大雪地区広域連合介護サービス事業者の業務管理体制の整備の届出に関する規則
令和４年１月 25 日
規 則 第１号
大雪地区広域連合介護サービス事業者の業務管理体制の整備の届出に関する規則（趣旨）
第１条 この規則は、介護保険法（平成９年法律第 123 号。以下「法」という。）及び介護保険法施行規則（平成 11 年厚生省令第 36 号。以下「施行規則」という。）に定めるもののほか、介護サービス事業者の業務管理体制の整備の届出に関し必要な事項を定めるものとする。
（業務管理体制の届出）第２条 法第 115 条の 32 第２項の規定による同項第５号の区分による届出は、施行規則第 140 条の 40 第１項に掲げる事項について、介護保険法第 115 条の 32 第２項（整備）又は第４項（区分の変更）に基づく業務管理体制に係る届出書（第１号様式）により行うものとする。
（届出事項の変更の届出）第３条 法第 115 条の 32 第３項の規定による届出事項の変更の届出は、施行規則第140 条の 40 第２項に基づき、介護保険法第 115 条の 32 第３項に基づく業務管理体制に係る届出書（届出事項の変更）（第２号様式）により行うものとする。
（区分の変更の届出）第４条 法第 115 条の 32 第４項の規定による区分の変更の届出は、施行規則第 140 条の 40 第３項に基づき、介護保険法第 115 条の 32 第２項（整備）又は第４項（区分の変更）に基づく業務管理体制に係る届出書（第１号様式）により行うものとする。
（関係機関への情報提供）
第５条 連合長は、前３条の規定による届出に関し、国又は北海道に対して、情報を提供することができる。
（補則）
第６条 この規則に定めるもののほか、介護サービス事業者の業務管理体制の整備の届出に関して必要な事項は、連合長が定める。
附 則
この規則は、公布の日から施行する。

第１号様式
受付番号

介護保険法第 115 条の 32 第２項（整備）又は第４項（区分の変更）に基づく業務管理体制に係る届出書
年
大雪地区広域連合長

月日

様
事業者
代表者氏名名称

このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。
事業者（法人）
番号

１

届出の内容
(1)法第 115 条の 32 第２項関係（整備）(2)法第 115 条の 32 第４項関係（区分の変更）
フリガナ
名称
(郵便番号

住所
（主たる事務所の所在地）

２
事

―
都道
府県

郡
区

(ビルの名称等)
電話番号

連絡先
法人の種別

業者)
市

ＦＡＸ番号
フリガナ

生
年月日

職代表者の職名・氏名・生年月日

名氏(郵便番号―
都道
府県代表者の住所名

年

)
郡
区

市

(ビルの名称等)
事業所名称
３

事業所名称等及び所在地
計第２号

４

指定(許可)年月日

介護保険事業所番号（医療機関等コード）

所在地

ヵ所
法令遵守責任者の氏名(フリガナ)

生年月日

介護保険法施行規則第140 条の 40 第 1 項第２号 第３号 業務が法令に適合することを確保するための規程の概要
から第 4 号に基づく届
出事項第４号 業務執行の状況の監査の方法の概要
区分変更前行政機関名称、担当部(局)課

５区分
変
更

事業者（法人）番号
区分変更の理由
区分変更後行政機関名称、担当部(局)課

区分変更日

年月日

月日

記
１

入 要 領
共通事項
(1) 新規に業務管理体制を整備した事業者及び業務管理体制を届け出た後、事業所又は施設（以下「事業所等」という。）の指定や廃止等に伴い、事業展開地域の変更により、届出先区分の変更が生じた事業者は、この様式を用いて関係行政機関に届け出ること。
(2) 受付番号及び事業者（法人）番号には記入しないこと。
(3) 事業者の名称、住所、法人の種別、代表者の職名、代表者の住所等は、登記内容等と一致すること。
(4) 「１ 届出の内容」① 新規に業務管理体制を整備し届け出る場合は、(1)法第 115 条の 32 第２項関係の（整備）に○を付けること。
② 届出先区分の変更が生じた場合、(２)法第 115 条の 32 第４項関係の（区分の変更）に○を付けること。なお、届出先区分の変更が生じた事業者は、区分変更前と区分変更後の行政機関にそれぞれ届け出ること。
事業所等の展開に応じた届出先行政機関
届出先区分
事業所等が二以上の都道府県に所在する事業者（事業所等が三以上の地方厚生局管轄区域に所在する事業者）（上記以外の事業者）
地域密着型サービス(予防含む)のみを行う事業者
で、事業所が同一市町村内に所在する事業者
上記以外の事業者

