No.48
May.2012（財）
日本健康文化振興会会報

知は力なり

CONTENTS

このところハーバード大学医学部のホームページにはまっている。健康生活のための信頼できるアドバイス という見出しで、生活習慣、運動、栄養、睡眠、
メンタルヘルス、がん、高血圧、心臓病、糖尿病など非常に広範囲にわたる健康医療情報を素人にわかるように読みやく提供している。申し込むと毎週のトピックを無料で送ってくれる
し、60余りのテーマごとの小冊子を欲しいものだけ低料金で購入できる。大学の医学部が、研究と治療のほかに大きな資源を投じて一般人の啓蒙に取り組むのは、「知は力なり」の信念で米国の健康を守ろうという意図であろうか。また、同医学部は今
年から「100歳まで生きる‐Living to100」の標語で特集を組んでいる。80代半ばを超える長寿は、各人のゲノムによるところが大きいそうだが、長く健康に生きるた
めに自分で実行できる10項目をあげている。禁煙を筆頭にもっともなことが並ぶが、「チャレンジ精神を保つ」、「強い社会ネットワークを築く（積極的に外部と交流する）」、「歯磨きとデンタルフロスを励行、定期的に歯医者に行く」などは耳新しく感じた。

第35回

財団法人日本健康文化振興会

常務理事

佐々木 亨

生活習慣病指導専門職セミナー「生活習慣病指導の実践-I」「健康長寿を目指すカロリー制限の実践」………… 2
古家大祐●こや だいすけ
金沢医科大学
糖尿病・内分泌内科教授

第45回

健康文化研究懇談会「特定健診･特定保健指導の最終年度につながる
評価と今後の展開」 …………………………………14
古井 祐司●ふるいゆうじ
東京大学医学部附属病院 医学博士
ヘルスケア・コミッティー株式会社（HCC）代表取締役

振興会 In Action ………………………………26
HEALTH FORUM
靭帯損傷………………………………………………28
大海渡憲夫●おおかいどのりお（財）
日本健康文化振興会理事

第35回

生活習慣病指導専門職セミナー

糖尿病になり高血糖の状態が続くと、多くの臓器「健康長寿を目指す
カロリー制限の実践」の血管に異常をきたし、患者さんのQOL（生活の質）を損ないます。私たちの体は、食事で摂った糖質

古家大祐●こや だいすけを処理するために、膵臓からインスリンというホル

金沢医科大学

モンが分泌されますが、糖尿病になるとインスリン

糖尿病・内分泌内科教授の分泌が悪くなったり、インスリンの効きが悪くなるために慢性的に高血糖の状態になり、その結果、さまざまな血管障害が生じます。腎臓が障害されると、腎不全・透析の原因になり、現在、新たに透析導はじめに入になる患者さんは、1998年以降糖尿病が原疾患
本日は、私ども金沢医科大学糖尿病・内分泌内科の第一位であり年々増加の一途を辿っています。眼学教室で行っているカロリー制限の実践を踏まえて、の網膜で起これば後天性失明、神経細胞が障害され糖尿病対策の最新情報、糖尿病や肥満の現状につ足の壊疽等で下肢切断となるのも糖尿病が第一のいてお話を進めてまいります。

原因です。さらに、大きな血管が障害され、冠動脈疾

まず、糖尿病とはどのような病気なのか。また、肥満患や脳卒中になる糖尿病の患者さんは、非糖尿病のやメタボリックシンドローム、糖尿病予備群や糖尿病方に比べると3倍から6倍高いのです。つまり、上記に対する食事療法として、「カロリー制限の臨床的意に挙げたような血管合併症が生じるがゆえに、糖尿義」をお話しし、それをどのようにしたら可能にすること病で見られる高血糖を管理していくことが重要なができるのか解説してまいります。

のです。

まさしくカロリー制限は、肥満、メタボリックシンド
ローム、糖尿病予備群および糖尿病に対する食事療―糖尿病の現状―法であると言っても過言ではありません。
＜資料2＞

日本における糖尿病患者数の増加■ 糖尿病とは？ ■10年前と比べて61％増加している

（万人）
2,500

＜資料1＞

1,620万人

糖尿病とは
糖尿病はインスリン分泌不全・インスリン作用不全にともなっておこる慢性高血糖を主徴とする特徴のある代謝異常をきたす疾患

高血糖を特徴とする血管の病気です！
多くの臓器の血管の異常
腎不全・透析

2,210万人

2,000

失明

神経障害

糖
尿
病
患
者
数

1,500

1,370万人

1,320
880

1,000

680

500

890

690

740

1997年1）

2002年2）0

糖尿病が強く疑われる人

糖尿病の可能性が否定できない人

2007年3）1）平成9年度糖尿病実態調査
2）平成14年度糖尿病実態調査
3）平成19年国民健康・栄養調査

心筋・脳梗塞

日本における糖尿病患者数の増加は、国民健康・栄養調査により1997年から調査が始まり、10年
腎臓

2

眼

神経・動脈

心臓

脳

経った2007年には糖尿病が強く疑われる人と糖尿第35回

生活習慣病指導専門職セミナー

病の可能性が否定できない人を合わせ、10年前にという取り組みです。2つ目は、糖尿病の患者さんは比べると、約1.6倍の2,210万人に増えていること

なかなか自覚症状がないので、病院を受診しなかっが分かります。

たり、病院に行くことは行ったが治療を中断すると糖尿病患者数の増加は、わが国のみならず、世界いう人もかなりおられ、約半数の患者さんがそのよ中で増えています。2011年に「Lancet」という雑誌

うな現況であることから、未受診や患者さんの治療に報告された患者数を見ると、1980年以降の約30の中断を減らそうという研究もスタートしました。

年間で世界の糖尿病患者数が2倍以上に増加してい3つ目は、糖尿病から動脈硬化性血管障害などの合ます。

併症を30％予防しようということで、平成23年度
いっぱいまで、年間8億円の予算が投入されました。

＜資料3＞

1980年以降の約30年間で世界の糖尿病患者が2倍以上に増加
糖尿病患者数は世界人口の増加と高齢化により、1980年の1億5,300万人から2008年には3億4,700人へと約2.3倍増加
High-income Asia-Paciﬁc region

High-income Asia-Paciﬁc region

糖尿病
病 20
率
有病率
（％） 16

20

12

12

8

8

4

4
1995
199
9
Year

2005

待っているところです。
―肥満について―肥満は世界規模の流行病であり、WHOの報告によると、世界の全人口約68億人に対して、10億人が「過体重」であり、3億人が「病的肥満」という状況で

16

1985

これらの研究成果が明らかにされるのを期待してす。とくに発展途上国では先進諸国以上の速さで増
1985

1995
199
9
Year

2005

Danaei G, et al. Lancet 2011 Jul 2;378(9785):31-40.

加しています。その大きな原因となっているのが、単純糖質や飽和脂肪酸の摂りすぎと、このような単純糖質や飽和脂肪酸が多く含まれているエネルギー

とくに男性の増加現象が顕著で、肥満の問題も含密度は高いけれど栄養素に乏しい食品の流通が大め、働き盛りの男性が大きな問題になっています。
一

きく関連していると言われています。先進国である

方、女性は増えてはいるのですが、1990年ころからアメリカでも肥満対策を講じてはいますが、増加には横ばい傾向です。このように、わが国を含めて世歯止めがかからず、2030年には約50％が肥満にな

界中で糖尿病患者さんが増えていますが、糖尿病のるだろうと報告されています。肥満から糖尿病を発

発症年齢を見ると、55歳を超えると顕著に増えてく症したり、
メタボリックシンドロームになるだけでなることから、高齢化も糖尿病の発症に影響している

く、心血管疾患や腎疾患のリスクも高くなるのです。

といえます。

日本の現状を見ると、肥満の増加率は未だ横ばいしたがって、本日の講演テーマである「健康長寿のから増加傾向にあります。20歳から60歳代の男性達成」が、糖尿病や糖尿病から発症する血管障害のが右肩上がりの増加傾向を示していて、平成21年の抑制に繋がるのです。

データでは30％を超えています。一方、女性の場合

このような観点から、2005年に厚生労働省の研は40歳から60歳代は横ばいですが、むしろ若い女

究として糖尿病対策推進会議が立ち上がり、日本に性でやせが問題になっています。
ですから、
日本での

おける糖尿病の発症予防・治療への取り組みが始ま

肥満者の増加は、ほとんど男性に起因しているといりました。3つの戦略がありますが、まず１つ目は、えます。その原因として考えられるのは、摂取した総糖尿病予備群が糖尿病になるのを半分に減らそう

エネルギーに対する脂肪エネルギー比率の増加で

3

第35回

生活習慣病指導専門職セミナー

す。平成21年の国民健康・栄養調査の概要によると、増加、HDLコレステロールの低下という脂質異常が男性全体の43％の人で脂肪エネルギー比率が25％起こり、血圧も正常範囲内であっても高めになると以上となっています。

いった特徴があります。

その結果、見た目は小太り程度でも、内臓に脂肪次に示す資料5は、高脂肪食を食べていたマウスがたくさん蓄積している状態になり、それは腹部肥と低脂肪食を食べていたマウスの内臓脂肪を比較

満と提唱されています。腹部肥満はいろいろと代謝したものです。

異常を起こし、資料4に書かれているような動脈硬＜資料5＞化性疾患が起こってくるのです。

肥満と内臓脂肪abdominal CT＜資料4＞

内臓脂肪の蓄積、腹部肥満が増えてきている
内臓型肥満
低脂肪食
低脂肪食
高脂肪食

(g)

60
50

体重

リンゴ型 WH比の増加
脂肪肝の高頻度合併
インスリン抵抗性
多危険因子の合併

30(脂肪 : 10% )(脂肪 : 60% )

*

40

*

*

20
10
0
0

小太り程度だが内臓には脂肪が蓄積

高血圧
糖代謝異常
脂質代謝異常

動脈硬化症
狭心症
脳梗塞
慢性腎臓病
閉塞性動脈硬化症

48

食事開始後の週

12

高脂肪食

総エネルギー比率60％の高脂肪食を12週間食べさせたマウスは、低脂肪食を食べていたマウスと比実際に、金沢医科大学の入院患者をメタボリック

較して、体重が増加し、写真からも分かるようにかな

シンドロームのある群とない群に分けて、血糖値やり脂肪が蓄積しました。この高脂肪食を食べていた

インスリン抵抗性、脂質異常や血圧などを見て比較マウスの血糖や血圧がどのように推移したかを見すると、
メタボリックシンドロームの人では血糖値

ると、まさしくメタボリックシンドロームに該当するはほぼ正常ですが、空腹時のインスリンが高いとい人で見られるような、血糖値の上昇、収縮期血圧のう結果になりました。つまりメタボリックシンドロー

上昇、中性脂肪の増加、ヘモグロビンA1cのわずか

ムの人では、正常な血糖を保つために、そうでないな上昇がみられました。さらに、
インスリンは顕著に人に比べると倍のインスリンが要るということにな

高いことから、インスリン抵抗性もみられ、脂肪細胞り、それは、出ているインスリンの効きが悪いというから分泌される善玉アディポサイトカインであるアことになるわけです。それを示したものがHOMA-

ディポネクチンも減っていました。この結果からもIRですが、
メタボリックシンドロームの人では、イン脂肪の摂取量が増加すると体重が増加し、さまざま

スリン抵抗性がそうでない人に比べて約2倍存在す

な代謝異常が起こり、体の中では酸化ストレスも生るということが分かりました。

じてくることが分かります。酸化ストレスの増加はつまり、腹部肥満のメタボリックシンドロームの臨床的特徴としては、血糖値の少しの上昇、そしてインスリン抵抗性が顕著であり、さらに、中性脂肪値の4

