令和６・７・８年度物品買入れ等
競争入札参加資格審査提出書類記載要領

目
第１
１
２
３
４
５

申込みにあたっての注意 …………………………………………………… 2

申込みの制限………………………………………………………………………………………………………………… 2
申込書類の作成について…………………………………………………………………………………………………… 2
申込書類の提出について…………………………………………………………………………………………………… 3
申込営業種目の制限等……………………………………………………………………………………………………… 3
審査結果の通知……………………………………………………………………………………………………………… 3

第２
１
２
３
４
５
６
７

次

一般（事業協同組合以外）の申込者…………………………………………4

物品買入れ等競争入札参加資格審査申込書……………………………………………………………………………… 4
営業概要総括表……………………………………………………………………………………………………………… 5
営業種目別表…………………………………………………………………………………………………………………12
使用印鑑届……………………………………………………………………………………………………………………15
委任状…………………………………………………………………………………………………………………………15
調査業務細目表………………………………………………………………………………………………………………16
受付票…………………………………………………………………………………………………………………………16

第３事業協同組合の申込者……………………………………………………… 18

１ 申込方式………………………………………………………………………………………………………………………18
２ 審査対象事業者審査申込方式による場合の記入方法……………………………………………………………………18
３ 組合売上高審査方式による場合の記入方法………………………………………………………………………………22

第４

申込方法……………………………………………………………………… 24

１ 一般・事業協同組合等の組合関係共通……………………………………………………………………………………24
２ 事業協同組合等の組合関係（組合関係で申し込む場合は参照すること。）…………………………………………26〔別表１〕営業種目分類表………………………………………………………… 28
１
２

物品……………………………………………………………………………………………………………………………28
委託・その他…………………………………………………………………………………………………………………30〔別表２〕資格証明書（登録証明書・許可証等）を必要とする営業種目等… 33

-1-

第１
１

申込みにあたっての注意
申込みの制限（1）地方自治法施行令第167条の４に掲げる事項のいずれにも該当しないこと。
地方自治法施行令第167条の４第１項
普通地方公共団体は、特別の理由がある場合を除くほか、一般競争入札に次の各号のいずれかに該当する者を参加させることができない。
一 当該入札に係る契約を締結する能力を有しない者
二 破産手続き開始の決定を受けて復権を得ない者
三 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号）第32条第1項各号に掲げる者
地方自治法施行令第167条の４第２項
普通地方公共団体は、一般競争入札に参加しようとする者が次の各号のいずれかに該当すると認められるときは、その者について三年以内の期間を定めて一般競争入札に参加させないことができる。その者を代理人、支配人その他の使用人又は入札代理人とし使用する者についても、また同様とする。
一 契約の履行に当たり、故意に工事、製造その他の役務を粗雑に行い、又は物件の品質若しくは数量に関して不正の行為をしたとき。
二 競争入札又はせり売りにおいて、その公正な執行を妨げたとき又は公正な価格の成立を害し、若しくは不正の利益を得るために連合したとき。
三 落札者が契約を締結すること又は契約者が契約を履行することを妨げたとき。
四 地方自治法第234条の２第１項の規定による監督又は検査の実施に当たり職員の職務の執行を妨げたとき。
五 正当な理由がなくて契約を履行しなかったとき。
六 契約により、契約の後に代価の額を確定する場合において、当該代価の請求を故意に虚偽の事実に基づき過大な額で行ったとき。
七 この項（この号を除く。）の規定により一般競争入札に参加できないこととされている者を契約の締結又は契約の履行に当たり代理人、支配人その他の使用人として使用したとき。

（2）創業（個人）又は設立（法人）から２年を経過しない者は、申し込むことができません。
（3）申請日時点で確定している決算がない法人（4）営業種目は 10 種目まで申請することができます。

２

申込書類の作成について（1）ホームページより申込用紙様式（神津島村指定様式）にデータ入力して印刷するか、黒色又は青色のペン又はボールペンを使用して明瞭に記入すること。
(2) 使用する言語は、日本語に限る。(添付・提示書類等が、日本語以外の場合は翻訳文を添えること。)(3) 金額は、原則として、「千円未満切り捨て」で記入する。
(4) 申込書類は、特に指定がない限り、令和５年７月１日現在で記入する。(以下「基準日」という。)(5) 履歴事項全部証明書（商業登記簿謄本）、印鑑証明書、身分証明書等は、3ヶ月以内に発行された正本とする。
(6) 申込書類に虚偽の記載等をした場合は、入札参加資格を取り消すことがある。
※ホームページより申請様式をダウンロードし作成してください。

-2-

３

申込書類の提出について(1) 申込書類の提出は、以下の住所に郵送又は持参すること。郵送で提出する場合は必ず返信用封筒を同封すること。（持参する場合、土曜・日曜・祝祭日の申請受付は行いません。）
提出 先： 〒１００－０６０１
東京都神津島村９０４番地
神津島村役場企画財政課企画財政係

問い合わせ： ０４９９２－８－００１１(2) 申込者に代わって行政書士が審査申込みを行うときは、依頼主からの委任状を提出すること。
委任状の様式は自由とする。ただし、用紙はA4縦版を使用すること。
また、この場合、1回の受付での申込みは2者までとする。

４

申込営業種目の制限等
種目番号028「百貨店・総合商社」の営業種目のうち、品目番号02「総合商社」に該当する者①

多種目について平均的売上比率があり、資本金が１０億円以上で、かつ総売上高が１兆円以上である商社に限る。
種目番号101「印刷」に申請を希望する場合②

印刷機械設備の所有者に限り申請ができる。
(ただし、品目番号１０「ＤＴＰ・デザイン」及び品目番号１１「印刷物の企画・編集」のみに申請を希望する場合は、この限りではない。)③

組合(企業組合及び協業組合を除く)の場合
組合の定款に共同受注の定めが無い営業種目については申請することができない。

その他、法令等により物品の販売、役務の提供等に許可・資格・届出等が義務付けられているものについては、当然にその許可等を有していることを条件とする。
また、申請に当たって虚偽の申請をしたり、又は重要な事実の申請がなされなかった場合には、競争入札の参加資格が与えられず、また、審査後発覚した場合には、資格の取消や指名停止等の罰則規定が適用されることがありますので十分注意してください。
申請後、必要がある場合、申請者からその他の関係人から事情を聞き、別途追加資料の提出を求めることがあります。

５

審査結果の通知

資格の審査結果については、「競争入札参加資格審査結果通知書」を郵送する。

-3-

第２
１

一般（事業協同組合以外）の申込者
物品買入れ等競争入札参加資格審査申込書(1)受付番号欄
新規申込者記入しない。（空欄のまま）

継続申込者

令和３・４・５年度の受付番号を記入する。

(2)申込業種欄
入札参加資格の取得を希望する種目番号と営業種目名を記入する。営業種目を２種目以上申込む場
合は、種目番号の若い順に記入する。
登録後は、追加登録は認めないので、資格取得期間の営業方針等を十分検討した上で申込むこと。
営業種目番号と営業種目は、〔別表1〕営業種目分類表（Ｐ．28～32）を参照する。

(3)申込者
本店所在地（登記上）・商号又は名称・代表者氏名を記入し、実印を押印する。

(4)申込書の表題には６・７・８年度と記入する。

-4-

２

営業概要総括表

①

区

②

分

産 業 分 類

1

新規申込者

2

継続申込者

２の継続申込者以外の者は、すべて「１」に○を付ける。
令和３・４・５年度の入札参加資格者のうち、定期受付で申込みをした者は、「２」に○を付ける。

主たる事業：専業率が最も高い種目により判断し、該当産業分類に○を付ける。
種 目 番 号
産 業 分 類「５ 小売業」
001～028、090（010の取扱品目番号14「２ 卸売業」
を除く物品関係）「３ 製造業」
010（自動車修理）「６ サービス業」
101（印刷関係）「３ 製造業」
110（道路・公園等管理）、114（運搬等「４ その他」
請負）
101、110、114を除く委託関係「６ サービス業」
兼業売上げのうち工事の比率が高い者「４ その他」（組織種類の略号）＋ 会社名 又は 組織名 ＋（組織種類の略号）のどちらか（組織の種類の前後による）の書き方で記入すること。

③

商号又は名称

代表者氏名
④
フリガナ

⑤

本店所在地
（主たる営業
の本拠地）

株式会社
有限会社
合名会社
合資会社
個人（商号登記がある場合）
個人（商号登記がない場合）（株）会社名又は会社名（株）（有）会社名又は会社名（有）（名）会社名又は会社名（名）（資）会社名又は会社名（資）
（個）商号
（個）氏名

代表取締役又は代表者の氏名を記入する。
フリガナは、カタカナで記入する。
郵便番号：７ケタで記入。
所在地：都道府県名から省略せずに記入する。
○主たる営業の本拠地が、登記上の本店所在地にない場合
この欄には、主たる営業の本拠地を記入し、登記上の本店は「７ 登記上の本店」欄に記入する。ただし、主たる営業の本拠地を確認できるものを提示できることを条件とする。
◎登記上の本店所在地は都外にあり、主たる営業の本拠地が都内にある場合
税務署に提出した「課税標準の分割に係る明細書」（第１０号様式）により、主たる営業の本拠地が都内にあることを確認する。
●「課税標準の分割に係る明細書」の控え（写し）を提出すること。
-5-

