KIT Exchange Program

京都工芸繊維大学国際交流会館

別紙様式第１（Form 1）

INTERNATIONAL HOUSE, KYOTO INSTITUTE OF TECHNOLOGY
入居 申

請 書

APPLICATION FOR ADMISSION
京都工芸繊維大学国際交流会館長

殿

To: The Director, Marikoji Kaikan International House,Kyoto Institute of Technology
京都工芸繊維大学国際交流会館規程を承知のうえ、国際交流会館への入居の許可を下記のとおり申請します。

In accordance with the Regulations of Marikoji Kaikan International House, Kyoto Institute of Technology, I
hereby apply for admission.
日付（年/月/日）Date

2022/11/5(yyyy/mm/dd)

申請者署名

Signature of Applicant
１． 入居希望者氏名
Name of Applicant
２． 性別

Sex

SHAKIRA ANNE NAKATA□ 男 Male☑ 女 Female

３． 生年月日

Date of Birth

４． 国籍
Nationality
6 ． Ｅメール
E-mail address(yyyy/mm/dd)

5.

USA

喫煙者
Smoker/ 非喫煙者

/Non-Smoker*All international house rooms are “non-smoking.”
A smoking area is provided outside the building.

○○○○@××.com

7 ．現在の身分（大学・職業等）
Current status/University nameor Current status/Occupation
8 ． 勉学又は教育研究の期間
Period of stay at KIT
9 ． 入居希望期間
Proposed length ofInternational House stay

10． 同居家族
Accompanyingfamily（年/月/日）1997/10/23

University of ○○○Biology Department student

自（年/月/日）

From 2023/02/01(yyyy/mm/dd) through自（年/月/日）

From 2023/02/01

至（年/月/日）
2023/3/30

至(yyyy/mm/dd) through(yyyy/mm/dd)（年/月/日）2023/3/30(yyyy/mm/dd)*Exchange students April should move in on April 1.
As rooms will be cleaned between residents, you must move out by March 15 (fall:September 13). Academic terms conclude before these dates.

氏 名Name生 年 月 日Date of birth

性別
Sex

続柄Family relationship

職業Occupation

KIT Exchange Program

別紙様式第 2（Form 2）

誓約書

PLEDGE

京都工芸繊維大学国際交流会館長 殿
To: The Director,
Marikoji Kaikan International House,
Kyoto Institute of Technology

私（及び私の同居家族）は、京都工芸繊維大学国際交流会館の入居を許可されたうえは、同会館における入居者（及び同居家族）の義務を誠実に履行することを誓約します。

I pledge to faithfully observe the rules and regulations of Marikoji Kaikan International House, Kyoto Instituteof Technology if I am admitted as a resident / if my family and I are admitted as residents.

日付（年/月/日）

Date氏

2022/11/5
名Name

SHAKIRA ANNE NAKATA(BLOCK LETTERS)
署

名

Signature(yyyy/mm/dd)

KIT Exchange Program

別紙様式第 3（Form 3）

保証書

LETTER OF GUARANTEE京都工芸繊維大学国際交流会館長 殿
To: The Director, Marikoji Kaikan International House, Kyoto Institute of Technology
私は、が京都工芸繊維大学国際交流会館における寄宿料又は使用料に（入居者氏名）かかる債務について、入居者が事故又は疾病等によりこれを履行出来ないときは、下記極度額に関し、入居者に代わって当該債務を負担します。
Concerning the maximum room charge/rental fees for Marikoji Kaikan International House, Kyoto Institute ofTechnology shown below, I hereby assume all responsibility forin the case ofSHAKIRA ANNE NAKATA(name of resident)

any default of financial obligations caused by his/her illness/action/inaction.
＊寄宿料又は使用料の極度額（上限額） 「京都工芸繊維大学国際交流会館規則実施細則」（以下、「細則」という）に規定する寄宿料または使用料の額（月額）×入居月数分の額（最大で２年又は４学期間）が極度額（上限額）となります。ただし、入居期間中に、細則の改正があった場合、寄宿料又は使用料の額が変更になる場合があります。
Note that: the maximum room charge/rental fee is the monthly amount stipulated in the "Kyoto Institute ofTechnology International House Rules and Regulations Implementation Bylaws" (hereinafter referred to as the"Bylaws") x the number of months of residence (maximum: 2 years or 4 semesters). In the event the bylaws arerevised during the period of stay, the amount of the room charge/rental fees is subject to change.

居室区分

単身室

夫婦室

家族室

Room Rent by Occupant Type

Single Room

Couple Room

Family Room

学生 寄宿料月額（円）Monthly Rent for Students

12,60020,30030,300研究者 使用料月額（円）Monthly Rent for

17,30039,00054,900Researchers

日付
Date（年/月/日）

2022/11/5(yyyy/mm/dd)

保証人氏名
Guarantor's Name

SOHTARO NAKATA(BLOCK LETTERS)
保証人署名
Guarantor's Signature
保証人住所
Guarantor's Address○○○○ JAKES BOND DRIVE, SEATTLE, WASHINGTON 98192-1408 USA