２０１３年１月

高齢者の病態、疾病の理解－老人性疾患の概要と実践的対

医 療 法 人真 誠 会
社会福祉法人真 誠 会
理 事 長 小 田 貢

高齢者に対する適切な医療提供の指針
はじめに「指針の必要性」
高齢者、特に 75 歳以上の後期高齢者の増加 1）に伴い、高齢者医療への需要はますます高まってきている。しかし、高齢者に対する医療提供は医療従事者にとって難しいものになっている。
その原因としては、加齢に伴う生理的な変化によって疾患の表れ方も治療に対する反応も若年者とは異なること、複数の慢性疾患を持っていること 2-4）、それに伴い薬剤数が増え相互作用や薬物有害事象が起こりやすいこと 5-8）、高齢者を対象とした診療ガイドラインが十分に確立されていないこと 9）、さらに若年者に対する診療ガイドラインの適用により必ずしも良好な結果が得られないこと 10-12）等が挙げられる。
この指針は医療従事者が高齢患者に対して過少でも過剰でもない適切な医療提供 13）を行えるよう支援することを目的として作成されたものである。
「指針の使い方」
本指針は、医療従事者が高齢患者に対して医療提供を行う際に考慮すべき事柄を整理し、基本的な要件を示したものである。本指針は主に医師が使うことを念頭に作成されたが、高齢者医療に関わる他の職種にも適用できる。本指針は個々の疾患に対する診療ガイドラインに置き換わる
ものでは無いが、実際に治療する際に考慮するべき項目を示している。診療ガイドラインが高齢患者を対象としていない場合、またはガイドラインが相互に矛盾する内容を含む場合などには、
本指針に示された基本的な考え方を準用して治療方針決定の一助とすることが推奨される。
１ .「高齢者の多病と多様性」
・高齢者の病態と生活機能、生活環境をすべて把握する。
1. 1.老化の進行速度には大きな個人差があり、その上、老化の身体的・精神的・社会的な機能面に対する影響の大きさは個人によりそれぞれ異なっている 14）。また、生活習慣病をはじめとする多くの疾患は高齢になるにつれて有病率が高まるため、高齢者は複数の疾患に罹患していることが多い 2-4）
。したがって、高齢者に対する医療提供にあたっては、かかりつけ医としての役割を意識し、全ての病態を把握した包括的な管理を目指すことが望ましい。
1. 2.身体的・精神的・社会的な機能の多様性から高齢者では個人差が非常に大きく、症状や所見も非定型的である事が多い 14-16）。こうした多様性を念頭に置き、高齢者総合的機能評価を用いて身体的・精神的・社会的な機能を個別に評価することが重要である 17-20）。また、高齢者では疾患の経過が医学的要因のみならず、環境要因の影響を強く受けるため、居住環境や生活習慣、
経済状態、家族関係、社会関係を把握し、それらを医療に反映することが重要である 21-25）。
1. 3.高齢者では多病のため、複数の医療機関から断片的かつ重複した医療提供を受ける可能性が高い 10,26-28）。一方で年齢や身体的、精神的、社会的な機能の低下などを理由に、受け入れや処置などの医療提供が制限され過少医療に陥る危険性がある 29-33）。 高齢者においても有効性が確立された医療行為が存在することを念頭に置き、ベネフィット・リスクバランスを考慮した医療提供を心がける 34,35）。
２ .「QOL 維持・向上を目指したケア」
・生活機能の保持、症状緩和などにより QOL の維持・向上を目指す。
2. 1.高齢者は若年者に比べて予備力に乏しく、若年者であれば一過性に終わるような疾病、例
1

