【様式１別紙１－２－１】熱利用 固有の事業名を、記入漏れ無きよう必ず記入すること。
設備の高効率化改修支援事業実施計画書（熱利用設備の低炭素・脱炭素化による省ＣＯ２促進事業）［熱利用設備の低炭素・脱炭素化を図った場合のCO2削減効果分析を行う事業］

事業名

○○○工場

蒸気ボイラー設備新設におけるＣＯ２削減効果分析事業

団体名
法人番号（半角）□□□□株式会社
１３桁の法人番号を記入のこと。

XXXXXXXXXXXXX

所在地△△県○○市□□町１－１〒XXX-XXXX
事業実施責任者は応募申請書の申請者と同一にすること。
主な業務内容△△△△都道府県名から記
団体概要
役職は記入漏れの無いよう必ず記入すること。また、様式１載する。
注） 団体の代表権を付与された者で、申請者と同一であることに記載の役職名と同一にすること。例えば、代表取締役社
事業実施責任者・役職長、代表取締役、取締役社長等や院長、理事長、理事等
代表取締役社長 協会 太郎
代表事業者

資本金注）

民間企業の場合のみ記入

1000万円部署
都道府県名から役職記載する。
氏名
事務連絡先
勤務先住所

施設部動力課

電話番号

XX-XXXX-XXXX

E-mailXXXXXX＠XXX.XX.jp

課長
協会 次郎
〒XXX-XXXX

事務連絡先で、代表事業者と会社が異なる場合は、部署欄に事務連絡先の所属する会社名を合わせて記載する。
また、発注先メーカは事務連絡先にはなれない。

単なる事務連絡だけでなく、本事業の実務に精通しており、協会との連絡に支障をきたさない者とすること。
フリガナ キョウカイ ジロウ
日本産業分類コード△△県○○市□□町１－１の「数字３桁」を記入すること。
FAX番号 XX-XXXX-XXXX
産業分類

団体名

法人番号（半角）
氏名
所属部署・役職
代表事業者がエネルギー診断実施事業者等で設備の新設・増設を予定している事業者ではない場合、共同事業者に新設・増設で申請を予定している事業者を含めること。

共同事業者

XXX

事業実施責任者
電話番号

E-mail以下、＊の注記に従い必要内容を事業実施場所等
住所都道府県名から記載する。

事業の目的・概要＊

CO2削減効果分析の対象となる場所（図面を添付する）記入する。

○○○工場△△県○○市□□町１－１【目的】 ＊熱利用設備の低炭素・脱炭素化のためのCO2削減効果分析が必要となる理由等を記入する【概要】 ＊CO2削減効果分析の概要を交付規程別紙に定める「対象事業の要件」に関する内容が明らかになるように具体的に記入する。

【事業のモデル・実証的性格】

事業の性格＊ 補助事業のモデル性や実証的性格について具体的に記入する。

【補助事業の今後の活用・展開の見通し】 ＊補助事業が今後の自身の省CO2対策や設備投資計画にどのように活用・展開されることが期待されるか具体的に記入する。

【CO2削減効果分析】

事業の内容

ei31g23＊内容、項目、方法を具体的に記入する。（詳細は必要により別紙を添付する）

＊

補助事業の実施体制について、補助事業者内の施行管理や経理等の体制を含め記入する。

＊

補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。

事業の実施体制

資金計画【補助対象経費の調達先】① 補助事業者自身＊いずれかに○を付ける。

その他事業の実施スケジュールを記入する。事業スケジュールは別紙を添付してもよい。

＊

他の国の補助金等への応募状況等を記入する。

事業実施
スケジュール

他の補助金との関係（実施計画書 添付資料）①対象施設・設備の概要がわかる資料②対象施設・設備の図面（システム図や配置図）

ei31g23②＊

【様式１別紙１－２－２】熱利用固有の事業名を、記入漏れ無きよう必設備の高効率化改修支援事業実施計画書（熱利用設備の低炭素・脱炭素化による省ＣＯ２促進事業）ず記入すること。
[熱利用の低炭素・脱炭素化に寄与する設備の新増設を行う事業]
事業名○○○工場 新設蒸気ボイラー設備の低炭素・脱炭素化による省ＣＯ２促進事業
団体名□□□□株式会社
１３桁の法人番号を記入のこと。
法人番号（半角）XXXXXXXXXXXXX
所在地△△県○○市□□町１－１〒XXX-XXXX
主な業務内容団体概要

