独立行政法人福祉医療機構
社会福祉振興助成事業

独立行政法人福祉医療機構

令和元年度社会福祉振興助成事業

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業
活動報告書

令和2年3月

公 益 社 団 法 人 全 国国民健康保険診療施設協議会

Japan National Health Insurance Clinics and Hospitals Association

はじめに
人生の最期までの時間をどこでどのように過ごし、どのような医療を受けたいか、言い換えると人生をどのように生き、どのように生ききりたいかということを意識し考えることは自分らしい人生を送る
うえで重要なことであり、こうした取り組みである人生会議すなわちAdvance Care Planning（ACP）
が注目されています。
元気あるいは健康住民を対象とした人生会議（ACP）啓発活動や、より人生の最終段階である看取り時期の人生会議（ACP）
に関してはその活動が行われつつあり、当協議会においても、平成25年度に「終末期にあるものとその家族支援に関する事業」（独立行政法人福祉医療機構社会福祉振興助成事
業）
において、「国診協版生きて逝くノート」、「1）、在宅、2）
施設、3）
病院での看取りに関する手引き」などを作成し、住民啓発や看取りへの取り組み方を提示してきました。また国も「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスのガイドライン」
を提示し、その取り組みを推進しはじめています。
前述の取組み等からも、人生会議（ACP）の取り組みは健康で元気な時期から人生の最終段階（看取り）に至るいずれの時期においても、誰にでも関連し、「生活」の延長の中で語られるべきであり、実際に健康で元気な時期には住民啓発として、人生の最終段階となった看取り時期には個別の関わりの中で取り組みが増えています。
しかし、病気となり急性期を乗り越え慢性疾患管理に移行する時期には、これからの生き方について混乱、困惑する等、病と共に生きるための支援が必要とされる一方、生きた先にある、いわゆるエンドオブライフケアについては話題にとりあげにくい状況にあります。また、慢性期に至り外来通院や在宅療養といった生活の場にいる時期と入退院といった時期を行き来するケアサイクルの途中では、「老」「死」
といった内容はネガティブにとらえられがちで、定期通院時に今後のことが話し合えていなかった
り逆に自宅療養などでは看取りを前提とした話し合いになってしまっていたりすることがみられます。加
えて、生活の中で繰り返し相談される仕組みも不足しており、施設も含めた様々な職種の対応も求められています。これらの時期にはまさに「生き方」
を中心とした人生会議（ACP）
で本人を支援することが必要となっています。
具体的には病と共に生きるための家庭での生活習慣、仕事や社会との関わり、生きるために受ける援助や介護などを本人、家族に多職種を交えて考えながら、どのように生ききるかも相談する人生会議（ACP）となります。こうした病気罹患から看取り前段階における人生会議（ACP）
への取り組み方を提示することにより、元気で健康な時から人生の最終段階へのプロセスの間で、連続的に、生き方・生
ききり方を多職種支援の中で繰り返し語られ、結果として本人の自己コントロール感の高まりや病院死の減少、より本人の意向が尊重されたケアの実施や本人家族の満足度向上、遺族の不安や抑うつの減少等に寄与することを目指し、本事業を行いました。

ＩＮＤＥＸ
はじめに
第1章

活動概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2

第2章

・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 5
人生会議
（ＡＣＰ）
のモデル活動体制の整備
（準備）

第3章

連携団体での人生会議（ＡＣＰ）
モデル活動の実施 ・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・11

第 4 章 まとめ・提言・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・47
資料編

52

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

第1章

活動概要

1.活動目的
健康時から人生の最終段階に至るプロセスにおいて、急性期を乗り越え慢性疾患管理に移行するにあたり、これからの生き方について混乱、困惑していて、病と共に生きるための支援を必要とする人、および安定した外来通院や在宅療養といった生活の場の時期と入退院時期を行き来するケアサイクル
途中における人が、生き方・生ききり方を考え、本人らしい人生を送ることを目的に、そうした時期の
人生会議
（ACP）
への取り組みを関わる本人家族も含めた多職種によって支援する活動を実施することを活動目的としました。
目指すべきところ①支援対象者にとって本人の生き方・生ききり方が整理されるとともに、自身の意向が尊重されたケアの提供や、本人家族の満足度向上②医療・介護施設等の関係機関にとって自施設での人生会議（ACP）の実践、多職種の情報交換体制の深化③地域・社会にとって生き方・生ききり方の議論が生まれ、認知が広がることにより、人生会議
（ACP）
実施のバリ
アの低減、人生の最終段階に向けての取り組みの理解、在宅ケアの推進

2.活動状況
〇事業の流れ人生会議（ACP）普及推進検討委員会

各種推進教材作成（事前調査）／実務者研修会企画・運営／連携団体運営支援

実務者研修会（人材育成）

研修会開催（対象者支援）ACPの実施連携団体（９施設：地域）〇事業内容
当協議会内に検討委員会を設置し、連携団体と連携して人生会議（ACP）の普及推進に向けた次の活動を行いました。
（１）「 国診協版人生会議（ACP）
手引書及び啓発資料」
等の作成①『国診協版人生会議
（ACP）
手引書』
②『人生会議（ACP）
啓発資料』③『国診協版人生会議（ACP）
実践のための人材育成研修の研修会教材（研修スライド）』

2◇教材作成の基礎情報収集
第１章

手引書及び啓発資料等の作成にあたり、当協議会の会員施設（国民健康保険診療施設「略称：国保直診」）に対し、人生会議
（ACP）
の実施状況
（手法・活用教材）の情報収集を行いました。

活動概要

情報収集は、人生会議（ACP）の有効かつ効率的な実践方法を探求することを目的に、国の示す人
生会議
（ACP）
の定義のみならず、患者あるいは利用者ご本人を含んだ望む医療やケアについての話し合いの機会全ての実施状況を調査対象としました。
また、人生会議（ACP）の実践及び多職種協働による人生会議（ACP）導入にあたって研究を進めている有識者を検討委員会に招集し、人生会議（ACP）の導入にあたっての体制構築・整備及び各専門職の関わり等の助言をいただきました。
（２）「 人生会議（ACP）の運用手法を習得することを目的とした多職種研修会コーディネーター研修（実務者研修会）」の開催
連携団体でモデル事業を実施するにあたり、各連携団体の担当者（各連携団体の多職種で構成する3名）を招集し、検討委員会作成の人生会議（ACP）
手引き及び教材を用いた多職種研修会の企画・運営の手法等の習得を目的とした研修を行いました。 併せて、各連携団体の現在の人生会議（ACP）の取り組み状況等について情報共有しました。
開催日：令和１年10月18日（金）13：30 ～ 17：00

会場：国診協「会議室」

プログラム：人生会議（ACP）の人材育成の企画・運営方法
		

人生会議
（ACP）
支援活動で利用する教材の活用方法

担当者の習得内容（担当者の活動実施に向けた事前準備）○モデル活動のねらいとポイント／「人生会議（ACP）」
について○モデル活動での使用教材の説明／人材育成のための研修会運営模擬体験○モデル活動実施に向けた検討（グループワーク）／情報共有

（３）
連携団体
（地域）
でのモデル活動(2)の実務者研修会を受講した担当者を中心に各連携団体で本モデル活動の企画・運営する組織体（運営チーム）を構成し、連携団体内での地域の実情に応じた人生会議（ACP）の実施方法等を検討し、地域内の人生会議（ACP）
実施のための人材育成を目的とした研修会の企画・運営と、人生会議（ACP）の実施を希望する対象者への支援活動を実際に行いました。
－①人材育成（人生会議（ACP）
を題材とした多職種参加による研修会の企画・運営）
検討委員会で作成した人生会議（ACP）手引き等を用いた研修会を開催し、多職種での人生会議（ACP）が実施できる人材の育成及び対象者支援の実施体制の整備を行いました。
◇人材育成の目標：各連携団体の多職種50名程度 （計連携団体（9団体）計450名）

研修会終了後も、各連携団体の運営チームにてフォローアップ等実施しながら、支援活動の実施にむけて調整及び実施後の検証を行いました。
－②対 象者支援（医療機関（外来受診時・入退院時）、介護福祉施設利用時、在宅療養における人生会議の開催）－①の研修会で人生会議（ACP）の取り組み手法を習得した者が、手引きや資料等を活用しながら人
生会議
（ACP）
を希望する対象者に多職種の関わりにより実際に開催しました。実施後には、実施内容
や課題、活用教材の使い勝手の検証等を加え、対象者及びその家族にとってよりよい人生会議
（ACP）

3

の開催に関して協議し、各連携団体での継続的実施体制をとりまとめ、検討委員会に報告しました。
◇対象者支援の目標：各連携団体で5名程度 （計連携団体（9団体） 計45名）

3.活動体制○検討委員会の設置
本事業は、連携団体の代表者等で構成した検討委員会を設置し、モデル活動の企画運営の検討及び使用教材・普及推進教材の作成を行いました。
◇委員会名：人生会議（ACP）
普及推進検討委員会（委員10名）
委員長		

後藤忠雄

岐阜県：県北西部地域医療センター長・国保白鳥病院長 ＊❖副委員長		

三枝智宏

静岡県：浜松市国民健康保険佐久間病院長 ＊❖

委員

		

小野

秋田県：担当副会長／市立大森病院長 ＊

委員

		

飯山明美

北海道：本別町総合ケアセンター所長（保健師）＊

委員

		

中島恭二

滋賀県：甲賀市立信楽中央病院長 ＊

委員

		

三上隆浩

島根県：飯南町立飯南病院副院長（歯科医師）＊❖

委員

		

中津守人

香川県：三豊総合病院副院長 ＊

委員

		

安部美保

大分県：国東市民病院訪問看護ステーション管理者 ＊

委員

		

内田

埼玉県：町立小鹿野中央病院長 ＊❖

委員

		

東條環樹

剛

望

広島県：北広島町雄鹿原診療所長＊印…連携団体代表者❖印…コアメンバー

アドバイザー：佐藤幸浩

富山県：かみいち総合病院副院長

		

鳥取県：日南町国民健康保険日南病院主任理学療法士

田辺大起

○連携団体
本事業のモデル活動は、次の９団体で人生会議（ACP）実践の基盤整備としての
「人材育成
（研修会
の開催）
」
とその支援活動として「対象者への人生会議
（ACP）
の実践」
を行いました。
・北海道		

：北海道・本別町地域包括支援センター

・東北		：秋田県・市立大森病院

・関東甲信静：静岡県・浜松市国民健康保険佐久間病院

		：埼玉県・国民健康保険町立小鹿野中央病院

・東海北陸		

：岐阜県・県北西部地域医療センター国保白鳥病院

・近畿		：滋賀県・甲賀市立信楽中央病院

・中国		：島根県・飯南町立飯南病院

・四国		：香川県・三豊総合病院

・九州		：大分県・国東市民病院※連携団体は、平成29年度多職種研修コーディナーター育成事業（独立行政法人福祉医療機構社会福祉振興助成事業）にて構築した「ブロック支援拠点施設」
として多職種連携の研修を始めとする各地
域の地域連携・多職種連携体制の整備を支援しています。

4

第2章 人生会議（ＡＣＰ）のモデル活動体制の整備
（準備）
第２章
人生会議
（ＡＣＰ）
のモデル活動体制の整備（準備）①情報収集（国保直診での人生会議（ACP）実施状況等の確認）②教材作成（モデル活動での使用教材の作成）〇『国診協版人生会議
（ACP）
手引書』
〇『人生会議
（ACP）
啓発資料』〇『国診協版人生会議（ACP）
実践のための人材育成研修の研修会教材』③モデル事業担当者向け「実務者研修会」
の実施

1.
「人生会議
（ACP）
の実施に向けた人材育成のための活用教材」の準備（１）人生会議（ACP）の実施に向けた人材育成のための各種教材作成のための事前情報収集（国保直
診アンケート）の実施手引書及び 啓発資料等の作成にあたり、 当協
議会の会員施設（国保直診：805施設）
に対し、人

n=265

生会議
（ACP）
の実施状況
（人生会議の認知度の確27.9%

認・取組み手法・教材の活用）等のアンケートを実施し、265施設（32.９％）
より回答を得ました。そ72.1%のうち74施設（27.9％）
で人生会議（ACP）及び準じた取組みが実施されていました。

1. はい

74施設での「人生会議（ACP）の実施場面」とし

2. いいえては、外来での実施が82.4%と高く、次いで、病棟、在宅が50％台、介護施設が20％台でした。その他としては、住民向け講演会や、健康教室の機会
や、相談窓口等での実施があげられており、患者・

n=74
100％
80％

利用者様からの情報発信の機会にアンテナをはり60％

取組まれていることかが確認されました
（各施設で

40％

の取組み、方法、実施体制、対応の工夫や、実20％施における課題等については、
「資料編」
を参照）
。

0％

なお、このアンケートから確認されたことは、本

82.4%
56.8%

52.7%

23.0%

18.9%
1.4%

1.外来

2.病棟

3.在宅

4.施設

5.その他

無回答

事業の目指すべきところとして、「本人の生き方・生
ききり方が整理されるとともに、自身の意向が尊重されたケアの提供や、本人家族の満足度向上となっています」
としていますが、多くの取組みでは、「本人の生き方・生ききり方が整理されるとともに」の部分が不十分な状態であると思われました。
各場面での人生会議（ACP）の実施の実際について、
「外来」
、
「病棟」
、
「在宅」
、
「施設」
に分けてみると、次のような傾向がみられました。
「外来」
では、多くの場合、状態変化にあわせて、話し合いの機会を設定し、本人の希望は確認する
ものの、「 事前指示」
的な要素が多くみられました。
「病棟」
では、入院という状態変化があるため、ほとんどの場合において、医師から病状説明等情報提供し、本人および家族の希望や意志確認を行い、結果を記録して承諾を得るという流れになってい

5

ました。
（
「病状が落ち着いた頃、リハビリの目安がついたところなどで患者様個別のケースカンファレンスを行う。（」患者様 、ご家族 、医師、看護師、リハビリ担当、ソーシャルワーカー、ケアマネジャー
等）
場合の記載もありましたが、その方の人生観や生活歴に配慮した話し合いとの記載は少なく、外来と同じく、「事前指示」的要素が多くみられました。
「在宅」
では、在宅療養という場面の特徴から、医療関係者のみならず、ケアに関わるスタッフの参加がより特徴的でした。特に、ご家族とも生活の場での話し合いができることから、例えば「ご飯が食べられなくなったら、どうしますか？」といった具体的な問に対しても、生活視点で話し合いが出来てい
ました。
「施設」
では、各施設で定期的に開催される「家族会議」
等の機会を利用して、遠方からも訪れる家族と話し合いの場を持つことが出来るなど、特長を活かした対応が可能となっていました。
これらのアンケート結果で示された各場面でのメリットを生かし、デメリットを解消できるような取組
み内容を整理し、国診協版人生会議（ACP）の効果的な実施に向けた教材作成の基礎資料としました。
（２）
各種教材の作成の検討
本事業では、連携団体で
「人生会議
（ACP）
のモデル活動」
が効率かつ、効果的に実施できる体制づくりの一環として、つぎの３つのパートの教材を作成しました。
－①『国診協版人生会議
（ACP）
手引書』
本事業を円滑かつ効果的に取り組みに繋げられるよう『よりよく生きるための人生会議手引書』を作成しました。
内容としては、
１
「人生会議
（ACP）
の理解」
、
２
「対象者の状況を３段階に分け、その段階におけるかか
わり方と活用教材」、
３「今回のモデル活動の対象と活動方法（準備、手順、仕様様式等）」
についてまとめ、連携団体の活動の手引きとして準備しました。
なお、本手引書のみでは、様々な地域の多様な形態を要する背景への対応は困難であることから、
あくまでも基本活動の内容とし、それぞれの地域の利用可能な社会資源、状況、考え方、職員の勤務体制・呼称、制度などにより修正して用いてもらうようにしました。
－②『人生会議（ACP）
啓発資料』
一般の方を対象とした啓発資料として『人生会議をはじめよう（リーフレット）』を作成しました。
本事業を始めるにあたり事前アンケートを実施したところ、人生会議（ACP）
をいつの時点で開くのかがわからない、急に切り出すことで唐突さを感じさせたり、不安感を与えたりする恐れがないかなどの意見が寄せられました。また、社会の中ではまだアドバンス・ケア・プランニングという言葉も概念も浸透しているとは言えず、いかに住民（本人、家族）が自らの問題として関心を持ってもらうかも課題として挙げられていました。
本リーフレットは医療機関（病院や診療所）の受付や待合場所などに置き、気軽に手に取って読んでもらえるよう、要点のみを平易な文章で記しています。見開き2ページの構成でACPの概要説明に続き、
1「なぜ話し合うのか」、2「何を話し合うのか」、3「いつ話し合うのか」、4「誰とどのように話し合うのか」を項目立てて載せています。裏表紙には相談先の欄がありますので、それぞれの施設で記入してご活用いただけるようにしました。
－③『国診協版人生会議（ACP）実践のための人材育成研修の研修会教材（研修スライド）』及び『研修運営マニュアル』
国診協版人生会議（ACP)を理解・実践していただくための研修会開催のための教材として
「研修ス

6

ライド」
と
「研修運営マニュアル」
を作成しました。
第２章

研修スライドは、実際に人生会議（ACP）を実践していく立場にある人たち（多職種）に対して、その定義、なぜそれが必要か、いつする実施すべきかが理解できるような教材としました。 内容としては

人生会議
（ＡＣＰ）
のモデル活動体制の整備（準備）

大きく2部構成となっており、研修会の中ではロールプレイが2回行われる設定となっています。
第1部では人生会議（ACP）の定義や、なぜ人生の最終段階でもなく、比較的健康な時期でもない、慢性疾患管理期に人生会議（ACP）を開催することが重要であるのかを解説し（レクチャー①

人生会議

（ACP）
の概要）
、1回目のロールプレイを行う設定です。ロールプレイ後、人生会議
（ACP）
をどう進
めていけばいいかのプロセスを具体的に解説し（レクチャー②

人生会議（ACP）のプロセス） その後

2回目のロールプレイを行います。ロールプレイのシナリオは、受講者の職種に合わせて選択できるよ
う、3つのシナリオを準備しました。レクチャー②では『国診協版人生会議（ACP）手引き』、資料としては、『人生会議をはじめよう（リーフレット）』を用いることで、具体的な人生会議（ACP）の進め方まで組み込まれており、より理解が深まる内容となっています（それぞれの地域にあわせた形でスライドの改変は可）。
また、「『よりよく生きるための人生会議』研修会運営マニュアル」
を用いることで実務者研修会に参加したことがなくても、研修会を開催・運営できるような手引きとして作成しました。
（３）
モデル事業担当者向け「実務者研修会」の実施連携団体でモデル活動を円滑かつ効果的に実施するにあたり、モデル活動全体の企画・運営と、委員会作成の人生会議（ACP）
手引き及び教材を用いた人生会議（ACP）
を実践できる人材育成のための研修会の企画・運営の手法等を習得することを目的に、
「人生会議
（ACP）
の運用手法を習得することを目的とした多職種研修会のコーディネーター研修 実務者研修会」を実施しました。
具体的なプログラムは次のとおり
時間 ・ 構成

内容

開会
13：3013：35（5minutes）○開会のあいさつ小野
剛 全国国民健康保険診療施設協議会副会長（秋田県：市立大森病院長）

研修実施にあたって／教材の説明／研修会の模擬体験
13：3513：４５○本モデル事業のねらいとポイント／「人生会議
（ACP）
」
について
説明 後藤 忠雄
（人生会議
（ACP）
普及推進検討委員会委員長）〇本モデル事業での使用教材の説明
説明 内田
望
（人生会議
（ACP）
普及推進検討委員会委員）

13：4515：２５〇研修会の模擬体験「多職種研修会における人生会議（ACP）
を題材とした多職種研修会」〇ロールプレイ（グループワーク）
解説
内田
望
（人生会議
（ACP）
普及推進検討委員会委員）
進行役 三枝 智宏
（人生会議
（ACP）
普及推進検討委員会副委員長）
13:45－ 説明1 - 14:00－ ロールプレイ（1回目）
14:30－ 説明2 - 14:45－ ロールプレイ（2回目）
15:１５－ まとめ（１１0minutes）

休憩（10分）15：２５～ 15：３５（10minutes）

7

時間 ・ 構成

内容

グループワーク
15：３５16：３５（６０minutes）○グループワーク「多職種研修会における人生会議（ACP）
を題材とした多職種研修会の企画・運営」
1）
各ブロック支援拠点施設での活動案を検討（15分）
2）
各ブロック支援拠点施設での活動予定の発表(各3分×9施設)（30分）
3）
質疑応答・意見交換
（15分）
○講評
（5分）
小野
剛 全国国民健康保険診療施設協議会副会長

開会
16：３５-

閉会

レクチャー

ロールプレイで実践体験

グループワーク

8／ 集合写真撮影■アンケート記入のお願い○参加者の属性
その他
4.5%

n=22

男性
36.4%

社会福祉士
9.1%

医師
31.8%

保健師
9.1%

30代
13.6%

60代～
9.1%

人生会議
（ＡＣＰ）
のモデル活動体制の整備（準備）

介護支援専門員
4.5%

女性
63.6%

n=22

第２章

n=22

看護師
36.4%

50代
50.0%

40代
27.3%

歯科医師
4.5%

○研修会開催の効果としては、研修会参加者にアンケートを実施し次のような回答を得ました。
研修内容は、モデル活動の趣旨や手法などの情報提供や体験により、概ね良好との回答を、また、感想からも、本モデル活動の期待、活動の広がりの必要性等の回答を多数いただきました。
（満足度）
本日の研修内容について、ご満足しましたか。また具体的にそう思われた内容は。
0%

n=22

n=22
不満足
0.0%

やや不満足
0.0%

50%

活動に役立つ情報が得られた

90.9%

スキルアップにつながった

とても満足
54.5%

満足
45.5%

45.5%

参加者間で交流・情報交換が図られた
抱えていた問題・不安の解消につながった
その他

100%

36.4%
13.6%
4.5%

（感じた効果）モデル活動を地域に戻って展開するにあたり、活動内容がイメージできましたか。また、本モデル活動での成果が期待できそうですか。
イメージ

成果への期待n=22 そう思わない
0.0%

全くそう
思わない

0.0%

n=22

全くそう思わない

0.0%

そう思わない

4.5%

とてもそ
う思う
18.2%

とてもそう
思う
27.3%
そう思う
72.7%

そう思う

77.3%

9

（
「モデル活動を地域に戻って展開するにあたり、活動内容がイメージできましたか。」の回答内容）
・実践に役立てたい。・講義の内容が分かり易かった。・時間配分がわかり、担当も決められた、準備に役立った。・ロールプレイの工夫ができそう。・やらなければいけないと実感できた。・教材があって安心。・ロールプレイを体験した事でイメージができた。 困難な面も実感できた。・参加者間で情報共有と意見交換ができた。・持って帰っての課題が明確になった。他地域の開催予定や課題を知ること
で参考になった等（「本モデル活動での成果が期待できそうですか。」の回答内容）
・講義の内容が分かり易かったが、後は自分たちの研修会の進め方だと思います。
・人生会議
（ACP）
の進め方のヒントが得られたので。・話し合いの流れがわかった。・多職種のコミュニケーションがとても大事だと思った。・能動的に考えながら行うグループディスカッションができたから。・本人の意思、ストーリー、思い、価値観等を大事にしていく大きな機会になるのでは。・地域顔の見える関係が出来ているので、共通の目的を持って取り組む人生会議（ACP）
は更によい関係作りに発展すると期待。・
今後、少しずつでもACPが認知されると感じた。・人生会議
（ACP）
の記録用紙
（後）
が具体的で今後現場でも使えそう。

等

研修会参加者集合写真

10

第3章 連携団体での人生会議（ＡＣＰ）
モデル活動の実施
第３章
連携団体での人生会議（ＡＣＰ）
モデル活動の実施

1.「人生会議（ACP）の実施に向けた人材育成及び支援活動」の実施
１．北海道・本別町地域包括支援センター⃝研修会開催：（日時）
令和1年11月28日（木）18：30‐21:00⃝対象者支援：（対象数）12名、（関わった専門職数）28名（参加者数）：42名

２．秋田県・市立大森病院⃝研修会開催：（日時）
令和1年12月12日（木）18：00‐20：00⃝対象者支援：（対象数）4名、（ 関わった専門職数）19名（参加者数）：65名

３．埼玉県・国民健康保険町立小鹿野中央病院⃝研修会開催：（日時）
令和1年11月2日（土）13：00‐15：00⃝対象者支援：（対象数）7名、（ 関わった専門職数）30名（参加者数）：34名

４．静岡県・浜松市国民健康保険佐久間病院⃝研修会開催：（日時）
令和2年1月22日（水）18：30‐20：30⃝対象者支援：（対象数）1名、（ 関わった専門職数）3名（参加者数）：46名

５．岐阜県・県北西部地域医療センター国保白鳥病院⃝研修会開催：（日時）
令和1年11月21日（木）19：00‐21：00⃝対象者支援：（対象数）2名、（ 関わった専門職数）9名（参加者数）：48名

６．滋賀県・甲賀市立信楽中央病院⃝研修会開催：（日時）
令和1年12月10日（火）18：00‐19：30⃝対象者支援：（対象数）2名、（ 関わった専門職数）6名（参加者数）：53名

７．島根県・飯南町立飯南病院⃝研修会開催：（日時）
令和1年11月30日（土）15：00‐17：00⃝対象者支援：（対象数）2名、（ 関わった専門職数）4名（参加者数）：54名

８．香川県・三豊総合病院⃝研修会開催：（日時）
令和1年12月5日（木）18：00‐20：00⃝対象者支援：（対象数）3名、（ 関わった専門職数）9名（参加者数）：70名

９．大分県・国東市民病院⃝研修会開催：（日時）
令和1年12月13日（金）18：30‐20：30⃝対象者支援：（対象数）3名、（ 関わった専門職数）8名（参加者数）：79名

2.各連携団体での取組み報告
次ページより、各連携団体での活動内容を掲載します。

11

活動報告１

本別町地域包括支援センター（北海道本別町）

・人口：6,891人
・高齢者人口：2,876人
地域概況

・高齢化率：41.74％
・要介護認定者数：488人
・高齢者世帯（単独）：833世帯・面積：392㎢※2019年4月1日時点。
※高齢者世帯数はH30年10月現在の数で、単身世帯には施設入所者も含む

本活動実施前の地域での人生会議
（ ＣＰ）
の実施状況
（現状）
A

本町では、地域包括支援センター職員が研修会等で人生会議（ACP）に関する説明を受けたり、
ターミナルケアに係る訪問看護師などは関心を持っているなど、一部の専門職は今後重要となる事項であるという認識を持っていましたが、多くの医療従事者、介護・福祉関係者は、人生会議（ACP）を初めて聞くという状況でした。そのため、モデル事業を実施するにあたり、まず
は人生会議
（ACP）
とは何なのかを理解することが重要であると考えました。

実施体制・検討内容⃝企画・運営担当：4名（医師2名、保健師2名）⃝運営委員会の開催：4回（8月27日、10月24日、12月26日、1月23日）⃝目標・検討内容：
目標：
「町内の保健・医療・福祉専門職等が、患者（利用者）本人の意向に沿った生き方、生ききり方を支えることの重要性と、そのための手法としてのACPを学び実践することでケアの質の向上を図る。」〔第1回〕
・国診協モデル事業の概要の共有／・本町の人生会議（ACP）
に関する現状課題について／・研修会の目的について
〔第2回〕
・人生会議
（ACP）
の普及推進に向けた体制整備としての多職種研修会の開催について（スケジュール、研修会のタイムテーブル、ロールプレイ事例等）／・研修会の準備、役割分担について〔第3回〕
・第2回目の研修会の内容、運営について〔第4回〕
・モデル活動のまとめ（関係者ヒアリング）

モデル活動の実践＝人材育成＝
・「人生会議（ACP）
を題材とした多職種参加による研修会」の開催
1）
企画・運営・準備

12

企画

研修会のフレーム
・関係者の人生会議（ACP）に対する認知度が低いことから、前段で「人生会議（ACP）とは何か」を理解するための講話の時間を多くとり、講師は人生会議（ACP）の経験豊富な町国保病院の医師（出張医・運営委員に加わってもらう）に依頼
・出席者の理解を深め地域での普及を推進するために、2回目の研修会を実施

運営

・運営委員が中心となり実施するが、ロールプレイのファシリテーターについては、地域包括支援センター職員やケアマネジャーが協力

準備・運営委員が研修会案内、スライドの選定・補足、ロールプレイの事例の選定などを役割分担して実施

２）
開催日：令和元年11月28日（木）18：30 ～ 21：00
第３章

３）
会場：本別町総合ケアセンター
４）
参加者数：42人 ＊企画運営者含まず
内訳：職種（医 師１名、看護師５名（医療機関１、施設１、訪看３）、ケアマネジャー 14名、理学療法連携団体での人生会議（ＡＣＰ）
モデル活動の実施

士1名、介護福祉士1６名、介護士1名、社会福祉士3名、保健師1名）
５）
研修プログラム
（内容）
時間配分

内

容

担

当

10 分

プレテストあいさつ、研修会の趣旨説明

医師

65 分

【講話】人生会議（ACP）とは？

医師

30 分

【ロールプレイ】説明、役作り、ロールプレイの実施

保健師

20 分

【振り返り】ロールプレイをしての振り返りと発表

保健師

10 分

【講評】講師からの講評及びまとめ

医師

10 分

【説明】今後の取組とアンケート記載

保健師

人生会議（ACP）のプロセスについて⃝スライドの変更・調整内容
・国診協が作成したモデル事業用スライドに、講師が一部スライドを追加しました。
（今日の研修のポイント、人生会議（ACP）の定義、必要な理由等）⃝運営の工夫・人生会議（ACP）についての理解を深めるため、研修会の時間を2時間30分とし、ロールプレイを1回にして、前段の講義時間を長めに設定しました。
⃝教材の使い勝手（感想）等
・１０段階に示されている人生会議（ACP）のプロセスは、初めて聞く人にとってはわかりにくく、簡素化したほうが良いのではないかという意見がありました。
♪ 人生会議の大切さを学ぶことができました。自分のことを考えることができる元気なうちに、どのように最期を迎えたいのかを伝えること、考えることが大切だと感じました。 by介護職♪ 人生の後半期の方々と接する仕事をしているので、深くその方を知る上でも大事だと思いました。 何かあったときに考えるのではなく、その前に一緒に考えることは、普段から近くで時間を共有している専門職ならできるはず！と思いました。 byケアマネジャー

参加者の感想☆講師からのアドバイス
人生会議は繰り返し話し合うことが大事。ライフヒストリーを聞くことが対象者と信頼関係を構築し、価値観を知る機会になることも！

13

＝支援活動＝・多職種の関わりによる「人生会議（ACP）」
の実施
1）
人生会議
（ACP）
の実施場面の紹介
研修会後の人生会議（ACP）
は介護施設で4事例（特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、小規模多機能型居宅介護事業所）、対象者の自宅で8事例の計12事例に開催されました。開催理由は、「退院したタイミングで」「 今後に備えて」「サービス担当者会議と合わせて」など、多様な機会でしたが、対象者に事前に「一般住民用配布パンフレット」
を渡し、ACPの目的を説明してから開催した2事例からは、
スムーズに話を聞くことができたという意見がありました。また、家族が参加した事例では、
「家族も初
めて聞く」
話を聞くことができ、家族の満足度も高い印象がありました。
2）
多職種の関り（参 加職種：ケアマネジャー、介護福祉士、看護師、理学療法士、福祉用具担当者、医師、
医療ソーシャルワーワー）
人生会議
（ACP）
の参加者は、本人、家族、担当ケアマネジャー、介護サービス事業所の職員が主でした。 介護施設での実施では施設の看護師が参加していましたが、全体的には医療専門職の参加が少なく、医師が参加した事例は1件でした。
3）
実施結果（関係者での簡易評価）
・事前に対象者に趣旨を伝えるなど準備を行うことで、効果的な人生会議（ACP）の開催ができました。
・ACPの実践経験が少ない専門職が実施する場合は、サービス担当者会議と分けて実施したほうが話の焦点化ができました。
・福祉職のみの参加で実施した事例では、治療に関して具体的な選択肢や、その方法のメリット・デメリットについて十分な情報提供ができなかったという意見、また、医療職からは、医療職が実施すると治療や予後といった医療の話が中心となり、生活の視点がイメージできないといった意見があり、医療専門職・福祉職が参加しての人生会議（ACP）が効果的でした。
♪参加された家族からこれまで知らなかった事が話され、この情報を多職種で共有することで本人の望むケアに生かせると思います。 看取りの時期になってから話をするのでは「意思決定」できない場合もある
ので、元気なうちから行うことが大切だと思いました。 by施設介護職員♪本人のライフヒストリーや夫婦の気持ちを確認することができました。 医療に関することまで具体的に話すことができなかったので、今後も話し合いを重ねていく必要があると思います。 byケアマネジャー

