○2 週間以内に提出する。
記載例
年月日

登録番号を記載

関東財務局長 殿
登 録 番 号 関東財務局長(金商)第所
在地
商号又は名称代表者の役職氏名

号

商号等は新商号を記載

商号、名称又は氏名の変更届出書
商号（名称又は氏名）を下記のとおり変更しましたので、金融商品取引法第３１条第１項に基づき、届出いたします。
記

変

更の内

（新商号、旧商号等）

容 新商号：○○株式会社
旧商号：××株式会社

変

更年

月日

年

変

更の理

由

△△△△のため

月日

添付書類
１． 個人であるときは、住民票の抄本（当該変更に係る事項を記載したもの）又はこれに代わる書面
２． 変更後の登録申請書
担当者等を記載

連絡担当者 所属
役職氏名
電話番号

注意事項
変更後の登録申請書(第 2 面から第 11 面)の右肩の商号を新商号にし、提出すること。
変更後の登録申請書(第 2 面から第 11 面)の右肩の日付は、変更年月日と同一日とすること。

（第２面）
＊

登

＊

金録
融番

商

品

取号
引法

財務（支）局長（金商）第号（ 年 月日）
認 可 の 有 無

認 可 年 月 日

法個

第 30 条 第 １ 項 の 認 可１

法人（ふ２商・人りが又はりが号（ふ個の別人人
新商号を記載な）
名

称○○○○株式会社

な）

３

氏

名

４

法人であるときは、資本金の額又は出資の総額（第一種金融商品取引業を行おうとする外国法人にあっては、資本別添１のとおり金の額又は出資の総額及び持込資本金の額）５

法人であるときは、役員（外国法人にあっては、国内における代表者を含別添２のとおりむ。）の氏名又は名称
６

金融商品取引業に関し、法令等を遵守させるための指導に関する業務を統括する使用人（第６条第１項に規定す別添３のとおりる者を含む。）の氏名
７

投資助言業務又は投資運用業に関し、助言又は運用を行う部門を統括する使用人（第６条第２項に規定する者を別添４のとおり含む。）の氏名
８業

務の種

別

別添５のとおり９

電子募集取扱業務を行う場合にあっ （電子募集取扱業務を行う旨）ては、その旨（有価証券の種類）

10

第一種金融商品取引業のうち第一種 （第一種金融商品取引業のうち第一種少額電子募少額電子募集取扱業務のみを行う場 集取扱業務のみを行う旨）
合にあっては、その旨（有価証券の種類）
11

第二種金融商品取引業のうち第二種 （第二種金融商品取引業のうち第二種少額電子募少額電子募集取扱業務のみを行う場 集取扱業務のみを行う旨）
合にあっては、その旨（有価証券の種類）

12

第70条の２第３項に規定する電子申 （第70条の２第３項に規定する電子申込型電子募込型電子募集取扱業務を行う場合に 集取扱業務を行う旨）
あっては、その旨

13

第一種金融商品取引業、第二種金融商 （第一種金融商品取引業、第二種金融商品取引業又品取引業又は投資運用業として高速 は投資運用業として高速取引行為を行う旨）
取引行為を行う場合（14の場合を除く。）にあっては、その旨

14

第一種金融商品取引業及び投資運用 （第一種金融商品取引業及び投資運用業を行わな業を行わない場合において、第二種金 い場合において、第二種金融商品取引業として高速融商品取引業として高速取引行為を 取引行為を行う旨）行うときにあっては、その旨

1513又は14の場合のほか、高速取引行為 （13又は14の場合のほか、高速取引行為を行う旨）を行う場合にあっては、その旨16有価証券とみなされる権利（第６条の （有価証券とみなされる権利についての法第２条３に定めるものに限る。以下同じ。） 第８項第１号から第10号までに掲げる行為を業とについての法第２条第８項第１号か して行う旨）
ら第10号までに掲げる行為を業として行う場合にあっては、その旨17有価証券とみなされる権利又は当該 （有価証券とみなされる権利又は当該権利若しく
権利若しくは金融指標（当該権利の価 は金融指標（当該権利の価格及び利率等並びにこ格及び利率等並びにこれらに基づい れらに基づいて算出した数値に限る。）に係るデて算出した数値に限る。）に係るデリ リバティブ取引についての法第２条第８項第１号
バティブ取引についての法第２条第 から第５号までに掲げる行為を業として行う旨）
８項第１号から第５号までに掲げる行為を業として行う場合にあっては、その旨

18有価証券とみなされる権利又は当該 （有価証券とみなされる権利又は当該権利若しく
権利若しくは金融指標（当該権利の価 は金融指標（当該権利の価格及び利率等並びにこ格及び利率等並びにこれらに基づい れらに基づいて算出した数値に限る。）に係るデて算出した数値に限る。）に係るデリ リバティブ取引についての法第２条第８項第12
バティブ取引についての法第２条第 号、第14号又は第15号に掲げる行為を業として行８項第12号、第14号又は第15号に掲げ う旨）る行為を業として行う場合にあっては、その旨

