方法に従って減算される（ただし、翌月の末日において人員基準を満たすに至っている場合を除く。）。
※ 看護・介護職員以外の人員基準欠如については、その翌々月から人員基準欠如が解消されるに至った月まで、利用者等の全員について所定
単位数が通所介護費等の算定方法に規定する算定方法に従って減算される（ただし、翌月の末日において人員基準を満たすに至っている場
合を除く。）。計画作成担当者が必要な研修を修了していない場合及び事業所における計画作成担当者のうち、介護支援専門員を配置していない場合についても、同様の取扱いとする。
(平18老計発0331005他 第3)7 身体拘束廃止未実施減算厚生労働大臣が定める基準を満たさない 平18厚告128 ▲身体拘束廃止未実施
別表の3イロ 減算について、左記に場合は、身体拘束廃止未実施減算としより算定しているか。
て、所定単位数の100分の10に相当する単 注2
位数を所定単位数から減算する。
※ 厚生労働大臣が定める基準
指定地域密着型サービス基準第97条第６項及び第７項に規定する基準に適合していないこと。
(平27厚告95 五十八の三)※ 身体拘束廃止未実施減算については、事業所において身体拘束等が行われていた場合ではなく、指定地域密着型サービス基準第97条第６項の記録（同条第５項に規定する身体拘束等を行う場合の記録）を行っていない場合及び同条第７項に規定する措置を講じていない場合に、利用者全員について所定単位数から減算することとなる。具体的には、記録を行っていない、身体的拘束の適正化のための対策を検討する委員会を３月に１回以上開催していない、身体的拘束適正化のための指針を整備していない又は身体的拘束適正化のための定期的な研修を実施していない事実が生じた場合、速やかに改善計画を市町村長に提出した後、事実が生じた月から３月後に改善計画に基づく改善状況を市町村長に報告することとし、事実が生じた月の翌月から改善が認められた月までの間について、利用者全員について所定単位数から減算することとする。
(平18老計発0331005他 第2の6(2))

8 夜間支援体
制加算

厚生労働大臣が定める施設基準（平27厚 平18厚告128 ▲夜間ケア加算につい告96 三十二）に適合しているものとして 別表の3イロ て、左記により算定しているか。
市町村長に届け出た事業所については、 注4
当該施設基準に掲げる区分に従い、１日につき次に掲げる単位数を所定単位数に加算する。

（介護予防認知症対応型共同生活介護）27／36ページ

評価

備考

項目

基準
(1) 夜間支援体制加算(Ⅰ) 50単位
(2) 夜間支援体制加算(Ⅱ) 25単位

根拠条文

チェックポイント※ 厚生労働大臣が定める施設基準
イ 夜間支援体制加算(Ⅰ)(1) 定員超過利用・人員基準欠如に該当していないこと。
(2) 平27厚告96三十一のイ又はハに該当するものであること。
(3) 夜勤を行う介護従業者及び宿直勤務に当たる者の合計数が２以上であること。
ロ 夜間支援体制加算(Ⅱ)(1) 定員超過利用・人員基準欠如に該当していないこと。
(2) 平27厚告96三十一のロに該当するものであること。
(3) 夜勤を行う介護従業者及び宿直勤務に当たる者の合計数が、当該事業所を構成する共同生活住居の数に１を加えた数以上であること。
(平27厚告96 八十六)
※ 当該加算は、事業所の一の共同生活住居につき、夜間及び深夜の時間
帯を通じて１の介護従業者を配置している場合において、それに加えて常勤換算方法で１以上の介護従業者又は１以上の宿直勤務に当たる者を配置した場合に算定するものとすること。ただし、全ての開所日において、夜間及び深夜の時間帯の体制が人員配置基準を上回っているものとする。
(平18老計発0331005他 第2の6(2))
9 認知症行動・心理症状緊急対応加算医師が、認知症の行動・心理症状が認められるため、在宅での生活が困難であり、緊急にサービスを利用することが適当であると判断した者に対し、サービスを行った場合は、入居を開始した日から起算して７日を限度として、１日につき200単位を所定単位数に加算する。

