重要事項説明書
訪問介護
介護予防・日常生活支援総合事業（2024.4）

たじま医療生活協同組合

ヘルパーステーション

えがお当事業所は、介護保険法第 70 条第 1 項の規定により、指定居宅サービス事業者、介護保険法第 115 条の 2 第 1 項の規定により、介護予防・日常生活支援総合（第１号訪問事業）としての指定を受けています。（兵庫県指定番号 2874400365）
あなたに対するホームヘルプサービスの提供開始にあたり、厚生省令３７号第８条に基づいて、当事業所があなたに説明すべき重要事項は次の通りです。
1. 事業者概要(1) 法 人 名
たじま医療生活協同組合(2) 法人所在地
豊岡市今森４６５番地１(3) 電 話 番号（０７９６）２４-７０３５(4) ＦＡＸ（０７９６）２４-７０１０(5) メールアドレス
info@tajima-coop.com(6) 代表者氏名
理事長 安木 洪(7) 設立年月日
1995 年 6 月 1 日
2. 事業所概要(1) 事 業 所 名
ヘルパーステーション えがお(2) 所
在地
豊岡市江本３９６番地１サンシティ EMOTO 102 号室(3) 事業所番号
２８７４４００３６５(4) 電 話 番 号（０７９６）２４-４７３１
(5)
(6)
(7)

ＦＡＸ
（０７９６）２４-４７３３
メールアドレス
heluper@tajima-coop.com
管理者氏名
西 田 静 香（介護福祉士・サービス提供責任者・訪問介護員兼務）(8) 事業の目的
介護保険法に従い、ご契約者（利用者）が、その有する能力に応じ可能な限り健康で自立した生活を営む事ができるよう医療と介護の連携をとりながら、快適な在宅生活が、継続できる事を目的として、ホームヘルプサービスを提供しま(9) 運 営 方 針事業実施にあたり、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携に（患者の権利章典）に基づき、運営会議を設置し、事業運営上必要な事項について適時協議します。
(10) 開 設 年 月 ：2005 年 4 月 1 日(11) 運営日及び営業時間
月～金曜日 午前 8 時 45 分～午後 17 時 30 分
土曜日
午前 8 時 45 分～午前 12 時 45 分
※日・祝日・年末年始（12 月 30 日～1 月 3 日）は原則お休みです。
※電話等により、２４時間常時連絡が可能な体制とする。
(12) サービス実施地域：旧豊岡市・旧城崎町・旧日高町・旧竹野町・旧出石町(13)

事業所が行っている他の事業

３

居宅介護・重度訪問介護（障害者総合支援法）2814400103
当事業所の職員（訪問介護サービスを提供する職員）
2024 年 4 月現在
職種

人数

資格

管理者兼サービス提供責任者

１名（訪問介護員兼務） 介護福祉士

サービス提供責任者

2 名（訪問介護員兼務） 介護福祉士

訪問介護員

14 名
介護福祉士（12 名）（内女性 13 名男性 1 名） ヘルパー2 級（2 名）

４ 提供するサービスの内容と料金及び利用料について(1) 提供するサービスの内容について① 訪問介護計画の作成
居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問介護計画書を作成します。
②身体介護
食事介助 （食事の介助）
入浴介助 （全身浴・部分浴・清拭・洗髪などの介助）
排泄介助・更衣介助・身体整容（排泄・オムツ交換・更衣などの介助）特段の専門的配慮をもって行う調理（医師の指示に基づく特別食の調理）
体位変換 （褥瘡予防の為、体位変換を行います）
移動・移乗介助 （室内の移動・車椅子等への移乗介助）
起床・就寝介助 （ベッドへ誘導・起き上がり介助）
服薬介助 (配剤された薬の確認・服薬介助・確認)
自立支援の為の見守り的援助※身体介護について、医療行為に類似するサービスは法律で禁止されている為ヘルパーが行う事は出来ません。ご家族の方なら出来る行為でも、ヘルパーの活動としては禁止されているものがあるという事をご理解下さい。
③生活援助
買い物（利用者の日常生活に必要な物品の買い物）
調理 （利用者の食事の用意）
掃除 （利用者の居室の掃除や整理整頓）
洗濯 （利用者の衣類の洗濯）※生活援助サービスでは、援助内容が利用者様以外の方に関するものの場合サービスの提供を行うことが出来ません。また、預金通帳・現金・貴重品等の管理については、ヘルパーが行うことは出来ませんので、ご自身もしくはご家族の方に管理いただきますよう合わせてお願いいたします。

（２）訪問介護員の禁止行為① 医療行為② 利用者又は家族等から物品等の授受③ 利用者の家族等に関する訪問介護サービスの提供④ 利用者の日常生活の範囲を超えたサービス提供（大掃除・庭掃除など）⑤ 利用者もしくはその家族に対して行う宗教活動・政治活動・営利活動・迷惑行為（３）サービス利用料金
ｻｰﾋﾞｽ名称

