第１号様式（第５条関係）【記載のポイント】

令和４年１０月

申請書等の日付は、和暦で記載。

日

公益財団法人２１あおもり産業総合支援センター理事長 殿
住 所 青森市新町二丁目４番１号
補助事業者 名 称 ２１あおもり産業株式会社
代表者職氏名 代表取締役 ○○ ○○ 印
飲食業・宿泊業活性化補助金交付申請書

代表者印を押印願います。

令和４年度において実施する飲食業・宿泊業活性化補助事業について、補助金の交付を受けたいので、飲食業・宿泊業活性化補助金交付要領第５条第１項の規定に基づき、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記
１

補助事業の目的および内容事業計画書（第２号様式）のとおり

２

補助対象経費事業計画書（第２号様式）のとおり

３

補助金交付申請額収支予算書（第３号様式）のとおり

４

補助事業に関して生ずる収入金に関する事項 （該当するものに○）あり※／なし※「あり」の場合は、以下に該当事項をご記入ください。
該当事項：該当箇所への○印をお願いします。
「あり」の場合は、該当事項への記載をお願いします。

５６

消費税の適用に関する事項（該当するもの一つに○）課税事業者 ／ 免税事業者 ／ 簡易課税事業者

該当箇所への○印をお願いします。

添付書類（１）事業計画書（第２号様式）（２）収支計画書（第３号様式）（３）会社の概要がわかる書類（会社概要、パンフレット等）（４）定款の写し（個人事業主の場合は、開業届）、登記事項証明書（５）直近２期分の決算報告書の写し、又は、直近２期分の確定申告書の写し（６）その他センター理事長が必要と認める書類※売上減少の申告書及び根拠資料は必須。
※創業間もない事業者の場合は、（４）の決算書は提出可能な分を提出。

（第２号様式）（第５条関係）

事業計画書
１

補助事業者の概要
名

称 ２１あおもり産業株式会社

代

表者 役職・氏名

所

在地 〒

代表取締役

○○

０３０－０８０１ 青森市新町二丁目４番１号

ＴＥＬ：０１７－７７７－４０６６
主 た る 業 種○○〇〇ビル７階

ＦＡＸ：０１７－７２１－２５１４

該当箇所への○印をお願いします。

宿泊業

・飲食サービス業（）※「宿泊業」、「飲食サービス業」いずれか○を付し、カッコ内に具体の運営内容を記載願います。

資 本 金 等 資本金：
連 絡 窓 口 電

話千円番

従業員数：人号

Ｆ Ａ Ｘ 番 号
【記載のポイント】
担 当 者 名カッコ内へは、具体の運営内容を忘れずに記載
Ｅ－ｍａｉｌ願います。

２※担当部署・役職名も記載してください。

※代表アドレスではなく、直接やりとりされる方のアドレスを記載願います。

会社概要等（業務内容、主力商品等を記載すること。）※企業概要パンフレットやホームページがある場合、添付することで省略可。
当社は平成○年に創業し、これまで○年に渡って○○市でホテル運営を行ってきた。主に県外からのビジネス利用を対象に、部屋総数○○室（シングル○○室、ツイン○○室）となっている。
・・・・・・【会社の概要がわかる書類：会社案内、パンフレット等の資料を添付してください。
】

３

補助事業の内容■補助事業で行う事業名
地域資源を活用した新メニューのＰＲ事業【事業内容が分かる事業名としてください。
】■補助事業実施予定時期（事業スケジュール）
事業期間は、最長で令和５年２月２０日ま交付決定日 ～令和５年２月２０日でとなります。適宜記載願います。

