札幌市脳卒中地域連携パスネット協議会 第26回 合同会議

脳卒中地域連携の課題

中村記念病院 脳神経外科 脳卒中センター
中川原 譲二2012.07.24 札幌市脳卒中地域連携パスネット協議会 札幌
Nakamura Memorial Hospital本邦における脳卒中医療の課題• 脳卒中診療ネットワークの構築
前方連携と後方連携（地域連携パス）の重層化• 市民啓発運動の推進『Ａｃｔ-ＦＡＳＴ』 （顔・腕・言葉ですぐ受診）などの普及• 脳卒中センターを地域ごとに整備
ｔ-ＰＡと急性期リハに対応するＳＣＵと多職種チーム• 脳卒中対策基本法の立法化
行政による総合的かつ計画的な地域脳卒中対策
Nakamura Memorial Hospital

脳卒中地域医療連携Regionalization of stroke care

Nakamura Memorial Hospital

後方連携
前方連携

Nakamura Memorial Hospital札幌市の脳卒中診療ネットワーク• 救急医療としての診療ネットワーク
札幌市脳卒中救急医療協議会 H18.11
急性期の医療を担当する施設による輪番制の継続
脳卒中センターの整備と機能分化 （PSC と CSC ）• 地域完結的医療としての診療ネットワーク
札幌市脳卒中地域連携パスネット協議会 H20.3
脳卒中地域連携パス（一方向型）の運用（H20.4~）
急性期→回復期連携 身体機能の改善
北海道地域連携クリティカルパス運用協議会 H22.10
脳卒中地域連携パス（循環型ノート）の運用（H23.8~）
急性期・回復期→維持期 再発・増悪の予防
Nakamura Memorial Hospital脳卒中救急医療と前方連携

Nakamura Memorial HospitalNakamura Memorial Hospital

札幌市内の脳神経外科系二次救急医療施設
手稲区: 中村記念病院

北 区: 北海道脳神経外科記念病院
東 区

高橋脳神経外科病院
手稲渓仁会病院
札幌秀友会病院白石区
西 区

札幌麻生脳神経外科病院

厚別区

禎心会病院
白石脳神経外科病院

中央区

新さっぽろ脳神経外科病院
柏葉脳神経外科病院

豊平区

KKR札幌医療センター
中村記念南病院

清田区札幌東徳洲会病院: 北海道大学病院: 札幌医科大学附属病院

南 区: 中央区 (2): 西 区 (1): 手稲区 (2)
: 北 区 (0)
: 東 区 (3): 白石区 (1)
: 厚別区 (1)
: 清田区 (0)
: 豊平区 (2): 南 区 (1)

平成19年8月

Nakamura Memorial Hospital脳卒中救急医療（札幌方式）• （社）札幌市医師会脳神経外科医会が脳神経外科系二次救急医療の一環として夜間・休日の脳卒中救急医療を担当• 14医療施設（病院）が輪番制を組織し、毎日4医療施設を札幌市の二次救急当番表に告示• 収容能力の大きな9医療施設は、毎月10-11回当番病院となり、特定の医療施設への患者の集中を回避• 告示医療施設が患者を収容出来ない場合には、告示外の医療施設が患者収容を支援• 各医療施設が急性期治療から亜急性期のリハビリまでを含む病院完結的医療を提供→ 平成18年11月 札幌市脳卒中救急医療協議会の設立
Nakamura Memorial Hospital札幌市脳卒中救急医療協議会• メンバー構成
札幌市脳神経外科医会 会長、副会長
脳神経外科系二次救急参加病院代表
脳神経外科系二次救急事務局代表
大学病院（三次救急 重症脳卒中）
札幌市医師会救急担当理事
札幌市消防局担当者• 代表
中川原譲二（中村記念病院 脳卒中センター長）• ｔ－PAの使用について
脳神経外科系二次救急参加施設では、本年11月以降二次救急当番日には出来るだけ対応できるように努力する。
• 会則
次回の札幌市脳神経外科医会総会までに原案を作成する。
平成18年11月29日 第1回協議会
Nakamura Memorial Hospital脳卒中発症・発見から来院までの時間と頻度(%)

1999.5.1-2000.4.30

100

80

3時間以内 : 36.8%
6時間以内 : 49.5%

60
49.5%
40

36.8%

200(時間)山口武典 : 脳梗塞急性期患者の実態調査 (JMUSIC) ; 脳卒中 23 (3). 261-267, 2001
Nakamura Memorial Hospital救急搬送された脳卒中患者の病型別の発症から搬入までの時間と累積頻度
1009080706050403020100

脳梗塞
脳出血SAH＜１ｈ

1～2ｈ

2～3ｈ

3～6ｈ 6～12ｈ 12～24ｈ 24ｈ＜

2006年1月～2010年12月の間に、救急搬送された脳卒中患者4166例（脳梗塞2656例、脳出血1075例、クモ膜下出血435例）
Nakamura Memorial HospitalNakamura Memorial Hospital前方連携と脳卒中センター

