一般貨物自動車運送事業の事業計画変更認可申請書

令和年月日

中国運輸局

広島 運輸支局長

殿
住所

氏名又は名称代表者の氏名

連

絡

先

一般貨物自動車運送事業の事業計画変更について、貨物自動車運送事業法第９条第１項の規定により下記のとおり変更認可申請をします。
記
１．氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名
住所氏名又は名称代表者の氏名
２．変更しようとする事項□ 営業所の位置 （別紙１のとおり）□ 自動車車庫の位置、収容能力 （別紙１のとおり）□ 休憩・睡眠施設の位置、収容能力 （別紙１のとおり）
３．変更を必要とする理由

第号

本件は申請のとおり認可する。
令和年月日
中国運輸局

広島 運輸支局長印

別紙１１．変更する事項（１）営業所の名称及び位置、休憩・睡眠施設の位置及び収容能力（変更分のみ）
営業所名

位

休憩・睡眠施設の収容能力

置

所有・借入の別摘

要所有・借入の別摘

要㎡㎡㎡㎡（注） ①位置は、住居表示で記入すること。
②摘要欄には、新設、廃止、拡張、縮小の別を記入すること。
③休憩・睡眠施設の収容能力欄は、営業所に併設する場合に記入すること。

（２）車庫の位置及び収容能力、休憩・睡眠施設の位置及び収容能力（変更分のみ）
営業所名

位

車庫の収容能力置

休憩・睡眠施設の収容能力㎡㎡㎡㎡㎡㎡㎡㎡（注） ①位置は、土地の登記簿上の表示を記入すること。
②摘要欄には、新設、廃止、拡張、縮小の別を記入すること。
③休憩・睡眠施設の収容能力欄は、車庫に併設する場合に記入すること。

２．変更後の営業所の名称及び位置、休憩・睡眠施設の位置及び収容能力
営業所名位

休憩・睡眠施設の収容能力

置㎡㎡㎡㎡（注） ①位置は、住居表示で記入すること。
②休憩・睡眠施設の収容能力欄は、営業所に併設する場合に記入すること。

３．変更後の車庫の位置及び収容能力、休憩・睡眠施設の位置及び収容能力
営業所名

位

置

（注） ①位置は、土地の登記簿上の表示を記入すること。
②休憩・睡眠施設の収容能力欄は、車庫に併設する場合に記入すること。

車庫の収容能力

休憩・睡眠施設の収容能力

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡㎡

別紙２

中国運輸局
広島運輸支局長

殿

宣誓書

貨物自動車運送事業法第４条第１項第２号に規定する事業計画のうち、営業所、車庫及び休憩・睡眠施設について、都市計画法等関係法令に抵触しないことを宣誓いたします。

令和年月日

住所

氏名又は名称
代表者の氏名様式１－１

事業用自動車の運行管理及び整備管理の体制 （新設する営業所にかかるもの）
１．運行管理及び整備管理の体制
担当役員

運 行 管 理 者(※6)

氏名社

補 助 者（※１）

氏名

運 転 者

氏名

長
担当役員

整 備 管 理 者(※6)

氏名

補 助 者（※１）

氏名

氏名担当常勤役員等人

法令試験受験予定者の氏名 ：

運行管理者
（※6）

人

□ 確保済み（□ 確保予定（令和・勤務時間（時・休日（日／月 ）□ 確保済み（・□ 確保予定（□ 確保済み（□ 確保予定（令和年月日 までに確保予定 ）（令和年

月日 までに確保予定 ）

・年）
月分 ～

（※2）

日 までに確保予定 ）
時分 ）
（※3）

運行管理補助者

人

（※1）

整備管理者
(※6)

人

整備管理補助者人（※1）

常時選任運転者
その他従業員人

年

月

（※4）

日 までに確保予定 ）

・）

（※5）

□ 確保済み□ 確保予定人

令和）（別紙のとおり）（貨物自動車運送事業に従事する者）（※1）補助者を選任するときは記載する。
（※2）資格者証番号及び交付年月日を記載する。
（※3）運行管理者が２人以上いる場合は統括運行管理者について記載する。
（※4）運行管理者資格を取得している場合は（※2）の内容を、取得していない場合は基礎講習修了年月日を記載する。
（※5)道路運送車両法施行規則第３１条の４第１号の場合は研修修了年月日を、第２号の場合は合格証書番号及び交付年月日を、第３号の場合はその旨を記載する。
（※6）霊きゅう・一般廃棄物・島しょにあって、５両未満で申請する場合は、「運行管理者」とあるものは「運行管理責任者」に、「整備管理者」とあるのは「整備管理責任者」と読み替える。

