指定自立訓練（機能訓練）契約書・重要事項説明書

氏名様
医療法人
機能訓練センター

Ver1.7 20230401

ＩＤ博仁会
フリューゲル「自立訓練（機能訓練）フリューゲル」利用契約書

様（以下「利用者」という。）と医療法人 博仁会 機能訓練センター フリューゲル（以下「事業者」といいます。）は、利用者に対し提供する自立訓練（機能訓練）について、次のとおり契約します。
（契約の目的）第１条 この契約は、障害者総合支援法等関係法令の理念に則り、利用者の自立と社会経済活動への参加を促進するために、事業者が個別支援計画に基づき利用者に対して必要なサービスを適切に行うことを定めます。
（契約期間）
契約期間は、受給者証に記載されている支給期間に則る。
（標準利用期間 18 か月）

第２条（個別支援計画）第３条 サービス管理責任者は利用者の置かれている環境及び日常生活全般の状況等を通じて利用者及びその家族が希望する生活や課題を明らかにし適切な支援内容の把握に基づき到達目標を設定しサービス担当者会議を経て個別支援計画を作成します。
２ 個別支援計画の内容について利用者とその家族に対し説明し、文書により同意を求めます。
３ 個別支援計画作成後、3 ヶ月に１回以上定期的に個別支援計画実施状況の把握を行い必要に応じて個別支援計画の変更を行います。変更については利用者とその家族に説明をし、文書により同意を求めます。
（サービス内容）
第４条 事業者は、個別支援計画に基づいて、「重要事項説明書」に記載されているサービス内容を提供します。
２ サービス提供は、事業所の看護師、生活支援員等の従事者が当たります。
３ サービスの提供に当たっては利用者の心身の状況に応じ自立の支援と日常生活の充実に資するよう、適切な技術を持って行います。
４

利用者の意思と人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、サービスを提供します。

（利用料金）
第５条 利用者は、別紙「重要事項説明書」に記載する自立訓練（機能訓練）の給付費に対して、利用者負担額（厚生労働大臣の定める基準により算定した費用の額から給付費の額を控除した額。「受給者証」に記載されている負担上限額が利用者に１月の負担上限額とVer1.7 20230401

なります。）を事業者に支払います。なお給付費の額については、事業者が市町村より代理受領いたしますので、利用者が直接払う必要はありません。
２ 利用者は、別紙「重要事項説明書」に記載する給付費対象外サービス（実費）に対して、所定の料金を事業者に支払います。
３ 事業者は、サービス利用に当たって、あらかじめ利用者に対しサービスの内容及び料金について説明を行い、利用者の同意を得ます。
（利用料の支払い方法）
第６条 利用者は前５条に定める利用料金を月ごとに支払います。
２ 事業者は、利用料金に係る請求書を別紙「重要事項説明書」に記載されている期日までに利用者に送付します。
３ 利用者は、請求があった利用料金について別紙「重要事項説明書」に記載されている期日までに事業者に支払います。
４ 事業者は、利用者から利用料金の支払いを受けた時は、利用者に領収証を交付します。
（他のサービス提供者との連携）
第７条 事業者は、地域や家庭との結びつきを重視し、市町等の外、障害者福祉の増進を目的とする事業を行う者、その他の保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との連携に努めます。
（説明義務）
第８条 事業者は、契約に基づく内容について、利用者の質問等に対して適切に説明します。
（サービス利用のキャンセル）第９条 利用者が施設の利用を予定していた日に、急病等により、その利用を中止した場合において当日に中止の連絡があった場合に、事業者が利用者又は、その家族との連絡調整、その他の相談援助を行った場合には、その記録を残し、１月に４回を限度として、１回あたり９４０円を負担いただきます。
尚、定額負担または、利用額の軽減等が適用される場合はこの限りではありません。
（相談及び援助）第１０条 事業者は利用者及びその家族が希望する生活や利用者の心身の状況等を把握し、適切な相談、助言、援助を行います。
（健康管理）
第１１条 事業者は、常に利用者の健康の状況に注意するとともに、健康保持のための適切な措置を講じます。
２ 事業所は、常に利用者の家族との連携を図ると共に、医療機関との連絡調整を通じてVer1.7 20230401

