指定居宅介護支援事業所重要事項説明書

医療法人社団豊仁会

豊仁会居宅介護支援事業所

指定居宅介護支援事業所重要事項説明書

１，居宅介護支援事業所の概要
豊仁会居宅介護支援事業所
事 業 所 名所 在 地
八戸市石堂１丁目 14-11
電 話 番 号
０１７８－２０－２２７７
事 業 所 番 号
０２７０３０００９８
サービス提供する地域
旧八戸市＊上記の地域以外の方でもご希望の方はご相談ください。
職員体制
管理者・介護支援専門員

常勤兼務

１名

事業所管理、居宅サービス計画作成

介護支援専門員

常勤5名

居宅サービス計画作成

常勤

6名

合計

営業時間
平日 (月～土)

午前８:３０～午後５:３０(時間外は担当者に電話が転送されます)

休 業 日
その他休日

日曜日、祝祭日
年末年始

２，居宅介護支援の申込からサービス提供までの流れとおもな内容
・介護支援専門員はご自宅に訪問し，ご契約者様およびご家族に面接し、支援する上で解決しなければならない課題の把握,分析を行い，その課題に基づき居宅サービス計画を作成します。
・指定居宅サービス事業所の選定は、ご契約者様・家族の希望を尊重し公正中立に行い、ケアプランに位置付ける居宅サービス事業所について、複数の事業所の紹介を求めることが可能であることや、当該事業所をケアプランに位置付けた理由を求めることが可能であることを説明致します。
・事業所は、前６月間に当該指定居宅介護支援事業所において作成された居宅サービス計画の総数のうちに訪問介護、通所介護、福祉用具貸与及び地域密着型通所介護（以下「訪問介護等」という。）がそれぞれ位置付けられた居宅サービス計画の数が占める割合、前６月間に当該指定居宅介護支援事業所において作成された居宅サービス計画に位置付けられた訪問介護等ごとの回数のうちに、同一の指定居宅サービス事業者又は指定地域密着型サービス事業者によって提供されたものが占める割合等を説明します。『別紙 1』

・ご契約者様が介護保険施設等への入所を希望される場合は，施設の紹介，その他便宜を提供します。
３，利用料金（1）利用料・当事業所 が提供するサービスについて、通常の場合、介護保険制度から全額給付されるので、ご契約者の利用料負担はありません。
・但しご契約者様の介護保険料滞納等により、事業所が介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領することができない場合は、厚生労働大臣により定められた金額を戴きます。
（２）事業所の加算については『別紙 2』の通りです。
４，当事業所における居宅介護支援①居宅サービス計画の作成
ご契約者様のご自宅を訪問し心身の状況、置かれている環境等を把握したう
えで、福祉サービス（指定居宅サービス等）その他必要な保健医療サービスが、総合かつ効率的に提供されるように配慮し居宅サービス計画を作成します。
＜居宅サービス計画の作成の流れ＞① 事 業 所 は 、介 護 支 援 専 門 員 に 居 宅 サ ー ビ ス 計 画 の 作 成 に 関 す る 業 務を担当させます。

② 居 宅 サ ー ビ ス 計 画 の 作 成 の 開 始 に あ た っ て 、当 該 地 域 に お け る 指 定
居 宅 サ ー ビ ス 事 業 者 等 に 関 す る サ ー ビ ス の 内 容 、利 用 料 等 の 情 報 を
適 正 に 契 約 者 様 又 は そ の 家 族 に 対 し 提 供 し て 、契 約 者 様 に サ ー ビ スの選択を求めます。

③ 介 護 支 援 専 門 員 は 、契 約 者 様 及 び そ の 家 族 の 置 か れ た 状 況 等 を 考 慮し て 、契 約 者 様 に 提 供 さ れ る サ ー ビ ス の 目 標 、そ の 達 成 時 期 、サ ービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。

④介護支援専門員は、前項で作成した居宅サービス計画の原案に盛り込んだ指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料等について契約者様及びその家族等に対して説明し、契約者様の同意を得た上で決定するものとします。

