大雪地区広域連合地域密着型サービス事業者等監査要綱
平成 25 年４月１日
要綱第３号
改正
改正
改正

平成 31 年 ４月１日
令和４年 １月 25 日
令和４年 12 月 20 日

要綱第３号
要綱第２号
要綱第８号

（目的）
第１条 この要綱は、介護保険法（平成 9 年法律第 123 号。以下「法」という。）第78 条の７、第 78 条の９、第 78 条の 10、第 83 条、第 83 条の２、第 84 条、第 115条の 17、第 115 条の 18、第 115 条の 19、第 115 条の 27、第 115 条の 28、第 115 条の 29、第 115 条の 45 の 7、第 115 条の 45 の８及び第 115 条の 45 の９の規定に基づ
き、次の各号に掲げる事業者または施設（以下「介護保険施設等」という。）に対して行う介護給付又は予防給付又は第１号事業（以下「介護給付等」という。）に係るサービス（以下「介護給付等対象サービス」という。）の内容並びに介護給付等に係る費用（以下「介護報酬」という。）の請求に関して行う監査に関する基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付及び第 1 号事業支給費の適正化を図ることを目的とする。
（1）指定地域密着型サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定地域密着型サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者（2）指定居宅介護支援事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定居宅介護支援事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者（3）指定地域密着型介護予防サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定地域密着型介護予防サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者（4）指定介護予防支援事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定介護予防支援事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者（5）指定第１号事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定第１号事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者（監査方針）
第２条 監査は、次の各号に掲げる場合において、介護保険施設等に対し報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該施設等に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査（以下「立入検査」という。）を行い、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置をとることを主眼とする。
（1）介護保険施設等の介護給付等対象サービスの内容及び介護報酬の請求について、
大雪地区広域連合（以下「広域連合」という。）が条例で定める介護保険施設等の事業の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準に従っていないと認められる場

