あずま工科専門学校 入学願書
APPLICATION for ADMISSION

２０２5年４月生

受験番号

AZUMA ENGINEERING COLLEGE
1 個人の情報 Personal information
姓（FAMILY ＮＡＭＥ）
氏名
漢字（In Chinese Letters）

名（GIVEN NAME）
写真
Photo(3cm×4cm)

Name

英字（In English)
カナ
Ruby（write in kana）

国籍

○○○

アズマ

○○○

アメリカ

Nationality

性別

男

Sex

Male

電話番号無しCellular phone №

No

志望コース

AZUMA

✓女//

Female

✓ 有り
Yes

生年月日
Date of birth

配偶者
Marital status

年

1998 Year 5✓無有Married/

月Day

26 Age歳

在留資格

✓ 留学生

MonthSingle

090 -1234 - 5678

日

3ヵ月以内に撮影したもの

5StudentStatus

その他/others

Ｅ－Ｍａｉｌ✓ ビジネスアプリケーション科

Desired course

Department of Business Application

2 母国での学習歴 Final education in home country
修学年数（小学校～最終学歴）Total period of education(from elementary school to last institution of education)✓卒業 Graduated
高等学校

16年
Year

入学 In～ 卒業 Out

その他 Not Graduated○○○○high school2013 / 9 ～ 2016/ 6Bachelor

その他 Not Graduated○○○○university

2016 / 9 ～ 2020/ 6Senior high school

大学✓ 卒業 Graduated短期大学

卒業 Graduated

Associate degree

その他 Not Graduated

専門学校

卒業 GraduatedDiploma

その他 Not Graduated

大学院

卒業 Graduated

Master✓その他 Not Graduated○○○○university～//～/2020 / 9 ～ 2021/ 6退学

3 母国での職歴 professional career at your country無し✓ 有り 👇「有り」の場合は、以下に職歴を記入してください
No /Yes
勤務先
職種

在職期間

Name of company

Year/MonthJob category/ｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘ Ltd.

自動車販売店員

2021 ／ 5 ～ 2021 ／ 8ｘｘｘｘｘｘｘ Inc.

プログラマー

2021 ／ 10 ～ 2023 ／ 1

4 日本での学習歴 Education records in japan
学習機関名

学習期間

Name ｏｆ Institution

Duration ｏｆ study

住所
Address○○○○日本語学校
神奈川県○○市ｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘ

学習機関名

学習期間

Name ｏｆ Institution

Duration ｏｆ study

2023 ／ 4／～ 2025 ／～3／

住所
Address

あずま工科専門学校
AZuma Engineering College5 現在行っているアルバイト又は仕事 Current part-time job or work
勤務先名

給与振込銀行名

Name of employment

Name of bank○○フード ○○店

仕事内容

報酬/月

接客・レジ

Job description

Salary/Monthly

円 雇用開始年月

11０，０００

Yen Start of employment

勤務先名

給与振込銀行名

Name of employment

Name of bank

仕事内容

報酬/月円 雇用開始年月

Job description

Salary/Monthly

Yen Start of employment

6 来日後の日本語検定受験経験
来日後の日本語試験
japanese language test after arrival in Japan

受験無し
No✓受験有り

7 試験による日本語能力の証明 Proof based on a japanese language test
試験名 Name of the test
受験年月 Date
得点 Score
日本語能力試験

JLPT N４年月

日本語能力試験JLPT N３2023

年

7 月

日本語能力試験

JLPT N２

2023

年

日本語能力試験

JLPT N１2024

日本留学試験 EJU／日本語総合銀行

2024 ／ 2 ～ 働いている銀行／～ 働いている👇試験成績は合否に関わらずご記入ください👇

Yes

/ゆうちょ

試験結果 Test result
合格（Pass）

不合格（Non）✓ 合格（Pass）

不合格（Non）

12 月

135120✓ 合格（Pass）

不合格（Non）

年

7 月

90

合格（Pass）✓ 不合格（Non）

年

月

年

月

年

月

備考
Remarks

備考
Remarks

備考
Remarks

8 就学理由 Purpose of study

就学理由をご記入ください

9 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 Criminal record (in Japan and overseas)
有 Yes
具体的内容
✓無 NoDetails

