すみだ生涯学習センター人材・指導者登録についてすみだ生涯学習センター人材・指導者情報の登録（継続）を希望される方は、下記の事項について確認の上、申請してください。
１． 登録できる団体（１） 文化、芸術、科学、スポーツ、レクリエーション等の分野において特技や学識を持ち、実技指導や団体・サークル等の育成に助力できる方。
（２） 墨田区に生活の本拠を有する方
ただし、区内施設で一定期間講師として活動した方はこの限りではありません。
（３） 学習活動に深い理解と熱意があり、意欲のある方。
※（１）～（３）の要件を満たしている方が対象となります。
２． 登録内容
・氏名・性別・生年月日
・指導分野・指導内容
・指導分野に関する経歴/資格・指導条件（形式/レベル/対象/指導可能な日時/謝礼）
・連絡先※謝礼については、相手の方の負担が過重にならないようにしてください。
３． 登録有効期間（１） 今回の登録は、登録日から２０２６年３月３１日まで有効です。
（２） 登録有効期間終了後、継続して登録を希望する方は、登録期間を更新することができます。(登録は、２年毎に更新です）
４． 登録方法「人材・指導者登録申請書」を下記へ提出して下さい。
５． 登録の取り消し（１） 申請書の内容に偽りがあったとき（２） 指導者の地位を利用し、営利を目的としたとき（３） 指導者の地位を利用し、宗教・政治活動をしたとき（４） 社会的信用を失墜するような行為があったとき（５） 本人から取り消しの申し出があったとき（６） その他、登録の趣旨に反すると認められる行為を行ったとき
６． 情報の取扱い及び情報公開について（１）登録情報（個人情報）については、関係法令及び個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）に基づき個人情報保護方針を定め、センターにて適切に管理します。
（２）登録された人材・指導者については、センターの学習相談コーナー（総合受付）において、指導者を探している団体、講座の主催者などに、区民の生涯学習を支援することを目的として情報提供します。なお、その際に申請書の登録内容（電話番号・メールアドレス）が公開（情報提供）されます。
（３）紹介業務に必要な時を除いて外部への提供は行いません。
上記(2)以外の用途に使用する場合は、事前に登録者に通知し、同意を得るものとします。
７． その他（１）指導に伴い発生した事故、トラブル等については、センターは責任を負いかねます。
（２）登録申請書の内容に変更がありましたら、速やかにご連絡ください。

《お問い合わせ・提出先》
すみだ生涯学習センター・B 棟 2 階 学習相談コーナー〒131-0032 墨田区東向島２－３８－７
TEL ５２４７－２００８ FAX ５２４７－２００５

申請書記入例・注意事項★鉛筆書き不可。申請書裏面の記入方法も参照
いずれかを〇で囲すみだ生涯学習センター
人材・指導者登録申請書(新規・継続・変更)

すみだ生涯学習センター館長

申請日を記入。

様《申請日》

2022 年

10月

31日

すみだ生涯学習センター人材・指導者情報登録要綱に定める人材・指導者として登録を申請します。
太枠内を記入(黒インク・ボールペン)

スミダ

フリガナ名称

指導分野

墨田マナブ

(ガゴウ)

☑男性別学 (駕豪) 生年月日

書道

西暦

□女

1965 年11 月

8 日生

雅号を入れる場合は本名のあとに(まずは墨をするところから指導していきます。日々の鍛)で記入。

錬 で す て き な 指導分野を具体的に。 に な り ま す 。 筆 ペ ン や 、
指導内容

ボ ー ル ぺ ン 字 も 指 導 で き ま す。

書道教室講師 2 4 年
指導分野に関係する

経歴資

格

指導形式
対象

指導可能日時謝礼

東 京 都 〇 × △ 書 道 展 最 優 秀 賞 受 賞 条件がある場合は、下段に記入。
（ 2 0 1 3 ）▽ △ 区 カ ル チ ャ ー ス ク ー ル 講 師 子どもへの指導について、不可・可のいずれかを
5 年

☑団体

☑個人

レベル

□どなたでも可☑初心者☑初級者 ☑中級者

子ども[ 不可 ・ 可 (6 歳以上) ]小学生以上□応相談

曜日、時間が決まっている場合、可能な日時を記入。

土・日の9:00～12:00□無☑有 (金額: 1回[1,500円 ]□自宅□自宅以外(連絡先名:1人[]1時間[])

謝礼「有」の場合、指導に適した単位あたりの料金を記入。

〒・住所 130-XXXX 墨田区△△9-8-7
連絡先☑上級者)

