適切な意思決定支援に関する指針
１． 基本方針
人生の最終段階を迎える患者が、その人らしい人生を過ごせるように支援すること目的に、医師をはじめとする医療・介護従事者等が、患者や家族らに対し適切な説明を行ったうえで十分な話し合いを行い、患者本人の意思決定を基本とし、医療・ケアを提供することを努めていく。
＊人生の最終段階の定義
どのような状態が人生の最終段階かは、本人が抱える病気や年齢などによって異なる。がん
末期のように予後が数日～長くとも数ヶ月と予測される場合、慢性疾患の急性増悪を繰り返し予後不良となっていく場合、多発性脳梗塞や加齢にともなう老衰など予後が数ヶ月から数年と予測される場合などがある。本人の状態に応じて、関わっている医療・ケアチームが判断の妥当性について検討していく必要がある。

２．当院の意思決定支援の体制
人生の最終段階における過程では、患者自身または家族の思いは変化していくものである
ことを前提に、支援体制を整える。
① 訪問診療チーム
・構成員：主治医、担当看護師、アシスタント
・本人が意思を示せる状況なのか判断し、継続的に本人に最善の医療・ケアについて話し合いを行う。必要に応じて主治医が他の職種の参加を促す。
② 院内カンファレンス
・構成員：当院で訪問診療に係わる専門職全員・訪問している医師、看護師、アシスタントらからの相談を受け、本人に最善の医療・ケアについて話し合い、多職種による多面的な課題の整理と助言を行う。
＊意思決定支援にあたっては、当院職員だけではなく、本人や家族に係わる他施設の多職種スタッフと共に支援する体制を整備する。
３．人生の最終段階における医療・ケアの在り方① 医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて医療・ケアを受ける本人が多専門職種の医療・介護従事者から構成される医療・ケアチームと十分な話し合いを行い、本人による意思決定を基本としたうえで、人生の最終段階における医療・ケアを進めることが最も重要な原則である。また、本人の意思は変化しうるものであることを踏まえ、本人が自らの意思をその都度示し、伝えられるような支援が医療・ケアチームにより行われ、本人との話し合いが繰り返し行われることが重要である。 さらに、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等の信頼できる者も含めて、本人との話し合いが繰り返し行われることが重要である。この話し合いに先立ち、本人は特定の家族等を自らの意思を推定する者として前もって定めておくことも重要である。
② 人生の最終段階における医療・ケアについて、医療・ケア行為の開始・不開始、医療・ケア内容の変更、医療・ケア行為の中止等は、医療・ケアチームによって、医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断すべきであり、そのうえで本人および代理意思決定者との話し合いのもと検討していく。
③ 医療・ケアチームにより、可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、本人・家族等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを行うことが必要である。
④ 生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、本ガイドラインでは対象としない。

４．人生の最終段階における医療・ケアの方針の決定手続 人生の最終段階における医療・ケアの方針決定は次によるものとする。
（１）本人の意思の確認ができる場合① 方針の決定は、本人の状態に応じた専門的な医学的検討を経て、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされることが必要である。 そのうえで、本人と医療・ケアチームとの合意形成に向けた十分な話し合いを踏まえた本人による意思決定を基本とし、多専門職種から構成される医療・ケアチームとして方針の決定を行う。
② 時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて本人の意思が変化しうるものであることから、医療・ケアチームにより適切な情報の提供と説明がなされ、本人が自らの意思をその都度示し、伝えることができるような支援が行われることが必要である。この際、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等も含めて話し合いが繰り返し行われることも必要である。
③ このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくものとする。
④ 療養場所が変更される場合、あるいは主治医が変更される場合、本人の思いをつなぐ目的で、医療機関、介護事業所等と連携を図り共有していく。
（２）本人の意思の確認ができない場合本人の意思確認ができない場合には、次のような手順により、医療・ケアチームの中で慎重な判断を行う必要がある。
①

家族等が本人の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。
② 家族等が本人の意思を推定できない場合には、本人にとって何が最善であるかについて、本人に代わる者として家族等と十分に話し合い、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、このプロセスを繰り返し行う。
③ 家族等がいない場合及び家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合には、 本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。
④ このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくものとする。
⑤ 療養場所が変更される場合、あるいは主治医が変更される場合、本人の思いをつなぐ目的で、医療機関、介護事業所等と連携を図り共有していく。
（３）身寄りがない場合の意思決定支援
本人に身寄りがない人や家族や親族へ連絡がつかない状況にある人、家族の支援が事情により得られない人への意思決定支援については、本人の判断能力の程度や代理意思決定者の有無、成年後見制度の利用の有無など確認しながら行っていく①本人の意思の確認ができる場合は（１）に準じて実施していく②本人の意思確認ができないが成人後見人制度を利用している場合、上記（２）に準じながらこれまで利用してきた介護・障がい・福祉サービスや日常生活自立支援事業などの有無を確認し、担当者らも交えながら十分に話し合い本人にとって何が最善であるかについて、最善の方針をとることを基本とする。時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、このプロセスを繰り返し行う。
④本人の意思確認ができないが成人後見人制度を利用していない場合、生活を支援している友人や知人の有無を確認し、連絡先として求める役割をそれぞれと話し合っていく。親族はいるが意思決定支援や医療的対応などについての相談について役割を引き受けられない場合には、その内容を文書に記録しておく。本人の状況や状態によって市町村の行政窓口や地域包括支援センター、基幹相談支援センターなどと連携をしていく⑤このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくものとする。
⑥ 療養場所が変更される場合、あるいは主治医が変更される場合、本人の思いをつなぐ目的で、医療機関、介護事業所等と連携を図り共有していく。
（４）複数の専門家からなる話し合いの場の設置
上記（１）及び（２）の場合において、方針の決定に際し、・医療・ケアチームの中で心身の状態等により医療・ケアの内容の決定が困難な場合
・本人と医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合
・家族等の中で意見がまとまらない場合や、訪問診療チーム、院内カンファレンス、倫理委

員会の話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合等については、複数の専門家からなる話し合いの場を別途設置し、医療・ケアチーム以外の者を加えて、方針等についての検討及び助言を行うことが必要である。

令和 4 年 6 月 30 日
医療法人社団侑眞 訪問診療クリニックやまがた理事長

奥山慎一郎

（参考）
・人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン
・人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン

解説編

https://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000197665.html

・人生の最終段階における医療・ケアの普及・啓発のあり方に関する報告書（厚労省）
https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000200742.html

・身寄りがない人の入院及び医療に係る意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/miyorinonaihitohenotaiou.html

・認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定のガイドライン
https://www.mhlw.go. jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000212395.html