【千葉市】 高齢者インフルエンザ予防接種予診票
氏

名住所

生年月日

男・女

千葉市-

電話-区

明治
大正昭和年

月
質

日生 （問事）歳度

本日の体温項分

回答欄
いいえ

今年度の１０月以降、インフルエンザの予防接種を受けるのは初めてですか

はい
はい

今日の予防接種について、裏面記載の注意事項を読みましたか（まだの方は必ずお読みください）
現在、何か病気にかかっていますか（高血圧など、定期的に薬を処方されている疾患も含む）
病名(）
今までに心臓病、腎臓病、肝臓病や血液、免疫不全、けいれんの病気などにかかったことがありますか

はい

いいえ

はい

いいえ

いいえ

はい

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

過去の予防接種についてお聞きします①インフルエンザの予防接種の際に、具合が悪くなったことはありますか②インフルエンザ以外の予防接種の際に、具合が悪くなったことはありますか

はい
はい

いいえ
いいえ

ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか

はい

いいえ

はい

いいえ

はいいいえ

病名(）

その病気を診てもらっている医師から今回の予防接種を受けても良いといわれていますか
１か月以内に熱がでたり、病気にかかりましたか

病名（）

今、体の具合の悪いところがありますか
悪いところを記入してください（
薬や食べ物、特に卵や鶏肉でじんましんなどのアレルギーが出たことがありますか
それはどのようなものですか（最後のけいれんは（）)）歳頃

免疫不全と診断されたことがありますか
１か月以内に予防接種を受けましたか

医師記入欄

予防接種名（月医師記入欄日：）以上の問診及び診察の結果、本日の予防接種は（可能・見合わせる）
本人に対して、予防接種の効果・目的、接種するワクチンの有益性及び副反応並びに予防接種健康被害救済制度について、説明した。

医師署名又は記名押印(ゴム印の場合は押印してください)

被接種者の記入欄
医師の診察・説明を受け、予防接種の効果・目的、接種するワクチンの有益性、重篤な副反応の可能性などについて理解した上で、ワクチンの接種を （・希望します希望しません）。

この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が千葉市に提出・保存されることに同意します。

令和年月日

被接種者（または代筆者）自署（続柄：）(※自署できない場合は本人の接種意思を確認した上で代筆者が署名し、代筆者氏名及びカッコ内に被接種者との続柄を記載)

接 種 量

メーカー名
Lot No．
有効期限

年月日

接種年月日

年月日

皮下接種
0.5ml

医療機関名
接種医師名

（切り取り）【千葉市】 高齢者インフルエンザ予防接種（医療機関控）
１ 被接種者名
３ 接種年月日.
年

月

２ 生年月日日明治・大正・昭和年

月

４ メーカー名 Lot No．

日生.

（切り取り）【千葉市】 高齢者インフルエンザ予防接種済証（本人控）
１ 被接種者名
３ 接種年月日
４ メーカー名 Lot No．

.
年月

２ 生年月日日明治・大正・昭和

医療機関名.

接種医師名年月日生

太※線の中を記入してください︒

フリガナ【千葉市】高齢者インフルエンザ予防接種について（注意事項）(R6.9）

予防接種を受けてから抵抗力がつくまでに２週間程度かかり、その効果が十分に持続する期間は約５か月間とされています。
予防接種の有効性を高めるために、インフルエンザが流行する前の１２月上旬までに予防接種を受けましょう。
対象となる方千葉市にお住まいの方のうち、以下のいずれかに該当する方（１）接種日に６５歳以上の方（２）接種日に６０歳～６４歳の方で心臓、じん臓、呼吸器機能、ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能に身体障害１級相当の障害のある方（予診票と一緒に身体障害者手帳の写しを医療機関に提出してください。）
実 施 期 間毎年１０月１日～１月３１日