平18厚告128 ▲認知症行動・心理症
別表の3イロ 状緊急対応加算につい注5て、左記により算定しているか。

※ 「認知症の行動・心理症状」とは、認知症による認知機能の障害に伴う、妄想・幻覚・興奮・暴言等の症状を指すものである。
※ 本加算は、利用者に「認知症の行動・心理症状」が認められ、緊急に
介護予防短期利用認知症対応型共同生活介護が必要であると医師が判断した場合であって、介護支援専門員、受け入れ事業所の職員と連携し、利用者又は家族の同意の上、サービスの利用を開始した場合に算定することができる。本加算は医師が判断した当該日又はその次の日に利用を開始した場合に限り算定できるものとする。
この際、介護予防短期利用認知症対応型共同生活介護ではなく、医療機関における対応が必要であると判断される場合にあっては、速やかに適当な医療機関の紹介、情報提供を行うことにより、適切な医療が受けられるように取り計らう必要がある。
※ 次に掲げる者が、直接、介護予防短期利用認知症対応型共同生活介護の利用を開始した場合には、当該加算は算定できないものであること。
a 病院又は診療所に入院中の者
b 介護保険施設又は地域密着型介護老人福祉施設に入院中又は入所中
c 認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、特定施設入居者生活介護、短期入所生活介護、短期入所療養介護、短期利用認知症対応型共同生活介護、短期利用特定施設入居者生活介護及び地域密着型短期利用特定施設入居者生活介護を利用中の者※ 判断を行った医師は診療録等に症状、判断の内容等を記録しておくこと。また、事業所も判断を行った医師名、日付及び利用開始に当たっての留意事項等を介護サービス計画書に記録しておくこと。
※ ７日を限度として算定することとあるのは、本加算が「認知症の行動・心理症状」が認められる利用者を受け入れる際の初期の手間を評価したものであるためであり、利用開始後８日目以降の短期利用認知症対応型共同生活介護の利用の継続を妨げるものではないことに留意。
(平18老計発0331005他 第2の6(4))
10 若年性認知症利用者受入加算

厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして市町村長に届け出た事業所において、若年性認知症利用者に対し平18厚告128 ▲若年性認知症利用者
別表の3イロ 受入加算について、左記により算定している
注6（介護予防認知症対応型共同生活介護）28／36ページ

評価

備考

項目

基準
て、サービスを行った場合には、若年性認知症利用者受入加算として、１日につき120単位を所定単位数に加算する。ただし、認知症行動・心理症状緊急対応加算を算定している場合は算定しない。

根拠条文

チェックポイントか。

※ 厚生労働大臣が定める基準受け入れた若年性認知症利用者（初老期における認知症によって要介
護者となった者）ごとに個別の担当者を定めていること。
(平27厚告95 十八)※ 受け入れた若年性認知症利用者（初老期における認知症によって要介
護者となった者）ごとに個別に担当者を定め、その者を中心に、当該利用者の特性やニーズに応じたサービス提供を行うこと。
(平18老計発0331005他 第2の6(4))
11 入院時費
用

厚生労働大臣が定める基準に適合してい 平18厚告128 ▲入院時費用についるものとして市町村長に届け出た事業所 別表の3イロ て、左記により算定しにおいて、利用者が病院又は診療所への 注7ているか。
入院を要した場合は、１月に６日を限度として所定単位数に代えて１日につき246
単位を算定する。ただし、入院の初日及び最終日は、算定できない。
※ 厚生労働大臣が定める基準
利用者について、病院又は診療所に入院する必要が生じた場合であって、入院後３月以内に退院することが明らかに見込まれるときは、その者及びその家族の希望等を勘案し、必要に応じて適切な便宜を供与するとともに、やむを得ない事情がある場合を除き、退院後再び当該事業所に円滑に入居することができる体制を確保していること。
(平27厚告95 五十八の四)※ 入院時の費用を算定する事業所は、あらかじめ、利用者に対して、入院後３月以内に退院することが明らかに見込まれるときは、その者及びその家族等の希望等を勘案し、必要に応じて適切な便宜を供与するとともに、やむを得ない事情がある場合を除き、退院後再び当該事業所に円滑に入居することができる体制を確保していることについて説明を行うこと。
イ 「退院することが明らかに見込まれるとき」に該当するか否かは、利用者の入院先の病院又は診療所の当該主治医に確認するなどの方法により判断すること。
ロ 「必要に応じて適切な便宜を提供」とは、利用者及びその家族の同意の上での入退院の手続きや、その他の個々の状況に応じた便宜を図ることを指すものである。
ハ 「やむを得ない事情がある場合」とは、単に当初予定の退院日に居室の空きがないことをもって該当するものではなく、例えば、利用者の退院が予定より早まるなどの理由により、居室の確保が間に合わない場合等を指すものである。事業所側の都合は、基本的には該当しないことに留意すること。
二 利用者の入院の期間中の居室は、短期利用認知症対応型共同生活介護等に利用しても差し支えないが、当該利用者が退院する際に円滑に再入居できるよう、その利用は計画的なものでなければならない。
※ 入院の期間には初日及び最終日は含まないので、連続して７泊の入院又は外泊を行う場合の入院期間は、６日と計算される。
（例）
入院期間：３月１日～３月８日（８日間）
３月１日 入院の開始………所定単位数を算定
３月２日～３月７日（６日間）………１日につき246 単位を算定可
３月８日 入院の終了………所定単位数を算定※ 利用者の入院の期間中にそのまま退居した場合は、退居した日の入院時の費用は算定できる。
※ 利用者の入院の期間中で、かつ、入院時の費用の算定期間中にあっては、当該利用者が使用していた居室を他のサービスに利用することな
く空けておくことが原則であるが、当該利用者の同意があれば、その居室を短期利用認知症対応型共同生活介護等に活用することは可能である。ただし、この場合に、入院時の費用は算定できない。

