別添－共通６【実務経歴証明書】（注意事項）（１） 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とし、白紙であれば日本紙でも西洋紙でも結構ですが、ザラ紙または感光紙などの使用は避けて下さい。
（２） 書き方はすべて横書きとし、黒か青のペンまたはボールペンで記入するか、ワープロ等で作成して下さい。
（３） 証明書は、同一勤務先（１社、１局）について作成し、２以上の勤務先の履歴を合計しなければ省令で定める実務経歴の条件を満たさない場合は、それぞれの勤務先の証明書を作成して下さい。
（４） 証明人は、その事業所の任命権者（ただし、その事業場が法人組織の場合には代表者）とし、証明印はその公印として下さい。会社の場合は、取締役社長又は代表取締役、官庁の場合は任命権者を委譲されている局長（部長）、県営の事業場については県知事などを証明人とします。証明印は事業場及び証明人の印とも公印であることを要します。また、証明人の印が私印と紛らわしい場合、例えば、 山田川
口中村などは、各地方法務局の印鑑証明書を添付して下さい。なお証明人としてその事業場の所在地及び名称並びに役職名を記載し、証明年月日も記入して下さい。
（５） 証明書が、２枚以上にわたるときは、用紙相互間に証明人の割印をして下さい。この割印の押し方は、２通りあって、袋とじして、とじた部分に一箇所押すか、又は、二枚以上になった用紙を左とじにつづり合わせてから一枚目を折り返して二枚目を開き、一枚目の裏と二枚目の表にまたがるように、用紙の折り目の中間に押して下さい。二枚目以降も同様です。
（６） 実務経験、記載要領については、次ページを参照して下さい。
（７） 実務経歴の内容に不明確な点がある場合は、必要によりその他の資料（日誌等）で確認する場合があります。

【実務経歴証明書 作成例】
(ふりがな)

戸籍抄本等のとおり記載してください 生年月日

氏名年月日生(元号は略称記号を用いないこと)

現住所

郵便番号、住居表示（何番何号何々方、○○会社社宅何号棟何号室まで明記）を記載してください。 （ＴＥＬ、携帯）

勤務先および 勤務先の名称及びその事業場での役職名を記入してください。但し、すでに退職し役職名た事業場から証明を受ける場合には、記入する必要はありません。
（TEL期間※内線まで記載）

役職名

自至

年数

年月

年月

年月

○年○月

○年○月

電気工作物の概要
事業場の名称

○○○㈱

○年○月

職務の内容

職務の内容の記載にあたっては、下○○○○記のポ イントを考慮して下さい。な

事業場の所在地

お、箇条書きはしないで下さい。

○○○○〇○工場〇〇〇課〇〇係長

申請者自身が関○○年○○月○○日
第○種電気主任技術者免状取得（第○○－○○○○号）

わった電気工作物について次の事項を記載。

期間は、何年何月と記載してください。電気主任技術者の（許可を含む）地位にあれば役職欄にその旨を記載して下さい。

１．業務の概要①業務開始年月日の記載（例：昭和○年○月○日から、・・・・・・）②どのような立場で（例：保安担当者、運転員として・・・・・）③誰の指導の下で事業場ごとに、業務の実施方（例：電気主任技術者 ○○ ○○［第法が異なるので、申請者が勤○種 第○○－○○○○号］の下・・・）

務している事業場全体の電気＜注：必ず氏名、種別及び番号を記載＞

設備等の概要及び保守管理形態についても記載してください。なお、委託管理契約に基④何に基づいて（例：保安規程、社内規程に基づき・・・）⑤どのような場所でづく実務経験の場合（ビルメン（例：発電所、変電所、需要設備の・・・）

テナンス会社等に所属してい⑥どのような電気工作物についてる者）は、委託会社（設置者）（例：右の電気工作物、・・・・・・）

での保守管理の体制につい⑦どのような業務に従事したか（例：保安業務、運転業務・・・・・・）ても記載してください。

１．発電所
・出力・発電機電圧出力台数・主要変圧器
電圧
一次／二次相数
容量台数
・遮断器
種類
電圧
遮断容量台数
・断路器
電圧
電流

台数
・その他の機器の２．業務の実施方法

定格及び台数を記載(1)申請者が所属する課又は係の勤務体制を記載して下さい。
組織図等を参考に添付し、同図内に申請者が所属する課

２．変電所①日勤又は交替制等（勤務時間も記 ・出力載）・回線数②それぞれの担当業務内容及び人数又は係の業務分掌とその人

・主要変圧器
電圧

数及び日勤又は交替勤務の(2)上記における申請者の位置づけ（担別を記載してください。

当）を記載して下さい。

一次／二次相数
容量３．維持・運用に関する日常業務

台数
・遮断器

申請者自身が行った日常の業
務内容を中心に記載してください。

(1)運転、操作業務

種類①どのような頻度で（いつ）

電圧②どのような目的で（例：力率調整…）

遮断容量③何を（例：遮断器、コンデンサ・・・）

台数④どのような方法（例：遠制、直接）で ・断路器操作したか

電圧
電流(2)監視業務台数①どのような頻度で・その他の機器の②どこで（例：監視室、変電所・・・・・・）定格及び台数を記③どのような目的で載④どのような方法で（例：電圧計、電流計等の計器により・・・・・・）

