養護老人ホーム倉敷市長楽荘
外部サービス利用型特定施設入居者生活介護重要事項説明書

当施設は、介護保険の指定を受けています。
岡山県指定
第７０２０４６６５号

当施設は、ご契約者に対し、養護老人ホーム倉敷市長楽荘が指定を受けて行う外部サービス
利用型特定施設入居者生活介護サービスを提供いたします。施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいこと等について、ご説明いたします。

１．施設経営法人
２．施設の概要
３．居室の概要
４．利用対象者
５．契約締結からサービス提供までの流れ
６．職員の配置状況
７．当施設が提供するサービスと利用料金及びお支払い方法
８．サービス利用契約の終了について
９．サービス提供における事業者の義務
10．サービスご利用に関する留意事項
11．事故発生時の対応について
12．損害賠償について
13．苦情の受付について

１． 施設経営法人（１）法人名社会福祉法人 アミカル

（２）法人所在地

岡山県倉敷市玉島１２７５－１（３）電話番号０８６－５２６－８８２７（４）ＦＡＸ

０８６－５２６－８８２８（５）代表者氏名

理事長（６）設立年月日

昭和 55 年７月７日

西 山 剛 史２． 施設の概要（１）施設の種類

外部サービス利用型特定施設入居者生活介護（２）施設の目的

施設は、介護保険法令に従い、特定施設サービス計画の作成、ご契約者の安否の確認、生活相談等（以下「基本サービス」という。
）、
並びに施設が委託する居宅サービス事業者（以下「受託居宅サー
ビス事業者」という。）が特定施設サービス計画に基づき、入浴、排泄、食事の介護その他日常生活上のお世話、機能訓練及び療養上のお世話等を行うことを目的としております。

（３）施設の名称

養護老人ホーム 倉敷市長楽荘（４）施設の所在地

岡山県倉敷市玉島長尾２９５３（５）電話番号０８６－５２２－１１１０（６）ＦＡＸ

０８６－５２２－１１４０（７）管理者氏名

本 谷 美 文（８）開設年月日

昭和 37 年９月１日（玉島市長楽荘として（50 床））
昭和 42 年２月（３市合併により倉敷市長楽荘となる）
平成２年 12 月（新築工事のため事業休止）
平成４年７月（業務再開（100 床））
平成 14 年４月 1 日うずき会が管理運営を受託開始※ 平成 18 年度より指定管理
平成 29 年 11 月 1 日うずき会からアミカルへ名称変更する（９）入所定員

１００名

３． 居室の概要
当施設では、以下の居室・設備をご用意しております。居室は全室２人部屋となっております。
※ 居室の変更：ご契約者から、居室の変更の希望の申し出があった場合は、居室の空き状
況により施設でその可否を決定いたします。また、ご契約者の心身の状況により、居室を変更する場合があります。

-1-

居室・設備の種類

室

数

備

考

２人部屋（畳部屋）

４８室

トイレ・洗面所を設置

２０．１㎡

２人部屋（洋室）

２室

トイレ・洗面所を設置

２０．５㎡

静養室（定員５名）

１

室

トイレ・洗面所を設置

４４．４㎡

食堂

１

室

浴室

２

室

トイレ

３

室

集会室

１

室

談話コーナー

３

室

洗濯室

３

室

給湯室

３

室

やすらぎの間

１室

医務・看護師室

１

室

面接室

１

室

１２６．１㎡

うち、１つは車椅子対応※ 上記の施設・設備の利用にあたって、ご契約者に特別にご負担いただく必要はありません。

４． 利用対象者
利用対象者は、養護老人ホーム倉敷市長楽荘入所者のうち、介護保険制度における要介護認定の結果、要介護と認定された方が対象となり、施設と介護サービスの利用に係る契約を締結していただくこととなります。
※ ご契約者が個々の受託居宅サービス事業者と利用契約をしていただく必要はありません。

