建築物等の解体等の作業に関するお知らせ
注）

本工事は、石綿障害予防規則第 4 条の 2 及び大気汚染防止法第 18 条の 15 第 6 項の規定による事前調査結果の報告 を行っております。
石綿障害予防規則第 3 条第 8 項及び大気汚染防止法第 18 条の 15 第 5 項及び同法施行規則第 16 条の 4 第二号の規定により、解体等の作業及び建築物の特定粉じん排出等作業について以下のとおり、お知らせします。
事業場の名称調査終了年月日
看板表示日

令和
令和
令和
解体等工事期間
令和
石綿除去（特定粉じん排出）作 令和
業等の作業期間
令和
調査方法の概要（調査箇所） ※該当項目に☑
書面調査
①調査方法
建物全体 （②調査箇所

年年年年
年
年

月
月
月
月
月
月

現地調査
階～

解体・改修工事日日
日 から日 まで
日 から日 まで

発注者または自主施工者
名称･代表者名

住所
元請業者（工事の施工者かつ調査者）
名称
代表者名
所在地

分析調査階 ）

現場責任者名連絡先
・下記の者を石綿作業主任者に選任しています

改修にかかる部分
調査結果の概要（部分と石綿含有建材（特定建築材料）の種類、判断根拠）
石綿含有なし（○数字は右下欄の「その他の事項」を参照）
石綿含有あり

氏名調査を行った者（分析等の実施者）①事前調査・試料採取を実施した者
名称・氏名

住所
石綿除去作業（特定粉じん作業）の方法
石綿含有建材（特定建築材料）の処理方法
除去
石綿含有
特定粉じんの排出成型板等
または石綿含有飛散の抑制方法
仕上塗剤使用する資材及びその種類
備考その他の条例等の届け出年月日②分析を実施した者
その他

名称・氏名

所在地
その他事項
調査結果の概要に示す「石綿含有なし」に記載された○数字は以下の判断根拠を表す。①目視 ②設計図書 ③分析 ④材料製造者による証明⑤材料の製造年月日

注）工事に係る部分の床面積の合計が80m2 以上の建築物の解体工事、請負金額100 万円以上の建築物の改修等工事等の場合（令和４年４月１日施行）

三重県建設労働組合Ver.20220601

建築物等の解体等の作業に関するお知らせ注）

本工事は、石綿障害予防規則第 4 条の 2 及び大気汚染防止法第 18 条の 15 第 6 項の規定による事前調査結果の報告 を行っております。
石綿障害予防規則第 3 条第 8 項及び大気汚染防止法第 18 条の 15 第 5 項及び同法施行規則第 16 条の 4 第二号の規定により、解体等の作業及び建築物の特定粉じん排出等作業について以下のとおり、お知らせします。
事業場の名称三重県○○市 ●●邸
改修工事
発注者または自主施工者
名称･代表者名 ●● ●●調査終了年月日
令和
●
年
●
月●
日
看板表示日
令和
●
年
●
月●
日
三重県○○市●●町1234
住所
令和
●
年
●
月●
日 から
解体等工事期間
元請業者（工事の施工者かつ調査者）
令和
●年●月
●日 まで
名称
●年
●
月
●
日 から石綿除去（特定粉じん排出）作 令和●●建築 ●● ▲▲業等の作業期間
代表者名令和
●年
●
月
●
日 まで
調査方法の概要（調査箇所） ※該当項目に☑
三重県○○市●●町5678
所在地
①調査方法
書面調査
現地調査
分析調査
②調査箇所
建物全体 （階～階 ）現場責任者名 ▲▲ ▲▲改修にか
1階外壁、軒天、居間、廊下
かる部分
調査結果の概要（部分と石綿含有建材（特定建築材料）の種類、判断根拠）
石綿含有あり石綿含有なし（○数字は右下欄の「その他の事項」を参照）【石綿含有あり】
１階 軒天 石綿含有けい酸カルシウム板第１種 クリソタイル
１階 キッチン 床 ビニル床タイル クリソタイル【石綿含有なし】●数字は右下欄の「その他事項」を参照
１階 外壁 吹付けロックウール③
１階 居間・廊下 床：ビニル床シート⑤，壁：けい酸カルシウム版第１種：④ 天井：岩綿吸音材③ その他建材④⑤

