特定保健指導データ（動機付け支援（開始時））

４．特定保健指導４－１．特定保健指導データファイル
４－１－５．動機付け支援で開始（初回請求）時の記録例
行

記述例

説明

留意事項

1

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?>

XML定義

encoding属性値はUTF-8であること。

2<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"

特定保健指導データファイルの名前空間

各属性値は固定で、誤っているとスキーマチェックにかからない。

報告区分は21：「特定保健指導（開始（初回請求）時）」

コード値で記述すること。

ファイル作成日は「2024年10月10日」「YYYYMMDD」形式で記述すること。

3

xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"4

xsi:schemaLocation="urn:hl7-org:v3 ../XSD/hg08_V08.xsd">

5<typeId extension="POCD_HD000040" root="2.16.840.1.113883.1.3"/>

6<id nullFlavor="NI"/>

7<!-- 報告区分 -->8<code code="21" codeSystem="1.2.392.200119.6.1001"/>9<!-- ファイル作成日 -->10<effectiveTime value="20241010"/>11<confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>12<!-- 利用者情報 -->13<recordTarget>

14<patientRole>15<!-- 保険者番号 -->16<id extension="99999999" root="1.2.392.200119.6.101"/>17<!-- 被保険者証等記号 -->18<id extension="１３１" root="1.2.392.200119.6.204"/>

19<!-- 被保険者証等番号 -->20<id extension="123123123" root="1.2.392.200119.6.205"/>21<!-- 郵便番号 -->22<addr>

23<postalCode>999-9999</postalCode>24</addr>25<patient>

26<!-- 氏名 -->27<name>キキンタロウ</name>28<!-- 男女区分 -->29<administrativeGenderCode code="1" codeSystem="1.2.392.200119.6.1104"/>30<!-- 生年月日 -->31<birthTime value="19700516"/>32</patient>33</patientRole>

34</recordTarget>

35<!-- 特定保健指導情報ファイル作成機関情報 -->36<author>37<!-- ファイル作成日 -->38<time value="20241010"/>39<assignedAuthor>

40<id nullFlavor="NI"/>41<representedOrganization>

42<!-- 特定保健指導機関番号 -->43<id extension="9999999999" root="1.2.392.200119.6.102"/>44<!-- 名称 -->45<name>新橋第一診療所</name>46<!-- 電話番号 -->47<telecom value="tel:0335917441"/>48<!-- 所在地と郵便番号 -->49<addr>東京都港区新橋２－１－３<postalCode>105-0001</postalCode></addr>

50
51
53

<custodian>

56
57
58

<participant typeCode="HLD">

62<!-- 券面種別 -->63<functionCode code="1" codeSystem="1.2.392.200119.6.208"/>64<associatedEntity classCode="IDENT">

65<!-- 特定健診受診券整理番号 -->66<id extension="24500000001" root="1.2.392.200119.6.209.199999999"/>

67<scopingOrganization>

68<!-- 特定健診受診券発行保険者番号 -->69<id extension="99999999" root="1.2.392.200119.6.101"/>

氏名は「キキンタロウ」

文字列の前後の「改行」、「半角空白」、「タブ」はXML規格により無視される。

男女区分は1：「男」

性別（code属性）はコード値で記述。OID（root属性）には性別を表す「1.2.392.200119.6.1104」を記述すること。但し省略可能。

生年月日は「1970年5月16日」「YYYYMMDD」形式で記述すること。

特定健診情報ファイル作成機関情報のブロック
ファイル作成日は「2024年10月10日」「YYYYMMDD」形式で記述すること。

機関番号は「9999999999」

OID（root属性）には保健指導機関を表す「1.2.392.200119.6.102」を記述すること。

名称は「新橋第一診療所」
電話番号は「0335917441」

電話番号は「tel:###～#」形式で記述すること。なお、要素ごと省略可能。

所在地は「東京都港区新橋２－１－３」、郵便番号は「105-0001」

郵便番号は「###-####」形式で記述すること。
文字列の前後の「改行」、「半角空白」、「タブ」はXML規格により無視される。所在地及び郵便番
号は要素ごと省略可能。

