平成24年度在宅医療連携拠点事業〜手稲家庭医療クリニックの取り組み〜

2013年1月29日
札幌市脳卒中地域連携パスネット協議会 第29回合同会議
医療法人渓仁会手稲家庭医療クリニック
院長 小嶋 一

24年度予算

2,058百万円 （H23 109百万円）【24年度要求額：１８０４百万円 】
重点化分
1,010百万円
復旧・復興分 1,048百万円□ 在宅医療連携拠点事業■本事業の目的○ 高齢者の増加、価値観の多様化に伴い、病気を持ちつつも可能な限り住み慣れた場所で自分らしく過ごす「生活の質」を重視する医療が求められている。
○ このため、在宅医療を提供する機関等を連携拠点として、多職種協働による在宅医療の支援体制を構築し、医療と介護が連携した地域における包括的かつ継続的な在宅医療の提供を目指す。

在宅医療連携拠点

在宅医療連携拠点事業のイメージ（在宅療養支援病院・在宅療養支援診療所・訪問看護ステーション等）
連携拠点に配置されたケアマネジャーの資格を持つ看護師とＭＳＷ等が地域の医療・介護を横断的にサポートすることで、病気を持ちながらも住み慣れた地域で自分らしく過ごすことが可能となる地域包括支援センター
複合型サービス
事業所等

医療と介護の協働
看護、介護サービス※復旧・復興分で実施する事業は、災害時に必要な備品の整備を追加

事業報告書の作成
・多職種連携の検討会において抽出された課題と解決策
・２４時間体制やチーム医療体制の実現方法や課題
・効率的な医療提供のためのア
ウトリーチや活動内容
・連携拠点を担う医療機関の医師の役割や機能・ＩＴを利用した多職種間の情報共有のあり方
等

人材の育成・普及啓発

情報共有・連携

情報共有・連携情報共有・連携

退院支援のサポート・人材育成に関して積極的な役割を担う
・医療福祉従事者及び住民に対する普及啓発を行う

情報共有・連携病院（急性期、亜急性期、回復期）

事業終
了後

保健所

地域の診療所（有床、無床）、薬局、訪問看護ステーション、等

２４時間連携体制、チーム医療提供

・データ収集・分析を通じて、在宅医療連携拠点が地域において必要な役割を果たすための条件を見出していくことにつなげる
・好事例の情報を広く関係者に提供し、在宅医療の取組みの全国的な向上を図る

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在宅医療連携拠点が行う事業
1）多職種連携の課題に対する解決策の抽出
・地域の在宅医療に関わる多職種（病院関係者・介護従事者等も含む）が一堂に会する場を設定する（年4回以上）。
そのうち一回は、各地域の行政担当官及び各関連施設の管理者が参加する会合を設定する。

2）在宅医療従事者の負担軽減の支援
・24時間対応の在宅医療提供体制の構築－24時間対応が困難な診療所、保険薬局及び小規模ゆえ緊急時や夜間・休日対応の困難な訪問看護ステーション等が在宅医療を提供する際、その負担を軽減するため、各々の機関の連携により、互いに機能を補完する体制を構築する。

・チーム医療を提供するための情報共有システムの整備－異なる機関に所属する多職種が適宜、患者に関する情報を共有できる体制を構築する。

3）効率的な医療提供のための多職種連携・連携拠点に配置された介護支援専門員の資格を持つ看護師等と医療ソーシャルワーカーが、地域の医療・福祉・保健資源の機能等を把握し、地域包括支援センター等と連携しながら、様々な支援を包括的かつ継続的に提供するよう関係機関に働きかけを行う。

4）在宅医療に関する地域住民への普及啓発
・在宅医療やそれに従事する職種の機能や役割を広く地域住民に紹介し、地域に浸透させるためのフォーラムや講演会等の開催やパンフレットの発行を通して、在宅医療の普及を図る。

5）在宅医療に従事する人材育成･連携拠点のスタッフは、多職種協働による人材育成事業の研修のいずれかに参加し、都道府県リーダーまたは地域リーダーとして、在宅医療に関わる人材の育成に積極的に関与すること。
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地域包括ケア体制について（イメージ）（参考１）

人口１０万人の市のイメージ
日常生活圏域Ｂ
病院
地域包括支援センターＢ

日常生活圏域Ａ
地域包括支援センターＣ

診療所

日常生活圏域Ｃ

在宅医療連携拠点
医師会の協力体制づくりや医師の参加等

・多職種連携の課題に対する解決策の抽出
・在宅医療に関する連携スキームの構築
・一人開業医の２４時間体制のサポート（輪番当番制 等）
・地区医師会との連絡調整・コーディネーターの配置
・普及啓発
・人材育成

