令和３・４年度
物品買入れ等競争入札参加資格審査申請書提出要領

小平・村山・大和衛生組合

令和３・４年度において、小平・村山・大和衛生組合（以下「衛生組合」という。
）が行う競争入札等に参加を希望される方は、下記により物品買入れ等競争入札参加資格審査申請書（以下「申請書」という。
）を提出してください。なお、申請書を受理された後に、その記載事項に変更が生じた場合(許可・登録更新を含む)は、必要な添付書類を添えてすみやかに変更届(衛生組合様式)を提出してください。

１．注 意 事 項
（１）申請書は、郵送又は宅配便により提出してください。
（２）受付期間を過ぎますと、申請書は受理いたしません。ただし、令和３年４月１日以降、同様の方法により追加登録申請を随時受付します。
（３）この申請書を受理されたことにより、必ずしも指名を受けられるものとは限りません。
（４）提出書類に虚偽の記載をした場合は、競争入札参加資格を取り消すことがあります。
（５）提出された書類の一部は情報公開の対象となる場合があります。
（６）審査結果については、受付カードに受付印を押印して返送し、競争入札参加資格者名簿に登載します。

２．受 付 期 間
令和２年１２月７日（月）～令和３年１月２７日（水）までに提出先に送付。
（郵送の場合は、１月２７日の消印、宅配便の場合は１月２７日の受付日有効）
３．提 出 先〒１８７－００３３
小平市中島町２番１号
小平・村山・大和衛生組合 総務課 財務係
４．資 格 の 制 限（１）地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４第１項の規定に該当する者は、申請することができません。
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参考【地方自治法施行令第１６７条の４】
１ 普通地方公共団体は、特別の理由がある場合を除くほか、一般競争入札に当該入札に係る契約を締結する能力を有しない者、破産者で復権を得ない者及び暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成三年法律第七十七号）第三十二条第一項各号に掲げる者を参加させることができない。
２ 普通地方公共団体は、一般競争入札に参加しようとする者が次の各号のいずれかに該当すると認められるときは、その者について３年以内の期間を定めて一般競争入札に参加させないことができる。その者を代理人、支配人その他の使用人又は入札代理人として使用する者についても、また同様とする。
① 契約の履行に当たり、故意に工事若しくは製造を粗雑にし、又は物件の品質若しくは数量に関して不正の行為をしたとき。
② 競争入札又はせり売りにおいて、その公正な執行を妨げたとき又は公正な価格の成立を害し、若しくは不正の利益を得るために連合したとき。
③ 落札者が契約を締結すること又は契約者が契約を履行することを妨げたとき。
④ 地方自治法第234条の2第1項の規定による監督又は検査の実施に当たり職員の職務の執行を妨げたとき。
⑤ 正当な理由がなくて契約を履行しなかったとき。
⑥ 契約により、契約の後に代価の額を確定する場合において、当該代価の請求を故意に虚偽の事実に基づき過大な額で行ったとき。
⑦ この項(この号を除く。)の規定により一般競争入札に参加できないこととされている者を契約の締結又は契約の履行に当たり代理人、支配人その他の使用人として使用したとき。

【地方自治法施行令第１６７条の１１第１項】
第１６７条の４の規定は、指名競争入札の参加資格についてこれを準用する。

（２）納税に関する条件
法人の場合は、審査対象営業年度の法人税、法人事業税、消費税及び地方消費税を、個人の場合は、審査対象営業年度の所得税、個人事業税、消費税及び地方消費税を完納していない場合は申請することができません。
（３）営業種目ごとの条件
各営業種目ごとに登録、免許又は許可等を営業の要件とする営業種目は、当該登録、免許又は許可等を受けていなければ申請することができません。
（４）申請日時点で確定している決算がない法人及び申請日の属する年の１月１日以降に創業した個人は、申請することができません。
（５）次のいずれかに該当する者は、競争入札に参加することができません。
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①参加者若しくは参加者の役員等が暴力団関係者であるとき又は暴力団関係者が参加者の経営に実質的に関与しているとき。
②参加者又は参加者の役員等が、自社、自己若しくは第三者の不正の利益を図り、又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団の威力又は暴力団関係者を利用するなどしているとき。
③参加者又は参加者の役員等が、暴力団又は暴力団関係者に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき。
④参加者又は参加者の役員等が暴力団又は暴力団関係者と社会的に非難されるべき関係を有しているとき。
⑤参加者又は参加者の役員等が、暴力団又は暴力団関係者であることを知りながら、これを不当に利用するなどしているとき。
⑥審査基準日から過去 2 年間において不渡手形又は不渡小切手を発行したことにより銀行当座取引を停止されたとき。

５．審査対象営業年度等（１）決算日等
ア 決算日とは、次に掲げる日をいいます。
・法人…法人税法（昭和４０年法律第３４号）第１３条に定める事業年度（以下「事業年度」という。）の終了の日
・個人…１２月末日
イ 決算月とは、アに定める決算日の属する月をいいます。
ウ 決算年度とは次に掲げるものをいいます。
・法人…事業年度
・個人…アの決算日（１２月末日）以前１年間（２）審査基準日
入札参加資格の登録申請を行うにあたり、基準として定める日付をいい、申請時直前の決算手続が終了している決算日をいいます。
（３）審査対象営業年度
審査基準日を含む決算年度をいいます。

