Strengthening the bond
地域連携情報誌

vol.462024年1月

いのちの誕生から生涯にわたって地域住民の健康を支え、頼られる病院であり続けます巻頭言

循環器内科主任科部長（兼）心臓血管センター副センター長（兼）集中治療部副部長

角谷誠

平素は当院の運営に対し多大なるご支援を賜りありがとうございます。
日本は生活習慣の欧米化に伴う虚血性心疾患や高齢化による高血圧、弁膜症の増加などにより、心不全患者が急増しています。心不全患者は毎年 １ 万人ずつ増加しており２０３０年には１３０万人に達すると推計されており、がんの罹患者数の１００万人を超えると言われています。心不全に対する薬物・非薬物治療の進歩はあるものの、依然として心不全発症後の平均生存年数は男性で ２ ． ３ 年、女性で １ ． ８ 年と短く、進行癌と同程度の予後不良疾患であり、入院退院を繰り返しながら、身体機能が悪化することが特徴です。
人口動態統計から、全心疾患における心不全死亡は４０％と最も多く、急性心筋梗塞の死亡者数は減少しているものの、心不全が増加の一途をたどっています。「心不全パンデミック」という言葉が一般に周知されるほどの社会問題となりつつあります。増加する高齢心不全患者に対し当院が急性期から慢性期までフルカバーして診療を継続することは容易ではなく、また退院後の在宅管理まで行うのは不可能です。
現在の医療体制のままであると２０３０年には医療従事者数や病床数の不足することが予想され、高齢心不全患者が増えるということは支援を必要とする患者が増えるということでもあり高齢心不全患者のマネジメントには、 1 地域の中核となる最新の心不全治療ができる病院や急性期薬物治療を行うことができる病院との連携、 2 回復期～維持期における再入院予防、 3 高齢者は心不全だけでなく、併存疾患・認知症・フレイル・サルコペニアに対する多職種によるサポート、 4 緩和を含めたゴールを考えた心不全治療と医療連携を考えていく必要があります。そのためには心不全治療は病院だけでなく、在宅ケアを含め「地域で診る」ということが必要となってきます。病院の医師とかかりつけ医が心不全診療で重視していることや地域連携に求める目標は異なり、循環器医と非循環器医で心不全診療の質に差があり、病院の医師はかかりつけ医のニーズを満たす情報提供ができていない、外来の連携体制も十分でなく在宅ケアへの移行において、病院と地域の多職種間で直接コミュニケーションをとる機会が少なく、相談・連絡体制も十分に整備されていないなどの様々な問題があります。
今回当院はこういった問題を解決すべく ２ 市 ２ 町で医療にかかわる様々な職種と心不全地域連携ネッ
トワークを立ち上げました。高齢者心不全を「地域で診る（看る）」といった取り組みを始め、高齢心不全患者のQOL向上に寄与していきたいと考えております。
2地域への情報発信

心不全療養に関わるスタッフの皆さんを紹介

心不全療養指導士

心臓リハビリテーション指導士

写真左上

理学療法士：宮地亮彦
薬 剤 師：宮崎祐介、山田真人

写真右上

理学療法士：田尻健悟、宮地亮彦、
大西伸悟

写真左下

管理栄養士：廣瀨智晴
理学療法士：大西和子
管理栄養士：内藤孝子

写真左下

理学療法士：大西和子
看 護 師：冨田和枝
臨床検査技師：釜石雅世

写真以外

管理栄養士：井貫雅子、中村亜季沙、杉山太一

写真以外

理学療法士：八木隆元
作業療法士：西畑永人

心不全チーム回診
入院中の心不全患者さんについて、多職種カンファレンスを実施しています。
入退院を繰り返す患者さんなど、心不全再入院をできるだけ回避できる方法を多職種からの情報をまとめ、主治医や病棟看護師へ今後の方向性を提案しています。

New!

