（介護予防）短期入所生活介護 （空床利用型）「特別養護老人ホーム 花みずき」 重要事項説明書
１．事業所の概要
施設名称

特別養護老人ホーム花みずき

介護保険事業所番号 指定（介護予防）短期入所生活介護（空床利用型）（３４７３２０１１９６号）
所在地

広島県安芸郡海田町大立町６番４号

電話番号

０８２－８２１－０２０１
沖田 和之

管理者

FAX番号

０８２－８２１－０２２０

２．事業所の職員体制
計
施

設

長

１名

師

１名（嘱託）

員

1名以上

管 理 栄 養 士

１名

医相
看談
護職

員

1名以上

機能訓練指導員

1名以上

介

１４名以上

護職

３．事業所の設備概要
定居室

員員 29名以内（特養入居者の空床を利用する）

１人部屋

29室

10．72㎡以上

食 堂 兼 リ ビ ン グ

3室

医室

１室

室

４か所 （各階 ２か所）

務浴

４.事業の目的
社会福祉法人創絆福祉会が開設する特別養護老人ホーム花みずき（以下「事業所」という。）が行う指定短期入所生活介護（空床利用型）及び介護予防短期入所生活介護（空床利用型）の事業(以下「事業」という。）の適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の生活相談員、看護職員又は介護職員、医師、栄養士、機能訓練指導員及び調理員その他の従業者（以下「生活相談員等」という。）が、要介護状態（介護予防にあっては要支援状態）にある高齢者に対し、適正な短期入所生活介護（空床利用型）及び介護予防短期入所生活介護（空床利用型）を提供することを目的とします。

５.運営の方針１

指定短期入所生活介護（空床利用型）の提供に当たって、事業所の生活相談員等は、要介護者の心身の特性を踏まえて、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排泄、食事等の介護その他の日常生活上の世話及び機能訓練により、要介護者の心身機能維持並びに利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図ります。
２

指定介護予防短期入所生活介護（空床利用型）の提供に当たって、事業所の生活相談員等は、要支援者が可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排泄、食事等の介護その他の日常生活上の支援及び機能訓練を行うことにより、要支援者の心身機能の維持回復を図り、もって要支援者の生活機能の維持又は向上を目指すものとします。
３

事業の実施にあたっては、関係市町村、地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、地域の1

保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとします。
６．事業所のサービスの内容
栄養士の立てる献立により、バラエティに富んだ食事を提供します。（ただし、食材料費は給付対象外です。）
食

事 食事はできるだけ離床して食堂でとっていただけるように配慮します。
（食事時間）＊体調等により居室配膳可能

朝食７：３０～８：３０

昼食１２：００～１３：００

夕食１７：３０～１８：３０

週２回の入浴または清拭を行います。

入浴排泄 利用者の状況に応じて、適切な排泄介助を行います。

整容

健康管理

（体調や身体状況を考慮して実施します。）
適切な整容が行われるよう援助します。
シーツ交換は週1回、実施します。
健康管理に努めますが、緊急等必要な場合には主治医等に責任を持って引き継ぎます。

相 談 及 び 援 助 利用者およびそのご家族からの相談については、誠意をもって応じます。
行事・ レクリエーション 施設行事計画に沿って行事・レクリエーションを企画します。
事業（送迎）実施区域 安芸郡、広島市安芸区、広島市南区
送迎費用(実施区域外) 実施地域を越えた地点より1ｋｍあたり20円

７． 施設利用に当たっての留意事項
面会 面会者は、その都度面会簿に記入してください。
外出・外泊の際には必ず行き先と予定時間を職員に申し出てください。
外 出 ・ 外 泊 なお、外出・外泊簿に記入して下さい。
居室・設備・器具の利用

喫飲

煙 喫煙は決められた場所以外ではお断りします。
酒 飲酒はできます。職員に申し出てください。

宗教活動・政治活動
動

施設内の居室や設備、器具は、ご利用により破損等が生じた場合、賠償していただきます。

物飼

施設内で他の利用者に対して迷惑になる宗教活動および政治活動等はご遠慮ください。

育 施設内への動物の持ち込みおよび飼育はお断りします。

８．サービス料金（１） 基本料金
施設利用料
利用料は要介護度、自己負担割合によって異なります。
要介護度
基本単位（一日）
1割負担
2割負担
要支援１529単位
538円
1,076円
要支援２
656単位
667円
1,334円
要介護１704単位
716円
1,432円
要介護２772単位
785円
1,570円
要介護３
847単位
861円
1,723円
要介護４
918単位
934円
1,867円
要介護５987単位
1,004円
2,008円（参考 七級地 １単位10.17円）
3割負担
1,614円
2,001円
2,148円
2,355円
2,584円
2,801円
3,011円※ 長期利用者（連続して30日を超える同一事業所の入所）に対する減算について
要支援1、要支援2の利用者については連続して30日を超えて同一の事業所を利用した場合
要支援1
ユニット型介護福祉施設サービス費の要介護1の単位数の75/100を算定する。
要支援2
ユニット型介護福祉施設サービス費の要介護1の単位数の93/100を算定する。
2

