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環境調整支援と生活・介護・家族支援
環境調整や生活・介護・家族に関する支援は、「支援の実際」で取り扱う 8 種類の支援の基盤整備に当たる部分である。いずれの支援を実施する場合にも考慮しておかなければならない。以下、それぞれについて具体的に述べる。

（１） 環境調整支援
環境調整には生活の一般的な基盤を整備する支援と、高次脳機能障害者が安心して行動できるように環境を調整し整備する支援とが含まれる。
① 生活の基盤整備
生活基盤の主なものは住環境と経済環境である。住環境としては住まいが確保されているのか、今までの住まいで暮らしていけるのかをまず検討する。経済的な問題から公営住宅などへの転居を考えたり、家族がいない、ないしはケアができない
場合には施設やグループホームなどを検討することも必要になる。しかし高次脳機能障害者は重度の身体障害を合併していなければ生活施設への入所はできない。また介護保険に該当しなければケアホームなどへの入居もできず、多くの人が在宅で生活している。
肢体不自由を合併していなければ、通常、住宅改修に関して検討することはない。
しかし、見当識障害に視覚障害を合併する場合には、危険を回避するために、家の中に誘導用のロープを設置することが必要になる場合がある。施設などでは迷わないために部屋に目印をつけたり、通路にテープや案内表示を貼るなどの対処をする。
しかし、元々住み慣れた自分の家であれば迷うようなことはない。稀に、社会的行動障害のために近隣とトラブルを起こして転居を考えざるをえなくなる場合がある。
経済環境では、「経済的保障」と「経済的支援」について検討する。経済的保障には所得保障を目的とした公的年金や労災補償、自動車事故の賠償や生命保険などがある。特に交通事故が原因の場合には事故の補償を巡って裁判になるようなことが間々あり、その場合には弁護士に相談することが必要になる。また、高次脳機能障害の認定においては、高次脳機能障害をよく理解している医師に診断書を作成してもらう必要があり、適切な医療機関を探すのに苦慮することもある。
経済的支援は身体・知的・精神いずれかの障害者手帳を取得している場合に対象になるものがほとんどである。各種手当てや医療費の助成、交通費や公営住宅家賃の減免、税の優遇制度などがある。地方自治体が独自で実施している制度も多々あるので、居住地の社会福祉事務所や生活支援センターなどで確認するとよい。
② 環境の調整・整備
記憶障害や注意障害、遂行機能障害を有する高次脳機能障害者が安心して生活をしていくためには、環境を調整することが重要である。環境を調整するときのキーワードが「構造化」である。構造化とは「わかりやすくすること」である。ルールが一定である、スケジュールが決まっている、シンプルで一見して分かるなど、生活全体の構造化を検討する。

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単身や日中独居で在宅生活を送る場合には、火の元や戸締りの確認のためにチェックリストを作成して、目に付くところに貼っておく、洗濯機やレンジなど電化製品の利用については手順を書いたものを電化製品の目立つ所に貼っておく、1 日のやるべきことをスケジュール表に書いて終わったらチェックする、服薬は薬箱に予めセットしておいたり、服薬カレンダーを利用したりして飲み忘れを防ぐ、ごみ出しの日はカレンダーに印をつけておくなど、外的な補助手段が活用できないか試してみる。大切なものを保管する場所を決めておく、必要な衣類だけを一目で分かるように透明な衣類ケースに整理をし、ラベルをつけて分かりやすくするなどの工夫も有効である。
また徘徊などがある場合には徘徊防止センサーを用意したり、危険や失敗を回避するためにタイマーやアラームを用意した方がよいこともある。
今まではハード面での構造化について述べた。人的支援というソフト面での構造化も重要である。
支援する人たちがそれぞれ別々のアドバイスをすると混乱が生じ、トラブルが発生しかねない。支援者は情報を共有し、目標を一致させて、同じアドバイスをする。
また、目標および目標を達成するための方法についても、分かりやすい文章で記載したり、図示したものを作成することが支援全体を構造化することにつながる。
支援の実施施設では、困った時に誰に相談すればよいかをはっきりさせる、職員の役割分担を明確にする、やるべきこととしてはいけないことのルールをはっきりさせる、スケジュールを一定にするなどの構造化を検討する。また、社会的行動障害でトラブルが生じるような場合には、行動を誘発する刺激となる言葉や物、状況を特定し、刺激を減ずるような方法を検討するとよい。
できる活動や気に入った活動がある、身近に信頼できる人がいる、困った場面ですぐ声をかけて解決を手助けしてくれる人が周囲にいるような環境は安定した環境となる。高次脳機能障害者は環境との相互作用で安定した生活が営めるようになる
反面、環境が変化すれば容易にその影響を受け、混乱したりトラブルが発生したりしかねない。それゆえに環境の調整・整備が欠かせない。
また、高次脳機能障害者は外から見えにくく分かりにくい障害であるゆえに、誤解を受けたり、孤立したりしかねない。彼らが生活する地域に理解者を増やしたり、地域で相談にのったり、受け入れてくれる機関を増やす、関係機関がスムーズに支援に加わるように働きかけるなど、地域の支援体制を整備することも重要な環境調整のひとつである。
（２）生活・介護支援
生活・介護支援には「高次脳機能障害支援ニーズ判定票」の①身体介助支援、②生活支援、③健康管理支援の全項目と④相談支援、⑤活動参加支援、⑦コミュニケーション支援の一部の項目が含まれる。これらの中で取り上げられている具体的な支援は高次脳機能障害のために 25%以上に「支援必要性あり」として抽出された項目である。さらに、別票：参考項目の①身体介助支援、②生活支援、⑨家族支援に追加された項目も考慮する必要がある。さらに、それぞれの項目に関する障害尺度区分別（軽度、中度、重度）の結果も参考にするとよい。

