プロセス安全の鉄則:
硫化水素

GR3 – H2S, January 2024
Copyright 2024 American Institute of Chemical Engineers
www.aiche.org/ccps

謝辞

米国化学工学会（AIChE）と化学プロセス安全センター （CCPS）は、特定技術に対するプロセ
ス安全の鉄則プロジェクト小委員会に参加された全会員の皆様が、このガイドラインの作成と準備にご尽力を 頂いたことに感謝申し上げる。CCPS はまた、小委員会のメンバーが様々な段階においてこのプロジェクトに参加する際に、ご支援いただいた各企業にも感謝の意を表したい。
小委員会のコアチームメンバー:
Denise Chastain-Knight, Chair
Della Mann
Warren Greenfield
Denise Albrecht
Kevin Campbell
Walt Frank
Anil Gokhale
Mike Hazzan
Ng Ern Huay
Pete Lodal
Frank Renshaw
Louisa Nara
Linda Bergeron
Jeff Fox
Curtis Clements

Exida
Vice Chair
CCPS Consultant
3M
Shell
CCPS Emeritus
CCPS Staff
AcutechPetronas
D&H Process Safety
CCPS Emeritus
CCPS Staff
CCPS Emeritus
CCPS Emeritus
Chemours

硫化水素小委員会のメンバー:
Della Mann, Lead
Gary Amideneau
Andy CrerandAndrew Moulder
Jason Vercher

CCPS Emeritus
CCPS Staff
Shell
Inter Pipeline
Arkema

小委員会メンバーの業界における経験とノウハウが詰まったこのガイドラインは特にプロ
セス安全プログラムやその管理システムを推進する方達には有用な物ものとなっている。
すべての CCPS ガイドラインは発行前に査読をしている。 CCPS は、査読者の思慮深いコメン
トと提案に感謝する。 彼らの取り組みのお陰で、このガイドラインはより一層正確で明確なものとなっている。
硫化水素の鉄則をレビューした査読者:
Steven Betteridge
Danielle Brown
Andrew Goddard
Rizal B Harris Wong

Shell
Buckeye Partners
ArkemaPetronas©Copyright: American Institute of Chemical Engineers査読者はコメントや提案を提供したが、このガイドラインを保証することを求められたものではなく、公開前に最終原稿をレビューすることもなかった。

化学プロセス安全センター(CCPS)は、有害な化学物質や炭化水素の放出に関する重大事故の未然防止および被害軽減に資する技術と管理に着目して、1985 年に米国化学工学会(AIChE)によって設立された。 CCPS は、書籍の出版、年次の技術会議、調査研究、工学部学生向けの教材を通じて世界的に貢献している。 CCPS の詳細については、(+1) 646-495-1371 に電話するか、
ccps@aiche.org に電子メールを送信するか、次のサイトからアクセスすることができる。
www.aiche.org/ccps

この文書は、法的義務や前提なしに使用できるように作成されている (つまり、自己責任で使用)。 修正、更新、追加、提案、推奨事項は、CCPS プロジェクトのシニア ディレクターである
Anil Gokhale 博士 (anilg@aiche.org ) に送信頂きたい。
もしこれをプリントなどのオフラインで読んでいるのであれば、それは最新版ではない可能性がある。 最新版を CCPS の Web サイトから参照のこと。
https://www.aiche.org/ccps/tools/golden-rules-process-safety

本書に記載されている情報が、業界全体の安全成績の向上につながる ことを心から願っている 。しかし、 アメリカ 化学協会 (AIChE) 、そのコンサルタント、 CCPS 技術運営委員会および小委員会メンバー、その 組織 、 組織 の役員および取締役、およびその従業員は、 本書 に記載されている情報の正確性 を保証するものでは ない 。 (1)AIChE と 、そのコンサルタント、 CCPS
技術運営委員会および小委員会メンバー、 その 雇用者、雇用者の役員および取締役、およびその従業員と請負業者と 、 (2)本 書のユーザー との間で は、 ユーザー がその使用または誤用の結果に対して法的責任を負 うものと する 。

©Copyright: American Institute of Chemical Engineers

鉄則

硫 化 水 素 ( H 2 S )編

目次

鉄則 #1: H2 S の危険な特性を常に理解し尊重すること........................................... 2
鉄則 #2: H2 S の危険性がどこに存在し、または発生するかを常に把握しておくこと ................. 9
鉄則 #3: H2S の放出に対する予防策を常に講じること .......................................... 14
鉄則 #4: H2S の放出に備え、常に緩和策を策定すること ........................................ 17
鉄則 #5: H2S の事故を調査し、常に管理システムを改善すること ................................ 22
参考文献 .................................................................................. 25

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鉄 則 #1:
鉄則 #1:

鉄 則 硫 化 水 素 ( H 2 S )編
H2S の 危 険 な 特 性 を 常 に 理 解 し 尊 重 す る こ と

H 2 S の危険な特性を常に理解し尊重すること❖ なぜ：
1) H2 S は、極めて低濃度でも有毒である。

2) H2 S は、可燃性である [1]。
3) H2 S のガスは、無色なので存在を検知するのは難しい。

4) H2 S は、腐った卵のような臭いがするが、H2 S 濃度が高くなると嗅覚が鈍くなるため、人はガスの臭いを感じなくなる。
5) H2 S は、空気より重いため低い場所に蓄積する。

6) H2 S が燃焼すると、有毒な二酸化硫黄（SO2 ）が発生する。
7) H2 S は、硫黄含有化合物が酸性溶液と接触して反応することで生じることがある。
8) H2 S は、水と結合して腐食性の硫酸（H2 SO4 ）を形成する可能性がある [2]。

9) さび（酸化鉄）は、H2 S の存在下で硫化鉄に変化する。硫化鉄は自然発火して火災を発生させることがある（すなわち、発火性がある）。
10) H2 S は、水和物の形態では非常に攻撃的である（すなわち、H2 S は水の存在下で最も高温の水和物の一つを容易に形成する）。サワーオイルやサワーガスの生産、処理、移送では、H2 S 水和物の発生を抑えるために流量を制限することがある [3]。
11) 以下のような場合に誤った安全意識を持つ可能性がある：

a) 従業員、契約業者、訪問者が H2 S に対する経験がほとんどない。

b) H2 S に曝露する可能性を理解していない。
c) それまでに H2 S を取り扱い、怪我をしなかったことで、H2 S の潜在的な危険性や危害を軽視することがある。
12) 事故事例:a) 2019 年 10 月 26 日の夕方、ポンプ室内のポンプが故障し、H2 S を含む水が放出された。従業員
がポンプのオイルレベルアラームに対応するため車で施設に向かった。ポンプ室に入った後、従業員は H2 S ガスに襲われた。午後 9 時半頃、夫から数時間連絡がなかったので、従業員の妻は夫の様子を確認しに 2 人の子供を連れて自家用車でポンプ室に向かった。彼女は夫を探そうとしてポンプ室に入ったと見られ、そこで H2 S ガスに襲われた。後から到着した救急隊員
が、妻の車の後部座席に 2 人の子供がいることに気づいた。救急隊員は自給式呼吸器（SCBA）
を含む保護具を着用し、ポンプ室に入った。H2 S ガスへの曝露により従業員とその妻は死亡した[4]。 救急隊員は 2 人の子供を車から救出した。
この鉄則に関連する本事故から得られる教訓は、経営陣とスタッフが H2 S の危険性を理解していなかったことは、以下の事実から明らかである：(1) 必要とされる個人用防護具の不着用（すなわち、会社が提供した携帯式 H2 S 検知器の不着用）(2) ロックアウト／タグアウトが不十分(3) 機械換気の設計が不適切で、ポンプ室内に H2 S が封じ込められた(4) 固定式 H2 S 検知器と警報システムの機能不全
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鉄 則 #1:

