＜様式１＞ 個人情報ファイル簿（一覧）
個人情報
ファイル簿番号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

個人情報ファイルの名称
未請求管理票
預かり証綴り
患者未収金一覧
書類依頼（ＣＤＲ、結果表、領収書再発行）
健康診断請求書（控え）（院内）
健康診断請求書（控え）（出張）予約申込書（院内）予約申込書（出張）
健康診断受診券、利用券控え
予約案内状（院内）
予約案内状（出張）
放射線画像フィルム（院内）放射線画像フィルム（出張）健診システム
診療録
診療録（紙）
医事情報
ホルター心電図
レントゲンフィルム
未収金管理簿
病歴管理システム
栄養管理システム
食事箋
画像情報システム （画像データ）
照射録
心臓カテーテル検査被曝線量管理
患者別出庫製剤リスト
病理検査台帳
手術月報
手術室日誌
手術室業務台帳
誓約書
診療申込書
入院患者台帳要配慮個
非識別 意見書の
人情報の
加工情報
提出機会
有無

含まない
含まない
含まない
含まない
含まない
含まない
含まない
含まない
含まない
含まない
含まない
含む
含む
含まない
含む
含む
含む
含む
含む
含まない
含む
含む
含む
含む
含む
含まない
含む
含む
含まない
含む
含む
含まない
含まない
含まない

非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号1

2

個人情報ファイルの名称

未請求管理票独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務とつかさどる 相模野病院 経理課
組織の名称
個人情報ファイルの利用
目的

診療費未請求患者の状況

記録項目

1.氏名、2.患者ＩＤ

記録範囲

病院で受診した患者

5

記録情報の収集方法

医事課から資料提出

6

記録情報の経常的提供先

3

1

4

-

（名称）相模野病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒252-0206 神奈川県相模原市中央区淵野辺1丁目2番30号

8

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続きが定められている場合の当該法令の名称等-法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
9

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工
情報

11

備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号1

2

2

個人情報ファイルの名称

預かり証綴り独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務とつかさどる 相模野病院 経理課
組織の名称
個人情報ファイルの利用
目的

診療費預け患者の状況

記録項目

1.氏名、2.患者ＩＤ

記録範囲

病院で受診した患者

5

記録情報の収集方法

医事課から「預かり証」（控え）の提出

6

記録情報の経常的提供先

3

4

-

（名称）相模野病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒252-0206 神奈川県相模原市中央区淵野辺1丁目2番30号

8

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続きが定められている場合の当該法令の名称等-法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
9

個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工
情報

11

備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号1

2

個人情報ファイルの名称

患者未収金一覧

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務とつかさどる 相模野病院 経理課
組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

未収患者の状況

記録項目

1.氏名、2.患者ＩＤ

記録範囲

病院で受診した患者

5

記録情報の収集方法

医事課から資料提出

6

記録情報の経常的提供先

3

3

4

-

（名称）相模野病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒252-0206 神奈川県相模原市中央区淵野辺1丁目2番30号

8

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続きが定められている場合の当該法令の名称等-法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
9

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工
情報

11

備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

4

書類依頼（ＣＤＲ、結果表、領収書再発行）
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 相模野病院 管理課
織の名称
3

個人情報ファイルの利用目
的受診者様等からの依頼

記録項目

1.氏名、2.健康診断日、3.その他（依頼内容に沿った内容）

記録範囲

相模野病院 健康管理センターで受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

受診者様等からの依頼-

6 記録情報の経常的提供先（名称）相模野病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒252-0206 神奈川県相模原市中央区淵野辺1丁目2番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等-法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

5

健康診断請求書（控）（院内）独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 相模野病院 管理課
織の名称
3

個人情報ファイルの利用目
的健診請求、健康管理センター経営のための統計資料作成のために利用する

記録項目

1.氏名、2.住所、3.健診コース内訳、4.請求金額

記録範囲

相模野病院 健康管理センターで受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

受診者様等からの健診コース申込-

6 記録情報の経常的提供先（名称）相模野病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒252-0206 神奈川県相模原市中央区淵野辺1丁目2番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等-法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

6

健康診断請求書（控）（出張）
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 相模野病院 管理課
織の名称
3

個人情報ファイルの利用目
的健診請求、健康管理センター経営のための統計資料作成のために利用する

記録項目

1.氏名、2.住所、3.健診コース内訳、4.請求金額

記録範囲

相模野病院 健康管理センターで受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

受診者様等からの健診コース申込-

6 記録情報の経常的提供先（名称）相模野病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒252-0206 神奈川県相模原市中央区淵野辺1丁目2番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等-法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

