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The Informed Prescriber

第 24 巻 12 号 2009（平成 21）年 12 月 28 日発行

日で解消する . したがって , 抗精神24(11)：147-150.

病剤 ( セレネース ) や鎮静剤を処方

2) 塩酸ラニチジンによる精神錯乱，厚生する前に , 薬剤性を疑い , 可能性のある薬剤はまず中止することである . 特に H2 ブロッカーは即中止が必要だ . ただし , 長期継続していると回復に時間がかかるので , 辛抱強
く . 回復を待つ必要がある．
症例 4 や症例 5 のように，対症療法剤による害（悪性症候群など）がからむと病像は複雑化する．場合によっては，ショックや，最悪，薬剤性の致死的不整脈死もありうることを考慮すべきである．

参考文献
1) 浜六郎，薬剤によるせん妄（1），ＴＩＰ「正しい治療と薬の情報」 2009:

省医薬品副作用情報 No70, 1984.12
3) ファモチジンによる精神神経系障害，同 No79, 1986.6
4)H2 ブ ロ ッ カ ー に よ る 副 作 用， 同No106, 1991.1.
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（毎月 1 回 28 日発行）

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6）
浜六郎，ヒスタミン H2 受容体拮抗剤に

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委 員 会 著， 医 薬 品・ 治 療 研 究 会 他研究会，医薬品等の副作用に関する調編 訳， 原 著 Therapeutic Guideline

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7) 浜六郎，ヒスタミン H2 受容体拮抗剤

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染症：重症肝障害，腎障害では特に注意

委 員 会 著、 医 薬 品・ 治 療 研 究 会 編「正しを，軽微な感染症も注意を，ＴＩＰ

訳，

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原著 Therapeutic Guideline【その他参考文献】

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8）
浜六郎，意識障害（2）: インタ−フェロセンター発行 1999

ン脳症 .medicina 34:569-571,19979）
浜六郎，意識障害（3）: 薬剤性意識障害 .

悪性症候群に肺炎を合併し死亡：
害反応（副作用）
死か否か？

を失禁し，悪寒戦慄を伴わない体温上昇や大量の発汗などがあり，2 月
12 日には，意識消失はないものの，

浜 六郎 *

筋強剛状態のまま転倒し，救急車でC 病院を受診した．

一見無関係にみえる病気が実は薬病として，抗うつ剤や抗不安剤，睡受診当初からすでにショック状態剤の害反応であることがしばしばあ眠剤等が処方されていた．受診約となっており（血圧 76/54mmHg），る．その典型的なひとつが，抗精神３年後に皮下のチカチカする感じ

呼 吸 不 全（SpO2 が ル ー ム エ ア で病剤による悪性症候群に合併した肺を訴えたため，「セネストパチー」

75 ％， 酸 素 吸 入 ６L/ 分 で 83 ％），炎である．死因が肺炎であったため（いわば幻痛様の病態）との診断のも胸部レントゲン上肺炎が認められた．に，一旦，医薬品医療機器総合機構とに，当初はブロムペリドール（商CRP=37.7mg/dL などの所見があり，（以下，機構）に，不支給決定を受け品名インプロメン）が短期間使用さ気管内挿管，昇圧剤が使用されたが，たが，筆者の意見書をつけて再審査れ，約半年後には，ピモジド（商品受診して 24 時間以内に死亡した．

請求がなされ，副作用被害として認名オーラップ）が開始された．当初受診した C 病院医師による死亡

定され，遺族年金が支給された例をはオーラップ（1mg）３錠を，ビペリ診断書で，死因は「肺炎」とされたが，紹介し，抗精神病剤による悪性症候

デン ( 商品名アキネトン ) ３錠とと経過からして，明らかにオーラップ群と肺炎について述べ，合わせて，もに併用されていたが，その後，アによる悪性症候群に，ショック，呼悪性症候群への進展前に錐体外路症

