身体状況等

特別養護老人ホーム プルミエ岡山

受付日 令和

フリガナ

男・女

入所
対 象 者
氏
名住住℡（
〒柄月日生（日歳））

－

℡（）

－

℡（）

－－

所
続年月－

所
氏名（フリガナ）

介護者〒明・大・昭

年

勤務先

介護保険証

保険者（市・町・村）認定有効期間 R
年月日～ R年月日
被保険者番号
要介護区分（１・２）・３・４・５ 負担割合 １・２・３ 割
負担限度額認定証（ 無・有⇒第段階）

日常生活自立度

障害高齢者(寝たきり度)⇒自立・J1・J2・A1・A2・B1・B2・C1・C2 認知症高齢者⇒自立・Ⅰ・Ⅱa・Ⅱb・Ⅲa・Ⅲb・Ⅳ・M

年金等の受給（有・無）種別
種別
福祉事務所・担当

生活保護の受給（無・有⇒現在状況

・自宅療養中→介護者（氏名・病院入院中→病院名（・施設入所中→施設名（※居宅介護支援事業所（何歳頃

病名
年年年年年年
年
年
年

病

歴

年額
年額ケースワーカー）

続柄）かかりつけ病院名（℡）入院年月日
年℡）入所年月日
年）℡（）
－
Fax
入月
月
月
月
月
月
月
月
月

院
期
日～ 年日～ 年日～ 年日～ 年日～ 年日～ 年日～ 年日～ 年日～ 年

間
月
月
月
月
月
月
月
月
月

・生い立ち～生活歴～職歴～学業日
日
日
日
日
日日
日
日

手 術有・無有・無有・無有・無有・無有・無有・無有・無有・無経

過円
円

月月－病）
日より
日より
院

名

完治・治療中完治・治療中完治・治療中完治・治療中完治・治療中完治・治療中完治・治療中完治・治療中完治・治療中

・趣味等

生
活歴

家・宗派
・未婚 ・既婚（結婚年齢・子供（男名／女本（人）歳） ・配偶者（ 有 ・ 無 ⇒配偶者が名） ・入所前の同居者（ 無 ・ 有 ⇒…氏名

配 偶 者
（）氏
①名

続柄

生年月日

（宗・教）

年前に 離別・死別 ）続柄）
連絡先（電話番号）
自 宅
勤務先

族

緊
急 ②
連
絡
先 ③

構
成
☆子供氏名（続柄）を記入して下さい。無しの場合は×をして下さい。

寺

携 帯
自 宅
勤務先
携 帯
自 宅
勤務先
携 帯

視
聴力
力

普通
普通

歯
麻痺・拘縮
言
葉会
話

見え難い（右・左・両眼）
やや難聴（右・左・両耳）

上の歯（自歯⇒残歯

全盲（右・左・両眼）
難聴（右・左・両耳）

本・入れ歯・歯無）下の歯（自歯⇒残歯☆眼鏡使用 （有・無）☆補聴器使用（有・無）本・入れ歯・歯無）☆ﾎﾟﾘｸﾞﾘｯﾌﾟ使用(有・無)

床 ず れ

無 ・ 有（麻痺・拘縮）⇒ 全身
上半身（右・左）下半身（右・左）
明瞭
やや明瞭
不明瞭
全くしゃべれない理解できる ⇒ 会話ができる
話しはできないが手振りで返答
全く返答できない
理解できない無 ・ 有 ⇒ 部位（）

皮膚疾患無）・ 有 ⇒ ｱﾚﾙｷﾞｰ・疥癬※過去の既往歴含む・その他（昼間の排泄に使用するもの
夜間の排泄に使用するもの
・カテーテル・カテーテル
・おむつ（ 布 紙 パット ）・おむつ（ 布 紙 パット ）・パンツ（ 布 防水 紙）
・パンツ（ 布 防水 紙）
・差し込み便器・.尿器
・差し込み便器・.尿器
排 ・トイレ（ 和式 洋式 ポータブル ）・トイレ（ 和式 洋式 ポータブル ）ト イ レ 及 び 排 泄 の 状 況・トイレ誘導 ・不要 ・必要・トイレ誘導 ・不要 ・必要・交換回数⇒時間・食事前後（） ・交換回数⇒時間・食事前後（）・自分で全部できる ⇒ ・呼び出しコールを押せる ・職員の見守り必要
・手すり等つかまる物があればできる ⇒ ・呼び出しコールを押せる ・職員の見守り必要
・一部手助けが必要 ⇒ ・連れて行く ・パンツの上げ下げ ・便座に座る ・紙を渡す ・拭く・水洗の場合流す ・手洗い ・呼び出しコールを押せる ・職員の見守り必要
・全面的に手助けが必要 ・おむつ交換泄 ・職員の見守り必要の理由 ⇒ ・一人になると立ち上がる、歩く ・座位保持が不安定 ・精神的に不安定
尿意・有・時々わかる・無便