②居宅介護支援の業務範囲外の内容について救急車の同乗、金銭管理、入退院手続き、買い物、病院等への送迎、直接の身体介護等は業務範囲外となりますので専門職等をご紹介いたします５，サービス利用に関する留意事項
事 項
介護支援専門員の変更
アセスメント（課題分析）の方法

有無〇○

介護支援専門員の研修〇

備考

変更を希望される方はお申し出ください
居宅サービス計画ガイドライン
外部研修年 2 回程度。
内部事例検討会年５回程度。

６，サービス内容に関する苦情(契約書第 17 条)①当事業所のお客様相談・苦情担当窓口
担当者
介護支援専門員
林野 潤
電 話
０１７８－２０－２２７７ＦＡＸ
０１７８－２０－２３３２
対応日時
常時受け付け②苦情処理の流れ
苦 情 受 付
内容確認し処理簿へ記録
苦情の確信を把握・対処方針決定
サービス担当者会議開催

内部苦情処理委員会開催

苦情申し立て者へ結果を伝える
不満 、紛糾の可能性
※再検討

納得・解決
※類似の苦情発生防止に努める※地域包括支援センター、高齢者支援センター、介護保険課へ相談③その他
当事業所以外に、お住いの市町村および青森県国民健康保険団体連合の苦情相談窓口に苦情を訴える事ができます。
・八戸市介護保険課
０１７８－４３－９２９２ (直通)・青森県国民健康保険団体連合会 ０１７‐７２３－１３０１ （苦情相談窓口）
７，緊急時等における対応方法
・介護支援専門員は，居宅介護支援を実施中に，ご契約者様の病状に急変，その他緊急事態が生じたときは，速やかに主治医に連絡する等の措置を講
じ家族に連絡いたします。

８，個人情報保護について
・事業所 は居宅介護支援を提供する上で知り得たご契約者様及びその家族等に関する事項を正答な理由なく第三者に漏えいしません。この守秘義務は、本契約の終了した後も継続します。但しご契約者様及びその家族の同意のもと、居宅サービス計画に記載されているサービス事業所間、主治医または必要医療機関、サービス担当者会議上では、必要最小限の範囲でご契約者様又はその家族の個人情報を用いることができるものとします。また方法については FAX、メール
その他 ICT 機器を活用した、電磁的方法で行う事が出来るものとします。
・個人情報の提供に当たっては関係者以外の者に漏えいしないよう、細心の注意を払い経過を記録致します。
9， サ ー ビ ス 提 供 の 記 録 な ど に つ い て・ご 契 約 者 様に 提 供 し た 居 宅 介 護 支 援 に つ い て 記 録 を 作 成 し 、そ の 完 結 の日 か ら 5 年 間 保 管 致 し ま す 。ま た 当 事 業 所 が 保 有 す る 居 宅 介 護 支 援 の 経
過 に つ い て は 指 定 の 書 式 に 基 づ き 開 示 請 求 す る 事 が 出 来 ま す 。但 し 第 三者から得た情報に関しては開示する居宅介護支援の範囲に含まないものとします。
・他 の 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 の 利 用 を 希 望 す る 場 合 、ご 契 約 者 様及 び そ の 家族 か ら 申 し 出 が あ っ た 場 合 に は 、直 近 の 居 宅 サ ー ビ ス 計 画 書 、実 施 状 況に関する書類を交付します。
１０，損害賠償について（契約書第 12 条参照）
・事業所の責任によりご契約者様に生じた損害については、事業所は速やかにその損害を賠償いたします。個人情報保護に違反した場合も同様とします。
ただし、その損害の発生について、ご契約者様に故意又は過失が認められる場合には、ご契約者様の置かれた心身の状況をしん酌して相当と認められる時に限り、事業所の損害賠償額を減じる場合があります。なお、当事業所は、損害賠償保険会社と契約を結んでおります。
・事故の状況、処置について記録するとともに、原因を解明し再発生を防ぐために対策を講じます。
１１，サービス利用をやめる場合（契約の終了について）・契約の有効期間は、契約締結の日からご契約者様の要介護認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の 30 日前までにご契約者様から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に同じ条件で更新され、以後も同様となります。（契約書第 2 条参照）
・契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。（契約書第 13 条参照）

