活 動 成 果 報 告 書
令和元年度（第２３回）「チヨダ地域保健推進賞」
活動テーマ

高齢者の自立支援への取組〜住み慣れた地域で自分らしく年を重ねるために〜
グループ名称・氏名(グループの場合は代表者名)

介護予防啓発用ポスター

小田原市 高齢介護課
代表者：井澤 由美子

勤務先：小田原市役所
所

属：福祉健康部 高齢介護課

所在地：〒２５０－８５５５
神奈川県小田原市荻窪３００
ＴＥＬ：０４６５－３３－１８２６

自立支援ケア会議での検討の様子

ＦＡＸ：０４６５－３３－１８３８◇活動方針
本市では、2016（平成 28）年 10 月から 1 年間の後期高齢者数の伸び率 3.6％に比べ、要支援認定者の伸び率は 7.0％増加している現状があり、中でも要支援認定者の更新申請時の認定結果を見たところ、介護度が改善していた者は全体の 6.8％に留まっている状況があった。これを保険者として重要な課題であると捉え、高齢者一人ひとりの生活の質を上げることを目標とし、自立支援型ケアマネジメントの取組を開始した。2017（平成 29）年 12 月に先進的に取り組んでいる自治体を視察し、その結果を参考に、地域包括支援センターと打合せを重ね、できないことをお世話する介護から自分でできるようになることを助ける介護を目指していくこととした。５つの取組みとして、①自立支援ケア会議の開催、②
市民への啓発活動、③介護からの卒業後の居場所づくり、④認定申請からの手続きの整理、⑤地域診断・地域資源の把握に取組んでおり、それぞれにリーダーを置き進めている。
◇活動内容とその成果①自立支援ケア会議の開催
2018（平成 30）年夏から開始した多職種が自立支援の視点でケアプランの検討を行う自立支援ケア会
議は、月１回の頻度で始め、徐々に月２回へと増やし、１回当たりの検討事例数も２事例から４事例に増やし充実してきている。検討を行うアドバイザーは、小田原医師会をはじめとした関係機関に対し派遣を依頼し、医師、歯科医師、薬剤師、看護師、理学療法士、管理栄養士に出席いただいている。
2019（令和元）年７月には、開始から１年経過したことから、昨年検討した全 32 事例について分析を行った。課題として、①「事例の選出」、②「医療と介護の連携促進」、③「意欲への働きかけ」という３つの項目が出された。①事例の選出については、認定更新の事例が多く、すでに利用しているサービ
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スを見直すまでになかなか至らないという状況があった。そこで、主に新規に認定を受けた事例を検討し、専門多職種からのアドバイスがケアプラン作成に生かせるように見直した。また、②医療と介護の連携促進については、生活習慣病を抱えている事例も多く、疾患への理解はもとよりその予防対策のための栄養指導・口腔指導・リハビリ支援の重要性が共有されたことから、まず、訪問栄養食事指導の仕組みを小田原医師会と調整し、介護予防・日常生活支援サービス事業の訪問Ｃとして立ちあげた。③意欲の働きかけについては、市民への介護予防の意識向上を図るための啓発活動や介護保険サービスに頼らない地域の受け皿の確保を進めていく必要性が検討され、自立支援型ケアマネジメントの５つの取組みを進めていくことの重要性を改めて認識したところである。
2019（令和元）年 11 月には、市内の全介護サービス事業所に対し、市から１年間の取組報告及び地域包括支援センター職員から事例発表を行い、自立支援の考え方の共有を図る等、保険者としての方針や取組みの発信に努めている。
②市民への啓発活動
2018（平成 30）年５月に開催した市民講演会を皮切りに、市で作成・配布してきた、ガイドブックやパンフレット、郵送用封筒にも介護予防へのメッセージを追加し、市民の意識醸成に努めてきた。また、
市広報紙への年１回の介護予防特集の掲載に加え、2019（令和元）年度は、年間通して自立支援型ケアマネジメントの連載記事を掲載するとともに、その記事をメールマガジンとしても発信し、インターネット利用者への周知も始めた。また、介護予防啓発用ポスターを作成し、自治会やスーパー、医療機関等に掲示する等、広く市民に対して高齢者の自立・介護予防の重要性について訴えている。
2020（令和２）年度に向けては、市広報誌に連載してきた内容をまとめ、介護予防の意識啓発リーフレットを作成する他、介護保険証等送付時にも介護予防・自立支援に関するメッセージを入れようと準備をしている。
③介護からの卒業後の居場所づくり
現在、市で把握している地域のサロン等は約 180 か所あり、昨年度から約 30 か所増えている。本市では、2015（平成 27）年度から生活支援体制整備事業を開始しているが、2018（平成 30）年度から生活支援体制整備事業の第２層コーディネーターを市社会福祉協議会へ委託し、地縁組織等の話合いの場に参加しながら資源の把握や資源開発を行い、その機能を発揮している。今後は、市として高齢者の介護予防に資する通いの場のあり方を明らかにし、市民ニーズの把握に努め、補助制度を活用しながら多様な主体による自主活動の立ち上げを支援し充実を図っていきたい。
④認定申請からサービス利用に至るまでの手続きの整理
2020（令和２）年度に作成する介護予防の意識啓発リーフレットを活用し、認定申請の受付時の市職員からの説明が、その後の高齢者本人の自立を意識づける大切な機会になるよう対応していきたい。
2018（平成 30）年度は、認定申請から結果が出るまでの期間が長いという課題があったが、訪問調査の外部委託を進めながら、要支援認定者かつサービス未利用の方の更新申請について、地域包括支援センターがその必要性を精査し、漠然とした更新申請を整理したことで、結果が出るまでの期間を短縮す

