スクリーニングの手順
記載の有無※表紙①に反映されます

あり

病院名： 独立行政法人労働者健康福祉機構大阪労災病院
期間： 平成26年9月1日現在
スクリーニングの項目、対象、方法、タイミング、スクリーニングした結果の確認者、スクリーニング結果の活用方法等についてご記載ください。
役職等に個人名が記載されていないことをご確認ください。
このシートに貼付することが難しい場合、ファイル名を別紙16とした電子ファイル、別添資料を提出すること。
別添資料の提出有無あり（あり・なし）その他
ファイル形式（ワード、一太郎、リッチテキスト、エクセル、パワーポイント、ＰＤＦ、その他）
ワードとPDF
その他の場合ファイル形式を記載してください。

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別紙16（スクリーニングの手順）

症状に関する問診票
名前：
記入日：平成年月日

がん患者さんは、病気やその治療によってさまざまな症状を経験することがあります。
早期にケアさせて頂くために「症状に関する問診票」にご協力ください。
ここでは、この 24 時間に以下の症状がどのくらいの強さだったかをお聞きします。
各項目について０（症状は全くなかった）から 10（症状はこれ以上考えられないほど強かった（ひどかった））までの数字に１つだけ○をつけてください。

記入後は看護師にお渡しください。

約５分程度で記入できるようになっています。

Ⅰ．あなたの症状の強さはどのくらいですか？
全くなかった

ひどかった

１痛みが最も強かった時の程度は？

０

１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９10２だるさ（つかれ）が最も強かった時の程度は？

０

１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９10３吐き気が最も強かった時の程度は？

０

１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９10４睡眠の障害が最もひどかった時の程度は？

０

１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９10５ストレスが最も強かった時の程度は？

０

１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９10６息切れが最も強かった時の程度は？

０

１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９10７もの忘れが最もひどかった時の程度は？

０

１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９10８食欲不振が最も強かった時の程度は？

０

１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９10９眠気（うとうとした感じ）が最も強かった時

０

１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９10

10 口の渇きが最も強かった時の程度は？

０

１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９1011 悲しい気持ちが最も強かった時の程度は？

０

１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９10

12 嘔吐が最もひどかった時の程度は？

０

１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９1013 しびれやピリピリ痛む感じが最も強かった

０

１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９10の程度は？

時の程度は？
裏面へ続く

Ⅱ

あなたの症状は、どのくらい生活の支障になりましたか？

症状はしばしば気持ちや活動の妨げになります。この 24 時間、あなたの症状は以下の項目についてどのくらい支障になりましたか？

支障なかった14 日常生活の全般的活動には？
15 気持、情緒には？
16 仕事（家事を含む）には？
17 対人関係には？
18 歩くことには？
19 生活を楽しむことには？

完全に支障になった

０

１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９10０

１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９10０

１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９10０

１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９10０

１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９10０

１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９10

ＳＴＡＳ日本語版
記載者氏名：

記入日時：

年月日 記入開始時刻：時分★当てはまる番号に○をつけてください｡
１．痛みのコントロール：痛みが患者に及ぼす影響

３．患者の不安：不安が患者に及ぼす影響

０= なし
１= 時折の、または断続的な単一の痛みで、患者が今以上の治療を必要としない痛みである。
２= 中程度の痛み。時に調子の悪い日もある。痛みのため、病状からみると可能なはずの日常生活動作に支障をきたす。
３= しばしばひどい痛みがある。痛みによって日常生活動作や物事への集中力に著しく支障をきたす。
４= 持続的な耐えられない激しい痛み。他のことを考えることができない。

０= なし
１= 変化を気にしている。身体面や行動面に不安の兆候は見られない。集中力に影響はない。
２= 今後の変化や問題に対して張り詰めた気持ちで過ごしている。時々、身体面や行動面に不安の徴候が見られる。
３= しばしば不安に襲われる。身体面や行動面にその徴候が見られる。物事への集中力に著しく支障をきたす。
４= 持続的に不安や心配に強くとらわれている。他のことを考えることができない。

２．症状が患者に及ぼす影響：痛み以外の症状が患者に及ぼす影響

４．家族の不安：不安が家族に及ぼす影響
家族は患者に最も近い介護者とします。その方々は、両親であるのか、親戚、配偶者、友人であるのかコメント欄に明記して下さい。
注：家族は時間の経過により変化する可能性があります。
変化があった場合、コメント欄に記入して下さい。

症状名（）

０= なし
１= 時折の、または断続的な単一または複数の症状があるが、日常生活を普通に送っており、患者が今以上の治療を必要としない症状である。
２= 中等度の症状。時に調子の悪い日もある。病状からみると、可能なはずの日常生活動作に支障をきたすことがある。
３= たびたび強い症状がある。症状によって日常生活動作や物事への集中力に著しく支障をきたす。
４= 持続的な耐えられない激しい症状。他のことを考えることができない。

