電動車椅子意見書
氏

名

住所

Ｔ・Ｓ・Ｈ・Ｒ年

月

日生（職障害名）歳

業（あり・なし）
級

等級

１ 神経学的所見その他の機能障がいの所見（該当するものを○でかこむこと）（１）原因となった
交通・労災・疾病・先天性・戦傷
疾病・外傷名
戦災・その他（）
発生年月日 昭和・平成・令和年
月日頃（２）起因部位：

脳・脊髄・末梢神経・筋肉・骨関節・その他（）（３）運動障がい：（下記図示）：弛緩性麻痺・痙性麻痺・固縮・不随意運動・振戦
運動失調・その他（）（４）感覚障がい：（下記図示）：感覚脱失・感覚鈍麻・異常感覚・その他（）・なし（５）排尿・排便機能障がい：あり・なし（６）言語機能障がい：失語・構音障がい・なし（７）聴力障がい：（８）視力障がい： あり・なし

あり・なし（９）心肺機能障がい：あり・なし（10）高次脳機能障がい：失認・失行・その他・なし

参考図示

運動機能障がい
握力 右（）㎏

感覚障がい
左（）㎏

切離断
体重（褥瘡）㎏

参考となる経過・現症（腱反射・病的反射・筋委縮計測・その他）

その他の医学所見

23

拘縮
身長（変形）㎝

日常生活動作状況（自立－○半介助－△

全介助又は不能－×）

寝返りをする（）の中のものを使う時はそれに○シャツを着て脱ぐ

足を投げ出して座る

ズボンをはいて脱ぐ（自助具）

椅子に腰かける

ブラシで歯をみがく（自助具）

立つ（手すり、壁、松葉杖）

顔を洗いタオルで拭く（義肢、装具）

タオルを絞る

室内を（壁、杖、松葉杖）

背中を洗う

移動する

（義肢、装具、車いす）食事をする（スプーン、箸、自助具）

屋外を移動する（家の周辺程度）（杖、松葉杖、車いす）
二階まで階段を上がって下りる（手すり、杖、松葉杖）

コップで水を飲む
様式便器にすわる排泄のあと始末をする
公共の乗物を利用する

２ 生活地（１）在宅 （２）施設入所中（施設名（３）その他（））

３ 電動車椅子使用目的及び操作能力（１）使用目的：常時多目的・職業用・通勤・通学・通院・その他（（２）電動車椅子使用歴：（ 有 ･ 無 ）（型）（※有の場合、下に記入してください。
電動車椅子操作：屋内：自分でできる･なんとかできる･できない
屋外：自分でできる･なんとかできる･できない
平地走行（ 可 ･ 不可 ）ブレーキ操作（ 可 ･ 不可 ）坂路昇降（ 可 ･ 不可 ）方 向 転 換 （ 可 ･ 不可 ）（３）移４

動：四つ這い移動（ 可 ･ 不可 ）室 内 移 動 （ 可 ･ 不可 ）座 位 保 持 （ 可 ･ 不可 ）車椅子 ⇔ ベ ッ ド（ 可 ･ 不可 ）車椅子 ⇔ ト イ レ（ 可 ･ 不可 ）車椅子 ⇔ 床マット（ 可 ･ 不可 ）車椅子 ⇔ 浴槽（ 可 ･ 不可 ）電動車椅子処方（電動車椅子処方箋に必ず記載）
種類

※

ア

普通型（ 4.5㎞/h ･ 6㎞/h ）イ

簡易型( ｱｼｽﾄ式 ･ 切替式 )ウ

リクライニング式普通型

エ電動リクライニング式普通型

オ

電動リフト式普通型

カ

電動ティルト式普通型

キ

電動リクライニング・ティルト式普通型

クその他

リクライニング･ティルト・リフト･その他を必要とする理由24）
年頃)

バ 01.背張り調整
ア 16.脱着式
シ 31.座板
ッ 02.高さ調整式
ー 17.高さ調整式
ー 32.座張り調整部品
ク 03.背折れ機構
ム 18.高さ角度調整式 ト 33.座奥行調整部品
サ 04.延長バックサポート サ 19.角度調整式
ブ 34.キャリパーブレーキ
ポ 05.枕ポ 20.跳ね上げ式
レ 35.フットブレーキ
ー 06.ヘッドサポートベース ー 21.拡幅部品
ー 36.延長用ブレーキアーム
ト 07.高さ調整手押ハンドル ト 22.延長部品
キ08.背座間角度調整部品