えば腰痛や肺炎であってもそれを契機として日常生活機能低下などにより QOL 低下を生じやすい 36-38）。一度日常生活機能低下を来すと完全な回復を期待することは難しいため 39,40）、転倒予防 41-44）やワクチン接種 45-48）、口腔管理 49-51）などを行いその契機となる疾病を予防す
ること、また疾病に罹患した場合でも早期離床を図るとともに機能回復のためのリハビリテーシ
ョンを早期から行い、日常生活機能の保持をはかることが重要である 52,53）。
2. 2.老年症候群と呼ばれる高齢者に頻繁に見られる諸症状（認知症、せん妄、うつ、虚弱、廃用症候群、低栄養、嚥下障害、転倒、尿失禁、便秘、褥瘡、脱水など）54）も QOL 低下や日常
生活機能低下を来すことが多い 55-57）。これらの老年症候群を予防し、また発症の際には早期発見、治療するため、包括的なスクリーニング、評価が必要である。特に認知症については、広くスクリーニングを行うとともに、必要に応じて専門医療機関での鑑別診断を含めて早期に対応することが重要である。
2. 3.高齢者の疾患は、その多くが治癒を期待できない慢性疾患である 3）。このような慢性疾患に対しては治癒を目指したやみくもな治療よりも症状緩和が重要である。保健・医療・福祉の一体的な取り組みによって療養環境の整備、メンタルケア、栄養管理や口腔ケアを含めたヘルスケ
ア、緩和ケア等を行い、QOL を低下させる症状の緩和と共に QOL の維持・向上に努める。
３ .「生活の場に則した医療提供」
・患者の QOL 維持に生活の場の問題は重要であり、適切な医療提供の場を選択する
・医療提供の場を変更する際に生じる問題を理解し、予防に努める
3. 1.患者本人が生活の場として快適である場所、QOL を最も高く維持できる場所で可能な限り長く過ごせるように医療、看護、介護、福祉による地域包括ケアを含めた総合的なケアを目指す58）。入院治療が必要となった場合においても、生活の場に早く戻る事を目標として早期から退院支援を十分に行う。医療提供の場を選択並びに変更する場合には、患者本人・家族と積極的に情報を交換してどのような場がふさわしいかを決定する支援を行う 59,60）。
3. 2.医療提供の場を変更する際、医療提供者間のコミュニケーション不足から不適切な医療が行われることがある 61,62）。また、医療提供の場が変わることに伴い、せん妄などの精神症状 63）
や廃用症候群 36-38）を生じやすい。したがってこうしたリスクを理解し、予防に努めると共に円滑な医療連携を実践する 64）。
3. 3.医療提供の場として入院医療や外来医療に加えて訪問看護ステーションや認知症サポート
医などの地域における医療資源を活用した在宅医療や施設における医療を考慮する。
４ .「高齢者に対する薬物療法の基本的な考え方」
・有害事象や服薬管理、優先順位に配慮した薬物療法を理解し、実践する。
4. 1.高齢者では有害事象が起こりやすい 65,66）。薬物動態や薬力学の加齢変化 67,68）を理解し、原則的に少量から薬物を開始し、薬物に対する反応・薬物有害事象をモニターしながら漸増する 69,70）。
多剤併用（特に６ 剤以上）に伴って予期せぬ相互作用や薬物有害事象の危険性は高くなるため
6,71-76）、可能な限り多剤併用は避ける。また、高齢者に対して有害事象を起こしやすい薬物が知られており 77,78）、それらの薬に関しては特に慎重に適用を考慮する 79）。
4. 2.認知機能の低下、巧緻運動障害、嚥下障害、薬局までのアクセス不良、経済的事情、多剤
2併用など薬剤療法に対するアドヒアランスを低下させる要因は多岐に渡る 80）。服薬アドヒアラ
ンスについて、本人だけでなく家族や介護者からも定期的に情報を収集し、アドヒアランスを低下させる要因を同定し、予防・改善に努める 81,82）。また、合剤の使用や一包化、剤形の変更など服用が簡便になるよう工夫する 83）。
4. 3.高齢者は慢性疾患や老年症候群を複数有していることが多いが、高齢者対象の診療ガイド
ラインは十分に確立されておらず 9）、若年者対象の診療ガイドラインの適用により必ずしも良好な結果が得られないため、疾患や症状毎に薬物療法を行う考え方は必ずしも適切でない 10-12）。
個々の患者の疾患や重症度、臓器機能、身体機能・認知機能・日常生活機能、家庭環境を総合的に考慮し、患者と家族の目指す治療目標に応じて薬物の適用と優先順位を判断し、必要な薬物を選択し 84）、優先度が低い薬剤は中止を考慮する 66,85,86）。
4. 4.代替手段が存在する限り薬物療法は避け、まず非薬物療法を試みるべきである 69,70）。全
ての薬物（ビタミンや漢方薬、OTC なども含む）をお薬手帳などを用いて把握し 87,88）、併用薬が不明な場合、原則的に新たな処方は避ける。薬物動態や薬力学の加齢変化、生活環境の変化
67,68）によって、薬物が不要になる場合がある事を理解し、定期的に必要性を見直すべきである
66,89-92）。
５ .「患者の意思決定を支援」
・意思決定支援の重要性を理解し、医療提供の方針に関して合意形成に努める。
5. 1.高齢者医療では想定される優先目標が立場や価値観の違いによって異なってくる。例えば、高齢者医療の優先順位に関する意識調査において、高齢者が医療に対して望むことは「病気の効果的治療」や「身体機能の回復」であったが、医師が優先することは「QOL（生活の質）の改善」と異なっていた 93）。したがって治療に関するエビデンス、予後に関する情報を提供することによって意思決定を支援し、患者本人と家族の価値観を尊重しつつ目標に関して合意形成を行う事が重要である 94）。
5. 2.合意形成において最も重視するべきことは患者本人の意思・価値観である。終末期や認知機能障害等により患者本人から意思、価値観を確認することが困難な場合であっても、患者本人の価値観を家族や医療チームが想定し、合意形成を目指す。
６ .「家族などの介護者もケアの対象に」・家族をはじめとした介護者の負担を理解し、早期に適切な介入を行う。
6. 1.介護者は心身に大きな負担がかかり、QOL 低下やうつ病などの危険性が高まることが報告されている 95-98）。したがって医療提供に際しては介護サービスなどの社会資源を得られるよう積極的に情報を提供し、レスパイトケアなどの介護者の負担を軽減する方策を考えることが必要
である 25,99-102）。介護者の心身への負担が強い場合には医療機関への受診を勧める。
6. 2.本邦においては少子高齢化や核家族化の影響から、独居高齢者、高齢者が高齢者を介護するいわゆる「老老介護」、認知症患者が認知症患者を介護するいわゆる「認認介護」が社会問題化している 103）。そうした介護状況には格別の注意が必要であり、早期に家族等と相談し、介護能力を考慮した上で、介護保険サービスの導入等の対応を行うことが望ましい。
７ .「患者本人の視点に立ったチーム医療」
・ 患者もチームの一員であることを理解し、患者本人の視点に立った多職種協働によるチーム
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医療を行う。
7. 1.チーム医療とは「医療に従事する多種多様な医療スタッフが、各々の高い専門性を前提に、目的と情報を共有し、業務を分担しつつも互いに連携・補完し合い、患者の状況に的確に対応した医療を提供すること」104）と定義される。高齢者に対するチーム医療の適切な導入は医療の質・安全性の向上、医療スタッフの負担軽減に有効である 105-112）。医療提供者は医療、看護、介護、福祉に携わる各職種の専門性をお互いに理解、尊重し、多職種協働によるチーム医療を行う 113）。
7. 2.チーム医療においては、患者本人の視点に立つことが重要である 113）。相談と説明を行うだけでなく、患者本人及び家族のチームミーティングへの参加を促す。患者本人及び家族が能動的に医療提供に関わることで、医療の質の向上 114）、機能低下や入院の予防 59,60,115）が期待できる。
さいごに超高齢社会を迎えて高齢者医療はますます重要性を増すが、課題は多い。医療費の膨張に伴い医療制度の崩壊も危惧されており、持続可能な高齢者医療制度を確立するために医療現場からの提言は重要性を増すであろう。同時に、高齢者を支える生活環境の構築へ向けて地域社会、
地域行政と連携した積極的な取り組みも必要である。また、高齢者医療では、有効性と安全性の両面でエビデンスが乏しく、本指針では基本的な考え方を示すに留めた。今後、臨床研究を充実させ、具体的な治療指針の策定につなげる事が重要である。高齢者医療の実践面においては、多病と多様性を抱えた高齢患者を多様なケアの場において患者側の価値観にも配慮しつつ多職種協働で医療提供を行うという高度な医療スキルが必要となっている。したがって専門知識を備え、経験を積んだ老年病専門医が高齢者医療にあたることが望ましいが、増加し続ける高齢者医療のニーズを満たせる程老年病専門医は充足していない。今後、老年病専門医の育成が必要であると共に、かかりつけ医に高齢者医療の知識とスキルを啓発する体制を作ることが喫緊の課題である。

