平成 30 年 12 月１日

医療と介護の連携マニュアル

平成 30 年 12 月（改正）一関市医療と介護の連携連絡会

目次

第１ 医療と介護の連携マニュアルの目的

・・・・・・ ２

第２ 医療と介護の連携について・・・・・・ ２

１ 顔の見える関係づくりについて
２ 入退院時及び在宅（施設）時における医療と介護の連携ポイントについて（1） 入院時の連携ポイント（２） 退院時の連携ポイント（３） 在宅（施設）時の連携ポイント（医療を必要とする在宅（施設）高齢者に対するケアマネジャーの基本的な対応）① 医科及び歯科口腔に関する相談② かかりつけ医との面談で留意する事項③ サービス担当者会議への医師の参加を要請する際の留意事項

第３ 医療と介護の連携のための情報共有シート(連携シート)

・・・・・・ ７

１ くらしのシート（様式）・・・・・・ ７

２ くらしのシートの記載基準

・・・・・・11

３ 退院シート（様式）・・・・・・19

４ 退院シートの記載基準

・・・・・・21

別紙
第 1 表 障害高齢者の日常生活自立度判定基準

・・・・・・28

第 2 表 認知症高齢者の日常生活自立度判定基準

・・・・・・29

第 3 表 UDF の食形態区分

・・・・・・30

参考資料

・・・・・・31-1-

第１ 医療と介護の連携マニュアルの目的○ 医療や介護を必要とする高齢者等が、住み慣れた地域で安心して暮らしていくためには、医療と介護が連携した切れ目のないサービスを受けられることが重要です。
○ そうした切れ目のないサービスを提供するためには、医療と介護のサービスに携わる関係者間の連携が重要ですが、例えば、入院・退院時に必要な医療や介護の情報が速やかに得ることが出来なかったり、退院時の担当ケアマネジャーが誰かわからないなど、必ずしも医療と介護の連携体制が十分とは言えない場合があります。
○ また、経験の少ないケアマネジャーなどにおいては、円滑な医療機関との担当者会議の開催や関係機関との連絡調整等に苦労する場合もあります。
○ このため、一関市内の医療と介護の連携をより円滑なものとし、さらには経験の少ないケアマネジャーが業務を適切に行うことができるように支援するため、「医療と介護の連携マニュアル」及び「情報共有シート」を作成したものです。
○ なお、情報共有シートは、入退院時などの医療と介護の連携が求められる時、必要な情報の交換や共有を円滑に行っていただくために作成した様式であり、これを、一関市内の医療機関及び居宅介護支援事業所等において、共通の様式として活用していただきたいと考えています。

第２ 医療と介護の連携について
１ 顔の見える関係づくりについて○ 医療と介護が連携したサービスを提供するために、サービスの利用者を中心として、医療・介護関係者がお互いに「顔の見える関係」をつくりあげ、日頃から患者・利用者に関する必要な情報の共有に努めることが重要です。
○ こうした関係者間の「顔の見える関係」を構築し、入院している時から退院後の生活に必要な医療や介護サービスの調整を円滑に行うことなどにより、患者やその家族などが安心できる在宅（施設）生活の実現を支援することにつながります。
２ 入退院時及び在宅（施設）時における医療と介護の連携ポイントについて（１）入院時の連携ポイント
相手方（医療機関 ⇔ ケアマネジャー）に、自分が担当であることを知ってもらうことが重要です。

《 留意点 》
（ ケアマネジャー留意事項 ）□ 入院時には、医療相談室、病棟等へ直接連絡をとること。
・ 医療相談室、病棟等の看護師長や担当看護師などを窓口として連携を図り、担当医との面談の手順等を確認することが必要です。

-2-

□ 一方的な情報の提供は避けること。
・ 医療機関（担当医等）が知りたい情報は、利用者に応じて異なります。
医療連携室等と電話等にて連絡をとり、必要な情報を提供することが必要です。
（ 医療機関担当者留意事項 ）■ 医療機関は、利用者又はその家族から、担当ケアマネジャーの氏名・連絡先があった際には、入退院の連絡を利用者又はその家族に代わって行うことができ、又は、利用者又はその家族に対して、担当ケ
アマネジャーに入退院の連絡を伝えるよう求めることができることとなっています。
・ 患者家族の了解を得て担当のケアマネジャーを確認し、緊急時等に備え、ケアマネジャーの連絡先等を把握しておく必要があります。
（くらしのシートに記載）
・ その際、担当医等との面談方法等について希望を聴取することも必要です。

