第 20 号様式（第 20 条第 1 項関係）

認定特定非営利活動法人の役員報酬規程等提出書特例認定特定非営利活動法人の役員報酬規程等提出書〒460-0008

主たる事務所の所

在名古屋市中区栄三丁目 18 番 1 号
電 話（052） 〇〇〇ＦＡＸ（052） 〇〇〇地

ﾄｸﾃｲﾋｴｲﾘｶﾂﾄﾞｳﾎｳｼﾞﾝ 〇〇〇〇
特定非営利活動法人 〇〇〇〇

（フリガナ）

令和４年６月○○ 日

名称（フリガナ）

ﾅｺﾞﾔ

代表者の氏名名古屋（宛先）名古屋市長

〇〇〇〇
〇〇〇〇

認定（特例認定）の有効期間

ｼｹﾞﾙ
茂事 業 年 度

平成３１年 ４月 １日から

令和３年 ４月 １日から

令和 ６年 ３月３１日まで

令和４年 ３月３１日まで

特定非営利活動促進法（以下、「法」という。）第 55 条第１項（第 62 条において準用する場合を含む。）の規定により、以下の書類を提出します。
前事業年度の役員報酬又は職員給与の支給に関する規程

ﾁｪｯｸ欄

〇

提出しない場合
最後 に役 員報 酬規 程 を提 出し た事 業 年度 （年度）

最後 に職 員給 与規 程 を提 出し た事 業 年度 （年度）

前事業年度の収益の明細その他の資金に関する事項、寄附金に関する事項その他の内閣府令で定める事項を記載した書類（特定非営利活動促進法第 54 条第２項第３号に定める事項を記載した書類のうち、資産の譲渡等に関する事項を記載した書類を除く）① 収益の源泉別の明細、借入金の明細その他の資金に関する事項〇② 次に掲げる取引に係る取引先、取引金額その他その内容に関する事項
イ 収益の生ずる取引及び費用の生ずる取引のそれぞれについて、取引金額の最も多いものから順次その順位を付した場合におけるそれぞれ第一順位から第五順位までの取引
ロ 役員等との取引〇③ 寄附者（当該認定特定非営利活動法人等の役員、役員の配偶者若しくは三親等以内の親族又は役員と特殊の関係のある者で、前事業年度における当該認定特定非営利活動法人等に対する寄附金の額の合計額が二十万円以上であるものに限る。
）の氏名並びにその寄附金の額及び受領年月日〇④ 役員等に対する報酬又は給与の状況
イ 役員等に対する報酬又は給与の支給（ロを除く）
ロ 給与を得た職員の総数及び総額〇⑤ 支出した寄附金の額並びにその相手先及び支出年月日〇⑥ 海外への送金又は金銭の持出しを行った場合におけるその金額及び使途並びにその実施日〇

法第 45 条第１項第３号（ロに係る部分を除く。）、第４号イ及びロ、第５号並びに第７号に掲げる基準に適合している旨及び法第 47 条各号のいずれにも該当していない旨を説明する書類〇

既に提出している規程の内容に変更がない場合、提出は不要になりました。
提出しない場合は該当欄に〇をつけ、最後に提出した事業年度を記載してください。

注 「チェック欄」には、提出する書類の項目に〇をつけてください。
備考 用紙の大きさは、日本産業規格 A4 とする。

法人名

特定非営利活動法人○○○○

事業年度

令和３年４月１日〜
令和４年３月３１日

特定非営利活動促進法第 54 条第２項第３号に定める事項を記載した書類
１

資金に関する事項［①収益の源泉別の明細、借入金の明細その他の資金に関する事項］※ 丸数字は、特定非営利活動促進法第 54 条第２項第３号に定める事項の詳細について規定している特定非営利活動促進法施行規則第 32 条第１項各号に対応しています。以下同じです。