（介護予防認知症対応型共同生活介護）29／36ページ

評価

備考

項目

12 初期加算基準
根拠条文
チェックポイント※ 入院時の取扱い
イ 入院時の費用の算定にあたって、１回の入院で月をまたがる場合
は、最大で連続13泊（12日分）まで入院時の費用の算定が可能であること。
（例）月をまたがる入院の場合
入院期間：１月25日～３月８日
１月25日 入院………所定単位数を算定
１月26日～１月31日（６日間）………１日につき246 単位を算定可
２月１日～２月６日（６日間）………１日につき246 単位を算定可
２月７日～３月７日………費用算定不可
ロ 利用者の入院の期間中は、必要に応じて、入退院の手続きや家族、
当該医療機関等への連絡調整、情報提供などの業務にあたること。
(平18老計発0331005他 第2の6(6))
入居した日から起算して30日以内の期間については、初期加算として、１日につき30単位を加算する。

平18厚告128 ▲初期加算について、別表の3ハ注 左記により算定しているか。

① 初期加算は、当該利用者が過去３月間（ただし、日常生活自立度のラ
ンクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者の場合は過去１月間とする。）の間に、当該事業所に入居したことがない場合に限り算定できることとする。
② 短期利用認知症対応型共同生活介護を利用していた者が日を空けることなく引き続き当該事業所に入居した場合（短期利用認知症対応型共
同生活介護の利用を終了した翌日に当該事業所に入居した場合を含む。）については、初期加算は入居直前の短期利用認知症対応型共同
生活介護の利用日数を30日から控除して得た日数に限り算定するものとする。
③ 30日を超える病院又は診療所への入院後に再入居した場合は、①にかかわらず、初期加算が算定される。
(平18老計発0331005他 第2の6(8))
13 退居時相談援助加算

利用期間が１月を超える利用者が退居し、その居宅において介護予防サービス
又は地域密着型介護予防サービスを利用する場合において、当該利用者の退居時に当該利用者及びその家族等に対して退居後の介護予防サービス、地域密着型介護予防サービスその他の保健医療サービ
ス又は福祉サービスについて相談援助を行い、かつ、当該利用者の同意を得て、退居の日から２週間以内に当該利用者の退居後の居宅地を管轄する市町村及び老人介護支援センター又は地域包括支援センターに対して、当該利用者の介護状況を示す文書を添えて当該利用者に係る介護予防サービス又は地域密着型介護予防
サービスに必要な情報を提供した場合に、利用者１人につき１回を限度として400単位を算定する。

平18厚告128 ▲退去時相談援助加算
別表の3ニ注 について、左記により算定しているか。

① 退居時相談援助の内容は、次のようなものであること。
a 食事、入浴、健康管理等在宅における生活に関する相談援助
b 退居する者の運動機能及び日常生活動作能力の維持及び向上を目的として行う各種訓練等に関する相談援助
c 家屋の改善に関する相談援助
d 退居する者の介助方法に関する相談援助② 退居時相談援助加算は、次の場合には、算定できないものであること。
a 退居して病院又は診療所へ入院する場合
b 退去して他の介護保険施設への入院若しくは入所又は認知症対応型
共同生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、特定施設入居者生活介護又は地域密着型特定施設入居者生活介護の利用を開始する場合
c 死亡退居の場合③ 退居時相談援助は、介護支援専門員である計画作成担当者、介護職員等が協力して行うこと。