【 参考 】一関市内の病院一覧
入退院時支援病院

病 院 名

入退院時の連絡窓口

電話番号

国立病院機構岩手病院

地域医療連携室

２５−２２２１

岩手県立磐井病院

患者支援センター

２３−３４５２

岩手県立南光病院

地域生活支援連携室

２３−３６５５

一関病院

医療相談室

２３−２０５０

昭和病院

医療相談室

２３−２０２０

西城病院

医療相談室

２３−３６３６

岩手県立大東病院

地域連携室

７２−２１２１

岩手県立千厩病院

医療相談室

５３−２１０１

ひがしやま病院

医療相談室

４８−２６６６

一関市国民健康保険藤沢病院

医療相談室

６３−５２１１（２）退院時の連携ポイント
患者・利用者の自立生活ニーズに応じ、必要な医療と介護の情報の共有を図ることが重要です。

《 留意点 》
（ ケアマネジャー留意事項 ）□ 病棟の看護師長や担当看護師などと十分な連携を図り、カンファレンスや退院前訪問時には可能な限り参加して情報共有すること。
・ 医療機関は、担当医、看護師、ソーシャルワーカー、リハビリテーションスタッフ等多職種が参加して、生活機能の評価を行います。
また、在宅生活を支援する立場から、情報提供・共有を行うことが必要です。
□ 協議内容は、ケアプランに反映させること。
・ 利用者及び家族のニーズ、担当医等の関係者からの意見をコーディネートして、利用者の生活にあったプランを作成することが必要です。

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（ 医療機関担当者留意事項 ）■ 医療機関は、退院前カンファレンスや在宅訪問に、できる限りケアマネジャーの参加を求めること。
・ 利用者の生活機能に応じたケアプラン作成のため、情報を共有することが必要です。

（３）在宅時の連携ポイント（医療を必要とする在宅（施設）高齢者に対するケアマネジャーの基本的な対応）
かかりつけ医とケアマネジャーが日頃より情報の共有を行い、変化する患者・利用者の健康・生活の状態に対応出来るようにしておくことが重要です。

① 医科及び歯科口腔に関する相談《 留意点 》
（ ケアマネジャー留意事項 ）□ ご家族から病気に関する相談を受けたり、利用者の状態が普段と著しく異なっていると見受けられる場合などには、必要に応じて医療機関への受診を促したり、かかりつけ医・かかりつけ歯科医へ相談するなどの対応に努めることが必要です。

《 相談等が必要と考えられる例 》
1．医科の場合・ 状態が短期間で大きく変わった場合
・ 診察では把握しづらい生活状況の報告・相談が必要な場合（例）服薬管理や排泄処理などが適切にできない、日常の言動から認知症が疑われるなど
・ 介護サービスの導入を検討するに当たり、医療面での注意事項等を確認する必要がある場合
2．歯科の場合【 口の中 】
・ グラグラ動く歯がある、痛い歯がある・ 口の臭いがひどい
・ 歯ぐき、あごの肉に傷がある・ 痰や汚れがべったり付いている、舌をべーっと出来ない・ 舌が乾いていて、潤いがまったく無い（カピカピで乾燥している）【 入れ歯 】
・ バネが折れた、割れた・ ゆるくてすぐ落ちる、合っていない、噛めない、痛い・ 歯が無いのに入れ歯を使っていない【 飲み込み 】
・ 食べる時、飲む時にムセがひどい、食後、ガラガラ声になる・ なかなか飲み込めないでいる、食事に時間がかかる-4-

② かかりつけ医との面談で留意する事項《 留意点 》
（ ケアマネジャー留意事項 ）□ 利用者の同意を得ておくこと。
・ 個人情報保護のため、本人の同意がない場合は情報提供することが出来ない事があります。
□ 連絡先を伝えること。
・ 担当ケアマネジャーであることを証明できる書類等を携行し、名刺等を渡し連絡先を伝えることが必要です。
□ 質問内容は、簡潔に整理しておくこと。
・ 報告なのか、連絡なのか、または相談であるのか、面談の目的を明確にした上、時間を掛けないように工夫することが必要です。
（ 医療機関担当者留意事項 ）■ かかりつけ医は、担当ケアマネジャーの把握に努める必要があること。
・ ケアマネジャーからの連絡を待つだけでなく、積極的にアプローチしていくことが必要です。
③ サービス担当者会議への医師の参加を要請する際の留意事項《 留意点 》
（ ケアマネジャー留意事項 ）□ 日時に余裕をもって開催案内の通知をすること。
・ 関係者全員が参加することは難しいと思いますが、皆がスケジュールを確保しやすいように工夫をすることが必要です。
□ 専門用語や略語の使用を避け、わかりやすい説明を行うこと。
・ 会議で話されている内容が、十分理解出来るように配慮することが必要です。

□ プライバシーの保護について、了解を得ておくこと・ 患者・利用者の個人情報について、事前に了解を得ることが必要です。

□ 会議の趣旨にあわせて、キーマンの出席を確保すること。
・ ケアプランの中で、主要な役割を果たすサービス提供機関からの出席を得ることが必要です。
□ 検討結果は関係者へ速やかに報告し、情報共有する事。
・ 欠席した関係者に対し、検討結果を簡潔にまとめた報告書等により伝え、情報共有に努めることが必要です。
（ 医療機関担当者留意事項 ）■ かかりつけ医等は参加するように努め、欠席する場合でも会議検討に必要な情報の提供に努めること。
■ 利用者の同意を得ておくこと。
・ 個人情報保護のため、本人の同意がない場合は情報提供することが出来ない事があります。
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（参考）医療と介護の連携例【入退院時の連携】

入院時
連携

くらしのシート【病院（医療連携室等）】○ 入院の連絡○ 担当医・スタッフの氏名連絡方法について調整【ケアマネジャー】○ 担当ケアマネである旨、連絡○ 在宅時の生活状況の情報提供○ 担当医等との面談約束
退院シート

