在宅医療・介護連携推進のための発行： 高萩市
企画： 高萩市在宅医療介護多職種連携会議

「たかはぎエチケットBOOK」もくじ・・・・・・・・・・・・・

１

１. 基本的な多職種連携のエチケット

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２

２. 入退院時の多職種連携エチケット

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４

３. 在宅での多職種連携エチケット

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７「たかはぎエチケットBOOK」の経緯

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９「たかはぎエチケットBOOK」の育て方～ エチケットBOOKについてのご意見・ご提案を募集します～・・・・・・・・・・・・・

１０

あとがき

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１1

はじめに

在宅療養連携推進のためのエチケット－1－はじめに高萩市は、平成２５年度から在宅医療・介護を支える多職種の連携推進に取り組んできました。市と医師会に加え、民間事業者や職能団体とも協力・連携し、その結果、顔の見えるネットワークが徐々に広がってきました。
それでも、職種や職場が違えば仕事内容も立場も違います。時には、意思の疎通がうまくいかなかったり、誤解が生じたりします。異なる職種が連携するときに、明確なルールが決まっていないこともあります。そんなことでスムーズな連携を阻害されるのではなく、お互いの立場を理解し、思いやりをもって行動することが、相互の信頼関係を深め、気持ちよく仕事をすることにつながるのではないでしょうか。
このエチケットBOOKは、市民の在宅療養を支える多職種のみなさまが連携する際に、相互に知っておきたいマナー、気をつけたいエチケットを横須賀市で作成した「よこすかエチケット集」を基に、高萩市バージョンとしてまとめたものです。社会人としてあたりまえの基本的なエチケットから、意外と気づかない事柄まで、さまざまな角度からピックアップしました。
新規に仕事に携わる方はもちろん、ベテランのみなさまも是非、ここに集めたエチケットをご確認いただきたいと思います。あたりまえのことばかりではなく、さまざまな職種が他の職種に求めている項目もありますので、改めて気づくこともあるかもしれません。
高萩で在宅療養を支える医療と介護の関係者、そして病院スタッフのみなさまにも、気持ちよく連携できるようこのエチケットBOOKをご活用いただきたいと思います。
しかしこれは決して完全なものではありません。これから改訂を重ねていくことで、本当の意味で、医療と介護の関係者に使いやすい、在宅で療養している方々のためになるエチケ
ットBOOKに育っていきます。このエチケットBOOKはその第一歩です。エチケットBOOKを利用されるだけでなく、育てていくことにも、今後ともご協力ください。

－2－在宅医療・介護連携推進のためのエチケット
１. 基本的な多職種連携のエチケット
すべての職種のみなさんへ◆

お互いに思いやりをもち、丁寧な対応を心がけましょう（解説）職種により立場、制度、関連する法律、必要な情報が異なります。お互いの専門性や各職種の立場を、思いやりをもって理解し、丁寧な対応を心がけましょう。
お互いに非難をしないで気持よく仕事をしていきましょう。相手に失礼のない身だしなみも大切なエチケットです。

◆

お互いに日常的な情報交換を忘れずにしましょう（解説）顔の見える関係から、顔が見えなくても通じる関係につながります。電話では、一般的なマナーを守り、内容をあらかじめまとめ、連絡をとりましょう。

◆

他職種に連携をとるときには、どの程度急ぐ用件か判断して連絡しましょう（解説）それぞれ時間が限られた中で仕事をしています。急ぐ用件でなければ、ゆっくり対応できるとゆとりができます。どの程度急ぐ用件か判断して連絡しましょう。

◆

名前はフルネームで伝えましょう（解説）利用者のお名前は間違えないようにフルネームで呼びましょう。事業所の担当者についても同姓の方もいますのでフルネームで連絡をとりましょう。

◆

担当者不在時の体制を整備しておきましょう（解説）緊急時も含め担当者不在時の連絡体制は事業所ごとに整理しておきましょう。代理の職員が決定したり、連絡がつく体制を整えたりしておきましょう。

◆

専門用語は使わず、わかりやすい言葉を使いましょう（解説）医療職も介護職も、自分の業種以外の専門用語には慣れていません。専門用語を使わず、わかりやすく、ゆっくり、はっきり説明しましょう。

－3－

医師のみなさんへ◆

かかりつけ医師は書類を早くきれいに、生活のことを含めて書きましょう（解説）かかりつけ医師の書く書類として、主治医意見書、訪問看護指示書、訪問薬剤指導指示書などがあります。主治医意見書はケアマネジャーも読んでいます。早めに読みやすい字で書きましょう。病歴と共に服薬の状況を書くと良いでしょう。
また、生活のことも含めて書くと介護サービス事業所の参考になり、スムーズな支援につながります。『い』『ろ』『は』『に』『す』『めし』に着目して書くと良いでしょう。

