ガイドライン
様式第１（第４条第１項関係）（第１面）＃文書番号●●●
文書番号（任意）伊藤章

年月日

作成年月日（必須）

一般財団法人家電製品協会
専務理事

平成殿
〒
住所
市（or 町、村）名

首長の所在する事務所の郵便番号及び住所を市（or 町、村）長印記入してください。 押印必須

（地方公共団体コード）

離島対策事業協力

応募申請書（2020 年度分）
貴協会が離島対策事業協力実施要項第３条第１項の規定に基づき公募している計画について、下記のとおり応募いたします。
記
１． 輸送事業計画を実施しようとしている離島地域

第2面

２． 輸送事業計画及び普及啓発計画

第2面

３． 費用計画

第3面

４． 離島廃棄物の引渡実績及び引渡予定量

第4面（注）事業計画及び輸送費の裏づけとなる資料（過去の海上輸送費、過去の契約書、見積書、広報写し等）を原紙に同封のこと
＜担当者＞
部署名

担当者の所在する事務所の郵便番号及び住所

担当者氏名等を記入してください。

役職
郵便番号
連絡先住所

〒

連絡先になりますので間違い等無きよう、お願いします。

電話番号
ＦＡＸ番号
電子メールアドレス2020 年度離島対策事業協力応募申請書

ガイドライン（第２面）
市(or 町、村）名＜用語の定義＞①

この応募申請書で使用する用語の定義は、この応募申請書に特に定めるほかは、離島対策事業協力実施要項（以下「協力要項」という。
）に定めるところによるものとする。
② この応募申請書において「海上輸送」とは、離島地域にある港において船舶に離島廃棄物を積み込む時から、本土のいずれかにある港において当該廃棄物を取り卸した時までの当該廃棄物の輸送行為をいい、「海上輸送費用」とは、海上輸送に要する費用をいう。

１．輸送事業を実施しようとしている離島地域
（１）

離島地域名

（）

離島市町村等全部の場合：○○市(or 町、村）全域、一部の区域の場合：○○市(or 町、村）〇〇地域○○市(or 町、村）△△島、××島、・・島等
複数市町村等の場合：○○市、○○町及び○○村の全域等（２） 当該離島地域の 2019 年７月１日現在の世帯数及び人口世帯数（）

人口）（2019 年７月１日現在の世帯数、人口を記載してください。把握していない場合は、把握している最新の世帯数、人口を時点とともに記載してください。なお、時点は「７月１日現在」を修正してください。

２．輸送事業計画及び普及啓発計画（１）

輸送事業を行う者について（どちらかの□をクリックして☑とするか○印で選択する。）

予定されている輸送事業に該当するものを選択してください。

☐ ①

離島市町村等が自ら行うまたは輸送事業者等に委託して行う。

[自主事業]☐ ②

離島市町村等が輸送事業を行うものに補助金を交付する。

[補助事業]（２）

輸送事業の内容について予定されている輸送事業について、実態がわかるようにできるだけ具体的に記載してください。
① 離島から搬出する港名、本土へ搬入する港名、引き渡す指定引取場所名、輸送経路における輸送距離及び輸送時間

・次のルート図は実態に合わせて修正・複数の輸送ルートがある場合は、図を複製して使用
・指定引取場所が複数ある場合は、代表する 1 箇所を記載

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2020 年度離島対策事業協力応募申請書

ガイドライン
（第２面）
中間
集積所

小売業
者

排出者

中間集積所

搬出港
(―→海上輸送港)

搬出港

受入港

指定引取場所(（―→港)受入港）―→

指定引取場所総計

輸送距離：（9,999Km）（9,999Km）（9,999Km）

9,999Km

輸送時間：（99 時間 60 分）（99 時間 60 分）（99 時間 60 分）

999 時間 60 分

② 中間集積所の管理・運営について「中間集積所」とは、離島廃棄物を搬出するまでの間一時的に当該離島廃棄物に係る離島地域内に保管する施設をいう。
1)

