研究

実際の医療体制上の制約を考慮した妊娠分娩管理についての説明文書・同意書の作成，ならびにそれに関するアンケー卜調査
松本直樹江良澄子長固まり絵鈴木永純松本智恵子高橋幸男

山下恵一て，周産期管理にかかわる当院の医療体制上の制はじめに当院は 506床を有し，また埼玉県地域周産期母子医療センターに指定されている総合病院であ約ならびに妊娠分娩管理の基本方針について産科医療スタッフ（産科医師 ・小児科医師 ・麻酔科医師・助産師）のカンファレンスで協議し再確認した。

る。また助産師が中心 となって妊娠 ・分娩を管理する院内助産システムを取り入れており，ローリ

日本産婦人科医会による 「分娩に際 しての説明書」 −「分娩に際する同意承諾書Jの例］）
や各産科医

スク妊婦だけでなくハイリスク妊婦に関しでも産婦人科医と助産師が共同で、管理を行っている 。現

療施設ホームページに掲示されている説明文などを参考とし，本文書の形態，項目，各内容について検討した。説明内容は 同意書に署名することに在に至るまで，ハイリスクの紹介や母体搬入もできるだけ受け入れ対応してきた。 しかしながら，特に近年，日本社会全体の問題でもある医師不足（特に産婦人科，小児科，麻酔科）がボトルネックとなり，一般の国民（以下，一般人）が思い描くほどに理想的な産科医療 ・周産期医療は提供することができないのが現状である 。その上もともと不対し不足のないよう 留意 した。当院および日本における産科医療の実状に 関して正確に記述する こととした。文書量は多くなることが予想され，それを抑制する ため説明内容は事前に妊婦側が理解し承諾することが必要であろうと思われる事柄に絞り込むこととした。

十分であった夜間 ・休日の救急対応能力はさらに低下している。こういった状況を踏まえ，できるだけ緊急的イベントの発生を予防するような管理方針を優先せざるを得ない。それで、もすべての緊

2. 本文書に関するアンケート調査の方法
本文書の配布 ・運用開始後に，産科医療スタッ

急事態を回避できる保証はなく，稀には十分な医療的対応を受けられず不幸な転帰に陥る妊婦や胎フ（産婦人科医師・助産師）および妊婦を対象に本文書に関するアンケートを行った。妊婦の対象は，本文書の配布開始後に当院を初診している妊児 （新生児）が発生し得るということである 。
このような問題点に関して相互理解と信頼の下，診療を行いたいという発想から ，産科医療者と妊婦側とのよりよい関係を築く手助けとなるようなインフォームドコンセントのための文書（以下，本文書）を作成することを目的として検討を行った。
また併せて本文書に対する産科医療スタッフ ・妊婦のコンブライアンスを確認することとした。

婦に限り，ある 1週間に妊婦健診を受診した妊婦を対象とし た。 アンケー ト方式は，自記式アン
ケート用紙配布，無記名，番号選択方式。回収法
は，スタッフに関しては期限内回収，妊婦に関しては診療中に外来事務員 に提出させた。質問内容が共通であった部分に関して各群聞の比較をマン・ホイットニーの U検定により行った。両側検定で p<0.
05をも って有意と判定した。

