重 要 事 項 説 明 書（訪問看護・医療保険）

2024年6月1日現在

この「重要事項説明書」は、指定訪問看護サービス提供契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。

１

２

指定訪問看護サービスを提供する事業者について
事 業 者 名 称

有限会社ワイズケア

代 表 者 氏 名

取締役 宗元 裕介

本 社 所 在 地
（連絡先及び電話番号等）

兵庫県神戸市垂水区北舞子4-10-25
電話番号：078-385-5608
FAX番号：078-385-7212

法人設立年月日2005 年 1 月 24 日

利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について(1) 事業所の所在地等
事 業 所 名 称

わらいば明石

介護保険指定明石市指定（ 2862090624 ）事 業 所 番 号
事 業 所 所 在 地 兵庫県明石市魚住町清水2151-1
連
絡
先 電話番号：078‐945‐3101
FAX 番号：078‐945‐3102
相 談 担 当 者 名 管理者：吉田 雅奈子
事業所の通常の明石市、加古郡、加古川市、神戸市事業の実施地域(2) 事業の目的及び運営の方針
事 業 の 目 的

運 営 の 方 針

ご病気や怪我によって利用者が負われた障害を専門的な知識による評価に基づき、身体機能の回復や住環境の整備を図ることでいつまでも住み慣れた地域やご自宅でその人らしい生活が送れるように支援することを目的とします
看護師、理学療法士等が関係法規等の基本理念に基づき適切なサービスを提供します。事業の実施に当たっては人員の確保、教育の指導に努め、契約者の個々の主体性を尊重し、地域の保険医療、福祉との連携を深め総合的なサービスの提供に努めます。

(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間
営 業 日

月曜から金曜(12月30日から1月3日、8月13日から8月15日を除く)

営業時間

午前9時から午後6時まで(4) サービス提供可能な日と時間帯
月曜から日曜(12月30日から1月3日を除く)
営 業 日営業時間

午前9時から午後6時まで※ 緊急時訪問看護加算を算定する場合は、24 時間の対応が可能。
(5) 事業所の職員体制
管 理 者

吉田雅奈子

11
管理者

23
1

計看画護
作職成員等のにう
従ち事主すとるし者て看護職員職事員務

2
3456

12

職 務 内 容人員 数
主治医の指示に基づき適切な指定訪問看護が行われるよう必要な管理を行います。
常 勤 １名訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成に関し、必要な指導及び管理を行います。
従業員に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。
指定訪問看護の提供の開始に際し、主治医から文書による指示を受けるとともに、主治医に対して訪問看護計画書及び訪問看護報告書を提 常勤 1名以上出し、主治医との密接な連携を図ります。
主治医の指示に基づく訪問看護計画の作成を行うとともに、利用者等への説明を行い、同意を得ます。
利用者へ訪問看護計画を交付します。
指定訪問看護の実施状況の把握及び訪問看護計画の変更を行います。
利用者又はその家族に対し、療養上必要な事項について、理解しやすいように指導又は説明を行います。
常に利用者の病状、心身の状況及びその置かれている環境の的確な把握に努め、利用者又はその家族に対し、適切な指導を行います。

訪問看護計画に基づき、指定訪問看護のサービスを提供します。
訪問日、提供した看護内容等を記載した訪問看護報告書を作成します。

請求事務及び通信連絡事務等を行います。

常 勤 1名以上
非常勤 3名以上
非常勤 1名以上３提供するサービスの内容及び費用について(1) 提供するサービスの内容について
サービス区分と種類

サー

ビスの内

容

主治医の指示書に基づき、本人の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助
訪問看護計画の作の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問看護計画を作成します。
成

訪問看護の提供

訪問看護計画に基づき訪問看護を提供します。
① 健康状態の観察・疾病予防・悪化の防止の支援② 栄養・食事摂取のケア③ 排泄・清潔のケア④ 療養環境の整備・療養生活への助言⑤ 寝たきり、床ずれ予防⑥ コミュニケーションの支援⑦ 医療的処置・管理（チューブ類の管理、服薬管理、床ずれや創傷の処置医療機器の管理、その他医師の指示による処置・管理など）⑧ 認知症の看護や心理的看護⑨ リハビリテーション看護⑩ ターミナルケア⑪ 介護者の支援（介護方法の指導や不安やストレスに対するケア看取り後の遺族ケア
2

