別記様式第３号（第11条，第23条関係）

経
ほっきょうだいふ り が な氏
現名住北教大たろう歴
生年月日（年齢）

太郎

昭和

●年

●月

●日（●歳）性 別載

例男〒●●●－●●●●

所

北海道札幌市北区あいの里５条３丁目１－３宅）●●●●－●●－●●●●（携帯電話）●●●－●●●●－●●●●

連絡先（自記書E-mail●●●●●●＠●●●.●●.●●

取得学位の種類（修士以上を記載）

取得年月日

授与機関

修士（●●学）平成●年●月●日●●大学

博士（●●学）平成●年●月●日●●大学

学

歴（高卒以上の学歴を記載）

平成●年●月●●高等学校

平成●年●月

●●大学

●●学部

●●学科

入学

平成●年●月

●●大学

●●学部

●●学科

卒業

平成●年●月●●大学大学院

修士課程

●●学専攻

入学平成●年●月●●大学大学院修士課程●●学専攻修了

平成●年●月●●大学大学院博士後期課程

●●学専攻

入学

平成●年●月●●大学大学院博士後期課程

●●学専攻

修了

卒業

職卒業（修了）だけでなく入学についても記載すること。

歴（教育活動及び研究活動にかかる職歴を記載）

平成●年●月

●●大学

●●学部

●●学科

非常勤講師（平成28年9月まで）

平成●年●月●●大学●●センター研究員（平成31年3月まで）

平成●年●月●●大学●●学部助教（令和2年3月まで）

女

令和●年●月

年

同講師（現在に至る）

月
主な所属学会等会員・役職歴

平成●年●月●●学会会員（平成●年●月～●年●月

編集委員，平成●年●月～●年●月

平成●年●月▲▲学会会員（平成●年●月～●年●月

評議員）

年

月

年月

理事，令和●年●月～現在

受賞歴
平成●年●月

年

●●学会賞

月
処分歴

平成●年●月年

●●月
令和

●年

●月

●日

上記のとおり相違ありません

氏名

北教大太郎

記載上の留意事項(1) 日付については原則として和暦で記載すること。
(2)「受賞歴」は，公的に入賞又は表彰された場合に記載すること。該当がない場合は「なし」と記載すること。
(3)「処分歴」は，これまでに受けた刑事罰，懲戒処分又は分限処分について，処分の内容のほか処分の対象となった事由を具体的に記載すること。該当がない場合は「なし」と記載すること。
なお，上記には過去に学生に対するセクシュアルハラスメントその他性暴力等を理由として受けた懲戒処分又は分限処分を含む。
(4) 本書面に虚偽記載があった場合には，採用若しくは昇任の取消又は懲戒処分等の対象となる場合がある。

副会長）

別記様式第４－１号（第11条関係）
研究業

績

記

書載

例

[著書，学術論文]等
1

No.
令和●年●月●日

著者名又は執筆者名

著書，学術論文等の名称

氏名発行所，掲載雑誌等又は発表学会等の名称

北教大太郎

発行・発表
年月頁

数

備

考

【著書】
１．北教大太郎

●●研究法

●●出版

平成●年●月総●頁(●頁～●頁)

２．北教大太郎(編著者)、●
●、●●

●●書店
●●教育概説(●●叢書第●巻)、第1章「●●教育の課題」、第4章「●●教育の方法」を担当

平成●年●月総●●頁(第1章●頁～●頁、第4章●頁～●頁)

３．●●(編集)、●●、北教大太郎、●●、●●、他15名●●に関する教育実践、第3章「●●の実践」を担当●●社

令和●年●月予 未定
定(印刷中)

１．北教大太郎●●に対する教育プログラムの効果●●研究、第26巻1号、●● 平成●月●月
学会

●頁～●頁

レフリー論文
教育実践論文２．北教大太郎●●に関する研究

●●大学

総●頁

博士論文
教育実践論文

令和●年●月発行予定【学術論文】

平成●年●月●●における総合的な学習の時
３．●●小学校内研究会(●●、北教大太郎、●●、●●、 間の扱いその他12名)●●実践成果論文、●●教 平成●月●月
育委員会、第●号●頁～●頁

４．●●、●●、北教大太郎●●大学研究紀要、第53巻 平成●年●月
第2号、●●大学●頁～●頁●●に関する研究５．●●,Taro HOKKYOUDAI,●●

Study of ●●Journal of ●●, Vol.25, 平成●年(西暦年)●月
No.3，International
Society of ●●●頁～●頁

