Implant
インプラント保証制度
当医院では、5 年間の保証を提供させていただきます。
※保証は国内大手損害保険会社と連携しています。

5保証内容

当医院のインプラント治療後、保証期間中にインプラント体の脱落や破折等の事由で再治療が必要となった場合、無償で再治療を受けて頂くことができます。
保証期間はインプラント体埋入日から 5 年間です。

上部構造・アバットメント等の部品のみの破損に関する再治療も 5 年間です。
※いずれも免責期間 1 年間

年 2 回以上の定期メンテナンスを受けて頂くことが保証の条件です。

保証書を発行させていただきます。
インプラント保証に関する同意書◎インプラント保証の利用と個人情報の取扱に関する同意について私は、貴医院が提供するインプラント保証制度（以下、本件保証制度と言います。）の内容について十分に説明を受けたうえで、1）この度のインプラント治療について、今後仮に再治療が必要になった場合、患者様に交付するインプラント保証書記載の内容について , 本件保証制度を利用すること。2）個人情報（本件保証制度利用
インプラント保証規程に関する私の診療情報の一切を含みます。
）の取扱に関しては以下の内容とすることに同意します。

第 1 条 保証規程の目的

第 4 条 再治療サービス請求権の消滅■個人情報の利用目的について

インプラント保証規程とは、 当医院がインプラント治療を行った患者再治療を請求する権利は、 再治療事由に該当した日からその日を含患者様から頂いた診療情報一切を含む個人情報は、当医院における通常の利用目的に加えて、①本件保証制度へ様 （「サービス受給者」 といいます） に対して、 今後、 所定の再治療めて 3 年間請求がない場合には、 消滅します。
事由が発生した場合に行う再治療に関するサービス内容を規定するものです。の登録と②再治療事由に該当した場合の円滑な再治療と③本件保証制度に係わる本件保証制度の運営管理会社

第 5 条 サービスの解除であるプレミアライン株式会社及び引受保険会社（仮に運営管理会社及び引受保険会社が将来的に変更した場（１） 次のいずれかに該当する場合には、 対象期間中であっても、第 2 条 サービスの内容合には変更後の会社）等への提供又は届出等に利用させて頂きます。

当医院が指定する日をもって再治療に関するサービスを解除するこ（１） 当医院のインプラント治療後、 対象期間中にインプラント体の脱 とができます。

■運営管理会社における個人情報の利用についてインプラント保証書

落や破折等の事由で再治療が必要となった場合、 保証書に記載され①サービス受給者の詐欺行為 （未遂を含みます） があったとき患者様から頂いた診療情報一切を含む個人情報は、本件保証制度の円滑な運営の為に、運営管理会社においてた金額を限度に、 無償で 1 回のみ再治療を受けて頂くことができます。 ②サービス受給者が、正当な理由なく、 当医院が求める書類の提出下記①から③の場合に利用することがあります。
但し、 上部構造 ・ アバットメント等の部品のみの破損に関する再治療を拒み、 あるいは事実を告げず、もしくは不実のことを告げたときについては、 その後インプラント体の脱落や破折等の事由が生じた場③サービス受給者が、 再治療請求に際して、 保証書を改ざんし、 ま①事故が起きた場合の再治療保証適用に必要な事実確認等を行う場合。

合には、 既に支払った金額を控除します。 なお、 保証書記載の限度

たは改ざんされた保証書を提示したとき額を超える再治療費用が必要になった場合は、 サービス受給者ご自②再治療保証の適正かつ迅速な適用のために、必要な範囲において引受保険会社に提供する場合。
（２） 当医院は、前項の規定により、 再治療に関するサービスが解除

当医院は、下記内容の通り、身のご負担となります。

された場合には、③個人情報の保護に関する法律その他の法令等により、外部への提供が必要と判断される場合。
当該解除日以降の再治療を行いません。

（２）対象期間はインプラント体埋入日から 10（免責期間年間1 年間）
インプラント保証書を発行します。
です。

１（３） 当医院にて年再治療の条件です。

回以上の定期メンテナンスを受けて頂くことが（３） 再治療に関するサービスの解除は、解除日以降、 将来に向かっ上記個人情報の取扱いについて同意頂くかどうかは患者様の任意ではありますが、同意頂けない場合は、てのみ、 その効力を生じます。

