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~園田 ...

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過多月経に対し複数の治療法を試みた結果，病状安定が得られた 2症例
松本産婦人科医院

松本直樹
緒

舌仁

これは樹脂でできた 32×32m mのT字形の医療用

閉経前の女性は月経に伴い周期的に血液を喪失す器具であり ，もと もと子宮内避妊具であった同形状る。そのため生理的に低へモグ、ロビン状態，つまりのものを発展させたものである 。避妊効果をより増貧血にな りやすい。 日本人女性の約半数が鉄欠乏状すためにその主軸部分に埋め込まれたプロゲスチン態にあるといわれ，さらに 40代女性の 25%が貧血が徐放される仕組みになっているが，その副次的効の状態であるというデータもある I）。

果と して経血量や月経痛の軽減が得られる 。

月経時の出血量（経血量）が多いことは当然貧血

このような治療によっても制御困難な状態に対しに直結する。経血量が 140mLよりも多いことを過ては手術療法も 考慮、さ れる（図 2）。子宮筋腫，子多月経というが，それを正確に測定することは難し

宮腺筋症などの器質的疾患の状況により異なるが，

い 2）。そのため実際の臨床では，月経に関する愁訴

手術療法の主な方法 として子宮全摘術 と子宮内膜焼および血液中ヘモグロビン濃度 (I‑lb）をもって過灼術が挙げられる 。欧米においては，以前から過多多月経を診断している 。過多月経の患者の多くは，月経に対する子宮内膜焼灼術が広く普及 して おり，鉄剤のほか，エス トロ ゲン（卵胞ホルモン） ・プロ

手術療法として子宮全摘術 よりも高頗度に行われてゲスチン（黄体ホルモン）や トラ ネキサム酸などのいる九日本においては最近まで保険適用外であっ薬物療法によって治療される 。 しかしこれらの薬物たこともあり，子宮内膜焼灼術はまだあまり普及し療法だけでは コン トロ ールしきれない場合も少なくていない。子宮内膜焼灼術の施術法にはいくつかのない。特殊な薬物療法として子宮内黄体ホルモン徐方法があるが，日本では金岡らが研究 ・開発したマ放システムであるミレ ーナがある（図 1)。

イクロ波子宮内膜焼灼術（ microwaveendometrial↓
図 1 ミレーナの写真（A）と子宮内に挿入したイメージ図（8）。その主軸部分に埋め込まれたプ口ゲスチン（レポノルゲストレル）が徐放される仕組みになっている（矢印）。

46

図 2 過多月経に対する手術療法。
＊保険適用外治療。

・・ 学術ablation:MEA）が主に用いられている （図 3)4。
）

から 20か月目にアムロジピン 2.
5 mg／日の投与を今回，当院（松本産婦人科医院） において，過多開始した。その後血圧は若干低下傾向を示したが，月経に対し複数の治療法を試みた結果，病状安定が初診から 22か月日に，突然の頭痛を初発症状とし得られた 2症例を経験したので報告する。

た脳動脈糟破裂に起因するくも膜下出血を発症した（図 4C）。近隣病院の脳神経外科でク リッピング手術を受け，幸い後遺症なく回復した。術後チクロピ
ジン，イコサペン ト酸エチル，パルプロ酸ナトリウ
ムが処方され，またしばらくの後アムロジピンはカ~ ＼.

cマイク口波子宮内膜焼灼術（ MEA）で用いるマイク口波発生装置 （A）。子宮腔焼灼用のサウンデイングアプ リケータ（ B）の先端やや手前の部分（矢印）が発熱し，約 2cmの球状の範囲を焼灼する（ C。
）

ンデサルタン 12mg／ 日に変更された。この様な術後経過を経て全身状態は安定した。その一方で、当院を受診した際に月経困難症の悪化を認め， Hbも9.3g/dLに低下 していた。 クエン酸第二鉄，ロキソプロフェンによる婦人科的な対応を開始 して いた ところ，初診から 28か月目に妊娠が判明し た。本人・夫が妊娠継続を希望 しなかったので，母体保説法に症例
症例 1

