第5腰髄神経根障害を呈する腰部脊柱管狭窄症に対する保存療法の3群比較

高野裕一1)、松平浩2) 、粕谷大智3) 、新谷雅樹1) 、山内秀文1) 、岡敬之3) 、赤羽秀徳4) 、土肥徳秀5) 、関寛之6) 、稲波弘彦1)
1)岩井医療財団

岩井整形外科内科病院、 2)関東労災病院、 3)東京大学医学部附属病院、 4)お茶の水整形外科機能リハビリテーションクリニック、 5)福岡クリニック、 6)
有明医療大学
日本運動器科学会2013/7/6

東大グループによる３年前向き調査（TOLCS study）
3年追跡、n=185 (追跡率：67.5%)
平均71歳

松平 浩ほか，第19回日本腰痛学会 シンポジウム （2011）

手術に移行せず保存的に改善したことの予測因子

多変量解析の結果
症候タイプ
レ線所見

罹病期間

高血圧抑うつ状態

馬尾症状 有根症状単独（３年追跡、ｎ＝185）
OR3.31９５％CI

ｐ1.50-7.31

0.003

変性すべり・側弯 有-変性すべり・側弯 無
５年以上
１年以上５年未満

2.53
1.87

1.13-5.65

0.024

0.77-4.54

0.169

１年未満

3.81

1.46-9.98

0.007

高血圧 有（通院加療）-

高血圧 無poorintermediate

2.09
1.80

0.92-4.78

0.080

0.70-4.68

0.226

good

2.05

0.80-5.25

0.136＊性・年齢も調整
松平 浩ほか，第19回日本腰痛学会 シンポジウム （2011）馬尾障害：不変神経根障害：自然緩解傾向

菊地臣一ほか．
整形外科 38: 15-23, 1987

神経根型の患者はよく改善
変性側彎は成績不良

Miyamoto H, et al.
J Spinal Disord Tech 21: 563-68, 2008

馬尾障害 (+) は、根症状単独と比べ３倍 有意に手術に移行

LSSの保存療法の主目的は、根症状をできるだけ早期に緩和させること

目的薬物（アセトアミノフェン）治療、運動（屈曲保持）療法、鍼治療のいずれの介入法が、早期の腰部脊柱管狭窄症（LSS）の根症状改善に有益か、明らかにすること

方法
UMIN000006957: 第5腰髄神経根型の腰部脊柱管狭窄症の短期的な疼痛改善に有効と思われる保存治療を解析し、腰部脊柱管狭窄症の保存療法モデルを作成する研究【対象】 L5神経根症状を主訴とする50-79歳のLSS患者【除外基準】 SLR(+), ABI<0.9, HbA1c ≧7, ワルファリン使用等【割付】 Open label形式, 受診時期により区分 ,4週間の治療介入
1)薬物（アセトアミノフェン）治療群
2)運動療法（屈曲保持）群
3)鍼治療群
全例プレガバリン75㎎を併用【主要評価項目】 介入前後のZurich claudication questionnaire(ZCQ)L5神経根とは？
L3L4L5L3L4L5画像診断
L5神経根障害L4/5外側陥凹狭窄

L5/S1椎間孔・外側狭窄１、薬物（アセトアミノフェン）治療群
一日量 2700㎎
一日3回一回900㎎ （300㎎×３錠）

投薬中止
肝代謝
ALT/AST 120IU/L以上
総ビリルビン 2.4mg/dl以上（E.F.Kuffner)
腎排出 CCｒ 60以下
（日本腎臓学会ガイドライン）（米国内科学会の腎機能不全患者に対する投与基準）