鉄 則 硫 化 水 素 ( H 2 S )編
H2S の 危 険 な 特 性 を 常 に 理 解 し 尊 重 す る こ と(5) サイトの警備体制が不十分(6) H2S を含む機器が設置されているポンプ室の状況と潜在的な危険性に対して、標示と理解が不十分。適切な標識については図 1 を参照。

注意

Ｈ２Ｓ
有毒ガスあり図1

行動する前に H2 S の持つ毒性を認識せよ
出典: Shutterstock.comb) 2003 年 12 月 23 日午後 9 時 55 分、ガス井が噴出し、高さ 30 メートルに及ぶ天然ガスと有毒な H2 S ガスの雲が発生した。この雲は 25 平方キロメートル（10 平方マイル）を覆い、234 人が死亡、1000 人以上が負傷、数百頭の家畜が死亡した。安全当局に通報されるまで約 1 時間半の遅れがあった。山岳地形により、人口が密集する低地に重い H2 S が集まった。図 2 は影響を受けた範囲である。全体で 6 万人が避難した。専門家チームは 4 日目に被災地に到着した。 5 日目に放出は抑制され、その翌日から人々は帰宅し始めた [5]。
この鉄則に関連する教訓は、H2 S の危険性に対する理解も尊重もなかったということである。
以下の失敗は、これらの危険性を理解していたらなかっただろう：(1) 当時の規制では H2 S の危険範囲を考慮せず、ガス井から 30 m（98 feet）以内に 住宅を建てることが許可されていた。
(2) 作業手順が守られていなかった。
(3) 事故の報告が遅すぎて効果的な緊急対応ができなかった。
(4) 緊急対応は当初、知識も乏しく、資機材も不足した状態で実施された。

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鉄 則 硫 化 水 素 ( H 2 S )編
H2S の 危 険 な 特 性 を 常 に 理 解 し 尊 重 す る こ と

鉄 則 #1:

図 2

H2 S が大気中に放出された際の影響範囲

出典: [5]❖ どのように行動すべきか-

全ユーザー：

1) 以下のような H2 S の危険性を理解するための適切なトレーニング [6]を受講し、職場での H2 S に曝露する可能性を把握すること。：

a) H2 S は、有毒である。
b) H2 S に対する一般的な懸念レベル。表 1 に示すように、低濃度でも短期的な健康被害が発生する可能性があり、中程度の濃度では人がすぐに動けなくなる可能性がある。
c) H2 S は、嗅覚を鈍らせる。
d) H2 S は、表 2 に示すように可燃性である。

e) H2 S は、空気より重いため低い場所に蓄積する可能性がある。
f) H2 S は、無色である。
g) H2 S は、水と炭化水素に可溶である。

h) H2 S の放出はかなりの距離を漂う可能性がある。

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鉄 則 #1:

鉄 則 硫 化 水 素 ( H 2 S )編
H2S の 危 険 な 特 性 を 常 に 理 解 し 尊 重 す る こ と
表 1

H2 S の危険性 - OSHA -脚注：さまざまな生理学的影響が発生する濃度と曝露時間は正確にはわかっておらず、業界団体によってわずかに異なる境界レベルを使用して、致死性を含む生理学的影響を分類している。したがって OSHAが発行した表は、特に高濃度レベルでの H2 S の危険性を管理するためのおおよそのガイドとしてのみ使用する必要がある。出典：OSHA [7]Updated January 2024

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鉄 則 #1:

鉄 則 硫 化 水 素 ( H 2 S )編
H2S の 危 険 な 特 性 を 常 に 理 解 し 尊 重 す る こ と
表 2

出典:

H2 S 国際化学物質安全性カード[8]❖ どのように行動すべきか-

運転員、整備士、技能工-：

1) H2 S のすべての特性を認識しておくこと。

2) H2 S の危険性の本質を理解すること。
3) 個人用 H2 S 検知器を含む H2 S の個人用防護具（PPE）の正しい使用方法を理解すること（図 3 を参照）。
4) H2 S 放出の警報通知システムを理解すること。
5) H2 S の危険性に対処する作業手順を作成し、または作成を支援すること。

6) H2 S 暴露に対する適切な対応手順を理解すること。
7) H2 S の危険性の可能性がある場合、作業許可証や作業ごとの危険性分析において H2 S への曝露の考慮を含めること。
8) H2 S を含む機器を取り外すときは、H2 S 除染およびガス除去手順に従うこと。
9) H2 S が鉄と接触すると、発火性の硫化鉄が発生する可能性があることに注意する。そのような設備を開ける時は注意すること。
10) 同僚が H2 S を扱うところを観察して、より良いやり方を肯定的で前向きな仕方でアドバイスすること。
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鉄 則 #1:

通常の保護具ではH2 S の放出に使用するには不適切

鉄 則 硫 化 水 素 ( H 2 S )編
H2S の 危 険 な 特 性 を 常 に 理 解 し 尊 重 す る こ と脱出のための短時間の使用に適用可能な
呼吸器

H2 S の放出への使用に適用可能な
呼吸器

H2 S の放出への使用に適用可能な呼吸器と化学防護服

図 3 正しい防護具の選択
出典：画像 1, 2, 3：Shutterstock、画像 4：CSB❖ どのように行動すべきか – 管理者：
1) H2 S に曝露する可能性のあるすべての作業者に適切な訓練を実施すること。
2) H2 S の危険な特性がプロセス安全情報／プロセス知識管理データベースに文書化されていることを確認すること。
3) H2 S の危険がある場所でのすべての作業に対して安全に関する要請事項を定めて守らせること。
4) 定量的リスク評価（QRA）、プロセスハザード分析（PHA）、ハザード特定（HAZID）のような定性的／定量的検討が、H2 S の危険性を理解し、レビュー対象の装置の理解が適切なレベルの有能な人
材により完了していることを確認すること。
5) 適用される基準や規制と、それらの基準や規制を上回ることもある会社の要求事項を明記した施設全体の H2 S 方針を策定し文書化すること。
6) 他に適切な排出方法がない又は不可能な場合には、H2 S の意図的放出のリスク管理方針を適用すること。この非常にまれな状況には徹底的なリスク分析で保証すること。
7) たとえ H2 S 濃度が許容曝露レベル以下であっても、職場において H2 S の臭気を容認しないこと。詳細は補足資料「硫化水素と硫化カルボニルの毒性プロファイル」[9]を参照。
❖ どのように行動すべきか – エンジニアおよび設計者：
1) 自分が H2 S に暴露する可能性がある場合、または H2 S 関連の設計に関与している場合には、適切な訓練を受けること。
2) 関連する H2 S 設計基準に従うこと。
3) H2 S の危険性がある場所には現場全体に標識を設置すること。
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鉄 則 #1:

鉄 則 硫 化 水 素 ( H 2 S )編
H2S の 危 険 な 特 性 を 常 に 理 解 し 尊 重 す る こ と

4) H2 S の放出を人々に知らせるために視覚的および聴覚的なアラームを設けること。
5) 起こりうる副反応を含め、H2 S プロセスの組成情報をレビューし記録すること。これらの副反応には、可能性が低いとしても、H2 S が現場にある他の物質と接触するかもしれないというシナリオ
を含めるべきである。
6) H2 S の危険に対処する定性的/定量的検討 (QRA/PHA/HAZID など) に参加し、支援する。

❖ どのように行動すべきか – 緊急対応者：
1) H2 S 雲を分散するために水噴霧が使用できることを知っておくこと。
2) 流出水の取り扱いと貯蔵に注意を払うこと。 H2 S を含む水は健康被害をもたらす可能性があるた

