指定認知症対応型通所介護・指定予防介護認知症対応型通所契約書

ひたちなか認知症対応型デイサービスセンター
要支援または要介護状態と認定された利用者（以下、「利用者」といいます。）と認知症対応型通所介護事業所・予防介護認知症対応型通所介護事業所 フロイデ総合在宅サポートセンターひたちなか（以下、「事業者」といいます。）は、利用者に対して行う認知症対応型通所介護サービス・介護予防認知症対応型通所介護サービス（以下「サービス」という。）について、次のとおり契約します。
第 1 条（契約の目的）
事業者は、要支援又は要介護状態と認定された利用者に対し、介護保険法令の趣旨に従って利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、サービスを提供し、利用者は事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。
第 2 条（契約期間）
１．この契約の契約期間は、最初の利用日から利用者の要支援認定または要介護認定の有効期間満了日までとします。
２．契約満了の 2 日前までに、利用者、事業者いずれの一方からも文書による解約または条件変更の申し出がない場
合は、本契約は同一条件をもって自動更新されるものとし、その後も同様とします。
第 3 条（施設サービス計画）
１．事業者は、下記の各号に定める事項を介護支援専門員並びに地域包括支援センターと連携を取って行ないます。
①利用者について、解決すべき課題を把握し、利用者の意向を踏まえた上で、サービスの目標およびその達成時期、サービス内容、サービスを提供するうえでの留意点等を盛り込んだ施設サービス計画を作成します。
②必要に応じて施設サービス計画の変更を介護支援専門員並びに地域包括支援センターに相談します。
③施設サービス計画の変更に際してはその内容を利用者に説明します。
第 4 条（通所介護・予防介護通所介護の内容）
１．事業者は、施設サービス計画に沿ってサービスを提供します。事業者はサービスの提供にあたり、その内容について利用者に説明します。
２．利用者は、サービス内容の変更を希望する場合には、事業者に申し入れることができます。その場合、事業者は可能な限り利用者の希望に添うようにします。
３．サービス内容の変更をした場合は、事業者は変更後のサービス内容を利用者に説明し、その変更内容に基づく重要事項説明書を作成しお互いに取り交わします。
第 5 条（サービスの中止）
１．利用者は、事業者に対して、サービスの利用前日は 17 時 00 分まで、当日は 8 時 15 分までに通知することにより、料金を負担することなくサービス利用を中止することができます。
２．事業者は、利用者の体調不良等の理由により、サービスの実施が困難と判断した場合、サービスを中止することができます。

第 6 条（サービス提供の記録）

１．事業者は、利用者に対し、サービスを提供するごとに、当該サービスの提供記録を作成し、契約終了５年間保管します。
２．利用者は、事業所の営業時間内にその事業所にて、当該利用者に関するサービス提供記録を閲覧できます。
３．利用者は、当該利用者に関する第 1 項のサービス提供記録の複写物の交付を受けることができます。
第 7 条（利用料金）
１．別紙「ひたちなか認知症対応型デイサービス 料金表」の通りです。
２．利用者及び代理人は、連帯して、事業者に対し、本契約に基づくサービスの対価として、別紙「ひたちなか認知症対応型デイサービス 料金表」をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払うことになります。
３．事業者は、利用者及び代理人に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月 10 日以降に発行しますので、利用者及び代理人は、連帯して、施設に対し、当該合計額を 20 日以内にお支払いください。なお、お支払方法
は、窓口現金、銀行振込、郵便局引落、Ｉ－ＮＥＴ引き落としの４通りの中からご契約の際に選べます。
４．事業者は、利用者又は代理人から、２項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者及び代理人に対して、領収書を発行します。
第 8 条（料金の変更）
１．事業者は、利用者に対して 30 日前までに文書で通知することにより、利用料および食費等の単価の変更（増額または減額）を申し入れることができます。
２．利用者が料金の変更を承諾する場合、新たな料金に基づく重要事項説明書を作成しお互いに取り交わします。
３．利用者は、料金の変更を承諾しない場合、事業者に対し文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
第 9 条（利用者の施設利用上の注意義務等）
１．利用者は、事業者の送迎車、共有施設、敷地をその本来の用途に従って利用するものとします。
２．利用者は、事業者の送迎車、設備、物品等について、故障または重大な過失による減失、破損、汚損をした場合には、自己の費用により現状に復すか、または相当の代価を事業者に支払うものとします。
第 10 条（契約の終了）
１．利用者は事業者に対して、7 日間の予告期間をおいて文書で通知することにより、この契約を解約することができます。ただし、利用者の病変、急な入院等やむを得ない事情がある場合は、予告期間が 7 日間以内の通知でもこの契約を解約することができます。
２．事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して、30 日間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
３．次の事由に該当した場合は、利用者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
①事業者が正当な理由なく、サービスを提供しない場合②事業者が守秘義務に反した場合③事業者が利用者やその家族等に対して、社会通念を逸脱する行為を行った場合④事業者が破産した場合
４．次の事由に該当した場合は、事業者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
①利用者のサービス利用料金の支払いが 60 日以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず 14 日以内に支払われなかった場合②利用者が正当な理由なくサービスの中止をしばしば繰り返した場合、または利用者の入院もしくは病気等により、

