目 次
CHAPTER 1

総 論〜血液疾患と腎合併症〜

1■ 腎障害の背景となる血液異常1

血液細胞の分化1

免疫グロブリンの基本構造

3免疫グロブリンの種類と性質

5■ M 蛋白血症とは

7M 蛋白血症と血液内科的治療適応

8CRAB criteria

9； 病態進行リスク因子
SLiM（Sixty, Light chains, MRI）

9

形質細胞腫以外の血液疾患における治療適応10■ 意義不明の単クローン性ガンマグロブリン血症（Monoclonalgammopathy of undetermined significance： MGUS）とはMGUS の診断基準■ Monoclonal gammopathy of renal significance（MGRS）という概念の登場

101112MGRS にはどんな腎疾患が含まれるか13MGRS の臨床上の定義

13MGRS を 2 つの視点で整理する

15CHAPTER 2

異常軽鎖が関与する腎疾患①〜AL Amyloidosis の腎病理〜

21■ AL-アミロイドーシスの腎病理

21AL-アミロイドーシスの背景病態

21■ AL アミロイドーシスの腎病理像

26

光顕，電顕26IF34|i

CHAPTER 3

異常軽鎖が関与する腎疾患②〜単クローン性免疫グロブリン沈着症の腎病理〜■ 単クローン性免疫グロブリン沈着症（monoclonal immunoglobulindeposition disease： MIDD）の分類と背景病態■ MIDD の病変形成メカニズム

383839■ LCDD の腎病理

40

光顕

40

IF41

電顕43

■ 重鎖沈着症（heavy chain deposition disease： HCDD）のメカニズム
HCDD の予後に関わる因子■ MIDD の予後不良因子■ 異常軽鎖が関与する糸球体疾患； まとめ48505051

