修士論文

低頻度高リスク疾患・症状の看護実践のジョブエイドおよび
GBS（Goal-Based Scenarios）に基づく研修の開発

Development of job aids for nursing practice of low-frequency, highrisk diseases and symptoms, and training that contributes to the useof job aids based on GBS（Goal-Based Scenarios）

熊本大学大学院
社会文化科学教育部博士前期課程

教授システム学専攻

208–G8812
馬塲友子
主指導：都竹茂樹

教授

副指導：鈴木克明

教授

副指導：喜多敏博

教授

2023 年 3 月

目次
要旨（⽇本語） ..................................................................................................................................................... 5
ABSTRACT ........................................................................................................................................................... 6
第１章

序論 ......................................................................................................................................................... 7

１.１研究の背景 .................................................................................................................................................... 7

１.１.１救急外来看護師に必要な看護実践能⼒................................................................................................ 8
１.１.２現状と課題 ........................................................................................................................................... 8
１.２先⾏研究 ........................................................................................................................................................ 9
１.３研究の⽬的 .................................................................................................................................................. 10
１.４研究の⽅法 .................................................................................................................................................. 10

1.4.1 教材の全体像....................................................................................................................................... 11
１.５本研究で⽤いる⽤語の定義 ......................................................................................................................... 11
第２章
2.1

学習設計と教材プロトタイプの開発 .................................................................................................... 12

学習の設計 ................................................................................................................................................. 12

2.1.1 援⽤する学習モデル ............................................................................................................................ 122.1.2 階層分析とジョブエイドの開発 ......................................................................................................... 14
2.1.3 ID 専⾨家によるジョブエイドのレビュー ......................................................................................... 17
2.1.4 SME によるジョブエイドのレビュー ................................................................................................ 20
2.1.5 前提テスト .......................................................................................................................................... 24
2.1.6 事前テスト .......................................................................................................................................... 24
2.1.7 シナリオ作成....................................................................................................................................... 25
2.1.8

ID 専⾨家によるジョブエイドのレビュー ........................................................................................ 32

2.1.9 SME によるジョブエイドのレビュー ................................................................................................ 38
第３章
3.１

形成的評価 ............................................................................................................................................ 40

１対１評価 ................................................................................................................................................ 40

3.1.1 評価内容と改善点(前提テスト) ........................................................................................................... 40
3.1.2 評価内容と改善点(事前テスト) ........................................................................................................... 402

3.1.3 評価内容と改善点(シナリオ研修)（表６） ......................................................................................... 41
3.1.4 評価を受けての改訂 ............................................................................................................................. 43
第４章

実施と評価 ............................................................................................................................................ 44

4.１

対象者 ....................................................................................................................................................... 44

4.２

倫理的配慮 ................................................................................................................................................ 44

4.３

⽅法 ........................................................................................................................................................... 44

４.４

結果.......................................................................................................................................................... 44

第５章

考察 ....................................................................................................................................................... 51

５.１

学習設計の有⽤性 .................................................................................................................................... 52

５.２

学習⽬標の妥当性 .................................................................................................................................... 53

５.３

ジョブエイドの有⽤性 ............................................................................................................................ 53

５.４

シナリオの有⽤性 .................................................................................................................................... 54

第６章

まとめ ................................................................................................................................................... 55

6.1

結論 ............................................................................................................................................................ 55

6.2

本研究の限界 ............................................................................................................................................. 55

6.3

今後の課題と展望 ...................................................................................................................................... 55

添付資料 .............................................................................................................................................................. 56

添付資料１ 階層分析 ..................................................................................................................................... 56
添付資料 2 ジョブエイド .............................................................................................................................. 57
添付資料 3 研修の進め⽅ .............................................................................................................................. 60
添付資料４ シナリオ構成図 ⼀部抜粋（軽症） .......................................................................................... 62
添付資料５ シナリオ⼀部抜粋（軽症） ........................................................................................................ 64
添付資料６ シナリオ⼀部抜粋(最重症） ...................................................................................................... 68
添付資料７ シナリオ⼀部抜粋（重症）：事後テスト .................................................................................... 72
添付資料８ 前提テスト .................................................................................................................................. 79
添付資料９ 事前テスト .................................................................................................................................. 82
添付資料１０ アンケート .............................................................................................................................. 873

引⽤・参考⽂献 ................................................................................................................................................... 91
謝辞 ...................................................................................................................................................................... 924

要旨（日本語）
救急外来では患者の状態に合わせた迅速な対応が求められる。そのようななか、二次救急病院において救急医の数は少なく、看護師も必ずしも救急に長けている看護師ばかりが勤務しているわけではない。
そのため、来院頻度が少ない疾患に関しては以前対応した経験を思い出しながら、あるいは手探りで対応していることもある。その結果、生命に危険を及ぼす疾患や症状の患者に対して自信がない中で看護を提供している事態が懸念される。そこで救急看護師に対して来院頻度は低いが生命のリスクは高い疾
患や症状の患者の看護を行う際のパフォーマンスが向上できるような取り組みをしたいと考えた。現状
では、どの病院にも看護手順書や疾患の手順書などは存在しているが、大多数は文字が多いため、一刻を争う救急現場では活用されないことが多い。そのような状況下でパフォーマンスが向上できるようにジョブエイドを作成し活用してもらうことで、看護師の決断を支援し助言し導くことで患者の対応に自信が持てるように支援したいと考えた。また、来院頻度が低い疾患はジョブエイドの作成だけではそれを活用するに至ることが難しいと考え、パフォーマンス支援システムを参考に GBS 理論に基づいたシナリ
オ研修を開発しセット化することとした。
低頻度高リスク疾患・症状に対して、今回は低体温症の看護実践のジョブエイドを作成した。また、シナリオ研修は、実際の看護場面で遭遇するようなストーリーとして真正性を重視して作成した。シナリ
オは GBS（Goal-Based Scenarios）理論に基づきゴールに向けて学習者自身が看護実践の行動を選択しながら進められるような学習スタイルとした。ストーリーに関しては３パターン用意し、重症度に応じた対応ができるように工夫した。そのようなシナリオ研修の中で、選択肢で判断に迷う時などにジョ
ブエイドを活用してもらい使用方法を体感してもらった。学習者全員がジョブエイドは稀な来院でも活用できると回答した。また、学習者の 80％が「自信がついた」「やや自信がついた」と回答しており失敗から繰り返し学習しながら知識を深めることができたと考えられた。さらにシナリオに対する取り組みを要した時間に関しては、重症や最重症患者の対応でもジョブエイドを活用しながら軽症患者よりも短時間で看護実践を選択できておりジョブエイドの活用が有用であったことが示唆された。

5

Abstract
In the emergency room, a quick response is required to the patient's condition. In such asituation, the number of emergency physicians in secondary emergency hospitals is small, andnot all nurses are skilled in emergency care. Therefore, patients with infrequent visits to thehospital may be treated by recalling previous experience or by groping their way through theprocess. As a result, there is a concern that nurses may provide nursing care to patients withlife-threatening illnesses or symptoms without confidence. Therefore, we wanted to create an
initiative to help emergency nurses improve their performance when caring for patients with
infrequent but life-threatening illnesses and conditions. Currently, nursing procedure manuals
and disease procedure manuals exist in all hospitals, but the majority are text-heavy and areoften not utilized in the time-sensitive emergency setting. By creating and having job aids
utilized to improve performance in such situations, we wanted to help nurses gain confidence inhandling patients by supporting, advising, and guiding them in their decisions. In addition, fordiseases with infrequent visits to the hospital, we thought that it would be difficult to develop
and set up a scenario training program based on the GBS theory, referring to the performance
support system, if only job aids were created.
For low-frequency high-risk diseases and symptoms, a job aid for nursing practice of
hypothermia was created in this study. In addition, the scenario training was created with anemphasis on authenticity as a story that would be encountered in an actual nursing situation.
The scenarios were based on the GBS（Goal-Based Scenarios）theory, and the learning style
was designed to allow the learners to choose their own nursing practice actions toward the goal.
Three patterns were prepared for the stories, and they were devised to enable responses
according to the severity of the illness. During the scenario training, we asked the participants
to use the job aids when they were at a loss to make a decision on an option, so that they could
experience how to use the job aids. All of the learners responded that the job aids could be
utilized in rare visits to the hospital. In addition, 80% of the learners answered that they "gained
confidence" or "gained confidence somewhat," suggesting that they were able to deepen theirknowledge through repeated learning from their mistakes. Furthermore, in terms of the timerequired to work through the scenarios, the learners were able to select nursing practices forseverely ill and most severely ill patients in a shorter time than for patients with minor illnesses,
suggesting that the use of the job aids was useful.
6

第１章 序論
１.１研究の背景
本邦の救急医療体制は、重症度に応じて医療機関の役割を一次救急、二次救急、三次救急に分けている。特徴としては、入院の必要がなく帰宅可能な軽症患者を受け入れる一次救急施設、緊急手術や入院が必要な重症患者に対応する二次救急施設、最重症や重篤な患者を受け入れている三次救急施設となっている。その中でも一番多いのは二次救急施設であり、なかには救急専門医が不在の病院や救急専従の看護師ではない外来や検査部門の看護師が救急患者の対応をしている施設も多い。江口（2016）は、二次救急施設が全次型、三次型救急施設と比較して【臨床判断内容】の「ケアや治療に関する判断」「緊急性に関する判断」の得点が有意に低かった。としており、二次救急施設に勤務する看護師の緊急性に関する判断能力の育成が課題であるとしている。二次救急施設である A 病院救急センターも生命のハイリスク
患者に対するケアや治療の判断に関して未経験や経験の浅い者は、ほとんど手を出せず熟練者の指導のもとで対応している状況である。また来院頻度が低い疾患（以下、低頻度とする）は遭遇する機会が少な
く、中堅層の看護師でも経験したことのない者も存在する。加えて、低頻度の疾患に遭遇した後も時間が経過すると風化してしまい、次に遭遇する頃には以前の記憶を思い出せずに対応に困る看護師もいる。
坂口（2005）は、救急外来での「大処置室滞在時間は、平均 29.6 分で救急患者への看護ケアは限られた時間枠でスピーディーに提供されており、短い時間で効率的にケアを提供している」と述べている。
この 18 年で社会的背景から高齢者が多くなり、新興感染症への対応など時代とともに救急外来での対応時間は長くなっていると考えられる。しかし生命の危機が高い患者の対応においては迅速な処置への対応が求められることに異論はない。このような背景の救急外来において、低頻度の慣れない疾患でも生命の危険性が高い（以下、低頻度高リスクとする）疾患や症状に対して、安全に迅速に看護実践を遂行することができないかと考えた。
市川・根本（2019）は、ジョブエイドとは IT が進化する前から活用されてきた業務支援ツールの総称で，業務遂行時に参照するカンニングペーパーとも言われる。暗記しなくてもよければジョブエイド
を用意し、ジョブエイドを活用する練習の場として、研修を使うことも考えられ、パフォーマンス向上を目指した支援策となる。としており、さらに実施者が必要なときに対象となる業務を遂行できるようにすることを目的とした支援システムの総称としてパフォーマンス支援システムがある。と紹介している。
そこで、ジョブエイドを活用した業務支援を取り入れることで看護師が慣れない疾患や症状の際にも迅速に業務遂行ができ、自信を持って看護が提供できるようになると考えた。さらに業務だけを覚えるのでは、同じ原理でも異なる状況の時に対応できない。そのため根拠やその目的を把握しておくことで応用が可能になると考え、ジョブエイドには看護の根拠も入れるようにして看護師の決断を支援し、助言し、導くものとなるようにできないかと考えた。
7

