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日呼吸誌●症

4（5），2015例

抗菌薬中止にて再燃を繰り返した肺放線菌症の 1 例
井上考司

近藤晴香

本間義人

橘さやか

中西徳彦

森高智典

要旨：症例は 32 歳，男性．右肺中葉浸潤影と繰り返す発熱，咳嗽，胸膜痛で受診し，経気管支肺生検で肺放線菌症と診断した．抗菌薬治療を 12ヶ月行い軽快したが，中止 3ヶ月後に症状と胸部画像の悪化を認めた．再度抗菌薬投与を 15ヶ月継続したが，さらに中止 2ヶ月後に再び喀血と画像悪化あり．手術を勧めたが同意が得られず，20ヶ月の追加治療を行った．その後は現在まで 2 年の経過で再燃は認めていない．放線菌症の一般的な抗菌薬投与期間は半年～1 年とされているが，標準的な期間での治療を行うも，中止のたびに症状が増悪した 1 例を経験した．
キーワード：肺放線菌症，抗菌薬治療，治療期間
Pulmonary actinomycosis, Antimicrobial treatment, Duration of treatment緒

既往歴：小児期喘息あり．

言

生活歴：喫煙 20 本×15 年，常用薬なし．職業は夜間

放線菌症は嫌気性または微好気性グラム陰性桿菌であるなどの飲食店サービス業．

属による亜急現病歴：2008 年 8 月に 2 週間持続する微熱の後に右前性・慢性の肺化膿症である．通常，症状や画像所見は非胸部痛あり，近医にて右中葉の肺炎と診断された．アン

特異的であり，肺癌などと鑑別を要することが多いこと，

ピ シ リ ン・ ス ル バ ク タ ム（ampicillin/sulbactam：培養が困難であることなどにより確定診断に難渋するま

ABPC/SBT）3 g×2 回/日の点滴治療を 1 週間行い，症れな疾患であるが，近年，我が国でも報告例は増えてい状改善した．その後しばらくして，微熱や咳嗽症状が再る．治療に関しては，診断を兼ねた場合や，喀血などの燃し，近医で数種類の内服抗菌薬［レボフロキサシン

症状コントロールが困難な場合には手術が行われるが，（levoﬂoxacin），クラリスロマイシン（clarithromycin），中等症以下では抗菌薬治療が選択されることが多く，そガレノキサシン（garenoxacin）］を投与されるも症状安の場合は十分量のペニシリン系抗菌薬を半年〜1 年程度定せず，血痰も認められるようになり 2009 年 1 月に当科投与することが標準的とされている．

受診した．

今回我々は，標準的期間のペニシリン系抗菌薬治療を

身体所見：意識清明，血圧 131/93 mmHg，脈拍 91 回/行い，いったん軽快したにもかかわらず，抗菌薬中止のmin，体温 37.5℃，呼吸回数 16 回/min，経皮的動脈血酸

数ヶ月後に 2 度の再燃を繰り返し，手術の同意が得られ

素飽和度（SpO2）97％（room air），貧血・黄疸なし，口なかったために，合計 47ヶ月の抗菌薬治療を行った 1 例

腔内未治療齲歯あり，心雑音なし，呼吸音は副雑音なし，を経験した．

四肢末梢特記なし．

症

例

症例：32 歳，男性．
主訴：血痰，右前胸部痛．

検査所見：白血球 14,000/μl，C 反応性蛋白（CRP）4.26
mg/dl と炎症反応の上昇を認めるが，その他生化学検査に特記所見なし．喀痰培養は常在菌叢，血液培養陰性．
画像所見：胸部 X 線写真では右中肺野末梢の浸潤影を認める（図 1）．また胸部単純 CT では右肺中葉に con-

連絡先：井上 考司〒790‑0024 愛媛県松山市春日町 83
愛媛県立中央病院呼吸器内科（E-mail: c-koinoue@eph.pref.ehime.jp）（Received 5 Feb 2015/Accepted 17 Apr 2015）solidation を認め，縦隔条件では内部に低吸収域を伴い膿
瘍形成を疑う（図 2）．
臨床経過：症状と画像所見より慢性肺化膿症と考えられ，ペニシリン系の抗菌薬に反応するも短期間の投与では軽快しない臨床経過より，肺放線菌症を疑った．気管長期抗菌薬反復投与を要した肺放線菌症

図 1 初診時の胸部 X 線写真．右中肺野に浸潤影を認める．

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図 2 初診時の胸部単純 CT．右中葉に大葉性の浸潤影，縦隔条件では内部に低吸収域を認め膿瘍形成を疑う．

図 3 右 B5a からの TBLB．（A）Hematoxylin-eosin 染色で炎症細胞浸潤を伴う肉芽組織を示す．（B）Grocott 染色陽性の分枝状の菌塊．

