茨城県
入退院支援連携ガイドライン
Ver1.1（高齢者編）

連携をめざしてワン

令和 5 年 10 月
茨城県地域包括ケア推進センター
茨城県医師会

目次
大項目

中・小項目

ページ

はじめ

Ⅰ.あいさつ1にⅡ.「茨城県入退院支援連携ガイドライン」について

2

1.目的
2.ねらい
3.対象者とその範囲

3

4.文言の表記の統一について
5.作成の流れと視点

本編

6.今後の運用に向けて

4

Ⅲ.入退院支援連携ルール

5

1.入退院における関係機関ごとの連携とその全体像
2.連携の流れ61)入院前にケアマネジャーが決まっている場合
2)入院前にケアマネジャーが決まっていない場合

73)入退院連携時の専門職の役割

8

3.病院における入退院支援・調整プロセスと連携

13

4.留意点

14

1）退院時の支援における要介護認定申請に関連する留意事項
2）訪問看護利用時の医療保険・介護保険の適用条件について
Ⅳ.外来機能との連携

17

1.入退院における外来機能とその重要性
Ⅴ.ICT を用いた、多職種での情報連携について

19

Ⅵ.入退院支援連携のマナー・エチケット

20

1.入退院支援のための連携促進のマナー
参考

介護保険申請・手続きの流れ

24

資料 1

入退院支援にかかる診療報酬および介護報酬28

人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン

29

人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン解説編

31

参考

1.会議の経過37

資料 2

2.参考文献、引用文献等

38

3.茨城入退院支援連携マニュアル作成ワーキンググループ会議名簿38

Ⅰ.あいさつ「住み慣れた地域」で人生の最終段階まで「自分らしい生活」を継続して成し遂げるためには、生活支援、介護にかかわる問題、そして医療の課題の解決が必要です。そしてアドバンス・ケア・プランニ
ング（以下 ACP）を、本人、家族、医療介護者で繰り返し行うことが今後一層重要になると考えられます。
茨城県においても高齢者数は増加の一途で、令和 5 年 1 月 1 日付で 2,837,000 人、内 65 歳以上高齢者の割合 30.6%と全国平均よりもかなり高く、すでに超高齢社会の状況です。入院経験のある高齢者が多くなり、入院での治療は終了したもの完治しえず、退院後に在宅で暮らし続けるためには医療と介護の両方が必要となります。このような高齢者が住み慣れた地域で療養しつつ自分らしい生活ができるよ
う、地域の医療・介護に関係する機関が連携し、包括的かつ継続的な在宅医療・介護サービスが提供できる体制を整備することが重要で、早急に取り組むべき課題です。
入院の際には、早い段階で病院関係者と在宅関係者が患者情報を共有し、双方が緊密に連携し在宅復帰に向けた協議を重ねることで退院調整がスムーズになり、退院後も円滑に在宅生活を送ることが可能になると考えます。入退院支援に関しては、病院関係者と在宅関係者の役割を明確にした共通のガイド
ラインが必要と考えました。茨城県地域ケア推進センターでは、作成にあたり、「入退院支援連携マニュ
アル作成ワーキンググループ」を立ち上げました。地域包括ケア推進体制：連携会議メンバー24 の専門職団体（医療・介護・リハ等）から入退院に主にかかわる職種より、入退院支援連携ガイドライン作成
ワーキング会議を設置し、話し合いを設けてきました。ワーキングメンバーからの意見を取りまとめ、
医療・介護を切れ目なく円滑に提供するための支援ツールとして外来機能の部門も取り入れた、「茨城県入退院支援ガイドライン」Ver1.0 といたしました。このガイドラインは定期的に運用状況の確認と評価を行い、必要があれば関係者で協議し、適宜見直しをしていきます。
作成にご協力いただいたワーキングメンバーの皆様に感謝いたしますとともに、この「茨城県入退院支援連携ガイドライン」が、患者・家族を支援するために活用され、在宅療養を推進する一助となることを期待します。

令和 5 年 3 月
茨城県医師会常任理事
伊藤金一

1

Ⅱ. 「茨城県入退院支援連携ガイドライン」について
1. 目的
地域支援において病院と在宅の切れ目のない連携を目指し、特に患者の入退院時に必要な連携の手法等について『茨城県のガイドライン』として策定しました。
本ガイドラインは、在宅から病院、また病院から在宅へそれぞれの時点毎に必要な調整と継続的支援につなげるために専門職間でお互いに抑えておくべき基本的な流れと、補完しあえる点について協議し、
シームレスな入退院と在宅療養につながる環境づくりに寄与することを目的としています。

2. ねらい
入退院連携では、在宅患者のための入院、退院に関連した連携のための支援のルールを定めるため、
病院医師、要介護、要支援者、そしてその支援の担い手である介護支援専門員や訪問サービス等を含めた多職種を中心に情報シートの書式、情報の提供先や提供の時期、提供方法などが検討され、既に一部の地域や医療機関等において、マニュアル等が作成され、紹介されています。
本ガイドラインは、多職種が入退院支援の実践と経験を通しての意見や試みを反映したものとして、以下の点を掲げ作成しています。

・各医療機関や地域において策定されたルールがあれば、それに準じて運用を行えばよい。
・自地域や機関においてルールやマニュアルが明文化されていない場合、本ガイドラインを参考に、使いやすいものに改編して活用してもらえればよい。
・連携におけるそれぞれの専門性の意義・地域医療、地域ケアと病院医療の間の相互理解を促進でき、連携の手引きとして、各職種間の相互理解促進の一歩につなげるものとしたい。
・入退院に関わり支える人達が互いの立場や困りごとに対してどのような悩みや希望を持ち、いかに患者のために双方向性の歩み寄りが必要かを知る機会となるものとしたい。
・多職種連携の発展、実践の場面に活きるものとするため、定期的な更新とシミュレーションを含めた研修等に進化するものにつなげたい。

2

3. 対象者とその範囲
茨城県入退院支援連携ガイドライン（Ver1.0）では、茨城県における高齢者の入退院に関連する医療機関、介護サービス、行政等、在宅から入院し在宅へ退院する患者で、
1）入院前にケアマネジャーが決まっていた（介護サービスを使用していた）患者
2）入院前にケアマネジャーが決まっていないが、退院支援が必要な患者の目安に該当する（退院後に介護サービスの利用が見込まれる）患者、また、医療保険と介護保険を併用して訪問看護サービスの利用を見込まれる、厚生労働大臣が定める疾病等に該当する場合や特別訪問看護指示期間にある）
患者についても対象としています。
3）検査入院や抗がん剤治療、透析等による短期入院については今般では範囲外としますが、患者の状態に変化があった場合や入院が長期となった場合について、その限りではないものとします。

4. 文言の表記の統一について
・「利用者」「患者」を統一して「患者」と表記します。
・「介護支援専門員」を統一して「ケアマネジャー」と表記します。

5. 作成の流れと視点
本ガイドラインは、多職種で構成されたワーキングメンバーにおいて、以下の点を重要視したうえで意見を述べガイドライン作成に着手しています。

①患者・家族の望む暮らしを実現するための支援について検討した事項を記載する。
②医療・介護専門職の連携のために必要な基本的な姿勢や、課題について検討した事項を記載する。
③在宅における患者の健康状態や病状の悪化に伴い、入院、退院を経て、住み慣れた地域に再び戻るまでの経過毎に必要とされる連携について記載する。
④図 1 に示すような入退院の全体の流れの中で、病院側、地域側に従事する医師を含めた多職種の立場から、患者が安心できる支援について、どのようなことに従事し、どのようなことができるかという点についてお互いに理解できるように記載する。

3

図 1 入退院における全体の流れ

6.今後の運用に向けて
本ガイドラインは、医療と介護の関係者が連携して患者のスムーズな支援をするにあたって基本的な流れや標準的なルール、マナーについて示したものです。
また、患者が入院～退院までの流れの中での連携に係るやりとりをまとめたものであり、入退院支援を実践している方のみならず、今後入退院支援に関わる専門職の育成、研修などに活用できることを目指しています。
具体的な情報共有の方法やカンファレンスの要否・時期・回数等については、入院中の患者の病態や生活環境等に応じて、病院の担当者やケアマネジャー等の調整の中で、具体的に決定していただきながら、運用を進めて頂きたいと考えます。
ガイドラインの活用には、地域の実情に応じて研修会などに活用いただける内容となるよう随時更新
し、さらなる発展を遂げることが必要です。継続してワーキンググループメンバーにおいて、今後のガイドライン活用へ向けた取組を検討し、次のステップにつなげていく所存です。