退院時
連携

【病院（医療連携室等）】○ カンファレンスの開催○ 退院前在宅訪問【ケアマネジャー】○ 状態に応じた医療機関とのつなぎ○ 担当ケアマネである旨、連絡○ 担当医等との面談約束○ 在宅時生活状況の情報提供【在宅診療時の連携】
在宅診
療時連
携

【かかりつけ医(医科、歯科)】○ 面談の日程・方法の調整○ 在宅時における留意事項（健康状況、ケアすべき点等）【ケアマネジャー】○ カンファレンスへの参加○ 退院前在宅訪問への同行○ ケアプラン（原案）の作成○ サービス担当者会議開催

サービ
ス担当
者会議

【かかりつけ医(医科、歯科)】【ケアマネジャー】○ 会議の日程調整、開催連絡○ 利用者、家族から希望・要望の聴取、個人情報使用に対する事
前了解○ 医療情報の収集○ ケアプラン（原案）の作成○ 患者の医療情報の提供【会議準備】【会議開催】

ケアプラン（原案）に基づく課題点の検討【かかりつけ医(医科、歯科)】【ケアマネジャー】○ 検討結果の整理→ケアプランへの反映○ 欠席者への結果報告○ 結果報告書の受理【結果報告】-6-

1 くらしのシート（様式）

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-8-

-9-

- 10 -

２ くらしのシートの記載基準（１）利用者情報① 氏名
利用者の氏名を記入してください。その際、ふりがなも記入してください。
② 生年月日
利用者の生年月日を記入してください。
③ 住所記入時点において、利用者が居住している所在地を記入してください。
④ 障害者手帳
記入時点における障害等認定状況について、「手帳の有無」と、手帳をお持ちの場合には、「等級」及
び「障害名」を記入してください。
⑤ 家族構成独居・高齢者世帯（夫婦どちらか 65 歳以上）・子と同居・その他家族背景など該当するものにレ点印
又は○印を付して下さい。
（２）情報提供事業者① 名称
本シートの記入者（＝情報提供事業者）が所属する居宅介護支援事業所等（＝事業所等）の名称を記入してください。
② 所在地
情報提供事業者が所属する事業所等の住所を記入してください。
③ 電話番号
情報提供事業者が所属する事業所等の電話番号を記入してください。
④ ＦＡＸ番号
情報提供事業者が所属する事業所等のＦＡＸ番号を記入してください。
⑤ 担当ケアマネ氏名
情報提供事業者である事業所等の担当ケアマネジャーの氏名を記入してください。
（３）緊急時連絡先 【 連絡の取れるご家族等について、記入してください 】① 氏名・住所
その方の氏名を記入してください。その際、ふりがなも記入してください。
記入時点において、その方の住所を記入してください。
なお、連絡の取れるご家族等は、2 人まで記入できます。

- 11 -

② 電話番号
その方の携帯電話番号など、緊急時に連絡が取れる連絡先を記入してください。
③ 続柄
利用者との続柄を記入してください。
④ 主介護者
利用者本人の介護に関し、主介護者となる方の「氏名」「続柄・歳」「同居」「別居」「連絡先電話番号」を記入してください。

⑤ キーパーソン
利用者本人の介護に関し、キーパーソンとなる方の「氏名」「所在地」「続柄・歳」「連絡先電話番号」を記入してください。
（４） 医療情報① 病名
主治医意見書等を参考に、
要介護状態となる原因となった主病名や健康状態などを記入してください。
・病名は時系列に従って記入してください。
（発生順に記入してください。
）また、情報源も分かれば補記してください。
（「1996.3.5.の主治医意見書による」とか、「2014.6.3.の○○医院の紹介状による」とか、「訪問看護ステーション計画書による」など）
・病院（年月日〜年月日まで通院または入院）・転院先など記入してください。
② かかりつけ医に関する情報（二箇所記載にする）
記入時点において、利用者にかかりつけ医がある場合には「医療機関名」を記入してください。
③ かかりつけ歯科医に関する情報
記入時点において、利用者にかかりつけ歯科医がある場合には「歯科医療機関名」を記入してください。
④ かかりつけ薬剤師情報
記入時点において、利用者にかかりつけ薬剤師がある場合には薬剤師名、薬局名を記入してください。
⑤ 他に受診している医療機関
記入時点において、上記①、②の他に、利用者がかかりつけを持っている医療機関がある場合には「医療機関名」と「通院回数」、「次回の診療予約の有無」を記入してください。
⑥ 訪問診療している医療機関
利用者が訪問診療を受けている医療機関がある場合には「医療機関名」と「次回の予約の有無」を記入してください。
⑦ 訪問看護に関する情報
利用者が訪問看護を受けている機関がある場合には「機関名」と「通院回数」、「次回の予約の有無」を記入してください。
また、医療保険・介護保険の区分には、該当するものにレ点印又は○印を付してください。

