登録区分□建設工事□測量及び建設コンサルタント□物品等供給※一区分のみ選択し、□にレ点を記入。複数に登録している場合は登録別にそれぞれ提出すること。

「建設工事」「測量及び建設コンサルタント」「物品等供給」入札参加資格申請事項変更届
岡垣町

長様
申請者（本社の代表者）
岡垣町登録番号
（７桁）

第号

〒所

在地

商号又は名称代表者役職氏名
電話番号

()

―
実印

※必ず記入すること
書類作成(担当)者名
同 上 電 話 番 号()―

さきに申請した「建設工事」「測量及び建設コンサルタント」「物品等供給」入札参加資格審査申請書の記載内容について、次のとおり変更がありましたので届け出ます。

１

変更事項
変更事項

変更前

変更後

変更年月日

・所在地変更の場合は、郵便番号･電話番号･FAX変更の有無についても確認して下さい。

・個人名には必ずフリガナを付して下さい。

【お問い合わせ及び提出先】〒811-4233
福岡県遠賀郡岡垣町野間一丁目１番１号
岡垣町役場 総務課 契約用地管財係(tel) 093－282－1211(内線) 232

記入要領

登録区分

□建設工事

□測量及び建設コンサルタント□物品等供給※一区分のみ選択し、□にレ点を記入。複数に登録している場合は登録別にそれぞれ提出すること。
登録している区分にひとつだけレ点を付してください。
複数の区分に登録している場合はそれぞれ別々に変更届及び添付書類が必要で「建設工事」「測量及び建設コンサルタント」「物品等供給」入札参加資格申請事項変更届
岡垣町

長

様

登録番号は、登録決定通知にてお知らせしています（登録受付時における受付番号ではありません）。
ご不明な場合はホームページ中の「入札参加資格有資格者名簿」にて申請者（本社の代表者）
岡垣町登録番号（７桁第号）〒所

在地

商号又は名称本 社 又 は 本 店 に つ い て 記 入
及 び 実 印 を 押 印 し て く だ さ い 。

代表者役職氏名
電話番号

()―実印

※必ず記入すること
書類作成(担当)者名
同 上 電 話 番 号

書類不備等の場合はご連絡しますので、必ずご記入ください。
()―

さきに申請した「建設工事」「測量及び建設コンサルタント」「物品等供給」入札参加資格審査申請書の記載内容について、次のとおり変更がありましたので届け出ます。

１

変更事項
変更事項

変更前

変更後

変更年月日

変更事項についてそれぞれ記入してください。
また、所在地が変更となった場合は、郵便番号及び電話番号・FAX変更の有無についても確認してください。

・所在地変更の場合は、郵便番号･電話番号･FAX変更の有無についても確認してください。

・個人名には必ずフリガナを付して下さい。

変更事項によっては添付書類が必要です。
特に建設工事における変更の場合は、建設業許可申請に係る変更届（様式第22号の2）の写しを忘れないように注意してください。

【お問い合わせ及び提出先】〒811-4233
福岡県遠賀郡岡垣町野間一丁目１番１号
岡垣町役場 総務課 契約用地管財係(tel) 093－282－1211(内線) 232第4号様式※登録番号 (町記入)

使

用印

鑑届
使用印

右の印鑑を入札・見積・契約の締結並びに代金の請求受領、その他契約の履行に関する書類に使用するので届けます。

令和年

所

在月日

地

商号又は名称代表者役職氏名

実印※会社印(角印)は押印しないこと。

<注>

1

申請者は必ず使用印鑑を届けること。

2

商号又は名称等の上に、会社印(角印)は押印しないこと。会社印(角印)を押印しているものは受理しない。

3

委任する（受任地を設ける）場合は、「使用印」は「受任者印」と同じ印鑑であること。

4

法人の場合は法人名及び役職名の刻印のある印鑑、個人の場合は姓名(姓のみも可)の刻印のある印鑑を届けること。
ただし、「使用印」の法人名及び役職名については下記※によること。
※登録事業所が本社又は本店である場合、法人名は本社（本店）の商号等、役職名は本社（本店）の代表者の役職名。
※登録事業者が受任地である（委任する）場合、法人名は商号等及び受任地の名称、役職名は受任地の代表者の役職名。

5

登記簿上の本店が本社や主たる事業所等と異なる場合は、「所在地」欄に「登記簿上の本店」を括弧書きで記入すること。

6

個人の場合、代表者役職氏名は、「代表者○○○○」と記入すること。（「○○○○」は氏名）

委※本欄は、受任地を設ける場合のみ記入すること。
所
受任者

在任状

地

商号又は名称
受任者印※使用印と同一

代表者役職氏名※会社印(角印)は押印しないこと。

私は上記の者を代理人と定め、岡垣町との間における下記事項に関する権限を委任します。

委任事項

1
1
1
1
1
11

令和年

入札・見積及び契約締結・解除に関する件
契約代金の請求受領に関する件
各種保証金の納付並びに還付請求及び受領に関する件
契約の保証に関する件
復代理人選任に関する件
共同企業体の結成に関する件
その他契約履行に関する一切の件
月
所

委任者

日
在地

商号又は名称
代表者役職氏名

実印※会社印(角印)は押印しないこと。

<注>1

委任状は受任地を設ける場合のみ記入すること。

2

受任者印は、使用印と同一印とする。

※町記入

令和年

月日変更届出第4号様式※登録番号 (町記入)

