医師のための在宅医療セミナー「人生の最終段階における医療・ケアの適切な意思決定支援」
に関する学習会
横須賀市医師会「人生の最終段階における医療・ケアに関するガイドライン」について～人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスにおける適切な意思決定支援の考え方～

2022．7．22• 川崎市幸区鹿島田 1－8－33 はとりクリニック• 羽鳥裕

yutaka@hatori.or.jp• https://hatori.or.jp

0COI開示本講演に関連し、開示すべきCOI関係にある企業などはありません。

今後の介護保険をとりまく状況（２）
75歳以上の人口の推移

85歳以上の人口の推移○75歳以上人口は、介護保険創設の2000年以降、急速に増加してきたが、2025年までの10年間も、急速に増加。

○85歳以上の人口は、2015年から2025年までの10年間、75歳以上人口を上回る勢いで増加し、2035年頃まで一貫
して増加。

3,000

（万人）
1,200

（万人）

1,152
2,4172,4462,387
2,2882,2602,2392,277
2,180

2,500

1,872

2,000

720 831

1,632

1,164
1,000

494

500

678

870

1,0021,024

800

720
600

620
494

400

1,460 1,458 75～84歳 1,453
1,418
1,252
1,307
1,258
1,235
1,138
1,216
1,037

1,029
970 964

831

383

901 294
224

0

620

1,419

1,500

85歳～
970
1,002
1,024

964 1,029
1,152

1,000

383
200

294
224

0

（資料）将来推計は、国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口」（平成29年４月推計）出生中位（死亡中位）推計
実績は、総務省統計局「国勢調査」（国籍・年齢不詳人口を按分補正した人口）2

出生数と死亡数

出生数と死亡数の推移：1900～2110年
図表 14 出生数と死亡数の推移 ： 1900～2110 年
300

実績値

将来推計

250

参考推計

出生数

動

態

2056～2105年
2061～2110年
ﾋﾟｰｸ
2039年
166万

200

数
（
150
（
百
万
万
件
件
）
） 100

2010年
出生 1,071,304
死亡 1,197,012

出生数

2060年
151万

死亡数

死亡数(85歳以上)

2060年
47万

死亡数(15-64歳)

死亡数(75-84歳)

50

死亡数(65-74歳)

2060年
47万

死亡数(15歳未満)
0
1900

1920

1940

1960

1980

2000

年

2020

2040

2060

2080

2100

次

資料：厚生労働省「人口動態統計」、国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口（平成24年１月推計）」[出生中位・死亡中位推計]
提供：国立社会保障・人口問題研究所 森田朗所長

4

3

3

高齢化のピーク・医療需要総量のピーク

地域により医療需要ピークの時期
が大きく異なる・・・2040年・・・2035年・・・2030年・・・2025年・・・2020年・・・2015年
出典：社会保障制度国民会議 資料 （平成25年4月19日 第9回
資料3－3 国際医療福祉大学 高橋教授 提出資料）

・・・2010年

4

11

4

5

在 宅 医 療・介 護 連 携 推 進 事 業○

在宅医療・介護の連携推進については、これまで医政局施策の在宅医療連携拠点事業（平成23・24年度）、在宅医療推進事業（平成25年度～27年度）により一定の成果。それを踏まえ、平成26年介護保険法改正により制度化。

○

介護保険法の地域支援事業に位置づけ、市区町村が主体となり、郡市区医師会等関係団体と連携しつつ取り組む。

○

本事業の（ア）～（ク）の８つの事業項目すべてを、平成30年4月にはすべての市区町村が実施。

○

８つの事業項目は、郡市区医師会等（地域の医療機関や他の団体を含む）に委託することも可能。

○

都道府県は、市町村における事業の進捗状況等を把握し、地域の課題等を踏まえ、都道府県医師会等関係団体と緊密に連携しつつ、保健所等を活用しながら、市区町村と郡市区医師会等関係団体等との協議の支援や、複数市区町村の共同実施に向けた調整等により支援。

○

国は、事業実施関連の資料や手引き、事例集の整備、セミナーの開催等により支援するとともに、都道府県を通じて実施状況を把握。

事業項目と事業の進め方のイメージ➀地域の医療介護連携の実態把握、課題の検討、課題に応じた施策立案（ア）地域の医療・介護の資源の把握（イ）在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討■地域の医療・介護関係者等が参画する会議を開催し、在宅医療・介護連携の現状を把握・共有し、課題の抽出、対応策を検討➂（ア）（イ）に基づいた取組の実施（ウ）切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築推進■地域の医療・介護関係者の協力を得て、在宅医療・介護サービスの提供体制の構築を推進･■地域の医療機関、介護事業所の機能等を情報収集■情報を整理しリストやマップ等必要な媒体を選択して共有・活用

PDCAサイクルで継続的に実施することで成長
在
宅
医
療
介
護
連
携
の
推
進

（エ）医療・介護関係者の情報共有の支援■情報共有シート、地域連携パス等の活用により、医療・介護関係者の情報共有を支援■在宅での看取り、急変時の情報共有にも活用（オ）在宅医療・介護関係者に関する相談支援■医療・介護関係者の連携を支援するコーディネーターの配置等による、在宅医療・介護連携に関する相談窓口の設置・運営により、連携の取組を支援➁地域の関係者との関係構築・人材育成（カ）医療・介護関係者の研修■地域の医療・介護関係者がグループワーク等を通じ、多職種連携の実際を習得■介護職を対象とした医療関連の研修会を開催 等（キ）地域住民への普及啓発■地域住民を対象にしたシンポジウム等の開催■パンフレット、チラシ、区報、HP等を活用した、在宅医療・介護サービスに関する普及啓発■在宅での看取りについての講演会の開催等＊地域の実情に応じて➁と➂を同時並行で実施する場合もある。
医療関係者
介護関係者
(カ)医療・介護関係者の研修会
市区町村（ク）在宅医療・介護連携に関する関係市町村の連携■同一の二次医療圏内にある市区町村や隣接する市区町村等が連携して、広域連携が必要な事項について検討＊図の出典：富士通総研「地域の実情に応じた在宅医療・介護連携を推進するための多職種研修プログラムによる調査研究事業」報告書を一部改変（平成27年度老人保健健康増進等事業）

6

6

7

8

高齢者向け住まいの役割等について①（入居者の要介護度）○ 介護付き有料老人ホームの入居者のうち、自立から要介護2までの軽度要介護者は約59％、要介護3～5までの重度要介護者は約41％。

○ 住宅型有料老人ホームの入居者のうち、自立から要介護2までの軽度要介護者は約50％、要介護3～5までの重度要介護者は約50％。
○ サービス付き高齢者向け住宅の入居者のうち、自立から要介護2までの軽度要介護者は約67％、要介護
3～5までの重度要介護者は約33％。
平均
介護付き有料老人ホーム

9.4 6.7 5.9

20.1

16.9

14.7

15.5

10.8

※入居者数（n=75,954）

住宅型有料老人ホーム※入居者数（n=56,664）

サービス付き高齢者向け住宅

5.0 3.9
3.0

18.2

8.5 7.0 8.3

20.8

23.0

18.4

20.6

17.8

14.3

2.2

12.9

2.6

11.3 7.0

2.0※入居者数（n=49,484）

自立

要支援1

0%

要支援2

20%

要介護1

40%
要介護2

60%
要介護3

80%
要介護4

100%
要介護5

※「不明・申請中」は除く。
※ 自立はゼロ、要支援１・２は0.375として平均要介護度を算出。
（出典）平成30年度老人保健健康増進等事業「高齢者向け住まいにおける運営実態の多様化に関する実態調査研究」