■補助事業の内容（事業の目的、具体的内容等）①事業の目的・内容及び対策の妥当性
・地元の農林水産物である、△△△△、□□□□に多く含有される☆☆☆☆を活用した新たな機能性食品を新メニューとして展開することで、売上向上を図ることを目的とする。
・また、ＨＰ上、商品ＰＲのページを作成することにより、県内のみならず、県外の顧客にダイレクトにＰＲすることができ、自社の認知度を向上させることができる。
・本助成事業の成果は、地元の農林水産物消費の増加のみならず、青森県産品の「安心・安全」に加え、「健康」という新たなブランドイメージの構築につながるものである。…
【補助事業に係る自社の目的のほか、業界や地域、消費者等への波及効果（商店街の空き店舗活用、まちづくり、環境等への貢献等）について記載してください。】②事業の収益改善への効果【実施した事業により、どのようにして収益改善が見込まれるのか等記載してください。】③将来展望等【事業を活用することにより、自社の事業をどのように発展させていくのか、ターゲットとする市場とその規模、動向とともに、どのように販売（サービス提供）していく予定なのかを記載してください。
】■新型コロナウイルス感染症、原油・原材料価格高騰等による影響【新型コロナウイルス感染症の長期化や、原油・原材料価格の高騰等が自社事業へどのように影響しているのかを具体的に記載してください。】■特記事項（※２１あおもりコーディネーター等の関わり等について、ご記入ください。）※欄が不足する場合は、適宜、行数・ページ数を追加してください。

第３号様式（第５条関係）
収支予算書
１ 総括表
補助事業に要する経費※１
２６０，０００（単位：円）
左の額の負担区分
補助金額※３（３分の２）
自己負担額※４

補助対象経費※２
２６０，０００

１７３，３３３

８６，６６７※１ 事業を遂行するために必要な経費（実際に支払う金額）を記入すること。
※２ 補助事業に要する経費から補助対象とならない経費を除いた金額を記入すること。
※３ 補助対象経費に補助率を乗じた金額を記入すること。また、補助金の額は、上【記載のポイント】
限額（２０万円）を超えないこと。
課税事業者は、『税抜』、※４ 補助事業に要する経費から補助金額を引いた金額を記入すること。
免税事業者、簡易課税事業者は、『税込』に〇印を付けてください。

２ 経費明細表○新メニュー・新サービス開発及びその認知度向上など、集客力・収益力改善につながる新たな取組（単位：円）
経費内容
補助事業に要する経費
補助対象経費 補助金額（３分の２）
積算内訳（税込・税抜）専門家謝金【記載のポイント】『補助事業に要する経費』、『補助対象経費』のそれぞ【記載のポイント】
忘れずに積算の根拠を記載してください。

専門家旅費れが合計額と一致します。

通信運搬費

10,00010,000

リーフレットの発送
＠200×50 か所

印刷製本費
広告宣伝費

150,000

150,000

新商品の紹介リーフレッ
トデザインと作成

原 材 料 費
外注加工費
委

託費

100,000

100,000

新メニューの考案
＠100,000×一式

そ合の他
計

260,000

260,000

173,333（注記）【記載のポイント】
１ 補助事業に要する経費において、課税事業者は「税抜」を○で囲み、免税事業者
補助金額は、補助対象経費の合計額の３分の２及び簡易課税事業者は「税込」を○で囲んだうえで、経費を記入すること。となります。
（260,000 円×2／3≒173,333.3⇒
小数点以下切り捨て）
２ 積算内訳には、経費の積算根拠（項目、単価、数量・人数、回数、旅行先等）となる事項を記入すること。なお、必要に応じて別紙を添付すること。
３ 記入欄が足りない場合は、適宜追加して記入すること。

３

資金調達方法
区分

金額（円）

資金調達先

＜補助金相当の手当方法＞（※３）

自己資金86,667

区分

補助金（※１）

173,333

自己資金金融機関

金融機関からの借入金
その他
合計額（※２）

金額（円）

資金調達先

173,333

その他

260,000※１ 補助金額は、「１ 総括表」の補助金額と一致させること。
※２ 合計額は、「１ 総括表」の補助事業に要する経費と一致させること。
※３ 補助事業が終了してからの精算となりますので、その間の資金調達を記入してください。