※検査当日、もろどみ中央病院へ持参してください。

ＭＲＩ 検査 予約票
患者氏名

様

医療機器共同利用

依頼元【 検査部位 】【検査予約日】【時間】※ 検 査 予 約 時 間 の 20 分 前 ま で に も ろ ど み 中 央 病 院 に ご 来 院 く だ さ り 、

受付 にこの用紙をお出しください。予約の取り消し、変更または検査時刻に来院できない
場合は必ず紹介元の先生、および もろどみ中央病院 放射線科へご連絡下さい。

【 注意事項 】● 腹部検査の方のみ※先生の指示により、制限がない場合もあります。
午前中の検査の方は朝食、午後の検査の方は昼食を摂らないでください。
常用薬や水分摂取の制限は医師から特に指示のない限りありません。
ただし、水分は水、お茶に限ります。
特に膀胱や子宮の観察が目的の場合、膀胱がよく観察できるよう可能であれば、排尿は１時間前からお控えください。
● 検査が始まると基本的に検査中断は出来ませんので、お手洗いをお済ませください。
● アイシャドウ、マスカラ等の化粧はお控えください。金属粉を含み火傷の可能性があります。
化粧をされて来院の場合、化粧を落として頂く場合があります。
カラーコンタクトレンズは外して頂くので、保存ケース(保存液)をご持参ください。
● MRI室へは金属物の持ちこみが出来ません。取り外して頂き、ロッカーへ入れて頂きます。
また、金属が服についている場合、着替えをして頂くことがあります。ヘアピン、ピアス、ネックレス等をあらかじめ外しておいて頂いたり、金属のついていない服やできるだけ軽装でお越し頂くとスムーズに検査が行えます。
※ 別 紙 問 診 票 にも あり ます が 、ペース メーカ ・Ｉ ＣＤ（埋込 型 除細動器 ）をご使 用の 方は必ずお申し出ください。誤作動を起こし生命に危険がおよぶことがあります。
● 検査時間は検査内容により異なりますが、おおむね 20～30分 です。
● 予定時間通り検査を行うように努力しておりますが、緊急検査等により、検査予定時間と実際の検査開始時間が多少ずれることがあります。予めご了承下さい。
医療法人社団 杠葉会

もろどみ中央病院 放射線科 ☎0952-20-8566

MRI検査を受けられる方へ杠葉会

もろどみ中央病院

医療機器共同利用◆検査の特徴・目的・ MRI 検 査 は 強 い 磁 石 と 電 波 に よ っ て 、 身 体 の 内 部 情 報 を 自 由 な 角 度 の 断 面 で 画 像 化 す る こ と ができる検査で、体の柔らかい部分を得意としています。検査で得られる多様で鮮明な画像により、脳卒中や 認知症などの脳の形 態や機能、血管の走行、がんなどの腫瘍 、脊髄などエックス線検査（一般撮影やCT）ではわかりにくい部位を調べることができます。
・ CT検査とは異なり、放射線を使わないため、被ばくの心配はありませんが、検査時間は３０分程度と長くなり、大きな音もします。
◆検査前・ 検査が始まると基本的に検査中断は出来ませんので、お手洗いをお済ませください。※膀胱、子宮検査を除く
・ MRI室内は強力な磁力が発生しているため、室内に金属類等の磁性体を持ち込むと機器の故障や検査に影響を及ぼしたり、火傷を起こす恐れがありますので取り外して頂きます。(下記注意事項をご参照ください) また撮影技師から体内金属や身に着けている装飾品はないか等の問診や金属探知機にて再確認をさせて頂きます。衣服に小さな金属がついている場合、検査部位によっては検査着に着替えて頂きます。
◆検査の方法・ MRI検査は、撮影する部位にコイルと呼ばれる専用の用具を体に装着し、ベッドに寝た姿勢で行います。検査の際はベッドがトンネル状の装置の中に入ります。検査が始まると、装置から工事現場のような大きく、さまざまな音がします。警報のような高い音がすることもあります。
・ 少しでも体を動かすと画質が落ちてしまうので、できる限り同じ姿勢を保つことが必要です。
撮影部位によっては、息を止めることもあります。撮影中の注意事項は撮影技師が再度説明します。
・ 連絡用ブザーをお渡ししますので、検査中に気分不快などの異常を感じた場合には、ためらわずにお知らせください。また装置の中の空間は狭いため、閉所恐怖症の人は検査が難しいこともあります。
◆検査終了後・ 画像をCDにてお渡しの場合、受付にてお待ち頂きます。インターネットでご提供の場合、そのまま帰宅頂けます。いずれも会計はありません。

※MRI検査を行う際の注意事項
下記の物は故障の恐れや、検査に影響を及ぼすもの、火傷を起こす可能性がありますので、検査前に取り外すか、お知らせ頂くようにお願いいたします。
金属物･･･眼鏡・鍵・ライター・ヘアピン・ピアス・ネックレス・指輪など

貼付剤等･･･エレキバン・カイロ・ニトロダーム(アルミニウム使用)

磁気カード ･･･キャッシュカード・定期券・免許証など
その他･･･携帯電話・時計・補聴器・取り外しのできる入れ歯(磁気を使ったものは申し出て下さい)
ラメ入りアイシャドウ、マスカラ・カラーコンタクトレンズ・ 増毛スプレーなど

その他注意事項

・長い時間横になるのが難しい場合は、検査前にお申し出ください。
・ご不明の点がありましたら、いつでも遠慮なく検査技師に御相談ください。

ＭＲＩ禁忌事項

杠葉会

名称

詳細

ペースメーカー

誤作動や故障の原因になるため入室不可

移植蝸牛刺激装置(人工内耳)