10 母国での緊急連絡先 Person to be notified in applicant's home country, in case of emergency.
父母氏名
続柄

ＡＺＵＭＡ △△△△Name of parent

住所1234 xxxxStreet, #1 , New YorkAddress

国コード

携帯電話

Country code

Cellular phone №＋1
11 経費支弁者
支弁者氏名
Sponsor's name

職業
Occupation

母Relationship

電話番号
Telephone №1234-5678

申請者との関係

AZUMA ｘｘｘｘｘｘ
ＸＸＸＸＸＸ Ltd

E-Mail

999-1234

Relationship

年収Annual income

9，０００，０００

父円
yen

あずま工科専門学校
AZuma Engineering College身元保証書
LETTER OF GUARANTEE
あずま工科専門学校 殿AZuma Engineering College
姓（FAMILY ＮＡＭＥ）
漢字（In Chinese Letters）

学生氏名

名（GIVEN NAME）

Name of applicant

英字（In English)

AZUMA

○○○

この度、上記学生が貴校に入学するにあたり、私は、彼（彼女）の保証人となります。彼（彼女）が学校の各規則を守り、真剣に学習に取り組む事を保証します。万一、本人が以上の規則を守らなかった場合、たとえ故意でなくても、学校に損害を与えた時には、私は責任の追及をし損害賠償の責任を負います。また、私は学校と協力して問題を解決します。
This is to certify that while the applicant is accepted as a student of your school, I will try my best to let
him/her follow the school regulations and study hard as a student. In the case that he/she fails to abide by any
rules or regulations of the school, and cause certain damages to the school, I will take the responsibility even if
those damages are caused intentionally or not.And i will cooperate with the school to solve the problem.

▼身元保証人 Guarantor
在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者、日本に居住する友人
Family in Japan（Father,Mother,Spouse,Son,Daughter,Brother,Sister or others） or co-residents, friend living in Japan

氏 名

生年月日

Nameカナ
Ruby（write in kana）

国籍
Nationality

現住所
Address

Phone
勤務先・学校名
Name of employment/school

勤務先住所
Office/school address年月日

1995 Year 12 Month 2
Yokohama Hanako
Date of birthDay男 ✓女 続柄
性別ヨコハマ ハナコ
友人SexMale / Female Relationship
在留資格
在留ｶｰﾄﾞ番号アメリカ Visa status 技術・人文知識・国際業務 Residence card № XX12345678XX
神奈川県横浜市ｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘ
090-9999-9999

同居

はいYes

Living together

職業○○○○株式会社
東京都○○区ｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘ
Phone

03-7777-7777

Occupation

Fax／✓

いいえNo

会社員

03-7777-7778※緊急の時は学校から連絡します。If a problem occurs, We will contact you
上記の通り相違ないことを証明いたします。

記入年月日
Date

必ず保証人の方がサインしてください
I hereby certify the above statements are true.

