312日呼吸誌●症8（5），2019例

乳癌の放射線治療部位に出現した，
肺 mucosa-associated lymphoid tissue リンパ腫の 1 例
富士盛文夫

阿部静太郎

太田毅

影向牧野田邊嘉也

晃真人

要旨：症例は 65 歳女性．20XX－8 年に右乳癌と診断され，乳房切除術後に化学療法と放射線照射 50 Gyを施行した．20XX－4 年より胸部 CT で，照射部位に接してすりガラス影が出現した．当初は放射線肺炎と考えられたが，次第に充実性となり帯状に拡大した．20XX年 9 月に当科へ紹介され，ガイドシース併用気管支内腔超音波診断法（EBUS-GS）および胸腔鏡下肺生検（VATS）による組織生検にて肺 mucosa-associatedlymphoid tissue（MALT）リンパ腫と確定診断した．放射線治療と関連した肺 MALT リンパ腫の報告は検索した限りでは見当たらず，稀であると考えられる．放射線肺炎の経過でも陰影が拡大する場合は，組織診断の施行が肝要と考えられた．
キーワード：肺 mucosa-associated lymphoid tissue（MALT）リンパ腫，乳癌，放射線治療後，ガイドシース併用気管支内腔超音波診断法（EBUS-GS）
Pulmonary mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma, Breast cancer,

Post radiation therapy, Endobronchial ultrasonography with a guide-sheath (EBUS-GS)緒

言

Mucosa-associated lymphoid tissue（MALT）リンパ

生活歴：非喫煙者，機会飲酒のみ．
家族歴：特記すべきことなし．
職業：主婦．

腫は，消化管以外にも肺，甲状腺，唾液腺などに節外性現病歴：20XX−8 年 1 月に右乳癌核出術およびリンパに出現する低悪性度 Bリンパ腫である．肺原発の MALT

節郭清術を施行した．同 3 月より右乳癌術後部位に対しリンパ腫は肺腫瘍全体の 1％以下であり，稀とされていて， 接線方向に放射線照射を合計 50 Gy 施行した（図る1）2）．肺 MALT リンパ腫の明らかな病因は不明とされ1A）．トラスツズマブ（trastuzumab）による化学療法もているが，慢性炎症が発生リスクと考えられている．今施行した．20XX−5 年まで放射線肺炎の出現も認めず，

回，我々の経験した症例では，乳癌に対する放射線治療正常肺の状態が続いていた（図 1B）．20XX−4 年 6 月経後に，照射部位に一致して肺 MALTリンパ腫の出現を認過フォローの CT にて，放射線照射部に接して非区域性めた．放射線治療と関連した肺 MALTリンパ腫の報告はのすりガラス影が出現した（図 1C）．20XX−3 年 6 月の検索した限りでは見当たらず，貴重な症例と考え報告する．

CTでは，範囲は拡大し気管支透亮像を伴う浸潤影となっ症例た（図 1D）．部位的に放射線治療後の放射線肺炎と診断され経過観察された．20XX 年 9 月の CT にてさらに陰影患者：65 歳，女性．の拡大を認めた（図 1E，F）ため，当科を紹介受診した．

主訴：乾性咳嗽．

初診時現症：身長 154.4 cm，体重 72.7 kg，体温 35.3℃，既往歴：20XX−3 年，ロキソプロフェン（loxoprofen）による薬剤性腎障害．

，
血圧 123/76 mmHg，脈拍 70/min，SpO2 98％（室内気）胸部聴診にて右前胸部に軽度の ﬁne cracklesを聴取した．
体表診察では右乳癌の手術後瘢痕のみ認め，触診では表連絡先：富士盛 文夫〒 957‒8588 新潟県新発田市本町 1‒2‒8
新潟県立新発田病院呼吸器内科（E-mail: f.fujimori.niigata@gmail.com）（Received 2 Apr 2019/Accepted 15 May 2019）

在リンパ節は触知されなかった．神経学的異常も認めなかった．
初診時胸部単純 X 線検査：右中肺野から下肺野にかけて，帯状に分布する濃度上昇域あり．
胸部 CT（図 1E，F）および HRCT（図 2）：右上葉から

乳癌の放射線治療部位に出現した，肺 MALT リンパ腫

ABCDEF313

図 1 CT 検査所見．（A）20XX−8 年 3 月の CT．1 月に右乳癌手術，3 月に接線方向に放射線照射 50 Gy を施行した（照射範囲はグレーで囲われた部位）．
（B）20XX−5 年 6 月のフォロー CTでは放射線肺炎の出現もなく正常肺であった．（C）20XX−4 年 6 月のフォロー CTにて，すりガラス影が出現した．
（D）20XX−3 年 6 月にはすりガラス影の範囲が拡大した．
（E，F）20XX 年 9 月の CT では，内部が充実性となり縦隔条件でも腫瘤陰影として確認された．