３．送電線路⑤何を監視し（例：受電電圧、電力量、 ①開閉所電流、力率・・・・・・）

・遮断器⑥その結果をどのように処理したか種類（例：受電日誌等に記入し課長に報電圧

告・・・）

遮断容量
台数

(3)巡視点検業務

・断路器①どのような頻度で電圧（例：毎日、週１回、６回／月程度・・・）

電流※交替制等で行っている場合は巡視点

台数

検体制及び本人の実施頻度を記載する
こと

②電線路

②どのような目的で

種類③どのような方法で架空／地中（例：目視、・・・等による外観検査・・・）

・線路電圧

・線路亘長
④どのような電気工作物について（例：断路器、遮断器、変圧器、変成 ・回線数器、各種保護継電器・・・・・・）⑤どのような点検項目について
４．需要設備（例：たるみ、変形、変色、汚損、過・受電電圧
熱、異音、振動、油漏れ・・・・・・）
・契約電力※上記④及び⑤は機器毎に記述するこ・受電方式及び回と線⑥何に記録し（整理し）・主要変圧器⑦その結果をどのように処理したか
電圧一次／二次
４．維持・運用に関する定期業務(1)月次点検業務又は年次点検業務①どのような頻度で（例：毎月、年１回・・・）※交替制等で行っている場合は本人の実施回数も記載すること②どのような方法で（例：停電して・・・・・・）③どのような立場で④どの電気工作物について（例：断路器、遮断器、変圧器、変成器、各種保護継電器・・・・・・）⑤どのような点検項目について（例：たるみ、変形、変色、汚損、過験測定業務等の定期的に行⑦その結果をどのように処理したかう業務について、まず、自社（自ら）が実施したか又は請負(2)試験測定業務

業 者 に 委 託 し たか を 明 確 に①どのような頻度でし、そのとき自らは何をしたの（例：毎月、年１回・・・・・・）

か具体的に記載してください。

容量台数
・遮断器
種類
電圧
遮断容量台数・断路器
電圧
電流台数・その他の機器の定格及び台数を記

載・二次変電設備に※上記④及び⑤は機器毎に記述するこ つ いて （各二次 変電設備毎に記載しとてください。）⑥何に記録し（整理し）熱、異音、振動、油漏れ・・・・・・）

月次、年次点検業務及び試相数※交替制等で行っている場合は本人の実施回数も記載すること

②どのような立場で③どの電気工作物について（例：断路器、遮断器、変圧器、変成器、各種保護継電器・・・・・・）④どのような試験項目について（例：接地抵抗測定、絶縁抵抗測定、保護継電器の動作試験・・・・・・）⑤何に記録し（整理し）⑥その結果をどのように処理したか

５．維持・運用に関する不定期業務
機器の事故処理、機器の老朽化、事故処理に伴う改造、取替工事、台風、積雪時、年末年始等の特別巡視等の業務について、実績がある場合は、(1)改造、取替工事又は事故・故障対応
業務①いつ②どのような機器が③どのような原因で④どのようになったので⑤どのような立場で⑥どのように対応したか(2)特別巡視業務①いつ②どのような目的で③どのような機器を④どのような立場で点検したか

６．保安教育①どのような目的で②どのような内容を③どのような立場で④どのような人に対して

【○○○工場○○設備○○工事】
１．業務の概要①どのような立場で（例：工事係長、工事業者、・・・・・・）②誰の指導の下③何に基づいて（例：施工図、機器配置図、・・・・・・）④どのような業務に従事した（例：需要設備の新設工事・・・・・・）
２．業務の実施方法
組織図等を参考に添付し、同図内に申請者が所属する課又は係の業務分掌とその人数及び日勤又は交替勤務の別を記載してください。

(1)勤務体制等を記載してください。
（勤務時間、工事に携わった人数等）(2)上記における申請者の位置づけ（担当）を記載してください。
３．設計業務
①いつからいつまで（例：昭和○年○月○日から・・・の間）②どのような電気工作物について③どのような方法、考えで設計し④何を作成したか
４．工事施工業務

基礎工事、据え付け工事、社(1)いつからいつまで内検査等の工事工程別に記(2)どのような工事に載してください。

（例：基礎工事、据付工事、社内検査）①どのような頻度で②どのような立場で③何に立会い、何をチェックしたか④誰に、何を指導、監督したか⑤それらの結果をどのように処理したか合計した年月数を記載⑥試験検査項目（項目名を列挙すればよい）

合計
上記の実務経歴を有することを証明する。
年月

日

住所証明人
代表取締役

○○ ○○

印