指定小規模多機能型居宅介護契約書
指定介護予防小規模多機能型居宅介護契約書
利用者事業者

殿
医療法人博仁会

第１条 （ 契約の目的 ）指定小規模多機能型居宅介護及び指定介護予防小規模多機能型居宅介護

小規模多機能ホーム大宮（ 以下 『 事業所 』という ）医療法人博仁会（以下『事業者』という）は、要支援または要介護状態と認定された利用者 ( 以下単に 『 利用者 』という )に対し、介護保険法令の趣旨に従い、利用者が住み慣れた地域での生活を継続し、その有する能力に応じて可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう支援することを目的として、第 4 条に定める小規
模多機能型居宅介護サービス及び介護予防小規模多機能型居宅介護サービスを提供します。
第２条 ( 契約期間 )１．この契約の契約期間は、契約締結の日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。
２．契約満了の２日前までに、利用者から事業者に対して、文書により契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。
第３条（身元引受人）

１．利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。
①行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。）であること。
②弁済をする資力を有すること。
２.身元引受人は、利用者が本契約上当施設に対して負担する一切の債務を極度額50万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。
３.身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。
①利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように協力すること。
②小規模利用が解除若しくは終了した場合の残置物の引取り等の処置、又は利用者が死亡した場合の遺体の引取をすること。但し、遺体の引取について、身元引受人と別に祭祀主宰者がいる場
合、当事業所は祭祀主宰者に引き取っていただくことができます。
４.身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当事業所、当事業所の職員若しくは他の利用者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場
合、当施設は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、第１項但書の場合はこの限りではありません。
５.身元引受人の請求があったときは、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。
医療法人 博仁会

第４条( 居宅サービス計画及び小規模多機能型居宅介護計画の決定・変更 )１．事業所の管理者（以下、「管理者」という）は、事業所の介護支援専門員（以下、「介護支援専門員」という）に利用者の居宅サービス計画及び小規模多機能型居宅介護計画の作成に関する業務を担当させることとします。
2．介護支援専門員は、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、援助の目標、当該援助の目標を達成するための具体的なサービス内容等を記載した小規模多機能型居宅介護計画を作成します。
3．事業者は居宅サービス計画及び小規模多機能型居宅介護計画について、利用者及びその家族に対して説明し、同意を得た上で決定するものとします。
４．事業者は、利用者の心身の状況、その置かれている環境等の変化により、援助目標や具体的なサービス内容を変更する必要がある場合、または利用者もしくはその家族等の要請に応じて、居宅サービス計画及び小規模多機能型居宅介護計画について変更の必要があるかどうかを調査し、その結果、必要があると認められた場合には、利用者及びその家族等と協議して居宅サービス計画及び小規模多機能型居宅介護計画を変更するものとします。
５．前項の変更に際して、医療系サービスなど居宅サービス計画の変更が必要となる場合は速やかに関係事業者に連絡するなど必要な援助を行います。
６．事業者は、居宅介護計画及び小規模多機能型居宅介護計画を変更した場合には、利用者に対して書面を交付し、同意を得た上で決定するものとします。
７．事業者は、利用者が要支援等の認定を受けた場合、地域包括支援センターの管轄となるため現行の小規模多機能居宅介護のサービスが提供できなくなる場合があります。
第５条（ 介護保険給付対象サービス ）１． 事業者は、介護保険給付対象サービスとして、事業者のサービス拠点において利用者に対して日常生活上の世話及び機能訓練を提供するサービス（以下、「通いサービス」という）、利用者の居宅に訪問して介護等を行うサービス（以下、「訪問サービス」という）及び事業者のサービス拠点に宿泊するサービス（以下、「宿泊サービス」という）を柔軟に組み合わせ、小規模多機能型居宅介護計画に沿って提供します。
２． 事業者は、利用者の通院介助等のサービスについては、独居等でやむをえない場合を除き、原則その家族が対応するものとします。
第６条（サービス利用料金の支払い）
１．事業者は利用者が支払うべき介護保険給付サービスに要した費用について、利用者が介護サービス費として市町村から給付を受ける額（以下、「介護保険給付費」という）の限度において、利用者に代わって市町村から支払いを受けます。
２．利用者及び身元引受人は、第 5 条に定めるサービスについて、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付費を差し引いた差額分（自己負担分：通常はサービス利用料金の１割）を事業者に支払うものとします。
但し、利用者がいまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金をいったん支払うものとします。
（要介護認定後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます。
（償医療法人 博仁会