フ
ッ 09.挙上式
23.ノーパンクタイヤ車 24.滑り止めハンドリム
ト 10.脱着式
サ 11.開閉・挙上式 輪 25．ノブ付ﾊﾝﾄﾞﾘﾑ
ポ 12.開閉・脱着式 等 26.屋外用キャスターー 13.前後調整
27.泥よけト 14.角度調整
28.車軸位置調整部品
15.左右調整

29.大車輪脱着ハブ
30.スポークカバー

47.電動簡易型一式

電 48.リチウムイオン電池
動 49.ﾚﾊﾞｰﾉﾌﾞ各種形状

50.感度調整式ジョイスティック
51.テーブル52.シートベルト
53.転倒防止装置
37.ﾎﾟﾘ･ｳﾚﾀﾝ多層及び立体編物（ 先ゴム ・ キャスター ）38.ｹﾞﾙ･ｳﾚﾀﾝ組み合わせ
54.幅止めそ39.ﾊﾞﾙﾌﾞ開閉
55.ステッキホルダー
ク40.特殊形状クッション
56.日よけ（雨よけ）ッの41.フローテーションパッド
57.痰吸引器搭載台
シ
58.酸素ボンベ搭載台
ョ 42.特殊空気室構造
他
43.クッション滑り止め
59.人工呼吸器搭載台
ン
44.クッションカバー
60.点滴ポール
45.背クッション
61.栄養ﾊﾞｯｸ取付ｶﾞｰﾄﾙ架
46.クッション
62.トーキングエイド搭載台
63.車載用固定フック【付属品名（番号）・個数および必要理由記載欄】
48．リチウムイオン電池が必要な場合は、生活圏における坂道及び悪路の状況や実際の走行状況（1日の走行距離）等を記載してください。
53．転倒防止装置のキャスター付き折りたたみ式が必要な場合は、転倒防止装置が必要な理由に加え、外出の頻度や頻繁に段差を介助する等実際の生活状況を記載してください。

所在地
医療機関
診療科名

令和

年

医師名
（記名押印又は署名）

25

月日

電動車椅子意見書(心臓機能障害･呼吸器機能障害)
氏

名

住所

原

傷

T･S･H･Ｒ

生年月日

病

年月日 （歳）

名

１

臨床所見
イ
ウ
動
悸（ 有 ･ 無 ）息 切 れ（ 有 ･ 無 ）
呼吸困難（ 有 ･ 無チアノーゼ
オ
カ
胸痛（ 有 ･ 無 ）血痰（ 有 ･ 無 ）（ 有 ･ 無クケ
浮腫（ 有 ･ 無 ）心 拍 数（）脈 拍 数（最小）下肢（最大最小サ
呼 吸 数（）血圧 上肢（最大他 所 見（２既往症アイウ
心臓弁膜症
心筋梗塞（ 有 ･ 無 ）狭 心 症（ 有 ･ 無 ）（ 有 ･ 無エオ
失神発作（ 有 ･ 無 ）
そ の 他（年月日）３
胸部Ｘ線所見 （ア
胸膜癒着（ 無 ･ 軽度 ･中等度 ･ 高度 ）イ 気 腫 化（ 無 ･ 軽 度 ･ 中 等 度 ･ 高 度
ウ
繊 維 化（ 無 ･ 軽度 ･中等度 ･ 高度 ）エ 不 透 明 肺（ 無 ･ 軽 度 ･ 中 等 度 ･ 高 度オ
胸 郭 変 形 （ 無 ･ 軽 度 ･ 中 等 度 ･ 高 度 ） カ 心･縦隔変形 （ 無 ･ 軽 度 ･ 中 等 度 ･ 高 度（年月日）４
心電図所見
陳 旧 性 心 筋 梗 塞（ 有 ･ 無 ）アCTR房室ブロック（ 無 ･ 有第度 ）イ他所見
ウ
不 整 脈 （ 有 ･ 無 ） ある者では心電図所見（例えば年月日）
エその他の心電図異常所見
換 気 機 能（年月日）５ア
予測肺活量（ml ）イ
１秒量（ml ） ウ 予測肺活量１秒率（% ）=イ/ア×100
ウ
予測肺活量１秒率
血液ガス分析所見（年月日 ） （但しRoom Air：FiO2=６%）
SaO2（% ） エ pH（）ア
PaO2（mmHg ）イPaCO2（mmHg ）ウ
７
心臓カテーテル検査所見（年月日）アエキ
コシ区分圧mmHg
血液酸素飽和度

