戸籍証明書等郵送請求書「消せるボールペン」や鉛筆は使用しないでください。

請求日 令和（宛先）紀の川市長

年月日

１．請求者（委任状等により代理で請求される場合は、代理人が請求者となります。）(〒－）

住所証明書の送付先は、請求者の住民登録地に限ります。

ふりがな

明・大・昭・平

氏名

生年月日

㊞

年月
必要な戸籍の筆頭者とのご関係署名または記名・押印をお願いします。
平日8:45～17:30に連絡がとれる電話番号を記入してください。

電話番号

（携帯）

－－

〈勤務先・自宅）－－日

本人・配偶者・父母・子・その他[]※本人または直系の親族以外の方が請求する場合は、委任状や関係戸籍等が必要となる場合があります。

２．必要な証明書
本籍

紀の川市

筆頭者氏名

※亡くなられても変わりません。

証明書に記載が必要な方の氏名

明・大・昭・平・令

生年月日

年月日

最近１か月以内に戸籍届出をされた方のみ記入してください。
婚姻・離婚・出生・死亡・その他[

戸籍（１通４５０円）

除籍・改製原戸籍（１通７５０円）

戸籍の附票（１通２００円）]届を[月日]に[]市区町村役場(役所)に提出しました。

記載が必要な内容（例：○○の死亡の記載のあるもの。）

全部事項証明（謄本）通個人事項証明（抄本）

通全部事項証明（謄本）通個人事項証明（抄本）

通 □（全部事項証明（謄本）□本籍・筆頭者（記載が必要な場合☑してください）その他記載が必要な内容
通□（）の出生から死亡までの謄本を[）の[]から[]セット]までの謄本を[]セット（例：○○市××から◇◇町□□に住所変更したことがわかるもの）

個人事項証明
（抄本）

通

身分証明書

独身証明書

（１通２００円）※本人以外が請求する場合委任状が必要[（１通２００円）

通※本人請求のみ]証明書

通通３．証明書の使いみちと提出先□戸籍届□パスポート申請□年金□免許・資格□車の手続き□相続・その他⇒（例：○○死亡による預金相続のため。／○○手当申請のため。）

提出先●偽りその他不正な手段により、証明書の交付を受けた者は刑罰（３０万円以下の罰金）が科せられます。
●本請求書は紀の川市へ郵送請求していただくために作成したものです。他市区町村への請求としてご利用になる場合は、手数料や取扱いが異なる場合がありますので、詳しくは請求先の市区町村へお尋ねください。

★「郵送による戸籍証明書等の取り寄せ方法」をよくご覧ください。

郵送による戸籍証明書等の取り寄せ方法※戸籍証明書、身分証明書、独身証明書は、本籍のある市町村から郵便で取り寄せることができます。
配達日数と市役所の処理日数が必要となりますので、お急ぎの方は、速達郵便をご利用ください。

≪必要書類≫①戸籍証明書等郵送請求書②手数料（郵便局発行の定額小為替）
・切手、現金、収入印紙などでは受け付けられません。
・必要な証明書の種類、通数を確認し、合計額分を同封してください。
・出生から死亡までの戸籍など、連続する戸籍を請求する場合は、該当の戸籍が何通になるかわからない為、おおよその金額をお送りください。（お問い合わせいただいても、何通になるかを事前にお調べすることはできません。）

残額は、定額小為替でお返しします。また、不足する場合は、手数料を追送していただいております。

③本人確認書類・請求者の住民登録地がわかる本人確認書類のコピーを同封してください。
運転免許証／個人番号カード(顔写真付き)／健康保険証等（健康保険証等の場合は、住所が記載されているもの）
裏面にも記載がある場合は、両面のコピーが必要
・氏名および住所が確認できるようにコピーをしてください。
・マイナンバー通知カードは、本人確認書類になりません。

④返信用封筒・請求者の氏名と住所（住民登録地）を記入し、送料分の切手を貼付してください。
・戸籍証明書の送付先は、請求者の住民登録地に限ります。

⑤証明書に記載されている方との関係が確認できる資料
・請求者本人が記載されていない証明書を請求する場合は、委任状や関係がわかる戸籍証明書のコピー等が必要です。（相続等の関係で死亡時の本籍が紀の川市以外で、故人の出生から婚姻までの戸籍を紀の川市に請求する場合など）
・請求書に記載された内容から請求の理由が明らかでない場合は、「戸籍証明書等の提出先」からの書類等のコピーを資料としてご提供いただくことがあります。

①請求書≪戸籍証明書の請求先≫

請求書①～⑤を同封し、下記へ請求してください。

切手②手数料 （定額小為替）

定額小為替（発行から６か月以内）

受取人欄に何も記入しない〒649-6492
和歌山県紀の川市西大井338番地
紀の川市役所 市民課 あて

詳しい内容はホームページをご確認いただくか、下記までお問い合わせください。

紀の川市役所 市民課
TEL：０７３６－７７－２５１１③本人確認書類
本人確認書類をコピー

払
渡票

切り取らない

④返信用封筒切手〒●●●－●●●●(請求者住所)(請求者氏名)※必要に応じて⑤も同封してください。

【請求先】〒６４９－６４９２ 和歌山県紀の川市西大井３３８番地 紀の川市役所 市民課 あて戸籍証明書等郵送請求書（記入例①）「消せるボールペン」や鉛筆は使用しないでください。