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活 動 成 果 報 告 書ることができた。また、2019（令和元）年度から更新申請後の認定有効期間を３年に延長する一方、要支援認定者に係る訪問調査等の情報を、結果が出た時点で地域包括支援センターへ提供することに業務を見直した。今後はより予防的視点でのケアマネジメントを進めるために、新規の要支援認定者について、サービス利用に拘わらず心身や生活状況の把握を全数行う等取組んでいきたい。
⑤地域診断・地域資源の把握
2019（令和元）年度は第８期のおだわら高齢者福祉介護計画策定に向け、見える化システムを活用した地域分析を行ったことに加え、介護予防・日常圏域ニーズ調査、在宅介護実態調査を行っているところである。市全体の高齢者をとりまく状況を把握し、今後の取組みを検討していきたい。
また、2017（平成 29）年度から介護予防把握事業を開始し、要支援・要介護認定者を除く 70 歳から74 歳までの元気な高齢者の生活実態調査を行っている。その結果、生活機能として「物忘れ」、「うつ」、「口腔」に関するリスクが経年で高い状況が続いていることがわかった。すでに介護予防事業の展開に生かしているが、引き続き調査し地域診断にも活用していきたい。
⑥活動の成果これらの活動の評価指標については、① 要支援・要介護認定率の推移② 後期高齢者数の伸び率③ 要支援・要介護認定率の伸び率④ 保険給付費と介護予防生活支援サービス事業費の伸び率⑤ 要支援・要介護認定者の更新申請認定結果における改善率⑥ 65 歳以上の通いの場への参加率の６項目を指標としている。
2019（令和元）年９月時点の数値では、要支援・要介護認定者数の伸び率は 4.2％と、前回３月評価時より 0.9 ポイント伸びていた。要支援・要介護認定者の更新申請の認定結果における改善率は 14.8％と、前回３月評価時より 0.8 ポイント上がり、65 歳以上の通いの場への参加率も 0.1 ポイント上がっていた。このことについて別のデータも検証し、要支援・要介護認定者数の伸びについては、認定申請から結果が出るまでの期間が短縮された影響ではなく、真に要支援・要介護認定者数が増えていることがわかった。また、更新申請の認定結果における改善率については、維持率や悪化率もみたところ、維持率が一番高かった。これについては、高齢者が状態を維持しているということも介護予防の効果であると一定の共通認識をもつことができた。
◇今後の計画
高齢者の自立支援のための保険者としての方向性をもち、一貫性、継続性のある取組みができてきた。
地域包括ケアシステムの基盤となる関係機関との連携体制もより強化されつつあり、地域課題の把握も進めていることから、今後は、地域の実情に応じた仕組みづくりを行い、高齢者の自立を地域全体で支えられるよう取り組んでいきたい。

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