44症例

感染症内科外来で診断に 1 年以上を要したライム病の 1 例1）

神戸大学医学部附属病院感染症内科，2）国立感染症研究所感染症情報センター第 2 室，3）同 細菌第一部岩田健太郎１）

島田智恵２）

川端寛樹３）（平成 24 年 8 月 1 日受付）
（平成 24 年 10 月 19 日受理）

Key words : fever of unknown origin, Lyme disease

序

文なし．関節所見なし．

不明熱（fever of unknown origin，FUO）患者は神経学的所見：歩行正常，脳神経（cranial nerves）

しばしば感染症内科外来を訪れる．医師が，診断できに異常所見を認めず．筋力，感覚，腱反射に異常を認なかった発熱を指し，その診断には難渋することが多めない．筋萎縮認めず．直腸診，内診は行わなかった．

い．今回，数年にわたる長期の発熱を訴え，ライム病の診断に至った症例を報告する．
症例

初診時検査（Table 1）：白血球数 3,000!
μL，CRP＜
0.1mg!
dL，赤沈 60 分 11mm と明らかな炎症所見を認めなかった．胸部単純レントゲン写真は正常であっ患者：42 歳，女性．

た．腹部超音波検査では膵脂肪沈着と子宮内腫瘤を認

主訴：発熱．

めるのみであった．胸部・腹部・骨盤部造影 CT 検査

既往歴：妊娠に伴う静脈血栓症 2 回，自然流産 1 回．

では，血栓，膿瘍，リンパ節腫脹，胸腹水，その他の手術歴：虫垂切除．

異常を認めなかった．

家族歴：特に有意なものなし．

初診後経過：病歴より過凝固症候群・血栓形成を懸服薬：サプリメント，漢方薬含めなし．

念したが，診察・検査にてこれらを認めなかった．ま

喫煙歴，飲酒歴：ともになし．

た，慢性の発熱という経過にもかかわらず血液検査に

職業歴：ファミリーレストラン勤務．

おいて炎症所見や臓器障害，低栄養を示唆する所見も活動歴：周辺の山間部散歩あり．海，河川での行動認められず，画像検査においても発熱の原因を認めな特になし．

かったため，慢性炎症性疾患（感染症・非感染症含海外渡航歴および北海道，長野県へ旅行歴：なし．

む），悪性疾患の可能性も低いと考えた．仕事を休む

動物接触歴，ペット：なし．などの疾病利得もないため詐病の可能性も低いと判断

住宅環境：周囲を山に囲まれた兵庫県六甲山麓内住した．慢性疲労症候群や心因性の発熱の可能性を考え，宅地の一軒家に在住．

解熱鎮痛薬，黄連解毒湯などの漢方薬，セロトニン再

現病歴：受診 2〜3 年前より毎日のように 38℃ を超摂取阻害剤（SSRI）などを用いて加療した．一時的える弛張熱があった．1 日 2 回程度の水様下痢便，間に解熱したが，その後発熱が再発した．受診後数回に欠的な右側腹部，右手，右下腿の痛みを伴っていた．

渡り血液検査を行ったが，異常を認めなかった．また，複数の医療機関を受診，投薬がなされるも（詳細不明）

手のしびれ，頭痛など非特異的な症状の出現・消失を解熱を認めないため，2010 年 8 月に神戸大学医学部繰り返した．初診 2 カ月後，複数回の受診の後，触診付属病院感染症内科受診となった．

にて繊維筋痛症のトリガーポイント複数に圧痛を認め

初診時現症：身長 162cm，体重 64kg．顔色良く皮た．それ以前には線維筋痛症に特異的な診察をしてお膚も湿潤，体格良好．血圧 135!
95mmHg，脈拍数 100!

らず，発症日時は不明であった．慢性疲労症候群に合分・整，呼吸数 16!
分，体温 36.9℃（腋窩）．頭頸部，併する線維筋痛症と判断し，ガバペンチン，アミトリ

胸部，腹部診察上異常なし．リンパ節腫脹なし．皮疹プチリンを用いて治療し，疼痛は若干の改善を認めた．

別刷請求先：（〒650―0017）神戸市中央区楠町 7―5―2
神戸大学医学部附属病院感染症内科
岩田健太郎

角下垂が出現した（Fig. 1）．顔面神経麻痺精査の目

初診 14 カ月後（2011 年 10 月），左眼瞼下垂と左口的で行った MRI（非造影）では異常を認めなかった．
感染症学雑誌 第87巻 第 1 号

感染症内科外来で診断に 1 年以上を要したライム病の 1 例

Table 1
Blood cell count

45First-visit laboratory data
Blood chemistry

Other tests (normal range)WBC3,000 /μL

TP

7.5 g/dL

Protein S free

72 % (60 〜 150)

Neutrophils

58.5 %

Alb

4.5 g/dL

Protein S total

80 % (65 〜 135)