中葉にかけて，非区域性に気管支透亮像を伴う浸潤影を所見であった．悪性リンパ腫の診断および亜型を確定す

認め，照射部位に接して帯状に拡大している．HRCT でるために，より大きな病理組織が必要であり，20XX年 11は右 B b の関与を認める．肺門および縦隔リンパ節腫大月に胸腔鏡下肺生検（VATS）を施行した．

3は認めない．

胸腔鏡下肺生検検体病理組織所見（図 3）：肺胞隔壁や血液検査所見：sIL-2R は 580 U/mL と軽度の上昇を認

血管気管支周囲の間質に，CD20 や CD22 陽性の小型〜一めるのみで，他の腫瘍マーカーや血算および生化学所見

部中型のリンパ球の密な増殖を認めた．気管支上皮内へは異常を認めなかった．のリンパ球の増殖および浸潤があり，lymphoepithelial

受診後の経過：CT 画像は放射線肺炎や器質化肺炎をlesion と考えられた．また，サザンブロット法にて，免示唆する所見であったが，陰影は拡大傾向であり，気管疫グロブリン H 鎖遺伝子の再構成を認めた（図 4）．以上支鏡による組織診断を施行する方針となった．

より，肺 MALT リンパ腫と診断した．

気管支鏡検査所見：声帯から気管支内腔に至るまで異その後，胸部 CT にてフォローしているが，画像およ常所見なし．右 B3b よりガイドシース併用気管支内腔超び症状は著変ない状態で経過している．増悪傾向があれ

音波診断法（EBUS-GS）にて組織生検を施行した．病理ば，治療としてリツキシマブ（rituximab）単剤による化

組織は，CD20，
CD22 陽性の small lymphoid cellを中心に学療法を予定している．

高度の細胞増殖を認め，B 細胞系の悪性リンパ腫を疑う

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日呼吸誌

8（5），2019

A

BC

D

図 2 20XX年 9 月の HRCT所見．（A，B）陰影には右 B3bが関与し，内部に気管支透亮像を認める．
（C）同部の前額断，（D）矢状断．

×20×40図 3 Hematoxylin-eosin（HE）染色の所見．肺胞隔壁や血管気管支周囲の間質，気管支上皮内へのリンパ球の集簇を認めた．Lymphoepithelial lesion も確認された．

考察

肺 MALT リンパ腫の病因は明らかになっていないが，
慢 性 炎 症 に よ る bronchus associated lymphoid tissue

本症例は，乳癌に対する放射線治療後に発症した，肺（BALT）の発育が関与していると考えられている．原疾MALTリンパ腫の 1 例である．肺 MALTリンパ腫は，肺患として，関節リウマチやシェーグレン症候群などの自原発リンパ腫の約 80％を占めるが，肺腫瘍全体では 1％

己免疫疾患，AIDS など免疫不全，びまん性汎細気管支以下と稀な腫瘍である1）2）．乳癌の放射線治療後に，照射炎，気管支拡張などが合併し，慢性炎症が生ずる．その部位に一致して発生した肺 MALT リンパ腫の症例は，結果，BALT が発育すると考えられている3）4）．

我々が検索した限りでは認められず，貴重な症例と考えられたため報告した．

本症例は，既往に肺の器質的疾患は認めなかった．また，前述のような BALT が発育する炎症性疾患や自己免乳癌の放射線治療部位に出現した，肺 MALT リンパ腫

陰性コントロール
1 2 318.0 kb →5.6 kb →315の報告であった 12）．また，両肺にすりガラス影と結節影

検体
1 2 3が多発し混在した症例も報告されている10）．それらの報告はもともと存在した陰影が増大あるいは拡大していった病変であるのに対して，本症例は，CT 上で異常所見← 11.0 kb←→のない肺にすりガラス影が出現および拡大し，やがて充実性腫瘤へと性状変化している点で異なっている．本症例の画像経過としては，2 つの可能性が考えられた．1 つは，初めから MALTリンパ腫の増大過程である場合．もう 1 つは，当初は放射線肺炎であった陰影が，慢性炎症を経て，肺 MALTリンパ腫を発症した場合である．本症
例では，照射後約 4 年の経過を経て，初めてすりガラス影が出現しており，典型的な放射線肺炎像およびその経図 4 サザンブロット法による免疫グロブリン H 鎖 JH 再構成の結果．矢印（→）の部分に再構成バンドを認め，モノクローナルな B 細胞の腫瘍性増殖を確認した．