・ 介 護 保 険 給 付 で サ ー ビ ス を 受 け て い た ご 契 約 者 様 が 自 立 、事 業 対 象 者 、要支援と判定された場合・ ご 契 約 者 様が 介 護 保 険 施 設 に 入 所 し た 場 合・ 長 期 入 院 (半 年 以 上 )と な り 主 治 医 よ り 在 宅 復 帰 が 難 し い と い う 判 断 があった場合
・当事業所が介護保険指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合・ ご 契 約 者 様が 亡 く な ら れ た 場 合・ ご 契 約 者 様か ら 解 約 又 は 契 約 解 除 の 申 し 出 が あ っ た 場 合（ 詳 細 は 以 下 を ご 参 照 下 さ い 。）

⑴ご契約者様からの解約・契約解除の申し出（契約書第 14 条、第 15 条参照）
契約の有効期間であっても、ご契約者様から利用契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の 14 日前までに解約届出書をご提出ください。ただし、以下の場合には即時に契約を解約・解除することができます。
① 介護支援専門員が 作 成 し た 居 宅 サ ー ビ ス 計 画 に 同 意 で き な い 場 合② 事業所もしくは介護支援専門員が正当な理由なく本契約に定める居宅介護支援を実施しない場合③ 事 業 所 も し く は 介護支援専門員が個人情報保護に 違 反 し た 場 合④ 事 業 所 も し く は 介護支援専門員が 故 意 又 は 過 失 に よ り ご 契 約 者 の 身 体 ・財 物・信 用 等 を 傷 つ け 、又 は 著 し い 不 信 行 為 、そ の 他 本 契 約 を 継 続 し が た
い重大な事情が認められる場合⑵事業所 からの契約解除の申し出（契約書第 16 条参照）
ご契約者様及びその家族が、当事業所の介護支援専門員に対して本契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合は文書で通知する事により、即座にサービスを終了させていただく場合がございます。
また当事業所の人員不足等やむをえない事情によりサービス提供を終了させていただく場合がございますが、その場合には終了１ヵ月前までに文書で通知すると共に他の居宅介護支援事業所をご紹介致します。
１２、虐待防止に関する事項
・虐待防止の為の対策を検討する委員会を定期的に開催し従業者に周知徹底を図ります。
・サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかにこれを市町村に通報する義務があります。

１３、業務継続計画(災害・感染症)の策定等
・従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施し、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更をしています。
１４、衛生管理等
・事業所における感染症の予防及びまん延防止のため、対策を検討する委員会をおおむね６月に１回以上開催するとともに、その結果について、介護支援専門員に周知徹底を図り、介護支援専門員に対し、感染症の予防及びまん延防止のため、研修及び訓練を定期的に実施しています。
１５、身体拘束の禁止
・利用者又は他の利用者等の生命、身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等を行ってはならない事になっており、身体的拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身状況並びに緊急やむを得ない理由を記録致します。
１６，契約外条項(契約書第 22 条)
本書面に定めない事項に関しては、介護保険法およびその他の関連法に定める範囲内において、ご契約者様と事業所 の協議により定めることとします。
以上

別紙 1
居宅介護支援サービス利用割合等※判定期間（令和 5 年度）☐ 前期（３月１日から８月末日）☑ 後期（９月１日から２月末日）①前 6 ヶ月間に作成したケアプランにおける、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与事業所の各サービス利用割合
訪問介護
通所介護
地域密着型通所介護
福祉用具貸与

3632
955%
%%%

②前 6 か月間に作成したケアプランにおける、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービスごとの、同一事業者によって提供されたものの割合