コメント()

０= なし
１= 変化を気にしている。身体面や行動面に不安の徴候は見られない。集中力に影響はない。
２= 今後の変化や問題に対して張り詰めた気持ちで過ごしている。時々、身体面や行動面に不安の徴候が見られる。
３= しばしば不安に襲われる。身体面や行動面にその徴候が見られる。物事への集中力に著しく支障をきたす。
４= 持続的に不安や心配に強くとらわれている。他のことを考えることができない。

５．患者 の病状 認 識：患 者自 身の予 後に対 する理解
０= 予後について十分に認識している。
１= 予 後 を２倍 まで長 く、または短 く見 積 もっている。
例 えば、２－３ヶ月 であろう予 後 を６ヶ月 と考 えている。
２= 回 復 すること、または長 生 きすることに自 信 が持てない。例 えば「この病 気 で死 ぬ人 もいるので、私も 近々そうなるかもしれない」と思っている。
３= 非 現 実 的 に思 っている。例 えば、予 後 が３ヶ月 しかない時 に、１年 後 には普 通 の生 活 や仕 事 に復帰できると期待している。
４= 完全に回復すると期待している。

６．家族 の病状 認 識：家 族の予後 に対する理 解
０= 予後について十分に理解している。
１= 予 後 を２倍 まで長 く、または短 く見 積 もっている。
例 えば、２－３ヶ月 であろう予 後 を６ヶ月 と考 えている。
２= 回 復 すること、または長 生 きすることに自 信 が持てない。例 えば「この病 気 で死 ぬ人 もいるので、本人も近々そうなるかも知れない」と思っている。
３= 非 現 実 的 に思 っている。例 えば、予 後 が３ヶ月 しかない時 に、１年 後 には普 通 の生 活 や仕 事 に復帰できると期待している。
４= 患者が完全に回復することを期待している。

７．患 者 と家 族 とのコミュニケーション：患 者 と家 族 とのコミュニケーションの深さと率 直さ
０= 率 直 かつ誠 実 なコミュニケーションが、言 語 的 ・非言語的になされている。
１= 時々、または家族 の誰 かと率 直なコミュニケーションがなされている。
２= 状 況 を認 識 してはいるが、その事 について話 し合いがなされていない。患 者 も家 族 も現 状 に満 足 していない。あるいは、パートナーとは話 し合 っても、他の家族とは話し合っていない。
３= 状 況 認 識 が一 致 せずコミュニケーションがうまくいかないため、気 を使 いながら会 話 が行 われている
４= うわべだけのコミュニケーションがなされている。

８．職 種 間 のコミュニケーション：患 者 と家 族 の困 難 な
問 題 についての、スタッフ間 での情 報 交 換 の早 さ、正確 さ、充実 度
関わっている人(職種)を明記してください（）
０= 詳 細 かつ正 確 な情 報 が関 係 スタッフ全 員 にその日のうちに伝えられる。
１= 主 要 スタッフ間 では正 確 な情 報 伝 達 が行 われる。
その他 のスタッフ間 では、不 正 確 な情 報 伝 達 や遅れが生じることがある。
２= 管 理 上の小 さな変更 は、伝 達 されない。重 要な変
更 は、主 要 スタッフ間 でも１日 以 上 遅 れて伝 達 される。
３= 重要な変更が数日から１週間遅れで伝達される。
例 ）退 院 時 の病 棟 から在 宅 担 当 医 への申 し送 りなど。
４= 情 報 伝 達 がさらに遅 れるか、全 くない。他 のどのようなスタッフがいつ訪ねているのかわからない。

９．患 者 ・家 族 に対 する医 療 スタッフのコミュニケーシ
ョン：患 者 や家 族 が求 めた時 に医 療 スタッフが提供 する情報の充実 度
０= すべての情 報 が提 供 されている。患 者 や家 族 は気兼ねなく尋ねることができる。
１= 情 報 は提 供 されているが、充 分 理 解 されてはいない。
２= 要 求 に応 じて事 実 は伝 えられるが、患 者 や家 族はそれより多 くの情 報 を望 んでいる可 能 性 がある。
３= 言 い逃 れをしたり、実 際 の状 況 や質 問 を避 けたりする。
４= 質 問 への回 答 を避 けたり、訪 問 を断 る。正 確 な情報が与えられず、患者や家族を悩ませる【特記事項】☆評価 できない項目 は、理由 に応じて以下 の番 号を書いてください。
7：入院直後や家族はいるが面会に来ないなど、情報が少ないため評価できない場合
8：家族がいないため、家族に関する項目を評価できない場合
9：認知状態の低下や深い鎮静により評価できない場
合2005年4月改訂