4

5

調剤薬局

歯科医

かかりつけ

歯科医院

連携

かかりつけ医等

連携

通所リハ・通所介護

通所系サービス

図 2 入退院支援における機関連携と全体像

訪問歯科

・外来診療

・在宅診療

携

連

在宅調整

退院後

居宅介護支援事業所

（病院）

外来

・訪問介護等

訪問看護・訪問リハ
連携

転院調整

転院等調整

等の手続き紹介

介護保険認定、生保

紹介・案内

訪問系サービス

カンファレンス

退院前等

退院支援担当地域包括支援センター

び説明（多職種）

必要な情報の確認及

診療所

連携

返信

携

地域の医療機関

依頼に対する（多職種）

病棟スタッフ

入院計画等入院時に

入院中

入院前面談

病床管理

連

窓口担当

院

紹介

連携室等

病

入院前

等

特別養護老人ホーム

介護老人保健施設

施設系サービス、他

病院等

リハビリテーション

市町村

Ⅲ.入退院支援連携ルール

1.入退院支援における関係機関ごとの連携とその全体像

入院

入院中

6
の出席

・サービスへの連絡との情報共有・ケアマネジャーへ報告

・生活状況確認

訪問介護の出席

図 3 入院前にケアマネジャーが決まっている場合の概略図

・個別支援計画・手順書送付

・救急搬送要請

入院の必要性検討
・家族、キーパーソンに連絡

・病状確認

訪問看護師

サマリー送付・主治医へ報告

訪問サービス

退院前カンファレンス

退院前カンファレンス

・病院への情報提供

退院後訪問介護計画書作成

サービス再開状況確認

・病院フォロー

モニタリング退院後訪問看護計画書作成の開催

・サービス者担当者会議

・サービス調整、連絡・主治医、サービス・ケアプラン作成（見通し、面談可否等）

ケアマネジャー

病院と連絡先を共有

訪問看護指示書

指示、処方箋等

確認
・外来受診
看護サマリー送付 ・在宅サービス情報
看護サマリー送付

診療情報提供書

退院時に向けた事前情報収集

・状態変化の確認

・本人、家族、キーパーソン、家族へ退院予定日連絡

退院前カンファレンス開催

事業所

入院の必要性判断

カンファレンスの実施

担当ケアマネへ情報共有

付

入院中

スクリーニング

介護保険証確認

受・モニタリング訪問

訪問サービス

退院

院内連携（※表２）院内主治医・病棟看護師・リハビリテーション専門職薬剤師・入退院担当者（退院支援看護師・MSW 等）・他

地域で生活居宅介護支援

かかりつけ医

診療所等

入退院担当者

病院

患者

2.連携の流れ
1)入院前にケアマネジャーが決まっている場合

計画的入院

緊急入院

担当ケアマネへ情報共有

付

入院中

退院

7

診療情報提供書

訪問介護

訪問サービス

訪問看護師

訪問サービス図

図 4 入院前にケアマネジャーが決まっていない場合の概略の出席

退院前カンファレンス・サービス者担当者

ファレンスの出席

ケアマネジャ

状況確認

・病院フォロー

モニタリング退院後訪問介護計画書作成

サービス再開退院後訪問看護計画書作成

会議開催

・サービス調整（必要時）退院前カン

ケアマネと契約認定

訪問看護指示書

指示、処方箋等

事業所

相談

認定申請

介護保険

主治医意見書

介護保険申請のための支援、説明等

カンファレンスの実施

ケアプラン作成

ー

地域で生活

確認
・外来受診
看護サマリー送付 ・在宅サービス情報
家族へ退院予定日連絡
看護サマリー送付

退院前カンファレンス開催

介護保険申請のためのスクリーニング

居宅介護支援患者・家族

受付

地域包括支援入院の必要性判断

介護保険証確認

受

相談

センター

入院

院内連携（※図 5）院内主治医・病棟看護師・リハビリテーション専門職薬剤師・入退院担当者（退院支援看護師・MSW 等）・他

地域で生活市町村（役場）

かかりつけ医

診療所等

入退院担当者

病院患者

2)入院前にケアマネジャーが決まっていない場合

3）入退院連携時の専門職の役割
表 1 入退院連携時の専門職の役割
職種
本人

ケアマネジャー（あり）

ケアマネジャー（なし）・キーパーソンを確認、不明の時はキーパーソン決定のキーパーソンもしくは準ず支援を受ける。

る第 3 者の決定をしておく。

・日ごろの状態の確認と変化を察知する。
・ケアチームで患者の状態の情報が常に共有できる仕
ケ
ア
マ
ネ
ジ
ャ
ー

組みを作りサービス担当者会議等で確認をする。
・スムーズな入院が可能となるようにかかりつけ医と地域の入院医療機関を共有しておく。
・Advanced Care Planning（以下 ACP）による本人の意
思を確認する。
・本人、家族に状態の変化時の連絡方法や連絡先を確認

在
宅
（
安
定
期
）

しておく。
薬
剤
師

・本人、家族に、お薬手帳の記載状況を確認する。
・内服薬とお薬手帳を一緒に保管するなどの工夫点を説明しておく。
・病状の変化や生活状況について、主治医、ケアマネジ
ャーと情報を共有する。

訪
問
看
護
師

・入院が必要となる判断基準のもと観察を行い異常の早期発見に努め、異常時には主治医と速やかに連携する。
・ACP の観点から緊急時の処置、対応について患者、家族の希望を確認しておく。
・生活の状況と病状の変化についてケアマネジャーと

訪
問
介
護

連携をとり情報を共有する。
・キーパーソンに報告する。
・医療的ケア等については実施状況の確認をする。
・主治医・看護師等による病状確認が必要。

状
態
の
悪
化
時

本
人

・かかりつけ医、訪問看護師、ケアマネジャーなどに連
絡する。

つ か
け か
医
り

・入院の必要性について判断する。

8

・入院の必要性の判断

・口の環境（かめる・飲み込める）を整えることで低栄養状態になることを防ぐ。また口腔衛生に努め、虫歯や歯周病を予防し肺炎（誤嚥性肺炎）のリスクを減らす。
・周術期の口腔機能管理に準じ、口の環境を整えてから
訪
問
歯科

手術を受けてもらう。
・入院が決まったら速やかに、全身状態の悪化を防ぎ早期退院の一助となるよう歯石除去を含む口腔環境の整備に取り組む。また、全身麻酔下での手術が見込まれる
場合は動揺歯の固定・抜歯、挿管の際の歯牙の保護のためにマウスガードの作成などをする。

ジ
ャ
ー

ケ
ア
マ
ネ

・本人、家族から状態の変化の連絡を受け、かかりつけ
医や訪問看護師と連携し支援する。

・生活状況、病状確認内容をケアマネジャーに報告す
訪
問
看
護

る。
・状態変化時、入院の必要性を主治医と連絡し判断を仰ぐ。
・生活における状態変化についてケアマネジャーおよ

訪
問
介
護

び訪問看護等在宅での医療従事者に報告する。事前に指示されていた状態になった場合は、救急搬送要請な
どの指示に基づいて連絡や要請を実施する。

本
人
つ か
け か
医 り
入
院
時

病
院
担
当
者

・ケアチームと連携し入院の支援を受ける。
・診療、服薬などの情報を入院先病院へ提供する。

・診療、服薬などの情報を入院先病院へ提供する。

・介護保険認定を確認し、担当ケアマネジャーに入院の・速やかに（概ね３日以内）連絡をする。

に、患者、家族への聞き取※患者のケアマネジャーを確認するには、入院時の本り、介護保険証等によるケ

人、家族への聞き取り、介護保険証などで確認する。不 アマネジャー有無の確認を明の場合、患者の居住地の市町村役場に確認する。併せ実施する。

て、かかりつけ医、薬局、歯科医療機関についても確認※不明の場合は家族に行政しておく。

に相談する旨を依頼する。

9

・患者の入院後に速やかに病院担当者に連絡を入れ、患者の情報を提供する。
※病院の担当者は病院によって受付担当が異なる
ケ
ア
マ
ネ
ジ
ャ
ー

（病院事務、連携室、職種の違い等）ため、入院時にケ
アマネジャーから連絡をいれる窓口一覧を作成するな
どの準備しておく。
・患者
情報提供書については、速やかに（入院時情報連携加
算：３日以内、７日以内）提供する。FAX などを利用する場合、個人情報の観点から注意する。

訪
問
介
護

・速やかに入院先病院へ情報提供する。

・訪問看護サマリーを速やかに入院先病院へ送付する。
※医療保険適用の場合は、「訪問看護情報提供書 3（主
訪
問
看
護
師

治医宛）
」
（別紙様式 4）」を作成し主治医に提出し、主治医が医療機関宛に送付する診療情報提供書に添付してもらう（これにより訪問看護情報提供療養費が算定でき、主治医は療養情報提供加算の所定点数に 50 点を加算できる）。情報提供を急ぐ場合は、先に FAX 等で送付してもよい。