５． 契約締結からサービス提供までの流れ（１）ご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、「特定施設サービス計画（ケアプラン）」で定めます。
（２）ケアプランの作成及び変更は、次の通り行います。

-2-

① 施設の計画作成担当者に、ケアプランの原案作成やそのために必要な調査等の業務を担当させます。

② その担当者は、ケアプランの原案についてご契約者及びその家族等に対して説明を行い、同意を得た上で決定し書面により交付します。

③ ケアプランは、必要に応じ変更の必要があるかどうかを確認し、変更の必要がある場合には、ご契約者及びその家族等と協議した上でケアプランを変更します。

④ ケアプランが変更された場合には、ご契約者に対して書面を交付し、その内容を確認していただきます。

６． 職員の配置状況
当施設では、外部サービス利用型特定施設入居者生活介護サービスを提供する職員として、以下の職員を配置しております。職員の配置については、指定規準を遵守しております。
＜主な職員の配置状況＞
職

種

常勤換算

指定基準

１．管理者

１名

１名

２．生活相談員

１名

１名

３．計画作成担当者

１名

１名

１名以上

常勤換算１名以上

４．介護職員-3-

＜主な職員の勤務体制＞
職

種

勤

務 体 制

１．管理者

日勤

２．生活相談員

日勤

３．計画作成担当者

日勤

４．介護職員早出（２人）・日勤（２～６人）
・夜勤（２人）＜配置職員の職務内容＞
管理

者 ： 施設の職員の管理、業務の実施状況の把握その他の管理を一元的に行います。また、職員に運営規程を遵守させるために必要な指揮命令を行います。

生 活 相 談 員 ： ご契約者の生活相談及び援助の企画立案、実施に関する業務を行います。また、常に計画作成担当者との連携を図り、特定施設サービス計
画につなげます。
計画作成担当者 ： ご契約者に係る特定施設サービス計画（ケアプラン）の作成、実施状
況の把握、必要があれば計画を変更してご契約者の満足度を確保しま
す。
介 護 職

員 ： ご契約者の日常生活上の安否確認、援助業務を行います。

７． 当施設が提供するサービスと利用料金及びお支払い方法（１）サービスの内容
当施設が提供するサービスについては、養護老人ホーム倉敷市長楽荘において提供される日常生活への支援や相談業務のほかに、① 生活相談、安否確認、緊急時対応並びに計画作成等の基本サービス② 外部の受託居宅サービス事業者が行う入浴、排泄、食事等の介護その他日常生活上の世話、機能訓練及び療養上の世話等があります。
ご希望により、ご利用者に連絡するのと同様の通知をご家族等へも行います。
（２）サービス利用料金＜介護保険給付対象のサービス＞
別紙の料金表の通りとします。
＜介護保険給付対象外のサービス＞
以下のサービスは、利用料金の金額がご利用者の負担となります。
① ケアプランに定める回数を超えての介護サービスの利用② おむつ代-4-利用料金：要した費用の実費③ 理美容
必要に応じて、理容師の出張による理髪サービスをご利用いただけます。
利用料金：要した費用の実費④ 日常生活用品の購入代金等ご契約者の日常生活に要する費用で、ご契約者にご負担いただくことが適当であるものにかかる費用（例）衣服、履物、洗面用具、外部クリーニング代、その他注文購入品等
利用料金：要した費用の実費（３）利用料金のお支払い方法
前記（１）、（２）の料金・費用は１ヶ月ごとに計算し、ご請求いたしますので、以下の方法でお支払いただきます。
１ヶ月に満たないサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。

① 金融機関口座からの引き落としご利用できる金融機関：ゆうちょ銀行、中国銀行② 窓口での現金払い（４）利用の中止、変更、追加① 利用予定日の前に、ご利用者の都合により、サービスの利用を中止、又は変更若しく
は新たなサービスの利用を追加することができます。
この場合、利用予定日の前々日までに当施設にお申し出下さい。
② 利用予定日の前々日までにお申し出がなく、前日若しくは当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料をお支払いただく場合があります。ただし、ご契約者の体調不良等正当な事由がある場合には、この限りではありません。
③ サービス利用の変更・追加のお申し出に対して、受託居宅サービス事業者の稼働状況
によりご契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能期間
又は日時をご契約者に提示して協議します。
（５）医療の提供について医療を必要とする場合は、ご契約者の希望により、下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。
ただし、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。又、
下記医療機関での診療・入院治療を義務付けるものでもありません。
医療機関の名称
プライムホスピタル
玉島

