症例に沿って解説！

身体所見の診かた
監修：徳田安春（群星沖縄臨床研修センターセンター長）
鎌田一宏（新潟大学ミャンマー感染症研究拠点）

全身の観察、バイタルサイン（1）基本事項
第一章

救急外来での骨・関節・筋肉系の診察
鎌田一宏

p1

第七章

（2）バイタルサインの解釈─症例
鎌田一宏 p5に基づく学習（3）バイタルサインを解釈する─
鎌田一宏 p14
新時代（1）リンパ節腫脹

児玉泰介

p18

（2）貧血

児玉泰介

p26

胸部の診察─心臓（1）感染性心内膜炎
第三章（2）心不全（3）肺塞栓症

清水彩華
和足孝之
清水彩華
和足孝之
浅野成美
和足孝之

p33
p40
p49

（1）COPD（2）肺炎

第五章

ショック疑いでの診察

p132

（2）腰痛

朝田智之

p140

第八章

寺田教彦

p149

（1）筋力低下の原因は？

（2）小脳所見の身体診察〜失調所
寺田教彦 p163
見〜

意識障害での診察
第九章（1）意識障害のバイタルサイン

笹木 晋

p179

（2）意識障害の身体診察

笹木 晋

p186

（1）川崎病

船木孝則

p200（2）突発性発疹

船木孝則

p207

森川 暢

p215

森川 暢

p223

第十二章 （1）女性の下腹部痛の診察

柴田綾子

p230

（2）異所性妊娠

柴田綾子

p241

小児の診察
第十章

高齢者の診察第十一章 （1）高齢者の発熱（2）歩行障害胸部の診察─肺第四章

朝田智之

神経学的診察頭頸部の診察第二章（1）股関節痛

松浦史奈
和足孝之
松浦史奈
和足孝之
三好友樹
岡田優基

p60
p67

産婦人科の診察

p73

腹部の診察（1）病歴に重点を置いた虫垂炎の 小森大輝
p88
高橋宏瑞
診察
第六章

（2）身体所見の合わせ技で診断す 原田愛子
p100
和足孝之
る虫垂炎
（3）腎盂腎炎（4）腸閉塞

小森大輝
高橋宏瑞原田愛子
和足孝之

p110
p122

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序文
確か、2014 年だったかと思う。
カ リ フォ ル ニ ア 大 学 サ ン フ ラ ン シ ス コ 校 の Gurpreet Dhaliwal 先 生（ 現 同 大 学 InternalMedicine 教授）に日本で教えて頂く機会に恵まれた。彼は Clinical Reasoning の専門家だ。そんな彼が、顔に笑みを浮かべながらカンファレンスで放った言葉だ。
「患者さんの診断？ 患者さんから得られるキーワードを Google で検索すれば、まず 1 ペー
ジ目にあるよ。よほど難しい診断でも 2、3 ページまでにはね」
多くの患者さんを、日々、休む間も無く怒涛のように診察し、そこから診断、治療して行く中で、何となく、どこに行っても、患者さんを責任を持って診られる力を得たと当時は思っていた。
病歴と身体診察から診断する。一見、当たり前のようであるが、それこそが自分の理想の医師像の１つであり、目標の１つだった。
今、その従来のスタイルは、止まることを知らないインターネットの普及や携帯などの電子機器の発達にのまれつつある。そして、さらには AI の波もそこまで来た。
実際、多くの研修医はスマートフォンを片手に、指導医の話は半分だ。画面の向こうには、エビデンスに基づく患者さんの治療法が書かれている。
このまま内科医は時代とともにかき消されるのであろうか。
そう心配する内科医がどれほどこの世の中にいるのだろうか。
しかし、一方でこんな感覚を持つこともないか。
『医療は アート であって、だからこそ、美しい』本物の医師は「目の前にある事象」を的確に言語化するのみならず、「患者が内に秘めている事象」をも引き出す。
それは恐らく機械にはできないことであり、人を知り、人を理解しようとする情熱と探究心を持つ者のみが、習得できるのではないか。
この講義シリーズを通して、表面的でない力、場所だけでなく時代の変遷にも応じることのできるそんな力の礎を養えて頂けたらと思う。