本人・退院後の生活の意向について、家族、キーパーソン内・退院後の生活意向についで意思を統一する。

て、家族内で意思の統一を・外泊の場合は、ケアマネジャーに連絡をしておく。

図る。
・要介護認定の申請準備

入
院
中

病
院
担
当
者

・スクリーニングやカンファレンス、面接から得た情報

・退院調整が必要な患者のをケアマネジャーと共有し、本人・家族等と話をして目安（スクリーニング）の実

退院後どのような生活を送りたいかについての意思を

施

確認する。

・患者、家族に介護保険制

・必要に応じて、介護支援等連携指導（料）を実施。

度について説明を実施する。
・保険者と相談し、本人・家族によるケアマネジャーの選定と要介護認定の申請について検討、支援を行う。

10

ケ
ア
マ
ネ
ジ
ャ
ー

・病院担当者と連携し、必要に応じて、医療機関を訪問

・ケアマネジャー決定後、し、入院中の本人の状況を確認する。

家族、親族への連絡調整を

・患者、家族、病院担当者との面談により、退院支援開行う

始時期を想定した準備する。

・入院病院と日程調整の・どのような情報を提供してほしいか、予め病院担当者

上、訪問し、患者・家族、病に伝える。

院担当者と面接する。

※コロナ禍の影響により、入院中に面会ができないことも想定しておく必要がある。
本
人
担 病
当 院
者
退
院
前

ケ
ア
マ
ネ
ジ
ャ
ー

・病院と連携し、介護保険制度の説明を行う。

・ケアマネジャーに連絡を行う。

・退院見込み日が決まり次第ケアマネジャーに連絡する。見込み日が変更される場合も速やかに連絡をする。

・病院からの情報を得て、在宅での生活につなげる準備

・要介護認定必要とされたを行う。

時には市町村へ申請を行う。
・担当ケアマネジャーの決定
かかりつけ薬局の決定。

ケアマネジヤーがいる状況での役割
本
人
退
院
調
整
時

病
院
担
当
者
ジ ケ
ャ ア
ー マ
ネ
本
人

退
院
時

入院前から状況変化を認識。

・退院カンファレンスの開催
・病院担当者はケアマネジャー、訪問診療医、訪問看護師、歯科、薬局、福祉用具事業者等、関係者に対して会議への参加を依頼する。
・ケアプラン原案を作成し、退院後の支援方針を決める。

看護サマリー等を受け取った場合には、ケアマネジャーへ速やかに渡す。

・看護サマリー等をケアマネジャーに提供する。
病
院
担
当
者

・かかりつけ医へ、診療情報提供書を作成する。
（家族・患者経由での提供可）
・医療系サービス必要時、指示書等を居宅サービス事業所（ケアマネジャー、サービスが決まっている場合には、訪問看護等事業所）へ提供
・転院時には、転院先に情報提供を行い、家族、ケアマネジャーに連絡する。
11

ジ ケ
ャ ア
ー マ
ネ

・受診日等を確認。

つ か
け か
医
り

・診療情報提供書の収受。

薬剤
師・医療系サービスの指示があった場合、指示を出した医師にケアプランを交付する。

・配薬カレンダーの提案、内服薬の調整。

・訪問看護指示書・退院後治療方針の確認。
訪
問
看
護
師

・在宅療養環境および介護体制について家族およびケアマネと確認。
・退院後必要な医療的ケアの家族への指導状況の確認と在宅用医療機器及び衛生材
料の準備状況確認。
※ケアの空白期間を作らないよう退院後初回訪問日を決定する。

当 病
者 院
担

・継続受診者における状態変化や受診中断等を把握した場合、必要に応じてケアマネ
ジャーおよび訪問看護に情報を提供する。
・受診時に医師に状態を伝えることが困難な患者の支援（受診日前に FAX 等で情報を

訪
問
看
護

伝える、当日医師宛の文書を持参してもらう等）。
・医療連携室との連携。
・外来看護師、中でも認定看護師などとの連携。

退
院
後
の
連
携

ケ
ャ ア
ー マ
ネ
ジ
薬
剤
師

・ケアプランの交付：関係機関、関係者（患者・家族、かかりつけ医、居宅サービス
事業所、病院、歯科、薬局等）に提供する。
・退院後の生活状況を医療機関、歯科、薬局等へ情報提供する。（必要時に概ね１か
月後）・内服状況の確認、医師、看護師、ケアマネジャー等に連絡する。

・かかりつけ歯科がない場合、在宅歯科医療推進窓口・支援窓口、在宅歯科医療連携
歯科
医師室へ相談、訪問歯科医を紹介してもらう。
・かかりつけ歯科がある場合には、訪問歯科診療を依頼し、口腔健康管理をして早期回復を目指す。
・退院後の患者情報はケアマネジャーを通して共有し、早期回復のため口腔健康管理
に努める。

12

3.病院における入退院支援・調整プロセスと連携
表 2 病院における入退院支援・調整プロセスと連携
患者・家族

医師

入院前

入院診療計画の提示

退
院

看護師

MSW

リハビリ

薬剤師・他

医療費の説明（クリニカルパス）
入院

支

診療

退院支援スクリーニング

入院診療計画指示（依頼） 情報共有

援療養支援開始退院支援スクリーニング

退院支援スクリーニング

情報共有

情報共有

管理栄養士による療養支援開始療養支援開始相談・指導導

薬剤師による管入

初期看護計画期

退院支援スクリーニング
予防・生活援助・指導

チ

リハビリテーション総合実施

理・指導

計画

介護士による生活

リハビリテーション指導援助

入退院支援に必要な情報の共有/入退院支援シートの活用｜
ム

必要時、入退院支援調整看

必要時に各専門医

ア

護師の介入

療チームに介入プ

患者・家族と退院支援計画の合意形成を開始

ロ
｜

指示

チ

・介護支援連携指導

期・退院時共同指導・多職種カンファレンス（スクリーニング情報共有・方針統一）
・各診療科カンファレンス（入退院支援の進捗状況）
・担当者カンファレンス

地

療養場所の

地

療養場所の

域

決定

退院指導

社会資源の紹介と退院時リハビリテーション指導（環境調整・指導）の家屋調査・指導（退院前訪問指導）

連携

退院前カンファレンス・ケアマネジャーとの連携（2 回目）

調

在宅ケアスタッフとの連携

整患者・家族との合意形成

期
診療情報提供書

看護サマリー

リハビリサマリー

薬剤情報提供書

訪問看護指示書
退院療養計画書

フィードバック

出典：A 病院提供資料

13

4.留意点1）退院時の支援における要介護認定申請に関連する留意事項〇入院期間の短縮化に伴い、退院後すぐに介護サービスを利用できるようにと入院中のうちに介護保険の認定の申請手続きを家族に進める傾向がある。しかしながら手続きは急性期を過ぎてから進めることが原則となっている。
〇退院後の介護サービスの利用は介護認定の申請日に遡って利用が可能となっているが、市町村としては、急性期の治療が終了し、病状が安定したうえで介護保険の対象であると見通しが立ってから認定調査が行われる流れであることを病院担当者、ケアマネジャーも理解しておくべきである。
〇患者の状態の変化は予測できるもの、予測できないもの、また要介護、要支援のはざまにある患者では、認定結果の予測は難しい点があることも留意しておく必要がある。
〇入院中に要介護認定の申請が必要と判断されても、入院中に要介護認定の申請が行われないケースや、認定結果が降りる前に退院となるケースがある。その場合においても退院時に担当ケアマネジャーを選定することができる。ただしそのケースにおいては病院側から担当ケアマネジャーへ患者情報を提供できないこともあるため留意しておくこと。
〇看取り期は条件により、医療保険による訪問看護サービスを利用できるが、福祉機器貸与等生活環境の調整が必要な場合には、介護保険における要介護認定
および介護度によって適否があることを留意しておく。
〇予防給付、介護給付の違いにより、支給限度額が異なり、サービス導入も異なることをケアマネジャーのみならず病院担当者も知っておくこと。

2）訪問看護利用時の医療保険・介護保険の適用条件について
訪問看護は患者の疾患や状態によって、介護保険か医療保険のいずれかでサービスを提供します。どちらの適用になるかは、診療報酬のルールがありそれに従わなくてはなりません。退院時の状況について訪問看護指示書の内容が判断の根拠となりますので、患者の状態に関する必要事項が書かれていることをご確認ください。
例）がん患者の訪問看護指示書の診断名に末期やターミナルの文言があれば医療保険、なければ介護保険であること等
図 5 に、訪問看護利用時の医療保険・介護保険の適用条件について示します。
14

患者の年齢
４０歳未満

４０歳以上６5 歳未満

65 歳以上Yes

特定疾病に該当する介護

要介護認定済保険第 2 号被保険者
・

No

No

Yes

・厚生労働大臣が定める疾患等の患者（別表 7）
・特別訪問看護指示の期間にある患者

・厚生労働大臣が定める疾患等の患者（別表 7）
・特別訪問看護指示の期間にある患者
・厚生労働大臣が定める状態等（別表 8）の該当者

No

Yes

Yes
No
【医療保険】
週 3 回までの利用
利用時間 30 分～90 分/回【医療保険】
週 4 回以上利用可能
同日複数回利用可能
1 回 90 分以上利用可能
複数の訪問看護事業所利用可能【介護保険】
ケアプランに基づく利用