所

在 地

岡山県倉敷市玉島
７５０－１

-5-

診

療

科

整形外科・内科・耳鼻咽喉科・外科
脳神経外科・理学診療科・泌尿器科
歯科・皮膚科・放射線科

８． サービス利用契約の終了について
契約期間満了の７日前までにご契約者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に６ヶ月間（要介護認定期間）同じ条件で更新され、以後も同様となります。
契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができます
が、仮に、このような事項に該当するに至った場合には、施設との契約は終了します。
① ご契約者が死亡された場合② 要介護認定等により、ご契約者の心身の状況が自立と判定された場合③ 事業者が解散した場合、破産した場合、又は止むを得ない事由により施設を閉
鎖した場合④ 当施設が介護保険の指定を取り消された場合、又は指定を辞退した場合⑤ 施設の滅失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合⑥ ご契約者から中途解約、又は契約解除の申し出があった場合⑦ 事業者から契約解除を申し出た場合（１）ご契約者からの中途解約・契約解除の申し出
契約の有効期間中であっても、ご契約者から利用契約の全部又は一部を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の７日前までに解約・解除届出書をご提出ください。ただし、以下の場合には、契約の全部又は一部を解約・解除することができます。
（２）事業者からの契約解除の申し出
以下の事項に該当する場合には、本契約の全部又は一部を解除させていただくことがあります。
① ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果、本契約を継続しがたい
重大な事情を生じさせた場合② ご契約者によるサービス利用料金の支払いが３ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらず、これが支払われない場合③ ご契約者が、故意又は重大な過失により、事業者又はサービス従事者若しくは他の利用者等の財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うこと等によって、本契約を継続しがたい重大な事情が生じた場合④ ご契約者の行動が、他の利用者やサービス従事者の生命、身体、健康に重大な影響を及ぼす恐れがあったり、あるいはご契約者が重大な自傷行為を繰り返す
等、本契約を継続しがたい重大な事情が生じた場合（３）契約の一部が解約、又は解除された場合
本契約の一部が解約又は解除された場合には、当該サービスに係る条項は、その効力を
失います。
-6-

９． サービス提供における事業者の義務
事業者は、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
① ご契約者の生命、身体、財産の安全に配慮します。
② ご契約者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携の上、ご契約者から聴取、確認します。
③ サービスを行っているときに、ご契約者の病状に急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに、主治医又は協力医療機関への連絡を行うとともに必要な措置を講じます。又、あらかじめお届けいただいている緊急連絡先へも速やかに連絡を行います。
④ 非常災害に関する具体的計画を策定するとともに、ご契約者に対して、定期的に避難、救出、その他必要な訓練を行います。
⑤ ご契約者が受けている要介護認定の有効期間の満了日の 30 日前までに、要介護認定の更新申請のために必要な援助を行います。
⑥ ご契約者に提供したサービスについて記録を作成し、５年間保管するとともに、ご契約者の請求があれば閲覧でき、複写物を交付します。
⑦ ご契約者に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。ただし、ご契約者又は他の利用者等の生命、身体を保護するために緊急止むを得ない場
合には、記録を記載する等、適正な手続きにより身体等を拘束する場合があります。
⑧ 事業者及びサービス従事者又は従業員は、サービスを提供するに当たって知り得たご契約者又はその家族に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。
（守秘義務）
ただし、ご契約者に医療上の必要がある場合には、医療機関等にご契約者の心身等の情報を提供します。
又、ご契約者の円滑な退所のために援助を行う際、情報提供を必要とする場合には、ご契約者の同意を得て行います。

