標準的な健診・保健指導プログラムより

資料５

参考④

別紙３

標準的な質問票
質問項目

1-3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

回答

現在、a からｃの薬の使用の有無 *a． 血圧を下げる薬①はい ②いいえ

b． 血糖を下げる薬又はインスリン注射①はい ②いいえc． コレステロールや中性脂肪を下げる薬
医師から、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。
医師から、心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。
医師から、慢性腎臓病や腎不全にかかっているといわれたり、治療（人工透析など）を受けていますか。

①はい ②いいえ

医師から、貧血といわれたことがある。

①はい ②いいえ

現在、たばこを習慣的に吸っている。
（※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、「合計 100 本以上、又は６ヶ月以上吸っている者」であり、最近 1 ヶ月間も吸っている者）
20 歳の時の体重から 10ｋｇ以上増加している。
1 回 30 分以上の軽く汗をかく運動を週２日以上、１年以上実施
日常生活において歩行又は同等の身体活動を 1 日 1 時間以上実施
ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速い。

13 食事をかんで食べる時の状態はどれにあてはまりますか。
14
15
16
17
18
19

人と比較して食べる速度が速い。
就寝前の２時間以内に夕食をとることが週に 3 回以上ある。
朝昼夕の３食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか。
朝食を抜くことが週に３回以上ある。
お酒（日本酒、焼酎、ビール、洋酒など）を飲む頻度
飲酒日の１日当たりの飲酒量
日本酒１合（１８０ｍｌ）の目安：ビール５００ｍｌ、焼酎（２５度（１１０ｍｌ）、ウイスキー
ダブル１杯（６０ｍｌ）、ワイン２杯（２４０ｍｌ）

20 睡眠で休養が十分とれている。

*①はい ②いいえ①はい ②いいえ①はい ②いいえ①はい ②いいえ①はい ②いいえ①はい ②いいえ①はい ②いいえ①はい ②いいえ① 何でもかんで食べることができる② 歯や歯ぐき、かみあわせな
ど気になる部分があり、かみにくいことがある③ ほとんどかめない①速い ②ふつう ③遅い①はい ②いいえ① 毎日 ②時々③ ほとんど摂取しない①はい ②いいえ①毎日 ②時々③ほとんど飲まない（飲めない）①１合未満 ②１～２合未満③２～３合未満 ④３合以上①はい ②いいえ

医師の判断・治療のもとで服薬中のものを指す。

2-29

別紙7-1

健診結果・質問票情報
データ基
準

身体計測
診察
血圧等

項目

項目コード

○
○
○

9N001000000000001
9N006000000000001
9N011000000000001
9N021000000000001
9N016160100000001
9N016160200000001

身長
体重
BMI
内臓脂肪面積腹囲(実測)
腹囲(自己判定)

9N016160300000001

腹囲(自己申告)

数字

9N026000000000002
9N051000000000049
9N056000000000011
9N056160400000049
9N061000000000011
9N061160800000049
9N066000000000011
9N066160800000049
9N071000000000049
9N076000000000049
9N081000000000049
9N086000000000049
9N091000000000001
9A755000000000001
9A752000000000001
9A751000000000001
9A765000000000001
9A762000000000001
9A761000000000001
9N121000000000001

肥満度
業務歴
既往歴
(具体的な既往歴)
自覚症状
(所見)
他覚症状
(所見)
その他(家族歴等)
視診(口腔内含む)
打聴診
触診(関節可動域含む)
反復唾液嚥下テスト
収縮期血圧(その他)
収縮期血圧(2回目)
収縮期血圧(1回目)
拡張期血圧(その他)
拡張期血圧(2回目)
拡張期血圧(1回目)
心拍数

数字
％
漢字
コード
漢字
コード
漢字
コード
漢字
漢字
漢字
漢字
漢字
数字
回
数字 mmHg
数字 mmHg
数字 mmHg
数字 mmHg
数字 mmHg
数字 mmHg
数字 拍／分

9N141000000000011

採血時間(食後)コード

3F050000002327101

総コレステロール

数字 mg／dl

○

○
○
○
○
○
○

○

○

☆

項目名

データ値
コメント
検査
デー 下限 上限 データ 単位 基準
範囲 の実
タ値 値 値 タイプ
外 施
数字
cm
数字
kg
数字 kg／m2
数字 cm2
数字
cm
1：実測
数字
cm
2：自己測定3F050000002327201

