様式第１号－１（単独事業者用）

参加資格確認申請書
令和
収 支 等 命 令 者

年月日

様（ＳＡＧＡ２０２４実行委員会会⾧）
所在地
商号又は名称
ふ り が な

代表者職氏名下記委託業務のプロポーザルに参加したいので、必要書類を添えて申請します。
なお、地方自治法施行令第167条の４の規定のいずれにも該当しない者であること、参加資格要件を満たしていること及び添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約します。
記
ＳＡＧＡ２０２４競技会を楽しむ環境づくり事業【ICT技
委託業務名

術を活用した動画配信事業：AIカメラを活用したライブ配信の実施】業務委託（令和６年７月４日付け公示）

本業
務
実
施に係る
責任

責任者 職・氏名
電話番号
ファックス番号
電子メールアドレス※参加資格確認申請書（様式第１号-１）と共に、次の書類を添付してください。
・実績調書（様式第２号）※実績調書の添付資料として、実績内容を証明できる資料（契約書及び写真等）の写しを添付してください。
・誓約書（様式第３号）
・会社概要（パンフレット等可）（任意様式）

様式第１号－２（共同企業体用）

参加資格確認申請書
令和
収 支 等 命 令 者

年月日

様（ＳＡＧＡ２０２４実行委員会会⾧）
共同企業体名称（幹事者）
所在地
商号又は名称
ふ り が な

代表者職氏名下記委託業務のプロポーザルに参加したいので、幹事者及び別紙の共同企業体の合計（）者から構成される共同企業体を結成し、ＳＡＧＡ２０２４実行委員会事務局競技運営チームとの間における下記事項に関する権限を幹事者に委任して、必要書類を添えて申請します。
なお、全ての構成員が、地方自治法施行令第167条の４の規定のいずれにも該当しない者であること、参加資格要件を満たしていること及び添付書類の内容については事実と相違がないことを誓約します。
また、受託者に選定された場合、各構成員は受託者としての業務の遂行及びそれに伴い当共同企業体が負担する債務の履行に関し、連帯して責任を負います。
記
１

委託業務名

ＳＡＧＡ２０２４競技会を楽しむ環境づくり事業【ICT技術を活用した動画配信事業：AIカメラを活用したライブ配信の実施】
業務委託（令和６年７月４日付け公示）

２

参加申込者
共同
企
業体

名称
商号又は名称
幹事者（受任者）

代表者職氏名所在地

事務所所在地 〒〒様式第１号－２（共同企業体用）
３

委任事項等
委任事項

１

業務委託に係るプロポーザルの参加に関する件

２

契約に関する件

３

経費の請求受領に関する件

令和６年月日から当該委託業務終了後３か月を経過する日まで。
共同企業体の成

ただし、当共同企業体が上記業務の受託者とならなかった

立、解散の時期及 場合は、ただちに解散します。
び委任期間

また、当共同企業体の構成員の脱退又は除名については、事前にＳＡＧＡ２０２４実行委員会事務局競技運営チームの承認がなければこれを行うことができないものとします。

４

書類送付等の連絡先（幹事者）
担当者所属
フリガナ

担当者 氏 名
所在地

〒

電話番号
ファックス番号
電子メールアドレス※参加資格確認申請書（様式第１号-２（別紙含む））と共に、次の書類を添付してください。
【該当する構成員分（最低１者以上）】
・実績調書（様式第２号）※の実績調書の添付資料として、実績内容を証明できる資料（契約書及び写真等）の写しを添付してください。
【全ての構成員分】
・誓約書（様式第３号）
・会社概要（パンフレット等可）（任意様式）

様式第１号－２別紙（共同企業体用）

プロポーザル参加申込書（幹事者以外の共同提案者・委任者）
委託業務名：ＳＡＧＡ２０２４競技会を楽しむ環境づくり事業【ICT 技術を活用した動画配信事業：AI カメラを活用したライブ配信の実施】業務委託（令和６年７月４日付け公示）（共同企業体の名称）

参加申込者（幹事者以外の共同提案者・委任者）
商号又は名称代表者職氏名
所在地〒

商号又は名称代表者職氏名
所在地〒

商号又は名称代表者職氏名
所在地〒

商号又は名称代表者職氏名
所在地〒※行が不足する場合は、追加して記載すること。

様式第２号実 績 調 書（作成 令和年月日）

所在地
商号又は名称
代表者 職・氏名
担当者名
連絡先※佐賀県内に支店の 県内事業所従業員数

うち県内在住従業員数み有する場合のみ記入してください。

人人■ 実績内容過去３年程度に AI カメラを活用したスポーツライブ配信の実績について主な受託実績を記入してください。
実施年月日

（記入例）

・発注者名
・受託事業名・佐賀県〇〇課

業務内容等（詳細に記載ください）〇〇競技○○大会のライブ配信 等

R５.4.1～R６.３.31 ・〇〇事業業務委託※ 実績内容は、受託した実績を記入してください。
※ 実績内容は官公庁・民間の別は問いません。
※ 実績調書の添付資料として、実績内容を証明できる資料（契約書及び写真等）の写しを添付してください。

様式第３号

誓約書

私は、下記の事項について誓約します。
なお、県が必要な場合には、佐賀県警察本部に照会することについて承諾します。
また、照会で確認された情報は、今後、私が県と行う他の契約等における身分確認に利用することに同意します。
記１

自己又は自社の役員等が、次のいずれにも該当する者ではありません。

(1) 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。
）(2)

暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。
）(3) 暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者(4)

自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって暴力団又は暴力団員を利用している者(5)

暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与する等直接的又は積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者(6) 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者(7) 暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者
２

１の(2)から(7)までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。
令和（ 収 支 等 命 令 者 ）年月日様〔 法人、団体にあっては事務所所在地 〕

住所〔 法人、団体にあっては法人・団体名、代表者名 〕（ふりがな）氏

名 （自署）

生年月日 （明治・大正・昭和・平成）年月日

様式第４号

仕様書等に対する質問書
令和

ＳＡＧＡ２０２４実行委員会事務局競技運営チーム
・委託業務名

年月日

あて

ＳＡＧＡ２０２４競技会を楽しむ環境づくり事業【ICT 技術を活用した動画配信事業：AI カメラを活用したライブ配信の実施】業務委託（令和６年７月４日付け公示）

所在地
氏名（法人の場合は会社名）
連絡先

担当者名
電話番号
ファックス番号
メールアドレス

質問事項

様式第５号
提案書（送付）
・

委託業務名

ＳＡＧＡ２０２４競技会を楽しむ環境づくり事業【ICT 技術を活用した動画配信事業：AI カメラを活用したライブ配信の実施】業務（令和６年７月４日付け公示）

上記委託業務のための提案書類を別添のとおり提出いたします。
＜提案書類＞
１提案書（任意様式）

２見積書（任意様式）

令和年

ＳＡＧＡ２０２４実行委員会事務局競技運営チーム

様

所在地
商号又は名称
ふりがな

代表者職氏名

【連絡先】
担当者
電話

FAX
E-mail月日様式第６号
令和
ＳＡＧＡ２０２４実行委員会事務局競技運営チーム

年月日

様

参加辞退届

ＳＡＧＡ２０２４競技会を楽しむ環境づくり事業【ICT 技術を活用した動画配信事業：AI カメラを活用したライブ配信の実施】業務委託（令和６年７月４日付け公示）に係るプロポーザルへの参加申込みを行いましたが、都合により参加を辞退します。

住所
商号又は名称代表者職氏名

【連絡先】
担当者
電話

FAX
E-mail