申込書類の記入例（令和６年度利用申込用）

放課後児童クラブなないろ△△教室 利 用 申 込 書（あて先）

令和 5 年

12 月 15

インベントグループ 株式会社代表取締役 西 克英 宛

日

受付期間内の放課後児童クラブなないろの利用について、関係書類を添えて、次のとおり申し込みます。申込者以外の者に関することについては、その者の同意を得て、記入・提出しました。な
日付を記入
お、申込後、提出した書類の内容に変更があった場合は、速やかに届け出ます。
また、この申込みにおいて、次のことに同意します。
・利用料軽減措置のうち、生活保護世帯、就学援助受給世帯、こども医療費補助受給世帯 、ひとり親家庭等医療費補助受給世帯 、重度心身障害者医療費補助受給世帯 のいずれかに該当する場合には、私と私の属する世帯員（この申込書に記載されている者）に関する受給状況について確認されること。
・利用料負担軽減措置のうち、市民税非課税世帯に該当する場合には、私と私の属する世帯員（この申込書に記載されている者）に関する市民税の課税・非課税の情報を課税資料
により確認されること。
・世帯状況を確認されること。
・利用の承諾や放課後児童クラブでの保育の実施に必要な情報（健康状態や特別な配慮の有無等）を、関係機関（学校等）との間で、必要な情報を相互に提供すること（課税状況や各医療費補助制度 の該当情報を提供することはありません 。）。
・防犯の為、防犯カメラによる映像を記録・保管されること。また、保育の質の向上の為、指導員に映像を確認されること。当該施設利用者から映像の開示を求められた場合に、当該施設利用者に映像を確認されること。
・個人が特定されないよう選別、配慮された行事等の写真について、広報の為のチラシ、ホームページ、説明会の資料等へ掲載されること。

住〒 730 － 8586
広島市 中区

所

ふりがな

申込者氏名
（保護者）
ふＴＥＬ （080

ひろしま

せんいちろう○○マンション３０２号） 0000 － 0000 （母携帯）※日中に連絡がとれる番号をご記入ください。

昭和・平成 59 年 9 月 10日生

生年月日

広島 茜一郎※ 兄弟姉妹で申込みされる場合は、同一の申込者氏名をご記入ください。

り児

国泰寺町一丁目４番１５号

童がな氏

名ひろしまとうこ

広島橙子

性別女生

年

令和６年４月月日学

平成 29 年 8 月 11 日 生

利用を希望する放課後児童クラブ校▲▲

放課後児童クラブなないろ

利用を希望する期間

名 時点の学年 学 年
小学校
△△

1 年
教室

令和 6 年 4 月 1 日から 令和 ７ 年 3 月 31 日まで

利用料金の算定のために、以下の医療費補助等に該当する場合は、該当するものすべてに☑をしてください。
いずれにも該当しない場合は、「上記のいずれにも該当しない。」に☑をしてください。
□ 就学援助受給世帯（申請予定を含む）（※１）□ 住民税（市民税）非課税世帯（※２）□ 生活保護世帯

無料（０円）☑ こども医療費補助受給世帯□ 重度心身障害者医療費補助受給世帯□ ひとり親家庭等医療費補助受給世帯

月額３，０００円□ 上記のいずれにも該当しない。

月額５，０００円※１ 就学援助を申請しているが、まだ決定がされていない場合や、申請予定の場合も☑をしてください。就学援助に該当しているものとみなします 。
ただし、就学援助が認定されなかった場合は、遡って利用料を徴収します。
※２ 1月1日に広島市外に居住していた等により、他市町村で課税されている場合には、その市町村での課税状況がわかるもの（非課税証明書等）を添付してください。

利用料金の算定に影響します！！
必ず、該当するものに☑をしてください。

児童の健康状態等 （該当する番号に○及び必要事項を記入してください。）
障害の有無

本人を除く、保護者及び

１

無・２有（状況：）

その他発達や病気について気になること同居する親族全てを記入
保護者及び同居する親族の状況
氏 名
勤務先又は通学(園)先・学年
本人と年齢区分 （利用開始時） の続柄
・放課後児童クラブ名等
広島

茜一郎

18歳未満 ・ 75歳以上※該当する場合のみ○広島

黄花

18歳未満 ・ 75歳以上※該当する場合のみ○

広島

碧空

18歳未満 ・ 75歳以上※該当する場合のみ○

父（株） □□□□

母△△ストア兄●●大学 1年生（進学予定）

障害｢有｣の場合でも、優先利用を希望しない
氏 名
勤務先又は通学(園)先・学年
本人と場合は、手帳の写し等の提出は不要
年齢区分（利用開始時） の続柄
・放課後児童クラブ名等
広島

