中医協
総－４
５．１１．２４

個別事項（その７）
緩和ケアについて1１．緩和ケアをとりまく現状等について
２．多様な苦痛に対応する緩和ケアの提供について
２－１ 精神症状に対する緩和ケアの提供について
２－２ 疼痛に対する専門的な緩和ケアの提供について

３．切れ目のない緩和ケアの提供体制について
３－１ 治療期における外来緩和ケアの提供体制について
３－２ 緩和ケアにおける医療機関の連携体制について

４．非がん等の緩和ケアについて
４－１ 在宅における非がんの緩和ケアについて
４－２ 小児の緩和ケアについて

2

緩和ケアの定義• 世界保健機関

2002年（http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/）

生命を脅かす疾患による問題に直面している患者とその家族に対して、痛みやその他の身体的問題、心理社会的問題、スピリ
チュアルな問題を早期に発見し、的確なアセスメントと対処を行うことによって、 苦しみを予防し、和らげることで、QOLを改善するアプローチである。

• がん対策基本法

第十五条（平成28年12月改正）

がんその他の特定の疾病に罹患した者に係る身体的若しくは精神的な苦痛又は社会生活上の不安を緩和することによりその療養生活の質の維持向上を図ることを主たる目的とする治療、看護その他の行為をいう。
3

がんの医療体制（第８次医療計画の見直しのポイント）
概

•
•

•
•

要

がん医療が高度化する中で、引き続き質の高いがん医療を提供するため、均てん化に加えて、がんゲノム医療等の高度かつ専門的な医療等について、拠点病院等の役割分担を踏まえた集約化を推進する。
多職種連携によるチーム医療をさらに充実させるとともに、小児・AYA世代のがん患者や、高齢のがん患者など、患者の特性に応じたがん診療提供体制の整備を進める。
新興感染症の発生・まん延時や災害時等においても必要ながん医療が提供できる連携体制の整備を進める。
がんの予防や、仕事と治療の両立支援や就職支援等に引き続き取り組む。
患者の特性に応じた体制の整備

がん医療提供体制等の整備• 小児・AYA世代のがん患者に対する、地域の実情に応じた拠点病院等の役割分担と連携体制の整備を推進• 高齢のがん患者がそれぞれの状況に応じた適切ながん医療を受けられるよう、地域の医療機関及び介護事業所等との連携体制の整備を推進• 患者やその家族等の意向を踏まえ、在宅等の生活の場での療養を選択できる
ような体制の整備を引き続き推進• がん医療の均てん化に加え、拠点病院等の役割分担と連携による地域の実情に応じた集約化を推進• がんゲノム医療中核拠点病院等を中心としたがん
ゲノム医療の提供体制の整備を引き続き推進• 拠点病院等と地域の医療機関との連携体制の整備等による多職種連携の更なる推進• がんと診断された時からの緩和ケアが全ての医療従事者により提供される体制の整備を推進
がん検診• 科学的根拠に基づくがん検診の実施 • 要精密検査とされた者が確実に医療
60.0
47.4
機関を受診できる体制の構築
48.0
53.4 45.6 47.8
43.7
40.0

20.0

37.1

40.9

2010年度
2013年度
2016年度
2019年度0.0

出典：国民生活基礎調査

精密検査受診率（2019年度）（第４期の目標値：90%）
胃がん
84.1%
肺がん
83.0%
大腸がん
69.8%
子宮頸がん
74.6%
乳がん
89.2%
出典：地域保健健康増進事業報告

仕事と治療の両立等に係る支援• 仕事と治療の両立支援や就職支援に係る取組を推進• 相談支援の体制の確保、情報の収集・発信、患者・家族等の交流の支援を引き続き推進

4

第４期がん対策推進基本計画（令和５年３月28日閣議決定）概要
第１．全体目標と分野別目標 ／第２．分野別施策と個別目標

全体目標：「誰一人取り残さないがん対策を推進し、全ての国民とがんの克服を目指す。」「がん予防」分野の分野別目標
がんを知り、がんを予防すること、がん検診による早期発見・早期治療を促すことで、がん罹患率・がん死亡率の減少を目指す「がん医療」分野の分野別目標
適切な医療を受けられる体制を充実させることで、がん生存率の向上・がん死亡率の減少・全てのがん患者及びその家族等の療養生活の質の向上を目指す「がんとの共生」分野の分野別目標
がんになっても安心して生活し、尊厳を持って生きることのできる地域共生社会を実現する
ことで、全てのがん患者及びその家族等の療養生活の質の向上を目指す

１．がん予防２．がん医療３．がんとの共生（１）がんの１次予防①生活習慣について②感染症対策について（２）がんの２次予防（がん検診）①受診率向上対策について②がん検診の精度管理等について③科学的根拠に基づくがん検診の実
施について（１）がん医療提供体制等①医療提供体制の均てん化・集約化について②がんゲノム医療について③手術療法・放射線療法・薬物療法について④チーム医療の推進について⑤がんのリハビリテーションについて⑥支持療法の推進について⑦がんと診断された時からの緩和ケアの推進について⑧妊孕性温存療法について（２）希少がん及び難治性がん対策（３）小児がん及びＡＹＡ世代のがん対策（４）高齢者のがん対策（５）新規医薬品、医療機器及び医療技術の速やかな医療実装

４．これらを支える基盤（１）全ゲノム解析等の新たな技術を含む更なるがん研究の推進（２）人材育成の強化（３）がん教育及びがんに関する知識の普及啓発（１）相談支援及び情報提供①相談支援について②情報提供について（２）社会連携に基づく緩和ケア等のがん対策・患者支援（３）がん患者等の社会的な問題への対策（サバイバーシップ支援）①就労支援について②アピアランスケアについて③がん診断後の自殺対策について④その他の社会的な問題について（４）ライフステージに応じた療養環境への支援①小児・ＡＹＡ世代について②高齢者について（４）がん登録の利活用の推進（５）患者・市民参画の推進（６）デジタル化の推進

第３．がん対策を総合的かつ計画的に推進するために必要な事項
１．関係者等の連携協力の更なる強化
２．感染症発生・まん延時や災害時等を見据えた対策
３．都道府県による計画の策定
４．国民の努力５．必要な財政措置の実施と予算の効率化・重点化
６．目標の達成状況の把握
７．基本計画の見直し

5がん対策基本法の一部を改正する法律の概要（平成28年12月9日成立、12月16日公布・施行）

専門的な知識及び技能を有する医師その他の医療従事者の育成（第15条）
国及び地方公共団体は、手術、放射線療法、化学療法、緩和ケア（がんその他の特定の疾病に罹患した者に係る身体的若しくは精神的な苦痛又は社会生活上の不安を緩和することによりその療養生活の質の維持向上を図ることを主たる目的とする治療、看護その他の行為をいう。第十七条において同じ。）のうち医療として提供されるものその他のがん医療に携わる専門的な知識及び技能を有する医師その他の医療従事者の育成を図るために必要な施策を講ずるものとする。
がん患者の療養生活の質の維持向上（第17条）
国及び地方公共団体は、がん患者の状況に応じて緩和ケアが診断の時から適切に提供されるようにすること、がん患者の状況に応じた良質なリハビリテーションの提供が確保されるようにすること、居宅においてがん患者に対しがん医療を提供する
ための連携協力体制を確保すること、医療従事者に対するがん患者の療養生活（これに係るその家族の生活を含む。以下この条において同じ。）の質の維持向上に関する研修の機会を確保することその他のがん患者の療養生活の質の維持向上のために必要な施策を講ずるものとする。
6

がんの治療の段階ごとの課題

治療の段階

主なケア
の主体

第１回がんの緩和ケアに係る部会
資料３－１（R３．７．２）

がんの治療の段階により、緩和ケアが提供される場や実施者が変化している実態がある中で、これらに応じて、緩和ケアの課題を検討するべきではないか。
診断時
治療期
終末期
検診医
療機関
かかり
つけ医

（１）診断時の課題
・検査時の対応
・告知時の対応
・診断時からの緩和ケアについての認識
等

在宅等
拠点病院等
（入院・外来）地域の病院
緩和ケア病棟（２）治療期の課題
・外来や在宅における緩和ケアの提供
・緩和ケアチームへの介入依頼のタイミング
・緩和ケアチームの質の評価
・難治性の疼痛への対応
等（３）終末期、緩和ケア病棟の課題
・終末期のケアに関する実態の把握
・緩和ケア病棟と他の医療機関との連携
体制
・亡くなる前の療養生活における質
等

主な課題（４）共通の課題
・誰が如何なる役割を果たすことが求められているか・継続的に緩和ケアを提供できる実現可能な方策
・がんの苦痛を把握する対応（適切なスクリーニング等）
・医療用麻薬に関する理解
・緩和ケアを提供する人材の確保
等

7

がんと診断された時からの緩和ケアの推進◆ 患者とその家族が、可能な限り質の高い治療・療養生活を送れるように、より迅速かつ適切な緩和ケアを提供し、診断時、治療中、在宅医療などさまざまな場面において切れ目なく 提供される体制の構築が必要。
◆ がん患者の状況に応じて、身体的な苦痛だけでなく、精神心理的な苦痛に対する心のケア等を含めた全人的な緩和ケアの提供体制を整備することが必要。
がん等の診療に携わる医師等に対する基本的緩和ケア研修

緩和ケアセンター、緩和ケアチーム、
緩和ケア外来等の専門的緩和ケアの整備

緩和ケアに関する専門的医療従事者（看護師等）の育成

がん診療連携拠点病院における在宅緩和ケア地域連携体制の構築

患者、医療従事者を含む国民への普及啓発⚫ がん等の診療に携わる全ての医療従事者が基本的な緩和ケアについて正しく理解し、緩和ケアに関する知識や技術、態度を修得する。
⚫ 緩和ケアチームや緩和ケア外来等、専門的緩和ケアを提供する体制を整備する。
⚫ 患者・家族の意向を踏まえ、住み慣れた家庭や地域での療養を選択できる体制を整備する。
厚生労働省健康・生活衛生局がん・疾病対策課提供8

治療早期からの緩和ケアの重要性○ 治療早期から専門的な緩和ケアチームがかかわることで、うつ症状が減少し、生活の質（QOL）が改善す
るのみならず、生命予後が改善する。

◼ 新たに診断された進行期の非小細胞肺がん患者151人をランダム化
通常のがん治療＋早期からの緩和ケア群（77人） vs 通常のがん治療群（74人）◼ 診断時から専門的な緩和ケア*を提供することで、以下の結果が得られた

通常の
がん治療

早期からの
緩和ケア

p=0.01
p=0.66

11.6ヶ月変化

感情面での症状がある患者 （％）＊特別な教育を受けた専門家（医師、看護師等）による、疼痛等の症状コントロール、精神心理的・スピリチュアルな支援、在宅医療の支援、
グリーフケア等

早期からの
緩和ケア

p=0.048.9ヶ月
通常のがん治療
通常のがん治療

早期からの
緩和ケア

➢ うつ症状が少ない（12週後） ➢ QoLが高い（12週後）（HADS-D; 38% vs 16%, p=0.01 PHQ-9; 17% vs
4%, p=0.04）
出典：がん・疾病対策課より提供（FACT-L score; 98.0 vs 95.5, p=0.03）

生存月数➢ 生存期間が長い（11.6mo vs 8.9mo, p=0.02）

N Engl J Med. 2010 Aug 19;363(8):733-42.

9

第１回がんの緩和ケアに係る部会

緩和ケアによる対応が求められる苦痛や不安等

資料３－１（R３．７．２）

身体的苦痛

精神的苦痛

○疾患の症状による苦痛○診断がつくまでの漠然とした不安（痛み、呼吸困難、倦怠感等）○診断時・再発時等悪い知らせによる抑うつや不眠○検査に伴う苦痛○治療に伴う苦痛○体調が変化していくことにより感じる不安等○罹患により出現した様々な症状や、容姿の変化について、他者がどう思うかという不安

社会的苦痛

スピリチュアルペイン○治療に伴う辞職、廃業、休職、配置転換などの仕事上の問題○人生の意味への問い○自責の念○治療費や生活費などによる経済的負担○死生観に対する悩み○家庭内の役割の変化○死への恐怖○周囲の理解・偏見などによる人間関係

等

等

等

10

ＷＨＯがん疼痛ガイドライン○ WHOがん疼痛ガイドラインは、オピオイドを含むがん疼痛治療法のさらなる普及だけでなく、安全性に関しても幅広く網羅され世界的な視点に立脚したガイドライン。（初版：1968年、2018年に改訂）○ ガイドラインは７つの基本原則と推奨から構成されており、推奨には鎮痛薬、鎮痛補助薬、骨転移による痛みについての治療法が挙げられている。
○ 特に、骨転移による痛みについての対処法として、ビスホスホネートと放射線治療が挙げられている。

【がん疼痛マネジメントの基本原則】① 疼痛治療の目標(患者にとって許容可能な生活の質を維持できるまで痛みを軽減する)② 包括的な評価(がん疼痛マネジメントの最初のステップは患者を評価することである)③ 安全性の保障④ がん疼痛マネジメントは薬物療法が含まれるが、心理社会的および精神的ケアも含まれうる⑤ オピオイドを含む鎮痛薬は、いずれの国でも使用できるべきである⑥ 鎮痛薬は、「経口的に」「時間を決めて」「患者ごとに」「細かい配慮をもって」投与する⑦ がん疼痛治療は、がん治療の一部として考えられる【推奨のサマリー】
導入

臨床的評価および痛みの重症度に応じて、非ステロイド性抗炎症（NSAIDs）、アセトアミノフェン、およびオピオイドを単独でまたは組
み合わせて使用すべきである

維持療法

臨床的疼痛評価および痛みの強さに応じて、どのオピオイドが選択されてもよいステロイ
ド

必要に応じて疼痛管理を達成する
ために鎮痛補助薬としてステロイドを投与することがある

ビスホス
ホネート

骨転移による骨痛を予防および治療するために、ビスホスホネートを使用すべきである

放射線治療

骨転移による痛みに対する放射線治療の適応があり、実施可能な場
合には単回照射放射線治療を使用すべきである

鎮痛薬

鎮痛補助
薬

骨転移に
よる痛み

出典：WHO Guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain in adults and adolescents 2018、
日本緩和医療学会 がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン（2020年版）

11

がん患者の抱える不安

中医協

総－１

２５．１１．１５

がん患者は身体的苦痛、精神的苦痛、将来への不安等多様な悩みを抱えている

特定非営利活動法人 日本医療政策機構
がん患者意識調査2010年
調査対象： がん関連の患者団体に所属しているがん患者・経験者とその家族・遺族
調査方法： 郵送調査、インターネット調査
調査期間： 2010年 11月 4日～12月 20日
有効回答数： 1,446件 〔内訳〕郵送：1,286件（89%）、 ウェブ：160件（11%）
http://ganseisaku.net/pdf/inquest/110513_press.pdf

12わが国における専門的緩和ケア
入院医療・医療従事者の求めに応じて、専門的な緩和ケアを提供することが目的。
・多職種で構成されるチームによって、緩和ケア病棟以外で実施する。

緩和ケアチーム

すべてのがん診療連携拠点病院に設置を義務付け

中医協 総－１
２ ９ ． １ ０ ． ４

在宅医療

・在宅での症状緩和、終末期ケア等が目的。
・訪問診療・看護・介護を中心として行われる。
✓ 医療用麻薬による痛みの治療、副作用対策、残薬管理✓ 胸水・腹水等の処置✓ 急変時の対応等

緩和ケア病棟・症状緩和、終末期ケア等が目的。
・緩和ケア病棟でケアを専門的・集中的に提供する。

在宅緩和ケア

がん・疾病対策課作成

13

最期を迎えるにあたり重視する点

意見交換 資料－１参考
５ ． ５ ． １ ８○ 国民がどこで最期を迎えるかを考える際に重要としていることは、「家族等の負担にならないこと」が71.6％、「体や心の苦痛なく過ごせること」が60.2％であった。
最期を迎えるにあたり重視する点＜一般国民（n=3,000）のみ ＞
0%

