記入例★２・３号(保育)新規入所用★
第１号様式
（表）

父（または母）の氏名※同一施設に兄弟がいる場合は、保護者を統一してください。

教育・保育給付認定申請書(兼現況届) 兼 保育所入所申込書(兼保育児童台帳)
令和

5 年 11 月 20 日
唐津市長

（保護者氏名）申請書提出日唐津殿一郎

次のとおり、教育・保育給付に係る支給認定（既に支給認定を受けている場合は現況届）を申請します。

保育所入所希望の場合は、保育所入所申込も兼ねます。
マイナンバーの記入が申請に係る必要です。
小学校就学前 （ふ り が な）
子ども

氏
からつ

唐津

個人番号：

生年月日
※年齢は4月1日現在

名
はなこ

令和●●年●月●日生

花子(12桁のマイナンバー

１ 歳)(連絡先) 父携帯：090-9999-9999

認定者番号

障害者手帳の有無

男 ・ 女

有 ・ 無

昼間、連絡がとれる番号を記入してください。

(住所) 唐津市西城内１番１号保護者
住所・連絡先性別

母携帯：090-1111-1111※既に支給認定を受けている場合に記入して下さい。

保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場合（幼稚園等と併願の場合を含む）幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等と併願の場合を除く）障害者手帳・療育手帳などお無(※)・「保育所等」とは、保育所、認定こども園（保育部分）、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事業所内保育を持ちの人や、特別児童扶養手必ず「有」を選択いいます。(以下同じ）
当受給中の人は「有」にチェッ・「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園（教育部分）をいいます。

有保育の希望の有無（※）::

クしてください。

①世帯の状況
区
氏分(ふりがな)

からつ(ふりがな)(ふりがな)

性別

業
又は学校名等

職場等の連絡先障害者手帳の有無一郎

父

昭和62年1月2日生 男・女

唐津事務所

0955-99-9999

有・無母昭和60年2月6日生 男・女

唐津ホテル

0955
-88-8888

有・無12桁のマイナンバー

からつ唐津
個人番号：

職

生年月日

いちろう

唐津
個人番号：

子どもとの続柄

名

ようこ

陽子

12桁のマイナンバー

からつたろう

0955

-77
有・無
兄 平成21年6月1日生 男・女 唐津小学校6年
太郎子
-7777
個人番号：
12桁のマイナンバー
どからつとしろうも (ふりがな)の唐津 俊郎
有・無祖父 昭和30年5月8日生 男・女
無職
世
個人番号：
12桁のマイナンバー
帯 (ふりがな)「職業又は学校名等」には、勤務先名称や通っている保育所、幼稚園、学校員 申請子どもと同じ世帯（＝同一生計）の方を全員記入
名を具体的に記入してください。
年
月 ※令和６年４月１日現在の学年で記入してください。
日生 男・女有・無してください。申請子どもは記入不要です。

唐津

別世帯に単身赴任等をしている保護者がいる場合であっても記入し、その場合は併せて裏面の「※世帯員年の居住地について」にも記入をしてください。
また、入所子どもを父母以外の者が扶養している場(ふりがな)
合は、別世帯であっても記入してください。
(ふりがな)

年※令和６年３月末に卒業予定の学生（高校３年生等）は、新年度以降の予定を記入してください。例：「○○会社（県外）内定」など
月 受験等で未定の場合は、「就職」「大学生」「高校生」などのように記載しても日生 男・女有・無構いません。

月日生 男・女有・無マルの付け忘れが無いようお願いします。

生活保護の適用の有無
適用無し・適用有り(②利用を希望する期間、希望する施設（事業所）名
利用希望期間
令和６年 ４月 １日から令和７年施設（事業者）名・希望理由

