緩和ケアポケットガイド

オピオイド鎮痛力価換算比

加古川中央市民病院版 2021

オピオイドスイッチング

オピオイドの導入（タイトレーション）◆適応となる状態
鎮痛が十分でない、または、副作用のためにオピオイドの種類を変更するとき
1. 副作用が強くオピオイドの投与の継続や増量が困難な場合
2. 鎮痛効果が不十分な場合
3. 経口投与困難などの理由で投与経路の変更が必要な場合◆経口投与
1. 定期投与で始める場合は、オキシコドン10mg/日、またはモルヒネ10～20mg/日の内服から開始し、 効果と副作用を評価しながら増量調節する。
2. 原則、レスキュードーズは徐放性製剤と同じ速放性製剤を使用する。
（フェントステープの場合は、基本的にオプソまたはオキノームを使用）
3. 前日に使用したレスキューの使用量を考慮し、当日の1日量を設定する。

◇持続静注
持続皮下注ができない場合（針の刺入部に膿瘍、発赤、硬結ができる）、凝固能の障害がある場合、既に静脈ラインがある場合に適応となる。
◆緩和セットナビゲーションマップ
→ カルテ1 セット展開→ 共通 ★緩和ケア 指示・処方2018

オピオイド使用時の副作用対策〈便秘〉耐性が発現することは稀であり、緩下剤を予防的に用い便通を維持する事が重要。
マグミット （注１）

錠 330mg×3～6錠/日または500mg×3錠/日

センノシド錠 1～4錠/日 就寝前

ピコスルファートNa

液 5～50滴 就寝前

アミティーザカプセル 1C/回 1日1～2回（腸閉塞の場合、要注意）

新レシカルボン

坐剤 1～3個/回

ラクツロース

液 10～30ml/回 1日1～3回

スインプロイク

錠 1錠/回 1日1回

グーフィス

錠 10mg/回（最高15mg） 食前 1日1回

リンゼス

錠 0.5mg/回 食前 1日1回

〈嘔気・嘔吐〉投与開始時や増量時に発現し、制吐剤で改善可能。
通常、約1週間程度で耐性が形成されるので、後に制吐剤の投与中止。

オランザピン

錠 2.5mg～5mg/日 就寝前 （難治性の場合に）セレネース

注 0.5～1A/日

注１） 高Mg血症があらわれることがあるので、長期投与する場合には定期的に血清Mg濃度を測定するなど特に注意すること。

10/30mg
10mg
2/6/12/24mg
5/10/20/40mg
25/100mg
1/2/4/6/8mg〈傾眠・眠気〉投与開始時や増量時に発現しやすいが、３～５日後には耐性が形成。痛みがなく強度の眠気がある場合にはオピオイド過量の可能性を考え、25～50％減量。

【当院採用薬】（赤字が採用規格）

錠 1錠/回 1日2～3回

MSコンチン錠
モルヒネ塩酸塩錠
ナルサス錠
オキシコンチンTR錠
タペンタ錠
フェントステープ

トラベルミン

フェントステープ

25/50mg
100mg

錠 10～30mg/日 食前 1日2～3回

モルヒネ注
オキファスト注
ナルベイン注

トラマールOD錠
ワントラム錠プリンペラン

アンペック坐剤

5/10mg1/2/4mg
2.5/5/10/20mg10/20/30mg
100/200/400μg

錠 10mg/回 1日3回

MSコンチン錠
オキシコンチン錠

オプソ内用液ナルラピド錠オキノーム散アンペック坐薬
アブストラル舌下錠

ドンペリドン

先行薬

10/50mg
10/50mg
0.1/0.25mg
2/20mg

錠 5～10mg/回 1日3回

◆オピオイド鎮痛薬の投与経路（製剤）の変更例

モルヒネ注
オキファスト注
フェンタニル注
ナルベイン注

ノバミン＊換算比はあくまでも目安であり、薬剤・投与経路の変更時は鎮痛状況とともに、眠気などの有害事象も注意深く観察すること。

◆持続皮下注
急速な用量の調整を必要とする場合や、経口不可の場合に適応する。
1. シリンジポンプ内に必要な量のモルヒネ、またはオキファストを入れ、24時間かけて投与する。（最大流量は1ml/hとし、生理食塩液での希釈可）
2. レスキューは1時間投与量を早送りする。

