日呼吸誌●総9（3），2020

151

説

リンパ脈管筋腫症に伴う気胸の再発予防策として
胸腔鏡下全胸膜カバリング術は推奨されますか？
林田
花岡

ｂ
美江ａ，
ｃ
正幸ａ，

和田
瀬山

洋典ｃ

ｄ
邦明ａ，

北口
井上

良晃ｃ

ｅ
義一ａ，

安尾
巽

将法ｃ

ｆ
浩一郎ａ，

要旨：リンパ脈管筋腫症において気胸を合併する頻度は高く，しばしば再発や難治化がみられる．米国胸部疾患学会および日本呼吸器学会公式の診療ガイドラインでは初回気胸時に胸膜癒着療法を行うことを推奨している．リンパ脈管筋腫症に伴う気胸に対する新規の治療法として胸腔鏡下全胸膜カバリング術の報告がなされており，その位置づけを重要臨床課題として提起した．Minds 診療ガイドライン作成マニュアルに従って，定性的システマティックレビューと推奨作成を行った．
キーワード：リンパ脈管筋腫症，気胸，全胸膜カバリング術，システマティックレビュー，マインズ
Lymphangioleiomyomatosis (LAM), Pneumothorax, Total pleural covering (TPC),
Systematic review, Minds

概要により特徴づけられる腫瘍性疾患である1）2）．主として妊娠可能な年齢の女性に発症し，肺の嚢胞性破壊と体軸リ

クリニカルクエスチョン（clinical question：CQ）：リ

ンパ管系の異常を特徴とする緩徐進行性の多臓器疾患でンパ脈管筋腫症（lymphangioleiomyomatosis：LAM）にある．LAM には結節性硬化症（tuberous sclerosis com-

伴う気胸の再発予防策として胸腔鏡下全胸膜カバリング

plex：TSC）を背景として発症する TSC-LAM と TSC を術（total pleural covering：TPC）は推奨されますか？

伴わない孤発性 LAM とがある．TSC は多臓器の過誤腫

推奨：TPCは胸膜癒着によらず気胸を予防する効果が性病変を特徴とする遺伝性疾患であり，原因遺伝子とし期待されるため，LAMに伴う気胸の再発予防策として考て腫瘍抑制遺伝子である

慮してよい．長期の効果と安全性，技術的に広く行われ（第 16 染色体）が同定されている．これに対して，孤発得るかという点は今後の検討課題である．

性 LAM はの体細胞変異により発症すると考えら

推奨の強さ：2．

れている．

または

エビデンスの強さ：C（弱）．

標的蛋白質（mechanistic target of rapamycin：mTOR）

緒言

LAMは，平滑筋様細胞の形態を示す LAM細胞の増殖（第 9 染色体）との変異によりラパマイシンの恒常的な活性化が引き起こされ，LAMの病態につながることが解明されてきた 3）〜5）．mTOR 阻害薬は LAM の呼吸機能低下を抑制し6）7），mTOR阻害薬であるシロリム
ス（sirolimus）は LAM の保険適用薬として承認されてａ

難治性疾患政策研究事業難治性呼吸器疾患・肺高血圧症に関する調査研究班
連絡先：林田 美江〒 390‒8621 長野県松本市旭 3‒1‒1
ｂ

ｃ
ｄ
ｅ

信州大学医学部附属病院呼吸器・感染症・アレルギー内科
同内科学第一教室

順天堂大学大学院医学研究科呼吸器内科学

国立病院機構近畿中央呼吸器センター臨床研究センターｆ

千葉大学大学院医学研究院呼吸器内科学（E-mail: mie ＠ shinshu-u.ac.jp）（Received 17 Jan 2020/Accepted 13 Feb 2020）いる．
LAMの肺では，両側びまん性に多数の嚢胞形成がみられ，進行すると呼吸機能が低下するほか，嚢胞の破綻によって自然気胸を生じる．LAM 患者の半数以上が気胸を経験し，うち 7 割以上に再発を認め，1 人あたりの平均
気胸回数は 3.5〜4.4 回と報告されている8）9）．このような再発率の高さを受けて，米国胸部疾患学会（American
Thoracic Society：ATS）および日本呼吸器学会（Japanese Respiratory Society：JRS）公式の診療ガイドライ
ンでは初回気胸の際に胸膜癒着療法を行うことを推奨している10）．しかし胸膜癒着療法によっても再発を防止で

