T / M / P .......................................
ชุด18 มอบ..............ชุด.....................................เยน
1. หนังสื อเดินทางและสําเนาชุ
ด
2. บัตรประจําตัวประชาชนไทยตัวจริ ง
19 แปล..............ชุด.....................................เยนชุด
3. สําเนาทะเบียนบ้านไทย20 นินโช............ชุด.....................................เยน
4. สําเนาทะเบียนสมรส/หย่า/ฐานะครอบครัวชุด
คําร้ องนิติกรณ์
21 ตกลงใช้ สกุล...........................................เยน
5. โคเซกิโทฮง/จุริโชเมโชที่ประทับตราไกมุโชและสําเนา
ชุดขอหนังสือมอบอํานาจ
6. หนังสื อเดินทาง/ใบขับขี่ของคู่สมรส
ชุด
22 คํานําหน้ านาม........................................เยนชุด
7. คําแปลโคเซกิโทฮง/จุริโชเมโชภาษาไทยและสําเนา
อืน่ ๆ........................................................เยน
8. สําเนาสูติบตั รบุตรชุด
รวม........................................................เยน
9. สําเนาบัตรประชาชน/ทะเบียนบ้านของผูร้ ับมอบอํานาจชุด
เขียนที� สถานกงสุ ลใหญ่ ณ เมืองฟูกโู อกะวันที่...............................................................................................
ข้าพเจ้านาย/นาง/นางสาว..............................................................................เลขบัตรประชาชน.....................................................อายุ...........ปีบิดาชื่อ.............................มารดาชื่อ.............................หมายเลขโทรศัพท์ในญี่ปุ่น............................................................................................
ที่อยูท่ ี่ญี่ปุ่น(ระบุเป็ นภาษาอังกฤษ).....................................................................................................................................................................
ขอมอบอํานาจให้นาย/นาง/นางสาว..............................................................เลขบัตรประชาชน.....................................................อายุ...........ปีบิดาชื่อ.............................มารดาชื่อ.............................อยูบ่ า้ นเลขที่...................................หมู่ที่.............ซอย/ตรอก/ถนน................................
ตําบล/แขวง........................................อําเภอ/เขต........................................จังหวัด...........................................โทรศัพท์...................................
ดําเนินการแทนในเรื่ องดังนี้
□ ขอหนังสื อรับรองความเป็ นโสด/ นําหนังสื อรับรองความเป็ นโสดและเอกสารแปลอื่นๆไปรับรองนิติกรณ์ที่กระทรวงการต่างประเทศไทย
□ ขอหนังสื อรับรองว่าไม่เคยสมรสกับผูใ้ ดภายหลังการหย่ากับนาย..........................................................................................................
□ นําหนังสื อรับรองว่าไม่เคยสมรสกับผูใ้ ดภายหลังการหย่ากับนาย..................................ไปรับรองนิติกรณ์ที่กระทรวงการต่างประเทศไทย
□ ขอหนังสื อรับรองว่าไม่เคยสมรสกับผูใ้ ดภายหลังนาย....................................................................ถึงแก่กรรม
□ นําหนังสื อรับรองว่าไม่เคยสมรสกับผูใ้ ดภายหลังนาย................................ถึงแก่กรรมไปรับรองนิติกรณ์ที่กระทรวงการต่างประเทศไทย
□ นําใบทะเบียนครอบครัวญี่ปุ่น หรื อหนังสื อรับรองการจดทะเบียนสมรส/ หย่า ฉบับแปลไปรับรองนิติกรณ์ที่กระทรวงการต่างประเทศไทย□ นําเอกสารแปลดังต่อไปนี้ 1) ทะเบียนฐานะแห่งครอบครัว-สมรส/ หย่า 2) หนังสื อสําคัญแสดงการจดทะเบียนเปลี่ยนชื่อสกุล3) สําเนาทะเบียนบ้าน ไปรับรองนิติกรณ์ที่กระทรวงการต่างประเทศไทย□ 1) แจ้งบันทึกทะเบียนฐานะแห่ งครอบครัว-สมรส 2) บันทึกเรื่ องข้อตกลงการใช้ชื่อสกุลและฝ่ ายหญิงประสงค์ใช้คาํ นําหน้านามว่า“นาง/ นางสาว” ภายหลังการสมรส
□ ขอเปลี่ยนนามสกุลหลังสมรสตามสามีในสําเนาทะเบียนบ้านไทยเปลี่ยนจากนามสกุล“............................” เป็ น“............................”□ แจ้งบันทึกทะเบียนฐานะแห่งครอบครัว-หย่า และบันทึกเพิ่มเติมว่าฝ่ ายหญิงประสงค์ใช้คาํ นําหน้านามว่า“นาง/ นางสาว” ภายหลังการหย่า
□ บันทึกเพิ่มเติมในทะเบียนฐานะแห่งครอบครัวว่ามีบุตรด้วยกัน........คน ชื่อ...........................................อยูใ่ นความดูแลของบิดา/ มารดา
□ ขอเปลี่ยนนามสกุลหลังหย่าในสําเนาทะเบียนบ้านไทยเปลี่ยนจากนามสกุล“............................” เป็ น“............................”□ ขอเปลี่ยนนามสกุลหลังสามีถึงแก่กรรมในสําเนาทะเบียนบ้านไทยเปลี่ยนจากนามสกุล“............................” เป็ น“............................”□ ขอเปลี่ยนนามสกุลตามบิดาบุญธรรมในสําเนาทะเบียนบ้านเปลี่ยนจากนามสกุล“............................” เป็ น“............................”□ ขอหนังสื อรับรองบุคคลติดรู ปถ่าย/ ขอคัดสําเนาเอกสารแสดงตัวบุคคลที่ส่วนบัตรประชาชนจากฐานข้อมูลกรมการปกครอง□ ขอคัดสําเนาทะเบียนบ้าน/ สูติบตั ร/ ทะเบียนการหย่า/ ทะเบียนสมรส/ ใบสําคัญแสดงการเปลี่ยนชื่อตัว/ ทะเบียนฐานะแห่งครอบครัว
□ พาบุตรข้าพเจ้าชื่อ..........................................................................ไปทําหนังสื อเดินทางที่กระทรวงการต่างประเทศไทย
□ ขอหนังสื อรับรองประวัติการยืน่ ขอทําใบอนุญาตขับรถยนต์
□ ขอเปลี่ยนแปลงรายการสถานภาพสมรสในทะเบียนประวัติบุคคลเป็ น “สมรส/ หย่า”□ ขอเปลี่ยนแปลงรายการคํานําหน้านามในสําเนาทะเบียนบ้านไทยเป็ น “นาย/ นาง/ นางสาว”□ ขอย้ายเข้าอยูใ่ นทะเบียนบ้านชัว่ คราว อ..........จ..........สําหรับผูท้ ี่อาศัยในต่างประเทศ/ ขอเพิ่มชื่อเข้าอยูใ่ นทะเบียนบ้านเลขที่....................
□ อื่นๆ............................................................................................................
(ลงชื่อ).......................................................................ผูม้ อบอํานาจเอกสารที่ต้องนํามา

หมายเหตุ - ข้ อมูลในหนังสือมอบอํานาจต้ องถูกต้องและเป็ นความจริงเท่านั้น มิฉะนั้นเอกสารจะถือเป็ นโมฆะและไม่ สามารถยืน่ เรื่องต่อหน่ วยงานราชการได้