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⑧ 既往歴（疾患歴）等について既往歴（疾患歴）・入院歴・入院前に実施している医療処置など、該当するものにレ点印又は○印を付してください。
（５）介護情報① 認定情報記入時点において介護認定が既になされている場合には、事業対象者、認定有効期間、要支援、要介
護状態に該当するものにレ点印又は〇印を付してください。
申請中の場合には、新規、更新、区変に○印を付してください。
② サービス利用情報
記入時点において介護サービスを利用している場合には、その利用状況（サービスの種類・利用回数等）についてレ点印及び回数を記入してください。
③ 障害高齢者・認知症高齢者
障害高齢者・認知症高齢者の日常生活自立度また、医師の判断・ケアマネジャーの判断に、該当するものにレ点印又は○印を付して下さい。
別紙参照
第 1 表 障害高齢者の日常生活自立度判定基準
第２表 認知症高齢者の日常生活自立度判定基準（６）介護者情報
記入時点において利用者の主介護者・家族の健康状態・家族構成図の状況などを記入してください。
（７）生活情報① 移動
記入時点における「移動能力」及び「身体の麻痺状況の有無」について、該当するものにレ点印又は〇印を付してください。

選択肢

自 立

選択基準
歩 行

補助器具を使用せず、介助無しで歩行できる場合。

杖歩行杖を使用すれば、介助無しで歩行できる場合。

歩行器

歩行器を使用すれば、介助無しで歩行できる場合。

車椅子

車椅子に乗れば介助無しで移動できる場合。

歩 行

手を引く、身体を支えるなどの介助があれば、歩行できる場合。

杖歩行

手を引く、身体を支えるなどの介助があれば、杖を使用して歩行でき
る場合。

歩行器

手を引く、身体を支えるなどの介助があれば、歩行器を使用して歩行できる場合。

車椅子

車椅子を押すなどの介助があれば、車椅子に乗って移動できる場合。

一部介助

全介助

移動時は常に介助を必要とする場合。

特記事項：補助具、車椅子について、該当するものにレ点印又は○印を付してください。
一部介助に、転倒（よく転ぶ）など詳細に記入すること。

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② 入浴・清拭
記入時点における入浴時の介助状況について、該当するものにレ点印又は〇印を付してください。

選択肢

選択基準

自 立

入浴の介助が行われていない場合。

一部介助一連の行為に部分的に介助が行われている場合。

全介助

入浴の介助が全て行われている場合。

③ 着替え
記入時点における着替えの介助状況について、該当するものにレ点印又は〇印を付してください。
選択肢

選択基準

自 立

着替えの介助が行われていない場合。

一部介助一連の行為に部分的に介助が行われている場合。

全介助

着替え介助が全て行われている場合。

④ 整容
記入時点における洗面時の介助状況について、該当するものにレ点又は〇印を付してください。

選択肢

選択基準

自 立

洗面やなどの行為に対する介助が行われていない場合。

一部介助一連の行為に部分的に介助が行われている場合。

全介助

洗面の全ての介助が行われている場合。
（例：本人が行った箇所を含めて介護者がすべてやり直す。

⑤ 睡眠
記入時点における睡眠の状態及び服薬（眠剤）の使用状況について、該当するものにレ点又は〇印を付してください。
⑥ 排泄排便
記入時点における排尿・排便の介助状況について、該当するものにレ点又は〇印を付してください。

選択肢

選択基準

自 立

排尿・排便の介助が行われていない場合。

一部介助

排尿・排便の一連の行為に部分的に介助が行われている場合。

全介助

排尿・排便の介助が全て行われている場合。

人口肛門

人口肛門を使用している場合

膀胱瘻膀胱瘻を使用している場合

留置カテーテル 留置カテーテルを使用している場合

特記事項：ポータブルトイレ、オムツの使用状況について、該当するものにレ点印又は○印を付してください。

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⑦ 皮膚状態
記入時点における皮膚の状態について、床ずれ・その他、該当するものにレ点印又は○印を付してください。
特記事項：マットの種類を記入してください。
⑧ 食事（食事摂取時の動作）
記入時点における食事摂取時の動作状況について、該当するものにレ点印又は○印を付してください。
選択肢

選択基準

自立

食事の動作に対する介助が行われていない場合
食事の動作の一部のみ、介助が行われている場合

一部介助（例：魚の骨をとる、皮をむくなどの食べやすくするための介助、スプーン等に食べ物をのせる介助）

全介助

食事の動作に対する介助の全てが行われている場合⑨ UDF 等の食形態区分
区分１〜４の場合、該当するものにレ点印又は○印を付してください。
区 分
内
容
１

容易にかめる２

歯ぐきでつぶせる

３

舌でつぶせる４

かまなくてよい別紙参照

第 3 表 UDF の食形態区分⑩ 嚥下
記入時点における食事摂取時の嚥下状況について、該当するものにレ点印又は〇印を付してください。
選択肢
飲込みに時
間がかかる

選択基準
(例) なかなか飲み込めないでいる、食事に時間がかかる

声の変化（例） 食後、ガラガラ声になる

呼吸の変化(例) 呼吸が、不規則になる

ムセ込み有（例） 食べる時、飲む時にムセがひどい⑪ 義歯
記入時点における義歯有の場合、部分入れ歯か総入れ歯かをレ点印又は○印を付してください。

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⑫ 口腔ケア
記入時点における口腔ケア状況について、該当するものにレ点印又は○印を付してください。