連絡先 059-###-####
・下記の者を石綿作業主任者に選任しています
氏名

▲▲ ▲▲

調査を行った者（分析等の実施者）①事前調査・試料採取を実施した者
特定建築物石綿含有建材調査者(※2023年10月以降)
名称・氏名●●環境㈱ 氏名●● ●● 登録番号●●●●
住所三重県●●市●●町●－●

石綿除去作業（特定粉じん作業）の方法②分析を実施した者
石綿含有建材（特定建築材料）の処理方法
除去
その他㈱●●環境分析センター 氏名●●●● 登録番号●●●
名称・氏名●
石綿含有 (例)フレキシブルボードは原形のまま取り外す。ビニル床タイルは湿潤化しながらバール等で除去を行う。石綿含有けい酸カルシウム板第１種は作業場を養特定粉じんの排出成型板等 生シートで養生（隔離）し，湿潤化しながらバール等で除去を行う。
三重県●●市●●町●－●または所在地石綿含有 （例）剥離剤併用手工具ケレン工法。外周を養生シートで養飛散の抑制方法
仕上塗剤 生（隔離）し，除去を行う。
その他事項
使用する資材及び ・湿潤用薬液：●●●● ・剥離剤：●●●●
調査結果の概要に示す「石綿含有なし」に記載された○数字は以下の判
その種類
・隔離用シート（厚さ：床●mm，その他●mm） ・接着テープ等
断根拠を表す。①目視 ②設計図書 ③分析 ④材料製造者による証明
備 考⑤材料の製造年月日
その他の条例等の届け出年月日

注）工事に係る部分の床面積の合計が80m2 以上の建築物の解体工事、請負金額100 万円以上の建築物の改修等工事等の場合（令和４年４月１日施行）

三重県建設労働組合Ver.20220601

建築物等の解体等の作業に関するお知らせ
注）

本工事は、石綿障害予防規則第 4 条の 2 及び大気汚染防止法第 18 条の 15 第 6 項の規定による事前調査結果の報告 を行っております。
石綿障害予防規則第 3 条第 8 項及び大気汚染防止法第 18 条の 15 第 5 項及び同法施行規則第 16 条の 4 第二号の規定により、解体等の作業及び建築物の特定粉じん排出等作業について以下のとおり、お知らせします。
事業場の名称三重県○○市 ●●邸
改修工事
発注者または自主施工者
名称･代表者名 ●● ●●調査終了年月日
令和
●
年
●
月
●
日
看板表示日
令和
●
年
●
月
●日
三重県○○市●●町1234
住所
令和
●
年
●
月
●
日 から
解体等工事期間
元請業者（工事の施工者かつ調査者）
令和
●
年
●
月
●
日 まで
名称
年
月
日 から石綿除去（特定粉じん排出）作 令和●●建築 ●● ▲▲業等の作業期間
代表者名
令和
年
月日 まで
調査方法の概要（調査箇所） ※該当項目に☑
三重県○○市●●町5678
所在地
①調査方法
書面調査
現地調査
分析調査
②調査箇所
建物全体 （階～階 ）現場責任者名 ▲▲ ▲▲連絡先 059-###-####
・下記の者を石綿作業主任者に選任しています

改修にかかる部分
調査結果の概要（部分と石綿含有建材（特定建築材料）の種類、判断根拠）
石綿含有あり石綿含有なし（○数字は右下欄の「その他の事項」を参照）

石綿は含まれていませんでした（特定工事に該当しません）

氏名調査を行った者（分析等の実施者）①事前調査・試料採取を実施した者
特定建築物石綿含有建材調査者(※2023年10月以降)
名称・氏名●●環境㈱ 氏名●● ●● 登録番号●●●●
住所

石綿除去作業（特定粉じん作業）の方法
石綿含有建材（特定建築材料）の処理方法
除去
石綿含有
特定粉じんの排出成型板等
または石綿含有飛散の抑制方法
仕上塗剤使用する資材及びその種類
備考その他の条例等の届け出年月日

三重県●●市●●町●－●②分析を実施した者
その他

名称・氏名

所在地
その他事項
調査結果の概要に示す「石綿含有なし」に記載された○数字は以下の判断根拠を表す。①目視 ②設計図書 ③分析 ④材料製造者による証明⑤材料の製造年月日注）工事に係る部分の床面積の合計が80m2 以上の建築物の解体工事、請負金額100 万円以上の建築物の改修等工事等の場合（令和４年４月１日施行）

三重県建設労働組合Ver.20220601