中 医 協

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令和６年度の同時報酬改定に向けた意見交換会
における主な御意見【概要版】※令和５年３月15日、４月19日及び５月18日に行われた「令和６年度の同時報酬改定に向けた意見交換会」における主なご意見について、事務局の責任において、整理したもの

令和６年度の同時報酬改定に向けた意見交換会
目的○ 令和６年度は、６年に一度の診療報酬、介護報酬及び障害福祉サービス等報酬の同時改定になるとともに、医療介護総合確保方
針、医療計画、介護保険事業（支援）計画、医療保険制度改革などの医療と介護に関わる関連制度の一体改革にとって大きな節目であることから、今後の医療及び介護サービスの提供体制の確保に向け様々な視点からの検討が重要となる。
○ このため、中央社会保険医療協議会総会及び社会保障審議会介護給付費分科会において、診療報酬と介護報酬等との連携・調整をより一層進める観点から、両会議の委員のうち、検討項目に主に関係する委員で意見交換を行う場を設けることとし、中央社会保険医療協議会総会及び社会保障審議会介護給付費分科会がそれぞれ具体的な検討に入る前に、以下のテーマ・課題に主に関わる委員にて意見交換を行った。

テーマ
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地域包括ケアシステムのさらなる推進のための医療・介護・障害サービスの連携
リハビリテーション・口腔・栄養
要介護者等の高齢者に対応した急性期入院医療
高齢者施設・障害者施設等における医療認知症
人生の最終段階における医療・介護
訪問看護
薬剤管理
その他

スケジュール
令和５年 ３月15日 第１回検討会 開催 テーマ１、２、３
令和５年 ４月19日 第２回検討会 開催 テーマ４、５
令和５年 ５月18日 第３回検討会 開催 テーマ６、７※ テーマ８については各テーマ内で議論

出席者（計14名）
池端 幸彦

日本慢性期医療協会副会長

稲葉 雅之

民間介護事業推進委員会代表委員

江澤 和彦

日本医師会常任理事

小塩 隆士

一橋大学経済研究所教授【中央社会保険医療協議会会長】

田中 志子

日本慢性期医療協会常任理事

田辺 国昭

国立社会保障・人口問題研究所所長【社会保障審議会介護給付費分科会会長】

田母神 裕美 日本看護協会常任理事
長島 公之

日本医師会常任理事

濱田 和則

日本介護支援専門員協会副会長

林 正純

日本歯科医師会常務理事

東 憲太郎

全国老人保健施設協会会長

古谷 忠之

全国老人福祉施設協議会参与

松本 真人

健康保険組合連合会理事

森 昌平

日本薬剤師会副会長（五十音順 敬称略）

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同時報酬改定に向けた意見交換会における主な御意見テーマ１：地域包括ケアのさらなる推進のための医療・介護・障害サービスの連携①（１）医療・介護・障害サービスの連携
１）今後の重点的な課題を踏まえた医療・介護連携○ あるべき連携の姿とは、必要な情報の一方向的な提供や閲覧だけでなく、相互のコミュニケーションを深め、現状、課題、目標、計画などを共有しながら、患者／利用者、家族とも同じ方向に向かい、より質の高い医療・介護の実現につなげること。

○ 各職種・各施設がそれぞれの機能を十分に発揮し、ある程度マルチタスクでお互いにカバーしあい業務をまわさなければ、限られた医療・介護資源で増加する需要をまかなえない。その上で、過不足なくサービスが提供されるよう連携が必要。
○ 情報提供の仕組みとして、ホームヘルパーから介護支援専門員、主治医へ報告する仕組みはできているが、主治医からも発信できるようにすることで双方向にしていく必要がある。
○ 資料にある「医療においてはより「生活」に配慮した質の高い医療を、介護においてはより「医療」の視点を含めたケアマネジメント」という記載のとおりであるが、特に医療において「生活」に配慮した質の高い医療の視点が足りておらず、生活機能の情報収集が少ないのではないか。
２）医療・介護ＤＸ○ ＩＴの活用は情報の正確性、迅速性、網羅性の向上に大いに貢献するものであり、様式や項目の統一化は必須。
○ ＤＸの目的は業務や費用負担軽減のためでもあり、現場の負担が増大し支障を来すようでは本末転倒。また、ＤＸの推進が目的ではなく、サービスの質の向上や最適化・効率化のツールとしてＤＸを活用することが重要。
○ ＤＸの検討に当たっては、歯科診療所や薬局等も含めた検討が必要。また、介護ＤＸは、医療ＤＸの後をついていくのではな
く同時に検討を進めるべき。