20%

40%

信頼できる医師、看護師、介護職員などにみてもらうこと

60%

80%

100%

42.0%

自分の住み慣れた場所にいること

35.7%

家族等との十分な時間を過ごせること

43.4%

自分らしくいられること

48.7%

人間としての尊厳を保てること

36.1%

体や心の苦痛なく過ごせること

60.2%

不安がないこと31.0%

家族等の負担にならないこと

71.6%

可能な限り長生きすること

6.1%

積極的な医療を続けられること

6.0%

経済的な負担が少ないこと

55.9%

どんなことでも相談できる窓口があること

25.9%

どんな医療・ケアを受けたらその後どうなるのかを理解した上で判断すること

25.2%

その他

0.9%

無回答

0.4%

出典：厚生労働省「令和４年度人生の最終段階における医療・ケアに関する意識調査報告書（速報値）」

14

同時報酬改定に向けた意見交換会における主な御意見 中医協 総－４
5．６．１４

テーマ６：人生の最終段階における医療・介護（１）人生の最終段階における意思決定支援○ いずれの場面においても意思決定を支援する取組は重要であり、認知症患者の増加を踏まえると、あらかじめ本人の意思を共有していくことは推進すべき。ただし、急性疾患において性急に意思決定を促すことや、救急隊の現場での負担軽減などを目的として強制的に推進することが起こらないよう、その推進の方法は慎重であるべき。
○ 日々の診療や介護の中で、丁寧に本人の意思を確認することが大切であり、その意思は刻々と変わりゆくものであることを踏まえると、リアルタイムにその情報をＩＣＴ等を用いて医師が医療関係者や介護関係者と共有することが非常に有効。
○ 患者の意思決定支援は、療養病棟や在宅医療を実施している医療機関だけでなく、全ての医療機関が共通認識の下で取り組む必要があり、より多くの患者に早期から意思決定支援を行うということであれば、診療所等の外来で患者のことを最も理解している「かかりつけ医」が対応することが重要。
○ 人生の最終段階において、最期まで口から食べることや口腔を清潔に保つことは、ＱＯＬ向上の観点から重要。終末期において、患者の状態に応じた適切な口腔健康管理が実施できるような実施体制の構築が必要。
（２）本人の意思に基づく医療・介護の提供○ 人生の最終段階を支える医師が、在宅診療や施設における医療の中で、患者の疾病が非がんであっても、緩和ケアを専門とする医師らとＩＣＴ等を使って連携することで、ご本人が望む住み慣れた環境で最期を迎えることが可能となる。
○ 緩和ケアについては、患者及び家族の苦痛や不安を和らげるために総合的に対応することが重要である。このため、麻薬を早期から積極的に使用するなど、考え方が変化してきている。一方、医療用麻薬といっても多様な製品・規格があり、また取り寄せにも時間がかかることが多く、医療機関、薬局、訪問看護ステーションの間で日常からの連携体制の構築が必要。
○ 非がんの緩和ケアについては、心不全やＣＯＰＤの末期の状態では、少量の麻薬が非常に有効であることが確認されているが、その提供については検討の余地があるのではないか。
○ 特別養護老人ホームでの看取りへの取組が強化されたが、意思を尊重したみとりの取組は進んでいる一方で、配置医師等の関係で必ずしも意思に沿わない事例もある。介護から医療サービスを利用する場合は急変等が多く連携が困難な状況もある。医療機関と介護施設が連携するために、医療情報や生活支援情報の相互交換を行うための標準的なフォーマットを国が策定し、自治体にその活用を推進することを検討していただきたい。
15

１．緩和ケアをとりまく現状等について
２．多様な苦痛に対応する緩和ケアの提供について
２－１ 精神症状に対する緩和ケアの提供について
２－２ 疼痛に対する専門的な緩和ケアの提供について

３．切れ目のない緩和ケアの提供体制について
３－１ 治療期における外来緩和ケアの提供体制について
３－２ 緩和ケアにおける医療機関の連携体制について

４．非がん等の緩和ケアについて
４－１ 在宅における非がんの緩和ケアについて
４－２ 小児の緩和ケアについて

16

緩和ケアによる対応が求められる苦痛や不安等（再掲）

身体的苦痛資料３－１（R３．７．２）

精神的苦痛○疾患の症状による苦痛○診断がつくまでの漠然とした不安（痛み、呼吸困難、倦怠感等）○診断時・再発時等悪い知らせによる抑うつや不眠○検査に伴う苦痛○治療に伴う苦痛

第１回がんの緩和ケアに係る部会○体調が変化していくことにより感じる不安等○罹患により出現した様々な症状や、容姿の変化について、他者がどう思うかという不安

社会的苦痛

スピリチュアルペイン○治療に伴う辞職、廃業、休職、配置転換などの仕事上の問題○人生の意味への問い○自責の念○治療費や生活費などによる経済的負担○死生観に対する悩み○家庭内の役割の変化○死への恐怖○周囲の理解・偏見などによる人間関係

等

等

等

17

１．緩和ケアをとりまく現状等について
２．多様な苦痛に対応する緩和ケアの提供について
２－１ 精神症状に対する緩和ケアの提供について
２－２ 疼痛に対する専門的な緩和ケアの提供について

３．切れ目のない緩和ケアの提供体制について
３－１ 治療期における外来緩和ケアの提供体制について
３－２ 緩和ケアにおける医療機関の連携体制について

４．非がん等の緩和ケアについて
４－１ 在宅における非がんの緩和ケアについて
４－２ 小児の緩和ケアについて18がん診療連携拠点病院等（令和４年８月

整備指針）

第14回 がん診療提供体制のあり方に関する検討会 資料１より抜粋（2022.7.21）➢ 「都道府県がん診療連携拠点病院」「特定領域がん診療連携拠点病院 」「地域がん診療病院」に特例型を新設する。
➢ 「地域がん診療連携拠点病院（高度型）」は廃止する。

〈がん診療連携拠点病院等の全体像〉◆都道府県がん診療連携協議会 (都道府県協議会)
都道府県がん診療連携拠点病院は都道府県協議会を設置し、都道府県内のがん診療に係る情報の共有、評価、分析及び発信を行う。
都道府県がん診療連携拠点病院：51か所
・都道府県における中心・都道府県下の拠点病院等のとりまとめ（研修実施、情報提供等）
都道府県がん診療連携拠点病院（特例型）：３か所（51の内数）
指定要件を欠くなどの事態が発生した場合

国・厚生労働省◆都道府県がん診療連携拠点病院連絡協議会（国協議会）
国立がん研究センターと都道府県がん診療連携拠点病院が連携し、情報収集、共有、評価、広報を行う。
国立がん研究センター（２か所）

地域がん診療連携拠点病院：355か所• がん医療圏に原則１か所整備• 専門的ながん医療の提供・連携体制の整備
地域がん診療連携拠点病院（特例型）：24か所（355の内数）
指定要件を欠くなどの事態が発生した場合• がん対策の中核的機関としてがん医療を牽引• 都道府県下のがん診療連携拠点病院等に対し、診療支
援、情報提供、人材育成等の役割を担う• 我が国におけるがん診療等に関する情報を収集、分析、評価し、改善方策を検討した上で国に提言

特定領域がん診療連携拠点病院（１か所）• 特定のがんについて都道府県で最も多くの患者を診療
特定領域がん診療連携拠点病院（特例型）（なし）
指定要件を欠くなどの事態が発生した場合

地域がん診療病院：47か所• がん診療連携拠点病院のないがんの医療圏に１か所整備• グループ指定（隣接するがん診療連携拠点病院との連携）
地域がん診療病院（特例型）：６か所（47の内数）
指定要件を欠くなどの事態が発生した場合

19

第６回

Ⅱ

地域がん診療連携拠点病院の指定要件についてがんの緩和ケアに係る部会

令和４年８月31日

参考資料５

Ⅱ 地域がん診療連携拠点病院の指定要件について
２ 診療体制（１）診療機能③ 緩和ケアの提供体制
ア がん診療に携わる全ての診療従事者により、全てのがん患者に対し入院、外来を問わず日常診療の定期的な確認項目に組み込むな
ど頻回に苦痛の把握に努め、必要な緩和ケアの提供を行うこと。
イ がん患者の身体的苦痛や精神心理的苦痛、社会的な問題等の把握及びそれらに対する適切な対応を、診断時から一貫して経時的に行っていること。また、診断や治療方針の変更時には、ライフステージ、就学・就労、経済状況、家族との関係性等、がん患者とその家族にとって重要な問題について、患者の希望を踏まえて配慮や支援ができるよう努めること。
ウ ア、イを実施するため、がん診療に携わる全ての診療従事者の対応能力を向上させることが必要であり、これを支援するために組織上明確に位置付けられた緩和ケアチームにより、以下を提供するよう体制を整備すること。
ⅰ 定期的に病棟ラウンド及びカンファレンスを行い、依頼を受けていないがん患者も含めて苦痛の把握に努めるとともに、適切な症状緩和について協議し、必要に応じて主体的に助言や指導等を行っていること。
ⅱ （２）の②のウに規定する看護師は、苦痛の把握の支援や専門的緩和ケアの提供に関する調整等、外来・病棟の看護業務を支援・強化すること。また、主治医及び看護師、公認心理師等と協働し、適切な支援を実施すること。
エ 患者が必要な緩和ケアを受けられるよう、緩和ケア外来の設置など外来において専門的な緩和ケアを提供できる体制を整備すること。なお、自施設のがん患者に限らず、他施設でがん診療を受けている、または受けていた患者についても受入れを行っていること。また、緩和ケア外来等への患者紹介について、地域の医療機関に対して広報等を行っていること。
オ 医療用麻薬等の鎮痛薬の初回使用時や用量の増減時には、医師からの説明とともに薬剤師や看護師等により、外来・病棟を問わず
医療用麻薬等を自己管理できるよう指導すること。その際には、自記式の服薬記録を整備活用すること。
カ 院内の診療従事者と緩和ケアチームとの連携を以下により確保すること。
ⅰ 緩和ケアチームへがん患者の診療を依頼する手順等、評価された苦痛に対する対応を明確化し、院内の全ての診療従事者に周知するとともに、患者とその家族に緩和ケアに関する診療方針を提示すること。
ⅱ 緩和ケアの提供体制について緩和ケアチームへ情報を集約するために、がん治療を行う病棟や外来部門には、緩和ケアチームと各部署をつなぐ役割を担うリンクナース（注７）などを配置することが望ましい。

（注７）リンクナース：医療施設において、各種専門チームや委員会と病棟看護師等をつなぐ役割を持つ看護師をいう。

20

第１回がん等における緩和ケアの緩和ケアに係る拠点病院指定要件

更なる推進に関する検討会
資料３一部改変（２８．５．３０）【拠点病院指定要件】
緩和ケアチームの
人員配置●専任の身体症状担当医師（原則として常勤。専従であること、緩和ケアに関する専門資格を有することが望ましい）●精神症状担当医師（常勤、専任が望ましい）●常勤、専従の看護師
がん看護専門看護師、
緩和ケア認定看護師、
がん性疼痛看護認定看護師のいずれかの配置を義務化●薬剤師（緩和薬物療法の専門資格を有することが望ましい）●相談支援に携わる者（社会福祉士等が望ましい）●協力する公認心理師等の医療心理に携わる者求められる主な取組

ねらい

苦痛のスクリーニングの徹底診断時から外来及び病棟での系統的な苦痛のスクリー
ニングの実施を義務化

緩和ケアチームの看護師による外来看護業務の支援・強化
がん患者カウンセリング等、緩和ケアチームの専従看護師の役割・義務を明確化

苦痛への対応の明確化と診療方針の提示
緩和ケアチームへの診療の依頼方法など対応を明確化し、患者とその家族に診療方針を提示

迅速な苦痛の緩和（医療用麻薬の処方等）
全ての診療従事者と緩和ケアチームの連携による、迅
速な対応を義務化

地域連携時の症状緩和
症状緩和に係る院内パスに準じた地域連携パス、マニュアル等の整備

緩和ケア研修の受講促進
若手医師が緩和ケア研修会を修了する体制を整備

患者の苦痛の拾い上げの強化。
患者が苦痛を表現できる。
がんと診断されたときから患者が切れ
目のないケアを受けられる。
全ての診療従事者により苦痛への系
統的な対応を行う。
患者の立場に立って苦痛をできるだけ早く緩和する。
入院時の緩和ケアが退院後も継続して提供される体制を構築する。
自施設のがん診療に携わる全ての医師が緩和ケア研修を修了する。

21

がん拠点病院加算の概要

中 医 協

総 － ４

５ ． １ ０ ． １ ８

A232 がん拠点病院加算（入院初日）
１ がん診療連携拠点病院加算
イ がん診療連携拠点病院 500点
ロ 地域がん診療病院
300点
２ 小児がん拠点病院加算
750点
通知（抜粋）（１） がん診療の拠点となる病院として、当該加算の対象となる病院は、「がん診療連携拠点病院等の整備について」（平成 30 年７月 31 日健発
0731 第１号厚生労働省健康局長通知） に定めるがん診療連携拠点病院等（がん診療連携拠点病院（都道府県がん診療連携拠点病院及び地域がん診療連携拠点病院（高度型及び特例型を含む。））、特定領域がん診療連 携拠点病院及び地域がん診療病院）又は「小児がん拠点病院の整備について」（平成 30 年７月 31 日健発 0731 第２号厚生労働省健康局長通知）に定める小児がん拠点病院をいう。特定領域がん診療連
携拠点病院については、当該特定領域の悪性腫瘍の患者についてのみ、 がん拠点病院加算の１のイを算定する（以下同じ。）。
（２） がん拠点病院加算の１のイは、キャンサーボードの設置を含めたがんの集学的治療、緩和ケアの提供、地域医療との連携、専門医師その他の専門の医療従事者の配置、院内がん 登録の適切な実施、相談支援センター等の体制を備えた、がん診療連携拠点病院（地域が ん診療連
携拠点病院（特例型）を除く。）として指定された病院を評価したものである。
（３） がん拠点病院加算の１のロは、がんの集学的治療、緩和ケアの提供、地域医療との連携、専門医師その他の専門の医療従事者の配置、院
内がん登録の適切な実施、相談支援センター等の体制を備えた、地域がん診療連携拠点病院（特例型）又は地域がん診療病院として指定された病院を評価したものである。

（４） がん拠点病院加算の２は、地域における小児がん医療及び支援を提供する中心施設として、キャンサーボードの設置を含めたがんの集学的治療、長期フォローアップ体制、緩和ケアの提供、地域医療との連携、専門医師その他の専門の医療従事者の配置、院内がん登 録の適切な実施、相談支援センター、適切な療育環境等の体制を備えた、小児がん拠点病 院として指定された病院を評価したものである。
（５） 当該加算は、他の保険医療機関又は健康診断を実施した医療機関の医師により、悪性腫瘍の疑いがあるとされた患者（最終的に悪性腫瘍と診断された患者に限る。）又は悪性腫瘍と診断された患者であって、これらの保険医療機関等からの紹介により、当該がん診療 連携拠点病院、
地域がん診療病院又は小児がん拠点病院に入院した患者（小児がん拠点病院に入院した患者については、20 歳未満のものに限る。）について、当該入院中１回に限り、入院初日に算定する。

22

緩和ケア診療加算の概要
A226-2 緩和ケア診療加算（１日につき）390点【対象患者（概要）】○ 一般病床に入院する悪性腫瘍、後天性免疫不全症候群又は末期心不全の患者のうち、疼痛、倦怠感、呼吸困難等の身体的症状又は不安、抑うつなどの精神症状を持つ者。
【算定要件（抜粋）】○ 患者の同意に基づき、症状緩和に係るチーム（緩和ケアチーム）による診療が行われた場合に算定。
○ 緩和ケアチームは、身体症状及び精神症状の緩和を提供することが必要である。
○ 症状緩和に係るカンファレンスが週１回程度開催されており、緩和ケアチームの構成員及び必要に応じて、当該患者の診療を担当する保険医、看護師などが参加している。
※小児加算 100点
当該患者が15歳未満の小児である場合に加算する。
※個別栄養食事管理加算 70点
緩和ケアに係る必要な栄養食事管理を行った場合に加算する。

