[上野村高齢者生活福祉センター入居契約書]

利用者名

性別

1

契約年月日

平成男性

年

2女性

月日

上野村役場 保健福祉課

入居契

約書

上野村高齢者生活福祉センター管理者上野村長(以下「甲」という)と、入居者(以下「乙」という。)とは、次のとおり入居契約を締結する。
(目的)
第 1 条 甲は、乙に「上野村高齢者生活福祉センター」をその生活の場として提供する。乙はここにおいて、甲から、本契約に定める各種のサービスを受けながら、生活を営む。
(運営)
第 2 条 甲は、定められた職員を配置し、入居者が日常生活を営んでいく上での各種のサービスを提供すると共に、施設の運営事務、安全管理の業務を執り行う。
(遵守義務)
第 3 条 乙は、共同生活を営んでいく上で必要な約束や規則をよく理解し、それらを守り、他の入居者と共に、また、地域社会の一員として、楽しい生活を送ることができるよう心がける。
(各種サービス)
第 4 条 甲は、乙に対し、次に掲げるサービスを提供する。
1 食 事
2 入 浴
3 各種の生活相談
4 健康の相談と管理
5 生活援助等
6 緊急時の対応
7 地域社会の一員として生活していく上での支援(食事)
第 5 条 甲は、乙に対し、その要望を取り入れながら、食事を提供する。
(入浴)第 6 条 乙はホームヘルパーの入浴介助または各自で総合福祉センター等の浴室を使用し入浴をする。
(生活相談)
第 7 条 甲は、乙からの要望があるときは、各種の生活相談に応じ、乙が可能な限
り自立的な生活を営んでいくことができるよう、誠意をもって適切な助言をする。
また、必要あるときは行政及び関係各機関への紹介、手続き等の援助を行う。この際に知り得た乙の個人情報等については、甲は、守秘義務を負うものである。
(健康の相談と管理)
第 8 条 甲は、乙が心身ともに健康に暮らしていくことができるよう定期的に、また、必要に応じて随時、主治医の協力を得ながら、健康相談に応じ、疾病の早期発見のために配慮する。

(生活援助等)
第 9 条 甲は、乙が日常生活を営むうえで本契約に定めるケアを越える特別な介護を必要とする状態になったときには、乙の意志と選択を尊重し、外部の在宅福祉サービスを利用できるよう、必要な手続きをとることとする。
(緊急時の対応)
第 10 条 甲は、乙の急病・事故、または施設に火災等の緊急避難を要する事態が発生した場合に備え、迅速かつ的確な処置がとれるよう、施設内において安全管理体制を日常的に点検し維持する。また、関係各機関との緊密な連絡・連携を保持する。
2 乙の責めに帰すべき事由により生じた事故については、甲はその責任を問われないものとする。
(地域社会との仲立ち)
第 11 条 乙は、地域社会の一員としての自覚を持ち積極的に地域の人々と交流し、充実して楽しい生活を営むよう心がける。甲は高齢者生活福祉センターを地域に向けて開かれたものとして運営し、様々な方法により、乙と地域の人々との交流が広がり深まっていくよう、その仲立ちをしていく。
(利用料金)
第 12 条 介護保険の適用がある場合は、利用料金の 1 割を利用者負担金とする。
2 介護保険の適用がない場合や、介護保険での給付の範囲を超えて利用したサービスの利用料金は、全額を利用者負担とする。
(利用料の納入)
第 13 条 毎月、20 日までに前月分の請求をし、毎月末までに指定口座より振替え、終了次第領収書を送付する。
(資料の提出)第 14 条 乙は、入居時及び毎年度、利用料認定に要する次の書類を、甲に提出しなければならない。
(1) 収入の認定に必要な次の何れかの書類
ア. 前年度分の所得税の確定申告書の写
イ. 確定申告のない場合は、年金通知書の写または給与所得の源泉徴収票、その他収入を証明できる書類(2) 必要経費の認定に要する書類
ア. 租税、医療費、社会保険料等の領収書
イ. その他の必要経費を証明できる書類(3) その他、甲が指定する書類
2 甲は、これらの書類を適切に保管するとともに、これにより知り得た乙の個人情報について守秘義務を負う。
(身元保証人)第 15 条 乙は、入居時に、身元保証人として 2 人をたてるものとする。
2 身元保証人は、乙に債務不履行があったときは、この契約から生ずる一切の金銭債務について連帯して履行の責を負うとともに、必要なときは乙の身柄を引き取る責任を負うものとする。
3 身元保証人の住所または氏名等を変更したとき、及び、事故・死亡等の止むを得ない事由から身元保証人を変更するときは、その旨を甲に対して遅滞なく届け出なければならない。