保護開始)
３月３１日

まで
事業所番号＊（理 由）保育方針に共感したから現時点での施設利用希望期間を記入してください。
（理 由）
利用を希望する 第２希望
途中で退所する予定がない場合は、できるだけ第５希望までご記入ください。記入いただいた施設ごとに第３希望（理 由）「令和６年４月１日から令和７年３月３１日まで」と記載し施設（事業者）名選考を実施します。第１希望のみ書いた方が入所しやすいということてください。
第４希望
（理 由）
はなく、むしろ待機児童になるリスクが高くなります。
※市外の施設を希望する場合は、施設名の後に受入先の市区町村
第５希望（理 由）名を記入してください。例：「〇〇保育園（△△市）」○ 「記入上の注意」をよく読んでから記入して下さい。＊印の欄は市町村記載欄ですので、記入する必要はありません。
○ 字は楷書ではっきりと書いて下さい。
第１希望

唐津保育所

※※記入漏れがないか必ず確認をお願いします※※（不備があると受付が出来ません）☎唐津市役所こども家庭課（0955-72-9151）

（裏）③保育の利用を必要とする理由等
子どもの面倒を見ることができない理由に必要とする理由チェックを入れてください。
☑就労 □妊娠･出産 □疾病･障害 □介護等 □災害復旧 □求職活動
たとえば夫婦共働きの場合、□就労に□就学 □その他（）チェックを入れてください。
（具体的な状況（勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など））

続柄

父保育の利用を必要とする
理由

備考

配偶者（父または母）がいない場合は、☑就労 □妊娠･出産 □疾病･障害 □介護等 □災害復旧 □求職活動「ひとり親家庭」にチェックしてください。
□就学 □その他（）（具体的な状況（勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など））

母家庭の状況

□ひとり親家庭
利用曜日
月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土

希望する利用時間

・☑左記以外☑ 保育標準時間（8時間以上11時間未満）・

希望する保育必要量

利用時間分から
１８時

８時④税情報等の提供に当たっての署名欄分まで□ 保育短時間（8時間未満）
表面の「保護者氏名」と同じ氏名をお願いします。

市町村が教育・保育給付の支給認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報を閲覧すること。
また、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。

必ずどちらかを選択してください。

保護者氏名
唐津
預けたい時間帯について、標準時間・短時間のどちらかを選択してください。開所時間が不明な場合、市役所もし※ 世帯員の居住地についてくは各園へおたずねください。なお、勤務時間によっては、前年、当年の1月1日時点の居住地が当市町村ではない世帯員の有無（ □有 ・ □無 ）標準時間を選べないことがあります。
（対象となる世帯員の氏名・当時の居住地）

唐津一郎、唐津陽子、唐津太郎、唐津花子

一郎

佐賀県○○市△△町１－１

令和５年１月２日以降に他市より唐津市に転入されたご家庭は、誰が・いつ・どこから異動されたか記入してください。
また、単身赴任等で市外に住所を有する人は１月１日の住所が必要です。現在の住所が１月１日の住所と異なる場合は、現住所の記入までお願いします。

＊市町村記載欄年

受付年月日

月日

認定の可否

認定者番号

以下、市町村または施設記入欄です。
記入の必要はありません。

可・否（否とする理由）□１号

年月日 認定支給（入所）の可否

支給認定期間（否とする理由）

可・否

〔□施設型

□地域型

□特例施設型

自至□特例地域型〕

年
年月月日
日

自至

入所施設（事業者）名□認定こども園（□連 □幼（□幼 □保）
□幼稚園
□保育所
□地域型（□小備認定区分等□保（□保□家 □居□幼）□事）□２号 □３号（□標 □短）

契約期間
年
年月月日
日

年度 利用施設名□地（□幼 □保））□第一希望施設と同施設

考＊施設記載欄（施設（事業者）を経由して市町村に提出する場合）
受付年月日

年月日
（ 事業所番号：施設（事業者）名
担当者氏名
連絡先
利用契約（内定）の有無
備(担当者)(連絡先)有（契約・内定（年月日契約（内定））・）

無考※※記入漏れがないか必ず確認をお願いします※※（不備があると受付が出来ません）☎唐津市役所こども家庭課（0955-72-9151）