（介護予防認知症対応型共同生活介護）30／36ページ

評価

備考

項目

14 認知症専
門ケア加算

基準
根拠条文
チェックポイント④ 退居時相談援助は、退居者及びその家族等のいずれにも行うこと。
➄ 退居時相談援助を行った場合は、相談援助を行った日付及び相談援助の内容の要点に関する記録を行うこと。
(平18老計発0331005他 第2の6(8))
厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして市町村長に届け出た事業所
が、厚生労働大臣が定める者に対し専門的な認知症ケアを行った場合には、当該基準に掲げる区分に従い、１日につき次に掲げる所定単位数を加算する。ただし、次に掲げるいずれかの加算を算定している場合においては、次に掲げるその他の加算は算定しない。
(1) 認知症専門ケア加算(Ⅰ) ３単位(2) 認知症専門ケア加算(Ⅱ) ４単位

平18厚告128 ▲認知症専門ケア加算
別表の3ホ注 について、左記により算定しているか。

※ 厚生労働大臣が定める基準
イ 認知症専門ケア加算(Ⅰ)
次のいずれにも適合すること。
(1) 事業所における利用者の総数のうち、日常生活に支障を来すおそれのある症状若しくは行動が認められることから介護を必要とす
る認知症の者(以下「対象者」）の占める割合が２分の１以上であること。
(2) 認知症介護に係る専門的な研修を修了している者を、対象者の数が20人未満である場合にあっては、１以上、当該対象者の数が20人以上である場合にあっては、１に、当該対象者の数が19を超えて10又はその端数を増すごとに１を加えて得た数以上配置し、チームとして専門的な認知症ケアを実施していること。
(3) 当該事業所の従業者に対して、認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に開催していること。
ロ 認知症専門ケア加算(Ⅱ)
次のいずれにも適合すること。
(1) イの基準のいずれにも適合すること。
(2) 認知症介護の指導に係る専門的な研修を修了している者を１名以上配置し、事業所全体の認知症ケアの指導等を実施していること。
(3) 当該事業所における介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画を作成し、当該計画に従い、研修を実施又は実施を予定していること。
(平27厚告95 四十二)
※ 厚生労働大臣が定める利用者
日常生活に支障を来す恐れのある症状又は行動が認められることから介護を必要とする認知症の者(平27厚告94 九十一)
① 「日常生活に支障を来すおそれのある症状若しくは行動が認められることから介護を必要とする認知症の者」とは、日常生活自立度のラン
クⅢ、Ⅳ又はＭに該当する利用者を指すものとする。
② 「認知症介護に係る専門的な研修」とは、「認知症介護実践者等養成事業の実施について」（平18老発0331010）及び「認知症介護実践者等養成事業の円滑な運営について」（平18老計0331007）に規定する「認知症介護実践リーダー研修」を指すものとする。
③ 「認知症介護の指導に係る専門的な研修」とは、「認知症介護実践者等養成事業の実施について」及び「認知症介護実践者等養成事業の円滑な運営について」に規定する「認知症介護指導者研修」を指すものとする。
(平18老計発0331005他 第2の6(9))
15 生活機能
向上連携加算① 生活機能向上連携加算(Ⅰ) 100単位 平18厚告128 ▲生活機能向上連携加② 生活機能向上連携加算(Ⅱ) 200単位 別表の3へ注 算について、左記により算定しているか。
1 ①について、計画作成担当者（指定
地域密着型介護予防サービス基準第70条第５項に規定する計画作成担当者をいう。注２において同じ。）
が、指定介護予防訪問リハビリテー（介護予防認知症対応型共同生活介護）31／36ページ

