遷延一過性徐脈に対し速やかに錯子分娩を実施したにもかかわらず救命できなかった重度新生児仮死の 1症例
樹男之直幸昌本橋浅
松高湯中 島 一 恵2)
山 下 恵 一 1)
伊古田 勇人 5)

五 味 陽 亮 1)
宇都 宮朋 宏 3)

鈴 木 永 純 1)
吉 津 幸 弘3)

松 本智恵子1)
平 津 邦 夫 3)

盤 ・前置血管なし ，瞬帯付着音s
位は確認せず。40週

はじめに55cm，体重 57kg
(妊時の妊婦健診所見は，身長 1

周産期医療従事者にとっては，脳性麻癖の原因の，腹囲 91cm，子宮底長 35cm，血圧娠前 46kg)

多くが分娩時仮死によるものではないという医学的105/64mmH
g，尿蛋白(一)，尿糖(‑)
。子宮収縮は不規則にあり 。子宮口ほぽ閉鎖。 また， 37週時および 40週時にル ーチンとしてノンストレステスト(NST)を実施したが， reassuringと判断した(図 1)。

な見解が一般的であるにもかかわらず，分娩時の，特に分娩監視装置記録にまつわる判断や急速遂娩の遅れが，新生児の予後不良を発生させた原因である， との司法判断をされることも少なくない。 ましまたその他の妊娠中検査所見(表 1)では，軽度の鉄てや新生児死亡となれば警察や検察による訴追もな欠乏性貧血のほかには特に異常を認めず。

いとはいえない。今回我々は，予期せずに発生した

2. 分娩経過妊娠 40週 5日，陣痛発来のため AM 3時頃に入遷延一過性徐脈から重度新生児仮死，早期新生児死亡に至った 1症例を経験したため報告する 。

TG)に沿って経過を院。以降，分娩監視装置記録 (C記す。入院時の内診所見は，子宮口 (05)5cm，展退1.症例eff)70%，下降度 (sp)‑2cm。陣痛は 4'"'‑'
5分お度(9時間前 (AM3:30頃)'"'‑'
15時
きで規則的。分娩 11.妊娠経過
年齢 32歳。4経妊 3経産〔満期正常分娩 3回(♂

間前 (AM7:40頃)までは CTGを連続で記録して2，700g，♀ 2，800g，♀ 2，600g)，初期流産 1回〕。
4歳時虫垂炎手術。月合併症なし 。既往症として 1
5歳，周期はI}頃。
経歴は初経 1

異常所見が認められる ，または疑われるところに丸いた。 その一部を 図 2，3に示す。一過性徐脈など

10'
"'‑'
付き連番および横棒にてマ ークした 。基線は 1

自然妊娠。助産院での分娩希望のため，近隣助産120bpmで細変動あり 。全体像としては胎児の低酸院で妊婦健診を開始。妊娠 14週，少量の出 l
飢を主素は疑わず，当時 reassunngと判断した。 しかしょ訴に当院を初診。 超音波 にて胎児発育に異常認め

く見直してみると① ④ではわずかな徐脈を認めるず，羊水は正常量，胎盤は前壁でやや低置ぎみ。 そ〔
早発一過性徐脈 (ED)，遅発一過性徐脈 (LD)，変動の後，同助産院での妊婦健診を継続しながら，当院一過性徐脈 (VD)の区別 は 難 い 'J。告児島は胎動など0カ月健診実施の健診も数回受診。当院にて妊娠 1に伴うトランスデ、ユーサ ーのずれと思われる 。CZXIDし，最終的には低置胎盤は否定されるも，出血などは軽度の VD を疑う 。図に示した以外の部分では特6のリスクを考慮、し当院での分娩予定となった。 3に異:常所見は認めなかった 。分娩 13時間前の CTG

週時の経腹および経睦超音波では，胎位は頭位，推では異常を認めず。分娩 7時間前(図 4)では， ⑨の定体重 2，500g，羊水正常量 (AFI=12cm)，明らか'"'‑'
3分の VD を否定できない
ところでごく浅いが 2な大奇形なし 。胎盤は子宮体部前壁付着，低置胎，⑩で軽度 中箇所があった 。分娩 3時間前(図 5)

まつもとなおき，他 1)
深谷赤十字病院産婦人科 干 366‑0052 深谷市上柴町西 5‑8‑1
洋馬県立小児医療センタ一新生児科(元深谷赤十字病院小児科) 3)深谷赤 ￨ー字病院小児科2)11444

周産期医学 Yo.
l3
9 No.J
0 2009・104)同 放射線科

5)同 病 理 部

妊娠 37遇2日，
̲.
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一一←

"'‑'ーリ一本
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図 1 分娩監視装置記録 (CTG) :外来妊婦健診時

