三島圏域 ＡＬＳ在宅療養チェックリスト
氏名：
住所：
緊急連絡先：男・女
電話（平成 27 年 4 月改定）
生年月日
（歳）

1．
（本人の状態）退院時 病棟（医師・看護師記入） （年月日・記入者）
退院時サマリーと併用・呼吸器装着（ＮＩＰＰＶ・気管切開・ＴＰＰＶ）
全体像はサマリーで把
呼吸器の機種：握。
（フェイスシートとし人工呼吸器装着時間：て利用）
呼吸器設定：モード
1 回換気量
呼吸回数
気管ｶﾆｭｰﾚ：種類（）サイズ（Fr）口腔カテーテル（Fr）
具体的な内容を記入
病棟でのスケジュールが気道内圧（患者）
カフ圧チェック・気管チューブ固定
そのまま在宅に移行でき
栄養摂取方法： 経口 ： 食事形態（）
るわけではないが、退院
胃瘻（型／ メーカー名） 交換頻度： 月回
前に 1 日の生活リズム・
胃瘻最終交換日（年月日）
介護スケジュールを把握できていることが望まし
経管栄養：使用栄養剤（ml×回／日）水分量（ml）
コミュニケーション手段：①会話 ②筆談 ③文字盤 ④意思伝達装置（） い。
体位交換・モーニングケ⑤その他（）
ア・イブニングケア・吸吸引（日中平均回、夜間平均回）性状
引・栄養摂取・チューブ
体位交換 （日中頻度回、夜間回）注意点
交換・回路交換排泄状況等具体的に記入
24 時間タイムスケジュール・医療・看護処置等（1 日予定表と看護サマリー参照）□人工呼吸器パンフレット配布□減災手帳配布（災害に備えて準備しておくものを確認）

２．

ALS FUNCTIONAL SCALE（ﾌｧﾝｸｼｮﾝｽｹｰﾙ）

ＡＬＳファンクションスケールチェックリスト

球上肢下肢

呼吸

１４ ・ ３ ・ ２ ・ １ ・ ０

２４ ・ ３ ・ ２ ・ １ ・ ０

３４ ・ ３ ・ ２ ・ １ ・ ０

４４ ・ ３ ・ ２ ・ １ ・ ０

５４ ・ ３ ・ ２ ・ １ ・ ０

６４ ・ ３ ・ ２ ・ １ ・ ０

７４ ・ ３ ・ ２ ・ １ ・ ０

８４ ・ ３ ・ ２ ・ １ ・ ０

９４ ・ ３ ・ ２ ・ １ ・ ０10（１）４ ・ ３ ・ ２ ・ １ ・ ０10（２）４ ・ ３ ・ ２ ・ １ ・ ０10（３）４ ・ ３ ・ ２ ・ １ ・ ０

3：口内の唾液はわずかだが、明らかに過剰（夜間はよだれが垂れることがある）
2：中等度に過剰な唾液（わずかかによだれが垂れることがある）
1：顕著に過剰な唾液（よだれが垂れる）
0：著しいよだれ（絶えずﾃィｯｼｭやﾊﾝｶﾁを必要とする）
３．嚥下
4：正常な食事習慣
3：初期の摂食障害（時に食事を喉につまらせる）
2：食事の内容が変化（継続して食べられない）
1：補助的なﾁｭｰﾌﾞ栄養を必要とする
0：全面的に非経口性または腸管性栄養
４．書字
4：正常
3：遅い、または書きなぐる（すべての単語が判読可能）
2：一部の単語が判読不可能
1：ﾍﾟﾝは握れるが字を書けない
0：ﾍﾟﾝが握れない
５．摂食動作胃瘻設置の有無により（１）（２）のいずれか一方で評価（１）（胃瘻なし）食事用具の使い方
4：正常
3：幾分遅く、ぎこちないが他人の助けを必要としない
2：ﾌｫｰｸは使えるが、箸は使えない
1：食物は誰かに切ってもらわなくてはならないが何とかﾌｫｰｸまたはｽﾌﾟｰﾝで食べることができる
0：誰かに食べさせてもらわなくてはいけない