６．北教大太郎、●●●●の学校教育における課題●●と教育、第5巻2号、● 令和●年●月予 未定●教育学会
定

１．北教大太郎、●●、●●●●の実践と課題

第●回●●学会研究大会発 平成●年●月
表集、北海道教育大学(北海道)

２．北教大太郎●●に関する実践研究法について(講演)

指導主事講習会、●●教育 平成●年●月
委員会主催

１．北教大太郎●●と教育●●教育論評、第30巻1号

２．北教大太郎●●と幼児教育ついて(1)～(12) ●●新聞朝刊コラム、「幼 平成●年●～● 約600字／回
児教育」連載月●●に関する実践例●●研究会平成●年度実践 平成●年●月
●頁～●頁
報告集

【学会発表・講演等】●頁【その他（月刊誌・書評・報告集・コラム等）】

３．●●、●●、北教大太郎

平成●年●月●頁～●頁

レフリー論文

受理済
教育実践論文別記様式第４－２号（第11条関係）
研

究業

績

記

書載

例

[演奏・作品・出場競技等]
1

No.
令和●年●月●日

発表題目等

発表会等の名称

北教大氏名

開催場所

発表年月

太郎

発表・展示等の内容

備

考

【演奏】
１．ピアノ三重奏曲第 ●●芸術祭●●演奏会、●●芸術祭実行委 ●●コンサートホー 平成●年●月●番作品●員会
ル(大阪)ピアノ演奏(三重奏)２．組曲作品●●、● 教育太郎ピアノリサイタル●、●●●●ホール(札幌)

平成●年●月ピアノ演奏(独奏)

３．組曲「●●」より 「第●回●●推薦コンサート」、●●新聞 ●●ホール(東京)●●社、●●協会共催による優れた音楽家を推薦するコンサート

平成●年●月ピアノ演奏(独奏)

４．●●(CD等の名称を CD、●●音楽出版記載)

平成●年●月全10曲80分(曲目:●●、● CD販売数平成●、･･･、●●)●年●月現在●枚【作品】
１．●●(作品名等を記 ●年度●●国際芸術祭載)●●ホール(神戸)

平成●年●月●●における受賞(入選)作品の展示

２．●●●●ギャラリー

平成●年●月

●●賞受賞

【指導】

第●回道展

１．全日本●●連盟
ジュニア強化コーチ

平成●年●●競技会準優勝、平成●年●● ●●スポーツセン大会優勝
ター、●●体育館

平成●年～●年 ジュニア選手の育成・強化コーチとして●●等を実践し、全国クラスの成果をあげた。

別記様式第４－３号（第11条関係）
研究業

績

書記載

例

No.

1

[競争的外部資金（科研費，財団など）]