選択肢
自立

選択基準
口腔ケアなどの行為に対する介助が行われていない場合。

一部介助一連の行為に部分的に介助が行われている場合。（例：義歯の出し入れはできるが、義歯を磨く動作は介護者が行っている場合など）

全介助

口腔ケアの全ての介助が行われている場合。
（例：本人が行った箇所を含めて介護者がすべてやり直す、介護者が歯を磨いてあげて口元までコップを運び、本人は口をすすいで吐き出す行為だけができる場合）⑬ 経管栄養記入時点における食事の摂取を、経管により行っている場合、その方法（＝「経鼻」、「胃ろう」、「腸ろう」）について該当するものにレ点印又は〇印を付してください。
⑭ 視力障害記入時点における視力障害の状態について、該当するものにレ点印又は〇印を付してください。
特記事項：眼鏡について、該当するものにレ点印又は○印を付してください。
⑮ 難聴
記入時点における難聴の状態について、該当するものにレ点印又は〇印を付してください。
特記事項：補聴器について、該当するものにレ点印又は○印を付してください。
⑯ 言語障害記入時点における言語障害の状態について、該当するものにレ点印又は〇印を付してください。
⑰ 認知障害記入時点における認知障害の有無について、該当するものにレ点印又は〇印を付してください。
なお、
認知障害がある場合には、詳細について記入願います。

（８） 本人／家族の意向について① 本人の趣味・興味・関心領域等を記入してください。
② 本人の生活歴を記入してください。
サービス利用者が、現在までどのような生活を送ってきたかを時間的経緯に従って確認できる記録であり、たとえば、
「生育歴」
、
「学歴」
、
「職歴」
、
「結婚歴」
、
「既往歴」などがあります。
③ 入院前の本人の生活に対する意向を記入してください。
④ 入院前の家族の生活に対する意向を記入してください。

（９） 薬剤情報「お薬手帳（コピー）」を添付・追記事項
記入時点における薬剤情報は、手入力でなく医師の指示書、お薬手帳(シールを貼ったもの)のコピー
または、薬剤管理の記載を添付してください。

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① 内服薬記入時点における服薬管理能力について、該当するものにレ点印又は〇印を付してください。
選択肢

選択基準

自 立

決められた時間に、決められた薬を使用することができる場合

一部介助薬を使用する際に、飲む薬や水を手元に用意する、オブラートに包む、介護者が分包する等、何らかの介助が行われている場合

全介助

薬や水を手元に用意する、薬を口に入れるという一連の行為に介助が行われている場合

特記事項：禁忌薬剤の有無について、該当するものにレ点印又は○印を付してください。
② 居宅療養管理指導
居宅療養管理指導について、該当するものにレ点印又は○印を付してください。
管理指導がありの場合、職種を記入してください。
③ 薬剤管理薬剤管理について、該当するものにレ点印又は○印を付してください。
また、管理者・管理方法を記入してください。
④ 服薬状況
服薬状況について、該当するものにレ点印又は○印を付してください。
⑤ お薬に関する、特記事項
お薬に関する副作用やアレルギーなどを記入してください。
（10） 今後の在宅生活の展望について（ケアマネジャーとしての意見）① 在宅生活に必要な要件
在宅生活に必要な要件を記入してください。
② 退院後 世帯状況
退院後の家族背景など該当するものにレ点印又は○印を付してください。
③ 世帯に対する配慮
該当するものにレ点印又は○印を付してください。
必要事項を記入してください。
④ 退院後の主介護者
退院後の主介護者について、該当するものにレ点印又は○印を付してください。
左記以外に該当する場合は、氏名・続柄・年齢を記入してください。
⑤ 介護力
家族等の介護力について、該当するものにレ点印又は○印を付してください。

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⑥ 家族や同居者等による虐待の疑い
虐待の疑いについて、該当するものにレ点印又は○印を付してください。

（11） カンファレンス等について（ケアマネジャーからの希望）① 「院内の多職種カンファレンス」への参加
ケアマネジャーの希望について、該当するものにレ点印又は○印を付してください。
② 「退院前カンファレンス」への参加
ケアマネジャーの希望について、該当するものにレ点印又は○印を付してください。
具体的な要望がある場合は、記入してください。
③ 「退院前訪問指導」を実施する場合の同行
ケアマネジャーの希望について、該当するものにレ点印又は○印を付してください。

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３ 退院シート（様式）- 19 -

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４ 退院シートの記載基準（１） 情報提供先
利用者が退院した後、在宅（または施設入居）時において介護サービスを受けるためにケアプランを作成することとなる居宅介護支援事業所を記入してください。
（２） 医療機関名① 記入時点において、利用者が入院していた医療機関名、情報提供者の所属・氏名は、○○病棟師長・看護師を記入してください。
② 入院日
利用者が当該医療機関に入院した日付を記入してください。
③ 退院日
利用者が当該医療機関を退院する日付を記入してください。
④ 主治医
利用者が当該医療機関に入院していた際の担当医の氏名及び診療科を記入してください。
⑤ 退院後の医療機関名
記入時点において、利用者の転院先医療機関、または在宅時におけるかかりつけ医療機関などが決まっている場合には、記入してください。
（３）利用者情報① 利用者氏名
利用者の氏名を記入してください。その際、ふりがなも記入してください。
② 生年月日
利用者の生年月日、年齢を記入してください。
③ 住所記入時点において、利用者が居住している所在地を記入してください。
④ 連絡先
連絡先電話番号を記入してください。
⑤ キーパーソン
利用者本人の介護に関しキーパーソンとなる方の氏名、続柄、連絡先電話番号、また必要に応じ、連絡が取れる時間帯の情報を記入してください。