届出先
厚生労働省老健局
主たる事業展開地域を管轄する地方厚生局
大雪地区広域連合
都道府県２ 新規に業務管理体制を整備した事業者【法第 115 条の 32 第２項(整備)関係】(1) 「２ 事業者」の「法人の種別」には、届出者が法人である場合に、営利法人、社会福祉法人、医療法人、社団法人、特定非営利活動法人等の区別を記入すること。
(2) 「３ 事業所名称等及び所在地」については、みなし事業所を除いた事業所等を記入し、「事業所名称」欄に事業所等の合計の数を記入すること。書ききれない場合
は、記入を省略し別添資料として添付して差し支えないこと。（既存資料の写し及び両面印刷可）(3) 「４ 介護保険法施行規則第 140 条の 40 第 1 項第２号から第４号に基づく届出事項」① 事業所等数に応じ整備する業務管理体制について、該当する全ての番号に○を付けること。
② 第２号については、その氏名（フリガナ）及び生年月日を記入すること。
③ 第３号及び第４号を届け出る場合は、別添資料の添付により行うこと。（既存資料の写し及び両面印刷可）
第２号 法令遵守責任者の氏名及び生年月日第３号 業務が法令に適合すること確保するための規程の概要

第４号 業務執行の状況の監査の方法の概要
事業所等数に応じて整備する業務管理体制
事 業 所 等 数20 未満
20 以上 100 未満
第２号
○
○
第３号
×
○
第４号
××

100 以上○○○(4) 「５ 区分変更」は、区分変更のあった場合に記入するため、新規に業務管理体制を整備した事業者は、記入する必要はないこと。
３

業務管理体制を届け出た後、事業所等の指定や廃止等に伴い、事業展開地域の変更により、届出先区分の変更が生じた事業者【法第 115 条の 32 第４項（区分の変更）関係】(1) 事業所等の指定や廃止等により、届出先区分に変更があった事業者は、区分変更前及び区分変更後の行政機関にそれぞれ届け出ること。
(2) 区分変更前行政機関への届出「１ 届出の内容」の「（2）法第 115 条の 32 第４項関係」の他「５ 区分変更」に記入すること。
(3) 区分変更後行政機関への届出「１ 届出の内容」「２ 事業者」「３ 事業所名称等及び所在地」「４ 介護保険法施行規則第 140 条の 40 第１項第２号から第４号に基づく届出事項」「５ 区分変更」について、上記記入要領に基づいて記入すること。
なお、届出先区分の変更に併せて、整備する業務管理体制の内容が変更された場合も、この様式を用いて届け出ること。
(4) 「５ 区分変更」欄① 「事業者(法人)番号」には、区分変更前行政機関が付番した番号を記入すること。
② 「区分変更の理由」には、その理由を具体的に記入すること。
書ききれない場合は、記入を省略し別添資料として添付して差し支えないこと。
（既存資料の写し及び両面印刷可）③ 「区分変更日」は、事業所等の新規指定・廃止等により区分が変更された日を記入すること。

第２号様式
受付番号

介護保険法第 115 条の 32 第３項に基づく
業務管理体制に係る届出書(届出事項の変更)
年
大雪地区広域連合長 様
事業者 名

称

代表者氏名
このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。
事業者（法人）番号変
１２３４５６７８

更 が あ っ た 事 項

法人の種別、名称（フリガナ）
主たる事務所の所在地、電話、ＦＡＸ番号
代表者氏名（フリガナ）、生年月日
代表者の住所、職名
事業所名称等及び所在地
法令遵守責任者の氏名（フリガナ）及び生年月日
業務が法令に適合することを確保するための規程の概要
業務執行の状況の監査の方法の概要変（変更前）（変更後）

更 の 内 容月日

記 入 要 領
１ 受付番号には記入しないこと。
２ 事業者の名称、住所、法人の種別、代表者の職名、代表者の住所等は、登記内容等と一致すること。
３ 「変更があった事項」の該当項目番号に○を付け、「変更の内容」に具体的に記入すること。なお、書ききれない場合は、記入を省略し別添資料として添付して差し支えないこと。（既存資料の写し及び両面印刷）
４ 「５ 事業所名称等及び所在地」については、みなし事業所を除いた事業所等の指定や廃止等により事業所等の数に変更が生じ、整備する業務管理体制が変更された場合のみ届け出ること。この場合、変更前欄と変更後欄のそれぞれに、指定等事業所等の合計の数を記入し、変更後欄に追加又は廃止等事業所等の名称、指定（許可）年月日、介護保険事業所番号（医療機関等コード）、所在地を記入すること。書ききれない場合は、記入を省略し別添資料として添付して差し支えないこと。（既存資料の写し及び両面印刷）
５ 「７ 業務が法令に適合することを確保するための規程の概要」及び「８ 業務執行の状況の監査の方法の概要」については、事業者の業務管理体制の変更を行う場合(組織の変更、規程の追加等)に届け出ること。規程の字句の修正等体制に影響を及ぼさない軽微な変更は、届出を要しないこと。なお、事業所等の数の変更により、「７」または「８」を追加等する場合は、該当項目番号に○を付け、追加の場合には、別添資料の添付により届け出ること。（既存資料の写し及び両面印刷）