⑥

登記上の本店

登記上の本店の本店所在地と、主たる営業の本拠地が異なる場合に記入する。
代理人を登録する場合のみ記入する。

代

理

人

店

名

⑦
支

役職氏名

⑧

代理人等の
所
在
地

☆代理人とは、代表者から委任を受けて、「入札、契約等の法行為を自分の名前で行う者」をいう。
入札書の提出や契約書の受け渡しをする営業担当者等は、代理人ではない。
●代理人を置くためには、委任状（様式指定）を提出する必要がある。
●代理人は、社内の方１名に限る。
代理人の所属する 支店、営業所、営業部署等の名称を記入する。
代理人の役職名・氏名を記入する。
代理人を登録する場合● 「１ 支店等」に○をつけて、代理人の所在地を記入する。
●
本店所在地と代理人所在地が異なる場合のみ記入する。
本店が東京都以外にある場合などで、都内に連絡所を設けている場合● 「２ 連絡所」に○を付けて、連絡所の所在地を記入する。
代理人、連絡所のいずれかも設けない場合は、空欄のままとする。

⑨

担

当

者

営業担当者（連絡窓口になる者）の所属と氏名を記入する。

⑩

電 話 番 号
メールアドレス

入札の指名通知の連絡を、直接受けられる電話番号・メールアドレスを記入する。

⑪

ファクシミリ

ファクシミリがある場合に、記入する。
申込日現在の資本金額を記入する。（単位は千円）

⑫

資

本

金

株式会社・有限会社

払い込み資本金（登記簿上の資本金）

合名会社・合資会社

貸借対照表の資本金額

財団法人・社団法人

貸借対照表の基本金額

社会福祉法人基本財産（貸借対照表の基金）

特定非営利活動法人

貸借対照表の正味財産の金額

個

貸借対照表（用紙指定）の元入金

人

営業年数等

⑬

設立登記年月日・
創業年月日

設立登記年月日、創業年月日を記入する。

営業年数

令和５年７月１日現在の年数を記入する。

-6-

届 出 印 鑑⑭

代表者実印

添付書類の「印鑑証明書」と同一の印鑑を押印する。

代
使

契約にあたり、代表者が実印以外の印鑑を使用する場合に押印する。
使用印を使う場合は、予め「使用印鑑届」（指定様式）により届出る必要がある。→ 使用印鑑届の書き方（P．15参照）
なお、社判、実印に類似する印鑑は使用しないこと。

表
用

者
印

代理人印
⑮

印鑑は、指定された枠内に鮮明に押印すること。

審 査 対 象営 業 年 度経 営 状 況代理人を置く場合、受任者使用印鑑として委任状に押した印鑑を押印する。
→ 委任状の書き方（P．15参照）
令和５年７月１日（基準日）の直前に終了した営業年度を記入。
審査対象営業年度の貸借対照表の、「流動資産」、「総資産」、「流動負債」の額を記入する。
（自己資産の算定方法）
貸借対照表

剰余金（利益）処分計算書〔Ⅰ〕資本金〔Ⅱ〕法定準備金
１ 資本準備金
２ 再評価積立金
３ 利益準備金Ａ

当期末処分利益

Ｂ〔Ⅰ〕諸積立金
１ 利益準備金
２ 別途積立金
３ その他積立金〔Ⅲ〕剰余金〔Ⅱ〕税金〔Ⅲ〕配当金〔Ⅳ〕役員賞与

１
⑯

法人の場合

任意積立金
① 別途積立金② その他積立金

ＤＣ

２ 当期末処分利益① 前記繰越利益② 当期利益〔Ⅴ〕次期繰越利益Ｅ

法人の自己資本額＝Ａ＋Ｂ＋Ｃ＋Ｄ＋Ｅ● 自己資本額とは、貸借対照表の「資本の部」の資本金に準備金、剰余金を加えた計算上の純資産の合計。
ただし、剰余金のうち、税金・株主への配当金・役員賞与（退職慰労金を含む）など社内に留保されない（社外に流出した）資産を差し引いた純然たる社内資産の合計をいう。
● 損失が生じたときは、その損失分（当期末処分損失）は－（マイナス）計
算を行う。
個人の場合

個人の自己資本額

＝

元入金

-7-

＋

本利益

＋

事業主借

－

事業主貸

納 税 状 況

消費税以外は、審査対象営業年度の各税の納付済額を記入する。
法人事業税（個人、他都道府県を除く）、法人税は、課税額が０円でも納税証明書の提示が必要。
● 法人事業税欄
都税を払っている場合

法人事業税の「納付済額」を記入する。

他道府県税のみの場合「他県」と記入する。

● 法人税欄：法人税の「納付済額」を記入する。
法人の場合

⑰

納税証明書の提示● 法人事業税（都税の場合のみ。他道府県税のみ納税している場合は不要。）● 法人税（その１）● 納税証明書（その３の３）＜「消費税及び地方消費税」について未納税額のない証明用＞※証明書を提示できない者は、未納税額が有るものとして扱う。
● 法人事業税欄：「個人」と記入する。
● 法人税欄：所得税の「納付済額」を記入する。

個人の場合

金 額 の
記入方法

納税証明書の提示● 所得税（その１）● 納税証明書（その３の２）＜「消費税及び地方消費税」について未納税額のない証明用＞※証明書を提示できない者は、未納税額が有るものとして扱う。
千円単位で記入する。
（端数の処理方法）
・千円未満切り捨てとする。ただし、納税額が千円未満の時は、切り上げる。
令和５年７月１日（基準日）現在の、申込者と直接かつ恒常的な雇用関係にある従業員の総数を記入する。
（※従業員数には、派遣社員、出向社員、パート、アルバイト等は含まない。）「高齢者」とは、５５歳以上の人をいう。
重度身体障害者、重度知的障害者は、１人を２人に換算し障害者欄に記入する。
障害者を雇用していない場合には、障害者欄に「０」と記入する。

⑱

従 業 員 数

常時５６人以上の従業員を雇用している場合、次のいずれかを提出すること。
● 「障害者雇用状況報告書」（様式第６号）の事業主控えの写し● 「障害者雇用調整金支給申請書」（様式第１０号）の事業主控えの写し（「障害者の雇用の促進に関する法律」に基づき厚生労働大臣が定める様式）
常時雇用している従業員が５６人未満で、報奨金の支給申請を行っている場合には、次のものを提出すること。
● 「報奨金支給申請書」（様式第１２号）の事業主控えの写し

-8-

⑲

種 目 番 号

別表１(P28～32)「営業種目分類表」から登録を希望する営業種目を選択し、その種目番号を記入する。
営業種目の登録を 2 種目以上希望する場合は、番号の若い順に記入する。
審査対象営業年度の売上高を、申込営業種目別に分類して記入する。
ただし、０９９（不用品買受）は、「仕入高」を記入する。

⑳

審査対象営業
年度の売上高○ 決算期変更により、審査対象営業年度の期間が１２ヶ月に満たない場合① 審査対象営業年度の直前事業年度の売上高を基に、１か月当たりの平均売上高を算出する。
② ①の平均売上高に審査対象営業年度の不足月数を乗じ、不足月相当分の売上を算出する。
③ 審査対象営業年度の売上高に②で求めた売上高を加算する。
審査対象営業年度の売上高＋
直前の営業年度１ヶ月あたり平均売上高×（１２ヶ月－審査対象営業年度の月数）[決算期の変更がある場合]
審査対象営業年度及びその直前の２営業年度分の財務諸表を添付する。
東京都関係
売
上
高

⑳欄に記入した売上高のうち、東京都関係(下記、「東京都関係機関の一覧表」参照)と直接契約した売上高を、
営業種目毎に記入する。

東京都関係機関の一覧表
政策企画局、総務局、財務局、主税局、生活文化スポーツ局、都市整備局、住宅政策本部、環境局、福祉局、保健医療局、産業労働局、中央卸売市場、建設局、
知事部局
港湾局、会計管理局、東京消防庁、デジタルサービス局、子供政策連携室、スタートアップ・国際金融都市戦略室及びそれぞれの事業所・出先機関
行政委員会 教育庁、選挙管理委員会事務局、人事委員会事務局、監査事務局、警視庁、労働等 事 務 局 委員会事務局、収用委員会事務局、議会局及びそれぞれの事業所・出先機関
公営企業局 交通局、水道局、下水道局及びそれぞれの事業所・出先機関㉑(公財)東京都人権啓発センター、(公財)東京都島しょ振興公社、(公財)東京都税務協会、(公財)東京都歴史文化財団、(公財)東京都交響楽団、(公財)東京都スポーツ文化事業団、(公財)東京都都市づくり公社、東京都住宅供給公社、(公財)東京都環境公社、(公財)東京
都福祉保健財団、(公財)東京都医学総合研究所、(社福)東京都社会福祉事業団、(公財)東公社・財団 京都保険医療公社、(公財)東京都中小企業振興公社、(公財)東京しごと財団、(公財)東京
法 人 等 都農林水産振興財団、(公財)東京観光財団、(公財)東京動物園協会、(公財)東京都公園協会、(公財)東京都道路整備保全公社、(公財)東京防災救急協会、東京都公立大学法人、
地方独立行政法人東京都立産業技術研究センター、地方独立行政法人東京都健康長寿医療センター、地方独立行政法人東京都立病院機構、東京都職員共済組合事務局、(一財)東京
マラソン財団、（一財）東京学校支援機構、（一財）東京都つながり創生財団

