โรงเรียนสอนภาษาและวัฒนธรรมญี่ปุนวาเซดะ ศรีราชาเลขที่ 9 หมูที่ 6 ถนนอัสสัมชัญ - หนองคอ ตําบล สุรศักดิ์ อําเภอ ศรีราชาจังหวัด ชลบุรี 20110 โทร. 0 3833 8999 แฟกซ 0 3833 9991

เลขประจําตัวนักเรียน........................................

www.waseda.ac.th/sriracha E-mail : wasedasriracha@gmail.com

เลขประจําตัวผูสอบ...........................................

สมัครหลักสูตร(กรุ ณาระบุรหัสคอร์ สเรี ยน)
Day Course＿＿＿＿＿＿＿＿ Evening Course ＿＿＿＿＿＿
Weekend Course ＿＿＿＿＿＿＿ อื่นๆ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

รูปถายประวัติสวนตัว
ชื่อ-นามสกุล : (ภาษาอังกฤษ) Mr./Mrs./Ms. …………………………………………………….............. Nickname …………………….
(ภาษาไทย) นาย/นาง/นางสาว .................................................................................... ชื่อเลน .....................................
วัน/เดือน/ป Date of Birth (ค.ศ.) เกิด ..............อายุ ......... ป หมายเลขบัตรประชาชน F- FFFF -FFFFF -FF -Fสัญชาติ Nationality ................................... ศาสนา Religion......................................
ที่อยูปจจุบัน Address หมูบาน/อาคาร Building ........................................................ เลขที่ No ................................ หมู Moo ..............
ซอย Soi ......................ถนน Road.....................ตําบล/แขวง Subdistrict.................................... อําเภอ/เขตDistrict .............................
จังหวัด Province..................................... รหัสไปรษณีย Postal Code ......................
โทรศัพทบาน Home Tel. .......................................................... โทรศัพทมือถือ Mobile Tel. ..................................................................
อีเมล E-mail........................................................................................................ Line ID ...................................................................
กรณีฉุกเฉิน กรุณาติดตอที่ Person to be notifed in case of emergency ……………………..……… โทร. Tel ………………………….
อาชีพF พนักงานราชการ/รัฐวิสาหกิจ
F พนักงานเอกชน
F ธุรกิจสวนตัวF อื่นๆ ..........................................................
ชื่อบริษัท/หนวยงาน Company......................................................................................ใบเสร็จในนามบริษัท: F ตองการ F ไมตองการ
สําเร็จการศึกษา ระดับ Level........................................................ คณะ/สาย Major .............................................................................
สถานศึกษา School/ Institution.............................................................................ประเทศ Country......................................................
F นักเรียน/นักศึกษา
กําลังศึกษา ระดับ . Level............................................................ คณะ/สาย Major ..............................................................................
สถานศึกษา School/ Institution.............................................................................ประเทศ Country......................................................
คุณรูจัก และทราบขอมูลของโรงเรียนภาษาและวัฒนธรรมญี่ปุนไดอยางไร (สามารถเลือกไดมากกวา 1 ขอ)F Websiteของโรงเรียน F Search จาก Google F นักเรียนเกาหรือปจจุบันของโรงเรียน
F หนังสือ Daco
F โบชัวรของโรงเรียนที่วางอยูที่ ..................................................... F อาจารยของโรงเรียน .............................................................
F อื่นๆ .............................................................................
ลงชื่อผูสมัครเรียน Student’s Signature .......................................
วันที่ ................../................../...................

ลงชื่อเจาหนาที่ ................................................
วันที่ ................../................../...................