ファイル作成管理責任機関情報のブロック支払基金では本ブロック内の各要素をチェックしない 。

受診券情報のブロック
券面種別は1：「受診券」

券面種別（code属性）には「1」を、OID（root属性）には券面種別を表す「1.2.392.200119.6.208」を記述すること。

受診券整理番号は「24500000001」

受診券整理番号の3桁目は、特定健康診査の場合は「1」、当日初回面接の集合契約により受診券と利用券を兼ねる場合（セット券）は「5」を記述すること。
OID（root属性）には受診券整理番号を表す「1.2.392.200119.6.209」に「.1」を先頭に付加した保険者番号を追加して記述すること。

受診券発行保険者番号は「99999999」

OID（root属性）には保険者番号を表す「1.2.392.200119.6.101」を記述すること。

</scopingOrganization></associatedEntity>

72</participant>73<!-- 利用券情報 -->74<participant typeCode="HLD">

75<!-- 券面種別 -->76<functionCode code="2" codeSystem="1.2.392.200119.6.208"/>

77<time>

78<!-- 利用券有効期限 --><high value="20250331"/>80</time>81<associatedEntity classCode="IDENT">

82<!-- 利用券整理番号 -->83<id extension="24500000001" root="1.2.392.200119.6.210.199999999"/>

84<scopingOrganization>85<!-- 利用券発行保険者番号 -->86<id extension="99999999" root="1.2.392.200119.6.101"/>89

郵便番号は「999-9999」

郵便番号は「###-####」形式で記述すること。
文字列の前後の「改行」、「半角空白」、「タブ」はXML規格により無視される。

</assignedCustodian>

61

88

OID（root属性）には被保険者証等番号を表す「1.2.392.200119.6.205」を記述すること。

</representedCustodianOrganization><!-- 受診券情報 -->87

被保険者証等番号は「123123123」<id nullFlavor="NI"/>60

79

OID（root属性）には被保険者証等記号を表す「1.2.392.200119.6.204」を記述すること。

<representedCustodianOrganization></custodian>71

被保険者証等記号は「１３１」<assignedCustodian>

59

70

OID（root属性）には保険者番号を表す「1.2.392.200119.6.101」を記述すること。

</assignedAuthor></author>55

保険者番号は「99999999」</representedOrganization>

52
54

利用者情報のブロック

利用券情報のブロック
券面種別は2：「利用券」

券面種別（code属性）には「2」を、OID（root属性）には券面種別を表す「1.2.392.200119.6.208」を記述すること。

利用券有効期限は「2025年3月31日」「YYYYMMDD」形式で記述すること。

利用券整理番号は「24500000001」

利用券整理番号の3桁目は、積極的支援の場合は「2」、動機付け支援の場合は「3」、動機付け支援相当の場合は「４」、当日初回面接の集合契約により受診券と利用券を兼ねる場合（セット券）は「5」を記述すること。
OID（root属性）には利用券整理番号を表す「1.2.392.200119.6.210」に「.1」を先頭に付加した保険者番号を追加して記述すること。

利用券発行保険者番号は「99999999」

OID（root属性）には保険者番号を表す「1.2.392.200119.6.101」を記述すること。

</scopingOrganization></associatedEntity></participant>1 / 5 ページ

特定保健指導データ（動機付け支援（開始時））

行

記述例

90

<!-- 保健指導実施情報 -->91<documentationOf>

92<serviceEvent>93<!-- 保健指導実施時のプログラム種別 -->94<code code="100" codeSystem="1.2.392.200119.6.1002" displayName="特定保健指導"/>95<!-- 保健指導実施年月日 -->96<effectiveTime value="20240923"/>97<performer typeCode="PRF">98<id nullFlavor="NI"/>100<representedOrganization>

101<!-- 保健指導実施機関番号 -->102<id extension="9999999999" root="1.2.392.200119.6.102"/>103<!-- 保健指導実施機関名称 -->104<name>新橋第一診療所</name>105<!-- 保健指導実施機関電話番号 -->106<telecom value="tel:0335917441"/>107<!-- 保健指導実施機関所在地と郵便番号 -->108<addr>東京都港区新橋２－１－３<postalCode>105-0001</postalCode></addr>