特

別

区 ２３区

-9-

⑳欄に記入した売上高のうち、東京都関係を除く他官公庁の売上高を記入する。
㉒

他 官 公 庁
売
上
高

㉓
㉔

他官公庁
国の省庁及びその出先機関、道府県庁及びその出先機関、市町村役場及びその出先機関。
出資比率に関わりなく、公社・公団・第３セクター等は民間扱いとする。
⑳欄で記入した審査対象営業年度の合計を記入する。

申込種目の
売上高の計

㉕

㉑欄で記入した東京都関係売上高の合計を記入する。
㉒欄で記入した他官公庁の売上高の合計を記入する。

登録を希望する営業種目が６以上の場合営業概要総括表を２枚作成する。
㉓欄から㉗欄の記入は２枚目だけに行い、１枚目の計欄（㉓欄から㉗欄）には、記入しない。

㉖

申込種目以外の 売 上 高審査対象営業年度の損益計算書の売上高から、㉓欄の申込営業種目の売上高の計を減じた金額を記入する。

㉗

総 売 上 高㉓欄と㉖欄の合計金額を記入する。
（審査対象営業年度の損益計算書に計上する売上高と一致する。）
外国事業者に該当する場合は「１ 該当する」に○を付ける。

㉘

外国事業者

外国事業者とは資本構成のうち、51％以上の割合を外国資本が占めるものを言う。
（外国資本：発行済み株式の保有主体の所在地が日本国外にあるもの）その企業の設立が、国内、国外のいずれで行ったかは問わない。
本店が日本国外にある場合、本店が所在する国名をカタカナで記入する。

㉙

労働者派遣
事 業 区 分労働者派遣事業法に基づく一般労働者派遣事業を行う者は「１」に、特定派遣事業を行う場合には、「２」を○で囲み、許可証又は届出書の写しを添付する。

㉚

官公需適格
組合証明等

一般の申込者（組合以外の申込者）は、記入不要。
次の種目に申請する場合、記入する。

㉛

登 録 区 分122 検査業務

103

建物清掃

123 都市計画・交通等計画業務

109

浄化槽・貯水槽清掃

124 土木・水系関係調査業務

111

害虫等駆除

125 市場・補償鑑定関係調査業務

130

浄水場・処理場機械運転管理

126 環境関係業務● 下水道処理施設維持管理業者及び建築物の衛生的環境の確保に関する事業登録をした者は、その写しを申込書類に添付すること。
● 営業種目 103「建物清掃」の 02 病院清掃に申込む場合は、医療関連サービス
マーク認定事業者の証明書の写しを添付すること。

- 10 -

次に掲げる営業種目に申込む者で、該当する技術者等が在籍している場合に記入すること。技術者等の人数を記入したときは、次欄に従って「在籍証明一覧表」を作成し、必ず代表者が証明した上で申込書類に添付すること。
なお、技術者個人の資格・免許証等の写しを提出する必要はない。
この欄に記入した技術者の数と、作成した「技術者資格免許等取得の在籍証明一覧表」の技術者数は一致する。
技術者資格
免
許
等

103

建物清掃

122

検査業務

104 電気・暖冷房等設備保守

123

都市計画・交通等計画業務

105 警備・受付

124

土木・水系関係調査業務

108 ボイラー清掃

125

市場・補償鑑定関係調査業務

119 給食関係業務

126

環境関係業務

121 情報処理業務「在籍証明一覧表」には、技術者数の合計欄を必ず設け、合計数を記入すること。
[作成例]
冷

㉜

凍

暖

建築物衛生環境管理技術者免許
取得者

房

従業員氏名
１種

技術者資格
免許等取得
の在籍証明
一覧表の作
成

○○

○○

○○

○○

合

計

２種

３種

１種

○

２種
○

1

○

○

1

1

危険物
取扱者

○

1

○

○

2

1

上記従業員は、当社の従業員であることに相違ありません。

令和

年

月

日

商号又は名称
代表者氏名

○○

△△

実印

１２１（情報処理業務）に申込む者は、ＳＥ、プログラマー、オペレーター、
キーパンチャーの区分により作成すること。
101印刷に申請する場合は、必ず記入すること。ただし、品目番号10「ＤＴＰ・デザイン」及び11「印刷物の企画・編集」のみに申請する場合は除く。
下記に記載例に従って、「機種名」、「性能」、「台数」を記入する。
機
㉝

印刷機保有
状
況
等

種

名

性

能

台

数

オフセット印刷機輪転A倍判4色

時速10,000枚

1

高速度新聞輪転機タブロイド版4色8頁

時速150万枚

1「印刷機保有台数」欄は、性能別に台数を記入する。
｢製本部門｣、｢製版部門｣、｢出張校正室｣の欄は、｢１ 有｣、「２ 無」の該当するものに○を付ける。
- 11 -

３

営業種目別表

この「営業種目別表」は、資格審査申込書に記載した「申込営業種目」ごとに一枚作成し、売り上げ実績等について記入する。
金額の端数処理は、千円未満を切り捨てて記入する。
①②

種目番号及び
営業種目名③

商号又は名称及び所在地④

取扱品目番号⑤

取 扱 品 目(業務)区分

この営業種目別表に詳細を記入する種目番号・営業種目名を記載する。
｢営業概要総括表」③欄に記入した商号又は名称を記入する。
申込む営業種目のうち、申込者が取り扱う品目又は業務を、別表１の「営業種目分類表」（P.28～32）に基づき、取扱品目番号及び取扱品目（業務）の区分を記入する。
審査対象営業年度（「営業概要総括表」の⑳欄、本記載要領P.7を参照）の売上高
を、取扱品目（業務）ごとに記入する。
取扱品目は、８品目（業務）まで記入できる。

⑥

審査対象営業
年度の売上高申込む取扱品目が８品目を超える場合、又は、取扱品目（業務）区分にない品目（業務）を申込む場合は、「9（項番）98（取扱品目番号）その他」欄の下のⅠ～Ⅳ
欄に品名、業務内容等を具体的に分かり易く、11文字以内で記入すること。
この場合、Ⅰ～Ⅳ欄の売上高の合計を「その他」欄に記入すること。
099（不用品買受）に申込む場合は、取扱品目の「仕入高」をそれぞれ記入する。
123～126の営業種目に申込む場合には、項番１の欄に「８８」と記入し、取扱品
目（業務）ごとの売上は、別紙様式「調査業務細目表」に記入する。
その際、申込む取扱品目に売上高が無い場合は、必ず「０」を記入すること。
記入が無い場合は、申込みが無いものとして扱うので、特に注意すること。

⑦

合

計

申込み営業種目売上高の合計。⑥欄の、項番1～9の取扱品目の合計を記入する。
この合計金額は、｢営業概要総括表」の該当営業種目の売上高（⑳欄に記入した金額）と一致する。

- 12 -

令和２年７月１日から令和５年６月３０日までの間に契約を締結した、申込営業種
目の一件実績を記入すること。ただし、契約書等により確認できるものに限る。
契約の相手方（都関係、他官公庁、民間）ごとに、金額の高いものから順に３件まで記入する。
【契約の存在を実証するための確認書類】
1 契約書（写）2 請⑧

過去３か年の契約実績一覧

書（写）

見積書（写）
申込書（写）Ａ
発注書（写）
3
覚 書（写）のいずれか

Ｂ 納品書（写）Ｃ 請求書（写）Ａ,Ｂ,Ｃのうち、２つ以上の組み合わせ
次の4項目について、それぞれの書類で確認できる必要がある。
① 契約の内容 ② 契約の相手方 ③ 契約日・履行期限／委託期間④ 契約金額（消費税を含む）


契約書だけで上記の①から④のすべての項目を確認できない場合は、請求書（写）等の提示により確認できる必要がある。
 契約書を交わしている契約で、契約期間が１年以上にわたる場合は、12ヶ月分の金額を記入すること。
 契約内容が複数の営業種目にわたる契約の場合は、内訳書を提示すること。

⑨

都

関

係

⑩

他 官 公 庁

他官公庁の範囲は、㉒欄(Ｐ.10)を参照。

⑪

民東京都関係及び他官公庁以外の契約の相手はすべて民間とする。

間

都関係の範囲は、㉑欄「東京都関係機関の一覧表」(Ｐ.9)に掲げる一覧表を参照。

「別表２」(Ｐ.33)に掲げる資格証明等を必要とする営業種目を申込む場合は、この欄に記入する。

有効期限等

⑫

各営業種目を申込むために必要な許可証、登録証明書等の有効期限を記入する。
有効期限のないものは許可・登録年月日のみ記入する。
営業可能な区域を営業区域区分欄に番号で記入する。

資格証明等

営

（登録証明書等）

営業区域

業 区 域

区

分

１ 都全域

４ 他県

２ 23区内５

全国

３ 多摩・島しょ地域●許可証、登録証明書等の写しを添付すること。
「別表２」に記載のない営業種目であっても、販売等の事業を営むために許認可・登録等が必要な場合は、その証明書類の写しを添付すること。
- 13 -

認証取得者のうち、次の条件に該当する場合は該当区分に○を付けること。
○を付けた者は、｢登録証｣、｢付属書｣の写し及び｢調査票｣を作成し、添付すること。
(なお、登録証等が日本語以外で記載されているものは、翻訳文を添付すること。)
審査登録機関

