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日呼吸誌

8（4），2019●画像診断

FDG 高集積を呈したため，合併した肺癌との鑑別に苦慮した器質化肺炎の 1 例
磯山正子

濵井宏介

棚橋弘貴

上野沙弥香

谷本琢也

石川暢久

要旨：症例は 50 歳男性，胸部単純 CT で左上葉腫瘤影，多発縦隔リンパ節腫大を指摘され，18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography（FDG-PET）では同部位に集積を認めた．FDG の高集積を認めた左上葉腫瘤に対して，気管支鏡検査ならびに CT 透視下肺生検を施行したが病理診断はいずれも器質化肺炎であった．しかし，臨床的に肺癌の可能性を強く疑い，胸腔鏡下縦隔リンパ節生検を施行したところ肺腺癌と診断し，肺癌に器質化肺炎を合併した病態であったと推察した．
キーワード：肺癌，18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography（FDG-PET），器質化肺炎
Lung cancer, Organizing pneumonia

緒質化肺炎であった．精査加療目的に当科を紹介受診した．

言

初診時現症：身長 170.9 cm，体重 106.2 kg，血圧 151/98

F-ﬂuorodeoxyglucose positron emission tomography18（FDG-PET）は肺結節の良悪性鑑別の補助診断として有用であるが 1），炎症性病変などの良性疾患にも集積を認

mmHg，脈拍 86 回/min，体温 37.3℃．身体所見に膠原病を示唆する所見を含めて特記事項なし．
初診時検査所見：AST 74 U/L，ALT 114 U/Lと肝機能めることがある ．今回我々は FDG 集積が最も高い病変障害，HbA1c 8.2％と耐糖能異常を認めた．腫瘍マーカーに対して複数回生検を施行したが，病理診断はいずれもはCEA 2.5ng/mL，CYFRA 1.79ng/mL，ProGRP 185.08 pg/

器質化肺炎であり，胸腔鏡下縦隔リンパ節生検で肺腺癌

mL であった．

2）の診断に至った，器質化肺炎と肺癌の合併例を経験した．

前医での胸部単純 CT：左肺 S1＋2 にすりガラス影を伴器質化肺炎では FDG の集積を認めることがあるが ，本う 40 mm 大の腫瘤影（図 1A），縦隔リンパ節腫大を認め

症例のように強い集積を認めることは稀であり，診断にた（図 1a）．

3）

前医での FDG-PET：左肺 S1＋2 の腫瘤，縦隔リンパ節に苦慮したため報告する．

症例

患者：50 歳，男性．
主訴：胸痛．

集積を認め（図 2A），左肺 S1＋2 の腫瘤に maximum standardized uptake value（SUVmax）12.6（図 2B），縦隔リンパ節に最大 SUVmax 5.9 の集積を認めた（図 2C）．
臨床経過：当科受診後の胸部造影 CT では，左上葉の既往歴：非アルコール性脂肪性肝炎，2 型糖尿病．

腫瘤影は縮小傾向であった（図 1B）．同病変に対し CT透

家族歴：特記事項なし．

視下肺生検を施行し（図 3A），前医と同様に器質化肺炎

喫煙歴：20 本/日，30 年間．と診断した（図 3B）．しかし血液検査で ProGRP が高値

現病歴：20XX年 1 月胸痛を主訴に前医を受診し，胸部であること，FDG集積を伴う多発縦隔リンパ節腫大を認

単純 CT で左上葉の腫瘤影と縦隔リンパ節腫大を指摘さめることから肺癌の合併を疑った．そこで大動脈傍リンれた．肺癌が疑われ，左上葉の腫瘤に対して前医にて 1パ節に対し胸腔鏡下縦隔リンパ節切除術を施行し，肺腺