『い』：移動『ろ』：ふろ『は』：排泄
『に』：認知症『す』：睡眠『めし』：食事

ケアマネジャーのみなさんへ◆

医療機関への訪問の前にアポイントメントをとりましょう（解説）病院などの医療機関ではアポイントメントのない訪問には、対応しにくい時があります。

－4－

２. 入退院時の多職種連携エチケット
すべての職種のみなさんへ◆

医療・介護連携シートを活用しましょう（解説）在宅療養連携会議で作成した、医療介護連携シートを活用しましょう。このシート活用で、スムーズなカンファレンスの進行と退院準備を目指します。退院前カンファレンスを開催できないときは、シートのチェック項目だけでも確認しましょう。

◆情報は介護サービス事業所間で共有しましょう（解説）病院から看護サマリー、リハビリ施設間連絡票、薬剤情報提供書等の情報を入手した場合には、ケアマネジャー、訪問看護ステーションやその他の介護サービス事業所間でも情報共有できると、利用者の状態が把握しやすくなります。

ケアマネジャーと訪問看護師のみなさんへ◆

入院時には自宅での生活状況を病院に伝えましょう（解説）ケアマネジャーは入院時情報提供書を、訪問看護師は看護サマリーを病院へ提供しましょう。退院調整がスムーズになります。

－5－ケアマネジャーのみなさんへ◆

病院へ情報提供を求める前に先ず利用者・家族と相談しましょう（解説）病院では利用者や家族の了解なしに、介護サービス事業所などへ情報提供することは困難です。家族と相談しながら退院調整に向けて動いていることを病院に伝えましょう。病院の付き添いやインフォームド・コンセント時の立ち会いは、利用者や家族を通して病院や医師に確認するようにしましょう。

◆退院前カンファレンスには、介護サービス事業所と在宅医へ声をかけましょう（解説）ケアマネジャーだけでなく、できるだけ全ての関係者に声をかけましょう。特に、医療介入が多い利用者の場合には訪問看護ステーションが出席できるように調整しましょう。

－6－

病院スタッフのみなさんへ◆

退院患者に訪問診療が必要と判断される場合、まずかかりつけ医師に訪問診療について確認しましょう（解説）普段訪問診療をしていなくても、かかりつけの患者の場合には訪問する医師もいます。

◆退院前に本人や家族へ介護指導をしましょう（解説）退院前にできるだけ介護指導をしましょう。退院までに時間がなく、介護指導が十分ではない場合には、病院でどの程度まで介護指導ができているか介護サービス事業所へ情報提供しましょう。

◆退院日の目処を早めにケアマネジャーに知らせましょう（解説）退院前カンファレンスなどはある程度準備に時間がかかるため、早めに目処が分かれば調整しやすくなります。

◆退院時、胸部レントゲンと感染症の情報提供が必要かケアマネジャーに確認しましょう（解説）ショートステイなどの介護サービスを利用される場合、かかりつけ医からの胸部レントゲンと感染症の情報を求められることがよくあります。在宅患者の場合には簡単に受診できず、かなりの費用負担と手間がかかるので、情報提供があると助かります。

医師のみなさんへ◆かかりつけ医師は、緊急で患者を病院に紹介する際には、入院判断の際に必要な情報を病院へ伝えましょう（解説）入院時の病診連携は、退院時の病診連携に繋がりますから、病院にお任せではな
く、できるだけ早く情報を提供しましょう。

－7－

３. 在宅での多職種連携エチケット
すべての職種のみなさんへ◆ 情報共有の方法を決めましょう（解説）ひとりの利用者に複数の事業所が関わっている場合、他の事業所がどのようにサービス提供しているかノートなどで情報共有しましょう。ノートを利用する場合にはサービス提供時必ず目を通し、確認した証として、日時・所属・氏名を記載しましょう。

◆訪問時間はお互いにできる限り守りましょう（解説）訪問時間がずれて他のサービスと重なると報酬算定が難しくなる場合や、次の訪問先に影響が出ることがあります。お互いに出来る限り訪問時間を守りましょう。

◆看取りの時は家族の揺れる気持ちを多職種で支えましょう（解説）在宅看取りが近づくと家族の気持ちは大きく揺れます。揺れる気持ちを多職種で理解し、情報共有しながら、利用者や家族を支えましょう。看取りの時期には特に気をつけて、密に情報共有を行いましょう。

ケアマネジャーのみなさんへ◆

サービス担当者会議には介護サービス事業所やかかりつけ医師に声をかけましょう（解説）都合がつかず出られないこともありますが、なるべく連絡するようにしましょう。
緊急でない場合の担当者会議は予め十分な日程調整を行い、家族や介護サービス事業者を含めてなるべく出席できるようにしましょう。

