日呼吸誌●原6（3），2017

129著

茨城県南地域における非結核性抗酸菌症と環境因子の検討
三島有華ａ,ｂ

尾形朋之ｂ

小林寛明ｂ

今瀬玲菜ｂ

八木太門ｂ,ｄ

齋藤弘明ｃ,ｄ

山下高明ｂ,ｃ

齊藤和人ｃ

藤江俊秀ｄ

稲瀬直彦ｄ

要旨：非結核性抗酸菌は環境中に常在する．茨城県南の肺 MAC 症患者の土壌曝露，井戸水使用の影響を検討した．対象は 128 人（69.6±9.4 歳），土壌曝露のみは 26 人，井戸水使用のみは 10 人，土壌曝露と井戸水使用のある者は 22 人であった．土壌曝露と井戸水使用のある者で M. intracellulare を多く検出した．多変量解析で土壌曝露はオッズ比 3.09（p＝0.016）であり M. intracellulare 感染の独立した危険因子と考えられ，井戸水使用はオッズ比 2.48（p＝0.073）であった．
キーワード：非結核性抗酸菌症，土壌曝露，井戸水
Non-tuberculous mycobacteria, Soil exposure, Well water緒

言

非結核性抗酸菌（non-tuberculous mycobacteria：NTM）は環境中に常在する1）2）．特にcomplex（MAC）は環境土壌検体かは散見されるが，井戸水使用との関係についての報告は少ない．
本研究において我々は，環境因子と肺 MAC 症の関係を調べるため，茨城県南地域における肺 MAC 症患者について，土壌曝露と井戸水使用の影響を検討した．

ら高率に分離され ，さらに自然水，生活環境水から検1）3）

研究対象，方法出されることも知られている4）〜6）．
JA とりで総合医療センターのある取手市，総合病院土浦協同病院のある土浦市は茨城県南地域に位置している．MAC 感染の危険因子として高頻度土壌曝露が示唆

1．対象

日本結核病学会・日本呼吸器学会による肺非結核性抗酸菌症の診断基準を満たし11），起因菌としてさ れ て い る が7）8），2014 年 度 の 茨 城 県 耕 地 面 積 割 合 はもしくはが同28.3％ で あ り， 全 国 の 国 土 に 対 す る 耕 地 面 積 割 合 が定された患者で，2014 年 6〜9 月の間に JA とりで総合医

12.1％であるのに比べて高い9）．また，茨城県は上水道普療センターおよび総合病院土浦協同病院に定期通院中の及率が低く，2013 年度末の全国水道普及率は 97.7％であ者のうち，本研究の説明に対し理解と同意を得られた者るのに対し，茨城県は 93.6％であった10）．上水道普及率を対象とした．

が低い原因として井戸水への依存志向があり，昔から地2．方法

下水が豊富にあったことから現在でも井戸水を使用して患者が外来受診をした際に，ガーデニングや農作業ないる地域がある．これらの生活環境のため，茨城県南地

ど土壌に曝露する作業の有無とその頻度，井戸水を生活域には土壌曝露者，井戸水使用者が多く存在すると考え用水に使用するかどうか，身長，体重，喫煙歴，既往歴，られる．MAC 症患者と土壌曝露の関係についての研究

風呂掃除の有無について全 16 項目のアンケート調査を行った（表 1）．肺 MAC 症の診断時に，農作業やガーデ

連絡先：三島 有華〒198‑0042 東京都青梅市東青梅 4‑16‑5ａ

青梅市立総合病院呼吸器内科ｂ

JA とりで総合医療センター呼吸器内科

ニングなどの土壌に曝露する作業を高頻度に行っていた者を土壌曝露ありと定義し，井戸水を日常生活のなかで使用していた者を井戸水使用ありと定義した．高頻度な土壌曝露の定義は，Maekawa らによる，MAC 症患者にｃ

おいて週 2 回以上の土壌曝露が多かった報告7）をもとに，

ｄ

週 2 回以上とした．土壌曝露のみある者を A 群，井戸水

総合病院土浦協同病院呼吸器内科

東京医科歯科大学呼吸器内科（E-mail: yuccamsm@yahoo.co.jp）（Received 4 Jun 2016/Accepted 6 Jan 2017）

