โรงเรี ยนภาษาและวัฒนธรรมญี่ปนุ่ วาเซดะ1 อาคารเอ็มไพร์ ทาวเวอร์ ชัน้ 5 ห้ องเลขที่ 501 ถ.สาทรใต้
ยานนาวา สาทร กรุ งเทพฯ 10120 โทร. 0-2670-3456 แฟกซ์ 0-2670-3460
http://www.waseda.ac.th E-mail : info@waseda.ac.thเลขประจำตัวนักเรี ยน........................................
เลขประจำตัวผู้สอบ...........................................

สมัครหลักสูตร (กรุ ณาระบุรหัสคอร์ สเรียน)Day Course ＿＿＿＿＿＿＿＿ Evening Course ＿＿＿＿＿＿
Weekend Course ＿＿＿＿＿＿＿ อื่นๆ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

รูปถ่ำยประวัติส่วนตัว
ชื่อ-นามสกุล : (ภาษาอังกฤษ) Mr./Mrs./Ms. …………………………………………………….............. Nickname ……………………..
(ภาษาไทย) นาย/นาง/นางสาว .................................................................................... ชื่อเล่น ......................................
วัน/เดือน/ปี (ค.ศ.) เกิด .....................อายุ ......... ปี หมายเลขบัตรประชาชน  -     -      -   - สัญชาติ ................................... ศาสนา ......................................
ที่อยูป่ ั จจุบนั หมูบ่ ้ าน/อาคาร ..................................... เลขที่ .................. หมู่ ......... ซอย ............................ ถนน....................................
ตาบล/แขวง .................................... อาเภอ/เขต ......................................จังหวัด ..................................... รหัสไปรษณีย์ ......................
โทรศัพท์บ้าน .................................. โทรศัพท์มือถือ .................................. อีเมล .................................................................................
ชื่อผู้ที่สามารถติดต่อได้ ..................................................................................................... โทรศัพท์ .....................................................
อาชีพ พนักงานราชการ/รัฐวิสาหกิจ  พนักงานเอกชน ธุรกิจส่วนตัว  อื่นๆ ..........................................................
หากต้องการออกใบเสร็จในนามองค์กร กรุณาส่งข้อมูล
ชื่อบริ ษัท/หน่วยงาน ........................................................................................... **ใบเสร็
: ( ต้ องการ/ ไม่ต้อ**งการ )เพิ่มเติจมในนามบริให้เจ้าหน้าทีษ่ตัทอนชำระเงินด้วยนะคะ
สาเร็ จการศึกษา ระดับ .................................... คณะ/สาย ............................................................................................................
สถานศึกษา .......................................................................................... ประเทศ ........................................................................
 นักเรี ยน/นักศึกษา
กาลังศึกษา ระดับ ............................................ คณะ/สาย ..........................................................................................................
สถานศึกษา ......................................................................................... ประเทศ .........................................................................
คุณรู้จัก และทราบข้ อมูลของโรงเรียนภาษาและวัฒนธรรมญี่ปุ่นได้ อย่ างไร (สามารถเลือกได้ มากกว่ า 1 ข้ อ) Websiteของโรงเรี ยน Search จาก Google นักเรี ยนเก่าหรื อปัจจุบนั ของโรงเรี ยน  หนังสือ Daco โบชัวร์ ของโรงเรี ยนทีว่ างอยูท่ ี่ ..........................................
 อาจารย์ของโรงเรี ยน ...........................................................
 อื่นๆ .............................................................................
***

**กรุ
าทำความเข้
าใจ "ข้
อตกลง" ในหน้2 และเซ็่อทราบข้
รับทราบข้
อตกลงดั
**กรุณณ
าทำความเข้
าใจ"ข้
อตกลง"ในหน้
า 2าและเซ็
นชืน่อชืรับอตกลงดั
งกล่งากล่
วด้าวว**ยค่ะ**""2""ต่ อด้ านหลัง >>20ไม่ไถ
หากผู้สค
มัรอายุ
ครอายุ
ม่ึงถึง2020ปีปีกรุกรุ
าใหู้้ปกครองเป็ชื่อรับทราบข้
อตกลงแทนค่
หากผู
้สมั
ณณ
าให้
ผผ
ู้ปกครองเซ็นน
ชืผู่อ้เรัซ็บนทราบข้
อตกลงดั
งกล่าวแทนค่ะะ

