ver.3.3 認知症対応型共同生活介護
社会福祉法人長野市社会福祉協議会 認知症対応型共同生活介護事業所

鬼無里介護サービスセンターなかよしハウス重要事項説明書
鬼無里介護サービスセンターなかよしハウスは介護保険の指定を受けています。
（長野市指定 第 2073400497 号）

当事業所は利用者に対して指定認知症対応型共同生活介護（指定介護予防認知症対応型共同生活介護）サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの料金など、契約上ご注意いただきたいことを次のとおり説明します。

法人（事業者）（１）法 人 名

社会福祉法人 長野市社会福祉協議会（２）法人所在地

長野市大字鶴賀緑町１７１４－５（３）代 表 者会（４）設立年月日

昭和 26 年９月 25 日

長西島勉

鬼無里介護サービスセンターなかよしハウスの概要
当事業所が提供するサービスについての窓口相談
電話番号

０２６―２５６-１１６０

受付時間

月曜から金曜日

午前９時から午後５時まで

事業所番号 2073400497
指定年月日 平成 17 年 4 月 1 日

１

事業所の名称、所在地、管理者
・事業所名
・所在地・管理者

２

鬼無里介護サービスセンターなかよしハウス
長野市鬼無里日影 6711 番地 1
降籏 かおる

事業の目的及び運営方針(1) 事業の目的
指定認知症対応型共同生活介護（指定介護予防認知症対応型共同生活介護）の適正かつ円滑な運営管理を図るとともに、利用者の意思及び人格を尊重し、利用者の立場に立った適切なサービスを提供することを目的とします。
(2) 運営方針
サービスの提供に当たり、利用者が可能な限り共同生活住居において家庭的な環境の下で利用者の心身の特性を踏まえ、その有する能力に応じ日常生活上の世話又は支援及び機能訓練を行い、利用者の不安解消と心身の機能維持並びに家族の心身の負担軽減に努めます。
また、関係市町村、居宅介護支援事業者、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。

1

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３

事業所の職員体制
職

種

職務の内容

人

事業所の従業者の管理及び業務の管理管理者を一元的に行う。

数１人（計画作成担当者が兼務）

利用の申込みにかかわる調整、介護計
計画作成担当者

画の作成を行うとともに自らも認知症 １人（常勤）対応型共同生活介護の提供に当たる。

介護職員

認知症対応型共同生活介護の提供に当たる。

常勤換算で２人以上＊ 複数の職種を兼務する職員は、それぞれの職種に人数がカウントされています。

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事業所の設備概要
定員６名

事務室１部屋、相談室１部屋、共同調理食堂１部屋、共同談話室、身障トイレ２部屋、入居者居室６室冷暖房完備、浴室１風呂、洗濯機

５提供するサービスの内容(1) 個別援助計画
管理者（計画作成担当者）は、入居者の生活課題を分析し、利用者の抱えている問題点を明らかにします。そして、より自立した日常生活が送れるように、具体的に短期・長期目標を明示した計画を策定し、利用者及び家族の承諾により、介護サービスを提供します。
(2) 入浴利用者の希望に応じて、随時入浴が可能です。
(3) 食事
１日３食を提供します。利用者と一緒に献立を作り、買物、調理、配膳をします。
(4) 健康管理
職員は利用者の健康管理に留意し、異常の早期発見に努め、健康保持のため適切な処置を講じます。また、緊急時には契約時にお届けいただいた緊急連絡先に連絡し支援をします。
(5) 介護利用者の意志及び人格を尊重して、利用者の立場で考え、利用者が有する能力に応じ自立した日常生活が営まれるよう介護をします。
(6) 機能訓練
利用者の心身の状況を踏まえ、日常生活を送る上で必要な生活機能の改善と身体機能の悪化防止や維持のため、機能訓練をします。
(7) 生活相談
利用者の置かれている環境を的確に踏まえて、利用者とその家族の相談等適切に対応します。
(8) レクリエーション
より豊かな毎日を過ごしていただくために、レクリエーション・行事・軽度な運動等をします。