訪問介護
通所介護

城北ヘルパーステーション

ポストタクシー株)ニチイ学館

36%

11 %

10%

デイサービスささえ愛
10%

ケアステーション淨信館

社会福祉法人
15%

寿栄会

9%

地域密着型

デイサービスふきのとう

デイサービス八戸中央

デイサービス下長

通所介護

19 %

17%

15%

福祉用具貸与

サンメディカル

アメニティライフ

シルバーレンタル

36%

29%

9%

別紙２
種類

算定要件(金額は厚生労働大臣が定めた金額)
1、次に掲げる基準のいずれにも適合すること。
(1)専ら指定居宅介護支援の提供に当たる常勤の主任介護支援専門員を 2 名以上配置していること。
(2)専ら指定居宅介護支援の提供に当たる常勤の介護支援専門員を 3 名以上配置していること。
(3)利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る伝達等を目的とした会議を定期的に開催すること。
(4)24 時間連絡体制を確保し、かつ、必要に応じて利用者等の相談に対応する体制を確保していること。
(5)算定日が属する月の利用者の総数のうち、要介護状態区分が要介護 3、要介護 4 又は要介護 5 である者の占める割合が 100 分の 40 以上であること。
(6)介護支援専門員に対し、計画的に研修を実施していること。
(7)地域包括支援センターから支援が困難な事例を紹介された場合においてイ

特定事業所加算(Ⅰ)

も、当該支援が困難な事例に係る者に指定居宅介護支援を提供していること。
(8)家 族 に 対 する 介 護 等 を日 常 的 に 行 って いる 児 童 や、 障 害 者 、 生 活 困 窮者 、 難 病 患 者 等 、 高 齢 者 以 外 の 対 象 者 への 支 援 に関 する 知 識 等 に 関 する事 例 検 討 会 、 研 修 等 に 参 加 し ていること(9 )居 宅 介 護 支 援 費 に 係 る特 定 事 業 所 集 中 減 算 の適 用 を 受 けて いないこ と(10)事業所において指定居宅介護支援の提供を受ける利用者数が当該事業所の介護支援専門員 1 人当たり 45 名未満(居宅介護支援(Ⅱ)を算定している場合は 50 名未満)であること。
(11)介護支援専門員実務研修における科目「ケアマネジメントの基礎技術に関する実習」等に協力又は協力体制を確保していること。
(12）他法人が運営する居宅介護支援事業者と共同の事例検討会・研究会等の実施していること。
(13)必要に応じて、多様な主体等が提供する生活支援サービス(インフォーマ
ルサービス含む)が包括的に提供されるような居宅サービス計画を作成していること(2)(3)(4)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)の基準に適合すること。

ロ

特定事業所加算(Ⅱ)(1)専ら指定居宅介護支援の提供に当たる常勤の主任介護支援専門員を１名以上配置していること。
※当事業所はこちらを算定しています

ハ

特定事業所加算(Ⅲ)(3)(4)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)の基準に適合すること。
(1)専ら指定居宅介護支援の提供に当たる常勤の主任介護支援専門員を１名以上配置していること。

ニ

特定事業所加算(A)(2)(3)(4)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)の基準に適合すること。
(1)専ら指定居宅介護支援の提供に当たる常勤の主任介護支援専門員を１名以上配置していること。

特定事業所医療連携加算(1)前々年度の３月から前年度の２月までの間において退院・退所加算の算定に係る病院等との連携の回数の合計が３５回以上(2)前 々年 度 の３ 月 から 前年 度 の２ 月 まで の 間に おい て ター ミ ナル ケ アマ ネ ジ
メント加算を 15 回以上算定(3)特定事業所加算Ⅰ～Ⅲを算定していること

