別紙３
事業概略書

離島等における介護サービスの提供体制の確保方策のあり方と既存施策のあり方に関する調査研究事業
公益社団法人全国国民健康保険診療施設協議会（報告書Ａ4版214頁）

事業目的（１）背景
離島等地域における介護サービスの提供については、当会が平成 30 年度に実施した調査研究「離島等における介護サービスの提供状況の実態把握及び推進方策に関する調査研究」の結果等も踏まえると、以下のような課題があると考える。
【課題１】
離島等地域の介護サービス体制は地域の特性によりその課題が異なり、推進方策も一定の類型化のもとで検討する必要がある
平成 30 年度に老人保健健康増進等事業として当会が実施した調査研究では、離島等地域の介護サービス体制は地域特性により、①離島と中山間地域の差異、②人口規模による差異、③離島であれば、単独自治体か本土と離島で構成される自治体か、による差異、といった特徴が認められた。一律の課題抽出や推進方策は適応しがたく、一定の類型化のもとで検討する必要がある。
【課題２】
離島等地域の最大の課題は人材確保であり、その方策例を提示する必要がある同調査研究によると、離島など地域においては特に専門職人材の確保が大きな課題として存在している。すでにいくつかの取り組みを行っている地域もあるが、今後の人口減少（特に若年層）を鑑みて考えうる取組を提示する必要がある。
【課題３】
国や地方自治体の制度の周知方法や活用のための工夫、あるいは制度自体の在り方を検討する必要がある
特に人口規模が小さい離島等地域では、個人の業務負担が大きく国や地方自治体の制度が十分把握できていない、設置要件に合致しないために活用できていない、そもそも利用者が少ないために活用できていないといった状況が認められており、制度の具体的な活用例や活用における阻害因子を明らかにし、制度自体への提言を行うことが必要。
（２）目的
上記の課題を踏まえ、本事業では、離島等地域において地域の特性に考慮しながら、介護サービス体制の確保の在り方を検討するとともに、それを支援する国や地方自治体の施策の活用方策を検討し、限られた資源のもとでその地域の方々が住み慣れた地域で生活を継続できるような今後の取り組み課題と方向性を明らかにし、その課題解決に向けた方策及び関連情報を自治体等に提供することを目的に調査研究を行う。
1事業概要（１）アンケート調査の実施【調査目的】
介護サービスの提供における実態把握として、人材育成・確保、国・都道府県の制度活用、市町村独自の支援制度及びその活用、医療・介護サービス提供等の工夫、地域資源としての医療機関（国保診療施設等）のあり方等に焦点を当てたアンケー
ト調査を行った。また、課題のポイントを整理し、好事例地域を抽出する基礎情報とすることとした。
【調査方法】
郵送にて調査依頼を行い、回答者には国診協ホームページからエクセル形式の電子調査票上での回答を依頼。回答後のファイルはメールに添付し、事務局へ送付いただいた（一部郵送返送も併用）。なお、対象自治体については、人口の多い地域と、離島や山村振興法で指定する地域が混在している自治体も多い。このため本調査の設問の一部は、離島や人口の少ない地域等に限って回答を求めた。
（２）現地訪問調査の実施【調査目的】
アンケート調査から得られた結果に加え、昨年度本会で実施したアンケート調査結果、および本調査研究の委員からの情報提供等を踏まえ、先進的な取組を行っている地域の事例を好事例として抽出し、自治体全域および離島・中山間地域等における介護サービスの提供体制や、自治体ごとに実施されている特色ある取組の詳細等について直接現地（対象の離島・中山間地域含む）を訪問して聞き取りを行った。
【調査方法】
現地訪問ヒアリング調査（３）離島等における介護サービスの提供の推進方策に関する提言に関する検討【実施事項】
検討委員会を設置し、離島・中山間地域における介護サービス提供の推進方策、またこのために必要なアンケート調査、ヒアリング調査の専門的・実地的知見からの調査設計の検討等を行った。あわせて、離島等で活用可能な介護サービス提供に関する制度や好事例等の周知に向け、これらを分かりやすく短時間で閲覧することが可能な「手引き」を作成することとし、この内容の検討等も行った。
（４）離島・中山間地域における介護サービスのあり方を考えるフォーラムの開催【目的】
本調査研究の事業実施経過を報告するとともに、離島・中山間地域における介護サービスのあり方を考えるための方策等に関する情報提供、協議を行うこと等を目的に、フォーラムを開催した。
【参加者数】
45 名（委員含む）

