第29回

日本小児科医会総会フォーラムinYOKOHAMA

シンポジウム 2シンポジウム２

座長：及川
峯

馨（日本小児科医会公衆衛生委員会担当理事）
眞人（日本小児科医会公衆衛生委員会担当理事）

小児科外来での抗菌薬適正使用を考える
S2-1.小児科外来での抗菌薬使用状況に関するアンケート調査
八若 博司（はちわかこどもクリニック 日本小児科医会公衆衛生委員会）

S2-2.小児科外来における抗菌薬の使い方・考え方

宮入烈（国立成育医療研究センター生体防御系内科部 感染症科）

S2-3.日本小児科医会声明栁忠道（やなぎクリニック 日本小児科医会副会長）

シンポジウム 2座長

in YOKOHAMA

小児科外来での抗菌薬適正使用を考える
日本小児科医会公衆衛生委員会担当理事

及川馨

日本小児科医会公衆衛生委員会担当理事

峯眞人

抗菌薬の適正使用は今年 4 月からの診療報酬で、小児科標榜医に初診時の追加点数（届け出なし）で採用された。
これは世界的に抗菌薬の凄まじい使用が人の病気のみならず、介護施設での利用、家畜の餌への添加、養殖水産物からペットの飼育、食品への添加など様々な環境汚染とでも言えるほどに乱用されていることへの対策の一つである。
新規の抗菌薬やワクチンの開発が困難である現代において、抗菌薬の乱用は薬剤耐性菌を増加させる結果になっている。小児科外来での抗菌薬の過剰な使用にブレーキをかけること、それと同時に必要な抗菌薬使用が確保されること、このバランスが求められる。
このシンポジウムでは、日本小児科医会公衆衛生委員会の八若博司委員より、当委員会が実施した、「当会会員の外来での抗菌薬の使用状況調査」の報告に続き、日本感染症学会外来抗菌薬適正使用調査委員会委員である、宮入烈先生に「小児科外来における抗菌薬の使い方、考え方」について講演いただき、最後に栁忠道公衆衛生委員会担当副会長から「日本小児科医会声明」を発表いただく。
本シンポジウムの内容が明日からの外来診療に生かせるように願っている。

71S2-1
座長：及川峯馨（日本小児科医会公衆衛生委員会担当理事）
眞人（日本小児科医会公衆衛生委員会担当理事）

小児科外来での抗菌薬使用状況に関するアンケート調査
はちわかこどもクリニック

日本小児科医会公衆衛生委員会

八若博司

中山 義雄、片岡 正、古田 博文、仁田原 義之、鳥越 貞義、森 美喜夫、矢田 公裕、
薗部 友良、時田 章史、和田 紀之、保坂 シゲリ、近 利雄、峯 真人、及川 馨
近年、不適正な抗菌薬使用に伴う副作用として、薬剤耐性菌の増加が大きな課題の一つに挙げられるようになってきています。抗菌薬の適正使用、特に耐性化について、小児科医の果す役割は大きなものがあると考えています。そこで、日本小児科医会公衆衛生委員会では、会員に対し抗菌薬の適正使用を呼びかけることを目的として、現在の抗菌薬の使用状況の調査を行いました。
2017 年 11 月 1 日から 30 日までに 804 名（開業医 602 名、勤務医 202 名）の会員から回答をいただきました。
「日常診療で上気道感染症に対してどの程度抗生剤を処方していますか ?」という質問には 75 ～ 100％処方するが1.1 ％、50 ～ 75 ％ が 5.8 ％、25 ～ 50 ％ が 13.4 ％、15 ～ 25 ％ が 14.8 ％、5 ～ 15 ％ が 28.5 ％、0 ～ ５ ％ が35.3％でした。一方 2 日間での実際の抗菌剤処方状況は 75 ～ 100％処方が 1.7％、50 ～ 75％が 3.1％、25 ～50％が 12.8％、15 ～ 25％が 15.0％、5 ～ 15％が 38.4％、0 ～５％が 29.0％でした。抗菌薬処方率別の病名は処方率が高いほど上気道炎・感冒・扁桃炎という病名が多く、処方率が低くなるに従って溶連菌感染症、マイコプラズマや気管支炎、中耳炎という病名が多くなる傾向でした。
気道感染症では、「原則処方しない」から「大半処方する」になるに従って第一選択薬でペニシリン系が減少し、第 3 世代セフェム系の処方が増加し、第一選択薬が第 3 セフェム系の場合の第二選択薬はより広域の抗菌薬を選択する傾向がありました。尿路感染症は 95％が半数以上抗菌薬をしており、第 3 世代セフェムが多い傾向でした。皮
膚感染症は 65％が半数以上抗菌薬をしており、処方頻度に関係なく CFDN が多く処方されていました。感染性腸炎
は 90％が原則処方しないか処方しても半数以下でしたが、処方頻度に関係なく第一選択薬は FOM でした。
自動血球測定装置は 80％の施設が使用、迅速診断検査は溶連菌、インフルエンザ、アデノウイルス、RS ウイル
スは 90％以上の施設で使用していましたが、ウイルス性胃腸炎の抗原検査の使用は 60％前後でした。
コメントでは、他科・他医の不適切な抗菌薬処方に対するコメントが多くみられ、中でも耳鼻科医に対する意見が6 割を占めました。

