バイオシミラー協議会

第3回理事長対談

対談日 ： 2019年3月15日

関節リウマチにおけるバイオシミラーの意義／役割
山中 寿 先生
東京女子医科大学
膠原病リウマチ内科学講座
教授・講座主任

黒川 達夫
バイオシミラー協議会理事長

バイオ医薬品の登場で寛解率が飛躍的に高まり、ここ数年でバイオシミラーが続々と発売されている関節リウマチ。患者数は60万〜100万人に上り、バイオシミラーへの切り替えが進むと医療費削減へのインパクト
が非常に大きいと言われています。一方で先行バイオ医薬品からバイオシミラーへの切り替えには、医療関係者の理解と協力が、より重要な要因となっています。
今回は、東京女子医科大学病院膠原病リウマチ痛風センター所長で、東京女子医科大学膠原病リウマチ
内科学講座教授・講座主任の山中寿先生に、実臨床の現場に立たれる医師の立場からみたバイオシミラーの使用状況、患者さんの反応、バイオシミラーへの切り替えに対する課題・問題点、さらに普及に向けた提言をいただきます。

※所属・役職は対談当時のものです。

1. 関節リウマチ治療の進歩とEBM
2. バイオ医薬品の問題点とバイオシミラーの阻害要因
3. バイオシミラー普及促進のために1. 関節リウマチ治療の進歩とEBM
わかり、治験にも関わって参りました。

リウマチ治療を大きく変えたバイオ医薬品

メトトレキサート製剤は出てきたけれども、その使い方もまだ十分に熟知されていない。関節リウマチの治療法はまだ黒川

私が関節リウマチ（RA）に少し触れることができましまだこれからよくなるだろう。そういう期待だけあった時代たのは、厚生省（現、厚生労働省）勤務時代、慶應大学医学部のだと思います。

教授でいらした本間光夫先生に、医薬品の安全性関係でお世黒川話になっておりましたときのことです。当時は、抗リウマチら21世紀にかけ、バイオ医薬品のインフリキシマブ製剤（抗薬の金製剤―例えばシオゾールや、痛み止めしかなく、私もヒトTNFαモノクローナル抗体製剤）が登場し、標準治療の十分な知識がないものですから、「先生、リウマチとはそん

コースがガラッと変わったことでしょうか。寛解率が50％をなに難しい病気ですか」と伺ったところ、「いや、黒川さん、

超えたという数字を見て、医学の進歩、そして生命科学の進

本当に深刻な病気なのですよ。よくなったり悪くなったりし歩を感じた記憶があります。

そして、何と言ってもエポックは、20世紀の終わりかて、だんだん患者さんは動けなくなってしまいます」とおっしゃったことを印象深く覚えております。

EBMもリウマチ治療の前進に寄与

山中先生は現在、月間外来患者数が11,000人に達する日
本最大規模の東京女子医科大学病院膠原病リウマチ痛風センターの所長を務めておられますが、最初からリウマチを山中専門とされていらしたのでしょうか。

発売され、2003年に関節リウマチに適用拡大されて、関節リ

山中

はい、1980年に三重大学を卒業し、すぐにリウマチのウマチの治療が大きく変わりました。ただ、インフリキシマ

世界に入りました。1983年に、当時の東京女子医大のリウ

ブ製剤のような分子標的薬が出てきたのは、基礎研究の進歩

マチ痛風センター、今の膠原病リウマチ痛風センターができが最初にあったわけで、リウマチの症状を悪くしているのがたときに東京へ参りまして、以来ずっと東京女子医大でリウ

TNFαという分子であることが分かってきて、治療の新しい

マチの診療に取り組んでいます。

ストラテジーが出てきた。そういう基礎研究の成果が患者さおっしゃる通り、2002年にインフリキシマブ製剤がその頃は、今言われたように、金製剤とD-ペニシラミン製んの利益に結び付いている。トランスレーショナルメディシ剤の2つしか薬がありませんでした。リウマチは自然に進行

ン（基礎と臨床を結びつける医学）としては、非常に画期的なしていく病気ですので、そういった抗リウマチ薬を使い、少発見というか、開発ではなかったかと思います。

しでも進行を遅らせ、進行してしまったら整形外科の先生に

それと、もう一つ忘れてはいけないのが、機を同じくして手術していただいておりました。ですから、内科の先生でリ

EBM（Evidence Based Medicine：科学的根拠に基づく医療）

ウマチを専門にする人はほとんどおらず、リウマチ患者さんが発達してきたことです。EBMも、ちょうどリウマチの治療の症状が悪くなるのを待って、整形外科の先生が手術をして法と同じぐらいのスピードで進歩してきました。インフリキ

いた。そんな状態だったと思います。

シマブ製剤をはじめバイオ医薬品の開発の経緯、その臨床応

そういう中で本間光夫先生は、内科としてリウマチや膠原用、それからその後の安全性の評価も含め、EBM の概念が病に先進的に取り組まれていた非常に偉大な先生です。本間非 常に役に立ったのです。それで、現在の臨床医、特に若い先生のお弟子さんに柏崎禎夫先生がいらっしゃり、その先生

ドクターは、EBMの中で育ってきた人たちで、有効性も安全がわれわれのセンターの2代目の所長になられ、私は柏崎先性もエビデンスベースで考える先生方が非常に増えてきて生の影響でリウマチの臨床研究を始めました。メトトレキ

