お申込みに際して●P.2の仮申込書に必要事項をご記入ください。
●郵送にあたってはP.4の専用封筒をのり付けしてご使用ください。
●専用封筒に仮申込書を封入してご郵送ください。
●お申込みにあたっては商品概要をご確認のうえ、記載の個人情報に関する同意条項を確認・ご同意ください。
●仮審査の結果はご希望のご連絡先へお電話（または郵送）でご連絡します。
●本申込み・ご契約には別途ご来店または郵送でお手続きいただく必要がございます。

ご記入例●お申込みいただく銀行をご指定ください。
●仮申込書をご記入の日付となります。

りそな空き家専用ローン

仮申込書▼お申込みになる銀行をお選びください。
株式会社 りそな銀行

御中株式会社 埼玉りそな銀行

御中

お申込日

（保証会社）りそなカード株式会社

御中オリックス・クレジット株式会社
御中
株式会社オリエントコーポレーション 御中

20 ◯◯ 年 □□ 月 △△ 日

店番

制度番号

CIF

①私は、
りそなカード株式会社またはオリックス・クレジット株式会社または株式会社オリエントコーポレーション（以下、個別にまたは総称して「保証会社」という）の保証により、左記指定の銀行（以下「銀行」という）に別紙記載の「個人情報に関する同意条項」の内容を確認し、同意の上、標記ローンの仮申込を行います。
②この仮申込を行うにあたっては、保証会社のいずれか一方または両方が審査を行うこと、並びに審査結果を踏まえて銀行が銀行所定の方法により保証を委託する保証会社を決定することに同意します。私は、銀行が決定した保証会社について一切異議を述べません。
③私は、②の審査の結果、保証会社の保証が得られない場合が生じても一切異議を述べません。
また、保証会社の保証が得られない場合には銀行から融資が受けられないことについても異議を述べません。
④私は、銀行ならびに保証会社の仮申込の審査の結果「仮承認」となった後に、銀行が決定した保証会社の保証により、銀行に本申込をし、本申込の審査の結果「本承認」となった後に、実際の利用にあたっては銀行並びに保証会社と正式契約をすることに同意します。
⑤私は、銀行が決定した保証会社について一切異議を述べません。
また、私は、銀行が両方の保証会社に審査を依頼した後に、いずれか一方の保証会社の審査結果回答と、もう一方の保証会社の審査が前後しうることを承知しています。

内容を確認の上、太枠内のすべての項目を、お申込みになるご本人さまが正確にご記入ください（選択項目の□にはㇾを入れてください。例：□）

お申込みの内容
20

借入希望日

万円

訳

2 6

振込口座

年

8 月 ◀増額返済月は６ヵ月間隔の返済月をご記入ください。 生命保険

お取引店
（お取引希望店）

東りそな
当座 ・ 普通新東京

銀行
東京西 支店○○○○○○○

加入する（ご加入の場合は金利が＋年0.3%となります）

普通預金口座番号

お申込みの銀行とのお取引状況

1234567

支 店
出張所
営業部

空き家リフォーム資金

ご希望の場合のみ

団体信用

2 月と

増額返済月

1 0

借入期間

（1年〜15年）

お支払先

1 0 0 万円）

うち
自己資金

㈱りそなリビングサービス
０３‐□□□□‐△△△△

名称
電話番号

万円

日

（

万円

空き家購入資金
空き家解体資金
上記資金使途に付帯する費用

お使いみち①と②の合計額が借入希望額となるようご記入ください万円

1 0 0②ボーナス返済部分
毎月

3回

3 0 0

所要
資金

資金計画

2回

1．
毎月元利均等返済
2．
ボーナス月増額返済併用

2

返済方法

1 0 0

①毎月返済部分

毎月返済日

なし

分割借入

2 0 0

借入希望額

（10万円〜1,000万円）

内○ ○ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日

給与振込
住宅ローン
カードローン（すでに口座をお持ちの場合は、必ずご記入ください。）

□ あり
□ あり
□ あり

□ なし
□ なし
□ なし

私は別紙記載の「個人情報に関する同意条項」（以下、同意条項という）を確認同意の上でローンの仮申込、本申込、保証委託申込、契約締結、各種届出、条件変更を行います。
なお、同意条項の各条項は当該ローンの仮申込書、本申込書、保証委託申込書、契約書（以下、これらを契約書という）に既に記載されている条項に変えて適用され、同条項の各条項に記載のない事項については、契約書記載の各条項が適用されていることに同意します。
□ただし、私は電話やダイレクトメール（電子メールを含みます）による各種商品案内およびサービスの案内を希望しません。
（希望されない場合はレ印を付してください。）
お 名 前
（自署）