◆方法
1. 力価表に従って現在のオピオイドと等価の新しいオピオイドの投与量を求める。
2. オピオイドが高用量の場合は、換算の個体差によって鎮痛作用が増減する可能性があるので、一度に変更せずに30～50％ずつ徐々に置き換える。
3. 変更後は疼痛と眠気の観察を行う。
疼痛が増強した場合 → 25～50％増量
眠気が出た場合 → 25％減量

ナルサス錠

変更薬

変更方法

MSコンチン錠
オキシコンチン錠
ナルサス錠
アンペック坐剤
モルヒネ注
オキファスト注
ナルベイン注

先行薬の最終投与の12時間後を目安に変更の薬を開始する

フェントステープ

先行薬と同時に貼付し，次回より変更薬のみ

MSコンチン錠
オキシコンチン錠
ナルサス錠
モルヒネ注
オキファスト注
ナルベイン注

先行薬の最終投与の8時間後を目安に変更の薬を開始する

フェントステープ

先行薬の最終投与と同時に貼付し，次回より変更薬のみ

MSコンチン錠
オキシコンチン錠
ナルサス錠
アンペック坐剤

変更薬の開始2時間後を目安に先行薬の減量～中止

フェントステープ

貼付6～12時間後を目安に先行薬の減量～中止

MSコンチン錠
オキシコンチン錠
ナルサス錠
アンペック坐剤
モルヒネ注
オキファスト注
ナルベイン注

先行薬（貼付）を剥がして12時間後を目安に変更薬開始

MSコンチン錠
オキシコンチン錠
アンペック坐剤
モルヒネ注
オキファスト注
ナルベイン注

先行薬の最終投与の24時間後を目安に変更の薬を開始する

フェントステープ

先行薬の12時間後に貼付し，次回より変更薬のみ＊先行薬→フェントステープへの変更時の注意点◎フェントステープの血中濃度が上昇するのに時間がかかるため、変更後12～14時間は鎮痛が悪化することが多い。レスキューの指示を出し、患者の疼痛が悪化したら血中濃度が安定するまでレスキューを使用するように指導する。
◎モルヒネ・オキシコドンによる腸管抑制が減少するため、蠕動亢進を生じやすい。
緩下剤の減量を考慮する。

鎮痛補助薬鎮静（セデーション）

緩和ケアに使われる主な漢方薬

1） 神経障害性疼痛末梢性神経障害性疼痛治療薬、SNRI、三環系抗うつ薬、抗不整脈薬、抗けいれん薬、NMDA受容体拮抗薬
2） 骨転移痛・非オピオイドやコルチコステロイド（あるいは放射線照射）をオピオイド鎮痛薬と併用
・ビスホスフォネート
3) 脊髄圧迫や頭蓋内圧亢進による痛み（運動麻痺に伴う神経障害性の痛みの場合も）コルチコステロイド
4) 消化管閉塞による嘔吐、痛み（上部消化管閉塞には無効）
オクトレオチド5) 消化管閉塞による疝痛
ブスコパン

