写事務連

絡

平 成 28 年 ９ 月 27 日
地方厚生（支）局医療課
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）

御中都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）
厚生労働省保険局医療課

東日本大震災に伴う保険診療の特例措置の期間延長等について
東日本大震災に伴う保険診療の特例措置（別添参照）については、「東日本大震災に伴う保険診療の特例措置の期間延長等について」（平成 28 年３月 28 日厚生労働省
保険局医療課事務連絡）において、平成 28 年９月 30 日までの取扱いとすることを示していたところであるが、同年 10 月１日以降の取扱いは、下記のとおりとするので、
貴管下の関係団体、現に特例措置を利用している保険医療機関等に周知徹底を図るよ
うよろしくお願いしたい。
また、今後、特例措置の必要性を把握するため、特例措置を利用する保険医療機関
等への資料提出依頼、訪問調査等を行うことを予定しており、詳細については追って連絡することとしているので、その際には別途対応をよろしくお願いしたい。
なお、「東日本大震災に伴う保険診療の特例措置の期間延長等について」（平成 28
年３月 28 日厚生労働省保険局医療課事務連絡）は平成 28 年９月 30 日限り廃止する。
記１

東日本大震災に伴う保険診療の特例措置（別添参照）については、被災の影響に
より施設基準等を満たせなくなった場合の利用を原則とするものである。
よって、地方厚生（支）局に届出の際、特例措置の利用が被災の影響によるものであると認められない場合、特例措置を利用すれば新たな施設基準等を満たすことができる場合又は特例措置を利用しなくても施設基準等を満たすことができている場合においては、届出を認めないものとする。

２

保険医療機関においては、現に利用している特例措置についてのみ継続の届出を行うことができる。特例措置の利用を継続する場合、平成 28 年 10 月 31 日までに、「東日本大震災に伴う保険診療の特例措置の利用に関する届出書」（以下「届出様式」という。）により地方厚生（支）局に届出を行い、当該届出が認められた場合
は、平成 29 年３月 31 日まで、当該特例措置の利用を継続することができる。
ただし、今後、被災者や被災医療機関等の状況に変化があり、必要がある場合には別途対応を検討することとしており、被災者や被災医療機関等の状況に変化があった場合は、その旨を地方厚生（支）局に申し出ること。
なお、届出にあたって届出様式とは別に提出が必要な資料については、「東日本大震災に伴う保険診療の特例措置の概要」（別添）に記載しているので、それに沿って対応すること。

３

上記の取扱いについては、東日本大震災による被災に伴う医療提供体制の状況等に鑑み特例的に行う措置であり、保険医療機関等において、特例措置を利用する際には、職員の勤務状況、健康状態等に配慮するようお願いする。

厚生労働省保険局医療課企画法令第一係
TEL：03-5253-1111(内線 3288)
FAX：03-3508-2746

（別添）東日本大震災に伴う保険診療の特例措置の概要（該当する通知等の詳細は、※を参照ください。なお、特例措置は現に利用している保険医療機関のみが継続利用可能です。）