○

○

○

3F015000002327201
3F015000002399901
3F070000002327101
3F070000002327201
3F070000002399901
3F077000002327101
3F077000002327201
3F077000002399901
3F077000002391901
3F069000002391901
3J010000002327101

生化学検査

○
○
○

□

数字 mg／dl
中性脂肪(トリグリセリド)

3J010000002399901
3B035000002327201
3B035000002399901
3B045000002327201
3B045000002399901
3B090000002327101
3B090000002399901
3B070000002327101
3B070000002399901
3C015000002327101
3C015000002399901

数字 mg／dl
数字 mg／dl

non-HDLコレステロール

数字 mg／dl
数字 mg／dl
数字 mg／dl
数字 mg／dl
数字 mg／dl
数字 mg／dl
数字 mg／dl
数字 mg／dl
数字 mg／dl

総ビリルビン

数字 mg／dl

HDLコレステロール

LDLコレステロール

GOT(AST)
GPT(ALT)γ-GT(γ-GTP)
ALP
血清クレアチニン

数字 mg／dl
数字 U／l
数字 U／l
数字 U／l
数字 U／l
数字 U／l
数字 U／l
数字 U／l
数字 U／l
数字 mg／dl
数字 mg／dl
ml/min
数字 /1.73㎡□

8A065000002391901

eGFR

□

3C015161602399911

血清クレアチニン（対象者）

コード□

3C015161002399949

血清クレアチニン（実施理由）

漢字

3C020000002327101

血清尿酸

数字 mg／dl

3C020000002399901
3A010000002327101
3A010000002399901
3A015000002327101
3A015000002399901
3A016000002327102
5C095000002302301
5C095000002399901
3D010000001926101

総蛋白
アルブミン
A／G
血清フェリチン
空腹時血糖

数字 mg／dl
数字 g／dl
数字 g／dl
数字 g／dl
数字 g／dl
数字
数字 ng／ml
数字 ng／ml
数字 mg／dl

3D010000002227101

数字 mg／dl

3D010000001927201

数字 mg／dl

3D010000001999901

数字 mg／dl

血糖検査

随時血糖

数字 mg／dl

3D010129902227101

数字 mg／dl

3D010129901927201

数字 mg／dl●
3D010129901999901

●

○
尿検査

○

3D046000001906202
3D046000001920402
3D046000001927102
3D046000001999902
1A020000000191111
1A020000000190111
1A010000000191111
1A010000000190111
1A100000000191111
1A100000000190111
1A105160700166211
1A105160800166249
1A030000000190301

数字 mg／dl
HbA1c(NGSP値)

尿糖
尿蛋白
尿潜血
尿沈渣(所見の有無)
尿沈渣(所見)
比重

数字
数字
数字
数字
コード
コード
コード
コード
コード
コード
コード
漢字
数字

小数点以下1桁
小数点以下1桁
小数点以下1桁
小数点以下1桁
小数点以下1桁
小数点以下1桁
小数点以下1桁
BMIが22未満である者に限る
小数点以下1桁
1：特記すべきことあり、2：特記すべきことなし
特記すべきことありの場合に記載
1：特記すべきことあり、2：特記すべきことなし
特記すべきことありの場合に記載
1：特記すべきことあり、2：特記すべきことなし
特記すべきことありの場合に記載

3：その他
2：2回目
1：1回目
3：その他
2：2回目
1：1回目

平均値等、「1回目」、「2回目」以外の値の最も確かな値を記入する

平均値等、「1回目」、「2回目」以外の値の最も確かな値を記入する

1：可視吸光光度法(コレステロール酸化酵
素法)
2：紫外吸光光度法(コレステロール脱水素
酵素法)
3：その他
1：可視吸光光度法(酵素比色法・グリセロール消去)
2：紫外吸光光度法(酵素比色法・グリセロ
ール消去)
3：その他
1：可視吸光光度法(直接法(非沈殿法))
2：紫外吸光光度法(直接法(非沈殿法))
3：その他
1：可視吸光光度法(直接法(非沈殿法))
2：紫外吸光光度法(直接法(非沈殿法))
3：その他
4：計算法
1：可視吸光光度法(化学酸化法、酵素法、ジ 小数点以下1桁
アゾ法)
2：その他
小数点以下1桁
1：紫外吸光光度法(JSCC標準化対応法)
2：その他
1：紫外吸光光度法(JSCC標準化対応法)
2：その他
1：可視吸光光度法(JSCC標準化対応法)
2：その他
1：可視吸光光度法(JSCC標準化対応法)
2：その他
1：可視吸光光度法(酵素法)
小数点以下2桁
2：その他
小数点以下2桁
少数点以下1桁
1：検査結果による血清クレアチニン検査対象者※詳細な健診の項目として実施しない場合で、値を出現させるときは0（ゼロ）を入力する
詳細な健診の項目として血清クレアチニン検査を実施した場合は必須●