還払い））
３．本サービスの利用料は月額制とします。月途中から登録した場合または月途中から登録を終了した場合、利用者及び身元引受人は登録した期間に応じて日割りした料金を事業者に支払います。
４．月途中で要介護度が変更となった場合には、日割り計算により、それぞれの単価に基づいて利用料を計算します。
５．前項のほか、利用者及び身元引受人は、以下の料金を事業者に支払うものとします。
一．食事の提供に要する費用
二．おむつ代三．宿泊にかかる費用
四．小規模多機能型居宅介護サービス及び介護予防小規模多機能型居宅介護サービスのなかで提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係わる費用であって、利用者に負担させることが適当と認められる費用。
第７条（利用の中止、変更、追加）
１．利用者は、利用期日前においてサービスの利用を中止、変更もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合には、原則としてサービスの実施日の前日までに事業者に申し出るものとします。
２．事業者は、前項に基づく利用者からのサービス利用の変更の申し出に対して、従業者の稼働状況により、利用者の希望する日時にサービス提供ができない場合、他の利用可能日時を利用者に提示して協議するものとします。
第８条 ( 利用料金の変更 )１．事業者は、利用者及び身元引受人に対して１ヶ月前までに文書で通知することにより、利用料および食費等の単価の変更 (増額または減額)を申し入れることができます。ただし、厚生労働省が定める介護報酬の１割については、この限りではありません。
２．利用者は、料金の変更を承諾しない場合、事業者に対し文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
第９条 （事業者及びサービス従事者の義務）
１． 事業者及び従業者は、サービスの提供にあたって、利用者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮するものとします。
２． 事業者は、利用者の健康管理を適切に行うため、主治医との密接な連携に努めるものとします。
３． 事業者は、現に小規模多機能型居宅介護サービス及び介護予防小規模多機能型居宅介護サービスの提供を行っているとき、利用者に容態の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに利用者の主治医に連絡を取るなど必要な対応を講じます。
４． 事業者は、自ら提供する小規模多機能型居宅介護及び介護予防小規模多機能型居宅介護の質の評価を行うとともに、定期的に外部の者による評価を受けて、それらの結果を公表し、常に改善を図るものとします。
５． 事業者は、事業の運営にあたって、地域住民またはその自発的な活動等との連携及び協力を行医療法人 博仁会

う等の地域との交流を図るものとします。
６． 事業者は、利用者に対する小規模多機能型居宅介護及び介護予防小規模多機能型居宅介護の提供に関する記録を作成し、それを５年間保管し、利用者または代理人の請求に基づいてこれを閲覧させ、またはその複写物を交付するものとします。
７．事業所は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、原則として、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。
８．事業所は、身元引受人が第1項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とする事情を確認して事業所が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。

但し、利用者が身元引受人に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場合その他利用者の利益に反するおそれがあると事業所が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
９．前項は、当施設が身元引受人に対して連帯保証債務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。
１０．事業所は、利用者及び身元引受人以外の親族が第1項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、利用者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
第１０条（身体の拘束）
当事業所は、原則として利用者に対して身体拘束を行いません。但し、自傷行為の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、管理者が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。
第１１条（守秘義務等）
事業者及び事業者の使用する者は、サービスを提供する上で知り得た身元引受人又は利用者若しくは身元引受人の親族に関する秘密を正当な理由なく第三者にもらしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。個人情報の取り扱いについては「個人情報のお取り扱いについてのお知らせ」に示す通りです。このお知らせに示す目的以外で第三者に情報を提供する場合は利用者及び代理人から、予め書面により同意を得た上で行うこととします。
第１２条（損害賠償責任）
１．事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により利用者に生じた損害について賠償する責任を負います。第 9 条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。
ただし、利用者に故意または過失が認められる場合には、利用者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められるときに限り、損害賠償責任を減じることができるものとします。
２．事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。
第１３条（損害賠償がなされない場合）
事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、賠償責任を負いません。とりわけ、以下の各号
医療法人 博仁会