19

暗号等資産又は金融指標（暗号等資産 （暗号等資産又は金融指標（暗号等資産の価格及の価格及び利率等並びにこれらに基 び利率等並びにこれらに基づいて算出した数値にづいて算出した数値に限る。）に係る 限る。）に係るデリバティブ取引についての法第デリバティブ取引についての法第２ ２条第８項第１号から第５号までに掲げる行為を条第８項第１号から第５号までに掲 業として行う旨）
げる行為を業として行う場合にあっては、その旨

20

暗号等資産又は金融指標（暗号等資産 （暗号等資産又は金融指標（暗号等資産の価格及の価格及び利率等並びにこれらに基 び利率等並びにこれらに基づいて算出した数値にづいて算出した数値に限る。）に係る 限る。）に係るデリバティブ取引についての法第デリバティブ取引についての法第２ ２条第８項第12号、第14号又は第15号に掲げる行
条第８項第12号、第14号又は第15号に 為を業として行う旨）
掲げる行為を業として行う場合にあっては、その旨

21

本店その他の営業所又は事務所（外国法人にあっては、本店及び国内における主たる営業所又は事務所その他の別添６のとおり営業所又は事務所）の名称及び所在地
22

他に行っている事業の種類

別添７のとおり23

手続実施基本契約を締結する指定紛 （手続実施基本契約を締結する指定紛争解決機関
争解決機関の商号又は名称並びに加 の商号又は名称）
入する金融商品取引業協会及び対象事業者となる認定投資者保護団体の （加入する金融商品取引業協会の名称）
名称（対象事業者となる認定投資者保護団体の名称）

24

会員等となる金融商品取引所の名称
又は商号

25

第７条第３号イ、第３号の２、第３号の３イ、第４号から第９号まで及び第別添８のとおり11号に掲げる事項
26

第一種金融商品取引業を行う場合（電子記録移転権利若しくは令第１条の12第２号に規定する権利に係るもののみを行う場合又は第一種少額電子募集取扱業務のみを行う場合であって、投資者保護基金にその会員として加入しない場合を除く。）には、加入する投資者保護基金（法第79条の49第４項の規定による定款の定めがあるものを除く。）の名称

27

商品デリバティブ取引関連業務を行う場合には、加入する投資者保護基金（法第79条の49第２項の規定による定款の定めがあるものを除く。）の名
称

28

金融商品取引業として高速取引行為 （国内における代理人の氏名、商号又は名称）を行う場合において、外国に住所を有する個人であるときは、国内における代理人の氏名、商号又は名称（注意事項）
１ 「＊登録番号」欄及び「＊金融商品取引法第30条第１項の認可」欄には、記載しないこと。
２ 「１ 法人・個人の別」欄は、該当するものに○印を付けること。
３ 「２ 商号又は名称」欄及び「３ 氏名」欄
⑴ 法人は商号又は名称を「２ 商号又は名称」欄に記載し、個人は氏名を「３ 氏名」欄に記載すること。
⑵ 個人は「２ 商号又は名称」欄に、商号登記をしている場合はその商号を、商号登記をしていない場合は屋号等の名称を記載することができる。
⑶ 外国人においては、住民票等に記載された通称がある場合は、（ ）書きで併せて記載することができる（「28 金融商品取引業として高速取引行為を行う場合において、外国に住所を有する個人であるときは、国内における代理人の氏名、商号又は名称」において同じ。）。
⑷ 氏を改めた者においては、旧氏及び名を（ ）書きで併せて記載することができる。（「28金融商品取引業として高速取引行為を行う場合において、外国に住所を有する個人であるときは、国内における代理人の氏名、商号又は名称」において同じ。）
４ 「９ 電子募集取扱業務を行う場合にあっては、その旨」、「10 第一種金融商品取引業のうち第一種少額電子募集取扱業務のみを行う場合にあっては、その旨」及び「11 第二種金融商品取引業のうち第二種少額電子募集取扱業務のみを行う場合にあっては、その旨」の「（有価証券の種類）」の欄には、取り扱う有価証券の種類（法第２条第１項各号及び同条第２項の規定により有価証券とみなされる同項各号に掲げる権利の種類ごとに区分されたものをいう。）を記載すること。

（第３面）（別添１：資本金の額又は出資の総額及び持込資本金の額）

新商号を記載商号、名称又は氏名 ○○○○株式会社

資本金の額又は出資の総額

年 月 日

年月日 現在変更年月日と同一日とする

持込資本金の額

年 月 日

年月日 現在（注意事項）
外貨建ての場合は、当該金額を本邦通貨に換算した金額及びその換算に用いた標準を付記すること。

（第４面）（別添２：役員（外国法人にあっては、国内における代表者を含む。）の氏名又は名称） 新商号を記載
商号、名称又は氏名 ○○○○株式会社（ ○年○○月○○日現在）（ふ り が な）
氏名又は名称役

