令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金
水素を活用した社会基盤構築事業「水素を活用した自立･分散型エネルギーシステム構築事業」

応募申請書様式記入例

令和２年５月目次
１．各様式の記載方法 ..................................................................... 1
１－１．
【様式１】応募申請書 ............................................................ 1
１－２．
【様式２】実施計画書 ............................................................ 2
１－３．
【様式３】経費内訳 .............................................................. 6
２.見積書作成の注意点 .................................................................... 7
３.応募書類提出について .................................................................. 8
３－１．応募書類 ....................................................................... 8
３－２．応募申請時提出書類一覧表 ....................................................... 9３－３．提出方法 ...................................................................... 10
３－４．問い合わせ先 .................................................................. 10

１．各様式の記載方法
１－１．
【様式１】応募申請書【様式１】

文書管理番号がない場合は削除してください。
〇〇番〇〇号
令和２年〇月〇日

日付を記入する。
公益財団法人北海道環境財団
理事長

小

林

三

樹

殿

代表者印を押印のうえ
提出すること。
住所

東京都〇〇区〇〇〇法人

名株式会社〇〇

代

表

名

代表取締役

〇〇

之社株
印〇式
〇 会印

〇〇

令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）
水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業 応募申請書

標記について、以下の必要書類を添えて申請します。

１

実施計画書【様式２】と記載の根拠資料

２

経費内訳【様式３】と記載の根拠資料

３

応募者の業務概要及び定款又は寄附行為

４

応募者の経理状況説明書（直近２決算期の貸借対照表及び損益計算書）

５

その他参考資料

補助事業に関わる業務を実際に行い、財団と連絡を取り合える方の情報となります。
（担当者欄）
郵

便

番

住
所
役

号 ： 〒xxx-xxxx
所 ： 東京都〇〇区〇〇〇

属

部
職

氏

署 ： 〇〇部〇〇課
名 ： 課長名 ： 〇〇〇〇ＴＥ

Ｌ ： xx-xxxx-xxxx

ＦＡ

Ｘ ： xx-xxxx-xxxx

Ｅ－

mail ： xxxxx＠xxxxx.jp

1

１－２．
【様式２】実施計画書
【様式２】

事業名

～はじめに～
・黄色のセルに記入してください。記入欄が不足する場合はセルの行高さを拡大してください。
・各項目の記載内容は審査資料になりますので、正確、丁寧に水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業実施計画書
すべての項目に記載してください。
・記入内容の根拠資料を添付してください。添付資料は、実施計
画書の注記や応募申請時提出書類一覧表で確認してください。

事業実施の団体名
事業実施の代表者
事業者名・役職名

氏名
電話番号

FAX番号

事業実施の担当者

所在地

E-mailアドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）事業実施の代表者は応募申請者と同一にすること。
氏名
なお、役職は必ず記入するとともに、【様式１】に記載の役職名と同一にすること。
電話番号

事業者名・役職名
FAX番号

備 考

E-mailアドレス例）代表取締役社長、代表理事等＊ 実際に補助事業を行う場所（図面を添付する）
事業の主たる実施場所

事業実施場所所在地
事業実施場所名称
団体等の名称事業実施責任者
氏名

役職名

電話・FAX番号

E-mailアドレス

共同事業者＜事業の目的・概要＞【目的】

公募要領に記載されている「補助対象となる事業」の要件（公募要領
p.2、3 ア～オ）を確認できる書類、事業実施場所を示す資料、広域地
図、システム概要説明、設備仕様、機器仕様、図面、様式中に注記にて添付が求められている根拠資料など、各資料等を添付すること。
【概要】＊ 事業の概要及び導入する設備の内容・種類・規模等の概要を記入する。
＊ 導入する設備等に関する説明や技術的な特徴を記載し、事業を実施する地域のエネルギー起源CO2の削減にどのように資するかについて記載する（例：ボイラ燃料としての重油使用量の削減、商用電力の削減）。
（仕様、規模、数量、新規・更新の別、価格等を記載した仕様書、システム全体図等を添付すること）＊ 燃料電池、蓄電池等で構成される水素エネルギーシステムに関わるエネルギーマネジメントシステムについて、機能や役割などを具体的に記載すること。（詳細資料を添付する。）＊ 蓄電池、燃料電池から供給される電気・熱について、供給先、需要量・供給量と調整機能などを記載すること。
（概要を示し、詳細資料を添付する。）【蓄電池、燃料電池について、供給先に対する電力容量の妥当性及び需要量・供給量と調整機能などを別紙に記載すること。熱供給については、供給する建物・設備等の熱負荷を示し、熱供給量の妥当性などを別紙に記載すること。（算定根拠等詳細を添付する。）】