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同時報酬改定に向けた意見交換会における主な御意見テーマ１：地域包括ケアのさらなる推進のための医療・介護・障害サービスの連携②
３）医療・介護と障害福祉サービスとの連携○ 障害福祉サービスでも医療ニーズが非常に高まっており、体制整備も含め医療と福祉の連携は喫緊の課題。口腔健康管
理や歯科医療の提供、薬剤管理も同様に医療と障害福祉サービスの連携が必要。
○ 医療的ケア児への対応について現場で最も問題となるのはレスパイトケアであり、医療的ケア児のレスパイトに係る必要十分な体制を構築することが重要。
○ 既に共同指導や情報提供の評価は多数あるため、一つ一つの連携を評価するというよりも、全体の枠組みとしてどのように連携を担保するのかが重要。
（２）医療・介護連携を推進するために必要な主治医と介護支援専門員の連携○ 介護支援専門員は既に利用者の様々な情報（例：家族や人間関係、資産状況、本人・家族の希望、趣味、嗜好、生活習慣等）を持っており、その情報に基づき課題を分析し目標を立て、サービスの利用や社会資源の活用も含めマネジメントしている。ここに、医療の情報や医師の意見等を適切に活かすことにより、より合理的なケアマネジメントができる。
○ 各専門職は多忙であり、情報伝達の場をいつでも設定できるものではないため、ＩＣＴの活用による連携は有効。また、多忙な中連携を促進するため、医療機関側は連携室が窓口になるとスムーズに進むのではないか。
○ ケアマネジャーが医療的な知識を持つことは大切だが、それよりも主治医との連携をするほうがさらに重要。主治医意見書において医学的管理の必要性の項目にチェックをしても、ケアプランに反映されていないという意見も多い。特にリハビリテーションの重要性は、もう少し認識を高めていく必要があるのではないか。

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同時報酬改定に向けた意見交換会における主な御意見
テーマ２：リハビリテーション・口腔・栄養（１）リハビリテーション・口腔・栄養の一体的な取組○ リハビリテーション・口腔・栄養は、多職種が連携し、的確に対象者を把握し、速やかに評価や介入を行える体制を構築することが重要。その際、患者の経過や全身状態を継続的に観察している看護職がアセスメントした情報を多職種と共有し、早期の対応につなげるという体制構築が重要。
○ 令和３年度介護報酬改定で示されたリハビリ、口腔管理、栄養管理に係る一体的な計画書は、医療でも活用可能。多職種による計画作成を後押しする仕組みが必要。
○ リハビリ・口腔・栄養の連携として、目標を共有することは理解できるが、誰が中心となって全体の進捗を管理するのか明確にすることも重要。
（２）リハビリテーション○ 急性期・回復期と生活期のリハビリテーションの円滑な移行について、フェーズに応じてプログラム内容を変化させていくための仕組みが必要。医療機関で完結することが前提ではなく生活期で更なるＱＯＬ向上を目指すために、急性期・回復期では何をするべきかという視点が医療側に求められる。
○ 医療側のリハビリテーションの計画が、介護事業者と十分に情報共有されていないことは問題。計画書を介護事業者に提供した場合の評価が診療報酬としては存在しており、情報提供を評価するという方法では改善が難しい。
（３）口腔○ 病院や介護保険施設等において、口腔の問題等が認識されていないことは課題。歯科専門職以外の職種も理解できる口腔アセスメントの普及も必要。末期がん患者への対応など、状態に応じた口腔管理の推進が必要。
○ 歯科医師と薬剤師の連携の推進は重要。また、口腔と栄養の連携も更に推進が必要。
（４）栄養○ 潜在的な低栄養の高齢者が多いことが課題であり、踏み込んだ対策が必要。
○ 医療機関や介護保険施設では管理栄養士や多職種による栄養管理が行われているが、退院・退所後、在宅での栄養・食
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生活支援を行うための社会資源の充実が望まれる。