本件保証制度への登録ができないことをご了承ください。

第 6 条 サービスの消滅（４） 前項の規定にかかわらず、 サービス受給者が、 対象期間中に次のいずれかに該当した場合、 該当した時から再治療に関するサー

本件保証制度の運営管理全般については、患者様の個人情報の取扱いも含め、詳しくは、本件保証制度運

カルテ番号
次のいずれかに該当または起因して対象部位が脱落 ・ 破折した

患者様名

ビスは消滅したものとします。

営管理会社／プレミアライン株式会社にお問い合わせください。

ときは、 サービス対象外とします。

ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ

ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ②サービス受給者の故意または重大な過失③サービス受給者が当医院に再治療事由発生の通知をした日の直近

ご住所

第 7 条 損害賠償 TEL

対象期間 1 年以内に定期メンテナンスを受けていないとき④術前診断時における歯科 CT 検査等がなされていない場合〒000-0000 XXXXXXXXXXXXXXXXXXX00-00

2017
年 3 月 21 日〜⑤サービス受給者が歯科医師の指導に基づくセルフケアを著しく怠っ2027 た場合
年 3 月 20 日まで 10 年間⑥当医院以外で行われたインプラント治療

保証対象インプラント
埋入部位■プレミアライン株式会社①免責期間中に再治療事由が発生した場合

ロット番号⑦サービス受給者の自殺行為、 犯罪行為または闘争行為
保証登録番号

上顎右側 1ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ

000DB00000B000D

上顎右側 2

ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ

000DB00000B000D

埋入部位

0120-64-9038

インプラント保証事業管理部

メール

info@implant-hoken.jp

サービス受給者が、 本保証規程に違反したとき、 または、 その他不法行為によって対象期間内に本制度利用医院に損害を与えたときは、 当該医院等は、 サービス受給者に対して損害賠償を求めること◎定期メンテナンスに関する同意があります。

当医院での本件保証制度の登録に際し、保証の条件として手術完了日より年に１ 回以上、当医院での所定のメンテナンスを受けることに同意します。

⑧対象部位の自然の消耗 ・ 摩減 ・ さび ・ 腐敗 ・ 変質 ・ 変色等

記入日

ロット番号保証登録番号⑨地震もしくは噴火またはこれらによる津波

年⑪戦争、 外国の武力行使、 テロ行為、 革命、 内乱、 武装反乱その他

○○○

歯科医院名

第 3 条 再治療サービスの申請（１） 再治療事由に該当したと思われるときは、 サービス受給者は、※必ず患者様へお渡しください。
すみやかに当医院に通知してください。真にやむを得ない事情を除き、当医院にて、 保証書記載の金額を限度に無償で再治療を行います。
（限度額を超える部分の再治療費についてはご自身の負担となります。） なお、本保証は当医院で再治療を行った場合の保証となります。
（２） 前項の規定にかかわらず、 サービス受給者が、 保証書を提示しなかったとき、 または本保証規程に基づく再治療事由の該当が認められなかったときは、 ご自身負担での再治療となります。

保証限度額

日

患者様氏名

これに類似の事変または異動⑫その他本保証規程に反する行為

医院名

月
患者様自署

⑩洪水、 高潮、 暴風、 台風などによる風水災

プレミアライン株式会社 / インプラント保証事業管理部
サービス提供者〒101-0053 東京都千代田区神田美土代町 9 番地○○歯科医院

日経タイプビル 2 階

ＴＥＬ： 03-6457-9038

ＦＡＸ： 03-5280-3805

インプラント保証規程についてのお問合せ先

運営管理会社 プレミアライン株式会社
フリーダイヤル 0120-64-9038（9：00-18：00 土日祝日休）

H-10

同意書

院長からのメッセージ
人生 100 年時代といわれる今、 インプラント治療を受けられた患者様が健康で快適な毎日を送っていただくために、 当医院
では 「インプラント 5 年保証」 をもれなく提供させて頂きます。
特別な費用は頂きません。
インプラント保証とは、 患者様に対するインプラント治療の長期品質保証です。 安全、 安心を目に見えるカタチにしたいと考え、外部機関とも連携し、 お一人お一人に保証書を発行させて頂きます。 大切に保管ください。
年に一度、 定期的なメンテナンスをしっかり受けて頂くことで、確実に保証が受けることができます。
当医院の保証制度が、 患者様の人生の QOL 向上に少しでもお役に立てれば幸いです。

保証規程○○○歯科診療所

保証書

医療法人中條歯科医院・インプラントセンター