います。

サート製剤を開発しているときも、柏崎先生を中心に、私もインフリキシマブ製剤の導入時に感染症、特に日本におい

お手伝いさせていただき、当時メトトレキサートは2.5mg製ては結核が増えるのではないか、という懸念がありました。

剤でしたが、製品としては2mg製剤の方が適切であることがインフリキシマブの使用は、日本よりもヨーロッパの方が早●2●

バイオシミラー協議会

第3回理事長対談

関節リウマチにおけるバイオシミラーの意義／役割かったのですが、スペインでは結核が爆発的に増えたのでしょうか。

す。発症が100倍以上になったと言われています。

山中黒川

厚生労働省も非常に危機感があったと思います。特システムの問題もありますが、やはり患者さんの「よくなりに、日本はスペインと同程度の結核有病率とのことですし、たい」という思いでしょう。調査に協力することにより、自分

歴史的に見れば、「国民病」と言われた病気でしたから。

たちの診療がよくなるのではないか。そういうことを期待さ山中

厚労省はそのことを非常に危惧し、インフリキシマブ

れているのだと思います。当然、われわれにも「よくしたい」

製剤が発売されるときに、全例の市販後調査（PMS）の実施、という強い思いがあるので、今まで140編以上の論文をそのつまり全症例を登録して安全性を検証しようという試みがコホート研究から出し、先ほど申し上げたEBMの流れを加速始まったのです。それは関節リウマチ治療薬では前例のないすることに貢献できたと思います。

そうなんです。どうして回収率がよいのか。もちろんことだったのですが、結果的に見ると、EBMの流れにも乗り、そういった環境の中、バイオ医薬品が浸透してきました。

非常に有効に働きました。どうすれば結核を防げるのかとい

現在では、われわれのところで 25％ぐらいの患者さんが、うことがわかり、スクリーニングをまずしよう、場合によっ何らかのバイオ医薬品を使っています。そして、リウマチのてはイソニアジド（結核化学療法剤）の予防投与をしよう。そ

寛解率は、2000年の段階では患者さん全体の8％しかなかっ

ういうことでインフリキシマブは、最初の1,000例より次のたのですが、現在は57％ぐらいです。低疾患活動性（病気の1,000例、さらに次の1,000例と1,000例ごとに統計を取る

進行度や症状、患者さんの機能障害の程度が低い状態）のと、結核の発症率が急激に減ってきました。PMSを行うこと

患者さんも含めると、全体の75％がいい状態でコントロール

で安全な医療が確立できるのだということがわかったようされている。2000年代の寛解率の向上は、おそらくメトトに思います。

レキサート製剤が寄与したところが大きいと思いますが、さそれが、次のエタネルセプトにも、その後のアダリムマブ、ら に2010年 以 降、バ イ オ 医 薬 品 が 十 分 に 使 わ れ る よ う にトシリズマブにも、ずっと受け継がれ、現在の日本のリウマなってから寛解率はすさまじく伸びました。基礎医学の進歩

チ診療におけるバイオ医薬品の安全性が担保されてきましが薬剤の開発に結び付き、それが臨床応用され、エビデンスた。それにより、臨床医も患者さんも安心してバイオ医薬品

が明確になり、使われるようになった。非常にいいプロトタが使えるような環境ができてきたと言えます。

イプになったと思います。ただ、一方でいろいろ問題もあり、

黒川

その辺りがバイオシミラーの話につながってくると思います。

それが関節リウマチ患者を対象とした東京女子医大の前向き大規模コホート調査、「IORRA（Institute of Rheumatology,
Rheumatoid Arthritis）調査」につながるのですね（図1）。
山中

はい。それで現在、リウマチの患者さんがいい状態で診療できるようになりました。東京女子医大の膠原病リウマ
チ痛風センターでは、約6,000人のリウマチ患者さんを診ています。日本にリウマチ患者さんは60万人、全国の患者さんの100人に1人はわれわれのところで診療している。それだけたくさんの患者さんをお預かりしている組織の責任として、データをきちんと集め、論文を書き、情報発信しようと考えており、2000年から「J-ARAMIS（Japanese Arthritis Rheumatism
and Aging Medical Information System）調査」、今は「IORRA
調査」と言いますが、コホート研究を始めました。
6,000人の患者さんに対して、年2回の調査を19年間続けています。約30ページの調査用紙をお渡しして、記入してもらい、郵送で回収しますが、毎回98％以上の患者さんから返答をいただいています。それが19年続いており、奇跡的な回収率と継続期間だと感じております。
黒川

素晴らしい回収率ですね。治験よりよいのではないで●3●

図 1 「IORRA」ウェブサイト
http://www.twmu.ac.jp/IOR/recruit/iorra.html

2. バイオ医薬品の問題点とバイオシミラーの阻害要因
して、もっと広く享受していただきたいと考え活動しており

バイオシミラー普及への壁の一つが「高額療養費制度」
黒川ます。そういう意味で、今日はぜひ先生に、バイオシミラーの意義、役割について教えていただきたいと思います。
山中

いま先生のお話を伺い、大変難しい病気であるリウマ

わかりました。それでやっとバイオシミラーの話になチに対し、先生方が工夫をされ、エビデンスレベルの高い治るわけです（笑）。今申し上げたような形で治療は進歩してき療法の確立と、それを実現するシステムを患者さんと一緒にたのですが、何事にも光と影はあるわけで、影の部分の話をつくられてこられたことが良く分かりました。8％であった