要支援1、要支援2の利用者については連続して30日を超えて同一の事業所を利用した場合
要支援1
ユニット型介護福祉施設サービス費の要介護1の単位数の75/100を算定する。
要支援2
ユニット型介護福祉施設サービス費の要介護1の単位数の93/100を算定する。

※ 要介護1から要介護5の利用者は、連続して30日を超えて当事業所に入所された場合、連続31日～60日まで1日につき利用料が30単位減算されます。（１割負担31円、２割負担61円、３割負担92円）
要介護1から要介護5の利用者は、連続利用61日以降は下の表の基本単位となります。
要介護度
基本単位（一日）
1割負担
2割負担
3割負担
要介護１670単位
681円
1,363円
2,044円
要介護２740単位
753円
1,505円
2,258円
要介護３815単位
829円
1,658円
2,487円
要介護４886単位
901円
1,802円
2,703円
要介護５955単位
971円
1,942円
2,914円（２）各種加算
次の加算は、要件を満たす場合に算定されます。
（※ 本書の説明日時点で算定している加算に○をつけています。）
加算項目※○ 看護体制加算Ⅲイ○ 看護体制加算Ⅳイ○ 看取り連携体制加算○ 夜勤職員配置加算Ⅱ○ 送迎加算○ 緊急短期入所受入加算
療養食加算
認知症専門ケア加算Ⅰ○ 認知症専門ケア加算Ⅱ
生産性向上推進体制加算Ⅰ○ 生産性向上推進体制加算Ⅱ
サービス提供体制強化加算Ⅰ
サービス提供体制強化加算Ⅱサービス提供体制強化加算Ⅲ○ 介護職員等処遇改善加算Ⅰ

基本単位
12単位
23単位
64単位
18単位
184単位
90単位
8単位
3単位
4単位
100単位
10単位22単位
18単位
6単位

1割負担
2割負担
3割負担
算定回数等
12円
24円
37円
1日につき23円
47円
70円
1日につき65円
130円
195円
1日につき18円
37円
55円
1日につき187円
374円
561円
片道につき1日につき（7日を限度）（注）
92円
183円
275円
1食につき（1日3食まで）
8円
16円
24円
3円
6円
9円
1日につき4円
8円
12円
1日につき101円
203円
304円
1月につき10円
20円
30円
1月につき22円
45円
67円
1日につき18円
37円
55円
1日につき6円
12円
18円
1日につき基本料金、各種加算の総単位数 × 14％※看護体制加算は、正看護師を常勤1名配置し、利用者の要介護度が、要介護3以上の割合が70％以上の場合に、看護体制加算Ⅲを算定します。正看護師と24時間連絡できる体制を確保している場合に、看護体制加算Ⅳを算定します。
※ 看取り連携体制加算は、看取り期の利用者に対するサービス提供体制の強化を図る観点から、レスパイト機能を果たしつつ、看護職員の体制確保や対応方針を定め、看取り期の利用者に対してサービス提供を行った場合算定する。
（死亡日及び死亡日以前30日以下について7日を限度として算定可能）※ 夜勤職員配置加算は、夜間及び深夜の時間帯（18：00～翌10：00）について、人員配置基準を1以上上回っている場合に算定します。
※ 送迎加算は、利用者の心身の状態、家族等の事情等からみて送迎が必要と認められる利用者に対して送迎を行った場合に算定します。
※ 緊急短期入所受入加算は、居宅サービス計画において計画的に位置づけられていない指定短期入所生活介護を緊急に行った場合に、７日間を限度として算定します。また、利用者の日常生活上の世話を行う家族の疾病等やむを得ない事情がある場合は14日間を限度とします。
※ 療養食加算は、疾病治療のため医師の発行する食事箋に基づき糖尿病食、腎臓病食、肝臓病食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、脂質異常食、痛風食及び特別な場合の検査食を提供した場合に算定します。
※ 認知症専門ケア加算は、日常生活に支障を来すおそれのある症状又は行動が認められる認知症の利用者に対して、専門的な認知症ケアを行った場合に算定します。
加算Ⅰは、認知症介護の専門的研修を修了している職員を配置し、認知症高齢者の日常生活自立度Ⅲ以上の割合が50％以上の場合、当該利用者に加算されます。
加算Ⅱは、認知症介護の指導について専門的研修を修了している職員を配置し、認知症高齢者の日常生活自立度Ⅲ以上の割合が50％以上の場合、当該利用者に加算されます。