ตอดานหลัง >>สําหรับเจาหนาที:่ หลักฐานการสมัครF รูปถายขนาด 1 หรือ 2 นิ้ว 1รูป F สําเนาบัตรประจําตัวประชาชน F สําเนาทะเบียนบาน Fสําเนาวุฒิการศึกษาขอตกลง
โรงเรียนภาษาและวัฒนธรรมญี่ปุนวาเซดะซึ่งไดรับใบอนุญาตจัดตั้งโรงเรียนจากกระทรวงศึกษาธิการเปดสอนหลักสูตรภาษาญี่ปุน
ซึ่งตามขอตกลงนี้จะเรียกวา “โรงเรียน” ฝายหนึ่ง และบุคคลซึ่งจะเขารับการสอน ซึ่งตอไปในขอตกลงนี้จะเรียกวา “ผูสมัคร” และผูสมัครควร
ศึกษาขอตกลงทั้งหมดกอนสมัครเรียน การสมัครเรียนใหถือวาผูสมัครยอมรับและตกลงที่จะปฏิบัติตามขอตกลงดังกลาวทั้งหมด โดยขอตกลงนี้
มีผลบังคับใชนับแตลงนามในขอตกลงฉบับนี้
1. การสํารองที่นั่งและการสมัครเรียน
1.1 โรงเรียนถือวาผูสมัครสํารองที่นั่งตามหลักสูตรแลวก็ตอเมื่อไดยื่นใบสมัครและชําระเงินมัดจําใหแกโรงเรียน
อัตราเงินมัดจํา หลักสูตรกลางวันเรงรัด3,000 บาทหลักสูตรภาคค่ํา และหลักสูตรสุดสัปดาห1,000 บาทเงินมัดจํานี้ใหถือวาเปนสวนหนึ่งของคาเลาเรียน หลังชําระเงินมัดจําแลว การชําระคาเลาเรียนสวนที่เหลือใหชําระลวงหนากอนวันเปดเรียน
ภายในวัน และเวลาที่โรงเรียนกําหนด
1.2 โรงเรียนถือวาผูสมัครไดสมัครเรียนแลวก็ตอเมื่อผูสมัครชําระคาเลาเรียนทั้งหมด กรณีที่ผูสมัครไมไดชําระคาเลาเรียนทั้งหมดภายในวัน
และเวลาที่กําหนด โรงเรียนขอสงวนสิทธิ์ในการยกเลิกการสํารองที่นั่งนั้นโดยไมคืนเงินมัดจํา
2. คาใชจายอื่น ๆ นอกเหนือจากคาเลาเรียน
2.1 คาธรรมเนียมแรกเขา 250 บาท
2.2 คาสื่อการเรียน เชน หนังสือเรียน หนังสือแบบฝกหัด เปนตน
3. การยกเลิกหรือการเปลี่ยนหลักสูตร ( กรุณาติดตอที่เจาหนาที่ และผูสมัครตองชําระเงินคาธรรมเนียม ดังนี้ )ชวงเวลา
กรณียกเลิก
กรณีเปลี่ยนหลักสูตร
กอนเปดเรียน 8 วันขึ้นไป
หลักสูตรกลางวันเรงรัด 3,000 บาทไมมีคาธรรมเนียม
หลักสูตรภาคค่ําและหลักสูตรสุดสัปดาห 1,000 บาทกอนเปดเรียน 1-7 วันหลักสูตรกลางวันเรงรัด 10,000 บาท
500 บาท
หลักสูตรภาคค่ําและหลักสูตรสุดสัปดาห 3,000 บาทตั้งแตวันเปดเรียนเปนตนไปไมคืนคาเลาเรียนในทุกกรณี
ไมสามารถเปลี่ยนได
หมายเหตุ 1. หลักสูตร หมายถึง หลักสูตรกลางวันเรงรัด, หลักสูตรภาคค่ํา, หลักสูตรสุดสัปดาห นักเรียนมีสิทธิ์เปลี่ยนหลักสูตรตามเงื่อนไข
ที่กําหนดในตาราง โดยตองเลือกคอรสในระดับที่โรงเรียนกําหนด หรือต่ํากวา ซึ่งมีที่นั่งวาง และอยูในภาคเรียนเดิมเทานั้น
2. คาเลาเรียนที่ไดชําระไวแลว ไมสามารถเปลี่ยนผูเรียน และภาคเรียนไดไมวาในกรณีใดๆ ทั้งสิ้น
4. การคืนคาเลาเรียน
โรงเรียนจะคืนคาเลาเรียนใหผูสมัครเต็มจํานวน เฉพาะกรณีที่โรงเรียนไมเปดหลักสูตรที่ผูสมัครไดสํารองที่นั่งหรือสมัครไวแลวเทานั้น
5. ใบประกาศนียบัตรและใบแสดงผลการเรียน
โรงเรียนจะมอบใบประกาศนียบัตรและใบแสดงผลการเรียน ดังนี้ หลักสูตรกลางวันเรงรัด - ใบประกาศนียบัตร (ไดรับเมื่อเรียนจบ) และใบแสดงผลการเรียน (ไดรับเมื่อเรียนจบภาคเรียน) หลักสูตรภาคค่ําและหลักสูตรสุดสัปดาห – ใบประกาศนียบัตรและใบแสดงผลการเรียน (ไดรับเมื่อเรียนจบภาคเรียน)6. โรงเรียนขอสงวนสิทธิ์ไมรับผิดชอบความเสียหายในกรณีดังตอไปนี้ เปลี่ยนแปลงวันเรียนหรือหยุดพักการเรียนเนื่องจากเหตุสุดวิสัยหรือภัยธรรมชาติ ทรัพยสินของผูสมัครสูญหายภายในโรงเรียนหรือความเสียหายอื่น ๆ ที่ไมไดเกิดขึ้นเพราะความผิดโรงเรียน
ขาพเจาไดศึกษาขอตกลงและตกลงสมัครเรียนที่โรงเรียนภาษาและวัฒนธรรมญี่ปุนวาเซดะโดยยอมรับขอตกลงนี้ พรอมทั้งลงลายมือชื่อไว
เปนหลักฐาน กรณีที่ผูสมัครอายุไมถึง 20 ปบริบูรณ ณ วันที่สมัครเรียน ผูปกครองกรุณาลงลายมือชื่อแทน

ผูรับมอบอํานาจ

ลงชื่อ............................................................
(............................................................)
วันที่ ................../...................../....................