フリガナ

フリガナ

ご 住 所

リ ソ ナ

タ ロ ウ

りそな 太郎トウキョウト

東京

都道
府県

性

コ ウト ウ クキ

男別

西暦でご記入ください

生年月日

女

□□ □□ 年△△月○○ 日 （バ

江東区木場 1- 5- 65 コーポり そな 202
携帯番号
090
親と同居
本人持家
家族持家
社宅・寮・官舎
居住年数
5 年 6 ヶ月 配 偶 者 あり なし 家族人数 ご本人含め 4 人
親と別居
賃貸（公団・公営）
民間借家
アパート
単身赴任
民間賃貸マンション
間借・下宿
家
賃
万円
毎月 4 万円ありなし 前年年収
子 ども500 (税込)
なし
自宅住所と同じ
その他（住宅ローン）

03

電話番号
お 住まい
所有不動産

▲前年年収は公的収入証明書の給与収入額、もしくは確定▼本欄については、派遣社員の方は派遣元会社の概要をご記入ください。出向されている方は、出向先会社の概要をご記入ください。
フリガナ

会
社
（屋号）

リ

ソ

ナ

業
種
（会社の事業内容）

ト ウ キ ョ ウト

東京都
03

電話番号
経営者

雇用区分

個人事業主

販売・営業職種○○○○

正社員・公務員

契約/派遣/嘱託社員
事務職

技術職
（

2 0 0 0 年

3 月

派遣先

会社名

役

担当

申込形態

1．郵送
2．FAX

決裁日

年

職種
コード

役職
コード

決裁

可 ・ 否

部長

日

出向中

なし

1億円以上

3億円以上

50人以上

500人以上1,000人以上
次長

課長・管理職●ご希望のご連絡先をお選びください ●日時のご指定は承れません

携帯電話

自宅

勤務先

※お電話でご連絡がつかない場合はご自宅の住所に郵送にてご連絡します

検印

月

あり

一般職

ヶ月在籍

役席

30人以上

300人以上

1年以内での
転職歴がある方

年

日
分

10人以上

1年以内での転職歴

3千万円以上役員・執行役員

係長・主任等

クレジット
センター決裁

業種
コード

代表者

コメン ト

月
時

受付日時

その他

在籍年数

前勤務先 電話番号

受付店

1千万円以上上場・官公庁
100人以上商社○○○○○○○ビル

1千万円未満
10人未満

職

フリガナ

【銀行使用欄】

-

転職歴
出 向

従業員数

その他

派遣先会社（派遣社員の方）
・出向元会社（出向されている方）
・
前勤務先会社名（1年以内での転職歴がある方）
出向元

-

部課名
資本金

年金

労務職
士・師）

西暦でご記入ください

オ オ テ マ チ

千代田区大手町○○○○

パート・アルバイト

入社年月

チ ヨ ダ ク

都道
府県

審査結果
ご連絡先

お勤め先の概要︵出向の場合は出向先︶

フリガナ

クレジット
センター 申込
チャネル

申告書の「所得金額」欄の「合計」の記載額をご記入ください。

ショウジ（カりそな商事㈱所 在 地

職

4 0 歳）●アパート・マンション・団地・号室等を詳しくご記入ください

印

コード登録

登録・報告日

TM不要先
連絡

年

月

日

DM不要先
連絡

年

月

日

否決日または取下日

年

受付

備考

月

日

※ご記入後の仮申込書は営業店からクレジットセンターへ行内メール便で送付する
保 解約後7年（但し契約締結に至らなかった場合には否決日または取下日より13ヶ月）●お申込み内容をご記入ください。
お借入希望日をご指定ください。（審査や諸条件等によってはお借入れまでに日数をいただく場合がございます）お借 入 希 望 額は10万 円 〜1,000万 円（1万 円単位）まででご記入ください。
ボーナス月増額返済併用の場合には、ボーナス
返済分をお借入希望額の50％以内をご指定ください。

毎月返済分とボーナス返済分の合計額が借入希望額となるようご記入ください。

（例）毎月返済部分100万円＋ボーナス返済部分100万円＝借入希望額200万円
毎月のご返済日をご指定ください。
お借入期間は1年〜15年（1年単位）の間でご指定ください。
ボーナス月増額返済用の場合には、6 ヵ月間隔の返済月をご記入ください。（例）2月と8月
必ず、現在ご検討されている資金計画等についてご記入ください。お支払先を複数検討している場合は、最も多額となるケースについてご記
入ください。
必ず、お支払先（予定先でも可）の名称、電話番
号、振込口座をご記入ください。
●お申込みいただく銀行のお取引店名・口座番号・お取引状況（該当する場合）をご記入ください。
口座をお持ちでない方は、口座開設をご希望の支
店名をご記入ください。
（お借入れには口座開設が必要です）●前年年収は公的収入証明書の給与収入額、もしくは確定申告書の「所得金額欄」
の
「合計」
の記載額を
ご記入ください。
本申込時にご提出いただく収入証明書の記載内容と差異のないよう、正確にご記入ください。
●お勤め先についてご記入ください。