図 5 訪問看護利用時の医療保険・介護保険の適用条件のフロー
なお、「特定疾病」については、40 歳以上 65 歳未満の方における介護保険申請できる疾病であり、
下記の 16 疾病が対象です。
① 末期がん② 関節リウマチ③ 筋萎縮性側索硬化症④ 後縦靭帯骨化症⑤ 骨折を伴う骨粗鬆症⑥ 初老期における認知症⑦ 進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症およびパーキンソン病⑧ 脊髄小脳変性症⑨ 脊柱管狭窄症⑩ 早老症⑪ 多系統萎縮症⑫ 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症および糖尿病性網膜症⑬ 脳血管疾患⑭ 閉塞性動脈硬化症⑮ 慢性閉塞性肺疾患⑯ 両側の膝関節または股関節に著しい変形を伴う変形性関節症
また、「厚生労働大臣が定める疾病：別表 7」では、以下 20 の疾病が記されています。
15

① 末期の悪性腫瘍② 多発性硬化症③ 重症筋無力症④ スモン⑤ 筋萎縮性側索硬化症⑥ 脊髄小脳変性症⑦ ハンチントン病⑧ 進行性筋ジストロフィー症⑨ パーキンソン病関連疾患⑩ 多系統萎縮症⑪ プリオン病⑫ 亜急性硬化性全脳炎⑬ ライソゾーム病⑭ 副腎白質ジストロフィー⑮ 脊髄性筋萎縮症⑯ 球脊髄性筋萎縮症⑰ 慢性炎症性脱髄性多発神経炎⑱ 後天性免疫不全症候群⑲ 頚髄損傷⑳ 人工呼吸器を使用している状態
このように、「特定疾病」と「別表 7」の疾病は一部重複しているため、医療保険の適用か介護保険の適用かは全体のフローと指示書の疾病の突き合せをしたうえで確認ください。
また、厚生労働大臣が定める状態等（別表 8）は以下の通りです。
① 在宅悪性腫瘍患者指導管理もしくは、在宅気管切開患者指導管理を受けている状態にある者、または気管カニューレもしくは留置カテーテルを使用している状態にある者② 在宅自己腹膜還灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅人工呼吸指導管
理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理指導、または在宅肺高血圧疾患患者指導
管理を受けている状態にある者③ 人工肛門または人工膀胱を設置している状態にある者④ 真皮を越える褥瘡の状態にある者⑤ 点滴注射を週 3 回以上行う必要があると認められる者
ここで、要介護認定を受けた方は、厚生労働大臣が定める状態等（別表 8）の該当者であっても、上記の別表 7 に該当するか特別指示がない限り、介護保険の対象となります。

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Ⅳ.外来機能との連携
1.入退院における外来機能とその重要性
外来から、入院が予定されている患者に対し、入院する前から積極的な支援を行うことが必要であるとされる。患者が入院することについて事前に理解されることで、外来から、入院、そして、スムーズな退院につなげることが可能となることから、外来における入院前からの支援は重要な役割とされる。
（図 6）

図 6 イメージ図（厚生労働省資料）
なお、令和２年度の診療報酬改定においては、入院時支援加算の要件として、入院前に・身体的・社会的・精神的背景を含めた患者情報の把握
・入院前に利用していた介護サービス・福祉サービスの把握（要介護・要支援の場合）・褥瘡に関する危険因子の評価
・栄養状態の評価
・服薬中の薬剤の確認
・退院困難な要因の有無の評価
・入院中に行われる検査・治療の説明
・入院生活の説明の項目のすべてを実施し、病棟のスタッフ（看護師・栄養士・リハビリ・薬剤師・MSW など）との情報共有や患者又はその家族等への説明等を行うことが評価されています。
（図 7）
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図 7 入退院支援の取組の推進（厚生労働省資料）

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Ⅴ. ICT を用いた、多職種での情報連携について
茨城県内のいくつかの市町村においては、医師会と連携し、医療機関、介護サービスにおける ICT を用いた情報連携を運用している地域があります。
（例：図 8 参照）
それには、市町村が中心となって基盤ソフトの導入、運用を行うものや、医療・介護サービス間で使用しているものなど形態は多種にわたり、システムでは、要支援・要介護者、在宅患者等の情報、サービス事業所、担当の専門職等の登録が行われることで、入退院の支援のツールとして活用されています。
しかし ICT を用いることで、多職種での情報共有が自動的に生まれるわけでもなく、まず顔の見える、
アナログでの関係があってこそ ICT 機器の利用がより有用になります。
退院調整時などでは、医師が会議に参加できなくても、web による参加、退院前の ICT による患者情報の共有などのメリットがあります。ケアマネジャーも、電話連絡で相手の時間を気にすることもなく、
ICT で連絡を入れておけば、相手は都合の良い時間に確認、返答することも可能となります。この点については、緊急時を除き、相手に連絡調整の場面で気を遣うことも減ることにつながります。
一方では、患者情報を扱うことより、セキュリティの問題、患者の同意を誰が取るのか、使用デバイ
スには、個人が私物として所有しているパソコンやスマートフォンを業務に使用するリスクなど、運用規約をきちんとしておくことが必要です。
各市町村には、地域包括ケアシステムに在宅医療・介護サービス等の情報の支援の項目があり、一度多職種で ICT 利用について市町村に相談することも導入のきかっけの一助になると考えます。

マイナンバーの保険証
利用、電子処方箋の取得
等、様々な分野におけるデジタル化推進の流れからも、うまく ICT を利用して
ひたちなか市
桜川市

笠間市

情報連携が進むことが期待されるワン。

水戸市

古河市
常総市
つくばみらい市
取手市医師会（取手市/守谷市/利根町）

図 8 ICT を用いた情報連携システムの導入地域（市町村）の例

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Ⅵ. 入退院連携のマナー・エチケット
連携は、マナー・エチケットから
医療・介護の多職種が連携するときに、スムーズに連携するためには、明確なルールの前に、お互いの⽴場を理解した⾏動が信頼関係を深め、気持ちよく仕事をすることにつながることはご承知のことと思います。
以下、専門職であるがゆえにお互いに気をつけるべきこと、それらマナー・エチケット（以下、連携
マナーとする）としてまとめました。

1.入退院支援のための連携促進のマナー＜多職種に共通する連携マナーの基本＞①お互いの思いやりと、ていねいな対応を心がける。
専門職同士においてお互いに制度、領域や必要な情報が異なる状況下で対応を求められます。お互いの専門性や各職種の⽴場を、思いやりをもって理解し、非難することなくていねいな対応を⼼がけましょう。
②お互いの視点を忘れず、わかりやすい情報を日常的に交換できるよう努める。
内容をあらかじめまとめ、簡潔に要点を伝えられるよう準備しておきます。また都合の良い連絡方
法（電話、FAX、メール等）や窓⼝、時間帯をお互いに確認しておきましょう。
専門⽤語や略語を使うときは相⼿に配慮し、わかりやすい⾔葉を使いましょう。
③他の職種と連携を取る時には、どの程度急ぐ要件か相手に伝える。
それぞれ時間が限られた中で業務に取り組んでいるため、どの程度急ぐ用件かあらかじめ判断して連絡しましょう。
④担当者不在時の体制を整備しておく。
緊急時も含め担当者不在時の連絡体制は事業所ごとに整理しておき、代理の職員を決める、連絡があったことを確実に担当者に伝えられる体制や連絡方法を整えておきましょう。
⑤情報共有の方法を決めておく。
複数の事業所が関わっている場合、他の事業所がどのようにサービス提供しているか、ノート、情報共有システムなどを利用して情報共有しましょう。ノートを利用する場合にはサービス提供時必ず目を通し、確認した証として、日時・所属・氏名を記載しましょう。 また、都合の良い連絡方法（電話、FAX、メール等）や窓⼝、時間帯をお互いに確認しておきましょう。
⑥連絡先窓口のリストの共有
入退院時の連絡先の機関や窓口になる担当者のリストを作成し、共有することでスムーズに連絡調整ができるように準備しましょう。誰もが連絡できる状況にしておくことが重要です。
⑦在宅での多職種連携において・訪問時間はお互いにできる限り守ること
訪問時間が変更となる恐れがある場合には早めに連絡をしましょう。制度上、算定要件の問題になることもあります。共有を図りたい場合など訪問時間を重ねたいときは事前に連絡を取りましょう。
・看取りの時は家族の揺れる気持ちを多職種で⽀える。
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在宅看取りが近づくと家族の気持ちは⼤きく揺れます。揺れる気持ちを多職種で理解し、密に情報共有を⾏いましょう。ACP（アドバンス・ケア・プランニング：人生の最終段階の医療・ケアについて、本人が 家族等や医療・ケアチームと事前に繰り返し話し合うプロセス）の概念も取り入れましょう。
「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」については、厚生労働省のホームページに掲載されておりますので、下記をご参照下さい。
「人生の最終段階における医療の決定プロセス