緩和困難な苦痛に対する手段であり、患者を苦痛から解放し、家族が落ち着いて付き添えるようにすることを目的とする。

◆体力、気力の低下(PSの悪化)
・軽度.........補中益気湯・中等度.....十全大補湯・高度.........人参養栄湯

いずれの痺れでも可能

ビリビリ
電気が走る痛み

薬剤名

薬剤

用法・用量（1日）

ミダゾラム

維持量

プレガバリン25mg（眠前）300～600mg（3～7日毎に増量）

タリージェ

10mg
（分2）

30mg
腎機能により投与量調節。
（5mgずつ1週間以上眠気、めまい、浮腫など間隔をあけて漸増）

リボトリール

0.5mg（眠前）1～2mg
ふらつき、眠気、めまい、（眠気のない範囲で運動失調など1～3日毎に増量）

テグレトール

200mg（眠前）600mg（夕・眠前）
ふらつき、眠気、めまい、（眠気のない範囲で骨髄抑制など1～3日毎に増量）

デパケン

200mg
（眠前）

400～1200mg

眠気、悪心、肝機能障害、高アンモニア血症など

サインバルタ20mg（朝食後）40～60mg（7日毎に増量）

悪心（開始初期に多い）、食欲不振、頭痛、不眠、不安、興奮など

10mg
（眠前）

10～75mg
眠気、口渇、便秘、排尿（副作用がなければ障害、霧視など1～3日毎に増量）

メキシレチン
塩酸塩

150mg
（分3）

悪心、食欲不振、腹痛、胃腸障害など

300mg

ケタラール

100～300mg
0.5～1mg/kg
眠気、ふらつき、めまい、（1日毎に精神症状を持続静注or
悪夢、悪心、せん妄、痙観察しながら0.5～持続皮下注
攣（脳圧亢進）など
1mg/kgずつ増量）

リドカイン

5mg/kg
持続静注or
持続皮下注

内服
できない

①漸減法：
4～8mg
リンデロン
（分1～2）（ベタメタゾン・夕方以降の投リノロサール）
与を避ける／デカドロン②漸増法：
0.5mg

5～20mg/kg
不整脈、耳鳴、興奮、痙（副作用のない範囲
攣、無感覚など
で1～3日毎に増量）①0.5～4mg②4mg

ゾレドロン酸

4mgを15分以上かけて点滴静注
3～4週毎

ランマーク

120mgを皮下注
4週毎

オクトレオチド
ブスコパン

腫瘍の神経圧迫による疼痛，骨転移痛に有効。
高血糖、骨粗鬆症、消化性潰瘍、易感染症など
顎骨壊死 （注２）
急性腎不全、うっ血性心不全、発熱、関節痛など
低Ca血症 （注３）
顎骨壊死（注２）
顎骨骨髄炎など

200～300μg/日
注射部位の硬結・発赤・持続皮下注or皮下注（100μg×3回） 刺激感など
開始量：10～20mg/日
持続皮下注or持続静注

心悸亢進、口渇、視調節障害など

注２） 口腔内ケア、治療前に歯科治療を行うこと
注３） デノタス（Ca＋Vit.D）を服用し、血清Ca・P値を頻回測定すること。

漢方薬
補中益気湯、十全大補湯、人参養栄湯

投与量

食欲不振

六君子湯、補中益気湯、茯苓飲茯苓飲、六君子湯

イレウス・便秘

大建中湯

静脈・皮下

【持続静脈内・持続皮下投与】
0.5～1mg/hで開始し、患者の状態を観察しながら、投与量を調整する。投与開始時に0.5～1mg程度早送りしてもよい。適宜生理食塩水で希釈する。
【単回皮下投与】
初回は0.5～1mgを皮下投与し、患者の状態を観察しながら、投与量を調節する。

嘔気・嘔吐

軽度のがん性疼痛

牛車腎気丸、ブシ末、芍薬甘草湯、防已黄耆湯、八味地黄丸

こむら返り芍薬甘草湯静脈【持続静脈内・持続皮下投与】
0.1～0.2mg/hで開始し、患者の状態を観察しながら、投与量を調整する。適宜生理食塩水で希釈する。
中止しても鎮静効果がしばらく持続するため、入眠が得られたら投与をいったん中止することを原則とする。

