特定復興産業集積区域における新規立地促進税制 → 新規立地新設企業を５年間無税とする措置（法第４０条）（別記様式第５の１ -1/5-）

記 載 例指定を行った認定地方公共団
事業年度又は連結事業年度終了後１か月以内に提出

体の長の氏名を記載してくだ

してください。

さい。

別記様式第５の１（第18条関係）
指定法人の名称及び復興推進事業に関する実施状況報告書

代表者の氏名を記載し
令和□年□月□日てください。

○○市長 ○○ ○○ 殿
株式会社○○○○ 代表取締役社長 ○○ ○○「（ 別 記 様 式 第 ５ の６）指定書」の発出年
東日本大震災復興特別区域法第40条第１項に規定する指定（令和◎年◎月◎日付け）を受けた復興推進事業（以下「事業」という。）の実施状況について、同条第２項にお月日を記載してください。

いて読み替えて準用する同法第37条第２項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
「（別記様式第５の６）指定書」

記の「(４)復興推進事業の内容」と同じ内容を記載してください。

１．事業の内容（１）日本標準産業分類における業種 水産練製品製造業（２）資本金の額 １００百万円「別記様式第５の４（別（３）常時使用する従業員の数 ３０人紙）」の「２．事業の実施場所」と同じ内容を記載し２．事業の実施場所（１）業務内容に関する記載
住所てください。
当該場所で実施された業務内容○○市××１－２－３

水産練製品（かまぼこ、揚げかまぼこ）（××特定復興産業集積区域）の製造◆◆市△△４－５－６

上記製品の販路開拓（２）従業員の数に関する記載（イ）区域外事業所において使用された従業員の数
区域外事業所において使用された従業員の数
５人

左欄に計上する従業員が使用された事業の実施場所（区域外事業所に限る。）の住所◆◆市△△４－５－６（ロ）本店又は主たる事務所及び区域外事業所以外の事業所において常時使用された従業員の数
本店又は主たる事務所及び区域外
事業所以外の事業所において常時使用された従業員の数
２５人

左欄に計上する従業員が常時使用された事業の実施場所の住所○○市××１－２－３（××特定復興産業集積区域）

（別記様式第５の１ -2/5-）

記 載 例「別記様式第５の４（別紙）」の「３．指定法人事業実施計画期間及び希望（注）（イ）及び（ロ）の表に計上するすべての従業員について、本報告書の提出のする指定の有効期間」の日の属する事業年度の前年度に作成された賃金台帳（労働基準法第108条に規定す指定法人事業実施計画期

る賃金台帳をいう。）の写しを、各事業所ごとに取りまとめて添付すること。

間と同じ内容を記載してください。

３．指定法人事業実施計画期間及び指定の有効期間
・指定法人実施事業計画期間 令和◇年◇月◇日～令和△年△月△日「（別記様式第５の６）指定・指定の有効期間 令和▼年▼月▼日まで書」に記載された有効期限を記載してください。

４．前年度における事業の実施状況
前年度における事業の実施状況については、別添資料○のとおり。
（別添資料○）令和●年度の営業報告書等

前年度における貸借対照表及び損益計算書

５．前年度における収支決算等を添付してくださ（別添資料○）令和●年度の貸借対照表及び損益計算書

い。

積み立てられた再投資等準備金については、機械又は建物等に再投資等を行った事業年度に
おいてはその支出額と同額を、指定の日以後 10 年が経過した日を含む事業年度（基準年度）
以後の各事業年度においては基準年度の準備金残高の５分の 1（平成 28 年３月 31 日以前に指定を受けた法人は 10 分の１）を、それぞれ取り崩して益金に算入することとなります。

６．事業の用に供する機械及び装置、建物及びその附属設備並びに構築物の取得又は製作若しくは建設（以下「設備投資」という。）に関する実績（１）指定法人事業実施計画期間全体における設備投資予定額

総計▽▽▽百万円（２）年度別内訳（イ）令和●年度（ⅰ）設備投資実績額

小計□□□百万円

（ⅱ）内訳
設備名

設置地

取得

取得価額

用途

事業内容

○○○百

水産練製

水産練製品

万円

品の販路

の製造

年月日
営業所

◆◆市△△

令和●年

(建物)

４－５－６

7月1日

開拓
◎『設備名』『取得価額』◎『設置地』

設置地が所在する特定復興産業集積区域の名称等も記載してください。

◎『取得年月日』◎『用途』

取得時に固定資産台帳へ記載するのと同じ内容を記載してください。

事業の用に供することとなった年月日を記載してください。

可能な限り明確・簡潔に記載してください。

※指定申請時に提出した「指定事業者事業実施計画書」から設備投資の変更等があった場合は、規則第 19 条第７項の規定に基づき、当該変更の内容が分かる書類を添えて、遅滞なく「指定事業者事業実施計画書」の変更を認定地方公共団体に届出た上で、「復興推進事業に関する実施事業報告書」を提出してください。ただし、軽微な変更であり、１．事業の内容と２．事業の実施場所が同一であれば、「指定事業者事業実施計画書」の変更は不要です。

記 載 例（別記様式第５の１ -3/5-）

指定を受けた事業年度については、事業の用に供するために取得等をした機（ロ）令和×年度（ⅰ）設備投資実績額

械又は建物等の取得価額

小計□□□百万円

が３億円以上（中小企業者

（ⅱ）内訳
設備名

設置地

取得

取得価額

用途

事業内容

る、又は中小企業者等であ

年月日
冷凍施設

○○市××

令和×年

(建物付属

１－２－３

7月1日

設備)

(××特定復等は 3,000 万円以上）であ

○○○百

加工前水産

水産練製品

って、指定を受けた事業年

万円

品の冷凍保

の製造

度から最大 3 事業年度の合計で 5,000 万円以上で存ある必要があります。

興産業集積区
域）
△△△百

加工前水産

水産練製品

中小企業者等であって、

万円

品、水産練

の製造

指定を受けた事業年度か

可動式リフ

○○市××

令和×年

ト

１－２－３

7月1日

(機械及び

(××特定復製品の移ら 3 事業年度の合計で装置)