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調査研究の過程（１）検討委員会の実施「離島等における介護サービスの提供体制の確保方策のあり方と既存施策のあり方に関する検討委員会」①事前検討会
内容：・調査全体の企画内容の整理、・とりまとめの方向性の共有、・調査票の項
目検討、・ヒアリング実施方法の構築
開催日：令和 1 年 7 月 30 日
開催地：東京都／当協議会事務局「会議室」②第１回検討会
内容：・調査全体の企画内容の整理、・とりまとめの方向性の共有、・調査票の作成、・ヒアリング実施方法の構築
開催日：令和 1 年 8 月 16 日
開催地：東京都／当協議会事務局「会議室」③第２回検討会
内容：・アンケー ト速 報結果の分析 、・ヒア リング対象自治体 の選 定およびヒ アリング実 施方 法の詳 細 検討 、・フ ォー ラムの 企画検討 、・「手 引き」 構成内容の検討
開催日：令和 1 年 10 月 29 日
開催地：東京都／当協議会事務局「会議室」④第３回検討会
内容：・アンケート最終結果の分析、・ヒアリング実施状況の報告、・フォーラム
実施内容の確認、・「手引き」内容案の検討
開催日：令和 2 年 2 月 13 日
開催地：香川県高松市／サンポートホール高松 ※フォーラムと同日開催⑤第４回検討会
内容：・報告書案の検討、確認
開催日：令和 2 年 3 月 10 日
開催地：東京都／当協議会事務局「会議室」（２）アンケート調査
実施時期：令和元年 9 月～10 月 ※（再依頼）延長期間設定あり（３）現地訪問調査
１）北海道足寄町 令和元年 11 月 27 日
２）宮城県塩竈市 令和元年 12 月 25 日
３）岐阜県郡上市 令和 2 年 1 月 24 日
４）徳島県三好市 令和 2 年 1 月 7 日
５）鹿児島県十島村 令和元年 12 月 17 日
６）沖縄県竹富町 令和元年 12 月 5 日（４）離島・中山間地域における介護サービスのあり方を考えるフォーラムの開催
開催日時：令和 2 年 2 月 13 日（木）13：00～17：00

3開催場所：香川県高松市／サンポートホール高松※事業実施においては、全国調査の集計・分析、検討会の運営支援等、業務の一部を委託した。 委託先：みずほ情報総研株式会社

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事業

結果（１）結果
１）アンケート調査の実施
①回収率等
市町村数
826 か所
対象地域数905 地域

回収件数
500 か所
回収件数（対象地域別）
545 地域

回収率60.5%
回収率60.2%②集計結果（一部）【サービス事業所数】○対象地域内にあるサービス事業所数について、事業所が 0 か所であるサービスは「訪問入浴介護」「特定施設入居者生活介護」などで大きな割合がみられ（いずれも 77.2%）、また多くの要介護者が使っていると思われる「訪問介護」においても 41.1%、「通所介護」では 36.7%が 0 か所であった。
【人材確保に関する課題】○「介護専門職の就職希望者数が少ない」89.2%、「人材確保に取り組むための、貴市町村のマンパワーが不足している」82.2%といった回答が多かった。一方で特に対象地域の課題と感じることについては、「サービス利用者自体が少ないために施設・事業所が増えない」16.0%が最も多い。
【人材確保等に関する取組】○複数地域・市町村全域で行われている内容については、「生活援助や小さな困りごとに対応できる地域住民の確保・育成」31.0%が最も多く、次いで「医療・介護に関する資格の取得支援」29.8%であった。また、対象地域のみで行われている内容については、「介護専門職や介護事業所への経済的支援・補助」3.9%が最も多かった。
○具体的な取組内容は、地域特性を生かした多種多様な取組が多く収集された。
２）現地訪問調査の実施①北海道足寄町～ここがポイント～「町立複合施設を核とした、柔軟な在宅介護サービスの展開」
１．広大な町内面積を有し長時間の送迎や冬期の在宅生活等に課題がある中、町全体の医療・介護提供体制の再構築を検討。
２．検討結果に基づき医療機関の役割の転換を行ったほか、町中心部に複合施設「むすびれっじ」を設置し、複合的なサービスを提供。
３．「むすびれっじ」には一時的にかつ速やかに入居できる「生活支援長屋」のほか、小規模多機能型居宅介護、グループホーム、地域交流が可能なスペース等様々な機能があり、利用者の状況に応じた支援が可能。
②宮城県塩竈市～ こ こ が ポ イ ン ト ～ 「 建 物 整 備 の 制 約 が あ る 中 で 、 様 々 な サ ー ビ ス 確 保 の 取 組 を展開」