(2) サービスの利用料、利用者負担額について※ 料金表別紙参照
４ その他の費用について
利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づ① 交通費
き、交通費の実費を請求いたします。
なお、自動車を使用した場合は以下の通り請求いたします。
（1）事業所から片道おおむね10キロメートル未満
500円（2）事業所から片道おおむね10キロメートル以上1,000円② 死後のご遺体在宅での看取り後、ご遺体をご家族と相談しながらきれいに整えますのお世話
10,000 円
サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただいた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求させていただきます。
前日 17 時までのご連絡の場合③ キャンセル料キャンセル料は不要です

１提供当りの料金の 50％を請求いたします。
※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。
前日 17 時以降のご連絡の場合

５ 利用料、利用者負担額その他の費用の請求及び支払い方法について① 利用料、利用者負担額 ア 利用料利用者負担額及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計その他の費用の請求方算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。
法等
イ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月 10 日前後に利用者または家族宛てにお届け（郵送）します。
② 利用料、利用者負担額 ア 請求月の 20 日までに、以下のいずれかの方法によりお支払い下さその他の費用の支払いい。
方法等(1)事業者指定口座への振り込み振込手数料は利用者様負担となります。
(2)利用者指定口座からの自動振替※ 利用料、利用者負担額及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から２ヶ月以上遅延し、さらに支払いの督促から 14 日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。
６

サービスの提供にあたって(1) サービスの提供に先立って、医療保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに事業所にお知らせください。
(2) 看護職員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行ないますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行ないます。
７

虐待の防止について事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

3

(1) 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

管理者代理 吉田雅奈子(2) 成年後見制度の利用を支援します。
(3) 苦情解決体制を整備しています。
(4) 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
(5) サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

８ 秘密の保持と個人情報の保護について① 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当① 利用者及びその家族に関な理由なく、第三者に漏らしません。
する秘密の保持について③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。

② 個人情報の保護について① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
② 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。） については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)

９ 緊急時の対応方法について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
10 事故発生時の対応方法について利用者に対する指定訪問看護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定訪問看護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。なお、事業者は、損害賠償保険に加入しています。
4保険会社名
保 険 名）
11 身分証携行義務

東京海上日動火災保険株式会社
超ビジネス保険（事業活動包括保険）

訪問看護員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

12 心身の状況の把握
指定訪問看護の提供に当たっては、サービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
13 サービス提供の記録(1) 指定訪問看護の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容及び利用料等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。
(2) 指定訪問看護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービス完結の日から 5年間保存します。
(3) 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。記録をコピーした場合、利用者の実費負担となります。※１枚につき10円

14 衛生管理等(1) 看護職員の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
(2) 指定訪問看護事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
15 非常災害対策について(1) 利用者の安全を第一に避難誘導を行います。
(2) また利用者の安否確認を行うとともに在宅医療器機の管理を行い体制を整えます。
(3) 年に一回定期的に避難、救出、その他の必要な訓練を行います。
(4) 非常災害等の発生の際にはその事業が継続できるよう、他の事業所との連携および協力を行う体制を構築できるよう努めます。
16 サービス提供に関する相談、苦情について(1) 苦情処理の体制及び手順① 提供した指定訪問看護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）② 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
・苦情又は相談があった場合、利用者の状況を詳細に把握するよう、必要に応じ、状況の聞き取りのための訪問を実施し、事情の確認を行います。
・相談担当者は訪問看護員に事実関係の確認を行います。
・相談担当者は、把握した状況をスタッフとともに検討を行い、対応を決定します。
・対応内容に基づき、必要に応じて関係者への連絡調整を行うとともに、利用者へは必ず対応方法を含めた結果報告を行います。（時間を要する内容もその旨を翌日までに連絡します）