１

仮設の建物による
保険診療等

２

定数超過入院３

月平均夜勤時間数

４

月平均夜勤時間数

５

月平均夜勤時間数

６

看護配置

７

看護配置

８

看護配置

９

病棟以外への入院特例措置の概要

提出が必要な資料

保険医療機関、保険薬局の建物が全半壊等したため、これに代替する仮設の建物等において、引き続き当該保険医療機関、保険薬局として保険診療等を実施できることとする。
（平成 23 年 3 月 15 日付け事務連絡）
医療法上の許可病床数を超えて患者を入院させた場合でも、当面、入院基本料及び特定入院料の減額措置の対象としない。（平成 23 年 3 月 15 日付け事務連絡）・全半壊等であることが分かる資料・別紙 2（有床診療所は別紙
4）
被災者を受け入れたことにより入院患者が一時的に急増等し、入院基本料の施設基準のうち月平均夜勤 ・別紙 2、10
時間数（７２時間以下）について、１割以上の一時的な変動があった場合においても、当面、変更の届 （有床診療所は別紙出を不要とする。（平成 23 年 3 月 15 日付け事務連絡）
4、10）
被災地に職員を派遣したため一時的に職員数が不足し、入院基本料の施設基準のうち月平均夜勤時間数 ・別紙 2、10
（７２時間以下）について、１割以上の一時的な変動があった場合においても、当面、変更の届出を不 （有床診療所は別紙要とする。（平成 23 年 3 月 15 日付け事務連絡）
4、10）
震災の影響により、震災前に比して看護師及び准看護師又は看護補助者（以下「看護要員」という。） ・別紙 2,10,13の数が減少した保険医療機関については、月平均夜勤時間数が、２割以内の変動の場合には、変更の届 （有床診療所は別紙出を行わなくても良いものとし、引き続き震災前の入院基本料を算定することができる。（平成 23 年 9 4,10,13）
月 6 日付け事務連絡）
被災者を受け入れたことにより入院患者が一時的に急増等したため、１日当たり勤務する看護師及び准 ・別紙 2、10
看護師又は看護補助者（以下「看護要員」という。）の数、看護要員の数と入院患者の比率並びに看護 （有床診療所は別紙
師及び准看護師の数に対する看護師の比率について、１割以上の一時的な変動があった場合においても、 4、10）
当面、変更の届出を不要とする。（平成 23 年 3 月 15 日付け事務連絡）
被災地に職員を派遣したことにより一時的に職員数が不足したため、１日当たり勤務する看護師及び准 ・別紙 2、10
看護師又は看護補助者（以下「看護要員」という。）の数、看護要員の数及び入院患者の比率並びに看 （有床診療所は別紙
護師及び准看護師の数に対する看護師の比率について、１割以上の一時的な変動があった場合において 4、10）
も、当面、変更の届出を不要とする。（平成 23 年 3 月 15 日付け事務連絡）
震災の影響により、震災前に比して看護師及び准看護師又は看護補助者（以下「看護要員」という。） ・別紙 2,10,13の数が減少した保険医療機関については、１日当たり勤務する看護要員の数、看護要員の数及び入院患 （有床診療所は別紙者の比率並びに看護師及び准看護師の数に対する看護師の比率について、２割以内の変動の場合には、 4,10,13）
変更の届出を行わなくても良いものとし、引き続き震災前の入院基本料を算定することができる。（平成 23 年 9 月 6 日付け事務連絡）
被災地の医療機関において、会議室等の病棟以外の場所に患者を入院させた場合、特例として、その保 ・別紙 2、5
険医療機関が届出を行っている入院基本料のうち、当該患者が本来入院するべき病棟の入院基本料を算 （有床診療所は別紙定する。（平成 23 年 4 月 1 日付け事務連絡）
被災地の医療機関において、医療法上、本来入院できない病棟に入院させた場合や、診療報酬上、その病棟の施設基準の要件を満たさない患者を入院させた場合、入院基本料について特例的な算定を可能とする。（平成 23 年 4 月 1 日付け事務連絡）
被災地以外の医療機関において、医療法上、本来入院できない病棟に入院させた場合や、診療報酬上、その病棟の施設基準の要件を満たさない患者を入院させた場合、入院基本料について特例的な算定を可能とする。（平成 23 年 4 月 1 日付け事務連絡）
被災地の医療機関において、平均在院日数が入院基本料等の施設基準を満たさなくなった場合にも、特例的に従来の入院基本料等を算定する。（平成 23 年 4 月 1 日付け事務連絡）10

他の病棟への入院

11

他の病棟への入院

12

平均在院日数13

平均在院日数

被災地以外の医療機関において、被災地の医療機関から転院の受け入れを行った場合には、当該患者を除いて平均在院日数を計算する 。（平成 23 年 4 月 1 日付け事務連絡）14