１.１.１救急外来看護師に必要な看護実践能力
医療はチームで実践する時代になっており医師・看護師だけではなく多職種が関わることで、患者へ最良の医療を提供できるようになる。その中で看護師として必要な能力には、患者の対応を円滑に行うために多職種を巻き込む力やコミュニケーション能力がある。それを土台としながらも救急看護師の看護
ケアとして河合(2018)は「生命の危機や意識不明の状態にある患者を前に看護師は救命に対して強いこだわりを持ち【最優先は救命】へのケアを行なっていた。
」としている。また、坂口（2005）は、「救急部門で働く看護師は、「急激に発症した重篤患者のケアができること」が期待されている。としており、患者の状態を迅速に判断し、対応する力が求められる。そのため救急看護師は患者が来院する前から患者の情報を問い合わせの電話や救急隊から把握し、診察環境の設定や必要物品の準備、適切な人員確保を行う能力が必要になる。また、患者が来院した際には迅速に患者状態を観察し、その結果をもとに緊急性や重症であるかの判断を行う能力も必要である。さらに、生命をつなげるためのケアを実践すること
や患者・家族に対して寄り添い、困り事や不安を確認して対応する能力を有している必要がある。
救急外来の特徴として小児から高齢者まで幅広い世代に対する対応能力も求められ、発達段階に応じた関わりを行えるようになることも必要な能力の一つである。そして、患者の症状から軽症と考えられても精査していく段階で重症であると判断されることもあり、批判的に考える力や統合して考える力、先を読む力なども必要になってくる。

１.１.２現状と課題
前述したように二次救急施設は救急医の数も少なく、夜間や祝日は救急を専門としない医師が当直をすることもあり、救急患者の対応に慣れていない医師とともに働く救急看護師の知識は重要な鍵となる。
知識の向上のために、交代勤務をおこなっている看護師に対して学習会での解決を図る施設もあるが、生田(2020)は「学習会のデメリットとして、365 日 24 時間稼働しており、それに伴い看護師も 24 時
間体制で交代勤務を行なっている。そのため、学習会が開催されても、その対象となる看護師全てが参加
することは実質不可能である。
」と指摘しているとおり、学習会での全スタッフに対する知識の定着や継承は難しい。A 病院救急センターも例外ではなく、学習会を開催しても勤務などの影響もあり参加人数は少なく、救急看護の知識を全スタッフへ波及することが難しい。そのため、看護手順書などを作成し、標準化された看護ができるように取り組んでいる。しかし、手順書は一般的には文字ばかりで実際に患者に看護を提供するときに活用するには読みづらいことが問題点として挙げられる。また、看護手順を動画で確認する手法も近年は増加しているが看護実践を行いながら動画を確認することは短時間で対応しなければならない救急看護にとっては現実的にその場で活用できるものではない。
また、A 病院の看護体制は救急センターの看護師だけでは人員が賄えず、他部署から土日や夜間の救急
8

外来に看護師が配置され、救急センターに配属された看護師とともに業務を行っている。そのような背景の中で、救急看護に不慣れな看護師も重症患者が来院した際には担当をすることとなる。前述したように医師も救急の専門でない場合は、看護師の知識が鍵となるものの低頻度高リスク疾患や症状に関しては、どのように対応したらいいのか自信が持てない看護師が多いのが現状である。患者の救命のためには迅速に対応しようと思う反面、どのような対応が適切なのか戸惑う事も多い。近年は、知識主体ではなくシミュレーション研修なども増加している。その中で根本（2005）は、「ケース・スタディは、過去の事実を例に挙げて学習するため、現実に起こった情報を収集するには有効であると考えられるが、分析にとどまり、事例を知っただけでは学習者は現実の場面で問題解決ができるまでに至らない。一方
シミュレーションはもっとも現実に近い状況の中でより多くの意思決定をさせる。」と述べている。しかしシミュレーションは現実味のある教材とされているが簡便にできるものではなく費用や準備に手間がかかるのが難点である。A 病院救急センターでもシミュレーションを計画しても、年 1 回程度の実施にとどまっており準備や手間もかかり、継続して取り組むには労力を要し困難な状況となっている。

１.２先行研究
慣れない疾患や病態への対応は看護師にとってストレスである。救急外来における看護師のストレスの実態として本田（2011）は、【命を預かる重責感】、【自信が持てない】などがあるとしていた。中西(2008)の救急外来における看護師のストレスの研究では、ストレスを感じる項目の中で「緊急性の高い重症患者の処置」が３位であり、低頻度であるが生命のリスクが高い患者のように重症患者の処置や対応に不安やストレスを感じる看護師は多い。今回ジョブエイドを活用することで自信が持てないことに関しては、看護の判断を支えることができるため対応の迷いを払拭することができ、自分でも対応可能であると自信が持てるのではないかと考えた。
西村（2015）は、マニュアルが増加することでマニュアル通りにしか対応できない若者の増加を指摘しており、最大の問題点は「行為系列の裏に潜んでいる行為の目的への意識が希薄であること」と指摘している。CHARM pad というシステムを作成し目的思考順や順序思考順の表示などの工夫を行うこと
で新人は順序思考順で学習し、経験者は目的思考順を学習できるような仕組みとしていた。この点において、単なる手順の改訂と根拠を理解できるジョブエイドの作成ではなく目的志向も考えられるようにするジョブエイドと GBS 理論に基づく研修の開発を行うことで、マニュアルに依存せずに思考する訓練ができると考えた。根本（2015）は、「Job-Aid とは、ある仕事のパフォーマンスを支援し、よりよいパフォーマンスに導くための道具の総称である。単に情報と手続を支援するもの（マニュアル等）
ではなく、決断を支援し、助言し、導くものを含む。」と定義している。そのため、作成するジョブエ
イドは単なるマニュアルではなく、低頻度高リスク疾患や症状の患者に対して迅速で適切な対応を行えるようになるというパフォーマンスの向上を目指して活用されるような仕掛けが必要であると考えた。
9ジョブエイドに記載されている根拠や知識に関して確認できるようにすることで、看護実践の根拠を理解し救急センターに来院する多様な患者背景や状況の時にも応用が可能となる。また、GBS 理論に基づく研修のメリットとしてはシナリオの中で選択を間違えた時には、フィードバックとして内容に応じたアドバイスや学習方法が提示されるなどの工夫ができ、どうして間違ったのかを振り返ることが可能となる。フィードバックの内容には、内容領域専門家（Subject Matter Expert, 以下 SME とする）の人の意見も組み込み SME のナレッジが学習者に共有されることで学習が深化することを期待した。

１.３研究の目的
救急外来で低頻度高リスク疾患・症状の患者に対して、臨床で看護実践を行う際に活用できるジョブエ
イドの作成が目的である。ジョブエイドは手順を記載するだけでなく、手順や臨床判断の根拠を確認できるようにし、ジョブエイドを活用することで看護師が患者に対してパフォーマンスを向上させることが更なる目的である。

１.４研究の方法
低頻度高リスク疾患・症状として、本研究は「低体温症の看護」に対する課題分析図の作成を行い、それをもとにジョブエイドを作成した。SME とインストラクショナルデザイン（Instructional Design,以下 ID とする）専門家にレビューを依頼し、レビュー結果をもとに修正をした。その後、GBS 理論に基づくシナリオを３パターン（軽症・重症・最重症）作成し、状況に応じて選択が異なることや判断する内容も変化することを実感できるようにした。シナリオに関しても、ジョブエイドと同様にレビューを依頼
しレビュー結果をもとに修正を行った。また課題分析図の中から前提条件を抽出し前提テストを作成した。その後、シナリオの内容を加味する事前テストを作成した。事後テストはシナリオの重症患者パターンを援用した。シナリオの重症患者パターンを実施した際のゴールに至るまでの回数や時間、ジョブエ
イドの活用の有無などの研修結果から評価をすることとした。形成的評価として１対１評価を行い、意見をもとに改訂して実装に至った。

10

1.4.1 教材の全体像
ジョブエイドとシナリオ研修の関係や学習の全体像を図１に示す。

図 1 教材の全体像

１.５本研究で用いる用語の定義
・低頻度高リスク疾患とは、来院頻度は低いが生命に関わるリスクの高い疾患と定義する。
・シナリオ研修とは、GBS 理論をもとに作成したシナリオを実施することを示す。
・ID 専門家とは、インストラクショナルデザインを学習し修士の学位を取得しているものとする。
・SME（内容領域専門家）とは、その分野において専門知識を有する者のこととする。
・GBS 理論とはロジャー・C・シャンクによって提案された理論であり、人間は「予期せぬ失敗がなぜ生じたかを考える時に学ぶ」という事例駆動型推論（Case-Based Reasoning ,以下 CBR とする）の学習理論に基づいて、現実的なストーリーを用いた学習環境を構築するための理論である。
・ARCS モデルとは、ジョン・M・ケラーによって提唱された学習意欲に関するモデルである。
・ID 第一原理とは、M・デイビット・メリルが構成主義心理学に基づいて近年提唱されている数多くの
ID モデル・理論に共通する要素として５つの要素があるとまとめた理論である。
・TOTE モデルとは、特定のゴールを目指して進むときに常にゴールを達成しながら作業を進めるモデルのことを示し TEST（テスト）―OPERATE（操作）-TEST―EXIT（出口）の頭文字をとっている。

11

第２章
2.1

学習設計と教材プロトタイプの開発

学習の設計

ジョブエイドを確認する時間を設け、その後前提テストを実施し合格者は事前テストに進むようにした。
前提テストで不合格の場合は、フィードバックを受けて内容を学習し再度チャレンジできるようにした。
事前テストで全問正解のものは TOTE モデルを援用しシナリオ研修を免除するようにした。シナリオは３パターン用意し、事前テストで不合格者に対して実施した。シナリオの３つ目は最後の事後テストに援用した。シナリオ研修受講時には、ジョブエイドを活用する事も可能であることを申し伝えつつ、シナ
リオ研修資料にも明示した。