設置する中間集積所（複数ある場合は、表をコピーして記載すること）
名称
施設

所在地
ＴＥＬ
会社名

管理・代表者名

運営者

住所
ＴＥＬ保管方法

2)

倉庫・コンテナ等

中間集積所を設置しない場合は、具体的な回収・一時保管・輸送の方法③ 中間集積所から指定引取場所までの輸送方法について
中間集積場所から指定引取場所まで同一のトラックで輸送する場合（離島廃棄物を積載したコンテナをトラックに積んでいる場合を含む）は、輸送を行う者の名を 1)に、利用する船舶の船会社と船舶名を 3)に記載すること。また、中間集積場所から指定引取場所までコンテナを使用して輸送する場合は、1)から 5)まで全て記載すること
1)

中間集積所から搬出港までの陸送を行う者

2)

搬出港での船舶への積込を行う者

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2020 年度離島対策事業協力応募申請書

ガイドライン（第２面）
3)

使用する船舶の船会社

4)

本土の受入港での取り卸しを行う者

5)

本土の受入港から指定引取場所までの陸送を行う者④ 船舶への乗船形態について（いずれかの□をクリックして☑とするか○印で選択する。）☑ 1) コンテナのみ船に積んで輸送する。
☐ 2) トラックに離島廃棄物又は離島廃棄物を積載したコンテナを積み込んで当該トラックごと船に積んで輸送する。

☐ 3) その他（具体的に記入）（）⑤ ③に記載した輸送事業に係る契約の形態
なお、契約書の写しを提出してください。
「輸送に係る委託契約を○○市、陸送する者、海上輸送を行う者の三者で締結している」等、輸送に係る契約の締結状況について、具体的に記載してください。

⑥ 中間集積所から指定引取場所までの効率的輸送について
1)または 2)のどちらかを選択し記載すること
1)

少頻度多量輸送（離島廃棄物で満載にして輸送）を実施する場合

輸送方法

・コンテナ：（）フィート・トラック：最大積載量（）トン

・そ の 他：
品目別積載量

具体的な方法を記載してください。

混載で満載にする場合単品目で満載にする場合

ユニット型エアコンディショナー

台

台

ブラウン管式テレビ

台

台

液晶式及びプラズマ式テレビ

台

台

電気冷蔵庫及び電気冷凍庫

台

台

電気洗濯機及び衣類乾燥機

台

台

合計
※台

複数の輸送方法（複数のコンテナサイズ、トラックとコンテナの併用等）がある場合は、表をコピーして記載すること
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2020 年度離島対策事業協力応募申請書

ガイドライン（第２面）※「単品目で満載にする場合」列の台数：輸送単価設定時に輸送方法を単一品目で満載にすることを想定して決定している場合には、この列にそれぞれ満載時の台数を記載

2)※

少頻度多量輸送と同等以上の効果が見込まれる輸送方法を採用する場合の方法及び根拠

品目別海上輸送単価が、仮にコンテナやトラックを満載にして輸送した場合と同等以下の単価となる低廉輸送の根拠と輸送方法を記載し、試算書等を提出すること。

（３） 輸送事業の実績報告方法の選択（どちらかの□をクリックして☑とするか○印で選択する。）
各方式の説明を参照してどちらかひとつを選択すること☐ ① 協会集計方式 →（第 3 面）3.費用計画（協会集計方式）に記載のこと
1)離島市町村等が協力の対象となる家電リサイクル券の発券を行う小売業者等を事前登録（被通知取扱店等登録）する。
2)協会が被通知取扱店等の引渡実績を月毎に集計し離島市町村等に連絡する。
3)離島市町村等は、協会の引渡実績集計と輸送実績とを確認する。
（注）第３面（２）に記載する「1 台当たりの海上輸送費用の額」において、品目ごとに大小区分を設ける場合、その区分は、再商品化等実施者がリサイクル料金において定めている区分と同一としてください。

