求職登録票

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求職番号 K
太枠内の項目に記入してください。
((※)は記入必須項目です。

選択肢に番号があるものは単数回答を意味します。1つのみを選択し、○をつけてください。
は記入欄です。

Ⅰ

受付区分

来所

受付年月日

(西暦）

年

月日

届出 有 無

(西暦）

年月日

月日

電話

郵送FAX

届出連携)は複数回答を意味します。該当するものすべてにチェックをつけてください。

看護職情報

氏名(※)

フリガナ

フリガナ

姓

名

性別(※)

1．女性

住所(※)

〒

2．男性

生年月日(※)（西暦）

電話番号(※)

--

電話番号

--

FAX番号

--

◎日中連絡可能な電話番号を記載してください。

メールアドレス(※)

1．PC

2．携帯電話メールアドレス

1．PC

2．携帯電話取得免許(※)

年−

保健師( 1．なし

2.

取得予定

3．あり

免許番号)

助産師

( 1．なし

2.

取得予定

3．あり

免許番号)

看護師( 1．なし

2.

取得予定

3．あり

免許番号)

准看護師

( 1．なし

2.

取得予定

3．あり

免許番号

取得都道府県( 1．なし2．あり )

認定・専門看護職資格

認定看護師

特定行為研修の修了

A課程 ((※))) 救急看護() 皮膚･排泄ケア[A課程]() 集中ケア(() がん化学療法看護() がん性疼痛看護() 訪問看護() 感染管理[A課程]() 糖尿病看護[A課程] () 不妊症看護() 新生児集中ケア[A課程]() 透析看護) 乳がん看護[A課程]() 摂食･嚥下障害看護[A課程](() 慢性呼吸器疾患看護() 手術看護[A課程]() 認知症看護[A課程] ((() 緩和ケア[A課程]) 小児救急看護) 脳卒中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ看護() 慢性心不全看護B課程 () 感染管理[B課程]) がん放射線療法看護[A課程]() がん放射線療法看護[B課程]() がん薬物療法看護() 緩和ケア[B課程]() クリティカルケア

() 呼吸器疾患看護() 在宅ケア() 手術看護[B課程]() 小児プライマリケア() 新生児集中ケア[B課程]() 心不全看護() 腎不全看護() 生殖看護() 摂食･嚥下障害看護[B課程]() 糖尿病看護[B課程]() 乳がん看護[B課程] () 認知症看護[B課程]() 脳卒中看護) 皮膚・排泄ケア[B課程]

専門看護師分野( 1．なし2．あり )() がん看護() 精神看護() 地域看護() 老人看護() 小児看護() 母性看護() 慢性疾患看護() 急性・重症患者看護() 感染症看護() 家族支援() 在宅看護() 遺伝看護() 災害看護) 呼吸器（人工呼吸療法に係るもの）関連

認定看護管理者( 1．なし特定行為研修の修了
区分

(2．あり

( 1．なし)2．あり)() 呼吸器（気道確保に係るもの）関連(() 呼吸器（長期呼吸療法に係るもの）関連() 循環器関連() 心嚢ドレーン管理関連() 胸腔ドレーン管理関連() 腹腔ドレーン管理関連() ろう孔管理関連() 栄養に係るカテーテル管理（中心静脈カテーテル管理）関連() 栄養に係るカテーテル管理（末梢留置型中心静脈注射用カテーテル管理）関連() 創傷管理関連() 栄養及び水分管理に係る薬剤投与関連() 感染に係る薬剤投与関連() 血糖コントロールに係る薬剤投与関連() 術後疼痛管理関連() 循環動態に係る薬剤投与関連() 精神及び神経症状に係る薬剤投与関連() 皮膚損傷に係る薬剤投与関連() 動脈血液ガス分析関連) 創部ドレーン管理関連(() 透析管理関連

パッケージ研修

その他資格・特別資格

看護専門学歴看護経験(※)() 在宅・慢性期領域() 外科術後病棟管理領域(() 外科系基本領域() 集中治療領域) 術中麻酔管理領域() 救急領域◎ケアマネジャ-や自動車運転免許などの資格があれば記載してください。

() 大学院() 大学() 短期大学(専攻科含む)() 保健師学校養成所() 助産師学校養成所() 准看護師学校養成所() 高等学校(衛生看護科、5年一貫看護師養成課程・専攻科含む)

1．なし() 看護師学校養成所() その他

2．あり

2023/4 改訂

求職登録票2/4

看護経験で「あり」を選択した方は以下の項目を記入してください。
職種別看護経験年数

経験役職等

看護経験職歴

看護経験職歴の詳細

退職(したい)理由

保健師

経験年数

年

ヵ月

退職した年月

年年

月

助産師

経験年数

年

ヵ月

退職した年月

年年

月

看護師

経験年数

年

ヵ月

退職した年月

年年

月

准看護師

経験年数

年ヵ月

退職した年月年年月主任( 1．なし2．あり )

