障害福祉サービス等報酬改定検討チーム
第39回（R5.10.18）

資料３

2021年4月1日

居宅訪問型児童発達支援に係る報酬・基準について≪論点等≫

厚生労働省 社会・援護局 障害保健福祉部
こども家庭庁 支援局 障害児支援課

居宅訪問型児童発達支援の概要○ 対象者■ 重症心身障害児等の重度の障害児等であって、児童発達支援等の障害児通所支援を受けるために外出することが著しく困
難な障害児○ サービス内容○ 人員配置■ 障害児の居宅を訪問し、日常生活における基本的な動作の指導、知識技能の付与その他必要な支援を行う。

■ 訪問支援員（障害児について、介護、訓練等を行う業務その他の業務に３年以上従事した理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員又は保育士等）■ 児童発達支援管理責任者 1人以上
■ 管理者

○報酬単価（令和３年４月～）■ 基本報酬
1,035単位■ 主な加算■ 訪問支援員特別加算（679単位）→ ・作業療法士や理学療法士、言語聴覚士、保育士、看護職員等として配置された日以後、5年以上従事した場合→ ・それ以外の者については、障害児に対する直接支援の業務、相談支援の業務等に10年以上に従事した場合○ 事業所数

118 （国保連令和5年4月実績）■ 通所施設移行支援加算（500単位）→ 利用児童に対し、児童発達支援センター、指定児童発達支援事業所又は放課後等デイサービス事業所に通うための相談援助及び連絡調整を行った場合に加算（１回を限度）○ 利用者数336（国保連令和5年4月実績） 1

居宅訪問型児童発達支援の現状【居宅訪問型児童発達支援の現状】○ 令和４年度の費用額は約３億円であり、障害福祉サービス等全体の費用総額の0.01％、障害児支援全体の総費用額の0.04％を占める。
○ 令和４年度の一人あたりの費用月額（一月平均）は、78,608円となっている。
費用額の推移（百万円）

利用者数の推移（一月平均（人））350303300350321300

2652502662501932001852001501507910050H30R1R2R3R4

事業所数の推移（一月平均（か所））
120

800R1R2

R387,017

90,000R460,000

6983,042

80,00070,00078,60861,80350,93750,00052

40,00030,0004020H30

100,000

93

1000

一人当たり事業費の推移（円）
107

60

2850

170107100

20,0001610,000
H30

R1R2R3R40H30

R1R2R3R42

居宅訪問型児童発達支援に係る報酬・基準について

論点１

居宅訪問型児童発達支援の充実

論点２ 強度行動障害を有する児への支援の充実

論点３

家族支援の充実3

【論点１】居宅訪問型児童発達支援の充実
現状・課題○ 居宅訪問型児童発達支援については、通所が困難な重度の障害児等の発達支援を進める上で、重要な役割を担っている。
○ 居宅訪問型児童発達支援については、訪問支援員の要件として３年以上の障害児支援の経験を求めるとともに、専門性・経験年数のある訪問支援員を配置した場合に、保育所等訪問支援と同様に、訪問支援員特別加算（679単位/日）により評価を行っているが、支援内容、支援時間、訪問時の体制等による差異を設けておらず、ほぼ一律の評価となっている。

検討の方向性○ 効果的な支援を確保・促進する観点から、支援時間に下限を設定することを検討してはどうか。
○ 訪問支援員特別加算について、支援の充実を図る観点から、配置のみでなく当該職員による支援の実施を求めるとともに、より経験のある訪問支援員への評価の見直しを検討してはどうか。
○ 障害特性やこどもの状態に応じた適切な支援を行う観点から、職種の異なる複数人のチームでの多職種連携による支援についての評価を検討してはどうか。

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居宅訪問型児童発達支援の訪問支援員要件・訪問支援員特別加算（論点１