ACP実践者の感想◎まとめ・ アンケート結果でも人生会議（ACP）を体験した全員が今後積極的に取り組んでいきたいと答えており、今回の研修会はACPの理解を深め、実践への動機づけになったと言えます。
・ 事例検討（振り返り）
を行うことで、「聞けたこと」「聞けていなかったこと」
が明確になり、次の開催への動機づけになっています。
・ 今後、ACPを専門職・一般住民も含めて普及させていくには、個々の実践を振り返る場としての研修会の継続、一般住民向けパンフレットを活用した啓発等を続けていくことが必要だと思われます。
・ 今回のモデル事業は、ACPを理解し実践への一歩を踏み出すうえでは有効であったと思いますが、ACPの「質」
や実施する上での「技術」
といった側面には触れられていないので、研修会を継続する中で、それらの点を盛り込むことも有効であると考えます。

14

活動報告２

市立大森病院（秋田県横手市）
第３章
連携団体での人生会議（ＡＣＰ）
モデル活動の実施

地域概況

・人口：88,906人
・高齢者人口：33,478人

・高齢化率：37.6％
・要介護認定者数：5,870人
・高齢者世帯（単独）：3,246世帯
・面積：692.8㎢※2019年4月1日時点。

本活動実施前の地域での人生会議
（ ＣＰ）
の実施状況
（現状）
A

当地域では地域包括支援センターが主体となり毎年「医療介護連携他職種研修会」を行っているが今年度のテーマが
「人生会議
（ACP）
」
であり２月に研修会を行う予定でした。 病院では2018年４月に「EOLC（End of Life Care）
チーム」
を立ち上げ人生会議（ACP）
についての取り組みを行い年１回程度の院内研修会を実施しましたが、医療的側面での取り組みが主体であり、介護職と一緒に行うことはありませんでした。

実施体制・検討内容⃝企画・運営担当：4名（医師1名、看護師1名、保健師１名、社会福祉士 (MSW)1名）⃝運営委員会の開催：4回（8月22日、10月24日、11月20日、12月12日）⃝目標・検討内容：
目標：「多職種で人生会議（ACP）
を学び実践につなげる」〔第1回〕
・本研修会の目的説明と日時決定・参加者案内範囲決定と案内状作成〔第2回〕
・研修会の進め方説明と手順の確認〔第3回〕
・ファシリテーターの役割の確認〔第4回〕
・モデル活動のまとめ（関係者ヒアリング）

モデル活動の実践＝人材育成＝
・「人生会議（ACP）
を題材とした多職種参加による研修会」の開催
1）
企画・運営・準備
当院のEOLCチームのメンバー３名（医師・看護師・社会福祉士）
が東京で行われた国診協の研修会に参加して学び、この３名と地域包括支援センター保健師が多職種研修会の企画・運営・準備を行いました。 準備をすすめる中で「もしバナゲーム」
については各施設に１個ずつ配布したほうが良いのではないかとの意見があり購入して配布することにしました。
２）
開催日：令和元年１２月１２日（木）
１８:00 ～２０:00
３）
会場：健康の丘おおもり保健福祉センター多目的ホール
４）
参加者数：６５人＊企画運営者含まず

内訳：職種（医師２名、医学部学生：１名、看護師：１１名、リハビリ専門職：６名、介護支援専門員：
１１名、介護福祉士：
１６名、施設管理者：
６名、生活相談員：
４名、MSW：
２名、事務職員：
６名、調理員：１名、保健師２名）

15

５）
研修プログラム
（内容）
時間配分

内

容

担

当

10分

プレテストあいさつ、研修会の趣旨説明

医師

10分

アイスブレイク

MSW・医師

15分

ACP説明

医師

15分

ロールプレイ①

MSW、看護師

10分

まとめとグループ発表

医師

20分

ACPのプロセス解説

医師

１5分

ロールプレイ②

MSW、看護師

10分

まとめとグループ発表

医師

10分

全体討議

医師

５分

アンケート・ポストテスト⃝スライドの変更・調整内容
・基本的には国診協版のスライドを活用しました。時間の制限もありアイスブレイクの部分やACPス
テップの部分は適宜割愛して使用しました。シナリオは全てのグループでロールプレイ①も②もシ
ナリオBを用いました。
⃝運営の工夫・各グループにファシリテーター役の方々をこちらから指名してお願いして、開始前に会の運営マニュ
アルを配布して簡単なミーティングを行って会の進め方を確認しました。またグループ分けに関しては各職種・各施設が重複しないよう事前に運営担当が振り分けて多職種で話ができるよう工夫しました。
⃝教材の使い勝手（感想）等
・全体的に大きな問題はなかったが、スライドのボリュームが多く時間的に厳しい状況になったため端折るところがありました。
♪挿管するか、人工呼吸器を使うか等、人生の最期だけのことだけでなく、もう少し早い時期から今生きることも話し合う必要があることがわかった。 ｂｙ病棟看護師♪概要について説明いただき、ロールプレイも行ったことでイメージすることができた。 ｂｙ施設ケアマネジャー

参加者の感想＊当日はNHK秋田放送局の取材もあり後日秋田県内のニュースで放映されました。

16

第３章

＝支援活動＝・多職種の関わりによる「人生会議（ACP）」
の実施
1）
人生会議
（ACP）
の実施場面の紹介連携団体での人生会議（ＡＣＰ）
モデル活動の実施

研修会に参加した多職種が診療や介護の現場で関わっている4名の方々に人生会議
（ACP）
を実施し
ました。 対象者は在宅療養を行って通所リハビリを利用している2名（自宅で実施）、自宅への退院が間近になっている入院患者１名（病棟で実施）、特別養護老人ホーム入所者１名（施設で実施）でした。
可能な範囲で担当医やご家族からも参加していただいきました。 全員高齢ではありましたが意思表示ができる方であり、和やかな中で人生会議（ACP）を進めることができました。医療・介護者側からは「ご本人の思いを聴くことができてよかった」との声がありました。また自宅で行った方の場合は、介護する奥さんの同席で対象者と多職種で人生会議（ACP）を行いましたが、対象者が奥さんに対して普段言えない感謝の言葉を奥さんに伝えたときは奥さんも涙して喜んでいました。家族間の思いを伝え会える
良い機会にもなるのではないかと思いました。
2）
多職種の関り（参 加職種：医師・訪問看護師・病棟看護師・MSW・理学療法士・ケアマネジャー・
福祉用具取扱業者・訪問入浴担当者・施設長・施設看護師・施設相談員）
それぞれの場面で関係する多職種が参加して行いました。 医師の参加は施設での１ケースのみでした。 医師が参加していないケースでは医学的なことは看護師が返しをするなどそれぞれの専門性を生かして過人生会議（ACP）
を進めることができました。
3）
実施結果（関係者での簡易評価）
人生会議
（ACP）
を実践することはほぼ初めてでしたが、今回の研修会に参加したものがほとんどであり、今回の事業で作成された「よりよく生きるための人生会議手引書」の手順を参考にしながら実施したことで比較的スムーズに行うことができました。
♪人生会議に参加した当事者や家族が重い気持ちや暗い気持ちにならないような場を作ることが重要であると感じた。 当事者や家族の思いを確認できる良い人生会議であった。ｂｙ 介護支援専門員♪当事者やご家族の思いを様々聴くことができ、多職種で共有できたことは有意義でした。 今後、回を重ねて人生会議を繰り返し行っていく必要性を感じました。 手引書のおかげでどうにか人生会議を実施できました。ｂｙ MSW

ACP実践者の感想◎まとめ
・ 当地域では人生会議（ACP）
はまだ十分に浸透していない状況であり今回の事業を行うことに不安がありました。しかし、研修会の参加者の評価は概ね良好で研修内容もロールプレイも組み込まれ人生会議（ACP）
をイメージする事ができたとの意見が多くあり次へつながる研修会であったと思います。
・一方で実践するにはハードルが高いとの意見もあり、今後繰り返し研修会を行うことでハードルを下げるような工夫が必要と感じました。
・また、医療介護従事者だけでなく地域住民の皆さんへの啓蒙が必要であると思います。
・地域全体で人生会議（ACP）を繰り返し行えるような文化の醸成につなげて聞ければいいですね。

17

活動報告３

国民健康保険町立小鹿野中央病院（埼玉県小鹿野町）

地域概況

・人口：11,599人
・高齢者人口：4,270人

・高齢化率：３６.８％
・要介護認定者数：７７３人・高齢者世帯（単独）：４８５世帯・面積：171.2㎢※2 019年4月1日時点。 要介護認定者数は2019年
3月末時点。

本活動実施前の地域での人生会議
（ ＣＰ）
の実施状況
（現状）
A

当町では、出前講座や地域医療講演会などを通して緩和ケアの普及や人生の最終段階にどう過ごしたいか、今をどう生きるのかなどをテーマに地域住民に草の根的に啓発を行っているところです。 今回の
「人生会議
（ACP）
の普及推進に向けた体制整備としての多職種研修会」
開催当日の午前中には、講師を招いて一般住民向けに「人生会議を始めよう」と題しての講演会も開催したところではあります。 徐々に人生会議（ACP）の普及を意識しつつ活動しているところではありますが、その浸透度については不明な状況です。

実施体制・検討内容⃝企画・運営担当：
１３名（職種：医師１名、看護師７名、理学療法士1名、MSW1名、保健師３名）⃝運営委員会の開催：4回（8月22日、9月24日、10月30日、1月24日）⃝目標・検討内容：
目標：
「まずは医療介護従事者が人生会議の趣旨を学び理解すること。さらに住民が人生の最終段階で慌てることのないように、支える側として人生会議（ACP）
を普及させていくこと」〔第1回〕
・地域医療講演会の開催計画と、本モデル事業の概要説明／・研修会の目的について〔第2回〕
・本モデル事業の詳細説明、研修会の趣旨説明、参加者の募集方法の検討等〔第3回〕
・コーディネーター研修、タイムテーブルの確認、グループ分けの検討、研修内容の詳細のチェックと確認〔第4回〕
モデル活動のまとめ（関係者ヒアリング）

モデル活動の実践＝人材育成＝
・「人生会議（ACP）
を題材とした多職種参加による研修会」の開催
1）
企画・運営・準備
町立病院と保健課福祉課協同で活動している地域医療座談会実行委員会において、年一回開催している地域医療講演会に合わせて本研修会を開催するという企画を立てました。地域医療講演会は一
般住民向けに『人生会議を始めよう』というテーマで講師を招いて午前中に講演会を行い、同日午後から本研修会の開催を計画しました。
２）
開催日：令和１年１１月２日（土）13:00 ～ 15:00
３）
会場：小鹿野文化センター大会議室４）
参加者数：３４人
内訳：職種（医 師３名、看護師１０名、ケアマネジャー５名、理学療法士１名、作業療法士１名、保健師３名、薬剤師５名、施設管理者１名、ソーシャルワーカー１名、介護士２名、マッサー
ジ師１名、事務長１名）

18

５）
研修プログラム
（内容）
内

容

担

開会・研修会の説明

医師

5分

自己紹介・アイスブレイク

医師

15分

レクチャー①：人生会議（ACP）の説明

医師

15分

ロールプレイ①

保健師

20分

ロールプレイ①の振り返り

医師

5分

振り返りの発表

医師

15分

レクチャー②：人生会議（ACP）のステップの説明

医師

20分

ロールプレイ②

保健師

10分

ロールプレイ②の振り返り

医師

5分

振り返りの発表

医師

10分

講評（外部講師）、まとめ

医師

5分

終了・アンケート記入

連携団体での人生会議（ＡＣＰ）
モデル活動の実施

5分

当

第３章

時間配分

（参考）
・参加者は指定のグループ（６名）
ごとに着席する。／・自己紹介・アイスブレイクでは、「 名前・所属・職種・
自分のお葬式は・・・」／・ロールプレイでは、「シナリオ（Ａ・Ｂ・Ｃ）と配役名札を配布」、発表は、「 2 ～ 3グ
ループ指名」／・ロールプレイ②の配役とシナリオは、ロールプレイ①と同じ⃝スライドの変更・調整内容
・スライドは委員会で作成したものを使用。
・マニュアルではロールプレイ２は数ヶ月後に２回目の人生会議（ACP）を行う設定になっていました
が、レクチャーの前と後の進め方の違いを体験し理解を求めるために、ロールプレイ２でも初回の
人生会議
（ACP）
を改めてもう一度行いました。
⃝運営の工夫・研修当日の午前中に一般住民向けの地域医療講演会『人生会議を始めよう』
を実施し、研修会対象者にも参加を呼びかけ、人生会議（ACP）について事前の理解を促しました。
・ロールプレイのグループ分けは６人を１組とし、同一グループに同じ職種が重ならないこと、参加者が可能な限り自分の職種と同じ配役で演じることが出来るよう事前準備をしました。
・限られた時間でロールプレイがスムーズに進むよう、各グループにロールプレイの事前学習を行った実行委員を進行役として配置しました。
⃝教材の使い勝手（感想）等・スライドは流れが頭に入っていれば使いやすい。
・ビジーなスライドもあるため、一つ一つ説明していれば時間が足りないと感じました。
・研修会運営マニュアルは進行の際の具体的な話し方までよく出来ており参考になりました。
♪より良く生き、最期を迎えるために人生会議が有用であると理解できた。ロールプレイを通して人生会議の流れがわかった。ｂｙ薬剤師♪ご本人・家族の価値観・意志等を尊重し、十分に話し合いたいと思いました。 ｂｙ作業療法士

参加者の感想研修会の前に開催された
一般住民向けの講演会と一般住民との茶話会＊研 修対象者も参加して一緒に学びました。

19

＝支援活動＝・多職種の関わりによる「人生会議（ACP）」
の実施
1）
人生会議
（ACP）
の実施場面の紹介
・退院時の担当者会議や病状説明の機会をとらえて病院内で入院中に実施した５事例と退院後の在宅療養中の自宅で訪問診療時に実施した２事例の計７事例で開催しました。
・経鼻栄養の高齢者の人生会議（ACP）
から：訪問看護師として退院して在宅療養への移行は無理ではないかと懐疑的でしたが、経管栄養でも家に帰られて満足との発言ありました。 人生会議
（ACP）を行ったことで本人の意向を確認することができました。
・認知症の高齢者の人生会議（ACP）
から：周辺症状が強く出ていた期間は介護も辛かったが、今は良い関係性が築けていると家族の話ありました。専門職サイドの考えや思いとの乖離やすれ違いをすりあわせる機会にもなりました。
2）
多職種の関り（参 加職種：医師・看護師・相談員・ケアマネジャー・薬剤師・栄養士・訪問介護士・在宅福祉用具事業者・通所介護事業者・保健師）
・ 退院時の担当者会議や病状説明に合わせて人生会議（ACP）を実施する方法をとり、独自に作成した「人生会議の進め方」のチラシを関係者（ケアマネジャー）に配付し対象者の選定など協力を仰ぎました。
・ 事前準備として人生会議（ACP）の対象者リストを作成、開催日時、司会者を調整し関係者で共有したほか、本人・家族への人生会議（ACP）
開催の説明と同意については地域医療連携室の相談員が担当しました。
・ ご家族への連絡は、人生会議（ACP）という言葉を出すこともあったが、使わないこともありました（その際は「今後の話をしてもらいましょう」、とアナウンス）。ご本人にも開催した時に、「今後のことを一緒に考えましょう（時に人生会議（ACP）という言葉を使用）」と告げました。
・ 記録用紙はロールプレイ記録用紙（後）を利用し、当事者の「わたしの療養手帳」に綴るとともに、電子カルテにも取り込み、関係者で共有できるよう工夫しました。
3）
実施結果（関係者での簡易評価）
・ 自宅で日常に囲まれた場面での人生会議（ACP）
が出来たことがよかったと思われます（病院の会議室や病室だとかしこまって本音が出ない可能性があるので）→訪問診療時などに合わせて人生会議（ACP）
が自宅でできるといいかもしれないと思いました。
・
「人生会議
（ACP）
」
が、家族がこれまで話したことのなかった内容や本人の気持ちをしっかり確認する機会となり、家族同士の関係性が良好になるなど、人生会議（ACP）の意義を見出す効果がありました。
・ 会議をうまくコーディネート出来るキーマンは必要（医師やケアマネなど）だと思われました。
・ 医療職ではない職種（介護職やMSW等）
がどこまで踏み込んだ話をしていいのか悩みました。
♪「人生会議をきっかけに家族がこれまで話したことのない内容や本人の気持ちをしっかり確認する機会とな
り、家族同士の関係性が良好になる」など、人生会議の意義を見出す効果があったと感じた。
by 訪問看護師♪「人生会議」の要素を踏まえて話し合いをすると、「人生会議」との言葉を使わなくても、「踏み込んだはなし」との認識を持つ家族もいた。 by ケアマネジャー

ACP実践者の感想

◎まとめ
「人生会議
（ACP）
」
は、本人と関わる方々との双方向性での繰り返しの話し合いであり、地域で終末期や人生最終段階の話をする文化や土壌といったベースが出来ていると、さらに
「人生会議
（ACP）
」
が
意識した話し合いに発展しやすいと思われます。実際に
「人生会議
（ACP）
」
という言葉を使わなくても、職員が意識しながら話し合いを繰り返すことで、普段の担当者会議や退院カンファレンスがそのまま
「人
生会議
（ACP）
」
に発展し得ます。
チームおがのだニャ
そのためには、研修会等を通して関わるスタッフが
「人生会議
（ACP）
」
を理解し、その啓発を促していくことが重要です。 今回の一連のモデル活動は
「人生会議
（ACP）
」の理解と啓発には十分寄与していると思われます。 今後は全国各地に展開されていくことを期待するところです。
実行委員および関係者

20

活動報告4浜松市国民健康保険佐久間病院（静岡県浜松市天竜区）
第３章
連携団体での人生会議（ＡＣＰ）
モデル活動の実施

地域概況

・人口：3,288人
・高齢者人口：1,975人

・高齢化率：60.07％
・高齢者世帯（単独）：559世帯・面積：168.53㎢※2019年4月1日時点。

Aてきました。
・病棟では看護研究で『デスカンファ』
を取り上げ、スタッフ間で意見を共有し、人生会議は本人の意思に沿った終末期の現実と考え、終末期に患者家族と話し合いをしています。

実施体制・検討内容

本活動実施前の地域での人生会議
（ ＣＰ）
の実施状況
（現状）

・当地域では、6年前より多職種連携研修にて『エンディングノートの紹介』、『終活活動の取り組
みについて』、『 人生会議の基礎知識』などをテーマに学び、グループディスカッションなどを行っ⃝企画・運営担当：4名（医師2名、保健師2名）⃝運 営委員会の開催：8回（11月11日、12月11日、12月25日、1月8日、1月10日、1月15日、1月20日、1月31日）⃝目標・検討内容：
目標：
「慢性疾患管理期における人生会議（ACP）の普及：ロールプレイを通して人生会議（ACP）の開き方を理解する」〔第1回〕
・本研修会の目的説明・研修目標の設定の検討〔第2回〕
・研修会の進め方と手順の確認〔第3回～第5回〕
・研修内容の打ち合せ〔第6回〕
・ファシリテータ模擬研修〔第7回〕
・最終打ち合せ〔第8回〕
・モデル活動のまとめ（関係者ヒアリング）

モデル活動の実践＝人材育成＝
・「人生会議（ACP）
を題材とした多職種参加による研修会」の開催
1）
企画・運営・準備
・既存の多職種連携研修会『つながりワークッショップ』の定例に合わせ企画しました。
・参加については隣接地域(浜松市天竜区内、愛知県北設楽郡東栄町)の多職種にも声をかけました。
フライヤーを持参し多職種の事業所の訪問を行い、本研修の説明をしました。
・参加者の地域が広がったので、研修の開催時間等、配慮をしました。
・研修時ファシリテーターについては、保健師1名、看護師3名、介護支援員2名、介護相談員1名に依頼をしました。当日の進行、助言に役立つようにファシリテーター全員で事前に模擬研修を行いました。
・患者の人生会議（ＡＣＰ）
に対する考えを把握するため、外来患者100名に人生会議
（ＡＣＰ）
の資料を
配布、アンケート「人生会議を開いてみませんか？」を行いました。

21

２）
開催日：令和2年１月22日（水）
１８:30 ～２０:30
３）
会場：佐久間協働センター第2会議室
４）
参加者数：46人＊企画運営者含まず

内訳：職種（医 師2名、看護師18名、介護支援専門員5名、保健師4名、薬剤師1名、OP、OT各1名、介護福祉士11名、社会福祉士1名、事務員2名）
５）
研修プログラム
（内容）
時間配分

内

容

担

当

(5分)

(開会前)プレテスト

看護師・保健師

2分

あいさつ、研修会の趣旨説明

医師

3分

アイスブレイク

医師10分

人生会議（ACP）説明

看護師

15分

ロールプレイ①

看護師×2

10分

まとめとグループ発表

看護師×2

15分

人生会議（ACP）のプロセス解説・

医師

15分

ロールプレイ①の振り返り・(休憩)

医師、看護師20分

ロールプレイ②

医師、看護師

15分

まとめとグループ発表

医師、看護師10分

全体討議(まとめ)看護師

5分

あいさつ・アンケート・ポストテスト

看護師、保健師⃝スライドの変更・調整内容
・人生経過のパターン、グラフの説明や人生会議（ACP）と事前指示の違いを説明する際、色彩変更、
説明部分の強調など工夫しました。
・人生会議
（ACP）
の10のプロセスをわかりやすく説明するために、各ステップの説明毎にプロセスのスライドを挟み込んで使用しました。
⃝運営の工夫・各グループに職種の偏りがないよう、また、どのグループも話し合いが均等に行えるようグルー
プ編成をしました。
・計画した時間で研修が進むようにタイムキーパーを設けました。
・研修中、和やかな雰囲気で話し合いができるよう、喫茶コーナーを設けお菓子、飲み物を用意しました。
⃝教材の使い勝手（感想）等・スライドを理解しやすくするため、手元の資料を配布しました。
♪実際には人生会議を行うことはとても難しいと思います。 早い段階(若い世代)から考えていけると効果が出ると思います。 ｂｙ 介護支援専門員♪人生の終末への意思を確認するといったイメージであったが本人の意向を尊重し、現在の本人の思いに沿うにはどのような支援が必要であるかを、多職種と本人、家族で思いを確認するものであると理解できました。
また、地域の方にも人生会議を知ってもらい、体験してもらえるといいと思いました。 ｂｙ看護師

参加者の感想22第３章
連携団体での人生会議（ＡＣＰ）
モデル活動の実施＝支援活動＝・多職種の関わりによる「人生会議（ACP）」
の実施
1）
人生会議
（ACP）
の実施場面の紹介
53歳男性。これまで転職を繰り返し失業している方です。糖尿病も治療を中断しており腎症も進行しています。さらに半年前急性心筋梗塞を発症しています。今回はワーファリンの効きすぎによる大腿筋肉内血腫の治療目的で入院しました。就職を含めた退院後の生活、病気が進行して透析を必要とす
ることについて不安を抱いており、人生会議（ACP）
を実施しました。
2）
多職種の関り（参加職種:医師、看護師）
退院後は就職を目指しており介護の関りは求めていなかったため、今回は医療職のみの参加でした。
リハビリ担当者は都合で欠席となりました。
3）
実施結果（関係者での簡易評価）
本人も混乱しており本人の思いを聞き取るのに苦労しました。そのため家族（父親）の思いの聞き取りがやや足りなかったかもしれません。 今のADLで退院しても就職活動には程遠いため現時点ではリ
ハビリに積極的に取り組んでADL康応を目指すこととなりました。いざという時の話までには至らない
が、透析についての思いを生活にからめて聞くことはできました。
♪本人も混乱して不安を抱いている中で、これからのことを話すのは難しいと感じた。 by医師
♪不安が解消できたとは思いませんが、これからの進み方について少し整理がついたのではないかと思います。 人生会議として改まって行うとかえって難しいです。 By看護師

ACP実践者の感想◎まとめ
大勢の多職種の参加を得られ、特に本事業では地域外からの参加者もいるなど、多職種研修としては盛会でした。 通常受ける人生会議（ACP）の研修とは異なる内容であったこと、ロールプレイを繰り返すことで人生会議（ACP）のイメージを持てたことなどは、参加者にも好評でした。 一方実施者は、
企画途中のメンバー交代など若干の混乱は見られましたが、国診協の示すやり方に準拠したことで不安なく研修会を実施することができました。
しかし実際に人生会議（ACP）を実施できるかというと、試行したケースを見るまでもなく不安な要素があります。一つは人生会議（ACP）を開催するためのプロセス、一つは人生会議（ACP）の中でのステッ
プを理解する必要があること、一つはロールプレイと実際とでは勝手が全く異なること、一つは地域全体に人生会議（ACP）に取り組む雰囲気が必要であることです。
その解決のためには、多職種研修を繰り返して参加者が自分のものにすること、地域住民を対象として人生会議（ACP）の意識を高めるための取り組みを行うことが求められます。

23

活動報告５

県北西部地域医療センター国保白鳥病院（岐阜県郡上市）

・人口：40,691人
・高齢者人口：14,787人
地域概況

・高齢化率：36.3％
・要介護認定者数：2,685人
・高齢者世帯（単独）：2,462世帯・面積：1030.75㎢※2020年1月1日時点。

本活動実施前の地域での人生会議
（ ＣＰ）
の実施状況
（現状）
A

当市では2013年より市内の医療介護関係職員が参加する多職種連携研修会として「ねこの子
ネット研究会」
を年4回開催しており、その中で在宅看取り等終末期に関する研修会も数回行っています。 直近では2019年8月29日「在宅看取り～改めて考えてみませんか？郡上の在宅看取りを～」を開催し、寸劇を交えた研修会を開催し看取りをテーマにグループワークを行いました。しかしながらこれらの会で特に人生会議（ACP）
を明確なテーマとして実施した経験はありません。 一方県北西部地域医療センター国保白鳥病院では、医師、看護師（病棟、外来、訪問）、介護支援専門員からなる人生会議（ACP）
検討チームを2018年から立ち上げ、まずは病院及び在宅における看取りの手順書、同意書を作成し、本年度からは院内での人生会議（ACP）の取り組みについて検討を重ねています。2019年10月29日には当院職員を対象に人生会議（ACP）に関する講演会を開催し、徐々にその取り組みを拡充しているところです。

実施体制・検討内容⃝企画・運営担当：8名（職種：医師2名、看護師4名、介護支援専門員1名（以上当院スタッフ）、
在宅医療介護連携コーディネーター（保健師）1名（郡上市医師会））⃝運営委員会の開催：2回（11月14日、2月25日）⃝目標・検討内容：
目標：「よりよく生きるため、より良く逝くための人生会議（ACP）
を普及しよう」〔第1回〕
・国診協のフレームワークに沿って多職種研修会の開催と院内においてモデル事業を行うこと確認／既に終末期における看取りの手順書、同意書は作成されているため、今回の事業を通して、看取りに至る手前における人生会議（ACP）の取り組み方法を確立するとともに、職員の理解を深めることにも取り組む／多職種研修会の企画運営に関しても確認〔第2回〕
モデル活動のまとめ（関係者ヒアリング）

モデル活動の実践＝人材育成＝
・「人生会議（ACP）
を題材とした多職種参加による研修会」の開催
1）
企画・運営・準備
当院医師1名、看護師1名が、国診協主催
「人生会議
（ACP）
の運用手法を習得することを目的とした多職種研修会のコーディネーター研修実務者研修会」に参加して学び、当院ACP検討チームを立上げ、多職種研修会の企画・運営・準備を行いました。
企画：国診協の標準プログラムに概ね準じて実施
運営：シナリオは委員会提示のしなりをBのみを使用／説明スライドは時間配分の関係上一部省略
して使用／アイスブレイクは「なくなる時の自分の希望する病気とその理由」とする／ロールプ
レイ振り返り時に医師より短い講評を入れる／各テーブルに研修資料（シナリオなど）を渡すス
タッフを張り付ける、また進行に従って配布するものを袋分けして準備しておく／タイムキー
パーをつける

24

内

容

担

連携団体での人生会議（ＡＣＰ）
モデル活動の実施

時間配分

第３章

準備：シナリオ、研修資料などの印刷、グループごとの袋詰め／医師会が主催している「ねこの子ネッ
ト研究会」に組み入れて行うため、会場確保や参加募集やグループ分けは医師会在宅医療介護連携コーディネーターに依頼
２）
開催日：令和元年11月21日(木) 19:00 ～ 21:00
３）
会場：郡上市総合文化センター
4）
参加者数：48名 ＊企画運営者含まず
内訳：職種（医 師2名、看護師9名、保健師4名、栄養士2名、リハ職7名、社会福祉士2名、介護支援専門員15名、介護職1名、事務職5名、その他1名）
5）
研修プログラム（内容）
当5分

研修会の説明看護師

5分

自己紹介・アイスブレイク

看護師

15分

人生会議（ACP）の説明

医師

15分

ロールプレイ①

看護師

10分

ロールプレイ①の振り返り

看護師

5分

振り返りの発表、（講評）

看護師（医師）15分

人生会議（ACP）プロセスの説明

医師

20分

ロールプレイ②

看護師

10分

ロールプレイ②の振り返り

看護師

5分

振り返りの発表、（講評）

看護師（医師）

10分

まとめ

医師

５分

アンケート

（参考）
・参加者は指定のグループ（5 ～６名）ごとに着席する。
・自己紹介・アイスブレイクでは、「 名前・所属・
職種・亡くなる時になりたい病気とその理由」
・ロールプレイでは、
「シナリオ
（Ｂ）
と配役名札を配布」、発表は、「2～ 3グループ指名」
・ロールプレイ②の配役とシナリオは、ロールプレイ①と同じ
事前準備：シナリオ・資料、お菓子・飲み物、参加人数の把握とグループ分け●スライドの変更・調整内容
・スライド分量が多いため、各ステップの説明スライドなど一部削除して使用しました。
●運営の工夫・タイムキーパーをつけ時間管理をしました。・各テーブルにスタッフを張り付け資料配布など運営補助を行いました。・資料をどのタイミングで配布するか分けて番号付をしておきました。・感想を言いっぱなしにならないよう医師に短時間での講評を行ってもらいました。
●教材の使い勝手（感想）等・スライドから資料まで一式すべてそろっていることがありがたいと思いました。・スライドの分量は多いですが、その分使用するときに取捨選択もできるため良かったと思います。・国診協資料は進め方手順が明記されており分かり易かったです。・おおまかな研修の流れの確認が事前にできたが、読み込みをするには時間が必要だと思います。・人生会議（ACP）って実際どのように行われているのか実際のところを何らかの形で示せるとよいかと思いました（VTRか劇か最後に人生会議（ACP）の一場面をスタッフが演じてみるなど）。・意思の示すことができる時にということを強調しすぎたせいか、人生会議（ACP）の開催時期が逆に限定された時期に捉えられてしまった可能性ありました。 人生会議
（ACP）
は医者がやるのではという意識、患者家族自身がやるのではという意
識から様々な専門職自身が抜け出ることができない状況
（人生会議
（ACP）
の概念に関するバラツ
キがある状況）のためか、介護職の参加者が極めて少なくこの対策が必要と思われました。

25

♪人生の思いを聞くということは少し勇気のいることだけれどもとても大切なことだと思います。 本人がどんな思いを持っているのかを聞くこと大切にしていきたいです。 by保健師♪本日は本当にありがとうございました。皆さんの熱心な活動に感動しています！
！このような研修や会議などをどんどん広げていけるよう頑張ります。 by 介護支援専門員

