障害者福祉サービス
居宅介護等

重要事項説明書

年月日

様

医療法人社団豊仁会
城北ヘルパーステーション当事業所は 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（以下「障害者総合支援法」という。）に基づく指定を受けています。

(指定事業所番号：第0210301057号)

当事業所はご利用者様に対して、障害者総合支援法に基づく指定居宅介護・指定重度訪問介護（以下、「居宅介護等」という。）サービスを提供いたします。
事業所の概要や提供されるサービスの内容及び契約上ご注意いただきたいことを次のとおり、ご説明いたします。

１．
２．

事業者
事業所の概要

３．
４．
５．
６．
７．
８．
９．
10.
11.

職員の配置状況
サービス提供のながれ
サービス内容について福祉サービス受給者証の提示のお願い
利用料金について利用料金のお支払い方法
利用の中止、変更、追加
事故発生時の対応
緊急時の対応

12.
13.
14.
15.
16.

悪天候時の対応
長期休止について
その他
苦情・相談受付
個人情報の利用について1. 事業者（１）法人所在地

八戸市石堂 1 丁目 14-14（２）法人名医療法人社団豊仁会（３）代表者氏名

理事長

菅原 耕

２．事業所の概要（１）種類

指定居宅介護事業所・指定重度訪問介護事業所（２）①名称

城北ヘルパーステーション

所在地 〒039-1165 八戸市石堂 1 丁目 14-11②名称 城北ヘルパーステーション サテライト〒031-0081 八戸市柏崎一丁目 10 番 11 号

所在地
③電話番号

（0178）20-2326④FAX 番号（0178）20-2332⑤管理者名 所長
（６）運営方針

大藤登美子①利用者の能力その他状況及びその置かれている環境に応じた居宅生活を支援すること②利用者の意思及び人格を尊重すること③地域・関連サービス事業所との結びつきを重視すること④事業の実施については、関係法令等を遵守すること（７）通常の実施区域

八戸市内（南郷地区を除く）（８）営業日・営業時間
月曜日～日曜日

8：30～17：30※ 但し、12 月 31 日から 1 月３日までを除く。
（9）第三者評価は実施しておりません。

３．職員の配置状況
１ 管理者 １名（常勤職員、サービス提供責任者と兼務）
管理者は、事業所の従業者の管理及び業務の管理を一元的に行うとともに、事業所の従業者に対し法令等を遵守させるために必要な指揮命令を行う。
２ サービス提供責任者 2 名以上
サービス提供責任者は、事業所に対する障害福祉サービスの利用申込みに係る調整、事業所の従業者等に対する技術指導を行うほか、居宅介護計画、重度訪問介護計画を作成し、利用者及びその同居家族にその内容を説明する。
３ 従業者

常勤換算 2.5 名以上（サービス提供責任者 2 名を含む。）

従業者は、居宅介護計画、重度訪問介護計画に基づき、障害福祉サービスの提供にあたる。

職務内容
職職務内

容

管

1

従業者及び業務の管理を、一元的に行います。

理2

従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。

者

3

請求事務及び通信連絡事務等を行います。

1

利用者様とご家族様との相談窓口となります2相談支援専門員との連絡調整を行ないます。

3

居宅介護等計画書を作成します。

4

サービス提供全般の調整と管理を行ないます

5

事業所内の訪問介護員（ヘルパー）の指導を行ないます。

1

居宅介護等計画に基づき、指定居宅介護等のサービスを提供します。

2

サービス提供後、利用者の心身の状況等について、サービス提供責任者に

サービス
提供責
任者

訪問介
護員

報告を行います。
3

サービス提供責任者から、利用者の状況についての情報伝達を受けます。

4

サービス提供責任者が行う研修、技術指導等を受けます。
※ 職員は介護保険に基づく訪問介護サービスに関しても一体的に提供しています。

４．サービス提供の流れ
居宅介護等計画に基づき、ホームヘルパーが訪問
・ 訪問時間は、若干ずれる場合があります。（交通状況や天候、前の派遣先の状況によるもの）
・ 援助時間の短縮や延長は、事前にわかる場合はご一報ください。
居宅介護等計画に基づくサービスの提供
・ 予めきめられた居宅介護等計画のとおりにサービスを提供します。決められていないサービスは、提供できない場合があります。
・ 援助内容や援助時間の変更は、事前にサービス提供責任者にご連絡ください。
居宅介護等サービス提供実績記録票の記入・押印
・ ホームヘルパーは、辞去する前に毎回「サービス実施記録」を記入し、押印します。利用者様は、その内容をご確認のうえ、押印をお願いいたします。
サービス提供終了
・ 決められた援助内容が終了したら、辞去します。