5

(2）苦情申立の窓口【事業者の窓口】
わらいば明石 担当
管理者代理 吉田 雅奈子【行政の苦情相談窓口】
あかし消費生活センター（介護サービスの質や契約上の相談窓口）【行政の苦情相談窓口】
兵庫県国民健康保険団体連合会（介護サービス苦情相談窓口）【行政の苦情相談窓口】
明石市 高年介護室（施設に対しての苦情相談窓口）
年月兵庫県明石市魚住町清水2151-1
電話 078-945-3101 ﾌｧｯｸｽ 078-945-3102
受付時間 平日 午前9時～午後6時
電話 078-912-0999
受付時間 火曜～土曜 午前9時～午後4時
電話 078-332-5617
受付時間 平日午前8時45分～午後5時15分
電話 078-918-5166
受付時間 平日午前9時～午後5時

日開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
事業者

兵庫県神戸市垂水区北舞子4-10-25
有限会社ワイズケア
取締役

宗元 裕介

事業所

兵庫県明石市魚住町清水2151-1
わらいば明石説明者

氏

名

私は、本書面に基づいて事業所から重要事項の説明を受けました。

利用者

氏

名

署名代筆者

氏

名

（利用者との関係

精神科訪問看護利用料金表（医療保険）

6）

医療保険・精神科訪問看護利用料金表《基本料金》
項目

利用者負担

料金

訪問看護基本療養費Ⅰ
週３日まで

週４日以降

訪問看護基本療養費Ⅱ（同一建物居住者）

週３日まで

週４日以降

訪問看護基本料療養費Ⅲ（入院中の外泊時における訪問）

1 日につき准准准准１割２割３割

5,550 円

555 円 1,110 円 1,665 円

5,050 円

505 円 1,010 円 1,515 円

6,550 円

655 円 1,310 円 1,965 円

6,050 円

605 円 1,210 円 1,815 円

2,780 円

278 円

556 円

834 円

2,530 円

253 円

506 円

759 円

3,280 円

328 円

656 円

984 円

3,030 円

303 円

606 円

909 円

8,500 円

850 円 1,700 円 2,550 円《任意項目》
自己負担割合項目

費用総額30 分 以 6,550 円 655 円 1,310円
4 日以降/ 上週
30 分 未 5,100 円 510 円 1,020
満円（Ⅰ）

同一建物への訪問

3割

1,965
円
1,530円30 分 以 5,050 円 505 円 1,010 1,515円
円
3 日目まで/ 上
週30 分 未 3,870 円 387 円 774 円 1,161
満円

准看護師による訪問（Ⅲ）

2割

30 分 以 5,550 円 555 円 1,110 1,665円
円
3 日目まで/ 上
週30 分 未 4,250 円 425 円 850 円 1,275
満円

看護師等による訪問

精神科
訪問看護基
本療養費
（/回）

1割

30 分 以 6,050 円 605 円 1,210 1,815円
円
4 日以降/ 上
週30 分 未 4,720 円 472 円 944 円 1,416
満円

30 分 以3 日目まで/ 上
週30 分 未満
看護師等 2 人/同一日30 分 以4 日以降/ 上
週30 分 未満5,550 円 555 円 1,110円

1,665円

4,250 円 425 円 850 円 1,275円
6,550 円 655 円 1,310円

1,965円

5,100 円 510 円 1,020円

1,530円

看護師等 3 人以 3 日目まで/ 30 分 以 2,780 円 278 円 556 円 834 円

7

上

週

上/同一日

30 分 未 2,130 円 213 円 426 円 639 円
満30 分 以 3,280 円 328 円 656 円 984 円
4 日以降/ 上
週30 分 未 2,550 円 255 円 510 円 765 円
満30 分 以3 日目まで/ 上
週30 分 未満
准看護師 2 人/同一日
30 分 以4 日以降/ 上
週30 分 未満30 分 以3 日目まで/ 上
週30 分 未准看護師 3 人以
満
上30 分 以/同一日4 日以降/ 上
週30 分 未満（Ⅳ）

入院中の外泊時の訪問

1,515円

3,870 円 387 円 774 円 1,161円
6,050 円 605 円 1,210円

1,815円

4,720 円 472 円 944 円 1,416円
2,530 円 253 円 506 円 759 円
1,940 円 194 円 388 円 582 円
3,030 円 303 円 606 円 909 円
2,360 円 236 円 472 円 708 円
8,500 円 850 円 1,700円

