共済契約申込に際しての注意事項「建設業退職金共済契約申込書」（様式第００１号）
１．記入例を参照のうえ、全ての記入項目（「③退職金共済制度の加入」の各欄「⑤被共済者とならない者の範囲届」は該当する場合のみ）についてご記入下さい。
２．共済契約申込の際には、「共済手帳申込書」又は「手帳申込をしない理由書」のいずれかを同時に建退共支部に提出していただくこととなっておりますので、状況に応じてダウンロードしていただき、必要事項を記入のうえ「共済契約申込書」と併せて建退共支部に提出して下さい。
３．「⑦反社会的勢力排除に関する同意」欄は、同意する場合は同意するにレ点を付けてください。なお、同意いただけない場合は共済契約の申込みができないこととなっております。
４．共済契約者は、掛金納付方法として、証紙貼付方式、電子申請方式のいずれも利用することができます。
共済契約が締結されると建退共本部から電子申請方式開通通知が郵送されます。
サイトにアクセスして初期設定を行っていただくと電子申請方式による掛金納付や各種オンライン申請のご利用が可能となります。
（元請が電子申請方式を採用した工事現場では、被共済者に対して直接電子申請方式で掛金が納付されます。）
専用サイトは、建退共ホームページ⇒電子申請方式について⇒3.電子申請専用サイト（別サイトへリンクします。）よりアクセスをお願いします。

●独立行政法人勤労者退職金共済機構建設業退職金共済約款 (抄)（契約の締結）第１条 (略)
２ 独立行政法人勤労者退職金共済機構（以下「機構」という。）は、別に定める反社会的勢力対応規程に定めるところにより、共済契約の申込みの際に書面による「反社会的勢力を排除する条項」への同意を求めるものとし、同意が得られない場合は共済契約を締結しません。
（証紙の購入等）第９条 (略)２．共済契約者は、次の各号の一に該当する場合には、金融機関に対し、これに該当することを証する書類を提出するとともに、共済契約者証を提示して、その保有する証紙の買戻しを申し出ることができます。
（1）共済契約が解除されたとき（第１７条第１項（4）に該当する場合を除く。）。
（2） ( 略 )
３． (略)
４． (略)（機構が行う契約の解除）
第１７条
機構は、次の各号の一に該当する場合には、共済契約を解除します。ただし、第２号に該当する場合において、共済契約者が第２０条第１項の届書に同条第２項の申出書を添付して、これを機構に提出したときは、共済契約の存続を認めます。
(1) ( 略 )(2) ( 略 )(3) ( 略 )(4) 共済契約者が共済契約締結時に「反社会的勢力を排除する条項」に同意したにもかかわらず、その後、反社会的勢力であることが判明したとき又は暴力的な要求行為等をしたとき（第三者を利用してする場合を含みます。）●独立行政法人勤労者退職金共済機構反社会的勢力対応規程 (抄)（目的）
第１条 この規程は、独立行政法人勤労者退職金共済機構（以下「機構」という。）反社会的勢力に対する基本方針（平成２５年１２月１２日）に基づき、機構における反社会的勢力との一切の関係を排除するための組織体制その他の対応に関する事項を定めることを目的とする。

（定義）第２条 この規程において「反社会的勢力」とは、次の各号のいずれかに該当する者をいう。
一 暴 力 団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）。以下「暴力団対策法」という。）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
二 暴 力 団 員 （暴力団対策法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
三 暴力団準構成員（暴力団員以外の暴力団と関係を有する者であって、暴力団の威力を背景に暴力的不法行為等を行うおそれがあるもの又は暴力団若しくは暴力団員に対し資金、武器等の供給を行うなど暴力団の維持若しくは運営に協力し、若しくは関与するものをいう。以下同じ。）
四 暴力団関係企業（暴力団員が実質的にその経営に関与している企業、暴力団準構成員若しくは元暴力団員が経営する企業で暴力団に資金提供を行う等暴力団の維持若しくは運営に積極的に協力し若しくは関与するもの又は業務の遂行等において積極的に暴力団を利用し、暴力団の維持若しくは運営に協力している企業をいう。）
五 総会屋等（総会屋その他企業を対象に不正な利益を求めて暴力的不法行為等を行うおそれがあり、市民生活の安全に脅威を与える者をいう。）
六 社会運動等標ぼうゴロ（社会運動若しくは政治活動を仮装し、又は標ぼうして、不正な利益を求めて暴力的不法行為等を行うおそれがあり、市民生活の安全に脅威を与える者をいう。）
七 特殊知能暴力集団等（暴力団との関係を背景に、その威力を用い、又は暴力団と資金的な繋がりを有し、構造的な不正の中核となっている集団又は個人をいう。）
八 前各号に掲げる者と次のいずれかに該当する関係にある者
イ 前各号に掲げる者が自己の事業又は自社の経営を支配していると認められること
ロ 前各号に掲げる者が自己の事業又は自社の経営に実質的に関与していると認められること
ハ 自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって前各号に掲げる者を利用したと認められること
ニ 前各号に掲げる者に資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関与をしていると認められること
ホ その他前各号に掲げる者と役員又は経営に実質的に関与している者が、社会的に非難されるべき関係にあると認められること（退職金共済契約の締結拒絶）第４条 機構は、退職金共済契約（以下「共済契約」という。）の申込者に対して共済契約の申込みの際に書面による「反社会的勢力を排除する条項」（相手方に、現在及び将来において反社会的勢力に該当しないことを表明及び確約させ、相手方が反社会的勢力であることが判明した場合に、無催告で契約を解除する条項をいう。以下同じ。）への同意（以下「共済契約申込時の同意」という。）を求めるものとし、同意が得られない場合は共済契約を締結しない。
（退職金共済契約の解除）
第５条 機構は、共済契約の締結後にその相手方が反社会的勢力であることが判明した場合又は自ら若しくは第三者を利用して次の各号のいずれかに該当する行為をした場合には、当該共済契約を解除することができる。この場合において、あらかじめ警察、暴力追放運動推進センター、弁護士等の外部専門機関（以下単に「外部専門機関」という。）と十分に協議し、適切に対応するものとする。
一 暴力的な要求行為二 法的な責任を超えた不当な要求行為
三 取引に関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為
四 風説を流布し、偽計を用い、又は威力を用いて機構の信用を棄損し、又は機構の業務を妨害する行
為五 その他前各号に準ずる行為
２ (略)３ 機構は、第１項の規定により共済契約を解除した場合において、当該共済契約を解除した相手方から共済契約申込時の同意を得ているときは、当該相手方が共済契約の解除の時までに納付した掛金の全部又は一部を返還しないことができる。
５．本書は１部を作成して、建退共支部にご提出下さい。
６．本書のサイズは A4 サイズです。印刷するときは、拡大／縮小率を１００％として印刷して下さい。
（印刷メニューにおいて、ページ処理項目の「ページの拡大／縮小」が「なし」になっていることをご確認の上、実行して下さい。
７．その他、詳細については各都道府県支部にお問い合わせ下さい。
http://www.kentaikyo.taisyokukin.go.jp/shozaichi/shozaichi03.html