健康保持のための適切な支援を行います。
（安全配慮義務）
第１２条 事業者は、サービスの提供にあたって、利用者の生命、身体の安全確保に配慮するとともに、非常災害及び衛生管理等に必要な具体的な計画、連絡体勢を講じています。
（緊急時の援助）第１３条 事業者は、利用者に病状の急変が生じた場合、その他必要な場合には、速やかに協力医療機関又は利用者の指定する医療機関での診察を依頼します。
２ 前項のほか、利用中に利用者の心身の状態が変化した場合、利用者及びその家族が指定する者に速やかに連絡します。
（身体拘束の禁止）
第１４条 事業者は、利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除いて、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行いません。
（虐待防止のための措置）第１５条 事業者は、利用者に身体的、精神的苦痛等の虐待を防止するため、責任者を設置し、サービス提供担当者に虐待防止啓発のための研修を実施します。
（秘密の保持）第１６条 事業者は、業務上知り得た利用者やその家族等の秘密を保持します。
２ 事業者の職員であった者について、業務上知り得た利用者やその家族等の秘密を保持させるため、職員でなくなった後においても、これらの秘密を保持すべき旨を、職員との雇用契約の内容としています。
３ 事業者は、他の指定障害サービス事業者等に対し、利用者に関する情報を提供する際は、あらかじめ文書により利用者の同意を得ます。
（苦情解決）
第１７条 利用者及びその家族は、事業者が提供したサービスに関して苦情がある場合は、いつでも「重要事項説明書」に記載されている苦情相談担当窓口に苦情を申し立てることができます。
２

事業者は、苦情が申し立てられた時は速やかに事実関係を調査し、その結果、改善の必要性の有無及びその方法について、利用者または家族に文書で報告します。
３ 事業者は、利用者及び家族が苦情を申し立てたことを理由として、利用者に対し不利益な対応はしません

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（契約の終了）
第１８条 利用者は、指定自立訓練（機能訓練）の利用の契約を終了する場合は３０日以上の予告期間をおいて文書で事業者に通知することによりこの契約を解除することができます。また、事業者もしくはサービス提供担当職員が以下の事項に該当する行為を行った場合には、利用者はただちに契約を解除することができます。
（１）事業者若しくはサービス提供職員が正当な理由なく契約に定める障害福祉サービスを実施しない場合。
（２）事業者が第１６条に定める秘密の保持（守秘義務）に違反した場合。
（３）事業者が社会通念に逸脱する行為を行った場合。
（４）他の利用者が利用者の生命・身体・財物・信用を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において事業者が適切な対応をとらない場合。
２ 事業者は、やむを得ない事情がある場合には、利用者に対し、３０日間の予告期間を置いて理由を示した文書で通知することによりこの契約を解除することができます。但し利用者が以下の事由に該当する場合には、ただちに契約を解除することができます。
（１）利用者が事業所に支払うべきサービスの利用料金を３ヵ月以上滞納し期間を定め再三催告したにもかかわらず支払わない場合。
（２）利用者が、故意又は重大な過失により事業者もしくはサービス提供職員に生命・身体・財物・信用を傷つけることなどによって、契約を継続しがたい重大な事情を生じさせ、その状況の改善が見込めない場合。
（３）利用者及びその保護者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について故意にこれを告げず、または不実の告知を行い、その結果契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。
（４）利用者がこの契約を継続し難いほどの背信行為を行ったと認めた場合。
（５）天災、災害その他やむを得ない理由により事業所を利用させることができない場合。
（６）利用者が連続して３ヶ月を超えて医療機関に入院すると確実に見込まれる場合または現に連続して３ヶ月を超えて入院した場合。
（７）利用者が死亡した場合。
（損害賠償）
第１９条 事業者は、サービスの提供によって事故が生じた場合には、速やかに関係市町及び利用者の家族などに連絡して必要な措置を講じます。また、事故状況及び処置について記録します。
２

