2024年度版

第２号の２様式（役職員名簿）記入例（青字部分）

貨物自動車運送事業安全性評価申請用役 職 員 名 簿

※プリンタで印刷する際、下記「記入上の注意事項」欄は削除して構いません。
【記入上の注意事項】
１．本名簿は、２０２４年７月１日現在で作成して下さい。
２．下表には、評価項目「Ⅲ．安全性に対する取組の積極性」（自認事項）の審査に関係がある方について記載して下さい。
自認事項の書類に関係がない方の氏名等は記載不要です。 ※審査に関係がない方を記載しても差し支えありません。
本名簿に記載がない方の資料が自認事項の書類に添付されていても当該資料は無効となります。
３．２０２４年７月１日時点で退職した方や異動した方が自認事項の審査に関係する場合は、「備考」欄に退職等の年月日、理由（退職、異動等）を記載して下さい。
４．添付資料の氏名に旧姓や通称名を使用している場合は、名簿の「氏名」欄に本名を記載し、「備考」欄に同一人物である旨を記載して下さい。（例：「氏名」欄に桜 二郎、「備考」欄に「田中二郎と同一」と記載）
５．用紙が不足する場合は、適宜の紙（日本工業規格Ａ列４番）に太線枠内の各欄を印字の上、使用して下さい。

２０２４年 ７月 １日現在
※太線枠内のみ記入して下さい。

事業者名・営業所名桜運送株式会社 新宿営業所

全従業員数20名

名

職

種（１）
Dr

Dr

(具体的役職名）

2

新宿 太郎

3

豊島 明

4

桜 二郎

56
78910

氏名の並び順は次のとおりです。
a.代表者
b.選任運転者（アイウエオ順）
c.選任運転者以外の役
職員※「選任運転者」でもある場合は、備考欄に「運転者」と記載して下さい。

運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者

選任運転者には、カ運転者 ・ パート等 ・ その他（）
ラーのマーカー等により、役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
判別可能な印を付けて下さい。
運転者 ・ パート等 ・ その他（

※今回は記入例の都合上、運転者数の記載が少ないですが、申請時には取組のある選任運転者等を全て記載して）役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者（３）レ

田中二郎と同一レ

退職、異動した方がいる場合は、備考欄に日付とその旨を記載して下さい。
審査に関係する旧姓や通称等での取り組みの方がいる
場合は、同一人物である旨をDr

①

他

初任適齢

グループ２

（４）

（１）

（２）

レ

2023年3月31日
退職

該当する職種に○を付けて下さ
役員・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
い。
運転者・ パート等 ・ その他（）
複数の職種を兼任されている場
合は、それぞれに○を付けて下役員・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
さい。（例：運行管理者と運転者
運転者・ パート等 ・ その他（）を兼任している場合は、両方に

（２）

レ）

Dr

「Ⅲ．安全性に対する取組の積極性」の項目所長、運転者）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者

Dr

グループ１

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（DｒⅢ（１）

・また、取組のある方については、「退職特定」、「異動」等で7月1日現在、当該事業③所の選任運転者でない方についても評価の対象に含めることができます。「備「Ⅲ．安全性に対する取組の積極性」の対象者チェック欄
考」欄に理由（退職、異動等）とその年月日を記載して下さい。
項目Ⅰ（１）～Ⅲ（１）に該当する当該事業所の対象者（出席者、参加者、項目Ⅰ（３）またはⅢ（１）の添付書類対象者）の枠に「レ」を付して下さい。

（１）代 表 者（営業所長、支店長等）①＜職種欄の運転者＞
他③
他
他
・選任運転者であっても、取組のない方については記載の必要はありません。

他※なお、下記名簿に取組のない方（自認事項の審査に関係ない方）の記載は必要ないため、上記の『選任運転者数』よりも職種の「運転者」の数が少ない場合があります。

桜 一郎任運転者」になります。

＜選任運転者数＞
・2024年7月1日時点で、運転者台帳
全国実施機関使用欄を作成している事業用貨物自動車を運転するすべての運転者の人数のこ（半数名 ／ ３割名）とを指します。（繁忙期のみ運転するⅠⅡ者などを含みます。退職者、異動者（２） （３） （４） （１） （２） （３）は含みません。）