平均在院日数

被災地の医療機関において、在院日数が延長した場合にも、震災前より算定していた入院基本料を算定できる。（平成 23 年 4 月 8 日付け事務連絡）15

平均在院日数16

特定入院料の取扱
い

17

転院受け入れの場
合の入院日

18

一般病棟入院基本料

被災に伴い、退院後の後方病床等の不足により、やむを得ず平均在院日数が超過する場合であって、平均在院日数について、２割以内の変動の場合には、変更の届出を行わなくても良いものとし、引き続き震災前の入院基本料等を算定することができる。（平成 23 年 9 月 6 日付け事務連絡）
被災地及び被災地以外の医療機関において、災害等やむを得ない事情により、特定入院料の届出を行っている病棟に診療報酬上の要件を満たさない状態の患者が入院した場合には、当該患者を除いて施設基準の要件を満たすか否かを判断することができる。（平成 23 年 4 月 1 日付け事務連絡）
被災地及び被災地以外の医療機関において、被災地の他の医療機関が災害等の事情により診療の継続が困難となり、当該他の医療機関から転院の受け入れを行った場合に、特別の関係にあるか否かに関わらず、当該保険医療機関に入院した日を入院の日とする。（平成 23 年 4 月 1 日付け事務連絡）
被災地以外の医療機関において、被災地の医療機関から地震の発生日以降に転院を受け入れた場合は、施設基準における要件について当該患者を除いて計算する。（平成 23 年 4 月 8 日付け事務連絡）19

看護必要度評価加算等

被災地の医療機関において、７対１、１０対１入院基本料の一般病棟看護必要度評価加算及び急性期看護補助体制加算の重症度・看護必要度について患者数が基準を満たさない場合でも、特例的に従来の入院基本料等を算定する。（平成 23 年 4 月 8 日付け事務連絡）（平成 23 年 4 月 20 日付け事務連絡）20

透析に関する他医
療機関受診

被災地の医療機関から慢性透析患者を受け入れた場合・被災により透析設備が使用不可能となった場合に、特例的に、当該被災地の医療機関において透析を目的とした他医療機関受診の際の入院基本料等の減額を行わない。（平成 23 年 4 月 8 日付け事務連絡）

4、5）・別紙 2、5（有床診療所は別紙
4、5）・別紙 2、5（有床診療所は別紙
4、5）
・別紙 2
（有床診療所は別紙
4）・別紙 2（有床診療所は別紙
4）・別紙 2（有床診療所は別紙
4）・別紙 2（有床診療所は別紙
4）・別紙 2、5（有床診療所は別紙
4、5）
・なし

・別紙 5
（有床診療所は別紙
4）・別紙 2,3,10（有床診療所は別紙
4,10）
・別紙 6

21

平均入院患者数

被災地の医療機関において、震災後に看護師等及び入院患者数が大幅に減少している場合に、震災後の入院患者数の平均をもって平均入院患者数とすることができる。（平成 23 年 9 月 6 日付け事務連絡）・別紙 2、10（有床診療所は別紙
4、10）・別紙 1222

外来機能の閉鎖23

在宅医療・訪問看護の回数制限

入院診療や在宅医療を行う保険医療機関において、医師が不足している場合や、周囲に入院診療を行う
保険医療機関が不足している場合等には、外来機能を閉鎖しても良いこととする。（平成 23 年 9 月 6日付け事務連絡）
在宅患者訪問診療料や在宅患者訪問看護・指導料、訪問看護基本療養費について、入院可能な病床の不 ・別紙 7
足によりやむを得ない場合には、週３回を超えて算定できることとする。（平成 23 年 9 月 6 日付け事務連絡）

24

新薬の処方制限

患者の周囲にあった保険医療機関が全て機能していない場合等やむを得ない場合には、新薬について１
４日を超えて処方することができる。（平成 23 年 9 月 6 日付け事務連絡）

・別紙 8

25

１８０日超え入院

住居の損壊、その他の東日本大震災に起因するやむを得ない事情により保険医療機関からの退院に著しい困難を伴う患者は、入院期間が１８０日を超えた場合も、入院基本料の減額を行わないこととする。
（平成 27 年厚生労働省告示第 402 号）

