※検査当日、もろどみ中央病院へ持参してください。

ＣＴ 検査 予約票
患者氏名

様

医療機器共同利用
依頼元【 検査部位 】【 検査予約日 】【時間】※ 検 査 予 約 時 間 の 20 分 前 ま で に も ろ ど み 中 央 病 院 に ご 来 院 く だ さ り 、受付 にこの用紙をお出しください。予約の取り消し、変更または検査時刻に来院できない
場合は必ず紹介元の先生 および もろどみ中央病院 放射線科へご連絡下さい。

【 注意事項 】● 腹部検査の方のみ※先生の指示により、制限がない場合もあります。
午前中の検査の方は朝食、午後の検査の方は昼食を摂らないでください。
常用薬や水分摂取の制限は医師から特に指示のない限りありません。
ただし、水分は水、お茶に限ります。
特に膀胱や子宮の観察が目的の場合、膀胱がよく観察できるよう可能であれば、排尿は１時間前からお控えください。
● 撮影範囲内に金属性の物がある場合、取り外しや着替えをしていただくことがあります。
◆ 頭、首の検査

補聴器・入れ歯・かつら・ヘアピン・眼鏡・ピアス・ネックレスなど◆ 胸、腹の検査

ネックレス・ブラジャー・コルセット・ファスナー・エレキバン・カイロなど金属のついていない服やできるだけ軽装でお越し頂くとスムーズに検査が行えます。
※ ペースメーカ・ＩＣＤ(埋込型除細動器)や体内埋込型電子機器(神経刺激装置・心電図モニタ)等をご使用の方は事前にお申し出ください。撮影部位によっては検査出来ないことがあります。またペースメーカを装着されている方は、検査当日、機器手帳をお持ちください。
● 検査時間は検査内容により異なりますが、おおむね 5～15分 です。
● 予定時間通り検査を行うように努力しておりますが、検査内容または緊急検査等により、検査予定時間と実際の検査開始時間が多少ずれることがあります。予めご了承下さい。
医療法人社団 杠葉会

もろどみ中央病院 放射線科 ☎0952-20-8566

医療放射線被ばく説明書

CT 検査を受けられる方へ
杠葉会 もろどみ中央病院
医療機器共同利用□ CT 検査の必要性について（正当化）CT は身体内の断面像を撮像する検査で、病気の発見や診断、治療方針の決定などに対して重要な情報を得ることができます。しかし、放射線を用いるため少なからず放射線による被ばくを受けます。従って、検査を行うことで得られる医療情報の必要性（利益）が、被ばくによる不利益より十分に大きいと判断される場合にのみ検査を行います。
□ 被ばく線量の低減(最適化）について被ばく線量を減らすことばかりに注視し検査から得られる情報を損なうような検査を行えば、無駄な被ばくとなってしまいます。正しく診断できる画質を担保した条件下で検査を行わなければなりません。当院では、法令や関係学会のガイドラインをもとに、各々の検査において目的に応じた最適な条件で検査を行い、また様々な被ばく低減技術を利用し、被ばく量の低減に努めています。
□ 被ばく線量と被ばくによる影響について放射線による影響として発がんや不妊などが報告されていますが、受けた線量により影響は異なります。 放射線は無害ではありませんが、一般的には 100 ミリシーベルト（mSv）以下の放射線被ばくによる影響はほとんどないと考えられており、発がんのリスクにおいても食事やストレスなど放射線以外の因子によるものと区別できません。通常の CT 検査による被ばく線量は 3～60mSv です。検査する部位や方法で異なりますが、100mSv を超えることはまずありません。また、定期的な CT 検査をおすすめすることがありますが、複数回の CT 検査を受けた場合でもその影響が蓄積することはなく、過去の線量を合計して影響を考慮する必要はありません。
生活習慣と放射線被ばくの発がんリスク（被ばくがない人を 1 とした場合）
100~200 ミリ

