特集

Breast Imaging

Vol.

15

乳がんの個別化医療，ゲノム医療の幕開けと画像診断の展望

企画協力：‌戸﨑光宏

社会医療法人博愛会相良病院放射線科部長 /昭和大学医学部放射線医学講座客員教授

がんゲノム医療が本格的に始まりつつある中，2020 年度の診療報酬改定では，遺伝性乳がん卵巣がん症候群（HBOC）患者へのリスク低減乳房切除術・乳房再建術などが保険適用されるなど，乳がん診療において大きな動きがありました。一方で，乳腺画像診断では，リングエコー装置などの新たな技術が登場し，臨床応用への期待も高まっています。そこで，本特集では，HBOC の保険収載を踏まえて，乳がんゲノム医療と乳腺画像診断医の役割について考える座談会のほか，ハイリスク女性に対するサーベイランスや最新の画像診断技術を取り上げます。

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BreastImaging
Vol. 15

Ⅰ 総論

ゲノム情報に基づく予防医学における画像診断の役割について

戸﨑2020 年 4 月から遺伝性乳がん卵巣がんれた画期的な出来事と考えられる。

症候群（hereditary breast and ovarian

そして，リスク低減手術を選択しなかっcancer syndrome：HBOC）の既発症者た場合には，乳房サーベイランス，卵巣に対するリスク低減乳 房切除 術（r i s k -サーベイランスが必須となる。そのため，/光宏 相良病院放射線科
昭和大学医学部放射線医学講座

ハイリスクサーベイランスの「ハイリスク」とはreducing mastectomy：RRM）
・乳房再HBOC 既発症者の乳房サーベイランスと2019 年に出版した『乳房 MRI を究め

建術ならびにリスク低減卵管卵巣摘出術して，乳房 MRI が保険で施行可能となっる！─サーベイランスから MRI ガイド（risk-reducing salpingo-oophorecto-た。このようなゲノム情報に基づく予防医

下生検まで』1）において，乳房 MRI の適my：RRSO）が保険収載された。がんの学は今後急速に発展することは間違いなく，応について記述した項目がある。執筆当

原因が明確になることでがんの予防が可

画像診断の役割は非常に重要である。本時から 15 年も前の欧米での乳房 MRI の能となるわけであり，非常に意義深い保稿では，今回の保険収載から見えてくる適応を，表として提示した。その中には，険収載である。また，病気が見つかって今後の予防医学に対する画像診断の役割

ハイリスク女性に対するサーベイランス

いない未発症の臓器の予防切除が認めらについて解説したい。

が記述されている。つまり，日本では乳房 MRI が術前広がり診断に有用か否かの議論をしている頃，欧米ではすでに予2

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〈0913-8919/20/￥300/ 論文 /JCOPY〉

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防医学として乳房 MRI を活用していたムの発足につながった。日本 HBOC コ

いた生命予後の改善に関する研究」（新のである。

ンソーシアムでは，学術講演や啓発活動，井班）に参加した。筆者らが担当した分および日本人のデータを登録することで，担研究は，“BRCA 1 / 2 変異保持者のは，ハイリスクサーベイランス，特に欧HBOC 診療を最適化する取り組みがなさ

サーベイランスにおける MRI 検診の有用

米のガイドラインで最も重要と考えられれてきた。そして，現在の日本遺伝性乳性 の 検 討 ”で ある 7）〜 9）。 す な わ ち，では，現在の日本はどうであろう。実ている乳房 MRI でのサーベイランスはほ癌卵巣癌総合診療制度機構（Japanese「HBOC」サーベイランスである。本研究とんど行われていない。さまざまな理由

Organization of Hereditary Breastでは，症例数は少ないものの，MRI をがあるが，大きな要因の一つは「自費診and Ovarian Cancer：JOHBOC）に主契機に検出された乳がんの頻度は 9％療」だからである。サーベイランスとは，な事業を移行して，2020 年に活動を終（2 / 22）であり，Warner らの論文 10）と病気が見つかっていない状態の検査であ了した。

同じ頻度（9％：22 / 236）であった。日り，検診と同じように自費診療となって画像診断の領域では，2012 年に日本本で初めての前向き試験において，MRIしまう。比較的安価なマンモグラフィや乳癌検診学会で乳癌 MRI 検診検討委サーベイランスの有用性が確認された。

超音波と異なり，乳房 MRI を自費で行員会が構成され，「乳がん発症ハイリス

今後，さらに症例を増やして検証する必える施設は非常に限られており，しかもクグループに対する乳房 MRI スクリーニ要がある。なお，2017 年より厚生労働かなり高額である。もう一つの重要な要ングに関するガイドライン」が作成され科学研究がん対策推進総合研究事業

因は，「ハイリスク」の定義である。日た 3）。このガイドラインでは，乳房 MRI「ゲノム情報を活用した遺伝性乳癌卵巣本では乳がん発症リスクに関する詳細なの撮像法が中心に記述されている。これ癌診療の標準化と先制医療実装にむけリスクモデルが存在しないのである。日から増えるスクリーニング目的の乳房たエビデンス構築に関する研究」（櫻井本では，この 10 年間で HBOC に関する