緩和ケア診療加算の届出状況と算定回数
60,00049,76350,000

算 40,000
定回
数 30,000（
回 20,000）

46,448486

43,56039,60354,498

600

531

500 届

50,06450,046

515

院
数
300 （
施
200 設
）

408
355

224

230

出

400 病

35,717236

10,000

100

0

0
H27

H28

H29

H30
届出病院数

R1

R２

R３

R４

算定回数

出典：保険局医療課調べ（各年７月１日時点）、社会医療診療行為別統計（各年６月審査分）

23

外来緩和ケア管理料の概要
B001・24 外来緩和ケア管理料 （月１回に限る）

290点【対象患者（概要）】○ 医師ががん性疼痛の症状緩和を目的として麻薬を投与している入院中の患者以外の悪性腫瘍、後天性免疫不全症候群又は末期心不全の患者のうち、疼痛、倦怠感、呼吸困難等の身体的症状又は不安、抑うつなどの精神症状を持つ者。
【算定要件（抜粋）】○ 患者の同意に基づき、症状緩和に係るチーム（緩和ケアチーム）による診療が行われた場合に算定。
○ 緩和ケアチームは、身体症状及び精神症状の緩和を提供することが必要である。
○ 症状緩和に係るカンファレンスが週１回程度開催されており、緩和ケアチームの構成員及び必要に応じて、当該患者の診療を担当する保険医、看護師などが参加している。
※小児加算 150点
当該患者が15歳未満の小児である場合に加算する。

外来緩和ケア管理料の届出状況と算定回数
500

1,568

450

届
出
医
療
機
関
数
（
施
設
）

350

1,086

300

200

879

1,400
1,200

1,121

340

313

421

402

1,108

439

1,000

749

668

800

220

213

220

600

150

算
定
回
数
（
回
）

400

100
50

1,800
1,600

400

250

1,665

0

0

0

1

H27

H28

H29

H30

2

1

2

1

0

200
0

届出病院数

R1

届出診療所数

出典：保険局医療課調べ（各年７月１日時点）、社会医療診療行為別統計（各年６月審査分）

R2

R3

R4

算定回数

24

平成30年度診療報酬改定 Ⅲ－１．チーム医療等の推進(業務の共同化、移管等)等の勤務環境の改善⑦

専従要件の緩和➢ より効率的な医療提供を可能とする観点から、医療従事者の専従要件※について、医療提供の質の確保に配慮しつつ、より弾力的な運用が可能となるように見直す。
※専従は他の業務との兼務が原則不可、専任は他の業務との兼任が可能① チームで診療を提供する項目については、チームのいずれか１人が専従であればよいこととする。（対象：緩和ケア診療加算、外来緩和ケア管理料）② チームで担当する患者数が一定程度以下の場合は、いずれの構成員も専任であっても差し支えないこととする。（対象：緩和ケア診療加算、外来緩和ケア管理料、栄養サポートチーム加算）（例） 現行（緩和ケア診療加算）（例） 改定後（緩和ケア診療加算）

緩和ケアチーム（医師２名、看護師１名、薬剤師１名）について、少なくとも医師のいずれか１人及び看護師が専従であること。

緩和ケアチームのうちいずれか１人は専従であること。
ただし、当該緩和ケアチームが診療する患者数が１日に15人以内である場合は、いずれも専任で差し支えない。

400点

390点

③ 職員の専従が要件となっている精神科専門療法（精神科作業療法、精神科ショート・ケア等）について、当該業務を実施していない時間帯については、当該業務と関連する他の業務に従事しても差し支えないこととする。また、当該業務と他の業務が異なる時間帯に実施される場合は、他の業務の専従者として届け出ることを可能とする。
④ 一定程度以上の水準のリハビリテーションの提供※や外来リハビリテーション等を実施している保険医療機関については、回復期リハビリテーション病棟入院料におけるリハビリ専門職の病棟専従の要件を緩和し、入院中の患者に対する退院前の訪問指導や退院後３ヶ月以内の患者に対する外来リハビリテーション等を実施しても差し支えないこととする。
※ リハビリテーション実績指数が37以上

25

緩和ケア診療加算等とがん診療連携拠点病院等の緩和ケアチーム要件○ 緩和ケアチームを構成する人員の配置について、緩和ケア診療加算等とがん診療連携拠点病院等の指定要件で異なっている。

趣旨

A226-2 緩和ケア診療加算

がん診療連携拠点病院指定要件

地域がん診療病院指定要件

B001・24 外来緩和ケア管理料（緩和ケアチームについて、一部抜粋） （緩和ケアチームについて、一部抜粋）

悪性腫瘍等の患者のうち、疼痛、倦怠感、呼吸困難等の身体的症状又は不安、抑う がん診療に携わる全ての診療従事者により、全てのがん患者に対し入院、外来を問わずつなどの精神症状を持つ者に対して、緩 日常診療の定期的な確認項目に組み込むなど頻回に苦痛の把握に努め、必要な緩和ケ
和ケアチームによる診療が行われた場合 アの提供を行うこと。 等に算定する。

悪性腫瘍等の患者を対象とした症状緩和 専任の身体症状の緩和に携わる専門的な 専任の身体症状の緩和に携わる専門的な身体症状の緩和 治療を主たる業務とした３年以上の経験を 知識及び技能を有する常勤の医師。専従で 知識及び技能を有する常勤の医師。専従でを担当する医師 有する、専任の常勤医師。所定の緩和ケ あること、緩和ケアに関する専門資格を有す あること、緩和ケアに関する専門資格を有す
アに関する研修を修了していること。
る者であることが望ましい。
る者であることが望ましい。
３年以上がん専門病院または一般病院で精神症状の緩和に携わる専門的な知識及 精神症状の緩和に携わる専門的な知識及精神症状の緩和 精神医療に従事した経験を有する、専任び技能を有する常勤の医師。専任であること び技能を有する医師。専任であること、常勤を担当する医師 の常勤医師。所定の緩和ケアに関する研 が望ましい。
であることが望ましい。
修を修了していること。

看護師

専従の緩和ケアに携わる専門的な知識及び 専従の緩和ケアに携わる専門的な知識及び５年以上悪性腫瘍患者の看護に従事した技能を有する常勤の看護師。がん看護また 技能を有する常勤の看護師。がん看護また経験を有し、緩和ケア病棟等における研は緩和ケアに関する専門資格を有する者で は緩和ケアに関する専門資格を有する者で修を修了した、専任の常勤看護師。
あること。
あることが望ましい。

薬剤師

麻薬の投薬が行われている悪性腫瘍患者 緩和ケアに携わる専門的な知識及び技能を緩和ケアチームに協力する薬剤師を配置す
に対する薬学的管理及び指導などの緩和 有する薬剤師。緩和薬物療法に関する専門
ることが望ましい。
ケアの経験を有する、専任の薬剤師。
資格を有する者であることが望ましい。

相談支援
４つの職種のうちいずれか１人は専従であること。

心理的支援

相談支援に携わる専門的な知識及び技能を 緩和ケアチームに協力する社会福祉士等の有する者。社会福祉士等であることが望まし 相談支援に携わる者を配置することが望まい。
しい。
緩和ケアチームに協力する、公認心理師等 緩和ケアチームに協力する公認心理師等のの医療心理に携わる専門的な知識及び技 医療心理に携わる者を配置することが望ま能を有する者を配置することが望ましい。 しい。

26

がん拠点病院等における緩和ケア診療加算等の届出状況○ がん診療連携拠点病院において緩和ケア診療加算を届け出ている割合は81.6％、外来緩和ケア管理料を届け出ている割合は71.2％に留まる。

緩和ケア診療加算の届出状況
がん診療連携拠点病院（n=385）

81.6%

地域がん診療病院等（n=71）

26.8%

小児がん拠点病院（n=15）

93.3%
0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

90%

100%

外来緩和ケア管理料の届出状況
がん診療連携拠点病院（n=385)

71.2%

地域がん診療病院等（n=71)

21.1%

小児がん拠点病院（n=15）

80.0%
0%

出典：保険局医療課調べ（令和５年７月１日時点）

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

27

緩和ケア診療加算等が算定できない理由○ 緩和ケア診療加算等が算定できない理由としては、「緩和ケア診療を行うための十分な人員体制を整えることが困難だから」が最も多い。
○ 緩和ケアチームの人員体制について、都道府県がん拠点病院の41.2％、地域がん拠点病院・地域がん診療病院の50.5％で、専従または専任の精神担当医が配置されていない。
専従または専任の担当医がいる施設の割合（常勤のみ対象）
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%全体（n=544）43.8%

都道府県がん拠点病院（n=51）

地域がん拠点病院・地域がん診療病院（n=311）

指定なし病院（n=181）

1.1%

56.9%

48.2%

32.6%

32.9%

2.0%

1.3%

22.2%

41.2%

36.0%

0.6% 24.9%

14.5%

42.0%

両方の専従または専任がいる

精神担当医の専従または専任のみ

身体担当医の専従または専任のみ

両方の専従または専任がいない

出典：令和２年診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和３年度調査）（左図）、
日本緩和医療学会 2022年度緩和ケアチーム登録（2021年度チーム活動）結果報告（右図）

0.0%

28

がん患者における緩和ケアチームへの依頼内容○ 入院患者を対象とする緩和ケアチームへの依頼は、身体症状に関するものだけでなく、精神症状に関するものも４割程度存在する。

出典：日本緩和医療学会 2022年度緩和ケアチーム登録（2021年度チーム活動）結果報告

29

精神担当医の配置の有無による緩和ケアチームへの対応依頼の症状割合○ 緩和ケアチーム以外の主治医等から入院患者に対する緩和ケアチームへの対応依頼について、緩和ケ
アチームに専従または専任の精神科医がいる医療機関の方が、精神症状についての対応依頼の割合が多い。
専従または専任の精神担当医の配置の有無による緩和ケアチームへの対応依頼の症状割合（複数回答）
0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

58.7%
疼痛

59.2%
58.0%

45.2%

疼痛以外の身体症状

44.5%
46.1%

37.5%
精神症状

40.1%
33.8%

全体（n=107,558）

専従または専任の精神担当医がいる（n=63,565）

出典：日本緩和医療学会 2022年度緩和ケアチーム登録（2021年度チーム活動）結果報告

専従または専任の精神担当医がいない（n=43,993）30

１．緩和ケアをとりまく現状等について
２．多様な苦痛に対応する緩和ケアの提供について
２－１ 精神症状に対する緩和ケアの提供について
２－２ 疼痛に対する専門的な緩和ケアの提供について

３．切れ目のない緩和ケアの提供体制について
３－１ 治療期における外来緩和ケアの提供体制について
３－２ 緩和ケアにおける医療機関の連携体制について

４．非がん等の緩和ケアについて
４－１ 在宅における非がんの緩和ケアについて
４－２ 小児の緩和ケアについて

31

第６回

Ⅱ

地域がん診療連携拠点病院の指定要件についてがんの緩和ケアに係る部会

令和４年８月31日

参考資料５

Ⅱ 地域がん診療連携拠点病院の指定要件について
２ 診療体制（１）診療機能③ 緩和ケアの提供体制
キ 患者や家族に対し、必要に応じて、アドバンス・ケア・プランニング（注８）を含めた意思決定支援を提供できる体制を整備していること。
ク アからキにより、緩和ケアの提供がなされる旨を、院内の見やすい場所での掲示や入院時の資料配布、ホームページ上の公開等により、がん患者及び家族に対しわかりやすく情報提供を行うこと。
ケ かかりつけ医等の協力・連携を得て、主治医及び看護師が緩和ケアチームと共に、退院後の居宅における緩和ケアに関する療養上必要な説明及び指導を行うこと。
コ 疼痛緩和のための専門的な治療の提供体制等について、以下の通り確保すること。
ⅰ 難治性疼痛に対する神経ブロック等について、自施設における麻酔科医等との連携等の対応方針を定めていること。また、自施設で実施が困難なために、外部の医療機関と連携して実施する場合には、その詳細な連携体制を確認しておくこと。さらに、ホームページ等で、神経ブロック等の自施設における実施状況や連携医療機関名等、その実施体制について分かりやすく公表していること。
ⅱ 緩和的放射線治療を患者に提供できる体制を整備すること。また自施設の診療従事者に対し、緩和的放射線治療の院内での連携体制について周知していることに加え、連携する医療機関に対し、患者の受入れ等について周知していること。さらに、ホーム
ページ等で、自施設におけるこれらの実施体制等について分かりやすく公表していること。
サ 全てのがん患者に対して苦痛の把握と適切な対応がなされるよう緩和ケアに係る診療や相談支援、患者からのＰＲＯ（患者報告アウトカム）（注９）、医療用麻薬の処方量など、院内の緩和ケアに係る情報を把握し、検討・改善する場を設置していること。それを踏まえて自施設において組織的な改善策を講じる等、緩和ケアの提供体制の改善に努めること。

（注８）アドバンス・ケア・プランニング：人生の最終段階の医療・ケアについて、本人が家族等や医療・ケアチームと事前に繰り返し話し合うプロセスのこと。
（注９）ＰＲＯ（患者報告アウトカム）：Patient Reported Outcome の略。自覚症状やＱＯＬに関する対応の評価のために行う患者の主観的な報告をまとめた評価のこと。医療従事者等による解釈が追加されない形での実施が望ましいとされる。治験等の領域において客観的な指標では計測できないが重要な自覚症状等について、各治療法の効果等を適切に評価するために発展してきた概念。

32

がん疼痛に対するアプローチ○ がん疼痛へは、薬物療法だけでなく、放射線治療や神経ブロック、画像下治療などのアプローチが可能である。

画像下治療 (IVR)◼ 動脈塞栓術◼ セメント注入術

神経ブロック◼ 腹腔神経叢・内臓神経叢
ブロック◼ 下腸間膜神経叢ブロック◼ 上下腹神経叢ブロック◼ クモ膜下鎮痛法◼ 硬膜外鎮痛法
等

放射線治療

等

◼ 骨転移・原発巣等に対する外照射◼ アイソトープ治療
等

がん疼痛

薬物治療

◼
◼
◼
◼
◼
出典：がん・疾病対策課より提供

オピオイド

非オピオイド

モルヒネ
オキシコドン
フェンタニル
ヒドロモルフォン
コデイン
等◼ NSAIDs◼ アセトアミノフェン◼ 鎮痛補助薬⚫ 抗うつ薬⚫ 抗けいれん薬等

参考：日本緩和医療学会 がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン（2014年版）
日本緩和医療学会 がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン（2020年版）

33

緩和的放射線治療、神経ブロックの有効性○ 緩和的放射線治療や神経ブロックは、がん疼痛に対して有効な場合がある。

出典：第７回がんの緩和ケアに係る部会 参考資料６34がん性疼痛緩和指導管理料の概要
B001-22 がん性疼痛緩和指導管理料（月１回）

200点【対象患者（概要）】○ 医師ががん性疼痛の症状緩和を目的として麻薬を投与しているがん患者。
【算定要件（抜粋）】○ 緩和ケアの経験を有する医師（緩和ケアに係る研修を受けた者に限る。）が、WHO方式のがん性疼痛の治療法（がんの痛みからの解放－
WHO方式がんの疼痛治療法－第２版）に従って、副作用対策等を含めた計画的な治療管理を継続して行い、療養上必要な指導を行った場合に算定する。
※小児加算 50点
当該患者が15歳未満の小児である場合に加算する。

（回）

がん性疼痛緩和指導管理料の届出施設数

（施設）
6000

16,000

5000
4000
3032
3000
2000

がん性疼痛緩和指導管理料の算定回数

1728

2055

2373

3346

3959

3686

4261

4540

4903

14,106

14,00012,00010,000
8,000

2642

7,557

6,000

6,092

4,000

1000

2,000

2300

2527

2665

2769

2873

2966

3034

3072

3106

3141

3166

H24

H25

H26

H27

H28

H29

H30

R1

R2

R3

R4

0
届出病院数

161

0

届出診療所数

出典：保険局医療課調べ（各年７月１日時点）、社会医療診療行為別統計（各年６月審査分）

H24

H25

H26

H27

H28

H29

H30

R1

R2

R3

病院算定回数（入院）診療所算定回数（入院）

病院算定回数（入院外）

診療所算定回数（入院外）

R435

外来緩和ケア管理料の概要（再掲）B001・24 外来緩和ケア管理料 （月１回に限る）

290点【対象患者（概要）】○ 医師ががん性疼痛の症状緩和を目的として麻薬を投与している入院中の患者以外の悪性腫瘍、後天性免疫不全症候群又は末期心不全の患者のうち、疼痛、倦怠感、呼吸困難等の身体的症状又は不安、抑うつなどの精神症状を持つ者。
【算定要件（抜粋）】○ 患者の同意に基づき、症状緩和に係るチーム（緩和ケアチーム）による診療が行われた場合に算定。
○ 緩和ケアチームは、身体症状及び精神症状の緩和を提供することが必要である。
○ 症状緩和に係るカンファレンスが週１回程度開催されており、緩和ケアチームの構成員及び必要に応じて、当該患者の診療を担当する保険医、看護師などが参加している。
※小児加算 150点
当該患者が15歳未満の小児である場合に加算する。

