指定訪問リハビリテーション重要事項説明書・同意書＜令和 3 年 7 月 1 日現在＞
１、サービス提供についての相談窓口
電話 0295-53-1000（8 時 30 分～17 時 30 分まで）担当 佐野 陽菜
ご不明な点はなんでもおたずねください。
２、事業者の概要（1）事業者の名称等
・事業者
・開設年月日・所在地
・電話番号
・ファックス番号
・管理責任者
・介護保険指定番号

大宮フロイデハイム 訪問リハビリテーションセンター
令和 3 年 7 月 1 日
茨城県常陸大宮市上町３１８－１
0295-53-1000
0295-52-4126
鈴木 寿理
訪問リハビリテーション事業所（0872500541 号）（2）事業所の運営方針について
事業は、要介護状態となった場合においても、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、利用者の居宅において、理学療法、作業療法又は言語聴覚療法その他必要なリハビリテーションを行うことにより、利用者の心身の機能の維持回復を図ることとする。
サービスの実施にあたっては、居宅介護支援事業者、その他関係市町村、地域の保健、医療、福祉サービスとの綿密な連携に務め、協力と理解のもとに適切な運営を図ります。
３、事業実施地域事業の実地地域は以下のとおりとする。
常陸大宮市・常陸太田市・那珂市・城里町※上記以外の方は交通費が発生いたします。
４、営業時間
１ 営業日 月曜日から土曜日。ただし、１２月２９日から１月３日までを除く。
２ 営業時間 午前８時３０分から午後５時３０分
３ 電話等により、２４時間連絡が可能な体制とする。
５、職員の体制
主な職員の配置状況 ※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職種資格
常勤
非常勤
備考
管理者
医師
１
老人保健施設と兼務
理学療法士
理学療法士 １
1
老人保健施設と兼務

６、当事業所が提供するサービスと利用料金（1）「居宅介護計画」と利用者との説明① 当事業所は、事業所の医師からの指示に従い、居宅介護支援事業者（以下「支援事業者」という。
）または利用者の立案した居宅介護サービス計画に沿ってリハビリテーション計画を作成し指定訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション（以下「サービス」という。
）を提供します。
② 訪問日は、利用者と当時業者の双方の合意により、支援事業者または当事業者の管理者が週間サービス計画に位置づけた日とします。ただし、リハビリテーション計画医または当事業者のリハビリテーション従事者（以下「訪問従事者」という）が医学的判断により必要と認めた場合はその限りではありません。
③ 利用者・身元引受人により予定された訪問日以外に要請のあった訪問に関しては、当事業所の訪問従事者の医学的判断において、予定日以外にサービスを行います。
④ 当事業者は、予定された訪問日以外の日にサービスを実施した場合は、利用者が契約している支援事業者に対して、その旨連絡を取ります。
（2）サービス内容
当事業所は、リハビリテーション計画医がサービスを必要と認めた在宅の利用者を対象に、主として下記のサービスを行います① 病状の観察・評価② リハビリテーション
基本動作・日常生活関連行為･活動及び社会参加に関する行為などの生活行為全般における再 建および質向上のための、障害評価・身体機能訓練・日常生活動作練習・日常生活関連動作練習・活動および社会参加に関する動作練習・住環境整備・専門的助言指導･精神心理的サポートなど③ 介護者への指導（体の拭き方、着替え、食事、排泄の介助など）④ 介護者の相談、健康管理⑤ 他のサービス提供事業者との連絡、連携（3）利用者負担額① 別紙「大宮フロイデハイム訪問リハビリテーションセンター 料金表」の通りです。
② 支払方法は、毎月、10 日以降に前月分の請求をいたしますので、ご確認後速やかにお支払いください。お支払いいただきますと、領収証を発行します。
お支払方法は、窓口現金、郵便局引落、銀行引落の 3 通りの中からご契約の際に選べます。
③規定した通常の事業の実施地域を越えて行う交通費については、事業所の実施地域を越える地点から自宅までの交通費の実費を徴収いたします。
区分（片道の距離）
5km未満
5km以上10km未満
10km以上15km未満
15km以上20km未満
20km以上25km未満
以下1km増すごとに100円を加算