キネトンは３錠のまま，オーラップ吸不全，肺炎を合併して死亡したも状の状態で発見し悪性症候群への進(1mg) が４錠から 5 錠と漸増され，のと考えられる．

展防止が肝要である点について述べ

10 か月後より６錠に増量された．

る．

その後，排尿障害，パーキンソン次に，文献２から悪性症候群に伴って肺炎を合併した例を紹介する．

症状，嚥下困難，筋強剛などが増強【症例１】１）

し，それまでは一人でトイレに行っ【症例２】72 歳男性２）．

A さんは，60 歳で定年退職し，2ていたが，6 錠に増量した約２か月

この男性は，チアプリド使用 10

年後から，軽いうつ症状が出現した

後には一人ではトイレに行けなくな

日 目 よ り 39.9 ℃ の 発 熱， 筋 強 剛，ため，B 診療所を受診．当初はうつり，誤嚥（むせて，ゼーゼー），寡黙，発汗，呼吸促迫が出現したため，抗*NPO 法人医薬ビジランスセンター

無動などが生じた．その後，ピンクパーキンソン剤（ブロモクリプチン），色の尿（ミオグロビン尿と思われる）

ダントロレンなどを使用したところ，

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クレアチニンキナーゼ（CK）値が著各々の段階で治療が異なることを提候群を否定する根拠とはなり難い．

明に低下した．しかし，重篤な細菌案している．

むしろ，発熱を伴う筋強剛を見たな性肺炎を合併して死亡した．肺炎は

すなわち，ら，感染症の可能性を一応念頭にお悪性症候群に続発して生じたもので，

第 1 段階：錐体外路症状のみ：パーくとしても，「錐体外路症状から重肺炎の原因病態として悪性症候群がキンソン症状，アカシジア（静座不篤な悪性症候群に進展する可能性」あったことは明瞭とされた．

能症）を否定してしまってはならない．

第 2 段階：神経遮断剤カタトニア状

同様に，痙攣についても，もとも態：筋強剛増強，歯車現象出現，焦と痙攣を起こしやすい人，痙攣を起燥感，興奮，せん妄などこしやすい薬剤を他に併用しているに軽度のパーキンソン症状が持続し第 3 段階：軽症悪性症候群の段階：

ような場合，重症化して痙攣を併発ていたが，CK 値の上昇などは見ら

発汗，頻脈，尿失禁，流涎等がある

した場合，どの症状が先で，どれがれず経過していた．レボメプロマジ

第 4 段階：完成された悪性症候群：後から生じたものか，判然としなくン使用後１か月目で突然 38.6℃の上記に加え，発熱，CK 上昇なる．したがって，錐体外路症状発熱があり，CK も上昇．抗パーキ

第 5 段階：致死的な悪性症候群

から痙攣が合併したような場合には，ンソン剤（ブロモクリプチン），ダンである．

痙攣のみで片づけてはならない．

２）【症例３】75 歳男性 ．
この男性は，チアプリドを使用中

さらに，血圧の上昇や興奮，運動トロレンなどを使用したところ CKが軽減し，筋強剛も軽快したが，重錐体外路症状の一つであるアカシ量増加（動きは少ないがエネルギー篤な細菌性肺炎を合併して，悪性症ジアが重症例になれば，強い焦燥やは大量に消費し酸素需要は高まって候群発症３日後に死亡した．

興奮，せん妄などの症状を伴い，精いる）に伴い，狭心症や心筋梗塞に神症状が悪化したようにみえるよう

よる死亡，あるいは，原因薬剤の血錐体外路症状，カタトニア，悪性症になりうることは，神経遮断剤性カ中濃度上昇に伴い致死的な不整脈を候群は一連の疾患

タトニアの発症機序として容易に理生じて突然死する場合もありうる．

一般に悪性症候群の診断基準として上げられているのは，完成された悪性症候群の診断基準である

３，４）解できる．
また，悪寒戦慄後に発熱する機序

悪性症候群による直接死因は種々．

を考慮すれば，強い筋強剛が持続す

悪性症候群は，前項でも述べたよ

悪性症候群と錐体外路症状は，関ることにより発熱することも容易にうに，「筋強剛や振戦などの錐体外理解できる．

路症状に，発汗や頻脈などの自律神連なく捕らえられている傾向が強いが，そうではない．現在は，錐体外このように錐体外路症状からカタ経症状，さらには高熱と意識障害を路症状が重篤化することで悪性症候トニア，さらには発熱する悪性症候主徴とする症候群」である．あくま