事業実施責任者・役職

日本産業分類コー
ドの「数字３桁」を記入すること。
注）

△△△△

産業分類
都道府県名から記載する。
注） 団体の代表権を付与された者で、申請者と同一であること「数字３桁」を記入
XXX

代表取締役社長 協会 太郎
事務連絡先で、代表事業者と会社が異なる場
注） 民間企業の場合のみ記入
資本金合は、部署欄に事務連絡先の所属する会社名1000万円を合わせて記載する。また、発注先メーカは事申請書の申請者と同一 部署
施設部動力課務連絡先にはなれない。にすること。役職は記入 役職
課長
漏れの無いよう必ず記
氏名
協会 次郎
フリガナ キョウカイ ジロウ
事務連絡先入すること。また、様式△△県○○市□□町１－１
勤務先住所〒XXX-XXXX
単なる事務連絡だけでなく、本事業の実務に精通してお１に記載の役職名と同 電話番号
XX-XXXX-XXXX
XX-XXXX-XXXX
FAX番号
り、協会との連絡に支障をきたさない者とすること。
一にすること。例えば、 E-mailXXXXXX＠XXX.XX.jp
代表取締役社長、代表＊ 実際に補助事業を行う場所を記載。
都道府県名から記
取締役、取締役社長等
実施場所における施設や設備の概況がわかる図面や写真、地図等を添付すること。
事業の主たる載する。
や院長、理事長、理事
実施場所
事業実施場所住所 △△県○○市□□町１－１
等
事業実施場所名称 ○○○工場
事業実施責任者
団体等の名称
法人番号（半角）
E-Mail
役職名
都道府県名から氏名
電話

代表事業者
事業実施責任者は応募記載する。
共同事業者＜事業の目的・概要＞【目的】

新設・増設の別『新設』【概要】＊・『増設』＊ いずれかに○をつける

プルダウンで選択補助事業及び導入する施設・設備等の概要（設備新設・増設の必要性、エネルギー源、熱源機の仕様、熱利用設備の仕様・規模、最適運転を実現するための管理システムや管理体制等）を具体的に記入する。
以下、＊の注記に従い（詳細は必要により別紙を添付する）

必要内容を記入する。

＜低炭素化に資する環境対策への取組＞＊ 過去・将来における低炭素化に向けての取組を記入する。

ei31g23

＜事業の性格＞【既存施設・設備】＊

低炭素・脱炭素化を実施する前の比較となる施設・設備等の概要（比較のために選定した根拠、エネルギー源、熱源機の仕様、熱利用設備の仕様・規模等）を既存施設・設備として具体的に記載する。（詳細は必要により別紙を添付する）

比較となる施設・設備の仕様などを定義する。

【事業の低炭素化に効果的な規制等対策強化の検討との関連性】＊ エネルギーの使用の合理化に関する法律に基づき、エネルギー使用量及びエネルギーの使用に伴い発生する二酸化炭素排出量を主務大臣に報告している事業者については、直近２か年度の当該データを、その他の事業者については、直近２か年度の１年度当たりのエネルギー使用量を記入する。
（省エネ法定期報告事業者）
平成３０年度報告ＣＯ２排出量ｔＣＯ２
平成２９年度報告ＣＯ２排出量ｔＣＯ２（省エネ法非定期報告事業者）
消費電力量
Ａ重油
都市ガス

使用量

単位
千KWhkL
千m3CO2換算係数
0.58 tCO2/千KWh
2.71 tCO2/kL
2.23 tCO2/千m3

CO2排出量

合計0 ｔＣＯ２0 ｔＣＯ２0 ｔＣＯ２ｔＣＯ２ｔＣＯ２ｔＣＯ２0 ｔＣＯ２

【事業の公益性及び資金回収・利益の見通し】＊ 補助事業の公益的性格について具体的に記入する。また、補助事業に関する資金回収・利益の見通しについて、同事業のイニシャルコストのうち自己負担額、同事業による年間のランニングコストの減少額に基づき記入する。
なお、この試算に用いた「ランニングコストの減少額」の見積書を添付すること。
※１※２