職

名

変更年月日と同一日とする（注意事項）
氏を改めた者においては、旧氏及び名を「氏名又は名称」欄に（ ）書きで併せて記載することができる。

（第５面）（別添３：金融商品取引業に関し、法令等を遵守させるための指導に関する業務を統括する使用人の氏名）

新商号を記載商号、名称又は氏名（（ふ氏りがな）
名役○○○○株式会社○年○○月○○日現在）
職

名

変更年月日と同一日とする（注意事項）
氏を改めた者においては、旧氏及び名を「氏名又は名称」欄に（することができる。

）書きで併せて記載

（第６面）（別添４：投資助言業務又は投資運用業に関し、助言又は運用を行う部門を統括する使用人の新商号を記載

氏名）
商号、名称又は氏名（（ふ氏りがな）
名

役○○○○株式会社○年○○月○○日現在）
職

名

変更年月日と同一日とする（注意事項）
氏を改めた者においては、旧氏及び名を「氏名」欄に（ができる。

）書きで併せて記載すること

（第７面）（別添５：業務の種別）

新商号を記載商号、名称又は氏名（○○○○株式会社○年○○月○○日現在）

業務の種別
１

法第28条第１項第１号に掲げる行為に係る業務（

２

法第28条第１項第１号の２に掲げる行為に係る業務（３

法第28条第１項第２号に掲げる行為に係る業務（４

法第28条第１項第３号イに掲げる行為に係る業務（年月日）５

法第28条第１項第３号ロに掲げる行為に係る業務（年月日）６

法第28条第１項第３号ハに掲げる行為に係る業務（年月日）７

法第28条第１項第４号に掲げる行為に係る業務（

８有価証券等管理業務（

９第二種金融商品取引業（

10

投資助言・代理業（

年
年月

年
年年月日）

年月月日）

月変更年月日と同一日とする日）日）日）

年月月日）

日）

11 投資運用業（年 月 日）
（注意事項）
１ 行おうとする業務の番号を○で囲むこと。
２ それぞれの業務について、登録年月日又は変更登録年月日を記載すること。
３ 「11 投資運用業」について、適格投資家向け投資運用業を行う場合には、「11資運用業（適格投資家向け投資運用業）」と記載すること。

投（第８面）（別添６：本店その他の営業所又は事務所（外国法人にあっては、本店及び国内における主たる新商号を記載営業所又は事務所その他の営業所又は事務所）の名称及び所在地）
商号、名称又は氏名（名称

所

在○○○○株式会社○年○○月○○日現在）
地

変更年月日と同一日とする（注意事項）
１

本店等を最初に（外国法人にあっては、本店を最初に、本店等をその次に）記載する
こと。

２

その他の営業所又は事務所のうち、無人の営業所又は事務所については、別添６－２に記載すること。

（第９面）（別添６－２：その他の営業所又は事務所のうち、無人の営業所又は事務所の状況） 新商号を記載
商号、名称又は氏名（○○○○株式会社○年○○月○○日現在）

無人の営業所又は事務所を統括する本店その他の営業所又は事
財務局等名 務所
名

無人の営業所又は事務称

所

在地

所数
変更年月日と同一日とする

計店（注意事項）
営業所又は事務所数は、無人の営業所又は事務所の所在地を管轄する財務局等(財務局又は福岡財務支局をいう。)ごとに記載すること。（第10面）（別添７：他に行っている事業の種類）

新商号を記載商号、名称又は氏名（○○○○株式会社○年○○月○○日現在）

他に行っている事業の種類

変更年月日と同一日とする

（第11面）（別添８：第７条第３号イ、第３号の２、第３号の３イ、第４号から第９号まで及び第11号に掲げる新商号を記載
事項）
商号、名称又は氏名 ○○○○株式会社（ ○年○○月○○日現在）
第７条第３号イ、第３号の２、第３号の３イ、第４号から第９号まで及び第11号に掲げる事項
１ 有価証券関連業を行う旨

変更年月日と同一日とする⑴ 第一種金融商品取引業のうち電子記録移転権利又は令第１条の12第２号に規定する権利に係るもののみを行う旨
２ 電子取引基盤運営業務を行う旨
３ 商品関連業務を行う旨
４ 商品投資関連業務を行う旨⑴ 行う商品投資関連業務が令第37条第１項第２号ロに掲げる物品又は農林水産関係商品等のみに係るものである旨⑵ 行う商品投資関連業務が令第37条第１項第２号ハからホまでに掲げる物品又は経済産業関係商品等のみに係るものである旨⑶ 競走用馬投資関連業務を行う旨
５ 法第194条の６第２項各号に掲げる行為を業として行う旨
６ 不動産信託受益権等売買等業務を行う旨
７ 不動産関連特定投資運用業を行う旨
８ 特定引受行為を行う旨
９ 特定有価証券等管理行為を行う旨
10 第二種金融商品取引業に係る業務のうち、令第１条の12第２号に掲げる行為に係る業務を行う旨（注意事項）
該当する番号を○で囲むこと。