月 31 日に経気管支肺生検を施行されたが，病理診断は器癌と診断した（図 3C）．さらに，大動脈下リンパ節，左下部気管傍リンパ節にも同様の所見を認め，これらは原

連絡先：濵井 宏介〒 734‒8530 広島県広島市南区宇品神田 1‒5‒54
県立広島病院呼吸器内科（E-mail: kuhama0215@gmail.com）（Received 19 Oct 2018/Accepted 6 Mar 2019）

発巣と一塊になっているものと考えた．完全切除には片肺全摘が必要であったが，肥満低換気のため困難であった．免疫組織学的検査ならびに ﬂuorescencehy-bridization（FISH） 法 で anaplastic lymphoma kinase（ALK）融合遺伝子陽性肺腺癌 cT2aN2M0 stage ⅢAと診

FDG 高集積を呈した器質化肺炎の 1 例

ABCabc

図 1 画像所見．（A）前医初診時（20XX 年 1 月 19 日）の胸部単純 CT．左肺 S1＋2 にすりガラス影を伴う 40 mm 大の腫瘤影（矢印），（a）左下部気管傍リンパ節腫大（矢印）を認めた．（B）治療開始前（2 月 13 日）の胸部造影 CT．左上葉の腫瘤影周囲のすりガラス影の消退を認め（矢印），陰影は縮小傾向であった．（b）縦隔リンパ節は変化を認めなかった（矢印）．
（C）治療開始後（5 月 31 日）の胸部単純 CT．左上葉の腫瘤影はさらに縮小を認め（矢印），（c）左下部気管傍リンパ節も縮小を認めた（矢印）
．

A

B

C

図 2 前医で行った FDG-PET（20XX 年 1 月 24 日）．
（A）左上葉の腫瘤影（赤矢印），大動脈下リンパ節，左下部気管傍リンパ節（黄矢印），大動脈傍リンパ節（黒矢印）に集積を認めた．（B）左上葉の腫瘤影（赤矢印）に SUVmax 12.6 の集積を認めた．（C）大動脈下リンパ節，左下部気管傍リンパ節（黄矢印）に最大 SUVmax 5.9 の集積を認めた．

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BC

図 3 CT 透視下肺生検とその病理組織学的所見，胸腔鏡下縦隔リンパ節生検の病理組織学的所見．
（A）左上葉腫瘤影に対して CT 透視下肺生検を施行した（2 月 14 日）．16G 生検針で腫瘤中心部の組織を 5 回採取した（丸印）．
（B） 左 S1＋2．
Hematoxylin-eosin（HE）染色，100 倍．肺胞隔壁の肥厚（矢頭），リンパ球など多数の炎症細胞の浸潤（丸印）を認め，肺胞腔内に滲出物を伴う線維芽細胞の増生を認めた（矢印）．
（C）大動脈傍リンパ節．HE 染色，100 倍．縦隔リンパ節では粘液産生性の印環細胞型異型細胞が管状構造，あるいは小胞巣を形成して浸潤性に増殖する組織像を認めた（矢印）．

断した．低肺機能のため化学放射線治療は困難であり，た，FDG 高集積を伴う左上葉の腫瘤中心部に対し CT 透アレクチニブ（alectinib）600 mg/日による治療を開始し視下肺生検で 16G生検針を用い 5 回組織採取を行ったが，た．治療開始 2 ヶ月後の胸部単純 CT で縦隔リンパ節の悪性所見は得られなかった．以上から，本症例は肺癌に縮小を認め（図 1c），左上葉の腫瘤影もさらに縮小した器質化肺炎を合併した病態であったと考えた．また，初（図 1C）．投与 8 ヶ月後の現在もアレクチニブを継続中で診時高値を示した ProGRP 値に関しては，治療開始後，ある．

画像上腫瘍の縮小を得られた後も高値が持続し，病変と考は無関係であった可能性が高いと考えている．

察

器質化肺炎と肺癌が合併する機序として，肺癌から産器質化肺炎は組織学的に末梢気腔内のポリープ状の結出されたサイトカインによって器質化病変が形成される合組織の増生と肺胞隔壁へのリンパ球浸潤が特徴的とさ可能性11）や肺癌から産生される過剰な粘液により気管支れる4）．その画像所見は多彩であり，時に結節影を呈すが閉塞し器質化する可能性12）が推察されている．本症例