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平成 12 年 1 月 3 日

第一版
平成 19 年 4 月 24 日 改訂版
平成 19 年 11 月 8 日 改訂版
平成 24 年 2 月 21 日 改訂版
真誠会 理事長 小田 貢

第一章：人 間 形 成
人格主義、人徳主義について
心の知能指数（ＥＱ）① 自分自身の感情を知る能力
自分の本当の気持ちを自覚し尊重して心から納得できる決断を下す能力。
② 感情を制御する能力
衝動を自制し、不安や怒りのようなストレスのもとになる感情を制御する能力。
③ 自分を動機付ける能力
目標の追求に挫折したときでも楽観を捨てず、自分自身を励ます能力。
④ 他人の感情を認識する能力
他人の気持ちを感じ取る共感能力。
⑤ 人間関係をうまく処理する能力集団の中で調和を保ち、協力し合う社会的能力。

セルフケア、セルフカウンセリング
・ 自分を励まし、自分を誉める、自分を慰める

人間関係（信頼関係）の確立
・知識の確立・技術の確立◎医療福祉に携わるスタッフは、患者、利用者、入居者、そしてそのご家族との信頼関係を確立することは非常に重要なことである。

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インフォームドコンセント
入所時には一人一人に関して、リスクの評価を行いそれを家族に理解してもらう必要がある。
また長期の入所の場合には最低限一年ごとにリスクの再評価を行なう、また状態が悪くなったり、病院での治療後催乳所の場
合にもリスクは再評価し、家族に理解してもらう必要がある。
◎ 共通の理解・老人に関する認識
・老化の認識・ 死に関する認識
・

老人保健施設、介護老人福祉施設での医療の対応◎

これらの施設はあくまでリハビリが中心であったり、生活の場であるので入所する方もそのご家族も、施設に対して、病状や病態の変化に関して、医療機関や病院並の対応を期待して頂く事は困難である。このことに関しては入所時に、ご本
人、ご家族に十分にご理解して頂く必要がある。

◎

施設入所者は人生のゴールを目前にした皆様であり、起こりうる病状の多くは年齢が関係しており、それを１００％防ぐことは困難である。
人は死ぬものである、ということを忘れてはならない。しかも施設入所者は年齢から考えてもいつ死が訪れてもおかしくない。人は高齢になれば家庭では勿論病院の中でも死を避けることは出来ない。ましてや医療機関ではない施設でその死を避けることは出来ない。むしろ施設では家庭と同じく、人の死に対し尊厳をもって受け入れなければならない場所である。80 歳以上の高齢者は、いつ死が訪れてもおかしくないほど「死への準備がされている」。表面的には元気そうでも、体内の血管、臓器はそれぞれ老化し、もう少しで機能が停止するほどの状態になっている。また多くの高齢者には癌も潜んでいる可能性が大である。

◎ 老人保健施設、介護老人福祉施設での家庭復帰とは施設からの家庭への復帰とは元気になって歩いて帰れることではなく寝たきりのままでも社会資源を使いながら、平穏に生活できる状態になって家庭、あるいは家庭に準じた施設（サービス付き
高齢者住宅など）に帰り人生を送ることであり、社会復帰のことではない。

施設でのリハビリテーション
施設では短期集中リハビリテーションがあり効率的のこれを利用する
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施設でのリハビリは、それぞれ配置された理学療法士だけでなく介護福祉士は日常介護をとおしてその時その時状況に応じた
リハビリを行なう義務がある。
介護福祉士は単に衣食住排泄の介助を流れで行なってはならない。
また在宅復帰が大きなもくひょうであるので、在宅復帰にむけて家族も入居者の状況を理解し介護ができるように介護技術を身につけてもらう必要があるので、家族の来所のたびに介護、介助を行なってもらうことが必要である。
このような家族の協力は入所の際に条件として提示する必要がある。
入居者の入居の契約は毎年更新すべきで自動更新してはいけない。
そして更新のたびにリスク評価、家族の協力などに関して双方が合意する必要がある。

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第二章：老人の疾患
老人性疾患、老衰：老衰症候群
外からは見えない、検査では分からない機能低下が体の中でおきている。老化は死への準備である。
最後の一滴の血液の流れがとまるまで、表面的には殆どかわらないかもしれない。
死という表面的な急変はあっても、体の中では急変ではない。
高齢者は生き物としての人間の宿命である死が準備されているので病院でも施設でもいつ死が訪れても不思議ではない。
高齢者の突然の死は「急変」ではない、一時間前に微笑んでいても、次の瞬間は死が訪れることはある。それは「急変」ではなくまさに「大往生」そのものである。
若い人の死は悲しいものであるが、高齢者の死は必然である。
① 加齢、老化とは・普遍性：老化は生体にとって不可避のもの。
・内在性：老化の進行は遺伝などにより強く影響される。
・進行性：老化は一度起こると不可逆である。
・有害性：老化とともに起こってくる変化は機能の低下を伴うものであり、それは生体にとって有害である。
※言い換えれば老化は「死への準備」であり、「死は必然」である。
② 各臓器の老化 機能低下・中枢神経（知的機能、精神的機能、運動機能）・循環器、心臓、腎臓・肺機能・内分泌ホルモン
・消化器
・筋肉、骨格（運動機能）※ 運動機能に影響する要素（中枢神経、能動性、心臓、肺機能）③ 老化の臓器格差には個人格差がある
・中枢にくるか
・循環器にくるか・消化器（食欲）にくるか

