室戸市社会福祉協議会生活支援ボランティア活動事業くらサポ実施要領（目的）第１条 社会福祉法人室戸市社会福祉協議会（以下「社協」という。）の「生活支援ボランティア活動事業くらサポ」は、市民の参加と協力により、６５歳以上の者及び介護保険第２号被保険者（以下「高齢者等」という。
）が困ったときに住み慣れた家や地域で暮らし続けられるように、生活支援サービスを有料で行い、住民相互の支え合い活動を促進することを目的とする。
（会員）
第２条 この事業は会員制とし、会員の種類は次の各号のとおりとする。
（１） 利用会員
日常生活を営むうえで、生活支援サービスの必要性が生じ、かつ家庭や地域において生活支援サービスを受けることが困難な本市に居住する高齢者等。
（２） 協力会員
この事業に理解と熱意を有する本市に居住する１８歳以上の者（高校生含む）で、研修を修了した後に、生活支援サービスを提供する者。
（研修未受講で協力会員登録した者は、登録後の直近の研修を受講するものとする。ただし、ゴミ出しサービスのみの協力会員登録であれば、簡易な研修で登録できるものとする。
）（会員資格の取得）
第３条 利用会員になろうとする者は、生活支援ボランティアセンター利用登録票（様式第１号）により、協力会員になろうとする者は、生活支援ボランティア個人登録申請書（様式第２号）により、社協会長に申し込むものとする。
２ 社協会長は、前項の規定により申し込みがあったときは、速やかに会員の可否を決定するとともに、会員と認めた者を会員名簿に登載する。
３ 協力会員には会員の証明として会員証を交付するものとする。
４ 協力会員は、３年度毎に会員資格の更新を行うものとする。
（初回の更新は令和６年度末とし、それ以降は会員一律３年度毎の更新とする。
）（会員資格の喪失）
第４条 会員は、次の各号に該当したときは会員の資格を喪失するものとする。
（１） 死亡したとき（２） 会員が市外に転出したとき（３） 会員から退会の申し出があったとき（４） その他、会長が会員としてふさわしくないと認めたとき
２ 協力会員が資格を喪失したときは、直ちに社協会長に会員証を返還しなければならない。

（生活支援サービスの内容）
第５条 生活支援サービスの内容は、専門的な技術や知識を必要としない活動（原則１時間以内）とし、次の各号とする。
（１） 家事援助
室内の掃除・洗濯・ゴミ出し・布団干し（２） 生活援助
小範囲の草取り・電球交換・軽微な模様替え・窓ふき・衣替えの手伝い・低い木の枝切（約２m まで）
２ 前項の生活支援サービス以外でも会長が特に必要と認めたときは、生活支援サービスとして提供することができる。
３ サービス内容は、利用会員及び同居する家族が日常生活を営むのに最低限度必要な範囲とし、次の各号のサービスは除く。
（１）専門の資格を必要とするサービス（２）危険を伴うことが想定されるサービス（３）その他、会長が適切ではないと判断したサービス
４ 材料費が発生した場合は、利用会員の負担とする。
（生活支援サービスの提供時間）
第６条 サービス提供時間は、原則として月曜日から金曜日までの午前８時３０分から午後５時までとする。ただし、利用会員が希望する生活支援サービス内容を勘案し、必要な時間に応じて午前７時から午前８時３０分までは提供可能な時間とする。なお、生活支援サービス提供時間は１回１時間までとし１日１回を限度とする。
２ 生活支援サービスの提供は、次の各号の日は行わない。ただし、会長が特別の理由があると認めたときはこの限りでない。
（１）土曜日、日曜日（２）国民の祝日に関する法律に規定する休日（３）年末年始(１２月２９日～１月３日)（生活支援サービスの申し込み）
第７条 生活支援サービスの提供を受けようとする利用会員又はその家族は、電話等の方法により社協に申し込むものとする。
２ 前項に規定する申し込み期限は、原則として支援を必要とする日の１週間前までとする。
（生活支援サービス提供の決定）
第８条 社協会長は、前条の規定により生活支援サービスの申し込みを受けたときは、速やかに社協職員を派遣して生活支援サービスの内容の調査を行い、サービス提供の可否を決定して利用会員に通知する。
２ 社協会長は、前項の調査に基づき、生活支援サービスの提供が必要と認めたときは、生活支援ボランティア受付票（様式第３号）を作成し、協力会員には生活支援ボランティア
依頼書兼活動報告書（様式第４号）を交付して依頼するものとする。