5１．本地域は特別名勝・市街化調整区域で新規の建物整備が困難な中、既存建物を活用したサービス展開に向けた事業所見学会、移動船賃の助成、対象地域での介護サービス提供に係る報酬の 15%上乗せ等、様々な施策を実施。
２．当地区を管轄する地域包括支援センターは市直営であり、各島の全戸訪問などを通し住民一人ひとりとの顔の見える関係構築に努めている。
３．市内の社会福祉法人とも密な連携があり、島内へのサービス提供等に向けた個別具体の相談・協議を行えている。
③岐阜県郡上市～ここがポイント～「多職種連携の取組を、行政主導ではなく自律的に運営」
１．医療・介護・保健福祉関係者を対象とした研修会をきっかけとして人的ネットワークが構築され、参加者による自律的な活動が継続されている。
２．このネットワークは、多職種の連携に留まらず、在宅支援マイスター養成講座を行うなど、地域内の人材育成に向けた体系的研修にも取り組んでいる。
３．また地域内で介護人材を育成すべく、地元の高校に「福祉・介護コース」を設
け、研修先の公立病院で介護職員初任者研修を実施。
④徳島県三好市～ここがポイント～「住民から声をあげ、介護予防・日常生活支援総合事業を実施」
１．介護予防・日常生活支援総合事業の創設にあわせて、住民の側から市内での事業展開を提案した。
２．毎週１回、決まった曜日に集まり、体操やレクリエーションを実施。メニューは毎週異なっている。
３．事業の支え手は無償ボランティアの協力員である。協力員の負担が重くならないよう、協力員を４班に分け、1 人の協力員の事業への参加は週に１回。
⑤鹿児島県十島村～ こ こ が ポ イ ン ト ～ 「 介 護 資 源 が 極 端 に 少 な い 中 、 住 民 に よ る 高 齢 者 見 守 り 等 を実施」
１．介護サービス資源が少ない中、有人７島においては、住民主体による介護予防・日常生活支援総合事業を実施。
２．活動の中心となる見守り支援員については、村が作成した研修プログラムを用いて育成。
３．また有人７島にそれぞれ設置されている診療所は看護師 2 名体制を目指し、健康づくりから看取りまでをカバーするための仕組みづくりを進めている。
⑥沖縄県竹富町～ここがポイント～「小規模多機能型居宅介護を中心に、島のサービス提供体制を構築」
１．県事業をもとに対象地域（波照間島）全体で今後必要なサービス、地域のあり方を検討し、NPO 法人を住民主体で立ち上げ、小規模多機能居宅介護施設「すむづれの家」を開設。比較的元気な高齢者が利用する「ふれあいサロン」と一体的にサービスを提供。
２．「すむづれの家」には町保健センター、県診療所が隣接し、日常的な連携を密にとりながら包括的な支援を行えている。
３．波照間島と他の島では、地域特性を踏まえサービス提供体制が異なる。今後の各地域での体制構築は、町によるアンケート、ワークショップを踏まえ検討予定。

6３）フォーラムの開催
開催概要は以下の通りであった。
時間

内容

開会
13：0013：10○開会のあいさつ
主催者挨拶：全国国民健康保険診療施設協議会副会長

金丸吉昌

氏

研究報告

13：1013：30「離島等における介護 サービスの提供体制の 確保方策を考える ～事 業経過報告より～」離島等における介護サービスの提供体制の確保方策のあり方と既存施策のあり方に関する検討委員会委員長
小谷 和彦 氏（自治医科大学地域医療医学センター地域医療学部門教授）

基調講話
13：3013：55「地域の介護力確保のための国の支援施策の活用等について」
平井 智章 氏（厚生労働省老健局振興課課長補佐）

事例紹介

14：0015：15「実践！地域を診る目が地域に必要な介護サービス提供のカタチを生み出した」～地域力と介護力を高めるまちづくり～
コーディネーター：金丸吉昌（国診協副会長／宮崎県・美郷町地域包括医療局総院長）①：鹿児島県十島村での取組
本砥 貴子 氏（十島村役場住民課保健師）②：徳島県三好市での取組
宮内 鉄家 氏（三好市環境福祉部長寿・障害福祉課主査）③：岐阜県郡上市での取組
山下 修司 氏（郡上市健康福祉部高齢福祉課課長補佐）
特別発言／解説：白山 靖彦 氏（徳島大学大学院医歯薬学研究部地域医療福祉学分野 教授）