め、H2 S が水に溶解する危険性を対応要員は知っておくこと。
3) 緊急事態のダイナミックな特性や H2 S の毒性のために、H2 S 放出事故に対応するときに、常に最高レベルの保護具（鉄則 4 参照）を着用できる準備をしておくこと。

❖ 補足資料：•API RP 55 硫化水素を含む石油とガスの生産およびガス処理プラント操業のガイドライン [3]•

小型、可搬式の石油やガス生産設備：設計と運転の推奨解決策 (安全ガイド) [6]•

OSHA：硫化水素－危険性 [7]•硫化水素と硫化カルボニルの毒性プロファイル [9]•アルバータ州政府、Killer Gas Bulletin CH026 [10]•リスクベースのプロセス安全、第 8 章および第 9 章•

API 49 硫化水素を伴う掘削および坑井保守作業のガイドライン [12]•環境衛生基準 19 硫化水素 [13]•API STD 2015 石油貯蔵タンクの安全な入槽と洗浄のための要件 [14]•致死量情報クイックガイド [15]•ASME, Section VIII ボイラーおよび圧力容器 Code Division 1 Section UW-2 [16]•硫化水素の毒性レビュー [17]•物質情報 – 硫化水素 [18]•

H2S の放出率評価と監査フォーム [19]Updated January 2024

[11, pp. 169-244]

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鉄 則 #2:

鉄 則 硫 化 水 素 ( H 2 S )編
H 2S の 危 険 性 が ど こ に 存 在 し 、 ま た は 発 生 す る か を 常 に 把 握 し て お く こ と鉄則 #2:

H 2 S の危険性がどこに存在し、または発生するかを常に把握しておくこと❖ なぜ：
1) H2 S の存在や生成の可能性がある場所を知ることは、リスク管理にとって極めて重要である。
2) 知識の欠如は、H2 S の危険性への意識、認識または評価の不足による可能性がある。

3) H2 S は、皮革なめし、パルプ・製紙、化学、染料、有機物の分解、廃水プラント、滞留海水系、温泉、鉱物採掘、石油・ガスの生産など、自然界や非常に広範な産業や場所に存在する [20] 。多くの事故は人々が H2 S の存在や生成の可能性がある場所を知らずに H2 S の危険性に備えをしなかったことで起きている：a) 人々は H2 S を生成する反応を知らなかった。反応シナリオは、意図的な混合（例えば、H2 S を含む水の入った容器を塩酸で化学洗浄）、化学物質の混合順序の間違い、または不 注意によ
る混合によって生ずることがある [21] [22] [23]。
b) 人々は H2 S が低地に蓄積する可能性があることに気づいていなかった。人々は化学反応が起きて H2 S が発生するというプロセス安全の知識に乏しかった。
c) 人々は隣接するエリアで行われている作業（例えば、異なる高さでの同時作業）に 気づいていなかった。放出された H2 S の拡散は、建物の内外、または隣接する場所の内外に移動することがあるため、簡単には分からない場合がある [24]。
d) 人々は H2 S の危険にさらされていることを認識せずに、倒れた被災者を助けるために行動した。多くの人は生来、倒れた被災者を助けようと自発的に行動する。彼らは（自分 の安全を確保する前に）まず他人を助けようと自動的に動いてしまう。

e) 人々は H2 S の雲が目に見えなかったため、はっきり認識できなかった。
f) 人々は H2 S の放出に繋がる異常事態に対して準備ができていなかった。
4) H2 S の存在やその可能性を知ることにより管理、エンジニアリング、操業、保全、そして緊急対応する者は、H2 S に関連したプロセス安全事故を防止する事前の措置がとれる。 鉄則 # と鉄則 #4も参照のこと。
5) 事故事例：a) 請負工事の従事者がパルプ・製紙工場で作業していた。2002 年 1 月 15 日、硫化水素ナトリウム（NaSH）がタンクローリーの荷降ろし場で荷降ろしされた。荷降ろし場の床面は 雨水、結露水、荷卸し作業で時折こぼれる化学品（例えば、NaSH）を油溜めと呼ばれる集合 ピットに排出していた。油溜めからは排水溝に排出することもできた。図 4 を参照。しかし環境への配慮により油溜めから排水溝への排出弁は通常閉じられ施錠されていた。事故当日、2002 年
1 月 16 日、油溜めには水で希釈された相当量の NaSH 溶液が溜まっていた。工事作業者が液体で充満したピットに立つのを避けるため、運転員が弁の施錠を解除して開け、油溜 めの内容物を排水溝に排出した。5 分後、弁は閉じられ、再び施錠された。
事故当日、下流の排水処理エリアの pH を調整するために排水溝に硫酸が添加された。 硫酸が排水溝内の NaSH と反応し、H2 S が発生した。排水溝のマンホールのシールに隙間があった
ため、H2 S ガスが放出され、作業者のいるエリアに流れ込んだ。マンホールの近くにいた事作
業者 2 人が H2 S 中毒で死亡した。さらに、7 人の建設作業者と 1 人のトラック運転手が H2S 暴
露により負傷した [25] 。

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鉄 則 #2:

鉄 則 硫 化 水 素 ( H 2 S )編
H 2S の 危 険 性 が ど こ に 存 在 し 、 ま た は 発 生 す る か を 常 に 把 握 し て お く こ とこの鉄則に関連する教訓は、油溜めから排水溝に流したときに H2 S の発生する可能性があったということである。
(1) 会社は NaSH の配送、荷降ろし、取扱いに携わる作業者に、酸と混ぜると H2 S が発生することを伝えていなかった。
(2) 事故が発生した工場のすぐ近くのエリアは H2 S の危険性が特定されていなかった。このため、そのエリアにはガス検知器、警報機、警告標識がなかった。
(3) 設計エンジニアは荷降ろし場の排水をプラントの酸性の排水溝の系に接続する際、H2 S 発
生の可能性を評価しなかった [26]。
(4) 保全スタッフは、酸性の排水溝の系を密閉して維持することの重要性を認識し ていなかった。

図4

酸性の排水溝の系の安全上重要な設備の故障－マンホールカバーのシール不良が原因で 9 人が H2 S
ガスに暴露した
出典：米国化学物質安全性および有害性調査委員会 [25]

❖ どのように行動すべきか – 全ユーザー:
1) 現場や新たなエリアに行く際、H2 S のある場所に注意すること。例えば、

a) 皮革産業では、H2 S は原皮のなめし前に存在する可能性がある。

b) 滞留海水系では、ある種のバクテリアの作用によって H2 S が生成されることがある。
c) 下水管の系では、有機物の腐敗によって H2 S が発生することがある。
d) 製油所では、H2 S が多くのユニットに存在する可能性がある。

e) H2 S 製造現場では、H2 S は現場全体に存在する。
2) 標識の指示に従うこと。許可なく H2 S 制限区域に立ち入らないこと。
3) H2 S が存在する可能性のある場所を尋ねること。

4) H2 S の危険性、暴露の可能性のある場所、緊急時の対応手順の全てを理解するために、受けられる訓練や意識向上のためのプレゼンテーションに出席すること。
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鉄 則 #2:

鉄 則 硫 化 水 素 ( H 2 S )編
H 2S の 危 険 性 が ど こ に 存 在 し 、 ま た は 発 生 す る か を 常 に 把 握 し て お く こ と

5) H2 S の放出を知らせるすべての警報について理解し、注意すること。
6) 指定された避難経路および集合場所の要件に留意すること。
7) 防護具の使用方法を理解し、その要件を遵守すること。例えば、H2 S の放出される可能性が特に高いエリアで作業したり、そのエリアを視察したりする場合、緊急避難用呼吸器の携行を義務付けている事業所もある。

