『よりよく生きるための人生会議』
手引書※本手引書のみで様々な地域の多様な形態を要する背景への対応は困難です。
したがって、それぞれの地域の利用可能な社会資源、状況、考え方、職員の勤務体制・呼称、制度などにより修正して用いてください。なお、制度変更があれば、随時修正してください。また、関係職員で記載内容に確認してから使用してください。

目次•

目次・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・1•

はじめに・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・2
人生会議とはよりよく生きるための人生会議とは
比較的健康な段階の資料・教材
人生の最終段階の資料・教材•

人生会議の準備・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・4
コミュニケーション
対象者
タイミング
会議参加者
記録
職員教育•

•

人生会議の方法・手順・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・6ステップ 1導入

ステップ 2

理解の確認

ステップ 3

見通しの共有ステップ 4（人生をよりよく生きるための）価値観の探索ステップ 5（人生をよりよく生きるための）話し合いのまとめとアドバイス

ステップ 6（人生をよりよく終えるための）価値観の探索(追加ステップ)

ステップ 7（人生をよりよく終えるための）話し合いのまとめ(追加ステップ)

ステップ 8

締めくくり

ステップ 9記録

ステップ 10共有

資料 1 記録表 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・121|

はじめに• 人生会議とは
人生会議とはアドバンスケア・ケア・プランニング（ACP)の愛称で、自らが望む人生の最終段階における医療・ケアについて、前もって考え、医療・ケアチーム等と繰り返し話し合い共有する取り組みのことです。
• よりよく生きるための人生会議とは人生会議が話題となる時、ともすると人生の最終段階という言葉が独り歩きしてしまうことがあります、本来人生会議は健康状態が安定している人から人生の最終段階にある人まですべての人が対象となります。したがって「どう生きどう逝きたいのか」を考える、つまり「どう生きたい」＝「人生をよりよく生きる」という側面と、「どう逝きたい」＝「人生をよりよく終える」という側面の両面があります。
人生のプロセスは必ずしも下図のように段階がきれいに分かれるわけではありませんが、それぞれの段階で人生について考え、話し合う機会を持つことができればと思います。国診協ではすでに人生会議に関連したいくつかの教材や手引書を準備しています(国診協ホームページ
https://www.kokushinkyo.or.jpのトップページからこれらの教材や資料にアクセスできます)。

こうした背景からこの「よりよく生きるための人生会議」の手引きは、慢性疾患管理期つまり何らかの病気などをもっており「健康である」とは言えないまでも「まあまあ健康である」状態で、時に急性期ケアや回復期ケアを受けながらも地域の中で生活を送っている状態の時期における「人生会議」を想定したものです。
機能（Lunney et al J Am Geriatr Soc 50:1108-1112, 2002.を参照し改変作図）

突然死など
がんなど

心不全・呼吸不全など

フレイル・認知症など
死

時間

比較的健康な段階

慢性疾患管理の段階

人生の最終段階

医療機関をほぼ受診しない時期

ケアサイクルの最中

一般的に認められている医学的知
見から心身機能の障害や衰弱が著明で、明らかに回復不能な状態であり、かつ近い将来確実に死に至ることが差し迫っている状態

国診協版生きて逝くノートをご利用ください

本マニュアルの対象時期

在宅での看取り・施設で看取り・病院での看取りに関する手引きをご利用ください2|• 比較的健康な段階の資料・教材
いきいきと生きて逝くためにー自分の最期を考えることー(国診協版エンディングノート)
国診協ホームページ(https://www.kokushinkyo.or.jp)のトップページ右側メニュー「ピックアップ」の「生きて逝くノート」より• 人生の最終段階の資料・教材
看取りに関する手引き(在宅版、施設版、病院版)
国診協ホームページ(https://www.kokushinkyo.or.jp)のトップページの「目的から探す」のメニューにある「地域包括ケア推進教材」より