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（４）疾病の状態① 主病名
利用者の主たる病名を記入してください。
② 主症状
利用者の病気などによる肉体的、精神的な状態を記入してください。
③ 既往歴
利用者の過去の病歴及び健康状態に関する状況を記入してください。
④ 特記事項
医療的処置などのコメントがある場合など、必要に応じて記入してください。
入院中の経過及び看護引き継ぎ事項を、必要に応じて記入してください。
⑤ 心身に係る状態
記入時点において、利用者について該当するものがある場合、レ点印又は○印を付してください。
意識障害は、JCS 基準に基づいて、レ点印又は○印を付してください。
浮腫、疼痛、拘縮においては、部位を記入してください。
褥瘡においては、部位・深さ・マットレスの種類・処置方法を記入してください。
介護保険に係る事業対象者を記入してください。
要支援、要介護または、申請中、区分変更中を、該当するところにレ点印又は○印を付してください。
JCS 基準Ⅰ 覚醒している（１桁の点数で表現）
０

意識清明

１

見当識は保たれているが意識清明ではない

２

見当識障害がある

３

自分の名前・生年月日が言えない

Ⅱ 刺激に応じて一時的に覚醒する（２桁の点数で表現）
10

普通の呼びかけで開眼する

20

大声で呼びかけたり、強く揺するなどで開眼する

30

痛み刺激を加えつつ、呼びかけを続けると辛うじて開眼する

Ⅲ 刺激しても覚醒しない（３桁の点数で表現）
100

痛みに対して払いのけるなどの動作をする

200

痛み刺激で手足を動かしたり、顔をしかめたりする

300

痛み刺激に対し全く反応しない⑥ 障害高齢者・認知症高齢者
障害高齢者・認知症高齢者の日常生活自立度に、該当するものにレ点印又は○印を付してください。
別紙参照
第１表

障害高齢者の日常生活自立度判定基準

第２表

認知症高齢者の日常生活自立度判定基準- 22 -

⑦ 直近のバイタルサイン
記入時点において、利用者の意識、血圧、脈拍、呼吸、体温の状態について記入してください。

（5）生活状況① 食事（食事摂取時の動作）
記入時点における食事摂取時の動作状況について、該当するものにレ点印又は〇印を付してください。

選択肢

選択基準

自 立

食事の動作に対する介助が行われていない場合。

一部介助

食事の動作の一部のみ、介助が行われている場合。
（例：魚の骨をとる、皮をむくなどの食べやすくするための介助、スプーン等に食べ物をのせる介助）

全介助

食事の動作に対する介助の全てが行われている場合。

（食事の制限）記入時点における食事制限の有無について、該当するものにレ点印又は〇印を付してください。
なお、カロリー制限がある場合、（ ）内に摂取が可能であるカロリーを記入してください。
（食事の形態）
記入時点における食事の形態について、該当するものにレ点印又は〇印を付してください。

選択肢

選択基準

常 食

普通食を摂取できる場合。

粥

粥状にした食事であれば摂取できる場合。

刻 み

刻み食であれば摂取できる場合。

ミキサー

常食や軟食として作った食事を、さらにミキサーにかけた状態の食事であれば摂取できる場合。

ソフト食

舌で押しつぶせるような硬さの状態の食事であれば、摂取できる場合。

特記事項：食事摂取量、少量、１／３、１／２、全量について該当するものにレ点印又は○印を付してください。

②（UDF 等の食形態区分）
区分１〜４の場合、該当するものにレ点印又は○印を付してください。
区 分
内
容
１

容易にかめる２

歯ぐきでつぶせる３
４

舌でつぶせる
かまなくてよい別紙参照

第 3 表 UDF の食形態区分- 23 -

③ 経管栄養記入時点における食事の摂取を、経管により行っている場合、その方法（＝「経鼻」
、
「胃ろう」
、
「腸ろう」
）について該当するものにレ点印又は〇印を付してください。
④ 摂取状況
記入時点における利用者が摂取する食事の量（＝多い、普通、少ない）の状態について、該当するものにレ点印又は〇印を付してください。
⑤ 嚥下
記入時点における食事摂取時の嚥下状況について、該当するものにレ点印又は〇印を付してください。

選択肢
飲込みに時
間がかかる

選択基準
(例) なかなか飲み込めないでいる、食事に時間がかかる

声の変化（例） 食後、ガラガラ声になる

呼吸の変化(例) 呼吸が、不規則になる

ムセ込み有（例） 食べる時、飲む時にムセがひどい⑥ 義歯
記入時点における義歯有の場合、部分入れ歯か総入れ歯かをレ点印又は○印を付してください。
⑦ 口腔ケア
記入時点における口腔ケアの介助状況について、該当するものにレ点印又は〇印を付してください。

