参考資料２
2018 年 3 月 23 日発行

日本循環器学会 / 日本心不全学会合同ガイドライン

急性･慢性心不全診療ガイドライン（2017年改訂版）
Guidelines for Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure（JCS 2017/JHFS 2017）

合同研究班参加学会・研究班
日本循環器学会
日本高血圧学会
日本心臓病学会

日本心不全学会
日本心エコー図学会

厚生労働省

日本心臓血管外科学会

日本心臓リハビリテーション学会
日本糖尿病学会

日本医療研究開発機構

日本胸部外科学会
日本超音波医学会

日本不整脈心電学会

難治性疾患政策研究事業 ｢特発性心筋症に関する調査研究｣ 研究班

難治性疾患実用化研究事業 ｢拡張相肥大型心筋症を対象とした多施設登録観察研究｣ 研究班

班長

筒井 裕之

九州大学大学院医学研究院
循環器内科学班員

磯部 光章
榊原記念病院小野稔

東京大学大学院医学系研究科
心臓外科

後藤 葉一
公立八鹿病院

坂田 泰史

大阪大学大学院医学系研究科
循環器内科学清水渉

日本医科大学内科学 循環器内科学

肥後 太基

九州大学大学院医学研究院
循環器内科学

室原 豊明

名古屋大学大学院医学系研究科
循環器内科

山本 一博

鳥取大学医学部
病態情報内科学伊藤宏

秋田大学大学院医学系研究科
循環器内科学 ･ 呼吸器内科学

北風 政史

国立循環器病研究センター
臨床研究部

小室 一成

東京大学大学院医学系研究科
循環器内科学佐藤 直樹

日本医科大学武蔵小杉病院
循環器内科 ･ 集中治療室

下川 宏明

東北大学大学院医学系研究科
循環器内科学平山 篤志

日本大学医学部
内科学系循環器内科学分野

百村 伸一

自治医科大学附属さいたま医療センター

吉川勉

榊原記念病院
循環器内科

伊藤

浩

岡山大学大学院医歯薬学総合研究科
機能制御学（循環器内科）

絹川 弘一郎富山大学大学院医学薬学研究部
内科学第二

齋木 佳克

東北大学大学院医学系研究科
心臓血管外科学分野

澤芳樹

大阪大学大学院医学系研究科
心臓血管外科学清野 精彦

日本医科大学千葉北総病院

眞茅 みゆき

北里大学大学院看護学研究科
地域 ･ 看護システム学

矢野 雅文

山口大学大学院医学系研究科
器官病態内科学奥村謙

済生会熊本病院
心臓血管センター循環器内科

木原 康樹

広島大学大学院医歯薬保健学研究院
循環器内科学斎藤 能彦

奈良県立医科大学
循環器内科

塩瀬

明

九州大学病院
心臓血管外科

野出 孝一

佐賀大学医学部
循環器内科

増山

理

兵庫医科大学
内科学循環器内科

山崎 健二

東京女子医科大学心臓病センター
心臓血管外科吉村 道博

東京慈恵会医科大学
内科学講座 循環器内科

1急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

協力員

秋山 正年

安斉 俊久

東北大学病院
心臓血管外科北海道大学大学院医学研究院
循環病態内科学

今村 輝彦

岩﨑 雄樹

葛西 隆敏

加藤 真帆人

シカゴ大学
循環器内科

順天堂大学大学院医学研究科
循環器内科・心血管睡眠呼吸医学講座

絹川 真太郎北海道大学大学院医学研究院
循環病態内科学

田中 敦史

大谷 朋仁

日本医科大学
循環器内科

大阪大学大学院医学系研究科
循環器内科学

倉谷

徹

小林 茂樹

山口大学大学院医学系研究科
器官病態内科学

戸田 宏一

波多野 将

日高 貴之

真

東京慈恵会医科大学
内科学講座 循環器内科

大阪大学大学院医学系研究科
低侵襲循環器医療学
大阪大学大学院医学系研究科
心臓血管外科山口川井

日本大学医学部
内科学系循環器内科学分野

佐賀大学医学部
循環器内科
東京大学医学部附属病院
循環器内科

石原 嗣郎

日本医科大学武蔵小杉病院
循環器内科

野田

崇

国立循環器病研究センター
心臓血管内科

藤野 剛雄

広島大学
循環器内科

九州大学大学院医学研究院
重症心肺不全講座

猪又 孝元

北里大学北里研究所病院
循環器内科

大西 勝也

大西内科ハートクリニック

衣笠 良治

鳥取大学医学部附属病院
循環器内科

坂田 泰彦

東北大学大学院医学系研究科
循環器内科学分野

後岡 広太郎東北大学病院
循環器内科

牧田

茂

埼玉医科大学国際医療センター
心臓リハビリテーション科

修

大阪大学大学院医学系研究科
循環器内科学

外部評価委員池田 宇一
長野市民病院

山岸 正和

金沢大学医薬保健研究域医学系
循環器病態内科学

木村

剛

山科

章

香坂

京都大学大学院医学研究科
循環器内科学俊

慶應義塾大学医学部
循環器内科

小菅 雅美

横浜市立大学附属市民総合医療センター
心臓血管センター内科

東京医科大学
医学教育推進センター（五十音順，構成員の所属は 2017 年 11 月 1 日現在）

目次
改訂にあたって‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥6

２. 症状・身体所見 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 17
2.1 自覚症状‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 17

I. はじめに ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥8

2.2 身体所見‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 18

１. 推奨・エビデンスレベル ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥8

３. バイオマーカー ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 18

２. 本ガイドラインの主要な改訂点 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥8

3.1 交感神経系‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 18
3.2 レニン・アンジオテンシン・

II. 総論 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 10

アルドステロン系‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 19

１. 定義・分類 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 10

3.3 ナトリウム利尿ペプチド‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 20

1.1 心不全の定義‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 10

3.4 心筋傷害マーカー‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 21

1.2 心不全の進展ステージ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 11

3.5 炎症性マーカー‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 21

1.3 心不全の分類‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 12

3.6 酸化ストレスマーカー‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 21

２. 疫学・原因・予後 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 12

3.7 尿酸‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 21
3.8 バソプレシン‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 21

2III. 診断 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 16

3.9 その他‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 22

１. 診断（アルゴリズム） ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 16

４. 胸部単純 X 線写真 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 22

５. 心エコー法 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 23

1.1 突然死の二次予防‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 44

5.1 心機能の評価‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 23

1.2 突然死の一次予防‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 44

5.2 血行動態の評価‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 25

２. 心臓再同期療法 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 46

5.3 負荷心エコー法‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 26

2.1 臨床効果‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 46

5.4 原因疾患の評価‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 26

2.2 適用に際しての留意点‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 47

5.5 急性心不全において評価すべき項目‥‥‥‥ 26

2.3 遠隔モニタリング‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 48

６. 画像（MRI，CT，核医学検査，PET）‥‥‥‥‥ 26

３. 呼吸補助療法 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 49

6.1 心臓 MRI ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 26

４. 運動療法 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 50

6.2 心臓 CT ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 27

4.1 運動療法の効果‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 50

6.3 核医学検査‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 27

4.2 特別な病態の心不全‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 51

6.4 PET ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 28

4.3 運動トレーニング様式‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 51

７. 心臓カテーテル法（血行動態・生検など） ‥‥‥ 28

4.4 運動療法の禁忌‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 51

7.1 右心カテーテル法‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 28

4.5 運動処方‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 52

7.2 左心カテーテル法‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 29
7.3 心内膜心筋生検‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 29

VIII. 基礎疾患ごとの治療 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 53

８. 運動耐容能 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 29

１. 基本的な治療戦略 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 53

8.1 NYHA 心機能分類 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 30

２. 治療戦略に修飾をかける基礎疾患 ‥‥‥‥‥‥‥ 53

8.2 身体活動能力指数‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 30

３. ステージを進展させる併存症 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 53

8.3 6 分間歩行試験 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 30
8.4 心肺運動負荷試験‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 30

IX. 併存症の病態と治療 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 54
１. 心房細動 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 54

IV. 心不全予防 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 32

1.1 病態‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 54

１. 高血圧 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 32

1.2 治療‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 54

２. 冠動脈疾患 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 32

２. 心室不整脈 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 57

３. 肥満・糖尿病 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 32

３. 徐脈性不整脈 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 58

４. 喫煙 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 33

４. 冠動脈疾患 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 59

５. アルコール ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 33

4.1 病態‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 59

６. 身体活動・運動 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 33

4.2 治療‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 59

７. その他 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 33

５. 弁膜症 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 61
5.1 僧帽弁閉鎖不全‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 62

V. 心不全治療の基本方針 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 34

5.2 三尖弁閉鎖不全‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 62

１. 心不全の治療目標 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 34

5.3 大動脈弁狭窄‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 62

２. 心不全治療のアルゴリズム ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 34

６. 高血圧 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 63
6.1 病態‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 63

VI. 薬物治療 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 35

6.2 治療‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 63

１. LVEF の低下した心不全（HFrEF） ‥‥‥‥‥‥ 35

７. 糖尿病 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 64

1.1 HFrEF の治療薬 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 35

7.1 病態‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 64

1.2 LVEF が軽度低下した心不全（HFmrEF）の7.2 治療‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 65

薬物治療‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 39

８. CKD・心腎症候群 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 66

1.3 心不全ステージ別の薬物治療‥‥‥‥‥‥‥ 39

8.1 病態‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 66

２. LVEF の保たれた心不全（HFpEF） ‥‥‥‥‥‥ 42

8.2 治療‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 66

2.1 負荷軽減療法‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 42

９. 高尿酸血症・痛風 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 68

2.2 負荷軽減を直接のターゲットとしない介入

42

9.1 病態‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 68
9.2 治療‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 69

VII. 非薬物治療 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 44

１０. COPD・喘息 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 69

１. 植込み型除細動器 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 44

10.1 病態‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 693

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

10.2 治療‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 69

2.2 急性心不全に対する経皮的補助循環‥‥‥‥ 97

１１. 貧血 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 70

2.3 開胸を要する機械的補助循環‥‥‥‥‥‥‥ 99

11.1 病態‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 70

３. 心臓移植 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 102

11.2 治療‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 70
１２. 睡眠呼吸障害 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 71

XII. 疾患管理 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 104

12.1 病態‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 71

１. プログラム（教育など）とチーム医療 ‥‥‥‥ 104

12.2 治療‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 72

1.1 多職種チームによる疾病管理プログラム‥ 104

X. 急性心不全 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 75

２. 包括的心臓リハビリテーション ‥‥‥‥‥‥‥ 108

1.2 疾病管理プログラムの具体的な内容‥‥‥ 104
１. 定義・分類・疫学 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 75
1.1 定義‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 75
1.2 分類‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 75
1.3 疫学‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 76