評価

備考

項目

基準
ション事業所、指定介護予防通所リハビリテーション事業所又はリハビ
リテーションを実施している医療提供施設の医師、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士の助言に基づき、生活機能の向上を目的とした介護予防認知症対応型共同生活介護計
画（指定地域密着型介護予防サービ
ス基準第87条第２号に規定する介護予防認知症対応型共同生活介護計画
をいう。以下同じ。）を作成し、当該介護予防認知症対応型共同生活介
護計画に基づく指定介護予防認知症
対応型共同生活介護を行ったとき
は、初回の当該指定介護予防認知症
対応型共同生活介護が行われた日の属する月に、所定単位数を加算する。
2 ②について、利用者に対して、指定介護予防訪問リハビリテーション事
業所、指定介護予防通所リハビリ
テーション事業所又はリハビリテー
ションを実施している医療提供施設の医師、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が、指定介護予防認知症対応型共同生活介護事業所を訪問した際に、計画作成担当者が当該医師、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士と利用者の身体の状況等の評価を共同して行い、かつ、生活機能の向上を目的とした介護予防認知症対応型共同生活介護計画を作成した場合であって、当該医師、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士と連携し、当該介護予防認知症対応型
共同生活介護計画に基づく指定介護
予防認知症対応型共同生活介護を行ったときは、初回の当該指定介護予防認知症対応型共同生活介護が行われた日の属する月以降３月の間、１月につき所定単位数を加算する。
ただし、①を算定している場合には算定しない。

根拠条文

チェックポイント

16 栄養管理体制加算

厚生労働大臣が定める基準に適合する指定介護予防認知症対応型共同生活介護事業所において、管理栄養士（当該事業所の従業者以外の管理栄養士を含む。）
が、従業者に対する栄養ケアに係る技術的助言及び指導を月１回以上行っている場合に、１月につき30単位を加算する。

平18厚告128 ▲栄養管理体制加算に
別表の3ト注 ついて、左記により算定しているか。

17 口腔衛生
管理体制加算厚生労働大臣が定める基準に適合する指定介護予防認知症対応型共同生活介護事業所において、歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、介護職員に対する口腔ケアに係る技術的助言及び指導を月１回以上行っている場合に、１月につき30単位を加算する。

平18厚告128 ▲口腔衛生管理体制加
別表の3チ注 算について、左記により算定しているか。

18 口腔・ス
クリーニング加算

厚生労働大臣が定める基準に適合する指定介護予防認知症対応型共同生活介護事
業所の従業者が、利用開始時及び利用中
６月ごとに利用者の口腔の健康状態のス
クリーニング及び栄養状態のスクリーニ
ングを行った場合に、１回につき20単位を加算する。ただし、当該利用者につい

平18厚告128 ▲口腔・スクリーニン
別表の3リ注 グ加算について、左記により算定しているか。

（介護予防認知症対応型共同生活介護）32／36ページ

評価

備考

項目

基準
て、当該事業所以外で既に口腔・栄養ス
クリーニング加算を算定している場合にあっては算定しない。

根拠条文

チェックポイント

19 科学的介
護推進体制加算

次に掲げるいずれの基準にも適合してい 平18厚告128 ▲科学的介護推進体制るものとして市町村長に届け出た指定介 別表の3ヌ注 加算について、左記により算定しているか。
護予防認知症対応型共同生活介護事業所
が、利用者に対し指定介護予防認知症対応型共同生活介護を行った場合は、１月につき40単位を所定単位数に加算する。
① 利用者ごとのADL値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他の利用者の心身の状況等に係る基本的な情報を、厚生労働省に提出していること。
② 必要に応じて介護予防認知症対応型共
同生活介護計画を見直すなど、指定介護予防認知症対応型共同生活介護の提供に当たって、①に規定する情報その他指定介護予防認知症対応型共同生活
介護を適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用していること。

