補足資料１

公的医療保険の給付範囲の見直しについて
令和2年3月23日

慶應義塾大学総合政策学部
医療経済研究機構

印南一路（いんなみ教授

研究部長いちろ）zion@sfc.keio.ac.jp「公的医療保険の給付範囲の見直し等に関する研究会」報告書に基づく一般財団法人 社会保険福祉協会・医療経済研究

医療経済研究機構 2019年3月刊

「公的医療保険の給付範囲等の見直しに関する研究会」報告書
調査研究体制研究会開催状況【事前調整】

一戸和成 ：京都市保健福祉局健康長寿のまち・京都推進室健康長寿企画課担当課長
印南一路 ：慶應義塾大学総合政策学部教授（医療経済研究機構研究部長）
金井忠男 ：埼玉県医師会会長
神田裕二 ：県立広島大学大学院経営管理研究科客員教授
坂上祐樹 ：平成医療福祉グループ医療政策マネージャー

第1回 2018（平成30）年 10月29日（月）第2回 2018（平成30）年 11月26日（月）第3回 2018（平成30）年 12月 7日（金）【研究会】
第1回 2019（平成31）年 2月22日（金）第2回 2019（平成31）年 3月 1日（金）第3回 2019（平成31）年 3月 5日（火）桜井なおみ：キャンサー・ソリューションズ株式会社代表取締役社長
佐藤好美 ：産経新聞論説委員
田極春美 ：三菱UFJリサーチ＆コンサルティング株式会社社会政策部主任
研究員
田村誠：国際医療福祉大学大学院 特任教授

堀真奈美 ：東海大学健康学部健康マネジメント学科教授◎森田朗 ：津田塾大学総合政策学部教授（五十音順、敬称略、合計 11名）◎は座長※本研究における見解の部分はあくまでも構成員と研究会のものであって、構成員が所属する組織や医療経済研究機構の意見を代弁するものではない。

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Ⅰ総論

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1. 政策的位置づけ
国民皆保険維持財源確保

・国債発行 ・一般財源投入
・保険料引き上げ ・保険料納付層の拡大

患者自己負担率引き上げ• 外来受診時定額負担•
医療費（給付）適正化

需要サイドへの政策

薬剤の可変的給付率/償還給付の導入• 給付範囲の適正化•

フォーミュラリの推進•

その他（最適使用推進GL、健康寿命延伸政策、地域医療構想等）

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2. 背景と原則［背景］• 誰でも、いつでも、どこでも、低い自己負担で医療を受けられる国民皆保険制度は、日本が世界に誇れる制度の一つ。
• しかし、人口減少・少子高齢化、現役世代の負担増加、超高額医療技術の相次ぐ保険導入等による医療費増加を原因として、この国民皆保険の維持が危ぶまれている。公的医療保険の持続可能性の確保は喫緊の課題。
• 給付と負担の見直しに関する政策は多岐にわたるが、国民の納得を得やすい政策の一つとして、公的医療保険の給付範囲の本格的見直しに着手するべき。
• 国民皆保険を維持しつつ、国民の医療に関する選択肢を拡大する。

［見直しの視点①：給付の基本原則に依拠する］• 1958年の新医療費体系導入時以来、新医療技術（広義）の保険導入に当たっては「必要にして適切な医療を現物給付する」という基本原則が維持され、2004年には厚生労働大臣・内閣府特命大臣間で、この原則が国民皆保険の理念であることを確認。
• 医療技術は不断に進歩しているので、「必要にして適切な医療」の範囲は、現在の視点で見直す余地がある。
• 給付の基本原則に沿って給付範囲を見直すことが国民皆保険維持のため必要。
⇒医学的・科学的エビデンスに基づく医療の必要度と制度内の矛盾解消・公平性の確保の観点から見直す［見直しの視点②：患者の選択肢の拡大］• 保険収載の判断に用いられている現行制度は、新しい医療技術の部分償還を認めておらず、また費用対効果評価制度も限定的にしか使っていない。
• 現在の保険外併用療養費制度（混合診療の原則禁止の例外）の中には、エビデンスが不十分ながら患者が希望する医療サービスを若干の自己負担で受けられる仕組み（選定療養）が存在する。
• この選定療養制度を拡大して、患者の選択肢を拡大することが可能である。
• 保険者・被保険者・かかりつけ医の健康維持に関わる主体的努力を評価するため，新たな給付範囲を（追加）設定する必要がある。