－8－医師のみなさんへ◆

かかりつけ医師は急変時に関する指示を、あらかじめ示しましょう（解説）かかりつけ医師は緊急を要する症状や状態などをあらかじめ介護サービス事業所へ知らせておきましょう。また、急変時の連絡先や、対応方法などをあらかじめ示しておきましょう。

◆

医療用麻薬の処方は計画的にしましょう（解説）問屋に麻薬がない場合や、週末には納品までに数日かかることもあります。

－9－

「エチケットBOOK」作成の経緯
このエチケットBOOKは多職連携会議から生まれました！
高萩市では、在宅医療・介護連携推進事業にかかわる多職種連携会議を平成２５年から取り組み、実態調査、医療・介護・市民向けガイドの作成、医療・介護連携シートの作成、研修会の実施、地域住民への普及啓発活動（福祉ボランティア祭り、市民向け講演会での演劇披露）、ゴミ出し支援、介護サポーター事業等を行って来ました。
この在宅医療・介護連携推進事業にかかわる多職種連携会議の中は、更に５つのグループに分かれ現在、①研修企画グループ
対策グループ④地域分析グループ②市民普及啓発グループ③認知症⑤医療介護連携グループで、医療と介護の関係者約３０名に参加いただいています。ここではテーマに沿ったグループワークを組み込んだ会議・検討を行っています。
その中の④地域分析グループを中心に今年度、横須賀市で作成された「よこすかエチケット集」を参照させてもらい、このBOOKの作成に取り掛かりました。

在宅医療・介護連携推進事業とは？
地域の医師、歯科医師、薬剤師、看護職員、ケアマネジャーなどの多職種の方たちと協働して、地域の特性に応じた在宅医療・介護の支援体制を構築し、地域における包括的かつ継続的な在宅医療・介護の提供を目指すとともに、在宅医療・介護に関する普及啓発を促進することを目的に取り組むものです。

－10－

“たかはぎエチケットBOOK”の育て方～ エチケットBOOKについてのご意見・ご提案を募集します～

このエチケットBOOKを多職種のみなさんに育てていただくために、「こう表現した方がよい」「こんなエチケットも共有したい」など、ご意見・ご提案・アイデアを随時募集します。
いただいたご意見・ご提案などは、在宅医療連携会議で検討し、必要なものはエチケットBOOKを修正したり、新規に加えたりしながら、少しずつ育てていきます。エチケットBOOKは適宜、更新をして行きます。
提出専用フォーマットはとくにありません。自由書式で次の項目を記載の上、下記事務局あて、メール・FAX・郵送にてお送りください。
１．内容：修正意見・新規提案など

２．職種：

３．所

属：事業所名・団体名など

４．氏

名：

５．連絡先：メールアドレス・電話・FAX 番号等
ご意見・ご提案の提出先
事務局

高萩市

保健福祉部

高齢福祉課

地域包括グループ（在宅医療・介護連携推進事業に係る多職種連携会議〒３１８－８５１１

地域分析Ｇ）

高萩市春日町３－１０

TEL：0293-22-0080

FAX：0293-22-0700

Ｅ-mail : kourei@city.takahagi.jp－11－あとがき
高萩市では平成２５年から医療や介護に関わる様々な職種の人が集まり、連携について考え、様々な活動を行ってきました。多職種のみなさんと高萩市が協力しながらこの事業を進めてきたことで、定期的に開催される研修会には多くの参加者が来て意見交換をしたり、地域包括ケアシステムを分かりやすく伝えるために多職種のみなさんが自ら企画し、演じる演劇を毎年行っています。他にも様々な活動をおこなっていますが、この事業を通し各職種間で「顔の見える関係」が作られ、多職種連携が進み、地域包括ケアシステムが作られていくことを実感しています。
そして、さらなる連携をすすめるために、「たかはぎエチケットBOOK」を作成する運びとなりました。
元来、エチケットは、
１．迷惑をかけない
２．好感を与える
３．他人を尊敬するを基本姿勢としています。この３つの原則だけで十分なのかもしれませんが、より具体的に、一つ一つの場面に応用することがエチケットになります。まだまだ、改善の余地があります。高萩の医療と介護の連携がもっとスムーズに行われるため、市民が安心して在宅療養できるために、これらの原則を元にエチケットBOOKをもっと使いやすく改訂を重ねていくことが大切です。
最後に、このエチケットBOOKづくりに関わってくださった多くの方々に感謝いたします。

201９年３月 作成
高萩市在宅医療・介護連携推進事業－12－

多職種連携会議

地域分析G