修⼠論⽂

訪問看護師がケアマネージャーと連携して業務を遂⾏するための
GBS 理論を⽤いたシナリオ型 e ラーニング教材の開発
Development of scenario-based e-learning materials using the GBS theory forvisiting nurses to execute their duties in collaboration with care managers

熊本⼤学⼤学院
社会⽂化科学教育部博⼠前期課程教授システム学専攻

224-G8848
杉達郎

主指導：久保⽥真⼀郎

准教授

副指導：喜多敏博

教授

2024 年 1 ⽉

⽬次
訪問看護師がケアマネージャーと連携して業務を遂⾏するための GBS 理論を⽤いたシナリオ
型 E ラーニング教材の開発 ................................................................................................... 1
要旨 ....................................................................................................................................... 4
ABSTRACT .......................................................................................................................... 6
第１章

序論 ......................................................................................................................... 8

１.１ 新たに訪問看護へ移⾏した看護師の課題........................................................................ 8
１.２ 訪問看護における「他職種連携」と「社会資源の活⽤」の実際 ................................... 9
１.３ シナリオの活⽤ .............................................................................................................. 10
１.４ 本研究の独⾃性・新規性 ............................................................................................... 11
１.５ 研究⽬的 ......................................................................................................................... 13
第２章

本論 ....................................................................................................................... 13

２.１ ADDIE モデルに基づくシナリオ型教材の開発 ............................................................ 13

2.2.1 ADDIE モデル ........................................................................................................... 13
2.2.2 課題の共有 ................................................................................................................. 13
2.2.3 訪問看護師・ケアマネージャーの連携プロセス ...................................................... 14
2.2.4 学習⽬標 ..................................................................................................................... 16
2.2.5 研修および GBS 構成要素の設計 .............................................................................. 18
2.2.6 事前テスト・事後テストシミュレーションの開発 ................................................... 23
2.2.7 練習シミュレーションの開発 .................................................................................... 25
2.2.8 Google Forms への実装 ............................................................................................. 25
2.2.9 Google Sites の活⽤ ...................................................................................................... 27
2.2.10 リフレクションシート (研修担当者⽤).................................................................... 28
２.３ エキスパートレビュー ................................................................................................... 29

2.3.1 SME によるエキスパートレビュー.............................................................................. 29
2.2.2 IDer によるエキスパートレビュー .............................................................................. 30
２.４ 研究評価 ......................................................................................................................... 32

2.4.1 １対１評価 ................................................................................................................... 32

2.4.2 倫理的配慮 ................................................................................................................... 32
第３章

結論 (予想される結果と今後の課題) ..................................................................... 33

参考⽂献 .............................................................................................................................. 33
資料１

事例問題・解答例・SME インタビュー ................................................................. 36

資料２

ケアマネージャーへの半構造化インタビュー ........................................................ 45

資料３

リフレクションシート ........................................................................................... 47

要旨
超⾼齢社会の⽇本において, 地域包括ケアシステムの構築が推進されており, 療養者がさまざまな社会資源サービスを活⽤しながら住み慣れた地域で暮らせるよう, 訪問看護師の需要は⾼まっている. そのような背景から, 看護基礎教育において, 「他職種連携」や「社会資源の活⽤」の学習機会は拡充されているものの, 訪問看護分野へ就業間もない看護師において, それらの知識不⾜が報告されており, 業務遂⾏における課題となっている.
そのような課題において, 従来のテキストや講義ではなく, 学習者の⽂脈を活⽤することで, より実践的な学習となることが報告されている (Bransford, J. D 1990). 根本 (2005)
は, その⼿法を３つに整理しており, 本研究ではシナリオを採⽤した. シナリオは学習者にある⼀定の役割を与え, 学習者の既知の情報や⽤意された情報から必要な部分を抽出し活⽤させ, ⼀つの判断をさせる学習⼿法である. 訪問看護経験の浅い看護師であっても, シナリオを通じて学習することで, 業務へ効果的に活⽤できる実践的なスキルを習得できると考えた. シナリオを学習に⽤いる上で, 効果的に活⽤するための下⽀えとなるのが, インス
トラクショナル・デザイン (以下 ID) のひとつである Goal Based Scinario 理論 (以下 GBS理論) である (Roger C. Schank 1993). そこで, GBS 理論を⽤いたシナリオ型教材を開発することとした.
本研究では, 訪問看護師に必要な「社会資源の活⽤」や「他職種連携」を実践するために,シナリオを活⽤したオンライン/⾮同期型学習に加え, 対⾯/同期型のリフレクションを取り⼊れた新しい学習設計を提案している. このアプローチにより, 実際の現場で必要とされる思考プロセスを学習し, 学習者の判断⼒向上を図る. 既存の GBS 理論に基づく教材開発には多くの事例があるが, 本研究の独⾃性は, リアルタイムのリフレクションを統合したことにある.
シナリオのプロトタイプを作成し, Subject Matter Expert (SME) ・ケアマネージャーにインタビューを実施した. 課題設定に相違がないことを確認し, シナリオ型教材のプロト
タイプの開発に着⼿した. 実際の業務における展開や⾒え⽅でリアリティを⾼め, 学習者の選択に応じたシナリオが展開できるよう, Google Forms に実装した. また, 教材はGoogle Sites にまとめることで, 学習のユーザビリティを⾼めた.
開発したシナリオ型教材を含む学習設計に関して, SME・IDer からエキスパートレビューを受けた. SME より, シナリオは現実感があると評価を受けたものの, ⼀部シナリオに不⾃然さがあると指摘を受け修正した. IDer からは学習⽬標の明確性と評価⽅法について指摘を受け修正した.
今後, 開発した研修を学習対象者へ１対１評価を実施し, 形成的評価をする予定である.

Abstract
In Japan, which is a super-aged society, the construction of a comprehensive community caresystem is being promoted. This system allows convalescents to utilize various social resource
services while living in their familiar local areas, hence the demand for visiting nurses isincreasing. Against this backdrop, while opportunities to learn about "interprofessional
collaboration" and "utilization of social resources" have been expanded in basic nursing
education, newly employed nurses in the visiting nursing field have been reported to lack suchknowledge, posing challenges in their work performance.

In addressing these challenges, rather than traditional texts and lectures, utilizing the learner's
context for more practical learning has been reported (Bransford, J. D 1990). Nemoto (2005)
organized these methods into three categories, and this study adopted scenarios. A scenario
is a learning method that assigns a certain role to the learner, who then extracts and utilizes
the necessary parts from known or provided information to make a decision. It is believed thateven nurses with little visiting nursing experience can acquire practical skills that can beeffectively utilized in their work through learning with scenarios. Supporting the effective useof scenarios in learning is one of the instructional design (ID) methods, the Goal-Based
Scenario (GBS) theory (Roger C. Schank 1993). Therefore, we decided to develop scenariobased teaching materials using the GBS theory.

This study proposes a new learning design that incorporates reflection into bothonline/asynchronous and face-to-face/synchronous learning using scenarios to practice"utilization of social resources" and "interprofessional collaboration," which are necessary forvisiting nurses. This approach enables learners to study the thought processes required in
actual practice and aims to improve their decision-making abilities. Although there are many
examples of material development based on the existing GBS theory, the originality of thisstudy lies in the integration of real-time reflection.

A prototype of the scenario was created, and interviews with Subject Matter Experts (SMEs)
were conducted. After confirming there were no discrepancies in the task settings, we started

developing the prototype of the scenario-based teaching materials. To enhance realism in theactual work deployment and visibility, it was decided to implement the scenarios in Google
Forms, which allows for the development of scenarios based on the learner's choices.

Expert reviews from SMEs and IDers were received regarding the learning design that
included the developed scenario-based teaching materials. The SMEs rated the scenarios as
realistic, although some were pointed out as unnatural and were revised. The IDers provided
feedback on the clarity of learning objectives and assessment methods, which were also
revised.

Moving forward, we plan to conduct one-on-one evaluations with the learners targeted forthe developed training and perform formative evaluations.

第１章

序論

１.１ 新たに訪問看護へ移⾏した看護師の課題
超⾼齢社会の⽇本では, ⾼齢者が住み慣れた地域で暮らせるよう地域包括ケアシステムの構築が推進されており, 保健・医療・福祉職間の「他職種連携」や「社会資源の活⽤」は⾮常に重要といえる (厚⽣労働省 2016) . 療養者は⾃⾝の状況に合わせて, 社会保障制度で規定される社会資源サービスを活⽤しながら, ⾃宅での⽇常⽣活を営む. 社会資源サー
ビスとは, 国⺠の安⼼・安全な⽣活を⽀えるセーフティネットである社会保障制度に規定されるサービスであり, 本研究では主に「医療保険」「介護保険」制度に関する内容を指す. そのような社会情勢を踏まえ, 地域医療・福祉を⽀える担い⼿として, 訪問看護師に対する需要は増加することが予想される. 訪問看護師とは, ⾃宅での療養者に対して, 看護サービ
スを提供する看護師のことを指す. 訪問看護師は, さまざまなステークホルダーと連携し,対象となる⾃宅療養者の⽇常⽣活を⽀援することが求められている (⽇本訪問看護財団
2021) . ステークホルダーとは利害関係者とも訳され, 医療の⽂脈では, 医療システムに利害関係を持つ個⼈・グループを指す. 具体的には, 医師・看護師等の保健・医療・福祉専⾨職の他, 在宅療養者・家族も含む. そうした役割が期待されているものの, 病院から新たに訪問看護へ移⾏した看護師は, 社会保障制度に関する知識不⾜を困難感として抱いていることが報告されている (森 2016). 看護基礎教育では, 訪問看護領域と関連性が⾼い科⽬として「在宅看護論」が設けられており, 他職種連携や社会資源の活⽤に関して学習機会は提供されている. 2022 年の看護基礎教育改正カリキュラムにおいては, 「地域・在宅看護論」
へ名称変更し, 内容の⼀層の充実が図られている (厚⽣労働省 2019) . そうした流れもあり, 近年は訪問看護に関⼼のある学⽣も増加しているが, 卒業後すぐに就労するケースはまだまだ少なく, 多くは⼤学・専⾨学校を卒業後, 医療機関である病院に就業する (佐々⽊
2021) . 病院に就業する看護師の多くは⼊院病棟に配属され, 看護業務に就いている (⽇本
看護協会 2021) . 病院ではさまざまな専⾨職により分業され, 効率よくサービスが提供できる体制が整えられている分, 病棟に勤務する看護師が社会保障制度を活⽤し, 社会資源
サービスを活⽤するような業務機会は少なく, 訪問看護業務へ就業した際の困難感の⽣じる要因となっていることが推察される.