2

ver.3.3 認知症対応型共同生活介護(9) 理美容サービス
希望により理美容院への付き添いを行います。（実費利用者負担）(10) 行政手続き代行
入居期間中に次の内容の行政手続きの代行を行います。
① 国民健康保険証の更新② 年金の現況報告③ 要介護認定申請手続き＊ただし、場合により代行できないことがあります。
(11) 日常費用支払い代行
利用者家族の同意の上で、次の費用の支払いをします。ただし、管理する金銭の範囲に限ります。
① 社会保険料の支払い② 医療費の支払い（高額なものは除く）③ 日用品･衣類等の購入④ その他本人が希望するものに対する支払い（日常常識的な範囲）(12) 所持品保管管理
入居期間中に次の所持品等について保管を行います。
① 入居生活上必要な身の回りの物（衣類・雑貨・家具・介護用品等）② 貴重品（高額のものを除く。）③ 小額金銭（日常品の支払いのため）※ ただし、預金通帳・実印等財産は管理できませんので、家族等で管理し、当施設に持ち込まないようにご協力ください。紛失等の場合は責任を負いません。

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利用料金

(1) 施設利用料①介護保険に係る利用料金
認知症対応型共同生活介護費(Ⅰ)…基本サービス費
区分

単位数(1 日につき)

要支援 2（介護予防）761

要介護１765

要介護２801

要介護３824要介護４841

要介護５859＜加算＞
初期加算
サービス提供体制強化加算(Ⅲ)
退去時情報提供加算

単位数
入居した日から起算して 30 日以内の期間に 1 日あたり右記の単位を加算します。
当グループホームでは７年以上の勤続年数のある職員が 30％以上配置されているため１日あたり右記の単位を加算します。
医療機関へ退所する利用者について、心身の状況、生活歴等を示す情報を退去先の医療機関へ提供した場合に、利用者一人につき 1 回に限り右記の単位を加算します。

3306250

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退去時相談援助加算

科学的根拠推進体制加算

介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）

介護職員等処遇改善加算（Ⅱ）

利用者が当グループホームを退去され、居宅で介護サービス等を利用されるとき、市町村、在宅介護支援センター、または地域包括支援センターと連携し相談援助等を行った場合に、利用者一人につき１回右記の金額を加算します。
ADL 値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他の心身の状況等に係る基本的な情報を厚生労働省に提出すること※サービスの提供に当たって必要な情報を活用していること
介護職員の処遇改善に取り組む事業所を評価する加算

介護職員の処遇改善に取り組む事業所を評価する更なる加算

40040（1 月につき）

基本サービス費に各種加算減算を加えた一月の総単位数の 18.6％に相当する単位数
基本サービス費に各種加算減算を加えた一月の総単位数の 17.8％に相当する単位数≪介護保険に係る利用料金の計算について≫
利用者にご負担いただく料金は負担割合証に応じて下記のとおりの計算方法により算出します。
【1 割負担の場合】（処遇改善加算等を含めた一月の総単位数） × (地域区分による単価） ＝ 費用総額
※地域区分による単価…長野市 認知症対応型共同生活介護(介護予防含む)は 10.14 円（費用総額) × 90％ ＝ 保険請求額（費用総額）－（保険請求額）＝ 利用料金
【2 割負担の場合】（費用総額) × 80％ ＝ 保険請求額（費用総額）－（保険請求額）＝ 利用料金
【3 割負担の場合】（費用総額) × 70％ ＝ 保険請求額（費用総額）－（保険請求額）＝ 利用料金
【計算例】
要介護 1 認知症対応型共同生活介護を 30 日利用したときの利用料金(サービス提供体制強化加算Ⅲを算定した場合)
基本サービス費(765 単位×30 日)+サービス提供体制強化加算Ⅲ(6 単位×30 日)＝23,130 単位 ①
処遇改善加算Ⅱの単位数 23,130 単位×17.8％＝4,117 単位（小数点以下四捨五入処理）②
総単位数①(23,130 単位)＋②(4,117 単位)＝27,247 単位
費用総額
総単位数(27,247 単位)×地域区分による単価(10.14 円)＝276,284 円
保険請求額
276,284 円×90％＝248,655 円
お客様ご負担金額 費用総額(276,284 円)－保険請求額(248,655 円)＝27,629 円※費用総額以下の金額計算については、円未満切り捨て処理になっています。
注）身体的拘束等の適正化措置未実施の場合 10％、高齢者虐待防止措置未実施の場合１％、業務継続計画未策定の場合３％をそれぞれ基本報酬から減算します。
② 食材料費③ 水道光熱費

１日当たり・・・・ １，３００円(内訳 朝 300 円、昼 500 円、夜 500 円)
１日当たり・・・・ ４５０円（５月～10 月）
６１０円（11 月～４月）