・別紙 9（※）上記（）内は特例措置に係る以下の通知及び告示です。
① 「平成 23 年東北地方太平洋沖地震及び長野県北部の地震の被災に伴う保険診療関係等の取扱いについて」（平成 23 年 3 月 15 日付）② 「東北地方太平洋沖地震及び長野県北部の地震に関連する診療報酬の取扱いについて」（平成 23 年 4 月 1 日付）③ 「東北地方太平洋沖地震及び長野県北部の地震に関連する診療報酬の取扱いについて（その２）」（平成 23 年 4 月 8 日付）④ 「東北地方太平洋沖地震及び長野県北部の地震に関連する診療報酬の取扱いについて（その３）」（平成 23 年 4 月 20 日付）⑤ 「東日本大震災に関連する診療報酬の取扱いについて」（平成 23 年 9 月 6 日付）⑥ 「東日本大震災に伴う厚生労働大臣の定める評価療養及び選定療養第二条第七号に規定する別に厚生労働大臣が定める状態等にある者の特例を定める件」（厚生労働省告示 535 号）
なお、通知・告示の詳細については、以下の厚生労働省 HP をご参照ください。
【通知（①～⑤）について】
厚生労働省 HP → 東日本大震災関連情報 厚生労働省からのお知らせ → 厚生労働省から発出した通知（計画停電関係は除く）→ 各種通知をご参照ください http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r98520000015ldp.html【告示⑥について】
厚生労働省 HP → 所管の法令等 → 所管の法令、告示・通達等 →以下の URL を確認ください。
http://wwwhourei.mhlw.go.jp/cgi-bin/t_docframe.cgi?MODE=hourei&DMODE=CONTENTS&SMODE=NORMAL&KEYWORD=&EFSNO=2182

日付別東日本大震災に伴う保険診療の特例措置の利用に関する届出書（平成28年
厚生（支）局長

殿

月

日現在）

※受付番号
番号：
２を利用する場合は、「別紙２」（有床診療所は「別紙４」）を添付し、以下について記載

利用する特例措置※別添「特例措置の概要」の番号を記載すること・被災当時より現在も入院中の被災患者数：人

・被災患者を受け入れている病床数：床

１７を利用する場合は、その入院日（※複数名いる場合は、すべての者の入院日を記載）
平成
年
月
日

利用開始日

平成２８年 月時点で特例措置を利用する理由※該当するものに○（複数回答可）※その他の場合は詳細に理由を記載すること

平成

年

月

日

１．

医師や看護師の確保が困難であり、不足しているため２．

転院する施設に申し込んでいるが、後方病床が不足しており、患者の転院が困難であるため入所する施設に申し込んでいるが、受入体制が整っていないことにより、患者の退院が困難であるため

３．
４．

転院・入所する施設が見つかっていないことにより、患者の退院が困難であるため

５．

自宅の倒壊や家族等の受入体制が整っていないことにより、患者の退院が困難であるため

６．

その他（

）

特例措置の利用を継続する必要性、今後の見通し（被災の影響等について詳細に記載すること）（医療機関名）

(所在地）

（担当者）

（連絡先）

※１ 本様式の書式は変えないこと。
※２ 受付番号については、地方厚生（支）局都道府県事務所において、1番から連続した番号を付すこと。
※３ 所在地は市町村名まで記載すること。
※４ 実績については、届出を行う月の前月の実績を記載すること。
※５ 記載事項について問い合わせる場合もあるので、なるべく詳細に記載すること。
※６ 特例措置「５ 月平均夜勤時間数」及び「８ 看護配置」など職員数に係る措置を利用する場合は、当該保険医療機関における看護職員の確保や勤務環境改善の取組について、届出の先後を問わず適切な時機を捉えて各都道府県、ナースセンター、医療勤務環境改善支援センター等に相談することとする。

入院基本料等に関する実施状況報告書（平成28年

月

日現在）

※ 本様式の書式は変えないこと。
受付番号※※ 本様式の記入に際しては、医療法の許可病床を含め特に指定のない場合、全ての事項において医療保険適用病棟・病床についてのみ記入すること。
（介護保険適用病床や療養告示に係る2室8床については許可病床数や入院患者数に含めて記入しないこと。）※ 印刷は片面印刷とすること。

保険医療機関番号（別紙２） 【病院記入用】
１．特定機能病院
医
療
機
関
名

病
院
区
分

２．専門病院
３．一般・その他

有
無

感染症病床
（二類）

4
療養病棟
※医療病棟のみの場合（介護病棟と混在していない病棟のみを記載）

入
院
基
本
料

（

） （

） （

） （

）

（

） （

） （

） （

） （

）

（

） （

） （

） （

） （

）

（

） （

） （

） （

）

（

） （

） （

） （

）

感染症病床
（二類）

（

） （

） （

） （

）

感染症病床
（二類）

（

） （

） （

） （

）

5
6

※医療と介護の病床が一つの看護単位として混在している場合は、上段に介護病床を含む全数、下段に医療病床のみを再掲

7※医療と介護の病床が一つの看護単位として混在している場合は、上段に介護病床を含む全数、下段に医療病床のみを再掲

9

8

10
11

結核病棟

感染症病床
（二類）

12
※患者数３０名以下で結核病床が一般病棟に含まれている場合、結核病床のみを
再掲

13

(

)