2.1 疾病管理プログラムとしての外来心臓リハビリテーションの意義‥‥‥‥‥‥‥ 108
2.2 疾病管理プログラムとしての外来心臓リハビリテーションの実際‥‥‥‥‥‥‥ 109

２. 診断 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 77
2.1 診断‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 77

XIII. 緩和ケア ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 111

2.2 症状・徴候‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 77

１. アドバンス・ケア・プランニングと意思決定支援 ‥ 111

３. 治療方針・フローチャート ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 78

２. 心不全終末期の判断と緩和ケアの対象 ‥‥‥‥ 112

3.1 初期対応‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 78

３. チーム医療の重要性 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 113

3.2 急性期治療の基本方針‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 80

４. 末期心不全における症状と対処法 ‥‥‥‥‥‥ 114

3.3 急性心不全の病態と治療方針‥‥‥‥‥‥‥ 81

4.1 呼吸困難‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 114

3.4 急性心不全から慢性期へ‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 82

4.2 疼痛‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 114

3.5 退院から外来治療‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 83

4.3 全身倦怠感‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 114

４. 薬物治療 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 83

4.4 抑うつ・不安‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 114

4.1 鎮静‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 83

4.5 せん妄‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 114

4.2 利尿薬‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 83

4.6 終末期の苦痛‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 115

4.3 血管拡張薬‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 84

4.7 医療機器の停止‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 115

4.4 強心薬・昇圧薬‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 85

5. 心不全緩和ケアの早期導入 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 115

4.5 心筋保護薬‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 88
５. 非薬物治療 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 89

XIV. 今後期待される治療 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 116

5.1 人工呼吸管理‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 89

１. ivabradine（If チャネル阻害薬） ‥‥‥‥‥‥ 116

5.2 ペーシング（心臓再同期療法および

２. sacubitril/valsartan（ARNI） ‥‥‥‥‥‥‥ 116

他のペーシング）による管理‥‥‥‥‥‥‥ 91

３. vericiguat（sGC 活性化薬） ‥‥‥‥‥‥‥‥ 117

5.3 急性血液浄化治療‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 91

４. omecamtiv mecarbil（心筋ミオシン活性化薬）‥ 117

5.4 急性心不全時の手術適応と方法

５. 経皮的僧帽弁接合不全修復システム（心タンポナーデ，急性弁膜症）‥‥‥‥‥‥ 92
5.5 急性心筋梗塞の機械的不全の治療‥‥‥‥‥ 93
5.6 急性心不全のリハビリテーション‥‥‥‥‥ 95（MitraClip® ）‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 118
６. ヒト（自己）骨格筋由来細胞シート（ハートシート ®）‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 119
７. 和温療法 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 119

XI. 手術療法 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 96
１. 手術・TAVI ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 96

付表‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 120

1.1 左室形成術‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 96
1.2 TAVI ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 96

文献‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 131

２. 補助循環 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 97
2.1 重症心不全の分類‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 97

4（無断転載を禁ずる）

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

II. 総論心不全の多くの症例においては，左室機能障害が関与して1.

いることが多く，また臨床的にも左室機能によって治療や定義・分類

評価方法が変わってくるため，これに則った定義，分類をしていくことが必要である．
そこで今回，日本循環器学会でも急性心不全・慢性心不全のガイドラインを統合して発行するにあたり，米国

1.1

心不全の定義心 臓 病 学 会 財 団（American College of Cardiology

Foundation; ACCF）/AHA 7)，ESC 16) のガイドラインを参考に，心不全の分類として左室収縮能による分類が多用さ「心不全」とは「なんらかの心臓機能障害，すなわち，心れることになった．以下に，左室駆出率（LVEF）が低下し臓に器質的および / あるいは機能的異常が生じて心ポンプ

た 心 不 全（HFrEF）ならび に LVEF の 保 た れ た 心 不 全

機能の代償機転が破綻した結果，呼吸困難・倦怠感や浮（HFpEF）の定義を示す（表7）7)．

腫が出現し，それに伴い運動耐容能が低下する臨床症候群」と定義される．
従来，「急速に心ポンプ機能の代償機転が破綻し，心室拡張末期圧の上昇や主要臓器への灌流不全をきたし，それに基づく症状や徴候が急性に出現，あるいは悪化した病態」を急性心不全，「慢性の心ポンプ失調により肺および /または体静脈系のうっ血や組織の低灌流が継続し，日常生
活に支障をきたしている病態」を慢性心不全と定義し，区別していた．しかし，明らかな症状や兆候が出る以前からの早期治療介入の有用性が確認されている現在では，この．
急性・慢性の分類の重要性は薄れている（表 6）
そもそも「心不全」は心腔内に血液を充満させ，それを駆出するという心臓の主機能のなんらかの障害が生じた結果出現するため，心外膜や心筋，心内膜疾患，弁膜症，冠動脈疾患，大動脈疾患，不整脈，内分泌異常など，さまざ
まな要因により引き起こされるものである．しかしながら，
表610

心不全の定義ガイドラインとしての定義

なんらかの心臓機能障害，すなわち，心臓に器質的および / あるいは機能的異常が生じて心ポンプ機能の代償機転が破綻した結果，呼吸困難・倦怠感や浮腫が出現し，それに伴い運動耐容能が低下する臨床症候群．

一般向けの定義（わかりやすく表現したもの）

心不全とは，心臓が悪いために，息切れやむ
くみが起こり，だんだん悪くなり，生命を縮める病気です．

表7

LVEF による心不全の分類
定義

LVEF の低下した心不全（heart failure with
reduced ejection
fraction; HFrEF）

LVEF の保たれた心不全（heart failure withpreserved ejection
fraction; HFpEF）
LVEF が軽度低下した
心不全（heart failure with mid-range ejection fraction;
HFmrEF）

LVEF

説明

40％未満

収縮不全が主体．現在の多くの研究では標準的心
不 全 治 療 下 で の LVEF 低
下例が HFrEF として組み入れられている．

50％以上

拡張不全が主体．診断は心不全と同様の症状をきたす他疾患の除外が必要である．有効な治療が十分には確立されていな
い．

40％以上
50% 未満境界型心不全．臨床的特徴や予後は研究が不十分であり，治療選択は個々の病態に応じて判断する．

40% 以上LVEF が 40% 未満であった患者が治療経過で改善した患者群．HFrEF とは予後が異なる可能性が示
唆されているが，さらなる研究が必要である．

LVEF が改善した心不全（heart failure withpreserved ejection
fraction, improved;
HFpEF improved
または heart failure
with recovered EF;
HFrecEF）（Yancy CW, et al. 2013 7），Ponikowski P, et al. 2016 16) より改変）

II. 総論には明らかになっておらず，治療の選択は個々の病態に応1.1.1

じて判断する．

HFrEF

また，心不全症状を呈した当初は LVEF が低下していたさまざまな大規模臨床試験において，HFrEF の定義としものの，治療や時間経過とともに LVEF が改善する症例群て LVEF が 35％以下，もしくは 40％未満の患者を選択基準もある（HFpEF improved，または HF with recovered EF;としている．そのため，諸外国のガイドラインでは HFrEF

HFrecEF）21)．頻脈性心房細動などによる頻脈誘発性心筋症の基準として同様の基準を採用しているものが多い 17)．本（tachycardia-induced cardiomyopathy）や虚血性心疾患，

ガイドラインでは HFrEF を，LVEF 40％未満と定義するこβ遮断薬で心機能が回復した拡張型心筋症などがこの症例ととする．

群に該当するものと考えられ，左室収縮能，拡張能や心胸HFrEF の特徴は，半数以上の症例で左室拡大が認めら，脳性（B 型）ナトリウム郭比（cardiothoracic ratio; CTR）

れること，ならびに比較的多くの症例で拡張障害も伴うこ利尿ペプチド（brain natriuretic peptide; BNP）が正常化とである．HFrEF の主要な原因として冠動脈疾患があげらすることもある．これらの臨床的特徴や長期予後などにつれるが，わが国においては増加傾向にあるとはいえ，そのいては予後良好とする報告も散見されるが，いまだ十分な比率は諸外国に比較すると依然として低く，拡張型心筋症

知見が得られていない．この群については今後さらなる研など心筋疾患の関与を考えることも重要である．

究が求められている．

1.1.2

1.2

HFpEF

心不全の進展ステージ

これまでの臨床試験の結果，臨床上心不全症状を呈す
る症例の約半数が LVEF が正常，もしくは保たれた心不全

心不全は前述のとおり，臨床症候群であり，その心不全であることが示されている ．その診断基準として，さまの程度や病状の進行具合，重症度や運動耐容能を示す分

18)

ざまなものが種々の論文により提起されているが，1）臨床類など，その分類基準は多数存在する．そのため，何を評的に心不全症状を呈し，2）LVEF が正常もしくは保たれて価するかによって適切な分類を選択することが重要である．

いる，3）ドプラ心エコー法もしくは心臓カテーテル検査で現在，心不全の病期の進行については ACCF/AHA の心

左室拡張能障害が証明されている，の 3 点を基準として考不全ステージ分類 7) が用いられることが多い．このステーえるのが現在では標準的である 19)．本ガイドラインでは，

ジ分類は適切な治療介入を行うことを目的にされており，

HFrEF との対比もあり，LVEF が 50％以上と定義する．

無症候であっても高リスク群であれば早期に治療介入する

HFpEF の原因としては，心房細動などの不整脈や冠動脈ことが推奨されている．本ガイドラインでは，同分類と同疾患，糖尿病，脂質異常症などもあげられるが，もっとも様に，リスク因子をもつが器質的心疾患がなく，心不全症

多い原因は高血圧症である ．
20)

しかしながら，これらの HFrEF，HFpEF という分類も候のない患者を「ステージ A 器質的心疾患のないリスクス
テージ」，器質的心疾患を有するが，心不全症候のない患

完璧なものではない．三尖弁疾患や肺動脈性肺高血圧症，者を「ステージ B 器質的心疾患のあるリスクステージ」に伴う純粋な右心不全の病態は HFpEF と分類されること

器質的心疾患を有し，心不全症候を有する患者を既往も含になるが，上記の HFpEF とは異なる病態であり，注意がめ「ステージ C 心不全ステージ」と定義する．さらに，お必要である．