•

地域の連携上の課題解決のための会議の参加、人材育成（ケアマネへの参加周知）等

歯科診療所

地域包括支援センターＡ
保健師

社会福祉士

訪問看護ステーション

主任ケアマ
ネジャー

【「地域ケア会議」の構成例】
市町村、ケアマネジャー、医師、医療関係者
介護サービス事業者
家族医師会

地域包括支援センターＤ薬局

日常生活圏域Ｄ※ 地域包括支援センター及び在宅医療連携拠点の連携は、地域の実情により柔軟に行う。
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（参考２）

地域包括ケア体制について
市町村

地域ケア多職種
協働推進等事業（老健局）
24‘予算 約８．２億円

地域包括支援センター（4,065か所）
24’予算

・ＯＴ、ＰＴ、管理栄養士、弁護士等○ワンストップ相談支援
事業○家族介護者支援＜実施主体＞
都道府県
市町村
地域包括支援ｾﾝﾀｰ

約４８６億円※包括的支援事業及び任意事業の国庫補助額＜実施箇所数＞
申請のあった
都道府県・市町村○地域包括ケア推進指導者の養成○「地域ケア会議」の運営指導○専門職の派遣（平成２４年度予算）

保健師

社会福祉士

主任ケアマネジャー

在宅医療連携拠点事業（医政局）
24‘予算 約２１億円＜実施箇所数＞
９６箇所※モデル事業○多職種連携の課題に対する解決策の抽出
人材育成や後方支援

・在宅医療に関する連携スキームの構築「地域ケア会議」の設置・運営○在宅医療従事者の負担軽減の支援【趣 旨】
医療・介護従事者、行政機関、家族等の支援関係者や対象者が一堂に会し、個々の利用者について、アセスメント結果を活用したケア方針の検討・決定等を行う。

（構成員の例）
市町村、ケアマネジャー、医師、医療関係者、介護サービス事業者、家族利用者

ケアマネ

介護事業者

・一人開業医の２４時間体制のサポート（輪番当番制）○効率的な医療提供のための多職種連携・コーディネーターの配置
・地区医師会との連絡調整

○普及啓発
○人材育成
医師会の協力体制づくりや医師の参加等＜実施主体＞
都道府県、市町村、医療機関、訪問看護事業所、医師会等職能団体
等

医師等※ 地域包括支援センター及び在宅医療連携拠点の連携については、地域の実情により柔軟に行うこととする。

52当院における在宅医療連携拠点事業の特徴①既存のネットワークを活かした多職種連携②行政との密接な連携③家庭医・総合診療医による幅広いグループ診療

①既存のネットワークを活かした多職種連携
手稲区在宅ケア連絡会
在宅医療を推進するうえでの課題を抽出
重要課題の絞込み
重要課題に対する具体的な解決策の検討

幹事会

推進事務局担当者

札幌市手稲区役所、札幌市医師会手稲区支部、札幌市歯科医師会手稲区支部
札幌市薬剤師会手稲区支部、札幌市訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ協議会

在宅医療連携拠点事業推進協力者

代表が参加し、重要課題について検討

手稲区社会福祉協議会、手稲区地域包括支援センター、介護予防センター、老人福祉センター、大学、札幌市介護支援専門員連絡協議会手稲区支部、施設ｻｰﾋﾞｽ事業者代表、地域密着型サービス事業者代表
まちづくりセンター、連合町内会
民生委員、商店街組合

地域住民が考えている課題の抽出

①既存のネットワークを活かした多職種連携
手稲区在宅ケア連絡会
在宅医療を推進するうえでの課題を抽出
重要課題の絞込み
重要課題に対する具体的な解決策の検討
在宅医療連携拠点事業推進協力者
手稲区社会福祉協議会、手稲区地域包括支援センター、介護予防センター、老人福祉センター、大学、札幌市介護支援専門員連絡協議会手稲区支部、施設サービス事業者代表、地域密着型ｻｰﾋﾞｽ事業者代表
まちづくりセンター、連合
町内会、民生委員、商店街組合