備 考（複数選択可）【記入上の注意事項】【記入上の注意事項】【記入上の注意事①次の並び順で記載して①該当する職種に○又は（ ）に職種名 項】
下さい。
を記載して下さい。
①審査に関係するa.代表者②代表者が「選任運転者」でもある場合 退職した方や異動↓は、「備考」に「運転者」と記載し、上記 した方がいる場合
Ｎｏ b.選任運転者（アイウエオ順） の『選任運転者数』に含めてください。 は、年月日と理由↓③異動退職等で、2024年7月1日現在、 （退職、異動等）をc.選任運転者以外の役職員
当該事業所の「選任運転者」でない方 記載して下さい。
②「選任運転者」の氏名にはは、職種の運転者に○を付けても、②審査に関係するカラーのマーカー等により上記の『選任運転者数』には含めない 旧姓等での取り組判別可能なように色を付けで下さい。
みの方がいる場合※『選任運転者数』＝職種欄の「運転者」＋「代表 は、同一人物であて下さい。
者③氏名は重複させず、１名にる旨を記載して下（運転者である場合）」－「退職」「異動」等つき１行で記載して下さい。
さい。

1

名 転する者は、繁忙期のみ運転する者なども含め、すべて「選※第１号様式又は第６号様式の「選任運転者数」と一致すること。

※太線枠内のみ記入して下さい。

氏

運転者台帳を作成し、事業用貨物自動車(軽貨物を除く)を運10

選任運転者数※第１号様式又は第６号様式の「全従業員数」と一致すること。

桜 二郎

作成者

レレレレレレレ

１．自認項目の該当する対象者に全て「✓」して下さい。
※取組無しの場合、記載は不要です。
グループ１（１） 研修等の出席者（参加者）に「レ」を付ける（２） 研修等の出席者（参加者）に「レ」を付ける（３） 添付する証明書等の対象者に「レ」を付ける（４） 添付する資料の選任運転者に「レ」を付ける
グループ２（１） 会議の出席者（参加者）に「レ」を付ける（２） QC活動、小グループのメンバー（参加者）に「レ」を付ける（３） 会議の出席者（参加者）に「レ」を付ける
グループ３（１） 添付する受診結果の受診者に「レ」を付ける）

２．添付資料と対象者のチェックが一致するか確認して下さい。

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者

３．対象者チェック欄に「レ」が付いていても、その内容が添付資料で確認できない場合は、加点の対象となりません。

運転者 ・ パート等 ・ その他（運転者 ・ パート等 ・ その他（）※本役職員名簿を会議や研修の出席者名簿として使用することはご遠慮下さい。

（１）

レレ

レ

グループ３

（３）

レレ

2024年度版

第２号の２様式（役職員名簿）

貨物自動車運送事業安全性評価申請用役 職 員 名 簿
※プリンタで印刷する際、下記「記入上の注意事項」欄は削除して構いません。
【記入上の注意事項】
１．本名簿は、２０２４年７月１日現在で作成して下さい。
２．下表には、評価項目「Ⅲ．安全性に対する取組の積極性」（自認事項）の審査に関係がある方について記載して下さい。
自認事項の書類に関係がない方の氏名等は記載不要です。 ※審査に関係がない方を記載しても差し支えありません。
本名簿に記載がない方の資料が自認事項の書類に添付されていても当該資料は無効となります。
３．２０２４年７月１日時点で退職した方や異動した方が自認事項の審査に関係する場合は、「備考」欄に退職等の年月日、理由（退職、異動等）を記載して下さい。
４．添付資料の氏名に旧姓や通称名を使用している場合は、名簿の「氏名」欄に本名を記載し、「備考」欄に同一人物である旨を記載して下さい。（例：「氏名」欄に桜 二郎、「備考」欄に「田中二郎と同一」と記載）
５．用紙が不足する場合は、適宜の紙（日本工業規格Ａ列４番）に太線枠内の各欄を印字の上、使用して下さい。

