16日呼吸誌●症

8（1），2019例

胸腺悪性腫瘍の心タンポナーデに対するカルボプラチンを用いた心膜癒着療法
小貫琢哉

川端俊太郎

山岡賢俊

稲垣河村知幸雅春

要旨：胸腺悪性腫瘍の進行により心タンポナーデを発症した 4 例（胸腺癌 2 例と胸腺腫 2 例）に対し，心嚢ドレナージとカルボプラチン（carboplatin：CBDCA）を用いた心膜癒着療法を行った．全例の心嚢周囲に腫瘍性病変を認めたが，心嚢液中に腫瘍細胞を検出しなかった．心嚢ドレナージ後，全例の心タンポナーデは軽快した．CBDCA 心膜癒着療法による重症な有害事象は認めず，全例で腫瘍に対する積極的治療を継続し得た．本治療後の生存期間は比較的長期であり，胸腺癌症例が 98 日と 414 日，胸腺腫症例が 626 日と 1,632日であった．
キーワード：胸腺腫，胸腺癌，心タンポナーデ，カルボプラチン

Thymoma, Thymic carcinoma, Cardiac tamponade, Carboplatin (CBDCA)緒

言

心膜癒着療法後の有害事象，同療法後の経過と生存期間などを検討した．有害事象の記載は，有害事象共通用語規悪性腫瘍に伴う心タンポナーデには，速やかな心嚢ド準（Common Terminology Criteria for Adverse Events：レナージが必要となる．しかし，原発性肺癌でさえも，

CTCAE）v 4.0 3）に準拠した．また，同時期に診療した胸心嚢ドレナージ後の心膜癒着療法について，エビデンス

腺悪性腫瘍以外の癌性心膜炎で，CBDCA 心膜癒着療法は乏しい 1）．当科では心嚢ドレナージに加え，カルボプを行った症例も抽出し（その他群），胸腺悪性腫瘍群とのラチン（carboplatin：CBDCA）を用いた心膜癒着療法比較を行った．

（CBDCA心膜癒着療法）を追加している．今回，胸腺悪当科における心嚢ドレナージと CBDCA 心膜癒着療法

性腫瘍の進行により心タンポナーデを発症し，心嚢ドレの概要は以下のとおりである．悪性腫瘍の進行に伴ってナージと CBDCA 心膜癒着療法が奏効した 4 症例を報告

心嚢液貯留を認め，心タンポナーデを発症した症例を適する．

応とする．体表超音波ガイド下にカテーテル（ArgyleTM

研究対象，方法

トロッカーアスピレーション キット，8 Fr）を心腔内に留置し，数日間にわたって心嚢液を十分に排液する．本2004 年 1 月から 2018 年 8 月までに，当科にて診療した人（家族）の同意を得て，CBDCAを心腔内に投与する．

胸腺悪性腫瘍を対象とした．対象から下記の条件にて症例を抽出した．（1）心嚢に隣接する腫瘍性病変（原発巣その投与直後，カテーテルを抜去し体位変換を行う．多くの場合，血中濃度‒時間曲線下面積（AUC）5 にて CBDCAや播種巣など）が存在すること，（2）心嚢液貯留によるの心腔内投与量を算出している．なお，一般的な化学療

心タンポナーデを発症したこと，（3）その治療として，法と同様に，CBDCA の投与直前に制吐剤とステロイド心嚢ドレナージと CBDCA 心膜癒着療法を受けたこと．の静脈投与を行う．

抽出された症例を胸腺悪性腫瘍群とし，腫瘍の分類（正，治療内容，心嚢液の細胞診岡病期 2）と WHO 組織型2））（パパニコロウ class分類），心嚢液中の CYFRA，CBDCA成績

胸腺悪性腫瘍群として，胸腺癌 2 例と胸腺腫 2 例の計 4例が抽出された（症例 1 〜 4）．その背景と心タンポナー

連絡先：小貫 琢哉〒 300‒0028 茨城県土浦市おおつ野 4‒1‒1
土浦協同病院呼吸器外科（E-mail: onukitakuya@hotmail.com）（Received 18 Jul 2018/Accepted 12 Oct 2018）