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④ 死を早める要素
・栄 養
・感 染
・褥 瘡
転倒
⑤ 必須な薬（施設入所後も以下の薬は継続するか、休薬には慎重にしてください）・降圧薬、利尿剤、強心薬、糖尿病治療薬、狭心症薬、抗痙攣薬※ ただし、入所後は血圧が低下安定することが多いので一般的に降圧薬は減量する必要がある。高齢者は収縮期血圧を 140ｍｍＨｇ以下にすることは良くない
収縮期血圧が 120ｍｍHｇ以下では降圧剤を減量しなければならない※ 収縮期血圧の管理目標範囲は 1３０＋－１０ｍｍＨｇが望ましい
血糖の管理
高齢者の血糖の管理は緩やかで良い、
ヘモグロビンＡ１Ｃは７から７，５％は許容範囲である。
⑥ 緊急に連絡、検討を要する症状（医師に連絡あるいは、病院への転院を考える状態）※ 指導者は緊急の場合にも冷静さを保ち、その場が混乱しないようにコントロール
すること
ただし既にＤＮＲ（蘇生しない）話が出来ていれば連絡しなくても良い・意識レベルの低下
・急にぐったりした場合（ショック状態）
・呼吸が異常に早くなる・降圧薬を内服している場合に収縮期血圧が 120ｍｍＨｇ以下であれば、降圧薬を減量するか中止することを検討する
・収縮期血圧 80mmHg 以下
・脈拍 50 以下 120 以上
・脈拍は触れなくなった（微弱）とき・聴診で血圧が測れなくなったとき・四肢が冷たくなったとき・SＰO２が 85％で、第一報 75％で緊急事態と判断したとき・転倒した後、強く疼痛を訴え動けなくなったときには腰椎の大腿骨頚部骨折、あるいは腰椎の圧迫骨折を考える⑦ 家族に入所者のリスク（死の可能性）について十分に理解してもらう・多くの場合家族は入所者の死について考えていないか、あるいは直視したくない
気持ちもある・入院、あるいは入所すれば死なないと思っている・ 死は永遠の安らぎへの旅立ちである（人生のゴール）
・人間にとって「死は必然であり、老化は死への準備である」
・笑顔などの表情などは心臓、脳など命を保つために一番重要な臓器の老化の程度
9とは関係がない⑧ 入所時リスク評価表を作りそれを家族に理解してもらう
・入所時の病名の告知、共通理解
・毎月家族には個人個人５つのリスクについて連絡する
・定期的に家族にリスクの変化（一般的にはリスクの増悪）について・リスクが高くなったときには必ず家族に連絡する。
・理解を得ること⑨ 必要があれば、家族との連絡簿を作る
・毎月５つのリスク
・５つの介護､リハビリの重点について⑩ 家族に介護に参加してもらう※施設は在宅復帰までのリハビリ期間であるので、在宅に備えて介護の知識、技術を習得してもらう。
・お見舞いに来られたときに一緒に介護をしてもらう
・介護に理解をしてもらう・介護ができるようにしてもらう
・（特に在宅に向かって家族が実際に介護ができるように・ 指導し、目標が達成できたら修了証書を発行する）
・ 家族介護指導のマニュアルを作成する
・家族会のときの介護教室の開催（一年間に最低 2 回）
・オープン（地域に開放した）の介護教室を年間 2 回⑪ 家族が施設での死を受容しているかどうか確認する☆ 治療可能である緊急の病状（硬膜外出血、手術適応のある脳内出血治療可能な呼吸不全、心不全、骨折、腸閉塞）★ 病院搬送の適応がないと考えられるもの（低栄養、認知症の進行、老衰による心停止、呼吸停止を繰り返す慢性的感染症、末期癌）

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蘇生術の基本のマスター◎ ほうれん草・ ・ ・報告、連絡、相談
・緊急時の連絡体制
・感染症に関しては緊急連絡ネットワークを利用して・全員に周知して感染の拡大をふせぐ（インフルエンザ、ノロウイルスなど）
・毎日の重症患者報告
・入所者の変化に対しては日勤帯にて対処するように努力する
・医療が必要と考えられる状況では出来れば午後３～４時までに・真誠会へ報告する◎ 定期的に行うこと
・入所前診察
・米子市基本検診（基本健診受診券は施設であつめて・ 受診計画を立てる）
・施設の米子市基本健診は７月、８月の二ヶ月で行なう。
・特に老人保健施設では普段詳しい検査をしていないので・なるべく全員の尿、血液検査をおこない、寝たきりでなければ・胃カメラも受けてもらう。
・インフルエンザワクチン（毎年）・肺炎球菌ワクチン（一回のみ、その後は 5 年後に再度行なう）

高

齢 者 の 疾 患
強く推薦される参考書（ケアマネ、事業所長の皆さん
必携です）
健康長寿、診療ハンドブック １０００円
日本老年医学会
真誠会でまとめて購入を斡旋可能◎ 疾患各論中枢神経
脳出血
脳梗塞
多発性脳梗塞
慢性硬膜下血腫認知症

認知症に関しては毎年三回行なわれる浦上教授の講演を繰り返し勉強する

11認知症の勉強会、講習会は積極的に参加する
山陰認知症ケア研究会には毎年２題出すよう努力する
・患者の評価、経過、ケアプランの作成としては「センター方式」の理解､習得
Ａ）病因に関連した分類
・一次認知症（アルツハイマー病、ピック氏病）
・二次認知症（脳血管性、脳腫瘍、進行麻痺、甲状腺機能低下）※ 二次認知症は治療可能な認知症ともいわれる。

認知症の状態を呈する疾患① 神経の変性（アルツハイマー型痴呆、ピック病、レビー小体型認知症
ハンチントン舞踏病、
進行性核上麻痺、パーキンソン病、クロイツフェルトヤコブ病）
特に重要な認知症
アルツハイマー型認知症
血管性認知症
レビー小体型認知症
前頭側頭型認知症

