第妊産婦の蘇生
Maternal Cardiopulmonary
Resuscitation
作業部会員（五十音順）
加藤 里絵 昭和大学病院麻酔科
髙橋 伸二 順天堂大学医学部附属浦安病院麻酔科
竹田
純 順天堂大学医学部産婦人科学講座
中尾 真大 榊原記念病院産婦人科
中村 永信 埼玉医科大学総合医療センター総合周産期母子医療センター母体胎児部門産科
二井 理文 三重大学大学院医学系研究科産科婦人科学
山下 智幸 日本赤十字社医療センター救命救急センター・救急科
山畑 佳篤 京都府立医科大学救急医療学教室
ILCOR SR Mentee
古田真里枝

京都大学大学院医学研究科人間健康科学系専攻先端看護科学コース周産期疫学

協力者（五十音順）
榎本 尚助 三重大学大学院医学系研究科産科婦人科学
辻誠 済生会松阪総合病院産婦人科
馬場 慎司 東京都立多摩総合医療センター産婦人科
細川 幸希 昭和大学医学部麻酔科学講座
前中 隆秀 地方独立行政法人堺市立病院機構堺市立総合医療センター産婦人科共同座長（五十音順）
田中 博明 三重大学大学院医学系研究科産科婦人科学
松永 茂剛 埼玉医科大学総合医療センター産婦人科
担当編集委員
櫻井淳

日本大学医学部救急医学系救急集中治療医学分野

5

章

第

5

◆
1

妊産婦の蘇生（Maternal）

章

はじめに

ment, Development and Evaluation（GRADE）を使用したガイドライン作成方法に沿って，妊産婦の蘇生アル
ゴリズム作成を目標として作業を開始した．今回の改訂により「妊産婦の蘇生」を新たに章として立て，JRC

1

妊産婦蘇生ガイドラインの経緯についての一次救命処置（BLS），二次救命処置（ALS）作業部
会による心停止アルゴリズムに妊産婦特有のものを加えるため，妊産婦心停止のアルゴリズムに必要なエビデン

妊産婦の蘇生について，日本蘇生協議会（Japan Re-スの検討を行った．AHA の 2010 年作成のアルゴリズ

suscitation Council：JRC）では JRC 蘇生ガイドライン

ム 3 や 2015 年の科学的推奨 5 から，JRC で妊産婦アル2010 での「第 2 章［7］特殊な状況下の心停止」の「2ゴリズムを作成する上で必要なトピックを作業部会員で妊婦の心停止」で，大動脈・下大静脈の妊娠子宮による議論の上選出した．

圧迫解除，呼吸への配慮，心停止時の帝王切開等に関す
1①子宮左方移動（SysRev）

る推奨を行った ．JRC 蘇生ガイドライン 2015 では国②死戦期帝王切開（EvUp）

際蘇生連絡委員会（International Liaison Committee On③横隔膜上の輸液路確保（ScopRev）

Resuscitation：ILCOR）で行われた「妊産婦の心停止④局所麻酔薬中毒が疑われる場合の脂肪乳剤投与は，特別な治療で転帰が改善するか」という Clinical（ScopRev）

Question（CQ）に対する国際コンセンサス（Interna-⑤高マグネシウム血症が疑われる際のカルシウム製剤

tional Consensus Conference on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care

投与（ScopRev）①，②に関しては第 2 章からこちらに移して検討をScience With Treatment Recommendations：CoSTR）

行っている．④に関しては，一般の成人については第 2をもとに推奨を行った 2 ．2010 年，2015 年ともに JRC

章の「特殊な状況下の心停止」での検討として，ここでではアルゴリズムは作成されなかった．

は妊産婦のみを対象としたレビューを行った．今回のア

ILCOR のメンバーであるアメリカ心臓協会（Ameri-

ルゴリズムの図作成では，①に関してはシステマティッ

can Heart Association：AHA）は，CoSTR と独自の指クレビュー（SysRev）を，②に関してはエビデンス

針によりアルゴリズムを図示化し，多くの臨床家に用い

アップデート（EvUp），③～⑤に関してはエビデンス

3

られている ．わが国での妊産婦の死亡例はここ 10 年間が少ないため ILCOR が提唱しているスコーピングレ

で 40～50 例/年であり 4，死亡に至らなくても心停止とビュー（ScopRev）をそれぞれ行い，その結果をもとになった症例はさらに多いことが予測される．妊産婦蘇生

推奨文を作成し BLS，ALS の図に加えた．

の現場での CPR の必要性から，トレーニングが実施さ

SysRev，ScopRev，EvUp についての解説は序文のれ，エビデンスに基づいた蘇生アルゴリズムの必要性がJRC 蘇生ガイドライン 2020 作成の方法論「エビデンス

指摘されてきた．そこで，システマティックレビュー

レビューの方法」（→12 頁）を参照．

（SysRev）を行いエビデンスがどこまであるのかを示し

エビデンスから決断を導くための枠組み（EtD），エ

た上で，わが国での臨床の現場で使用可能なアルゴリズ

ビデンスプロファイル表，ScopRev と EvUp の詳細はムを作成する必要があると考えられた．

JRC ホームページでのリンク先（下記）を参照．

2

JRC 妊産婦蘇生部会でのアルゴリズム

作成のプロセス
妊産婦の蘇生のアルゴリズム作成の必要性から，日本
産科婦人科学会が JRC に新たに加入した．それに加えて関係学会である日本臨床救急医学会，日本麻酔科学会の 3 学会で，Grading of Recommendations, Assess-

