日小整会誌（J Jpn Ped Orthop Ass）23（1）：179 184, 2014.

二分脊椎を合併した 6 歳児の両先天性内反足に対する後方解離術：症例報告福岡県立粕屋新光園

久要旨

保祐介・福岡真二・鳥越清之在胎 32 週で脊椎変形の診断を受け , 在胎 37 週，帝王切開で出生．第 7 胸椎から仙椎の脊髄髄膜瘤を伴う二分脊椎，高度の腰椎後弯，両先天性内反足，Chiari II 型奇形，水頭症を認め，出生当日に髄膜瘤閉鎖術，3 か月時に VP シャント術を受けた．2 歳時に当科初診．第 10 胸椎レベル以下の完全麻痺を認め，寝返り・肘這い可能，坐位困難であった．3 歳時，腰椎後弯に対し，他院で第 1〜4 腰椎椎体切除，第 12 胸椎〜第 5 腰椎後方固定，第 11/12 胸椎後方椎体間固定を受け，割り坐が可能になった．6 歳時，両足手術のため入園した．未治療の先天性内反足で，足先は真後ろを向き，徒手矯正は不可能であった．距骨摘出術を考えたが，割り坐や肘這いには底屈が必要なため，後方解離術を行った．術後 6 か月の現在，内反変形は残存し両足は内方を向いているが，靴を履けるようになり，割り坐や肘這いも維持し，短期的には治療目的を達成したと考えた．

序文

症例報告

二分脊椎の内反足変形に対しては，先天性内反在胎 32 週に脊椎変形の診断を受け，在胎 37 週

足の治療に準じて保存的治療を行い，それでも矯に帝王切開で出生した．出生時に，第 8 胸椎から正が困難で足底接地が得られない症例に対して手仙椎の二分脊椎，高度の腰椎後弯，両先天性内反8）9）．6 か月から 1 歳前後では，後方足，Chiari II 型奇形，水頭症と診断された．出

解離術や後内方解離術などの軟部組織解離術が，生当日に髄膜瘤閉鎖術，3 か月時に V‑P シャン術治療を行う

2）
〜5）
8）

1 歳半から 3 歳以降では腱移行術が行われる．

ト術を施行された．

また，4〜5 歳以降の前足部の内転が残存した症

1 歳 11 か月で当科に初診した．第 8 胸椎から例には Evans 手術，14 歳以降で骨変形が著明な仙椎までの二分脊椎を認め，両下肢は完全麻痺で9）場合は三関節固定術などの骨性手術が行われる ．

あった．高度の腰椎後弯により，仰臥位は不可能，一方，先天性多発性関節拘縮症に類似するきわめ坐位は困難で両手での支持を必要とした．腰椎後て硬い変形や軟部組織解離術で再発をきたす症例

弯のため腹腔が小さく，坐位では横隔膜が押し上に対しては距骨摘出術が行われることもある

1）
8）

．

げられ呼吸が困難であった（図 1）．

今回我々は，第 8 胸椎以下の二分脊椎に合併し2 歳 1 か月時に家庭での養育が困難なため，当た先天性多発性関節拘縮症様に硬い両内反足に対園に入園した．両足に高度の内反・内転・尖足をし，6 歳時に後方解離術を行ったので報告する．

認め，変形はきわめて固く，徒手矯正は不可能であった．二分脊椎に伴う両下肢完全麻痺で，足部治療の意義が不明瞭であったことと，保護目的のKey words：congenital clubfoot（先天性内反足），spina biﬁda（二分脊椎），posterior release（後方解離術）連絡先：〒 811-0119 福岡県粕屋郡新宮町緑ヶ浜 4-2-1 福岡県立粕屋新光園 久保祐介 電話（092）962-2231
受付日：2013 年 4 月 20 日
日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 1, 2014

二分脊椎を合併した 6 歳児の両先天性内反足に対する後方解離術：症例報告

な矯正には距骨摘出術が必要と考えられたが，割り坐や肘這いを維持するには，底屈可動域を残す必要があった．そこで，乳児期の場合と同様に，後方解離術→内方解離術→骨性手術という 3 期手術で変形を少しずつ矯正することにした．
初回手術として両足の後方解離術を行った．右足から手術を開始し，まずアキレス腱を切離した．内反変形はある程度改善したが尖足の改善はわずかであった（図 4‑a）．次いで，後脛骨筋，長図 1．1 歳 11 か月
a：第 8 胸椎から仙椎までの二分脊椎
b：高度の腰椎後弯趾屈筋，長母趾屈筋腱を切離した．内反は更に改善したが尖足は改善しなかった（図 4‑b）．そこ
で，距腿関節包の後方を解離したところ，尖足はほぼ矯正された（図 4‑c）．左足にも右と同じ手術入園であったことから，手術は行わず経過観察し内容を行い，尖足は矯正された（図 4‑d）．
後療法では，術後 1 週から毎週矯正ギプスを試た．
腰椎後弯については他院を紹介した．3 歳 2 かみたが，さらなる改善は得られなかった．術後 8月時に第 1〜4 腰椎椎体切除，第 12 胸椎〜第 5 腰週で，日中は靴型装具，夜間は副子に変更した．