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以下、在宅で家族が支援する場合を想定して述べるが、生活施設に入所している場合には、施設の職員がこれらの支援を担うことになる。
① 身体介助支援「洗面・歯磨き・髭剃り・化粧等の整容に関する援助」、「移動に関する介助」、「食事準備・後片付けの援助」、「入浴中の見守り観察」は障害尺度が重度な高次脳機能障害者で支援必要性が 25%以上である。障害尺度が中度や軽度の場合には支援の必要性が低い。参考項目には「ベッド上での起床・就寝の介助」、「衣服の着脱介助」、「夜尿起こし・トイレの誘導の援助」がある。
高次脳機能障害の場合、これらの身体介助は、手足が不自由なためにできないのではなく、自分でやろうとしない、ないしはやり方が分からないなどによって介助が必要になるのである。例えば入浴では、浴槽に入ることや体を洗うこと自体はできても、体の一部分しか洗わなかったり、泡だらけのまま出てきたり、髪を洗ったことを忘れて何度も洗ってしまったり、髪を洗う手順を忘れていたりなどにより、声かけや確認が必要になる場合が間々ある。風呂に入ろうとしないというように介護抵抗として現れることもある。
睡眠に関しては就寝や起床という生活リズムの問題と関係する。家族は寝るように促したり、朝は目覚めるように起こしたりする支援が必要になる。意欲・発動性が低下している場合には日常生活動作のひとつひとつに声かけをして行動の開始を促したり、時間に間に合わない場合には介助が必要になる。
② 生活支援「金銭管理・出納に関する援助」、「個別外出援助、交通機関・娯楽施設利用への援助」、「時と場所にふさわしい服装への援助」、「衣類や身の回り品、居室整理・管理に関する援助」、「外出・買い物の援助」、「飛び出しや多動等、突発的な行動などへの援助」、「強いこだわりに関する対応」、「生活全般における活動の不活発への対応」が含まれる。参考項目には「偏食・過食・異食/過飲/反芻への対応」、「パニックへの対応」、「入所者間のトラブルへの仲裁」がある。これらの項目は生活技術、生活管理や社会的行動障害に関するものである。
障害尺度が重度の場合はすべての項目で支援の必要性が高い。中度の場合、身体介助では必要性が低かったものの、生活技術や生活管理に関しては支援の必要性が高くなっている。金銭管理に関する項目は、全般に支援の必要性が高いが、障害尺度が軽度で 35%、中度で 54%、重度で 83%と障害の程度が重くなるほど支援の必要性が増す。
金銭管理における問題は、通帳やキャッシュカードをなくしてしまう、キャッシ
ュカードの暗証番号を忘れてしまう、いくら使ったか覚えていないというような記憶障害に関係する場合や、お金を計画的に使えないという遂行機能障害に関係する場合の他に、お金をあるだけ使ってしまうという欲求のコントロールに関係する場合がある。どのような問題があるかによって支援の方法は異なるが、一般的には本人が管理できる範囲（例えば 1 日 500 円とか 1 週間 5000 円、1 ヶ月 2 万円など）でお金を渡す場合が多い。小遣い帳に金銭出納の記録をつけることを習慣化すると、- 55 -