3D010129901926101

3：自己申告備考

1：食後10時間未満、2：食後10時間以上、3：食後3.5時間以上10時
間未満、4：食後3.5時間未満

数字 mg／dl

3F050000002399901
3F015000002327101

cm

検査方法

％
％
％
％

1：可視吸光光度法(ウリカーゼ・ペルオキ 小数点以下1桁
シターゼ法)
2：その他
小数点以下1桁
1：可視吸光光度法(ビウレット法)
小数点以下1桁
2：その他
小数点以下1桁
1：可視吸光光度法(BCG法、BCP改良法)
小数点以下1桁
2：その他
小数点以下1桁
計算値
1：エンザイムイムノアッセイ(EIA)
小数点以下1桁
2：その他
小数点以下1桁
特定健康診査においては、この項目を使用する場合には、採血時間
1：電位差法(ブドウ糖酸化酵素電極法)(食後)のコードは2(10時間以上)でなければならない
特定健康診査においては、この項目を使用する場合には、採血時間
2：可視吸光光度法(ブドウ糖酸化酵素法) (食後)のコードは2(10時間以上)でなければならない
3：紫外吸光光度法(ヘキソキナーゼ法、グ 特定健康診査においては、この項目を使用する場合には、採血時間
ルコキナーゼ法、ブドウ糖脱水素酵素法) (食後)のコードは2(10時間以上)でなければならない
特定健康診査においては、この項目を使用する場合には、採血時間
4：その他(食後)のコードは2(10時間以上)でなければならない
特定健康診査においては、この項目を使用する場合には、採血時間
1：電位差法(ブドウ糖酸化酵素電極法)(食後)のコードは3(3.5時間以上10時間未満)でなければならない
2：可視吸光光度法(ブドウ糖酸化酵素法) 特定健康診査においては、この項目を使用する場合には、採血時間(食後)のコードは3(3.5時間以上10時間未満)でなければならない
3：紫外吸光光度法(ヘキソキナーゼ法、グ 特定健康診査においては、この項目を使用する場合には、採血時間
ルコキナーゼ法、ブドウ糖脱水素酵素法) (食後)のコードは3(3.5時間以上10時間未満)でなければならない
特定健康診査においては、この項目を使用する場合には、採血時間
4：その他(食後)のコードは3(3.5時間以上10時間未満)でなければならない
1：免疫学的方法(ラテックス凝集比濁法等) 小数点以下1桁
2：HPLC(不安定分画除去HPLC法)
小数点以下1桁
3：酵素法
小数点以下1桁
4：その他
小数点以下1桁
1：－、2：±、3：＋、4：＋＋、5：＋＋＋
1：試験紙法(機械読み取り)
1：－、2：±、3：＋、4：＋＋、5：＋＋＋
2：試験紙法(目視法)
1：－、2：±、3：＋、4：＋＋、5：＋＋＋
1：試験紙法(機械読み取り)
1：－、2：±、3：＋、4：＋＋、5：＋＋＋
2：試験紙法(目視法)
1：－、2：±、3：＋、4：＋＋、5：＋＋＋
1：試験紙法(機械読み取り)
1：－、2：±、3：＋、4：＋＋、5：＋＋＋
2：試験紙法(目視法)
1：所見あり、2：所見なし
所見ありの場合に記載
小数点以下3桁
1：屈折計法2-60

1A030000000199901
3A015000000106101
3A015000000199901
3A015000000406101
3A015000000499901
3A015000000106128
3A015000000199928

数字
数字
数字
数字
数字

血液像検査

ヘマトクリット値
血色素量［ヘモグロビン値］
赤血球数
貧血検査(実施理由)
MCV
MCH
MCHC
白血球数
血小板数
心電図(所見の有無)
心電図(所見)

mg/L
mg/L
mg/L
mg/L
mg/g･C
数字
R
数字 mg/g･C
R
数字 mg/day
数字 mg/day
数字％
数字 g／dl
数字 万／mm3
漢字
数字
fl
数字
pg
数字
％
数字 ／mm3
数字 万／mm3コード
漢字