266

JRC 蘇生ガイドライン 2020

https://www.japanresuscitationcouncil.org/jrcg2020/#chapter-05

2 2020 年版

妊産婦蘇生アルゴリズム◆ ズムを考慮する（妊娠子宮による腹部大血管の圧迫を解除す

母体救命の基本は，成人の BLS および ALS であるたる）」を加えた 3, 6 ．また，ボックス 5 に追記する形で

め，JRC 蘇生ガイドライン 2020 で確定したアルゴリズ「＊4 人数に余裕があれば用手的子宮左方移動を併用す

ムに母体救命のために必要な項目を追記するアルゴリズ

る」を加えた．

2な呼吸」または「確実な脈拍」がある場合には，産科診2020 年版 妊産婦蘇生アルゴリ

療では一般的に行われていることより，「＊3 左側臥位（図 1, 2）

ムとした．

成人用 ALS アルゴリズム（図 2）には，「BLS アルゴ

成人医療用 BLS のアルゴリズム（図 1）には「正常12リズム」ボックスと「二次救命処置（ALS）
」ボックス

安全確認

あり

反応はあるか？

バイタルサインの評価

第５
章

なし・判断に迷う34＊1

正常な呼吸・
確実な脈拍があるか？＊1

どちらかあり10 秒以内に呼吸と頸動脈の拍動を確認する

必要に応じて・気道確保
・回復体位＊3
・人工呼吸＊2＊2

正常な呼吸がない場合には，人工呼吸を行う＊3
左側臥位を考慮する（妊娠子宮による腹部大血管の圧迫を解除する）

両方なし・判断に迷う（死戦期呼吸を含む）

5

妊
産
婦
の
蘇
生

大声で叫び応援を呼ぶ
緊急通報，AED/除細動器を要請

ただちに胸骨圧迫を開始する＊4
強く（約 5 cm で，6 cm を超えない）
速く（100〜120 回/分）
絶え間なく（中断を最小にする）
完全な圧迫解除（胸壁を元の位置まで戻す）＊4

人数に余裕があれば用手的
子宮左方移動を併用する

人工呼吸の準備ができ次第，
30：2 で胸骨圧迫に人工呼吸を加える
人工呼吸ができない状況では胸骨圧迫のみを行う

6

必要あり

7

AED/除細動器装着

心電図解析・評価
電気ショックは必要か？

電気ショックショック後ただちに胸骨圧迫から CPR を再開＊4＊5（2 分間）
＊5

8

必要なし

ただちに
胸骨圧迫から CPR を再開＊4＊5（2 分間）

強く，速く，絶え間ない胸骨圧迫を！

ALS チームに引き継ぐまで，または患者に正常な呼吸や目的のある仕草が認められるまで CPR を続ける

図1

妊産婦医療用 BLS

267

第5章

妊産婦の蘇生BLS アルゴリズム＊1

除細動器・心電図装着

はい

いいえ

VF/無脈性 VT

2 分間

2 分間
二次救命処置（ALS）
質の高い胸骨圧迫＊1 を継続しながら＊2
電気ショック・可逆的な原因の検索と是正＊3・静脈路確保＊4・血管収縮薬投与
・抗不整脈薬投与を考慮
・高度な気道確保を考慮

はい（心拍再開の可能性があれば）
脈拍の触知

いいえ

CPR：ただちに胸骨圧迫から再開＊1

心拍再開後のモニタリングと管理・酸素濃度と換気量の適正化
・循環管理
・12 誘導 ECG・心エコー
・体温管理療法
・再灌流療法（緊急 CAG/PCI）・てんかん発作への対応
・原因検索と治療

図2

妊産婦 ALS＊1 児娩出までは用手的子宮左方移動を併用する＊2 可及的速やかに死戦期帝王切開の準備を開始する＊3 以下の特殊な状況下での治療を行うことは臨床上理にかなっている
 局所麻酔薬中毒が疑われる場合は，補助療法として脂肪乳剤投与を考慮
 マグネシウムの持続静脈投与時は，マグネシウムを停止してカルシウム製剤投与を考慮＊4 上肢など横隔膜上の輸液路を用いることは理にかなっているの質の高い胸骨圧迫の部分および「CPR：ただちに胸骨圧迫から再開」ボックスに「＊1 児娩出までは用手的
子宮左方移動を併用する」を加えた．さらに，ALS◆
3

レビューが行われた妊産婦蘇生のトピックス

1

子宮左方移動 SysRev

ボックスには「＊2 可及的速やかに死戦期帝王切開の準備を開始する」，可逆的な原因の検索と是正の項目に「＊3 以下の特殊な状況下での治療を行うことは臨床上理にかなっている・局所麻酔薬中毒が疑われる場合

は，補助療法として脂肪乳剤投与を考慮 ・マグネシウ
ムの持続静脈投与時は，マグネシウムを停止してカルシウム製剤投与を考慮」を，静脈路確保の項目に「＊4 上CQ 用手的子宮左方移動は妊婦の心停止時の蘇生に有効か？

肢などの横隔膜上の輸液路を用いることは理にかなって

P あらゆる状況下で心停止状態にある妊婦いる」をそれぞれ加えた．

I CPR 中に用手的子宮左方移動を行うこと
C CPR 中に用手的な方法以外で子宮左方移動を行うこと（左半側臥位など）

268

JRC 蘇生ガイドライン 2020

3 レビューが行われた妊産婦蘇生のトピックス

用手的子宮左方移動による蘇生行為の質のエビデンス評価

O– 重大なアウトカム：◦ 良 好 な神経学 的 転 帰 を 伴 う 母体 の 生 存 率 （ 退 院
時・3 か月以降）

重大なアウトカムとしての「蘇生行為の質」について，エビデンスの確実性は，GRADE 基準に沿い「非常に低い」と評価した．バイアスリスクの評価に必要な情◦ 母体の生存率報（無作為化の割付方法や「Carryover effects｣ など）◦ 母体の ROSC 率が記載されていない論文を含んでいたこと，また非直接◦ 蘇生行為の質（胸骨圧迫回数，胸骨圧迫の深さ，的なエビデンスであったこと（シミュレーションベース

適切な胸骨圧迫の深さの割合，適切な手の位置のであり，用手的子宮左方移動の効果を間接的に評価した割合，蘇生行為の中断・遅延）論文を含む），さらに結果の不精確さ（論文数が少なく，– 重要なアウトカム：