６．提 出 書 類
下記の（１）～（11）の書類を提出してください。提出書類は、透明のクリアファイルに入れて提出してください。物品と工事を申請する方は、提出書類のうち・登記簿謄本・印鑑証明書・財務諸表・納税証明書・受付カード返信用封筒は１部のみ提出してください。ただし、必ず物品と工事の申請書類を同じ封筒に入れて送付してください。
提出書類のうち◎のものは、衛生組合の独自様式です。衛生組合のホームページから取得してください。
◎（１）物品買入れ等競争入札参加資格審査申請書（総括表及び種目別表含む）
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◎（２）受付カード（１面、２面）◎（３）委任状（代理人に入札・契約等の権限を委任する場合のみ）◎（４）使用印鑑届（契約・請求等に実印以外の印鑑を使用する場合のみ、代理人を設ける場合は不要）（５）印鑑証明書【正本】（発行日が申請日から３箇月以内であるもの）
法人････法務局出張所等の発行する証明書
個人････住所地の区市町村長の発行する証明書（６）登記簿謄本【正本】（発行日が申請日から３箇月以内であるもの）
法人････法務局出張所等の発行する「履歴事項全部証明書（登記簿謄本）」
個人････商号登記している方は、法務局出張所等の発行する「履歴事項全部証明書（商業登記簿
謄本）」。商業登記していない方は、指定法務局等の発行する「登記されていないことの証明書」及び本籍地の区市町村長の発行する「身分証明書」。
（７）財務諸表【写し】
審査対象営業年度の決算によるもの。
法人････貸借対照表・損益計算書※決算月の変更等により、審査対象営業年度が１２箇月に満たないときは、審査対象営業年度の前営業年度の財務諸表も提出してください。
個人････貸借対照表及び損益計算書（８）納税証明書【正本】（ア）法人税（個人にあっては所得税）及び消費税審査対象営業年度の決算によるものを対象とし、税務署発行の納税証明書を提出。
（非課税、免税の場合でも必要）（イ）法人事業税（個人にあっては、個人事業税）審査対象営業年度の決算によるものを対象とし、衛生組合と契約する営業所等の所在する都道府県の事業税の納税証明書。
（個人事業税が非課税の場合は不要）（９）許可・登録証明書【写し】
許可・登録が必要な営業種目を申請する場合に、衛生組合と契約する本店又は営業所の許可・登録の状況のわかるもの。許可、登録、届出を要件とするもののみ。
（10）受付カード返信用封筒
返信先の郵便番号、所在地、商号又は名称、担当部署及び担当者名を記入し、必ず切手を貼付してください。
（定形封筒の場合は８４円、定形外封筒の場合は１２０円切手を貼付）◎（11）申請書類チェック表
商号又は名称・電話番号・担当者を記入し、申請書類を確認して申請者の□欄に✓すること。
前回の登録者は受付番号も記入すること。組合使用欄には記入しないでください。
区市町村電子調達申請者用と一般用に分かれています。
該当するチェック表を使用してください。

※ 提出書類の省略について
東京都内の区市町村で構成される東京電子自治体共同運営協議会会員が、共同で利用するサービス
4（以下「電子調達サービス」という。
）による競争入札参加資格の承認を受けた方で、組合と電子調達サービスの審査対象年度が同じ方が申請する場合は、上記の提出書類のうち（６）～（９）が省略できます。その場合、電子調達サービスの、受付票(承認されたもの）及び総括表、種目別表を印刷し提出してください。審査対象年度が異なる場合は、省略することができません。

（提 出 書 類 一 覧 表）
電子調達サービスを受けている方

電子調達サービスを受けていない方

○必要

○必要

○必要

○必要

（３）委任状△委任する方のみ必要△委任する方のみ必要（４）使用印鑑届（代理人を設定する場合は不要）△使用する方のみ必要△使用する方のみ必要（５）印鑑証明書○必要○必要（６）登記簿謄本

×省略○必要（７）財務諸表

×省略○必要（８）納税証明書

×省略○必要（９）許可・登録証明書

×省略○必要（10）受付カード返信用封筒（必ず切手を貼付すること）

○必要

○必要

（11）申請書類チェック表※電子調達サービス承認後印刷した書類①受付票 ②総括表（その１、その２） ③種目別表④組合構成員状況一覧表（該当者のみ）○必要（電子調達申請者用）○必要（一般用）提 出 書 類
（１）物品買入れ等競争入札参加資格審査申請書（総括表・種目別表含む）（２）受付カード（１面、２面）○必要

７．そ の 他 事 項（１）各書類の受付番号欄には、前回（31・32 年度）の入札参加資格をお持ちの方は、その受付番号を必ず記入してください。それ以外の方は記入しないでください。
（２）営業種目は１０種目まで申請できます。
（３）営業種目は、《別表１》の「営業種目分類表」のとおりです。
（４）物品と工事を申請する方は、提出書類のうち・印鑑証明書・登記簿謄本・財務諸表・納税証明書・受付カード返信用封筒は１部のみ提出してください。ただし、必ず物品と工事の申請書類を同じ封筒に入れて送付してください。
（５）提出書類は、透明のクリアファイルに入れて提出願います。
（６）契約等の権限を代理人に委任する場合は、委任状を提出してください。
（衛生組合様式）（７）実印以外の印鑑を使用する場合は、使用印鑑届を提出してください。
（衛生組合様式）
代理人を設ける場合は不要です。
（８）申請者に代わって行政書士が申請書を提出する場合は、申請者からの委任状（様式は任意）を提出してください。
（９）申請書（種目別表（その１））に記載した最高契約実績について、契約書の写しの提出を求めることがあります。

5８．問 い 合 わ せ 先
小平・村山・大和衛生組合
総務課 財務係 電話０４２－３４１－４３４５（平日の午前８時３０分から午後５時１５分まで）

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