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日呼吸誌●症7（6），2018例

下気道中枢部を主座とし PET/CT が診断に有効であった再発性多発軟骨炎の 1 例
小山響子ａ

東海林佳兼ｂ五十嵐井上朗ｂ純人ｂ佐藤渡辺正道ｂ昌文ｂ

要旨：症例は 50 代女性．約 1 ヶ月続く発熱，咳嗽，炎症反応高値の精査のため入院した．PET/CTで肥厚した気管気管支壁に強い FDG の集積を認めた．Damiani の診断基準を満たし，再発性多発軟骨炎と診断した．
副腎皮質ステロイド内服により症状の改善と気管気管支の壁肥厚の軽減を認めた．本症例のように，下気道中枢部を病変の主座とする再発性多発軟骨炎の報告はきわめて稀であり，画像上，気管気管支の壁肥厚を認める症例では，再発性多発軟骨炎を鑑別に挙げ，早期診断，早期治療につなげることが重要と考えられた．
キーワード：再発性多発軟骨炎，Positron emission tomography/computed tomography（PET/CT）
Relapsing polychondritis

緒言なし．
現病歴：20XX年 5 月中旬，発熱と湿性咳嗽，白色痰が再発性多発軟骨炎は，全身の軟骨組織を系統的に侵出現した．咳嗽の日内変動は認められなかった．近医でし，進行性に破壊することで多彩な症状を示す難治性のクラリスロマイシン（clarithromycin：CAM），レボフロ

慢性炎症性疾患である．1923 年に Jaksch-Wartenhorst

キサシン（levoﬂoxacin：LVFX）を処方されたが症状はが初めて報告し，1963 年に Pearson らが再発性多発軟骨改善せず，5 月下旬に前医に入院した．血液生化学検査炎と命名した．頻度は比較的稀で，わが国では 400〜500

では白血球，C 反応性蛋白（CRP）が高値であり，胸部人の患者が存在すると推定されている．気道病変の有無

単純 CTにて気管気管支壁の肥厚を認めた．CAM，ドリは重要な予後因子の一つであり早期介入が重要であるが，ペネム（doripenem：DRPM）を投与するも 38℃前後の気管気管支軟骨に限局する症例の報告は少なく，当初気発熱が持続し，また発熱に比して全身状態は良好であっ

管支喘息と診断されていた報告も認められる．

たため，細菌感染以外の原因が疑われた．6 月初旬，精今回我々は，特徴的な所見である耳介軟骨の炎症を認査加療目的に当院呼吸器内科に紹介され転院となった．

めず，下気道中枢部を病変の主座とするきわめて稀な再入院時現症：身長 151.7 cm，体重 49.7 kg，体温 37.3℃，発性多発軟骨炎の 1 例を経験したので報告する．

症例

脈拍数 112 回/min・整，血圧 110/65 mmHg，経皮的動脈．鼻，耳に変形や血酸素飽和度（SpO2）96％（室内気）発赤を認めず．眼瞼結膜，眼球結膜に異常なし．表在リ患者：50 代，女性．

ンパ節を触知せず．胸部聴診上ラ音なし．左右差なし．

主訴：発熱，咳嗽．

心雑音なし．腹部異常なし．両側膝関節，両側胸肋関節

既往歴：32 歳；気管支喘息．

部に圧痛あり．神経学的に明らかな異常なし．

家族歴：特記すべきことなし．
生活歴：喫煙歴；なし，飲酒；機会飲酒，粉塵曝露歴；

入院時検査所見：血算では，白血球が 13,490/μL で好中球 83.8％と，好中球優位の増多を認めた．生化学検査
では，アルブミンが低下し，IgE が 222 IU/mL と軽度上

連絡先：五十嵐 朗〒 990‒9585 山形県山形市飯田西 2‒2‒2ａ

山形大学医学部附属病院卒後臨床研修センターｂ

山形大学医学部内科学第一（循環・呼吸・腎臓内科）講座（E-mail: akigaras@med.id.yamagata-u.ac.jp）（Received 5 Mar 2018/Accepted 31 Jul 2018）

昇していた．また AST，ALT，ALPの上昇を認めた．赤沈は 94.0 mm/hrと亢進し，CRP 14.74 mg/dLと炎症反応の上昇，補体，血清補体価の上昇も認めた．膠原病関連
自己抗体はすべて陰性で，抗原特異的インターフェロンγ 遊離検査を含めた各種感染症の検査でも有意な所見は認めなかった．
胸部単純 X 線写真：右肋骨横隔膜角が鈍化しており胸下気道中枢部を主座とする再発性多発軟骨炎の 1 例