１.２ 訪問看護における「他職種連携」と「社会資源の活⽤」の実際
訪問看護業務における「他職種連携」や「社会資源の活⽤」は, 資料や教材などで学習することが難しい. なぜならば, ⾃宅療養者へ訪問看護サービスを提供する際, 社会保障制度と業務の関連性がイメージできず, どのような状況において, それらの知識を活⽤する必要があるのかが判断できないためである. 岩崎 (2020) は訪問看護師が⾃宅療養者の社会保障制度の活⽤を⽀援する上での問題を調査した結果, 「利⽤者の⽣活を⽀える制度の全体像が把握できない」「制度の活⽤を⽀援して利⽤者の⽣活を適切にマネジメントできない」
といった課題を挙げている. 訪問看護師は, 医療的な視点から療養状況を評価するだけでなく, 必要に応じて, ⾃宅療養者に必要な社会資源サービスを活⽤し, よりよい療養⽣活ができるよう助⾔や提案をすることもある. 病棟における看護業務と⽐較すると, それらは訪問看護業務の特性と捉えることができる. そこで, 訪問看護業務において重要なのが, ケ
アマネージャーとの連携である (⽔野 2011・須⽥ 2014) . ケアマネージャーとは, 介護⽀
援専⾨員とも呼ばれており, 要介護者や要⽀援者の⼈の相談や⼼⾝の状況に応じるとともに, サービス (訪問介護, デイサービスなど) を受けられるようにケアプラン (介護サービ
ス等の提供についての計画) の作成や市町村・サービス事業者・施設等との連絡・調整を⾏う. つまり, ⾃宅療養者が効果的に社会資源サービスを活⽤できるよう, ⽀援・マネジメン
トするのがケアマネージャーの役割である. 訪問看護師は定期的に訪問し, 観察やコミュ
ニケーションを通して療養状況を評価する. その評価を踏まえ, 訪問看護師とケアマネー
ジャーが連携を図ることで, ⾃宅療養者の⽣活状況に適した社会資源を活⽤することができ, ひいてはその⼈らしい⽣活を⽀援することに繋がる. ⽔野 (2011) はケアマネージャ
ー側が訪問看護師に望むことを調査しているが, ⾃宅療養者に変化があった際の情報共有
や, 社会保障制度に関する正しい知識を持つことが挙げられており, 岩崎 (2020) の挙げた課題とも⼀致する. しかし, 病棟における看護業務では, ケアマネージャーと連携する場
⾯はほとんどないことから, 訪問看護業務に就業間もない看護師は, ケアマネージャーの業務内容と看護の関連性をイメージすることは困難だろう. さらに, 岩崎 (2020) の挙げる課題は, いずれも「利⽤者の」とあるように, ⾃宅療養者の⽂脈で考えることが重要である. 業務との関連性がイメージできない状況では, 社会保障制度を活⽤する思考には⾄らず, よりよい⽀援を提案できない可能性があるだろう. さらに, 業務との関連性がイメージできないことは, 学習の動機づけも起こりにくいことが推察される.

１.３ シナリオの活⽤
訪問看護業務における「他職種連携」や「社会資源の活⽤」は資料や教材などで学習することが難しいことから, シナリオを活⽤することが効果的である. 多くの訪問看護ステー
ションにおいて, 新⼊職者の指導・教育を管理者が担っており, 管理業務との荷重な業務となっている. 新⼊職員は, ⼊職間もない頃は経験豊富な看護師に同⾏し, On the Job
Training (OJT) の機会が提供されるものの, その後は療養者の状況に合わせて単独訪問とならざるを得ないケースもあり, 個々の能⼒に応じた⽀援体制とはいえない (丸⼭ 2017) .
そのため, 経験豊富な看護師が業務において, 「他職種連携」や「社会資源の活⽤」をどのように実践しているのかを経験する機会は少なく, 訪問看護終業後もイメージしにくいといえる. そのような学習⽀援をする上で, 従来の講義形式ではなく, 学習者の⽂脈を活⽤することで, より実践的な学習となることが報告されている (Bransford, J. D 1990). 根本(2005) はそのような学習⽅法に関して, ケース・スタディ/シナリオ/シミュレーションの３⼿法に整理している. ケース・スタディは過去の事実を例に挙げて学習する⼿法である.
現実に起こった情報を収集するには有効であるが, 分析にとどまり, 学習者が現実の場⾯において問題解決をするには⾄らないと指摘している. シミュレーションは最も現実に近い状況の中で, 多くの意思決定を学習者に与える. 効果的である⼀⽅で, 設計は複雑となり,時間・費⽤の負担も⼤きい. 訪問看護ステーションの多くは⼩規模であり, 時間・費⽤の負担が⼤きいシミュレーションの⼿法を採⽤することは現実的とはいえないだろう. シナリ
オは学習者にある⼀定の役割を与え, 学習者の既知の情報や⽤意された情報から必要な部分を抽出し活⽤させ, ⼀つの判断をさせる学習⼿法である. 看護教育において, 周⼿術期や終末期ケアの領域において, シナリオを活⽤することで, リアリティのある学習経験となり, 学習の動機づけにも繋がったことが報告されている (⼭内 2015・⽟⽊ 2017) . これらの報告から, シナリオで擬似的な経験を通して学習することで, 業務との関連性がイメー
ジでき, かつ学習するための動機づけとなることが期待できる. 岩崎 (2020) は, 訪問看護師の社会保障制度の活⽤に関する問題において, 「基本的な知識を実際のケアと結びつけてイメージできない」ということを挙げており, 介⼊策として, 訪問看護の経験が乏しい看護師に対し, 利⽤者のケアと社会保障制度の知識を関連づける必要があると提案していることとも⼀致する. シナリオを学習に⽤いる上で, 効果的に活⽤するための下⽀えとなるのが, インストラクショナル・デザインのひとつである Goal Based Scinario 理論 (以下 GBS理論) である (Roger C. Schank 1993). GBS 理論では, シナリオ操作と呼ばれる学習者に判断を求める場⾯を通して, 学習⽬標に相当するスキルを正しく使うことを求め, 学習者は失敗をすることで学習する. そこで本研究では, 業務の⽂脈において, 「他職種連携」と「社会資源の活⽤」が経験的に学習できるよう, シナリオを活⽤した GBS 理論に基づいた研修を設計する. シナリオ操作によりシナリオが分岐するため, 完全な GBS でシナリオ教材を作成すると, シナリオ操作の場⾯から先がそれぞれに分岐したシナリオが必要となり, 複
雑なシナリオかつ開発コストが増⼤する. 今回の研修では, シナリオ操作を記録し, シナリ
オ操作後の分岐は最⼩限とする設定とし, シナリオ内での操作を研修担当者と振り返る学
習活動によって失敗から学ぶ研修とする.

１.４ 本研究の独⾃性・新規性
本研修の独⾃性は, 対⾯/同期型によるリフレクションを取り⼊れた点にある. まず,
GBS 理論を⽤いた教育実践は多数報告されており, 看護教育の分野においても複数報告されている. 先⾏研究の報告内容と残された課題を⽐較しながら述べることとする.

岡崎(2011) は⼿術室看護師を対象とした災害対策を題材とした GBS 教材を開発している. シナリオ操作は３択で出題し, 誤っている場合は望ましくない結果が表れ, 「解説ボタン」と「戻るボタン」が提⽰される. つまり, 正解するまでは先に進めない設計となっている. 学
習効果としては有⽤であったとしながらも, 学習者が内容を理解していなくとも, 偶然に正解してしまうことや, シナリオ展開が単調となることで, 学習者の集中⼒が低下することが課題として挙げている. 川端 (2019) は, 病院前⼩児救急対応を学習できる GBS 教材を開発している. 学習の没⼊感を⾼める⼯夫や, 学びやすさに配慮された教材であり, 学習
効果が⾼かったことが報告されている. ⼀⽅で, やはり選択肢が２択・３択であることから,
より実践に近い判断⼒をトレーニングするためには, 選択肢を増やすことが課題として挙げられている. また, 教材のみの提供であったため, 実践シミュレーションの代⽤には⾄らなかったという課題も残っており, ブレンド型の設計を提案している. ⾺場 (2023) は, 救
急外来における低体温症の看護について, ジョブエイドを活⽤しながら業務遂⾏能⼒向上を狙った GBS 教材を開発している. 全て３択で⽤意されており, さまざまなシチュエーシ
ョンに関してストーリーが展開されるようになっている. しかし, 本研究で扱う「他職種連携」や「社会保障制度」においては, 明確なアルゴリズムがあるわけではなく, ジョブエイドも作成しないため, 本学習内容とは相違点が多い. これらの先⾏研究を踏まえ, 本研究では, ⾮同期型を基本としながら, 対⾯型も組み合わせた研修として設計する. 多くの訪問看護ステーションは必要最低限の⼈員で運営している実情もあり, ⾮同期型を基本とすることで開催にあたるコストを下げることを意図している. しかし, オンライン/⾮同期型のみ
では, 学習⽬標への到達を⽀援するには⼗分でない. なぜならば, 訪問看護業務における他職種連携や社会保障制度の活⽤は, その場の状況に応じて, 複数の判断を組み合わせ, ある
いは積み重ねていくことで成⽴しているスキルであるためである. 例えば, 経済的不安を抱える家族に対して, 訪問回数の調整を提案する場⾯があるとする. この状況では, 「⾝体状況の評価」「医療保険・介護保険制度の知識」「経済的不安というニードに気づき寄りそう」という複合的な要素をあわせながら, 対応することが求められる. ⾝体状況を評価するだ
けでなく, 社会保障制度に関する知識がなければ, 現在の介⼊⽅法をどのように変更することができるのかは判断できない. 家族の反応から, 経済的な不安を推察し, できる限り寄り添った対応であることも重要である. 特に訪問看護の場合, 病院とは異なり, ⾃宅での療養⽣活を維持することが⽬的であり, ⾃宅療養者・家族のニードに対して「寄り沿う」態度・判断がより⼀層求められる (城所 2022) . それに加えて, 本研修で扱う内容は, 適切な判断を⼀つに特定することが難しい. 先ほどの例でいえば, ⾃宅療養者に対する訪問看護介
⼊の回数・時間の判断に関して, それが社会保障制度で規定された範囲内である必要はある
が, 適切であるか否かは, その後の実践と反応の評価をしなければわからない. 社会保障制
度の適⽤範囲や家族の意向だけでなく, ⾃宅療養者の⾝体状況や, 時に⼈⽣に対する価値観など, さまざまな要素から検討する必要があり, 唯⼀解があるわけではない. 試⾏錯誤を繰り返しながら, 介⼊しているのが現実である. つまり, 本研修で取り扱う課題は, 社会保障制度の知識があれば解決できるわけではなく, ⾝体状況の評価や⾃宅療養者・家族のニーズを捉える⼒といった能⼒も求められる. その能⼒は. 訪問看護業務の経験年数も影響を受けるだろう. よって, 本研修で求めている「判断」には, 多分の要素が含まれることがわ
かる. オンライン/⾮同期では, 複数の選択肢を⽤意することで, 学習者が選択した⾏動に応じて, ⾏動内容の適正をフィードバックすることはできるが, 複数の観点から判断することや, 唯⼀解を設定しにくい状況に応じた学習⽀援としては⼗分とはいえない. そこで,対⾯/同期型でリフレクションの機会を組み合わせることで, 学習者が教材に取り組んだ時に選択した⾏動内容について, 研修担当者が思考過程を学習者に確認することができる.
杉浦 (2017) は, シナリオ型ビデオ教材と体験学習を組み合わせたブレンド型研修コースを開発している. そのなかで, プリセプターを担う看護師を対象とした, 新⼈看護師への⽀援⽅法に関する報告では, 対⾯/同期型でビデオ教材やロールプレイ後にリフレクションを

