วิธีการชำ�ระค่าเบี้ยประกันภัย
1. ชำ�ระที่บริษัทฯ โดยชำ�ระเป็นเงินสด, เช็คขีดคร่อม (A/C Payee Only)สั่งจ่ายในนาม “บริษัท แปซิฟิค ครอส ประกันสุขภาพ จำ�กัด (มหาชน)”Methods of Payment
1. Pay in Person at Company by cash, cashier cheque or cheque (A/CPayee Only), payable to “Pacific Cross Health Insurance PCL”

2. ชำ�ระโดยโอนเงินเข้าบัญชีออมทรัพย์ ชื่อบัญชี “บริษัท แปซิฟิค ครอสประกันสุขภาพ จำ�กัด (มหาชน)” ตามตารางรายชื่อธนาคารด้านล่าง

2. Transfer to “Pacific Cross Health Insurance PCL” by bankaccounts listed below.

3. ชำ�ระโดยบัตรเครดิตโปรดใช้แบบฟอร์มด้านล่าง

3. Payment by credit card. Please fill up the form below.

รายละเอียดธนาคาร / Bank Details
ธ.กสิกรไทย/Kasikorn Bank.......................................สาขา/Branch : เซ็นต์หลุยส์ 3 / Saint Louis 3 ......................................A/C No: 681-2-09370-1
ธ.กรุงศรีอยุธยา/Bank of Ayudhya............................. สาขา/Branch : ซิลลิค เฮ้าส์ / Zuellig House......................................... A/C No: 503-1-17420-8
ธ.ทหารไทย/TMB Bank............................................. สาขา/Branch : รพ.เซ็นต์หลุยส์ / Saint Louis Hospital.......................... A/C No: 186-2-20755-0
ธ.กรุงเทพ/Bangkok Bank......................................... สาขา/Branch : รพ.เซ็นต์หลุยส์ / Saint Louis Hospital...........................A/C No: 002-7-12073-2
ธ.ไทยพาณิชย์/Siam Commercial Bank..................... สาขา/Branch : รพ.เซ็นต์หลุยส์ / Saint Louis Hospital...........................A/C No: 191-2-08534-6
หนังสือให้ความยินยอมให้เรียกเก็บค่าเบี้ยประกันภัยผ่านบัตรเครดิตAUTHORIZATION TO COLLECT PREMIUM THROUGH CREDIT CARD
ข้าพเจ้ามีความประสงค์ และยินยอมให้ บริษัท แปซิฟิค ครอส ประกันสุขภาพ จำ�กัด (มหาชน) เรียกเก็บเงินค่าเบี้ยประกันภัยจากบัตรเครดิตของข้าพเจ้าดังนี้(I hereby authorize Pacific Cross Health Insurance Public Company Limited to collect policy premium through my credit card based on below details.)ชื่อผู้ถือกรมธรรม์ (Policy Holder Name) .................................................................................................................................................................................
กรมธรรม์เลขที่ (Policy Number) ............................................................................... จำ�นวนเงิน (Amount) ...........................................................บาท (Baht)
จำ�นวนเงินเป็นตัวอักษร (Amount in Words) .............................................................................................................................................................................
บัตรเครดิต (Credit Card)หมายเลขบัตรเครดิต (Credit Card No.)วันหมดอายุ (Expire Date/Valid Thru) :MMYY

ชื่อผู้ถือบัตร (Card Holder’s Name) ...............................................................................................

ที่อยู่ (Address) ........................................................................................................................................................................................................................
................................................................. โทรศัพท์บ้าน (Tel.) ..................................................... มือถือ (Mobile) ..................................................................
อีเมล์ (Email)..................................................................................................................................
....................................................
ลายมือชื่อตามบัตร Signature (same as on the card)....................................................
วันที่ (Date)ที่อยู่สำ�หรับติดต่อสอบถามหรือจัดส่งเอกสารบริษัท แปซิฟิค ครอส ประกันสุขภาพ จำ�กัด (มหาชน)152 อาคารชาร์เตอร์สแควร์ ชั้น 21 ห้อง 21-01
ถนนสาทรเหนือ แขวงสีลม เขตบางรัก
กรุงเทพฯ 10500 เลขประจำ�ตัวผู้เสียภาษี 0107556000086
โทร. +66 2 401 9189 แฟกซ์ +66 2 401 9167
Email : Sales@th.pacificcrosshealth.com
Method of Payment Rev. MAY/2015

Contact Address and Details
Pacific Cross Health Insurance Public Company Limited
152 Chartered Square Building 21st Floor, Room 21-01
North Sathorn Road, Silom, Bangrak,Bangkok 10500 Tax ID : 0107556000086
Tel. +66 2 401 9189 Fax. +66 2 401 9167
Email : Sales@th.pacificcrosshealth.com

Experience Matters