活 動 成 果 報 告 書
平成２９年度（第２１回）「チヨダ地域保健推進賞」
活動テーマ

安房地域の高齢者支援のための医療介護連携体制の推進

応募グループ名称及び氏名（グループの場合は代表者名）
安房健康福祉センター
代表者：榎本祐子←認知症医療介護連携推進会議の様子

勤務先：千葉県安房保健所（安房健康福祉センター）
所

属：地域保健福祉課

所在地：〒２９４－００４５
千葉県館山市北条１０９３－１
感染症講演会の様子→

ＴＥＬ：０４７０－２２－４５１１
ＦＡＸ：０４７０－２３－６６９４【活動方針】
千葉県安房保健所管内は千葉県の房総半島南端に位置し、高齢化率は 38.8%（平成 28 年 4 月 1 日現在）と千葉県内で最も高い地域のひとつであり、高齢者対策は喫緊の課題である。地域包括ケアシステム構築の一義的な実施主
体は市町村であるが、管内の住民は市町をまたいで医療及び介護サービスを利用していること、医師会・歯科医師会・薬剤師会（以下 3 師会）は管内でそれぞれ 1 団体であり、管轄市町（館山市・鴨川市・南房総市・鋸南町）がそれぞれ単独で 3 師会と連携するよりも保健所が広域的な立場で調整役となり、医療介護連携の仕組みづくりに積極的に関わる必要がある。
そこで、当保健所では管内市町及び関係機関と連携し、高齢者における医療介護連携の現状と課題を明らかにし緊急時の高齢者の受け入れ対策をはじめとした医療と介護の連携体制を推進するための取り組みを進めている。
【活動内容】
平成２８年度の取組み
１ 認知症医療介護連携推進会議（以下『推進会議』）の実施
認知症高齢者の医療と介護の連携の枠組み構築を目的に、推進会議を実施した。
会議構成員は医師（安房医師会代表 認知症疾患医療センター長 認知症専門医 認知症サポート医 急性期担当医 終末期担当医）、各職種の代表（訪問看護ステーション 歯科医師会 薬剤師会 医療ソーシャルワーカー
居宅介護支援事業所 地域包括支援センター）、管内関係機関等（管内各市町担当課職員 警察署 消防署
認知症高齢者の家族）計 31 名である。開催年月日及び協議内容は下記のとおり。
開催年月日

協
１会議の趣旨説明

平成 29 年1 月 27 日

１

医療介護連携推進における課題

平成 29 年3 月 16 日

１

実態調査結果の概要報告

1

２議 内

平成 28 年 12 月 19 日

容実態調査の対象人数及び調査内容
２

２ 実態調査進捗状況の報告
今後の取り組みの在り方活 動 成 果 報 告 書
２

管内高齢者の医療介護連携に係る実態調査（以下『実態調査』）の実施（調査期間：平成 29 年 1 月 18 日から

平成年 29 年 3 月 7 日）
当保健所管内における高齢者の医療・介護連携に関する課題を把握し、関係機関が連携する仕組みの構築を目指す目的で、管内の高齢者本人 400 人、要介護高齢者を介護する家族 400 人、関係機関（医療機関ステーション

管内市町

居宅介護支援事業所

地域包括支援センター

介護老人保健施設

薬局 訪問看護警察署

広域消防本部等）352 機関を対象に調査を実施した。
調査方法は高齢者本人には、介護予防教室参加者や介護保険認定調査時に聞き取り調査、家族には介護家族の会
や市ケアマネージャー連絡協議会等の協力によりデイサービス及びデイケア利用者の家族に利用施設経由で配布・回収、関係機関には保健所から郵送、FAX にて回収した。回収結果及び回収率は、高齢者本人 427 人 106.8%家族 369人 92.3%、関係機関 228 機関 64.8%であった。
３

先進都市を招聘した実践報告講演会（以下『実践報告会』）
医療・介護関係者・行政・警察・消防署を対象に東京都練馬区高齢施策担当部から「東京都練馬区における情報共有ツールや緊急ショートステイについて」、東京都町田市いきいき生活部から「東京都町田市における認知症施策と認知症ケアパスの取組み」というテーマで平成 29 年 2 月 12 日に実施した。参加者数は 66 名であった。
４

安房地域医療連携ガイドブック（以下『ガイドブック』）の作成
管内の医療機関（歯科診療所、薬局、訪問看護ステーションを含む）における連絡窓口、連絡を取りやすい曜日や時間帯、訪問診療や往診の可否、訪問可能な地域など、介護関係者や医療機関が連携する上で知っておきたい情報を調査し、ガイドブックを作成した。なお、製本及び配布は管内市町の協力を得て実施した。

