就学児サポート調査票【放課後等デイサービス】
対象児童氏名調査日

生年月日年月

令和年月日

日

調査票記入者氏名（児童との関係）【調査実施者の方へ】○ 下記の項目に対して、利用児本人の行動や必要な支援について、別紙 判断基準【具体例】を参考に✔をつけてください。
○ 「できたりできなかったりする場合」は、「できない状況」で判断してください。

判定結果欄
サポート調査 調査項目
介助なし

一部介助

全介助

給付決定時調査項目との対
応

① 食事

項目①

② 入浴

項目②

③ 排泄

項目③

④ 移動

項目④
支援不要

支援が必要な場合がある

常に支援が必要給付決定時調査項目との対応⑤ コミュニケーション

項目⑤(6)⑥ 説明の理解項目⑤(6)⑦ 大声・奇声を出す

項目⑤(1)⑧ 異食行動項目⑤(2)⑨ 多動・行動停止

項目⑤(1)⑩ 不安定な行動

項目⑤(1)⑪ 自らを傷つける行為

項目⑤(3)⑫ 他人を傷つける行為

項目⑤(3)⑬ 不適切な行為

項目⑤(3)⑭ 突発的な行動

項目⑤(1)⑮ 過食・反すう等

項目⑤(2)⑯ てんかん

項目⑤(1)⑰ そううつ状態

項目⑤(4)⑱ 反復的行動項目⑤(5)⑲ 対人面の不安緊張・集団への不適応

項目⑤(6)⑳ 読み書き項目⑤(7)

判断基準【具体例】５領域１１項目＆乳幼児・就学児サポート調査
一部介助

全介助

①
食事

・食べ物に特別な配慮をする必要がある。
→軟食、きざみ、ミキサー食、流動食、過度な食物アレルギー等
・一度に口に詰め込まないよう等、安全面での配慮が必要。
・食べるのに何でも手づかみ、また道具を使って食べることにサポートを行っている場合。
・著しい偏食がある。(水が飲めない、食べられるものが極端に少ない等)
・感覚過敏(食形態(温度、食感）のこだわり、食器のこだわり等）により配慮が必要。

②
排せつ・頻尿で何回もトイレに行きたがる。
・トイレトレーニングのために、排泄時間の記録、定時での排泄・尿意等を自分から伝えられない。
チェックを行っている。
・排泄の失敗などが多く、都度対応が必要。
・大人の促しがなければ、自発的にトイレに行くことが難しく、（頻度は1週間に1回以上。オムツは使用せずに対応している場合も含む）配慮が必要な場合。
・排泄の度ごとに職員による清拭が必要となる。

③
入浴

衣服の着脱や洗身は自立しているが、１人で入浴させることは・入浴する際に首の座りが悪かったり、体幹が弱く配慮ができない。（見守りや声かけを含む）
・感覚過敏があり、洗髪や洗身に拒否を示すため、対応が必 必要。
要。
・常時抱っこで入浴の必要がある。
・石鹸やシャンプー、タオルなどにこだわりがあり、配慮が必・シャワーを怖がる、浴槽を嫌がる等、入浴への恐怖感がある。
要。
・入 ・洗髪や洗顔、洗身に強い拒否を示し泣くため、対応が必要。
浴する際に常に動くため見守り等の配慮が必要。

④
移動・階段や未舗装道路（砂利道等）等の条件によって介助が必要
・常時手をつなぐ状態や、常時抱っこ等で移動が必要な状態。になることがある。
・歩行速度が他児と異なるため、個別の対応が必要。
・抱っこをして移動するが、首の座りや体幹が弱く抱っこに配慮が必要。
・道順や手段にこだわりがある。
・常時バギーや車イス、お散歩カートなど移動用具が必要。
・感覚過敏等があり、外履きや靴下等に配慮が必要。
・道路への飛び出しがあり、信号を理解できない、障害物の回避が出来な
・公共交通機関ではパニックになり、利用できない。
いなどの理由で見守りが必要。
・移動が安定せず途中で立ち止まったり、座り込んだり、寝転 ・装具などを装着しているため、移動する際に配慮が必要。
んだりするため対応が必要。