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人生会議の準備• コミュニケーション
人生会議は話し合いの場です。事前指示書（アドバンス・ディレクティブ）よりもう少し大きな概念です。「人生の最終段階」という言葉や「DNAR(蘇生に成功することがそれほど多くない中で蘇生のための処置を試みない：do not attempt resuscitation)」という言葉に引っ張られて、「心肺蘇生をしますか？しませんか？」「胃ろうをしますか？しませんか？」「人工呼吸をしますか？しませんか？」といったチェックリストによる確認といった形にならないようなコミュニケーションに心がける必要があります。具体的には開かれた質問の多用、承認や共感といった言動、傾聴、感情への気づきや配慮などといったコミュニケーション・スキルを意識して用いる必要があります。
• 対象者
全ての患者・利用者が対象とはなりますが、話し合いという観点からは自分の意思が伝えることが可能な方が主たる対象者になります。自施設での様々な条件(時間的制約、マンパワーなど)によっては、対象者を絞ってと取り組むという方法もあります。
ターゲットの例
独居患者・利用者
高齢夫婦患者・利用者
介護認定を受けている患者・利用者
フレイル状態や認知機能低下が認められる患者・利用者 など• タイミング
大前提としては、自分の意思が伝えられる時です。しかしながら、必ずしもこの時やらなければならないというタイミングはありません。様々な場が考えられると思いますので、自施設の中で「こういう時には話し合ってみましょう」というタイミングを検討しておくとよいと思われます。
タイミングの例
何らかの病気を発症したとき
退院支援時
施設入所時
在宅移行時
外来受診時
誕生月
何らかの記念月
家族同伴時(特に遠方在住家族)
キーワードは発せられたとき
話したくなった時いつでも介護保険申請時・変更時 など
4|• 会議参加者
患者・利用者本人
家族・代理決定者
医師、看護師、薬剤師、療法士、ケアマネジャー、ソーシャルワーカー、介護士など
話し合いは繰り返し行われますので、毎回すべてのメンバーが参加しなければならないということはありません。
家族や代理決定者も最初からいないといけないということはありません。しかしこれら本
人を取り巻く方々の参加と理解は重要なことなので、参加機会の確保には心掛ける必要があります。
患者・利用者が「人生をよりよく生きる」ためにはいろいろな職種の視点と支援があるとよ
いと思います。日ごろから相互の職種の理解や相互の連携を図っておくことで患者・利用 者の多様な価値観に対応できるようにしておくとよいと思われます。
職種ごとの役割
医師：病状の評価、治療効果、予後などの判断、時にコーディネーター
看護師：患者・利用者の判断能力の評価、患者・利用者の人生観、心理面の理解、時にコーディネーター
メディカルソーシャルワーカー(MSW)：患者・利用者の社会的背景、経済状態、家族背景の理解、利用可能な社会資源の提供、時にコーディネーター
ケアマネジャー：家庭の中での状況の把握、利用可能な社会資源の情報提供、時にコーディ
ネーター
歯科医師・歯科衛生士・言語聴覚士：嚥下機能の評価・支援、口腔ケア
理学療法士・作業療法士：身体機能評価（ADL 評価）・支援
薬剤師：投薬状況の把握と助言
栄養士：栄養評価・支援、食形態の提言
介護士：生活状況の把握• 記録
一定の記録様式で記録を残します。
本人にも内容を確認してもらいます。
• 職員教育定期的な職員教育を行う必要があります。
人生会議、事前指示書、リビングウイル、DNAR などの理解と具体的行動の確認を図ります。
外部研修会の参加や、教材として「もしばなゲーム」などを利用することもできます。
相互の職種の理解や連携を図るために多職種連携に関する学習会も取り入れます。

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よりよく生きるための人生会議の手順
以下に「よりよく生きるための人生会議」の手順例を提示します。
必ずしもこの手順通りでなければならないということはありませんし、この手順の全てを入れ込まなければならないということもありません。特に人生会議は一回の会議ですべてを行わなければならないというものではありませんし、患者・利用者側もその時々の状況で思いが変化することも当然あるので、繰り返し行う中で患者・利用者とその関係者、スタッフ間で価値観や思いが共有できていることが重要です。したがって、自施設に人生会議を取り入れる際の手順の一例として参考にしていただき、スタッフの間で自施設に合った手順を検討していただければと思います。

ステップ内容ステップ 1

患者・利用者に人生会議の目的を伝えて承認を留意点、備考など話し合いを始 得る。

• 患者・利用者の病状・状態がめる（導入）比較的安定していて、精神的に（例）「○○さんの今後の生活についてや、○○さん も動揺していない時期を選ぶの希望する医療やケアを私たちが提供するこ のが望ましい。とができるように、話し合いの機会を持たせていただきたいのですが、よろしいでしょう• 丁寧に話し合いの準備を整か？」えることで、患者・利用者との信頼関係を築くことができる。