2019 年 6 月 1 日
新潟大学ミャンマー感染症研究拠点

鎌田一宏© 日本医事新報社 2019 著作権法上での例外を除き、無断複製・転載は禁じられています。

第三章

胸部の診察─心臓（1）感染性心内膜炎

清水彩華（島根大学医学部附属病院卒後臨床研修センター）
和足孝之（島根大学医学部附属病院卒後臨床研修センター）

この症例は以下に該当①知っていれば見ただけですぐにわかるもの②知っていても稀でなかなか出会えないもの③知識だけではだめで、習得に日々の練習が必要なもの④習得が難しい© 日本医事新報社 2019 著作権法上での例外を除き、無断複製・転載は禁じられています。

このコンテンツを読んで ワカルこと・デキルこと▶持続する発熱の患者をみたら感染性心内膜炎を必ず鑑別に挙げることがデキル▶診断に導くためには、心臓の聴診だけではなく、あらゆる肉眼的に観察可能な小さな血管病変 (peripheral signs) を探しに行くことがデキル

症例：32 歳女性▶主訴：発熱・労作時呼吸困難。 生来健康な 32 歳女性。1 カ月前に抜歯を受けたが、 その後から 37 ℃台の発熱が継続し、2、3 日前から労作時呼吸困難、関節痛が出現し、当日症状が増悪したため救急外来受診となった▶既往歴：特記事項なし▶アレルギー歴：なし▶内服薬：なし▶生活歴：喫煙歴なし、機会飲酒

身体所見▶身長 156cm、体重 50kg
▶バイタルサイン：血圧 134／86mmHg、脈拍 82／分
▶意識レベル：意識清明▶頭部：眼瞼結膜点状出血あり▶胸部：心音 Levine 分類Ⅲ／Ⅵの逆流性駆出性雑音を聴取、呼吸音 副雑音聴取せず▶四肢：右示指先端に有痛性の赤紫色の小結節あり、 右中指爪下に点状出血あり、足底部に多発点状出血あり© 日本医事新報社 2019 著作権法上での例外を除き、無断複製・転載は禁じられています。

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血液検査
赤血球330×104／μL

Hb

10 . 5g／dL

白血球14 . 5×103／μL

CRP12mg／dL

心エコー図検査
中等度僧帽弁逆流症、僧帽弁の後尖に疣贅あり

ピックアップ身体所見
感染性心内膜炎の診断基準としては、Duke 診断基準が有名だが、Duke診断基準を用いた際の診断感度は 80％とされており、病初期の感度はさらに低いと言われている。特に、膿瘍形成例、人工弁置換術後例、ペースメーカー植込み後例では、心エコー図検査で明瞭な像が得られない場合があることから、診断感度が低下すると言われている。
Duke 診断基準は 1994 年に発表され、2000 年に一部改訂された。 表 1に修正 Duke 診断基準を示す 1）。

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表1

確診

感染性心内膜炎の診断基準（修正 Duke 診断基準）
病理学的基準（1）培養、または疣腫、塞栓を起こした疣腫、心内膿瘍の組織検査により病原微生物が検出されること、または（2）疣腫や心内膿瘍において組織学的に活動性心内膜炎が証明されること
臨床的基準＊1（1）大基準 2 つ、または（2）大基準 1 つおよび小基準 3 つ、または（3）小基準 5 つ

可能性（1）大基準 1 つおよび小基準 1 つ、または（2）小基準 3 つ

否定的（1）IE 症状を説明する別の確実な診断、または（2）IE 症状が 4 日以内の抗菌薬投与により消退、または（3）4 日以内の抗菌薬投与後の手術時または剖検時に IE の病理学的所見を認めない、または（4）上記「可能性」基準にあてはまらない＊1：基準の定義● IE を裏づける血液培養陽性▶ 2 回の血液培養で IE に典型的な以下の病原微生物のいずれかが認められた場合•Streptococcus viridans、Streptococcus bovis（Streptococcus gallolyticus ）、HACEK
グループ、Staphylococcus aureus 、または他に感染巣がない状況での市中感染型 Entero-coccus