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日呼吸誌

9（3），2020

きないことがあり，繰り返す再発や不完全な癒着により文献検索と SR が行われているもの）

難治化をきたす場合がある．また，肺移植の適応となっ［3］LAM に伴う気胸治療に関する個別研究論文た際には，過去に受けた胸膜癒着療法の影響として術中［4］自然気胸一般に関する既存の診療ガイドラインの出血リスクを考慮しなければならない ．そのような（系統的な文献検索と SR が行われているもの）

11）

なか，胸膜の癒着によらず気胸の再発予防を図る TPCに

文献検索において症例報告を除外したが，［1］の検索に関する報告がみられてきている12）．そこで，LAMに伴うおいてアウトカムを副作用とした場合のみ症例報告およ

気胸に対する TPCの位置づけを重要臨床課題として提起

び LAM 以外の疾患に合併した気胸に対する TPC の報告

し，Minds 診療ガイドライン作成マニュアル13）に従ってを含めた．データベースは 2019 年 8 月末までの PubMed

定性的システマティックレビュー（systematic review：を用いた．

SR）と推奨作成を行った．

3. 定性的レビュー

目的，対象［1］の検索による LAM に伴う気胸に対する TPC に関する論文から，Minds診療ガイドライン作成マニュアル13）

LAM に伴う気胸の再発予防策としての TPC の臨床的に従ってバイアスのリスクを判定しエビデンスの評価を位置づけについて推奨を作成することを目的とした．対象行った．副作用に関しては，症例報告および他疾患に合は成人女性患者であり，小児および男性は対象外とした．

併した気胸に対する TPCの報告からも抽出した．［2］の方法

1. 組織編成検索による LAM に関する既存の診療ガイドラインから，
気胸治療に関する推奨を抽出した．［3］の検索による
LAMに伴う気胸治療に関する論文から重要アウトカムに難治性呼吸器疾患・肺高血圧症に関する調査研究班

関する結果を抽出した．［4］の検索による自然気胸に関（以下，研究班）より，下記のように統括委員 1 人，作成する既存の診療ガイドラインから，再発予防を目的とし委員 5 人，SR 担当委員 3 人を選定した．2019 年 6 月に開た治療に関する推奨を抽出した．これらの結果を総合的催された研究班会議において話し合いの場を持ち，そのに判断して本推奨を作成した．

他各種の決定事項に関して電子メールによる連絡を行

4. 推奨作成

い，全委員による討議を行った．
統括委員：巽

浩一郎．

作成委員：林田美江，安尾将法，花岡正幸，瀬山邦明，
井上義一．
SR 担当委員：和田洋典，北口良晃，林田美江．
2. CQ 作成と文献検索

SR の結果に基づいて作成委員会が審議し CQ に対する推奨を決定した．エビデンスの評価で求められた「エビデンスの強さ」「アウトカムの重要性」をもとに，「益」と「害」のバランス，患者の価値観の多様性，経済学的な視点も考慮して，推奨の強さを決定した．エビデンス
および推奨の強さを表 1 に示す．

Minds診療ガイドライン作成マニュアル13）に従って CQ

結作成と文献検索を行った．作成委員は LAM に伴う気胸の再発予防策としての TPCを重要臨床課題として取り上果

1. 文献検索結果

げ CQ を作成した．重要な益のアウトカムとして気胸再

PubMed による文献検索結果を Fig. 1 に示す．［1］の発率の低下（アウトカムの重要度：8/9），全死亡率の低検索により，LAM に伴う気胸に対する TPC の症例集積下（9/9），呼吸不全の防止（8/9），QOL の向上（8/9），

報告 1 編12）を抽出し全文を参照した．抽出された重要ア

害のアウトカムとして副作用（8/9）を挙げた．PubMed

ウトカムは気胸再発率と術後合併症であった．それ以外を用いてあらかじめ文献検索を行ったところ，LAMに伴に症例報告 1 編14），LAM を含む 4 疾患の自然気胸に対す

う気胸に対する TPC に関する論文は症例集積報告 1 編，

る TPCの症例報告集 1 編15），LAM以外の疾患に伴う自然症例報告 2 編のみであった．希少疾患における新規の治

気胸に対する TPC の報告（症例集積報告 1 編 16），症例報

療法でありエビデンスが乏しいため，LAMに伴う気胸治［2］
告 3 編17）〜19））の合計 6 編を副作用の検索対象とした．

療に関する論文および自然気胸一般に関するガイドライの検索により，LAMに関する既存の診療ガイドラインのンの検索と総括を行い，現時点における最善の方針を検うち気胸治療に関する推奨を含む 2 編を抽出した 10）20）．