交通費500円
700円
800円
900円
1，000円（4）利用の中止，変更，追加① 利用予定日の前に利用者の都合により居宅介護計画で定めたサービスの利用を中止又は変更することができます。この場合には、サービスの実施予定日前日の１７時００分までに事業所に申し出るものとします。
② 利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。但し、利用者の体調不良等やむを得ない場合はこの限りではありません。
Ⅰ、利用予定日の前日までに申し出があった場合‐‐‐‐無料
Ⅱ、利用予定日の前日までに申し出がなかった場合‐‐‐自己負担相当額
訪問時に利用者の体調等の理由で居宅介護計画に予定されたサービスの実施ができない場
合には、利用者の同意を得てサービス内容を変更します。その場合、事業者は、変更したサービスの内容と時間に応じたサービス利用料金を請求します。
７、サービスの利用に関する留意事項（1） サービス担当者について① サービス提供時に担当の訪問従事者を決定するものとします。ただし、実際のサービス提供にあたっては、複数の訪問従事者が交替でサービスを提供するものとします。担当の訪問従事者が交替する場合は、あらかじめ利用者に説明するとともに、利用者及び身元引受人等に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮します。
② 利用者から特定の訪問従事者を指名することには応じられませんが、訪問従事者についてお気づきの点やご要望がある場合は、相談窓口等にご相談ください。
（2） サービス提供について① サービスは、居宅介護計画に基づいて行います。実施に関する指示・命令は全て事業者が行います。ただし、実際の提供にあたっては、利用者の訪問時の状況・事情・意向等について十分に配慮します。
② サービス実施のために必要な備品等（水道・ガス・電気等を含む。
）は無償で使用させていただきます。
（訪問従事者が事務所に連絡する場合の電話を無償で使用させていただきます。
）（3） サービス実施の記録について
サービス内容等実施記録の保存について当事業所では、サービス提供ごとに実施日時及び実施したサービス内容などを記録し、利用者にその内容のご確認をいただきます。利用者は、内容に間違いや意見がある場合は申し出てください。なお、訪問リハビリテーション計画及びサービス提供の記録は、サービス完結日より５年間保存します。
利用者の記録や情報の管理、開示について当事業所では、利用者の記録や情報を適切に管理し、利用者の求めに応じてその内容を開示します。
（4）訪問療法士の禁止行為
訪問従事者はサービスの提供に当たって、次の行為は行わないものとします。
Ⅰ、利用者若しくは身元引受人の金銭、預貯金通帳、証書、重要書類等の預かり
Ⅱ、利用者若しくは身元引受人等からの金銭又は物品、飲食の授受
Ⅲ、契約者の身元引受人等に対するサービスの提供

Ⅳ、飲酒・喫煙及び飲食（移動介護等において利用者の同意を得て利用者と一緒に飲食を行う場合は除きます。
）
Ⅴ、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命又は身体を保護するための緊急やむを得ない場合を除く。
）
Ⅵ、その他利用者若しくは身元引受人等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動及びその他の迷惑行為
８、緊急時対応の方法
サービスの提供を行っている時に利用者の病状が急変した場合は、かかりつけ医、協力医療機
関と連携をとり、適切な措置を講ずるとともに、家族、居宅介護支援事業者等に連絡します。
名称（氏名）

TEL

かかりつけ医緊急連絡先

９、事故発生時の対応
サービスの提供により事故が発生した場合、事故の状況及び事故対応等を記録すると共に、市町村、利用者家族、居宅介護支援事業者等に連絡を行い必要な措置を講じます。
また、賠償すべき事故が発生した場合は速やかに賠償を行い、原因解明と再発防止の対策を講じます。
（損害賠償責任保険加入済）
１０、苦情等の受付について（1）当事業所における苦情の受付及びサービス利用の等の相談（利用者相談）① 苦情の申し出があった場合は、直ちに内容等の事実確認をし、苦情申し立て者に「事実について、解決策・改善策」を 24 時間以内に報告返答します。また 24 時間以内に返答できない場合は、その理由を説明し、いつまでに返答できるかをお伝えします② サービスに対する苦情や意見、利用料の支払やサービス利用に関するご相談、利用者の記録等の情報開示請求は以下の専用窓口で受け付けます。
Ⅰ、お客様相談係（苦情受付窓口） 担当 佐野 陽菜
Ⅱ、受付時間 9：00～17：30
Ⅲ、電話0295-53-1000（2）行政機関その他苦情受付機関
常陸大宮市役所

福祉健康課

所在地 常陸大宮市中富 3135-6
電話番号 0295-52-1111
受付時間 午前 8 時 30 分 ～ 午後 5 時 15 分

常陸大宮市以外の場合は、利用者の居住する各市町村の行政機関苦情受付窓口等に伝えることができます。

１１、その他
指定訪問リハビリテーションサービスの提供の開始に際し、利用者に対し契約書および本書面に基づいて重要事項を説明しました。
年
事業者

月日

医療法人 博仁会 大宮フロイデハイム訪問リハビリテーションセンター
所 在 地
管理責任者

茨城県常陸大宮市上町３１８－１
施設長 鈴 木寿 理㊞

説明者氏名㊞

私は、契約書および本書面に基づいて重要事項の説明を受け、訪問リハビリテーションサービスの提供開始、並びにサービス担当者会議等での必要な個人情報の利用、実習者（学生、資格取得者、ボランティア等）の受入等で必要な個人情報の提供に同意いたします。
利用者
住 所氏 名㊞

身元引受人
住 所氏 名㊞