おむね年間 2 回以上の心不全入院を繰り返し，有効性が確

また，LVEF が軽度低下している症例は収縮機能障害も立しているすべての薬物治療・非薬物治療について治療な

ある程度あるものの，実臨床上は HFpEF に近い病態を示

いしは治療が考慮されたにもかかわらずニューヨーク心臓す症例が多い．しかし，HFpEF とは異なり，収縮機能障害に対しては HFrEF 患者で十分エビデンスが確立されて協 会（New York Heart Association; NYHA）心 機 能 分 類
III 度より改善しない患者は「ステージ D 治療抵抗性心不いる治療法が，これら境界領域の患者に有効である可能性

全ステージ」と定義され，これらの患者は，補助人工心臓も考えられる．そのため，諸外国のガイドラインにおいてや心臓移植などを含む特別の治療，もしくは終末期ケアがも こ れ ら の 症 例 群 は LVEF が 軽 度 低 下 し た 心 不 全

適応になる（図1）22）．

，もしくはHFpEF borderline と定義されている．
（HFmrEF）

運動耐容能を示す指標である NYHA 心機能分類も頻用

本 ガ イド ライン に お い て は LVEF が 40 〜 49％の 群 をされている 23)．心不全ステージ分類と NYHA 心機能分類

HFmrEF と定義する．この群についての臨床的特徴は十分の対比の目安も示されている（表 8）7)．ACCF/AHA ステー

11急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

心不全と
そのリスク
心不全の
進展イベント心不全
ステージ分類 7）

症候性心不全心不全リスク
心不全症候出現

器質的心疾患
発症

心不全治療
抵抗性

ステージ B
器質的心疾患のある
リスクステージ

ステージ A
器質的心疾患のない
リスクステージ・危険因子あり・器質的心疾患なし
・心不全症候なし

ステージ C
心不全ステージ

ステージ D
治療抵抗性
心不全ステージ

・器質的心疾患あり・心不全症候あり（既往も含む）・器質的心疾患あり・心不全症候なし

・治療抵抗性（難治性・末期）心不全

身体機能

心不全発症
急性
心不全
高血圧
糖尿病
動脈硬化性疾患 など

心不全の難治化
慢性心不全の急性増悪（急性心不全）反復

虚血性心疾患左室リモデリング（左室肥大・駆出率低下）
無症候性弁膜症 など

慢性心不全

（突然死）

治療目標

図1

・危険因子のコントロール
・器質的心疾患の発症予防

・器質的心疾患の進展予防
・心不全の発症予防

・症状コントロール
・QOL改善・入院予防・死亡回避
・緩和ケア

時間経過

・再入院予防・終末期ケア

心不全とそのリスクの進展ステージ（厚生労働省．2017 22）より改変）

ジ分類のステージ C は既往の症状も含んでおり，NYHA 心

頻用されているのがクリニカルシナリオ（clinical scenario;

機能分類に照らし合わせると軽症から重症までの症候性心CS）分類である 26)（X. 急性心不全 1. 定義・分類・疫学 表

不全が該当することになり，ステージ分類のみでは重症度．CS 分類は循環器専門医以外の医師が救48［p. 75］参照）の評価は困難な場合があることにも留意する必要がある．

急外来での初期対応導入を迅速に行えるように作成された

1.3

心不全の分類ものである．現在までのところ，明確なエビデンスが確立されているものではないが，急性心不全患者の初期収縮期
血圧を参考に，その病態を把握してすみやかに治療を開始
するアプローチ法を提案したものであり，今後検証が待た

重症度を示す指標として血行動態指標による Forresterれる．注意点として，血圧値のみから治療方針を決定して分類がある（図2）24)．この Forrester 分類は急性心筋梗塞はならないこと，初期治療導入後には病態を再評価し，適における急性心不全の予後を予測する目的で作成された分

切な二次治療に移行する必要があることがあげられる．

類であり，病型の進行に伴い死亡率が増加することが示されている．臓器灌流とうっ血を客観的指標で評価するこの2.

Forrester 分類は，虚血以外の心不全の病態把握にも有用

疫学・原因・予後であるが，観血的測定を前提に作成されたものであり，侵襲度が高い．また，加齢に伴い低下する心係数について年
齢補正がされておらず，さらに肺動脈圧・肺血管抵抗など

日本における死因別死亡総数の順位では，心疾患によるの指標は含まれていないため，慢性心不全患者の重症度

死亡は悪性新生物（癌）に次ぎ 2 番めに多い．そのなかで分類を行う際，その解釈には注意を要する．

も，心不全による死亡は心疾患の内訳のなかでもっとも死そのため，身体所見からより簡便に病態を評価するため亡数が多い疾患である 27)．一方，循環器疾患診療実態調に最近頻用されている分類が Nohria-Stevenson 分類であ

査報告書（JROAD 2015）28) によると，2015 年度の循環器

り，末梢循環および肺聴診所見に基づいた心不全患者のリ専門施設・研修関連施設における心不全による入院患者

スクプロファイルとして優れている（図3）25)．Profile A か

数は 23 万 8,840 人で，年に 1 万人以上の割合で増加していら L まで 4 分類したところ，短期間での死亡例（心臓移植る．内訳では，急性心不全と慢性心不全の割合は約半々でを含む）は Profile C と B に多かった．

あった．日本全体における心不全患者の総数に関する正確同様に，急性非代償性心不全の初期治療導入の指標に

12

な統計はないが，推計では 2005 年において約 100 万人，

II. 総論

表8

心不全ステージ分類と NYHA 心機能分類の対比

A 器質的心疾患のB 器質的心疾患のあるリスクステージ

Ⅰ
該当なし

心係数

ない
リスクステージ（L/分/㎡）

NYHA 心機能分類

心不全ステージ分類

正常
2.2

該当なし

Ⅲ

日常的な身体活動では著しい疲労，動悸，
呼吸困難あるいは狭心痛を生じない．

II 軽度ないし中等度の身体活動の制限がある．安静時には無症状．
日常的な身体活動で疲労，動悸，呼吸困難あるいは狭心痛を生じる．

18

図2

Forrester 分類（mmHg）

肺動脈楔入圧（Forrester JS, et al. 1976 24）より 作図 ）は無症状．
日常的な身体活動以下の労作で疲労，動悸，呼吸困難あるいは狭心痛を生じる．

IV 心疾患のためいかなる身体活動も制限される．
心不全症状や狭心痛が安静時にも存在す
る．わずかな労作でこれらの症状は増悪
する．

NYHA 心 機 能 分 類 と は ニューヨーク 心 臓 協 会（New York Heart
Association）が作成し，身体活動による自覚症状の程度により心疾

患の重症度を分類したもので，心不全における重症度分類として広く用いられている．II 度はさらにII s 度：身体活動に軽度制限のある場合，
II m 度：身体活動に中等度制限のある場合に分類される．

あり

は無症状．
日常的な身体活動以下の労作で疲労，動悸，呼吸困難あるいは狭心痛を生じる．

なし

III 高度な身体活動の制限がある．安静時に低灌流所見の有無

れる．
心不全症状や狭心痛が安静時にも存在す
る．わずかな労作でこれらの症状は増悪する．

心不全ステージ

0

III 高度な身体活動の制限がある．安静時にIV 心疾患のためいかなる身体活動も制限さ

D 治療抵抗性Ⅳ

乏血性ショックを含む 心原性ショックを含む（hypovolemic shock）（cardiogenic shock）

I 心疾患はあるが身体活動に制限はない．

C 心不全ステージ

Ⅱ

なし

あり

dry-warmA

wet-warm
B

うっ血所見
起座呼吸
頚静脈圧の上昇浮腫
腹水
肝頚静脈逆流wet-cold
C

低灌流所見
小さい脈圧
四肢冷感
傾眠傾向
低Na血症
腎機能悪化

dry-cold
L

うっ血所見の有無
Proﬁle A：うっ血や低灌流所見なし（dry-warm）
Proﬁle B：うっ血所見はあるが低灌流所見なし（wet-warm）
Proﬁle C：うっ血および低灌流所見を認める（wet-cold）
Proﬁle L： 低灌流所見を認めるがうっ血所見はない（dry-cold）

図3

Nohria-Stevenson 分類（Nohria A, et al. 2003 25）より改変）（Yancy CW, et al. 2013 7）より改変）

2020 年には 120 万人に達するとされている 29)．米国では

CARD が 71 歳，CHART-1 が 69 歳，CHART-2 のステージ

2005 年の心不全患者数は約 500 万人と推計されているのC/D 症例で 69 歳と，いずれの調査でも登録患者の多くがで30，31)，人口比を勘案しても日本における心不全の罹患率

高齢であった．

は米国に比較して多少低い可能性があるが，今後，わが国

HFpEF については，欧米の観察研究において，LVEF

でも高齢化にともない心不全患者数が増加していくことはが 50％以上に保持された心不全の全心不全患者に占める間違いない．

割合が半数近くにのぼると報告されている 18)．日本におい

わが国の心不全に関する大規模登録研究には，JCARE-て も，LV E F が 50 ％以 上 の 心 不 全 患 者 の 割 合 は，CARD（登 録 期間 2004 〜 2005 年） ，CHART-1（登 録 期

CHART-1 研究では 50.6％，追って行われた CHART-2 研

間 2000 〜 2004 年）33)，CHART-2 研 究（登 録 期 間 2006 〜

究では 68.7％と上昇している 34)．HFpEF の予後について

2010 年）34，35) が ある．登 録 患 者 の 平 均 年 齢 は JCARE-

は，JCARE-CARD では HFrEF との間に全死亡あるいは

32)

13

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

心不全増悪による再入院率に大きな差はなかった 36)．欧米

5,512 人であったが，2016 年（1,573 施設）には 10 万 7,049からも同様のデータが多く報告されてきたが ，最近のメ人と明らかな増加を認め，同年の急性心筋梗塞患者数の 7

36)

タ解析

37)

では，HFpEF の予後は HFrEF に比して多少良好であることが示されたほか，日本の CHART-2 研究でも同

わが国における代表的な急性心不全に関する疫学調査

様の解析結果が報告された ．しかしながら前者のメタ解には，施行された年代順に，HIJC-HF 研究 39)，JCARE-

でも，高齢になると HFpEF と HFrEF の予後の差は縮CARD 研究 32)，ATTEND レジストリー 40) がある．いずれ

小するというデータが示されている．いずれにしろ日本にも登録患者の平均年齢は 70 歳以上と高齢で，高血圧，糖

38)

析

37)

おいても高い割 合 で HFpEF の 患 者 が 存 在し，予 後は尿病，脂質異常症，心房細動の合併が多かった．また急性HFrEF と同等またはそれに準ずるくらい悪いこと，そして心不全の原因としては，虚血性心疾患がいずれの調査でも今後は超高齢社会において HFpEF が増加していくことが30％を超え，最多であった．世界各国の疫学研究と比較し考えられるので，注意が必要である．