グループワーク

15：2016：50「地域の実情に応じた介護サービスの姿を描き出すためにすべきこと」
コーディネーター：後藤 忠雄 氏（国診協理事／岐阜県・県北西部地域医療センター長・国保白鳥病院長）【講評】
大湾 明美 氏（沖縄県立看護大学看護学部老年保健看護教授）
早坂 聡久 氏（東洋大学ライフデザイン学部生活支援学科准教授）

閉会
16：50-

総括・閉会挨拶：小谷
閉会

和彦氏

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（２）考察・提言
１）対象地域内のサービス提供状況に関すること【地域の人口規模と介護サービス事業所の開設・運営維持の関係性】○「対象地域内におけるサービス事業所」の数は、多くのサービス種別において人口規模が大きくなるほど 1 か所以上の事業所を有する地域が増える傾向がうかがえた。
○ ま た 、 例 え ば 訪 問 介 護 に つ い て み る と 、「 人 口 1000 人 未 満 」 の 地 域 で は 事 業 所 が「１か所」の地域が 10.7%にとどまる一方、「人口 1000～2000 人未満」の地域では46.5%に増加するなど、人口 1000 人を境に事業所数が大きく増える傾向であった。
これは通所介護等他の多くのサービスでも同様の傾向がみられた。人口が 1000 人以上であることが介護サービス事業所の開設・運営継続における 1 つの閾値となっている可能性がうかがえる。
○なお、人口規模からみた介護サービス事業所の開設・運営維持に関しての既存研究として、国土交通省「国土のグランドデザイン２０５０～対流促進型国土の形成～」では、事業所等の立地する確率が 50％及び 80％となる自治体の人口規模を算出している。当資料によれば、訪問介護事業所が 50%の確率で立地するためには 8,500人の人口が必要であるが、実際には 1,000 人を超えた時点で約半数の地域で訪問介護事業所が存在する。これは、離島や中山間地域といった人口規模が小さい地域では、事業所や行政等関係者が、医療・介護サービスの継続に相当の努力をしている結果と考えられるであろう。
【地域の人口規模と施設・居住系等サービスの構築体制】○施設・居住系サービス、泊りの機能を持つサービスについても、介護事業所と同様に、人口規模が大きくなるほど「対象地域の施設・事業所で、サービス提供体制が十分構築されている」の回答割合が大きくなり、「対象地域に施設・事業所が全く無く、対象地域外の施設・事業所に頼っている」の回答割合が小さくなる傾向がみられた。
○特に、短期入所生活介護や介護老人福祉施設、介護老人保健施設等では、人口規模が 2000 人以上になると上記のような傾向が大きくなるとも思われ、人口が 2000人以上であることが、地域内で（あるいは地域外の施設・事業所も活用しながら）施設・居住系および泊りの機能を有するサービス体制を構築するための閾値となっている可能性がうかがえる。
【施設・居住系等サービスの体制構築における行政の関与】○施設・居住系サービスについては、施設の新築や大規模な人員確保等、居宅サービス以上に初期投資がかかることが多く、事業所にとっても新規参入は大変大きな決断となる。こうした観点から、施設・居住系サービスは特に公的な支援、行政の方針が大きく影響するものとも考えられるが、本事業のヒアリング調査では行政の主導または積極的な支援により施設・居住系の機能を有するサービス提供の事例が複数示された。
○こうした事例からは、例えば「行政が一定の施設・居住系の機能を有するサービスを直接（または積極的な支援により）整備・提供する」ことや「広大な地域に分散して住んでいる住民を、居住場所の意向も尊重しながら長期的な視点で集約していく」ことなど、行政が中長期的なビジョンを持ち、介護保険外の施策・事業も含めどこまでの支援を行うかを明確に定め、体制構築を推し進めることも必要ではないか。
【医療を含む多様なサービスを、地域一体となって検討する重要性】
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○行政の関与・判断はサービス提供体制構築に大変大きな意味を持つが、行政だけでこうした体制構築の責任を負うことは限界がある。行政職員の業務負担、財政面の課題も大きい中では、地域住民がそこで暮らし続けるために住民自身が主体性を高め、官民が相互に責任を負い、どのような体制構築をすべきかを関係者全員で考えていく「地域の総合力」が今後重要になると思われる。
○また、今回のヒアリング対象地域では、サービス提供体制の構築にあたり「医療の下支え」が大きな役割を果たすケースが複数見られた。地域住民が安心・安全に暮らせる根底として医療職が果たす役割が大きいことにも意識を向けることが重要である。
２）介護人材の確保・育成に関すること○人材確保に関する課題としては、「介護専門職の就職希望者数が少ない」89.2%、「人材確保に取り組むための、貴市町村のマンパワーが不足している」82.2%といった回答が多かった。一方で特に対象地域の課題と感じることについては、サービス利用者自体が少ないために施設・事業が増えない」16.0%が最も多い。これは人口規模が小さいことによるサービス事業所の開設・運営維持の困難さ、人口規模が小さい地域でのサービス提供体制構築の困難さが表れているものと考えられるであろう。
○一方で、本アンケート調査の問３（１）のグラフ、および（２）の表に挙げたように、各自治体はその地域特性をとらえ、人材確保のための人材育成を行うなど趣向をこらし、様々な取組を展開している。こうした取組のさらなる深化が求められるとともに、本項で記載した対応策を類似の課題を抱える他の地域へも応用していくなど、効率的・効果的な事例の横展開の仕組み（広域行政である都道府県や地方厚生局等が媒体となり情報を共有していくなど）を検討することも重要である。
３）制度の活用に関すること【基準該当サービス・離島等相当サービスの活用促進】○基準該当サービス、離島等相当サービス把握・実施状況については、そのいずれについても「内容や手続を把握していない」が最も多く、これは平成 30 年度に本会で実施したアンケート調査等、過去の調査結果とも概ね類似の趣旨の結果と考えられる。
○離島等相当サービスは利用可能な自治体・地域が制度的に定められており、対象外の市町村では内容や手続を十分把握していないことも考えられるが、基準該当サービスについては対象の定めが無く、市町村の活用促進をさらに推し進める余地があると思われる。
○また、基準該当サービスを実施していない理由を問うたところ、「事業所から基準該当サービスの指定の相談・要望がないため」64.9%が最も多かった。本事業のヒアリング調査でも、サービス（離島等相当サービス）の利用のきっかけは事業所からの行政への積極的な相談であったとされており、事業所からの働きかけがサービス利用につながるケースもあるものと想定される。
○逆に、事業所等外部からの働きかけがあって初めて市町村が検討に着手するケースも一定数あると推察される。事業所からの相談を待たず市町村が主体的に当サービスの利用を検討できるようにするためにも、制度の概要やメリット、手順等を積極的に周知啓発していくことは重要である。
○なお、本調査研究ではこうしたサービス利用等に関する手引き（パンフレット）を作成しており、これが市町村の基準該当・離島等相当サービスや独自サービスの活用促進の一助となることを期待している。