効果量の CI も広い）を理由に総体エビデンスのグレー◦ 母体の血行動態の変化（心拍出量・脳血流量・子ドダウンを行った．体位による蘇生行為の質への効果検

宮動脈血流量の変化）◦ 母体に対する副反応◦ 新生児の良好な神経学的転帰を伴う生存率（退院時・3 か月以降）◦ 胎児および新生児に対する副反応証において，用手的子宮左方移動の有無以外の条件をそろえた群間比較はなく，下記の 2 つの比較群でのみエビデンス構築が可能であった（エビデンスの確実さ：非常に低い．バイアスのリスク，非直接性，不精確さによりグレードダウン）．

S 介入研究（RCT，準 RCT，非無作為化研究），観察研

究（コホート研究，症例対照研究，横断研究），症例
集積研究などを対象とした．レビューは除外した
T 2019 年 11 月までに出版された研究を調査した① 仰臥位での用手的子宮左方移動と左半側臥位による子宮左方移動の比較
1 件のクロスオーバーRCT 7 では，膨隆した腹部を想定した「pregnancy bump」をマネキンに装着し，これ推奨と提案
妊娠後半の妊婦の CPR には，用手的子宮左方移を仰臥位で用手的左方移動した状態と左半側臥位にした状態で，胸骨圧迫の回数，深さ，適切な深さ（50～60

動を行うことを提案する（弱い推奨，エビデンスのmm）の割合，適切な圧迫解除（recoil）の割合が比較．
確実性：非常に低い，Grade 2D）

されていたが，群間で有意な差は認めなかった．

ただし，用手的子宮左方移動にさらに人員を必要

この研究において，両群の平均胸骨圧迫回数は 1 分間とするため，人員が充足し胸骨圧迫の中断・遅延にに 114.5～118.5 回と JRC 蘇生ガイドライン 2015 で推奨

つながらない場合にのみ行う．

されている範囲内であったが，両群の胸骨圧迫の深さは不十分（中央値：40～44 mm）で，両群の適切な深さのエビデンスの評価に関する科学的コンセンサス
母体心停止時の子宮左方移動について，データベース（Medline，Embase，CENTRAL）の検索で 1,579 件の割合も低かった（中央値：25～57％）．この研究対象者の胸骨圧迫のパフォーマンスが全体として低い可能性が示唆された．蘇生行為の中断・遅延に関しては評価されていなかった．

関連文献が該当した．重複論文を除く 1,305 件の文献に対し，タイトルおよびアブストラクトによる一次スク
リーニングを実施し，99 件の文献についてフルテキス
トによる二次スクリーニングを実施した．

② 仰臥位（用手的子宮左方移動なし）と 27～30 度左半
側臥位による子宮左方移動
用手的な子宮左方移動は基本的に仰臥位で実施される

重大なアウトカムとしての生存，ROSC について，が，体位（左半側臥位）による子宮左方移動も知られて

子宮左方移動が母体の改善を検討した研究はなかった．

いる．体位による子宮左方移動では，体位を保持する資適格基準に沿って取り込んだ文献は 5 件で，これら全て材が必要であり，体位を変更するための時間も要する．

が妊婦心停止を想定したシミュレーション研究で，医療仰臥位で蘇生を行う用手的子宮左方移動と左半側臥位に従事者（医師，医学生，助産師，看護師）を対象に蘇生よる子宮左方移動の間接的比較に有用な情報と考え，用行為の質を評価した無作為化クロスオーバー比較試験

手的子宮左方移動は行われていないが，仰臥位と左半側（以下，クロスオーバーRCT）であった．シミュレー

臥位による妊婦の蘇生への影響を検討した 4 件のクロスションにはマネキン（Laerdal Resusci Anne）が使用さオーバーRCT 8-11 について解析した．原著論文にデータ

れ，胸骨圧迫の質は，PC Skill Reporting System を用が不十分であった 1 件を除く 3 件（82 名の医療者を含いて評価されていた．実際の心停止妊婦に対する用手的む）で胸骨圧迫回数についてメタアナリシスを行った結な子宮左方移動の有用性を評価した研究はなかった．

果，群間に統計学的有意差は認めなかった（MD 0.65

269

第
５
章
妊
産
婦
の
蘇
生

第5章

妊産婦の蘇生

Study or Subgroup

左半側臥位
平均
標準偏差

計

仰臥位
平均
標準偏差

重み

計

床での胸骨圧迫
120.9
14.6
32
121
14.7
32
Klm 2013
118.8
10.98
30 121.3
Lee 2011
10.98
30
62
Subtotal（95% CI）
622
22
異数性：Tau ＝0.00 ; Chl ＝0.27，df＝1（ ＝0.60）; l ＝0%
Test for overall eﬀect : Z＝0.71（ ＝0.48）
ベッドでの胸骨圧迫
123.2
6.4
20
Dohl 201720
Subtotal（95% CI）
異数性：Not applicable
Test for overall eﬀect : Z＝1.34（ ＝0.18）

120.5

6.3

82

Total（95% CI）

平均差
IV, Random, 95% CI

平均差
IV, Random, 95% CI

18.6% −0.10［−7.28, 7.08］
29.4% −2.50［−8.06, 3.06］
48.0% −1.60［−5.99, 2.79］

20
20

52.0%
52.0%

2.70［−1.24, 6.64］
2.70［−1.24, 6.64］

82

100.0%

0.65［−2.58, 3.88］

異数性：Tau2＝1.18 ; Chl2＝2.31，df＝2（ ＝0.31）; l2＝13%
Test for overall eﬀect : Z＝0.39（ ＝0.69）
Test for subgroup diﬀerences : Chl2＝2.04，df＝1（ ＝0.15）; l2＝51.0%

−20

−10
左半側臥位

0

10
仰臥位

20

図 3 胸骨圧迫回数

Study or Subgroup

左半側臥位
平均 標準偏差計

仰臥位
平均 標準偏差計

床での胸骨圧迫
52
7.49
32
53.3
7.49
32
Klm 2013
52.6
5.62
30
56.1
5.89
30
Lee 2011
62
62
Subtotal（95% CI）
異数性：Tau2＝0.00 ; Chl2＝0.85，df＝1（ ＝0.36）; l2＝0%
Test for overall eﬀect : Z＝2.28（ ＝0.02）
ベッドでの胸骨圧迫
27
49
3
Komasawa 201327
Subtotal（95% CI）
異数性：Not applicable
Test for overall eﬀect : Z＝3.67（ ＝0.0002）