参加者の感想＝支援活動＝・多職種の関わりによる「人生会議（ACP）」
の実施
1）
人生会議
（ACP）
の実施場面の紹介
在宅での担当者会議を利用して2事例試行しました。しっかりしていてプライドも高い98歳の女性が体力的にも通院がつらくなり訪問診療開始を希望された折の会議、もう１例は70歳女性で難病のALSと診断され少しずつ障害が出てきたため独居をあきらめて息子夫婦宅での生活を開始されたタイミン
グでの会議でした。いずれも患者さんの自宅での会議です。
2）
多 職種の関り（参 加職種：介護支援専門員、診療所看護師、訪問看護師、理学療法士、レンタル業者診療所医師、病院医師）
前半の価値観の検索までを主に医師が、後半の専門職のアドバイスや要約、全体のまとめを介護支
援専門員が主にコーディネートしました。各職種からは目標にあわせて各自ができることを積極的に提案していただきました。
3）
実施結果（関係者での簡易評価）
・振り返って「選択肢の提示や、メリットやデメリットを踏まえての選択」
まではできませんでしたが、本人が望む生活のために主体的に選択していただくことはできました（なんとなく普段はサービス提供側
主体で事務的になってしまっているのかもしれないと改めて気づかされました）。
・誰に参加していただくべきか、どのように話しやすい（聞きやすい）場を工夫するかが課題と思われました。
・事前に本人、家族にどのような話をするのか予告しておいても良かったかもしれないと思いました。
・今後の見通しが厳しくても、できるだけ「希望ある生活」の話へとより導けるとよかったと思いました。
・一度ではすべて話きれず、時々繰り返しが必要だとわかりました。
♪本人が大切にしていることを再確認でき、チームを組んでサポートしますよということが会議を通して伝えられたのでは by 介護支援専門員♪本人および家族の想いについて生の声を聞いて、関わるスタッフが実際の支援の方法を確認できたのではないか by 理学療法士

ACP実践者の感想◎まとめ
・訪問診療導入のようなシンプルな場面でも、本人が主体的にどんな生活を希望しており何のために実施するのかを明確に理解できました。
・予後の厳しい難病の説明でも、医師と患者（家族）だけで行うと突き放す感じになりがちですが、患者さんや家族そして多職種チームみんなで受け止め共有することで、少しでも現実と向き合い前向きに考える場となり実際の必要な支援に結びついていくのではないかと思います。
・現場では（特に高齢者では）本人の主体的な選択よりも、家族の意向や専門職の考えで物事が決まる
ことがまだまだ多いように思いますが、人生会議（ACP）
はそうした傾向を見直し改善していく大事な
方向転換の機会になりえるのではと思いました。
・介護支援専門員、医療ソーシャルワーカー、看護師、医師など人生会議（ACP）のコーディネートを実施できる人材を増やしてくことが継続性のためにも課題と思います。

26

活動報告6

甲賀市立信楽中央病院（滋賀県甲賀市信楽町）
第３章
連携団体での人生会議（ＡＣＰ）
モデル活動の実施

地域概況

・人口：11,440人
・高齢者人口：3,935人

・高齢化率：34.4％
・要介護認定者数：632人
・高齢者世帯（単独）：799世帯・面積：163.5㎢※2019年4月1日時点。

信楽焼（Ｄｒ）

本活動実施前の地域での人生会議
（ ＣＰ）
の実施状況
（現状）
A

当町では人生会議（ACP）
について医療介護関係者の間でも周知されておらず、ましてや一般住民の間ではほとんど聞いたこともないという状況でした。 本活動実施前に当院が中心となって多職種連携の会の研修会において、令和元年９月に人生会議の勉強会を行いました。 人生
会議の意味など基本的な講義のあと、実際に人生会議（ACP）のグループワークを行いました。
ほとんどの参加者が人生会議（ACP）
について初めて聞いたり、体験したりした状況でした。今後、地域で人生会議（ACP）
を普及させるためにはまず関係スタッフの啓蒙が重要であると感じられました。本事業は人生会議（ACP）を広めていくうえでよいきっかけとなりました。

実施体制・検討内容⃝企画・運営担当：５名（職種：医師1名、看護師2名、臨床検査技師1名、事務１名）⃝運営委員会の開催：4回（10月31日、11月11日、12月6日、2月10日）⃝目標・検討内容：
目標：
「地域において普段から人生を語り合える文化を育てる。そのための医療、介護、福祉関係者の啓蒙活動を行う。」〔第1回〕
・本モデル事業の概要説明／・研修会の目的について〔第2回〕
・研修会の進め方説明と手順の確認〔第3回〕
・ファシリテーターと手順の最終打ち合わせ〔第4回〕
・モデル活動のまとめ（関係者ヒアリング）※検討委員会から委員が訪問し、現地訪問調査（ヒアリング）を実施

モデル活動の実践＝人材育成＝
・「人生会議（ACP）
を題材とした多職種参加による研修会」の開催
1）
企画・運営・準備
当院の倫理委員会のメンバーが主となって企画、運営を行いました。メンバーのうち３人が東京で行われた国診協の研修会に参加し、人生会議（ＡＣＰ）の実践について学びました。その３名が多職種研修
会でも中心となって準備、運営を行いました。
・参考資料として国診協が発行している教材「いきいきと生きて逝くために」を参加者全員に配布することとしました。
２）
開催日：令和元年12月10日（火）18：00 ～ 19：30
３）
会場：信楽開発センター
４）
参加者数：53人＊企画運営者含まず

内訳：職種（医師3名、当院看護師15名、看護助手４名、臨床検査技師1名、臨床放射線技師１名、管理栄養士１名、事務3名、用務員 ２名、薬剤師 ５名、ケアマネジャー７名、訪問看護師３名、地域包括支援センター３名、ヘルパー ３名、社会福祉士 ２名）

27

５）
研修プログラム
（内容）
時間配分

内

容

担
総合司会

当

臨床検査技師５分

あいさつ、研修会の趣旨説明

あいさつ等

医師

５分

アイスブレイク

臨床検査技師、医師

15分

人生会議（ACP）説明

医師

10分

ロールプレイ①

臨床検査技師、看護師2名

５分

まとめとグループ発表

臨床検査技師、事務長

15分

人生会議（ACP）のプロセス解説

医師

10分

ロールプレイ②

臨床検査技師、看護師2名

15分

まとめとグループ発表

臨床検査技師、事務長

５分

全体討議

臨床検査技師、医師

５分

アンケート

⃝スライドの変更・調整内容
・基本的には委員会で作成したスライドを使用しました。時間の都合上、アイスブレイクや人生会議（ACP）のステップ解説の文字スライドは適宜割愛しました。会話内容例のスライドは有用であると考え使用しました。シナリオは２回のグループワークともシナリオBを採用しました。事前指示書を持参したとの設定であったが、事前指示書の内容は指定せず、配役に当たった人のアドリブとしました。
２
回のグループワークは全体の時間配分からそれぞれ１０分程度でまとめるようお願いしました。
⃝運営の工夫
・開催前にグループワークのファシリテーターを運営担当者で選任し、当日の運営マニュアルを配布しました。グループのメンバーは職種が偏らないように前もって参加者を割り振った座席表を作成しました。 資料は各テーブルに準備し、配布はファシリテーターの担当としました。 時間管理についてはスタッフ用にホワイトボードに内容ごとの時間割り振りを記載して参照しながら進行しました。
⃝教材の使い勝手
（感想）
等
・人生会議
（ACP）
の流れを理解するのに役に立つ資料であると考えます。 特に終末期でない時期
からの取り組みに有用です。 人生会議
（ACP）のステップを解説するスライドは文字が多いため講演の時は簡略化したものを作成した方が聴衆もわかりやすい印象を持ちました。 実際の会話例
は人生会議
（ＡＣＰ）
をイメージ出来ていいと思いました。ステップの解説手引書は実際の人生会議（ACP）には有用だが少しイラストなども入れて読みやすいものにしたほうが親しみやすいと思いました。国診協の「いきいきと生きて逝くために」は参加者に好評でした。
♪ケアマネとしてだけでなく自分自身についても考えさせられました。 ｂｙケアマネジャー♪人生会議の大切さを実感しましたが、専門職として本人の想いの決定に的確なアドバイスができるスキルも必要だと思いました。 ｂｙ管理栄養士

参加者の感想28

第３章＝支援活動＝・多職種の関わりによる「人生会議（ACP）」
の実施
1）
人生会議
（ACP）
の実施場面の紹介連携団体での人生会議（ＡＣＰ）
モデル活動の実施

２例の入院患者さんを対象として会議を実践しました。
１例目は８５歳の退院調整中の男性。入院中に人工呼吸器装着、気管切開などを経験しておられ終末期に対する想いもすでにお持ちで家族と共有できました。退院後の生活の希望なども多職種で聞け、今後の在宅援助に有用でした。
2例目は心不全で入院療養中の８０代男性。 普段あまり家族と話し合いのない家庭。 今後の希望などは順調に話が聞けましたが状態が悪化した時の話題になると本人の精神的な動揺がみられました（家
族からは事前に終末期の思いが聞きたいとの希望がありました）。
2）
多職種の関り（参加職種： ケアマネジャー、病棟看護師、外来看護師、臨床検査技師、医師）
2例とも担当医が同席した。 司会は国診協で人生会議（ACP）の研修会を受けた臨床検査技師が主に行いました。ケアマネジャーからは今後の生活に対する不安などを中心に話題提供がありました。2
例目は医療関係者のみの会議となり今後の生活面での議論が本人の混乱もあり不十分となりました。
3）
実施結果（関係者での簡易評価）
・一度きりの会議であったので様々なことを聞きたいとの思いもあり議事進行をどのようにしたらよいか悩みました。
・参加者みんなに戸惑いが見られました。司会者のトレーニングが重要であると思われました。
・当事者により会議へ取り組む気持ちは様々です。事前に参加者で共有しておくことも重要と思われました。
・家族間、スタッフ間で本人の思いが共有できることはこの会議の大きな意義だと思います。
♪退院調整会議との違いをどのように考えたらいいのか。 本人に会議の内容について事前にどの程度伝えておくべきかが今後の課題と思った。 ｂｙ病棟看護師♪ 家族と思いが共有出来てよかった。 高齢者、認知症の人が増えてくる中で当事者の権利擁護も重要になってくると思った。 ｂｙケアマネジャー

ACP実践者の感想◎まとめ
・多職種研修会では人生会議（ACP）
は医療関係者だけで行うものではなく、多職種の関わりが重要であることがある程度理解してもらえました。
・人生会議
（ACP）
の重要性は理解できたものの、それぞれの職種でいつ取り組んだらよいかが今後の課題だと思われます。
・今後、人生会議（ACP）を広めていくにはまずは地 域 住 民に人 生 会 議（ACP）の意
義を知ってもらう活動が必要で、そのために継続してスタッフ教育を続けていく必要があります。
・マスコミなどを通じた人生会議（ACP）の
考え方の普及に国診協も協力していきた
いと思います。

29

活動報告７

飯南町立飯南病院（島根県飯南町）

地域概況

・人口：4,819人
・高齢者人口：2,167人

・高齢化率：44.97％
・要介護認定者数：473人
・高齢者世帯（単独）：373世帯・面積：242.88㎢※2019年4月1日時点。

本活動実施前の地域での人生会議
（ ＣＰ）
の実施状況
（現状）
A

当町では、飯南病院でのカンファレンス時や福祉現場でのサービス担当者会の時にご本人の意
向やご家族の意向を確認しています。しかし十分人生会議（ＡＣＰ）を意識したものにはなっていません。

実施体制・検討内容⃝企 画・運営担当：10名（職種：医師2名、歯科医師1名、社会福祉士1名、看護師1名、保健師2名、歯科衛生士1名、理学療法士1名、ケアマネジャー 1名 ）⃝運営委員会の開催：4回（10月25日、11月11日、11月27日、2月4日）⃝目標・検討内容：
目標：
「飯南町において人生会議（ＡＣＰ）に関する普及・啓発を行い、住民のＱＯＬの向上を目
指す。」
〔第1回〕
・毎年行っている「地域ケアフォーラム」（ 地域包括ケア推進局が主催する町内の保健・医療・介護・福祉の職員が一堂に会し、行っている研修会）の中でこの研修会を開催することとしました。当日の進行をスムーズに進めるためにファシリテーターを数名置くことにしました。
役割分担、グループワークの行い方など協議を行いました。研修会の周知方法、参加者の締
め切り日など決めました。・「もしバナゲーム」
を活用し、人生の最終段階について考えていた

だく機会を今後地域で取り組めたらいいのではないか、という意見も出て、「もしバナゲーム」
を購入しまずはメンバーでやってみることにしました。
〔第2回〕
・ファシリテーターを決め、ファシリテーターになった方にも実際グループワークを体験してもらい、いろいろの意見を出し合い、研修当日、どのような研修資料、グループ分けを行なうか打ち合わせを行いました。・またメンバーで「もしバナゲーム」
を行い、自分たち自身についても考える機会を持ちました。

〔第3回〕
・スライド資料の最終確認、参加者名簿からグループ分けの方向性を決めました。
普段ケアマネ業務、相談員業務をやっている方を進行役とし、なるべく普段の業務に近い役をロールプレイの中で演じていただくこととしました。・研修会後に病院や町内施設のスタッフにもしバナゲームを体験していただくための「もしバナゲーム大会」
を12月1月に4回開催してみることにして、研修会の中で周知することにしました。
〔第4回〕
・モデル活動のまとめ（関係者ヒアリング）

30

モデル活動の実践
第３章＝人材育成＝
・「人生会議（ACP）
を題材とした多職種参加による研修会」の開催

連携団体での人生会議（ＡＣＰ）
モデル活動の実施

1）
企画・運営・準備
東京で行われた国診協の研修会に参加し、人生会議（ACP）の実践について学んだ３名が中心となり、多職種10名で構成する運営員会を立上げ準備、運営を行いました。
２）
開催日：令和元年11月30日（土）15：00 ～ 17：00
３）
会場：飯南町保健福祉センター
４）
参加者数：54人＊企画運営者含まず

内訳：職種（事務11名・看護師10名・介護士7名・ケアマネジャー 4名・医師3名・リハビリテーション3名・保健師3名・飯南町医療を守り支援する会3名・薬剤師1名・歯科医師1名・栄養士1名・社会福祉士1名・その他（その他3名・団体職員1名・相談員1名・管理者1名）
５）
研修プログラム
（内容）
時間配分

内

容

担

5分

ワークショップのねらいとポイント

歯科医師

30分

レクチャー①：「人生会議（ACP）」の概要説明

医師

15分

ロールプレイ①：とにかく「人生会議（ACP）」PR

15分

ロールプレイ①：とにかく「人生会議（ACP）」振り返り

20分

レクチャー②：「人生会議（ACP）」のステップの説明

10分

ロールプレイ②：ステップに沿った「人生会議（ACP）」PR

10分

ロールプレイ②：ステップに沿った「人生会議（ACP）」振り返り

5分

まとめ

当

医師

医師、歯科医師○コーディネーター：飯南病院

医師・歯科医師○ファシリテーター：飯 南病院

社会福祉士・歯科衛生士・保健師・看護師、保健福祉課

地域包括支援センター

保健師、

理学療法士

⃝スライドの変更・調整内容
・1つのスライド内の文字数を少なくしました。・エビデンスを補充しました。・話の流れをつけやすくするため、スライドを移動したり変更したりしました。・以前のスライドもある程度残すように苦心しました。・人生会議（ACP）
そのものを初めて聞く人を想定してスライドを追加しました。・スライドの枚数を減らしました。・ロールプレイの際の各人の設定の情報（家族図やそれぞれの役の想いを追加）
を増やしました。・最後のメッセージとして、話題の人生会議（ACP）
ポスターとそれと似たよ
うなものを提示し、イメージをつかんでもらうとともに、動機付けとなるようにしました。
⃝運営の工夫・そもそも人生会議（ACP）
自体を知らない方もいる中での対応（研修会を実施してみると、予想以上に知らない状況があった）となり、一般的基礎知識の周知も考慮しました。
・飯南病院スタッフのみでなく、地域包括支援センター職員もコアメンバーへ入れてモデル事業へ取り組んみました。
・限られた時間でのグループワークを円滑かつ効果的に行うためにはグループごとにファシリテー
ター役を配置する必要から実行委員を対象にモデル地域版実務者研修を実施しました。
・グループ編成時にメンバー構成を配慮しました。
・プリントやシートの配布時期を考慮しました。

31

・研修会の講師は「医師」
が行いました。
・もしバナゲームの紹介と研修会後に実施しました。
・会議の仕切り役（医療SW）
はケアマネや相談員、包括職員としました。
⃝教材の使い勝手（感想）等★ファシリテーターからの意見○看護師：・事例を把握する時間が少ないと言われました。なので役になった方が文章を読み上げる感じになっていたように思いました。・事例の紹介とかも１人1枚あってもよかったのかなと思いました。回し読みしてみていない方もいたように思います。・会議の進め方はケアマネさんの腕次第な感
じもしました。・話題の人生会議をどのようにすすめるのかがヒントになってよかったと言われている方もいました。
○理学療法士（飯南病院）：・当日は参加していないので準備段階での事しか言えませんが、一度スタッ
フで全体を通すて体験をしてから実施した事でスタッフのイメージがつきやすかったのではないかと思います。
○歯科衛生士：・全体的に時間が短かったと思いました。・自分の役を理解しにくい方もいて、役設定を忠実に読み上げている方もいて本題になかなかいけないグループもありました。・アイスブレイクとして「もしバナゲーム」
ができても良かったかな？とも思いました。
○保健師：・ケアマネさんの腕というか。もともとサービス調整のプロかなと思うので、その人の楽し
みとか、趣味とかをゆっくり聴くことが難しいのかなと思いました。・これをきっかけに、利用者の生きてこられた道のりを聞いて、サービスにつなげられるといいなあと思います。
・どのグループにもファシリが必要でした。
○理学療法士：・グループごとにファシリは必要だと思いました。・特に初回のロールプレイでの入りかたが難しいと思いました。・どの程度、アドリブを入れていいのかの匙加減が難しいように思いました。・多職種連携として人生会議を行う上で、ロールプレイに拘らなくてもいいのではと思いました。
アイスブレイク・講義とあり、例えば、これまでの経験や死生観などをもしバナゲームとかを使って対話をしてもいい学びになるのではと思いました。その方が深まる部分もあるのではと思いました。・
ロールプレイに若干アレルギーのある方が何人かいたように感じました。慣れれば別かもしれません
が、、、。
♪日々担当者や退院時カンファレンスなどを実施しているが、その中で、本人の人生や人生観など踏み込んだ話をする時間を持つことはなかなかできない。しかし、その各種会議を行うまでにその方の人生や人生観をある程度把握して、会議を進行していくことは大切なことだと感じた。 by社会福祉士♪回数を重ねて、医療・ケアについて何を望まれるのかなど聞けるとよいと感じた。 ｂｙ ケアマネジャー

参加者の感想32

第３章＝支援活動＝・多職種の関わりによる「人生会議（ACP）」
の実施
1）
人生会議
（ACP）
の実施場面の紹介連携団体での人生会議（ＡＣＰ）
モデル活動の実施

飯南町では、2事例で人生会議（ＡＣＰ）を行いました。
①定期受診終了後、本人、娘、主治医、相談員、ケアマネジャーで実施しました。1か月前入院され、現在の病状、本人が楽しみにしていることなど情報を共有しました。 部屋から見える景色のこと、
それを眺めているいつもの場所で人生が終わっているのもいいかも、、という話も聞けました。
②定 期受診終了後、本人、嫁、主治医、相談員、ケアマネジャーで実施しました。 高齢であるが比較的病状も安定されています。 病状と本人のライフヒストリーを共有しました。 本人の口から、これまでの人生や人生観を語っていただきました。その生き方にご家族も尊敬の言葉を述べられました。参加者一同が本人と家族の絆に感銘を受けました。
2）
多職種の関り（参加職種：医師、社会福祉士、ケアマネジャー（看護師、保健師））
今回は外来の定期受診後に人生会議（ＡＣＰ）を設定しました。介護保険サービスの利用もしている方もあったので、今後はサービス事業所の職員などにも参加してもらえるような場面設定をすれば、より多くの職種で情報共有できたと感じました。
3）
実施結果（関係者での簡易評価）
今回は初めての開催で、関係スタッフも手探りの状況でした。しかしながら、主治医、家族も含め、本人からの語りを聞くことは重要な機会でした。 今後、日々の入院中のカンファレンスや担当者会議の中で、人生会議（ＡＣＰ）
を意識し、繰り返していくことが必要です。そのためにこれまでの話し合いの経緯やその時本人は何を語ったかが分かるようにモデル事業で示された記録用紙を統一して使用し、本人が意思決定できなくなった時の手がかりにすることができると良いと思います。関係者
全体で、人生会議（ACP）
を意識し、各種カンファレンスができる地域となることが望まれます。
♪１回の開催でもその方の人生や人生観に触れることはできた。 やはり「本人の語り」は重要と感じた。 今
回は主治医も含めて聞けたことは良かった。 回数を重ねるとまた新たな発見などもあるかと感じた。
ｂｙ 社会福祉士♪ 初回でケアの方針などは聞けないが、好みや生活史を聞くことができた。 当事者やご家族との関係性が重要であると感じた。 ｂｙ 医師

ACP実践者の感想

◎まとめ
・人生会議
（ACP）
に関する普及啓発の必要性は感じながらも、どう進めていけばよいのかわかりませんでした。しかし今回のモデル事業を通じて、もしバナゲームの活用や、記録様式など具体的なツー
ルを知ることができたので、今後の活動に役立てたいと感じました。
・今回のモデル事業を通じて、自治体で行っている地域ケア会議や介護予防事業、認知症施策とのつながりを強く感じました。
・自治体では誰もが住み慣れた地域で暮らし続けられるための施策として様々な取り組みを行っていますが、その根本には、住民それぞれが、地域でどのような人生をおくりたいのかという思いが不可欠だと感じています。 社会資源の創出ひとつをとっても、そのような社会資源がどの程度いるのか、
人生会議
（ACP）
の取り組みを通して一人一人に聞くきく過程が必要だと感じました。
・一つの方法として、自立支援型ケアをはじめ地域課題の解決や社会資源の創出を目的とした地域ケ
ア個別会議に人生会議（ＡＣＰ）の取り組みを加えモデル的に行うことで、より地域特性や住民の人生観を地域に還元できるように考えます。

33

活動報告8

三豊総合病院（香川県観音寺市）

地域概況

・人口：59,992人
・高齢者人口：19,619人

・高齢化率：32.54％
・要介護認定者数：3,266人
・高齢者世帯（単独）：2,634世帯・面積：117.5㎢※2 019年4月1日時点。 世帯数については、2015
国勢調査

本活動実施前の地域での人生会議
（ ＣＰ）
の実施状況
（現状）
A

当地域では、看護師を中心に人生会議（ACP）の研修会を開始したばかりでした。病院の中では、職員対象に、人生会議（ACP）の研修会を2回開催し、人生会議（ACP）の説明、グループワー

クを行っていました。これまでは医療職が中心で、介護職も含めた多職種での人生会議（ACP）の研修会は行っていませんでした。

実施体制・検討内容⃝企画・運営担当：7名（医師2名、看護師2名、保健師1名、・薬剤師1名、相談員1名）⃝運営委員会の開催：3回（10月24日、11月27日、2月13日）⃝目標・検討内容：
目標：
「よりよく生きるための人生会議（ACP）
についての理解を深め、多職種で支援できるよう、人生会議のプロセスについて学ぶ」〔第1回〕
・委員の顔合わせ、研修事業の説明、日程調整／参加者の募集方法の検討〔第2回〕
・グループ分け 開催当日の運営方法の打ち合わせ〔第3回〕
・モデル活動のまとめ（関係者ヒアリング）

モデル活動の実践＝人材育成＝
・「人生会議（ACP）
を題材とした多職種参加による研修会」の開催
1）
企画・運営・準備
企画委員会を2回開催。1グループ6名＋ファシリテーター 1名、6グループで開催予定でしたが、予定より参加者が多かったため、1グループ8名＋ファシリテーター 1名、９グループで開催しました。
２）
開催日：令和元年12月5日（木）18：00 ～ 20：00
３）
会場：三豊総合病院

3階
「講堂」

４）
参加者数：70名（企画運営者含まず）
内訳：職種（医 師2名、看護師8名、理学療法士15名、作業療法士8名、薬剤師3名、ケアマネジャー
16名、栄養士6名、歯科衛生士2名、相談員8名、介護福祉士1名、行政1名）

34

５）
研修プログラム
（内容）
内

容

担

当

あいさつ

医師（医師会）5分

自己紹介・アイスブレイク

社会福祉士

20分

レクチャー①：『人生会議（ACP）の概要』

医師

１5分

ロールプレイ①：『まずはやってみよう人生会議 』

看護師

10分

ロールプレイ①グループで振り返り

看護師

5分

ロールプレイ①全体で振り返り

看護師

15分

レクチャー②：『人生会議（ACP）のプロセス 』

医師

20分

ロールプレイ②：『ステップに沿ってやってみよう人生会議』

看護師

10分

ロールプレイ②グループで振り返り

看護師

5分

ロールプレイ②全体で振り返り

看護師

5分

ＡＣＰのまとめ医師

5分

挨拶：観音寺市行政

行政連携団体での人生会議（ＡＣＰ）
モデル活動の実施

5分

第３章

時間配分

アンケート・ポストテスト（参考）・自己紹介・アイスブレイクは、「 人生最後に食べたいものは何ですか。あなたが今、最も大切にしているものは何ですか」、・ロールプレイ①ではシナリオCを基本に、脳梗塞後遺症があり、今回は肺炎で入院し、退院時の設定で行った。1回目のロールプレイの司会役は相談員が、他の職種はほぼ自分の職種で行った。
・
ロールプレイ②退院3か月後、在宅の設定で人生会議（ＡＣＰ）を行った。配役は1回目のロールプレイと同様で、2回目のロールプレイの司会役はケアマネが行った。

●スライドの変更・調整内容
・観音寺市で作成したエンディングノートをスライドへ追加しました。
・シナリオCの本人用シナリオに、趣味（写真撮影）
や、亡くなった妻のこと（寝たきりでPEGを留置していた）、猫と一緒に暮らしているなどを追加しました。また、家系図を追加しました。
・人生会議
（ACP）
プロセスの説明では、説明しやすく、理解しやすいよう、文章を簡潔にしたり、挿絵を入れた。
「よりよく生きるための人生会議手引書」
だけでなく、スライド資料の方が、わかりやすいと考え、追加で配布した。
●運営の工夫・郡市医師会と共催とし、観音寺市在宅医療介護連携協議会にも協力をお願し、職種別で参加を呼びかけました。
・全体の司会、アイスブレイクは相談員が、レクチャー１、レクチャー２、まとめは医師が、ロールプ
レイの司会は、緩和ケア担当の看護師が行いました。
・ある程度盛り上げてくれそうな人を考えて、グループ分けを行いました。
・時間がないため、ロールプレイの本人役と息子の妻役はあらかじめ決定しました。
●教材の使い勝手（感想）等・ロールプレイの名札があって非常に助かりました。
・人生会議
（ACP）
のプロセスについては、説明しやすく理解しやすいよう、申し少し簡単にしたほうがよいと考えました。
・人生会議
（ACP）
において、各職種がどのようにかかわったらよいかなど議論する時間があればよかったと思いました。

35

♪多職種で人生会議の研修ができよかった。 特に、ロールプレイを行うことで、より人生会議への理解が深まった。 ｂｙ 看護師♪ 2時間では盛りだくさんで、シリーズにわけて今後も継続してほしい。 ｂｙ ケアマネジャー

参加者の感想＝支援活動＝・多職種の関わりによる「人生会議（ACP）」
の実施
1）
人生会議
（ACP）
の実施場面の紹介
1事例目は、病棟の面会室で、進行癌の入院患者さんの退院前に実施しました。独居で身寄りがないことから、包括支援センターからも参加していただきました。2事例目は、進行がんの外来患者さん
で、相談室で実施しました。 独居であり、ご本人と兄弟が参加しました。3事例目は、併設する介護
老人保健施設に入所中の方で、担当者会議を行う時に実施し、ご本人と息子さんが出席しました。
2）
多職種の関り（参加職種：病院相談員、ケアマネジャー、介護福祉士、看護師、理学療法士、医師）各事例で関わっている職種、今後関わるべき職種が参加しました。事例１は、独居で、身寄りもなく、
包括支援センターの方にも参加していただきました。
3）
実施結果（関係者での簡易評価）
患者のこれまでの生活歴や価値観、大切にしていること、思っていることがよく理解できました。
事例１では、これまで介入できていなかった、地域包括支援センターなどへつなぐことができてよかったと思いました。
♪多職種が参加することで、様々な意見が共有でき、入所者や家族の気持ちも非常によく理解できてよかった。 本人の気持ちを聞き出すのは、医師からスタートをきった方がスムーズに進むと思った。 by 看護師♪病状が比較的落ち着いてきた患者に、もしもののことを聞くのは、傷つけるのではないかと不安だった。
しかし、ご本人の生活歴や人生のことを知ることで、今後かかわりやすくなった。 by相談員

ACP実践者の感想

◎まとめ
・人生会議
（ACP）
の研修会を多職種で初めて行うにあたって、非常に取り組み安い内容になっていた
とい考えます。
・人生会議（ACP）を行うにあたって、多職種で支援することが重要であることが理解できました。
・2回目、3回目とスキルアップするための研修会の企画を支援する事業があればよいと考えます。
・今後は、地域住民向けの研修会、講演会も実施していければよいと考えています。

36

活動報告9

国東市民病院（大分県国東市）
第３章
連携団体での人生会議（ＡＣＰ）
モデル活動の実施

地域概況

・人口：27,768人
・高齢者人口：11,640人

・高齢化率：41.92％
・要介護認定者数：1,995人
・高齢者世帯（単独）：2,066世帯
・面積：318.1㎢※2019年10月末時点。

本活動実施前の地域での人生会議
（ ＣＰ）
の実施状況
（現状）
A

国東市では、数年前より国東市在宅医療・介護連携推進運営会議において看取りのＤＶＤやパンフレットを作成し、サロンや各種団体にむけて在宅医療や介護の普及啓発をおこなっています。
今年度は「わたしの未来ノート」というエンディングノートを作成し国東市民に無料配布し人生会
議（ＡＣＰ）について考える機会をもうけました。また人生会議（ＡＣＰ）
に関して市民への啓発として市民公開講座を10月に開催しています。

実施体制・検討内容⃝企画・運営担当：4名（職種：医師1名、訪問看護師１名、介護支援専門員1名、保健所保健師１名）⃝運営委員会の開催：６回（９月２０日、１０月２３日、１０月３０日、１１月２２日、１２月５日、１２月２０日）⃝目標・検討内容：
目標：「国東市内の医療・介護に関わる多職種が、人生会議（ACP）について理解したうえで，慢性疾患管理期における人への人生介護の手法を取得する。」〔第1回〕
・本研修会の目的説明・研修目標の設定の検討。担当者の検討。
〔第2回〕
・研修会の進め方・手順の詳細説明。教材など関係資料の説明。
〔第3回〕
・研修日時・研修場所・参加者の募集方法・研修会準備の担当者振り分け等検討。
〔第４回〕
コーディネーター研修〔第５回〕
研修当日のグループ分け・研修当日の詳細の確認（研修当日のスケジュール・資料等）〔第６回〕
・モデル活動のまとめ（関係者ヒアリング）

モデル活動の実践＝人材育成＝
・「人生会議（ACP）
を題材とした多職種参加による研修会」の開催
1）
企画・運営・準備
企画・運営：
当院院長・訪問看護師・介護支援専門員と保健所保健師が中心となって行いました。メンバーは国
東市在宅医療連携推進運営介護のメンバーです。メンバーのうち3名が、10月18日に開催された国
診協主催
「人生会議
（ACP）
の運用手法を習得することを目的とした多職種研修会のコーディネーター
研修実務者研修会」に参加し、多職種参加による人生会議（ＡＣＰ）の実践について学びました。
準備：
訪問看護師・介護支援専門員が、スライドの選定・補足、ロールプレイの事例の選定・資料作成・研修資料の印刷・配布資料の袋詰めなどおこないました。 行政保健師が、研修会の募集パンフレットの作成・参加者募集・会場の予約等担当しました。3人で話し合いを頻回に持ち、意見交換をしながら準備を進めました。
本研修会の目的：「医療・介護に関わる多職種が、自分らしく生きるためにこれからをどう生きるか、本人や家族、医療・介護支援者と事前に繰り返して話し合う取り組みである人生会議（ACP）
について理解し、普及す37

ることで、市民がより若い年代から自分らしい生活を送るための方法を獲得していくこと。」
２）
開催日：令和元年１２月１３日（金）18：30 ～ 20：30
３）
会場：ホテルベイグランド国東 アトレホール
４）
参加者数：79人＊企画運営者含まず
内訳：職種（医師３名、看護師28名、ケアマネジャー 13名、薬剤師4名、管理栄養士1名、社会福祉士3名、保健師4名、リハビリセラピスト1名、施設管理者（施設長）4名、行政職11人、介護職２名、生活指導員1人、事務職4人）
５）
研修プログラム
（内容）
時間配分
10分
10分
15分
15分
10分
20分
15分
10分
10分
５分

