サステナブル建築物等先導事業（省ＣＯ２先導型）
応募様式の記入例と留意点

１．応募様式一覧と全般的な留意点
２．中小規模建築物部門を例とした記入の留意点

１．応募様式一覧と全般的な留意事項＜応募様式一覧＞
・提出：◎（必須）、◯（必須：該当するのもののみを提出）、△該当する場合のみ提出

共同戸建

（中小）

住宅

住宅

◎

非住宅A 非住宅B

住宅A

住宅B

様式2-1 フェイスシートその１ 提案概要◎

非住宅A 非住宅B

住宅

住宅

様式2-1
補助事業の実施体制図
別紙

△

非住宅A

グループ構成員の概要

△

住宅

住宅

様式2-2

フェイスシートその２ 建築概要
（新築、改修、マネジメント、技術の検証）◯

非住宅A 非住宅B

住宅

住宅

様式3

プロジェクトの全体概要◎非住宅A 非住宅B

住宅

住宅

様式4-1

審査基準に関する事項－１ 導入されている省CO2技術の特徴◎非住宅A

審査基準に関する事項－１ 省エネ性能・導入する省CO2技術等の内容◎審査基準に関する事項－１ 導入する省エネ措置等の内容◎住宅A住宅B

様式4-2

審査基準に関する事項－２ 環境効率の評
価結果等◎非住宅A 非住宅B

住宅A

住宅B

様式4-3

審査基準に関する事項－３ 省CO2効果に関する説明

◎共通

非住宅B

共通

共通

様式4-4

審査基準に関する事項－４ 優先課題に対応したプロジェクトの特徴（課題１～課題４）

△

共通

共通

共通

様式5

事業計画

◎共通

共通

共通

共通

様式6-1

補助対象となる部分の経費の内訳（新築・改修)

◯共通

共通

共通

共通

様式6-2

補助対象となる部分の経費の内訳（マネジメント）

◯共通

共通

共通

共通

様式6-3

補助対象となる部分の経費の内訳（技術の検証）

◯

共通

共通

共通

共通

様式７

標準単価方式による事業計画

△

様式
様式１

提出

表紙

1

非住宅
（一般）

非住宅B

非住宅A 非住宅B

＜全般的な留意事項＞①非住宅（一般部門、中小規模建築物部門）、共同住宅、戸建住宅のそれぞれについて、共通する様式と、建物種別によって異なる様式があり、提案する建物種別に応じた様式を提出してください。
※特に、非住宅（中小規模建築物部門）は、採択基準が一部定量化され、応募様式も簡略化されています。
②募集要領の「６．提出書類」に、各様式の記入にあたって留意点が記載されています。
応募様式の作成にあたって、必ずご確認ください。
③これまでにご質問が多い、各種別で共通の留意事項を下記にまとめますので、ご確認ください。
■様式１
・ 事業名は適宜付けて頂いて結構です。
・ 提案者は提案する法人等の代表者名とし、代表印を捺印してください。
■様式２－１・ 事務連絡先は、応募書類の確認や事務連絡のための大切な情報です。所属には会社名から記載し、メールアドレスなどの記載ミスのないよう注意してください。
・ 他の補助金の有無については、申請予定を含め、本事業との区分がわかるように明記してください。
■様式２－２
・ 該当する事業種別のみを提出いただくことで結構です。
■様式３・ 優先課題は対応する提案がない場合も応募可能です。
・ 提案する事業種別ごとに、点線枠内に記載いただきたい内容が記載されています。図表などを用いて、わかりやすく明確に記載してください。
■様式４－１
・ 提案する事業種別によって記載内容が異なります。
・ 非住宅（一般）は、提案する先導的な取り組みについて、適宜図表を用いて、わかりやすくまとめてください。
・ 非住宅（中小）は、表の各項目に対応する技術等を明確に記載してください。
・ 住宅は、各項目の点線枠内に記載されている内容に沿って、わかりやすくまとめてください。特に、「波及・普及に向けた取り組み」は、提案内容を実現し、波及・普及に至るための工夫をわかりやすく明記してください。
■様式４－２・ 非住宅の新築・改修、住宅の新築提案のみ提出が必要です。また、環境効率の2