興産業集積区

動・運搬5,000 万円以上の設備投資要件を満たした場合、そ域）の 3 事業年度目の報告に

７．資金の調達に関する実績

限っては、（ハ）を追加の（１）指定法人事業実施計画期間全体における事業の実施に要する資金額

上、報告対象年度及び過去

総計○○○百万円

2 年度の合計 3 年度分を記載してください。

（２）年度別内訳

銀行借入、個人借入、自己資（イ）令和●年度（ⅰ）資金調達実績額

小計◇◇◇百万円（ⅱ）内訳

金、社債発行等、資金調達方法について記載してください。

資金調達先

資金調達額

資金調達方法

前事業年度分の設備投資実○○銀行○○支店○○○百万円銀行借入

績及び内訳((イ)が令和２年□□ □□□□□百万円

個人借入

度の場合、「令和元年度」)を記載してください。当該報告（ロ）令和×年度（ⅰ）資金調達実績額書への記載は、報告対象年度

小計○○百万円とその前年度の 2 年度分のみ（ⅱ）内訳の記載となります。

資金調達先

資金調達額

資金調達方法ただし、中小企業者等であっ○○銀行○○支店○○○百万円

銀行借入て、指定を受けた事業年度か□□ □□□□□百万円個人借入

ら 3 事業年度の合計で 5,000万円以上の設備投資要件を満たした場合、その 3 事業年
度目の報告に限っては、（ハ）を追加の上、報告対象年度及び過去 2 年度の合計 3 年度分を記載してください。

記 載 例（別記様式第５の１ -4/5-）「東日本大震災の被災者である労働者」とは次に掲げる者をいいます。
①平成 23 年３月 11 日において特定被災区域内に所在する事業所に雇用されていた者②平成 23 年３月 11 日において特定被災区域内に居住していた者（参考：東日本大震災の被災者等に係る国税関係法律の臨時特例に関する法律第 10 条の３第１項、第 17 条の３第１項、第 25 条の３第１項、東日本大震災の被災者等に係る国税関係法律の臨時特例に関する法律施行令第 12 条の３第１項、第 17 条の３第１項、第 22 条の３第１項、復興庁
告示第３号（令和３年４月１日））

８．東日本大震災の被災者である労働者の雇用及び当該労働者に対して支給する給与等

各事業年度の延べに関する実績

人数ではなく、計画（１）指定法人事業実施計画期間全体における雇用者数

総計 ３２人（２）（１）の雇用者に対して支給する給与等の支給額

総計 ６４百万円（３）年度別内訳（イ）令和●年度（ⅰ）雇用実績

小計２７人（ⅱ）給与等の支給額

小計５４百万円

期間全体における東日本大震災の被災者

この項目で記載すべき「雇用者数」とは、指定である労働者の予定

事業者が雇用している雇用者全員の数を記載す

雇用者数について記るのではなく、東日本大震災の被災者である労載してください。

働者の雇用者数について記載してください。

（ⅲ）内訳
事業所所在地

雇用者数

給与等の支給額○○市××１－２－３

２５人

５０百万円

２人

４百万円

(××特定復興産業集積区域）

被災者である雇用者の名簿を作成
し、給与等支給額の一覧表(※)を添◆◆市△△４－５－６（別添資料○）課税の特例の適用期間における雇用者の給与等支給額（別添資料○）雇用者が東日本大震災の被災者であることを証明する書類

付してください。なお、被災者である雇用者全員分の名簿を作成することが困難な場合は、報告対象年度における同雇用者について５人以上か（ロ）令和×年度

つ給与等の支給額の総額が 1,000 万（ⅰ）雇用実績

小計２５人（ⅱ）給与等の支給額円以上であることがわかるものとし

小計５０百万円てください。

（ⅲ）内訳
事業所所在地○○市××１－２－３

雇用者数

給与等の支給額

２５人

５０百万円

(××特定復興産業集積区域）（備考）用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とすること。

(※）一覧表のひな型はホームページ（https://www.reconstruction.go.
jp/topics/000523.html）のエクセ
ルファイルをご参照ください。
必ずしも、同ひな型を用いる必
要はありませんが、その場合は同ひな型の記載事項が明記されている書類をご提出下さい。
（令和 3 年度以降に法第 40 条第1 項の指定を受けた場合に限る。
）

前事業年度分の雇用実績及び内訳((イ)が令和２年度の場合、「令和元年度」)を記載してください。当該報告書への記載
は、報告対象年度とその前年度の 2 年度分のみの記載となり
ます。

例えば、
①(平成 23 年 3 月 11 日において特定被災区域内に所在する事業所に雇用されていた場合)
雇用契約書、源泉徴収票又は労働者名簿等で、当時雇用関係があったことのわかる書類の写し②(平成 23 年 3 月 11 日において特定被災区域内に居住していた場合）
雇用者の罹災証明書、運転免許証、住民票又は何らかの公的保険証類の写し、その他公的機関の発出する書類等で当時居住していたことのわかる書類等の写しなどが考えられます。なお、被災者である雇用者のうち、５人分以上の証明書等の写しを添付してください。

記 載 例（別記様式第５の１ -5/5-）

９．区域外事業所を有する場合における本店又は主たる事務所及び区域外事業所以外の事業所において常時使用された従業員の雇用及び当該従業員に対して支給する給与等に関する実績
(１) 区域外事業所を有することとなる日の属する年度から前年度までの期間における本店又は主たる事務所及び区域外事業所以外の事業所において常時使用された従業員の数 総計２５人(２) (１)の従業員に対して支給された給与等の支給額 総計５０百万円(３) 年度別内訳(イ) 令和●年度(ⅰ) 従業員数 小計２５人(ⅱ) 給与等の支給額 小計５０百万円(ロ) 令和×年度(ⅰ) 従業員数 小計２５人(ⅱ) 給与等の支給額 小計５０百万円（備考）１ 項目２.（２）及び９については、前年度において区域外事業所を有する場
合に限り記載すること。
２ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とすること。

記 載 例（別記様式第５の２ -1/1-）

認定地方公共団体は、実施状況報告書（別記様式第５の１）に関し、指定に係る復興推進事業を適切に実施していると認めるときは、当該実施状況報告書の提出を受けた日から原則として１か月以内に、指定法人に対して復興推進事業の実施に係る認定書を交付してください。
（参考：規則第 18 条第２項）

