郵送申請用(OCR)

特別定額給付金 申請書

Auxílio Extraordinorio de Valor Fixo Formulorio de Solicitação

Solicitação porcorreio (OCR)

宛て先

マイナンバーカードをお持ちの方は、インターネットの「マイナポータル」から、オンラインでも申請できます。
Aqueles que possuem o cartão My Number, podem também
fazer a solicitação online no site Mynaportal.
プレプリント市町村長

申請日

様様式２
Data de20
年月日
Senhor(a) Prefeito(a)Formulário 2
solicitaçãoAAAA
MMDDde município
previamente escrito
下記の事項に同意のうえ、本人確認書類及び口座確認書類を添えて申請します。
De acordo com os seguintes artigos, submeto a solicitação com os documentos de verificação daidentidade e da conta bancária.
Para【同意事項】・受給資格の確認に当たり、市区町村の保有する公簿等で確認が行われること。
Concordo:

見本・que será verificada a qualidade de beneficiário através do livro de registro do município.
・公簿等で確認できない場合には、関係書類の提出に応じること。また、他の市区町村に居在地の確認をさせていただくことがあること。

・que, caso tal qualidade não seja verificada através do livro de registro, deverá apresentar os respectivos documentos e que poderá
ser realizada a confirmação da residência em outros municípios.

・口座の不備等で振り込みが完了せず、申請受付開始日から３ヶ月後までに、市区町村が、申請者 （代理人も含む）に連絡・確認できない場合、この申請が取り下げられたものとみなされること。

・que, caso o pagamento não seja completado e o município não consiga comunicar/confirmar com o solicitante (incluindo oprocurador) até 3 meses a partir da data de recepção da solicitação, a presente solicitação será considerada como cancelada.
・他の市区町村で重複して特別定額給付金を受給した場合には、返還に応じること。
・que, caso tenha recebido o Auxílio Extraordinário de Valor Fixo acumulado com outro município, deverá proceder a sua devolução.
・住民基本台帳に記録されている世帯の世帯主以外の世帯員が、一定の事由により、特別定額給付金を受給していることが判明した場合には、返還に応じること。

・que, caso seja detectado que um outro membro escrito no registro básico de residentes para além do chefe defamília recebeu o Auxílio Extraordinário de Valor Fixo por alguma razão, deverá proceder a sua devolução.
プレプリント住所△プレプリント方書

住所EndereçoEndereço completo previamente escrito

フリガナ

ﾌﾟﾚﾌﾟﾘﾝﾄｶﾅ
Furigana previamente escrito

Furigana

生年月日

プレプリント生年月日

Data deData de Nascimento previamente

nascimento escrito※昼間に連絡可能な電話番号を記載してください。

氏名
Nome

署名(自署) ※Assinatura (da própria pessoa) *（フリガナ）※代理申請の場合(Furigana)*Em caso de solicitação

代理人氏名

por procurador

Nome do連絡先㊞

Contato*Escreva o número de telefone disponível durante odia.
－－申 請 者との関係
代理人住所
RelaçãocomoEndereçodosolicitante
procurador

procurador
上記の者を代理人と認め、特別定額給付金の申請・請求受給申請・請求及び受給署名（又は記名押印）を委任します。

← 法定代理の場合は、委任方法の選択は不要です。

Eu, conforme acima mencionado, constituo o meu bastante procurador e

Nomedodelego

chefe

de

solicitação/pedido.
Recebimento.
solicitação/pedido e recebimento.

← Em caso de representantelegal, não é necessário
escolher o tipo deprocuração.

＜添付書類１＞（２枚目に貼付したらチェック欄（□）にレ）

㊞

世帯主氏名

famíliaAssinatura (ou nome ecarimbo)㊞

＜Anexo 1＞(Marque em □ depois de anexar os documentos na página seguinte)
いずれかにレ申請者の「本人確認書類」“Documentosde □ 貼付しました
identidade”
do □ Anexo
solicitante

記入が無い場合は「希望する」として取り扱います
Marque uma das alternativas.
Sem marcação será tratado como “pretende”.

＜給付対象者＞（住民票の世帯員）＜Beneficiários＞(Membro do Atestado de Residência)
氏名

生年月日

続柄

特別定額給付金を市区町村事務処理欄

Nome

Data de nascimento

Parentesco

Auxílio Extraordinário deReservado ao Município

Valor Fixo千代田1太郎

昭和 60 年 10 月 1 日世帯主

□希望する

Chiyoda Taro

1985/10/1

Chefe

千代田

平成 2 年 4 月 1 日

妻

□希望する

1990/4/1

Esposa□Pretende □Não necessário

de

□不要

□Pretende □Não necessário

família2

花子

Chiyoda Hanako
千代田

3

直子

Chiyoda Naoko□不要

令和元年 12 月 31 日子□希望する2019/12/31

Filha□Pretende □Não necessário

見本
□希望する

4

□不要
□不要

□Pretende □Não necessário
□希望する

5

□不要

□Pretende □Não necessário
□希望する

6

□不要

□Pretende □Não necessário※誤りがあれば朱書きで訂正してください*Em caso de erro, corrija escrevendo a vermelho.