大基準小基準▶血液培養が IE に矛盾しない病原微生物で持続的に陽性•12 時間以上間隔をあけて採取した血液検体の培養が 2 回以上陽性、または• 3 回の血液培養のすべて、または 4 回以上施行した血液培養の大半が陽性（最初と最後の採血間隔が 1 時間以上あいていること）▶ 1 回の血液培養でもCoxiella burnetii が検出された場合、または抗 I 相菌 IgG 抗体価 800 倍以上●心内膜障害所見▶ IE の心エコー図所見（人工弁置換術後、IE 可能性例、弁輪部膿瘍合併例では TEE が推奨される。その他の例ではまず TTE を行う）
• 弁あるいはその支持組織の上、または逆流ジェット通路、または人工物の上にみられる解剖学的に説明のできない振動性の心臓内腫瘤、または• 膿瘍、または• 人工弁の新たな部分的裂開▶新規の弁逆流（既存の雑音の悪化または変化のみでは十分でない）●素因：素因となる心疾患または静注薬物常用●発熱：38 . 0 °C 以上●血管現象：主要血管塞栓、敗血症性梗塞、感染性動脈瘤、頭蓋内出血、眼球結膜出血、Janeway 発疹●免疫学的現象：糸球体腎炎、Osler 結節、Roth 斑、リウマチ因子●微生物学的所見：血液培養陽性であるが上記の大基準を満たさない場合＊2、または IE として矛盾のない活動性炎症の血清学的証拠＊2：コアグラーゼ陰性ブドウ球菌や IE の原因菌とならない病原微生物が 1 回のみ検出された場合は除く

IE：感染性心内膜炎 TEE：経食道心エコー図 TTE：経胸壁エコー図（文献 1 を基に作成）© 日本医事新報社 2019 著作権法上での例外を除き、無断複製・転載は禁じられています。

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1 心雑音：逆流性駆出性雑音
比較的近年の感染性心内膜炎のコホート研究では、新規の心雑音は 48％のケースで認められ、意外と頻度は多くはない。
2 末梢の血管病変（peripheral signs）
末梢血管や粘膜の小さな血管に病変が及べば、多彩な所見がみられることがある。 試験でも有名な Osler 結節や Janeway 斑点は、 いずれも初期の経過の時点ではみられないことも多く、感度は 10％未満であるとも言われている。つまりいろいろな時期にいろいろな症状を起こすのがこの感染性心内膜炎の特徴であるため、眼で見て拾うことができる様々な視診が非常に重要である。特に、耳たぶや爪の先にペンライトの光を当てて透過させることで、肉眼では確認できない微小血管病変をたやすく見つけることができるようになるため、是非やってみて頂きたい 2）。
3 眼瞼結膜の出血（図 1）

図1

眼瞼結膜の出血© 日本医事新報社 2019 著作権法上での例外を除き、無断複製・転載は禁じられています。

37

4 右示指先端に有痛性の赤紫色の小結節
感染性心内膜炎に特徴的な所見として Osler 結節があるが、 これは指先端の疼痛を伴うエンドウ豆サイズの小結節と言われている〔MSD マニュア
ルプロフェッショナル版（https://www.msdmanuals.com/ja-jp/）感染性心内膜炎の項「オスラー結節と Janeway 病変」の写真左を参照〕。
5 右中指爪下に点状出血
splinter hemorrahage と言われており、感染性心内膜炎で入院した患者の 19.1％にみられるとも言われている（図 2）。

図2

splinter hemorrahage

6 足底部に多発点状出血
オスラー結節と Janeway 病変〔MSD マニュアルプロフェッショナル版（https://www.msdmanuals.com/ja-jp/）感染性心内膜炎の項「オスラー結節と Janeway 病変」の写真右を参照〕は一見きわめて似ている。 両者を見分けるためには、圧迫して疼痛があるかどうかがカギである。