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3. 提言の全体像
現在の現物給付の範囲
光
熱
水費
・室料

変更

現在の保険外併用療養費（＋患者自己負担）
評価療養（先進医療等）患者申出療養選定療養医療の必要度の低いもの等
薬機法で承認されながら保険給付されてない機器材料

健康づくり活動患者の選択肢の拡大

国民皆保険の維持

Ⅰ-b 給付除外

現在の保険外併用療養費（＋患者自己負担）

光熱
水費
・室料

評価療養（先進医療等）患者申出療養「新選定療養」に組み替え
Ⅰ-a 給付除外＋保険導入を目的としない現在の選定療養を拡大して「新選定療養」とし、患者の選択を重視する医療の必要度の低いもの等
Ⅲ 健康づくり給付

Ⅱ 部分給付化
Ⅰ-a 給付範囲から除外し、保険外併用療養費対象に移すもの
Ⅰ-b 給付範囲から除外するもの
Ⅱ 部分的に保険外併用療養費対象に入れ、基礎部分を保険給付するもの
Ⅲ 任意給付として給付範囲に含めるもの

民間
医療保険の活用所得に応じた
制度設計

薬機法で承認されながら保険給付されてない機器材料

6保険導入を目的としない保険外併用療養費：
新選定療養（仮称）の新設と選定療養（現行制度）の整理
現在の選定療養••••••••••

特別の療養環境（差額ベッド）
歯科の金合金等
金属床総義歯予約診療
時間外診療
大病院の初診大病院の再診小児う蝕の指導管理
180日以上の入院制限回数を超える医療行為

選定療養○アメニティに関わるもの
・特別の療養環境（差額ベッド）○医療機関の受診に関わるもの
・予約診療
・大病院の初診
・時間外診療・大病院の再診○特別な歯科材料等
・歯科の金合金等 ・小児う蝕の指導管理
・金属床総義歯新選定療養（仮称）

患者の選択肢の拡大○医療の必要性が低いもの
・OTC類似薬
・疾病の治療に必要不可欠でないもの

等○エビデンスが十分でないもの
・180日以上の入院・制限回数を超える医療行為
・上記に類似する医療行為○費用対効果評価に関わるもの
・費用対効果評価の低いもの
・明らかに採算割れのもの○医療保険の適用が薬機法の承認範囲より狭いもの等

前ページの図のⅠ-a とⅡに該当する

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3. 健保連・協会けんぽの主張との関係
国民皆保険との関係を整理
給付の哲学に沿った見直し（包括的な提案）
除外対象の具体的な候補の提示（個別的）保険外併用療養費などの制度論に対する提案①現行制度との関係と効果•
•
•
••
•

「必要にして適切な医療は（現物）給付する」という給付の哲学に沿っている。
混合診療を原則として禁止し、例外的・暫定的なものを保険外併用療養費として「限定列挙する」という現行制度の基本的考えは変更しない。
エビデンス、制度内の整合性、患者の主体的選択を重視する。
国民・患者は新しいエビデンスに基づく最適な医療を受けやすくなる。
真に「必要にして適切」な医療技術の保険適用を可能にする。
保険財政の持続可能性を高め、国民・患者のQOL向上に結び付く（国民の納得感が高い）。