すると、関節リウマチの治療においてバイオ医薬品には、2つ寛解率が今や57％ということで、これこそ本当に世の中が変の大きな問題があります。
一つは、感染症が増えること。これは先ほどのPMSの話でわったのではないかと思います。
そういう中で、私どもバイオシミラー協議会は、有用な出てきた結核がありますが、一般的な肺炎をはじめとする医薬品のアクセシビリティ（利用しやすさ）とかアフォーダ

感染症はなかなか減りません。しかし、これは純粋に医学的ビリティ（入手しやすさ）をさらに上げ、基礎科学から第一線な問題です。

の臨床、サイエンスの結晶である製品を今後も社会に提案
図2

疾患分類別の医療費 性別にみた傷病分類別医科診療医療費構成割合（上位5位）
損傷、中毒及びその他の外因の影響
筋骨格系及び結合組織の疾患
呼吸器系の疾患
循環器系の疾患
19.7

総数

新生物＜腫瘍＞
14.1

7.7

7.6

7.5

平成28年度

その他2） 43.4

56.6
腎尿路生殖器系の疾患
新生物＜腫瘍＞
15.6

循環器系の疾患21.0

男

呼吸器系の疾患
8.2

8.1

内分泌、
栄養及び代謝疾患

6.9

その他2） 40.2

59.8

損傷、
中毒及びその他の外因の影響
筋骨格系及び結合組織の疾患
呼吸器系の疾患
循環器系の疾患18.4

女

新生物＜腫瘍＞
12.7

9.9

8.7

6.9

その他2） 43.5

56.5
0

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

注：1）傷病分類は、ICD-10（2013年版）に準拠した分類による。2）上位5傷病以外の傷病である。

筋骨格系および結合組織の疾患
骨の骨密度及び構造の障害

1570

脊椎障害
（脊椎症を含む）

5469

関節症

5503

炎症性多発性関節障害

2830
0

1000

2000

3000

4000

5000

6000
（億円）

厚生労働省

●4●

平成28年度国民医療費の概況

バイオシミラー協議会

第3回理事長対談

関節リウマチにおけるバイオシミラーの意義／役割

もう一つは医療費の問題で、どんどん高騰している。現在、

場合、自己負担額が一定となる制度で、もちろんそれは、ある

国民医療費が42兆円で、平成元年のちょうど倍。平成の30年意味でバイオ医薬品の使用促進にもなっていますが、逆に、間で医療費が倍になったわけです。あまり知られていない

バイオシミラーの参入を阻害する強い要因になっているとことですが、筋骨格系の疾患にかなりの医療費が使われてい思います。
私は、インフリキシマブのバイオシミラーが出たとき、ます。疾患分類別でいくと、一番使われているのが循環器系、いの一番に導入しました。われわれのセンターで導入して、2番目が悪性新生物（腫瘍）、3番目が筋骨格系です（図2）。
もちろん、関節リウマチだけではなく、骨粗鬆症とか脊椎患者さんにこういう話をしました。「こういったものが出ての病気なども入っていますが、それらを含めると、年齢構成きました。今まで使っていたのと同じ薬剤です。自己負担もが急速に高齢化していく中で、ますます増える可能性がああまり変わりません。でも、薬剤費が安いので、国庫負担は減る。バイオ医薬品の全世界のシェアを見ても、全薬剤の中でります。国の保険財政に対してはプラスになります」と。「私関節リウマチのバイオ医薬品が上位を占めています（図3）。

