＜重要事項説明書付属文書＞
１．契約締結からサービス提供までの流れ（１）ご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、「居宅サービス計画（ケアプラン）」の内容を踏まえ、契約締結時に作成する「通所介護計画」に定めます。契約締結時からサービス提供までの流れは次の通りです。
（契約書第３条参照）＊①当事業所の介護支援専門員（ケアマネジャー）に通所介護計画の原案作成やそのために必要な調査等の業務を担当させます。

②その担当者は通所介護計画の原案について、ご契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得たうえで決定します。

③通所介護計画は、居宅サービス計画（ケアプラン）が変更された場合、もしくはご契約者及びその家族等の要請に応じて、変更の必要があるかどうかを確認し、変更の必要のある場合には、ご契約者及びその家族等と協議して、通所介護計画を変更いたします。

④通所介護計画が変更された場合には、ご契約者に対して書面を交付し、その内容を確認していただきます。
（２）ご契約者に係る「居宅サービス計画（ケアプラン）」が作成されていない場合は次のとおりです。
①要介護認定を受けている場合○居宅介護支援事業者の紹介等必要な支援を行います。
○通所介護計画を作成し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。

居宅サービス計画（ケアプラン）の作成○作成された居宅サービス計画に沿って、通所介護計画を変更し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金（自己負担額）をお支払いいただきます。
②要介護認定を受けていない場合
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②要介護認定を受けていない場合○要介護認定を見込んで必要な支援を行います。
○通所介護計画を作成し、それに基づき、ご契約者にサービス提供します。

要支援、要介護と認定された場合自立と認定された場合○居宅サービス計画書（ケアプラン）を作成していただきます。必要に応じて、居宅介護支援事業所の紹介等必要な支援を行います。

○契約は終了されます。
○既に実施されたサービスの利用料金は全額負担となります。

居宅サービス計画（ケアプラン）の作成○作成された居宅サービス計画に沿って、通所介護計画を変更し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、認定後、該当するサービス料金に基づきお支払いいただきます。

４．サービス提供における事業者の業務（契約書第９条、１０条参照）＊
当事業所は、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
①ご契約者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮します。ただし、緊急やむを得ない場合以外は身体拘束等を行わないものとする。
②ご契約者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師は又は看護職員と連携のうえ、ご契約者から聴取、確認します。
③ご契約者に提供したサービスについて記録を作成し、５年間保管するとともに、ご契約者または代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
④ご契約者のサービス提供時において、ご契約者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合には、速やかに主治医への連絡を行う等必要な処置を講じます。
⑤事業者及びサービス従事者はまたは従業員は、サービスを提供するにあたって知り得たご契約者にまたはご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。
ただし、居宅介護支援事業所等に対してご契約者に関する情報を提供する際や、ご契約者に緊急な医療上の必要がある場合には、医療機関等にご契約者の心身等の情報を提供します。また、ご契約者との契約の終了に伴う援助を行う際には、あらかじめ文書にて、ご契約者の同意を得ます。
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５．サービスの利用に関する留意事項（１）施設・設備の使用上の注意（契約書第１３条参照）＊○施設、設備、敷地のその本来の用途に従って利用して下さい。
＊施設を他者との金品の交換を目的とする場所として活用することは出来ません。
○故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、ご契約者に自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
○当事業所の職員や他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動、金品の受け渡しを行う事はできません。
（２）喫煙事業所敷地内は全面禁煙です。
（３）その他○当事業所の職員や他の利用者に対し、ご契約者又はご家族の管理不行届きにより傷害を及ぼす状況が発生した場合は、その賠償責任を問うとともに治療費等必要な経費を負担していただく場合があります。
○利用にあたって、体調不良等によって通所介護に適さないと判断される場合には、サービスの提供を中止する事があります。
○ご契約者が利用中に健康状態に異常を来し看護師等が自宅療養または受診の必要があると判断した場合は、生命に危険がある緊急時を除きご家族に来所頂き直接心身の状態等を情報提供した後に帰宅していただくことを基本とします。ご家族は、ご契約者の利用中、常に緊急連絡体制を整えておくものとします。
６．損害賠償について（契約書第１４条、第１５条参照）＊
当事業所において、事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。
ただし、その損害の発生について、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償額を減じる場合があります。
７．サービス利用をやめる場合（契約の終了について）契約の有効期限は契約締結日から、以下のような事由がない限り継続されるものとします。
以下の事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。
①ご契約者が死亡した場合②要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立と判定された場合③事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した
場合④施設の減失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった
場合⑤当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑥ご契約者から解約又は解約解除の申し出があった場合（詳細は以下をご参照ください。）⑦事業者から契約解除を申し出た場合（詳細は以下をご参照ください。）
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（１）ご契約者からの解約・契約解除の申し出（契約書第１８条、第１９条参照）＊
契約の有効期限であっても、ご契約者から利用契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出ください。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。
①介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合②ご契約者が入院された場合③ご契約者の「居宅サービス計画（ケアプラン）」が変更された場合④事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める通所介護サービスを実施しない場合⑤事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合⑥事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合⑦他の利用者がご契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合（２）事業者からの契約解除の申し出（契約書第２０条参照）＊
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。
①ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合②ご契約者並びにその家族による、サービス利用料金の支払いが３か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合③ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用
平成年月日
者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合（３）契約の終了に伴う援助（契約書第１７条参照）＊
契約が終了する場合には、事業所はご契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めます。
８．感染症・非常災害発生時の事業継続計画について
当事業所は、感染症や非常災害が発生した場合でも必要な介護サービスが継続的に提供できる体制を構築する観点から業務継続に向けた計画の策定、研修訓練の実施に取り組みます。