110

留意事項

保健指導実施情報のブロック

保健指導実施時のプログラム種別は100：「保健指導」

プログラム種別（code属性）には「100」を、OID（root属性）にはプログラム種別名を表す「1.2.392.200119.6.1002」を記述すること。プログラム種別名（displayName属性）は省略可能。

保健指導実施年月日は「2024年09月23日」「YYYYMMDD」形式で記述すること。

保健指導実施機関番号は「9999999999」

root属性には健診機関を表す「1.2.392.200119.6.102」を記述すること。

保健指導実施機関の名称は「新橋第一診療所」

文字列の前後の「改行」、「半角空白」、「タブ」はXML規格により無視される。

保健指導実施機関の電話番号は「0335917441」「tel:###～#」形式で記述すること。

保健指導実施機関の所在地は「東京都港区新橋２－１－３」、郵便番号は「105- 0001」

郵便番号は「###-####」形式で記述すること。
文字列の前後の「改行」、「半角空白」、「タブ」はXML規格により無視される。

<assignedEntity>

99

109

説明

</representedOrganization></assignedEntity>

111</performer>

112</serviceEvent>113</documentationOf>

114<!-- 保健指導結果情報 -->115<component>

116<structuredBody>

117<component>

118<section>

119<!-- ＣＤＡセクションのコード -->120<code code="90010" codeSystem="1.2.392.200119.6.1010" />ＣＤＡセクションのコードは90010：「指導共通情報」

121<text>

テキスト部（テキスト記述）のブロック支払基金では本ブロック内の各要素をチェックしない。

122<list>

123<item>保健指導区分 動機付け支援</item>

124<item>保健指導コース名 動機付け通常コース</item>

125</list>126</text>127<!-- 保健指導項目情報 -->128<entry>129<act classCode="ACT" moodCode="EVN">

130<code nullFlavor="NA" />131<entryRelationship typeCode="COMP">

132<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">

133<code code="1020000001" codeSystem="1.2.392.200119.6.1006" displayName="保健指導区分"/>

保健指導項目は「保健指導区分」

保健指導項目コード（code属性）には保健指導に対応するコードを記述すること。項目コードOID（codeSystem属性）及びXML表示名（displayName属性）は省略可能。
※保健指導項目コードについては、厚生労働省が公開している特定健康診査・特定保健指導の電子的な標準様式の仕様に関する資料を参照。

134<value xsi:type="CD" code="2" codeSystem="1.2.392.200119.6.1112" />項目値は「コード型」で2：「動機付け支援」

XMLデータ型（xsi:type属性）及びOID（codeSystem属性）は保健指導項目コードに対応するコー
ド値を記述すること。
OID（codeSystem属性）は省略可能。

135</observation>

136</entryRelationship>

137<entryRelationship typeCode="COMP">

138<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">

139<code code="1020000003" />保健指導項目は「保健指導コース名」

140<value xsi:type="ST">動機付け通常コース</value>

項目値は「文字列型」でコース名「動機付け通常コース」

141</observation>

142</entryRelationship>

143<entryRelationship typeCode="COMP">

144<!--健診実施年月日(確認用) -->145

文字列型の場合、文字列の前後の「改行」、「半角空白」、「タブ」はXML規格により無視される。

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">

146<code code="1020000004" />保健指導項目は「健診実施年月日(確認用)」

147<value xsi:type="ST">20240922</value>

項目値は「文字列型」で健診実施年月日(確認用)「20240922」「YYYYMMDD」形式で記述すること。
文字列型の場合、文字列の前後の「改行」、「半角空白」、「タブ」はXML規格により無視される。

ＣＤＡセクションのコードは90020：「指導初回①情報（保健指導計画情報）」

初回面接を分割実施した場合の1回目の情報を本セクションに記述すること。

148</observation>

149</entryRelationship>

150</act>

151</entry>152</section>

153</component>

154<component>

155<section>

156<!-- ＣＤＡセクションのコード -->157<code code="90020" codeSystem="1.2.392.200119.6.1010" />158<text />