外来緩和ケア管理料の届出状況と算定回数
500

1,568

450

届
出
医
療
機
関
数
（
施
設
）

1,665

1,800
1,600

400

421

402

1,108

439

1,400

150

算
定
1,000 回
数
800
（
回
600
）

100

400

350

1,086

300
250
200

50

879

1,200

1,121

340

313

749

668

220

213

220

0

0

0

1

H27

H28

H29

H30

2

1

2

1

0

200
0

届出病院数

R1

届出診療所数

出典：保険局医療課調べ（各年７月１日時点）、社会医療診療行為別統計（各年６月審査分）

R2

R3

R4

算定回数

36

緩和的放射線治療の実施状況○ がん診療連携拠点病院において、緩和的放射線治療が年間50件以上実施された施設が70.9％存在する。
○ がん診療連携拠点病院以外の病院や在宅療養支援診療所においては、緩和的放射線治療を「実施や利用ができない/していない」と回答した施設が多い。

がん診療連携拠点病院における緩和的放射線治療の年間件数(n=182)

鎮痛を目的とした放射線治療の実施状況

70.9％

40.0%
36.3%
35.0%

0%

10%

30%

40%

50%

60%

70%

16.0%

自施設で実施している

30.0%

20%

27.5%

25.0%

29.1%

他施設に紹介して利用している

28.6%

20.0%
14.8%
15.0%

10.0%
5.0%

54.9%

実施（利用）できない/していない
6.6%

6.6%
3.8%

1.6%

63.8%

2.7%

無回答

7.7%

0.0%
がん診療連携拠点病院以外の病院（n=175）

出典：令和３年度厚生労働科学研究「がん患者の療養生活の最終段階における体系的な苦痛緩和法の構築に関する研究」

在宅療養支援診療所（n=196）37

腹腔神経叢ブロックの実施状況○ がん診療連携拠点病院において、膵癌に対する腹腔神経叢ブロックが実施されている施設が50.8％存在する。
○ がん診療連携拠点病院以外の病院や在宅療養支援診療所については、「実施や利用ができない/していない」と回答する施設が多い。
膵癌による痛みに対する腹腔神経叢ブロックの実施状況
0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

50.8%
自施設で実施している

他施設に紹介して利用している

5.6%

10.3%
5.6%
13.3%

39.0%
実施（利用）できない/していない

88.8%
80.6%

無回答
6.1%

がん診療連携拠点病院（n=195）

がん診療連携拠点病院以外の病院（n=175）

在宅療養支援診療所（n=196）

出典：令和３年度厚生労働科学研究「がん患者の療養生活の最終段階における体系的な苦痛緩和法の構築に関する研究」

38

１．緩和ケアをとりまく現状等について
２．多様な苦痛に対応する緩和ケアの提供について
２－１ 精神症状に対する緩和ケアの提供について
２－２ 疼痛に対する専門的な緩和ケアの提供について

３．切れ目のない緩和ケアの提供体制について
３－１ 治療期における外来緩和ケアの提供体制について
３－２ 緩和ケアにおける医療機関の連携体制について

４．非がん等の緩和ケアについて
４－１ 在宅における非がんの緩和ケアについて
４－２ 小児の緩和ケアについて

39

第２回がん等における緩和ケアの緩和ケアについて更なる推進に関する検討会
資 料 ２ （ ２ ８ ． ６ ． ２ ７ ）■日本の外来がん患者の緩和ケアの多彩なニーズ■緩和ケアとは
1. 全国の外来通院中の進行・遠隔転移にある患者
1,493名1）• 身体的苦痛
中等度以上の痛み
20％
痛み以外の身体的苦痛
21％• 精神的苦痛（気持ちのつらさ）
24％• スピリチュアルな苦痛（生きている意味など）
迷惑をかけてつらい54％ など出典：厚生労働省委託事業「がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会」テキストより

2. 外来化学療法に通院しているがん患者 4,000名2）• 身体的苦痛
倦怠感
23％
痛み
14％
不眠
19％
呼吸困難
13％
食欲不振 17％
しびれ
12％
便秘
16％
• 精神的苦痛（気持ちのつらさ）
15％• 病状に関する説明・意思決定の支援 14％
１）厚生労働科学研究「緩和ケアプログラムによる地域介入研究班」2010
Yamagishi A, et al. J Pain Symptom Manage 2012: 43; 503-514.
２）Ｙamagishi A, et al. J Pain Symptom Manage 2009: 37; 823-830.

40

第３回

がんの初回治療が行われる医療機関

がんの緩和ケアに係る部会
令和３年11月５日

資料３

院内がん登録におけるがんの登録割合（対全国がん登録, 初回治療開始例）

医療機関の分類

がん診療連携拠点病院等
その他

48.4%

51.6%

約半数のがん患者が拠点病院以外で初回治療を開始している。

がん診療連携拠点病院等院内がん登録, 2017年全国集計報告書41

がん患者の外来における薬物療法のイメージ

診調組 入－１
５．７．２０改○ がん患者の外来における薬物療法については外来化学療法をはじめ、各種の体制整備を評価してきている。
○ 引き続き、安心・安全ながん患者の通院治療を推進していく必要がある。
■ がん患者の外来の薬物療法（イメージ）

患者

提携医療機関

産業医等

就労との両立支援（＋療養・就労両立支援指導料）

診察

共同で勤務情報を記載した文書作成

就労の状況も考慮した療養上の指導
文書の提供

外来化学療法室

無菌環境での製剤処理（＋無菌製剤処理料）

注射
がん性疼痛の症状緩和
精神症状の緩和（＋がん性疼痛緩和指導管理料、
がん患者指導管理料、外来緩
和ケア管理料）

在宅での療養に関する説明・指導

医師

説明・指導・管理・指示・文書交付
副作用の発現等に係る医師による一連の治療管理・指示

観察
管理
説明
指導
薬剤師

自宅

看護師

医師

調剤
説明
指導

患者

管理栄養士
栄養指導

保険薬局との連携（＋連携充実加算）

相談・緊急時の受診ホットライン等の、帰宅後も速やかに対応できる体制の整備
外来での化学療法の体制を評価（外来腫瘍化学療法診療料）

外来での栄養食事指導（＋外来栄養食事指導料）

42

令和４年度診療報酬改定

Ⅲ－４－２

質の高いがん医療の評価－⑥

悪性腫瘍の治療における安心・安全な外来化学療法の評価の新設➢ 悪性腫瘍の患者に対する外来における安心・安全な化学療法の実施を推進する観点から、必要な診療体制を整備した
上で外来化学療法を実施する場合の評価を新設する。
現行

改定後（新）１ 外来腫瘍化学療法診療料１
イ 抗悪性腫瘍剤を投与した場合
ロ 抗悪性腫瘍剤の投与その他必要な治療管理を行った場合（新）２ 外来腫瘍化学療法診療料２
イ 抗悪性腫瘍剤を投与した場合
ロ 抗悪性腫瘍剤の投与その他必要な治療管理を行った場合

イ 外来化学療法加算１（１） 抗悪性腫瘍剤を注射した場合① 15歳未満820点② 15歳以上
600点
ロ 外来化学療法加算２（１）抗悪性腫瘍剤を注射した場合① 15歳未満740点② 15歳以上
470点（新）注 15歳未満の小児の場合

700点
400点
570点
270点

200点を加算［算定要件］• 悪性腫瘍を主病とする患者で、入院中の患者以外の患者に対して、注射による化学療法の実施及び実施に伴うその他必要な治療管理（副作用等に係る診療等を含む）を行った場合に、イについては抗悪性腫瘍剤を投与した日に、月３回に限り、ロについては抗悪性腫瘍剤の投与その他の必要な治療管理を行った場合に週１回に限り算定する。
• ロに規定する点数は、注射による外来化学療法の実施その他必要な治療管理を実施中の期間に、当該外来化学療法又は治療に伴う副作用等で来院した患者に対し、診察（身体診察を含む）の上、必要に応じて速やかに検査、投薬等を行う体制を評価したものである。
• 患者の心理状態に十分配慮された環境で、抗悪性腫瘍剤の効能・効果、投与計画、副作用の種類とその対策等について文書により説明を行う。
［施設基準］• 専任の医師又は看護師又は薬剤師が院内に常時１人以上配置され、本診療料を算定している患者からの副作用等に係る問い合わせ・相談に24時間対応できる連絡体制が整備されていること。
・ 急変時等に当該患者が入院できる体制が確保されていること。
• 外来化学療法を実施するための治療室を有していること。
・ 化学療法の経験を有する専任の医師、看護師、薬剤師が勤務していること。
• （外来腫瘍化学療法診療料１のみ）化学療法のレジメンの妥当性を評価・承認する委員会を開催していること。

【算定のイメージ（抗悪性腫瘍剤３週毎投与の場合の一例）】
現行(１)の抗悪性腫瘍剤を注射した場合を算定

通常の再診料等を算定(１)の
抗悪性腫瘍剤を注射した場合を算定

抗悪性腫瘍剤の投与

外来化学療法実施中の副作用による予定外受診等

Day 1

改定後
イの抗悪性腫瘍剤を投与した場合を算定

ロの抗悪性腫瘍剤の投与
その他必要な治療管理を行った場合を算定

イの抗悪性腫瘍剤を投与した場合を算定

抗悪性腫瘍剤の投与

抗悪性腫瘍剤の投与

外来化学療法実施中の副作用による予定外受診等

抗悪性腫瘍剤の投与

Day 22

Day 1

Day 2243

外来腫瘍化学療法診療料の算定状況

診調組 入－１

５ ． ７ ． ２ ０○ 令和４年の外来腫瘍化学療法診療料１の届出医療機関数は、令和３年における外来化学療法加算１の届出医療機関数と比較して、94％の医療機関が届出を行っていた。
○ 算定回数については、令和４年の診療料１イ及びロの合計値（303,175件）は、令和３年（259,916件）と比較して増加。
○ 令和４年の外来腫瘍化学療法診療料２の届出医療機関数は、令和３年における外来化学療法加算２の届出医療機関数と比較して、37％の医療機関が届出を行っていた。
○ 算定回数については、令和４年の診療料２イ及びロの合計値（4,793件）は、令和３年（6,008件）と比較して減少。
外来腫瘍化学療法診療料１

外来腫瘍化学療法診療料２

イ 抗悪性腫瘍剤を投与した場合

ロ 抗悪性腫瘍剤の投与その他必要な治療管理を行った場合

イ 抗悪性腫瘍剤を投与した場合

ロ 抗悪性腫瘍剤の投与その他必要な治療管理を行った場合

700点

400点

570点

270点

点数(1日につき)算定対象

入院中の患者以外の悪性腫瘍を主病とする患者（施設）2,000
1,500（施設）2,000
66

65

63

63

62

63

65

1,530

1,557

1,560

1,563

1,591

1,624

1,653

1,000

届出医療機関数

36
1,578

1,000

500

500

0

0

H27

H28

H29

H30

R1

病院

R2

R3

R4

（回）300,000
250,000

200,000 169,389

193,824

215,682

100,000

169,077 193,540

215,286

242,238 250,597 247,527

322

315

309

307

598

582

580

568

570

555

557

23
299

H27

H28

H29

R1

R2

R3

R4

6,078

6,008

6,014

5,973

64

35

3,789
1,004

R2

R3

R4

H30

診療所

259,916

303,175（回）20,000

15,000241,863 250,329 247,266 259,642

10,000
5,000

268

312

284

396

375

H27

H28

H29

H30

※ 令和４年４月１日以前は外来化
学療法加算１のAの算定回数を表示

328※ 令和４年４月１日以前は外来化学療法加算２を届け出ている医療機関数を表示

50,0000336

病院

264,910150,000344

診療所※ 令和４年４月１日以前は外来化学療法加算１を届け出ている医療機関数を表示

算定回数

1,500

加算1A①

R1

加算1A②

261

274

R2

R3

診療料１のイ

38,265

R4
診療料１のロ※ 加算Aについては、R2、R3は「抗悪性腫瘍剤を注射した場合」に相当

出典：届出医療機関数：各年７月１日時点の主な施設、算定回数：社会医療診療行為別統計（各年６月審査分）

0

8,353

8,711

9,046

8,548

7,960

8,312

8,653

9,004

8,496

7,912

41

58

42

52

48

H27

H28

H29

H30

R1

※ 令和４年４月１日以前は外来化
学療法加算２のAの算定回数を表示

加算2A①

加算2A②

診療料２のイ4,793

診療料２のロ※ 加算Aについては、R2、R3は「抗悪性腫瘍剤を注射した場合」に相当

44

外来化学療法のその他の評価について（主なもの）
がん性疼痛緩和指導管理料

診調組 入－１

５ ． ７ ． ２ ０
外来緩和ケア管理料

がん患者指導管理料

評価200点
当該保険医療機関の緩和ケアに係る研修を受けた保険医が計画的な治療管理及び療養上必要な指導を行い、麻薬を処方した場合に、月１回

イ

医師が看護師と共同して治療方針等について話し合い、その内容を文書等により提供した場合（１回に限り）500点
ロ 医師又は看護師が心理的不安を軽減するための面接を行った場合（６回に限り）
200点
ハ 医師又は薬剤師が抗悪性腫瘍剤の投薬又は注射の必要性等について文書により説明を行った場合（６回に限り200点
ニ 医師が遺伝子検査の必要性について文書により説明を行った場合
300点

290点
当該保険医療機関の保険医、看護師、薬剤師等が共同して療養上必要な指導を行った場合に、月１回

概要

がん性疼痛の症状緩和を目的として麻薬を投与している患者に対して、ＷＨＯ方式のがん性疼痛の治療法に基づき、当該保険医療機関の緩和ケアに係る研修を受けた保険医が計画的な治療管理及び療養上必要な指導を行い、麻薬を処方した
場合に、月１回に限り算定。

医師又は看護師が行う心理的不安を軽減するための介入及び医師又は薬剤師が行う抗悪性腫瘍剤の副作用等の指導管理を行った場合に算定。

緩和ケアを要する入院中の患者以外の患者（症状緩和を目的として麻薬が投与されている患者に限る。）に対して、当該保険医療機関の保険医、看護師、薬剤師等が共同して療養上必要な指導を行った場合に、月１回に限り算定。

主な算定要件••

緩和ケアの経験を有する医師が当該指導管理を行った場合に算定。
麻薬の処方前の疼痛の程度（疼痛の強さ、部位、性状、頻度等）、麻薬の処方後の効果判定、副作用の有無、治療計画及び指導
内容の要点を診療録に記載する。

•
•
•
•
•

主な施設基準創設年度•

緩和ケアの経験を有する医師が配置されていること。なお、緩和ケアの経験を有する医師とは、次に掲げるいずれかの研修を修了した者であること。
(１) 「がん等の診療に携わる医師等に対する緩和ケア研修会の開催指針」（平成29年
12月１日付け健発1201第２号厚生労働省健康局長通知）に準拠した緩和ケア研修会（平成29年度までに開催したものであって、「がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会の開催指針」に準拠したものを含む。）(２) 緩和ケアの基本教育のための都道府県指導者研修会（国立がん研究センター主
催）等

平成20年

•

•

•

•

指導内容等の要点を診療録等に記載。
患者の十分な理解が得られた場合に算定。
看護師、薬剤師が実施した場合、医師に対して情報提供や提案などを行う。
ロは継続して治療を行う者のうち、STAS-Jで２以上の項目が２項目
以上該当、又はDCS 40点以上の者を対象。
ニは乳癌、卵巣癌又は卵管癌と診断された患者のうち遺伝性乳がん卵
巣がん症候群が疑われる患者を対象。