使用のみある者を B 群，土壌曝露と井戸水使用ともにある者を C 群，土壌曝露と井戸水使用いずれもない者を D

日呼吸誌

130

6（3），2017

表 1 アンケート項目
1．

職業として農業をしていますか．
はいいいえ以前していた（歳〜歳）→ 「はい」「以前していた」方．何を扱っていますか．
水田畑（具体的な作物） ハウス栽培：あり なし
2． 家庭菜園・ガーデニング・草むしりをしますか．
はいいいえ以前していた（歳〜歳）
3． どのくらいの頻度で農作業や家庭菜園などを行いますか．
週に（）回，もしくは月に（）回
4． 農業・家庭菜園の場所が自宅周辺以外の場合，差支えなければ住所を記入ください．
（県市区町）
5． 農業や家庭菜園に井戸水を使用していますか．
はいいいえ6． 井戸水を食事や飲料水に使用しますか．
はいいいえ7． 井戸水を食事以外の生活（入浴など）に使用しますか．
はい（具体的に） いいえ
8． 患者さん自身がお風呂掃除をしますか．
はいいいえ9． お風呂の温度は設定できますか．
はい（度） いいえ
10． 循環式浴槽（いわゆる 24 時間風呂）ですか．
はいいいえ11． 自宅周辺に河川・沼はありますか．
はいいいえ12． 自宅周辺に田んぼや畑，山林はありますか．
はいいいえ13． 身長（cm），体重（kg）
14． タバコは吸いますか．
はい（1 日本を歳から） まったく吸っていない
以前吸っていた（1 日本， 歳〜歳）
15． ステロイドや免疫抑制剤・生物学的製剤など使用していますか．
はい（薬剤名） いいえ
以前使っていた（歳〜歳，薬剤名）
16． 下記の疾患・既往歴がありますか．
COPD，気管支喘息，結核，悪性腫瘍・癌（部位 治療）
糖尿病（内服なし，内服のみ，インスリンあり），関節リウマチ・膠原病
腎機能障害，肝機能障害，その他群とした．D 群をコントロール群とし，A〜C 群それぞ土浦協同病院 28 人）であり，性別は男性 30 人（23％），れについて患者背景と検出菌種を比較検討した．また，女性 98 人（77％）であった．土壌曝露のみある者（A検出例について比群）は 26 人（20％），井戸水使用のみある者（B 群）はを検出する因子について多変量10 人（8％），土壌曝露と井戸水使用ともにある者（C 群）検出例と較し，解析を行った．

は 22 人（17％），土壌曝露と井戸水使用ともにない者（D3．統計処理群）は 70 人（55％）であった．

統計処理は統計ソフト R.3.2.3 を用いた（https://www.

患者背景について表 2 に示した．診断時の年齢は，AR-project.org/） ．数値データは平均値±標準偏差で表群 68.7±8.3 歳，D 群 64.1±10.1 歳で，A 群が有意に高齢記した．連続変数の比較は Welch の t 検定，カテゴリーであった（p＝0.015）．B 群で喫煙歴のある者が多かった

変数の比較には Fisher の正確検定を用い，多変量解析に（p＝0.020）．それ以外の患者背景に有意差は認められなは logistic 回帰分析を用いた．いずれの検定も p＜0.05 をかった．

12）

有意差ありと判定した．

成喀痰，もしくは気管支洗浄液の培養検体から検出され績

対象者は 128 人（JA とりで総合医療センター100 人，た原因菌種について各群を比較した（表 3）．D 群では57 人（81％），

14 人（20％）と，を多く検出した．D 群に比べ，A 群では

131

非結核性抗酸菌症と環境曝露因子の検討

表2

各群の患者背景の比較

土壌曝露のみ井戸水使用のみ

A群

B群

2610n
性別
男性女性
年齢（歳）
診断時の年齢（歳）BMI（kg/m2）
喫煙歴Current
FormerNever
合併症
COPD・気管支喘息
陳旧性肺結核悪性腫瘍
糖尿病
ステロイド・免疫抑制剤の使用
風呂掃除あり土壌曝露，井戸水使用 土壌曝露，井戸水使用
ともにあり
ともになし
C群
D群
22

70

7（27％）
19（73％）
72.8±7.2*
68.7±8.3*
19.1±2.5

2（20％）
8（80％）
70.5±10.867.2±12.5
18.7±3.77（32％）
15（68％）
69.7±9.765.3±12.1
19.8±3.014（20％）
56（80％）
68.2±9.764.1±10.1
19.8±2.2