○アルコール検知器の配備計画
設置型

：

台

・携行型

：

・日常点検の実施者 ：台○日常点検計画
日常点検場所：○営業所と車庫間の距離 （※複数の車庫がある場合は最も遠い車庫について記載する。）
．

ｋｍ

1

○車庫が営業所に併設されていない場合の連絡方法及び対面点呼の実施方法
連絡方法：□ 点呼実施場所が車庫の場合・営業所と車庫間の運行管理者（補助者）の移動手段及び所要時分
移動手段

：

所要時分

：分

・車庫における運行管理者（補助者）の駐在時間
出庫時（時から時まで ）帰庫時（時から時まで ）□ 点呼実施場所が営業所の場合・運転者の営業所と車庫間の主な移動手段及び所要時分
移動手段

：

所要時分

：分

２．事故防止及び過積載の防止等に対する指導教育（※7）及び事故処理等の体制○ 事故防止に関する指導教育方法及び計画・ 定期的な研修・講習会等についての計画の有無及び実施予定□ 有（実施時期（※8） ；箇月以内 ）・ □ 無・ 特定の運転者（事故惹起、初任、高齢）に対する特別な指導及び適性診断の受診の予定の有無□ 有・ □ 該当無し○ 過積載の防止に関する指導教育方法及び計画・ 定期的な研修・講習会等についての計画の有無及び実施予定□ 有（実施時期（※8） ；箇月以内 ）・ 積載量確認方法□ 計量器による ・ □ 運送依頼票による

2

・ □ 無

○ 事故処理連絡体制
運行管理者（※9）

運 転 者（警 察 署社 長（※9）
）

（）

運輸支局

（※7） 貨物自動車運送事業輸送安全規則第１０条 ・ 「貨物自動車運送事業者が事業用自動車の運転者に対して行う指導及び監督の指針を定める件」（平成１３年８月２０日 国土交通省告示第１３６６号）（※8） 新規許可、事業承継認可又は営業所の新設認可等を受けた日から初回の研修・講習会等を実施するまでの月数を記載。
（※9） （）内に連絡先（携帯電話の番号等）を記載する。

○ 苦情処理体制
苦情処理責任者

氏名：（役職等：）

苦情処理担当者

氏名：（役職等：）○ 適用する運送約款□ ① 運輸省告示第５７５号（平成２年１１月２２日）による標準貨物自動車運送約款を適用する。
□ ② 運輸省告示第５７７号（平成２年１１月２２日）による標準引越運送約款を適用する。
□ ③ 国土交通省告示第１０４７号（平成１８年８月３１日）に標準霊きゅう運送約款を適用する。
□ ④ 上記以外の運送約款を設定する。

3

様式１－２・ 事業計画を遂行するに足りる有資格者の運転者を確保する計画 （新設する営業所にかかるもの）
確保人員 ：人・確保予定人員 ：人・ 国土交通省告示第１３６５号に適合する勤務割及び乗務割の計画 (労使協定の締結予定の有無 □ 有 ・

運転者氏名又は １箇月当りの拘束時確保予定年月日間１日当りの拘束時間 １箇月当り最大平均の乗務日数

２日平均１日当り

□ 無)

運転時間
休息期間
２週平均
勤務と勤連続運転
１週当り務の間

時間

時間

時間

日

時間

時間

時間

時間

時間

時間

時間

日

時間

時間

時間

時間

時間

時間

時間

日

時間

時間

時間

時間

時間

時間

時間

日

時間

時間

時間

時間

時間

時間

時間

日

時間

時間

時間

時間

時間

時間

時間

日

時間

時間

時間

時間

時間

時間

時間

日

時間

時間

時間

時間

時間

時間

時間

日

時間

時間

時間

時間

時間

時間

時間

日

時間

時間

時間

時間

時間

時間

時間

日

時間

時間

時間

時間

※ 「運転者氏名又は確保予定年月日」欄は、運輸開始までに選任予定の運転者が確保済みの場合は当該者の氏名、確保予定の場合は確保予定年月日を記載する。
※ 既に貨物自動車運送事業の許可を取得している場合は、１箇月あたりの拘束時間の長い者上位１０名を記載する。

