通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション重要事項説明書・同意書＜令和 3 年 6 月１日現在＞
1、施設が提供するサービスについての相談窓口
電話 0295－53－1000（8 時 15 分～17 時 15 分まで）
担当 支援相談員

佐 川 美 由 紀

ご不明な点はなんでもおたずねください。
2、施設の概要（1）提供できるサービスの種類と地域
・名 称 介護老人保健施設 大宮フロイデハイム
・所在地 常陸大宮市上町 318－1
・介護保険指定番号 ０８５３３８００２０・サービスを提供する対象地域
常陸大宮市、那珂市、常陸太田市、城里町＊ 上記以外の方でもご希望の方はご相談ください。

（2）施設の職員体制
＜職員別＞
① 管理者
② 医師
③ 看護職員④ 介護職員⑤ 機能訓練指導員（理学療法士・作業療法士・言語聴覚士）⑥ 運転手（3）施設の設備の概要① 定員 1 単位 80 名 合計 80 名
② 食堂
③ 機能訓練室④ 浴室⑤ 診察室（4）営業日・営業時間① 営業日 年中無休
② 営業時間 8 時 00 分～18 時 00 分
3、 サービスの内容① 個別リハビリテーションサービス実施計画書の立案等② 時間延長サービス（7 時間～8 時間未満のサービスの前後に連続して 8 時間から 9 時間未満の日常生活上のお世話を行う）③ 食事④ 入浴（一般浴槽と個人浴槽があります。また、利用者の身体の状態に応じて特浴、清拭となる場合があります。
）⑤ 医学的管理・看護⑥ 介護⑦ 機能訓練（リハビリテーション、レクリェーション等）

⑧ 相談援助サービス⑨ 送迎※ これらのサービスの中には、利用者の方から基本料金とは別に利用料をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。
4、料金（1）料金は、別紙「大宮デイケアセンター 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション 料金表」の通りです。
（2）支払方法
毎月、10 日までに前月分の請求をいたしますので、20 日以内にお支払いください。お支払いいただきますと、領収証を発行します。
お支払方法は、窓口現金、銀行振込、郵便局引落の 3 通りの中からご契約の際に選べます。
5、契約の終了について次の事項に当てはまる場合は契約を終了します。
① 利用者が亡くなられた場合② 利用者からサービスの利用をやめたいとの意思表示がなされたとき③ 利用者が施設の職員や他の利用者に対して暴力をふるう等、サービスの利用を続けることが困難になった場合④ 利用者が介護保健施設へ入所した場合⑤ 60 日以上連続してご利用が無い場合⑥ 利用者の要介護区分が、非該当（自立）と認定された場合
6、サービス利用にあたっての留意事項①

休まれる際には、原則として前日の 18 時 00 分までにお電話にてご連絡ください。尚、当日のお休みの連絡は 8 時 00 分前後にお願いいたします。
電話番号 0295－53－1644（直通 8 時 00 分～18 時 00 分まで）
電話番号 0295－53－1000（代表 18 時 00 分～翌日 8 時 00 分）※夜間の連絡は「デイケア利用の…・ですが」と付け加えてください。
☆お休みの連絡が当日の送迎開始時間（8 時 15 分）までになかった場合は、キャンセル料としまして通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーションの 1 日利用分の介護保険請求における 10 割分と食費をご負担いただくこともありますのでご注意ください。

② 自宅からの出発時、また午後のご帰宅の到着時には、ご家族様のお立ち会いをお願いします。尚、当施設の送迎は玄関から玄関までが原則になっています。
③ ご本人様が施設を利用中に、ご家族様がお出かけになる場合は、前もって緊急連絡先をお知らせください。
④ お迎え時間を前もってお知らせいたしておりますが、時間になりましたら持ち物をご用意の上、玄関にてお待ちください。その際、トイレ等は済ませておいて下さい。
（尚、暖かい部屋でお待ちください。
）⑤ 天候、その他交通事情によりましては、送迎時間が前後することもあります。あらかじめ、ご了承願います。
⑥ 施設のサービス利用時は、緊急の場合以外は病院への外来受診、お薬をもらうことはできません
のでご遠慮ください。