ホームヘルパーからサービス提供責任者への訪問状況の報告
・ 居宅介護等計画の変更をご希望される場合やその他のご要望やご相談は、ホームヘルパーにお申し出ください。
・ ホームヘルパーが持ち帰り、サービス提供責任者に報告の上、調整いたします。
直接、サービス提供責任者にご連絡いただいても、同じように調整いたします。
※ ホームヘルパーの稼働状況により、臨時的に曜日変更や時間変更をお願いする場合があいます。
※ 業務の引継ぎのときは、ホームヘルパーが２～３名で訪問します。

５．サービスの内容について（１）対応できるサービス内容①日常的な掃除・洗濯・買物・調理等の家事援助②食事・排泄・入浴・衣類の着脱・移乗・移動等の身の回りの介護（２）対応できないサービスの内容①医療行為
・ 傷の処置・浣腸・摘便・吸引・吸入・服薬管理・インスリン注射等
・ 人口肛門の処置・バルーンカテーテルの管理②その他
・ 金品のお預かり（家事援助の買物時や支払い代行時は除く）
・ お金の立替・ 利用者が不在時のサービスの提供
・ 散髪
・ かみそりでの髭剃り
・ 酒・タバコ・薬の購入（対応する場合は、事前に医療機関等に確認を取らせていただきます）（３）ホームヘルパーに禁止していること①利用者様との個人的なお金や品物のやりとり②利用者様との個人的な契約③利用者様との個人的な連絡④予め決められた援助内容以外のサービスの提供⑤決められた時間外での利用者様への訪問

６．福祉サービス受給者証の提示のお願い
下記の必要書類の確認及び複写をさせていただく必要があります。下記の場合に必ずご提示ください。
（１） 必要書類
・ 福祉サービス受給者証（２） 提示をしていただきたい時
・ 初回利用時・ 必要書類が変更されたとき

７．利用料金について（１）利用者負担額について障害福祉サービスの利用者負担額は、原則利用したサービスの 1 割合を負担していただきます。主なサービスの 1 回当たりの利用者負担額について、一例を記載していますので参考にしてくだい。
尚、当事業所との契約支給量の範囲内であれば、福祉サービス受給者証に記載の利用者負担上限月額以内の額が利用料となります。
契約支給量の範囲外となった場合は全額自費負担となります。

※ ｢初回加算｣
初回時、利用者が過去 2 月に当該事業所からサービスの提供を受けていない場合に初回加算 2000 円(自己負担額 200 円)が加算されます。
※ 「緊急時対応加算」
利用者またはその家族等から要請される内容について緊急の必要性を判断し、居宅介護等計画上に位置づけられていないサービス提供の要請をうけてから 24 時間以内に行なった場合に緊急対応加算 1000 円（自己負担額100 円）が加算されます。

利用料金の目安は、別紙のとおりです。
（2）取消料サービス利用の 24 時間前までに利用中止の連絡がない場合は、予定されていたサービスの障害者自立支援報酬の 1 割負担分の金額を取消料として請求します。
（3）交通費
利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、交通費の実費を請求いたします。

（4）利用者負担上限額管理について福祉サービス受給者証に記載されている利用者負担上限額管理事業者にその月のサービス利用実績を報告します。
当事業所が利用者負担上限額管理を行なう場合には、ご利用中の他事業所のサービス利用実績を改修し必要な手続きを行ないます。

８．利用料のお支払い方法① 利用料、利用者負担額、 ア 利用料利用者負担額及びその他の費用の額はサービス提その他の費用の請求方供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたし法等ます。
イ

上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月 8 日以降に利用者あてにお届けします。

② 利用料、利用者負担額、 ア サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用その他の費用の支払い

者控えと内容を照合のうえ、請求月の末日までに、現金に方法等てお支払い下さい。
イ

お支払いの確認をしましたら、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。）

９．利用の中止、変更、追加
利用者は、利用予定日の前に、利用者の都合により、サービスの利用中止または変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合には、利用者はサービス実施日の 24 時間前までに事業者に申し出ることとします。