討することとした．そのため SRチームにより以下の 4 通［3］の検索により，LAMに伴う気胸治療に関する報告のりの文献検索を行うこととした（Fig. 1）．

うち， 再発率がアウトカムとして含まれた観察研究 3［1］LAM に伴う気胸に対する TPC に関する個別研究編 21）〜23），生存に関するアウトカムが含まれた疫学報告 2

論文［2］LAMに関する既存の診療ガイドライン（系統的な編 24）25），患者の意向に関する調査報告 1 編 26）を抽出した．
［4］の検索により，自然気胸に関する既存の診療ガイド

LAM に伴う気胸に対する胸腔鏡下全胸膜カバリング術

Fig. 1The literature search results by PubMed (accessed on August 31, 2019).

153

日呼吸誌

154

表1

エビデンスおよび推奨の強さ

a．エビデンスの強さ
A（強）
効果の推定値に強く確信がある
B（中）効果の推定値に中等度の確信がある
C（弱）効果の推定値に対する確信は限定的である
D（とても弱い） 効果の推定値がほとんど確信できない
b．推奨の強さ
1

科学的根拠があり，行うよう（行わないよう）勧められる
科学的根拠は十分ではないが，行うこと（行
わないこと）を考慮してもよい

29（3），2020ること（症例減少バイアス），新たな技術を用いた手術であり術者による効果の違いは不明であることなどを考慮
し，バイアスリスクは中程度と判定した．一方，過去の気胸治療により生じた胸膜癒着のため ORCシートによる十分な被覆に到達できなかった症例では効果が減弱したと予想されたことから（効果減弱交絡），観察研究における上昇要因を＋1 と判定した．以上を総合して，エビデンスの強さは C（弱）と判定した．
LAM に伴う気胸に対する TPC の症例報告および他疾
患の自然気胸に対する TPC の報告 6 編 14）〜19）を追加して副作用の確認を行った．これらもすべてわが国からの報ライン 5 編および既存の診療ガイドラインに対する

27）
〜31）

AGREE Ⅱ32）を用いた評価報告 1 編

33）を抽出した．

告であった．Birt-Hogg-Dubé 症候群に対する TPC 52 件
（男性 28 件，女性 24 件）を含む症例集積報告 16）は，LAM

2. LAM に伴う気胸に対する TPCに対する TPC の報告 12） と同じ施設からのものであり，［1］の検索による LAM に伴う気胸に対する TPC の報

Clavien-Dindo分類 Grade Ⅲaの術後合併症を 2 件（3.8％）

告はわが国からの報告であり，単施設で TPCを受けた 43に認めた．2 件とも遅発性のエアリークに対する chest

症例（54 半胸郭）の後方視的な症例集積報告であった12）．

tube 再挿入であった．TPC の平均術後入院期間は 9.5±

胸腔鏡下にて再生酸化セルロース（oxidized regenerat-

4.8 日であった．その他の報告は LAM，Birt-Hogg-Dubé

ed cellulose：ORC）シートとフィブリン糊により臓側胸症候群，エーラス・ダンロス症候群，α 1-アンチトリプシ

膜全体の被覆が行われた．期間は 2003 年 1 月から 2014 年

ン欠乏症，肺好酸球性肉芽腫症，閉塞性細気管支炎に合8 月まで，胸腔鏡手術は 47 症例（59 半胸郭）に対して行併した再発性または難治性の気胸に対する TPCの症例報

われたが，4 症例（5 半胸郭）では過去の気胸治療により告であったが，4 報告においては他の外科治療が併用さ

高度の胸膜癒着を生じていたため TPCは完遂されなかっれていたため除外した14）15）17）18）．TPC の症例集積報告 2

た．TPC の適応は LAM に伴う再発性気胸に対して胸膜編12）16）と症例報告 1 編19）の合計 3 編から集計を行ったと癒着療法を避けるため，または従来の外科治療によるコ