老化促進につながるということが動物実験でも明らかにできました。

第35回

＜資料6＞

*

200

*

160

血糖

120
80
40
0

0

4

8

収縮期血圧 (mmHg)(mg/dl)*240―糖尿病の一次予防・生活習慣の修正―

全身性変化

低脂肪食
高脂肪食

糖尿病の一次予防として生活習慣の修正と薬物

130
120

*

*

110

*

による介入がありますが、実際に生活習慣の修正を長期間持続するのはたいへん難しく、地道な指導が

100
90
80

大事であることが明らかにされています。

70
60

12

生活習慣病指導専門職セミナー0

食事開始後の週

84

12

食事開始後の週
低脂肪食

高脂肪食

中性脂肪 (mg/ml)

83.4 ± 8.146

174.1 ± 7.618*

HbA1c (%)

2.6 ± 0.063

3.2 ± 0.097*

血中インスリン (ng/ml)

0.198 ± 0.064

0.682 ± 0.087*

血中アディポネクチン (ng/ml)

20.9 ± 0.712

13.6 ± 1.620*

酸化ストレス (ng/day)

8.9 ± 2.825

48.2 ± 8.741 **p < 0.05 vs 低脂肪食

現在まで、中国、
アメリカ、フィンランドなどで行われた、糖尿病予備群から糖尿病の発症を予防できるという研究の成果が報告されていますが、いずれも食事だけでなく運動も含めての生活習慣の修正を行うと、糖尿病予備群からの糖尿病の発症が5割以上抑制できることが示されています。中には、予備群から正常耐糖能に戻る人もかなりいるというこ―生活習慣病予防について―
2008年4月から始まった特定健診・特定保健指とですから、いかに生活習慣の修正が大事か分かります。

導は、とくに内臓脂肪蓄積に着目して、
そこに
「血糖」
、
「血中脂質」、「 血圧」、「 喫煙状況」といった4つのリ
スクの重なりから階層化し、保健指導の対象者が選＜資料7＞
Finnish Diabetes Prevention Study(Finland) Lancet 2006; 368: 1673-1679.

ばれます。積極的支援では6か月間、きめ細かい支援がなされますが、本当に6か月で生活改善できるのでしょうか？

DM発症（4年+3年＝計7年間）
8

6

メタボリックシンドロームの管理は、根本から行わ

5

なくてはなりません。つまり、生活習慣の修正、過食、

3

ストレス、運動不足を解消して、小太りな状態を元に戻すことが重要です。そうでないと、肥満、とくに内臓肥満によりインスリン抵抗性が惹起されて、さま

47％

7

4

2

体重の減量
5％以上
脂肪、飽和脂肪酸の減量
30％、10％未満
食物繊維
15g/1000Kcal
運動30分/日以上

1
0

ControlLife Style Intervention

栄養士による個別指導を、最初の１年間は7回行い、その後は3ヵ月ごとに行った。

ざまな代謝異常が起こり、その結果血管障害が起こり、やがては死につながってしまうからです。まずは

資料7は、フィンランドで行われた研究ですが、7

診断することが出発点で、腹部肥満を評価し、管理年間の介入で、糖尿病の発症は47％抑制できるといすべき目標の原因を見出して、根本で絶つというこうことを明らかにしたものです。栄養士による個別とが重要なのです。つまり、どのような過食なのか、指導を、最初の1年目は7回、その後も3か月毎に6年あるいはどのような運動不足なのか、また過剰なス

間続けて行っています。対象者に1回指導を行うと2トレスを仕事上感じているか、それによって個々に回目以降は、「 ああ、その話はもう聞いたよ。わかっ

対応することが重要です。それが困難な場合には、

てる、わかってる」ということになりかねませんが、血糖上昇や脂質異常、血圧上昇など一つひとつのリ

それを繰り返し行うことがとても重要なのです。体スクに対応して管理するのではなく、すべてのリス

重減量も、いきなり理想体重を示さず、5％だけ減ら

クを包括的に管理することが重要です。

しましょうとスタートすることが非常に重要です。ま

5

第35回

生活習慣病指導専門職セミナー

た、1日30分以上の運動を医師や管理栄養士、健康にマーガリンやハチミツをつけてしまうので、なか運動指導士が指導しました。そのことによってこれ

なか体重減少に結びつきませんでした。
しかし、栄だけの成績が得られたという結果を示しています。

養指導7回目以降はご飯食に変えたところ、全ての金沢医科大学には2005年に生活習慣病センター

数値が改善しましたので、食事内容を汁物もついたができました。生活習慣の修正による効果を実証す

伝統的な日本食にすることもかなり有効であるとるために、2005年10月〜2008年6月の期間に生分かりました。

活習慣病センターで、平均年齢50歳代の患者さん約600人を対象に、栄養指導だけの群と、栄養指導と運動指導の両方を行う群に分け、体重、BMI（bodymass index;体重/（身長ｍ）2）、体脂肪量、体脂肪＜資料9＞

生活習慣の修正項目•減塩
6g/日未満• 食塩以外の野菜・果物の積極的摂取*
栄 養 素
コレステロールや飽和脂肪酸の摂取を控える
魚（魚油）の積極的摂取率、内臓脂肪断面積、骨格筋、BMR（安静時代謝量）•減量

BMI（体重（kg）÷ 身長（m）2）が25未満
カロリー制限（必要摂取エネルギーの-25-30％）を比較検討しました。その際、栄養指導は繰り返し聞•運動

心血管病のない高血圧患者が対象で,中等度の強度の有酸素運動を中心に定期的に（毎日30分以上を目標に）行う

き取り調査もしながらきめ細かく指導を続け、運動•節

酒エタノールで男性20〜30mL/日以下,女性10〜20mL/日以下

指導は1か月に1回、運動教室を実施しました。

•禁

煙

＜資料8＞
栄養指導と運動療法にて内臓脂肪の減少が顕著
目

単位

全体群

栄養指導 +
運動指導群

栄養指導
のみ群

検定

体重差違

kg

-1.77

-2.05

-1.56

P< 0.05

-0.69

-0.78

-0.61

NS

項

BMI差違

生活習慣の複合的な修正はより効果的である＊重篤な腎障害を伴う患者では高カリウム血症をきたすリスクがあるので、野菜･果物の積極 的摂取は推奨しない。
糖分の多い果物の過剰な摂取は,特に肥満者や糖尿病などのカロリー制限が必要な患者では勧められない。

生活習慣の修正項目のまとめを資料9に示してあります。

体脂肪量差違

kg

-1.6

-1.90

-1.38

P< 0.05

体脂肪率差違

％

-1.54

-1.77

-1.37

NS

内臓脂肪断面積差違

cm２

-5.84

-7.47

-4.75

P< 0.05

菜や果物の積極的摂取（重篤な腎障害の対象者以

骨格筋差違

kg

-0.12

-0.10

-0.13

NS

外）、
コレステロールや飽和脂肪酸を多く含む食品の

BMR差違

kcal

-3.51

-3.16

-3.77

NS

摂取を控え、魚を積極的に摂るように指導すること

減塩と、食塩以外の栄養素として大事なのは、野が大事です。その他、減量、運動、節酒、禁煙などが挙その結果、栄養指導のみの群と、運動を併用した

6

げられています。

群を比較すると、運動を併用した群は、体重の減少、運動については、心血管病のない高血圧患者を対体脂肪の減少、内臓脂肪面積の減少にさらに大きな象として、中等度の有酸素運動を行うとリスクが軽効果があると分かりました。
したがって、生活習慣の減すると報告されています。また、以前は腎臓の悪修正では、栄養指導のみではなく、運動指導も非常い人や透析を受けている人は、運動療法を禁止したに重要であるということが実証されたのです。

ほうがよいと指導してきましたが、2011年10月に一例ですが、68歳男性で高血圧と肥満のある方出されたデータでは、積極的に運動を勧めるほうがが、主食をパンからご飯に変え、日本人型の食事に治療に有効であるというエビデンスが示されまし

したことによって体重、腹囲、血圧、血糖の値が減少たので、急性期の心血管疾患あるいは脳卒中を除いした人もいます。この対象者は、6回の栄養指導にて、すべての人に運動を勧めるのが重要なポイント

よって、野菜や運動を取り入れたりしましたが、パンと考えられるのです。そして、全ての項目を複合的に

第35回＜資料11＞

わが国の食塩摂取量の平均値は平成21年度の国DASH（高血圧阻止）食 + 体重管理指導
DASH食、体重管理前の血圧

民健康・栄養調査で見ると、男性11.6g、女性9.9g
145と年々少しずつ下がっていますが、まだ欧米に比べ冠動脈疾患の発症増加にも繋がっていると思われ

137.6

138mmHg

80

85.5

86.1

DASH+WC

DASH

85.6mmHg

140
Systolic BP,mm Hg

るとかなり高い値でした。これが、高血圧や脳卒中、

138.7

85

Diasblic BP,mm Hg

修正すると効果がさらに高まります。

生活習慣病指導専門職セミナー

135
130
125

80

75

120

ます。

70

115

DASH

DASH+WC

通常

通常

そこで注目されるのは、日本の高血圧学会のガイドラインにも紹介されている「DASH（高血圧阻止）
ダイエット」というものです。
＜資料10＞DASH（高血圧阻止）食DASH+WC（78％、低脂肪）
Total calories, Kcal
Protein calories, %Carbohydrate calories, %Fat calories, %Saturated fat calories, %Dietary cholesterol, mg
Fiber, g
Sodium, mg

1648(1521-1774)
19.5(18.7-20.4)
56.0(54.4-58.2)
26.3(24.7-27.9)
7.6(7.0-8.4)
198(162-234)
25(22-27)
1990(1772-2208)

DASH

1962(1833-2090)
19.4(18.6-20.3)
53.8(51.9-55.7)
27.8(26.1-29.4)
8.0(7.0-8.4)
256(220-293)
26(24-29)
2044(1825-2262)

通常
2095(1961-2228)
16.7(15.9-17.6)
46.4(44.5-48.4)
36.8(35.1-38.6)
12.2(11.5-12.9)346(309-384)
16(14-19)2922(2698-3146)

さらに、魚介類を多く摂取する食事が日本人の心疾患を減らし、米国人の半分以下になることが報告されました。

野菜や果物、木の実、豆、魚、全粒粉のパン
牛肉や豚肉、甘い菓子やソフトドリンクを控える

日本在住の日本人は、魚介類をたくさん食べるた
めに、魚介類に多く含まれるn-3系多価不飽和脂肪
酸をたくさん摂取します。そのため、日本人は、冠動カリウム、カルシウム、マグネシウム、食物繊維、たんぱく質を多く摂取

脈の石灰化や頸動脈の内膜・中膜複合体の肥厚度が

高脂肪、高カロリーな食事を、低脂肪、低カロリーな食事に有意に少なく、アテローム性動脈硬化症が世界的に

野菜摂取量は、成人で平均295.3gである。
また、年次推移をみると、横ばいの状況にある。

見て少ないことが分かりました。
2011年に日本から発信された論文には、「魚を食べると糖尿病の発症が低下する」と報告されていま

その食事内容は、野菜や果物をたくさん食べ、木す。魚をたくさん食べると、心血管疾患だけでなく、の実や大豆製品など豆を積極的に摂り、肉類ではな

糖尿病の一次予防にもつながるということがわが

く魚を中心にして、パンでも全粒粉のパンを食べる

国で明らかにされたのです。

ようにする。そしてなるべく控えるのは、牛肉や豚肉、甘いお菓子やソフトドリンクです。

＜資料12＞

このような食事にすると、カリウム、カルシウム、
マ

魚を食べると糖尿病の発症が低下する

グネシウム、食物繊維の摂取量が増加し、たんぱく質

日本から発信されたデータも良好な豆や魚から摂取でき、低脂肪・低カロリーの22,921

男性

食事になるのです。
そして高血圧を阻止します。

29,759女性

また、DASH食に加えて体重を5％減らすよう

年齢 45‒75 y
非糖尿病症例を対象としてに指導すると、血圧はさらに低下することから、
DASHダイエットに加えウエイトコントロールもとても重要であることが分かります。

5年間で約30％糖尿病の発症が低下（男性のみ)
Am J Clin Nutr. Published online July 20, 2011.