に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
一

利用者が、契約締結時にその心身の状況に及び病歴等の重要事項について故意にこれを告げず、または不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合
二 利用者が、サービスの実施のために必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、または不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合
三 利用者の急激な体調の変化等、事業者が実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合
五利用者が、事業者及び従業者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合第１４条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）
事業者は、本契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、利用者に対して既に実施したサービスを除いて、所定のサービス利用料金の支払いを請求することはできないものとします。
第１５条 （契約の終了事由、契約終了に伴う援助）
１．利用者及び身元引受人は事業者に対して、１週間の予告期間をおいて文書で通知することにより、この契約を解約することができます。ただし、利用者の病変、急な入院等やむを得ない事情がある場合は、予告期間が１週間以内の通知でもこの契約を解約することができます。
２．事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者及び身元引受人に対して、１ヶ月の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
３．次の事由に該当した場合は、利用者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
一

事業者が正当な理由なく、サービスを提供しない場合

二事業者が守秘義務に反した場合

三

事業者が利用者やその家族等に対して、社会通念を逸脱する行為を行った場合

四事業者が破産した場合

４．次の事由に該当した場合は、当事業者は文書で通知することにより、直ちにこの 契約を解約することができます。
一

利用者及び身元引受人のサービス利用料金の支払いが２ヶ月以上遅延し料金を支払うよう催告したにもかかわらず１４日以内に支払われなかった場合
二

利用者が正当な理由なくサービスの中止をしばしば繰り返した場合、または、利用者の入院もしくは病気等により、サービスが利用できない状態であることが明らかになった場合

三

利用者またはその家族が当事業者やサービス従業者または他の利用者に対して、この契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合

四利用者が、当事業所、当事業所の職員又は他の利用者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合

５．次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
一利用者が介護保険施設に入所した場合

二 利用者の要介護認定区分が、非該当（ 自立 ）と認定された場合医療法人 博仁会

三 利用者が死亡した場合
６．入院された場合、30 日以内であれば契約を終了することなく、登録を継続する事が可能です。
ただし、その場合、利用料金が発生致します。
第１６条（苦情処理）
事業者は、その提供したサービスに関する利用者及び身元引受人からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適正に対応するものとします。
第１７条（協議事項）
本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法その他諸法令の定めるところに伴い、利用者及び身元引受人と誠意をもって協議するものとします。

医療法人 博仁会

重 要 事 項 説 明 書
小規模多機能ホーム大宮
１．事業主体概要
事 業 主 体 名

博仁会

法 人 の 種 類

医療法人

代 表 者 氏 名

理事長

所

常陸大宮市上町 318‐1

在地

法 人 の 理 念鈴木 邦彦

お客様が、住みなれた地域で安心して暮らしていただくために、必要な福祉の総合的なサービスの提供に努める。
介護老人保健施設

大宮フロイデハイム

通所介護

志村デイサービスセンター

他の主な介護保険関連事 通所リハビリテーション

大宮デイケアセンター

業

訪問介護

おおみやホームヘルパーステーション

居宅支援

おおみや総合ケアプランセンター

訪問看護おおみや訪問看護ステーション

他の介護保険以外の事業

おおみや配食サービスセンター

２．事業所の概要
小規模多機能型居宅介護支援事業所・介護予防小規模多機能型居宅介事

業 所の 名 称

護支援事業所
小規模多機能ホーム大宮
住み慣れた地域で生活するために、介護保険法令に伴い利用者が自宅

事

業 所 の 目 的で可能な限り暮らし続けられるような生活の支援を目的として、通いサービス、訪問サービス、宿泊サービスを柔軟に組み合わせてサービスを提供します。
利用者一人ひとりの人格を尊重し住み慣れた地域での生活を継続する

当事

業

所 の 運 営方 針ことができるよう、地域住民との交流や地域活動への参加を図りつつ、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、通いサービス、訪問サービス及び宿泊サービスを柔軟に組み合わせることにより、地域での暮らしを支援します。