52

3

89

Total（95% CI）

重み

平均差
IV, Random, 95% CI

平均差
IV, Random, 95% CI

12.7%
20.2%
33.0%

−1.30［−4.97, 2.37］−3.50［−6.41, 0.59］−2.65［−4.93, 0.37］

27
27

67.0% −3.00［−4.60, −1.40］
67.0% −3.00［−4.60, −1.40］

89

100.0% −2.88［−4.19, −1.57］

異数性：：Tau2＝0.00 ; Chl2＝0.91，df＝2（ ＝0.64）; l2＝0%
Test for overall eﬀect : Z＝4.32（ ＜0.0001）
Test for subgroup diﬀerences : Chl2＝0.06，df＝1（ ＝0.81）; l2＝0%

−10

−5
左半側臥位

0

5
仰臥位

10

図 4 胸骨圧迫の深さ

Study or Subgroup

左半側臥位
平均 標準偏差計

仰臥位
平均 標準偏差計

床での胸骨圧迫
70.2
39
32
32
64.5
38.8
Klm 2013
87.9
30.6
30
Lee 2011
66.4
30.6
30
62
Subtotal（95% CI）
62
Heterogenelty Tau2＝46.32, Chl2＝1.59，df＝1（ ＝0.21）; l2＝3.7%
Test for overall eﬀect Z＝1.87（ ＝0.06）
ベッドでの胸骨圧迫
76.3
35.4
20
35.8
40.1
20
Dohl 2017
85
8.9
27
69.1
16
27
Komasawa 201347
Subtotal（95% CI）
472
2
2
Heterogenelty Tau ＝224.84, Chl ＝3.89，df＝1（ ＝0.05）; l ＝74%
Test for overall eﬀect : Z＝2.13（ ＝0.03）
Total（95% CI）

109

109

重み

平均差
IV, Random, 95% CI

平均差
IV, Random, 95% CI

18.6%
24.0%
42.6%

−5.70［−24.76, 13.36］−21.50［−36.99, −6.01］−14.62［−29.97, 0.74］

13.9% −40.50［−63.94, −17.06］
43.5% −15.90［−22.81, −8.99］
57.4% −25.54［−49.08, −2.01］

100.0%

異数性：Tau2＝48.95 ; Chl2＝5.63，df＝3（ ＝0.13）; l2＝47%
Test for overall eﬀect : Z＝3.63（ ＝0.0003）
Test for subgroup diﬀerences : Chl2＝0.58，df＝1（ ＝0.45）; l2＝0%−18.77［−28.89, −8.64］
−100

−50
左半側臥位

0

50
仰臥位

100

図 5 適切な胸骨圧迫の深さの割合［95％CI：－2.58～3.88］）（図 3）．床上とベッド上に分

計 89 名の医療従事者を対象とした 3 件のクロスオー

けたサブグループ解析の結果においても体位の違いによ

バーRCT 8-10 でのメタアナリシスの結果，仰臥位（用手る統計学的な有意差は認めなかった．両群の平均胸骨圧

的子宮左方移動なし）に比べて左半側臥位で胸骨圧迫の迫回数は 1 分間に 119～123 回と概ね JRC 蘇生ガイドラ

深さが平均 2.9 mm 浅くなることが示された（MDイン 2015 の推奨範囲であった．蘇生行為の中断・遅延－2.88［95％CI：－4.19～－1.57］
）
（図 4）
．

に関しては評価されていなかった．

270

JRC 蘇生ガイドライン 2020

計 109 名の医療従事者を対象とした 4 件のクロスオー

3 レビューが行われた妊産婦蘇生のトピックス

Study or Subgroup

左半側臥位
平均 標準偏差計

仰臥位
平均 標準偏差計

平均差IV, Random, 95% CI

重み

床での胸骨圧迫
72
33.8
32
78.1
27.2%
3.4
32
Klm 2013
75.8
34.2
30
84.9
25.1%
34.1
30
Lee 2011
62
52.3%
62
Subtotal（95% CI）
22
2
異数性：Tau ＝0.00 ; Chl ＝0.06，df＝1（ ＝0.81）; l ＝0%
Test for overall eﬀect : Z＝1.23（ ＝0.22）
ベッドでの胸骨圧迫
88.8
28.6
20
Dohl 201720
Subtotal（95% CI）
異数性：Not applicable
Test for overall eﬀect : Z＝1.70（ ＝0.09）
Total（95% CI）

99.7

1.1

82

20
20

47.7%
47.7%

平均差
IV, Random, 95% CI−6.10［−22.71, 10.51］−9.10［−26.38, 8.18］−7.54［−19.52, 4.44］−10.90［−23.44, 1.64］−10.90［−23.44, 1.64］

82 100.0% −9.14［−17.80, −0.48］

異数性：Tau2＝0.00 ; Chl2＝0.20，df＝2（ ＝0.90）; l2＝0%
Test for overall eﬀect : Z＝2.07（ ＝0.04）
Test for subgroup diﬀerences : Chl2＝0.14，df＝1（ ＝0.70）; l2＝0%