9平成30年度診療報酬改定 Ⅰ－ ３．入退院支援の推進①

入退院支援の評価（イメージ）➢ 病気になり入院しても、住み慣れた地域で継続して生活できるよう、入院前から関係者との連携を推進するために入院前からの支援の強化や退院時の地域の関係者との連携を推進するなど、切れ目のない支援となるよう評価を見直す• 「退院支援加算」から「入退院支援加算」に名称を変更• 地域連携診療計画加算の算定対象の拡大• 支援の対象となる患者要件の追加• 入院前からの支援に対する評価の新設
外来・在宅外来部門と病棟との連携強化

入院

外来・在宅

病棟

入院医療機関と在宅療養を担う医療機関等との連携強化

在宅療養を担う関係機関等

外来部門【入院前からの支援】
・（入院前に）利用しているサービスの利用状況の確認
・持参薬の確認、各種スクリーニ
ング
・入院生活に関するオリエンテー
ション
・看護や栄養管理等に係る療養支援の計画作成等•退院時共同指導料の見直し≪入退院支援の対象となる患者≫
・悪性腫瘍、認知症又は誤嚥性肺炎等の急性呼吸器感染症のいずれか
・緊急入院 ／ ・要介護認定が未申請
・虐待を受けている又はその疑いがある
・医療保険未加入者又は生活困窮者
・入院前に比べＡＤＬが低下し、退院後の生活様式の再編が必要
・排泄に介助を要する・同居者の有無に関わらず、必要な養育又は介護を十分に提供できる状況にない
・退院後に医療処置が必要
・入退院を繰り返している【退院時共同指導】・医師、看護職員以外の医療従事者が共同指導する場合も評価対象とする

共同指導が行えなかった時は【情報提供】
・療養に必要な情報提供に対する評価について、自宅以外の場所に退院する患者も算定可能とする

10

11

12

【医療介護連携の推進（日常的な連携）】○ 訪問介護事業所等から得た情報、利用者の状態像について、居宅介護支援事業所のケアマネジャーから主治の医師等に対する情報提供は、看取りを行った利用者に関しては「服薬管理」が６９．３％と最も多く、次いで「褥瘡の状況」が６７．９％であった。
○ 利用者に対する医療系サービスの提供について、主治の医師等に意見を求めた後にケアプランを提出したことによる効果については、居宅介護支援事業所では、「ケアプランを提出したが、活用されていない／活用されていることが不明」が４６．
５％と最も多く、次いで「ケアプランに基づいて、医療、服薬、リハビリ等に関する助言があった」が２８．１％であった。
※利用者調査票：4(13)アセスメントやモニタリングの際の、利用者の状態の確認
ケアマネジャー調査票：5(4)主治の医師等に意見を求めた後に提出したケアプランによる連携
図表 20 訪問介護事業所等から得た情報、利用者の状態像についての主治の医師等への情報提供（利用者調査票）
入院、退院、看取りのいずれにも該当しない
利用者(有効回答数 = 2,391)

36.2%

服薬管理
口腔や嚥下の機能

31.1%

褥瘡の状況

29.1%

55.5%

15.5%
44.8%

10.2%

39.8%

49.3%

10.9%

褥瘡の状況

39.3%

49.5%

11.2%

45.4%

44.8%

9.8%

口腔や嚥下の機能

40.4%

48.9%

10.7%

褥瘡の状況

39.9%

49.0%

11.0%

69.3%

服薬管理
看取りを行った利用者(有効回答数 = 74,085)

14.3%

口腔や嚥下の機能服薬管理
退院した利用者(有効回答数 = 139,582)

14.0%

54.6%

45.0%

服薬管理
入院した利用者(有効回答数 = 194,565)

49.8%

口腔や嚥下の機能

34.4%

注）居宅介護支援事業所のみを集計している。

4.3%

27.5%

4.6%

61.0%
67.9%

褥瘡の状況

26.4%

提供している

提供していない

4.6%

無回答

図表 21 主治の医師等に意見を求めた後に提出したケアプランによる連携（複数回答可） （ケアマネジャー調査票）
全体

居宅介護支援事業所
介護予防支援事業所

ケアプランに基づいて、医療、服薬、リハビリ等に関する助言があった

3,489
100.0%
3,354
100.0%

980
28.1%
779
23.2%

ケアプラン提出後、主治 ケアプランを提出したが、 その他の医師等との連携がス 活用されていない／活用
ムーズになった
されていることが不明

657
18.8%
426
12.7%

1,621
46.5%
1,127
33.6%

無回答

184
5.3%
445
13.3%

593
17.0%
902
26.9%

出典：平成30年度介護報酬改定の効果検証及び調査研究に係る調査（平成30年調査）（3）居宅介護支援事業所及び介護支援専門員の業務等の実態に関する調査研究事業 13

14

訪問リハビリテーションにおける事業所の医師の関与○ 指定訪問リハビリテーション事業所で医師が理学療法士、作業療法士、言語聴覚士に出すリハビ
リテーションの指示内容は、リハビリテーション実施の有無のみのこともあれば、リハビリテーショ
ン実施上の留意点や運動負荷量、中止基準、目的等が含まれることもあった。
○ リハビリテーションの実施の有無のみの指示のものと、その他の詳細が含まれる指示がなされていたものを比較すると、後者でより大きなADL向上がみられていた。

医師からの指示の内容（n=554）
0%

20%

40%

60%

17%

訓練開始前の
留意事項

36%
16%

運動負荷量

60%

訓練中の留意事項

18%

中止基準
リハビリテーション
の目的

50%
7%

ADL向上（Barthel Index）の平均

5.0

リハビリテーション
の…

その他

80%

医師からの指示の種類数別訪問リハビリテー
ション開始時からのADL向上の平均（Barthel Index）
p < 0.05
p < 0.05

4.0

3.52

3.35

3.0
2.0

1.57

1.0
0.0
リハビリの有無の指示のみ+1項目（n=105)(n=135)

注）・平成28年6月～8月に訪問リハビリテーションを開始した554例を対象として集計した。
・ 「リハビリテーションの有無のみ」にチェックしつつ、他の項目にもチェックをした回答については、「リハビリテーションの有無のみ」に該当しなかったものとして扱った。

+2項目以上(n=314)（出典）平成27年度介護報酬改定検証調査（平成28年度調査）の結果をもとに事務局で集計

15

リハビリテーションにおける医師の関与の強化・明確化○ 訪問リハビリテーションにおける、事業所の医師の診療にかかる取り扱い【訪問リハ】
訪問リハビリテーションの提供にあたっては、事業所の医師が利用者を診察し、リハビリテーション計画を立て、それに基づきリハビリテーションの指示を出すことが原則であるが、事業所の医師がやむを得ず診療を行わない場
合についても、一定の要件を満たせば、適正化した単位数で評価する。

訪リハ事業所

医師②共同して計画作成③リハビリ指示（※２）①診療訪リハ事業所④リハビリ提供

（※１）

医師

PT等

③共同して計画作成④リハビリ指示
（※２）

②情報提供

PT等

⑤リハビリ提供

（※４）

①診療
利用者

通常の場合
２９０単位／回（※３）
別の医療機関の
計画的医学的管理を行う医師（適切な研修の修了等（※５）が必要）

利用者

事業所の医師がやむを得ず診療を行わない場合
２７０単位／回（20単位減算）※１ 利用者宅を訪問して行うものの他、利用者が事業所を訪れて行うもの（当該事業所が医療機関である場合の外来受診の機会や、通所リハ事業所である場合の通所の機会を捉えて、計画作成に必要な診療を行うもの等）でも可。
※２ 詳細な指示等の要件を満たせば、リハビリテーションマネジメント加算が算定可能。
※３ 利用者宅を訪問して行うものの他、利用者が当該医療機関を訪れて行うもの（外来受診の機会を捉えて行うもの等）でも可※４ 提供すべき内容は追って示す。
※５ 「適切な研修の修了等」については追って示す。

