日小整会誌（J Jpn Ped Orthop Ass）23（1）：61 66, 2014.

脳性麻痺の膝屈曲変形に対する整形外科的選択的痙性コントロール手術
宇都宮鳥健1）・福岡越之1）・松清真二1）・富永尾隆2）

冬樹1）1）福岡県立粕屋新光園
2）南多摩整形外科病院

要旨

脳性麻痺の膝屈曲変形に対する Orthopaedic Selective Spasticity-Control Surgery（OS-SCS）の臨床成績を調査した．対象は，2000〜2010 年に粕屋新光園で施行した中等度以上の膝屈曲変形に対する OSSCS 26 例 52 膝のうち，術後 2 年以上追跡できた 17 例 34 膝である．手術時年齢
は 5 歳 9 か月〜19 歳 5 か月（平均 14 歳 5 か月），追跡期間は平均 4 年 5 か月であった．脳性麻痺の重症度は Gross Motor Function Classiﬁcation System（GMFCS）レベルを用いて評価した．関節可動域（下肢伸展挙上角，膝窩角，膝屈曲角，膝伸展角），歩行立脚中期または立位時の膝屈曲角，松尾の粗大運動レベルを術前と最終時に調査した．下肢伸展拳上角は GMFCS レベルⅡ・Ⅳで，膝窩角は GMFCS レベルⅣで，膝伸展角は GMFCS レベルⅡ・Ⅳでおのおの有意に改善した．膝屈曲角は変化しなかった．歩行立脚中期または立位時の膝屈曲角は GMFCS レベルⅢ・Ⅳで有意に改善した．松尾の粗大運動レベルは GMFCS レベルⅢで有意に改善した．中等度以上の膝屈曲変形に対する OSSCS の効果はおおむね良好であった．

はじめに

対象と方法

我々は脳性麻痺の膝に対し Orthopaedic Selec-

2000〜2010 年の 11 年間に福岡県立粕屋新光園

3）tive Spasticity-Control Surgery（以下，OSSCS）

で施行した，中等度以上の膝屈曲変形（30°以上のを施行してきた．富永らは，脳性麻痺の膝に対す膝屈曲拘縮，または立位時や歩行立脚中期の膝屈る OSSCS 51 例 93 膝（手術時年齢平均 10 歳）を調曲角が 30°以上）に対する OSSCS 26 例 52 膝のう査し，追跡期間平均 5 年 7 か月で，粗大運動能力ち，術後 2 年以上経過観察し得た 17 例 34 膝を対は向上 21 例，維持 26 例，低下 4 例，関節可動域象とした（表 1）．性別は男 12 例，女 5 例．手術は改善 35 膝，不変 37 膝，悪化 10 膝であったと

時年齢は 5 歳 9 か月〜19 歳 5 か月（平均 14 歳 56）報告した ．しかしながら，その対象は股に対すか月），追跡期間は 2 年 4 か月〜9 年 1 か月
（平均る OSSCS との同時手術が 70 膝を占め，膝屈曲4 年 5 か月）であった．麻痺型は痙性両麻痺 11 例，変形が軽度のものが大半であった．そこで今回痙性四肢麻痺 6 例．脳性麻痺の重症度は Gross

は，中等度以上の膝屈曲変形（30°以上の膝屈曲拘Motor Function Classification System（GM-縮，または立位時や歩行立脚中期の膝屈曲角が5）レベル II：3 例，レベル III：7 例，レベルFCS）

30°以上）
に対する OSSCS の臨床成績を調査した．

IV：5 例，レベル V：2 例であった．各レベルのKey words：cerebral palsy（脳性麻痺），knee contracture（膝拘縮），surgery（手術）
連絡先：〒 811-0119 福岡県粕屋郡新宮町緑ヶ浜 4-2-1 福岡県立粕屋新光園 宇都宮健
受付日：2014 年 2 月 18 日