管理 者 氏 名

開 設 年 月 日

寺門 希望
平成 ２７ 年 ９ 月 １ 日

医療法人 博仁会

保険事業者指定番号０８９２５００１６６所茨城県常陸大宮市上町 ３５３

在地

電話 ･ ＦＡＸ番号

電話 0295（55）8201

登録 定 員29 人

居室 等 の 概 要

FAX 0295（55）8202（通いサービス定員 18 人、宿泊サービス定員 9 人）

居間 食堂 台所 浴室 宿泊室（個室 9 室）

３．事業実施地域及び営業時間
通常の事業の実施地域

常陸大宮市。但し、当該地域の保険者が認めた場合は例外とします。

営

業 日

年中無休

営

業 時 間

24 時間（受付、相談についても同様です。）

４．職員の配置状況
管理者

１人

事業内容調整介 護 支 援 専 門 員

１人

サービスの調整・相談業務

介

護 職 員

６人以上

日常生活の介護・相談業務

看護 職 員

１人以上

健康チェック等の医務業務

５．勤務体制
管理者

勤務時間：８：１５～１７：１５

介護支援専門員

勤務時間：８：１５～１７：１５
主な勤務時間８：１５～１７：１５介護職員

夜間の勤務時間１７：００～９：３０
その他、利用者の状況に対応した勤務時間を設定します。

看護職員

勤務時間：８：１５～１７：１５

６．協力医療機関
協 力 医 療 機 関 名

志村大宮病院診

内科 皮膚科 耳鼻科 整形外科 泌尿器科 歯科口腔外科

療科

目７．サービス概要
通いサービス

事業所のサービス拠点において、食事や入浴、排せつ等の日常生活の世話や機能訓練を提供します。

訪問サービス

・利用者の自宅にお伺いし、食事や入浴、排せつ等の日常生活上の世話や機能訓練を提供します。
・訪問サービス実施のための必要な備品等（水道、ガス、電気を含む）は無償で使用させていただきます。
医療法人 博仁会

・訪問サービスの提供にあたって、次に該当する行為はいたしません。
①医療行為②ご利用者もしくはその家族等からの金銭または高価な物品の授受③飲酒及びご利用者もしくはその家族等の同意なしに行う喫煙④ご利用者もしくはその家族等に対して行う宗教活動、政治活動等⑤その他利用者もしくはその家族等に行う迷惑行為
宿泊サービス・事業所に宿泊していただき、食事、入浴、排せつ等の日常生活上の世話や機能訓練を提供します。

短期利用居宅介護・事業所は、利用者の状態や利用者の家族等の事情により、指定居宅介護支援事業所の介護支援専門員が、緊急に利用することが必要と認めた場合であって、事業所の介護支援専門員が、当該事業所の登録者に対する小規模多機能型居宅介護の提供に支障がないと認めた場合に、空いている宿泊室等を利用し、短期間の小規模多機能型居宅介護（以下『短期利用居宅介護』という）を提供いたします。
・短期利用居宅介護の利用は、あらかじめ７日以内（利用者の日常生活上の世話を行う家族等が疾病等やむを得ない事情がある場合は１４日以内）の利用期間を定めるものとする。
・短期利用居宅介護の利用に当たっては、利用者を担当する居宅介護支援専門員が作成する居宅サービス計画の内容に沿い、事業所の介護支援専門員が小規模多機能型居宅介護計画を作成することとし、当該小規模多機能型居宅介護計画に従いサービスを提供いたします。

８．サービス利用料金
保険給付サービス

利用料金の 9 割・8 割・7 割介護保険から給付され、利用者の自己負担は 1 割・2 割・3 割の金額となります。但し、所得に応じてこの限りでない場合があります。

保険対象外サービス

下記の料金は自己負担となります。料金については別紙料金表の通り。
料金を改定する場合は、理由を付して事前に連絡します。
食事の提供（食事代）
宿泊に要する費用
おむつ代等

支払い方法

・毎月、15 日までに前月分の請求をいたしますので、25 日までにお支払い下さい。お支払いいただきますと、領収書を発行します。
・お支払い方法は、現金集金・銀行振込・郵便引落の３通りの中からご契約の際に選べます。
医療法人 博仁会