表 1 妊娠中の検査所見[妊娠初期の検査]
classII

子宮頚部スメア産細菌 培 養 異 常 な し血液 型 :0型 Rh(+)
悔 毒 STS(ー)TPHA(ー)

間接ク ーム ス (ー)ー)
HTLV‑I(

風疹 HI:128X

HBsAg(ー)クラミ ジア PCR(ー)HCVAb(‑)

HIV(ー)

Pl
t19万/μL

トキ ソプ ラスマ(ー )WBC5，600/μL RBC390万/μL Hb11.
3g/
dL

Ht34%

MCV86fl

AST131U/L

ALT9IU/L

T
B
il0.
4mg/
dL

yGT61U/

Glu74mg/
dL

TP6.
2g/
dL

Alb3.
4g/dL

BUN6.
9mg/
dL

Cr0.
5mg/
dL UA2.
8mg/
dL

Fe32μg/dL
CRP1.
2mg/dL[36週時の血液検査]
WBC7，200/μL RBC404万/μL Hb9.7Q/
dL

Ht31%

MCV76flPl
t28万/μL

等度の VD を疑う 。 この後，分 娩 1時 間 半 前 頃 (PM

分娩のサマリ ー を表 2に示す。 出生 直後 の新生児

9:20頃 ) か ら 徐 々 に 陣 痛 が 増 強 し て き た よ う では心拍(徐脈)を認めるのみで Apgarscore 1点 (1あ っ た が， その頃に CTGは実施 していなかった。

分)。分 娩 時 出血量 はやや多め。羊水 は破膜時に緑 黄

分 娩 24分 前 に 陣痛 が 急 に 強 ま っ た た め 内診。 os全色の混濁を認め，またやや血 性であっ た。胎盤娩 出聞大， sp:tOcm。分 娩 19分 前 に 分 娩室 へ移 動。分の際に ，騎帯が容易に断裂したため，用手 剥離する。基 線か ら は 胎
娩 14分前 から CTG装着した(図 6)

こ と で 胎 盤 を 娩 出 し た 。 騎 帯 は 辺縁 付 着 の よ う で児 アシ ドー シスは疑わない。 しかしその後の強い陣憐あった。 また児の頚部に騎帯巻絡 1回を認めた 。 lshoulder形成)に続い て遷
痛 の 後 ， 約 30秒 の 頻脈 (帯長は短く 20cm であった 。胎盤 と 瞬 帯 の 肉眼所 見

延 一過性 徐脈 (PD)が 出現した(分娩 9分前)0 Nadir

および胎盤の病理所見を 図 7に示 す。 肉眼的 に 胎 盤の胎児心 拍 数 60bpm程 度 の PDと判断し，酸素投早期剥離の所見はなかった 。胎 盤 の 病 理 所 見 とし て与 ，産 科 医 ・小児科 医 へ の 連 絡，人 工 破 膜， 甜子 分も炎症や梗塞などの異常所見 は認めなかっ た。

娩 と速 や か に 実施 した 。

周産期医学 Vo.
l39No.10 2009‑101445

m一a3. 新生児経過bpm以上にはな らず， 血圧も低 めであった 。その後分娩時には小児科医が立ち会っており，出生後速。脱気処置，さらに末梢静脈挿入気胸が発生(図 9)

やかに[.(!誕生を開始。バッグ&マスクから開始し，心3心 静 脈 用 カ テ ー テ ル (式1"Pfカテーテル)による臓マッサージ，挿管と速やかに行われた。カルテのルート確保。出生後，2時間半過ぎ，著しい心拍のi誕生に記録を元にした新生児の経過を 図 8に示す。!

低下を認め，再度心臓マッサー ジなど蘇生を実施。

0分で対する反応は芳しくなかったが，出生後約 4改善は乏 しく，出生後 3時間半の￨時点では心肺停止

酸素飽和度 (Sp02)が安定し ，一時開眼および体動状態となり，その後の蘇生には反応せず。出生後 400も認めた 。 しかしながら，全経過中，脈拍数は 1

時間 13分にて死亡と診断とした 。新生児の検査所

1446

周定期医学 Vol.39 No. 10 2009‑10分 娩1
6時間前 (AM6:30頃)

トートー←一一I I 1 J I J 1 1 I 1 1 I ) J I I J 1 1 I 1

図4

見を 表 3に示す。瞬帯動脈血測定は実施していな

翌朝に警察へ連絡した 。警察に経過を説明したとこ

Tを実施(図 10)。放射い。また死亡診断直後に脳 C

ろ，事件性はないと判断されたため ，家族の同意の線科医の見解としては，生前の明らかな低酸素脳症。脳は低酸下，当院にて病理解剖を 実施 した(図 11)を疑う所見はないとのことであった 。

2時
素脳症に 一致する所見であったが，死亡から 1

法的な異状死の可能性も否定できなかったため，間が経過しており，生前の状態は判断不能との こと

周 産 J~J 医学 Vo l. 39No.10 2009‑101447ド一一一~

7分 前 人工破 膜 (混濁あり )当直医 コール (産科医・小児科医)

8分前

分娩室 へ↓ ↓ ↓t'，，、，，.~+.'
j I i ;Ij'(‑"""'‑.
.
，寸，‑J 1L7〈f分娩 1
4分前 CTG再開
叫岨i、
p・〆.v，̲わが'.('‑""';'/".‑I"')品川、.