同時報酬改定に向けた意見交換会における主な御意見
テーマ３：要介護者等の高齢者に対応した急性期入院医療（１）急性期疾患に対応する医療機関等○ 要介護の高齢者に対する急性期医療は、介護保険施設の医師や地域包括ケア病棟が中心的に担い、急性期一般病棟は急性期医療に重点化することで、限られた医療資源を有効活用すべきである。
○ 地域包括ケア病棟はまさに在宅支援の病棟であり、高齢者の亜急性期をしっかり受けられるため、このような役割を推進すべき。
○ 医療機関と介護保険施設の平時からの連携が重要であり、医療機関としては地域包括ケア病棟等を有する中小病院がその主体となるべきである。
（２）高齢者の心身の特性に応じた対応○ 急性期病院における高齢者の生活機能の低下を予防することは重要。病状を踏まえ、各医療専門職種が共通認識を持ったうえでチーム医療による離床の取組を推進すべき。
○ 労働人口が減る中で専門職の配置については、全体のバランスはよく見ていくべき。急性期病棟に介護福祉士を配置する
ようなことは、現実的でないし、医療と介護の役割分担の観点からも、望ましい姿とは言えない。
○ 診療報酬の早期離床・リハ加算としてＩＣＵでの取組みが進められていることもあり、急性期病院にリハ職を配置することでより良いアウトカムが出るのではないか。
（３）入退院支援○ 薬局・薬剤師が、入院時の持参薬の整理と情報提供、退院時における入院中の薬剤管理の状況の把握をしっかりとした上で、退院後の在宅や外来での適切な薬剤管理の継続につなげていくことが重要。また、医療機関と高齢者施設との情報共有も重要。
（４）医療・介護の人材確保○ 急性期病院では介護やリハビリの人材確保は困難。多職種でお互いの機能を担い、タスクシフト・タスクシェアのもとで連携することが重要。

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同時報酬改定に向けた意見交換会における主な御意見テーマ４：高齢者施設・障害者施設等における医療（１）高齢者施設・障害者施設等の医療提供機能○ 医療も介護も人材が不足し、保険財政もこれまで以上に厳しい状況になる。まずは自施設の職員による対応力の向上を図った上で、自施設で対応可能な範囲を超えた場合に外部の医療機関と連携して対応にあたるべき。
○ 特養の配置医師について、必ずしも常勤の配置が求められているわけではなく、緊急時の対応が困難な例も報告されている。協力医療機関との関係性を含め、要介護者に適した緊急時の対応、入院・医療についてのルール化、医療・介護の連携の制度化を進めていくべき。
（２）医療機関と高齢者施設等との連携○ 連携する医療機関については、名前だけの協力医療機関ではなく、地域包括ケア病棟や在支病、有床診など地域の医療機関と、中身のある連携体制を構築するべき。
○ 急変時の速やかな相談・往診体制や入院受入れとともに、重症化しないための予防的な関わりや日常的なケアの質向上の観点から、専門性の高い看護師による高齢者施設への訪問看護を地域連携の中で推進していくことも必要ではないか。
○ 高齢者施設から医療機関へ受診・入院する際に混乱が見られる。とにかく救急車で運んで急性期の病院に行こうという行動が一部見られるが、これは医療資源の使い方及び本人・家族にとってよくないことだろう。医師あるいは特定行為の看護師の助言・判断を、高齢者施設の職員がリアルタイムで簡単に受けられるような仕組みがあると良いのではないか。
（３）高齢者施設等における薬剤管理○ 施設の在り方や利用者のニーズが多様化する中で、薬剤師がその施設の特性を的確に把握した上で、多職種との連携の下で適切な薬剤管理ができるような推進策が必要。
（４）感染症対策○ 平時から実効性のあるマニュアルの整備、職員に対する教育研修等が重要。組織の垣根を越えて、高齢者施設・障害者施設が専門人材を有する医療機関から支援や助言が受けられる仕組みが必要。

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同時報酬改定に向けた意見交換会における主な御意見テーマ５：認知症（１）地域包括ケアシステムにおける認知症の人への対応○ 医療・介護現場で関わる際は、認知症の方を自分自身あるいは自分の大切な家族に置き換えて、大切に思う気持ちを持ち合わせることが何よりも大切。
○ 認知症のために必要な医療が受けられないことはあってはならない。その人を支える尊厳あるケアを普及していくべき。
○ 早期の気づき、早期対応、重度化予防には多職種連携による連携が重要。服薬管理、歯科治療、外来看護師による相談等が適切に実施されることも重要。
○ 認知症初期集中支援が機能的に働くためには、患者の生活背景まで知っているかかりつけ医の対応が重要。研修修了者やサポート医は連携し、積極的に地域で役割を果たすべき。
（２）医療機関・介護保険施設等における認知症の人への対応○ ＢＰＳＤ等の認知症対応力向上のためには支援者が地域の専門人材から 助言を受けられる仕組み作りが有用。また、ＢＰＳＤ等に関連する脱水症状の改善も重要であり、特定行為研修を修了した看護師を活用していくべきではないか。
○ 身体拘束を低減・ゼロを目指すためには、組織としてこの課題に取り組むことが重要。身体拘束をせざるを得ない場面とはどのようなものなのかデータを詳細に分析した上で具体的な方策を講じていくべき。
○ 医療機関では、やむを得ないと理由で身体拘束が実施されているが、療養病床では工夫すれば身体拘束が外せることがわかってきている。急性期でも身体拘束の最小化に取り組むべき。認知症の方の尊厳を保持することは重要。
（３）認知症の人に係る医療・介護の情報連携○ 医療と介護の情報連携は重要であるが、医療・介護ＤＸの活用については、本人同意の課題もあるため、丁寧な検討をしていくべき。

