関節リウマチ﹂
山 骨粗懸症eEhH

R日向島島町田先生

（骨粗霧症とは骨組霧症は年齢が上がるにつれてかかりゃすい疾患ですが、別の疾患なとが原因になることもあります。

ヨ・・・・・・・・・

E 霊童歪E

骨粗露症は骨の強さ （骨の密度や質）が低下して、骨折の危険が高くなる全身の疾患です。

骨も骨代謝と呼ばれる新陳代謝を行っていて、破骨細胞＊ Iが古い骨を壊し（骨吸収）、骨芽細胞＊ 2が新しい骨を作ります（骨形成）。骨代謝のバランスが崩れて、骨吸収が上回ると骨組繋症が起こります。
骨組霧症は大きく二つのタイプに分類されます（表）。 一つは特に原因となる疾患がない原発性骨組繋症で、中高年に発症する退行期骨粗意症が大半を占めます。もう一つは別の疾患などによって起こる続発性骨粗軽症で、原因として内分泌疾患や先天性疾患など多くの疾患があり、関節リウマチもその一つです。また、ステロイド薬などの長期服用、栄養不足、運動不足なども榛骨遠位端

大腿骨頚部
大腿骨原因となります。

*1破骨細胞：骨を壊す細胞*2骨芽細胞：骨を作る細胞

図骨折が多くみられる部位

1L
骨粗霧撞φ症状】

骨粗繋症の症状には骨の変形や痛みなどがありますが、特に重要なのは骨折です。通常ではぜいじゃく骨折しないような弱し、力により起こる骨折（脆弱せきつい

だいたいこっけ い かとうこ つえ ん い た ん

じよう性骨折）が脊椎、大腿骨頚部、榛骨遠位端、上わん こつ き ん い た ん

腕骨近位端などに多くみられます（図）。また、肋骨骨折により胸部が狭くなることで起こる呼吸器疾患（呼吸機能低下などに椎骨骨折により背中が曲がり腹部が狭くなることで起こる消化器疾患（腹部膨満感、便秘など）、あるいは歩行障害など、骨折にともなう身体症状がみられま士

椎骨

退行期骨粗懸症

閉経後骨粗窓症、
老人性骨組軽症

特発性骨粗懸症

妊娠後骨粗窓症、若年性骨組露症など

内分泌疾患

クッシンクぬ症候群、甲状腺機能冗進症などによるその他の疾患

関節リウマチ、糖尿病、慢性腎不全、先天性疾患などによる薬剤性ステロイド薬の長期服用などによる栄養性

栄養不足（カルシウム、ビタミン D、）偏食（リンの過剰）などによる不動性

ねたきり、安静、無重力などによる

表骨組懸症の分類

2

（関節リウマチによる骨組霧症
関節リウマチが骨粗怒症の原因になることもあります。
関節のみではなく全身の骨が弱くなっていきます。

ltm盃~璽ヨ・・・・・
関節リウマチは全身の関節炎が主な症状であり、良くなったり悪くなったりを繰り返す炎症性疾患です。病状が進むと関節の破壊と変形が起こり、強い痛みが現れたり関節の動きが限られたりします。さらには、血管炎などの関節外症状を合併するなど、さまざまな症状がみられ、加えて大腿骨頚部の骨折や椎骨の圧迫骨折が起こることもあります。
関節リウマチでは破骨細胞が必要以上に増加し、はたらいているため、骨吸収が骨形成を上回
九特に、関節ではり、骨量の減少を引き起こしま 1
炎症により部分的な骨量の減少が起こり、このことがさらに関節の破壊を招きます。このように、関節に部分的に起こる骨粗意症を 傍関節骨年以内の組露症といい、関節リウマチ発症後 l軽症な患者さんでも確認されています。

3

・目白"1.W..r•~ 同珂 il:司吾i i : t
吉宮市ゆ】周回・・

関節リウマチ患者さんは、関節だけではなく全身において骨量の減少が認められます。全身の炎症が原因の一つですが、関節リウマチの治療に用いられるステロイド薬などの副作用による骨量の減少も原因に挙げられます。さらに、関節の障害があるため体を動かさないことによる影響、食欲低下や消化吸収障害など関節リウマチにかかわる多くの要因が全身の骨粗霧症に関係していることがわかっています。
このため、関節リウマチ患者さんにとって、関節痛に対してだけではなく 、症状としては感じにくい骨粗誌症に対しても早期からの予防的な対策が必要になります。

