第29回

日本小児科医会総会フォーラムinYOKOHAMA

講演

講演１ 座長：長 秀男（川崎市南部地域療育センター）
小児科の保険診療と保険審査について保険審査の現状と将来

髙木誠一郎（社会保険診療報酬支払基金福岡支部）

小児科外来診療と保険請求のポイント
東保裕の介（とうぼ小児科医院）

講演２
座長：西野 善泉（にしのキッズクリニック）

小児医療情報収集システムの整備について加藤 省吾（国立成育医療研究センター 臨床研究センター データ管理部 データ科学室）
築田真梨子（厚生労働省 医薬・生活衛生局 医薬安全対策課）

講演１
座長：長 秀男（川崎市南部地域療育センター）

保険審査の現状と将来
社会保険診療報酬支払基金 福岡支部

髙木

誠一郎

とかくブラックボックスと思われがちな保険審査ですが、これまで充分な解説や説明がなかったことも誤解を生んでいる一因と思われます。また、2 年ごとに改定される保険点数とその解釈が煩雑なことに加え、約 10 年前から急速に普及した電子レセプトで審査方法が大きく変わってきたことも理解を難しくしているのかもしれません。
規制改革会議でも指摘され、審査機関（支払基金、国保連合会）は丁寧な説明に心がけるように変わってきています。今回、保険審査の現状を紹介する機会をいただきましたので、基本的なことを中心にお話させていただきます。
現在、レセプトの 98％は電子化されています。支払基金では本部のコンピュータに各医療機関から送られてくるレセプト（以下、レセと略）が集められ、資格確認・算定基準のチェック・診療内容の点検や審査などが行われています。各審査委員は端末のコンピュータ画面から審査を行います。電子化されて大きく変わったものは、突合審査（医科レセと調剤レセを同一画面で審査）、縦覧審査（本部のサーバーに残されている過去数ヶ月分のデータを基に審査）の２つです。レセの流れを通して、現在の審査方法を解説したいと思います。
一方、2017 年（平成 29 年）7 月に支払基金から、同年 10 月には国保連合会から将来の審査についての大きな改革案や工程表が公表されています。このうち、「支払基金業務効率化・高度化計画」から、会員の先生方に直接関係する項目を紹介させていただきます。
すでに審査の説明責任については、工程表の公表と同時に始まっています。2 年後（2020 年）には新システムが導入され、2022 年には社保・国保の審査の統一なども含めて完成することになっています。最終的にはレセの 9 割がコンピュータチェックで完結します。新システムにおける医療機関にとってのメリットは、「レセ請求前に自らチェックできる仕組み等の導入により、医療機関等の作業負担を軽減し、誤請求を減少できる」、とされています。
改革は端緒についたばかりで明確なものではありませんので、講演の一部は予測になってしまうことになりますが、本講演が行われる際には最新情報を基にお話させていただきます。