もし患者・利用者から「悪いことは考えないよまた、あらかじめ患者・利用者うしています。
」「今は話したくない」といったから承認を得ることで、患者・反応があったときは、できる限りその理由を尋利用者のより主体的な人生会ねるのもよい⇒患者・利用者が今後のことにつ議への参加を促すことができいて話し合うことをどうとらえているか、考える。

方の基盤となる価値観を知るきっかけになる。
6|

ステップ

内容

留意点、備考など（例）• 家族や重要他者の参加を患「よろしければその理由をお伺いしてもいい者・利用者が要望すれば、同席ですか？」

してもらえるように調整する(事前に代理意思決定者が決ま家族や重要他者（代理意思決定者など）の参加っている場合も想定される)。

が得られた場合、その人に対しても会議の趣旨 • 家族や重要他者の主体的参を説明する。

加を期待するためにも、これら（例）の人へも配慮する必要がある。

「○○さんの今後の生活やそれに対する医療やケアに関する話し合いを開催するにあたって、○○さんのご希望もあってご家族の◇◇さんにもご参加いただきました。ありがとうございます。」
ステップ 2

患者・利用者の認識と実際の病状の相違点を把• 患者・利用者の今の状態や今理解の確認握するため、患者・利用者が自身の状態（病状後の見通しなどに関する解釈など）をどの程度理解しているのかを確認す

モデル※を確認することによっる。て、医療・介護スタッフとの理（例）解のギャップの確認やそのす「○○さんのご病気や今のお身体の具合に関り合わせ、あるいは患者・利用し、どのように思われていますか？」

者の望むかたちでの適切な量「○○さんのご病気や今のお身体の具合は、今の情報を提供することが可能

後どのようになっていくとお思いですか？」になる。

場合によっては同席者の患者・利用者の状態（病 患者・利用者本人と家族や重要状など）の理解も確認する。

他者の思いに相違点があるこ（例）ともありその確認する機会に「ご家族の◇◇さんは、○○さんの病気や今の なる。
お身体の具合を、どのように思われていますか？」ステップ 3ステップ 2 で得られた情報をもとに予後につい• 患者・利用者の不安や動揺を見通しの共有て説明し今後の見通しを共有するできるだけ最小限にとどめら（例）れるように、今後の見通しに関「□□だとご理解されているのですね、私たちする説明は可能な限り一度では△△を心配しています」

完結させず、患者・利用者が受け止められる量を確かめなが7|

ステップ

内容

留意点、備考など
ら伝えることが重要である。
• 予後の説明後に、患者・利用者が得た情報をどのように理解しているかを確認し、重要な事項の理解が不足している場
合は、患者・利用者に改めて説明を補足する必要がある。

ステップ 4

患者・利用者が大切にしていることや目標、生 • 患者・利用者の価値観につい(人生をよりよくきがいあるいは不安などについて尋ねる。

生きるための) 価

患者・利用者にはどのような目標があるのか、 す。人生会議のプロセスの中で値観の探索患者・利用者の望みを表現してもらう。

最も重要な話し合いである。

（例）

患者・利用者との対話を通してて様々な観点からの語りを促「私たちは○○さんが病気とお付き合いしな 患者・利用者が何を大切にしてがらも生き生きと生活を送ってほしいと思っ いるのかを把握する。そのことています。○○さんはどんな生活を過ごしてい は、今後の医療やケアにおいてきたいですか？」

どのような選択肢が適切で、何を優先すべきか、その患者・利患者・利用者の強みについて確認する。

用者にとっての最善は何かを（例）話し合う際の判断基準となる。

「〇〇さんの生きがいや、力になってくれるも• 目標について語ってもらうのは何ですか？」

ことは、患者・利用者の心の支えや希望を再確認する機会に患者・利用者の恐れや不安などの感情にも特にもなる。

配慮する。

• 患者・利用者の強みが患者・（例）利用者自身の言葉で表現され、「今一番気がかりなことは何ですか？」

患者・利用者がこの先つらい症「何か心配なことはありますか？」

状や困難な状況に直面した時に、希望を持ち続けられる重要な支えとなる可能性がある。
• 患者・利用者の語りを傾聴し、思いを受け止めてもらえる人、自分に関心をよせてくれる人がいて、いつでも相談できると気づくような環境を構築する。

