予診票（追加接種） ネパール語

नोभल कोरोनाभाइरस खोपको लागि प्रारम्भभक गिककत्सा जााँि फारम (बस्ु टर डोज खोपको लागि)* कृपया कोठाभभत्र भनहु ोस ् वा ☑ रे जा लिाउनुहोस ्ठे िाना注意
本予診票を用いて請求を行うことはできません。
日本語の予診票に転記の上、請求を行ってください。

शहरप्रप्रफेक्िर(बसोबासकाडुमाभएको)ठे िानाफुररिानाटे भल(फोननामजन्म भमतिसालमहहनाहिन)□ पुरुर्बर्ु)(परीक्षण अति शरीरको□महहलाप्रश्ननोभल कोरोना भाइरसकोडडग्री

िापक्रमप्रतिकक्रयाडाक्टरले भने ठाउाँखोप भलनभु एको छ ?

(यहि पहहलो लिाइएको छ भने, पहहलो पटकको भमति:महहना/हिन,हिस्रो पटकको भमति:महहना/हिन□हो□होइनके िपाईं हाल बसोबास ििै आउनुभएको शहर वा िाउाँ कुपनमा भतनएको जस्िै छ?

□हो□होइन

िपाइाँले "कोरोनाभाइरस खोपका लागि तनिे शनहरू" पढ्नुभयो? यसका प्रभाव र साइड इफेक्टका बारे मा िपाइाँलाई जानकारर छ?

□हो□होइन□हो□होइन□हो□होइन□हो□होइन□हो□होइन□हो□होइन□हो□होइन□हो□होइन□हो□होइन□हो□होइनभलनुभएको खोप (）के िपाईं हाल कुनै ककभसमको रोिबाट प्रपडडि हुनहु ु न्छ र उपिार वा और्गि िराउाँ िै हुनहु ु न्छ?
रोिको नाम: □ मुटु रोि□ मिृ ौला रोि□ कलेजो रोि□ रक्ि रोि□ रक्िश्राव रोक्न िाह्रो हुने रोि□ प्रतिरोि क्षमिा अभाव□ क्याप्रपलरी भलक भसन्रोम □ अन्यउपिारको प्रकृति:□()रिि पािलो िने और्गि () □ अन्य ()के िपाईंलाई िि १ महहना भभत्रमा ज्वरो आएको गियो वा बबरामी पनु भएको गियो ? रोिको नाम ()के आज िपाईको शरीरका कुनै अङ्िहरुले

प्रवसन्िो महससु िरररहेका छन ्? अवस्िा()के िपाईलाई कहहल्यै ऐंठन भएको छ (मुछाु)?
के िपाईंले कहहल्यै और्िी वा खाद्यपिािुहरूबाट िभभीर एलजीको लक्षणहरू अनुभव िनभु यो (जस्िै एनाकफलाम्क्सस)?
और्गि वा खाना जुन समस्या उत्पन्न ििुछ()के िपाई कहहल्यै खोप लिाई बबरामी पनु भएको छ?
खोपको प्रकार () अवस्िा ()के िपाईं हाल िभुविी हुनभु एको सभभावना छ? (उिाहरणः िपाईको महहनावारर अरु बेला भन्िा पतछ सरे को हो )? वा िपाईं
स्िनपान िराउाँ िै हुनुहुन्छ?
पतछल्ला िईु हप्िामा िपाईले कुनै खोप भलनु भएको छ?
खोपको प्रकार () खोप भलएको भमति ()के खोपका बारे मा िपाईको कुनै म्जज्ञासा छ?
डाक्टरले भने मागिका प्रश्न र पररक्षणका आिारमा, आजको खोप(□ सभभव छ □ सभभव छै न)मैले खोपका प्रभाव, साइड इफेक्ट, र खोपबाट स्वास््यमा हुने हानी र राहि प्रणालीको बारे मा बबरामीलाईठाउाँ
स्वास््यसंस्िाद्वाराभररनेबिाएाँ।

◯कायु समयभन्िा बाहे क (ररसेप्सनको समय:)◯बबिाडाक्टरको हस्िाक्षर र छाप◯बालबाभलका (६ वर्ु भन्िा कम)◯अतिररक्ि ①◯अतिररक्ि ②* मेल खाने बुाँिाको बारे मा, माकु भन्िा बाहहर नतनस्कने िरर कालो रङ्ि िल्नहु ोस ् ।कोरिना भाइिसको खोप अनुिोध फािाम
डाक्टरबाट गिककत्सा जााँि र स्पष्टीकरण प्राप्ि िरे पतछ र खोपको प्रभाव र साइड इफेक्टहरू बुझिसकेपतछ, के िपाईं यो खोप प्राप्ि िनु िाहानुहुन्छ?
(□ म खोप भलन िाहन्छु / □ म खोप भलन िाहन्न)यस प्रारम्भभक गिककत्सा जााँि फारमको उद्िे श्य खोपको सुरक्षा सुतनम्श्िि िनुु हो।हस्िाक्षरम यस कुरालाई बुझ्छु र यस प्रािभमक गिककत्सा परीक्षा फारमलाई निरपाभलका, सरकार,(खोप्रपएको ब्यम्क्िअझखल जापान राम्ष्िय स्वास््य बीमा संिहरूको संिठन, र राम्ष्िय स्वास््य बीमा संिठन भमिीवा अभभभावकक)(*यहि खोप लिाईएको ब्यम्क्ि आफैं ले फारममा हस्िाक्षर िनु असमिु छ भने, एक प्रतितनगिले फाराममा हस्िाक्षरलाई पेश ििै छु,।िनुुपिुछ, र खोप भलनु पने ब्यम्क्िको प्रतितनगिको नाम र सभबन्ि संकेि िनुुपिु छ।.)(*१६ बर्ु भन्िा कम उमेरको ब्यम्क्िको मामलामा फारम अभभभावकले हस्िाक्षरिरे को हुनुपिु छ; अशक्ि मातनसको
मामला मा, फारम ब्यम्क्ि आफैले / अशक्िका अभभभावकद्वारा हस्िाक्षर िनुु पछुखोपको नाम र लट नभबरजभमा ईनोकुलेसनडाक्टरले भने ठाउाँछापखोप स्िान, डाक्टरको नाम, र खोपको भमति*कृपया यस भभत्रअट्ने िरी मेडडकल संस्िा कोड र खोप भमति भनुुहोस ्।खोप स्िानगिककत्सा संस्िा कोडडाक्टरको नामखोपको भमति*यसलाई फ्रेमको साि भसिा पेस्टिनुुहोस ्।(नोट: भयाि सककने भमतिसमाप्िनभएको तनम्श्िि िनुुहोस ्)

भम.ली.

*उिाहरणः April1, 2021 →2021/04/01.)