【特別養護老人ホーム ふくろうの杜入居料金表】※ 1か月＝31日で計算

Ⅰ，介護保険の給付対象となるサービス（1割負担）

介護サービス費

☆１

単位

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

日額

¥670

¥740

¥815

¥886

¥955

月額

¥20,770¥22,940¥25,265¥27,466¥29,605

算定加算名

算定中の加算※ 別添資料①参照

日額

厚生労働大臣の定める介護報酬単価に準する料
金
月額

サービス提供体制強化加算(Ⅱ)

¥18

¥558

看護体制加算(Ⅰ)(Ⅱ)

¥12

¥372

夜勤職員配置加算(Ⅱ)

¥18

¥558

栄養マネジメント強化加算

¥11

¥341

科学的介護推進体制加算(Ⅰ)¥40

ADL維持等加算(Ⅰ)¥30褥瘡マネジメント加算¥3¥10

排せつ支援加算(介護サービス費＋各算定加算の合計)×14.0%

介護職員等処遇改善加算(Ⅰ)
介護サービス費(月額)＋加算(月額)･･･ⓐⅡ，要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

2割負担の方は×2¥25,857¥28,331¥30,982¥33,491¥35,929

3割負担の方は×3

介護保険の給付対象外のサービス
負担段階

居住費
・食費

居住費(月額)＋食費(月額)･･･ⓑ

¥820

¥390

¥37,510

第３段階①¥1,310¥650¥60,760

第３段階②¥1,310¥1,360¥82,770

第４段階¥2,960¥1,470¥137,330

月額･･･ⓒ

事務管理費

¥30

¥930

日用品費

¥100

¥3,100

教養娯楽費

¥100

¥3,100

Ⅲ，食費(日額)