3

※ 生産性向上推進体制加算は、見守り機器等のテクノロジーを導入し、生産性向上ガイドラインに基づいた業務改善を継続的に行うとともに、効果に関するデータの提出を行った場合算定する。
※ サービス提供体制強化加算は、配置職員について定められた割合を上回った場合に加算されます。
加算Ⅰは、介護職員のうち、介護福祉士の割合が80％以上等の場合に加算されます。
加算Ⅱは、介護職員のうち、介護福祉士の割合が60％以上等の場合に加算されます。
加算Ⅲは、介護職員及び看護職員のうち、常勤職員の割合が75％以上又は介護福祉士の割合が50％以上の場合に加算されます。

※ 介護職員等処遇改善加算は、介護職員等の処遇を改善するために賃金改善や資質の向上等の取り組みを行う事業所に認められる加算です。区分支給限度基準額の対象外となります。

（３） その他の料金① 居住費、食費
別表(ご利用料金概算一覧表）に居住費、食費を記載しております。
② 理美容費…実費
理髪店による理髪サービスをご利用いただけます。（実施日は理髪店指定）③ 行事・レクリエーション及び教養娯楽設備の費用
クラブ活動、レクリエーションにかかる材料費、交通費、特別行事食（仕出し弁当）等 実費④ 電気製品の利用
テレビ
1日あたり ３０円
（令和6年8月1日～）
テレビ
1日あたり 5０円

その他の電気製品

1日あたり （１物品）３０円

その他の電気製品

1日あたり （１物品）5０円➄ その他
嗜好品など、利用者の希望によって身の回り品として用意する日用品にかかる費用は自己負担となります。
例：歯ブラシ、髭剃り用剃刀、電池、クリーニング代等（４）減免制度①被爆者に対する公費助成制度②低所得者に対する食費及び、滞在費の負担額軽減制度（介護保険負担限度額認定証）③高額介護サービス費等がありますのでご相談ください。

９．利用料、その他の費用の請求および支払い方法
利用後に請求書を発行いたしますので、下記のいずれかの方法でお支払いください。
お支払いいただきますと、領収証を発行します。
お支払方法は、下記のいずれかとなります。
窓口現金払い利用者指定口座（郵便局）から自動引落事業所指定口座への振込(振込手数料がかかります）
呉信用金庫 海田支店 普通 1022462
特別養護老人ホーム花みずき 施設長 沖田 和之※上記いずれかに○をしてください。
※振込の場合、金融機関休業日に当たる場合はその前日とします。

１０． キャンセル料（１）サービスの利用の中止をする際は、すみやかに下記の連絡先までご連絡下さい。
連絡先（電話番号）０８２－８２１－０２０１（２）利用者の都合でサービスを中止する場合には、できるだけサービス利用の前々日までにご連絡下さい。

4

（３）キャンセル料は、次のとおりです。
時期キャ
ン
セル
料備考なし
サービス利用の前々日まで利用者負担の内利用初日の食材料費
サービス利用の前日まで８．（２）により計算します
利用者負担の内２日目までの食材料費
サービス利用当日
但し、利用者の容体の急変など、緊急やむを得ない事情がある場合は、キャンセル料は不要です。

(4)利用中の中止①利用者が、途中退所を希望した場合②入所日の健康チェックの結果、体調が悪かった場合③利用中に体調が悪くなった場合
利用途中にサービスを中止して退所する場合、退所日までの日数を基に計算します。

１１．サービスの利用方法（１）サービスの利用申し込み
居宅サービス計画の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員とご相談ください。

１２．サービスの終了について（１）利用者が短期入所生活介護サービスの中止を希望する場合（２）自動終了
以下の場合は、自動的にサービスを終了いたします。
①利用者が介護保険施設に入所された場合②介護保険給付でサービスを受けていた利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合③死亡された場合④長期入院等で１年以上の利用がない場合