取り⼊れた設計となっている. 対⾯/同期型のリフレクションを組み合わせる点で, 本研究と共通しているが, 本研究では, ロールプレイやビデオ教材は⽤いず, シナリオ型教材における学習者の判断を活⽤し, リフレクションを実施する点で内容が異なるといえる. 研修
担当者は, 学習者の選択した判断について, 多⾓的な視点から問いかける. ⾃⾝の判断の結果が適切であるか・否かに留まらず, 「判断の根拠」「推測される⾃宅療養者・家族のニーズ」「異なる選択をした際に予想される展開」といった観点からリフレクションすることで,より現場に近い判断について学習となり. 真正性が⾼まることを期待できる.

１.５ 研究⽬的
経験の浅い訪問看護師に対し, オンライン/⾮同期型によるシナリオ型教材にくわえ, 対⾯/同期型のリフレクションを実施することで, 社会保障制度を活⽤し, ケアマネージャーと連携しながら, ⾃宅療養者を効果的に⽀援するための業務遂⾏能⼒に繋がる学習ができるかを調査する.

第２章

本論

２.１ ADDIE モデルに基づくシナリオ型教材の開発
2.2.1 ADDIE モデル
ADDIE モデルはインストラクショナルデザインの中核をなすモデルであり, ５つの段階から構成される. その段階は, 「Analyze (分析) 」「Design (設計) 」「Develop (開発) 」「実
施 (Implement) 」「Evaluate (評価) 」で構成される. 本研究においても, ADDIE モデルのプロセスに基づいて, シナリオ型学習教材の開発を⽬指す.

2.2.2 課題の共有
訪問看護業務において, 社会保障制度に関する知識不⾜によって, 具体的にどのような課題が⽣じうるのかを Subject Matter Expert (以下 SME) と共有する必要がある. そこで,まずは事例問題を作成し, SME に半構造化インタビューを実施した (資料１) . 本研究で扱おうとしている課題が, 筆者と SME の間で, 相違がないことを確認した. その後, さらに解答例を作成し, 社会保障制度の知識を活⽤できている訪問看護師のモデル⾏動を明らかにすることを試みた. 問題・解答例が揃った時点で, 再度, 半構造化インタビューを実施した. 課題の現状や改善アイディアについて対話し, シナリオの妥当性や事例問題・解答例を

修正・改善した. その結果, 事例問題で唯⼀解を設定することは困難であり, 選択した解答に応じてフィードバックすることが必要であることが明らかとなった. また, シナリオは経時的に変化させることで, 学習者がより現実感を持って学習できることが明らかとなった. 本研究では, ケアマネージャーとの連携に焦点を当てることから, ケアマネージャーに対しても半構造化インタビューを実施した. ケアマネージャーの視点からも, 本研究で扱おうとしている課題に相違がないことを確認できた (資料２) .

2.2.3 訪問看護師・ケアマネージャーの連携プロセス
シナリオの作成にあたり, 訪問看護師とケアマネージャーが実際にどのようなプロセスで連携を図るのが望ましいのかを明らかにする必要がある. 個別的な要素があり⼀般化は難しいものの, 以下の事例を⽤いて整理する.
伊藤さんは 85 歳の男性で妻 (83) と 2 ⼈で暮らしている. 脳梗塞を発症し, 右⽚⿇痺が残っている. ADL は概ね⾃⽴しているが, ⾃宅内の移動に時間を要し, また歩⾏も不安定な状態となった. 機能評価・状態観察を⽬的として, 訪問看護が導⼊されることになった. 要介護認定の結果, 「要介護度 2」と判定された. 初回訪問した結果, 週１回 30 分で訪問することとなった.

本⼈・妻と話しているうちに, 以下の点が明らかとなった.
・ 杖でゆっくり歩⾏はできているが, 本⼈は「まだ歩くのは怖いね」と話されている
・ 経済的な不安がある
・ 意思の疎通は問題なくできている
・ 内服薬を忘れずに続けることが難しそう
・ 妻にも軽度の認知症がある
・ ⼊浴する際, 浴室で転んだりしないか⼼配

この状況が, 例えば以下のような変化したとする.
訪問すると, 「最近は⾷欲が落ちてしまっていて, トイレにも⾏けなくなってしまいました. 」と訴えがあった. 全⾝状態の観察を実施したところ, 仙⾻部に発⾚があり, 全体的に⾻突出している印象を受けた.

上記の場⾯においては, 以下のように療養者・家族・訪問看護師・ケアマネージャーが連携を図ることが望ましい.
順序

関係するステークホルダー①

療養者・訪問看護師連携するプロセス

訪問看護師は訪問時に全⾝状態を観察し, 仙⾻部に発⾚があり, 低栄養や ADL の低下から褥瘡のリ
スクが⾼いことを把握する.

②

訪問看護師

初回訪問では訪問スケジュールが週 1 回であるが,状況が変化していることから, 以下のようなアセスメントをする.
・ 訪問を 2 回に増やし, 観察を強化することが望ましい・ 褥瘡予に特化したベッドの導⼊が必要
・ 訪問介護 (ヘルパー) の導⼊による⽣活⽀援③

療養者・家族・訪問看護師

上記内容を療養者・家族に説明し, ケアマネージャ
ーと相談する旨を伝える.

④

訪問看護師・ケアマネージ

ケアマネージャーに状況を報告し, 双⽅で対話しャーながら, 必要なサービスを検討する.
※上記 3 点のアセスメント内容に関して, ケアマ
ネージャーの賛同を得たと仮定する⑤

ケアマネージャー・訪問介ケアマネージャーは療養者が現在使⽤しているサ

護事業所・福祉⽤具メーカ

ービスにおいて, ⽀援限度額 (療養者が介護保険

ー内で活⽤できるサービスの上限) を考慮しながら,訪問介護事業所や福祉⽤具メーカーへ連絡し, 導⼊を依頼する.

⑥

ケアマネージャー・療養者・ ケアマネージャーは療養者・家族へサービス調整の家族結果および料⾦の変化を伝える.

訪問看護師は, 全⾝状態の観察を通して, 褥瘡のリスクが⾼まっていることや, 低栄養やADL の低下があることから, 療養者・家族に対する介⼊⽅法を修正する必要があることを考え, 療養者・家族と状況を共有している. ⼀⽅, 療養者は訪問看護だけでなく, 他にもさ

まざまなサービスを活⽤していることが多く, それらとの実際的な調整を⾏うのはケアマ
ネージャーである. このプロセスを図で⽰すと, 以下のようなイメージである.

看護師は訪問時に医療的な視点からフィジカルアセスメントをすることができ, 療養者・家族の精神⾯や療養環境等, 総合的に状況を評価できることが強みである. また, 多くの場
合, 週１回程度は訪問していることから, これまでの状況との変化にも気づきやすい. ケア
マネージャーも療養者・家族へ定期的に訪問しているが, 訪問看護師ほど頻回に訪問はしていない (基本的には⽉１回) . そのため, 上記に挙げたような状態変化に対し, タイムリーに気づくことは難しいだろう. また, 医療職ではないことから, 医学的な評価も難しいことが推測される. しかし, ケアマネージャーは療養者のサービス全体をマネジメントしており, ステークホルダーの意向を踏まえながら直接的に意思決定し, 調整することができる.
経済的な不安を抱える療養者・家族が増えているが, そうしたニーズにも全体のバランスを考慮しながら相談に乗ることができる. 訪問看護師は社会保障制度の知識を持つことで,療養者・家族がどのような社会資源を活⽤しながら療養⽣活を過ごしているのかが把握できるようになり, ケアマネージャーとの連携の必要性や, どのような連携が望ましいのかを知ることができる. その結果, 訪問看護師とケアマネージャーが効果的に連携できることで, よりタイムリーに状態の変化や療養者・家族のニーズを把握することができ, 適切なサービス提供に繋げることが期待できる.