参考資料②）＜訪問支援員の要件＞
理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員若しくは保育士の資格を取得後又は児童指導員若しくは心理指導担当職員（学校教育法の規定による大学（短期大学を除く。）若しくは大学院において、心理学を専修する学科、研究科若しくはこれに相当する課程を修めて卒業した者であって個人及び集団心理療法の技術を有するもの又はこれと同等以上の能力を有すると認められる者をいう。）として配置された日以後、障害児について、入浴、排せつ、食事その他の介護を行い、及び当該障害児の介護を行う者に対して介護に関する指導を行う業務又は日常生活における基本的な動作の指導、知識技能の付与、生活能力の向上のために必要な訓練その他の支援（以下「訓練等」という。）を行い、及び当該障害児の訓練等を行う者に対して訓練等に関する指導を行う業務その他職業訓練又は職業教育に係る業務に３年以上従事した者でなければならない。
（児童福祉法に基づく指定通所支援の事業等の人員、設備及び運営に関する基準（平成24年２月３日厚生労働省令第15号）第71条の８の２）＜訪問支援員特別加算＞
・障害児通所支援事業若しくは障害児相談支援事業その他これらに準ずる事業の従事者若しくはこれに準ずる者又は障害児入所施設その他これに準ずる者であって（一）の期間が通算して5年以上であるもの又は（二）の期間が通算して10年以上であるものを配置していること。
（一）理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、保育士若しくは看護職員の資格を取得後又は児童指導員、児童発達支援管理責任者、サービス管理責任者若しくは心理指導担当職員として配置された日以後、障害児に対する直接支援の業務又は相談支援の業務若しくはこれに準ずる業務に従事した期間（二）障害児に対する直接支援の業務又は相談支援の業務若しくはこれに準ずる業務に従事した期間
679単位/回（児童福祉法に基づく指定通所支援及び基準該当通所支援に要する費用の額の算定に関する基準（平成24年3月14日厚生労働省告示第133号））

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居宅訪問型児童発達支援の職員配置人数（論点１ 参考資料②）

出典：令和2年度障害福祉サービス等報酬改定検証調査6

【論点２】強度行動障害を有する児への支援の充実
現状・課題○ 自傷、他害、もの壊しなど本人や周囲の人の暮らしに影響を及ぼす行動が著しく高い頻度で起こる、強度行動障害を有する児については、受入れ体制が整備されていない等の理由から支援が十分に提供されない場
合や、適切な支援を提供することができず本人の状態がさらに悪化するなどの実情があり、地域における支援体制の構築が急務となっている。
○

居宅訪問型児童発達支援は、外出することが著しく困難な障害児に対して発達支援を提供する支援であり、対象となる児の状態像として、強度行動障害も想定されている。
利用児童の約２割について、強度行動障害等による見守りが必要とされる児となっている（令和２年度障害福祉サービス等報酬改定検証調査）。

検討の方向性○ 強度行動障害を有する児の受入促進と支援体制の充実を図る観点から、強度行動障害の支援スキルのある訪問支援員が専門的な支援を行う場合の評価を検討してはどうか。

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強度行動障害を有する者のライフステージごとの主な障害福祉サービス等（論点２ 参考資料①）○強度行動障害の状態は一時的なものでなく、こども期から高齢期に至るまで、個々の知的障害や発達障害の特性に適した環境調整や支援が行われない場合には、どの時期にでも引き起こされる。関係機関が連携し、本人や家族の情報を適切に引き継ぎながら、ライフステージを通じて切れ目なく支援が提供される体制を整備していくことが必要である。
乳幼児期

学齢期

成人期

強度行動障害の状態を予防する観点も踏まえ、ライフステージを通じて標準的な支援を実施
児童発達支援（センター以外）・居宅訪問型児童発達支援

放課後等デイサービス
保育所等訪問支援

障害福祉
サービス

短期入所
行動援護
重度訪問介護

生活介護就労支援
重度障害者等包括支援
共同生活援助障害児入所施設（福祉型・医療型）

施設入所支援・療養介護

障害児相談支援

計画相談支援児童発達支援センター

体制整
備

地域生活支援拠点等
発達障害者支援センター/発達障害者地域支援マネジャー
連
携連
携
保健・医療・教育等の関係機関

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強度行動障害を有する児・者の支援状況（論点２

参考資料②）「強度行動障害」とは自分の体を叩いたり食べられないものを口に入れる、危険につながる飛び出しなど本人の健康を損ねる行動、他人を叩いたり物を壊す、大泣きが何時間も続くなど周囲の人のくらしに影響を及ぼす行動が、著しく高い頻度で起こるため、特別に配慮された支援が必要になっている状態のこと。

「支援の対象者」については• 障害福祉サービスを受ける際に行う障害支援区分の調査に併せて把握する「行動関連項目」（福祉型障害児入所施設の場合は強度行動障害判定基準表」）を用いて判定し、一定の点数以上となる人（24点中10点）に対して手厚い支援（下記の図参照）が提供される。
• 強度行動障害にいたる前からの支援や行動改善が見られた後における継続的な支援が提供できるようにするため、「行動援護」は平成20年、「共同生活援助、短期入所、施設入所支援の重度障害者支援加算」は平成24年に対象者判定の基準点を引き下げたところ。
• また平成３０年度報酬改定において、生活介護についても「重度障害者支援加算」の対象とし、障害児通所支援については「強度行動障害児支援加算」を創設した。
• さらに令和3年度報酬改定において、グループホームで新たに区分4以上も「重度障害者支援加算」の対象とし、障害者支援施設で実施する生活介護の外部通所者にも「重度障害者支援加算」を算定可能とする等の拡充を実施した。その結果支援対象者が拡大している。