7

予約申込書（院内）独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 相模野病院 管理課
織の名称
3

個人情報ファイルの利用目
的健診のために使用する

記録項目

1.氏名、2.住所、3.個人番号、4.予約日時、5.料金（請求先）、6.受診コース、7.受診券等提出物確認

記録範囲

相模野病院 健康管理センターで受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

受診者、事業所、健保組合からの連絡-

6 記録情報の経常的提供先（名称）相模野病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒252-0206 神奈川県相模原市中央区淵野辺1丁目2番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等-法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

8

予約申込書（出張）
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 相模野病院 管理課
織の名称
3

個人情報ファイルの利用目
的健診のために使用する

記録項目

1.氏名、2.住所、3.個人番号、4.予約日時、5.料金（請求先）、6.受診コース、7.受診券等提出物確認

記録範囲

相模野病院 健康管理センターで受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

受診者、事業所、健保組合からの連絡-

6 記録情報の経常的提供先（名称）相模野病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒252-0206 神奈川県相模原市中央区淵野辺1丁目2番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等-法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

9

健康診断受診券、利用券控え
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 相模野病院 管理課
織の名称
3

個人情報ファイルの利用目
的健診のために使用する

記録項目

1.氏名、2.住所、3.電話番号、4.健診コース内容、5.健診金額、6.その他（連絡事
項）

記録範囲

相模野病院 健康管理センターで受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

健康保険組合からＦＡＸまたは郵送-

6 記録情報の経常的提供先（名称）相模野病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒252-0206 神奈川県相模原市中央区淵野辺1丁目2番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等-法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

10

予約案内状（院内）独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 相模野病院 管理課
織の名称
3

個人情報ファイルの利用目
的健診のために使用する

記録項目

1.氏名、2.住所、3.個人番号、4.予約日時、5.場所、6.料金（窓口支払合計金額）、7.個人情報記入欄、8.実施項目添付物一覧表、9.健康診断問診票

記録範囲

相模野病院 健康管理センターで受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

受診者様が記載した書面の提出-

6 記録情報の経常的提供先（名称）相模野病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒252-0206 神奈川県相模原市中央区淵野辺1丁目2番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等-法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

11

予約案内状（出張）
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 相模野病院 管理課
織の名称
3

個人情報ファイルの利用目
的健診のために使用する

記録項目

1.氏名、2.住所、3.個人番号、4.予約日時、5.場所、6.料金（窓口支払合計金額）、7.個人情報記入欄、8.実施項目添付物一覧表、9.健康診断問診票

記録範囲

相模野病院 健康管理センターで受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

受診者様が記載した書面の提出-

6 記録情報の経常的提供先（名称）相模野病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒252-0206 神奈川県相模原市中央区淵野辺1丁目2番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等-法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称12

放射線画像フィルム（院内）独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 相模野病院 管理課
織の名称
3

個人情報ファイルの利用目
的健診のために使用する

記録項目

1.氏名、2.生年月日、3.個人番号、4.健康診断日、5.受診番号

記録範囲

相模野病院 健康管理センターで受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

相模野病院 健康管理センターで受診した患者様-

6 記録情報の経常的提供先（名称）相模野病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒252-0206 神奈川県相模原市中央区淵野辺1丁目2番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等-法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

13

放射線画像フィルム（出張）独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 相模野病院 管理課
織の名称
3

個人情報ファイルの利用目
的健診のために使用する

記録項目

1.氏名、2.生年月日、3.個人番号、4.健康診断日、5.受診番号

記録範囲

相模野病院 健康管理センターで受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

相模野病院 健康管理センターで受診した患者様-

6 記録情報の経常的提供先（名称）相模野病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒252-0206 神奈川県相模原市中央区淵野辺1丁目2番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等-法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

14

健診システム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 相模野病院 管理課
織の名称
3

個人情報ファイルの利用目
的健診のために使用する

記録項目

1.氏名、2.生年月日、3.個人番号、4.健康診断日、5.受診番号、6.請求内訳、7.予約メモ、8.保険情報、9.受診内容コース

記録範囲

相模野病院 健康管理センターで受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

相模野病院 健康管理センターで受診した患者様-

6 記録情報の経常的提供先（名称）相模野病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒252-0206 神奈川県相模原市中央区淵野辺1丁目2番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等-法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

15

診療録
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 相模野病院 医事課
織の名称
3

個人情報ファイルの利用目
的診療・診療報酬請求事務

記録項目

1.氏名、2.性別、3.住所等、4.診療経過・内容等

記録範囲

受診患者

4

5 記録情報の収集方法

患者診察時の状況-

6 記録情報の経常的提供先（名称）相模野病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒252-0206 神奈川県相模原市中央区淵野辺1丁目2番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等-法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

16

診療録（紙）
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 相模野病院 医事課
織の名称
3

個人情報ファイルの利用目
的診療・診療報酬請求事務

記録項目

1.氏名、2.性別、3.住所等、4.診療経過・内容等

記録範囲

受診患者

4

5 記録情報の収集方法

患者診察時の状況-

6 記録情報の経常的提供先（名称）相模野病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒252-0206 神奈川県相模原市中央区淵野辺1丁目2番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等-法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