10． サービスご利用に関する留意事項（１）施設・設備の利用上の注意義務等① 施設の設備、敷地等は、その本来の用途に従って利用して下さい。
② ご契約者は、サービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、事業者及びサービス従事者がご契約者の居室内に立ち入り、必要な措置をとる
ことを認めるものとします。
③ 故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を滅失、破損、汚損若しくは変更した場合には、ご契約者に自己負担により原状に復していた
だくか、又は相当の代価をお支払いただく場合があります。

-7-

（２）施設内禁止行為① 宗教や信条の相違等で他人を攻撃し、又は自己の利益のために他人の自由を侵すこと② 喧嘩、口論又は暴力等で他の利用者等に迷惑を及ぼすこと③ 事業所の秩序、風紀を乱し、安全衛生を害すること④ 指定した場所以外での喫煙⑤ 破廉恥行為及び公の秩序を乱すこと⑥ 故意に施設若しくは物品に損害を与え、又はこれを持ち出すこと

11． 緊急時及び事故発生時の対応についてサービス利用中に、ご契約者の心身状態に急変が生じた場合その他緊急の事態が生じた場合には、速やかに協力医療機関及びご契約者の家族に連絡するとともに、必要な措置を講じ、事故の状況及び事故に際してとった処置について記録します。

12． 損害賠償について（１）当施設において、事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償致します。守秘義務に違反した場合も同様とします。
ただし、その損害の発生について、ご契約者に故意又は過失が認められる場合には、ご契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる場合に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。当施設は、万が一の事故の発生に備えて、損害賠償責
任保険に加入しています。
（２）事業者は、事故の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
① ご契約者（その家族、身元引受人等も含む）が、契約締結に際し、ご契約者の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことに専ら起因して損害が発生した場合② ご契約者（その家族、身元引受人等も含む）が、サービスの実施に当たって必要な事
項に関する聴取・確認に対して、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことに専ら起因して損害が発生した場合③ ご契約者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由に専ら起因して損害が発生した場合④ ご契約者が、事業者若しくはサービス従事者の指示等に反して行った行為に専ら起因
して損害が発生した場合（３）ご契約者が施設・設備・備品等を故意又は重大な過失により滅失・破損し、通常の保守管理の程度を超える補修等が必要となった場合、その費用はご契約者に負担していただ
きます。

-8-

13． 苦情の受付について（１）当施設における苦情の受付
当施設における苦情やご相談は、以下の専用窓口で受け付けます。
◎ 担当者
・苦情受付担当者
・苦情受付責任者

計画作成担当者

平 田 雅

生活相談員

中 野 雅 弘管理者

本 谷 美 文・第三者委員谷 野 繁 太 郎
本 郷 美 紀 子

◎ 受付時間
毎週月曜日～金曜日
８：３０～１７：３０（２）行政機関その他苦情受付機関

倉敷市保健福祉局
健康福祉部介護保険課
岡山県国民健康保険
団体連合会
岡山県運営適正化委員会

倉敷市西中新田６４０℡

０８６－４２６－３３４３

岡山市北区桑田町１７番５号℡

０８６－２２３－９１０１

岡山市北区南方２丁目１３－１ きらめきプラザ３階℡

０８６－２２６－９４００

-9-

令和

年

月

日

外部サービス利用型特定施設入居者生活介護の提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

養護老人ホーム倉敷市長楽荘 外部サービス利用型特定施設入居者生活介護

説明者職名

氏 名

㊞

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、サービスの提供開始に同意しました。

契約者（利用者）

身元引受人

住 所
氏

名

住

所

氏

名

㊞

㊞

（契約者との関係）

私は、利用者が、事業者からの重要事項の説明を受け、外部サービス利用型特定施設入居者生活
介護サービスの提供開始に同意したことを確認しましたので、契約者に代わって署名を代行致しま
す。