方法

結果

1. 本文書作成の方法
当院の実状と原則的な方針を記述するにあた っ1. 本文書の概要と運用
当院の人的医療資源について表 1に示す。問題

まつもとなおき，他深谷赤十字病院産婦人科
干366‑
0052f
奇玉県深谷市上柴町西 581

E‑mailaddress nmaz
moto@myho
me.
ne.
jp

周産期医学 Vol.41 N
o.3 2011‑3411

表 1 深谷赤十字病院における人的医療資源（2010年 4月時点）
稼働病床

病院全体
産婦人科

NICU
GCU

506床
42床
3床
10床

常勤医 5名＋非常勤 3名
常勤医 4名（一般小児診療と 新生児診療を兼務）
麻酔科部
常勤医 4名看ま重飾
産婦人科病棟26名（うち 25名が助産師）
年間分娩件数
約650件（母体数）
24時 間 院 内 常 駐 （ 非 常 勤 含
夜 間 ・休日 産婦人科の医師配置む）＋常勤医オンコール
小児科
週 2日の夜間当直＋休 日の日直
（そのほかの 日はオン コ ル対応）
麻酔科
週 6日の夜筒オンコール（週 1日は対応不可）
NICU 新生児集中治療病床， GCU 継続保育病床
医師数

産婦人科部
小児科部

表2 f
当院の体制と妊娠管理についての説明文書jの目次①本説明文書ならびに「分娩に関する同意書jの目的②助産師による妊娠・分娩管理システム③ 当院の局産期管理体制および基本方針④ 分娩⑤輸血⑥妊娠中におこる異常・合併症⑦流産について③早産⑨既往帝王切開・骨盤位・双胎など⑩胎児診断（出生前診断）⑪ その他（妊娠と薬，かぜ・インフル工ンザなど）⑫ 日本における周産期死亡・妊産婦死亡・脳性麻療など⑬ 当院の産科部門実績（ 1998〜2007年の 10年間）⑬ まとめ相互信頼の必要性について記述した。「②助産師による妊娠・分娩管理システム」の項目では，助産師主導の妊娠・分娩管理を基本とし，必要に応じ点として次のような点があげられた。産婦人科当て産婦人科医と連携する当院の妊婦健診 ・分娩管直は大学病院からの応援医師（非常勤）も含め経験理のシステムを説明した。「③ 当院の周産期管理

年数の浅い医師にも依存していること，オンコー

体制および基本方針」の項目では，社会的な産科ルも含め小児科医不在・麻酔科医不在の時間帯が医療 ・周産期医療資源の不足という現実をまず説あること，ダブルセットアップ分娩管理は手術室明し，当院での実際の人員配置や管理体制をありの運営上原則的には計画できず，また超緊急帝王のままに明示した 。24時間 365日均一な体制ではないこと，緊急時の対応能力には限界があるこ

切開への対応は通常勤務時間帯であっても不確実でいわゆる「30分ルール」は約束できないことなと，具体的には超緊急帝切は約束できないことをどである 。 このような産科医療における「理想と現実のギャップ」について妊婦側に理解を求め，説明した 。よって，それを考慮した管理方針を基また我々としてもこの医療体制を十分に考慮した安全 を優先していることを明確にした。また分娩上で妊娠分娩管理方針を決めていくということを進行中における緊急的な異常発生時には十分な説産科医療スタッフ間で再確認した。

明ができない可能性につき言及し，事前承諾の必本としていること，理想よりも妥協とより確実な

本文書の表題は 『「当院の体制と妊娠管理につい要性を説明した。「④分娩」の項目では，分娩の基ての説明文書」ならびに「分娩に関する同意書」』と本方針として分娩進行中に異常がなければ助産師した。予 想 通 り 文 書 量 は 多 く な ったため（約主導の自然分娩を優先することを示す一方で，必17,000字），説明文書と複写式同意書を冊子の形

要時には急速遂娩 ・緊急帝王切開など産科的医療態に製本して配布することとした。説明文書の項介入はためらわない旨を説明した。分娩中に起こ目の中で特に重要な項目を目次 （衰 2）の上位①〜⑤ にまとめ，それらは必ず読むように記した。同意書に直結する内容もこの項目内に納めた。特に重要な①〜⑤の項目と同意書について説明する 。