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in YOKOHAMA【略歴】

名前：髙木 誠一郎 （たかきせいいちろう）【学歴など】
1976年3月

熊本大学医学部卒業

1985年3月

医学博士（九州大学）【職歴】

1976年6月

九州大学付属病院研修医

1977年6月

国立福岡中央病院（現・九州医療センター）研修医

1978年4月

九州大学医学部研究生

1980年４月

九州大学付属病院小児科助手

1983年6月

国立別府病院（現・別府医療センター）小児医長

1989年6月

松本小児科医院（大分県別府市）副院長

1992年11月

たかき小児科医院（福岡市早良区）院長

2003年10月

医療法人たかき小児科医院理事長

2014年7月

閉院

2014年8月

社会保険診療報酬支払基金福岡支部医療顧問

髙木誠一郎

現在に至る

【社会保険に関する職歴など】
1984年1月～ 1988年12月 大分県国保連合会審査委員
1999年6月～現在

福岡県社会保険診療報酬請求書審査会委員

2000年4月～ 2008年3月

日本小児神経学会診療報酬向上委員会委員

2003年4月～ 2018年3月

福岡県小児科医会常任理事（社会保険担当）

2012年4月～現在

九州小児科社保・国保審査員連絡協議会委員

2014年10月

厚生労働大臣表彰

2015年6月～現在

基金本部コンピュータチェック検証委員会委員

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講演１
座長：長 秀男（川崎市南部地域療育センター）

小児科外来診療と保険請求のポイント
とうぼ小児科医院

東保裕の介

小児科診療は成人診療と異なり急性疾患が多く、また年齢、体重に伴い薬用量が変わること、検査によっては年齢制限があるなど多くの注意点があります。今回は主に小児科クリニック外来での保険請求のポイントを述べます。
九州では平成７年より年１回九州小児科審査員連絡協議会（福岡市：川上一先生提唱）を開催しています。九州各県１名の主任クラスの審査員で構成され、小児科の特性を考慮した審査を目的とし、毎年 50 題～ 60 題を議論し、審査の普遍性（地域間格差の是正）を図っています。
保険請求において病名は非常に重要です。
審査員は、１枚のレセプトから皆様が行っている診療を想像ながらチェックしています。患者さんの病状を的確に思い出せる病名を過不足なく書いているか、保険請求ためだけの病名になっていないかを吟味して欲しい。
小児科開業医にとって初診料は命といっても過言ではありません。「転帰」がなければ治療は継続中であり、「初診料」の算定は過去の傷病名のすべてに転帰がついている必要があります。ただし『患者が任意に診療を中止し 1 月以上経過した後（中略）同一病名また同一症状であっても初診として取り扱う（青本）』とあり、服薬終了後 1 ヶ月以上たてば転帰がなくても初診料算定は可能です。しかし平成 24 年に縦覧が開始され、転帰がない場合、服薬終了後 1 ヶ月以内の初診は再診とみなされます。これを防ぐためには、急性疾患は治療が終わった時点で常に転帰をつける習慣をつけて下さい。日々にレセプトチェックを行い、更に月初めのレセプトチェック時に適切に「転帰を入れる方法」を学んで欲しい。適切に「転帰を入れる方法」は講演で詳しく説明します。
保険診療の原則を述べます。①「疑い」病名では治療不可、②治療は単剤から、内服薬が優先（保険医療養担当規則 20 条）、③「転帰」がなければ治療は継続中、④同系統の検査は 1 種類のみ算定、⑤抗原迅速検査は原則として１エピソード１回のみ算定、以上５つです。
平成 30 年４月の診療報酬改定で、抗菌薬の適正使用の推進として、小児抗菌薬適正使用支援加算 80 点が新設されました。その適切な算定方法についても述べます。その他小児科外来診療での保険請求の注意点を皆様にお知らせします。

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in YOKOHAMA【略歴】

名前：東保裕の介（とうぼゆうのすけ）【学歴・職歴】
昭和48年3月

九州大学医学部

昭和48年5月

国立小倉病院（現・小倉医療センター）小児科

昭和53年4月

大分県立病院小児科

昭和60年4月

大分県立病院小児科部長

昭和62年7月

大分県臼杵市にて、とうぼ小児科医院

平成1年4月臼杵市医師会理事

平成15年4月

大分県小児科医会会長（～平成19年3月まで）

平成28年6月

臼杵市医師会会長（現在に至る）

【役卒業
勤務

勤務
開業

東保裕の介

職】

臼杵市医師会会長
日本小児科学会大分地方会監事
大分県小児保健協会監事
大分県小児科医会監事
大分市小児科医会監事
赤ちゃん成育ネットワーク監事【専門医等】
日本小児科学会専門医
日本小児科医会【足子どもの心認定医

