様式－２GCARC 使用欄

土 壌 ･ 食 味分 析 依 頼 書
依頼日

年月日

太枠内についてご記入いただき、該当項目の□に✔チェックをお願いします。
ＴＥＬ

フリガナ

依頼者

事業所名
（氏 名）
住 所–-–-

ＦＡＸ〒-

報告希望時期
年 月 日まで

フリガナ（通常 10 営業日必要です。）㊞

担当者

補助事業の場合など、報告書、請求書の宛名や送付先が上記の依頼者名等と異なる場合は下記にご記入ください。
（上記の依頼者名等で作成、担当者あてに送付の場合は、下記は空欄で結構です。）

報
告書
請
求書

報告書宛名
〒
送付先
住所・宛名
請求書宛名
送付先
〒
住所・宛名

分 析 試 料
残 試 料 の取 扱
県などの補助事業の該当の有無№様様・御中様
様・御中□持込□廃棄□無分析項目区分□基本分析Ａ1 □Ａ2 □Ｂ □簡易1 □追加分析（対象作物

試料識別番号□玄米 □精米□基本分析Ａ1 □Ａ2 □Ｂ □簡易
2 □追加分析（）□米食味分析

□玄米 □精米□基本分析Ａ1 □Ａ2 □Ｂ □簡易
3 □追加分析（

GCARC 記入欄採取場所 ・採取年月日）□米食味分析

□米食味分析

□配送 （郵便・宅配便）□返却 （送料はご依頼者様負担です。指定のない場合は廃棄いたします。）□有 （交付決定：年月日））□玄米 □精米

受付番号：
GCARC 受付印

受付者：

一般社団法人 ぎふクリーン農業研究センター〒500-8367 岐阜市宇佐南４丁目１１番５号
TEL:058-276-5072 FAX:058-276-5074 URL:http://www.gifu-cal.or.jp/

裏面№

分析項目区分

対象作物□基本分析Ａ1 □Ａ2 □Ｂ □簡易
4 □追加分析（□米食味分析）□基本分析Ａ1 □Ａ2 □Ｂ □簡易5 □追加分析（□米食味分析）□基本分析Ａ1 □Ａ2 □Ｂ □簡易
6 □追加分析（□米食味分析）□基本分析Ａ1 □Ａ2 □Ｂ □簡易
7 □追加分析（□米食味分析）□基本分析Ａ1 □Ａ2 □Ｂ □簡易8 □追加分析（□米食味分析）□基本分析Ａ1 □Ａ2 □Ｂ □簡易
9 □追加分析（□米食味分析）□基本分析Ａ1 □Ａ2 □Ｂ □簡易
10 □追加分析（□米食味分析）□基本分析Ａ1 □Ａ2 □Ｂ □簡易
11 □追加分析（□米食味分析）□基本分析Ａ1 □Ａ2 □Ｂ □簡易
12 □追加分析（□米食味分析）□基本分析Ａ1 □Ａ2 □Ｂ □簡易
13 □追加分析（□米食味分析）□基本分析Ａ1 □Ａ2 □Ｂ □簡易
14 □追加分析（□米食味分析）□基本分析Ａ1 □Ａ2 □Ｂ □簡易
15 □追加分析（□米食味分析）□基本分析Ａ1 □Ａ2 □Ｂ □簡易
16 □追加分析（□米食味分析）

採取場所 ・採取年月日

試料識別番号□玄米 □精米□玄米 □精米□玄米 □精米□玄米 □精米□玄米 □精米□玄米 □精米□玄米 □精米□玄米 □精米□玄米 □精米□玄米 □精米□玄米 □精米□玄米 □精米□玄米 □精米

一般社団法人 ぎふクリーン農業研究センター〒500-8367 岐阜市宇佐南４丁目１１番５号
TEL:058-276-5072 FAX:058-276-5074 URL:http://www.gifu-cal.or.jp/

表面№

分析項目区分

対象作物□基本分析Ａ1 □Ａ2 □Ｂ □簡易
17 □追加分析（□米食味分析）□基本分析Ａ1 □Ａ2 □Ｂ □簡易18 □追加分析（□米食味分析）□基本分析Ａ1 □Ａ2 □Ｂ □簡易19 □追加分析（□米食味分析）□基本分析Ａ1 □Ａ2 □Ｂ □簡易20 □追加分析（□米食味分析）□基本分析Ａ1 □Ａ2 □Ｂ □簡易
21 □追加分析（□米食味分析）□基本分析Ａ1 □Ａ2 □Ｂ □簡易22 □追加分析（□米食味分析）□基本分析Ａ1 □Ａ2 □Ｂ □簡易
23 □追加分析（□米食味分析）□基本分析Ａ1 □Ａ2 □Ｂ □簡易
24 □追加分析（□米食味分析）□基本分析Ａ1 □Ａ2 □Ｂ □簡易
25 □追加分析（□米食味分析）□基本分析Ａ1 □Ａ2 □Ｂ □簡易
26 □追加分析（□米食味分析）□基本分析Ａ1 □Ａ2 □Ｂ □簡易27 □追加分析（□米食味分析）□基本分析Ａ1 □Ａ2 □Ｂ □簡易28 □追加分析（□米食味分析）□基本分析Ａ1 □Ａ2 □Ｂ □簡易29 □追加分析（□米食味分析）

採取場所 ・採取年月日

試料識別番号□玄米 □精米□玄米 □精米□玄米 □精米□玄米 □精米□玄米 □精米□玄米 □精米□玄米 □精米□玄米 □精米□玄米 □精米□玄米 □精米□玄米 □精米□玄米 □精米□玄米 □精米