補助事業のイニシャルコストのうちの自己負担額 ＝ 様式１別紙２－２の(1)総事業費の額－ 様式１別紙２－２の(8)補助金所要額
複数年度事業の場合は、各年度の合計値を用いる

・公益的性格・資金回収年数 （複数年度事業の場合は、各年度の合計値を用いる）
本事業による年間ランニングコスト減少額
補助事業のイニシャルコストのうちの自己負担額
資金回収年数円円
年

ランニングコスト減少額の算出過程＊ 既存施設・設備を使用した場合の年間ランニングコストと本事業による年間ランニングコストより算出する【事業のモデル・実証的性格】＊ 補助事業のモデル性や実証的性格について具体的に記入する。

【導入技術の今後の活用・展開の見通し】＊ 補助事業により導入する技術について、今後、どのように活用・展開されることが期待されるか具体的に記入する。

ei31g23

＜事業の効果＞【ＣＯ２削減効果】 （複数年度事業の場合は、各年度の合計値を用いる）＊ 既存施設・設備を使用した場合と比べたＣＯ２削減量を下記により記載する（１）事業による直接効果
・・・
ｔＣＯ２／年＊【ＣＯ２削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ２削減量を記入する。

【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、原則として、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜補助事業申請者用＞（平成29年2月環境省地球環境局）」において使用するエクセルファイル（「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、エクセルファイル（「補助事業者向けハード対策事業計算ファイル」）において記載する各々の設定根拠・引用元に係る具体的資料を添付すること。
特に、「エネルギー消費量・供給量の設定」は、具体的なデータを記入することとし、その根拠、引用元を「記入欄」に記入するとともに、その具体的資料を添付する。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝イニシャルコスト[円]（総事業費（単年度事業の場合は別紙２の総事業費、複数年度事業の場合は複数年全体の総事業費）÷法定耐用年数[年]÷CO2削減量[tCO2／年]）※１

事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝設備Ａのイニシャルコスト[円]÷設備Ａの法定耐用年数[年]÷設備Ａの年間のCO2削減量[tCO2／年]＋設備Ｂのイニシャルコスト[円]÷設備Ｂの法定耐用年数[年]÷設備Ｂの年間のCO2削減量[tCO2／年]

削減効果の対策別内訳・法定耐用年数
導入設備名

合計

ＣＯ２削減効果
法定耐用年数ｔＣＯ２／年年
ｔＣＯ２／年
年
各設備ごとに、補助事業申請者向けハード対
ｔＣＯ２／年
年
策事業計算ファイルで年間CO2削減量を算
ｔＣＯ２／年
年出し、転記すること。
ｔＣＯ２／年
年
0 ｔＣＯ２／年

イニシャルコスト
総ＣＯ２削減量
ＣＯ２排出量１トンを削減するために必要なコスト＊円
0 ｔＣＯ２円／ｔＣＯ２

ランニングコストは、次の式を用いて算出する。
ランニングコスト（見込み）／年 ÷ ＣＯ２削減量／年ランニングコスト（見込み）
ＣＯ２削減量
ＣＯ２排出量１トンを削減するために必要なランニングコスト

ei31g23円／年
0 ｔＣＯ２／年円／ｔＣＯ２000000＜事業の実施体制＞＊ 補助事業の実施体制について、発注先に加え、補助事業者内の施工管理や経理等の体制を含め記入する。
（別紙添付でも可）＜資金計画＞＊ 補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。
＜補助対象経費の調達先＞＊ いずれかに○を付ける。
① 補助事業者自身② その他＜事業実施に関連する事項＞【他の補助金との関係】＊ 他の国の補助金等（固定価格買取制度を含む。）への応募状況等を記入する。
【許認可、権利関係等事業実施の前提となる事項及び実施上問題となる事項】＊ 補助事業遂行上、許認可、権利関係等関係者間の調整が必要となる事項について記入する。