誤作動や故障の原因になるため入室不可

絶対禁忌

植込み型除細動器(ICD・CRT-D)

誤作動や故障の原因になるため入室不可(植込み型プログラマブル注入ポンプ

撮影
不可

神経刺激器(TENS装置・誘導性視床・DBS脳深部・VSN迷走神経・SCS脊髄刺激）
埋め込み型心電図モニタ(ICRループレコーダ・ICR心電図モニタ）

)

骨刺激装置
Perfix

もろどみ中央病院

誤作動や故障の原因になるため入室不可
ポンプのローターが一時的に止まる
故障の原因になるため入室不可
安全が確認されていない使用法の場合に禁忌Interference

Screw

膝の十字靭帯再建で使用強磁性体のため禁忌

その他 体内埋め込み型電子機器

誤作動や故障の原因になるため入室不可

脳動脈クリップ

種類を確認

スギタ式クリップは全て可能。他院での手術の場合、他院に確認し、安全が確認できるもののみ検査可能
プラチナコイル条件により検査可能

脳動脈瘤塞栓術(エンボリ)

補聴器

補聴器を外せば検査可能

頸動脈クランプ

一般に安全だが、Poppen-Blaylockの製品は絶対禁忌

ペースメーカーワイヤ

現時点では慎重であることが望ましい

心血管カテーテル

伝導率が高い材料を含む製品は禁忌

不明金属

安全性が確認されない為、医師に判断してもらう
スワンガンツカテーテル(溶けた例あり)

ステント

体内留置より1か月以上であれば検査可能

人工骨頭、プレート、ボルト、ワイヤ

外科手術によるチタン等非磁性体金属は検査可能

義眼

磁石で装着するものは不可

まれに接着力減少の可能性がある

金属以外は原則取り外して検査可能(条件
一致・取外し・患者合意のもと可能）術直後より検査可能

義歯

磁石で装着するものは不可

まれに接着力減少の可能性がある。

心臓の人工弁

Star-Edward

手術や外傷による体内金属

目などの決定臓器に位置する強磁性体の破片

600番以前(1970年以前)の製品(Ｘ線写真、ＣＴで安全を確認できれば検査可能)
刺青、タトゥー

熱傷や絵が変色する可能性がある。患者様了承のもと可能

メドス

医師確認のもと、検査可能

メドスの種類を確認し、検査前後のX線写真にて変化を確認
マスカラ、アイライン ※ラメが多いもの

酸化鉄などが含まれている場合、熱傷になることがある

アイシャドウなどの化粧

化粧を落としてもらえれば検査可能

カラーコンタクトレンズ

安全性が確認されていない

ニトログリセリン真皮浸透絆創膏(ニトロダーム)

アルミニウムを含む

酸素ボンベ

ＭＲＩ専用以外は持ち込み禁止

ハローベスト、コルセット

ＭＲＩ専用以外は外せば検査可能

埋め込み型心電図ループレコーダー

MRI撮影モード設定をすれば撮影可能だが、医師による確認必須

外せば検査可能

医師確認後、検査中剥がせば検査可能

機器により設定、制限が異なるで、埋込した病院での撮影推奨インスリンポンプ・持続型グルコース測定器

取り外せば検査可能

妊娠

器官形成期(13週)までは絶対禁忌

14週からは安全性は確立されていないが患者様の同意のもと、医師の判断で検査可能
アメリカの論文では13週を超えれば安全とされる※判断に迷われる場合はもろどみ中央病院 放射線科☎0952-20-8566(直通)へお問い合わせください。

R6.7.4更新

MRI検査 兼 読影 FAX依頼書

もろどみ中央病院

予約時間確定後、すみやかにFAXお願いします。

放射線科 行

FAX 0952-20-8566

TEL(直通) 0952-20-8566 ※FAX番号と共通

患者検査依頼情報※撮影オーダーに必要です。各種医療証に記載のある氏名・フリガナを正確にご記入いただくようお願い致します。

生 年 月 日

フリガナ

性別

患者氏名

男・女様

電話番号-

予約時間

年月日（T・H
S・R

年月※撮影機器故障時等の連絡に必要）

時分※電話でお取り頂いた予約日時を記入

ご希望の検査部位に☑チェックを入れて下さい。※原則一箇所

MRI
検査部位

□脳+ＭＲＡ(頭蓋内)□脳+ＭＲＡ(頭蓋内+頚部頸動脈)

□聴神経部

□耳下腺

□副鼻腔

脊髄(□頚髄 □胸髄 □腰髄)
□肩□肘□手関節□その他(□顎下腺□腹部

□股関節

□咽頭

□眼窩部

□甲状腺□頚部全体

骨盤腔(□子宮 □卵巣 □前立腺 □膀胱)

□骨盤骨□膝□足関節)※その他は電話でご相談ください。

部位詳細
撮影指示

検査目的

※撮影法・詳細な撮影部位、画像作成の参考

病名(疑い)のためご記入お願いします。

画像提供方法 □Webシステム□CD※CDは有料となります。

読影申し込み ※読影を申し込まれる場合はご記入ください。読影なしは記入不要
経緯
主訴・症状
病歴及び読影依頼目的など※読影結果は通常、翌日(日祝日を除く)10時までにアップロードされます。
読影結果に対する読影医へのお問い合わせは、もろどみ中央病院放射線科を通じてとなります。
上記↑放射線科直通番号へお問い合わせください。
※心臓ペースメーカーや除細動器(ICD)、人工内耳や神経刺激装置がある患者様は撮影出来ません。
今一度、ご確認お願いします。
令和
紹介元医療機関
依頼医

年月日日