図 1 胸部造影 CT．気管，主気管支，葉気管支の壁肥厚を認めた．気管支壁の石灰化は認めなかった．

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図 2 PET/CT．亜区域支までの肥厚した気管気管支壁に強い集積（SUVmax 7.9〜12.7）を認め，両側肋軟骨にも淡い集積（SUVmax 3〜4）を認めた．

水貯留を認めた．
胸部造影 CT（図 1）：亜区域支までの気管気管支壁のレドニゾロン（methylprednisolone：mPSL）40 mgを投全周性肥厚と，内腔の狭窄を認めた．肺野病変は認めな与したところ，症状は速やかに改善し，その後の血液検かった．また両側に少量の胸水貯留を認めた．

査では炎症反応の低下を認めた．病理組織学的な診断のPositron emission tomography/computed tomography

ため，外科的な気管軟骨の生検を検討したが，気管内腔（PET/CT）（図 2）：CT での気管気管支壁の肥厚部位に狭窄により全身麻酔が困難であり行えなかった．気道軟一致して 18F-ﬂuorodeoxyglucose（FDG）の強い集積［max-骨炎と肋軟骨炎を認め，ステロイドによる治療に反応を

imum standardized uptake value（SUVmax）7.9〜12.7］示したことから，Damiani の診断基準を満たし，再発性を認めた．両側肋軟骨に淡い集積（SUVmax 3 〜 4）を認

多発軟骨炎と診断した．抗Ⅱ型コラーゲン抗体は 98 EU/めた．

mL 以上（基準値 25 EU/mL 未満）と高値であった．

呼吸機能検査（図 3）：％VC，％FEV1 ともに低下を認

第 8 病日より，プレドニゾロン（prednisolone：PSL）

めた．最大呼気流量は 2.07 L/sと低下し，フローボリュー

50 mg/日で治療を開始したところ，咳嗽や発熱は軽減し，ム曲線は可動性の胸郭内気道狭窄パターンを呈してい

炎症所見，気管気管支壁肥厚，および呼吸機能の改善

た．V50/V25 は 5.48 と高値で，末梢気道での気道閉塞を示（図 3）を認めた．しかし PSLの漸減中に，症状および炎していた．β 2 刺激薬吸入による気道可逆性試験は，咳嗽症所見の増悪を認めたため，第 44 病日よりシクロホスが強く施行不能であった．

ファミド（cyclophosphamide：CPA）50 mg/日を併用し心電図：明らかな異常なし．
心臓超音波検査：大動脈弁逆流などの弁膜症を含め異常なし．
腹部超音波検査：明らかな異常なし．

た．以後再燃を認めていない．

考察

再発性多発軟骨炎は，全身の軟骨組織特異的に慢性か入院後経過：炎症反応の上昇や画像検査所見から再発

つ再発性の炎症をきたす疾患である．耳や鼻などの弾性性多発軟骨炎を疑った．眼科，耳鼻咽喉科の診察では，軟骨，末梢関節などの硝子軟骨，軸関節の線維軟骨，気明らかな炎症性病変は認めなかった．気管支内視鏡検査

管気管支の軟骨など全身のすべての軟骨で繰り返す炎症で気管，左右主気管支の内腔粘膜発赤と浮腫状変化によを特徴とする．さらに眼，心臓，血管，内耳など軟骨はる狭窄を認め，検査中呼吸不全をきたしたため，生検は存在しないがプロテオグリカンの豊富な組織にも炎症は断念した（図 4）．気管支吸引物培養，細胞診で有意な所

及ぶ 1）．耳介軟骨炎による耳介の腫脹，疼痛，発赤が最見は認めなかった．検査後の喘息様症状に対しメチルプも高頻度にみられ，全経過中での発症頻度は 85〜95％で

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日呼吸誌

入院時
VC
FVC
FEV1
V50
V25

2.03 L（73.6％）
2.00 L（76.0％）
1.40 L（63.3％）
1.37 L/s（41.0％）
0.25 L/s（18.7％）

7（6），2018

治療後
3.14 L（114.6％）
2.96 L（113.4％）
2.50 L（114.2％）
2.64 L/s（80.0％）
1.56 L/s（119.1％）

図 3 呼吸機能検査．治療前には％VC，％FEV1 ともに低下を認めた．最大呼気流量は 2.07 L/sと低下し，フローボリューム曲線は可動性の胸郭内気道狭窄パターンを呈していた．V50/V25 は 5.48 と高値で，末梢気道での気道閉塞を示していた．治療後には％VC，％FEV1 とも著明な改善を認めた．

