別紙１

高浜町Ｕ・Ｉターン移住就職等支援事業（全国型）起業タイプに関する事業計画書
年

高浜町長

月日

様
申請者
住所

事業者名
代表者名
担当者名
連絡先

TEL:

FAX:

E-mail:

高浜町Ｕ・Ｉターン移住就職等支援事業（全国型）起業タイプでの交付を希望しますので、下記のとおり事業計画を提出します。

記
１

事業名

２

事業実施期間

３

事業実施計画４

各種確認事項（該当する欄に○を付けてください）

年

～年

月

別紙２のとおり別紙４「個人情報取扱に関する同意事項」に記載された内容について

月

Ａ．同意する

Ｂ．同意しない

５ 添付書類（１）事業実施計画書（別紙２）（２）事業概要（別紙３）（３）個人情報の取扱いについて（別紙４）（４）意見書（別紙５）（５）別法人の役員に就任している場合は、当該法人の履歴事項全部証明書（申請日以前１ヶ月以内に発行）（６）町税に滞納がない旨の証明書（申請日以前１ヶ月以内に発行）◇既に創業されている方は次の書類も必要となります。
（７）開業届（税務署の受付印のあるもの）＊法人を除く（８）全部事項証明書の履歴事項全部証明書（法人のみ）

（別紙２）

事業実施計画書《 申請時点において、□創業済み□創業前》《移住の区分□Ｕターン□Ｉターン》（１）申請者の概要等 (項目を確認の上、記載してください。選択項目は、該当するものに☑してください。)①申請者
ふ り が な氏

性別

名（代表者氏名）

□ 男
□ 女

生年月日
（年齢）

年

本事業創業
直前の職業

□1. 会社役員□2. 個人事業主□3. 会社員□4. 専業主婦・主夫□5. ﾊﾟｰﾄﾀｲﾏｰ・ｱﾙﾊﾞｲﾄ□6. 学生□7. その他（〒T E L

連絡先住所等F A X
E-mail

本事業以外の事業経営経験

移住前の住所職□ 事業を経営したことがない。
□ 事業を経営したことがあり、現在もその事業を続けている。
┗ 事業形態〔 □個人事業、 □会社、 □企業組合・協業組合、
事業内容〔□ 事業を経営していたが、既にその事業をやめている。（やめた時期：

月日（ 歳））□特定非営利法人 〕〕年月）

〒年

月年

月年月

年

月

歴②実施形態移住(予定)日

年月日

移住(予定)地

開業･法人設立(予定)日

年月日

法人名(屋号)

法人番号※法人の場合のみ記載□ｱ)中小企業者と連携して事業を行うもの□ｲ)中小企業者の支援を行うために中小企業者が主体となって設立するもの□ｳ)新たな市場の創出を通じて、中小企業の市場拡大にも資する事業活動を行う者であって、有給職員を雇用するもの

特定非営利活動法 特定非営利人の場合のみ記載 活動の種類

事業実施
(予定)地

〒

主たる業種

中分類名：

( 日 本 標 準 産 業分 類
中分類を記載)□1. 個人事業┗□ 補助事業期間中の法人化も検討している□2. 会社設立┗□2-1 株式会社
□2-2 合名会社□2-3 合資会社□2-4 合同会社□3. 組合設立┗□3-1 企業組合
□3-2 協業組合□4.特定非営利活動法人設立－コード(２桁)：

資本金又は出資金（会社・組合） （うち大企業からの出資：千円

株主又は出資者数（会社・組合） （うち大企業からの出資：名合計

事業に要する許認可・免許等（必要な場合のみ記載）

名

内訳

事業形態千円）

名）

①役
役 員 ・
従業員数

福井県大飯郡高浜町

員：

名

②従業員：

名

③ﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ：名

許認可・免許等名称：取得見込み時期：

（２）事業内容（事業全体について、詳しく記載してください。複数ページになっても構いません。）①本事業の具体的な内容（フランチャイズ契約を締結し、行う事業ですか → □はい ・□いいえ ）ア．提供する商品・サービスについて

