様式 Ａ －１

（共通）

競争入札参加資格審査申請書（令和５・６年度）※受付番号

令和 5 年 〇 月 △ 日
埼玉東部消防組合管理者※消防局受付印欄

本店で申請する場合は本店の住所を記入してください。
支店、営業所で申請する場合は、当該支店等の住所を記入してください。

あて
所在地（住所）

東京都○○区○○○１－１－９消防ビル４階

商号又は名称

株式会社埼玉東部消防事

本店『履歴事項全部証明書』に記載されている商号を記入してください。
本店で申請する場合は「本店」と記入してください。
支店、営業所で申請する場合は、当該支店名等を記入してください。
本店又は主たる営業所の代表者印を押してください。
※社印ではありません。

申請者
業

所名

代表者職氏名

代表取締役

消防代表印
者印

太郎

令和５・６年度において埼玉東部消防組合で行われる建設工事に係る競争入札に参加する資格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。

本店情報申

請

業務法人・個人の区分
所在地（住所）
フリ

ガ

ナ

建設工事

法人

法

設計・調査・測量
人番号※法人の場合のみ

ショウボウタロウ

代表者職・氏名

代表取締役

電号

0 3 －○○○○－○○○○Ｆ Ａ Ｘ 番 号

0 3 －○○○○－○○○○

メールアドレスs o u m u @ s a i t a m a t o b u - 1 1 9 . j p

番更新

サイタマトウブショウボウ
ダイヒョウトリシマリヤク

話

新規・更新の区分

契約時使用印フナ

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0消防ビル 4 階

株式会社埼玉東部消防

ガ

物品供給

〒○○○－○○○○東京都○○区○○○ 1 － 1 － 9

商号又は名称
リ

維持管理業務消防太郎

本店又は主たる営業所の所在地

東京都○○区○○○１－１－９消防ビル４階

申請する日付を記入してください。

※委任状を提出する
場合は押印不要「事業所名」における代表者の職氏名を記入してください。
本店の場合：代表取締役
支店、営業所等の場合：支店長、所長等
入札参加を希望する業務区分にチェック（レ点）を付けてください。複数の業務を希望する場合は、業務区分ごとに本申請書を提出してください。
令和3・4年度登録をされている場合は「更新」、それ以外は「新規」と記入してください。
『法人番号指定通知書』に記載されている１３桁の法人番号を記入してください。（個人の場合は空欄）
申請者の区分に関わらず、本店（本社）の情報を記入してください。
（所在地）
丁目、番地等は「－（ハイフン）」で統一してください。
（商号又は名称）
株式会社等法人の種類を表す名称については、略さずに記入してください。ただし、フリガナ欄への記入（ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ等）は不要です。
（代表者職・氏名）『履歴事項全部証明書』どおりの役職名を記入してください。個人の場合は、「代表者」としてください。

委任状を提出しない場合、通常は、本店申請では代表取締役印、支店申請は支店長印が契約を締結する際の印鑑となります。請負契約事務等を営業所等に委任する場合は、別途『委任状』の提出が必要となります。
本店で申請する場合も必ず記入してください。
登記上の所在地と、主たる営業所の所在地が違う場合は、主たる営業所の所在地を記入してください。

登記上の所在地と、主たる営業所の所在地が違う場合は、主たる営業所の所在地を記入してください。

様式 Ａ －１

（共通）

審営

査

基業

準日

年

令和4年

〇

月

〇

「建設工事」の場合：申請日現在有効な経営事項審査の『経営規模等評価結果通知書』の当該情報を記入してください。
「設計・調査・測量」「維持管理業務」「物品供給」の場合：申請日前直近の決算日（決算手続きが終了したもの）において、申請業務のうち営業年数の長いもの（休業等の期間は除く）を入力してください。（１年未満切捨）