請求日 令和 元年 ８月 １日（宛先）紀の川市長

１．請求者（委任状等により代理で請求される場合は、代理人が請求者となります。）(〒●●●－●●●●）
住所○○県□□市▽▽町１２番３号

証明書の送付先は、請求者の住民登録地に限ります。

きのかわ たろう

ふりがな

明・大・昭・平紀の川 太郎

氏名

生年月日

印鑑㊞

４９ 年
１ 月 ２５ 日
必要な戸籍の筆頭者とのご関係署名または記名・押印をお願いします。
平日8:45～17:30に連絡がとれる電話番号を記入してください。

電話番号

（携帯）

●●● － ●●●● － ●●●●

〈勤務先・自宅）●●●● － ●● － ●●●●

本⼈・配偶者・⽗⺟・⼦・その他[]※本人または直系の親族以外の方が請求する場合は、委任状や関係戸籍等が必要となる場合があります。

２．必要な証明書
本籍

紀の川市 ●●●● １２３ 番地

筆頭者氏名

紀の川 五郎証明書に記載が必要な方の氏名※亡くなられても変わりません。

紀の川 太郎明・大・昭・平・令

生年月日

４９ 年

１ 月 ２５ 日

最近１か月以内に戸籍届出をされた方のみ記入してください。
婚姻・離婚・出生・死亡・その他[

戸籍（１通４５０円）

除籍・改製原戸籍（１通７５０円）

戸籍の附票]届を[月日]に[]市区町村役場(役所)に提出しました。

記載が必要な内容（例：○○の死亡の記載のあるもの。）

全部事項証明（謄本）１ 通

個人事項証明（抄本）通全部事項証明（謄本）通

個人事項証明（抄本）通 □（全部事項証明（謄本）□本籍・筆頭者（記載が必要な場合☑してください）その他記載が必要な内容
通□（）の出生から死亡までの謄本を[）の[]から[]セット]までの謄本を[]セット（例：○○市××から◇◇町□□に住所変更したことがわかるもの）（１通２００円）

個人事項証明（抄本）

通

身分証明書

独身証明書

（１通２００円）※本人以外が請求する場合委任状が必要[（１通２００円）

通※本人請求のみ

]証明書

通

通

３．証明書の使いみちと提出先□戸籍届□パスポート申請□年金□免許・資格□車の手続き□相続・その他⇒（例：○○死亡による預金相続のため。／○○手当申請のため。）

提出先●●●県 パスポートセンター●偽りその他不正な手段により、証明書の交付を受けた者は刑罰（３０万円以下の罰金）が科せられます。
●本請求書は紀の川市へ郵送請求していただくために作成したものです。他市区町村への請求としてご利用になる場合は、手数料や取扱いが異なる場合がありますので、詳しくは請求先の市区町村へお尋ねください。

★「郵送による戸籍証明書等の取り寄せ方法」をよくご覧ください。

戸籍証明書等郵送請求書（記入例②）「消せるボールペン」や鉛筆は使用しないでください。

請求日 令和 元年 ８月 １日（宛先）紀の川市長

１．請求者（委任状等により代理で請求される場合は、代理人が請求者となります。）(〒●●●－●●●●）
住所○○県□□市▽▽町１２番３号

証明書の送付先は、請求者の住民登録地に限ります。

きのかわ たろう

ふりがな

明・大・昭・平紀の川 太郎

氏名

生年月日

印鑑

㊞

４９ 年
１ 月 ２５ 日
必要な戸籍の筆頭者とのご関係署名または記名・押印をお願いします。
平日8:45～17:30に連絡がとれる電話番号を記入してください。

電話番号

（携帯）

●●● － ●●●● － ●●●●

〈勤務先・自宅）●●●● － ●● － ●●●●

本⼈・配偶者・⽗⺟・⼦・その他[]※本人または直系の親族以外の方が請求する場合は、委任状や関係戸籍等が必要となる場合があります。

２．必要な証明書
本籍

紀の川市 ●●●● １２３ 番地

筆頭者氏名

紀の川 五郎証明書に記載が必要な方の氏名※亡くなられても変わりません。

紀の川 五郎明・大・昭・平・令

生年月日

２０ 年

３ 月

１ 日

最近１か月以内に戸籍届出をされた方のみ記入してください。
婚姻・離婚・出生・死亡・その他[

戸籍（１通４５０円）

除籍・改製原戸籍（１通７５０円）

戸籍の附票]届を[４月 ２５日]に[□□□ ]市区町村役場(役所)に提出しました。

記載が必要な内容（例：○○の死亡の記載のあるもの。）

全部事項証明（謄本）通

個人事項証明（抄本）通全部事項証明（謄本）通

個人事項証明（抄本）通 □（全部事項証明（謄本）□本籍・筆頭者（記載が必要な場合☑してください）その他記載が必要な内容通該当するものがあれば、□に（チェック）をいれてください。
□した内容の証明書のみが必要であれば、左記の通数欄は記入不要です。

□（ 紀の川 五郎 ）の出生から死亡までの謄本を[）の[]から[２ ]セット]までの謄本を[]セット（例：○○市××から◇◇町□□に住所変更したことがわかるもの）（１通２００円）

個人事項証明（抄本）

通

身分証明書

独身証明書

（１通２００円）※本人以外が請求する場合
委任状が必要[（１通２００円）

通※本人請求のみ]証明書

通通３．証明書の使いみちと提出先□戸籍届□パスポート申請□年金□免許・資格□車の手続き□相続・その他⇒（例：○○死亡による預金相続のため。／○○手当申請のため。）
五郎死亡による相続手続きのため。（預金、土地・建物）

提出先□□銀行○○支店、○○法務局□□支局へ提出。

●偽りその他不正な手段により、証明書の交付を受けた者は刑罰（３０万円以下の罰金）が科せられます。
●本請求書は紀の川市へ郵送請求していただくために作成したものです。他市区町村への請求としてご利用になる場合は、手数料や取扱いが異なる場合がありますので、詳しくは請求先の市区町村へお尋ねください。

★「郵送による戸籍証明書等の取り寄せ方法」をよくご覧ください。