โรงเรี ยนภาษาและวัฒนธรรมญี่ปนวาเซดะุ่
17/8-14 ซอย 4 ถนนสนามกีฬา ตาบลศรี ภมู ิ อาเภอเมือง
จังหวัดเชียงใหม่ 50200 โทร. 0-5321-1888 แฟกซ์ 0-5321-6455
http://www.waseda.ac.th E-mail : chiangmai@waseda.ac.thเลขประจำตัวนักเรี ยน........................................
เลขประจำตัวผู้สอบ...........................................

สมัครหลักสูตร (กรุ ณาระบุรหัสคอร์ สเรียน)Day Course ＿＿＿＿＿＿＿＿ Evening Course ＿＿＿＿＿＿
Weekend Course ＿＿＿＿＿＿＿ อื่นๆ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

รูปถ่ำยประวัติส่วนตัว
ชื่อ-นามสกุล : (ภาษาอังกฤษ) Mr./Mrs./Ms. …………………………………………………….............. Nickname ……………………..
(ภาษาไทย) นาย/นาง/นางสาว .................................................................................... ชื่อเล่น ......................................
วัน/เดือน/ปี (ค.ศ.) เกิด .....................อายุ ......... ปี หมายเลขบัตรประชาชน  -     -      -   - สัญชาติ ................................... ศาสนา ......................................
ที่อยูป่ ั จจุบนั หมูบ่ ้ าน/อาคาร ..................................... เลขที่ .................. หมู่ ......... ซอย ............................ ถนน....................................
ตาบล/แขวง .................................... อาเภอ/เขต ......................................จังหวัด ..................................... รหัสไปรษณีย์ ......................
โทรศัพท์บ้าน .................................. โทรศัพท์มือถือ .................................. อีเมล .................................................................................
ชื่อผู้ที่สามารถติดต่อได้ ..................................................................................................... โทรศัพท์ .....................................................
อาชีพ พนักงานราชการ/รัฐวิสาหกิจ  พนักงานเอกชน ธุรกิจส่วนตัว  อื่นๆ ..........................................................
ชื่อบริ ษัท/หน่วยงาน ........................................................................................... ใบเสร็ จในนามบริ ษัท : ( ต้ องการ / ไม่ต้องการ )สาเร็ จการศึกษา ระดับ .................................... คณะ/สาย ............................................................................................................
สถานศึกษา .......................................................................................... ประเทศ ........................................................................
 นักเรี ยน/นักศึกษา
กาลังศึกษา ระดับ ............................................ คณะ/สาย ..........................................................................................................
สถานศึกษา ......................................................................................... ประเทศ .........................................................................
คุณรู้จัก และทราบข้ อมูลของโรงเรียนภาษาและวัฒนธรรมญี่ปุ่นได้ อย่ างไร (สามารถเลือกได้ มากกว่ า 1 ข้ อ) Websiteของโรงเรี ยน Search จาก Google นักเรี ยนเก่าหรื อปั จจุบนั ของโรงเรี ยน  หนังสือ Daco โบชัวร์ ของโรงเรี ยนทีว่ างอยูท่ ี่ ..........................................
 อาจารย์ของโรงเรี ยน ...........................................................
 อื่นๆ .............................................................................