跡】

昭和59年

大分県初のNICU設置

平成13年

大分県方式・全県的ペリネイタルビジット開始

平成15年

予防接種相互乗り入れ（大分県方式・接種料金統一せず）

平成15年

大分県子ども救急電話相談開始（小児科医会会員による方式・24時間は全国初）

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講演 2
座長：西野 善泉（にしのキッズクリニック）

小児医療情報収集システムの整備について
国立成育医療研究センター 臨床研究センター データ管理部 データ科学室

加藤
厚生労働省

医薬・生活衛生局

省吾

医薬安全対策課

築田真梨子

小児用医薬品は、安全性・有効性の評価が難しいこと、治験の実施が難しいこと、採算性が乏しいことなどから、医療現場では小児用量が設定されていない医薬品の投与量を減らすなどして長年使用されている。この状況に対して、
平成 24 年度より国立研究開発法人国立成育医療研究センター内に事務局を設置し、厚生労働省の補助事業として「小児と薬情報収集ネットワーク整備事業」を進めており、全国の小児医療機関等からなる小児医療機関ネットワークを活用して、小児に対する医薬品の投与量、投与方法と副作用等の発現情報を収集する体制およびシステム（小児医療情報収集システム（以下、「本システム」という）を整備している。
本システムは、電子カルテ情報および患者（代諾者を含める。以下同様）から聴取した問診情報を組み合わせることで、より精度の高い情報を収集することができる。具体的には、本システムを導入する施設の電子カルテシステム
から SS-MIX 仕様（Standardized Structured Medical record Information exchange）にて医療情報（病名情報、処方・注射実施情報、検体検査結果情報等）を集約させる SS-MIX サーバと当該情報を抽出可能とするゲートウェ
イサーバ、患者状態や症状・徴候（いわゆる問診情報）を収集する高品質診療（問診）情報収集システム、および両者のデータを統合し、検索・分析可能な情報として管理する小児医療情報データベースから構成される。本システム
により、医療従事者の手を煩わせることなく、網羅的かつ自動的に情報を収集・蓄積することが可能となっている。
現在、本システムにより協力医療機関から収集・蓄積した情報（小児医療情報データベース）の解析・評価を実施することで、小児用医薬品の安全対策の更なる向上を進めると同時に、様々な形で小児医療情報データベースを利活用するための環境整備も進めている。本講演では、事業の経緯と進捗状況、および今後の展開を紹介する。

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in YOKOHAMA【略歴】

1979年福井県生まれ。
2003年東京大学工学部卒。
2008年東京大学大学院工学系研究科博士課程修了、博士（工学）。
2008年より、東京大学大学院工学系研究科化学システム工学専攻特任助教。
2014年より同専攻特任講師。
2015年10月より、国立成育医療研究センター臨床研究開発センターデータ管理部データ科学室専門職。
2017年1月より同室室長。
2017年3月より、組織改編により現職。

加藤省吾

築田真梨子

システム解析工学、知識構造化工学を専門とし、医療・介護分野での様々な方法論開発を行っている。国立成育医療研究センターでは、小児と薬情報収集ネッ
トワーク整備事業において、小児医療情報データベースの解析・評価を主に担当している。
主な受賞歴は、主要な研究業績である介護計画立案モデルに関する論文によって、日本品質管理学会第37年度研究奨励賞、および2009年度日経品質管理文献賞。国際会議での発表論文では、筆頭著者として2005年度、2006年度、2010年度、および2011年度にANQ（Asian Network for Quality）Congress Best
Paper Award。また、日本品質管理学会への貢献が認められ、2011年度に日本品質管理学会第41年度Activity Acknowledgement賞。

【略歴】

厚生労働省

医薬・生活衛生局

医薬安全対策課

2012年

明治薬科大学

2014年

Oxford Brookes University

主査

卒業
卒業

2014年	独立行政法人医薬品医療機器総合機構

安全第一部

安全性情報課

調査専門員
2015年	独立行政法人医薬品医療機器総合機構

安全第一部

情報管理課

調査専門員
2018年

厚生労働省

医薬・生活衛生局

医薬安全対策課

主査

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