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日呼吸誌

5（4），2016●画像診断

多発する嚢胞性，結節性陰影を呈した AIDS 患者のニューモシスチス肺炎
渡辺理沙

岩見枝里

中島隆裕

松﨑達

池村辰之介
寺嶋毅

要旨：症例は 41 歳の男性．同性愛者．半年前に労作時呼吸困難，咳嗽が出現，胸部 X 線写真では左上肺野に嚢胞性陰影を認めた．受診時の胸部単純 CT では肺門部優位に大小さまざまの嚢胞性，結節性陰影が多発していた．HIV 抗体陽性，血清 KL-6，β-D-グルカン高値，気管支肺胞洗浄液の PCR 検査にて Pneumocys︲
tis jirovecii 陽性であり，AIDS，ニューモシスチス肺炎と診断した．ST 合剤，アトバコン治療により結節性陰影，嚢胞性陰影は縮小，消退した．興味ある画像所見と考えられた．
キーワード：ニューモシスチス肺炎，後天性免疫不全症候群，嚢胞性陰影，結節性陰影
Pneumocystis pneumonia, AIDS, Cystic lesion, Nodular opacity緒

飲酒歴：機会飲酒．

言

初診時現症：身長 163 cm，体重 52.5 kg（3ヶ月前より後天性免疫不全症候群（acquired immunodeficiency

4 kg 減少）．血圧 129/85 mmHg，脈拍 130 回/min・整，syndrome：AIDS） に お け る ニ ュ ー モ シ ス チ ス 肺 炎

呼吸数 16 回/min，経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）99％（pneumocystis pneumonia：PCP）では，地図状の分布を（室内気吸入下）．眼瞼結膜に貧血なし，眼球結膜に黄染とる均一のびまん性すりガラス様陰影を呈することが多なし，頸静脈怒張なし，表在リンパ節腫大なし，口腔内い1）2）．今回我々は，多発する大小さまざまな嚢胞性陰影，は咽頭に白苔付着あり，扁桃腫大なし，舌苔なし，肺野結節性陰影を呈する PCP で発症した AIDS の症例を経験

清，心音純，腹部平坦かつ軟で圧痛なし，肝脾触知せず，した．興味ある画像所見であると考えられ報告する．

下腿浮腫なし，皮疹なし．

症

画像検査：半年前に前医で施行された胸部単純 X 線例

撮影では左上肺野に嚢胞性陰影を認めていた（図 1a）．

患者：41 歳，男性．

当院受診時には両側，肺門部優位に浸潤陰影と多発する

主訴：労作時呼吸困難，咳嗽．

嚢胞性陰影を認めた（図 1b）．胸部単純 CT では上葉（図現病歴：半年前より時々労作時呼吸困難，咳嗽を自覚

2a）および，肺門部優位に大小さまざまな嚢胞性陰影，し，前医にて気管支喘息として吸入ステロイド/長時間作結節性陰影が多発しており，末梢には小さな嚢胞性陰影動型β2 刺激薬配合剤を投与されていた．Modiﬁed Britishを認めた（図 2b）．左下葉には大小さまざまな結節性陰Medical Research Council 2 度の労作時呼吸困難が出現

影，右下葉には小さな嚢胞性陰影を複数認めた（図 2c）．

し，胸部 X 線写真で肺炎が疑われ，当院を紹介受診した．

検査所見：血算では Hb 11.4 g/dl と軽度の貧血を認め

既往歴：34 歳

帯状疱疹，40 歳

慢性胃炎．

投薬：アルギン酸ナトリウム，ファモチジン，テプレノン，サルメテロール/フルチカゾン．

た．生化学では Alb 3.3 g/dl，LDH 288 U/L，C 反応性蛋
白（CRP）2.35 mg/dl と軽度の低アルブミン血症，LDHと CRP の上昇を認めた．白血球数 5,200/μl，好酸球 0.4％，