ต่ อด้ านหลัง >>สาหรับเจ้ าหน้ าที่ : หลักฐานการสมัคร รูปถ่ายขนาด 1 หรื อ 2 นิ ้ว 1รูป  สาเนาบัตรประจาตัวประชาชน  สาเนาทะเบียนบ้ าน  สาเนาวุฒิการศึกษา
การชาระเงิน :  ชาระมัดจา เลขที่ใบเสร็ จ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿จานวนเงิน＿＿＿บาท วันที＿่ ＿＿＿ ชาระเต็ม เลขที่ใบเสร็ จ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ จานวนเงิน＿＿＿บาท วันที＿่ ＿＿＿ ชาระค่าธรรมเนียมแรกเข้ า หนังสือเรี ยน＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ข้ อตกลงโรงเรี ยนภำษำและวัฒนธรรมญี่ปนวำเซดะซึุ่ง่ ได้ รับใบอนุญำตจัดตังโรงเรี้
ยนจำกกระทรวงศึกษำธิกำรเปิ ดสอนหลักสูตรภำษำญี่ปนุ่ ซึง่ ตำมข้ อตกลงนี ้จะเรี ยกว่ำ “โรงเรี ยน” ฝ่ ำยหนึง่ และบุคคลซึง่ จะเข้ ำรับกำรสอน ซึง่ ต่อไปในข้ อตกลงนี ้จะเรี ยกว่ำ “ผู้สมัคร” และผู้สมัครควรศึกษำข้ อตกลงทังหมดก่้อนสมัครเรี ยน กำรสมัครเรี ยนให้ ถือว่ำผู้สมัครยอมรับและตกลงที่จะปฏิบตั ติ ำมข้ อตกลงดังกล่ำวทังหมด้โดยข้ อตกลงนี ้ มีผลบังคับใช้ นบั แต่ลง
นำมในข้ อตกลงฉบับนี ้
1. การสารองที่น่ ังและการสมัครเรียน
1. 1 โรงเรี ยนถือว่ำผู้สมัครสำรองที่นงั่ ตำมหลักสูตรแล้ วก็ตอ่ เมื่อได้ ยื่นใบสมัครและชำระเงินมัดจำให้ แก่โรงเรี ยนอัตรำเงินมัดจำ
หลักสูตรกลำงวันเร่ งรัด4,000 บำทหลักสูตรภำคค่ำ และหลักสูตรสุดสัปดำห์1,000 บำทเงินมัดจำนี ้ให้ ถือว่ำเป็ นส่วนหนึง่ ของค่ำเล่ำเรี ยน หลังชำระเงินมัดจำแล้ ว กำรชำระค่ำเล่ำเรี ยนส่วนที่เหลือให้ ชำระล่วงหน้ ำก่อนวันเปิ ดเรี ยนภำยในวัน และเวลำที่โรงเรี ยนกำหนด
1.2 โรงเรี ยนถือว่ำผู้สมัครได้ สมัครเรี ยนแล้ วก็ตอ่ เมื่อผู้สมัครชำระค่ำเล่ำเรี ยนทังหมด
้กรณีที่ผ้ สู มัครไม่ได้ ชำระค่ำเล่ำเรี ยนทังหมดภำยในวั
้น และเวลำ
ที่กำหนด โรงเรี ยนจะทำกำรยกเลิกกำรสำรองที่นั่งนั้นโดยไม่ คืนเงินมัดจำ
2. ค่ าใช้ จ่ายอื่น ๆ นอกเหนือจากค่ าเล่ าเรียน
2.1 ค่ำธรรมเนียมแรกเข้ ำ 250 บำท (ค่ำธรรมเนียมแรกเข้ ำไม่สำมำรถคืนได้ ในทุกกรณี )2.2 ค่ำสื่อกำรเรี ยน เช่น หนังสือเรี ยน แบบฝึ กหัด เป็ นต้ น
3. การยกเลิกหรือการเปลี่ยนหลักสูตร
กรณีที่ผ้ สู มัครขอยกเลิกหรื อเปลี่ยนหลักสูตร กรุ ณำติดต่อที่ฝ่ำยประชำสัมพันธ์ และผู้สมัครต้ องชำระเงินค่ำธรรมเนียม ดังนี ้ช่วงเวลำ
กรณียกเลิก
กรณีเปลี่ยนหลักสูตร1ก่อนเปิ ดเรี ยน 8 วันขึ ้นไปก่อนเปิ ดเรี ยน 1-7 วันตังแต่้ วนั เปิ ดเรี ยนเป็ นต้ นไปหลักสูตรกลำงวันเร่ งรัด 3,000 บำทหลักสูตรภำคค่ำและหลักสูตรสุดสัปดำห์ 1,000 บำทหลักสูตรกลำงวันเร่ งรัด 10,000 บำทหลักสูตรภำคค่ำและหลักสูตรสุดสัปดำห์ 3,000 บำทไม่มีคำ่ ธรรมเนียมไม่คืนค่ำเล่ำเรี ยนในทุกกรณีไม่สำมำรถเปลี่ยนได้