‒ 1 ‒りそな空き家専用ローン

仮申込書▼お申込みになる銀行をお選びください。
株式会社 りそな銀行

御中株式会社 埼玉りそな銀行

御中

お申込日

（保証会社）りそなカード株式会社

御中オリックス・クレジット株式会社
御中
株式会社オリエントコーポレーション 御中

20

店番

年

月

日

制度番号

CIF

①私は、
りそなカード株式会社またはオリックス・クレジット株式会社または株式会社オリエントコーポレーション（以下、個別にまたは総称して「保証会社」という）の保証により、左記指定の銀行（以下「銀行」という）に別紙記載の「個人情報に関する同意条項」の内容を確認し、同意の上、標記ローンの仮申込を行います。
②この仮申込を行うにあたっては、保証会社のいずれか一方または両方が審査を行うこと、並びに審査結果を踏まえて銀行が銀行所定の方法により保証を委託する保証会社を決定することに同意します。私は、銀行が決定した保証会社について一切異議を述べません。
③私は、②の審査の結果、保証会社の保証が得られない場合が生じても一切異議を述べません。
また、保証会社の保証が得られない場合には銀行から融資が受けられないことについても異議を述べません。
④私は、銀行ならびに保証会社の仮申込の審査の結果「仮承認」となった後に、銀行が決定した保証会社の保証により、銀行に本申込をし、本申込の審査の結果「本承認」となった後に、実際の利用にあたっては銀行並びに保証会社と正式契約をすることに同意します。
⑤私は、銀行が決定した保証会社について一切異議を述べません。
また、私は、銀行が両方の保証会社に審査を依頼した後に、いずれか一方の保証会社の審査結果回答と、もう一方の保証会社の審査が前後しうることを承知しています。

内容を確認の上、太枠内のすべての項目を、お申込みになるご本人さまが正確にご記入ください（選択項目の□にはㇾを入れてください。例：□）

お申込みの内容
20

借入希望日

年

借入希望額

月

日

分割借入

なし

返済方法

1．
毎月元利均等返済
2．
ボーナス月増額返済併用万円（10万円〜1,000万円）

2回

3回

（

所要
資金

資金計画

空き家購入資金
空き家解体資金
上記資金使途に付帯する費用

お使いみち

）

うち
自己資金

万円

万円

空き家リフォーム資金

名称
電話番号

内

訳

毎月返済日

①と②の合計額が借入希望額となるようご記入ください①毎月返済部分万円②ボーナス返済部分万円

毎月（1年〜15年）

借入期間

日

増額返済月

お支払先

年

月 ◀増額返済月は６ヵ月間隔の返済月をご記入ください。

月と

お取引店
（お取引希望店）

銀行
振込口座

当座 ・ 普通

ご希望の場合のみ

団体信用
生命保険

加入する
（ご加入の場合は金利が＋年0.3%となります）

普通預金口座番号
支 店
出張所
営業部

支店

お申込みの銀行とのお取引状況
□ あり
□ あり
□ あり

給与振込
住宅ローン
カードローン（すでに口座をお持ちの場合は、必ずご記入ください。）

□ なし
□ なし
□ なし

私は別紙記載の「個人情報に関する同意条項」（以下、同意条項という）を確認同意の上でローンの仮申込、本申込、保証委託申込、契約締結、各種届出、条件変更を行います。
なお、同意条項の各条項は当該ローンの仮申込書、本申込書、保証委託申込書、契約書（以下、これらを契約書という）に既に記載されている条項に変えて適用され、同条項の各条項に記載のない事項については、契約書記載の各条項が適用されていることに同意します。
□ただし、私は電話やダイレクトメール（電子メールを含みます）による各種商品案内およびサービスの案内を希望しません。
（希望されない場合はレ印を付してください。）
お 名 前
（自署）

フリガナ

性

男

別

西暦でご記入ください

生年月日

女

年

フリガナ

日 （

歳）

●アパート・マンション・団地・号室等を詳しくご記入ください

都道
府県

ご 住 所

月

電話番号

携帯番号
親と同居
親と別居
単身赴任

お 住まい
所有不動産

なし

本人持家
家族持家
社宅・寮・官舎
賃貸（公団・公営）
民間借家
アパート
民間賃貸マンション
間借・下宿
自宅住所と同じ

その他

居住年数
家
賃
（住宅ローン）

年
毎月

ヶ月

あり

配 偶 者

万円

あり

子 ども

家族人数

なし

ご本人含め

人
万円
(税込)

前年年収

▲前年年収は公的収入証明書の給与収入額、もしくは確定▼本欄については、派遣社員の方は派遣元会社の概要をご記入ください。出向されている方は、出向先会社の概要をご記入ください。

