認 知 症の外 来 患 者の服 薬 支 援

わが国の急激な高齢化に伴い、認知症患者は今後も増加すると予想されています。

Vol.29

団塊の世代が75歳以上を迎える2025年には患者数は約700万人に達すると推計され、認知症対策は今後の医療・介護を考える上でも重要な課題の一つです。
このような中、大分大学医学部附属病院（大分2019.03

県由布市）では、「ものわすれ外来」に薬剤師外来を設置し、患者さんに服薬指導を行っています。今回は、同院の薬剤師外来での取り組みと薬薬連携についてお話を伺いました。

ファーマシストビュー

服薬管理が鍵となる認知症の薬物療法
薬剤師外来での服薬指導と薬薬連携による支援体制の構築

大分大学医学部附属病院では、2015年に「認知症先端医療推進センター」を開設しました。神経内科、精神科、総合内科・総合診療科や、放射線部など複数の部門が携わり、大学病院として研究、診療、教育を3本柱に据えて認知症治療の発展に尽力しています。
同じく2015年、同院の薬剤部では、総合内科・総合診療科で行っていた「ものわすれ外来」に、薬剤師外来を開設しました。認知症治療における薬物療法ではアドヒアランスの維持向上が重要となりますが、高齢化に伴ってものわすれ外来への紹介患者が増えたことで、内服の継続やポリファーマシーへの対応、副作用の早期発見などに薬剤師の力を貸してほしいと医師から相談を受けたことがきっかけでした。
薬剤部長の伊東弘樹先生は、「 薬学部がない大分県では薬剤師不足は常に課題で、当院も決して十分な人手があるとは言えなかった」

大分大学医学部附属病院
教授・薬剤部長

副病院長と当時の実情を話します。
しかし、病棟業務を通して医師や他職種から伊東 弘樹 先生薬剤師の専門性が認められ、様々な相談を受けるようになっていたことんどありませんでした。
しかし、平均在院日数の短縮もあり、「マンパワーをなんとかクリアし、チーム医療の一員として治療の化が進む中、退院後に病院で外来を続ける患者さん充実や医師の負担軽減に貢献したいという強い思いがあった」と、薬剤などの、より安全で安心な薬物療法の継続は病院師外来開設に踏み切った経薬剤師にとっても重要な責務です。伊東先生は、もの緯を振り返ります。

わすれ外来に薬剤師外来を開設することは、その責また、原則的に院外処方務を果たすためにも必要だと考えたのです。

である同院では、薬 剤 師のこうして開設された同院にとって初めての薬剤師業務は入院がベースであり、外来は、参考となるような他院での取り組みもなく、外来化学療法を除けば薬剤すべてが一からの構築になったそうです。
「しかし、高師が外来に関わることはほと齢社会と認知症はこれからの大きな課題。
そこに先陣を切って取り組み、アウトカムを出すのが大学の使

BA-XKS-402A2019年2月作成
審J1901184

国立大学法人 大分大学医学部附属病院命だ」と伊東先生が語るように、薬剤部では意欲的

所在地／〒879-5593 大分県由布市狭間町医大ヶ丘1丁目1番地
病床数／618床
薬剤師／●名に薬剤師外来の体制づくりを進めていきました。

P HARMACIST V I E WVol.29

ファーマシストビュー2019.03

医師からの依頼に応じて薬剤師が介入
服薬指導と副作用の早期発見でアドヒアランスの改善に貢献

認知症の外来患者の服薬支援
図2 ■ 地域の保険薬局からの情報提供用紙
認知症の進行に関係する項目をピックアップ。ボタンの掛け違いや待っている間に落ち着きがないなど、細かなポイントを確認している。佐藤先生は「認知症は早期発見が大事なので、ものわすれ外来にかかっていない患者さんについても、薬剤師の気付きから治療につなげていければ」と、今後に期待を寄せている。

