日呼吸誌●症8（4），2019269

例

特発性肺線維症に合併した難治性気胸に対し血液凝固第ⅩⅢ因子製剤が奏効した1 例
関谷高澤ｂ宗之ａ，聖子ａ

笠木本間聡ａ栄ｂ

太田吉村春彦ａ邦彦ａ

要旨：症例は 77 歳男性．特発性肺線維症と反復性の続発性気胸で入退院を繰り返し，胸腔ドレナージと自己血胸膜癒着療法により一時的な改善を得て，長期酸素療法導入のうえ経過観察されていた．4 回目の気胸では，胸腔ドレナージと自己血胸膜癒着療法では奏効せず，血液凝固第ⅩⅢ因子活性が低値であったため，第ⅩⅢ因子製剤を投与したところ，軽快し退院となった．間質性肺炎に合併した難治性気胸の症例において，血液凝固第ⅩⅢ因子製剤の投与は有効な治療法になりうると考えられた．
キーワード：間質性肺炎，特発性肺線維症，難治性気胸，自己血胸膜癒着療法，血液凝固第ⅩⅢ因子
Interstitial pneumonia, Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF), Intractable pneumothorax,
Autologous blood patch pleurodesis, Blood coagulation factor XIII緒ド（sennoside）24 mg/日，ソリフェナシン（solifenacin）

言

2.5 mg/日，エチゾラム（etizolam）0.5 mg/日．

特発性肺線維症（idiopathic pulmonary ﬁbrosis：IPF）

喫煙歴：40 本×55 年間（20〜75 歳）．

をはじめとする間質性肺炎の経過中に気胸の合併をしば粉塵・アスベスト曝露歴：なし．

しば経験するが，胸腔ドレナージのみでは改善しないこ

職業歴：会社経営．とが多く，呼吸機能低下や全身状態不良に加えて，急性

現病歴：20XX−2 年 2 月に左気胸のため当院紹介受

増悪の危険性もあるため，外科的治療や侵襲的な胸膜癒診，入院のうえ胸腔ドレナージおよび自己血胸膜癒着療着療法は困難である．そのような症例は，侵襲の少ない法を施行され軽快した．その際の高分解能 CT（high-res-自己血胸膜癒着療法などが行われるが，再発を繰り返す

olution CT：HRCT）で通常型間質性肺炎（usual inter-ことから難治性に陥りやすい．今回我々は，IPF の難治

stitial pneumonia：UIP）pattern を認めたため，IPF の性気胸に対して血液凝固第ⅩⅢ因子（blood coagulation

診断に至り，抗線維化薬ニンテダニブ（nintedanib）をfactor XIII：FⅩⅢ）製剤が有効であった 1 例を経験した

導入するも倦怠感のため中止となり，慢性呼吸不全の進ので報告する．

行に伴い長期酸素療法が導入された．20XX−1 年 9 月に症

両側軽度の気胸（肺虚脱Ⅰ度）を発症し，安静にて軽快

例したものの，11 月に両側中等度の気胸の再発（肺虚脱Ⅱ患者：77 歳，男性．

度）をきたしたため，入院となった．このエピソードで

主訴：呼吸困難．

は，胸腔ドレナージのみでは改善せず，自己血胸膜癒着

既往歴：68 歳

早期胃癌，70 歳

ロリー・ワイス症候群，76 歳

尿管結石，74 歳

マ大腸腺腫．

常用薬：ボノプラザン（vonoprazan）20 mg/日，酸化マグネシウム（magnesium oxide）990 mg/日，センノシ療法で軽快したため退院となった．その後，約 3 ヶ月間
は気胸の再発なく経過していたが，20XX 年 2 月に 4 回目の気胸を認めたため入院となった．
入院時身体所見： 身長 161.0 cm， 体重 49.3 kg，BMI19.0 kg/m2，Eastern Cooperative Oncology Group per-

連絡先：関谷 宗之〒 143‒8541 東京都大田区大森西 6‒11‒1ａｂ

三井記念病院呼吸器内科

東邦大学医療センター大森病院呼吸器内科（E-mail: muneyuki.sekiya@med.toho-u.ac.jp）（Received 6 Dec 2018/Accepted 6 Mar 2019）

formance status（ECOG PS）4，体温 36.4℃，脈拍 110 回/min，呼吸数 30 回/min，血圧 160/96 mmHg，SpO2 96％（room air）
．眼瞼結膜貧血あり，眼球結膜黄染なし，頸部リンパ節腫大なし．胸部聴診上は呼吸音；右で減弱，両側で ﬁne crackles聴取，心音；異常なし．バチ指あり，下肢浮腫なし，神経学的異常所見なし．

