第４号様式の２の２

政治活動を目的とした選挙人名簿抄本の閲覧申出書

その２等の様式【申出者が公職の候補者等の場合】

記 入 例

選挙人名簿抄本閲覧申出書（政治活動）
令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
長岡市選挙管理委員会委員長

様
申 出 者

氏

名

長岡 太郎

住

所

長岡市○○２丁目○番○号

電話番号

090－○○○○－××××㊞
印

申出者が政党その他の政治団体である場合にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地を記載してください。
下記のとおり、政治活動（選挙運動を含む。）をするため、選挙人名簿抄本を閲覧する必要があります
ので、閲覧の申出をします。
１ 活動の内容

政治活動（選挙運動を含む。）（できる限り具体的に記載すること。
）

２ 閲覧事項の利用の目的

３ 閲覧者の氏名及び住所・市議会報告等の郵送のため・後援会機関紙送付の住所確認のため
・選挙運動用はがき宛名作成のため など
氏名

長岡 花子、長岡 次郎住所

長岡市大手通１丁目○番地○、長岡市幸町 2 丁目○番○号※閲覧者すべての住所・氏名を記載する。書ききれない場合は「以下○名」など記載のうえ、別紙（任意様式）として閲覧者の住所・氏名を記載した書類を添付すること。
① 管理体制長岡太郎後援会事務所内の施錠ができるロッカーで保管 など
４ 閲覧事項の管理の方法② 廃棄の時期（令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日）
※日付が未定の場合は「令和○年○月頃」のような表記でも可③ 廃棄の方法

シュレッダーによる裁断処分、溶解処分、焼却処分 など※閲覧事項を電子データ化する場合は、その廃棄方法についても記入すること。
（例）電子データは完全に消去し、データを保存した CD-R 等のメディアは物理的に破壊した上で、処分する。 など

５ 閲覧対象者の範囲

・長岡市越路地域
・第○投票区・後援会名簿に掲載されている者（約○人） など（閲覧者が申出者が指定する者である場合、その旨を記載すること。申出者が政党その他の政治団体である場合には、併せて、閲覧者が当該政党その他の政治団体の役職員・構成員である旨記載すること。
）

６ 閲覧者に関する事項

閲覧者は申出者が指定する者で、○○後援会の構成員である など

申出者が公職の候補者等であるとき
７ 立候補しようとする選挙の種類（現職の場合は、その職名も併せて記載すること。
）

長岡市議会議員一般選挙、長岡市議会議員 など
別添申出書のとおり、法第 28 条の 2 第 4 項の規定による申出を

８ 候補者閲覧事項取扱者の指定☑する□しない※申出者及び閲覧者以外の者に閲覧事項を取り扱わせる場合は「する」にチェックを付け「候補者閲覧事項取扱者に関する申出書」を作成する。

申出者が政党その他の政治団体であるとき
９ 政治団体閲覧事
項取扱者の範囲
別添申出書のとおり、法第 28 条の 2 第 7 項の規定による申出を10 承認法人の申出

11

閲覧希望日時□する□しない

令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日○ 時 ○ 分から令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日○ 時 ○ 分まで

（添付書類について記載すること。規則第 3 条の 2 第 2 項ただし書の規定により同項第 2 号ロに掲げる政治活動の実績を示す資料の添付を省略する場合には、その旨並びに当該政党その他の政治団体に所属する公職にある者（少なくとも 1 人）の氏名及びその者の公職の種類を記載すること。
）

備考※申出者が公職の現職でない場合は、公職の候補者となろうとする者であることを客観的に示す資料の添付が必要（例）政治活動用ポスター（写）、立札等証票申請書（写）、政党その他の政治団体の公認申請書（写）など

備考
１

この様式は、法第 28 条の 2 第 1 項の規定により、公職の候補者等又は政党その他の政治団体が、政治活動（選挙運動を含む。）のために選挙人名簿の抄本の閲覧の申出をする申出書の様式である。

２

上記の欄 8 及び 10 中の別添申出書の様式は、それぞれ「その３」及び「その４」の様式に準ずるものとする。

３

閲覧に供する選挙人名簿抄本は、原則としてドメスティック・バイオレンス又はストーカー行為等の被害者として保護の措置を受けている者が記載されていないものを使用する。

第４号様式の２の２
その３

政治活動を目的とした選挙人名簿抄本の閲覧申出書等の様式【申出者が公職の候補者等の場合】

記 入 例

候補者閲覧事項取扱者に関する申出書
令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
長岡市選挙管理委員会委員長

様
申 出 者

印
㊞

氏

名

長岡 太郎

住所

長岡市○○２丁目○番○号

電話番号090－○○○○－××××

閲覧事項を申出者及び閲覧者以外の者に取り扱わせる必要があるため、法第 28 条の 2 第4 項の規定に基づき、閲覧事項を取り扱う者として、下記のとおり申し出ます。

氏

名

住所

越路太郎

長岡市○○１丁目○番地○

三島次郎

長岡市○○町〇番〇号

第４号様式の２の２

政治活動を目的とした選挙人名簿抄本の閲覧申出書

その２等の様式【申出者が政党その他の政治団体の場合】

記 入 例

選挙人名簿抄本閲覧申出書（政治活動）
令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
長岡市選挙管理委員会委員長

様
申 出 者

氏

名

長岡太郎後援会
代表者 長岡 花子

住所長岡市○○２丁目○番○号

電話番号

㊞

印

0258-○○-××××

申出者が政党その他の政治団体である場合にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地を記載してください。
下記のとおり、政治活動（選挙運動を含む。）をするため、選挙人名簿抄本を閲覧する必要があります
ので、閲覧の申出をします。
１ 活動の内容