尿中アルブミン定量

尿中アルブミンクレアチニン補正
値／アルブミン指数□□

3A015000000406126
3A015000000499926
2A040000001930102
2A030000001930101
2A020000001930101
2A020161001930149
2A060000001930101
2A070000001930101
2A080000001930101
2A010000001930101
2A050000001930101
9A110160700000011
9A110160800000049□

9A110161600000011

心電図（対象者）

コード□

9A110161000000049

漢字

6A205000006171711

心電図(実施理由)
胸部エックス線検査(がん：直接撮影)
胸部エックス線検査(一般：直接撮影)(所見の有無)
胸部エックス線検査(一般：直接撮影)(所見)
胸部エックス線検査(直接撮影)(撮影年月日)胸部エックス線検査(直接撮影)(フィルム番号)
胸部エックス線検査(がん：間接撮
影)
胸部エックス線検査(一般：間接撮影)(所見の有無)
胸部エックス線検査(一般：間接撮影)(所見)
胸部エックス線検査(間接撮影)(撮影年月日)胸部エックス線検査(間接撮影)(フィルム番号)
喀痰検査(塗抹鏡検 一般細菌)(所見の有無)喀痰検査(塗抹鏡検 一般細菌)(所見)
喀痰検査(塗抹鏡検 抗酸菌)

6A205165606171711

喀痰検査(ガフキー号数)

コード

7A010000006143311
9N251000000000011
9N251160700000011
9N251160800000049
9N251161100000049
9N251161200000049

喀痰細胞診検査
胸部CT検査(がん)
胸部CT検査(所見の有無)
胸部CT検査(所見)
胸部CT検査(撮影年月日)
胸部CT検査(フィルム番号)
上部消化管エックス線(直接撮影)(所見の有無)上部消化管エックス線(直接撮影)(所見)
上部消化管エックス線(直接撮影)(撮影年月日)上部消化管エックス線(直接撮影)(フィルム番号)
上部消化管エックス線(間接撮影)(所見の有無)上部消化管エックス線(間接撮影)(所見)
上部消化管エックス線(間接撮影)(撮影年月日)上部消化管エックス線(間接撮影)(フィルム番号)
上部消化管内視鏡検査(所見の有無)上部消化管内視鏡検査(所見)ペプシノゲン
腹部超音波(所見の有無)
腹部超音波(所見)
婦人科診察(所見の有無)
婦人科診察(所見)
乳房視触診(所見の有無)
乳房視触診(所見)
乳房画像診断(マンモグラフィー)(所見の有無)乳房画像診断(マンモグラフィー)(所見)
乳房超音波検査(所見の有無)
乳房超音波検査(所見)子宮頚部視診(所見の有無)
子宮頚部視診(所見)
子宮内診(所見の有無)
子宮内診(所見)
子宮頸部細胞診(細胞診婦人科材料)(日母分類)

コード
コード
コード
漢字
年月日
漢字

□
□
□
□

9N201000000000011
9N206160700000011
9N206160800000049
9N211161100000049
9N211161200000049
9N216000000000011
9N221160700000011
9N221160800000049
9N226161100000049
9N226161200000049
6A010160706170411
6A010160806170449

9N256160700000011
9N256160800000049
がん検診・生体検査等

9N256161100000049
9N256161200000049
9N261160700000011
9N261160800000049
9N261161100000049
9N261161200000049
9N266160700000011
9N266160800000049
3B339000002399811
9F130160700000011
9F130160800000049
9N271160700000011
9N271160800000049
9N276160700000011
9N276160800000049
9N281160700000011
9N281160800000049
9F140160700000011
9F140160800000049
9N291160700000011
9N291160800000049
9N296160700000011
9N296160800000049
7A021165008543311
7A021165208543311
7A022000008543311
9Z771160700000011
9Z771160800000049
9Z770160700000011
9Z770160800000049
1B030000001599811
5D305000002399811
9C310000000000001
9C320000000000001
9C330000000000002
9C380000000000002
9E160162100000001
9E160162500000001
9E160162200000001
9E160162600000001

尿中アルブミン一日量

子宮頸部細胞診(細胞診婦人科材
料)(ベセスダシステム2001)
子宮体部細胞診(細胞診婦人科材料)
直腸肛門機能(2項目以上)(所見の有無)
直腸肛門機能(2項目以上)(所見)
直腸肛門機能(1項目)(所見の有無)直腸肛門機能(1項目)(所見)
便潜血PSA(前立腺特異抗原)
肺機能検査(努力肺活量)
肺機能検査(1秒量)
肺機能検査(1秒率)
肺機能検査(％VC)
視力(右)視力(右：矯正)
視力(左)視力(左：矯正)

