つがる市犯罪被害心理相談料助成金支給要綱
（趣旨）
第１条

市は、犯罪被害を受けたことにより心理相談が必要と認められた、犯罪被害者及び家族又は遺族の経済的負担の軽減を図るため、つがる市犯罪被害心理相談料助成金（以下「助成金」という。）を支給するものとし、その支給については、この要綱の定めるところによる。
（定義）
第２条

この要綱において、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。
（１）

犯罪行為

人の生命又は身体を害する罪に当たる行為（刑法（明治40年法律第45号）第37条第１項本文、第39条第１項又は第41条の規定により罰せられない行為を含むものとし、同法第35条又は第36条第１項の規定により罰せられない行為及び過失による行為又は性犯罪を除く。）をいう。
（２）

性犯罪

刑法第176条から第181条まで若しくは第241条に規定する犯罪又はこれに準ずる心身に有害な影響を及ぼす行為をいう。
（３）

犯罪被害

日本国内又は日本国外にある日本船舶若しくは日本航空機

内において行われた犯罪行為又は性犯罪による被害をいう。
（４）

犯罪被害者

犯罪被害を受けた者であって、犯罪被害時に市内に住所又は居所を有していたものをいう。
（５）

心理相談

公認心理師（公認心理師法（平成27年法律第68号）の規定による公認心理師の登録を受けている者をいう。）又は臨床心理士（公益財団法人日本臨床心理士資格認定協会が認定する臨床心理士として登録を受けている者をいう。）が行う心理相談をいう。
（６）

配偶者

犯罪被害者と婚姻関係にある者であって、犯罪被害時に市内に住所又は居所を有していたものをいう。この場合においては、婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある者を含む。
（７）

家族

犯罪被害者の２親等以内の親族であって、犯罪被害時に市内に住所又は居所を有していたものをいう。
（８）

遺族

犯罪被害者が犯罪行為により死亡した場合の配偶者又は家族をいう。
（助成金の支給）第３条

市は、犯罪被害者又は家族若しくは遺族（以下「支給対象者」という。）が、犯罪被害による精神的な被害の回復又は軽減のために公益社団法人
あおもり被害者支援センター（以下「支援センター」という。）又は青森県警察本部が実施する心理相談を受け、更なる心理相談を必要とすると市長が認めた場合（精神科の診療を受けている者にあっては、心理相談を受けることについて事前に当該診療を担当する医師の了解を得ている場合に限る。）に助成金を支給するものとする。
（対象経費）
第４条

助成金の支給の対象となる経費（以下「対象経費」という。）は、心理相談料その他心理相談を受けるために直接要する経費とする。この場合においては、交通費、物品購入費その他市長が対象とて認めない経費を除く。
（助成金の額）
第５条

助成金の額は、心理相談１回につき、対象経費の実支出額の合計額又は10,000円のいずれか少ない額とする。
２

助成金の支給は、一の犯罪被害の事案につき支給対象者一人毎に心理相談２回分までとする。
（支給の申請）第６条

助成金の支給を受けようとする者（以下「申請者」という。）は、つがる市犯罪被害心理相談料助成金支給申請書（様式第１号）に、次の各号に掲げる申請者の区分に応じ当該各号に定める書類を添付し市長に申請しなければならない。
（１）

犯罪被害者

犯罪被害時に市内に住所又は居所を有していたことが証明できる書類（２）

配偶者又は家族次に掲げる書類

ア

犯罪被害時に市内に住所又は居所を有していたことが証明できる書類

イ

申請者と犯罪被害者との続柄を証する戸籍の謄本又は抄本その他の地方公共団体の長が発行する証明書（申請者が第２条第６号後段に規定する者である場合は、それを証明する書類）（３）

遺族次に掲げる書類

ア

犯罪被害時に市内に住所又は居所を有していたことが証明できる書類

イ

犯罪被害者の死亡診断書又は死体検案書その他犯罪被害者の死亡の事実及び死亡の年月日を証明する書類

ウ

申請者と犯罪被害者との続柄を証する戸籍の謄本又は抄本その他の地方公共団体の長が発行する証明書（申請者が第２条第６号後段に規定する者である場合は、それを証明する書類）

２

市長は、前項に規定する書類以外の書類の提出を求めることができる。

３

申請者は、市の保有する公簿、他の支援の申請で提出した書類等により内容を確認すること及び関係機関へ照会することに、同意の意思を示して申請する
場合は、第１項各号に定める添付書類を省略することができる。

４

助成金の支給を申請すべき者が次の各号のいずれかに該当する場合は、当該- 1 -申請すべき者の２親等以内の親族が、本人に代わって申請することができる。
（１）

精神上の障がい等により事理を弁識する能力が著しく不十分である者（２）

前号のほか申請することが困難であると市長が認める者

５

支援センターが実施する心理相談を受けようとする場合は、申請書に委任状（様式第２号）を添付し、助成金の請求及び受領について、支援センターに委任することができる。

６

助成金の支給の申請は、犯罪被害が発生した日から２年を経過したときは、することができない。ただし、やむを得ない理由があると市長が認めるときは、この限りでない。
（支給の決定）第７条