Monocytes

10.3 %

T. Bil0.8 mg/dL

Protein C activity

Lymphocytes

29.9 %AST

16 IU/L

PT%＞100 %

Eosinophils

1.0 %

ALT

20 IU/LPT INR

0.91

Basophils

0.3 %LDH167 IU/L

APTT

30.1 %

Hb14.4 g/dL

140 IU/L

HctPlt43.2%
18.9×104 /μL

ALP
γ-GTP

Urianalysis

97 % (64 〜 146)CK

14 IU/L
74 IU/L

HBcAb
HBsAb

negative
negative

HBsAg

negative

BUN

12 mg/dL

HCVAb

negative

Specific gravity
Protein

1.022
(−)

CrNa

0.68 mg/dL
139 mEq/L

HIV (EIA)
RPR

negative
negative

Occult blood
Glucose
WBC

(1＋)
(−)
(1＋)

3.9 mEq/L

Urine sediment
RBC
WBC
Hyaline cast
Bacteria

K
ClCa
CRP
ESR 1hour

105 mEq/L
9.0 mEq/L＜0.1 mg/dL
11 mm

10-19 /HPF
5-9 /HPF5-9 /HPF
2＋ /HPFTPHATSHFree T3
Free T4ACTHCortisolnegative
1.740 μIU/mL
2.5 pg/mL
1.03 ng/mL
14.3 pg/mL
14.6 μg/dLFerritin
CH50
C3C4RFANA (EIA)ASO

46 ng/mL
55.0 U/mL
125 mg/dL
16.7 mg/dL<12 U/mL
21.7365

Fig. 1

Left facial palsy

Stool culture, ova and parasites negative

モキシシリン内服 2 日後，悪寒と両下腿の皮疹が出現した．Jarisch-Herxheimer 反応と判 断 し，ア セ ト ア
ミノフェンによる対症療法を行った．1〜2 日で症状は改善した．アモキシシリンは 4 週間継続した．顔面神経麻痺は 2 週間程度で改善し，同時期に解熱も認めた．
考察

古典的な不明熱（fever of unknown origin，FUO）
は，華氏 101 度（摂氏 38.3℃）以上の熱が 3 週間以上続き，入院 1 週間のワークアップで原因の分からないものを指したが，3 回の外来受診で診断できないものも含む１）．Aduan らによると 6 カ月以上続く FUO の場合原因不明なものが最も多い２）．慢性疲労症候群（chronic fatigue syndrome）や心因性の発熱も原因と長期発熱を伴う顔面神経麻痺の鑑別診断としてライムなる３）４）．

病を疑った．同日提出したライム病血清検査が陽性

本症例患者は数年にわたる発熱を主訴としており，（Table 2，recomBlot BorreliaNB，IgM，IgG，MIKRO-

感染症内科初診から 1 年以上かけてようやく診断にGEN．IgM ボーダーライン，IgG 陽性）であり，慢至った症例であった．ライム病はスピロヘータである性ライム病と診断した．再度，皮疹について問診を繰

Borrelia を原因とする感染症であり，野山に生息するり返すと，自宅で出現・消失する数 cm 大の輪状の皮ダニ（マダニ，Ixodes）が媒介する人獣共通感染症で疹が以前からあったとのことであった（Fig. 2．下腿ある５）．1976 年にコネチカット州ライムに多発した若伸側．この写真は患者が 2011 年 1 月に撮影）．

年性関節リウマチ様の疾患として報告された６）７）．北米，

1 日 2 回内服するも消欧州では年間 1 万例前後の発生があるが，日本では化器症状のために 2 日で中断したため，翌週よりアモ1999 年に感染症発生動向調査の届出対象疾患（四類）

キシシリン内服（500mgとなって以来，年間 5〜15 例程度しか報告がない８）．特ドキシサイクリン錠 100mg

平成25年 1 月20日

1 日 3 回）を処方した．ア46

岩田健太郎 他

Table 2Samples

Ig class

Lyme serology result.

Strip number

Bands detected
React-Ctl
P100

■
□VlsE

□

P41

■

P39

□

OspA
IgM

BB 03

serum
(2011.11.21)

IgG

BB 06

□

OspC (B.garinii 1)□

OspC (B.sensu strict＋B.afzelii)□

OspC (B.garinii2)□□＊

P41/i (B.garinii)■

P41/i (B.afzelii)

■

P18

□

React-Ctl
P100
VlsE
P41
P39
OspA

■
■
□■
□
□

OspC (B.garinii 1)
OspC (B.sensu strict＋B.afzelii)□□

OspC (B.garinii2)□P41/i (B.garinii)
P41/i (B.afzelii)
P18□＊□□□□ negative，■ positive ＊anti-OspC antibody interpreted as positive only when all three
antigens showed positive results.
Blot antigens and their interpretation
Protein/Antigen
Molecular Weight [kDa]
10066
41
39
31
2220
18.5
18P100
VlsE
P41
BmpA
OspA
OspC
P41/i
P41/i
P18

Function/Origin

Points
IgM

PointsIgG

B. afzelii
Fusion protein
B. burgdorferi
B. afzelii
B. afzelii
B. garinii X2, B. burgdorferi, B. afzelii
B. garinii
B. afzelii
B. afzelii