สาหรับเจ้ าหน้ าที่ : หลักฐานการสมัคร รูปถ่ายขนาด 1 หรื อ 2 นิ ้ว 1รูป  สาเนาบัตรประจาตัวประชาชน  สาเนาทะเบียนบ้ าน  สาเนาวุฒิการศึกษา
การชาระเงิน :  ชาระมัดจา เลขที่ใบเสร็ จ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿จานวนเงิน＿＿＿บาท วันที＿่ ＿＿＿ ชาระเต็ม เลขที่ใบเสร็ จ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ จานวนเงิน＿＿＿บาท วันที＿่ ＿＿＿ ชาระค่าธรรมเนียมแรกเข้ า หนังสือเรี ยน＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿****ข้ อตกลงโรงเรียนภำษำและวัฒนธรรมญี่ปนวำเซดะซึุ่ง่ ได้ รับใบอนุญำตจัดตังโรงเรี้
ยนจำกกระทรวงศึกษำธิกำรเปิ ดสอนหลักสูตรภำษำญี่ปนุ่ ซึง่ ตำมข้ อตกลงนี ้จะเรียกว่ำ “โรงเรียน” ฝ่ ำยหนึ่ง และบุคคลซึง่ จะเข้ ำรับกำรสอน ซึง่ ต่อไปในข้ อตกลงนี ้จะเรียกว่ำ “ผู้สมัคร” และผู้สมัครควรศึกษำข้ อตกลงทังหมดก่้
อนสมัครเรียน กำรสมัครเรียนให้ ถือว่ำผู้สมัครยอมรับและตกลงที่จะปฏิบตั ิตำมข้ อตกลงดังกล่ำวทังหมด
้โดยข้ อตกลงนี ้ มีผลบังคับใช้ นบั แต่ลงนำมในข้ อตกลงฉบับนี ้
1. การสารองที่น่ ังและการสมัครเรี ยน
1. 1 โรงเรียนถือว่ำผู้สมัครสำรองที่นงั่ ตำมหลักสูตรแล้ วก็ตอ่ เมื่อได้ สง่ ใบสมัครและชำระเงินมัดจำพร้ อมค่ำธรรมเนียมแรกเข้ ำให้ แก่โรงเรียน
อัตรำเงินมัดจำ
หลักสูตรกลำงวันเร่งรัด
4,000 บำทหลักสูตรภำคค่ำ และหลักสูตรสุดสัปดำห์
1,000 บำทเงินมัดจำนี ้ให้ ถือว่ำเป็ นส่วนหนึ่งของค่ำเล่ำเรียน หลังชำระเงินมัดจำแล้ ว กำรชำระค่ำเล่ำเรียนส่วนที่เหลือให้ ชำระล่วงหน้ ำก่อนวันเปิ ดเรียนภำยในวัน และเวลำที่
โรงเรียนกำหนด
1.2 โรงเรียนถือว่ำผู้สมัครได้ สมัครเรียนแล้ วก็ตอ่ เมื่อผู้สมัครชำระค่ำเล่ำเรียนทังหมด
้กรณีที่ผ้ สู มัครไม่ได้ ชำระค่ำเล่ำเรียนทัง้ หมดภำยในวัน และเวลำทีก่ ำหนดโรงเรียนจะทำกำรยกเลิกกำรสำรองทีน่ ั่งนั้ นโดยไม่ คืนเงินมัดจำ
2. ค่ าใช้ จ่ายอื่น ๆ นอกเหนือจากค่ าเล่ าเรียน
2.1 ค่ำธรรมเนียมแรกเข้ ำ 250 บำท (ค่ำธรรมเนียมแรกเข้ ำไม่สำมำรถคืนได้ ในทุกกรณี)2.2 ค่ำสื่อกำรเรียน เช่น หนังสือเรียน แบบฝึ กหัด เป็ นต้ น
3. การยกเลิกหรื อการเปลี่ยนหลักสูตรกรณีที่ผ้ สู มัครขอยกเลิกหรือเปลี่ยนหลักสูตร กรุณำติดต่อที่ฝ่ำยประชำสัมพันธ์ และผู้ส มัครต้ องชำระเงินค่ำธรรมเนียม ดังนี ้ช่วงเวลำ