0（0％）
2（8％）
24（92％）

2*（20％）
1（10％）
7（70％）0（0％）
3（14％）
19（86％）0（0％）
15（21％）
55（79％）

2（7％）
1（4％）
6（23％）
3（12％）
1（4％）
23（88％）

1（10％）
1（10％）
2（20％）
2（20％）0（0％）
8（80％）

1（5％）
1（5％）
1（5％）
0（0％）
2（9％）
15（68％）

6（9％）
3（4％）
6（9％）
2（3％）
4（6％）
56（80％）*D 群と比較した際に，p＜0.05 である項目．

表3

各群の喀痰もしくは気管支洗浄液より培養された菌種ごとの症例数
土壌曝露のみ井戸水使用のみ

A群

B群

26
17（65％）
11（42％）*
2（8％）

107（70％）4（40％）
1（10％）

nを検出した症例数を検出した症例数とをともに検出した症例数

土壌曝露と井戸水使用 土壌曝露，井戸水使用ともにありともになし
C群
D群
22
11（50％）**
13（59％）**
2（9％）

70
57（81％）
14（20％）
1（1％）*D 群と比較した際に p＜0.05 である項目，**p＜0.01 である項目．の検出率が 42％と有意に高かった（p＝0.037）．C 群ではを検出した割合が 50％であり D 群よりも有意に低く（p＝0.006），が同一検体，もしくは別時例で有意に多かった（p＝0.002）． ま た， 井 戸 水 使 用 に つ い て は17％，を検出した割合は 59％（p＜0.001）と有意に高かった．と59％であり，41％であり，こちらも例で有意に多かった（p＝0.008）．土壌曝露と井戸水使用ともにある者についても，9％，期の検体から検出された症例は，A 群で 2 人（8％），B32％と有意差を認めた（p＝0.004）．井戸水群で 1 人（10％），C 群で 2 人（9％），D 群で 1 人（1％）

を食事や農業・家庭菜園に利用する割合，風呂掃除の有であった．また，C 群のうち 1 例では無について差は認められなかった．また，とではを検出し，D 群のうち 1 例ではと，1 例ではと用のある患者が有意に多かった（p＝0.020）．

を検出した．
次に，よりもステロイド・免疫抑制剤の使

肺 MAC 症患者のうち，のみ検出した例とが起因菌とのなる因子に関与する可能性が考えられるものとして，土み検出した例について，菌種ごとに患者背景を比較し表壌曝露の有無，井戸水使用の有無に加え，表 4 で有意差4 に示した．複数の菌種を検出した例は除外した．土壌を認めたステロイド・免疫抑制剤使用の有無を挙げ，こ曝露のある患者の割合はれら 3 つの変数を用いて多変量解析を行った（表 5）．土27％，

日呼吸誌

132

表46（3），2017のみ検出した例とのみ検出した例における患者背景の比較のみ

n性別
男性女性
年齢（歳）診断時の年齢（歳）BMI（kg/m2）
喫煙歴
Current
FormerNever
合併症
COPD・気管支喘息
陳旧性肺結核悪性腫瘍
糖尿病
ステロイド・免疫抑制剤の使用
風呂掃除あり土壌曝露あり井戸水使用あり
土壌曝露と井戸水使用ともにあり
井戸水の食事への使用
井戸水の農業・家庭菜園への使用

表5p340.812のみ検出例と土壌曝露あり井戸水使用ありステロイド・免疫抑制剤の使用のみ

85
21（25％）
64（75％）
69.0±9.965.0±10.8
19.5±2.1

7（21％）
27（79％）
70.2±8.766.9±9.7
20.0±3.41（1％）
18（21％）
66（78％）

1（3％）
3（9％）
30（88％）

9（11％）
3（4％）
9（11％）3（4％）2（2％）
71（84％）
23（27％）
14（17％）8（9％）8（9％）
12（14％）

1（3％）
2（6％）
6（18％）3（9％）
5（15％）
25（74％）
20（59％）
14（41％）
11（32％）
4（12％）
9（27％）

0.556
0.377
0.320
0.185

0.278
0.623
0.360
0.351
0.020
0.303
0.002
0.008
0.004
0.740
0.119

のみ検出例対象の多変量解析結果：が起因菌となる危険因子について

オッズ比95％信頼区間

p3.09
2.48
8.55

［1.23〜7.73］［0.92〜6.69］［1.40〜52.4］

0.016
0.073
0.020

壌曝露については，オッズ比 3.09，95％信頼区間 1.23〜

国と比較して我が国の NTM 症罹患率はきわめて高く14），7.73，p＝0.016 でが起因菌となる独立

NTM 感染は今後の重要な問題である．菌種別にみるとした因子であることが示唆された．また，ステロイド・MAC が全体の 88.8％を占め，推定罹患率は 13.05 であっ免疫抑制剤の使用についてもオッズ比 8.55，95％信頼区たことから13），特に対応が重要であると思われる．