収益の源泉別の明細収 益 源 泉 の 内 訳

金

額

正会員受取会費

200,000 円

賛助会員受取会費

300,000 円

受取寄附金

1,500,000 円

受取助成金

500,000 円○○○○事業収益

3,000,000 円△△△△事業収益

5,000,000 円

受取利息

126 円
円
円
円
円
円
円
円

合計

10,500,126 円

借入金の明細借入

先理事 名古屋一郎（短期借入金）金額500,000 円
円
円円円

合その他なし計

500,000 円

法人名２

特定非営利活動法人○○○○

令和３年４月 1 日〜
令和４年３月３１日

事業年度

取引の内容に関する事項［②次に掲げる取引先、取引金額その他その内容に関する事項 イ 収益の生ずる取引及び費用の生ずる取引のそれぞれについて、取引金額の最も多いものから順次その順位を付した場合におけるそれぞれ第一順位から第五順位までの取引 ロ 役員等との取引］

収益の生ずる取引の上位５者
氏名又は名称住所又は所在地

取引金額

取 引 内 容 等○○財団

名古屋市中区…

500,000 円

助成金

○○市

○○市…

400,000 円

委託料

稲沢 裕介

愛知県稲沢市…

100,000 円

寄附金

△△会

愛知県新城市…

100,000 円

講演会謝金

大東 真澄

沖縄県島尻郡北大東村…

70,000 円

寄附金

費用の生ずる取引の上位５者
氏名又は名称住所又は所在地

取引金額

取 引 内 容 等〇〇〇〇

名古屋市中区…

1,200,000 円

家賃中川 二郎

名古屋市中川区…

600,000 円

役員報酬

○○印刷

愛知県一宮市…

312,000 円

印刷費用

○○保険

東京都千代田区…

220,000 円

保険料

株式会社〇〇

名古屋市千種区…

200,000 円

リース料イ

役員、社員、職員若しくは寄附者又はこれらの者の親族等との取引
資産の譲渡（棚卸資産を含む。
）

取引先の氏名等

守山 一郎

法人との関係社員

譲渡資産の内容

書籍

譲 渡
年月日
R3.10.5

譲 渡 価 格
900 円
円
円
円
円
円
円
円
円
円

その他の取引条件等

会員割引

法人名ロ

特定非営利活動法人○○○○

令和３年４月 1 日〜
令和４年３月３１日

事業年度

資産の貸付け（金銭の貸付けを含む。）

取引先の氏名等法人との関係

貸付資産の内容

貸 付
年月日

なし

対 価 の 額

その他の取引条件等

円
円円円
円
円円円
円
円

ハ 役務の提供（施設の利用等を含む。
）
取引先の氏名等

岡崎 右衛門
西一郎

法人との関

係

役務提供の内容

役務の提供年月日

対 価 の 額

理事

税理士報酬

R3.4〜
R4.3

140,000 円

社員

講演会講師支払R3.9.5

10,000 円
円
円
円
円
円
円
円
円

その他の取引条件等

委託契約による講師謝礼規程による

法人名
３

特定非営利活動法人○○○○

令和３年４月 1 日〜
令和４年３月３１日

事業年度

寄附者に関する事項［③寄附者（役員、役員の親族等で、当該法人に対する寄附金の額の事業年度中の合計額が20 万円以上であるものに限る。
）の氏名並びにその寄附金の額及び受領年月日］

氏

名

寄附金

額

受 領 年 月 日

名古屋 一郎

200,000 円

R3.4 .25

千種 五郎

180,000 円

R3.9 .19

30,000 円

R3.10 .20

千種 花子 （千種五郎の子）

役員と役員親族の合算が20万円を超える場合、それぞれ記載が必要です。

円.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円.

.

法人名

４

特定非営利活動法人○○○○

令和３年４月 1 日〜
令和４年３月３１日

事業年度

役員等に対する報酬又は給与の状況［④イ 役員等に対する報酬又は給与の支給（ロを除く）、ロ 給与を得た職員の総数及び総額］

役員、社員、職員若しくは寄附者若しくはこれらの者の配偶者若しくは三親等以内の親族又はこれらの者と特殊の関係にある者（注１）（以下「役員等」という）に対する報酬又は給与の支給について記載してください。
（注１）「役員、社員、職員若しくは寄附者若しくはこれらの者の配偶者若しくは三親等以内の親族又はこれらの者と特殊の関係にある者」とは次の者が該当します。
① 役員、社員、職員若しくは寄附者若しくはこれらの者の配偶者若しくは三親等以内の親族② ①の者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある者③①の者の使用人及び使用人以外の者で「役員、社員、職員若しくは寄附者又はこれらの者の配偶者若しくは三親等以内の親族」から受ける金銭その他の財産によって生計を維持している者④ ②又は③に掲げる者の配偶者若しくは三親等以内の親族でこれらの者と生計を一にしている者