ても，わが国の急性心不全患者の年齢，性別，高血圧，糖．心筋梗塞や心心不全の原因疾患は多岐にわたる（表 9）尿病，脂質異常症などの合併率は大きくは変わらない 41, 42)．

筋症のように心筋組織が直接的に障害を受けて心不全を発

ただし，基礎心疾患である虚血性心疾患の頻度は日本では症する場合，弁膜症や高血圧などにより心筋組織に長期的

欧米と比較して低く，高血圧性心疾患の割合が高いことは，に負荷が加わり機能障害から心不全を発症する場合，頻脈

特記すべきである．

性ないし徐脈性不整脈により血行動態の悪化を招く場合な

心不全診療においては性差を考慮することも大切であどがある．また，全身性の内分泌・代謝疾患，炎症性疾患

る．米国のフラミンガム心臓研究では，女性は心不全の発などの一表現型としての心不全，栄養障害や薬剤，化学物

症時の年齢が高い一方で，男性に比較して予後が良好で質といった外的因子による心筋障害から発症する心不全なあるが 43），生涯における心不全発症リスクは男女ともに 5ど，心不全の根本原因が心臓以外に存在する場合もあるの

人に 1 人と同等に高率であること 44）が報告されている．欧で注意が必要である．日本におけるデータでは，入院した

州のロッテルダム研究では，女性は男性と比較して心不全

心不全患者の原因疾患として多いものは順に，1）虚血性の発症頻度は低いものの，55 歳以降の心不全発症リスクは心疾患，2）高血圧，3）弁膜症，であった 32 – 34)．なかでも

男性 33％，女性 29％とほぼ同等であり 45），70 歳以上では虚血性心疾患の率が近年上昇していることは登録研究でも男性に比較して女性の心不全発症率が高いこと 45）が示さ

示されており，外来での登録症例を主体とした CHART-1

れている．わが国における急性心不全発症後の全死亡率

研究 ではその頻度は 23％であったが，CHART-2 研究では，ATTEND 研究では観察 期間中央 値 524 日間で女性は 47％に増加していることが報告されている．ただし，20.1％，男性 18.4％であった 46）．わが国の CHART-2 研究

HFpEF については，原因疾患として高血圧が多いと考えに登録された慢性心不全症例では，男性にくらべて女性でら れ て お り（JCARE-CARD 研 究は LVEF が保持されており，虚血性心疾患の既往頻度が低

33)

36)

で は 44％で 第 1 位，CHART-2 研究では虚血性心疾患に次いで第 2 位）
，原因疾

い一方で弁膜症の頻度が高く，NYHA 心機能分類は重症患としての高血圧の占める割合が HFrEF にくらべて高いこ

で BNP 値が高いことが報告されている 47）．予後に関してとが示されている 38)．

は，CHART-2 研究では粗死亡率は女性で 52.4/1,000 人・

予後については，JROAD 2015 における心不全患者の院

年，男性で 47.3/1,000 人・年とほぼ同等であったが，患者内死亡率は約 8％と報告されている ．また心不全患者の背景で補正すると男性にくらべて女性の予後は良好であり

1 年死亡率（全死亡）は JCARE-CARD，CHART-1 ともに，これまでの欧米の報告と一致する（調整ハザード比 0.79）

7.3％，JCARE-CARD における心不全増悪による再入院結果であった 47）．しかしながら，心不全症例の死因に関し率は，退院後 6 ヵ月以内で 27％，1 年後では 35％であり，ては男性に比較して女性では心不全死亡が多い一方で癌

心不全は再入院率が高いことがわかる．ただし，心不全患

死亡は少なく，性差が指摘されている 47）．超高齢社会を迎者の 3 年以内の心不全増悪による再入院率は，CHART-1

えたわが国では，今後高齢者を中心とした女性の心不全の研究の 30％から CHART-2 研究の 17％へと改善，総死亡増加が想定されるが，心不全診療における性差のエビデン

28)

率は CHART-1 研究の 24％から CHART-2 研究の 15％へ改スはまだ限られているのが現状である . 過去には心不全症

善を認めたというデータがあり，わが国の心不全の予後は

例 に お け る β 遮 断 薬 48）や アン ジ オ テン シン 変 換 酵 素

改善してきている可能性がある 35)．

（angiotensin converting enzyme; ACE）阻 害 薬 49) の 効 果

急性心不全のわが国の実態について，JROAD 報告では，

2013 年（1,612 施設）の急性心不全の入院患者数は，8 万

14

万 1,803 人に比しても明らかに多かった 28)．

に性差の存在を示唆する報告もあり，心不全における性差に関して今後さらなるエビデンスの蓄積が必要である．

II. 総論

表9

心不全の原因疾患
心筋の異常による心不全

虚血性心疾患
虚血性心筋症，スタニング，ハイバネーション，微小循環障害
心筋症（遺伝子異常を含む）
肥大型心筋症，拡張型心筋症，拘束型心筋症，不整脈原性右室心筋症，緻密化障害，たこつぼ心筋症
心毒性物質など
・習慣性物質アルコール，コカイン，アンフェタミン，アナボリックステ
ロイド
・重金属
銅，鉄，鉛，コバルト，水銀
・薬剤
抗癌剤（アントラサイクリンなど），免疫抑制薬，抗うつ薬，
抗不整脈薬，NSAIDs，麻酔薬
・放射線障害
感染性・心筋炎
ウイルス性・細菌性・リケッチア感染など，シャーガス病など
免疫疾患
関節リウマチ，全身性エリテマトーデス，多発性筋炎，混合性結合組織病など妊娠・周産期心筋症
産褥心筋症を含む

血行動態の異常による心不全
高血圧
弁膜症，心臓の構造異常
・先天性
先天性弁膜症，心房中隔欠損，心室中隔欠損，その他の先天
性心疾患
・後天性
大動脈弁・僧帽弁疾患など
心外膜などの異常
収縮性心外膜炎，心タンポナーデ
心内膜の異常好酸球性心内膜疾患，心内膜弾性線維症
高心拍出心不全
重症貧血，甲状腺機能亢進症，パジェット病，動静脈シャント，
妊娠，脚気心
体液量増加
腎不全，輸液量過多
不整脈による心不全・頻脈性
心房細動，心房頻拍，心室頻拍など
・徐脈性
洞不全症候群，房室ブロックなど

浸潤性疾患
サルコイドーシス，アミロイドーシス，ヘモクロマトーシス，悪
性腫瘍浸潤
内分泌疾患
甲状腺機能亢進症，クッシング病，褐色細胞腫，副腎不全，成長ホルモン分泌異常など
代謝性疾患
糖尿病
先天性酵素異常ファブリー病，ポンペ病，ハーラー症候群，ハンター症候群
筋疾患
筋ジストロフィ，ラミノパチー

15急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

XII. 疾患管理1.

として，ガイドラインに沿った標準的薬物・非薬物治療，プログラム（教育など）とチーム医療（表 73，74，75）

育・カウンセリング，症状モニタリング，退院調整・退院

運動療法，アドヒアランスとセルフケアを重視した患者教
支援，適切な社会資源の活用，退院後のフォローアップ，
継続的な身体・精神・社会的機能の評価，心理的サポートがあげられる．

1.1

多職種チームによる疾病管理プログラム

1.2

疾病管理プログラムの具体的な内容

患者教育，患者あるいは医療者による症状モニタリング，
治療薬の調節，看護師による継続的なフォローアップなどで構成される疾病管理プログラムは，LVEF の保たれた心，LVEF の低下した心不全（HFrEF）の生命不全（HFpEF）

1.2.1

アドヒアランスとセルフケアを重視した患者教育

予後や QOL の改善に有効である 839 – 842)．心不全患者に対患者の適切なセルフケアは心不全増悪の予防に重要な．疾病
する疾病管理の特徴および構成要素を示す（表73）

役割を果たし，セルフケア能力を向上させることにより生管理は，多職種（医師・看護師・薬剤師・栄養士など）に命予後や QOL の改善が期待できる 843– 845)．医療従事者はよるチーム医療により運営され，チームの構成員には，心患者のセルフケアが適切に行われているかを評価し，患者不全の治療，管理，ケアに関する専門的知識，技術を有す

および家族に対する教育，相談支援により患者のセルフケる医療従事者が複数含まれることが望ましい．また，疾病アの向上に努める 846, 847)．患者教育では，疾患に関する情管理を効果的に運用するシステムとして，包括的心臓リハ

報にアクセスし，理解し，活用する能力であるヘルスリテ

ビリテーションを積極的に活用する．疾病管理の構成要素

ラシーを考慮しつつ 848)，患者の理解度に応じた教材を有効に活用することも重要である 849)．

表 73 心不全患者の疾病管理プログラムの特徴と構成要素

特徴

構成
要素

104

・多職種によるチームアプローチ（循環器医，心臓血管外科医，看護師，薬剤師，理学療法士，栄養士，ソーシャ
ルワーカー，心理士など）
・専門的な教育を受けた医療従事者による患者教育，相談
支援・包括的心臓リハビリテーションによるプログラムの実施
・薬物治療，非薬物治療
・運動療法
・アドヒアランスとセルフケアを重視した患者教育
・患者，家族，介護者あるいは医療従事者による症状モニ
タリング
・退院調整・退院支援，社会資源の活用
・退院後のフォローアップ
・継続的な身体・精神・社会的機能の評価（体重，栄養状態，検査所見の結果，ADL，精神状態，
QOL の変化など）
・患者，家族および介護者に対する心理的サポートの提供

心不全患者に対する治療および生活に関する教育・支．患者，家族あるいは介護者に対し，援内容を示す（表74）
心不全の病態，基礎心疾患，息切れやむくみなど心不全の主要症候について情報提供を行う．とくに急性増悪時の症状とその対処方法については十分に説明する．労作時息切れおよび易疲労感の増強や安静時呼吸困難，下腿浮腫の出現のみならず食思不振や悪心，腹部膨満感，体重増加，倦怠感などが心不全増悪の症状であることを患者，家族および介護者に理解させることも重要である．
症状のセルフモニタリングは，心不全増悪の症状・徴候を早期に発見し，すみやかな受診と早期の治療開始を可能にするセルフケアの 1 つである．心不全の増悪症状の自己観察とともに，毎日の体重（毎朝，排尿後），血圧，脈拍の測定は重要であり，とくに短期間での体重増加は体液貯留の徴候として，心不全の増悪を示唆する．高齢患者は症状

