（様式番号 106－4）

介護老人保健施設重要事項説明書・同意書（入所・短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護）＜令和 3 年 4 月 1 日現在＞
1、施設が提供するサービスについての相談窓口
電話 0295－53－1000（8 時 00 分～18 時 00 分まで）
担当 支援相談員

綿 引 正 子

ご不明な点は何でもおたずねください。
2、施設の概要（1）施設の名称等
・施設名

医療法人 博仁会 介護老人保健施設 大宮フロイデハイム

・ 開設年月日

平成 8 年 2 月 25 日

・ 所在地

常陸大宮市上町 318－1

・ 電話番号

0295－53－1000

・ 管理者名鈴 木 寿 理・ 介護保険指定番号

介護老人保健施設（０８５３３８００２０号）

・ファックス番号

0295－52－4126（2）目的
施設は、看護、医学的管理の下での介護や機能訓練、その他必要な医療と日常生活上のお世話などのサービス提供をすることで、利用者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、1 日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また、利用者の方が居宅での生活を 1 日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護、介護予防短期入所療養介護や通所リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーション等のサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。
この目的に沿って、施設は、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用ください。
（3）運営方針『介護老人保健施設 大宮フロイデハイムの運営方針』
大宮フロイデハイムは、高齢者の自立を支援し、家庭復帰を目指し、地域や家庭との結びつきを重視した施設を作ります。
①

高齢者の家庭復帰を促す施設づくり
要介護者の自立を支援し、回復期を過ごす施設として、家庭への復帰を目指す施設とする。

②

退所者に対する支援機能の充実
施設や病院へ回避することのないよう在宅療養の定着に努める。

③

地域ケアの支援機能の充実（短期入所療養介護、介護予防短期入所寮養介護、通所リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーションの実施）
在宅支援を推進するうえで、短期入所療養介護、介護予防短期入所寮養介護、通所リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーションの役割は不可欠であり、特に通所リハビリテーシ

（様式番号 106－4）

ョン、介護予防通所リハビリテーションでは利用者の方に対して、活動性あるいは生活力を高揚し、志気・人間性を回復、維持すると共に、社会的離脱を予防し、社会性を保全するように努める。
（4）施設の職員体制
常 勤
医
看護薬
介

職
剤

護業

務

内容師

1

入所者等の病状等の把握と診療及び健康管理員

8

入所者等の看護介護師
職

非常勤 夜 間

1

入所者等の薬剤管理指導員

19

入所者等の介護、日常生活の世話等

支 援 相 談 員

1

入所者等の相談・指導

理 学 療 法 士
作 業 療 法 士

１

機能訓練・指導

言 語 聴 覚 士

機能訓練・指導

管 理 栄 養 士

1

入所者等の食事献立作成と栄養指導

介護支援専門員1

施設サービス計画書作成等

事

務

職員

当施設の会計経理、建物設備等の保守管理（5）入所定員等・定員 80 名
・療養室 個室 28 室、2 人～4 人室 13 室
3、サービス内容① 施設サービス計画の立案② 短期入所療養介護計画、介護予防短期入所療養介護の立案③ 食事（食事の場所・時間等はご自由にお選びいただけます。
）
朝食

8 時 00 分

昼食

12 時 00 分

夕食

18 時 00 分④ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。入所利用者は、週に最低 2 回ご利用いただきます。ただし、利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります。
）⑤ 医学的管理・看護⑥ 介護（退所時の支援も行います）⑦ 機能訓練（個別リハビリテーション、レクリエーション）⑧ 相談援助サービス⑨ 利用者が選定する特別な食事の提供

（様式番号 106－4）⑩ 理美容サービス⑪ 基本時間外施設利用サービス（何らかの理由により、ご家族等のお迎えが居宅介護サービス計画
で定められた通所リハビリテーション利用時間の終了に間に合わない場合に適用）⑫ 行政手続代行⑬ その他＊これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。
4、施設サービス
施設でのサービスは、どのような介護サービスを提供すれば家庭に帰っていただける状態になるかという施設サービス計画に基づいて提供されます。この計画は、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって作成されますが、その際、ご本人・扶養者の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。
◇医療：
介護老人保健施設は入院の必要のない程度の要介護者を対象としていますが、医師・看護職員が常勤していますので、ご利用者の状態に照らして適切な医療・看護を行います。
◇機能訓練：
原則として機能訓練室にて行いますが、施設内でのすべての活動が機能訓練のためのリハビリテーシ
ョン効果を期待したものです。
◇生活サービス：
入所中も明るく家庭的な雰囲気のもとで生活していただけるよう、常に利用者の立場に立ってサービス提供しています。
5、協力医療機関等
施設は、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき、利用者の状態が急変した場合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。
① 協力医療機関
名称 医療法人 博仁会 志村大宮病院
住所 常陸大宮市上町 313② 協力歯科医療機関
名称 西垣歯科医院
住所 常陸大宮市上町 343◇緊急時の連格先
なお、緊急の場合には、「契約書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。
6、料金（1）別紙「介護老人保健施設 大宮フロイデハイム利用料金表」の通りです。
（2）支払方法
毎月、10 日までに前月分の請求をいたしますので、20 日以内にお支払いください。お支払いいただ（様式番号 106－4）