内

容

プレテストあいさつ、研修会の趣旨説明
アイスブレイク
ACP説明
ロールプレイ①
まとめとグループ発表
ACPのプロセス解説
ロールプレイ②
まとめとグループ発表
講評
アンケート・ポストテスト

担

当

医師
訪問看護師
訪問看護師
理学療法士
訪問看護師
訪問看護師
理学療法士
訪問看護師
行政・保健所⃝スライドの変更・調整内容：
・スライドは国診協作成のスライドをベースに、一部修正したものを使用しました（当日の研修時間や参加者の人生会議（ＡＣＰ）
への認知度によってスライドを変更する必要がありました）。
⃝運営の工夫・国東地域看護ネットワーク会議の看護フォーラム研修会等複数の研修会と合同開催にして実施した
ため、参加者は予定人数をオーバーすることになりました。
・2時間という時間の制約がある中で、レクチャー・グループワークを2回繰り返すという構成のため、時間配分に気をつけながら実施しました。
・レクチャーでは、ＡＣＰの中でも今回は慢性疾患管理期にある人のＡＣＰを取り上げて実施していることを参加者に理解してもらうためにあえてテーマに副題を入れました。
・人生会議
（ＡＣＰ）
に関しては、医療・介護従事者であっても、正しく理解している人は少ないと思われたので、短いレクチャーの中でもまず、人生会議（ＡＣＰ）の理解をしてもらうためのスライドを追加して話をしました。
・グループワークでは、2種類のシナリオを使い、医師がいるパターンといないパターンで実施しました。
・時間があれば複数のグループに発表してもらいたかったのですが時間の関係で1回のグループ
ワークで2グループしか発表してもらえませんでした。
⃝教材の使い勝手（感想）等
・資料が複数あり、後で参考資料として活用するうえでは役立つと思います。しかし研修の途中でタイミングよく資料を配布することが研修会を成功させるためには必須なので、各グループに研修会の内容を理解したファシリテーターがいるとよいと感じました。
♪研修会に参加するまでは、人生会議を多職種で実施するイメージがわかなかった。 研修会を終えて、担当者会議などの場面を深めていくことで人生会議が実際にできるのではないかという思いに至った。
ｂｙ 看護師♪ 研修会に参加して、一番感じたのは自分も将来に向けて人生会議をしておこうという思いが強くなった。 慢性疾患期と施設入所時は人生会議の方法が若干違うと感じた。 ｂｙ 介護施設 施設長♪ ２時間の研修時間があっという間に過ぎた。グループワークは嫌だなと思って参加したが、敷居が低く楽しくできた。
グループワークで1回目2回目ともに同じ事例をしたので、講義の内容を反映することができてよかった。
ｂｙ 管理栄養士

参加者の感想38

第３章＝支援活動＝・多職種の関わりによる「人生会議（ACP）」
の実施
1）
人生会議
（ACP）
の実施場面の紹介連携団体での人生会議（ＡＣＰ）
モデル活動の実施

研修会に参加した方たちが、研修会後に実際にどの程度人生会議（ACP）を開催したかの把握は出来ていません。
当事業の委員である訪問看護師は、３人の利用者に人生会議（ACP）
を実践しました。 開催理由は、担当者会議などに合わせてではなく、人生会議（ACP）
のみに時間を取ってもらって実施しました。 実施した３名はいずれも９０歳を超える高齢者の方でしたが、認知機能も保たれており意思決定がしっかりできる人を選定しました。またそれぞれの対象者には、全員、代理意思決定者と想像できる娘・嫁などに必ず参加してもらいました。
１名難聴の方がいたので、その方には聞きたいことのポイントを絞って文書を作りそれを見てもらいながら話し合いを進めました。
2）
多 職種の関り（参 加職種：ケアマネジャー・訪問看護師・介護福祉士・訪問リハビリのセラピスト・
通所サービス職員・介護施設職員）
人生会議
（ACP）
の参加者は、本人・家族（代理意思決定者と想像できる娘・嫁などに必ず参加してもらった）・担当ケアマネジャー・訪問看護師・関係する介護サービス事業所の職員が主でした。
３例ともに医師の参加はありませんでした。
3）
実施結果（関係者での簡易評価）
当地域では人生会議（ＡＣＰ）の実践経験者がほとんどいない地域ではないかと感じています。そのような中で、今回の事業で作成された、「よりよく生きるための人生会議手引書」にある、人生会議（ＡＣＰ）の手順・方法に沿って、人生会議（ＡＣＰ）を実施していくと効果的な話し合いに導きやすいなと感じました。
♪ 参加者の家族から、これまで聞きたかったが聞きづらかった内容を聞くことができて、とてもよかった。 本人からは自分の思いを自分の言葉で伝えることができてよかった。みんなに自分の思いを伝えられた。このような機会が気軽に持てるといいなと思うとの意見をいただいた。 by 訪問看護師♪ 人生会議だけで話し合いを設定する場合、多職種を招集することが難しい。 特に医師の参加は難しいなと感じた。 ｂy ケアマネジャー

ACP実践者の感想

◎まとめ
・人生会議
（ACP）
の研修会に参加した方からは、研修会に対して高評価をいただくことができました。
グループワークが研修のなかに盛り込まれており、演習をしたことで人生会議（ACP）へのイメージが湧き実際の場面でも使えると思えるようになったという意見をいただきました。そのことから、この研修会は有効的だったと思います。
・しかしながら、医療や介護の従事者であっても、人生会議（ACP）の知識がない方はまだ多いと感じています。そのような方々を対象に今回の研修会を繰り返し行っていくことが大切であると感じています。

39

３.モデル活動の効果
各連携団体で実施したモデル活動の各取組み段階で「アンケート」
を実施し、定量的評価を行いました。その結果は次のとおりです。
1）
「 人材育成」（ 人生会議（ACP）を題材とした多職種参加による研修会）の実施前後で行ったアンケート結果
今回の事業では、研修会の個々の参加者の
「人生会議
（ACP）
」
に関する事前の基礎的知識の程度と研修会による効果（研修会受講達成率）を確認するために10問のプレテスト（研修開始前）とポストテスト（研修終了後）を行いました。
10問中9問で達成率の向上が認められました。とりわけ設問8の
「人生会議
（ACP）
を行うときは最初に延命治療の希望を聴く」
については「そう思わない」
が69.7％から93.1％に大幅に向上していました。
これは研修前までは「人生会議≒延命措置の希望」という認識が強かったため、研修で人生会議（ACP）
はまずその人の思いを聴くことであり最初から延命措置の希望を聴くものではないことを感じ取った結果であると思われます。 逆に設問3の
「人生会議
（ＡＣＰ）
の対象は、健康状態が安定している人から人
生の最終段階にある人まですべての人である」
では「そう思う」
が88.3％から82.8％へ退化しました。
これは研修のスライド「いつ人生会議（ＡＣＰ）をすればいいのか」において元気なときや人生の最終段階
ではなくその間の時期から始めるべきであると説明したためではないかと考えられました。
プレテスト・ポストテストの結果から、今回の研修会は概ね目的が達成されたものと考えます。
設問１ 「人生会議」とはアドバンス・ケア・プランニング（ACP）の愛称である。
【参加前】

n=426
n=426

そう思う
そう思う
そう思う
そう思う
そう思わないそう思わないそう思わないそう思わない
わからない
わからない
わからない
わからない
無回答
無回答
無回答
無回答

0%
0%

50%
50%
3.3%
3.3%
3.3%
3.3%

0.0%
0.0%
0.0%
0.0%

【研修直後】

100%
100%

73.0%
73.0%
73.0%
73.0%

23.7%
23.7%
23.7%
23.7%

n=420
n=420

そう思う
そう思う
そう思う
そう思う
そう思わないそう思わないそう思わないそう思わない
わからない
わからない
わからない
わからない
無回答
無回答
無回答
無回答

0%
0%

50%
50%

1.4%
1.4%
1.4%
1.4%
1.0%
1.0%
1.0%
1.0%
0.2%
0.2%
0.2%
0.2%

100%
100%

97.4%
97.4%
97.4%
97.4%

設問２ アドバンス・ケア・プランニング（ACP）とアドバンス・ディレクティブ（Ads）
は同じことである。
【参加前】

n=426
n=426

そう思う
そう思う
そう思う
そう思う
そう思わないそう思わないそう思わないそう思わない
わからない
わからない
わからない
わからない
無回答
無回答
無回答
無回答

40

0%
0%

2.3%
2.3%
2.3%
2.3%

0.9%
0.9%
0.9%
0.9%

50%
50%
33.6%
33.6%
33.6%
33.6%

【研修直後】

100%
100%

63.1%
63.1%
63.1%
63.1%

n=420
n=420

そう思う
そう思う
そう思う
そう思う
そう思わないそう思わないそう思わないそう思わない
わからない
わからない
わからない
わからない
無回答
無回答
無回答
無回答

0%
0%

9.0%
9.0%
9.0%
9.0%

11.2%
11.2%
11.2%
11.2%
0.7%
0.7%
0.7%
0.7%

50%
50%

100%
100%
79.0%
79.0%
79.0%
79.0%

設問３ 「人生会議」の対象は、健康状態が安定している人から人生の最終段階にある人まですべての

そう思う
そう思う
そう思う
そう思う
そう思う
そう思う
そう思わないそう思わないそう思わないそう思わないそう思わないそう思わないそう思わないそう思わない
わからない
わからない
わからない
わからない
わからない
わからない
わからない
わからない
無回答
無回答
無回答
無回答
無回答
無回答
無回答
無回答

5.9%
5.9%
5.9%
5.9%
5.9%
5.9%
5.9%
5.9%
5.6%
5.6%
5.6%
5.6%
5.6%
5.6%
5.6%
5.6%
0.2%
0.2%
0.2%
0.2%
0.2%
0.2%
0.2%
0.2%

100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
88.3%
88.3%
88.3%
88.3%
88.3%
88.3%
88.3%
88.3%

【研修直後】
0%50%
50%
419 0%
n=
n=419
0%
0%
50%
50%
419
419
n=
n=
0%
0%
50%
50%
419
419
n=
n=
0%
0%
50%
50%
419
419
n=
n=
そう思う
そう思う

そう思う
そう思う
そう思う
そう思う
そう思う
そう思う
そう思わないそう思わないそう思わないそう思わないそう思わないそう思わないそう思わないそう思わない
わからない
わからない
わからない
わからない
わからない
わからない
わからない
わからない
無回答
無回答
無回答
無回答
無回答
無回答
無回答
無回答

15.3%
15.3%
15.3%
15.3%
15.3%
15.3%
15.3%
15.3%
1.4%
1.4%
1.4%
1.4%
1.4%
1.4%
1.4%
1.4%
0.5%
0.5%
0.5%
0.5%
0.5%
0.5%
0.5%
0.5%

連携団体での人生会議（ＡＣＰ）
モデル活動の実施

【参加前】
0%
50%
50%
426 0%
n=
n=426
0%
0%
50%
50%
426
426
n=
n=
0%
0%
50%
50%
426
426
n=
n=
0%
0%
50%
50%
426
426
n=
n=
そう思う
そう思う

第３章

人である。
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%

82.8%
82.8%
82.8%
82.8%
82.8%
82.8%
82.8%
82.8%

設問４ 「人生会議」
は人生の最終段階になったら行う。
【参加前】

0%
426 0%
n=
n=426
0%
0%
426
426
n=
n=
0%
0%
426
426
n=
n=
0%
0%
426
426
n=
n=
そう思う
そう思う 2.1%
2.1%

そう思う
そう思う
そう思う
そう思う
そう思う
そう思う
そう思わないそう思わないそう思わないそう思わないそう思わないそう思わないそう思わないそう思わない
わからない
わからない
わからない
わからない
わからない
わからない
わからない
わからない
無回答
無回答
無回答
無回答
無回答
無回答
無回答
無回答

2.1%
2.1%
2.1%
2.1%
2.1%
2.1%

50%
50%
50%
50%
50%
50%
50%
50%

【研修直後】

100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
94.4%
94.4%
94.4%
94.4%
94.4%
94.4%
94.4%
94.4%

3.3%
3.3%
3.3%
3.3%
3.3%
3.3%
3.3%
3.3%
0.2%
0.2%
0.2%
0.2%
0.2%
0.2%
0.2%
0.2%

0%
420 0%
n=
n=420
0%
0%
420
420
n=
n=
0%
0%
420
420
n=
n=
0%
0%
420
420
n=
n=
そう思う
そう思う 1.2%
1.2%

そう思う
そう思う
そう思う
そう思う
そう思う
そう思う
そう思わないそう思わないそう思わないそう思わないそう思わないそう思わないそう思わないそう思わない
わからない
わからない
わからない
わからない
わからない
わからない
わからない
わからない
無回答
無回答
無回答
無回答
無回答
無回答
無回答
無回答

1.2%
1.2%
1.2%
1.2%
1.2%
1.2%

50%
50%
50%
50%
50%
50%
50%
50%

100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
98.6%
98.6%
98.6%
98.6%
98.6%
98.6%
98.6%
98.6%

0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.2%
0.2%
0.2%
0.2%
0.2%
0.2%
0.2%
0.2%

設問５ 「人生会議」
は患者・家族と医師のみで行う。
【参加前】

0%
426 0%
n=
n=426
0%
0%
426
426
n=
n=
0%
0%
426
426
n=
n=
0%
0%
426
426
n=
n=
そう思う
そう思う 2.6%
2.6%

そう思う
そう思う
そう思う
そう思う
そう思う
そう思う
そう思わないそう思わないそう思わないそう思わないそう思わないそう思わないそう思わないそう思わない
わからない
わからない
わからない
わからない
わからない
わからない
わからない
わからない
無回答
無回答
無回答
無回答
無回答
無回答
無回答
無回答

2.6%
2.6%
2.6%
2.6%
2.6%
2.6%

50%
50%
50%
50%
50%
50%
50%
50%

【研修直後】

100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
93.0%
93.0%
93.0%
93.0%
93.0%
93.0%
93.0%
93.0%

4.2%
4.2%
4.2%
4.2%
4.2%
4.2%
4.2%
4.2%
0.2%
0.2%
0.2%
0.2%
0.2%
0.2%
0.2%
0.2%

0%
420 0%
n=
n=420
0%
0%
420
420
n=
n=
0%
0%
420
420
n=
n=
0%
0%
420
420
n=
n=
そう思う
そう思う 1.0%
1.0%

そう思う
そう思う
そう思う
そう思う
そう思う
そう思う
そう思わないそう思わないそう思わないそう思わないそう思わないそう思わないそう思わないそう思わない
わからない
わからない
わからない
わからない
わからない
わからない
わからない
わからない
無回答
無回答
無回答
無回答
無回答
無回答
無回答
無回答

1.0%
1.0%
1.0%
1.0%
1.0%
1.0%

50%
50%
50%
50%
50%
50%
50%
50%

100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
98.8%
98.8%
98.8%
98.8%
98.8%
98.8%
98.8%
98.8%

0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.2%
0.2%
0.2%
0.2%
0.2%
0.2%
0.2%
0.2%

設問６ 「人生会議」
は人生の最期を迎えるまで1回のみ行う。
【参加前】

0%
426 0%
n=
n=426
0%
0%
426
426
n=
n=
0%
0%
426
426
n=
n=
0%
0%
426
426
n=
n=
そう思う
そう思う 0.5%
0.5%

そう思う
そう思う
そう思う
そう思う
そう思う
そう思う
そう思わないそう思わないそう思わないそう思わないそう思わないそう思わないそう思わないそう思わない
わからない
わからない
わからない
わからない
わからない
わからない
わからない
わからない
無回答
無回答
無回答
無回答
無回答
無回答
無回答
無回答

0.5%
0.5%
0.5%
0.5%
0.5%
0.5%

2.3%
2.3%
2.3%
2.3%
2.3%
2.3%
2.3%
2.3%
0.2%
0.2%
0.2%
0.2%
0.2%
0.2%
0.2%
0.2%

50%
50%
50%
50%
50%
50%
50%
50%

【研修直後】

100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
96.9%
96.9%
96.9%
96.9%
96.9%
96.9%
96.9%
96.9%

0%
420 0%
n=
n=420
0%
0%
420
420
n=
n=
0%
0%
420
420
n=
n=
0%
0%
420
420
n=
n=
そう思う
そう思う 1.0%
1.0%

そう思う
そう思う
そう思う
そう思う
そう思う
そう思う
そう思わないそう思わないそう思わないそう思わないそう思わないそう思わないそう思わないそう思わない
わからない
わからない
わからない
わからない
わからない
わからない
わからない
わからない
無回答
無回答
無回答
無回答
無回答
無回答
無回答
無回答

1.0%
1.0%
1.0%
1.0%
1.0%
1.0%

0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.5%
0.5%
0.5%
0.5%
0.5%
0.5%
0.5%
0.5%

50%
50%
50%
50%
50%
50%
50%
50%

100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
98.6%
98.6%
98.6%
98.6%
98.6%
98.6%
98.6%
98.6%

41

設問７ 「人生会議」の結果は個人情報なので記録せず参加者の心のなかにしまい込んでおく。
【参加前】

0%
0%
0%
426
426 0%
n=n=【研修直後】

50%
50%
50%
50%

100%
100%
100%
100%

そう思う
そう思う
2.6%
2.6%
そう思う
そう思う 2.6%
2.6%
そう思わないそう思わないそう思わないそう思わない

88.7%
88.7%
88.7%
88.7%

わからない
わからない
8.5%
8.5%
8.5%
8.5%
わからない
わからない
無回答
無回答 0.2%
0.2%
0.2%
無回答
無回答
0.2%

0%
0%
0%
420
420 0%
n=n=

50%
50%
50%
50%

そう思う
そう思う
1.0%
1.0%
そう思う
そう思う 1.0%
1.0%

そう思わないそう思わないそう思わないそう思わないわからない
わからない 0.7%
0.7%
0.7%
0.7%
わからない
わからない

100%
100%
100%
100%
97.9%
97.9%
97.9%
97.9%

無回答
無回答 0.5%
0.5%
0.5%
無回答
無回答
0.5%

設問８ 「人生会議」
を行うときは、最初に延命治療の希望を聴く。
【参加前】

0%
0%
0%
n=
426
426 0%
n=n=
n=

そう思う
そう思う
そう思う
そう思う
そう思わないそう思わないそう思わないそう思わない

【研修直後】

50%
50%
50%
50%

10.1%
10.1%
10.1%
10.1%

100%
100%
100%
100%
69.7%
69.7%
69.7%
69.7%

わからない
わからない
20.0%
20.0%
わからない
わからない
20.0%
20.0%
無回答
無回答 0.2%
0.2%
無回答
無回答
0.2%
0.2%

0%
0%
0%
n=
420
420 0%
n=n=
n=

そう思う
そう思う
そう思う
そう思う
そう思わないそう思わないそう思わないそう思わない

50%
50%
50%
50%

5.2%
5.2%
5.2%
5.2%

100%
100%
100%
100%
93.1%
93.1%
93.1%
93.1%

わからない
わからない 1.4%
1.4%
わからない
わからない
1.4%
1.4%
無回答
無回答 0.2%
0.2%
無回答
無回答
0.2%
0.2%

設問９ 「人生会議」
では患者さんの話を聞くだけ聞いて専門職からはアドバイスはしない。
【参加前】

426
426
n=
426
426 0%0%n=n=n=【研修直後】

50%
50%

そう思う
そう思う 4.0%
4.0%
そう思う
そう思う
4.0%
4.0%
そう思わないそう思わないそう思わないそう思わない
わからない
わからない
わからない
わからない

100%
100%
88.3%
88.3%
88.3%
88.3%

7.5%
7.5%
7.5%
7.5%

無回答
無回答
0.2%
無回答
無回答 0.2%
0.2%
0.2%

420
420
n=
420
420 0%0%
n=n=
n=

50%
50%

そう思う
そう思う 2.1%
2.1%
そう思う
そう思う
2.1%
2.1%
そう思わないそう思わないそう思わないそう思わない

100%
100%
96.9%
96.9%
96.9%
96.9%

わからない
わからない
0.5%
わからない
わからない 0.5%
0.5%
0.5%
無回答
無回答
0.5%
無回答
無回答 0.5%
0.5%
0.5%

設問１０ 「もしバナゲーム」
は人生会議やその研修のツールとして有効である。
【参加前】

426
426
n=n=
426
426 0%0%
そう思う
そう思う
そう思う
そう思う

そう思わないそう思わない1.2%
そう思わないそう思わない 1.2%
1.2%
1.2%
わからない
わからない
わからない
わからない

無回答 0.2%
無回答
0.2%
0.2%
無回答
0.2%
無回答

42

【研修直後】

50%
50%

100%
100%

60.8%
60.8%
60.8%
60.8%
37.8%
37.8%
37.8%
37.8%

420
420
n=n=
420
420 0%0%
そう思う
そう思う
そう思う
そう思う

そう思わないそう思わない1.4%
そう思わないそう思わない 1.4%
1.4%
1.4%
わからない
わからない
わからない
わからない

7.1%
7.1%
7.1%
7.1%
無回答
無回答 0.5%
0.5%
0.5%
0.5%
無回答
無回答

50%
50%

100%
100%
91.0%
91.0%
91.0%
91.0%

第３章

2）
「 対象者支援」（ 人生会議（ACP）の開催）の実施後に行ったアンケート結果
今回「対象者支援」(人生会議（ACP)の開催）実施後にその事例ごとの振り返りのためにアンケート連携団体での人生会議（ＡＣＰ）
モデル活動の実施を行いました。このアンケートはシェアード・デシジョン・メーキング（SDM)を評価する標準的な調査票（http://www.patient-als-partner.de/media/sdm-c_care_staff_japanese.pdf）を用 い ています。SDMは「共有意思決定」と訳され、患者と医師の両方が医学的な意思決定プロセスに貢献するプロセスのことを言いいます。医療介護提供者は患者に治療法などの選択肢や、各選択肢のメリット・デメリットに関する情報を伝え、対象者は価値や好みに関する情報を医療介護提供者に伝えるという双方向的に情報提供のもと、患者が自分の好みや独自の文化的および個人的な信念に最も合った選択肢を選べるよう支援するものです。人生会議（ACP)においては重要な概念と思われます。
実際のアンケート結果を見てみると、９項目のうち大部分の項目においてSDMの取り組みがなされたことがわかります。 特に「ケアを受ける方々がどのようにケアの決定に関わりたいかを知るように努めた。」「ケアを受ける方々に、様々なケアの選択肢があることを伝えた。」「ケアを受ける方々が、説明した情報を理解できるように丁寧にサポートした。」「ケアを受ける方々に、どの選択肢を希望するのか尋ねた。」「これからのケアの進め方について合意した。」
といった項目では当てはまる割合が多いようです。 一方「ケアを受ける方々に、それぞれの選択肢のメリット(利点)とデメリット(欠点)を 詳しく明確に説明した。「」それぞれのケアについて入念に比較検討した。」
は当てはまらない割合も比較的多く、十分な時間が取れなかったこともあるかもしれませんが、メリット・デメリットの提示やその比較検討の点でその取り組みが十分でなかったようです。
③-1 私はケアを受ける方々に、ケアについて、決定しなければならないことがある、ということを明確に伝えた。
1.全く当ては
1.全く当ては6.よく当ては 1.全く当ては
6.よく当ては
1.全く当ては
まらない,
まらない,
まらない,
まらない,
8.4%
8.4%
8.4%
8.4%

6.よく当ては
n=1076.よく当ては
まる,
7.5%
n=107
まる,
7.5%
n=107
まる,7.5%
7.5%
n=107
まる,
5.おおむね当
5.おおむね当
5.おおむね当てはまる,
5.おおむね当
てはまる,
てはまる,
23.4%
てはまる,
23.4%
23.4%

2.ほとんど当
2.ほとんど当
2.ほとんど当てはまらない,2.ほとんど当てはまらない,てはまらない,12.1%てはまらない,12.1%12.1%③-2 私は、ケアを受ける方々がどのようにケアの決定に関わりたいかを知るように努めた。

1.全く当ては
1.全く当ては
無回答,
1.9%
無回答,
1.9% 1.全く当ては
1.全く当ては
無回答,無回答,
1.9% 1.9%
6.よく当ては6.よく当ては
まらない,
まらない,
まらない,まらない,
0.9%
0.9%
0.9%
0.9%

6.よく当てはまる,
まる,9.3%9.3%
n=107
n=107 まる,6.よく当ては
9.3% 9.3%
n=107
まる,
n=107

12.1%

まる, 30.8%

8.4%

5.おおむね当
5.おおむね当
5.おおむね当てはまる,
5.おおむね当
てはまる,
てはまる,
28.0%
てはまる,
28.0%
28.0%

23.4%

4.どちらかと4.どちらかと4.どちらかといえば当ては4.どちらかといえば当てはいえば当てはまる, 30.8%
いえば当てはまる,まる,
30.8%
30.8%

2.ほとんど当
2.ほとんど当
2.ほとんど当てはまらない,2.ほとんど当てはまらない,てはまらない,8.4%てはまらない,8.4%
8.4%

3.どちらかと
3.どちらかと
3.どちらかといえば当ては
3.どちらかといえば当てはいえば当てはまらない,
いえば当ては
まらない,
まらない,
17.8%
まらない,
17.8%
17.8%

28.0%

4.どちらかと4.どちらかと4.どちらかといえば当てはいえば当ては4.どちらかといえば当てはまる,
36.4%
まる, 36.4%
いえば当てはまる, 36.4%

17.8%

3.どちらかと
3.どちらかと
3.どちらかといえば当ては
3.どちらかといえば当てはいえば当てはまらない,
いえば当ては
まらない,
まらない,
15.0%
15.0% まらない,
15.0%

まる, 36.4%③-3 私は、ケアを受ける方々に、様々なケアの選択肢があることを伝えた。

6.よく当ては
無回答, 2.8%
6.よく当ては
無回答, 2.8%
まる, 3.7%
6.よく当てはまる,
3.7%
無回答, 2.8%
まる, 3.7%
6.よく当ては

n=107
n=107

無回答, 2.8%

n=107まる, 3.7%
n=107
5.おおむね当
5.おおむね当てはまる,てはまる,
5.おおむね当
26.2%
26.2%
てはまる,
5.おおむね当
26.2%
てはまる,

26.2%

4.どちらかと4.どちらかといえば当てはいえば当てはまる, 38.3%
4.どちらかとまる, 38.3%
いえば当ては4.どちらかとまる, 38.3%

いえば当てはまる, 38.3%

1.全く当ては
1.全く当てはまらない,
1.全く当ては
まらない,
6.5%
6.5%まらない,
1.全く当ては
6.5%
まらない,

6.5%

2.ほとんど当
2.ほとんど当てはまらない,てはまらない,2.ほとんど当
5.6%
5.6%てはまらない,2.ほとんど当
5.6%てはまらない,3.どちらかと5.6%
3.どちらかといえば当てはいえば当てはまらない,
3.どちらかと
まらない, 16.8%
いえば当ては
3.どちらかと16.8%
まらない,
いえば当ては
16.8%

まらない,
16.8%

15.0%

③-4 私は、ケアを受ける方々に、それぞれの選択
肢のメリット(利点)とデメリット(欠点)を 詳
しく明確に説明した。
6.よく当ては6.よく当ては

1.全く当ては
無回答, 2.8%
1.全く当ては
無回答, 2.8%
まらない,
1.全く当ては
無回答, 2.8% まらない, 11.2%
まらない,
11.2%
1.全く当ては
無回答, 2.8%
5.おおむね当
まる, 3.7%
5.おおむね当
11.2%
まらない,
てはまる,
2.ほとんど当
5.おおむね当
てはまる,
11.2%
15.0%
2.ほとんど当てはまらない,15.0%てはまる,
5.おおむね当てはまらない,2.ほとんど当
13.1%
15.0%
てはまる,
13.1%
てはまらない,2.ほとんど当
15.0%
13.1%てはまらない,まる, 3.7%
n=107
6.よく当てはまる, 3.7%
n=107
まる, 3.7%
6.よく当ては

n=107
n=107

4.どちらかと4.どちらかと
3.どちらかといえば当ては
3.どちらかといえば当てはいえば当ては4.どちらかとまる,
26.2%
いえば当てはまる, 26.2%
3.どちらかとまらない,
いえば当ては4.どちらかと
まらない, 28.0%
いえば当てはまる, 26.2%
3.どちらかといえば当ては
28.0%
まらない,
いえば当てはまる, 26.2%
28.0%

13.1%

まらない,
28.0%

43

③-5 私は、ケアを受ける方々が、説明した情報を理解できるように丁寧にサポートした。

2.8% 2.8%
6.よく当ては6.よく当ては無回答, 無回答,
n=107
n=107
まる, 3.7%
まる, 3.7%
2.8% 2.8%
6.よく当ては6.よく当ては無回答, 無回答,
6.よく当てはまる,
3.7%
まる, 3.7% 無回答, 2.8%

n=107
n=107
n=107

まる, 3.7%

5.おおむね当
5.おおむね当
てはまる,
てはまる,
34.6%
34.6%
5.おおむね当
5.おおむね当
4.どちらかと4.どちらかと5.おおむね当てはまる,てはまる,
いえば当てはいえば当ては
てはまる,
34.6%
34.6%
まる, 40.2%
まる, 40.2%
4.どちらかと4.どちらかと
34.6%
4.どちらかといえば当てはいえば当てはいえば当てはまる,
40.2%
まる, 40.2%
まる, 40.2%

1.全く当ては
1.全く当ては
まらない,
まらない,
2.8%
2.8%
1.全く当ては
1.全く当ては
1.全く当ては
まらない,
まらない,
まらない,
2.8%
2.8%
2.8%
2.ほとんど当
2.ほとんど当てはまらない,てはまらない,3.7%
3.7%
2.ほとんど当
2.ほとんど当
2.ほとんど当てはまらない,てはまらない,てはまらない,3.7% 3.7%
3.どちらかと
3.どちらかと3.7%
いえば当てはいえば当ては
まらない,
まらない,
3.どちらかと
3.どちらかと
12.1%
12.1%
3.どちらかといえば当てはいえば当てはいえば当ては
まらない,
まらない,
まらない,
12.1%
12.1%
12.1%

③-7 ケアを受ける方々と私は、それぞれのケアについて入念に比較検討した。
無回答, 無回答,
3.7% 3.7%
5.おおむね当
5.おおむね当無回答, 無回答,
n=107
n=107
3.7% 3.7%
てはまる,
てはまる,

16.8%
16.8%
5.おおむね当
5.おおむね当
n=107
n=107
5.おおむね当てはまる,
n=107 てはまる,

無回答, 3.7%

てはまる,
16.8%
16.8%
16.8%

4.どちらかと4.どちらかといえば当てはいえば当てはまる, 32.7%
まる, 32.7%
4.どちらかと4.どちらかと4.どちらかといえば当てはいえば当てはいえば当てはまる,
32.7%
まる, 32.7%
まる, 32.7%

1.全く当ては
1.全く当ては
まらない,
まらない,
12.1%
12.1%
1.全く当ては
1.全く当ては
1.全く当ては
まらない,
まらない,
まらない,
12.1%
12.1%
12.1%

2.ほとんど当
2.ほとんど当てはまらない,てはまらない,12.1%
12.1%
2.ほとんど当
2.ほとんど当
2.ほとんど当てはまらない,てはまらない,てはまらない,12.1% 12.1%
3.どちらかと
3.どちらかと 12.1%
いえば当てはいえば当ては
まらない,
まらない,
3.どちらかと
3.どちらかと22.4%
22.4%
3.どちらかといえば当てはいえば当てはいえば当ては
まらない,
まらない,
まらない,
22.4%
22.4%
22.4%

③-6 私は、ケアを受ける方々に、どの選択肢を希望するのか尋ねた。

無回答, 無回答,
2.8% 2.8%
6.よく当ては6.よく当ては

n=107
n=107まる, 5.6%
まる, 5.6%

無回答, 無回答,
2.8% 2.8%
6.よく当ては6.よく当ては6.よく当ては
n=107
n=107まる,5.6%
まる, 5.6%無回答, 2.8%
n=107
まる, 5.6%

5.おおむね当
5.おおむね当
てはまる,
てはまる,
27.1%
27.1%
5.おおむね当
5.おおむね当
5.おおむね当
てはまる,
てはまる,
てはまる,
27.1%
27.1% 4.どちらかと4.どちらかと27.1%
いえば当てはいえば当てはまる, 35.5%
まる, 35.5%
4.どちらかと4.どちらかと4.どちらかといえば当てはいえば当てはいえば当てはまる, 35.5%
まる, 35.5%
まる, 35.5%