非びらん性リウマトイド因子陰性の炎症性多関節炎，③鼻軟骨炎，④眼の炎症，⑤気道軟骨炎，⑥蝸牛および前庭機能異常，の 6 項目中 3 項目以上と組織所見を満たせば診断できるとした．しかし発症早期には臨床症状がそろわず診断・治療が遅れるため，1979 年に Damiani ら4）は，① McAdam の 6 項目中の 3 項目，② McAdam の 6 項
目中の 1 項目と組織所見，③解剖学的に異なる 2 つ以上の部位の症状がステロイドまたはダプソン［dapsone（ジ］に反応する場アフェニルスルホン：diaphenylsulfone）合，のいずれかを満たせば診断可能とした．本症例では，気管内狭窄により全身麻酔が困難であるため気管軟骨の生検ができず McAdam の基準は満たさなかった．PET/CT では肋軟骨に集積を認め，同部位に痛みを伴っており，非びらん性リウマトイド因子陰性の炎症性多関節炎と考えられた．気管支内視鏡後の喘鳴に対してステロイ
図 4 気管支内視鏡検査．気管内腔粘膜の発赤と浮腫状変化による狭窄を認めた．

ドを投与したところ症状が改善したため，Damiani の基準の③を満たし，再発性多発軟骨炎と診断した．抗Ⅱ型コラーゲン抗体は 98 EU/mL 以上と非常に高値であり，本疾患の活動性の高さを示していると考えられた．鑑別ある．血管炎，関節リウマチ，全身性エリテマトーデスとして多発血管炎性肉芽腫症，サルコイドーシス，IgG4などの自己免疫性疾患を約 30％に合併する ．血清抗Ⅱ関連疾患などが挙げられた．多発血管炎性肉芽腫症の気型コラーゲン抗体は再発性多発軟骨炎患者の 14〜67％で管気管支病変でも PET/CTで同様の所見を示すと考えら検出され，再発性多発軟骨炎の疾患活動性と相関するこれるが，上気道症状と腎症状がなく，抗好中球細胞質抗とが示されている1）．再発性多発軟骨炎の診断基準とし体（ANCA）が陰性であり多発血管炎性肉芽腫症の診断ては，1976 年に McAdamら が①両側耳介の軟骨炎，②基準は満たさず，また CT では軟骨に沿って気管粘膜が2）3）

下気道中枢部を主座とする再発性多発軟骨炎の 1 例407

肥厚しており肋軟骨病変があることから多発血管炎性肉すでに報告されている1）が，本症例では，本疾患による気芽腫症は否定的であると考えられた．サルコイドーシス

道病変に加え MTX による薬剤性間質性肺炎を発症したについては，ぶどう膜炎がないこと，両側肺門部リンパ場合に致命的になると考えられたため，CPAを選択した．

節腫脹（bilateral hilar lymphadenopathy：BHL）がない

今回我々は，発熱，咳嗽といった非特異的な症状で発こと，アンジオテンシン変換酵素（ACE）は陰性である症し，PET/CTを行うことで早期に下気道中枢部を病変ことから否定的と考えられた．IgG4 関連疾患についての主座とした再発性多発軟骨炎を診断することができた．

は，IgG4 は測定していないが，IgG は基準範囲内であり再発性多発軟骨炎の気道病変は，進行すると不可逆的と膵炎や唾液腺の炎症，後腹膜線維症は認めず否定的と考なり気管切開や気管内ステント留置を要するようになる．

えられた．

原因不明の発熱，咳嗽を主訴とする疾患では本疾患も念再発性多発軟骨炎の病状の進行は一般的に緩徐である頭に置き，早期の診断治療に努めることが重要である．

が，再発・寛解を繰り返す間に不可逆的な臓器障害をき

本論文の要旨は，第 105 回日本呼吸器学会東北地方会（2017

たしうる．特に気道病変や心・血管病変は致死的転帰の原因となるため早期診断が重要である．しかし，発症から診断までの期間が平均 2.9 年で，患者の 1/3 は診断まで

年 9 月，盛岡）で発表した．
謝辞：英文抄録を Editage（www.editage.jp）に校正していただきました．に 5 人以上の医師を受診しているという報告もあり，診断は困難である1）．再発性多発軟骨炎において，咽頭・気管気管支軟骨の炎症は，発症早期で 14〜38％，後期で著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

48〜67％と報告されている ．進行性の呼吸困難，咽頭5）

引用文献痛，嗄声，咳嗽，喘鳴，嚥下障害等が生じるが 1）6），ステロイドに反応するため気管支喘息と診断されている例も多い 1）7）．気道病変のみの症例はきわめて少なく，国内で4 例の報告のみであった 8）．再発性多発軟骨炎の最大の死
因は気道病変に関連した呼吸器感染症と呼吸不全で 5）9），気道病変による死亡率は 20％であった 10）．再発性多発軟骨炎の気道病変の病態は，初期は炎症による気道粘膜の腫脹と気道狭窄で，その後線維化による瘢痕性気道狭窄が生じ，進行すると気道軟骨が破壊されて気道が虚脱すると考えられている ．加えて，炎症部位，瘢痕部位で
11）