159<!-- 初回面接①実施情報 -->160<entry>161

初回面接①実施情報<act classCode="ACT" moodCode="EVN">

162<code code="1" codeSystem="1.2.392.200119.6.24010" />「初回面接①による支援の支援形態」は1：「個別支援」

163<effectiveTime value="20240922" />「初回面接①の実施日付」は「2024年9月22日」

164<performer>

165<assignedEntity>

166<id nullFlavor="NI" />167<code code="1" codeSystem="1.2.392.200119.6.3020" />168<representedOrganization>「初回面接①の実施者」は1：「医師」

169<id extension="9999999999" root="1.2.392.200119.6.102" />初回面接①の「保健指導機関番号」は「9999999999」

170<name>新橋第一診療所</name>初回面接①の「保健指導機関名称」は「新橋第一診療所」

171
172

</representedOrganization></assignedEntity>

173</performer>

174<entryRelationship typeCode="COMP">

175<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">

176<code code="1022000013" />177<effectiveTime>

178
179

<width value="30" unit="min" />保健指導項目は「初回面接①の実施時間」
保健指導の実施時間は「30分」</effectiveTime>180</observation>

181</entryRelationship>182<entryRelationship typeCode="COMP">183「YYYYMMDD」形式で記述すること。

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">

184<code code="1022000090" displayName="初回面接①情報"/>

保健指導項目は「初回面接①情報」

185<value xsi:type="ST">初回面接①を実施。</value>

項目値は「文字列型」で初回面接①情報「初回面接①を実施。」

186</observation>

187</entryRelationship>

188</act>

189</entry>

190</section>

191</component>

2 / 5 ページ

文字列型の場合、文字列の前後の「改行」、「半角空白」、「タブ」はXML規格により無視される。

特定保健指導データ（動機付け支援（開始時））

行

記述例

192

<component>

193<section>

194<!-- ＣＤＡセクションのコード -->195<code code="90030" codeSystem="1.2.392.200119.6.1010" />196<text />

197<!-- 初回面接実施情報 -->198<entry>199

説明

ＣＤＡセクションのコードは90030：「指導初回情報（保健指導計画情報）」<act classCode="ACT" moodCode="EVN"><code code="1" codeSystem="1.2.392.200119.6.24010" />「初回面接による支援の支援形態」は1：「個別支援」

201<effectiveTime value="20240923" />「初回面接の実施日付」は「2024年9月23日」

202<performer><id nullFlavor="NI" />205<code code="1" codeSystem="1.2.392.200119.6.3020" />206<representedOrganization>「初回面接の実施者」は1：「医師」

207<id extension="9999999999" root="1.2.392.200119.6.102" />初回面接の「保健指導機関番号」は「9999999999」

208<name>新橋第一診療所</name>

初回面接の「保健指導機関名称」は「新橋第一診療所」

210</representedOrganization></assignedEntity>

211</performer>

212<entryRelationship typeCode="COMP">

213<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">

214<!-- 健診後早期の初回面接 -->215<code code="1022000016" />保健指導項目は「健診後早期の初回面接」

216<value xsi:type="CD" code="1" codeSystem="1.2.392.200119.6.24070" />項目値は「コード型」で1：「当日」

217</observation>

218</entryRelationship>

219<entryRelationship typeCode="COMP">

220<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">

221<code code="1022000013" />222<effectiveTime><width value="120" unit="min" />

223
224

保健指導項目は「初回面接の実施時間」
保健指導の実施時間は「120分」</effectiveTime>225</observation>

226</entryRelationship>

227<entryRelationship typeCode="COMP">

228<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">

229<code code="1022000090" displayName="初回面接情報"/>

保健指導項目は「初回面接情報」

230<value xsi:type="ST">初回面接を実施。</value>

項目値は「文字列型」で初回面接情報「初回面接を実施。」

231</observation>

232</entryRelationship>

233</act>

234</entry>

235<!-- 保健指導計画情報 -->236<entry>237<code nullFlavor="NA" />239<entryRelationship typeCode="COMP">