2：その他
1：免疫比濁法（TIA）（尿）2：その他（尿）3：免疫比濁法（TIA）（蓄尿）4：その他（蓄尿）

小数点以下3桁
少数点以下1桁
少数点以下1桁
少数点以下1桁
少数点以下1桁

1：免疫比濁法（TIA）

少数点以下1桁

2：その他

少数点以下1桁

1：免疫比濁法（TIA）
2：その他
自動血球算定装置
自動血球算定装置
自動血球算定装置

少数点以下1桁
少数点以下1桁
小数点以下1桁
小数点以下1桁

自動血球算定装置
自動血球算定装置
自動血球算定装置
自動血球算定装置
自動血球算定装置

詳細な健診の項目として貧血検査を実施した場合は必須
小数点以下1桁
小数点以下1桁
小数点以下1桁

1：所見あり、2：所見なし
所見ありの場合に記載
1：検査結果による心電図検査対象者
2：不整脈による心電図検査対象者※詳細な健診の項目として実施しない場合で、値を出現させるときは0（ゼロ）を入力する
詳細な健診の項目として心電図検査を実施した場合は必須

コード

1：直接撮影

1：A、2：B、3：C、4：D、5：E

コード

1：直接撮影1：所見あり、2：所見なし,3：要再撮影

漢字

1：直接撮影所見ありの場合に記載

年月日

1：直接撮影yyyymmdd

漢字

1：直接撮影コード

2：間接撮影

1：A、2：B、3：C、4：D、5：E

コード

2：間接撮影1：所見あり、2：所見なし、3：要再撮影

漢字

2：間接撮影所見ありの場合に記載

年月日

2：間接撮影yyyymmdd

漢字2：間接撮影コード

1：所見あり、2：所見なし

漢字

所見ありの場合に記載

コード

1：－、2：±、3：＋、4：2＋、5：3＋
1：0号、2：1号、3：2号、4：3号、5：4号、6：5号、7：6号、8：7
号、9：8号、10：9号、11：10号
1：A、2：B、3：C、4：D、5：E
1：A、2：B、3：C、4：D、5：E
1：所見あり、2：所見なし
所見ありの場合に記載
yyyymmdd

コード

1：所見あり、2：所見なし、3：要再撮影

漢字

所見ありの場合に記載

年月日yyyymmdd

漢字
コード

1：所見あり、2：所見なし、3：要再撮影

漢字

所見ありの場合に記載

年月日yyyymmdd

漢字
コード

1：所見あり、2：所見なし

漢字
コード
コード
漢字
コード
漢字
コード
漢字
コード

所見ありの場合に記載
1：陽性、2：陰性
1：所見あり、2：所見なし
所見ありの場合に記載
1：所見あり、2：所見なし
所見ありの場合に記載
1：所見あり、2：所見なし
所見ありの場合に記載
1：所見あり、2：所見なし、3：要再撮影、4：マンモグラフィー不適

漢字

所見ありの場合に記載

コード
漢字
コード
漢字
コード
漢字
コード

1：所見あり、2：所見なし
所見ありの場合に記載
1：所見あり、2：所見なし
所見ありの場合に記載
1：所見あり、2：所見なし
所見ありの場合に記載
1：classI、2：classⅡ、3：classⅢa、4：classⅢb、5：classⅣ、
6：classⅤ、7：検体不良

コード

1：NILM、2：ASC-US、3：ASC-H、4：LSIL、5：HSIL、6：SCC、7：AG
C、8：AIS、9：Adenocarcinoma、10：otherコード

1：陽性、2：疑陽性、3：陰性、4：検体不良

コード

1：所見あり、2：所見なし

漢字

所見ありの場合に記載

コード

1：所見あり、2：所見なし

漢字
コード
コード
数字
数字
数字
数字
数字
数字
数字
数字

方法問わず

方法問わず
方法問わず
l
l
％
％

2-61

所見ありの場合に記載
1：陽性、2：陰性
1：陽性、2：陰性
小数点以下1桁
小数点以下1桁
小数点以下1桁
小数点以下1桁
小数点以下2桁
小数点以下2桁
小数点以下2桁
小数点以下2桁

聴力(右、1000Hz)
聴力(右、4000Hz)
聴力(左、1000Hz)
聴力(左、4000Hz)
聴力(検査方法)
聴力(その他の所見)
眼底検査(キースワグナー分類)
眼底検査(シェイエ分類：H)
眼底検査(シェイエ分類：S)