署名代行者

住 所
氏 名

㊞

（契約者との関係）- 10 -

養護老人ホーム倉敷市長楽荘
外部サービス利用型介護予防特定施設入居者生活介護重要事項説明書

当施設は、介護保険の指定を受けています。

当施設は、ご契約者に対し、養護老人ホーム倉敷市長楽荘が指定を受けて行う外部サービス
利用型介護予防特定施設入居者生活介護サービスを提供いたします。施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいこと等について、ご説明いたします。

１．施設経営法人
２．施設の概要
３．居室の概要
４．利用対象者
５．契約締結からサービス提供までの流れ
６．職員の配置状況
７．当施設が提供するサービスと利用料金及びお支払い方法
８．サービス利用契約の終了について
９．サービス提供における事業者の義務
10．サービスご利用に関する留意事項
11．事故発生時の対応について
12．損害賠償について
13．苦情の受付について- 11 -

１． 施設 経営法人
（１）法人名社会福祉法人 アミカル

（２）法人所在地

岡山県倉敷市玉島１２７５－１（３）電話番号０８６－５２６－８８２７（４）ＦＡＸ

０８６－５２６－８８２８（５）代表者氏名

理事長（６）設立年月日

昭和 55 年７月７日

西 山 剛 史２． 施設の概要（１）施設の種類

外部サービス利用型介護予防特定施設入居者生活介護（２）施設の目的

施設は、介護保険法令に従い、介護予防特定施設サービス計画の作成、ご契約者の安否の確認、生活相談等（以下「基本サービス」という。）、並びに施設が委託する介護予防サービス事業者（以下「受託介護予防サービス事業者」という。
）が介護予防特定施設サービス計画に基づき、入浴、排泄、食事の介護その他日常生活上の支援、機能訓練及び療養上のお世話等を行うことを目的としています。

（３）施設の名称

養護老人ホーム 倉敷市長楽荘（４）施設の所在地

岡山県倉敷市玉島長尾２９５３（５）電話番号０８６－５２２－１１１０（６）ＦＡＸ

０８６－５２２－１１４０（７）管理者氏名

本 谷 美 文（８）開設年月日

昭和 37 年９月１日（玉島市長楽荘として（50 床））
昭和 42 年２月（３市合併により倉敷市長楽荘となる）
平成２年 12 月（新築工事のため事業休止）
平成４年７月（業務再開（100 床））
平成 14 年４月 1 日うずき会が管理運営を受託開始※ 平成 18 年度より指定管理
平成 29 年 11 月 1 日うずき会からアミカルへ名称変更する（９）入所定員

１００名

３． 居室の概要
当施設では、以下の居室・設備をご用意しております。居室は全室２人部屋となっております。
※ 居室の変更：ご契約者から、居室の変更の希望の申し出があった場合は、居室の空き状
況により施設でその可否を決定いたします。また、ご契約者の心身の状況により、居室を変更する場合があります。
- 12 -

居室・設備の種類

室

数

備

考

２人部屋（畳部屋）

４８室

トイレ・洗面所を設置

２０．１㎡

２人部屋（洋室）

２室

トイレ・洗面所を設置

２０．５㎡

静養室（定員５名）

１

室

トイレ・洗面所を設置

４４．４㎡

食堂

１

室

浴室

２

室

トイレ

３

室

集会室

１

室

談話コーナー

３

室

洗濯室

３

室

給湯室

３

室

やすらぎの間

１室

医務・看護師室

１

室

面接室

１

室

１２６．１㎡

うち、１つは車椅子対応※ 上記の施設・設備の利用にあたって、ご契約者に特別にご負担いただく必要はありません。

４． 利用対象者
利用対象者は、養護老人ホーム倉敷市長楽荘入所者のうち、介護保険制度における要介護認定の結果、要支援と認定された方が対象となり、施設と介護予防サービスの利用に係る契約を締結していただくこととなります。
※ ご契約者が個々の受託介護予防サービス事業者と利用契約をしていただく必要はありません。