1.全く当ては
1.全く当ては
まらない,
まらない,
8.4%
8.4%
1.全く当ては
1.全く当ては
1.全く当ては
まらない,
まらない,
まらない,
8.4%
8.4%
2.ほとんど当
2.ほとんど当
8.4%てはまらない,てはまらない,6.5%
6.5%
2.ほとんど当
2.ほとんど当
2.ほとんど当てはまらない,てはまらない,てはまらない,6.5% 6.5%
6.5%
3.どちらかと
3.どちらかといえば当てはいえば当ては
まらない,
まらない,
3.どちらかと
3.どちらかと
14.0%
14.0%
3.どちらかといえば当てはいえば当てはいえば当ては
まらない,
まらない,
まらない,
14.0% 14.0%
14.0%③-8 ケアを受ける方々と私は、一緒にケアを選択した。
無回答, 無回答,
2.8% 2.8%

1.全く当ては
1.全く当ては
まらない,
まらない,
6.5%
6.5%
無回答, 無回答,
2.8% 2.8%
1.全く当ては
1.全く当ては6.よく当ては6.よく当ては
無回答,
2.8%
1.全く当ては
まらない,
まらない,
6.よく当てはまる,
4.7%
まる, 4.7%
まらない,
6.5%
6.5%
まる, 4.7%
6.5%
2.ほとんど当
2.ほとんど当てはまらない,てはまらない,5.おおむね当
5.おおむね当
13.1%
13.1%
2.ほとんど当
2.ほとんど当てはまる,てはまる,
2.ほとんど当てはまらない,てはまらない,24.3%
24.3%
5.おおむね当
5.おおむね当てはまらない,13.1% 13.1%
5.おおむね当
てはまる,
てはまる,
13.1%
てはまる,
24.3%
24.3%
3.どちらかと
3.どちらかと24.3% 4.どちらかと4.どちらかといえば当てはいえば当てはいえば当てはいえば当ては
まらない,
まらない,
3.どちらかと
3.どちらかとまる, 31.8%
まる, 31.8%
4.どちらかと4.どちらかと
16.8%
16.8%
3.どちらかといえば当てはいえば当ては4.どちらかといえば当てはいえば当てはいえば当ては
まらない,
まらない,
いえば当てはまる,
31.8%
まる, 31.8%
まらない,
16.8%
16.8%
まる, 31.8%
16.8%

6.よく当ては6.よく当てはn=107
n=107
まる, 4.7%
まる, 4.7%

n=107
n=107
n=107

③-9 ケアを受ける方々と私は、これからのケアの進め方について合意した。
n=107
n=107
無回答, 無回答,
2.8% 2.8%
6.よく当ては6.よく当てはまる, 13.1%
まる, 13.1%
n=107
n=107
無回答, 無回答,
2.8% 2.8%
6.よく当ては
n=107 6.よく当ては無回答, 2.8%
6.よく当てはまる,
13.1%
まる, 13.1%
まる, 13.1%

5.おおむね当
5.おおむね当
てはまる,
てはまる,
29.0%
29.0% 4.どちらかと4.どちらかと5.おおむね当
5.おおむね当
いえば当ては5.おおむね当てはまる,てはまる, いえば当ては
まる,
38.3%
まる, 38.3%てはまる,
29.0% 29.0% 4.どちらかと4.どちらかと
29.0%
4.どちらかといえば当てはいえば当てはいえば当てはまる,
38.3%
まる, 38.3%
まる, 38.3%

1.全く当ては
1.全く当ては
まらない,
まらない,
0.9%
0.9%
1.全く当ては
1.全く当ては
1.全く当ては
まらない,
まらない,
まらない,
0.9%
0.9%
2.ほとんど当
2.ほとんど当
0.9%てはまらない,てはまらない,2.8%
2.8%
2.ほとんど当
2.ほとんど当
2.ほとんど当てはまらない,てはまらない,てはまらない,3.どちらかと
2.8%3.どちらかと
2.8%
2.8%
いえば当てはいえば当ては
まらない,
まらない,
3.どちらかと
3.どちらかと
13.1%
13.1%
3.どちらかといえば当てはいえば当てはいえば当ては
まらない,
まらない,
まらない,
13.1%
13.1%
13.1%

3）
モデル活動終了後の関係者意識アンケート集計結果まとめ
人生会議
（ACP）
を実施することに関しては否定的な意見はほぼありませんでした。むしろその必要性は認識されているものの、実際にどのように開催すればいいかわからないなど実施することに困難を感じていた意見がありました。
実際に人生会議（ACP）を開催した後の意見としては、デリケートな問題を扱うことや本人の思いを引き出す難しさをを感じつつも、本人の本音を聞き出せたことや人生観を知ることが出来たことなどで
人生会議
（ACP）
の重要性を再認識できていました。その開催時期については、認知症を発症してしま
えば本人の思いを十分引き出すことが困難になる等の理由で、出来るだけ早い時期の開催がいいとの意見が多く、サービス担当者会議に人生会議（ACP）
も組み込めばいいのでは、などの工夫も挙げられていました。ただ、人生会議（ACP）
はある程度時間をかけて行う必要もあり、外来診療の中で開催

44

するのは時間確保などの工夫必要と思われます。また、その開催にあたり、人生会議
（ACP）
の目的
第３章

や合意形成を取るための下準備も必要で、多職種による連携も重要です。さらに
「人生会議
（ACP）
を
開催する」
といった堅苦しいアナウンスではなく、形式にとらわれず気軽に開催できればなお良さそうで連携団体での人生会議（ＡＣＰ）
モデル活動の実施す。エンディングノートなどのツールを活用するのも一つの方法ですし、会議内容が引き継がれていく
工夫も必要でしょう。
人生会議
（ACP）
を開催することは、普段の業務の中でただ単にサービス提供をするのみならず、
ACPを念頭に利用者と関わるという意識付けになり、スタッフが自分自身の人生を考える効果も期待されます。あらゆる状況において人生会議（ＡＣＰ）を開催し、経験を重ねることで、スタッフや参加者のスキルアップにつながり、自然な
「人生会議
（ACP）
」
があちこちで展開されていくことが期待されます。
Q1今回の活動を始める前の状況についてお伺いしますQ1-1 人生会議に関して、必要性を感じたことが
あった。
n=90

3.どちらで
3.どちらで
もない,
もない,
6.7%
6.7%

4.あまりそ4.あまりそう思わない,
う思わない,
4.4%
4.4%

Q1-2 人生会議の実施について困難を感じたこと
があった。
n=90

4.あまりそ4.あまりそう思わない,
う思わない,
8.9%
8.9%

5.そう思わ5.そう思わない,2.2%ない,2.2%

無回答,
無回答,
1.1%
1.1%
1.そう思う,1.そう思う,
23.3%
23.3%

3.どちらで
3.どちらで
もない,
もない,
14.4%
14.4%

2.少しそ
2.少しそ
う思う,
う思う,
23.3%
23.3%
1.そう思う,1.そう思う,
65.6%
65.6%

2.少しそう2.少しそう思う, 50.0%
50.0%
思う,

Q2 今回の活動を実施してみての感想等をお伺いします
Q2-1人生会議を実施してみてQ2-1-1 専門職として人生会議に関わることがで
きた。
n=90

4.あまりそ4.あまりそう思わない,
う思わない,
1.1%
1.1%

無回答,
無回答,
1.1%
1.1%

Q2-1-2 人生会議の実施で、対象者の変化を感じることができた。
n=90

5.そう思わ5.そう思わない, 2.2%
2.2%
ない,

4.あまりそ4.あまりそう思わない,
う思わない,
7.8%
7.8%

1.そう思う,1.そう思う,33.3%
33.3%
3.どちらで
3.どちらで
もない,
もない,
7.8%
7.8%

5.そう思わ5.そう思わない, 3.3%
3.3%ない,
1.そう思う,1.そう思う,23.3%
23.3%
3.どちらで
3.どちらで
もない,
もない,
30.0%
30.0%
2.少しそう2.少しそう思う, 34.4%
34.4%
思う,

2.少しそう2.少しそう思う, 54.4%
54.4%
思う,

n=90
無回答,
無回答,
1.1%
1.1%

3.どちらで
3.どちらで
もない,
もない,
8.9%
8.9%

2.少しそう2.少しそう思う, 23.3%
23.3%
思う,

1.そう思う,1.そう思う,2.少しそう2.少しそう
思う,
思う,
24.4%
24.4%

4.あまりそ4.あまりそう思わない,
う思わない,
2.2%
2.2%
無回答,
無回答,
2.2%
2.2%

45

7.8%

2.少しそう思う, 34.4%

2.少しそう思う, 54.4%

Q2-2 実施した結果を経て
Q2-2-1 人生会議の、必要性を理解できた。

Q2-2-2 人生会議の実施において地域の体制整備の必要性を感じた。

n=90
無回答,
1.1%

4.あまりそう思わない,
2.2%

3.どちらでもない,
8.9%

2.少しそう思う, 23.3%

無回答,
2.2%

2.少しそう思う,
24.4%

1.そう思う,75.6%

1.そう思う,62.2%

Q2-2-3 人生会議において多職種連携の重要性を感じた。

Q2-2-4 今後、人生会議に積極的に取り組んでいこうと思う。

n=90
n=90 3.どちらで3.どちらで

n=90
n=90

無回答,
無回答,
1.1%
1.1%

もない,
もない,
3.3%
3.3%

3.どちらで
3.どちらで
もない,
もない,
4.4%
4.4%

無回答,
無回答,
1.1%
1.1%

2.少しそう2.少しそう思う,
思う, 22.2%
22.2%

1.そう思う,1.そう思う,
73.3%
73.3%

46

2.少しそう2.少しそう思う,
思う, 42.2%
42.2%

1.そう思う,1.そう思う,
52.2%
52.2%

第4章

まとめ・提言第４章
まとめ・提言

1.まとめ
（1）
「人生会議
（ACP）
の実施に向けた人材育成のための活用教材」の活用の成果『国診協版人生会議
（ACP）
手引書』、
『人生会議
（ACP）
啓発資料』、『国診協版人生会議（ACP）
実践のための人材育成研修の研修会教材（研修スライド及び研修会運営マニュアル）』を作成しました。
『国診協版人生会議（ACP）
手引書（『よりよく生きるための人生会議手引書』）』は人材育成研修の際の手元資料として用いるとともに、モデル実施した人生会議（ACP）の際のガイドとして用意したものです。 人材育成研修の際の使用感として、難しいと思っていた人生会議（ACP）の流れが研修スライドと合わせて確認することで理解しやすかった、という意見が多く寄せられています。また、人生会議（ACP）
モデル実施の際も、進め方の手順が明記され大いに参考になった、具体的な話し方までよく出来ておりわかりやすかった、と好評でした。 一方、少しイラストなども入れて読みやすいものにしたほうが親しみやすいという意見も寄せられています。これらのご意見を踏まえ改訂することで汎用性のある手引書として広く活用できるものにしていきたいと考えています。
研修スライドは人材育成研修の教材として用いるために委員全員で作成しました。 人生会議
（ACP）
をどのようにすすめるのかがヒントになってよかったという評価のほか、実際どのように行われているのかをビデオなど何らかの形で示せるとよい、といった建設的な意見もいただいております。 一方で、スライドのボリュームが多く時間的に厳しい。 一枚に載せる内容が多く字も小さいスライドもあるため説明しきれない、といった意見も寄せられました。 研修を開催する側で取捨選択できるなどのメリットもありますが、今後スライドを再度精査・改訂して各地で利用できるものとする予定です。
人生会議啓発資料（『人生会議をはじめよう（リーフレット）』）は各地で使用方法が分かれており、外来患者ひとりひとりに説明しながら渡した所、待合室の一角において自由にとっていただいた所などがありました。 今回この資料の成果についてのモニタリングはしておりませんが、人生会議（ACP）
モデ
ル実施の場面で、本人が人生会議（ACP）の意味や内容を理解できていなかったという報告が数例あがっていることから、事前準備として本人に渡して説明するなど啓発資料をもっと利用すること、本人にイメージできるように改訂することなどが課題として考えられます。
改訂を要する部分はありますが、この事業で作成した各種教材が各地に普及することで、地域内の人生会議についての意識が向上し、開催の手助けになることを期待します。
（2）
「人生会議
（ACP）
の実施に向けた人材育成のための研修会」の実施の成果
「最近よく行われている人生会議（ACP）の研修会とは内容が違っていて新たな気持ちで臨めた」
「人
生会議
（ACP）
について理解しやすかった」。 各地で行われた研修会の後で同じような感想が多く聞かれました。本事業では人生の最終段階にある人ばかりでなく、傷病の急性期を乗り越え慢性期に移行する時期をはじめ様々なフェーズにおいても人生会議（ACP）を開くことができるとしたうえで、講義とロールプレイを繰り返すことで理解を深めたことが、そのような感想につながったものと思われます。
受講者の声からは、多職種が参加する人生会議（ACP）のイメージがついた、本人と家族や支援者の間で思いを尊重して支援を提案するキャッチボールが大切とわかった、ロールプレイをすることで理解が深まった、人生会議（ＡＣＰ）
をできる気がしてきた、これからも繰り返し行ってほしい、などの感想が聞かれました。地域内の多職種に人生会議（ACP）
を考え、理解し、取り組むための基礎知識をもたらすことができたと考えます。
この人材育成のための研修会は、地域内の多職種が共通の土俵の上で学び合うためのツールの一つとして各地で活用できると思われます。

47

（3）
「 人生会議（ACP）のモデル実施」の成果
モデル人生会議（ACP）
は入院中、在宅、施設入所など様々な場面で行われました。 通常行われている人生の最終段階ではなく病初期も含めた比較的元気な時期に人生会議（ACP）を行うことについて、当初は果たして本人が開催に同意してくれるのか、思いを表明してもらえるのか、という懸念がありましたが、本人がこれからのことを知り考える機会ができ、意思も発動できるので有意義な人生会議（ACP）となりました。
今回、人生会議（ACP）の実施に向けた人材育成のための研修会を受講し、手引書に沿って会議を展開したことにより、本人の思いの表明、家族の思いの表明、担当者が行える支援の提示、のキャッチボー
ルが有効に働き、話が深まった事はどの地域でものべられていました。参加者それぞれの気持ちを確認
しあうことができて良好な関係を築けたことも収穫です。
福祉職のみの参加で実施した事例では、治療に関して具体的な選択肢や、その方法のメリット・デメリッ
トについて十分な情報提供ができなかったという意見、また、医療職からは、医療職が実施すると治療や予後といった医療の話が中心となり、生活の視点がイメージできないといった意見があり、多職種が関わることは多様な視線を注ぎ盲点を補い合うことができるため効果的であることが示されました。
一方課題としては、このモデル事業を行うために研修受講後短期間で人生会議（ACP）を開催する必要があったためか、本人が人生会議（ＡＣＰ）について理解していないまま参加した例が散見されました。
会議で本人が思いを話しやすい環境を作ることも含めて、会議の準備とstep1導入の部分が重要であることがわかります。また初回の会議で人生の最終段階について話すまでには至らないことが多く、繰り返し行うことの必要性も認識されました。研修を一度受けただけで名司会者になれることはなく、司会の複数回のトレーニングが必要であるという課題も示されました。
○ベストプラクティスによるモデル事例の提示
（4事例）
◎Aさん

80歳代男性。入院中。

心不全が増悪して入院した後、改善して退院の見込み。 入院前は自立していたが入院後は下肢筋力の低下が目立つ。今後のことについて話し合いたいという長男の希望で会議を開催した。
出席者：本人、長男、主治医、病棟看護師2名、臨床検査技師
会議の様子：本人は退院後の生活に前向きに取り組む意向を示し、デイサービスを導入して側面から支える方針となった。急変時のことについては意見を聞くのに留まり意思決定には至っていない。
感想：本人が人生会議（ACP）という言葉をどこまで理解してその場に臨んでいたか。 事前にこの会
議がどのような話し合いをされるのかをもっと説明し、理解の程度を把握しなければならないと思った。
会議終了後に本人から人生の最期にどうしたいのかと聞かれてショックだったいう発言があった。その部分でのフォロー、話の持っていき方、締め方を構築し、納得できるようにしていかなければいけない
と感じた。
◎Bさん

90歳代女性。施設入所中。

独居だったが2年前に施設入所。 認知症はない。 在宅酸素療法を受けている。 趣味の編み物や新聞の読み込みをして生活している。施設入所後の気持ちや今後悪化した場合についての思いを確認するために会議を開催。
出席：本人、長女（別に聞き取り）、主治医、施設看護師、施設相談員、施設長
会議の様子：息子の家で生活するといろいろ気を使うので今後も自由に自分の時間を過ごせる施設
での生活を続けたい、趣味の編み物を続けたい、眠りの延長としての最期を迎えたい、という思いを確認し、参加者一同はこの思いが達成できるよう支援していくことを確認できた。 後日この話を長女に伝え、共有した。
感想：本人の人生観を知ることができて良かった。なかなか最期をどのように迎えたいのか本人に48

尋ねることは気が引けるが、話の中で重くならない様に尋ねることで知ることができて良かった。本人
◎Cさん

第４章

と聞き手
（関係者）
との信頼関係が成り立ってこその話し合いだと改めて考えさせられた。
70歳代女性。在宅。

まとめ・提言独居であったが神経難病となり、バリアフリーの長男宅で同居を始めた。 通常の担当者会議として開催した。
出席：本人、嫁、孫（乳児）、ケアマネジャー、診療所医師、診療所看護師、レンタル業者、訪問理学療法士、訪問看護師、病院医師。
会議の様子：本人の思いは今の家で孫の顔を見て編み物をして静かに暮らしていきたいということであった。そのためにチームの各自ができることを提案して計画した。 病状の進行によって介護負担が大きくなれば施設や入院も考えたい旨を聞き取ったが、それ以上の医療的な決定までは今回は行わなかった。
感想：本人に関わる様々な立場の者が同じ場所で本人の今や本当の思いを共有できたので大変有意義であった。チームを組んでサポートし、今、自分たちが提供できるケアや先を見越したケアを提案できた。提案から自由に選べるということも伝えられた。人生会議（ACP）
は一度では全て解決できず、
繰り返し行う必要性が理解できた。 本人が話をしやすい、聞きやすい（疲れにくい）環境設定が必要と思った。事前にどんな話をするか伝えたほうがよかった。
◎Dさん

90歳代男性。在宅。

脳出血後遺症。 長女の介護で在宅生活を続けている。 最近排泄の失敗や転倒が増えてきた。自宅において医師不在の中で会議を開催した。
出席：本人、妻、長女
（同居）
、長女の夫
（同居）
、ケアマネジャー、訪問看護師、通所リハビリ職員
会議の様子：本人からは、生きがいは家族でありこのまま今まで通りの在宅療養を続けたい、最期もできるだけ自宅で迎えたい、という思いを聞き取った。長女の思いは、なるべく父の願いをかなえてあげたい、自分一人に任せられるのは負担が大きい、みんなで相談しながら今後のことを決めていきたい。ケアマネジャー、訪問看護師からは負担を一人で背負わずに、他の姉妹や親戚、主治医や訪問看護師・デイケアのスタッフ等たくさんの人たちがいるので相談していきましょうと提案した。
感想：慢性疾患期における人生会議（ACP）
は医師の出席があった方が良いという意見もあるが、いなくても本人の思い・家族の思いを聞くことができた。 病気の不安はあるが、自宅で過ごしたいという本人の思いを尊重でき、それを支える家族の思いを知ることにより、介護に携わる人たちの共通意
識につながるチーム作りに役立った。はじめの導入が難しいと思った。

２．
課題
本事業では
「人生の最終段階にある人ばかりでなく、傷病の急性期を乗り越え慢性期に移行する時期をはじめ様々なフェーズにおいても人生会議（ACP）を開くことができる」という、ともすると人生の最終段階にフォーカスされてしまっている人生会議
（ＡＣＰ）
ではなく、
「よりよく生きよりよく逝くため」
の人
生会議
（ACP）
が行うことができるよう幅広く適応できる教材の提供に取り組みました。 研修会やモデ
ル人生会議
（ACP）
を通して一定の効果は得られたと思われます。
一方こうした人生会議（ＡＣＰ）
を普及していくにはいくつかの課題も明らかとなりました。
①医療介護専門職の人生会議（ACP）
に対する知識・技術・態度がまだ日常的に取り組めるレベルに至っていない。
医療介護専門職にとって、人生会議（ACP）
はつい終末期の意思表示、場合によっては事前指示のことと非常に狭義に捉えていることがまだ多いようです。このことによって
「人生会議
（ACP）
は医療分
野で行うことでしょ」という考えで介護専門職が敬遠したり、「終末期にどうするかを決めておかないと」49

とその点が語られないと人生会議（ＡＣＰ）
ではないと考える医療専門職がいたりします。 技術的な面では、どういう場や時を使って人生会議（ACP）を設定すればよいのか、どう人生会議
（ＡＣＰ）
の進行をす
ればよいのか、専門職としてどう関われば良いのか、どのようなコミュニケーションが求められるのかなど多くの疑問と不安を抱えての取り組みとなっています。 更には患者、利用者、そのご家族の価値観や好みをうかがいながら専門職として選択肢とそのメリット・デメリットを伝えるという双方向性のコ
ミュニケーションやそのための態度を身につける必要もあり、医療介護専門職が人生会議（ＡＣＰ）に日常的に取り組むためにはいくつかの課題があります。
②患者、利用者、そのご家族も含め地域住民への人生会議（ACP）
に関する啓発が不十分。
一方、人生会議（ACP）を行う対象となる患者、利用者、そのご家族も必ずしも人生会議（ACP）に関する知識があるわけではありません。 医療介護専門職からの一方的な会議の提案では、患者、利用者、そのご家族も戸惑い、どう対応すればよいのか悩み、不安に思われることになろうかと思います。
加えて日ごろから人生について語る習慣がなければ、病になった時、人生の最終段階を迎えるときといった特殊な状況下で突然考え語ることも難しいと思われます。 人生会議
（ACP）の活動を充実させるためには普段から人生について語り合うという文化を地域に根付かせていくことが大切だと思われます
が、なかなかそうした活動が十分に行われている現状ではないようです。

３．
提言
本事業では、特に医療介護専門職に対して、人生会議（ＡＣＰ）
への取り組みハードルを低くするように、『国診協版人生会議
（ACP）
手引書』、
『人生会議
（ACP）
啓発資料』、『国診協版人生会議（ACP）
実践のための人材育成研修の研修会教材（研修スライド及び研修会運営マニュアル）』を作成しました。 実際の研修会やモデル人生会議（ACP）の実施を通してこれらの教材が、人生会議（ACP）の意義や進め方、
医療面生活面いずれの視点も持ち相互に補いながら取り組む多職種での取り組みの重要性などを提供
できることが確認できましたし、多くの施設での取組結果から汎用性もあることも確認できました。 加
えて当会ではすでに「終末期にあるものとその家族支援に関する事業」（独立行政法人福祉医療機構社会福祉振興助成事業）
において、「国診協版生きて逝くノート」
、
「1」
在宅、2）
施設、3）
病院での看取りに関する手引き」などを作成し、住民啓発や看取りへの取り組み方を提示しています。こうした教材を利用して①医療介護専門職チームで人生会議（ACP）
取り組み手順の検討と研修会など反復継続的な学習会の開催②患者、利用者、そのご家族あるいは地域住民を対象とした学習会の開催を地域の状況に応じて取り組んでいくことが重要と考えます。
本事業の連携団体の中では、施設内にEOLC（End of Life Care）
チームやACP検討チームなどを立ち上げ、人生会議（ACP）に取り組む体制づくりを行っているところもありこうした取り組みも医療介
護専門職あるいは地域の住民に人生会議（ＡＣＰ）を広めていく体制の一つとして考慮するとよいと思わ
れます。
人生会議
（ACP）
というと、つい終末期の意思表示のこと捉えがちですが、納得いく終末期を迎える
ためにはそれまでの長い人生からその人の思いをみんなで知ることが大切です。人の人生観、価値観を一度の話し合いで知ることは難しいですし、繰り返し話しあうことが重要です。また、その方の人生を多様な視点で共に考えていくという点で、ぜひとも多職種で情報を共有することに取り組むべきだと思います。 人生会議
（ＡＣＰ）
を充実させるためには普段から人生について語り合うという文化を地域に根付かせていくことが大切です。そのために本事業あるいは本会が既に作成している教材を利用していただければと思います。

50

1.アンケート結果

資料編

2.教材一式⃝人生会議の手引き⃝普及推進パンフレット⃝研修スライド 及び研修運営マニュアル

資料編
1.アンケート結果
Q1）
国保直診での人生会議
（ACP）
の実施場面
（ｎ＝74＊複数回答あり）①外来（61件：82.4%）、②病棟（42件：56.8%）、③在宅（39件：52.7%）、④介護施設（17件：23.0%）、⑤その他（14件：18.9%）、⑥無回答（1件：1.4%）
Q2)人生会議
（ACP）
開催
（実施）
のタイミングで実施をしていますか（ｎ＝74＊複数回答あり、自由記載集約）○『外来』：①病状が変化した時、②治療方針を決定する時、③入院時、④定期的な受診時、⑤全身状態の回復、在宅生活の継続困難が予測された時、⑥将来の不安を口にした時、⑦担当医の変更、他院へ紹介時、⑧院内掲示等を見て患者から自発的に依頼○『病棟』：①入院時・治療方針を変更する時、②院内掲示等を見て患者から依頼、③退院調整担当
者会議
○『在宅』
：①病状が変化した時（治療内容の変更時）、②在宅ケア開始時期（家族の同席等）、③介護保険の担当者会議時の意向確認時、④往診・訪問診療時の会話で将来の不安を口にした時、⑤病状悪化等終末期が近づいたとき、⑥定期的○『施設』：①入所者の状態が変化した時、②施設入所時、③介護保険の更新時、④看取りが近づいた時（家族参加のカンファレンス時等）○『その他』：①住民参加の講演会、研修会、健康教室の機会、②相談窓口、訪問看護ステーション
への相談時
Q3）
人生会議
（ACP）
の実施時の参加者 （ｎ＝74＊複数回答あり）
n=74
100.0%
80.0%

73.0%

74.3%
63.5%

60.0%

48.6%

52.7% 54.1%

47.3%

45.9%

51.4%

40.0%
8.1%

18.9%

23.0%
2.7%

10.8%

14.9% 14.9%
8.1%

５．
その他

４．
家族、親族など

３．
医療介護担当者

２．
医師

4.施設

５．
その他

４．
家族、親族など

３．
医療介護担当者

２．
医師

3.在宅

５．
その他

４．
家族、親族など

2.病棟

３．
医療介護担当者

２．
医師

５．
その他

４．
家族、親族など

1.外来

３．
医療介護担当者

２．
医師

５．
その他

４．
家族、親族など

３．
医療介護担当者

２．
医師

0.0%

23.0%

20.3%

16.2%

20.0%

5.その他

Q4）Q3）「 4.家族・親族など」「5.その他」を選択した場合、その方は本人が代理決定者と考えている人を含むよう配慮していますか？
全ての場面において、ほぼ配慮されていました。
Q5）Q3）「 3. 医療介護担当者」を選択した場合、その医療介護担当者はどういった職種を含みますか？
医療介護担当者は、看護師とケアマネジャーの参加が多く、「病棟」
では、他の場面と比較して医療ソーシャルワーカーの参加が多くみられました。

52

Q6）3）「3. 医療介護担当者」の「その他」
を選択した場合、どういった職種を含みますか？
関連する様々な職種の参加があるが、「在宅」
では、訪問歯科医師の参加も見られました。
Q7）
人生会議
（ACP）
を行う際の手順をできるだけ具体的にお書きください（自由記載）
資料編○『外来』：①タイミング：・日頃から話し合う。
・入院や状態変化をきっかけに話し合う。
・要望があれば話し合う。
②内容：・病状変化に対して、医師から病状説明等情報提供し、本人および家族の希望や意志確認を行い、結果を記録して承諾を得る。・外来受診のなかで、自然の流れで人生観や将来の希望を話し合う。・ゆっくり話せる時間帯に設定し、家族も交えて話す機会を作る。・ご本人やご家族からの自発的な表出を促す。
③その他：・転院先にも話し合いの内容を伝える。
○『病棟』：①タイミング：・入院や状態変化をきっかけに話し合う。・要望があれば話し合う。
②内容：・病状変化に対して、医師から病状説明等情報提供し、本人および家族の希望や意志確認を行い、結果を記録して承諾を得る。
○『在宅』：①タイミング：・在宅療養開始時・状態変化時・生命予後が限られたと判断された時。・訪問診療時に随時。
②内容：・緩和ケアの具体的な方法や延命治療の是非、人生の最終段階を過ごす場所、ともに過ごす人、とくに重視して欲しいこと。・ケア視点でのゴール、その人らしく生ききるためのパーソナルゴール。・有効な治療手段が無くなった後でも、尽くすべきケアはたくさんあること。
○『施設』：①タイミング：・施設入所時時。・定期的な家族会議時。・状態変化時。・生命予後が限られたと判断された時。
②内容：・緩和ケアの具体的な方法や延命治療の是非。・人生の最終段階を過ごす場所。・ともに過ごす人、とくに重視して欲しいこと。・家族から本人の思いも含めて延命治療。・状態変化時の入院希望○『その他』：・ 様々な場面で、その担当者が行っている。
・研修会、電話相談、住民向け講演会、訪問看護ステーション民生委員、施設相談窓口等で行われている。
Q8）
アドバンス・ケア・プランニングを行う際何らかの所定の記録様式を用いていますか？
n=74

9.5%
31.1%
59.5%

1. はい

2. いいえ3. 無回答53

Q9）
アドバンス・ケア・プランニングを行う際、何らかの教材や資料を利用しますか？
n=74

4.1%

31.1%
64.9%

1. はい

2. いいえ3. 無回答Q10）
貴施設でアドバンス・ケア・プランニングの取り組みを行う際工夫していることをお書きください〇会議の開催方法の工夫
・ 会議前の事前調整の充実。・初回面談の重視。・家族の参加（同居家族だけでなく、兄弟、親戚
等も）。・日常臨床の場面でおこなう。・多職種の参加に配慮。・多職種で関与（ケアマネジャーや介護職等と連携）。・継続的係わり。・プライバシーの確保と、話しやすい環境づくり。・本人の意
思決定能力があり健康状態が安定している時。・本人が直面するあらゆる場面で時期を選んで繰り返し行う。・医師だけの判断に加え、多職種からの意見を聞く。
〇開催環境の整備（ソフト）
・ 目を見て丁寧に話す。・内容をわかりやすく説明。・信頼関係の構築。・会話の中での誘導。・意見が尊重されるよう配慮。・本人の意向を尊重するよう、家族や医療介護職に働きかける。・ご家族が納得されるまで説明する。・家族の気持ちをできるだけ近い形で言語化して記録する。・普段一番かかわりの強かった人の意見を重視する。・ゆっくりと何度でも確認する。・「顔馴染み」の関係
性の中でなんでも話せる環境をつくる。・本人家族のさまざまな感情に配慮。
〇ACP用紙の工夫・ 本人・家族の考えや希望を確認する項目の設定。・「いちごメモ」（市医師会作成）を使用。・国診協版「いきいきと生きて逝くために」の活用。
・退院支援フローシートに様式を設定。
・「もしバナゲーム」の活用。・本人、家族等が理解のため写真や絵を利用。
〇ACPの内容
・「最後まで自分らしく生活する」
ことの重視。・して欲しいこと、して欲しくないことを明記する。・本人の今までの生き方、本人やご家族の歴史や考えを尊重。・今後の見通しを十分に説明する・今後も変更が可能であることも伝える。
〇組織としての取組
・ 看取りに関する指針を策定。・行政で終活ノートを作成。
Q１１）貴施設でアドバンス・ケア・プランニングの取り組みを行う際、課題と感じていることをお書きください〇資料、様式・ 資料を一から作成することの負担。・様式が、非常に簡易的で内容的に不十分である。・約束ごと
や所定の記入用紙がない。・教材、資料の不足。・院内にマニュアルがない。
〇関係者との連携、教育・ 医療者への周知と理解が必要。・救急隊や他の医療機関との情報共有のありかた。・多職種で話し合う場を設定や情報共有が困難。・職員が苦手としている。
〇地域及び地域住民

54

・ 地域住民への啓発。・住民教育と同時進行で行う。・一般の人は終末期を想像できない。・医療は万全と思っている人が多い。・自然の看取りを受け入れられない人が多い。
〇当事者
資料編