•

イは、緩和ケアの研修を修了した医師及び専任看護師がそれぞれ１名以上配置、緩和ケア研修会等の終了、看護師は、５年以上がん患者の看護に従事した経験を有し、がん患者へのカウンセリング等に係る適切な研修（６月以上600時間以上）を修了した者。
ロは、緩和ケアの研修を修了した医師及び専任看護師がそれぞれ１名以上配置。看護師はイと同様。
ハは、化学療法の経験を５年以上有する医師及び専任薬剤師がそれぞれ１名以上配置、薬剤師は、３年以上化学療法に係る業務に従事した経験を有し、40時間以上のがんに係る適切な研修を修了し、がん患者に対する薬剤管理指導の実績を50症例以上有する者。
ニは、BRCA１/２遺伝子検査の血液を検体とするものの施設基準に係る届出を行っていること。

•

•

•

•
•

平成26年

緩和ケアチームは、身体症状及び精神症状の緩和を提供することが必要である。緩和ケアチームの医師
は緩和ケアに関する研修を修了した上で診療に当たること。
症状緩和に係るカンファレンスが週１回程度開催されており、緩和ケアチームの構成員及び必要に応じて、当該患者の診療を担当する保険医、看護師などが参加していること。
以下の４名から構成される緩和ケアに係るチーム（以下「緩和ケアチーム」という。）が設置。
ア 身体症状の緩和を担当する専任の常勤医師
イ 精神症状の緩和を担当する専任の常勤医師
ウ 緩和ケアの経験を有する専任の常勤看護師
エ 緩和ケアの経験を有する専任の薬剤師
症状緩和に係るカンファレンスが週１回程度開催されており、緩和ケアチームの構成員及び必要に応じて、当該患者の診療を担う保険医、看護師、薬剤師などが参加していること。
当該医療機関において緩和ケアチームが組織上明確に位置づけられていること。
院内の見やすい場所に緩和ケアチームによる診療が受けられる旨の掲示をするなど、患者に対して必要な情報提供がなされていること。

平成24年

45

がん性疼痛緩和指導管理料の概要（再掲）
B001-22 がん性疼痛緩和指導管理料（月１回）

200点【対象患者（概要）】○ 医師ががん性疼痛の症状緩和を目的として麻薬を投与しているがん患者。
【算定要件（抜粋）】○ 緩和ケアの経験を有する医師（緩和ケアに係る研修を受けた者に限る。）が、WHO方式のがん性疼痛の治療法（がんの痛みからの解放－
WHO方式がんの疼痛治療法－第２版）に従って、副作用対策等を含めた計画的な治療管理を継続して行い、療養上必要な指導を行った場合に算定する。
※小児加算 50点
当該患者が15歳未満の小児である場合に加算する。

（回）

がん性疼痛緩和指導管理料の届出施設数

（施設）
6000

16,000

5000
4000
3032
3000
2000

がん性疼痛緩和指導管理料の算定回数

1728

2055

2373

3346

3959

3686

4261

4540

4903

14,106

14,00012,00010,000
8,000

2642

7,557

6,000

6,092

4,000

1000

2,000

2300

2527

2665

2769

2873

2966

3034

3072

3106

3141

3166

H24

H25

H26

H27

H28

H29

H30

R1

R2

R3

R4

0
届出病院数

161

0

届出診療所数

出典：保険局医療課調べ（各年７月１日時点）、社会医療診療行為別統計（各年６月審査分）

H24

H25

H26

H27

H28

H29

H30

R1

R2

R3

病院算定回数（入院）診療所算定回数（入院）

病院算定回数（入院外）

診療所算定回数（入院外）

R446

がん患者指導管理料ロの概要
B001-23 がん患者指導管理料 ロ
医師、看護師又は公認心理師が心理的不安を軽減するための面接を行った場合 （６回限り）200点【対象患者（概要）】○ がんと診断された患者であって継続して治療を行う者のうち、STAS-Jで２以上の項目が２項目以上該当するもの、又はDCS40点以上の者。
【主な算定要件（抜粋）】○ 患者の同意に基づき、患者の心理状態に十分配慮された環境で、がん診療の経験を有する医師、がん患者の看護に従事した経験を持つ専任の看護師又はがん患者への心理支援に従事した経験を有する専任の公認心理師が適宜必要に応じてその他の職種と共同して、患者の心理的不安を軽減するための指導を実施した場合に算定する。
【主な施設基準（抜粋）】○ 緩和ケアの研修を修了した医師及び専任の看護師がそれぞれ１名以上配置されていること。
○ 「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容を踏まえ、適切な意思決定支援に関する指針を定めていること。

がん患者指導管理料ロの届出施設数（施設）

がん患者指導管理料ロの算定回数（回）
14,000

1600
1400
1115

1200

1243

1181

1295

1308

1345

1373

1375

11,993

12,00010,000

1007
1000

8,000

800

6,000

600

4,000

400

2,000

200

30

32

47

58

63

72

82

83

90

H26

H27

H28

H29

H30

R1

R2

R3

R4

310
6

0

0
届出病院数

3,199

届出診療所数

出典：保険局医療課調べ（各年７月１日時点）、社会医療診療行為別統計（各年６月審査分）

H26

H27

H28

H29

H30

R1

R2

R3

病院算定回数（入院）診療所算定回数（入院）

病院算定回数（入院外）

診療所算定回数（入院外）

R447

外来緩和ケア管理料の概要（再掲）B001・24 外来緩和ケア管理料 （月１回に限る）

290点【対象患者（概要）】○ 医師ががん性疼痛の症状緩和を目的として麻薬を投与している入院中の患者以外の悪性腫瘍、後天性免疫不全症候群又は末期心不全の患者のうち、疼痛、倦怠感、呼吸困難等の身体的症状又は不安、抑うつなどの精神症状を持つ者。
【算定要件（抜粋）】○ 患者の同意に基づき、症状緩和に係るチーム（緩和ケアチーム）による診療が行われた場合に算定。
○ 緩和ケアチームは、身体症状及び精神症状の緩和を提供することが必要である。
○ 症状緩和に係るカンファレンスが週１回程度開催されており、緩和ケアチームの構成員及び必要に応じて、当該患者の診療を担当する保険医、看護師などが参加している。
※小児加算 150点
当該患者が15歳未満の小児である場合に加算する。

外来緩和ケア管理料の届出状況と算定回数
500

届
出
医
療
機
関
数
（
施
設
）

1,568

450

350

1,086

300

200

879

1,400
1,200

1,121

340

313

421

402

1,108

439

1,000

749

668

800

220

213

220

600

150

算
定
回
数
（
回
）

400

100
50

1,800
1,600

400

250

1,665

0

0

0

1

H27

H28

H29

H30

2

1

2

1

0

200
0

届出病院数

R1

届出診療所数

出典：保険局医療課調べ（各年７月１日時点）、社会医療診療行為別統計（各年６月審査分）

R2

R3

R4

算定回数

48

外来腫瘍化学療法診療料の届出状況について○ 外来腫瘍化学療法診療料を届け出ている医療機関のうち、がん性疼痛緩和指導管理料を届け出ていな
い医療機関が一定程度存在する。また、がん患者指導管理料ロや外来緩和ケア管理料の届出割合は低い。
○ がん診療連携拠点病院等のうち、外来腫瘍化学療法診療料１を届出している医療機関が多い。
外来腫瘍化学療法診療料の届出医療機関が併せて届け出ている管理料
0%

20%

40%

60%

80%

100%

94.3%
外来腫瘍化学療法診療料１(n=1621)

がん診療連携拠点病院等（※１）における外来腫瘍化学療法診療料の届出状況
がん診療連携拠点病院等
456施設

外来腫瘍化学療法診療料１
届出施設 1,621施設

73.2%
26.8%

452施設

70.9%
外来腫瘍化学療法診療料２(n=374)

18.7%

がん患者指導管理料ロ

出典：保険局医療課調べ（令和５年７月１日時点）

４施設（※２）※１ 令和５年４月１日時点のがん診療連携拠点病院等（地域拠点病院、都道府県拠点病院、特定領域拠点病院、地域がん診療病院）456施設。
※２ うち２施設は、外来腫瘍化学療法診療料２を届出している。

1.3%

がん性疼痛緩和指導管理料

1,169施設

外来緩和ケア管理料49

「がん等の診療に携わる医師等に対する緩和ケア研修会」の概要
１ 背景
平成28年12月にがん対策基本法（平成18年法律第98号）が改正され、緩和ケアについて定義された。また、「がん等における緩和ケアの更なる推進に関する検討会」では、がん以外の患者に対する緩和ケアや医師・歯科医師以外の医療従事者を対象とすることが必要との指摘があったこと等から、がん等の診療に携わる医師等に対する緩和ケア研修会を実施する。

２ 目的
基本的な緩和ケアについて正しく理解し、緩和ケアに関する知識、技術、態度を修得することで、緩和ケアが診断の時から、適切に提供されることを目的とする。
３ 研修対象者

４ 研修会の構成⚫ がん等の診療に携わる全ての医師・歯科医師-

がん診療連携拠点病院等で働く者
がん診療連携拠点病院と連携する在宅療養支援診療所・病院、緩和ケア病棟を有する病院で働く者⚫ 「e-learning」＋「集合研修」⚫ 緩和ケアに従事するその他の医療従事者
５ 研修会の内容

ⅰ）必修科目
患者の視点を取り入れた全人的な緩和ケア／苦痛のスクリーニングと、その結果に応じた症状緩和及び専門的な緩和ケアへのつなぎ方／がん疼痛の評価や具体的なマネジメント方法／呼吸困難・消化器症状・不安・
抑うつ・せん妄等に対する緩和ケア／コミュニケーション／療養場所の選択、地域における連携、在宅における緩和ケア／アドバンス・ケア・プランニングや家族、遺族へのケアⅱ）選択科目がん以外に対する緩和ケア／疼痛・呼吸困難・消化器症状以外の身体的苦痛に対する緩和ケア／不安・抑うつ・せん妄以外の精神心理的苦痛に対する緩和ケア／緩和的放射線治療や神経ブロック等による症状緩和／
社会的苦痛に対する緩和ケア
出典：がん・疾病対策課より提供（下線付は平成30年4月から新しく追加されたもの） 50

緩和ケアに関する研修の効果②

中医協 総－２
２７．１０．２○ コミュニケーション技術研修（注）を受講したがん治療医による診療では、患者の抑うつの程度は低く、医師への信頼度は高かった。
（注）コミュニケーション技術研修会の内容は、「緩和ケア研修会」開催指針に基づく「がん緩和ケアにおけるコミュニケーション」の内容に盛り込まれている。

コミュニケーション技術研修会を受講したがん治療医（IG）群の患者292名と受講していない（CG）群の309名での患者のつらさ、満足度、信頼度に関するランダム化比較試験
Fujimori M et al. J Clin Oncol 2014;32:2166-72.

不安
抑うつ
つらさ

医師への信頼感51

第７回

がんの緩和ケアに係る部会
令和５年９月29日「がん等の診療に携わる医師等に対する緩和ケア研修会」
開催回数と修了証書の交付枚数の推移（累積）（令和５年３月31日時点）（累積交付枚数）

累積交付枚数資料５（累積開催回数）

累積開催回数

8,578 9,000

180,000

171,792

160,000

8,000

6,944
140,000

7,000

120,000

5,622

100,000

109,445

80,00060,00040,000 1,692

139,988
6,000
5,000

3,704

4,000
3,000

63,5282,000

20,000 31,295

1,000

0

0

第２期がん対策推進基本計画

第３期がん対策推進基本計画注） H30.4～R5.6 医師・歯科医師以外 の修了者数 13,227名（看護師 8,339名、薬剤師 2,145名、その他2,739名、未入力4名）52

緩和ケア研修会の都道府県別修了医師数○ 緩和ケア研修会の修了医師数は都道府県ごとにばらつきがあるものの、すべての都道府県において一定程度存在する。

出典：がん・疾病対策課より提供

53

１．緩和ケアをとりまく現状等について
２．多様な苦痛に対応する緩和ケアの提供について
２－１ 精神症状に対する緩和ケアの提供について
２－２ 疼痛に対する専門的な緩和ケアの提供について

３．切れ目のない緩和ケアの提供体制について
３－１ 治療期における外来緩和ケアの提供体制について
３－２ 緩和ケアにおける医療機関の連携体制について

４．非がん等の緩和ケアについて
４－１ 在宅における非がんの緩和ケアについて
４－２ 小児の緩和ケアについて

54

第６回

拠点病院等と地域連携

がんの緩和ケアに係る部会

令和４年８月31日

資料１

がん診療連携拠点病院等の整備に関する指針（令和４年８月１日）より抜粋

今般の整備指針の見直しにより、介護施設等との連携体制の整備、緩和ケアに関する地域での情報共有・検討の場の設置、緩和ケアチームが地域の医療機関等から定期的に連絡・相談を受ける体制を確保すること等について明記された。
２

診療体制（１）診療機能④ 地域連携の推進体制
ア

がん患者の紹介、逆紹介に積極的に取り組むとともに、以下の体制を整備すること。
介護施設に入居する高齢者ががんと診断された場合に、介護施設等と治療・緩和ケア・看取り等において連携する体制を整備

ⅳ

すること。
（中略）
オ 地域連携時には、がん疼痛等の症状が十分に緩和された状態での退院に努め、退院後も在宅診療の主治医等の相談に対応するな
ど、院内での緩和ケアに関する治療が在宅診療でも継続して実施できる体制を整備すること。
（中略）
キ 当該がん医療圏において、地域の医療機関や在宅療養支援診療所等の医療・介護従事者とがんに関する医療提供体制や社会的支援、緩和ケアについて情報を共有し、役割分担や支援等について検討する場を年１回以上設けること。また、緩和ケアチームが地域の医療機関や在宅療養支援診療所等から定期的に連絡・相談を受ける体制を確保し、必要に応じて助言等を行っていること。

55

緩和ケアチーム等に求められること○ がん緩和ケアガイドブックにおいて、治療期から、緩和ケアチームと主治医チームの両方での支援が求められている。また、自施設に緩和ケア（身体症状および精神症状）の専門家がいない場合は、他施設の緩和ケアの専門家や緩和ケア機能をもつ施設との連携・調整を図ることが薦められている。

出典：新版 がん緩和ケアガイドブック（日本医師会監修）

56

緩和ケアチームにおける医師の配置状況○ 緩和ケアチームにおける医師の配置状況について、身体担当医はほとんど全ての病院に兼任以上で在籍しているが、精神担当医は、特にがん拠点病院等の指定のない病院で、在籍していない病院が多い。
緩和ケアチームにおける身体担当医の配置状況

緩和ケアチームにおける精神担当医の配置状況

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%全体（n=544）

39.9%

36.8%

23.0%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%0.2%

全体（n=544） 7.2%

37.7%

35.8%

6.8% 12.5%

0.2%

都道府県がん拠点病院（n=51）

地域がん拠点病院・地域がん診療病院（n=311）

70.6%

43.4%

27.5%

2.0%

0.3%
15.4%

40.8%

都道府県がん拠点病院（n=51）

23.5%

地域がん拠点病院・地域がん診療病院
7.1%（n=311）

35.3%

42.4%

39.2%

38.3%

2.0%

6.4%
5.8%

0.6%

指定なし病院（n=181）

専従がいる

専任がいる

24.9%

32.6%

42.0%

兼任がいる

非常勤がいるいない

出典：日本緩和医療学会 2022年度緩和ケアチーム登録（2021年度チーム活動）結果報告

指定なし病院（n=181） 2.8%

専従がいる

専任がいる

30.4%

30.9%

兼任がいる

非常勤がいる

9.4%

26.5%

いない

57

がん診療連携拠点病院とがん診療連携拠点病院以外の病院の精神症状に対する連携例○ がん診療連携拠点病院以外の病院に入院中の患者の精神症状の治療に関して、がん診療連携拠点
病院の精神科医及び緩和ケアチームによる診療を受けた上で診療情報提供書等を用いて情報共有をすることで、がんの治療を継続できた事例がある。
がん診療連携拠点病院
以外の病院

70歳代 男性

胃がん• 外来薬物療法中に不眠と食思不振

がん診療連携拠点病院の緩和ケアチーム・精神科医が出現し、がん診療連携拠点病院
以外の病院に入院。
精神科・緩和ケアチームとの連携• うつ病を疑うが、精神科医が勤務しておらず、対応困難。