☑ ② 離島市町村等集計方式 →（第 3 面）3.費用計画（離島市町村等集計式）に記載のこと
1)離島市町村等が、事業協力の対象となる「家電リサイクル券の写し等」を小売業者等から月毎に回収する。
2)離島市町村等が、回収した「家電リサイクル券の写し等」を元に月毎に 1 件別明細付引渡実績確認書を作成し協会に連絡する。
3)協会は、1 件別明細付引渡実績確認書を確認しエラーの有無を離島市町村等に連絡する。
（注）品目ごとの大小区分は、自由に設けることができます。ただし、離島市町村等において、区分ごとに引渡台数集計が必要です。

（４） 離島市町村等が輸送事業を行うものに補助金を交付する場合（２．
（１）において「②」を選択された場合）、協力要項に定められた離島市町村等の責務を担保する手段（契約等）を次のケースごとに記載すること（１）において「②[補助事業]」を選択された離島市町村等のみ、下記に記載している関連条文をご一読の上、覚書締結その他の担保する手段を記載してください。
【記載例】
輸送契約書

第●条第●項による。

① 効率的輸送事業の実施を担保するためにする措置（協力要項第５条第２項第２号関連）
輸送契約書

第●条第●項による。

② 離島廃棄物を排出する者の負担軽減が図られることに対する措置（協力要項第５条第２項第4/6

2020 年度離島対策事業協力応募申請書

ガイドライン
（第２面）
４号関連）
輸送契約書

第●条第●項による。

③ 輸送事業を行うものにより、海上輸送に係る証拠書類等が定められた期間保存されるための措置及び必要に応じて当該証拠書類を当該市町村等に提供されるための措置（協力要項第 16
条関連）
輸送契約書

第●条第●項による。

④ 協会への報告及び協会職員の立入検査に輸送事業を行うものが協力するための措置（協力要項第 17 条関連）
輸送契約書

（５）

第●条第●項による。

計画している輸送事業を実施しようとしている離島地域における小売業者に引取義務が課されていない離島廃棄物を排出者から引き取り、再商品化等実施者に引き渡す体制（以下「回収体制」という。
）の内容
環境省より「小売業者の引取義務外品の回収体制構築に向けたガイドライン」が公表されているので参照すること
環境省ガイドラインＵＲＬ：http://www.env.go.jp/press/files/jp/26672.pdf① 回収体制の内容
以下の候補のうち該当するものの前にある□をクリックして☑とするか○印で選択（複数選択可）し、「その他」を選択した場合は内容を具体的に記載すること。

☐ イ）市町村等又は市町村等の委託業者が引取りを行う。
☐ ロ）市町村等が協定締結又は協力依頼した家電小売業者が引取りを行う。
☑ ハ）市町村等が協定締結又は協力依頼した収集運搬許可業者が引取りを行う。
☐ ニ）その他（）② 予定している住民への回収体制の周知方法について
以下の候補のうち該当するものの前にある□をクリックして☑とするか○印で選択（複数選択可）し必要事項を記載、「その他」を選択した場合は周知方法を具体的に記載すること（すでに実施している場合、広報誌、ホームページ等を添付のこと。なお、排出者が業者に依頼する場合は当該業者の連絡先が掲載されていることが内定の条件となります。
）。

☑ イ）ホームページに掲載（すでに実施している場合はＵＲＬを記載）
ＵＲＬ：

http://www.ABCD.lg.jp☐ ロ）配布物に掲載（配布物名：☐ ハ）その他（（６）））

住民（排出者）に対して特定家庭用機器廃棄物の適正な引渡しに関して行う広報及び海上輸送費用に係る助成額の広報について、その内容
協力要項第５条第２項第４号および第５号に規定しているとおり、離島市町村等が海上輸送費用の全5/6