電話（092）962-3113

日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 1, 2014

脳性麻痺の膝屈曲変形に対する 整形外科的選択的痙性コントロール手術

表 1．対象GMFCS: Gross Motor Function Classiﬁcation System, SD: Spastic Diplegia, SQ: Spastic Quadriplegia

手術時年齢は，レベル II：13 歳 3 か月〜19 歳 3

窩角，膝屈曲角，膝伸展角を測定した．なお，下か月（平均 15 歳 6 か月），レベルⅢ：5 歳 9 か月

肢伸展挙上角は，膝伸展位での股関節最大屈曲角〜17 歳 5 か月
（平均 11 歳 10 か月），レベルⅣ：であり，膝窩角は，股関節 90°屈曲位で膝を最大

13 歳 7 か月〜16 歳 6 か月
（15 歳 0 か月），レベル伸展させたときの膝屈曲角である2）．歩行・立位

Ⅴ：12 歳 1 か月〜19 歳 5 か月
（平均 15 歳 9 か月）

姿勢は，GMFCS レベル II，III では歩行立脚中であった．先行手術は股 OSSCS が 4 例，股＋膝期の膝屈曲角，GMFCS レベル IV では立位時のOSSCS が 2 例，胸腰椎 OSSCS が 1 例であった．

膝屈曲角を計測した．粗大運動能力は松尾の粗大同時手術は股 OSSCS が 12 例，足 OSSCS が 2 例2）で評価した．
運動レベル（表 2）に行われた．追加手術は膝 OSSCS が 3 例，膝＋術前と調査時の測定値の比較には，Wilcoxonʼs

足 OSSCS が 2 例であった．

signed rank test を用い，p ＜ 0.05 を有意差あり

手術手技：中等度の屈曲変形に対しては半腱様筋とした．

腱と薄筋腱をスライド延長し，半膜様筋と大腿二頭筋をフラクショナル延長した．高度の屈曲変形に対しては，同様の手術内容に腓腹筋起始のフラ結果

関節可動域（表 3，図 1‑a, b, c, d）

クショナル延長を追加した．思春期以降のきわめ

下肢伸展拳上角は GMFCS レベルⅡでは，術て高度の屈曲拘縮に対しては，半腱様筋腱，薄筋

前平均 34°から調査時平均 54°へ，レベルⅣでは腱，半膜様筋腱，大腿二頭筋腱をすべてスライド

平 均 28 °か ら 平 均 42 °へ 有 意 に 改 善 し た（p ＝延長し，腓腹筋起始と後方関節包を切離した（表0.028, 0.022）．膝窩角はレベルⅣで，平均 71°か

1，症例番号 10，17）．

ら平均 60°へ有意に改善した（p＝0.028）．膝屈曲GMFCS のレベルごとに，術前ならびに調査時角は術前と調査時の間で変化を認めなかった．膝の，関節可動域，歩行・立位姿勢，粗大運動能力

伸展角は，レベルⅡでは平均−14°から平均 -7°を調査した．関節可動域は，下肢伸展挙上角，膝へ，レベルⅣでは平均−32°から平均−21°へ有意日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 1, 2014

脳性麻痺の膝屈曲変形に対する 整形外科的選択的痙性コントロール手術

表 2．粗大運動レベル（松尾）

図 2．歩行時立脚中期・立位時の膝屈曲角
歩行時立脚中期の膝屈曲角は GMFCS レベル III で有意に改善し，立位時の膝屈曲角はレベル IV で有意に改善した．に改善した（p＝0.043, 0.012）．
歩行・立位姿勢（表 3，図 2）
歩行立脚中期の膝屈曲角は GMFCS レベルⅢ
で平均 56°から平均 38°へ，立位時の膝屈曲角はレベルⅣで平均 58°から平均 37°へ有意に改善し