１、薬物（アセトアミノフェン）治療群
アセトアミノフェンとNSAIDsの作用機序

カロナール製品情報概要から抜粋

２、運動療法群（屈曲運動療法を基本としたホームエクササイズ）

腰を屈める簡単な体操メニュー－ 腰部脊柱管狭窄症が原因の坐骨神経痛がある患者さん用 －最初の２週間のエクササイズ
１セット（10回）を、①起床時②午前10時頃③昼食後④午後３時頃⑤夕食前後⑥就寝前の目安で、痛みが悪化*しない限り、１日６セットを目標に行ってください。

●両膝を胸に近づける要領で、息を吐きながら膝下を抱え、ゆっくり
５つ数えてください。
●これを10回くり返し、１セットとしてください。
●途中もし疲れたら、椅子に足をのせ、休んでください。

Ｑ 腰部脊柱管狭窄症はなぜ腰を屈めるとよいのでしょうか？
Ａ 姿勢は神経への負担と関係するからです！

神経●坐骨神経の始発駅にあたる腰での神経は、腰を屈めると、神経が通るトンネル（脊柱管）が広がり、狭窄を受けていた神経にゆとりができます。

●逆にウエストラインで腰を反らせると、神経の狭窄はより一層強まり、症状が出やすくなります。

つまり、狭窄症が原因の坐骨神経痛でお困りの時は、２週間くらい、腰を少し屈めた状態を意識的に作り、神経にゆとりを与えてあげましょう！

家では神経がリラックスできる時間を作ってあげましょう！

●布団や椅子に足をのせて高く挙げた状態を保ってみましょう。
腰がほどよく屈んだ横向き姿勢に近い状態です。
●この状態を、音楽を聴いたり読書をしながら、１回30分目安で１日最低１回、できれば２回（少し間をおいて続けて１時間でも構いません）作ると、とても神経にやさしいでしょ う。

●夜に休まれる時も、ある程度これに近い環境を作る目的で、クッションや座布団などを利用し、足は少し挙げた状態にしましょう。
足（膝下）を高くすると、腰が屈まり神経の狭窄部分にゆとりができ神経が休まります！（＊上段の左図参照）

３、鍼治療群（計5回１腎兪
じんゆ２
●

大腸兪
だいちょうゆ胞肓
ほうこう
秩辺ちっぺん

週2－1－1－1）

●

委中
いちゅう

●

承山
しょうざん

３
●
陽稜泉
ようりょうせん

４
●

●

５●

主な治療部位

末梢神経刺激の刺入部位

椎間関節の刺鍼法

図5-1

図6-2

図5-2

図5-3

Zurich Claudication Questionnaire (ZCQ)•腰部脊柱管狭窄症の重症度・身体機能および満足度を多面的に捉え、総合的に評価するために開発された、18項目の質問から構成される自記式の英語版の質問票⇒腰部脊柱管狭窄症に疾患特異的な評価尺度•英語版の開発はStuckiらにより行われ、1996年に計量心理学的な妥当性が確認された第１版がSpine に公表•Swiss Spinal Stenosis MeasureまたはBrigham spinal stenosis Questionnaireという名称でも使用•英語版のほかノルウェー語などで言語的妥当性が確認された
翻訳版あり⇒言語的妥当性を担保した日本語版を作成
原 慶宏，松平 浩 他: 整形外科 61(2)：159-165, 2010

日本語版ZCQ：重症度

12345

12
345

第1サブスケール＝重症度 （7項目）
・痛みに関する質問：4
神経虚血症状に関する質問：3

12

345

12345

12

34512341535

・それぞれの回答肢は軽症⇒重症の順に並んでいる
各項目の点数（1～5）の単純平均で算出

日本語版ZCQ：身体機能12341234
12341234
1234

第2サブスケール＝身体機能 （5項目）
・歩行距離に関する質問：1
歩行能力に関する質問：4（質問文は高機能⇒低機能の順）

・それぞれの回答肢は軽症⇒重症の順に並んでいる
各項目の点数（1～4）を単純平均

日本語版ZCQ：満足度

1234
1234

第3サブスケール＝治療後の満足度 （6項目）1234

・全体の満足度：1
痛みに対する満足度：1
機能に関する満足度：41234

・回答肢は4択1234
1234

各項目の点数（1～4）を単純平均

日本語版ZCQ：① (ZCQ)
最近１ヶ月の状態について回答してください。
痛みは平均してどの程度でしたか？（腰やおしりの痛み、またそこから脚にまで及ぶ痛みを含みます。）
痛みは全くなかった

