別記第１号の１様式（第４条関係）

記入例

東京都知事

令和 ６ 年殿

５月日20

東京都立高等学校等給付型奨学金の受給に係る申請書東京都立高等学校等における給付型奨学金の交付に関する要綱第３条に規定する交付対象者に該当するため、同要綱第11条に規定する支給方法について同意し、同要綱第４条の規定により以下のとおり申請します。
【１ 申請の状況について】次の３点を確認の上、□にレ印を付けてください。

✓□この申請書の記載内容は、事実に相違ありません。
□この申請書に虚偽の記載があった場合は、東京都の求めに従い、支給された給付金全額を即時返還します。
✓この申請の対象となる生徒は児童福祉法による児童入所施設措置費（見学旅費又は特別育成費のうち加算分（母子生活支援□✓施設の高校生等を除く。））の支弁対象ではありません。
【２対象となる生徒について】たろう

とうきょうふりがな生徒の氏名

東京

姓昭和平成生徒の生年月日〒生徒の住所太郎名

18 年 10 月 23 日

163 － 8001

東京

都道府県

新宿

市区町村

西新宿0-0-0-405

保護者等の電話番号

０９０－１２３４－×××× 正午から午後１時及び午後５時以降連絡可能

保護者等の電子メールアドレス

ichirotokyo1234@xxxx.ne.jp

全日制・普通科（課程・学科名）日中連絡可能な電話番号、メールアドレスを記入してください（複数可。）。
電話番号は、時間帯が限定される場合は、日中連絡可能な時間帯の記載をお願いします。
※ 以下に当てはまる場合は、□にレ印を付けてください。□にレ印を付けた場合は、裏面への記載は不要です。
生徒が在学する学校の名称等□

東京都 立令和５ 年

保護者の収入状況については、西新宿高等学校４ 月７ 日入学

年月日付で申請した「高等学校等就学支援金受給資格認定申請書(初回時)」又は「収入状況届出書(２回目以降)」の裏面のとおりです。

お茶の水女子大学附属高等学校は該当しません。

「○○立○○学校長 学校長氏名」を記載

委任状

東京都立西新宿高等学校長西新宿 太郎私はを代理人と定め、 令和６ 年度東京都立高等学校等における給付型奨学金に係る交付申請、請求及び受領その他一切の手続の権限を委任します。

令和６ 年学校名

２月日20

原則として申請日と同日付

東京都立西新宿高等学校

委任者

・生徒が未成年の場合、生徒氏名欄は記名のみで可。（下の保護者欄に保護者が記名・押印すること。）・生徒が成年の場合、押印すること。

生徒氏名

東京 太郎

保護者氏名

東京 一郎

（裏面へ続く）印東印京【３保護者等の収入の状況について】（１）又は（２）のうち、該当する□にレ印を付けてください。

（１）次の者の個人番号カードの写し等（個人番号カードの写し、個人番号が記載された住民票の写し・住民票記載事項証明書等）又は課税証明書等（課税証明書、生活保護受給証明書等）を提出します。
提出書類

個人番号カード等

課税証明書等ア□✓□

親権者（両親）２名分生徒が未成年（18歳未満）であり、親権者（両親）が２人存在する場合親権者１名分（(ア)又は(イ)のいずれかの□にレ印を付けてください。）（親権者が、一時的に親権を行う児童相談所長又は児童福祉施設の長である場合は、その者を除く。）

・離婚、死別等により親権者が１名の場合・親権者が存在するものの、家庭の事情によりやむを得ず、親権者の１名の課税証明書等を提出できない場合 等親権者の１人が控除対象配偶者であり、都（道府県）民税所得割及び区(市町村)民税所得割を課されたとしても所得制限の要件に影響がないことが明らかな場合未成年後見人（）名分（未成年後見人が複数選任されている場合は、全員分）

イ (ア)

□

□(イ)

□

□ウ

□□

親権者が存在せず、未成年後見人が選任されている場合（未成年後見人が法人である場合又は財産に関る権限のみを行使すべきこととされている者である場合は、その者を除く。）生徒の生計をその収入により維持している者（以下「主たる生計維持者」という。）（両親等）２名分エ□□生徒が在学中に成人した場合で、成人する直前の未成年の時点から申請の時点まで生計を維持する者に変更がない場合

主たる生計維持者１名分（(ア)又は(イ)のいずれかの□にレ印を付けてください。）(ア)

□

□(イ)

□□カ

□

□

生徒が在学中に成人した場合で、両親の１人が控除対象配偶者であり、都（道府県）民税所得割及び区（市町村）民税所得割を課されたとしても所得制限の要件に影響がないことが明らかな場合・生徒が未成年だが、親権者又は未成年後見人が存在しない場合、・入学時点で生徒が成人であったが、主たる生計維持者が存在する場合、・生徒が成人であり、未成年の時点で親権者が１人だった場合、の氏名を記入してください。
・生徒が成人であり、未成年の時点で親権者又は未成年後見人が存在しなかった場合等

オ

保護者

生徒本人

また、前年の１月１日現在又は申請日現在、生活保護法によ・親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合であり、成人に達している場合、・未成年であるが、都（道府県）民税所得割及び区(市町村)民税所得割を課されるだけの収入を得ているる生活保護（生活扶助）を受けている場合にはチェック欄に場合等チェックしてください。

（２）次の理由により、個人番号カードの写し等及び課税証明書等を提出しません。
所得確認の対象が生徒本人（親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合等）であるが、未成年で□都（道府県）民税所得割及び区(市町村)民税所得割を課されるだけの収入を得ていないため。
個人番号カードの写し等又は課税証明書等を添付する保護者等の氏名及び生徒との続柄（前年の１月１日現在又は申請日現在、生活保護法による生活扶助を受けている場合は、下の□にレ印を付けてください。）氏名氏名生徒との続柄生徒との続柄（ふりがな） とうきょう いちろう（ふりがな） とうきょう はなこ

東京□一郎

生活扶助を受けている。

上記保護者等の□

都府

道県

新宿市町

年１月１日現在日本国内に住所を有していない。

【学校使用欄】〈学校収受欄〉

学校番号課程コード生徒マスター番号

母

生活扶助を受けている。

東京区村

□

都府

道県

新宿

年１月１日現在日本国内に住所を有していない。

（提出書類のチェック）□ 東京都立高等学校等給付型奨学金の受給に係る申請書（本様式）（表面※の□にレ印が付されていない場合）□ 令和５年１月１日現在の収入に関する証明書□個人番号カードの写しの居住地を記入してください。
□ 個人番号が記載された住民票の写し□ 個人番号が記載された住民票記載事項証明書□ 生活保護受給資格証明書□ 申請する年度の前年度の住民税（非）課税証明書等（表面※の□にレ印が付されている場合）□
年月日付 高等学校等就学支援金受給資格認定申請書(初回時)又は収入状況届出書(２回目以降)□ 収入に関する証明書□ 個人番号カードの写し□ 個人番号が記載された住民票の写し□ 個人番号が記載された住民票記載事項証明書□ 生活保護受給資格証明書□ 申請する年度の前年度の住民税（非）課税証明書等

保護者

授業料年度

花子

年１月１日現在の市町村までの住所（※日本国内に住所を有していない場合は下段□にレ点を付けてください。）

東京□

東京

父

市町

区村