（利用会員の負担及び利用費）
第９条 生活支援サービスを受けた利用会員は、１回２００円（ゴミ出しは、１回１００円）を負担する。
２ 利用会員は利用券（２００円券、１００円券）を生活支援サービス利用前に社協から購入し、生活支援サービスの提供を受けたときに、生活支援サービスの費用負担の利用料相当分の利用券を協力会員に渡すことをもって生活支援サービス提供の完了とする。
３ 利用会員が購入した利用券は、紛失その他如何なる理由であっても返金をすることはできない。
４ 利用会員は、購入した利用券を第三者に転売又は譲渡してはならない。
(協力会員への活動費の交付)
第１０条

社協会長は、生活支援サービスを提供した協力会員に、提供した回数に応じて１回５００円分（５ポイント）をポイント付与する（ゴミ出しは、１回２５０円分（２．５ポイント）。１ポイント=１００円とし、年間のポイント上限は３００ポイント（３００００円）とする（初年度は月割で計算するものとする。）。換金ポイントは、５ポイント（５００円）単位とし、活動費として支払う。端数が発生した場合は翌年度に繰り越しできるものとする。
ポイント換算の単位

1 ポイント=100 円

年間当たりの換金ポイント数の上限

300 ポイント=30000 円

２ 協力会員の活動費等は、４月１日から３月３１日を締め切り日として計算した１２月分の活動費を、翌年度４月に口座振込する。
３ 活動費等の振込先は、当該協力会員の個人口座とする。
（生活支援サービス提供の利用終了及び取消）第１１条 生活支援サービス提供の終了及び取消をしようとする利用会員又はその家族は、口頭または書面により速やかにその旨を社協に申し出るものとする。
２ 会長は、生活支援サービスの提供を受けている会員が次の各号の一に該当するときは、生活支援サービスの提供を取り消すことができる。
（１） 偽りまたは不正の手段により生活支援サービスの提供を受けていることが判明したとき（２） その他、生活支援サービスの提供が不適切と認められるとき（協力会員の責務）
第１２条 協力会員は、次の各号に掲げる事項を遵守しなければならない。
（１） この事業に従事して知り得た利用会員の個人情報を第三者に漏らしてはならない。
また、会員資格を喪失した後も同様とする。
（２） 生活支援サービス提供中に、利用会員に異常を認めたときは、直ちに社協へ報告するとともに適切な処置を講じなければならない。
（３） 生活支援サービスの提供にあたっては会員証を携帯し、見えるところにつけることを原則とする。

（４） 物品の斡旋・販売・勧誘、宗教活動、政治活動、営業に関する周知等、この事業の支障となるような行為をしてはならない。
（５） 登録を取消そうとするときは、生活支援ボランティア個人登録取消届出書（様式第５号）を社協会長に提出するものとする。
２ 協力会員が前項第１号及び第４号に違反したとき、または協力会員として不適切な行為があったときは、第４条第１項第４号の規定に該当するものとし、会員資格を喪失する。
（研修）第１３条 会長は、協力会員の資質向上と技術の習得を図るため、研修の機会を提供するものとする。
（事故への対応）
第１４条 協力会員は、活動中に事故が生じたときは、速やかに会長に報告するとともに適切な処置を行わなければならない。
２ 協力会員は、活動中の事故やケガに対応するため、本会が指定する保険に加入しなければならない。ただし、保険料は本会が負担するものとする。
（個人情報の取り扱いについて）
第１５条