14
精神病棟
15
16
障害者施設等
17

の看
夜護
間補
区配助
分置者

護月
補平
数助均
者 1
人配日
置看

）

3

看助急
護体性
補制期
助加看
加算護
算 / 補

厚生労働大臣の定める地域(該当地域は✓を
記入)

（

2
一般病棟

護月
職平
員均
配 1
人置日
数看

）

）

1

夜看
間護
配職
置員
分区の

（

（

１
院日
患平
人者均
数入

）

）

稼
働
病
床床
数

（

医
出療
病保
床床険
数届

（

）

）

）

病
棟棟
数

許
可
病
床床
数

（

（

在
宅
復
％帰
率

郡
市
区
町
村
名

都
道
府
県
名

無

厚生労働大臣の定める療養告示第２号に係る病床（２室８床）の有無

（

）

届
出
区
分

平
数均
在
日院
日

（

看
護
師
区比
分率

有

介護保険適用病床・病棟の
有無

開
設
者
番
号

看
護
配職
置員
加夜
算間

対算護夜
1 / 補間看夜助急
護間体性
加補 7 制期
算助 5 加看

夜間における看護業務の負担軽減に資する業務管理等に関する項目（夜間看護体制の評価にかかる加算の届出をしている場合に記載）

入院基本料等に関する実施状況報告書（平成２８年

月

日現在）

受付番号※
保険医療機関番号（別紙２） 【病院記入用】

34

月
補平
助均
者 1
配日
人置看
数護

）

33

の看
夜護
間補
区配助
分置者

（

32

置看月
数護平
職均
人員 1
配日

）

31

夜看
間護
配職
置員
分区の

（

30

）

29

１
院日
患平
人者均
数入

（

28

）

27

稼
働
病
床床
数

（

26

）

25

療養

届
出
病
床床
数

（

24

一般

）

23

特
定
入
院
料
に
係
る
病
棟
等

療養

地域包括ケア入院医療管理料２

22

特
定
入
院
料

一般

許
可
病
床床
数

（

地域包括ケア入院医療管理料１

21

病
棟棟
数

）

20 小児入院医療管理料５（19 小児入院医療管理料４

）

特
定
入
院
料
に
係
る
病
床

）

18 特殊疾患入院医療管理料

在
宅
復
％帰
率

（

届出区分

平
数均
在
日院
日

（

看
護
師
区比
分率

有床診療所入院基本料等に関する実施状況報告書（平成28年

月

日現在）
受付番号

（別紙４）

※

【有床診療所記入用】
保険医療機関番号

届出区分

有

開設者
番号

医療機関名
医療保険
許可病床
稼働病床
届出病床
数
数
数

１日平均
入院患者数

介護保険適用の病床の有無

施設基準（該当する記号全てに○）現員数
看護師 准看護師 看護補助者

都道府県名※該当する場合は実績件数も記載すること。
イ 在宅療養支援診療所であって、過去1年間に訪問診療を実施した実績がある。

有床診療所
入院基本料１

郡市区町村名無ロ 過去1年間の急変時の入院件数が6件以上である。
（予定入院は除く。）

実績
件数

診療科名

加算の届出

訪問件数

○医師配置加算１

有無件○医師配置加算２

有無○看護配置加算１

有無○看護配置加算２

有無○夜間看護配置加算１

有無○夜間看護配置加算２有無○看護補助配置加算１

有無○看護補助配置加算２

有無○看取り加算有無○栄養管理実施加算

有

無

入院件数

1.内科

2.心療内科件

ハ 夜間看護配置加算１又は２の届出を行っている。

3.精神科

4.神経科(又は神経内科)

5.呼吸器科

6.消化器科(又は胃腸科)