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④ 家賃
⑤ 共益費

１月当たり・・３０，０００円
１月当たり・・・５，０００円※ 月の２日以降の入居及び月の末日の前日までの退去につきましては、その月は家賃及び共益費を日割で計算します。その場合は１日当たり、家賃１，０００円、共益費１６６円とします。
※ 制度の改正等により、サービス料や利用料の変更等があった場合は、速やかに変更された金額に改めるとともに利用者にお知らせいたします。

(2) その他の料金① 理美容代実費② 紙おむつ代
実費③ 記録の複写物等の交付に要する費用
交付する複写物１枚につき 30 円
④ 日常生活において通常必要となるものにかかわる費用で、利用者に負担させることが適当と認められる費用
実費(3) 利用中の中止
利用途中にサービスを中止して退所する場合、退所日までの日数を基に計算します。
(4) 支払い方法① サービスの利用料等については、毎月末にその月のご利用分を取りまとめ、翌月の中旬頃にご指定の住所へ請求いたします。利用料のお支払については、原則として口座振替によるものとします。
② 口座振替でお支払いただく場合は、請求書に記載の金額を毎月の 22 日（22 日が金融機関の休業日のときは直後の最初の営業日）にご指定の口座から引き落としさせていただきます。
なお、領収書につきましては、指定の口座からの引き落とし金額を確認後、引き落とし月の翌月に発行いたします。
③ 口座振替を利用されない方には、請求書に払込取扱票を同封いたしますので、お近くの郵便局でお支払ください。
④ 利用料の請求については、経営戦略担当（225-0083）へお問い合わせください。
⑤ 契約者がサービス利用料金の支払いを３か月以上滞納し、料金を支払うよう勧告されたのにもかかわらず支払いのない場合は、契約を解除させていただく場合があります。この場合、文書により 1 か月以上の予告期間をもって契約を解除させていただきます。

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退去の手続きについて(1) 退去手続き① お客様のご都合で退去される場合退去を希望する１週間前までにお申し出ください。
② 自動終了
次の場合は、双方の通知なくサービスを終了します。
・利用者が他の介護保険施設に入居した場合・介護保険認定により自立又は要支援 1 と認定された場合・利用者が死亡した場合(2) その他① 利用者が、病院又は介護保険施設に入院等し、２か月以内に復帰できる見込みのない場合は文書で通知の上、サービスの提供を終了させていただく場合があります。なお、この場合退院後再度入居を希望される場合は、速やかにお申し出ください。
② 利用者が、故意又は重大な過失により、他の入居者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うなど、共同生活を送ることが困難となった場合は、速やかに家族等に連絡の上退去いただく場合があります。
③ 社協は、利用者又はその家族や代理人が、社協や本会職員に対して、本契約を継続し難いほどの精神的、肉体的に苦痛を感じさせる不信行為（本会職員や他の利用者に対する暴言・暴力行為等並びにセクハラ行為等）が繰り返し行われたとき、契約を解除できるものとします。

5

ver.3.3 認知症対応型共同生活介護④ やむを得ない事情により、当施設を閉鎖・縮小する場合は、契約を終了します。この場合は、30 日前までに文書で通知いたします。

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入居に当たっての留意事項
・面会他の利用者の迷惑にならないよう面会をしてください。
事前に面会の予定を管理者等に連絡の上面会をしてください。
時間帯は午前９時～午後５時までです。
・外出、外泊原則として２日前までに管理者にお申し出ください。
・飲酒、喫煙飲酒は原則的に自由です。
他人に迷惑にならないよう自室でお願いします。
喫煙は原則的に自由です。
指定場所で喫煙ください。自室での喫煙は禁止です。
・設備設備等の使用については、管理者にお申し出ください。
・所持品の持ち込み
衣類、雑貨、家具等の持ち込みは占有空間に制限がありますので必要最低限でお願いします。

・施設外での受診・入退院
緊急時を除き、施設外の受診または入退院の対応は、親権者でお願いします。
・ペット
ペットの持込は、禁止します。

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緊急時の対応サービス提供中に利用者の病状の急変が生じた場合は、速やかに主治医又は事業所が定めた協力医療機関に連絡する等の必要な措置を講じ、利用者の家族、代理人等に迅速に連絡します。な
お、主治医等への連絡が困難な場合は救急搬送する場合があります。

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協力医療機関
名 称：長野市国民健康保険鬼無里診療所
住 所：長野市鬼無里日影 2750-1
電 話：026-256-1020

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事故発生時の対応(1)

利用者へのサービス提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
(2)
事故の状況及び事故に際して採った処置について記録し、原因の分析や再発防止のための取り組みを行います。
(3)
利用者へのサービス提供により賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行います。