入院中の他院外来受診• 精神腫瘍科にて診察。
• がん治療の状況（身体状況、使用
薬剤、生命予後等）を確認。

• がん診療連携拠点病院からの情報• 精神症状を評価し、せん妄と診断。

適宜、情報を共有（診療情報提供書）

や提案をもとに、担当医、緩和ケ• 緩和ケアチームに支持療法を依頼。

アチームで支援体制を構築。

• せん妄の改善。
• 胃がんの薬物療法を継続。

58

がん診療連携拠点病院とがん診療連携拠点病院以外の病院のＩＣＴを用いた緩和ケアの連携例○ がん診療連携拠点病院以外の病院に入院中の患者の精神症状の治療に関して、がん診療連携拠点
病院の精神科医及び緩和ケアチームによるICT等を用いた定期的な連携を行うことによって、がん診療連
携拠点病院以外の病院を退院することなくがん治療を継続できた事例がある。
がん診療連携拠点病院
以外の病院

40歳代 女性

乳がん• 入院後、泣き続け、病棟スタッフ

がん診療連携拠点病院の緩和ケアチーム・精神科医の関わりも拒否している。
適宜、必要な情報交換・共有により連携• 精神科医が勤務しておらず、精神状態に対して、対応が難しい。

電話・ICTを用いて経過を説明し、相談• 精神状態を評価。
• 薬物療法の提案。

• 精神症状の評価のポイントを確認
し、継続的に評価。
• 有害事象の有無を確認。
• 病棟スタッフとともに心理社会的な支援体制を整備。

打ち合わせや診療（初回は訪問・その後ICT）• 今後の乳がん治療予定に合わせた支持療法の検討と計画策定。
• 乳がん切除手術を実施。
• 外来にて術後化学療法を実施。

• 精神状態についても観察。

• 緩和ケアチームによる支持療法• 精神腫瘍科外来に通院にて治療。

精神状態が安定したたため、がん診療連携拠点病院での治療を終診

59

在宅療養がん患者の転帰や困難になった理由

中医協 総－２
５ ． １ ０ ． ４○ がん患者が自宅療養の継続が困難になった場合、74.2％の割合で転帰が入院であるとの報告があり、他の傷病と比較して入院の割合が高いとの報告もあった。
○ がん患者が在宅療養が困難になった理由としては、疼痛、悪化及び進行が多い。

出典：2018年日医総研ワーキングペーパー「自宅療養の継続が困難になった事例の分析第2回診療所の在宅医療機能調査の結果から」60

緩和ケア病棟入院料の概要➢ 緩和ケア病棟は、主として苦痛の緩和を必要とする悪性腫瘍及び後天性免疫不全症候群の患者を入院させ、緩和ケアを行うとともに、外来や在宅への円滑な移行も支援する病棟であり、当該病棟に入院した緩和ケアを要する悪性腫瘍及び後天性免疫不全症候群の患者について算定する。
➢ 悪性腫瘍の患者及び後天性免疫不全症候群の患者以外の患者が、当該病棟に入院した場合には、一般病棟入院
基本料の特別入院基本料を算定する。

○

緩和ケア病棟入院料１30日以内 5,107点 31日以上60日以内 4,554点 61日以上 3,350点○ 緩和ケア病棟入院料２30日以内 4,870点 31日以上60日以内 4,401点 61日以上 3,298点
緩和ケア疼痛評価加算 100点
緩和ケア病棟入院料を算定する病棟に入院している疼痛を有する患者に対して、疼痛の評価その他の療養上必要な指導を行った場合に緩和ケ
ア疼痛評価加算として、１日につき100点を所定点数に加算する。

［入院料１の施設基準］
入院料２の施設基準に加え、以下の要件を満たしていること（一部抜粋）。
○ 以下のア又はイを満たしていること
ア）当該病棟の入院患者について、入院の待機に係る期間の平均が14日未満であること
イ）直近１年間において、退院患者のうち、他の保険医療機関に転院した患者等以外の患者が15％以上であること。
○ 次のいずれかに係る届出を行っていること。
① 緩和ケア診療加算※１② 外来緩和ケア管理料※１③ 在宅がん医療総合診療料※２［入院料２の施設基準］○ 看護配置７対１、緩和ケアを担当する常勤の医師を１名以上配置○ がん診療の拠点となる病院若しくは公益財団法人日本医療機能評価機構等が行う医療機能評価を受けている病院又はこれらに準ずる病院であること 等※１ 悪性腫瘍等で身体症状等を持つ入院患者又は外来患者について、緩和ケアチームによる診療が行われた場合に算定する。
※２ 在宅での療養を行っている通院が困難な悪性腫瘍の患者に、往診及び訪問看護により24時間対応できる体制を確保し、総合的な医療を提供した場合に算定する。

61

緩和ケア病棟緊急入院初期加算

中医協 総－２
５ ． １ ０ ． ４○ 在宅緩和ケア患者の病状急変時等の入院受け入れを評価する緩和ケア病棟緊急入院初期加算について、算定回数は令和４年で増加しているが、全体の緩和ケア病棟入院料の算定回数と比べると低い。
〇 緩和ケア病棟入院料１30日以内 5,107点 31日以上60日以内 4,554点 61日以上 3,350点

緩和ケア病棟緊急入院初期加算〇 緩和ケア病棟入院料２（入院後15日まで）200点

30日以内 4,870点 31日以上60日以内 4,401点 61日以上 3,298点[緊急入院初期加算の算定要件]
当該保険医療機関と連携して緩和ケアを提供する別の保険医療機関（在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院に限る。）により在宅での緩和ケアが行われ、当該別の保険医療機関から予め文書で情報提供を受けた患者について、病状の急変等に伴い、当該別の保険医療機関の求めに応じて入院させた場合に、緩和ケア病棟緊急入院初期加算として、入院から15日を限度に、１日につき200点を所定点数に加算する。

算定回数（緩和ケア病棟入院料、緩和ケア病棟緊急入院初期加算）
250,000

緩
和
ケ
ア
病
棟
入
院
料

算定件数（緩和ケア病棟入院料、緩和ケア病棟緊急入院初期加算）
20,0002,500

緩和2,000 ケ
ア
病1,500 棟緊
1,000 急
入
院
初
500
期
加
0
算

200,000
150,000
100,000
50,000
0

H28

H29

H30

R1

R2

R3

R4

緩
和
ケ
ア
病
棟
入
院
料

400

緩
和
ケ
300 ア
病
棟
200 緊
急
入
100 院
初
期
加
0
算

15,00010,000

5,000

0

H28

H29

緩和ケア病棟入院料

緩和ケア病棟入院料1

緩和ケア病棟入院料

緩和ケア病棟入院料2

緩和ケア病棟緊急入院初期加算

緩和ケア病棟入院料2

出典：社会医療診療行為別調査（平成26年まで）、社会医療診療行為別統計（平成27年より）（各年６月審査分）

H30

R1

R2

R3

R4

緩和ケア病棟入院料1

緩和ケア病棟緊急入院初期加算

62

「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」
における意思決定支援や方針決定の流れ（イメージ図） （平成30年版） 意参 見 交 換 資 料 －考１
５

．

５

．

１

８

人生の最終段階における医療・ケアについては、医師等の医療従事者から本人・家族等へ適切な情報の提供と説明がなされた上で、介護従事者を含む多専門職種からなる医療・ケアチームと十分な話し合いを行い、本人の意思決定を基本として進めること。

心身の状態に応じて意思は変化しうるため繰り返し話し合うこと
主なポイント
本人の人生
観や価値観
等、できる
限り把握

本人や
家族等※と
十分に話し
合う

話し合った
内容を都度
文書にまと
め共有

本人の意思が確認できる

本人と医療・ケアチームとの合意形成に向けた十分な話し合いを踏

人生の最終段階における医療・ケアの方針決定

まえた、本人の意思決定が基本･家族等※が本人の意思を推定できる

本人の意思が確認できない本人の推定意思を尊重し、本人にとって最善の方針をとる・家族等※の中で意見がまとまらないなどの場合等本人にとって最善の方針を･家族等※が本人の意思を推定できない･家族がいない・心身の状態等により医療・ケア内容の決定が困難な場合

医療・ケアチームで慎重に判断※本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、話し合いに先立ち
特定の家族等を自らの意思を推定する者として前もって定めておくことが重要である。
※家族等には広い範囲の人(親しい友人等)を含み、複数人存在することも考えられる。

→複数の専門家で構成する
話し合いの場を設置し、方針の検討や助言

63

ICTを用いた情報共有【事例】

中医協

総－２

５ ． １ ０ ． ４○ ICTを用いた情報共有を行うことで、訪問診療を行っている患者が入院する場合に、診療情報及び患者の生活の場における情報を詳細に把握することができる。
記録者
Day

-58日

記録内容（概要）（在宅医師）

肺がんの男性、化学療法を行ったが、効果が無く、入院先にてBSCの判断。
少量の胸水と脊椎転移があり、オピオイド内服で訪問診療・訪問看護を導入。
主たる介護者は妻であり、本人は最後まで自宅で過ごす意思を固めている趣旨の発言あります。

（看護師）

奥様「主人を支えていけるか不安もありますが、できるだけ家で見てあげたいと思ってます。」

補足

写真・動画によって視覚的な情報が共有ができる。
【共有内容のイメージ】○月△日 □□：□□

-14日

（看護師）

トイレ移動時はオピオイドの頓服が必要なことを家族に説明しております。座位から立位へ移行するときには介助者の肩に腕を乗せて上半身を前屈みにして立位に移行させると骨転移の痛み、呼吸苦が軽減されます。（起居動作を動画にて保存）

-10日

（看護師）

頓服の残薬が思ったより多いです。奥様にもう一度説明しましたが、病状の変化に伴い薬も増えたので、奥様に少し混乱が見られます。

-6日（在宅医師）

投稿者：○○ ○○（医師）
題名：呼吸苦時の対応
本文：呼吸苦の症状が出た際は、動画のような姿勢を確保すると、呼吸が楽になります。
添付：

奥様からオピオイド頓服・リスペリドンを内服させても、落ち着か無いとの連絡があり、夜中に緊急往診を実施。胸水増加の疑いがあり、ベッドを30度くらい挙げ、健側の右を下にした半側臥位で呼吸が楽になりました。（良姿勢を動画にて保存）
連携先の病院医師にあらかじめ地域ICTの記録を病院MSWを通じてFAXにて共有
連携先の病院医師に予め地域ICTの記録を病院MSWを通じてFAXにて共有-4日（ｹｱﾏﾈｼﾞｬｰ）

福祉業者の方と訪問し、ポータブルトイレを導入しました。奥様が気持ちを吐露されていました。
「主人が具合が悪いのはわかっていて、助けてもらっていろいろやっているんですけれども、病状は悪化する一方ですね。先生たちが頑張ってくれているからなかなか言えないけれど、私にはやりきれないかも。一度入院させてもらった方が安心」-2日（在宅医師）

画像評価や疼痛・せん妄の把握・対応を整理する目的に加えて、妻の負担や不安増大も勘案しつつ患者家族と話し合いを行った結果、一旦緩和ケア病棟に入院する方針として、病院に相談することにしました。

-2日

（緩和ケア
病棟スタッフ）これまでも地域ICTの記録を通じて病態変化を事前に確認できているので、受入の準備はできております。明後日の11時到着で入院を受け入れます。

0日

当該緩和ケア病棟に入院
入院当日にオンラインで退院時共同指導を実施。起居動作や良姿勢を在宅医と病院スタッフで供覧しながら、カンファレンスを実施した。

家族が医療従事者に吐露しにくい思い等の情報が共有。

ICTで共有された情報も用いながら治療方針について、家族と相談。

患者特有の対応について視覚的な情報を用いることで円滑な入院受入が可能となった。

64

人生の最終段階の医療・ケアに関する情報共有

中医協 総－２
５ ． １ ０ ． ４○ 人生の最終段階における医療・ケアに関する意思決定の情報に係る情報を共有している医療機関はそうではない医療機関と比較して、緩和ケアを必要とする患者の入院で急性不安対応目的の入院の割合が低く、容態が急変した際の入院先として急性期一般病棟に入院した割合が低い一方で、緩和ケア病棟や地域包括ケア病棟に入院した割合が高かった。
人生の最終段階に関する意思決定の情報の共有別（ICT）

人生の最終段階に関する意思決定の情報の共有別（ICT）

緩和ケアを必要とする患者の入院の目的

容体が急変し入院した際の入院先

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

共有あり(n=149)

共有あり(n=159)

共有なし(n=857)
共有なし(n=854)

緩和ケア病棟

地域包括ケア病棟

疼痛コントロール目的

心不全のコントロール目的

急性期一般病棟

地域一般病棟

呼吸不全のコントロール目的

急性不安対応目的

療養病棟

回復期リハビリテーション病棟

バイタルの急変

その他

その他

わからない

出典：令和４年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査※ 容体が急変し入院した後の入院先の対象患者は、悪性腫瘍以外の患者も含まれる。

65

１．緩和ケアをとりまく現状等について
２．多様な苦痛に対応する緩和ケアの提供について
２－１ 精神症状に対する緩和ケアの提供について
２－２ 疼痛に対する専門的な緩和ケアの提供について

３．切れ目のない緩和ケアの提供体制について
３－１ 治療期における外来緩和ケアの提供体制について
３－２ 緩和ケアにおける医療機関の連携体制について

４．非がん等の緩和ケアについて
４－１ 在宅における非がんの緩和ケアについて
４－２ 小児の緩和ケアについて66主な死因別にみた死亡率の推移

出典：令和４年度厚生労働白書

中医協 総－４
５ ． ７ ． ５67

悪性腫瘍の患者の死亡の場所の推移

中医協

総－２

５ ． ７ ． １ ２○ 悪性腫瘍が死因の死亡者について、自宅で死亡する患者の割合は特に増加してきている。
全死亡者の死亡の場所%

悪性腫瘍が死因の死亡者の死亡の場所

%

100

100

90

90

80

80

70

70

60

60

50

50
40

40

30

30

20

20

10

10

2021

2020

2019

2018

2017

総数

総数
病院

診療所

病院

診療所

介護医療院・介護老人保健施設

助産所

介護医療院・介護老人保健施設

助産所

自宅

老人ホーム

自宅

老人ホーム

2016

2015

2014

2010

2005

2000

1995

1990

1985

1980

1975

1970

1965

2021

2020

2019

2018

2017

2016

2015

2014

2010

2005

2000

1995

1990

1985

1980

1975

1970

1965

1960

1960

0

0

その他

出典：厚生労働省「人口動態統計」（昭和35年～令和３年）

その他

68

心疾患及び呼吸器系の疾患の患者の死亡の場所の推移 中 医 協 総－ ２
５ ． ７ ． １ ２○ 心不全及び慢性閉塞性肺疾患の疾患が死因の死亡者について、自宅で死亡する患者の割合は2019年
以降微増しているが、悪性腫瘍が死因の死亡者に比べると割合は低い。

30%

20%

20%

10%

10%

0%

0%

2021

30%

2020

40%

2019

40%

2018

50%

2017

50%

2016

60%

2015

60%

2014

70%

2010

70%

2005

80%

2000

80%

1995

90%

1990

90%

1985

100%

1980

100%

1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021

慢性閉塞性肺疾患が死因の死亡者の死亡の場所

心不全が死因の死亡者の死亡の場所

病院

診療所

病院

診療所

介護医療院・介護老人保健施設

助産所

介護医療院・介護老人保健施設

助産所

老人ホーム

自宅

老人ホーム

自宅

その他

出典：厚生労働省「人口動態統計」（昭和55年～令和３年）

その他

69

自宅における死亡者の死因の割合

中医協

総－２

５ ． ７ ． １ ２○ 自宅における死亡者の平成28年と令和３年の死因の割合を比較すると、悪性腫瘍の割合が増加し、循
環器疾患の割合が減少している。
自宅における死亡者の死因の割合