−50

−25
左半側臥位

0

25
仰臥位

50

図 6 適切な手の位置の割合

8-11でのメタアナリシスの結果，適切な胸部圧

妊婦の心停止はどこでも起こる可能性があり，蘇生中の迫の深さの割合は，仰臥位（用手的子宮左方移動なし）

用手的な子宮左方移動には機器を必要としないことかに比べて左半側臥位で約 19％減少することが示された

ら，環境に作用されず質の高い蘇生を達成する可能性を（MD －18.77［95％CI：－28.89～－8.64］
）
（図 5）
．

高め，医療上の公平性に貢献する可能性がある．

バーRCT

適切な手の位置の割合は 3 件のクロスオーバー

国外のガイドライン 5, 13, 14 ではすでに妊婦蘇生中の用RCT 8, 9, 11 でのメタアナリシスの結果，仰臥位（用手的

手的子宮左方移動が推奨されており，受け入れ可能性に

子宮左方移動なし）に比べて左半側臥位でマネキンに対ついての問題は見受けられない．さらに非直接的なエビする正しい手の位置の割合が約 9％減少することが示さ

デンスではあるが，前述の通り，救助者にとって仰臥位れた（MD －9.14［95％CI：－17.8～－0.48］
）
（図 6）
．

での胸骨圧迫よりも左半側臥位での胸骨圧迫が難しいと適切な圧迫解除（recoil）の割合は 4 件のクロスオー

報告されていることから，特に経験の少ない救助者に

バーRCT

8-11

のいずれの研究でも高い割合（平均 97.3～

とっては，用手的な子宮左方移動を行いながら仰臥位で100％）が示され，仰臥位（用手的子宮左方移動なし）

蘇生を行うほうが受け入れやすい可能性がある．蘇生にと左半側臥位による群間の有意差を認めなかった．

当たる人員が充足している状況においては，用手的な子

エビデンスから決断を導くための枠組み（EtD）
本 CQ では，母体心停止時の子宮左方移動の有効性について SysRev を実施したが，ヒトを対象とした研究は得られず，蘇生行為の質を評価したシミュレーション研
究のみが得られた．
これらのシミュレーション研究の結果では，用手的子
宮左方移動による望ましい効果として，仰臥位での蘇生

宮左方移動の実現可能性に対する問題も見受けられな
い．用手的な子宮左方移動は理にかなった処置であるため，防ぎえた母体死亡を減少させる可能性を高めることは，重大な価値を持つと評価した．
これらのことから，JRC 蘇生ガイドライン 2015 で「推奨しない」であった用手的子宮左方移動を「提案する」と変更した．
エビデンスプロファイル表，EtD の詳細は，下記をが可能となり，「胸骨圧迫の質」が低下し難い点が挙げ

参照．

られる．用手的子宮左方移動による望ましくない効果に

https://www.japanresuscitationcouncil.org/jrcg2020/#chapter-05

ついては報告されていない．また，対象は異なるが，帝王切開時に母児の合併症を低減させるための妊婦の体位について行われたコクラン SysRev 12 では，左半側臥位と用手的子宮左方移動を妊娠子宮による下大静脈の圧迫患者にとっての価値と JRC の見解

解除に用いていることから妊婦心停止時の蘇生において妊婦の蘇生中に用手的子宮左方移動を評価した，臨床も，これらの方法が妊娠子宮による下大静脈の圧迫を解研究は認めなかった．妊婦の心停止はまれであり，実際除する方法と考えられる．

の心停止妊婦を研究対象とした RCT で，用手的子宮左用手的子宮左方移動には人的資源を必要とする．蘇生

方移動の効果を評価することは，非倫理的であり現実的中に用手的子宮左方移動を有効に行うためには，施設内ではない．それゆえ，本 CQ においてシミュレーションの医療従事者を対象にトレーニングを積む必要がある．

研究の意義は大きい．

271

第
５
章
妊
産
婦
の
蘇
生

第5章

妊産婦の蘇生

今回，子宮左方移動が母体の重大なアウトカムである
生存，ROSC の改善に寄与するかについては，評価した研究自体がなく明らかにできなかった．重大なアウトカムでただ 1 つ得られたのは，蘇生行為の質のみで，用手的子宮左方移動を実施する体位である仰臥位での蘇生が，左半側臥位での蘇生に比べて，蘇生行為の質を担保できることが確認された．子宮による下大静脈の圧迫を2

死戦期帝王切開 EvUp

CQ 心停止を起こした妊婦への死戦期帝王切開（PMCD）は，患者の予後を改善させるか?
P 子宮底が臍高以上（妊娠 20 週以降）の妊婦の心停止解除するためには，仰臥位で用手的に子宮左方移動を実I PMCD の実施

施するか，左半側臥位を実施する必要があるが，母体のC PMCD を実施せず，通常の CPR のみの実施

蘇生行為の質を保ちながら子宮の下大静脈圧迫を解除す

O 重大なアウトカム：母体の神経学的転帰（退院時・るために，仰臥位で用手的な子宮左方移動を行い蘇生に30 日・ 60 日・ 180 日・ 1 年），母体の生存（退院あたることを提案する．

時・30 日・60 日・180 日・1 年）

今回のアウトカムには含まれていないが，前述の 2
件

9, 11

重要なアウトカム：母体の ROSCの RCT では，看護師や胸骨圧迫経験のない医学

S RCT と RCT 以外（非無作為化の比較試験，分割時系生を対象とし，蘇生手技が困難に感じる割合が左半側臥列解析，前後比較研究，コホート研究），症例集積研位で有意に高いことも報告されている．経験豊富な救急究，レビュー，および既存のガイドラインを対象とし

8

た．論文化されていない研究（学会抄録，臨床試験プ医（＝30）を対象に実施されたクロスオーバーRCT

では，両群間での主観的な違いは報告されていないが，ロトコールなど）は除外した．また手動検索で特定さ

CPR は一般人でも行うことのある手技であるため，左れた文献が検索結果に含まれない場合は，必要に応じ

側臥位よりも受け入れられやすいという点も重要な価値て追加した．英文抄録があれば言語の限定はしないを持つと考えられる．

T Medline データベースに 2015 年 3 月 1 日～2019 年

用手的子宮左方移動の手技を行う際には，妊娠子宮を11 月 19 日で出版された文献を調査した

母体の腹側に持ち上げる，または押し上げるように行う．誤って子宮を母体背側方向に移動し，下大静脈およ

推奨と提案（JRC 蘇生ガイドライン 2015 を踏襲）

び腹部大動脈を圧迫しないよう留意する．また，用手的

妊娠後半（20 週以降）の心停止妊婦に対し，死戦

子宮左方移動はあくまでも有効な胸骨圧迫に加えて行わ

期帝王切開（PMCD）により胎児の娩出を行うことれる処置であり，胸骨圧迫の中断や遅延につながらないを提案する（弱い推奨，エビデンスの確実性：非常よう人員が充足している場合に行う．