（評価日）
年月日

48

１．言語
4：会話は正常
3：会話障害が認められる
2：繰り返し聞くと意味が分かる
1：声以外の伝達手段と会話を併用
0：実用的会話の喪失（２）（胃瘻あり）指先の動作
4：正常
3：ぎこちないが全ての手先の作業ができる
2：ﾎﾞﾀﾝやﾌｧｰｽﾅｰを留めるのにある程度手助け必要
1：看護者にわずかに面倒をかける
0：全く何もできない

２．唾液分泌
4：正常

1

（平成 27 年 4 月改定）

三島圏域 ＡＬＳ在宅療養チェックリスト
６．着衣、身の回りの動作
4：正常に機能できる
3：努力して（あるいは効率悪いが）独りで完全にできる
2：時折手助け、または代わりの方法が必要
1：身の回りの動作に手助けが必要
0：全面的に他人に依存

10．呼吸
呼吸困難・起座呼吸・呼吸不全の 3 項目を評価する（１）呼吸困難
4：なし
3：歩行中におこる
2：日常動作（食事、入浴、着替え）のいずれかで起こる
1：座位または臥位、いずれかで起こる
0：極めて困難で呼吸補助装置を考慮する

７．寝床での動作
4：正常
3：幾分遅くぎこちないが助けを必要としない
2：独りで寝返りをうったり寝具を整えられるが苦労する
1：独りで寝返りを始めることはできるが、独りで寝返りをうったり寝具を整えることはできない
0：自分ではどうすることもできない（２）起座呼吸4：なし
3：息切れのため夜間の睡眠がやや困難
2：眠るのに支えとする枕が必要
1：座位でないと眠れない
0：全く眠ることができない

８．歩行
4：正常
3：やや歩行が困難
2：補助歩行
1：歩行は不可能
0：脚を動かすことができない（３）呼吸不全
4：なし
3：間欠的に呼吸補助装置（BIPAP）が必要
2：夜間に継続的に呼吸補助装置（BIPAP）が必要
1：一日中呼吸補助装置（BIPAP）が必要
0：挿管または気管切開による人工呼吸が必要

９．階段登り4：正常
３：遅い
2：軽度の不安定または疲労
１：介助が必要
０：登れない３．
【医療機器の準備】医療処置：人工呼吸器、気管切開、経管栄養（経鼻・胃瘻）膀胱カテーテル留置、導尿、酸素療法、吸引・吸入、その他（）カンファレンスで完成させるが、事前に病棟（看護師等記入）で対応できる分を記入
必要物品