適 用 規 格⑬

ＩＳＯ認証の取得認証（登録）の範
囲対 象 事 業 所

(公財)日本適合性認定協会（ＪＡＢ）、又はＪＡＢと相互認証している認定機関に認定された審査登録機関の認証を取得していること。
ＩＳＯ9000シリーズ
9001、9002（品質システム）
ＩＳＯ14000シリーズ
14001（環境マネジメントシステム）
申し込む営業種目が、認証取得した適用規格の認定（登録）範囲に該当していること。
企業全体で取得。又は、申し込む営業種目を扱う特定の対象
事業所部門が取得していること。
ただし、14001は取得部門を問わない。

認 証 取 得 時 期 平成29年9月30日までに登録されたものを対象とする。
（新規・継続区分）
１

新規

２

継続

新規登録から３年を経過していない場合
登録後に１回以上更新審査を受け、継続している場合（登録後、４年以上継続して登録している場合）- 14 -

４

使用印鑑届

代表者が、契約事務手続き（入札書、見積書、契約書の作成等）に際し、実印以外の印鑑を使用したい
場合には、「使用印鑑届」の提出が必要。
実印に類似した印鑑は使用しないこと。
使用印は、印影により代表者を特定できる印鑑を使用すること。
[例]国立飛行機株式会社 代表取締役 佐藤 大輔 の場合
1

使 用 印 鑑使 用 を 認 め [例①]
る印影
[例③]
認めない
印影

５

佐 藤

[例②]

佐藤

大輔

国立飛行機株式会社 代表取締役之印●「社判」や「会社印」は使用印鑑として認めない。
[例]

国立飛行機株式会社印

委任状

代表者が、「契約及びこれに付随する事務手続き」を代理人（社員に限る）に委任する場合は、委任状を提出すること。代理人は、１名に限る。
なお、委任状は代理人の使用印鑑届を兼ねるため、別に使用印鑑届を提出する必要はない。
1

委任の期間

令和６年４月１日から令和９年３月３１日まで
代理人は、印影により代理人を特定できる印鑑を使用すること。
[例]国立飛行機株式会社 東京支店長 森井 俊之 の場合

2代 理 人 印使 用 を 認 め [例①]
る印影
[例③]
認めない
印影

森 井

[例②]

森井

俊之

国立飛行機株式会社 東京支店長の印●組織印は、代理人印としての使用を認めない。
[例]

国立飛行機株式会社 東京支店印- 15 -

６

調査業務細目表

営業種目、123（都市計画・交通等計画業務）、124（土木・水系関係調査業務）、125（市場・補償鑑定
関係調査業務）、126（環境関係業務）に申込む者は、調査業務細目表を提出する必要がある。
取扱品目区分のうち、申込む品目区分の「審査対象営業年度の売上高」欄に売上高を記入する。
なお、申し込む品目区分に売上高が無い場合は、必ず「０」を記入すること。記入がない場合は、その品目区分に申込みが無いものとして扱う。
売上

高取扱品目区分売上高の合計を、該当する営業種目の（計）欄に記入する。
この金額は「営業概要総括表」㉕欄、「営業種目別表」⑦欄、の金額と一致する必要がある。
業務内容が複数の項目にわたり分類が困難な場合は、主たる項目の欄に記入する。

建設コンサルタント登録規定（昭和39年4月7日建設省告示第1131号）によるコンサ
コンサルタンルタント登録をしている部門がある場合は、建設コンサルタント登録部門欄の該当す
ト登録るものの□にレ点（チェック）をする。

７

受付票

受付票は、申込受付から資格審査結果通知書の送付までの間は、申込書類の①「受理証」としての役割、
また、資格審査結果通知書の送付以降は「競争入札参加有資格者」としての②「資格証明書」となるものである。
そのため、作成に当たっては特に注意をすること。
1

受 付 番 号記入しないこと。（審査終了後、担当者が記入する。）

2

決
算
期
発 行 枚 数記入しないこと。（審査終了後、担当者が記入する。）

3

各欄の｢(変更後)｣の欄記入しないこと。
（申込終了後に、記載事項等に変更があった場合に記入するため）

4

申込営業種目の種目番号を、1営業種目ずつ記入する。
申込種目番号
申込種目番号は、「申込書｣、「営業概要総括表｣、「営業種目別表｣、の営業種目番
号と一致する。

5

本店所在地、商号または名称、代表者役職・氏名欄の最初の行に記入すること。
これらは「営業概要総括表」の⑤欄の「本店所在地」、③欄の「商号または名称」、
本
店 ④欄の「代表者」と一致する。
( 主たる営業所)
ただし、代表者に関しては、「営業概要総括表」では役職を記入していないが、欄 の 記 入 「受付票」には役職を記入する必要があるので十分に注意すること。
登記上の所在地の欄は、「営業概要総括表」⑥欄の「登記上の本店」と一致する。

- 16 -

契 約 す る 代理 人が 所 属 す る営 業

代理人を指定する場合のみ記入する。

所欄の記入

6

代
所

理
在

人
地

支

店

名

代理人役
職・氏名
印
実

7

①代理人の所在地が本店所在地と同じ場合
営業概要総括表⑤欄の「本店所在地」と一致する。
②代理人の所在地が本店所在地と異なる場合
営業概要総括表⑧欄の「代理人等所在地」と一致する。
営業概要総括表⑦欄の代理人の「支店名等」と一致する。
営業概要総括表⑦欄の「役職名」、「代理人名」と一致する。

鑑

印鑑は、申込印の欄に鮮明に押すこと。

印

営業概要総括表の⑭欄「届出印鑑」の「代表者実印」、「印鑑証明書」と一致。

使用印鑑

営業概要総括表の⑭欄「届出印鑑」の「代表者使用印」、「使用印鑑届」と一致。

代理人印

営業概要総括表の⑭欄「届出印鑑」の「代理人印」、「委任状」と一致。

印影は鮮明に鮮明でない場合は受理できません。十分注意して下さい。
8

変更後印欄

記入しない。（変更届を受理した際に、担当者が確認印を押す欄）

9

受付票２枚目記入しない。（申込み終了後、申込事項等に変更が生じた場合に使用する欄）《令和３・４・５年度の有資格者への注意事項》●

登録内容変更手続きについて
令和６・７・８年度の受付票への記載（登録）事項は、令和３・４・５年度の受付票と一致している必要があります。
変更手続きをしていない登録事項がある場合は、すみやかに変更届けを提出してください。
令和３・４・５年度の申込受付（定期受付）前までには、変更しておく必要があります。

- 17 -

第３

事業協同組合の申込者

事業協同組合とは

１

事業協同組合企 業 組

合商 工 組 合 連 合 会

事業協同小組合

協 業 組

合

商 店 街 振 興 組 合協同組合連合会

商 工 組

合

商 店 街 振興 組 合連 合会

申込み方式(1)組合等の審査方式には、①審査対象事業者審査方式、②組合売上高審査方式の２つの方法がある。
① 審査対象事業者
審査方式

組合の理事が所属する事業者（組合員）の中から５者を限度として、審査の対象となる事業者（以下「審査対象事業者」という。）を選出し、資格審査を行う
方式（申込書は、「審査対象事業者審査方式用」を使用する。）② 組合売上高審査方式

組合の申込営業種目毎に、組合の売上高により資格審査を行う方式（申込書は、「組合売上高審査方式用」を使用する。）(2)組合の種類によって選択できる審査方式が異なる。
事業協同組合、商工組合「審査対象事業者審査方式」又は「組合売上高審査方式」の一つを選択する。

企業組合、協業組合「組合売上高審査方式」（選択はできない。）(3)審査方式により、総括表等の記入方法が異なる
審査対象事業者審査方式を選択した事業協同組合・商工組合
下記の「２ 審査対象事業者審査申込方式による場合の記入方法」の説明に基づき、申込書を作成する。
記載のない事項は、一般の申込者と同じ審査方式。

組合売上高審査方式を選択した事業協同組合・商工組合及び企業組合・協業組合
Ｐ.24の「３ 組合売上高審査方式による場合の記入方法」の説明に基づき、申込書を作成する。
記載のない事項は、一般の申込者と同じ審査方式。

２

審査対象事業者審査申込方式による場合の記入方法(1) 申 込 書「審査対象事業者審査申込方式用」を使用する。
記入方法は、「第２ １ 物品買入れ等競争入札参加資格審査申込書の書き方」を参照すること。
(2) 営業概要総括表
一般の申込者の記入方法と異なる事項について記載している。以下に、説明のない事項については「第２ 一般（事業協同組合等以外）の申込者」の記入方法を参照すること。

- 18 -

③

商号又は名称次の表に従って、組織名称の前後により(組合種類の略号)＋組合名
あるいは組合名＋（組合種類の略号）のどちらかの書き方で記入する。
協 同 組 合（協）組合名／組合名（協）
商 業 組 合（商業）組合名／組合名（商業）
工 業 組 合

⑫

資

本

金

⑬

営業年数等

⑮

審 査 対 象営 業 年 度（工業）組合名／組合名（工業）

審査対象事業者の資本金を合算した、合計額を記入する。
（＊様式「営業種目別売上高等細目表」の項目番号13の（Ａ）と一致する。）
令和5年6月30日までの審査対象事業者の営業年数を合計し、審査対象事業者の数で除して、１年未満の端数を切り捨てた年数を記入する。
（＊様式「営業種目別売上高等細目表」の項目番号22の（Ａ）下段と一致する。）
令和５年７月１日（基準日）の直前に終了した営業年度を記入する。