2.1.1 援用する学習モデル
2.1.1.1 パフォーマンス支援システム
ある業務を遂行するために必要な教育や他人からの支援を最小限におさえ、実施に必要な情報へアクセスさせたり、道具や方法を提供する支援システムの総称である。図２に示すようにパフォーマンス支援のみを用いるのか、それとも研修で対応するのか、その両方を組み合わせるかを考え選択するには頻度と重要度が重要な要素であり、今回は頻度は低いものの高リスク疾患・症状への看護実践という重要な内容であることから研修と業務支援ツール（Performance Support System,以下 PSS とする）のセッ
トを行うこととした。PSS には、一般的にはマニュアルやジョブエイドがあり本研究ではジョブエイド
を示す。

重要研修と PSS
研修

両方
低頻度

高頻度
研修と PSS

PSS

両方

重要でない

図 2 研修とパフォーマンス支援マトリックス

2.1.1.2 GBS 理論
ロジャー・C・シャンク（Schank et al.，1999）が提案した理論であり、「人間は予期せぬ失敗がなぜ生じたかを考えるときに学ぶ」という CBR に基づいて、現実的なストーリーを用いた学習環境を構築
12

するための理論である。GBS 理論は７つの要素を組み合わせて学習環境を構成する。学習開始時にシナリオ文脈として学習者に役割を与え、カバーストーリーで「あなた」のミッションの必要性を表現する。
実際にシナリオを構成するのは、連続する決断ポイントであり、そこには直接見えないゴールが潜んでいる。そのため、シナリオを操作することで多くの練習をさせることが可能となり、本研究は「低体温症の看護」に対して軽症・重症・最重症の３症例を作成した。シナリオ操作で必要な情報源は準備しておくが学習者に参照するかどうかは委ねることで学習者は様々な情報が必要かもと判断しながらシナリオを進めていくことができる。そして決断の結末として、どうなるのかを疑似体験でき、それに対して SME
がコメントするフィードバックや Web 資料などの学習内容を用意しておくことでシナリオの中で学習が可能となる。

2.1.1.3 ARCS モデル
ジョン・M・ケラーによって提唱された学習意欲に関するモデルであり、注意「Attention」、関連性「Relevance」、自信「Confidence」、満足感「Satisfaction」の４つの側面から教材や授業を魅力あるものにするためのアイデアを整理する枠組みである。シナリオ研修においては患者の情報が記載されている搬送依頼表は実際に使用しているものを活用して「関連性」を意識し、シナリオの選択で正解の場合などにも何が良かったのかフィードバックすることで「自信」に繋がると考えて設計した。

2.1.1.4 ID 第一原理
M・デイビット・メリルが構成主義心理学に基づいて近年提唱されている数多くの ID モデル・理論に共通する要素として５つの要素があるとまとめた理論であり、①問題（Problem）で現実に起こりそうな問題に挑戦する②活性化（Activation）ではすでに知っている知識を動員する③例示（Demonstration）
では、能書を語るのではなく具体例を見せるようにする④応用（Application）では、応用するチャンスを与える⑤統合（Integration）は、現場で活用し振り返るチャンスをつくる。とされているおり、シナリオ研修では、搬送された患者と同じようなストーリーを展開することで真正性のある問題に挑戦するようにした。また、ジョブエイドを確認しながら挑戦するか自分の力量で挑戦するか個人の判断に委ねており、実際に自分の持っている知識で挑戦できるようにすることは②の「活性化」を意識した。しかし、最後のゴールに辿り着くには、ジョブエイドやフィードバックでの学習が不可欠であり、それらは③「例示」に相当する。最後の３つ目のシナリオでは重症患者の対応という最も遭遇した際に看護実践の力量が試される症例として④「応用」に挑戦するようにした。

2.1.1.5

TOTE モデル

本研究の対象者は救急看護経験 2 年目以上であり熟練者の中には低体温症の看護を習得している者も13

いると考え、事前テストで合格すればシナリオ研修は不要とした。そうすることで、自らの知識で不足している部分を明確に理解しながら学習することができる。シナリオ研修前に事前テストを実施し不合格者だけがシナリオ研修を受講し、最後事後テストを受けてゴールしたら終了となるようにすることでTEST（テスト）―OPERATE（操作）-TEST―EXIT（出口）の流れとした。

2.1.2 階層分析とジョブエイドの開発「復温⽅法が選択でき注意点を観察しながら看護実践ができる」を目標に、階層分析を作成（図３）した。その後、ID 専門家や SME からのレビューをもとに修正（図 4）を行なった。階層分析の中の背景が黄色のものは前提条件としてシナリオ研修が受講可能かどうかの前提テストの内容に組み込んだ。
階層分析をもとに、ジョブエイドを作成（図 5）した。そこから日本教育工学会での発表などを経て図6 のような形態に変更した。当初ジョブエイドは１枚として必要な情報は二次元バーコードで読み取るように計画していたが、忙しい救急外来で二次元バーコードを活用することは現実的ではないのではな
いかとの意見を踏まえて、患者来院前に確認する「診察前」と患者の来院時に確認する「搬送後」、患者の状態を判断した後に確認する「診断後」の 3 枚に分けてジョブエイドを作成するようにした。その後、
ID 専門家と SME のレビューを受けて図 7 へ改訂した。

図 3 階層分析

図 4 レビュー後の階層分析

14

図 5 作成当初のジョブエイド

図 6 改訂したジョブエイド

15

図 7 レビュー後の再改訂ジョブエイド

16

2.1.3 ID 専門家によるジョブエイドのレビュー
看護師であり、熊本大学大学院社会文化科学教育部教授システム学専攻（Graduate School ofInstructional Systems,以下 GSIS とする）修了生の２名に依頼した。レビュー結果とその対応を表１に示す。
表１ ID 専門家のレビュー結果とその対応
問

レビュー結果その対応

低体温症のジョブエイドを作

2 名とも最適との回答なし

階層分析を参考にジョブエイ

1 名は「あり」

下記の指摘内容をもとに修正した。

ドを作成しました。整合性はあ

１名は「なし」階層分析

りますか？

が不足している。

チェック表やフロー図は、誰が1 名は「なっている」

下記の指摘内容をもとに修正した。その見てもわかる流れになってい1 名は「なっていない」

後、再度チェックやフローになっている

ますか？

目標に沿ったチェック・

か確認した。

成する前に「低体温症患者の復温方法が選択でき注意点を観察しながら看護実践ができる」という目標であるため、知的技能が含まれると考え階層分析を実施しました。
分析方法として最適か？

フローになっていない。
その他気づいた点があれば教えてください。
指摘内容

対応

階層分析、ジョブエイドともに搬送後にバイタルサインとジョブエイドの「搬送後・採血後」の、なっているが、その前に初期評価が入ります。救急領域は最初に初期評価を追加した。また、階層

外傷教育で JTAS トリアージでも JMEC でも初期評価(第分析にもその内容を追加した。

一印象)から入るのが基本です。その後に一次評価(バイタ
ルサインなど)に進むという観察事項の決まりがあるためそれに沿って作成した方が良いかと感じた。

17

表１ ID 専門家のレビュー結果とその対応（続き）
指摘内容

対応

全体的な感想ですが、救急看護実践に関する内容が少ない

ジョブエイドの「搬送後・採血後」「診断

のではと感じた。二次救急看護の目標としてケアの視点が後」に指摘いただいた項目を追加した。

入るとなお良いと感じた。 例えば低体温だったら、濡れた
衣服は脱がす、乾いたタオルで清拭後乾いた衣服を着せる、ベアハガーの設定温度モードの具体を挙げ、さらに皮膚熱傷が起こっていないか○分ごとに観察 ・致死的不整脈の出現の可能性があるため、心電図モニター装着と継続
観察 ・VT・VF を起こしやすいためケアは愛護的に、復温時にはショックを起こしやすいので継続観察と輸液管理、復温できた場合、復温の中止温度の基準などの項目も必要と思った。
二次元バーコードはアクセス権がなく確認できなかった。 設定を変更し確認できるようにした。
低体温であることの認知が入った方が良いと感じた。意識

階層分析とジョブエイドに追加して、シ障害で搬送されて結局低体温にしばらく気づけない症例

ナリオにも医療チームで関われるようが散見している。まずは低体温症であることに気づく項目

な設定に変更した。

も、もしかしたら必要かと感じた。
搬送後のバイタルサインは「やること」のように行為とし学習目標の５分類を用いて表現を修正て読解できるので、「各測定が正確に実施できる」のほうが

した。

よい。
「意識障害がある場合は」とあるなら「血圧低下があるな

ABC（気道・呼吸・循環）が安定しない

らば」のような他の測定結果からの分枝が必要かもしれな

ない時は、まずは安定させていくことをい。つまり、この階層分析の範囲が不明瞭と感じた。

階層分析とジョブエイドに追加した。

輸液投与などは包括指示がでているのか？自施設以外の

まずは自施設での対応を想定しており、使用も考えているならば、医師への報告や点滴指示を受け医師が常時側にいることが前提のため、ることなども必要かと思います。

このまま追加せずに作成する。

12 誘導心電図の確認の後に必要な思考や行動はないか？

12 誘導心電図をとるタイミング、実施

この部分に限らず、医師への報告など随所に必要だと思後の評価などはジョブエイドに追加しう。

た。検査結果などはシナリオの中で医師とともに判断するとした。
18

表１ ID 専門家のレビュー結果とその対応（続き）
指摘内容

対応

「復温に対する方法がわかる」は何をもってわかるとする

階層分析の表現を言語情報に変更し、復かだと思いますので、知っている・言えるなどが妥当と思温の選択に関しては、シナリオでの学習います。

目標は「復温方法を選択できる」という「態度」の目標とした。

深部体温の他に看護として、表面温の触診や意識レベルの意識レベルの確認や低体温をチームで確認などは階層中になくてもよいでしょうか？

共有すること、低体温レベル毎の対応方

総合的に、目標に向かうための項目はもっとあると思いま

法やモニタリングの観察、合併症の観察すので追記が必要かと思った。

なども追加した。

今回作成された Job-Aid は、プランナーとサイドキックのジョブエイドの位置付けとして、作業中

両者を包含したものでしょうか？それともサイドキックの支援に焦点を当てたものを「サイドキという位置づけでしょうか？明確にしておく方がよいか

ック」、活動前後に用いることで活動のと思った。

準備や振り返りを支援するものを「プランナー」と定義されているため、今回作成した目的はサイドキックに該当すると考え、シナリオ研修の進め方にも活用方法を明示するようにした。

搬送後はアセスメント項目がありますが、Job-Aid ならば階層分析に追加したのと、ジョブエイド

全ての判断に基準やその後の対応も記載すべきだと思いにも表現を変更して、確認する内容やそます。血液ガスデータは？D-Dimmer は？と問われても行の後の対応を明記した。