線毛円柱上皮が減少することや気道の虚脱によって咳嗽が不十分になることで気道クリアランスが低下し，気道感染症が反復すると指摘されている11）．既報では，気管軟化症の状態で診断され，気管切開や気管ステントを要した症例 8）やメタリックステントにより呼吸不全が改善した症例 12）など気道に不可逆的な変化をきたしてしまった報告がみられる．本症例では，発熱と咳嗽という非特1）東直人．再発性多発軟骨炎における気道病変の臨

2）濱孝憲，他．早期診断できた再発性多発性軟骨炎

床．日臨免疫会誌 2012；35：157‒67．の 1 症例．耳鼻展望 2003；46：294‒8．

3）McAdam LP, et al. Relapsing polychondritis: prospective study of 23 patients and a review of the lit-erature. Medicine (Baltimore) 1976; 55: 193‒215.

4）Damiani JM, et al. Relapsing polychondritis̶reportof ten cases. Laryngoscope 1979; 89: 929‒46.
5）Trentham DE, et al. Relapsing polychondritis. AnnIntern Med 1998; 129: 114‒22.
6）堀江理恵，他．嗄声で発症した反復性多発軟骨炎の2 例．耳鼻臨床 2004；97：987‒96．
7）清水 潤，他．再発性多発軟骨炎．呼吸 2012；31：641‒5．
8）森香織，他．気管に限局した再発性多発軟骨炎の1 例．日耳鼻会報 2015；118：1150‒4．

異的な症状のため当院に転院したが，PET/CT を行うこ9）Michet CJ Jr, et al. Relapsing polychondritis: survivalとで，早期に本症例を想定することができ，気道病変がand predictive role of early disease manifestasions.
Ann Intern Med 1986; 104: 74‒8.

不可逆的になる前に治療し改善させることができた．本症例のように PET/CTが診断のきっかけになったという報告はごく少数であった 13）〜 15）．わが国では保険適用上の問題はあるが，気道病変の分布評価や気道以外の病変部位の検索，炎症の活動性評価を行えるため，再発性多発軟骨炎の診断に PET/CT が有効であることが示唆された．また，気道病変を合併する症例やステロイド抵抗症例，ステロイド漸減困難例では，メトトレキサート（methotrexate：MTX）や CPA，アザチオプリン（azathioprine：AZA）などの免疫抑制薬を併用する．MTX の有効性は10）Zeuner M, et al. Relapsing polychondritis. Clinicaland immunogenetic analysis of 62 patients. J Rheumatol 1997; 24: 96‒101.
11）Mohsenifar Z, et al. Pulmonary function in patientswith relapsing polychondritis. Chest 1982; 81: 711‒7.
12）Oryoji D, et al. A case of sudden respiratory failure
due to tracheobronchomalacia by relapsing polychondritis, successfully rescued by multiple metallic stenting and tracheostomy. Intern Med 2017; 56:

408

日呼吸誌

7（6），20183369‒72.

14）De Geeter F, et al. Fluorodeoxyglucose PET in relapsing polychondritis. N Engl J Med 2008; 358: 536‒

13）Nishiyama Y, et al. 18F ﬂuorodeoxyglucose positron

7.

emission tomography imaging in a case of relapsing15）Sato M, et al. F-18 FDG PET/CT in relapsing polychondritis. Ann Nucl Med 2010; 24: 687‒90.

polychondritis. J Comput Assist Tomogr 2007; 31:381‒3.

Abstract

A diagnosis of relapsing polychondritis with lesions predominantly in the central part ofthe lower airways obtained by positron emission tomography/computed tomography
Kyouko Koyama a, Akira Igarashi b, Masamichi Sato b,
Yoshikane Tokairin b, Sumito Inoue b and Masafumi Watanabe bab

Postgraduate Clinical Training Center, Yamagata University Hospital
Department of Cardiology, Pulmonology, and Nephrology, Yamagata University School of Medicine

A woman in her ﬁfties was admitted to hospital with a one-month history of intermittent fever and persistent cough. Whole-body fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography revealed
thickening of the tracheal and bronchial walls and marked tracer uptake in the trachea and main bronchi. Relapsing polychondritis was diagnosed on the basis of the modiﬁed criteria proposed by Damiani. The patient was
treated with high-dose corticosteroids and her symptoms improved. Reports of relapsing polychondritis with lesions located predominantly in the central part of the lower airways are extremely rare. When imaging reveals
thickening of the tracheobronchial walls, relapsing polychondritis should be kept in mind to ensure early diagnosis and treatment.