地域住民が考えている課題の抽出

地域の課題抽出のための調査
単にアンケート用紙を郵送するだけでなく、現場に足を運びニーズを聞き取る
・在宅療養支援診療所届出医療機関を訪問し、臨時往診、夜間対応の状況を聞き取り
・居宅介護支援事業所を訪問し、医療機関との連携に関して聞き取り(地域包括支援センター職員が全事業所を訪問)
・ナイトケアを実施している訪問介護事業所を訪問し、実施状況を聞き取り
・特別養護老人ホームの配置医師と土曜日、日曜日、夜間の診療応援看取りの対応について協議
・急性期病院の退院支援部門との定期打ち合わせ
・町内会の会合に出席し、地域住民から直接意見を聞き取り・医師の面談時間を設け、在宅医療、介護関係者が直接相談できる体制を構築(地域リーダーとしての役割)

行政と一体となった地域住民への普及啓発活動(地域住民が考える課題の抽出のための聞き取り調査実施)
日程名称場所

10/23（火）手稲区介護予防センター
中央・鉄北すこやか倶楽部

曙第７町内会館

10/26（金）

手稲鉄北地区民生児童委員
連絡協議会

山口団地会館

10/27（土）手稲曙連合町内会役員会

曙第一会館

11/6（火）福祉のまち推進センター
事務局会議

鉄北まちづくりｾﾝﾀｰ

11/10（土）手稲区連合町内会連絡協議会

鉄北まちづくりｾﾝﾀｰ

11/13（火）山口団地連合自治体町内会
役員会議

山口団地会館

11/27（火）手稲区介護予防センター
中央・鉄北すこやか倶楽部

曙第７町内会館

地域の課題抽出

重要課題の絞り込み

要因の分析
医師一人開業

応
対間時
２４
認知症
看取り
整調
院
退

相談しにくい
在院日数短縮

経験不足
知識不足
現場を知らない関係者！

医師相談窓口対応策
連携で24時間対応
ワンストップサービス 研修会
同行訪問 アウトリーチ

当院における在宅医療連携拠点事業の特徴①既存のネットワークを活かした多職種連携②行政との密接な連携③家庭医・総合診療医による幅広いグループ診療

②行政との密接な連携

保健師

介護

行政：手稲区

地域包括支援センター

まちづくりセンター

介護予防センター
町内会
町内会

保健師

医療
手稲家庭医療
クリニック

住
民
住
民

住

住

民

民

②行政との密接な連携

介護

行政：手稲区

地域包括支援センター

まちづくりセンター

介護予防センター
医療
手稲家庭医療

住

クリニック

民

町内会

住
町内会
保健師

保健師

住

住

民

民

民

行政：手稲区②行政との密接な連携

まちづくりセンター

介護地域包括支援センター
介護予防センター

保健師

保健師

医療
手稲家庭医療
クリニック

住

住

民

民

住
町内会

ワンストップサービス

民

在宅・介護・看護・障害看護師・介護支援専門員・社会福祉

町内会
住
民

士・精神保健福祉士・介護福祉士

②行政との密接な連携

本当のワンストップサービスを連携で実現
介護

行政：手稲区

地域包括支援センター

まちづくりセンター

介護予防センター
医療
手稲家庭医療

住

クリニック

民

町内会

住
町内会
保健師

保健師

住

住

民

民

民

在宅医療、介護、高齢者、障がい者支援のための総合相談窓口の開設
区役所、まちづくりセンター、地域包括支援センターと連携し、地域住民に医療、介護、福祉をまたいだワンストップサービスを提供する。
・手稲区在宅医療連携拠点事業所 チームかりんぱ
・指定居宅介護支援事業所 渓仁会在宅ケアセンター
・札幌市委託事業 札幌市手稲区介護予防センターまえだ
・札幌市障がい者相談支援事業所 相談室こころ ていね
看護師、介護支援専門員、社会福祉士、精神保健福祉士
介護福祉士を配置

当院における在宅医療連携拠点事業の特徴①既存のネットワークを活かした多職種連携②行政との密接な連携③家庭医・総合診療医による幅広いグループ診療③家庭医・総合診療医による幅広いグループ診療

病棟での終末期ケア
地域の急性期病院と連携
訪問看護ステーション
幅広い選択肢で最期を支える指導医4名＋研修医12名
幅広い診療能力
多職種連携に習熟
外来・病棟・在宅若い力と学ぶ意欲が原動力

当院における在宅医療連携拠点事業の特徴①既存のネットワークを活かした多職種連携②行政との密接な連携③家庭医・総合診療医による幅広いグループ診療

人を育て未来へつなぐ事業