❖ どのように行動すべきか－

運転員及び保全員：

1) 運転員、整備工、技能工向けの高度なトレーニングに参加し、H2 S の有害性、存在場所、暴露の可能性と緊急時の対応手順を学ぶこと。
2) H2 S の放出のすべての観察結果を報告して、ほかの人に十分に理解されていないかもしれない潜在的な危険性を報告すること。
3) プロセスの運転状態を変更する時は、常にプロセスの経路を歩いて、その移行が H2 S に対して安全であるか確認すること。特にプロセスの制限が関与する場合は要注意。
主な H2 S の存在場所を特定するには図面に印をつけることが役に立つ。これにより H2 S が存在する
場所を知ることができる。[27] [28]。
4) H2 S を含有する設備の保全工事が発生した時は、業務作業分析が承認され、この状況に対するリス

ク分析がなされていることを確認すること [29]。
5) 手順からの逸脱が必要になったときには H2 S の危険性に注意が必要である。事故の歴史は望まし

くない化学反応が起きる可能性を示唆している。該当する場合は、プロセスハザードレビューを行い変更管理に従う。詳細は CCPS のハンドブック「効果的な運転と保守の手順作成のガイドライン」と「プロセスプラント運転のためのヒューマンファクター」の補足資料を参照のこと [30][31]。
6) H2 S が存在するか生成する可能性のある場所について、運転手順書と保全手順書に適切に記述されているかを確認すること。
7) 保全計画を作成する時には常に H2 S が存在しているかもしれないと考慮すること。鉄則 ＃3 を参照のこと。

❖ どのように行動すべきか

―

管理者：

1) 部外者の化学施設への立ち入りを防ぐため、リスクベースのセキュリティー対策を立てて実施すること[32]。これには有害化学品の警告表示、ビデオ監視、工場周辺のフェンス等が含まれる。
2) H2 S に曝露する可能性がある作業者には知識教育を実施すること。彼らにはその作業場所の危険性を認識させなければならない [33]。
3) 意図しない化学反応による H2 S の生成を含め、H2 S が存在または生成しうる場所を特定するための「プロセスの危険性の特定と評価」には多分野のグループが参加するように資源を出すこと。
4) H2 S の危険が存在する場所、H2 S の特性と関連する緊急対応手順を幅広く伝えること。
5) H2 S の放出の可能性が顕著なエリアに、適切なレベルの H2 S 検知と警報システムを義務付けること。さらにそれらのシステムを常時機能維持させることを義務付けること。

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鉄 則 #2:

鉄 則 硫 化 水 素 ( H 2 S )編
H 2S の 危 険 性 が ど こ に 存 在 し 、 ま た は 発 生 す る か を 常 に 把 握 し て お く こ と

6) これから導入する場合は、H2 S への曝露のリスクに対処し、H2 S のリスクと曝露の可能性がある場

所についての意識を高めることにつながるような強制力を持つ作業許可制度を確立すること。
❖ どのように行動すべきか―

エンジニア及び設計者 :1) プロセスに関する知識、中でも特に H2 S に関する知識を持った者が、プロセスハザード分析（PHA）検討会に参加すること。それらのエンジニアは H2 S を発生させる可能性のある定常時及び非定常時の状況を良く理解しているだろう。PHA 検討会では、H2 S の危険がどこに存在するか、あるいはどこで生成しうるかに関するプロセス安全知識を高めるように記録され、伝達されるべきである [11, pp. 169-244]。
2) 設備保全のエンジニアはどこに H2 S が存在するのか、または発生する可能性があるのかを知り、容器類の機械的健全性に H2 S が及ぼす影響を評価しなければならない。補足資料「機械的健全性のシステムのためのガイドライン」を参照のこと [34]。
例えば、H2 S と引張応力の組合せは、金属材料の硫化物応力腐食割れ（SSC）を引き起こすことがある。設備保全のエンジニアは既知の SSC の危険を予測することができる。これは特に、溶接（継手など）は承認された溶接手順（溶接材料中の過剰なマンガンやクロム、不十分な溶接材料の溶着、または不十分な脚長を避けるなど）で行われるべき場合に当てはまる。適切な前処理が必要である（特に炭素鋼のベークアウト処理(脱ガス目的の加熱処理)の手順など）[35] [36]。
3) H2 S が大気中に放出される可能性があり、H2 S のガスや液体の逆流防止を逆止弁に依存している場

合は、リスクベースのアプローチを採用すること。リスクベースのアプローチにより不要であると判断されない限り、能動的（非受動的）で確実な遮断装置を設置しなければならない[37]。
4) プロセスに H2 S が含まれる時には大気開放の設計を避けること。H2 S があるか、または生成の可能性がある時にはエンジニアは、pH 測定やレベル測定のために装置を開放するような行為を避けるために、密閉型（封じ込め型）システムで設計を検討すべきである [23] [38]。
5) H2 S が溶液から放散するかどうか、またいつ放散するかを判断するには、プロセスの化学と物理学（特にヘンリーの法則）を理解すること。H2 S ガスは水や炭化水素への溶解度により、元の発生源
や発生場所から直接放散されることもあれば、下流で放散されることもある。詳細については、
補足資料「溶融硫黄の貯蔵と取扱いの危険性 [39]」を参照のこと。
6) 高温と低 pH の時には、放散量が多くなる。H2 S ガスの放散場所はあり得る全ての運転条件を基に設計されるべきである。例えば、溶存 H2 S 含有の廃水タンクは温度が上昇すると H2 S ガスが放出される。もし設計で解決できないなら、「リスクの階層的制御」の考え方を採用すること（図 5 参照）。
7) H2 S の固定式ガス検知器とそれに連動したアラームシステムの作動基準と設置場所を決定すること。考慮すべき事は、放出の可能性のある場所とその H2 S の特性（例えば、空気より重いなど）、放出事故時の H2 S の移動の可能性（例えば、主な風速、風向、風下にある敏感な受容体、
例えば人間との距離）が含まれる。
❖ どう行動すべきか – 緊急対応者:
1) H2 S の放出に対応する場合は、風向き、建物の換気、地形などの要因を考慮すること。
2) 緊急時には、H2 S が存在する場所や生成している可能性のある場所を把握するために検知器を使用して確認すること：鉄則＃4 を参照のこと

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鉄 則 #2:

鉄 則 硫 化 水 素 ( H 2 S )編
H 2S の 危 険 性 が ど こ に 存 在 し 、 ま た は 発 生 す る か を 常 に 把 握 し て お く こ と

図5

制御の階層

出典: Shutterstock.com❖ 補足資料:•2016 年版硫化水素の毒性概要 [9]•CCPS, リスクに基づくプロセス安全、第 8 章および第 9 章 [11, pp. 169-244]•

CSB ジョージア・パシフィック社の硫化水素中毒事故報告書 [25]•

効果的な運転および保全手順書を作成するためのガイドライン [30]•プロセスプラント運転のためのヒューマンファクター: ハンドブック [31]•機械健全性システムのガイドライン [34]Updated January 2024

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鉄 則 #4:
鉄則 #4:

鉄 則 硫 化 水 素 ( H 2 S )編
H2S の 放 出 に 備 え 、 常 に 緩 和 策 を 策 定 す る こ とH2S の放出に対する予防策を常に講じること❖ なぜ:
1) 作業者及びその他の人を、死亡または重症事故に繋がる可能性のある有害ガス曝露から守ること[40] [41] [42]。
2) 環境汚染を防ぐこと [43]。