心不全手帳が新しくなりました！
記載されている内容は大きく変わりません。
日 本 心不全学会で作成され、新しい薬などバージョンアップした内容となっています。

3心不全 地 域ネットワーク

特集▶Fe a t u re d◀

心不全パンデミック到来
心不全の有病率は、年齢の上昇とともに増加しま0.35

す。５０歳代の心不全発症率が １ %であるのに対して、0.3８０歳代では１０%まで上昇するという報告があります。

推定年間心不全発症人数（百万人）
0.40.25

一方で、２０２０年における我が国の６５歳以上の割合

0.2は29.1%であり、この割合は今後も増え続けていく
ことが予想されています。

0.15

このため、2030年には心不全患者が全国で130万0.1人に達すると推計されています。

0.05

このような状態を“心不全パンデミック”と呼び、0年65歳以上人口の割合
（%）

総人口
（百万人）

1950

1960

1970

1980

1990

2000

2010

2020

2030

4.9

5.7

7.1

9.1

12.1

17.1

23.0

29.1

31.6

83.2

93.4

103.7

117.1

123.6

126.9

128.1

124.1

116.6

病院が心不全患者さんを受け止めきれなくなる可能性が出てきます。

新しい心不全地域連携ネットワーク構想
心不全パンデミックに対応するため、新しい心不全地域連携ネットワークの構築を進めております。
主に 2 市 2 町（加古川市、高砂市、稲美町、播磨町）の地域において、開業医の先生、地域の病院にご協力いただき、“地域全体”で心不全診療を行うことを目標としています。

訪問看護ステーション

通院・入院地域の連携病院

通所・入所

退院介護施設・ 地域包括支援センター
・ ケアマネージャー
・ 通所サービス 他

通院
往診
住まい ・ 自宅

連携病院の先生方、開業医の先生方にお集まりいただき、これまで計 3 回のミーティングを開催いたしました。

4

第 1 回心不全地域連携ネットワークの会の様子（２０２３年 ５ 月２２日開催)

⼼不全オンコールPHS・Zoom相談窓⼝
⼼不全に限らず、循環器疾患患者の包括的な⽀援に困っている、悩んでいる、共有したい、⼀緒に検討したいなど、医師だけでなく、多職種の⽅々の思いにも答えられるよう私たちがPHSを持っています！にしている電話・Zoom相談体制です。
例）
この薬を中⽌しても良いのか？
どう調整したら良いのか？

医師に電話転送し、直接相談できます。

慢 性 ⼼ 不 全 看 護 認 定 看 護 師：⼩林彩⾹
⼼疾患のある患者のリハビリ、活動はどの程度実施したらよいのか？
⼼臓リハビリテーション指導⼠へ転送し、直接相談ができます。

⼼臓リハビリテーション指導⼠：冨⽥和枝
基本的には看護師がPHSを所持しています。
※不在時は循環器内科医師の⾓⾕医師・伊藤医師が所持することもあります。

どんなことでも遠慮なくご相談をお寄せ下さい。

⼼不全看護外来
⼼不全と診断された患者とその家族に対し、⼼不全を悪化させないための⽣活⽀援を⾏います。⼼不全再⼊院の原因は、⽔分・塩分制限の不徹底、感染症、治療薬服⽤の不徹底などが上位を占めています。疾患について知ってもらい、⼼不全症状や薬剤・栄養・運動療法などについて指導します。患者の⽣活リズムに合わせ、⾃⼰管理できる⽅法を検討し、⽇々のセルフモニタリング指導や早期受診の⽬〔対象患者〕
⼼不全と診断された
⼼不全のリスクがあると⾔われた
⼼不全で⼊院し退院したばかりでどのように過ごせばよいか分からない
退院後の⽣活に不安がある
再発予防が知りたいなど

安などを伝えています。
また、⼼不全末期の患者とその家族へ、意思決定⽀援や不安の緩和に努め、患者の⼤切にしていることを中⼼に、QOLを維持できるように⽀援しています。

5連携医紹介

当 院と連 携 いただいている医 療 機 関をご 紹 介します 。

かとうクリニックペインクリニックとは ｢急性・慢性の痛みを治す専門外来｣ のことです。痛みには、狭心症の時の胸の痛みや胃かいようの時のお腹の痛みなど、身体の異常を知らせる危険信号としての役割があります。でも五十肩や神経痛、腰や膝の痛みなどはどうでしょう。もちろんこれらの中にも重大な病気がかくされていることがありますが、多くは不要な痛みで、感じずに過ごす事ができればそれに越した事はありません。ギックリ腰で仕事ができない、帯状疱疹が痛くて夜も眠れない、足の神経痛で歩きにくい、これらの痛みは長引くほど気分が滅入るだけで大きな損失です。こういった症状を少しでもやわらげて快適な日々を過ごしていただきたいと願ってクリニックを開設いたしました。対象は痛みを伴う整形外科的疾患や帯状疱疹による痛みなどです。治療手段としては内服治療、神経ブロック、徒手療法、物療などがあります。痛みは感じている本人にしか分からないものなので、治療方法は患者さまの意向を取り入れるようにしています。

所在地：高砂市米田町島38
イオンアイモールショッピングモール内
駐車場台数：完備（マックスバリュの駐車場）

TEL.079-433-2203

診療科：ペインクリニック、整形外科、リハビリテーション科

院 長 加藤康之 先生

加古川バイパス

かとうクリニックキリン堂

マックスバリュ宝殿駅
2オートバックス

島宝殿駅前

平津393
43総合運動公園

診療時間

月火水木金土日

午前 8:30 〜12:00

○

○

○

－

○

○

－

午後 15:00 〜18:30

○

○

○

－

○－－

※休診日

木曜・日曜・祝日

いしかわ医院※初診の方の受付は18：00までです。

診療科：内科、呼吸器内科、眼科、歯科

2023年11月より父の歯科クリニックをリニューアルし、内科・呼吸器内科・眼科・歯科併設の「いしかわ医院」となりました。当医院では、風邪や高血圧・糖尿病といった生活習慣病、花粉症、歯周病等互いに連携した治療が可能です。また、気管支喘息や慢性閉塞性肺疾患（COPD）、睡眠時無呼吸症候群等の呼吸器疾患の診断や治療を行います。隔離室を完備し発熱外来にも対応しています。
眼科は、一般診療に加え、眼底検査で生活習慣病が判明したり緑内障が早期発見される場合があり、検査や健康診断にも力を入れております。小児の斜視弱視にも対応します。歯院長