提供時間

金額

利用者負担
（1割） （2割） （3割）

事 総業 合中心型

身体介護

訪問型サービスⅠ 1週間に1回程度

11,760

1,176

2,352

3,528

訪問型サービスⅡ 1週間に2回程度

23,490

2,349

4,698

7,047

訪問型サービスⅢ 1週間に2回を超える程度

37,270

3,727

7,454

11,181

身体介護01

20分未満

1,630

163

326

489

身体介護1

20分以上30分未満

2,440

244

488

732

身体介護2

30分以上1時間未満

3,870

387

774

1,161

身体介護3

1時間以上1時間30分未満

5,670

567

1,134

1,701

※身体介護 1時間以上以降30分を増すごとに算定

820

82

164

246

3,090

309

618

927

3,740

374

748

1,122

4,390

439

878

1,317

身体1生活1
中心型

生活援助20分以上45分未満

身体介

身体介護中心20分以上30分未満に引続き身体1生活2

身体介護中心20分以上30分未満に引続き生活援助45分以上70分未満護
身体1生活3

身体介護中心20分以上30分未満に引続き生活援助70分以上

援 生

生活援助

20分以上45分未満

1,790

179358537

助 活（要介護）

45分以上

2,200

220

440

660

通院

通院等乗降介助

970

97194291＊身体介護に引き続き生活援助を行った場合の加算（20 分から起算して 25 分を増すごとに加算、1,950 円を限度）（介護保険適用の自己負担金は、原則として基本料の１割又は平成 27 年 8 月以降一定以上の所得者は 2 割または 3 割となります。利用者様の負担割合証をご確認ください。）（４）各種加算について① 初回訪問加算
・ 初回訪問時の一月のみ算定。
② 緊急時訪問介護加算

２００単位/月
１００単位/回・ 居宅介護計画上にない、急を要する訪問をサービス提供責任者行った場合のみ算定。
③ 認知症専門ケア加算（Ⅰ）
３単位/日
認知症専門ケア加算（Ⅱ）
４単位/日④ 生活機能向上連携加算（Ⅰ）
１００単位/月
生活機能向上連携加算（Ⅱ）
２００単位/月⑤ 特定事業所加算（Ⅰ）利用単位数に 20％を乗じた単位⑥ 介護職員処遇改善加算（Ⅱ） 利用単位数に 10.0％を乗じた単位⑦ 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）利用単位数に 6.3％を乗じた単位⑧ 介護職員等ベースアップ等支援加算 利用単位数に 2.4％を乗じた単位⑨ 介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）・・・・・・・・利用単位数に 24.5％を乗じた単位（⑤は（3）のサービス利用金額に加算され⑥～⑧は⑤に加算された金額に加算されます。）
また、⑥～⑧の加算は 2024 年 5 月までと、6 月からは⑨のみの加算となります。
※２人介護利用者の心身の状況等により、１人の訪問介護員によるサービスが困難であると認められる場合で、利用者又はその家族の同意を得て２人の訪問介護員が１人の利用者に対して訪問介護を行う場合がある。その場合には上記金額の２倍になります。
※償還払い
利用者が要介護認定を受けていない場合やケアプランが作成されていない場合には、サービス料金の全額をいったんお支払いください。要介護認定を受けた後、自己負担を除く金額が介護保険から払い戻されます。この場合、利用者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載したサービス提供証明書を発行しますので、後日このサービス提供証明書を添えて介護保険課に償還払い申請をして下さい。
※交通費
通常の事業実施地域の方は無料です。２－（１２）参照
サービス担当地区以外の訪問１回につき事業の実施地域を越えた地点から自宅に要する実費相当額を距離に応じて以下の通りに定めます。
往復１０㎞ 未満１００円
往復１０㎞以上２０㎞未満
２００円
往復２０㎞以上３０㎞未満
３００円※利用のキャンセル
利用予定日の前に、ご利用の都合によりサービスの利用を中止することができます。
この場合、なるべく利用予定日の前日までに事務所に申し出てください。当日にサービスを中止する場合、又はご連絡がなかった場合は、下記のキャンセル料が発生いたしますのでご了解ください。
ご利用の２時間前までにご連絡いただいた場合
ご利用の２時間前までにご連絡がなかった場合ご連絡がなかった場合無料
当日訪問予定の時間に対する 1 割負担※その他の費用① ご利用のお住まいで、サービスを提供するために使用する、水道、ガス、電気等の費用は、ご利用者の負担になります。
② 自費利用について当事業所の介護保険・障害者総合支援のサービスをご利用中の利用者様につきましは、自費サービスの利用が可能です。保険内では利用できない内容のサービスをご検討の際は、ご相談ください。尚、通院介助時の待ち時間等も自費の対応とさせて頂きます。
③ その他自費料金が変更になる場合には１ヶ月以上前に書面にてお知らせいたします。
④ 記録の確認に使用する「IC タグ」は導入時には無料ですが、利用者様都合で紛失、破損があった場合、または自宅以外でご利用がある方については下記の金額を請求させていただきます。また利用者、家族様、他事業所連絡用ファイルについてはそれぞれ下記の金額を実費請求させていただきます。
IC タグ
４００円
連絡ファイル
２００円
5 利用料金及びその滞納(1) 料金の支払い方法① お支払い方法は、口座自動引き落としを原則としています。
② 利用月の翌月の１５日前後までに利用料金の請求書を担当ヘルパーが訪問時にお持ちします。その月の２０日もしくは２７日に口座から引き落としされます。
③ 領収書は、翌月の請求書とまとめてお持ちさせて頂きます。
(2) 利用料の滞納
契約書第 9 条 3 項 5 による取扱いを行うものとする。
6 サービス提供にあたって(1) 介護保険証の確認
サービス提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容を確認させて頂きます。
被保険者証の更新や、住所等に変更があった場合は速やかに当事業所にお知らせ下さい(2) 記録の保管について当事業所では、サービス提供の記録について、本人及び家族に限り、記録の閲覧が出来る様、5 年間保管いたします。
(3) サービス実施記録の確認当事業所ではサービス提供毎に「IC タグ」による訪問状況の管理、およびスマートフォン（携帯端末）による訪問介護記録を電子データとして記録、保管させていただきます。
7 サービスの終了（1）ご利用者のご都合でサービスを終了する場合サービス終了を希望する１週間以上前までにお申出ください。