8|

ステップ

内容

留意点、備考など

ステップ 5ステップ 4 で得られた今後の目標や不安の内容• 専門職が不在のときは会議(人生をよりよくを簡潔に要約し、医療・介護スタッフの理解に に参加している医療・介護スタ生きるための) 話

食い違いがないか確認したうえで、関連する専 ッフが可能な範囲で伝え、後日し合いのまと 門職からの推奨事項を伝える。

専門職本人あるいは会議に参めとアドバイ加した医療・介護スタッフからス

推奨事項を伝える。またこのこ（例）とを患者・利用者本人にも説明「○○さんが望まれる生活には△△といった する。
取り組みが大切かと思われます」• ケアマネジャー参加している場合、話し合いの内容をケアプランにも反映させることを説明する。不参加であってもケアマネジャーに情報を提供し同様に対応することを説明する。

ステップ 6（「よりよく生きるための人生会議」においては、ス• 無理にこの話し合いに持ち(人生をよりよくテップ 5 までの話し合いを主たるテーマとしている込む必要はなく、繰り返し行う終えるための) 価

ため、ステップ 6 および 7 は追加ステップと設定し中でそういった機会ができれ値観の探索 (追 ているが、人生の最終段階に至る中で意思表示がはばよい程度に考える。したがっっきりできるときに人生の最終段階に向き合う際のて話し合いの同意が得られな思いを確認しておくことも重要であり、状況に応じいようであれば「またこういって実施すること。
）たときのことも話し合えると加ステップ)いいですね」程度で撤退する。
患者・利用者の目標、強み、不安などを確認したうえで、将来的なことを話すことにつながりそうであればそれに関する思いを確認する。

•

医療処置はイメージしにく（例）

いことが予想され、具体的な行「今日お話ししたことで、○○さんが望む生活為（胃ろう・経管栄養、人工呼が継続できるといいですね。そうはいっても万吸 、心肺蘇生、大手術、輸血、が一、もし体調が悪くなって人生の最終段階に人工透析、抗生剤投与など）と至っていってしまうこともあり得ると思いまして例示も配慮のこと。こうしすが、そのことも少しお聞かせいただいてもよた事前指示書 ※※に記載されるろしいですか？」ような内容を重視しすぎてチ「万が一人生の最終段階になったとき望む医ェックリストのようにならな療処置や望まない医療処置はありますか？」

いようにする注意が必要であ「万が一人生の最終段階になった時○○さんる。

はどこで迎えたいと思っていますか？」
9|

ステップ

内容

留意点、備考など「自然な最期がよい」のように、患者・利用者の理想のイメージが間接的な表現で語られる場
合は、具体的な医療の選好について実際に患者・利用者が望む具体的治療やケアの情報を、もう一歩踏み込んで患者・利用者に尋ねる。
（例）「〇〇さんにとって、自然とはどのようなことを指しているか、もう少し教えていただけますか？」(すでに代理意思決定者がはっきりしていて同 重要な意思決定に際して、家族席している場合は別として)患者・利用者の意思 などの重要他者にどの程度話決定能力が低下した際に、代理意思決定をする し合いや決断にかかわってほ家族などを確認する。

しいかは、患者・利用者によっ（例）て見解が異なることがあるの「もしも自分で意思決定することが難しくな で注意を要す。
った場合、どなたに医療に関する代理意思決定を依頼したいですか？」「すでに誰かに依頼していますか？」ステップ 7ステップ 6 を行った場合は、得られた人生の最(人生をよりよく終段階に関する考え方の内容を簡潔に要約し、終えるための) 話

医療・介護スタッフの理解に食い違いがないかし合いのまと 確認する。
め(追加ステップ)

ステップ 8

この話し合いの内容を、主治医をはじめとする今回話し合った通りにしなけ

締めくくり

医療・介護スタッフなどからなるチームメンバ

ればならない必要はないこと、ーで共有し、今後も継続して患者・利用者を今後生活を送っていく中で変全力で支援することを約束する。

わることも当然あることを説（例）明する。

「今日は○○さんのお気持ちをお聞かせいただきありがとうございました。今日の内容は私たちのチームでも共有させていただいて、一生懸命支援させていただきます。」「今日の内容は今の段階でのお気持ちですので、今後お考えが変わっても全くおかしいこ10 |ステップ