社協は、生活支援ボランティア活動事業くらサポの業務遂行ならびに利用目的の達成に必要な範囲において、細心の注意を払い利用会員の個人情報を収集・利用する。
２ 利用会員は、社協に個人情報の取り扱いについての同意書を提出するものとする。
（雑則）
第１６条 本要領に定めるもののほか、必要な事項は別に定める。
附 則
この要領は、令和４年 ９月 ２２日から施行する。

様式第 1 号（第 3 条関係）

生活支援ボランティアセンター利用登録票
令和年

月

氏名（ふりがな）
H・S・T

年月日

生

（歳）

生年月日
〒

常住 所会

℡

（固定）
（携帯）

緊急連絡先

① （氏名）（続柄）（電話）

（続柄）

（電話）

（住所）
② （氏名）
（住所）
身体状況
介

護

度

障がい者手帳
病名

福祉サービス

かかりつけ医日

受付

様式第２号（第 3 条関係）

令和

年度生活支援ボランティア個人登録申請書
令和
H ・男・女（ふりがな）

名前

S

年
年

月月日

日

（〒生歳）

常住所会

TEL

FAX

e-mail（任意）
職業

① 勤労者

②自営業

⑤その他（③主婦④学生（大学・短大・専門学校・高校））

活動に生かしたい資格・特技など

ホームページや広報誌へ活動中の写真を使用してよろしいですか？

□ 可

□

否

振込先
金融機関

活動条件

曜日

月・

火 ・

水・

木・

時間帯

午前 ・

午後・終日・

週回

程度

月回

程度

金・

土・

日

変則

回数
※登録いただいた個人情報は、ボランティア活動にかかる調整等で必要に応じ情報を提供いたします。

（福）室戸市社会福祉協議会

様式第 3 号（第 8 条関係）

受付番号

生活支援ボランティアセンター受付票
令和

年

月日（）

来所・電話・ファクス・メール・その他

H・S・T

年

月

氏名（ふりがな）
生年月日
住所
連
絡
先

℡
緊急連絡先
身体状況

日

生

（歳）

〒

常会

（固定）
（携帯）
① （氏名）（電話番号）② （氏名）

（電話）
（電話）

介護度
：
（電話番号）
障がい者手帳：
病名
身体状況

：：

福祉サービス：
年

希望日
希望期間

月：日（～）～

年月日（）

：

活動内容
依
頼事
項

活動場所
（住所・名称等）
駐車場

１．有

必要物

１．有（

２．無→（近隣の駐車場所）
）

その他
募集期限

１．

年

月日まで

２．特になし（受付日の翌月から最長３ヶ月）【マッチング結果】※決定内容

２．無様式第 4 号（第 8 条関係）生活支援ボランティア依頼書兼活動報告書
利用会員名
協力会員名
確認欄
報告日
場
所

令和

年月日（）

氏名（ふりがな）
住所

〒

常会

希望日
依頼内
容

年
：

月日（～）～

年月日（）

：

活動内容
活動場所
駐車場

１．有

必要物

１．有（実施日年：活動した内容

２．無→（近隣の駐車場所））
月～

依頼書どおり ・日（）～

年月

２．無日（）：
依頼書以外の活動あり

活動
内容その他（活動結果依頼された仕事について・完了した・まだ残っている（内容）・特記事項

・全く違った）

内容を記入してください（依頼書と異なる場合は特に詳細に）
□掃除
□洗濯
□ゴミ出し
□布団干し
□草取り
□電球交換 □模様替え
□窓ふき
□衣替え
□枝切
□その他（）

これからの活動の参考にしますので、今日の活動で感じたことなど記入してください。

確認日確認者（社協職員）

年月日

様式第 5 号（第 12 条関係）

生活支援ボランティア個人登録取消届出書
令和
室戸市社会福祉協議会長

年

月

様
住所

電話番号
氏

（）

名

下記の理由により、ボランティア個人登録の取消しをしたいので届け出します。
記

理由：日