สูติบตั รเลขที่................/.............นัดรับ...................................
สํานักทะเบียนที่แจ้งเกิด สถานกงสุลใหญ่ ณ เมืองฟูกโู อกะคําร้องขอจดทะเบียนคนเกิด ทะเบียนส่งเอกสารกลับ..................................................................

วันที่ ..............เดือน.......................................พ.ศ...................

ชื่อ ด.ญ./ด.ช. ...........................................ชื่อรอง...............................ชื่อสกุล........................................... เพศ  ชาย  หญิง สัญชาติ ไทยชื่อสะกดเป็ นภาษาอังกฤษ .......................................................................................................................................................................................
เด็กที่เกิด

เกิดวันที่................. เดือน.......................................... พ.ศ............................. เวลา...................... น. เป็ นบุตรคนที่................ของบิดาและมารดา
สถานที่เกิด โรงพยาบาล (ภาษาไทย).......................................................................................................................................................................
(ภาษาอังกฤษ)...................................................................................................อําเภอ..............................จังหวัด..............................ประเทศญี่ป่ นุผูท้ ําคลอด  คลอดเอง  หมอตําแย  แพทย์แผนปัจจุบนั พยาบาล  ผดุงครรภ์  อืน่ ๆระบุ......................................................

นํ้ าหนักแรกเกิด..........................กรัม

บ้านที่ จะเพิ่มชื่อเข้าทะเบียนบ้านเลขที.่ .......................หมู่ที่.............ซอย....................................................ถนน...............................................................
เพิม่ ชื่อ แขวง/ตําบล...........................................................เขต/อําเภอ...........................................................จังหวัด...........................................................
ชื่อ-สกุล.............................................................ชื่อสกุลก่อนสมรส...........................................เลขประจําตัวประชาชน ..........................................
(ชื่อภาษาอังกฤษกรณี เป็ นชาวต่างชาติ)...................................................................................................................................................................
มารดาอายุขณะกําเนิ ดบุตร............... ปี สัญชาติ............................ เกิดที่จงั หวัด....................................................ประเทศ..............................................
ที่อยู่ตามทะเบียนบ้านในประเทศไทย บ้านเลขที่.................. หมู่ที่.............ซอย..............................................ถนน................................................
แขวง/ตําบล...........................................................เขต/อําเภอ...........................................................จังหวัด...........................................................
ที่อยู่ในประเทศญี่ป่ นุ (ภาษาอังกฤษ)..............................................................................................................โทรศัพท์...........................................
ชื่อ-สกุล.................................................................................................. เลขประจําตัวประชาชน ..........................................................................

บิดาผูใ้ ห้กําเนิ ด(ชื่อภาษาอังกฤษกรณี เป็ นชาวต่างชาติ)...................................................................................................................................................................
อายุขณะกําเนิ ดบุตร............... ปี สัญชาติ............................ เกิดที่จงั หวัด....................................................ประเทศ..............................................
ที่อยู่ตามทะเบียนบ้านในประเทศไทย บ้านเลขที่.................. หมู่ที่.............ซอย..............................................ถนน................................................
แขวง/ตําบล...........................................................เขต/อําเภอ...........................................................จังหวัด...........................................................
ที่อยู่ในประเทศญี่ป่ นุ (ภาษาอังกฤษ)..............................................................................................................โทรศัพท์...........................................
ชื่อ-สกุล....................................................................................................เลขประจําตัวประชาชน......................................................อายุ.............ปีผูแ้ จ้ง ที่อยู่ในประเทศญี่ป่ นุ (ภาษาอังกฤษ).......................................................................................................................................................................
การเกิด ........................................................................................โทรศัพท์บา้ น..............................................โทรศัพท์มือถือ.............................................
ความเกี่ยวพันกับเด็ก เจ้าบ้าน บิดา ผูท้ ําคลอด  ญาติ เจ้าพนักงาน  มารดา  ผูอ้ น่ื ระบุ....................................................
หน่ วยงานที่ออกหลักฐานการเกิดในญี่ป่ นุ ................................................................................................................................................................
ลงชื่อ..................................................ผูย้ ื่นคําร้อง ลงชื่อ..................................................เจ้าหน้าที่รบั แจ้ง ลงชื่อ.................................................นายทะเบียน
(...........................................................)(............................................................)(..........................................................)
เจ้าหน้าที่ทะเบียนราษฎรนายทะเบียนสถานกงสุลใหญ่ ณ เมืองฟูกูโอกะ
บันทึกเพิ่มเติมของเจ้าหน้าที.่ ......................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................