邦人共済保険申込書

この申込書は和訳です。実際のご記入は別紙ブランク用紙に英語でご記入くださいใบคำขอเอาประกันภัย (ฉบับยอ) / Application Form (Short Form)กรมธรรมประกันภัยสุขภาพและอุบัติเหตุกลุม / Group Health & Accident Insurance Policy
3 อาคารรัจนาการ ชั้นที่ 16 โซนบีซี ถนนสาทรใต แขวงยานนาวา เขตสาทร กรุงเทพฯ 10120
3 Rajanakarn Building 16th Floor Zone BC , South Sathorn Road, Yannawa, Sathorn, Bangkok 10120
T: 02 401 9189 | F: 02 401 9187 | E: contactus@th.pacificcrosshealth.com | www.pacificcrosshealth.com
社員ではなく団体加入者です。
この申込書内でいうEmployeeとは筆頭者(通常父親)を指します。
全ての項目に漏れなくご記入ください。
Japanese Group Co.Ltd.
ご記入不要บริษัท / Employer (Company Name)…........…….…………………………….................................................วันที่เขาทำงาน / Date of Employment…….........................................
この申込書の被保険者名、家族の場合は各人一枚づつ記入
ชื่อพนักงาน / ครอบครัว Employee Name / Dependent Name…........…….……………………………..............................................................................................................................
日日/月月/西暦西暦
ご記入不要ตำแหนง / Position ………………………………...……….................................เกิดวั生年月日นที่ (DD) / เดือน (MM) / ป (YYYY) / Date of Birth.................................................................
เพศ / Sexชาย / Maleหญิง / Female อายุ / Age...………… สวนสูง (ซม.) / Height (cm.)...………… น้ำหนัก (กก.) / Weight (kg.)...…………

男性

身長

年齢

女性

体重

ชื่อและที่อยูของแพทยประจำของทาน / Name and Address of your Physician.................................................................................................................................................
ご記入不要................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

この申込書が配偶者または子供の場合は筆頭者との続柄を下記 Xして下さいกรณีที่เปนใบสมัครของครอบครัว (In case that the applicant is the dependent of the employee)
続柄ʼความสัมพันธกับพนักงาน / Relationshipto the employee

คูส配偶者
มรส / Spouse

子供บุตร / Childrenその他

อื่นๆ / Other...………………................

筆頭者との続柄
死亡保険金受け取り人 (筆頭者の家族のみ)ชื่อผูรับผลประโยชน / Name of Beneﬁciary.........................................................................................................ความสั
มพันธ / Relationship.....................................................
死亡保障は筆頭者のみ対象(この申込書が筆頭者の配偶者や子供の為の場合は、ご記入不要です。)ที่อยู / Address .........................................................................................................................................................................................................................................................................................
過去5年間にご入院されましたか？

1. ในระยะเวลา 5 ปที่ผานมานี้ ทานเคยเจ็บปวยเปนโรค หรือไดรับบาดเจ็บ หรือเคยเขาพักรักษาตัวในโรงพยาบาลหรือไมHave you suﬀered or sustained any illness or injury or been hospitalized during the past 5 years?
Yesの場合は病名と病院名、入院期間ไมเคย / Noเคย / Yesหากเคย โปรดระบุ / If yes, please specify.............................................................................................................................
これまでに下記の治療受けらえましたか？

2. ทานเคยไดรับการรักษา หรือเคยไดรับการบอกกลาวจากแพทยวาทานเปนโรคดังกลาวหรือไมHave you ever been investigated, treated for, or diagnosed with or told to have disease?
ไมเคย / No เคย / Yesไมเคย / No เคย / Yesโรคหัวใจ / heart diseaseโรคความดัน / hypertensionโรคไขมันในเลือดสูง / hyperlipidemiaโรคเบาหวาน / diabetesโรคตับ / liver diseaseโรคระบบทางเดินหายใจ / respiratoryโรคระบบทางเดินอาหาร / gastrointestinal
โรคขอตอกระดูก / jointโรคกระดูกสันหลัง / backโรคมะเร็ง / cancerความไมปกติอื่นๆ / any other serious disorder โปรดระบุ / please specify......................................................................................................................................
3. เฉพาะสตรีเทานั้น / For female only : 女性の方のみ：3.1,3.2,3.3 必須です。
3.1 ทานกำลังตั้งครรภอยูหรือไม / Are you currently pregnant? 現在、妊娠中ですか？
ไมใช / Noใช / Yesหากใช โปรดระบุอายุครรภ / If yes, please specify...........................สัปดาห / weeks
3.2 ทานมีประจำเดือนครั้งสุดทายเมื่อใด / When did your last menstruation period begin? 直近の最終月経開始日
ʼ日日ʼ。月月ʼ。西暦โปรดระบุวันเดือนป / Please specify date month and year................................................................................................................................................................
3.3 ในระยะเวลา 10 ปที่ผานมา ทานเคยมีโรคเกี่ยวกับเตานม โรคที่เกี่ยวกับมดลูก รังไข ทอรังไข ความผิดปกติของประจำเดือนความผิดปกติของระบบสืบพันธุ การตั้งครรภ โรคแทรกซอนหรือไมʼ過去10年間の婦人科治療の有無
During the past 10 years, have you had any breast disorder, disease of uterus, ovaries, tube or cervix,
menstruation disorder, gynecological disorder or pregnancy-related disease or complication?
Yesの場合は病名と治療年月ไมใช / Noใช / Yesหากใช โปรดระบุ / If yes, please specify......................................................................................................................
4. ใบคำขอเอาประกันภัยแบบสอบถามสุขภาพหรือใบคำขอเอาประกันภัยของทานเคยถูกบริษัทประกันภัยปฏิเสธ เลื่อนการประกันภัย
เรียกเบี้ยประกันภัยเพิ่ม หรือเปลี่ยนแปลงการรับประกันภัยหรือไม 過去に保険ʼ加入断られた事が有りますか？
Have you ever had any application form for health of life insurance declined, postponed, rate adjusted, or restricted?
ไมเคย / Noเคย / Yesหากเคย โปรดระบุ / If yes, please specify.............................................................................................................................
現在、治療中、服薬中ですか？