り得る胎児機能不全などの異常について触れ，場合によ っては急を要することも起こり得ることを説明した。また，分娩誘発・促進，前期破水の対
応なとごにおいては母児の状態だけでなくその時の『①本説明文書ならびに 「分娩に関する同意書」の目的』の項目では，母体・胎児を同時管理しているということの難しき， 産科医療における不確実性，産科的異常の緊急度や生命危機など，産科医当方の管理能力など総合的に鑑みて分娩方針を検討することを説明した。「⑤輸血」の項目では，輸療の特殊性や起こり得る 事象について事前理解・ともあり得ることを説明した。「分娩に関する同412

周 産 期 医学血の一般的説明に加え，分娩は出血多量の可能性を常にはらんでおり緊急的な輸血が必要となるこVol.4
1No.3 2011‑3アンケート配布数 48名分のうち 41名から有効回答を得た。

【分娩に関する同意書】

アンケート回答の集計結果を 図 2に示す。このく当院の体制と妊娠曹理についての説明文書〉 を読み，について理解しました．

当監笠笠翠盤車lおよ び 妊 娠 に おける基本的なこ止がら（
特に図の上から 4項目に関して，各群聞の比較を行っ

隠沖説明文書ならびに「分娩に関する同意書」の目的l
問助産師による焔匠・分娩管理システムII③当院の周醐管理体制およE
島 材針1た。比較す るにあたっては，妊婦群の 3段階尺度に一致する ように， 医師群 ・助産師群の回答，例[c5減1［~輸血1えば「過剰 jと「やや多め」，「わかりやすい」と「まずまずわか りやすい」などを合算した。その上でについて）

マン・ホイ ットニ ーの U検定により各群を比較し占星に応じて，分娩にカ哨通わる下況の医療措置地苛予われることに同意します。

た。比較 した 4項目では 医師群と助産師群との正常分娩の管理
会陰切開および切開部または裂傷部の縫合
経健分娩における急速遂娩法 （クリ ステレ；・v，圧出法吸引分娩鈴子分働緊急的な帝王切開および必要的視枠管理
緊急的な輸血間に有意差はなかった。
「冊子の情報量」に関して，医師群と妊婦群， 助産師群と妊婦群，それぞれで有意差を認めた（p=0.
0028,p<0.
0001）。
「妊婦にとってのわかりやすさ J，『「説明文書」部分の漂谷赤十朝両揖殿
平成年 月

必要性』それぞれに関して，助産師群と妊婦群で臼監理島生』魁i

有意差を認めた （p=0.
0068,p=0.
038）。『「分娩同意書」の必要性』に関しては有意差は認めなかっ

盟 組 主 主 匙i

た。総じて，産科医療スタッフ，特に助産師より姫捕との蛾摘（も，妊婦は本文書に関 して肯定的な意見をも って図 1 分娩に関する同意書いることが示された。
意書Jの書式 ・内容を 図 1に示す。最低限①〜⑤

考察の項目を読むことで，同意するために必要な 情報が得られるように工夫した。そのほかの項目およ近年，産科医療に関する医療事故や救急医療体

び内容の詳細については当院ホームページから全制の不備が取りざたされる機会が多い。その影響内容が閲覧できるためそれを参照してほ しいから関連する医療行政・医療施設・医療者に対し

(htt
p:/Iw
ww.
fu
kaya.
jrc.
or.
jp/depart
ment/sanfu
jin/て不信感をも ったり，それらを非難す る一般人 も少なくないと思われる 。 しかしながら，日本におsetsumei.html)。

2009年 6月より本文書の配布を開始した。正ける実際の周産期死亡および妊産婦死亡を評価す

常・異常にかかわらず，妊娠に関連したすべての妊婦 ・患者を配布対象とした。医師が初回問診のると近年においてもわずかずつであるが改善傾向を維持している日）。 このような成績は， 産科医療際に配布しているが，その場において内容についての詳細な説明は行っていない。質問などに対しに携わる医療者たちが不十分な医療資源の中であっても少しずつ努力を重ねた結果であろう 。そては随時主に医師から説明し対応している 。 また
緊急搬入の場合などでは配布 ・回収ができないこの一方で，産科医療における医療事故（過誤ではない）や看護師による 内診行為の是非4）などに関ともある 。同意書が提出さ れなくて も分娩管理はして，警察 ・検察 ・法曹 ・一部の助産師らの不理行うが，別に十分な説明が必要になり得る 。