合又はその疑いがあると認められる場合（2）介護報酬の請求について、不正を行っていると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合（3）不正の手段により指定又は許可（以下「指定等」という。）を受けていると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合（4）介護給付等対象サービスの利用者、入所者若しくは入居者（以下「利用者等」という。）について高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に対する支援等に関する法律（平成 17 年法律第 124 号。以下「高齢者虐待防止法」という。）に基づき広域連合または構成町が虐待の認定を行った場合若しくは高齢者虐待等により利用者等の生命若しくは身体の安全に危害を及ぼしている疑いがあると認められる場合（監査の選定基準）
第３条 監査は、次に掲げる情報を踏まえて、指定基準違反又は人格尊重義務違反の確認について必要があると認められる場合に立入検査等により行うものとする。
（1）要確認情報
ア 通報・苦情・相談等に基づく情報
イ 広域連合又は構成町が、高齢者虐待防止法に基づき虐待を認定した場合又は高齢者虐待等により利用者の生命又は身体の安全に危害を及ぼしている疑いがあると認められる情報
ウ 国民健康保険団体連合会（以下「連合会」という。）及び地域包括支援センター等へ寄せられる苦情
エ 保険者、北海道及び連合会からの通報情報
オ 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す介護保険施設等
カ 法第 115 条の 35 第 4 項の規定（介護サービス情報の公表制度）に該当する報告の拒否等に関する情報（2）運営指導における情報（法第 23 条及び大雪地区広域連合地域密着型サービス事業者等指導要綱により指導を行った結果、介護保険施設等において認めた（その疑いがある場合を含む。）指定基準違反等及び人格尊重義務違反（監査方法等）第４条 監査の対象となる介護保険施設等を決定したときは、次に掲げる事項を文章により、監査開始時に通知する。ただし、法 23 条による運営指導の実施中に監査に移行した場合は、口頭により当該事項を含め監査を実施する旨通告する。
（1）監査の根拠規定（2）監査の日時及び場所（3）監査担当者（4）監査対象介護保険施設等の出席者（役職名等で可）（5）必要な書類（6）虚偽の報告又は答弁、検査忌避に関する罰則規定
２ 監査の実施に当たっては、関係する保険者及び監査の対象が次に掲げる者である場
合は、事前に当該事業者を指定している全ての市町村長に情報提供を行い、必要に応じ同時に監査を実施する等の連携を図るものとする。
（1）指定地域密着型サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又はこれらの者であった者（以下「指定地域密着型サービス事業者等」という。）（2）指定地域密着型介護予防サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又はこれらの者であった者。
３ 監査の体制については、2 名以上の班を編成し、うち１名は室長以上の職にあるものとする。
（監査の検査結果の通知等）
第５条 監査の結果、次条に規定する勧告に至らない軽微な改善を要すると認められた事項については、後日文書によってその旨の通知を行う。
２ 前項の規定により通知した事項については、当該介護保険施設等に対し、期限を定めて文書による報告を求める。
（勧告）
第６条 介護保険施設等に法第 78 条の９第１項各号、第 83 条の２第１項各号、第 115条の 18 第１項各号及び第 115 条の 28 第１項各号のいずれかに該当する事実が確認された場合は、当該介護保険施設等に対し、期限を定めて、文書により基準を遵守すべきことを勧告することができる。
２ 前項の勧告を行った場合は、介護保険施設等に対し、期限内に文書による報告を求める。
３ 介護保険施設等が期限内に第１項の勧告に従わなかったときは、その旨を公表することができる。
（命令）
第７条 介護保険施設等が正当な理由がなく前条第１項に規定する勧告に係る措置をとらなかったときは、当該介護保険施設等に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命令することができる。
２ 前項の命令を行った場合は、介護保険施設等に対し、期限内に文書による報告を求める。
３ 第１項の命令をした場合においては、その旨を公示する。
（指定の取消し等）
第８条 指定基準違反等又は人格尊重義務違反の内容等が、法第 78 条の 10 各号、第84 条第１項各号、第 115 条の 19 各号及び第 115 条の 29 各号のいずれかに該当する
場合は、当該介護保険施設等に係る指定等を取り消し、又は期間を定めてその指定等の全部若しくは一部の効力の停止をすること（以下「指定等の取消し等」という。）ができる。
（聴聞等）
第９条 監査の結果、当該介護保険施設等が命令又は指定等の取消し等の処分（以下「取消処分等」という。）に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法（平成５年法律第 88 号）第 13 条第１項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。ただし、同条第２項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は、適用しない。

（経済上の措置）
第 10 条 取消処分等（命令を除く。）を行った場合で、当該介護保険施設等が法第 22条第３項に規定する偽りその他不正の行為により介護報酬の支払いを受けているときは、その支払った額につきその返還させるべき額を不正利得とし、当該支払いに関係する保険者に対し、当該不正利得の徴収を行うよう要請するものとする。
２ 前項の不正利得については、原則として、法第 22 条第３項の規定により当該返還させるべき額に 100 分の 40 を乗じて得た額を併せて徴収するものとする。
（関係機関との連携）
第 11 条 介護施設等に対し、第６条、第 7 条、第 8 条及び第９条に規定する措置（以下「行政上の措置」という。）を行う場合には、事前に北海道知事に情報提供を行い、必要に応じ助言等を求めるものとする。
２ 本要綱に規定する監査及び行政上の措置を行った場合は法 197 条第２項の規定に基づき厚生労働省老健局総務課介護保険指導室に報告するものとする。
（雑則）第 12 条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は大雪地区広域連合長が定める。
附則
この要綱は、平成 25 年４月１日から施行する。
附則（平成 31 年４月 1 日要綱第３号）
この要綱は、平成 31 年４月１日から施行する。
附則（令和４年１月 25 日要綱第２号）
この要綱は、公布の日から施行する。
附則（令和４年 12 月 20 日要綱第８号）
この要綱は、公布の日から施行する。