「合 宿 免 許」 入 学 申 込 書
0120-079-007
03-3363-3455◆必要事項（太枠部分）をご記入の上、返信用封筒でご郵送ください。
該当する項目を○で囲んで下さい。

申 込 日

平成年月日

教 習 所 名

入 校 日
普通車

普通二輪

大型二輪

（ MT ・ AT )（ MT ・ AT )（ MT ・ AT )教 習 車 種宿 泊 タイプ

お 名 前印

メールアドレス

大型
特殊

けん
引大型
二種

男 生年月日 西暦・
女 本籍(国籍）
電業話‹学年› 1年 ・ 2年 ・ 3年 ・ 4年 ・ 他（学校名）
ふ り が な

中型
一種

年
中型
二種

月
普通
二種

給付
金日
その他

レギュラー（相部屋） ・ シングル ・ ツイン ・ ホテルシングル ・ ホテルツイン ・その他（ふ り が な職

大型
一種

平成

（〒-自宅

携帯年）

月-日(） Tel

緊急連絡先 お名前（）

現 住 所
住民票

または免許証住所

現在お持ちの免許証

原付なし

小型二輪

普通二輪

大型
二輪

普通車 中型車

中型車
8t限定

大型車

※普通車、中型車、大型車の免許を現在お持ちの方
その免許の取得年月日を右欄にご記入ください

行政処分の有無なし

昭和 ・平成① 取消処分 [ 欠格期間満了日 （年月日） / 不明 ]② 無免許違反 [ 処分満了日 （年月日） / 不明 ]※必ずご記入ください

・ 刺青(ｲﾚｽﾞﾐ） ・ タトゥが （ ある ・ ない ）※必ずご記入ください

・ 運転に支障のある障害や病気（症状）が （ ある ・ ない ）

力その他
年月日

処分者講習 [ 受講済み・未受講 ]※免停中、欠格期間中の方は入校できません

確 認 項 目

視

普通二種大特

右 （.

）

左 （.

）

両眼 （.

）

色別 ・聴力 ・運動能力正常・※眼鏡、コンタクトレンズをご使用の方は装着時の視力をご記入ください。

日本語の会話、学科試験問題などの読み書きが

読 解 力※仮免学科試験に3回以上不合格の場合は一時帰宅していただき住民票のある試験場で受験していただき、合格後再入校していただく場合があります。（その際の一時帰宅交通費、受験料はお客様負担となります）

頭金

お支払方法
現金一括振込かローンのいずれかをお選びください

承諾者( できる ・ できない ）

現金

ローン

〔 10,000円① 毎月払い （ 回数又は（円）〕３ ・６ ・１０ ・１２ ・１５ ・１８ ・２０ ・２４ ・３０ ・３６ ）② ボーナス払い （ 夏月払い ・ 冬

③ スキップ払い （平成年月払い ）月の1回払い）④ リボルビング払い

入校する方が未成年・学生の場合には、保護者の署名・捺印が必要となります

電
保護者氏名

印

話
友人・知人からのご紹介の場合ご紹介者のお名前※裏面も必ずご確認の上、署名・ご捺印下さい[自宅--携帯--勤務先-]異常歳）

「合宿免許のマイライセンス」入校に際してのご注意
１．お申込み方法①本申込書をご郵送ください。

② 予約金（教習料金内金）１０,０００円をお振込下さい。(教習料金全額も可）①と②が確認できた時点で契約完了となりますのでお早目の手続きをお願いいたします。
③残金は入校の１４日前までにお振込下さい。
※ローンでお申込みの方も所定の手続きを入校の１４日前までに完了して下さい。

２．申込の変更
申込成立後、お客様のご都合により申込内容を変更される場合、ご入校予定日の15日前までにご連絡をお願いします。
尚、ご入校予定日の14日前以降のご変更の場合、下記キャンセル料をお支払い頂きますのでご注意ください。