กรณียกเลิก

ก่อนเปิ ดเรี ยน 8 วันขึ ้นไปหลักสูตรกลำงวันเร่ งรัด 4,000 บำทหลักสูตรภำคค่ำและหลักสูตรสุดสัปดำห์ 1,000 บำทหลักสูตรกลำงวันเร่ งรัด 10,000 บำทหลักสูตรภำคค่ำและหลักสูตรสุดสัปดำห์ 3,000 บำทก่อนเปิ ดเรี ยน 1-7 วันตังแต่้ วนั เปิ ดเรี ยนเป็ นต้ นไปไม่คืนค่ำเล่ำเรี ยนในทุกกรณี

กรณีเปลี่ยนหลักสูตร1ไม่มีคำ่ ธรรมเนียม500 บำทไม่สำมำรถเปลี่ยนได้ 3หมำยเหตุ 1. หลักสูตร หมำยถึง หลักสูตรกลำงวันเร่งรัด, หลักสูตรภำคคำ่ , หลักสูตรสุดสัปดำห์ นักเรี ยนมีสิทธิ์เปลี่ยนหลักสูตรตำมเงื่อนไขที่กำหนดในตำรำง โดยต้ องเลือกคอร์ สในระดับที่โรงเรียนกำหนด หรือต่ำกว่ำ ซึง่ มีที่นงั่ ว่ำง และอยูใ่ นภำคเรียนเดิมเท่ำนัน้ หำกไม่มีที่นงั่ ว่ำงและผู้สมัครไม่สำมำรถลงเรียนใน
คอร์ สที่สมัครไว้ ในครัง้ แรกได้ จะถือเป็ นกำรยกเลิกหลักสูตรทันที
2. ค่ำเล่ำเรียนที่ได้ ชำระไว้ แล้ ว ไม่สำมำรถเปลี่ยนผู้เรียน และภำคเรียนได้ ไม่วำ่ ในกรณีใดๆ ทังสิ
้ ้น3. ตังแต่้ วนั เปิ ดเรียนเป็ นต้ นไป ไม่สำมำรถขอเปลี่ยนหลักสูตร, คอร์ สเรียน และห้ องเรียนได้ ไม่วำ่ กรณีใดๆ ทังสิ
้ ้น4. การคืนค่ าเล่ าเรียน
โรงเรียนจะคืนค่ำเล่ำเรียนให้ ผ้ สู มัครเต็มจำนวน ในกรณีที่โรงเรียนไม่เปิ ดหลักสูตรที่ผ้ สู มัครได้ สำรองที่นงั่ หรือสมัครไว้ และเมื่อผู้เรียนสอบซ่อมไม่ผ่ำนในภำคเรียน
นันๆ้ เท่ำนัน้5. ใบประกาศนียบัตร
โรงเรียนจะมอบใบประกำศนียบัตรและใบแสดงผลกำรเรียนเมื่อเปิ ดภำคเรียนใหม่ โดยมีชว่ งกำหนดกำรได้ รับตำม “ประกำศสำคัญสำหรับนักเรียน Waseda” ซึง่แจกให้ ในช่วงแจ้ งเรียนต่อ โดยเงื่อนไขกำรได้ รับประกำศนียบัตรมีดงั นี ้ มีคะแนนสอบในภำคเรียนนันๆ้ รวม 70% ขึ ้นไป ในกำรสอบจบคอร์ สปกติ ไม่ใช่กำรสอบซ่อม และมีอตั รำกำรเข้ ำเรียน 70% ขึ ้นไป6. โรงเรียนไม่ รับผิดชอบความเสียหายในกรณีดังต่ อไปนี ้ เปลี่ยนแปลงวันเรียนหรือหยุดพักกำรเรียนเนื่องจำกเหตุสดุ วิสยั หรือภัยธรรมชำติ ทรัพย์สินของผู้สมัครสูญหำยภำยในโรงเรียนหรือควำมเสียหำยอื่น ๆ ที่ไม่ได้ เกิดขึ ้นเพรำะควำมผิดโรงเรียนข้ ำพเจ้ ำได้ ศกึ ษำข้ อตกลงและตกลงสมัครเรียนที่โรงเรียนภำษำและวัฒนธรรมญี่ปนวำเซดะโดยยอมรั
ุ่บข้ อตกลงนี ้ พร้ อมทังลงลำยมื
้อชื่อไว้ เป็ นหลักฐำน กรณีท่ ีผู้สมัครอายุไม่ ถึง 20 ปี บริบูรณ์ ณ วันที่สมัครเรี ยน ผู้ปกครองกรุ ณาลงลายมือชื่อแทน

ลงชื่อ..................................................................

ผู้รับมอบอำนำจ

(................................................................)
วันที่ ................../...................../....................