過は認めなかった．そのため，もともと MALTリンパ腫がすりガラス影で発症し，次第に充実性腫瘤へと形態移行していった可能性がより考えられた．また，同様の浸潤影の経過で，難治性器質化肺炎の免疫抑制療法中に肺原発悪性リンパ腫を発症した症例も報告されており13），

疫疾患は，血液検査や症状より否定的であった．既往と経過中に病態が変化する可能性も指摘されている．

してロキソプロフェンによる薬剤性腎障害があるが，そ肺 MALTリンパ腫は，既存の報告において予後良好でれ以外に特記すべき薬剤内服歴はなかった．そのため，ある14）．治療方法は，手術治療，放射線治療，化学療法

乳癌に対し放射線治療と抗癌剤による集学的癌治療を施あるいは経過観察と，標準的な方針は定まっておらず，行した経過を考慮する必要があった．集学的癌治療に対各症例に合わせた治療方法が選択されている．近年はリして，2 次性の悪性腫瘍のリスクについての報告は多くツキシマブ単剤治療でも良好な結果が得られている15）．

なされている．固形癌に対する放射線治療後に，非ホジ本症例は，幸いに緩徐な経過であり，現在も経過観察しキンリンパ腫が発症する相対危険度の増加が指摘されてている．増悪した場合の治療方法は，病変が右上葉からいる ．また，乳癌の治療に関しては，乳癌に対する放中葉へ広範囲に存在しており，乳癌治療後である状態を射線治療後に悪性腫瘍を発症する相対危険度が増加する

考えると，手術治療よりも非侵襲的である化学療法，特との報告 および乳癌に対する集学的癌治療後に血液学にリツキシマブ単剤治療を検討している．

5）

6）

的悪性腫瘍を発症する相対危険度が増加するとの報告が当初，本症例は放射線治療後の放射線肺炎と考えられある7）．また，乳癌に対するトラスツズマブ投与後の経ていたが，結果的に肺 MALT リンパ腫の診断に至った．

過観察で，2 次性癌の発症を認めた報告もある8）．以上の放射線肺炎や器質化肺炎，あるいは気管支拡張症など慢文献を参照すると，放射線治療による慢性炎症だけでは性炎症性疾患の経過中に，陰影の性質変化や増大傾向がなく，抗癌剤も含めた集学的癌治療が，肺 MALTリンパある場合は，MALTリンパ腫の出現も念頭に置き，積極腫発症に影響した可能性も考えられた．

的に気管支鏡下生検を行い，病理組織所見を確認するこまた，本症例の CT 画像は，放射線治療部位に一致する特徴的な所見であった．肺 MALT リンパ腫の CT 画像
所見は多彩であり，腫瘤影・結節影・粒状影・浸潤影・とが肝要と考えられる．
本論文の要旨は第 82 回日本呼吸器学会北陸地方会（2018 年10 月，福井）において発表した．

すりガラス影・広義の間質影などさまざまな所見が報告され，混在している場合も多い 9）10）．本症例の病変は，放射線治療終了後 4 年を経過して初めて，照射部位に一致するすりガラス影を指摘された．さらにその後約 4 年の経過で，次第に陰影濃度が上昇および範囲も拡大し，最終的に充実性腫瘤へと変化した．陰影の経過観察が可能であった肺 MALTリンパ腫の報告例を検索すると，10 年後の画像が追跡できた症例では，充実性腫瘤が増大し無著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

引用文献
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日呼吸誌8（5），2019

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post radiation therapy for breast cancer
Fumio Fujimori, Seitaro Abe, Takeshi Ota, Akira Youkou,
Masato Makino and Yoshinari Tanabe

Department of Respiratory Medicine, Niigata Prefectural Shibata Hospital
The patient was a 65-year-old woman who was diagnosed with right-sided breast cancer 8 years ago andwas treated by mastectomy followed by chemotherapy and 50 Gy of radiation therapy. Then 4 years later, herchest CT scan showed ground-glass opaciﬁcation in contact with the irradiated area. Initially, the condition wasthought to be radiation pneumonitis. However, gradually the mass became solid and extended in a belt-like manner. So, the patient was referred to our department and tissue biopsy was performed using endobronchial ultrasonography with a guide-sheath (EBUS-GS) and video-assisted thoracic surgery (VATS). The ﬁndings led to theﬁnal diagnosis of pulmonary mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma. Our search for references
did not reveal any previous reports of pulmonary MALT lymphoma associated with radiation therapy, suggesting that it might be a rare condition. Our ﬁndings suggest that histological diagnosis is of critical importance inthe clinical course of radiation pneumonitis, particularly in cases of exacerbation.