B-¹ ₂※受験番号氏 名
NameApplication №（記入不要／ Do not write in this column）

活動報告書 ／ Activities Report
中学校卒業後から出願時までの活動について、その詳細を下欄に記入（入力）してください。この報告書に記入されていないものは評価の対象となりません。なお、出願の際の基準言語に関わらず、日本語と英語のどちらで記入しても構いません。
また、下欄（B）、（D）、（F）、（G）に記入した実績については、それを証明する資料・合格証書・成績証明書等のコピー（A4 サイズ）に「D−2」、「E−1」などのように番号を記入したうえで提出（１つのファイルにまとめてアップロード）してください。
資料番号「D−1」、英語または日本語以外で作成された証明書等は、英語または日本語の翻訳を添付してください。翻訳が添付されていないものは評価の対象となりません。
Fill in details of your activities, qualiﬁcations, licenses, achievements, etc. after graduating from junior high school (or equivalentof grade 9) using a computer. Please note that any activities, qualiﬁcations, licenses, achievements, etc. not listed on this form
will not be considered in the evaluation of your application. You can complete the form either in English or Japaneseirrespective of your language basis.
Upload copies (A4) of awards or certiﬁcates which prove the result/grade/score/etc. written on sections (B) (D) (E) (F) below
in one ﬁle. Please also include a reference number written as D-1, D-2, E-1, etc. on each copy. For documents that are notwritten English or Japanese, attach an oﬃcial translation. Please note that documents to prove extracurricular activities
attached to this form will not be considered in the evaluation of your application if they do not have an oﬃcial translation.

(A)英語能力に関する証明書 Certiﬁcates of English Proﬁciency
出願時に英語外部資格試験のスコア等を登録した場合はチェックを入れてください。 □If you ﬁlled in details of your English Proﬁciency Test Scores on the online application system, please check here. □※上記にチェックした場合は、(G)への再入力は不要です。/※If you check the above, you do not need to fill in (G).
(B)日本国外滞在経験（滞在期間が３ヶ月以上にわたる場合のみ記入）
Fill in any experience you have living outside Japan（only for periods over three months）.
.
資料番号
Attached
document's
number

滞在期間・滞在年数
Period of residence
abroad
年
Y

B

年
Y
年
Y

B

年
Y
年
Y

B

年
Y

〜〜〜

滞在国・地域名Country / City

滞在目的・理由、在籍学校名、滞在期間中の活動など
Reasons for residing abroad, school name,extracurricular activities, etc.

月M
月
M
月
M
月
M
月
M
月
M

※〔活動アピール方式〕と〔帰国生徒（海外就学経験者）選抜〕の志願者は、在籍した教育機関が発行した在籍期間証明書の原本またはCertiﬁedTrue Copyを提出してください（入学試験要項P.35「8．書式E 在学期間証明書、もしくは外国における就学期間を証明する書類」参照）。
Applicants for the "Admissions by activity evaluation" and "Admissions for returnee students" must submit an original or certiﬁed true copyof a certiﬁcate of period of enrollment issued by the educational institution where the applicant attended school. (Please refer to "8Certiﬁcate of Enrollment or Proof of Overseas Education Period " on page 35 of the Undergraduate Application Handbook.)(C) 中学校卒業後に所属した部・クラブ、生徒会など
Fill in any clubs, groups, organizations, etc. that you participated in during grade 10 and above.
団体名Organization s Name

所属期間 From, to

役職 Your Position/Role

C-1

年Y

月M〜

年Y

月M

C-2

年Y

月M〜

年Y

月M

C-3

年Y

月M〜

年Y

月M

B-² ₂(D) 大会・競技会・コンテスト等の実績
資料番号
Attached
document snumber

開催年月日
Year/month/day（記入不要／ Do not write in this column）

※受験番号

氏 名
Name

Application №

Fill in the results of tournaments/contests, etc. that you participated in.

主催団体名Name ofsponsor/organizer

大会等の名称
Name oftournament/contest/competition

種目名
Name of event

大会の規模
Type of event

D–1□ 海外/International□ 国内/National□ 地域/Regional

D–2□ 海外/International□ 国内/National□ 地域/Regional

D–3□ 海外/International□ 国内/National□ 地域/Regional

参加者・団体数
Number ofparticipants/
groups

順位等
Rank,etc.

（E）立命館アジア太平洋大学UNITE Programを修了した場合は、記入してください。
資料番号
E–1

atama＋ID※証明する資料の提出は不要です。
Fill in the atama+ID, if you have completed the APU UNITE Program.
Supporting document not required.

（F）その他の自主活動があれば記入してください。
Fill in the results of any activities. you would like to appeal in addition to the previous section.
資料番号
Attached
document’snumber

活動期間 /PeriodFromto活動の概要
Outline of your activities

年Y

月M〜

年Y

月M

F–1
F–2
F–3

（G）資格・検定・段位・スコア等 Fill in your results of qualiﬁcations/standardized tests, etc.
資料番号
Attached
document'snumber

取得年月
Date ofobtainment（Year/Month）

資格・検定等の名称
Name of qualiﬁcation/standardized test, etc.

認定機関の名称
Name ofauthorization/organization

取得段位・スコア・成績等
Obtainment of grade/results, etc.

G–1
G–2
G–3

2025年度立命館アジア太平洋大学