コミュ
ニケーショ
ン

・コミュニケーションツール（絵カード、ICTの活用等）を用いると ・会話のやりとりはなく、一方的に話しかけたり、テレビのコマーシャルの台コミュニケーションができる。
詞などを独り言のように話したりするが、自分の意思の伝達ではない。
・手話、点字等を用いている。
・相手からの話しかけにそのままオウム返しで返答している。
・特定の人しか理解できないサインで意思を表現する。
・行動でのみ自分の意思を伝えられる。（例：冷蔵庫の前に行く、他者の手・特定の人としかコミュニケーションがとれない。
を引いておもちゃを取らせる等）
・慣れない場所(人)では、表情が硬く話すことが難しい。
・日常生活上パターン化された内容のみ、自分の意思を伝える場合。（例：・吃音がある。
ご飯と言う、おもちゃのみ指さしする等）

説
明の
理
解

・簡単な口頭での説明を聞いてうなずいたり、返事をするが、・簡単な口頭での説明をしても、うなづきや返事などが見られず、理解できその後の行動が伴わないことがある。ていると考えられない、又は、理解しているのかを判断ができない。
・１つのことはできるが、同時に２つ以上のことを指示されると・日常生活の中で、パターン化された特定の行為（座る、食べる等）のみ理行動が困難になる。
解できる。
・コミュニケーションツールを用意することで、理解が促される。
・ジェスチャーで補足すると理解が促進する。

声大を声出・す奇・時間帯と場所を選ばず大声・奇声を出す。

行異動食・食べられないもの（石や砂、玩具類、腐った食べ物、地面に落ちて明らかに汚れている食べ物、洗剤類等）を口に入れる。
・物を口に入れて感触遊びをしたり、確認したりする行為がある。
・服の袖を噛んだり、紐を口に入れることがある。

多動・行動停止○ 多動
・周囲と協調できず、絶えず動いてしまう。またはマイペースに周囲と無関係に動いてしまう。
・常時走り回る、１箇所に留まることが難しい。
・絶えず喋っている。
・5～10分程度であれば指示に応じることができるが、その後すぐ同じ行動を繰り返してしまう。
・バランス感覚がアンバランスのために転びやすい、怪我をしやすい、高いところから落ちやすい。
〇行動停止
・本人の意思とは関係なく、次の行動に移ることが難しい。

一部介助

全介助

・特定の物・人へ固執することで安定を図り、それが無くなったり、変更してしまうと不安定になってしまう。
・パニック、突然泣き出すことがある。
・突然の予定変更があると次の行動ができなくなる。また不安になり落ち着きがなくなってしまったり、行動が停止する。

け自るら行傷為つ・自分の頭を叩いたり、床や壁に打ちつける。 ・自分をつねる。
・自分で口に指を入れて嘔吐する。 ・衣服を破ることがある。

他
け人るを行
傷
為つ

・他人を叩く、髪を引っ張る、蹴る、押す等の行為がある。
・物を壊したり、投げたりする行為がある。
・暴言（バカ、死ね等）、相手を侮辱したり、からかったり、いじめたりする行為がある。
・他人へ過剰な注意や干渉によるトラブルを起こす場合がある。

不適
切
な行
動

・見知らぬ人に対し、過度に親しげな振る舞いをする。（例えば、抱きつく、膝の上に座るなど）
・断りもなく人の物を持ってきてしまう、盗む。
・感情のコントロールに困難があり、些細な出来事がきっかけで頻繁にかんしゃくをおこす。
・自慰行為がある。
・過度に人や物の臭いを嗅ぐ行為がある。
・不適切な場所で放便・放尿がある。
・意思が上手く伝えられないために、友達を叩いてしまう、物を投げるなどの行為で自分の意思を表現する。