3) 事故事例：a）1993 年 7 月 7 日、フランスの Grasse で廃水をタンクからタンクローリーへの移送作業中にH2 S が放出し、その結果タンクローリーの運転手が死亡した。製造工程で発生した H2 S は廃水をタンクローリーへ移送する前段階で中和されることになっていた。しかし主要な反応物質の一つが変更されたという理由で中和手順は記載通りに実行されなかった。加えて、廃水中のH2 S 濃度を測定する計器もなく、技能工は自分の臭覚に頼って中和反応を監視せざるを得ない状態であった。中和工程での検査が正確でなかったため、極めて高濃度の H2 S が廃水中に残存していた。廃水を真空ポンプで移送したため、高濃度の H2 S がポンプの排気口から放出された。ポンプの排気口は毒性物質の取り扱いを想定していなかったので、ちょうどそこにいた運転手がフュームを吸う高さにあり、死亡事故に繋がった [44]。
この鉄則に関する教訓は：（1） H2 S の処理条件が厳密に守られておらず、主要な反応物質の一つが必要量を検討せずに変更
し て い た 。 処 理 手 順 が 不 完 全 で 、 ど の 段 階 で も 管 理 が さ れ て い な か っ た。
（2） 手順には不必要な詳細情報が含まれており、そして肝心な情報が入っていなかった。
（3） 高濃度の H2 S 廃水を移送前に分析しなかった。
（4） ガイドラインや手順が守られていなかった（例えば、運転開始記録にサインがなかった、
中和後の廃水タンクの記録がとられていなかった）。
（5） H2 S は有害であると現場では認識されていたが、液体蒸気や排ガス中の濃度を測る計器はなかった。
❖ どのように行動すべきか―

全ユーザー:

1) 常に H2 S を排除／代替／回避する方策を考え実行すること [45]。図 5 に示すように階層的制御は排除からスタートすべきである。
2) H2 S の危険性を良く知り、H2 S への暴露から身を守るために、手順やその他の管理的制御を厳格に守ること。例えば、個人用 H2 S 検知器は正しく機能しているか、定期的校正を含め、正しく保守されているか等を確認すること。
❖ どのように行動すべきか―

運転及び保全:1) 適切な運転手順と保全手順を書いてそれに従うこと、それには下記が含まれる。

a) H2 S の危険性が存在する箇所の手順書は強調して表示する。
b) H2 S への予防的監視と制御が必要な重要な工程は強調して表示する。
c) これらの手順書は誤りがなく最新であることを検証し保証する [30]。
2) 蒸気や過マンガン酸カリウム（KMnO4 ）等の酸化剤の使用を含め、H2 S 機器の除染手順を作成しこ

れに従うこと [46]。
Updated January 2024

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鉄 則 #4:

鉄 則 硫 化 水 素 ( H 2 S )編
H2S の 放 出 に 備 え 、 常 に 緩 和 策 を 策 定 す る こ と

3) 配管開放の手順書を作成しこれに従うこと。これには、少なくとも、最初に実施する開放作業と作業者を保護するための要件（未知の濃度の H2 S に対する自給式呼吸器（SCBA）までを含めた呼吸保護具）が含まれていなければならない。
4) H2 S 使用機器が運転復帰するとき及び H2 S 使用機器に変更が発生した時には、運転前の安全レビュ

ーを含む運転準備レビューに参加すること [40]。例としては次のようなものがある：

a) 手動弁の開閉ポジションが正しく、配管開放部がないことを現場パトロールで確認する。
b) 固定式 H2 S 検知器を含め、プロセス計器のすべてが使用可能な状態にあることを確認する。
5) 以下のような H2 S 取扱機器に一般的に関連する活動に対する作業許可制度に従うこと (ただし、これらに限定されるものではない)。
a) 一般作業b) 火気使用作業 [47]c) 密閉空間作業 [48]d) ロックアウト／タグアウト [49]6) 作業許可制度の検討では、現場レベルのリスクアセスメントや作業危険性評価を実施し、その中で H2 S のような危険性の検討を促すこと。
7) 重大な安全機能が損なわれている場合、保全作業依頼での優先順位を上げること。

❖ どのように行動すべきか

－

管理者:

1) すべての H2 S 放出やニアミスはプロセス事故調査を受けるという方針を確立し、重要な知見は組

2)
3)

4)
5)

織全体で共有することを義務付ける [50]。H2 S の放出やニアミスの調査結果の知見を理解することで、組織の将来の予防対策に繋がるはずである。鉄則 ＃5 を参照のこと。
H2 S 使用設備を含めた変更管理の基準を確立すること [40]。その基準では変更が許容できるかど
うかを確認するために、H2 S の予防対策のレビューを含めるべきである。
H2 S の危険性が管理システムに含まれていることを確認し、H2 S 放出事故で起こり得る過酷な結果
に対する脆弱性への感覚を高めさせること。それには設計標準、緊急対応計画、新人研修等が含まれる。鉄則＃1 を参照のこと。
安全上重要な機能が損なわれた場合に保全作業依頼が迅速に処理されていることを確認できるパフォーマンス指標を作成すること。
安全上重要な機器の故障の再発を防ぐには、作業依頼を要した故障の根本原因を特定することが最も重要である [51]。

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鉄 則 #4:❖ どのように行動すべきか

鉄 則 硫 化 水 素 ( H 2 S )編
H2S の 放 出 に 備 え 、 常 に 緩 和 策 を 策 定 す る こ と―エンジニアリングとプロジェクト:

1) H2 S 関連情報を含む設計基準を確立し、H2 S 含有量の変化が適切に変更管理の対象となるようにすること。例えば、原料の変更など。
2) H2 S の危険性に対応する社内設計標準を制定し、これに従うこと。それには以下の内容が含まれる。
a)

H2 S 工程は、図 5 の本質的安全設計（ISD）に沿って設計すること。例えばエンジニアは：(1) 後工程の H2 S の危険性は、苛性ソーダ（NaOH）を投入して H2 S と反応させることにより除去し、下流部の危険性物質を NaSH（または Na2 S）溶液（液体）に変えること。これは H2S（ガス）に比べ安全な移送が簡単になるであろう。
(2) フェイルセーフ設計をすること。例えばフレアー装置に繋がる圧力開放弁には “フェイルオープン”弁を採用する。
(3) 配管設計は交差汚染(クロスコンタミ)を防止するために単純にする。
(4) 配管網などの下流の機器から H2 S を除去、低減するために、サワー天然ガスの処理用に硫化水素除害装置を設計する。

b) 離隔距離とレイアウト設計を決めるために影響(リスク)コンター図（影響度を等値 線で表した地図）を作成して、施設の配置(設置場所とレイアウト)をデザインすること。H2 S の影響が及ぶエリアを算出し、避難場所、施設の配置、地域への影響も含めた緊急対応計画 のリスク判断にこのデータを使用する [52] [53] [54]。H2 S の有害性には毒性と可燃性が含まれる。

c) 特にサワー水の施設については、検査、試験、予防保全作業及び頻度を規定する際 は、一般的技術標準（RAGAGEP）に従うこと。これは、腐食が促進される可能性があるため、綿密な予防保全（PM）による監視が必要となる領域である [55] [56]。
d) H2 S 危険地域の中の居住建物には特別考慮された換気システムを提供すること [57]。
3) H2 S を取り扱う機器の設計では毒性物質設計基準に従うこと [58]。
4) H2 S 含有機器の仕様では腐食を削減／防止するために適切な構造材料を指定すること。例えば、