イ

役員等に対する報酬又は給与の支給（ロを除く）
氏

名

法人との関係（注２）

職 名

報酬・給与の区分

中川 二郎

理事

役員

報酬

千種 五郎

理事

役員

給与

名東 三郎

理事

役員

給与

職員 A

職員

役員の配偶者

給与

職員 B

職員

社員

給与

職員 3 名

職員

寄附者

給与

支 給 期 間 等

R3.4.1〜
R4.3.31
R3.12.1〜
R3.12.31
R3.7.1〜R3.12.31
R3.10.1〜
R3.12.31
R3.7.1〜R3.12.31
R3.4.1〜R3.6.30

支 給 金 額

600,000 円
30,000 円
180,000 円
90,000 円
150,000 円
120,000 円

役員報酬、給与を支給した役員寄附者である職員、社員である職員が複数人いる場合は、まとめて記載可能です。

寄附者・社員のうち給与を支給した職員
上記以外の職員は、下の「ロ欄」に記載（注２）注１の①〜④の内容を具体的に記述します。

期間中に給与を支給した職員（パート、アルバイト等を含む）＊上記「イ欄」に記載した職員数、支給額は含みません。

ロ

給与を得た職員の総数及び総額

集 計 期 間R3 年 4 月 １日 〜 R４年 ３月 31 日

給た 職

与 を得

員の 総数

12 人

左 記 の 職 員 に 対 す る 給 与 総 額2,500,000 円

法人名５特定非営利活動法人○○○○事業年度

令和 3 年４月 1 日〜
令和４年３月３1 日

支出した寄附金に関する事項［⑤支出した寄附金の額並びにその相手先及び支出年月日］

支出先の名称等

特定非営利活動法人△

住所等

名古屋市中区〇〇町〇番地

支出金額

支出年月日

寄附の目的等

100,000 円

R3.9.15

子育て支援円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円

合計

100,000 円

法人名６

特定非営利活動法人○○○○事業年度

令和 3 年４月 1 日〜
令和４年３月３1 日

海外への送金等に関する事項［⑥海外への送金又は金銭の持出しを行った場合におけるその金額及び使途並びにその実施日］

実

施

日.

なし.

使途

金額円.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

※この書類は所轄庁への提出は不要ですが、作成、備置、閲覧は必要です。
法人名

特定非営利活動法人○○○○事業年度

令和 3 年４月 1 日〜
令和４年３月３1 日

資産の譲渡等の内容に関する事項［資産の譲渡等に係る事業の料金、条件その他その内容に関する事項］

資産の譲渡に係る料金及び条件等
譲

渡 資 産 の 内 容
書籍 ○○ガイド料 金

条1,000 円

会員は 1 割引円

料金表を添付〇〇クッキー

件

等件

等円
円
円
円
円
円

資産の貸付けに係る料金及び条件等
貸付 資 産 の 内 容

会議室貸し出し料 金

条2,000 円

1 時間あたりの料金円
円
円
円
円
円
円

役務の提供に係る料金及び条件等
役

務 の 提 供 の 内 容

料 金

条

公開講座

1,000 円

出張講演料

20,000 円
円
円円
円円円

件等

参加費
1 回 2 時間あたりの料金

認定基準等チェック表
法人名（第３表）（初葉）

特定非営利活動法人○○○○ﾁｪｯｸ欄

３ 運営組織及び経理に関して次に掲げる基準に適合していること
イ 役員の総数のうちに次の者の数の占める割合がそれぞれ３分の１以下であること
役員及びその親族等
特定の法人の役員又は使用人である者及びこれらの者の親族等
ロ 各社員の表決権が平等であること
ハ