別記様式第５の２（第18条関係）復興推進事業の実施に係る認定書
令和▲年▲月▲日
株式会社○○○○ 代表取締役社長 ○○ ○○ 殿○○市長 ○○ ○○令和□年□月□日付けの復興推進事業に係る実施状況報告を踏まえ、東日本大震災
復興特別区域法施行規則第18条第２項の規定に基づき、当該事業が下記のとおり適切に実施されている旨、これを認定します。
記
１．指定を受けた事業年度 令和●年度
２．再投資等準備金の積立てをすることが可能となった事業年度 令和●年度
３．認定の概要（例）指定法人事業実施計画書に基づき事業を実施し、××特定復興産業集積区
域の工場において△億円の水産食料品を生産・出荷したことから、東日本大
震災復興特別区域法第40条第１項に規定する指定に係る復興推進事業を適切に実施していると認められる。
（備考）用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とすること。
指定法人が中小企業者等であり、事業の用に供するために取得等をした機械又は建物等の取得価額が規則に定める額を満たしていない場合、「未到来」と記載してください。
（参考：規則第 17 条第１項第３号）

記 載 例（別記様式第５の３ -1/1-）

認定地方公共団体は、実施状況報告書（別記様式第５の１）に関し、認定をしないときは、指定法人に対して、その旨及び理由を通知するものとされています。（参考：規則第 18 条第３項）

別記様式第５の３（第18条関係）復興推進事業の実施に係る認定をしない旨の通知書
令和▲年▲月▲日
株式会社○○○○ 代表取締役社長 ○○ ○○ 殿○○市長 ○○ ○○令和□年□月□日付けの東日本大震災復興特別区域法第40条第２項において読み替
えて準用する同法第37条第２項の規定による報告については、下記の理由により認定をしません。
記
認定をしない理由（例）水産食料品の生産・出荷の実績がないことから、東日本大震災復興特別区域法第40条第１項に規定する指定に係る復興推進事業を適切に実施しているとは認められないため。
（備考）用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とすること。

記 載 例（別記様式第５の４ -1/1-）

指定を受けようとする法人は、定款及び登記事項証明書又はこれらに準指定の申請先の認定地方公共ずるもの、指定法人事業実施計画書（別記様式第５の４(別紙)）、指定要件団体の長の氏名を記載してくに関する宣言書（別記様式第５の５）、並びに、その他参考となる事項をださい。

記載した書類を添えて、認定地方公共団体に提出してください。

別記様式第５の４（第19条関係）
指定申請書
令和〇年○月○日
法人の名称及び代表者の氏名を○○市長 ○○ ○○ 殿

記載してくださ
株式会社○○○○ 代表取締役社長 ○○ ○○い。

東日本大震災復興特別区域法第40条第１項に規定する指定を受けたいので、東日本大震災復興特別区域法施行規則第19条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
住所と併せて、本店又は主たる事

１．法人の名称及び代表者の氏名
株式会社○○○○ 代表取締役社長 ○○ ○○務所が所在する特定復興産業集積
区 域の 名称 等も記 載して くだ さい。

２．法人の本店又は主たる事務所の所在地○○市××１－２－３（××特定復興産業集積区域）
３．設立年月日
令和■年■月■日

商業登記簿に記載されている設立年月日を記載してください。

４．再投資等準備金の積立てが可能となる見込みの事業年度
令和■年度
５．指定法人事業実施計画（別紙）

指定法人が中小企業者等であり、指定を受けようとする事業年度における事業の用に供するために取得等をする機械又は建物等の取得価額見込が 3,000 万円未満の場合、指定を受けようとする事業年度の翌事業年度又は翌々事業年度を記載してください。

（備考）用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とすること。

記 載 例（別記様式第５の４(別紙) -1/6-）
設備投資の変更等があった場合は、規則第 19 条第７項の規定に基づき、当該変更の内容が分かる書類を添えて、遅滞なく、その旨を認定
地方公共団体に届け出てください。

資本金額及び従業員数を記載してください。

特定復興産業集積区域内のみで行う「主たる業務」と、
特定復興産業集積区域外でも行える「主たる業務以外の業務」を明らかにするために、日本標準産業分類に別記様式第５の４（別紙）（第19条関係）おける業種を、小分類又は細分類で記載してください。

指定法人事業実施計画書
１．に記載した事業を行う本店、工場、事業所その他

１．実施する復興推進事業（以下「事業」という。）の内容（１）日本標準産業分類における業種（２）資本金の額

水産練製品製造業○，○○○万円

これらに類する施設（指定の申請先の認定地方公共団
体が作成した認定復興推進計画の区域内に所在するものに限る。）の住所を全て記載してください。

（３）常時使用する従業員の数 ３０人

また、住所と併せて、当該本店、工場、事業所その他これらに類する施設が所在する特定復興産業集

２．事業の実施場所

積区域の名称等も記載してください。

（１）業務内容に関する記載
住所

当該場所で実施される業務内容○○市××１－２－３

水産練製品（かまぼこ、揚げかまぼこ）(××特定復興産業集積区域）の製造◆◆市△△４－５－６

上記製品の販路開拓（２）従業員の数に関する記載（イ）区域外事業所において使用される従業員の数
左欄に計上する従業員が使用される
区域外事業所において使用される事業の実施場所（区域外事業所に限る。）
従業員の数
の住所
５人
◆◆市△△４－５－６（ロ）本店又は主たる事務所及び区域外事業所以外の事業所において常時使用される従業員の数
本店又は主たる事務所及び左欄に計上する従業員が区域外事業所以外の事業所において常時使常時使用される事業の実施場所の住所用される従業員の数
２５人○○市××１－２－３(××特定復興産業集積区域）（注）（イ）及び（ロ）の表に計上するすべての従業員について、本計画書の提出

事業実施計画期間は、希の日前１年間に作成された賃金台帳（労働基準法第108条に規定する賃金台帳を望する指定の有効期間いう。）の写しを、各事業所ごとに取りまとめて添付すること。