・ 判断能力が低下や、内容の記憶に不安がある。・納得して頂いているか不安。・患者さんの気持
ちが揺らぐことがある。・本人、家族の意志と医療者の医療行為の細かな違い。・あえて口に出して意思表明をすることを嫌う傾向。・家族の意向や思いが主になっている。・突然に出てきた親族からの攻撃的な意見。・PPKにこだわりすぎて、ACPに目が向かない。・独居、身寄りがない場合の対応。・家族が遠方でなかなか来院できず、話し合いが困難。
〇ACPの開催・内容
・ 話し合いを始めるタイミングが難しい。
・話をしづらく、すべての患者に実施できるものではない。
・
本当の気持ちや希望を言い合えているかが課題。・医師の裁量に任されている。・やり方を決めていない。・ACPが必要だと感じた際にはもう終末期であることが多く、より早期のACPが必要。・
概念が理解されていない。・指針に基づく対応がどの程度実施されているのか、院内で検証できていない。・早い段階から本人の意思を確認できる体制が不十分。・忙しい外来業務で実施が困難。・単発で終わってしまうことが多い。
〇その他
・ 地域でのサービス不足のため、本人の意思に沿えないことが多い。・社会的資源が乏しいため、家族のマンパワーがかぎとなる。・夜間や週末に体調を崩して入院し、そのまま看取られる場合がある。
Q１2）
貴施設ではアドバンス・ケア・プランニングの地域住民に対する啓発活動を行っていますか？
n=265

2.3%
16.6%

81.1%

1. はい

2. いいえ3. 無回答Q１3）Q12）「1. はい」を選択した場合、その行っている内容〇広報・ ポスター掲示。・町の広報誌に掲載。・地域連携室や外来待合室など院内にパンフレットを配置。・
老人会でパンフレットの紹介。
〇イベント、システム
・ 住民対象講演会や座談会、介護者教室や地域の研修会。・地域医療講演会。・町内の医療及び社会福祉施設職員対象の研修会。・デスエデュケーションとしての「入棺体験」
を実施。・講演や寸劇を交えたグループワーク。・地域での院長講和や出前講座・看護宅配便。・診察時に、ACPの考え方や必要性について説明。・健康相談・サロンなどで、パンフレットの配布や紙芝居、住民向け啓発劇を通しての啓発。・行政機関

施設・他職種によるネットワークでの啓発。・医療介護連携の講演会〇啓発資料
・ 市で作成の「あんしんノート」。・「生きて逝くノート」（国診協）。・「家に帰ろう」（自院緩和ケア委員

55

会）
。・
「わたしの療養手帳」。・アニメ「在宅緩和ケアってなに？～あなたの家へ帰ろう～」。・「もし
バナゲーム」。・パンフレット（市役所と地区医師会が共同で作成）。・県作成の「ACPの手引き」。・
超作成の「フォーラム エンディングノート」
Q１4）
貴施設ではアドバンス・ケア・プランニングに関する職員研修を行っていますか？
n=265

3.4%
15.1%

81.5%

1. はい

2. いいえ3. 無回答Q１5）Q14）で「1. はい」を選択した場合、その行っている内容〇外部研修会への参加
・ 意思決定支援教育プログラム（E-FIELD）。・在宅医療・介護連携推進事業の担当者が多職種合同研修に参加。・ACP研究会年次大会等に参加。・県看護協会地区別タウンミーティング。・国保連合会や国診協、日総研や医師会等の研修会、日本臨床倫理学会のセミナーへの参加。・県国
保地域医療学会〇内部研修会の開催
・「人生の最終段階における医療ケアの方針の取り組み方」の説明。・部署内または院内のトピックス
研究。・職員全体研修会。・アドバイザー養成講座の開催・・ロールプレイなどの研修会。・倫理・治験委員会企画：「人生最終段階における医療ケアの決定プロセスに関するガイドライン」の概要
および患者の意思決定支援についての研修会。・DNARを再確認（再徹底）とACPの考え方を並行して説明。・地域の関係職種との勉強会。・日常診療のなかでのon the job training。・緩和ケ
ア研修の中で実施。
・職員で「もしバナゲーム」を行う。
・座学での基礎知識の共有と多職種でのケー
スカンファレンス。・在宅医療介護の連絡会で情報提供。
〇マニュアル等作成
・「人生の最終段階のおける医療の決定プロセスに関するガイドライン」
をもとにしたマニュアルを作成。・DNAR運用マニュアルを改定。・院内でマニュアルの確認。
Q１6）
その他アドバンス・ケア・プランニングに関してご意見があればお書きください〇現状と課題・ 最終段階における決定プロセスの勉強会を始めた程度で、実施までにはまだまだ至っていない。・「ACP」という言葉自体が、看護師間でも認知度が低い。・当院ではＡＣＰの取り組みはまだ実施されていません。・多忙な他診療所、クリニックではなかなか充実したACPを実践するのは時間的に厳しい。・人工呼吸器・気管内挿管・心肺蘇生などの説明が難しい。・国民性というか、自分の思いを他人（家族にも）にわざわざ話す（わかってもらう）
ことを良しとしない雰囲気があります。・
入院時に医師、患者、家族、看護師で事前指示書の確認。・ACPの取り組みまで至っていない現状。・地域医療連携室の社会福祉士が、当院への入院の際に転院前の病院（急性期病院）に赴き、患者本人やご家族などとあらかじめ話し合いを行っている。・今回、この調査をいただいて、初めて知るようなレベルでした。・病院独自の書式作成が困難。・歯科単独の診療所であり、ACPの取り組みはしておりません。・高齢の患者様の診察時、終末期のことについて、普段から家族と話56

をして頂くように、国診協版生きて逝くノートをさしあげ話しをしております。・ＡＣＰを特別視、特別扱いする事など全くない。・医師、家族、本人の終末期に関する個別の話し合いは行っています。・そもそもアドバンス・ケア・プランニングという言葉は社会に浸透している用語なのか？ 。・
資料編

日本語で言い換えるに当たりもっと適切な用語はないものでしょうか。・職員提案会議で「アドバンス･ケア･プランニング」
を実施できたら良いとの話は出たが、検討まで至らず終わっています。・どの場所で、どのタイミングで進めてよいのか難しいと感じる場合が多い。・現状では組織的な啓発運動は出来ていません。個人レベルでの話し合いのみとなっている。・人生の最終段階であろうとなかろうとその人の医療やケアは会議で決めることではない。・「医師や看護師は、選択できるように情報提供する。 支援する。」
が、当診療所においけるACPの実践と考えています。・価値観や死生観の異なる人達（医療従事者）
への研修は難しい。
〇各施設での必要な取組
・ 国民への啓蒙。・地域医療学会での研修。・介護施設での看取り支援に関する活動。・保健師、ケ
アマネジャー、社会福祉士を交えて関わっていけたらと思います。・職員が研修等で話し合いのス
キルを身に着ける。・将来的に必要と考え、対応を進めたい。・地域住民への啓発活動や支援。・
本人と死をタブーにしない対話を繰り返すことが大切なことだと思います。・よりよく進めていくた
めのグループワークの開催が必要。
〇制度、システムおよび国診協への期待
１．
『 資料・教材』：・ACPに関する資料、パンフレットやポスターなどの発行。・普及につながる、多職種で使える教材の作成。・ACPを実施する際に指標となる良い資材。・使用しやすく、わかりやすい書式の案内。・歯科単独の診療所への事例など情報提供。・地域住民や介護保険利用者にも普及しやすい統一した媒体。リーフレットを作って外来・待合などに配置。・冊子や内部講演会養のパワーポイントの配布。・患者や家族の不安が和らぐような、ビジュアライズされた配布資料の作成。
２．
『 研修会』：・他医療機関の取り組みの紹介と研修会の開催。・医師、看護師の研修会。・終末期に携わる人対象とした研修。市町村担当者向けの研修会の開催。
３．
『 普及啓発』：・全国で認知、理解してもらうシンポジウムやセミナーの開催、社会環境の整備。・
国診協が、「スシロー」の認知症のおばあちゃんのCMのような世の中の人を惹きつける資料を作成すると、ACPを広めやすくなる。・年齢を問わず地域住民が理解しやすいような学べる機会。・全
国国保地域医療学会でACPをテーマにしたシンポジウムの開催。
４．
『 活動支援』：・ACPの診療報酬への収載。・初期研修から段階的に紹介。・誰でもわかる研修と、研修後、伝達講習するときの支援。
・我が事と意識付け出来き、職種関係なく、考えて取り組める・参加するような働きかけの支援。・医療情報ネット等を活用した地域でのシステムの構築。
５．
『 その他』：・マニュアルをつくる、文書を作成することが目的とならないようにお願いする。・社会全体にACPが認識され必要性が周知されていくことを期待。・ACPについて国民全体が高い関心を持てるように行政、医療機関、教育機関が更に連携。・多くの専門的知識を持った相談員による医療やケアについての提案が可能な窓口の設置。

57

2.教材一式●人生会議の手引き『よりよく生きるための人生会議』手引書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・59●普及推進パンフレット『人生会議を始めよう』（ ACP）～これからの人生をより良く生きるために～・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・66●研修スライド『よりよく生ききるための人生会議』研修会（スライド）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・68※本教材（スライド）
関しては、自由にお使いいただけるよう、本協議会のホームページ内に電子媒体にて掲載しており、その「スライド」の各ページには、説明文（読み上げ原稿）を記しておりますので、併せてご覧ください。

●研修運営マニュアル『よりよく生きるための人生会議』研修会運営マニュアル・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・83

上記の教材は、次により「電子媒体」
でも提供しております。

○公益社団法人全国国民健康保険診療施設協議会
HP： https://www.kokushinkyo.or.jp/
トップページ下部

目的から探す→主要調査研究事業→

本事業名のリンクhttps://www.kokushinkyo.or.jp/index/principalresearch/tabid/57/Default.aspx?itemid=744&dispmid=154758

（人生をよりよく終えるための）話し合いのまとめ(追加ステップ)

共有

記録

締めくくり

1 |

記録表 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・12

ステップ 10

ら使用してください。

資料 1

ステップ 9があれば、随時修正してください。また、関係職員で記載内容に確認してか•

ステップ 8（人生をよりよく生きるための）話し合いのまとめとアドバイス

ステップ 5勤務体制・呼称、制度などにより修正して用いてください。なお、制度変更（人生をよりよく生きるための）価値観の探索ステップ 4（人生をよりよく終えるための）価値観の探索(追加ステップ)

見通しの共有ステップ 3ステップ 7

理解の確認

ステップ 2

したがって、それぞれの地域の利用可能な社会資源、状況、考え方、職員の導入

ステップ 1

人生会議の方法・手順・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・6

職員教育

記録

会議参加者

タイミング

対象者

コミュニケーション

人生会議の準備・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・4ステップ 6••

人生の最終段階の資料・教材

比較的健康な段階の資料・教材

よりよく生きるための人生会議とは※本手引書のみで様々な地域の多様な形態を要する背景への対応は困難です。

手引書『よりよく生きるための人生会議』

はじめに・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・2•
人生会議とは目次・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・1

•

目次

資料編

59

60

のトップページからこれらの教材や資料にアクセスできます)。

死
一般的に認められている医学的知
見から心身機能の障害や衰弱が著
明で、明らかに回復不能な状態であり、かつ近い将来確実に死に至ることが差し迫っている状態

在宅での看取り・施設
で看取り・病院での看取りに関する手引きをご利用くださいケアサイクルの最中

本マニュアルの対象時期

国診協版生きて逝くノートをご利用ください

時間

医療機関をほぼ受診しない時期

人生の最終段階

突然死など

慢性疾患管理の段階

フレイル・
認知症など

がんなど

2 |

（Lunney et al J Am Geriatr Soc 50:1108-1112, 2002.を参照し改変作図）比較的健康な段階

心不全・呼
吸不全など

会議」を想定したものです。
機能に急性期ケアや回復期ケアを受けながらも地域の中で生活を送っている状態の時期における「人生らかの病気などをもっており「健康である」とは言えないまでも「まあまあ健康である」状態で、時こうした背景からこの「よりよく生きるための人生会議」の手引きは、慢性疾患管理期つまり何

https://www.kokushinkyo.or.jp

人生会議に関連したいくつかの教材や手引書を準備しています(国診協ホームページ

れの段階で人生について考え、話し合う機会を持つことができればと思います。国診協ではすでに人生のプロセスは必ずしも下図のように段階がきれいに分かれるわけではありませんが、それぞの両面があります。

「人生をよりよく生きる」という側面と、「どう逝きたい」＝「人生をよりよく終える」という側面対象となります。したがって「どう生きどう逝きたいのか」を考える、つまり「どう生きたい」＝ります、本来人生会議は健康状態が安定している人から人生の最終段階にある人まですべての人が人生会議が話題となる時、ともすると人生の最終段階という言葉が独り歩きしてしまうことがあ• よりよく生きるための人生会議とは組みのことです。

における医療・ケアについて、前もって考え、医療・ケアチーム等と繰り返し話し合い共有する取り人生会議とはアドバンスケア・ケア・プランニング（ACP)の愛称で、自らが望む人生の最終段階• 人生会議とははじめにす」のメニューにある「地域包括ケア推進教材」より

3 |

国診協ホームページ(https://www.kokushinkyo.or.jp)のトップページの「目的から探看取りに関する手引き(在宅版、施設版、病院版)• 人生の最終段階の資料・教材「ピックアップ」の「生きて逝くノート」より

国診協ホームページ(https://www.kokushinkyo.or.jp)のトップページ右側メニュー

いきいきと生きて逝くためにー自分の最期を考えることー(国診協版エンディングノート)• 比較的健康な段階の資料・教材

など

4 |

相互の職種の理解や連携を図るために多職種連携に関する学習会も取り入れます。

話したくなった時いつでも介護保険申請時・変更時 など
5 |

外部研修会の参加や、教材として「もしばなゲーム」などを利用することもできます。

家族同伴時(特に遠方在住家族)

キーワードは発せられたとき

人生会議、事前指示書、リビングウイル、DNAR などの理解と具体的行動の確認を図ります。

何らかの記念月

定期的な職員教育を行う必要があります。

誕生月

外来受診時

在宅移行時

• 職員教育本人にも内容を確認してもらいます。

施設入所時一定の記録様式で記録を残します。

退院支援時

• 記録

介護士：生活状況の把握

栄養士：栄養評価・支援、食形態の提言

薬剤師：投薬状況の把握と助言

理学療法士・作業療法士：身体機能評価（ADL 評価）・支援

歯科医師・歯科衛生士・言語聴覚士：嚥下機能の評価・支援、口腔ケア

ネーター

ケアマネジャー：家庭の中での状況の把握、利用可能な社会資源の情報提供、時にコーディ

理解、利用可能な社会資源の提供、時にコーディネーター

メディカルソーシャルワーカー(MSW)：患者・利用者の社会的背景、経済状態、家族背景のディネーター

看護師：患者・利用者の判断能力の評価、患者・利用者の人生観、心理面の理解、時にコー

医師：病状の評価、治療効果、予後などの判断、時にコーディネーター

職種ごとの役割の多様な価値観に対応できるようにしておくとよいと思われます。

いと思います。日ごろから相互の職種の理解や相互の連携を図っておくことで患者・利用 者

何らかの病気を発症したときタイミングの例

ういう時には話し合ってみましょう」というタイミングを検討しておくとよいと思われます。

ならないというタイミングはありません。様々な場が考えられると思いますので、自施設の中で「こ大前提としては、自分の意思が伝えられる時です。しかしながら、必ずしもこの時やらなければ• タイミング

フレイル状態や認知機能低下が認められる患者・利用者

介護認定を受けている患者・利用者

高齢夫婦患者・利用者

独居患者・利用者

ターゲットの例ては、対象者を絞ってと取り組むという方法もあります。

が可能な方が主たる対象者になります。自施設での様々な条件(時間的制約、マンパワーなど)によっ

全ての患者・利用者が対象とはなりますが、話し合いという観点からは自分の意思が伝えること• 対象者の気づきや配慮などといったコミュニケーション・スキルを意識して用いる必要があります。

患者・利用者が「人生をよりよく生きる」ためにはいろいろな職種の視点と支援があるとよります。

せんか？」といったチェックリストによる確認といった形にならないようなコミュニケーションに心がける必要があります。具体的には開かれた質問の多用、承認や共感といった言動、傾聴、感情へ

家族や代理決定者も最初からいないといけないということはありません。しかしこれら本
人を取り巻く方々の参加と理解は重要なことなので、参加機会の確保には心掛ける必要があ

蘇生をしますか？しませんか？」「胃ろうをしますか？しませんか？」「人工呼吸をしますか？しまいうことはありません。

話し合いは繰り返し行われますので、毎回すべてのメンバーが参加しなければならないと

医師、看護師、薬剤師、療法士、ケアマネジャー、ソーシャルワーカー、介護士など

家族・代理決定者

患者・利用者本人• 会議参加者生のための処置を試みない：do not attempt resuscitation)」という言葉に引っ張られて、「心肺念です。「人生の最終段階」という言葉や「DNAR(蘇生に成功することがそれほど多くない中で蘇人生会議は話し合いの場です。事前指示書（アドバンス・ディレクティブ）よりもう少し大きな概• コミュニケーション

人生会議の準備

資料編

61

62
者・利用者が要望すれば、同席「よろしければその理由をお伺いしてもいい

り合わせ、あるいは患者・利用者の望むかたちでの適切な量「○○さんのご病気や今のお身体の具合に関し、どのように思われていますか？」（例）「ご家族の◇◇さんは、○○さんの病気や今の なる。

とができるように、話し合いの機会を持たせてえることで、患者・利用者とのか？」完結させず、患者・利用者が受は△△を心配しています」

る。

いて話し合うことをどうとらえているか、考え6 |する説明は可能な限り一度で「□□だとご理解されているのですね、私たち議への参加を促すことができねるのもよい⇒患者・利用者が今後のことにつ7 |け止められる量を確かめながれるように、今後の見通しに関（例）

利用者のより主体的な人生会反応があったときは、できる限りその理由を尋方の基盤となる価値観を知るきっかけになる。

できるだけ最小限にとどめらて説明し今後の見通しを共有する

見通しの共有から承認を得ることで、患者・• 患者・利用者の不安や動揺をステップ 2 で得られた情報をもとに予後についステップ 3

また、あらかじめ患者・利用者

うしています。」「今は話したくない」といったか？」もし患者・利用者から「悪いことは考えないよ

信頼関係を築くことができる。

• 丁寧に話し合いの準備を整いただきたいのですが、よろしいでしょう

お身体の具合を、どのように思われています

他者の思いに相違点があるこ状など）の理解も確認する。

の希望する医療やケアを私たちが提供するこ のが望ましい。

ともありその確認する機会に場合によっては同席者の患者・利用者の状態（病 患者・利用者本人と家族や重要

比較的安定していて、精神的に「○○さんの今後の生活についてや、○○さん も動揺していない時期を選ぶ（例）

める（導入）になる。

• 患者・利用者の病状・状態が後どのようになっていくとお思いですか？」の情報を提供することが可能

解のギャップの確認やそのす（例）「○○さんのご病気や今のお身体の具合は、今モデル※を確認することによって、医療・介護スタッフとの理る。

後の見通しなどに関する解釈握するため、患者・利用者が自身の状態（病状理解の確認など）をどの程度理解しているのかを確認す• 患者・利用者の今の状態や今患者・利用者の認識と実際の病状の相違点を把ステップ 2

います。」

んにもご参加いただきました。ありがとうござて、○○さんのご希望もあってご家族の◇◇さ話し合 いを 始 得る。

患者・利用者に人生会議の目的を伝えて承認をステップ 1

留意点、備考など「○○さんの今後の生活やそれに対する医療していただき、スタッフの間で自施設に合った手順を検討していただければと思います。

内容

（例）

ていることが重要です。したがって、自施設に人生会議を取り入れる際の手順の一例として参考にステップ

加を期待するためにも、これらを説明する。

然あるので、繰り返し行う中で患者・利用者とその関係者、スタッフ間で価値観や思いが共有できやケアに関する話し合いを開催するにあたっっている場合も想定される)。

が得られた場合、その人に対しても会議の趣旨 • 家族や重要他者の主体的参らないというものではありませんし、患者・利用者側もその時々の状況で思いが変化することも当の人へも配慮する必要がある。

(事前に代理意思決定者が決ま
家族や重要他者（代理意思決定者など）の参加

してもらえるように調整する• 家族や重要他者の参加を患

（例）

ですか？」

留意点、備考など

内容

なければならないということもありません。特に人生会議は一回の会議ですべてを行わなければな

ステップ

必ずしもこの手順通りでなければならないということはありませんし、この手順の全てを入れ込ま

以下に「よりよく生きるための人生会議」の手順例を提示します。

よりよく生きるための人生会議の手順

患者・利用者が大切にしていることや目標、生 • 患者・利用者の価値観についとを患者・利用者本人にも説明

推奨事項を伝える。またこのこ加した医療・介護スタッフから専門職本人あるいは会議に参っきりできるときに人生の最終段階に向き合う際の話し合う際の判断基準となる。
• 目標について語ってもらう
ことは、患者・利用者の心の支（例）「〇〇さんの生きがいや、力になってくれるものは何ですか？」吸 、心肺蘇生、大手術、輸血、人工透析、抗生剤投与など）として例示も配慮のこと。こうした事前指示書 ※※に記載されるような内容を重視しすぎてチェックリストのようにならな
いようにする注意が必要である。

が継続できるといいですね。そうはいっても万が一、もし体調が悪くなって人生の最終段階に至っていってしまうこともあり得ると思いますが、そのことも少しお聞かせいただいてもよろしいですか？」「万が一人生の最終段階になったとき望む医療処置や望まない医療処置はありますか？」「万が一人生の最終段階になった時○○さんに、希望を持ち続けられる重要な支えとなる可能性がある。
• 患者・利用者の語りを傾聴
し、思いを受け止めてもらえる
人、自分に関心をよせてくれる人がいて、いつでも相談できると気づくような環境を構築する。

8 |為（胃ろう・経管栄養、人工呼「今日お話ししたことで、○○さんが望む生活状や困難な状況に直面した時「何か心配なことはありますか？」はどこで迎えたいと思っていますか？」

医療処置はイメージしにく

患者・利用者がこの先つらい症「今一番気がかりなことは何ですか？」

9 |いことが予想され、具体的な行

そうであればそれに関する思いを確認する。

利用者自身の言葉で表現され、（例）•

たうえで、将来的なことを話すことにつながり• 患者・利用者の強みが患者・

配慮する。

（例）

患者・利用者の目標、強み、不安などを確認しいいですね」程度で撤退する。

たときのことも話し合えるといようであれば「またこういって話し合いの同意が得られなばよい程度に考える。したがっ中でそういった機会ができれもなる。

て実施すること。）

思いを確認しておくことも重要であり、状況に応じため、ステップ 6 および 7 は追加ステップと設定し患者・利用者の恐れや不安などの感情にも特にえや希望を再確認する機会に値観の探索 (追 ているが、人生の最終段階に至る中で意思表示がは用者にとっての最善は何かを患者・利用者の強みについて確認する。
加ステップ)

終えるための) 価を優先すべきか、その患者・利込む必要はなく、繰り返し行う• 無理にこの話し合いに持ち(人生をよりよくどのような選択肢が適切で、何きたいですか？」テップ 5 までの話し合いを主たるテーマとしているる。
ステップ 6

同様に対応することを説明す「私たちは○○さんが病気とお付き合いしな 患者・利用者が何を大切にしてています。○○さんはどんな生活を過ごしてい は、今後の医療やケアにおいて

アマネジャーに情報を提供し患者・利用者との対話を通して（例）

がらも生き生きと生活を送ってほしいと思っ いるのかを把握する。そのこと説明する。不参加であってもケ最も重要な話し合いである。

患者・利用者の望みを表現してもらう。

（「よりよく生きるための人生会議」においては、スプランにも反映させることを値観の探索る場合、話し合いの内容をケア

患者・利用者にはどのような目標があるのか、 す。人生会議のプロセスの中で生きるための) 価• ケアマネジャー参加していて様々な観点からの語りを促

きがいあるいは不安などについて尋ねる。

(人生をよりよく取り組みが大切かと思われます」「○○さんが望まれる生活には△△といった する。

（例）

ス

合は、患者・利用者に改めて説明を補足する必要がある。

めとア ドバ イ

事項の理解が不足している場

食い違いがないか確認したうえで、関連する専 ッフが可能な範囲で伝え、後日

生きるための) 話

ステップ 4• 専門職が不在のときは会議を簡潔に要約し、医療・介護スタッフの理解に に参加している医療・介護スタ

ステップ 4 で得られた今後の目標や不安の内容

し合い のま と 門職からの推奨事項を伝える。

(人生をよりよく• 予後の説明後に、患者・利用留意点、備考など内容解しているかを確認し、重要なステップ 5

者が得た情報をどのように理ステップ

留意点、備考など
ら伝えることが重要である。

内容

ステップ

資料編

63

64
て見解が異なることがあるの（例）

終段階に関する考え方の内容を簡潔に要約し、医療・介護スタッフの理解に食い違いがないか(人生をよりよく終えるための) 話

今後生活を送っていく中で変わることも当然あることを説明する。

ーで共有し、今後も継続して患者・利用者を全力で支援することを約束する。

（例）

で、今後お考えが変わっても全くおかしいこ「今日の内容は今の段階でのお気持ちですの

一生懸命支援させていただきます。」

私たちのチームでも共有させていただいて、だきありがとうございました。今日の内容は10 |ればならない必要はないこと、

医療・介護スタッフなどからなるチームメンバ

締めくくり「今日は○○さんのお気持ちをお聞かせいた

今回話し合った通りにしなけ

この話し合いの内容を、主治医をはじめとするステップ 8プ)め(追加ステッ

し合い のま と 確認する。

ステップ 6 を行った場合は、得られた人生の最「すでに誰かに依頼していますか？」を依頼したいですか？」った場合、どなたに医療に関する代理意思決定「もしも自分で意思決定することが難しくな で注意を要す。

しいかは、患者・利用者によっ家族などを確認する。

決定能力が低下した際に、代理意思決定をする し合いや決断にかかわってほ席している場合は別として)患者・利用者の意思 などの重要他者にどの程度話(すでに代理意思決定者がはっきりしていて同 重要な意思決定に際して、家族か？」を指しているか、もう少し教えていただけます

がら表情や様子を観察することが求められるので、話し合する専門職のアドバイス、人生の最終段階に関する考え方、代理決定者などを一定の書式で記録すること。（資料 1）

内容が患者・利用者の医療やるなどして、同じ形式で継続的に共有する方策を検討・実行されることが必須。

共有携が必須である11 |わるチームメンバーの密な連者・利用者の治療やケアに携ケアに反映されるように、患所在を明確にし、話し合いの話し合われた内容は診療録の特定の場所を定め

ステップ 10• 各職種の役割分担と責任の続することが重要である。

メンバーに共有する作業を継て、記録に残し、他のチームるので、適宜話し合いを重ね自身の考えが変わることもあ況変化に応じて患者・利用者

ものではなく、時間経過や状・話し合いは 1 回で完結する

た言葉の通り記録に残す。

患者・利用者によって話され特に重要と思われる内容は、・患者・利用者の語りの中で程度にとどめる。

て、要点を手元のメモに残す

いの最中の詳細な記録は避け

者とアイコンタクトをとりな

患者・利用者の目標、不安、強み、これらに関記録

・話し合いでは、患者・利用留意点、備考など

ステップ 9った機会を持たせてください。」（例）「〇〇さんにとって、自然とはどのようなこと「繰り返しお話しさせていただくことが大事だと思っていますので、次回▽▽ごろにこうい

一歩踏み込んで患者・利用者に尋ねる。

でも教えてください。」

利用者が望む具体的治療やケアの情報を、もうし合いをさせていただけるようであればいつ合は、具体的な医療の選好について実際に患者・

内容の理想のイメージが間接的な表現で語られる場

ステップとではありません。もしお考えが変わって話

留意点、備考など「自然な最期がよい」のように、患者・利用者

内容

ステップ 7ステップ

解釈モデル：患者・利用者の自身の状態に関して思う「解釈：状態をどう考えているか」「期待：何をしてほしいか」「感情：状態でどう感じたか」「影響：状態がどう生活に影響したか」のこと、頭文字をとって「かきかえ」と覚える。

12 |事前指示書内容例：（1）心肺停止の場合に、心肺蘇生を実施する / 実施しない、の選択。
（2）心肺停止の状態でない場合に以下のいずれかを選択。
①苦痛緩和を最優先とする医療処置を行う。
（例：経口的な水分・栄養補給、疼痛や苦痛軽減のための薬の使用、体位交換、処置、清拭など）。
②侵襲性（体・心へのダメージ）の低い医療処置を行う。
（例：上記に加えて、治療目的の投薬、非侵襲的陽圧換気療法など）。
③侵襲的治療も含む医療処置を行う。
（例：人工呼吸器につなぐ、除細動など）。
（3）人工経管栄養を、行わない / 一定期間試みる / 行う、の選択。
その他、「中心静脈カテーテル」
「輸血」、
「透析」、
「経鼻胃管」、「胃ろう」についての希望があれば、それも記載。
（4）加えて在宅や施設の場合は入院を、する/しない、の選択。
具体的な医療行為としては心肺蘇生、気管内挿管/人工呼吸器装着、気管切開、昇圧剤の使用、輸血・血液製剤の使用、人工透析、経鼻胃管による栄養補給、中心静脈カテーテルによる栄養補給、胃ろうによる栄養補給などが挙げられる。

※※

※

記録用紙
年

月

日

人生会議録（
～
年

）回目

月

日生(

場所：
歳)

男・女

特記事項

することの表明)(スタッフ間で共有することと今後も支援

ステップ 8：締めくくり（追加ステップ：ステップ 6 の要約）

ステップ 7：まとめ

望む医療、場所、代理決定者等を把握）（追加ステップ：よりよく終えるためにステップ 6：価値観の検索

イス)(ステップ 4 の要約と専門職からのアドバステップ 5：まとめとアドバイス

生きがい等を把握)(よりよく生きるため大切なこと、目標、

ステップ 4：価値観の検索(考えられる今後の見通しや予後の共有)

ステップ 3：見通しの共有(病状や状態に関する本人の理解の確認)ステップ 2：理解の確認(話し合いの目的や行うことの確認)ステップ 1：導入

門職の役割や課題・本日決まったことや残された課題・次回開催予定 などを記載

13 |内容：本人の思い・家族の思い・本人家族間あるいは本人家族とスタッフ間の思いの相違点や課題・各専

参加者

患者・利用者氏名

ID：

実施日時：

資料 1

資料編

65

66

病院名・施設名等の相談窓口の問合せ先に関する情報

ら使用してください。

があれば、随時修正してください。また、関係職員で記載内容に確認してかしたがって、それぞれの地域の利用可能な社会資源、状況、考え方、職員のご相談ください
勤務体制・呼称、制度などにより修正して用いてください。なお、制度変更※本手引書のみで様々な地域の多様な形態を要する背景への対応は困難です。

今のところ必要ない

手引書
もう少し詳しい話を聞きたい

人生会議を開いてみたい『よりよく生きるための人生会議』

あなたの人生会議を開いてみませんか︖
C

P.

〜これからの人生をより良く生きるために〜（アドバンス・ケア・プランニング） .

A.

人生会議を始めよう .