動支援にならないですし、階層分析にはそれらの知識のことが書かれていません。
「PCPS も考慮」や「復温は●℃/H」とありますが、そのPCPS の準備は循環器医師、臨床工学技準備物品や、復温ペースが逸脱した場合の行動などが不足士が実施し、看護師はアンギオ室への出していると思う。

棟準備を行うため、別の指示書が存在する。そのため追加記述は不要と考えた。
また、救急医からなるべく早く復温することがゴールなので復温ペースは設けないようにしてほしいとの要望があり、復温ペースは削除した。
19

表１ ID 専門家のレビュー結果とその対応（続き）
指摘内容

対応

QR コードは切迫した状況の中で確認することができるかなるべく、二次元バーコードを使用せず

疑問に思った。心電図のように図示してあるとわかりやすに、ジョブエイドの中に表を入れるなどいと思う。
（このような波形のときにどう行動するのか、がして改訂した。

重要と思う）

2.1.4 SME によるジョブエイドのレビュー
救急医と急性・重症患者看護専門看護師、救急看護認定看護師の３名のかたに依頼した。レビュー結果とその対応を表２に示す。
表２ SME のレビュー結果と対応
問

レビュー結果その対応

低体温症と疑って搬送さ３区分に分けて記載するの採血などは診断前に実施するので、階層れる患者に対して、必要なは有効であるが内容は追加

分析を修正し「搬送後」に統一した。

知識を「診察前」「搬送後」 が必要である。
「診断後」に分けて階層分

採血確認は階層分析では診析を行いました。内容と実断後、ジョブエイドでは搬施のタイミングは問題な送後になっている。

いでしょうか？
「診断後」の階層分析で体２区分ではなく、最重症に搬送される患者で 30℃未満の患者は、温を 34℃以上か未満かでなると考えられる 30℃未満

ほとんど皆無であると考えるが、偶発的分けました。この境界線にも入れておくと良いと思に低体温症が発見されることも加味し対しては、妥当ですか？

う。

30℃未満の患者対応も追加した。

ジョブエイドについて「診確認しやすいが来院頻度が活用できるような訓練として、GBS 理論

察前」
「搬送後」
「診断後」 少ないため、活用されるのに基づいたシナリオ研修もセット化しの 3 枚を作成しました。確た。

か疑問である。

認のしやすさはいかがで
しょうか？

20

表２ SME のレビュー結果と対応（続き）
問

レビュー結果その対応

チェック形式やフロー図

見やすいが内容の修正と追ジョブエイドの内容で囲み線やフォンは誰が見ても見やすいも加が必要である。

トの大きさなどを変更して見やすいよのですか？

矢印の意味がバラバラだとうに工夫した。内容に関しては、ID 専門

感じた。時間の流れを表す

家のレビューも踏まえて改訂した。

矢印と解説へ誘導する矢印などがあるが、意図的に変更された方が良いと思う。
行動と意味が同じレベルで書かれているので、フォントやスペースの工夫などが必要だと思う。
ジョブエイドの要所に根脳低温療法の患者ではなく救急医と相談し、復温のスピードは所要

拠の確認や理解を深める

偶発的な低体温症であるた

時間で明記せずに、なるべく早く復温すために注意点や解説を載め早期に復温を目指した方ることをゴールとした。その際に、モニせました。解説などに間違がいいと思う。そのため、モタリングや血液ガスのカリウム値の注

いはないでしょうか？

ニタリングしながら復温を意などを復温時のチェックで確認でき行うことが重要であり、体るようにジョブエイドを改訂した。

温の上昇スピードはそれほ
ど問題にならない。
カリウム補正後の注意点
は、体温が上昇することで高カリウム血症になると言われているがモニタリング
や血液ガスを採取していれば気づくため、それほど問題にはならないので、それらを記載する方が良い。

21

表２ SME のレビュー結果と対応（続き）
その他、気づいた点があれば教えてください
指摘内容

対応

初期評価を行い、常に ABC の安定化を目指してか

階層分析やジョブエイドに追加記載を行った。

ら次の処置に行くことを記載する必要がある。
心停止への備え（愛護的に）が一番重要であり、心階層分析に追加し、ジョブエイドには診察前の停止での来院もありうるので、その階層分析の枝が必要物品の準備や搬送後に愛護的ケアの実践必要である。

を追加した。心停止の場合は、心肺蘇生ガイド

例えば痛みの予防や、移乗の方法、移送の介助など。 ラインに応じて対応するため、階層分析の分岐から外れるようにし、低体温の診断がついてからジョブエイドを再度活用するようにした。
復温の時間を階層分析に記載するよりは、なるべくご意見をいただいたように修正した。

早く体温を上昇させたいので、「モニタリングしながら復温をする」に変更してはどうか。
救急隊が体温を測定できないというストーリーな接触式体温計は一般的には 32℃以下、42℃以

ら、体温計の許容測定温度を把握しておくと良いと上は測定が困難であり、深部温が有効であるた思う。

め、シナリオ作成の時に参考にする。

必要物品のチェック項目は優先順位で記載すると

ジョブエイドの必要物品で 12 誘導心電図は優良い。

先度が低いため、最後の方に移動した。

必要な検査に薬物やアルコールの確認なども入れ必要物品に薬物やアルコール反応を確認する

ると低体温の原因検索につながる。

検査物品を組み込んだ。

診察室の室温に関しては、28℃でも低体温患者に表現を変更しつつ、最低 28 度以上という文言

おいては低いので、30℃などに設定できるか確認を追加した。

しつつ「高めに保つ」などの表現の方が、混乱がな
いのではないか。
血液培養、尿培養の採取、心エコーや IVC 測定な

いずれも搬送後のジョブエイドに追加した。

ども検査項目に入れる。
原因検索で CT などに出棟する時には、
まずは ABC

搬送後のジョブエイドに赤字で強調できるよの安定化がされているか確認が必要である。

うにして追加した。

22

表２ SME のレビュー結果と対応（続き）
指摘内容

対応

低カリウム血症になる他の原因も記載しておく。

低体温の時に、低カリウム血症でカリウム補正（低体温だけでなっている可能性ではないこともを開始すると復温の時に高カリウムになる可あるので）能性が高く、そのことに注意してほしいので、低カリウム血症の疾患は今回のジョブエイド
では追加せずに看護師として観察を重視する。

ABC が不安定な時には、どのような手順で治療す

ABC が不安定ならばジョブエイドの適応外にるかも記載が必要。

なる。ABC を安定化させてから再度ジョブエ
イドに戻るため、治療手順の記載は不要であり、蘇生の手順（本研究とは別）に移行することで問題ないと考える。

復温の選択方法は何度で区切るか、もう一度検討がPCPS の準備は、循環器医師や臨床工学技士な必要である。30℃未満の最重症レベルも入れた方どが必要であり、看護師は安全にアンギオ室へがいいかもしれない。その際には、すぐに PCPS の出棟できる準備が必要である。その手順書は別

準備や転送の準備、それまでに経口挿管を行い、経にあるので、それを参考にしてもらう。胃管か鼻胃管から 60 度程度のお湯を約１L 注入すると復らの復温方法は、医師によって選択するか不明

温の効果がある。

であるが記述しておく。

復温時のアークティックサンを調べるようにして

現在自施設に採用されていないので、保留とす

はどうか。

る。

「復温方法が選択でき注意点を観察しながら看護

現在、復温方法の選択だけでなく救急外来で、実践ができる」が目標と理解していますが、復温方ある程度保温してから集中管理や三次医療施法を選択出来るまででよいのではないでしょうか。 設に転送しているため、観察点や看護実践も重要と考えて残存する。
ジョブエイドの内容を確認すると「復温方法を選択

目標を「復温方法が選択でき復温を安全に開始

し復温が安全に開始できる」という内容になっていし注意点を観察しながら看護実践ができる」にるのではないかと感じた。

変更した。

初期治療室で 0.5～1℃/時間の復温は非常に難し

救急医からも、速やかに復温することが必要でいのではないかと思う。（復温計画を綿密に立てなあるとご意見をいただいたので、温度設定は記

いといけないと思う。
）

載せずに常にモニタリングを行いながら実施するとした。

23

2.1.5 前提テスト
階層分析（図４）の内容で黄色の部分を前提条件とし、その内容を前提テストに組み込んだ。前提テス
トは Google Form で作成し、誤答の場合はフィードバックとしてコメントや Web ページへ移動して学習できるように工夫した。実際にテストを実施するデバイスはスマートフォンが多く、フィードバックの Web ページに移動すると学習後 Google Form に戻れないということが形成的評価で判明したため、回答送信後に問１や問２で間違えた人用のリンク先を用意して、全ての問題でフィードバックを確認してからリンク先に移動して学習できるような設定とした。

2.1.6

事前テスト

前提テストを全問合格後に、シナリオ研修を受講前に実施する事前テストを作成した。TOTE モデルに従い、このテストに合格の際にはシナリオ研修は受講不要とした。テストは前提テスト同様に Google
Form で作成し、誤答の場合はフィードバックとしてコメントや Web ページへ移動して学習できるように工夫した。実際にテストを実施するデバイスは、スマートフォンが多く、フィードバックの Web ペー
ジに移動すると学習後 Google Form に戻れないということが前提テストと同様に形成的評価で判明し24た。そのため、回答送信後に学習したい人に対してリンク先を用意して、全ての問題でフィードバックを確認してからリンク先に移動して学習できるような設定とした。

2.1.7

シナリオ作成低体温症の看護のシナリオを３パターン作成した。３パターン用意した理由として、復温の体温設定が軽症〜中等症・重症・最重症でジョブエイドを作成したので、それぞれの重症度に応じてシナリオを通してジョブエイドを活用できる訓練ができると考えたためである。シナリオに関しては GBS 理論に基づき作成を行い、失敗から学ぶことと迷った際にはジョブエイドを活用しながら選択をしていくことの両者を経験しながら学習できるようにした。
作成にあたっては、まずはシナリオ操作とシナリオ構成が問題なくストーリーとして展開されるかアウ
トラインとしてシナリオ構成図を作成した。その後、シナリオをパワーポイントで作成し、選択肢をクリックするとその選択のストーリーに移るようにした。GBS 理論に基づくシナリオに関しては、作成後に25

根本・鈴木（2005）の GBS チェックリスト（改訂版）をもとに自己チェック（表 3）を行ない、条件を満たしていることを確認した。
表 3 GBS チェックリスト（改訂版）
1.カバーストーリ：シナリオ導入時に設定する現実的な文脈情報
教材にはシナリオが用意されていますか？

