下記のとおりです。

いします。

ら180日以内で療を受けた場合、故の日から180または財物の損に加入されているます。

令和

月日

500円
1. 配偶者
2. こども
3. 父母
4. その他〔

12

性別 お申込タイプ（必ずお申し込みのタイプに○をつけてください。）
出資金
0〜14歳
15〜59歳
60〜69歳
500円
800円
2,000円
3,000円生 年 月日被共済者︵加入される方︶内 が ん を 除 く）
塞（虚血性心疾患心筋梗塞（狭心症）） ●脳 卒 中（脳うち、「くも膜下出」「脳梗塞」）

平成年

携帯電話

します。

昭和

自宅日を限度として、健康告知内容

令和

ご 契 約 者︵ 自 署 ︶合、事故の日から●郵送：下記の加入申込書・口座振替依頼書をご利用下さい。 ●推進員 ：地域を巡回している推進員に加入申込書をお渡し下さい。ただし推進員はご加入の審査・承諾はできません。
●振替口座：Ｇネット取扱い金融機関は下記ピンクの金融機関欄にご記入下さい。それ以外の金融機関は下記イエローの金融機関欄にご記入下さい。
●クレジットをご利用の場合、下記の「クレジットカード決済申込書」にご記入下さい。

お申し込みの方法

昭和

平成

令和年月日

＋

あんしん特約15〜69歳
800円

2,000円

3,000円

＋800円

500円

800円

2,000円

3,000円

＋800円

〔

昭和

平成

令和年月日

500円

800円

2,000円

3,000円

＋800円

500円

800円

2,000円

3,000円

＋800円

告知書
回答欄

昭和

平成

令和

〔年月日〕

生命医療共済のご契約者が未成年の場合、加入申込みについて親権者もしくは後見人の同意と自署によるご署名をお願いします。

申込日以前の３カ月間に、病気やケガ（軽い風邪や、手足の骨折・打撲等のケガを除きます。）のために、医師等の診察、治療（入院・通院・手術）、投薬を受けたことがある。
申込日以前の１年間に、病気のために、手術または継続して７日以上の入院をしたことがある。
身体に残る障害や先天性の病気により、日常生活・家事・業務に他人の介護（手助け）や機器の使用を要する状態である。
慢性疾患のため、医師等の治療を受けている、患っている、または医師等にその治療を勧められている。
申込日以前に要介護認定（要支援認定を除きます。）を受けている、または受けたことがある。

上記の健康告知は共済契約にあたり重要な事項です。ありのまま正確にお答えください。回答は、加入される方が上記の健康告知
内容 1 〜 7 をご確認いただき、いずれかに該当する場合、該当番号すべてを左記加入申込書の「告知書回答欄」にご記入ください。記入がない場合は、「いずれにも該当しない」と回答したものとします。
（告知の内容が事実と相違していた場合、共済金のお支払いが受けられない場合があります。
）告知内容についてご不明な点がございましたら、上毛共済までお問い合わせください。

〕

1. 配偶者
2. こども
3. 父母
4. その他

病気やケガ（軽い風邪や、手足の骨折・打撲等のケガを除きます。）のために、医師等により、将来にわたる検査、経過観察等の指導または注意を受けている。

34567〕

1. 配偶者
2. こども
3. 父母
4. その他

病気やケガ（種類、程度は問いません。）のために、今後、入院または手術を勧められている。

ご契約者との続柄※基本コースに既にご加入されている方があんしん特約にご加入の場合でも、改めて健康告知が必要になります。

同意書

じてお支払いします。

支払いします。

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店

支店種目

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（収金融機関用② 預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（ジャックス利用代金）
加 ）

私は、株式会社ジャックスから請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので、振替日・払込日毎月27日（休業日の場合はその翌営業日） 預金口座振替規定を確約の上依頼します。
（収納会社）
株式会社ジャックス（委託者名）
上毛共済生活協同組合
料金等の種類

共済掛金等

振替日・払込日 毎月27日（金融機関が休業日の場合は翌営業日）

金融機関
コード

種 目（一方に○印）

支店コード
銀行
信用金庫
信用組合
農協
労働金庫

種目コード 契約種別
コード

支店
店

2．当座

払込先
口座番号00170-6-42169

払込先
加入者名

株式会社ジャックス

営業所

（6）

桁目がある場合は※欄にご記入ください。

0※

1．普通・総合番号（右詰めでご記入ください。
）

出張所

記号166341
フリガナ

本

請求番号

口座番号
（右からつめて記入）

指定口座
お届出印

捨印をもれなくご捺印ください。
（ゆうちょ銀行を除く）

314709−預金口座振替規定−（ゆうちょ銀行を除く）

10

契約番号

1．
私が支払うべき料金等について貴行に請求書が送付されたときには、私に通知することなく、請求書に記載された金額を預金口座から引落しのうえお支払ください。
なお、振替日が変更された場合には、請求書に記載された日をもって処理されてもさしつかえありません。
引落し後の代金領収書の提出の必要はありません。
2．
預金の引落しにあたっては、当座勘定規定または預金規定にかかわらず、当座小切手の提出または預金払戻請求書の提出はいたしませんから、貴行所定の方法で処理してください。
3．
預金口座の残高が振替日において請求書の金額に満たないときは、私に通知することなく、請求書を返却されても、また指定日以降に再度振替られても異議はありません。
4．
この預金口座振替契約は、貴行が必要と認めた場合には、私に通知することなく、解除されても異議はありません。
5．
上記契約番号につき別番号の追加利用、または変更があっても本書は有効として扱われてもさしつかえありません。
6．
この預金口座振替について仮に紛議が生じても、貴行の責によるものを除き、すべて私と株式会社ジャックスとの間において解決するものとし、貴行にはご迷惑をかけません。