あなたの大切にしていることは何ですか？
人生観や価値観などあなたが大切にしていることをあらためて考えることは、
これからの人生を豊かに生きることにつながるでしょう。

何を話し合えばいいの︖

あなたの思いや考えを伝えられなくなることが、思わぬ事故や、病気によって急に訪れたりすることがあります。そのような時がいつ訪れるかわかりません。
あなたの思いや考えを示しておくと、将来ご家族などがあなたの気持ちを考えて判断するのに役立つでしょう。

なぜ話しあわないといけないの︖

しかし、人生というのは最終段階ばかりではありません。これからの人生をあなたがどのように生きたいのか、家族やまわりの人たちは何を手助けできるのかを相談することも人生会議といえます。登山に例えると七合目付近で辛くなってきたとき、どんなサポートを受けて何を楽しみながら頂上を目指すのか。
これらのことを相談するイメージです。

聞きなれない難しい言葉ですね。
アドバンス・ケア・プランニング（ACP）とは自らが望む人生の最終段階における医療・ケアについて、本人や家族、医療者たちと前もって繰り返し話し合う取り組みのこと、つまり「もしものための話し合い」です。愛称を「人生会議」と名付けられ、全国的に取り組みが広がっています。

アドバンス・ケア・プランニングとは︖

あなたとご家族でも、あなたと医療・介護関係者でも、2 人集まれば話し合い
は始まります。
これからの人生の希望や期待、不安など、自分の思いや考えをつたえましょう。何でも誰かに話しかけてください。そこがはじまりになります。
結論が出なくてもいいのです。お互いの意見を尊重し話し合う過程が大切です。
一度決めたら終わりではありません。思いや考えは揺れ動くものです。
何度でも繰り返し話し合うことが必要です。
ご家族、医師、歯科医師、看護師、ケアマネジャ
ー、介護職員など、あなたの応援団はたくさんいます。全員が一堂に集まるのは難しいですが、結果を記録しておくこと、繰り返し話し合いを行う
ことが大切です。

誰とどのように話し合うの︖

元気な時に考えておくことが必要です。

特に決まった時期はありません。
ちょっと気になった時に話してみましょう。
例えば、病気になってこれからの生活が不安になった時に病院を退院する時に介護保険を申請する時に施設に入所する時に毎年の誕生日に話したくなった時はいつでもいつ話し合うの︖≪もしもの時≫
思いや考えを代弁してくれる人(代理意思決定者)を選んでおきましょう。
どんな治療をどこまで受けたいか？受けたくないか？
（例えば、食べられなくなった時に、胃瘻をつくるかなど）
どこで誰と治療やケアを受けたいか？
（例えば、わが家で大切な人に囲まれて最期を過ごしたいなど）

資料編

67

人生会議とは「よりよく生ききるための人生会議」研修会

人生会議とはアドバンス・ケア・プランニ
ング（ACP）の愛称で、自らが望む人生の最終段階における医療・ケアについて、本人や家族、医療者たちと前もって繰り返し話し合う取り組みのこと、つまり「もしものための話し合い」です。
よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

1

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

2

人生会議とは

本⽇の流れ

その人生会議を、いつ、だれが、どのよう

アイスブレイクにやっていけばいいかを、本⽇理解していたレクチャー①

だければ幸いです。

ロールプレイ①

目の前の患者さん、利⽤者さんの人生に寄レクチャー②

り添っていけるお手伝いを、ともに考えましロールプレイ②ょう。

まとめ
よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

3

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

4

アイスブレイク

アイスブレイク

自己紹介の後

人生の最後に次のテーマについて

食べたいものは

グループで

何ですか︖

話し合ってみましょう
よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

5

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

6

アイスブレイク

アイスブレイク

自分のお葬式は派⼿に︖ 地味に︖

あなたが今最も⼤切にしている

遺骨は埋葬︖ 散骨︖
分骨︖ その他︖

ことは何ですか︖

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

768

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

8

レクチャー①

健康寿命と平均寿命の推移
8.84年

人生会議の概要

資料編

12.35年（出典︓内閣府ホームページ）

平均寿命は延びても、誰かの手を借りて⻑生きしているというのが現状です
よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

9

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

10
今、医療現場で起こっていること

平成29年度よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

11

人生の最終段階における医療に関する意識調査（厚生労働省）

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

12
平成29年度はじめに（この会の趣旨）

人生の最終段階における医療に関する意識調査（厚生労働省）

本来、人生会議は健康状態が安定している
人から人生の最終段階にある人まですべての人が対象です。
今回、全国国保診療施設協議会（国診協）
では慢性疾患管理期における人生会議の手引を作成しました。人生の最終段階について話
しあうきっかけになれば幸いです。
よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

13

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

14

いつ人生会議をすればいいのか

人生の経過にはいろいろなパターンがあります「時間×機能」に対応したACP(Lunney et al J Am Geriatr Soc 50:1108-1112, 2002.を参照し改変作図)(Lunney et al J Am Geriatr Soc 50:1108-1112, 2002.を参照し改変作図)よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

15

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

1669

いつ人生会議をすればいいのか

人生の最終段階の資料・教材

約7割の患者は意思決定できない（Silveira MJ, NEJM 2011）

国診協ホームページ（https://www.kokushinkyo.or.jp/）トップページ→「目的から探す」→｢地域包括ケア推進教材」より(Lunney et al J Am Geriatr Soc 50:1108-1112, 2002.を参照し改変作図)よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

17

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

18

いつ人生会議をすればいいのか

⽐較的健康な段階の資料・教材

国診協ホームページ（https://www.kokushinkyo.or.jp/）トップページ
右側メニュー｢ピックアップ」の「生きて逝くノート」より(Lunney et al J Am Geriatr Soc 50:1108-1112, 2002.を参照し改変作図)よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

19

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

20

いつ人生会議をすればいいのか

いつ人生会議をすればいいのか
ここです
現実味が
ない

人生の最終段階に至るプロセスは疾病によって様々
⽐較的機能型が保たれる例
機能の低下・改善を繰り返す例
⼀度低下するとあまり改善の⾒られない例

等(Lunney et al J Am Geriatr Soc 50:1108-1112, 2002.を参照し改変作図)(Lunney et al J Am Geriatr Soc 50:1108-1112, 2002.を参照し改変作図)よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

21

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

22

いつやるのか、例えるならばいつやるのか、例えるならば
山登りなら
7-8合目

試合（人生）の終盤にさしかかったこの辺よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

23

70

意思疎通が
困難となり
遅すぎる︖

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

24

いつやるのか

人生会議の準備

健康状態・病状ステージに応じた人生会議の類型

コミュニケーション種類
内容
第1ステージ 価値観教育

主観的健康度 病状ステージ 対象年齢・健康状態、課題
相談員
健康である
健康かつ自律的 ⼩・中・⾼・⼤学生、⻘・ 行政職員、保健師、教な社会生活が可 中・壮年期にある健康な者 育者、養護教諭、職場
能
より豊かに生きる、ライフ の役職者・管理職、産イベントを発達課題として 業医など
対処する

タイミング
会議参加者
記録

第２ステージあたりをイメージしています

職員教育

⻄川満則、⻑江弘⼦、横江由⾥⼦（著書）（2016）.本人の意思を尊重する意思決定支援―事例で学ぶアドバンス・ケア・プラニング、南山堂、ｐ１４、より引用改変

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

25

資料編

対象者

第２ステージ 慢性期患者や まあまあ健康 慢性疾患を1つ 壮年期・⾼齢期で治療を継 行政職員、地域包括支
⾼齢者を対象 である
ないし複数有し 続し、生活機能はほぼ自立 援センタ―、退院調整とした地域医治療初期から中 する者
部門、病院外来、診療療におけるＡ期にある生活機能維持のための予防 所、訪問看護ステー
ＣＰ
的な健康支援を必要とする ションなどの医師、看護師、保健師、ＭＳＷ、介護支援専門員など
第３ステージ 急性期終末期 あまり健康で 病状悪化、身体 急性期など病状が深刻な者 病院（救命救急、緩和医療における ない
機能低下・障害 治療の選択、開始、変更、 ケアなど）や特養など
ＡＣＰ（要介護）入院 中止、差し控えなどの判断 の施設の医師、看護師、ＭＳＷなど
加療中、施設入 を必要とする
所中よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

26

ACPとADの違い

人生会議の準備（コミュニケーション）

ACP︓アドバンス・ケア・プランニング（人生会議）

人生会議は「話し合い」の場です。

自らが望む人生の最終段階における医療・ケアについて、本
人や家族、医療者たちと前もって繰り返し話し合う取り組みのこと、つまり「もしものための話し合い」であり、⼀人ではできません。

一人でも作成できる事前指示書（アドバンス・ディレクティブ︓AD）やリビ

AD︓アドバンス・ディレクティブ（事前指示書）

ングウィルよりももう少し

自分で意志を伝えられない状態になったときに、その人の受ける医療⾏為の希望を前もって示しておく文書作成です。事
前指示書には、基本的にリビングウィルと医療判断代理委任状の2種類があります。⼀人でできます。

広い意味を持ちます。

※⽇本尊厳死協会発⾏の「リビング・ウイル」は、もしものときには「私は、延命措置を望まない」という事前指示書
よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

27

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

28

ACPとAＤの違い
比較的健康な段階

慢性疾患管理の段階

人生会議の準備（コミュニケーション）
人生の最終段階

できるだけ開かれた質問を⽤いて、承認や共感、
傾聴、感情への気づきや配慮といったコミュニケー
ションスキルを意識しましょう

人生会議（アドバンス・ケア・プラニング︓ACP）
あらかじめ話し合うプロセス
アドバンス・ディレクティブ︓AD
事前指示書・意思表示

代理決定者はその内容を知らなかったり、患者がなぜそのような判断をしたかがわからず「できるだけのことをしてほしい」と答える場合がある（JAMA. 1995 Nov 22-29;274(20):1591-8.）

注意︕

リビングウィル
（内容的指示）DNAR※□食べられなくなったら胃ろうを希望しますか︖（はい・いいえ）□回復の⾒込みがかなり低い時の⼼肺蘇生や人⼯呼吸器を希望しますか︖（はい・いいえ）代理人決定・指⽰といったチェックリスト的な問いかけにならないように気を付けましょう※DNAR︓Do Not Attempt Resuscitate
蘇生の可能性はもともと低いので蘇生を試みることを控えるという意味

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

29

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

30

人生会議の準備（対象者）

人生会議の準備（タイミング）

話し合いという観点からは、自分の意思が伝えられる方が主な対象者となります。

自分の意思が伝えられる時各施設でタイミングを検討してもいいでしょう

対象者を絞って取り組む方法もあるでしょう

・何らかの病気を発症したとき・独居患者や（介護保険）独居利⽤者

・退院⽀援時・在宅移⾏時

・⽼⽼介護夫妻・施設入所時・介護認定を受けている方・外来受診時・フレイルや認知機能低下（MCI）の方 など

・介護保険申請時・変更時
・話したくなったときはいつでも

MCI︓軽度認知障害（認知機能に若⼲問題があるものの、⽇常生活には⽀障がない状態）

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

31など

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

32

71平成29年度

南砺市⺠病院の場合

人生の最終段階における医療に関する意識調査（厚生労働省）

入院時のアンケート結果
今回の入院中にあなたの病気のことや人生の最終段階など、今後の治療、療養生活について、家族等を含め、医療従事者との話し合いを希望されますか︖

はい

39.3%

いいえ

33.3%

本人記載のみ記載なし 27.3%
第59回全国国保地域医療学会

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

33

専門分科会（看護・介護部会）

南砺市⺠病院

清水幸裕先生スライド

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業34
平成29年度

人生会議の準備（会議参加者）

人生の最終段階における医療に関する意識調査（厚生労働省）

患者・利⽤者本人、家族・代理決定者
医師、看護師、医療ソーシャルワーカー（MSW）
ケアマネジャー、⻭科医師、⻭科衛生⼠、⾔語聴
覚⼠、理学療法⼠、作業療法⼠、薬剤師、栄養⼠
介護⼠など
すべてのメンバーがそろう必要はありませんが、様々な視点と⽀援のために多くの人が関わるとよいでしょう。
よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

35

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

36

人生会議の準備（会議参加者と役割）

人生会議の準備（会議参加者と役割）

医師
病状の評価、治療効果、予後などの判断

⻭科医師・⻭科衛生⼠・⾔語聴覚⼠
摂食嚥下機能の評価 口腔ケア

看護師
患者の判断能⼒の評価、患者の人生観、⼼理⾯の理解
MSW
患者の社会的背景、経済状態、家族背景の理解
利⽤可能な社会資源の提供

理学療法⼠・作業療法⼠
身体機能評価（ADL評価）
薬剤師
投薬状況の把握と助⾔
栄養⼠
栄養評価・⽀援、食形態の提⾔

ケアマネジャー
家庭の中での状況の把握、利⽤可能な社会資源
の情報提供

介護⼠
生活状況の把握よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

37

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

38

人生会議の準備（記録）

人生会議の準備（職員教育）

人生会議は話し合いなので、できるだ

人生会議、事前指示書、リビングウィル、
DNAR等の理解と具体的⾏動の確認のために

けフリーに記載できるような記録⽤紙と定期的な職員教育は必要です。当研修もこれしています(チェックシートではありまに当たるでしょう。多職種連携にかかわる学

せんので）。

習会もお勧めします。人生会議を始めるにあ

様式は施設によって検討しましょう。

たって、もしばなゲームなどを利⽤することもできます。

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

39

72

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

40

もしばなゲームの紹介

どんなことを話せばいいのでしょう• 人生の最期にどうありたいか.

話す内容は状況によって異なります。例えば退院• だれもが⼤切なことだとわかっています.
でも,なんとなく「縁起でもないから」という理由で避けてはいないでしょうか.

だとか、家族が病気になったり亡くなった時は「自• このカードを使えば,そんな難しい話題を考えたり話し合うことができます.

分ならどうする︖」「もし命の問題になりそうにな• ゲームを通して友人や家族にあなたの願いを伝え,理解してもらうきっかけ作りになります. 周りの人々とゲームをしておくだけで,いざというときの判断がしやすくなるのです.

ったら、最期どう過ごしたいか考えてる︖」など。
また入院時なら「食べれなくなったらどうする︖」

iACPホームページより引⽤
https://www.i-acp.org/game.html
ゲーム説明動画https://youtu.be/tNM-c3Gdksoといった問いかけをしつつ「⼀緒に考えていきましょう」と提案します。

第59回全国国保地域医療学会 口演発表（S12︓終末期 「カードゲームを⽤いた
ACP︓人生会議への取り組み」相模原市国保内郷診療所 土肥直樹先生スライド）

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

41

資料編

時なら「これからどんな生活を送りたいですか︖」

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

42

ロールプレイ①

ロールプレイ①
実際に人生会議をしてみましょう。

まずはやってみよう
人生会議

シナリオA〜Cのうち一つを選択してください。配役を決め、ロールプレ
イを⾏います。

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

43

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

44

ロールプレイ①
ロールプレイはいかがでしたか︖

ロールプレイシナリオ
配布

はたしてご本人の気持ちをくみ取れたでしょうか。記録⽤紙にまとめてみましょう。

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

45

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

46

ロールプレイ①

ロールプレイ①

今⾏った人生会議を振り返ってみましょうでは、発表です

やっていて大事だなぁと思った
ことは何でしょうか︖
やっていて困ったことは何でしょうか︖
よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

47

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

48

73ロールプレイ・チェックリスト①

ロールプレイ・チェックリスト②•本人が思いを表出し、それを共有できたか

・具体的な方針が決まったか。それは本人の意思を汲んだものか。決まらなかったとすれ
ば課題、問題点が抽出されたか。

•家族の合意が得られたか。本人の思いとの相違が抽出できたか•チーム内で情報が共有できたか。各専門職が担う役割を認識できたか・次回開催時期が決まったか。それまで情報を共有、引き継いでいく具体策がイメージできたか。

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

49

50

レクチャー②

どのように（ACPのプロセス）
よりよく生きるための人生会議のステップ

人生会議のプロセス

1

2

3

4

導入

理解の
確認

⾒通し
の共有

価値観
の探索
(生)

5

まとめ
とアド
バイス
(生)

(生)
人生をよりよく生きるためによりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

51

8
締めく
くり

9・10

記録
共有

本人の
希望の
実現

(終)
人生をよりよく終えるために

52

どのように（ACPのプロセス）

１．話し合いを始める（導入）１．話し合いを始める（導入）２．患者・利⽤者の理解と意向を確認する

２．患者・利⽤者の理解と意向を確認する

３．今後の⾒通しを共有する

３．今後の⾒通しを共有する

４．(よりよく生きるために)⼤切なことについて聴く

４．(よりよく生きるために)⼤切なことについて聴く

５．(よりよく生きるための)話し合いのまとめとアドバイス

５．(よりよく生きるための)話し合いのまとめとアドバイス

６．(よりよく終えるために)⼤切なことについて聞く

６．(よりよく終えるために)⼤切なことについて聞く

７．(よりよく終えるための)話し合いのまとめ７．(よりよく終えるための)話し合いのまとめ

８．話し合いを締めくくる

８．話し合いを締めくくる

９．話し合いの内容を記録する

９．話し合いの内容を記録する

１０．チームメンバーに伝える(共有）

１０．チームメンバーに伝える(共有）

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

53

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

54

ステップ１ 導入•

ステップ１導入 留意点他

患者・利⽤者や家族に人生会議の目的を伝えて承認を得る。

• 病状・状態が⽐較的安定していている時例) 「○○さんの今後の生活についてや、○○さんの希望する医療やケアを私たちが提供することがで• 丁寧な準備で信頼関係をきるように、話し合いの機会を持たせていただきたいのですが、よろしいでしょうか︖」•

もし患者・利⽤者から「悪いことは考えないようしている」「今は話したくない」といった反応があったときは、できる限りその理由を尋ねる。（患者・利⽤者が今後のことについて話し合• 主体的な人生会議への参加を• 家族や重要他者の同席の調整をうことをどうとらえているか、考え方の基盤となる価値観を知るきっかけになる）

例) 「よろしければその理由をお伺いしてもいいです• 参加者には会議の趣旨の説明をか︖」

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

74

7
まとめ
(終)

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

どのように（ACPのプロセス）

55

6
価値観
の探索
(終)

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

56

どのように（ACPのプロセス）

ステップ２

１．話し合いを始める（導入）•２．患者・利⽤者の理解と意向を確認する

患者・利⽤者の認識と実際の病状の相違点を把握するため、資料編

患者・利⽤者が自身の状態(病状など)をどの程度理解してい３．今後の⾒通しを共有するるのかを確認する。場合によっては家族にも確認する

４．(よりよく生きるために)⼤切なことについて聴く例) 「○○さんのご病気や今のお身体の具合に関して
どのように思われていますか︖」

５．(よりよく生きるための)話し合いのまとめとアドバイス
６．(よりよく終えるために)⼤切なことについて聞く例) 「○○さんのご病気や今のお身体の具合は、今後

７．(よりよく終えるための)話し合いのまとめ

どのようになっていくとお思いですか︖」

８．話し合いを締めくくる例) 「ご家族の◇◇さんは、○○さんの病気や今のお９．話し合いの内容を記録する

身体の具合を、どのように思われていますか︖」

１０．チームメンバーに伝える(共有）

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

57

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

58

ステップ２理解の確認

どのように（ACPのプロセス）

留意点他

１．話し合いを始める（導入）解釈モデルの確認を

２．患者・利⽤者の理解と意向を確認する
３．今後の⾒通しを共有する

解釈モデルって︖⇒「か・き・か・え」って覚えよう

４．(よりよく生きるために)⼤切なことについて聴く
５．(よりよく生きるための)話し合いのまとめとアドバイス

患者・利⽤者の自身の状態に関して思う「解釈(かいしゃく)︓状態をどう考えているか」「期待(きたい)︓何をしてほしいか」「感情(かんじょう)︓状態でどう感じたか」「影響(えいきょう)︓状態がどう生活に影響したか」のこと

６．(よりよく終えるために)⼤切なことについて聞く
７．(よりよく終えるための)話し合いのまとめ
８．話し合いを締めくくる
９．話し合いの内容を記録する
１０．チームメンバーに伝える(共有）

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

59

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

60

ステップ３ ⾒通しの共有

ステップ３ ⾒通しの共有 留意点他

• ステップ2で得られた情報をもとに予後について説明し•説明は一度で完結させず、患者・利⽤者が受け⽌められる量を確かめながら伝える

今後の⾒通しを共有する例) 「□□だとご理解されているのですね、私たちは△△を心配しています」•予後の説明後にどのように理解しているかを確認し、場合により説明を補足する

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

61

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

62
ステップ4 価値観の探索

どのように（ACPのプロセス）(人生をよりよく生きるために)

１．話し合いを始める（導入）• 患者・利⽤者が⼤切にしていることや目標、生きがいあるいは不安などについて尋ねる。
• 患者・利⽤者にはどのような目標があるのか、患者・利⽤者の望みを表現してもらう。
例) 「○○さんはどんな生活を過ごしていきたいです

２．患者・利⽤者の理解と意向を確認する
３．今後の⾒通しを共有する
４．(よりよく生きるために)⼤切なことについて聴くか︖」

５．(よりよく生きるための)話し合いのまとめとアドバイス• 患者・利⽤者の強みについて確認する。
例) 「〇〇さんの生きがいや、⼒になってくれるもの

６．(よりよく終えるために)⼤切なことについて聞くは何ですか︖」

７．(よりよく終えるための)話し合いのまとめ• 患者・利⽤者の恐れや不安などの感情にも特に配慮する。
例) 「今⼀番気がかりなことは何ですか︖」

８．話し合いを締めくくる
９．話し合いの内容を記録する例) 「何か心配なことはありますか︖」

１０．チームメンバーに伝える(共有）

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

63

理解の確認

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

6475

ステップ4 価値観の探索

ステップ5 まとめとアドバイス

留意点他(人生をよりよく生きるために)(人生をよりよく生きるために)• 人生会議のプロセスの中で最も重要な話し合い• ステップ4で得られた今後の目標や不安の内容を簡潔に要約し、• 患者・利⽤者が何を⼤切にしているのかを把握

関連する専門職からの推奨事項を伝える。

医療・介護スタッフの理解にくい違いがないか確認したうえで、

例)• 目標について語ってもらうことは、心の支えや希望を再確認すること「○○さんが望まれる生活には△△といった取り組みが⼤切かと思われます」• そのことで希望を持ち続けられる重要な支えとなる• いつでも相談できると気づくような環境を構築する
よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

65

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

66
ステップ5 まとめとｱﾄﾞﾊﾞｲｽ

留意点他

どのように（ACPのプロセス）(人生をよりよく生きるために)

１．話し合いを始める（導入）２．患者・利⽤者の理解と意向を確認する•専門職が不在の時は、会議に参加している

３．今後の⾒通しを共有する

医療・介護スタッフが可能な範囲で伝え、４．(よりよく生きるために)⼤切なことについて聴く
５．(よりよく生きるための)話し合いのまとめとアドバイス

後⽇推奨事項を伝える

６．(よりよく終えるために)⼤切なことについて聞く
７．(よりよく終えるための)話し合いのまとめ
８．話し合いを締めくくる•ケアプランにも反映させる

９．話し合いの内容を記録する
１０．チームメンバーに伝える(共有）

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

67

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

68
ステップ6 価値観の探索

ステップ6・7に向かう前に(人生をよりよく終えるために)• 患者・利⽤者の目標、強み、不安などを確認したうえで、将来的なことを話すことにつながりそうであればそれに関する思いを確認する。

• ここまでは「人生をよりよく生きるために」例) 「今⽇お話ししたことで、○○さんが望む生活が継• ここからは「人生をよりよく終えるために」続できるといいですね。そうはいっても万が一、もし体調が悪くなって人生の最終段階に至っていってしまうこともあり得ると思いますが、そのことも少しお聞かせいただいてもよろしいですか︖」• 人生の最終段階に向き合う際の思いを確認する• 望む医療⾏為と望まない医療⾏為• 代理意思決定者• 最期を迎える場所例) 「万が一人生の最終段階になったとき望む医療処置や望まない医療処置はありますか︖」など例) 「万が一人生の最終段階になった時○○さんはどこ• 無理強いせず、状況に応じた実施をで迎えたいと思っていますか︖」

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

69

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

70
ステップ6 価値観の探索

ステップ6 価値観の探索(人生をよりよく終えるためにに)留意点他(人生をよりよく終えるために)• 「自然な最期がよい」のように、理想のイメージが間接的な表現で語られる場合は、実際に望む具体的治療やケアの情報を、
もう一歩踏み込んで尋ねる。

• 話し合いの同意が得られないようであれば撤退︕• 具体的な⾏為（胃ろう・経管栄養、人⼯呼吸 、⼼肺蘇生、大手術、輸⾎、人⼯透析、抗生剤投与）等の例示の配慮を（チェックリストにならないよう注意）例) 「〇〇さんにとって、自然とはどのようなことを指しているか、もう少し教えていただけますか︖」• （すでに代理決定者がはっきりしていて同席している場合は別として）患者・利⽤者の意思決定能⼒が低下した際に、代理意思決定をする家族などを確認する。

• 家族等の重要他者にどの程度話し合いや決断に関わってほしいかは、患者・利⽤者によって⾒解が異なる例) 「もしも自分で意思決定することが難しくなった場
合、どなたに医療に関する代理意思決定を依頼したいですか︖」

例) 「すでに誰かに依頼していますか︖」

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

71

76

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

72

ステップ7 まとめ

どのように（ACPのプロセス）(人生をよりよく終えるために)

１．話し合いを始める（導入）２．患者・利⽤者の理解と意向を確認する•ステップ6を⾏った場合は、得られた人生の最資料編

３．今後の⾒通しを共有する

終段階に関する考え方の内容を簡潔に要約し、４．(よりよく生きるために)⼤切なことについて聴く

医療・介護スタッフの理解にくいちがいがな

５．(よりよく生きるための)話し合いのまとめとアドバイス
６．(よりよく終えるために)⼤切なことについて聞く

いか確認する。

７．(よりよく終えるための)話し合いのまとめ
８．話し合いを締めくくる
９．話し合いの内容を記録する
１０．チームメンバーに伝える(共有）

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

73

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

74

ステップ8 締めくくり

ステップ9 記録

• この話し合いの内容を、主治医をはじめとするチームメンバーで共有し、今後も継続して患者・利⽤者を全⼒で支援することを約束する。

• 患者・利⽤者の目標、不安、強み、これらに関する専
門職のアドバイス、人生の最終段階に関する考え方、例) 「今⽇は○○さんのお気持ちをお聞かせいただきあ

代理決定者などを⼀定の書式で記録すること。

りがとうございました。今⽇の内容は私たちのチームでも共有させていただいて、⼀生懸命支援させていただきます。」

例) 「今⽇の内容は今の段階でのお気持ちですので、今後お考えが変わっても全くおかしいことではありません。もしお考えが変わって話し合いをさせていただけるようであればいつでも教えてください。」「繰り返しお話しさせていただくことが⼤事だと思例) っていますので、次回▽▽ごろにこういった機会を持たせてください。」

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

75

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

76

ステップ10ステップ９ 記録 留意点他共有

• 話し合われた内容は診療録の特定の場所を定めるなどして、同• アイコンタクトをとりながら表情や様子を観察じ形式で継続的に共有する方策を検討・実⾏されることが必須。

• 話し合いの最中の詳細な記録は避ける

ステップ10 共有• 特に重要と思われる内容は、患者・利⽤者によって話された⾔葉の通り記録• 関連職種の役割分担と責任の所在を明確にし、話し合いの内容
が患者・利⽤者の医療やケアに反映されるように、患者・利⽤• 適宜話し合いを重ねて、記録に残し、他のチームメン
バーに共有する作業を継続することが重要者の治療やケアに携わるチームメンバーの密な連携が必須。

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

77

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

78

本人の心の中は︖
今の症状

病名

住所

収入

家族

性別
趣味
文化背景

性格
主義

本人の心の中は︖
事前指⽰

今の感情

胃ろう
する･しない

死生観
本人しか知
宗教
らない歴史
生き様
ポリシー 絶対譲れない
生き方 こだわり

職業

こだわり

大事にしてきた事

79

留意点他

大事にしてきた事

心の中

価値観

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

80

77

ロールプレイ②

ロールプレイ②
よりよく生きるための人生会議の進め方についてご理解いただけたでしょうか︖
では再度、先ほどのシナリオを使って、3ヶ⽉後に⾏われた
2回目の人生会議を⾏ってみましょう。配役は同じで再開してください。

ステップに沿って人生会議やってみよう

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

81

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

82

ロールプレイ

ロールプレイ②

では記録⽤紙にまとめてみましょう。

今⾏った人生会議を振り返ってみましょう2回目の人生会議ロールプレイはいかやっていて大事だなぁと思ったがでしたか。1回目と比べてさらに深ことは何でしょうか︖

い話となったでしょうか︖

やっていて困ったことは何でしょうか︖

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

83

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

84

ロールプレイ②

まとめ（ACPは繰り返し⾏われる話し合い）
意思表示

意思表示

意思表示

ACP
判断能⼒

いざという時の意思を推定では、発表です

今までの人生の経験などから形成された人生観・価値観は線として繋がっている。価値観は、比較的変動が少ないと考えられている。

意思表示（事前指示）は点であるがACPは線
第59回全国国保地域医療学会

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

85

清水幸裕先生スライド

まとめ（ACPの意義）まとめ（ACPで留意すること）

本人の意向が尊重されその人の満⾜度が向上
する

関係性ができていないのに土⾜で踏み込んでいないか

本人の自己コントロール感が高まる

事前指示をとることを目的にしていないか

話し合いのプロセスを共有することでその人をより深く理解でき、様々な状況に対応しや
すい

医療者の価値観を押しつけていないか
揺れることを許容しているか
代理決定者と共有されているか
病院内・施設内で共有されているか

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

78

南砺市⺠病院86

家族や代理決定者とスタッフのコミュニケー
ションが改善される

87

専門分科会（看護・介護部会）

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業88

多職種で人生会議を充実させましょう

自分の意思が伝えられる時期にはじめましょう

関係する多職種が、その人の価値観や人生観を時間の経過とともに共有することが大切です。

一人ではなくみんなで話し合いましょう

自分の⽀援過程で得た人生観の情報を多職種で共有できるよう記録を引き継
ぎましょう。人生会議の貴重な資料となります。

一度だけでなく何度も話し合いましょうよりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

89

資料編

人生会議のまとめよりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

90

多職種で人生会議を充実させましょう

さあ、人生会議を始めましょう私たち、医療・ケアチームのメンバー
は一度しかない“その人の人生”に直接関わることのできる数少ない職種です
本人・家族の物語を大切にして、その人生の、とくに「人生最後の1ページ」
が、あたたかいものになるよう⽀援していきましょう。
よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

91

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

92

ロールプレイシナリオ
A〜C

教材用スライドはこれで終了です

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

93

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

94

シナリオA

シナリオA
シナリオ

会議参加者（配役）︓赤は必須• 本人に関する共通の情報

本人、次男（キーパーソン）、次男の妻、医師、外来看護師、その他スタッフの配役に分かれて、人生会議を始めましょう。
人数に応じて他のスタッフを適宜追加してかまいません。

– 名前︓○○国男（○○くにお）– 78歳 男性
– ⼼不全、高⾎圧– 独居– ADL自⽴、介護保険未申請– 今回は⼼不全退院後初めての外来受診の際、医師から今後の生活について一緒に考えましょうとの提案があり、後⽇参加者が一堂に会した。

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

95

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

96

79

シナリオA

シナリオA
シナリオ

シナリオ

• 息子⽤（50歳）• 本人⽤（○○国男（くにお）78歳 男性）– 3人兄弟の次男でキーパーソン– 妻と死別し約10年で現在独居– 片道１時間の都市部に居住。子供は22歳と18歳– 元公務員、几帳⾯で真⾯目、社交的– 会社で責任のある役職にあり多忙だが、カンファレンスなどには都合をつけて帰省してくれる– 数年前まで趣味のゲートボール大会にも参加– ここ数年⼼不全悪化を繰り返し、入院治療も度々– ⽗親の病状、生活状況は理解しており、同居を提案したこともある– 自動⾞運転免許も返納して外出機会が減った– 認知機能、判断能⼒は保たれており、自⽴生活– 亡くなって⾒つかる可能性はあるが覚悟しており、⽗親の最後のわがままと思って付き合ってやりたいと思っている– 皆に迷惑をかけたくないが、最後まで自宅で過ごしたいと思っているよりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

97

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

98

シナリオA

シナリオA

シナリオ

シナリオ

• 息子の嫁⽤• 医師・看護師・その他スタッフ⽤– 関⻄から嫁いできた– 全身状態としては落ち着いているが、⼼不全で3回の入院歴あり– 現在はパートで週3回働いている– 薬は降圧薬、利尿薬など6種類服⽤中。飲み忘れはほぼない– 22歳の⻑⼥は大学生で東京で一人暮らし、18歳の息子は高校3年で同居。大学受験を控えている– いつも身なりはしっかりとしており、病状説明も十分理解され、どちらかというととてもいい患者さんだという印象– 義⽗との関係性は悪くないが、義⽗との同居に関しては、介護が必要になったら無理と思っている– 実⽗は3年前死亡。実⺟が関⻄で一人暮らし

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

99

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

100

シナリオB

シナリオB
シナリオ

会議参加者（配役）︓赤は必須• 本人に関する共通の情報• 名前︓□□診子（□□しんこ）

本人、息子（キーパーソン）、息子の妻、外来看護師、ケアマネジャー、理学療法⼠、その他のスタッフの配役に分かれて、人生会議を始めましょう。人数に応じて他のスタッフを適宜追加してかまいません。

