インフリキシマブBS点滴静注用100mg｢あゆみ｣で治療を受ける患者さまへ経済的負担を軽減できる高額療養費制度をご存知ですか？
この小冊子では、治療でかかった医療費が高額になったときに、その一部の還付を受けられる「高額療養費制度」について説明しています。

インフリキシマブBS点滴静注用100mg「あゆみ」の薬剤費自己負担額の目安についてもこ､紹介します。

高額療養費制度とは？

図病院や薬局などの窓口で支払った金額が､1カ月間(月の初めから終わりまで)で一定額を超えたときに､その超えた金額の払い戻しを受けられる制度です。

図最終的な自己負担額となる毎月の｢自己負担限度額｣は､年齢､所得､加入している健康保険によって異なります。

１１

患者さんが窓□で支払う金額

自己負担

高額療養費限度額払戻額

公的医療保険が負担する金額
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爵保険外負担分(差額ベッド代など)や､入院時の食事負担額等は対象外となります。

高額療養費制度についてのお問い合わせ先
高額療養費制度に関する申請やご質問等については､現在加入されている健康保険組合や市区町村の窓□にお問い合わせください。

健康保険の種類

お問い合わせ先L空健康I罵瞳 し，，，「しし，しL｜

国民健康

市町村役場の国保窓口国保組合の窓口

I協会けんぽ船員保険

全国健康保険協会の各都道府県支部窓口

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その他

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険の保険者(各健康保険組合、共催組合の窓口）

高額療養費制度を利用するための手続き●ご自身が加入している公的医療保険(保険証の表面で確認できます)に､高額療養費の支給申請害を提出または郵送します。

●支給申請書を提出する際は､病院などの領収書が必要な場合もあります。
【参考】厚生労働省ホームページ:http://www･mhlw.go･jp/file/06‑Seisakujouhou‑12400000‑Hokenkyoku/0000167493.pdf
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さらに負担を軽減する高額療養費制度の仕組み■多数回該当直近の12カ月間に､高額療養費の支給を受けた月が3回(3カ月)以上ある場合(該当する月は連続してなくてもよい)は､4回（4カ月)目からは｢多数回該当｣となり、自己負担限度額はさらに下がります。

■世帯合算
同じ世帯で複数の方が医療機関で受診した場合や､ご自身が複数の医療機関で受診した場合は､自己負担額を世帯で合算できます｡合算額が自己負担限度額を超えたときに、その超過分の金額の払い戻しを受けることができます。
※ここでの世帯とは､同じ医療保険に加入している被保険者とその被扶養者のことを指していますので､夫婦共働きで別々の健康保険に加入している場合は合算の対象となりません。
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限度額適用認定証について｢高額療養費制度｣は､あとから払い戻される方法のため､一時的な支払いが大きな負担になります。｢限度額適用認定証｣を保険証と併せて医療機関等の窓□※'に提示すると、1カ月（1日から月末まで)の窓□でのお支払いが自己負担限度額まで※2となります。
※1保険医療機関(入院･外来別)､保険薬局等それぞれでの取扱いとなります。
※2同月に入院や外来など複数受診がある場合は､高額療養費の申請が必要となることがあります。

指定難病医療費助成制度について※高額療養費制度とは別の制度です。

、国が定める指定難病に係る医療費助成制度で､認定申請すると､所得に応じて医療費の一部が助成されます(患者負担割合は2割で､自己負担上限額が定められています)。

【インフリキシマブBS点滴静注用100mg｢あゆみ｣の適応疾患である指定難病I
クローン病､潰瘍性大腸炎､膿萢性乾癬

【指定医療費受給者証交付までの流れ】
1 ．難病指定医を受診し､診断書の交付を受けます。
2.診断書と必要書類を合わせて､都道府県窓□へ指定医療費受給者証の申請をします。
※詳しくは､お住まいの各都道府県のホームページをご覧いただくか､最寄りの保健所【保健(福祉)センター】へお問い合わせください。

2

高額療養費制度の1カ月あたり自己負担限度額

鶴7．歳末満の方の場合

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力月あ たりの己負担 限度額

所得区分
D年収約1,160万円〜の方

252，600円十

健保:標準報酬月額83万円以上の方国保:年間所得蕪901万円超の方(医療費−842，000円)×1％②年収約770万円〜約1,160万円の方
健保:標準報酬月額53万円以上79万円未満の方
国保:年間所得600万円超901万円以下の方

167，400円十

③年収約370万円〜約770万円の方
健保:標準報酬月額28万円以上50万円未満の方
国保:年間所得210万円超600万円以下の方

4回目以降(多数回該当）140，100円
例q(医療費−558，000円)×1％93，000円

80，100円十
(医療費−267，000円）×1％

44，400円

57，600円

44，400円

35，400円

24，600円

例②⑳年収〜約370万円の方
健保:標準報酬月額26万円以下の方
国保:年間所得210万円以下の方⑤住民税非課税の方※｢年間所得｣とは､前年の総所得金額及び山林所得金額並びに株式･長期(短期)譲渡所得金額等の合計額から基礎控除(33万円)を控除した額（ただし､雑損失の繰越控除額は控除しない｡)のことを指します｡(いわゆる｢旧ただし書所得｣）

70歳以上の方の場合【平成30年7月診察分まで】
1カ月（月の初めから終わりまで）ごと、通院と入院に分け､通院は1人ずつ、入院は世帯ごとで計算します。
1カ月あたりの自己負担限度額
通院 のみ﹄
ｌと所得区分=学、(個人 〔一1現役並み