Nakamura Memorial HospitalNakamura Memorial Hospital一次脳卒中センター（PSC）の必要条件• 急性期脳卒中治療チーム：24時間態勢、15分以内に診療開始• ストローク・ユニット（Stroke Unit）• 文書化された治療プロトコール（手順書）の存在• 統合された救急対応システム（救急隊、救命救急部門）• 脳外科的治療の選択が容易：2時間以内に脳外科的治療開始• 医療機関内の積極的な協力と支援、診療責任者の存在• 24時間態勢の迅速な脳画像診断検査（CT, MRI）とその読影• 迅速な臨床検査• 予後と治療の質の向上：データベースあるいは登録システム• 教育プログラム：医療者向け、一般住民向け
JAMA 238: 3102-3109, 2000
Nakamura Memorial Hospital総合脳卒中センター（CSC）の必要条件• 脳神経外科や血管神経学などの多くの専門分野で特定の訓練を受けた脳神経外科医、神経内科医、血管内治療医、救急医、放射線科医、脳卒中専門看護師、上級臨床看護師、超音波技師、理学療法士、MSWなどがいること• MRI・MRA、CTA、DSA、頭蓋外超音波検査、TCD、経胸壁・経食道
心エコー検査などの最新の画像診断技術を確保していること• 脳動脈瘤のクリッピングやコイリング、頚動脈血栓内膜剥離術、経動脈的血栓溶解療法など、最新の外科治療、血管内治療が行えること• 集中治療室（ICU）や脳卒中患者登録などの特別なインフラやプログラムを備えていること
Stroke 36: 1597-1616,2005
Nakamura Memorial Hospital

ECASS 3

The ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA Study Group Investigators, Lancet 2004, 363, 768
Nakamura Memorial HospitalMerci RetrieverPenumbra System

SOLITAIRETM FR System

Trevo System

Nakamura Memorial Hospital臨床検査
採血（血小板、INR）
心電図

画像検査
胸部X-P
CT
DWI
T2*
MRA
PWI

3-8 hr. Merci, Penumbra
3-9 hr. Desmoteplase
Nakamura Memorial HospitalNakamura Memorial HospitalNakamura Memorial HospitalNakamura Memorial Hospital

脳卒中データバンク２００９
1６２施設、４７,７８２例の登録

Nakamura Memorial Hospital

脳卒中地域連携パスと後方連携

Nakamura Memorial HospitalNakamura Memorial Hospital

脳卒中地域連携の機能分化
一方向性連携と循環型連携●発症から在宅まで連携の目標：機能回復

連携施設の多職種間での診療情報と治療計画の共有●在宅後連携の目標：再発・増悪予防

連携施設間、各施設と患者の間での診療情報と治療計画の共有

国立循環器病研究センター 長束一行先生

Nakamura Memorial Hospital札幌市脳卒中地域連携パスネット協議会
パスネット協議会 合同会議

定例化：奇数月の第４火曜日（社）札幌市医師会大ホール

http://www.renkei-pass.net/index.html
事務局（社）日本脳卒中協会
北海道支部

世話人会

ホームページ委員会

部門会議

連携会議

連携パス推進委員会
連携パス作成委員会
連携パス運用委員会
連携パス検証委員会

医師部会看護師部会
リハ技師部会
MSW部会

手稲地区
・・・

2008.03~
Nakamura Memorial HospitalNakamura Memorial HospitalNakamura Memorial Hospital札幌市脳卒中地域連携パスの特徴• 従来型の在院日数や治療法を規定したパスではなく、転院時の診療情報提供（医師、MSW、看護師、リハビリ技師、薬剤師が各々情報を一元的に提供）を主体としたパスとする。
• 急性期病院や回復期病院において入院中に使用される独自のパスには左右されず、多数の施設で使用できる。
• 従来型の脳卒中病型に応じたパスとは違い、機能障害のレベル(FIM)に主眼を置くため全ての病型で使用できる。
• エクセルのマクロを使用したソフトとし、患者ファイルそのものだけでどこでも使用できる。
Nakamura Memorial Hospital北海道版循環型連携パス作成の経緯• 平成20年3月 北海道医療計画の策定
4疾病においては「地域連携クリティカルパス（以下CPと略）」等を活用して、医療連携体制を構築することとなった。

• 平成21年 地域医療再生交付金の活用と準備会発足
4疾病の医療を向上させるべく、脳卒中から事業開始を決定。
道内どこでも使える「広域連携型」CPの開発と、既存の「地域完結型」CPとの連携、また、ITを活用した連携と地域に還元できるデータベース化を進めることとなった。

• 平成22年10月 北海道地域連携CP運用協議会発足
Nakamura Memorial HospitalNakamura Memorial Hospitalhttp://hcp-meeting.sapmed.ac.jp

Nakamura Memorial HospitalNakamura Memorial Hospital試行開始後の登録件数

Nakamura Memorial Hospital脳卒中連携ノート（循環パス）の特徴• 『慢性疾病管理』のための連携（ストラクチャー）
提供側からのアプローチ： 指導と評価