XII. 疾患管理に気づきにくいため，家族あるいは介護者による観察，評していることがあるので注意を要する．重症心不全で希釈価が有効である．

性低ナトリウム血症をきたした場合には水分制限が必要と患者自身が呼吸困難や浮腫などの症状に気づく，あるいなる．一方で，高齢患者では，加齢とともに口喝中枢の機は症状モニタリングの結果，急激に体重が増加するなど，能が低下することを考慮し，適切な飲水に対する支援が必

心不全の増悪が疑わしい場合は，自ら活動制限，塩分制限要である．

を厳しくするとともに，すみやかな受診が必要であること

1.2.4

を説明する．
服薬をはじめとする治療の中断は増悪誘因の 1 つである

栄養管理とともに死亡や再入院のリスクを増大させる 850, 851)．治療ア

心不全患者における低栄養状態は生命予後を悪化させ

ドヒアランスの維持は心不全に対する標準的治療の基盤をる 852, 853)．心不全患者では腸管浮腫に伴う吸収障害や透過なす．服薬に関しては，患者，家族および介護者に対し，性の亢進，右心不全に伴う食欲低下が低栄養状態を引き

薬剤名，服薬方法に関する指示内容，副作用に関する情報

起こす原因として考えられるが，高齢心不全患者では，さ提供を行う．さらに，定期的に治療アドヒアランスの評価，らにエネルギー摂取量の不足，エネルギー消費の増加，同副作用のモニタリングなどを行い，必要に応じて，治療内化作用の障害により複合的に低栄養状態を形成し，水分貯容の是正，患者教育の強化などを実施する．

留や感染を生じやすい 854)．心不全患者の栄養評価方法と高齢者，独居者，認知機能障害の合併患者など，セル，Controlling
し て，Prognositc Nutritional Index（PNI）

フケア能力に限界がある患者に対しては，家族への教育，，Geriatric Nutritional Risk
Nutritional Status（CONUT）

支援とともに，訪問診療，訪問看護・介護など，社会資源

Index（GNRI）などがあげられており 854)，定期的な栄養評の積極的活用が求められる．
1.2.2

社会活動と仕事
心不全患者の生活に及ぼす影響は，身体機能の低下のみならず心理的適応にも依存しており，患者が社会的ある
いは精神的に隔離されないように注意しなければならな価が実施されることが望ましい．心不全患者の病期あるいは重症度に応じた栄養管理方法は確立しておらず，今後の研究が待たれる．退院後の食事については，合併疾患を考慮しつつ，患者の生活環境に応じた栄養指導が必要である．
1.2.5

旅行

い．活動能力に応じた社会的活動はすすめ，可能であれば航空機旅行，高地あるいは高温多湿な地域への旅行で運動能力に応じた仕事を続けることが望ましく，病態や症は注意が必要である．一般的には短時間の航空機旅行は状に合わせた就労環境の調整ができるように支援をする．

他の交通機関による旅行よりも好ましい．しかし，長時間

1.2.3

塩分・水分管理の航空機旅行は NYHA 心機能分類 III 度および IV 度の重症患者では増悪のリスクが高く，すすめられない．どうしても航空機旅行が必要な場合には，飲水量の調節，利尿

全細胞外液量は体内ナトリウム量により規定されてお薬の適宜使用，軽い体操が必要である．心不全患者が旅り，慢性心不全では減塩によるナトリウム制限が重要であ行をする場合は，旅行時の食事内容や食事時間の変化，る．ACCF/AHA の心不全ガイドライン（2013）ではステー

気候の変化が水分バランスに悪影響を及ぼす可能性につジ C あるいは D の患者では 1 日 3 g 未満とし，ESC のガイ

いて情報提供を行う．

ドライン（2016）では 1 日 6 g を超える塩分過剰は避けるよう推奨されているが 7, 14)，日本人の食生活の現状を考慮し，本ガイドラインにおける慢性心不全患者の減塩目標を 1 日

1.2.6

感染予防とワクチン接種

6 g 未満とする．重症心不全ではより厳格な塩分制限を検

感染症，とくに呼吸器系感染症は心不全増悪のリスクに討する．患者教育における減塩指導では，患者手帳や減塩なることを教育する．インフルエンザワクチン接種は冬季

食に関する教材を活用する．高齢者においては過度の減塩の死亡率低下に寄与することが示されており 855)，病因によが食欲を低下させ栄養不良の原因となるため，適宜調節がらずインフルエンザおよび肺炎球菌に対するワクチン接種必要である．

を受けることが望ましい．

軽症の慢性心不全では自由水の排泄は損なわれておらず水分制限は不要であるが，口渇により過剰な水分摂取を105

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

1.2.7

1.2.11

喫煙

妊娠

喫煙はあらゆる心疾患の危険因子であり，心不全患者で心不全を有する妊婦は，その程度が強いほど死亡率がは禁煙により死亡率や再入院率が低減することが示されて高く，児については，早期産および子宮内胎児発育不全がいる 231, 856)．喫煙者に対しては禁煙治療をすすめる．具体

多く，死亡率が高いことが知られている 860)．したがって，的な禁煙支援方法は禁煙ガイドラインを参照されたい 857)．

NYHA 心機能分類 III 度以上の女性に対しては妊娠しない

1.2.8

アルコール

推奨されている．また，心不全治療薬の多くは，妊娠中の投与は禁忌である．詳細は，心疾患患者の妊娠・出産の適アルコール性心筋症が疑われる場合，禁酒が不可欠で，III. 基礎
応，管理に関するガイドライン（2010 年改訂版）

ある．他の患者においては，適切な飲酒習慣に努め，大量心疾患別の病態 8. 心不全（共通の病態として）および V.

飲酒を避ける．

母体の治療と注意点 2. 抗心不全治療 860)を参考にされたい．

1.2.9

1.2.12

身体活動性生活

非代償性心不全，急性増悪時には運動は禁忌であり，性生活に関する問題は心不全患者にとってまれではなく，活動制限と安静が必要である．しかし、安定した慢性心不患者および家族の QOL に影響を及ぼす 861, 862)．β遮断薬な

全では過度な安静によるデコンディショニングは運動耐容

どの心不全治療薬は副作用として性機能障害を有し 863)，

能の低下を引き起こし，労作時の易疲労感や呼吸困難など

心不全患者の 60 〜 70％に勃起障害（erectile dysfunction;の症状を悪化させる要因となる．また，高齢患者においてED）を認めることが報告されている 864)．運動強度としては，加齢による退行性変化および廃用性変化により，日常の性行為は，絶頂期前では 2 〜 3 METs，絶頂期では 3 〜 4

生活動作（activity of daily living; ADL）が低下する．とくMETs とされるが 865)，心不全患者では性行為による症状のに，下肢筋力やバランス機能の低下が著しいため 858)，歩行悪化や突然死の危険性があるため，心不全の程度に応じたや階段昇降など移動動作が制限されやすく，容易に転倒し，指導が必要である．勃起障害治療薬の服用については主治

排泄行動や家事，社会活動など，患者の日常生活全般に影医に相談することを説明する．

響を及ぼす．したがって，ADL の評価は重要であり，自立
歩行，階段昇降といった身体活動の評価とともに，排泄行動，入浴，食行動，家事などの日常生活動作能力を評価す

1.2.13

精神症状る．適度な運動は，運動耐容能を増して日常生活中の症状

抑うつや不安の合併は心不全患者の予後の悪化と関連を改善し，QOL を高めることが明らかとなっており 441, 458)，している 866, 867)．また，抑うつは治療に対するアドヒアラン

ADL の維持，拡大にも有効である．運動療法の詳細につスの低下，社会的孤立の誘因となる．抑うつ，不安などのいては，VII. 非薬物治療 4. 運動療法（p. 50）と，本章 2.

精神症状は，病態や身体症状の変化，日常生活上の出来

包括的心臓リハビリテーション（p. 108）
，および心血管疾事に影響を受けるため，一時点の評価で判断せず，継続的患におけるリハビリテーションに関するガイドライン（2012に評価する必要がある．さらに，精神症状の介入の基本と年改訂版）191) を参照されたい．

なるのは，患者との適切な関係性の構築（ラポールの形成）

1.2.10

入浴106

ようにすすめ，たとえ妊娠しても早期に中絶を行うことがと患者を個として尊重した細やかなコミュニケーション，
受容的な関わりの積み重ねである．そのうえで心不全における精神症状に関する情報提供，精神症状を引き起こす原

入浴は慢性心不全患者において禁忌ではなく，適切な入因の同定，ストレスへの対処方略の検討，感情コントロー

浴法を用いればむしろ負荷軽減効果により臨床症状の改善

ルなどのセルフマネジメント能力を高める関わりが必要でをもたらす 859)．熱いお湯は交感神経緊張をもたらすこと，ある 868)．さらに，抑うつなどの精神症状の重症度によって深く湯につかると静水圧により静脈還流量が増加し，心内は，精神科医あるいは心療内科医による診断と専門的治療，圧を上昇させることから，温度は 40 〜 41℃，鎖骨下まで

および臨床心理士によるカウンセリングも考慮すべきであの深さの半座位浴で，時間は 10 分以内がよいとされる．

る 869, 870)．

XII. 疾患管理表 74 心不全患者，家族および介護者に対する治療および生活に関する教育・支援内容
教育内容

具体的な教育・支援方法

心不全に関する知識・定義，原因，症状，病の軌跡
・重症度の評価（検査内容）
・増悪の誘因・合併疾患
・薬物治療，非薬物治療

・理解度やヘルスリテラシーを考慮し，教育資材などを用い，知識を提供する．

・患者手帳への記録を促すとともに，医療者は記録された情報を診療，患者教育に活用す
る．

・呼 吸 困 難，浮 腫，3 日 間 で 2
kg 以上の体重増加など増悪の徴候を認めた場合の医療機関への受診の必要性と，具体的な方法を説明する．

・理解度やヘルスリテラシーを考慮し，教育資材などを用いて知識を提供する．
・定期的にアドヒアランスを評価する．
・アドヒアランスが欠如している場合は，医療者による教育，支援を行う．

禁煙

身体活動・安定期の適切な身体活動の必要性・症状悪化時の安静，活動制限の必要性
・過度な安静による弊害（運動耐容能の低下など）

・運動耐容能，骨格筋を評価する．
・定期的に日常生活動作を評価する．
・身体機能とともに生活環境を考慮したうえで，転倒リスクなどを評価し，日常生活上の身体活動の留意点を具体的に
指導する．