良くなる認知症、鑑別、精密検査が必要な疾患
慢性硬膜下血腫
正常圧水頭症② 脳血管性（多発性梗塞性痴呆、特殊な部位の脳梗塞、脳腫血、ピンスワンガー型痴呆）③ 内分泌、代謝性疾患④ 肝障害（肝性脳症、ウィルソン病）⑤ 低酸素脳症⑥ 薬物中毒⑦ 手術可能な疾患（正常圧水頭症、脳腫瘍、外傷、慢性硬膜下血腫）⑧ 感染症（髄膜炎、脳腫瘍、進行性麻痺、神経ベーチェットなど）⑨ 脱髄疾患（多発性硬化症）⑩ うつ病（仮性痴呆）

12認知症の程度（進行）1） 年齢相応の正常範囲よりも優れている状態
2） 年齢相応の正常範囲の状態。（生理的老化に伴う記憶障害あり）
3）年齢相応よりの正常範囲よりも低下している状態
4）軽度知的機能低下で認知症とはいえない状態
5）認知症
認知症と疾患・認知症とは脳血管障害、高血圧が併存する確立は非常に高い
・３番目に高い疾患は心疾患である認知症と譫妄の鑑別要点
・譫妄は脳神経以外の身体疾患により急激に一時的に来る痴呆状態であり、身体疾患の治療により治療可能であり、脳波にて徐波化が著明である認知症の治療薬
近年認知症の治療薬はアリセプト以外にレミニール、リバスタッチなどがあり、それぞれ特徴があるのである程度理解しておくこと。

認知症の随伴症状ａ）精神症状・人格水準の低下
・生への関心の低下（食欲の喪失）
・合併精神症状（問題行動、迷惑行動）
神経症様症状（心気、不安）
抑鬱状態
幻想、幻覚状態
譫妄状態ｂ）身体症状・運動機能障害（日常生活機能低下）
寝たきり、下肢の運動障害、失禁、嚥下障害、講音障害
・合併身体疾患
高血圧、心疾患、胃腸疾患、糖尿病、脳卒中
認知症と薬物
多くの薬物が認知症を増悪する可能性がある。
必要に応じて薬剤師に相談する。

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メマリー

７剤以上の多剤処方を受けている患者さんは特に注意が必要である。

老人に多い疾患の各論◎ 中枢神経一番重要なのは意識レベルの変化、痙攣、四肢の麻痺の有無である
痙攣、癲癇の既往のある人の抗痙攣剤は入所後も継続して投与する
一般的脳代謝改善剤、脳循環改善剤は慢性的脳血管障害者には効果が著明ではないので入所後絶対に継続するほどでもない治療が必要なのはパーキンソン症候群､アルツハイマー型認知症が主である
興
奮 … グラマリール ／ 幻覚幻視 … リスパダール
マニュアルに基づいて投与する （別紙 1 参照）【循 環 器】
高血圧、虚血性心疾患、狭心症、心筋梗塞、不整脈、慢性心不全、急性心不全
・血圧、脈拍、動脈血酸素飽和度の測定が必要
・必要があれば各施設でも心電図を取る
・尿量、体重の増加、下肢の浮腫に注意
下肢抹消の浮腫、血流障害
特に下肢の浮腫は注意を要する。下肢の浮腫は心不全の症状として重要である。
また糖尿病の患者、透析の患者さんは閉塞性動脈症が起きやすいので靴下をぬいで指先の色、温度を確認する。
また必要に応じてフットケアを行なう。

【貧 血 症】◎

高度の貧血は重篤な栄養障害、あるいは潜在的出血性疾患の可能性を示しており、時に悪性腫瘍の可能性もあり精密検査を必要とする。
バイタルサインをチェックするときには必ず、顔色、眼瞼結膜の色をチェックする。
必要があれば検血一般を行う。検血一般を行う設備は各施設にある。また、検血一般が正確に測定で切るように看護職は日ごろから教育が必要である。
基本的には眼瞼結膜の色のチェックで判断できる。
・正 常・要注意、要検査・緊急な受診、治療

…
…
…

真っ赤
ピンク色、薄いピンク色
薄いピンク色 ほとんど白い14

【胸痛を来すもの】◎ 狭心症、心筋梗塞、解離性大動脈、肺梗塞
血圧、脈拍、ＳＰＯ２を測定し､必要に応じ心電図を測定しリーダー、医師に報告【腎機能障害、前立腺疾患】
軽度腎機能障害、慢性腎不全、透析患者 糖尿病性腎症、前立腺肥大症、前立腺癌◎【

真誠会の施設では慢性腎不全で透析を行っている利用者が多いので特に慢性腎不全､透析患者に対する知識が必要である。これらの疾患では尿量の測定、体重の変化、顔面、下肢浮腫の有無の観察が必要である。
腎不全患者にたいする特殊な管理としては、「シャント管理」である。透析患者さんの看護介護に関する知識は別途勉強する。共通の管理、看護マニュアルが必
要である。

肺

】

肺機能障害、慢性呼吸不全、慢性気管支炎、肺結核、肺癌、肺気腫肺炎、気管支炎、気管支喘息◎

呼吸器のチェックとしては呼吸困難の訴えと呼吸が浅く、そして早くなる。
呼吸音のチェックを行い酸素飽和度を測定して報告する。
呼吸困難が強いときにはとりあえず濃縮酸素で酸素吸入を毎分３ﾘｯﾄﾙぐらい開始する。そして酸素飽和度の改善があるかどうか確認して報告する。
肺感染症の診断には検血一般が役立つ。

◎

現在の肺の疾患で一番考えられなければならないのは「誤嚥性肺炎」である。
誤嚥性肺炎は嘔吐がなくても夜間に少量の胃液の逆流などにより誤嚥性肺炎もあり得る。肺疾患としては常に誤嚥性肺炎を考える必要がある。
聴診では必ずしもラ音は聞かれない。
一般的には誤嚥性肺炎では発熱、ＳＰＯ２が低下する。ＳＰＯ２が下がれば上司、医師との連絡が取れない状態でもとりあえず、酸素投与を開始する。

【消 化 器】
高度食欲不振、各種消化器疾患、胃潰瘍、胆石症、慢性肝炎、肝硬変症、大腸癌、腸閉塞、急性腹症、膵炎、◎

急激な食欲不振、嘔気、嘔吐、吐血、タール便には重篤な状態と考える。
必要に応じて検血一般、検尿（テステープ）が必要。

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【血液疾患】
続発性貧血（特に悪性疾患）、骨髄異形成症候群
悪性貧血、多発性骨髄腫、悪性リンパ腫、白血病◎