ころ，のべ 107 件（女性 79 件，男性 28 件）の TPC が含

ントロールが困難と判断された場合であった．全症例がまれ，15 件（14.0％）に Grade Ⅲaの術後合併症を認めた．

日本人女性であり LAM の病理診断を得ていた．年齢の3. LAM に伴う気胸治療

中央値は 33 歳（range 21〜53 歳），TSC-LAM は 8 症例

［2］の検索による LAMの診療ガイドライン 2 編のうち，（18.6％）含まれ，TPC 前の 1 人あたりの平均気胸回数はATS/JRS 公式のガイドライン（2017 年）では，LAM に

3.8±2.6 回であった．すべての治療は開胸術への移行なく

おいて初回気胸時の胸膜癒着療法が推奨されている（推胸腔鏡下で行われた．TPC後の経過観察期間の中央値は10）．
奨の強さ：条件付き，効果推定値の確信：非常に弱）58.5ヶ月（range 14.0〜149.7ヶ月）であり，11 症例（25.6％）

背景として LAM 患者の気胸再発率の高さを挙げ，気胸の 14 半胸郭（25.9％）にのべ 27 回の気胸の再発がみられ治療後の再発率を比較した 2 編の観察研究 22）23）の引用にた．Kaplan-Meier法を用いた再発なしの予測率（半胸郭より初回気胸時の胸膜癒着療法は再発のリスクをおおよあたり）は 2.5 年後 80.8％，5 年後 71.7％，7.5 年後 71.7％，

そ 30〜45％減らすとしている．早期の胸膜癒着療法は再

9 年後 61.4％であった．ほとんどの再発は軽度であり経過発のリスク，負担，コストを減らし，治療の侵襲性や将観察により改善がみられたが，1 症例に対して再手術を

来的に肺移植の候補となった際の影響を考慮しても，益要したとされる．術後合併症は Clavien-Dindo分類 Gradeが害を上回るとしている．また，最終的な決定や内科的Ⅲaが 13 件（24.1％）であった．Grade Ⅲaとされた内容は，

または外科的といった手技の選択については患者への情

遷延性または遅発性のエアリークが主なもので（chest

報提供と話し合いに基づくとしている．一方の欧州呼吸

tube 挿入 4 件，局所麻酔下でのルーピング 1 件，胸腔造器学会（European Respiratory Society：ERS）によるガ

影下フィブリン糊注入 6 件）
，胸水に対する chest tube挿

イドライン（2010 年）においても，初回気胸時に胸膜癒入 1 件，手術創感染 1 件であった．

着療法が行われ得るとしている20）． ここにおいても，

SR担当委員により気胸再発率をアウトカムとしたバイ

ATS/JRSガイドラインと同様の 2 編の観察研究 22）23）を引

アスのリスクを判定しエビデンスの評価を行った．単施

用している．

設の報告であり患者背景に偏りがあり得ること（選択バ［3］の検索により，LAMにおける気胸治療後の再発率

イアス），TPC が完遂されなかった症例は除外されていがアウトカムとして含まれる研究報告は上記ガイドライン

LAM に伴う気胸に対する胸腔鏡下全胸膜カバリング術

155

で引用された 2 編の観察研究を含め合計 3 編認めた21）〜23）．

〜26）であった．入院中の死亡患者 13 人中，主病名が気そのうち上記ガイドラインより最近の報告として，ヨー胸であったものは 3 人（23％）であった．

ロッパ 6 ヶ国の患者会を通したアンケート調査の報告が同じく［3］の検索により，患者の意向に関する調査報みられた ．145 人の女性 LAM患者（平均年齢 47 歳）中，

告 1 編を認めた26）．LAM Foundation に登録された米国

83 人（57％）に気胸歴があり，平均観察期間は 11.4 年でおよびカナダ在住の LAM患者へのアンケート調査であっあった．Kaplan-Meier法を用いた初回気胸時における保た．アンケートの回収率は 52％であり，うち 69％にあた

存的治療後の再発なしの予測率（半胸郭あたり）は 1 年

る 216 人に気胸歴を認め，うち 181 人（84％）が 1 回以上

後 55％，5 年後 46％，10 年後 39％，胸膜癒着療法後ではの胸膜癒着療法を受けていた．ほとんどの回答者は胸膜

1 年後 82％，5 年後 68％，10 年後 59％であり有意差を認癒着療法が気胸再発を予防することに同意した一方で，めた．なお，内科的および外科的胸膜癒着療法の間では