則って人工妊娠中絶手術を行った。そしてそれに引a

き続き，過多月経 と月 経困難症の治療，な らびに避41歳，2回経産婦。月経痛，月経前のいらつき感・妊の目的も含め，初診から 31か月目 にミレーナを抑う つ感を主訴 として 当院を初診 した。 153 cm,子宮内に押入した（図 48）。 その結果，過多月経，53 kg，血圧 143/ 85 mmHg，心拍数 98回／分，月経困難症は改善した。

Hb1
1.
lg/dL，平均赤血球容積（ MCV)84札。経腔超音波断層像で 32 mm径の筋層内筋腫を認めた（
図 4A）。子宮筋腫，月 経困難症，月 経前症候群(premenstrualsyndrome:PMS），鉄欠乏性貧血と診断し ，低用量エス トロ ゲン・プロゲスチン配合剤であるヤーズ配合錠，および、パロキセチン 5mg/日（月経前の l週間内服）を処方レ治療を開始した。
その経過を図 5に示す。PMSの精神症状は速やかに改善し，治療後 9か月でパ ロキセチ ンは中止した。
月経困難症も治療開始か ら3か月で改善が見られた。月経困難症， PMSに対してヤ ーズ配合錠が有効と判断し同治療を継続した。治療開始後，当院受診毎の If
l圧は 160〜 170/ 90〜 100 mmHg程度と高かったが，自宅血圧は 130〜140/ 90〜100

図 4 症例 1の画像。 A ：子宮の経臆超音波断層像と 32m m径の筋層内筋腫（矢印）。 B：ミレー
ナ挿入後（矢印）。 C ：くも膜下出血時の頭部 CT画像。左中大脳動脈領域に広範囲な高吸収域を認める。

mmHg；
程度で、あったので しば らく経過観察 としていた。しかしその後さらなる上昇を認めたため，初診

47学術 ・・

現在では病状は安定し鉄剤や鎮痛剤などの投与も内科初診から 4か月目に当院を初診。 150cm,不要で、，I‑
lbならびに血清フェ リチンも良好な数値

44kg，血圧等正常。経睦超音波断層像では子宮は．

を保っている。
くも膜下出血後傾屈，89x54 m mに！盛大していた（図 7A）。子
宮腺筋症および、それに起因する過多月経，月経困難

へ手妊娠中絶術

易、，・・・＝ー，c s . ‑ク小yピング手術症と診断 した。 まず鉄剤内服に よる貧血治療の継続を指導 した。その後 Hb11.
5g/dLまで改善したが，1680

過多月経，月経困難症の愁訴が強いため，それに対14‑て;c;';,の翌月）にミレ ーナを子宮内に挿入 した（図 78）
。

40 恒~

その後，経血 量 と 月 経 痛 は 軽 減 し，また Hbは20

13.
2g/dLまで上昇 した。

百~宮主する治療として内科初診から 5か月目（当院初診

60

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3 10+ Hemoglobin:也'』"

4ト・Ferrilin。

。

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初E
書24Months

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しかしミレ ーナ挿入から 5か月後， ミレーナが自然脱落してしまった。その結果，過多月経，月経困

4 60
現在難症は再燃し Hbも低下 し始めた。この状態に対し ，

図 5 症例 1の経過図

まず偽閉経療法（リュープロレリン 1.88mg皮下注／ 4週毎）を開始し，同注射 2回目の後には無月

症例 2経となった。 さらに内科初診から 12か月目に MEA41歳，2回経産婦。以前から経血が多いことは自を実施した（図 7C）。MEA後 2か月で月経再開し覚しており，また月経痛も強かった。健康診断で貧たが，以降の経血量は少な し ま た 月経痛 も軽度で、血を指摘され近医内科を受診した結果， Hb7.
8g/あった。その後現在に至るまで状態は安定している 。