ニ 時間外対応加算１の届出を行っている。

有床診療所
入院基本料２

ホ 過去1年間の新規入院患者のうち、他の急性期医療を担う病院の一般病棟からの受入が1割以上である。

割

ヘ 過去1年間の当該保険医療機関内における看取り

有床診療所
入院基本料３

受入割合の実績が2件以上である。

7.循環器科8.アレルギー科

看取件数件

9.リウマチ科

10.小児科

11.外科

12.整形外科

13.形成外科

14.美容外科

15.脳神経外科

16.呼吸器外科

17.心臓血管外科

ト 過去1年間の全身麻酔、脊椎麻酔又は硬膜外麻酔（手術を実施した場合に限る。）の患者数（分娩を除く。）が30件以上である。

有床診療所
入院基本料４

当該患者数件

チ 医療資源の少ない地域※に所在する有床診療所である。
※特定一般病棟入院料の注１に規定する地域
リ 過去1年間に介護保険によるリハビリテーション、

有床診療所
入院基本料５18.小児外科

居宅療養管理指導、介護予防居宅療養管理指導、短期入所療養介護若しくは介護予防短期入所療養

19.皮膚泌尿器科(又は皮膚科、 泌尿器科)

介護を提供した実績があること、又は指定居宅介護支援事業者若しくは指定介護予防サービス事業者

有床診療所
入院基本料６

20.性病科21.こう門科である。
ヌ 過去1年間の分娩を行った総数（帝王切開を含む。）
が30件以上である。

分娩件数

22.産婦人科(又は産科、婦人科)件

ル 過去1年間に、乳幼児加算・幼児加算、超重症児(者)

23.眼科

24.耳鼻いんこう科

25.気管食道科

26.リハビリテーション科

27.放射線科

28.麻酔科

入院診療加算・準超重症児(者)入院診療加算又は

１ 入院
療養病床

小児療養環境特別加算を算定した実績がある。

２ 特別

イ～ルの該当数：※いずれかに◯をする

(

)

(

)

(

)

件

※ 有床診療所入院基本料１～３については、上記要件のうち２つ以上に該当すること。

29.歯科

（別紙７）

在宅医療・訪問看護における被災地特例措置 利用状況調査（平成２８年

月

日時点）

※受付番号
医療機関名・
訪問看護事業所名

県名
所在地 住所
指定区分（該当するものの数字を○印で囲んで下さい。）

１.医療保険２．介護保険 ３．医療保険と介護保険の両方

下記１．～３．のうち、週３回を超えて算定しているものについて数字を○印で囲み、各々の設問①～②について答えて下さい。
※記載欄が不足する場合には、本用紙をコピーして記載して下さい。

１．在宅患者訪問診療料①週３回を超えて利用している利用者数

（

）名

（

）名

（

）名

患者A
患者B

②各々の患者について、
週３回を超えて利用している理由

患者C
患者D
患者E
患者F

２．在宅患者訪問看護・指導料①週３回を超えて利用している利用者数
患者A
患者B②各々の患者について、
週３回を超えて利用している理由

患者C
患者D
患者E
患者F

３．訪問看護基本療養費①週３回を超えて利用している利用者数
患者A
患者B②各々の患者について、
週３回を超えて利用している理由

患者C
患者D
患者E
患者F

※１ 本様式の書式は変えないこと。
※２ 受付番号については、地方厚生（支）局都道府県事務所において、1番から連続した番号を付すこと。

別紙１０

入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類
保険医療機関名
届出入院料等（届出区分）
本届出の病棟数※（医療機関全体の数ではなく、届出に係る数を記載）

本届出の病床数※（医療機関全体の数ではなく、届出に係る数を記載）◯急性期看護補助体制加算の届出区分（該当に○）
25 対１(看護補助者５割以上) ･ 25 対１(看護補助者５割未満) ･ 50 対１ ･ 75 対１ ･ 無
夜間 30 対１ ・ 夜間 50 対１ ･ 夜間 100 対１ ･ 無◯看護職員夜間配置加算の届出区分（該当に○）12 対 1 配置加算１ ・ 12 対 1 配置加算２ ・ 16 対 1 配置加算

･

無

月

日 ～

◯看護配置加算の有無（該当に○） 有 ･ 無◯看護補助加算の届出区分（該当に○）
１ ･ ２ ･ ３ ･ 無
夜間 75 対１看護補助加算の有無（該当に○） 有 ・ 無○１日平均入院患者数〔Ａ〕