経 営 状 況「流動資産」、「総資産」、「流動負債」、「自己資本」について、審査対象事業者の、審査対象営業年度における貸借対照表に計上する額を合算した金額をそれぞれ記入する。
自己資本の算出方法は、「第２２ 営業概要総括表」の⑯「経営状況」欄の説明を参照する。
（＊様式「営業種目別売上高等細目表」の項目番号14～17の(Ａ)と一致する。）⑰

納 税 状 況審査対象事業者が、それぞれ納税している法人税・法人事業税（都税）の合計額を記入する。
それぞれが納税している法人税、法人事業税（都税）の端数等の処理は「第２２営業概要総括表」の ⑰「納税状況」を参照してください。
（＊様式「営業種目別売上高等細目表」の項目番号19～20の（Ａ）と一致する。

⑱

令和5年7月1日現在、審査対象事業者と直接かつ恒常的な雇用関係にある従業員の数を合計した人数を記入する。
従 業 員 数（＊従業員の合計は、様式「営業種目別売上高等細目表」の項目番号19～20の(Ａ)と一
致する。）

⑯

審査対象事業者の審査対象営業年度における売上高を合算し、合計売上高を申込営
業種目別に分類して記入する。
（＊様式「営業種目別売上高等細目表」の項目番号1～10の(Ａ)と一致する。）⑳

審査対象営業
年度の売上高○ 決算期の変更により、審査対象営業年度の期間が12ヶ月に満たない審査対象事業者がある場合は① 審査対象営業年度の直前事業年度の売上高を基に、１か月当たりの平均売上高を算出する。
② ①の平均売上高に不足月数を乗じ、不足月相当分の売上高を算出する。
③ 審査対象営業年度の売上高に②で求めた売上高を加算する。
審査対象営業年度の売上高＋

直前の営業年度 1 ヶ月あたり平均売上高×（12 ヶ月－審査対象営業年度の月数）[決算期の変更がある場合]
審査対象営業年度及びその直前の２営業年度分の財務諸表を添付する。

財務諸表の
決
算
期
㉑

都関係売上高「第２ 一般（事業協同組合等以外）の申込者」の記入方法を参照のこと。
⑳欄の売上高のうち、東京都関係（Ｐ.10「東京都関係機関の一覧表」参照。）と直接契約した売上高を、営業種目毎に記入する。
- 19 -

20欄の売上高のうち、他官公庁の売上高を記入する。
㉒

他 官 公 庁売上高20欄で記入した、審査対象営業年度の売上高の合計を記入する。

㉓
㉔

他官公庁
国の省庁及びその出先機関、道府県庁及びその出先機関、市町村役場及びその出先機関
出資比率に関わりなく、公社・公団・第３セクター等は民間扱いとする。

申込種目の
売上高の計

21欄で記入した、東京都関係売上高の合計を記入する。
22欄で記入した、他官公庁売上高の合計を記入する。

㉕㉖

申込種目以外の 売 上 高27欄の総売上高から、23欄の売上高を除いた金額を記入する。

㉗

総 売 上 高この欄の金額は、審査対象事業者それぞれの損益計算書の総売上高を合算した売上高と一致する。
（＊様式「営業種目別売上高等細目表」の項目番号12の（Ａ）と一致する。）

㉚

官公需適格
組合証明等

官公需適格証明を受けている組合は、官公需適格組合証明書に記載してある証明年
月日・証明番号・証明有効期間を記入する。
官公需適格証明を受けていない組合は、証明（認可等）年月日の欄に組合等の認可等年月日を記入する。証明番号・証明有効期間欄は空欄とする。
次に掲げる種目に申込む組合のみ記入する。
申込む場合は、これを行う事業者を１者選び、その登録区分・登録授業所の所在地・
有効期限／登録業種番号・登録事業所の名称・登録事業所の所在地を記入。

㉛

登 録 区 分㉜

技 術 者 等
資格免許等

㉝

印刷機保有
状
況
等

122（検査業務）
103（建物清掃）
123（都市計画・交通関係調査業務）
109（浄化槽・貯水槽清掃）
124（土木・水系関係調査業務）
111（害虫駆除）
125（市場・補償鑑定関係調査業務）
130（浄水場・処理場機械運転管理）
126（環境アセスメント関係調査業務）

組合として常時雇用
その内容を記入する。
している場合組合として雇用して 審査対象事業者ごとに「技術者資格免許等取得の従業員いない場合
在籍証明一覧表」を作成し、その合計を記入する。

審査対象事業者が保有している設備を記入する。
記入にあたっては「第２２を参照。

営業概要総括表」の㉝「印刷機保有状況等」の書き方- 20 -

(3) 営業種目別売上高等細目表
ア

金額は、千円未満切り捨てとする。

イ

表頭の審査対象事業者は、５者を限度として組合構成員である事業者名を記入する。
（ただし、組合の理事の所属する事業者であることが必要です。）

ウ

表側の営業種目等欄には、営業概要総括表に記入した営業種目を記入する。

エ各審査対象事業者ごとに事業者の売上高（損益計算書上の総売上高）を1～10の営業種目、11～21
項目別に分けて記入する。営業種目以外の売上については、兼業売上欄に記入する。

オ

各営業種目について、審査対象事業者分を合算した金額（Ａ）は「営業概要総括表」20欄に記入した「当該種目売上高」の金額と一致する。

カ

各営業種目をすべて合算した合計額（Ａ）は「営業概要総括表」㉓欄に記入した「申込種目の売上高の計」の金額と一致する。

キ

各審査対象事業者の兼業売上を合算した金額（Ａ）は「営業概要総括表」㉖欄に記入した「申込種目以外の売上高」の金額と一致する。

ク

各審査対象事業者の総売上高を合算した金額（Ａ）は「営業概要総括表」㉗欄に記入した「総売上高」の金額と一致する。

ケ

各審査対象事業者の資本金～法人事業税をそれぞれの項目ごとに合算した金額等（Ａ）は、「営業概要総括表」⑫、⑯、⑰欄に記入した当該項目の金額等と一致する。

コ

各審査対象事業者ごとに、令和2年6月30日までの営業年月数を求め、その年月数を合算した年
月数を上段に記入（合算した月数が12ヶ月ごとに１年に換算する。）し、下段には審査対象事業者数で除した年月数を記入する。
ここで求められた営業年数は、「営業概要総括表」⑬欄に記入した営業年数と一致する。

- 21 -

３

組合売上高審査方式による場合の記入方法

(1)

申込書
「組合売上高審査方式用」を使用する。
記入方法は「第２１ 物品買入れ等競争入札参加資格審査申込書の書き方」を参照すること。

(2)

営業概要総括表
次の表に従って、（組合種類の略号）＋組合名 又は組合名＋（組合種類の略号）のどちれかの書き方で記入する。

③

商号又は名称

⑫

資

⑱

本

金

従 業 員 数

㉚

官公需適格
組合証明等

(3)

営業種目別表

協同組合
商業組合
工業組合
企業組合
協業組合

（協）組合名／組合名（協）（商業）組合名／組合名（商業）（工業）組合名／組合名（工業）（企業）組合名／組合名（企業）（協業）組合名／組合名（協業）組合の払い込み出資金総額を記入する。（組合構成員の合算額ではない）
令和5年7月1日現在、組合と直接かつ恒常的な雇用関係にある従業員の数を職種別に記入する。
組合員が雇用する従業員は含めないこと。
官公需適格証明を受けている組合は、官公需適格組合証明書に記載してある証明年
月日・証明番号・証明有効期間を記入する。
官公需適格証明を受けていない組合は、証明（認可等）年月日の欄に組合等の認可等年月日を記入し、証明番号・証明有効期間欄には何も記入しないこと。

組合が許可等を有する場合

12

資格証明等
（登録証明等）組合として、許可、登録、免許等を保有している場
合には、その内容を記入する。
●１１２廃棄物処理に申込む場合組合として許可を持たなければ、この営業種目へは申込めない。
組合は許可等を持たず ○１１２以外の種目に申込む場合組合員が許可等を有す
許可等の資格を持つ組合員のうち、１者を選んでる場合（登録証明等）その内容を記入する。
この場合は、記入した者だけではなく、審査対象事業者が持っている資格等の証明書の写しを全て添付する。
組合・組合員とも許可等
資格のない者として取り扱う。
を持たない場合- 22 -

(4)組合構成員の資格審査申込状況一覧表
事業協同組合・商工組合は提出すること。（企業組合及び協業組合は提出不要）

ア

申込者番号

組合員が申込む種目番号を記入する。

イ

組合構成員たる組合員名提出した組合員名簿に記載してある組合員全員の商号又は名称を記入する。
審査対象事業者は○を付ける。

ウ

3・4・5年度資格審査申込み組合員が、単独で資格審査の申込みをした場合、その商号又は名称・受付番号を記
を し て い 入する。
る組合員

エ

申込種目番号

ウで記入した組合員の申込種目番号を記入する。

- 23 -

第４ 申込方法
１ 一般・事業協同組合等の組合関係共通●印は、様式指定用紙。
☆印は、申込みに必ず必要な用紙、△印は、申込む（登録）内容により必要となる用紙。
【注意】①申込書には、とじ込むものとありますが、ホッチキス等でとじ込む必要はありません。
②添付書類中、証明書関係については原則正本を提出すること。正本の提出が困難な場合は、総務課管財係へ問い合わせること。
書