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日呼吸誌

8（4），2019

入院時検査所見：血液検査では CRP 0.29 mg/dL，白度であったため保存的加療とした．ドレーン挿入後の胸血球数は 11,700/μL と軽度増加し，LDH 279 U/L，KL-6部 CT では左右気胸の残存と上葉優位の気腫性変化と多639 U/mL，SP-D 161 ng/mL と間質性肺炎マーカーは軽発するブラを認め，下葉優位の牽引性気管支拡張やすり度上昇していた．動脈血液ガス分析では 2 L/min nasal

ガラス影，肺底部優位の蜂巣肺，胸膜直下の嚢胞性変化

cannula下で PaO2 75.4 Torrと酸素化は保たれていたものなど両側びまん性の間質性変化を認めた（図 2）．ドレーの，PaCO2 48.4 Torr と軽度上昇し，A-aDO2 63.7 Torr とン挿入後，持続陰圧吸引では肺瘻は改善せず肺の拡張が開大を認めた．胸部 X 線写真では両側の気胸（虚脱度は得られなかったため，外科的治療も検討したが，ECOG右Ⅱ度，左Ⅰ度）と，縦隔の左方への偏位を認めた（図 1）．

PS が 4 と全身状態不良で，間質性肺炎急性増悪の危険性

臨床経過：右気胸はⅡ度で，縦隔の左方偏位も合併しもあったため，自己血胸膜癒着療法を選択した．第 5・ていたため速やかに胸腔ドレーンを挿入し，左気胸はⅠ

7・10 病日に自己血 100 mL を胸腔内に注入したものの改善の徴候はなく，血液凝固能検査で FⅩⅢ活性が 53％と低下していたため，第 13 病日より FⅩⅢ製剤の静脈内投与（1 日 24 mL：1,440 IU以上）を開始した．第 14 病日には肺瘻は消失し，FⅩⅢ製剤を 5 日間継続したところで，FⅩⅢ活性は 130％まで上昇し，第 18 病日には肺の拡張が得られた（図 3）．第 20 病日に胸腔ドレーンを抜去し退院となった．その後は気胸の再発は認めなかったが，退院5 ヶ月後に IPF の進行による呼吸不全で永眠された．

考察

IPF を代表疾患とする間質性肺炎に続発する気胸は重大な合併症であり，IPF における気胸の発生頻度は 3.6〜11.4％とされている1）．間質性肺炎に気胸を合併する機序は明らかになっていないが，肺胞破壊と線維化による気腔の嚢胞状拡張が経過とともに増大し，横隔膜運動によ図 1 入院時の胸部 X 線写真．両側の気胸（虚脱度は右Ⅱ度，左Ⅰ度）と縦隔の左方偏位を認める．

る胸腔内の陰圧で胸膜直下の嚢胞が破綻するために気胸が生じると考えられている2）．間質性肺炎の進行ととも

図 2 胸腔ドレーン挿入後の胸部 CT．両肺の虚脱，両肺上葉優位の気腫性変化と多発するブラ，両肺下葉優位の牽引性気管支拡張やすりガラス影などの間質性変化，肺底部の蜂巣肺を認める．

IPF 難治性気胸に対する FⅩⅢ製剤の有効例

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襲的治療は IPF の急性増悪をきたす危険性が高かったため，低侵襲である自己血による胸膜癒着療法を選択した．
実際に初発時および 3 回目の気胸に対しては自己血胸膜癒着療法で軽快したが，4 回目の気胸の際は自己血胸膜癒着療法を数回繰り返したものの，全く反応せず肺瘻の改善は得られなかった．
FⅩⅢは，1960 年に Duckertらにより生体内での役割が解明され，その欠乏患者における創傷治癒不全が報告された 9）．FⅩⅢはフィブリン安定化因子とも呼ばれ，トロンビンにより活性化されフィブリン分子間の架橋形成を触媒することでフィブリン網が形成され止血を完成させるが，創傷治癒過程においてはフィブリン網上に線維芽細胞が増殖し肉芽組織が形成され，患者自身の創傷治癒を促進させることにより大きな役割を果たす酵素であ

図 3 血液凝固第ⅩⅢ因子製剤静脈内投与後の胸部 X線写真（第 18 病日）．右肺は完全ではないが拡張が得られている．

る10）．FⅩⅢ製剤は，FⅩⅢ活性が 70％以下に低下している縫合不全および瘻孔に対して適応とされており，消化器外科手術後の瘻孔および縫合不全に対する有効性が報告されている11）．呼吸器科領域でも，肺葉切除後 5 日以に増大傾向となる嚢胞が気胸発症の危険因子である可能

上肺瘻が続いた症例の約 70％で有効であったという報性が示唆され ，BMI 低値や HRCT で網状病変の拡がっ告12）や，間質性肺炎を合併した続発性気胸術後に奏効した IPF症例 3），％VCが有意に低下している拘束性換気障