コード
コード
コード
コード
コード
漢字
コード
コード
コード

□

9E100166300000011

眼底検査(SCOTT分類)

コード

□
□

9E100166600000011
9E100166500000011

眼底検査（Wong-Mitchell分類）
眼底検査（改変Davis分類）

コード
コード

□

9E100160900000049

眼底検査(その他の所見)

漢字□9E100161600000011

眼底検査（対象者）

コード□

9E100161000000049

眼底検査(実施理由)

漢字9E105162100000001
9E105162200000001
5C070000002306201
5C070000002306301
5C070000002399901
5H010000001910111
5H010000001999911
5H020000001910111
5H020000001999911
5E071000002399811
5F016141002399811
5F360149502399811
5F360149702399811
5F360150002399811
5F360145002399811

眼圧検査(右)眼圧検査(左)
CRP

梅毒反応
HBs抗原
HCV抗体
HCV抗体(力価)HCV抗原検査
HCV核酸増幅検査

数字 mmHg
数字 mmHg
数字 mg／dl
数字 mg／dl
数字 mg／dl
コード
コード
コード
コード
コード
コード
コード
コード
コード
コード

9N401000000000011

C型肝炎ウイルス検診の判定

コード9N406000000000049
9N411000000000049
9N416000000000049
9N501000000000011
9N506000000000011
9N511000000000049
9N516000000000049
9N521000000000049
9N526000000000049
9N531000000000049

漢字
漢字
漢字
コード
コード
漢字
漢字
漢字
漢字
漢字

9N541000000000049
9N546000000000049
9N551000000000049

その他の法定特殊健康診断
その他の法定検査
その他の検査メタボリックシンドローム判定
保健指導レベル医師の診断(判定)
健康診断を実施した医師の氏名
医師の意見意見を述べた医師の氏名
歯科医師による健康診断
歯科医師による健康診断を実施した歯科医師の氏名
歯科医師の意見
意見を述べた歯科医師の氏名
備考

9N556000000000011

生活機能評価の結果1

コード

9N561000000000011

生活機能評価の結果2

コード

9N566000000000049
9N571000000000049

漢字
漢字

9N641000000000049
9N646000000000049
9N701000000000011
9N701167000000049
9N701167100000049
9N706000000000011
9N706167000000049
9N706167100000049
9N711000000000011
9N711167000000049
9N711167100000049
9N716000000000011
9N721000000000011
9N726000000000011
9N731000000000011
9N736000000000011
9N741000000000011
9N746000000000011
9N751000000000011
9N756000000000011
9N872000000000011

生活機能評価の結果3
医師の診断(判定)(生活機能評価)
診断をした医師の氏名(生活機能評価)
医師の診断(肺がん検診)(コード)
医師の診断(肺がん検診)(自由記載)
診断をした医師の氏名(肺がん検診)
医師の診断(胃がん検診)(コード)
医師の診断(胃がん検診)(自由記載)
診断をした医師の氏名(胃がん検診)
医師の診断(乳がん検診)(コード)
医師の診断(乳がん検診)(自由記載)
診断をした医師の氏名(乳がん検診)
医師の診断(子宮がん検診)(コード)
医師の診断(子宮がん検診)(自由記載)
診断をした医師の氏名(子宮がん検診)
医師の診断(大腸がん検診)(コード)
医師の診断(大腸がん検診)(自由記載)
診断をした医師の氏名
医師の診断(前立腺がん検診)(コード)
医師の診断(前立腺がん検診)(自由記載)
診断をした医師の氏名(前立腺がん検診)
医師の診断(その他)診断をした医師の氏名(その他)
服薬1(血圧)服薬1(血圧)(薬剤)
服薬1(血圧) (服薬理由)
服薬2(血糖)服薬2(血糖) (薬剤)
服薬2(血糖) (服薬理由)
服薬3(脂質)服薬3(脂質) (薬剤)
服薬3(脂質) (服薬理由)
既往歴1(脳血管)既往歴2(心血管)既往歴3(腎不全・人工透析)
貧血
喫煙
20歳からの体重変化
30分以上の運動習慣
歩行又は身体活動
歩行速度
咀嚼9N766000000000011
9N771000000000011
9N782000000000011