フィジカルここぞの一工夫、極意▶心臓以外の所見が大切！

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鑑別診断
主訴から考えられる鑑別診断は表 2 の通り。
鑑別診断

表2

髄膜炎、脳炎中耳炎、急性上気道炎、肺炎虫垂炎、 腹膜炎、 腎盂腎炎、 全身性エリテマトーデス（systemic lupus eryhtematosus：SLE）や多発筋炎などの膠原病
蜂窩織炎、化膿性関節炎
悪性リンパ腫、悪性腫瘍、薬剤性解説・まとめ
感染性心内膜炎に特徴的な身体所見は、 頻度としては高くはなく、1 つひとつの所見も特異度は高くないが、いかに抗菌薬投与を早く行えるかがその予後を左右するため、まずは疑うことが大切！

クリニカル・パールズ（Take Home Message）▶感染性心内膜炎を疑ったら、ペンライトを駆使して全身をすみからすみまで観察！
【文献】

1） Li JS, et al:Clin Infect Dis. 2000;30(4):633 - 8 .
2） Infective Endocarditis:Sensitivity and Specificity. [http://getthediagnosis.org/diagnosis/Infective_Endocarditis.htm]【参考文献】

1） 上田剛士 : ジェネラリストのための内科診断リファレンス . 酒見英太 , 監 . 医学書院 , 2014 .
2） 平島 修 , 他 , 編 : 身体診察 免許皆伝 . 医学書院 , 2017 .
3） 山崎直仁 : 循環器 Physical Examination. 医学書院 , 2017 .
4） Todd AJ, et al:QJM. 2006;99(1):23 - 31 .
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第六章

腹部の診察

（1）病歴に重点を置いた虫垂炎の診察

小森大輝（順天堂大学医学部総合診療科）
高橋宏瑞（順天堂大学医学部総合診療科）

この症例は以下に該当①知っていれば見ただけですぐにわかるもの②知っていても稀でなかなか出会えないもの③知識だけではだめで、習得に日々の練習が必要なもの④習得が難しい© 日本医事新報社 2019 著作権法上での例外を除き、無断複製・転載は禁じられています。

このコンテンツを読んで ワカルこと・デキルこと▶腹部診察は触診・打診・聴診のみだけではないことがワカル▶病歴聴取・超音波検査の必要性や有用性について再認識デキル▶虫垂炎の典型的な経過や、診断のポイントがワカル▶腹膜刺激徴候の原理と適切な所見の取り方がワカル

症例：45 歳女性
▶主訴：来院当日の昼から徐々に心窩部痛を自覚したが、 様子を見ていた。夕方頃に悪心を自覚、夕食を数口食べた後、食物残渣を嘔吐した。
嘔吐はそれ以降ないものの、 今もなお腹痛と嘔気が持続するために、当直帯に救急外来を受診した。来院前日の夜に友人と焼肉に出かけたという▶既往歴：特記事項なし▶内服歴：特記事項なし

身体所見▶身長 165cm、体重 62kg
▶バイタルサイン：体温 37 . 0℃、 血圧 136／82mmHg、 脈拍数 88 回／分
整、呼吸数 16 回／分、SpO2 98％（room air）
▶意識レベル：意識清明▶頭頸部：眼瞼結膜に貧血、眼球結膜に黄染なし、副鼻腔に叩打痛なし、口腔内乾燥なし、咽頭に発赤腫脹なし、リンパ節は触知せず▶胸部：視診 胸郭変形なし、打診 異常なし、聴診 呼吸音正常、心音 リ
ズム整、S3（−）
、S4（−）、心雑音聴取せず、心膜摩擦音聴取せず▶腹部：平坦・軟、 腸蠕動音正常、 下腹部から右下腹部に圧痛あり、 反© 日本医事新報社 2019 著作権法上での例外を除き、無断複製・転載は禁じられています。

89

跳痛なし、psoas sign 陰性、obturator sign 陰性、cough sign 陰性、筋性防御なし▶四肢：ばち指なし、下腿浮腫なし▶皮膚：黄疸（−）
、チアノーゼ（−）、手術後（−）▶神経学的所見：脳神経正常、運動正常、感覚正常、腱反射正常、病的反射なし