(現状回復の義務)
第 16 条 乙は、施設及びその備品を汚損、破壊したときは、乙の責任において原状回復するか、または甲が定める代価を支払わなければならない。
2 乙は、この契約を解除または終了し、居室を明け渡すときは、修理若しくは取り替えに要する費用を負担しなければならない。
(立ち入り)
第 17 条 甲は、居室の保全、衛生、防犯、防災等の緊急の必要があると認められたときに限り、乙の承認を得ることなくその居室に立ち入ることができる。ただし、事後必ず立ち入りを必要とした理由を乙に対し説明しなければならない。
(契約の解除)第 18 条 甲は、乙が次の各号に該当したときは、必要期間をおいて、この契約を解除することができる。
(1) 入居者の条件に関して虚偽の届け出を行って申請した場合。又は利用目的、利用条件に該当しなくなった場合。
(2) 正当な理由なく利用料及びその他の費用等の支払いを怠り、その滞納額が3 ヶ月分に達した場合。
(3) 甲の承認を得ないままに施設の建物・付帯設備等の造作・模様替えを行った場合。
(4) 金銭の管理、各種サービスの利用について自分で判断することができない状態になった場合。ただし、二人である場合はどちらかの人が適切な対応ができる場合を除く。
(5) 共同生活の秩序を著しく乱し、他の入居者に迷惑をかける場合。
(6) 前各号のほか、甲が必要と認めたとき。
2 乙は、この契約を解除しようとするときは、あらかじめ甲に届け出るものとする。
3 甲は、乙が病気療養等で 3 ヶ月以上居住室を不在とする場合は協議のうえ本契約を解除することができる。
(契約の終了)第 19 条 本契約は、乙が死亡、転出または施設入所したときに終了する。
2 甲は、乙の所有物を細心の注意をもって保管し、速やかに乙の親族及び身元保証人に連絡し、その責任において一切の処置をしてもらうこととする。
3 乙の身元保証人は、前項の連絡を受けた場合は、速やかにその所有物を引き取り、居住室を甲に明け渡さなければならない。
4 契約終了後なお 2 週間残置された所有物については、その所有権が放棄されたものとみなし、処分することができるものとする。
(補則)第 20 条 本契約書に定めの無い事項については、必要に応じて甲、乙誠意をもって協議し決定することとする。

以上の通り契約したので、本書 4 通を作成し、甲、乙、乙身元保証人は記名押印のうえ各自 1 通を所持する。

平成年月
(甲)

日
管理住所

群馬県多野郡上野村大字川和１１番地

名

称

上野村役場

代表者名

(乙)

利用住所

本籍氏名者

上野村長

(保健福祉課)
松元宇隆

印者

印

乙身元保証人住所氏名

住所氏名印

印

管理者

上野村

長様

確

約書

私儀の利用料等の納入について、身元保証人とは、全額貴施設の指定日までに支払いますので入居人が支払えない場合、下記身元保証人に送付して下さい。
尚、下記契約解除に該当した場合は、管理者より契約解除されても身元保証人及び関係者等は一切の申し立て等を本日放棄します。
記(契約の解除)管理者は、入居者が次の各号に該当したときは、必要な期間をおいて、この契約を解除することができる。
(1) 入居者の条件に関して虚偽の届け出を行って申請した場合。又は利用目的、利用条件に該当しなくなった場合。
(2) 正当な理由なく利用料及びその他の費用等の支払いを怠り、その滞納額が3 ケ月分に達した場合。
(3) 管理者の承認を得ないままに施設の建物・付帯設備等の造作・模様替えを行った場合。
(4) 金銭の管理、各種サービメの利用について自分で判断することができない状態になった場合。ただし、二人である場合はどちらかの人が適切な対応ができる場合を除く。
(5) 共同生活の秩序を著しく乱し、他の入居者に迷惑をかける場合。
(6) 前各号のほか、管理者が必要と認めたとき。
2 入居者は、この契約を解除しようとするときは、あらかじめ管理者に届け出るものとする。
3 管理者は・入居者が病気療養等で 3 ヶ月以上居住室を不在とする場合は、協議のうえ本契約を解除することができる。
平成
１．

年

月

身元保証人

身元保証人

入居者

日

本書のとおり確約し、各自、写しを保管しました。

住所

氏

名

住所

氏名

住所氏名

実印

実印

実印