右心房/右心室/%

肺動脈/%

肺動脈楔入圧%%左心房/左心室/%））））））））））

大動脈 心拍出量/%%l/min

８

トレッドミル負荷試験（年月日）
grade（） ※ １の場合【 テスト時間（分） 運動中酸素消費量（METS） 】
９
活動能力の程度（心臓のみ）
ア 家庭内での普通の日常生活活動若しくは社会での極めて温和な日常生活活動については支障がなく、それ以上の活動でも著しく制限されることがないもの、又はこれらの活動では心不全症状若しくは狭心症症状がおこらないもの。
イ 家庭内での普通の日常生活活動若しくは社会での極めて温和な日常生活活動には支障がないがそれ以上の活動は著しく制限されるもの、又は頻回に頻脈発作を繰返し、日常生活若しくは社会生活に妨げとなるもの。
ウ 家庭内での普通の日常生活活動又は社会での極めて温和な日常生活活動には支障がないが、それ以上の活動では心不全症状若しくは狭心症症状がおこるもの。
エ 家庭内での極めて温和な日常生活活動には支障がないが、それ以上の活動では心不全症状若しくは狭心症症状がおこるもの、又は頻回に頻脈発作を起こし、救急医療を繰返し必要としているもの。
オ 安静時若しくは自己身辺の日常生活活動でも心不全症状若しくは狭心症症状が起こるもの、又は繰返してアダムスストーク
ス発作がおこるもの。
１０ 活動能力の程度（呼吸器のみ）
ア
階段を人並みの速さでのぼれないが、ゆっくりならのぼれる。
イ
階段をゆっくりでものぼれないが、途中休みながらのぼれる。
ウ
人並みの速さで歩くと息苦しくなるが、ゆっくりなら歩ける。
エ
ゆっくりでも歩くと息切れがする。
オ
息苦しくて身のまわりのこともできない。
１１ 在宅O2療法 （ 有 ･ 無 ）１２ 電動車椅子処方 (別紙「電動車椅子処方箋」 に必ず記入のうえ添付すること。)
・ 電動車椅子( 4．5㎞/h ･ 6．0㎞/h )・ 付属品（）１３

総合意見（効果見込み等を具体的の記載してください。）

令和年月

所 在 地
医療機関名
診療科名製作予定業者

日

医師名
種目名称別コード（記名押印又は署名）

26電動車椅子処方箋
生年
月日

氏 名

T・S・H・Ｒ

年

住 所
疾患名

身 長
体 重

障害名

移 乗
能 力

主な使用
場
所称
ジョ
イ制ス
テ
ィ御ック
バ
（ッ背 クもサたれ ポ）ー
トフ
レー
ム

屋内

属品
（オプション）屋外

１．普通型
２． リクライニングﾞ式
３．電動リクライニングﾞ式
４．電動リフト式
操作
源ｋｇ)歳

職 業
(具体的に)

自立・半介助・介助
速1． 4.5 km/h

度５．簡易型 （切り替え式 ・ アシスト式 ）（車椅子部分 ： ｵｰﾀﾞｰﾒｲﾄﾞ ・ﾚﾃﾞｨﾒｲﾄﾞ ）６．電動ティルト式
７．電動リクライニング ・ ティルト式
８．その他 （）バッテリー

2． 6.0 km/h

ﾏｲｺﾝ内臓型ﾆｯｶﾄﾞ電池
ﾏｲｺﾝ内蔵型ﾆｯｹﾙ水素電池

４．音声

５．その他 （）a) メーカー標準b) 指 定 （５．レバーの抵抗

１． 固定式a) メーカー標準b) 指 定 （）１． 固定式

２． 延長ﾊﾞｯｸｻﾎﾟｰﾄ（ ア ２． デスク型

３． 張り調整式

肘レッ
グ
サ
ポー
トー
ム
４． 高さ調整式
あ サ
５． 背折れ機構
ポ
６． 背座間角度調整て ー
７． ヘッドサポートﾍﾞｰｽ（枕含む） ）ト

５． 跳ね上げ式

材質 ： 鉄 ・ｽﾃﾝﾚｽ ・軽合金

１． 径 ： １８ ・２０ ・２２ ・２４ｲﾝﾁ

８． 枕 （ ｵｰﾀﾞｰ・ﾚﾃﾞｨｰ ）

その他（）

特記事項

駆動輪）

３． 高さ角度調整式
４． 高さ調整式
６． 着脱式
７． 幅広 （ 左・右・両 ）８． 延長 （ 左・右・両 ）

その他（）

２．材質 ： 鉄 ・ｽﾃﾝﾚｽ ・軽合金
その他（）

３．ﾀｲﾔ ： 空気入り ・ﾉｰﾊﾟﾝｸa メーカー標準b) 指 定 （その他の仕様））

１． 固定式

フットサポート

３． 挙上式
４． 開閉挙上式
５． 開閉・着脱式
６． 伸縮式
１． 両側兼用
２． 片側独立※ 簡易型の場合

１． 調整なし

４． 左右調整 （片 ・両 ）１．軽合金
材質 ２．ﾌﾟﾗｽﾃｨｯｸ
３．ベルト

ハン
ドリ
ム

２. 形状 : ソリッド
PU･ｿﾌﾄﾌｫｰﾐﾝｸﾞ
屋外用（ｴｱｰ式）□腰ベルト

３．クッション

□クッション （）ｃｍ
□単一空気量調整□背クッション
□ﾎﾟﾘｴｽﾃﾙ・ｳﾚﾀﾝ多層構造・立体編物構造□ｹﾞﾙ・ｳﾚﾀﾝ多層構造□特殊な空気室構造□特殊形状クッション（骨盤・大腿骨部サポート）□ﾌﾛｰﾃｰｼｮﾝﾊﾟｯﾄﾞ※ クッション選択に関する特記事項 （13．サイドガード
14．転倒防止装置 （先ゴム ・ キャスター）15．屋外用ｷｬｽﾀｰ
16．ステッキホルダー （１本 ・２本 ）17．点滴ポール18．酸素ボンベ固定装置
19．人工呼吸器搭載台
20．携帯用会話補助装置搭載台

踵止め

右ブ
レー
キ

２． トグル式
３． その他 （）１． 固定式
２． 継ぎ手式

左３． 片手操作

両延長（右・左）：ｃｍ

１．材質： 鉄 ・ｽﾃﾝﾚｽ ・軽合金 ・その他（２．ｼｰﾄﾍﾞﾙﾄ

５．ｷｬﾘﾊﾟｰﾌﾞﾚｰｷ
６．ﾌｯﾄﾌﾞﾚｰｷ
７．電動又は電磁式ブレーキ
８．泥よけ （ 右 ・左 ・両 ）９．ｽﾎﾟｰｸｶﾊﾞｰ（右・左・両）
10．車軸位置調整
11．ｸﾗｲﾏｰセット （段差乗り越え補助装置）
12．ﾌﾛﾝﾄｻﾌﾞﾎｲｰﾙ （ 溝 ・ 脱輪予防装置 ）ａ）平板 ｂ）丸棒