【設備の保守計画】＊ 導入する設備の保守計画、管理体制を記入する。

＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施するのかが明らかに分かるように記入する。
＊ 補助金により導入する設備の使用開始時期を明記する＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。

注１
注２

本計画書に、設備のシステム図・配置図・仕様書、記入内容の根拠資料等を添付する。
記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

ei31g23

【様式１別紙２－２】熱利用分析事業

実施年度
設備の高効率化改修支援事業（熱利用設備の低炭素・脱炭素化による省ＣＯ２促進事業）
経費内訳(1)総事業費(2)寄付金その他の収入(3)差引額(1)-(2)2019年(4)補助対象経費
支出予定額

630,000 円
0円
630,000円
630,000円
1000円未満の端数は切(5)基準額(6)選定額(7)補助基本額(8)補助金所要額り捨すること。
（上限100万円）(4)と(5)を比較し (3)と(6)を比較し(7)×補助率て少ない方の額て少ない方の額－
630,000円
630,000円
630,000 円
円
補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目・細分
金額(円)
積算内訳
資料番号
所要経費

＊見積書との見積書中の番号
照合番号と一致させること。

工事費630,000

測量及試験費630,000 CO2削減効果分析＜1＞

区分は「工事費」、費目は「測量及試験費」とすること。

630,000
合計
購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名称
仕様
数量 単価(円) 金額(円)
購入予定時期本欄は記載不要

注1

本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

注2

記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

注3

複数年度にわたる事業の場合は、複数年度の事業費総額を記入し、年度ごとの総事業費は、本シートをコピーして記入する。
ただし、次年度以降の補助金を約束するものではない。

ei31g23

【様式１別紙２－２】熱利用設備の高効率化改修支援事業

実施年度

年

新増設事業 （熱利用設備の低炭素・脱炭素化による省ＣＯ２促進事業）
複数年度事業は下記3シートを作成のこと。
(1)総事業費

経費内訳
・総額：本欄はブランクとする・2019年度：「２０１９」を記入(2)寄付金その他(3)差引額・2020年度：「２０２０」を記入の収入(1)-(2)(4)補助対象経費
支出予定額

9,244,000円
8,694,000円
9,244,000 円
0円(5)基準額(6)選定額(7)補助基本額1000円未満の端数は切(8)補助金所要額「総額」シートにおける見積書との対比は不要(4)と(5)を比較し (3)と(6)を比較し(7)×補助率り捨すること。て少ない方の額て少ない方の額
8,694,000円
8,694,000円
4,347,000 円－円
補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目・細分
金額(円)
積算内訳
資料番号
＊見積書との工事費
2019年度と2020年度との内訳
照合番号
本工事費の対比が分かるように各設備毎の金額を記載する。
7,096,000
材料費
所要経費

6,436,000 蒸気ボイラー設備
経費区分・費目・細分660,000 最適運転制御設備
に従って、各細分ごとにまとめて記載すること798,000
労務費

区分、費目、細分で列を変えること。

556,000 蒸気ボイラー設備
242,000 最適運転制御設備

交付規程『別表第２』の経費区分・費目・細分に 従って記入すること。
150,000

現場管理費

100,000 蒸気ボイラー設備
50,000 最適運転制御設備

150,000

一般管理費

100,000 蒸気ボイラー設備
50,000 最適運転制御設備

500,000

測量及び試験費

300,000 蒸気ボイラー設備

内訳に補助対象外の経費は記入しない。

200,000 最適運転制御設備

8,694,000
合計
購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名称
仕様
数量 単価(円) 金額(円)
購入予定時期
蒸気ボイラー設備
給湯能力○○t/h
1式
7,492,000 7,492,000
2019年11月
最適運転制御設備
最適運転制御1式
1,202,000 1,202,000
2020年11月