を記載してください。

３．指定法人事業実施計画期間及び希望する指定の有効期間
・指定法人事業実施計画期間 令和◇年◇月◇日～令和△年△月△日
又は（指定の日から15年間）
・希望する指定の有効期間 令和△年△月△日まで
又は（指定の日から15年間）

認定地方公共団体は、指定書の交付に際し、指定の日から起算して 15 年（平成 28 年３月 31 日以前に指定を受けた
法人は 20 年）を超えない範囲内において指定の有効期間を付することとなっています。
（参考：規則第 19 条第５項）

希望する指定の有効期間については、具体的な年月日※有効期間内において当該課税の特例を記載するか、指定の日からの一定期間を記載するか、の適用があり、実施状況報告書の提出

選択することができます。

など、各種手続きの義務が発生します。

（別記様式第５の４(別紙) -2/6-）

記 載 例

４．事業の用に供する機械及び装置、建物及びその附属設備並びに構築物の取得又は製作若しくは建設（以下「設備投資」という。）に関する計画（１）指定法人事業実施計画期間全体における設備投資予定額（２）年度別内訳

総計▽▽▽百万円

指定を受けようとする事業年度に事業の用に供するために取得等をした機械又は（イ）令和●年度

建物等の取得価額が 3 億円以上（中小企業者等は 3,000 万円以上）であること、（ⅰ）設備投資予定額

小計□□□百万円

若しくは 3 億円以上（中小企業者等は 3,000 万円以上）になる、又は中小企業者（ⅱ）内訳

等であって、指定を受けた事業年度から最大 3 事業年度の合計で 5,000 万円以上になると見込まれることが要件となります。

設備名

設置

取得予定

取得予定

予定地

年月日

価額

冷凍施設

○○市××

令和●年

○○○百万

加工前水産

水産練製品

(建物付属設備)

１－２－３

円

品の冷凍保

の製造

7月1日

(××特定復興

用途

事業内容◎『設備名』『取得予定価額』
取得時に固定資産台帳へ記載するのと可能な限り同じ内容を記載してください。

存◎『取得予定年月日』事業

産業集積区域）の用に供することとなる予可動式リフト○○市××(機械及び装置)

１－２－３

令和●年
7月1日

△△△百万

加工前水産

水産練製品

円

品、水産練

の製造

定年月日を記載してください。

(××特定復興

製品の移◎『設置予定地』設置予定

産業集積区域）動、運搬地が所在する特定復興産業集積区域の名称等も記載し積み立てられる再投資等準備金については、機械又は建物等に再投資等を行った事業年度においてはてください。

その支出額と同額を、指定の日以後 10 年が経過した日を含む事業年度（基準年度）以後の各事業年度◎『用途』可能な限り明確・においては基準年度の準備金残高の５分の 1（平成 28 年３月 31 日以前に指定を受けた法人は 10 分の簡潔に記載してください。

１）を、それぞれ取り崩して益金に算入することとなります。

（ロ）令和×年度（ⅰ）設備投資予定額

小計◇◇◇百万円

（ⅱ）内訳
設備名

設置

取得予定

取得予定

予定地

年月日

価額

営業所

◆◆市△△

令和×年

(建物)

４－５－６

7月1日

用途

事業内容

◇◇◇百

水産練製

水産練製品

画期間が 3 事業年度

万円

品の販路

の製造

以上に渡る場合は、指定事業者実施計

開拓（ハ）（ニ）・・と続…

けて記載してください。 なお、可能な範囲の予定の記載で構いません。

（別記様式第５の４(別紙) -3/6-）

記 載 例

１．に記載した事業の実施に要する資金の見込額を記載してください。

５．事業の実施に要する資金の総額及びその内訳並びにその資金の調達方法に関する計画（１）指定法人事業実施計画期間全体における事業の実施に要する資金の見込額
総計○○○百万円（２）年度別内訳

銀行借入、個人借（イ）令和●年度（ⅰ）事業の実施に要する資金の見込額入、自己資金、社債

小計◇◇◇百万円

発行等、資金調達方（ⅱ）内訳
資金調達先見込

見込額

資金調達方法見込

法の見込について記○○銀行○○支店○○○百万円

銀行借入

載してください。

○○銀行○○支店□□□百万円

銀行借入
指定事業者実施計画期（ロ）令和×年度（ⅰ）事業の実施に要する資金の見込額

間が 3 事業年度以上の小計◎◎◎百万円

場合については、（ハ）（ⅱ）内訳
資金調達先見込

見込額

資金調達方法見込（ニ）・・と続けて記載○○銀行○○支店

○百万円

銀行借入

してください。なお、可

□□ □□

□百万円

個人借入

能な範囲の見込(額)の記…

載で構いません。

「東日本大震災の被災者である労働者」とは次に掲げる者をいいます。

各事業年度の延①平成 23 年３月 11 日において特定被災区域内に所在する事業所に雇用されていた者

べ人数ではな②平成 23 年３月 11 日において特定被災区域内に居住していた者（参考：東日本大震災の被災者等に係る国税関係法律の臨時特例に関する法律第 10 条の３第１項、第 17条の３第１項、第 25 条の３第１項、東日本大震災の被災者等に係る国税関係法律の臨時特例に関する法律
施行令第 12 条の３第１項、第 17 条の３第１項、第 22 条の３第１項、復興庁告示第３号（令和３年４月１日））

６．東日本大震災の被災者である労働者の雇用及び当該労働者に対して支給する給与等に関する計画く、計画期間全体における東日
本大震災の被災者である労働者の予定雇用者数について記載してください。