青子

18歳未満 ・ 75歳以上※該当する場合のみ○

広島

藍蘭

18歳未満 ・ 75歳以上※該当する場合のみ○

広島

紫苑

18歳未満 ・ 75歳以上※該当する場合のみ○姉▲▲小学校

姉▲▲小学校 3年生★★放課後児童クラブ

祖父

令和６年４月
優先利用（障害のある児童、ひとり親家庭の児童）を希望する場合は、右記に☑をしてください。
※定員超過のため同一学年内における選考を行う必要がある場合に、優先します。
時点の学年※優先利用を希望する場合は、原則、お申込みの際に必要書類を添付してください。

すでに放課後児童クラブを利用されており、そこから他のクラブに移るためのお申込みである場合は、長期休業中の朝の延長を希望する場合、右記に☑をしてください。

長期休業中の延長利用の希望

5年生□ 優先利用を希望する
75歳以上の為記入不要□ クラブ間での異動希望☑をしてください。

長期休業中の、朝の延長利用を希望する場合は、右記に☑をしてください。
※ 利用するには、別途、利用料金（年額）が必要です。

☑ 延長利用を希望する

利用申込みする児童全員の氏名等を、ご記入ください。欄外・余白への記入も可です。

クラブ名

固定勤務の場合
児童氏名

学年

放課後児童クラブなないろ

〇〇 教室

1 年

放課後児童クラブなないろ

教室

年

在職証

明

広島 平太

この証明書は、保護者本人ではなく、書保護者の就労先の事業所等にて作成してください。

次のとおり、本事業所に勤務している（又は勤務予定である）ことを証明します。
ふ り が な

ひろしま

勤務者氏名

広島 浩一

申込児童との続柄こういち（ 父 ） 雇間日から年月日まで

一丁目 4 番 15-201 号

更新予定 あり・なし

勤 務 時 間

平均勤務日数（午前 8 時 30 分

期

月

（雇用期間の定めがある場合のみ記入）

広島市中区国泰寺町

勤務者住所

用年休憩

含む ）

（週か月のどちらかを記入してください。）～ 午後 17 時 30 分( 9 時間) （休憩含む）

変則勤務の場合は、平均的な就労パターン（勤務時間及び勤務日数）をご記入ください。

（5 ） 日 ／ 週①午前・午後②午前・午後③午前・午後④午前・午後（） 日 ／ 月時
時時時分分分分～午前・午後～午前・午後～午前・午後～午前・午後時時時時

分（分（分（分（日）日）日）日）※記入欄が不足する場合は、シフト表など就労パターンが分かる書類を添付してください。
育児短時間勤務の場合は、上記の正規時間とあわせてご記入ください。

育※時間ではなく日数をご記入ください。
または月
16 日以上（曜日）午前時分～

午後時

週分4 日以上（曜日）午前時分～

午後時(「午後5 時頃まで自宅を不在にしている」日数)分

休 （現在又は予定）（注）

令和 5 年 5 月 1 日

育児短時間勤務（現在又は予定）

年月から

令和 6 年 4 月 30 日 まで

日 から

年月日まで

（注）育休期間中は、放課後児童クラブは利用できません。育休期間後、改めて申し込みが必要となります。

証明者と異なる場合は記入
実際の勤務先が証明者の所在地・名称と違う場合にご記入ください。
勤務先（所在地）広島市中区国泰寺町一丁目 4 番 21 号
電話（）（名称）国泰寺工務店株式会社広島営業所

―

（あて先）
インベントグループ株式会社
代表取締役

西克英

証明書の有効期限に関係するため、宛必ず記載

上記の内容について、事実であることを証明いたします。
（証明日）
事業所

名

令和 〇〇 年 〇〇 月 〇〇 日

国泰寺工務店株式会社

事業所所在地広島市中区国泰寺町一丁目 6 番 34 号

代 表 者 氏 名

代表取締役社長 国泰寺 太郎

電（０８２） ３４５ －７８９０

話

番号・本証明書の内容について、就労先事業者等に無断で作成し又は改変を行ったときは、刑法上の罪に問われる場合があります。
・内容確認のため、区役所から事業所に連絡をすることがあります。
・事実に相違した場合は、放課後児童クラブを利用できなくなることがあります。
・就労状況等に変更があった場合は、速やかに申し出てください。