この金額は各設備の材料費のみでなく労務費、現場管理費、一般管理費、測量及び試験費等を含む金額を記入のこと。

注1

本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

注2

記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

注3

複数年度にわたる事業の場合は、複数年度の事業費総額を記入し、年度ごとの総事業費は、本シートをコピーして記入する。
ただし、次年度以降の補助金を約束するものではない。

ei31g23

【様式１別紙２－２】熱利用実施年度
2019 年
設備の高効率化改修支援事業
新増設事業 （熱利用設備の低炭素・脱炭素化による省ＣＯ２促進事業）
経費内訳
複数年度事業は下記3シートを作成のこと。
・総額：本欄はブランクとする(1)総事業費(2)寄付金その他(3)差引額(4)補助対象経費
・2019年度：「２０１９」を記入の収入(1)-(2)
支出予定額
・2020年度：「２０２０」を記入

7,892,000 円
0円
7,892,000円
7,492,000円(5)基準額(6)選定額(7)補助基本額(8)補助金所要額
金額の算出根拠が明確になるように詳細に記入し、見積書等と対比できるようにするこ(4)と(5)を比較し (3)と(6)を比較し(7)×補助率と。て少ない方の額て少ない方の額－
7,492,000円
7,492,000円
3,746,000 円
円
補助対象経費支出予定額内訳
本シートは２０１９年度に発生する経経費区分・費目・細分
金額(円)
積算内訳
資料番号
費について記載する。
＊見積書との工事費導入する設備ごとに行を分照合番号本工事費けて記載する。
6,436,000
材料費
6,436,000 蒸気ボイラー設備＜2019-1＞
所要経費

労務費

現場管理費

一般管理費

測量及び試験費556,000

見積書中の番号と一致させること。
556,000 蒸気ボイラー設備＜2019-2＞

100,000 蒸気ボイラー設備＜2019-3＞

100,000 蒸気ボイラー設備＜2019-4＞

300,000 蒸気ボイラー設備＜2019-5＞

100,000

100,000

300,000

7,492,000
合計
購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名称
仕様
数量 単価(円) 金額(円)
購入予定時期7,492,000
蒸気ボイラー設備
給湯能力○○t/h
1式
7,492,000
2019年11月
当該年度に導入する設備がない場合には記載不要

注1

本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

注2

記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

注3

複数年度にわたる事業の場合は、複数年度の事業費総額を記入し、年度ごとの総事業費は、本シートをコピーして記入する。
ただし、次年度以降の補助金を約束するものではない。

ei31g23

【様式１別紙２－２】熱利用実施年度
設備の高効率化改修支援事業
新増設事業 （熱利用設備の低炭素・脱炭素化による省ＣＯ２促進事業）
経費内訳

2020

年

複数年度事業は下記3シートを作成のこと。
(2)寄付金その他(3)差引額(4)補助対象経費・総額：本欄はブランクとするの収入(1)-(2)
支出予定額
・2019年度：「２０１９」を記入
・2020年度：「２０２０」を記入
1,352,000 円
0円
1,352,000円
1,202,000円
所要経費(5)基準額(6)選定額(7)補助基本額(8)補助金所要額(4)と(5)を比較し (3)と(6)を比較し(7)×補助率て少ない方の額て少ない方の額－
1,202,000円
1,202,000円
601,000 円
円
補助対象経費支出予定額内訳
本シートは２０２０年度に発生する経費について記載する。
経費区分・費目・細分
金額(円)
積算内訳
資料番号
＊見積書との工事費
照合番号
本工事費
660,000
材料費660,000 最適運転制御装置＜2020-1＞(1)総事業費

労務費

現場管理費

一般管理費

測量及び試験費

242,000
242,000 最適運転制御装置＜2020-2＞

50,000 最適運転制御装置＜2020-3＞

50,000 最適運転制御装置＜2020-4＞

200,000 最適運転制御装置＜2020-5＞

50,00050,000

200,000

1,202,000
合計
購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名称
仕様
数量 単価(円) 金額(円)
購入予定時期
1,202,000
2020年11月
最適運転制御設備
最適運転制御1式
1,202,000

注1

本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

注2

記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

注3

複数年度にわたる事業の場合は、複数年度の事業費総額を記入し、年度ごとの総事業費は、本シートをコピーして記入する。
ただし、次年度以降の補助金を約束するものではない。

ei31g23