（様式第１号）

受付 No.
令和年

御殿場市商工会長

月日

様

御殿場市経済対策助成事業（住宅・事業）申請書
御殿場市経済対策助成事業（助成を受けられないこともあり得ることを了承のうえ）に申請致します。
フリガナ
申請者名
代表名・法人名
店名、屋号等含む

申請者
記
入欄

申請者住所
工事建物住所
建物所有者名
電話

申請回数
申請額

㊞

（生年月日年月）〒〒【 自己物件・非自己物件 ⇒ （電話()－）】
携帯：－－□１回目 □２回目 （旧受付 No）【，０００円 】（千円未満切捨て）※事業場 2 回目は 10％

本申請における私の個人情報（法人情報含む）については、国（国税庁他）、静岡県、御殿場市、御殿場市商工会で情報の共有、開示、提供、審査、検査、調査、分析、通知、連絡等に利用することがあることを承諾致します。

【個人情報保護法に基づく承諾】

★ 申請者

（）

㊞

【 会員元請事業者の証明 】
本助成事業に該当する（工事内容・市内施工業者・金額等）ことを証明します。
元証請
明施
欄工業者

商工会員番号
事業所名＊ゴム印可

代表職・氏名住所

電話＊日中連絡先㊞〒電話 （）－－

請負工事名★請負契約年月日

令和年月日★工事着工予定日

令和年月日

工事対象と区分【 新築 ・ 新築以外 ⇒ 住宅 ・ 店舗/工場/事務所/他（） 】

対象工事内容【 罹災・減災・耐震・防犯・ｴｺ・ﾊﾞﾘｱﾌﾘｰ・改善他（） 】

対象工事総額（税抜）【その他の補助金予定額【 申請予定（ なし ・ あり ） 】【 他の補助金申請予定合計額 【【 その補助金名：（本件担当者名と連絡先【＊その他（併用割合、特別事項等）

併用割合等 自己住宅(その他 (特記事項：（★工事完了予定日

令和年月日】 円（税抜）】円】 携帯可【)㎡()㎡()％・自己事業用()％】） 】】)㎡()％）

＜ 委任状 ＞
私は、元請事業所名
代表職・氏名を代理人と定め、御殿場市経済対策助成事業に関する以下の事項を委任します。

＊委任する事項に○を付けて下さい。
（（（）申請書類提出 の件）報告書類提出 の件）請求書類提出 の件

令和
委 任 者

住

年月日

所

（申請者・施主名等事業者申請の場合 （事業所名）事業所名等も記載）

氏名㊞

（様式第１号の２）

暴力団排除誓約書（申請者用）
私は、下記事項について制約します。
また、御殿場市商工会が暴力団排除に必要な場合には、官公庁への照会を行うことについて承諾し、照会で確認された情報は、今後御殿場市商工会と行う契約等における身分確認等に利用することに同意します。
記
１ 次に掲げるもののいずれにも該当しません。
（１）暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号
以下「法」という。
）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）（２）暴力団員等（暴力団員（法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者をいう。以下同じ。）に該当する者（３）申請者の家族や申請事業者の役員や従業員等が暴力団員等であると認められる者（４）役員等が、自己、自社若しくは第三者の不当な利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員等を利用したと認められる者（５）役員等が暴力団又は暴力団員等に対して財産上の利益の供与又は不当に有利な取扱いをする等直接的または積極的に暴力団の維持若しくは運営に協力し、又は関与していると認められる者（６）（１）から（５）に該当する者のほか、家族や役員等が暴力団又は暴力団員と密接な関係を有していると認められる者（７）申請者の家族、役員等が、下請契約、資材又は原材料の購入契約その他の契約の締結にあたり、その相手方が（１）から（６）のいずれかに該当することを知りながら、当該契約を締結したと認められる者
２ １の各号に掲げる者が、工事に実質的に関与していません。
３ 上記に反する場合、補助金の返還等、御殿場市商工会が行う一切の措置について異議の申立て、また、補助金の返還によって生じた損害の損害賠償も行いません。

令和

御殿場市商工会長

年月日

様

所在地又は住所
商号又は名称
氏名㊞

（様式第１号の３）＊会員事業者が事業所の建築や改善工事等で申請する場合

御殿場市経済対策助成事業（会員申請者）誓約書
令和年月日

御殿場市商工会長 様
住所

申請事業所名代表者職・氏名

印 (実印)○

御殿場市経済対策助成事業について、次のとおり誓約します。

誓約(実印押印)