１３．秘密保持と個人情報の保護（１）事業所および事業者の使用する者は、サービスを提供する上で知りえた利用者およびその家族に関する秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。また、この秘密を保持する義務は、契約が終了した後も継続します。
（２）事業者は、個人情報使用同意書を得ない限り、サービス担当者会議において利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、あらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議で利用者の家族の個人情報を用いません。事業者は、利用者およびその家族に関する個人情報が含まれる記録物については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。

１４．情報の開示
利用者個人に関する記録は、本人又は本書に署名された家族の了解を元にいつでも閲覧できます。
複写物が必要な場合は実費を負担していただきます。 （１枚につき １０円）

１５．緊急時及び事故発生時の対応方法
利用者に容体の変化等があった場合は、医師に連絡する等必要な処置を講ずるほか、家族の方に速やかに連絡いたします。
また、サービス提供により事故が発生した場合は、市町、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な処置を講じます。
5

１６．損害賠償
サービスの提供にあたり、万一の事故発生に備えて事業所において、損害賠償保険に加入します。万一事故が発生し、利用者の生命・身体に損害が発生した場合、不可抗力による場合を除き、速やかに利用者に対してして損害賠償保険等を利用して賠償します。ただし、利用者に重大な過失がある場合はこの限りではありません。

１７．非常災害対策
非 常 時 の「特別養護老人ホーム花みずき 消防計画」により対応します。
対応
平 常 時 の 「特別養護老人ホーム花みずき 消防計画」により、年２回以上夜間および昼間
訓 練 等 を想定した避難訓練を、利用者の方も参加して実施します。
防 災 設 備設

備名

称個数等

設

備名称個数等ス プ リ ン ク ラ ーあり

非 常 通 報 装 置

１箇所

特 別 避 難 階 段

１箇所

非 常 放 送 設 備あり（特別養護 自 動 火 災 報 知 機
老人ホーム
導灯と 共 通 ）誘ガス漏れ報知機あり

消 火 器 （ ABC10 型 ）

各所に設置

あり

非常用発電装置あり

あり

屋内消火栓設備あり

カーテン、布団等は防煙性能のあるものを使用しております。
防火管理者 沖田 和之

１８．サービス提供に関する相談・苦情（１）苦情解決のための基本姿勢
短期入所生活介護サービス利用者等から苦情の申し出があった場合は、利用者の人格、人権を尊重し、個人のプライバシーを守り、利用者、社会福祉法人創絆福祉会の双方にとって意義あるものとなるよう、迅速、丁寧に、社会性・客観性を確保した苦情解決を図るものとします。
（２）苦情解決の方法①苦情の受付
苦情は来所、電話、書面などにより受け付けします。
②苦情解決のための話し合い
苦情申出人とサービス担当責任者と苦情解決責任者で、話し合いの場をもち、誠意をもって苦情解決に努めます。
③苦情解決の記録・保管
苦情解決・改善措置までの経過と結果について記録、保管します。
（３）苦情解決体制①相談窓口
相談受付窓口 ： 当施設 相談員 石橋 紘一②苦情窓口
苦情受付窓口 ： 当施設 相談員 石橋 紘一③苦情解決責任者
苦情解決責任者 ： 当施設 施設長 沖田 和之④第三者委員
評議員： 三宅 邦伸 府中町柳ケ丘２０－２８
電話番号 ０８２－５８１－３１９３

6

評議員

： 遠島 誠海田町大立町１１－１４⑤連絡先

電話番号 ０８２－８２２－８２０７

広島県安芸郡海田町大立６番４号
電話番号 ０８２-８２１-０２０１(FAX ０８２－８２１－０２２０）⑥受付時間
９：００～１７：００（４） その他の相談・苦情窓口一覧
・広島県福祉サービス適正化委員会(広島県社会福祉協議会)082-254-3419
・広島県国民健康保険団体連合会介護保険課 082-554-0783
・海田町役場福祉保健部長寿保険課 082-823-9609
・熊野町役場高齢者支援課 082-820-5605
・府中町役場福祉保健部高齢介護課 082-286-3233
・坂町役場民生部保険健康課 082-820-1504
・広島市市役所介護保険課 082-504-2183
・広島市安芸区役所厚生部健康長寿課介護保険係 082-８２１-２８２３
・広島市南区役所厚生部健康長寿課介護保険係 082-250-4138

１９．第三者による評価の実施状況
実施第三者による評価の実施状況

１ あり

評価機関名称
結果の開示

② なし

7

１ あり

２ なし