保健指導計画情報<observation classCode="OBS" moodCode="GOL">

241<code code="1021001031" />保健指導項目は「目標腹囲」

242<value xsi:type="PQ" value="79.0" unit="cm" />項目値は「数値型」で「79.0cm」

243</observation>

244</entryRelationship>

245<entryRelationship typeCode="COMP">

246<observation classCode="OBS" moodCode="GOL">

247<code code="1021001032" />保健指導項目は「目標体重」

248<value xsi:type="PQ" value="65.0" unit="kg" />項目値は「数値型」で「65.0kg」

249</observation>

250</entryRelationship>251<entryRelationship typeCode="COMP">

252<observation classCode="OBS" moodCode="GOL">

253<code code="1021001033" />保健指導項目は「目標収縮期血圧」

254<value xsi:type="PQ" value="125" unit="mm[Hg]" />項目値は「数値型」で「125mmHg」

255</observation>

256</entryRelationship>

257<entryRelationship typeCode="COMP">

258<observation classCode="OBS" moodCode="GOL">

259<code code="1021001034" />保健指導項目は「目標拡張期血圧」

260<value xsi:type="PQ" value="75" unit="mm[Hg]" />項目値は「数値型」で「75mmHg」

261</observation>

262</entryRelationship>

263<entryRelationship typeCode="COMP">

264<observation classCode="OBS" moodCode="GOL">

265<code code="1021001050" />保健指導項目は「一日の削減目標エネルギー量」

266<value xsi:type="PQ" value="1200" unit="kcal" />項目値は「数値型」で「1200kcal」

267</observation>

268</entryRelationship>

269<entryRelationship typeCode="COMP">

270<observation classCode="OBS" moodCode="GOL">

271<code code="1021001051" />保健指導項目は「一日の運動による目標エネルギー量」

272<value xsi:type="PQ" value="800" unit="kcal" />項目値は「数値型」で「800kcal」

273</observation>

274</entryRelationship>275<entryRelationship typeCode="COMP">

276

文字列型の場合、文字列の前後の「改行」、「半角空白」、「タブ」はXML規格により無視される。

<act classCode="ACT" moodCode="INT">

238
240

「YYYYMMDD」形式で記述すること。

<assignedEntity>

204

209

初回面接を分割実施した場合の2回目、または分割実施しない場合の初回面接に関する情報を
本セクションに記述すること。

初回面接実施情報

200

203

留意事項

<observation classCode="OBS" moodCode="GOL">

277<code code="1021001052" />保健指導項目は「一日の食事による目標エネルギー量」

278<value xsi:type="PQ" value="400" unit="kcal" />項目値は「数値型」で「400kcal」

279</observation>

280</entryRelationship>

281<entryRelationship typeCode="COMP">

282<!-- 計画上の腹囲・体重の改善 -->283<observation classCode="OBS" moodCode="INT">

284<code code="1021001053" />保健指導項目は「計画上の腹囲・体重の改善」

285<value xsi:type="CD" code="1" codeSystem="1.2.392.200119.6.24110" />項目値は「コード型」で1：「1cm・1kg」

286</observation>

287</entryRelationship>

288<entryRelationship typeCode="COMP">

289<!-- 計画上の生活習慣の改善(食習慣) -->290<observation classCode="OBS" moodCode="INT">

291<code code="1021001054" />保健指導項目は「計画上の生活習慣の改善(食習慣)」

292<value xsi:type="CD" code="1" codeSystem="1.2.392.200119.6.24120" />項目値は「コード型」で1：「計画あり」

293</observation>

294</entryRelationship>

295<entryRelationship typeCode="COMP">

296<!-- 計画上の生活習慣の改善（運動習慣） -->297<observation classCode="OBS" moodCode="INT">

298<code code="1021001055" />保健指導項目は「計画上の生活習慣の改善（運動習慣）」299<value xsi:type="CD" code="1" codeSystem="1.2.392.200119.6.24120" />項目値は「コード型」で1：「計画あり」

