1. DATE OF REQUESTREQUEST FOR TIME-OFF AWARD (TOA) /SPECIAL STEP INCREASE (SSI)

申請日MLC

ほう賞休暇 / 特別昇給申請書

MCIHA

3. EMPLOYEE NUMBER 4. EMPLOYMENT CATEGORY

2. NAME OF EMPLOYEE (LAST, FIRST)

雇用種類

従業員番号

従業員氏名

5. EMPLOYEE'S ORGANIZATIONAL UNIT

6. JOB TITLE, JOB NO., BWT-GRADE AND STEP

従業員の所属組織名

職種名、職種番号、基本給表、等級及び号棒

7. CATEGORY 種別

ON-THE-SPOT TIME-OFF (STOA)(MLC Ch 13 / MC Ch V / IHA Supp #9)

SUPERIORPERFORMANCE TIME-OFF (PTOA)(MLC Ch 13 / MC Ch V / IHA Supp #9)勤務成績ほう賞休暇(MLC第13章/MC第5章/IHA英文附属書９）

オン・ザ・スポットほう賞休暇(MLC第13章/MC第5章/IHA英文附属書９）

SPECIAL STEP INCREASE (SSI)(MLC Ch 5 / MC Ch VII / IHA Supp #11)
特別昇給
(MLC第5章/MC第7章/IHA英文附属書11）

8. BRIEF DESCRIPTION OF ACT OR SERVICE / SUSTAINED SUPERIOR PERFORMANCE TO BE RECOGNIZED:
行為又はサービス/優秀な勤務成績の概要

9a. RATING PERIOD COVERED (PTOA/SSI ONLY)

FROM (YYYYMMDD):

評価期間（勤務成績ほう賞休暇/特別昇給のみ）

TO (YYYYMMDD):

始期（年月日）9b. RECOMMENDED FOR SSI

終期（年月日）EMPLOYEE MET ALL COMMON FACTORS ON REVERSE-SIDE

特別昇給の推薦

当該従業員は裏面の全ての共通項目を満たす

9c. RECOMMENDED NUMBER OF TIME-OFF HOURSHRS 時間推奨される休暇時間数

10. NAME, TITLE, PHONE NUMBER OF RECOMMENDING OFFICIAL
推薦者の氏名、職種名、電話番号

10a. SIGNATURE

署名

10b. DATE

日付

11c. DATE

日付

12b. DATE

日付

13b. DATE

日付

APPROVAL BY AUTHORIZED OFFICIAL 承認権者による承認
11. APPROVED NUMBER OF TIME-OFF HOURSHRS 時間承認された休暇時間数

11a. NAME, TITLE, PHONE NUMBER OF APPROVING OFFICIAL
承認権者の氏名、職種名、電話番号

11b. SIGNATURE

INDORSEMENT BY COR/IHAR

署名

契約担当官代理者/IHA管理官代理者の署名

IT IS REQUESTED THAT TIME-OFF AWARD / SPECIAL STEP INCREASE SHOWN ABOVE BE MADE
TO THE EMPLOYEE AS AUTHORIZED UNDER THE PROVISIONS IN BLOCK 6
第6欄の規定に基づき承認されるとおり、当該従業員に対して上記ほう賞休暇/特別昇給の付与がなされることを要請する。

12. COR/IHAR (Typed Name) 契約担当官代理者/IHA管理官代理者の氏名 12a. SIGNATURE

署名

INDORSEMENT BY RDB/RDO 地方防衛局/防衛事務所の署名
ACTION REQUESTED ABOVE IS ACKNOWLEDGED 上記の要請を確認する
13. RDB/RDO (Typed Name) 地方防衛局/防衛事務所名

13a. SIGNATURE

署名

13c. GRANTED ON (YYYYMMDD):

13d. EXPIRES ON (YYYYMMDD):