記載事項があれば、下段に記入。

TEL ① 0000-XXX-0000 ② 03-△△△△-0000

FAX ②と同じ

E-MAIL gago@sumida-manabi.info
連絡先が自宅以外の場合は、会社名等必須。

URL・他
ボランティア □不可☑可(条件：公共施設

TEL①、②は連絡の優先順。1つしかない場合は①のみで可。

)

FAX、E-MAIL、URL・他が無い場合は空欄で。
～～～情報(学習相談)コーナー記入欄～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～変更項目

分類
登録日

年月日

★記入漏れ、間違いが無いか再確認をお願いします。

すみだ生涯学習センター
人材・指導者登録申請書(新規・継続・変更)
すみだ生涯学習センター館長

様
《申請日》

年月日

すみだ生涯学習センター人材・指導者情報登録要綱に定める人材・指導者として登録を申請します。
太枠内を記入(黒インク・ボールペン)
フリガナ名

□男

性別

称

生年月日 西暦

□女
年

月日生

指導分野

指導内容

指導分野に関係する

経歴

資

格

指導形式
対象

指導可能日時

謝礼

□団体

□個人

□どなたでも可

レベル

□初心者

□初級者

子ども[ 不可 ・ 可 (□中級者□上級者歳以上) ]

□応相談

□無

□有 (金額: 1回[□自宅]

1人[]

1時間[□自宅以外(連絡先名:]))

〒・住所
連絡先

TEL ①

②

FAX

E-MAIL
URL・他
ボランティア□不可□可 (条件：)～～～～～学習相談コーナー記入欄～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～
変更項目

分類
登録日年月日《記入方法》★黒インク・ボールペンで記入①新規・継続・変更のいずれかを〇で囲む②申請日を記入③太枠内を漏れが無いよう記入「氏名」
雅号を入れる場合は本名のあとに()で記入してください。

「生年月日」

年は西暦で記入してください。

「指導分野」

指導分野を、具体的に記入してください。
(例)英会話、墨田区の歴史、フラワーアレンジメント「指導内容」

指導内容を、具体的に記入してください。
(例)中学英語を復習しながら、簡単な日常会話ができるように指導します。
また、外国の文化についても、ご紹介していきます。
(例)季節の花を使い、コサージュやブーケを作ります。
アレンジの基本スタイルから、応用まで指導します。

「指導分野に関係する経歴・資格」

経歴、資格を、具体的に記入してください。
(例)〇年△△先生に師事。×年インストラクター資格取得。
□□センターで講座講師「指導形式」

指導形式を選び、項目を☑してください。問わない場合、両方☑してください。

「レベル」

指導対象者のレベルに該当する項目を、すべて☑してください。

「対象」

年齢問わずどなたでも可能な場合、どなたでも可に☑してください。
子どもが対象外の場合は、不可を〇で囲んでください。
一定年齢以上可能な場合、可を〇で囲み、可能な年齢を記入してください。
学年で基準を設ける場合は、右余白に記入してください。
その他対象条件があれば、記入してください。

「指導可能日時」

希望者と相談に応じられる場合は、応相談に☑してください。
週・曜日・時間の制限がある場合は、可能な日時を記入してください。

「謝礼」

該当する項目を、☑してください。
1回・1人・1時間の金額が、わかるよう記入してください。
その他条件等があれば、記入してください。

「ボランティア」

活動分野でボランティアとして活動できる方は、可に☑してください。
(例) 演奏会 演芸会 講演会
ボランティアで活動するにあたって条件のある方は記入してください。

※「指導分野」「指導内容」「経歴・資格」「対象」は、そのままの文章でご紹介しますので枠内に収まるように記入してください。
※記入に関して、不明点がございましたら、学習相談コーナーまでご相談ください。

指導内容ＰＲ用紙

フリガナ

指導者名
指導分野
写真・ご案内西暦年月日

《指導内容PR用紙記入方法》
指導者名‥‥‥登録申請書の「氏名」と同じ名前を記入してください。
み雅号を入れる場合は本名の後に()で記入してください。
指導分野‥‥‥指導分野を具体的に記入してください。
例：英会話、社交ダンス、陶芸 等。
写真・ご案内‥指導風景や作品の写真等を貼り、指導の様子や雰囲気など自由にPRしてください。

＊指定のPR用紙または、A4縦サイズであれば、オリジナルで作成していただいても結構です。(1枚のみ)
その際は、必ず「指導者名」「指導分野」を記載してください。
＊指導内容PR用紙は、学習相談コーナーを始め、イベント、ホームページ等で公開しますので、写真等で効果的にPRしてください。