顔色、結膜の色、検血一般の観察、検査が必要。
一番多いのは低栄養による貧血、鉄欠乏性貧血、消化管出血。

【内分泌疾患】
甲状腺機能低下、橋本病、代謝性疾患
糖尿病、痛風、肥満、高血圧◎

代表的疾患は高血圧、糖尿病である。
糖尿病に関しては検尿、血糖測定が必要。

【運動疾患】（整形外科系疾患）
骨粗鬆症（女性）変形性腰部脊椎症（男性）変形性膝関節症
脊椎圧迫骨折、大腿骨頚部骨折、頚部脊椎症◎ 転倒事故の場合まず骨折の可能性を考える。特に転倒後、動けないほど疼痛が強い場合、打撲部の腫脹が強い場合には骨折の可能性がある。真誠会、あるいは他の病院への紹介が必要。大腿骨頚部骨折が非常に多い。骨盤､恥骨骨折もある。
◎ 特にあきらかな転倒の既往がなくても、着がえ、車椅子への移乗の際に強い痛みを訴える場合には骨折を疑う必要がある。疼痛の局所が腫脹、皮下出血がある場合には特に骨折を疑う必要がある。
◎ 透析を受けている患者さんは打撲後の出血が多いので透析患者さんの頭部打撲
は特に脳内出血、硬膜下出血の可能性があり、脳ＣＴ検査が必要。

【ペインクリニック】
帯状疱疹、三叉神経痛、ベル麻痺（末梢性顔面神経麻痺）
坐骨神経痛、◎各種の痛みは帯状疱疹の可能性がある。
また帯状疱疹がある場合には悪性腫瘍の存在も考える必要がある。

【泌尿器科】
尿閉：骨盤内以上（便秘、婦人科、泌尿器科疾患、）前立腺肥大、前立腺癌、
膀胱器質的疾患：膀胱腫瘍など
膀胱機能性疾患：無菌調整膀胱（脊髄労、糖尿病、中枢疾患）
16各種薬剤（主として譜く交感神経遮断作用を持つ薬、風薬）◎

トフラニール、風邪薬で排尿障害を来たすことがあるので注意を要する。
尿が出ない場合には導尿して確認する必要がある。
＜尿失禁の原因＞
排尿金の不安定性
溢流性尿失禁括約筋不全
機能的尿失禁
各種薬剤

…
…
…
…

切迫性ないし反射性の尿失禁
無緊張性膀胱や尿道の狭窄などで見られる
腹圧性尿失禁がでやすい
心理的原因でおきる＜慢性腎不全＞真誠会では慢性腎不全で透析を受けている患者､利用者がいるので特別な研修が必要である。シャント管理、水分管理、栄養管理、塩分管理、蛋白質管理などができる必要がある。

【内 分 泌】
糖尿病、甲状腺疾患、痛風と高尿酸血症◎

主たる疾患は糖尿病である。
血糖が 200、300 と高くても意識障害を来たすことは少ないが 50 以下ぐらいの低血糖でも意識障害を来たすことがある。高血糖よりも低血糖が危険である。
糖尿病の患者さんが意識障害であれば血糖を測定する。血糖が図れない場合、あるいは低血糖発作では 50％ブドウ糖 20ｍｌをまず２アンプル静脈注射をおこない、５分後に改善がなければあと２アンプル静脈注射をしてください。

血糖は測れないほど高い場合にも意識が低下する。この場合には病院への搬送治療が必要である。

【感 染 症】
ＭＲＳＡ、感染性胃腸炎（ノロウイルス感染症）
セラチア、レジオネラ、インフルエンザ
ヴィールス肝炎、肺炎球菌感染症、疥癬
出血性大腸炎（O－157 など）、結核※ 感染症に対するここの対策はそれぞれのマニュアルを参照する。あるいはインターネットで主には厚生省のホームページで調べて対応すること。
（真誠会のマニュアル参照のこと：事業所長あるいは代理は
Ｉ－ＰＡＤでマニュアルが見れるようにしておく。
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※ 感染症対策で必要なこと
・日ごろからスタンダードプリコーションという概念と習慣・（人の体からです液体は唾液、血液、嘔吐物、し尿などは・ すべて感染源であることを忘れてはならない）
・・手洗いの習慣・感染症が考えられたら感染症委員会を召集して封じ込め対策を行う◎

感染症一般に関してマニュアルの遵守（それぞれの感染症に関する真誠会マニュアル、あるいはインターネットでは厚生省の感染症マニュアルに準じた感染症対策が必要である）
１.スタンダードプリコーション
２.一作業、一手洗い
３.おむつ交換手順
４.消毒､清掃について18

ノロウイルス感染症の時のおむつ交換、追う吐物の扱いには特に注意を要する。
ノロウイルス感染の時には便座もきちんと清潔に保つ必要がある。
ノロウイルスの消毒には次亜塩素酸が推奨されているが 2011 年からアルコー
ルの消毒も有効であるとされている。アルコールによる消毒の場合には二回拭くことが必要である。（特に次亜塩素酸の消毒で変色、変性する場合にはアルコールで拭けばよい）

感染症が発生したときには緊急メールを患者の名前も一緒に配信する。
インフルエンザ、ノロウイルス陽性の場合は陽性で間違いはないが陰性であっても否定はできないので、季節、周囲の状況を考慮して感染しているとしてたいおうすべきである。

感染症予防に関して・予防手段があれば予防をする
・感染症があればそれを早期にコントロールする・伝染性疾患が発生すればすぐに完全対策を行い５日以内に封じ込む・感染性胃腸炎が疑われる状態の患者さんが 3 日以内に 3 から 4 人発症した場合には、すぐに感染委員会を現場に派遣し大々的かつ徹底的な封じ込め活動を行う
・中途半端な対策をだらだら行わない、5 日間ぐらい徹底的な封じ込めを行う
・感染委員は、徹底的に封じ込めが行なわれているか毎日厳重に監視指導する感染症（伝染病）
伝染病が集団発生するかどうかで、その組織の清潔管理のレベルを示している。