職業：塾講師．

血清 IgE 27 IU/ml であった．喀痰検査では黄色ブドウ

喫煙歴：10 本/日×20 年．

球菌が検出されたが，抗酸菌は塗沫染色陰性，培養陰性，結核菌 polymerase chain reaction（PCR）陰性，連絡先：寺嶋 毅〒272‑8513 千葉県市川市菅野 5‑11‑13東京歯科大学市川総合病院呼吸器内科（E-mail: terasima@tdc.ac.jp）（Received 14 Feb 2016/Accepted 23 Mar 2016）

complex（MAC）PCR 陰性であった．
臨床経過：生活歴を詳細に問診したところ，同性愛者で 20 歳より性交渉歴があることが判明した．HIV 抗体
陽性，ウイルス量は 300 万コピー/μl であった．サイト
メガロウイルス・アンチゲネミア 4/10 と陽性，血清嚢胞性，結節性陰影を呈したニューモシスチス肺炎

a231

abbc

図 1 （a）半年前に前医で施行された胸部単純 X 線撮影
では，左上肺野に嚢胞性陰影を認めていた．（b）当院受診時には両側，肺門部優位に浸潤陰影と多発する嚢胞性陰影を認めた．

KL-6 1,250 U/ml，β-D-グルカン 305 pg/ml と上昇していた．T-SPOT.TB，抗 MAC 抗体，アスペルギルス抗原，
カンジダ抗原は陰性であった．CD4 陽性 T リンパ球数は

図 2 胸部単純 CT．
（a）両側上葉では縦隔付近に大きな嚢胞性陰影，末梢には小さな嚢胞性陰影を認めた．
（b）
右中葉，左舌区では大小さまざまな嚢胞性陰影，結節性陰影を多数認めた．（c）左下葉には大小さまざまな結節性陰影，右下葉の末梢には小さな嚢胞性陰影を認めた．

77/μl と低下していた．AIDS に伴う PCP が疑われ，気管支鏡検査を施行した．右中葉 B5b にて気管支肺胞洗浄（BAL）を施行（90/150 ml 回収）し，細胞数は 3.3×考察

105/ml で肺胞マクロファージ 86.5％，好中球 1％，好酸

AIDS 症例の PCP において高分解能 CT（HRCT）画球 1％，リンパ球 11.5％であった．BAL 液の Diﬀ Quik 染像の特徴はびまん性すりガラス様陰影であり，時に小さ色ではの栄養体や囊子は認めらな嚢胞を伴うと報告されている2）．1999 年の State of theの DNA が陽性

Art によると，均一のびまん性すりガラス様陰影を呈すであり PCP と診断した．スルファメトキサゾール・トることが多く，浸潤陰影や結節，空洞陰影を呈すること

リメトプリム（sulfamethoxazole-trimethoprim：ST）合はまれであり 5〜10％とされている1）．同様に Kanne ら剤による治療を開始したが，8 日目に白血球減少，皮疹も結節状あるいは腫瘤状陰影を呈することは約 5％と報が出現したためアトバコン（atovaquone）に変更した．

告している3）．一方，2010 年の報告では AIDS に発症し自覚症状，画像所見の改善を認め，治療開始 21 日後に退た PCP の 9 症例の検討で，4 例（44％）に結節性陰影，院した．アトバコンの予防内服を継続し，AIDS 治療の5 例（56％）に嚢胞を認めている4）．Lu らは多発する肺専門医療機関において抗ウイルス療法が導入された．2ヶ

嚢胞と結節性陰影を呈し，highly active antiretroviral

月後に施行された胸部単純 CT において嚢胞性陰影，結therapy（HAART）療法が奏効した PCP の症例を，ま節性陰影の縮小，消退が確認された（図 3）．

れな画像所見の 1 例として報告している5）．本症例の画れなかったが，PCR 検査にて像所見は Lu らの報告と同様に嚢胞性，結節性陰影を認める症例の中でも大きさと数が顕著であり，分布が特徴