本様式を提出する場合は変更がない箇所についても全て記入･押印すること

記 入 例
使用印

鑑記 入 不 要 ( 町 記 入 )届
使用印

右の印鑑を入札・見積・契約の締結並びに代金の請求受領、その他契約の履行に関する書類に使用するので届けます。

令 和年

所

在月日

地

商 号 又は 名称

本社について記入すること

代表者役職 氏名実印
※会社印(角印)は押印しな い こ と 。

<注>1

申請者は必ず使用印鑑を届けること。

2

商号又は名称等の上に、会社印(角印)は押印しないこと。会社印(角印)を押印しているものは受理しない。

3

委任する（受任地を設ける）場合は、「使用印」は「受任者印」と同じ印鑑であること。

4

法人の場合は法人名及び役職名の刻印のある印鑑、個人の場合は姓名(姓のみも可)の刻印のある印鑑を届けること。

同一印

ただし、「使用印」の法人名及び役職名については下記※によること。
※登録事業所が本社又は本店である場合、法人名は本社（本店）の商号等、役職名は本社（本店）の代表者の役職名。
※登録事業者が受任地である（委任する）場合、法人名は商号等及び受任地の名称、役職名は受任地の代表者の役職名。

5

登記簿上の本店が本社や主たる事業所等と異なる場合は、「所在地」欄に「登記簿上の本店」を括弧書きで記入すること。

6

個人の場合、代表者役職氏名は、「代表者○○○○」と記入すること。（「○○○○」は氏名）「委任状」欄は受任地を設けている場合のみ記入･押印
所
受任者

在委

任状

地

商 号 又は 名称

受任地について記入すること

受任者印※ 使用 印と同 一

代表者役職 氏名
※会社 印 ( 角 印 )は 押 印 し な い こ と 。

私は上記の者を代理人と定め、岡垣町との間における下記事項に関する権限を委任します。

委任事項

令 和

1

入札・見積及び契約締結・解除に関する件

1

契約代金の請求受領に関する件

1

各種保証金の納付並びに還付請求及び受領に関する件

1

契約の保証に関する件

1

復代理人選任に関する件

1

共同企業体の結成に関する件

1

その他契約履行に関する一切の件

年

月
所

委任者

同一印

日
在地

商 号 又は 名称

本社について記入すること

代表者役職 氏名

実印
※会社 印 ( 角 印 )は 押 印 し な い こ と 。

<注>1

委任状は受任地を設ける場合のみ記入すること。

2

受任者印は、使用印と同一印とする。

※町記入

令和年

月日変更届出変更届添付書類一覧表
変更事項

添付書類

本社又は本店の〇登記簿謄本（法人の場合、写し可）

・商号（名称）⇒電話番号変更の場合は不要

・組織〇身分証明書（個人の場合、写し可）

・所在地（郵便番号）
・代表者役職氏名
・電話番号⇒電話番号変更の場合は不要〇使用印鑑届･委任状（第４号様式）（町指定様式ダウンロード）⇒電話番号･資本金変更の場合は不要

・資本金〇印鑑証明書（原本）⇒「使用印鑑届･委任状」の裏面に四辺をしっかりと貼り付けること⇒電話番号･資本金変更の場合は不要☆変更届出書（規則第22号の2）の写し※「建設工事」登録業者のみ⇒行政庁の受付印があるもの
受任地の〇登記簿謄本（法人の場合、写し可）

・名称⇒受任者の役職名で該当がある場合（取締役就任･退任等）

・所在地（郵便番号）〇使用印鑑届･委任状（第４号様式）（町指定様式ダウンロード）

・受任者役職氏名⇒印鑑等の変更がなくても必ず提出すること。

・電話番号⇒電話番号の場合は不要☆変更届出書（規則第22号の2）の写し※「建設工事」登録業者のみ⇒行政庁の受付印があるもの
FAX番号

・不要
〇使用印鑑届･委任状（第４号様式）

実印〇印鑑証明書（原本）⇒「使用印鑑届･委任状」の裏面に四辺をしっかりと貼り付けること

使用印鑑〇使用印鑑届･委任状（第４号様式）〇変更後の許可（登録）通知書の写し、又は証明書等の写し・変更・取消し⇒「測量及び建設コンサルタント等」「物品供給等」登録業者のみ⇒「建設工事」登録業者は建設業許可更新欄による許可・登録の〇廃業理由書・廃業⇒「測量及び建設コンサルタント等」「物品供給等」登録業者のみ☆建設業の廃業届の写し

建設業許可更新・受任地を設けている
場合のみ☆更新後の許可通知書の写し、又は証明書等の写し☆建設業許可申請書（規則様式第1号）別表の写し☆令第3条に規定する使用人の一覧表（規則第11号）の写し

・岡垣町内の事業所を岡垣町との契約の相手方として登録している場合☆使用人数を記載した書面（規則様式第４号）の写し

・岡垣町内の事業所を受任地として登録している場合☆令第3条に規定する使用人の一覧表（規則第11号）の写し☆専任技術者証明書（更新）（規則様式第8号（2））の写し☆令第3条に規定する使用人の略歴書（規則第13号）の写し

以下は岡垣町内の事業所を岡垣町との契約の相手方として登録している場合のみ
技術者☆専任技術者証明書（新規･変更）（規則様式第8号の（1））の写し☆該当技術者の資格者証の写し・表中☆印の書類は、「建設工事」登録業者のみ提出すること。
・また、添付書類として建設業に係る書類の写しを提出する場合は、行政庁の受付印があるものに限る。
・表中の｢規則｣とは、建設業法施行規則をいう。ああああああ。