住民票の写し・戸籍・印鑑登録証明等 交付請求書

記載例
岐南町長
宛

住 所 岐南町八剣 ７丁目１０７番地の窓口へ来られた方０９０ ） １２３４—

電話 （どなたのものが必要ですか住所

ギナンハウス
１０１号室

５６７８

手数料無料

住
民票の□
✔ 窓口へ来られた方と同じ
岐南町

アパート名等丁目

氏〔岐南町手数料条例第2条第2項〕に該当する場合は、右の項目にチェックをしてください。

写

生活保護受給者

し本世帯主氏名

必要な方の氏名

ギナンタロウ□ 窓口へ来られた方と同じ✔

（生年月日）

生年月日

大 ・ 昭 ・ 平 ・ 令 ・西暦（生年月日）

西暦

大・昭・平・令年

年

日生

月要

住
民票
等

な住民票（個人））【注意】

１ 通 筆頭者氏名・本籍地 □表示する

住民票（除票）通 国籍・在留資格など □表示する記載事項証明通 世帯主氏名・続柄

その他

通 住民票コード（） マイナンバー・チェックのない場合や第三者が請求する場合は“省略”になります。

✔

□表示する
□表示する
□表示する

✔

・国籍、在留資
戸籍の附票
通 使用目的・住民票の提出先格の欄は外国の証方になります。
通 (給与 社会保険の手続きで勤務先 へ 提 出)身 戸 身分証明書
分 籍 ※ 身分証明書は、本人が窓口 ※ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ入り住民票の交付は、本人又は同一世帯の方
明 証 の で申請する場合以外は委任状が が本人確認書類を持参し、使用目的及び提出先の記入必要です。
が必要。
明附※ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ入り住民票を委任状での申請は、本人宛に郵書 書 票 本籍：岐南町送します。委任状のほか、郵送用封筒及び切手が必要

八剣 ７丁目107番地１
使いみち担
当課
使用欄

,筆頭者氏名岐南 太郎

必要な方の名花子□ 年金□ 免許証の住所変更□ 自動車学校など □児童手当□
自動車の登録□土地や建物の登記□✔その他（ 勤 務 先 へ 提 出 ）✔

手数料取扱者円確認□運転免許証 □旅券 □保険証
□ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ □在留カード(番地

ギナン（フリガナ）

筆頭者氏名

タロウ

岐南 太郎

生
年月日

大・昭・平・令生年月日

大・昭・平・令〇〇年 〇〇月 〇〇日生

必要な方の氏名（フリガナ）

年月日生

必要な方との関係□本人 □配偶者 □直系尊属（父・母・祖父母） □直系卑属（子・孫等）□そ の 他 下の□にレ点をつけた上で、請求理由を詳細に記載してください。

✔

通 ※下記の記載が必要な場合のみチェックしてください。

１丁目日生

✔

必）

□ 窓口へ来られた方と同じ
西暦 （フリガナ）□ その他（必要な方 □ 本人・同じ世帯の人との関係 ※その他にチェックの場合は、交付請求のための資料等が必要です。
住民票（世帯全員）

公益上の理由（籍

岐南町〇〇年 〇〇月 〇〇日生

大・昭・平・令月〇〇年 〇〇月 〇〇日□ 窓口へ来られた方と同じ

岐南 太郎（フリガナ）

大 ・ 昭 ・ 平 ・ 令 ・ 西暦□
✔ 窓口へ来られた方と同じ籍□ 窓口へ来られた方と同じ（フリガナ）

・戸アパート名等番地の生
年月日

岐南 花子

名

令和 〇〇年 〇〇月 〇〇日

添付資料等)※偽り、その他不正な手段により交付を受けたときは、３０万円以下の罰金に処せられます。

※戸籍を請求する権限書類等が必要です。

□権利行使・義務履行のため □国又は地方公共団体の機関に提出のため(□そ の 他)

