Medical Now 2021 spring

岸の浦だよりメディカルNOW= JCHO 九州病院 基本理念 =「愛と信頼そして納得」の医療を実践し社会に貢献する。

2021

4月

VOL.28

基本方針（1）「病める人」と共に、相互理解と信頼を深め、納得ゆく医療を実践する。
（2）急性期・専門医療を中心に最適・最良の医療を多くの人へ提供する。
（3）関係機関と連携し、生涯にわたる継ぎ目のない地域医療の実現に貢献する。
（4）医療の質向上のために日々研鑽するとともに、将来を担う優れた医療人の育成に努める。
（5）
全ての職員がこの病院で働くことに誇りと生き甲斐を持ち、幸せを感じることの出来る職場を作る。

号
独立行政法人地域医療機能推進機構

九州病院

COVID-19 時代に肺循環を考える新型コロナウイルス感染症（SARS-CoV-2）のパンデミックから 1 年経過しました。新常態と称して窮屈な生活を余儀なくされ、人々との交わりの中にも閉塞感がまとわり現実でも仮想空間にいるようですから、「あつ森」など仮想空間のほうが現実味を帯びてくるのかもしれません。
さて、SARS-CoV-2 感染症に対する様々な知見からその臨床像も見えつ

小児科医長

宗内

淳

つあります。侵襲性肺炎や続発する呼吸窮迫症候群（ARDS）と全身性炎症反応が死亡に直結し、その治療管理に重点が置かれるようにもなりました。
呼吸と循環は表裏一体ですから、当然ながら侵襲性肺炎は肺循環に影響を及ぼすと推測されます。最近こんな報告がありました。中等症以上の SARSCoV-2 感染症のため入院した患者に心エコー図で肺循環を評価したところ、8% に肺高血圧、10% に右室機能不全がみられたというものです（Tudoran C,J Clin Med 2021;10:199）。ARDS を合併した重症者では肺高血圧の頻度は更に高まり 15% とも言われます（Pagnesi M, Heart 2020;106:1324）。そこで今一度、肺循環を考えてみたいと思います。

《肺循環の特徴》
肺循環は体循環と異なる性質をもちます。それは非常に低い血圧と高い循環許容量（キャパシタンス）をもっていることです。通常、体収縮期血圧は 100 ～120mmHgですが、肺収縮期血圧は 15 ～ 20mmHg と低圧です。
また私たちは運動時心拍出量は 5 倍程度増加し、その際、体血圧は上昇しますが肺血圧は全く変化しません。
それだけたくさんの血液を受け止める血管床の許容量があります。ですから肺血管の約 40% が消失しない限り、肺血圧は上昇しないと考えられています。つまり肺高血圧がみられる病態では相当な肺血管が機能不全に陥っているということです。

《肺高血圧の病態とウイルス感染》
肺高血圧は安静時平均血圧 20mmHg と定義されます。基本的な病態としては、（1）肺血管が障害され血管床が減少（2）左心機能障害により肺血流が渋滞（3）肺実質や呼吸器疾患による肺血管障害（4）慢性閉塞性血栓性肺高血圧（5）全身疾患に伴うその他の病態の 5 つです。
この詳細は肺高血圧ニース分類に委ねます。ARDS の病態では低酸素による肺血管攣縮、血管リモデリング（性質の変化）、肺胞隔壁の浮腫・線維化、呼気終末陽圧上昇から肺循環が障害されると考えられます。肺血管平滑筋の緊張は肺胞内酸素分圧のみならず、血管内皮細胞から分泌されるエンドセリンと一酸化窒素（NO）により調整されていますので、このような内因性因子の乱れも要因と推測されます（図 1）。ARDS では肺血管抵抗 >3Wood 単位が予後不良と考えられています。
ウイルス感染では HIV ウイルスが肺高血圧と関連していることは古くから知られていました。SARS-CoV-2
ウイルスはウイルスそのものよりも、続発する ARDS や肺血管内皮機能不全による血栓症により肺高血圧を合併すると考えられていますので、ニース分類では（3）と（4）の病態が混在していると推測されます。