9【介護サービス提供に関する独自制度】○独自の制度で最も多かったものは「生活援助のための介護保険外サービス提供を目的とする制度」19.8%であり、また、特に効果が高いもの、独自性が強いものとして選ばれたものとしても同項目が 28.3%と最も多かった。
○独自制度に関しては、ヒアリングにおいて、施設の取組が学校の教員に伝わり、こうした話が学校で生徒に伝わったことから職員としての就職につながった例が聞かれた。これは、地道な取組の継続が周囲への好評価を生み、人員確保につながったと捉えることができる。地域の実情に応じ、何をすべきかを考え続け、丁寧な取組を続けていくことが良い結果につながる要因になることが思料された。
４）残された課題【専門職のネットワーク化】○ヒアリング調査では、専門職による地域情報の共有や法・制度を最大限に活用したサービスの創出など、地域包括ケアシステムの深化・推進を図っている事例が散見された。少ない資源を効果的に活用するため、こうしたネットワーク化は大変重要な視点と思われた。
○一方、アンケート調査ではこうしたネットワーク化を直接把握するための項目を設定しておらず、今後こうしたネットワーク化の実態把握をアンケート等でさらに深めていくことも想定された。
【制度活用における相談窓口の必要性】○本調査研究の手引きに記載した内容は、制度の概要を簡潔にまとめたものであり、実際の活用までには地域の実情に応じた様々な検討・調整事項が生じるものと推察される。
○このような際に例えば都道府県等に相談窓口（担当）を設置することで、実態に即したオーダーメイドな支援が提供され、制度活用が大きく進むことも期待される。
【各種サービス周知結果のモニタリング】○本調査研究ではサービス利用等に関する手引きを作成し、制度の周知を図ることとしているが、こうした周知の結果具体的なサービスの検討・利用促進に結びついたかについて、アンケート等による実態把握・モニタリングを行うことも重要と考える。
○これにより、当手引きの活用に関する効果測定や、利用が進まない場合はその理由もあわせて調査することで、周知・利用促進における課題の深化等を検討することも可能である。

事業実施機関
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