きますと、領収証を発行します。
お支払方法は、窓口現金、銀行振込、郵便局引落、銀行引落の 4 通りの中からご契約の際に選べます。
7、契約の終了について次の事項に当てはまる場合は契約終了となります。
① 利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合。
② 施設において定期的に実施される入退所検討会議において、退所して居宅において生活ができると判断された場合。
③ 利用者の体調、心身状態等が著しく悪化し、施設での適切な施設サービスの提供を超えると判断された場合。
④ 利用者が亡くなられた場合⑤ 利用者及び代理人が、本契約に定める利用料金を 60 日以上滞納し、その支払いを督促したにもかかわらず 14 日間以内に支払われない場合。
⑥ 利用者が、施設とその職員又は他の人所者等に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合。
⑦ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、施設を利用させることができない場合。
8、施設利用に当たっての留意事項① 面会は原則として 7 時 00 分より 21 時 00 分までとなっています。ご来所の際は、各階の面会簿に記入していただきます。
② 外出・外泊を希望される場合は、前もって職員にお知らせください。7 泊以上の外泊をされる場
合は担当の支援相談員にご相談ください。
③ 当施設は禁煙となっております。
④ 設備・備品の利用（アンカ、毛布、ラジオ、ポット等の電気製品利用）の際には、各階サービスステーションまでお知らせください。尚、テレビはテレビカード（1 枚 1000 円・各階のサービスス
テーション脇の販売機にあります。
）にてご利用になれます。
現金での利用設備は洗濯機・乾燥機（各 100 円・テレビカードもご利用いただけます）他公衆電話となっております。
⑤ 金銭、貴金属等貴重品はお持ちにならないでください。
現金等はトラブルの原因となりますので、必要以上の金銭を置かないようにお願いします。当施設内での金銭トラブルについては当施設では責任を負いかねます。また、当施設では金銭の管理の代行は行いません。
⑥ 施設サービスのご利用中は、当施設の担当医師が主治医となります。他医療機関への受診が必要な場合は、紹介状が必要となりますので職員へご相談ください。
短期療養介護・介護予防短期入所療養介護のご利用中に体調が悪くなった場合は、はかかりつけ医にご相談いただくことになります。ただし、緊急を要する場合は当施設協力医療機関「志村大宮病院」に受診いただくことになります。
⑦ 当施設の送迎車で入退所される利用者は、自宅からの出発時、また、退所の到着時には、家族のお立会いをお願いします。

（様式番号 106－4）⑧ 持ち物
下記のものをお持ちください。尚､持ち物にはお名前をご記入ください。
お持ちいただくもの
1．健康保険証（初回のみ）
2．介護保険証（毎月の始め）
3．健康手帳（毎月の始め）
4．身体障害者手帳（交付されている方のみ）
5．介護保険利用者負担減額・免除等認定証（初回並びに変更の都度）⑨ 退所（到着）されましたら、持ち物のチェックをお願いします。お忘れ物や余分な物がございましたら施設までご連絡ください。
⑩ 食べ物のお持ち込みや、お持ち込みされた食べ物を他の利用者の方へ配布する行為は、栄養管理、衛生管理上の点からお断りいたします。
⑪ 火気の取り扱いは火災等の防止のため、施設内は火気厳禁です。
⑫ ご利用いただく方の状態により、居室をこちらで決めさせていただくことや、居室の移動をすることがあります。
⑬ 施設の利用にあたりましては、宗教活動や販売セールス勧誘等はご遠慮願います。
⑭ ペットの持ち込み等は、衛生管理上禁止とさせていただきます。
9、非常災害対策
・緊急非常時 管理者は施設の消防計画に準拠し、火災、水害、その他非常災害による被害を防止するため、必要な対策を講じます。
・防 災 設 備 館内各所に火災報知器と屋内消火栓・スプリンクラー・消火器を設置してあります。
・防 火 訓 練 管轄消防署指導のもと年 2 回の避難訓練、総合防災訓練を実施しています。
10、身体の拘束等施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合は、当施設の担当医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。
11、秘密の保持及び個人情報の取り扱い施設とその職員は、業務上知り得た利用者または代理人若しくはその家族等に関する個人情報を、正当な理由なく第三者に漏らしません。個人情報の取り扱いについては、当法人のご利用者様の個人情報の取り扱いについて定めた「個人情報の取り扱いについてのお知らせ」に示す通りです。
このお知らせに示す目的以外で、第三者に情報を提供する場合は、施設は、利用者及び代理人から、予め書面により同意を得た上で行うこととします。
2､前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとする

（様式番号 106－4）

12、緊急時の対応
利用者が心身の状態に異変その他緊急事態が生じたときは、主治医または協力医療機関と連携をとり、適切な措置を講ずることとします。
２、施設は、利用者に対し、施設における介護保険施設サービスでの対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。
３、前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、施設は、利用者及び扶養者が指定する者に対し、緊急に連絡します。
13、サービス内容に関する苦情並びに要望等
施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談ください。要望や苦情などは、支援相談担当者にお寄せいただければ、速やかに対応いたしますが、各階に備えつけられた「ご意見箱」をご利用いただき、管理者に直接お申し出いただくこともできます。
①当センターご利用相談・苦情担当
担

当支援相談員

電話 0295－53－1000

FAX 0295－52‐4126※要望や苦情を上記支援相談員以外に各階に設置されているご意見箱をご利用いただけます。
② その他
当施設以外に、市町村の相談・苦情窓口等に苦情を伝えることができます。
市町村名（）

14、事故発生時の対応
事故が発生した場合、事故の状況及び事故対応等を記録すると共に、市町村、利用者家族、居宅介護支援事業者等に連絡を行い必要な措置を講じます。また、賠償すべき事故が発生した場合は速やかに賠償を行い、原因解明と再発防止の対策を講じます。
15、当法人の概要
名

称

医療法人 博仁会

代 表 者

理事長 鈴木 邦彦

所 在 地

茨城県常陸大宮市上町 313

事 業 所
・志村大宮病院
・茨城北西総合リハビリテーションセンター
緩和ケア「エーデルワイス病棟」
回復期リハビリテーション病棟「スイス館」
総合リハビリテーション施設「ヨーデルリハビリテーションセンター」
茨城県指定地域リハビリテーション広域支援センター
茨城県指定地域リハ・ステーション
茨城県指定おおみや訪問リハ・ステーション
・療養病棟「チロル館」
・通所リハビリテーション 大宮デイケアセンター
・通所介護 志村デイサービスセンター
・通所介護 フロイデ在宅サポートセンター大宮中央・通所介護 フロイデ総合在宅サポートセンター緒川

（様式番号 106－4）

・通所介護 フロイデ総合在宅サポートセンター山方・通所介護 フロイデ総合在宅サポートセンター水戸けやき台
・通所介護 フロイデ総合在宅サポートセンター水戸けやき台「つどいの家」
・通所介護 フロイデ総合在宅サポートセンター水戸河和田
・通所介護 フロイデ総合在宅サポートセンターひたちなか
・通所介護 フロイデ総合在宅サポートセンター大宮
・介護老人保健施設 大宮フロイデハイム
・訪問介護 おおみやホームヘルパーステーション
・訪問看護 おおみや訪問看護ステーション
・居宅介護支援事業者 おおみや総合ケアプランセンター
・居宅介護支援事業者 やまがた総合ケアプランセンター
・居宅介護支援事業者 ひたちなか総合ケアプランセンター
・在宅介護支援センターおおみや・おおみや配食サービスセンター
16、その他
介護保健老人施設 大宮フロイデハイム（入所・短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護）の施設サービス提供開始にあたり、利用者に対し契約書および本書面に基づいて重要事項を説明しました。
令和年月日

事業者

介護老人保健施設 大宮フロイデハイム

所在地

常陸大宮市上町 318－1

代表者

理事長 鈴 木邦 彦㊞

説明者
所 属

介護老人保健施設 大宮フロイデハイム

氏 名

支援相談員 綿 引正 子㊞

私は、本書面により、事業者からの介護老人保健施設 大宮フロイデハイム（入所・短期入所療養介
護・介護予防短期入所療養介護）についての重要事項の説明を受け、施設サービスの提供開始、並びにサービス担当者会議等での必要な個人情報の利用について同意します。
利用者
住 所
氏 名㊞

（身元引受人）
住 所
氏 名㊞