患者側からのアプローチ： 学習と責任• 『再発予防・重症化予防』を目標（プロセス）
ＥＢＭに基づく再発リスクの制御
高リスク群に対する早期介入• 『地域脳卒中登録』による検証（アウトカム）
在宅療養開始時に基本情報を登録
担当医・専門医による追跡評価を登録
Nakamura Memorial Hospital循環型広域連携パス＊と地域脳卒中登録
急性期病院

一方向性連携パス

回復期病院

退院時登録

定期検査・追跡評価

地域脳卒中登録
システム

定期検査・追跡評価

登録・追跡・事象ファイル

患者

脳卒中連携ノート＊
退院時給付

患者

かかりつけ医リスクコントロール・生活指導

北海道地域連携クリティカルパス運営協議会

Nakamura Memorial Hospital脳卒中対策基本法の立法化

Nakamura Memorial Hospital

（社）日本脳卒中協会 脳卒中対策検討特別委員会（１９９８．８．２）
１． 趣 旨脳卒中は我が国の死因の第３位を占めており、治療には総医療費の１割弱が費やされ、寝たきりの原因の４割、要介護になる原因の３割を占めている。そして、脳卒中の患者数は明らかに増加しつつあり、2030年まで増加すると予測されている。
このため、社団法人日本脳卒中協会は、総合的かつ計画的な脳卒中対策を政府に提言することを目的に、脳卒中対策検討特別委員会を設置することとした。
具体的には、脳卒中の予防、市民教育、救急医療体制の整備、医療機関の整備、リハビリテーションの充実、人材育成、発症登録、患者・家族支援、など、緊急課題、短期的課題、中長期的課題への対策を整理し、「脳卒中対策基本法」の立法要請を視野にいれた検討を行なう。
Nakamura Memorial Hospital

（社）日本脳卒中協会 脳卒中対策検討特別委員会（１９９８．８．２）
検討委員◎峰松一夫 （日本脳卒中協会理事、国立循環器病センター脳血管内科部長） 座長
岡村智教 （国立循環器病センター予防検診部長）
坂口正徳 （全国脳卒中者友の会連合会副理事長、「あけぼの会」会長）
永池京子 （日本脳卒中協会理事、日本看護協会常任理事）
中川原譲二（日本脳卒中協会北海道支部副支部長、中村記念病院脳神経外科部長）
中村春基 （日本脳卒中協会理事、日本作業療法士協会副会長）
長谷川泰弘（日本脳卒中協会神奈川県支部長、聖マリアンナ医科大神経内科教授）蜂須賀研二（産業医科大学リハビリテーション医学教授）
半田一登 （日本脳卒中協会理事、日本理学療法士協会会長）
深浦順一 （日本脳卒中協会理事、日本言語聴覚士協会会長）
山川静夫 （ジャーナリスト・脳卒中経験者）
横田裕行 （日本医科大学附属病院高度救命救急センター教授）
有賀 徹 （日本臨床救急医学会理事長、昭和大学医学部救急医学講座教授）
事務局
山口武典 （日本脳卒中協会理事長、国立循環器病センター名誉総長）
中山博文 （日本脳卒中協会専務理事、中山クリニック院長）
上家和子 （環境省国立水俣病研究センター長）
Nakamura Memorial Hospital法律がないと実現困難な課題
行政の責務でなければ、予防や発症時の対応についての継続的・全国的な啓発活動が進まない

救急現場から急性期医療まで所管省庁を超えた制度的対応が構築されなければ、今後も増加する脳梗塞に対して効果の明らかなt-PA療法が普及しない
個人情報と公共の福祉を守る行政でなければ、各地域の脳卒中の状況の把握や脳卒中医療の検証と改善がのぞめない
Nakamura Memorial Hospital脳卒中対策基本法要綱案の骨子
脳卒中の予防と発症時の適切な対応について行政が責任をもって啓発を進める
全国どこでも、適切な救急搬送・救急受診によって超急性期から速やかに専門的治療が開始される
急性期からリハビリテーションが開始され、維持期まで継ぎ目なく医療が継続される

脳卒中後遺症患者と家族の生活の質を維持・向上させ、社会参加が促進される
脳卒中に関して、情報の収集分析、関係者の研修、総合的な研究が行われ、成果がただちに反映される
Nakamura Memorial Hospital本日のまとめ• 脳卒中地域連携では、救護と急性期を繋ぐ『前方連携』（救急医療ネットワーク）、および急性期、回復期、維持期を繋ぐ『後方連携』（地域完結的医療ネットワーク）を担う組織整備を強化し、これらを重層的に機能させることが課題となる。

• 前方連携では、『市民啓発』により発症から搬入までの時間短縮をはかるとともに、『一次脳卒中センター』と『総合脳卒中センター』の適正配置、およびＳＣＵの充足とストロークチームの育成が課題となる。
• 後方連携では、『機能回復』を目標とする『一方向性パス』に加えて、『再発予防』を目標とする『循環型パス：脳卒中連携ノート』の導入と『地域脳卒中登録』を実施し、慢性疾病管理の観点から地域連携の意義を検証することが課題となる。
• 脳卒中地域連携を推進するためには、『脳卒中対策基本法』の早期制定が課題となる。
Nakamura Memorial Hospital