❶ Medical Now

《肺高血圧治療の進歩》
急性期治療では NO 吸入療法がありますが、新生児医療や心臓外科周術期に適応は限定され ICU 現場での更なる適応拡大が望まれます。内服薬では、強力な血管収縮作用を持つエンドセリンの抑制、NO 分解に関わるホスホジエステラーゼやプロスタサイクリンの抑制による NO 効果持続が期待される多数の薬剤が市販されています（表 1）。最近では先天性心疾患患者へ積極的に投与することで肺循環改善薬としての期待や、左心不全患者でも肺高血圧合併は予後不良であるという知見から左心不全患者にこの肺高血圧薬を投与して予後改善を目指す研究などが模索されています。
肺循環はまだ謎が多いのですが隠れた異常として徐々に様々なことが明らかになりつつあります。循環器小児科は肺循環の専門家として皆様のお役に立ちたいと思います。
図1. 肺高血圧進行に関わるメカニズム

表1.肺血管拡張治療の一覧
作用機序

薬剤名（商品名）

特徴

一酸化窒素

一酸化窒素

作用時間が短く専用の装置で吸入濃度調整

エンドセリン受容体拮抗薬

ボセンタン

ET 受容体 A 型と B 型へ作用

アンブリセンタン

ET 受容体 B 型のみ作用

マシテンタン

長時間作用型

シルデナフィル

短時間作用型

タダラフィル

長時間作用型

エポプロロステノール

持続静脈注薬

トレプロスチニル

皮下注薬

ベラプロスト

経口薬

イロプロスト

吸入薬

PGI2 受容体作動薬

セレキシパグ

直接作用型

可用性 sCG 阻害薬

リオシグアト

経口薬

PDE-5 阻害薬
PGI2 誘導体

Medical Now ❷「その症状、心臓弁膜症かもしれません!!」
日本の平均寿命は世界第一位であり超高齢化社会をトップで走っています。その現状に伴い高齢の心不全患者さんが増えています。心不全の要因となる基礎疾患はさま

慢性心不全看護認定看護師

櫻井栄子

ざまですが、高齢者では心臓弁膜症の増加が近年注目されています。
今回はその心臓弁膜症について説明します。心臓は全身に血液を循環させるため、収縮と拡張を 1 日に 10 万回繰り返しています。その血液の流れを一方向に保ち、逆流を防止するために心臓には 4 つの弁があります（図 1）。
長年その弁が使われること、つまり加齢とともに、弁の形が変わったり、硬くなったりすることで、弁に障害が起き、本来の役割を果たせなくなった状態を「心臓弁膜症」といいます。心臓弁膜症は自然に治ることはないので、進行する前に早期の診断と治療をすることがとても重要になります。65 歳を過ぎたら、心臓の検査（心臓エコーなど）を定期的にすることが推奨されています。
心臓弁膜症になる割合は年齢とともにあがり、日本では、65 ～ 74 歳で 150 万人、75 歳以上で 245 万人の潜在患者さんがいるといわれています。これほどの潜在患者さんがいるにも関わらず、ひろく知られてない理由は、その症状に気が付きにくいことがあげられます。心臓弁膜症の典型的な症状として「息切れ」「胸の痛み」「胸のドキドキ」「気を失う」などがあげられます。多くの方がこれを「年のせい」と勘違いして、心臓弁膜症を見落としがちとのことです。健康診断で心雑音が指摘された、検査で心臓の弁に異常を指摘された、または（表 1）の症状チェックリストで気になる症状がある場合は、専門の循環器内科を受診してみることをおすすめします。

心臓弁膜症サイト（www.benmakusho.jp）より引用

図1
表1心臓の 4 つの弁

心臓弁膜症の症状チェックリスト□ 散歩の途中で立ち止まるようになった。
□ 外出するのが以前より億劫になった。
□ トイレに行くだけで、胸がドキドキする。
□ 風呂掃除や洗濯ものを干すときに息切れがする。
□ 階段を上るだけで、息切れが長引くことがある。
□ 坂道や階段のある場所を避けてしまう。
□ 突然、気を失ってしまうことがある。
心臓弁膜症サイト（www.benmakusho.jp）より引用・改変
引用・参考文献 ： ₁心臓弁膜症サイト「高齢者と心臓弁膜症」（www.benmakusho.jp） ₂公益財団法人 日本心臓財団「高齢者の心不全」（www.jhf.or.jp）❸ Medical Now

