CASE REPORT

ゴア® エクスクルーダー®

コンフォーマブル AAAステントグラフト

アクティブコントロールシステム

腎動脈下腹部大動脈瘤、両側総腸骨動脈瘤に対するゴア ® エクスクルーダー ® コンフォーマブル AAA
ステントグラフト アクティブコントロールシステム
およびゴア ® エクスクルーダー ® IBE を用いた治療の実際
本症例のポイント

山岡 輝年 先生
松山赤十字病院血管外科 部長

中枢ネックが短く、屈曲を有している症例に対しては、中枢ネックを十分に活用するため、正確な留置に加えて中枢ネックの血管走行に沿ったデバイスの留置が重要である。また、総腸骨動脈瘤を併発していれば、通常の腹部ステントグラフト内挿術（ EVAR ）においては内腸骨動脈の血流を温存することが出来ない。この様な症例に対して、ゴア® エクスクルーダー ®

コンフォーマブル AAA ステントグラフト アクティブコントロールシステムおよびゴア® エクスクルーダー ® IBE の利点を最大限に活かすための留置方法について解説する。

症例

患者背景：79 歳・男性

腹部大動脈瘤径 53 mm の治療を目的に当院にて EVAR の方針となった。中枢ネック長 10mm、中枢ネック径 19 mm、中枢ネック角度 60°であった。

図1

術前 3DCT右総腸骨動脈径は 28 mm、左総腸骨動脈径は 27 mm といずれも 25 mm を超えており、左右とも総腸骨動脈でのシーリングを確保することはできず、右内腸骨動脈は最大径 21 mmと瘤化していた。左内腸骨動脈は中枢側のみ 15 mm と拡張していたが、末梢にシーリングとして活用できる箇所があったため、右内腸骨動脈をコイル塞栓し、左総腸骨動脈へエクスクルーダー ® IBE を留置した上でエクスクルーダー ® コンフォーマブル AAA ステントグラフトを用いた治療プランを検討した。下腸間膜動脈は閉塞していたため塞栓の必要はなかった。

（ 図 1（） 動画 1：術前 CT ）治療プラン

左アクセスサイド（ 同側 ）：C XT231412 + PLC271000J + CEB231210A + HGB161407A +HGB161207A

右アクセスサイド（ 対側 ）：P LC121400J + PLC121000J

動画 1 ：術前 CT

術前アキシャル CT 動画がご覧いただけます。

手技

全身麻酔下にて両側大腿動脈より経皮的に手技を行った。
（ 動画 2：全体造影 ）まずは右内腸骨動脈のコイル塞栓を行い、次いで左鼠径部よりゴア® ドライシール フレックス イントロデューサシース 16 Fr × 33 cm（ DSF1633 ）を挿入し、そのシース内にラジフォーカス ® ガイドワイヤー M 0.035 inch × 260 cm（ RF-GA35263 ）を進め、右鼠径部からスネアカテーテルにて捕捉し、左右大腿動脈でのプルスルーを確立した。

左内腸骨動脈の分岐部を確認造影し、CEB231210A（23 mm × 12 mm × 10 cm ）を適切な位置に展開した。右鼠径部よりドライシール フレックス イントロデューサシース 12 Fr× 45 cm（ DSF1245 ）をプルスルーワイヤー越しに進め、左内腸骨動脈へのカニュレーションを行い、Amplatz 型エクストラスティッフガイドワイヤ先端柔軟部長 1 cm 0.035 inch

× 260 cm（46-509 ）へと交換したうえで、HGB161407A（16 mm × 14.5 mm × 7 cm ）を留置した。左内腸骨動脈中枢側は瘤化しており、上臀動脈の分岐直上までステントグラフトを留置する必要があったため、さらに HGB161207A（16 mm × 12 mm × 7 cm ）を追加留置した。バルーン圧着を行い、造影にて Type Ic エンドリークならびに Type III エンドリークがないことを確認し、CEB231210A の同側脚を展開し、エクスクルーダー ® IBEを完成させた。

エクスクルーダー ® IBE 完成後、CXT231412（23 mm × 14.5 mm × 12 cm ）を中枢ネッ

動画 2：全体造影

術中全体造影の動画がご覧いただけます。

クの走行に対して C アプローチとなる様、エゴイスト フレックス インターベンショナルガ

イドワイヤ 0.035 inch × 260 cm（ EGX35-9C260R ）を用いて左大腿動脈より腎動脈近傍までデリバリーした。

腎動脈の確認造影を行い、やや高めの位置にてアンギュレーションコントロールによるデバイスの角度調整を行った。さらにデバイスの角度を調整するために硬質ワイヤーを柔軟部まで引き下げた。少し時間をおくことでデバイスが大弯側に沿ったため、デバイスの位置を確認しながら、ゆっくりと 1 次展開を行った。１次展開後の確認造影でメインボディが適切に留置されていることを確認できたため、対側カニュレーションへと移行した。
（ 動画 3：中枢展開）
対側カニュレーション後、ドライシール フレックス イントロデューサシース 12 Fr × 45 cm