支鏡検査での内腔は炎症所見に乏しかったが，透視ガイない放線菌症と判断して，手術による治療を勧めたが同ド下で実施した右 B5a からの経気管支肺生検（trans-意が得られず，AMPC 内服を 2 g/日に増量して再開しbronchial lung biopsy：TBLB）では，炎症細胞浸潤を伴た．その後，再び症状は軽快し，胸部 X 線写真での陰影う肉芽組織とともに，PAS 染色陽性，Grocott 染色陽性も改善した．再開 2ヶ月後に AMPC は 1 g/日に減量しの分枝状の菌塊を認めた（図 3）．気管支洗浄液培養は陰た．AMPC は再開後 15ヶ月継続し，症状安定と胸部画性であったが，臨床経過と病理組織検査の結果より肺放像での改善も確認し中止した．さらに中止 2ヶ月後に，線菌症と診断した．アンピシリン（ampicillin：ABPC）

再度喀血あり，胸部画像でも既存の病変悪化を認めた．

1 g×4 回/日の点滴加療を開始し，咳嗽，微熱，胸痛など

やはり手術切除は同意を得られず，AMPC 1 g/日を再開の症状は速やかに改善した．8 週間の ABPC 経静脈投与

し，20ヶ月内服を継続した．その後は，現在まで 2 年間，の後，アモキシシリン（amoxicillin：AMPC）1 g/日の症状再燃や画像所見の悪化は認めていない．胸部画像の内服に切り替えた．齲歯治療も行い，治療中の症状再燃

全経過を図 4 に示す．

はなく，胸部画像では瘢痕陰影が残存したが，治癒と判断し，合計 12ヶ月の抗菌薬投与を終了した．しかし抗菌考察

薬中止 3ヶ月後に，微熱，咳嗽，右胸膜痛が再燃し当院

放線菌症は，慢性化膿性もしくは肉芽腫形成性の比較再診した．胸部 X 線写真で右肺中葉の陰影が増悪して的まれな疾患であり，頭頸部，胸部，腹部，骨盤内に病おり，白血球 11,060/μl，CRP 3.77mg/dl と炎症所見の悪変を形成するが，そのうち肺放線菌症は 15％程度を占め化も伴った．標準的期間での抗菌薬投与で根治が得られる1）．肺放線菌症の症状は咳嗽，発熱，胸痛，気道出血な

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図 4 治療経過．長期の抗菌薬治療で画像所見も軽快したが，抗菌薬中止の数ヶ月後に胸部画像の悪化を認めた．

ど非特異的であり，また画像所見は，腫瘤影，空洞形成，の肺放線菌症全例が，平均 6ヶ月の抗菌治療で軽快した浸潤影など多彩であり，時に肺癌などと鑑別が困難とさと報告し8），Hsieh らの 17 例の報告では，10〜14 日間のれ，外科的切除で診断に至る報告例も多い2）3）．本症例で点滴治療後，3ヶ月の内服治療継続で全例根治に至ったは，前医で投与されたペニシリン系抗菌薬に反応しながとしている9）．しかし，一方で適切な抗菌薬治療を行っらも，標準的な投与期間では治癒しないという臨床経過ても治療失敗は起こりうるとの報告もあり10），適正な抗から早期に放線菌症を疑い，積極的な気管支鏡下生検で菌薬治療期間については不明である．Park らによる肺放確定診断を得ることができた．

線菌症 68 例の検討では，抗菌治療が選択された 53 例の一般的に肺放線菌症は，診断が困難であるが，いったうち，治療抵抗性を示した例が 5 例（9.4％），軽快後にん確定診断に至れば，多くは適切な治療により改善する再発した例が 3 例（5.7％）認められ，再発までの平均期とされ4），治療には外科的切除と抗菌薬治療があげられ間は 35.3ヶ月と非常に長期であったと報告された．放線

る．診断も兼ねての手術以外にも，重症例や，気道出血菌症における抗菌薬治療は多くの場合有効であるが，治などの症状コントロールが困難な場合は外科的切除が選療に難渋する例も少なからず存在し，特に抗菌薬投与

択される5）6）．本例も，抗菌薬投与中の症状は安定してい1ヶ月後の治療反応有無が予後に関連するとされていたが，治療中止後の再燃を繰り返したために，増悪時にる11）．本例は，治療開始 1ヶ月後には症状と画像所見とも手術切除を勧めた．しかし，患者の同意が得られず，抗改善を示していたにもかかわらず治療は長期化，難治化菌薬治療の再開・継続を選択した．