市長は、前条第１項の規定による申請があったときは、当該申請に係る書類を審査し、助成金を支給することを決定したときはその旨を、助成金を支給しないことを決定したときは理由を付してその旨をつがる市犯罪被害心理相談料助成金支給審査結果通知書（様式第３号）により申請者に通知するものとする。
（支給の制限）第８条（１）

市は、次に掲げる場合に助成金を支給しないことができるものとする。
犯罪被害者が、犯罪行為を容認し、又は誘発した場合（２） 犯罪被害者又は遺族が、集団的に又は常習的に暴力的不法行為を行うおそれがある組織に属していた場合（３） 犯罪被害時において、犯罪被害者と加害者との間に３親等内の親族（配偶者含む。）の関係があった場合（婚姻を継続し難い重大な事由が生じていた場合その他の当該親族関係が破綻していたと認められる事情がある場合又はこれと同視することが相当と認められる事情がある場合及び犯罪被害者と加害者との間の親族関係にあっては、加害者が人違いによって又は不特定の者を害する目的で当該犯罪被害者に対して当該犯罪行為を行ったと認められる場合を除く。）（４） 犯罪被害者又は遺族が、犯罪行為に対する報復として、加害者その他の加害者と密接に関係のある者の生命を害した場合又は身体に重大な害を加えた場合（５） その他助成金の支給を行うことが社会通念上適切でないと市長が認める場合（助成金の請求）
第９条

第７条の規定による支給の決定（以下「支給決定」という。）の通知を受けた者は、助成金の対象となる心理相談が完了したときは、領収書その他対象経費の支払いを証明することができる書類を添付し、つがる市犯罪被害心理- 2 -相談料助成金請求書（様式第４号）を市長に提出して、助成金の請求を行うものとする。
（支給決定の取消し等）
第10条

市長は、次の各号のいずれかに該当することが判明したときは、助成金の支給決定を取り消し、既に助成金が支給されているときは、当該助成金を返還させるものとする。
（１）

支給決定を受けた者が、偽りその他不正の手段により助成金の支給決定を受けたこと。
（２）第８条各号のいずれかに該当すること。

（委任）
第11条

この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、市長が別に定める。
附

則

この告示は、令和６年４月１日から施行する。

- 3 -様式第１号（第６条関係）
つがる市犯罪被害心理相談料助成金支給申請書
年
つがる市長

月様
（申請者）
住

所

氏

名（※）

被害者との続柄
電話番号
以下により、心理相談料助成金の支給を申請します。
氏 名（フリガナ）□申請者に同じ（フリガナ：）

被害者

生

年

月日

被害時の住所

青森県警察本部心理相談

月日

年月日

つがる市

死亡年月日 (死亡の場合)
心理相談を受ける人

年□申請者に同じ□有 最後に受けた日：

年

月日□有 受けた日：１回目

年

月日

２回目

年

月日

３回目

年

月日

４回目

年

月日

□無

あおもり被害者支援センター
心理相談□無被害発生日

年

月日

警察署の被害届等

年月日

受 理 日

（）警察署 受理番号（）

助成金支給事務において必要な事項について、市の保有する公簿、他の支援の申請で提出した書類等により内容を確認すること及び関係機関へ照会することに同意します。
氏名
備考
１ 氏名（※）が申請者本人の自署によらない場合は、記名押印してください。
２ 代理申請の場合は、代理人と申請者との続柄を証明することができる書類を添付してください。

- 4 -日様式第２号（第６条関係）

委 任 状
年
つがる市長

月日

様
委任者

住所
氏名
（署名又は記名・押印してください）

つがる市から支給される心理相談料助成金の請求及び受領に関する権限を、下記の者に委任します。

受任者

住所氏名
（署名又は記名・押印してください）- 5 -様式第３号（第７条関係）
第年

氏 名号
月日

様
つがる市長

つがる市犯罪被害心理相談料助成金支給審査結果通知書

年月日付で申請がありました心理相談料助成金につきましては、下記のとおり決定しましたので、通知します。
記１ 心理相談料助成金の支給を決定します。
２ 次の理由により心理相談料助成金を支給できません。
（理由）

- 6 -

様式第４号（第９条関係）
つがる市犯罪被害心理相談料助成金請求書
年
つがる市長

月日

様
（申請者）
住所

氏

名

㊞

以下により、心理相談料助成金を請求します。

心理相談料助成金支給審査結果通知書の番号
支

給

決

定

第日

年号
月日

１回目(年月日)

２回目(年月日)

心理相談を受けた日
請

求金額円
金融機関・支店名

助
成金
振込
先

口座種別・口座番号

普通
当座（フリガナ）

口座名義人
備考 この請求書を提出するときは、領収書の他対象経費の支払いを証明することができる書類を添付してください。

- 7 -