検査所見
項目

基準値

結果

項目

基準値

結果

WBC（×103／μL） 3 . 3〜8 . 8

8.8AST（U／L）

10〜40

15RBC（×106／μL） 3 . 75〜4 . 92

4 . 40

ALT（U／L）

5〜45

22Hb（g／dL）

11 . 4〜14 . 7

12 . 0

BUN（mg／dL） 8〜23

18Ht（％）

34 . 5〜44 . 3

38 . 2Cre（mg／dL）

0 . 6〜1 . 1

0.8

MCV（fL）

80〜98

88Na（mEq／L）

135〜147 141

MCH（pg）

27 . 7〜33 . 2

31 . 2K（mEq／L）

3 . 3〜4 . 8

3.9

MCHC（g／dL）

31 . 6〜35 . 2

34 . 7Cl（mEq／L）

98〜108102

Plt（×103／μL）

162〜329

227

CRP（mg／dL） ＜ 0 . 03

2 . 43

この時点での鑑別診断（表 1）
表1

腹痛＋嘔吐の鑑別診断

胃腸炎

十二指腸潰瘍

便秘症腸閉塞

虫垂炎

中毒

憩室炎

糖尿病ケトアシドーシス

急性胆囊炎

急性心筋梗塞

尿管結石

卵巣茎捻転

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90

研修医の初期アセスメント
研修医：「右下腹部に圧痛がありますが本人もはっきりせず、反跳痛はなく、血液検査も正常のため、虫垂炎のリスクを説明して帰宅でよいと思います」
指導医：「いろいろな徴候（sign）がないかを細かく調べているね。それぞれの特徴を確認しておこう。ただ果たして、本当に帰宅でいいのかな？？」

ピックアップ身体所見①：psoas sign（図 1）

図1psoas sign

▶患者を左側臥位にする▶右下腿を伸展位にして、股関節を過伸展させる© 日本医事新報社 2019 著作権法上での例外を除き、無断複製・転載は禁じられています。

91▶疼痛が誘発されれば陽性▶腸腰筋に接する膿瘍や炎症性変化を検知する▶腸腰筋膿瘍、腎細胞癌でも陽性になる▶検査特性は表 2 の通り
表2

検査特性

感度（％）

16 ←感度が低い！

特異度（％） 陽性尤度比（95％ CI） 陰性尤度比（95％ CI）

95

2 . 4（1 . 2〜4 . 7）

0 . 90（0 . 83〜0 . 98）（文献 1 を基に作成）

ピックアップ身体所見②：obturator sign

図2

obturator sign

▶患者を仰臥位にする▶右股関節と右膝関節を 90°に固定して股関節を内旋させる▶内閉鎖筋に接する炎症反応や膿瘍を検知© 日本医事新報社 2019 著作権法上での例外を除き、無断複製・転載は禁じられています。

92

▶検査特性は表 3 の通り
表3

検査特性

感度（％）

特異度（％） 陽性尤度比（95％ CI） 陰性尤度比（95％ CI）

28 ←感度が低い！

2 . 2（1 . 4〜3 . 4）

87

0 . 82（0 . 73〜0 . 93）

小児を対象にした感度・特異度（文献 2 を基に作成）

ピックアップ身体所見③：cough sign
▶咳をさせたときに、右下腹部に疼痛が誘発される▶右下腹部の限局性腹膜炎を示唆する▶ Heal drop sign（踵を上げて急に力を抜いて床に踵を落とす）と同じ原理▶検査特性は表 4 の通り
表4

検査特性
感度（％）

特異度（％） 陽性尤度比（95％ CI） 陰性尤度比（95％ CI）

78 ←スクリーニングには不十分

62

2 . 0（1 . 7〜2 . 4）

0 . 36（0 . 26〜0 . 50）

小児を対象にした感度・特異度（文献 3 を基に作成）

腹膜刺激の取り方▶腹痛のある患者は、 不安や痛みへの恐怖から体をこわばらせてしまう。
また、冷たい手で触れると反射的に筋肉を収縮させてしまい、これを腹膜刺激兆候として取ってしまう可能性もある▶そのため腹膜刺激を取るときは、 偽陽性・偽陰性を除くために、 細心の注意を払う必要がある