群にまで進展し，場合によっては致群は一連の病態であるとする考え方

で「症候群」であり，そのために生命死的となりうると理解されるようにはきわめて合理的である．

が絶たれるとすれば，それら症状がなってきた．すなわち，悪性症候群を独立した症候群と見なさず，神経増強して，体の主要な臓器不全が生悪性症候群との鑑別の際の注意じてたためである．

遮断剤により生じる「錐体外路症状」

悪性症候群の診断に際しては，他実際の症例で報告されている死因が重症化したもの，あるいは，「発の疾患と鑑別することは大切であるとしては，ショックと肺炎，呼吸不熱を伴う錐体外路症状群」とのとらが，悪性症候群が重症化した結果と全を合併したような例のほか，尿路え方である（詳細は，オーストラリして呼吸抑制や，排痰が困難になり感染症（尿閉により尿路感染症を起呼吸器感染症を起こしやすくなり，しやすい），心筋梗塞，致死的不整排尿障害が生じて尿路感染症を起こ

脈，消化管出血，肝不全，腎不全（大ア治療ガイドラインの訳補

５）

を参

照）
．
６）

７）

Woodbury ら は，これまでの錐しやすくなる ．すなわち，悪性症量に筋崩壊による急性腎不全）など体外路反応や神経遮断剤カタトニ候群の結果として感染症が起きる．

が報告されている（多数の文献が存

ア，あるいは悪性症候群の文献をレ

また実際には感染症がなくとも白ビューし，神経遮断剤カタトニアは，血球や好中球数，桿状核球の増加がしたがって，死亡時に A さんに錐体外路反応から軽症悪性症候群，あり，あたかも感染症を思わせる検肺炎があったことを理由に，死因はさらに重症悪性症候群へと進展するまでの一連の過程の一つの段階にある病態であり，5 つの段階に分類し，７）査所見も得られる ．
したがって，これらの所見があり，実際に感染症が存在しても，悪性症在するが割愛する）．

「悪性症候群」でなく「肺炎」とするな
らば，悪性症候群による死亡はあり得ないことになる．

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たとえば，最終的に尿路感染症か第 24 巻 12 号 2009（平成 21）年 12 月 28 日発行

整脈の危険が高い患者ではベンゾジ（毎月 1 回 28 日発行）

15 日

アゼピン剤の方が安全と考えられる．

2) 鈴木衣穂子ら，初老期，老年期におけは，尿閉や尿失禁を来たし易い．悪第 2 段階は，早期に診断し，抗精3) American Psychiatric Association. Dia-性症候群の診断基準のひとつに尿失神病剤を中止できたら，抗コリン剤

gnostic and Statistical Manual of Mental

禁もある．そのため悪性症候群ではの増量で対処しうる．無効ならばベ尿路感染症を起しやすく，腎盂腎炎ンゾジアゼピンを使用する．

ら腎不全で死亡した場合を考えてみよう．悪性症候群を起しやすい薬剤学雑誌，100（8）：387-397，1998

併しショックとなり死亡したとする．

第 3 段階は「悪性症候群の前駆症状」

この場合でも，尿路感染症が死因でとか「軽症悪性症候群」と呼ばれる場あるとすることは不適切である．

合もある段階で，治療には抗コリン剤とベンゾジアゼピンを用いる．

えよう．悪性症候群では著明な筋強剛にともなって血圧が上昇し，脈拍第 4 段階では，ブロモクリプチンも増加するため，心筋梗塞のリスクやダントロレンが必要．のある人は心筋梗塞を発症し，死亡しやすく，しかも致死性の不整脈も第 5 段階に至るとほとんど不可逆的生じやすい状態となっているので，である．中枢（視床下部−延髄）の体５）

