Latest techniques and technologies
in endoscopic spine surgery
内視鏡を用いたMIS-TLIFにおける手技上のコツとPitfall
岩井整形外科内科病院
高野裕一 稲波弘彦
Yuichi Takano M.D.
Iwai Medical Foundation
http://www.iwai.com
第4回大江戸SPINE手術手技セミナー2013

従来法に準じた内視鏡下P/TLIFまでの経緯
秋田赤十字病院（1996～2010年）
2000年 MED開始
2006年 Mini-open P/TLIF＋PSのWiltse手技

従来法の脊椎後方固定術は痛い！
• キズは20年前の20cmから８cmと短縮• キズが小さくても激しい術後創痛PSのため筋肉が解剖学的に整復されない
2011_06_02 enSpire ID system

脊椎固定術後の疼痛を軽減する工夫
mini-open PLIF＋PSのWiltse手技
PLIF手技は同様• キズは6～8cm• 同様の除圧• 同様の椎間固定

相違点• スクリューは筋間アプローチ
 筋肉が容易に整復！
 患者さんの術後の痛みが軽減！
種市 2008 吉本 2009
Takano PASMISS 2009 高野 JSSR 20102011_06_02 enSpire ID system

Wiltse approachのPS挿入方法

2011_06_02 enSpire ID system

mini-open P/TLIFと従来法の比較（１椎間）

260

箱ヒゲ図
群分け変数： 術式1椎間240

手術時間

220

Takano PASMISS 2009
高野 JSSR 2010

200180160
140120
100

1400

700

1200

600

1000

500

800

CK上昇

出血量

800

箱ヒゲ図
群分け変数： 術式1椎間

400
300

1000
TLIF

従来法

従来法

箱 ヒ ゲ図群分け変数： 術式1椎間＊400200

PLIF

TLIF

600

2000

PLIF-200

PLIF

TLIF

従来法

従来法に準じた内視鏡下P/TLIFまでの道のり
秋田赤十字病院（1996～2010年）
2000年 MED開始
2006年 Mini-open P/TLIF＋PSのWiltse手技
2008年～ 内視鏡下PLIF＋PPS （稲波 2010）2009年12月に岩井整形外科内科病院に手術見学

こんな病院があった柴又小岩

池袋

秋葉原
東京

品川

2010年に私が入職した頃の小岩「借金あり手術を承諾」
ドナーの男ら４人逮捕
内科医院「堀○クリニック」院長、
堀○利信容疑者（55）＝臓器移植法違反容疑
小岩が「ミニ歌舞伎町」化
警視庁、浄化作戦に乗り出す
仙台で仕事なく上京…
被災者に売春させた店を摘発
江戸川区南小岩のバー「３年Ａ組」

平成23年 脊椎手術患者 都道府県分布図
PLDD

12enSpire

18

MED

549

MECD

3PELD

38

MEL

196

MECL

105

脊椎側彎

4ME-PLIF/TLIF221

その他（脊椎）44

平成23年 脊椎内視鏡下手術
全国287施設 総手術数11154件（日整会脊椎内視鏡下手術インシデントワーキンググループ 長谷川徹 2012）

当院 1130件
全国の10.1％

ある一週間の手術予定表

月９

ＰＬＩＦ ＵＳＥ

火水ＭＥＤ ＰＬＩＦ
ＰＬＩＦ木金ＰＬＩＦ 関節鏡 ＭＥＤ

足矯正
骨切り

ＲＦ
ＭＥＤ
ＭＥＬ

ＭＥＬ

抜釘１２ＰＥＬＤ

ＭＥＤ ＭＥＤ ＰＥＬＤＭＥＤ
ＰＬＩＦＰＥＬＤ

ＰＬＩＦ
ＭＥＬ

ＭＥＤ

ＭＥＬ

ＭＥＤ

ＭＥＤ
１５ＭＥＤ

ＭＥＤ ＭＥＤ
ＭＥＤ

土従来法に準じた内視鏡下P/TLIFまでの道のり
秋田赤十字病院（1996～2010年）
2000年 MED開始
2006年 Mini-open P/TLIF＋PSのWiltse手技
2008年～ 内視鏡下PLIF＋PPS （稲波 2010）2009年12月に岩井整形外科内科病院に手術見学
岩井整形外科内科病院（2010年～）
2010年 内視鏡下TLIF（Box cage2個）＋PPS
2011年 内視鏡下TLIF（C-Shape cage）＋PPS