2,550円

13,230 円 1,323円

2,646円

3,969円機能強化型（Ⅱ）

10,030 1,003 2,006円円 円

3,009円機能強化型（Ⅲ）

8,700 円 870 円 1,740円

2,610円機能強化型（Ⅰ）
訪問看護管理療養費（/回）

5,050 円 505 円 1,010円

訪問看護情報提供療養費（Ⅰ）
（/月）
月の初回日
訪問看護情報提供療養費（Ⅱ）（/月）1,500 円 150 円 300 円 450 円

訪問看護情報提供療養費（Ⅲ）（/月）1,500 円 150 円 300 円 450 円

２回目以降

1,500 円 150 円 300 円 450 円（Ⅰ）～（Ⅲ）以外

7,670 円 767 円 1,534円

訪問看護管理療養費Ⅰ3,000 円 300 円 600 円 900 円

訪問看護管理療養費Ⅱ2,500 円 250 円 500 円 750 円

82,301円

訪問看護ターミナルケア療養費Ⅰ

25,000円

2,500円

5,000円

7,500円

訪問看護ターミナルケア療養費Ⅱ

10,000円1,000円

2,000円

3,000円《任意項目》《加算料金》
自己負担割合
加算名

費用総額

2割

3割

6,800円

680 円 1,360円

2,040円

6,520円

652 円 1,304円

1,956円精神科緊急訪問看護加算（/日 1 回）

2,650円

265 円 530 円 795 円

特別管理加算Ⅰ（/月）※２

5,000円

500 円 1,000円

特別管理加算Ⅱ（/月）※３

2,500円

250 円 500 円 750 円

退院時共同指導加算

8,000円

800 円 1,600円

特別管理指導加算

2,000円

200 円 400 円 600 円

退院支援指導加算

6,000円

600 円 1,200円

夜間・早朝訪問看護加算（/回）

2,100円

210 円 420 円 630 円

深夜訪問看護加算（/回）

4,200円

420 円 840 円 1,260円

1 回/日4,500円

450 円 900 円 1,350円

2 回/日9,000円

900 円 1,800円

2,700円

3 回以上/日14,500円

1,450円

4,350円

1 回/日

3,800円

380 円 760 円 1,140円

2 回/日

7,600円

760 円 1,520円

2,280円

3 回以上/日

12,400円

1,240円3,720円

3,000円

300 円 600 円 900 円

2 回/日

4,500円

450 円 900 円 1,350円

3 回以上/日8,000円

800 円 1,600円

2,400円精神科長時間訪問看護加算（/週）※１5,200円

520 円 1,040円

1,560円

在宅患者連携指導加算（/月）

3,000300 円 600 円 900 円

24 時間対応体制加算（/月）業務負担軽減を行っている場合
それ以外の場合

精神科複数名訪問看護加算（/週）
看護職員+看護師等

看護職員+准看護師

看護職員+看護補助者又は精神保健福祉士（/週）

精神科難病等複数回訪問加算

91割

2,900円

2,480円

1,500円

2,400円

1,800円円
在宅患者緊急時等カンファレンス加算（/月）2,000円

200 円 400 円 600 円

看護・介護職員連携強化加算（/月）2,500円

250 円 500 円 750 円（イ）8,400円

840 円 1,680円

2,520円（ロ）

5,800円

580 円 1,160円

1,740円

（14 日目まで）

2,650円

265 円 530 円 768 円（15 日目以降）

2,000円

200 円 400 円 600 円

評価料Ⅰ780 円

78 円 156 円 234 円

評価料Ⅱ

10～500 円

精神科重症患者支援管理連携加算（/月）

緊急訪問看護加算

ベースアップ評価料訪問看護医療 DX 情報活用※１※２※３50 円/
月

人工呼吸器を使用している状態にある方・特別訪問看護指示期間の方
気管カニューレ・留置カテーテル等を使用している状態にある方
在宅酸素・人工肛門・重度の褥瘡等の状態にある方

105 円 10 円

15 円