救急蘇生
心肺蘇生に関しては、心マッサージのみでも十分に効果があり
マウスｔｏマウスは不要との報告がある。
２０１３年の最新報告。
◎食べ物による窒息の救急処置
食事の時間には近くですぐに吸引ができるように準備をしておく。
スタッフは食事のときに窒息事故が起きる可能性をつねに頭に入れておく。
窒

息

食べ物が喉（のど）や気管に詰まると、窒息して死亡に至るケースがある。
19

餅、こんにゃく、ステーキなど噛み砕きにくいもの、小児ではピーナッツや豆状のお菓子が特に危険。
症状・・・詰まった直後から、言葉が出ないで、咳こむ取れないと、もがきながら、顔が紫色になり、やがて意識がなくなる◎

救急処置の手順①誰かに救急車要請をさせる②１１９番に電話して「救急です

◎

窒息です」

詰まった直後、まだ意識がある時：ハイムリック法①後ろから回り上腹部を突き上げる②立位または坐位の後ろから救助者が抱える③一方の手で握りこぶしを作る④握りこぶしの親指と人差し指の輪でつくった面を、患者さんの上腹部（みずおち）にあてる、
もう一方の手で、握りこぶしをにぎる⑤この両手を、一気に手前上方に引くようにして、患者さんのみずおちを上に突き上げる⑥取れない場合は、数回繰り返す◎

意識がなくなった時①寝かしたまま、上腹部を突き上げる②仰向けにして、太ももにまたがる③一方で手のひらの根部をみずおちにあてる④他方の手をその上に重ねる⑤この両手で、一気にみずおちを上に突き上げる

※

注

意

点

取れない時は、救急車が到着するまで、胸部圧迫式の心肺蘇生術を続ける
施設はもちろん、通所施設にもそれぞれに応じた緊急蘇生セットを準備、また酸素ボンベと、点滴はすべての事業所に用意しておくこと。
２０１３年より

整形外科
変形性腰部脊椎症､ 骨粗鬆症､ 亀背、
変形性膝関節症
多発性関節リュウマチ
骨折（大腿骨頚部骨折、）打撲による骨折褥瘡褥瘡と栄養は非常に深い関係にある
栄養は褥瘡の予防と治癒にとても大きな影響をもっている褥瘡の発生は、その施設の介護看護のレベルの低さを示すものと言われているので、褥瘡を作るのは恥である、というぐらいの強い認識で予防に努める必要がある

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介護事故
車椅子椅子からの転倒、ベッドからの転倒
着がえ、移乗、移動のときに骨折を起こすこと
常に利用者から目を離してはならない

栄養管理・経口摂取が一番望まれる・ＩＶＨ栄養・ＰＥＧ栄養口腔ケア、嚥下機能訓練
・口腔ケア、嚥下機能訓練を行い、経口摂取が継続できるように全力をあげる
・口腔ケアと誤嚥性肺炎・口腔ケアにより誤嚥性肺炎を防ぐことが出来る。
・出来る限り入れ歯は常時使用してもらう、

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第三章：転倒時救急対応
平成 14 年 2 月 12 日 第一版
平成 19 年 4 月 24 日 改訂版
平成 24 年 2 月 21 日 改訂版
真誠会 理事長 小田 貢

転倒事故が起きても、転倒の前に心臓発作、脳虚血発作、眩暈発作という基本疾患があるかも分からないので、転倒事故でも軽率に家族に謝罪するような説明をしてはならない。
師長が家族への説明をする場合には、その内容をあらかじめ責任医師と連絡をとり行なう。とりあえずの説明の場合には「事故対策委員会で調査の上、改めて説明をさせていただく」と連絡する。

基本的考え方
「緊急上やむを得ない」が判断基準に◎

身体拘束の法的責任

厚生労働省老健局の「身体拘束ゼロ作戦推進会議」(座長=井形昭弘・愛知健康科
学総合センター長)は、身体拘束に関連する法的責任の考え方について、高村浩弁
護士から意見を聞いた。高村弁護士は、身体拘束が「緊急上やむを得ない」と認められるかどうかが、介護保険法上の運営基準や損害賠償責任の判断に適用されると述べた。そのうえで、身体拘束の行為そのものが、将来にわたる転倒の危険性を高める可能性を指摘。身体拘束をしなかったことに起因する転倒事故の賠償責任の考え方が、「身体拘束をしていなかったから転倒事故が発生したというよ
りも、むしろ施設でのケアマネジメントが確実に行われていなかった」という判断が下されることのほうが多いとの認識を示した。身体拘束の廃止は「ケアの質の向上とリンクしたもの」である。

頭部外傷が発生したら◎転倒している入所者を発見したら、すぐ応援を呼びながら、観察（呼名反応はあるか、ぐったりしていないか、どのような転倒の仕方なのか、打撲部位はどこなのか、どこを痛がっているのか、動けるのか、四肢の動きはどうか…）応援者は速やかにバイタル測定を行う。夜間緊急と思われるときは、速やかに 3 階看護師を呼び、同時に師長に連絡をする。緊急と思われないが頭部打撲を明らかにしているときも速やかに師長、施設長に連絡する。
誰もが気が付かないときに入所者がベッドサイド、廊下、トイレで倒れていた場
合には頭部打撲があることを前提に経過を観察する。

頭部打撲：CT 撮影◎

夜間状態の把握出来ない状態で入所者がベッド柵を超えて転倒した場合・師長、施設長あるいは副施設長に連絡のうえご家族に連絡する
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◎

