札幌市脳卒中地域連携パスへの参加について

ご 説 明
1. はじめにこれから参加していただく札幌市脳卒中地域連携パス (以下、地域連携パス) について担当医が説明いたします。なお、詳細につきましては補足説明者から説明いたします。
下記の内容をよくお読みになり、説明を聞かれた後、十分に地域連携パスの内容を理解・納得された上でこの地域連携パスに参加されるかどうかを、ご自身の意思でご判断ください。

2. 地域連携パスの目的
脳卒中などの循環器疾患では、早期からのリハビリテーション (以下、早期リハ) が有効とされていますが、早期リハの実施率は決して高いものではありません。地域連携パスは、皆様の居住地域のリハビリテーション実施施設の設備やスタッフを有効利用することによって、より多くの脳卒中患者様が早期リハを受けることを可能にします。また、急性期から回復期・維持期の脳卒中診療施設間において、共通の診療情報を用い、円滑に地域の早期リハ体制を確立することも可能にします。地域連携パスの運用の目的は、急性期から維持期に至るリハビリテーションプログラムが、継続的に取組める体制を確立し、脳卒中患者様の QOL 向上に寄与することにあります。

3. 地域連携パスの運用についてあなたが地域連携パスへの参加にご同意された場合、あなたが当院に入院されてから受けられた治療や与薬、リハビリテーションの経過などが記載されている診療記録の中から、転院先 (回復期・維持期の診療施設) での治療やリハビリテーションなどに役立つ情報を個人ファイルとして作成します。転院される時点に個人ファイルを当院より転院先へお渡しいたします。受け取った施設
では、個人ファイルに記載されている情報を活用することによって、あなたへのリハビリテーションを継続して開始することが出来ます。また、回復期・維持期施設に入院されている期間中にも、同様の方法で、その施設においてあなたの個人ファイルを作成することになります。
つまり、地域連携パスにご参加いただいた場合には、転院された場合にも、あなたの個人ファイルがあなたと一緒に移動し、次の診療施設での治療やリハビリテーション等に有益な情報をもたらすことになります。
また、札幌医療圏にある脳卒中急性期、回復期・維持期施設が会員として加盟する『札幌市脳卒中地域連携パスネット協議会(代表：医療法人渓仁会 手稲渓仁会病院 脳神経外科 板本孝治)（以下、パスネット協議会)』が、脳卒中患者様にご安心して転院していただけるよう、地域連携パスの円滑な運用と普及推進を図り、地域ぐるみで脳卒中の予後と QOL の向上に取り組んで行きます。

4. 地域連携パスの運用期間
地域連携パスの運用は、平成 20 年 4 月 1 日に開始され、将来に渡って保険診療制度の枠組みの中で継続して運用されていく予定です。

5. 地域連携パスにおける個人情報 (プライバシー) の保護について
地域連携パスで用いられる個人ファイルには、あなたの個人情報 (プライバシー) が記載されており、個人を特定するお名前なども明示されておりますが、各施設においては、個人情報は厳重に保護された状態で治療やリハビリテーション等に用いる以外には使用することはありません。

6. 地域連携パスの登録データを用いた学会等での発表や臨床研究について地域連携パスの登録データが、学会発表や学術論文等として研究結果が公表されたり、疫学調査等に用いられることがありますが、パスネット協議会が匿名化を図ったデータを元に公表することになります。したがって、個人情報 (プライバシー) が明らかになることはありません。

7. 地域連携パスへの参加することによる利益・不利益および参加の任意性と同意後の撤回について地域連携パスに参加いただくことであなたに生じる利益と不利益はありません。地域連携パス
への参加は、患者様の自由意思による判断を何よりも尊重いたします。参加を見合わせたい場合にはご遠慮なくお申し出ください。同意しなくても、あなたの不利益になるようなことは一切ありません。また、同意し参加された後でも、あなたの意思によりいつでも参加を取り消すことができます。
同意を撤回した場合でも今後の治療についてあなたが不利益を受けることは一切ありません。同
意後に撤回した場合には、別紙同意撤回書を提出していただくことになります。

8. 地域連携パスの責任者について
地域連携パスは、札幌市地域連携パスネット協議会が責任をもって運用します。また各々の施設の倫理委員会あるいはそれに準ずる委員会において、その科学的妥当性、倫理性が十分に審議され、実施妥当であるとの結論が出されています。何か疑問や問題と思われること、相談したいと思われた場合には、担当医・補足説明者もしくは院内地域連携パス責任者 (後記) までご連絡ください。

9. 地域連携パスへの参加に関する回復期・維持期施設での同意書の取り扱いについて地域連携パスへ参加していただくためには、担当医からの説明をお聞きになり、患者様のご判断で同意書にご署名などをいただくことで有効となります。通常診療 (例えば手術を受けられる場合) での同意書は、ご同意をいただいた施設以外での効力はありません。地域連携パスでは、脳卒中を発症した場合、先ず、脳卒中急性期施設で治療等が開始されます。その後、患者様のご容態に応じて回復期・維持期施設へ転院されることが予想されます。したがって、最初に受診した脳卒中急性期施設で地域連携パスへの参加にご同意いただいた場合には、転院された回復期・維持期施設においてもご同意いただいたものとみなし、地域連携パスの情報を使用させていただきます。なお、転院された施設では改めて参加継続についての同意をいただく必要があります。この場合でも、前 7 条に示しております参加の任意性と同意後の撤回は保証されます。

9. お問合せ先
地域連携パスに関するご説明の中で、わからない言葉や、疑問、質問、もう一度聞きたいことなどがある場合には、ご遠慮せずにご質問ください。
説明を受けた後であっても、何かご不明な点が生じた場合などには、担当医もしくは地域連携パス責任者までお申し出ください。
病院 Tel:

担当医

院内地域連携パス責任者

札幌市脳卒中地域連携パスについてご理解いただき、ご参加いただける場合は、別紙、同意書に署名をお願いいたします。

札幌市脳卒中地域連携パスへの参加について説明書
私は、様に対し、札幌市脳卒中地域連携パスへの参加をお薦めするにあたり、別紙説明書のとおり説明いたしました。
平成年月日

病院

説明場所：
科

担 当 医：
補足説明者：

同意書
病院 病院長 様
私は札幌市脳卒中地域連携パスに参加するにあたり、担当医氏および補足説明者から別紙説明書の記載事項 (下記) について説明を受け、これを十分理解しましたので、参加することに同意いたします。
1) 地域連携パスの目的を理解しました。
2) 地域連携パスに参加することで、転院しても継続的なリハビリテーションプログラムを受けられることがわかりました。
3) 地域連携パスは、保険診療制度の枠組みの中で継続して運用されることがわかりました。
4) 個人のプライバシーが侵害されないように十分配慮されていること、登録データが個人のプライバシーを厳重に保護される形で学会発表や学術論文として公表されたり、疫学調査等に用いられる場合のあることがわかりました。
5) 同意の有無にかかわらず、治療やリハビリテーション等の内容に変更がないこと、また、不利益もないことがわかりました。
6) この地域連携パスに参加するかどうかは全く自由で、参加することに同意した後も自由に撤回できることがわかりました。
7) 転院した施設において改めて参加継続についての同意が必要となることを理解しました。その場合であっても、参加の任意性と同意後の撤回が保証されていることがわかりました。
平成年月日

同意場所：

患者様氏名
住所
代諾者氏名
住所（患者様との続柄：）