16

訪問リハビリテーション（２０単位減算）に関するQ＆A
平成30年3月23日 平成 30 年度介護報酬改定に関するＱ＆Ａ（Vol.１）
問 60 別の医療機関の医師から計画的な医学的管理を受けている者に対し、指定訪問 リハビリテーション事業所
等の医師が、自らは診療を行わず、当該別の医療機関の医 師から情報提供を受けてリハビリテーションを計画、指示してリハビリテーションを 実施した場合、当該別の医療機関の医師が適切な研修の修了等をしていれば、基本報 酬から 20 単位を減じた上で訪問リハビリテーション料等を算定できることとされて いる。この「適切な研修の修了等」に、日本医師会の「日医かかりつけ医機能研修制度」の応用研修の単位を取得した場合は含まれるか。

（答） 含まれる。なお、応用研修のすべての単位を取得している必要はなく、応用研修のうち、「応用研修会」の項目である、「フレイル予防・高齢者総合的機能評価（CGA）・ 老年症候群」「栄養管理」「リハビリテーション」「摂食嚥下障害」のいずれか１単位 以上を取得した上で、事業所の医師に情報提供を行う日が属する月から前 36 月の間に合計６単位以上（前述の単位を含む。）を取得していればよい。

平成31年2月5日 平成 30 年度介護報酬改定に関するＱ＆Ａ（Vol.８）
問１ ※問いの文言は上記Vol.１問60と同じ。
（答）含まれる。なお、応用研修のすべての単位を取得している必要はなく、事業所の医師に情報提供を行う日が属する月から前 36 月の間に合計６単位以上（応用研修のうち、「応用研修第１期」の項目である「フレイル予防・
高齢者総合的機能評価（CGA）・老年症候群」「栄養管理」「リハビリテーション」「摂食嚥下障害」及び「応用研修第２期」の項目である「かかりつけ医に必要な生活期リハビリテーションの実際」「在宅リハビリテーション症例」「リハビリテーションと栄養管理・摂食嚥下障害」のうち、いずれか１単位以上を含むこと。）を取得又は取得を予定していればよい。また、別の医療機関の医師が訪問リハビリテーション事業所等の医師に情報提供をする際に下記を参考とした記載をすることが望ましい。

「平成 33 年3月 31 日までに適切な研修の修了等または受講を予定している。」※Ｑ＆Ａ（Vol.８）の発出に伴い、Ｑ＆Ａ（Vol.１）問６０は削除

17

アドバンス・ケア・プランニング（ACP）:定義
advance care planning : ACP
advance : 前もってcare
: 医療やケアについて
planning : 計画すること
人生の最終段階の治療・療養について、（話し合いの時期は人生の最終段階に限ることなく、）患者・家族と医療従事者があらかじめ話し合う自発的なプロセス➢ 患者の同意のもと、話し合いの結果が記述され、定期的に見直され、ケアに関わる人々の間で共有されることが望ましい➢ ACPの話し合いは以下の内容を含む•

患者本人の気がかりや意向•

患者の価値観や目標•

病状や予後の理解•

治療や療養に関する意向や選好、その提供体制

http://www.ncpc.org.uk/sites/default/files/AdvanceCarePlanning.pdf

18

ACP（アドバンス・ケア・プランニング）⚫ ACPは、人生の最終段階の治療・療養について、家族や医療従事者と予め話し合う自発的なプロセスと定義される。
話し合いの結果が記述され、定期的に見直され、関係者と共有されることが望ましい。
⚫ 海外の医学研究において、ADよりACPの有用性が示され、今後、日本人の文化・風習・宗教・哲学に馴染んだACPの蓄積により、「日本版ACP」の概念が必要と思われる。
⚫ ACPは本人に帰属するものであり、本人の意思が確認出来ない場合にACPは実施出来ないこととなり、基本的に本人の意思や価値観が尊重される。狭義的には、意思決定能力を失った時の話し合いであり、広義的には、生活全般を含む現在も踏まえた話し合いと捉えられ、代理決定者を決めることが重要となる。
19

20

人生の最終段階における医療・ケア決定プロセスに関するガイドライン⚫ 「人生の最終段階における医療・ケア決定プロセスに関するガイドライン」は、本人の意思を最大限に尊重するために、
医療・ケアチームが合意を形成する意思決定支援プロセスである。話し合いのスタンスとしては、パターナ
リズムでもなく、情報提供型でもなく、「Shared Decision
Making：相互参加型モデル」が推奨されている。本人の意思が確認出来ない場合は、事前指示やACPについて確認の後、本人の意思を推定する家族等と共に、医療・ケアチーム
は、本人の推定意思を尊重し最善の方針をとることとなる。
21

人生の最終段階における医療・ケア決定プロセスに関するガイドライン⚫ 「人生の最終段階における医療・ケア決定プロセスに関するガイドライン」における意思決定を行う上で倫理的な規範から見た根拠としては、「自立尊重の原則」・「与益最大化の原則」・「不加害原則」・「正義・公正原則」の4つの倫理原則に基づいており、これらの原則に基づく意思決定支援のあり方は、最善の選択を行う上で重要な根拠となる。
⚫ 医学的最善が本人の最善とは限らず、医学的に無益が本人に無益とは限らず、本人の選考が本人にとって最善の選択肢では必ずしもないことに留意する必要がある。
22

なぜ今 ACP なのか
Ⅰ 外向：「人生の最終段階」の質の向上
Ⅱ

内向：医療者の法的安全性保障

Ⅲ

医療経済：限られた医療資源の有効活用

Ⅳ 介護施設でのACP
Ⅴ

どこでACPを行うのかⅥ

普及・啓発について

Ⅶ 見えてきたこと
Ⅷ

まとめ

23

ACPとADの関係

理想型
ACP(Advance care planning)
アドバンス・ケア・プランニング

ACP(Advance care planning)
アドバンス・ケア・プランニング

AD(Advance Directives)
事前指示（代理人指示＋内容指示）

AD(Advance Directives)
事前指示（代理人指示＋内容指示）

Living will
リビングウィル
（内容指示）
POLST
医師指示書

ADに欠けていた患者家族、医療従事者を含めた取り組み 24

LW

Living Will

まず第一に、LW （Living Will）
ある状況下において自分がしてほしい医療、あるいはしてほしくない医療について述べる書類

AD

Advance Directives

次いで、AD（Advance Directives）
自分が思考能力を含め判断できなくなった場合に備え、誰かに自分の医療につき決定する権利を委託しておく書類

正式にはこのLW、ADの二種類の書類が必要
最近では同義語として使われる
25

ACPの背景• これまでのLW, ADでは無理があった• LW, ADはACPに含まれるのか、ACPはLW, ADへの出発点なのか【効能】• 患者の自己コントロール感が上昇• 病院死の減少• 代理決定者、医師とのコミュニケーションが多く、患者・家族の満足度が高い
これまで何度もLW, AD法制化の機会はあった
26

ACPの流れ出来事
1991年4月

東海大学事件

1992年

1995年

東海大学事件判決

京都京北病院事件

1998年

川崎協同病院事件

大野病院事件

尊厳死法制化議論①

リビングウィル受容協力
医師制度

有罪
懲役2年
執行猶予2年

積極的安楽死

書類送検
不起訴

仏教界より、自然死でない死は殺害積極的安楽死2009年有罪
懲役1.6年
執行猶予3年
最高裁まで

厚生労働省ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ
初発「今後の終末期医療のあり方」

医師が診察室で逮捕、TV
放送

2005年
2006年3月

参考
積極的安楽死第Ⅲ次生命倫理懇談会「末期医療に臨む医師のあり方」

1996年4月

2004年

厚労省、日医等の動き+

延命治療中止LW法制化議論

ヒ
ポ
ク
ラ
テ
ス
の
誓
い

尊厳死法制化議論②
射水市民病院事件

第Ⅸ次生命倫理懇談会「ふたたび終末期医療について」

延命治療中止

殺人容疑
書類送検
不起訴

27

ACPの流れ出来事
2007年

厚労省、日医等の動き

参考厚生労働省ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ2回目「終末期医療の決定プロセスにおけるガイドライン」