選択肢

選択基準

自 立

口腔ケアの介助が行われていない場合。

一部介助一連の行為に部分的に介助が行われている場合。
（例：義歯の出し入れはできるが、義歯を磨く動作は介護者が行っている場合など）

全介助

口腔ケアの全ての介助が行われている場合。
（例：本人が行った箇所を含めて介護者がすべてやり直す、介護者が歯を磨いてあげて口元までコップを運び、本人は口をすすいで吐き出す行為だけができる場合）⑧ 排泄記入時点における排尿・排便の介助状況について、該当するものにレ点印又は〇印を付してください。

選択肢

選択基準

自 立

排尿・排便の介助が行われていない場合。

一部介助

排尿・排便の一連の行為に部分的に介助が行われている場合。

全介助

排尿・排便の介助が全て行われている場合。

失禁

失禁介助の必要の有無

トイレ

トイレ内での介助が行われている場合

尿器

座位がとれない場合- 24 -

選択肢
ポータブル
おむつ
尿道カテーテル

ストーマ

選択基準
座位がとれる場合
おむつが、外せない場合
尿道カテーテルを使用している場合
人口肛門・人口膀胱等を使用している場合⑨ 整容
記入時点における毎日の着替えや洗面、歯磨き、整髪といった整容の介助状況について、該当するものにレ点印又は〇印を付してください。

選択肢

選択基準

自 立

着替えや洗面などの行為に対する介助が行われていない場合。

一部介助

着替えや洗面などの行為の際、一部介助が必要とされる場合。

全介助

着替えや洗面などの行為全てに介助が行われている場合。

⑩ 入浴
記入時点における入浴時の介助状況について、該当するものにレ点印又は〇印を付してください。

選択肢

選択基準

自 立

入浴の介助が行われていない場合。

一部介助一連の行為に部分的に介助が行われている場合。

全介助

入浴の介助が全て行われている場合。

特記事項：最終入浴日を記入してください。
⑪ 移動
記入時点における「移動能力」及び「身体の麻痺状況の有無」について、該当するものにレ点印又は〇印を付してください。

選択肢

選択基準
歩 行

自 立

補助器具を使用せず、介助無しで歩行できる場合。

杖歩行 杖を使用すれば、介助無しで歩行できる場合。
歩行器 歩行器を使用すれば、介助無しで歩行できる場合。
車椅子 車椅子に乗れば介助無しで移動できる場合。
歩 行

手を引く、身体を支えるなどの介助があれば、歩行できる場合。

杖歩行

手を引く、身体を支えるなどの介助があれば、杖を使用して歩行できる
場合。

歩行器

手を引く、身体を支えるなどの介助があれば、歩行器を使用して歩行できる場合。

一部介助

車椅子 車椅子を押すなどの介助があれば、車椅子に乗って移動できる場合。
全介助

移動時は常に介助を必要とする場合。

- 25 -

⑫ 睡眠
記入時点における睡眠の状態及び服薬（眠剤）の使用状況について、該当するものにレ点印又は〇印を付してください。
⑬ 認知障害記入時点において認知障害の症状がある場合に、該当するものにレ点印又は○印を付してください。
⑭ 服薬
記入時点における服薬管理能力について、該当するものにレ点印又は〇印を付してください。

選択肢

選択基準

自 立

決められた時間に、決められた薬を使用することができる場合。

見守り

服薬の介助は行われていないが、薬を使用する際に、見守りや声かけ、飲む量の指示等が行われている場合。

一部介助薬を使用する際に、飲む薬や水を手元に用意する、オブラートに包む、介護者が分包する等、何らかの介助が行われている場合。

薬や水を手元に用意する、薬を口に入れるという一連の行為に介助が行われている場合。
特記事項：服薬情報（退院時 ：日分処方）を記入してください。
全介助

⑮ 感染症
感染症の有無について、該当するものにレ点印又は○印を付してください。
感染症有りの場合、症状を記入してください。
（６）意向等
本人や家族の病状の受け止め方や退院後の意向など記入してください。
① 本人への病名告知について、該当するものにレ点印又は○印を付してください。
② 退院後の家族の意向などを記入してください。
（７）薬剤情報
服薬している薬の種類、内容※ お薬情報をご覧ください。

記入時点におけるお薬情報は、手入力でなく医師の指示書、お薬手帳（シールを貼ったもの）のコピー、または薬剤管理の記載を添付してください。

（注意）当該シートの中段に記載されている「日付」、「作成者」、「本人」及び「家族」の項目は、必要に応じて、医療機関が利用者本人及びその家族に対し、当該シートを利用して説明するために設けた項目であるため、記入の有無は、使用者の判断にまかせることといたします。

- 26 -

附則 〔平成 26 年 9 月 24 日試行運用決定〕（運用日）
第１ この医療と介護の連携マニュアルは、平成 27 年 2 月１日から運用する。
（経過）
第２ 国は平成 30 年度診療報酬・介護報酬同時改定〔平成 30 年 4 月 1 日施行〕
附則〔平成 30 年 11 月５日改正案を医介連幹事会に報告〕（運用日）
第１ この医療と介護の連携マニュアルの改正は、平成 30 年 12 月１日付けから運用する。