行動障害関連の障害福祉サービス・障害児支援の利用者（国民健康保険団体連合会データ）
のべ７８，５７９人（令和４年１０月時点）（行動援護、共同生活援助、短期入所、生活介護等を重複して利用する場合があるため、のべ人数としている）
共同生活援助（重度障害者支援加算Ⅰ※２）5,533人(介護型4,927＋日中S型606)（重度障害者支援加算Ⅱ）
4,072人(介護型3,668＋日中S型404)
重度訪問介護※１
1,037人行動援護13,082人

短期入所（重度障害者支援加算）※２
5,486人施設入所支援（重度障害者支援加算Ⅱ）
22,895人障害児入所施設（重度障害児支援加算）※３
福祉型130人：医療型0人（強度行動障害児特別支援加算） 福祉型 12人：医療型1人

生活介護（重度障害者支援加算）
21,954 人

放課後等デイサービス（強度行動障害児支援加算）3,937人
児童発達支援（強度行動障害児支援加算）
440人（※１）利用者の内、知的障害者の数（平成26年度からは、重度訪問介護についても、行動援護等の基準と同様の対象者に対して支援を提供することが可能となっている）。
（※２）短期入所の重度障害者支援加算及び共同生活援助の重度障害者支援加算Ⅰには、区分6かつ、Ⅰ類型(人工呼吸器)、Ⅱ類型(最重度知的障害）、Ⅲ類型(行動障害)が含まれるが、その内訳は不明。
（※３）障害児入所施設の重度障害者支援加算は主として知的障害児・自閉症児を入所させる場合であって、強度行動障害支援者養成研修終了者を評価する加算を算定している人数。

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居宅訪問型児童発達支援の対象者像の実態に関する調査（論点２ 参考資料③）

出典：令和2年度障害福祉サービス等報酬改定検証調査10【論点３】家族支援の充実
現状・課題○ 障害児への支援にあたっては、こども本人のみならず、保護者やきょうだいを含めた、家族全体を支援していく視点が重要であり、家族支援を推進していくことが重要。
○ 「障害児通所支援に関する検討会」報告書（令和５年３月）において、以下のとおり報告されている。
・ こどもは、保護者や家庭生活から大きな影響を受ける。保護者がこどもの障害を含め、その子のありのままを肯定していくプロセスは平坦ではなく、成長・発達の過程で様々な葛藤に直面する。様々な出来事や情報で揺れ動く保護者を、ライフステージを通じて、しっかりとサポートすることも重要である。
・ 親をエンパワメントする観点から心理カウンセリングやペアレントトレーニングなど心理面への支援についても進める必要がある。また、家族支援という観点から、障害児のきょうだいへの支援という視点も重要である。

○ 外出することが著しく困難な障害児を対象とする居宅訪問型児童発達支援においても、保護者の障害特性への理解や養育力の向上に向けた支援や、相談援助等の家族支援を行うことが考えられるが、そうした取組への報酬上の評価は行われていない。
○ 児童発達支援や放課後等デイサービスにおいては、家族支援について、居宅を訪問しての相談援助に対し家庭連携加算による評価を行うとともに、事業所内で個別又はグループで相談援助を行った場合に、事業所内相談支援加算（個別100単位・グループ80単位/回/それぞれ月１回まで）による評価を行っている。

検討の方向性○ 居宅訪問型児童発達支援についても、児童発達支援や放課後等デイサービスでの評価も参考に、家族支援の評価を行うことを検討してはどうか。

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関係団体ヒアリングにおける主な意見
No

意見等の内容団体名

1○児の個別性に応じて居宅訪問型児童発達支援を常に児童発達支援と組み合わせて利用させるべき。

全国医療的ケア児者支援協議会

2○家庭における保護者への適切な関わり方などを伝達することを報酬評価ですべき。例えば、ほとんど活用されていない居宅訪問型児童発達支援の利用対象を拡大し、いわゆる「引きこもり状態」にある障害児および家族への支援を展開できるようにしてほしい。

3○居宅訪問型児童発達支援は、医療的ケア児に限らず、子どもの最善の利益を考慮し、発達障害児で過敏な子ども、 全国地域生活支援ネットワーク
不登校や引きこもり、入院中の障害児など外出が困難な障害のある子ども全般を対象とした事業にすべき。

全国手をつなぐ育成会連合会

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