せん妄、抑うつ状態、麻薬による異常行動

抑肝散

抗がん剤の副作用、外科手術や放射線療法の合併症

十全大補湯、六君子湯、大建中湯、
半夏瀉心湯、牛車腎気丸、柴苓湯

浮腫

柴苓湯、五苓散

脳浮腫

五苓散

高アンモニア血症

大建中湯

排尿障害

牛車腎気丸

機能性ディスペプシア

六君子湯排尿障害

牛車腎気丸

咳

麦門冬湯

投与
経路

腎機能により投与量調節。
眠気、めまい、浮腫など
サイレース症状
全身倦怠感、免疫力低下

備考・副作用開始量

持続的に
ジンジントリプタノール
痺れるその他◆間欠的鎮静に用いる薬剤の使用例

眠気を避けたい場合は使用しない◆投与量の目安分類◆間欠的鎮静鎮静薬によって一定期間（通常は数時間）意識の低下をもたらしたあとに鎮静薬を中止して、意識の低下しない時間を確保しようとする鎮静◆持続的鎮静◎調節型鎮静…苦痛の強さに応じて苦痛が緩和されるように鎮静薬を少量から調節して投与すること◎持続的深い鎮静…中止する時期をあらかじめ定めずに、深い鎮静状態とするように鎮静薬を調節して投与すること
第1選択薬はミダゾラム。
ミダゾラムが有効でない場合には、他の薬剤（サイレース、バルビツール系薬剤、プロポフォールなど）を使用。
＊オピオイドは意識の低下をもたらす作用が弱く、かつ、蓄積により神経過敏性を生じうるため、持続的深い鎮静に用いる主たる薬剤としては推奨しない。ただし、疼痛、呼吸困難を緩和するためには有効であるため併用してよい。
＊セレネースは意識の低下をもたらす作用が弱いため、持続的深い鎮静に用いる主たる薬剤としては推奨しない。ただし、せん妄を緩和するためには有効であるため併用してよい。
◆持続的鎮静に用いるミダゾラムの使用例
調節型鎮静

持続的深い鎮静・0.5～1mg/hで持続皮下・静注を開始。投与開始時に0.5～1mg程度の早送りを行ってもよい。
・15～30分毎を目安に、目標（苦痛緩和）が得られているかと、全身導 状態の変化を評価する。
入 ・苦痛緩和が得られない場合は、0.5～1mg程度の早送りを行い、持続投与量を数時間毎に30～50％を目安に増量する。患者の状況によっては、早送りのみを行い持続投与量は増量しないで経過をみる。

・ローディングドースとして3～5mg/hで持続皮下・静注を開始する。ローディング時間（通常は数時間）を待てないくらいに患者の苦痛が切迫している場合には、投与開始時に0.5～1mg程度の早送りを行ってもよい。
苦痛が軽減できない場合、2～5分程度をあけて0.5～1mgの早送りを苦痛が緩和するまで繰り返し行ってもよい。その際の総量は2～3mg程度を目安とする。
・15～30分毎を目安に、目標（深い鎮静）が得られているかと全身症状を評価する。
・深い鎮静が得られない場合は、0.5～1mg程度の早送りを行い、持続投与量を数時間毎に30～50％を目安に増量する。患者の状況によっては、5mg/hまで増量する。
・目的とする鎮静レベルに到達すれば、持続投与量を1/2～1/3に減量して継続する（ローディングの終了）。

・いったん苦痛緩和が得られた場合は、数時間毎に評価を行う。
・苦痛緩和が不十分な場合は、持続投与量を数時間毎に30～50%
維 を目安に増量し、場合によっては0.5～1mg程度の早送りを行ってもよい。
持 ・苦痛緩和が得られたが鎮静が深くなりすぎた（鎮静を浅くすることが適切と考えられた）場合、持続投与量の減量・中止を行う。場合によっては、拮抗薬（フルマゼニル）の投与を検討する。

・いったん深い鎮静が得られた場合は、数時間毎に評価を行う。
・鎮静が不十分になった（深い鎮静が得られなくなった）場合は、持続投与量を数時間毎に30～50%を目安に増量し、場合によっては0.5～1mg程度の早送りを行ってもよい。
・苦痛緩和が得られたが鎮静が深くなりすぎた（鎮静を浅くすることが適切と考えられた）場合、持続投与量の減量・中止を行う。場合によっては、拮抗薬（フルマゼニル）の投与を検討する。
・深い鎮静を目的として鎮痛薬の投与を開始したが、鎮静薬を調節する過程で十分な苦痛鎮静が得られた
場合には、目的を持続的深い鎮静ではなく調節型鎮静に変更することを検討する。

＊維持量は0.2～5mg/h（通常1～2mg/h）である。
◆ミダゾラム以外の薬剤を持続的鎮静に用いる場合の使用例
薬剤名投与経路

使用例

フェノバール

皮下25mg/hで投与する。開始時に50～100mgの皮下注射を行ってもよい。（維持量は通常15～50mg/h）

ワコビタール

経直腸50～200mg/回を患者の状態を見ながら定期的に1日2～3回投与する。

ダイアップ

経直腸4～6mg/回を患者の状態を見ながら定期的に1日2～3回投与する。

地方独立行政法人 加古川市民病院機構
加古川中央市民病院 緩和ケアチーム作成
2021年3月