種類

算定要件(金額は厚生労働大臣が定めた金額)①新規に居宅サービス計画を作成する場合

初回加算②要支援者が要介護認定を受けた場合に居宅サービス計画を作成する場合③要介護状態区分が２区分以上変更された場合に居宅サービス計画を作成する
場合

入院時情報

Ⅰ：利用者が入院した日のうちに必要な情報提供している事

連携加算

Ⅱ：利用者が入院した日の翌日、翌々日以内に必要な情報提供している事
Ⅰ(イ):医療機関、介護保険施設等の職員から利用者に関する情報提供をカンファレンス以外の方法により 1 回受けている事
Ⅰ(ロ):医療機関、介護保険施設等の職員から利用者に関する情報提供をカンフ
ァレンスにより 1 回受けている事

退院、退所
加算

Ⅱ(イ):医療機関、介護保険施設等の職員から利用者に関する情報提供をカンファレンス以外の方法により 2 回受けている事
Ⅱ(ロ):医療機関、介護保険施設等の職員から利用者に関する情報提供を 2 回受けており 1 回以上はカンファレンスによる事
Ⅲ: 医療機関、介護保険施設等の職員から利用者に関する情報提供を 3 回以上受けておりうち 1 回以上はカンファレンスによる事
・24 時間連絡が取れる体制を確保し、かつ必要に応じ指定居宅介護支援を行うことができる体制を整備。

ターミナル
ケア加算

・利用者またはその家族の同意を得た上で、死亡日および死亡日前 14 日以内に 2日以上在宅を訪問し、主治医などの助言を得つつ、利用者の状態やサービス変更の必要性などを把握、利用者への支援を実施。
・訪問により把握した利用者の心身の状況などの情報を記録し、主治医、ケアプランに位置付けた居宅サービス事業者などへ提供する。

通院時
情報連携加算緊急時等居宅カンファレンス加算
中山間地域等
提供加算

利用者が医師の診察を受ける際に同席し、医師等に利用者の心身の状況や生活環境等の必要な情報提供を行い、医師等から利用者に関する必要な情報提供受けた上で、居宅サービス計画に記録した場合
病院や診療所の求めにより病院または診療所の医師か看護師等とご利用者宅を訪問しカンファレンスを行い居宅サービス等の利用調整を行った場合
中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算別紙 3

利用者・ご家族の方へ
担当ケアマネジャ-から「5 つのお願い」

利用者の方に、切れ目のないケアサービスを提供し、安心した療養生活を送って頂くために、担当ケアマネジャーから、以下の点についてお願い致します。

● もしも、利用者さまが入院された場合は…
①病院へは「保険証／お薬手帳／介護保険証」を持参してください② 急な入院の場合、出来るだけ早く、担当ケアマネジャーに連絡をください また、あらかじめ入院の予定が決まっている場合は、事前にお知らせください③ 病院へは「担当ケアマネジャー」がいることをお知らせください（担当ケアマネジャーの「氏名」や「連絡先」など）● 病院から何か説明があった場合は…
④ 利用者さまが退院後、すみやかに自宅での療養生活を始められるよう準備を進めるために、「今、どんな状況か」を早めに知りたいので、病院からの説明内容は 担当ケアマネジャーにも教えてください。 （特に、「病状」や「退院の目処」）● 家に帰る準備をするために、病院にお願いして欲しいこと⑤ 退院の目処がみえてきたら、担当ケアマネジャーを病院へ呼んでくださるように、ご家族からも病院にお願いしてください令和年月日

居宅介護支援の提供開始にあたり契約者、家族(代理人)に対し本書面に基づいて、重要事項(別紙)及び契約者、家族(代理人)様の個人情報利用について説明いたしました。
豊仁会居宅介護支援事業所
所在地
説明者

八戸市石堂 1 丁目 14-11
介護支援専門員

氏名
私は本書面により事業所からの居宅介護支援についての重要事項(別紙)と個人情報利用(家族、代理人含む)について説明を受け同意し、重要事項説明書を受領しました。

契約者

住所氏

名

電話番号

代筆者(家族等代理人)
住所氏

名

電話番号
本人との続柄代筆理由●家族様個人情報同意欄
私は契約者と家族の個人情報利用について同意します。
家族等代理人
住所氏

名

本人との続柄