図 3．粗大運動レベル
松尾の粗大運動レベルは GMFCS レベル III で有意に改善した．

た（p＝0.019, 0.018）．
粗大運動能力（表 3，図 3）

術前（14 歳 1 か月），歩行時立脚中期に 40°の膝屈

松尾の粗大運動能力レベルは，GMFCS レベル

曲変形を認め，松尾の粗大運動レベルは 15. 独歩

Ⅲで平均 12.4 レベルから平均 13.6 レベルへ有意かがみ肢位であった（図 4‑a）．静止立位や裸足歩に改善した（p＝0.043）．

行は不安定で，ankle foot orthosis を使用し屋外

症例呈示
痙性両麻痺，GMFCS レベルⅡ（症例番号 2）．

歩行可能だが，疲れやすかった．14 歳 1 か月に両股両膝 OSSCS，14 歳 10 か月に両足 OSSCS を施行した．調査時（17 歳 4 か月），膝屈曲変形は

表 3．結果日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 1, 2014

脳性麻痺の膝屈曲変形に対する 整形外科的選択的痙性コントロール手術

図 1．関節可動域
a：下肢伸展拳上角．GMFCS レベルⅡ，レベルⅣで有意に改善した．b：膝窩角．GMFCS レベルⅣで有意に改善した．c：膝屈曲角．術前と調査時の間で変化を認めなかった．d：膝伸展角．GMFCS レベルⅡ，Ⅳで有意に改善した．

消失し，粗大運動レベルは 16. 独歩かがみ肢位なしに改善した（図 4‑b）
ankle foot orthosis を使用せず 1 時間の平地歩行が可能になった．
考察

本研究の結果から，中等度以上の膝屈曲変形に対する OSSCS は，GMFCS レベル II では下肢伸展拳上角と膝伸展角を有意に改善し，レベル III
では歩行立脚中期の膝屈曲角と粗大運動能力を有意に改善し，レベル IV では下肢伸展拳上角，膝窩角，膝伸展角，立位時の膝屈曲角を有意に改善することがわかった．一方，膝屈曲角は OSSCSにより減少しないことも証明された．
脳性麻痺の膝屈曲拘縮に対する各種の治療法を比較すると，OSSCS の長所は膝屈曲角を減少せ

図 4．痙性両麻痺，GMFCS レベル II
a：術前（14 歳 1 か月），歩行時立脚中期の膝屈曲角は40°であった．b：14 歳 1 か月で両股・両膝 OSSCS，
14 歳 10 か月で両足 OSSCS を行った．調査時（17 歳4 か月），歩行立脚中期の膝屈曲変形は消失した．

ず，床上の坐位や四つ這いを妨げないことである．GMFCS レベル III，IV では自宅内の坐位やレベル III では膝伸展角の有意な改善が得られな

四つ這いは重要な運動機能であり，これを維持でかった．レベル III に対する方策としては，半膜きる OSSCS の利点は大きい．一方，OSSCS の様筋や大腿二頭筋の延長方法をフラクショナル延短所は矯正角度が小さく完全伸展位が得られない長からスライド延長に変更することが考えられる．

ときもある点である．今回の結果では，GMFCS

症例番号 4 は GMFCS レベル III で，術前（5 歳日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 1, 2014

脳性麻痺の膝屈曲変形に対する 整形外科的選択的痙性コントロール手術9 か月），杖歩行が可能だが立脚中期の膝屈曲角

OSSCS は，GMFCS レベル II では下肢伸展拳上は両側 60°であった．半腱様筋腱と薄筋腱のスラ角と膝伸展角を，レベル III では歩行立脚中期のイド延長，半膜様筋と大腿二頭筋のフラクショナ

膝屈曲角と粗大運動能力を，レベル IV では下肢ル延長を行い，術後の立脚中期の膝屈曲変形は伸展拳上角，膝窩角，膝伸展角，立位時の膝屈曲30°まで半減していた．しかしながら，10〜11 歳