２０２４年 ７月 １日現在
※太線枠内のみ記入して下さい。

事業者名・営業所名

作成者
運転者台帳を作成し、事業用貨物自動車(軽貨物を除く)を運名 転する者は、繁忙期のみ運転する者なども含め、すべて「選全従業員数

選任運転者数※第１号様式又は第６号様式の「全従業員数」と一致すること。

※第１号様式又は第６号様式の「選任運転者数」と一致すること。

任運転者」になります。

※太線枠内のみ記入して下さい。
全国実施機関使用欄

氏名

職種（複数選択可）

備 考（半数(具体的役職名）

Ⅰ【記入上の注意事項】【記入上の注意事項】【記入上の注意事①次の並び順で記載して①該当する職種に○又は（ ）に職種名 項】
下さい。
を記載して下さい。
①審査に関係する
a.代表者②代表者が「選任運転者」でもある場合 退職した方や異動↓は、「備考」に「運転者」と記載し、上記 した方がいる場合
Ｎｏ b.選任運転者（アイウエオ順） の『選任運転者数』に含めてください。 は、年月日と理由↓③異動退職等で、2024年7月1日現在、 （退職、異動等）をc.選任運転者以外の役職員当該事業所の「選任運転者」でない方 記載して下さい。
②「選任運転者」の氏名にはは、職種の運転者に○を付けても、②審査に関係するカラーのマーカー等により上記の『選任運転者数』には含めない 旧姓等での取り組判別可能なように色を付けで下さい。
みの方がいる場合※『選任運転者数』＝職種欄の「運転者」＋「代表 は、同一人物であて下さい。
者③氏名は重複させず、１名にる旨を記載して下（運転者である場合）」－「退職」「異動」等つき１行で記載して下さい。
さい。

（１）

（２）

Dr他

2
345678910※「選任運転者」でもある場合は、備考欄に「運転者」と記載して下さい。
役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）※本役職員名簿を会議や研修の出席者名簿として使用することはご遠慮下さい。

（３）

（４）

Dr

①

Dｒ

他

③

（１）

（２）

Ⅲ

（３）

（１）

Dr

Dr

Dr

①

他

他

他

初任特定

③

「Ⅲ．安全性に対する取組の積極性」の対象者チェック欄
項目Ⅰ（１）～Ⅲ（１）に該当する当該事業所の対象者（出席者、参加者、項目Ⅰ（３）またはⅢ（１）の添付書類対象者）の枠に「レ」を付して下さい。
「Ⅲ．安全性に対する取組の積極性」の項目
グループ１

（１）

1名）
Ⅱ

適齢※なお、下記名簿に取組のない方（自認事項の審査に関係ない方）の記載は必要ないため、上記の『選任運転者数』よりも職種の「運転者」の数が少ない場合があります。

代 表 者（営業所長、支店長等）

名 ／ ３割

（２）

（３）

グループ２

（４）

（１）

（２）

グループ３

（３）

（１）

「Ⅲ．安全性に対する取組の積極性」の対象者チェック欄

Ｎｏ

氏

名

職

種

備 考

（複数選択可）項目Ⅰ（１）～Ⅲ（１）に該当する当該事業所の対象者（出席者、参加者、項目Ⅰ（３）またはⅢ（１）の添付書類対象者）の枠に「レ」を付して下さい。
「Ⅲ．安全性に対する取組の積極性」の項目(具体的役職名）

グループ１

（１）

（２）

（３）

グループ２

（４）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）※氏名の並び順は、①代表者 → ②選任運転者（アイウエオ順） → ③選任運転者以外の役職員 の順に作成して下さい。
※本役職員名簿を会議や研修の出席者名簿として使用することはご遠慮下さい。

（１）

（２）

グループ３

（３）

（１）