金銭管理の自覚が促される。
交通機関の利用では行き先によって利用する交通機関や最寄り駅を選ぶ、時刻を調べる、切符を買う、行き先を確認して乗る、乗り換える、目的地で降りるなど一連の行動が必要とされる。また、トラブルが発生した場合には問題解決能力も必要になるため、障害尺度が中度で 40%、重度で 83%に支援が必要である。買い物も同様の傾向がみられる。支援としては一緒に行くような介助が必要になる場合もある
が、慣れた場所なら繰り返しによって覚えて単独で可能になったり、予め経路や乗るべき電車、時間などのメモを作成しておけば単独で可能になる場合もある。
生活管理の項目にはあがっていないが、スケジュール管理や時間管理についても支援の必要性について検討しておく。就労などの社会参加を考慮する場合には重要な点である。
ここには、こだわり、活動の不活発、パニック、食行動の異常、対人トラブルな
どの社会的行動障害の項目が含まれている。感情のコントロール低下による暴言・暴力は項目に入っていないが、これらの行動は就労中であれば離職につながるなど、社会参加の重大な阻害要因とある。外ではおとなしい高次脳機能障害者が、家に帰ると家の中で暴れまくり家族が大変なストレスにさらされている場合がある。家庭での様子を聞き、これらの行動が見られれば、特記事項に記載しておいて対応を検討する。
食行動の異常には、欲求のコントロールの低下による「あるだけ食べてしまう」という問題がある。その場合、家族は 1 人分だけ小分けして本人の目の前におくとか、菓子類などは隠しておくなどの対応をする。通常は問題がないように見えても、バイキングや回転寿司などに行くと食べだして止まらないという事態が出現して、家族が驚くこともある。
③ 健康管理支援「通院の援助」、「服薬指導・援助・見守りなど」、「病気や怪我等の医療処置への対応」、「医師や看護師等からの診断結果・説明に対する理解のための援助」、「健康管理への対応」が含まれる。これらの項目のうち、通院援助や医師等からの説明に対する理解の援助、服薬援助は障害尺度が軽度の場合でも支援の必要性がある。
通院だけなら一人で可能でも、自分の状況を医師にきちんと説明することや、医師から受けた説明を正しく理解して家族に伝えることが不十分なために、受診に家族が付き添う場合が多い。服薬に関しては、代償手段を活用して自分で管理している場合も多いが、家族が確認や見守りをしたり、何のための服薬かを繰り返し説明するような支援が必要な場合も多々ある。
健康管理に関しては欲求のコントロール低下による食べすぎ、酒やコーヒーの飲みすぎ、タバコの吸いすぎや、活動の不活発のための運動不足など社会的行動障害との関係も大きい。家族は 1 日の摂取量を具体的に決めて、約束して守らせるような対応をする場合が多い。
④ 相談支援「日常生活における不安や悩みなどに対する相談」、「関係機関との連絡・調整」、- 56 -

「心理カウンセリング援助」は障害尺度が軽度の場合でも支援の必要性がある。特に日常生活における不安や悩みは軽度で 58%、中度で 57%、重度で 45%と障害の重さに関係なく支援の必要性が高い。軽度の高次脳機能障害者に最も必要とする支援が、この｢相談支援｣である。日々相談にのっているのは家族であるが、支援施設や医療機関などで専門的なスタッフが相談にのる場合も多い。
⑤ 活動参加支援「余暇や行事などへの活動参加の援助」は障害尺度が中度、重度の場合に、支援の必要性が高い。「学習活動援助、自己決定、自己選択への援助」は軽度 23%、中度 52%、重度 55%と全般に支援の必要性が高い。
⑦ コミュニケーション支援
ここに含まれる主たる項目は、「情報提供のための資料作成」や「コミュニケーション手段としてのワープロ・パソコンの操作」などであるため、支援の必要性はあまり高くない。しかし実際の生活上では、伝言が不十分なために電話に出ないようにしていたり、特定の人としか電話のやり取りをしないように制限している場合も間々あり、決して支援の必要性が低いということではない。
また、コミュニケーションで問題になるのは、集団の話の場で取り残されてしまったり、理解や伝達が不十分なために誤解を生んだりして、スムーズな会話や対人関係がもてないことである。間に入って理解を助けたり、仲間に入れるように声をかけるなどの支援が必要になる。
⑩ その他
支援ニーズ判定票には⑨までしかない。家族が在宅生活においてかなり支援をしているが、リストアップされていない項目として、「契約行為」、「各種書類の作成」がある。また、勧誘やキャッチセールスなどに引っかかり、家族が後処理に奔走するような例もある。日常生活では自立している軽度の高次脳機能障害者でも、不測の事態への対処は難しく、家族が問題解決を支援している場合が多いのである。
（３） 家族支援
高次脳機能障害者は在宅で生活している場合が多く、生活・介護支援で述べたよ
うな日々の生活上の支援は、そのほとんどを家族が担っている。地域には相談にのってくれる機関が少なく、利用できる施設も乏しい、障害者手帳を取得していない場合には各種制度の利用もままならないという状況に置かれている。さらに障害に対して医療機関や周囲の理解が乏しく、家族自体も障害がよく理解できず、どうしていいか分からないということが、さらに家族の困惑を深める。
「高次脳機能障害支援ニーズ判定票」の⑨家族支援には「ホームヘルパー」、「家族への精神的ケア・相談面接」、「家族会・セミナーの案内及び活用」、「制度・社会資源に関する情報提供」、「制度・社会資源の利用の調整」、「デイサービス」、「ショートステイ」の項目が含まれている。
家族への精神的なケア・相談面接におけるひとつの方法は、家族の悩みや苦しみ- 57 -