尿量 日中 ・少ない
・普通・多い 状
態 ・普通 ・軟便 ・下痢便 ・堅い
夜間 ・少ない・普通・多い 排 便 量 ・少ない・普通 ・多い
禁・無 ・時々漏らす ・いつも漏らす 排便感覚
約（）日間隔 ・毎日 ・便秘失(・常時おむつ内 ・漏らすがトイレ誘導すれば排尿がある) 下

意 ・有剤

・時々わかる・不要

・必要・服用後等の反応便までの時間間隔⇒・無日間隔で服用⇒・反応便なかった場合 ⇒排尿感覚
約（）時間おき頻尿・有・無弄
便 ・有・無立
つ ・自分で立てる・手すりや支えが必要
・手すりや支えがあっても全く立てない
見守り等 ・見守り無しでできる ・見守りが必要 ⇒ 注意点（）
方向転換 ・できる ・できない
座る ・きちんと椅子等に座れる・支えが必要（身体が傾く）
・全く座れない歩
く ・手助けや杖などの補助具無しで歩ける
移 （動 く） ・一部手助けや補助具が必要 ⇒ ・手を引いたり、腰を支えれば歩ける・杖や手すりを使って、手助け無しで歩ける・腕や腰を支えれば、杖や手すりを使って歩ける・手押し車や歩行器があれば、手助け無しで歩ける・腕や腰を支えれば、手押し車や歩行器を使って歩ける・車イスが必要 ⇒ ・自分で乗り、動かせる・乗ることはできないが、動かせる動・全面的に手助けが必要
・車イスのﾀｲﾌﾟ ⇒ ・標準 ・ティルト式 ・リクライニング式 ・ティルリク式 ・その他
歩行関連 ・歩行補助具（車イス・シルバーカー等）の配置 ⇒ ・ベッドのそば ・ベッドから離す・配置の理由 ⇒ ・問題ないため ・安全面 ・精神面 ・その他（）
ベッド柵 ・左側（頭側・真中・足元・無） ・右側（頭側・真中・足元・無） ・日中 ・夜間 ・終日・種類⇒ ・標準・ロング・ショート・Ｌ字型

寝 返 り ・自分でできる・一部手助けが必要
・全面的に手助けが必要
ﾏｯﾄﾚｽﾀｲﾌﾟ ・普通 ・低反発マット ・エアマット ・その他（）

洗面
整容等

昼 間
就寝時
方 法

・全部自分でできる・一部手助けが必要 ⇒ ・準備・洗顔・義歯の脱着 ・歯（入れ歯）磨き・歯磨き粉使用 ⇒（する・しない） ・うがい・拭く・整髪・髭剃り・全面的に手助けが必要
・家庭・入所中の施設・入院中の病院・訪問入浴・入浴サービス・デイサービス・デイケア・その他（）
・家庭風呂・シャワー・清拭・病院、施設内 ⇒ ・一般浴槽・リフト浴・機械浴・全部自分でできる・一部手助けが必要 ⇒ ・衣類の着脱・浴槽の出入り・身体を洗う・洗髪・身体を拭く・その他（）
・全面的に手助けが必要
・風呂好き
・普通・風呂嫌い・湯加減等 ⇒ ・熱め・普通・ぬるめ・長湯・週（）回入浴・入浴できない・入浴しない（したがらない）
・全部自分でできる・一部手助けが必要 ⇒ ・準備や片付け ・声をかけた様子を見る ・上着の脱ぎ着・ボタン等の止め外し ・ズボン等の脱ぎ着 ・靴下の脱ぎ着・靴の脱ぎ履き ・他（）
・全面的に手助けが必要
・パジャマ ・トレーニングウエア ・ズボン ・スカート ・着物 ・他（）
・毎日寝間着に着替える ・時々寝間着に着替える ・着替えない・箸 ・スプーン ・フォーク ・経管栄養（型式／ｻｲｽﾞ
Frcm ・他（）

摂・きちんと自分で食べることができる場 所

入種 類
入 浴浴その他

着替え着替
え取・一部手助けが必要 ⇒ ・ 声をかけ､様子を見る･箸やスプーンを手渡す
・ スプーンに食べ物をのせる ･食器を手渡す
・ 途中、食器の位置を変える ･小皿に移しかえる
・全面的に手助けが必要

食状 態

・安全に食べられる ・噛めない ・よく噛まないで飲み込む ・食べるペースが早い(約分)・食べるペースが遅い(約分） ・過食 ・小食・飲み込みが悪い ・むせ易い ・喉につまり易い ・口に食べ物が残る
・なかなか食べようとしない・全く食べようとしない・食べこぼしが多い
・食品や食器等が（・認識能力・身体能力）により上手く持てず、すぐにこぼしてしまう・エプロン必要 ・その他（）