デまでの治療内容を表 1 に示す．治療開始時の臨床病期（正岡病期）は，症例 4 がⅢ期，それ以外の 3 例はⅣb 期であった．ただし，症例 4 も手術標本の病理診断ではリンパ節転移を認め，病理病期はⅣb期となった．表 1 に挙げた治療後，全例の病勢が進行し心タンポナーデを発症

胸腺腫瘍心タンポナーデへの CBDCA 心膜癒着療法

表1症例 性別17症例の背景と心タンポナーデまでの治療内容

初診時の 胸腺腫/胸腺癌 治療開始時の年齢（歳）（WHO 組織分類） 正岡病期
胸腺癌
（Sq）
胸腺癌
（記載なし）

1

女

70

Ⅳb2

男71

3

女

59

胸腺腫
（B3）

Ⅳb4

女

71

胸腺腫
（B2）

ⅢⅣb

心タンポナーデまでの治療内容
放射線治療→化学療法（CBDCA＋PTX 2 コース）
化学療法（CBDCA＋NabPTX 6 コース）
→放射線治療化学療法（CBDCA＋PTX 6 コース）
→化学療法（AMR 8 コース）
→プレドニゾロン内服
術前放射線治療→胸腺全摘術（左肺上葉と心嚢を合併切除）→術後放射線治療

Sq：扁平上皮癌，CBDCA：カルボプラチン，PTX：パクリタキセル，NabPTX：ナブパクリタキセ
ル，AMR：アムルビシン．

表 4 に その他群 の 4 例（症例 5 〜 8）を示す．悪性胸膜中皮腫（上皮型）1 例と肺腺癌 3 例であった．この 4 例も心嚢ドレナージにより，心タンポナーデは軽快した．
その他群 の心嚢液細胞診は class ⅣもしくはⅤであった．また，Grade 3 以上の有害事象を認めなかった．

考図 1 症例 3，心嚢ドレナージ前の胸部造影 CT．心嚢の右側に原発巣が存在し，心嚢内への浸潤を認める（矢頭）．また，心嚢液貯留と右胸水貯留も認める．

察

胸腺悪性腫瘍に伴う心タンポナーデの症例は少なく，その特徴には不明な点が多い．本検討の胸腺悪性腫瘍群は進行病期にあり，心嚢に隣接する腫瘍性病変を有した．
心嚢液細胞診では腫瘍細胞を検出しなかったが，臨床的に腫瘍性の心タンポナーデと診断した．一方，同様の所した．代表的な画像所見として，症例 3 の胸部造影 CTを見で心嚢ドレナージを行った “その他群 ”の心嚢液細胞診提示する（図 1）． 表 2 に， 胸腺悪性腫瘍群の心嚢ドレは全例が陽性（class ⅣかⅤ）であった．この 2 群の比較ナージに関する諸因子を示す．初診から心嚢ドレナージから，胸腺悪性腫瘍の心嚢液からは，腫瘍細胞を検出しまでの期間は，症例間で多様であったが，胸腺癌（症例にくいと推察した．長谷川らの報告 4）でも，胸腺腫の心1 と 2）は胸腺腫（症例 3 と 4）よりも短い傾向であった．

嚢液細胞診では，8 例中 1 例が class Ⅳを示すのみであっ心嚢ドレナージ後，全例で心タンポナーデは軽快した．

た．胸腺悪性腫瘍に伴う心タンポナーデでは，心嚢液細この群の心嚢液細胞診にて，腫瘍細胞を検出した症例は胞診が陰性であっても，病勢や画像所見を加味し，癌性なかった．心嚢液中の CYFRA は，症例 3 に著明な高値心膜炎に準じた治療が必要であろう．近年，胸腺悪性腫（200 ng/mL）を認めた．表 3 に，胸腺悪性腫瘍群におけ瘍と血清 CYFRA との関連が報告され5）6），本検討でも症る CBDCA 心膜癒着療法後の経過を示す．この治療後，例1〜3が高値を示した．また，心嚢液 CYFRAが 50 ng/mL