年月日
2024 Year
8 Month
10 Day

保証人署名
Guarantor's Signature

Yokohama Hanako

あずま工科専門学校
AZuma Engineering College入学選考時の個人情報の取り扱いに関する同意書
Consent to Submit Personal Information
あずま工科専門学校（以下「当校」という）は、入学を希望される皆様（以下「応募者」という）のプライバシーを尊重し、個人情報を大切に保護することを重要な責務と考えております。この責務を果たすため、応募者からご提供いただいた個人情報を以下のように取り扱います。同意の上、ご提出ください。
1. 学校の名称
あずま工科専門学校
2. 個人情報保護管理者
あずま工科専門学校 校長
連絡先は、下記｢個人情報に関する問合せ窓口｣をご確認ください。
3. 個人情報の利用目的当校の入学選考（書類審査・入国管理局への申請・応募者への連絡等）のためとし、その他の目的による利用はいたしません。
4. 個人情報の第三者への提供及び委託
応募者の個人情報は、法令に基づく場合を除き、当該個人の同意を得ずに第三者に提供・委託することはございません。
5. 応募者からの使用停止、削除等の申し込みへの対応
応募者は、当校に対しご自身の個人情報の開示等（利用目的の通知、開示、訂正・追加・削除・利用の停止・消去または第三者提供の停止）に関して、下記の問い合わせ窓口に申し出ることが出来ます。
6. 個人情報の提供の任意性
応募者が、当校に対して個人情報を提供することは任意です。但し、必要な情報が提供されない場合には、入学の検討が出来ない場合がありますので、あらかじめご了承ください。
7. 入学応募書類の返却及び破棄について応募者が入学に至らなかった場合、お預かりした個人情報のうち、原本還付の依頼があったものについては返却いたします。他、各種情報につきましては一定期間保管後、適切に廃棄・消去されます。
以上
当校の個人情報に関する問合せ窓口〒231-0053 神奈川県横浜市中区初音町1丁目2番地2 あずま工科専門学校 事務局
TEL：045-315-7351（受付時間：平日 9:00～17:00）
1-2-2 Hatsune-cho Naka-ku, Yokohama-shi, Kanagawa-ken, 231-0053 JAPANAzuma Engineering College
Personal Information Hotline (+81-45-315-7351)
Reception time: 9:00 a.m . - 5:00 p.m. JST on Monday to Friday

あずま工科専門学校 御中
私は、上記内容を確認・同意の上、個人情報を提供いたします。
I hereby agree to all terms and conditions stated above in regard to personal information.

作成年月日
Date

本人署名
Signature of Examinee

年月日2024 Year
8 Month
25 DayAZUMA ○○○

あずま工科専門学校
AZuma Engineering College

滞在費経費支弁に関する申告書
FINANCIAL ELIGIBILITY REPORT
姓（FAMILY ＮＡＭＥ）
英字（In English)