間 1.40〜52.4，p＝0.020 と有意差を認めた．井戸水使用

NTM は土壌や水などの環境中に広く常在しているこについては，オッズ比 2.48，95％信頼区間は 0.92〜6.69，とが知られており，最初にそれらの環境に着目したのはp＝0.073 であった．

Falkinham や Brooks らである1）2）．MAC は環境土壌検体

考察から 20〜60％と高率に分離される1）3）．ほかにも NTM がさまざまな人間の生活環境から検出されていることが報

近年，NTM 症の罹患患者数は増加していると推測さ告されており4）5），我が国でも水道水，河川，土壌，一般れている．2014 年度には厚生労働省厚生労働科学研究委

家庭浴水などから検出されている6）．これらの生活環境託として「非結核性抗酸菌症の疫学・診断・治療に関すにおける水や土壌からの環境曝露が，MAC 感染の初期る研究」が承認され，疫学研究の一環として病院施設をルートであると考えられている4）．アメリカでは，対象とした全国アンケート調査が 2007 年以降 7 年ぶりにの皮内反応陽性者は，陰性者と比較して農業など実施された．2007 年度には NTM 症推定罹患率は人口 10

土壌に曝露する職業従事者が有意に多かったという報告

万対 5.7 であったが，2014 年度推定罹患率は 14.7 と算出がある8）．Maekawa らは，MAC 症患者と MAC を検出され，7 年で約 2.6 倍に増加していた13）．また，他の諸外しない気管支拡張症患者を比較したところ，MAC 症患非結核性抗酸菌症と環境曝露因子の検討

133

者のほうが週 2 回以上の土壌曝露があったことを報告し険因子になると考えられ，土壌曝露の頻度が少ないほうており，高頻度な土壌曝露は MAC 感染の危険因子であが治療への反応が良いことも報告されていることから20），ることが示唆されている ．

最近では治療に際して，家庭内における環境からの7）

MAC 感染の起因菌には地域差があることが知られて曝露を減らす方法が検討されている21）．Ichijo らいる．我が国では 1989 年に Saito らが，緯度に応じて近は，健常人の風呂場の排水溝，台所の排水溝，風呂場の畿以北ではお湯の配管とシャワーヘッドから検体を採取して抗酸菌が多く，南ではが多いことを初めて指摘している ．2014 年の厚生労働省

培養を行ったところ，風呂場の排水溝からのみの疫学研究でも同様の結果が得られており13），今回我々を検出したと報告しており，日本と欧米諸国では入浴をが対象とした茨城県を含む関東地方では，はじめとし生活スタイルが異なるため，日本独自の環境

15）

は調査も必要であるとしている22）．の約 3.3 倍と報告されている（：568 例，：174 例） ．本研究にお一方，いても土壌曝露と井戸水使用がともになかった D 群で少ない．

13）の感染経路についての報告は感染者の家庭用水からは14 例であなどの異なる菌種が分離されたとのり同程度の割合であった．一方，土壌曝露のみあった A報告があり，家庭用水以外からの感染経路も示唆されて群ではいる23）．

は，57 例に対しての検出率が D 群より高く，土壌より MAC-A のシークエンス解析で発見された菌であるを検出した症例数のほうが多かっが24），我が国で市販されている抗酸菌同定キットでは同曝露と井戸水使用のともにあった C 群ではりもは MAC に分類される菌の一つであ定困難である．