※ 体調不良等により、サービスの継続が困難の場合はご家族様にご連絡を致します。この場合、ご家族様に来所いただき、帰宅もしくは外来受診をお願いすることとなります。緊急時（意識障害や外傷等）の場合は、施設の看護師の判断で、志村大宮病院の外来で診ていただくことがあります。ご家族様への連絡が外来受診後、又は病院入院後になる場合もありますのでご了承ください。体調不良のご連絡後又は外来受診後のサービスの継続及び送迎は当施設ではお受けできません。ご家族様にお迎えをお願いすることになりますのでご了承ください。
※ 外来受診等により途中でサービスを中止した場合は、利用した時間の利用料と食費をいただくことになります。
⑦ 持ち物
下記のものと、連絡帳（サービスの利用開始日にお渡しいたします）をお持ちください。尚､持ち物にはお名前をご記入ください。
お持ちいただくもの
1．健康保険証（初回のみ）
2．老人医療受給者証（初回のみ）
3．介護保険証（毎月の始め）
4．健康手帳（毎月の始め）
5．身体障害者手帳（交付されている方のみ）
6．着替え一式（入浴の際、着替えます）
7．着替えなどを入れるためのビニール袋
8．お薬のある方は必ずお持ちください（昼食前後に服用される方）⑧ 金銭、貴金属等貴重品はお持ちにならないで下さい。
貴重品や多額の金銭は紛失等のトラブルの原因となりますので、持ち込まないようお願い致します。施設内での金銭トラブルについては責任を負いかねます。また、施設では金銭の管理の代行は行いません。
⑨ オムツ使用の方は、枚数を多めにご持参願います。施設の物を使用された場合は実費負担又は現物負担をお願いします。
⑩ ご帰宅（到着）されましたら、持ち物のチェックをお願いします。お忘れ物や余分な物がございましたら施設までご連絡ください。
⑪ 連絡帳は必ず内容をご確認ください。ご本人様について何か変ったことや、施設の職員に知ってもらいたいことなどがあれば連絡帳にご記入ください。連絡帳は初回ご利用の際にお渡しします。
⑫ 施設の利用にあたりましては、宗教活動や販売セールス勧誘等はご遠慮願います。
⑬ 食べ物のお持ち込みや、お持ち込みされた食べ物を他の利用者の方へ配布する行為は、栄養管理、衛生管理上の点からお断りいたします。
⑭ 当施設は禁煙になります。
⑮ 火気の取り扱いは火災等の防止のため、施設内は火気厳禁です。
7、緊急時の対応方法
サービスの提供を行っているときに、利用者の体調等に急変が生じた場合、その他必要な場合は、速やかに主治医または歯科医師と連携をとり、家族または緊急連絡先へ連絡するとともに適切な措置を講じます。

8、非常災害対策

① 緊急非常時 管理者は施設の消防計画に準拠し、火災、水害、その他非常災害による被害を防止するため、必要な対策を講じます。
② 防 災 設 備 館内各所に火災報知器と屋内消火栓・スプリンクラー・消火器を設置してあります。
③ 防 火 訓 練 管轄消防署指導のもと年 2 回の総合防災訓練を実施しています。
9、事故発生時の対応
事故が発生した場合、事故の状況及び事故対応等を記録すると共に、市町村、利用者家族、居宅介護支援事業者等に連絡を行い必要な措置を講じます。
また、賠償すべき事故が発生した場合は速やかに賠償を行い、原因解明と再発防止の対策を講じます。
10、サービス内容に関する苦情① 施設ご利用相談・苦情担当
担

当支援相談員

電話 0295－53－1000

FAX 0295－52‐4126※

要望や苦情を上記支援相談員以外に各階に設置されているご意見箱をご利用いただけます。

※

苦情担当者は苦情対応マニュアルに基づき対応します。

② その他
当施設以外に、市町村の相談・苦情窓口等に苦情を伝えることができます。
常陸大宮市役所 常陸太田市役所 那珂市役所 城里町役場
茨城県国民健康保険団体連合会
11、その他
サービスの提供開始にあたり、利用者に対し契約書および本書面に基づいて重要事項を説明しました。
令和年月

事業所日

介護老人保健施設 大宮フロイデハイム
通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション

所在地

常陸大宮市上町 318－1

代表者

理 事 長

㊞

説明者
所 属

大宮デイケアセンター

氏 名

支援相談員

㊞

私は、契約書および本書面により、施設からのサービスについての重要事項の説明を受け、サービスの提供開始、並びにサービス担当者会議等での必要な個人情報の利用に同意いたします。
利用者
住 所
氏 名㊞

（身元引受人）
住 所
氏 名㊞