CHAPTER 4

異常軽鎖が関与する腎疾患③55〜Light chain proximal tubulopathy の腎病理〜■ LCPT の背景病態と臨床像

55

LCPT の背景病態55

LCPT の臨床像

56

LCPT の臓器障害メカニズム

56■ LCPT の尿細管障害メカニズム

57■ LCPT の腎病理

59

光顕59

電顕61

■ LCPT の腎予後

64

CHAPTER 5ii |異常免疫グロブリンが形成する腎病変①〜PGNMID の腎病理〜

66■ PGNMID の腎病理

66

PGNMID の疫学と臨床像

66

PGNMID のメカニズム

68

PGNMID の病理70

■ MPGN 型

71

光顕71

IF72

電顕73

■ 膜性腎病型

74

光顕74

IF75

電顕76

欧米と日本人における PGNMID の組織像の比較■ PGNMID の予後不良因子

76
78

CHAPTER 6

異常免疫グロブリンが形成する腎病変②〜クリオグロブリン血症による腎障害の病理〜

80■ クリオグロブリン血症と腎障害の背景病態

80

クリオグロブリンの成因と臨床的分類

80

クリオグロブリンの組織障害メカニズム

82■ クリオグロブリン腎症の病理85

症例 185光顕85IF87

電顕88

症例 289

光顕89

IF90

電顕91

■ MGRS におけるクリオグロブリン腎症の治療と予後

91

CHAPTER 7

異常免疫グロブリンが関与する腎病変③93〜イムノタクトイド腎症と Fibrillary 腎炎の病理〜■ イムノタクトイド腎症の背景病態と臨床像

93■ ITG 腎症のメカニズム

93■ ITG の病理

94

光顕94

IF96| iii

電顕

■ ITG の治療と腎予後■ Fibrillary 腎炎の病理

9798
98

Fibrillary 腎炎の疫学と臨床像

98

FGN の病変形成メカニズム

99■ FGN の病理

100

光顕100

IF102

電顕104

■ FGN の腎予後

105

ITG と FGN のまとめ

105

CHAPTER 8

骨髄腫腎（Cast Nephropathy： CN）の腎病理〜Cast Nephropathy の疫学と病変形成メカニズム〜

109■ Cast nephropathy の病理

109

光顕

110

電顕，IF112

Cast nephropathy と LPCT の違い■ Cast Nephropathy の腎予後

113
115

コラム
Spicula と Spike の違いは？

iv |31

あとがきにかえて

119

謝辞

121虎の門病院から発表された血液疾患＋腎病理の論文

123

索引

125

な高電子密度沈着が見られ，直径 7〜15 nm のランダムに配列した細線維構造が特徴です．
図 2‑2

症例； 75 歳男性，ネフローゼ症候群，AL アミロイドーシス

BC

D

E

F

G

H

異常軽鎖が関与する腎疾患①

A

2

A： AL アミロイドーシス患者さんの糸球体の PAS 染色です．糸球体全体にわたってメサンギウム領域の著明な拡大と，細胞成分の少ない均質な変化がみられます（矢印）．
B： 同じ糸球体の PAM 染色です．PAS 染色で見られたメサンギウム領域の拡大と均質な変化は，PAM 染色で陰性で，白く抜けています（四角）．
C： PAM 染色の四角部分の拡大図です．通常，PAM 染色ではメサンギウム基質は黒く染まるのに対し，本症例ではメサンギウム領域が全く染まっていません．このことから，メサンギウム領域には基質ではない物質が大量に沈着し，メサンギウム基質の部分を置換していることがうかがえます．
498-22486| 27

Spicula
Spicula は腎アミロイドーシスにおいて結節性病変と並んで非常に特徴的な所見です．係蹄に沈着したアミロイド線維の影響で糸球体係蹄の一部に，膜性腎症のスパイクのような突出性病変がみられることがあります．
図 2‑4A

B

C

★
★ ★
★

★

DE

GH

F

A： PAM 染色で，一部の係蹄に非常に背丈の高いスパイクのような突出性変化がみられます（矢印）．これが Spicula です．
B： アミロイドの係蹄沈着はあるところとないところがあり，Spicula の分布と一致しています（矢印）．
C： 電顕での弱拡大像です．後述しますが，係蹄への新しいアミロイド沈着は，すでにアミロイド線維があるところにだけ追加して起きます．そのため，係蹄のアミロイド沈着は，あるところには大きく沈着しますが（黄矢印），ないところには何もな
30 |498-22486

い（青矢印）という特徴的な分布形式をとります．
D： Spicula の部分の電子顕微鏡写真です．アミロイドの沈着は，基底膜上のやや電子密度が高い不規則な形の部分です（星印）．
E： 同じ写真で，黄色く塗った部分がアミロイド沈着の隙間を縫うように伸長した基底膜です．これが Spicula の本体です．
の沈着がみられます（星印）．
G： 写真 F の拡大図です．黄色で塗った部分が基底膜の反応性伸長の部分です．どれだけ伸長してもアミロイド沈着を取り囲むことができず，非常に丈が高くなっています．これが光顕では丈が高くて鋭い突出性病変（Spicula）となって観察されるのです．
H： 本症例の光顕像（PAM 染色）です，写真 C〜F で電顕的に示した基底膜の反応性伸長が光顕像ではこのような突出性変化（Spicula）としてみられるのです（矢印）．

コラム
Spicula と Spike の違いは？
膜性腎症では係蹄のポドサイトの直下（上皮下）に免疫複合体が沈着します．
アミロイドーシスでは同じ部位にアミロイド線維が沈着します．上皮下に物質が沈着すると，その物質を取り囲んで消化するために基底膜が反応性に肥厚します．
膜性腎症ではその反応性肥厚がスパイクと呼ばれ，アミロイドーシスでは Spiculaと呼ばれます．両者とも上皮下沈着に変わりはないのですが，沈着物の化学的な性質の違いが 2 点あり，それらが両者の組織像に決定的な違いをもたらします．
1．沈着物の溶解度の違い
膜性腎症などでの免疫複合体の上皮下沈着は，Spike によって取り囲まれたあと，基底膜の緻密層内に局在がシフトします．そこでプロテイナーゼ等の蛋白溶解酵素によって消化され，Lucent（疎）な沈着になり吸収されていきます．一方，アミロイドーシスでは沈着したアミロイド線維はβストランド結合という非常に強固な結合をしており，また，それらが重合してβシート構造をとっており，プロテイナーゼなどの蛋白融解酵素に非常に耐性が強い状態になっています．これによって，上皮化に沈着したアミロイド線維を包み込むために糸球体基底膜は反応性に伸長しますが，包み込んでも消化することができず，そうこうしているうちにもとのそのアミロイド沈着を足場にして次のアミロイド線維が連続性に沈着
498-22486| 31

異常軽鎖が関与する腎疾患①

F： 別の症例の Spicula の部分の電顕写真です．基底膜の一部に集中してアミロイド2