初回気胸時の胸膜癒着療法を適切としたものは 25％，2

有意差を認めなかったとされるが，治療適応等の検討は回目の気胸における胸膜癒着療法を適切としたものはされていない．別の報告は米国を中心とした患者組織60％であった．また，chest tube 留置に伴う疼痛と不十（LAM Foundation）の登録患者へのアンケート調査で分な疼痛コントロールに関する多くのコメントがみられ，あった22）．気胸歴を持つ女性 LAM患者 193 人（平均年齢3 分の 1 の回答者が担当医は気胸の治療に関する患者の45 歳）において 1 人あたり平均気胸回数は 3.5 回であり，希望を考慮しなかったと回答していた．

初回気胸における保存的治療（経過観察，胸腔穿刺，胸4. 自然気胸の再発予防策

腔ドレナージ）後の同側への再発率は 66％，化学的胸膜［4］の検索により，自然気胸に関する既存の診療ガイ

癒着療法後は 27％，外科治療（胸膜擦過術，ブラ切除術，ドラインを 5 編 27）〜31），診療ガイドラインに対する AGREE

胸膜切除術）後は 32％と化学的胸膜癒着療法または外科

Ⅱ32）を用いた評価報告を 1 編 33）認めた．AGREE Ⅱは診

治療後の再発率が有意に低い結果であった．別の報告は

療ガイドラインの作成方法や提示形式の妥当性を評価す

英国胸部学会（British Thoracic Society：BTS）に登録

るツールの一つである13）．原発性自然気胸の診療ガイド

された呼吸器科医を通しての国内調査であった ．女性

ラインを対象とした AGREE Ⅱを用いた評価の結果，LAM患者 50 人中 30 人（60％）にのべ 83 回の気胸歴を認

BTS による自然気胸の診療ガイドライン（2010 年）30）お

21）

23）

め，初回気胸における保存的治療（経過観察，胸腔穿刺，

よび ERS による原発性自然気胸の診療ガイドライン

胸腔ドレナージ）後の同側への再発率は 67％，化学的胸（2015 年）28）の 2 編が推奨された．BTSによる診療ガイド

膜癒着療法または外科治療（胸膜切除術，胸膜擦過術，ラインでは，続発性自然気胸に対して開胸による胸膜切ブラ切除術と化学的胸膜癒着療法の併用）後は 18％であ除術は最も再発率の低い（約 1％）方法であり，胸腔鏡

り，保存的治療後の気胸再発率が高かったとしている．

下の胸膜切除術や胸膜擦過術は低侵襲だが再発率はより

これら 3 編の報告をまとめると，LAMの初回気胸におけ高い（約 5％）としている30）．化学的胸膜癒着療法は再発

る保存的治療後の再発率はおおむね 61〜67％，胸膜癒着を制御し得るが手術適応外の際に行われるべきとしてい療法または外科治療後はおおむね 18〜41％であった．

る．一方で，ERS によるガイドラインは原発性自然気胸

同じく［3］の検索により，生存に関するアウトカムをのみを扱っており続発性自然気胸は対象外であるが，再含む疫学報告を 2 編認めた24）25）．1 編は LAM Foundation

発性気胸に対して胸膜癒着療法などの最終的治療を考慮に登録された米国内の LAM 患者へのアンケート調査とすることは一般的な合意であるとしている28）．これらの米国 National Death Index システムを用いた予後調査か

ガイドラインより最近に報告されたものとして，ドイツらの報告であり，女性 LAM患者 401 人（平均年齢 40±10

胸部外科学会を中心に作成された自然気胸の診療ガイド

歳）において LAM の症状発現または診断からの観察期

ライン（2018 年）27）があり，BTS によるガイドライン30）

間の中央値は 10 年（四分位範囲 6〜16），50 人の死亡患者をもととして文献検索を追加している．続発性自然気胸が含まれた ．全体の 57％に気胸歴を認め，気胸回数まにおいては，再発予防のための外科治療は基礎疾患，併たは胸膜癒着療法の有無による予後の差は認めなかった

存症，患者の希望を考慮して個別に検討することを推奨

が，死亡原因が明らかなうちの 3％が気胸であった．もしている．米国胸部医学会（American College of Chest

う 1 編の報告はわが国からの国内入院患者の診断群分類

Physicians：ACCP）による自然気胸の診療ガイドライ（diagnosis procedure combination：DPC）データを用い

ン（2001 年）は Delphi法を用いており，続発性自然気胸

た疫学報告であった25）．2 年 9 ヶ月の観察期間においての再発予防に好ましい処置として外科治療（壁側胸膜切280 人の LAM患者の入院歴があり，最も多い入院時併存除術，タルクを用いた化学的胸膜癒着療法，壁側胸膜擦症は気胸であった．気胸は肺移植に関わらない入院のう過術）を挙げ，81％のパネリストが初回気胸時に，19％