はい

シナリオ導入時にどんなカバーストーリーを用意①冬に２時間屋外で倒れていた患者で意識障したか説明してください

害・呼吸状態が不安定であり気管挿管も必要な患者。
②トイレの前で転倒・失禁しており、足の痛みを訴える患者。
③昨晩から戻ってこないで屋外で倒れており、意識障害はあるが呼吸は安定している患者。

カバーストーリは、合計いくつ用意しましたか

３つストーリーは学習者に与える使命と関連しているはいストーリーの中に学ばせたいスキルを訓練する十はい分な機会を含んでいるストーリーは学ばせたいスキルが自然と身につけはいられる内容であり、首尾一貫しているストーリーが学習者にとって現実的であるはいストーリーは学習者をやる気にさせる魅力がある

エキスパートを目指したい人には有効

2.役割
学習者にシナリオ内で演じる役割を与えています

はいか？
役割は導入時に与えている

はいどのような役で学習者とどのような関連があるか

メンバー看護師なので普段の業務の中での役
割である学習者が演じる役割は必ず知識とスキルを活用す

はいる
学習者が演じる役割はやる気にさせるものである

26

看護に直接影響するので、やる気にさせる表 3 GBS チェックリスト（改訂版）続き
3.使命
シナリオの中に使命が設定されている

はいやりがいのある使命である患者の救命のため、やりがいはある

学習者にとって現実的な使命である看護業務中の内容であり、低頻度ではあるが来院する可能性のある症状のため、現実的である

使命は、学習者が達成しようとしている目標そのも

はい

のである
使命があらかじめ与えられているため、学習者がいゴールに到達したら達成したと判断する

つそれを達成したかはっきり判断できる
この使命を達成すると、学習を離れた一般的な場面

はいでも類似の業務を遂行できるようになることを学
習者が理解している
学習者はいくつものスキルを利用して使命を達成

体温別の復温方法や気管挿管などを実施する。

できる
4.情報源
学習者が必要に応じて取得できるような情報がシ

はいナリオの中に含まれているか学習者が使命を達成するために必要な情報を提供

はい

している
情報はよくまとまっていて取得しやすい

はい

情報はストーリーの形で提供されるのが多い

はいストーリーは学習者が知っている内容の延長上にはいあるため、理解できる
5.フィードバック
フィードバックは設定されていますか

はいどのようなフィードバックがシナリオの中にある診察場の選択や輸液の準備、その他の必要物品

か全て確認しなさいの選択、状態の観察や復温方法などに関してある。

フィードバックは適宜提供される

はいフィードバックはいくつもの方法で与えられる文章やリンク先での学習などとなっている。
27

表 3 GBS チェックリスト（改訂版）続き
フィードバックの提供先に当てはまるものにチェックをしなさい✔行動の結果✔コーチを通して✔類似した経験に関する領域専門家の話□その他
6.学習目標学習目標に単なる知識のみではなく、スキルも復温の方法や復温開始までの対応でスキルも含まれていますか

入っている

学習目標は何か。具体的に何を学ばせたいのか

患者搬送前の情報から低体温症の可能性があるを具体的に書き出しなさい

ことを疑うことができる。
Airway・Breathing・Circulation が安定しているか確認できる。
測定困難もしくは 35.０度以下の時には深部体温測定を選択できる。
低体温症の合併症の予防行動を選択できる。
低体温症と判断されたら復温方法を選択できる。
復温時の観察や注意点を確認できる。
復温後の対応を答えることができる。

前記のスキルを学習するための十分な機会を学はい習者に与えている
学習者には学習目標を直接提示せず、使命を通はいして何を学ばせたいかがわかるようにしているスキルを直接教えることが可能なレベルに具体

はい

化している
与えられた役を演じることで、学習者は対象ス

はい

キルを習得できる
7.シナリオ操作
学習者が自分で判断を下す場面が用意され、そはい。選択肢の中から選んで進むようにしている

こでは学習させたいスキルを使うことが求められ、自然と学習するようになっていますか？

28

表 3 GBS チェックリスト（改訂版）続き
どのような場面でシナリオ操作を学習者はできはい。

るようになっているのか、そこでは学習させた

診察室を選ぶ場面や療養先決定場面などでは選いスキルを使わせているのか

択肢毎に進んでいく。また着替えを選択する場面
でも、先に着替える時と後からの時ではストーリーが違うようになっている。

自分で判断を下す場面（シナリオ操作）
、その決

はい

断次第で違ったストーリーが展開される判断によって出た結果が、使命達成の過程でのはい進捗状況を示している
誤った判断をした場合、出た結果から予期せぬはい失敗だったと学習者が理解できるようになって不正解の時はしっかりと明示している。

いる
学習者がスキルを習得できるまでの十分なシナ

はいリオ操作が用意されている
シナリオ操作に目標に求められていること以上いいえのものが要求されている
シナリオ操作は、具体的な活動を指しているはい29

シナリオ作成前に着手したアウトラインとしてのシナリオ構成図の一例を図 8 に示す。

図８

シナリオ構成図の一例

レビュー前のシナリオ（図９）と ID 専門家や SME からのレビュー結果をもとに修正したシナリオ（図10）を下記に提示する。シナリオに関しては、内容や搬送依頼表は実際に使用しているものを活用し、現実的なものにして ARCS モデルの「関連性」を意識した（図 11）。またシナリオの選択の正解や不正
解を ID 専門家や SME のレビュー後は、一目でわかりやすく表現したことやフィードバック内容も文章だけでコメントを書くのではなく、Web ページのリンク先を提示したりするなど、ARCS モデルの「注意」の要素の一つであるマンネリ化を防ぐようにした（図 12）。

図 9 レビュー前のシナリオの一例30

図 10 レビュー後のシナリオの一例

図 11 レビュー後のシナリオの一例

図 12 レビュー後のシナリオの一例

31

2.1.8

ID 専門家によるジョブエイドのレビュー

レビューは GSIS 修了生でありジョブエイドのレビューもしていただいた 2 名の看護師に依頼した。レ
ビュー結果を表４に示す。

表 4 ID 専門家によるジョブエイドのレビュー
問

レビュー結果その対応

GBS チェックリストを参考 ・フィードバック：パワーポイン

・学習すべき内容を、ジョブエイド

に気づいた点があれば教え ト上から学習の示唆を促す形式

を見返す行為に絞っていたがてください。

が殆どなので外部リンクや違っ

Google スライドで作成した内容やた形の情報提供を取り入れるとWeb ページのリンク先を載せ、様々学習者が飽きないと思う。

な情報提供を行うようにして、・シナリオ操作：正答した場合にARCS モデルの「注意」を意識した

スキップするスライドがある

フィードバックとした。

と、その部分の思考が学べない

・また、正答しても間違えても結果のではないかと思った。

がわかりやすいようなコメントにし、正答でも何が良かったのかなどを明示し ARCS モデルの「自信」につながるようにした。

ジョブエイドを活⽤しながジョブエイドとGBSに基づく研ジョブエイドは実際の現場でも使ら研修に取り組める内容に修の位置づけや関係性が⾒えづ⽤することを想定して作成していなっているか？

らい。ジョブエイドは実際に急るが来院頻度の少ない患者に対し患を受けながら⼿元で確認しなては活⽤の訓練が必要と考えた。

がら使⽤するかと思う。GBS

そのため、シナリオを実施する時に基づく研修はどのタイミングにも迷ったり、対応を確認したいで使⽤していくのか関係性、学時にジョブエイドを活⽤すること習⽅略としてどう位置付けてあを促し、実践の際にもジョブエイ

るのかが分かると評価しやすい

ドの存在を思い出せるようにしよかと思った。

うと試みている。シナリオ研修の際にどのように活⽤するかの位置付けを明確にして取り組むように最初に学習⽅略について伝える。

32

表 4 ID 専門家によるジョブエイドのレビュー（続き）
問

レビュー結果その対応

ジョブエイドを活⽤しなが どこからがジョブエイドの「搬ジョブエイドを使えるようになる

ら研修に取り組める内容に 送後・採⾎後」「診断後」なのための訓練を意図としているが説なっているか？

か。またジョブエイドに知的技

明不⾜であったので、教材の全体能が必要な項⽬が⼊っている像（図１）を作成し、わかりやす（Plt 値・ABG など）ので、いように表現する。ジョブエイド

どんな⽬的のジョブエイドか分に関しては、基本的にはサイドキからない。プランナーであるな

ックとして活⽤し、シナリオ研修

ら準備や振り返り⽀援に、サイ中はプランナーの要素も入ると考ドキックならパフォーマンス⽀える。

援だが、診察前はサイドキック、搬送後・採⾎後は両者、診断後はサイドキックとなっていると思う。ただ、この研修が「ジョブエイドを使えるようになるための訓練」なのか「思考プロセスの訓練」なのかによって、付随するジョブエイドの⽬的も変化すると思う。
初期治療室での対応を想定 仕事の中でジョブエイドを確認

ジョブエイドの1 枚での作成も検しています。内容量として しながら行っていくと思う。枚

討したが、⽂字の⼤きさや確認の多過ぎたり、少な過ぎたり 数は適切であるか検討が必要か

しやすさなどを考えて、診療の流しないか？

と感じた。復温の選択⽅法のフれで区切って、3枚仕様にしたため

ローに集約されるとよいかと感

このままとする。しかし確認しなじた。

がら仕事することを視野に⼊れて、どのような⽅法（電⼦カルテ
か紙ベースかなど）が看護師にとって活用しやすいか確認して対応する。

33

表 4 ID 専門家によるジョブエイドのレビュー（続き）
問

レビュー結果その対応

低体温を担当するにあたり 事前情報に、「冬季の意識障害」 冬季の意識障害を⼊れて改訂した。
注意しなければいけない点 が⼊った⽅がよいかと感じた。
などに抜けはないか？

必要物品に腋下⽤体温計が不⾜追加した。

している。低体温症は深部体温と腋下（体表）体温の両⽅の計測が必要である。
加温輸液はホットラインなどの改訂した。

機械を使った⽅がよい。
ABCの安定化の前に初期評価

シナリオ、ジョブエイドともに初期（迅速評価）が必要である。

評価を⼊れて改訂した。

JTASやJPTEC、JNTEC、JATECなども初期評価（迅速評価）で緊急性の有無が第⼀に⼊る。
30℃以下の低体温ですが、受動対応に関して、もう⼀度精査す

的+能動的復温が適応です。ベる。

アハガーも使⽤しますし、ホッ

胃管挿⼊の温⽔は救急医からのアトラインも使⽤します。胃管挿ドバイスであり一つの方法とし⼊して60℃の温⽔はリスクが⾼て、このままとする。リスクがあく、あまりメジャーではないかることをシナリオのフィードバッ