2.2.4 学習⽬標
所属する訪問看護ステーションの理念は「想いをつなぐ」である. 訪問看護師は利⽤者・家族との関わりを通じて, 「想い」を感じとり, それが実現できるよう看護サービスを提供

する. 看護の専⾨性はバイタルサイン測定や清潔ケアを実施すること⾃体にあるのではな
く, 対象を総合的に評価しながら, どのような援助が必要かをアセスメントし, 看護を展開していくことにある. ⼀⽅, ⾃宅で過ごす療養者は, さまざまな社会資源を活⽤しながら⾃宅での⽣活を継続している. そのため, 従来の看護の専⾨性に加え, , さまざまなステーク
ホルダーとの連携が不可⽋である. そのうち. 特にケアマネージャーは療養者が効果的に社会資源を活⽤できるよう, 全体のマネジメントを⾏っており, 訪問看護師との連携する
頻度も⾼いのは前述した通りである. そのため, 本研究では, 訪問看護師とケアマネージャ
ーの連携に焦点を当てることとする. そこで, ケアマネージャーにも半構造化インタビューを実施し, 訪問看護師との役割の差異や, 経験の浅い訪問看護師であっても, 実践できることが望ましいスキルに関して整理することを試みた. SME およびケアマネージャーへの
半構造化インタビューの内容, および前述した訪問看護師とケアマネージャーの連携プロ
セスを踏まえ, 本研究では学習⽬標を以下のように設定する.

1.

訪問時の状況を踏まえ, ケアマネージャーとの連携の必要性を判断できる

2.

訪問時の状況を踏まえ, 社会資源を適切に活⽤することができる

3.

療養者・家族に対して, 経済的側⾯に配慮した対応ができる

各⽬標を達成する前後におけるパフォーマンスの相違を以下に⼀覧で⽰す.
⽬標

スキル習得前スキル習得後訪問時の状況を踏ま

療養者の状況が変化していた

どのような反応があった際, ケえ, ケアマネージャ

としても, ケアマネージャーとアマネージャーと連携を図る

ーとの連携の必要性

連携する必要性を判断できず,必要があるのかを判断できるを判断できる

訪問がルーティン化している.

ようになる.

訪問時の状況を踏ま

療養者の状況が変化をしてい利⽤者の変化に応じて, 効果的え, 社会資源を適切たとしても, 何も提案することな社会資源を提案できる. まに活⽤することがでができず, 現状維持な対応とな

た, それによるケアマネージャ

きるってしまう.

ーとの連携の必要性も判断できる.

療養者・家族に対し訪問看護サービスに関する料

訪問看護サービスの料⾦の仕て, 経済的側⾯に配⾦の仕組みが理解できていな組みを理解し, 療養者・家族に慮した対応ができる

い.

対してわかりやすく説明できる. また経済的な不安に対する配慮や⾔葉かけができる.

2.2.5 研修および GBS 構成要素の設計
前述してきた学習⽬標や訪問看護師・ケアマネージャーの位置付けを踏まえ, 以下のように学習の全体像を設計した.

※2.2.4 で挙げた学習⽬標と異なるが, エキスパートレビューで修正した後の内容であり,詳細は後述する.

学習⽬標に対して, ⼤きく４段階で構成されている. まずは前提テストを実施し, 学習対
象者を決定する. 先⾏研究では, 社会保障制度に困難感や課題のある訪問看護師として, 経験年数３年や５年と設定していたが (森 2016・岩崎 2020) , 本研究では３ヶ⽉以上１年未満とした. ３ヶ⽉までは, 基礎的な訪問看護業務の習得が優先されること, また早い段階か
ら「他職種連携」や「社会資源の活⽤」をイメージできるようになることで, 訪問看護業務の質向上や, 学習意欲の向上を意図している. また, 前提テストの段階で, 本研究の学習内容に関するアンケート調査を実施する. 本研修開始前の学習意欲を確認するとともに, これまでの業務において, 実際に「他職種連携」や「社会資源の活⽤」に関連した場⾯を想起してもらうことで, 対⾯/同期型研修で実施するリフレクションの際に活⽤することを意図している. 前提テストで条件を満たした学習者は, 続いて事前テストシミュレーションを受講してもらう. これは学習前の学習状況を評価する位置付けであるとともに, これから学習しようとしている内容に関する動機づけの⽬的も兼ねている. 岩崎 (2020) が報告しているように, 訪問看護領域へ移⾏間もない看護師は, 学習内容と訪問看護業務の関連性がイメージできず, 学習に対する意欲が低いことが想定される. 学習の動機付けをするた
めに活⽤できるモデルとして ARCS モデルがある (Keller.M 2010) . ARCS モデルは, A：注
意 (Attention) , R：関連性 (Relevance) , C：⾃信 (Confidence) , S：満⾜感 (Satisfaction)で構成されている. これらの観点から, 教材・研修を点検することで, 学習者の意欲を⾼めるヒントを得ることができる. 本研修に適応してみると, 事前テストシミュレーションを通じて, 学習内容と業務の関連性をイメージしてもらうことは, ARCS モデルの「R：関連性(Relevance) 」の観点から有⽤であり, 学習の動機付けとなることが期待できる. 続いて,練習⽤シミュレーションを受講してもらう. 練習⽤シミュレーションでは, 事前テストシ
ミュレーションにおいて, 躓いた点, もしくは曖昧な点があった際, 該当内容を短いシナリ
オで繰り返し練習してもらうことで, 学習内容の定着を図る. ここまでは遠隔/⾮同期型の学習形態とする. その後, 対⾯/同期型で事後テストシミュレーションを実施し, 練習シミュレーションによる学習の成果を評価する. 事後テストシミュレーションでは, 対⾯/同期型で実施するため, シナリオ展開において, フィードバックは提⽰されない. 研修担当者が学習者の選択内容に応じて, リフレクションを実施することで学習を⽀援する. 事前・事後・練習シミュレーション・リフレクションの詳細は後述する. なお, 本研修では事前テス
トの結果を問わず, 学習者は練習⽤シミュレーション以降の受講を必須とする. インスト
ラクショナルデザインの観点からすると, 事前テストに合格した学習者は, 既に学習⽬標へ到達していると判断することから, その後の学習の必要性はない. しかし, 本研修では,前提として訪問看護領域に就業間もない看護師を学習対象者として設定しており, そのため, 学習内容と業務の関連性がイメージできないことは前述した通りである. 本研修で提供するシナリオは, 訪問看護業務において起こりえる⼀例にすぎない. 訪問看護師として成⻑していくためには, 今後遭遇するさまざまな状況において, ⾃ら実践とリフレクショ
ンを繰り返していく必要がある. 本研修で提供するシナリオにおいて, 擬似的に経験し, リ
フレクションすることで, その必要性・有⽤性を体感し, ⾃律的に学習を継続できるよう

になることを⽬指している. ここまで述べてきた研修設計の内容を根本 (2005) が作成した GBS 理論の適応度チェックリストに基づいて⾃⼰評価した.
要素

要素の説明

本研修

学習者が達成しようとする⽬標. 以

実際の訪問看護業務を再現してお下の要素を含んでいる必要がある.

り, 学習に⼊り込みやすいよう配慮

1) 学習者がやる気になり, 達成しした. 学習⽬標は知識の暗記に留まようと思うこと
使命2) 学習に⼊り込み易い様に, 学習

らず, 実際の状況に応じて活⽤する
ような学習内容とした.

者が既に知っていることや興味があることと関連付けられていること
3) 学習⽬標となるスキルや知識を

シ
ナ
リ
オ
⽂
脈

使わせるものであること

カ
バ
+
ス
ト
+
リ
+

使命を現実的な課題として位置づけ

⾃⾝が当⽇に担当する利⽤者に訪るために⽤意する導⼊的⽂脈. 以下問するストーリーであり, 現実的での考慮点が挙げられる.

あるといえる. 実際にあった事例を

1) 話の中に, 設計者側が教えたい

ベースに作成しており, 学習者のやと思うスキルを活⽤し, 知識を探し出す⼗分な機会が設けられていること
2) 話は⾯⽩みがあってやる気を与えるものであること
3) ⼀貫性があって現実的な内容であることる気を引き出せるのではないか.

役
割

学習者がカバーストーリーの中で演

学習者は訪問看護師として, 役割がじる⼈のことを指す. 必要とされる与えられる. プロセス知識に重きをスキルを学習するのにもっとも適し置きながら, 内容知識が必要である

割た役がシナリオから選ばれる必要ため, 情報源に誘導するよう設計しがある. また, 学習者が演じる役割た.

は特定されていることが重要となる.
設計段階で定義されるが, 学習者には⽬標として明⽰することはしない.
学習者に何を学んで欲しいかはっき学
習⽬標

りさせることが重要であり学習⽬標
は以下の⼆つに分類できる.
1) プロセス知識：⽬標達成に必要なスキルをどのように実⾏するかの知識
2) 内容知識：⽬標達成に必要な情報

学習者が使命を達成するために⾏う

学習⽬標とシナリオが関連するよすべて作業を指す. そのためには以うなシナリオを作成した. 事前テス

下の内容が含まれている必要がある.

トシミュレーション・練習シミュレ

1) 使命と学習⽬標の⼆つが密接にーションでは, ⾃⾝の選択が適切・

関連付けられていること

シ
ナ
リ
オ
操
作

不適切であるか,

その後の展開か2) 学習者相互, もしくは教材とのら察せられるよう⼯夫した. また練やり取りを通して学習する.また,習シミュレーションを作成し, 練習

集めた情報から説得⼒のある主できる機会を⽤意した.

張ができる者が結果を出せるように構成されていること
3) 学習者が正しい情報を選択した
場合は成功, 正しく選択できな
かった場合は失敗という結果を与えること
4) 学習者が練習できる場をできる
限り多く⽤意すること

シ
ナ
リ
オ
構
成

フ
9
+
ド
バ
;
ク

適切なコンテンツの中で設定され,事前テストシミュレーション・練習

適切なタイミングで提供される. 学

シミュレーションでは, 「⾏動の結習者が対象領域の内容とスキルを学果として」のフィードバックが, 事習する場⾯に設定される. フィード

後テストシミュレーションは「コー

バックは以下の３つのいずれかの⽅

チを通して」「類似経験を持つ領域法で提供される.

専⾨家の話を通して」のフィードバ

1) ⾏動の結果としてックがなされるよう設計した.

2) コーチを通して
3) 類似経験を持つ領域専⾨家の話を通して

学習者が使命を達成するために必要選択肢に応じて, 情報源にワンクリとする情報をする.

ックでアクセスできるよう実装し

1) 学習者が使命を達成できることた. また情報源は Google Sites にまを⽀援するように, 簡単にアクとめ, いつでもアクセスできるようセスでき, 良く構成された情報

設計した.