るが ，孤発性結節となることは稀である ．

は気管支鏡検査で内腔の閉塞は確認できず，癌による産5）

6）

FDG-PET は肺結節の良悪性鑑別の補助診断として有生粘液によって器質化した可能性は考えにくかった．ま用であるが 1），糖代謝を利用するため感染症やサルコイ

た 20 本/日，30 年間の喫煙歴があり，喫煙の病態への関．器質与は否定できない．器質化肺炎と肺癌の関連については

ドーシス等の炎症性疾患で時に偽陽性を示す

2）7）

化肺炎においても FDG集積を認めることがあり，Kubota

今後症例を集積して検討する必要がある．

らは病変部のマクロファージへの取り込みを反映していFDG高集積を呈したため，合併した肺癌との鑑別に苦ると推察した ．また器質化肺炎における FDG 集積の程慮した器質化肺炎の 1 例を経験した．器質化病変はさま

8）度に関して，Tateishi らは 22 例の器質化肺炎症例を解析

ざまな病態で出現する非特異的所見であり，肺癌に合併し，SUVmax 2.95±0.13 であったと報告した 3）．本症例にすることもあるため，十分な検索を行うことが重要である．

おいて器質化肺炎と診断された左上葉の腫瘤影は SUVmax 12.6 の高集積を伴っていた．器質化肺炎で SUVmax
10 以上を呈する症例報告は調べ得た範囲では 1 例のみであり ，きわめて稀である．
9）

本症例の左上葉の病変が器質化肺炎であったか，肺癌原発巣であったかは議論の余地が残る．器質化肺炎は周囲にすりガラス影を伴う浸潤影が特徴的な画像所見とされる9）．一方で ALK 融合遺伝子陽性肺癌は充実成分が多著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

引用文献
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2）Bakheet SM, et al. F-18 ﬂuorodeoxyglucose chest

本症例の CT 所見では左上葉の病変は周囲にすりガラス

uptake in lung inflammation and infection. ClinNucl Med 2000; 25: 273‒8.

影を伴っており，治療開始前から縮小傾向であった．まFDG 高集積を呈した器質化肺炎の 1 例

3013）Tateishi U, et al. Disease activity and 18F-FDG uptake8）Kubota R, et al. Intratumoral distribution of ﬂuorine-in organising pneumonia: semi-quantitative evalua-

18-ﬂuorodeoxyglucose in vivo: high accumulation in
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Abstract

A case of organizing pneumonia that required a differential diagnosis from lung cancer,
with high 18F-fluorodeoxyglucose uptake in positron emission tomography
Shoko Isoyama, Kosuke Hamai, Hiroki Tanahashi, Sayaka Ueno,
Takuya Tanimoto and Nobuhisa Ishikawa
Department of Respiratory Medicine, Hiroshima Prefectural Hospital

A 50-year-old man was admitted to our hospital with chest pain. Chest unenhanced computed tomography(CT) revealed a mass in the left upper lobe of the lung and mediastinal poly-lymphadenopathy. Positron emission
tomography images showed high uptake of 18F-ﬂuorodeoxyglucose (FDG) in the lesions. Transbronchial lung biopsy
and CT-guided biopsy specimens were taken from the area of the lung tumor with the highest FDG accumulation;a pathological diagnosis of organizing pneumonia was made. However, malignant lung disease was suspected because of elevated tumor marker levels and high uptake of FDG. Video-assisted thoracoscopic surgical biopsy ofthe mediastinal lymph nodes was performed, which revealed lung adenocarcinoma. This suggested that organizing
pneumonia in the left upper lobe may be complicated by lung cancer.