- 27 -

別紙
第１表 障害高齢者の日常生活自立度判定基準

寝たきり度

ランク

判断基準

何らかの障害等を有するが、日常生活はほぼ自立しており独力で外出する
生活自立

ランク J

１

交通機関等を利用して外出する

２

隣近所へなら外出する

屋内での生活は概ね自立しているが、介助なしには外出しない
準寝たきり

ランク A

１

介助により外出し、日中はほとんどベッドから離れて生活する

２

外出の頻度が少なく、日中も寝たり起きたりの生活をしている

屋内での生活は何らかの介助を要し、日中もベッド上での生活が主体であるが、
座位を保つ
寝たきり

ランク B １
２

車いすに移乗し、食事、排泄はベッドから離れて行う介助により車いすに移乗する

一日中ベッド上で過ごし、排泄、食事、着替えにおいて介助を要する
ランク C

１

自力で寝返りをうつ２

自力では寝返りもうたない- 28 -

別紙
第２表 認知症高齢者の日常生活自立度判定基準

ランク
Ⅰ

Ⅱ

判断基準
何らかの認知症を有するが、日常生活
は家庭内及び社会的にほぼ自立している。
日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎通の困難さが多少見られても、誰かが注意していれば自立できる。

みられる症状・行動例

たびたび道に迷うとか、買い物や事務、金銭管理等それまでできたことにミスが目立つなど。

Ⅱa

家庭外で上記Ⅱの状態がみられる。

Ⅱb

家庭内でも、上記Ⅱの状態がみられ 服薬管理ができない、電話の応対や訪問者る。
との対応等、一人で留守ができないなど。

Ⅲ

日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎通の困難さがみられ、介護を必要とする。

着替え、食事、排便、排尿が上手にできな
い、時間がかかる。
日中を中心として上記Ⅲの状態がみら
やたらに物を口に入れる、物を拾い集める、Ⅲa
れる。
徘徊、失禁、大声、奇声をあげる、火の不始
末、不潔行為、性的異常行動等
Ⅲb

夜間を中心として上記Ⅲの状態がみら
ランクⅢa に同じれる。

Ⅳ

日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁にみら ランクⅢに同じれ、常に介護を必要とする。

М著しい精神症状や周辺症状あるいは重 せん妄、妄想、興奮、自傷・他害等の精神症
篤な身体疾患がみられ、専門医療を必 状や精神症状に起因する周辺症状が継続す
要とする。
る状態等

- 29 -

別紙
第 3 表 UDF の食形態区分- 30 -

（参考資料）１ 経緯

平成２４年４月２５日
第１回一関市医療と介護の連携連絡会幹事会での「医療と介護の連携マニュアル」の紹介。
平成 25 年６月 18 日
第２回一関市医療と介護の連携連絡会幹事会での先進地視察研修をカシオペア地域医療福祉連携研究会に決定。
平成 25 年８月 21 日
カシオペア地域医療福祉連携研究会視察。
平成 25 年８月 27 日
第３回一関市医療と介護の連携連絡会幹事会でのカシオペア地域医療福祉連携研究会視察報告。
平成 25 年 10 月 29 日
第４回一関市医療と介護の連携連絡会幹事会での連携シート（情報共有シート以下同じ）作成の決定。
平成 25 年 12 月９日
連携シート検討会。
平成 25 年 12 月 12 日
第５回一関市医療と介護の連携連絡会幹事会での連携シート検討会開催報告。
平成 26 年２月 10 日
連携シート検討会打ち合わせ会。以後、３回開催。
平成 26 年９月 17 日
連携シート検討会での医療と介護の連携マニュアル（案）の報告。
平成 26 年９月 24 日
第３回一関市医療と介護の連携連絡会幹事会での連携シート検討会開催報告。医療と介護の連携マニュ
アル（案）及び試行運用決定。
平成 28 年 7 月 14 日
第 1 回医療と介護の連携マニュアル検討会
平成 29 年 3 月 21 日
第２回医療と介護の連携マニュアル検討会
平成 29 年 7 月 13 日
第 1 回医療と介護の連携マニュアル検討会
平成 29 年 9 月 14 日
第２回医療と介護の連携マニュアル検討会
平成 30 年 3 月 27 日
第 3 回一関市医療と介護の連携連絡会幹事会
医療と介護の連携マニュアル検討会における検討結果について（報告）平成 30 年 6 月 19 日
第１回一関市医療と介護の連携連絡会幹事会
医療と介護の連携マニュアル検討会開催について（平成 30 年度診療報酬・介護報酬改定による連携シートの見直しに伴う改正について）
平成 30 年 6 月 28 日
第１回医療と介護の連携マニュアル検討会
平成 30 年 10 月 10 日
第２回医療と介護の連携マニュアル検討会
平成 30 年 11 月５日- 31 -

第２回一関市医療と介護の連携連絡会幹事会
平成 30 年度診療報酬・介護報酬同時改定による連携シート見直しに伴い、連携シート検討会で検討した結果を医療と介護の連携マニュアル（改正案）と併せて報告。
現在に至る。
２ 一関市医療と介護の連携連絡会連携シート検討会メンバー
所属

一関市医師会
一関歯科医師会
一関薬剤師会
岩手県立磐井病院
岩手県立千厩病院
一関病院訪問看護ステーションわかば
一関西部居宅介護支援事業所協議会
一関東部地域居宅介護支援事業所協議会
一関地区広域行政組合介護保険課- 32 -