自宅における死亡者の死因の割合（H28）n=169,447（R3）n=247,896

1.9%
2.7%
5.4%

2.5%
2.4%
4.4%

5.4%

5.8%
循環器系の疾患

27.6%
新生物（腫瘍）

35.8%

9.6%

6.7%

症状，徴候及び異常臨床所見・異常
検査所見で他に分類されないもの
傷病及び死亡の外因

呼吸器系の疾患

16.9%

14.4%

消化器系の疾患

神経系の疾患

24.7%

その他

33.6%

出典：厚生労働省「人口動態統計」（平成28年,令和３年）

70

平成30年度診療報酬改定 Ⅱ－１－２）緩和ケアを含む質の高いがん医療等の評価②

緩和ケア診療加算等の要件の見直し➢ 進行した心不全の患者に対する緩和ケアを評価する観点から、緩和ケア診療加算及び有床診
療所緩和ケア診療加算について、末期心不全の患者を対象に追加する。
現行（対象患者）

改定後（対象患者）

悪性腫瘍又は後天性免疫不全症候群の患者のうち、疼痛、倦怠感、呼吸困難等の身体的症状又は不安、抑うつなどの精神症状を持つ者

悪性腫瘍、後天性免疫不全症候群又は末期心不全の患者のう
ち、疼痛、倦怠感、呼吸困難等の身体的症状又は不安、抑うつなどの精神症状を持つ者➢ 緩和ケア診療加算について、がん患者に対する栄養食事管理の取組を評価する。

緩和ケア診療加算(新) 個別栄養食事管理加算

７０点（１日につき）［算定要件］(1) 緩和ケア診療加算を算定している悪性腫瘍の患者について、緩和ケアチームに管理栄養士が参加し、患者の症状や希望に応じた栄養食事管理を行った場合に算定する。
(2) 緩和ケア診療実施計画に基づき実施した栄養食事管理の内容を診療録に記載又は当該内容を記録したものを診療録に添付する。
［施設基準］
緩和ケアチームに、緩和ケア病棟において悪性腫瘍患者の栄養食事管理に従事した経験又は緩和ケア診療を行う医療機関において栄養食事管理（悪性腫瘍患者に対するものを含む。）に係る３年以上の経験を有する専任の管理栄養士が参加していること。

71令和２年度診療報酬改定 Ⅲ－１ 医療機能や患者の状態に応じた入院医療の評価 －⑱

Ⅲ－２ 外来医療の機能分化 －⑦

緩和ケア診療加算等の見直し
緩和ケア診療加算等の見直し➢ 進行した心不全の患者に対する緩和ケアを評価する観点から、緩和ケア診療加算及び有床診料所緩和ケ
ア診療加算について、末期心不全の患者を対象とする場合の要件を見直す。
１．緩和ケアチームの身体症状の緩和を担当する医師に求める経験について、「末期心不全の患者を対象とした症状緩和治療」の経験でもよいこととする。
２．受講を求める研修について、「日本心不全学会により開催される基本的心不全緩和ケアトレーニング
コース」の受講でもよいこととする。
現行改定後［施設基準（緩和ケア診療加算）］
身体症状の緩和を担当する医師は、悪性腫瘍患者又は後天性免疫不全症候群の患者を対象とした症状緩和治療を主たる業務とした３年以上の経験を有する者であること。

［施設基準（緩和ケア診療加算）］
身体症状の緩和を担当する医師は、悪性腫瘍患者又は後天性免疫不全症候群の患者を対象とした症状緩和治療を主たる業務とした３年以上の経験を有する者であること。なお、末期心不全の患者を対象とする場合には、末期心不全の患者を対象とした症状緩和治療を主たる業務とした３年以上の経験を有する者であっても差し支えない。

緩和ケアチームの医師は、以下のいずれかア又はイの研修を修了している者であること。

緩和ケアチームの医師は、悪性腫瘍の患者に対して緩和ケアに係る診療を行う
場合には、以下のア又はイのいずれかの研修を修了している者であること。また、
末期心不全の患者に対して緩和ケアに係る診療を行う場合には、ア、イ又はウのいずれかの研修を修了している者であること。
ア がん等の診療に携わる医師等に対する緩和ケア研修会の開催指針に準拠した緩和ケア研修会
イ 緩和ケアの基本教育のための都道府県指導者研修会（国立研究開発法人国立がん研究センター主催）等
ウ 日本心不全学会により開催される基本的心不全緩和ケアトレーニングコース

ア がん等の診療に携わる医師等に対する緩和ケア研修会の開催指針に準拠
した緩和ケア研修会
イ 緩和ケアの基本教育のための都道府県指導者研修会（国立研究開発法人
国立がん研究センター主催）等※ 有床診療所緩和ケア診療加算についても同様。

外来緩和ケア管理料の見直し➢ 進行した心不全の患者に対する緩和ケアを評価する観点から、外来緩和ケア管理料の対象に末期心不全の患者を加えるとともに、当該患者を対象とする場合の要件を、緩和ケア診療加算等と同様に見直す。

72

在宅悪性腫瘍等患者指導管理料等
Ｃ１０８ 在宅悪性腫瘍等患者指導管理料

意見交換 資料－１参考
５ ． ５ ． １ ８

1,500点

注 在宅における鎮痛療法又は悪性腫瘍の化学療法を行っている入院中の患者以外の末期の患者に対して、当該療法に関する指導管理を行った場合に算定する。

Ｃ１０８－２ 在宅悪性腫瘍患者共同指導管理料

1,500点

注 別に厚生労働大臣が定める保険医療機関の保険医が、他の保険医療機関において区分番号
Ｃ１０８に掲げる在宅悪性腫瘍等患者指導管理料を算定する指導管理を受けている患者に対し、当該他の保険医療機関と連携して、同一日に当該患者に対する悪性腫瘍の鎮痛療法又は化学療法に関する指導管理を行った場合に算定する。

※「在宅における鎮痛療法又は悪性腫瘍の化学療法」とは、末期の悪性腫瘍又は筋萎縮性側索硬化症若しくは筋ジストロ
フィーの患者であって、持続性の疼痛があり鎮痛剤の経口投与では疼痛が改善しないため注射による鎮痛剤注入が必要なもの又は注射による抗悪性腫瘍剤の注入が必要なものが、在宅において自ら実施する鎮痛療法又は化学療法をいう。

Ｃ１１０ 在宅自己疼痛管理指導管理料

1,300点注 疼痛除去のため植込型脳・脊髄刺激装置を植え込んだ後に、在宅において自己疼痛管理を行っている入院中の患者以外の難治性慢性疼痛の患者に対して、在宅自己疼痛管理に関する指導管理を行った場合に算定する。

73

在宅悪性腫瘍等患者指導管理料等の算定状況

中医協 総－２参考
５ ． ７ ． １ ２○ 在宅悪性腫瘍等患者指導管理料等の算定回数は近年横ばいで推移している。
（回）

（回）

7,000

14

6,503

6,000

5,000

12
10

5,044

8

3,866

4,000

8
6

3,000

6

5

5
4

2,000

4

1,490

15

H21

127

198

6

5

4

1,366

1,095

2
932

1,000

0

10

9

283

368

416

407

842

824
458

456

705

580

671 628

696 685

866 840866 963

2

0
H22

H23

H24

H25

在宅悪性腫瘍等患者指導管理料

H26

H27

H28

H29

在宅自己疼痛管理指導管理料

H30

R1

R2

R3

R4

在宅悪性腫瘍患者共同指導管理料※病院について ：平成22年以前は抽出調査、平成23年以後は全数調査※診療所について：平成24年以前は抽出調査、平成25年以後は全数調査

出典：社会医療診療行為別調査（平成26年まで）、社会医療診療行為別統計（平成27年より）（各年６月審査分）

74

在宅がん医療総合診療料の概要

中 医 協

総 － ２

５ ． ７ ． １ ２

在宅がん医療総合診療料 （１日につき）１ 機能強化型の在支診・在支病イ 病床を有する場合(1) 処方箋を交付する場合
1,800点(2) 処方箋を交付しない場合
2,000点イ 病床を有しない場合(1) 処方箋を交付する場合
1,650点(2) 処方箋を交付しない場合
1,850点２ 機能強化型以外の在支診・在支病イ 処方箋を交付する場合
1,495点ロ 処方箋を交付しない場合
1,685点注）在宅がん医療総合診療料は、
在支診・在支病のみ届出可能。

小児加算（※）
1,000点(週に１回)［算定要件］（抜粋）○ 在宅での療養を行っている末期の悪性腫瘍の患者であって通院が困難なものについて算定する。
○ 計画的な医学管理の下に、次に掲げる基準のいずれにも該当する総合的な医療を提供した場合に、１週間を単位として当該基準を全て満たした日に算定する。
ア 当該患者に対し、訪問診療又は訪問看護を行う日が合わせて週４日以上であること。
イ 訪問診療の回数が週１回以上であること。
ウ 訪問看護の回数が週１回以上であること。
［施設基準］（抜粋）○ 居宅において療養を行っている末期の悪性腫瘍患者であって通院が困難なものに対して、計画的な医学管理の下に総合的な医療を提供できること。
○ 患者に対し、定期的に訪問診療及び訪問看護を実施できる体制があること。
○ 患者の症状急変等により、患者等から求めがあった場合に、常時対応ができる体制があること。
（※）小児加算は15歳未満の小児（児童福祉法第６条の２第３項に規定する小児慢性特定疾病医療支援の対象である場合は、20歳未満の者）
について算定。

75

在宅がん医療総合診療料の算定状況等

中 医 協

総 － ２

５ ． ７ ． １ ２○ 在宅がん医療総合診療料の算定回数は近年横ばいであるが、算定件数は増加傾向である。
○ 届出医療機関数については、在宅療養支援病院で増加傾向である。
在宅がん医療総合診療料の算定状況（算定回数）（算定件数）

70,0004500（医療機関数）

在宅がん医療総合診療料の届出医療機関数

14,0004000

60,00012,30312,122
12,0003500

12,192

11,805

11,461

11,403

11,62811,75011,843

12,046 12,252

50,0003000
10,00040,0002500

30,000

2000

8,000

1500
20,0001000
10,000

6,000

500
4,000

-

0
H24
算定回数

H25

H26

H27

H28

H29

H30

R1

R2

R3

R4

在宅がん医療総合診療料１ （機能強化した在宅療養支援診療所等）

算定回数

在宅がん医療総合診療料２ （在宅療養支援診療所等）

算定件数

在宅がん医療総合診療料２ （在宅療養支援診療所等）

算定件数

在宅がん医療総合診療料１ （機能強化した在宅療養支援診療所等）

2,000
577

644

670

687

711

749

778

842

878

901

521

H24

H25

H26

H27

H28

H29

H30

R1

R2

R3

R4

0
病院

診療所

※診療所について：平成24年以前は抽出調査、平成25年以後は全数調査

出典：社会医療診療行為別調査（平成26年まで）、社会医療診療行為別統計（平成27年より）（各年６月審査分）

76

訪問診療を行っている患者の麻薬の処方状況○ 訪問診療を行っている患者で麻薬の注射薬が処方されている患者のレセプトにおいて、「がん性疼痛」が傷病名として記載されている割合は82.5％であった。
○ がん性疼痛に限らず、慢性呼吸不全及び慢性心不全で注射薬の麻薬が使用されている実態があった。
麻薬（注射薬のみ）を処方された患者の傷病名割合(n=5588)

麻薬を処方され、処方料または処方箋料が算定された患者の傷病名割合(n=7760)
がん性疼痛

63.7%

がん性疼痛

慢性呼吸不全12.3%

慢性呼吸不全

慢性心不全

11.4%

慢性心不全

82.5%

32.2%

12.8%

慢性閉塞性肺疾患

3.9%

慢性閉塞性肺疾患

6.5%

間質性肺炎

3.6%

間質性肺炎

3.2%

0.0%

20.0%

出典：ＮＤＢデータ（令和４年１月～９月）

40.0%

60.0%

80.0%

0.0%

20.0%

40.0%

60.0%

80.0%

100.0%

レセプト内の傷病名データのため、同一レセプト内で上記傷病名が重複している場合もある。
在宅時医学総合管理料等を算定している患者に対する内服薬の院内処方等は、薬剤料が包括されるため、集計対象から除外される。
在宅がん医療総合診療料を算定している悪性腫瘍患者に対する処方等は、薬剤料が包括されるため、集計対象から除外される。

77

非がん疾患の呼吸困難に対するオピオイドの使用について○ 非がん疾患の呼吸困難に対し、モルヒネを使用したことが全くないと回答した在宅診療医の割合は11.1％、モルヒネあるいはその他のオピオイドが有効と思うと回答した在宅診療医の割合は86.5％であった。
○ 呼吸困難を有する非がん性呼吸器疾患の患者へのオピオイド注射について、指針において使用方法が示されている。

出典：「在宅診療における非がん性呼吸器疾患・呼吸器症状の緩和ケア指針」AMED 長寿・障害総合研究事業 長寿科学研究開発事業 「呼吸不全に対する在宅緩和医療の指針に関する研究」研究代表者：国立長寿医療研究センター 三浦久幸
「非がん性呼吸器疾患緩和ケア指針2021」日本呼吸器学会・日本呼吸ケア・リハビリテーション学会合同 非がん性呼吸器疾患緩和ケア指針2021作成委
員会

健康・生活衛生局がん・疾病対策課より提供

78

重症心不全患者のオピオイド連続投与による呼吸苦軽減○ モルヒネを開始し24時間後に呼吸数の安定と症状の改善を認めており、心不全患者に対するモルヒネ投
与は心不全患者の呼吸苦を軽減することが示されている。
対象：2013年9月から2018年12月まで国立循環器病研究センターの緩和ケアチームに紹介がありモルヒネを連続使用した重症心不全入院患者43症例※※うち35例に入院期間中に静脈投与有り。

＜モルヒネ投与後の呼吸数呼吸数の推移＞＜モルヒネ投与後の症状の改善＞

出典：Experience of morphine therapy for refractory dyspnea as palliative care in advanced heart failure patients ( J Cardiol; 2020. 75:682-688)

健康・生活衛生局がん・疾病対策課より提供

79非がん性呼吸器疾患に対するオピオイド静脈注射の効果○ 非がん性呼吸疾患緩和ケア指針2021において、経口内服不可能な患者に対しては、モルヒネ注射剤を静脈注射もしくは皮下注射で持続投与する、と記載されている。

非がん性呼吸器疾患緩和ケア指針2021

日本呼吸器学会

第３章 症状緩和の手段
ー薬物療法ー
１．オピオイド
５．非がん性呼吸器疾患患者の呼吸困難に対するオピオイドの使用方法
１）種類
b. オピオイド注射剤
経口内服不可能な患者に対しては、モルヒネ注射剤を静脈注射もしくは皮下注射で持続投与する

モルヒネの静脈注射の効果○ 間質性肺炎の急性増悪により呼吸困難を来し、モルヒネの持続静注が行われた間質性肺炎の患者
22名に対する後ろ向き研究○ 21/22名が10L/分以上の酸素投与を要する状態であった。
○ モルヒネ投与後、77％にModerate～Good※の効果が得られた。
※Good：患者がチャートにて「呼吸困難なし」又は「緩和された」を示した又は医師又は看護師が「呼吸困難がないように見える」、「緩和されているように見える」と記録した
Moderate：患者がチャートにて「呼吸困難は緩和されたがまだ感じる」、「前よりは良くなった」を示した又は医師又は看護師が「呼吸困難が前より緩和されているように見える」、「前より落ち着いているように見える」と記録した

出典:”Continuous Intravenous Morphine Infusion for Severe Dyspnea in Terminally Ill Interstitial Pneumonia Patients” (Internal Medicine 55: 725-729, 2016)

健康・生活衛生局がん・疾病対策課より提供

80

１．緩和ケアをとりまく現状等について
２．多様な苦痛に対応する緩和ケアの提供について
２－１ 精神症状に対する緩和ケアの提供について
２－２ 疼痛に対する専門的な緩和ケアの提供について