ACPが登場尊厳死法制化議論③

第Ⅹ次生命倫理懇談会「バイオエシックスの4原則」

2008年

日本医師会
「終末期医療に関するｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ」

2012年

日本医師会

AD法制化導入すべし

2014年

第ⅩⅢ次生命倫理懇談会
グリーフケア宗教からの視点、死の準備教育

終末期医療法制化検討
延命措置の中止

2015年

厚生労働省がｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ3回目「人生の最終段階における医療の決定プ
ロセスに関するｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ」

2018年
3月

厚生労働省がｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ４回目「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスにおけるｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ」改訂

2018年
8月

福生病院
人工透析
中止事件

2019年
3月7日

新聞報道

ACP実施のすすめ

ヒ
ポ
ク
ラ
テ
ス
の
誓
い

28

医師会での取り組み
Ⅰ 「人生の最終段階」の質の向上に向けて
ケアマネジャーを中心として多職種連携の質を高めることにより、地域包括ケアシステムの推進を図る29

地域包括ケアシステムにおける多職種とは川上から川下へ

従来の考え方水平方向

新しい考え方30

神奈川県医師会の取り組み
医療介護総合確保基金医療分 区分Ⅲ「在宅医療トレーニングセンター」
メンバー構成医師会、歯科医師会、薬剤師会、看護協会、訪問看護 ス
テーション協議会、リハビリテーション三団体協議会、ホームヘルプ協会、介護福祉士会、介護支援専門員協会、栄養士
会、医療ソーシャルワーカー協会、神奈川県
今後は、歯科衛生士協会も参加予定

研修回数
参加人数
うち医師数
医師の比率

平成30年度 平成29年度 平成28年度
96回
71回
65回
2,933人
63人

2,239人
31人

1,858人
17人

2.1％

1.4％

0.9％

31

終末期研修会（テーマACP）の医師参加• 第１回（平成30年10月4日）～アドバンス・ケア・プランニングの理解を深める～
参加者271名中、医師52名 19.2％• 第２回（平成31年2月21日）～人生会議〔ACP：ｱﾄﾞﾊﾞﾝｽ･ｹｱ･ﾌﾟﾗﾝﾆﾝｸﾞ〕の実際
事例から学ぶ～参加者152名中、医師25名 16.4％

看護師、CM、MSWの参加が多い
32

病院勤務医（研修医・若手勤務医）に向けた在宅医療推進研修会 平成29年度
平成29年11月2日（木）19：00～
在宅医療トレーニングセンター実習室（貸切バスによる送迎付研修会）
１．講演
２．在宅医療・介護連携の想定ケース検討⇒ケースカンファレンスを通じてACPの必要性を理解参加者（6名）藤沢市民病院 病院長
資料１
研修医1年目 5名
33

病院勤務医（研修医・若手勤務医）に向けた在宅医療推進研修会 平成30年度
平成30年6月6日（水）17：00～
茅ヶ崎市立病院 会議室（出前研修会！！）
１．講演
２．在宅医療・介護連携の想定ケース検討⇒ケースカンファレンスを通じてACPの必要性を語る
参加者（16名）
茅ヶ崎市立病院
病院長
医師 6名
研修医2年目 8名
地域連携室長34

病院勤務医（研修医・若手勤務医）に向けた在宅医療推進研修会 平成31年度
鶴見大学 歯学科 令和2年2月開催予定
今後の在宅需要の増加により、歯科領域も在宅関与が増えてくることを見据えて、歯科研修医などにむけて在宅をイメージしてもらうことを目的とする。

◎日本では初めての試み

35

Ⅱ 医師側から見たACP＜現状＞• 各研修会においても医師の参加は少ない• 郡市医師会では大きなテーマとして捉えていない• 病院勤務医はほとんど無関心、ACPより
DNARには反応する• 現場では、いきなりACPが出てきた印象があり、戸惑っている36

Ⅱ 医師側から見たACP＜理由＞• 実際の診療に適用することが難しい• 時間と手間がかかり、1回では終わらない• 外来診療では最低30分必要であり、診療報酬に反映されていない• ガイドラインでは、医師の安全性を担保できない• 「患者の死は医学の敗北」の固定観念が強く残っている• ACPは、現場においては医師も多職種の一員であり、発言機会も多くないためリーダーシップを取りにくい37

Ⅲ 医療経済において限られた医療資源の有効活用①在宅看取りの推進＜現状＞• 在宅看取り率 全国平均20％以下
ⅰ 推進する因子【横浜市より】⇒強化型在宅療養支援診療所数（ACPの最高の出番）
ⅱ 阻害する因子⇒療養病床数（看取りの受け皿として）しかし、強化型在宅療養支援診療所、在宅療養支援病院の数は横ばい資料２

38

Ⅲ 医療経済において限られた医療資源の有効活用＜課題＞• 在宅看取りを増やすためには、強化型在宅療養支援
診療所の絶対数不足• 在宅医療を希望する医師の不足（訪問看護師は増えている）＜理由＞• 看取りを行うには、24時間365日体制• 看取り加算3000点（ACPをやるという前提）• 看取りの際の法的安全性が不明（ガイドラインでは弱い）

資料３
資料４

39

Ⅲ 医療経済において限られた医療資源の有効活用②「医療提供体制のあり方」見直し• 高齢者救急体制の創設• ACPを活用した望まぬ蘇生、延命の回避

40

地域医療構想と病院群輪番制（藤沢市）
病
床
機
能
分
化
（
垂
直
連
携
）

42万都市

高度急性期

7：1
10：1

三次

急性期
回復期
回復期 地域包括リハ病棟 ケア病棟

慢性期
地域包括ケアシステム

13：1
15：1

二次

20：1
25：1

一次
41

最大の問題は 一次、二次、三次救急
輪番制の制度疲労（1964年救急指定病院制 消防法2条9項）• 二次救急病院が急性期、回復期、慢性期の病院群で構成されている• その結果、二次救急病院間で対応に差が出るのは当然である• 地域医療構想・病床機能分化の考え方とズレが生じている（私見）42神奈川県からの提案
一般急性期• 重症患者や救急などを積極的に受け入れていく急性期病床• 救急や重傷者への対応を重点的に行う、断らない
病床

地域密着型急性期• ポストアキュート・サブ
アキュート機能を中心に、回復期的な機能も含めて幅広く担っていく急性期
病床• 地域のニーズに応じて、急性期の患者から回復期の患者まで、幅広く患者を受け入れている病床

他都道府県でも取り組んでいる

高度
急性期

上流

一般急性期
地域密着型急性期

回復期
回復期
リハ病棟

下流

地域包括
ケア病棟

慢性期
43

Ⅳ 介護施設でのACPへの取り組み①• 地域医療構想においても介護施設の状況はつかみ切れていない• ACPをやるかは、経営者や施設長の方針次第• 担当医師の熱意次第だが、平成26年度のドラスティックな
診療報酬改定
施 設

以前

平成26年

現在

訪問診療料

830点

203点

203点

在宅時医学総合管理料

4200点 1人3600点
2人以上 870点

1人
3200点
2～9人
1700点
10人以上 1200点• これを機に、一気に在宅医が介護施設系訪問診療から撤退
した• その結果、一部介護施設において介入医療機関不在もある⇒

何かあったら救急車！

資料５

44

Ⅳ 介護施設でのACPへの取り組み②
＜現状＞
看護配置
日中
夜間

看取り

特別養護老人ホーム○

On call△

老人保健施設○○△グループホーム

×

×△

有料老人ホーム
（介護型）

○

○

△

有料老人ホーム（自立型）○

On call×

サービス付高齢者住宅△

On call×45

Ⅴ

どこでACPを行うのがよいか
病床機能分化とACP

垂
直
連
携

◎ 高度急性期・急性期機能・救命救急・ICU・HCUなど：14～21日
高度急性期・急性期一般(7対1・平均在院日数：18日)
在宅復帰率 8割
・急性期一般(10対1・平均在院日数：21日)
急性期