2020 年度離島対策事業協力応募申請書

ガイドライン（第２面）
額を負担している場合は助成額の広報についての記載は不要です。

① 2019 年度（輸送事業を実施する年度の前年度）中に実施した又はこの応募申請書提出後に実施する予定の広報の内容。既に実施の場合には広報に用いた成果物を提出してください。
実施した又は実施する予定の内容を記載してください。①では事業協力未実施のため広報を行っていない場合は「なし」と記載も可② 2020 年度（輸送事業を実施する年度）中に実施する予定の広報の内容
実施する予定の内容を記載してください。なお、②については協力要項第５条第２項第６号に規定しているとおり、内定の条件となります。「なし」では事業協力できません。

（７）

小売業者、収集運搬業者等の関連事業者に対する指導・広報の内容（排出者からの引取義務、再商品化等実施者への引渡義務、料金の公表等について）① 2019 年度（輸送事業を実施する年度の前年度）中に実施した指導・広報の内容又はこの応募申請書提出後に実施する予定の広報の内容。既に実施の場合には広報に用いた成果物を提出してください。
実施した又は実施する予定の内容を記載してください。①では事業協力未実施のため広報を行っていない場合は「なし」と記載も可② 2020 年度（輸送事業を実施する年度）中に実施する予定の広報の内容
実施する予定の内容を記載してください。なお、②については協力要項第５条第２項第６号に規定しているとおり、内定の条件となります。「なし」では事業協力できません。

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2020 年度離島対策事業協力応募申請書

（離島市町村等集計方式）ガイドライン「離島市町村等集計方式」用
※

（第3面）

（このメッセージは印刷されません。）※ガイドラインでは印刷されます。

市（ｏｒ町、村）名

この資料は、（第2面）２．（３）輸送事業の実績報告方法の選択にて、「②離島市町村等集計方式」を選択した場合に記載のこと

３．費用計画（離島市町村等集計方式）
離島市町村等集計方式を選択し、かつテレビ、冷蔵庫・冷凍庫について大小等のサイズ別料金を設定している場合に例を参考に記載する。
（例：冷蔵庫・冷凍庫 ：(小)100L以下、(中)101～300L、(大)301～500L、(特大)501L以上）（１） テレビ、冷蔵庫・冷凍庫等の各品目について、サイズにより収集運搬料金の区分をしている場合の当該区分（）（）（）（２） 2019年度の離島廃棄物ごとの1台当たりの海上輸送費用の額及び算出根拠(消費税込みで記載すること。)*注 の項目をご参照の上、2019年度に関して記載してください。なお、算出根拠が書ききれない場合は、別紙に記載し添付してください。
・テレビと冷蔵庫・冷凍庫について料金区分をしていない場合は、「中」の欄に記載すること・テレビと冷蔵庫・冷凍庫について２つに区分している場合は「大」と「小」の欄に、3つに区分している場合は「大」「中」「小」の欄に記載すること・これらのいずれとも異なる区分をしている場合は、その区分により記載すること①算出根拠表①-１ トラックごと乗船して海上輸送する場合
搬出港から受入港までの乗船料金(a)、乗船中のトラックに要する費用(b)の各金額が判る証拠書類（見積書、請求書等）が提出できる場合、(a)(b)列のみ記載すればよい。
1台当たりの輸送費用の額の算出根拠 （単位：円）（＊注）1台当たりの海上輸送費用の額
品目
中間集積所から搬 搬出港から受入港ま 乗船中のトラックに 指定引取場所まで合計（単位：円）(a)+(b)
要する費用(b)出港までの輸送料 での乗船料金(a)の輸送料
ユニット型エアコンディショナー
00ブラウン管式テレビ（大）00ブラウン管式テレビ（中）00
ブラウン管式テレビ（小）
00
液晶式及びプラズマ式テレビ（大）00液晶式及びプラズマ式テレビ（中）00液晶式及びプラズマ式テレビ（小）00
電気冷蔵庫及び電気冷凍庫 （大）00
電気冷蔵庫及び電気冷凍庫 （中）00
電気冷蔵庫及び電気冷凍庫 （小）00
電気洗濯機及び衣類乾燥機00*注１台当たりの輸送費用の算出根拠において海上輸送費用の算出にあたっては、海上輸送手段により、下記項目について１回当たりの輸送予定量を明示して算定すること。また、品目毎に料金区分がある場合は区分ごとの費用を記載すること
離島廃棄物を積み込んだトラックごと乗船して海上輸送する場合、次の2つを合計すること
1) 搬出港から受入港までのトラックの乗船料金(a)2) 乗船中のトラックに要する費用（乗船料金及び燃料代を除いて、中間集積所から指定引取場所までの輸送に要するトラック総費用（運転手費用を含む。）について、当該輸送に要する総時間に対する乗船時間の比率で按分して算出すること）(b)①-2トラックを使用せず、離島廃棄物を積載したコンテナ等で海上輸送する場合
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2020年度離島対策事業協力応募申請書