利用申込みする児童全員の氏名等を、ご記入ください。欄外・余白への記入も可です。

クラブ名

変則勤務の場合
児童氏名

学年

放課後児童クラブなないろ

〇〇 教室

1 年

放課後児童クラブなないろ教室

年

在職証

明広島 平太

この証明書は、保護者本人ではなく、書保護者の就労先の事業所等にて作成してください。

次のとおり、本事業所に勤務している（又は勤務予定である）ことを証明します。
ふ り が な

ひろしま

勤務者氏名

広島 浩一

申込児童との続柄

こういち（ 父 ） 雇広島市中区国泰寺町

勤務者住所

用

期

間

（雇用期間の定めがある場合のみ記入）

記入欄が不足する場合は、シフト表など変則
勤 務 時 間勤務の状態がわかる書類を添付（ 休 憩 含 む ）
時

分 ～

午後時

分(

5月

1 日から

令和 5 年

5月

31 日まで更新予定 あり・なし

一丁目 4 番 15-201 号

午前

令和 2 年

平均勤務日数（週か月のどちらかを記入してください。）

時間) （休憩含む）

変則勤務の場合は、平均的な就労パターン（勤務時間及び勤務日数）をご記入ください。

（） 日 ／ 週①②③④（） 日 ／ 月

9時
10 時
8時
時

午前・午後
午前・午後
午前・午後
午前・午後30 分
00 分
00 分分

～午前・午後～午前・午後～午前・午後～午前・午後5時
5時
3時
時

00 分（ 12 日）
00 分（ 4 日）
00 分（ 2 日）分（日）※記入欄が不足する場合は、シフト表など就労パターンが分かる書類を添付してください。
育児短時間勤務の場合は、上記の正規時間とあわせてご記入ください。
◎ 更新予定「あり」の場合、申立書は不要。

育（曜日）午前時分

～

午後時

分

（曜日）午前時分～

午後時分※時間ではなく日数をご記入ください。

◎更新予定「なし」の場合雇用期間の末日までの利用承諾とする。

休 （現在又は予定）（注）

年月日 から

年
月日 まで
雇用期間終了後、就職活動等を行う場

育児短時間勤務（現在又は予定）

年月日 から年
月
は、申立書の提出が必要日まで（注）育休期間中は、放課後児童クラブは利用できません。育休期間後、改めて申し込みが必要となります。

証明者と異なる場合は記入
実際の勤務先が証明者の所在地・名称と違う場合にご記入ください。
勤務先（所在地）広島市中区国泰寺町一丁目 4 番 21 号
電話（）（名称）国泰寺工務店株式会社広島営業所

―

（あて先）
インベントグループ株式会社
代表取締役

西克英

証明書の有効期限に関係するため、宛必ず記載

上記の内容について、事実であることを証明いたします。
（証明日）
事業所

名

令和 〇〇 年 〇〇 月 〇〇 日

国泰寺工務店株式会社

事業所所在地広島市中区国泰寺町一丁目 6 番 34 号

代 表 者 氏 名

代表取締役社長 国泰寺 太郎

電（０８２） ３４５ －７８９０

話

番号・本証明書の内容について、就労先事業者等に無断で作成し又は改変を行ったときは、刑法上の罪に問われる場合があります。
・内容確認のため、区役所から事業所に連絡をすることがあります。
・事実に相違した場合は、放課後児童クラブを利用できなくなることがあります。
・就労状況等に変更があった場合は、速やかに申し出てください。