としては切り替えてほしい」という話もしました。それで切もちろん、関節リウマチは大変な病気ですが、関節リウマチ

り替えた人が半分、切り替えないと言った人が半分。切り替治療にそれだけの医療費をかけていいのかということは、えない患者さんのうち、ある方は「私はちゃんと税金を納め

もう少し議論されてもいいのではないかと思います。

ています」とおっしゃった。

黒川そういったバイオ医薬品の価格が、個人にとっても国黒川患者さんの率直なお気持ちなのですね。

家にとってもなかなか大変な負担です。リウマチは特に患者

山中だから、今までこの薬剤で調子がよかったので、自己さんの数が非常に多いこともあり、アクセシビリティやア

負担が変わらないのであれば同じ薬剤を使い続けたいとい

フォーダビリティ、医療制度の持続可能性について、先生のう人が半分ぐらいいるということです。エビデンスがあり、ご意見をぜひ伺いたいと考えております。

ドクターがバイオシミラーを使うという気持ちがあれば、

山中

バイオ医薬品の価格はもちろん大きな問題なのです

半分は替わるということ。あとは、患者さんにインセンティ

が、それがあまり大きなものになって表れてこない原因のブがあれば、もう半分も替わる可能性があるのではないで

一つは、高額療養費制度です。これは医療費が高額になった

しょうか。このことはこの後、もう少し詳しく述べたいと思

図3

世界医薬品売上います。

上位10製品そ の 前 に、実 は 私 は、ジ ェ
2016年

2001年
製品名

主な薬効等

メーカー名

売上高
（百万ドル）

製品名

主な薬効等

ネリック導入のときはあま
メーカー名

売上高
（百万ドル）

り賛同していませんでした。
というのは、ジェネリック医

1 ゾコール
脂質異常症（リポバス）メルク

6,670

1 ヒュミラ

関節リウマチ アッヴィ/等
エーザイ

16,501

薬品の開発は設備投資が少2 リピトール

ファイザー

6,449

2 エンブレル

関節リウマチ アムジェン/等
ファイザー /武田9,248

なくてすむため、企業の参入

アストラゼネカ

5,684

3 ハーボニー

慢性C型肝炎 ギリアド・サイエンシズ

9,081
8,852

ま す。そ の こ と か ら、す べ てのジェネリック医薬品が本

脂質異常症

3 オメプラール/ 抗潰瘍剤
プリロゼック PPI

障壁が低く、さまざまなメーカーが参入することになり

降圧剤
Ca拮抗剤

ファイザー

3,582

4 レミケード

関節リウマチ J&J/メルク/
田辺三菱等

5 メバロチン/ 脂質異常症
プラバコール

三共/BMS

3,509

5 リツキサン

抗がん剤

ロシュ /
バイオジェン

8,718

6 プロクリット/ 腎性貧血
エプレックス

J&J

3,430

6 レブリミド/
レブラミド

多発性
骨髄腫

セルジーン

6,974

7 アバスチン

転移性
結腸がん

ロシュ /
中外製薬

6,879

一方でバイオシミラーは

ロシュ /
中外製薬

6,878

開発コストが大きいため、企

メルク/小野薬品/
アルミラル

6,419

4 ノルバスク7 タケプロン

抗潰瘍剤
PPI

武田薬品/
TAP

3,212

8 クラリチン/D 抗ヒスタミン剤 シェリング・プラウ 3,159

8 ハーセプチン HER2陽性
乳がん

9 セレブレックス COX2阻害剤

9 ジャヌビア

2型糖尿病/
DDP-4阻害10 ランタス

糖尿病/
サノフィ
インスリンアナログ

10 ジプレキサ

統合失調症

ファルマシアイーライ・リリー

3,114
3,087

6,317

当に信頼できるのかという疑問がありました。

業の参入障壁が高く、会社も相当な覚悟で取り組む必要があることから、その辺りの信頼性への疑問は生じませ※網掛けはバイオ医薬品
財務省：平成30年度予算の編成等に関する建議（平成29年11月29日 財政制度等審議会）
改変

●5●

んでした。

ブはあまり生じていなくても、患者さんの医療費が安くなる

エビデンスの不足とインセンティブの問題も大きな障壁
山中

ことをドクターたちがすごく大事に思っていることの表れではないかと思います。患者さんにインセンティブがないの

ところが、バイオシミラーの使用量はまだそれほど増であれば、「今まで使っていて問題がなかった薬剤の方がいえていない。その要因は、大きく分けて3つあると私自身はいよね」と考える。インフリキシマブのときはそうでした。エ

思っています。

タネルセプトになって、医療費の部分で患者さんのメリット

1つは、先ほど言いましたように、バイオ医薬品の利用が今が生まれることが分かると、バイオシミラーの使用が進むわ

までエビデンスに基づいて進んできた背景があるので、いろけです。

いろな臨床医が、エビデンスのあることに関しては取りつき

黒川が早いけれども、それが不足しているところにおいては腰がくなります。患者さんにメリットが生まれることが、医師の引けてしまう面があることです。もちろん、バイオシミラー

大きな原動力になるのですね。

は臨床試験でエビデンスが出ているわけですが、市販後のエ山中

ビデンスに関してはまだまだ十分出ていない。先行バイオも使えない患者さんが相当数いました。われわれも、処方が医薬品のような全例のPMSはなかったわけなので、その辺りしたくて、「ぜひ使いましょうよ」と言っても、「いや、駄目に対する違和感も、ドクターの間にはまだ少しあると思いです」と言う患者さんが多かったのが事実です。関節リウマます。

チの患者さんは8割が女性で、関節リウマチがあるために働医師の方々の患者さんに対する思いには、私も胸が熱

これまでは自己負担額が大きかったので、使いたくて

2つ目が、インセンティブの問題です。まず、高額療養費制

けない方もたくさんいらっしゃいます。ご主人の働きに家計度があるので、インフリキシマブ製剤のように2ヵ月に1回を全部委ねている患者さんが大多数で、すごく肩身の狭い思投与する薬剤では、バイオシミラーに切り替えても、患者さいをされている。
「自分の医療費で夫に迷惑をかけたくない」

んにメリットが発生しない。そして、当然ドクター側にも何との思いが強いのです。「リウマチ友の会」の調査を見ても、のインセンティブもない。病院側にも何のインセンティブも家計を、特に衣服や娯楽費を切り詰めているのですね（図4）。

ない。ですから、「替えてどうなるの？」になってしまいます。

女性としてお金を使いたい部分をすごく節約していて、そのもちろん、医療費を国庫負担の面から見ると、非常に大きな代わり、子どもの教育費や食費は切り詰めていない。これにメリットがありますが、患者さんもドクターも病院も薬剤師

は本当に涙が出ます。ですから、日々そういう患者さんとも誰も自分の問題として把握することができない。そういう接している身としては、そういう状況を改善したいと切に思状況が生まれていて現状になっているということだと思い

います。

ます。
黒川

そのことについては、他の疾患領域でもそういった声

厚労省は「高額療養費制度」の見直しをが多く、私どもとしても、重点取り組み事項としているところです。そのことに関連するかと思いますが、最近のエタ
ネルセプトのバイオシミラー登場については、いかがでしょ