7

第35回

生活習慣病指導専門職セミナー

さて、生活習慣の修正には運動も大切だというこ係していることは、2009年に「Colaman RJ etとが分かりましたが、実際に運動習慣のある人の割

al.Science 2009」に掲載された論文で実証され合は、平成21年国民健康・栄養調査の概要より抽出ました。

すると非常に少なく、男女とも約3割の人しかいません。
推奨される運動量は、目標心拍数で100拍/分を超える程度の運動強度で、1週間の合計運動時間が＜資料13＞

平均寿命27歳のサルを、7歳から30％摂取
エネルギー制限食にて20年間にわたり飼育
エネルギー制限食

3時間ぐらいと言われていますが、実際に普段の生体重低下は軽微

活の中で週3時間の運動時間がとれるかどうかとい体脂肪低下が顕著

うのは、なかなか難しいのではないでしょうか。

筋肉量の低下抑制
死亡率の減少2011年に、台湾で約40万人の患者さんを対象に糖尿病発症率8年余り追跡調査をした結果が論文として出ていま癌発症す。1日15分、1週間90分の庭掃除や歩行などの活

ゼロ

27.6歳

50%減少

心血管病発症

50％抑制

脳萎縮の低下（灰白質量）動により総死亡率が15％減り、さらにがん死亡率もColaman RJ et al. Science 2009

10％減り、それとともに平均余命も3年延長するという結果が明らかにされています。1日15分ならできるかもしれませんね。その結果、健康寿命が得ら

平均寿命が27〜28歳のカニクイザルですが、通れるのですから、やはり運動療法が大切であること

常量の餌を与えたサル群と、30％カロリー制限したがおわかり頂けるかと思います。

餌を与えられたサル群を20年間オリの中で飼育し、違いを調べました。資料13で示すようにカロリー制■ 長寿遺伝子 ■限をしたカニクイザルは、毛はふさふさ、
しわが少な
く、
しっぽも立っており、どこから見ても寿命が近づ

2011年6月に放映されたNHKスペシャル『あないているとは思えません。また、30％のカロリー制

たの寿命はのばせる』では、われわれの実験成果を限をしても体重低下は軽微ですが体脂肪は顕著に紹介しました。どのような実験かといいますと、40低下していて、死亡率は半減、糖尿病や糖尿病予備代から60代のメタボリックシンドロームを呈した群の発症はゼロと報告されています。さらに、がんボランティア4人の被験者に対して、7週間、食事をの発症も心血管疾患の発症も、好きなだけ餌を与え25％減らしたカロリー制限を行ったところ、長寿をられているサル群に比べて約50％に減り、脳の委縮担っているサーチュイン遺伝子（Sirtuin，SIRT1）がが抑制されることもわかりました。

目覚めて働き始めたというものです。

患は、サルの場合、カロリー制限を20年間行うこと

ン遺伝子とは、特別な人でなくても、誰もが持ってで抑制できる、克服できることが明らかにされたのいて、それをうまく働かせることができれば、
寿命を

です。

延ばすことができるのです。

8

つまり、現代社会で問題になっているすべての疾

老化を遅らせ、寿命を延ばす遺伝子、サーチュイ

私たちは、この論文と同じようにヒトでもカロ

この遺伝子は発現すると老化を抑える働きがリー制限によって健康長寿が可能かどうかを検証あります。長寿遺伝子の発現にカロリー制限が関するためにメタボリックシンドロームを呈した4人の

第35回

生活習慣病指導専門職セミナー

ボランティア対象者に、1日のエネルギー必要量か

そして、このカロリー制限をした人たちから、カら、25％のカロリー制限をした食事を7週間食べてロリー制限開始から3週間経過した後と、2回目は7頂きました。その結果が『NHKスペシャル』で紹介さ週間経過した後に単核球を採取して、単核球内のたれましたが、資料14に示すように体重も脂肪も有意

んぱく質で抗老化遺伝子SIRT1の発現を検討しまに減少すると分かりました。
とくに内臓脂肪は、カロした。3週間経過すると4名全員にSIRT1が増えてリー制限の食事を開始してから3週間で顕著に減少きたのです。増えたSIRT1は、DNAに結びついていしています。

るヒストンのアセチル基を切断する作用がありま＜資料14＞す。この脱アセチル化によりヒストンとDNAの親和BW (kg)

力を強め、使用していない遺伝子の発現を抑制し、

BW

100
95

p＜0.001

90

1.5
1

85
80

用により老化が抑えられるといわれているのです。

75

0

70

11/30

65

1/18

60

11/30

12/21

1/18

p＜0.001

1.5
1

20

11/30

12/21

週間経過した後に調べると消えているのが分かります。
このように、脱アセチル化が起こるということ

010

とくにBさんのデータを見るとヒストンのアセチル化のバンドが実験開始前には強く出ていますが、3

Fat

Fat (kg)

28

DNAを安定化させると考えられています。その作

11/30

1/18

がわれわれの研究の結果、明らかになりました。

1/18

さらに、脂質に関してはLDLコレステロールやHDLコレステロールに有意な変化は見られません
が、中性脂肪は元々低値の人には有意な差はないも＜資料16＞
カロリー制限で最大酸素消費量と運動能力は亢進
45

VO2 max (除脂肪）VO2 max (除脂肪）N.S

40のの、高値の人は顕著に減少しました。そして動脈

1.5
35

1
0.5

硬化の予防に働く善玉アディポサイトカインである
アディポネクチンは少し増える傾向にありました。
このように様々な生活習慣病のリスクに改善傾向が

30

0

11/30

11/30

12/21

1/18

(％)
120

運動能力

運動能力（年齢比）

p＜0.05100

見られたのです。

1/18

25

1.5
1

80

0.5
0

11/30

60

11/30

＜資料15＞

12/21

1/18

1/18

単離単核球における抗老化SIRT1発現と活性は亢進する
A
0

3週

B
7週 0

3週

C
7週

0

D

3週

7週

0

3週

SIRT1

7週

資料16は、被験者の最大酸素摂取量（VO2max）と運動能力をカロリー制限開始からの時間経過でNAMPT
β-actin

示したグラフです。除脂肪あたりの最大酸素摂取量は実験開始から3週間経過したときは、4人すべてのAce-histone(H3K9)
Nucleoporin p62
SIRT1/actin
10

NAMPT/actin

Ace-H3K9/p62

2

2

1

1

0

0

8
6
4
2
0
1/18
11/30
12/21

1/18
11/30
12/21

1/18
11/30
12/21

数値が右上がりですが、その後はやや横ばいとなりました。また、運動能力の年齢比は、カロリー制限前と比較すると有意な亢進が見られました。
カロリー制限前と後の2回、血清を採取し、骨格筋

9

第35回

生活習慣病指導専門職セミナー

細胞を培養したところ、カロリー制限後はミトコン

カロリー制限だけを25％行うのは難しくても、少ドリアが著しく増えていることが分かります。

ないカロリー制限で残りは運動療法を併用すること「ミトコンドリアが出す活性酸素」や「免疫細胞のによって補っても、抗老化遺伝子の働きは確実で違暴走」など、老化をもたらす具体的な要因が最新のいがないと分かりました。

研究で分かってきていますが、サーチュイン遺伝子が発現されると、それらの老化要因が抑えられ、そ■ 糖尿病一次予防における薬物療法 ■の結果、肌や血管、脳など様々な器官が若く保たれ、寿命を延ばすことができると考えられるのです。
酸化ストレスをかけると、ミトコンドリアが障害されますが、
カロリー制限後のミトコンドリアは酸化ス

これまで様々な生活習慣の修正方法についてお話してきましたが、それでもだめなときは、生活習慣の修正を基盤とした薬物の介入となります。

トレスを与えても、ミトコンドリア障害が少なく、ミ

順天堂大学の河盛隆造先生が2010年のトコンドリアは守られているということが分かりま「Lancet」誌に、日本人糖尿病予備群においても、した。

αグルコシダーゼ阻害薬を服用することによってこのような結果から、カロリー制限がヒトにも非糖尿病発症を阻止できるとして報告されました。そ常に有用であると考えられます。カロリー制限で長

こでは、糖尿病予備群の人がαグルコシダーゼ阻害

寿に関わるサーチュイン遺伝子が増えると同時にミ薬を飲んでいると、40.5％の人で糖尿病の発症がトコンドリアも増えるので、老化防止とともに様々抑制できたという結果が明らかにされています。
しな病気の予防にも繋がるのです。

かし、すべての対象者にこの薬が使えるわけではな「プロスメディスン」で報告された実験でも同様の

く、現段階では、空腹時血糖値が126mg/dl未満か結果が得られています。こちらの実験では、40歳未つ75g糖負荷試験にて糖尿病予備群であることが満の30代後半の健常者を、半年間、好きなだけ食事

分かっている人、そして、高血圧、脂質異常、肥満、2をする群と、25％カロリー制限を行う群と、12.5％

親等以内の糖尿病家族歴のいずれかがある対象者のカロリー制限とウォーキング・サイクリング・ランにのみ、わが国でもαグルコシダーゼ阻害薬が保険

ニング等の運動で12.5％エネルギーを消費する、つ適用で使えるようになりました。

まり食事と運動で25％のカロリー制限と同等にした群と、3つに分類し比較しています。
そして、
SIRT1

10

―糖尿病の一次予防がどうしたら可能となるのか？−という抗老化遺伝子の発現レベルが骨格筋で調べ

糖尿病の一次予防を可能とするのは、ハイリス

られています。
その結果、好きなだけ食事をしている

ク群を見逃さないことです。つまり、空腹時血糖群と比べて、カロリー制限群、カロリー制限と運動併値100mg/dl以上あるいは随時血糖値が140〜用群の2つの群では、抗老化遺伝子SIRT1の発現が199mg/dl、HbA1cの値が5.2％（JDS）、つまり増えていることが分かりました。ミトコンドリアの増

NGSP値で5.6％以上の人や、肥満や高血圧、脂質加も同様です。とくに、ミトコンドリアの増加を誘導

異常を合併している人、それから、糖尿病の家族歴する遺伝子の発現と抗老化遺伝子SIRT1の発現のがある人、また妊娠糖尿病や巨大児出産の既往があ相関を見ると、抗老化遺伝子SIRT1の発現が増加しる人たちは、ハイリスクであると認識した上でしった人ほどミトコンドリアを増加させる遺伝子発現もかりとした対応をする必要があります。まず、食事増えるという正の相関が明らかにされています。

療法や運動療法のカウンセリングを行い、最初の1第35回

年間は7回、その後は3か月毎に1回、つまり、繰り返
し、繰り返し食事と運動療法のカウンセリングを行＜資料18＞

生活習慣病指導専門職セミナー

糖尿病治療の目標〜日本糖尿病学会編：糖尿病治療ガイド2008-2009〜

うことが大切です。それとともに、日本で糖尿病予

健康な人と変わらない日常生活の質（QOL）の維持、健康な人と変わらない寿命の確保

備群に使えるようになったαグルコシダーゼ阻害薬、そして現在は糖尿病予備群にまだ使うことができませんが、ビグアナイド薬やインクレチン関連薬の服用が今後可能になるのではないかと思います。
それでも糖尿病患者は増え続けているのですが、糖尿病細小血管合併症（網膜症、腎症、神経障害）および動脈硬化性疾患（虚血性心疾患、脳血管障害、閉塞性動脈硬化症）の発症、進展の阻止
血糖、体重、血圧、血清脂質の良好なコントロール状態の維持