20 サービス提供体制強化加算

厚生労働大臣が定める基準に適合してい 平18厚告128 ▲サービス提供体制強るものとして市町村長に届け出た事業所 別表の3ル注 化加算について、左記が、利用者に対し、サービスを行った場
により算定している
合は、当該基準に掲げる区分に従い、１か。
日につき次に掲げる所定単位数を加算する。ただし、次に掲げるいずれかの加算を算定している場合においては、次に掲げるその他の加算は算定しない。
(1) サービス提供体制強化加算(Ⅰ)
22単位(2) サービス提供体制強化加算(Ⅱ)
18単位(3) サービス提供体制強化加算(Ⅲ)
６単位※ 区分支給限度基準額の算定対象外（短期利用の場合）※ 厚生労働大臣が定める基準
イ サービス提供体制強化加算(Ⅰ)
次に掲げる基準のいずれにも適合すること。
(1) 次のいずれかに適合すること(一) 事業所の介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が100分の70以上であること。
(二) 事業所の介護職員の総数のうち、勤続年数10年以上の介護福祉士の占める割合が100分の25以上であること。
(2) 通所介護費等算定方法第二十二号に規定する基準のいずれにも該当しないこと
ロ サービス提供体制強化加算(Ⅱ)
次に掲げる基準のいずれにも適合すること。
(1) 事業所の介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が100分の60以上であること。
(2) イ(2)に該当するものであること。
ハ サービス提供体制強化加算(Ⅲ)
次に掲げる基準のいずれにも適合すること。
(1) 次のいずれかに適合すること。
(一) 事業所の介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が100分の50以上であること。
(二) 事業所の看護・介護職員の総数のうち、常勤職員の占める割合が100分の75以上であること。
(三) 指定認知症対応型共同生活介護を利用者に直接提供する職員の総数のうち、勤続年数７年以上の者の占める割合が100分の30以上であること(2) イ(2)に該当するものであること。
(平27厚告95 百二十八)※ 職員の割合の算出に当たっては、常勤換算方法により算出した前年度（介護予防認知症対応型共同生活介護）33／36ページ

評価

備考

項目

基準
根拠条文
チェックポイント（３月を除く。）の平均を用いることとする。ただし、前年度の実績
が６月に満たない事業所（新たに事業を開始し、又は再開した事業所を含む。）については、届出日の属する月の前３月について、常勤換算方法により算出した平均を用いることとする。したがって、新たに事業を開始し、又は再開した事業者については、４月目以降届出が可能となるものであること。なお、介護福祉士又は実務者研修修了者若
しくは介護職員基礎研修課程修了者については、各月の前月の末日時
点で資格を取得又は研修の課程を修了している者とすること。
※ 上記ただし書の場合にあっては、届出を行った月以降においても、直近３月間の職員の割合につき、毎月継続的に所定の割合を維持しなけ
ればならない。なお、その割合については、毎月記録するものとし、所定の割合を下回った場合については、直ちに平18老計発0331005他
第１の５（加算等が算定されなくなる場合の届出の取扱い）の届出を提出しなければならない。
※ 勤続年数とは、各月の前月の末日時点における勤続年数をいうものとする。具体的には、平成21年４月における勤続年数３年以上の者とは、平成21年３月31日時点で勤続年数が３年以上である者をいう。
※ 勤続年数の算定に当たっては、当該事業所における勤務年数に加え、同一法人の経営する他の介護サービス事業所、病院、社会福祉施設等においてサービスを利用者に直接提供する職員として勤務した年数を含めることができるものとする。
※ 同一の事業所において介護予防認知症対応型共同生活介護を一体的に行っている場合においては、本加算の計算も一体的に行うこととする。
※ なお、この場合の職員に係る常勤換算にあっては、利用者への介護業
務（計画作成等介護を行うに当たって必要な業務は含まれるが、請求事務等介護に関わらない業務を除く。）に従事している時間を用いても差し支えない。
※ サービスを利用者に直接提供する職員とは、介護従業者として勤務を行う職員を指すものとする。
(平18老計発0331005他 第2の2(16)、第2の4(18)、第2の5(16)準用)

21 介護職員
処遇改善加算厚生労働大臣が定める基準に適合してい 平18厚告128 ▲介護職員処遇改善加る介護職員の賃金の改善等を実施してい 別表の3ヲ注 算について、左記によるものとして市町村長に届け出た事業所
り算定しているか。
が、利用者に対し、サービスを行った場
合は、当該基準に掲げる区分に従い、令和６年３月31日までの間、次に掲げる単位数を所定単位数に加算する。ただし、次に掲げるいずれかの加算を算定している場合においては、次に掲げるその他の加算は算定しない。
(1) 介護職員処遇改善加算(Ⅰ)
平18厚告128別表の3 イからルまでにより算定した単位数の1000分の111に相当する単位数(2) 介護職員処遇改善加算(Ⅱ)
平18厚告128別表の3 イからルまでにより算定した単位数の1000分の81に相当する単位数(3) 介護職員処遇改善加算(Ⅲ)
平18厚告128別表の3 イからルまでにより算定した単位数の1000分の45に相当する単位数※ 介護職員処遇改善加算の内容については、別途通知「介護職員処遇改
善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」（老発0331第34号）を参照すること。
(平18老計発0331005他 第2の6(11)) 2の4(17)を準用