＜受取方法＞（いずれかにレ）＜Tipo de recepção＞(Marque uma das alternativas)
口座の有無
Existência
de contabancária□ 金融機関の口座がある□ Possui contabancária numa
instituição
financeira□金融機関の口座がない、又は金融機関から著しく離れた場所に住んでいる□ Não possui conta bancária numa
instituição financeira, ou vive muito
longe de uma instituição financeira.

◆ やむを得ず窓口で受取
この申請書は郵送せず、市区町村の窓口に提出してください◆Não existe outra alternativa
além de receber no balcão
Apresente este formulário nobalcão do município em vez deenviar por correio.

◆ 口座振込で受取（申請者ご本人名義の口座に限ります）◆ Receber através da transferência bancária (limitada à conta própria do solicitante)
口座名義人（カナ）
Nome do titular daconta (Furigana)

通帳の記号⇒郵便局の通帳に振込の場合⇒Para transferência à conta
do Correio

通帳の番号

Código da caderneta
10カナ
Kana
銀行・金庫・信組
Banco, Kinko, Shinkumi
本店
Sede支店Agência

Shinren, Nokyo, Gyokyo（全銀コード）Número da caderneta―⇒銀行口座に振込の場合⇒Para transferência à conta bancária

信連・農協・漁協

市区町村事務処理用
Reservado ao Município□ 普通Conta
normal□ 当座(Código do Banco)
１

9 9 0 0 -

口座番号

（全銀コード）Número da Conta(Código do Banco)-Contacorrente＜添付書類２＞（当てはまるものにレ）＜Anexo 2＞ (Marque o que corresponde)
上記口座で市区町村と入出金（引去又は振込）した実績があるもの
Transferência
realizada
com o município através daconta acima referida□ なし□ Nenhuma⇒振込先口座がわかるもののコピーを２枚目に貼付⇒Anexar na página seguinte
a cópia com os dados daconta para a transferência

□ あり ⇒ 振込先口座がわかるものの貼付は不要□ Existe⇒Não é necessário anexar cópia com os dados da conta（選択）□ 市区町村の税金、保険料等□水道料の引落(Opção)□Imposto municipal, taxa de seguro□Pagamento da água□ 児童手当の振込(公務員を除く)□ Recebimento de subsídio infantil(excl. funcionário público)市区町村事務処理欄
Reservado ao Município
本人確認書類

口座確認書類

対象人数

給付決定額

Documento paraDocumento para

Número deValor do auxílio

confirmação daconfirmação dabeneficiário

determinado

identidadeconta bancária
円
ienes

123456-01
123456-02見本（申請書２枚目）(2ª página do Formulário de Solicitação)添付書類 貼り付け用紙
Formulário para anexar documentos

貼り付け欄 その１
申請者（住民票の世帯主）の「本人確認書類の写し」
Espaço para anexo 1“Cópia de identificação” do solicitante (chefe defamília do Atestado de Residência)
下記のうち、どれかを添付してください。Anexe um dos seguintes documentos.
・運転免許証のコピー

Cópia da carteira de habilitação・マイナンバーカードのコピー

Cópia do cartão My Number

・健康保険証のコピー

Cópia do cartão de seguro de saúde

・年金手帳のコピー 等

Cópia da caderneta de pensão

貼り付け欄 その２
Espaço para anexo 2

見本

振込先口座がわかる書類
Documentos para confirmação da conta bancária

・通帳（口座番号が書かれた部分）のコピー
Cópia da caderneta (a página que contém o número da conta)
または ou・キャッシュカードのコピー 等

Cópia do cartão do banco etc.

■お住まいの市区町村で、水道料や地方税等の引落し又は払込みに現在使用している口座であって、申請者(受給者本人)の名義である場合は、通帳またはキャッシュカードのコピーを添付する必要はありません。

Não é necessário anexar a cópia da caderneta ou cartão do banco caso a contabancária esteja ativa atualmente para o pagamento da conta da água ou impostos
regionais e cujo titular seja o próprio solicitante (beneficiário).

チェックリスト

Lista de checagem

以下の項目について必ず御確認の上、確認後はチェック欄（□）にレを入れてください。
Marque em □ após confirmação obrigatória dos seguintes artigos.

□① 御記入いただきました項目に記載漏れ、記載誤りがないか再度御確認ください。
① Confirme novamente que preencheu todos os campos de forma correta.

□② 特に、御記入いただいた通帳番号と添付した通帳のコピーの番号が一致することを御確認ください。
② Confirme, especialmente, que o número da caderneta preenchido noformulário corresponde ao número da cópia da caderneta.

□③ 添付資料に漏れがないか御確認ください。
③ Confirme se não falta nenhum documento que deve anexar.