H2 S 取扱い機器には黄銅や銅の使用は避けなければならない[59]。
5) 漏れの発生源を最小にすること（例えば、小口径継手やねじ込み式継手は H2 S 含有設備には使用しないこと）。
6) 特に放出防止と安全対策の適切性評価に重点を置いて、定期的なプロセスハザード分析を実施す
ること [60]。
7) H2 S を含む機器を隔離し換気する手段を策定し、機器への立入りや運転からの切り離しを可能とすること。状況が変化している可能性があるため（例えば、完全に閉まっていると思われたバルブからの僅かな漏れ）、長期間経過した後は、H2 S が存在しない環境を再構築するよう注意すること。
8) H2 S 事故やニアミスに繋がりうることへの責任を自覚すること（材質や機器の選定、プロセス設

計、化学反応や副反応、など）。
❖ 補足資料:•CCPS, プロセス安全の文書化ガイドライン [61]•CCPS, プロセス安全のためのエンジニアリング設計ガイドライン第 2 版 [62]•WHO, H2 S 人の健康への影響 [63]Updated January 2024

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鉄 則 #4:
鉄則 #4:

鉄 則 硫 化 水 素 ( H 2 S )編
H2S の 放 出 に 備 え 、 常 に 緩 和 策 を 策 定 す る こ とH2S の放出に備え、常に緩和策を策定すること

なぜ:
1) H2 S 流出警報を早めに出すことで、人々は効果的な緩和対策がとり易くなる。
2) H2 S 放出を制限する対策を施せば、死者数や重傷者数を最小にできる可能性が高くなる。
3) 緊急時対応計画の訓練を行うことと適切な避難用防護具を使用することにより、死者数や重傷者数を最小にできる可能性が高くなる。
4) 安全な場所を作ることは、人々を流出した H2 S から守り易くする。

5) 事故事例a) 1 人の製油所の作業者がバルブ操作中に H2 S に暴露して倒れた。現場監督者は彼を助けようとして倒れ、3 人目の作業員も同様だった。救助しようとした者の誰もが H2 S 検知器を持たず、また呼吸保護具を装着していなかった。他の同僚たちが自給式呼吸装置を付けて最 終的には倒れた作業者たちをその場から移動させた。3 人目の作業者は蘇生したが、最初の 作業者と現場監督者は死亡した [64]。
鉄則に関連する教訓は：(1)適切な防護具（PPE）を装着せず、また訓練も受けずに対応すると救助者が犠牲者 になる。
図 3 を参照のこと。
b) 2 人の作業者が、建物内で発生源も規模も不明な H2 S の漏れを調査していた。作業者たちは呼吸保護具を着用せずにガス濃度を測るため建物の中に入った。1 人の作業者の個人用 H2 S ガス検知器の警報が建物の入口で作動したため、2 人はその場を離れた。1 人の作業者がほうきの柄の先に検知器を取り付けて戻ってきて、250ppm の H2 S 濃度（これは生命と健康に直ちに危険を及ぼす濃度（IDLH）の 2 倍以上）を測定した。2 人とも医師の診察を受けた [64]。
この鉄則に関連する教訓は以下の通りである：(1) この建物に適切なガス検知器が設置されていれば、作業者は早目の警報を受け 、高濃度の H2 S が存在する場所を調査するというリスクを冒すことはなかったであろう。
(2) また、作業者のリスクを増大させたその場しのぎの測定体制で、その場所に戻 る必要はなかった。
(3) H2 S の漏れ調査では、作業者は SCBA または同等の空気供給器具を必ず使用すべきである。
特に漏れの程度が最初の報告時より変化／悪化した場合には、これが作業者の リスク低減に役立つ。
c) 鉄則＃2 のなぜ事故は起きたのかを読むこと。
負傷した請負業者のうち 7 人は自家用車で地域の医療センターに運ばれ、救急医療サービス（EMS）は他の 3 人の被災者（死亡した 2 人を含む）を別の病院に搬送した。1 人の被災者の衣服は完全に脱がされて袋の中に入れられていたが、他の 2 人の被災者の服は脱がされなかった。被災者を搬送した EMS 隊員たちも H2 S 暴露の症状を訴えたが、患者の衣類を脱がせた 2人の救急隊員の症状の方が軽かった。救急隊員は全員、医療検査を受けた後、解放された。
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鉄 則 #4:

鉄 則 硫 化 水 素 ( H 2 S )編
H2S の 放 出 に 備 え 、 常 に 緩 和 策 を 策 定 す る こ とこの鉄則に関連する教訓は以下の通りである：(1) 被災者は現場で除染処置を受けることなく、事故対応指揮システムの立ち上げ 前に事故現場から工場の救護所に運ばれた。工場のガイドラインには、現場においても 救護所においても除染処置が必要だとはされていなかった。
(2) 病院に搬送された被災者 3 人のうち 1 人の衣服は脱がされていたが、他の 2 人の衣服は脱がされていなかった。緊急医療隊員たちは汚染された衣服によって H2 S に暴露した。
(3) 地方自治体の医療管理ガイドラインでは、H2 S ガスに暴露した被災者の衣服から H2 S が放出され、それが救急隊員に医療リスクをもたらす可能性を認識していなかった [25]。
❖ どのように行動すべきか – 全ユーザー:
1) H2 S が存在するか発生する可能性のある施設内の場所及び、H2 S の放出を検知し警報を発する手段を常に把握しておくこと。
2) H2 S の危険性（引火性、毒性を含む）に関する教育訓練に参加すること。
3) 施設の手順書で規定されている場合は、避難用呼吸器を携帯すること。
4) H2 S の警報が鳴ったときの避難方法を知るために、すべての緊急対応訓練に積極的に参加すること（例：風上に向かって避難し、（用意されている場合は）脱出用呼吸器を使用する）[10]。
5) 緊急対応要員の指示に従うこと。

6) 救助訓練を受けていて、自給式呼吸器（SCBA）など適切な防護具を着用していない限り、H2 S に被災した人を救助しようとしてはならない。
❖ どのように行動すべきか – 運転及び保全:
1) 固定式及び携帯式ガス検知システムは、定期校正（通常、メーカーにより指定された月 1 回または隔月 1 回の校正）など、メーカーの仕様に従って良好な状態を維持すること。
2) ガス検知と音声による警報システムの定期試験を実施すること。

3) H2 S 検知器によるインターロック・シャットダウンの点検、整備、機能試験を行うこと。
4) 施設にあるすべての避難用呼吸器および自給式呼吸装置を点検し、良好な状態に維持すること。

5) H2 S ガスの侵入に対して安全な場所を何か所か、施設全体に整備しておくこと。
6) 現場作業の前に、作業許可に適用される H2 S の危険性について話し合うこと。これには、全ての機器の最初の切り離し時の H2 S の危険性の軽減も含まれる。これにより、H2 S 放出の際に H2 S の危険性を軽減するための心の準備ができる。
7) H2 S が放出された場合の、プロセスの緊急停止を含む緩和策を準備し、訓練を受けること。
8) H2 S が存在する可能性のあるプロセスエリアやその他の場所に立ち入る際には、避難などのリスク緩和策を準備すること。
9) 暴露の可能性に関する適切な情報を全ての緊急対応（ER）チームに伝達できるようにしておくこと。
❖ どのように行動すべきか – 管理者:
1) 緊急事態に応じて、H2 S に対して安全な場所を施設内または施設外に設置すること。

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鉄 則 #4:

鉄 則 硫 化 水 素 ( H 2 S )編
H2S の 放 出 に 備 え 、 常 に 緩 和 策 を 策 定 す る こ と

2) H2 S の危険性（引火性、毒性を含む）に関する施設の教育訓練が組織の全レベルで実施されていることを確認する。施設内にいる可能性のあるすべての人（例えば、来訪者、請負業者、運転以外のスタッフ、事務部門スタッフ）に対して、適切な教育訓練のレベルを設定すること。
3) 施設においてリスクアセスメントが実施され、H2 S に暴露する可能性のあるすべての従業員の適切な避難／呼吸装置が定義されていることを確認すること。
4) 保護具が従業員の健康と安全に危険をもたらさないことを確認すること。例えば、救助作業には脱出用限定のボンベ／呼吸器を使用してはならない。
5) 施設全体の緊急時対応計画が活用できる状態にあり、定期的な訓練と演習が実施され、文書化され、レビューされていることを確認すること。
6) H2 S 事故に対応するための適切な機材を緊急対応（ER）チームに提供すること。

7) 施設の H2 S 対応方針に緩和対策と予防対策が含まれていることを確認すること。
8) 必要に応じて、緊急対応機関を含む地域当局との連携を確保すること。

❖ どのように行動すべきか – エンジニアリング及びプロジェクト:
1) 警報設定値に関する社内基準、法規制、あるいは業界のガイダンスに従って、固定式 H2 S ガス検知器の適切な検出範囲を設計して設置すること [65]。
2) 社内基準、法的要件、業界標準のガイダンスに従って、適切なレベルの警報（可視および可聴）を設計して設置すること。H2 S の放出は急速に拡散する可能性があるため、遅れを避けるために、警報は常に自動にしておくこと [66]。
3) H2 S の内部放出を囲いの外部の人々に知らせる方法（例えば、外部の可聴・可視警報と連動したガス検知）を備えた囲いを設計すること。
4) 屋内／屋外の作業場における H2 S の危険性を低減するための制御方法を設計すること；例えば、建物内部の人を保護するために換気を強化したり冷暖房空調設備（HVAC）を自動で閉鎖したりすることが挙げられる。
5) 想定される放出シナリオ、卓越風向(高頻度の風向)、侵入 H2 S ガスに対して有効な希釈濃度に基づいて、現場に H2 S に対して安全な場所を設計すること。理想的には、異なる風向にも備え、安全な場所は複数設けるべきである。
6) H2 S を含む機器には遠隔操作式の緊急遮断弁の設置を計画すること。これには定められたしきい値

量や漏洩しやすい箇所への考慮も含まれるだろう。
❖ どのように行動すべきか – 緊急対応者:
1) 現場の H2 S 濃度に基づき、適切な呼吸装置を指定すること。緊急時の対応には、フルフェースの自給式呼吸器(SCBA)を使用すること。 緊急時の対応には、決して脱出用呼吸器やリブリーザー(排気を再呼吸するもの)を使用しないこと [64] [66] [67]。
2) 施設内で H2 S の放出が想定されるすべての場所に対して緊急時管理計画を策定すること。
3) 自給式呼吸器（SCBA）を用いた実践的訓練を含め、これらのシナリオに対する緊急対応訓練を実施すること。
4) H2 S の危険性に特化した緊急対応（ER）および応急処置の訓練を修了すること。

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鉄 則 #4:

鉄 則 硫 化 水 素 ( H 2 S )編
H2S の 放 出 に 備 え 、 常 に 緩 和 策 を 策 定 す る こ と

5) 囲いに入る際は、有害な大気への侵入を避けるため、ガス検知器を使用して内部の大気を特定すること [66]。
6) H2 S の放出に対応する際は、風向の継続的な監視も含め、定められた緊急時対応計画（ERP）に従うこと。
7) H2 S が放出された場合、大きな影響を受けるエリアが広範囲に及ぶ可能性があることに注意すること。この区域は周辺地域にも広がる可能性があるため、施設や地方自治体の緊急時対応計画（ERP）に含める必要がある。
8) SCBA の使用に関する訓練を受けていない限り、H2 S が放出された場所で人を救出しようとしてはならない。バディシステム（2 人組のペアでの対応）を採用してもよい [4] [64]。
9) H2 S に被災した人を安全な場所（新鮮な空気のある場所など）に移動させること。被災者が呼吸困難または呼吸をしていない場合には、逆止弁付き人工呼吸用マスク（ポケットマスクなど）を用いて人工呼吸を開始し、利用可能であればマスクに酸素を送気する。作業者に脈拍がない場合
は、心肺蘇生法（CPR）を開始する。H2 S への曝露から離されると身体は H2 S を自然に排除するため、医療支援が到着するまで被災者に酸素を使った人工呼吸を継続することが重要である [64]。
10) 被災者の皮膚や衣服に付着している可能性のある H2 S への曝露を防ぐこと。これには、被災者と緊急対応要員を保護するために、換気の良い場所で犠牲者の衣服を脱がせることが含まれよう。
11) 高圧酸素装置など、H2 S 曝露の治療に役立つ装置を備えた地域の施設を利用できるように協力体制を計画すること [68]。
12) 事故の緊急対応（訓練と実際の事故の両方）を評価して改善を図ること。

❖ 補足資料:•

避難を考え直す {69}•

屋内退避－有害物質の影響からのリスクの軽減 {70}•29 CFR. 1910.119 労働安全衛生管理局 {71}•

工場の緊急事態に対する技術計画に関する CCPS ガイドライン [72]•

化学プロセス産業における放出後緩和技術に関する CCPS ガイドライン {73}Updated January 2024

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鉄 則 #5:

鉄 則 硫 化 水 素 ( H 2 S )編
H2S の 事 故 を 調 査 し 、 常 に 管 理 シ ス テ ム を 改 善 す るこ と鉄則 #5:

H2S の事故を調査し、常に管理システムを改善すること❖ なぜ:
1) 多くの事故の根本原因は、管理システムの欠陥に関連している。

2) H2 S の事故やニアミスを調査することにより貴重な教訓を得ることができ、これを適切に適用すれば、将来の類似事故が再発する可能性を低減することができる。
3) 事故調査から得られた教訓は、他のプロセス安全の要素も含めて、管理システムと企業文化を強化する機会となる。
4) 社内の他のサイトや業界内の他の工場の事故調査から得られた教訓からは、現場の管理システムを改善するための貴重な見識が得られる可能性がある [74]。
5) 事故事例:a) 2002 年 12 月 11 日、従業員が廃水処理室に入った際に H2 S の暴露により倒れるという事故が発生した（図 6 を参照）。従業員は工具を取るために部屋に入り、「腐った卵」のような臭気に気づき、肺に圧迫感を感じて呼吸困難となった。彼は避難しようとしたが室内 で倒れ、同僚が彼を安全な場所に引き上げた。この施設は以前にも H2 S による事故を起こしており、そのために、市当局による外部調査が行われ、書面による改善命令が出された。これを 受けて、H2 S のガス検知器が設置されたが、要求事項であった手順書の策定と従業員が廃水処理プロセ
スに関する H2 S の危険性とその対策を理解するための教育訓練は行われていなかった。
この鉄則に関する教訓は以下の通りである:(1) H2 S の管理システムの脆弱性が、事故発生の道筋を与えることとなった。同社には、H 2 Sの危険性を管理し、効果的に危険源を特定し管理することにより従業員の安全 を守るための堅牢なシステムがなかった。
(2) 同社には、事故を調査しこれを伝達するための正式なシステムがなかった。過 去の社内事故から学ぶことを怠ったため、事故が再発する機会が残されてしまった。前 回の事故
後、教訓は適切に学習されず、管理システムの改善も不十分であった。
(3) 廃水処理エリアで働くための正式な手順書と訓練が不足していた。この設備の運 転員が、H2 S が発生する可能性のある反応について認識していれば、この事故は回避できたかもしれない。
(4) 違反行為の常態化は、施設の運営において不快な臭いが常態であるという納得 と受容につながり、従業員は「腐った卵」のような臭いに慣れてしまっていた。全員が H2 S に関する危険性を理解していたわけではなかった。
(5) 化学物質安全委員会（CSB）の調査中に、この事故は化学処理用に設計されていない容器において廃棄物を化学処理した結果であることがさらに判明した [75]。