早期からの治療介入と薬剤の選択がポイント

それにはいかに予備群から対応するかです。そして糖尿病であれば、診断を適切に行い、定期的に患者さんに通院していただいて、未受診、診療中断をなしたがって、血管合併症を発症させない、発症してくするとともに、生活習慣の改善を基盤に薬物療法

いても進展しないように阻止することと同等に寿を行いながら、病期に応じた治療を行うことが重要

命の確保ということも、糖尿病患者さんを診ていくです。

上でのわれわれの使命です。そのためには、早期か糖尿病の診断基準も2010年から変わり、血糖値や糖負荷試験OGTTの他に、HbA1c値が加わりまらの包括的な治療と、薬剤の適切な選択がポイントとなるのです。

した。日本の基準値でHbA1c値6.1％（JDS）以上、現在、日本で使用が許可されている経口糖尿病治

つまり6.5％（NGSP）
であれば糖尿病と診断される療薬は、ビグアナイド薬、チアゾリジン薬、インクレようになりました。

チン関連薬であるDPP-4阻害薬、スルホニル尿素
薬、速効型インスリン分泌促進薬、
αグルコシダーゼ＜資料17＞

阻害薬の6種類です。

糖尿病診断基準糖尿病＜資料19＞①〜③のいずれか＋④① 早朝空腹時血糖値

126mg/dL以上② 75gOGTT 2時間値

200mg/dL以上

経口糖尿病治療薬の種類と作用機序
種 類

200mg/dL以上③ 随時血糖値④ HbA1c（JDS値）

肝臓での糖新生の抑制

チアゾリジン薬

骨格筋･肝臓でのインスリン感受性の改善

DPP-4阻害薬

血糖依存性のインスリン分泌促進とグルカゴン 分泌抑制

6.1%以上HbA1c（国際標準値）

6.5%以上インスリン分泌促進系

正常型 ①および②① 早朝空腹時血糖値

110mg/dL未満② 75gOGTT 2時間値

140mg/dL未満

主な作用

ビグアナイド薬
インスリン抵抗性改善系

スルホニル尿素薬

インスリン分泌の促進

速効型インスリン分泌促進薬

より速やかなインスリン分泌の促進･食後高血糖の改善

食後血糖改善系
日本糖尿病学会編：糖尿病治療ガイド

2010.よりα-グルコシダーゼ阻害薬

炭水化物の吸収遅延･
食後高血糖の改善

日本糖尿病学会編：糖尿病治療ガイド

2010.より、一部改変

日本糖尿病協会. 糖尿病治療ガイド2010

そして糖尿病と診断されたら、健常人と変わらな

その中で一番着目されているのが、インクレチン

い健康寿命の確保が重要ですが、糖尿病の人は健常

関連薬のDPP-4阻害薬です。この薬剤は、膵臓に働人に比べると寿命が約10年短いという国のデータ

いて食後のインスリン分泌を増加させる薬剤ですが明らかにされています。

が、血糖が高いときにはインスリンを速やかに分泌

11

第35回

生活習慣病指導専門職セミナー

います。

させ、低いときにはインスリン分泌を制御する役割があり低血糖を起こさない薬剤として注目されて資料20は、2型糖尿病の自然経過を見ています

いるのです。この薬剤が本当に長期にわたって体重が、糖尿病予備群（IGT）の頃は食後血糖が最初に上を増やさず、また低血糖を起こさずに血糖管理ががってきて、その後糖尿病と診断される頃には、空できるのかが今後の課題ではあります。従来から使

腹時血糖も上がってくるという経過をたどります。

われている、スルホニル尿素薬や速効型インスリンそして、膵臓のβ細胞の機能とインスリン分泌の機

分泌促進薬の働きの特徴が、インスリンの分泌を促

能は予備群の頃からどんどん減ってきます。最初は進させ、血糖値が下がってもインスリンを出させ続

血糖値を正常値に戻そうとしてインスリンをたくさけるため低血糖を起こしてくるという点において、ん分泌するのですが、インスリン抵抗性があるがた

インクレチン関連薬は、低血糖を起こさないというめに、血糖値が下がらない状況が続くと、膵臓のβ

まったく新しい概念の薬剤であると言えます。

細胞も悪化し、糖尿病と診断される段階ではインス

低血糖を起こさない薬剤は、今のところ、ビグア

リンも減少してくるのです。治療薬の選択は、予備

ナイド薬とチアゾリジン薬、DPP-4阻害薬、αグル群の段階からαグルコシダーゼ阻害薬が使えます

コシダーゼ阻害薬の4つですので、これらの薬剤をし、糖尿病と診断された時点では、なるべく早くか上手に使用すれば、糖尿病患者さんの血糖管理を、

らDPP-4阻害薬を使うのが最近の流れになってい低血糖という副作用なく行えるのではないかと思ます。

＜資料20＞

２型糖尿病の自然経過と治療薬の選択

Glucose (mg/dL)

350
300

糖尿病と
診断

前糖尿病 (IGT)

250

食後血糖
空腹時血糖

200
150
100
50

Relative amountα-GI
ﾋﾞｸﾞｱﾅｲﾄﾞ
ﾁｱｿﾞﾘｼﾞﾝ
ｸﾞﾘﾆﾄﾞ薬
SU 薬
DPP-IV 阻害薬
GLP-1 受容体作動薬
ｲﾝｽﾘﾝ
インスリン抵抗性

250200インスリン非依存状態

インスリン依存状態

150

インクレチン効果

100

インスリン値50

β-細胞機能

0

-15

12

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

年

第35回

生活習慣病指導専門職セミナー

2年前にDPP-4阻害薬が登場したことによって、おわりに経口糖尿病治療薬の使い分けに変化が出てきています。食事療法や運動療法を数か月行い効果がない

健康長寿を達成するために、あるいは糖尿病の一場合には、以前はすぐにスルホニル尿素薬（SU薬）

次予防、あるいは糖尿病患者さんの管理をどうしたを処方していました。
しかし、現在では、最初になる

らよいのかを考えますと、単に医者に任せていたのべく低血糖を起こしにくい薬剤の単独処方を行いまではダメで、チーム医療が重要であると言えます。つす。それでも効果がない場合には低血糖を起こしにまり、医師、看護師、栄養士、薬剤師、運動療法士、臨

くい薬剤を複数併用します。それでも効果がない場

床心理士などがチームを組んで対応することが重合に初めてインスリン分泌促進薬であるスルホニ要なのです。

ル尿素薬を使うとよいと提唱されたのです。
（ 東京
大学 門脇

孝；月刊糖尿病 2010.Vol2 No7.4-15より）
これが、従来とは違う新しい治療法となっていメタボリックシンドロームの人も、とくに糖尿病の人では頭から足の先まで血管合併症が起こってきます。

ます。
＜資料22＞＜資料21＞

血糖・血圧・脂質に加えて評価すべき項目

経口糖尿病薬の使い分け
STEP 1

STEP 2

脳血管障害
脳STEP 3低血糖を起こしにくい
薬剤の併用処方

低血糖を起こしにくい薬剤の単独処方

頚動脈血管雑音、頸部エコー

第一選択薬群の薬剤は少なくとも 1剤残し、少量の分泌系薬から併用

網膜症
眼底検査

第一選択薬群同士の併用

第一選択薬群

ウエスト周囲径
ビグアナイド薬

ビグアナイド薬

心血管病変
心電図、負荷心電図

チアゾリジン薬

ﾎﾞｸﾞﾘ
ﾎﾞｰｽ

チアゾリジン薬

腎症
微量アルブミン尿追加
SU薬

DPP-４阻害薬

蛋白尿
血清クレアチニン、GFR

DPP-４阻害薬
IGT

α-GI

DM

グリニド薬

神経障害

末梢血管障害

末梢神経障害：症状、アキレス腱反射、振動覚
自律神経障害：CVR-R、起立性低血圧

動脈拍動触知、血管雑音
ABI-PWV

血管合併症の発症・進展抑制や患者さんのQOL向上のために病態を改善する治療・低血糖を起こさない治療を行う
門脇孝；月刊糖尿病

2010;Vol.2 No7: 4-15.（一部改変）

しかし、資料22に示してあるような項目を、医師1
インクレチ ン 関 連 薬 で ある D P P - 4 阻 害 薬 や人ではとうてい対応することはできません。家族とGLP-1受容体作動薬は、作用機序により、糖尿病治

患者さんが真ん中にいて、専門医がチームを組んで療で懸念される副作用である低血糖のリスクと体医療にあたることによって良い成績が得られるの重への影響を少なくする画期的な薬剤といえます。

です。

ところが、これらの薬剤は中枢性作用もあって、体糖尿病を治療するとき、これまでお話してきたよ

重も減少するのですが、吐き気と嘔吐などの副作用

うに早い段階からチームで対応し、血糖だけではなが出ることもあり、人によっては「苦しい、つらい薬」

く、肥満や脂質異常や血圧など患者さんの生活習慣と思われる場合もあるので、使い方が難しい面もあ病リスクを全て含めて包括的に治療することが大ります。

切なのです。
（2011.10.7 六本木アカデミーヒルズ49タワーホールにて講演要旨）

13

第45回
第45回健康文化研究懇談会
健康文化研究懇談会「特定健診・特定保健指導の最終年度につながる評価と今後の展開」

さらに、糖尿病などの生活習慣病の発症は、加齢による発症の増加を除いても生活習慣や社会環境の変化が大きな要因と言われています。
このような国内の現状を改

古井祐司●ふるい ゆうじ

善するために開始された特定健診制度が最終年度をむ

東京大学医学部附属病院 医学博士

かえている今年、生活の質（QOL）と社会の活力低下を

ヘルスケア・コミッティー株式会社

防ぐため、「特定健診・特定保健指導によって効果があ代表取締役

がっているのか否か」現状を把握し、どこに改善点があるのかという点も含め、考えていきたいと思います。

■ 予防を導入した医療保険の潮流 ■はじめに

近年の日本人の死因を見ると、がんの死亡率は減少

̶医療保険制度̶に転じている一方で、生活習慣病の悪化による心血管医療保険者の役割は、基本的には医療費の運営

系疾患の死亡が増えています。
しかも、40代、50代の現ですが、被保険者の人たちが、病気になり、心筋梗

役世代で倒れる人たちが、データ上で捉えられるように塞、腎不全と重症化すると高額医療費が発生するなってきたことが最近の特徴です。

とともに、クオリティー・オブ・ライフ（QOL）が下

がん以外の生活習慣病に関して、例えば、心血管系のがり、そのため企業の生産性が低下するばかりで代表的な疾患である心筋梗塞の発症率は加齢とともになく、家庭や自治体でも活動力が低下して、社会全高くなっています。
これは、当然、加齢とともに血管が硬く

体の活力が削がれてしまうのです。とくに日本でなり、傷がついて病気が発症するのですが、日本は少子

は人口が年々減少していき、今まで以上に生産人高齢化が急激に進んでいるので、何も講じなければ5年、口一人ひとりの健康の重要性が高まる中で、現状10年経つと発症率自体が高まってくるという構造的な問を把握して問題点を改善するために、どこにメス