90 日以上にわたってサービスが利用できない状態であることが明らかになった場合③利用者またはその家族が事業者や職員または他の利用者に対して、この契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合
５．次の事由に当てはまる場合は契約を終了します。
①利用者が亡くなられた場合②利用者からサービスの利用をやめたいとの意思表示がなされたとき③利用者が施設の職員や他の利用者に対して暴力をふるう等、サービスの利用を続けることが困難になった場合④利用者が介護保健施設へ入所した場合⑤60 日以上連続してご利用が無い場合⑥利用者の要介護区分が、非該当（自立）と認定された場合
第 11 条（秘密の保持及び個人情報の取り扱い）
１．事業者とその職員は、業務上知り得た利用者または代理人若しくはその家族等に関する個人情報を、正当な理由なく第三者に漏らしません。個人情報の取り扱いについては、当法人のご利用者様の個人情報の取り扱いについて定めた「個人情報の取り扱いについてのお知らせ」に示す通りです。
このお知らせに示す目的以外で、第三者に情報を提供する場合は、施設は、利用者及び代理人から、予め書面により同意を得た上で行うこととします。
２．前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
第 12 条（賠償責任）
事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその損害を賠償します。
第 13 条（損害賠償がなされない場合）
事業者は、自己の責めに帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場
合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
①利用者が、サービスの実施にあたって、その心身の状況および病歴等の重要事項、その他必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、または不実の告知を行ったことに専ら起因して損害が発生した場合②利用者の急激な体調変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由に、もっぱら起因して損害が発生した場合③利用者が、事業者の指示・依頼に反して行った行為に、もっぱら起因して損害が発生した場合
第 14 条（非常災害対策）
１．利用者の緊急時における対応①サービスの実施中に利用者の体調等に急変及びその他の緊急事態が生じたときは、緊急マニュアルに則った措置を講じるとともに、速やかに主治医または歯科医師と連携とり、家族または緊急連絡先へ連絡します。
２．建物、設備等の対策①緊急非常時 管理者は施設の消防計画に準拠し、火災、水害、その他非常災害による被害を防止するため、必要な対策を講じます。
②防災設備

センター内各所に消火器を設置してあります。

③防火訓練

年 2 回の避難訓練を実施しています。

第 15 条（事故発生時の対応）
利用者に対するサービスにより事故が発生した場合は、速やかに市町村、利用者の家族等に連絡するとともに、必要な措置を講じます。また、賠償すべき事故が発生した場合は速やかに賠償を行い、原因解明と再発防止の対策を講じます。
第 16 条（連 携）１．事業者は、サービスの提供にあたり、介護支援専門員および地域包括支援センター、保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
２．事業者は、この契約の内容が変更された場合、またはこの契約が終了した場合は、その内容を速やかに介護支援専門員に連絡します。
第 9 条 2 項または 4 項に基づいて解約通知をする際は事前に介護支援専門員に連絡します。
第 17 条（相談・苦情対応）
１．利用者または利用者の家族は、提供されたサービスに不満が有る場合、いつでも下記の苦情申立機関に苦情を申し出る事ができます。
２．事業者は、利用者に提供したサービスについて、利用者または利用者の家族からの苦情等の申し出があった場合は、迅速、適切に対処し、サービスの向上、改善に努めます。
３．事業者は、利用者が苦情申し立てを行った場合、これを理由としていかなる不利益な扱いも致しません。
サービス内容に関する苦情
当センターご利用相談・苦情担当
担当 生活相談員