※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。

（お願い）

1.印鑑相違5.名義人相違

申込日 令和年

2.印鑑不鮮明
6.預金取引なし

3.預金種目相違
7.支店名相違

月日
4.口座番号相違
9.その他

備考※口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、上記該当箇所に○印をつけて至急株式会社ジャックスへご返送ください。
※ゆうちょ銀行の自動払込の場合で不備がありましたら下記宛にご返送ください。
〒194-8570 東京都町田市南町田5-2-1 南町田５丁目ビル
株式会社ジャックス 東京審査センター 口振グループ 宛受付印

口座名義人

ӝ ࡈ Ӹ ፯）備考日

御中金融機関使用欄ӝ ࡈ ဪ ӭȕȪǬȊ

月

3．
印鑑相違
4．
その他
（印鑑照合փಅ৑

і΁᣿ࡉ

年

2．
記載事項等相違①店名②預金の種類③口座番号 ④口座名義

検 印

Јࢌ৑ᠾң

申込日 令和1．
預金取引なしゆうちょ銀行以外の金融機関またはゆうちょ銀行のどちらかを一つご指定ください。

ゆうちょ銀行ૅࡃ̮ဇኵӳ

10（不備返却理由）

１．金融機関に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ支払ってください。
この場合、預金規定または当座預金規定にかかわらず、預金通帳、同払い戻し請求書の提出または小切手の振出しはしません。
２．振替日において請求書記載金額が預金口座から払い戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）を超えるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
３．
この契約を解約するときは、私から金融機関に書面により届け出ます。
なお、
この届け出がないまま長期間にわたり収納企業から請求がない等相当の理由があるときは、特に申出をしない限り、金融機関はこの契約が終了したものとして取り扱ってさしつかえありません。
４．
この預金口座振替について仮に紛議が生じても、金融機関の責による場合を除き金融機関に迷惑をかけません。

JACCS取扱い金融機関名 ●ゆうちょ銀行 ●みずほ銀行 ●足利銀行 ●ネット銀行 ●G-NET取扱い以外の金融機関

お支払預金口座

࢘ ࡈ

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支店・支所

ゆうちょ銀行以外の金融機関᪳ ᣿ ᆔ Ⴘ୍ ᡫஜࡃ

引落し金融機関群馬銀行 前橋支店

給付金受取口座᤼ᘍ

元請金融機関（支店→本部）※顧客コードは必ずご記入ください。

顧客コード（右につめてご記入ください）−預金口座振替規定−

受付印

元請金融機関ƂƝᄩᛐʙ᪮ƃ項

収納企業振替日 毎月27日（金融機関が休業日の場合は翌営業日）

1011869000

印鑑照合

お客様

共済掛金等

（収納企業使用欄）
委託者コード࠰ᲢYEARᲣǫȸȉဪӭᲢǱǿᲣ

料金等の種類座印

உᲢMONTHᲣ

フリガナ

当金融機関使用欄ǫȸȉஊј஖ᨂ

普通・総合検˟ Ճ ፙ Ӹが生じた場合は、上毛共

うえ、お申し込みく報を取得し、利用し健全な運営およびスのご紹介 ③提（収納企業）
上毛共済生活協同組合

信用組合
本（金融機関）御中
振替日・払込日毎月27日（休業日の場合はその翌営業日）

私は、G-NETから請求された金額を私名義の左記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約の上依頼します。

支店コード

捨印をもれなく致します。

金融機関コード協労働金庫

ご捺印ください︒ ご捺印ください︒

済までご通知下さい。

農●アイオー信用金庫 ●利根郡信用金庫 ●館林信用金庫 ●北群馬信用金庫●ぐんまみらい信用組合 ●中央労働金庫 ●農林中央金庫前橋支店 ●群馬県内農協加 ）（G-NET利用代金）

指定口座
お届出印

ースも同様となります。

行

信用金庫

出張所

預金者名

お、
この共済には解約返

銀

口座番号

クレジットカード情報げなかったとき、または、発生させようとしたときき●群馬銀行 ●東和銀行 ●高崎信用金庫 ●桐生信用金庫●しののめ信用金庫 ●あかぎ信用組合 ●群馬県信用組合

金融機関用① 預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（収金融機関す。

G-NET取扱い金融機関名⇕−⇞⇩⇮⇑∞⇯ൿฎဎᡂ୿䚷⚾䛿䚸ᨭᡶ䛖䜉䛝ඹ῭᥃㔠䜢཰⣡௦⾜఍♫䛂䝋䝙䞊䝨䜲䝯䞁䝖䝃䞊䝡䝇㻔ᰴ㻕䛃䜢㏻䛨䛶䚸⚾ྡ⩏䛾䜽䝺䝆䝑䝖䜹䞊䝗䛻䜘䛳䛶ᨭᡶ䛖䛣䛸䛸䛧䛯䛔䛾䛷䚸஦ᴗつ⣙䜢☜ㄆ䛾䛖䛘౫㢗䛧䜎䛩䚹