回復期
リハ

慢性期

◎ 回復期
地域包 ←今後の ・回復期リハ：60～180日
在宅復帰率 7割
括ケア
ポイント・地域包括ケア：60日
在宅復帰率 7割
緩和

ケア

在宅医療
地域包括ケアシステム←本来はココ

スムーズな垂直連携の有力なツール46

地域包括ケア病棟 ⇒ 国のキモ入り• 亜急性期病棟の発展型• 2014年新設• 以下の役割が期待される➢ ポストアキュート（急性期治療後）➢ サブアキュート （亜急性期）➢ 在宅復帰支援47

地域包括ケア病棟

超高齢社会において•最強の病棟•在宅患者の緊急対応『闘う高齢者ER病棟 』
48

地域包括ケア病棟のイメージ• 高齢者ERがそのまま病棟に移行• さらにほぼ全例に認知症が存在する

究極の混合病棟• スタッフの疲弊は深刻• 在院日数60日あるが、この病棟でACP（複数回）を行うには無理がある
49

住民主体の通いの場等（地域介護予防活動支援事業）
ポイントを活用して、担い手の確保や参加も促進（Ｈ30年度実施市町村：445）

運動機能向上体操等

口腔機能向上体操等

認知機能低下予防

100,000
60,0002.7

3.2

40,00020,00043,15455,521

3.9

4.9

4.2

70,134

91,0590

通いの場の主な内容内訳

6
476,492

会食等（参加率(％)）

通いの場の数と参加率の推移

80,000

ボランティア、茶話
会、趣味活動等

低栄養予防

自己チェック等（箇所数(箇所)）

社会参加促進

住民主体の
通いの場

2

平成29年度

51.4%

4.1% 20.5% 4.7% 17.5% 1.7%

箇所数

参加率（％）

0.0%

体操

0

20.0%

会食

40.0%

茶話会

60.0%

認知症予防

80.0%

100.0%

趣味活動その他

平成25年度平成26年度平成27年度平成28年度平成29年度（参考）事業の位置づけ：介護予防・日常生活支援総合事業○ 介護予防・生活支援サービス事業○ 一般介護予防事業
・ 地域介護予防活動支援事業
・ 地域リハビリテーション活動支援事業 等【財源構成】
国：25％、都道府県：12.5％、市町村12.5%
１号保険料：23％、２号保険料：27％※ボランティアポイント制度を活用した介護支援ボランティア活動実施市町村 ３９７市町村（平成２９年度介護保険事務調査）
介護予防に資する取組への参加やボランティア等へのポイント付与
４４５市町村（平成３０年度（平成２９年度実施分）介護予防・日常生活支援総合事業（地域支援事業）の実施状況に関する調査）

50

地域包括ケアシステム構築１０か条
１． 本質は「地域づくり」「まちづくり」
２． 「住民」が主人公として取り組む総力戦
３． 課題を踏まえ住民共に築く「ご当地システム」
４． 「医療介護連携」から「異業種・異分野連携」へ
５． 「自助」「互助」は不可欠
６． 「全世代対応型」システムの構築
７． 若者や子供たちの「住み慣れた地域」の視点
８． 医療も介護も「生活の視点」の重視
９． 地域の一員として「地域づくり」へ参画
１０．地域力を左右する地域への「愛着」「想い」

51

Ⅵ

今後の普及・啓発対象と実施主体・医療従事者 ⇒ 医師会（在宅系介護も含む）
・介護施設 ⇒？ 意欲あるかかりつけ医・地域住民 ⇒ 行政主体
医師会の協力は可能
資料６

資料７
52

医学部での教育
2000年に全国医学部にアンケートが実施されており、基本
的には教育カリキュラムに組込まれている。
しかし、実際には低学年で実施されることが多く、内容的にも文系大学の死の講義と大差ない。臨床現場で求められる「死の教育」とは程遠い。また、講義があったかどうかも忘れている学生も多い。
高学年においても臨床実習の際の担当教官の熱意次第（これは必須ではない）。この部分が国家試験の対象となると意識は格段に高くなると思われる。

＜参考＞
歯学部では「死の教育」はない。
薬学部でも医学部と大同小異。
看護学部、看護専門学校では医学部以上に取り組んでいる。

53

Ⅶ

見えてきたこと

１．国民向けにインパクトのある大々的キャン
ペーンの展開２．外来診療においては、ACP実施に対して診療報酬加算
３．在宅医増加に向けたさらなる支援４．終末期の患者にかかわる医師の法的安全性の保障
５．介護施設のACPへの取り組みの義務化・実態把握
６．医学部での「死の教育」のあり方検討
54

Ⅷ

まとめ

①衝撃の東海大学事件から28年が過ぎた。昨年、厚労省から4回目ガイドラインが発出され、その中にACPがしっか
りと盛り込まれている。尊厳死やLW、AD法制化の話題が出ては消える中、私たちは何を語ってきたのか。
② ACPが有力なツールであることは紛れもない事実ではあるが、「人生会議」の名のもとに独り歩きしているのもまた事実である。

③医師が一番恐れるのは「刑事事件と報道」である。医師のいう「世間の間にはズレがある」は肝に銘じておかなけ
ればならない。
④今こそ多職種の一員としての医師が、ACPの本来の意味と目的をしっかり理解し、充実した「人生の最終段階」の実現に向けて国民と目線を合わせて取り組むべきだ。
5561

62

63

日本医師会の法制化に対する考え方
 事前指示書の国民への浸透度はまだ低く、死を迎える方の背景は多様で、迎える場所も病院等の医療機関、介護施設、在宅、高齢者住宅等、様々です。このような個別性の高い終末期医療を法制化することに対し、日本医師会としてはもっと慎重であるべきと意見表明しています。
 また、終末期の患者が延命措置を拒否した場合、または患者の意思が確認できない状況下で患者の家族等が延命措置を拒否した場合には、日本医師会を含む関係機関が作成した適切な公的ガイドラインに従うことで、民事上、刑事上の責任が問われない体制を整える必要があると主張しています。
終末期医療に関する自民党PT

2018．10

日本医師会生命倫理懇談会答申では
 法律ではなくガイドラインで終末期医療について一定のルールを定めるのがわが国の大きな特色となっています。現状としては、「ガイドラインを遵守することで法的な免責も受けられることが望ましい」というような状況が実現しているとも言えるとしています。その理由は次の３点です。
第一に、2007以降、射水市民病院事件のような事案をメディアが大きく取り上げる
ような事態は生まれていないこと。
第二に、NHKで十分なプロセスを経て人工呼吸器を外す場面が放映されても、関係者に対し捜査の動きもないこと。

第三に、この問題で唯一の最高裁判決となった川崎協同病院事件判決（2009年）でも、抜管行為（延命治療の中止）が違法となるのは、終末期であるとの医療的判断に慎重さを欠き、病状・予後について十分な診察をしていないことと、結果的に家族の同意も十分なインフォームドコンセントとはいえなかった場合であると明言されたことがある（逆にいえば、それらが備わった延命治療の中止は適法となるということになろう）。