類

☆●①申

名
込

書

②登 記 簿 謄 本

添

類

提出部数

添付書類欄に添付しているものがあれば□にレ点を入れること。

１通

法人は法務局長等の発行する商業登記簿謄本
個人で商号を用いる場合は商号登記簿謄本
が必要。

１通

③印 鑑 証 明 書

法人は法務局長等の発行する印鑑証明書
個人で商号を用いる場合は印鑑証明書が必要。
登記簿謄本及び印鑑証明書は、提出日直前３ヶ月以内に発行されたものに限る。

１通△●④使 用 印 鑑 届

実印以外の印鑑を使用する場合にのみ必要。
（使用印鑑は代表者を特定できるものに限る。会社印・社判は不可。）

１通

△●
⑤委

代理人に委任する場合にのみ必要。
（代理人印鑑は、代理人を特定できるものに限る。）

１通⑥財 務 諸 表 ( 写 )基準日直前 １年（令和４年７月１日から令和５年６月３０日）の間に迎えた営業年度(以下「審査対象営業年度」という。)の決算におけるもの。
法人：貸借対照表・損益計算書・余剰金処分計算書
個人：貸借対照表・損益計算書

１通⑦登録証明書等 (写)許可等が必要な営業種目を申込む場合に必要。
「登録証明書」等の写しを添付する。
また、建築物の衛生的環境の確保に関する事業登録をした者は、その写しを添付する。

１通⑧技術者資格免許等取得の従業員在籍証
明一覧表

103建物清掃、104電気・暖冷房等設備保守、105警備・受付等、108ボイラー清掃、119病院給食・学校給食、121情報処理業務、122
検査業務、123～126の調査業務に申込む場合作成する必要がある。
（以下、「技術者一覧表」という。）

１通⑨障害者雇用状況報
告書等（写）

43.5人以上の従業員を雇用している場合は、管轄の公共職業安定所に提出した報告書の写しを添付する。
（注）障害者の雇用がなくても56人以上雇用している場合は必要。

１通

申込営業種目が１～５種目の場合

１枚申込営業種目が６～10種目の場合

２枚

任

状

付

書

注 意 事 項 等☆●
⑩営 業 概 要 総 括 表☆●⑪営 業 種 目 別 表
☆●
⑫受

付

申込営業種目ごとに１枚必要。

申込営業種目の数

１枚

票☆●⑬調 査 業 務 細 目 表枚123から126の調査業務を申込む者のみ必要。
- 24 -

１枚

書

類

名

注 意 事 項

⑭納

税

証

明

書

⑮身

分

証

明

書

個人で経営している場合にのみ必要。（区市町村長の発行するもの）

１通⑯登 記 事 項 証 明 書

個人で営業している場合にのみ必要｡(登記されていないことの証明書)(問い合わせ先：東京法務局 後見登録課ＴＥＬ 03 (5213) 1234（代表）
)

１通

⑰前

令和３・４・５年度受付票（継続申込者）

１通

回

受

付

票

⑱契 約 書 等 ( 写 )

書

類

提出部数

消費税以外の納税証明書は、審査対象営業年度のものが必要。
(注：納付額が０円であっても納税証明書が必要。)
法人：◇法人事業税（都税のみ） 注意：法人都民税ではない
法人：◇法人税（国税(その１)）
法人：◇納税証明書（その３の３）
法人：＜｢消費税及び地方消費税」について未納税額のない証明用＞
個人：◇所得税（国税(その１)）
個人：◇納税証明書（その３の２）
個人：＜｢消費税及び地方消費税」について未納税額のない証明用＞

添

付

等

(注)
複数年契約の場合は、12ヶ月相当の金額を報告する。
複数種目にわたる契約は
内訳書を作成し提示すること。

申込み種目の過去３ヶ年の「都関係」・「他官公庁」・「民間」との契約における一件契約実績の最高契約実績について、契約書の原本、請書(写)又はそれに類する書類がある場合には、必ず提示すること。
提示書類
1 契約書(写)2 請書(写）
見積書(写)
申込書(写)
3
発注書(写)
覚書(写)

のいずれか

納品書(写)

請求書(写)

提示する書類は、件名、発注者、契約期間、契約金額（消費税込）
がすべて確認できるものに限る。
確認した契約実績は、審査項目数値として使用する。また、指名の際に確認契約実績として扱う。

- 25 -

各１通

それぞれ

１通

２

事業協同組合等の組合関係（組合関係で申し込む場合は参照すること。
）
事業協同組合、商工組合、企業組合、協業組合等組合関係については、下記のとおり２つの申込方式がある。

審査対象事業者審査方式

組合の理事の所属する事業者（組合員）の中から５者を限度として審査の対象となる事
業者（審査対象事業者）を選出し、資格審査を行う方式
組合の申込営業種目ごとに組合の売上高をもって資格審査を行う方式

組合売上高審査方式

いずれかを選択して申込みを行うこと。
申込書及び添付書類等はそれぞれの方式によって違うので注意する。
企業組合、協業組合は、組合売上高審査方式で行う。
なお、それぞれの添付書類の注意事項等及び提出枚数は前頁に記載してあるものと同じ。

(1) 審査対象事業者審査方●①申書

審査対象事業者審査方式の申込書●②登 記 簿 謄 本

組合自体のものと審査対象事業者のそれぞれについて必要●③印 鑑 証 明 書

組合名のものが必要●④使 用 印 鑑 届

組合名のものが必要（実印以外の印鑑を使用する場合にのみ必要）●⑤委状

組合名のものが必要（代理人に委任する場合にのみ必要）

表

組合自体のものと審査対象事業者のそれぞれについて必要

●⑥財

添

込

任
務

諸

●⑦登録証明書等(写)登録、免許又は許可等を保有する審査対象事業者のそれぞれについて必要
営業種目・取扱品目が免許又は許可等を要件としている場合のみ必要●⑧技 術 者 一 覧 表

資格を有する従業員を常時雇用している審査対象事業者のそれぞれについて必要●⑨定

組合自体のものと審査対象事業者のそれぞれについて必要款●⑩組 合 の 役 員 名 簿

付 ●⑪組 合 員 の 名 簿●●⑫組合の官公需共同
受注規約⑬官公需適格組合証明書

書 ●⑭営 業 概 要 総 括 表

審査対象営業者全体をまとめたものが必要●⑮営 業 種 目 別 表

審査対象事業者全体をまとめたものが必要●⑯受

組合名のもの－令和６・７・８年度用のもの

付

票

類 ●⑰調 査 業 務 細 目 表

審査対象事業者全体をまとめたものが必要(営業種目番号123～126を申し込む者)⑱組合構成員の資格審査
申込状況一覧表⑲営業種目別売上高等審査対象営業者全体をまとめたものが必要
細目表⑳納 税 証 明 書㉑身 分 証 明 書㉒登 記 事 項 証 明 書㉓前 回 受 付 票

審査対象事業者のそれぞれについて必要
審査対象事業者のうち該当する者（個人で営業している者）が必要
組合名のもの－令和３・４・５年度用のもの（継続申込者のみ）- 26 -

(2) 組合売上高審査方式《対象》①企業組合、協業組合②審査対象事業者審査方式を選択しない事業協同組合、商工組合等
●①申

込

書

組合売上高審査方式の申込書●②登 記 簿 謄 本

組合自体のものが必要●③印 鑑 証 明 書

組合自体のものが必要●④使 用 印 鑑 届

組合名のものが必要（実印以外の印鑑を使用する場合にのみ必要）●⑤委状

組合名のものが必要（代理人に委任する場合にのみ必要）

表

組合自体のものが必要

●⑥財

任
務

諸

添 ●⑦登録証明書等(写)組合自体が保有していない場合は、組合構成員が保有する登録証明書等が必要
営業種目・取扱品目が免許又は許可等を要件としている場合のみ必要●⑧技 術 者 一 覧 表組合が常時雇用していない場合は、組合構成員の常時雇用している従業員が保有している免許等取得の従業員在籍一覧表を組合員ごとに提出する。

付 ●⑨定

款

組合自体のものが必要●⑩組 合 の 役 員 名 簿●⑪組 合 員 の 名 簿●●⑫組合の官公需共同
書
受注規約（※企業組合及び協業組合は不要）⑬官公需適格組合証明書類●⑭営 業 概 要 総 括 表