なと感じる。

クで補足説明する。

30℃以下のフローですが、モニ

30℃以下の時には、まずA・B・C

ター観察→挿管にいきなりなっの確認を⾏い、モニター観察、A・ていますが、ABCが安定していBが不安定なら気管挿管などの分岐れば必ずしも挿管しません。

にする。

（事前準備は必ず必要ですが）
総じて30℃以下のフローを再検討した⽅がよいと感じた。

34

表 4 ID 専門家によるジョブエイドのレビュー（続き）
問

レビュー結果その対応

その他、お気づきの点があ power pointの資料は何をベー

Moodleも検討したが、今回は対象

りましたら、ご意見をお願 スに実装する予定ですか？

者に馴染みのあるパワーポイント

いします。

power pointのまま「次はスラを使用して、選択肢をクリックしイド〇へ」として使⽤するのでたらリンク先に移動するようにししょうか。moodleのレッスンモて実装した。

ジュールを使⽤すると、選択した答えによって⾃動的に次の問題に進むことができる。その⽅が学習者が学習しやすいのではないかと感じた。
エキスパートナースになれるか

リンク間違いで正解のため、訂正

スライド16 で、「更⾐と濡れした。

ているところを拭く」を選択す
ると不正解になってしまうが、これは正解だと思う。濡れた服を脱がして乾いた環境を提供しつつ温度センサー付きバルンを挿⼊するが正解かと思う。
全体的にスライドを選択してい最初に正解なのか、不正解なのかった先がまず正解なのか、不正明確に提⽰するように改善した。

解なのか、明確に提⽰してあげた⽅がよいと感じた。進んだス
ライドを最後まで読まないと不正解だったことがわかりにくい構成だと感じた。

35

表 4 ID 専門家によるジョブエイドのレビュー（続き）
問

レビュー結果その対応

その他、お気づきの点があ 点滴留置針で不正解を選ぶと、ひとつ前の問題に原則は戻って対りましたら、ご意見をお願 全く初めに戻ってしまう。最初

応を考えることとし、選択肢で重いします。

から戻る必要があるか。学習効

要な部分においては不正解の場合果として、間違った問題を繰りは終了して最初に戻ることとし返すのか、はじめからやり直す

た。

のか、学習効果を検討した⽅が良いと感じた。
ご⾃⾝の職場をベースに作成さ製品名など⼀般商品名で明記するれていると思うが、対象を救急ところは明記した。

外来看護師とするならば、薬剤
名やME 機器名は⼀般的なものにした⽅がよいと思う。（ラクテックやベアハガーなど）また
初期診療室と第１診との違いもよく分からないので、答えにくく感じた。
選択肢の偏りがあるように感じ

救急外来患者で意識障害患者の場た。他にも誤って⾏いがちな思合は、１⼈で体位変換を⾏うこと

考や⾏動があるようにも思う。

は難しい状況であり、愛護的なケ

学習者の経験知やレディネスにアというと刺激を避けるケアとな

よって違う選択肢を選ぶ可能性

り、看護⼈員も揃えてゆっくり実もあると思う。（例えば体位変施することになるので、このまま換などの基礎技術は安全・愛護の選択肢とする。

的に⼀⼈で⾏える⼈もいる）
⼆⼈で⾏うという選択も、⾒つけられない場合も多いと思う。

36

表 4 ID 専門家によるジョブエイドのレビュー（続き）
問

レビュー結果その対応

その他、お気づきの点があ シナリオ終了やGOALは、突然

GOALのシナリオの⽂章をもう少しりましたら、ご意見をお願 終わるのでもっと分かりやすく

わかりやすく表現できるように改いします。

した⽅がよいと思う。

善した。

ARCSモデルなどを⽤いて、⼯イラストや写真を使ったり、セリ

夫を盛り込んでみてもいいと思フをそれぞれの職種が発するよういます。（写真を変えたりセリにしたりして、フィードバック時

フを変えたりといった変化なにARCSモデルを意識するように改

ど）

訂した。

搬送前情報の「トイレ前」がジジョブエイドの中に寒い場所の補ョブエイドにある「寒い場所」

⾜説明を行った。またシナリオにに該当するか微妙と思った。該は体温を明⽰して低体温症に気づ当しないと思えばジョブエイド

けるように誘導した。

が起動しない。（すでに体温が低いので、ジョブエイドに「●度以下の体温である」を追加してはどうか。
選択のための情報が不⾜してい情報が欲しい時に収集できるようる部分や、選択肢の情報量の偏なストーリーを追加した。

りがあると思った。（既に初期治療室に⼊っている⼈の重症度、指⽰を待つー医師に確認してからラクテック・・・など）
教材はシナリオに沿って作成すシナリオと進⾏設計に齟齬がないるべきと思うが、細かな部分がように調整した。

違っているため、なかなか確認ができなかった。シナリオ進⾏
設計を緻密に⾏うには、詳細に作成した⽅がよいと思う37

表 4 ID 専門家によるジョブエイドのレビュー（続き）
問

レビュー結果その対応

その他、お気づきの点があ 必要物品をあげてくださいと指シナリオの設定で低体温症かを予りましたら、ご意見をお願 ⽰がある、ジョブエイドを読む測できるか問うために必要であるいします。

ので残しておく。

だけであれば不要ではないか？
（パフォーマンス⽀援⽬的であ
るならば）

2.1.9

SME によるジョブエイドのレビュー

シナリオの内容や選択などは、臨床推論や臨床判断の要素があるため、医学的知識がある救急医が妥当と考えてレビュー依頼者は救急医に依頼した。レビュー結果を表５に示す。
表 5 SME によるジョブエイドレビュー
問
初期治療室での対応

レビュー結果その対応

最重症の症例につきましては、 最重症症例は、三次医療施設の症例ではあを想定していますが、 当院に受け入れること自体にるが、意識障害で運ばれてきて状態の確認

内容量として多過ぎをしたら体温が 30℃だったなどの患者も無理がある。

たり少な過ぎたりし

過去におり、その人は初期対応をしてからませんか？

三次医療施設に転送になった。救急医が慣れていたので対応が可能であったが、夜間などの当直時に各科医師で当直を行なっている状況を鑑みると救急外来看護師に対応方法を聞く医師が多く、そのような背景から今回のジョブエイドの開発に至ったた
め、最重症症例もジョブエイドとシナリオ研修は行うこととする。
軽症の症例については、重篤な病状を悪化させるような不注意をシナリオ

問題を合併することはほとんに盛り込みながら再考した。

どなく、病状を悪化させるような不注意さえなければ、速やかに改善すると考える。

38

表 5 SME によるジョブエイドレビュー（続き）
問

レビュー結果その対応

低体温を担当するに３パターンに分けると、複雑にシナリオで患者の状態をどのように判断すあたり注意しなけれ感じたが、３つのパターンに分るかの確認するために重症度に応じて、３ばいけない点で抜けけた理由は何か。

パターン用意した。

はないでしょうか？

医師の数や力量が不十分なの

モニタリング能力に関して、ジョブエイド

で、それを補うためには、知識やシナリオに追加した。

と経験があって迅速に物品の準備を行ったり、医師が不注意になってしまうことを看護師で補えるモニタリング能力も必要である。

39

第３章 形成的評価
3.１

１対１評価

救急看護経験 11 年目の看護師に対して、研究の趣旨を説明し協力を依頼した。まずはジョブエイドを説明しその後、前提テストを受けてもらい合格であったため事前テストを実施した。事前テストは不合格であったので本教材の対象者と考え、シナリオ教材を体験してもらい感想や意見をインタビューした。

3.1.1 評価内容と改善点(前提テスト)
所要時間は 5 分であった。
わかりにくかったところは、問題の順番がランダム表記の設定になっており、問の番号順ではないか
ら戸惑ったとの意見であった。説明が足りなかった点としては、二次元バーコードを使用して Google
Form でのテストであったが Google にログインしないとすぐに読み込めなかった。ログインできたらすぐに実施できたが、全員が Google のアドレスを持っているか不明なので、確認した方がいいと思うと指摘を受けた。またテストは何点で合格なのかなどの表示がほしかったと言われた。
評価内容を受けて、不正解の場合に問の番号に応じたフィードバックを作成していたので、ランダム
表記を取りやめて混乱しないようにした。形成的評価の際には、Google Form の回答に氏名を入力する欄を設けていたので、Google にログインしないと二次元バーコードで開始できないようになっていたと考える。そのため、氏名などの収集は不要と考え匿名性でのテスト内容に変更し、回答送信後合格か不合格か表示されるようにした。また、研修を開始するにあたって取り組み方法のお知らせを作成し、その中に前提テストは全問正解で合格であることを明示した。

3.1.2 評価内容と改善点(事前テスト)
所要時間は 15 分であった。
わかりにくかった点としては、血液ガスの問題などは用紙を見て考える方が考えやすかった。との意見があった。また不正解の場合、フィードバックとして Google スライドへ移行して学習できるように
リンク先を提示していたが、リンク先に移った後に Google From に戻れないことがわかり不便であったと指摘があった。今回は、形成的評価で１対１であったため、前提テストが全問正解か事前テストは不正解であったかなどの声かけを行いながら進められていたが、実際には研修の進め方などの注意書きが必要だと思うと指摘を受けた。
評価内容を受けて、不正解の場合のフィードバック方法は全問題の回答結果を確認後に学習する人に対するリンク先を作成し Google Form へ戻ることをしなくても大丈夫なようにフィードバックの順番
40

を変更した。研修の進め方に関しても注意書きを作成しつつ事前テストには、前提テストが全問正解だ
ったか、ジョブエイドを確認したかなど研修準備が整っているかを確認する項目を入れた。また、血液ガスの問題の回答が誤っていたため修正した。

3.1.3 評価内容と改善点(シナリオ研修)（表６）
選択に迷う時にジョブエイドを見ていたが普段見る癖がないので、声かけを行なって活用する場面も見受けられた。それ以外のシナリオを実施しての評価内容は表６に記載する。

表６ シナリオ研修の評価内容と改善点
評価内容

改善点

シナリオ１・２

・ゴールのスライドは、達成したと思った

ゴールのスライドのページに、「これで（各 10 分）が Enter キーを押したら続きのシナリオの終了です。スライドを閉じて次のシナスライドが出たので混乱した。もうクリッリオに移りましょう」と明示して混乱