脊椎内視鏡治療の方向性
enSpire
PLDD
自費診療PELD上位腰椎ヘルニア

MED・MEL（16mm）
ほぼすべての腰椎ヘルニアと狭窄症

MED（12mm）
L4/5とL5/S1に限定

すべり症 変性側弯症椎間孔狭窄 再手術
内視鏡下脊椎固定術
ME-TLIF / PLIF

内視鏡下あるいは経皮的脊椎固定術
Khoo LT Neurosurgery 2002
3例 両側PLIF 平均手術時間 3.5時間 Sextant
経皮的ケージ挿入
Isaacs RE J Neurosurg Spine 2005
20例 片側TLIF 平均手術時間 5時間
内視鏡下除圧 → ケージ2個挿入後内視鏡でチェック
Scheufler KM Neurosurgery 2007
43例 片側TLIF
18㎜内視鏡下除圧 ＋ ケージ挿入は経皮的稲波弘彦 JSR 2010
完全内視鏡下PLIF ＋ 経皮的椎弓根スクリュー（PPS)

内視鏡下に片側より2個のケージを挿入するPLIF（稲波弘彦 JSR 2010)

椎間関節を可及的に温存

頭尾外側

現在は進入側の椎間関節全切除の内視鏡下TLIF（高野 JSR 2012）

腰椎経椎間孔椎体固定術(ME-TLIF)とPS固定
従来法
TLIF＋従来法PS

Mini-open
TLIF＋PS（Wiltse)

内視鏡下TLIF＋PPS

脊椎内視鏡下手技による自己完結型内視鏡下TLIFの適応と限界

内視鏡下TLIF導入の問題点

MEDからMEL
MELから内視鏡下TLIF導入への条件

脊椎内視鏡治療は孤独
MED・MEL 術者一人と看護師一人

MELにはjoy-stick操作が必要

広範な骨切除による局所骨採取が可能
椎間板廓清できたらケージ挿入も可能だろうMED/Lの手術時間の短縮
2か所ME-TLIF移行の問題点の解決• 術者の孤独→• MELへの適応拡大

なぜか慣れる or 助手と一緒→• MEDの手術時間短縮

joy-stick操作は必須→

30～40分程度になる↓
術者にもスタッフにも優しい内視鏡下TLIFが可能内視鏡下TLIFの片側進入両側除圧のコツ

L4L4L5L5下関節突起を外側まで展開

棘突起基部を骨切除
筒の内方化と対側除圧の負担軽減

内視鏡下TLIFの片側進入両側除圧のコツ
下関節突起を椎間から外側まで展開

椎弓の内側部分から棘突起基部を骨切除
筒を内側化できるため対側除圧の負担軽減

硬膜と黄色靭帯間に隙間がない場合は黄色靭帯を残して骨切除を施行

MELと比べて椎間関節温存のプレッシャーは軽減

筒とケージサイズ18㎜で挿入可能なケージとスペーサー•Telamon Peek 8mm 8°（11.4×10.0）•Telamon Peek 10mm 3°（12.2×10.0）•Telamon Titan 10mm 8°（11.5×10.0）•Telamon Titan 10mm 3°（10.5×10.0）•Milestone 10×30mm（10.0×12.0）•Milestone 11×25mm（11.0×10.5）•Prospace（10.0～9.0）（mm）
それ以上は20㎜あるいは22㎜で対応

内視鏡下での腰椎すべりの矯正

矯正棒（高野 JSR 2012）

内視鏡下での局所変性側弯の矯正（高野JSR 2012）

骨癒合の評価
腰椎機能写による判定

> 90％

術後6か月

症例 （高野 JSR 2012）

６８歳 女性両下肢（右優位）大腿後面、下腿外側、足背、足底にしびれ 痛みあり
徒手筋力テスト 正常
I.C. 5分

内視鏡下TLIF
C-Shape cage＋PPS

Box cageからMilestone peek cageへ移行
Box cageの対側移動が困難な症例
one size小さいものを選択傾向↓
前弯獲得が困難
十分なCompression forceをかけるdevise（－）↓
椎間前方に大きいMilestone peek cageを回旋設置

