手掌多汗症に対する胸腔鏡下交感神経遮断術による日帰り手術 3141 例の経験
小田斉

おだクリニック日帰り手術外科

はじめに下に腋窩 3mm トロカールの 2 ポート法で，交感手掌多汗症は手掌からしたたり落ちるよう神経幹を第 4 肋骨上で広範に電気焼灼し離断な過剰な発汗を認める原因不明の疾患で，患者した（R4-ETS）．しかし R4-ETS 単独では暑いの精神的な悩みは想像以上に大きい．幼児期か時期や過度の緊張時に手掌から軽度～中程度ら青年期に発症し，疫学的には 2～5%程度 1）2）に発汗する症例が約 15%の患者に認めたため*)，の罹患率である．腋窩，足底に過剰発汗を伴う

現在は第 4 肋骨上で神経幹を広範に離断してことも多く，精神的緊張や情動的興奮に対するから第 3 肋間途中まで神経幹にそって電気焼精神性発汗で交感神経系の過剰反応が関与し灼し第 3 交感神経節の部分的遮断を追加するている

3）4）．1978 年に Kux が手掌多汗症に対ようにしている（R4＋部分的 G3-ETS）．

する胸腔鏡下交感神経遮断術（endoscopicthoracic sympathectomy，ETS）の確実な手汗結果の減汗効果を報告して以来，ETS が急速に普及

両側 ETS の平均手術時間 7±3 分．術後 2 時した．しかし夏の暑いときや運動時に背中や胸間後に胸部 X 線写真で気胸・血胸などの術後合から過剰な発汗がでる代償性発汗が必発する併症がないことを確認し術後 3～4 時間後に退ため，本邦では手掌多汗症に対する手術適応に院した．日帰りできなかった症例は 12 例

ついて 2010 年に日本皮膚科学会雑誌に診療ガ(0.4%)で，術中出血 2 例，術後気胸・血胸 8イドライン8）が発表され，まずは保存的治療例，皮下気腫・血腫 2 例であった．R4-ETS 単を優先することが推奨された．しかし保存的治独または R4＋部分的 G3-ETS 後に再発あるい療では十分な治療効果が得られないことも多は手汗が少し残存し当院で再手術(R3-ETS)をい．当院では代償性発汗を少しでも軽減させる行った症例は 43 例(1.4%)であった．再発時期ために，従来の胸腔鏡下胸部第 2 または第 3

は 1～3 年以内が大半を占めた（表１）．

交感神経遮断（R2-ETS または R3-ETS）よりも低位な交感神経を遮断する胸腔鏡下胸部第 4

表1R4-ETS 単独または R4＋部分的 G3-ETS 後交感神経遮断（R4-ETS）を行い，患者満足度のの再発時期高い良好な治療結果を得ている*)．
当院は日帰り手術に特化した有床クリニッ

再発時期

患者数%

クとして 2007 年 10 月に開院し，2015 年 9 月

3 か月以内40.13までの 8 年間で手掌多汗症，下肢静脈瘤，鼠径6 か月以内

30.10

ヘルニア，痔疾患，胆石症など 13759 例の日帰1 年以内

100.32

り手術を行っている．本稿では手掌多汗症の日

2 年以内

160.51

帰り手術の現況を述べる．

3 年以内

60.19

4 年以内

20.06

対象および方法

5 年以内

10.03

当院での手掌多汗症に対する ETS による日

6 年以内

10.03

帰り手術は 3141 例で，平均年齢 28±10 歳(8-77合計

431.37歳)，男女比 1:1.3，7 割以上は県外在住の患者であった．ラリンジアルマスクによる全身麻酔当院で利き手のみに対する片側 ETS を希望した患者は 178 例(5.9%)で，そのうちこれまでに二期的に反対側の手術を行ったのは 24 例であった．2014 年 6 月までに片側 ETS を施行した 111 例を対象に術後アンケート調査を 2015年 7 月に行った．前半の 43 例は R4-ETS，それ以降の症例は R4＋部分的 G3-ETS を行った．術後経過期間は 12 カ月～91 ヶ月で 81 例
（73.0%）
から回答を得た．利き手の完全発汗停止は70.1%，過度の緊張時張時に軽度～中程度の手汗を認めるようにな

図4った症例は 12.6%，16.7%，19.4%と経時的に増代償性発汗と術前の手汗レベルとの間に相関加した（図 2）．手汗の完全停止とほぼ停止を関係はなく，手掌の減汗量と代償性発汗量は無合わせると 5 年後の有効率は約 80%であった．

関係であった（図 5）．

図2

図5

利き手の手汗に対する片側 TETS の効果

T4-ETS 後の代償性発汗

代償性発汗と術前の手汗レベルの関係

5 年後の手汗に対する効果と術前の手汗レベ

患者満足度は大満足 60.3%，51.0%，50.5%，満ルとの間に相関関係はなかった（図 3）．

足 27.2%，37.3%，35.0%，やや満足 10.6%，8.8%，7.8%，やや不満 2.0%，2.9%，6.8%であった（図6）．

図3

手汗に対する T4-ETS の効果と術前の手汗レベルの関係
図6

T4-ETS 後の患者満足度

代償性発汗は少量 60.3%，53.9%，50.5%，中程度 21.2%，19.6%，24.3%で過剰な発汗はなく，手術を後悔した患者はなく，ほぼ全員（98.7%）