に低い，Grade 2D）．

子宮左方移動を実施する妊娠週数については，妊娠
20 週頃から体位性の血圧低下を認める

15, 16ことから，帝王切開を始める特定の時期を決定する十分なエ
ビデンスはない．この患者群でも，質の高い通常の

概ね妊娠 20 週以降を想定している．妊娠 20 週相当の妊蘇生法と，心停止の原因として最も疑わしい病因に娠子宮は，子宮底が臍高となり，肥満体型でなければ下対しての治療的介入が重要である．

腹部の膨隆がわかることが多い．

今後の課題

エビデンスのまとめ

 用手的子宮左方移動の有効性・安全性を評価するにJRC 蘇生ガイドライン 2015 以降のエビデンスを検索

は，産科関連のタスクを果たすようデザインされたしたところエビデンスを変更するような報告はなかった

妊婦型のシミュレータを使用し，用手的子宮左方移ため，SysRev は実施せず EvUp に留めた．重大なアウ動の有無以外の条件をそろえた比較群でアウトカム

トカムとしての神経学的転帰が良好な母体の生存率およ評価を行う必要がある（例えば，仰臥位＋用手的子

び重要なアウトカムとしての ROSC のいずれについて

宮左方移動 vs 仰臥位のみで比較する等に加えて，転も，RCT は存在しなかった．観察研究は 4 件存在した．

．
帰が検討可能な臨床研究が必要である）

それによると，心停止から PMCD 施行までの時間（中 倫理的に，RCT は困難な CQ である．そのため，用

央値［範囲］）は生存群のほうが死亡群より短く（3手的子宮左方移動の有効性を直接的に評価するため［0～39］分 vs 12［0～67］分 17；10［2～45］分 vs 60に，母体心停止症例の前向き登録によるデータベー［40～106］分 18 ），後遺症なし群のほうが死亡・後遺症

スを構築し，情報を収集する必要がある．

あり群と比較して短かった（中央値：9 分 vs 34 分, ＝
0.002）19．生存例では死亡例と比較して院内発生率が高
く 17，院外心停止症例に対する PMCD 実施症例は全て

272

JRC 蘇生ガイドライン 2020

3 レビューが行われた妊産婦蘇生のトピックス

母体・胎児ともに死亡退院だった 20．

困難である．PMCD 実施の有無による母体の予後をPMCD の有害事象として，院外で心停止となりその比較した研究は観察研究のみであり，その報告数も場で PMCD を実施した 3 例のうち 2 例が ROSC 後の大少ない．またアウトカムについても統一性がなく系

量出血によって死亡した 18 ．心停止から ROSC までの統的解析に耐えうる情報量が少ない．

時間と，蘇生後の凝固障害を伴う大量出血の発生に関連 今後 PMCD に関する観察研究を集積することが，重が認められており，そのカットオフ値は 20 分であっ大なアウトカムとなりうる評価項目の選定，PMCD

19

た ．

の有効性，PMCD を開始すべき時期，PMCD の害にその他ガイドライン 3 件，scientific statement 1 件がついての知見につながると考えられる．

存在した．ERC のガイドライン 13 は，妊娠 20 週以降の 妊婦の心停止症例に関し，国内外における前向き大妊婦の心停止時においてただちに PMCD の必要性を検規模症例集積システムの構築によって新たな evi-

討することを，妊婦の外傷に関するガイドライン

21

は

妊娠 23 週以降の外傷による心停止において可能であれ
ば 4 分以内の子宮切開を推奨している．AHA のガイド
ライン，scientific statement

5, 14

dence を作ることが望まれる．
 症例の集積により，心停止の原因ごとの PMCD の有効性が明らかになることが期待できる．

でも，子宮底が臍高以 PMCD と体外循環補助を用いた CPR（ECPR）開始

上の妊婦の心停止において，通常の CPR（子宮左方移のタイミングについて，現時点では一切の知見は存動を含む）を 4 分間実施しても ROSC しない場合に在しない．

PMCD を検討することを推奨している．

JRC の見解
今回の提案は JRC 蘇生ガイドライン 2015 を変更していない．この EvUp では，2015 年の SysRev に追加するべき研究を特定できなかったことから，作業部会は既存の CoSTR を変更する必要はないと考えた．CPR 中の3

横隔膜上の輸液路確保 ScopRev

CQ 妊婦の CPR において，大量輸液をする場
合輸液路は横隔膜より頭側からとるべきか？

死戦期帝王切開がどの転帰についても効果が不確実であP 妊婦の心停止あるいは腹腔内出血をきたした状態

るため，推奨の作成にあたって妊婦および新生児の生存I 横隔膜より頭側に静脈路または骨髄路を確保するに価値を置いた．

C 横隔膜より尾側に静脈路または骨髄路を確保する

過去のガイドラインでは質の高い CPR を実施してもO 神経学的転帰，生存， ROSC （それぞれ退院時・ 30

なお心拍が再開しない場合において PMCD の施行を推日・60 日・180 日・1 年），血圧，蘇生行為（ショッ奨しているが，倫理的な理由から PMCD の施行に関す

ク，静脈路確保，アドレナリン投与，気管挿管等）のる RCT を行うことは困難である．加えて，PMCD は妊遅延婦においてのみ実施可能であるため，妊婦以外を対象と

S RCT と RCT 以外（非無作為化の比較試験，分割時系した研究結果から PMCD の効果を演繹することも不可

列解析，前後比較研究，コホート研究, 症例報告）を能である．この推奨を支持する確実性の高いエビデンスが存在しない理由でもある．
一方で観察研究における PMCD 施行症例の集積に対象とした
T 2019 年 12 月 7 日以前に英語で出版された研究を調査した

よって，心停止から PMCD までの時間が短時間であるほど母体の生存率は高い傾向が示唆された．目標とすべ推奨と提案き時間に関する明確な根拠はなかった．PMCD による妊婦に対する CPR 時に輸液路（静脈路または骨生存率は病院内発生のほうが病院外発生と比較して高髄路）を確保する場合に，横隔膜より上に確保するかったことから，特に院内発生の心停止例においてことに関する推奨や提案は作成できなかった．Scop-