22 介護職員等特定処遇改善加算

厚生労働大臣が定める基準に適合している介護職員等の賃金の改善等を実施しているものとして市町村長に届け出た指定
介護予防認知症対応型共同生活介護事業所が、利用者に対し、指定介護予防認知症対応型共同生活介護を行った場合は、当該基準に掲げる区分に従い、次に掲げ

平18厚告128 ▲介護職員等特定処遇別表の3ワ注 改善加算について、左記により算定しているか。

（介護予防認知症対応型共同生活介護）34／36ページ

評価

備考

項目

基準
る単位数を所定単位数に加算する。ただし、次に掲げるいずれかの加算を算定している場合においては、次に掲げるその他の加算は算定しない。
① 介護職員等特定処遇改善加算(Ⅰ)
イからルまでにより算定した単位数の1000分の31に相当する単位数② 介護職員等特定処遇改善加算(Ⅱ)
イからルまでにより算定した単位数の1000分の23に相当する単位数

根拠条文

チェックポイント※ 厚生労働大臣が定める基準
イ 介護職員等特定処遇改善加算(Ⅰ)
次に掲げる基準のいずれにも適合すること。
① 介護職員その他の職員の賃金改善について、次に掲げる基準のいずれにも適合し、かつ、賃金改善に要する費用の見込額が介護職員等
特定処遇改善加算の算定見込額を上回る賃金改善に関する計画を策定し、当該計画に基づき適切な措置を講じていること。
（一）経験・技能のある介護職員のうち一人は、賃金改善に要する費用の見込額が月額八万円以上又は賃金改善後の賃金の見込額が年額四百四十万円以上であること。ただし、介護職員等特定処遇改善
加算の算定見込額が少額であることその他の理由により、当該賃金改善が困難である場合はこの限りでないこと。
（二）指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所における経験・技能のある介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均
が、介護職員（経験・技能のある介護職員を除く。）の賃金改善に要する費用の見込額の平均を上回っていること。
（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く。）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が、介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の二倍以上であること。ただし、介護職
員以外の職員の平均賃金額が介護職員（経験・技能のある介護職員
を除く。）の平均賃金額を上回らない場合はその限りでないこと。
（四）介護職員以外の職員の賃金改善後の賃金の見込額が年額四百四十万円を上回らないこと。
② 当該指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所において、賃金改善に関する計画、当該計画に係る実施期間及び実施方法その他の当該事業所の職員の処遇改善の計画等を記載した介護職員等特定処
遇改善計画書を作成し、全ての職員に周知し、市町村長に届け出ていること。
③ 介護職員等特定処遇改善加算の算定額に相当する賃金改善を実施すること。ただし、経営の悪化等により事業の継続が困難な場合、当該事業の継続を図るために当該事業所の職員の賃金水準（本加算による賃金改善分を除く。）を見直すことはやむを得ないが、その内容について市町村長に届け出ること。
④ 当該指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所において、事業
年度ごとに当該事業所の職員の処遇改善に関する実績を市町村長に報告すること。
⑤ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護費におけるサービス提供体制強化加算(Ⅰ)又は(Ⅱ)のいずれかを届け出ていること。
⑥ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護費における介護職員処遇改善加算(Ⅰ)から(Ⅲ)までのいずれかを算定していること。
⑦ ②の届出に係る計画の期間中に実施する職員の処遇改善の内容（賃金改善に関するものを除く。以下この号において同じ。）及び当該職員の処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知していること。
⑧ ⑦の処遇改善の内容等について、インターネットの利用その他の適切な方法により公表していること。
ロ 介護職員等特定処遇改善加算(Ⅱ)
イ①から④まで及び⑥から⑧までに掲げる基準のいずれにも適合すること。
(平27厚告95 六十の二)※ 介護職員等特定処遇改善加算の内容については、別途通知（「介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」）を参照すること。
(平18老計発0331005他 第2の2(18)準用)（介護予防認知症対応型共同生活介護）35／36ページ

評価

備考

項目
注1
注2
注3

基準

根拠条文

チェックポイント評価

備考

本自主点検表は、自主点検用として作成しているものであるため、指定基準・算定基準にかかる全ての法令等を網羅したものではありません。
記載されている法令等の条文は、語句を省略するなどの修正を加えている箇所があるため、原文通りではありません。
法令・基準等については、厚生労働省発出のもの等で確認すること。

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