活 動 成 果 報 告 書
平成２８年度（第２０回）「チヨダ地域保健推進賞」
活動テーマ「文京区の在宅療養者を支えるための職域を超えた看護職交流・研究会」

応募グループ名称及び氏名（グループの場合は代表者名）
文京区看護職交流会
代表者：髙松泉

勤務先：文京区
所

属：保健衛生部 保健サービスセンター 本郷支所

所在地：〒１１３－００２２
東京都文京区千駄木５－２０－１８
ＴＥＬ：０３－３８２１－５１０６
ＦＡＸ：０３－３８２２－９１７４◇活動方針

文京区に勤務する看護職が、在宅療養者とその家族、療養を支える地域のために、互いに知り合い、職域の健康課題や事例発表等の活動を通じ、より良い看護サービスの提供を模索し、地域ケアシステム構築の基盤となる活動を行う。
◇会の発足と経過

訪問看護ステーション連絡会の中で、職域を超えて看護職が連携し、看護職自身が元気になって地域を支援できる環境をつくっていきたいという機運が高まり、本交流会の開催に至った。第 2 回看護職交流会
までは訪問看護ステーション連絡会のメンバーが中心となり、会の運営・企画を行った。その後、第 3 回目からは行政保健師が、更に第 7 回目からは医療機関の退院支援部門の看護職が事務局に入り、現在に至っている。これまでに参加があった職域は、訪問看護ステーション９、大学病院退院支援部門４、大学看護学部１、包括支援センター
４、訪問診療を実施する医療機関１、高齢者介護保険事業所５、高齢者在宅サービスセンター１、行政の保健衛生部・福祉部（５課）にわたる。事務局は１４名の構成となっている。

◇活動内容とその成果
第 1 回看護職交流会

平成 26 年 6 月

テーマ「顔の見える看護職のつながり」

主に訪問看護ステーションに勤務する看護職が中心となって会の発足式となる会合を持った。
第 2 回看護職交流会

平成 26 年 7 月 11 日

テーマ「よりよい地域連携を考える」

医療機関の退院支援を行う看護職が「退院支援における困難事例を通じて」というサブテーマにより発表を行い、その後グループに分かれて意見交換を実施した。参加者の所属は、訪問看護ステーション、医療機関の退院支援室、高齢者施設勤務者、行政保健師等。意見交換会終了後に軽食を囲み歓談した。58 名参加●事例提供者

東京大学医学部付属病院地域連携室

森陽子氏

都立大塚病院患者相談室看護相談

桜間久美子氏

この回では、退院を指示された患者・家族の地域生活に向けた準備やアセスメントは、医療機関の看護職のみでは限界があり、積極的に地域の看護職の協力を得ていく必要性が示された。併せて、地域生活後に入退院を繰り返してしまう事例についても医療機関の看護師より報告があった。

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第 3 回看護職交流会

平成 26 年 11 月 26 日

文京区保健衛生部健康推進課長

テーマ「高齢者・障害者を支援するサービスについて」

渡邉了氏より文京区で利用できる障害者サービスに関する講義を受け、その後障害者支援に当たり、普段から困っていること、疑問について討議、質問を行った。地域で活動する訪問看護師が、区のサービスを知ることの重要性を確認した。なお、参加した全事業所に区の障害者手引きを配布した。39 名参加
第４回看護職交流会

平成 27 年 3 月 12 日

テーマ「地域で自立した生活を送るための地域支援を考える」

スーパーバイザーに復生あせび会事業総括部長の安達勇二氏を迎え、次の事例について検討した。
●「多重課題統合失調症、SLE を抱えた療養環境を整える力の弱い家族への支援」