経時的に代償性発汗量が増加することはなかが手掌多汗で悩む患者に T4-ETS を勧めると答った（図 4）．

えた．やや不満と答えた症例は調査期間中に少しずつ増加したが，5 年後にやや不満と答えた
7 例のうち 5 例は中程度の代償性発汗，2 例は軽度～中程度の手汗残存が不満理由であった．に T4-ETS で十分な減汗効果が得られた症例に手汗が完全に再発した症例は 3 例（1.6%）で，仮に T3-ETS を行っていれば，過剰な代償性発再発時期は術後 3 か月，12 か月，60 か月であ汗が生じて患者の QOL を損ねた結果になったった．軽度～中程度の再発は 17 例（9.1%）でと推察される．

あった．再発例のうち 6 例（3.2%）は二期的に当院では 2007 年 10 月から 7 年間に 2730 例

T3-ETS を施行したが，手汗は再び停止し過剰の手掌多汗症患者に日帰りで T4-ETS を施行しな代償性発汗は生じなかった．

たが，合併症は術後気胸・血胸の 10 例（0.4%）
で数日間の入院を要した．これまでに手汗の再考

察発で 40 例（1.5%）に T3-ETS の再手術を行った．
5）

2001 年に Lin と Telaranta は発汗部位と胸交感神経を遮断すれば代償性発汗は必発で部交感神経の遮断レベルを分類し，赤面症や顔あり 6）7），今回の調査で T4-ETS 術後でも代償面・頭部多汗症に対して T2-ETS，手掌多汗症性発汗を理由にやや不満と答えた患者があっに対して T3-ETS，腋窩多汗症に対して T4-ETSた．したがって ETS を行う際には代償性発汗にを推奨した．一方，代償性発汗は高位の胸部交関する十分なインフォームドコンセントが極感神経を遮断するほど高度になることが知らめて重要であることは言うまでもない．

6）

れている

．代償性発汗は視床下部の体温調節中枢を介するフィードバック機構により，背結語

中，胸，ふとももなどに過剰な発汗をきたす現

T4-ETS は術後に手汗が少し残存し数年後に象で，夏の暑い時期は上着がびっしょり濡れる再発する症例もあるが，過剰な代償性発汗はななど多汗症患者の QOL をかえって損ねる結果く患者満足度が高く，保存的治療に抵抗する手となる7）．

掌多汗症に対して第一選択になると思われた．

本邦では手掌多汗症に対する手術適応について 2010 年に日本皮膚科学会雑誌に診療ガイ
ドライン8）が発表されたが，神経遮断レベル

文献1）Strutton DR, Kowalski JW, Glaser DR, etと治療効果，患者満足度に関する報告は少ない． al：US prevalence of hyperhidrosis and今回のアンケート調査では 5 年間の調査期間

impact on individuals with axillary

で T4-ETS で手汗が完全に停止した症例は 50%

hyperhidrosis : Results from a national

弱で，ほぼ停止した症例を加えても 80%程度のsurvey. J Am Acad Dermatol, 51, 241-248,有効率であった．残りの 20%は術前より手汗の2004

程度は減少したものの，暑い時期や過度の緊張

2）Xu L, Rong C, Yuan-rong TU et al :時に軽度～中程度の手汗を認めるようになっ

Epidermiological survey of primary palmar

た．岩瀬9）

は交感神経遮断レベルと手汗の減汗効果に個人差があるのは交感神経節から上hyperhidrosis in adolescents. Chinese
Medical Journal,120(24), 2215-2217, 2008

行・下行して節後線維にシナプス結合する際に， 3）小川徳雄：発汗活動に影響する中枢性およ上下 2～3 髄節ほど上行・下行する曖昧さにあび末梢性要因．日本生理誌，48，1-13，1986

ると述べている．一般的に胸腔鏡下手術での交4）Kux M：Thoracic endoscopic sympathectomy

感神経遮断レベルは肋骨を指標に決めており，

for treatment of upper-limb hyperhidrosis.

肋骨上で神経幹を電気メスで焼灼する際に，肋Lancet, 1(8025), 1320. 1977

骨間に存在する交感神経節の位置が上下どち5）Lin CC, Telaranta T：Lin-Telaranta

らの肋骨に近接するかで交感神経遮断効果にclassification: the importance of different

違いが生じる可能性もある．約 20%の患者で 5procedures for different indications in

年間の調査期間中に手汗の減汗効果が減弱しsympathetic surgery. Ann Chir Gynaecol,

たが，これらの症例に対して二期的に T3-ETS

90(3), 161-166, 2001

を行えば再び手汗の減汗効果が得られ，代償性6）de Campos JR，Wolosker N，Takeda FR et al：

発汗も過剰になることは少ないと思われる．逆The body mass index and level of resection

predictive factors for compensatory
sweating after sympathectomy. Clin AutonRes, 15(2), 116-120, 2005
7）Shelley WB, Florence R : Compensatory
hyperhidrosis after sympathectomy. N Engl JMed, 263, 1056-1058, 1960
8）田中智子，横関博雄，片山一郎 その他：原
発性局所多汗症診療ガイドライン．日本皮膚科学会雑誌，120，1607-1625，20109）岩瀬 敏：掌蹠多汗症の病態生理．発汗学，15 Supplement，8-12, 2008