食べ方1(早食い等)
食べ方2(就寝前)
食べ方3（間食）

コード
コード
コード

1：速い、2：ふつう、3：遅い
1：はい、2：いいえ
1：毎日、2：時々、3：ほとんど摂取しない

9N781000000000011
9N786000000000011

食習慣
飲酒

コード
コード

1：はい、2：いいえ
1：毎日、2：時々、3：ほとんど飲まない

その他医療保険者等が任意に行う検査□□□

9D100163100000011
9D100163200000011
9D100163500000011
9D100163600000011
9D100164000000011
9D100160900000049
9E100166000000011
9E100166100000011
9E100166200000011

○
○
○
○

9N536000000000049

9N576000000000049
9N581161300000011
9N581161400000049
医師の判断

9N586000000000049
9N591161300000011
9N591161400000049
9N596000000000049
9N601161300000011
9N601161400000049
9N606000000000049
9N611161300000011
9N611161400000049
9N616000000000049
9N621161300000011
9N621161400000049
9N626000000000049
9N631161300000011
9N631161400000049
9N636000000000049

質問票

○
☆
☆
○
☆
☆
○
☆
☆
☆
☆
☆
☆
○
☆
☆
☆
☆
☆
☆
☆
☆
☆
☆
☆

血液型(ABO)
血液型(Rh)1：所見あり、2：所見なし
1：所見あり、2：所見なし
1：所見あり、2：所見なし
1：所見あり、2：所見なし
1：オージオメトリー、2：その他
1：0、2：Ⅰ、3：Ⅱa、4：Ⅱb、5：Ⅲ、6：Ⅳ
1：0、2：1、3：2、4：3、5：4
1：0、2：1、3：2、4：3、5：4
1：Ⅰ(a)、2：Ⅰ(b)、3：Ⅱ、4：Ⅲ(a)、5：Ⅲ(b)、6：Ⅳ、7：Ⅴ(a)、8：Ⅴ(b)、9：Ⅵ
1：所見なし、2：軽度、3：中等度、4：重度
1：網膜症なし、2：単純網膜症、3：増殖前網膜症、4：増殖網膜症
その他の所見の判定方法を用いている場合については、本欄に所見を記載すること。また、SCOTT分類を用いている場合で異常がない場
合においては、その旨を記載すること。
1：検査結果による眼底検査対象者※詳細な健診の項目として実施しない場合で、値を出現させるときは0（ゼロ）を入力する
詳細な健診の項目として眼底検査を実施した場合は必須
前年度の検査結果（血糖検査の値）に基づき対象者を選定した場合は、「前年度」と記載する

1：可視吸光光度法(ラテックス凝集比濁法) 小数点以下1桁
2：可視吸光光度法(免役比濁法)
3：その他
1：試験管法 カラム凝集法
1：A、2：B、3：AB、4：O
2：その他
1：A、2：B、3：AB、4：O
1：試験管法 カラム凝集法
1：＋、2：－
2：その他
1：＋、2：－
方法問わず
1：陽性、2：陰性
方法問わず
1：陽性、2：陰性
方法問わず
1：陽性、2：陰性
方法問わず
1：陰性、2：低力価、3：中力価、4：高力価
方法問わず
1：陽性、2：陰性
方法問わず
1：陽性、2：陰性
1：現在、C型肝炎ウイルスに感染していない可能性が極めて高い、2：
現在、C型肝炎ウイルスに感染している可能性が極めて高い

1：基準該当、2：予備群該当、3：非該当、4：判定不能
1：積極的支援、2：動機付け支援、3：なし、4：判定不能

漢字
漢字
漢字
漢字
1：介護予防事業の利用が望ましい、2：医学的な理由により次の介護予防の利用は不適当、3：生活機能の低下なし
1：すべて、2：運動器の機能向上、3：栄養改善、4：口腔機能の向上、5その他(上記で2を選択したときに記載)
上記でその他を記載したとき記載

漢字
コード

1：精密検査必要、2：精密検査不要

漢字
漢字
コード

1：精密検査必要、2：精密検査不要

漢字
漢字
コード

1：精密検査必要、2：精密検査不要

漢字
漢字
コード

1：精密検査必要、2：精密検査不要

漢字
漢字
コード

1：精密検査必要、2：精密検査不要

漢字
漢字
コード

1：精密検査必要、2：精密検査不要

漢字
漢字
漢字
漢字
コード
漢字
漢字
コード
漢字
漢字
コード
漢字
漢字
コード
コード
コード
コード
コード
コード
コード
コード
コード
コード