STOA: 1ST DAY OF THE FOLLOWING MONTH FROM THE DATE ON 13b

STOA: 3 MONTHS FROM 13c

付与日（年月日）

オン・ザ・スポットほう賞休暇：第１３b 欄の日付の翌月1日
PTOA: 1 JANUARY 勤務成績ほう賞休暇： 1月1日

USFJ FORM 12EJ, 20210319

満了日（年月日）

オン・ザ・スポットほう賞休暇：第１３c 欄の日付から3か月
PTOA: 31 DECEMBER 勤務成績ほう賞休暇： 12月31日

PREVIOUS EDITIONS ARE OBSOLETESEE REVERSE FOR INSTRUCTIONSINSTRUCTIONS FOR PREPARATION OF REQUEST FOR TIME-OFF AWARD / SPECIAL STEP INCREASE
1. General: This form will be prepared by the first-line (or second-line, if applicable) supervisor and will be reviewed and approved by higher-level supervisor. COR/IHAR signs
and forwards original and one copy to the RDB/RDO concerned via LMO. The RDB/RDO upon completion of the action, returns a copy to the COR/IHAR

一般：この様式は直近の監督者（または妥当な場合には第2段階の監督者）により作成され、上位の監督者により審査及び承認される。契約担当官代理者またはIHA管理官代理者は署名の上、本信及び写し1部を駐留軍等労働者労務管理機構を通じて地方防衛局/防衛事務所に送付する。地方防衛局/防衛事務所は、当該手続完了後、契約担当官代理者またはIHA管理官代理者に対し写しを1部返送する。

2. Entries in blocks (self-explanatory blocks omitted).
欄の記入（自明の欄は省略）

a. Block 8. Indicate brief statements, justifications, or rationale of an act or service, or sustained superior performance.
a 第8欄

特別な行為又はサービス、あるいは優秀な勤務成績の概要を示すものとする。

b. Block 8b. Check this block if the employee meets all the common factors listed below.
b 第8b欄

当該従業員が下記の全項目を満たした場合、当該欄にチェックを入れる。

3. If space on the form is insufficient to include all of the required information, attach separate sheets thereto and insert a notation in the proper block(s) indicating the inclosure.
様式が全ての必要な情報を記載するには不十分な場合、別紙を添付し、適切な欄に添付資料に記載する旨の注意書きをする。

COMMON FACTORS FOR SPECIAL STEP INCREASE (Must meet all the common factors)
特別昇給共通項目（すべての共通項目を満たすこと）

EXAMPLES OF EXCEPTIONAL LEVEL 上位評価の例

CHECK COMMON FACTORS
チェック

共通項目

1. QUALITY OF WORK
仕事の質

1. Exceptionally precise and accurate, thorough, consistently follows procedures, suggests improvements.
常に指示や方針に従って正確かつ綿密に業務を遂行し、業務を改善する為に提案などを行う。

2. Reviews whole assigned duties and promotes work in a well-planned manner. 与えられた業務範囲全般を見直し、計画的に業務を遂行する。
3. Performs duties with certainty, accuracy, tenacity, and fosters subordinates.

2. COOPERATION AND
TEAM WORK
チームワーク

業務を正確かつ確実に遂行し、部下の育成も行う。

1. Engages in harmonious working environment, inspires and works effectively with others.
職場で調和をとり、また同僚へよい影響を及ぼしながら効果的に業務を遂行できる。

2. Appreciates help and constructive comments, suggestions and new ideas, takes effective action.
他の者の助言や建設的意見、提案、新しいアイデアなどを効果的に受け入れることができる。

3. Actions and attitude greatly enhance good customer and co-worker relations without exception.
常に顧客や同僚との関係を最良に保つような行動および態度をとっている。