研究課題名等
１．「●●についての研究」

令和●年●月●日

氏名

研究種目等の名称

代表・分担等の区分

●●●●

代表

北教大

申請年度
平成●年度

太郎

研究期間

備

平成●年度～平成▲年度

２．「▲▲についての研究」

●●●●

代表

令和●年度

令和●年度～
令和▲年度

採択

考

「研究業績書」記載上の留意事項
この業績書は，「著書，学術論文」，「学会発表・講演等」，「月刊誌・書評・報告集・コラム等」，「演奏・作品・出場競技等」及び「競争的外部資金」についての業績を記入するものである。
「著書，学術論文」等（別記様式第４号の１）
１．発行済み又は掲載が予定されているすべての著書・学術論文等について作成すること。掲載予定のものについては，受理済みであることを備考欄に明記すること。
２．昇任に係る書類作成の際は，現職採用等の際に提出した著書・学術論文等については，備考欄にその旨表示すること。
３．国際的又は全国的な学会・機関等（これらに相当する学会・機関等を含む。）が刊行するレフリー制度の整った学術雑誌，学会誌等に掲載された論文については，備考欄に「レフリー論文」と記入すること。
４．「著者名又は執筆者名」欄には，共著の場合は，本人の氏名を含め著作者全員の氏名を当該著書等に記載された順に記入すること。なお，共著の場合で，本人が第１著者以外であっても，特に重要な役割を果たした場合は，備考欄にその旨表示記載すること。
５．「著書，学術論文等の名称」の欄には，【著書】，【学術論文】，【学会発表・講演等】及び【その他（月刊誌・書評・報告集・コラム等）】の順に，それぞれ年月順に記入し，それぞれに通し番号を付すこと。
６．「頁数」の欄には，著書のうち単著は総頁数を，共著は総頁数と併せて本人執筆部分の頁数を記入する。学術論文の場合は〇〇頁～〇〇頁と記入すること。
７．【学会発表・講演等】は，最近５年間の業績を記入すること。
８．【その他（月刊誌・書評・報告集・コラム等）】は，最近５年間の業績を記入すること。
９．主要学術論文等の概要を添付すること。
10．著書とは，学術図書，翻訳書，指導書，学習指導資料及び教科用図書等をいう。
11．学術論文とは，学会・機関等の刊行する学術雑誌，学会誌，紀要等に掲載されたものをいい，その内容は，所属学会等の水準を保つものとする。
12. 昇任に係る書類作成の際は，教育に関する学術論文については，備考欄に「教育に関する学術論文」と記入すること。
13．「教育実践に貢献する論文（研究成果が，学校（学校教育法第１条に規定する学校をいう。）における教育実践に貢献する内容，又は広く教育活動に生かされる内容を有している論文をいう。）」を有する場合は，論文の概要を添付すること。
（当該論文を４編以上有する場合は，それらのうち４編の論文の概要を添付すること。）「演奏・作品・出場競技等」（別記様式第４号の２）
実技系芸術分野及び体育分野で以下の業績がある者は，提出すること。
１．記載方法は，上記１～６を参照すること。
２．演奏とは，国際的又は全国的なレベルのコンクール等への出場等
３．作品とは，国際的又は全国的なレベルの展覧会における入選・受賞作品等
４．出場競技とは，国際的又は全国的な公認競技会への出場・入賞
５．実技系芸術分野にあっては，２.３.の催しの審査員やその企画等の実績を，体育分野にあっては，４.の競技会での審判・指導等の実績を研究業績とすることができる。
「競争的外部資金」（別記様式第４号の３）

１．最近５年間の申請状況を記載し，採択されたものについては，備考欄にその旨明記すること。
２．最近５年間に申請実績が無い場合は，「無し」と記載し提出すること。

別記様式第５号（第11条関係）主要担当予定科目の授業計画
年月日

氏名

授 業 科 目授 業 概 要◆「授業の内容」及び「授業の目標」を記載すること。
◆「授業の内容」は，「何を学ぶのか」という授業概要を記載するものとし，「授業の目標」は，「何の力をつけるのか」といった一般目標を学生中心の表現で記載すること。
※ 一般目標とは科目の必要性，目標が達成された場合の成果などをいう。

到 達 目 標◆到達目標を具体的に記載すること。一つの項目に一つの目標とし，学生を主語に記載すること。
◆ここで記載した内容は，「成績評価」と密接に関係するので，具体的で到達度が測定可能な目標とすること。

授 業 計 画◆15週（教職大学院の授業科目にあっては８週）にわたり授業の順にしたがって授業計画を記載すること。

成 績 評 価

◆到達目標がどの程度達成されたかを測る方法と基準を示すこと。
◆欠席した場合の取扱いを記載すること。

テ キ ス ト

◆テキストに関する情報を必ず記載すること。

参 考 文 献◆参考文献に関する情報を必ず記載すること。

記載上の留意事項
本学のシラバスを参考にして記載すること。
※参考ＵＲＬhttps://syllabus.sap.hokkyodai.ac.jp/

別記様式第６号（第11条関係）
実務実績書
No.
年
番号

企画・プロジェクト等名

企画・プロジェクト等の主体

概 要 ・自身の役割

成月日

企画・プロジェクト
等の実施場所

氏名
実施期間

報告書等名
(発行年月，頁数)

果

記載上の留意事項
１．日付については原則として和暦で記載すること。
２．実務実績とは，次のものをいう。
(1) 国際地域学科地域協働専攻（函館校）
採用時の選考又は昇任候補者の対象分野に係る国際的又は地域的な優れた企画等の立案・実施に関する報告書等の実績をいう。
(2)