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同時報酬改定に向けた意見交換会における主な御意見テーマ６：人生の最終段階における医療・介護（１）人生の最終段階における意思決定支援○ いずれの場面においても意思決定を支援する取組は重要であり、認知症患者の増加を踏まえると、あらかじめ本人の意思を共有していくことは推進すべき。ただし、急性疾患において性急に意思決定を促すことや、救急隊の現場での負担軽減などを目的として強制的に推進することが起こらないよう、その推進の方法は慎重であるべき。
○ 日々の診療や介護の中で、丁寧に本人の意思を確認することが大切であり、その意思は刻々と変わりゆくものであることを踏まえると、リアルタイムにその情報をＩＣＴ等を用いて医師が医療関係者や介護関係者と共有することが非常に有効。
○ 患者の意思決定支援は、療養病棟や在宅医療を実施している医療機関だけでなく、全ての医療機関が共通認識の下で取り組む必要があり、より多くの患者に早期から意思決定支援を行うということであれば、診療所等の外来で患者のことを最も理解している「かかりつけ医」が対応することが重要。
○ 人生の最終段階において、最期まで口から食べることや口腔を清潔に保つことは、ＱＯＬ向上の観点から重要。終末期において、患者の状態に応じた適切な口腔健康管理が実施できるような実施体制の構築が必要。
（２）本人の意思に基づく医療・介護の提供○ 人生の最終段階を支える医師が、在宅診療や施設における医療の中で、患者の疾病が非がんであっても、緩和ケアを専門とする医師らとＩＣＴ等を使って連携することで、ご本人が望む住み慣れた環境で最期を迎えることが可能となる。
○ 緩和ケアについては、患者及び家族の苦痛や不安を和らげるために総合的に対応することが重要である。このため、麻薬を早期から積極的に使用するなど、考え方が変化してきている。一方、医療用麻薬といっても多様な製品・規格があり、また取り寄せにも時間がかかることが多く、医療機関、薬局、訪問看護ステーションの間で日常からの連携体制の構築が必要。
○ 非がんの緩和ケアについては、心不全やＣＯＰＤの末期の状態では、少量の麻薬が非常に有効であることが確認されているが、その提供については検討の余地があるのではないか。
○ 特別養護老人ホームでの看取りへの取組が強化されたが、意思を尊重したみとりの取組は進んでいる一方で、配置医師等の関係で必ずしも意思に沿わない事例もある。介護から医療サービスを利用する場合は急変等が多く連携が困難な状況もある。医療機関と介護施設が連携するために、医療情報や生活支援情報の相互交換を行うための標準的なフォーマットを国が策定し、自治体にその活用を推進することを検討していただきたい。
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同時報酬改定に向けた意見交換会における主な御意見テーマ７：訪問看護（１）更なる高齢化を見据えた訪問看護の役割等○ 訪問看護は、高齢者の医療・介護ニーズや在宅看取りへの対応とともに、小児や難病など、多世代にわたる利用者への対応が求められ、安定した24時間のサービス提供体制の構築・強化が急務。また、退院後早期や医療ニーズが高い方の居宅での療養を支援の対応力と入院前後の医療機関との連携体制の強化、情報共有の基盤整備も重要である。
○ 訪問看護療養費はコロナ禍のなかでも年率20％近く伸びている。厚生労働省においては、訪問看護レセプトが電子請求に移行することを踏まえ、レセプト分析についても早急に取組み、実態把握や検証の精度を高めてもらいたい。
○ 訪問看護の利用者には口腔に課題がある者もいるため、多職種連携がより推進される仕組みが求められる。
（２）地域のニーズに応えられる訪問看護の提供体制○ 訪問看護の24時間対応体制は、看護職員の身体的・精神的負担が大きいことが指摘されている。訪問看護は夜間や早朝の対応も発生するので、夜間等対応の更なる評価や複数事業所が連携し24時間対応体制を確保するための方策が必要。
○ 理学療法士等による訪問看護については、訪問看護の本来の役割を管理者が理解した上で、事業所の管理者が責任をもって、利用者にどのようなケアを提供していく必要があるのか、訪問看護の実施・評価・改善を一体的に管理していく必要がある。
（３）介護保険と医療保険の訪問看護の対象者○ 医療技術の進歩等の観点から別表第７の見直しを検討することは重要なことであるが、要望のみによって安易に医療保険と介護保険の境界を変更すべきものではない。
○ 医療保険の訪問看護を利用している場合には、医療と介護が一体的にマネジメントされていない現状もあるため、医療と介護が連携できる環境整備を進め、シームレスなサービス提供をできるようにすべき。
（４）介護保険と医療保険の訪問看護に関する制度上の差異○ 訪問看護事業所は利用者に対し訪問看護計画に基づき継続的なケアを実施しているが、ターミナル期などで保険の適用が介護保険から医療保険に移行したことで加算の要件を満たさなくなる場合や、事業所の体制に関して介護保険と医療保険で要件が異なる場合がある。重度者の医療ニーズ対応や看取りを実施する事業所に対する評価に関し、同時改定に向けて整9理・検討が必要。