17

医事情報
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 相模野病院 医事課
織の名称
3

個人情報ファイルの利用目
的

診療報酬請求事務

記録項目

1.氏名、2.性別、3.住所、4.診療行為

記録範囲

受診患者

4

5 記録情報の収集方法

患者診察時の状況-

6 記録情報の経常的提供先（名称）相模野病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒252-0206 神奈川県相模原市中央区淵野辺1丁目2番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等-法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

18

ホルター心電図
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 相模野病院 医事課
織の名称
3

個人情報ファイルの利用目
的

診療

記録項目

1.氏名、2.性別、3.年齢、4.検査結果

記録範囲

ホルター心電図波形

45 記録情報の収集方法

検査時-

6 記録情報の経常的提供先（名称）相模野病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒252-0206 神奈川県相模原市中央区淵野辺1丁目2番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等-法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

19

レントゲンフィルム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 相模野病院 医事課
織の名称
3

個人情報ファイルの利用目
的

診療

記録項目

1.氏名、2.性別、3.年齢、4.検査結果

記録範囲

院内で撮影したレントゲン

45 記録情報の収集方法

検査時-

6 記録情報の経常的提供先（名称）相模野病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒252-0206 神奈川県相模原市中央区淵野辺1丁目2番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等-法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

20

未収金管理簿独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 相模野病院 医事課
織の名称
3

個人情報ファイルの利用目
的

未収金管理

記録項目

1.氏名、2.受診科、3.受診日、4.未集金額

記録範囲

未収金が発生した者

4

5 記録情報の収集方法

請求書-

6 記録情報の経常的提供先（名称）相模野病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒252-0206 神奈川県相模原市中央区淵野辺1丁目2番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等-法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

21

病歴管理システム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 相模野病院 医事課
織の名称
3

個人情報ファイルの利用目
的

診療録・レントゲンフィルム管理

記録項目

1.氏名、2.受診科、3.受診日、4.保管場所

記録範囲

受診患者

4

5 記録情報の収集方法

患者診察時の状況-

6 記録情報の経常的提供先（名称）相模野病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒252-0206 神奈川県相模原市中央区淵野辺1丁目2番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等-法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

22

栄養管理システム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 相模野病院 栄養部
織の名称
3

個人情報ファイルの利用目
的

食事提供のため

記録項目

1.氏名、2.性別、3.食種、4.病名、5.身長.体重

記録範囲

入院患者

4

5 記録情報の収集方法

オーダリング情報取込み-

6 記録情報の経常的提供先（名称）相模野病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒252-0206 神奈川県相模原市中央区淵野辺1丁目2番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等-法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

23

食事箋
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 相模野病院 栄養部
織の名称
3

個人情報ファイルの利用目
的

食事提供のため

記録項目

1.氏名、2.性別、3.食種、4.病名、5.身長.体重

記録範囲

入院患者

4

5 記録情報の収集方法

オーダリング情報取込み-

6 記録情報の経常的提供先（名称）相模野病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒252-0206 神奈川県相模原市中央区淵野辺1丁目2番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等-法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称24

画像情報システム （画像データ）
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 相模野病院 放射線部
織の名称
3

個人情報ファイルの利用目
的

診療目的

記録項目

1.氏名、2.性別、3.年齢、4.生年月日、5.患者ＩＤ、6.撮影部位、7.撮影日時

記録範囲

病院で受診した患者、健診センターで健診を受けた方4

5 記録情報の収集方法

電子カルテまたは健診システムからのオーダーによる-

6 記録情報の経常的提供先（名称）相模野病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒252-0206 神奈川県相模原市中央区淵野辺1丁目2番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等-法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

25

照射録
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 相模野病院 放射線部
織の名称
3

個人情報ファイルの利用目
的

診療放射線技師法「第２８条」による

記録項目

1.氏名、2.性別、3.年齢、4.患者ＩＤ、5.依頼医師名、6.撮影技師名、7.撮
影日、8.撮影部位、9.撮影条件、10.ショット回数、11.造影剤名

記録範囲

病院で受診した患者、健診センターで健診を受けた方4

5 記録情報の収集方法

電子カルテまたは健診システムからのオーダーによる-

6 記録情報の経常的提供先（名称）相模野病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒252-0206 神奈川県相模原市中央区淵野辺1丁目2番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等-法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

26

心臓カテーテル検査被曝線量管理
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 相模野病院 放射線部
織の名称
3