Grade 3 以上の有害事象は認めなかった．症例 2 にのみ心以上であれば癌性心膜炎と診断可能との報告もあり7），症嚢液の再貯留を認めたが，化学療法［S-1（テガフール・

例 3 がそれに該当した．胸腺悪性腫瘍では心嚢液中に腫ギメラシル・オテラシル tegafur-gimeracil-oteracil）単剤瘍細胞を検出しにくいが，心嚢液 CYFRA が腫瘍性心嚢療法］にて軽快した．CBDCA 心膜癒着療法後，この群液の補助診断として有用な可能性がある．の全例で腫瘍に対する積極的治療を継続した．その後，肺癌に伴う心タンポナーデに対する心膜癒着療法は，全例で原発巣は再増大をきたし，腫瘍死に至った．CBDCA

肺癌診療ガイドラインでは「推奨グレード B」となって

心膜癒着療法から死亡までの生存期間は，症例 1 から 4 のいる1）．使用する薬剤として，ブレオマイシン（bleomycin），順で，98 日，414 日，626 日，1,632 日であった．胸腺腫

マイトマイシン C（mitomycin C），CBDCA，OK-432 なの症例 3 と 4 は，胸腺癌の症例 1 と 2 よりも生存期間が長どが報告されている8）〜12）．抗悪性腫瘍薬を用いた報告がい傾向であった．

多いが，心腔内での作用機序は不明である．標準的な心18

日呼吸誌

表28（1），2019

心嚢ドレナージに関する諸因子

症例

初診から心嚢ドレナージまでの期間（日）1234270147493
1,122

心嚢液
穿刺初日の細胞診
CYFRA
排液量（mL） （class） （ng/mL）
500
900450350ⅡⅢⅠⅡ

血清 CYFRA＊（ng/mL）

9.1
未測定
200128.3
21251.5

血清 CYFRA は，経過中の最高値を記載．

＊

表3

CBDCA 心膜癒着療法後の経過症例

CBDCA の心腔内投与量（mg)

有害事象（CTCAE）

心嚢液の再貯留

1150

悪心 G1
食欲不振 G1なし

2640

胸部の疼痛 G2あり

3520なしなし

4640なしなし

CBDCA 心膜癒着療法後の治療内容（症状→治療）
鎖骨上リンパ節転移→放射線治療
両側の癌性胸膜炎→胸水排液，胸腔内 CBDCA投与
右の癌性胸膜炎→胸水排液，胸腔内タルク投与
化学療法（AMR 2 コース，S-1 単剤 12 コース）
脊椎浸潤→放射線治療
左胸膜播種→放射線治療
化学療法（CBDCA ＋ PTX 4 コース）

生存期間＊
（日）
98414
626
1,632

CBDCA：カルボプラチン，CTCAE：Common Terminology Criteria for Adverse Events，G：Grade，AMR：アムルビシン，S-1：テガフール・ギメラシル・オテラシル，PTX：パクリタキセル．
＊
生存期間：CBDCA 心膜癒着療法から死亡までの期間．

表4その他群（胸腺悪性腫瘍以外）

CBDCA 心膜癒着療法
心嚢液の細胞診 CBDCA の心腔内投与量
有害事象
生存期間＊
（class）（日）（mg）（CTCAE）

症例

原疾患

5

悪性胸膜中皮腫
（上皮型）

Ⅳ

100

6

肺腺癌

Ⅴ

440

78

肺腺癌
肺腺癌

ⅤⅤ

600
（1）310，（2）350＊＊

悪心 G2
食欲不振 G2
悪心 G2
食欲不振 G2頭痛 G1なし

452905468

CBDCA： カルボプラチン，CTCAE：Common Terminology Criteria for Adverse
Events，G：Grade．
＊
生存期間：CBDCA 心膜癒着療法から死亡までの期間．
＊＊
症例 8 では，2 回の CBDCA 心膜癒着療法を施行した．

膜癒着療法が定まっていないので，既報や経験に準じ，

ろう．

上記の薬剤を用いた心膜癒着療法は許容されると考えら

本検討の CBDCA 心膜癒着療法には，いくつかの問題れる．しかし，適応外使用であることには変わりはなく，点が存在する．胸腺悪性腫瘍群に対し，心嚢ドレナージ患者（家族）への説明を慎重に行うべきである．

単独では不十分であったのかは不明である．肺癌に対す

CBDCA 心膜癒着療法後，胸腺悪性腫瘍群の全例で腫るブレオマイシン心膜癒着療法では，心嚢ドレナージ単瘍に対する積極的治療を継続できた．特に胸腺腫の 2 例

独よりも良好な心嚢液コントロールを得られたという8）．

（症例 3 と 4）は非常に長い生存期間を示した．胸腺腫の我々は，胸腺悪性腫瘍にも同様の効果を期待している．

発育は緩徐であり，血行性転移は 1.2％と低い13）14）．よっ

当科では通常の化学療法に準じ，CBDCA の心腔内投与て，他の悪性腫瘍よりも局所制御が重要となる．CBDCA量を AUC5 で算出している．Moriyaらの肺癌症例を用い心膜癒着療法による心嚢液コントロールが，胸腺腫の局た報告では，一律 300 mgの投与であった．当科の投与量所制御として機能し，長期の生存期間に寄与したのであよりも少ないが，この量でも，十分な CBDCA の心腔内

胸腺腫瘍心タンポナーデへの CBDCA 心膜癒着療法

19濃度を得られるという11）．一方，6 回にわたって CBDCA伴った胸腺腫の 1 例．胸部外科 2014；67：1205‒7．

総量 1,100 mg を心腔内投与した報告もある ．本検討の

7）Pawlak-Cieślik A, et al. Diagnosis of malignant peri-15）

症例 1 〜 8 では，Grade 3 以上の有害事象は認められなかった．心膜癒着療法の薬剤として CBDCA は扱いやすいと考えられるが，投与方法や投与量について検討が必要である．
今回，胸腺悪性腫瘍の心タンポナーデに対し，CBDCA心膜癒着療法を行った 4 例を報告した．胸腺悪性腫瘍の心タンポナーデはまれな病態である．それに対する心膜癒着療法について，多症例を用いた検討が期待される．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

carditis: a single centre experience. Kardiol Pol 2012;
70: 1147‒53.
8）Kunitoh H, et al. A randomised trial of intrapericardial bleomycin for malignant pericardial effusion
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9）Maruyama R, et al. Catheter drainage followed by
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1991；18：2337‒40．

20

日呼吸誌8（1），2019Abstract

Intrapericardial carboplatin administration for cardiac tamponade in patientswith advanced thymic malignancies
Takuya Onuki, Shuntaro Kawabata, Tomoyuki Kawamura,
Masatoshi Yamaoka and Masaharu Inagaki

Department of General Thoracic Surgery, Tsuchiura Kyodo General HospitalIn this report, we describe the cases of four patients with advanced thymic malignancy who developed tumorrelated cardiac tamponade. Two patients had thymic carcinoma; the other two had thymoma. All patients underwent pericardiocentesis and drainage of pericardial eﬀusion, combined with the administration of intrapericardialcarboplatin (CBDCA). Although primary or disseminated tumors were located near the pericardium, tumor cells
were not detected in the pericardial eﬀusion. Additionally, symptoms of cardiac tamponade disappeared afterdrainage was performed, and no major complications were observed with respect to intrapericardial administration of CBDCA. All patients received further therapy for their malignancies. Post-therapy survival for all four patients was good: 98 and 414 days for the two patients with thymic carcinoma and 626 and 1,632 days for the twopatients with thymoma.