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Lであった。鉄欠乏性貧血に対し鉄剤内服による治療が開始されていた（図的。
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図 6 症例 2の経過図

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現在

図 7 症例 2の経睦超音波断層像。 A ：子宮前壁に子宮腺筋症を認める（矢印）。 B：ミ レーナ挿入後（矢印）。 C :MEA翌日。 子宮腔に軽度液体貯留を認める。

・・ 学術考察

療おいてはエストロゲンを併用した方が月経の制御過多月経に対する薬物療法として，鉄欠乏性貧血力は大幅に高まるが，ミレ ーナではプロゲスチン単に対する鉄剤投与，月経中の止血剤投与，エストロ独で、十分な効果を持つため，通常エス トロゲンの投ゲン ・フ。ロゲスチン（ EP）療法などがある。また与が不要で、ある 。つまりミレーナによる治療におい子宮内黄体ホルモン徐放システムであるミレーナもては，エストロゲンやホルモン剤を内服することに考慮される。手術療法としては，完全な効果を求め関連する有害事象（咽気，浮腫，血栓症，血圧や脂るのであれば子宮全摘術が優先されるが，より低侵質代謝への影響など）が起きにくく，これはミレー

裂な MEAを含む子宮内膜焼灼術も考慮される。

ナの大きな利点である。バイエル薬品（株）の資料

EP療法は，簡便で，子宮の器質的疾患がないまによると， ミレーナの経血量減少効果は 85%で得たは軽度で、あれば効果も得られやすい治療法であられぺ月経摘も約 1/3に軽減する日｝。著者の経験る。同治療でよく用いられる EP配合剤（ピル）はでは約 2割の症例で自然脱落を認めているが， ミレ

そのエストロゲン含有量により，高容量，中容量（ソーナは比較的侵襲度の小さい治療法であるので手術

フィア A配合錠など），低容量（ルナベル配合錠

療法の前に試してみる価値のある治療である。

LD），超低容量（ルナベル配合錠 ULD，ヤ ーズ配MEAは，高度先進医療を経て 2012年に過多月経合錠）に分けられる。エストロゲン含有量の多い製に対する治療として保険適用可となった手術療法で剤の方が月経の制御力がやや高いが， H囲気，浮腫なあり，概して 90%の過多月経改善効果がある 10−問。

どの有害事象 も起こりやすくなる 。効果が得られる

著者の｜臨床成績を示すと，短期的治療効果として過範囲で、よりエストロゲン含有量の少ないピルを使っ多月経の改善を 95%で認めた 13）。また月経期間短た方がよいともいえるが，低容量以下のピルの適応

縮，月経痛軽減，体調全般の改善などの効果も認め症は月経困難症のみであるので，過多月経だけの患た（図 8）。有害事象 として術後の水様帯下，子宮者においては使用できない。

内膜炎などが挙げられ，まれだが重大なものとして

症例 lはヤーズ配合錠による治療中にくも膜下出

子宮穿孔，子宮外臓器の熱傷が起こり得る 14）。

血を発症した。主たる原因は脳動脈癌であったが，ピルが影響した可能性も否定はできない。脳梗塞に

経血盟 W i；ト｝

関してはピルがその発症に関連すること，さらに高血圧に伴い そのリスクが上昇することが知られている 九 一 方，脳出血についてはエビデンスが少ない。

WHOによる 症例対照研究 6）によると，脳出血に対!
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するピルの影響は小さいが， 35歳以上ではピルにより脳出血のリスクは上昇し，また高血圧によりそのリスクはさらに上がる。
ミレーナは子宮内にプロゲスチンを放出すること.
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除で直接的に子宮内膜に作用し，経血減少と月経痛軽減効果をもたらす。またプロゲスチンには子宮内膜保護作用があり，過多月経の抑制のほか， 子宮内膜