 そして、終末期医療に関する現在の課題として、本人の意思決定とその支援を挙げ、ＡＣＰ（アドバンス・ケア・プランニング）の重要性を強調しています。

今、進めるべきはＡＣＰの普及・啓発
 患者さんの尊厳ある生き方を実現するためには、患者さんの意
思を尊重した医療・ケアを提供することが必要です。
 現在では、ＡＣＰの概念を盛り込んだ取り組みの重要性が、国・医療界を中心に認識され、その普及・啓発に向けた様々な取り組みが行われています。
 国民の意識に目を移しても、94.7％がＡＣＰを（よく）知らないと回答する一方で、ＡＣＰに賛成が64.9％（分からないが30.7％）と多数がＡＣＰの取り組みに期待を寄せています。
 また、事前指示書の法制化を望む声は、国民が22.4％、医師が21.1％と必ずしも大きいものではなく、現状としては、ガイドライ
ンによる運用の中で十分に行われているとの報告もあります。
 こうしたことからも、まずは、国民、医療関係者へのＡＣＰの普及・啓発に尽力することが重要であると考えています。

68

69

70

2017.3 厚労省調査

71

72

いま、考えなければいけないこと
少子化の進展

労働力人口の減少

給与水準の低下・保険料負担の増大

どうやって若年世代の負担を減らし、社会保障制度を守っていくか

健康寿命を延伸し、元気な高齢者が活躍できる社会へ82

「健康寿命の延伸」がもたらすもの

健康寿命の延伸
生涯現役社会の実現

健康な高齢者の増加

若年世代からの予防・健康づくり（雇用延長による）・税収増
・社会保障財源の確保
等

・医療費・介護費の伸びを軽減
等（新産業の創出による）・雇用拡大
・経済成長（国の財政安定化）

・税収増
・社会保障財源の
確保 等

社
会
保
障
制
度
の
堅
持

83

かかりつけ医の重要性
社会保障制度改革国民会議報告書（平成２５年８月６日）より（抜粋・要約）・ 介護ニーズと医療ニーズを併せ持つ高齢者を地域で確実に支えていくた
めには、訪問診療、訪問口腔ケア、訪問看護、訪問リハビリテーション、訪問薬剤指導などの在宅医療が、不可欠である。自宅だけでなく、高齢者住宅に居ても、グループホームや介護施設その他どこに暮らしていても必要な医療が確実に提供されるようにしなければならず、かかりつけ医の役割が改めて重要となる。
• フリーアクセスの基本は守りつつ、限りある医療資源を効率的に活用するという医療提供体制改革に即した観点からは、医療機関間の適切な役割分担を図る必要がある。
• 大病院の外来は紹介患者を中心とし、一般的な外来受診は「かかりつけ医」に相談することを基本とするシステムの普及、定着は必須。

84

出典：中医協 総―１ ３０．１．１０外来医療（その４）85出典：中医協 総―１ ３０．１．１０外来医療（その４）86平成30年度診療報酬改定 Ⅰ－ ２．外来医療の機能分化、かかりつけ医の機能の評価③

かかりつけ医機能評価の充実• かかりつけ医とかかりつけ歯科医の間の情
報共有の評価かかりつけ医機能をより一層推進する観点から、かかりつけ医機能を有する医療機関の評価や保険者との連携に係る取扱い等を見直し。
• 末期のがん患者についてケ
アマネージャーと在宅主治医との連携を強化• がん患者に対しての治療と仕事の両立のために産業医と情報共有・連携を評価

情報共有
・連携

情報共有
・連携

連携

訪問診療
への移行

情報提供

〇〇健保

• かかりつけ医機能を有する医療機関における初診機能の評価• 地域包括診療料(※)等の施設基
準の緩和• 外来から訪問診療に移行した患者への在宅医療の提供実績の評価（※）複数の慢性疾患を持つ患者に対する継続的で全人的な医療を行うことを評価• 小児かかりつけ診療料の算定要
件の緩和• 生活習慣病管理料の療養計
画書の記載項目（様式）に、保険者からの依頼に応じて情報提供を行うことを要件化

87

かかりつけ医の機能かかりつけ医は、就業形態や診療科を問わず、「医療的機能」及び「社会的機能」の両方を有する。
医療的機能
日常行う診療においては、患者の生活背景を把握し、自己の専門性に基づき、医療の継続性を重視した適切な診療を行い、自己の範疇を超える様々な診療科にわたる広い分野において、地域における連携を駆使して、的確な医療機関への紹介（病診連携・診診連携）を行い、患者にとって最良の解決策を提供する。
自らの守備範囲を医師側の都合で規定せず、患者のもちかける保健、医療、福祉の諸問題に、なんでも相談できる医師として全人的視点から対応する。

社会的機能
日常行う診療の他には、地域住民との信頼関係を構築し、健康相談、健診・がん
検診、母子保健、学校保健、産業保健、地域保健等の地域における医療を取り巻く社会的活動、行政活動に積極的に参加するとともに保健・介護・福祉関係者との連携を行う。
また、地域の高齢者が少しでも長く地域で生活できるよう在宅医療に理解を示す。

88

イギリスのGP（General Practitioner）の機能※ General Physicianではない！

日本では、
行政が担う
日本では、
分業化された複数の窓口が
存在

日本では、
かかりつけ
医が担う

費用対効果 多職種連携
の司令塔
の評価
地域の健
康・医療
評価

住民の
生活相談
窓口

1次医療

※予防を含める

日本では、
明確な担当
は不在

郡市区医師会
日本では、
医療機関や
保健所が
担う

89

H29.1.29 「平成28年度厚生労働省委託事業 在宅医療関連講師人材養成事業研修会」 三浦 久幸先生（国立長寿医療研究センター）資料を一部改変

【日医生涯教育講座 e-ラーニングコンテンツより】

90

在宅医療連携拠点

指示書 訪問看護・訪問リハ

受診・相談

介護保険サービス
生活支援サービス

在宅医療
患者さん

紹介・
要介護認定等かかりつけ医主治医意見書
作成依頼

連携

連
携
ケアマネジャー

市区町村
地域包括支援センター

看取り

紹介
逆紹介

連携

退院調
訪問 整

認知症サポート医・専門医

介護保険施設等

紹介
逆紹介
療養病床

地域包括ケア病床・回復期等

認知症疾患医療センター

急性期病院
専門医療機関

行政・医師会による地域の実情に応じた体制整備 （地域包括ケアシステム）91

かかりつけ医を中心とした「切れ目のない医療・介護」の提供
患者・国民からの健康にかかわる幅広い問題
行政

医師会

診療・相談

地域での
医療・介護資源に応じた対応連携

かかりつけ医生涯教育
地域の情報提供

日常の診療、予防・健康
疾病の早期発見
重症化予防
適切な初期対応
専門医への紹介
症状改善後の受入れ

専門医療機関
専門医への紹介
症状改善後の受入

専門的な検査・治療
合併症への対応

訪問看護
訪問介護
服薬指導 等

適切な受療行動、重複受診の是正、薬の重複投与の防止等により医療費を適正化
歯科医師
薬剤師
看護師・准看護師
理学療法士
管理栄養士
ケアマネージャー等

多職種間の連携92

地域包括ケアシステムの構築について○ 団塊の世代が７５歳以上となる２０２５年を目途に、重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、医療・介護・予防・住まい・生活支援が包括的に確保される体制（地域包括ケアシステム）の構築を実現。
○ 今後、認知症高齢者の増加が見込まれることから、認知症高齢者の地域での生活を支えるためにも、地域包括ケアシステムの構築が重要。

○ 人口が横ばいで７５歳以上人口が急増する大都市部、７５歳以上人口の増加は緩やかだが人口は減少する
町村部等、高齢化の進展状況には大きな地域差。
○ 地域包括ケアシステムは、保険者である市町村や都道府県が、地域の自主性や主体性に基づき、地域の特性に応じて作り上げていくことが必要。

地域包括ケアシステムの姿

病気になったら･･･

医 療

介護が必要になったら･･･

介 護

病院：
急性期、回復期、慢性期
日常の医療：
・かかりつけ医、有床診療所
・地域の連携病院
・歯科医療、薬局

通院・入院

通所・入所

住まい
・地域包括支援センター
・ケアマネジャー
相談業務やサービスのコーディネートを行います。

■在宅系サービス：
・訪問介護 ・訪問看護 ・通所介護・小規模多機能型居宅介護・短期入所生活介護・福祉用具
・24時間対応の訪問サービス
・複合型サービス（小規模多機能型居宅介護＋訪問看護）等■介護予防サービス

