入校申込書

入校予定日：8:20教習(送迎なし).

入校日 令和.

.

普通プ
ラン.

□ 学生BP（安心別）□ 学生SP（安心付）□ 学生SP（安心別）□ 夏短（安心付）□ 夏短（安心別）□ 春短（安心付）□ 春短（安心別）□ フォークリフト

□ 夏U短

教習生
№書類

※赤い太枠内の記載をお願いします。

支払

□ 現金

◇裏面の記載事項を確認の上、同意書に署名・捺印をお願いします。

希望する・希望しない

氏名割引（その他）

印

（男年・女

□ 振込

□ ローン

□ 会社負担（請求書：要 ・ 否□許可証□スケジュール□ 教育訓練給付金）【割引】 ※割引の併用不可。入校後のご提示は無効です。

フリガナ

昭 平・和 成□ 一般

□身分証明書・免許証コピー（両面）□本籍確認（大型・中型・準中・普通）□名刺※別途3,300円(税込)かかります。原付教習を受講しない方も普通免許を取得すれば原付を運転することができます。

生年月日あり ・ なし

□ 学生BP（安心付）

□住民票

原付
教習あり ・ なし

受講可 ・ 受講不可

※この「入校申込書」の有効期間は申込日から2か月間です。

申込日 令和安心プラン(オプション) 希望スケジュール(短期)

月

□社長

□家族割

□紹介カード□法人【ご紹介者】様日） （満歳）

フリガナ

現住所

〒-

自宅
TEL-所
持免
許--

（女性の方へ）

勤務先
又は学校名

希望車
種携帯TEL

-

妊娠されていますか？

TEL
大 中 準 普型 型 中 通車 車 型 車
MT--

はい・

※体調に合わせ安全に教習を進めるためにお聞かせください。

自動二輪
普通
大 普 普 小車型 通 通 型
A
M M A MTT T T T

自動二輪限定解除
四輪車限定解除
大 牽 普 普型 引 通 通 AT限定解除
小8 5 5 大 普 普 小
特二 二型
ｔ ｔ ｔ 型 通 通 型
殊種 種 普 8 5A
限 A 限 M M A M
M A 通 ｔ ｔ
T
定 T 定 T T T T
T T限
以下の方は入校できません
以下の方は入校できません
・60歳以上の方
定・60歳以上の方・自転車に乗れない方

免 原 大 中 中許 付 型 型 型
な車 車 8しｔ
限
定

中型
8ｔ
AT限
定

準中型
車

準中5ｔ
限
定

準中5ｔ
AT限
定普通車
MT普通車
AT

大 牽型 引大 大特型 型
殊M AT T自動二輪
普通M
T

普通A
T

二種小型
MT

小 大 中 普 普 牽
型 型 型 通 通 引
AM A ・TT T
大特適性検査
視力両眼裸眼
左矯正
右いいえ

左右色彩
識別427-0019 静岡県島田市道悦2丁目2番1号

公認

島田自動車学校

四肢運動

聴力

応急救護免除

視野

深視力

検査員

右度 ①㎜

左度 ②㎜

計

度 ③㎜

有・無平均㎜

TEL:0547-37-5221 FAX：0547-37-5222

誓約書

私は下記事項を確認し、これを守ることを誓約します。
◎次の事項に該当した場合は、教習の中止又は退校処分となります。
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飲酒運転や無免許運転などの交通違反をした場合教習態度が悪く、正常な教習に支障がある場合
未成年にもかかわらず、校内等で喫煙をした場合酒気を帯びて、教習を受け又は受けようとした場合
教習原簿・本人又は他人の教習風景・その他教習機材等を許可なしに写真撮影やネット（SNS等）へ公開した場合
その他、素行不良等により、他の教習生に迷惑を及ぼす場合

確認書□ 1 入校前の事故・違反及び処分等について(1)過去に運転免許の取消、拒否処分等を受けた方は、「取消処分者講習」を受けないと運転免許試験を受けることができません。
(2)交通事故・違反のある方は、事前にご自身で、県の運転免許センターで免許取得が可能かどうか、ご確認ください。