クラブ名

学年

放課後児童クラブなないろ

児童氏名

１年〇〇教室広島 平太
令和〇年〇月〇〇日

就労申立（証明）書
インベントグループ株式会社
代表取締役

西克英

宛
申立者

住所

氏

名

広島市中区国泰寺町一丁目４番１５号
広 島

浩 一（申込児童との続柄父）

次のとおり申し立てます。
１

自営業

事 業 所

広島市中区国泰寺町一丁目６番３４号

所 在 地

（℡

〇〇〇－〇〇〇〇（申立者との続柄本人

称

㈲広島商店

業

種販売業

週平均）

広島 浩一

代 表 者名）

営業時間

９時

００ 分

～

１６時

００ 分

就労日数

就労時間

８ 時

００ 分

～

１７ 時

００ 分

定 休 日

仕事の内容
２６日
月曜日

商品の販売等（店舗での販売及び自宅での経理事務）

その他（農業・漁業等）

仕事の内容

就労期間

就労日数
就労時間時分～時

平成・令和
令和

週平均

広島市確認欄（記入しないでください。）

令和年月月日から月日まで

日分
定 休 日

※年

年日

・事実に相違した場合は、放課後児童クラブを利用できなくなることがあります。

担当者

曜日

在職証明の提出が遅れる場合

令和〇年〇月〇〇日

インベントグループ株式会社
代表取締役 西 克英宛

申立書

【申立者】
広島市 中 区 国泰寺町一丁目４番１５号
住所

氏
広島奈穂

広島平太〇〇マンション２０１号室 名

【児童】

利ク
用ラ
放課後児童クラブ
希望ブ【内なないろ〇〇教室

学

氏

年

1年 名

容】

私、広島裕子は、現在、職場へ在職証明書の発行を依頼していますが、本社での証明となるため、発行に時間を要し、受付期間内に提出することができません。

〇月〇日頃、提出できる見込みです。勤務形態等については、以下のとおりです。
勤務先：〇〇マート
勤務日数：平均週４日
勤務時間：月・水・金木土

９：３０～１７：００

１０：００～１７：００
８：００～１５：００（土曜日勤務は月２回）

上記の理由により、家庭において当該児童を保護することが困難であることを申し立てます。なお、状況等に変更があり次第、速やかに届け出ます。

残業や通勤等で帰宅が遅くなる場合

令和〇年〇月〇〇日

インベントグループ株式会社
代表取締役 西 克英宛

申立書

【申立者】

住 広島市 中 区 国泰寺町一丁目４番１５号
所

氏
広島奈穂

広島

平太

〇〇マンション２０１号室 名

【児童】

利ク
用ラ
放課後児童クラブ
希望ブ【内なないろ〇〇教室

学

氏

年

1年 名容】

勤務時間が、１５時３０分までとなっていますが、公共交通機関で通勤しているため、勤務先からバスセンターで乗り継いで 1 時間半程度かかるため、自宅には１７時すぎに帰宅します。
「週 4 日以上、午後 5 時頃ま【留意事項】で」不在であるのがわかるよ・たまに残業がある

うに・繁忙期には残業がある
このような記載は「週 4 日以上、午後 5 時頃まで不在」の条件を満たさないので、承諾となりません。

上記の理由により、家庭において当該児童を保護することが困難であることを申し立てます。なお、状況等に変更があり次第、速やかに届け出ます。

令和〇年〇月〇〇日

雇用が利用希望期間内で終了する場合
インベントグループ株式会社
代表取締役 西 克英宛

申立書

【申立者】
広島市 中 区 国泰寺町一丁目４番１５号
住所

氏
広島奈穂

広島

平太〇〇マンション２０１号室 名

【児童】

利ク
用ラ
放課後児童クラブ
希望ブ【内なないろ〇〇教室

学

氏

年1年 名容】

現在の職場の雇用期間は令和 5 年 5 月 31 日までとなっており、更新の予定はありません。6 月 1 日以降は、次の仕事を探すため求職活動を行います。
昼間はハローワークへの職業相談、企業訪問、面接などを行う予定としており、ほぼ毎日、子どもの帰宅する午後５時頃は自宅を不在にしている見込みです。

「更新予定あり」の場合申立書提出の必要はありません。

「更新予定なし」で、利用希望期間内に雇用期間が終了する場合

この例の場合は、承諾は 8 月 31日まで。(在職証明書の追加提出があった場合は、承諾期間を延長します。)

