別記様式第１号の２の２（第3条の2、第51条の9関係）(1)□防火□防災管理者選任（解任）届出書
年(2)

月日

奈良県広域消防組合(3)消防署長 殿
管理権原者 (4)住 所
氏 名（法人の場合は、名称及び代表者氏名）
電話番号(1) □防火
下記のとおり、□防災管理者を選任（解任）したので届け出ます。
記

所

在地 (5)

名

防建
築
火 物
そ
又の対 他
はの象 工
作
物 物

電話（）

称 (6)

管理

権途※１

用

複数権原の場合に管理権原(8)に属する部分の名称

原 (7) □単一権原 □複数権原
令別表第１※１(9)

種別 (12)

区分（ (10) ）項□甲種名

収容人員※１

(11)

□乙種

称

令別表第１

令 第 ２ 条 を (13)
適 用 す る も の※２（）項（）項

令第３条第３項を (14)
適 用 す る も の※２（）項

（）項

収容人員

氏 名 （ フ リ ガ ナ ） (15)住選 任 年 月 日 (17)防火所 (16)

選災

講
任

管種別任

（□甲種（□新規講習

講習機関 (20)格

修了年月日 (21)
そ の 他(22)

解日

□再講習）

□乙種）

□防火管理(19)

資 習

理者

月

職 務 上 の 地 位 (18)

・
防年

氏

年

月

□

防災管理（□新規講習日

年□令第47条第１項第（ ）号□規則第２条第（ ）号□規則第51条の５第（ ）号

解 任 年 月 日 (24)
任理

年

月日

由 (25)

そ の 他 必 要 事 項 (26)
受付欄※３日□令第３条第１項第（ ）号（ ）名 (23)

解月

□再講習）

経

過欄※３

【記入要領】
項目
(1)

記入要領

防火・｢防火 防災｣のうち、該当する□印にレを付けます。

防災・防火管理者および防災管理者の選任（解任）を行うときは両方の□印にレを付けます。

(2) 年月日

消防署に届出する年月日を記入します。

(3) 宛名

防火対象物を所轄する消防署長宛とします。
・事業所の管理について権限を有する者iの住所、氏名および電話番号を記入します。

(4) 管理権原者

・法人の場合は、法人の所在地、名称、電話番号および法人を代表する者の役職・氏名を記入します。
・個人の場合は、その者の住所または居所を記入します。

(5) 所在地

防火対象物の所在地を記入します。

(6) 名称

防火対象物の名称を記入します。

(7) 管理権原
複数権原の場(8)

合に管理権原に属する部分の名称

防火対象物について管理権原が分かれない場合（一の事業所で全体を使用する場合）は｢単一権原｣の□印に、分かれる場合は｢複数権原｣の□印にそれぞれレを付けます。
管理権原者が前(6)の防火対象物の一部を占有等している場合は、防火対象物の名称を記入し、かっこ書きで占有等している部分の階数を併せて記入します。
（例）〇〇銀行〇〇支店（１階）、ホームセンター〇〇 〇〇店（１階、２階）
防火対象物の消防法施行令別表第１に掲げる用途区分を記入します。

(9) 用途（例）「物販店」「飲食店」「診療所」「住宅/飲食店」等
詳細は、参考事項の「令別表第１に掲げる防火対象物の定義」を参照してください。
※複数権原の場合にあっては、管理権原に属する部分の用途区分を記入します。
防火対象物の用途を消防法施行令別表第 1 に掲げる項区分により記入します。

(10) 令別表第１（例）「(4)項」「(3)項ﾛ」「(6)項ｲ(2)」「(16)項イ」等
詳細は、参考事項の「令別表第１に掲げる防火対象物の定義」を参照してください。
※複数権原の場合にあっては、管理権原に属する部分の項区分を記入します。
消防法施行規則第 1 条の３の算定基準により算定した防火対象物全体の収容人員を記入します。