②なぜ給付範囲の見直しか（他の政策手段に比べて）•••外来受診率は低下しない（はず）。
診療所・病院収入は減少しない（はず） 。
患者負担は増加するが、選択肢は増える。

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Ⅱ

各論

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Ⅰ-a 現在の保険給付範囲から除外し、Ⅰ-a 保険外併用療養費の対象とするべきもの①医療（保険給付）の必要性の低いもの• 患者が市中で十分に入手可能な医薬品成分と同等であるもの（OTC類似薬）
については、保険給付の対象から外し、保険外併用療養費の対象とすることで、保険診療と同時に自己負担で処方されることができるようことにする。
現在、医療機関受診とOTC薬購入を患者が別々に行っている不合理を是正する。
例）湿布、ビタミン剤、皮膚保湿剤、うがい薬、水虫治療薬、疣とり薬、整腸剤、便秘薬、花粉症薬、消化性潰瘍治療薬、総合感冒薬

これら以外にもある②医療（保険給付）の必要性の低いもの• 治療に必要不可欠なものではなく、主たる目的が疾病により失われた機能・審美性の補完等であるものの一部。
例）先進医療として実施されている多焦点レンズを用いた白内障手術では、保険給付されている技術（単焦点レンズ）と一体不可分でありながら、視力矯正という保険給付の対象となっていない部分があるため、10年以上「塩漬け」になっている。

2019年12月13日に中医協で③として実現• 保険診療自体には必要でないが、保険診療を超えた治療（自由診療を含む）等に必要な情報を得ることが主たる目的であるもの。
例）コンタクトレンズ検査料

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参考資料

出典：中医協資料（H29.11.1）

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参考資料
OTC類似薬の処方について、医療の必要性の低いものとして保険外併用療養（新選定療養）を活用することで、患者の診察に対するフリーアクセスを確保しつつ、薬剤費の適正化も行う。
【①現状】
保険給付
現物給付

診察、指導管理、検査等

自己負担

保険外併用療養（保険給付）

薬剤費【➁OTC類似薬を単に保険給付から除外した場合】・・・巷間論じられているイメージ

〇保険給付

×保険外
診察料

医薬品(OTC類似薬以外)

OTC
類似薬

一部負担金

➀現状〇

〇

〇

法定率による➁単純除外×××

全額自己負担③保険外併用療養◎◎×

保険外併用療養に係る部分の自己負担金

診察、指導管理、検査等
薬剤費【③OTC類似薬以外を保険外併用療養の対象とした場合】
診察、指導管理、検査等
薬剤費（OTC類似薬以外）◎保険外併用療養費（保険給付）

薬剤費（OTC類似薬）

自己負担が増えるのはOTC類似薬の給付部分のみ

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参考資料

重複する部分を保険給付から除外し、保険外併用療養費の対象にする【例１】 アレルギー性疾患治療剤
現在の保険給付における適用
気管支喘息
蕁麻疹、アレルギー性鼻炎
湿疹・皮膚炎、皮膚掻痒症、痒疹、掻痒を伴う尋常性乾癬

スイッチOTCの適用
花粉、ハウスダスト（室内塵）など
による次のような鼻のアレルギー症状の緩和：鼻みず、鼻づまり、くしゃみ【例２】 経皮鎮痛消炎剤（貼付剤）
現在の保険給付における適用
下記疾患並びにスイッチOTCの適用
症状の鎮痛・消炎変形性関節症、肩こりに伴う肩の痛み，腰痛
肩関節周囲炎、腱・腱鞘炎、関節痛，筋肉痛，腱鞘炎（手・腱周囲炎、上腕骨上顆炎（テニス肘等）
手首・足首の痛みとはれ）肘の筋肉痛、外傷後の腫脹・疼痛痛み（テニス肘など）
打撲，捻挫
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参考資料
患者の選択肢の拡大
OTC類似薬で保険給付に残す部分