PMCD の有用性が高まると考えられる．ただし，

Rev の結果や，妊娠中の特殊な循環動態を考慮すれば，妊婦の CPR 時に横隔膜より頭側に輸液路を確PMCD の有害事象として ROSC 後の大量出血による死亡を認めているため，PMCD 実施にあたっては，輸血保することは理にかなっている（優れた医療慣行に体制が十分に整備され有害事象に対応可能な施設におい関する記述）．

て実施することが望ましい．

今後の課題
 この疑問を解決するための RCT は存在せず，実施もエビデンスのまとめ
2019 年 12 月 7 日以前の妊産婦の輸液路確保について

273

第
５
章
妊
産
婦
の
蘇
生

第5章

妊産婦の蘇生

ScopRev を行い検索したが，妊婦の輸液路についての

 輸液路について細かく言及した研究の数は乏しく，

RCT は存在せず，SysRev は困難と判断した．116 件の輸液路を横隔膜より頭側で確保することはエビデン研究が該当し，①妊婦を対象とした帝王切開時の輸液にスがない．

関する研究 78 件（メタアナリシス 3 件，RCT 54 件，
前向きコホート研究 15 件，その他 6 件），②妊婦を対象

 妊婦の骨髄路に関する研究はなされておらず，RCTも存在しない．

とした出血時の輸液に関する研究 11 件（RCT 5 件，後 妊産婦の輸液路確保について，横隔膜より上の輸液

ろ向きコホート研究 1 件，その他 5 件），③妊婦を対象

路確保と横隔膜より下の輸液路確保を比較した RCTとした心停止時の輸液に関する研究 7 件（後ろ向きコなどの質の高い研究は，倫理的に困難であると考え

ホート研究 1 件，症例報告 4 件，その他 2 件）
，④妊婦

る．

を対象とした出血・感染・血栓等の輸液に関する研究20 件（RCT 6 件，前向きコホート研究 2 件，後ろ向き
コホート研究 1 件，症例報告 3 件，その他 8 件）が該当した．
上記の研究の中で，輸液路の位置について確認できたのは 17 件のみであり，いずれも上肢での静脈路確保を

4

局所麻酔薬中毒が疑われる場合の脂肪乳剤投与 ScopRev

CQ 妊婦の CPR において，局所麻酔薬中毒が疑われる場合に，脂肪乳剤は有効か？

行っていた．
また，妊産婦の骨髄路についても網羅して研P 妊婦で，局所麻酔薬中毒が疑われる心停止患者

究の検索を行ったが，該当する研究は存在しなかった．

I CPR の際に，脂肪乳剤を使用する

非妊婦では，上肢と下肢の輸液路の比較について計

C 従来どおりの CPR

34,868 名の成人院外心停止の観察研究が 3 件あった．上O 神経学的転帰，生存， ROSC （それぞれ退院時・ 30

肢の静脈路使用と比較して，下肢の骨髄路使用はアウト

日 後 ・ 6 0 日 後 ・ 1 8 0 日 後 ・ 1 年 後 ）， 蘇 生 行 為

カムを悪化させ，1,000 名の心停止患者あたり生存退院（ショック，静脈路確保，アドレナリン投与，気管挿が 17 名少なかった 22-24 ．以上より，非直接的ではある管，等）の遅延が，輸液路は上腕から確保したほうが，心停止時には転帰がよい可能性がある．

S RCT ，RCT 以外（非無作為化の比較試験，分割時系

列解析，前後比較研究，コホート研究，症例対照研
究），比較群のない研究（症例集積研究，横断的研

JRC の見解究），および症例報告を対象とした．論文化されてい本 CQ における輸液路とは，静脈路および骨髄路を意
味する．

ない研究（学会抄録，臨床試験プロトコールなど）は除外した．また手動検索で特定された文献が検索結果

妊婦では，正常成人と異なり，循環動態に著しい生理的変化が生じる．具体的には，最大で 50％程度の循環血液量の増加，末梢血管抵抗の低下，心拍出量の増大のに含まれない場合は，必要に応じて追加した
T 2020 年 7 月 27 日までに， Medline ， Embase ，

CENTRAL に英語で掲載された文献を調査した

他，増大した子宮により下大静脈や骨盤内静脈が圧排され，部分的な静脈圧の亢進および浮腫を生じる 25．輸液や投与された薬物が，圧排された下大静脈を通らずに心推奨と提案
妊婦の CPR において，局所麻酔薬中毒が疑われ臓に達するためには横隔膜より頭側に輸液路を確保する

る場合に脂肪乳剤の投与を行うことに関する推奨や26

ことが理にかなっており ，前述した妊婦の特殊な循環提案は作成できなかった．しかし，ScopRev の結果

動態を考慮すると輸液路を横隔膜より頭側で確保するこから，標準的な CPR に脂肪乳剤を追加することはとは妥当かと思われる．2010 年の AHA のガイドライ

理にかなっている（優れた医療慣行に関する記述）．

ンでも同様に妊婦の蘇生においては，輸液路は横隔膜より上に確保するよう提言している．
問題点としては，これらの提言は妊産婦の特殊な循環動態に基づく推論からは妥当だが，文献的なエビデンスに基づくものではないことが挙げられる．

今後の課題
 輸液路確保について ScopRev を行い検索したが，妊婦の輸液路についての RCT は存在せず，SysRev は困難と判断した．

274

JRC 蘇生ガイドライン 2020

エビデンスのまとめ
妊婦の局所麻酔薬中毒による心停止に対する脂肪乳剤投与に関する RCT は存在せず，症例報告が 3 件抽出された．いずれにおいても，妊婦に対する脂肪乳剤使用により局所麻酔薬中毒症状の改善が見られ，使用に伴う副作用は母児ともに報告されていない 27-29．
脂肪乳剤投与は従来の CPR に優先されるものではな
く，気道確保や胸骨圧迫を遅延するべきではない 30．局

3 レビューが行われた妊産婦蘇生のトピックス

所麻酔薬中毒を疑った際の補助療法として，早急な脂肪乳剤の投与が勧められるが，妊婦への脂肪乳剤の投与量に関する検討はなく，非妊娠女性への通常投与量を用いることが妥当とされている 31．
心停止に対する脂肪乳剤の投与に関して，AHA（2015 年）をはじめ，AAGBI（Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland）（2010 年），