角をそれぞれ有意に改善した．

で変形が再発し，調査時（11 歳 2 か月）の立脚中期の膝屈曲角は右 70°，左 80°であった．11 歳 4か月で，半腱様筋腱・薄筋腱・半膜様筋腱・大腿二頭筋腱のスライド延長と腓腹筋外側頭起始のフラクショナル延長を追加した．
大腿骨遠位伸展骨切り術は，骨を伸展させた分だけ確実に膝伸展角を増やすことができ，十分な矯正角度を獲得できる方法である4）．一方，短所
は，矯正角度の分だけ膝屈曲角が減少するため，床上の坐位がしづらくなる．
大腿骨遠位骨端線に対する guided growth 法
は最近使用可能になった方法で，長所は低侵襲，外固定不要，緩徐な矯正が可能という点である1）．
しかしながら，いくら緩徐に矯正しても，大腿骨を伸展させれば，その分，膝屈曲角は減少し，大腿骨遠位伸展骨切り術と同様に，床上の坐位に対しては不利に働くと考えられる．
本研究の限界として，GMFCS の各レベルの症例数がまだまだ少ないことが挙げられ，さらなる症例の蓄積が必要である．
結論文献
1）Klatt J, Stevens PM: Guided growth for fixedknee flexion deformity. J Pediatr Orthop 28：
626‑631, 2008.
2）松尾 隆：脳性麻痺の整形外科的治療．創風社，東京，67‑79，1998．
3）Matsuo T: Cerebral Palsy. Spasticity Controland Orthopaedics. An Introduction of OrthopaedicsSelective Stasticity control Surgery（OSSCS）.
Soufusha, Tokyo, 220‑322, 2002.
4）Novacheck TF, Stout JL, Gage JG et al: Distal
femoral extension osteotomy and patellar
tendon advancement to treat persistent crouch
gait in cerebral palsy. Surgical technique. J
Bone Joint Surg Am 91 Suppl （2 Part 2）：271‑86, 2009.
5）Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, et al:
Development and reliability of a system toclassify gross motor function in children withcerebral palsy. Dev Med Child Neurol 39：214‑
223, 1997.
6）富永冬樹，福岡真二，鳥越清之ほか：脳性麻痺の膝に対する整形外科的選択的痙性コントロー
ル手術の臨床成績．日本脳性麻痺の外科研究会
誌 23：27‑32，2013.

脳性麻痺の中等度以上の膝屈曲変形に対する

日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 1, 2014

Selective Spasticity-Control Surgery for Knee Flexion Deformityin Cerebral Palsy
Utsunomiya Takeshi, M. D., et al.
Shinkoen Handicapped Childrenʼs Hospital
We previously reported the clinical results from orthopaedic selective spasticity-control surgery（OSSCS）for knee ﬂexion deformity in 52 cases of cerebral palsy involving 26 patients. In thisstudy, of these 34 cases involving 17 patients whose knee contracture were moderate to severe
were focused. They were followed for two years or longer. Their mean age at surgery was 14years 5 months（range from 5 years 9 months to 19 years 5 months）, and the mean follow-up
duration was 4 years 5 months. At immediately before OSSCS and at most recent follow-up, wemeasured the knee range of motion, including straight leg raising angle, popliteal angle, ﬂexion
angle and extension angle, and we measured knee ﬂexion angle at mid-stance during gait, and instanding posture, as well as Matsuo s gross motor level. At most recent follow-up, the straight leg
raising angle, the knee extension angle, and the knee ﬂexion angle in mid-stance gait and while
standing all improved on gross motor function classiﬁcation system（GMFCS）
at level II and at level
IV, and the popliteal angle improved in those at GMFCS level IV. Matsuo s gross motor function
improved for those at GMFCS level III. There was no change in the knee ﬂexion angle. Theseﬁndings suggest that OSSCS for knee ﬂexion deformity in cerebral palsy produce improvement ingeneral.

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