入浴
・重症度や生活環境に応じた方法を指導する．

旅行
・旅行中の注意事項（服薬，飲水
量，食事内容，身体活動量）
・旅行に伴う心不全増悪の危険性
・旅行中の急性増悪時の対処方法

・日常生活上の感染予防に関する知識を提供する．
・予防接種の実施時期に関する情報を提供する．

・性行為が心不全に及ぼす影響
・心不全治療薬と性機能の関係・勃起障害治療薬の服用について

・旅行時の食事内容や食事時間の変化，気候の変化，運動量の変化などが心不全に及ぼす影響を説明する．
・旅行前の準備に関する情報提供を行う．

・飲水量の計測方法について具・過度の飲水の危険性
体的に説明する．
・重症心不全患者における飲水
・効 果 的 な 減 塩 方 法 に つ い て，
制限
教材などを用いて説明する．
・適正な塩分摂取（6 ｇ未満 / 日）・減塩による食欲低下などの症・適正体重の維持の重要性
状を観察する．
栄養管理

・性行為により心不全悪化の可能性があることを説明する．
・必要時，専門家を紹介する．

心理的支援

塩分・水分管理・バランスのよい食事の必要性
・合併疾患を考慮した食事内容

・「禁煙ガイドライン 2010 年改訂版」を参照．

性生活感染予防とワクチン接種
・心不全増悪因子としての感染症
・インフルエンザ，肺炎に対す
るワクチン接種の必要性

・心不全の病因を含め個別性を考慮し，飲酒量に関する助言を行う．

・適切な入浴方法

治療に対するアドヒアランス
・薬 剤 名，薬 効，服 薬 方 法，副作用・処方通りに服用することの重要性・デバイス治療の目的，治療に関する生活上の注意事項

・過度のアルコール摂取の危険性

・禁煙の必要性

増悪時の対応・増悪時の症状と評価
・増悪時の医療者への連絡方法

具体的な教育・支援方法

アルコール

セルフモニタリング・患者自身が症状モニタリングを実施することの必要性・重要性・セルフモニタリングのスキル
・患者手帳の活用

教育内容

・心不全と心理精神的変化
・日常生活におけるストレスマ
ネジメント

・継続的に精神症状を評価する．
・日常生活におけるストレスマ
ネジメントの必要性とその方法について説明する．
・精神症状の悪化が疑われる場
合は，精神科医，心療内科医，臨床心理士へのコンサルテー
ションを実施する．

定期的な受診・定期的に栄養状態を観察する．
・嚥下機能などの身体機能や生活状況に応じた栄養指導に努める．
・食 事 量 の 減 少 や 食 欲 低 下 は，
心不全増悪の徴候の可能性があることを説明する．

・定期的な受診の必要性

・退院前に退院後の受診日程を確認する．
・症状増悪時は，受診予定にかかわらず，すみやかに医療機関に連絡することを説明する．
・医療者へのアクセスを簡便にする．
（電話相談，社会的資源
の活用）

107

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

1.2.14

退院調整および退院支援と継続的フォローアップ
入院後早期からの退院調整および退院支援は，心不全

2.

包括的心臓リハビリテーション

患者の退院後早期の再入院の回避に効果的である 871)．入院中の退院調整では，退院支援の必要性の評価，具体的な支援内容の検討を行うとともに，セルフケア能力を強化するための患者教育も同時に実施する．さらに，退院後の受診頻度は退院後の再入院のリスクと関連しており 235)，退2.1

疾病管理プログラムとしての外来心臓リハビリテーションの意義

院後は継続的なフォローアップが必要である．
心不全患者の再入院の主な要因として，1）管理不十分
表 75 心不全に対する疾病管理の推奨とエビデンスレベル
推奨 エビデンス
クラス
レベル

Minds

Minds

推奨 エビデンス
分類
グレード

多 職 種 に よ る チーム ア プ
ローチを用いたアドヒアラ
ンスおよびセルフケアを向上させるための教育，支援：患者および家族，介護者に対してI

退院支援と継続的フォロー
アップ

I

禁煙

I

C

B

IVb

症状モニタリング

I

C

C1

VI

精神症状のモニタリングと専門的治療
心不全増悪の高リスク患者への教育支援と社会資源の活用：独居者，高齢者，認知症合併者などに対してによるうっ血（体液貯留）の増悪，2）感染・腎不全・貧血・
糖 尿 病・COPD など の 非 心 臓 性 併 存 疾 患（noncardiac，3）薬物治療および非薬物治療に対するア
comorbidities）
ドヒアランス不良（nonadherence）872)，が指摘されており，さらに高齢心不全患者の長期予後の規定因子としてサルコ

A

A

I

ペニア・フレイル 14) があげられている．したがって，再入院リスクの高い高齢・多臓器併存疾患保有心不全患者では，退院後に外来や在宅で，「QOL 向上・運動耐容能向上」と「再入院防止・要介護化防止」を目指して，併存疾患を

I

A

B

B

B

I

II

含めた全身的な疾病管理（disease management）とサルコ
ペニア・フレイルを予防する運動介入が必要である 873)．
これまでに心不全に対する多職種介入プログラム・疾病
管理プログラムの有効性が多数報告され 874)，システマ
ティック・レビュー 875) において多職種介入が心不全患者の再入院と総死亡率を有意に減少させることが示されているが，未解決の課題として，1）多職種介入という点で共通

I

A

A

I

であってもプログラム内容が標準化されていない876, 877)，2）
心不全の自覚症状や QOL に深く関連する運動耐容能低下への介入（＝運動療法）が必ずしも組み込まれていない 878)，

1 日 6 g 程度の減塩食

Ⅱa

C

C1

VI

3）欧米と医療体制が異なるわが国で実施する場合に最適

節酒

Ⅱa

C

C1

VI

なチーム構成，介入時期，介入場所などが未確立である，感染症予防のためのワクチン
接種

Ⅱa

C

B

IVb

フィットの検討が不十分 878)，があげられる．AHA ステー

4）医療システムとして長期継続するためのコスト・ベネ
トメント 879) でも，セルフケアへの患者アドヒアランスを高めることは容易ではないことと，セルフケア指導を医療シ
ステムのどこで実行するかが未解決であることを認めている．これに対し，心不全患者が定期的に多職種チームによる観察・指導を受ける外来心臓リハビリテーション（以下，
外来心リハ）が，セルフケア・生活習慣改善指導を受ける
理想的な場であると認識されつつある 880)．
包括的外来心リハプログラムでは，再発予防のための生
活指導や心不全病態のモニタリングも行われるので，心不全 疾 患 管 理 プ ログ ラムとし て の 役 割 を 期 待 で きる．

Davidson ら 881) は，入院した心不全患者を対象とする前向108

XII. 疾患管理

き無作為割り付け試験により，外来心リハ介入（週 1 回の監視下運動療法，心不全専門看護師による心不全評価，

表 76 心不全に対する包括的外来心臓リハビリテーションの推奨とエビデンスレベル

多職種による教育指導・在宅運動療法指導・電話相談）を

3 ヵ月間実施した結果，外来心リハ介入群は通常治療群にくらべ，QOL と 6 分間歩行距離の改善に加え，1 年後の心不全重症度の軽減と再入院率の減少が得られたと報告し，
外来心リハプログラムが運動耐容能改善，QOL 改善，心不全重症化・再入院防止を実現する心不全疾病管理プログラムとして有用であることを示した．
2.2

疾病管理プログラムとしての外来心臓リハビリテーションの実際（表76）
包括的外来心リハでは，医師・看護師・理学療法士らからなる多職種チームが，1）運動処方に基づく運動療法を退院後に週 1 〜 3 回の外来通院方式で継続，2）慢性心不全の治療アドヒアランス遵守・自己管理への動機づけとその

Minds

Minds

A

A

I

IIa

B

B

II

IIa

B

B

II

推奨

エビデンス

I

クラス

HFrEF 患者に対し，自覚症状改善と運動耐容能改善を目的とした外来心臓リハビ
リテーションでの運動療法
の実施

レベル

推奨

エビデンス
分類
グレード

HFrEF 患者に対し，QOL の改善および再入院防止を目的とした外来心臓リハビリ
テーションでの運動療法の実施

入院した心不全患者に対し，退院後に QOL 改善・運動耐容能改善・再入院防止を目的とした外来心臓リハビリ
テーションでの多職種による疾病管理

具体的方法を指導，3）心不全増悪の早期兆候を発見し，心不全再入院を未然に防止する対策を実施する．外来心リ
ハにおける運動療法と心不全モニタリングの具体的手順の（週1～3回の外来心臓リハビリテーション）

例を示す（図14） ．患者は外来心リハに来院するたびに，毎回の運動開始前チェック（問診，体重，浮腫，心拍数，血圧）882)

運動開始前チェック・運動実施中チェック・運動耐容能改．来院
善チェック・運動終了時チェックを受ける（表77）
してただちに運動を開始するのではなく，まず看護師が問診・体重測定を行い，そのあとに運動療法を開始する．運動開始前あるいは運動中に心不全悪化の兆候が認められれば，医師に連絡して適切な対処を行う．運動が終了し，運動耐容能が前週より向上していると判断される場合は次回に運動量を増量し，逆に運動耐容能が低下していると判断される場合は原因を検索する．経過中に運動負荷量が過大であるか，または心不全悪化を示唆する所見（表77）が認められた場合は担当医に連絡し，運動量の一時減量や水分制限強化，利尿薬の一時的増量などの対策を実施するこ心不全悪化徴候あり

悪化徴候なし運動実施中チェック（同一負荷でのボルグ指数，心拍数，血圧，不整脈）
異常あり

異常なし

定期的に運動耐容能改善チェック（同一負荷でのボルグ指数，6分間歩行距離，CPX）
運動耐容能 不変・医師へ報告悪化
・内服変更
・運動量減量や運動療法中止改善とにより心不全増悪の防止を図る 883)．疾病管理プログラム
としての包括的外来心リハでは，外来診察室での安静時身体所見にくらべて，運動中の自覚症状・身体所見・心電図

原因検索
運動処方修正運動量同量継続
運動量増量
または少し増量 （時間・強度）変化を観察することにより心不全増悪兆候をより早期に鋭
敏に検出できる利点がある．

毎回の運動終了後チェック
CPX : 心肺運動負荷試験

図 14 外来心臓リハビリテーションにおける心不全の運動
療法と疾病管理（後藤葉一．2014 882) より改変）

109急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

表 77 心不全の外来心臓リハビリテーションにおけるチェック項目と心不全増悪または負荷量過大の兆候
チェック項目

運動
開始前

運動
実施中

自覚症状

倦怠感持続，前日の疲労感の残存

体重体重増加傾向（1 週間で2 kg以上の増加）

心拍数，前
安静時心拍数高値（100 拍 / 分以上）
週にくらべ 10 拍 / 分以上の上昇

血圧

前週にくらべ収縮期血圧 20 mmHg 以
上の上昇または下降

心電図
モニター

不整脈（発作性心房細動，完全房室ブ
ロック，心室性期外収縮頻発，心室頻拍），ST 異常・左脚ブロックの新規出現

血中 BNP

前回よりも 100 pg/mL 以上の上昇（月1 回測定）

自覚症状

運動中のボルグ指数 14 以上，または同一負荷量におけるボルグ指数が前週にくらべ 2 以上上昇
呼吸症状（息切れ，呼吸困難），狭心症状（胸部圧迫感，胸痛），低心拍出徴候（めまい，倦怠感），整形外科的症状（筋肉痛，
関節痛）