第２段階

日額

項目

居住費(日額)☆２

その他… 医療費の自己負担分（上田医院、ドリーム調剤薬局、ウエダ歯科医院） 等をご請求させていただきます。
※ 別添資料②参照

１か月にかかる入居料金ⓐ（介護保険給付対象自己負担分）＋ ⓑ・ⓒ（介護保険給付対象外自己負担分）
１割負担の方

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

第２段階

¥70,497¥72,971¥75,622¥78,131¥80,569

第３段階①¥93,747¥96,221¥98,872¥101,381¥103,819

第３段階②¥115,757¥118,231¥120,882¥123,391¥125,829

第４段階¥170,317¥172,791¥175,442¥177,951¥180,389

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

¥196,175¥201,123¥206,424¥211,442¥216,319

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

¥222,032¥229,454¥237,405¥244,933¥252,248

２割負担の方
３割負担の方【別添資料 ①】☆１

各種加算について加算項目※ ２割負担の方は以下の金額の２倍、３割の方は３倍
加算概要（算定要件）

料金（単位数）

初期加算

入居日から30日以内の期間（医療機関に30日以上の入院を経て施設に戻られた場合も同様）

30円/日（30単位）

安全対策体制加算

組織的に安全対策を実施する体制が整備されている（委員会の設置、対策担当者の配置等）

外泊時費用

月に6日以上の外泊及び医療機関に入院をした場合（上限：月6日）

246円/日（246単位）

療養食加算※ 1食単位

主治医より疾患治療（糖尿病、心臓病等）の直接手段として発行された食事せんに基づき、食事が提供された場合6円/回（6単位）

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ

介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が80％以上

22円/日（22単位）

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）イ

介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が60％以上

18円/日（18単位）

日常生活継続支援加算

心身の障がいが重度の方を一定数以上受け入れている場合

46円/日（46単位）

看護体制加算（Ⅰ）イ

常勤の正看護師を1名以上配置している場合4円/日（4単位）

看護体制加算（Ⅱ）イ

施設基準に置くべき正看護師の数に1名加えた数以上の配置

8円/日（8単位）

夜勤職員配置加算（Ⅱ）イ

施設基準に1名を足した数以上の夜勤職員を配置している場合

18円/日（18単位）

経口維持加算（Ⅰ）

著しい摂食障がいがある方の経口摂取を維持するための栄養管理を実施した場合

400円/月（400単位）

経口維持加算（Ⅱ）

摂食障がいがある方の経口摂取を維持するための栄養管理を実施した場合100円/月（100単位）

経口移行加算経管摂取から経口摂取に移行するための栄養管理を実施した場合

28円/日（28単位）

口腔衛生管理加算（Ⅰ）※ 上位区分あり

歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、口腔衛生等の管理を月に2回以上実施した場合など

90円/月（90単位）

配置医師緊急時対応加算

入居者の病状等を施設と医師との間で情報共有や連絡方法を取り決め、医師が24時間対応できる体制を確保し、早朝や深夜に診療を行った場合

650円/回（650単位）

科学的介護推進体制加算（Ⅰ）※ 上位区分あり

入居者ごとの身体状況、栄養状態、口腔機能、認知症の状況など、基本的な情報を厚生労働省に定期的に提出している

40円/月（40単位）

栄養マネジメント強化加算

医師、看護師、管理栄養士等が共同して栄養ケア計
画を作成。週3回以上食事の観察を行い、入居者ごとの栄養状態を定期的に厚生労働省に報告、継続的な栄養管理を行う。

11円/月（11単位）

ADL維持等加算（Ⅰ）※ 上位区分あり

入居者ごとのADLについて、バーセルインデックスを用いて評価し、定期的に厚生労働省へ情報を提出する。評価指標に基づく平均値により算出。

30円/月（30単位）20円/入居日のみ（20単位）

褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）※ 上位区分あり

入居者ごとに入居開始時に褥瘡の発生とリスクを評価。その後も定期的に評価し、その情報を定期的に厚生労働省へ提出、褥瘡ケア計画を作成。

3円/月（3単位）

排せつ支援加算※ 上位区分あり

入居者に適切な排せつケアの提供体制を整えること
や、排せつに関する改善が見られた場合に評価。その情報を定期的に厚生労働省に提出。

10円/月（10単位）

自立支援促進加算

医師が入居者ごとに自立支援に必要な医学的評価を入居開始時に行う。定期的に見直し、支援計画等の策定に参加する。評価結果を定期的に厚生労働省に提出。

280円/月（280単位）

個別機能訓練加算（Ⅰ）※ 上位区分あり

機能訓練指導員を配置し、入居者に対して個別機能訓練計画を作成して機能訓練を実施。その効果や取り組みを評価、定期的に厚生労働省に提出。

12円/日（12単位）

退所時相談支援加算

入居期間が1か月を超える入居者に対し、退居後の在宅サービスの相談援助を行なった場合（上限：1人につき1回）

400円/回（400単位）

退所前連携加算

入居期間が1か月を超える入居者が、退居後に他の在宅サービスを利用する場合、居宅介護支援事業所に対し情報提供を行う（上限：1人につき1回）

500円/回（500単位）

死亡日の31～45日前… 72円/日(72単位)
死亡日の4～30日間… 144円/日(144単位)
死亡日の前日及び前々日… 680円/日(680単位)
死亡日… 1,280円/日(1280単位)

看取り介護加算（Ⅰ）

医師が一般的に認められる医学的知見に基づき回復の見込みがないと診断し、入居者本人及び家族が施設での看取りを希望され、看取り介護を実施した場
合（上限：45日）

介護職員等処遇改善加算(Ⅰ)※ 下位区分あり

介護職員全体の賃金改善のため、職場の環境や福利厚生の整備などの要件を満たしている場合

介護サービス費＋加算の自己負担合計額に14.0%を乗じた額

生産性向上推進体制加算(Ⅰ)

見守り機器等のテクロノジーを導入し、介護サービスの質の確保と職員の負担軽減につなげる活動を継続的に行い、定期的に厚生労働省にデータを提出100円/月（100単位）

認知症チームケア推進加算(Ⅰ)

認知症介護の指導に係る専門研修を修了した者を配置し、認知症の行動や心理症状に対応するチームを組んでいる

150円/月（150単位）

【別添資料 ②】☆２

介護保険給付対象外サービスについて◎ 居住費・食費
介護保険負担限度額認定･･･
区分（段階）

以下の条件を満たすことで自己負担額の助成を受けることができます

課税区分（世帯全員）

第２段階

世帯全員が市民税非課税

第３段階①

世帯全員が市民税非課税

第３段階②

世帯全員が市民税

非課税

第４段階(基準額)

市民税

課税

所得及び預貯金等の資産の状況
年金収入等が年間で 80万円以下で、預貯金等の合計が 650万円(夫婦は1,650万円)以下の方
年金収入等の金額が年間で 80万円超120万円以下で、預貯金等の合計が 550万円(夫婦は1,550万円)以下の方
年金収入等の金額が年間で 120万円超で、預貯金等の合計が 500万円(夫婦は1,500万円)以下の方
市民税本人課税者
預貯金等の合計が 上記各段階の上限額を超える方※ 年金収入等とは･･･ 公的年金等収入金額（非課税年金を含む）＋ その他の合計所得金額◎ その他の日常生活費等（個別サービス利用料金）
項目内容料

金

訪問理美容代理美容師によるカット・カラー等（月1～2回）

実費

医療材料費

医師の指示に基づく医療処置等に必要な物品

実費

クラブ参加費書道クラブ・俳句クラブの材料費（月1回）

200円

行事食の提供

月2回程度（誕生日食・季節行事食）特別な食事を提供

実費

栄養補助食品等の提供

栄養補助、水分補給を目的として入居者個人の嗜好により提供

実費

施設車両使用料

通院や外出等に施設の車両を使用した場合の燃料費

コピー代・写真印刷代保険証・証明書類・写真等の印刷

口腔ケア用品代スポンジブラシ・特殊歯ブラシ等の歯科衛生に必要な物品

実

貴重品管理費

現金・保険証類以外のお預かり

50円/日

入院時の居住費

入院後7日目以降退院日までにかかる居住費

2,960円/日

簡易ベッド使用料

家族が本人の居室に宿泊（寝具一式を含む）500円/日

和室使用料

看取り時の家族の宿泊（寝具一式を含む）

1,500円/日

会議室使用料

居室に入りきれない人数の面会や入居者自身の祝い事で使用可

1,000円/日

再請求手数料

口座残高不足等により利用料の引き落とし不能の場合

受診院内付き添い費用

上田医院、ウエダ歯科以外の医療機関受診時の職員付き添い

エンゼルケア費

死後の旅立ち支援（全身清拭・化粧等）をさせていただいた場合

居室清掃修繕費（退居時）室内クリーニング・壁紙張替え・カーテンクリーニング

実費

残置物処理費退居時の荷物等の処分費用（原則家族対応、事情により要相談）

実費

持ち込み家電使用料（右記は主な家電製品）

・テレビ 20円/日

10～60円/枚・冷蔵庫 65円/日

・ラジオ、CDプレーヤー 10円/日

30円/km
費65円/回
1,000円/時間
10,000円

・電気毛布 25円/日

・扇風機 10円/日

・加湿器 15円/日※ 入居者またはその家族が選択希望された場合にご請求させていただきます※ 経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由等により相応な額に変更する場合があります