医療費について医療支援部 MSW

峯

当院では、医療 費に関するご相談について、ソーシャルワーカーや医事課担当者が対応しています。入院手続きの際にお渡しする「入院のご案内」の冊子内に、右記の内容で「医療費の自己負担額について」詳しく紹介しています。ご自身の年収や課税状況に応じてご 確認下さい。
また、北九州市国民健康保険加入中の方で、右記の自己負担が困難な場合に、一部負担金減免制度の利用が可能な場合があります。あらかじめ申請が必要ですので、「北九州市保健福祉局保険年金課」または「各区役所国保年金課」に事前にご相談下さい。
下記に北九州市ホームページ内の該当部分をご紹介しますので、ご参照ください。

2019年 ブルーライトアップ:小倉城
北九州市ホームページよりMedical Now ❹ちょこっと リ ハ ビ リ～病気のように恐ろしい
廃用症候群～
リハビリテーション室 理学療法士

前田悠介

は…
廃用症候群と「廃用症候群」という言葉を耳にしたことはありますか ?
廃用症候群とは過度に安静にすることや、活動性が低下したことによる身体に生じた様々な状態をさします。具体的な症状として筋萎縮、骨萎縮、心機能低下、起立性低血圧、誤嚥性肺炎、うつ状態などがあります。
たとえば高齢者では 2 週間の床上安静でさえ下肢の筋肉が 2 割も萎縮するともいわれています。過度な安静は活動性を低下させて悪循環をきたし、ますます全身の身体機能に悪影響をもたらします。
高齢者が一度廃用症候群になると、元の状態まで改善させることは難しく、時間を要します。つまり廃用症候群は治療よりも予防が重要です。
厚生労働省では一人ひとりが毎日プラス 10 分 ( 歩数で約 1000 歩 ) 身体活動量を増やすことを促しています。 さらに、厚生労働省の研究では、毎日 10 分身体活動を増やすことで死亡（2.8%）・生活習慣病等発症（3.6%）・がん発症（3.2%）、ロコモや認知症発症（8.8%）を減らせることが分かっています。また、やむを得ず長期臥床が必要であった場合は、早いうちから病気の治療を妨げない範囲でリハビリを行うことも重要です。
新型コロナウイルス感染拡大に伴い、自宅で過ごす時間が増えたという方も多いかもしれません。ご自宅で簡単に運動する方法を紹介します。より詳しく知りたい方は JCHO 九州病院ホームページの健康フェア講義資料をチェックしてみて下さい。これを機会にご自身やご家族の体と向き合い、できることから始めてみるのはいかがでしょうか。

❶片足立ち①転倒しないように手や指でバランスをとりましょう。
②床に着かない程度に片足をあげます。
②❷スクワット

それぞれ片足立ちを

1分間①転倒しないように手や指でバランスをとりましょう。

5〜10回を②ゆっくりと膝を30～60°位まで曲げます。

3セット

❸膝伸ばし
①椅子に深めに腰掛けます。
②片側毎に膝を10秒伸ばします。

❺ Medical Now

左右の足で1日左右の膝をそれぞれ10秒伸ばす。
5〜10回

IPE ME
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RE“たんぱく質”のお話

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いつまでも元気に歩く為に欠かせない栄養素

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副栄養管理室長野口直子

食事は主食、主菜、副食をバランス良く組み合わせて食べることが大切ですが、その中でも“たんぱく質”は筋肉維持のために欠かせません。日本人の食事摂取基準（2020 年度版）では、「フレイル（虚弱）やサルコペニア（筋肉減少症）予防を目的とした場合、高齢者（65 歳以上）では少なくとも 1.0g/kg 体重 /日以上のたんぱく質を摂取することが望ましいと考えられる。
」とされています。いつまでも元気にご自分の足で歩けるようにと、せっかく運動しても、たんぱく質不足では逆に筋肉が減ってしまうのです。
高齢者が若者と同じ量のたんぱく質を摂取しても、同じように筋肉量を作ることができないので、65 歳以上の方も、肉や魚、卵、大豆製品、乳製品などのたんぱく質食品を必ず食べる必要があります。
たんぱく質は一度に食べる量が多すぎても体内で利用しきれないし、少なすぎても体を動かすエネルギーとして代謝されるため筋肉は作られません。筋肉はたんぱく質を摂取し、体内で分解されアミノ酸となりアミノ酸の血中濃度が上がることで作られはじめます。効率的に筋肉を作る食べ方のコツは、一日三回、食事ごとにたんぱく質食品を食べて、アミノ酸の血中濃度が下がらないようにすることです。