第 ００１ 号 Ｋ６

様式

建設業退職金共済契約申込書

ダウンロード専用用紙

建設業退職金共済事業本部 殿

契約申込日 令和年月日

ご担当部署

住所

〒－
役職・氏名
ご担
当部署
等 電話番号①申フリガナ
請名者称
代 役 フリガナ
表 職 役職・者氏の名

FAX番号

氏名
建設業の許可該当する項目に「レ」

法人番号

許可番号（７桁以下の場合は、左詰めでご記入ください）

１．大臣

法人番号を保有していなければ空欄で結構です。

２．知事②
１．建設業許可番号に基づく自動更新に同意する
事 共済契約者の住所等の□に該当する番号をご記入ください。どちらの番号も持っていない又は同意しない場合は空欄にしてください。
２．法人番号に基づく自動更新に同意する
業 変更手続きの自動更新の契約申込書記入例の「建設工事区分一覧」
億千万具より該当する番号をご記入ください。
建設業許可業種区分体
資本金額又は出資金額百万円
例 大工工事
0 3
的内決算日及び中期決算日 全従業員数
常雇
既手帳所持者 今回申込数
自社退職金制度
容

月月
③制
退度
職の金
加共
入済

有り 中退共

日日

人人人

人

なし

制度を除く

ご加入済みの退職金共済制度の欄に共済契約者番号をご記入ください。

④契約締結について従業員の意
見従業員代表者
氏
名

林退共

清退共

中退共

記入例 ⇒ 「賛成である」等の具体的な意見をご記入ください。

⑤被共済者とならない者の範囲届

チェック欄
従業員代表として加入することに同意します。

建退共、中退共、清退共、林退共の既加入者を被共済者としない範囲として届け出ます。
上記以外の者を被共済者とならない者の範囲とする場合は、記入例より該当する番号をご記入ください。

主たる項目に１つだけチェック（レ）を入れてください。
⑥制度に加入した動機

発注者からの指導

元請からの指導り

制度説明会

テレビ、ラジオ、新聞、
機関紙

ＨＰ、パンフレット、チラシ、ダイレクトメール等⑦反社会的勢力排除に関する同意
私は機構の反社会的勢力排除に関して、約款及び反社会的勢力対応規程を確認するとともに、下記事項について同意のうえ共済契約を申込みます。
(ⅰ) 共済契約の締結に当っては、現在及び将来にわたり反社会的勢力に該当しないこと、暴力的な要求行為等を行わないことを確約すること。
(ⅱ) 上記(ⅰ)の確約にもかかわらず、その後、共済契約者が反社会的勢力であることが判明したとき又は暴力的な要求行為等をしたとき、機構は無催告で退職金共済契約を解除すること。
(ⅲ) 上記(ⅱ)により退職金共済契約が解除された場合は、共済証紙の買戻しを申し出ることができないこと。

⑧建設業退職金共済約款（別紙）をご確認ください。
上記⑦⑧に同意する場合には、「 □ 同意する 」に レ点をご記入ください。

同意する (同意がない場合は共済契約申込ができません)（注） 1. ⑦反社会的勢力排除に関する同意については、「共済契約申込に際しての注意事項の５」の約款(抄)及び反社会的勢力対応規程(抄)をご確認ください。
2. 太線内の必要事項を記入して、「共済手帳申込書」又は「手帳申込をしない理由書」を添付して事業所所在地の建退共支部に提出してください。

様式

第 ００１ 号 Ｋ６