心拍数

運動中心拍数高値（130 拍 / 分以上）
，または同一負荷量における心拍数が前週にくらべ 10 拍 / 分以上上昇

血圧

運動中の収縮期血圧が前週にくらべ 20
mmHg 以上の上昇または下降

心電図
モニター

不整脈（発作性心房細動，完全房室ブ
ロック，心室期外収縮頻発，心室頻拍），
ST 異常・左脚ブロックの新規出現

呼吸・

SpO2

運動中の呼吸数過多，SpO2 低下（90％
未満）

自覚症状

運動終了後も自覚症状が残存

心電図
モニター

運動終了後の安静時に不整脈（発作性心房細動，心室期外収縮頻発，心室頻拍）

運動耐容能

前回にくらべて運動耐容能（最高酸素摂取量，6 分間歩行距離）の低下，換気効率（VE/V CO2 slope）の悪化

モニター

運動
終了後

110

心不全増悪 / 負荷量過大の兆候

XIII. 緩和ケア

XIII. 緩和ケア
緩和ケアは，癌やエイズに対する終末期医療として発達してきたが，最近では，循環器疾患や呼吸器疾患など生命を脅かすすべての疾患に対して考慮すべきものとされ，身体的のみならず，心理社会的な苦痛などの問題を早期に発見し，的確なアセスメントと対処を行うことによって，苦しみを予防し和らげ，QOL を改善することの必要性が世界
保健機関（WHO）で提唱されている．心不全患者は，しばしば全人的苦痛を抱えており，終末期に至る前の早期の段階から，患者・家族の QOL 改善のためにも多職種チーム
によるサポートが重要である．また，生命予後を改善する
さまざまな医療機器が普及してきた一方で，QOL を重視する終末期においては，医療機器の作動停止も考慮される

表 78 心不全患者に対し ACP の実施を考慮すべき臨床経過・症状増悪や QOL 低下
・運動耐容能の低下
・心不全入院，とくに再発・利尿薬の漸増が続く
・症候性低血圧，高窒素血症（azotemia），ACE 阻害薬やβ遮断薬の減量や中止を必要とする不応性の体液貯留
・初回もしくは繰り返す ICD ショック作動
・静注強心薬の開始
・腎代替療法の考慮
・他の合併疾患，新規発症の悪性腫瘍など・配偶者の死亡などの主なライフイベント（Allen LA, et al. 2012 886) より抜粋）

べき選択肢であり，これらの意思決定支援を行うことも緩を考慮すべき時期としては，1 年ごとの定期外来および入和ケアの役割の 1 つである．2014 年の WHO の報告による

院後の臨床経過において再評価を促す節目となる出来事がと，緩和ケアを必要とする疾患に循環器疾患が 40％近くをあった場合の退院前が推奨されている（表78）886)．ACPは，占めているにも関わらず 884)，わが国では十分に認知されて終末期に至った際に，患者・家族が本来望まない侵襲的治いるとは言い難い．2016 年には，厚生労働省より循環器疾療を避け，死の質（quality of death）を高めるためのもの

患の緩和ケアの医療体制整備に取り組む方針が打ち出されであり，循環器疾患患者を含む高齢の非癌患者に対するており，今後，心不全に対する緩和ケアの必要性を医療従ACP の効果を検証したランダム化比較試験では，ACP に事者に啓蒙していくことも重要であると考えられる．

よって患者の終末期における希望が反映される頻度が高まり，遺族調査の結果でも，うつや不安を示す割合が低下す1.

アドバンス・ケア・プランニングと意思決定支援るとともに，満足度も高まることが示されている 887)．

ACP は，患者の価値観，人生観，死生観を家族と医療従事者で共有することが本来の目的であるが，ACP の 1 つの 側 面 と し て，終 末 期 に お け る 事 前 指 示（advance

高齢化社会の進行に伴い，急性増悪による入退院を繰り

directive）がある．具体的には，蘇生のための処置を試み返す高齢心不全患者は年々増加しているが，急性増悪時，終 末 期にない（Do Not Attempt Resuscitation; DNAR）の症状は多くの場合，治療によってすみやかに改善するた，心臓再同
おいてペースメーカ，植込み型除細動器（ICD）

め，患者・医療者はともに予後に対する認識に現実と解離，植込み型左心補助装置（LVAD）などを停期療法（CRT）．また，緩和ケア導入の時期

止するかどうかに関して，多職種チームにより意思決定支を見極めることはしばしば困難であり，終末期を含めた将，事前指示書を作成し，援を行い（shared decision making）

来の状態の変化に備えるためのアドバンス・ケア・プラン

同時にその内容はその後も変更可能であることを伝える．

があることが知られている

885)

ニング（advance care planning; ACP）を行うことが重要と

また，必要に応じて患者本人の意思決定ができなくなった

される．ACP とは，意思決定能力が低下する前に，患者場合の意思決定代行者を指名する．事前指示がなく，本人や家族が望む治療と生き方を医療者が共有し，事前に対話の意思が不明な場合や，家族の意向によっては治療の継続しながら計画するプロセス全体を指し，終末期に至った際が患者の尊厳を損なう恐れがある場合などには，多職種に，納得した人生を送ってもらうことを目標とする．実施

チームによる検討と家族との話し合いが必要になる．2007111

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

図 15 人生の最終段階における医療とケアの話し合いのプロセス（厚生労働省 . 2007 888) より）

年，厚生労働省により策定された「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」においては，
終末期における医療およびケアの方針決定のプロセスが示されている（図15）888)．
治療方針の決定に際し，医療・ケアチームのなかで病態などにより医療内容の決定が困難な場合や，患者と医療従2.

心不全終末期の判断と緩和ケアの対象
心不全の末期状態（end-stage）は，「最大の薬物治療や事者との話し合いのなかで，妥当で適切な医療内容につい

非薬物治療を施しても治療困難な状態」とされ，終末期ての合意が得られない場合，家族のなかで意見がまとまら「繰り返す病像の悪化あるいは急激な増（end-of-life）は，ない場合，医療従事者との話し合いのなかで，妥当で適切

悪から，死が間近にせまり，治療の可能性のない状態」をな医療内容についての合意が得られない場合などについて指す 890)．しかし，慢性心不全においては，癌とは異なる病

は，複数の専門家からなる委員会を別途設置し，治療方針

みの軌跡を辿り，急性増悪による入退院を繰り返しながら，などについての検討および助言を行うことが必要である．

最期は急速に悪化するため，終末期の判断がしばしば困難

この手順を進めるうえでも，院内における多職種から構成である（図16）891)．2013 年のACC/AHA ガイドラインでは，される医療チームが必要である．日本心不全学会より 2016

「非常末期心不全をステージ D（end-stage HF）と表記し，年に発表された「高齢心不全患者の治療に関するステートに難治性の心不全で，補助循環，除水，持続的強心剤点メント」では，とくに高齢者の終末期医療においては，苦滴投与，心移植，革新的な外科的治療，またはホスピスケ

痛を与える医療処置を行うのではなく，苦痛を緩和する医アなどが必要な状態」と定義している 892)．2016 年の ESC

療処置を行うことも念頭に置く必要があり，多職種カンガイドラインでは，終末期ケア（end-of-life care）を要する

ファレンスと ACP の重 要 性 が 示されている．また，症例として，「進行性の身体的・精神的機能低下を認め，854)

2016 年には日本集中治療医学会から「DNAR 指示のもと日常生活のほとんどに介助を要し，適切な薬物・非薬物療に，安易な終末期医療が実践されている」として「DNAR法を行っているにもかかわらず，QOL の著しい低下を伴指示のあり方についての勧告」が発表されたがい，頻回の入院あるいは重篤な悪化を繰り返しながらも，

，表面的

889)

な DNAR 指示の取得に終始するのではなく，あくまでも患

心移植や補助人工心臓の適応がなく，心臓悪液質を認める

者の価値観・死生観を医療従事者と共有するプロセスそのなど臨床的に終末期に近いと判断される場合」と定めていものが重要である．

る（表79）14)．わが国においては，2010 年日本循環器学会
は「循環器疾患における末期医療に関する提言」を発表し，心不全末期状態として

1）適切な治療を行っても2）慢性的な心不全症状を訴え，点滴薬物療法が頻回に必要

112

XIII. 緩和ケア

3）6 ヵ月に 1 回以上の入院や低 LVEF

診断

4）終末期が近いと判断されるの項目をあげ定義している 893)．いずれの定義においても，心不全に対する適切な治療が行われていることが前提となり，積極的な治療が終末期には行われない癌などとは異なり，症状を緩和するためには最期まで心不全や合併症に対する治療の継続が必要になる．さらに，緩和医療と終末期医療は同義ではなく，緩和ケアは終末期から始まるものではない（図17）894)．心不全が症候性となった早期の段階から実践すべきであり，早期の段階から ACP を実施し，また多職種チームによる患者の身体的，心理的，精神的なニー．
ズを頻回に評価することが重要である（表 80）

過去の癌の
医療モデル

死亡
緩和
ケア

積極的治療

病態改善のための治療
現在の癌の
医療モデル

積極的治療

遺族ケア

緩和ケア

症状緩和のための治療
心不全の
医療モデル

積極的治療

遺族ケア

緩和ケア

緩和ケアは終末期医療と同義ではなく，心不全が症候性となった早期の段階から実践し，心不全の治療に関しては最期まで継続される．

図 17 心不全における緩和ケアのあり方（Gibbs JS, et al. 2002 894）より改変）

癌高

表 80 終末期心不全における緩和ケアの推奨と体調やADL

エビデンスレベル推奨 エビデンス
クラス
レベル

死亡
低

時間
慢性心不全

体調やADL

高

死亡
低

時間

慢性心不全は，癌とは異なる病みの軌跡を辿り，急性増悪による入退院を繰り返しながら，最期は急速に悪化するため，終末期の判断がしばしば困難である．

図 16 慢性心不全と癌の終末期に至る経過の比較（Lynn J. 2001

891)

より改変）

表 79 緩和ケアが必要とされる終末期心不全（2016 ESC ガイドライン）
・進行性の身体的・精神的機能低下を認め，日常生活のほとんどに介助を要する・適切な薬物・非薬物治療を行っているにもかかわらず，QOL の著しい低下を伴う重症心不全
・適切な治療にもかかわらず，頻回の入院あるいは重篤な悪化を繰り返す・心移植や補助人工心臓の適応がない
・心臓悪液質・臨床的に終末期に近いと判断される（Ponikowski P, et al. 2016

14)

より）

Minds

Minds

推奨 エビデンス
グレード
分類

意思決定能力が低下する前に，あらかじめ患者や家族と治療や療養について対話するプロセスである ACP の
実施

I

B

B

II

心不全や合併症に対する治療の継続と，それらに伴う
症状の緩和

I

C

B

II

多職種チームによる患者の身体的，心理的，精神的な要求に対する頻回の評価

Ⅱ

C

C1

VI

3.