題も内在していると言えるのです。

を入れたらよいのかを考えることが大事になるのではないかと思います。

＜資料1＞

その方法の一つとして医療保険制度に関しては

少子高齢化は罹患率を高める
構造的な問題を内在しています。
発症割合
0

5

30-34歳35-39歳

10

15

20

25

男性
女性

40-44歳45-49歳30

以前、医療費のキャップ制を導入する案も出ましたが、「 粗診粗療を招く可能性が高い」などの理由から見送りになりました。そのかわり、医療費の発生源となる病気、需要自体を減らすための案として、国民全体に予防の網掛けができないかと考えられました。そして、ドイツやオーストリア、フラン

50-54歳
55-59歳60-64歳65-69歳心疾患の発症割合
30代前半の発症割合を１としたときの性・年齢階級ごとの心疾患の発症割合を示しています。加齢とともに、発症率が高くなっています。
（厚生労働省人口動態統計に基づき作成）

14スなど社会保険方式を採っている他の先進国と同様に「医療保険者が保健事業という枠組みの中で生活習慣病の予防を行う」制度が導入されました。その第一期として特定健診制度を開始、平成
25年度から第二期でこれを改善・強化する流れと第45回

健康文化研究懇談会

しかし、課題のひと つは、内臓脂肪を測定するなっています。
今は2008年に施行されたこの法案が実際に効のに現在は腹囲で代替していることです。内臓脂

果を上げる保健事業の組み立てになっているか否肪を直接測定する方法は放射線被曝の問題があか、そして開始により浮き彫りになった様々な課るからです。本当は内臓脂肪が多くリスクのある題を改善していこうという段階に入っています。

人 が、非 肥 満 の 中 に 隠 れてしまって い たり、予 防事業を行っていく中で、なかなか内臓脂肪の蓄積＜資料2＞

量を正確にはモニタリングできず効果が途中で医療保険制度把握しにくいといったことはあります。
内 臓 の 脂 肪 細 胞 か ら は 、ア ディポ サ イト カ イ

国庫負担の限界
供給を減らす（医療費のキャップ制） ×

需要を減らす（病気の予防）

国民全体への網掛け全体が悪化している状況

医療保険者による保健事業
第Ⅰ期
第Ⅱ期

網掛けの入口；｢特定健診制度｣の導入によるメタボ対策
網掛けの実現；生活習慣病の罹患および重症化防止ンと呼ばれるホルモン様の物質が分泌されており、それには「善玉」と「悪玉」のものがあります。
内 臓 脂 肪 が 蓄 積 する と 善 玉 のアディポ サイトカ
インが減少し、悪玉のアディポサイトカインが増加しま す。そして、老 廃 物 が 血 管 内 に 蓄 積 さ れ た
まま取り除かれず、動脈硬化が進行してしまうので す。した がって、内 臓 脂 肪 自 体 を 測るこ と に 意̶特定健診制度̶義があるのです。

特定健診制度について振り返ってみましょう。
こ の 制 度 は 、内 臓 脂 肪 が 蓄 積 さ れて 病 気 を 発症する人たちを病気になる前に何とか予防しようという制度です。なぜ、内臓脂肪が蓄積されて＜資料4＞
内臓脂肪が過剰に蓄積していない標準体型では、脂肪細胞が「アディポネクチン」を多く分泌いる 人 が 対 象 な の か と いう と 、内 臓 脂 肪 の 過 度「アディポネクチン」は、動脈硬化予防効果のある善玉のアディポサイトカインです。

の蓄積が悪さをするということが科学的に証明

標準体型の人血管の中では？

さ れて いるからで す。ま た、内 臓 脂 肪 が 蓄 積している 対 象 者 に 病 気 発 症 前 に 介 入 する と 、病 気 を予防または症状を和らげる効果があることが明アディポネクチン
内臓脂肪

示されていることが背景にあります。
＜資料3＞

善玉の「アディポネクチン」が多く分泌「アディポネクチン」は傷ついた血管を修復する

特定健診制度(1)
対象；内臓脂肪蓄積が基盤にある心血管疾患- 科学的に証明されている- 介入効果が明確である[課題] 内臓脂肪⇒腹囲で代替・リスク者が非肥満に隠れている（未スクリーニング）
・効果が途中で把握しにくい（モニタリングが困難）

また、内臓脂肪はある程度蓄積されると炎症を引き起こし、糖代謝にも影響が出ることも明らかにされています。
このようなことから、内臓脂肪を放射線被曝なく測れる測定機器の開発は重要ですが、この分野

15

第45回

健康文化研究懇談会

では技術の向上に力を入れているので、今後問題が解決していく方向ではないかと思います。
＜資料5＞
内臓脂肪が蓄積すると、｢アディポネクチン」はどうなるの？
内臓脂肪の蓄積は、善玉の「アディポネクチン」の分泌を減らし、悪玉のアディポサイトカインの分泌を増やしてしまいます。
内臓脂肪が蓄積した人

血管の中では？

現在の特定保健指導は、初めての制度ということもあり、初回面接の必須や180ポイントといった種々の縛りがあります。したがって、個々および集団それぞれの特性に応じて内容や方法を変化させて保健指導を実施するのが難しい点があります。
さらに、大きな課題であると考えられるのは「事業を運営する体制」です。健診が終わって2ヶ月後に、健診を受けた機関とは別のところでフォローを する 体 制 は 、特 定 保 健 指 導 参 加 へ の 壁 が 高く

アディポネクチンなっている要因であると思っています。本来であ

内臓脂肪

れば特定健診とセットで事後フォローがあるべきだと思いますが、別の日に別の機関が行うことは善玉の「アディポネクチン」の分泌が減ってしまう「アディポネクチン」が減り、悪玉が増えるため動脈硬化の進行が加速する

参加率を低くしている一番の要因です。今後の改正では、健診当日に同じ健診機関で面接をするといった思い切った運営方法を採用すべきだと思う

＜資料6＞

のです。

特定健診制度(2)
内容・方法；前治療段階での介入- 行動変容理論を導入[課題] 意識の醸成が不十分
全国での試行・検証が必要- 180ポイント/面接の必須など柔軟性がない[課題] 環境に応じた実施が困難
体制；健診後のフォローとしての特定保健指導- 前治療段階なので健診機関での対応が困難[課題] 職域（健診外）での実施が不可欠■ 特定健診・保健指導の評価 ■̶構造および背景の把握が改善につながる̶
特定健診・保健指導の評価における問題点を挙げたいと思います。
保健事業として特定健診・保健指導が導入される前は、長い間「事業評価は非常に難しい」という時代が続きました。対象者が明確ではなかったことと、経年データがない ために、効果が見えにく

つぎに、まだ治療前段階の人にどのように介入かったのです。そして、問題があってもその構造やしていくのが良いか、具体的な方法や内容につい背景がわからなかったのです。受診率が低いのはて考えていきます。

なぜなのだろうか？あるいは、保健指導をしたけ

国民の多くの人たちが、まだ生活習慣病に関して、意識が醸成されていないこともあり、自分がメ

16

れども、はたして効果があるのだろうか？といったことが分からなかったのです。

タボであると認識しても、「自分にリスクがある」と

特 定 健 診・保 健 指 導 に 関しては 、ま だ 3 年 間 の認識している人は、あまり多くはいないのです。今

データしかないので途中の検証になりますが、ま回はまだ症状がない人に指導を受けてもらうためず実施率が低いという問題点があります。国保のに、特定健診制度では行動変容理論が導入されま被保険者や健保の被扶養者のデータで分かったこした。

とですが、健診を毎年受けている人は多くありま第45回

健康文化研究懇談会

せん。健診は時々、つまり2〜3年に1回しか受けなというリスク群の人たちにどんなに良いプログラ

い人が、全体の5割以上いるのが現状です。時々しムが、しかも無料で用意されても8割の人が受けなか受けない対象者が毎年継続して受けようと思えいのです。そして、毎年７％の方が症状を悪化させるような対策をとることが重要です。健診を受けます。また、要医療の方のうちで医療機関を受診したときに、丁寧に、きちんと情報を伝え、来年も継ない方が3分の２いらして、そのうちのさらに3分

続して受診してもらうような仕掛けを作っていかの2の方に数年以内に合併症が出るというようななくてはいけないのではないかと思います。

悪循環が起こり続けています。

＜資料7＞

継続受診しないことが受診率が低い要因となっています。

̶受診率の向上のための対策̶
毎年、健診を受けない人にその理由を聞くと、必要性を感じなく優先度が低い人、受け方がよく分からない人、悪い結果が怖い人などが多く挙げられ

100%
90%

男性

ます。これらの要因に対して、背景に応じた対策を

80%
70%
60%

講じることによって、受診率の向上に効果が見え始

女性

50%

健診を受けたときに丁寧に情報提供することで⇒リスクを理解し、自分ごととして認識してもらう（経年変化を見たいと思うように）⇒来年度も継続して受診してもらう

40%
30%
20%
10%

めています。資料9より、効果が見え始めた対策についてお話します。

0%40 〜 44 45 〜 49 50 〜 54 55 〜 59 60 〜 64 65 〜 69 70 〜 74

A国民健康保険の特定健診の継続受診率

＜資料9＞

総計

n=37,025

背景に応じた対策は効果につながります。
①優先度が低い⇒必要性を認識してもらう＜資料8＞

がんの死亡率、検診の流れ、乳がんの実態など

健診結果が活用されていません。
健
康
群

意識づけが
出来ていない状況！

②受けにくい、受け方がわからない⇒ユーザビリティーを向上する
助成制度、検診の予約、受診の流れなど③結果が怖い、イメージ悪い⇒具体的な内容、流れを知ってもらう
早期発見での治癒率、検査のイメージなど

常には健康行動はしない
90％注２）

リスク群へ悪化９％注２）

プログラムに参加しない
80％注２）

要医療群へ悪化
７％注２）

医療機関に受診しない
67％注３）

合併症高リスク67％注４）

行動変容が起こっていない

身体状況が悪化しているn=1,394

健
診

リ
ス
ク
群

健診結果を
認識しない
70％注１）

要
医
療
群
健康意識が
啓発されていない
注１）第5次循環器疾患基礎調査（平成12年）に基づく
注２）当研究班結果に基づく
注３）糖尿病実態調査（平成14年度）に基づく
注４）他研究班結果に基づく

19.9％

従来の案内書を送付群
n=465

5.8％

資料9は乳がん検診の対象者である被扶養者に受診案内のパンフレットを配布した結果です。今までと同じような乳がん検診の案内パンフレットをまた、受診した人たちの健診結果が活用されて送付した群と、少し変化させたパンプレットを送付

いないという大きな問題もあります。全体の7割のした群の受診率を比較しました。変化させたパン

人が自分の健診結果を認識していません。これはフレットとは、優先度が低い人に向けて乳がんの年非常にもったいないことです。毎年、例えばメタボ

代別罹患率や死亡率を提示します。また、受け方が

17

第45回

健康文化研究懇談会

わからない人のために「受ける場合にこのような行うには検証が必要であり、現段階での導入は見制度がある」と助成制度の案内に関する内容を入送られました。

れます。結果が怖い人のためには「早期発見によるその結果、特定保健指導の対象者以外の人たち

高い治癒率」などを記載しています。1年間集計しを包括的に予防する方法として、現在、健診受診者

た結果、受診率は20％まで向上しました。数値とし全員が対象となっている情報提供をきちんと行うては、たった20％ですが、従来と比較すると3倍以べきではないかというようになってきました。とく上受診する人が増えたのです。予防の施策は、「こに、対象者である個々人にあわせたオーダーメイドの対策さえ行えば8割向上する」というような圧倒的な情報提供を行う必要があるのではないかと考的に効果がでる改善策がないのが実情ですが、上えられています。例えば、保健指導を行った群と、定記のような施策をいろいろ組み合わせて行ってい型のパンフレットを渡した情報提供群と、何もしな