解と過剰にネガティブかつ扇動的な報道を行うマスメディアの影響もあり ，少なくない数の病院 ・

2. アンケート調査の結果
産婦人科医師は 当院常勤医 6名（副院長職 1名含む）を対象とし全員から有効回答を得た。助産師は産科病棟（外来も兼務）に所属する 25名全員を対象とし， 22名から有効回答を得た。妊婦では診療所が分娩取り扱い休止を選択したのは事実である 5〜7）。このような一連の産科医療における 「
騒周産期医学動」の結果，我々が抱えてきた多くの問題がある程度一般人にも知 られる こととな ったのでもあるが，我々が今まで産科医療におけるリスクや問題Vo.
l41 No.
3201
1‑
3413

助産師
n=22

産科医師
n=6

妊婦
n=41

過剰

冊子の情報量

やや多め I

1so.0%

ちょうどよい｜150.0%＊＊

過剰・やや多め 114.9%
ちょうどよい90.2%

不＋分・やや歩ない 114.9%

やや少主いその他

不十分その他
わかりやすい（まずまず）わかりやすい

まずまずわかりやすい

妊婦にとってのわかりやすさ

87.8%

どちらともいえない

どちらともいえないけ 4.9%

ややわかりにくい（やや）わカ吋にくい 114.9%

かなりわかりにくい

その他 I2.4%

＊

その｛也
必要
「 説 明 文 書j

やや必要

必要

どちらともいえない

どちらともいえない｜

部分の必要性あまり必要ではない

不要

不要

そ￠イ也

85.4%

＊

I
9.8%

その他
必要
必要 1

やや必要
「 分 娩 同 意 書j

どちらともいえない｜

どちらともいえない

部 分 の 必 要 性 あまり必要ではない

不要

不要

その他

その他

082.9%

I
17.1%

102030102030＋分に正確
まずまず正確記載内容の正確性

どちらともいえない
やや不正確
かなり不正確その他
診療しやすくなった
やや診療しやすくなった

診療へのどちらともいえない

影響

やや診療しにくく立った
診療しにくくなった
そのイ也

050510

おおよそ読んだ

布M

あまり読んでいない内︐

志巳戸〜

書ん
文読

重要部分は読んだ
全く読んでいない
その他（あまり）抵抗感はない

同意書提出

どちらともいえ主いに対する抵抗感（やや）抵抗感がある
その他
0

図 2 『「 当 院 の 体 制 と 妊 娠 管 理 に つ い て の 説 明 文 書J
な ら び に 「 分 娩 に 関 す る 同 意 書J
jに関するアンケー卜の結果
本助産師群と妊婦群で有意差あり，＊＊産科医師群と妊婦群および助産師群と妊婦群でともに有意差あり点について周知する努力を怠ってきたということ

中については反省すべきである。 このような背景の解と信頼の下，診療を行うための方法として本文

41
4

産科医療に関する正確な情報を提供し相互理

周産期医学 Vo.
l4
1 No.
3 2011‑3

書のような手段を模索した。
文書作成過程において考慮・工夫したことについて述べる 。本文書は当院の産科部門として妊婦に提示するものである 。すなわち産科部門に携わし得る，ということである 。
現状で産科医療に関するこのような文書を作成してみると，できない・危ないなど否定的な文が多くなってしまう 。マンパワーの不足は深刻であり当分解決されそうにないのであるが，現有の人的医療資源の中でも改善できることは検証し努力すべきであろう 。当院では，産科スタ ッフの多くが日本周産期 ・新生児医学会による新生児蘇生法