4

（骨粗軽症の診断
自覚症状の少ない骨粗窓症は、検査により早期に発見することが大切です。 X線検査や骨密度の測定が基本になります。

j：骨密度の測定

骨組意症が疑われる場合、まず脊椎（胸椎 と腰椎）のX線検査で圧迫骨折の有無を確認し、脆弱性骨折があれば骨粗軽症と診断します。
脆弱性骨折がない場合は、 骨密度を測定 しま示日測定法には主に次の方法がありま主現在、広く行われている二重エネルギーX線吸収測定法（ DXA）は、 2種類のX線を腰椎などに当てて測定する方法です。また、小型の CT装置を用いて槙骨などを測定する末梢骨定量的 CT法(pQCT）や、かかとの骨に超音波をあてて測定する超音波法などもあります。
測定した骨密度が若年成人(20〜44歳）の平均値の70%未満で、あった場合、または、80%未満でも脊椎の X線検査により骨の構造がもろくなっていると認められた場合に骨粗軽症と診断されます。

5】【骨代謝マーカー

骨代謝のバランスを反映する尿検査や血液検査における指標を骨代謝マーカーといいま七
骨代謝マ ーカーにより、骨量が今後どのように変化するか予測できるとされています。
骨代謝マ ーカーは、骨形成マーカ ーと骨吸収マーカーの二つに分類されます（表）。特に、骨吸収マーカーは、値が高いと骨が壊れやすい状況にあることがわかり、 治療薬の決定や効果の確認など治療のモニターとしても用いられます。

由来

骨代謝マーカー

検体

略号

骨型アルカリフオスファターゼ

血清

BAP 骨芽細胞でつくられる酵素

血清oc

震
骨 オステオカルシン

骨芽細胞でつくられる基質蛋白

マカ

震
収マ

I型プロコラ ゲン− c−
プロペプチド 血清

P1CP コラーゲンがつくられるときの副産物

I型プロコラーゲンーN−
プロペプチ ド 血清

P1
NP コラ ゲンがつくられるときの副産物

I型コラ ゲン架橋N−テロペプチド

血清
尿N丁X

骨吸収によって産生されるコラーゲンの断片物質

I型コラーゲン架橋c−
テロペプチド尿CTX

骨吸収によって産生されるコラーゲンの断片物質

デオキシピリジノリン

尿DPD コラーゲン同士をつなぐ物質

力

表 代 表 的 な 骨 代 謝 マーカー6

（
薬物療法⑦〜関節リウマチ治療から〜
関節リウマチの治療薬により骨粗露症になることがありますが、関節リウマチの進行をおさえることが骨粗髭症の予防になります。
・白f"4YL11'~~~，，耳~ffi王子ヨ聞忌守議呈a・・・
関節リウマチは、早期から抗リウマチ薬や生物学的製剤といった薬剤を用いることで病状の進行を防ぎ、関節が破壊されて日常生活における障害が不可逆的になる前に治療することが推奨されるようになりました 。アメリカリウマチ学会の治療指針では、関節リウマチの早期診断とメトトレキサートを中心とした抗リウマチ薬の早期開始を推奨しています。抗リウマチ薬が骨量の減少に影響するかは現時点では知られてはL、ませんが、ステロイド薬は骨の形成障害や骨量の減少を促進することが知られており、少量で、あっても長期間服用する場合には注意が必要です。
ステロイド性骨粗意症に関しては、日本骨代謝学会から治療のガイドラインが示されています。

7

・且起草凪組盃孟阻止証副凪圃．，
関節リウマチの治療では骨粗暴症に対する注意、が必要ですが、そのために関節リウマチの治療を控えることは勧められません。関節リウマチの進行にともない骨粗意症も進行しますので、できるだけ早期に確実な関節リウマチの治療を行うことは、骨粗霧症を防ぐためにも大事なことです。関節リウマチ患者さんはステロイド薬などを始めるときに、骨粗露症を防ぐための対策もあわせて行うとよいでしょう。

間8薬物療法②〜骨粗懸症の治療薬〜
以前は治療が難しいとされた骨粗霧症も、さまざまな治療薬が開発されています。

‘互理璽韮ED歪~ヨ・・・・
骨組意症の治療の基本は食事療法と運動療法ですが、骨折の危険性が高い場合には薬物療法が開始されます。それぞれの症状や骨代謝の状態（骨代謝マーカー検査で確認）に応じた薬剤が選択されます。