文京区保健衛生部保健サービスセンター

川田美弥子氏●「医療保護入院を繰り返してきた HIV 感染者に今何ができるか」
訪問看護ステーションけせら

江崎ヨシエ氏

家族や本人が支援を欲していない療養不良の事例については、事例提出者である若い行政保健師に対して、熟練看護職からの厳しくも熱い意見が寄せられ、当事者から見える世界についての理解と対象者に届く支援の在り方が議論された。次の事例、HIV 感染者で家族の元ではなく独居で生活する対象者の支援では、訪問看護師に何ができるのかや、対象者の変化の様子を追うことで支援者との関係が深まるという、状態変動による対象者の精神的不安定についての理解に関する意見が出された。53 名参加
第５回看護職交流会

平成 27 年 7 月 3 日

テーマ「医療連携拠点事業について」●「医療が必要な方に医療がつながるために」在宅医療相談窓口●「地域包括支援センター活動」高齢者あんしん相談センター

名取芳子氏、眞鍋恵美子氏
渋谷晴美氏、樋浦由美子氏、伊東浩美氏●グループワーク「これからの地域を支えていくために、私たちは何ができるのか」
区内医療機器販売事業者「マッシュアップ・スタジオ」の社屋を利用させていただいた（社屋利用は初めて）。販
売している最新の医療機器・設計等サービスの説明を受け、地域の健康を支援する企業の存在を知った。また、医療連携拠点事業の周知が十分とは言えないこと（相談窓口周知についての課題）や、支える家族の疾病・障害理解やケアに対する思いに対し、看護職の支援が十分に届いていない現状が確認された。なお、高齢者あんしん相談センター大塚から、退院支援に活用している記録様式、手引きの提供があった。47 名参加
第６回看護職交流会

平成 27 年 11 月 6 日

テーマ「みなし２号のターミナルケースを通じての学び」

生活保護、介護保険、障害者総合支援法に基づく３分野のサービスを刻々と変化するターミナル期の病状に合わせて適切に利用することに苦慮した事例について、同一事例に関わった２つの訪問看護ステーション看護職より報告された。また、貧富の格差や、深刻となっている健康格差について事例を通じて考え、対象者の死により終了した事例の振り返りの機会となった。訪問看護ステーションによっては、デス・ブリーフィングを積極的に行うことで支援者の無力感の再考を助けるとともに、正しい支援結果の評価とより良い支援の在り方を模索する機会にしていることが分かった。また、多岐にわたる行政窓口のサービス提供については、利用者が適切な時期に適切な方法でサービスにアクセスできていない現状と、療養者を支援する看護職にとっても多部門の行政職員が支援する際の相談窓口の選択及びその窓口とのコミュニケーションに困難を感じている現状が明らかになった。行政保健師が適切な窓口への橋渡しを行う重要性が認識された。45 名参加
第７回看護職交流会

平成 28 年 3 月 4 日

テーマ「事例の検討と事例検討の持ち方・進め方」●講義

文京区健康推進課

高松泉氏●事例提供者

東京大学医学部附属病院地域連携室

廣田真由美氏小石川医師会訪問看護ステーション

山岸操氏

訪問看護ステーションけせら佐藤美雪氏

事例検討の持ち方や効果的な運営手法を学ぶことを目的として、事例検討の目的、５つの要素、３つの特徴を学び、第６回までの事例検討から３事例を素材として事例検討を行い、検討会そのものを体験・評価した。なお、テキストには、厚労省委託事業として日本看護協会が開発した「“実践力事例検討会”～みて・考え・理解して～」を使用した。この回のグランドルールの設定等の具体的な方法を活用し、同様の方法で検討会を開催することで効果的な検討会実施が可能になったこと、提供する看護ケアに変化を実感しているとの報告が、後日複数の事業所からあった。36 名参加