くと少しずつ受診率は向上していくことが分かっい群を比較します。保健指導を行った群は、やはりてきました。

生活習慣病のリスクになっている健診項目の数値

保健事業は、症状がないときに対策を行うので、が改善しますが、定型の情報提供群は、何もしない

まず受診しようと思う動機づけが一番大切です。そ群とほほ同じであるという調査結果となるのです。

して、動機づけを行うために効果的な情報提供プ
ログラムが必要です。対象者のやる気を引き出せるかどうかで、特定保健指導の成否の多くを決定するのです。
国の特定健診・保健指導の検討会でも取り上げられた課題ですが、日本人は非肥満のリスク者が＜資料10＞

定型ではない、
個々に合わせた「情報提供」が不可欠•下記は服薬者（既に医療費が発生している被保険者）に対する保健事業の効果検証です。
•定型の「情報提供」では意識・行動変容が起こらず、結果として健康改善（医療費軽減）につながっていません。

＊(a)､(b)､（c）それぞれの群で、介入した年度のひとりあたり医療費を100としている。

多く、情報提供のさらなる強化が必要とされてい110ます。非肥満でリスクがある人の何割かは、内臓脂105肪を測定すれば、100cm の人もいますが、BMIも国保での効果検証

定型の「情報提供」の効果は、未実施者と同様に効果がない
ことが示されました。

2100

内臓脂肪も何もかも非肥満の人もいます。その中95にも高血糖や高血圧の人がいるのですが、その人たちをどうしたらよいのかというのが、今、議論になっています。そのため、「非肥満のリスク者にも特定保健指導を全員するべきではないか」という意

90（a）保健指導の実施者（n=97）（b）定型の「情報提供」実施者（n=500）

85（c）保健指導の未実施者（n=500）

80
介入年度

介入１年後年度

見もありますが、実際に非肥満のリスク者に特定保健指導を行うとなると難しい面もあります。私18たちの研究班で行った中では、非肥満でリスクの情報提供は対象者自身が「これは自分のことな

ある人の特定保健指導効果はメタボの人の3分ののだ」と思うような、その人の心に響くような方法

1程度しかないという結果が示されました。非肥満

や内容でなければいけないということが分かってでリスクのある人は、体重が減少してもリスクが変きています。私たちは、現在、健診後に情報提供とわらないのです。体質やその他様々な理由があるして対象者に渡すパンフレットのパターンを200ため、非肥満でリスクのある人に特定保健指導をパターン程にしました。その結果、情報提供をしっ第45回

健康文化研究懇談会

かりと行った群は「痩せているけれど、自分もリスした。情報提供のパンフレットを受け取った後に、クはあるのだ」というように意識が向上したり、情生活習慣を変えようと自分だけで取り組み始めた

報提供をした上でメタボの人に特定保健指導を受時、全体の3分の2の人が行動に移します。その中でけてくださいと促すと、受けることを拒否する人

さらに6か月後に継続している人は、3分の1つまが減少したという検証結果が示されました。また、り最初の総数から考えると9分の4だけになってし

受診勧奨域の人に情報提供をすると、普通は半分まうのです。周囲には声をかけず自分だけで取り以上が未受診なのですが、その中の何割かは受診組み始めた人の6か月継続の率を「1」とすると、職するようになります。

場の人など周囲の人と話しながら取り組み始める
場合は継続率が1割ぐらい伸びます。さらに、家族＜資料11＞

個別化された｢情報提供｣により、被保険者の意識が変容した。
非肥満「情報提供」
前
後

肥満
リスクなし

「情報提供」
前
後

リスクなし
低リスク

45%

高リスク
（受診勧奨）

低リスク

17%

高リスク
（受診勧奨）

リスク認識者が増加

服薬者（A）非肥満の低リスク者

n=3,636

（
）

情
報
提
供

前

未受診

しながら生活習慣の改善を続けていくと、継続率は2倍近く高まります。つまり、健診や情報提供に（B）特定保健指導対象者

52%

ントを一緒にすることで効果がより高まり、「 一人だけで取り組んでいるのではない」と思えるようになることが重要なのではないかと思います。

未受診者が意識変容

22%

後

」

受
診
勧
奨
者

「

Ｃ

プログラム拒否者が減少

服薬者

つけたり、お互いの方法について話したり情報交換

加えて、年間のイベント、職域の場を生かしたイベ

63%

39%

や職場の人に声をかけて一緒になって、歩数計を

72%

受診したい

必要性は感じたプログラムによる意識づけ効果（健康分布上のセグメントごと）（資料提供）：東京大学医学部付属病院HCC予防医学研究センター長■ 特定保健指導の評価 ■古井祐司

先述したように、健診を受診した人の7割の人が特定保健指導は、対象者に対しては手厚い指導

健診結果を見ていなく、自分のリスクについて認識を行うのですが、対象外のリスクのある人に対してしていません。そのため、特定保健指導を受ける人

は、現在「放置」と同じ状態です。
『 確定版』という国が少ないのは当然ですが、その他に参加しにくいのマニュアルの中では、被保険者全体に「自分の健背景があるのではないかと思います。また、特定保診結果をしっかりと経年的に知ってもらう」ことが健指導は実際に効果があるのかを検証する必要が大事であると提唱されています。また、健診受診者あります。

全員を対象として情報提供も行うようにとあるのですが、現在、参酌標準案に情報提供についての項

実際の特定保健指導はどのようになっているのかについてお伝えしたいと思います。

目が記載されていないため、現段階で情報提供に力を入れるのは難しい面があると思います。しか̶低い実施率の背景̶

し、今後は情報提供にも力を入れ、効果的な方法を

まず、実施率が低い背景についてお話しします。

考えていくことが大事になってくるのではないか

多くの健康保険組合の人たちは、被扶養者の大半と思います。

の人たちは、参加しないと考えているのではない

情報提供冊子を配布した後の取り組み方にも、かと思います。被扶養者の皆さんは、指揮命令系

行動変容の継続効果に違いがあると分かってきま

統もなく、仕事帰りにちょっと寄るというような

19

第45回

健康文化研究懇談会

機会もないので、参加するわけがないのです。公

このような制度の使いにくさを改善する簡単

民館に集める、家に訪問する等の方法を行うにしな方法の一つに、初回面接は、当日、健診・ドックても難しい面があります。また、40代や50代の現機関でやってしまう方法が考えられます。

役世代としては「改善したいが、仕事や日常を優そして、その後の支援は、外部機関が遠隔で、電先する」のは当たり前と考え、その考えが実施率

話やITを使い指導をするとよいのではないかと考を低くしている要因の一つとなっています。実際

え、モデル事業を行いました。まだ、この事業のモに現役世代と退職者を比較調査すると、圧倒的にニタリングは途中ですが、現段階での結果を示し

現役世代のほうが、
メタボを改善する意思のあるた表が資料13です。

人が多いのです。改善したい気持ちがあるにもかかわらず、実際に保健指導を受けないのは、やは＜資料13＞

モデル事業の実施状況（暫定版）

り障害になる日常生活や仕事が大きいのではないかと思います。そうであれば、なるべく簡便に、健診と一緒に保健指導を行うしかないのではないかと思っています。Usabilityつまり制度の使■ 保健指導参加者数

参加者数

従事者たちにとっても、対象者に効果的な方法を行うよう な 運 営 形 態 を つくる の は 容 易 で は あり

動機付け支援

２４２名

２４５名

積極的支援

動機付け支援■ 保健指導実績（暫定評価分）

いやすさを改善することが非常に大切なのです。
現在の制度は、特定保健指導を行う現場の医療

積極的支援

評価完了者数

８９名

７５名

体重変化

▲２．７ ㎏▲１．９ ㎏

体重変化率▲３．５ ％▲２．６ ％

脱落者数

０名

−

ません。例えば、一人の看護師が、毎日1人ずつ保健指導を行い、1か月で30人の対象者を指導すると仮定します。初回面接時の対象者は、1か月30

初回面接は、人間ドックを受けた当日に行うた人ですが、毎日、初回面接を終了して継続的な支め、参加率が6割ほどになりました。そして、同じ人援が必要な人が増加していくと考えると6か月後が特定保健指導を始めから終わりまですべて行う

は継続と初回合わせて1か月180人も指導をする

場合でも、初回面接と継続支援の担当者が違う場必要があるのです。この人数を一人の看護師が日合でも、体重の変化率に違いがないと分かりまし常業務の上乗せで指導するのはほぼ不可能です。

た。健診機関で初回面接を行うと、いつも自分の健＜資料12＞

診結果を見ている医師や看護師さんが指導してく健診機関（自治体）を活用した実施スキーム
健診機関（自治体）

被保険者

保健師/管理栄養士

れるという「安心感」や「信頼感」があるのだと思います。その後の継続支援は、上手に医療機関と外部機関で情報を共有・連携させると指導の良い効果

対象者

①初回面接

が生まれると思います。
②面接結果資料
の送付
問診票

面接メモ

健診結果

③継続支援

PC

手紙

既存リソースを活用
新規投資を可避受診者を経年支援

疑問の一つである特定保健指導の効果につい
保健師・管理栄養士など

外部機関

20

̶特定保健指導における効果̶
て、調査結果を含めお話しします。
メタボの対象者で保健指導をする群としない群を第45回

健康文化研究懇談会

比較すると、保健指導を行った群のほうが圧倒的に

例えば、血糖値が高く、夜食を食べている人の効果は出ています。もともと保健指導を受けたいと行動計画を立てる時、「 夜食を6か月後にやめま希望した改善の意識が高い人が指導を受けているのす」という行動計画は具体的ではないため、目標

で、バイアス（偏り）はありますが、効果があることがが達成できず、挫折する可能性が高いのです。こ分かります。この保健指導を行い効果が出た群の中の場合、「 なぜ夜食を食べるのか？」理由を聞き、で見ると、体重が5％以上減った人たちのほうが2倍

原因・背景を知るところから始め、具体的に生活の効果が出ており、内臓脂肪も減っていました。
なお、

習慣の改善方法を示すのです。

5％以上体重が減少している人たちを調査すると、
ほ

具体的な行動計画を立てるポイントは、対象者

とんどが行動計画を達成している人たちでした。さのデータや環境を如何に把握できるかです。前回

らに、行動計画を達成している人は、
行動計画の内容の健診のデータや企業・職種における特徴などかが非常に具体的であるという特徴があります。
具体的らリスクの 原 因 を 予 想し初 回 面 接 を すべ き な のな計画を立てると改善効果が高いのが分かります。
具です。想定が当たると、対象者は「自分のことを考

体的な行動計画を立てるように促すには、初回面接

えてくれている」と思い、指導する人への信頼に時が指導者にとっての勝負どころとなります。

もつながります。その信頼関係の上にお互いの情＜資料14＞
保健指導参加群と非参加群を比べると、若年者であるほど脱出率が高く、生活習慣病リスクの改善により脱出した割合が大きい傾向が認められる。

脱出率

参加
非参加

40代

50代

60代

70代

34.3%
18.8%

28.6%
18.3%

26.5%
17.6%

20.9%
17.8%

0% 10% 20% 30% 40% 50%

0% 10% 20% 30% 40% 50%

0% 10% 20% 30% 40% 50%

0% 10% 20% 30% 40% 50%

服薬・要医療肥満・リスク両方改善
肥満改善
リスク改善
継続
脱出者
保健指導参加
保健指導非参加「服薬・要医療」は血圧・糖尿病・脂質異常症・心臓病・腎疾患・貧血・肝疾患・呼吸器疾患・その他疾患の各項目において「要医療」と判定されている者、または血圧・血糖・脂質の各項目において服薬ありと回答している者「継続」
は継続して保健指導対象となっている者
脱出率については70代以外は保健指導参加群・非参加群間でp<0.05でそれぞれ有意差あり