1：服薬あり、2：服薬なし

1：服薬あり、2：服薬なし

1：服薬あり、2：服薬なし

1：はい、2：いいえ
1：はい、2：いいえ
1：はい、2：いいえ
1：はい、2：いいえ
1：はい、2：いいえ
1：はい、2：いいえ
1：はい、2：いいえ
1：はい、2：いいえ
1：はい、2：いいえ
1：何でも、2：かみにくい、3：ほとんどかめない

2-62

情
報
提
供
初
回
面
接

☆
☆

9N791000000000011
9N796000000000011

飲酒量
睡眠

コード
コード

△
☆

9N801000000000011

生活習慣の改善

コード☆
△

9N806000000000011

保健指導の希望

コード☆

9N950000000000011

情報提供の方法

コード

1：付加価値の高い情報提供、2：専門職による対面説明、3：1と2両
方実施
1～3に当てはまらない場合は出現させない☆

9N807000000000011

初回面接実施コード

1：健診当日に初回面接実施
1に当てはまらない場合は出現させない

9N811000000000011

1．バスや電車で1人で外出していますか
2．日用品の買物をしていますか
3．預貯金の出し入れをしていますか
4．友人の家を訪ねていますか
5．家族や友人の相談にのっていま
すか
6．階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか
7．椅子に座った状態から何もつか
まらずに立ち上がっていますか
8.15分位続けて歩いていますか
9．この1年間に転んだことがありますか10．転倒に対する不安は大きいですか
11.6ヵ月間で2～3kg以上の体重減
少がありましたか
12．身長
cm
体重
kg(BMI＝)
13．半年前に比べて固いものが食
べにくくなりましたか
14．お茶や汁物等でむせることがありますか
15．口の渇きが気になりますか
16．週に1回以上は外出していますか
17．昨年と比べて外出の回数が減っていますか18．周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあると言われますか
19．自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか
20．今日が何月何日かわからない
時がありますか21．(ここ2週間)毎日の生活に充実
感がない
22．(ここ2週間)これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった
23．(ここ2週間)以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる
24．(ここ2週間)自分が役に立つ人
間だと思えない25．(ここ2週間)わけもなく疲れたような感じがする

コード

0：はい、1：いいえ

コード

0：はい、1：いいえ

コード

0：はい、1：いいえ

コード

0：はい、1：いいえ

コード

0：はい、1：いいえ

コード

0：はい、1：いいえ

コード

0：はい、1：いいえ

コード

0：はい、1：いいえ

コード

1：はい、0：いいえ

コード

1：はい、0：いいえ

9N816000000000011
9N821000000000011
9N826000000000011
9N831000000000011
9N836000000000011
9N841000000000011
9N846000000000011
9N851000000000011
9N856000000000011
9N861000000000011
基本チェックリスト

9N866000000000001
9N871000000000011
9N876000000000011
9N881000000000011
9N886000000000011
9N891000000000011
9N896000000000011
9N901000000000011
9N906000000000011
9N911000000000011
9N916000000000011
9N921000000000011
9N926000000000011
9N931000000000011

1：1合未満、2：1～2合未満、3：2～3合未満、4：3合以上
1：はい、2：いいえ
1：意志なし、2：意志あり(6か月以内)、3：意志あり(近いうち)、4：取組済み(6ヶ月未満)、5：取組済み(6ヶ月以上)
1：はい、2：いいえ

コード
数字 kg／m

1：はい、0：いいえ
2

身長と体重から計算されるBMIを記載すること。小数点以下1桁

コード

1：はい、0：いいえ

コード

1：はい、0：いいえ

コード

1：はい、0：いいえ

コード

0：はい、1：いいえ

コード

1：はい、0：いいえ

コード

1：はい、0：いいえ

コード

0：はい、1：いいえ

コード

1：はい、0：いいえ

コード

1：はい、0：いいえ

コード

1：はい、0：いいえ

コード

1：はい、0：いいえ

コード

1：はい、0：いいえ

コード

1：はい、0：いいえ(表の説明)
注1) ○…必須項目、□…医師の判断に基づき選択的に実施する項目、▲…医療保険者に報告する必要はないが、受診者に対して健診結果を通知する項目、●…いずれかの項目の実施で可、☆…情報を入手した場合に限り、医療保険者に報告する項目
注2) 医療保険者は、特定健診以外の項目について、健診機関等における対応の可否を踏まえ、本表に示す項目以外の項目をも含め、任意に特定健診以外の項目の実施や、当該項目の入力方法の変更等を行うことができる。

2-63