活 動 成 果 報 告 書
令和４年度（第２６回）「チヨダ地域保健推進賞」

活動テーマ

山間地域で住民と関係機関をつなぐ保健師活動
グループ名称・氏名(グループの場合は代表者名)
秩父市 大滝保健センター
代表者：桜井 節子

勤務先：秩父市役所
所▲三峯神社

属：保健医療部 大滝保健センター

所在地：〒３６９－１９９８
埼玉県秩父市大滝４０５８
ＴＥＬ：０４９４－５５－０１０２▲三十槌の氷柱

ＦＡＸ：０４９４－５５－０１７２◇活動方針
秩父市は、平成 17 年に 1 市 1 町 2 村が合併し、県の 15％を占める面積となった。令和 4 年 4 月 1 日
現在人口 59,879 人、高齢化率は 34.47％である。今回活動報告する大滝地区は 97％が山林と山間地域に位置し、医療機関は秩父市大滝国保診療所 1 か所のみで、介護保険事業所はない。公共交通機関は主要道路を走るバスのみであり、山間に点在する集落は経路上にないため、自家用車がない方にとって移動困難な地域である。
【図１】人口構成割合と高齢化率の比較（令和４年）

旧市町村毎の高齢化率を比較すると【図 1】のとおり、市街地である
旧秩父市と大滝地区とでは約 30％もの差が生じている。
人口構成割合をみると、大滝地区
では圧倒的に人口割合の多い老年人
口に対する施策が重要となることがわかる。しかし、保健センターは本庁と 3 か所の支所において、一律に保健事業を展開していた。

従来の健康増進法による健康教室やがん検診等の保健事業だけでは一部の健康意識の高い住民にしかアプローチできず、大多数の高齢者とのつながりが持てていない、という現状があった。そこで、地域特性に応じた保健事業・高齢者が山間地域で生活するための支援の方向性＝「大滝地区ならではの保健事業」を探ることにした。
1

活 動 成 果 報 告 書◇活動内容とその成果
１）令和元年度の取り組み
・健康危機に陥りやすく、見守りの目が少ないであろう後期高齢者の単独世帯に焦点をあて、全戸に出向いて、顔を合わせて話すことで、生活状況の把握やニーズを引き出すことに努めた。
＜後期高齢者単独世帯の把握方法＞
・対象者が後期高齢者であるため地域包括支援センターの保健師にも協力を仰ぎ、まず、共通の基本情報票・質問票を作成した。
・基本情報票・質問票の内容は、介護予防・重症化予防に関する項目にとどまらず、地域での健康で文化的な生活の維持に関する項目にも注目した。大きく分けて 4 つのカテゴリー、１．身体・認知機能の状況（現病歴・既往歴・日常生活自立度等）、２．心の健康（生きがい・人とのつながり等）、３．生活環境（経済状況・住環境・外出手段等）、４．サービス利用状況、とした。
・作成した基本情報票・質問票を使用しながら、情報収集にあたった。
＜全戸訪問を実施した成果＞①生活状況が把握できた・単独世帯 126 世帯を抽出し、うち施設入所等で生活実態が無い世帯を除く、70 世帯を訪問し、全員の方の通院状況も含めた基本情報が把握できた。