経験年数

年

師長

( 1．なし

2．あり)

経験年数

年

副看護部長

( 1．なし2．あり )

経験年数

年

看護部長

( 1．なし

2．あり)

経験年数

年

教員

( 1．なし2．あり )

経験年数年() 病棟看護() 外来看護() 手術室看護() ICU(集中治療室)() CCU(冠疾患集中治療室)() NICU(新生児集中治療室)() MFICU(母体・胎児集中治療室) () 助産業務(分娩介助を主とする助産ケア)() 救命救急() 人工透析() 緩和ケア() 相談・指導() 退院調整() 医療安全担当() 看護管理() 小児() 訪問看護() ケアマネジメント() 介護施設等での看護() 地域保健() 健康管理(学校保健室/企業･大学の健康管理室/保育園など)() 検診() 救護(イベント)() 旅行添乗() 教育() 臨床実習指導() 通信添削指導員() 治験() 研究・開発() 広報・企画() 営業・販売() 事務() その他◎記入例：XXXX年XX月からXXXX年XX月△△病院○○科三交替制勤務() 結婚() 妊娠・出産() 子育て() 配偶者の転勤() 親族の健康・介護() 家事と両立しない() 自分の適性・能力への不安() 看護職の他の職場への興味() 看護職以外の他の職場への興味() 転居() 自分の健康（主に身体的理由）() 自分の健康（主に精神的理由）() リフレッシュ() 興味が持てない() 進学・研修・留学

・やりがいがない() 上司(看護管理者等)との関係() 同僚との関係() 医師との関係() 患者・ケア対象者との関係() 昇進・昇給・給与に不満() 雇用形態に不満) 勤務時間が長い・超過勤務が多い() 教育・研修体制に不満(暴言・暴力等)() 福利厚生に不満(() 夜勤の負担が大きい() 休暇がとれない() 責任の重さ・医療事故への不安() 看護の自律性・専門性が認められない() 看護の理念・方針に不満() 医療のIT化に適応できない() 雇用者側の都合() その他() 定年

どのような条件・環境があれば就業の継続ができましたか

2023/4 改訂

求職登録票
Ⅱ

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求職情報

就業状況(※)

1. 未就業または看護職以外で就業中

2. 就業中(看護職)

希望時期

1．未定

年

2． (西暦）第1希望就職資格 1． 保健師
1.
就職希望資格と希望雇用形態(第1希望は※)

3． 看護師2.

()

1.

正規雇用の希望あり(2． 助産師)

2.

1．なし)

臨時雇用((期間が1ヵ月未満の雇用))

こだわらない・該当しない

4． 准看護師

非常勤

3.

臨時雇用

(期間に定めのある1ヵ月以上の雇用)

正規雇用の希望あり()

正規以外の雇用の希望あり((期間が1ヵ月未満の雇用))

こだわらない・該当しない

2．あり

教員希望で「あり」を選択した方は以下の項目を記入してください。
教員希望分野() 基礎看護() 老年看護() 精神看護(正規以外の雇用の希望あり

3． 看護師(期間に定めのない雇用)(

3.

(期間に定めのある1ヵ月以上の雇用)

常勤

第2希望
雇用形態

4． 准看護師

非常勤(期間に定めのない雇用)

第2希望就職資格 1． 保健師

4. 学生(看護職免許取得済み)

から就職を希望する

2． 助産師

常勤

第1希望
雇用形態

教員希望

月

3. 学生(免許未取得)) 地域看護() 家族看護() 看護管理() 成人看護() 母性看護() 在宅看護() その他() 小児看護希望施設() 病院(500床以上)() 病院(499～200床)() 病院(199～20床)() 診療所(有床)() 診療所(無床)() 助産所() 介護老人保健施設() 介護医療院(Ⅰ型)() 介護医療院(Ⅱ型)() 介護老人福祉施設(特養)() デイサービス・デイケアセンター() 在宅介護支援センター() ケアハウス･グループホーム･有料老人ホーム(() 地域包括支援センター() 訪問看護ステーション() その他社会福祉施設
訪問看護ステーション) (看護小規模多機能型居宅介護事業所併設)() その他居宅介護支援事業所() 都道府県・保健所() 市区町村・保健センター() 保育所・幼稚園() 会社・事業所() 健診センター・労働衛生機関() 小学校･中学校･高等学校(養護教諭)() 学校・養成所等() 救護(イベント等)() 個人() その他

希望業務内容(自宅などで看護職を必要としている方)() 病棟看護() 外来看護() 手術室看護() ICU(集中治療室)() CCU(冠疾患集中治療室)() NICU(新生児集中治療室)() MFICU(母体・胎児集中治療室) () 助産業務(分娩介助を主とする助産ケア)() 救命救急() 人工透析() 緩和ケア() 相談・指導() 退院調整() 医療安全担当() 看護管理() 小児() 訪問看護() ケアマネジメント() 介護施設等での看護() 地域保健() 健康管理(学校保健室/企業･大学の健康管理室/保育園など)() 検診() 救護(イベント)() 旅行添乗() 教育() 臨床実習指導() 通信添削指導員() 治験() 研究・開発() 広報・企画() 営業・販売() 事務() その他