会計について公認会計士又は監査法人の監査を受けていること、又は帳簿書類の備付け、取引の記録及び帳簿書類の保存について青色申告法人に準じて行われていること
ニ

支出した金銭の費途が明らかでないものがある等の不適正な経理が行われていないこと

イ

記載欄は複数ありますが、報告する事業年度のみ「ａ欄」に記載してください
項目

最も人数が多い「親族役員数等」のグルー
プの人数

区分

①

R3年4月1日 〜 R4年3月31日

法人の役員又は使用人割 合である者及びこれらの（②÷①）

者の親族等」のグループ （④÷①）の人数②③④⑤０人０％

０人０％

人人％

人％

人人％

人％

人人％人％

人人％人％

人人％人％

年 月 日〜 年 月 日
年 月 日〜 年 月 日
年 月 日〜 年 月 日
請割 合

６人

年 月 日〜 年 月 日

申

最も人数が多い「特定の時各欄の人数等は、第３表付表１「役員の状況」から転記してください。

「ロ欄」は記載不要

ロ

各社員の表決権が平等である

申 請 時

上記を証する書類の名称とその内容等
はい・いいえはい・いいえ

はい・
いいえ

はい・
いいえ

はい・
いいえ

はい・
いいえ

（注意事項）
・認定基準等チェック表（第３表）は、法第 55 条第１項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）の提出時においても記載及び添付する必要があります。その場合、上記ロの記載の必要はありません。
・認定の有効期間の更新の申請に当たっては、法第 55 条第１項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）に記載した事項について、改めて記載する必要はありません。

報告する事業年度のみ「ａ欄」に記載

第３表（次葉）

ハ項

申 請 時

目

会計について公認会計士又は監査法人の監査を受けている帳簿書類の備付け、取引の記録及び帳簿書類の保存を青色申告法人に準じて行っている

はい・
いいえ

はい・
いいえ

はい・
いいえ

はい・
いいえ

はい・
いいえはい・
いいえはい・
いいえはい・
いいえはい・
いいえ

はい・
いいえ

はい・
いいえはい・
いいえ

該当する項目を○で囲み、監査証明書又は第３表付表２「帳簿組織の状況」を添付してください。

二項

目

費途が明らかでない支出がある、帳簿に虚偽の記載がある等の不適正な経理の有無

申 請 時
有・○
無有・無有・無有・無有・無有・無（注意事項）
認定の有効期間の更新の申請に当たっては、法第 55 条第１項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）に記載した事項について、改めて記載する必要はありません。

記載欄が複数年度分ありますが、報告する事業年度のみ「ａ欄」に記載してください
役 員 の 状 況
第３表付表１
法人名 特定非営利活動法人○○○○役

員申 請 時数

最も人数が多い「親族等」のグルー
プの人数

6人

人

人

人人

人

0人

人

人人

人

人

0人

人人人人

人

最も人数が多い「特定の法人の役員又は使用人である者並びにこれらの者の親族等」のグループの人数

役 員 の 内 訳
就 任 等 の 状 況氏

名

住所

職名

続柄等
申請時

名古屋 茂

名 古 屋 市 瑞 穂 理事長
区・・・

中川 浩彦

名 古 屋 市 中 川 副理事
区・・・

岡崎 右衛門天白 太郎
名東 みどり長愛知県岡崎市・・・ 理事
富山県高岡市・・・ 理事

○○
○
○

就任・退任
年月日

H28.5.1
5 就任
H28.5.1
5 就任
H28.5.1
5 就任
H28.5.1
5 就任

名 古 屋 市 名 東 理事

H28.5.1

区・・・

5 就任
R3.5.14退任

神領 三郎

愛 知 県 春 日 井 監事
市・・・

千種 和子

名 古 屋 市 千 種 理事
区・・・

事業年度中に在籍していた役員を記載○〇

H28.5.1
5 就任
R3.5.15就任

事業年度末に在籍していた人に○（注意事項）
認定の有効期間の更新の申請に当たっては、法第 55 条第１項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）に記載した事項について、改めて記載する必要はありません。