神永 郁恵

電話 029-275-5050 FAX 029-275-7733※要望や苦情を上記生活相談員以外に設置されているご意見箱をご利用いただけます。
※苦情担当者は苦情対応マニュアルに基づき対応します。
その他
当センター以外に、市町村の相談・苦情窓口等に苦情を伝えることができます。
・ひたちなか市 保健福祉部 介護保険課 電話 029-273-0111 内線（7242-7247）
・茨城県 保健福祉部 長寿福祉課 地域ケア推進室 電話 029-301-3332
・茨城県国民健康保険団体連合会 介護保険相談室 電話 029-301-1565
第 18 条（事故発生時の対応）
事故が発生した場合、事故の状況及び事故対応等を記録すると共に、市町村、利用者家族、居宅介護支援事業者、地域包括支援センター等に連絡を行い必要な措置を講じます。また、賠償すべき事故が発生した場合は速やかに賠償を行い、原因解明と再発防止の対策を講じます。
第 19 条（本契約に定めのない事項）
１．利用者および事業者は、信義誠実をもってこの契約を履行するものとします。
２．この契約に定めのない事項については、介護保険法令、その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議の上定めます。
第 20 条（裁判管轄）
この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者および事業者は、事業者の住所地を管轄する裁判所を第一管轄裁判所とすることに予め合意します。
以上この契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印のうえ、１通ずつ保有するものとします。

契約日

令和年

月日

事業者
＜事業者名＞

医療法人 博仁会 フロイデ総合在宅サポートセンターひたちなか
認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護（指定番号）０８９２１０００５８＜住所＞

ひたちなか市大字足崎１４７４－７＜代表者名＞

理事長 鈴 木

邦 彦

㊞

利用者
＜住所＞

＜氏名＞

㊞

（代理人）
＜住所＞

＜氏名＞

㊞

【請求書・明細書及び領収書の送付先】
氏

名

住所

電話番（続柄）（続柄）（続柄）号【ご自宅以外の連絡先】
①
氏

名

住所

電 話 番 号②
氏

名

住所

電 話 番 号

通所介護サービス・介護予防通所介護サービス重要事項説明書・同意書
ひたちなか認知症対応型デイサービスセンター＜令和 5 年 11 月１日現在＞
１．当センターが提供するサービスについての相談窓口
電話

０２９－２７５－５０５０ （8 時 15 分～17 時 15 分まで）

担当 生活相談員

神永 郁恵

ご不明な点は何でもおたずね下さい。
２．ひたちなか認知症対応型デイサービスセンターの概要（1）提供できる認知症対応型通所介護サービス・予防介護認知症対応型通所介護サービス（以下「サービス」という。）の種類と地域
・名称・・・ひたちなか認知症対応型デイサービスセンター
・所在地・・・ひたちなか市大字足崎１４７４－７
・介護保険指定番号…０８９２１０００５８
・サービスを提供する対象地域・・・ひたちなか市（2）当センターの職員体制
＜職員別＞
管理者
生活相談員
看護師又は准看護師
介護職員
機能訓練指導員（3）当センターの設備の概要
定員