再エネ電力を昼夜間、季節間でタイムシフトさせて利用できるシステムであるかどうか、自立運転で電力供給時間はどれくらいあるのか、なども記載。
＜低炭素化に資する環境対策への取組＞＊ 地球温暖化対策実行計画など、事業者の過去・将来における低炭素化に向けての取組を記入する。

2

＜事業の性格＞【事業の低炭素化に効果的な規制等対策強化の検討との関連性】＊ エネルギーの使用の合理化に関する法律に基づき、エネルギー使用量及びエネルギーの使用に伴い発生する二酸
化炭素排出量を主務大臣に報告している事業者については、直近２か年度の当該データを、その他の事業者については、直近２か年度の１年度当たりのエネルギー使用量を記入する。
（省エネ法定期報告事業者）
令和元年度報告ＣＯ２排出量ｔＣＯ２

平成30年度報告ＣＯ２排出量ｔＣＯ２（省エネ法非定期報告事業者）

使用量

単位

CO2換算係数0（エネルギー種類を選んでください）

0.000

CO2排出量00 ｔＣＯ２
ｔＣＯ２
ｔＣＯ２

合計

0 ｔＣＯ２【事業の公益性】＊ 当該申請事業の公益的性格について具体的に記入する。
＊ 災害等、非常時における地域防災拠点の一つとしての可能性について記載する。
＊ 再生可能エネルギー普及・拡大の妨げとなっている自然的・社会的な課題に対して、地域の実情に応じた公益性の高い成果が期待でき、再生可能エネルギー導入の促進、ＣＯ２排出削減に資する事業であることを具体的に記載する。

【資金回収・利益の見通し】＊ 資金回収年数を、次の計算式により算出する。
資金回収年数 ＝ 補助対象経費に係わる自己負担額※ ÷ ランニングコストの減少額※
なお、この試算に用いた「ランニングコストの減少額」の見積書を添付すること。
※１ 補助対象経費に係わる自己負担額 ＝ 様式３の所要経費欄(4)の額 － 様式３の所要経費欄(8)の額※２ ランニングコストの減少額は、再生可能エネルギー電力を水素エネルギーシステムで蓄積し、蓄積したエネルギーを蓄電池及び燃料電池の電気・熱出力として活用することにより削減される電力料金から算出する。
※３ ランニングコストには、維持管理費等を含める。
・資金回収年数
本事業による年間ランニングコスト減少額円

補助対象経費の支出予定額（様式３）
補助金所要額（様式３）円
円（補助上限1.4億円）

補助対象経費に係る自己負担額
資金回収年数は円
年・ランニングコスト減少額の算出過程

ランニングコストの減少額は、水素エネルギー設備導入前と導入後を比較し、再生可能エネルギーの有効消費量（自家消費量）拡大による商用電力コストの年間削減量から算出すること。
【事業のモデル性・実証的性格】＊ 地域の実情に応じた、水素による再生可能エネルギーの貯蔵・利用モデルを確立し、再生可能エネルギーの導入
拡大、CO2排出削減を目指す事業としてのモデル性、実証的性格を記入する。
＊ 水電解装置の副生酸素の活用について、方針や計画があれば記載する。

【導入技術の今後の活用・展開の見通し】＊ 補助事業により導入する技術について、今後、どのように活用・展開されることが期待されるか具体的に記入する。

3

＜事業の効果＞

以下どちらかの書式を利用し、算出した数値を記入すること。
・ハード対策事業計算ファイル（Excel 形式）
・ＣＯ２削減効果の算定方法及び計測方法概要（Word 形式）【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果
・・・

ｔＣＯ２／年＊ 【ＣＯ２削減効果の算定根拠】により算出したＣＯ２削減量を記入する。

前提計算書、根拠資料なども添付すること。

【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊「別添のとおり」と記入し、原則として、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜補助事業申請者用＞（平成29年２月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。）において使用するエクセルファイル（「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、エクセルファイル（「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」）において記載する各々の設定根拠・引用元に係る具体的資料を添付すること。
または、「別紙 CO2削減効果の算定方法及び計測方法概要」により算出したＣＯ２削減量を記入する。
必要事項を記載の上、別紙及び関連根拠資料を添付し提出すること。

【ＣＯ２排出削減率】

・・・％

ＣＯ２排出削減率＝ＣＯ２排出削減量÷水素エネルギーシステム導入前のＣＯ２排出量［％］＊ 水素エネルギーシステムから電気・熱の供給を受ける施設の当該箇所の想定される年間エネルギー削減量から、年間のＣＯ２排出削減率を算出する。算定根拠となる関連資料を添付すること。
＜ＣＯ２排出削減率の算定方法＞【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】（費用対効果）＊ 【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコストは、ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費[円] ÷（年間のＣＯ２削減量[tCO2/年]×法定耐用年数[年] ）を記入する。また、それらの算定根拠を記入する。
※１ 補助対象経費は様式３の補助対象経費とする。法定耐用年数は、国税庁が発表している耐用年数表を参考にする。
※２ 法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費[円]÷（設備Ａの年間ＣＯ２削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]＋設備Ｂの年間ＣＯ２削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）削減効果の対策別内訳・法定耐用年数
導入設備名

合計

ＣＯ２削減効果

法定耐用年数ｔＣＯ２／年
ｔＣＯ２／年

年
年

ｔＣＯ２／年
ｔＣＯ２／年

年
年

ｔＣＯ２／年

年

0 ｔＣＯ２／年

補助対象経費の支出予定額
総ＣＯ２削減量

0

ＣＯ２排出量１トンを削減するために必要なコスト

円
ｔＣＯ２
円／ｔＣＯ２

4

備考見積合わせなどが既に行われていて発注先が決まっている場合は、＜事業の実施体制＞
発注先事業者名についても記入すること。
【事業の実施体制】＊ 事業の実施体制、補助事業者内の施工監理や進捗管理、経理等の体制を記入する。（別紙添付でも可）「自己資金」または「〇〇銀行〇〇支店から調達」などを明記。
＜資金計画＞＊ 補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。

＜補助対象経費の調達先＞① 補助事業者自身＊ いずれかに○を付ける。

② その他＜事業実施に関連する事項＞【他の補助金との関係】＊ 他の国の補助金等（固定価格買取制度を含む。）への応募状況等を記入する。

【許認可、権利関係等事業実施の前提となる事項及び実施上問題となる事項】＊ 事業遂行上必要となる許認可、権利関係等関係者間の調整事項について記入する。（系統連携の調整など）【設備の保守計画】＊ 導入する設備の保守計画、維持管理体制、管理責任者を記入する。

「交付申請日」や「支払い」「完了実績報告書提出」など
補助事業に関する項目も入れる。
＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施するのかが明らかに分かるように記入する。
＊ 実施スケジュール（別紙添付でも可）

注１ 本計画書に、設備のシステム図・配置図・仕様書、記入内容の根拠資料等を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

5

１－３．
【様式３】経費内訳【様式３】
寄付金その他の収入がな
ければ「0」と記入する。
水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業に要する経費内訳(1)総事業費(2)寄付金その他の収入(3)差引額(1)-(2)(4)補助対象経費
支出予定額

見積書等の総額を記入する。

所要経費

300,000,000円
1,000,000円
299,000,000円
200,000,000円(5)基準額(6)選定額(7)補助基本額(8)補助金所要額(4)と(5)を比較し (3)と(6)を比較し (7)×2/3て少ない方の額て少ない方の額
上限1.4億円

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目

200,000,000円
金額

200,000,000円

参照する資料の番号を記入すること。

133,333,000円

積算内訳

（記載例）
200,000,000 【９.見積書】参照
工事費〇〇〇
本工事費 公募要領「別表第２」にあげる
補助対象経費の費目ごとに区〇〇〇 材料名 （数量）×（単価）＝金額
材料費
分し、詳細を記入すること。
・
付帯工事費
経費区分・費目・細分に従って、・金額の算出根拠がわかる見積書等と対各細分にまとめて記入すること。
比できるように詳細に記入する。
・（別途積算内訳を添付し、そちらに記載
機械器具費することでも可。）※黄色セルのみに数値入力・記入してください。
（無色セルは自動計算されますが、数値は必ず確認してください。）
応募事業が採択された場合、採択通知に記載された基準額（採択額）が補助金交付申請額の上限になります。
基準額を超える交付申請はできません。ご留意ください。

合計
200,000,000円
購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名称

注1

仕様

数量

本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

6

単価

金額

購入予定時期

２.見積書作成の注意点
見株式会社〇〇

御中

積書
見積番号 xxxxxxxxxx
令和２年 〇月 〇日

代表事業者宛であること。
押印されていること。

貴御照会の件下記の通り御見積もり申し上げます。
〇○におけるコジェネレーションシステム導入工事費用として（水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業）

12,568,810

住

所

会業〇
社株〇
東京都〇〇区○○ 式 工

電話

xx-xxxx-xxxx〇〇工業株式会社円（税抜）

消費税は別途申し受けます

納期は令和３年２月２８日以前 材料費や労務費は一式ではなく、納期
令和２年１２月３１日
引渡場所 〇〇〇〇○
であるか確認すること。
台数、個、人工等の単価に数量を支払条件 請求後翌月末日まで掛けたもの。（雑材料などは除く）
見積書有効期限３ヶ月
応募時に有効期限内であること。

（単位：円）

区分

備考

費目

細分

品名

規格

数量 単位

単価

山
田

金額

工事費

定価資料などを添付すること。

本工事費（直接工事費）

材料費

コージェネ本体

AB35CD-EF

防振架台

公募要領別表第２の区分･費目･ システムコントローラー
細分ごとに項目を分ける。なお、 コージェネ循環ポンプ
見積書書式等の関係でこれらを 熱交換器
備考欄等に記載することも可。
密閉式膨張タンク
この材料単価は、建設物価（建設物価調査会編）、積算資料（経済調査会編）等を参考のうえ、事業の実施の時
期、地域の実態及び他事業との関連を考慮して事業実施
可能な単価とし、根拠となる資料を添付すること。

貯湯昇温用

1台

7,500,000

7,500,000 定価

9,000,000円

1台

100,000

100,000 定価

120,000円

1台

80,00080,000 定価

100,000円

2台

150,000

300,000 見積書（〇〇工業）

1台

250,000

250,000 定価

300,000円

1台

100,000

100,000 定価

150,000円

ケーブル・電線CVT 60sq

100 m

1,891

189,100

建設物価 20**年*月号 p.527〃

CV 2sq-3C

20 m

116

2,320

建設物価 20**年*月号 p.527〃

CV 5.5sq-4C

20 m

306

6,120

建設物価 20**年*月号 p.527〃

CVV 1.25sq-2C

100 m

59

5,940

建設物価 20**年*月号 p.527〃

CVV 1.25sq-4C

60 m

106

6,360

建設物価 20**年*月号 p.524〃

CVV 2sq-4C

60 m

144

〃

CVVS 1.25sq-2C

100 m

125

〃

IV 8sq

100 m

94

9,430

建設物価 20**年*月号 p.528

1式

7,200

コージェネ機器搬入据付費 設備機械工

20 人工

21,000420,000

公共工事設計労務単価表

配管据付費

配管工

5 人工

20,400102,000

公共工事設計労務単価表

制御盤組立・据付費

電工

12 人工

22,600271,200

公共工事設計労務単価表

電工費

電工

40 人工

22,600904,000

公共工事設計労務単価表

ケーブル・電線雑材料

根拠資料の写しを添付し、参照
8,640 建設物価 20**年*月号 p.525
箇所を赤色下線
20**年*月号 p.526
12,500 建設物価等で示すこと。
7,200 材料費 × 0.03

・・・
労務費

労務費は「公共工事設計労
務単価表」を準用し、事業実施可能な単価で計上。

・・・間接工事費は積み上げるか、算出のうえ一式での計上で構わないが、

国土交通省監修の公共建築工事共通費積算基準（土木、建築、機械、
電気通信）など、算出の根拠資料を添付。

（間接工事費）

共通仮設費

共通仮設費

1式

150,000

150,000

現場管理費

現場管理費

1式

500,000

500,000

一般管理費

一般管理費

1式

350,000

350,000

試運転調整

1式

150,000

150,000

ラフテレーンクレーン賃借料

1 日・台

44,00044,000（撤去工事費）

既存ボイラー撤去費用

10 人工

21,000210,000 ＜補助対象外＞

ボイラ解体処分費

1式

450,000

450,000 ＜補助対象外＞

地下タンク洗浄作業費

1式

170,000

170,000 ＜補助対象外＞

地下タンク埋設砂費

10 m3

2,000

20,000 ＜補助対象外＞

輸送用大型トラック

1式

50,00050,000 ＜補助対象外＞

共通仮設費

1式

20,00020,000 ＜補助対象外＞

現場管理費

1式

100,000

100,000 ＜補助対象外＞

一般管理費

1式

80,00080,000 ＜補助対象外＞

人工補助対象外分の工事に係る間接工事費は個別に算出。
（補助対象の間接工事費と一緒にしない。）

総計

既存設備の撤去費は補助対象外。撤去費が見積に含まれていない
場合、補助事業者が負担していることを確認することがある。
設備機械工補助対象外の経費も含んだこの費用を【様式３】経費内訳（１）
総事業費に記入。ただし、見積の中に本事業の目的達成のためのもの以外の工事がある場合（例 本事業と関係の無い補助対象外の屋根の補修工事も含む場合等）、その額は総事業費から除く。（できる限り別の見積・契約とすること）

7

12,568,810円（税抜）

補助対象外経費は、そのことを備考欄に記載。

３.応募書類提出について
３－１．応募書類① 正本（１部）：ア～カ（アのみ原本、その他はコピー）、応募申請時提出書類一覧表② CD-R/DVD-R（１部）：ア～カの電子データ、応募申請時提出書類一覧表※必要資料が添付されていることを「応募申請時提出書類一覧表」（財団ホームページよりダウンロード
ください）により確認した上で、応募書類と併せて提出してください。

8

３－２．応募申請時提出書類一覧表
提出書類

該
当

資料等内容

1

応募申請書（様式１）

全 代表事業者が記載

2

実施計画書（様式２）

全 実施計画書における各欄は漏れなく必ず記載

3

事業実施場所を示す資料

全 広域地図・位置図・配置図（設備設置個所を明らかにするもの）

4【概要】に関する資料

・導入設備の仕様に関する資料及びシステム図等
・燃料電池・蓄電池等で構成される水素エネルギーシステムに係るエネルギーマネジメントシステムの機能･役割に関する
全 資料
・蓄電池・燃料電池について電力容量の妥当性(系統電力停止時の電力供給先への電力供給可能時間含む)、電気・熱供給に係る需給調整の妥当性及び運用方法に係る資料
・エネルギーマネジメントシステムの構築実績説明書
・配置図（平面図）（補助対象にする配管・配線等も図示）
・単線結線図等を添付し、再生可能エネルギー由来電力の活用になっていること、補助対象設備の系統連携状況及
び電力の逆潮流防止措置が図られていることを示すこと

56

設備状況がわかる書類

別添
資料 低炭素化に資する環境対策への取組に関する資料

全・システム概要説明書（システム系統図）（補助対象は赤線で図示）
・設備仕様書等・機器仕様書（機器の型番、能力、消費電力等をまとめたもの 図面とひも付け）
・蓄電池・水電解装置・給水タンク・水素貯蔵タンク・燃料電池等導入機器が補助要件を満たすことを示す書類（仕様書やカタログにマーキング等）
・カタログの該当ページ

該 ＊実施計画書該当部分に記載しきれない場合は別添

7＊実施計画書該当部分の根拠資料を添付
直近２か年度の二酸化炭素排出量
該 ・省エネ法定期報告事業者（事業実施施設のデータ）（定期報告）
・非定期報告事業者は事業実施施設各エネルギー使用量の根拠資料