援助別

提供元

機種名・業者・交換頻度

留意点

人工呼吸器レ）医）

人工呼吸器本体と周辺機器

アンビューバッグ

自）（呼吸回路・気管切開チュ加湿器レ）医）

吸引器

公）

呼吸器回路
パルスオキシメータ医）
公）

病院により物品内容が異な酸素濃縮器レ）医）

る。

ーブなど）
吸引器は２台あることが望ましい（停電時対策）

るので医療機関にて確認す

気管カニューレ、吸引カテ

外部バッテリー（人工呼吸器専用） レ）医）ーテルは必ず予備があるこ車いす介）公）

エアーマット介）

供給先は専門病院・地域主リフト介）公）

治医・病院売店等を明らか

気管カニューレ医）にしておくこと

胃瘻医）

バルンカテーテル医）

ル・消毒液

低圧持続吸引器自）

蒸留水ほか

吸引用カテーテル自）＜表記について＞

吸引用物品セット自）吸引用衛生材料

自経管栄養ボトル自）④公共補助あり 公）

経管栄養セット自）※自治体により異なる。

経管栄養剤医）⑤全額自費と※吸引用衛生材料
Ｙガーゼ・手袋・アルコー

2①レンタルレ）②医療保険医）③介護保険介）自）Ｃ（平成 27 年 4 月改定）

三島圏域 ＡＬＳ在宅療養チェックリスト
ハルンバック医）
尿器・便器

自）ポータブルトイレ介）

紙おむつ自）公）意思伝達装置公）

発電機等公）

４．
【家族への看護・介護への指導状況】病棟（医師・看護師等記入）
主介護者
項目
対象者
基礎知識／
／

Ａ
呼吸
管理

Ｂ

栄
養・排泄

C保清

１.主介護者はすべてマスターし／ていること。同居家族に対し主たる介護者とともに援助すること

呼吸器の日常管理（設定確認・点検）

／

／

／

アラームへの対応／／／

外部バッテリーへの切り替え

／

／

／

習得状況チェック法

呼吸状態の観察（胸郭の動き、呼吸音）

／

／

／

○できる

吸引 口腔内／／／△もう少し練習が必要

吸引 気管内／／／排痰（ネブライザー･体位ドレナージ等）

／

／

／

ニュアル等で確認

気管切開部のガーゼ交換

／

／

／

※

気管カニューレ カフ圧管理

／

／

／

カニューレ抜去時の対応

／

／

／

回路トラブル時の対応

／

／

／

回路消毒 部品手入れ消毒／／／

アンビューバッグ使用法

／

／

／

カニューレ交換時の介助／／／

停電時の対応／／／

一日の食事量 水分の摂取量／／／

嚥下体操・注意事項／／／

経管栄養の対応／／／

胃瘻・注入時の体位／／／

注入方法 注入前後の準備と後始末／／／

瘻孔ケアの方法／／／

水分摂取量と尿量のバランス／／／

排便の誘導・介助（おむつ・バルン・浣腸等）

／

／

／

膀胱カテーテルの知識、管理、清潔操作

／

／

／

／

／

／

清式 手浴・陰洗・洗髪／／／

口腔ケア（歯ブラシ、清掃）

／

／

／

衣類の着脱／／／

訪問入浴の準備／／／

3が必要であることを意識づけ、役割分担を備考欄に記入

×できない
病院により指導法が異なるのでマアンビューによる呼吸法は家族２人以上が必ず習得できていること。

該当しない項目は斜線を引いておく
指導した日を入れる三島圏域 ＡＬＳ在宅療養チェックリスト
コミュニケーション
D 体位変換その他（平成 27 年 4 月改定）／／／／／／

ポジショニング／／／

廃棄物処理方法／／／

記療養録の方法／／／

緊急時連絡方法：８を心得ている／／／＜特記事項＞

4

三島圏域 ＡＬＳ在宅療養チェックリスト（平成 27 年 4 月改定）
５．
導入
【在宅療養移行時期 確認事項】※関係機関の協力を得て保健師等記入（ 年 月 日・記入者）
項 目
備 考
留意点
病名告知を受けた後、患者家族が心理的に安①本人・家族が在宅療養を希望している定した状態で行う。
②原則介護者がいる
１.告知や在宅療養に対する説明がどのよう③主治医が在宅療養可能と判断しているにされ、誰が意思決定したか備考欄に記入。
④緊急時対応が確実にとれる
患者自身がどの程度家に帰りたいのか、ただ⑤退院までに 1 か月以上ある
単に病院から退院を勧められたのか本人の気（退院予定日年月日）
持ちを分析⑥必要時介護・看護の技術指導が医療機関で受生きる目的を持って在宅療養を希望しているか患者の気持ちを分析けられる
６．
【在宅療養移行決定後の手順】
本人・家族の気持ち確認 ※保健師等記入
２.退院後の生活を具体的に考えられている
項 目
備 考か留意する。
不安に思っていること
本人・家族
３.在宅開始後、受容状況の変化も予測される
希望すること本人・家族のでその都度確認
その他
本人・家族