帳 簿 組 織 の 状 況
法人 名伝

第３表付表２

特定非営利活動法人○○○○票 又 は 帳簿 名

左の帳簿等の形態

記帳の時期

保存期間

総勘定元帳

装丁帳簿

随時

9 年間

現金出納帳

ルーズリーフ

随時

９年間

預金出納帳

ルーズリーフ

随時

9 年間

仕訳帳

ルーズリーフ

随時

9 年間

請求書・領収書等

バインダー

随時

9 年間

領収書（控）

複写伝票

随時

9 年間

（記載要領）
・ 「伝票又は帳簿名」欄は、例えば「現金出納帳」、「総勘定元帳」、「経費帳」などのように記載します。
・ 「左の帳簿等の形態」欄は、「３枚複写伝票」、「ルーズリーフ」、「装丁帳簿」などのように記載します。
・ 「記帳の時期」欄は、「毎日」、「一週間ごと」のように記載します。
・ 認定の有効期間の更新の申請に当たっては、添付の必要はありません。

認定基準等チェック表 （第４表）
特定非営利活動法人○○○○

法人名
４

「第４表

事業活動に関して次に掲げる基準に適合していること（初葉）次葉」

はﾁｪｯｸ欄

提出不要ですイ

宗教活動又は政治活動等を行っていないこと

ロ

役員等に対し報酬又は給与の支給に関して特別の利益を与えないこと、役員等又は役員等が支配する法人と当法人との間の資産の譲渡等に関して特別の利益を与えないこと、役員等に対し役員の選任その他当法人の財産の運用及び事業の運営に関して特別の利益を与えないこと、及び営利を目的とした事業を行う者、上記イの活動を行う者又は特定の公職の候補者若しくは公職にある者に対し寄附を行わないこと
ハ 実績判定期間における事業費の総額のうち特定非営利活動に係る事業費の額の占める割合が80％以上であること
ニ 実績判定期間における受入寄附金総額の 70％以上を特定非営利活動の事業費に充てていることイ

複数年度の記載欄がありますが、報告する事業年度のみａ欄に記載してください項

目

宗教の教義を広め、儀式を行い、及び信者を教化育成する活動
政治上の主義を推進し、支持し、又はこれに反対する活動

申請時

無有 ・ ○有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無有 ・ ○無有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無

無有 ・ ○有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無

特定の公職の候補者若しくは公職にある者又は政党を推薦し、支持し、又はこれらに反対する活動

ロ項

申請時

目

役員の職務の内容、職員に対する給与の支給の状況、当法人とその活動内容及び事業規模が類似する他の法人の役員に対する報酬の支給の状況等に照らして、当法人の役員に対する有・○無有・無有・無有・無有・無有・無有・○無有・無有・無有・無有・無有・無有・○無有・無有・無有・無有・無有・無有・○無有・無有・無有・無有・無有・無報酬の支給として過大と認められる報酬の支給その他役員等に対し報酬又は給与の支給に関して特別の利益の供与の有無
役員等又は役員等が支配する法人に対しその対価の額が当該資産のその譲渡の時における価額に比して著しく過少と認められる資産の譲渡その他役員等又は役員等が支配する法人と当法人の間の資産の譲渡等に関して特別の利益の供与の有無
役員等に対し役員の選任その他当法人の財産の運用及び事業の運営に関して特別の利益の供与の有無
営利を目的とした事業を行う者及びイの活動を行う者又は特定の公職の候補者若しくは公職にある者に対する寄附の有無（注意事項）
・「認定基準等チェック表（第４表）」は、法第 55 条第１項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）の提出時においても記載及び添付する必要があります。その場合、「認定基準等チェック表 第４表（次葉）」（ハ及びニ）の記載及び添付の必要はありません。
・認定の有効期間の更新の申請に当たっては、法第 55 条第１項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）に記載した事項について、改めて記載する必要はありません。

認定基準等チェック表
法人名５（第５表）

特定非営利活動法人○○○○ﾁｪｯｸ欄

次に掲げる書類について閲覧の請求があった場合には、正当な理由がある場合を除きこれをその事務所において閲覧させること
イ 特定非営利活動促進法第 28 条に規定する事業報告書等、役員名簿及び定款等（個人の住所又は居所に係る記載の部分を除いたもの）