1500~2000 ミリ

シーベルトの被ばく

シーベルトの被ばく

CT 被ばく塩分過多

肥満

毎日過度の飲酒

1.13

1.22

1.4

1.08
1.02

1.06

1.17

野菜不足

運動不足

1.29

1.6

やせすぎ

喫煙

受動喫煙

500~1000 ミリ
シーベルトの被ばく（国立がん研究センター調べ）

放射線のことが心配で検査を受けなかったために、病気や怪我の発見が遅れ、治療のタイミングを逃すことは避けなければなりません。放射線のことが心配な場合は、担当医師とよく相談し納得したうえで検査を受けてください。また、わからない事があれば、検査時に放射線技師にお尋ね下さい。

CT検査を受けられる方へ杠葉会

もろどみ中央病院

医療機器共同利用◆検査の特徴・目的・ CTとは体にX線を照射して透過したX線のデータをコンピュータで解析して体内を画像化する装置です。
当院ではマルチスライスCT（80列）を導入しており従来の装置に比べ高画質でありながら、被曝低減、検査時間の短縮が可能です。全身の精密検査が受けられます。
◆検査前・ 検査部位により、食事制限や排尿制限があります。予約票をご確認ください。
◆検査の方法・ 装置の寝台に仰向けで寝ていただきます。撮影が始まるとベッドが移動しますので、検査中は身体を動かさないでください。
・ 検査時間は検査部位により異なりますが、5～15分程度です。
・ 撮影中に体を動かすと画質が落ちてしまうので、動かないようにお願いします。
撮影部位によっては、息を止めることもあります。撮影中の注意事項は撮影技師が再度説明します。
◆検査終了後・ 画像をCDにてお渡しの場合、受付にてお待ち頂きます。インターネットでご提供の場合、そのまま帰宅頂けます。いずれも会計はありません。

※CT検査を行う際の注意事項◆埋め込み型除細動器(ICD)・体内埋込型電子機器(神経刺激装置・心電図モニタ)を体内に装着されいる方は、撮影部位によっては撮影できない場合があります。装置にX線が照射されてしまうと誤作動が起こり、患者様の体に影響が及ぶことがあります。装着されている方は必ずお申し出ください。
・ご不明の点がありましたら、いつでも遠慮なく検査技師へ御相談ください。

CT検査 兼 読影 FAX依頼書

もろどみ中央病院

予約時間確定後、すみやかにFAXお願いします。

放射線科 行

FAX 0952-20-8566

TEL(直通) 0952-20-8566 ※FAX番号と共通

患者検査依頼情報※撮影オーダーに必要です。各種医療証に記載のある氏名・フリガナを正確にご記入いただくようお願い致します。

生 年 月 日フリガナ性別患者氏名

男・女様

電話番号-予約時間年月日（T・HS・R

年月日※撮影機器故障時等の連絡に必要）

時分※電話でお取り頂いた予約日時を記入

ご希望の検査部位に☑チェックを入れて下さい。※原則一箇所 同時撮影可能な近い部位であれば複数可

頭部(□頭蓋内 □顔面骨 □副鼻腔 □耳部)

CT

□胸部

検査部位
(単純のみ)□四肢(□頚部□頚部～胸部□腹部(肝臓～骨盤部） □胸腹部

脊椎(□頚椎 □胸椎 □腰椎 )□肋骨□骨盤骨□股関節）□その他()※その他は電話でご相談ください。

部位詳細
撮影指示

検査目的

※撮影法・詳細な撮影部位、画像作成の参考のため病名(疑い)ご記入お願いします。

画像提供方法 □Webシステム□CD※CDは有料となります。

読影申し込み ※読影を申し込まれる場合はご記入ください。読影なしは記入不要
経緯
主訴・症状
病歴及び読影依頼目的など※読影結果は通常、翌日(日祝日を除く)10時までにアップロードされます。
読影結果に対する読影医へのお問い合わせは、もろどみ中央病院放射線科を通じてとなります。
上記↑放射線科直通番号へお問い合わせください。
※撮影範囲にＩＣＤ(埋込型除細動器)がある患者様は撮影出来ません。今一度、ご確認お願いします。
令和
紹介元医療機関
依頼医年月日