（離島市町村等集計方式）ガイドライン（第3面）

搬出港における積込み荷役料(c)、搬出港と受入港間の運賃(d)、受入港における取卸し荷役料(e)の各金額が判る証拠書類（見積書、請求書等）が提出できる場合、(c)(d)(e)列のみ記載すればよい。
1台当たりの輸送費用の額の算出根拠 （単位：円）
1台当たりの海上輸送費用の額（単位：円）
中間集積所から搬 搬出港における積 搬出港と受入港間 受入港における取 指定引取場所まで
品目
合計(c)+(d)+(e)出港までの輸送料 込み荷役料(c)の運賃(d)
卸し荷役料(e)の輸送料
ユニット型エアコンディショナー
00
ブラウン管式テレビ（大）00
ブラウン管式テレビ（中）00
ブラウン管式テレビ（小）
00
液晶式及びプラズマ式テレビ（大）00液晶式及びプラズマ式テレビ（中）00液晶式及びプラズマ式テレビ（小）00
電気冷蔵庫及び電気冷凍庫 （大）00
電気冷蔵庫及び電気冷凍庫 （中）00
電気冷蔵庫及び電気冷凍庫 （小）00
電気洗濯機及び衣類乾燥機
00（３） 2020年度の離島廃棄物ごと1台当たりの海上輸送費用の予定額(消費税込みで記載すること)*注 の項目をご参照の上、2020年度に関して記載してください。なお、算出根拠が書ききれない場合は、別紙に記載し添付してください。
・テレビと冷蔵庫・冷凍庫について料金区分をしていない場合は、「中」の欄に記載すること・テレビと冷蔵庫・冷凍庫について２つに区分している場合は「大」と「小」の欄に、3つに区分している場合は「大」「中」「小」の欄に記載すること・これらのいずれとも異なる区分をしている場合は、その区分により記載すること①算出根拠表①-１ トラックごと乗船して海上輸送する場合
搬出港から受入港までの乗船料金(f)、乗船中のトラックに要する費用(g)の各金額が判る証拠書類（見積書、請求書等）が提出できる場合、(f)(g)列のみ記載すればよい。
1台当たりの輸送費用の額の算出根拠 （単位：円）（＊注）1台当たりの海上輸送費用の額
中間集積所から搬 搬出港から受入港ま 乗船中のトラックに 指定引取場所まで
品目
合計（単位：円）(f)+(g)要する費用(g)出港までの輸送料 での乗船料金(f)の輸送料
ユニット型エアコンディショナー
00
ブラウン管式テレビ（大）00
ブラウン管式テレビ（中）00
ブラウン管式テレビ（小）
00
液晶式及びプラズマ式テレビ（大）00液晶式及びプラズマ式テレビ（中）00液晶式及びプラズマ式テレビ（小）00
電気冷蔵庫及び電気冷凍庫 （大）00
電気冷蔵庫及び電気冷凍庫 （中）00
電気冷蔵庫及び電気冷凍庫 （小）00
電気洗濯機及び衣類乾燥機00*注１台当たりの輸送費用の算出根拠において海上輸送費用の算出にあたっては、海上輸送手段により、下記項目について１回当たりの輸送予定量を明示して算定すること。また、品目毎に料金区分がある場合は区分ごとの費用を記載すること
離島廃棄物を積み込んだトラックごと乗船して海上輸送する場合、次の2つを合計すること
1) 搬出港から受入港までのトラックの乗船料金(f)2) 乗船中のトラックに要する費用（乗船料金及び燃料代を除いて、中間集積所から指定引取場所までの輸送に要するトラック総費用（運転手費用を含む。）について、当該輸送に要する総時間に対する乗船時間の比率で按分して算出すること）(g)
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2020年度離島対策事業協力応募申請書