情
報
源

を⼗分に⽤意すること
2) 学習者⾃⾝が望んだときにいつでも, 情報を⼊⼿できることができるように設定すること
根本 (2005) を参考に作成

2.2.6 事前テスト・事後テストシミュレーションの開発
GBS 要素を踏まえながら, シナリオを作成した. シナリオの概要は以下の通りである.
順序

１

展開

出勤する

概要

当訪問看護ステーションでは, 朝に⼀つの場所に集まることはなく, それぞれの駐⾞場に駐⾞している社⽤⾞に搭乗するところから勤務が開始となる.

２

本⽇の予定を確認

スタッフに⽀給されているタブレット端末にインストール

するされているアプリより, 本⽇の訪問予定をそれぞれが確認
する.

３

遠隔で朝礼

勤務開始時間に遠隔で朝礼が始まる. 何か特記事項や注意点などを全体で共有する.

４

療養者⾃宅へ訪問

朝礼が終了次第, それぞれ予定されている療養者⾃宅へ社する⽤⾞で向かう. 訪問先でさまざまなシナリオが⽤意されている.

１〜４が GBS におけるシナリオ⽂脈における「使命」「カバーストーリー」「役割」を網羅している. ４において, 訪問先で起こる出来事に応じて, 学習者に選択肢が表⽰される.
選択した内容に応じて, シナリオ操作が起こり, それぞれ異なるシナリオが展開されるようになっている. 事前テストシミュレーションでは, 誤った⾏動を選択した際, 内容に応じてシナリオが展開され, 学習者は⾃⾝の選択した⾏動が「失敗」であったことに気づくようになっている. 選択内容に応じて, 最終的にはフィードバックがなされ, もう⼀度問題に取り組んでもらうか, 後述する練習問題や情報源を集約した Google Sites のリンクが提⽰され, ⾃然に必要な学習に取り組みたくなるように設計した. ⼀⽅, 事後テストシミュレーシ
ョンでは, 選択した内容に応じて, シナリオ操作が起こるところは同様であるが, 分岐したシナリオはその後に合流するようになっている. これは, 事後テストシミュレーション後にリフレクションを実施するため, 「失敗」をさせることではなく, 学習者の判断を可視化することに重きを置いているためである. 事前テスト・事後テストシミュレーションともに,シナリオを作成するにあたり, ⼤まかなシナリオをテキストで描いた後, Google が提供する Google Slides でイラスト化した. その際, 学習者が本教材のシナリオをより現実感のある体験ができるよう, 没⼊感を強調した. 現代の教育において, 没⼊感は重要な要素であり,Virtual Reality (VR) が注⽬されている. VR は虚構の世界を作り出し, 学習者に探求と関与の感覚を提供する. 学習者は⾃分⾃⾝がその場にいるかのような体験を通じて, 内容に深く関与し, アクティブな学習を促進すると報告されている (Hussein 2015 ) . このような没⼊感を教材に取り⼊れるため, VR ではないものの, 学習者が⾃⾝の視点から世界を⾒るという体験を再現することに焦点を当てた. これにより, 学習者は, より真正性の⾼い学習が経験できることを期待できる. ⾒え⽅だけでなく, 学習者がストーリーに馴染みやすいよう, 普段の業務の流れに沿った順序でストーリーが展開するようにした. 尚, その際にイラストを多⽤したが, 全てフリー素材を使⽤し, 著作権に留意した. また, シナリオの⼀部は,実際に業務で使⽤する⾞の画像を使⽤することで, よりリアリティを⾼めることを意図した. 作成した Google Slides は PDF 形式でダウンロードした後, Apple 社が提供するアプリ「Automator」を⽤いて JPG 形式に変換し, Google のサードパーティ製アプリである「MindMup 2 For Google Drive」を使⽤して, シナリオの全体像を描きながら, 展開に不⾃然さが⽣じないよう整理した.

MindMup 2 For Google Drive で作成した⼀部

2.2.7 練習シミュレーションの開発
前述した事前テスト・事後テストシミュレーションに加えて, 練習⽤シミュレーションを開発した. 基本的なシナリオの流れは事前・事後テストシミュレーションと同様であるが,練習に重きを置いているため, 判断が求められる場⾯までのシナリオ展開は簡略化を図った. また, 選択した⾏動に応じて, すぐにフィードバックがなされ, 情報源のリンクが提⽰される. 尚, フィードバックは正解を提⽰するものではなく, 学習者が情報源にあたって調べることを⽰唆する内容となっている. 正解を⾃⾝で調べてもらうことで, 情報源にアクセスする機会を増やし, 学習の動機づけとなることを意図している.

2.2.8 Google Forms への実装
事前テスト・事後テストシミュレーション・練習シミュレーションは, Google が提供する「Google Forms」へ実装した. Google Forms は簡易な操作で, 選択に応じた条件分岐が実現できる. また, 学習者が選択した内容を記録することができるため, 対⾯で学習⽀援する
際にリフレクションの⽀援をする際にも有⽤である. 学習者はログイン等, 複雑な動作をすることなく, 提⽰されたリンクへアクセスするのみで良いため, e ラーニングに慣れていなくとも操作が容易である.

Google Forms で実装した⼀部

2.2.10 情報源の作成
事前テストシミュレーション・練習シミュレーションで学習する際, 不正解や正解である
ものの曖昧な場合, GBS の構成要素のひとつである「情報源」で学習するようフィードバッ
クが表⽰される. 情報源は, 「失敗」を経験した際, それがなぜ起こっているのか, どうすれば良かったのかを調べる際に活⽤するものである. 調べることを通じて, 学習者は失敗で終わらず, 現実の業務で活⽤できる学習となる. 情報源は Google Slides で作成し, 学習者がアクセスしやすいようリンクで配布することとした. 情報源でもイラストを多⽤しているが, 全てフリー素材を使⽤しており, 著作権に留意した. またスライドに掲載した内容のリソース元を下部に記載し, 学習者が⾃⾝でも調べられるよう⼯夫した.

作成した情報源の⼀部

2.2.9 Google Sites の活⽤
練習シミュレーション・情報源は Google Sites に集約した. 本研修では, 事前テストシミュレーションを受講後は, 学習者が⾃⾝のペースで学習を進めていく設計となっている.
そのため, 学習者⾃⾝が, どのような教材が提供されているのかが把握できるような提供⽅法が望ましい. Google Sites を活⽤することで, 学習者は研修で提供されている教材を⼀覧で確認することができ, またどのような内容であるのかを把握できるため, 学習のユー
ザービリティを⾼めることが期待できる.

作成した Google Sites の⼀部

2.2.10 リフレクションシート (研修担当者⽤)
事後テストシミュレーションでは, 研修担当者が学習者の選択した⾏動に応じてリフレクションを実施する. その際, 研修担当者によって, リフレクションの内容に差異が⽣じな
いよう, リフレクションシートを作成した. リフレクションシートには, 事後テストシミュ
レーションのシナリオ展開毎に「学習⽬標」「要点」「選択肢毎の対応」が掲載されている.
それを参照することで, 研修担当者の経験のみに頼るのではなく, ⼀律に効果的なリフレクションが提供することができる (資料３) .

2.2.11 アクションプラン
事後テストシミュレーションでは, 最後にアクションプランを⽴案してもらう. 本研修で扱う事例はごく⼀部であり, 学習者は今後もさまざまなケースに遭遇する. そのため, この研修をキッカケに, 継続して学習を動機づけることが重要である. シナリオ型教材を通じて, 訪問看護業務を効果的に遂⾏するためには, 社会資源の活⽤や他職種との連携が⽋かせないことを感じ取り, 今後も⾃ら学習していくことが必要であることをアクションプ
ランとして記述してもらうことで, ⾃⼰調整学習の第⼀歩となることを意図している.

２.３ エキスパートレビュー
シナリオ型教材・情報源が揃った段階で, SME と研修設計の専⾨家であるインストラク
ショナル・デザイナー (以下 IDer) へエキスパートレビューを受けた.

2.3.1 SME によるエキスパートレビュー
SME は私が所属する訪問看護ステーションの管理者へ依頼した. 管理者は所属する訪問看護ステーションにおいて, 各利⽤者・家族のステークホルダーとの連携において, 中⼼的な役割を担っている. 本研究で扱う内容に関して, 適切な助⾔を受けられると考えた.
助⾔内容

訪問看護業務における課題の着⽬点は良

対応

なし.

く, 教育的な介⼊をするのは良い
学習⽬標において, 「連携の必要性を判断

訪問看護業務において, 望ましい連携のプできる」というよりは, 「連携ができる」こ

ロセスをシナリオ展開として表現することとがゴールではないか.

とした.

②③の知識・スキルは確かに必要だが, こ

⼀部不⾃然なシナリオとなっているため,

れらを全て網羅しようとすると, シナリオ

当初挙げていた学習⽬標③は除外することが複雑になり, 学習者が混乱する可能性がとした. IDer のレビューを踏まえた上で,あるのではないか. また, これらの⽬標を

学習⽬標を検討することとした.

全て達成させようというシナリオは, 展開
が不⾃然になってしまうように思う.

「情報収集」→「評価」→「療養者・家族へ

訪問看護も病院と同様, 医師からの指⽰で提案」→「医師へ連絡」→（医師が ok なら） 介⼊しており, 看護師は情報収集や評価し「ケアマネージャーへ連絡」という流れでた上で連携することが重要である. そのた

連携がとれると良い. 実際にあった事例で,め, 適切な順序・相⼿と連携できることをある療養者に関してケアマネージャーへ報

学習⽬標として挙げることとする.

告した際, 「看護師的にはどうなのです
か？」と返されることがあったこともあり,
やはり看護師のアセスメントがあった上で連携できるようになるのがベストではないか.
どのように伝えるのか？がポイントになる

記述式の学習を検討したが, IDer のレビュ

ため, 最後は記述式にするのが良いのではーにおいて, 学習⽬標との整合性がないとないか？

いう指摘を受けた. 学習⽬標を再度設定し,今回の教材・研修では扱わないこととした.

2.2.2 IDer によるエキスパートレビュー
続いて IDer からエキスパートレビューを受けた. IDer として依頼した⼈物は, 修⼠ (教授システム学) 取得者であり, かつ看護教育に携わった経験が豊富であることから, 本研
修に関して有⽤なレビューが受けられると考えた.
助⾔内容

対応

学習⽬標の明確化されておらず, この教材

SME からの助⾔も踏まえ, 学習⽬標の表現が設定している学習⽬標をカバーできていを以下のように修正した.