【表 1】

・山間地域で 1 人暮らしをしている高齢者は【表 1】 15 分以上続けて歩いている

５８人（８３％）のとおり、畑仕事や手芸等の趣味を持ち、地域活動

この 1 年間転ばなかった

５６人（８９％）にも参加しながら、心身ともに健やかに生活してい自分自身の健康観 とても健康・まあまあ健康

６２人（８８％）ることが伺われる回答が多い状況であった。

趣味または特技がある

５５人（７９％）・60 人が楽しみがあると回答し、楽しみの内容とし地域活動をいている

５４人（７７％）ては、デイ・サービスや秩父市高齢者生きがいと居毎日の生活に充実感がない

１人（ １％）

自分が役に立つ人間だと思えない

２人（ ３％）

わけもなく疲れたような感じがする

３人（ ４％）

場所づくり事業「とちの木カフェ」等「通いの場」に参加することが最も多く 15 人、次いで皆とのおしゃべり 13 人、の回答があった。また、通いの場に参加している人の 6 割はそれが「楽しみ」となっていることがわかった。一方、楽しみがないと回答した 10 人のうち、通いの場に参加している人は 0 人、週 1 回未満の外出の人は 8 人、半数の人が地域活動をしていないことがわかった。
・27 人が不便なこと・困っていることがあると回答し、交通手段が無いため外出が難しいという回答が最も多かった。また、不便なこと・困っていることがないと回答した 43 人のうち 11 人が「運転ができるうちは大丈夫」と回答していた。
・59 人が救急医療情報キットを利用していたが、大体の人が利用を開始した当時のまま、情報が更新されていない、白紙のまま、子の連絡先等未記入の部分がある等の状態で放置されていた。訪問する中で、本人と確認しながら情報の更新や記入を行った。
・50 人が緊急通報システムの対象者であったが、利用している人は 13 人であった。特に心臓病や脳血管疾患等、緊急性の高い疾病で治療中の人が 12 人いたが、うち 4 人しか利用に至っていなかった。

2

活 動 成 果 報 告 書②高齢者が山間地域で生活するための支援のキーワードが見えた
・高齢者がより楽しみを感じながら生活するためには、人とのつながりが持てるよう働きかけること。
・運転に対して不安を感じている高齢者が多いことから、保健センターで相談に来てもらうのを待っているのではなく、保健師が出向いて話を聞いて行くこと。
・特に山間地域では体調が急変した時等の緊急時の備えとして、制度の紹介や適切な使用方法の確認が必要であること。
③支援を必要としている方を新たなサービスにつなげられた・キーワードに基づき関係機関（診療所・介護福祉担当・地域包括支援センター等）と情報共有しながら保健師活動を実施。
→新たに、「とちの木カフェ」に 2 人、救急医療情報キットに 5 人、緊急通報システムに心臓病・脳血管疾患で治療中の 3 人をつなげることができた。
２）令和２年度の取り組み
・後期高齢者単独世帯の全戸訪問の継続。
・単独世帯以外にも対象を広げるため、後期高齢者健診受診者全員に結果説明を訪問にて実施。
→低栄養のリスクが大きい高齢者を必要なサービスにつなげることができた。
→住民基本台帳上は家族と同居している人が、実際は独居状態で生活していることが把握でき、新たに救急医療情報キットや緊急通報システム利用につなげることができた。
＜課題＞サービスにつなげるためには、まず保健センターから地域包括支援センターへ情報提供し、その後地域包括支援センターの再訪問という二度手間があった。
３）令和３年度の取り組み
・後期高齢者単独世帯の全戸訪問、後期高齢者健診受診者全員への結果説明訪問の継続。
・サービス導入までの二度手間を避けるため、保健センターと地域包括支援センターの職員で同行訪問を実施。
→健康増進と介護保険のアプローチが同時にできるようになり、支援を必要としている方へはその場でサービスにつなげられる体制が整った。
→サービスにつながらなかったとしても、介護保険や介護サービスについての知識普及啓発のきっかけ作りができた。

◇今後の計画
全戸訪問し基本情報票・質問票を作成したことで、担当地区で生活している高齢者の「支援を必要とする前の元気な姿」を確認できたことが最も大きな成果であった。
その後、1 年に 1 回でも訪問を継続し、関係機関と情報共有しておくことで、状態が悪くなった際の違和感に早く気が付き、必要な対応ができるようになってきた。
今後も「大滝地区ならではの保健事業」として継続し、適切な地区診断を重ねながら住民が安心して暮らし続けられる地域づくりの支援を行いたい。

3