21

第45回

健康文化研究懇談会

報を出し合いながら考えると、具体的かつ効果的＜資料15＞

な目標を作ることにつながるのです。
また、資料14に示すように年齢階級別に特定保健指導の効果を調べると、圧倒的に40代の若

計画作成

４０％

い世代のほうに効果がありました。70代は保健指メタボ該当者・予備群を減らす（健診・保健指導を実施する）計画策定

40歳〜74歳の被保険者及び被扶養者が対象

階層化基準によって３階層に分類

保健指導対象者の選定・階層化

導参加群と不参加群で統計的な有意差がなく、特定保健指導による改善効果がほとんどないこと

健 診

特定健診制度の流れ

１０％が分かります。肥満改善には若干の効果がありま

情報提供のみ該当者

動機づけ支援対象者（メタボ予備群）積極的支援対象者（メタボ該当者）（１）情報提供（健診受診者全員が対象）

保健指導（２）専門職による特定保健指導（メタボが対象）したが、血圧や血糖値などのリスク改善は40代にしか効果がないのです。その理由として、70代になると、加齢による血管の硬化があるため、特定

評 価

４％

国による評価、後期高齢者医療支援金の加算・減算

現状では制度対象者の４％しか網掛け出来ていない！

保健指導をするだけではリスクは改善しないのではないかと考えられるのです。また、現在の特定

今回、国民皆保険の中で特定健診の対象となった

保健指導が、体重減少に効果を出すプログラムに方は40歳から74歳までで5,600万人です。そのう

偏っていて、
リスク改善プログラムにはなってい

ち平均40％の2,200万人が健診を受けています。

ないという可能性もあります。つまり、血糖値が

さらにその中で情報提供をきちんとして意識啓発

高いメタボの人と、血圧が高いメタボの人で同じができている方は10％という結果が都内の保険者

行動計画を立ててしまっている、そのようなことで確認されました。実際に特定保健指導によりフォが今後の改善点としてはあるのです。

ローされたのは、被保険者全体から見ると4％です。
残りの96％は健診を受けただけの状態でした。

̶メタボリックシンドロームの減少率について̶
実際にメタボになる人やメタボ予備群の人たち

22

次にいろいろな健保組合の経年変化を見た中で、分かったことをお伝えしたいと思います。

が減少したかどうかを検証するのは、今後特定保資料16は、ある健保の特定保健指導対象者の移健指導を続けていくにあたり一番重要な視点になり変わりを示したものです。この健保は、肥満のリスります。残念ながら、全国1,500の健康保険組合をク者のうち197名が1年間で体重が減少し、メタボ

調べるとメタボリックシンドロームの症状があるが改善しました。一方で、情報提供群からメタボに悪被保険者の総数は減少していない健保のほうが多化した人は、164名です。この健保では、特定保健指いです。それは、特定保健指導の対象者に改善の効

導の参加率が50％で、健保全体の平均と比較する果が見られなかったのではなく、新規にメタボにと非常に高いため、改善者の人数のほうが多いです

なる悪化者が増えているからなのです。その背景が、他の健保はここまで参加率が高くないので悪化には、
メタボ以外の情報提供群を放置してきた状者のほうが多くなっています。

況があります。特定保健指導を重点的に行ったた

この現状を変えるためには、特定保健指導参加率

め、それ以外の悪化者は止まっていないのです。まを参酌標準並みの45％以上にしたり、自己改善率をた、本当に健康な人を増やす、病気に罹る人を減ら増加させたり、情報提供群の悪化率を減少させたりす対策まで行う余裕がなかったという背景もありする方法が挙げられますが、一番効果的なのは悪化ます。

率を下げる対策を行うことです。情報提供冊子を

第45回

健康文化研究懇談会＜資料16＞｢情報提供｣群からの悪化者が｢特定保健指導」の効果を打ち消しています。
・健保組合における保健指導対象者の移り変わり
非肥満

肥満

197名
改善者

低リスク

悪化者

特定保健
指導対象

リスクなし

打
てち
い消
るし

高リスク

164名

服薬者

59%（116名）：保健指導に参加することで改善

41%（81名）：自己改善（保健指導には不参加だが改善）（参考）特定保健指導実施率：約50％
自己改善者を上手く促したり、悪化者を防ぐことで、
特定保健指導の効
果も最大化する

n=3,972

保健指導対象者の移り変わり
保健指導参加者による改善者

現在の保健事業課題

解決策• 特定保健指導の実施• 参加率が低い• 事業主との調整• 画一的な情報提供• ウォーキングイベント• 各種セミナー• 参加者が少ない• 毎年同じ人しか参加しない• 一つ一つの取組みの関係性が薄い• 参加意欲が高いタイミングを狙って案内する• 事業の組み合わせや順番を工夫する• 参加しやすいツールやプ
ログラムを用意する

改善者

自然改善者

悪化者

＜資料17＞

分析の構成
分析の視点

医
療
費
の
構
造

的

医療費総額

医療費の規模を理解するため、医療費の総額を経年で確認する。

一人当たり
医療費

総額だけ確認しても医療費が高いか低いか分からない。
そこで、一人当たり金額を他の国保と比較することで自国保の位置を確認する。

疾病分類別医療費（一人当たり）

さらに、疾病別に見ることで、高（低）医療費の要因を確認する。疾病分類別に占める割合、他の国保との比較を行う。

疾病分類別医療費の
経年変化

年度ごとの特異性を考慮するために、単年の結果だけでなく、数年間の傾向も確認する。

対策の可能性
まとめ

︵

課
題
の
詳
細

目

予防医学および優先度の視点から、各疾病の対策の可能性を確認する。
ここまでの分析結果をまとめ、「重要で有効な対策がある」課題を明らかにする。

年齢階級別医療費

年齢ごとに確認することで、どの年齢層に課題があるのか確認する。

療養区分別医療費（入院・入院外）

入院と入院外の医療費のバランスを把握することで、重症化の状況、リスク者放置状況などを確認する。

︶※

疾病別医療費
中分類ごとに確認することで、課題となるより具体的な疾病名を把握する。
（中分類）（生活習慣病のみ）

23

第45回

健康文化研究懇談会

送ると同時にウォーキングなどのキャンペーン案
内を出すと、1〜2割の方が参加します。そして1年へ悪化した人の割合を見ると、何もしなかった人
ペーンに参加し1か月ぐらいでやめてしまった人
は19％、2ヶ月以上続くと14％に下がります。
このように、職域における指導や情報提供を行

生活習慣病が大きな割合

生活習慣病が重症化■糖尿病、高血圧性疾患（未治療者が多い）■脳梗塞（40代から顕在化））は26％であるのに対して、情報提供によりキャン

(2)
低
リ
おス
よク
罹
び者
患
保へ
防
健の
止
指情
導報
提
供
（

後に、
メタボリックシンドローム該当および予備群＜資料18＞

図４(1) 高リスク者への情報提供（受診促進）

A市国保における医療費の構造と対策の柱

医療費の構造を踏まえ、（1）高血糖、高血圧など高リスク者の受診を促し
重症化への経路を断ち切ること、（2）生活習慣病予備群に意識づけをし罹患を防ぐこと、がＡ市国保の対策の柱となります。

うだけで、次年度では特定保健指導の対象にならない人が増えます。
メタボの人たちと同様に自己循環器疾患は少ないのですが、医療費や対策の可改善する人も含めて考えると費用対効果としても能性を考えて詳細にデータを見ました。すると高血非常に有効だと思います。

圧の人が少ないにも関わらず、50代で脳梗塞を発症する人が多いことが分かりました。これはおかし■ 特定健診・保健指導の企画 ■いと思い、40代の高血圧の人のレセプトを見ると低いのです。そこで、矛盾点を調べるために、40代

̶現状把握に基づく実効性ある保健事業へ̶くさんいることが分かりました。つまり、血圧が高く造的な問題が分かり、効果的なやり方があると分ても外来で受診せず、症状を放置した結果、50代、

かってきました。効果的な方法を調べるためのデー

60代で脳梗塞により倒れる人が多いと理解できま

タも蓄積されてきています。具体的に施策に繋げるす。また、糖尿病も全体の医療費割合は低いのです

ためには、健診やレセプトのデータは不可欠です。

が、特定健診データを見ると、血糖値が高い人もた

データを分析する目的は、施策立案のあたりをつけ

くさんいました。つまり、この市で顕在化しているることと関係者への説明と合意を得ることです。
健康保険組合が、健康を考え対象者に介入できる

24の人の特定健診のデータを見ると高血圧の人がた

4年間特定健診・特定保健指導を行った結果、構大きな問題は、多くの未治療の患者さんがいるという問題が分かります。

部分は、医療費の中で4割程度です。介入できる範この分析結果より、A市国保における第一施策

囲で最善の方法、最高の効果を出すためには、内容

は、リスクの高い人に情報提供を行い、受診勧奨をを見極める必要があります。どの病気を予防するの

徹底することだと理解できます。中期的な目標は、か、どの年齢を対象とするのかなど、介入する部分

その前段階の低リスクの人たちに、保健指導等を行を詳細に分析するのです。例えば、ある国保の場合、い、病気の悪化を予防する対策をとることだと考え地域内でどの病気にかかる人が多いのか調べます。

られるのです。

病気別の医療費の増加や全医療費に占める割合な

経年的なデータが蓄積し、健診データを利用しどから考えていきます。そして疾病別の病気予防対て、情報を分析すると自分の健保の傾向が分かり策を可能な限り考え、介入するポイントを絞り詳細ます。健保によってそれぞれ状況・傾向に大きな違な分析を行うのです。

いがあるものです。資料19は、国保（地域保険）と健A市国保の構造と対策を示した図を例示したい

保・共済（職域保険）を比較したものですが、被保険と思います。この国保の場合は、悪性新生物が多く者の健康状況が違います。国保は退職者世代が多第45回

健康文化研究懇談会

く、
リスクのある人、受診している人たちで全領域＜資料19＞

保険者ごとに重点施策がみえてきます。
地域保険の「健康分布」
非肥満の4分の3を占めますが、健保や共済は逆に全体のほとんどの領域が未病の人たちで占められています。対策も、健保や共済の場合は、未病の人たちを如

66%

肥満

リスクなし
10%

34%

リスクなし

1%

低リスク

3%

何に病気にさせないか、重症化させないか、に重点を置いた対策となります。
経年変化を調べることによって、発症前の予兆

低リスク
11%

高リスク
10%

も一部分かるようになりました。突然倒れた人も経年的にデータを調べると8〜9割は予兆があると分かってきたのです。重症疾患で倒れる人の3分の

高リスク
20%

2は、
レセプトがない被保険者です。
レセプトのない
人たちの原因を調べる際、発症した年の一点だけ
服薬者
20%のデータを見るのではなく、発症する数年前からのデータを経過で調べることが重要になります。

服薬者
25%

おわりに

国民健康保険；平均年齢62歳

国の政策を中心にお話ししてきましたが、事業n=4万人

評価に関しては、構造をデータ上でつかむと大体
職域保険の「健康分布」
非肥満 64%の対策が打てることが分かってきました。そして、
肥満

36%

リスクなし
6%

情報を分析するときに「評価のための評価」ではなく、被保険者全員に予防対策の対象となる網をかけるための評価をし、将来的な医療費の削減と

リスクなし
32%

低リスク
7%

QOL向上を目標とした対策を行うことが非常に重要であると改めて分かったと思っています。
今後、特定健診制度は、「 情報提供をきちんと行う」「 服薬中の人たちにも悪化防止のための対策を