ち 30％を占め，入院期間の中央値は 15 日（四分位範囲 8のパネリストが再発時に行うことを推奨している31）．わ

24）

156

日呼吸誌

9（3），2020が国においては 2014 年に日本呼吸器外科学会より気胸にが期待されることが考えられる．また，LAMに伴う気胸

対する胸腔鏡手術に関して推奨が報告されている ．気に対する TPC の論文で，ORC シートを 10 枚以上使用し胸に対する胸腔鏡手術は開胸術に比して低侵襲であり推た症例では 10 枚未満の症例に比して気胸の再発が有意に奨されるが，再発率は開胸術に比して高い（4.1〜11.5％）

少なく，臓側胸膜が十分に被覆できることが再発率を低としている．

下させるとしており12），過去に胸膜癒着療法を受けてい

5. CQ と推奨ない患者において効果的であることが考えられる．術後

29）

CQ：リンパ脈管筋腫症（lymphangioleiomyomatosis：

合併症に関しては，Clavien-Dindo 分類 Grade Ⅲa の合併LAM）に伴う気胸の再発予防策として胸腔鏡下全胸膜カ症（主に遷延性または遅発性のエアリーク）が 24.1％にバリング術（total pleural covering：TPC）は推奨されみられた12）．なお，Clavien-Dindo 分類 Grade Ⅲa は外科ますか？

的治療を要するが全身麻酔を要さない合併症である36）．

推奨：TPCは胸膜癒着によらず気胸を予防する効果がTPC の報告全体に比して高い合併症割合であり，LAM

期待されるため，LAMに伴う気胸の再発予防策として考では処置の追加や入院期間の延長があり得ることが考え慮してよい．長期の効果と安全性，技術的に広く行われられる．LAM に伴う気胸に対する TPC の術後観察期間

得るかという点は今後の検討課題である．

の中央値は 58.5 ヶ月（約 4.9 年）であり12），さらに長期で推奨の強さ：2．

の有効性と安全性に関しては今後の検証が必要である．

エビデンスの強さ：C（弱）．

胸膜癒着に伴う拘束性換気障害や肺移植術中の出血リス

考察クの増大が回避されると想定される点についても実際の確認が必要である．また，TPCの手技の標準化や施設間LAMでは両側の肺にびまん性多発性に嚢胞を形成するにおいて同等の効果が得られるかの検証は今後の大きなため，気胸の再発予防として局所的な治療は無効であり，課題と考えられるが，希少疾患としての困難が伴う．海内科的または外科的な胸膜癒着療法が行われてきた．し外からの TPC の報告はみられていないが，ATS/JRS ガ

かし十分な癒着が得られずに再発や難治化をきたすことイドラインにおいて胸膜癒着療法に代わる治療法の一つがあり，一方において肺移植の適応となった際には癒着として TPCに関する研究も必要な点が述べられている10）．

剥離に困難が伴うことから大量出血のリスクが増加する

多施設あるいは国際的な協力による研究が必要であろう．

ことが報告されている11）34）．そのようななか，癒着によ

LAM に伴う気胸全般のアウトカムとして，1 編の疫学らず臓側胸膜を肥厚させることにより再発予防を図る胸報告において気胸回数または胸膜癒着療法の有無による腔鏡手術が考案され報告されてきた．使用される ORC

予後の差を認めなかったとされる24）が，気胸は LAM 患

シートは各種手術時に補助的に用いられる生体吸収性製者のなかでも若い年代に多く22），肺病変が軽度な場合で剤であり，癒着をおおむね生じずに胸膜肥厚をもたらすも発症するため37）単純な比較はできない．2 編の疫学報

ことが報告されている ．

告において死亡原因に気胸が含まれることから24）25），気35）

本推奨作成に先だって，重要な益のアウトカムとして胸の再発予防は予後の改善につながり得る．反対側の再気胸再発率の低下，全死亡率の低下，呼吸不全の防止，発も少なくないことや同時両側気胸もあり得ることを考