た．検出された起因菌種別に比較しても，例で土壌曝露や井戸水使用の割合が有意に多かった．多変量解析では土壌曝露，井戸水使用，ステロイド・免疫抑制剤使用を変数にしたところ，土壌曝露はのなかにと診断されてきたものが含まれている可能性もあり，これは本研究の限界として挙げられる．
そのほかに，土壌曝露と井戸水使用の有無はアンケーが起因菌となる独立した因子であるといトによる患者の自己申告に基づいており，曝露期間の詳えた．井戸水使用については 95％信頼区間が 1 をまたい細を聴取することが困難であったため，曝露期間と感染でいたが，p 値は 0.1 未満であり，症例数が少ないため有のリスクについて検討することができなかった．上水道

意差を認めることができなかったと考え，独立した因子と井戸水が混合している可能性もあり，上水道を使用しである可能性があると考えた．ステロイドや免疫抑制剤ている患者のなかに井戸水使用者が存在している可能性の使用についても有意差を認めた．

がある．また，MAC 症患者間での比較であり非感染者との病原性について，告 ととが強いという報比較していないことが挙げられる．患者が曝露しているが強いという報告 いずれもあ土壌や井戸水から，遺伝子的に同一の菌株が検出されるるが，この病原性の違いによって免疫不全患者への感染かどうかは検討できていない．しかし，これまでに家庭リスクの違いが生じるものと推測した．

用水に着目した報告は散見されるが，井戸水に着目した

16）

17）

2015 年 3 月の上水道普及率をみると，近畿以南でも上報告は少ない．NTM は土壌だけでなく地下水からも検出

水道普及率は高く，特に沖縄は上水道普及率が 99.9％でされることが報告されており25），本研究では多変量解析あるが18），の結果の感染者数のほうが多い13）．の感染に土壌曝露が影響していまた，土壌曝露についても近畿以南で割合が高いことはるといえる．井戸水使用も危険因子となる可能性が考えないと考えられる．上水道の水質検査に MAC は含まれられ，今後症例数を増やしてさらに検討することが必要ておらず，上水道に地下水が混入して MAC が存在してである．本研究は MAC 感染，特にいる可能性は否定できないが，土壌曝露や井戸水使用の染の経路や予防の研究の一助となることが期待される．

有無では日本のなかでとの分布差が生じていることは説明できない．しかし，地域茨城県南地域において，高頻度な土壌曝露が感染に関連することが示唆された．また，井戸を限ると環境因子によって感染菌種が異なる可能性があ水使用によるると考える．

今後検討を進める必要がある．

MAC 症の標準治療はクラリスロマイシン（clarithromycin），リファンピシン（rifampicin），エタンブトール感

感染への影響についても

本論文の要旨は，第 55 回日本呼吸器学会学術講演会（2015年 4 月，東京）において発表した．

（ethambutol）の 3 剤の投与である．しかし副作用をきたすことも多く19），患者には治療困難な高齢者も多い．
環境曝露は MAC 感染の抗菌薬治療に対する反応性の危

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：稲瀬直彦；奨学（奨励）寄付（中外製薬，ファイザー，アステラス製薬，大鵬

134

日呼吸誌薬品工業）．他は本論文発表内容に関して特に申告なし．

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非結核性抗酸菌症と環境曝露因子の検討

135

Abstract

Assesment of environmental risk factors for nontuberculousis mycobacteria disease
in southern Ibaraki Prefecture in Japan
Yuka Mishima a,b, Tomoyuki Ogata b, Hiroaki Kobayashi b, Reina Imase b, Tamon Yagi b,d,Hiroaki Saito c,d, Takaaki Yamashita b,c, Kazuhito Saito c, Toshihide Fujie d and Naohiko Inase d
Department of Respiratory Medicine, Ome Municipal General Hospital
bDepartment of Respiratory Medicine, JA Toride Medical Center
cDepartment of Respiratory Medicine, Tsuchiura Kyodo General HospitaldDepartment of Respiratory Medicine, Tokyo Medical and Dental UniversityaNontuberculous mycobacteria（NTM）inhabit human living environments, especially in soil and water. We
examined the effect of exposure to soil and well water usage oncomplex（MAC）infection in southern Ibaraki Prefecture. In 128 patients with MAC pulmonary disease（30 men, 98 women, 69.6±9.4 years）, 26 patients（20％）were exposed to soil more than twice a week, 10 patients（8％）used well
water, and 22 patients（17％）experienced both.
were frequently detected from patients with exposure to soil and well water usage. Multivariate analysis showed that exposure to soil（odds ratio
3.09, p＝0.016）was an independent risk factor ofinfection, and the odds ratio of well water usage was 2.48（p＝0.073）.