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鉄 則 #5:

鉄 則 硫 化 水 素 ( H 2 S )編
H2S の 事 故 を 調 査 し 、 常 に 管 理 シ ス テ ム を 改 善 す るこ と図 6 作業者が H2 S の臭気に慣れてしまった場所
出典: Chemical Safety Board [75]
❖ どのように行動すべきか – 全ユーザー:
1) H2 S に関係する事故やニアミスの報告会と調査計画に参加し、組織を挙げてこの計画が着実に実施

できるように協力すること。
2) H2 S の教育訓練および事故・ニアミスの教育訓練で得た知識を活用し、調査が必要な H2 S の事故とニアミスを特定する。鉄則 ＃1 を参照のこと。
3) 適切な手法を使用して事故とニアミスを調査すること [50]。
4) 可能な限り、事故の発生を招いた物理的要因あるいは人的要因にとどまらず、管理システムレベ

ルの原因を特定できるように調査を行うこと。これにより、なぜ物理的要因や人的要因が存在したのかを理解することができ、将来の事故をより広範囲にかつ効果的に防止することができるよ
うになる。
5) 事故からの発見事項に基づき、防護層の有効性を評価し、改善が必要な欠陥を特定すること。
6) 事故やニアミスの調査結果の文書化と共有化に参加すること。

7) 調査結果に従って勧告を完了させること。これには、勧告に関連する実践、教育訓練、管理シス

テムの更新が含まれる。

a) 事故と関連する根本原因を追跡調査して、再発の可能性がある原因因子を特定する ために更なる調査が必要な再発している事故とニアミスがどれかを特定すること。

Updated January 2024

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鉄 則 #5:

鉄 則 硫 化 水 素 ( H 2 S )編
H2S の 事 故 を 調 査 し 、 常 に 管 理 シ ス テ ム を 改 善 す るこ とb) 管理システムを継続的に改善して、事故やニアミスの可能性を低減すること。
c) すべての事故が「最悪のケース」を示すものではないことを認識すること。その事象が軽微な結果にとどまったからといって、より重大な事象が発生する可能性がないとは限らない。

d) 事故に対する「企業の記憶」が有効であり続けるようにして、得られた教訓が新入社員と現従業員に定期的に共有されるようにすること。
e) 業界横断的（同じ業界内および異なる業界間）アプローチを用いて、事故から学んだ教訓を収集すること。
❖ どのように行動すべきか - 運転員及び保全員:
1) 調査が必要な H2 S の事故やニアミスを特定する方法を理解すること。鉄則 #2 を参照のこと。
2) 調査計画を実施する際の役割を理解すること。
3) 調査のために H2 S の事故およびニアミスを報告すること。

4) 要請に応じて（チームメンバーまたは立会人として）調査に参加すること。
5) H2 S の事故とニアミスからの教訓を認識し、これらの教訓が運転と保全に対してどのように活用できるかという認識を持ち続け、H2 S の安全性に関する作業プロセスを継続的に改善すること。
6) 調査による勧告の実施を支援すること。
7) 異常事態への対応活動など、自分の行動が事故やニアミスにつながる可能性のあることを自覚すること。
8) 事故の結果の拡大を防ぐために取り得る行動を知り、可能な場合にはこれを実行すること。
9) 事故に関する自分の経験や知識が役立つ場合は、これを共有して H2 S が関係する実際の事象について他の人々が学習し、認識を深めることに寄与すること（例えば、プロセスハザード分析に参加した場合など）。
❖ どのように行動すべきか – 管理者
1) 事故およびニアミスの調査計画の文書を策定し、実行すること。
2) 事故調査計画に関する研修を提供すること。

3) 事故やニアミスの報告を奨励するための強化策を提供すること。
4) 学んだ教訓を業界全体に共有するために必要なリソースを提供すること。
5) 事故調査計画を遵守することへの期待を示し、実行させること。

6) 事故調査が速やかに開始され、事故現場の片付け作業の前または片付け作業中にデータ収集（物的証拠、目撃者の情報、および電子データを含む）が確実に開始されるようにすること。
7) 訓練を受けた経験豊富な第一線の調査員を活用し援助を受けられるようにし、必要に応じて外部の専門家を招集すること。
8) 調査チームは必ず客観的な調査を実施できるような人材で構成すること。

9) 調査チームには、H2 S の特性（鉄則 ＃1 を参照）、H2 S のプロセス、現場の管理システム（方針、基準、手順）を理解している社員が参加することを求めること。
10) 調査チームが質の高い調査を実施できるよう、十分なリソースと優先順位を与えること。

11) 事故調査の勧告がタイムリーに完了できるようにリソースを提供すること。
12) 他の施設や業界と教訓を共有すること。

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鉄 則 #5:

鉄 則 硫 化 水 素 ( H 2 S )編
H2S の 事 故 を 調 査 し 、 常 に 管 理 シ ス テ ム を 改 善 す るこ と

13) H2 S の事故原因の傾向を監視して、システム上の問題を特定して対処すること。
14) 事故調査計画の遂行と遵守状況を監視すること。これにはタイムリーな調査完了とタイムリーな勧告実施が含まれる。
15) 事故調査の範囲には、事故の時系列の中に事故対応活動が含まれるようにすること。事故対応活動の調査がメインの事故の時系列から切り離されてしまうことがある。
❖ どのように行動すべきか – エンジニアと設計者:
1) 調査が必要な事故やニアミスを特定する方法を理解すること。鉄則 ＃2 を参照のこと。
2) 事故調査計画を実施する際の役割を理解すること。

3) 要請に応じて調査に参加すること（主任調査員、チームメンバー、または証人として）。
4) 事故時系列表の作成のために、プロセスデータ（デジタルのイベントログ、計器記録、システム

ステータスなど）へのアクセスを提供すること。
5) 事故およびニアミスの事例を常に意識しておくこと。
6) 調査の勧告の実施に協力、必要に応じて、過去の事故の根本原因を取り除く解決策の実施にも協力すること。
7) 調査から得られた教訓を社員に提供するための研修をアシストすること。
8) 調査のために事故とニアミスを報告すること。

9) エンジニアたちが H2 S の施設をより適切に設計できるように、過去の事故を再検討すること。

❖ どのように行動すべきか – 緊急対応者:
1) 事故調査計画を実施する際の役割を理解すること。

2) 要請に応じて調査に参加すること（チームメンバーまたは証人として）。
3) 緊急対応者が事故対応中に行った運転操作上のすべての変更（バルブの開閉、物品の移動など）を調査チームに報告すること。
4) 緊急時対応計画を改善するために、過去の事故を再検討する。

❖ 補足資料:•CCPS, リスクに基づくプロセス安全ガイドライン 0、第 8 章および第 9 章 [11, pp. 169-244]•

CCPS, プロセス安全事故調査ガイドライン第 3 版[50]•CCPS, 運転および保全作業者向け危険源の特定の実践的なアプローチ [76]•CCPS, プロセス安全管理システムの実施に関するガイドライン[77]•CCPS, プロセス安全指標ガイドライン [78]•CCPS, プロセス安全におけるヒューマンエラー防止のためのガイドライン [79]•CCPS, 事故調査からの継続的なプロセス安全の向上推進 [80]Updated January 2024

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プロセス安全の鉄則: 硫化水素
GR3 – H2S, January 2024
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