申告書の「所得金額」欄の「合計」の記載額をご記入ください。

フリガナ

会
社
（屋号）

なし

業
種
（会社の事業内容）
都道
府県

電話番号
経営者

雇用区分
職

転職歴
出 向

部課名
個人事業主

パート・アルバイト
販売・営業職

種

事務職

技術職
（

入社年月

正社員・公務員

契約/派遣/嘱託社員

資本金

年金

労務職
士・師）

西暦でご記入ください

従業員数

その他

年

役

月

派遣先
出向元

会社名

日
分

申込形態
職種
コード

30人以上

決裁日

年

役職
コード

決裁

可 ・ 否

月

‒ 2 ‒

日

あり

部長

出向中

なし

1億円以上

3億円以上

50人以上

500人以上1,000人以上
次長

課長・管理職

一般職●ご希望のご連絡先をお選びください ●日時のご指定は承れません

携帯電話

自宅

勤務先

※お電話でご連絡がつかない場合はご自宅の住所に郵送にてご連絡します

検印

1．郵送
2．FAX

1年以内での転職歴

3千万円以上役員・執行役員

ヶ月在籍

クレジット
センター決裁

月
受付日時
時
クレジット
センター 申込
業種
チャネル
コード

300人以上

コメン ト

担当

10人以上

100人以上係長・主任等

年

役席

10人未満

在籍年数

前勤務先 電話番号

受付店

その他

1年以内での
転職歴がある方

フリガナ【銀行使用欄】

1千万円以上上場・官公庁

代表者

職

派遣先会社（派遣社員の方）
・出向元会社（出向されている方）
・
前勤務先会社名（1年以内での転職歴がある方）

1千万円未満審査結果
ご連絡先

お勤め先の概要︵出向の場合は出向先︶

フリガナ

所 在 地

印

コード登録

登録・報告日

TM不要先
連絡

年

月

日

DM不要先
連絡

年

月

日

否決日または取下日

年

受付

備考

月

日

※ご記入後の仮申込書は営業店からクレジットセンターへ行内メール便で送付する
保 解約後7年（但し契約締結に至らなかった場合には否決日または取下日より13ヶ月）

個 人 情 報 に 関 す る 同 意 条 項 《 無 担 保 ロ ー ン 用 》

通番

Ⅳ.銀行ならびに保証会社が加盟する個人信用情報機関に関するローン借入申込
Ⅰ.個人情報の利用目的
ローン債権（保証会社が代位弁済した後の求償債権を含む）は、債権譲渡・証券化
時の同意
１.銀行の利用目的などの形式で、他の事業者等に移転することがあります。私は、その際に、私の第1条（個人信用情報機関の利用等）
銀行では、お客さまの個人情報を、銀行および銀行の関連会社や提携会社の金個人情報が当該債権譲渡または証券化のために必要な範囲内で、債権譲渡先また
１.申込者は、銀行ならびに保証会社が加盟する個人信用情報機関および同機関
融商品やサービスに関し、下記業務ならびに利用目的の達成に必要な範囲で利は証券化のために設立された特定目的会社等に提供されることに同意します。
と提携する個人信用情報機関に申込者の個人情報（当該各機関の加盟会員に用いたします。なお、特定の個人情報の利用目的が、法令等に基づき限定され５.各種制度融資、提携融資、斡旋融資
よって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によってている場合には、当該利用目的以外で利用いたしません。
私は、地方公共団体等の制度融資、独立行政機関等や各種団体等による保証制度、登録される不渡情報、破産等の官報情報等を含む。
）が登録されている場合に（1）
個人情報を利用する業務
銀行と提携している先が保証および（または）利子補給等を行う提携融資を利用は、銀行ならびに保証会社がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先［りそな銀行］
するに際し、下記【第三者提供される個人情報・利用目的】に記載の通り、私のの調査をいう。ただし、銀行法施行規則第13条の6の6、割賦販売法等により、○預金業務、為替業務、両替業務、融資業務、外国為替業務およびこれらに付個人情報が利用目的のために必要な範囲で、当該第三者との間で授受されるこ返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。
）
随する業務とを同意しています。
のために利用することに同意します。
○投資信託販売業務、保険販売業務、金融商品仲介業務、社債業務等、法律に 【第三者提供される個人情報・利用目的】
２.銀行ならびに保証会社がこの申込みに関して、銀行ならびに保証会社が加盟
より銀行が営むことができる業務およびこれらに付随する業務する個人信用情報機関を利用した場合、申込者は、その利用した日および本○金銭信託、金銭信託以外の金銭の信託、年金信託、団体信託、財形信託、公提供先
利用目的授受される個人情報申込みの内容等が同機関に1年または6 ヶ月以内を超えない期間登録され、同益信託、特定贈与信託、証券信託、金銭債権信託、不動産信託、担保権信託、機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに知的財産権信託、動産信託等の信託業務
地方公共団体、商工会、①氏名、 住所等、 属性
同意します。