突発的な行動・手にしたものを突発的に投げてしまう。
・気になるものや事柄があると、大人から勝手に離れてしまい、迷子や行方不明になることがある。
・気になることがある場合に、手を繋いでいても手を振り切り、気になる方に行ってしまう場合がある。
・危険の認識が弱く、突発的に道路に飛び出したり、自分の身体能力を超えた高さから飛び降りる、熱いものなど危険なものに手を出してしまう。

反過す
食
う・
等

〇食に関する行動上の問題
・過食、拒食（例：異常な量を食べる、環境の変化によって食べられなくなるなど）がある。
・口に入れたものを飲み込めず、口に溜めたままにする。
・際限なく水を飲み続ける。
・極度な偏食（例：白米だけしか食べない等、特定の物だけしか食べない）あり、食事面で配慮している。

昼
睡夜
眠逆
転

・睡眠リズムが崩れやすく、昼夜逆転がある。
・頻回に途中で起きる。夜泣き、夜驚への対応が必要である。
・睡眠障害に関する診断や治療をしている。

かてんん

・てんかんの診断がある。
・服薬対応までしていないが、てんかんの経過観察を行ってい・発熱時に抗けいれん座薬等で対応をしている。
る。
・薬の服用状況の確認を常に行なっている。

そう
うつ状態

〇うつに関連する行動
・前後の脈絡なく急に泣いたり、笑ったりする。
・日常の活動への興味や意欲が感じられない。
・睡眠に課題がありリズムが崩れやすく、睡眠が安定しない、まとまった睡眠がとれない。
・睡眠障害に関する診断や治療をしている。
〇そうに関連する行動
・気分の高揚 ・多動・多弁 ・過度な興奮状態 ・怒りやすい

反復的行
動

・物や行為にこだわり特定の行為を反復する。（例：言葉やTVのフレーズを繰り返し話す、機械類をずっと見ている等)
・スケジュールや物の置く位置などが変わると混乱し元に戻すように求めたり、戸の開閉を過度に気にし、きちんと閉まっていないとパニックを起こすため配慮が必要。
・自分の気になることを、何度も聞き返す。
・くるくる回るものやキラキラするものに集中し、動けなくなることがある。
・上半身を前後に揺らす、ジャンプを繰り返すなどがあり、時と場所に応じて配慮が必要。
・日常生活の中で、決まったルーティン（例：服を着る順番が決まっているなど）を行わないと次の行動にうつれない。
・日常生活の中で、決まった道以外を通るとパニックになる。

対集人団面
へのの不不安適緊
応張・・一定期間保育園・事業所等へ行けなかったり、事業所の中に入れなかったり、家に引きこもっている状態。
・全くもしくは短時間しか集団参加できず、個別に対応が必要。
・新しい場所など慣れない場所に行くと動けなくなり、会話ができなくなる。
・不安緊張が高まるとその場にいられなくなる、もしくはその場で動けなくなってしまう。
・チック（目をパチパチさせたり、「オッ」など意図しないで声が出てしまうなど）など身体症状にあらわれている場合。
・ファンタジーの世界に入ってしまい、やりとりが成立しない。
・感覚過敏により日常生活への適応に困難があるため配慮が必要。(例：温度、食感、音が過剰に聞こえる、つま先立ちで歩く、光や色を過剰に感じる、皮膚感覚が過敏で同じ服しか着ることができないなど）

書読
きみ・一部理解はできるが、見守りや口頭で補足の説明が必要とな ・文字では理解できず、コミュニケーションツールを使用することで理解でる。
きる。
・書くことはできないが、パソコン等の代用手段を使用すればで ・絵本や本に興味を示さない。
きる場合。
・学習障害の診断がある。

(

不行安動定
な・傷口を触ったり、ほじったりして治らない。

)