□ 2 教習料金・退校等について(1)教習料金、教習プラン、入校者特典等につきましては、当校ホームページやチラシ等に掲載されています。
入校後のプラン変更や、オプションの追加は出来かねます。
(2)繁忙期（2月、3月、8月）は大変混雑するため、技能教習の予約が取りづらくなります。卒業希望日までに当校を卒業する保証は出来かねます。普通車（学生プラン）で明確な希望日がある方は、スピードプランをお勧めします。
(3)教習料金のご入金は、入校後1週間以内にお願いします。
(4)技能教習の予約状況は、基本的にご本人様の携帯電話等で確認を行っていただいております。
忘れていた場合や当日のキャンセルにつきましては、キャンセル料金（税込2,200円）が発生します。ご注意ください。
(5)教習期限切れ及び途中退校された場合、入学金とご利用分の教習料金及びオプション料金の返却は出来ませんので、ご了承ください。

□ 3 病気の症状等の申告について
次のような症状等がある方は、事前に警察署免許係又は運転免許センターで安全運転相談等が必要になる場合があります。また、免許の取得や更新時に虚偽申請をした場合は、「1年以下の懲役又は30万円以下の罰金」が科せられます。
◎ 病状がない場合は「×」、ある場合は「〇」を記入してください。

□ 過去5年以内において、病気（病気の治療に伴う症状を含みます。）を原因として、又は原因は明らかでないが、意識を失ったことがある。

□ 過去5年以内において、病気を原因として、身体の全部又は一部が、一時的に思い通りに動かせなくなったことがある。
□ 過去5年以内において、十分な睡眠時間を取っているにもかかわらず、日中、活動している最中に眠り込んでしまった
回数が週3回以上となったことがある。

□ 過去1年以内において、次のいずれかに該当したことがある。
・飲酒を繰り返し、絶えず体にアルコールが入っている状態を3日以上続けたことが3回以上ある。
・病気の治療のため、医師から飲酒をやめるよう助言を受けているにもかかわらず、飲酒したことが３回以上ある。
□ 病気を理由として、医師から、運転免許の取得又は運転を控えるよう助言を受けている。

□ 4 自宅送迎バスについて(1)送迎のご予約の締め切りは、前営業日の16：00までとなります。
(2)「川根バス」は、停留所のみでの乗り降りとなります。こちらも上記と同じ予約制となります。

□ 5 スピードプラン・短期プラン等について（該当者のみに限ります）(1)お客様のご都合により、当初の予定より変更が生じた際には、その都度、変更手数料（税込3,300円）が発生します。
(2)教習の進度に応じて、当初の予定と変更になることがあります。その場合、卒業予定日等に変更が生じてくる場合がございますので、ご了承ください。

□ 6 個人情報の取り扱いについて(1)当校は、お客様に対する教習業務を推進し、サービスを提供する為に、必要最小限度内での個人情報を取得します。
(2)当校が取得したお客様の個人情報は、次の目的で利用します。
・当校で実施する免許取得者講習、高齢者講習、及び安全運転講習等の各種講習に関するご連絡やご案内の場合。
・当校において取り扱う教習内容、サービスをご案内する場合。
・当校が行う各種イベント、キャンペーン及び交通安全講習会等の開催についてご案内する場合。
・顧客満足度の向上を図ることを目的としたアンケート調査を実施する場合。
(3)収集したお客様の個人情報は、法令に基づく場合を除いて、第三者には提供いたしません。
(4)お客様から提供された個人情報は、利用目的に応じ必要な範囲内において、正確かつ最新の状態で管理します。
不当アクセス又は紛失、破壊、改ざん、漏洩等の危険に対しては、管理に万全を期します。
(5)個人情報の取り扱い、及びこの書面に関する問い合わせ先は、次のとおりです。

静岡県島田市道悦2丁目2番1号□ 7 その他について

島田自動車学校

TEL：0547-37-5221(1)刺青・タトゥー・類似するものをされている方は、衣服等で見えないようにしてください。（大きさ、形を問わず）(2)現在妊娠されている方は、別紙誓約書の記載をお願いしております。また、入校後に妊娠が確認された場合は、受付までご連絡ください。
(3)タンクトップやノースリーブなどの肩の露出した服は、シートベルトが肌に直接触れるため、摩擦傷の危険や衛生的な問題があります。ミニスカート等を含め、肌の露出が多い服装での来校はご遠慮ください。

同意書

私は、島田自動車学校に入校し、貴自動車学校の上記の誓約書・確認書の各事項及び法令・諸規則に従い、安全運転者となる事に同意いたします。
また、上記記載内容事項や、災害、事故等による卒業の遅延等について一切の異議申し立てをいたしません。

令和年月日

氏名印

島田自動車学校管理者

諸田文彦

殿