・自宅・サービス付き高齢者向け住宅等

いつまでも元気に暮らすために･･･

生活支援・介護予防■施設・居住系サービス
・介護老人福祉施設
・介護老人保健施設
・認知症共同生活介護・特定施設入居者生活介護等※ 地域包括ケアシステムは、おおむね３０
分以内に必要なサービスが提供される日
常生活圏域（具体的には中学校区）を単位として想定93

老人クラブ・自治会・ボランティア・NPO 等

93

94

95

かかりつけ医の有無で満足度も健康管理も変わる• かかりつけ医がいる人ほど、全ての年齢階層において、受けた医療への満足度は高く、「栄養バランスのとれた食生活に気を付ける」など健康のために日常的により多くのことに気を付けている• 国民の健康増進のためにもより多くの人がかかりつけ医を持てることが重要受けた医療に満足している割合‐かかりつけ医の有無別（n=1,056）

（％）
100

96.9

96.2

92.1

95.6
92.9

年代別健康管理の平均回答数とかかりつけ医の有無(n=1,118)

（点）
6

92.9
5

90

88.1

87.0

80

84.9

85.4

3.9

4

4.0

3.3

3.3

3.3

81.6
3

78.1

4.1

2.5

2.7
3.2

70

2
60

2.4
1.8

いる

2.1
いる

1

いない

いない

50

0
２０代

３０代

４０代

５０代

６０代

７０歳
以上

２０代

３０代

４０代

５０代

６０代

７０歳
以上

第５回日本の医療に関する意識調査（日医総研WP No.331）

96

日医かかりつけ医機能研修制度
今後のさらなる少子高齢社会を見据え、地域住民から信頼される「かかりつけ医機能」のあるべき姿を評価し、その能力を維持・向上するための研修を実施。

【かかりつけ医機能】１．患者中心の医療の実践
２．継続性を重視した医療の実践
３．チーム医療、多職種連携の実践
４．社会的な保健・医療・介護・福祉活動の実践
５．地域の特性に応じた医療の実践
６．在宅医療の実践＊日本医師会ホームページ「日医かかりつけ医機能研修制度」制度概要（http://dl.med.or.jp/dl-med/doctor/kakari/system20160317_1.pdf）

日医かかりつけ医機能研修制度 応用研修会【2016年度】
9,391名受講【2017年度】
9,712名受講【2018年度】
10,609名受講【2019年度】
6,325名受講 （於：日本医師会館）
今後、応用研修の受講機会確保のため、都道府県医師会・郡市区医師会においても同様の研修会の開催をお願いしたい。

97

日医かかりつけ医機能研修制度
応用研修
日医かかりつけ医機能研修制度は3年を1区切りとしており、2019年度から2021年度までの期間の応用研修講義項目は下記のとおり予定。
２０１９年度

２０２０年度

２０２１年度

１．専門医共通講習(1)かかりつけ医の感染対策(2)かかりつけ医の倫理(3)かかりつけ医の質・医療安全

２．専門外も含めた幅広い知識(1)かかりつけ医に必要な生活期リハビリ
テーションの実際(2)かかりつけ医に必要な小児・思春期への対応(3)メタボリックシンドロームからフレイルまで

３．地域での連携(1)医療保険と介護保険、地域包括ケアシステムの構築(2)在宅医療、多職種連携(3)地域医療連携と医療・介護連携

４．社会的機能を発揮するためのスキル(1)かかりつけ医の社会的処方(2)かかりつけ医に必要なリーダーシッ
プ、マネジメント、コミュニケーションス
キル(3)地域包括ケアシステムにおけるかか
りつけ医の役割

５．高齢者特有の問題や認知症の知識(1)終末期医療、褥瘡と排泄(2)認知症、ポリファーマシーと適正処方(3)リハビリテーションと栄養管理・摂食嚥下障害

６．症例検討(1)多疾患合併症例(2)在宅リハビリテーション症例(3)地域連携症例（平成31年2月一部変更）

98国民への普及とかかりつけ医機能の強化◆ かかりつけ医には地域包括ケアシステムにおける要の役割が期待される。

◆ 日常的な健康管理等を通じた健康寿命の延伸に果たす役目も大きい。
日本医師会では、国民の皆さまに、かかりつけ医のことをより知って頂くための「普及」と、多くの医師がこれまで以上にかかりつけ医機能を発揮できるような「強化」の両面から取組みを進めている。

国民への普及かかりつけ医とはどのような医師であるか、また、かかりつけ医を持つと、どのようなメリットがあるのかといったことを知って頂くために、新聞広告やホームページ、ポスター等を活用した啓発活動を行っている。かかりつけ医が果たしている役割をより身近に感じていただければと思っている。
これからは、医療と介護でまちづくり「私のまちのかかりつけ医」

かかりつけ医を持った国民の声」として、一般の方、タレント、スポーツ選手な
どインタビュー記事掲載。
2016年12月17日 朝日新聞
プロスケーター 鈴木明子さん

2018年1月28日 日経新聞
タレント 浅尾美和さん

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地域課題に取り組む地域ケア会議• 地域包括支援センターまたは市町村が主催• 個別ケースの地域ケア会議を重ねる中で浮かび上がる地域課題に対する
1. インフォーマルサービスや地域の見守りネット
ワーク等の地域に必要だと考えられる資源を開発する「地域づくり・資源開発機能」
2. 地域に必要な取り組みを明らかにして、施策や政策を立案・提言していく「政策形成機能」• エリア設定、課題、参加者選定が重要➢日常生活圏域、市町村、市町村をまたぐ地域など➢課題に応じた参加者選定（行政、医療関係者等）
図18

100

かかりつけ医としての関わりのポイント
1. 認知症高齢患者の周辺症状の増悪に対しては、その原因のアセスメントと環境整備・薬剤使用を含む適切なマネジメントが必要
2. 医療・介護サービスの利用で対応できない問題が生じた場合には、地域包括支援センター
やケアマネジャーに相談することが有効
3. 個別ケースの地域ケア会議が開催された場合は極力参加しかかりつけ医としての情報提供を実施
4. 地域課題の地域ケア会議については、地域のかかりつけ医としての専門的知見を積極的に
提示
図24
101

意思決定支援における“かかりつけ医”の役割⃝ 何かあった時に救急車を呼ぶのではなく、かかりつけ医とどうやって連絡をとるか。かかりつけ医に連絡がとれなかった時にどうするかといったシステムづくりをしておくことが必要である。
⃝ 意思決定能力を失った独居高齢者については、かかりつけ医となる医師が、その人の人生観なども意識しながら、これまでの治療の選択の歴史を遡り、本人の気持ちを探るための努力が重要である。
⃝ QODの実現（死に向かう患者への医療の質を高めることにより、患者の満足を実現すること）のためにも、高齢者には「私の心づもり」などの作成に対する啓発と、（気軽に）相談できる体制が必要である。

⃝ 併せて、今後の問題や周りの支援体制等も含めて、ライフプランニングを行い、継続的に見なおしていくことが望ましい。たとえば、一種の第二成人式のようなものを設けたり、健診時に、リビングウィルを含めたACPの啓発を行う
ことなども考えられる。
⃝ 高齢多死社会での量的対応を迫られる中では、地域で関わる生活相談員や老人会役員などが、まとめ役として活躍することも求められる。（こうした研修には地域医師会が指導的役割を果たすべきである。）