（１）指定法人事業実施計画期間全体における予定雇用者数

総計３２人（２）（１）の雇用者に対して支給する給与等の支給予定額

総計６４百万円
申請者が雇用を予定して（３）年度別内訳

いる雇用者数全員ではな（イ）令和●年度（ⅰ）予定雇用者数

く、東日本大震災の被災

小計２５人（ⅱ）給与等の支給予定額者である労働者の雇用の小計５０百万円

予定者数について記載し（ⅲ）内訳
事業所所在地○○市××１－２－３（××特定復興産業集積区域）

予定雇用者数２５人

給与等の支給予定額てください。なお、被災５０百万円

者を５人以上雇用し、かつ、給与等支給額の総額
が 1,000 万円以上であることが要件となります。

（別記様式第５の４(別紙) -4/6-）

記 載 例（ロ）令和×年度（ⅰ）予定雇用者数

指定事業者実施計画

小計２７人（ⅱ）給与等の支給予定額

期間が 3 事業年度以上

小計５４百万円の場合については、（ⅲ）内訳
事業所所在地

予定雇用者数○○市××１－２－３

２５人

給与等の支給予定額
５０百万円◆◆市△△４－５－６

２人

４百万円

小計３０人

（ⅱ）給与等の支給予定額

小計６０百万円（ⅲ）内訳
事業所所在地

予定雇用者数○○市××１－２－３

給与等の支給予定額

２８人

５６百万円

２人

４百万円

（××特定復興産業集積区域）◆◆市△△４－５－６（ニ）令和■年度（ⅰ）予定雇用者数

小計３２人（ⅱ）給与等の支給予定額

小計６４百万円（ⅲ）内訳
事業所所在地

予定雇用者数○○市××１－２－３

給与等の支給予定額

２９人

５８百万円

３人

６百万円

（××特定復興産業集積区域）◆◆市△△４－５－６（ホ）令和◎年度（ⅰ）予定雇用者数

小計３３人（ⅱ）給与等の支給予定額

小計６６百万円（ⅲ）内訳
事業所所在地○○市××１－２－３

予定雇用者数

給与等の支給予定額

３０人

６０百万円

３人

６百万円

（××特定復興産業集積区域）◆◆市△△４－５－６

込(額)の記載で構いません。

…

（ⅰ）予定雇用者数て記載してください。
なお、可能な範囲の見（××特定復興産業集積区域）（ハ）令和▲年度（ハ）（ニ）・・と続け（別記様式第５の４(別紙) -5/6-）

記 載 例

７．区域外事業所を有する場合と有しない場合との比較(１) 区域外事業所を有する場合における本店又は主たる事務所及び区域外事業所以外の事
業所において常時使用される従業員の雇用及び当該従業員に対して支給する給与等に関する計画(イ) 区域外事業所を有することとなる日の属する年度から積立て期間が終了する
日の属する年度までの期間における本店又は主たる事務所及び区域外事業所以
外の事業所において常時使用される従業員の数 総計１１２人(ロ) (イ)の従業員に対して支給される給与等の支給額 総計２２４百万円(ハ) (イ)の期間内の年度別内訳

この欄については、
計画期間全体における東日本大震災の被災者である労働者の予定雇用者数の延べ人数を記(ⅰ) 令和●年度

載してください。

(ａ) 予定従業員数 小計２５人(ｂ) 給与等の支給予定額 小計 ５０百万円

指定事業者実施計画期間が 3 事業年度以(ⅱ) 令和×年度(ａ) 予定従業員数 小計２５人上の場合については、
（ⅲ）
（ⅳ）
・・と続

(ｂ) 給与等の支給予定額 小計 ５０百万円

けて記載してください。なお、可能な範…

囲の見込(額)の記載で構いません。

(ⅲ) 令和▲年度(ａ) 予定従業員数 小計２８人(ｂ) 給与等の支給予定額 小計５６百万円（ⅳ） 令和■年度(ａ) 予定従業員数 小計２９人(ｂ) 給与等の支給予定額 小計５８百万円

この欄については、（ⅴ） 令和◎年度

計画期間全体にお(ａ) 予定従業員数 小計３０人

ける東日本大震災(ｂ) 給与等の支給予定額 小計６０百万円の被災者である労働者の予定雇用者(２) 区域外事業所を有しないと仮定した場合における法人の常時使用する従業員の雇用及び当該従業員に対して支給する給与等に関する計画

数の延べ人数を記載してください。

(イ) (１)(イ)の期間において法人の常時使用すると仮定される従業員数 総計１０５人(ロ) (イ)の従業員に対して支給されると仮定される給与等の支給額 総計２１０百万円(ハ) (１)(イ)の期間内の年度別内訳(ⅰ) 令和●年度(ａ) 予定従業員数 小計２５人(ｂ) 給与等の支給予定額 小計５０百万円(ⅱ) 令和×年度

指定事業者実施計画期間が 3 事業年度以上の場合については、
（ⅲ）
（ⅳ）
・・と続

(ｂ) 給与等の支給予定額けて記載してください。なお、可能な範…

(ａ) 予定従業員数 小計２５人
小計５０百万円

囲の見込(額)の記載で構いません。

記 載 例（別記様式第５の４(別紙) -6/6-）（ⅲ） 令和▲年度(ａ) 予定従業員数 小計２６人(ｂ) 給与等の支給予定額 小計５２百万円（ⅳ） 令和■年度(ａ) 予定従業員数 小計２７人(ｂ) 給与等の支給予定額 小計５４百万円（ⅴ） 令和◎年度(ａ) 予定従業員数 小計２７人(ｂ) 給与等の支給予定額 小計５４百万円

８．積立て期間内における本店又は主たる事務所及び区域外事業所以外の事業所において常時使用される従業員の数の推移
従業員数

令和●年度

令和×年度

令和▲年度

令和■年度

令和◎年度

２５人

２５人

２８人

２９人

３０人

（備考）１ 項目２.（２）、７及び８については、区域外事業所を有する又は有しようとする場合に限り記載すること。
２ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とすること。

記 載 例（別記様式第５の５ -1/2-）

指定の申請先の認定地方公共団体の長の氏名を記載してください。

別記様式第５の５（第19条関係）
法人の名称及び指定要件に関する宣言書

代表者の氏名を記載してください。
令和〇年○月○日○○市長 ○○ ○○ 殿
株式会社○○○○ 代表取締役社長 ○○ ○○当社は、東日本大震災復興特別区域法第40条第１項に規定する指定を申請するに当たり、東日本大震災復興特別区域法施行規則第17条第１項各号に掲げる指定法人の要件に該当することを宣言します。
（備考）用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とすること。