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1分前 一+
鉛 子分娩~n:+ 、) !

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析︑日ドふ(PM10:30l

始l

強い陣痛の後l
遷 延 徐 脈 出 現l

19分前開着前 装 llLF
分 子 l146錯酸素開始9分前

ιL/
1'-μι一J~i 」
L 乙 K、1刊ム守…~.~'--\..吐t 三とと:υJJノ〆胤4吋。札4吋吋陶 ‑‑守n，~

『』
一dミ~

1 ! I jJ

図 6 CTG :入院中 ・分娩 14分前 児娩出までであった。心臓やその他の臓器には直接的に死亡にうことを 理解してもらえたことで医療者 ・家族聞のつながるような所見は認めなかった。

トラブツレには至らなかったと思われた 。

当時， これらの所見を元に ，経過および考え得る

11.考 察死因について産 科医， 小児科医から家族(新生児の両親)へ説明 した結果，理解 と納得を得る ことがで高度の VDや PDであっても ，発生 してから 9""きた。予見が難しかったこ とと最善を尽く したとい

17分程度で分娩 に至れば新生児の予後は悪 くない

1448

周産期医学 YoL39No.10 2009‑10との見解が一般的である 1，2)。今回のケ ースは PD発どを起 こし出血性ショックのような状態であった こ

生後 9分で娩出できたにもかかわらず¥早期新生児。 しかしながら ，死亡直後の脳のとなども考えた 3列死亡の転帰となったため，我々は根幹の死因に疑問

CTでは明らかな完成した低酸素脳症 とは診断されをもっ た。鑑別診断として表 4の疾患などがあげらなかったこと ， また死亡に直結す るような 出血性れる 。下線をつけた ものは今回明らかに認めた異常ショックを考えるほどの新生児貧血で、はなかった こである 。過短)跨帯などに関連して潜在的な胎児低酸となどから 産科医として納得のし〉く結論に結びつけ

素が一過性に発生 してい た可能性や，分娩時に騎帯られなかった。 その他，胎児因子についても可能性

付着部の血管が過短瞬帯に伴い強く牽引され断裂なはあり得るが，病理解剖所見や臨床検査所見などにはそれらを示唆するものはなかった。

2回，2008年 11
そこで，分娩監視研究会(第 3表 2 分娩サマリ一分娩形式錨子分娩
新 生 児 在 胎 40週 5日 22:44出 生 男児 2，9889

Aoaar1点 (1分・ 心拍のみ)

月，東京)で症例提示し ， ほかの施設の産科医 とのディスカッションの機会をもった。 このような考察の結果として， 一つの仮説の範鴎は脱 し得ないが，分娩所要時間 1時間 28分
分娩出血量 :1.旦旦̲g(豆盟ょ9909+4期 40g)
羊水:正常量，緑黄色の混濁および血性胎盤:周手剥離操作も加えて娩出 (胎盤娩出の際に堕望が断裂したため )明らかな早剥所見は なし、。560g，19x18x1.
3cm。実質は柔軟でや や脆い。白色梗塞な し。
瞬帯:頚部に巻絡 1回あり 。辺縁付着。1.
8X1.
1x20
cmo 3血管あり 。結節な し。

後述の結論が最も妥当で、はないかと考えられた。 過短瞬帯 ・瞬帯辺縁付着に伴い，分娩の最終段階で騎帯 静脈圧迫から始まる瞬帯付着部の血流障害が生じTG上は shoulderの形成を認めることと一致た。 Cする 。続いて瞬帯血管の高度圧迫や瞬帯付着部の血管破綻が発生し，低酸素血症に加 えて 出血性シ ョックの ような状態も発生し た。胎児にと って極めて深刻な低 酸素や循環障害が発生したため， 9分 間で

図 7 胎盤および関帯周産期医学Vo.
l3
9No.102009ー101449

気胸m

体動・開眼

出140r生心 死
肺 亡停 診止 断E置120瞳謂m

E翠宮司詑ヨ園田医.
.
.
It1!
.
.
.
.
I.
I:̲
100ー ← 脈拍 (/min)‑・‑Sp02(%)

0

o:00 0:30 1:00 1:30 2:00 2・30 3・00 3・30 4:00 4・30
図 8 新生児の経過

図 9 新生児の胸腹部 X線 写 真
A 初回蘇生後， B 右気胸発生時， C :目覚気処置および P
Iカテーテル挿入後あっても致命的な低 酸素脳症に陥ったのではないにくかったが，検討を重ねた結果，過短瞬帯や瞬帯か， というのがその趣旨である 。