３．申込の取消
申込成立後、お客様のご都合により取消しとなる場合、下記のキャンセル料をお支払い頂きます。
お申込み当日 ～ 入校予定日 １５日前
入校予定日１４日前 ～ 入校予定日 ７日前

無料

10,000円 (税別)

入校予定日６日前 ～ 入校予定日２日前
入校予定日前日、当日 及び 無断キャンセル

20,000円 (税別)
30,000円 (税別)

※遅刻等のお客様のご都合により所定の日時に入校ができない場合、当日キャンセルとなりますのでご注意ください。
※所定の手続完了後、教習料金よりキャンセル料を差引きご返金します。尚、その際の振込手数料はお客様のご負担とさせて頂きます。
※ローン払いの方は原則として解約できませんのでご注意ください。

４．教習期間各教習所の卒業最短日数は、教習等が遅延なく進んだ場合の日程ですので、お客様の教習の進度により卒業が遅れる事があります。
・天災地変、その他不可抗力等により入校及び教習が延期、または中止となる事があります。
・学科試験等が一定の基準に満たないと教習所が判断した場合、一時帰宅をして頂き、学力を備えてから再入校となる事があります。

５．教習料金・教習料金に含まれる保証内容は、各教習所の教習日程に従って教習を受講した場合のみ有効となり、卒業された時点で保証内容は終了します。
・教習時限数・宿泊日数等が保証内容を越えた場合、各教習所の指示に従い追加料金をお支払い頂きます。
・お客様の故意・不注意等による教習遅延は、保証の対象外となりますので、実費をご負担頂きます。

６．入校後の解約
入校手続後、お客様のご都合により教習を中止される場合、各教習所の規定に従い、教習費用実費・解約手数料等を差引きご返金します。

７．退校処分
入校手続後、下記に該当する行為があった場合、退校処分となります。その場合、一切返金はありません。
・申込時または入校時の虚偽の報告・記載により教習を継続できない場合
・教習所規則・宿泊施設使用規則(学校寮などの合宿専用施設は門限、飲酒の禁止などの規則があります）または教習所職員の指導に従わない場合
・不正な行為により教習・検定を受けた場合
・法令または公序良俗に反する行為を行った場合
・お客様の行為により、教習所または他の教習生が損害を受けた場合、または受ける恐れがある場合

８．交通費
交通費の支給は卒業された方のみが対象となりますので、一時帰宅・入校後の解約・退校処分等の方は交通費支給はありません。

９．次の項目に該当する方は入校できません。該当される方は、事前に運転免許試験場で適性検査を受け、かつ入校先の事前確認が取れた場合のみ入校することができます。

※該当する箇所に☑をつけて下さい。

□ 過去5年以内において、病気を原因として、又は原因は明らかではないが意識を失ったことがある。
2 □ 過去5年以内において、病気を原因として、身体の全部又は一部が一時的に思い通りに動かせなくなったことがある。
3 □ 過去5年以内において、十分な睡眠時間を取っているにもかかわらず、日中、活動している最中に眠り込んでしまった
1

回数が週3回以上となったことがある。
4□ 過去1年以内において、次のいずれかに該当したことがある。
・飲酒を繰り返し、絶えず体にアルコールが入っている状態を３日以上続けたことが３回以上ある。
・病気の治療のため、医師から飲酒をやめるよう助言を受けているにもかかわらず、飲酒したことが３回以上ある。

5□ 病気を理由として、医師から運転免許の取得又は運転を控えるように助言を受けている。

10．次の項目に該当する方は入校できない教習所がございます。該当される方は必ず事前にご相談下さい。

□ 刺青・タトゥのある方□ 無免許運転違反の経歴のある方□ 過去に取消処分経歴のある方以上の事項を了承し，遵守することを誓約し入校申込みをいたします。

マイライセンス殿
誓約年月日

平成年月日

氏名（本人）

印

保護者氏名印