突然死しやすい ．したがって，悪温調節器が破壊されるほどに高熱と性症候群に伴って心筋梗塞や致死性なり，一種の熱中症の状態を呈して不整脈で死亡した場合にも，心筋梗くる．このような最重症例では，筋塞や不整脈を死因とし，使用した薬の強剛が持続している限りは解熱剤剤と無関係とすることは不適切であを使用しても，物理的に冷却してもる．

体温は低下しない．ベンゾジアゼピ

消化管出血や肝不全，腎不全が死因となった場合も同様である．

ン剤やダントロレンを使用し，物理的に強力に冷却するしか解熱の方法はない．

悪性症候群の予防と治療
再度強調するが，筋強剛を主とす

経遮断剤カタトニアを経て生じるとる錐体外路系症状は，悪性症候群を考えると，悪性症候群の予防の鍵は，理解し予防する重要な鍵である．

筋強剛を主とする重症な錐体外路系

新たに出現した筋強剛をすばやくの症状が現れた段階で気づいて悪性発見して悪性症候群が進行性に増悪症候群への進行を防止することにあするのを防止しなければならない．

る，ということが容易に理解されよう．

発熱を伴う筋強剛を見たなら，感染症の可能性を一応念頭におくとし治療方法は，先にあげた錐体外路ても，まず，「錐体外路症状から重症状から悪性症候群にいたる 5 段

篤な悪性症候群に進展する可能性」

階の各段階で治療が異なるので注意を考慮し，錐体外路症状に対する治を要する

５, ６）

．

療を速やかに実施する．これが遅れるようなことがあってはならない

第１段階は，神経遮断剤の中止や支による日本語翻訳版が出版されている（DSM −Ⅳ精神疾患の診断・統計マ4) 厚生省薬務局安全課

医薬品副作用情報 ＜ 解 説・ 医 薬 品 の 適 正 使 用 の た めに＞抗精神病薬，抗パーキンソン病薬に よ る 悪 性 症 候 群（Syndrome Malin）
No132（1995 年 7 月）
こ の ほ か，No85（1987 年 6 月 ），No95（1989 年 3 月 ），No98（1989 年 9 月 ），No126（1994 年 5 月 ），No99（1989 年11 月）にも悪性症候群に関する記事がある．
5) オーストラリア治療ガイドライン委員会著，医薬品・治療研究会他編訳，向精神薬治療ガイドライン（原著 4 版改訂増補版），NPO 法人医薬ビジランスセンター，2004 年a) 訳補２：神経遮断剤性悪性症候群について（p260 〜 268）b) 訳補１：神経遮断剤，抗うつ剤による致死的不整脈と突然死
6)Woodbury MM & Woodbury MA, Case
Study: Neuroleptic-induced Catatonia
as a Stage in the Progression toward
Neuroleptic Malignant Syndrome.J
American Acad Child Adlesc Psychiatry
31: 1161-1164, 1992
7)Dukes NMG ed: Side Effects of Drugs,
12th ed, Elsevier Science Publishing Co

悪性症候群が錐体外路症状から神３, ４）

Disorders 4th ed, 1994）: 高 橋 三 郎 らニュアル，医学書院 1996 年）を来たし易い．そのため敗血症を合また，心筋梗塞となった場合を考る悪性症候群についての検討，精神神経（詳細は文献 5）．

持療法を実施するだけ，あるいはビペリデン等抗コリン剤を併用することで症状はおさまる．QT 延長（傾参考文献向ないしボーダーライン）や心電図1) 浜六郎，意見書（医薬品医療機器総合機

上心筋傷害所見等があり，致死的不構への審査請求に添付），2008 年 7 月

Inc, New York, 1992，（日本語訳：秋田大学医学部翻訳，メイラー医薬品の副作用大辞典，1998 年，西村書店，p124）