るのか, また本教材を⽤いることで, ⽬標をマスタ―したという⾃信がもてるようになっているかが判断できない.

1. 慢性的な⾝体機能・活動量が低下している利⽤者において, ケアマネージャ
ーへ適切な順序で報告できる
2. 慢性的な⾝体機能・活動量が低下している利⽤者において, 利⽤可能な在宅サービスが選択できる
3. 介護保険が適⽤されている療養者において, 状態が変化した際に保険適⽤範
囲内でどのような介⼊⽅法の調整が可能であるのかを説明できる

状態が変化した際に連携が必要となることがほとんどであるため, それを前提として必要なスキルが習得できる学習⽬標とした. なお, 何を基準として適切な順序とするかは, SME のエキスパートレビューでヒアリングしている.
評価⽅法に関しても, 本⽇のプレゼンの中

上記の⽬標に対して, 以下のように評価すでは確認できなかった.

ることとした.
1. 介護保険が適⽤されている療養者のシナリオにおいて, 適切な順序・相⼿と連携することを選択肢から選択できる
2. 介護保険が適⽤されている療養者のシナリオにおいて, 利⽤可能な在宅サービスを選択肢から選択できる
3. 介護保険が適⽤されている療養者のシナリオにおいて, 状態が変化した際に保険適⽤範囲内でどのような介⼊⽅法の調整が可能であるのかを選択肢から選択できるシナリオにおいて, 提⽰される状況に対する判断をもって, ⽬標到達状況を評価することとする.
学習⽬標・評価⽅法・学習⽅法の整合性が学習⽬標と評価⽅法・学習⽅法の整合性を重要だが, SME のコメントに引きずられて再度⾒直し, 学習⽬標・評価⽅法を修正し,いるのか, ⽅法・コンテンツにばかり意識

それに応じたシナリオを再度作成した.

が向いてしまっているように感じた.
準備されているすべての教材を確認できたそれぞれの学習⽬標に対して, 異なるシナ

わけではないが, 事前テストで⽤いた教材

リオで学習できるよう練習シミュレーショ

を練習教材として利⽤するとなると, すでンを作成した.

に選択結果の正誤が即時に返されており２度⽬以降は知的技能のトレーニングにならない. 学習⽬標の明確化を⾏い, 学んでほしいスキルをさまざまな場⾯・状況（常に新しい）に対して適⽤する練習の機会を準備した⽅がよい. ※⾏動⽬標／到達⽬標が設定されていれば, 分岐のフローはほとん
ど変えずとも, 事例を変えるだけでトレー
ニング教材を複数作成することができるのではないかと思う.

２.４ 研究評価
2.4.1 １対１評価
作成したシナリオ型学習教材は, オンライン/⾮同期型・対⾯/同期型を組み合わせた研修として学習対象者へ提供し, 形成的評価として１対１評価を実施する. 対象とするスタッ
フは, 看護師歴１年未満であり, 看護学校から医療機関へ就業後, 訪問看護ステーションへ
⼊職している. 看護師免許を保持し, 医療機関で看護師経験がありながらも, 訪問看護師歴は５ヶ⽉であるため, 本研修の対象に合致する.

2.4.2 倫理的配慮
学習対象者に対して, 研究の⼀環として形成的評価への協⼒を依頼した. その際, 協⼒は任意であり, いつでも取り下げができることを説明した. また, 得られた情報は, 本研究以外の⽬的では使⽤しないよう情報を管理した.

2.4.3 ⽅法
2024 年 3 ⽉上旬に実施予定である. 研究の同意が得られた１名に対して, ⼝頭で研修の概要を説明した上で, 通常業務で使⽤しているチャットツールの LINE WORKS を⽤いて,本研修のプログラムを案内する. 続いて, 前提テストの概要と URL を記載したメッセージを送り,翌⽇までに取り組んでもらうことを案内する.

研修対象者であることが確認できた後, 事前テストの URL を送り, 指定した期⽇までに取り組んでもらうとともに, 事後
テストシミュレーションの概要・場所・持ち物を案内する.

第３章

結論 (予想される結果と今後の課題)

本研究では, 訪問看護業務において, ケアマネージャーとの連携に焦点を当てた. 実際に想定される現場の状況をイメージしながら学習できるよう, シナリオ型学習教材を開発した. その結果, 本学習教材で学習することで, 訪問看護師歴が浅くとも, 社会保障制度の知識を活⽤しながら, ケアマネージャーと適切に連携するための判断ができることが明らかとなった. また, 本学習教材を通じて, 社会保障制度を学習することに対する意欲の向上に繋がったことが⽰唆された. 今後の課題として, 本研究では訪問看護師とケアマネージャ
ーに着眼したが, 扱った内容は業務内容の⼀部である. そのため, 各スタッフが経験した事
例を持ち寄り, 学び合うことで, より統合された学習活動となると考える. さらにケアマネージャーだけでなく, そのほかのステークホルダーとの連携も共有できるようになることが望ましいと考える.

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資料１

事例問題・解答例・SME インタビュー

事例

伊藤さんは 85 歳の男性で妻 (83) と２⼈で暮らしている. ある⽇, ⾃宅で意識障害を起こし,病院へ緊急搬送されて脳梗塞と診断を受けた. 治療とリハビリに取り組んだが, 右⽚⿇痺が残った. ADL は概ね⾃⽴しているが, ⾃宅内の移動に時間を要し, また歩⾏も不安定な状態となった. リハビリや⽣活援助が必要であり, 訪問看護が導⼊されることになった. 要介護認定の結果, 「要介護度 2」と判定された. あなたは訪問看護の導⼊を本⼈・妻と契約するため, 初
回訪問をすることとなった.

本⼈・妻と話しているうちに, 以下の点が明らかとなった.
・ 杖でゆっくり歩⾏はできているが, 本⼈は「まだ歩くのは怖いね」と話されている
・ 経済的な不安がある
・ 意思の疎通は問題なくできている
・ 内服薬を忘れずに続けることが難しそう
・ 妻にも軽度の認知症がある
・ ⼊浴する際, 浴室で転んだりしないか⼼配

事例の意図

脳梗塞の事例を取り上げた理由は, 訪問看護を利⽤する患者において脳⾎管疾患が多いことからである. また, 夫婦 2 ⼈暮らしのケースが多いため, そのような家族構成を想定している. 利⽤者の多くが経済的な不安を抱えていると考えられるため (実際にそのような訴えもある) , 情報を提⽰することで, 経済的側⾯を考慮した看護サービスについて学べるよ
うに意図している. そして, 社会保障制度の基本設計を理解することは, 経済的な側⾯を考慮した看護ケアの計画や利⽤者・家族への情報提供 (ステーションへの信頼獲得にもつながる) を⾏う上で重要であると考えている.

Q１

本事例で訪問看護が介⼊する場合, 医療保険・介護保険はどちらが適応となりますか. 根拠を踏まえて述べてください.

Q１ (問題の意図)

利⽤者が訪問看護を医療保険・介護保険のどちらで利⽤するかは, 電⼦カルテに記載されている. しかし, 各保険の特徴や適⽤の仕組みが理解できていなければ, ステーション経営
や利⽤者・家族への説明, 他職種とのコミュニケーションなど, 業務に活⽤することは難しい. このような理由から, 意図的に問題設定をしている.

Q１ (解答例)

本事例の場合, 「介護保険」が適応となる. 年齢が 83 歳であり, 介護保険における１号被保険者に該当し, 要介護認定を受けている. 訪問看護の導⼊は脳梗塞後のリハビリ・⽣活⽀援を⽬的としていることから, 「厚⽣労働省が定める疾患等」には該当しない. 以上のことから「介護保険」が適応となることがわかる.

Q２

あなたは「リハビリ」を中⼼に介⼊しようと考えています. 本⼈・妻に対して⼀週間に何回訪問し, １回の訪問時間を何分とするか, 適⽤されている保険制度や経済⾯を踏まえて提案してください.

Q２ (問題の意図)

⾝体状況や経済⾯を踏まえ, 適切な訪問回数・訪問時間を設定することは, 訪問看護において重要な業務である. 病院においても, 疾患の特徴を踏まえた上で看護実践はしているが, 訪問時間や訪問回数を決める必要はない. 訪問看護の特殊性であり, 看護サービスの満⾜度やステーション経営に直結する重要な業務である.

Q２ (解答例)

まず, ご家族がどのような「願い」を持っているのかをコミュニケーションから把握する.
その上で, 例えば「はじめは１回 30 分訪問を週３回⼊らせてもらい, その後は状況に応じて週１回〜２回に変更していきたい」と提案する. 介護保険の場合, 利⽤限度額以内であれば, 訪問回数には上限がない. また時間枠は 20 分・30 分-60 分・60 分・90 分・90 分未満で料⾦が設定されている. 経済⾯で不安があることから, 訪問看護の介⼊は最⼩限にしたいところではあるが, 妻は認知症もあることから, 週１回の訪問だと安全⾯の不安も懸念される. また週１回の介⼊では, リハビリの効果や評価も難しい. そこで, １回の訪問を30 分とすることで, 経済⾯に配慮しながら, 週 2 回の訪問とすることで, 観察とリハビリの両⽴を狙った.

Q３

妻より「1 回の訪問にどれくらいのお⾦がかかるのでしょうか？」と質問を受けました. 事例の状況も踏まえながら, どのようにアセスメントして対応しますか.

Q３ (問題の意図)「経済⾯に不安がある」という情報もあり, 訪問看護の料⾦について気にされていることがわかる. 病院では, 費⽤に関する問題は医療事務の職員に適宜確認できるが, 訪問看護の状況ではそのような環境がなく, 費⽤に関する相談も訪問看護師が受けることが⼀般的である. 利⽤者の信頼を得るためにも, このような質問に適切に対応できることが重要である. さらに, 訪問看護ステーション経営は看護サービスに基づいており, 訪問看護師⾃⾝が費⽤対効果を意識することが重要であるとともに, ステーション管理者もそれを求めている. 例えこのような質問を受けなくとも, ⾃分達が提供している看護サービスの費⽤を把握しておくことは必要である.