人（算出期間

年

年

月

日）

※小数点以下切り上げ① 月平均１日当たり看護配置数人 〔Ｃ／（日数×８）〕（参考）1 日看護配置数(必要数)：＝〔（Ａ／届出区分の数）×３ 〕※小数点以下切り上げ② 看護職員中の看護師の比率③ 平均在院日数％ 〔月平均１日当たり看護配置数のうちの看護師数／1 日看護配置数〕
日（算出期間

年

月

日 ～

年

月

日）

※小数点以下切り上げ④ 夜勤時間帯（１６時間）

時

月平均夜勤時間数時間⑤⑥ 月平均１日当たり看護補助者配置数

分 ～

時

分

〔（Ｄ－Ｅ）／Ｂ〕※小数点第２位以下切り捨て

人

うち、月平均１日当たり看護補助者夜間配置数人（夜間急性期看護補助体制加算・夜間 75 対１看護補助加算を届け出る場合に記載）⑦ 月平均１日当たりの主として事務的業務を行う看護補助者配置数（参考）主として事務的業務を行う看護補助者配置数（上限）：※小数点第３位以下切り捨て

人 〔Ｆ／（日数×８）〕＝〔（Ａ／２００）×３〕

勤務実績表
夜勤の有無

番 病
種別※１
棟 氏名
号 名

雇用・

看護補助者

※２

勤務形態

の業務※３

常勤･短時間･非常勤･兼務

日付別の勤務時間数※６ 月延べ勤務時 （再掲）月平間数
均夜勤時間数（該当する一夜勤従事者 １日 ２日 ３日 ････
曜 曜 曜
つに○）※４数※５

日
曜の計算に含まない者の夜勤
時間数 ※７

有･無･夜専看護師
常勤･短時間･非常勤･兼務

有･無･夜専

常勤･短時間･非常勤･兼務

有･無･夜専

准看護師

常勤･短時間･非常勤･兼務

看護補

常勤･短時間･非常勤･兼務

事務的業務

有･無･夜専助者

常勤･短時間･非常勤･兼務

事務的業務

有･無･夜専有･無･夜専月延べ勤務時間数

夜勤従事職員数の計〔Ｂ〕

月延べ夜勤時間数〔Ｄ－Ｅ〕

月延べ夜勤時間数（中段の計）※１０（必要数）

主として事務的業務を行う看護補助者配置数

〔Ｄ〕※８

〔Ｅ〕

〔Ｆ〕※９

（再掲） 主として事務的業務を行う看護補助者の月延べ勤務時間数の計

１日看護配置数〔Ｃ〕（上段と中段の計）〔（Ａ／届出区分の数※１１）×３〕

月平均１日当たり看護配置数〔Ｃ／（日数×８）〕〔（Ａ／２００）×３〕

月平均１日当たりの主として事務的業務を行う看護補助者配置数〔Ｆ／（日数×８）〕（上限）

注１）１日看護配置数 ≦ 月平均１日当たり看護配置数
注２）主として事務的業務を行う看護補助者配置数 ≧ 月平均１日当たりの主として事務的業務を行う看護補
助者配置数〔急性期看護補助体制加算・看護補助加算等を届け出る場合の看護補助者の算出方法〕
看護補助者のみの月延べ勤務時間数の計〔Ｇ〕
みなし看護補助者の月延べ勤務時間数の計〔Ｈ〕〔Ｃ〕-〔１日看護配置数×８×日数〕

看護補助者のみの月延べ夜勤時間数〔Ｉ〕

看護補助者(みなしを除く)のみの〔Ｄ〕

1 日看護補助配置数（必要数）※１０〔Ｊ〕〔（Ａ／届出区分の数※１１）×３〕

月平均 1 日当たり看護補助者配置数（みなし看護補助者含む）〔Ｇ＋Ｈ／（日数×８）〕

月平均 1 日当たり看護補助者配置数（みなし看護補助者除く）〔Ｋ〕〔Ｇ／（日数×８）〕

夜間看護補助配置数（必要数）※１０

Ａ／届出区分の数※１１

月平均１日当たり夜間看護補助者配置数〔 I ／（日数×１６）〕

看護補助者(みなし看護補助者を含む)の最小必要数に対する看護補助者(みなし看護補助者を除く)の割合（％）

〔（Ｋ／Ｊ）×１００〕〔記載上の注意〕※１ 看護師及び准看護師と看護補助者を別に記載すること。なお、保健師及び助産師は、看護師の欄に記載すること。看護部長等、専ら病院全体の看護管理に従事する者及び外来勤務、手術室勤務、中央材料室勤務、当該保険医療機関附属の看護師養成所等、病棟以外のみに従事する者については、記載しないこと。