年収約370万円〜の方｜般の方

年収約156万円〜約370万円の方

標準報酬月額28万円以上の方
課税所得145万円以上の方

57，600円

14，000円

標準報酬月額26万円以上の方
課税所得145万円未満の方(年間 上限14万4千円）

住民税非課税の方

下記以外の方

4回目 以降通院十入院(世帯ごと）

80，100円十

(医療費−267，000円）×1％(多数回 該当）

44，400円

例③57，600器

44，400円

24，600円

年金収入のみの方の場合､年金受給額が8，000円80万円以下など､総所得金額がゼロの方

15，0001聖｢高額療養費制度を利用される皆さまへ｣ (厚生労働省) (http://www・mhlw･go.jp/file/06‑
Seisakujouhou‑12400000‑Hokenkyoku/0000167493.pdf)を加工して作成
3

■窓口負担額(診療費､薬剤費､検査費などの合計)が10万円/月の場合「

m70歳未満､年収:約770万円〜約1160万円の方。.…

自己負担限度額，（約16.7万円）

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6回(力月)目

770歳未満､年収:約370万円〜約770万円の方

蕊高額療養費払戻額

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2自己負担限度額し（約8万円）

多数回該当惨4回目以降の■■■■
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自己負担限度額（約4.4万円）

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7回(力月)目

70歳以上の一般の方で､通院治療の場合'41

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7回(力月)目■

インフリキシマブBS

点滴静注用100mg｢あゆみ」について
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64

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図インフリキシマブBS点滴静注用100mg｢あゆみ｣(以下､インフリキシマブBS｢あゆみ｣）
は､バイオ医薬品(生物学的製剤)に分類されるお薬です｡患者さんの体内で増えているTNF‑aという物質の働きを抑えて効果を発揮します。
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図インフリキシマブBS｢あゆみ｣は病医院において点滴投与するお薬です。
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団本剤は､バイオシミラー(特許期間が満了したバイオ医薬品の後続品)のため､先行品より安い薬価が設定されています。しかし、高度なバイオテクノロジー技術で製造されており、一般的な内服薬と比べると高価なお薬です。｢高額療養費制度｣が適用され、自己負担額が少なくなる場合があります。

インフリキシマブBS｢あゆみ｣の薬剤費についてJ

凶q舛尾咽』』

インフリキシマブBS｢あゆみ｣の投与舅は､疾患､体重､治療開始からの投与回数などにより異なり､それぞれの患者さんごとに設定されます。

■点滴1回あたりの窓口負担額(本剤の薬剤費のみ）使用す「る使
お薬のZ本数

2本

3本

4本

5本

6本

3割負担の場合

33，830円50，750円

67，660円

84，570円

2割負担の場合

22，550円33，830円

45，110円

56，380円67，660円

1割負担の場合

11 ，280円

16，920円22，550円

528,190円

7本

101 ,490円118，400円

78，930円

33,830円39,470円

甲■

高額療養費制度活用時のインフリキシマブBS｢あゆみ｣の自己負担額の目安①q土日印

下表は本剤の薬剤費のみを医療費として､自己負担額の目安を計算しました。

実際の医療費には､診療費､他の薬の薬剤費､検査料などが加算され､患者さんごとに異なります。

園7.爺乗満の｜所得区分．…,…
1カ月投与本数

1カ月あたり

投与回数

自己負担

2本本 1 3本 ￨ 4本 ￨ 5本 ￨￨ 6本 ￨ 7本
3限度額
1〜3回(力月）

約253,000円

多数回該当

140,100円､年収約1,160万円〜の方

33,830円50,750円67,660円84,570円101 ,490円118,400円（4カ月目以降）

3年収約770万円〜

5

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1〜3回(力月）

約167,000円

多数回該当

93,000円

33,830円50,750円67,660円84,570円101 ,490円118,400円

約1 ,160万円の方（4カ月目以降）

1〜3回(力月）

3年収約370万円〜

約80,000円

約80,000円
33,830円50，750円67，660円

約770万円の方

多数回該当（4カ月目以降）

1〜3回(力月）

44,400円

44，400円

57,600円

57,600円

3)年収〜約370万円の方

33，830円50，750円

多数回該当（4ヵ月目以降）

44,400円

1〜3回(力月）

35,400円44,400円

35，400円

3)住民税非課税の方

33,830円

多数回該当（4カ月目以降）

24,600円

24,600円③"簾以上の万(外来の場合1，雫……！

1カ月投与本数

1カ月あたtり

所得区分

自己負担限度額

現役並み所得者(窓口負担3割の方）

57,600円' 2本 ' 3本 ' 4本4本 ' ' 5本本
33,830円50,750円(窓口負担2割の方）

14,000円（窓口負担1割の方）

14,000円

11,280円

8,000円

■……。
6本 ' 7本本

57,600円

14,000円

一般の方

住民税非課税の方

14，000円

8,000円※通院(個人ごと)の金額です。
※2017年11月現在のインフリキシマブBS｢あゆみ｣の薬価で計算しています。
※所得区分の詳細につきましては､3ページをご覧ください。

※同一の医療機関等での自己負担額だけでは限度額を超えない場合でも､世帯で合算す ることができます(2ページ参照)。
※潰瘍性大腸炎､クローン病､膿疽性乾癬の患者さんは､指定難病医療費助成制度の助成が受けられます(2ページ参照)。
｢高額療養費制度を利用される皆さまへ｣ (厚生労働省) (http://www.mhlw･go･jp/file/06‑Seisakujouhou‑12400000‑Hokenkyoku/0000167493.pdf)を加工して作成
6

A璽鰡蕊蓋螺製、〆

医療機関名、ノ目OO17501