Milestoneを使用したME-TLIF• 2011年以降 C-Shape cageであるMilestoneを使用

対象と方法従来法TLIF 11例の臨床成績と比較検討

18mmのtubular
retractorで内視鏡下に両側除圧移植母床作成 局所
骨移植 ケージの挿入回旋設置

経皮的椎弓根スクリューシステム（PPS）
Sextant2方向透視とドレーピングの工夫

Entry pointとTrajectory
術前に透視下で椎弓根と椎間板の位置を確認

片側進入両側除圧とケージ挿入（右L4/5）
手術時間1時間05分 Milestone（11×25㎜） 出血量30ml

尾頭外側Milestone peek cageの挿入角度

Milestone peek cage挿入角度

頭尾外側

Milestone cage回旋・設置手技

Pakニードル刺入法

結果

JOA score

術式別・時期別の術後在院日数C-Shape cageのME-TLIF 103例

合併症

内視鏡下に硬膜縫合
感染したケージを抜去

1例
1例

PET-CTによる視覚評価による局在診断
内視鏡下P/TLIF約700例中7例 ≒ 感染率１％
ケージ抜去（5例）

ケージと左ロッド抜去（1例） ケージと両PSロッド抜去（1例）

TLIF感染症例 ケージ抜去と高速ジェット洗浄

硬膜縫合法• 6－0ナイロン使用• 単針はinside from the outsideで硬膜内からinside from theoutsideで針を刺入• 両針は両側をinside from the outsideで硬膜に通す• Knotは筒外で作成してball probeで送り込む硬膜縫合

1130例中32件 ≒ 3.1％

内視鏡下脊椎挿入物（PSとRod）除去術

症例１
68 歳 女
右 L4/5 椎間孔狭窄 L4 変性すべり症
Milestone peek cage ＋ Sextant
JOA score 術前 14 → 術後 27/29

症例2
79歳 男
Milestone peek cage ＋ Viper （Depuy)
手術時間 3時間 術中出血量 80ml 術後出血量 92ml

考察（ME-TLIFの手技）
筒を内外側、頭尾側に傾けるjoy-stick (wanding) 操作により従来法同様の手技が可能•••••

片側進入両側除圧
移植母床作成骨移植
2個のBoxケージ挿入(JESMISS 2011 JSR 2012)
C-Shape Cageの挿入・回旋設置（JPSTSS 東日本 2012）

考察（骨移植量評価）
ME-TLIFの骨移植量断面積≒55％≒ C-Shape Cageの約3倍≒ Box cageの約4倍 （高野 JPSTSS 2012）
断面積 (mm2)割合(%)

上位椎体断面1389100

骨移植断面76055

C-Shape Cage (9*30)

240

17

Box cage (9*9*22)

198

14

従来法TLIFの移植骨占拠率≒76.3％
メッシュケージ使用 （三浦 臨整外 2007）

ME-TLIFの被曝
照射時間
MED・MEL
0.1～0.2分(術前セッティングを含む）
TLIF・PLIF
1～6分（PPS操作＋Cage挿入回旋設置のLive映像）→ 鉛手袋使用＋直接照射を避けるデバイスの開発（齋藤 2010）

MILESTONE

3椎間2椎間1椎間181min
141min84min

まとめ ME-TLIFの問題点と工夫
18㎜の筒で除圧からケージ挿入まで施行•MED/MELは16㎜•大きいケージは20㎜
joy-stick操作の重要性•移植母床作成・骨移植・ケージ挿入回旋設置•筒を通して従来法TLIFと同様な手技が可能

まとめ ME-TLIFの問題点と工夫• 開創と閉創の時間が短縮し手術時間が半分• 術後在院日数もMIS• 皮膚切開が数か所必要だが創の治癒が早い• 器械の開発により３椎間以上の固定が可能• 従来法と同等なコンプレッションフォースをかけられるPPSシステムが是非とも必要• 合併症の軽減策がさらに必要• PPSのPAKニードル刺入時やケージ挿入・回旋時の被曝の軽減策が必要

Thank you for your attention!!

小岩菖蒲園