全部事項証明（謄本）個人事項証明（抄本）１通

戸籍

通籍（Ｈ１２．７以降）

通除籍（Ｈ１２．７以降）

通籍通除

籍

通改製原戸籍

通改製原戸籍通記載事項証明通一部事項証明通戸籍

除除届出書の写し（届） 昭 ・ 平 ・ 令

年月日提出

通受理証明届） 昭 ・ 平 ・ 令

年月日提出

通住（所必要な方の 氏 名
登 録 番 号印
鑑登録□
窓口へ来られた方と同じ✔
□窓口へ来られた方と同じ証

明書

ｱﾊﾟｰﾄ名等
大 ・ 昭 ・ 平 ・西暦〇〇年 〇〇月 〇〇日生
（登録証記載の登録番号６桁）

００１２３４必 要 枚 数２通

委証明書請求用任記載例

状※委任者本人が全て記入し、押印したうえで代理の方にお渡しください。
例） 自動車の登録に使用する場合の委任状
岐南町長あて

令和 〇〇年〇〇月〇〇日【委任者（たのむ人）】
住所 岐南町八剣７丁目１０７番地
氏名 岐南太郎㊞

生年月日 昭和 〇〇年〇〇月〇〇日

昼間の連絡先（電話番号）
私は、次の者を代理人として下記の請求・受領の権限を委任します。
【代理人（たのまれた人）】※その他にチェックの場合は、交付請求のための資料等が必要です。
岐南町野中８丁目７５番地
氏名 岐阜

一全 員一 部

除 籍改製原戸籍

謄抄
附
謄抄
附

本
本
票本
本
票

筆頭者：岐 南 太 郎
1 通 抄本、一部の場合は、必要な方の氏名：太郎

身分証明書
（

生年月日 平成 〇〇年〇〇月〇〇日

住所： 岐南町八剣７丁目１０７番地
氏名： 岐 南 太 郎
生年月日： 昭和 〇〇年 〇〇月 〇〇日
本籍・続柄の記載〔必要・不要〕
マイナンバー〔必要・不要〕
1 通 マイナンバーの使用目的・住民票の提出先〔〕
本籍： 岐南町八剣７丁目１０７番地

住民票戸 籍夫）
証明書

（

※使用目的

本籍：筆頭者：
通 抄本、一部の場合は、必要な方の氏名：
本籍：必要な方の氏名：
通 筆頭者：
具体的にお書きください。
通自動車の登録に使用）

・委任日より１ヶ月以内に申請してください。
注
意 ・委任者本人に確認をとらせていただく場合がありますので、「昼間の連絡先」は必ずご記入ください。
・窓口にて代理人のご本人確認をさせていただきますので、委任状に書かれた氏名、住所等を確認できる運転免許証、旅券、写真付き住基カード等の本人確認書類を持参してください。
・住民票について、通数、世帯全員、本籍、続柄、マイナンバーの使用目的などについて、委任状へ記載が無く、目的が不明の場合は、本人のみ、本籍、続柄、マイナンバーを省略したものを１通、交付させていただきます。
※マイナンバー入りの住民票は本人宛に郵送しますので、委任状・郵送用封筒、切手を添えて提出してください。

第三者による請求にあたっての注意事項
１．請求の理由の記載について（1） 権利の行使・義務の履行のために請求する場合
権利・義務の発生原因、内容とその権利行使または義務履行のために戸籍の記載事項の確認を必要とする理由を詳細に記載してください。
（2） 国または地方公共団体の機関に提出する場合
戸籍謄本等を提出する国または地方公共団体名を記載してください。
また、その機関へ提出を必要とする理由も記載してください。
（3） その他の理由で請求する場合
戸籍の記載事項の利用目的、方法とその利用を必要とする理由を記載してください。
２．資料の提供について請求書に記載された内容から請求の理由が明らかでない場合には、資料の提供を求め※戸籍を請求する権限書類等が必要です。
ることがあります。
３．本人確認資料について窓口にきた方について、ご本人であることを確認できる書類の提示が必要です。
４．権限確認書類について窓口にきた方が、請求者の代理人または使者である場合には、代理権限または使者の権限を証明する書類が必要です。

事業所等による請求の場合
所在地、名称、電話番号、代表者（事業主）名、窓口請求に来られる方の氏名を記入し、代表者（事業主）印を押してください。

所

在地名

称

（ 電 話 番 号 ）
代

表者

名

窓口に来られる方の氏名㊞