黒川

うか。

んの思いには、私も感動して涙が出そうです。ところで3番目

山中

これはバイオシミラーに切り替わる可能性が大いに自分のことよりも家族のことを大切に考える患者さのポイントをお聞きしていませんでしたので、お願いいたしあります。というのは、エタネルセプトのバイオシミラーは、ます。

高額療養費制度に該当しません。患者さんの負担も4割程度

山中

下がります。すると、ものすごい数が使われ始めました。そしの体制の問題だろうと思います。一番手っ取り早いのは、先て、あっという間に製品が供給不足に陥ってしまったのです。

ほども少し触れた高額療養費の制度です。高額療養費制度をこ の こ と で 分 か る よ う に、実 際 の 医 療 を 行 っ て い る 医 療

利用することにより、先行バイオ医薬品を使った方がバイオ者、または患者さんに何らかのインセンティブが生じれば、

シミラーを使うより医療費が安くなる、という逆転現象が起

バイオシミラーはすぐに使われる状況になる。それだけのこっています。実際、それが起きているのは8％ぐらいという下地はできているのではないでしょうか。

話もありますが、バイオシミラーを使うから逆に自己負担がさらに言うと、医療従事者と病院側にはまだインセンティ

3つ目は、やはり体制、システムです。これは医療全体増えてしまうことも起こりうるわけです。実際は8％であっ●6●

バイオシミラー協議会

第3回理事長対談

関節リウマチにおけるバイオシミラーの意義／役割ても、そういう可能性があることを聞いて、「何でバイオシ

そういう点では、日本は恵まれていると思いますが、一方ミラーを使わなければいけないのだ」と思っている方々がで、全体から見ると、日本の国家予算の3割が社会保障費で、非常に多いと思うので、厚労省にも、そういった体制・制度の社会保障費の3分の1が医療費です。42兆円の医療費が減っ

見直しをお願いしたいと思っています。

ていく要因がない中で、この優れた皆保険制度をどうやってジェネリック医薬品に関しても、例えば薬局や病院側にイ維持していくのか。どうやってエビデンスに支えられたバイ

ンセンティブを付けることにより爆発的に増えたという経オ医薬品による関節リウマチの治療をあまねく享受しても緯があるので、バイオシミラーを使うことにより、何らかのらうのか。ここがやはり重要です。

インセンティブが生じるのだということを、明らかな体制・言い換えると、バイオシミラーのような革命的、と言った

制度として加算等を認めていただくことが、すごく大事なのら言い過ぎかもしれませんが、医療費削減に大きなインパク

ではないでしょうか。バイオシミラー協議会でも、ぜひ取りトをもたらす医薬品を、社会がどうやって受け止め、どうい組んでいただきたいと思います。

う仕組みをもって活用していくのか。その結果として、患者

黒川はい。山中先生のお話は一つ一つ、大変エビデンスレ

さんのQOL（生活の質）が向上し、日本に生まれてよかったと

ベ ル の 高 い、根 拠 に 基 づ い た 説 得 力 の あ る 展 開 で、本 当 にか、世界レベルで考えれば世界全体がそうなる。そういうこ

スーッと腑に落ち、誠にその通りだと、思わず心の中で喝采とを目指したいと考えています。
あらためてインセンティブの話になるわけですが、インセいたしました。
私は医薬品開発の国際学会をしばらく担当したことがあ

ンティブが少しでもあると、医療者は患者さんのためを思り、海外の患者さんの意見を伺う機会が多くありましたが、い、躊躇なくそちらを選ぶという話でしたので、これはぜひ

皆さん異口同音に、経済的な困難さをおっしゃいます。保険

バイオシミラー協議会としても、優先順位のトップに掲げ、制度があまり発達していないところですと、例えば乳がんに関係者のご理解とお力添えをいただくように働きかけていなり、バイオ医薬品を使いたいけれども、お子さんが高校か

きたいと思います。

ら大学へ行く時期で、自分の治療のために進学をあきらめて

山中

ぜひともお願いしたいですね。

くれとは言えない、と大変深刻な状況を吐露されたことが、いまも脳裏から離れません。
図4

関節リウマチ患者の約3割は経済的不安を抱えている
現在、不安に感じていること
関節リウマチ患者にとって「経済的な不安」「生物学的製剤をいつまで使うか」の不安も多い。
（%）0