500 บำท

หมำยเหตุ 1. หลักสูตร หมำยถึง หลักสูตรกลำงวันเร่ งรัด, หลักสูตรภำคค่ำ, หลักสูตรสุดสัปดำห์ นักเรี ยนมีสิทธิ์เปลี่ยนหลักสูตรตำมเงื่อนไขที่กำหนดใน
ตำรำง โดยต้ องเลือกคอร์ สในระดับที่โรงเรี ยนกำหนด หรื อต่ำกว่ำ ซึง่ มีที่นงั่ ว่ำง และอยู่ในภำคเรี ยนเดิมเท่ำนัน้ หำกไม่มีที่นงั่ ว่ำงและผู้สมัคร
ไม่สำมำรถลงเรี ยนในคอร์ สที่สมัครไว้ ในครัง้ แรกได้ จะถือเป็ นกำรยกเลิกหลักสูตรทันที2. ค่ำเล่ำเรี ยนที่ได้ ชำระไว้ แล้ ว ไม่สำมำรถเปลี่ยนผู้เรี ยน และภำคเรี ยนได้ ไม่ว่ำในกรณีใดๆ ทังสิ
้ ้น4. การคืนค่ าเล่ าเรียน
โรงเรี ยนจะคืนค่ำเล่ำเรี ยนให้ ผ้ สู มัครเต็มจำนวน เฉพำะกรณีที่โรงเรี ยนไม่เปิ ดหลักสูตรที่ผ้ สู มัครได้ สำรองที่ นงั่ หรื อสมัครไว้ แล้ วเท่ำนัน้
5. ใบประกาศนียบัตร
โรงเรี ยนจะมอบใบประกำศนียบัตรและใบแสดงผลกำรเรี ยน ดังนี ้ หลักสูตรกลำงวันเร่ งรัด - ใบประกำศนียบัตร (ได้ รับเมื่อเรี ยนจบ) และใบแสดงผลกำรเรี ยน (ได้ รับเมื่อเรี ยนจบภำคเรี ยน) หลักสูตรภำคค่ำและหลักสูตรสุดสัปดำห์ – ใบประกำศนียบัตรและใบแสดงผลกำรเรี ยน (ได้ รับเมื่อเรี ยนจบภำคเรี ยน)
6. โรงเรียนไม่ รับผิดชอบความเสียหายในกรณีดังต่ อไปนี ้ เปลี่ยนแปลงวันเรี ยนหรื อหยุดพักกำรเรี ยนเนื่องจำกเหตุสดุ วิสยั หรื อภัยธรรมชำติ ทรัพย์สินของผู้สมัครสูญหำยภำยในโรงเรี ยนหรื อควำมเสียหำยอื่น ๆ ที่ไม่ได้ เกิดขึ ้นเพรำะควำมผิดโรงเรี ยนข้ ำพเจ้ ำได้ ศกึ ษำข้ อตกลงและตกลงสมัครเรี ยนที่โรงเรี ยนภำษำและวัฒนธรรมญี่ปนวำเซดะโดยยอมรัุ่บข้ อตกลงนี ้ พร้ อมทังลงลำยมื้
อชื่อไว้ เป็ นหลักฐำน กรณีท่ ผี ้ ูสมัครอายุไม่ ถงึ 20 ปี บริบูรณ์ ณ วันที่สมัครเรียน ผู้ปกครองกรุณาลงลายมือชื่อแทนลงชื่อ............................................................
ผู้รับมอบอำนำจ

(............................................................)
วันที่ ................../...................../....................