組合自体のものが必要●⑮営 業 種 目 別 表

組合自体のものが必要●⑯受

組合名のもの令和６・７・８年度用のもの

付票●⑰調 査 業 務 細 目 表

組合自体のものが必要（営業種目番号123～126を申し込む者）⑱組合構成員の資格審査
申込状況一覧表⑳納 税 証 明 書

組合自体のものが必要㉓受

組合名のもの－令和３・４・５年度用のもの（継続申込者のみ）付票- 27 -

〔別表１〕
１

物

種目番号
００１

営業種目分類表

品
営

業 種

目

文房具事務用品・図書

００２

事務機器・情報処理用機器

００３

学校教材・運動用品・楽器

００４

什器・家具

００５

荒物雑貨

００６

工業用ゴム製品

００７

繊維・ゴム・皮革製品

００８

室内装飾品等

００９

家電・カメラ・厨房機器等

０１０

自動車・自転車

０１１

燃料・ガス・油脂

０１２

電車両・軌道用品

０１３

船舶・航空機０１４

理化学機械器具取扱品目番号及び区分
01文房具 02用紙類 07封筒 09印章・ゴム印 11書籍・雑誌（電子含む。） 12地図 98その文房具事務用品類・図書類
01シュレッダー 03複写機 04軽印刷機 05電子計算機（パソコン、サーバー等） 06ネットワーク機器 09トナーカートリッジ・
インクジェットカートリッジ 10パッケージソフトウェア 97本
営業種目物品の修繕 98その他事務機器類・情報処理用機器類
01教材 02教育・実習用機器 03理科実験機器 07保健室用品
09運動用品 10運動器具 11運動衣（帽子・靴を含む。） 13武
道具 14洋楽器（調律を含む。）15和楽器（調律を含む。）
16楽譜 97本営業種目物品の修繕 98その他学校教材類・運動用品類・楽器類
01鋼製什器 02木製什器 03家具・ベッド（医療用を除く。）
04図書館用什器 05移動棚 97本営業種目物品の修繕 98その他
什器類・家具類
01家庭金物類 02清掃用具・用品 03石鹸・洗剤・ワックス類
05食器類（磁器・ガラス器・漆器等） 06トイレットペーパー・ティッシュペーパー 07紙・繊維製雑貨類 08建築金物 09大工
道具・工具類 10塗料 11仮設資材 97本営業種目物品の修繕
98その他荒物雑貨類
03塩ビ管 04パッキン類 12水道用ゴムパッキン 98その他工業用ゴム製品類
01制服・事務服・ネクタイ 02作業服 03防寒衣・外とう 04白衣・看護衣・手術衣 05雨衣 06肌着・靴下 08手袋 09作業用
手袋 11ふとん・毛布・敷布 12帽子（運動帽を除く。）13革靴
14作業靴・安全靴 15ゴム長靴 18カバン 19腕章 98その他繊維類・ゴム類・皮革製品類
01じゅうたん・カーテン・ブラインド類 05旗・のぼり・垂れ幕
08選挙用品 97本営業種目物品の修繕 98その他室内装飾品類
01一般家庭用電化製品・時計 03カメラ・写真材料 04撮影機・映写機 05流し台・調理台 06厨房用機器 08厨房用冷凍・冷蔵
関係 09給湯・浴槽関係機器 97本営業種目物品の修繕
98その他家電類・カメラ類・厨房機器類
01乗用車 02貨物車 03軽自動車 04バス 05特殊車（フォークリフト等）07特殊用途自動車（ポンプ車等） 08二輪車・原付自転車（修理含む。） 10自転車（修理含む。）12自動車部品（交換含む。）14車検整備・分解整備 98その他自転車類・自転車類
01ガソリン 02灯油 03軽油 04重油 05潤滑油 06ＬＰガス
07水素 98その他燃料類・ガス類・油脂類
01電車両 02鉄道車両用台車 03車輪・車軸 04電車両部品
05電車内装部品 06主電動機・主制御機 09軌道用品 10分岐器
11まくらぎ 12レール 15軌道モーターカー 16検測車・マルチ
プルタイタンパー 17修繕・検査（軌道検査を含む。） 98その他電車両類・軌道用品類
01船舶 02ボート 03航空機 04ヘリコプター 05船舶等用品
06航空機等用品 97本営業種目物品の修繕 98その他船舶類・航空機類
01分析機器（光） 02分析機器（クロマト） 03分析機器（ガス）04分析機器（その他） 05光学機器 06試験検査機器 07環境測定機器 08測量機器 97本営業種目物品の修繕 98その他理化学
機械器具類- 28 -

種目番号

営

業 種

０１５

工作用機械器具

０１６

産業用機械器具類

０１７

通信用機械器具類

０１８

農林水産業・建設用機械器
具

０１９

医療用機械器具

０２０

医薬品・診療材料・介護用品

０２１

コンクリート・セメント

０２２

鉄鋼・非鉄・鋳鉄類

０２３

電線・絶縁材料

０２４

標識・看板等０２５

工業薬品・防疫剤

０２６

警察・消防・防災用品

０２７

造園資材

取扱品目番号及び区分
01旋盤等 06切断機 07洗浄機器 08溶接機・溶断機 10測定器
具 97本営業種目物品の修繕 98その他工作用機械器具類
01ボイラー・エンジン 03ポンプ 04クレーン 09油圧・空圧機器（ジャッキ等） 10空調機器 11発電・変電・受配電設備機器
15自動制御装置 17照明器具（屋外、舞台を含む。） 20水通施設用発電機・ポンプ類 21電磁流量計・超音波流量計 22蓄電池
97本営業種目物品の修繕 98その他産業用機械器具類
01電話交換機 02通信放送装置等 10無線機 14券売・両替等機
械 19通信用ケーブル 20携帯用通信機器 97本営業種目物品の修繕 98その他通信用機械器具類
01トラクター 03畜産用・養鶏用機器 04ブルドーザー・パワー
ショベル 97本営業種目物品の修繕 98その他農林水産業類・建設用機械器具類
08歯科用機器 09介護用機器 10医療・介護用ベッド 11検査関連機器 12手術・中央材料関連機器 13放射線関連機器 14重症病棟関連機器 15一般病棟関連機器 16リハビリ関連機器 17外来関連機器 18看護関連機器 19薬剤・調剤関連機器 20救急医
療関連機器 97本営業種目物品の修繕 98その他医療用機械器具類
01医療用薬品 02家庭薬 03ワクチン 04医療用ガス 07培地
08検査試薬 09Ｘ線フィルム 10脱脂綿・ガーゼ・包帯 11歯科材料 12紙オムツ 13車いす（修繕含む。）15介護用品（修繕含む。） 98その他医薬品類・診療材料類・介護用品類
03常温合材 08砕石・砂利・砂・石粉 10舗装材 98その他コン
クリート類・セメント類
01鋼材 04ワイヤーロープ・金網・鉄線 08直管・9異形管・接合
部品 11弁類・弁キョウ 12鉄蓋 15その他給水装置材料 98その他鉄鋼類・非鉄類・鋳鉄類
01電線 02電力ケーブル 04絶縁材料 98その他電線類・絶縁材
料類
01道路標識 02鉄道標識 05バリケード 07看板・掲示板・保安灯 09模型・展示品・サイン 97本営業種目物品の修繕 98その
他標識類・看板類
02硫酸 03液体塩素 5苛性ソーダ 06次亜塩素酸ナトリウム09ポリ塩化アルミニウム 12高分子凝集剤 16試薬 17工業用ガス 18防疫剤（殺虫剤、農薬、除草剤） 19塩化カルシウム
98その他工業薬品類・防疫剤類
05鑑識・鑑定用機械器具類 06防御板 09避難器具 12保護具（各種ヘルメットを含む。） 14消火器・消火関連器具 15防災用品・
防災関連器具 16災害用備蓄食糧 17オイルフェンス 18オイル
マット 19警察装備品 20消防活動用品 97本営業種目物品の修繕 98その他防災用品類
01種苗 02樹木・芝 04草花 05用土肥料 06造園石材 98その他造園資材類

０２８

百貨店・総合商社

01百貨店（全品目） 02総合商社（全品目）

０９０

その他の物品

０９９

不用品買受

目

01ガラス 02ダンボール箱 04畳 06バッジ・カップ 07木材
08動物 09飼料 10飲食物 11生花等（アレンジメントを含む。）
12ノベルティ・記念品 13着ぐるみ 14新聞 98その他物品類
99その他
01鉄・非鉄屑 02機械 03自転車及び自動車等 04遺失物
06紙・繊維屑 07廃油 08船舶・航空機 09立木 98その他不用品類- 29 -

２

委託・その他
営

１０１

印刷

１０２

複写業務

１０３

建物清掃

１０４

電気・暖冷房等設備保守

１０５

警備・受付

１０６

通信施設保守１０７

環境関係測定機器保守取扱品目番号及び区分
01オフセット（一般） 02オフセット（新聞・タブロイド）
03フォーム（ＯＣＲ・ＯＭＲ伝票） 06シール・ラベル 08ナン
バリング 10ＤＴＰ・デザイン 11印刷物の企画・編集 12ＩＣ
カード 13製本 98その他印刷業務全般
01青写真 03マイクロ写真 04写真の現像・焼付・引き伸ばし等
06スキャニング（ドラムスキャナ）98その他複製業務全般
01一般清掃 02病院清掃 03室内環境測定 98その他建物清掃全般
01電気設備 02暖冷房・空調設備 03火災報知器 05道路トンネ
ル付帯設備・共同溝保守 06エレベーター・エスカレーター
08消火設備 09街灯 10屋外照明灯 11信号機 12自家用電気工
作物保安管理 13自動ドア・自動シャッター 14オイルタンク等
保守 15工事関係標識灯・灯標 16クレーン保守・性能点検
98その他設備保守点検全般
01施設警備 02機械警備 03その他警備（現金輸送を含む。）
04受付 05電話交換 08屋外警備
01電話交換機 02無線機 03テレビ共聴設備 98その他通信施設
保守全般
01自動車排ガス測定機器等大気関係機器 02水質汚濁監視装置等
水質関係機器 98その他環境関係測定機器保守全般