した．

中等症以下の症例に対しては，一般的に抗菌薬治療が本例が難治化した原因は特定できないが，飲酒と喫煙，行われ，放線菌症の抗菌薬治療に関する比較検討試験は不規則な生活習慣の改善が得られなかったことは，再燃ないものの，十分量を長期間投与することが重要だとさに関与している可能性がある．抗菌薬治療のみで治癒にれる．具体的にはペニシリン系抗菌薬を 2〜6 週間の経至らなかった場合の可能性として，①菌の薬剤耐性化，静脈投与を行い，その後，内服抗菌薬の 6〜12ヶ月継続②混合感染，③病変部への薬剤到達率が低い，などが考1）投与が標準的とされている ．しかし，長期間投与が確えられる12）．放線菌症が培養同定により診断されること立した時代に比べて，現在は CT などの画像検査や検体はまれであり，本例でも診断時は培養陰性であった．ま採取の技術が飛躍的に進歩しており，より早期に診断さた再燃時も改めて気管支鏡による検体採取は実施していれる例が多い．このため以前のような，いわゆる「bulkyないので，感受性試験は行えていないが，抗菌薬への反disease」を形成する症例は少なくなっており7），より短応が良好であったことより耐性はなかったものと考え期間での治療成功例が増えている．Kinnear らは，19 例

る．瘢痕病変での嫌気性菌などによる二次感染を続発し長期抗菌薬反復投与を要した肺放線菌症た可能性は残るが，齲歯も治療され口腔内の状態は清潔に保たれており，やはり抗菌薬中止後における短期間での再燃経過から，肺に残存した放線菌自体が原因と推測している．3 回目の治療終了後胸部 X 線写真は，前 2 回の治療終了後胸部 X 線写真に比べ，陰影がさらに淡く改善しており，やはり残存病変が存在していたことを示唆する所見と考えた．
近年，より軽症で診断される肺放線菌症が増加しており，短期間治療での成功報告例がなされているが，十分な期間の抗菌薬治療後にも再燃する例があり，治療後も注意深く経過を追う必要があると思われた．

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会誌 1997; 35: 888‑93.
4）Weese WC, et al. A study of 57 cases of actinomycosis over a 36-year period: a diagnostic “failure” withgood prognosis after treatment. Arch Intern Med
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5）橋本昌樹，他．肺放線菌症による喀血に対し緊急手術にて救命しえた 2 症例．日外感染症会誌 2012; 9:375‑8.
6）上田英明，他．肺癌との鑑別が困難であった肺放線菌症の 1 例．胸部外科 2011; 64: 864‑7.
7）Mabeza GF, et al. Pulmonary actinomycosis. EurRespir J 2003; 21: 545‑51.
8）Kinnear WJ, et al. A survey of thoracic actinomyco-

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容にsis. Respir Med 1990; 84: 57‑9.
9）Hsieh MJ, et al. Thoracic actinomycosis. Chest 1993;

関して特に申告なし．

104: 366‑70.

引用文献10）Song JU, et al. Treatment of thoracic actinomycosis:
a retrospective analysis of 40 patients. Ann Thorac

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Med 2010; 5: 80‑5.

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11）Park JY, et al. Multivariate analysis of prognostic

York: Churchill Livingstone. 2010; 3209‑19.

factors in patients with pulmonary actinomycosis.

2）Taştepe AI, et al. Thoracic actinomysis. Eur J Car-BMC Infect Dis 2014; 14: 10.

diothorac Surg 1998; 14: 578‑83.

12）Boudaya MS, et al. Surgery in thoracic actinomyco-3）佐藤哲也，他．前縦隔腫瘍との鑑別を要した肺放線

sis. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2012; 20; 314‑9.

菌症の 1 例―本邦 80 例の臨床的集計―．日胸疾患

Abstract

A patient with pulmonary actinomycosis who repeatedly exacerbatedafter long-term antimicrobial treatment
Koji Inoue, Haruka Kondoh, Yoshito Homma, Sayaka Tachibana, Norihiko
Nakanishi and Tomonori Moritaka
Department of Respiratory Medicine, Ehime Prefectural Central HospitalA thirty-two-year-old male patient was admitted to our hospital for persistent fever, cough, and pleuritic
pain. Chest X-ray image showed infiltration in the middle lobe of the right lung, and he was diagnosed with pulmonary actinomycosis by transbronchial lung biopsy. The symptoms improved after a 12-month antimicrobialtreatment; however, his symptoms and chest X-ray image worsened 3 months after cessation of antibiotics. We
again treated the patient successfully with antibiotics for 15 months, but his condition was subsequently aggravated 2 months later. He refused our recommendation to operate. Therefore we continued antimicrobial treatment for an additional 20 months. Currently there has been no recurrence for 2 years. Antibiotics for 6 to 12
months to treat pulmonary actinomycosis are recommended; however, we experienced a case that demonstrated
repeated exacerbation after the standard treatment period.