１０．事故発生時の対応
利用者のサービス提供中に事故が発生した場合は、必要に応じて以下の対応を行います。
① 医療機関への連絡と受診（物を壊した場合等を除く）② 利用者の家族・他の障害福祉サービス事業所等への連絡③ 必要時の市町村への連絡④ 事故原因の解明・改善策の検討⑤ 事業所加入の損害賠償保険に基づく対応

１１．緊急時の対応
サービス提供中に利用者の容態に変化等があった場合は、予めご確認した緊急連絡先及び医療機関への報告、連絡、相談を行ないます。又、状況に応じて救急隊への依頼又は緊急受診を行ないます。
原則として、ご家族に付き添いをお願いすることになります。

１２．悪天候時等の対応
雪や台風時の天候不良時および災害時、事業者は利用者様の了解を得た上で、訪問時間や訪問日の変更をお願いします。

１３．長期休止について① 入院・入所等で 1 ヶ月以上利用を休止された場合の利用の再開について、事業所稼働状況により、希望される日時や曜日に対応できない場合があります。その際は、利用者様に他の利用可能な日時や曜日を提示し、あらためて調整を行ないます。
②サービスを休止して 3 ヶ月以上経過する場合は、契約の終了に関して相談をさせていただきます。

１４．その他①利用者様やご家族に感染症の恐れがある場合には、念のため予防的な処置をさせていただきます。なお、身体的介護を行なう場合には、マスクやゴム手袋を使用させていただきます。
②当事業所では、専門職の養成のために実習・研修生の受け入れをしています。サービスの提供にあたり、実習生等が職員に同行することがありますので、ご協力ください。
尚、実習生の受け入れに際しては、利用者様の個人情報の取り扱いについて留意いたします。

15．苦情・相談受付
当事業所では、サービスに関する苦情やご意見を受け付けています。お気軽にお電話ください。
所在地

八戸市石堂 1 丁目１４－１１

電話番号0178-20-2326

FAX

0178-20-2332

苦情受付窓口
受付時間

担当者
8：30～17：30

大藤 登美子（職名）管理者

尚、当事業所以外にも下記に苦情・相談受付窓口があります。

【市町村の窓口】

八戸市障がい福祉課
電話番号 0178-43-2111【公的団体の窓口】

青森県運営適正化委員会
電話番号 017-723-1336【受給者証の支給決定市町村の担当窓口】

16.

八戸市障がい福祉課
電話番号 0178-43-2111

虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

大藤 登美子（2） とともに、その結果について、従業者に周知徹底を図る。
（3） 事業所において、従業者に対し、虐待の防止のための研修を定期的に実施する。
事業所における虐待の防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催する（4） 前 3 号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を置く。
（5） 成年後見人制度の利用支援。
（6） サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

１7．個人情報の利用について（１）使用目的①適切なサービス提供のために必要な場合に事業所内での情報収集と情報共有②上記①の他、障害福祉サービス事業所又は利用されるその他福祉サービス等との情報収集、連絡調整が必要な場合③現に障害福祉サービスの提供を受けている場合で、利用者・家族が体調を崩し、または怪我等で病院へ行った時の医師・看護職員等への情報提供（２）個人情報を提供する事業所①利用されている障害福祉等のサービス事業所②かかりつけ医の所属する病院叉は、診療所、医院等③緊急時は②以外の病院等④福祉事務所・保健所・相談支援事業所等（３）使用する期間
契約終了まで（４）使用する条件② 個人情報の利用については、必要最小限の範囲で使用するものとし、個人情報の提供に当っては関係者以外の者に洩れることのないよう細心の注意を払う。
③ 個人情報を使用した会議、相手方、個人情報利用の内容等の経過を記録する。

指定居宅介護サービスの提供開始に際し、本書面に基づき、重要事項及び個人情報の利用に関しての説明を行いました。

事業者（住所）八戸市石堂一丁目１４－１４（事業者名）医療法人社団豊仁会（代表者） 理事長
菅原 健
事業所（住所）八戸市石堂一丁目１４－１１（事業所名）城北ヘルパーステーション（管理者） 所長
大藤 登美子（指定事業所番号）０２１０３０１０５７
説明者（職名）
サービス提供責任者（氏名）
私は、本書面に基づいて事業者から重要事項及び個人情報の利用についての説明を受け、指定居宅介護サービスの提供について同意しました。
年月