評価は自己評価でも応募可能です。
※補助対象となるのは採択後に第三者評価を受ける場合のみとなります。
・ 評価結果を張り込む場合は、ＢＥＥの数値、ＬＣＣＯ２のグラフの各種数値、各項目のスコアなどをきちんと読み取ることができるかをご確認ください。
※データとして張り込むことで数値が不鮮明になる場合などは、評価結果は別添していただいても結構です。
■様式４－３・ 本事業では、応募の条件または採択の目安として、一律◯％以上とったＣＯ２削減効果に関する基準は設けられていません。
・ 算定根拠等を明記して、効果等について記載してください。
■様式５、様式６－１～６－３
・ 記入する単位に間違いがないか、「補助金の額（合計）」が限度額を超えていないかを確認してください。
・ 様式６－１～６－３は、適宜項目をたてて、費用を記載してください。また、様式６－１～６－３は該当する事業種別のみを提出いただくことで結構です。
■様式７・ 該当する場合にのみ提出してください。
■その他
・ 応募書類と一緒にする提出する電子ファイルは、必ずＷｏｒｄ形式のファイルも同封してください。

3

提案する事業種別を確認してください。

２．中小規模建築物部門を例とした記入上の留意点（様式１・非住宅Ｂ）
平成年月日

国土交通大臣 石井 啓一 殿

サステナブル建築物等先導事業（省ＣＯ２先導型）
提案申請書
平成２９年度（第２回）募集）[建築物（非住宅）・中小規模建築物部門]
以下の内容により、サステナブル建築物等先導事業（省ＣＯ２先導型）の提案を申請します。
適宜、プロジェクト名をつけてください。

プロジェクト名 ：提案する事業（補助申請する事業）に全て○を付けてください。

提案事業の種類

提案事業
提案事業の種類（当てはまるものに○をつけてください）①住宅・建築物の新築②既存住宅・建築物等の改修③省ＣＯ２のマネジメントシステムの整備④省ＣＯ２に関する技術の検証（社会実験、展示等）

法人、団体等を代表する者として記載、捺印してください。

（代表提案者）
提案団体名
代 表者

印

4

（様式２－１・非住宅Ｂ－中小）
フェイスシート
プロジェクト名
1 提案者
2 補助を受ける者（予定者）

その１－提案概要（Ａ４・１枚）（提案者の構成員全員について、法人その他の団体の場合には法人名・団体名、個人の場合には氏名を記載してください。
）（提案者と異なる場合に記入してください。法人その他の団体の場合には法人名・団体名、個人の場合には氏名を記載してください。提案者と補助を受ける者が異なる場合、下記３の関係者も含めた補助事業の実施体制図を別紙に記載してください）

3 提案者以外の関係者の有無□なし

4 事務連絡先所属
原則、応募者の構成員とし、平日役
職
名（月～金）に確実に連絡がとれる
担 当 者 氏 名
連絡先を記入してください
住所 (郵便番号) 〒－・住所欄は、郵便番号と住所を記(住所)入してください
電話・E-mail アドレスの記載ミスにご注意くださいFAX
E - m a i l
事業期間 平成年度～ 平成年度
総事業費注２（総額）百万円（うち平成29年度分百万円）
注３
補助金額 （総額）百万円（うち平成29年度分百万円）

5 事業期間
6 事業費□あり（建築設計事務所、建設事業者、エネルギー事業者など、提案にあたっての作業協力者等がいる場合、提案者、補助を受ける者、作業協力者等の関係を実施体制図として別紙に記載してください）※複数の事業を提案する場合には、全ての事業の合計を記載してください

7 他の補助金の有無□なし□あり（□交付決定済み

8 提案の概要

Ａ．プロジェクト全体の概要□申請中又は申請予定）（本先導事業以外に、本件に関連して、現在、国・地方公共団体等から受け入れている補助金若しくは申請中の補助金等がある場合、制度名、金額、課題名を記載してください。
その際、本応募課題との仕分け、関連のさせ方等が有れば併せて記載してください。
）

プロジェクト全体の概要を簡潔に記載してください）

Ｂ．補助事業の実施体制

提案者と異なる場合、建築設計事務所、建設事業者、エネルギー事業者など、提案にあたっての作業協力者等がいる場合、「提案者、補助を受ける者、作業協力者等」の関係を実施体制図として記載してください。

（注１）□の部分は、■により項目を選択してください。
（注２）様式５（標準単価方式の場合は様式７）の該当欄の額と一致するように記載してください。
（複数年度に渡る場合は全年度の合計額）

5

（様式２－２・非住宅Ｂ－中小）
フェイスシート

その２－建築概要（Ａ４・１枚）□新築
プロジェクト名
9 新築する建築物の名称・建設地
10 設計者・施工者

名

称：

住 所：
設計者：
施工者：

11 建物用途・規模※□事務所 □ホテル

□病院

□百貨店

□学校

□飲食店

□集会所 □その他（棟）数：棟

延べ面積：㎡ （住宅を含む場合戸）※複数棟の場合は全体の総計階□数：地上 階 地下 階（※複数棟の場合は下表にそれぞれ記載）

マネジメント及び技術の検証

10 実施者

マネジメントシステム：

提案がない場合は記載不要
技術の検証：（注１）□の部分は、■により項目を選択してください。
（注２）マネジメント及び技術の検証は、提案する場合のみ、それぞれの実施者を記載してください。