日

41 年

数

格付情報
総従業

員640

数人

障害者法定雇用義務有（「有」又は「無」）ISO9001 取 得 の 有 無法定雇用率達成状況○（「○」又は「×」）ISO14001取 得 の 有 無「建設工事」の場合：申請日現在有効な経営事項審査の『経営規模等評価結果通知書』の当該情報を記入してください。
「設計・調査・測量」「維持管理業務」「物品供給」の場合：申請日現在で雇用期間を限定せずに常時雇用されている従業員数（いわゆる「正社員」数）を記入してく（取得の場合は「○」）○（取得の場合は「○」）ＩＳＯ認証取得点は、（財）日本適合性認定協会（以下「ＪＡＢ」という。）又はＪＡＢと相互認証している認
定機関に認定されている審査登録機関が認証したＩＳＯ
９００１及び１４００１を対象とします。なお、協同組合については、当該協同組合としての認証取得を対象とします。
※『認証登録証明書』の写しを提出してください。

申請事務担当者
所属営業所等・部課係名

埼玉営業所業務担当

担

消防花子

電Ｆ

当者

話
Ａ氏番Ｘ番名号

0 4 8 0 － 2 1 － 2 7 1 1号

0 4 8 0 － 2 6 － 9 3 1 1

メ ー ル ア ド レ ス

s o u m u @ s a i t a m a t o b u - 1 1 9 . j p

行 政 書 士 事 務 所 名

埼東行政書士事務所

担

当者

名

埼東次郎

電話番号

0 4 8 －○○○－○○○○号

0 4 8 －○○○－○○○○

Ｆ

Ａ

Ｘ

番

メ ー ル ア ド レ ス「建設工事」の場合：経営事項審査の『総合評定通知書』に記載されている審査基準日を記入してください。
※経営事項審査の総合評定値通知書の有効期限は、審査基準日から１年７か月までです。
「設計・調査・測量」「維持管理業務」「物品供給」の場合：申請日前直近の決算日（決算手続きが終了したもの）を入力してください。

j i r o u - s @ s y o u b o u . j p

行政書士押印欄

令和４年６月１日現在、「障害者の雇用の促進等に関する法律」に基づく「障害者雇用状況報告書」の提出義務の有無を記入してください。
提出義務のある事業者のうち、所轄の公共職業安定所に提出した直近の報告書において雇用率を達成している場
合、また提出義務のない事業者のうち、様式A-3『障害者の雇用の状況』に該当する障害者を雇用している場合は、達成状況欄に「○」を記入してください。
※『障害者雇用状況報告書』の提出義務のある業者は『障害者雇用状況報告書』、提出義務のない事業者は別紙『障害者雇用の状況』の提出が必要となります。
申請内容に対する問合せ等に対応できる方の氏名等を記入してください。不明点などがあった場合、連絡させていただく場合があります。

印

行政書士が代理して申請する場合には、氏名及び連絡先を記入し、欄内に押印してください。
これに関する委任状の提出は必要ありません。

様式 Ａ －２

（共通）

委

任状
令和

5年 ○ 月 △ 日

埼玉東部消防組合管理者
久喜市長 田 中 暄 二あて あて

本店又は主たる営業所の所在地
委任者 商 号 又 は 名 称
代 表 者 職 氏 名

東京都○○区○○○１－１－９
株式会社埼玉東部消防
代表取締役

消防代表者印 ㊞

太郎『競争入札参加資格審査申請書（共通）』の「申請者」と合わせてください。

私は、次の者を代理人と定め、令和５年４月１日から令和７年３月３１日まで、下記の権限を委任します。
代 理 人 を 置 く
営業所等の所在地

埼玉県久喜市本町３－９－６

商 号 又 は 名 称

株式会社埼玉東部消防

事

埼玉営業所

業所

名

代 理 人 役 職 名

所長

代 理 人 氏 名

久喜

『入札参加登録事業所（Ｂ－２、Ｃ－２、Ｄ－２及びＥ－２）』の「従たる営業所」と合わせてくだ
さい。
代表者印

一男

㊞

記
（委任事項）
契約時使用印１

入札及び見積りに関すること。

２

契約の締結に関すること。

３

契約の履行に関すること。

４

代金の請求及び受領に関すること。

５

復代理人の選任に関すること。

６

前各号に付帯する一切のこと。

※

この様式は、申請事業所の代表者が代表取締役以外の場合の使用印鑑届を兼ねています。

※

記入、押印漏れの無いよう良く御確認ください。建設工事を従たる営業所で申請する場合、代理人は建設業法施行令第３条に規定する使用人としてください。

代表者印

受任者が契約締結時に使用する印となりますので、同じものを押印してください。