５． 契約締結からサービス提供までの流れ（１）ご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、「介護予防特定施設サービス計画（ケアプラン）」で定めます。
（２）ケアプランの作成及び変更は、次の通り行います。

- 13 -

② 施設の計画作成担当者に、ケアプランの原案作成やそのために必要な調査等の業務を担当させます。

③ その担当者は、ケアプランの原案についてご契約者及びその家族等に対して説明を行い、同意を得た上で決定し書面により交付します。

④ ケアプランは、必要に応じ変更の必要があるかどうかを確認し、変更の必要がある場合には、ご契約者及びその家族等と協議した上でケアプランを変更します。

⑤ ケアプランが変更された場合には、ご契約者に対して書面を交付し、その内容を確認していただきます。

６． 職員の配置状況
当施設では、外部サービス利用型介護予防特定施設入居者生活介護の職員として、以下の職員を配置しています。
＜主な職員の配置状況＞
職

種

常勤換算

指定基準

１．管理者

１名

１名

２．生活相談員

１名

１名

３．計画作成担当者

１名

１名

１名以上

常勤換算１名以上

４．介護職員- 14 -

＜配置職員の職務内容＞
管理

者 ： 施設の職員の管理、業務の実施状況の把握その他の管理を一元的に行います。また、職員に運営規程を遵守させるために必要な指揮命令を行います。

生 活 相 談 員 ： ご契約者の生活相談及び援助の企画立案、実施に関する業務を行います。また、常に計画作成担当者との連携を図り、介護予防特定施設サービス計画につなげます。
計画作成担当者 ： ご契約者に係る介護予防特定施設サービス計画（ケアプラン）の作成、実施状況の把握、必要があれば計画を変更してご契約者の満足度を確
保します。
介 護 職

員 ： ご契約者の日常生活上の安否確認、援助業務を行います。

７． 当施設が提供するサービスと利用料金及びお支払い方法（１）サービスの内容
当施設が提供するサービスについては、養護老人ホーム倉敷市長楽荘において提供される日常生活への支援や相談業務のほかに、③ 生活相談、安否確認、緊急時対応並びに計画作成等の基本サービス④ 外部の受託介護予防サービス事業者が行う入浴、排泄、食事等の介護その他日常生
活上の世話、機能訓練及び療養上の世話等があります。
ご希望により、ご利用者に連絡するのと同様の通知をご家族等へも行います。
（２）サービス利用料金＜介護保険給付対象のサービス＞
別紙の料金表の通りとします。
＜介護保険給付対象外のサービス＞
以下のサービスは、利用料金の金額がご利用者の負担となります。
⑤ ケアプランに定める回数を超えての介護サービスの利用⑥ おむつ代⑦ 理美容
必要に応じて、理容師の出張による理髪サービスをご利用いただけます。
利用料金：要した費用の実費⑧ 日常生活用品の購入代金等ご契約者の日常生活に要する費用で、ご契約者にご負担いただくことが適当であるものにかかる費用（例）衣服、履物、洗面用具、外部クリーニング代、その他注文購入品等
利用料金：要した費用の実費（３）利用料金のお支払い方法
前記（１）、（２）の料金・費用は１ヶ月ごとに計算し、ご請求いたしますので、以下の方法でお支払いただきます。
- 15 -

１ヶ月に満たないサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。
③ 金融機関口座からの引き落としご利用できる金融機関：ゆうちょ銀行、中国銀行④ 窓口での現金払い（４）利用の中止、変更、追加① 利用予定日の前に、ご利用者の都合により、サービスの利用を中止、又は変更若しく
は新たなサービスの利用を追加することができます。
この場合、利用予定日の前々日までに当施設にお申し出下さい。
② 利用予定日の前々日までにお申し出がなく、前日若しくは当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料をお支払いただく場合があります。ただし、ご契約者の体調不良等正当な事由がある場合には、この限りではありません。
③ サービス利用の変更・追加のお申し出に対して、受託介護予防サービス事業者の稼働状況によりご契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能
期間又は日時をご契約者に提示して協議します。
（５）医療の提供について医療を必要とする場合は、ご契約者の希望により、下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。
ただし、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。又、
下記医療機関での診療・入院治療を義務付けるものでもありません。
医療機関の名称
プライムホスピタル
玉島