6※提案する建物種別によって内容、枚数が異なるので注意してください。

（様式３・非住宅Ｂ－中小）
プロジェクトの全体概要（Ａ４・１枚）
プロジェクト名
１．建築概要プロジェクトの実施場所、建物の延べ面積・階数、用途、建物の全体の姿を示して下さい。

プロジェクト全体の事業スケジュール（補助対象外工事も含めた全体工事）、提案する補助対象工事に区分し、それぞれの工程、工期が分かるように記載してください。
※年度内の着手が要件で、また、採択前に着手しているものは応募の対象外です。
２．事業スケジュール
プロジェクト全体のスケジュールと提案する省ＣＯ２技術・取り組みの事業スケジュールの関係が分かるように、基本設計、実施設計、着工、完了等のスケジュールを記載してください。

３．プロジェクトの概要
プロジェクトの全体概要が分かるパース等の図を示し、図の中に、吹き出し等で、導入する省 CO2の取り組み概要を記述してください。また、省ＣＯ２の取り組みについては、補助対象として申請する項目がわかるように明示してください。

過去の採択事例について、シンポジウムでの講演資料を本事業のホームページに掲載しています。講演資料に記載されている全体概要の図表等を参照してください。

7

※提案する建物種別によって内容、枚数が異なるので注意してください。

（様式４－１・非住宅Ｂ－中小）審査基準に関する事項－１ 省エネ性能・導入する省ＣＯ２技術等の内容（Ａ４・１枚）
プロジェクト名□計算値

設計値：[MJ/㎡・年]

□目標値

基準値：

[MJ/㎡・年]□計算値設計値：[GJ/年]□目標値

基準値：[GJ/年]

ＢＰＩ
省エネ
性能
ＢＥＩ

外皮

目標値としてＢＥＬＳ５つ星を達成するものとしての応募も可能です。
ただし、補助金を受けるには、採択後に第三者評価を取得し、ＢＥＬＳ
空調５つ星を達成していることが必要になりますのでご注意ください。

換気
省エネ性
能の計算に反映される主な

給湯

省エネ技術やその他の取り組みは、様式４－３（省ＣＯ２効果の説明）、様式６－１～６－３（補助対象経費の内訳）との対応がわかりやすくな省エネ技るようまとめてください。

術
照明

ＥＶ

その他

（省エネ性能計算に反映されない技術、エネルギーマネジメント等）

その他の取り組み（波及、普及につながる取り組み等）(注１) ＢＰＩ及びＢＥＩの計算に反映される技術と反映されない技術に区分して記載してください。なお、補助対象として申請する取り組みに限らず、代表的な省エネ技術、取り組みを記載してください。
(注２) 補助対象として申請する項目は、●を付けて表記してください。（標準単価方式の場合は区分不要）

8

審査基準に関する事項－２（CASBEE 活用）（様式４－２・非住宅Ｂ－中小）建築物の環境効率の評価結果等（新築のみ）※CASBEE を活用しない場合は、建築物の環境効率と LCCO2 の計算結果を別に作成してください。

CASBEE評価ツール

CASBEE評価書作成者（CASBEE評価員が作成した場合）□CASBEE-建築(新築)(2016年版)□上記以外のCASBEE（登録番号：－）

氏名：※“CASBEE 評価にて LCCO2 計算を行わない場合”は、別に LCCO2 の計算結果を作成してください。

（ＣＡＳＢＥＥ評価結果シートを貼り付けてください。）

データとして張り込むことで、ＢＥＥやＬＣＣＯ２のグラフ、各項目のスコアなどの数値が判読できなくなる場合などは、評価結果を別ページに添付して、提出いただくことでも結構です。
※必ず、各種の数値が判読できる資料として提出してください。

※１

LCCO2 算出にあたって標準計算以外を行う場合は、別紙にその条件、算出結果を記載して添えてください。
※２ 未確定の項目を仮定して計算する場合、別紙に前提とした条件を記載して添えてください。

