院外処方箋における疑義照会の事前合意に基づく変更に関するプロトコル

金沢大学附属病院

薬剤部 矢口 邦子
2022年11月15日

目的
厚生労働省医政局長通知「医療スタッフの協働・連携によるチーム医療の推進について」➣ 薬剤師の実施できる業務として『薬剤の種類、投与量、投与方法、投与期間等の変更や検査のオーダについて、医師・薬剤師等により事前に作成・合意されたプロトコールに基づき、専門的知見の活用を通じて、医師等と協働して実施すること』記載されている。
これを受けて医師の負担軽減を図るプロトコルを作成している病院が多数ある。当院でも薬剤師の専門性を十分に活用して、患者・家族とともに質の高い医療を実現するために院外処方箋における疑義照会事前合意プロトコルを作成することとした。

原則〇『薬剤師法第２３条第２項』に規定される「処方箋による調剤」に対する処方医の同意が包括的に得られる内容のみを対象とすること〇処方医の指示が優先されること〇患者の不利益とならないこと（患者または家族の同意が得られない場合は合意範囲外）〇処方変更は、各医薬品適応および用法用量を遵守した変更とすること。
また安定性や溶解性、体内動態等を考慮し、患者の利便性が向上する場合に限ること

疑義照会事前合意プロトコル各項目①「一包化調剤」の事前合意
 医薬品の種類が多いため飲み間違いや飲み忘れの恐れがある、心身の特性により錠剤等を被包から取り出しての服用が困難等の場合一包化調剤を行う。
 ただし、患者のアドヒアランス向上が見込まれると判断できる場合、一包化による安定性に問題がないと判断できる場合に限る。
また、患者やその家族に自己負担額について説明し同意を得ること。

②「自己注インスリンキット製剤と注射針の処方数適正化」の事前合意
 インスリンキット製剤の処方本数が必要数に満たないと判断した場合に処方本数を適正化して調剤すること。
処方数変更の際は、次回受診日および使用単位数・使用回数等を確認して最低限必要とされる範囲内とし、次回受診日までに休薬や中止がなく継続が確認できる場合に限る。
 薬歴上継続処方されている処方薬に残薬があり過量と判断した場合、処方本数を減量して調剤、あるいは削除すること（残薬調整）。
ただし、残薬発生の経緯が明確かつアドヒアランスに問題がないことが確認できる場合に限る。

③「先発医薬品間の内服薬における類似剤形への変更」の事前合意

 嚥下機能の低下等、「普通錠」の内服が困難な場合に「OD錠」へ、「OD錠」の内服が苦手な場合は「普通錠」へ変更して調剤すること。
変更により自己負担額が変わる場合は、その旨を患者または家族に説明し同意を得ること。
ただしアドヒアランス向上、安定性・利便性の向上のための変更に限る。
麻薬処方については変更不可とする。

④「先発医薬品間の内服薬における別規格への変更」の事前合意
 処方薬に別規格製剤がある場合、より最適と判断できる規格で調剤すること。
患者または家族に自己負担額について説明し同意を得ること。
麻薬処方については変更不可とする。

⑤「処方日数の適正化」の事前合意※ 残薬調整は含まない

 DPP-４阻害薬の週１回製剤、ビスホスホネート製剤の週１回、月１回製剤が連日投与の他の処方薬と同一日数で処方されている場合に処方日数を適正にすること。
 「1日おき服用」、「月・水・金投与」等と指示された処方薬が、連日投与の他の処方薬と同一日数で処方されている場合に処方日数を適正にすること。

⑥「市場における供給制限等による後発医薬品から先発医薬品への変更」の事前合意
 企業側や制度上の事情により、後発医薬品の出荷停止、供給制限が発生した場合、従来使用している後発医薬品から先発医薬品へ変更して調剤を行う。
変更により自己負担額が変わる場合は、その旨を患者または家族に説明し同意を得ること。

⑦「同一内容の疑義照会の再確認と反映依頼」に関する事前合意

 疑義照会を実施後、次回来局時にその疑義照会内容が、処方箋記載に反映されていなかった場合、前回の疑義照会内容に基づいた調剤を行い、診療科と薬剤部に内容変更の依頼をFAX送信する。

変更報告書 事前合意プロトコルに則って変更した場合のみ、所定の様式で報告してください。
 プロトコル以外の内容や急を要する疑義照会・残薬調整の連絡は、現状通り医師へ疑義照会を行い、別途報告してください。
 保険請求に関する疑義照会は医事に確認してください今後の予定 契約を希望される薬局は本講演会終了後、事前合意プロトコル合意書2部(乙部分記入済み)と返信用封筒を提出してください。
提出先： 金沢大学附属病院 薬剤部
12月13日（火） 必着
運用開始日： 2023年 1月 11日(水) 書類提出後 合意書に基づき金沢大学附属病院にて事前合意プロトコルの締結を行います。
 締結後、合意書1部を金沢大学附属病院より返却します。
 事前合意プロトコル内容と合意薬局は金沢大学附属病院薬剤部HPにて公開します。

運用の流れ①
処方箋カルテ記載

薬剤部

FAX

合意プロトコル範囲内の変更③
疑義照会
急を要する内容、プロトコル合意のない薬局

保険薬局

医師

②

問い合わせ窓口〇処方に関すること（診療、調剤に関する疑義・質疑など）
受付時間 平日午前９時から午後５時
電話 076 – 265 - 2000（代表） 各診療科・処方医〇プロトコルに関すること
受付時間 平日午前９時から午後５時
電話 076 – 265 - 2000（代表） 薬務室（2047）、調剤室（7654）〇処方変更・調剤後の連絡先
FAX 076 – 224 - 7976 サテライト薬局
疑義照会事前合意プロトコル実施報告書（別紙１）を用いて報告これまでの報告状況
期間：2022年5月16日～8月31日
契約保険薬局：266 施設
件数％

適切294

88

不適切

39

12

合計

333

1日に3～5件ほどの報告：適切：不適切

140

報告内容

120

100

1234
56
7件数
44
530
7122118
12806040

200１1一包化

22
インスリン

33
剤形

44規格

55
日数

66
先発品

77反映

不適切内容
不適切内容

件数

残薬調整

19

疑義照会

9

後発品間変更6

その他

5・契約外薬局からの報告
・他院の報告様式：残薬調整：疑義照会：後発品間変更：その他

注意事項〇「本プロトコル」範囲外の内容について「事前合意プロトコル実施報告書」（以下、「本報告書」）を用いた報告は、お控えください。

➣ 疑義照会、残薬調整の内容を「本報告書」を用いて報告される事例が多数あります。各ご施設の様式でご報告ください。
➣ 疑義照会の窓口は原則診療科となります。
〇項目③、④「先発医薬品間の内服薬における類似剤形への変更、別規格への変更」について後発品間の変更は「本プロトコル」に該当しません。各ご施設の様式でご報告ください。

注意事項〇項目⑤「処方日数の適正化」について、残薬調整の報告に該当しません。
➣ 週１回、月１回投与の医薬品が連日処方されていた場合、コメントにて「週３回投与」など指示がある医薬品が連日処方されていた場合が対象となります。残薬調整はこれまで通り疑義照会等実施し、各ご施設の様式でご報告ください。
〇処方箋の添付は不要です。「本報告書」のみFAX送信ください。
〇「本報告書」の記載事項を全て正確に記入してください。
➣ 薬剤師名、押印、薬局ID、患者ID（番号間違い含む）の不備が多数あります。

詳細・金沢大学附属病院 薬剤部ＨＰ