石川結美子 先生

いしかわ医院科では、糖尿病と歯周病は関連性があるため内科・眼科と連携し検査や治療を行います。必要があれば加古川中央市民病383

院等の連携病院へご紹介します。患者様の話をよく聞き地域

386

イオン
崇高クリニック 加古川店に根差した親しみやすいかかりつけ医を目指しております。
長引く咳や目の不調等、体調で気になることがあればお気軽

ドン・キホーテにご相談ください。

所在地：加古川市野口町野口160- 5
駐車場台数：24台

TEL.079-426-2222
6坂元内科・歯科内科・歯科
眼科
眼科

※休診日

診療時間
午前 9: 00 〜12: 00
午後 15: 00 〜18: 00

午前 9: 00 〜12: 00
午後 15: 00 〜17:30

日曜・祝日・水曜

野口東

月

○
○
○
○

火○
○
○
○

水－－－－

2

木○
○
○
○

金○
○
○
○

加古川
新在家

土

○
－○
－

日

－－－－

連 携 室 ニ ュース

在宅医療連携研修会開催のご報告
第 4 回在宅医療連携研修会開催日： 9 月21日（木）参加人数：11名
春山裕美糖尿病看護認定看護師より、「糖尿病患者さんの足を守ろう！～わたしたちに出来ること～」というテーマで開催しました。
内容は、糖尿病と足の関係について、講義形式だけでなく、実際使用しているグッズを用いながらケア方法や検査の紹介がありました。
参加者からは、「ケア方法や検査の実際がよくわかり、予防や指導に役立てられる」「身近なテーマですぐに実践したい」などの感想をいただきました。
参加者は少数でしたが、知識やケアの実際について、気軽に質問や意見交換ができる場となり、有意義な研修会となりました。
第 5 回在宅医療連携研修会開催日：10月20日（金）参加人数：13名
今回が初めてとなる「老人看護」について、黄裕子老人看護専門看護師より「高齢者への看護“その人らしさ”を支えるために～」というテーマで開催しました。
研修からは、その人の「尊厳」を守り、今までの生活や人間関係、その人の大事に考えていることを尊重した生活を守っていくこと、それが「尊厳」を守ることに繋がることを学ぶことができました。
参加者からは、「ひとつの職種だけではなく、医師や看護師を含む多職種でケースにアプローチしていくことが重要であると理解することができた」といった感想をいただき、多職種連携の重要性を再確認した研修会となりました。
第 6 回在宅医療連携研修開催日：11月15日（水）参加人数：33名
小林彩香慢性心不全看護認定看護師より「このドキドキはトキメキ！？それとも心不全??」というテーマで開催しました。
１ 部は講義で、心不全の定義や進展ステージ、痛みの軌跡等基本的な内容で、 2 部は多職種で構成された心不全チームメンバー（循環器内科医師、心臓リハビリテーション指導士、管理栄養士、心不全療養指導士など）がファシリテーターとなり、在宅療養支援での疑問や困った事例を話し合い、共有を行いました。
質疑は、心不全チームメンバーが対話形式で回答を行い、交流の場となりました。
参加者からは、「病院と地域のそれぞれの思いを共有でき刺激を受けた」「多職種と交流が持てた貴重な研修であった」など、医療機関や在宅医療で抱える課題や、今後を見据えた双方での実践や連携につながる有意義な研修会となりました。

7

連 携 室 ニ ュース

２０２３年度第 2 回地域連携セミナー開催のお知らせ
2024年 2 月16日（金）に18:00～20:00の予定で2023年度第 2 回地域連携セミナーを開催致します。
内容及びタイムスケジュールは下記をご確認下さい。多数のご参加をお待ちいたしております。

記

内容及びタイムスケジュール
開催日時

２０２４年 ２ 月１６日（金）１８：００〜２０：００

開催方法

会場（当院きらりホール）+Web（Zoom）hybrid形式

テーマ

地域完結型医療の充実～地域でその人らしく生きる支援～①

１８：００〜②

１８：０0〜１8：30

開会挨拶

患者支援センター センター長

潤井 誠司郎演題事例 １ ：当院から回復期リハビリ病院に転院後、在宅退院となった患者事例
演者 １ ：山元 一樹（当院医師）
演者 ２ ：三本 樹（当院医療SW）
演者 ３ ：石本 綾子（松本病院医療SW）
演者 ４ ：岡村 匡城（地域包括支援センターかこがわ南 ケアマネージャー）③

１８：30 〜１9：00

演題事例 2 ：当院から看取り目的で家庭医と医療介護サービスの調整を行った患者事例
演者 １ ：織邊 貴大（当院医師）
演者 ２ ：鷲見 扶貴乃（当院医療SW）
演者 ３ ：朴 大昊（ファミリークリニック加古川院長）
演者 ４ ：濵田 沙枝（訪問看護ステーションうららか 訪問看護師）④〜１9：00⑤

１9：00〜20：0０

閉会の挨拶

患者支援センター 看護師長

長野 文子

懇談会

患者支援センター地域連携室

予約専用 TEL.079-451-8651／FAX.079-451-8653
そ の 他 TEL.079-451-8652／FAX.079-451-8654

https://www.kakohp.jp/medical _person/8