内容留意点、備考などとではありません。もしお考えが変わって話し合いをさせていただけるようであればいつでも教えてください。」「繰り返しお話しさせていただくことが大事だと思っていますので、次回▽▽ごろにこういった機会を持たせてください。」

ステップ 9

患者・利用者の目標、不安、強み、これらに関・話し合いでは、患者・利用記録する専門職のアドバイス、人生の最終段階に者とアイコンタクトをとりな関する考え方、代理決定者などを一定の書式

がら表情や様子を観察するこで記録すること。
（資料 1）とが求められるので、話し合いの最中の詳細な記録は避けて、要点を手元のメモに残す程度にとどめる。
・患者・利用者の語りの中で特に重要と思われる内容は、患者・利用者によって話された言葉の通り記録に残す。
・話し合いは 1 回で完結するものではなく、時間経過や状況変化に応じて患者・利用者自身の考えが変わることもあるので、適宜話し合いを重ねて、記録に残し、他のチームメンバーに共有する作業を継続することが重要である。

ステップ 10

話し合われた内容は診療録の特定の場所を定め• 各職種の役割分担と責任の共有るなどして、同じ形式で継続的に共有する方策

所在を明確にし、話し合いのを検討・実行されることが必須。

内容が患者・利用者の医療やケアに反映されるように、患者・利用者の治療やケアに携わるチームメンバーの密な連携が必須である

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※

解釈モデル：患者・利用者の自身の状態に関して思う「解釈：状態をどう考えているか」「期待：何をしてほしいか」「感情：状態でどう感じたか」「影響：状態がどう生活に影響したか」のこと、頭文字をとって「かきかえ」と覚える。

※※

事前指示書内容例：（1）心肺停止の場合に、心肺蘇生を実施する / 実施しない、の選択。
（2）心肺停止の状態でない場合に以下のいずれかを選択。
①苦痛緩和を最優先とする医療処置を行う。
（例：経口的な水分・栄養補給、疼痛や苦痛軽減のための薬の使用、体位交換、処置、清拭など）。
②侵襲性（体・心へのダメージ）の低い医療処置を行う。
（例：上記に加えて、治療目的の投薬、非侵襲的陽圧換気療法など）。
③侵襲的治療も含む医療処置を行う。
（例：人工呼吸器につなぐ、除細動など）。
（3）人工経管栄養を、行わない / 一定期間試みる / 行う、の選択。
その他、「中心静脈カテーテル」「輸血」、「透析」、「経鼻胃管」、「胃ろう」についての希望があれば、それも記載。
（4）加えて在宅や施設の場合は入院を、する/しない、の選択。
具体的な医療行為としては心肺蘇生、気管内挿管/人工呼吸器装着、気管切開、昇圧剤の使用、輸血・血液製剤の使用、人工透析、経鼻胃管による栄養補給、中心静脈カテーテルによる栄養補給、胃ろうによる栄養補給などが挙げられる。

12 |資料 1 記録用紙
人生会議録（実施日時：年月日）回目～

場所：

ID：患者・利用者氏名

年月日生(歳) 男・女

参加者

内容：本人の思い・家族の思い・本人家族間あるいは本人家族とスタッフ間の思いの相違点や課題・各専
門職の役割や課題・本日決まったことや残された課題・次回開催予定 などを記載
ステップ 1：導入(話し合いの目的や行うことの確認)ステップ 2：理解の確認(病状や状態に関する本人の理解の確認)ステップ 3：見通しの共有(考えられる今後の見通しや予後の共有)

ステップ 4：価値観の検索(よりよく生きるため大切なこと、目標、生きがい等を把握)

ステップ 5：まとめとアドバイス(ステップ 4 の要約と専門職からのアドバイス)ステップ 6：価値観の検索（追加ステップ：よりよく終えるために望む医療、場所、代理決定者等を把握）

ステップ 7：まとめ（追加ステップ：ステップ 6 の要約）

ステップ 8：締めくくり(スタッフ間で共有することと今後も支援することの表明)

特記事項

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