別紙３
事業規模の拡大となる申請の場合に添付してください（法人事業主用）

中国運輸局

広島 運輸支局長 殿

宣 誓 書
貨物自動車運送事業法第９条に基づき、事業用自動車に関する事業計画を変更するにあたっては、以下の項目について相違ないことを宣誓いたします。
なお、宣誓日以降処分日までの間に宣誓した内容と相違することとなった場合には、直ちに報告いたします。
1 申請日前６ヶ月間（悪質な違反の場合は１年間）又は申請日以降に、当該申請地を管轄する地方運輸局長（沖縄総合事務局長を含む。）又は当該申請地を管轄する地方運輸局内の支局長（運輸監理部長を含む。）から貨物自動車運送事業法又は道路運送法の違反による自動車その他の輸送施設の使用停止以上の処分又は使用制限（禁止）処分を受けた者（当該処分を受けた者が法人である場合における当該処分を受けた法人の処分を受ける原因となった事項が発生した当時、現に当該処分を受けた法人の業務を執行する役員として存在していた者を含む。）ではないこと。
2 申請日前３ヶ月間又は申請日以降に、申請に係る営業所（営業所の新設を行う場合にあっては、申請地を管轄する地方運輸局内における全ての営業所）に関し、地方実施機関が行う巡回指導による総合評価において「Ｅ」の評価を受けた者でないこと（当該巡回指導により指摘を受けた全ての項目について、当該巡回指導に係る地方実施機関に対して改善報告を行っている場合を除く。）。
3 申請日前３ヶ月間又は申請日以降に、当該申請に係る営業所に関して、自らの責による重大事故を発生させていないこと。
4 申請に係る営業所を管轄する運輸支局内における全ての営業所に配置している事業用自動車について、有効な自動車検査証の交付を受けていること（特別な事情がある場合を除く。）。
5 法第６０条第１項及び同項に基づく貨物自動車運送事業報告規則による事業報告書、事業実績報告書及び運賃・料金の届出並びにその他の報告の徴収について、届出・報告義務違反がないこと。
6 施行規則第１２条に該当する場合を除き、運送の役務の対価としての運賃（以下「運賃」という。）と運送の役務以外の役務又は特別に生ずる費用にかかる料金（以下「料金」という。）とを区分して収受する旨が明確に定められている運送約款を使用していること。

令和年月日
住所名

称

（法人）
代

表者

（役員） 役職

氏名（役員） 役職

氏名（役員） 役職

氏名（役員） 役職

氏名（役員） 役職

氏名

別紙３
事業規模の拡大となる申請の場合に添付してください（個人事業主用）

中国運輸局

広島 運輸支局長 殿

宣 誓 書

貨物自動車運送事業法第９条に基づき、事業用自動車に関する事業計画を変更するにあたっては、以下の項目について相違ないことを宣誓いたします。
なお、宣誓日以降処分日までの間に宣誓した内容と相違することとなった場合には、直ちに報告いたします。
1 申請日前６ヶ月間（悪質な違反の場合は１年間）又は申請日以降に、当該申請地を管轄する地方運輸局長（沖縄総合事務局長を含む。）又は当該申請地を管轄する地方運輸局内の支局長（運輸監理部長を含む。）から貨物自動車運送事業法又は道路運送法の違反による自動車その他の輸送施設の使用停止以上の処分又は使用制限（禁止）処分を受けた者（当該処分を受けた者が法人である場合における当該処分を受けた法人の処分を受ける原因となった事項が発生した当時、現に当該処分を受けた法人の業務を執行する役員として存在していた者を含む。）ではないこと。
2 申請日前３ヶ月間又は申請日以降に、申請に係る営業所（営業所の新設を行う場合にあっては、申請地を管轄する地方運輸局内における全ての営業所）に関し、地方実施機関が行う巡回指導による総合評価において「Ｅ」の評価を受けた者でないこと（当該巡回指導により指摘を受けた全ての項目について、当該巡回指導に係る地方実施機関に対して改善報告を行っている場合を除く。）。
3 申請日前３ヶ月間又は申請日以降に、当該申請に係る営業所に関して、自らの責による重大事故を発生させていないこと。
4 申請に係る営業所を管轄する運輸支局内における全ての営業所に配置している事業用自動車について、有効な自動車検査証の交付を受けていること（特別な事情がある場合を除く。）。

5 法第６０条第１項及び同項に基づく貨物自動車運送事業報告規則による事業報告書、事業実績報告書及び運賃・料金の届出並びにその他の報告の徴収について、届出・報告義務違反がないこと。
6 施行規則第１２条に該当する場合を除き、運送の役務の対価としての運賃（以下「運賃」という。）と運送の役務以外の役務又は特別に生ずる費用にかかる料金（以下「料金」という。）とを区分して収受する旨が明確に定められている運送約款を使用していること。