申立書の提出が必要です。雇用期間終了後、就職活動を行う場合の承諾期間は雇用期間終了後3 か月です。

上記の理由により、家庭において当該児童を保護することが困難であることを申し立てます。なお、状況等に変更があり次第、速やかに届け出ます。

令和〇年〇月〇〇日

進学予定の場合
インベントグループ株式会社
代表取締役 西 克英
宛

申立書

【申立者】
広島市 中 区 国泰寺町一丁目４番１５号
住所氏
広島奈穂

広島平太〇〇マンション２０１号室 名【児童】

利ク
用ラ
放課後児童クラブ
希望ブ【内なないろ〇〇教室

学氏

年

1年 名容】

私、広島奈穂は、現在、大学受験中であり、４月からは、〇〇県の大学へ進学する予定です。進学が決まり次第、合格証明書の写しを提出します。（〇月〇日頃提出予定）

上記の理由により、家庭において当該児童を保護することが困難であることを申し立てます。なお、状況等に変更があり次第、速やかに届け出ます。

求職活動の場合

令和〇年〇月〇〇日

インベントグループ株式会社
代表取締役 西 克英宛

申立書

【申立者】
広島市 中 区 国泰寺町一丁目４番１５号
住所

氏

広島

裕子

〇〇マンション２０１号室 名【児求職活動中の方の氏名で申し立てること

童】

利ク
用ラ
放課後児童クラブ
希望ブ【内なないろ〇〇教室

学氏

年

1年 名

広島平太容】

私、広島裕子は、現在、求職活動中です。

午前中はハローワークへの職業相談、午後は企業訪問・面接などのため外出し、自宅を不在にすることがほぼ毎日です。
また、面接を受ける企業は市内中心部が殆んどであり、自家用車を運転できないことから公共交通機関を利用して帰宅しますが、その場合、子どもの帰宅する午後 5 時頃までに自宅に帰宅することができません。

求職活動の頻度、時間を具体的に記入させ、審査に必要な情報を得ること。
求職活動で承諾となるには「週 4 日以上、午後 5 時頃まで」を満たす必要あり。

上記の理由により、家庭において当該児童を保護することが困難であることを申し立てます。なお、状況等に変更があり次第、速やかに届け出ます。

親族等介護の場合
令和〇年〇月〇〇日
インベントグループ株式会社
代表取締役 西 克英
宛

申立書
【申立者】
広島市 中 区 国泰寺町一丁目４番１５号
住氏〇〇マンション２０１号室
所
名

【児裕子

申立者（介護者）の氏名で申し立てること

童】

利ク用ラ
放課後児童クラブ
希望ブ【内広島

なないろ〇〇教室

学氏年1年 名広島平太容】

私の夫である広島浩一は、現在、〇〇病を患っているため、〇〇病院に定期的に通院しながら、自宅で療養をしています。
医師からは家族による生活支援が必要と言われておりますが、私以外の家族は、昼間就労しているため、私が介護を行っています。
被介護者と介護者(申立者）の状況がわかるよ
うに具体的に記入すること

上記の理由により、家庭において当該児童を保護することが困難であることを申し立てます。なお、状況等に変更があり次第、速やかに届け出ます。

続けて求職活動を理由に申し込む場合

令和〇年〇月〇〇日

インベントグループ株式会社
代表取締役

西克英

宛

求職活動状況報告書（継続用）【報告者（求職活動中の方）】
広島市

中区

国泰寺町一丁目４番１５号

住所 〇〇マンション２０１号室

【児利ク
用希ラ望ブ

氏
名

広島裕子

広島平太童】
放課後児童クラブなないろ〇〇教室

学年氏
1年名

次のとおり、直近の求職活動を行った１週間の実績を報告します。
ハローワーク、会社名等
求職活動の内容など
年月日
活動時間
電話番号
（職業相談、面接、会社説明会の参加など）
ハローワーク広島

ハローワーク広島で求人情報の検索○○○－○○○－○○○○及び職業相談を行った。

ハローワーク広島

ハローワーク広島で求人情報の検索○○○－○○○－○○○○及び職業相談を行った。

（株）▲▲▲▲（株）▲▲▲▲の会社説明会に参加○○○－○○○－○○○○した。

（有）○○○○（有）○○○○の会社説明会及び面○○○－○○○－○○○○接を受けた。

（株）□□□□（株）□□□□を訪問し、仕事の内○○○－○○○－○○○○

容を見学した。

令和○年６月１日 13：00～17：00

令和○年６月２日 13：00～17：00

令和○年６月 6 日 14：00～16：30

令和○年６月 7 日 14：30～17：30

令和○年６月 8 日 15：00～16：30

年月日： ～ ：求職活動を行った直近の１週間の実績を記入する。１週間の活動実績が利用要件(週４日以上、午後５時頃まで不在)に当てはまらない場合、承諾となりません。
ハローワーク広島
ハローワーク広島で求人情報の検索
実績については、申込日の１か月前までとし、１か月以上前の実績は不可とします。
令和○年６月１日 13：00～17：00 ○○○－○○○－○○○○
１週間の実績が１枚で収まらない場合は、複数枚にわたることも可としますが、その場合、及び職業相談を行った。
申立者の住所・氏名を漏らさないようにしてください。

※１週間の実績は、申込日の１か月前までの実績としてください。
※ハローワーク、会社等に説明会や面接等の開催実績の有無を確認する場合があります。
※１週間の実績が利用要件に当てはまらない場合は、利用を承諾できません。