（2）事業者は、利用者の著しい不信行為によるサービス提供の継続 が困難になった場合は、その理由を記載した文章によりサービスを終了させていただきます。
（3）契約書第 9 条による取扱いを行うものとする。
8

損害保険の加入について
当事業所は、万が一の事故発生に備えて、共栄火災海上保険株式会社の損害賠償責任保険に加入しています。利用者に対して損害すべきことがおきた場合は、契約書本文第 11条に基づき、金銭等により賠償いたします。
加入保険会社：共栄火災海上保険相互会社
保険の内 容：訪問介護の際起きた事故に対する賠償
賠償の事 項：身体・財物／受託管理／経済的損失／人格侵害／現金

9

プライバシーの保護
当事業所は、訪問介護サービスを提供する上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密・個人情報については、利用者又は第３者の生命・身体等に危険がある場合など正当な理由がある場合を除いて、契約中及び契約終了後、第３者に漏らすことはありません。
ただし、当事業所が知り得た情報に関して、主治医との連携・サービスの利用調整・サービス担当者会議の開催等の際に、あらかじめ利用者の同意を得てその情報を主治医・連携機関に提供します。

10 苦情申請・会計担当窓口① お客様相談・苦情窓口
担当者

西田静

②会計担当窓口
香

電話番号 ０７９６-２４-４７３１
FAX

０７９６-２４-４７３３

受付日

営業日

受付時間

営業時間

2－(11)に記載

担当者

瀬渡

電話番号

０７９６-２４-７０３５

FAX

０７９６-２４-７０１０

亜由美

受付日

営業日

受付時間

営業時間

2－(11)に記載② その他当事業所以外に、お住まいの市町村及び兵庫県国民健康保険団体連合会の相談・苦情窓口等に苦情を伝えることができます。
③

兵庫県国民健康保険団体連合会
介護サービス苦情相談窓口〒６５０-００２１
神戸市中央区三宮町 1-9-1-1801
電 話：（０７８）３３２-５６１７
ＦＡＸ：（０７８）３３２－５６５０
受付時間：月曜日 ～ 金曜日（祝日・12/29～1/3 を除く）
８時４５分から１７時１５分

〒６６８－００４６
豊岡市立野町 12-12
電 話：（０７９６）２４－２４０１（直通）ＦＡＸ：（０７９６）２９－３１４４
受付時間 : 月曜日 ～ 金曜日（祝日・12/29～1/3 を除く）
８時３０分から１７時１５分

豊岡市
高年介護課

11

サービスの第三者評価の実施状況について事業所で提供しているサービスの内容や課題などについて、第三者の観点から評価をおこなっています。

12

実施の有無

有

実施した直近の年月日

2018 年 3 月 26 日

第三者評価機関名

虹の会ヘルパーステーションさくら

評価結果の開示状況

WAMNET

緊急時の対応方法
サービスの提供中に、容態の変化等あった場合は、事前の打ち合わせにより、主治医、救急隊、親族、居宅介護支援事業所等へ連絡いたします。
主治医

病院名
電話番号
① 氏

名

続柄（）

電話番号
ご家族等

対応可能時間
② 氏時～時・名

常 時
続柄（）

電話番号
対応可能時間

13時～時

・

常 時

重要事項の変更について重要事項説明書に内容変更が生じた場合、変更内容を文書にて配布いたします。

訪問介護サービスの提供開始にあたり、ご利用者及びその代理人に対し本書面に基づいて重要事項の説明を行いました。
説明日：

年

月時

時分

間：日

場
【事業所：所】
事業所所在地：豊岡市江本３９６－１ １０２
名
称： たじま医療生活協同組合
ヘルパーステーション

えがお印

説明者氏名
年月日

上記内容の説明を事業者から受けました。
【利用者】
住所氏名
【利 用 者 代 理 人 】
住所氏名（続柄）