https://www.mhlw.go.jp/file/04-

に関するガイドライン」リーフレット

Houdouhappyou-10802000-IseikyokuShidouka/0000079905.pdf「人生の最終段階における医療の決定プロセス

https://www.mhlw.go.jp/file/04-

に関するガイドライン」（P32～33）

Houdouhappyou-10802000-IseikyokuShidouka/0000079906.pdf「人生の最終段階における医療の決定プロセス

https://www.mhlw.go.jp/file/04-

に関するガイドライン」解説編

Houdouhappyou-10802000-IseikyokuShidouka/0000079907.pdf

医師の皆様へ
〇書類は読みやすく、照会は早めに・主治医意⾒書、訪問看護指⽰書、訪問薬剤指導指示書等、かかりつけ医師の書く書類は、読みやす
い字で、照会にはなるべく早めに多職種に回答しましょう。早く書類を作成していただくことで早く必要なサービス利用につながります。
・書類には、病歴や服薬の状況のほか、生活のことを含めての指示（生活上の制限等）を書くことで、
介護サービス事業所における円滑な支援につながります。
※。
『い』
『ろ』
『は』
『に』
『す』
『めし』に着目『い』 移動 『ろ』 ふろ『は』 排泄 『に』 認知症 『す』 睡眠 『めし』 食事〇かかりつけ医師は、緊急で患者を病院に紹介する場合、入院判断の際に必要な情報を病院へ伝えましょう。
・入院時の病診連携は、退院時の病診連携に繋げるため、入院先の主治医とかかりつけ医が相互にできるだけ早く情報を提供しましょう。
〇急変時の対応を、あらかじめ本人、家族等と相談する。
かかりつけ医師は、緊急を要する症状や状態などをあらかじめ介護サービス事業所へ知らせておきましょう。また、急変時の対応方法などをあらかじめ本人、家族等と相談しておきましょう。
〇薬の処方は計画的にしましょう。
・コロナ禍の影響や後発医薬品供給不安定の影響による入手困難、医療用麻薬等一部の医薬品は納品までに数日かかる場合があり、すぐに対応できない可能性があります。退院後の薬剤安定供給の観点や薬剤師からの疑義照会の可能性も考慮して、早めに薬剤師に連絡しましょう。
特に下記の点については注意お願いします。
➢

土日祭日：土日や年末年始、ゴールデンウイーク等において卸からの供給がないため、在庫
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のない医薬品がすぐに用意できない可能性があります。特に年末は、12 月中旬にメーカーからの発送が無くなる場合もあり、早めの対応が必要です。
➢

注射薬：院外処方箋として供給できる注射薬には制限があります。また多くの薬局では普段から注射薬を備蓄していません。そのため在宅移行後注射薬を継続しようする場合においては、院外処方が可能かどうか、確認が必要です。

➢

供給中止等：現在医薬品の流通が非常に混乱しております。また供給が突然中止される医薬品、出荷先が限定されて手に入らない医薬品等があります。薬局で入手できない場合は代替品へのご相談をさせて頂くことがあります。

➢

退院時処方：上記理由からすぐに必要な医薬品が手に入らない可能性があります。そのため退院時処方（注射薬を含む）として 2 週間分ほど持たせて頂けると、在宅移行後継続した薬物療法が継続でき、またそこの間に医薬品の手配が可能となります。
病院スタッフの皆様へ〇退院前カンファレンスには、できるだけ全ての関係職種へ声をかける。
ケアマネジャーだけでなく、できるだけ全ての関係者や地域で⽀援してくれる人に声をかけましょう。特に、医療介入が多い場合には訪問看護ステーションが出席できるように調整しましょう。
・インフォームドコンセント、退院前カンファレンスを開催する際に、ケアマネジャー等多職種が参加する場合においては、患者・家族に了承を得ておく必要があります。
〇退院日の目途を早めにケアマネジャーに伝える。
・ケアマネジャーは、退院前カンファレンス参加時にケアプラン原案を作成、提示する必要があるた
め、入院中の変化の情報が必要となります。
・介護が必要と判断される場合には、早めにソーシャルワーカー等が家族に認定の申請をすすめます。
〇看護サマリーの提供が重要。
・退院時には、各医療機関のルールに基づいてケアマネジャーに看護サマリーを提供し、退院後に想定される看護・介護の問題点、食事摂取・服薬内容・保清・最終排泄等の状況を伝えます。
〇ケアマネジャー等から面会の希望を受けた際には、理由や目的等を確認し、関連する多職種に伝え、調整する事で、お互いスムーズな連携が図れます。
ケアマネジャーの皆様へ〇医療機関から情報を提供してもらうためには、患者・家族の了承が必要。
・病院では、患者、家族の了承なしに、介護サービス事業所などへ情報提供することは困難です。
家族と相談しながら退院調整に向けて準備している旨を伝えることが重要です。また、医療機関へ
ケアマネジャーが付き添う場合においては、患者や家族の承諾のもと、病院や医師に確認しましょう。
〇医療機関、介護施設等への訪問の前に⾯会の約束をしてから伺う。
・医療機関や介護施設等では⾯会の約束のない訪問には、対応できない場合があります。（特にコロナ禍の状況を鑑み）。あらかじめ、患者の氏名、担当医師名、訪問時間、訪問目的等を伝えましょう。また受診の付添いなどでは、主治医等に会える時間に調整する工夫をするとよいでしょう。
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・医療機関では、本人と家族に病状を説明しています。家族における説明の理解について、どのように理解されているかどうか、ケアマネジャー等在宅サービスの担当者の方からも確認していただく
ことで医療機関での説明の状況が分かります。
・そのためには必要に応じて医療機関と在宅サービス担当者間で情報共有できるとより良い退院支援が展開できます。
〇受診同行の際には、受付時に名刺を添え、診察の場面では最初に氏名、所属、職種、目的を伝える。
〇医療機関からの看護サマリー等は、患者に渡さない。
〇退院時カンファレンスの内容などを介護サービス事業所と共有する。
・在宅サービス事業書所間で、医療機関の情報を一元的に収集するとよいでしょう。
・ケアマネジャーからも確実に情報提供しましょう。
〇あらかじめ退院に備えた準備をする。
・病院における機能と役割を理解したうえで、自らが予期せぬ退院の連絡にも対応できるよう、患者が入院した時点から退院のことを考え、密な連携と準備をしておきましょう。
・サービス担当者会議はできるだけ多くの関係職種に声をかけましょう。

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参考資料 1

介護保険申請・手続きの流れ
その１：介護の手間に係る審査判定

１.要介護認定は、介護サービスの必要度（どれ位、介護のサービスを行う必要があるか）を判断するものです。従って、その方の病気の重さと要介護度の高さとが必ずしも一致しない場合があります。
［例］認知症の進行に伴って、問題行動がおこることがあります。例えば、アルツハイマー型の認知症の方で、身体の状況が比較的良好であった場合、徘徊をはじめとする問題行動のために介護に要する手間が非常に多くかかることがあります。しかし、身体的な問題が発生して寝たきりである方に認知症の症状が加わった場合、病状としては進行していますが、徘徊等の問題行動は発生しないため、介護の総量としては大きく増えないことが考えられます。
２.介護サービスの必要度（どれ位、介護サービスを行う必要があるか）の判定は、客観的で公平な判定を行うため、コンピュータによる一次判定と、それを原案として保健医療福祉の学識経験者が行う二
次判定の二段階で行います。

３． コンピュータによる一次判定は、その方の認定調査の結果を基に、約 3,500 人に対し行った「１分間タイムスタディ・データ」から推計します。
要介護度判定は「どれ位、介護サービスを行う必要があるか」を判断するものですから、これを正確に行うために介護老人福祉施設や介護療養型医療施設等の施設に入所・入院されている 3,500 人の高齢者について、48 時間にわたり、どのような介護サービス（お世話）がどれ位の時間にわたって行
われたかを調べました（この結果を「１分間タイムスタディ・データ」と呼んでいます。）。
４．(1) 一次判定のコンピュータシステムは、認定調査の項目等ごとに選択肢を設け、調査結果に従い、それぞれの高齢者を分類してゆき、「１分間タイムスタディ・データ」の中からその心身の状況が最も近い高齢者のデータを探しだして、そのデータから要介護認定等基準時間を推計するシステムです。この方法は樹形モデルと呼ばれるものです。
(2) 推計は、５分野（直接生活介助、間接生活介助、BPSD 関連行為、機能訓練関連行為、医療関連
行為）について、要介護認定等基準時間を算出し、その時間と認知症加算の合計を基に要支援１～要介護５に判定されます。
○ 要介護認定の一次判定は、要介護認定等基準時間に基づいて行いますが、これは１分間タイムス
タディという特別な方法による時間であり、実際に家庭で行われる介護時間とは異なります。
＊ この要介護認定等基準時間は、あくまでも介護の手間を量る「ものさし」であり、直接、訪問
介護・訪問看護等の在宅で受けられる介護サービスの合計時間と連動するわけではありません。