現在医療機関を受診
処方箋（かかりつけ）医師による処方

提案

医療用医薬品OTC類似薬保険給付から除外し保険外併用療養費の対象にする部分
スイッチOTC

OTC医薬品
指導を主治医機能に追加する？

拡大する選択肢かかりつけ薬剤師 ➡ 機能しているか？
薬剤師※書面での情報提供（義務）薬局
セルフメディケーション（かかりつけ）薬剤師

薬剤師※書面での情報提供（義務）

薬剤師又は登録販売者

要指導医薬品
第１類医薬品
第２類医薬品
第３類医薬品14

Ⅰ-a 現在の保険給付範囲から除外し、Ⅰ-a 保険外併用療養費の対象とするべきもの③ エビデンスが十分ではないが患者選択を許容すべきもの• 現在、療養においては180日超入院と制限回数を超える医療行為（リハビリテーション、腫瘍マーカー検査、精神科専門療法）は 選定療養として保険の給付範囲外であるが、同じ考え方を適用すべきものがある。
患者の選択を重視するとともに、制度の不合理性を是正する。
• 「高齢者医薬品適正使用の指針」で、患者の疾病予防につながらない（1次予防の効果なし）、効果より不都合が多く、長期使用によるリスクの増加があるとされるものを除外する。
例）脂質異常症治療薬、抗凝固薬等• 選定療養として回数・日数が制限されているリハビリテーションに類似しているにも関わらす、制限がないものを除外する。

例）消炎鎮痛等処置等

15高齢者の医薬品適正使用の指針（総集編） Ｈ30年5月29日通知

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Ⅰ-b 現在の保険給付範囲から除外し、Ⅰ-b 保険外併用療養費の対象としないもの①医療（保険給付）の必要性の低いもの

光熱水費・室料• 現在、光熱水費については、療養病床においては患者の自己負担を求めているが、一般病床・精神病に入院する65歳以上患者については負担がなく、均衡を失している。
不合理を是正するために、保険外併用療養費制度の対象とし自己負担を求めるべき。
• 現在、室料については、介護保険では、在宅と施設のバランス、年金と介護保険の二重給付という観点から、個室の室料（特養は多床室も）負担も求めている。
室料についても、不合理を是正するために、自己負担を求めるべき。
• 室料については、低所得者支援策が必要。入院時生活療養費のように、定率負担ではない患者負担を別途徴収できる仕組みとし、低所得者の負担額を低く抑える配慮をすることが適当。

18Ⅲ

部分的に保険給付範囲に含めて、保険外併用療養費を適用するべきもの① 費用対効果が低いもの１（差額徴収）• 幅のある評価指標（QALYなど）に基づき設定される保険償還価格について、その価格が評価指標の最上位に基づかない（価格設定として最も高い価格にならない）場合に、ICER（増分費用効果比）の最上位に基づく価格までを目安として、保険償還価格との差額を患者の選択によるものとして自己負担を認める。

② 費用対効果が低いもの２（差額徴収）• 費用対効果評価の結果、保険収載された時に医療技術の評価が明らかに採算割れのものについて、保険外併用療養費対象として自己負担（差額徴収）を認める。
例）高額医療機器等（粒子線治療やダヴィンチなどを想定）• ただし、集約が必要であることから、地域において適正配置されていると認められた場合（共同利用やそもそもの建設・設置の可否など）で、かつ、当該医療技術を患者に適正に提供できる体制がある（読影医の存在等）と認められた場合に限定する。

③医療保険の適用範囲が薬機法の承認範囲より狭いもの• 薬機法で承認されている適用範囲について、保険適用時にその適用を狭めているものについては、有効性・安全性は薬機法で確認されているという視点に立ち、薬機法上承認されている範囲であって、医療保険の給付対象外（適用外）となっている範囲（疾患等）について、保険外併用療養の対象とする。
例）血糖自己測定器、植込み型除細動器（ICD）

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ご清聴ありがとうございました
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