(11) 収容人員

詳細は、参考事項の「収容人員の取扱いに関する基準」を参照してください。
※複数権原の場合にあっては、管理権原に属する部分の収容人員を記入します。

(12) 種別(13)

令第２条を適用するもの

消防法施行令第３条の防火対象物の区分に応じ、該当する方の□印にレを付けます。
・同一敷地内に同一権原の２以上の建物がある場合、各棟の名称、消防法施行令別表第1に掲げる項区分および収容人員を記入します。
らん・棟が多くこの欄に書ききれないときは別紙に記入して添付します。
・届出者の管理する事業所が、複数権原の防火対象物の部分で、かつ当該部分が、乙種防火管理令第３条第３(14) 項を適用するもの講習修了者を防火管理者とすることができる部分（消防法施行規則第２条の２第１項第２号イからハに掲げる部分）である場合の事業所の名称、消防法施行令別表第1に掲げる項区分および収容人員を記入します。
・前１の事業所が複数になる場合は事業所ごとに記入し、書ききれないときには「別紙のとおり」とし、別紙を添付します。

(15) 氏名(フリガナ)

防火（防災）管理者となる者の氏名とフリガナを記入します。

(16) 住所

防火（防災）管理者となる者の住所（住民登録をしてある住所）を記入します。

(17) 選任年月日(18) 職務上の地位管理権原者から防火対象物の防火（防災）管理者として指名選任された年月日(または届出年月日)とします。
防火（防災）管理者として選任されたときの組織上の地位を記入します。

（例）｢総務部長｣、｢店長｣、｢支店長｣等
・防火管理者⑴

受講した防火管理講習が甲種の場合
左欄の「甲種」の□印にレを付け、新規講習を受講している場合は「新規講習」の□印に、再講習を受講している場合は「再講習」の□印にもそれぞれレを付けます。

(19) 種別⑵ 受講した講習が乙種の場合
左欄の「乙種」の□印にレを付けます。
・防災管理者
右欄の「防災管理」の□印にレを付け、新規講習を受講の場合は「新規講習」の□印に、再講習を受講している場合は「再講習」の□印にレを付けます。
※１、２いずれの場合も、講習の受講以外で資格を取得した場合は、記入は不要です。
防火（防災）管理講習を受けた機関名を記入します。

(20) 講習機関（例）「一般社団法人 日本防火・防災協会」、｢○○消防本部｣、｢○○市消防局｣、｢東京消防庁｣等(21) 修了年月日(22) その他(23) 氏名(24) 解任年月日(25) 解任理由

講習を受けた修了証に記載されている修了年月日を記入します。
再講習を受講している場合は、最後に受講した修了証に記載されている修了年月日を記入します。
講習修了以外の資格者で選任する場合の根拠法条および資格内容を記入します。
（例）消防法施行規則第２条第１号(安全管理者)
前任の防火（防災）管理者の氏名を記入します。
防火（防災）管理者でなくなった年月日（または届出年月日）を記入します。
｢転勤｣、｢退職｣など具体的に記入します。
（一時使用の場合は、「一時使用終了のため」と記入します。）
・新たに防火（防災）管理者が必要になった理由等を記入します。
（例）「新築」「増改築」「従業員の増加」「収容人員の増加」等
・新築工事中の防火対象物については、工事が完了した際の防火対象物の規模を記入します。
（例）「耐火 地上１２階地下２階 延べ面積１８，２４０㎡」等(26)

そ の 他 必 要 事 ・委託選任の場合は、「委託対象物の種類」、「選任種別」および「防火（防災）管理者の選任が困項難な事由」を記入します。
（例）「共同住宅、外部選任、（その他）」「２号対象物、内部選任（少従業員）」等
・一時使用の場合は、一時使用の期間を記入します。
（例）「選任期間 令和●年●月●日～令和●年●月●日」
・その他必要な事項を記入します。

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管理について権原を有する者（管理権原者）とは、防火対象物について正当な管理権を有し、当該防火対象物の管理行為を法律、契約または慣習上当然行うべき者をいいます。