個人情報ファイルの利用目
的ＩＶＲにおける被曝線量管理

記録項目

1.氏名、2.性別、3.患者ＩＤ、4.撮影日時、5.撮影･透視条件、6.透視時間、7.撮影皮膚線量、8.透視皮膚線量

記録範囲

病院で心臓カテーテル検査･治療を受けた患者

4

5 記録情報の収集方法

電子カルテからのオーダーおよび装置が算出した被曝線量による-

6 記録情報の経常的提供先（名称）相模野病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒252-0206 神奈川県相模原市中央区淵野辺1丁目2番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等-法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

27

患者別出庫製剤リスト
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 相模野病院 臨床検査部
織の名称
3

個人情報ファイルの利用目的輸血製剤による感染情報の管理

記録項目

1.診療科、2.患者ID、3.患者氏名、4.製剤名、5.血液型、6.製剤番号、7.有
効期限、8.出庫日、9.状況

記録範囲

輸血を実施した患者

4

5 記録情報の収集方法

電子カルテからの輸血依頼情報-

6 記録情報の経常的提供先（名称）相模野病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒252-0206 神奈川県相模原市中央区淵野辺1丁目2番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等-法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

28

病理検査台帳独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 相模野病院 臨床検査部
織の名称
3

個人情報ファイルの利用目
的

病理組織検査の結果及び標本の管理

記録項目

1.検査番号、2．検体提出日、3.検体採取日、4.患者氏名、5.個数、6.性別、
7.診療科、8.入外別、9.医師名、10.院内/外注別、11.報告
日、12.備考

記録範囲

病理組織検査を実施した患者

4

5 記録情報の収集方法

病理組織検査 依頼伝票－

6 記録情報の経常的提供先（名称）相模野病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒252-0206 神奈川県相模原市中央区淵野辺1丁目2番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等-法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称29

手術月報
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 相模野病院 手術室
織の名称
3

個人情報ファイルの利用目
的手術履歴の確認 手術件数の推移の把握 等

記録項目

1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.年齢、5.診療科、6.病名、7.術式、8.術者、9.麻酔医、10.看護師、11.時間、12.ID

記録範囲

手術を受けた患者（ｶﾃｰﾃﾙ患者を含む）

4

5 記録情報の収集方法

麻酔記録 術中看護記録-

6 記録情報の経常的提供先（名称）相模野病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒252-0206 神奈川県相模原市中央区淵野辺1丁目2番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等-法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称30

手術室日誌
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 相模野病院 手術室
織の名称
3

個人情報ファイルの利用目
的手術履歴の確認 手術件数の推移の把握 担当者の把握 等

記録項目

1.氏名、2.性別、3.ID、4.年齢、5.診療科、6.病名、7.術式、8.術者、9.麻酔医、10.看護師、11.時間

記録範囲

手術を受けた患者（ｶﾃｰﾃﾙ患者を含む）

4

5 記録情報の収集方法

麻酔記録 術中看護記録-

6 記録情報の経常的提供先（名称）相模野病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒252-0206 神奈川県相模原市中央区淵野辺1丁目2番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等-法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称31

手術室業務台帳独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 相模野病院 手術室
織の名称
3

個人情報ファイルの利用目
的手術履歴の確認 手術件数の推移の把握 等

記録項目

1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.年齢、5.診療科、6.病名、7.術式、8.術者、9.麻酔医、10.看護師、11.時間、12.ID

記録範囲

手術を受けた患者（ｶﾃｰﾃﾙ患者を含む）

4

5 記録情報の収集方法

麻酔記録 術中看護記録-

6 記録情報の経常的提供先（名称）相模野病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒252-0206 神奈川県相模原市中央区淵野辺1丁目2番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等-法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

32

誓約書
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 相模野病院 医事課
織の名称
3

個人情報ファイルの利用目
的診療等病院規則について誓約確認

記録項目

1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.住所等連絡先、5.診療科、6.保証人名

記録範囲

受診患者

4

5 記録情報の収集方法

保証人

入院時
-

6 記録情報の経常的提供先（名称）相模野病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒252-0206 神奈川県相模原市中央区淵野辺1丁目2番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等-法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

33

診療申込書
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 相模野病院 医事課
織の名称
3

個人情報ファイルの利用目
的受診契約（申し込み）

記録項目

1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.住所等連絡先、5.希望診療科

記録範囲

受診患者

4

5 記録情報の収集方法

病院受診時（初診）-

6 記録情報の経常的提供先（名称）相模野病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒252-0206 神奈川県相模原市中央区淵野辺1丁目2番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等-法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

34

入院患者台帳独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 相模野病院 医事課
織の名称
3

個人情報ファイルの利用目
的

入院患者記録記録項目

1.氏名、2.患者番号、3.保険種別、4.入院年月日

記録範囲

受診患者

4

5 記録情報の収集方法

入院時-6 記録情報の経常的提供先（名称）相模野病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒252-0206 神奈川県相模原市中央区淵野辺1丁目2番30号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等-法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない