บริษัท แปซิฟิค ครอส ประกันสุ ขภาพ จากัด (มหาชน)Pacific Cross Health Insurance PCL
152 อาคารชาร์เตอร์สแควร์ ชั้น 21 ห้อง 21-01 ถนนสาทรเหนือ แขวงสีลม เขตบางรัก กรุ งเทพฯ 10500 โทร. : +66 2 401 9189 แฟกซ์ : +66 2 401 9187
152 Chartered Square Building, 21st Floor, Room 21-01, North Sathorn Road, Silom, Bangrak, Bangkok 10500 Tel. : +66 2 401 9189 Fax : +66 2 401 9187

Website : www.PacificCrossHealth.com

ใบคาขอประกันสุ ขภาพ และอุบัติเหตุ (ฉบับย่อ)APPLICATION FORM FOR MEDICAL INSURANCE (Short Form)กรุ ณากรอกใบคาขอนี้ตามคาแนะนาด้านล่างด้วยตัวบรรจง / Please complete this form in BLOCK CAPITALSบริ ษทั / Employer (Company Name)....................................................................... วันที่เข้าทางาน / Date of Employment...................................
ชื่อพนักงาน / ครอบครัว / Employee Name..............................................................................................................................................................
ตาแหน่ง / Position............................................................................. วันเดือนปี เกิด / Date of Birth (DD/MM/YYYY) .........................................
เพศ / Gender ชาย (Male) หญิง (Female) อายุ / Age...................... ส่วนสูง / Height........................... น้ าหนัก / Weight......................
ชื่อและที่อยูข่ องแพทย์ประจาของท่าน / Name and Address of your physician........................................................................................................
ความสัมพันธ์กบั พนักงาน / Relationship to Employee ตนเอง / Oneself คู่สมรส / Spouse บุตร / Children อื่นๆ / Other...............
ชื่อผูร้ ับผลประโยชน์ / Name of Beneficiary..................................................................................... ความสัมพันธ์ / Relationship........................
ที่อยู่ / Address...........................................................................................................................................................................................................
1) ในระยะเวลา 5 ปี ที่ผา่ นมานี้ ท่านเคยเจ็บป่ วยเป็ นโรค หรื อได้รับบาดเจ็บ หรื อเคยเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลหรื อไม่เคย / Yesไม่เคย / No
Have you suffered or sustained any illness or injury or hospitalized during The Past 5 years?
ถ้ าเคย โปรดระบุ / If yes, please specify..................................................................................................................................................................................................
2) ท่านเคยได้รับการรักษา หรื อเคยได้รับการบอกเล่าจากแพทย์วา่ ท่านเป็ น โรคหัวใจ โรคความดัน โรคเบาหวาน ภาวะไขมันในเลือดสูง โรคตับ โรคระบบทางเดินหายใจ โรคระบบทางเดินอาหาร โรคข้อต่อกระดูก โรคกระดูกสันหลังโรคมะเร็ ง หรื อความไม่ปกติ อื่นๆ หรื อไม่เคย / Yesไม่เคย / No
Have you ever been investigated, treated for, or diagnosed with or told you have heart disease, hypertension, Diabetes, Hyperlipidemia
liver diseases, respiratory, gastrointestinal, joint, back, cancer, or any other serious disorderถ้ าเคย โปรดระบุ / If yes, please specify.....................................................................................................................................................................................................
3) เฉพาะสตรีเท่ านั้น: 3.1 ท่านกาลังตั้งครรภ์อยูห่ รื อไม่ / Are you pregnant?
ใช่ / Yesไม่ใช่ / NoFOR WOMEN ONLY : ถ้าใช่ โปรดระบุอายุครรภ์ / If yes, please specify...................... สัปดาห์ / Week
3.2 ท่านมีประจาเดือนครั้งสุดท้ายเมื่อใด / When your last menstruation period began?
โปรดระบุ วันเดือนปี / Please specify date month and year...................................................................................................................
3.3 ในระยะเวลา 10 ปี ที่ผา่ นมาท่านเคยมีโรคเกี่ยวกับเต้านม โรคที่เกี่ยวกับมดลูก รังไข่ ท่อรังไขความผิดปกติของประจาเดือน ความผิดปกติของระบบสื บพันธ์ การตั้งครรภ์ โรคแทรกซ้อนหรื อไม่เคย / Yesไม่เคย / No
Have you in the past 10 years had any breast disorders, diseases of uterus, Ovaries, tube or cervix,menstruation disorder, gynecological disorder or pregnancy-related disease or complication?
ถ้ าเคย โปรดระบุ / If yes, please specify...................................................................................................................................................
4) ใบคาขอแบบสอบถามสุขภาพ หรื อใบคาขอเอาประกันของท่านเคยถูกบริ ษทั ประกันภัยปฏิเสธ เลื่อนการประกันภัยเรี ยกเบี้ยประกันภัยเพิม่ หรื อเปลี่ยนแปลงแบบการประกันภัยหรื อไม่เคย / Yesไม่เคย / NoHave you ever had any application for medical or life insurance declined, postponed, rated or restricted?
ถ้ าเคย โปรดระบุ / If yes, please specify...................................................................................................................................................................................................
5) ขณะนี้ท่านมีปัญหาอื่นๆ ด้านสุ ขภาพหรื อไม่ / Are you presently under observation or taking any treatment or medication?