３．切れ目のない緩和ケアの提供体制について
３－１ 治療期における外来緩和ケアの提供体制について
３－２ 緩和ケアにおける医療機関の連携体制について

４．非がん等の緩和ケアについて
４－１ 在宅における非がんの緩和ケアについて
４－２ 小児の緩和ケアについて81小児に対する終末期ケア

中医協 総－２
５ ． ８ ． ２

○ 小児に対する緩和ケアも含めた終末期ケアは、成人と比較し、きょうだいを含む家族への支援がより求められている。
小児がん看護ケアガイドライン

第15章：終末期ケア＜ケアの指針＞•

どこにいても、どんなときでも、子どもらしく過ごし、家族も子どもとのかけがえのない時間を感じ、穏やかな最期の時を迎えられることを支える•

小児がんをもつ子どもの身体的、心理社会的、スピリチュアル、さらに家族の苦痛を予防すること、あるいは苦痛を評価し、緩和する•

子どもの認識、考え、気持ちや、子どもと家族がどうありたいと考えているか、どのように体験を感じているかという子どもと家族自身の感覚に着目する•

子どもと家族が、それぞれの意向にそった終末期の治療や生活に関連するさまざまな選択ができるように支える•

子どもが亡くなった後の両親、きょうだいへのケアにつながる関わりを大切にする•

終末期ケアは、終末期になって始まるものではなく、診断後の継続した子ども、家族、医療チー
ムとのかかわりの中で行われていくものであり、治療過程で形成された子どもと家族、医療チームの信頼関係が基盤となることを認識する

出典：日本小児がん看護学会：小児がん看護ケアガイドライン201882小児の緩和ケアに係る診療報酬上の評価について 中医協 総－２

５．８．２改• 緩和ケア病棟入院料➢➢

緩和ケア病棟は、主として苦痛の緩和を必要とする悪性腫瘍及び後天性免疫不全症候群の患者を入院させ、緩和ケアを行うとともに、外来や在宅への円滑な移行も支援する病棟であり、当該病棟に入院した緩和ケアを要する悪性腫瘍及び後天性免疫不全症候群の患者について算定する。
悪性腫瘍の患者及び後天性免疫不全症候群の患者以外の患者が、当該病棟に入院した場合には、一般病棟入院基本料の特別入院基本料を算定する。
緩和ケア疼痛評価加算

A310
1 緩和ケア病棟入院料１100点

緩和ケア病棟入院料を算定する病棟に入院している疼痛を有する患者に対して、疼痛の評価その他の療養上必要な指導を行った場
合に緩和ケア疼痛評価加算として、１日につき100点を所定点数に加算する。

30日以内 5,107点 31日以上60日以内 4,554点 61日以上 3,350点

2 緩和ケア病棟入院料２30日以内 4,870点 31日以上60日以内 4,401点 61日以上 3,298点• 緩和ケア診療加算➢

一般病床に入院する悪性腫瘍、後天性免疫不全症候群又は末期心不全の患者のうち、疼痛、倦怠感、呼吸困難等の身体的症状又は不安、抑うつなどの精神症状を持つ者に対して、当該患者の同意に基づき、症状緩和に係る専従のチームによる診療が行われた
場合に算定する。
小児加算

A226-2 緩和ケア診療加算

１００点

15 歳未満の小児患者に対し、当該指導管理を行った場合に算定する。

390点 （１日につき）• がん拠点病院加算➢

がん診療の拠点となる病院等において、別の保険医療機関等からの紹介により入院した悪性腫瘍と診断された患者について、入院初日に限り所定点数に加算する。

A232 がん拠点病院加算（入院初日）
１ がん診療連携拠点病院加算
イ がん診療連携拠点病院 500点 （入院初日）ロ 地域がん診療病院

２ 小児がん拠点病院加算

750点 （入院初日）

300点 （入院初日）

83

緩和ケア病棟に入院する患者の年齢について

中医協 総－２
５ ． ８ ． ２

○ 緩和ケア病棟に入院した患者の、入院時年齢の分布は以下のとおり。
○ 「20歳未満」の患者はほとんどいなかった。

令和4年1月から9月緩和ケア病棟入院時年齢区分別患者割合
DPCデータ全体421施設(n=59837)
40.0%
33.9%

35.0%

32.8%

30.0%

25.0%
20.0%
15.5%
15.0%
8.5%

10.0%
6.5%
5.0%

2.1%

0.0%

0.0%

0.1%

0.4%

0.1%

0.0%

出典：DPCデータ

84

小児入院医療管理料を算定している病棟の在院日数○ 在院日数が10日以内である患者数は多く、在院日数が増えるにつれ患者数は減少していくが、91日以上在院している患者が一定数いる。

小児入院医療管理料を算定している病棟の在院日数
単位：人

2100
1800
250
200
150
100
50

0
１～10日 11～20日 21～30日 31～40日 41～50日 51～60日 61～70日 71～80日 81～90日 91日以上
出典：NDBより保険局医療課において集計（令和４年７月～９月）

85

傷病分類ごとの小児入院管理料を算定する病棟の長期入院割合○ 30日以上入院している児の割合は、新生物で高いが、それ以外の傷病分類においても一定数いる。

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

全体（n=2644）

新生物〈腫瘍〉（n=119）
血液および造血器の疾患ならびに免疫機構の障害(n=88)
内分泌、栄養及び代謝疾患(n=126)
神経系の疾患(n=206)
循環器系の疾患(n=58)

呼吸器系の疾患(n=382)
消化器系の疾患(n=171)
先天奇形、変形および染色体異常(n=194)
その他（n=1300）
29日未満
出典：NDBより保険局医療課において集計（令和４年７月～９月）

30日～90日

91日以上

86緩和ケア診療加算及び小児加算の算定状況○ 小児入院医療管理料１及び２について、緩和ケア診療加算が算定可能になってから、一定程度小児加算の算定はあるが、悪性腫瘍以外を傷病名に含む児の割合が小さい。
緩和ケア診療加算及び小児加算の算定状況
算定回数
緩
和
ケ
ア
診
療
加
算
算
定
回
数

60,000

緩和ケア診療加算

小児加算
600

518

421

50,000

500

408

404

345

40,00039,60330,00043,56035,71749,76350,04646,44854,49850,06420,00010,000

114

134

55

0

0
H27

H28

H29

H30

R元

レセプト件数
緩
和
ケ
ア
診
療
加
算
レ
セ
プ
ト
件
数

R２

R３

小児加算
75 80

62
59

8,000

R４

緩和ケア診療加算

10,000

56

46

6,000
4,000
4,550

5,000

5,540
6,709

2,000

0

小
400 児
加
300 算
算
定
200 回
数
100

12
H27

10
H28

7,122

7,140

7,428

8,376

6
H29

出典：社会医療行為別統計（各年６月審査分）

小
60 児
加
算
40 レ
セ
プ
ト
20 件
数

緩和ケア診療加算の小児加算を算定された児（n=125）の傷病名に含まれていた割合

悪性新生物

98.4％

心疾患

18.4％

後天性免疫不全症候群

0.8％※ レセプト内の傷病名データのため、同一レセプト
内で上記傷病が重複する可能性がある。

出典：NDBデータ（３ヶ月分：期間は患者特定を防ぐため伏せている）

0
H30

R元

R２

R３

R４

平成30年度診療報酬改定において、小児入院医療管理料
１及び２について、緩和ケア診療加算が算定可能となった。

87

緩和ケア診療加算の小児加算の都道府県別算定状況○

緩和ケア診療加算の小児加算の年間の算定回数は都道府県によってばらつきが大きく、10回未満の都道府県が複数存在する。

年間算定回数

出典：NDBオープンデータ（令和３年４月～令和４年３月）

88

０～14歳における死因順位○ 全年齢と小児では死因の構成割合が異なっており、０歳から14歳では先天奇形、変形及び染色体異常が多い。

令和３年度の年齢別死因順位とその構成割合（%）
第１位

第２位

第３位

第４位

第５位

総数

悪性新生物
〈腫瘍〉
（26.5）

心疾患（14.9）

老衰（10.6）

脳血管疾患
（7.3）

肺炎
（5.1）

0歳

先天奇形、変形及び染色体異常（35.1）

周産期に特異的な呼吸障害等（15.2）

乳幼児突然死症
候群
（5.3）

不慮の事故
（4.4）

胎児及び新生児の出血性障害等
（3.9）

１～４歳

先天奇形、変形及び染色体異常（20.5）

悪性新生物〈腫瘍〉（11.0）

不慮の事故（10.3）

心疾患（5.8）

周産期に発生した
病態
（3.3）

５～９歳

悪性新生物
〈腫瘍〉
（26.7）

不慮の事故（13.6）

先天奇形、変形及び染色体異常（13.3）

10～14歳

自殺（29.0）

悪性新生物〈腫瘍〉（18.6）

不慮の事故（11.8）

出典：令和３年人口動態統計（報告書）

その他の新生物〈腫瘍〉/心疾患（5.2）

先天奇形，変形及び染色体異常
（7.3）

心疾患
（4.8）

89

がん患者に対する緩和ケアチームへの依頼内容○ 緩和ケアチームへの依頼内容は、身体症状だけでなく、精神症状に関するものも４割程度存在する。
○ 小児のがん患者に対しては、家族ケアを依頼内容に含む割合が高い。

緩和ケアチームへの依頼時の依頼内容（※複数回答を含む）
70.0%
62.8%

58.5% 58.7%

60.0%
48.3%

50.0%

40.1%

38.0%

40.0%

30.0%
18.9%

20.0%

13.9%
10.2%
10.0%

9.1%
6.0%

5.9%

8.1%

7.6%

0.0%
がん患者のみ（小児がんを除く）(n=191,445)疼痛疼痛以外の身体症状

精神症状

家族ケア

出典：2022年度緩和ケアチーム登録（2021年度チーム活動）結果報告（日本緩和医療学会）

小児がん患者のみ(n=1,231)
倫理的問題

地域連携・退院支援

その他

90

小児患者への緩和ケアを行っている医療機関の一例○ 小児患者においては、幅広い疾患に対し、緩和ケアチームが介入している。
○ 緩和ケアの対象となる小児患者の臨床経過は成人とは異なる場合もあり、緩和ケアチームが家族支援を行うこともある。
緩和ケアチームの介入した児の疾患ごとの割合

児の傷病名(n=122)

37%

0%
悪性腫瘍

10%
循環器

20%
30%
先天奇形・染色体異常

12%

40%
血液・免疫

8%

50%
消化器

7%

60%
新生児

5%

6%

70%
神経

6%

肝臓

5%

80%
代謝

4%

4%

90%
腎臓

6%

100%
その他

小児特有の経過をたどった症例
重症な先天性心疾患

胎児期から診断され、長期生存が難しい疾患（染色体異常等）

根治の可能性はあるが、手術による改善が得られず死亡する可能性のある病態

身
体
機
能

左心低形成症候群・経皮的心房中隔裂開術、肺動脈絞扼術後・Glenn術が検討されている際に敗血症性ショックで心不全の悪化、ECMO管理・ECMO離脱するも心不全の改善認めず
・緩和ケアチーム介入し症状緩和と方針決定の話し合いの調整を実施、家族支援も行った
・心不全の悪化に伴い永眠

18トリソミー・胎児期から支援を開始
・合併症に対する治療選択についての意思決定支援・心不全悪化に伴う症状緩和策の検討
・療養場所の意思決定支援

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緩和ケアについての課題①（精神症状に対する緩和ケアの提供について）• 緩和ケアチームを構成する人員の配置について、緩和ケア診療加算等においては専任の精神担当医が要件となっているが、がん診療連携拠点病院等では指定要件になっていない。
• がん診療連携拠点病院において緩和ケア診療加算の届出施設の割合は81.6％、外来緩和ケア管理料の届出施設の割
合は71.2％に留まる。
• 緩和ケア診療加算等が算定できない理由について、精神科医の人員体制を整えることが困難であることが挙げられる。
• 入院中の患者の緩和ケアチームへの依頼内容について、精神症状に関する依頼が４割程度存在する。
• 緩和ケアチームへの対応依頼について、緩和ケアチームに専従または専任の精神科医がいる医療機関の方が、精神症状についての対応依頼の割合が多い。
（疼痛に対する専門的な緩和ケアの提供について）• がん疼痛へは、薬物療法だけでなく、放射線治療や神経ブロック等のアプローチが有効な場合がある。
• 緩和的放射線治療はがん診療連携拠点病院において広く実施されている一方で、多くのがん診療連携拠点病院以外の病院や在宅療養支援診療所においては、実施のための紹介先医療機関が存在しない。
• 腹腔神経叢ブロックはがん連携拠点病院の半数程度で実施されている一方で、多くのがん診療連携拠点病院以外の病院や在宅療養支援診療所においては、実施のための紹介先医療機関が存在しない。
（治療期における外来緩和ケアの提供体制について）• 外来化学療法に通院しているがん患者について、身体的苦痛だけでなく精神的苦痛を訴える患者が一定数存在する。
• がん患者の外来における薬物療法については外来腫瘍化学療法診療料で、がん疼痛の症状緩和や精神症状の緩和についてはがん性疼痛緩和指導管理料、がん患者指導管理料ロ、外来緩和ケア管理料で評価されている。
• 外来腫瘍化学療法診療料を届け出ている医療機関のうち、がん性疼痛緩和指導管理料を届け出ていない医療機関が一定程度存在する。また、がん患者指導管理料ロや外来緩和ケア管理料の届出割合は低い。
• がん等の診療に携わる医師等に対する緩和ケア研修会の修了医師は増加しており、すべての都道府県において一定程度存在している。

92

緩和ケアについての課題②（緩和ケアにおける医療機関の連携体制について）• がん診療連携拠点病院の緩和ケアチームには、地域の医療機関等から定期的に連絡・相談を受ける体制を確保することが求められている。
• 緩和ケアチームにおける医師の配置状況について、身体担当医はほとんど全ての病院に兼任以上で在籍しているが、精神担当医は、特にがん診療連携拠点病院等の指定のない病院で、在籍していない病院が多い。
• 入院患者について、がん診療連携拠点病院とがん診療連携拠点病院以外の病院がICTを用いて連携することによって、緩和ケアの提供に繋がる事例がある。
• 在宅療養の継続が困難になった患者の多くは入院しており、原因は疼痛や悪化、進行が多い。
• 在宅患者について、人生の最終段階における意思決定支援に関する情報をICTにて共有している場合、急性不安対応目的の入院等が減り、容体が急変した際の入院先として緩和ケア病棟や地域包括ケア病棟が多くなる。
（在宅における非がんの緩和ケアについて）• 在宅で麻薬の処方を受けている患者の中には一定数呼吸器疾患、心疾患の患者が存在する。
• 末期の心不全の患者や、呼吸器疾患の患者について、モルヒネ静注のニーズや有効性は報告されており、指針にも策定されている。
（小児の緩和ケアについて）• 小児の緩和ケア医療については、緩和ケア病棟入院料、緩和ケア診療加算における小児加算、小児がん拠点病院加算
により評価を行っている。
• 緩和ケア病棟に入院した20歳未満の者は極めて少なかった。
• 緩和ケア診療加算における小児加算を算定している患者の傷病名に心疾患を含む割合が低かった。
• 30日以上入院している児の割合は、新生物で高いが、それ以外の傷病分類においても一定数いる。
• 小児の緩和ケアは成人と求められているものが異なり、経過も異なる。

93

緩和ケアについての論点【論点】（多様な苦痛に対応する緩和ケアの提供について）○ 緩和ケアの提供に係る精神科の医師が果たしている役割を踏まえ、がん診療連携拠点病院等における評価のあり方を、どのように考えるか。
○ 緩和ケアの提供を受けているがん患者の難治性がん疼痛に対する対応の実態等を踏まえ、質の高い緩和ケアの提供を推進する観点から、緩和的放射線治療や神経ブロックを必要に応じて実施できる体制を推進することについて、どのように考えるか。
（切れ目のない緩和ケアの提供体制について）○ 治療期からの切れ目のない緩和ケアの提供を推進する観点から、外来腫瘍化学療法を実施している医療機関において、がん疼痛や心理的不安を軽減するための介入の評価のあり方について、どのように考えるか。
○ がん診療連携拠点病院以外の医療機関における入院中のがん患者に対し、治療期からの切れ目のない緩和ケアを提供する観点から、ICT等を用いたがん診療連携拠点病院との連携について、どのように考えるか。
（非がん等の緩和ケアについて）○ 緩和ケアを必要とする患者について、いかなる療養の場においても充実した緩和ケアを提供する観点から、在宅における非がん患者に対する麻薬による症状緩和のあり方についてどのように考えるか。
○ 小児における緩和ケアは対象となる疾患、臨床経過及び必要なケアが成人の緩和ケアと異なることを踏まえ、小児の緩和ケアに対する評価のあり方についてどのように考えるか。

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