利用者（契約者）（住所）(氏名)署名代行者（住所）（氏名）（契約者との関係）

日別紙 料金表一覧 令和

6 年 4 月改定

サービス利用時間により、利用料の負担額が違います。

提供時間帯名時

間 帯

早

朝

昼 間

夜 間

深

夜

午前 6 時から

午前 8 時から

午後 6 時から

午後 10 時から

午前 8 時まで

午後 6 時まで

午後 10 時まで

午前 6 時まで

100 分の 25

100 分の 50

加算割合

100 分の 25

また、居宅訪問介護サービスについては、集合住宅にお住まいで一定の条件に当てはまる方については利用負担額より一割減算となります。

★ 指定重度訪問介護

利用料

利用者負担額1 時間以上
1 時間 30 分未満
利用料
利用者負担額2,140 円214 円

3,190 円1 時間未満319 円

1 時間 30 分以上
2 時間未満利用料
利用者負担額2 時間以上2 時間 30 分未満
利用料
利用者負担額4,240 円

5,300 円

424 円

2 時間 30 分以上
3 時間未満利用料
利用者負担額3 時間以上3 時間 30 分未満
利用料
利用料

3 時間 30 分以上
4 時間未満利用料
利用者負担額6,360 円7,410 円

8,460 円

636 円

741 円

4 時間以上 8 時間未満

530 円

846 円

8 時間以上 12 時間未満

利用料

利用者負担額

利用料

利用者負担額9,420 円（4 時間まで）に30 分増すごとに942 円に30 分増すごとに17,260 円（8 時間まで）に30 分増すごとに1,726 円に30 分増すごとに＋980 円＋98 円＋980 円＋98 円

12 時間以上 16 時間未満

16 時間以上 20 時間未満

利用料

利用者負担額

利用料

利用者負担額25,100 円（12 時間まで）に30 分増すごとに2,510 円に30 分増すごとに32,460 円（16 時間まで）に 30 分増すごとに3,246 円に30 分増すごとに＋930 円＋93 円＋990 円＋99 円

20 時間以上 24 時間未満
利用料

利用者負担額40,380 円（20 時間まで）に30 分増すごとに4,038 円に30 分増すごとに＋920 円＋92 円※重度障害者等包括支援対象者は、
1.5/100 加算

★指定居宅介護30 分未満

身体介
護

通院
等介
助

1 時間 30 分未満

2 時間未満利用者負担額

利用料

2,560 円

256 円

4,040 円

404 円

5,870 円 587 円 6,690 円

利用者負担額 利用料

2 時間以上2 時間 30 分以上

3 時間以上2 時間 30 分未満

3 時間未満30 分毎に加算

利用料

利用者負担額

利用料

利用者負担額

利用料

7,540 円

754 円

8,370 円

837 円

9,210 円 921 円利用者負担額
669 円

利用者負担額30 分以上

1 時間以上

1 時間 30 分以上

1 時間未満

1 時間 30 分未満

2 時間未満利用料

利用者負担額

利用料

利用者負担額

利用料

利用者負担額 利用料

利用者負担額2,560 円

256 円

4,040 円

404 円

5,870 円 587 円 6,690 円

669 円

2 時間以上2 時間 30 分以上

3 時間以上2 時間 30 分未満

3 時間未満30 分毎に加算

()

身体
介

利用料

利用者負担額

利用料

利用者負担額

利用料

7,540 円

754 円

8,370 円

837 円

9,210 円 921 円

30 分未満

内容

援 家助 事助
（身体
介

通院
等
介

30 分以上45 分以上1 時 間 以 上

45 分未満

1 時 間 未 満

1 時間 15 分未満利用者負担額

利用料利用者負担額

利用料

利用者負担額 利用料

利用者負担額1,060 円

106 円

1,530 円

153 円

1,970 円 197 円 2,390 円

239 円

30 分未満内容

利用者負担額

利用料

提供時間

護を伴
わ

1 時間未満
利用料

提供時間

ない場合）

1 時間 30 分以上利用者負担額

30 分未満護を伴う場
合1 時間以上

利用料

提供時間

内容

30 分以上30 分以上

1 時間以上

1 時間 30 分以上

1 時間未満

1 時間 30 分未満

30 分毎に加算

利用料

利用者負担額

利用料

利用者負担額

利用料

利用者負担額 利用料

1,060 円

106 円

1,970 円

197 円

2,750 円 275 円

3,450 円

利用者負担額

345 円