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９．虐待防止のための措置について
事業所は管理者を虐待防止にかかる責任者として位置付け、従業者に対して定期的に虐待防止に関する研修を行います。また、従業者は虐待又は虐待が疑われる事案が発生した場合は速やかに事業所及び保険者等関係機関に報告し、連携して対応します。
１０．身体拘束の禁止について
事業所は、サービスの提供に当たっては、ご契約者又は他のご契約者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他ご契約者の行動を制限する行為を行いません。身体的拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際のご契約者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由その他必要な事項を記録します。
１１．掲示について
施設内の見やすい場所に、運営規定の概要、職員の勤務体制、利用料その他のサービスの選択に資する重要事項を掲示します。
１２．提供するサービスの第三者評価の実施について実施の有無あり

実施した直近の年月日

令和５年９月２０日実施した評価機関の名称

岐阜県社会福祉協議会 岐阜県指定情報公表センター

評価結果の開示状況

介護サービス情報公表システムの HP で公表※この重要事項説明書は、厚生省令第 37 号（平成 11 年 3 月 31 日）第 8 条の規定に基づき、利用申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。

５令和年月日

地域密着通所介護サービスの提供開始に際し、本書に基づき重要事項の説明を行いました。
事業所名
説明者

デイサービスセンターふくろうの杜
職名
氏名

印

私は、本書面に基づいて事業者からの重要事項の説明を受け、地域密着通所介護サービスの提供開始に同意しました。
利用者

住所
氏名

代理人

印

住所氏名印

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個人情報使用同意書
１、使用する目的(１） 利用者のための居宅サービス計画書に沿って円滑にサービスを提供するために実施されるサービス担当者会議や介護支援専門員と他事業者との連絡調整等において必要な場合。
（２）利用者の日常生活にかかわる相談、援助の際に生じる居宅介護支援事業所、医療機関との連絡調整等において必要な場合

２、 使用する期間利用契約書の期間内
３、 使用する条件（１）個人情報の使用、提供は最小限とし、提供に当たっては関係者以外に洩らすことのないよう、細心の注意をはらうこと。
（２）個人情報を使用した会議、相手方、内容を記録しておくこと。

私の（利用者およびその家族）の個人情報については上に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。

令和年月日

デイサービスセンターふくろうの杜
管理者 様

利用者氏名印代理人氏名印７