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要支援１

要介護認定等基準時間が２５分以上３２分未満又はこれに相当すると認められる
状態

要支援２

要介護認定等基準時間が３２分以上５０分未満又はこれに相当すると認められる

要介護１

状態

要介護２

要介護認定等基準時間が５０分以上７０分未満又はこれに相当すると認められる
状態

要介護３

要介護認定等基準時間が７０分以上９０分未満又はこれに相当すると認められる
状態

要介護４

要介護認定等基準時間が９０分以上１１０分未満又はこれに相当すると認められ
る状態

要介護５

要介護認定等基準時間が１１０分以上又はこれに相当すると認められる状態

その２：状態の維持・改善可能性に係る審査判定
１．予防給付対象者選定の考え方
予防給付対象者の選定は、要介護認定の枠組みの中で、介護の手間に係る審査に加え、高齢者の「状態の維持・改善可能性」の観点を踏まえた明確な基準に基づく審査・判定を通じて行う。

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２．予防給付対象者選定手法
予防給付の対象は、「要支援１」の者すべてに加え、「要介護認定基準時間が３２分以上５０分未満に相当する者」に該当する者のうち、心身の状態が安定していない者や認知症等により予防給付等の利用に係る適切な理解が困難な者を除いた者とする。

予防給付等の適切な利用が見込まれない状態像は、以下のように考えられる。
(1) 疾病や外傷等により、心身の状態が安定せず、短期間で要介護状態等の再評価が必要な状態
脳卒中や心疾患、外傷等の急性期や慢性疾患の急性増悪期で不安定な状態にあり、医療系サー
ビス等の利用を優先すべきもの
末期の悪性腫瘍や進行性疾患（神経難病等）により、急速に状態の不可逆的な悪化が見込まれるもの 等
これらの状態の判断は、運動器の機能向上のためのサービス等、個別サービスの利用の適格性に着目して行うのではなく、要介護状態が変動し易いため予防給付等そのものの利用が困難な事例が該当すると考えられる。
(2) 認知機能や思考・感情等の障害により、十分な説明を行ってもなお、予防給付等の利用に係る適切な理解が困難である状態「認知症高齢者の日常生活自立度」が概ね II 以上の者であって、一定の介護が必要な程度の認知症があるもの。
その他の精神神経疾患の症状の程度や病態により、予防給付等の利用に係る適切な理解が困難であると認められるもの

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介護保険申請手続きの流れ

介護保険サービスの利用には「要介護認定」が欠かせません。

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入退院支援にかかる診療報酬および介護報酬28

人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン
厚生労働省 改訂 平成３０年３月
人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン
１ 人生の最終段階における医療・ケアの在り方① 医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて医療・ケアを受ける
本人が多専門職種の医療・介護従事者から構成される医療・ケアチームと十分な話し合いを行い、本人による意思決定を基本としたうえで、 人生の最終段階における医療・ケアを進めることが最も重要な原則である。 また、本人の意思は変化しうるものであることを踏まえ、本人が自らの意思をその都度示し、伝えられるような支援が医療・ケアチームにより行われ、本人との話し合いが繰り返し行
われることが重要である。 さらに、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、 家族等の信頼できる者も含めて、本人との話し合いが繰り返し行われることが重要である。この話し合いに先立ち、本人は特定の家族等を自らの意思を推定する者として前もって定めておくことも重要である。
②人生の最終段階における医療・ケアについて、医療・ケア行為の開始・不開始、 医療・ケア内容の変更、医療・ケア行為の中止等は、医療・ケアチームによって、医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断すべきである。
③医療・ケアチームにより、可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、本人・家族等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを行うことが必要である。
④生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、本ガイドラインでは対象としない。
２ 人生の最終段階における医療・ケアの方針の決定手続
人生の最終段階における医療・ケアの方針決定は次によるものとする。
（１）本人の意思の確認ができる場合①方針の決定は、本人の状態に応じた専門的な医学的検討を経て、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされることが必要である。 そのうえで、本人と医療・ケアチームとの合意形成に向けた十分な話し合いを踏まえた本人による意思決定を基本とし、多専門職種から構成される医療・ケアチームとして方針の決定を行う。
② 時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて本人の意思が変化しうるものであることから、医療・ケアチームにより、適切な情報の提供 と説明がなされ、本人が自らの意思をその29

都度示し、伝えることができるような支援が行われることが必要である。この際、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等も含めて話し合いが繰り返し行われることも必要である。
③ このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくものとする。
（２）本人の意思の確認ができない場合
本人の意思確認ができない場合には、次のような手順により、医療・ケアチームの中で慎重な判断を行う必要がある。
① 家族等が本人の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。
② 家族等が本人の意思を推定できない場合には、本人にとって何が最善であるかについて、本人に代わる者として家族等と十分に話し合い、本人にとって最善の方針をとることを基本とする。時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、このプロセスを繰り返し行う。
③ 家族等がいない場合及び家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合には、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。
④ このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくものとする。
（３）複数の専門家からなる話し合いの場の設置
上記（１）及び（２）の場合において、方針の決定に際し、・医療・ケアチームの中で心身の状態等により医療・ケアの内容の決定が困難な場合
・本人と医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合・家族等の中で意見がまとまらない場合や、医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合等については、複数の専門家からなる話し合いの場を別途設置し、医療・ケアチーム以外の者を加えて、方針等についての検討及び助言を行うことが必要である。

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人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン
解説編
人生の最終段階における医療の普及・啓発の在り方に関する検討会
改訂 平成３０年３月
人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン解説編【平成 19 年版ガイドライン作成の経緯】
人生の最終段階における治療の開始・不開始及び中止等の医療のあり方の問題は、従来から医療現場で重要な課題となってきました。厚生労働省においても、人生の最終段階における医療のあり方については、昭和６２年以来４回にわたって検討会を開催し、継続的に検討を重ねてきたところです。その中で行ってきた意識調査などにより、人生の最終段階における医療に関する国民の意識にも変化が見られる
ことと、誰でもが迎える人生の最 終段階とはいいながらその態様や患者を取り巻く環境もさまざまなものがあることから、 国が人生の最終段階における医療の内容について一律の定めを示すことが望ましいか否かについては慎重な態度がとられてきました。 しかしながら、人生の最終段階における医療のあり方について、患者・医療従事者ともに広くコンセンサスが得られる基本的な点について確認をし、それをガイドラインとして示すことが、よりよき人生の最終段階における医療の実現に資するとして、
厚生労働省において、初めてガイドラインが策定されました。 本解説編は、厚生労働省において策定されたガイドラインを、より広く国民、患者及び医療従事者に理解いただけるよう、「終末期医療の決定プ
ロセスのあり方に関する検討会」 において議論された内容をとりまとめたものです。 国に対しては、
本ガイドラインの普及を図るとともに、緩和ケアの充実など人生の最終段階を迎える患者及び家族を支えるため、その体制整備に積極的に取り組むことを要望します。
【平成 30 年版ガイドライン改訂の経緯】
平成２７年３月には、「終末期医療に関する意識調査等検討会」において、最期まで本人 の生き方（＝人生）を尊重し、医療・ケアの提供について検討することが重要であることから、「終末期医療」から「人生の最終段階における医療」へ名称の変更を行いました。 今回の改訂は、ガイドライン策定から約 10年の歳月を経た平成 30 年 3 月には、近年の高齢 多死社会の進行に伴う在宅や施設における療養や看取りの需要の増大を背景に、地域包括 ケアシステムの構築が進められていることを踏まえ、また、近年、諸外国で普及しつある。ACP（アドバンス・ケア・プランニング：人生の最終段階の医療・ケアについて、本人が家族等や医療・ケアチームと事前に繰り返し話し合うプロセス）の概念を盛り込み、医療・介護の現場における普及を図ることを目的に「人生の最終段階における医療の普及・啓発 に関する検討会」
において、次の１）から３）までの観点から、文言変更や解釈の追加を行いました。
１）本人の意思は変化しうるものであり、医療・ケアの方針についての話し合いは繰り返すことが重要であることを強調すること。
２）本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、その場合に本人の意思を推定しうる者となる家族等の信頼できる者も含めて、事前に繰り返し話し合っておくことが重要であること。
３）病院だけでなく介護施設・在宅の現場も想定したガイドラインとなるよう、配慮すること。 加
えて、本ガイドラインについて、人生の最終段階における医療・ケアに従事する医療・介護従事31