○信託契約代理業務、信託受益権売買等業務、相続・遺言業務、会計の検査、各 種 諸 団 体・組 合 等、に関する情報融 資 取 引利 用 状 況の確３.前2項に規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会財産の取得・処分または賃借の代理事務、公社債もしくは株式の元利金または1 銀行に対し制度融資・提② 借 入 残 高 等 当 社との認員名等は各機関のホームページに掲載されております。
配当金支払の取扱い業務、債権取立の代理事務、債務の履行、不動産の仲介・携 融 資 の 斡 旋を行う機
融 資 取 引の内 容がわ
銀行ならびに保証会社が加盟する個人信用情報機関
分譲・鑑定・管理等の併営業務
関・事業者
かる情報
全国銀行個人信用情報センター（KSC）○その他銀行および信託銀行が営むことのできる業務およびこれらに付随する①地方公共団体による利 ①申込書類等記載情報
電話番号 03-3214-5020
業務（今後取扱が認められる業務を含む）
子補給・保証料補給・ ②月次弁済額・返済状況
https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/［埼玉りそな銀行］
損失補償等、 求 償 金の弁 済に株式会社シー・アイ・シー（CIC）○預金業務、為替業務、両替業務、融資業務、外国為替業務およびこれらに付②制度融資利用促進のた関する情報
2 地方公共団体
電話番号 0120-810-414
随する業務
めの預託
③その他 地 方 公 共 団 体
https://www.cic.co.jp/○投信販売業務、保険販売業務、金融商品仲介業務、信託業務、社債業務等、③地方公共団体制度融資
制 度 融 資に関 する手
株式会社日本信用情報機構（JICC）
法律により銀行が営むことができる業務およびこれらに付随する業務の適正な利用の確認
続に必要な情報
電話番号 0570-055-955○その他銀行が営むことができる業務およびこれらに付随する業務（今後取扱い
①氏名、住所、連絡先、
https://www.jicc.co.jp/が認められる業務を含む）
勤務先に関する情報、（2）
利用目的［りそな銀行・埼玉りそな銀行共通］
資産・負債に関する情銀行ならびに保証会社が加盟する個人信用情報機関は以下のとおりです。
○金融商品、信託商品およびサービスのお申込、ご相談の受付のため
報、 申込書等に記載
KSCに加盟 ： りそな銀行、埼玉りそな銀行、りそなカード株式会社○法令等に基づくご本人さまの確認等や、金融商品、信託商品およびサービスの全ての情報CIC、JICCに加盟 ： りそなカード株式会社、オリックス・クレジット株式会社、
をご利用いただく資格等の確認のため②借入残高、借入期間、①保証機関における申込
株式会社オリエントコーポレーション○期日管理等、継続的なお取引における管理のため金利等融資取引に関
の受付、
資格確認、
○融資等のお申込や継続的なご利用等に際しての判断のためする情報（過去のもの
独立行政機関、 各種諸保 証の審 査、 保 証のⅤ.銀行ならびに保証会社が加盟する個人信用情報機関に関するローン契約締結○適合性の原則等に照らした判断等、金融商品、信託商品およびサービスの提を含む）
団体・組合、保証業務を
決 定、 保 証 取 引の継③預金残高情報、 他の時の同意供にかかる妥当性の判断のため事業目的とする法人等、
続 的な管 理、 および3
借 入 金 の 残 高 情 報・ 第1条（個人信用情報機関への登録・利用等）○与信事業に際して個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合等、銀行に対し契約に基づき解約後の事後管理返済状況等、 保証を
1.契約者は、下記の個人情報（その履歴を含む。
）が銀行ならびに保証会社が加盟
適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供するため
利子補給・保証・損失補 ②保証債務履行により生行う機 関における保する個人信用情報機関に登録され、同機関および同機関と提携する個人信用情○他の事業者等から個人情報の処理の全部または一部について委託された場合償を行う機関・事業者
じる権 利 の 行 使 や 義証審査、 管理に必要
報機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断（返済能力または転居先の等において、委託された当該業務を適切に遂行するため務の履行な情報（過去のものを調査をいう。ただし、銀行法施行規則第13条の6の6、割賦販売法等により、○お客さまとの契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のため③提供先による利子補給含む）
返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。
）の○市場調査、ならびにデータ分析やアンケートの実施等による金融商品、信託④ 延 滞 情 報を含む取 引ために利用されることに同意します。
商品およびサービスの研究や開発のための弁済に関する情報
2.契約者は、前項の個人情報が、その正確性・最新性維持、苦情処理、個人信用○お電話によるご案内やダイレクトメールの発送等、金融商品、信託商品およ⑤当社が保証機関に対し情報機関による加盟会員に対する規則遵守状況のモニタリング等の個人情報のびサービスに関する各種ご提案のためて代 位 弁 済を請 求 す
保護と適正な利用の確保のために必要な範囲内において、個人信用情報機関お○提携会社等の商品やサービスの各種ご提案のためるにあたり必要な情報
よびその加盟会員によって相互に提供または利用されることに同意します。