9】【骨粗懸症の治療薬、、

テリパラチド新しい骨が作られるのを促します。

力ルシ卜二ン

骨粗霜症に伴う痛みを和らげる作用があります。
また、骨が壊されるのを抑えます。

＠ ピスホスホネ一卜車、
＠SERM（サーム）：
選択的工スト口ゲン
受容体修飾薬骨が壊されるのを抑えます。

抗 RANKL抗体

骨からカルシウムが溶け出すのを抑えます。

活性型ビタミン D

食べ物からのカルシウム服収を助け、また骨が作られるのを助けます。

ビタミン K骨が作られるのを助けます。

カルシウム

食事から補いきれないカルシウムを補給します。

、
＠＠＠

骨が壊されるのを抑えます。

、射注
10

＠

内服薬

平点滴

（日常生活での注意点
骨粗怒症の予防と治療は、食事療法と運動療法が基本です。関節リウマチ患者さんは症状に合わせて適度な運動を心がけましょう。

】

【食事療法

骨組霜症の予防と治療の目的は、骨折を防ぐことです。骨量の減少や骨折のリスク因子である
栄養不足、カルシウム摂取不足、運動不足、お酒の飲み過ぎ、喫煙、過度のダ、イエットなどをできる限り避けることが予防の基本になります。特に、わが国では諸外国に比べてカルシウムの摂取量が少ないため、乳製品 、緑黄色野菜、豆類や小魚など、を日常的にとるようにしましよう。サプリメントを利用するときは、 1日の上限として lOOOmgが一般的な目安です。
また、カルシウムの眼収を助ける
ビタミン Dを多く含む魚やきのこ類、骨を丈夫に保つビタミンKを多く含む納豆や緑黄色野菜などもあわせてとりましょう。バランスのとれた食事が大切です。

11~翠翠亙亙ヨヨ・・・・・・・
ウォーキングPや軽いジャンピンク、、運動、片足立ちなど適度な体重負荷のかかる運動を日常的に行いましょう 。骨に力がかかることで血中のカルシウムが骨へ沈着するのを促進します。また、日光を浴びると皮膚でビタミン Dがつくられる
ため、屋外での運動はさらに効果的で士ただし、ま、関節に負担がかかり関節リウマチ患者さん l過ぎてはし、けませんので、医師と相談してから自分に合った運動を行し、ましょう 。
また、骨折をしないよう転倒の原因となるものを取り除くことが大切です。高齢者においては睡眠薬や降圧薬の服用によるふらつきに対する注意、部屋の整理整頓や段差をなくすなど生活の場を工夫することが重要です。
骨組霜症と診断された場合、特に骨折が起こりやすい 50歳代後半以降の患者さんでは、食事療法や運動療法とともに、骨量の増加または維持による骨折予防を目的とした薬物療法を開始することが必要になります。

12

一三SAF E

Eエ白
一＝
一一一
れロ＝＝−−

一一・・・
一チ﹄
一一マ
一一ウ
一一︐
J一

一−−−−− 一−−−関節リウマチも骨組霧症も女性に多くみられる疾患です。ある患者さんの例を紹介します。

】【女性に多い疾患

関節リウマチになって 5年になる 52歳のご婦人があわてた様子で診察にこられました。関節リウマチを発症した当初は、関節の痛みも強く腫れもひどかったので、すが、最近は長年の治療により症状がおさまり、変形も腫れもほとんどなく経過していました。しかし、偶然に骨密度の測定をしてみたところ、若年成人女性の 64%程度しかなく、骨折はないものの明らかな骨粗意症であることがわかりました。ご本人は自覚症状もなかったため、驚いて来院されたのです。
お話を聞いていくと、この患者さんは 45歳の時に卵巣嚢腫のため手術を行い、卵巣を摘出していたことがわかりました。いわゆる人工閉経です。女性ホルモンは骨代謝のバランスを正常に保つ働きがあるため、卵巣を摘出した場合は女性ホルモンの減少により骨代謝のバランスが崩れ、卵巣摘出後3年間で骨量が4〜5%も急速に減少することが知られています。同様に、女性が閉経期にさしかかると、女性ホルモンの減少により骨量の減少が著しくなります。これは関節リウマチと関係なく、ごく一般的なことなのですが、

13関節リウマチやステロイドの長期使用も骨量の減少の要因になります。女性に多い関節リウマチの患者さんはこのような時期にさしかかると、骨量の減少が著しくなることがありますので注意が必要です。
骨組軽症は自覚症状がほとんどなく、関節リウマチ患者さんの場合、関節痛などに目が奪われてしまいがちです。骨組意症の予防のため、年に一度は骨密度の測定もしてみてはし、かがでしょうか。

︑〆／

14

Rheumatism
リウマチズム病・医院名~G~f.A臥E

日言語副！こ？しご 思止す。 提供／ 旭化成フ？ーマhGABD‑
200600003CC2
2015年 7月作成 。S)