この研修医はどのように診察したか？
研修医：「今からお腹を押したときと、離したときと、どちらが痛いか教えて下さい。押したときと…」（1 秒で深く押して、1 秒静止）© 日本医事新報社 2019 著作権法上での例外を除き、無断複製・転載は禁じられています。

93

患者：
「いててて！！」
研修医：「離したとき…」（一瞬で離す）患者：「いてて！」
研修医：「どっちが痛いですか？」
患者：「…押したときかな」

身体所見の一工夫：腹膜刺激徴候の取り方▶腹膜刺激徴候の本質は、炎症が波及した腹膜が刺激されることで生じる
痛み▶腹膜（図 3）は皮下脂肪と筋肉の下にある
腹斜筋腱膜

浅腹筋膜と腹直筋鞘の前葉

腹横筋腱膜

図3

横筋筋腱と壁側腹膜

白線

腹直筋

浅腹筋膜

壁側腹膜横筋筋膜

腹膜

皮下脂肪と筋肉への痛みを誘発せず腹膜を意識して刺激を与えることが大切

個人的に意識している腹膜刺激の診察（図 4）▶指の腹、第 2〜4 指でゆっくり腹壁を押して、皮下脂肪とその下にある筋肉を押しながら、その下にある腹膜を指の腹全体でそっと押さえるイメージを浮かべる▶他の問診をして本人の意識をそらす© 日本医事新報社 2019 著作権法上での例外を除き、無断複製・転載は禁じられています。

94▶ 20〜30 秒そのままで、痛みを忘れたと思われた頃にパっと離す、もしくはその状態で打診する

図4

反跳痛の身体所見

離した瞬間や打診の瞬間に明らかに痛みが強くなった
り、顔をしかめたりしたら、腹膜刺激徴候陽性

反跳痛と打診▶腹部診察で有名な Copes3）は、「反跳痛は、患者に予期せぬ不要な痛みを引き起こすだけで、注意深く優しく圧迫する以上に何かが得られるわけではないから推奨できない。実際、腹部の優しい打診のほうが、反跳痛の局在部位をより正確かつ簡単に診断できる」と論じている▶打診のほうが腹膜に適切に最小限の刺激を与えることができるので、個人的には打診で腹膜刺激が明らかな場合には、反跳痛の評価を省略して© 日本医事新報社 2019 著作権法上での例外を除き、無断複製・転載は禁じられています。