（離島市町村等集計方式）ガイドライン（第3面）①-２ トラックを使用せず、離島廃棄物を積載したコンテナ等で海上輸送する場合
搬出港における積込み荷役料(h)、搬出港と受入港間の運賃(i)、受入港における取卸し荷役料(j)の各金額が判る証拠書類（見積書、請求書等）が提出できる場合、(h)(i)(j)列のみ記載すればよい。
1台当たりの輸送費用の額の算出根拠 （単位：円）
1台当たりの海上輸送費用の額（単位：円）
中間集積所から搬 搬出港における積 搬出港と受入港間 受入港における取 指定引取場所まで
品目
合計(h)+(i)+(j)出港までの輸送料 込み荷役料(h)の運賃(i)
卸し荷役料(j)の輸送料
ユニット型エアコンディショナー
00
ブラウン管式テレビ（大）00
ブラウン管式テレビ（中）00
ブラウン管式テレビ（小）
00
液晶式及びプラズマ式テレビ（大）00液晶式及びプラズマ式テレビ（中）00液晶式及びプラズマ式テレビ（小）00
電気冷蔵庫及び電気冷凍庫 （大）00
電気冷蔵庫及び電気冷凍庫 （中）00
電気冷蔵庫及び電気冷凍庫 （小）00
電気洗濯機及び衣類乾燥機
00

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2020年度離島対策事業協力応募申請書

ガイドライン（第4面）
市（ｏｒ町、村）名記載漏れを判別するため、実績無し、予定無しの月は0（ゼロ）を記入してください。
（事前の照会なく空白をゼロと見なす場合があります。）４．離島廃棄物の引渡実績及び引渡予定量＜表１＞2018年１月から2018年12月までの引渡実績
年度・区分

2018年度引渡実績

品目（単位：台）

2018年
１月

２月

３月

４月

５月

６月

７月

８月

９月

１０月

１１月

12月

前年同期比
（単位：％）

年度計

ユニット型エアコンディショナー

0

ブラウン管式テレビ

0

液晶式及びプラズマ式テレビ

0

電気冷蔵庫及び電気冷凍庫

0

電気洗濯機及び衣類乾燥機

0

合計0000000000000＜表２＞2019年１月から2019年12月までの引渡実績及び引渡予定量
実績はこの応募申請書を提出する月の前月まで、予定量はこの応募申請書を提出する月から記載すること。
年度・区分

2019年度引渡実績及び
引渡予定量

品目

2019年
１月

２月

３月

４月

５月

６月

７月

８月

９月

１０月

１１月

12月

（単位：台）
前年同期比（単位：％）

年度計

ユニット型エアコンディショナー

0-

ブラウン管式テレビ

0-

液晶式及びプラズマ式テレビ

0-

電気冷蔵庫及び電気冷凍庫

0-

電気洗濯機及び衣類乾燥機

0-

0-

合計

000000000000＜表３＞2020年１月から2020年12月までの引渡予定量
年度・区分

品目

2020年
１月

２月

３月

４月

５月

６月

７月

８月

９月

１０月

１１月

12月

（単位：台）
前年同期比（単位：％）

年度計

ユニット型エアコンディショナー

0

ブラウン管式テレビ

0

液晶式及びプラズマ式テレビ

0引渡予定量 電気冷蔵庫及び電気冷凍庫

0

電気洗濯機及び衣類乾燥機0

2020年度

合計

000001/1

00000000【第4面】2020年度離島対策事業協力応募申請書