所

在 地

岡山県倉敷市玉島
７５０－１

診

療

科

整形外科・内科・耳鼻咽喉科・外科
脳神経外科・理学診療科・泌尿器科
歯科・皮膚科・放射線科

８． サービス利用契約の終了について
契約期間満了の７日前までにご契約者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に６ヶ月間（要支援認定期間）同じ条件で更新され、以後も同様となります。
契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができます
が、仮に、このような事項に該当するに至った場合には、施設との契約は終了します。
⑧ ご契約者が死亡された場合⑨ 要介護認定等により、ご契約者の心身の状況が自立と判定された場合⑩ 事業者が解散した場合、破産した場合、又は止むを得ない事由により施設を閉鎖した場合- 16 -

⑪ 当施設が介護保険の指定を取り消された場合、又は指定を辞退した場合⑫ 施設の滅失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合⑬ ご契約者から中途解約、又は契約解除の申し出があった場合⑭ 事業者から契約解除を申し出た場合（１）ご契約者からの中途解約・契約解除の申し出
契約の有効期間中であっても、ご契約者から利用契約の全部又は一部を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の７日前までに解約・解除届出書をご提出ください。ただし、以下の場合には、契約の全部又は一部を解約・解除することができます。
（２）事業者からの契約解除の申し出
以下の事項に該当する場合には、本契約の全部又は一部を解除させていただくことがあります。
⑤ ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果、本契約を継続しがたい
重大な事情を生じさせた場合⑥ ご契約者によるサービス利用料金の支払いが３ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらず、これが支払われない場合⑦ ご契約者が、故意又は重大な過失により、事業者又はサービス従事者若しくは他の利用者等の財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うこと等によって、本契約を継続しがたい重大な事情が生じた場合⑧ ご契約者の行動が、他の利用者やサービス従事者の生命、身体、健康に重大な影響を及ぼす恐れがあったり、あるいはご契約者が重大な自傷行為を繰り返す
等、本契約を継続しがたい重大な事情が生じた場合（３）契約の一部が解約、又は解除された場合
本契約の一部が解約又は解除された場合には、当該サービスに係る条項は、その効力を失います。
９． サービス提供における事業者の義務
事業者は、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
⑨ ご契約者の生命、身体、財産の安全に配慮します。
⑩ ご契約者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携の上、ご契約者から聴取、確認します。
⑪ サービスを行っているときに、ご契約者の病状に急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに、主治医又は協力医療機関への連絡を行うとともに必要な- 17 -

措置を講じます。又、あらかじめお届けいただいている緊急連絡先へも速やかに連絡を行います。
⑫ 非常災害に関する具体的計画を策定するとともに、ご契約者に対して、定期的に避難、救出、その他必要な訓練を行います。
⑬ ご契約者が受けている要支援認定の有効期間の満了日の 30 日前までに、要支援認定の更新申請のために必要な援助を行います。
⑭ ご契約者に提供したサービスについて記録を作成し、５年間保管するとともに、ご契約者の請求があれば閲覧でき、複写物を交付します。
⑮ ご契約者に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。ただし、ご契約者又は他の利用者等の生命、身体を保護するために緊急止むを得ない場
合には、記録を記載する等、適正な手続きにより身体等を拘束する場合があります。
⑯ 事業者及びサービス従事者又は従業員は、サービスを提供するに当たって知り得たご契約者又はその家族に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。
（守秘義務）
ただし、ご契約者に医療上の必要がある場合には、医療機関等にご契約者の心身等の情報を提供します。
又、ご契約者の円滑な退所のために援助を行う際、情報提供を必要とする場合には、ご契約者の同意を得て行います。