4. Sensitive to the behavior of fellow workers, supervisors, and subordinates.
同僚や上司、あるいは部下の行動や態度に理解的である。

5. Maintains effective working relationships with others.
他の者と効果的な関係を保ちながら業務を遂行できる。

6. Builds cooperative work relationship with supervisors and subordinates.
上司や部下と協力的な関係を構築し業務を遂行することができる。

3. INITIATIVE
自主性

1. Always does what has to be done without being asked, seeks extra work or more effective ways to perform tasks.

常に特段の指示がなくても期待される業務を遂行し、またそれ以外の業務を率先して行い、またより効率的に業務を遂行する方法を模索する。

2. Exerts effort and shows initiative in starting, carrying out and completing tasks; spends time effectively.

業務を遂行するために最大限努力し、自主的に仕事を開始し完了させることができる。時間を有効に使うことができる。

3. Works on business with responsibility, complies with rules, and performs duties with fairness.
仕事に責任を持ち、規則を遵守し公正に業務を行うことができる。

4. KNOWLEDGE ANDADAPTABILITY

仕事に関する知識および順応性

1. Superior knowledge and skill, highly interested, adjusts quickly to new assignments, suggests improvement.
仕事に関する知識および能力は素晴らしく、新たな業務にも敏速に対応し向上の為の提案等も行う。

2. Picks up new ideas and procedures quickly; is easy to instruct; can adjust to the demands of new situations; understands and carries out oral or
written instructions.
新しい考えや業務手順に即応でき、容易に指摘を受け入れ、新しい状況への要求に順応でき、口頭および文書による業務指導を理解し実行できる。

3. Acquires expertise and skills required for assigned duties; responds to action assignment by knowledge, collecting information, considering,and/or reviewing countermeasures.
業務遂行に必要な専門知識および能力を取得し情報収集および対応策を検討し課題に応えることができる。

4. Successfully completes job-related training, if applicable. 業務に求められる講習・訓練を修了している。（該当する場合のみ。）

5. DEPENDABILITY
信頼性

1. Excellent attendance (i.e., five sixth or more attendance requirement), always on time for work, and follows call-in procedures.
出勤状況が優良で常時時間通りに出勤し（6分の5以上出勤を満たしている）、欠勤時の連絡手順に従っている。

2. Stays for extra work when necessary. 必要な場合は時間外業務を行う。
3. Work as a permanent employee for a total of five years or more at the end of the rating period. At least one year of the permanent
employment period must be in the current position at the full performance level.
常用従業員として評価期間終了時に合算で5年以上勤務し、その内少なくとも1年間は現在の職位において要求される等級で勤務している。

4. Dedicates himself/herself to the accomplishment of USFJ mission and works for an admirable length of service.
在日米軍の任務達成に貢献し、賞賛に値する期間に亘り勤務している。

5. May have received SSI and/or Time-off Award in the past. 過去に特別昇給及び／又はほう賞休暇の対象となったことがある場合も含まれる。

6. COMMUNICATION

コミュニケーション力

1. Communicates clearly and effectively, whether orally or in writing.
文書、口頭を問わず、明確にかつ効果的なコミュニケーションがとれる。

FACTOR 7: Applicable only for employees assigned to a leader/supervisory position. 項目７はリーダーおよび監督職にのみ適用
7. WORK MANAGEMENT
業務管理

1. Effectively plans and organizes work.
効率的に業務を計画、管理できる。

2. Properly follows or implements management procedures, directives, regulations, or technical orders.
管理手順、管理要領や規則、技術的指針などを適切に遵守し遂行できる。

3. Ability to direct, evaluate or substitute for absent supervisor.

監督者の不在時にはその代理業務を遂行し業務の指導・評価ができる。

4. Sets high but attainable standards and is an excellent coach; everyone knows what is expected.
到達可能な高水準の業務基準を示し、有能な指導役を果たし、全員が目標を理解している。

5. Rewards, corrects, and evaluates in a generally acknowledged outstanding fashion.
適切に奨励、指導、および評価をすることができる。

6. Evaluates and rewards strictly according to established standards.
確立された基準に厳格に従って評価および奨励することができる。

USFJ FORM 12EJ, 20210319 (REVERSE)PREVIOUS EDITIONS ARE OBSOLETE