椎間後方固定，第 11〜12 胸椎間後方椎体間固定

術後 2 か月では，中等度の内反・内転変形が残存を施行された．術後は坐位が容易になり，呼吸困するが，尖足は矯正されていた．しかし，術後 6難も消失した．4 歳 5 か月で家庭環境が整い，退か月では，高度の内反・内転変形を認め，尖足も園した．

再発した（図 5）．椅子坐位では足先が内方を向い

6 歳 5 か月時に両足の手術目的で再入園した．ているが，術前とは異なり足底が接地して靴が履両側に高度の内反・内転・尖足を認め，椅子坐位けるようになった（図 6‑c）．割り坐や肘這いも維で足先は後方を向いており，足底接地ができず，持された（図 6‑a,b）．

靴もはけなかった（図 2，3）
．床上では割り坐で坐り，肘這いで移動していた（図 2）．変形はきわ
きわめて固く，徒手矯正はできなかった．一期的図 2．6 歳 5 か月
（術前）
a：肘這い
b：割り坐位
c：椅子坐位（足先は後方を向いていた）

日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 1, 2014考察

二分脊椎の内反足に対しては，座位が可能と二分脊椎を合併した 6 歳児の両先天性内反足に対する後方解離術：症例報告

図 3．6 歳 5 か月（術前） 高度の変形のため足先は後方を向いていた．

図 4．術中 X 線写真
a：右足アキレス腱切離後
b：右足後脛骨筋腱・長趾屈筋腱・長母趾屈筋腱切離後
c：右足距腿関節包解離後d：左足術後日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 1, 2014

二分脊椎を合併した 6 歳児の両先天性内反足に対する後方解離術：症例報告

図 5．術後 6 か月

高度の内反・内転変形が残存し，尖足も再発した．

図 6．術後 6 か月
a：肘這い
b：割り坐位
c：椅子坐位（足先は内方を向いているが足底が接地した）なったとき足底接地が得られない場合に軟部組織存すると褥瘡を起こしやすい．Maynard らは，解離術，腱移行術，Evans 手術，三関節固定術な三関節固定術を行った症例の 56％に褥瘡が発生

2）〜5）
8）

．先天性多発性関節拘縮症様したのに対し，それ以外の手術では褥瘡の発生率の極めて固い高度の変形に対しては距骨摘出術がが 26％で有意に少なかったと報告している6）．ま適応される1）8）．三関節固定術は年長児の高度のた，田中ら10）は，11 例 14 足に軟部組織解離を行内反・内転・凹足変形を矯正する有用な手術法でい，追加手術は 2 足と少なく，褥瘡の発生もなあるが，足部の柔軟性が失われるため，変形が残かったとしており，Neto ら7）も 21 足に距骨下関どが行われる

日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 1, 2014

二分脊椎を合併した 6 歳児の両先天性内反足に対する後方解離術：症例報告

節全周性解離術を行い，7 年の経過で追加手術を要したのは 23％であったと報告している．
本例の内反足は，きわめて固い高度の変形であり，底背屈中間位に矯正するには距骨摘出術が必要と考えられた．しかし，割り坐や肘這いには，底屈可動域が必要であるため，軟部組織解離術を行った．
初回手術として後方解離術を施行したところ，中等度の尖足と高度の内反・内転が残存した．しかし，割り坐や肘這いを維持することができ，椅子坐位では足底接地が可能となり，靴が履けるようになった．二分脊椎に伴う両下肢完全麻痺の本例においては，後方解離術のみで，短期的には治療目的を達成したと考え，二期以降の手術は中止した．
文献1）Dias LS, Stern LS: Talectomy in the treatmentof resistant talipes equinovarus deformity inmyelomeningocele and arthrogryposis. J Pediatr
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績．日小整会誌 20（2）：421‑425, 2011.

日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 1, 2014

Posterior Release for Congenital Clubfoot in a Six-Year-Old Boywith Spina Biﬁda：A Case Report
Yusuke Kubo, M. D., et al.
Shinkoen Handicapped Childrenʼs HospitalA male baby was diagnosed in utero with a deformity of the spine at eight months gestationalage, and was born by Caesarean section at 37 weeks gestational age. He was found at birth
myelomeningocele with spina biﬁda（Th7‑S）, severe lumbar kyphosis, congenital clubfoot, Chiari
type II malformation, and hydrocephalus. Closure of the dura occurred at birth and theventriculoperitoneal shunt was placed after three months. When he was two-years old, he visited
our hospital for the ﬁrst time. He had complete paralysis at the Th10 level. His current level offunction allowed for turning over and crawling on his elbows, but did not allow for sitting up.
When he was three years old, he underwent a spondylectomy（L1‑L4）, posterior spinal fusion（T12‑L5）, and posterior interbody fusion（T11‑12）at the other institution. After the operation, he
gained the ability to sit up. When he was six years old, his foot deformity was so severe that thetip of the foot turned posterior. The deformity was so rigid that we could not correct the deformity
manually. Although we considered resection of the talus, we performed a posterior release in orderto preserve plantar ﬂexion of the foot for W-sitting and crawling on the ﬂoor. After the posterior
release, the varus deformity remained and the tip of the foot turned medially, however he gained
the ability to put on shoes and maintained his ability of sitting and crawling. We considered that
we achieved the aim of the treatment.

日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 1, 2014