令和年月日
住所

氏名

一般貨物自動車運送事業の事業計画変更認可申請の手続き等について添付書類

１．営業所、車庫及び休憩・睡眠施設の位置図（地図）及び平面図（変更分）
寸法、面積及び面積の算出方法を記入のこと。営業所と車庫が併設できない場合は営業所と車庫の直線距離（５km以内）を示した地図。
２．建物及び土地の使用権原を証する書面
当該施設が自己所有の場合は、不動産登記簿謄本等。未登記の建物の場合は自己所有の宣誓書。
借入の場合は、賃貸借契約書（写）又は建物、土地等の使用承諾書等。
※契約書及び使用承諾書には、面積及び地目も記入して下さい。申請日から２年以上の使用期間も確認します。（自動更新の文言があれば可。）
３．当該施設が、建築基準法、農地法等に抵触しない旨の宣誓書（別紙２）
４．車庫前道路の幅員証明書（前面道路が、国道の場合は添付を省略出来ます。）
５．営業所新設の場合は、事業用自動車の運行管理体制を記載した書類（様式１－１及び１－２）
６．写真
営業所、車庫及び休憩・睡眠施設の全景、内部及び車庫前道路等を写したもの
７．事業規模が拡大となる申請の場合、法令遵守状況にかかる宣誓書（別紙３）
８．提出先
広島運輸支局輸送担当
住所 広島県広島市西区観音新町４丁目１３－１３－２
電話 ０８２－２３３－９１６７
９．提出部数２部（事業計画の内容に変更がないものについては、上記の書類の一部を省略してよい。）※その他新たに運行管理者・整備管理者を選任予定の場合や、車両の変更がある場合等は追加書類が必要です。また、申請内容等で必要に応じ追加書類を求めることがあります。

＜ 様式１－１＞

事業用自動車の運行管理及び整備管理の体制

１．運行管理及び整備管理の体制① 運行管理者、整備管理者及び補助者を既に雇用または確保している場合は、その氏名を記載して下さい。（補助者を選任しない場合は補助者欄は記載不要）
なお、運行管理者や整備管理者の補助者については、それぞれ補助者となるための要件を満たしていることが必要です。
（国土交通大臣が認定する独立行政法人自動車事故対策機構が行う基礎講習修了等）※ この指揮命令系統図は標準なケースを示していますので、申請者の事業運営の実状に合わせ変更して下さい。（別紙として添付可）② 運行管理者、運行管理補助者、整備管理者、整備管理補助者、常時選任運転手、その他従業員の人数を記載するとともに、確保状況等を記載してください。なお、常時選任運転手については、その詳細を「様式１－２」に記載してください。
③ 様式１－２には、運転者数を既に雇用している場合は確保人員欄に、採用予定の場合は確保予定人員欄にそれぞれ記入していただくとともに、運転手毎に拘束時間、運転時間等の計画を記載してください。
「拘束時間」とは、始業時間から終業時間までの時間で、労働時間と休憩時間(仮眠時間を含む。)の合計時間を言います。
「休息時間」とは、勤務と次の勤務との時間で、睡眠時間を含む勤労者の生活時間として、労働者にとって全く自由な時間を言います。（２４時間－拘束時間）④ アルコール検知器の配備計画を機器のタイプ別に記載してください。
⑤ 日常点検の実施計画（場所及び実施者）を記載してください。
⑥ 営業所と車庫が併設していない場合は、その間の距離を記載するとともに、連絡方法（例：携帯電話・公衆電話等）及び対面点呼の実施方法について具体的に記載してください。
２．事故防止及び過積載の防止等に対する指導教育及び事故処理の体制① 事故防止に関する指導教育方法及び計画・ 定期的研修・講習会等の開催計画について□欄にレ印をし、有の場合実施時期を記入して下さい。
・ 特定の運転者に対する特別な指導及び適性診断の受診の予定の有無の該当する□欄にレ印を記載してください。（対象となる運転者がいない場合は「該当無し」にレ印」）② 過積載の防止に関する指導教育方法及び計画・ 定期的研修・講習会等の開催計画について□欄にレ印をし、有の場合実施時期を記入して下さい。
・ 積載量確認方法について、□欄にレ印を記入して下さい。
③ 事故処理連絡体制について、運行管理者及び社長欄には連絡先を記載してください。
なお、標準なケースを示していますので、申請者の実状に見合うように変更して下さい。
３．苦情処理については、苦情処理責任者・担当者名及び各役職等を記入して下さい。