誓約内容㊞①申請後すみやかに法令を遵守した工事を行うと共に、定められた期間内に工事を完了させ、必要な報告並びに調査、検査等に協力致します。

㊞②助成金の交付を受けた日以後、５年以上は御殿場市商工会を脱会せず、各種活動に協力致します。

㊞③私が提出した書類の内容に偽り等一切ございません。

㊞④本事業は、抽選や審査結果等により助成を受けられない場合があることなどを承知しておりますので、助成を受けられなかった場合でも御殿場市並びに御殿場市商工会にご迷惑をお掛けすること、及び異議申し立て等は一切致しません。

㊞⑤書類、工事、誓約内容等に偽り、又は法令若しくはそれらに基づく処分の違反の他、会長又は審査会より支給済みの補助金や商品券等の返金を求められた場合には、その全額を３０日以内に返金致します。

㊞⑥工事完了報告書類の提出までに、御殿場市商工会へ加入手続を行います。
（新規開業者、又は非会員事業者の場合のみ）※ 誓約内容を確認のうえ、申請者個人の実印、又は申請が法人の場合には法人の実印を押印してください。

（様式第１号の４）

暴力団排除誓約書（会員元請事業者用）
私は、下記事項について制約します。
また、御殿場市商工会が暴力団排除に必要な場合には、官公庁への照会を行うことについて承諾し、照会で確認された情報は、今後御殿場市商工会と行う契約等における身分確認等に利用することに同意します。
記
１ 次に掲げるもののいずれにも該当しません。
（１）暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号
以下「法」という。
）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）（２）暴力団員等（暴力団員（法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者をいう。以下同じ。）に該当する者（３）家族、従業員、役員等が暴力団員等であると認められる者（４）役員等が、自己、自社若しくは第三者の不当な利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員等を利用したと認められる者（５）役員等が暴力団又は暴力団員等に対して財産上の利益の供与又は不当に有利な取扱いをする等直接的または積極的に暴力団の維持若しくは運営に協力し、又は関与していると認められる者（６）（１）から（５）に該当する者のほか、役員等が暴力団又は暴力団員と密接な関係を有していると認められる者（７）役員等が、下請契約、資材又は原材料の購入契約その他の契約の締結にあたり、その相手方が（１）から（６）のいずれかに該当することを知りながら、当該契約を締結したと認められる者
２ １の各号に掲げる者が、経営に実質的に関与していません。
３ 上記に反する場合、補助金の返還等、御殿場市商工会が行う一切の措置について異議の申立て、また、補助金の返還によって生じた損害の損害賠償も行いません。

令和

御殿場市商工会長

年月日

様

所在地又は住所
商号又は名称
氏名㊞

（様式第１号の５）

御殿場市経済対策助成事業（会員元請事業者）誓約書
令和年月日

御殿場市商工会長 様
住所

申請事業所名代表者職・氏名

印 (実印)○

御殿場市経済対策助成事業について、次のとおり誓約します。

誓約(実印押印)

誓約内容㊞①申請後すみやかに法令を遵守した工事を行うと共に、定められた期間内に工事を完了させ、必要な報告並びに調査、検査等に協力致します。

㊞②助成金の交付を受けた日以後、５年以上は御殿場市商工会を脱会せず、各種活動に協力致します。

㊞③私（元請事業者）が作成、提出した書類の内容に偽り等一切ございません。

㊞④本事業は、抽選や審査結果等により助成を受けられない場合があることなどを説明し、理解と承諾を得ましたので、助成金を受けられずとも御殿場市並びに御殿場市商工会にご迷惑をお掛けせず、及び異議申し立て等は一切致しません。

㊞⑤書類、工事、誓約内容等に偽り、又は法令若しくはそれらに基づく処分の違反の他、会長又は審査会より支給済みの補助金や商品券等の返金を求められた場合には、その全額を３０日以内に、わたくし元請事業者が返金致します。

㊞⑥工事完了報告書類の提出までに、御殿場市商工会への加入手続を行います。
（新規開業者、又は非会員事業者の場合のみ）※ 誓約内容を確認のうえ、申請者個人の実印、又は申請が法人の場合には法人の実印を押印してください。

（様式第１号の６）
申請書類のご提出前に、本紙の自己☑欄等でご確認下さい。 着工前申請のみ対象！

【申請時 提出書類チェック表】★

申請者【】 ・元請事業所名【★

窓口受付チェック日 ： 令和年月日（(R6.6.5)

（Ｎｏ.