事業者は、サービスを提供するにあたって、事業者の責と帰すべき事由により利用者に損害を与えた場合には、速やかに賠償します。
３ 事業者は、自己責任に帰するべき理由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます（１）利用者及びその保護者が、契約締結時に利用者のその心身の状況及び病歴や行動障害等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことのもVer1.7 20230401

っぱら起因して損害が生じた場合。
（２）利用者の急激な体調の変化等、事業所の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が生じた場合。
（身元保証人）第２０条 事業者は、利用者に対し、身元保証人を求めることがあります。但し、利用者に身元保証人をたてることができない相当の理由が認められる場合は、その限りではありません。
２ 身元保証人は、次の各号の責任を負います。
（１）利用者の責により事業者に損害を与えた場合、利用者と連携し当該損害を賠償すること。
（２）契約解除又は契約終了の場合、利用者の状態に見合った適切な受入れ先確保に努めること。
（協議事項）
第２１条 契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は障害者総合支援法等の関係諸法令の定めるところに従い、利用者と誠意をもって協議するものとします。

上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が記名捺印のうえ、各１通を保有するものとします。

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年

事業者名

医療法人博仁会

機能訓練センター「フリューゲル」

医療法人博仁会

理事長

事業所所在地契約者

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鈴木 邦彦

印

〒３１９－２２６１
茨城県常陸大宮市上町３５７－４番地

住所

利用者氏名

身元保証人

月印

住所

氏

名

続柄印

日

指定自立訓練（機能訓練）事業重要事項説明書
自立訓練（機能訓練）サービス提供にあたり厚生労働省令に基づいて事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上注意いただきことを次のとおり説明いたします。
１．事業者（１）法人名

医療法人

博仁会（２）法人所在地

茨城県常陸大宮市上町３５７－４番地（３）電話番号(代)0295（53）1111（４）代表者氏名

理事長（５）設立年月日

昭和 32 年 10 月 15 日

鈴木邦彦

２．事業所の概要（１）事業所開始日

平成 29 年 3 月 1 日（２）事業内容

指定自立訓練（機能訓練）（３）事業所の名称

機能訓練センター（４）事業所所在地

茨城県常陸大宮市上町３５７－４番地（５）電話番号0295（58）6311（６）管理者

寺門

フリューゲル貴（７）目的・運営方針
利用者が自立した日常生活又は社会生活を営むことができるよう、当該利用者に対して、18カ月間にわたり身体機能又は生活能力の維持、向上等のために必要な訓練その他の便宜を適切かつ効果的に行うものとする。
３．サービス提供職員の状況
管理者

1名

サービス管理責任者と兼務

サービス管理責任者

1名

管理者と兼務

看護師

1名

専従

生活支援員

2名

専従

作業療法士

1名

専従

当事業所では厚生労働省の定める指定基準を順守し指定自立訓練（機能訓練）サービスを提供する上記の職員を配置しております。
４．サービスに係る施設、設備の概要
（１）施設
建物構造