１２名

食堂
居間
静養室
相談室
事務室
台所
浴室（小規模多機能ホームと兼用）（4）営業日・営業時間
営業日・・・月曜日～土曜日
営業時間・・・8 時 15 分～17 時 15 分
年間の休日・・・日曜日（祝日は営業します）
３．サービスの内容
時間延長サービス食事
入浴（利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります。）
機能訓練（レクリェーション等）
相談援助サービス
送迎※これらのサービスの中には、利用者の方から基本料金とは別に利用料をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。
４．サービス利用にあたっての留意事項
１）休まれる際には、原則として前日の 17 時 00 分までにお電話にてご連絡ください。尚、当日のお休みの連絡は午前8 時 00 分までにお願いいたします。
電話番号 029-275-5050（センター直通 8 時 00 分～17 時 00 分まで）※お休みの連絡が当日の送迎開始時間（8 時 00 分）までになかった場合は、キャンセル料としまして認知症対応型通所介護サービス・介護予防認知症対応型通所介護サービスの 1 日利用分の介護保険請求における 10 割分と食材費をご負担いただくこともありますのでご注意ください。
２）自宅からの出発時、また午後のご帰宅の到着時には、ご家族様のお立ち会いをお願いします。尚、当センターの送迎は玄関から玄関までが原則になっています。
３）ご本人様がセンターを利用中に、ご家族様がお出かけになる場合は、前もって緊急連絡先をお知らせください。
４）お迎え時間を前もってお知らせいたしておりますが、時間になりましたら持ち物をご用意の上、玄関にてお待ちください。その際、トイレ等は済ませておいて下さい。（尚、冬季はコタツ等の暖かい部屋でお待ちください。）
５）天候、その他交通事情によりましては、送迎時間が前後することもあります。あらかじめ、ご了承願います。
６）サービスの利用時は、緊急の場合以外は病院への外来受診、お薬をもらうことはできませんのでご遠慮ください。
※体調不良等により、サービスの継続が困難の場合はご家族様にご連絡を致します。この場合、ご家族様に来所いただき、帰宅もしくは外来受診をお願いすることとなります。緊急時（意識障害や外傷等）の場合は、当センターの判断で、協力病院・かかりつけ医等の外来で診ていただくことがあります。ご家族様への連絡が外来受診後、又は病院入院後になる場合もありますのでご了承ください。体調不良のご連絡後又は、外来受診後のサービスの継続及び送迎は当センターではお受けできません。ご家族様にお迎えをお願いすることになりますのでご了承ください。
※外来受診等により途中でサービスを中止した場合は、利用した時間の利用料と食材費をいただくことになります。
７）持ち物連絡帳（サービス開始日にお渡しいたします）をお持ちください。尚､持ち物にはお名前をご記入ください。
８）金銭、貴金属等貴重品はお持ちにならないで下さい。
貴重品や多額の金銭は紛失等のトラブルの原因となりますので、持ち込まないようお願い致します。当センター内での金銭トラブルについては当センターでは責任を負いかねます。また、当センターでは金銭の管理の代行は行いません。
９）ご帰宅（到着）されましたら、持ち物のチェックをお願いします。お忘れ物や余分な物がございましたら当センターまでご連絡ください。
１０）連絡帳は必ず内容をご確認ください。ご本人様について何かかわったことや、当センターの職員に知ってもらいたいことなどがあれば連絡帳にご記入ください。連絡帳は初回ご利用の際にお渡しします。
１１）当センターの利用にあたりましては、宗教活動や販売セールス勧誘等はご遠慮願います。
１２）食べ物のお持ち込みや、お持ち込みされた食べ物を他の利用者の方へ配布する行為は、栄養管理、衛生管理上の点からお断りいたします。
１３）火気の取り扱いは火災等の防止のため、施設内での喫煙等はご遠慮ください。

５．提供するサービスの第三者評価の実施状況
・実施なし
６．その他
サービスの提供開始にあたり、利用者に対し契約書および本書面に基づいて重要事項を説明しました。
令和年月日

事業者 医療法人博仁会 ひたちなか認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護所在地

ひたちなか市大字足崎１４７４－７

代表者

理 事 長

鈴 木

邦 彦

㊞

説明者
所 属

ひたちなか認知症対応型デイサービスセンター氏 名

生活相談員

神永 郁恵

㊞

私は、契約書および本書面により、事業者からのサービスについての重要事項の説明を受け、サービスの提供開始、並びにサービス担当者会議等での必要な個人情報の利用に同意いたします。

利用者
住 所氏 名㊞（代理人）
住 所氏 名㊞