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in YOKOHAMA
【略歴】

1985年

川崎医科大学卒業

1998年

はちわかこどもクリニック開業

日本小児科医会公衆衛生委員会委員
兵庫県小児科医会理事

八若博司

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S2-2
座長：及川峯馨（日本小児科医会公衆衛生委員会担当理事）
眞人（日本小児科医会公衆衛生委員会担当理事）

小児科外来における抗菌薬の使い方・考え方
国立成育医療研究センター生体防御系内科部

感染症科

宮入

烈

抗菌薬の適正使用は薬剤耐性菌対策において重要な位置を占める。本邦で使用されている抗菌薬の 90％は外来処方であり、感染症に罹患する頻度の高い小児は適正使用の重要なターゲットである。2017 年 6 月には厚生労働省から「抗微生物薬適正使用の手引き」が発行され、2018 年 4 月からは診療報酬改定により上気道炎等に対して抗菌薬処方をせず説明を行うことで「小児抗菌薬適正使用加算」を算定出来るようになった。
適切な小児感染症の診療は画一的ではないが、「抗微生物薬適正使用の手引き」では日常診療において頻繁に遭遇する急性気道感染症および急性下痢症の患者に対する抗菌薬投与の適応を端的に示すことに主眼が置かれている。こ
こでは雑多な概念である「風邪」を感冒、咽頭炎、鼻副鼻腔炎、気管支炎に分類し、抗菌薬の適応を咽頭炎におけるＡ群β溶血性連鎖球菌（いわゆる溶連菌）、気管支炎における百日咳やマイコプラズマ、中等症から重症の鼻副鼻腔炎に限定している。また、急性下痢症については、中等症以上の細菌性腸炎や急性腹症を除外し脱水の管理を行う事を推奨している。
抗菌薬処方における基本的な考え方は、病原体を想起して過不足のないスペクトラムの抗菌薬を使用することである。日常診療において良く遭遇する６つの感染症である咽頭炎、中耳炎、副鼻腔炎、肺炎、皮膚軟部組織感染症、尿路感染症については、想定される病原体は肺炎球菌・インフルエンザ菌・モラキセラ、Ａ群溶連菌、黄色ブドウ球菌、大腸菌、マイコプラズマの 7 種類である。これらの病原体に対して第一選択となる抗菌薬は比較的少なく、多くはアモキシシリンや第一世代セフェムなど狭域の抗菌薬で対応することが可能である。最終的には患者や地域の特性から耐性菌のリスクを考えて必要に応じて抗菌薬を変更する。
実際にはウイルス感染症罹患後に、乳突洞炎、扁桃周囲膿瘍や細菌性肺炎に至る症例が存在する。事前にそれを予見することは出来ず、「手引き」通りの診療もその可能性を否定するものではない。小児の風邪に抗菌薬を処方しないという診療を行う為には、再受診の目安を患者家族に丁寧に伝え、軽微な徴候からこれらの疾患を見逃さない高い診察能力が求められる。小児科医の果たす役割はますます大きくなる。