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守秘義務
(1) 長野市社会福祉協議会（以下「社協」という。
）は、利用者等について知り得た情報については、厳重な管理を行い、第三者への漏洩を防止する義務を負うものとし、契約の終了後においても継続するものとします。
(2) 社協は、利用者へのサービス提供等正当な理由がある場合は、利用者及び家族の個人情報について使用します。また、緊急時や災害時等において、利用者の生命及び身体の保護のため、情報を行政等に提供する場合があります。
(3) 社協は、高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律（平成 17 年法律6ver.3.3 認知症対応型共同生活介護124 号）に定める通報ができるものとし、その場合、社協は秘密保持義務違反の責任を負わないものとします。

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非常災害（感染症）対策
火災・地震・水害等の非常災害に関して、「緊急時対策マニュアル」を策定し、災害時の対応、防災設備の点検、管理、定期的な防災訓練（地域住民の連携が得られるよう連携に努める）、職員の防災教育を行います。また、長野市中央消防署鬼無里分署及び鬼無里消防団との連携に努めます。また、感染症発生時の対応について、具体的な計画を定めるとともに必要な訓練等を行い、その記録を保管するものとします。

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虐待防止に関する事項
利用者等の人権の擁護・虐待の発生又はその再発を防止するために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
(1) 虐待防止に関する担当者を選定します。
(2) 虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について職員に周知徹底を図ります。
(3) 虐待防止のための指針を整備します。
(4) 職員に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施します。
(5) サービス提供中に、当該事業所職員又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

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身体的拘束等廃止に向けての取り組み
サービスの提供に当たり、利用者又は他の利用者の生命又は身体を保護するためやむを得ない場合を除き、身体的拘束を行いません。緊急やむを得ず身体的拘束を実施する場合は、利用者等及び代理人に対し事前に説明を行い、実施状況等の記録を整備します。また、その廃止や身体的拘束等の適正化を図るため、次に掲げる措置を講じます。
(1)

身体的拘束等の適正化のため対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。）をおおむね３月に１回以上開催し、その結果について、職員に周知徹底を図ります。

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(2)

身体的拘束等の適正化のための指針を整備します。

(3)

職員に対して、身体的拘束等の適正化のための研修を定期的に実施します。

衛生管理等
職員の清潔の保持及び健康状態の管理を行うとともに、利用者の使用する施設、食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に努め、衛生上必要な措置を講じます。また、事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
(1) 事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。）をおおむね６月に１回以上開催するとともに、その結果について、職員に周知徹底を図ります。
(2) 事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備します。
(3) 事業所において、職員に対し、感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。

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業務継続計画の策定等
感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定認知症対応型共同生活介護（指定介護予防認知症対応型共同生活介護）の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。）を策定し、当該業務継続計画に

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ver.3.3 認知症対応型共同生活介護従い必要な措置を講じます。
(1) 事業所は、職員に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
(2) 事業所は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。

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第三者評価の実施状況
社協では、提供するサービスの第三者評価を実施しています。
2024 年 1 月 4 日受審 (評価実施機関：一般社団法人 しなの福祉教育総研)
評価結果は WAM NET(http://www.wam.go.jp/content/wamnet/pcpub/kaigo/)で開示しています。

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苦情対応
社協では、サービスをご利用される皆様の苦情や要望について、誠意を持って対応し、サービスの改善に努めてまいります。サービス内容や方法、利用料の請求等お気付きのことがございましたら何でも結構ですのでご連絡ください。
(令和 6 年 6 月 1 日現在)

内
容（対応窓口）電話番号
グループホームに関すること
鬼無里介護サービスセンターなかよしハウス
256-1160
請求に関すること
介護サービス課経営戦略担当（ふれあい福祉センター内） 225-0083
その他全般
介護サービス課
225-0083◆ 他の苦情窓口
長野市役所介護保険課
２２４－７８７１
長野県国保連合会
２３８－１５８０

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担当者(責任者)
降籏 かおる
足立 幸子
池内 愼

備考

ver.3.3 認知症対応型共同生活介護

令和年月日

本書面に基づきサービス利用に係る利用料金など重要事項の説明を行いました。
説明をした者
事業所名
職名

鬼無里介護サービスセンターなかよしハウス
氏

名

私は、上記説明者より本書面に基づきサービス利用に係る重要事項の説明を受け、サービス提供に同意しました。
被保険者番号
氏

名

氏 名
氏 名

本書２通を作成し、利用者及び社協が各１通を保有するものとします。
※社協は電磁的記録による保有とする場合があります。

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