10

20

30

40

50

4,585人（65.1％）

日常生活動作の低下

4,273人（60.7％）

薬の副作用や合併症

3,778人（53.7％）

老後が不安2,304人（32.7％）

経済的な不安

1,935人（27.5％）

生物学的製剤をいつまで使うか
介助や介護をしてくれる人がいない
子育てが不安（複数回答）
80

70

5,051人（71.7％）

悪化・進行

各種制度の質の低下

60

1,228人（17.4％）
873人（12.4％）
128人（1.8％）

その他

224人（3.2％）

不安はない

210人（3.0％）

無答173人（2.5％）『2015年リウマチ白書』リウマチ患者の実態〈総合編〉（公社）日本リウマチ友の会●7●

3. バイオシミラー普及促進のためにそういった医師たちにエビデンスを示し、理論的なアプロー

医師に正しく認識してほしい、「バイオシミラーは“ほぼ同じ薬剤、同じ効き目”」
黒川

チで、バイオシミラーを使うことの意義を伝えていくのが、とてもよいのではないかと考えます。

また、その一方で、バイオ医薬品の性質上、バイオシミ

黒川

医師・薬剤師への普及啓発のための活動は、しっかり

ラーも単一な分子構造ではなく、完全に同じものは作れませ

やり続けていきたいと思います。最終的には患者さんにも、ん。そういう中で、臨床試験で先行バイオ医薬品との同等性

バイオシミラーを正しく認知していただきたいと思っておを確認しているわけです。こういったことを踏まえ、バイオります。

シミラーの使用について先生方あるいは患者さんに、どのようなことを説明すれば、さらにご理解いただけるようになる

バイオシミラー協議会は、学会への働きかけとエビデンスづくりに尽力すべきのでしょうか。
山中

私は、「ジェネリック医薬品は『同じ薬剤で同じ効き目』ではなく、『同じ薬剤、多分同じ効き目』」といつも申し上

山中

げています。なぜなら、ジェネリック医薬品はヒトでの薬効けるかというと、私はやはり病院の医師ではないかと感じてを確かめていないからです。臨床試験をしていないので、同います。そのためには学会への働きかけが重要になります。

じ効き目かどうか確かめていない。それに比べ、バイオシミ

学会、そしてガイドライン、その辺りがバイオシミラーを取

ラーは、きちんと臨床試験を実施し、同じ効き目ということ

り上げ、バイオシミラーを促進するような方向に動くことがが確認されているため、「ほぼ同じ薬剤で、同じ効き目」と言第一ではないでしょうか。

もちろん、そこが目標ですが、実際にどこから手をつ

若い世代の医師に、バイオシミラーのことをわかってもらえると思います。ここの違いを理解していただくことが、非おうとする方が話は早いです。総括的に考えると、そのような常に大事ではないかと思います。
加えて、医療関係者が理解しておかなければいけないの気がします。若い人たちの方がEBMを根拠として動きやすい

は、先行バイオ医薬品でも、バッチごとに少しずつ、いろいろと思うので、そちらの方に力を入れていただく。例えばバイオな分子特性や生物学的特性は一定の範囲でバラつきがある

シミラー協議会が学会に働きかけ、できたらガイドラインのということです。もともと単一なものができているわけでは

中に入れ込んでもらうことも大事ではないかと思います。

なく、例えば製造のやり方を少し変えたりすることは、今ま

さらには、エビデンスをつくることに関しても、ぜひぜひごで、例えばインフリキシマブ（レミケード）の例でも何十回と尽力いただきたい。臨床試験で、先行品からバイオシミラーにやっているわけで、そのたびに少しずつ違うレミケードが切り替えたときの安全性は、ほぼ確立したと私は思います。とできています。

ころが、それを元の先行品へ戻したらどうかなるかというこですから、それとバイオシミラーと何が違うのかと言われと。それから、バイオシミラーが後続1、後続2、後続3という形

ると、何も違わない。そのことを医療者に理解してもらうべで出てきた場合に、その間でどんどん替えていった場合にどきです。バイオシミラーは信用できないとか、危ないとか、ア

うなるのかということの不安が、まだ少しあります。

レルギーが出るとか、そういったことがいろいろ言われるけ実際の問題としてあるのは、例えばインフリキシマブの場

れど、そういうエビデンスは全然ないのです。だから、正しい合、先行品と後続1、2、3の計4種類があるわけです。先行バ

知識を流布することにより、医療者の考え方も当然変わるだ

イオ医薬品との同質/同等性は全部一緒です。でも、例えばあろうと思います。

る病院では先行バイオ医薬品を採用している、ある病院では

ここからは私の個人的な考えになりますが、今のEBMの世

バイオシミラー後続1、ここは後続2、ここは後続3を採用しの中で育ってきた若い医師たちは、本当にエビデンスを出せている場合があります。患者さんがずっと一つの施設で治療ば納得する、そういう傾向があります。大学や病院には皆でされているとは限らないわけで、例えばご主人の転勤にとも勉強して新しいことをやろうという機運があります。まず、ない、東京から札幌へ行ったり福岡へ行ったりされる。そう●8●バイオシミラー協議会

第3回理事長対談

関節リウマチにおけるバイオシミラーの意義／役割

すると、インフリキシマブの治療を受けるたびに、薬剤が少バイオシミラーが必要不可欠になるのは、
世界的潮流

し違う。それに対する不安があり、それへの回答を誰も持っていません。
アメリカのメリーランド州にあるマサチューセッツ大学

山中

当然ご存じのことですが、ヨーロッパ各国はどんどん

メモリアルメディカルセンターリウマチ臨床研究部長のバイオシミラーに切り替えています。スウェーデンとかイギ

ジョナサン・ケイ（Jonathan Kay）先生は、親しい友人なのでリスでは、インフリキシマブのバイオシミラーへのスイッチ

すが、「インターチェンジャビリティ（互換性）というものがが増えている。さらに世界的に見ると、バイオシミラーの開課題として最後まで残るだろう」といつも話しています。た発ガイドラインをさまざまな国でつくっています。特に南アだ、これもエビデンスができれば、それに対応する方法は当メリカとかアフリカとか東南アジアの国が圧倒的に多い。な然出てくると思うので、そういった方面のエビデンスの創出