記 載 例（別記様式第５の５ -2/2-）（参考）法第 40 条第 1 項の指定法人の要件（規則第 17 条等）①

特定復興産業集積区域を規定する復興推進計画の認定の日以後に設立されたこと。

②

認定復興推進計画に記載された事業のみを行う法人であること。

③

特定復興産業集積区域内に本店を有すること。

④

積み立てを行う事業年度において特定復興産業集積区域外に事業所等（区域外特定事業所を除く。
）を保有しないこと。

⑤

指定を受けた事業年度に事業の用に供するために取得等をした機械又は建物等の取得価額が３億円以上（中小企業者等は 3,000 万円
以上）であること。又は中小企業者等であって指定を受けた事業年度開始の日から当該開始の日以後３年を経過する日までの間に事業の用に供するために取得等をした機械又は建物等の取得価額の合計額が 5,000 万円以上になると見込まれること。

⑥

被災者を５人以上雇用し、かつ、給与等支給額の総額が 1,000 万円以上であること。

⑦

指定に係る復興推進事業（産業集積の形成及び活性化を図ることを通じて東日本大震災により多数の被災者が離職を余儀なくされ、又は生産活動の基盤に著しい被害を受けた地域における雇用機会の確保に寄与する事業）を行うことについての適正かつ確実な計画（指定法人事業実施計画）を有すると認められること。

⑧

指定法人事業実施計画が認定復興推進計画に適合するものであること。

⑨

指定に係る復興推進事業が円滑かつ確実に実施されると見込まれるものであること。

⑩

指定に係る復興推進事業を安定して行うために必要な経済的基礎を有すること。

⑪

区域外事業所を有する場合は、次のいずれにも該当するものであること。
・区域外事業所において指定に係る復興推進事業に係る主たる業務を行わないこと。
・区域外事業所において使用される従業員の数が、当該法人の常時使用する従業員の数の 10 分の３に相当する数又は２人のいずれか多い数以下であること。
・各積立て年度において、区域外事業所を有する場合における本店又は主たる事務所及び区域外事業所以外の事業所において常時使用される従業員の数が、区域外事業所を有しないと仮定した場合における当該法人の常時使用する従業員の数以上であると見込まれること。
・区域外事業所を有する場合における各積立て年度の本店又は主たる事務所及び区域外事業所以外の事業所において常時使用される従業員の数の合計が、区域外事業所を有しないと仮定した場合における各積立て年度の当該法人の常時使用する従業員の数の合計を超えると見込まれること。
・各積立て年度において、区域外事業所を有する場合における本店又は主たる事務所及び区域外事業所以外の事業所において常時使用される従業員に対して支給する給与等の支給額の総額が、区域外事業所を有しないと仮定した場合における当該法人の常時使用する従業員に対して支給する給与等の支給額の総額以上であると見込まれること。
・区域外事業所を有する場合における各積立て年度の本店又は主たる事務所及び区域外事業所以外の事業所において常時使用される
従業員に対して支給する給与等の支給額の総額の合計が、区域外事業所を有しないと仮定した場合における各積立て年度の当該法人の常時使用する従業員に対して支給する給与等の支給額の総額の合計を超えると見込まれること。
・各積立て年度において、区域外事業所を有する場合における本店又は主たる事務所及び区域外事業所以外の事業所において常時使用される従業員の数が、区域外事業所を有することとなる日の属する事業年度又は連結事業年度の前年度（区域外事業所を有することとなる日の属する事業年度又は連結事業年度が指定を受けようとする事業年度又は連結事業年度であるときは、当該有することとなる日の属する事業年度又は連結事業年度）における本店又は主たる事務所及び区域外事業所以外の事業所において常時使用される従業員の数以上であると見込まれること。

記 載 例（別記様式第５の６ -1/3-）

認定地方公共団体は、申請書等（別記様式第５の４（別紙を含む。）及び別記様式第５の５）の提出を受けた時は、受理した日から、原則として１か月以内に、指定に関する処分を行うこととされています（規則第 19 条第２項）。

別記様式第５の６（第19条関係）
指 定 書
令和◎年◎月◎日
指 定を受け ようとす る
法人から提出された「（別株式会社○○○○ 代表取締役社長 ○○ ○○ 殿

記様式第５の４）指定申○○市長 ○○ ○○請書」を受理した年月日を記載してください。

令和〇年○月○日付けの指定申請について、東日本大震災復興特別区域法第40条第１項に規定する「指定法人」として、指定します。 「別記様式第５の４（別紙）」の「１．実施する復興推進事業の内容」に記載された資本金額、従業員数及び復興推進事業
記の内容を記載してください。

東日本大震災復興特別区域法施行規則第17条第１項各号に該当すること。
（１）資本金額○，○○○万円（２）従業員数３０人（３）設立年月日

令和■年■月■日（４）復興推進事業の内容

水産練製品製造業（５）本店又は主たる事務所の所在地○○市××１－２－３（６）認定復興推進計画に定められた特定復興産業集積区域の区域内に本店又は主たる事務所を有するものであること。
（７）東日本大震災の被災者等に係る国税関係法律の臨時特例に関する法律（平成23年法律第29号。
（９）において「震災特例法」という。
）第18条の３第１項又は第26条の３第１項の規定に基づき再投資等準備金を積み立てようとする事業年度又は連結事業年度において（６）の特定復興産業集積区域のみに事務所、工場、作業場、研究所、営業所、店舗、倉庫その他これらに類する施設を有するものであると見込まれること。
（８）本事業年度又は連結事業年度において復興推進事業の用に供する設備投資に関する取得価額が３億円以上であること、又は３億円以上になると見込まれること。
（９）震災特例法第17条の３第１項に規定する被災雇用者等を５人以上雇用するものであること。
（10）（９）の被災雇用者等に対して支給する給与等の支給額の総額が１千万円
以上であること。

「（ 別 記 様 式第 ５ の４）指定申請書」の「３．設立年月日」に記載された年月日を記載してください。

記 載 例（別記様式第５の６ -2/3-）

認定地方公共団体は、指定書の交付に際し、指定の日から起算して 15
年（平成 28 年３月 31 日以前に指定を受けた法人は 20 年）を超えない範囲内において指定の有効期間を付す
ることとなっています（参考：規則第 19 条第５項）。