弱い痛みであった

中程度の痛みであった

強い痛みであった

非常に強い痛みであった

どの位の頻度で腰、おしり、あるいは脚の痛みがありましたか？
１週間に１回未満
１週間に少なくとも１回
少なくとも１日１回
１日の大半
四六時中痛みがある
腰あるいはおしりの痛みはどうでしたか？
脚や足部の痛みはどうでしたか？
痛みは全く弱い痛みで中程度の痛みなかった
あった
であった

強い痛み
であった

非常に強い痛みであった日本語版ZCQ：① (ZCQ)
脚や足部のしびれやうずきはどうでしたか？
しびれやうずきは全くなかった

弱いしびれや 中程度のしびれやうずきであった うずきであった

強いしびれやうずきであった

非常に強いうずきであった

脚や足部の衰えの具合はどうでしたか？
衰えは全くなかった

軽い衰えであった

中程度の衰えであった

激しい衰えであった

非常に激しい衰えであった

バランス（安定感）に問題はありましたか？
いいえ、バランスをとることに全く問題はなかった
はい、バランスを崩したり足元がしっかりしていなかったりすると、ときどき感じた
はい、バランスを崩したり足元がしっかりしていなかったりすると、しばしば感じた日本語版ZCQ：②(ZCQ)
最近１ヶ月における平均的な１日について考えてください。
どの位の距離を歩くことができましたか？
３キロメートル以上
数百メートル以上、３キロ未満
１５メートル以上、数百メートル未満
１５メートル未満
戸外やショッピングセンター内を散歩したりしましたか？
はい
はい
はい
痛みがなく楽に歩けた しかし時々痛みがあった しかし痛みが常にあった
食料品・日用品やその他の物などの買い物に出かけましたか？
はい
はい
はい
痛みがなく楽に出かけられた

しかし時々痛みがあった

しかし痛みが常にあった

いいえ
歩けなかった

いいえ
出かけられなかった家の中を他の部屋に行ったりして歩きましたか？
はい
はい
痛みがなく楽に歩けた しかし時々痛みがあった

はいしかし痛みが常にあった

いいえ
歩けなかった寝室からトイレまで歩きましたか？
はい
はい
痛みがなく楽に歩けた しかし時々痛みがあった

はいしかし痛みが常にあった

いいえ
歩けなかった日本語版ZCQ：③(ZCQ)
以下のことがらについて、どの程度満足していますか？
・全体的に考えて、腰の手術結果に満足していますか？
・手術後、痛みの軽減に満足していますか？
・手術後、歩行能力に満足していますか？
・手術後、家事や庭仕事、仕事の出来具合に満足していますか？
・太ももや脚、足部の力強さに満足していますか？
・バランス、または立った時の安定感に満足していますか？
非常に満足
やや満足
やや不満足
不満足

変更点
手術 → 治療

進行状況• 本研究は現在登録が進行中であり、今回は登録と追跡が終了した薬物治療群と運動療法群の結果についてのみ提示します結果:介入前の背景因子
薬物治療群（n=30）

運動療法群（n=35）

Ｐ値

性-男（%）

18 (60)12(34.3)

0.04

年齢67.7±6.770.4±7.4

0.12

BMI

23.7±5.524.0±3.3

0.79

喫煙(%)

18 (60)8 (34.3)

0.002

飲酒 (%)

10 (33.3)

4 (11.4)

0.03

結果:ZCQが改善した症例の割合
100100(%)

(%)