95

いる虫垂炎での各所見の検査特性▶虫垂炎における身体所見のメタアナリシスの結果は表 5 の通り 4）
虫垂炎での各所見の検査特性

表5

診察所見

対象数

虫垂炎

陽性尤度比（95％ CI） 陰性尤度比（95％ CI）

直接の圧痛

1928

739 1 . 29（1 . 06〜1 . 57）

0 . 25（0 . 12〜0 . 53）

間接的な圧痛988

397 2 . 47（1 . 38〜1 . 57）

0 . 71（0 . 65〜0 . 77）

局所 vs. 全体の疼痛

1982

723 1 . 52（1 . 21〜1 . 92）

0 . 67（0 . 61〜0 . 75）

腸腰筋徴候

261

109 1 . 03（0 . 82〜1 . 27）

0 . 85（0 . 76〜0 . 95）

直腸診での圧痛1951

763 2 . 31（1 . 36〜3 . 91）

0 . 96（0 . 85〜1 . 08）

反跳痛

3439

1287 1 . 99（1 . 61〜2 . 45）

0 . 39（0 . 32〜0 . 48）

打診での圧痛211

99 2 . 86（1 . 95〜4 . 21）

0 . 49（0 . 37〜0 . 63）

板状硬

2004

906 2 . 48（1 . 60〜3 . 84）

0 . 57（0 . 48〜0 . 68）

板状硬か筋性防御479

192 2 . 36（1 . 76〜3 . 15）

0 . 70（0 . 61〜0 . 80）

筋性防御

2310

841 2 . 96（2 . 43〜3 . 59）

0 . 86（0 . 72〜1 . 02）（文献 4 を基に作成）

フィジカルここぞの一工夫、極意▶身体所見で虫垂炎に特異的な所見はない▶つまり、これらの sign があるからと言って虫垂炎を rule in できるわけでもなく、 これらの所見がないからと言って、 虫垂炎を rule out できるわけでもない▶そこで役に立つのが、病歴聴取です！

当たり前だと思われる病歴聴取。虫垂炎の特徴を説明できますか？

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96

虫垂炎の診断のポイント▶ズバリ、腹痛が出現する直前の病歴が大切▶症状の発生順序は、 内臓痛→食思不振・嘔気→局在痛→発熱→白血球増多で起こる▶なお胃腸炎は「嘔気→腹痛→下痢」が一般的な順序

腹痛が出現する直前の病歴▶最初の症状の多くが心痛窩部や臍部痛だが、「腹部全体」「最初から下腹部」の患者もいる▶本質的に、それは内臓痛である。つまり局在がはっきりしない不快感が虫垂炎の最初の症状である▶糞石、捻れ、粘膜の腫脹によって虫垂内腔がかなりの部分閉塞し、細菌増殖によって内腔が膨張した結果の痛みである。通常、右下腹部へ限局するのは、数時間から 1 日かかる

初めから右下腹部痛ではない

嘔気▶嘔吐まで至らなくとも、食欲不振や悪心、食べたくない感じを自覚することがある▶炎症を起こした虫垂がどの程度拡張しているかで、悪心や嘔吐の程度が左右されうる▶つまり、病態生理学的にも痛みが起きてから嘔気が起きる

虫垂炎で、疼痛の前に嘔吐することはきわめて稀！！
（表 6）© 日本医事新報社 2019 著作権法上での例外を除き、無断複製・転載は禁じられています。

97

表6

所見の特徴

嘔吐に先行する痛み

感度（％） 特異度（％） 陽性尤度比（95％ CI） 陰性尤度比（95％ CI）

10064

2 . 8（1 . 9〜3 . 9）0（文献 1 を基に作成）

発熱▶虫垂炎穿孔前に体温が極端に上昇することはめったにないと成書に記載されている 3）5）
▶虫垂炎の発症から 24〜36 時間以内に穿孔することはきわめて稀で、多くは 48 時間以降である

Copes でも UpToDate でも同様の記載があるが、エビデンスは乏しいので、上記は頭の片隅に置いておこう

経過▶その後の診察で、典型的な病歴から指導医は虫垂炎が疑わしいと思った▶指導医が改めて診察すると、McBurney 圧痛点で打診にて腹膜刺激が陽性だった▶ CT を撮像すると糞石を伴う急性虫垂炎が見つかり、穿孔には至っていなかった▶外科医にコンサルトし、本人の希望も併せて、手術目的で入院となった

クリニカル・パールズ（Take Home Message）▶病歴はすべての基本、身体診察と同じくらいに重視する▶腹痛患者を診たら、病歴から虫垂炎の可能性を評価する▶腹膜刺激は腹膜を意識した診察を心がけるべし© 日本医事新報社 2019 著作権法上での例外を除き、無断複製・転載は禁じられています。

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【文献】

1） Wagner JM, et al:JAMA. 1996;276(19):1589 - 94 .
2） Bundy DG, et al:JAMA. 2007;298(4):438 - 51 .
3） W Silen:Cope's Early Diagnosis of the Acute Abdomen . 22nd ed . OXFORD
UNIVERSITY PRESS, 2010 .
4） Andersson RE:Br J Surg. 2004;91(1):28 - 37 .
5） Martin MD , et al:Acute appendicitis in adults:Clinical manifestations anddifferential diagnosis. UpToDate. 2018 .

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