9審査基準に関する事項－３（様式４－３・非住宅Ｂ）
省ＣＯ２効果に関する説明（Ａ４・最大２枚）
算定の根拠を下記に明記してください。

プロジェクト名
ＣＯ２排出量（比較対象：ａ）
ton-CO2/年

事業全体の省ＣＯ２効果

ＣＯ２排出量（提案事業：ｂ）

ＣＯ２排出削減量（ｃ＝ａ－ｂ）

ton-CO2/年
ＣＯ２排出削減率（ｃ÷ａ×100）

ton-CO2/年■補助対象として申請する省ＣＯ２技術の内容と費用対効果

補助対象として申請する省ＣＯ２技術等について、それぞれの特徴及び省ＣＯ２効果（又は省エネルギー効果）と費用対効果を記載してください。
費用対効果を算出するにあたっては比較対象となるものを明示し記載してください。
また、ＣＯ２排出量を計算した根拠（排出係数など）を記載してください。

様式４－１及び様式６－１～６－３との対応がわかるように、適宜省ＣＯ２技術を区分して、効果を記載してください。
また、効果の算定方法について特段の規定はありませんが、算定根拠を明記してください。

10％

（様式５・共通）
事業計画（Ａ４・１枚）（単位：百万円）

プロジェクト名項目

29 年度(1)設計費A(うち補助対象)

a(2)建設工事費

B(うち補助対象)b(3)マネジメント
システム

C(うち補助対象)

c(4)技術の検証費

D(うち補助対象)

d30 年度

31 年度以降経費の総額提案する建築物全体の事業費と補助対象として申請する事業費を記載してください。
また、「補助対象」は様式６－１～６－３の記載内容と一致するように注意してください。

(5)小計

A+B+C+D=E(うち補助対象の小計)

a+b+c+d=e(うち補助金の額）

e×1/2=f(6)附帯事務費

f×2.2％以内=g(7)補助金の額

f + g = h(8)補助金の額
（合計）

h’

限度額を超えていないがご注意ください。

(注１) 事業年度が複数年度にわたるプロジェクトの場合は、各年度について記載してください。
(注２) 複数の事業を提案する場合には、全事業について記載してください。
(注３) 消費税の額を除いた額で記載してください。
(注４) 各項目の「うち補助対象」欄は提案する先導的な省ＣＯ２技術に関する工事費の合計で、様式６－１～６－３の該当欄と一致するように注意してください。
(注５)平成２９年度中に実施設計又は建築工事に着手し、原則として平成２９年度より補助対象の出来高が発生し、その出来高に応じた補助対象の支払いが完了するものを対象とします（参考資料 提案募集に関するＱ＆Ａをあわせてご覧ください）。
(注６)新築の事業については、(8)補助金の額(合計)の経費の総額は、下記のいずれか低い額を記載してください。
－ 事業費の合計(Ｅ)×５％、１０億円、(7)補助金の額(ｈ)また、(7)補助金の額(ｈ)が限度額を上回る場合は、限度額の範囲内で年度別の(8)補助金の額(合計)を計上してください。
(注７)平成３０年度以降の予算によって、採択通知に記載されている補助限度額の金額が交付できない場合がありますので留意してください。

11

（様式６－１・共通）
補助対象となる部分の経費の内訳（新築・改修）（Ａ４・１枚）（単位：百万円）

プロジェクト名
補助対象部分の経費の内訳
実施年度（平成）

29 年度

30 年度

31 年度以降

総額(1)設計費（補助対象部分）a(2)建設工事費（補助対象部分）b
先導的提案１○○○に関する工事費

環境効率や省エネ性能の第三者評価及び表示に係る費用はそれぞれを区分し、申請費用と表示費用に分けて設備費記載してください。
また、特別なものとして申請する設計費（シミュレーション等）は様式４－１に内容を記載してください。

工事費提案する技術、取り組みを適宜区分して、補助対象
先導的提案２×××に関する工事費として申請する事業費を記載してください。

設備費

工事費

合計(a+b)(注１) 経費の内訳については、提案された先導的な取り組みを実現するための部分の取り組み箇所ごと、積算根拠等も含め詳細に記述してください。
(注２) 積算根拠は、プロジェクトを行うためにどのような建築構造又は設備の整備等が必要となるのか明らかとなるように記載してください。
(注３) 記載する金額は、補助率を乗ずる前の補助対象額です（様式５の a,b の内訳です）(注４) 事業年度が複数年度にわたるプロジェクトの場合は、各年度について記載してください。この場合、主な実施工程の項目毎に記載してください。
(注５) 消費税の額を除いた額で記載してください。
(注６) 環境効率、省エネルギー性能の第三者評価及び表示に係る費用は、それぞれに「申請のための費用」と「表示のための費用」に分けて、「(1)設計費」の欄に記載してださい。

12

13