431348314841846118White letters indicate positive results．
Diagnostic criteria
Sum of Points

Evaluation IgM

Evaluation IgG＜55 or 6＞6Negative
Borderline
Positive

Negative
Borderline
PositiveResults
IgM Point＝5, Interpretion. Borderline, IgG Point=9,Results, Positiveに北海道からの報告が多く，本州では中部山岳地帯に９）多いとされる ．しかし，実際には東北，関東，関西，１０）

おらず９），診断されていない場合も多いものと考えられる．

中国，九州からも報告例はあり ，本症例が発生した

臨床像 は 第 I 期（局 在 期）
，第 II 期（播 種 期）
，そ兵庫県でも過去に 2 例の報告があった（感染症発生動して第 III 期（晩期，持続感染）と進行していく５）６）．

向調査より）．ライム病の血清検査は保険収載こそさ

第 I 期に見られることが多い遊走性紅斑は長径 20cmれているが保険承認されている検査が現在行なわれて程度の楕円形を呈することが多く，中心部が正常皮膚，感染症学雑誌 第87巻 第 1 号

感染症内科外来で診断に 1 年以上を要したライム病の 1 例

Fig. 2 Lower limb erythema. The torso is to theright. Picture by subject, in January 2011.

47

Fig. 3 Typical erythema chronicum migrans seenin New York City, in 2001

周囲が紅斑になった矢の的のような形状が特徴的である．筆者（岩田）が 2001 年にニューヨークで経験したライム病の典型的な遊走性紅斑の写真を示す（Fig.
3）．本感染症で，発症 6 カ月を越えるとときに「慢性神経麻痺が出現する前に本疾患を想起すべきであったライム病」（chronic Lyme disease），「ライム後症候と考える．今後の診療の質向上のため，学びの機会と群」（post-Lyme syndrome）と称されることもある．

捉えたい．

この場合，線維筋痛症と鑑別が困難な疼痛と全身倦怠感が特徴的な臨床症状であり，集中力の低下や不眠，同意：本症例の発表，および写真の使用について患者の承諾を得た．

感覚障害といった多彩な症状も呈する．また，顔面神

利益相反自己申告：申告すべきものなし．

経麻痺はライム病によく見られる所見であり，中枢神文
献1）Gelfand JA, Gallahan MV：Fever of unknown

経に病変を伴うライム病の半数以上に認められる１１）１２）．
ライム病は不明熱の原因としても報告されている１３）．
ライム病は通常は血清学的に診断が為されることが多い．本症例で抗体反応がみられた抗原の一つである
p100 は B. afzelii 由来であり，p41 は B. burgdorferi 由来であるが，交叉反応が起きることも知られている．
本邦では北米に多い B. burgdorferi 感染は稀であり，疫学的に考えた場合，また血清検 査 の 結 果 か ら も B.
afzelii 感染によるライム病であった可能性が高い．抗体検査は過去の感染の既往でも陽性になる場合もある
が，疾患に合致する臨床症状，抗菌薬への反応を考え，診断価値は高いものと考えた．また，1 年以上に及ぶ慢性の経過であるため，ペア血清による抗体価上昇の確認は行わなかった．
ライム病の治療にはテトラサイクリン系，ペニシリン系，セフェム系といった種々の抗菌薬が用いられ
る７）．神経症状を伴う場合北米では経静脈的抗菌薬を用いることが多いが，欧州では本症例のように経口ドキシサイクリンを用いることも可能とされる１４）．慢性期に入ったライム病の症状については長期の抗菌療法はプラセボ以上の効果を認めなかったというスタ
ディーもある１５）１６）．
本症例では臨床症状が多彩で不定愁訴という印象があったことから，早期に感染症の可能性を棄却してしまった．しかし，ライム病が慢性疲労症候群や繊維筋痛症に間違われやすいことを鑑みれば，典型的な顔面平成25年 1 月20日

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48

岩田健太郎 他

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A Case of Lyme Disease Requiring Over 1 year to Diagnose at an Infectious-disease Clinic
Kentaro IWATA１）, Tomoe SHIMADA２） & Hiroki KAWABATA３）
1)

Division of Infectious Diseases, Kobe University Hospital, ２）Infectious Disease Surveillance Centerand ３）Department of Bacteriology-1, National Institute of Infectious Diseases

A 42-year-old woman presenting with years of fever and vague symptoms could not be satisfactorily diagnosed in physical examination or conventional workups. She was presumptively diagnosed with chronic
fatigue syndrome and treated symptomatically. Fourteen months after the initial visit, she developed left facial palsy. Lyme disease serology was positive. Four weeks of oral amoxicillin ameliorated symptoms. Only 5
to 15 cases of Lyme disease are reported annually in Japan, mostly from the northeastern-most island ofHokkaido. It may occur anywhere in Japan, however ; probably is underdiagnosed. Lyme disease may cause
fevers of unknown origin. Astute clinical suspicion and appropriate workups are thus needed to diagnose
this infection.
〔J.J.A. Inf. D. 87：44〜48, 2013〕

感染症学雑誌 第87巻 第 1 号