ロ 各認定基準等に適合する旨及び欠格事由に該当しない旨を説明する書類
ハ寄附金を充当する予定の具体的な事業の内容を記載した書類

二 役員報酬又は職員給与の支給に関する規程
ホ

収益の明細その他の資金に関する事項、資産の譲渡等に関する事項、寄附金に関する事項その他一定の事項等を記載した書類
ヘ

助成の実績を記載した書類
同

次に掲げる書類について閲覧の請求があった場合には、正当な理由がある場合を除きこれをその事務所において閲覧させることに同意する。
①

する

意しない

事業報告書等（事業報告書、財産目録、貸借対照表、活動計算書、年間役員名簿、社員のうち 10人以上の者の氏名及び住所又は居所を記した書面）
イ② 役員名簿③ 定款等（定款、認証書の写し、登記事項証明書の写し）※いずれも認定基準の対象となるのは、個人の住所又は居所に係る記載の部分を除いたものロ各認定基準等に適合する旨を説明する書類、欠格事由に該当しない旨を説明する書類

ハ寄附金を充当する予定の具体的な事業の内容を記載した書類

二

前事業年度の役員報酬又は職員給与の支給に関する規程
次の事項を記載した書類① 収益の源泉別の明細、借入金の明細その他の資金に関する事項② 資産の譲渡等に係る事業の料金、条件その他その内容に関する事項③ 次に掲げる取引に係る取引先、取引金額その他その内容に関する事項
・ 収益の生ずる取引及び費用の生ずる取引のそれぞれについて、取引金額の多い上位５者との取引・ 役員、社員、職員若しくは寄附者又はこれらの者の配偶者若しくは三親等以内の親族又はこれらの者と特殊の関係のある者との取引

ホ④ 寄附者（役員、役員の配偶者若しくは三親等以内の親族又は役員と特殊の関係のある者で、当該法人に対する寄附金の額の事業年度中の合計額が 20 万円以上であるものに限る。
）の氏名並びにその寄附金の額及び受領年月日⑤ 役員等に対する報酬又は給与の状況a

役員等に対する報酬又は給与の支給の状況（b に係る部分を除く。
）b

給与を得た職員の総数及び当該職員に対する給与の総額に関する事項⑥ 支出した寄附金の額並びにその相手先及び支出年月日⑦ 海外への送金又は金銭の持出しを行った場合におけるその金額及び使途並びにその実施日
ヘ

助成金の支給を行った場合に事後に所轄庁に提出した書類の写し（注意事項）
・認定基準等チェック表第５表は、法第 55 条第１項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）の提出時に記載及び添付する必要があります。
・認定の有効期間の更新の申請に当たっては、添付の必要はありません。

認定基準等チェック表
法人名（第６、７、８表）

特定非営利活動法人○○○○認定基準等チェック表
６（第６表）

実績判定期間を含む各事業年度の特定非営利活動促進法第 28 条に規定する事業報告書等及ﾁｪｯｸ欄

び役員名簿並びに定款等を同法第 29 条の規定により所轄庁に提出していること
特定非営利活動促進法第 28 条に規定する事業報告書等及び役員名簿並びに定款等の所轄庁への記載不要

提出の有無

有・ 無有・ 無有 ・ 無認定基準等チェック表
７有 ・ 無有 ・ 無（第７表）

法令又は法令に基づいてする行政庁の処分に違反する事実、偽りその他不正の行為によりﾁｪｯｸ欄

何らかの利益を得、又は得ようとした事実その他公益に反する事実がないこと
法令に違反する事実、偽りその他不正の行為により何らかの利益を得、又は得ようとした事実
その他公益に反する事実の有無

申 請 時有・無○有・ 無有・ 無有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無認定基準等チェック表（第７表）は、法第 55 条第１項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）の提出時に記載及び添付する必要があります。 複数年度の記載欄がありますが、報告する事業年度のみａ欄に記載してください
認定基準等チェック表
８（第８表）
ﾁｪｯｸ欄