辺縁付着などの騎手管異常に伴う高度の低酸素や循環障害が分娩直前に発生したことによる低酸素脳症がおわりに直接死因 として妥当である と考 えられた 。

突然の高度徐脈に対して速やかに紺子分娩を 実施

妊娠および分娩中に今回の転帰を予測することはしたにもかかわらず，重度新生児仮死となり，結果困難であり ，ま た新生児死亡を回避するこ とは難しとして救命できなかった 1症例 を経験した 。

い症例であったと考えられた。 しかしなが ら，謄帯、u時，選延徐脈発生から 出生まで 9分間であり，付着部位 を確認することの重要性は認知されつつあ

それだけで致死的な低酸素脳症に直結するとは考えり，その情報を元にハイリスク分娩としての認識を

1450

周産期 医学Yo.
139No.102009‑10

表 3 新生児検査所見[
出生後 1時間 10分 (23・ 54)血液ガス]
pCO
ク 15.
1mmHq pO
フ152mmHQ
pH7.066K5.
7mmol/L
Na134mmol/L[出生後 2時間 11分 (AMO:55)
J
RBC314万 /μL
700/1
1L
WBC14，AST591U/L

ALT191U/L

BE‑25mmol/L HC034.
3mmol/L s0298%

iCa1.
36mmol/L Ht31%
Hb11.1g/dL

Ht33%

MCV105lf

LDH4751U/L

BUN7.
3mg/dLCr0.
7mg/dLCa10.
6mg/dL

Glu84mg/dL

Na138mEq/L

K6.
0mEq/LC
I111mEq/L

CPK5251U/LCKMB257I
U/L

Amy151U/L

CRP0.
01mg/dL

073mg/dL IgA3mg/dL
IgG1，

F
er
r
it
i
n1.
844nm/mL

Hb10.
5g/dL
Plt22.7万 /μL

IgM10mg/dL

図 10 新生児死亡後の脳 CT
心肺停止状態から 1時間後，死亡診断から 13分後

図 11 病理解剖(死後およそ 12時間)の顕微鏡写真
A 脳200X， B 心筋もつことは可能かも しれない。

200Xは医療ミスによるものとされてしまう可能性も少な

仮に ，分娩管 理中に妊婦側からみて不適切と思わくないものと思われた 。

れるような医療的な対応 (特に CTGに関する判断および対処において)があれば，新生児死亡 の原因

周産期医学 Vo
l.39No.10 2009‑101451

表 4 新生児死亡に結びつく可能性のあ

謝辞

る鑑別診断

症例を考察するにあたり， 貴重なご意見をくださっ

1 隣
扇面王丁堕萱蓋盤

た第 32回分娩監視装置研究会 に出席された先生方に瞬帯辺縁付着

深 謝 い た し ます。

過短瞬帯

文献

隣帯過捻転1) 武久徹， 矢沢珪二郎， RichardHP，他・胎児心拍数モ

2 胎盤因子 ￨胎盤早期剥離
低置胎盤
胎児母体問輸血症候群2) 池田智明，河崎良和:分娩￨時の胎児ジストレ スの診断.

3 胎児因子 ￨胎児染色体異常
先天性代謝異常症

産婦の実際 53:1
301‑1312，2004
3) 温泉川真由，細野幸多，尾松公平，他 :NST上胎児仮998
ニタリン グの実際， 医学:哲院，東京， 1

感染症

死兆候 を呈 した過短燐 帯の一例. 日産婦東京会誌 48:

免疫学的疾患430‑‑433， 1999
4) 今中基 l時，中井祐一郎:過短騎帯 ・過長!
隣帯.臨婦産53:923‑925，1999* **許詰済複写物シールについてのお知 5せ一般社団法人出版者著作権管理機構 (JCOPY)

JCOPYが許諾した複写物には許諾済複写物シールが賠付されています
出版者著作権管理機構 (JCOPY)カず正規に許諾した複写物のうち，①

スポット契約 (個人や団体の利用者が複写利用のつど事前に申告して JCOPYが、これを許可する複写利用契約)の複写物② 利用者による第三者への領布を目的とした複写物③ JCOPYと利用契約を締結している複写事業者(ドキュメントサプライヤー ;DS)が提供する複写物については，当該複写物が著作権法に基づいた正規の許諾複写物であることを証明するため，下記見本の「許諾済複写物シール jを 2009年 7月 1日より複写物に貼付いたします。
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許諾済複写物シールについてのお問い合わせは，シール見本 (実物は直径 17mm)

1452

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6969 Fax03‑
3513‑
697
9 E‑mail:info@jcopy.
or.
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