目安は、手のひらサイズのたんぱく質食品を毎食食べることです。
例）身長165cmの場合 標準体重 60kg

一日の必要たんぱく質量60g
一日三回食べるとして、一食あたり20gとなります。
食品中のたんぱく質量の目安◉肉類100g: たんぱく質16～20g◉魚類100g: たんぱく質16～20g◉卵 1個: たんぱく質7g◉納豆1パック50g : たんぱく質8g◉牛乳200ml: たんぱく質7g

毎回計量しなくても大丈夫! 目安量を覚えましょう。
毎食食べることが難しい場合は、手軽にとれる食品を準備し補給しましょう。

豆乳、ヨーグルト、プロテインバー、サバの缶詰、ツナ缶、一食チーズ、冷凍枝豆、パック豆腐など※腎臓に疾患をお持ちの方はたんぱく質制限がある場合があります。主治医の指示に従ってください。
Medical Now ❻薬剤耐性菌とは抗菌薬（抗生物質）を病院や歯医者さんでもらったことはありますか？抗菌薬は感染症を治したり予防したりするための大事なお薬です。しかし、抗菌薬は正しい飲み方をしないと感染症が治らないだけでなく、抗菌薬の効かない薬剤耐性菌が生まれてしまうことがあります。
薬剤部 薬剤師

中島一

抗菌薬の正しい飲み方は?
◉抗菌薬は決められた通り服用しましょう
抗菌薬を処方された時、全部飲み切りましたか？「もう良くなったから飲まなくてもいいでしょ？」と思われるかもしれません。症状が良くなっても原因となった細菌がいなくなったわけではなく、途中で抗菌薬をやめてしまうと、ふたたび細菌が増えてしまう可能性があります。原因の細菌を完全に退治するために処方された抗菌薬は飲み切りましょう。

◉抗菌薬はとっておかない・他人にあげない・他人からもらわない
途中で飲むのをやめて残った抗菌薬をとっておいて後で飲んだり、他人にあげたり、逆に他人からもらって飲んだりしてはいけません。原因となった細菌や感染した場所が違えば効果が期待できず、副作用が出てしまうかもしれません。

◉風邪に抗菌薬は効きません
風邪は、鼻や喉にくっついたウイルスが炎症を起こして熱が出たり、鼻水・咳・喉の痛みなどの症状が出たりすることを言います。風邪を治すのはみなさん自身の免疫力であり、お薬ではありません。また、風邪薬は、風邪の症状を和らげるためのもので、原因のウイルスを退治する薬ではありません。ウイルスによって起こる風邪には、抗菌薬を飲んでも効かないのです。

☆ご不明な点は、主治医または薬剤師にお問い合わせください。

Q & A ｢みなさまの声｣ のコーナー（患者の声） （病院回答）※病院の各部署に寄せられたご意見、お褒め等の声を参考に改善、励み等にしていきたいと思います。

受付4番の声が低く、聞き取れない。せっかくの声が台無しです。
マスクをして、ビニールの仕切りもあるので聞こえない。
マイクを使うなどしてみればいかがなものか。
ご意見ありがとうございます。この度は、受付の担当者の声が聞き取りにくかったことをお詫びいたします。
現在、コロナ感染症予防対策として、受付前にもビニールシートを設置させていただいており、またマスクをしておりますので、声が聞き取りにくい状態であったと思います。
マイク導入、呼び出し等につきましては検討させていただきたいと思います。

「患者の声」お褒め等
出産でお世話になりました。コロナ禍の中、家族とは面会できず、心細い気持ちと出産までの不安定な私の気持ち、心に寄り添っていただき、先生方をはじめ看護師さんには感謝いっぱいです。今こうして私の腕の中に娘がいる幸せをありがとうございます。お体をご自愛ください。

この度は貴重なご意見ありがとうございました。

独立行政法人地域医療機能推進機構

806-8501 北九州市八幡西区岸の浦 1 丁目 8 番 1 号
九州病院 〒TEL（093）641-5111（代表）http://kyusyu.jcho.go.jp

メディカル NOW VOL.28 2021 年 4 月 発行 制作 : シブヤプリントファクトリー TEL（093）922-6373
発行責任者 : 内山 明彦 編集者 : 山本 勇