を 12 Fr × 33 cm へとシースを交換し、PLC121400J（16 mm × 12 mm × 14 cm ）を対側脚として留置したが、右外腸骨動脈に届かなかったため、さらに PLC121000J（16 mm× 12 mm × 10 cm ）を追加留置し、対側脚を完成させた。

対側脚完成後、メインボディデリバリーカテーテルのクリアーノブを抜去し、トランク部分を完全に拡張させ、メインボディ同側脚を展開した。アンギュレーションワイヤーを完全に

動画 3：中枢展開

デバイスパーシャル
ディプロイメントの動画がご覧いただけます。

後退させた後メインボディデリバリーカテーテルを抜去し、メインボディ同側にエクスクルーダー ® IBE とのブリッジとして PLC271000J（16 mm × 27 mm × 10 cm ）を留置した。

各所ゴア® MOB バルーンカテーテルによる圧着を行い、留置後の最終造影ではわずかなType II エンドリークを認めたが、両側腎動脈の血流とエクスクルーダー ® IBE を留置した
左内腸骨動脈の血流に問題がないことが確認できた。
（ 動画 4：最終造影 ）右外腸骨動脈の狭窄を認めたため、S.M.A.R.T. CONTROL ® 腸骨動脈用スマートステント

10 mm × 6 cm（ C10060Sl ）を追加留置し、手技を終了した。
（ 図 2（） 動画５：術後 CT ）動画 4：最終造影

術中最終造影の動画がご覧いただけます。

結果、術後経過6 か月後のフォローアップ CT では、後期相でわずかに確認できるほどの微量の Type II エンドリークが残存していたものの腹部大動脈瘤径は 53 mm から 41 mm へと縮小しており、エクスクルーダー ® IBE を用いて再建した左内腸骨動脈の開存も確認できた。

考察

エクスクルーダー ® コンフォーマブル AAA ステントグラフトはステントデザインの変更、デリバリーシステムの改良によって大動脈の走行に対するデバイスの追従性の向上が図られている。また、ゴア® エクスクルーダー ® C3 デリバリーシステムでは中枢ネック長 15 mm、中枢ネック径 19 mm 以上が必要であったが、エクスクルーダー ® コンフォーマブル AAA ステン

トグラフトは中枢ネック長 10 mm 以上、中枢ネック径 16 mm 以上と適応が拡がったことで、これまでは EVAR が不適であった症例に対しての使用が可能になると思われる。中枢ネックに高度な屈曲を伴う症例において、デバイスを大動脈の走行に沿わせて留置することは術中ならびに遠隔期での遅発性 Type Ia エンドリークを制御するために非常に重要である。本図2

術後 3DCT

稿の執筆時点において、エクスクルーダー ® コンフォーマブル AAA ステントグラフトは、アンギュレーションコントロール機能を備えた唯一のデバイスであり、本症例の様な場合においては更にその効果を発揮する。

ゴア® エクスクルーダー ® デバイスは、エクスクルーダー ® コンフォーマブル AAA ステント

グラフトだけでなく、エクスクルーダー ® C3 デリバリーシステム、エクスクルーダー ® IBE と多様なラインナップが揃っており、症例に応じて適切なデバイスを使用することでより良いアウトカムが期待できる。

動画５：術後 CT

術後アキシャル CT の動画がご覧いただけます。

販売名：ゴア ® エクスクルーダー ® コンフォーマブル AAA ステントグラフトシステム
販売名：エクスクルーダー ®Ｙ字型ステントグラフトシステム

販売名：ゴア ®ドライシール フレックス イントロデューサシース
販売名：ゴア ® ＭＯＢバルーンカテーテル

承認番号：30400BZX00077000

承認番号：21900BZY00011000

承認番号：22800BZX00461000

承認番号：23000BZX00170000

一般的名称：大動脈用ステントグラフト

一般的名称：大動脈用ステントグラフト

一般的名称：心臓用カテーテルイントロデューサキット

一般的名称：中心循環系血管処置用チューブ及びカテーテル

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© 2023 W. L. Gore & Associates, Inc. / 日本ゴア合同会社 231092003-JA NOVEMBER 2023
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