るスタッフ全員がこの文書を理解しまたそれに基づいた診療・サービスを行えなければならない。 とはいえ，個々の医師・助産師ごとに基本的な方針，医療的・助産的なレベル，分娩に対する考え方などに関して差異が存在することも事実である 。そういったことも踏まえつつ，いかに最大公約数的な部分を確保するかという点に留意した。その上で，当施設として妊婦側に約束できる講習会を受講したか分娩監視モニターの判読・対処法を改新したり 8），その ほか助産師を中心とした勉強会などを継続しながらよりよい産科医療サービスを提供できるよう思案し努力している 。
このようなコミュニケーション手法を用いるここと ・できないことを整理し明確にした。妊娠にとで十分な相互理解が得られれば，アクシデント関して記載する項目と各内容は膨大であり，記載内容の絞り込みが必要であった。事前の理解と承諾が必要と思われることに絞り込み，発生してからの説明でも十分対応可能と考えられた疾病ごとに起因する医療者側と妊婦側との摩擦，特に心情的な摩擦はより起きにくくなると考える 。とはいえ，現時点で産科医療に関して不幸な転帰となった場合，妊婦側に対する社会的保障やサポートはの各論的内容については省略した。正確性を重視して記述を進めた結果，堅苦しく医学用語も多い
妊婦側にとってやや読みにくい文章となったが，薄い。200
9年 1月から産科医療補償制度がスタートし一部の児の異常についてのみ補償が受けられるようにな ったが，現時点では限定的な措置であ推敵を重ねできるだけわかりやすい言葉を選択したり説明をつけ加えたりし改善を試みた。また リ
スクに関する部分はニュアンスとして語弊のないる。今後，包括的かつ十分な「補償」ではなく 「保障J制度の設立が望まれる 。

よう表現することに苦慮した。
アンケートからは，予想以上に妊婦のコンブライアンスが高いことが示された。当 院を受診している妊婦が対象であるというバイアスが含まれ広く一般の意見としてとらえることはできないが，医療事故などの情報もあふれる現在においては情文献
1）研修委員会編：妊娠期での準備研修ノート No.68
分娩管理ーよりよいお産のためにー，日本産婦人科医会，東京， p
p6‑‑11, 2008
2）母子衛生研究 会 編 平 成 20年度母子保健の主なる統言十，p78, 2009
3）厚生統計協会編 図説国民衛生の動向 2008,p34,
20094）木内敦夫． 看護師内診問題「日本のお産を守る会」による厚労省陳情について栃木県産婦人科医報 33
197 1
98, 20075）大阪府保険医協会産婦人科部会シリーズ「産科崩壊J②分娩の取り扱い中止と 内診問題。大阪保険医雑誌
487:5ふる0, 20076） 小山陽平。分娩取扱い病院の現状とその対策．法と経済学会第 7回全国大会研究発表梗概集.1‑18,2009(hup：／／帆 刊.
jlea.
jp/09kougai.pdf)
7）分娩取り扱い終了のご案内 医療法人オーク会ホームページ（http：／八仰 w.
oakclir】ic‑gr
oup.
com/info.
html)8） 松 本直樹，五味陽亮，新坂真実子，他胎児心拍陣痛
図による分娩時リアルタイムマネ ージメントの院内助産への応用 日産婦関東連会誌 47:17‑
25, 2010

報に関してオープンなほうがよりニーズにあっているのではないかと考える 。その中で妊婦 1名のコメントに「分娩時トラブルや緊急事態への対応が万全でないことは理解できるが，それに関する免責を病院側が一方的に決めそれに同意しないとここでは出産できない という印象を受け憤った」というものがあった。この ような感想をもっ人が存在することは一般的にも現実であろう 。このコメントが示唆するのは，本文書の存在が妊娠・分娩における見解の相違を妊娠管理の早期にはっきりさせ，妊婦側に健診医療施設を選択するところからインフォームドチョイスの機会を提供＊＊＊

周産期医学 Vol.41 No.3 2011‑
3415