政治活動（選挙運動を含む。）（できる限り具体的に記載すること。
）

２ 閲覧事項の利用の目的

３ 閲覧者の氏名及び住所

・市議会報告等の郵送のため・後援会機関紙送付の住所確認のため
・選挙運動用はがき宛名作成のためなど
氏名

長岡 花子、長岡 次郎

住所

長岡市大手通１丁目○番地、長岡市幸町 2 丁目○番○号※閲覧者すべての住所・氏名を記載する。書ききれない場合は「以下○名」など記載のうえ、別紙（任意様式）として閲覧者の住所・氏名を記載した書類を添付すること。
④ 管理体制長岡太郎後援会事務所内の施錠ができるロッカーで保管⑤ 廃棄の時期（令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日）
４ 閲覧事項の管理の方法※日付が未定の場合は「令和○年○月頃」のような表記でも可⑥ 廃棄の方法

シュレッダーによる裁断処分、溶解処分、焼却処分 など※閲覧事項を電子データ化する場合は、その廃棄方法についても記入すること。
（例）電子データは完全に消去し、データを保存した CD-R 等のメディアは物理的に破壊した上で、処分する。 など

５ 閲覧対象者の範囲

・長岡市越路地域
・第○投票区・後援会名簿に掲載されている者（約○人） など

（閲覧者が申出者が指定する者である場合、その旨を記載すること。申出者が政党その他の政治団体である場合には、併せて、閲覧者が当該政党その他の政治団体の役職員・構成員である旨記載すること。
）

６ 閲覧者に関する事項

閲覧者は申出者が指定する者で、○○後援会の構成員である など申出者が公職の候補者等であるとき
７ 立候補しようと（現職の場合は、その職名も併せて記載すること。
）

する選挙の種類
８ 候補者閲覧事項

別添申出書のとおり、法第 28 条の 2 第 4 項の規定による申出を□する取扱者の指定□しない申出者が政党その他の政治団体であるとき
９ 政治団体閲覧事
項取扱者の範囲○○後援会の構成員 小国 太郎、和島 花子
別添申出書のとおり、法第 28 条の 2 第 7 項の規定による申出を☑する

10 承認法人の申出□しない※申出者以外の法人に閲覧事項を取り扱わせる場合は「する」にチェックを付け「承認法人に関する申出書」を作成する。
11

閲覧希望日時

令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日○ 時 ○ 分から令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日○ 時 ○ 分まで

（添付書類について記載すること。規則第 3 条の 2 第 2 項ただし書の規定により同項第 2 号ロに掲げる政治活動の実績を示す資料の添付を省略する場合には、その旨並びに当該政党その他の政治団体に所属する公職にある者（少なくとも 1 人）の氏名及びその者の公職の種類を記載すること。
）

添付書類①政治資金規正法第６条第１項の規定による政治団体届出書（写）【必須】
備考②政治活動の実績を示す資料
団体の予算書・事業計画書・前年度収支報告書・機関紙・会報など※申出団体に公職の現職にある者が所属している場合は省略可。省略する
場合は、以下のように記載すること
規則第 3 条の２第 2 項ただし書きの規定に該当するため当該資料は省略（公職にある者）長岡 太郎 長岡市議会議員

備考１

この様式は、法第 28 条の 2 第 1 項の規定により、公職の候補者等又は政党その他の政治団体が、政治活動（選挙運動を含む。）のために選挙人名簿の抄本の閲覧の申出をする申出書の様式である。

２

上記の欄 8 及び 10 中の別添申出書の様式は、それぞれ「その３」及び「その４」の様式に準ずるものとする。

３

閲覧に供する選挙人名簿抄本は、原則としてドメスティック・バイオレンス又はストーカー行為等の被害者として保護の措置を受けている者が記載されていないものを使用する。

第４号様式の２の２

政治活動を目的とした選挙人名簿抄本の閲覧申出書

その４等の様式【申出者が政党その他の政治団体の場合】

記 入 例

承認法人に関する申出書
令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
長岡市選挙管理委員会委員長

様
申 出 者
政党その他の政治団体の名称

長岡太郎後援会

代表者の氏名長岡 花子

主たる事務所の所在地

長岡市○○２丁目○番○号

電話番号0258-○○-××××

印㊞

閲覧事項を下記の法人に取り扱わせる必要があるため、法第 28 条の 2 第 7 項の規定に基づき、下記のとおり申し出ます。

１

法人の名称

○○株式会社２

法人の代表者の氏名

山古志

３

法人の主たる事務所の所在地

太郎

長岡市○○町○番〇号（その必要性等について具体的に記載すること。）

４

法人に閲覧事項を取り扱わせる事由

５

承認法人閲覧事項取扱者の範囲

後援会事務局においてデータ整理を行う暇がないため。
当該法人はデータ処理業務に精通し、情報セキュリティー体制も整えられている。 など○○部○○課（与板 太郎、寺泊 花子）⑦ 管理体制事務所内の施錠ができるロッカーで保管 など
６

法人における閲覧事
項の管理の方法⑧ 廃棄の時期（令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日）
※日付が未定の場合は「令和○年○月頃」のような表記でも可⑨ 廃棄の方法

シュレッダーによる裁断処分、溶解処分、焼却処分 など（法第 28 条の 2 第 9 項において読み替えて適用される同条第 1 項の規定により承認法人閲覧事項取扱者を閲覧者とする場合には、当該閲覧者が法人の役職員又は構成員であって当該法人が指定する者である旨を記載すること。
）

７

閲覧者に関する事項

閲覧者は法人の職員であって、当該法人が指定する者である など