者が、人生の最終段階を迎える本人及び家族等を支えるために活用するものであるという位置づ
けや、本人・家族等の意見を繰り返し聞きながら、本人の尊厳を追求し、 自分らしく最期まで生き、より良い最期を迎えるために人生の最終段階における医療・ケアを進めていくことが重要であることを改めて確認しました。 2 国に対しては、医療・介護従事者が、丁寧に本人・家族等の意思をくみ取り、関係者と共有する取組が進むよう、また年齢や心身の状態にかかわらず、家族等との繰り返しの話し合いを通じて本人の意思を確認しておくことの重要性が、広く国民、本人、
医療・介護 従事者に理解されるよう、改訂された本ガイドラインの普及を図ることを要望します。
【基本的な考え方】
１）このガイドラインは、人生の最終段階を迎えた本人・家族等と医師をはじめとする医 療・介護従事者が、最善の医療・ケアを作り上げるプロセスを示すガイドラインです。
２）そのためには担当の医師ばかりでなく、看護師やソーシャルワーカー、介護支援専門 員等の介護従事者などの、医療・ケアチームで本人・家族等を支える体制を作ることが必要です。このことはいうまでもありませんが、特に人生の最終段階における医 療・ケアにおいて重要なことです。
３）人生の最終段階における医療・ケアにおいては、できる限り早期から肉体的な苦痛等を緩和するためのケアが行われることが重要です。緩和が十分に行われた上で、医 療・ケア行為の開始・不開始、医療・ケアの内容の変更、医療・ケア行為の中止等については、最も重要な本人の意思を確認する必要があります。確認にあたっては、適切な情報に基づく本人による意思決定 (インフォームド・コンセント）が大切です。
４）人生の最終段階における医療・ケアの提供にあたって、医療・ケアチームは、本人の意思を尊重するため、本人のこれまでの人生観や価値観、どのような生き方を望むか を含め、できる限り把握することが必要です。また、本人の意思は変化しうるものであることや、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、本人が家族等の信頼できる者を含めて話し合いが繰り返し行われることが重要です。
５）本人の意思が明確でない場合には、家族等の役割がいっそう重要になります。特に、 本人が自らの意思を伝えられない状態になった場合に備えて、特定の家族等を自らの意思を推定する者として前もって定めている場合は、その者から十分な情報を得たうえで、本人が何を望むか、本人にとって何が最善かを、医療・ケアチームとの間で話し合う必要があります。
６）本人、家族等、医療・ケアチームが合意に至るなら、それはその本人にとって最もよい人生の最終段階における医療・ケアだと考えられます。医療・ケアチームは、合意 に基づく医療・ケアを実施しつつも、合意の根拠となった事実や状態の変化に応じて、本人の意思が変化しうるものである
ことを踏まえて、柔軟な姿勢で人生の最終段階における医療・ケアを継続すべきです。
７）本人、家族等、医療・ケアチームの間で、話し合いを繰り返し行った場合においても、合意に至らない場合には、複数の専門家からなる話し合いの場を設置し、その助言により医療・ケアのあり方を見直し、合意形成に努めることが必要です。
８）このプロセスにおいて、話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくことが必 要です。

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１ 人生の最終段階における医療・ケアの在り方① 医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて医療・ ケアを受ける本人が多専門職種の医療・介護従事者から構成される医療・ケアチームと十分な話し合いを行い、本人による意思決定を基本としたうえで、人生の最終段階における医療・ケアを進めることが最も重要な原則である。 また、本人の意思は変化しうるものであることを踏まえ、本人が自らの意思をその都度示し、伝えられるような支援が医療・ケアチームにより行われ、本人との話し合いが繰り返し行われることが重要である。さらに、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等の信頼できる者も含めて、本人との話し合いが繰り返し行われることが重要である。 この話し合いに先立ち、本人は特定の家族等を自らの意思を推定する者として前もって定めておくことも重要である。
＊注１ よりよい人生の最終段階における医療・ケアには、第一に十分な情報と説明（本人の心身 の状態や社会的背景に鑑み、受ける医療・ケア、今後の心身の状態の変化の見通し、生活上の留意点等）を得たうえでの本人の決定こそが重要です。ただし、②で述べるように、人生の最終段階における医療・ケアとしての医学的妥当性・適切性が確保される必要のあることは当然です。
＊注２ 医療・ケアチームとはどのようなものかは、医療機関等の規模や人員によって変わり得るものです。一般的には、担当の医師と看護師及びそれ以外の医療・介護従事者というのが基本形ですが、例えばソーシャルワーカーなど社会的な側面に配慮する人が参加することも想定されます。また、在宅や施設においては、担当の医師と看護師のほか、本人の心身の状態や社会的背景に応じて、ケアに関わる介護支援専門員、介護福祉士等の介護従事者のほか、 他の関係者が加わることも想定されます。
＊注３ 医療・ケアチームは、丁寧に、本人の意思をくみ取り、関係者と共有する取組を進めることが重要です。また、本人の意思は、時間の経過や心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、大きく変化する可能性があることから、繰り返し話し合いを行うことが、本人の意思の尊重につながります。
② 人生の最終段階における医療・ケアについて、医療・ケア行為の開始・不開始、医療・ケア内容の変更、医療・ケア行為の中止等は、医療・ケアチームによって、医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断すべきである。
＊注４ 人生の最終段階には、がんの末期のように、予後が数日から長くとも２－３ヶ月と予測が出来る場合、慢性疾患の急性増悪を繰り返し予後不良に陥る場合、脳血管疾患の後遺症や老衰など数
ヶ月から数年にかけ死を迎える場合があります。どのような状態が人生の最終段階かは、本人の状態を踏まえて、医療・ケアチームの適切かつ妥当な判断によるべき事柄です。 また、チームを形成する時間のない緊急時には、生命の尊重を基本として、医師が医学的妥当性と適切性を基に判断するほかありませんが、その後、医療・ケアチームによって改めてそれ以後の適切な医療・ケアの検討がなされることになります。
＊注５ 医療・ケアチームについては２つの懸念が想定されます。１つは、結局、強い医師の考えを追認するだけのものになるという懸念、もう１つは、逆に、責任の所在が曖昧になるという懸念です。しかし、前者に対しては、医療・介護従事者の協力関係のあり方が変化し、医 師以外の医療・介護従事者がそれぞれの専門家として貢献することが認められるようになってきた現実をむしろ33

重視すること、後者に対しては、このガイドラインは、あくまでも人生の最終段階の本人に対し医療・ケアを行う立場から配慮するためのチーム形成を支援するためのものであり、それぞれが専門家としての責任を持って協力して支援する体制を作るためのものであることを理解してもらいた
いと考えています。特に刑事責任や医療従事者間の法 的責任のあり方などの法的側面については、
ガイドライン策定以降、このような側面から大きく報道されるような事態は生じていませんが、引き続き検討していく必要があります。
③ 医療・ケアチームにより、可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、本人・家族等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを行うことが必要である。
＊注６ 緩和ケアの重要性に鑑み、2007 年２月、厚生労働省は緩和ケアのための麻薬等の使用を従来よりも認める措置を行いました。
＊注７ 人が人生の最終段階を迎える際には、疼痛緩和ばかりでなく、他の種類の精神的・社会的問題も発生します。可能であれば、医療・ケアチームには、ソーシャルワーカーなど、社会的な側面に配慮する人やケアに関わる介護支援専門員などが参加することが望まれます。
④ 生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、本ガイドラインでは対象としない。
＊注８ 疾患に伴う耐え難い苦痛は緩和ケアによって解決すべき課題です。積極的安楽死は判例その他で、きわめて限られた条件下で認めうる場合があるとされています。しかし、その前提には耐え難い肉体的苦痛が要件とされており、本ガイドラインでは、肉体的苦痛を緩和するケアの重要性を強調し、医療的な見地からは緩和ケアをいっそう充実させることが何よりも必要であるという立場をとっています。そのため、積極的安楽死とは何か、それが適法となる要件は何かという問題を、
このガイドラインで明確にすることを目的としていません。

２ 人生の最終段階における医療・ケアの方針の決定手続
人生の最終段階における医療・ケアの方針決定は次によるものとする。
（１） 本人の意思の確認ができる場合① 方針の決定は、本人の状態に応じた専門的な医学的検討を経て、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされることが必要である。 そのうえで、本人と医療・ケアチームとの合意形成に向けた十分な話し合いを踏まえた本人による意思決定を基本とし、多専門職種から構成される医療・ケアチー ムとして方針の決定を行う。
② 時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて本人の意思が変化しうるものであることから、医療・ケアチームにより、適切な情報の提供と説明がなされ、本人が自らの意思をその都度示し、伝えることができるような支援 が行われることが必要である。この際、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等も含めて話し合いが繰り返し行われることも必要である。
③ このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくものとする。
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＊注９ 話し合った内容を文書にまとめるにあたっては、医療・介護従事者からの押しつけにならないように配慮し、医療・ケアについての本人の意思が十分に示された上で、話し合われた内容を文書として残しておくことが大切です。
＊注１０ よりよき人生の最終段階における医療・ケアの実現のためには、まず本人の意思が確認できる場合には本人の意思決定を基本とすべきこと、その際には十分な情報と説明が必要なこと、それが医療・ケアチームによる医学的妥当性・適切性の判断と一致したものであることが望まし
く、そのためのプロセスを経ること、また合意が得られた場合でも、本人の意思が変化しうることを踏まえ、さらにそれを繰り返し行うことが重要だと考えられます。
＊注１１ 話し合った内容については、文書にまとめておき、家族等と医療・ケアチームとの間で共有しておくことが、本人にとっての最善の医療・ケアの提供のためには重要です。
（２） 本人の意思の確認ができない場合
本人の意思確認ができない場合には、次のような手順により、医療・ケアチームの中で慎重な判断を行う必要がある。
① 家族等が本人の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。
② 家族等が本人の意思を推定できない場合には、本人にとって何が最善であるかについて、本人に代わる者として家族等と十分に話し合い、本人にとっての最善の方 針をとることを基本とする。時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、このプロセスを繰り返し行う。
③ 家族等がいない場合及び家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合には、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。
④ このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくものとする。
＊注１２ 家族等とは、今後、単身世帯が増えることも想定し、本人が信頼を寄せ、人生の最終段
階の本人を支える存在であるという趣旨ですから、法的な意味での親族関係のみを意味せず、より広い範囲の人（親しい友人等）を含みますし、複数人存在することも考えられま す（このガイドラインの他の箇所で使われている意味も同様です）。
＊注１３ 本人の意思決定が確認できない場合には家族等の役割がいっそう重要になります。特に、 本人が自らの意思を伝えられない状態になった場合に備えて、特定の家族等を自らの意思を推定する者として前もって定め、その者を含めてこれまでの人生観や価値観、どのよう な生き方や医療・ケアを望むかを含め、日頃から繰り返し話し合っておくことにより、本人の意思が推定しやすくなります。その場合にも、本人が何を望むかを基本とし、それがどうしてもわからない場合には、本人の最善の利益が何であるかについて、家族等と医療・ケアチームが十分に話し合い、合意を形成することが必要です。
＊注１４ 家族等がいない場合及び家族等が判断せず、決定を医療・ケアチームに委ねる場合に35