】）・

受付職員名：【

１．申請者記入欄の確認】
自己☑

1-1 申請書①

右上 申請日付□

1-2 申請書②

申請者記入欄（実印）□

1-3 申請書③

申請者記入欄（申請者名、生年月日、住所、建物所有者名、電話、助成金申請額）□

1-4 申請書④

個人情報承諾欄（実印）□

２．元請施工業者の証明欄の確認
2-1 申請書⑤

元請施工業者の証明欄（会員番号、事業所名、代表職、住所、日中連絡先）*ｺﾞﾑ印可□

2-2 申請書⑥

元請施工業者の日中連絡先□

2-3 申請書⑦

工事総額（税抜き金額50万円超）

2-4 申請書⑧

申請回数（1回目・2回目） ※2回目の申請場合 旧受付No（

2-5 申請書⑨

助成金申請額（住宅10％、事業場20％）※事業場2回目は10％ 【2-6 申請書⑩

工事対象建物等の所有者

2-7 申請書⑪

自己住宅()㎡(【】円□）□】円□□)％・事業用()㎡()％・他()㎡()％□

３．添付資料の確認（申請者（個人又は法人））
3-1 申請者

委任状（原本）□3-2 申請者

暴力団排除誓約書（申請者用）□

3-3 申請者

申請者の住民票（申請者が法人の場合は履歴事項全部証明書（写し）等）□

3-4 申請者

賃貸契約書（会員事業者が事業用賃貸物件で申請する場合のみ）□

3-5 申請者

会員申請者誓約書（会員（個人及び法人）事業者が申請する場合のみ□

3-6 申請者

R2年以降住宅・店舗助成事業の助成を受けていないか？

□

４．添付資料の確認（元請施工業者関係資料）
4-1 元請事業者

暴力団排除誓約書、各年度初回申請時の1回のみ□

4-2 元請事業者

元請工事業者誓約書、各年度初回申請時の1回のみ□

4-3 施工業者内訳一覧表 施工業者別見積額、元請及び一次下請の会員番号記入等□

着工日：申請日以降、工事金額：税抜５０万円以上、工期：３０日以内着工、完了は新築1年以
4-4 工事請負契約書(写) 内、その他は６カ月以内に完了報告提出が必要】【 ①工事着工予定日：年月日 ： ②工事完了予定日：年月□日】

4-5 平面図(写)

平面図に工事概要、施工箇所、着工前写真と写真番号記載□

4-6 着工前(箇所)写真

着工前の工事個所写真（デジタル写真印刷化）写真に整理番号付番□

4-7 建設業許可(写)元請は各年度初回１回のみ、下請は建設業法等、確認が必要な場合のみ□

4-8 その他

土地建物登記簿（所有者、住宅、事業場区分）、確認申請、従業員、見積書、写真、他

□

５．その他
5-1

工事着工日の変更は３0日以内、且つ１回のみ可、完了は新築1年、他6カ月以内、それ以降は否決□

5-2

工事前写真に番号を付与し、平面図上に写真番号を記入してください。

□5-3＜受付時・コメント＞）□（様式第１号の７）

免税事業者届出書（会員元請事業者）
年月日

御殿場市商工会長 様

所在地
商号又は名称
代表者氏名㊞

下記の期間については、消費税法の免税事業者（同法第９条第１項本文の規定により消費税を納める義務が免除される事業者）となる予定であるのでその旨届け出ます。
記
１．課税期間

自：至：年
年

月月日日

２．上記、課税期間が免税事業者である理由
ａ．２年(期)前（ｂ．新規開業 （ｃ．新設法人 （ｄ．その他（年（第年年期））の売上が 1,000 万円以下となったため。
月日 ）
月日 ））

【施工業者内訳一覧表（見積明細書・完了明細書）】※ 元請業者及び一次下請業者はすべて御殿場市商工会の会員であることが条件となります。
※ 金額は、「税抜き」・「税込み」どちらでも結構です。
※ 「申請時」及び「完了報告時」の両方でご利用することができます。
NO

助成
下請 対象

工事名称

申請時施工業者名

会員
番号

申請時
見積金額

完了時（変更）
施工業者名

会員
番号

完了時
支払金額

業者
変更

増減額

102030405060708090100110120130140150160170180190200210220230240250
対象工事費用0

対象工事費用

00

対象外工事費用0

対象外工事費用

00

合計

0合計

00

（注意事項）①工事内容等が不明の場合、見積書や見積明細書の写しのご提出をお願いする場合があります。
②元請諸経費欄の金額割合が大きい場合には、必ず細分化してご記入下さい。