（１）この指定書は、令和▼年▼月▼日まで有効です。
（２）この指定が行われたことについては、復興特区制度に関するホームページにおいて公表します。
（３）東日本大震災復興特別区域法施行規則第17条第１項各号に掲げる指定法人の要件に該当しなくなったとき及び偽りその他不正の手段によりこの指定を受けたことが判明するに至ったときは、直ちにこの指定書を返納してください。
注１ （７）は、指定する法人が区域外特定事業所を有する場合は、「東日本大震災の被災者等に係る国税関係法律の臨時特例に関する法律（平成23年法律第29号。
（９）において「震災特例法」という。）第18条の３第１項又は第26条の３第１項の規定に基づき再投資等準備金を積み立てようとする事業年度又は連結事業年度（（13）
から（17）までにおいて「積立て年度」という。）において（６）の特定復興産業集積区域の区域外に区域外特定事業所（東日本大震災復興特別区域法施行規則第17条第２項に規定する区域外特定事業所をいう。）以外の事務所、工場、作業場、研究所、営業所、店舗、倉庫その他これらに類する施設（（11）から（17）までにおいて「事業所」という。）を有しないものであると見込まれること。」とすること。
２ （８）は、指定する法人が租税特別措置法（昭和32年法律第26号）第42条の４第８項第７号に規定する中小企業者若しくは同項第９号に規定する農業協同組合等（注２において「農業協同組合等」という。）又は同法第68条の９第８項第６号に規定する中小連結法人（法人税法（昭和40年法律第34号）第２条第12号の６の７に規定する連結親法人である農業協同組合等を含む。）の場合は、「本事業年度若し
くは連結事業年度において復興推進事業の用に供する設備投資に関する取得価額が３千万円以上であること、若しくは３千万円以上になると見込まれること、又は本事業年度若しくは連結事業年度から３事業年度以内に５千万円以上になると見込まれること。（再投資等準備金の積立てが可能となる見込みの事業年度 ○○年度）」とすること。
３ 指定する法人が区域外特定事業所を有するときは、（10）の次に次のように加えること。
（11）区域外事業所（（６）の特定復興産業集積区域の区域外にある事業所をいう。
（12）から（17）までにおいて同じ。）において指定に係る復興推進事業に係る主たる業務を行わないこと。
（12）区域外事業所において使用される従業員の数が、当該法人の常時使用する従業員の数の10分の３に相当する数又は２人のいずれか多い数以下であること。
（13）各積立て年度において、区域外事業所を有する場合における本店又は主たる事務所及び区域外事業所以外の事業所において常時使用される従業員の数が、区域外事業所を有しないと仮定した場合における当該法人の常時使用する従業員の数以上であると見込まれること。
（14）区域外事業所を有する場合における各積立て年度の本店又は主たる事務所及

記 載 例（別記様式第５の６ -3/3-）

び区域外事業所以外の事業所において常時使用される従業員の数の合計が、区域外事業所を有しないと仮定した場合における各積立て年度の当該法人の常時使用する従業員の数の合計を超えると見込まれること。
（15）各積立て年度において、区域外事業所を有する場合における本店又は主たる事務所及び区域外事業所以外の事業所において常時使用される従業員に対して支給する給与等の支給額の総額が、区域外事業所を有しないと仮定した場合における当該法人の常時使用する従業員に対して支給する給与等の支給額の総額以上であると見込まれること。
（16）区域外事業所を有する場合における各積立て年度の本店又は主たる事務所及び区域外事業所以外の事業所において常時使用される従業員に対して支給する給与等の支給額の総額の合計が、区域外事業所を有しないと仮定した場合における各積立て年度の当該法人の常時使用する従業員に対して支給する給与等の支給額の総額の合計を超えると見込まれること。
（17）各積立て年度において、区域外事業所を有する場合における本店又は主たる事務所及び区域外事業所以外の事業所において常時使用される従業員の数が、区域外事業所を有することとなる日の属する事業年度又は連結事業年度の前年度（区域外事業所を有することとなる日の属する事業年度又は連結事業年度が指定を受けようとする事業年度又は連結事業年度であるときは、当該有することとな
る日の属する事業年度又は連結事業年度）における本店又は主たる事務所及び区域外事業所以外の事業所において常時使用される従業員の数以上であると見込まれること。
（備考）用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とすること。

記 載 例（別記様式第５の６ -1/3-）
変更の届出を受け、差し替えて交付する場合
認定地方公共団体は、申請書等（別記様式第５の４（別紙を含む。）及び別記様式第５の５）の提出を受けた時は、受理した日から、原則として１か月以内に、指定に関する処分を行うこととされています（規則第 19 条第２項）。

変更後の事項が記載された指定書

別記様式第５の６（第19条関係）を交付する日付も明記すること。
指 定 書
令和◎年◎月◎日

指定を受けようとす（令和〇年〇月○日
株式会社○○○○

代表取締役社長○○○○

殿る法人から提出され指定法人の名称の変更） た「（別記様式第５の４）指定申請書」を受○○市長 ○○ ○○指定申請日付は、変更しないこと。

理した年月日を記載
してください。

令和〇年○月○日付けの指定申請について、東日本大震災復興特別区域法第40条第１項に規定する「指定法人」として、指定します。 「別記様式第５の４（別紙）」の「１．実施する復興推進事業の内容」に記載された資本金額、従業員数及び復興推進事業
記の内容を記載してください。

東日本大震災復興特別区域法施行規則第17条第１項各号に該当すること。
（１）資本金額○，○○○万円（２）従業員数３０人（３）設立年月日

令和■年■月■日（４）復興推進事業の内容

水産練製品製造業（５）本店又は主たる事務所の所在地○○市××１－２－３（６）認定復興推進計画に定められた特定復興産業集積区域の区域内に本店又は主たる事務所を有するものであること。
（７）東日本大震災の被災者等に係る国税関係法律の臨時特例に関する法律（平成23年法律第29号。
（９）において「震災特例法」という。
）第18条の３第１項又は第26条の３第１項の規定に基づき再投資等準備金を積み立てようとする事業年度又は連結事業年度において（６）の特定復興産業集積区域のみに事務所、工場、作業場、研究所、営業所、店舗、倉庫その他これらに類する施設を有するものであると見込まれること。
（８）本事業年度又は連結事業年度において復興推進事業の用に供する設備投資に関する取得価額が３億円以上であること、又は３億円以上になると見込まれること。
（９）震災特例法第17条の３第１項に規定する被災雇用者等を５人以上雇用するものであること。
（10）（９）の被災雇用者等に対して支給する給与等の支給額の総額が１千万円
以上であること。