10． サービスご利用に関する留意事項（１）施設・設備の利用上の注意義務等④ 施設の設備、敷地等は、その本来の用途に従って利用して下さい。
⑤ ご契約者は、サービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、事業者及びサービス従事者がご契約者の居室内に立ち入り、必要な措置をとる
ことを認めるものとします。
⑥ 故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を滅失、破損、汚損若しくは変更した場合には、ご契約者に自己負担により原状に復していた
だくか、又は相当の代価をお支払いただく場合があります。
（２）施設内禁止行為⑦ 宗教や信条の相違等で他人を攻撃し、又は自己の利益のために他人の自由を侵すこと⑧ 喧嘩、口論又は暴力等で他の利用者等に迷惑を及ぼすこと⑨ 事業所の秩序、風紀を乱し、安全衛生を害すること⑩ 指定した場所以外での喫煙⑪ 破廉恥行為及び公の秩序を乱すこと⑫ 故意に施設若しくは物品に損害を与え、又はこれを持ち出すこと- 18 -

11． 緊急時及び事故発生時の対応についてサービス利用中に、ご契約者の心身状態に急変が生じた場合その他緊急の事態が生じた場合には、速やかに協力医療機関及びご契約者の家族に連絡するとともに、必要な措置を講じ、事故の状況及び事故に際してとった処置について記録します。

12． 損害賠償について（１）当施設において、事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償致します。守秘義務に違反した場合も同様とします。
ただし、その損害の発生について、ご契約者に故意又は過失が認められる場合には、ご契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる場合に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。当施設は、万が一の事故の発生に備えて、損害賠償責
任保険に加入しています。
（２）事業者は、事故の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
⑤ ご契約者（その家族、身元引受人等も含む）が、契約締結に際し、ご契約者の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことに専ら起因して損害が発生した場合⑥ ご契約者（その家族、身元引受人等も含む）が、サービスの実施に当たって必要な事
項に関する聴取・確認に対して、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことに専ら起因して損害が発生した場合⑦ ご契約者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由に専ら起因して損害が発生した場合⑧ ご契約者が、事業者若しくはサービス従事者の指示等に反して行った行為に専ら起因
して損害が発生した場合（３）ご契約者が施設・設備・備品等を故意又は重大な過失により滅失・破損し、通常の保守管理の程度を超える補修等が必要となった場合、その費用はご契約者に負担していただ
きます。

13． 苦情の受付について（１）当施設における苦情の受付
当施設における苦情やご相談は、以下の専用窓口で受け付けます。
◎ 担当者
・苦情受付担当者
・苦情受付責任者

計画作成担当者

平 田 雅

生活相談員

中 野 雅 弘管理者

本 谷 美 文・第三者委員谷 野 繁 太 郎
本 郷 美 紀 子
- 19 -

◎ 受付時間
毎週月曜日～金曜日
８：３０～１７：３０（２）行政機関その他苦情受付機関

倉敷市保健福祉局
健康福祉部介護保険課
岡山県国民健康保険
団体連合会
岡山県運営適正化委員会

倉敷市西中新田６４０℡

０８６－４２６－３３４３

岡山市北区桑田町１７番５号℡

０８６－２２３－９１０１

岡山市北区南方２丁目１３－１ きらめきプラザ３階℡

０８６－２２６－９４００- 20 -

令和

年

月

日

外部サービス利用型介護予防特定施設入居者生活介護の提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

養護老人ホーム倉敷市長楽荘 外部サービス利用型介護予防特定施設入居者生活介護

説明者職名

氏 名

㊞

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、サービスの提供開始に同意しました。

契約者（利用者）

身元引受人

住 所
氏

名

住

所

氏

名

㊞

㊞

（契約者との関係）

私は、利用者が、事業者からの重要事項の説明を受け、外部サービス利用型介護予防特定施設入居者生活介護サービスの提供開始に同意したことを確認しましたので、契約者に代わって署名を代行致します。

署名代行者

住 所
氏 名

㊞

（契約者との関係）- 21 -