クしないで終了しましょうなどの説明があをしないようにした。

る方がわかりやすい。
必要物品はクリックしても、ネット環境がGoogle Form の内容を印刷しておき、悪かったので、すぐに移行しなかった。

ネット環境が整わない時にも紙面で回答できるようにした。

Google スライドで学習してもらおうとリあらかじめ、Google アカウントを持

ンク先を貼っていたが、Google のログインっているか確認して、ログインしておをしていなかったので、すぐに移行できな

いてもらうようにする。

かった。
患者さんの血圧などを覚えていないので、シナリオのページに患者の血圧などを患者さんの情報が記載されていない質問だ

記載しておくようにした。

けのページだと、どんな状況だっけ？と考えてしまう。
搬送依頼表は紙使用でも見られるように手搬送依頼表は印刷して手元に置けるよ

元にほしい。

うにした。

ABC が安定しているかの問いは選択肢を指摘されたように選択肢を変更した。

「安定している」「まだ安定している」「不安定」の３択にするとわかりやすい。

41

表６ シナリオ研修の評価内容と改善点（続き）
評価内容

改善点

シナリオ１・２

スライド 16 枚目は「コラー！」など感情を感情がわかるようなスライドに変更し（各 10 分）

入れても面白いと思う。

て ARCS モデルの「注意」を意識した。

ジョブエイドを見る癖がないので、見なが実際の患者対応の場面では、ジョブエら実施してくださいなどのコメントがある

イドを見てくださいと言ってくれる人と良いと思う。

は少ないので、自らがジョブエイドを思い出して活用する癖をつけられることが本研修の狙いである。そのため、シナリオの中にコメントを入れなかった。しかし不正解のフィードバックの中には、ジョブエイドを見て学習しま
しょうと記述しつつ、ジョブエイドが手軽に確認できるようにリンク先も入
れた。

シナリオ３

ABC の確認のスライドに、情報を確認した（事後テスト）い場合は搬送依頼表に「戻る」の項目がある

約 20 分がわかりづらかった。

「戻る」の項目を強調した。

不正解の際には、再挑戦に戻るようになっ

事後テストとして実施していたため、ているが、何が悪かったのか次はどうした

不正解の時には最初に戻るように設定

らいいのかなどのフィードバックがもう少していたが、内容のフィードバックがし欲しい。同じ問題で間違えるのを何回かないと何回も同じところで躓いていた

繰り返した。

ので、フィードバックを行ってから再挑戦するような設定とした。

全体としては下記のような意見があった。
l

シナリオのスライドを直したら、実施可能だと思う。

l

ゲーム感覚でできて面白かった。

l

シナリオ１・２は、不正解の場合のフィードバックにリンク先があるので学習できて良かった。

l

後輩もやってほしい。きっと勉強になると思う。

l

短時間でできて、選択しながら進められて楽しかった。

42

3.1.4 評価を受けての改訂
シナリオ３がシナリオ１や２に比べて大幅に時間がかかった理由として、重症患者のストーリーであり、看護実践の選択が多かったことも要因の一つと考えられる。また、ジョブエイドをシナリオ研修当日に渡してしまい、確認する時間もない中ですぐに形成的評価を進めた。そのためジョブエイドに何が記載されているのか、どのような時に活用できるのかなど考える時間がなかったことも、シナリオのゴールまでに到達する時間を要した原因ではないかと考えた。実際にシナリオ研修を実施している時に、本人も思い出したようにジョブエイドを活用する場面や、ずっと考え込んでしまっておりこちらからジョブエイドの活用の声をかける場面もあった。このことから、シナリオ研修を実施する前にジョブエイ
ドを確認する時間が必要と考えた。よって、研修の進め方の注意点にジョブエイドを確認する時間を設けることや事前テストの問いにジョブエイドを確認したかという設問を追加した。またシナリオ研修の表紙には、ジョブエイドをいつでも活用しながら挑戦できることを記載した。さらに、ジョブエイドの確認は電子媒体だけではシナリオ研修もパソコンで実施するため、慣れない人は２つの電子端末を使いながら実施することは困難と考えた。そのため、あらかじめジョブエイドは印刷して手渡しておき、シナリオ研修のパソコンを見ながらジョブエイドは手元で確認できるようにした。

43

第４章
4.１

実施と評価

対象者

二次救急施設の救急外来で勤務する新人看護師を除く看護師であり、研究の内容と依頼文を提示し了解を得た 11 名に実施した。内訳は、救急看護経験 10 年以上：5 名、５〜10 年未満：２名、3〜5 年未満：
1 名、3 年未満：3 名であった。

4.２

倫理的配慮

研究の協力依頼に関しては、研究に同意が得られなくても業務の評価に支障はないことや研究協力に同意した後でも、いつでも取り下げができることを説明した。また、Google Form などを利用した際にも個人情報の入力は避け、個人が特定されないように配慮した。

4.３

方法

2023 年 2 月 14 日〜2023 年 3 月５日までの期間に同意を得られた 11 名に対して、ジョブエイドの説明を実施するとともに印刷したジョブエイドを渡した。また研修の進め方のお知らせを１人ずつ手渡して説明し、シナリオを共有のパソコンに保存して学習者のタイミングで、いつでも実施できるようにした。シナリオに関しては、パワーポイントで作成しているので自宅で実施したい場合は、データを持ち帰ることを許可し、学習者に合わせて学習できるように配慮した。

４.４

結果

シナリオ研修の結果を図 13 に示す。約半数が救急経験年数 10 年以上であった。

図 13 学習者の背景
44

退屈だった興味深かった

やりがいがない

やりがいがある45

自信が持てない

自信が持てた

参加してよかった

参加しなければよかった

46

47

シナリオ１に要した時間を図 14 に示す。救急看護経験年数に関係なく、平均 16 分（標準偏差：SD
7.3 分）であった。

シナリオ１

人

所要時間

6
5
4
3
2
1
0
7分

10分

12分

15分

25分

35分

図 14 シナリオ１に要した時間

シナリオ２に要した時間を図 15 に示す。シナリオ１と同様に救急看護経験年数は関係なく、平均 15分（SD 9.3 分）であった。
人

シナリオ２

所要時間

3

2

1

0
５分

8分

10分

15分

20分

図 15 シナリオ 2 に要した時間

48

40分

シナリオ３に要した時間を図 16 に示す。シナリオ１と同様に救急看護経験年数は関係なく、平均 15分（SD 9.4 分）で、シナリオ２と同程度の時間でゴールまで辿り着いていた。

人

シナリオ３

所要時間

10分

18分

3

2

1

0
4分

6分

15分

20分

図 16 シナリオ 3 に要した時間

49

30分

35分

その他にアンケート以外で口頭で感想を教えてくれた人の中には、事前テストで間違えたところがよくわからなかったが、シナリオの中のフィードバックで根拠を知ることができた。との意見もあり、フィー
ドバックの内容で知識を深めていたことが明らかとなった。

50

第５章

考察

11 名全員がシナリオ研修の興味・やりがい・参加について、５段階評価の中で５としており評価は高かった。しかし、自信がついたかの問いには２名のみ３の評価としており、それ以外の９名は「やや自信がついた」「自信がついた」と回答していた。自信がついたかとの問いに３をつけた２名に関しては、シ
ナリオを３パターンするだけでは自信につながるまでには至らなかったと考える。うち１名はシナリオ
３の事後テストに相当するシナリオに費やした回数が 3 回以上となっており、現実に近いストーリーを展開する中で何回もやり直しており、習得していない知識を自覚することができた一方で自信には繋がりにくかったと考える。このことは、現実や自身の力量を理解するきっかけとなり、意見にも「自分にも活用できるようになりたい」などと記載されていることから、前向きに学習する環境作りに貢献できたと考える。もう 1 名に関しては、救急知識を試す目的で自身の判断でジョブエイドを活用していなかった。しかし、シナリオに要する時間は３パターンいずれも 10 分以内であり、尚且つシナリオ３は 1 回でゴールできていることから低体温症の知識をある程度有していたことが伺える。その人は、救急看護経験が 5〜10 年目であり、リーダーシップなどを求められる立場であるため、本研究ではリーダーシッ
プまでの内容は網羅されていないことから、自信がついたなどの回答にならなかったのではないかと推測する。
ジョブエイドに関しては、11 名全員が低頻度の患者の来院時にも活用ができると回答しており、1 名
以外はシナリオ挑戦時にも活用していた。活用場面としては、低体温の時の対応や処置、観察点、復温の選択方法やベアハガーTM の使用基準、看護のポイントなどの場面であった。作成時に概ね迷うであろうと考えて作成した項目をシナリオ実施時に参照していたことからジョブエイドの内容は妥当であったと考える。ジョブエイドを活用しなかった 1 名は、前述のようにある程度の知識を有していたのでジョブ
エイドは必要なかったと考える。そのような回答者であるが事前テストでは 1 回で合格しなかったため
シナリオ研修の対象者に該当した。
シナリオ１は、軽症患者への対応を想定して作成しており平均 16 分を要していた。
前述した坂口（2005）
は救急外来での大処置室滞在時間は、平均 29.6 分としていることから軽症患者の対応は多くの看護師
が大処置室滞在時間よりも大幅に短い時間でゴールまで辿り着けたことが推測でき、その際にジョブエ
イドも活用されていた。標準偏差（以下 SD とする）は 7.3 分であることから、救急経験年数に限らずばらつきは少なかった。このことは軽症患者では救急経験年数が浅くてもジョブエイドが効果的に発揮されゴールまで辿り着くことができたと考えられる。シナリオ２は、最重症患者の対応を想定しており
平均 15 分を要していた。最重症患者は看護ケアの選択なども軽症患者に比べると分岐点が多かったが、軽症患者のシナリオと同程度の時間をかけてゴールまで辿り着くことができており、軽症患者シナリオ
51

で練習を行なった成果が伺える。しかし SD は 9.3 分であり、シナリオ１に比べると多少ばらつきを認めた。最重症患者の看護ケアの選択に時間を要した学習者もおり、ジョブエイドを活用して実施できるようにしていたが個人によっては、さらに適切な選択をできるようにするための支援を深める必要がある。シナリオ３の事後テストに関しては、最も対応に関して迷う内容の重症患者のストーリーとしたが平均 15 分でゴールしており、最重症のシナリオ 2 と同程度であった。さらに軽症患者よりも圧倒的に選択の分岐が多かったにも関わらずシナリオ１の軽症患者よりも平均値は 1 分短縮されていた。SD も9.4 分と最重症パターンのシナリオ２と同程度であったため、事後テストとしての難易度はシナリオ研修内容と同様であったと考える。事後テストのシナリオ３への取り組み時間は形成的評価の際には大幅に延長したが、今回は同程度の時間となった。形成的評価後にジョブエイドの活用方法を口頭で伝えながら、シナリオ開始時にも明示しておくことで 1 名以外はジョブエイドを参考にシナリオ研修に取り組めたためシナリオ研修の進め方のガイドは効果的であったと考える。半数以上はシナリオ１の研修に比べて事後テスト（シナリオ３）の時間は短くなっており、ジョブエイドを活用することで確実な看護ケア
や診療の介助の選択を行うことができたと考える。
今回は GBS 理論をもとにシナリオを組み立てたが不正解の選択をした時にはコメント（フィードバック）があり、わかりやすかったとの意見や口頭での感想では事前テストで間違えたところがよくわからなかったが、シナリオの中のフィードバックで根拠を知ることができたと言われたため、失敗しながら学ぶ理論としての GBS 理論の特徴も加味できたと考えられる。実際に学習者はシナリオ３も 1 回でゴー
ルせずに数回受講する人が 2/３は存在しており、間違いながら学習を重ねることで「自信につながる」「やや自信につながる」と回答している人が 8 割存在したことからジョブエイドを用いながら 1 回でゴールした人だけでなく、間違いながら学習することで自信に繋げることができたと考えられた。