その他

・月ごとの包括料金ですので、利用者の体調不良や状態の変化等により小規模多機能型居宅介護計画に定めた期日よりも少なかった場合、または小規模多機能型居宅介護計画に定めた期日よりも多かった場合であっても、日割りでの割引または増額はいたしません。
・月途中から登録した場合または月途中から登録を終了した場合には、登録した期間に応じて日割りした料金をお支払いいただきます。
なお、この場合の「登録日」及び「登録終了日」とは、以下の日を指します。
登録日…利用者が当事業所と利用契約を結んだ日ではなく、通い、訪問、宿泊のいずれかのサービスを実際に利用開始した日
登録終了日…利用者と当事業者の利用契約を終了した日（利用者が申し出た日）

９．運営推進会議の設置
構成

利用者、利用者の家族、地域住民の代表者、市職員、小規模多機能型
居宅介護について知見を有する者等

開催

隔月で開催

会議録

運営推進会議の内容

その他

１０．非常災害対策
緊急非常時

・管理者は施設の消防計画に準拠し、火災、水害、その他非常災害による被害を防止するため、必要な対策を講じます。

防災設備

・館内各所に火災報知機と屋内消火栓・消火器を設置しております。

防火訓練

・年 2 回の避難訓練を実施しています。

１１．苦情相談機関
当事業所における苦情受付

当事業所における苦情やご相談は、以下のように受け付けております。
苦情受付担当者〔職・氏名〕管理者

寺門 希望

介護支援専門員電話番号

本田 一成

0295-55-8201

また、施設内にご意見箱を設置しておりますので、苦情、ご意見、ご要望等ありましたらお聞かせください。
行政その他苦情受付機関

・ 常陸大宮市介護高齢課 0295-52-1111
・ 国民健康保険連合会

029-301-1565

・ 県社会福祉協議会

029-241-1131

医療法人 博仁会

１２．サービス利用にあたっての留意事項
サービス利用にあたっての・ サービス利用の際には、介護保険被保険者証を提示してください。

留意事項

・ 事業所内の設備や器具は本来の用法に従ってご利用ください。これに反したご利用により破損等が生じた場合、弁償していただく場合があります。
・ 他の利用者の迷惑になる行為はご遠慮ください。
・ 所持金品は、自己の責任で管理してください。
・ 事業所内での他の利用者に対する執拗な宗教活動及び政治活動はご遠慮ください。
・ 入院された場合、30 日以内であれば契約を終了することなく、登録を継続する事が可能です。ただし、その場合、利用料金が発生致します。
・ 『重度化・ターミナルケア』
・予防、リハビリテーションは生活の中にあり、生活機能の中から利用者本人が出来てやりたくなるような支援を構築していく中で、出来る限り重度化しないような取り組みを行います。
・重度化に伴う利用制限等は、原則行いませんが、その時々の状況に応じた支援や方針・対応方法をご相談させて頂き適切な支援が受けられるようにご提案させて頂きます。
・当事業所ではターミナルケアは行っておりません。
・ターミナルの状況になりつつある場合は、適切な場所のご紹介やご支援を行って参ります。

１３．第三者評価に関して第三者評価の実施・実施なし

小規模多機能型居宅介護サービス及び介護予防小規模多機能型居宅介護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
年
医療法人 博仁会

理事長

小規模多機能ホーム大宮

説明者氏名

鈴木 邦彦

月印
印

医療法人 博仁会日小規模多機能ホーム大宮の小規模多機能型居宅介護及び介護予防小規模多機能型居宅介護を利用するにあたり、指定小規模多機能型居宅介護及び指定介護予防小規模多機能型居宅介護契約書・重要事項説明書を受領し、これらの内容に関して担当者による説明を受け、「個人情報のお取り扱いについてのお知らせ」を十分に理解した上で同意します。また、小規模多機能型居宅介護サービス及び介護予防小規
模多機能型居宅介護サービスの利用について契約をいたします。
年月日

＜利用者＞
住 所
氏 名

印

＜代理人＞
住 所氏 名印
医療法人博仁会 小規模多機能ホーム大宮
管理者

寺門 希望

印

請求書・明細書及び領収書の送付先
住所
氏名
（続柄）

（続柄）

電話番号

ご自宅以外の緊急連絡先
住所
氏名

電話番号

入院時の契約の継続の希望
継続を希望する・契約終了を希望同意者

医療法人 博仁会