「（ 別 記 様 式第 ５ の４）指定申請書」の「３．設立年月日」に記載された年月日を記載してください。

記 載 例（別記様式第５の６ -2/3-）

変更の届出を受け、差し替えて交付する場合
認定地方公共団体は、指定書の交付に際し、指定の日から起算して 15
年（平成 28 年３月 31 日以前に指定を受けた法人は 20 年）を超えない範指定の有効期間の変更の届出でない場合は、日付を変更しないこと。

囲内において指定の有効期間を付す
ることとなっています（参考：規則（１）この指定書は、令和▼年▼月▼日まで有効です。

第 19 条第５項）。

（２）この指定が行われたことについては、復興特区制度に関するホームページにおいて公表します。
（３）東日本大震災復興特別区域法施行規則第17条第１項各号に掲げる指定法人の要件に該当しなくなったとき及び偽りその他不正の手段によりこの指定を受けたことが判明するに至ったときは、直ちにこの指定書を返納してください。
注１ （７）は、指定する法人が区域外特定事業所を有する場合は、「東日本大震災の被災者等に係る国税関係法律の臨時特例に関する法律（平成23年法律第29号。
（９）において「震災特例法」という。）第18条の３第１項又は第26条の３第１項の規定に基づき再投資等準備金を積み立てようとする事業年度又は連結事業年度（（13）
から（17）までにおいて「積立て年度」という。）において（６）の特定復興産業集積区域の区域外に区域外特定事業所（東日本大震災復興特別区域法施行規則第17条第２項に規定する区域外特定事業所をいう。）以外の事務所、工場、作業場、研究所、営業所、店舗、倉庫その他これらに類する施設（（11）から（17）までにおいて「事業所」という。）を有しないものであると見込まれること。」とすること。
２ （８）は、指定する法人が租税特別措置法（昭和32年法律第26号）第42条の４第８項第７号に規定する中小企業者若しくは同項第９号に規定する農業協同組合等（注２において「農業協同組合等」という。）又は同法第68条の９第８項第６号に規定する中小連結法人（法人税法（昭和40年法律第34号）第２条第12号の６の７に規定する連結親法人である農業協同組合等を含む。）の場合は、「本事業年度若し
くは連結事業年度において復興推進事業の用に供する設備投資に関する取得価額が３千万円以上であること、若しくは３千万円以上になると見込まれること、又は本事業年度若しくは連結事業年度から３事業年度以内に５千万円以上になると見込まれること。（再投資等準備金の積立てが可能となる見込みの事業年度 ○○年度）」とすること。
３ 指定する法人が区域外特定事業所を有するときは、（10）の次に次のように加えること。
（11）区域外事業所（（６）の特定復興産業集積区域の区域外にある事業所をいう。
（12）から（17）までにおいて同じ。）において指定に係る復興推進事業に係る主たる業務を行わないこと。
（12）区域外事業所において使用される従業員の数が、当該法人の常時使用する従業員の数の10分の３に相当する数又は２人のいずれか多い数以下であること。
（13）各積立て年度において、区域外事業所を有する場合における本店又は主たる事務所及び区域外事業所以外の事業所において常時使用される従業員の数が、区域外事業所を有しないと仮定した場合における当該法人の常時使用する従業員の数以上であると見込まれること。
（14）区域外事業所を有する場合における各積立て年度の本店又は主たる事務所及

記 載 例（別記様式第５の６ -3/3-）

変更の届出を受け、差し替えて交付する場合

び区域外事業所以外の事業所において常時使用される従業員の数の合計が、区域外事業所を有しないと仮定した場合における各積立て年度の当該法人の常時使用する従業員の数の合計を超えると見込まれること。
（15）各積立て年度において、区域外事業所を有する場合における本店又は主たる事務所及び区域外事業所以外の事業所において常時使用される従業員に対して支給する給与等の支給額の総額が、区域外事業所を有しないと仮定した場合における当該法人の常時使用する従業員に対して支給する給与等の支給額の総額以上であると見込まれること。
（16）区域外事業所を有する場合における各積立て年度の本店又は主たる事務所及び区域外事業所以外の事業所において常時使用される従業員に対して支給する給与等の支給額の総額の合計が、区域外事業所を有しないと仮定した場合における各積立て年度の当該法人の常時使用する従業員に対して支給する給与等の支給額の総額の合計を超えると見込まれること。
（17）各積立て年度において、区域外事業所を有する場合における本店又は主たる事
務所及び区域外事業所以外の事業所において常時使用される従業員の数が、区域外事業所を有することとなる日の属する事業年度又は連結事業年度の前年度（区域外事業所を有することとなる日の属する事業年度又は連結事業年度が指定を受けようとする事業年度又は連結事業年度であるときは、当該有することとなる日の属する事業年度又は連結事業年度）における本店又は主たる事務所及び区域外事業所以外の事業所において常時使用される従業員の数以上であると見込まれること。
（備考）用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とすること。

記 載 例（別記様式第５の７ -1/1-）

認定地方公共団体は、申請書等（別記様式第５の４（別紙を含む。）及び別記様式第５の５）の提出を受けた時は、受理した日から、原則として１か月以内に、指定に関する処分を行うこととされています（規則第 13 条第２項）。
別記様式第５の７（第19条関係）
東日本大震災復興特別区域法第40条第１項に規定する指定をしない旨の通知書
令和◎年◎月◎日
株式会社○○○○ 代表取締役社長 ○○ ○○ 殿○○市長 ○○ ○○令和〇年○月○日付けの東日本大震災復興特別区域法第40条第１項に規定する指定の申請については、下記の理由により指定をしません。
記
指定をしない理由（例）東日本大震災復興特別区域法第40条第１項に規定する認定復興推進計画に定められた同法第２条第３項第２号イに掲げる事業を行うことについて、適正かつ確実な計画を有すると認められないため。
（備考）用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とすること。

指定を受けようとする法人から提出された「（別記様式第５の４）指定申請書」を受理した年月日を記載してください。