イ．社会性（地域社会が抱える課題の解決に資すること）

ウ．事業性（提供する商品・サービスの対価として得られる収益によって、自律的な事業の継続が可能であること）

エ．必要性（当該地域における課題解決に資する商品・サービスの供給が十分でないこと）

オ．デジタル技術の活用（キャッシュレス決裁の導入やホームページ作成、SNS や web サイトでの情報発信など）②本事業の動機・きっかけ及び将来の展望③本事業の知識、経験、人脈、熱意

④本事業全体に係る資金計画
必要な資金

金額

調達の方法
自己資金

（内容）

金融機関からの借入金
（調達先）

設
備
資金

その他（本事業の売上金、親族からの借入金等）（内容）

設備資金の合計（内容）

運
転資金
運転資金の合計

合計【金融機関からの外部資金の調達見込みについて】□ 既に調達済み□ 将来的に調達見込みがある□ 調達見込みなし

合計金額

（３）経費明細表（1 年目、または 2 年目にかかる経費明細をお書きください。）（単位：円）
経
経費区分
費目

内容費

積算根拠
金額(A)
（消費税込）

金額(B)（消費税抜）

開業準備費

小計

売上原価

小計

管理費

小計合 計

※【E】は千円未満切捨て【費目一覧】※下記を参考に記載してください。
開業準備費
売上原価
管理費

●店舗等借入費 ●事務所改装費 ●前雇人件費 ●機械器具等購入費 ●その他
●外注費 ●旅費 ●謝金 ●資材購入費 ●機械器具等購入費 ●印刷製本費 ●車両費 ●通信運搬費 ●消耗品費 ●研修費
●水道光熱費 ●負担金 ●会場費 ●保険料 等●給料手当 ●役員報酬 ●旅費 ●印刷製本費 ●広告費 ●会議 ●車両費 ●通信運搬費 ●消耗品費 ●水道光熱費●諸会費 ●地代家賃 ●租税公課 ●支払手数料 ●雑費 等

（４）事業スケジュール
実施時期
１年目

具体的な実施内容

２年目

３年目（５）売上・利益等の計画（決算期毎）
１年目（年２年目月期）（年３年目月期）（年月期）(a)売上高千円

千円

千円(b)売上原価千円千円千円(c)売上総利益(a-b)

千円

千円

千円

(d)販売管理費

千円

千円

千円

営業利益(c-d)

千円

千円

千円

人

従業員数
(うちパート・アルバイト)

(人)

人
(人)

積算根拠

※従業員数には、事業主、法人の役員、臨時の従業員を除いた人数を記入してください。

人(人)

（別紙３） 事業概要

令和●年度

高浜町Ｕ・Ｉターン移住就職等支援事業（全国型）起業タイプ〇〇〇（事業者名）
代表者肩書・氏名

事業名：××××××
事業の実施体制

事業の概要【解決する地域課題】

代表者：〇〇 〇〇

年 齢 ／ 性 別：〇〇歳／〇性
前 居 住 地：〇〇都道府県 〇〇市区町村
業【概要】

5 行程度で簡潔に記載

種：〇〇〇業

創業（予定）日：〇〇年〇月〇日
役 員 ・ 従 業 員：役員〇人
従業員〇人

提供する製品・サービスの特徴（特徴）提供する製品・サービスについて伝えたい特徴等を簡潔に記載（写真を添付してもよい）（別紙４）

個人情報取扱に関する同意事項

１．申請書類の内容については、特別なノウハウや営業上の秘密事項に関して、あらかじめ法的保護を行うなど、申請者の責任で対応することに同意します。
２．本申請書および他の提出書類について、審査終了後、高浜町が保管することに同意します。
３．本事業への申請にかかる提出書類に記載された個人情報等について、高浜町が以下の目的で利用することに同意します。
（１）本事業認定後の管理のため。
（２）申請受付後の事務連絡、資料送付等のため。
（３）申請情報を統計的に集計・分析し、事業者を識別・特定できない形態に加工した統計データを作成するため。
（４）高浜町が行う各種施策・サービスに関する情報提供のため。