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日呼吸誌

a5（4），2016伴った肉芽腫が認められたと報告されている9）10）．また，悪性リンパ腫に発症し結節性陰影を呈した PCP において，壊死を伴った肉芽腫が認められたと報告されている
ように11），本症例に認められた大小さまざまな結節性陰影を形成した機序として，病原体に対する炎症性細胞の浸潤を伴った肉芽腫の形成が考えられた．
入院の半年前に労作時呼吸困難，咳嗽の呼吸器症状をもとに前医にて気管支喘息が疑われ吸入ステロイド/長b時間作動型β2 刺激薬配合剤が投与されていたが，喘鳴を聴取せず，口腔内に白苔を認めたことより，当院に入院後は中止した．PCP の治療にて呼吸器症状が軽快したこと，末梢血や BAL 液中の好酸球増多を認めなかったこと，IgE 上昇を認めなかったこと，半年前の胸部単純 X
線写真で左上肺野に嚢胞性陰影をすでに認めていたことから，半年前の症状は，気管支喘息というよりは PCP が原因と考えられた．

c

呼吸器症状が出現してから PCP の診断までの期間については，Kovacs らは平均 4 週間と報告している12）．我が国における Fujii らの 32 症例の検討においても平均 3週間であるが，そのうち 8 週間以上が 3 症例，さらに 1症例は 20 週間が経過している8）．呼吸器症状や肺野の陰影が出現してから PCP の診断まで 6ヶ月を要した，慢性に経過する PCP の症例も報告されていることより13），本

図 3 2ヶ月後に施行された胸部単純 CT．（a）両側上葉の嚢胞性陰影，結節性陰影は縮小し，一部は消退した．
（b）右中葉，左舌区の大きな嚢胞性陰影は縮小した．
（c）左下葉の結節性陰影は著明に縮小し，右下葉末梢の小さな嚢胞性陰影は消退した．

症例において半年前に出現した呼吸器症状と左上肺野の嚢胞性陰影は PCP に由来するとしても矛盾しないと考えられた．
柴原らは，浸潤陰影に大小さまざまな囊胞性病変が形成される経過を報告している14）．本症例において前医で施行された半年前の胸部単純 X 線写真で左上肺野に嚢胞性陰影を認めたが，明らかなすりガラス様陰影は認め的であると考えられた．ていない．また，入院時に施行された胸部単純 CT にお我が国の，AIDS に発症した PCP の画像所見を検討しいてもすりガラス様陰影を認めず，末梢には正常と考えた文献では，Tokuda らの報告6）の 11 症例すべて，Ta-られる肺野に小さな嚢胞性陰影が多発していた．以上よsaka らの報告 の 17 症例すべてがすりガラス様陰影に分り，すりガラス様陰影の内部が嚢胞化したというよりは，類されている．Fujii らが 32 症例中 3 症例（9％）で孤立初期から嚢胞性病変で発症したか，結節性病変の内部が性あるいは多発性の結節性陰影を認めたと報告している

嚢胞あるいは空洞を形成したと考えられた．

7）

ものの ，本症例のように大小さまざまな嚢胞性陰影，結AIDS に発症した PCP において大小さまざまな嚢胞性，節性陰影が多発する症例はきわめてまれであると考えら

結節性陰影が多発する症例を経験し，我が国ではまれでれた．

あると考えられ報告した．このような画像所見を呈する

8）

AIDS の症例に多発する結節性陰影を認めた場合，鑑別疾患として細菌感染症，肺結核，肺 MAC 症，カポジ症例に遭遇した場合，AIDS に伴う PCP を鑑別に挙げる必要があると考えられた．

肉腫，悪性リンパ腫などが挙げられる．本症例において

謝辞：診断と治療において助言をいただき，転院後の画像もこれらの疾患が併存していた可能性が考えられたが，を提供していただきました国立研究開発法人国立国際医療研

PCP の治療で結節性陰影が軽快したことより可能性は究センター国府台病院

矢崎博久医師に深謝いたします．

低いと考えられた．
結節性陰影を呈した PCP の病理組織所見の検討では，類上皮細胞やリンパ球の浸潤を有し，時に壊死や嚢胞を著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

嚢胞性，結節性陰影を呈したニューモシスチス肺炎

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syndrome cases: A multicenter study. Intern Med