平成２９年度の取組み
１

段階を踏まえた会議の実施
はじめに職種（以下セクション）ごとに課題を明らかにする目的でセクション会議を実施した。セクションごとに会議を実施した目的は、前年度実施した『推進会議』の出席者から「多くの職種が多数一堂に会する会議では人数が多すぎて議論が深まらない」「医師が意見を言うと他の職種が意見を言いづらい」という意見を踏まえたものである。セクションは医師、訪問看護、医療相談、介護、行政、特別養護老人ホーム、介護老人保健施設の 7 セクションとし、各セクション会議の結果を各セクションのコアメンバーを集めた医療介護会議で議論し、その結果を全体会議で報告・共有・課題解決に向けて協議するといった、段階を踏まえた会議を実施した。
２

感染症講演会の実施
介護者が急病になった場合等、高齢者が緊急的に入所できる体制作りの一つとして、感染症に関する正しい知識の普及啓発を目的に介護施設管理者及び担当職員を対象に感染症講演会を実施した。
介護施設の管理者対象

平成 29 年 8 月 29 日実施

参加者数95 名

担当職員対象

平成 29 年 10 月 23 日実施

参加者数119 名

なお、多くの関係者に知識を普及啓発する目的で講演会の様子を撮影し、DVD にして貸し出すこととした。
３認知症フォーラムの実施
認知症疾患医療センターとの共催により、認知症フォーラムを開催し、地域住民及び関係機関職員への知識の普及啓発を図った。
平成 29 年 12 月 16 日実施

参加者数150 名2

活 動 成 果 報 告 書
４

安房地域共通介護・福祉サービス利用診断書（以下『安房地域共通診断書』）及び運用マニュアルの作成
現在、当保健所管内において介護サービスを利用するために必要な診断書は、①感染症において不要と考えられる検査項目がある②施設ごとに診断書の様式が異なるため、利用者はその都度診断書を用意する必要があり、経済的にも負担があるなどの課題が明らかになった。そのため、利用者の利便性を最優先とするコンセプトのもと、感染症専門医をリーダーに、医師会理事、介護施設理事長、療養病院長、医療ソーシャルワーカー、総合病院看護師、感染症認定看護師、特別養護老人ホーム看護師、障害者施設看護師をメンバーとしたワーキンググループを立ち上げ、介護サービスの利用にあたり必要となる診断書の検査項目や様式の見直しを行い、当保健所管内で共通して使用可能となる『安房地域共通診断書』と円滑に運用するためのマニュアル作成を行った。
【成果】
平成 28 年度
『推進会議』では、当保健所管内の高齢者対策における喫緊の課題として、高齢者が認知症による徘徊のため身元不明者として保護された場合や介護者の急病などにより、緊急的に施設を利用したくても、受け入れ施設が見つからないといった課題や、感染症の可能性を心配する施設側が、診断書を提出しないと入所を受け入れないこともあることが明らかになった。
『実態調査』では、高齢者自身が認知症になったと思った場合、家族を一番の相談先とした結果を踏まえ、一般住民等への認知症に対する知識の普及啓発を図る目的で平成 29 年度の認知症フォーラムの実施につながった。
また、関係機関対象の調査結果では、「関係機関の担当窓口がわからない」「連絡がとりやすい時間帯がわからず悩む」といった医療・介護連携の課題を解決し、更に連携を推進する目的で『ガイドブック』を作成した。
『実践報告会』では先進都市の取組みを紹介することにより、緊急時の受け入れ体制整備や認知症パスの作成について各市町において参考になったとの意見が寄せられた。
平成 29 年度
セクション会議では、「大きい会議だと偉い先生を前にして意見が言いづらかったが、職種だけの会議では意見が言いやすく有難い」という意見があった他、①療養病棟の待機患者が多い②介護施設では医療行為や感染症の受け入れ基準が緩和できれば施設入所できる可能性が高い③緊急ショートステイでは診断書の提出がないと受け入れない施設もあり、体制整備が進まない、以上 3 点が当保健所管内における喫緊の課題であることが明らかとなった。
この結果を受けて、感染症講演会を開催し、正しくて新しい感染症の知識を介護施設の管理者及び担当者を対象に伝え、理解してもらうことにより、介護施設の意識を変える一助となった。
『安房地域共通診断書』の作成については、地域の住民が、居住する市町を超えて介護・福祉サービスを利用する実情を踏まえ、当保健所管内で共通して利用可能な診断書として作成した。医学的エビデンスに基づいて検査項目は極力減らし、更に、感染症の検査項目を減らすことによる受け入れ施設側及び診断書を記入する医師側双方の不安の解消と、『安房地域共通診断書』の円滑な運用を目指し、運用マニュアルを併せて作成した。
【今後の計画】
平成 30 年度から運用開始予定の『安房地域共通診断書』の円滑な運用に向けて今後もワーキングチームを継続する。更に、これまでの取組みから明らかになった課題である在宅推進及び認知症対策のワーキングチームをそれぞれ立ち上げる。
そのために、これらの課題に関連する講演会等を実施し、課題解決に向けて取り組んでいきたい。

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