300</observation>

301</entryRelationship>

302<entryRelationship typeCode="COMP">

303<!-- 計画上の生活習慣の改善（喫煙習慣） -->304<observation classCode="OBS" moodCode="INT">

305<code code="1021001056" />保健指導項目は「計画上の生活習慣の改善（喫煙習慣）」

306<value xsi:type="CD" code="1" codeSystem="1.2.392.200119.6.24120" />項目値は「コード型」で1：「計画あり」

307</observation>

308</entryRelationship>

3 / 5 ページ単位（unit属性）は保健指導項目コードに対応する値を記述すること。コードに対応する単位が無い場合は省略可能。

特定保健指導データ（動機付け支援（開始時））

行
309

記述例

説明

<entryRelationship typeCode="COMP">

310<!-- 計画上の生活習慣の改善（休養習慣） -->311<observation classCode="OBS" moodCode="INT">

312<code code="1021001057" />保健指導項目は「計画上の生活習慣の改善（休養習慣）」313<value xsi:type="CD" code="1" codeSystem="1.2.392.200119.6.24120" />項目値は「コード型」で1：「計画あり」

314</observation>

315</entryRelationship>

316<entryRelationship typeCode="COMP">

317<!-- 計画上の生活習慣の改善（その他の生活習慣） -->318<observation classCode="OBS" moodCode="INT">

319<code code="1021001058" />保健指導項目は「計画上の生活習慣の改善（その他の生活習慣）」320<value xsi:type="CD" code="1" codeSystem="1.2.392.200119.6.24120" />項目値は「コード型」で1：「計画あり」

321</observation>

322</entryRelationship>

323<entryRelationship typeCode="COMP">

324<!-- 計画上のポイント（アウトカム評価の合計） -->325<observation classCode="OBS" moodCode="INT">

326<code code="1021001059" />保健指導項目は「計画上のポイント（アウトカム評価の合計）」

327<value xsi:type="INT" value="130" />項目値は「整数型」で「130」ポイント

328</observation>

329</entryRelationship>

330</act>

331</entry>332</section>

333</component>

334</structuredBody>

335</component>

336 </ClinicalDocument>

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留意事項

特定保健指導決済情報（動機付け支援（開始時））

４．特定保健指導４－２．特定保健指導決済情報ファイル
４－２－５．動機付け支援で開始（初回請求）時の記録例。なお、窓口負担は定額でかつ初回指導時全額徴収方式。（平成21年度以降の計算式）
行

記述例

説明

留意事項

1

<?xml version="1.0" encoding="utf-8"?>

XML定義

encoding属性値はUTF-8であること。

2<healthGuidanceClaim xmlns="https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000161103.html"

特定保健指導決済情報ファイルの名前空間

各属性値は固定で、誤っているとスキーマチェックにかからない。

実施区分は2：「特定保健指導」

コード値で記述すること。

保健指導区分は2：「動機付け支援」

コード値で記述すること。

実施時点は1：「開始時」

コード値で記述すること。

保健指導実施機関番号は「9999999999」

OID（root属性）には保健指導機関を表す「1.2.392.200119.6.102」を記述すること。

保険者番号は「99999999」

OID（root属性）には保険者番号を表す「1.2.392.200119.6.101」を記述すること。

被保険者証等記号は「１３１」OID（root属性）には被保険者証等記号を表す「1.2.392.200119.6.204」を記述すること。

被保険者証等番号は「123123123」

OID（root属性）には被保険者証等番号を表す「1.2.392.200119.6.205」を記述すること。

氏名は「キキンタロウ」

文字列の前後の「改行」、「半角空白」、「タブ」はXML規格により無視される。

郵便番号は「999-9999」

郵便番号は「###-####」形式で記述すること。文字列の前後の「改行」、「半角空白」、「タブ」
はXML規格により無視される。

生年月日は「1970年5月16日」「YYYYMMDD」形式で記述すること。

男女区分は1：「男」

コード値で記述すること。

利用券整理番号は「24500000001」

利用券整理番号の3桁目は、積極的支援の場合は「2」、動機付け支援の場合は「3」、動機付け支援相当の場合は「４」、当日初回面接の集合契約により受診券と利用券を兼ねる場合（セット券）は「5」を記述すること。
OID（root属性）には利用券整理番号を表す「1.2.392.200119.6.210」を記述すること。