低リスク
13%

高リスク
13%

考える」などと全員が予防対策の対象となる礎です。改正以降は、「 いかに健康な人たちを増やしていくか」という点に焦点を当て、評価・指導をすべ

高リスク
11%
服薬者
10%
服薬者
8%

健保組合・共済組合；平均年齢50歳

きではないかと思います。また、ある程度、国の効
果検証が終了したら、国家はその検証結果を共有し、効果的な方法の検討に資することが必要です。

n=60万人（QUPiO利用者）

地域保険、職域保険における被保険者の健康状況

予防介入（保健事業）は地域や職場の特徴に応じた方法が効果的であると考えています。
（2011.11.23 品川プリンスホテル シルバー21にて講演要旨）

25平成24年度事業活動計画・予算報告について去る3月27日に開催した当会定例理事会･評議員会の議決を得て、厚生労働大臣へ報告･提出した当会の平
成24年度の事業活動計画書及び同事業収支予算書の各概要は下記の通りです。

平成24年度 事業収支予算書(収入の部）
大科目
財 産 収
事 業 収

小科目

入 利息収入入 健康教育事業収入
健康指導事業収入
全国健診共同事業収入
施設サポート事業収入
巡回健診事業収入
口腔衛生事業収入
事 業 収 入 合 計(収入の部）
大科目
事 業 支

小科目
出 健康教育事業支出
健康指導事業支出
全国健診共同事業支出
施設サポート事業支出
巡回健診事業支出
口腔衛生事業支出
事 業 支 出 合 計
本 部 管 理 費 給与・報酬
法定福利費
通勤交通費
旅費・交通費
交際接待費
会議費
通信・運搬費
水道光熱費
報酬・顧問料
地代家賃
印刷費
寄付金
予備費
管 理 費 合 計
支 出 合 計収支差額(営業利益)
営 業 外 収 入
営 業 外 支 出
支 払 利 息総 収 支 差 額法 人 税 等
当 期 利 益 金

（単位：千円）
予算額
73
1,000
4,500
3,980,000
45,00020,50010,5004,061,573（単位：千円）
予算額
23,8281,092
3,925,342
43,87318,032
10,3104,022,477
12,180
652
163
540
393
100
6
152
700
1,799
2
2
100
16,7894,039,266
22,307
4,017
13,0622,430
13,262
9,330
3,932

開催については、地域の医療現場および職域等での健康管理・指導の現場で生活習慣病の指導を担当している医師・保健師、看護師、栄養士・運動指導士などの専門職を対象とする「生活習慣病指導専門職セミナー」を本年度中に３回実施する。セミナーの内容については、「がんと生活習慣」および「生活習慣病指導の実践」な
らびに「メンタルヘルスと生活習慣」などのテーマを取り上げる予定である。
また、セミナーの講演内容などを掲載する当会会報「けんこうぶんか」を本年度中に３回発行し、全国の関係団体等へ毎回無料配布すると共に、ホームページに内容を掲載して、希望者に配布する。
次に当会の「全国健診事業（ヘルスネット事業）」については、厚生労働省がメタボリックシンドローム対策として行っている特定健診・特定保健指導制度が５年目を迎える中で、この制度に伴う健保組合の事務代行を引き受ける企業や健診機関が健診事業に多数参入した
結果、当会とそれら企業等との競合が年々激しくなっている。当会としては健保組合、企業、受診者の多様なニーズに応えるため、これまで29年間の実績を活かして全国の健診実施協力医療機関をさらに増やし（平成24年度の2,550ｹ所から平成24年度は2,700ｹ所以上に）、また、大手健診機関の協力を得て、首都圏と近畿地区における健診受入れ体制の強化策として、施設健診
より健診料金の安い巡回健診会場を増設することにより、一層多くの受診者の受入れを実現し、更には健保組合の費用負担を軽減するよう努力したい。
また、この全国健診事業の規模を拡大しながら、同時に施設サポート事業など他の収益事業を維持することにより、前述した公益目的事業の事業費を安定的に確保するよう図りたい。
当会の個人情報保護管理体制は平成23年度２月にプライバシーマークを取得後、着実に運用されているが、最近は契約先の健保組合による個別または団体別の立ち入り監査を迎えることが多いことから、さらに充実した管理体制を整えたい。
平成24年度 主要行事等日程概要
開催時期

行事・催事等

平成24年
5月 会報「けんこうぶんか」 No.48発行・配布
6月 定例理事会・評議員会（平成23年度事業報告・決算報告）
7月 第37回生活習慣病指導専門職セミナー開催（東京）
9月 会報「けんこうぶんか」 No.49発行・配布
10月 第38回生活習慣病指導専門職セミナー開催（東京）

平成24年度事業活動計画（基本方針）
当会は新公益法人制度の下で、一般財団法人としてこれまでと同様の事業活動を続けることを決定し、その移行認可申請を平成24年1月11日付を以て行った。
したがって、本年度中途での一般財団法人への移行認定が予想されるため、年初から公益事業支出計画に基づく事業と、その他事業を明確に区分して管理する体
制づくりを目指すこととした。
先ず当会の公益目的事業活動である各種セミナーの26

11月 第18回全国健診共同事業協議会開催（東京）
第46回健康文化研究懇談会開催（東京）平成25年1月 会報「けんこうぶんか」 No.50発行・配布
3月 第39回生活習慣病指導専門職セミナー開催（大阪）定例理事会・評議員会（平成25年度事業計画・予算）
備考：上記の各行事・催事は、平成24年3月時点での予定であるため、その後の都合により変更する場合があります。

振興会 in Action

第36回生活習慣病指導専門職セミナーを開催
今回は糖尿病研究の第一人者河盛隆造先生に、最新の知見に基づく糖尿病の予防と治療について講演をいただきました。後半は、企業や医療機関の現場で生活習慣病の指導に成果を上げている専門職の方々に、効果的な保健指導方法や行動変容の開始と継続のポイントなどを実例を挙げてお話しいただき、その後、参加者の質問にお答えするシンポジウムを開催しました。
開催日
会 場
テーマ
参加者

平成24年3月16日（金）六本木アカデミーヒルズ49・タワーホール「生活習慣病指導の実践-II」
223名

第36回生活習慣病指導専門職セミナー
アンケート集計結果（抜粋）参加者数： 223人アンケート回答者数 ： 197人

(回収率88.3％）

職種別
その他
24人
12.2%

未回答
1人
0.5%

医師
4人
2.0%

カウンセラー
1人
0.5%

医師
保健師
看護師

（管理）栄養士
15人
7.6%（管理）栄養士
カウンセラー
その他
未回答

看護師
50人
25.4%

保健師
102人
51.8%

理解度
プログラム
時

間

テ ー マ・ 講 師
あまり
6人
3%

10:05 「糖尿病の予防と治療の最前線」

未回答
16人
8%
よく理解できた49人
25%

講師 ： 河盛 隆造
11:35

順天堂大学大学院教授(文科省ハイテクリサーチセンター事業)・
スポートロジーセンター センター長

休よく理解できた憩

理解できた

シンポジウム「効果的な保健指導のポイント」―生活習慣改善の開始と継続は可能なのか？―

あまり
未回答
理解できた
126人
64%

司会
村田 陽子「シンポジウム全体構成について」
13:00 ビーイングサポート・マナ代表取締役 保健師
シンポジスト
大木 麻里子「 自ら考え、自ら決める をサポートする」
パナソニック(株)東京パナソニックビル健康管理室

保健師

16:30 京須 薫「 成功事例と失敗事例から見えること 現場からの報告」
ビーイングサポート・マナ

管理栄養士

小城 登智子「定期健診後全員面談から次につながること」
九州電力株式会社鹿児島支社人事労務部〈総合討論＆質疑応答〉

保健師

活用度
どちらとも
4人
2%
難しい
1人
0%

未回答
25人
13%
かなり
76人
39%
かなり
少し
難しい

少し
91人
46%

どちらとも
未回答

27

HEALTH FORUM

靭帯損傷
大海渡 憲夫（財）
日本健康文化振興会理事■昨年の盆休みのこと。東京から2時間ドライ■東京に戻り大学病院へ行ったが、靭帯損傷はブし八ヶ岳に着くと、高原の涼風に気分も高揚

骨折より厄介で千差万別、なるようにしかならする。ふ と 辺りを 見 やる と 目 に 掛 け て い た 合

ぬと突き放され、気に病むことをやめた。
リハ

歓の木が倒れており早々に取り掛かった。倒れビリを兼ね長時間の散歩も復活させた。歩いたた木の股に綱を回し傍の山桜の大樹に繋ぐ、
２

後は却って足の具合が良くなるのは収穫だっメートルの脚立の上での作業だった。

たが、上りは良いが下りがしっくりこない状態■綱を引きながら一抱えもある桜の幹に縛りは続い た。駆け下りてい た階段を一歩ずつ下付けたが、途端に結び目が弾けた。反動で体がりるのは忍耐がいった。冬になり、学生時代か

脚立から離れ、落下した。空中でもがき何とから続けているスキーで機能回復を確かめてみ

足 から 落 ち た が、左 足 首 を 倒 木 に 強 打してしようと思い決行した。履き慣れたブーツに足をまった。激痛と共に腫れ上がり悪寒が走った。恐入れ、バックルを閉める。左足首が太くなっている恐る足首を掴むと折れてはいない。足を引きる。ルーティン走行で右足から左足、交互に重心ずってワイフに助けを求めた。頼みの病院（地を移しエッジを利かせて制動してみた。不安と元では蛇に噛まれたら駆け込む先）は整形外科

は裏腹に巧く行き、
うれしくて何本も滑った。風

医が非番で断られ、隣町の市立病院に廻され呂の湯船で足を観察すると、利き足の右よりもた。診断は靭帯損傷、全治2-3ヶ月。手際よくギ

やはり左足首の方が太いのが分かったが、このプスが巻かれ、鎮痛剤、化膿止めを処方された。

程度で済んで良かったという気分が勝った。足かくして休暇が始まった。

の記憶が薄れた頃、内科の定期健診で思わぬ指■静養のはずが、2-3日もすると、ギプスで固定摘を受けた。赤血球が異常に減っているというされ余り痛まないので、松葉杖なしで動き回るのだ。原因を巡り医師との問答が続いたが、足ようになった。休みの終盤に多少の山歩きはでの怪我で長い間腫れが引かず内出血も続いてきそうだとの希望的観測で、医師の警告も受けいたのだろうと、様子を見ることとした。後日流してギプスを外し、簡易サポートに変えても平常値に戻り安堵したが、血液は半年も病んでらった。久しぶりに見る素足は、内心ぎょっとすいたことになる。

るほど青黒く浮腫んでいた。それでも、翌日中■靭帯損傷、捻挫と軽視し勝ちだが、思いのほ

央アルプス駒ケ岳のロープウェィに乗り、高山

か複雑な怪我であることを体験した一年だっ植物の宝庫である千畳敷カールに降り立った。

た。以来、肝に銘じていることがある。

強がりもそこまでで、悪天候、悪路に悲鳴を上

１．長距離ドライブの後は休息し、危険を伴う作

げ足が痛んだ。漸く歩き終え下山すると、嘘のよ
うに下界は晴れていた。足を摩りつつ、ここは何時来ても天気に恵まれないと愚痴り、家族の業を始めないこと２．できるだけ周りの人の手を借りること（当日
同行者に声も掛けず自沈した反省）

失笑を買った。
けんこうぶんか No.48 May. 2012 2012年5月25日発行 発行人 佐藤 元彦
発行／（財）
日本健康文化振興会 住所／〒166-0004 東京都杉並区阿佐谷南1-14-1 Tel 03-3316-1111※無断使用・転載を禁ず