ぜ か と い っ た ら、そ れ だ け 医 療 費 が 問 題 に な る 国 々 で す。

に関しても、バイオシミラー協議会として取り組んでいただ

ニーズがあるのは目に見えている。財政的にバイオ医薬品をきたいと思います。

定着させるためにはバイオシミラーが必要不可欠であるこ黒川とは世界的な認識だと私は見ています。

ありがとうございます。今、ビッグデータとか、さま

ざ ま な デ ー タ ベ ー ス が 急 速 に 発 展 し て い ま す の で、そ う

バイオシミラーに替わっていく流れには誰も反対できな

いったテクノロジーの進歩をうまく取り入れながら進めてい時代が来ると、私は思います。ジェネリック医薬品のとき参ります。

は当初はそれほど賛成しなかったのですが、バイオシミラー

山中に関しては最初からやるべきだと直感してやっているのは、

ぜひともお願いします。その中で一番期待されるのはナショナルデータベース（NDB）です。これは厚労省が全部管そういう時代の流れがあるとの認識だからです。

理しているわけですが、その中で、バイオシミラーの後続1、黒川

2、3のデータも当然出てくるわけです。少ない例であっても、りましたが、医薬品産業の大きな責任として、優れた品質のそういうものがフォローできるので、それをうまく使ってい製品を繰り返し安定的に、必要とされるところに滞りなくおただく。バイオシミラー協議会で厚労省に申請を上げていた届けし、使っていただく。これは最低ラインです。ですから、

だき、どなたかを主任研究者にして、そこのインターチェン

例えば欠品などは、基本的にはあってはならないことだと考

ジャビリティ（互換性）をNDBでやる。医療データベースはほえています。協議会としてもそこには責任を感じています。

かにもいろいろありますが、やはりそれぞれ欠点がありま

山中す。患者さんが転院したときの追跡機能ということからいく社が動かれていることは非常に歓迎すべき状況ですが、一つと、NDBが一番いいと思うので、それはぜひそこで解決して申し上げたいのは、その疾患と疾患を取り巻く状況をよくいただきたいと思います。

知った上で、よく勉強した上で参入していただきたい、とい黒川

はい。先ほども申し上げましたが、国も、日本の医療のうことです。該当する疾患領域をまったく知らない会社が中でしっかり役割を果たしてほしいという趣旨で、バイオシ

入ってきた場合に、欠品などが起こるのではないかと考えミラーに研究費や制度を用意してくださっており、平成30年ます。

先ほど、エタネルセプトの供給不足についてお話があ

近年、バイオシミラー製造販売に向け、多くの製薬会

度は2,000名ほどの病院薬剤師の方々にバイオシミラーの講

ただ、今、関節リウマチに関しては潮目が変わろうとして習会を受けていただきました。平成31年度は医療機関の医師います。関節リウマチの世界に、昔からずっとコミットしてに対し、バイオシミラーをご理解いただく機会を設定して頂

きた製薬会社がバイオシミラーを出しました。社内に関節リくことになっています。

ウマチの部隊がいる。そういったところが真剣に取り組んで今日いただいたご提案は、それをまさにエビデンスをともなった説得力のあるものにするために努力しなさい、というくるのは、バイオシミラーを扱う企業全体のレベルアップにもつながり、影響がかなり大きいと見ています。
関節リウマチだけでなく、糖尿病もそうです。糖尿病をお話なので、国とも相談して力を合わせてやれるようにいたします。よいアイデアをいただきました。

熟知している会社の参入により、今、インスリンのバイオシ
ミラーがどんどん売れています。それから、ホルモン補充療法に関しても、やはりその疾患領域のことを十分に理解して参入していただきたいというのが、私からのお願いです。
●9●特に関節リウマチは慢性疾患です。医療関係者と患者さんをしたのは何年頃か、ご存じですか。

との関係が非常に強い。急性疾患のように、付いて離れて付黒川1960年代だったでしょうか。

いて離れてということではありません。私も20年、30年診て山中

そう、1963年のことです。奴隷の子孫と奴隷の主人いる患者さんが大勢います。われわれドクターの心情としただった人の子孫が同じテーブルで語り合えることが、その時ら、少しでもその患者さんのプラスになるようなことをして代の夢だった。今から50年前の話です。今、その夢は実現して差し上げたい。それは単に病気をよくするだけではなく、20います。私が医者になった1980年、関節リウマチの寛解な年、30年と毎月顔を見ていたら、その人の環境もある程度

ど、まったく夢だったのです。それが、いま半分以上の人が寛知っているわけですから、そういう気持ちが常に心にありま解になっています。夢を持てば必ず叶う。現在は達成不可能

す。患者さんのメリットになるかどうかをすごく考えていると思われる夢でも、持つことがすごく大事なのです。夢を持領域だと思うので、繰り返しになりますが、新たに参入するてば、いずれは解決、実現します。
そしてこれも私の持論ですが、意見とか政策とか政治と企業は、そのことを理解して入ってきてほしいと思います。

いったことは、右に左に振れます。しかし、科学技術だけは絶対、真っすぐにしか進まない。後ろに下がりません。ですか

夢を持てば、必ず解決する

ら、それを社会がどのように受け入れていくかということ―バイオシミラーをどう社会に受け入れていくのか前向きに議論を黒川が、非常に大事です。右往左往している社会とかシステムが、科学技術のように真っすぐに進むものをどうやって受け入