※２ 短時間正職員の場合は雇用・勤務形態の「短時間」に、病棟と病棟以外に従事する場合又は病棟の業務と「専任」の要件に係る業務に従事する場合は、雇用・勤務形態の「兼務」に○を記入すること。
※３ 看護補助者について、延べ勤務時間のうち院内規定で定めた事務的業務を行った時間が占める割合が５割以上の者は「事務的業務」に〇を記入すること。
※４ 夜勤専従者は「夜専」に○を記入すること。月当たりの夜勤時間が、7 対 1 及び 10 対 1 入院基本料を算定す
る病棟においては 16 時間未満の者（短時間正職員においては 12 時間未満の者）、7 対 1 及び 10 対 1 入院基本料を算定する病棟以外においては 8 時間未満の者は無に○を記入すること。
※５ 夜勤有に該当する者について、夜勤を含めた交代制勤務を行う者（夜勤専従者は含まない）は１を記入すること。ただし、夜勤時間帯に病棟と病棟以外に従事する場合は、１か月間の夜勤時間帯に病棟で勤務した時間を、1 か月間の延べ夜勤時間（病棟と病棟以外の勤務時間を含む）で除して得た数を記入すること。
看護職員と看護補助者の勤務実績表をわけて作成しても差し支えない。
※６ 上段は日勤時間帯、中段は夜勤時間帯において当該病棟で勤務した時間数、下段は夜勤時間帯において当該病棟以外で勤務した時間も含む総夜勤時間数をそれぞれ記入すること。
※７ 次の①から③の者の夜勤時間数を記入すること。
①夜勤専従者、②7 対１及び 10 対１入院基本料を算定する病棟においては月当たりの夜勤時間が 16 時間未満の者（短時間正職員においては 12 時間未満の者）、③7 対１及び 10 対１入院基本料を算定する病棟以外の病棟においては月当たりの夜勤時間が 8 時間未満の者※８ 〔Ｄ〕は、当該病棟における「月延べ夜勤時間数」（月延べ勤務時間数欄の中段）の計である。
※９ 〔Ｆ〕は、看護補助者の業務の欄において「事務的業務」に〇を記入した看護補助者のみの「月延べ勤務時間数」の計である。
※１０ 小数点以下切り上げとする。
※１１ 「届出区分の数」とは、当該区分における看護配置密度（例えば 10 対１入院基本料の場合「10」、25 対１
急性期看護補助体制加算の場合「25」、夜間 30 対１急性期看護補助体制加算の場合「30」）をいう。

（別紙１３）

看護職員の確保や勤務環境改善の取組に係る相談状況（平成28年

月

日現在）

※受付番号
（医療機関名）Ⅰ 相談の実施 （

１ あり

・

２ なし

）

１ 相談ありの場合、相談実施状況を記載①相談月日及び相談先(各都道府県、ナースセンター、医療勤務環境改善支援センター等)
平成28年

月

日

相談先 （

）

平成28年

月

日

相談先 （

）

平成28年

月

日

相談先 （

）

②直近の相談内容及び結果 ※相談先が複数に渡る場合は、直近の相談先の内容等を記載すること。

③看護職員の確保や勤務環境改善の取組状況、今後の予定※相談先が複数に渡る場合は、それぞれ相談先毎に分かるように記載すること。

２ 相談なしの場合、理由・今後の予定を記載①相談の未実施の理由②今後の予定(相談予定時期、相談予定先（(各都道府県、ナースセンター、医療勤務環境改善支援センター等)、内容）

平成28年

月

日

相談先 （

（相談予定内容）

Ⅱ 看護職員の採用活動状況※看護職員の採用活動状況について、活動時期（予定も含む）及び内容を明記すること。

※１ 受付番号については、地方厚生（支）局都道府県事務所において、1番から連続した番号を付すこと。
※２ 記載事項について問い合わせる場合もあるので、なるべく詳細に記載すること。

）