７．
【在宅療養の環境】 ※保健師等記入
項 目①主たる介護者
続柄： （①②介護者とそれをサポ歳）

手伝える人：（歳） ー ト す る 要 員 が 必 要 また、介護に耐えうるくら②その他介護を要する家族③収入・経済状況

い健康状態が良好である
こと④６～８畳あれば療養可④住宅環境
一戸建て階建・集合住宅階
・療養する部屋（階畳）・各種医療機器の設置・衛生材料の保管・介護者の睡眠スペース等が確保できるエレベーター 有・無・住宅改造の必要性の有無⑤電気関係
家庭で必要な電気容量（医療機器と電化製品）
家庭内配線の確認（１配線内に集まっていないか）能。人工呼吸器を搭載した車椅子の移動が可能か電源に対する取り扱い：
医療機器を使用して在宅療養するには様々な電機器具を使用することにな電源の取り方（延長コードは極力使用しない）

るので、特に電源につい可能なら医療機器用独立配線の設置ては左記のように注意す①電気容量 30Ａ以上②コンセント５箇所③アースる。タコ足配線にならな

停電時対策：人工呼吸器⇒内部バッテリー 外部バッテリー アンビュー 発電機：吸引器⇒充電式（シガーライター等）
・手動式・足踏み式

5

いように注意する（平成 27 年 4 月改定）

三島圏域 ＡＬＳ在宅療養チェックリスト
８．
【在宅療養の支援体制】 保健師等記入
機関名 ・ 担当者
緊急時対応病院
専門病院
かかりつけ医ケアマネジャー
訪問看護
訪問リハ
訪問介護
訪問入浴移送サービス
保健所

９．
【介護保険・福祉制度等】保健師等記入
介護保険申請（ＡＬＳ40 歳以上対象）
身体障害者手帳申請障害者総合支援法
障害年金申請特別障害者手当
重度意思伝達装置
日常生活用具（発電機など）
補装具
その他

頻度

連絡先

・訪問診療、医療処置、投薬などの役割分担（カニューレ交換・風邪等有症状時の往診など）についても確認
・入院受け入れ機関の確保
・随時往診できる医師の確保
・患者のＱＯＬを高めるための支援体制があるか
・在宅療養で携わるスタッフを明らかにしておき、体制を別紙に記
入

要介護（種級（障害程度区分（級）・要介護度・手帳の種別と等級・））障害年金等級等具体的に記入
・在宅でかかる費用の概算をだし家族に明示し収入のどれくらいを療養費にまわせるか・呼吸器オーバーホール費用をどこが負担するか明らかにする。

※自治体により異なる
10．
【一日の生活と週間予定・介護状況】 保健師等記入
時間帯
月火
水木

金

土日

１.医療・介護保険の区別がわかるように記入

午前

午

後

２.別紙用紙深夜早朝

11．
【緊急体制】 保健師等記入連絡先と対処法
本人の状態が変化した時 急変時・・・
軽度の変化・・・

１.病態変化やトラブルのあった時に家族が対応できるよう整備する。日中、夜間により連絡先が違うこともあるので注意
呼吸器のトラブルは連絡先とバックアップ

家族が介護できない状態になった時体制を整えておくこと
救急搬送がスムースに行えるよう消防署と医療機器のトラブル連絡する。場合によっては事前に確認してもらう。

災害時

２.関係機関・関係職種が円滑に連絡しあえるような体制を組む☆カンファレンスで確認すべきこと：※状況に応じ開催・関係スタッフで確認
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三島圏域 ＡＬＳ在宅療養チェックリスト
カンファレンス開催日
平成年月
参加者：本人 家族（病院側：医師（）看護師（在宅側：かかりつけ医（
訪問リハ（保健師（ヘルパー（（平成 27 年 4 月改定）
日（）

）MSW（）訪問看護（）ケアマネジャー（）訪問入浴（①病状経過説明 （予後や延命処置についても含む）②医療処置の管理について③予測できる緊急事態と対応④家族の状況・理解（ケア技術・看護・介護力）⑤1 日のスケジュール 10．へ
⑥緊急入院の受け入れ 11．へ
⑦レスパイト※作成にあたっては、関係機関の協力を得て記入する。

＜記））リハスタッフ（録＞

7））））
）

①②誰にどのようにされているかまで確認（地域の看護者に対して、本人・家族に対して）④医師・看護師からみて⑥⑦医療機関名を記入