芸術・スポーツ文化学科（岩見沢校）
国際的若しくは全国的なレベルの優れた業績と認められる企画，プロジェクト等の実績をいう。
３．これまでに自身が関わった企画・プロジェクト等の実績について記載すること。
４．「企画・プロジェクト等の主体」欄には，企画・プロジェクト等（以下「プロジェクト等」とする。）を実施した主体である組織や地方公共団体等の名称を記載すること。
５．「自身の役割」欄には，当該プロジェクト等に対して自身が果たした役割を簡潔に記載すること。なお，役割について特記事項がある場合には，「概要・成果」欄に補足すること。また，役割を示す関連資料等がある場合には添付すること。（ただし，報告書等に示されている場合は省略してよい。）
６．「報告書等名」欄には，当該プロジェクト等において作成した報告書等の名称，発行年月，総頁数を記載すること。なお，自身の担当部分について抽出できる場合には，担当部分の開始頁及び終了頁を併せて記載し，抽出できない場合には「本人担当部分抽出不可」と記載すること。
（実務実績が２（２）に該当する場合は，記載を要しない。）
７．１つのプロジェクト等において，複数の報告書等が発行されている場合は，報告書等毎に「企画・プロジェクト等名」欄を分けて記載すること。
８．「概要・成果」欄には，当該プロジェクト等が応募するキャンパスにおける上記２の実務実績に合致することを念頭に，２００字以内で記載すること。

備 考

別記様式第６号（第11条関係）記

実務実績書載 例
No.

氏名
番号

企画・プロジェクト等名

企画・プロジェクト等の主体

自身の役割

概要・成果

概要・成果

概 要 ・成果

概 要 ・成果

企画・プロジェクト等の実施場所

実施期間

報告書等名
(発行年月，頁数)

備 考別記様式第７－１号（第11条関係）
職務等に関する実績書（職務実績面）

記載 例

氏名
No.
職務実績の概要

時期・所属・職名・担当業務内容

等

職務実績の具体的な内容

記載例のように，別の実績を１枚にまとめても可。

公募内容との関連について専門分野に関わりのある講義を担当しているなど，公募内容との関連について容易に推測できる場合は，記載不要。

記載上の留意事項
１．日付については原則として和暦で記載すること。
２．採用時に作成する場合(1) 公募内容に関連する以下の職務実績のうち，優れた実績を記載すること。
ア 大学・学校等における教育改善に係る実績
イ 学校等との協働による教育実践の実績
ウ 教育活動，研究活動又は学会・学術団体での活動その他の職務実績(2) 優れた実績がない場合は，「無し」と記載すること。
(3) 「職務実績の具体的な内容」が，公募内容との関連について容易に推測できる場合
は，「公募内容との関連について」は記載を省略して差し支えない。
(4) 職務実績のうち，管理運営的な内容については，（管理運営面）の様式に記載すること。

３．昇任時に作成する場合(1) 本学在職後（特に現職就任後）における２．(1)の内容を記載すること。
(2) 「公募内容との関連について」は記載不要とする。

別記様式第７－２号（第11条関係）
職務等に関する実績書（管理運営面）

記載 例

氏名
No.
管理運営実績の概要

時期・所属・職名・担当業務内容

等

管理運営実績の具体的な内容

記載上の留意事項
１．日付については原則として和暦で記載すること。
２．採用時に作成する場合(1) 以下の管理運営実績のうち，最近５年以内における実績を記載すること。
ア 大学・学校等における管理運営に関する実績
イ その他公募内容に関連する実績(2) 記載する管理運営実績がない場合は，「無し」と記載すること。
３．昇任時に作成する場合(1) 全学又は所属する各校等で従事した委員会名及び期間を記載すること。
(2) 委員会における役割及び活動状況を記載すること。
(3) 本学の教員として特記すべき事項があれば記載すること。

別記様式第７－３号（第11条関係）
職務等に関する実績書（社会貢献面）

記載 例

氏名
No.
社会貢献実績の概要

時期・所属・職名・担当業務内容

等

社会貢献実績の具体的な内容

公募内容との関連について

記載上の留意事項
１．日付については原則として和暦で記載すること。
２．以下の社会貢献実績のうち，最近５年間における実績を記載すること。
(1) 学外の審議会・委員会等での活動（名称，役割，任期等）(2) 生涯学習等に係る活動（社会教育団体等の委員，講師などの活動内容）(3) その他の社会的活動（基調講演，招待講演等，受賞等）(4) 地域連携事業（公開講座，教員免許状更新講習等）※ 昇任時の作成の際は，「本学における地域連携事業」とする。
３．記載する実績がない場合は，「無し」と記載すること。