形 態

主食形態 ⇒ ・米飯 ・全粥 ・パン ・流動食 ・経管栄養食 ・他（副食形態 ⇒ ・普通 ・刻み ・極小刻み ・極小あんかけ ・汁物トロミ ・他（飲み物⇒ ・牛乳 ・コーヒー牛乳 ・ジュース ・牛乳ゼリー

事・コップ⇒・持てる・持てない・ストロー⇒・必要））

・不要

間 食おやつ⇒ ・普通 ・ペースト ・デザートムース ・低カロリートロミ⇒ ・不要 ・必要 ( ・薄め/プチトロ ・濃いめ/ガチトロ ・その他)
経管栄養食（mlcal） 塩分（ｇ） 糖尿食（cal）
食事摂取量（割）水分摂取量（１日ml）
食べ物アレルギー ・有（） ・無
好きな食べ物（） 嫌いな食べ物（）・食べない・よく食べる
・自分で/職員が量を調節して食べる ・あれば全部食べる

たばこ・吸わない等
その他

・吸う／以前吸っていた：

歳頃 ⇒ 一日（）本くらい

睡 ・良眠 ・不眠 ⇒ 眠剤（不要・要･･･眠剤名称
眠 ・起床時間（時分 ・不定 ） ・就寝時間（人時服用時間分 ・不定 ）格 ・朗らか ・穏やか ・陰気 ・我がまま ・短気 ・頑固 ・暴力的 ・.攻撃的 ・神経質・他（）
柄対 人 ・協調的 ・普通 ・拒否的 ・好き嫌いが激しい ・他（）
日 ・日中の過ごし方 ⇒・生活リズム ⇒・事故のリスク ・無 ・有 ⇒ （・日中 ・夜間 ・終日） ⇒ ・注意点（）
常 ・センサ－・無 ・有 ⇒ ・タイプ（）
・寝たきり状態のため、下記の判定不能（※下記記入省略可）
・物忘れや置き忘れが目立つ・無し ・時々ある ・よくある・自分の年齢がわからない・無し ・時々ある ・よくある・自分の物と他人の物の区別がつかない・無し ・時々ある ・よくある・家族や知人の顔や名前を間違える（例 息子を夫・他人を身内と間違える） ・無し ・時々ある ・よくある生 ・家族や知人の顔や名前を忘れる・無し ・時々ある ・よくある・今の季節がわからない・無し ・時々ある ・よくある・直前の出来事を忘れる・無し ・時々ある ・よくある・食事した事を忘れる・無し ・時々ある ・よくある・自分の名前がはっきりわからない・無し ・時々ある ・よくある・よそに行くと自分がどこにいるのかわからなくなる・無し ・時々ある ・よくある・自宅の住所をわすれる・無し ・時々ある ・よくある活 ・自分の部屋や便所かわからない・無し ・時々ある ・よくある・現実にはあり得ない事を見えた又は、聞こえたと言う・無し ・時々ある ・よくある・話しのつじつまが合わない（例 既婚者なのに、独身だと言ったりする）
・無し ・時々ある ・よくある・思い込みが激しい（例 物を盗まれた。用もないのに○○に行かねばならない） ・無し ・時々ある ・よくある・昼夜の区別がつかない・無し ・時々ある ・よくある・やたらと外に出て行こうとしたり、出て行く・無し ・時々ある ・よくある・一人で外に出かけると、帰れなくなったりして危険である
・無し ・時々ある ・よくある状 ・自分の衣類を破いたり裂いたりする・無し ・時々ある ・よくある・興奮状態になる・無し ・時々ある ・よくある・興奮したら騒いだり、大声を出す・無し ・時々ある ・よくある・乱暴な振る舞いをしたり、暴言をはいたりする、暴力をふるう・無し ・時々ある ・よくある・夜間に大声を出したり、泣いたりする・無し ・時々ある ・よくある・訳のわからない独り言を言う・無し ・時々ある ・よくある・異常に心配したり、神経質になる・無し ・時々ある ・よくある態 ・おむつを外したり、衣服を脱ぎだす・無し ・時々ある ・よくある・食事中、食べ物をもてあそぶ・無し ・時々ある ・よくある・床に落ちた食べ物や異物を食べる・無し ・時々ある ・よくある・所かまわず排尿、排便をする
・無し ・時々ある ・よくある・糞尿便をいじる・無し ・時々ある ・よくある☆

性）

当施設の要望、介護上特に気を付けてほしい事などご記入ください。

BD～P・身長㎝ ・体重予防接種(無・有⇒種類
服薬：SpO2㎏％ KT

輸血： 無・有⇒感染症：) 医療的処置

介護の注意点薬剤ｱﾚﾙｷﾞｰ無・有⇒リハビリ
長谷川式

年月