QOLの向上，害のアウトカムとして副作用を挙げた．こえた場合12）22），再発予防はやはり望ましいと考えられる．

のうち，LAM に伴う気胸に対する TPC のアウトカムとしかし一方で，気胸の再発頻度や肺病変の進行度には個して文献から直接抽出できたものは気胸再発率と術後合人差があり，予防的治療を行うタイミングに関しては判併症のみであり，エビデンスの強さは C（弱）であった．

断の幅が生じる．続発性自然気胸を扱ったガイドライン

LAMに伴う気胸全般のアウトカムとして間接的に参照ででは再発予防として外科治療が最も推奨されている30）が，きたものは生存と QOL（治療に対する患者の意向）に関

最近のガイドラインにおいては基礎疾患や肺病変の進行

わる疫学調査結果であり，気胸または気胸治療による呼度によって再発率や重篤さが異なることを挙げ，個別に吸不全への影響は不明であった．

検討することを推奨している27）．LAMにおいては全般に

まず気胸再発率に関して，TPC後における再発なしの気胸再発率が高いなか，約半数の患者は 1 ないし 2 回，約予測率（半胸郭あたり）は 2.5 年後 80.8％，5 年後 71.7％，

2 割は 6 回以上といった集計がみられるように22）個人差が7.5 年後 71.7％，9 年後 61.4％であり12），ヨーロッパからの大きい．保存的治療によってスムーズな改善が得られる調査報告では初回気胸における内科的または外科的胸膜場合は予防的治療に時間的猶予を置くことも選択肢とな

癒着療法後の再発なしの予測率（半胸郭あたり）は 1 年

り得る．患者の意向に関する調査報告において，多くの後 82％，5 年後 68％，10 年後 59％21）と，両者は類似した

患者は 2 回目の気胸での胸膜癒着療法を支持していた26）．

結果であった．TPCは胸膜癒着療法に並ぶ再発予防効果

再発予防策としての TPCを考慮する際，気胸再発のリス

LAM に伴う気胸に対する胸腔鏡下全胸膜カバリング術

157

ク，TPC により期待される効果，治療に伴う負担やリス

racic Society/Japanese Respiratory Society Clinical

クをよく説明し，患者の意向を尊重して検討することがPractice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2017;
196: 1337‒48.

重要である．なお，自然気胸に対する胸腔鏡手術は保険診療の対象であるが，ORCシートおよびフィブリン糊は保険適用を超えた使用範囲となる．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：花岡11）Weill D, et al. A consensus document for the selection of lung transplant candidates: 2014―an updatefrom the Pulmonary Transplantation Council of the正幸；講演料（日本ベーリンガーインゲルハイム），研究費・助成金（日本ベーリンガーインゲルハイム），奨学（奨励）寄付（大鵬薬品工業，ファイザー，アステラス製薬，バイエル薬品），安尾将法；講演料（アストラゼネカ）．他は本論文発表内容に関して申告なし．

International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant 2015; 34: 1‒15.
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Abstract

Should thoracoscopic total pleural covering be recommended to preventthe recurrence of pneumothorax associated with lymphangioleiomyomatosis?
Mie Hayashida a, b, Yosuke Wada c, Yoshiaki Kitaguchi c, Masanori Yasuo c,
Masayuki Hanaoka a, c, Kuniaki Seyama a, d, Yoshikazu Inoue a, e and Koichiro Tatsumi a, fa

The Intractable Respiratory Diseases and Pulmonary Hypertension
Research Group of the Japanese Ministry of Health, Labor and Welfareb
Department of Internal Medicine, Division of Respiratory Medicine,
Infectious Diseases and Allergy, Shinshu University HospitalcFirst Department of Internal Medicine, Shinshu University School of Medicine
dDivision of Respiratory Medicine, Juntendo University, Faculty of Medicine and Graduate School of MedicineeClinical Research Center, National Hospital Organization Kinki-Chuo Chest Medical Centerf
Department of Respirology, Graduate School of Medicine, Chiba University
Lymphangioleiomyomatosis (LAM) is frequently associated with pneumothorax, often recurrent and intractable. The Oﬃcial Clinical Practice Guidelines from the American Thoracic Society/Japanese Respiratory Society
recommend performing pleurodesis when the ﬁrst episode of pneumothorax occurs. Thoracoscopic total pleuralcovering has been reported as a new treatment for pneumothorax associated with LAM and it is therefore ofclinical importance to establish the positioning of this treatment. Qualitative systematic reviews and recommendations have been created according to the Minds Handbook for Clinical Practice Guideline Development.