転倒して頭部を挫傷、切創した場合、脳ＣＴは絶対的適応・救急車で真誠会あるいは総合病院へ搬送する
・ご家族との連絡、報告は師長、あるいは次の責任者が当たる◎

頭部外傷対処マニュアル（総論）・転倒、頭部打撲の場合の症状は以下の症状に注意する
・頭部を打撲した場合には 12 時間は重症患者管理としてサービスステーションの近くで観察する・12 時間ベッド上安静、12 時間絶飲食で 500ml の点滴を一本で維持する（初期治療としての点滴は責任医師の指示が無くても現場看護師の判断で行う
この行為に関しては責任医師の責任の元に行うものとする）
・ 静脈の確保はエラスター針で行う
・ 転倒、あるいは打撲の状態の報告書を克明に記載する
・ 受傷者の経過のバイタル記録は通常のカルテへの記載ではなくピースポートで作ったバイタル経過観察記録を使って下さい。お勧めのバイタルは 30 分間隔を標準とします。ＩＣＵやリカバリールームでの記録の方法を応用したもの
・外傷性脳内出血、クモ膜下出血、硬膜外出血の場合には脳圧が上がる可能性があるので血圧の低下が無い限り 12 時間の点滴は 500ml 以上は不要である。（これ以上の指示は責任医師の指示の元で行う）◎

患者観察の要点（総論）・外傷、出血の観察
・外傷がある場合は出血部位を確認に、清潔に処置を行う
・ 止血は出血部位の圧迫止血でおこなう・消毒処置は責任者が到着してから開始するか、あるいは責任者の電話による指示
に従う
・意識レベル、呼吸回数、呼吸の深さ、脈拍（速さ、強さ）
・ 瞳孔の大きさ（客観的には直径を測定して記録する）
・ 瞳孔の左右差四肢の動き、症状の進行のサイン◆症状の顕性化は次のような症状で知ることができる① 頭痛がだんだん強くなる時（認知症の人は訴えないので注意）② 吐き気や嘔吐が何度も来る時③ 物が見えにくくなったり、物が二重に見える時（認知症の人は訴えない）④ 手足が動きにくくなったり、痺れたりする時⑤ 痙攣、ひきつけが起こった時⑥ 熱がどんどん高くなる時⑦ ぼんやりしていたり、ほっておくとすぐに眠ってしまい、起こしてもなかなか
起きない時

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各

論

症状（重症度）別対応
ａ）意識があり刺激に反応し、四肢を動かすことが出き、転倒前と変わらない場合
・転倒しているが、頭部を強打した様子がない（崩れるように落ちた場合）場合は師長に連絡し、上記マニアルに沿って、点滴、安静、バイタルチェックを開始す
る
・意識が清明な場合には緊急の CT は必ずしも緊急には必要としないが 翌日には
必ず CT 検査を行う。
・しかし上記症状の増悪のサイン、特に意識レベルの低下、嘔気、バイタルサインの変化があれば緊急脳ＣＴが必要と考える
・止血処置をしながら安静にして師長、施設長の到着を待ち次のステップに進む
・頭部に出血を伴う場合は強打と考えられるので脳 CT の適応と考えられる◎

このレベル（意識が清明）でも転倒時に強打したと推定できる場合、防御反応は
弱い患者入所者では転倒の状態が不明なので念のため CT を行う場合がある。
体が不自由で受身が出来ない（転倒時に頭部打撲や体の打撲を防御出来ない患者
さんは頭部に強い打撲を直接受けて強い傷害があることが多い、透析を受けている患者さん、血栓防止剤を内服している患者さんは脳内出血の可能性高い痴呆の人は事故の状況が説明できないので事故発生時の状況の推定が大切である。

◎

頭部打撲の場合、意識はあっても明らかに強打したと思われる状況では緊急の脳CT 検査を行う。強打とは頭を直接床で強打するような状況の場合である。
また第一回の脳 CT では以上が無くても翌日必要に応じてもう一度脳 CT を撮影したほうがよい。 ⇒ この判断は責任医師が行う。

◎

重症患者観察は 12 時間で終了、あるいは脳ＭＲ、脳ＣＴで異常がない事、医師の診断でこれ以上の経過観察が必要でないと診断されたときには中止する。

ｂ）意識は無いが呼吸、脈拍はほぼ正常の場合。
・多くの場合反応はなく体を動かさない場合◎ CT は緊急で絶対適応である、婦長、施設長に連絡し婦長は場合によっては搬送先の病院へ直行する
ｃ）意識は無く強い刺激にも反応しない場合、呼吸、脈拍がある場合（CT 絶対適応）◎ 脳 CT をはじめすべて緊急状態として報告し、責任医師がご家族に説明する
ｄ）意識が無く、強い刺激にも反応しないで呼吸も呈している場合
・心肺蘇生が必要である
・心肺蘇生のマニュアルを元に行動する・いずれの場合も転倒が起きた場合の家族への報告は師長、あるいは師長の代行するものが適切に家族に報告する

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・意識喪失の重篤な状態では責任医師が家族に説明する
・説明に際しては脳、循環器の基礎疾患による意識喪失に伴う転倒もあるのでご家族への説明は「転倒」だけを強調しての説明をしないように注意する

脳 CT を受けるに当たってのマニュアル① 頭部打撲、外傷は速やかに看護師より医師に報告し、指示を仰ぐ
夜間は受け入れ病院に受診し CT 検査を行う。（原則として頭部外傷は受診し、CT による確認をする）② CT の受診は看護師が付き添う（状態によって救急車を呼ぶ）夜間の場合は師長にまず報告し師長、あるいは師長の代理が受診に付き添う（救急車にて搬送）
状況によっては師長、あるいは師長の代理をするものは搬送病院先に直行する事もある。
③ 看護師、または師長から家族に報告し受診の承諾を得て、受け入れ病院を探す。
家族の連絡で出来なかった場合には必ずしも家族の了解を得る必要はない。
④ 受け入れ病院が決定したら救急車を呼ぶ。状態によって家族に病院まで来ていただく。
◆ 午前 5 時～午前 7 時の時間帯は転倒、急変、死亡に至る危険性が高い特に危険な時間帯として認識しておくこと。

入浴管理
入浴管理とは漫然と入浴させるのではなく、利用者がおぼれたり洗い場で転倒したりするのを防ぐ管理を事故が起きたときの対応
効率的な入浴管理の技術、マニュアル、訓練が必要である。

送迎部門
安全運転のマニュアル、指導、実技、コンピュータによる適正訓練をおこなう。
毎月三日間の安全運転の見送り。

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