派遣希望の種類

1．こだわらない

2．希望しない

勤務形態

1. こだわらない2． 3交代制(変則、当直、オンコールを含む)

3． 2交代制(変則、当直、オンコールを含む)

4. 日勤のみ

5． 夜勤のみ

6． 裁量労働制

希望週休

3．紹介予定派遣

4．紹介予定以外の派遣

1．完全週休2日制（4週に8日の休日）

2．月3回週休2日制（4週に7日の休日）

3．月2回週休2日制（4週に6日の休日）

4．月1回週休2日制（4週に5日の休日）

5．週休1日半制（土曜日等の半日勤務）

6．週休1日制

7．その他
希望年間休日総数

勤務曜日日) 月曜日() 火曜日

勤務時間

(：～：

賃金形態

1． 月給

2． 日給

() 水曜日3． 時給

希望給与（基本給）円/年、月、日、時間、回数希望給与（総収入額）

円/年、月、日、時間、回数() 木曜日

4． 年俸() 金曜日() 土曜日() 日曜日() 祝祭日5． その他

2023/4 改訂

求職登録票希望設備

宿舎(1．希望しない

その他(2．単身3．世帯)

駐車場(1．希望しない

4/42．希望する))就職に考慮すべき家族

1．いない

2．いる

子育てと仕事の育児短時間勤務制度( 1．希望しない

2．希望する )両立支援

超過勤務の減免( 1．希望しない

2．希望する )保育所( 1．希望しない

2．希望する ) ◎保育所の希望がある場合、以下内容を記入してください。

( 1．希望しない

2．希望する )夜間保育

幼稚園との二重保育
学童保育

人( 1．希望しない

夜勤の減免

病児保育

( 1．希望しない( 1．希望しない

2．希望する )2．希望する )2．希望する )( 1．希望しない

2．希望する )その他
介護と仕事の介護短時間勤務制度( 1．希望しない

2．希望する )夜勤の減免( 1．希望しない両立支援

超過勤務の減免( 1．希望しない2．希望する )フレックスタイム制( 1．希望しない

2．希望する )2．希望する )時差出勤制( 1．希望しない

2．希望する )介護費用の助成( 1．希望しない

2．希望する )その他
キャリアアップ支援

認定看護資格取得支援( 1．希望しない

2．希望する)外部研修への補助( 1．希望しない2．希望する)

勉学休職制度( 1．希望しない2．希望する)2年課程への進学への配慮 ( 1．希望しない2．希望する)

就職の際に◎重視する条件を上位3つまで選択してください。

重視する条件() 給与() 勤務時間() 通勤時間() 保育施設() 看護内容() 休暇() 宿舎・寮() キャリアアップ支援() 子育てと仕事の両立支援() その他

求職者情報公開(※)（氏名・連絡先は非公開です）◎求職者情報を公開すると、求人施設側から連絡が届く場合があります。
公共職業安定所への求職登録(※)

1．希望しない

1．なし

2．あり

2．希望する

自己PR

希望勤務地(※)（（）富山市）射水市（（）高岡市）舟橋村（（）魚津市）上市町（（）氷見市）立山町（（）滑川市）入善町（（）黒部市）朝日町（（登録ナースセンター(※)◎居住する都道府県のナースセンターが登録ナースセンターになります。

（情報提供の希望）

居住県以外の勤務先をご希望する場合は、希望する都道府県のナースセンターを合わせて選択してください。

自動マッチング(※)
メール設定
新規求人メール設定(※)）砺波市 （）小矢部市）南砺市() 北海道() 青森県() 岩手県() 宮城県() 秋田県(() 福島県() 茨城県() 栃木県() 群馬県() 埼玉県() 山形県) 千葉県() 東京都() 神奈川県() 新潟県() 富山県() 石川県() 福井県() 山梨県() 長野県() 岐阜県() 静岡県() 愛知県() 三重県() 滋賀県() 京都府() 大阪府() 兵庫県() 奈良県() 和歌山県() 鳥取県() 島根県() 岡山県() 広島県() 山口県() 徳島県() 香川県() 愛媛県() 高知県() 福岡県() 佐賀県() 長崎県() 熊本県() 大分県() 宮崎県() 鹿児島県() 沖縄県◎自動マッチングは、週に1度自動マッチング条件に一致した求人をメールでお知らせします。

() 自動マッチング通知メールを拒否する。

() 自動マッチング通知メールを受け付ける。

◎マッチング条件に一致した新規の求人票がある場合、毎日メールでお知らせします。

() 新規求人通知メールを拒否する。

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2023/4 改訂