を受容的に傾聴して家族の精神的なストレスを軽減したり、障害受容を促進したりするようなカウンセリングを行うことである。もうひとつは、家族が社会的行動障害への対応でどうしてよいか分からない場合に、具体的な対処法をコーチングし、家族が支援者として関われるように教育的にアプローチすることである。日々の生活を支援している家族が、高次脳機能障害とうまくつきあえるように支援することが重要である。
家族の精神面のケアや相談面接は必ずしも専門家だけの役割ではない。むしろ同じ経験をしたもの同士が痛みを分かり合い、共感できたり、先輩としてアドバイスができたりする。そのために家族会を紹介したり、同じような状況にある家族を紹介してピアカウンセリングを設定するのも有効である。
周囲の人々のみならず家族自体も高次脳機能障害に対する理解が不十分な場合が多い。各地で開催される高次脳機能障害関係のセミナーは、医療や福祉の関係者のみならず、当事者・家族が多数参加しており、障害を理解する機会になる。セミナーに参加すると同じような障害を抱えた家族や当事者が多数いることを知り、一人ではないと勇気づけられたり、一般的な話の中で、当てはまる部分を見つけ、客観的に障害を理解することができたりする。
制度や社会資源に関する情報提供では、障害者手帳を所持していない場合には利用できるものが少ないが、（１）で述べた生活の基盤整備にかかわる部分、とりわけ経済環境の整備に関する情報はもれなく案内しておきたい。経済的な環境が整備されることで、精神的なゆとりが生まれ、将来への不安が軽減されやすい。
手帳があれば利用できる制度や社会資源が広がるので、利用したいサービスがある場合には身体、知的、精神のいずれかの手帳が取得できないかを検討し、手続きを勧める。
通常では利用が難しい社会資源でも、場合によっては利用が可能になることもある。また、ボランティアの利用や当事者団体が運営している作業所などインフォー
マルな社会資源についても検討してみる。
社会資源の利用の調整では、実際に見学や体験をして、利用するかどうかを決める。手帳があるからといって利用可能な施設に馴染むかどうかは分からない。地域に利用できる施設があっても本人が行きたがらないために、家に閉じこもっていて、家族が苦慮している場合も間々ある。社会参加の場として施設の利用を検討する場
合には、施設側に高次脳機能障害を理解して支援してもらえるように働きかけたり、施設が困った場合には相談にのってアドバイスするようなきめ細かい支援が必要になる。高次脳機能障害者は自分の障害を理解していないために、障害者の施設に対する抵抗や拒否感情を持っている場合がある。本人に施設の内容を十分理解できるように話したり、利用について動機づけを支援しないと施設をうまく利用できず、定着が難しい。まず、家族や本人との信頼関係を構築した上で、利用の調整をしていくような支援の仕方が求められる。
デイサービスやショートステイの利用に関しても同様である。施設側が身体障害にのみ着目し、高次脳機能障害の特性を理解せずに対応すると、様々なトラブルが起きて、施設側から利用を断られるような事態が発生しかねない。家族はせっかく利用できるようになってほっとしたところに、施設側から苦情を言われると、一層- 58 -

追い詰められた気持ちになる。
家族を支援するためには、家族が抱えている問題を一緒に考え、解決のためにできることを探すだけではなく、地域に高次脳機能障害の理解者を増やしていくことも必要である。高次脳機能障害者に適合する、すぐに使えるような社会資源は少ないので、すでにある社会資源を活用できるように働きかけたり、新たな資源の開発を念頭に置きながら、家族への支援を考えてほしい。

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