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in YOKOHAMA【学歴】

1995年3月 慶應義塾大学医学部卒業

2013年1月 慶應義塾大学医学部医学研究科 博士課程修了（小児科学学位取得）【職歴】

1995年5月 慶應義塾大学医学部小児科学
1997年7月 横須賀共済病院小児科

研修医

医員

1998年7月 慶應義塾大学伊勢慶應病院（現：伊勢慶友病院）小児科
1999年7月 慶應義塾大学医学部小児科医員

助手

2000年7月 米国Long Island College Hospital/Beth Israel Medical Center 小

宮入烈

児科レジデント
2003年7月 米国 St Jude Children’s Research Hospital/ LeBonheur Children’s Hospital 小児感染症フェロー2008年7月 米国 University of Tennessee Health Science Center
小児科・微生物学免疫学生化学科
2011年8月 国立成育医療研究センター

アシスタントプロフェッサー

感染症科医長/感染防御対策室室長【免許・資格】
1995年 医師免許
1997年 ECFMG Certificate
2000年 日本小児科学会認定医（専門医）2004年 米国小児科学会認定医
2008年 米国小児感染症学会認定医
2012年 日本感染症学会専門医
2013年 インフェクションコントロールドクター（ICD）
2017年 日本感染症学会指導医
2017年 日本小児感染症学会暫定指導医【委員会等（外部現行）】

2013年 日本小児科学会予防接種・感染対策委員会
キンググループ

インフルエンザ対策ワー

委員

2013年 日本小児総合医療施設協議会

小児感染管理ネットワーク

2014年 日本小児科学会予防接種・感染対策委員会
2014年 日本小児科学会

和文雑誌編集委員会

2015年 日本感染症学会

評議員

2015年 日本救急医学会委員会

委員長

委員

委員

感染対策検討WG委員

2015年 東京都感染症医療体制ブロック協議会委員
2016年 日本感染症学会

新専門医制度WG委員

2016年 薬剤耐性（AMR）対策推進国民啓発会議
2017年 日本小児科学会

中央資格認定委員会

構成員委員

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S2-3
座長：及川峯馨（日本小児科医会公衆衛生委員会担当理事）
眞人（日本小児科医会公衆衛生委員会担当理事）

日本小児科医会声明
医療法人やなぎクリニック

日本小児科医会副会長

栁忠道

抗菌薬は感染症における治療、患者の予後改善など大きく貢献してきた。20 世紀に、人類は感染症から解放されるかの期待をもたれたが、使用に関して副作用や有害事象が存在するだけでなく、21 世紀には薬剤耐性菌の増加と治療困難な感染症が問題となってきた。
2012 年に WHO は「抗菌薬耐性の拡大の脅威：行動の選択」を発表して注意を促した。しかしその後も耐性菌の脅威は拡大し続け、2015 年の WHO 総会では「薬剤耐性対策に関するグローバルアクションプラン」が採択され、日本でも 2016 年 4 月「薬剤耐性（AMR）対策アクションプラン」を策定し、化学療法学会、感染症学会などが相次いで手引きを作成した。
小児科分野でも近年は適正使用が浸透し、外来での使用に関しては大半の小児科医が節度のある使用を行っている。
しかし小児科医が抗菌薬の使用を考えるとき、薬剤耐性のみに気を配るのではない。抗菌薬の副作用は、肝臓、腎臓など臓器の生理機能の未熟な小児に影響が大きく、特に腸内細菌叢に与える害は多大なものがある。正常な細菌叢では有害な菌の侵入、繁殖を防ぎ、生態を適度に刺激して免疫状態を正常に保っている。このバランスが崩れると、免疫力の低下につながり、炎症性腸疾患をはじめ様々な病気を誘発し、ビタミンなど生体に有利な物質の供給がストップする。腸内だけでなく、皮膚、鼻咽腔、口腔、泌尿器など体の各分野で不都合な結果を生じやすくなる。さらに最近では喘息、アレルギー、肥満、精神面の不安定化、慢性腎疾患の進展など多くの懸念が表明されている。使用に際しては、効果のない疾患に対する、不必要使用を厳に慎み、効果が期待される疾患にのみ、薬物動態（PK）力学（PD）を考慮し、濃度依存的か暴露時間依存的かを考慮して適正使用を行う。対象は感染症であり、治療の前に、確実な予防として、ワクチン接種の徹底、手洗いの習慣、咳エチケットなど患者教育をしっかり行う。
以上、日本小児科医会は小児の将来まで見据えて予防、治療を行うことを宣言する。

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in YOKOHAMA【略歴】

1970年 長崎大学医学部卒業
小児循環器、感染免疫を研究
1984年 長崎大学小児科助教授
1990年 やなぎクリニック開業

栁忠道77