Q３ (解答例)

伊藤さんは介護保険で 30 分訪問であるため, 1 回の訪問看護にかかる料⾦は以下の式から算出することができる.

訪問時間に応じた単位×等級毎の単位例) 470 単位 (30min 訪問の場合) ×11.4 (1 級と仮定した場合) ＝5358 円

具体的な⾦額に関して質問を受けており, 上記の式から算出された⾦額を回答すれば対応

としては問題ない. しかし, 経済⾯の不安があることが, このような質問に繋がっているとアセスメントすることもできる (もちろん, ⼀概にそうとは⾔えないが) . そのため, 「経済⾯に関して不安がありますか？」等, コミュニケーションを図ることで, 情報収集をする必要がある.

Q４

妻より「看護師さんを呼んだときは, 毎回お⾦がかかってしまうのでしょうか？」と質問を受けました. 事例の状況も踏まえながら, どのようにアセスメントして対応しますか.

Q４ (問題の意図)

私が所属する訪問看護ステーションでは, 営業時間 (8:30~17:30) 外でも, 24 時間対応できる体制をとっている. そのため, 医療保険の場合は「24 時間対応体制加算」, 介護保険の場合は「緊急時訪問看護加算」を算定している. 必要に応じて営業時間外に緊急訪問す
ることもあり, その場合は通常の訪問料⾦に加えて, 夜間・深夜・早朝に応じた料⾦が上乗せされる. 利⽤者・家族にとって, 「いつでも看護師に相談できる」環境にあること⾃体が, 安⼼材料となることは多い. しかし経済⾯に不安がある利⽤者・家族において, 費⽤がかかることを懸念して, 相談すべきところで躊躇してしまうケースもある. そのため, 訪
問看護師は, 24 時間体制に関する料⾦について把握しておく必要がある.

Q４ (解答例)

緊急時の 2 回⽬以降の訪問は, 早朝 (AM6:00~AM8:00) ・夜間 (PM6:00~PM10:00) は25%増, 深夜 (PM10:00~AM6:00) は 50%増となる. 30 分訪問と仮定して説明するのがわ
かりやすいだろう (単位数を説明されても, 混乱する場合が多いため. もちろん, それが必要な場合もあるだろうが, 本事例の場合, キーパーソンの妻は⾼齢であり, 認知症も疑われていることから適切ではないと思われる) . 「定期の訪問以外で訪問させていただく場合,
時間によって異なってきます. ⽇中は◯◯円, 夜間は◯◯円, 朝は〇〇円です. 」という回答になる. ただ, この解答だと, 電話すること躊躇してしまい, 異常があった際の早期発⾒・対応ができなくなるリスクがある. よって「電話のみであれば, 料⾦はかかりません
のでご安⼼ください. また私たちも, なんでも訪問するのではなく, ご家族の事情に応じて対応させていただきますので, 気軽に相談するようにしてください. 」と伝えられると尚良い.

Q５

妻より「浴室で転ばないか⼼配です」という訴えがあった. 浴室を確認すると, ⼀般的な浴室であるが, 浴槽がやや深めな印象を受けた. 妻に対してどのような提案ができるか, 経済⾯を踏まえて提案してください.

Q５ (問題の意図)

要介護認定を受けていれば, 介護保険サービスを受けることができる. 介護保険サービスには３種類あり, そのうちの⼀つが在宅サービスである. 訪問看護はその⼀つであるが, 他にも「福祉⽤具貸与」「特定福祉⽤具購⼊費⽀給」というサービスがある. 訪問看護師は利⽤者・家族の状況だけでなく, ⾃宅環境も合わせてアセスメントし, よりよい⽣活ができるよう住環境についても提案することが多い. 最終的にはケアマネージャーがそれらの調整をするが, 定期的に訪問しているのは看護師であり, それ故に気づけることも多い. 介護
保険の知識があることで, より利⽤者・家族に対して納得感のある提案ができる.

Q５ (解答例)「お⾵呂の中に置くことができる浴槽台というものがあって, それを置くことで伊藤さん
にとっては望ましいかもしれません. お⾵呂で使⽤するものはレンタルできないのですが,介護保険によってはじめに 10 割払うのですが, その後は 9 割返⾦される制度があります.
担当ケアマネージャーに連絡しておきますね. また, 伊藤さんに合うのか購⼊する前に⼀度試したほうが良いと思うので, そちらも可能かどうか確認してみます. 」浴槽が深めであることから, ⾜が届きやすいよう浴槽台を提案した. また経済的な不安もあるため, 浴槽
台は特定福祉⽤具に該当し, 介護保険によって 1 割負担で済むことも併せて伝えている.
重要なことは, 福祉⽤具の案内をするだけでなく, 購⼊ (またはレンタル) をすることで,⽬的を達成できるのかまで関わることが重要である. このケースでは, 妻より「⼊浴する際の転倒が⼼配」という情報があり, また⽚⿇痺や⼊院による筋⼒低下によって肢位保持が不安定となることで, 転倒のリスクが⾼いと考えることができる. そのため, 導⼊時は転倒予防として有効であるのかを評価することが重要であり, それも含めて利⽤者・ご家族とコミュニケーションを図ることが看護サービスとしての価値提供に繋がる.

各問題の意図に対する管理者のコメント

所属する訪問看護ステーション管理者に事例問題を確認していただいた.
•

現実感のある事例であり, 問題としては良いのではないか•(Q1 に関して) 要介護 1 と要⽀援の違いがわからないスタッフも多く, 保険制度の学習は重要だと考えている•(Q2 に関して) 提案する際に, 利⽤者・家族の希望 (どのような⽣活をしたいのか,
どのような価値観があるのかなど) も踏まえながら, それを思考できる問題だと尚良いと感じた•

看護だけしていれば良いわけではなく, 経営を考えて看護サービスを提供することが必要であり, 制度⾯の学習をする意義は⼤きいというコメントをいただいた.

各解答例に対する管理者のコメント

Q１の事例の意図に関して. 「利⽤者が訪問看護を医療保険・介護保険のどちらで利⽤するかは, 電⼦カルテに記載されている. 」とあるが, 初回訪問であり, この段階では記載されていない. そのため, 訪問した看護師が⾃分で判断する必要がある.

Q２の解答例に関して. 冒頭に記載はあるが, 利⽤者・家族の願いを聞くことが⼤切である. その上で, 具体的な訪問回数・時間を提案できると良い. また, 提案する際に, 医学・看護学の観点から根拠も踏まえられると, 尚良いと感じた. デイサービスを提案するのもアリかもしれない. 我々が訪問していない時間の⽣活も考えて提案できるのが, 訪問看護師の醍醐味かもしれない.

Q３の解答例に関して. インテーク (intake：課題を抱えていたり, 困っていることがある
利⽤者や家族の⾃宅に⾜を運び, ⾯接をすること) の段階では, 「この⼈ここまでやってくれるんだ」というような関わりが望ましい. 解答例にあるような説明ができることは重要だが, 唯⼀解がないため難しいところである.

Q４の解答例に関して. 例にある「電話のみであれば, 料⾦はかかりませんのでご安⼼くだ
さい. また私たちも, なんでも訪問するのではなく, ご家族の事情に応じて対応させていただきますので, 気軽に相談するようにしてください. 」は良い対応といえる.

Q５の解答例に関して. 解答例を踏まえると, 介⼊当初は「お⾵呂介助」も必要となってくる. Q２では, 1 回 30 分の訪問を提案しているが, はじめは 1 時間で介⼊し, 何度か問題ないことを確認する必要がある. また, 初回のみ 1 時間で介⼊し, 問題なければ, その後はヘルパーに依頼することで, より安価でサービスが受けられる.

インタビュー項⽬へのコメント

以下のインタビュー項⽬を⽤意し, 確認していただきながら, 全体について対話をさせていただいた.

・ 解答例は◯◯さんのイメージする「理想の訪問看護師」と差異はないか？あるとすれ
ば, どのような内容か？
・ 解答例を作成して感じたのは, 社会保障制度に関する知識をそのまま伝えれば良いわ
けではなく, 看護師としてのアセスメントをしながら, 関わることが必要だと感じた.
それが利⽤者・家族にとって, 経済⾯に関する不安・疑問点を解消しながら, 納得した
上で看護サービスを受けることができ, 結果として満⾜度の向上に繋がると感じている. ◯◯さんは管理者として, スタッフにそのようなことを期待している, とも解釈できるが, どう思うか？
・ 福祉⽤具の場⾯などは, ケアマネージャーの専⾨領域とも重複する内容かもしれない.
しかし, そもそも完全に線引きすることにあまり意味はなく, 利⽤者・家族へ定期的に訪問するのは看護師 (もしくは介護⼠) であり, ニーズに気づきやすい側⾯があるのは事実である. 事例で挙げたような状況に対して, 社会保障制度の知識を活⽤しながら,
訪問看護師が対応できることは重要だと考えるが, ◯◯さんとしてはどう考えるか？
・ 細かな料⾦まで覚える必要はないが, スタッフがすぐに参照できるツールを⽤意しておき, 利⽤者の状況 (介護保険か医療保険か等) に応じて, ある程度の 1 回の訪問料⾦や緊急対応の料⾦は答えられるようにしておくと, いわゆる経営意識にも繋がると考えている. ◯◯さんとしてはどう思うか？

対話の中で出てきたコメントは以下の通りであった.
・ 誰を対象者とするか？3 ヶ⽉未満の訪問看護師だと, 早すぎるかもしれない. そうなると, 3 ヶ⽉〜1 年未満を対象とするような印象を受けた.
・ 介護保険を未申請の場合もあり, そのようなパターンを⽤意しても良いかもしれない.
・ 訪問看護ステーションは年々増加しており, ⼈⼝減少が始まっている社会において, 今
後の訪問看護ステーションには「質」が益々求められるようになる (訪問看護ステー
ションも選ばれる時代) . ⾃分たちのサービスが料⾦に⾒合ったものであるのか, 常に意識する必要がある.
・ 今の事例において, １週間経過したあと状況設定問題を作成するのも有効かもしれな
い (例えば初回訪問→1 週間が経過し, 状態が悪化した場⾯→担当者会議. より多⾓的に事例を捉え, 他職種との関わりもあるような複雑性を⾼めるイメージ)・ 利⽤者・家族の想いが異なる場合もあり, そのようなケースでは「担当者会議を促す」というのもありうる・ 訪問看護師としての「⾃⽴」が, このプログラムのテーマであり, 結果として「社会保障制度の学習→フォーマル・インフォーマルサービスの活⽤→担当者会議 (他職種との連携) 」というような流れになるのかもしれない.
・ 失敗事例のようなものを作成しても⾯⽩いかもしれない

