予診票（追加接種） ポルトガル語

Formulário de exame médico preliminar para a vacina contra o coronavírus (Para a dose adicional)*Por favor, preencha ou marque os campos ☑ dentro do espaço destacado
Endereço doProvíncia
cartão depermanência

注意：
本予診票を用いて請求を行うことはでき

Cidadeません。

Endereço

日本語の予診票に転記の上、請求を行っFurigana()てください。

Tel.

Nome-Data denascimento

ano

mês

dia(anos)□ masculino□ feminino

Temperatura corporalantes do examePergunta

graus

Campo de respostaVocê já tomou alguma dose vez a da vacina contra o coronavírus?
(Se você já foi vacinado antes – qual é a data da 1ª dose: mês/Marca da vacina que tomou（dia, data da 2ª dose:mês/dia)□ sim□ não□ sim□ nãoVocê leu as "Instruções para a vacina contra o coronavírus" e entendeu quais são os efeitos e efeitos colaterais□ simadversos?
Atualmente você sofre algum tipo de doença e está recebendo tratamento ou medicação?
Nome da doença: □ doença cardíaca □ doença renal □ doença hepática □ doença sanguínea □ doença que torna
difícil parar o sangramento □ deficiência imunológica □síndrome de vazamento capilar□ sim□ outra ()Natureza do tratamento: □ medicamento para afinamento do sangue ()□ outro ()□ nãoVocê teve febre ou ficou doente no último mês? Nome da doença () □ sim□ não

Há alguma parte do seu corpo que não sente que está bem hoje? Condição ()

□ sim

□ não

Você já teve uma convulsão (ataque repentino)?

□ sim

□ não

Você já teve sintomas alérgicos graves (como anafilaxia) devido a medicamentos ou alimentos?
Qual é o medicamento ou alimento que causou o problema? ()□ sim□ não□ sim□ nãoExiste alguma possibilidade de você estar grávida (por exemplo, sua menstruação está mais atrasada do que o□ simesperado)? Ou você está amamentando?

□ nãoVocê tomou alguma vacina nas últimas duas semanas?
Tipo de vacina () Data da vacinação (□ sim□ não□ sim□ não）

O município, a cidade ou vila onde você reside atualmente é a mesma indicada no cupom?

Você já ficou doente depois de receber uma vacina?
Tipo da vacina () Condição ())

Você tem alguma pergunta sobre a vacina?

Campo preenchido pelo médico

□ não

Baseado nos resultados das perguntas acima e do exame, a vacinação hoje é (□ possível, □ impossível).
Assinatura e carimbo do médico
Campo preenchido
Expliquei ao paciente sobre os efeitos da vacina, os efeitos colaterais e o Sistema de Auxílio por Danos à Saúde
pelo médico
devido à Vacinação.
◯Feriado◯Criança (menores de 6 anos)◯Reserva①◯Reserva②
Campo preenchido ◯Fora do horário (Hora da recepção : )pela instituição※Marcar em preto o item correspondente, sem sair do círculo
médica.

Formulário de Solicitação de Vacinação contra o Coronavírus

Após receber o exame médico, a explicação de um médico e de entender sobre os efeitos ou os efeitos colaterais, você deseja receber a vacina?
(□ Desejo ser vacinado/ □ Não desejo ser vacinado)
O objetivo deste formulário de exame médico preliminar é garantir asegurança da vacina.
Compreendo isso e consinto que este formulário de exame médico
preliminar seja enviado ao governo municipal, a Federação das
Organizações Nacionais de Seguros de Saúde de todo o Japãoe a Organização Nacional de Seguro de Saúde.

Campo preenchido pelo
médicoNome da vacina e número do lote

Quantidade deinoculação

Data:(*Se a pessoa a ser vacinada não puder assinar o formulário sozinha, um representante deve assinar o formulário e seu
nome e relação devem ser indicados.)(*No caso de um menor de 16 anos, o formulário deve ser assinado pelo seu responsável; no caso de um tutor adulto, oformulário deve ser assinado pela própria pessoa ou pelo guardião adulto.)

Local de vacinação, nome do médico e data da vacinação

Local de vacinação

Posição do selo

Assinatura dapessoa vacinada ou
seu responsável*Por favor, preencha o código da instituição médica e a data de vacinação para que caibam
neste campo.

Código da instituição médica

*Cole reto junto ao quadro.

Nome do médico
(Observação: certifique-se de que a data devalidade não expirou.)

mlData de vacinação

*Exemplo: 1º de abril de 2021 → 2021/04/01