薬剤師外来に開始当初から携わっているのが、一過性の消化器症状などが出ることがあり服薬副薬剤部長の佐藤雄己先生です。
「当時は薬剤を止めてしまう患者さんもいることから、薬剤師師が認知症に関わることもまだなかったので、ま外来では副作用の早期発見に努め、支持療法ず認知症について学び、認知症の患者さんの話や薬剤変更の提案を行っていきます。
また、起床を聞き、医師と話し合いながら介入のかたちを時間や就寝時間、デイサービスの利用など、生作り上げていった」と話します。

活習慣によっては服薬時間や飲み方の変更がて、非常に助かっている」と佐藤先生は話します。

「ものわすれ外総合内科・総合診療科による必要な患者さんもいます。佐藤先生は、「 患者さまた、最近では臨機応変な情報共有も行って来」の診察は週に3日。
そのうち2日の午後の診療

んの“薬を飲めない理由”を知って、それに応じおり、薬剤師外来で多くの残薬がわかった場合で薬剤師外来が行われています。介入するのは、た変更を提案し、服薬の継続を支援していく」と医師が服薬指導の必要性を認めた患者さんで話します。

薬剤部
副薬剤部長

出ていないかなど、薬局薬剤師は認知症の進行を確認するポイントに眼を配っています。送られてきた情報は、病院薬剤師、医師と共有され、次回の診察や指導に活用されます。
「薬剤師外来が介入しなかった患者さんについての情報提供もあっなどは、お薬手帳への記載だけではなく佐藤先佐藤 雄己 先生

生が電話で直接かかりつけ薬局へ連絡をとって、す。初診では認知機能の検査や診断に時間がか適切な指導を依頼することもあるそうです。
「細やかるため、特に患者さんからの希望があった場合かな支援体制ができつつある」と、佐藤先生は連を除き、再診時以降を薬剤師外来の介入対象とポイントは薬剤師の 聞き出す力傾聴する姿勢で患者さんの信頼を獲得しています。一度介入した患者さんはその後も継続して指導を行いますが、2回目以降の介入は患者さんの負担を考慮し、診察の待ち時間を活薬剤師外来から薬局へ情報提供
一部薬局の協力も得て双方向の情報共有で患者さんを支援携体制の土台づくりに手応えを感じています。

開設から3年が経過し、薬剤師外来での指導件数は月に10件〜20件強の間で推移していま

伊東先生は、「患者さんには、様々な“薬を飲まない理由”がある。認知症治療薬

伊東先生と佐藤先生は、薬剤師外来の開始当初から、「認知症治療においてはす（図3）。
また、服薬アドヒアランスが不良な患者

薬剤師外来では、薬歴の確認や処方薬の説の作用は認知機能の進行を遅らせるものだが、その効果が自覚しにくいことも中断地域の保険薬局との連携は不可欠だ」と考えてきました。医師も薬剤師も病院のさんについて指導開始後の服薬の変化を調べた

明、副作用の有無と発現時の対処法、治療効果してしまう理由の一つだ」と説明します。
しかしそういった場合でも、患者さん本人診察室の中だけで患者さんを見ている一方で、薬局薬剤師は普段の患者さんにところ、指導を重ねるごとにアドヒアランスが向上の確認や服薬アドヒアランスの評価などとともに、や家族が食欲不振や幻覚などの周辺症状が薬によって改善したことを実感し、より近い様子を見ることができるからです。特にアドヒアランスの悪い患者さんにする患者さんが増え、9ヵ月後には約9割で服薬服薬の必要性を理解してアドヒアランスの向上につながることは多くあります。

は、医師の診察、薬剤師外来での服薬指導、薬局による細かな目配りといった、継続率に改善が見られたそうです。佐藤先生は、

また、「今は調子がいいから飲まない」など、薬の飲み方を充分に理解していない連携によるシームレスな支援が必要となります。
そこで同院では、薬局へ薬剤師「薬剤師が継続して指導することの有用性が確認

薬剤師外来への指導依頼の7〜8割は、残薬場合であったり、認知症であるという病識がないために「私は認知症ではないから外来の指導内容を情報提供するとともに、日頃から連携している薬局の一つにできた。
しかし、現在の力としてはこれが限界ではがある、または薬が飲めていないのではないかとこの薬は飲まない」など、話を聞いていくと患者さんなりの飲まない理由がわかって協力を依頼して、薬局からも情報提供を受ける体制づくりに着手しました。