チーム医療の重要性
終末期においては，身体的苦痛以外に，心理的，社会的，スピリチュアルな苦痛など，全人的苦痛（total pain）を伴う．これらのあらゆる苦痛を予防し取り除くためには，さまざまな方向から多面的にアプローチをする必要があり，それを解決する手段として，医師，看護師，薬剤師，臨床心理士，理学療法士，管理栄養士，医療ソーシャルワー
カー，臨床工学技士など多職種チーム医療が存在する．多職種のメンバーが，それぞれの専門性を発揮し，協働して患者診療にあたることで，患者のもつ全人的な苦痛の解決と質の高い緩和ケアの提供が可能になる．

113

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

4.

末期心不全における症状と対処法
末期心不全における主要な症状は，呼吸困難，全身倦
怠感，疼痛，食欲不振，抑うつなどである．過去の報告にのリスクがあるため，できるだけ使用を控える．非麻薬性鎮痛薬としてはアセトアミノフェンが推奨され，アセトア
ミノフェンで疼痛のコントロールが困難な場合にはオピオイドの追加投与が考慮される．
4.3

全身倦怠感

よると，終末期心不全の 60 〜 88％に呼吸困難，69 〜 82％

114に全身倦怠感，35 〜 78％に疼痛が認められる895 – 897)．また，

全身倦怠感をきたす原因について，低心拍出以外に，抑抑うつ，不安，不眠などメンタルヘルスの失調をきたすこ

うつ，甲状腺機能低下症，貧血，利尿薬過量投与，電解質

とも多く，入院を要する終末期心不全患者では，抑うつ症

異常，睡眠時無呼吸，潜在性感染症などの有無を検索のう

状を 70％に認めるといわれている 898)．体液貯留や低心拍え必要な治療介入を行うことが重要である．心不全による出に伴う心不全そのものがこれらの症状の原因となりうる

倦怠感は，薬物療法が奏効しないことが多く，有酸素運動

ため，ステージ D における心不全治療を継続しつつ，以下

や生活のなかでエネルギー消費を分配するエネルギー温存のように症状の緩和を図る．

療法などの非薬物療法が有効な場合がある 902)．

4.1

4.4

呼吸困難

抑うつ・不安もっとも頻度の高い症状であり，肺うっ血による要因を心不全患者における抑うつは，予後を不良にする要因で解除するために利尿薬，血管拡張薬が投与されるが，末期あるとともに QOL の低下と関連する 903)．薬物治療として心不全においては，血圧低下や腎機能障害などさまざまなは，選 択 的 セ ロ ト ニ ン 再 取 り 込 み 阻 害 薬（selective

要因により症状の緩和がしばしば困難である．このような，セロトニン・ノルア
serotonin reuptake inhibitor; SSRI）

治療抵抗性の呼吸困難に対しては，少量のモルヒネなどオ

ドレナリン再取り込み阻害薬，ノルアドレナリン・セロト

ピオイドの有効性ならびに安全性が報告されている 899, 900)．

ニン作動性抗うつ薬などが選択されるが，近年β遮断薬とオピオイドは呼吸困難だけでなく疼痛や不安に対しても緩SSRI の同時投与で死亡率上昇の報告がなされており 904)，

和効果が認められ，とくに頻呼吸の患者に対して有効であ

心不全患者での最適な抗うつ薬は明らかとされておらず，る．ただし，嘔気・嘔吐，便秘などの副作用や，高齢者なまた抗うつ薬を使用しても心不全の予後は必ずしも改善しらびに腎機能障害患者における過量投与には十分な注意ないと報告されている 869, 905, 906)．三環系抗うつ薬は，ＱＴが必要であり，少量から開始して症状の経過を見ながら適延長や抗コリン作用など心血管系に対する副作用が多く，

宜増量を行う．呼吸抑制もまれではあるが副作用として生心不全患者への投与には注意が必要である．不安に対しじる可能性があり，呼吸状態が不安定な終末期患者においてはベンゾジアゼピン系抗不安薬が第一選択となるが，うては，呼吸回数や呼吸パターンの変化を慎重に観察する．

つ状態が背後に存在する場合には抗うつ薬の投与も検討さ

不安感など精神的要素の関与が強い場合にはベンゾジアゼ

れる．また，運動療法，多職種チームによる包括プログラ

ピン系抗不安薬の投与を考慮するが，オピオイドに比較しムとしての心臓リハビリテーションや専門家によるカウンて効果は限定的である．

セリングなどの非薬物療法も有用である 907, 908)．

4.2

4.5

疼痛

せん妄

NYHA 心機能分類が重症なほど疼痛の出現頻度は高終末期心不全においては，とくに高齢患者において循環

く 901)，心不全そのものや併存症，精神的ストレスなどが原不全の影響を受け，せん妄が起こりやすくなる．認知症，因とされているが，症状は多様であり原因同定が難しい場

抑うつと鑑別し，早期介入によりせん妄の重症化を回避す合も多い．非ステロイド系抗炎症薬（NSAIDs）は，末期ることが重要である．認知症や抑うつの場合には症状が比心不全患者において腎機能障害の悪化や体液貯留の増悪

較的安定し動揺が少ないのに対して，典型的なせん妄では

XIII. 緩和ケア

症状が変動し，夜間に増悪する特徴がある．せん妄を誘

将来起こりうる課題について選択できるように支援する

発・悪化させる可能性のある環境や薬剤（降圧薬，β遮断（preparedness planning）911)．また，LVAD 停止時において薬，抗不整脈薬，ドパミン作動薬，交感神経刺激薬，抗コは，意識が清明であることが多く，停止後，血圧は急激に

リン薬，睡眠薬，抗不安薬など）を見直し，安全確保に努低下し，20 分以内に死に至ることがほとんどであるため，め，重症例では精神科にコンサルトのうえ抗精神病薬を考

本人・家族の十分な理解と準備，緩和ケアチームのサポー

慮する．

トが必要である．DT にかかわらず循環器疾患の終末期に

4.6

終末期の苦痛おける延命治療の中止に関しては，2013 年日本循環器学会・日本心臓血管外科学会合同の植込み型補助人工心臓
ガイドライン 831)，2014 年日本救急医療学会 / 日本集中治療医学会 / 日本循環器学会合同ガイドライン 912) においても，

心不全終末期で死を間近に控え，ほかの方法で緩和でき

事前指示・家族意思に基づき多職種で判断し，プロセスをない苦痛を伴う患者に対する最終手段として，適切な量の踏んで行うことが示されている．これらの学会指針に従っ

鎮静薬を用いて意識レベルを低下させることが選択されるて行なわれた循環器疾患終末期における延命治療の中止場合がある．第一選択としてベンゾジアゼピン系薬剤のミあるいは不開始に対して，刑事・民事告発された事例は報ダゾラムが使用される．実践法としては，始めに頓用的な告されていない．しかしながら，終末期における延命治療

軽い鎮静から開始し，症状の持続がある場合に鎮静を増強の中止・不開始を認めた尊厳死法案（2012 年に超党派によする漸増法が行われる．

る議員立法として立案されたが，いまだ国会提出されてい4.7

医療機器の停止
心不全が終末期に移行し，治療の目的が生命予後の改
善から QOL の改善に大きく変化した際には，ICD，ペースない）などの法的整備がないなかで，臨床現場には延命治療の中止に対する戸惑いがあり，法的整備が待たれる．

5.

心不全緩和ケアの早期導入

メーカ，CRT に関して，本人，家族，緩和ケアチームによる十分な話し合いのうえに停止を考慮するが，本来はこの心不全における緩和ケアは，治療を諦めるものではなく，選択肢に関して植込み手術前にも話し合っておくべきであ患者，家族の QOL を改善させるためのものであり，通常．また，終末期においてバッテリー容量の低下を認めの心不全治療と並行して行われる．したがって終末期にた場合には，QOL を十分考慮し，不必要な手術は控える至ってから考慮するというよりも，早期の段階から導入すように留意する．近年，植込型 LVAD が普及し，心臓以外ることが望ましい．また，生命予後改善を目的とした各種

る

909)

の要因により終末期に至る場合も多く，LVAD 停止に対す医療機器が，多くの心不全患者に植え込まれているが，とる事前の十分な説明と植込み後の対応が重要とされていくに高齢者においては，心不全以外の要因で終末期に至る

る．補助人工心臓治療関連学会協議会より発表された「我可能性についても十分に考慮し，術前に患者，家族と医療が国における植込型補助人工心臓適応適正化の考え方：

従事者で将来の医療機器停止に関して話し合っておく必要

Destination Therapy（DT）について」にも記載されているがある．今後実施が見込まれる植込型 LVAD の DT におい，とくに DT においては，植込み手術前に終末期医療ては，併存症やフレイルを十分に考慮したうえで，多職種について本人，家族らに説明を行い，終末期に至った場合チームにより症例選択を行い，終末期に関する患者・家族に植込型 LVAD 駆動中止などの延命中止の選択肢があるへの十分な説明と医療機器停止に関する意思決定支援が

が

910)

ことを伝える．そして延命治療に関して本人の意思を事前重要である．高齢化社会の進行に伴い，循環器疾患領域

指示書として残す．ただし事前指示書は治療経過の途中でにおける緩和ケアの重要性はますます高まるものと考えら

変更可能であることも伝える必要がある．LVAD の停止をれ，緩和ケア診療の普及と質の均霑化に向けた取り組みが余儀なくされる状況としては，敗血症，脳塞栓，悪性腫瘍，

求められる．

腎不全，機器の不具合などがあげられるが，DT における潜在的課題（デバイス不全，LVAD 関連の重篤な合併症，衰弱した併存疾患の状態，LVAD 後の不十分な QOL）について十分に説明し，患者の人生観や価値観をふまえて，

115