１０８

ボイラー清掃01ボイラー 02煙突 98その他ボイラー清掃全般

１０９

浄化槽・貯水槽清掃

１１０

道路・公園等管理

１１１

害虫等駆除

１１２

廃棄物処理

１１３

管渠清掃

１１４

運搬等請負

１１５

広告代理

１１６

映像等製作

01映像 02写真撮影

１１７

航空写真・図面製作

01航空写真から図面製作まで 03図面製作 05地図製作
タルマッピング製作 98その他航空写真・図面製作全般

１１８

医事業務

01医事業務 03滅菌

１１９

給食関係業務

01病院給食 02学校給食（高等学校等） 03食器洗浄食（特別支援学校） 98その他給食関係業務全般

種目番号

業 種

目

01浄化槽清掃・浄化槽保守点検 03汚水桝清掃・汚水処理施設保守点検 05貯水槽清掃・保守点検 98その他浄化槽・貯水槽清掃
全般
01道路清掃 02道路附属関係清掃 03河川・公園清掃 04公衆ト
イレ清掃 05枝落し・除草・草刈 07道路巡回点検 08運動場整
備 09森林整備（伐採）98その他道路・公園等管理全般
01建物 02樹木 03害虫・害獣等の駆除 05鳥害防除 98その他
害虫等駆除全般
01一般廃棄物処理（収集・運搬） 02一般廃棄物処理（中間処理）
03一般廃棄物処理（処分） 04産業廃棄物処理（収集・運搬）
05産業廃棄物処理（中間処理） 06産業廃棄物処理（処分）
07特別管理産業廃棄物（収集・運搬）08特別管理産業廃棄物（中間処理）09特別管理産業廃棄物（処分） 10文書溶解
01下水道管渠内清掃（清掃から収集・運搬）
02下水道管渠内清掃（処分）01事務所移転 02美術品 04一般貨物運送 06保管 07一般旅客自動車運送事業 08特定旅客自動車運送事業 09梱包・発送代行
98その他運送等請負全般
01車内広告・駅ばり 02新聞折込み 03新聞・雑誌広告 04テレ
ビ 05ラジオ 07インターネット・映像広告 98その他広告代理全般- 30 -

07デジ

05学校給

種目番号

営

業 種

目

１２０

催事関係業務

１２１

情報処理業務

１２２

検査業務

１２３

都市計画・交通等計画業務

１２４

土木・水系関係調査業務

１２５

市場・補償鑑定関係調査業
務

１２６

環境関係業務１２７

下水道管路調査業務

取扱品目番号及び区分
01催事の企画から会場設営まで 03舞台照明装置等の演出・保守
点検 04会場運営・展示業務 05都市装飾 06芸能委託 98その他催事関係業務全般
01データ入力・消去 02システム開発・保守・運用 03システム
コンサルティング・監査 04ホームページ作成・管理 05ＩＳＰ
06セキュリティ対策（Ｐマーク取得者） 07セキュリティ対策（ISO27001/ISMS認証取得者） 08ネットワーク設定・構築・点検（配線を含む。） 09専門情報提供サービス 98その他情報処理
業務全般
01大気検査 02水質検査 03土壌分析 05理化学検査 06臨床検
査 07集団検診 08作業環境測定 09放射能測定 10ダイオキシン類測定 11検針業務 12高圧ガス容器保守委託 13放射線計測等業務（人体） 14ストレスチェック（精神保健相談を含む。）
15測定機器・計測器・計量器の校正 98その他検査業務全般
01地域・地区計画 02再開発・区画整理計画 03公園・レクリエ
ーション施設計画 04上・下水道計画 05道路・交通計画 06港湾計画 07橋梁計画 08空港・ヘリポート計画 10防犯・防災計
画 98その他都市計画・交通等計画業務全般
01地質・地盤調査 02路面性状調査 03トンネル等変状観測
04土木構造・耐震耐力度調査 05危険校舎耐力度調査 06地形・砂防調査 07河川・水理計画 08水理模型による解析・水文調査
10流量・水位観測 11海洋調査 12埋め立て免許関係 13建築物・設備維持保全調査 98その他土木・水系関係調査業務全般
01市場・社会・経済・経営状況調査 02世論調査 05不動産鑑定
調査 07移転補償関連業務 09土地家屋調査 10交通量調査
98その他市場・補償鑑定関係調査業務全般
01大気汚染調査 03水質汚染調査 04土壌汚染調査 05騒音・振動 06地盤沈下・地形調査 08日照阻害調査 10電波障害調査
12動植物・植生調査 13史蹟・文化財の調査・保護業務 15低炭
素化総合コンサル 16廃棄物調査 17建築物の省エネコンサル
18環境アセスメント関連業務 98その他環境関係業務全般
01下水道管路内ＴＶカメラ調査 02下水道管路空洞調査

１２８

クリーニング

01寝具 02白衣・看護衣・手術衣 03作業衣 06防炎加工
07寝具乾燥 98その他クリーニング業務全般

１２９

汚泥脱水機ろ布01張替 02洗浄 03補修

１３０

浄水場・処理場機械
運転管理

１３１

賃貸業務

01浄水場排水処理・給水所等機械運転管理 02処理場機械運転管
理 03浄水場・給水所等電気機械設備保守点検 04処理場・ポン
プ所電気機械設備保守点検
01医療機械 02電子計算機リース 03電子計算機レンタル
04事務用機器 06自動車 07寝具・おむつ 08仮設ハウス・トイ
レ 09樹木 10建設等機械器具類 98その他賃貸業務全般

１３２

労働者派遣

１３３

樹木・緑地等保護

１３４

企画立案支援

１３５

事務支援

01労働者派遣
01樹木・植樹帯保護管理 02園地・植込地等保護管理 03花壇保護管理 04園地・河川公園等緑化清掃 05除草・草刈（緑地育成）
06壁面・屋上緑化 98その他樹木・緑地等保護全般
01企画立案支援 02インフラ整備計画支援 03アドバイザリー業
務 04公的不動産活用支援 05会計監査・税財・金融等施策の支援 06法務支援 98その他企画立案支援全般
01会議運営 02研修・教育・職業訓練 03速記（速記録、要約等の作成含む。）04翻（点）訳 05通訳 06筆耕 07窓口・案内業
務（コールセンターを含む。） 08図書等整理業務 09複写サー
ビス 10美術品・アートワーク等の維持修復管理 11債権管理回収業務 98その他事務支援全般- 31 -

種目番号

営

業 種

目

１９０

その他の業務委託等

２０１

ライフライン

取扱品目番号及び区分
01旅行 05自動車運転管理・運転代行 06動物飼育 08デザイン（印刷物を除く。） 10海上業務・土砂処分監理業務 16漏水調
査 17放置車両確認事務 23保険（自動車含む。）契約 98その他の業務委託等全般 99その他
01電力供給・電力買受 02環境価値取引 03ガス供給- 32 -

〔別表２〕

資格証明書（登録証明書・許可証等）を必要とする営業種目等

種目
番号

営 業 種 目010

自動車・自転車

011

燃料･ガス・油脂019

医療用機械器具

添

付

書

類

自動車整備事業指定
自動車分解整備事業認証
液化石油ガス販売事業者登録証
医療用具製造業許可証

種目番号

営 業 種 目添

109

浄化槽・貯水槽清掃

浄化槽清掃業許可証

110

道路・公園管理

建設業許可証明書（造園）

111

害虫駆除

防除業届

医療用具販売業届・賃貸業届

付

書

類

浄化槽保守点検業登録通知書

特別管理産業廃棄物処分業許可証・収集運搬業許可証

医薬品販売業許可証（一般）112

医薬品販売業許可証（薬種商）020

医薬品・衛生材
料・介護用品

廃棄物処理

搬業許可証

毒物劇物特定品目販売業登録票

一般廃棄物処分業許可証・収集運

麻薬卸売業者免許証

搬業許可証

医薬品販売業許可証（一般）

産業廃棄物処分業許可証・収集運（医薬品を扱う者のみ）

113

医薬品販売業許可証（薬種商）

管渠清掃（小売を扱う者のみ）

一般廃棄物処分業許可証・収集運

一般旅客自動車運送事業免許（医療用具を扱う者のみ）(一般旅客自動車運送事業を行う者)

医療用具販売業届・賃貸業届

特定旅客自動車運送事業免許(特定旅客自動車運送事業を行う者)

医療薬品販売業許可証（一般）
工業薬品･防疫材

搬業許可証
搬業許可証

医療用具販売業届・賃貸業届025

産業廃棄物処分業許可証・収集運

貨物自動車運送事業許可

毒物劇物一般販売業登録票

114

運搬請負

(一般貨物自動車運送事業を行う者)
利用運送事業許可

毒物劇物一般販売業登録票(貨物運送取扱事業を行う者)

026

警察・消防・
防災用品

099

不用品買受

古物商営業許可証

104

電気・暖冷房等
設備保守

消防設備業届出書・届出証明書

消防設備業届出書・届出証明書

海上運送事業許可(海上運送事業を行う者)
倉庫業許可（保管を行う者）

122

検査業務

衛生検査所登録証明書（臨床検査を行う者のみ）
病院（診療所等）開設許可証（集団検診を行う者のみ）
計量証明事業登録証（その他の検査を行う者のみ）

128

クリーニングクリーニング開設確認済証

認定証
105

警備・受付等

機械警備業務届出開始受理証
営業所設置等届出受理証- 33 -