図8

MEAの短期的治療効果 13）。貧血改善，経血量減少，月経期間短縮，月経痛軽減，体調全般の改善などの効果を認める。

増殖症や子宮体がんの抑制にもつながる 7）。内服治

49

学術＠＠

当院における MEAの実際を以下に示す。当院は

文献

無床診療所であるため日帰り手術として実施している。朝食を取らず午前中に来院してもらい，必要に1. 日本鉄バイオサイエンス学会治療指針作成委員

応じて子宮頚管拡張処置を行う。昼ごろに，チアミ会編．鉄剤の適正使用による貧血治療指針第 2ラール等を用いた静脈麻酔下で、手術を行う。麻酔時間はおよそ 20〜30分程度である。子宮鏡（ヒステロファイパースコープ）を用い子宮内腔の状態を確認しながら手術を進めていく。子宮内腔の広さに応じて 5〜10回程度， l回当たり 50秒間の焼灼を繰り返すことで子宮腔全体を焼灼する（図 3C）。焼版．札幌：響文社； 20092. 器質性疾患のない過多月経の薬物療法は？日本
産科婦人科学会，日本産婦人科医会編．産婦人科診療ガイドライン婦人科外来編 2017.東京：
日本産科婦人科学会； 2017. 145‑146

灼に用いる器械は，アルフレッサファーマ（株）製

3. ReidPC.EndometrialablationinEngland‑のマイクロ波発生装置（図 3A）およびサウンディ

comingofage?Anexaminationofhospital

ングアプリケータ（図 3B）と呼ばれる子宮内膜焼

episodestatistics 1989/1990to2004/2005.

灼専用の棒状の器具である。麻酔が十分にさめたこ

EurJObstetGynecolReprodB
iol2007;

ろ診察し帰宅させる。通常 3日分のアセトアミノフ

135:191‑194

エン，抗生剤を処方している。子宮筋腫や子宮腺筋症の程度が重い症例や，子宮外の病変（卵巣，骨盤4. KanaokaY,HiraiK,lshiko0.Microwave

子宮内膜症）を伴う症例では MEAの効果が得られpoweranddurationwithoutextrauterine

にくいが，そうでなければ非常に有効な治療法であthermal damage in microwave

る 13。
）

endomyometrialablationat2.
45GHz.J

過多月経に対し複数の治療法を試みた結果，病状O
bstetGynaecolRes2005;31:359‑367

安定が得られた 2症例を経験した。 l例では最終的にミレーナが奏功し，もう l
例では最終的に MEAが奏功した。過多月経の治療においては，経血量を含めた月経の状態，貧血の程度，併存症などを考慮した上で，より適切な治療法を選択することが肝要である。
（本論文の要旨は第 17回本庄市児玉郡医師会医学集談会（ 2016年）で発表した。）

5. CQ604高血圧，脂質異常症，糖尿病患者への投与時の説明は？日本産科婦人科学会編．低用量経口避妊薬，低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬ガイドライン 20日．東京：日本産科婦人科学会； 2015. 84‑87

6. Haemorrhagics
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erallstroker
isk,
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ralcontr
aceptiv
es:resultsofaninternational,multicentre,case‑controlstudy.WHOCollaborativ
eStudyof
Cardiovascular Disease and SteroidHormoneContraception.Lancet1
996;348:505‑51050

・・ 学術

7. DottinoJA, Has
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3.MatsumotoN,Ik
edaN,TakenakaT etal.

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14. 金岡靖，石川雅彦，浅川恭行ほか.2.
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11. 津田晃.Off
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波子宮内膜アプレーションによる過多月経の治

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30:71‑
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a.JournalofMicr
owave
Surgery2012;30:253‑25751

本底児玉郡市医師会誌第 66号
平成 29年 11月 15日発行

発行人

高橋茂雄

編集人

清

水由紀夫

発行所

本庄市児玉郡医師会
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