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第８回看護職交流会

平成 28 年 7 月 7 日

テーマ「ファシリテータースキルを身につける～地域連携における医療職の役割～」「看護職が今後、地域に住む人々を巻き込んで、看護の素晴らしさ、看護の力を伝えていきたい」「地域に住む人達の力を得て、住みやすい、疾病や障害・自宅療養に関する理解が深く、お互いを思いやれる地域づくりを行いたい」という希望の実現に向け、看護職の輪から外に踏み出すための専門研修を行った。谷根千で「みんくるカフェ」を主催する孫大輔氏（東京大学大学院医学系研究科医学教育国際センター）を講師として招き、ファシリテーションの獲得について講義と、講師の活動報告も含めた講演を開催した。なお、会の冒頭には、本交流会の事務局佐藤代表（訪問看護ステーションけせら）より、３年間の本交流会の開催目的と実績報告を行うとともに、過去の事例提供者から、検討を経た変化（現状）について語ってもらった。また、ファシリテーターを実際に決めてグループワークを行い、討議結果の発表やファシリテーター役を務めた看護職の意見発表を行った。68 名参加。初めて地域で活動する助産師の参加を得た。

第９回看護職交流会

平成２８年１１月４日「病院・地域連携を深めるために～その手段をみんなで考えよう～」東京医科歯科大学、都立駒込病院の病棟勤務看護師より、退院支援を行った２事例の報告を受け、事例検討に加え、在宅療養に必要な病院・地域連携の課題を見つけて意見を交換する時間を持った。今回の特徴としては大学病院病棟看護師の参加が２０人を超え、地域と病院内看護職の貴重な交流機会となった。
事例１「家族の意向で治療方針や余命を伝えていない患者の退院支援」

事例２「直腸がん手術を機会に、病棟看護師が地域生活に必要なサービスを整える支援を実施した事例」

事例 1 では在宅ターミナルケア導入のため、家族の不安、拒否を受けつつ、7 回に渡る丁寧な病状説明を医師の協力を得て実施し、最終的に家族からの退院希望を受けて在宅療養移行となった過程を知った。事例２では病棟看護師が退院調整のため、ケアマネージャーとの連携、生活保護受給への手続き連絡、医療処置の本人・家族説明等多岐にわたる業務をこなし、精力的に支援を行った過程を地域看護職が共有し、病棟の多忙な業務の中、このような熱心な支援が行われていることへの感嘆の声が多く聞かれた。アンケートでは「病院も在宅への視点がとても大きくなってきている。努力されていることが分かった」「病棟看護の実際を知ることにより、現場の看護職が直面している課題とジレンマを知ることができた」「時間的な制約のある中、これ程の外部連絡がなされ、病棟看護師が中心に退院調整が実施されていることを知り驚いた」「病棟と地域では、同じ退院支援でも思いが若干違う。関わりも違っていると感じた。」等の意見が寄せられた。55 名参加◇活動成果
３年間の活動を通じ、参加看護職の関係性は強まり、研修講師の相互依頼、事業所・職域を超えた共同検討会の開催、事例の相談が行われるようになった。また、相互の業務内容への理解が深まったことにより、体制批判ではなく、より良い協働を模索する意見が出るようになってきている。
◇今後の活動計画
今後は「地域に発信していく看護の魅力、地域の力」をキーワードに、今後の在宅ケアに多くみられるようになるであろう「認知症高齢者の退院支援」「在宅ターミナルケア」(多くの住民は自宅で終末期を過ごすことの実際を知らない)「乳幼児の要支援事例への理解と実際」「精神障害者の訪問支援技術」(事業所によって精神障害者を受けていない場合、精神障害者の地域看護への理解不足がある)「医療機器依存度の高い方のための災害対策支援」等のテーマで、区民や他分野に働く看護職・医療職等に向けてメッセージを発することができるよう研修、講演、演劇を含めて活動を行っていく予定である。
第 10 回看護職交流会は平成 29 年 3 月 3 日、文京ナース座旗揚げ公演「おばあちゃんが変わっちゃった～認知症高齢者を通してこれからの地域包括ケアを考える～」が決定し、現在稽古に励んでいる。
チヨダ地域保健推進賞の受賞の喜びを糧に、本演劇を通じ、区内看護職を初めとして、区で開催するイベント等への出演への希望を持ち活動を継続していく。この受賞への感謝の言葉をもって報告を終わりたい。どうもありがとうございました。

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