申請書を提出した日を含む事業年度の初日において、その設立の日以後１年を超える期記載不要

間が経過していること

事業年度月日〜月日

設立年月日年月日（注意事項）
・法第 55 条第１項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）の提出時に当たっては、認定基準等チェック表（第６表及び第８表）は、記載する必要はありません。
・認定の有効期間の更新の申請に当たっては、認定基準等チェック表（第６表及び第８表）の記載の必要はありません。また、法第 55 条第１項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）に記載した事項について、改めて記載する必要はありません。

欠格事由チェック表
法人名

特定非営利活動法人○○○○

ﾁｪｯｸ欄

認定、特例認定又は認定の有効期間の更新の基準にかかわらず、次のいずれかの欠格事由に該当する法人は認定、特例認定又は認定の有効期間の更新を受けることができません。
１ 役員のうちに、次のいずれかに該当する者がある場合
イ 認定特定非営利活動法人が認定を取り消された場合又は特例認定特定非営利活動法人が特例認定を取り消された場合において、その取消しの原因となった事実があった日以前１年内に当該認定特定非営利活動法人又は当該特例認定特定非営利活動法人のその業務を行う理事であった者でその取消しの日から５年を経過しないもの
ロ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わった日又はその執行を受けることがなくなった日から５年を経過しない者
ハ 特定非営利活動促進法若しくは暴力団員不当行為防止法に違反したことにより、若しくは刑法 204 条等（注１）若しくは暴力行為等処罰法の罪を犯したことにより、又は国税若しくは地方税に関する法律に違反したことにより、罰金刑に処せられ、その執行が終わった日又はその執行を受けることがなくなった日から５年を経過しない者
二 暴力団の構成員等（注２）
２ 認定又は特例認定を取り消されその取消しの日から５年を経過しない法人
３ 定款又は事業計画書の内容が法令等に違反している法人
４ 国税又は地方税の滞納処分の執行がされているもの又は当該滞納処分の終了の日から３年を経過しない法人（認定、特例認定及び認定の有効期間の更新の申請時には、所轄税務署長等から交付を受けた納税証明書「その４」並びに関係都道府県知事及び市区町村長から交付を受けた滞納処分に係る納税証明書の。
添付が必要となります（注３））
５ 国税に係る重加算税又は地方税に係る重加算金を課された日から３年を経過しない法人
６ 次のいずれかに該当する法人
イ 暴力団
ロ 暴力団又は暴力団の構成員等の統制下にある法人
１

役員のうち、次のいずれかに該当する者の有無

イ 認定特定非営利活動法人が認定を取り消された場合又は特例認定特定非営利活動法人が特例認定を取り消された場合において、その取消しの原因となった事実があった日以前
１年内に当該認定特定非営利活動法人又は当該特例認定特定非営利活動法人のその業務

無有 ・ ○

を行う理事であった者でその取消しの日から５年を経過しない者の有無
ロ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わった日又はその執行を受けることがなくなった日から５年を経過しない者の有無

有 ・ ○
無

ハ 特定非営利活動促進法若しくは暴力団員による不当行為防止法に違反したことにより、若しくは刑法 204 条等若しくは暴力行為等処罰法の罪を犯したことにより、又は国税若
しくは地方税に関する法律に違反したことにより、罰金刑に処せられ、その執行が終わ

無有 ・ ○

った日又はその執行を受けることがなくなった日から５年を経過しない者の有無
二 暴力団の構成員等の有無

有 ・ ○
無２

認定又は特例認定を取り消されその取消しの日から５年を経過しない法人

はい・ いいえ３

定款又は事業計画書の内容が法令等に違反している法人

はい・いいえ４

国税又は地方税の滞納処分の執行がされているもの又は当該滞納処分の終了の日から３

はい・いいえ年を経過しない法人
認定、特例認定又は認定の有効期間の更新の申請時に、上記４に係る所轄税務署長等か添付ら交付を受けた納税証明書「その４」並びに関係都道府県知事及び市区町村長から交付書類を受けた滞納処分に係る納税証明書を添付すること（役員報酬規程等提出書には添付不記載不要
はい・いいえ要）５

国税に係る重加算税又は地方税に係る重加算金を課された日から３年を経過しない法人

６

次のいずれかに該当する法人

はい・いいえイ 暴力団

はい・いいえロ 暴力団又は暴力団の構成員等の統制下にある法人

はい・いいえ