特定健診受診券整理番号は「24500000001」

受診券整理番号の3桁目は、特定健康診査の場合は「1」、当日初回面接の集合契約により受診券と利用券を兼ねる場合（セット券）は「5」を記述すること。
OID（root属性）には受診券整理番号を表す「1.2.392.200119.6.209」を記述すること。

利用券有効期限は「2025年3月31日」「YYYYMMDD」形式で記述すること。

窓口負担は2：「定額」で「5,000円」

窓口負担コード（code属性）が"2"（定額）の場合はamount要素に負担額を記述すること。負担額は6桁固定なので不足する場合は前ゼロを付加する。
（例．100円→000100）

3

xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"4

xsi:schemaLocation="https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000161103.html ../XSD/gc08_V08.xsd">

5<!-- 利用情報 -->6<encounter>7<!-- 実施区分 -->8<serviceEventType code="2" />9<!-- 保健指導区分 -->10<guidanceLevel code="2" />11<!-- 実施時点 -->12<guidanceTiming code="1" />13</encounter>14<!-- 利用者情報 -->15<subjectPerson>

16<performerOrganization>

17<!-- 保健指導実施機関番号 -->18<id extension="9999999999" root="1.2.392.200119.6.102" />19</performerOrganization>

20<insuranceCard>21<!-- 保険者番号 -->22<insurerNumber extension="99999999" root="1.2.392.200119.6.101" />23<!-- 被保険者証等記号 -->24<symbol extension="１３１" root="1.2.392.200119.6.204" />25<!-- 被保険者証等番号 -->26<number extension="123123123" root="1.2.392.200119.6.205" />27</insuranceCard>28<!-- 氏名 -->29<name>キキンタロウ</name>30<addr>

31<!-- 郵便番号 -->32<postalCode>999-9999</postalCode>33</addr>34<!-- 生年月日 -->35<birthTime value="19700516" />36<!-- 男女区分 -->37<administrativeGender code="1" />38</subjectPerson>

39<!-- 利用券情 -->40<healthGuidanceCard>41<!-- 利用券整理番号 -->42<id extension="24500000001" root="1.2.392.200119.6.210" />43<!-- 特定健診受診券整理番号 -->44<checkupCardId extension="24500000001" root="1.2.392.200119.6.209" />45<effectiveTime>46<!-- 利用券有効期限 -->47<high value="20250331" />48</effectiveTime>49<!-- 窓口負担 窓口負担コード -->50<copayment code="2">51<!-- 負担額（率） -->52<amount value="005000" currency="JPY" />53</copayment>

54</healthGuidanceCard>55<!-- 決済情報 -->56<settlement>57<!-- 単価 -->58<unitPrice>59<amount value="10000" currency="JPY" />60</unitPrice>61<!-- 支払割合 -->62<paymentRate value="80" unit="%" />63<!-- 算定金額 -->64<calculatedAmount value="9000" currency="JPY" />65<payment>

66<!-- 徴収コード -->67<status code="1" />68<!-- 窓口負担金額 -->69<amount value="5000" currency="JPY" />70</payment>

71<!-- 請求金額 -->72<claimAmount value="4000" currency="JPY" />73

単価は「10,000円」

支払割合は「80%」
算定金額は「9,000円」（単価10,000円-窓口負担5,000円)×支払割合80%で4,000円。 4,000円＋窓口負担5,000円で算定金額9,000円。

徴収コードは1：「初回指導時全額徴収方式の場合」

コード値で記述すること。

窓口負担金額は「5,000円」

初回全額徴収で定額なので5,000円。

請求金額は「4,000円」（単価10,000円-窓口負担5,000円)×支払割合80%で4,000円。

</settlement>

74 </healthGuidanceClaim>

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