５． 開閉・着脱式

１. 径 ： ５ ・６
７ ・８ ｲﾝﾁ□その他（外 部

１． レバー式

３． 角度調整 （片 ・両 ）□上肢の筋力低下により一般のテーブルでは食事をとることが難しい者□日常生活や職業上必要とする者
□股ベルト

内 蔵

２． ソリッド式（座板）ａ）着脱式ｂ）折りたたみ式
３． 張り調整
４． 座奥行き調整

２． 前後調整 （片 ・両 ）１．テーブル□胸ベルトシート））㎝

２． 着脱式

キャス
ター充電器

１． 標 準

３．レバーの形a) 右b) 左a) メーカー標準c) その他 （ 固定式・移動式・調節式 ）b) 指 定 （２．スイッチ
４．レバーの長さ）

ﾘﾁｳﾑｲｵﾝ電池

３．頭頚部 （ チン マウス 額 ）置3．その他 （１．内蔵式 （通常 ・ シールド）２．外 付 け 式（取り外し型）

２．下肢 （ 右 左 ）

１．位
制
御ボック
ス

屋内外ｃｍ /

１．上肢 （ 右 左 ）（付日（TEL

医学的所 見名月）

２．標準形状
３．ノブ付き ：４ ・６ ・ ８ ・１０ｲﾝﾁ、水平 ・垂直 ・握り４．滑り止め ： ゴム ・ 皮革 ・ ﾋﾞﾆｰﾙｺｰﾃｨﾝｸﾞ
その他（）
５．そ の 他 : （））□クッションカバー□クッション滑り止め）

21．栄養ﾊﾟｯｸ取り付け用ｶﾞｰﾄﾞﾙ架 29．成長対応型部品
22．痰吸引器搭載台
30. 感度調整式ジョイスティック
23．幅止めその他
24．ガスダンパー
25．前輪パワーステアリング
26．高さ調節式手押しハンドル
27．車載時固定用フック
28．日よけ（雨よけ）

特記事項、使用者の希望事項（車名）など記述すること

種目名称別コード
処方年月日 令和
医療機関・診療科名
処方
医師名

年

月日

製作業者予定名

担当者（記名押印又は署名）

27（）電動車椅子判定依頼調査書（ふりがな）氏

Ｔ・Ｓ・Ｈ・Ｒ

名
１
２

②生活状況

③その他

４
５

月

日生（歳）

原因となった疾病・外傷の発症・受傷の状況（該当するものを○でかこむこと）
交通・労災・疾病・先天性・戦傷
戦災・その他（）
本人の居住環境等
①生活場所

３

年

ａ入院

：退院予定日（令和年月日）
医療機関名（）ｂ施設入通所：施 設 名（）
ｃ在宅
ａ主たる介護者・家族｛配偶者・父・母・息子・娘・子の配偶者・その他（
施設職員・ヘルパー・その他（）
ｂ補装具の使用：有･無・車椅子（）・上肢装具･下肢装具･杖・体幹装具
・座位保持装置・その他（）
ａ電動車椅子の保守点検管理・充電等を行う者
・家族｛配偶者・父・母・息子・娘・子の配偶者・その他（
施設職員・ヘルパー・その他（）
ｂ電動車椅子の保管場所：有（）・無）｝）｝本人の身体状況
身長㎝
体重㎏（該当項目を○で囲む）
１座る：ａできる ｂシートベルトや体幹パットでできる ｃできない
２ベッドへの移乗 ：ａできる ｂ介助でできる ｃできない
３便座への移乗：ａできる ｂ介助でできる ｃできない
４褥
瘡：ａない
ｂできやすいｃ現在ある５車椅子(手動)操作：ａ平坦部（できる 少しならばできる できない）ｂ坂道悪路 （できる 少しならばできる できない）
ｃ介助度合 （不要 時々介助 概ね介助 全部介助）
操作方法：ａ両手
ｂ片手(右・左)と片足 ｃ両足
疾病・合併症等（有：病名、無）服薬（有：薬名

電動車椅子の使用目的
ア室内にて使用：自宅内・施設内･職場内
イ屋外にて使用：通勤･通学･通所･通院･散歩･買物･その他（※ア・イそれぞれの1日及び週においての使用頻度、無））ウ電動車椅子使用時に坂道：有・無エ電動車椅子操作経験：有・無※有の場合は、過去・現在どの程度練習を実施しているのか

６

新規・再支給・修理を希望する理由

７

型式・特別調整・付属品の必要性についての調査結果（タイプを変更の場合は、変更理由を）

８

電動車椅子を使用する乗車範囲の見取図及び1日・週間の生活状況（生活場所、活動内容等実際の生活状況が分かるもの）について※別紙に添付お願いします
調査日 令和年月日
市町村調査者氏名28