○各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため※上記の個人情報提供先等は、 その範囲をお知らせするものであり、 すべてのお 3.Ⅳおよび前2項に規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟○各種リスク管理を適切に行うため
客様の情報が上記に記された全機関に提供されるわけではありません。
資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。なお、個人信○法令を遵守するため
用情報機関に登録されている情報の開示は、各機関で行います（銀行ならびに○その他、お客さまとの取引・契約を適切かつ円滑に履行するため保証会社ではできません。
）。
Ⅲ.保証会社の個人情報の取扱いに関する同意【登録情報と登録期間】
・銀行法施行規則第13条の6の6等により、個人信用情報機関から提供を受
第１条（個人情報の収集・保有・利用・預託）
けた、融資業務のお客さまのご返済能力に関する情報は、お客さまのご返（1）
保証会社は、保護措置を講じた上で、申込者または保証委託契約者
（以下
「申
登録期間
済能力の調査以外の目的に利用・第三者提供いたしません。
込者等」
という）
の以下の個人情報を取得し、保証会社との各種取引に関する
登録情報
・銀行法施行規則第13条の６の７等により、人種、信条、門地、本籍地、保与信判断および与信後の管理、その他自己との取引上の判断のために、収集・全国銀行個人信用情 株 式 会 社 シ ー・ア 株 式 会 社日本 信 用
健医療または犯罪経歴についての情報等の特別の非公開情報は、適切な業利用することに同意します。
情報機構（JICC）
報センター（KSC） イ・シー（CIC）
務運営その他の必要と認められる目的以外の目的に利用・第三者提供いた①氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、年齢、Eメールアドレス、勤務先、
氏 名、 生 年 月日、しません。
家族構成、住居状況等、申込者等が申込時および変更時に届け出た事項
性別、 住所（本人へ②本契約に関する申込日、契約日、商品名、契約金額、支払回数、有効期限、の郵便不着の有無等
利用可能枠等、契約内容に関する情報
２.保証会社の利用目的を 含む。）、 電 話 番 下記の情報のいずれ 下記の情報のいずれ 下記の情報のいずれ③本契約に関する契約開始後の利用残高、支払状況等、取引の履歴に関する情報保証会社では、お客さまの個人情報を保証会社および保証会社の関係会社や提号、 勤 務 先、 勤 務 かが登録されている かが登録されている かが登録されている④本契約に関する申込者等の支払能力を調査するため、または本契約の途上に携会社の金融商品やサービスに関し、下記業務ならびに利用目的の達成に必要
先 電 話 番 号、 運 転 期間
期間
期間
おける支払能力を調査するため、申込者等が申告した申込者等の資産、負債、な範囲で利用いたします。
免 許 証 等の記 号 番
号等本人を特定する収入、支出、保証会社が収集したクレジット利用履歴および過去の返済状況等、
なお、特定の個人情報の利用目的が、法令等に基づき限定されている場合には、ための情報
与信後の管理の過程において知り得た情報
当該利用目的以外で利用いたしません。
⑤犯罪による収益の移転防止に関する法律で定める本人確認書類等の記載事項、
個人信用情報機関から提供を受けた、お客さまのご返済能力に関する情報につ
契約継続中および契借入金額、借入日、申込者等が保証会社に提出した収入証明書類等の記載事項、お問合せ等の通話
いては、お客さまのご返済能力の調査以外の目的に利用・第三者提供いたしま
本契約期間中および約終了後5年以内
最 終 返 済日等 の 本
および防犯上録画された映像等の記録情報
せん。
（割賦販売法等）
本契約終了日（完済（ただし、 債権譲渡契約の内容およびそ契約期間中および契⑥保証会社が適正かつ適法な方法で収集した住民票等公的機関が発行する書類業務を行なう上で知り得たお客さまの人種、信条、門地、保健医療または犯罪していない場合は完の事実に係る情報に
の返済状況
（解約、
約終了後5年以内の記載事項（公的機関に当該書類の交付を申請するに際し、法令等に基づき、経歴についての情報等その他の特別な非公開情報については、適切な業務運営済日）から5年を超え
ついては 当 該 事 実
完 済 等 の 事 実を含①②③のうち必要な情報が公的機関に開示される場合があります。
）
その他必要と認められる目的以外の目的に利用・第三者提供いたしません。
ない期間の発生日から1年以む。）内）⑦官報、電話帳、住宅地図等一般に公開されている情報（1）
個人情報を利用する業務
保証会社が本契約に関する与信業務の一部または全部を、保証会社の提携先○クレジットカード業務、信用保証業務、金銭貸付業務およびこれらに付随す （2）
契約継続中および契企業に委託する場合に、保証会社が個人情報の保護措置を講じた上で、
（1）
に
る業務
本契約期間中および約終了後5年以内より収集した個人情報を当該提携先企業に提供し当該提携先企業が利用する○信用調査業務、集金代行業務、計算事務代行業務およびこれらに付随する
延 滞、 代 位 弁 済、 本契約終了日（完済（ただし、 債権譲渡
契約期間中および契ことがあります。
業務
強 制 回 収 手 続 等の していない場合は完の事実に係る情報に