引用文献

2010; 49: 273‑81.
8）Fujii T, et al. Pneumocystis pneumonia in patients

1）Kuhlman JE. Imaging pulmonary disease in AIDS:

with HIV infection: Clinical manifestations, labora-State of the art. Eur Radiol 1999; 9: 395‑408.

tory findings, and radiological features. J Infect2）Gruden JF, et al. High-resolution CT in the evalua-

Chemother 2007; 13: 1‑7.

tion of clinically suspected Pneumocystis carinii9）Travis WD, et al. Atypical pathologic manifesta-

pneumonia in AIDS patients with normal, equivo-

tions of Pneumocystis carinii pneumonia in the ac-cal, or nonspeciﬁc radiographic ﬁndings. AJR Am J

quired immune deﬁciency syndrome. Review of 123

Roentgenol 1997; 169: 967‑75.

lung biopsies from 76 patients with emphasis on3）Kanne JP, et al. Pneumocystis jirovecii pneumonia:

cysts, vascular invasion, vasculitis, and granulomas.

High-resolution CT findings in patients with andAm J Surg Pathol 1990; 14: 615‑25.

without HIV infection. AJR Am J Roentgenol 2012;10）Hartel PH, et al. Granulomatous reaction to Pneu-198: W555‑61.

mocystis jirovecii: Clinicopathologic review of 20

4）Hardak E, et al. Radiological features of Pneumo-cases. Am J Surg Pathol 2010; 34: 730‑4.

cystis jirovecii pneumonia in immunocompromised11）Kumar N, et al. Chronic Pneumocystis jirovecii pre-patients with and without AIDS. Lung 2010; 188:

senting as asymptomatic granulomatous pulmo-

159‑63.

nary nodules in lymphoma. J Infect 2011; 62: 484‑6.

5）Lu CL, et al. Reversible cystic lesions of Pneumo-12）Kovacs JA, et al. Pneumocystis carinii pneumonia:

cystis jirovecii pneumonia. Am J Respir Crit Care

A comparison between patients with the acquired

Med 2012; 185: e7‑8.

immunodeﬁciency syndrome and patients with oth-6）Tokuda H, et al. Clinical and radiological features of

er immunodeﬁciencies. Ann Intern Med 1984; 100:

pneumocystis pneumonia in patients with rheuma-663‑71.

toid arthritis, in comparison with methotrexate13）Wassermann K, et al. Chronic Pneumocystis carinii

pneumonitis and pneumocystis pneumonia in ac-pneumonia in AIDS. Chest 1993; 104: 667‑72.

quired immunodeﬁciency syndrome: A multicenter14）柴原大典，他．囊胞形成の経過を確認しえた成人 T

study. Intern Med 2008; 47: 915‑23.

細胞白血病を背景としたニューモシスチス肺炎の 17）Tasaka S, et al. Comparison of clinical and radiologi-

例．日呼吸誌 2015; 4: 96‑100.

cal features of pneumocystis pneumonia between
malignancy cases and acquired immunodeﬁciency

Abstract

A case of AIDS-related Pneumocystis jirovecii pneumonia
with multiple cystic and nodular lesions
Risa Watanabe, Eri Iwami, Shinnosuke Ikemura,
Takahiro Nakajima, Tatsu Matsuzaki and Takeshi Terashima

Department of Respiratory Medicine, Tokyo Dental College Ichikawa General Hospital
A 40-year-old homosexual man presented with cough and progressive respiratory distress for 6 months. Initially, chest X-ray showed cystic lesion in the left upper lung. A computed tomography scan revealed multiple
cystic and nodular lesions in both lungs. He was diagnosed as AIDS-related
pneumonia
based on HIV infection, elevated levels of KL-6 and β-D-glucan, decreased level of CD4-positive T lymphocytes,and positive detection ofDNA by polymerase chain reaction in bronchoalveolar lavage fluid. Regression of cystic and nodular lesions was achieved after sulfamethoxazole-trimethoprim and atovaquone therapy.
This case showed radiologically unique findings of AIDS-related
pneumonia with multiple cystic andnodular lesions.