学生氏名Name of applicant

名（GIVEN NAME）

○ ○ ○

AZUMA

１.支出状況等概要
アパート等入居先賃貸額

月

電気、ガス、水道公共料金

月

食費

月

40,0007,000
30,000２．経費支弁状況①所属校２年次の学費支払実績及び予定
経費支弁 支払時期✓有り
2024／ 2無し
確認書類

無し
確認書類

有り
無し
確認書類

有り
無し
確認書類

電話（携帯）料金 月円

通学・交通費月円

その他生活費月

合計

月

650,000円

年間

金額

4,000
0
20,000101,000

350,000✓送金証明コピー円

海外送金

本人通帳コピー（原本確認）

2024／ 10円
円円

携行者パスポートのコピー）

その他（300,000円

友人来日時に携行予定

送金証明コピー

本人通帳コピー（原本確認）

支払者在留カードのコピー

その他（／予定
実績

本人通帳コピー（原本確認）

支払者在留カードのコピー

その他（携行者パスポートのコピー）
予定
実績

円

送金証明コピー

本人通帳コピー（原本確認）

支払者在留カードのコピー

その他（

650,000

実績）

送金証明コピー／✓予定

携行者パスポートのコピー

円

合 計円

予定と実績
予定
✓実績

支払方法

支払者在留カードのコピー✓有り円

携行者パスポートのコピー）

円 👈 合計は、２年次の年間学費と同じ金額にしてください。

■支払方法に関する確認書類について
a.「海外送金」の場合： 所属校への送金の場合、送金証明のコピー： 本人への送金の場合、送金証明のコピー又は、本人通帳コピー（通帳原本確認有り）
ｂ.「母国から携行」の場合： 携行者のパスポートのコピー（パスポート№記載及び、携行時期が分かる入国スタンプのページ）
c.「国内送金」の場合： 本人以外の場合、支払者の在留カードのコピー（表裏要）： 本人の場合、本人通帳コピー（通帳原本確認有り）
d.上記以外の場合： その他、該当するもの②本学１年次の学費支払予定
１回目 300,000円の支払い予定について記入してください。 ※減免制度適用の方は、適用後の金額でご記入ください。
金額
支払方法
経費支弁 支払時期有り✓
2024 ／ 9300,000 円 友人来日時に携行予定無し
有り／円無し
2回目 424,000円の支払い予定について記入してください。 ※減免制度適用の方は、適用後の金額でご記入ください。
金額支払方法経費支弁 支払時期有り✓
320，000 円 海外送金
2024 ／ 12無し
有り／円無し※N2の保有者の場合上記の通り相違ないことを証明いたします。

記入年月日
Date2024年
Year8月MonthI hereby certify the above statements are true.

25 日

Day

署名
Signature of Examinee

AZUMA ○○○
あずま工科専門学校
AZuma Engineering College

出願書類チェックシート
APPLICATION DOCUMENTS CHECK SHEETすべて集めてから出願して下さい。 The Applicans need to prepare the following documents
チェックして、本チェックシートも提出してください。
Please tick レ in the □box and submit this check sheet as well1.

✓出願書類チェックシート
Application documents check sheet2.

✓入学願書（写真付）
Application Form3.

✓身元保証書
Letter of Guarantee

4． ✓個人情報取扱い同意書
Consent to Submit Personal Information

5.

✓日本語能力試験の合否結果通知書原本とコピー
JLPT Certificate of Result and Scores and copy

6.

日本留学試験の成績通知書原本とコピー
EJU Score certificate and copy

7.

ＢＪＴビジネス日本語能力テストの成績証明書原本とコピー
BJT Score certificate and copy

8.

✓母国での最終学歴となる学校の成績証明書原本とコピーTranscript(The last school) and copy
※コピーのみの場合は、現在所属校の原本証明が必要

9.

母国での最終学歴となる学校の成績証明書の訳文

17. ✓在留カードとコピー
Residence card and copy

18. ✓パスポートとコピー
Passport and copy

現在所属校と経費支弁者変更無しの場合
19-1. ✓現在所属校の経費支弁書コピー
Financial support statement（copy）✓送金証明（コピー）Proof of Remittance (copy)

現在所属校と経費支弁者変更有りの場合
19-2.
経費支弁書（募集要項P4№15）
Letter of expenses payment

募集要項に記載のある書類
Prease refer to theapplication guidelines

20. ✓滞在費経費支弁に関する申告書
Financial eligibility report

21. ✓預金通帳とコピー
Pass book and copy
※ネット銀行・Web通帳の場合は、募集要項参照

選考料納付証明貼付

Transcript(The last school)（Translation）

10. ✓母国での最終学歴となる学校の卒業証書原本とコピー
Certificate of graduation(The last school) and copy
※原本が無い場合は所属校の原本証明が必要です

11.

母国での最終学歴となる学校の卒業証書の訳文
Certificate of graduation(The last school)（Translation）

現金での受付は出来ません。
ご了承ください。

12. ✓現在所属校の出席率証明書
Certificate of attendance at current school

13. ✓現在所属校の成績証明書
Certificate of Transcript at current school

14.

日本語学校の出席率証明書（既卒者）
Certificate of attendance at japanese language school

15.

日本語学校の成績証明書（既卒者）
Certificate of transcript at japanese language school

16. ✓担任の先生による記入表
Questionnaire form by homeroom teacher※出願後、出願書類に記載された内容は変更できません。また、一度提出された書類は返却できません。
あずま工科専門学校
AZuma Engineering College