約終了日から5年間（コンピュータ事務、代金決済事務およびこれら○その他カード会社が営むことができる業務およびこれらに付随する業務（今後 （3）保証会社が保証会社の事務事実済日）から5年を超え
ついては 当 該 事 実に付随する事務等）を第三者に業務委託する場合に、保証会社が個人情報の取扱が認められる業務を含む）
ない期間の発生日から1年以内）
保護措置を講じた上で、（1）により収集した個人情報を当該業務委託先に預（2）
利用目的
託することがあります。
○商品およびサービスのお申込、ご相談の受付のため加盟する個人信用情第２条（個人情報の利用）○法令等に基づくご本人さまの確認等や、クレジットカード、信用保証、金銭
報機関を利用した日 当該利用日から1年 当該利用日より6ヶ 当該利用日から6ヶ
申込者等は、保証会社が下記の目的のために本同意条項第1条（1）①②の個人情貸付等の商品およびサービスをご利用いただく資格等の確認のためおよび本契約または を超えない期間
月間
月以内
報を利用することに同意します。
○クレジットカード、信用保証、金銭貸付等のお申込や継続的なご利用等に際その申込の内容等①保証会社の宣伝物・印刷物の送付等の営業案内のために利用する場合
しての与信判断のため
破産手続開始決定等②保証会社の市場調査・商品開発のために利用する場合○クレジットカード業務や信用保証業務等における期日管理、与信管理および官報情報を受けた日から7年を−−第３条（個人関連情報の取得に関する同意）債権管理等のため
超えない期間
申込者は、Ⅰの２．保証会社の利用目的の範囲内において、保証会社が以下の情○クレジットカード機能や商品およびサービスの提供にかかる妥当性の判断のため
登録情報に関する苦報を個人関連情報取扱事業者から提供を受け個人データとして取得することに同○与信業務に際して、個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合等、情を受け、調査中で 当該調査中の期間 当該調査中の期間 当該調査中の期間意します。
適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供するためある旨①電話番号の現在および過去の有効性に関する情報（電話接続状況履歴）○他の事業者等から個人情報の処理の全部または一部について委託された場合②住所及び当該住所に所在する住所の現況（電気・ガス等の公共サービスに設備等において、委託された当該業務を適切に遂行するため
本 人 確 認 資 料の紛 本人から申告のあっ情報を含む）に関する情報。
○お客さまとの契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のため
失・盗難、貸付自粛 た日から5年を超え 登録日より5年以内 登録日から5年以内
第4条（個人情報の開示・訂正・削除）○市場調査、ならびにデータ分析やアンケートの実施等による商品およびサー等の本人申告情報 ない期間
（1）
申込者等は、保証会社が別途定める手続きに従い、法令等の範囲内で、保証ビスの研究や開発のため
4.銀行ならびに保証会社が加盟する個人信用情報機関の名称、住所、問合せ電話
会社およびⅣ・Ⅴ項で記載する個人信用情報機関に対して自己の個人情報を○お電話によるご案内やダイレクトメールの発送等商品およびサービスに関す番号は下記の通りです。各機関の加盟資格、加盟会員企業名等は各機関のホー
開示するよう請求することができます。
る各種ご案内のため
ムページに掲載されています。
①保証会社に開示を求める場合には、本同意条項第7条記載の窓口に連絡して下さい。
○提携会社・加盟店等の商品やサービスの各種ご案内のため
なお、各機関に登録されている情報の開示は、各機関で行います（銀行ならび○各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため②個人信用情報機関に開示を求める場合には、Ⅳ・Ⅴ項記載の個人信用情報機に保証会社では行いません。
）。また、本契約期間中に新たに個人信用情報機関○各種リスク管理を適切に行うため
関に連絡して下さい。
に加盟し、登録・利用する場合は、別途、書面により通知し、同意を得るもの○その他、お客さまとの取引・契約を適切かつ円滑に履行するため（2）
万一登録内容が不正確又は誤りであることが判明した場合には、保証会社は、とします。
速やかに訂正又は削除に応じるものとします。
①銀行ならびに保証会社（りそなカード株式会社）が加盟する個人信用情報機関
Ⅱ.個人情報の第三者提供に関する同意
第5条（本同意条項に不同意の場合）○全国銀行個人信用情報センター（KSC）
１.銀行から保証会社への第三者提供
保証会社は、申込者等が本契約の必要な記載・申告事項（契約書表面で契約者が〒100-8216
東京都千代田区丸の内1-3-1
私は、本申込および本取引にかかる情報を含む下記情報が、保証会社における記載すべき事項）の記載を希望しない場合および本同意条項の内容の全部又は一
電話番号 03-3214-5020
申込の受付、資格確認、保証の審査、保証の決定、保証取引の継続的な管理、部を承認できない場合、本契約をお断りすることまたは保証契約の中止や停止
ホームページ https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/
加盟する個人信用情報機関への提供、法令等や契約上の権利の行使や義務の履の手続をとることがあります。
②保証会社が加盟する個人信用情報機関
行、市場調査等研究開発、取引上必要な各種郵便物の送付、金融商品やサービ