一般社団法人 ぎふクリーン農業研究センター〒500-8367 岐阜市宇佐南４丁目１１番５号
TEL:058-276-5072 FAX:058-276-5074 URL:http://www.gifu-cal.or.jp/

裏面№

分析項目区分

対象作物□基本分析Ａ1 □Ａ2 □Ｂ □簡易30 □追加分析（□米食味分析）□基本分析Ａ1 □Ａ2 □Ｂ □簡易
31 □追加分析（□米食味分析）□基本分析Ａ1 □Ａ2 □Ｂ □簡易32 □追加分析（□米食味分析）□基本分析Ａ1 □Ａ2 □Ｂ □簡易33 □追加分析（□米食味分析）□基本分析Ａ1 □Ａ2 □Ｂ □簡易34 □追加分析（□米食味分析）□基本分析Ａ1 □Ａ2 □Ｂ □簡易35 □追加分析（□米食味分析）□基本分析Ａ1 □Ａ2 □Ｂ □簡易36 □追加分析（□米食味分析）□基本分析Ａ1 □Ａ2 □Ｂ □簡易37 □追加分析（□米食味分析）□基本分析Ａ1 □Ａ2 □Ｂ □簡易38 □追加分析（□米食味分析）□基本分析Ａ1 □Ａ2 □Ｂ □簡易39 □追加分析（□米食味分析）□基本分析Ａ1 □Ａ2 □Ｂ □簡易40 □追加分析（□米食味分析）□基本分析Ａ1 □Ａ2 □Ｂ □簡易41 □追加分析（□米食味分析）□基本分析Ａ1 □Ａ2 □Ｂ □簡易42 □追加分析（□米食味分析）

採取場所 ・採取年月日

試料識別番号□玄米 □精米□玄米 □精米□玄米 □精米□玄米 □精米□玄米 □精米□玄米 □精米□玄米 □精米□玄米 □精米□玄米 □精米□玄米 □精米□玄米 □精米□玄米 □精米□玄米 □精米

一般社団法人 ぎふクリーン農業研究センター〒500-8367 岐阜市宇佐南４丁目１１番５号
TEL:058-276-5072 FAX:058-276-5074 URL:http://www.gifu-cal.or.jp/

様式－２

土 壌 ･ 食 味分 析 依 頼 書
依頼日

依
頼者

2022 年

7月 3日

フリガナ

ギフクリーンノウサンブツクミアイ

事業所名
（氏 名）
住 所
フリガナ

担当者

【記入例】

太枠内についてご記入いただき、該当項目の□に✔チェックをお願いします。
ＴＥＬ

058 – 276 – 5072

ぎふクリーン農産物組合ＦＡＸ〒 500 – 8367
岐阜市宇佐南４丁目１１番５号
補助事業の場合は、事ギフ タロウ
業申請時の名義を正確岐阜 太郎に記載願います。

058 – 276 – 5074
報告希望時期
2022 年 7 月 14 日まで㊞（通常 10 営業日必要です。）

補助事業の場合など、報告書、請求書の宛名や送付先が上記の依頼者名等と異なる場合は下記にご記入ください。
（上記の依頼者名等で作成、担当者あてに送付の場合は、下記は空欄で結構です。）

報
告書
請
求書

報告書宛名 農事組合法人 ぎふクリーン農産物組合 代表理事組合長 岐阜一郎様〒 500 - 8708
送付先
住所・宛名
岐阜市薮田南２丁目１番１号 岐阜太郎
様・御中
請求書宛名 「報告書宛名」と同じ様
依頼者以外の第三者には送付できません。
送付先〒※県などの行政機関であっても不可。
住所・宛名「依頼者住所」と同じ様・御中
例えば、担当者住所が上記依頼者住所と異なる場

分 析 試 料
残 試 料 の取 扱県などの補助事業の該当の有無№☑持込☑廃棄□無分析項目区分☑基本分析Ａ1 □Ａ2 □Ｂ □簡易
1 □追加分析（合等に記載願います。

□配送 （郵便・宅配便）□返却 （送料はご依頼者様負担です。指定のない場合は廃棄いたします。）☑有 （交付決定： ２０２２ 年 ６ 月 ３０ 日）
対象作物）□米食味分析ほうれんそう採取場所 ・採取年月日

補助事業によっては、交試料識別番号付決定通知後である必要があります。

岐阜市薮田
2022 年 6 月 20 日

ぎふクリーン 0620

岐阜市市橋
2022 年 6 月 15 日

ほ場№５

岐阜市宇佐
2021 年 11 月 5 日

ハツシモ 20211105□玄米 □精米☑基本分析Ａ1 □Ａ2 □Ｂ □簡易）2 ☑追加分析（ 中性 PB 法ケイ酸

水稲

□米食味分析

□玄米 □精米□基本分析Ａ1 □Ａ2 □Ｂ □簡易3 □追加分析（）☑米食味分析

コシヒカリ☑玄米 □精米

GCARC 記入欄
土壌分析の場合は次に作つけ
土壌分析の場合は作付予定のる作物を記載願います。
作物を記載願います。
食味分析の場合は玄米／精米のどちらかに☑つけて品種をのどちらかに☑つけて下さい
記載願います。

ご依頼者様が任意の番号をつけ
受付番号：て下さい。
GCARC 受付印
例：日付やほ場名、品種など※名前などの個人情報を含まない識別番号にして下さい

分析検体にも、同じ試料識別番号を記載願います。
受付者：

一般社団法人 ぎふクリーン農業研究センター〒500-8367 岐阜市宇佐南４丁目１１番５号
TEL:058-276-5072 FAX:058-276-5074 URL:http://www.gifu-cal.or.jp/