102

今後の日医の取り組み
 地域で患者さんを支えるという視点から、医師、看護師、ソーシャル
ワーカー等の多職種で、患者さんの意思に寄り添うことが重要。とりわけ、地域包括ケアシステムの要を担う、「かかりつけ医」の役割がます
ます重要になる。
 超高齢者会を迎え、独居高齢者や認知症患者の増加が見込まれる等、できるだけ早期から本人の意思を繰り返し確認していく必要がある。
① 「日医かかりつけ医機能研修制度」のさらなる充実と活用を図る。そのなかで、「ＡＣＰの意義」や「地域で看取りを行うための技術力や、コミュニケーション能力を高めるための内容」などを盛り込み、患者の“尊厳ある死”、あるいは“尊厳ある生”に寄り添い、患者・ご家族が、穏やかな人生の終末を過ごせるよう、環境整備に努める。
② 医療関係者の意識啓発を目的とした、ＡＣＰに関するパンフレットの作成を行い、すべての医師会員に周知・徹底を図る。また、都道府県医師会に配付し、その積極的な活用を求めていく。

103• かかりつけ医
• 家庭医
• 総合医
• 総合診療専門医• GP• プライマリケア医• 在宅主治医 など•機能としては、疾患の区別なく総合的に、その人（病気、精神）、社会（地域）まで見る医師 と考える。

•

そのかかりつけ医機能が、医師一人で実践するのか？ 日本医師会は、この機能が専門医間の連携で可能として、患者の複数医師フ
リーアクセス制限しない。

• 専門性の高い単科、たとえば皮膚科、整形外科、眼科、耳鼻咽喉科などの専門医がイメージするかかりつけ医はなにか？

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事前にいただいた質問

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「人生の最終段階における医療・ケアの方針の決定手続き」• ガイドラインにおいて「本人の状態に応じた専門的な医学的検討を経て、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ」たうえで「本人と医療・ケアチームとの合意形成に向けた十分な話し合いを踏まえた本人による意思決定を基本とし、多専門職種から構成される医療・ケアチームとして方針の決定を行う」とされている。
•• ・意思決定支援は、ケアチームが必ず一堂に会して話し合わなければならないか。

• ・また、参加する場合、医師の代理として看護師等を参加させてもよいか。
• ・診療情報提供書・訪問看護指示書・訪問看護報告書・診療情報提供書な
どの既存の書類や、オンラインによるケース会議、患者情報共有システム
を用いての情報共有でもよいか。
•

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「方針の決定」• ・「プロセスにおいて話し合った内容は、その都度文書にまとめておくものとする」とある• が、この記録の残し方は、診療記録、看護記録、支援記録、リヴィン
グ・ウィル（リンク• パスポートに保管）、オンライン上の掲示板等の会話記録、Zoomなどの音声や動画の記• 録も相当するか。

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「外部専門家の助言について」• ・外部専門家とは医療倫理の精通者や国が行う研修会の修了者などが想定されている。
• この研修会とは、国立長寿医療研究センターのACPに関する研修と考えるが、この研修会以外に該当する研修等はあるか。
• ・この「外部専門家の助言を得る」ことは、基本的には診療所をはじめとするケアチームが行うと読めるが、医師会が用意して支援する形はいかがか？
• ・在宅医療委員会内の「意思決定支援に関する検討会のメンバー」は該当す
るか？
•• 別途設置される話し合いの場は、あくまでも、本人、家族等、医療・ケアチームの間で、 人生の最終段階における医療・ケアのためのプロセスを経ても合意に至らない
場合、例外 的に必要とされるものです。第三者である専門家からの検討・助言を受けて、あらためて 本人、家族等、医療・ケアチームにおいて、ケア方法などを改善することを通じて、合意 形成に至る努力をすることが必要です。第三者である専門家とは、例えば、医療倫理に精 通した専門家や、国が行う「本人の意向を尊重した意
思決定のための研修会」の修了者が 想定されますが、本人の心身の状態や社会的背景に応じて、担当の医師や看護師以外の医 療・介護従事者によるカンファレン
ス等を活用することも考えられます。

108• グリーフケアについて、国のガイドラインでは人生の最終段階における医療・ケアのあり方のなかに「家族等に対するグリーフ・ケアに配慮する」と明記しているが、羽鳥先生のグリーフケアに関する考え方は？

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グリーフケアについて• 緩和ケア病棟やホスピスでは、看護師などが遺族にグ
リーフカードを送ったり、遺族会を開いたりしている
ところがありますが、これは医療者にとって精神的にかなり重たい仕事ですから、ボランティアではなく、
医療システムの中に取り入れるべきです。遺族の中には、なかなか立ち直れなくてうつ病になったり、自死を遂げたりする方がいます。1999年には、文学評論家の江藤淳さんが、がんで奥様を亡くして自死されていますよね。本当につらい気持ちでいる遺族は、なかな
か助けてくれと手を挙げられない状態ですから、何らかのサインを見つけてプロの手で支援の手を差し伸べることが必要です。緩和ケア病棟だけではなく、国立
がん研究センターのようながん専門病院も含め、がん治療を行うすべての病院でグリーフケアに診療報酬をつけ、システムとしてがんの遺族のケアを行えば、救われる人は多いのではないでしょうか。
グリーフケアは、悲嘆に苦しむ人を見守り、支え、あらゆる方法で手を差しのべることです。
• 日本対がん協会会長の垣添忠生

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1. 参加者からの質問• 患者さん本人の意思と、介護家族の意思とが異なる場合• 介護家族が患者本人の意向に沿う対応をすると、御本人の寿命が縮まる
ことが自明なとき、介護家族にどのように寄り添えばよいでしょうか？
• 具体的には、90歳超の御本人は存命を強くは望まず、胃ろうなどの人
口栄養は希望しない。経口摂取は可能だが、摂取量は充分量ではない。
家族が食べさせれば、維持量程度食べさせられることは出来るが、口から強制的に食べさせているに近い状態（食事介助始めると口をつぐんで開こうとしない状況）。「家族が食べさせなければ患者は死んでしまう。
つまり家族が食べさせなければ患者を殺すことになる」という訴え／状態に、どう寄り添えば良いでしょうか。どう対処していくことが望ましいでしょうか。正解はないのかもしれませんが、基本的な考え方、お教
えいただけると助かります。

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意思決定支援研修会 例• 令和４年〜令和５年 ACP（人生会議）ファシリテーター養成研修•

人生会議（アドバンス・ケア・プランニング=ACP ）はご本人の将来の医療・ケアについて、意思決定を支援するプロセスの事を指し、厚生労働省がすすめている、今最も注目を集めている概念です。

•

厚生労働省 人生会議のページ•★ＡＣＰ（人生会議）を導入の特徴•〇利用者家族とのコミュニケーションが取れるようになります。

•〇施設において看取りの介護体制がしっかりできます。

•〇病院において患者サポート体制が充実します•〇夜勤が怖くなくなります。

•〇病院と施設との連携が深くなります。

•〇ご家族とのトラブルが少なくなります。

•★人生会議のファシリテーション技法は通常の会議進行•

や相談支援にも役に立つ技法です。

•★参加対象者•

看護師、介護福祉士、介護支援専門員、介護士、薬剤師、相談支援員、ＳＷ、PSW、MSW、PT,OT、ST、医師などの医療福祉職

•

★内容

•

①アドバンス・ケア・プランニングの理解～今なぜACPなのか～（講義形式）•

ACPが今なぜ求められているか、その背景から分かりやすくACPを理解する事が出来ます。

•②もしバナゲーム体験～感性を掴む揺らぎの体験～（カードゲームによる当事者疑似体験）•

もしバナカードを使用した4人一組のカードゲームを通じて、当事者疑似体験を図ります。

•③ACP導入実践～対話方式による実践導入疑似体験～（ロールプレイ&ダイアローグ）•

実際のロールプレイ方式での対話から、ACPの実践導入の疑似体験を行い理解を深めます。

•④修了証授与116

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国立長寿医療センター118119