た報告13） がある．Murata らは低肺機能で手術ができなにおいて気胸が起こりやすいとい症例に FⅩⅢ製剤を投与し奏効したことを報告していされている．本症例も BMI低値で網状病変が広範，かつるが，胸膜癒着療法や手術などの確立された治療の前に嚢胞性病変を有した拘束性換気障害の進行した IPF であFⅩⅢ製剤投与を最初の選択肢として用いるべきではな

り，多発した嚢胞やブラの一部が破裂して気胸が生じた

く，また重症肺炎や敗血症，膿胸などの感染症および深ものと考えられた．

刻な栄養失調が創傷治癒遅延の原因となる可能性がある

1）

害が進行した IPF 症例

4）

気胸に対する治療は，軽度であれば安静経過観察のみことから，それらに対する治療を最初に行うべきである

でよいが，呼吸困難や呼吸状態の悪化を生じるような中としている14）．本症例では，感染症の除外と適切な栄養等度以上の場合は胸腔ドレナージを行い，肺瘻が持続す管理を行ったうえで，反復した自己血胸膜癒着療法に不る場合は胸膜癒着療法や外科的治療が必要となる．一応性である難治性気胸に対して，FⅩⅢ製剤の静脈内投与方，間質性肺炎に合併する気胸では治療に難渋する場合を行い，短期間で肺瘻の消失に至った．また，術後の瘻が多く，その理由としては，肺線維化の進行とともに肺孔や縫合不全に対する FⅩⅢ製剤の投与で改善を得た症

コンプライアンスが低下するため，胸腔ドレナージにて例は，FⅩⅢ活性が 70％以上を保っていたという報告11）も肺の再膨張が得られず，持続吸引を行うことによりドレあり，本症例においても FⅩⅢ活性は FⅩⅢ製剤投与前にナージ期間が遷延し治療期間が長期化することが挙げら

53％と低値で，投与後に 130％まで上昇を認めていたこれる5）．また，進行した間質性肺炎の症例では，高度なとから，FⅩⅢ製剤が難治性肺瘻治癒に多分に関与したと拘束性換気障害が生じているため侵襲的な治療が行えな考えられた．

い場合も少なくなく，OK-432 による胸膜癒着療法や外科FⅩⅢ製剤は，本症例のような間質性肺炎に伴う続発性的治療で間質性肺炎の急性増悪をきたしたという報告も気胸では厳密には保険適用とはならないが，創傷治癒に，有効な治療方法が確立されていないことも難治働く重要な因子であり，FⅩⅢ活性が低下している場合に化する原因の一つである．近年，自己血による胸膜癒着は著効を示す可能性もあることから，間質性肺炎で手術療法の検討がされており，難治性気胸に対する有用性や侵襲的な胸膜癒着療法が選択できず，低侵襲な自己血あり

2）6）

7）

や間質性肺炎を基礎疾患に持つ症例における安全性 が胸膜癒着療法などでも改善しない難治性気胸の場合には，報告されており，間質性肺炎に合併した気胸に対してはFⅩⅢ製剤の投与は有効な治療法の一つと考えられた．

8）

選択されることが多い治療法である．本症例でも，胸腔ドレナージによる肺瘻閉鎖が認められず，長期酸素療法を導入するほどの慢性呼吸不全を呈した IPF であり，侵著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

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日呼吸誌

8（4），2019

for secondary spontaneous pneumothorax in interstitial lung disease. Intern Med 2011; 50: 1157‒62.

引用文献9）Duckert F, et al. A hitherto undescribed congenital

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8）Aihara K, et al. Eﬃcacy of blood-patch pleurodesis

Abstract

A case of intractable pneumothorax associated with idiopathic pulmonary fibrosis
successfully treated with administration of blood coagulation factor XIII
Muneyuki Sekiya a, b, Satoshi Kasagi a, Haruhiko Ohta a,Seiko Takasawa a, Sakae Homma b and Kunihiko Yoshimura aab

Department of Respiratory Medicine, Mitsui Memorial Hospital
Department of Respiratory Medicine, Toho University Omori Medical Center

A 77-year-old man was brought to our hospital because of secondary pneumothorax associated with idiopathic pulmonary ﬁbrosis (IPF). After the initial successful treatment with thoracic drainage and autologous
blood patch pleurodesis, he developed pneumothorax twice; each time, he was treated with the same procedure.
He eventually developed chronic respiratory failure; as a result, long-term oxygen therapy was initiated. Whenhe was hospitalized for the fourth time with pneumothorax, his condition did not improve with thoracic drainage
and autologous blood patch pleurodesis. Neither surgery nor invasive pleurodesis could be performed because of
the possible risk of acute exacerbation of IPF. Blood coagulation factor XIII was intravenously administered tothe patient owing to its low activity. The air leakage ceased promptly, and the thoracic drain could be removed
thereafter. Intravenous administration of blood coagulation factor XIII may be considered an eﬀective treatment
for intractable pneumothorax with interstitial pneumonia and IPF.