同時報酬改定に向けた意見交換会における主な御意見テーマ８．薬剤管理（再掲）（テーマ１：地域包括ケアのさらなる推進のための医療・介護・障害サービスの連携）○ ＤＸの検討に当たっては、歯科診療所や薬局等も含めた検討が必要。また、介護ＤＸは、医療ＤＸの後をついていくのではな
く同時に検討を進めるべき。
○ 障害福祉サービスでも医療ニーズが非常に高まっており、体制整備も含め医療と福祉の連携は喫緊の課題。口腔健康管
理や歯科医療の提供、薬剤管理も同様に医療と障害福祉サービスの連携が必要。

（テーマ３：要介護者等の高齢者に対応した急性期入院医療）○ 薬局・薬剤師が、入院時の持参薬の整理と情報提供、退院時における入院中の薬剤管理の状況の把握をしっかりとした上で、退院後の在宅や外来での適切な薬剤管理の継続につなげていくことが重要。また、医療機関と高齢者施設との情報共有も重要。
（テーマ４：高齢者施設・障害者施設等における医療）○ 施設の在り方や利用者のニーズが多様化する中で、薬剤師がその施設の特性を的確に把握した上で、多職種との連携の下で適切な薬剤管理ができるような推進策が必要。
（テーマ５：認知症）○ 早期の気づき、早期対応、重度化予防には多職種連携による連携が重要。服薬管理、歯科治療、外来看護師による相談等が適切に実施されることも重要。

（テーマ６：人生の最終段階における医療・介護）○ 緩和ケアについては、患者及び家族の苦痛や不安を和らげるために総合的に対応することが重要である。このため、麻薬を早期から積極的に使用するなど、考え方が変化してきている。一方、医療用麻薬といっても多様な製品・規格があり、また取り寄せにも時間がかかることが多く、医療機関、薬局、訪問看護ステーションの間で日常からの連携体制の構築が必要。
○ 非がんの緩和ケアについては、心不全やＣＯＰＤの末期の状態では、少量の麻薬が非常に有効であることが確認されているが、その提供については検討の余地があるのではないか。

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同時報酬改定に向けた意見交換会における主な御意見テーマ９．その他○ 今回の一連の議論を通じて、共通したキーワードとして「情報共有」や「連携」があり、方法論として「ＤＸ」や「ＩＣＴ」が指摘された。ツールとなるマイナンバーカードの活用を含めて、医療や介護における現状や将来像等の資料を中医協と介護給付費分科会に事務局から示してほしい。
○ 高齢者の方々が在宅であり、病院であり、施設という形で空間的にも移動し、制度的にも医療・介護という複数の制度を移行する。この移動するということに伴って出てくる具体的な課題を議論したもの。情報の共有がどういう形でできるのか、さらに連携の具体的な体制づくりがどういう形でできるのかということに関し、今後議論していくべき。
○ 介護サービスから医療サービスへの移行、あるいはその逆で医療サービスから介護サービスの移行、要するに両制度間の橋渡しのところに、高齢者やその家族のウエル・ビーイング、便益、あるいはＱＯＬが阻害される危険性が頭を出している。とりわけ高齢要介護者の病状が急変したときの対応に解決すべき問題があるのではないか。現行制度を所与として、その下で医療や介護に携わっている方々が最善と考えられる措置を講じたにもかかわらず、高齢者やその家族のウエル・ビーイングが阻害されているというリスクがあるのであれば、報酬の在り方も含めて現行制度を見直していく必要がある。

○ 今回の同時改定に際しては、医療・介護の間の連携をさらに強化して、医療・介護、障害者向けの福祉サービスも含めて、こうしたサービスが全体として私たちの厚生の向上に資するような方向に政策を進めていく必要がある。

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