インタビューを踏まえての所感

全体を通じて, 管理者 (以下 SME) が求める⼈材と, ⼤きく不⼀致はしていないと感じた.
難しいのは, 設定した問題に唯⼀解があるわけではないため (特に Q2) , 学習者の解答状況に応じたフィードバックが必要だと感じた. SME との対話において, この学習プログラ
ムは「新⼈の訪問看護師が⾃⽴するためのプロセス」であり, 以下のような段階があるのではないか, という仮説が浮かんだ.
1. 業務を覚える・慣れる
2. 社会保障制度
3. フォーマル・インフォーマルサービスの活⽤
4. 他職種連携
クリニカルラダーとも関連するように感じ, ⽇本看護協会 (JNA) より公表されている訪
問看護師向けの内容を参照してみた. この学習プログラムで扱おうとしているのは, そのうちの「協働する⼒」に近いかもしれない. ただ, 本研究で全てを網羅しようとするのは困難であり, 全体像は意識しつつ, 今回は社会保障制度に焦点を当てる, というようなイメージになるのかもしれない. 現段階では「Job-Aid」というアプローチを考えているが,SME もそのアプローチに対しては賛同してくれている. アプローチ⽅法に関しては, このまま進めても良さそうな印象である.

資料２

ケアマネージャーへの半構造化インタビュー

この事例はリアリティがあるか？改善点があれば, ぜひ聞かせてほしい

事例としてリアリティはある. ただ, 他に頼れる家族が近所にいるのかということも⼤きい. また, 脳梗塞は既往にして, 「がん」のほうが今後の展開をする上ではわかりやすいと思う.

訪看との連携で参考になったエピソードがあるか？もしくは, 「このような訪問看護師
だと連携がとりやすい」という条件のようなものはあるか？

全⾝状態は共有してくれるが, ⾎糖測定・インスリン注射を⾃⼰管理している療養者に関して, ⾃⼰管理状況の共有がされないことがある. そのような⽅が例えばショートステイ
をする際, ⾎糖値が 60mg/dl 以下となっていたり, 低⾎糖時の対応⽅法を知らなかったりする. もう少し連携がとれていれば, そのようなことも防げると思う.

状態変化 (例えば酸素投与を開始・膀胱留置カテーテルを留置) した場合, 医師との連携は看護師がすることが多いと思うが, ケアマネージャーの動きはどうなるのか？

まず, 前提としてケアマネージャーは医師との連絡に苦⼿意識がある. ケアマネージャー
は医療的な知識が不⾜しており, また定期的に訪問して評価をしているわけではない. そのあたりの要因が医師とコミュニケーションを図る際に⽀障をきたしてしまう. 状態が変化し, 例えばデイサービスやデイケアを使⽤していた⽅は, それらのサービスは困難となることが予想される. ADL の低下が予想されるため, 例えば訪問介護を導⼊するなども考えられる. また, 医療保険に切り替わるため, それに伴う⼿続きはケアマネが調整する. 看取りまで在宅でやっていくのであれば, 吸引の指導が必要となってくるが, 家族はどこまでやってくれるのか等の評価も必要となってくる.

経済⾯の負担を考慮して, 社会資源によるサービス減らす等のことはあるか？

⼗分ありうる状況である. 実際に経済的な不安を抱えている療養者・家族は多い. 介護保
険の場合は 1 割負担ではあるが, 要介護 5 であればその分サービスは多く必要とするため,⽀払額も増える. 例えば看護師としては, 訪問回数はさらに増やしたかったとしても, 経済的な側⾯を考慮し, 療養者・家族の希望も考慮しながら, 擦り合わせることは⼗分にありえるケースである.

訪看が社会保障制度を知らないことによるエラーはあるか？もしくはどのようなメリッ
トがありそうか？

訪問看護の経験が浅い看護師の場合, 「その⼈のために」という視点になりがちである.
それは⼤切ではあるが, サービス全体のバランスを考えていくことは実際必要である. 療養者の⽣活は看護だけでなく, ケアマネージャーはじめソーシャルネットワークが重要である. 療養者は社会資源を活⽤しながら⽣活しており, ケアマネージャーはそのマネジメ
ントをしている. 訪問看護師が社会保障制度を知ることで, 療養者の⽣活全体を考えることができるようになるという意味において, 他職種と連携を図る上で有⽤ではないか. また, ⾃宅に⼊ればケア・処置だけでなく, さまざまなコミュニケーションが求められる. その場合, 社会保障制度の知識があることで気づけたり, 対応できることもある. 無理に全てを把握する必要はなく, トラブルを招く元にもなる. その場合はケアマネージャーに連絡をしてもらえれば良い. ケアマネージャーはケアプランを⽴案するが, それが看護計画と⽅向性がズレてしまっては療養者・家族にとって良いサービスが提供できない. だからこ
そ, 他職種間のコミュニケーションが重要である.

資料３

リフレクションシート

リフレクションシート
展開１
学習目標

慢性的な身体機能・活動量が低下している利用者において、ケアマネージャ
ーへ適切な順序で報告できる

要点

報告するためには、まず情報収集が必要であることに気づけるよう働きかけ
る。

選択肢毎

「念のため、報告しておきますね。」を選択した場合の対応

転倒をしているが、それに伴う外傷（特に頭部外傷）や骨折などが起きていな
いか等の情報収集が必要であることに気づけるよう働きかける。
•

その後の展開から何を感じたか•「転倒した」という情報から、どのようなリスクが考えられるか•

どのような情報を収集する必要があるか「念のため、皮膚の確認をさせてもらって良いですか？」を選択した場合皮膚を確認する根拠が「転倒したから」に留まらず、その後の連携する際に必要な情報であり、その情報によって対応が異なる場合があることまで気づける
よう働きかける。
•

なぜ皮膚の観察が必要だと判断したのか•「転倒した」という情報から、どのようなリスクが考えられるか

展開２
学習目標

慢性的な身体機能・活動量が低下している利用者において、利用可能な在宅サービスが選択できる要点

状況に対して、効果的な在宅サービスが何かを思考できるよう働きかける。

選択肢毎「エアマットを導入するのもアリかもしれませんね。」を選択した場合の対応

エアマットは褥瘡予防には効果的であるが、この場合は優先順位としては高くない。「転倒予防」のために活用できる社会資源に関して思考できるよう働きかける。
•

その後の展開から何を感じたか？

•

なぜエアマットが効果的であると考えたか「リハビリを導入するのもアリかもしれませんね。」を選択した場合

転倒の回数が増えていることから、筋力が低下していることにより歩行が不安
定となっていることが予測される。歩行の安定性を高める介入として、リハビリによる筋力の向上である。リハビリ以外にも活用できる社会資源があるかを考えられるよう働きかけるのも良い。
•

なぜリハビリが効果的であると考えたか？

•

そのほかに活用できそうな在宅サービスはあるか「離床センサーを使用するのもアリかもしれませんね。」を選択した場合

離床センサーは医療機関や福祉施設において、転倒予防のために活用される機会は多く、在宅サービスにも含まれている。しかし本事例では、利用者は一人暮らしであることから効果的とはいえない。「転倒予防」のために活用できる社会資源に関して思考できるよう働きかける。
展開３
学習目標

介護保険が適用されている療養者において、状態が変化した際に保険適用範囲内でどのような介入方法の調整が可能であるのかを説明できる

要点

転倒や認知機能の低下から、家族は状態悪化を不安に感じており、そうしたニーズに対して適切な情報提供ができるよう働きかける。

選択肢毎「はい、先生にお願いすれば、希望に合わせて訪問可能ですよ。」を選択し

の対応

た場合

慢性的な変化の場合、基本的には介護保険での訪問となるため、支援限度額以内ということになる。特別指示書は医療保険に切り替わるため、介護保険で可能な訪問回数の増回に気づけるよう働きかける。
•

家族はどのようなニーズがあるのか•

医療保険と介護保険では、訪問回数・時間はどのように異なるか？

「はい、週３日までであれば大丈夫ですよ。」を選択した場合医療保険と混同している可能性があるため、介護保険と医療保険の違いについて振り返られるよう働きかける。
•

家族はどのようなニーズがあるのか•

医療保険と介護保険では、訪問回数・時間はどのように異なるか？

「はい、支援限度額以内であれば大丈夫ですよ。」を選択した場合

この場合は妥当な選択肢である。さらに支援限度額以内の場合、他にどのような情報収集ができると良いか思考できるとなお良い。
•

家族はどのようなニーズがあるのか•

他にどのような情報収集が必要か

展開４
学習目標

慢性的な身体機能・活動量が低下している利用者において、ケアマネージャ
ーへ適切な順序で報告できる

要点

訪問看護は医師の指示下で実践可能である。状態が変化し、介入方法を修正する必要があるのであれば、まずはその情報を医師へ報告する必要がある。また、その上で介護保険で訪問している利用者の場合、訪問看護の回数
や、その他社会資源の活用に関して、要介護度に応じた支援限度額以内で、効果的にマネジメンされる必要がある。そのためにはケアマネージャーとも情報共有が必要であることが思考できるよう働きかける。

選択肢毎「ケアマネージャーへ報告」を選択した場合の対応状態が変化しているため、まずは医師に報告し、医学的な観点から評価してもらう必要があることを思考できるよう働きかける。
•

その後の展開から何を感じたか•

なぜ、まずは医師に報告する必要があるのか「医師へ報告」を選択した場合

この場合では妥当な判断である。
•

その後の展開から何を感じたか•報告するには情報収集が必要である•

そのうえで社会資源の活用も提案できると良い

理学療法士へ報告

リハビリの必要性はありそうではあるが、理学療法士の訪問でも医師の指示が必要である。そのため、まずは医師に状況報告した上で提案が必要である
ことに思考できるよう働きかける。
•

その後の展開から何を感じたか•

なぜ、まずは医師に報告する必要があるのか