• 84歳 ⼥性
• 大腿骨頚部骨折術後（5年前）• 骨粗鬆症、不眠症で内服中• ⽉1回の診察と週1回のデイケア利⽤中。要介護１• 息子夫婦とは同一敷地内で別棟同居• 事前指示書を外来に持って来たため、主治医がケアマネに相談し、この会議が開催されることに。主治
医は都合つかずやむなく欠席。

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

101

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

102

シナリオB

シナリオB
シナリオ

シナリオ

• 息子⽤ 59歳

• 本人⽤（□□診子（しんこ）84歳 ⼥性）• 朝食と夕食は一緒に食べ、いつも気にかけている• 息子夫婦とは同一敷地内で別棟同居• 若い頃から農作業が趣味なほどの働き者• 怪我をしてから元気がないことは気になっていた• 5年前の大腿骨頚部骨折で移動能⼒が低下したが、リハビリにより⾒守り程度まで生活機能が回復• ⺟親からこれからのことを相談されたことはない• 今後のことはあまり触れてはいけない気がしていた• いつも気にかけてくれる息子夫婦に遠慮している• ケアマネジャーから話し合いを持ちかけられた時、
⼾惑い、少し寂しい気持ちになった• 今回の事前指示書も家族には相談せず、かかりつけ医に持ってきた（普段は仏壇の引き出しに保存）

103

80

• これを⾒ると家族はかえって⼼配すると思っている• 今回の話し合いが良い機会になれば、自分たちも納得・安⼼できるかもしれないと思っているよりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

104

シナリオB

シナリオB
シナリオ

シナリオ

• 息子の嫁⽤（58歳）• 実⽗は寝たきり要介護5で施設入所中• 5年前に頚部骨折で手術• 実⺟は4年前他界• 診療所には⽉1回通院、デイケアには週1回利⽤しているが、先⽉は受診⽇を1⽇間違えていた• 最近、義⺟に物忘れが出始めたのでは︖と感じている

資料編• 理学療法⼠・外来看護師・ケアマネジャー・その他スタッフ⽤• 隣の県から嫁いで23年。子供は2人とも大学生で別居• 杖歩⾏は可能だが、時々ふらついて歩いているのが気になる• 身なりはしっかりされているが、けがをしてから元気がないことは気になっていたよりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

105

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

106

シナリオC

シナリオC
シナリオ

会議参加者（配役）︓赤は必須• 本人に関する共通の情報• 名前︓△△協助（△△きょうすけ）

本人、息子（キーパーソン）の妻、保健師、訪問看護師、デイサービス職員（介護⼠）、その他スタッフの配役に分かれて、人生会議を始めましょう。人数に応じて他のスタッフを適宜追加してかまいません。

• 97歳 男性
• 独居
• 脳梗塞（2年前、後遺症はほぼない）• 内服は⾎圧など数種類• 要⽀援２で現在デイサービス週2回利⽤中• 介護保険の更新申請に合わせて息子からケアマネに相談があり、今回の会議が開催されたよりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

107

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

108

シナリオC

シナリオC

シナリオ

シナリオ

• 本人（97歳 男性）• 息子の妻（69歳）• 妻とは25年前に死別し、以来独居• 片道約40分の都市部に住んでいる• もともと温和な性格で寡黙• 両親はすでに他界• 高齢ながら自⽴生活を続けていた• 一人娘は隣町に嫁いで3歳と1歳の孫がいる• 95歳を過ぎて徐々に判断能⼒、生活機能が低下• 時々夫と一緒に義⽗の様子を⾒に⾏く• 2年前に脳梗塞を発症したがほぼ後遺症無く回復• 働いている娘からのヘルプで、頻回に孫の世話をしないといけない状況• それを機に介護保険サービスを増やし、生活安定• 内⼼、義⽗の世話どころではないと感じている• この歳で自宅独居ができるのも家族と皆さんのおかげと感謝の⾔葉を⽇々口にしているよりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

109

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

110

シナリオC

シナリオC

シナリオ

シナリオ

• 保健師・訪問看護師、ディ職員、その他スタッ
フ⽤• 片道約40分の都市部に住んでいる• すでに定年退職後だが週3⽇は再雇⽤の職場に出勤している• 2年前脳梗塞後遺症、若⼲左手の⼒が入りにくい• 現在要⽀援2だが、要介護になりそうと感じている• １週間に２回は帰省、安否確認と身の回りの世話、介護をしている• 現在一人暮らし。妻は25年前に死別• 内服薬は降圧薬2種類と⾎液さらさら。時に飲み忘れがあったため、デイに持参していただくようにした• ⽗親は最後まで家で過ごしてもらいたいし、本人の希望も同じだと思うが自分一人では不安。皆に知っておいてもらいたいし今後について相談したい。

• 最近水分をむせこむのが気になっている• 時に尿漏れあり、下着が少し汚れているときがある
よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

111

参考までに

• 息子（68歳）

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

112

81

シナリオA

シナリオA

本人

次男(キーパーソン)
シナリオA

シナリオB

医師

外来看護師

シナリオA

シナリオA

次男の妻
シナリオA

シナリオA

シナリオB

本人

息子(キーパーソン)

ケアマネジャー

外来看護師

息子の妻

理学療法⼠

シナリオB

シナリオA

113

シナリオB

シナリオB

シナリオB

シナリオB

シナリオB

114
シナリオC

シナリオC

本人

息子(ｷｰﾊﾟｰｿﾝ)の妻

シナリオC

保健師
シナリオC

シナリオC

以下 ＦＲＥＥ 素材（参考までに）

訪問看護師
シナリオC

多職種 アレンジしてお使いください
ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ職員
シナリオC

シナリオC

息子(キーパーソン)

115

116
シナリオ

孫

82

シナリオ

シナリオ

孫

言語聴覚⼠

ソーシャルワーカー

シナリオ

シナリオ

⻭科医師

薬剤師

⻭科衛⽣⼠

栄養⼠

シナリオ

シナリオ

介護⼠

作業療法⼠

シナリオ

117

シナリオ

シナリオ

本人

シナリオ

118

シナリオ

シナリオ

シナリオ

シナリオ

シナリオ

研修会運営マニュアル『よりよく生きるための人生会議』「よりよく生きるための人生会議」研修会進め方一例・・・・・・・・・・・・・・・・・６•

1 |

研修会の費用・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５

当日運営スタッフ分担表に則して実施

当日仕様パソコンへの資料保存とファイルが開けるか、スライド投影可能かの確認

当日スタッフの分担表の作成

研修で用いる物品の準備

研修会で使用するスライドの作成

当日運営スタッフの役割の決定

参加者の募集締め切りと名簿の作成・グループ分け

参加者の募集開始

研修会の案内の作成

当日の研修内容の決定

研修参加者の決定

研修会概要の作成

運営の中心となるスタッフの決定

研修会の準備・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３

本研修会の目的・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３

よりよく生きるための人生会議とは

•

•

•

はじめに・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・2•
人生会議とは目次・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・1

•

目次

資料編

83

84

はじめに

こととなります。

対象となります。したがって「どう生きどう逝きたいのか」を考える、つまり「どう生きたい」＝のトップページからこれらの教材や資料にアクセスできます)。

ケアサイクルの最中

医療機関をほぼ受診しない時期

本研修会で学ぶ
国診協版生きて逝くノートをご利用ください 人生会議開催対象時期

慢性疾患管理の段階

フレイル・
認知症など
死
人生の最終段階時間

突然死など

在宅での看取り・施設
で看取り・病院での看取りに関する手引きをご利用ください一般的に認められている医学的知
見から心身機能の障害や衰弱が著
明で、明らかに回復不能な状態であり、かつ近い将来確実に死に至ることが差し迫っている状態

がんなど（Lunney et al J Am Geriatr Soc 50:1108-1112, 2002.を参照し改変作図）比較的健康な段階

心不全・呼
吸不全など

機能

会議」を想定したものです。

2 |に急性期ケアや回復期ケアを受けながらも地域の中で生活を送っている状態の時期における「人生らかの病気などをもっており「健康である」とは言えないまでも「まあまあ健康である」状態で、時こうした背景からこの「よりよく生きるための人生会議」の手引きは、慢性疾患管理期つまり何

https://www.kokushinkyo.or.jp

人生会議に関連したいくつかの教材や手引書を準備しています(国診協ホームページ

れの段階で人生について考え、話し合う機会を持つことができればと思います。国診協ではすでに人生のプロセスは必ずしも下図のように段階がきれいに分かれるわけではありませんが、それぞの両面があります。

ロールプレイ②(手順に準じてやってみよう)＋振り返り

レクチャー②(よりよく生きるための人生会議の手順に関して)

ロールプレイ①(まずはやってみよう)＋振り返り

レクチャー①(よりよく生きるための人生会議に関して)

アイスブレイク

本マニュアルで提示している標準的な研修会は• 当日の研修内容の決定

いくことを考え、限定した職能団体に参加を呼びかけるといった方法もあります。

3 |広く参加の呼びかけをすることが望ましいと思われます。地域に少しずつステップを踏んで広めて多職種で学び関わることを重視していますので、地域の保健医療福祉に関係する施設や職種に幅• 研修参加者の決定といった点となります。

□ 駐車の状況やトイレや自販機の位置の確認。

□ 受付場所や必要に応じて売り合わせ場所も検討。

□ マイクやプロジェクターなどの資器材の準備が可能か確認、ない場合の確保も忘れずに。

さが必要。

□ 名が机を 2 つ合わせて 4～6 人で 1 グループとし、それを参加人数分作ることができる広平面の会場が望ましい。

□ グループでのロールプレイや話し合いが行われるので階段形式(講義形式)の会場ではなく、が、想定される参加人数やアクセスなどを踏まえ決定しましょう。その際のチェックポイントは、

開催場所は皆さんの施設の会議室や行政施設の会議室、その他地域のホールなどが想定されます

加人数など)を検討・作成しましょう。

企画・運営チームで研修会の概要(目的、開催日や時間帯、開催場所、大まかな内容、大まかな参• 研修会概要の作成

ボレーションで行うことも想定されます。こうして形成されたチームで研修会の企画・運営を担う

ります、本来人生会議は健康状態が安定している人から人生の最終段階にある人まですべての人が「人生をよりよく生きる」という側面と、「どう逝きたい」＝「人生をよりよく終える」という側面

われている多職種研修会を運営する団体(任意団体や行政あるいは地域包括支援センター)とのコラ

あなたの施設で今回の研修会の運営にかかわるスタッフを決めましょう。地域によっては既に行• 運営の中心となるスタッフの決定

研修会の準備

先に記載した「よりよく生きるための人生会議」が実践できる人材の育成が目的です。

本研修会の目的

人生会議が話題となる時、ともすると人生の最終段階という言葉が独り歩きしてしまうことがあ• よりよく生きるための人生会議とは組みのことです。

における医療・ケアについて、前もって考え、医療・ケアチーム等と繰り返し話し合い共有する取り人生会議とはアドバンスケア・ケア・プランニング（ACP)の愛称で、自らが望む人生の最終段階• 人生会議とは□ グループ名の名立て• 当日仕様パソコンへの資料保存とファイルが開けるか、スライド投影可能かの確認• 参加者の募集締め切りと名簿の作成・グループ分け□ ポインタ□ スクリーン、プロジェクター、スライド用パソコン

研修で必要となる物品は、以下のようなものが想定されます。

• 研修で用いる物品の準備

営の仕方に応じて改編していただいて結構です。

4 |研修会で必要なスライドを作成しておきます。標準スライドは配布しますので各地域の状況や運• 研修会で使用するスライドの作成

念頭に置いておくことが必要です。

会場設営・原状復帰対応、受付、機材対応、質疑応答のマイク対応、タイムキーパーなどを

裏方ではシリテータなど(これらの兼務もあり得る)を

全体コーディネーター、レクチャー担当、ロールプレイ担当、必要に応じてグループ毎のフ ァ

表舞台では

当日の内容に準じて運営スタッフの必要な役割と必要な人数の洗い出しを行いましょう。

• 当日運営スタッフの役割の決定

グループ分けは同一施設や同一職種が一つのグループに偏ることは避けるように配慮が必要です。

研修会費を徴収するのであればその要否や受け取り記載欄などを入れ込むとよいと思われます。

募集締め切り後、参加者の名簿を事前に作成します。名簿には出欠記載欄や当日のグループ番号、じて)など。

5 |

謝金(必要に応じて)、備品費(模造紙、付箋、文具など)、印刷費、通信費(封筒・切手など必要に応研修会の費用しましょう。

準備ではありませんが、研修会終了後の原状復帰や運営スタッフによる振り返りも忘れないように種の偏りなどを確認)を行いましょう。

当日運営スタッフ分担表に則して実施します。欠席参加者を確認してグループ間の調整(人数や職• 当日運営スタッフ分担表に則して実施

動作確認を必ず行いましょう

作成するとよいと思われます。

グループ分けに使えるよう施設や職種の把握ができるとよいと思われます。

募集を締め切っても参加者が予定数に至らない場合は更に周知と参加依頼をしましょう。

当日のスタッフの動きをわかりやすくするために、また、事前に各スタッフの役割が重なりがな
いか、負担の偏りがないかを確認するために、時系列で各スタッフの業務などを整理した分担表をによって案内をしたり、口コミを使ったりといった方法も考えられます。募集に際しては、のちの• 当日スタッフの分担表の作成□ プレテスト及びポストテスト用紙、プレアンケート及びポストアンケート用紙

めの封筒などにいれておく）

準じた配役用シート、会議記録用紙、必要ならばロールプレイ用の名札などをまとめて大き□ ロールプレイで使用する資料（本人に関する共通の情報シート（グループ人数分）、配役に対象となる地域の施設・事業所に案内を送付し、参加を依頼しましょう。場合によっては直接訪問

研修会の案内の配布などにより、研修会開催の周知と研修会参加者の募集を行いましょう。参加• 参加者の募集開始

動機付けがたまるようなチラシになるよう工夫しましょう。

研修会の日時、場所、内容などを盛り込んだ研修会案内(チラシ)を作成します。研修会への参加の□ アイスブレイクでの使用備品□ デジタルカメラ、ビデオカメラ、レコーダー(記録用)

組み立てることももちろん可能です。

• 研修会の案内の作成□ マイク□ (使用するのであれば)模造紙、カラーマジックペン、付箋的講義や、もしばなゲーム、人生会議(ACP)に関するグループワークなどを組み入れて研修内容をまとめとなっています。これに準じて計画してもよいですし、地域の実情に応じて人生会議(ACP)の概念

資料編

85

86
るかもしれませんが、どなたかが前に出てきて行うのではなく、全てのグループが一斉に行いますので恥ずかしいことはありません。」

グループは後ほど行うロールプ
レイメンバーで形成しておくことが望ましいい。なおホチキスは外さないようにしてください。」「アンケートを書き終えたら、グループの方同士スライド 5～8

開会の挨拶

マとして「人生の最後に食べた
いものは何？」とする方法もあただきます。
」

7 |ましょう」として、話し合いテー

署・役職)の○○(名前)から開会の挨拶をさせてい「グループの中で話し合ってみす。よろしくお願いいたします。」「研修会の開会にあたりまして△△(所属組織・部

更に自己紹介だけ一回りして「本日の全体司会を務めさせていただく○○で時間が十分ない場合はこういっってください。それではよろしくお願いします。」 た方法が一つ

会を始めます。」

アイスブレイクとしている
それから、人生の最後に食べたいものを順番に言からよりよく生きるための人生会議に関する研修

紹介に付け加えることで簡単なオープニング「ではその一番若い方から、名前、所属、職種、「今日は皆様ご参加ありがとうございます。これ

己紹介を始めたいと思います。」

ものは何？」ということを自己

左例は「人生の最後に食べたい
多選いずれでも結構ですから、一番若い人から自ず行うことか？年齢は聞かなくて結構ですよ。自薦あるいは自己紹介、アイスブレイクは必「一番グループの中で若い人はどなたでしょう

思います。」

研修会開始

実施内容

6 |

きましょう。
」

備考など

イスブレイク「名札はお互い見やすいように少し紐を結んでおり

運営側発言例

自己紹介＋ア「雑談、世間話をしていただいて大丈夫です。
」

た雰囲気づく

2. 研修会開始～アイスブレイクい。」

る「上着は脱いでいただいても結構です。」

リラックスし「それではグループの中で自己紹介を行いたいと「少し長丁場ですが、ぜひ最後までご参加くださ
緊張をほぐすような声掛けをすで雑談などをしていてください。」

グループ内で「えっ、ロールプレイと思われた方もいらっしゃを渡しておく(あるいはポストテスト)は記入しないでくださ

着席(スライドの内容を簡単に説明)「本日はスライドに示すような流れで行います。」 スライド 4

ので、事前にアンケート(テスト)ていただくことが目標です。」の準備

プレテスト)を記入してください。事後アンケート

だれが、どのようにやっていけばよいかを理解しの決められた場所にお茶お菓子

グループ毎に「今日の研修会では、こうした人生会議を、いつ、各テーブルの上あるいは会場内

説明「人生会議とは…もしものための話し合いです」

イク用備品などを準備

研修参加者は三々五々集合する

す」

紙、付箋、マジック、アイスブレ

スライド 2～3

自己紹介の内容は適切なものを必要あればテーブルの上に模造

本日の流れの

目標の説明

ACP、日本語の愛称は人生会議に関する研修会で研修会の趣旨、 「今日はアドバンス・ケア・プランニング略して

受付の設置「私の職場は□□で、職種は◇◇です。…」

す。」「ここからの進行をさせていただきます○○で

テーブルおよび椅子の設置

備考など

じ人でも違う人でも可(全体司会とここからの進行が異なる場合)「ここからの進行は○○に変わらさせていただきます。」

全体司会とここからの進行が同りたいと思います。」「お集りの方は、参加者事前アンケート(あるいは運営側発言例

介担当者自己紹（開会の挨拶）「ありがとうございました。それでは、研修に入

開場

開場前の準備実施内容

1. 研修会開始前

必要に応じ適宜変更の上ご活用ください「よりよく生きるための人生会議」研修会進め方一例

研修本体開始備考など

自己紹介の内容は適切なものを

9 |のシナリオがあり、のちの振り返「自分の配役のキャラクター設定はほかの人に
8 |なおシナリオ C のみ欠席の息子す。」

いは、レクチャー①とここからの進行が異なる場ある(全体司会とここからの進行が異なる場合

配役シート：該当する役の人用ある知識で演じてください。アドリブも歓迎しま

思います」

①開始前

プメンバー全員用「配役された職種がもしよくわからなくても、今(全体司会)「それではロールプレイに入りたいとしてください。」

ロールプレイ

本人に関する情報シート：グルー「本人役、ご家族役以外の人には記録用紙も配布

んでください。」

き、先の本人に関する情報シートとともに読み込「加えて、自分の配役シートも配布していただ

い。」に本人に関する情報シートを配布してくださ「配役が決まりましたら、グループメンバー全員

運営側発言例

読み込み①：シナリオの

実施内容

備考など

加除あるいは順番の変更可

いただきます。」(以下教材スライドに準じて説明)

スライドは説明の仕方に応じて「それでは人生会議について、簡単に説明させて

4. ロールプレイ①：とにかく人生会議

レクチャー①「私の職場は□□で、職種は◇◇です。…」

行をさせていただきます○○です。」

介（各グループで配役決定）てもよい(担当者が変わらない場合は不要)「ここからの進とに A、B、ないし C を割り当てたいと思います。」

担当者自己紹オで行ってもよいし、グループごい場合)「引き続き○○が人生会議について説明し参加グループ全てを同じシナリ

C はキーパーソンの息子なし

B は医師なし

A は医師あり

シナリオは A～C を準備配布するのが一法多いので、ロールプレイ開始時になって話を聞いていないことがャー①終了時に配布してみよい(自己紹介＋アイスブレイクと担当者が変わらな

フを追加していただいて結構です。」

らさせていただきます。」

種をそのままお使いいただいても結構です。」「必須以上に人数がいる場合は、適宜他のスタッ

自己紹介＋アイスブレイクとここからの進行が異なる場合)「ここからの進行は○○に変わいはいてもいいですし、今日の研修会参加者の方の職(全体司会とここからの進行が異なる場合ある

医療介護スタッフは赤の必須を選択していただ

要説明に入りたいと思います」

須参加者を各グループで決めてください。なお、開始前

スライド 9～(全体司会)「それではレクチャー①人生会議の概レクチャー①い。赤色が本日の会議の必須参加者です。まず必運営側発言例

実施内容

ロールプレイ

ったり、配られるとすぐに見たくト、会議記録用紙が入っています。」「まずは会議参加者(配役)シートを出してくださートグループ人数分、配役に準じた配役用シーを認めることがとても大事なことなのです。」

3. レクチャー①：人生会議の概要説明

が、大体関係ないものが置いてあ者(配役)シート 1 枚、本人に関する共通の情報シルの上に置いておいたり、レクチ「ロールプレイのシナリオ袋の中には、会議参加においても患者さんや利用者の方の多様な価値観

ロールプレイスライド
シナリオ袋をあらかじめテーブ

全く一緒ということはありませんよね。人生会議

いましょう。シナリオ袋を配布してください。」「それではなにはともあれ人生会議をやっちゃンへのつなぎ①：配役の決定

ロールプレイ

自己紹介の内容は適切なものを「それぞれの方はどんな意見だったでしょうか？

（自己紹介と簡単なアイスブレイク）「私の職場は□□で、職種は◇◇です。…」

行をさせていただきます○○です。」

次のセッショ

など(担当者が変わらない場合は不要)「ここからの進介「あなたが今最も大切にしていることは何？」います。」

続き○○がロールプレイを進めていきたいと思に？」担当者自己紹(レクチャー①と担当者が変わらない場合)「引き「自分のお葬式は派手に？地味の他？」だきます。」

その他のテーマとしては「遺骨は埋葬？散骨？分骨？そ合)「ここからの進行は○○に変わらさせていた

り。

資料編

87

88
了
ロールプレイ①：振り返りご
発表

りのときに参考資料として利用
配役は、家族複数人、各職種スタッフ複数人となるようにしたほうが進行しやすい以下の様な項目は皆さんのグループではどうだ①：説明「では 15 分 1 本勝負でお願いします。」「次回開催時期が決まったか？それまで情報を共有、引き継いでいく具体策がイメージできたか？」（沈黙、ゆっくり 5 秒程度）
「いかがだったでしょうか？」「各グループ自己紹介を一番最初にした人、一番若い人ですね、その人が司会をお願いします。」「後ほどいくつかのグループに振り返りでの話し合ったことを発表していただきますので、発表

者は、司会者の右手側の人としましょう。」「あと 1 分ぐらいで終了です。」①：振り返り終（振り返り）「あと 3 分ぐらいで終了です。」

ロールプレイす。」

10 |タイムキーピングしておくこと（沈黙、ゆっくり 5 秒程度）

心にグループ内で議論してみましょう。」「それでは、10 分程度で振り返りをお願いしま

題、問題点が抽出されたか？」

大事に思ったことや、やっていて困ったことを中11 |てここで振り返ってもらう
思を汲んだものか？決まらなかったとすれば課

レイを振り返ってみて、人生会議を実際行う上で①：振り返り項目ごとの間に沈黙時間をおい「それでは記録ができたところで、今のロールプ「具体的な方針が決まったか？それは本人の意担う役割を認識できたか？」スライド 49～50（沈黙、ゆっくり 5 秒程度）

「チーム内で情報が共有できたか？各専門職がリオ袋に多めに入れておく

スライド 47（沈黙、ゆっくり 5 秒程度）

もしれないので記録用紙はシナ違が抽出できたか？」

白紙の記録用紙が必要となるか

ロールプレイ（ロールプレイの人生会議記録）

外の人で記録用紙の整理を行ってください。」①：記録「家族の合意が得られたか？本人の思いとの相熱演に拍手をお願いします。」
スライド 46「時間です。ありがとうございました。お互いの「それでは今から 5 分程度で本人役、ご家族役以（沈黙、ゆっくり 5 秒程度）

「あと 1 分ぐらいで終了です。」①：終了

ロールプレイ「本人が思いを表出し、それを共有できたか？」「あと 5 分ぐらいで終了です。」

ロールプレイ

みてください。」

ったでしょうか？個人個人頭の中で振り返って「今実際人生会議のロールプレイを行ってみて、

ロールプレイ

かけくださいから始めます。」

タイムキーピングしておくこと（繰り返し）

いただいて、立ってもらってください。どうぞおってから発表していただくこと「それでは次のグループにお願いしましょう」「本人役、ご家族役の方は隣同士の席に移動してをごくごく簡単に説明してもらか？」ておくとよいです。大丈夫ですか？」

らうとよい この場合、シナリオ「グループ内で追加したいご意見はあります「人生会議において司会を行う配役の方も決めれぞれのシナリオで発表しても「ありがとうございました。（拍手）」す。」「配役は大丈夫ですか？」①：開始

複数シナリオを用いた場合はそのグループを選択して（発表）「それではロールプレイを始めたいと思いま(ロールプレイ)

スライド 48
グループが多い場合はいくつか「このグループの発表者の方いかがですか」います。」

んな議論があったのか発表していただこうと思「それではいくつかのグループに振り返りでど活発な意見交換に拍手をお願いします。」「時間です。ありがとうございました。お互いのロールプレイ

ロールプレイスライド（各自で配役に応じたシナリオの読み込み）は見せないようにしてください。」

続き○○がロールプレイを進めていきたいと思

自己紹介の内容は適切なものを再登場であれば「再度」を付け加えを行ってみましょう」という設定
もよい「では、再度、先ほどと同じシナリオを使って 3

12 |

13 |

に配布しておく「記録用紙は多めに配布しましたので新しいもある(全体司会とここからの進行が異なる場合もしれないので記録用紙は多め布した形式の記録用紙でお願いします。」

りたいと思います」

人で記録用紙の整理を行ってください。あとで配②開始前「では今から 5 分程度で本人役、ご家族役以外の白紙の記録用紙が必要となるか

タイムキーピングしておくこと②：記録

運営側発言例(全体司会)「それでは 2 回目のロールプレイに入実施内容

ロールプレイ

熱演に拍手をお願いします。」「時間です。ありがとうございました。お互いの「あと 1 分ぐらいで終了です。」「あと 5 分ぐらいで終了です。」(ロールプレイ)「では 15 分 1 本勝負でお願いします。」

ロールプレイ

らう

をとってお手元のマニュアルにある手順に再度

備考など

②：終了

者個人個人での理解を深めても「少し説明が多かったので、今から 2－3 分時間

目を通す時間をとりたいと思います。」

ロールプレイ

目を通す時間をとることで、参加

かけくださいから始めます。」

か？」

6. ロールプレイ②：ステップに沿った人生会議

終了

レクチャー②： 「大体のステップはご理解いただけたでしょう

いただいて、立ってもらってください。どうぞお

なりにくい

す。」

「そ れ で はロ ール プ レイ を始 め たい と思 い ま「本人役、ご家族役の方は隣同士の席に移動してスライドには具体的な会話がありを取り入れると説明が冗長に②：開始

加除あるいは順番の変更可

参照されながらお聞きください。」(以下教材スライドに準じて説明)ましょう。配役は同じです」

るので、説明者と誰かとのやり取

ロールプレイ

スライドは説明の仕方に応じてニュアル 6 ページをお開きください。そこからも思います。マニュアルがお手元にわたったら、マ「その前に皆さんにマニュアルを配布したいとか月後に行われた 2 回目の人生会議を行ってみレイはないものとして、人生会議

ようにお使いください。」

アルに沿って解説する

います。そこでこれから人生会議のステップにつスライド 52～80「ではもう一度、前回のロールプ

それぞれのステップで得られた情報を記録する

マニュアル配布の配布し、マニュていけばよいのか戸惑われた方もおられると思いて、簡単に説明させていただきます。」

得るので、加えられています。こんなところを参考に、またよりよく生きるための人生会議「先ほどのロールプレイでどのように話し合っレクチャー②

うまく踏襲できない場合もあり

どの記録用紙に各ステップが記録用紙左に書き

再登場であれば不要

３か月後とした際、前回の内容を「ここで新しい会議記録用紙を配布します。先ほ

自己紹介の内容は適切なものを「私の職場は□□で、職種は◇◇です。…」

再度確認してください。」

え行をさせていただきます○○です。」

介認スライド 82

生会議をやってみましょう。先ほどのシナリオを(担当者が変わらない場合は不要)「ここからの進

担当者自己紹②：配役の再確

再登場であれば不要「それでは今回は先ほどのステップに沿って人います。」
ロールプレイき続き○○が人生会議について説明したいと思(ロールプレイ①と担当者が変わらない場合)「引「私の職場は□□で、職種は◇◇です。…」

再登場であれば「再度」を付け加行をさせていただきます○○です。」

介

ただきます。
」

います。」(担当者が変わらない場合は不要)「ここからの進

担当者自己紹ロールプレイ①とここからの進行が異なる場合)「ここからの進行は○○に変わらさせていいは(レクチャー②と担当者が変わらない場合)「引きある(全体司会とここからの進行が異なる場合

きます。」

ロセス・ステップの説明に入りたいと思います」

スライド 51(全体司会)「それではレクチャー②人生会議のプ

開始前

レクチャー②とここからの進行が異なる場合)「ここからの進行は○○に変わらせていただ

いは

レクチャー②

備考など

運営側発言例

実施内容

5. レクチャー②：よりよく生きるための人生会議のステップの説明

資料編

89

90

「時間です。ありがとうございました。お互いの了さんの、満面の笑みを浮かべて握手して終わってください。どうもありがとうございました。」

をごくごく簡単に説明してもらってから発表していただくことか？」「それでは次のグループにお願いしましょう」

ある

ロールプレイ②とここからの進行が異なる場合)「ここからの進行は○○に変わらせていた

いは(全体司会とここからの進行が異なる場合に入りたいと思います」

運営側発言例(全体司会)「それでは最後のセッション、まとめ

実施内容

まとめ開始前「どうも皆さんありがとうございました。」

える
14 |

再登場であれば「再度」を付け加

備考など「もう一つは、今日一緒に頑張ったグループの皆らうとよい この場合、シナリオ「グ ル ー プ内 で追 加 した いご 意 見は あり ま す

7. まとめトテスト)の記入です。よろしくお願いします。」

れぞれのシナリオで発表しても「ありがとうございました。（拍手）」（繰り返し）「一つはお手元の事後アンケート(あるいはポス

複数シナリオを用いた場合はそ

（発表）

ます。」

のグループを選択して「このグループの発表者の方いかがですか」ンディング

グループが多い場合はいくつかいます。」

れで終わりたいと思いますが、2 つお願いがあり

発表「今日の研修会はいかがだったでしょうか？こんな議論があったのか発表していただこうと思②：振り返りご入の依頼とエ「それではいくつかのグループに振り返りでど

ロールプレイ

活発な意見交換に拍手をお願いします。」「あと 1 分ぐらいで終了です。」②：振り返り終（振り返り）「あと 3 分ぐらいで終了です。」

ロールプレイ

す。」

アンケート記…

の発表者は、司会者の左手側の人としましょう。」

スライド 85(以下教材スライドに準じて説明)し合ったことを発表していただきますので、今度「それでは、10 分程度で振り返りをお願いしま

いて最後にまとめさせていただきます。」「最後にいくつかのグループに振り返りでの話

ろしくお願いします。」「それでは、よりよく生きるための人生会議につスライド 92

加除あるいは順番の変更可

15 |スライドは説明の仕方に応じてスライド 86～91

再登場であれば不要

自己紹介の内容は適切なものを「司会は、お分かりですね。一番若い人です。よまとめえる「私の職場は□□で、職種は◇◇です。…」う。」

行をさせていただきます○○です。」

再登場であれば「再度」を付け加(担当者が変わらない場合は不要)「ここからの進

介

います。」

き続き○○が人生会議について説明したいと思たことを中心にグループ内で議論してみましょタイムキーピングしておくこと

スライド 83・84
担当者自己紹にロールプレイを振り返ってみて、人生会議を実②：振り返りだきます。」(ロールプレイ②と担当者が変わらない場合)「引際行う上で大事に思ったことや、やっていて困っ「それでは記録ができたところで、前と同じよう

ロールプレイ（ロールプレイの人生会議記録）のにまとめていただいても結構ですよ。」

独立行政法人福祉医療機構

令和元年度社会福祉振興助成事業

よりよく生ききるための人生会議に関する地域社会資源による支援事業

活動報告書

実施団体

公 益 社 団 法 人 全 国 国 民 健 康 保 険 診 療 施 設 協 議 会 （略称：国診協）
Japan National Health Insurance Clinics and Hospitals Association （JNCA）〒105-0012 東京都港区芝大門2-6-6 VORT芝大門4F
ホームページ https://www.kokushinkyo.or.jp/（発行 2020年3月）