鉄骨造

敷地面積588.17 ㎡

延べ床面185.2 ㎡

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（２）主な設備
居室・設備の種類

数

訓練・作業室

１

多目的室

１

相談室

１

事務室

１

洗面所

１

便所

３

浴室

１台所

１

備考

車椅子用１、男性用１、女性用１

当事業所では厚生労働省の定める指定基準を順守し上記の施設、設備を設置しております。
５．サービスの内容（１）自立訓練（機能訓練）
利用者が自立した日常生活または社会生活を営むことができるように身体機能または認知機能、生活能力の維持、向上等のために必要な総合的練習を行うサービスです。
①日常生活動作練習：トイレ動作、更衣動作など身の回りの動作ができるように支援します。
②生活関連動作練習：調理や買い物など生活に必要な行為ができるように支援します。
③理学療法・作業療法：リハビリ専門職による個別の練習を行います。
④趣味余暇活動：生活の幅が広がるように趣味や楽しみの活動を行います。
⑤職業前練習：パソコンや対人コミュニケーションなど就職に必要な技術を練習します。
⑥自動車運転支援：ドライブシミュレーターを使用して運転の練習を行います。
⑦グループワーク：他者との交流を通じて障害への気づきを支援します。
⑧主たる対象とする障がいの種類
身体障害者（肢体不自由）、精神障害（高次脳機能障害）、知的障害
６．サービス利用料金（利用契約書第 5 条参照）
（１）定率負担額（1 割相当）
その料金は【別表１】利用料金表のとおりです（２）実費①食事提供に係る材料費として 330 円/食、徴取します。
②食事提供加算非該当および体験利用の場合 650 円/食、徴取します。
③外出行事等の場合その都度かかる費用につきまして説明を行います。
④訪問サービスによる交通費を 300 円/片道、徴取します。
（３）サービス利用料金のお支払い方法
サービス利用料金は 1 か月ごとに計算し、翌月 10 日までに請求書をお送りしますので下記の方法によりお支払いをお願いします。
Ｉ－ｎｅｔサービス利用による口座振替（利用月翌月 20 日までに自動引き落とし）
契約時に手続きをお願いします。

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７．利用日のキャンセル・変更及びその料金（１）利用予定日の前に利用をキャンセル・変更することができます。この場合には利用予定日までに申し出てください。
急病等により急にキャンセルした場合は、月に 4 回を限度とし欠席時対応加算を算定する場合があります。その場合には家族との調整内容や相談援助の記録を残します。
８・サービス利用に関する留意事項（１）受給者証の確認（利用契約書第 2 条参照）
「住所」及び「支給量」など「受給者証」の記載内容の変更や更新があった場合はできるだけ速やかに本事業所職員にお知らせください。
９．サービス実施の記録について（１）当事業所では、サービス提供ごとに、実施日時及び実施したサービス内容など記録し、利用者にその内容の確認をいただきます。内容に関して間違いやご意見があればいつでもお申し出ください。なお個別支援計画及びサービス提供ごとの記録はサービス提供より 5 年間保存します。
１０．個人情報保護について（１）利用者の個人情報については、個人情報保護法に沿った対応を行います。ただしサービスを行う上で他事業所及び、医療機関との連絡調整や市町村及び関係機関に情報提供を依頼された場合は利用者の同意（「個人情報使用同意書」による）の基づき情報提供いたします。
１１．緊急時の対応（１）利用者が病状急変等の緊急時には、速やかに医療機関への連絡を行います。管理者へも報告しその指示に従い適切且つ迅速に全力をあげて対応するとともにご家族又は指定された緊急連絡先へも連絡します。
協力医療機関

医療法人博仁会

志村大宮病院

院長名

鈴木

所在地

茨城県常陸大宮市上町 313

電話番号0295-53-1111

邦彦

１２．要望、苦情等の申し立て及び虐待防止に関する相談窓口
要望苦情、虐待に関する申し立て先
利用者相談窓口

担当者

寺門 貴

電話

0295-58-6311

１３．安全管理体制（１）非常照明及び誘導灯の設置（２）消火器の設置
１４．当事業所ご利用の際に留意いただく事項（１）設備・器具の使用
事業所内の設備、器具は本来の利用方法に従ってご利用ください。
これに反したご利用方法によって破損が生じた場合には賠償していただくことがございます。

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（２）貴重品の管理
貴重品は利用者の自己責任において管理していただきます。
（３）施設内での活動
利用者の思想、信仰は自由ですが他の利用者及び家族等に対する宗教活動、政治活動、営利活動はご遠慮ください。
１５．個人情報のお取り扱について
個人情報の取り扱いについては「個人情報のお取り扱いについてのお知らせ」にてご説明させていただいたとおりです。
（「個人情報についてのお知らせ」）添付
１６．第三者評価実施の有無
第三者評価は実施しておりません。

年月日

指定自立訓練（機能訓練）の提供及び利用開始に際し本文書面に基づき重要事項の説明を行いました。

医療法人 博仁会

機能訓練センター

フリューゲル

理事長

重要事項の説明を受けました。

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鈴木 邦彦

印

利用者印

保証人印