自己負担金

１，８００円（費用助成は、上記期間内お１人１回まで）※１※１ 生活保護を受給している方、市民税非課税世帯の方、中国残留邦人等の支援給付を受給している方は上記期間内１回のみ自己負担金が免除されます。該当する方は「生活保護受給証明書」、最新の「介護保険料決定通知書」の中にある「介護保険料算定の基礎」の写し（保険料段階が第１～３段階のもの※２）、「支援給付受給証明書」などを接種当日に予診票と一緒に医療機関へ提出してください。後から自己負担金を払い戻すことはできませんのでご注意ください。
※２ 市民税非課税世帯で「介護保険料決定通知書」がお手元にない方は、接種前に「予防接種自己負担金免除対象確認申請書兼同意書」を千葉市医療政策課へ提出することで、代わりの書類を交付いたします。（申請受理から交付まで２週間程度（土祝休日・年末年始を除く）かかります。）

接種意思の確認について予防接種を受ける法的な義務はなく、本人が希望する場合に限り接種を行います。また、接種を受けるご本人に麻痺などがあって同意書に署名ができない場合や、正確な意思の確認が難しい場合などは、家族やかかりつけ医によって、特に慎重にご本人の接種意思の有無を確認してください。最終的にご本人の意思確認ができなかった場合は、接種を行うことができません。

インフルエンザワクチンの有効性について６５歳以上の高齢者に対して行った調査では、予防接種を受けないでインフルエンザにかかった人の約４５％は、予防接種を受けていればインフルエンザにかからずに済んだこと、また予防接種を受けないでインフルエンザにかかって死亡した人の約８０％は、予防接種を受けていれば死亡せずに済んだことが報告されています。
インフルエンザウイルスは毎年変化しながら流行するため、毎年流行が予測されるウイルスにあった予防接種を受けておくことが効果的です。我が国のインフルエンザ予防接種は、近年の状況をみると流行したウイルスを予防するのに効果的でした。一般的には、６５歳以上の方は１シーズン１回の予防接種で効果があります。

費用助成で予防接種を受けることができない方①接種当日、明らかに発熱（37.5℃以上）している方②重い急性疾患にかかっている方③インフルエンザ予防接種液に含まれる成分によって、アナフィラキシーショックを起こしたことがある方④過去にインフルエンザの予防接種を受けたとき、２日以内に発熱、発疹、じんましんなどアレルギーを思わす異常がみられた方⑤その他、医師が不適当な状態と判断した方予防接種を受ける際に、医師とよく相談しなくてはならない方①心臓血管系疾患、腎臓疾患、肝臓疾患、血液疾患及び発育障害などの基礎疾患のある方②過去にけいれん（ひきつけ）を起こした方③過去に免疫不全の診断をされたことがある方及び近親者に先天性免疫不全の方がいる方④間質性肺炎、気管支ぜんそく等の呼吸器系疾患のある方⑤インフルエンザ予防接種液に含まれる成分に対して、アレルギーを起こす恐れがある方

インフルエンザワクチンによる副反応について
予防接種の注射の跡が、赤みを帯びたり、熱をもったり、腫れ・しこりができたり、痛んだりすることがありますが、通常２～３日のうちに治ります。また、僅かながら、発熱、寒気、頭痛、全身のだるさ、一過性の意識消失、めまい、リンパ節のはれ、嘔吐や下痢などがみられることもありますが、通常２～３日のうちに治ります。また、接種後数日から２週間以内に発熱、頭痛、けいれん、運動障害、意識障害の症状が現れる等の報告があります。
なお、肝機能障害、黄疸、喘息発作があらわれることがあるほか、非常にまれですが、ショックやじんましん、呼吸困難などが現れることがあります。副反応が疑われる症状が現れた場合は、医療機関を受診してください。

予防接種後副反応報告書について副反応が疑われる症状が現れた場合は、医師から国へ報告書を提出することとなっています。また、ご本人が市を通して国へ報告書を提出することも可能です。詳細や提出方法については、千葉市医療政策課（043-238-9941）へご相談ください。

予防接種健康被害救済制度について市の実施する予防接種により重篤な健康被害が発生した場合は、予防接種法や千葉県市町村予防接種事故補償等条例などに基づく救済措置を受けることができます。詳細や提出方法については、千葉市医療政策課（043-245-5207）へご相談ください。