東京電力エナジーパートナー株式会社

宛

電力受給契約申込書（FIT 認定を受けていない再生可能エネルギー発電設備用）「再生可能エネルギー発電設備からの電力受給に関する契約要綱（以下「要綱」という。
）」を承認のうえ、次の再生可能エネルギー発電設備等を一般送配電事業者（以下「当該一般送配電事業者」という。）の電力供給設備に連系し、東京電力エナジーパートナー株式会社（以下「東電 EP」という。
）に再生可能エネルギー発電設備等から発生する電気を供給することを申込みます。
以下のいずれかに該当する場合は、東電 EP によって本申込みが承諾されないこと、および本申込みにもとづく東電 EP との受給契約が既に成立している場合は、当該受給契約が東電 EP によって解除されることに同意します。
・ 当該一般送配電事業者から発電量調整供給契約の申込みの承諾が得られない場合
・ 東電 EP が本申込みを承諾するにあたって、必要な協力に応じない場合
・ 当該一般送配電事業者が算定し、東電 EP の指定先として当該一般送配電事業者より請求される、もしくは東電 EP を通じて請求される再生可能エネルギー発電設備等の系統連系に必要な費用を当該一般送配電事業者もしくは東電 EP の定める支払期日までに支払わない場合また、本申込みに関して、以下の点についても、あわせて同意します。
・ 本申込みにおける受給電力量の購入単価は東電 EP が要綱とは別に定める「再生可能エネルギー等からの電力購入単価」によるものとすること
・ 本申込みを撤回した場合、本申込みが東電 EP より承諾されなかった場合、または当該受給契約が解除された場合、本申込みの内容の検討に要した費用等を東電 EP を通じて当該一般送配電事業者へ支払うこと【申込者】

１．適格請求書（インボイス）発行事業者

事 業 者 区 分

（青枠内はご本人さまがご記入ください。
なお、お申込みにあたり工事店・メーカー等に委任する場合は委任先をご記入ください。）

登録番号※事業者区分「１」を記入の場合のみご記入ください。

住所

都・道・府・県← 該当する場合は□の中に「１」をご記入ください。

Ｔ

市・区・郡

ふ り が な印

お客さま名※（連絡先）

原則として設置場所における電気需給契約のご契約名義と同一のご名義（法人名義でご契約されている場合は、法人名称・役職名・代表者名）をご記入ください。

「再生可能エネルギー発電設備からの電力受給に関する契約要綱」にもとづく電力受給の申込みから開始に必要な手続きを行なうことを下記の者に委任いたします。

住所

都・道・府・県市・区・郡

委 任 先（会社名・氏名）
連※
※

絡先

電話

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

＠

メールアドレスをご記入いただいた場合は，申込受付結果のご連絡をメールにてお知らせいたします。
ドメイン指定されている方は「@tepco.co.jp」を受信できるよう設定をお願いします。

【発電設備等】 ↓設置場所

お客さまの住所と設置場所が同一の場合は□にチェックを入れてください。

□

都・県

市・区・郡

再エネ発電設備の概要

受給開始希望日太種類

1 台目

インバータ台数

陽 光年

風力・水力・地熱・バイオマス

2 台目

3 台目

1 台目

月日

複数種の再エネ発電設備を設置する場合のみご記入ください。

2 台目

逆潮流を防止する装置の設置

2.インバータ

（Ｗ）
（Ｗ）

（Ｗ）
（Ｗ）

（Ｗ）
（Ｗ）

（Ｗ）
（Ｗ）

（Ｗ） 1．設置する（Ｗ） 2．設置しない

1 と 2 の小さい方

（Ｗ）

（Ｗ）

（Ｗ）

（Ｗ）

（Ｗ） 設置する場合は逆潮流を防止す

1.発電設備発電出力（＊の種類毎の合計とし、0.1kW単位で端数を切り捨て）

その他自家発電設備等を設置する場合．

種類（kW）る設備を選択してください。
太陽光・風力・水力（kW） 地熱・バイオマス．

燃料電池・ガスエンジン・蓄電池・その他（）

出力

（Ｗ）

自家発電設備等からの １．逆潮流を防止する装置の設置により、自家発電設備等からの逆潮流は発生しないものの、当該発電設備等の併設により再生可能エネルギー電気の逆潮流電力量が増加しうる設備形態である。（押し上げ効果あり）
逆潮流を防止する装置 ２．逆潮流を防止する装置の設置により、自家発電設備等からの逆潮流は発生せず、再生可能エネルギー電気の逆潮時は、自家発電設備等を停止・解列する。（押し上げ効果なし）の設置
３．逆潮流を防止する装置を設置しない。
←該当する番号を□の中にご記入ください。

受給電力量料金は、以下の口座への振込を希望します。当方は東電 EP の振込委託手続きの完了をもって代金を受領したものと認め、領収書の発行を省略します。なお、振込先を変更する際は、速やかに通知します。
【振込先口座】（青枠内はご本人さまがご記入ください。）
口座カナ名義※通帳１ページ目に記載されているカナ名義をご記入下さい。

振込先
金融機関

預金科目
支店 1．普通 2．当座

銀行・労金・信金信用組合・農協

4．貯蓄

口座番号 ※右詰でご記入ください。

9．別段

ゆうちょ銀行をご利用のお客さまは、振込用の店名・店舗コード・預金科目・口座番号をご記入ください。

金融機関・店舗コード………………………………………………………………………………………（以下、東電 EP 記入欄）……………………………………………………………………………………
申込受付日

当社と当該一般送配電事業者による発電量調整供給契約を年月日に締結いたしましたので、同日付で上記電力受給の申込みのうち、接続に係る規定に関す申込（設計）番号る申込みについて承諾いたします。
※ 受給開始日は受給契約承諾後にお客さまのご要望を踏まえ別途協議させていただきます。
工事費負担金等相当額（備考）
受電地点特定番号

非化石設備 ID
03-

00

1

2---

扱い者

無償

有償円
（うち消費税等相当額円）

Z-

東京電力エナジーパートナー株式会社
ご記入いただきましたお客さまの個人情報につきましては、電気事業をはじめとする当社定款記載の事業において、契約の締結・履行、アフターサービス、設備等の保守・保全、アンケートの実施、商品・サービスの改善・開発、商品・サービスに関する広告・宣伝物の送付・勧誘・販売、関係法令により必要とされている業務その他これらに付随する業務を行なうために必要な範囲内で利用させていただきます。個人情報の利用目的につきましては、インターネットのホームページ（http://www.tepco.co.jp/ep/privacypolicy/）でもご確認いただくことができますので、そちらもあわせてご覧ください。

（2023/12）

電力受給契約申込書（FIT 認定を受けていない再生可能エネルギー発電設備用） 別紙

一般送配電事業者が算定する再生可能エネルギー発電設備等の系統連系に必要な費用（以下、工事費等）のお支払情報について、以下へご記入ください。

【工事費等 お支払情報】
いずれかへチェック□ コンビニ・ATM・ネットバンキング

支払方法
してください支払者名義（カナ）

全角カナ 20 字まで

支払者名義

全角 20 字まで

支払者メールアドレス

半角英数字 64 字まで

郵便番号

半角数字 7 桁□ 請求書＠
〒

都道府県
全角～丁目
支払先番地

半角数字 5 桁まで

建物名（カナ）

全角カナ 20 字まで

建物名

全角 20 字まで

棟

半角英数字 4 桁まで

枝番

半角数字 5 桁まで

部屋番号

半角英数字 5 桁まで

住所いずれかへチェックのうえ、

電話番号

電話番号(半角数字)を記入してください□□携帯その他――