5

高マグネシウム血症が疑われる際のカルシウム製剤投与 ScopRev

CQ 高マグネシウム血症が疑われる母体の心停止患者に対するカルシウム製剤の投与は有効か？

ASRA（American Society of Regional Anesthesia andP 高マグネシウム血症が疑われる母体の心停止患者

Pain Medicine）（2012 年，2018 年改訂版発行），SOAP

I CPR 中のカルシウム製剤投与（Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology）

C 標準的な CPR（2014 年）
，日本麻酔科学会（2017 年）等が各々策定しO 神 経 学 的 転 帰 お よ び 生 存 （ 退 院 時 ・ 3 か 月 以 降 ）．

て脂肪乳剤の具体的な使用方法に関して言及している

ROSC，標準的な蘇生処置の質（遅延を含む），高カ

が，妊産婦の心停止における有効性に関するエビデンス

ルシウム血症は乏しい．

S RCT ，RCT 以外（非無作為化の比較試験，分割時系

列解析，前後比較研究，コホート研究，症例対照研

JRC の見解究），比較群のない研究（症例集積研究，横断的研

局所麻酔薬中毒による心停止に対する脂肪乳剤投与に究），および症例報告を対象とした．論文化されてい関して，ILCOR は CoSTR2010 で通常の心停止に対すない研究（学会抄録，臨床試験プロトコールなど）はる蘇生アルゴリズムを変更するには十分なエビデンスは除外した．また手動検索で特定された文献が検索結果

ないが，動物研究や症例報告により有効性が示唆されるに含まれない場合は，必要に応じて追加した

32

旨の声明を出している ．CoSTR2015 にも成人の薬物

T 2020 年 9 月 24 日までの全ての期間において出版さ中毒が原因と考えられる心停止に対する脂肪乳剤投与のれた英語要約のある文献について， Medline データ

有効性に関して再検討しているが，ヒトにおける比較研

ベースを用いて調査した究がないため，脂肪乳剤使用に関してエビデンスに基づいた治療推奨がない．これを受けて JRC 蘇生ガイドラ

推奨と提案

イン 2015 でも薬物中毒に起因する心停止における脂肪高マグネシウム血症が疑われる母体の心停止に対乳剤の静脈内投与に関して，エビデンスに基づいた推奨

して，標準的な CPR に加え，カルシウム製剤の投や提案は困難としている 2．現状において局所麻酔薬中与を行うことに関する推奨や提案は作成できなかっ毒による心停止に対する脂肪乳剤投与は，ヒトを対象とた．ScopRev の結果から，標準的な治療にカルシウした高いレベルのエビデンスがないまま，実臨床で使用

ム製剤を追加することは理にかなっている（優れたされている．また，わが国では，局所麻酔薬中毒による医療慣行に関する記述）．

心停止に対する脂肪乳剤投与は，保険診療において適応外使用である．
今回われわれの検討において，妊婦の局所麻酔薬中毒

エビデンスのまとめによる心停止に対する脂肪乳剤の使用や投与量等の神経学的転帰および生存， ROSC，標準的な蘇生処置

ScopRev を行った．その中では，一定の効果が示唆さの質（遅延を含む），高カルシウム血症のいずれのアウ

れ，有害事象の報告はなかった．したがって，CPR のトカムについても，質の高い研究や大規模研究は存在し補助療法として，心停止症例の転帰の改善を優先し，標なかった．マグネシウム中毒による母体の心停止の症例

準的な CPR 法に脂肪乳剤を追加することは理にかなっ

報告が 2 件存在したが，CPR 中にカルシウム製剤が投ているとした．

与されたものは存在しなかった 33, 34．非妊娠女性におけ今後の課題 ヒトでの比較研究がなされておらず，RCT も存在しない．
 妊婦の局所麻酔薬中毒に対する脂肪乳剤の投与量，るマグネシウム中毒による心停止の症例報告は 2 件存在
し，いずれも CPR 中ではなかったが，カルシウム製剤の投与後に呼吸・循環が改善した 35, 36．また，高マグネ
シウム血症を伴う母体の呼吸抑制・呼吸停止や低血圧に対してカルシウム製剤を投与し，有効であったとする症

投与速度，投与経路，開始時期の規定がない．

「AHA 心肺蘇生と救急心血例報告が 3 件存在した 37-39．

 妊婦特有の局所麻酔薬中毒による症状はあるか．

管治療のためのガイドライン 2010」および「ERC 心肺 脂肪乳剤投与に伴う妊婦特有の副作用はあるか．

蘇生法ガイドライン 2015」において，マグネシウム中

275

第
５
章
妊
産
婦
の
蘇
生

第5章

妊産婦の蘇生毒に対するカルシウム製剤の投与が蘇生処置の選択肢として記載されていた

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スが見つからなかった．

JRC の見解
高マグネシウム血症が疑われる母体の心停止に対するカルシウム製剤投与について，推奨を決定する十分なエ
ビデンスは存在しなかった．しかし，産科診療において，硫酸マグネシウムは妊娠高血圧症候群（HDP）や
子癇，切迫早産の患者に広く使用され，マグネシウム中
毒は，産科診療における最も一般的な薬剤関連有害事象の 1 つとして知られている 40．高マグネシウム血症による心停止や呼吸循環不全に対し，カルシウム製剤の投与が有効であったとする報告や 35-39，米国や欧州の蘇生ガ
イドラインにおいてカルシウム製剤の投与が蘇生処置の選択肢として記載されていることを踏まえると 3, 13，高マグネシウム血症の存在が疑われ，標準的な蘇生処置を十分に実施できる状況下に投与可能であれば，カルシウ
ム製剤の投与は理にかなっている．

今後の課題
 この疑問の回答となる質の高い研究や大規模研究の欠如．
 カルシウム製剤投与の望ましいタイミング・用量の決定．
 CPR 中のカルシウム製剤投与による標準的な蘇生処置の遅延の可能性．
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第
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妊
産
婦
の
蘇
生

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