５.１

学習設計の有用性

本研究では、低頻度高リスク疾患・症状に対するジョブエイドの開発として低体温症の看護を作成した。
しかし、来院頻度が低い患者に対して実際に来院した際にジョブエイドを活用することは果たして実施されるのか考えた際に、習慣になっていないためジョブエイドの存在を忘れられてしまう可能性が高いと考えた。そのためパフォーマンス支援の視点から低体温症の患者が来院するまでの間に、研修をセット化してジョブエイドの活用をトレーニングしておくことは、実際に患者の看護をする際にジョブエイ
ドの存在を思い出す一助になると考えた。シナリオ研修を実施することでジョブエイドの活用方法に慣れつつ、臨床の場面を想定して取り組むことで低体温症の患者の看護を学べる機会になり、学習者からも自信につながったという回答が５段階評価で平均 4.2 点の結果を得られたことから学習設計は有用であったと考える。

52

５.２

学習目標の妥当性

シナリオ研修の学習目標を表 7 に示す。
表 7 シナリオ研修の学習目標
ジョブエイド

学習目標

の位置付け

診察前

搬送後
・
採血後

診断後

評価方法

患者搬送前の情報から低体温症の可低体温症に対する必要物品も考慮できたら能性もあることを疑うことができる

達成

Airway・Breathing・Circulation が初期評価の後に「ABC の確認ができる」を

安定しているか確認できる

回答できたら達成

測定困難もしくは 35.０度以下の時

体温測定を確認し、深部体温の計測を選択できには深部体温測定を選択できる

れば達成

低体温症の合併症における予防行動

致死的不整脈の回避、易出血状態の確認などがを選択できる

回答できれば達成

低体温症と判断されたら復温方法を体温測定結果から復温をどのように行うか選選択できる

択できれば達成（加温輸液、ブランケットなど）

復温時の観察や注意点を確認できるモニタリングの必要性や再度低体温や低血圧になることを回答できれば達成

復温後の対応を答えることができる

復温が成功して中止することや ICU 入室や転送などの判断を選択することができたら達成

学習目標に関しては階層分析の中から、低体温症の患者にとって必要と考えられる項目を抽出した。そのため、患者来院前から搬送後、診断後の流れの中で重要な点を抑えるようになっており妥当であった
と考える。

５.３

ジョブエイドの有用性

ジョブエイドに関しては、実際に患者対応中に確認できるような看護実践中の支援に焦点を当てたものでサイドキックとしての活用方法を想定して作成した。本研究期間中に低体温症の患者の搬送はなく実際の看護実践場面での活用は見受けられなかった。しかしシナリオ研修において学習者全員が稀な来院でもジョブエイドは活用できると回答していることから、今後もジョブエイド活用のトレーニングを続けることで、実際に来院した際に活用しながら患者対応を行うことができると考える。また、副次的効

53

果としてジョブエイドを学習者に伝えた後に、意識障害の確認のためにジョブエイドに説明が記載されている AIUEO TIPS のチェック項目を見ながら看護実践をしていた学習者もいた。このことから低頻度
高リスク疾患・症状以外の患者に対しても、ジョブエイドの一部は活用できる可能性があることも示唆
された。

５.４

シナリオの有用性

シナリオはパワーポイントで作成した。スライドに看護実践の選択肢を入力し、学習者が選択したらそのストーリーに移動するようにリンク先を設定するようにした。学習者の反応は、ゲームやクイズ形式であり自分でクリアしていく方法は、楽しく効果的な勉強方式だと思った。といった意見や時間が経つのが早く感じた。などのコメントがありアンケート以外でもとても楽しかったなどと伝えてくれる人が多く、楽しみながら学習できたことは有用性があったと考える。今回は、共有のパソコンにシナリオのパワーポイントを保存して確認できるようにしていた。Moodle の活用なども検討したが学習者が ICT（ Information and Communication Technology（情報通信技術））に慣れていなかったり、自宅にパソコンがない学習者もいるためパワーポイントで学習するスタイルの方が混乱せずに取り組むことができて効果的であったと考える。

54

第６章
6.1

まとめ

結論

二次救急施設において低頻度高リスク疾患・症状に対する看護実践のジョブエイドを作成し、活用ト
レーニングとして GBS 理論に基づくシナリオ研修の開発と実施を行なった。ジョブエイドに関しては、
シナリオ研修でも看護実践の選択に迷った看護師は活用できており、今後も活用トレーニングを積むことで実際の来院時にもジョブエイドの活用が可能と考えられた。シナリオ研修の難易度が高くなっても
ジョブエイドを活用しながら実施することで所要時間はほとんど変わらずに取り組むことができており、ジョブエイドのサイドキックの機能は果たしていると考えた。

6.2

本研究の限界

今回は低頻度高リスク疾患・症状の中でも低体温症の看護に対するジョブエイドとシナリオ研修の開発を行った。そのため、その他に救急外来に来院する低頻度高リスク疾患は網羅されていない。また、患者によっては低体温症だけでなく、さまざまな併発症を持ちながら来院するためシナリオでは低体温症と判断されるまでの鑑別や対応に関してもストーリーとして展開している。しかし多くの疾患を抱えながらの思考の分岐点をシナリオに掲載するには限界がある。また、今回はシナリオ研修のなかでジョブ
エイドを活用する訓練を行なった。そのため、実際の現場でどれだけジョブエイドが効果的であったか
検証できていない。

6.3

今後の課題と展望

今後は、作成したジョブエイドをいつでも誰でも閲覧可能にする工夫を行うとともに、低頻度高リスクの新たな疾患のジョブエイドやシナリオの開発を続けていく。また、パソコンの前でしかできない学習
ではなく、学習者が所有しているスマートフォンなどからもシナリオに挑戦できるようなツールを作成
し、学習者中心の学習設計を行っていきたい。さらに、実際に低体温症の患者が来院した際にジョブエイ
ドが効果的に活用できるのか検証を行なっていく。

55

添付資料
添付資料１ 階層分析

56

添付資料 2

ジョブエイド

57

58

59

添付資料 3

研修の進め方60

61

添付資料４

シナリオ構成図一部抜粋（軽症）62

63

添付資料５ シナリオ研修一部抜粋（軽症）

64

65

66

67

添付資料６

シナリオ研修一部抜粋(最重症）

68

69

70

71

添付資料７

シナリオ研修一部抜粋（重症）：事後テスト

72

73

74

75

76

77

78

添付資料８

前提テスト

79

80

不正解のフィードバック内容

看護 roo より引⽤

81

添付資料９

事前テスト

82

83

84

85

不正解のフィードバックには、血液ガスの復習は外部 Web ページを提示した。
https://www.kango-roo.com/learning/7312/
低体温症の復習に関しては Google スライドにジョブエイドをアップロードしておき、それを提示した。
https://docs.google.com/presentation/d/1jeZJm3KRsad6ZOzpRTAMTDUnbyzCVMH/edit#slide=id.p3

86添付資料１０

アンケート

87

88

89

90

引用・参考文献
１)江口秀子、明石恵子.救急部で勤務する看護師の臨床判断の実態および救急経験年数と所属施設の救急医療体制との関連.日本クリティカルケア看護学会誌.Vol.13,No.3,pp49-60.2017２）坂口桃子他.救急初療における看護の機能と役割

看護師の取る行動と看護ケアの提供様式の特徴か

ら.滋賀医科大学看護学ジャーナル３巻１号.pp25-32.2005
３) 市川尚、根本淳子（編集）.鈴木克明（監修）.インストラクショナルデザインの道具箱 101.(2019).

北大路書房
4) 河合正成他.救命救急の場で働く看護師が実践する看護ケア.日本救急看護学会.Vol.20 No.2 pp16-

24.20185) 生田正美.救急臨床現場で役立つ新聞デジタルアーカイブの開発〜二次救急看護師のための研修以外

での人材育成〜https://idportal.gsis.jp/wp-content/uploads/sites/3/2020/08/m2019_ikuta.pdf6) 根本淳子.鈴木克明.ゴールベースシナリオ（GBS）理論の適応度チェックリストの開発.日本教育工学会論文誌.Vol.29 No.3.pp309-318.2005
7) 本田由香理他.救急外来における看護師のストレスの実態.松江市立病院医学雑誌.Vol.15 No.1

pp25-34.20118) 中西真由美.救急外来における看護師のストレスについて.日本農村医学会学術総会抄録集.2008
9)西村悟史他.目的思考の看護手順学習に向けた複数観点からの知識閲覧システム CHARM Pad と新人
看護師研修への実践的活用.人工知能学会論文.Vol.30 No.1 pp.22-36.201510）根本淳子他.教材設計支援のためのジョブエイドの動向調査.日本教育工学会研究報告集.Vol.15
No.5 pp.149-152.201511) 看 護 roo. 低 体 温 症 「 疾 患 解 説 編 」 気 を 付 け て お き た い 季 節 の 疾 患 . https://www.kangoroo.com/learning/4006/
12）看護 roo.血液ガス分析. https://www.kango-roo.com/learning/7312/
13）杉浦真由美他.シナリオ型ビデオ教材と実習を組み合わせた造影剤副作用発現時の対応に関する研修の効果.日本教育工学論文誌.Vol.36 No.4 pp.429-438.2013
14）寺岡美左子他.ゴールベースシナリオ（GBS）理論を活用した「看護過程」の授業実践の効果.医療看護研究.Vol.17 No.2 pp.42-50.2021
15）高橋暁子他.日本におけるインストラクショナルデザイン研究の動向（2013−2018）.日本教育工学会論文誌 43(3).pp253-265.201991謝辞
本研究を進めるにあたり、ご指導賜りました熊本大学大学院社会文化科学教育部教授システム学専攻の都竹茂樹教授、鈴木克明教授、喜多敏博教授に深く感謝いたします。また ID 専門家や SME としてエキスパートレビューをしていただいた方々、形成的評価を快く受けてくださった方にもこの場を借りて、お礼申し上げます。さらに、教授システム学の同窓生ならびに同期のみなさまにも、たくさんのアドバイ
スや励ましをいただきました。ありがとうございました。最後に仕事をしながらの学びを支えてくれた
前由佳看護局長をはじめとする看護局のみなさまやジョブエイドとシナリオ研修を受講してくださった
所属部署のみなさま、そして一番支えてくれた家族に心から感謝します。

92