ないか。残りの1割については、今後の薬局との医師が考えた場合のアドヒアランスの改善です。

きます。
「 背景や症状、そして患者さん本人が何を考えて何を求めているのかを薬局への情報提供は、お薬手帳を活用しています。患者さんの同意を得て処方認知症の薬物療法では、薬剤の選択や使用方法理解するには、まず患者さんの話を傾聴することだ」と佐藤先生は話し、長く関わっ意図や薬剤師外来で行った指導内容について記載し、患者さんが処方箋と一緒

伊東先生と佐藤先生は、「今後の認知症患者さに注意することに加え、服薬アドヒアランスの向上ていく中で、薬がなぜ必要なのか、薬によって認知機能や認知症の行動・心理症に薬局に持参しています。
「院外処方箋への検査値の記載はすでに行っているが、んの増加を考えると、まだまだ思うようには認知が薬の有効性維持には不可欠となります。
しかし、状の進行が抑えられること、服薬の継続の重要性などを説明し、それぞれの患者アドヒアランスの状況や減量した理由など、処方箋ではわからない情報提供によっと異口同音症への取り組みは広がってはいない」※ MMSE（Mini-Mental State Examination）

さんの理解に応じて繰り返し指導を行っていきます。て、薬局でのより丁寧な服薬指導と目配りが可能になる」と伊東先生は説明します。に語ります。
そのため、薬局薬剤師向けの研修会

特に認知症においては、薬剤師の“聞き出す力”は重要であり、そこには患者さん

一方、協力を依頼した薬局からは、患者さんの薬局での行動や服薬指導で気に講師として参加したり、ホームヘルパーが集まとの信頼関係が不可欠です。たとえば、薬剤師外来はものわすれ付いた点が所定の用紙に記載され、ファックスで薬剤部に報告されてきます（図る会合で認知症の服薬管理について話をする外来の隣の診察室で行われています。
これは、スムーズな情報共有2）。特に、小額にも関わらず高額紙幣で支払うことが増えていないか、手の震えがなど、認知症の薬物療法の知識を広める活動も用して行っています。

※

MMSE および長谷川式簡易知能評価スケールによる認知機能のチェックも行っています。

図1 ■ 薬剤師外来での服薬指導の様子や患者さんの利便性を目的に取り入れたものですが、佐藤先生は介入を続けるうちに、「 患者さんは、隣接する薬剤師外来に医師が同行して紹介するという一連の流れから、薬剤師も自分の治療に携わるチームの一員だと認識する。
この体制が安心や信頼につながなったそうです。信頼関係ができあがれば、他施設や他の診療科で処方された薬についても患者さんの方から相談してくれるようになります。
「 様々な不安を抱えている患者さんや家族にとっての包括的服薬指導を行う佐藤先生。近年は発症初期の段階で早期発見が可能となった
一方で、「特に軽度の認知症の患者さんの場合は、認知症という診断を受け入れるのはとても難しい。心のケアなどの支援も今度の課題の一つだ」と話す。

積極的に行ってきました。伊東先生は、「 認知症

図3 ■ ものわすれ外来の薬剤師外来における指導件数の推移
現在は2名体制だが、「より充実した介入のために、今後は増員も考えていきたい」と伊東先生。
（件）
25

ではないか」と考え、同院の若手薬剤師が薬剤師20外来に同席して知識を習得する体制も考えてい15るそうです。

10

大学病院として、より広い視野で認知症の今後を考える同薬剤部。
これからも医師と地域の保険5薬局と協働しながら、認知症の患者さんの立場にな薬の窓口となり、安全で安心な薬物療法に広く貢献できることは0

薬剤師外来の大きな意義だ」と、佐藤先生は考えています。の患者さんに適切な服薬指導を行うことは薬剤師の当然のスキルだ、と言われる時代がくるの指導件数り、じっくりと話を聞きだす場合の土台となっている」と捉えるように連携強化で改善していきたい」と話します。

8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月

2015年

2016年

2017年

2018年

立った薬物療法に貢献していきます。