5. ขณะนี้ทานมีปญหาอื่นๆ ดานสุขภาพหรือไม / Are you currently under observation or taking any treatment or medication?
Yesの場合は病名と概要ไมใช / Noใช / Yesหากใช โปรดระบุ / If yes, please specify.................................................................................................................................
PCH-UW-F05_15MAY2024

ใบคำขอเอาประกันภัย (ฉบับยอ) / Application Form (Short Form)กรมธรรมประกันภัยสุขภาพและอุบัติเหตุกลุม / Group Health & Accident Insurance Policy
3 อาคารรัจนาการ ชั้นที่ 16 โซนบีซี ถนนสาทรใต แขวงยานนาวา เขตสาทร กรุงเทพฯ 10120
3 Rajanakarn Building 16th Floor Zone BC , South Sathorn Road, Yannawa, Sathorn, Bangkok 10120
T: 02 401 9189 | F: 02 401 9187 | E: contactus@th.pacificcrosshealth.com | www.pacificcrosshealth.com

ถอยแถลงขางตนนั้นเปนความจริงและสมบูรณเทาที่ขาพเจาทราบและเชื่อ และขาพเจาเขาใจวาบริษัทเชื่อตามถอยแถลงนั้น นอกจากนี้ขาพเจาขอมอบอำนาจแกบริษัท แปซิฟค ครอส ประกันสุขภาพ จำกัด (มหาชน) ในการรองขอหรือทราบขาวสารเกี่ยวกับประวัติการรักษาพยาบาลและสุขภาพรางกายของขาพเจาไดจากแพทย โรงพยาบาล หรือองคกรอื่นใด ที่มีบันทึกหรือทราบเรื่องเกี่ยวกับขาพเจาหรือสุขภาพของขาพเจา และสำเนาภาพถายของการมอบอำนาจนี้ ใหมีผลสมบูรณเชนเดียวกับตนฉบับผูข อเอาประกันภัยยินยอมใหบริษทั จัดเก็บ ใชและเปดเผยขอเท็จจริงเกีย่ วกับสุขภาพและขอมูลของผูข อเอาประกันภัยตอสำนักงานคณะกรรมการ
กำกับและสงเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เพื่อประโยชนในการกำกับดูแลธุรกิจประกันภัย
All of the above statement are true and complete to the best of my knowledge and belief and I understand that the Company,believing them to be such, will rely and act on them. Furthermore, I authorize any physician or hospital or any organization thathas any records or knowledge of me or my health to furnish Paciﬁc Cross Health Insurance Public Company Limited withinformation concerning any medical history and physical condition. A photocopy of this authorization shall be eﬀective and valid
as the original.
The Applicant allows the company to collect, use and reveal the truth about the Applicant’s medical records and otherinformation to the Oﬃce of Insurance Commission (OIC) in order to regulate the insurance industry.
ขาพเจาขอยืนยันวาผูสมัครเปนลูกจางของบริษัท(ประทับตราชื่อบริษัท / นายจาง)This is to certify that the above applicant is our employee.
(Employer’s logo)
この欄はご記入不要ʼです。

Japanese Groupนายจาง / Employer …………............................……………………..............…………
Akiyama (監事)ตำแหนง / Position ………………………………………….…………................................

ประกันภัยตรง / Directตัวแทนประกันวินาศภัย / Agentนายหนาประกันวินาศภัย / Broker

X この申込書の本人サインʼ(パスポート筆跡ʼ)....................................................................................................

20才未満のお子様の場合は親(筆頭者ʼのサイン:代筆では有りません(...................................................................................................)
ลายมือชื่อพนักงาน / ครอบครัว
Signature of the employee or the dependent
日日 เดือน / Month...............
月月 ป / Year...............
西暦
วัน / Date...............
ご記入不要ใบอนุญาตเลขที่ License No. ..............................................................

下記のご希望保障プラン、その他ご記入ください。
คำเตือนของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและสงเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)ใหตอบคำถามขางตนตามความจริงทุกขอ หากผูเอาประกันภัยปกปดขอความจริง หรือแถลงขอความอันเปนเท็จ จะมีผลใหสัญญาประกันภัยนี้ตกเปนโมฆียะซึง่ บริษทั มีสทิ ธิบอกลางสัญญาประกันภัยตามประมวลกฎหมายแพง และพาณิชยมาตรา 865 และอาจปฏิเสธการจายคาสินไหมทดแทนได
Warning from the Oﬃce of Insurance Commission
The Applicant must truthfully answer all the questions in this application form. Any concealment or false statement may result ina voidable insurance contract according to the Civil and Commercial Code, Section 865 and the company refusing to pay claims.

1.保障プラン:プラン1(入院のみʼ） プラン2(入院＋外来通院）
２．年払い、半年払い、月払い
３．お名前
４．ご住所ʼ
5．メールアドレス
6．銀行名、口座名義人名、口座番号

PCH-UW-F05_15MAY2024