8ランニングコスト計算書

全 ＊実施計画書該当部分の算出根拠資料を添付

9CO2削減計算資料

全 別紙 ハード対策事業計算ファイル あるいは CO2削減効果の算定方法及び計測方法 （要算出根拠添付）

10

管理体制

＊実施計画書該当部分に記載しきれない場合は別添
該 ・事業の施工監理や経理処理等の実施体制
・設備の保守計画・維持管理体制等

11

工程表

該 ＊実施計画書該当部分に記載しきれない場合は別添

12

その他計算にあたっての根拠資料

該13 経費内訳（様式３）

全

14

全

参考見積書：見積書又は積算書

見
材料費
積
書
等
16 の 労務費
根
拠資
17 料 諸経費
15・撤去費等補助対象外経費がある場合、補助対象外経費として明示
・一式表記は行わないこと

材料費の単価は、建設物価（建設物価調査会編）、積算資料（経済調査会編）等を参考のうえ、事業の実施の該 時期、地域の実態及び他事業との関連を考慮して事業実施可能な単価とし、根拠となる資料を添付すること。資料
等の該当部分をマーク
労務費の単価は、毎年度農林水産、国土交通の２省が協議して決定した「公共工事設計労務単価表」を準用し、該 事業の実施の時期、地域の実態及び他事業との関連を考慮して事業実施可能な単価とし、根拠となる資料を添付
掲載部分の写し及び該当部分マーク「公共建築工事共通費積算基準」等を参考のうえ、事業の実施の時期、地域の実態及び他事業との関連を考慮し該 て事業実施可能な単価とし、根拠となる資料を添付すること。掲載部分の写し及び該当部分をマークすること。算出した計算式を明示18 特定収入割合計算書

・特別会計で事業を行う地方公共団体及び消費税法別表第三に掲げる法人で消費税を含んで補助対象経費とす
該 る場合
・様式任意：予算書該当部分をマークし添付すること

19 企業概要

全 企業パンフレット等。共同事業者も提出すること

20 定款・寄付行為

全21 事業者登記簿

該 ３か月以内に発行された履歴事項全部証明書。共同事業者も提出すること

22 経理状況説明書（２か年分）

・貸借対照表及び損益計算書（共同事業者も提出すること）
・応募の申請時に、法人の設立から１会計年度を経過していない場合には、申請年度の事業計画及び収支予算を、法人の設立から１会計年度を経過し、かつ、２会計年度を経過していない場合には、直近の１決算期に関する貸借
全対照表及び損益計算書を提出
・設立の認可受け又は設立の認可等が適当とされた法人は申請年度の事業計画及び収支予算の案を提出、作成されていない場合は不要

23 申請年度の予算書（抄本）の写し

該

24 暴力団排除に関する制約事項

全 地方公共団体の場合は不要

25 その他（リース等関係）

該 ・リース計算書（補助金あり、なしの比較があること）

26 その他（利益排除）

該 自社等調達時の利益排除に係る関係資料（資本関係確認資料）及び利益等排除計算書等

・共同事業者も提出すること・設立の認可受け又は設立の認可等が適当とされた法人は案を提出、作成されていない場合は不要

地方公共団体等の場合資金の調達計画及び調達方法に関する資料（歳出予算項目及び充当歳入予算項目等部分）
・リース契約書（案）・法定耐用年数まで当該建物で使用することを証す書類（契約書の特記事項でも可）

27

チェック欄
申請者

その他（関連会社発注時等の利益相反
該 同一代表者の関連会社等へ発注する場合など、利益相反に対応するための取締役会等の決議書に係る取締役会等の決議書等）

28 その他必要資料

該

29 電子媒体（CD-R又はDVD-R）

全 原則として提出ファイル全てを電子データで提出すること※該当項目の「全」は全ての事業者に提出の必要有、「該」は該当事業者のみ提出※地方公共団体については、該当する書類が存在しない場合、他の代用できる書類を提出すること。

9財団

３－３．提出方法
郵送（運送会社の信書サービス含む）により、提出してください。
（簡易書留、特定記録など配達の記録がわかるもの）

➢

提出期限

令和２年６月１２日（金）18 時 必着➢

送付先

公益財団法人北海道環境財団 補助事業部宛て〒060-0004 札幌市中央区北４条西４丁目１番地 伊藤・加藤ビル４階※受付期間以降に財団に到着した書類のうち、遅延が財団の事情に起因しない場合は、いかなる理由があっても応募を受け付けません。十分な余裕をもって応募してください。
３－４．問い合わせ先
公募全般についての問い合わせは、電子メールを利用し、メール件名に応募事業者名、及び応募事
業名を記入してください。また、メール末尾に、ご担当の連絡先（所属、氏名、電話番号、メールアド
レス）も記入してください。
➢

問い合わせ先E-mail: suiso_ask@heco-hojo.jp
公益財団法人北海道環境財団 補助事業部➢

メール件名記入例【株式会社〇〇】自立分散水素について問い合わせ➢

問い合わせ期間
令和２年５月１４日（木）～ ６月５日（金）※電話での問い合わせには対応致しかねます。また、審査また採択結果に対するご照会等には対応
致しかねます。

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