5050

薬物治療群
40.0%
0P= 0.04

薬物治療群
53.3%

運動療法群
40.0%

運動療法群
77.1%

0ZCQ:重症度

ZCQ:身体機能介入がZCQの改善に与える影響 （薬物治療 vs. 運動療法）
Odds (95%CI)

P値

Odds (95%CI)

P値

2.48 (0.69 -10.1)

0.17

0.37 (0.11-1.23)

0.11

Logistic回帰分析：性、年齢、BMI、喫煙、飲酒、介入前のZCQスコアにて調整

結果:ZCQ：満足度
432

薬物治療群

運動療法群

2.8±0.7

2.5±0.7

1

P= 0.07

考察• アセトアミノフェン、屈曲運動の徹底のどちらも治療手段となる可能性が示唆された。
– アセトアミノフェンはその中枢作用から神経障害性疼痛にも奏功する可能性あり (Koppert W, 2004)• Limitationとして、今回は馬尾症状の有無や抑うつといった重要な要素を調整していないことが挙げられる。

アセトアミノフェンを第―選択薬として位置づけているガイドラインの一例
組織対象患者

欧州リウマチ学会

変形性手関節症患者

米国老年医学会

筋骨格痛の高齢患者

米国消化器病学会

潰瘍患者

米国腎臓財団

腎疾患患者

米国心臓協会心血管疾患患者
虚血性心疾患のリスクがある患者
消化管出血のリスクがある患者
心保護でアスピリンを使用している患者

米国リウマチ学会

変形性膝関節症患者
変形性股関節症患者

NSAIDsと違って臓器障害を起こさない高齢者医療には非常に有利な薬
アセトアミノフェン投与量（2700㎎）の一日３００㎎錠×９錠は患者に抵抗感（＋）

海外のOAガイドラインにおけるアセトアミノフェンの位置づけ- ： 用量記載なし
ガイドライン名

EULAR変形性手関節症の管理に関するエビデンスに基づく推奨
EULAR変形性股関節症の管理に関するエビデンスに基づく推奨
膝の疼痛と腫脹持続性疼痛の管理
急性疼痛管理：科学的エビデンス
EULAR推奨2003：変形性膝関節症の管理に関するエビデンスに基づくアプローチ
成人変形性関節症の医学的管理
下肢筋骨疾患の診断・治療指針
エビデンスに基づく急性筋骨格疼痛の管理
変形性関節症、関節リウマチ、若年性慢性関節炎の疼痛

発行年
（改訂年）

用量

欧州リウマチ学会

2007

4000㎎/日まで

欧州リウマチ学会

2005

4000㎎/日まで

ミシガン大学
アイオワ大学
オーストラリア・ニュージーランド
麻酔学会

1997（2005）

-

2005

-

2005

-

欧州リウマチ学会

2000（2003）

4000㎎/日の有効性が確認済

2003

4000㎎/日2003

4000㎎/日

2003

-

2002

4000㎎/日まで

作成機関

ミシガン質改善コンソーシアム（ミシガン州医師会、ミシガン整形外科学会等）
ブリガム・アンド・ウィメンズ病院
オーストラリア急性筋骨格疼痛
ガイドライングループ
米国疼痛学会

川合眞一：薬理と治療 2007；35(7)：785-795 (改変）L5/S1椎間孔狭窄によるL5障害
矢状断

椎間高↓

前額断

運動療法の中でも初期の軽度屈曲姿勢の徹底が重要まとめ• 第5腰髄神経根障害を呈する腰部脊柱管狭窄症に対する保存療法の3群比較の内、薬物（アセトアミノフェン）群と運動療法（屈曲保持）群の2群の解析を行った• 薬物（アセトアミノフェン）と運動の徹底のどちらも治療手段となる可能性が示唆された• 現在登録が進行中である鍼治療群を含めた3群すべての登録と追跡が完了後に、馬尾症状や椎間孔狭窄の有無や抑うつといった重要な要素を考慮・調整する予定である