MRI の精度管理を念頭に入れたもので班）として，これらの未発症者の経過観研究が盛んに行われてきた。そのため，ある。このような背景から，BRCA 1 あ察を行い，2019 年 3 月までの追加の 2 年

BRCA の病的バリアントを持っている方が，サーベイランスの対象の「ハイリスク」として扱われてきた。すなわち，誰もが理解できる非常に狭い対象であった。

るいは BRCA 2 遺伝子変異を持つ女性間の追跡調査では，新たな乳がんの発見を対象とした breast MRI surveillanceは認めていない。

program の策定は急務と考えられ，日また，27％（6 / 22）の方が，悪性では本乳癌学会の「乳癌診療ガイドラインないにもかかわらず BI-RADS category 42 0 1 3 年 版 」に， 新 規 の 項 目 としてと過大に評価された。オランダの報告“Breast MRI screening for BRCA

では，ハイリスク女性の MRI の読影をmutation carriers”が追加された 4）。そ行うと，MRI 所見を厳しくオーバーにの後，「乳癌診療ガイドライン 2015 年版」

評価しがちになると報告されている 11）。

上記のように，海外では古くから報告

では“Is breast MRI screening recom-

つまり，positive predictive value（以されているハイリスク女性に対するサー

mended for women with BRCA 1 or
BRCA 2 mutation?”に対してグレード Bとして推奨された 5）。また，2017 年に出版された「 遺 伝 性 乳 癌 卵 巣 癌 症 候 群（HBOC）診療の手引き」でも，BRCA変異保持者に対する乳房 MRI サーベイ
ランスだけが，乳がん領域の中で唯一の推奨グレード B と記述されることになった 6）。

下，PPV）が下がる傾向になるが，そのこれまでの日本での HBOCに対する取り組み

ベイランスと，日本での HBOC に限った狭い対象でのサーベイランスとを混同しないように注意していただきたい。こ
こで，この 10 年間で整備されてきた日本での HBOC に対する取り組みについて簡単に説明したい。
まず，2010 年度日本乳癌学会班研究「我が国における遺伝性乳がん・卵巣がん患者及び未発症者への対策に関する研究」（中村班）が，日本での乳がん診療において大きな転機となった。この2010 年からの班研究の成果として，日本人での BRCA 1 と BRCA 2 の臨床病理学的な特徴の相違が報告された 。
BRCA 1 の変異保持者ではトリプルネガティブ乳がんが多いこと，一方，BRCA 2の変異保持者では，平均リスクの方と同じように luminal type の乳がんの頻度が多いことなどが報告された。この班研究は，2012 年の日本 HBOC コンソーシア
2）

日本での乳房 MRI
サーベイランス：「HBOC」
サーベイランス
しかし，上記ガイドラインはすべて海外のデータの引用であり，国内でのデー後の経過観察の MRI では，過去画像との比較ができるため，PPV が下がることはない。
乳房 MRI を用いた HBOC サーベイランスは，今後，保険診療として急速に増えることが予想される。どのような所
見にどのような BI-RADS category をつけるか，どのような所見で MRI ガイド下生検に踏み切るか，全国で議論されることとなるであろう。日本では，MRI ガイド下生検が必要か不要か？などがい

まだに学会などで議論されていることがあるが，MRI ガイド下生検なしでは，到底 HBOC に対する適切なサーベイランスを行うことはできない。

タ蓄積が必要と考えられた。そこでわれ◎

われは，2014 年より厚生労働科学研究

今回の HBOC の既発症者に対するがん対策推進総合研究事業として，「わRRM，RRSO の保険収載により，遺伝が国における遺伝性乳癌卵巣癌の臨床学的検査および HBOC 未発症者が増え遺伝学的特徴の解明と遺伝子情報を用ることが考えられる。さらに，m u l t i
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Vol.15gene panel の導入やがんゲノム医療がは重要であり，それに基づく個別化検診発展すれば，HBOC 以外の遺伝性腫瘍や，リスクに基づく乳房 MRI の適切なと診断される方が増えることも推測され利用方法が，ようやく検証されようとしる。今後，HBOC だけでなく，BRCAている。画像診断が，ゲノム情報に基づ以外の病的バリアントを持つ方も含めた，く予防医学に大きく貢献することを願「ハイリスク」サーベイランスの研究が重う。

要と考えられる。
2020 年度からは，厚生労働科学研究がん対策推進総合研究事業「ゲノム情報を活用した遺伝性腫瘍の先制的医療提供体制の整備に関する研究」（櫻井班）が採択された。まさに，HBOC の未発症者および HBOC 以外の遺伝性腫瘍を対象とした研究であり，サーベイランスの有用性と費用対効果についても研究を開始する。
乳房 M R I サーベイランスの対象がHBOC に限られていた日本が，欧米と同様に「ハイリスク」を対象として検証される時期が到来した。日本人の乳がんリスクモデル構築も併せて研究すること

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