バイオシミラー協議会への期待と申しますか、ご注意

れるかということだと思うのです。

だけでなく励ましのお言葉もいただき、身に染みるものがあ

例えば人工知能（AI）などでもそうですよね。これからAIがりました。私どもはあらゆる方法で、さらにアフォーダビリ

進んでいくのを社会がどのように受容するのかということ

ティ、アクセシビリティのよいお薬を社会に提案していこう

が問題になっています。そういう意味からすると、バイオシと思っているわけですが、そういった中で、山中先生の描くミラーも科学の進歩であることは間違いないので、それを社

関節リウマチ治療の将来について、治療の発展や患者さんの会がどのように受け入れていくか、社会全体がもっと前向き

QOLの向上への見通しを、教えていただけますでしょうか。

に考えなければならないと思っている次第です。

山中

はい。私は2019年4月の日本リウマチ学会で、会長を務めさせていただきますが、「夢を語ろう」
をテーマにし、それをバイオシミラー普及も「三方良し」の精神で中心に、会長講演をはじめいろいろなことを企画しました。
なぜ「夢を語ろう」なのかと申し上げますと、EBMとともに歩んできた関節リウマチですが、さまざまな関節リウマチの黒川 夢を持つこと、そして、先生から以前、「三方良し」（「売り

臨床研究が、寛解率とか安全性とか、非常に短期間の目先の手良し・買い手良し・世間良し」）というお言葉を伺いました。

アウトカムばかり追いかけているような気がしています。確

本日のお話もそこによき着地点があるように感じています。

かに、寛解になって患者さんは喜びますが、患者さんが病気

山中から逃れられたわけではない、治ったわけではないのです。

身なのですが、この「三方良し」が近江商人の一つの理念なわ

私自身としては、患者さんの本当の思いというのは、病気かけです。近江商人は行商ですから、A地のものをB地に持ってら逃れられること、治ること、であると捉えています。また、行って売り、B地のものを仕入れてA地に持って帰ってきてある程度遺伝性があるので、お子さんが自分と同じ病気にな売り、という形で、そこはWin-Winがあればよかったわけでらないかどうか。実際、私は親子で診ている例もずいぶんあす。彼らの考えは、A地がもっと大きくなり、B地がもっと大るので、親としての患者さんにはそういった心配もあるわけ

きくなれば、自分たちの商売はもっとうまくいくということです。

だった。私はそう理解しています。ですから、利害関係者だけ

ありがとうございます。私は滋賀県、つまり近江の出ですから、リウマチ患者さんとしての夢は、病気の完治、そではなく第三者にもプラスになるようなこと、Win-Win-Win

れから発症の予防だと思います。そこのところの視点を失わができたら、その事業は非常にうまくいく。企業の社会的ないでいただきたいというのが、私のメッセージです。

責任（CSR）はそういったことを目指していると思いますし、

例えば、キング牧師が「I have a dream」という有名な演説

近江商人を起源に持つような企業が、CSRを一生懸命やって● 10 ●

バイオシミラー協議会

第3回理事長対談

関節リウマチにおけるバイオシミラーの意義／役割を考えた場合に、3点目に誰の利益を考えるべきか。医療関係

いるのは、そういう背景があるのだと思います。
私は東京女子医大のIORRA調査を始めたときに、「三方良者であったり、国民全体であったり、厚労省であったり、そうし」ということも考えました。医者と患者を二辺として考えいう形でいろいろな第三者が想定できると思います。だかた場合に、三辺目は何か。三角形は面白いもので、2点を固定

ら、皆がいいような世界、Win-Win-Winが構築できたら素晴

すれば3つ目は何でもできるのです。無限にあります。三辺目らしいと思うし、自分たちの利益だけを考えるのではなく、は、病院かもしれない、家族かもしれない、厚労省かもしれな

そういったことができたらいいと私自身は願っています。

い、製薬会社かもしれない、薬剤師さんかもしれない。いろい黒川

ろなものがあります。ですから、そういった関係を構築してにあるのか、「三方良し」とは何かということを真剣に考え、いくことがすごく大事だと思います。

行動して行きたいと思います。重要な課題をいただきましバイオシミラーの例で言えば、例えば製薬企業と患者さん

バイオシミラー協議会としてもWin-Win-Winはどこた。本日は本当にありがとうございました。

山中 寿（やまなか ひさし）
1980年三重大学医学部卒業、同大学第三内科入局。1983年より東京女子医科大学附属膠原病リウマチ
痛風センターに勤務。2003年同センター教授、2008年同センター所長に就任。その間の1985～1988年
米国スクリプス・クリニック研究所研究員。2019年5月に山王メディカルセンターリウマチ・痛風・膠原病センター長、国際医療福祉大学臨床医学研究センター教授および東京女子医科大学客員教授に就任。
2000年「日本痛風・核酸代謝学会賞」、2012年には2000年から取り組んでいる関節リウマチ患者を対象とした前向き大規模コホート調査「IORRA」の実績により、2012年度「日本リウマチ学会賞」を受賞。
黒川 達夫（くろかわ たつお）
1973年千葉大学薬学部卒業後、厚生省（当時）入省。薬務局 監視指導課等を経て、WHO職員。その後、科学技術庁、厚生省大臣官房国際課、医薬品審査、安全対策課長、大臣官房審議官等を歴任。2008年より千葉大学大学院薬学研究院特任教授、2011年から2016年慶應義塾大学薬学部大学院薬学研究科教授。2016
年よりバイオシミラー協議会理事長。
薬学博士。

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