但し、本同意条項第2条に同意しない場合でも、これを理由に保証会社が本契約○ 株式会社シー・アイ・シー（CIC）
スの各種ご提案、その他私との取引が適切かつ円滑に履行されるために、銀行をお断りすることはありません。
〒160-8375 東京都新宿区西新宿1-23-7 新宿ファーストウエスト 15F
より保証会社に提供されることを同意します。
第6条（利用・提供中止の申出）
電話番号 0120-810-414①氏名、住所、連絡先、家族に関する情報、勤務先に関する情報、資産・負債
本同意条項第2条による同意を得た範囲内で保証会社が当該情報を利用、提供しホームページ https://www.cic.co.jp/
に関する情報、借入要項に関する情報等、本申込に関して申告した全ての情報ている場合であっても、中止の申出があった場合は、それ以降の保証会社での○株式会社日本信用情報機構（JICC）②銀行における借入残高、借入期間、金利、弁済額、弁済日等本取引に関する情報
利用、他社への提供を中止する措置をとります。
〒110-0014 東京都台東区北上野1-10-14 住友不動産上野ビル5号館
第7条（問合せ窓口）③銀行における預金残高情報、他の借入金の残高情報・返済状況等、保証会社
電話番号 0570-055-955
個人情報の開示・訂正・削除の契約者の個人情報に関するお問い合わせや利用・における保証審査、管理に必要な情報
ホームページ https://www.jicc.co.jp/
提供中止の申出等に関しましては、下記までお願いします。
④延滞情報を含む本取引の弁済に関する情報○〒135-0042 東京都江東区木場1-5-25⑤銀行が保証会社に対して代位弁済を請求するにあたり必要な情報＜加盟個人信用情報機関と提携個人信用情報機関＞の関係は以下の通りです。
深川ギャザリア タワー S棟15階
２.保証会社から銀行への第三者提供
りそなカード株式会社 お客様相談室
私は、本申込および本取引にかかる情報を含む下記情報が、銀行における保証
加盟個人信用情報機関
提携個人信用情報機関
電話番号 03-5665-0785
会社の保証審査結果の確認、保証会社との取引状況の確認、代位弁済の完了のホームページ https://www.resonacard.co.jp/
確認のほか、本取引および他の与信取引等の継続的な取引に関する判断および
CIC
JICC、KSC○〒190-8528 東京都立川市曙町2-22-20立川センタービル
それらの管理、法令や契約上の権利の行使や義務の履行、市場調査等研究開発、
オリックス･クレジット株式会社 お客様お問合せ窓口
取引上必要な各種郵便物等の送付、金融商品やサービスの各種ご提案その他私JICC
CIC、KSC
電話番号 042-528-5701との取引が適切かつ円滑に履行されるために、保証会社より銀行に提供される（個人情報の保護に関する管理責任者としてオリックス・クレジット株式会社でことを同意します。
KSC
CIC、JICC
は個人情報保護管理者（法務・コンプライアンス部門の管掌役員）を設置してお①氏名、住所、連絡先、家族に関する情報、勤務先に関する情報、資産・負債ります。
）
に関する情報、借入要項に関する情報等、本申込に関して申告した全ての情報②保証会社における保証審査の結果に関する情報（担保評価額等の評価情報を含む） ○〒102-8503 東京都千代田区麹町５丁目２番地１
5.上記4.に記載されている個人信用情報機関に登録する情報は、下記の通りです。
株式会社オリエントコーポレーション お客様相談室③保証番号や保証料の金額等、保証会社における取引に関する情報
氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許
電話番号 03-5275-0211④保証会社における保証残高情報、他の保証取引に関する情報等、銀行におけ証等の記号番号等、本人を特定するための情報。
ホームページ https://www.orico.co.jp
る取引管理に必要な情報
契約の種類、
契約日、
契約額、
貸付額、
商品名、
支払回数等契約内容に関する情報。
（個人情報の保護に関する管理責任者として株式会社オリエントコーポレーショ⑤銀行が保証会社に代位弁済を請求する場合、代位弁済完了に関する情報等、
利用残高、支払日、完済日、延滞等支払状況に関する情報。
ンでは個人情報統括責任者（個人情報の保護と利用に関する所管部の担当役
代位弁済手続に必要な情報以上員）を設置しております。
）⑥代位弁済完了後の返済状況等に関する情報
第8条（本契約が不成立の場合）
３.サービサーへの債権管理回収業務の委託
本契約が不成立の場合であっても本同意条項第１条およびⅣ項第１条のうち各サービサーへの債権管理回収業務の委託に伴って、当該業務上必要な範囲内で取引に係る申込みをした事実は、当該契約の不成立の理由の如何を問わず一定
銀行とサービサー間、保証会社とサービサー間で相互に私の個人情報が提供さ
期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。
れることについて同意します。
４.債権譲渡、証券化‒ 3 ‒料金受取人払郵便

3 3 0-9 8 9 0

さいたま新都心局
承
認

2 0 0

に
（ご切投手をはらず
函ください ）

‒ 4 ‒

のりしろ

行
のりしろ

15

号

お名前

9

番

〒

2

丁目

差出人

そ なグループ ク レ ジット セン タ ー

差出有効期間2025年6月30日
まで

埼 玉 県 さいた ま 市 浦 和 区 高 砂

6178