は、 医療・ケアチームが医療・ケアの妥当性・適切性を判断して、その本人にとって最善の医療・ケアを実施する必要があります。なお家族等が判断を委ねる場合にも、その決定内容を説明し十分に理解してもらうよう努める必要があります。
＊注１５ 本人の意思が確認できない場合についても、本人の意思の推定や医療・ケアチームによる方針の決定がどのように行われたかのプロセスを文書にまとめておき、家族等と医療・ケ
アチームとの間で共有しておくことが、本人にとっての最善の医療・ケアの提供のためには重要です。
（３）複数の専門家からなる話し合いの場の設置 上記（１）及び（２）の場合において、方針の決定に際し、・医療・ケアチームの中で心身の状態等により医療・ケアの内容の決定が困難な場合
・本人と医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合
・家族の中で意見がまとまらない場合や、医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合等については、複数の専門家からなる話し合いの場を別途設置し、医療・ケアチーム以外の者を加えて、方針等についての検討及び助言を行うことが必要である。
＊注１６ 別途設置される話し合いの場は、あくまでも、本人、家族等、医療・ケアチームの間で、人生の最終段階における医療・ケアのためのプロセスを経ても合意に至らない場合、例外 的に必要とされるものです。第三者である専門家からの検討・助言を受けて、あらためて本人、家族等、医療・ケアチームにおいて、ケア方法などを改善することを通じて、合意形成に至る努
力をすることが必要です。第三者である専門家とは、例えば、医療倫理に精 通した専門家や、国が行う「本人の意向を尊重した意思決定のための研修会」の修了者が 想定されますが、本人の心身の状態や社会的背景に応じて、担当の医師や看護師以外の医療・介護従事者によるカン
ファレンス等を活用することも考えられます。

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1.会議の経過

参考資料２【運営会議にて報告】
第 15 回運営会議（2022/7/29）
経緯/厚労省の第 5 回在宅医療及び医療・介護連携に関するワーキンググループの議論に関する情報共有より、福井県の事例が報告され、入院受け入れ事例、退院時パスなどの実践報告を受け在宅医療は地域に密着していることから、茨城県においても退院時マニュアルの必要性があった。
退院ルールのないところはこのような支援マニュアルが必要であり、連携会議の 24 団体の中から関係する団体にてワーキンググループを設置して今年度の実績とする。
第16回運営会議（8/3）
急性期の患者が退院時、どこにつなげばよいか記載されているものがよいなど、より具体的な内容など意見があった。
第 17 回運営会議（8/17）…ワーキングメンバーセンター案が承認された。
第 20 回運営会議（9/7）…スケジュール案が提示され承認された。
第 24 回運営会議（10/5）
入退院支援マニュアルのワーキングメンバーの推薦依頼を 8 団体へ（茨城県訪問看護事業協議会、
茨城県歯科医師会、茨城県薬剤師会、茨城県看護協会、茨城県介護支援専門員協会、茨城県ソーシャルワーカー協会、茨城県リハビリテーション専門職協会、茨城県訪問介護協議会）依頼した。
第 25 回運営会議（10/12）
入退院連携支援マニュアル作成のためのワーキンググループメンバーを募集中であるが 8 団体以
外からのワーキングメンバー希望者がいれば第 6 回連携会議で募っていく事となった。
第 27 回運営会議（10/24）
入退院支援連携マニュアル作成ワーキンググループメンバー追加について、伊藤金一常任理事から
病院医師・訪問看護師の追加依頼（重要）があり、筑波メディカルセンター病院診療科長久永貴之
医師、訪問看護事業協議会林啓子会長にワーキングメンバーへの参加を依頼した。
第 20 回運営会議（11/11）
第 1 回入退院支援連携マニュアル作成ワーキンググループ会議予定された。
【事務局】
入退院マニュアルサンプル記載依頼した。（12/23）（業務経験からの記載）
第 1 回入退院支援連携マニュアル作成ワーキンググループ会議（11/14）開催。
入退院支援連携マニュアル作成ワーキンググループ個別会議（2023/2/13）を開催。
入退院支援連携マニュアル作成ワーキンググループ個別会議（2/14）を開催。
第 2 回入退院支援連携マニュアル作成ワーキンググループ会議（2/21）開催。
第 3 回入退院支援連携マニュアル作成ワーキンググループ会議（3/14）開催。
第 4 回入退院支援連携マニュアル作成ワーキンググループ会議（3/28）開催。
令和 5 年 3 月：実績として初版（Ver.1.0）完成。

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2. 参考文献、引用文献等
・宇都宮宏子監修：退院支援ガイドブック「これまでの暮らし」「そしてこれから」をみすえてかかわる、
学研、2022 年 3 月 1 日 初版 第 7 印刷発行
・さいたま市保健福祉部長寿応援部いきいき長寿推進課：「さいたま市入退院支援ルール」医療と介護の切れ目ない連携を目指して、2022 年 3 月発行
・「福井県入退院支援ルール」検討会：「福井県入退委員支援ルール」～病院と地域で切れ目ない連携をめざして～、2022 年 4 月発行
・茨城県退院調整等マネジメント推進協議会：退院支援マネジメント ガイドライン茨城版、公益社団
法人茨城県看護協会、2017 年 10 月 28 日発行
・東京都福祉保健局医療政策部：東京都退院支援マニュアル～病院から住み慣れた地域へ、安心して生活が送れるために～、2016 年 3 月改訂版発行
・厚生労働省ホームページ：介護認定はどのように行われるか、
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/nintei/gai
yo2.html

3.茨城県入退院支援連携マニュアル作成ワーキンググループ会議名簿（令和 5 年 3 月 31 日現在）
氏 名

所

属 ／ 役 職

伊藤 金一

地域包括ケア推進センター／推進員、茨城県医師会／常任理事

久永 貴之

筑波メディカルセンター病院／診療科長

小野寺 鏡子茨城県歯科医師会／常務理事（介護保険担当）

坂本 岳志

茨城県薬剤師会／地域医療委員中島 貞子

茨城県看護協会／専務理事

鯉渕 望

茨城県介護支援専門員協会／理事

中里 和浩

茨城県リハビリテーション専門職協会／理事（言語聴覚士）

中川 広子

茨城県ソーシャルワーカー協会／会員、筑波メディカルセンター病院／医療福祉相談課課長

林啓子

茨城県訪問看護事業協議会／会長

脇健仁

茨城県訪問介護協議会／副会長

石原 弘子

地域包括ケア推進センター／推進員

渡邊 勧

地域包括ケア推進センター／推進員

飯村 ゆう子地域包括ケア推進センター／推進員

若松 幸子

地域包括ケア推進センター／推進員

奥野 純子

地域包括ケア推進センター／推進員

庄司 里美

茨城県保健医療部健康推進課／課長補佐（総括）本橋 明子

茨城県保健医療部健康推進課／（在宅医療担当）主査

越後 壮

茨城県医師会業務課／係長

戸井田 恵美茨城県医師会業務課／係長
38茨城県入退院支援連携ガイドライン Ver1.1（高齢者編）●発行 令和 5 年 10 月
●監修 伊藤金一●編集 茨城県入退院支援連携ガイドラインワーキンググループ
茨城県地域包括ケア推進センター
茨城県医師会〒310-0852
茨城県水戸市笠原町 489（茨城県医師会内）
TEL：029-243-7720、FAX：029-243-7722
Ver1.0（高齢者編）発行●発行 令和 5 年 3 月●監修 伊藤金一●編集 茨城県入退院支援連携マニュアル作成ワーキンググループ
茨城県地域ケア推進センター
茨城県医師会