ใช่ / Yesไม่ใช่ / Noถ้ าใช่ โปรดระบุ / If yes, please specify........................................................................................................................................................................................................

ถ้ อยแถลงข้ างต้ นนั้นเป็ นความจริง และสมบูรณ์เท่ าที่ข้าพเจ้ าทราบและเชื่ อ และข้ าพเจ้ าเข้ าใจว่าบริษทั ฯ เชื่ อตามถ้ อยแถลงนั้น นอกจากนี้ ขา้ พเจ้าขอมอบอานาจ แก่บริ ษทั แปซิ ฟิคครอส ประกันสุ ขภาพ จากัด (มหาชน) ในการร้ องขอหรื อทราบข่าวสารเกี่ยวกับประวัติการรักษาพยาบาลและสุ ขภาพร่ างกายของข้าพเจ้าได้จากแพทย์โรงพยาบาลหรื อองค์การอื่นใดที่มีบนั ทึกหรื อทราบเรื่ องเกี่ ยวข้องกับข้าพเจ้าหรื อสุ ขภาพของข้าพเจ้าสาเนาภาพถ่ายของการมอบอานาจนี้ ให้ มีผลสมบูรณ์ เช่ นเดียวกับต้ นฉบับ
All the above statement are true and complete to the best of my knowledge and belief and I understand that the Company, believing them to be such, will rely andact on them, Furthermore, I authorize any physician or hospital or any organization that has any records or knowledge of me or my health to furnish Pacific Cross Health
Insurance PCL. with information concerning any medical history and physical condition. A photocopy of this authorization shall be as effective and valid as the original.
ข้าพเจ้าขอยืนยันว่าผูส้ มัครเป็ นลูกจ้างของบริ ษทั จริ ง(ประทับตราชื่อ บริ ษทั นายจ้าง)This is to certify that the above applicant is our employee(Name stamp employer)..............................................................................................................
ลายมือชื่อพนักงาน / Signature of employeeวัน / Date.............. เดือน / Month.............................................พ.ศ. / Year.....................

นายจ้าง / Employer..............................................................................
ตาแหน่ง / Position...............................................................................
WARNING BY OFFICE OF INSURANCE COMMISSION.
คาเตือนโดยสานักงานคณะกรรมการกากับและส่ งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)The applicant must truthfully answer all questions. Any concealment or misrepresentation of the truth may result in the insurance company refusing to honour
insurance claims, as per clause 865 of the Civil and Commercial Code. If you have any queries regarding this insurance policy, please contact the Office ofInsurance Commission.
ผูข้ อเอาประกันภัยกรุ ณาตอบคาถามตามแบบสอบถามตามความเป็ นจริ งทุกข้อ การปกปิ ดหรื อแถลงความเท็จใดๆ อาจเป็ นเหตุให้บริ ษทั ผูร้ ับประกันภัยปฏิเสธไม่จ่ายค่าสิ นไหมทดแทนตามสัญญาประกันภัยตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิ ชย์มาตรา 865 หากมีปัญหาใดๆ เกี่ยวกับกรมธรรม์ประกันภัยนี้ โปรดติดต่อขอคาแนะนาได้จากสานักงานคณะกรรมการกากับและส่ งเสริ มการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)สาหรับเจ้ าหน้ าที่บริษทั ฯ / FOR OFFICE USE ONLY..................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................