様式３

新型コロナウイルス対応支援助成

記入内容

事業計画

申請事業名(主)申請事業名を記載ください。（20字以内）

申請事業名(副)副事業名がある場合には、記載ください (任意）。（20字以内）

※任意

入力数
申請資金分配団体名

主20 字

副20 字

法人格を含めた正式名称で記載ください。

休眠預金事業への採択/申請歴

2019年度資金分配団体（通2020年度資金分配団体（通2020年度コロナ緊急助成2021年度資金分配団体（通2021年度コロナ支援助成資常枠）に採択2019年度実行団体（通常常枠）に採択
2020年度実行団体（通常資金分配団体に採択2020年度コロナ緊急助成常枠）に申請/採択
2021年度実行団体（通常金分配団体に採択2021年度コロナ支援助成実枠）に採択枠）に採択

実行団体に採択枠）に申請/採択

行団体に採択該当する箇所に✔(チェック）を入れてください

採択歴なし

優先的に解決すべき社会の諸課題該当する領域に✔(チェック）を入れてください(複数可）

左側で✔した領域に、対応する分野に✔を入れてください(複数可）

領域分野
1)-①経済的困窮など、家庭内に課題を抱える子供の支援

1) 子ども及び若者の支援に係る活動

1)-②日常生活や成長に困難を抱える子どもと若者の育成支援
1)-③社会的課題の解決を担う若者の能力開発支援

2) 日常生活又は社会生活を営む上での困難を有する者の支援

2)-④働くことが困難な人への支援に係る活動

2)-⑤社会的孤立や差別の解消に向けた支援

3) 地域社会における活力の低下その他の社会的に困難な状況

3)-⑥地域の働く場づくりの支援に直面している地域の支援に係る活動

3)-⑦安心・安全に暮らせるコミュニティづくりへの支援

上記以外

上記以外の「解決すべき社会課題」を選択される場合には、その領域と分野を記載ください。（50字以内）

その他の解決すべき社会の課題

入力数
年月～年月

全国

特定地域

実施期間

業実施期間（最長一年）でご記入ください。
例：2021年5月～2022年6月）助成された実行団体が対象とする人・集団事業
対象地域

・全国で公募する場合には、全国に 事業対象者：✔ください。
・特定地域で公募する場合には、事業対象者のを記載ください。

記載ください。

入ください。開始時期は、資金分配団体の契約時期から、実行団体の事□（想定される実行団体の公募エリアを想定される事業を実施する期間を記

49 字□

例：母子家庭の子ども想定される人数等を記載く

事業（助成で見込む対象者人最終受益者）

数

ださい。
例：100人

特定地域に✔し、( )に都道府県等の公募地域範囲が分かるように

Ⅰ.団体の社会的役割

Ⅱ.事業の背景・社会課題(1)申請団体の目的

新型コロナウイルス感染症により深刻化した社会課題

申請する団体の設立目的やビジョン等を記載ください。（200字以内）

申請事業で対象とする社会課題の背景、コロナウイルス感染症の影響により、どのように深刻化したのかを含めて、以下のような項目について記載ください。（800字以内）
・事業の対象者はどのような問題・課題を抱えていますか。それはどのような要因によるものだと考えられますか。
・コロナウイルス感染の影響により、上記はどのように深刻化、顕在化等しましたか。
・その社会課題には、どのような解決の必要性・緊迫性がありますか。
・記載した内容は、どのような調査・情報源によるものかも合わせて記載ください。
（実行団体の採択後に、課題や対象者はより具体化されると考えています。現時点で想定され(2)申請団体の概要・事業内容等る範囲でご記載ください。）

申請する団体の概要、事業内容や活動実績等を記載ください。(200字以内）

入力数 (1)

33 字

(2)

36 字

入力数 302 字

Ⅲ.申請事業(1)申請事業の概要
申請事業の概要（事業の背景、活動内容、目標など）について記載ください。(300字以内）※選定結果公表時の情報公開の際に本項目の内容を使用しますので、事業の全体が伝わるよう記載してください。

入力数

95 字

(2)活動(資金支援)（実行団体の活動想定）

時期

助成する実行団体が行うと想定される活動を具体的に記載ください。（行が不足する場合には、追行ください）

左側に記載した活動の時期を記載ください
例：2020年2月
2020年2月～2021年4月(3)活動（資金分配団体による伴走支援）

時期

資金分配団体として、実行団体に行う伴走支援は、左側に記載した活動の時期を記載ください・事前評価、事後評価の実施についての支援
・月１回の実施状況の確認と事業実施に関する助言等
・事業の実施状況・取り組み事例の共有に資する情報公開等
上記の活動以外に、資金分配団体として想定される活動（実行団体への伴走支援、課題に対する活動）がある場合には記載ください。
実施・到達状況の目安とする指標(4)今回の事業実行を通じた目標

把握方法

目標値/目標状態

目標達成時期実行団体の事業実施による活動の結果目標

左記で記載した目標は、どのような指 指標は何で把握しますか。

目標は、どのような数または状態です 目標達成時期を年月

例：

標で測りますか？

例：か。

で記載くださいひとり親世帯約100世帯の子どもにICタブレットを配布 例：

配布の実績数のカウント

例：

例：

し、オンライン補習学習支援を行っている。

タブレット配布台数

学習支援の開催の実績のカウント

配布実績100台

配布2020年10月（行が不足する場合には、追行してください）

学習支援開催実績数

実際の参加者数のカウント

学習支援開催実績週1回(計24回)

学習支援2020年7月参加者数
参加者延べ数200名※本項目（４）については、採択後、契約前のオリエンテーションでも再度確認を行います。申請時点では現状可能な範囲で記載ください。
(5)事業実施後（1年後）以降に目標とする状態
本助成期間終了後、事業もしくは団体活動の結果として、目標と見据える状態についてご記載ください。(200字以内）（例：○○地域において、ひとり親世帯約100世帯の子どもの学習機会が継続的に確保され、それ以外の家庭との学力差が大きく発生していない状態、等）
入力数 127 字Ⅳ.実行団体の募集

1実行団体当たりの助成金額を記載ください。

(1)採択予定実行団体数

採択予定の実行団体数を記載ください。例：５団体(2)１実行団体当たり助成金額(3)申請数確保に向けた工現段階で、申請が見込まれる実行団体候補の数や、（１）予定団体数の確保に向けた具体的な方法などを記載ください。

夫

また、コロナウイルス感染症に関する活動(広報・調査等）もあれば、簡潔に記載ください。

※金額幅がある場合はその旨ご記載ください。

(4)予定する審査方法(審査スケジュール、審査

審査員構成や、スケジュールなど、現段階での想定を具体的に記載ください。

構成、留意点等）
Ⅴ.事業実施体制(1)メンバー構成と各メンバーの役割

本申請事業を行うにあたり、メンバー構成と各メンバーの役割を記載ください。

(2)他団体との連携体制

他団体や企業等、事業を実施する上で想定している連携体制を記載ください。

(3)想定されるリスクと管理体制事業を実施する際に想定されるリスクとその対策について完結に記載下さい（特に、事業実施内で起こりうる感染症拡大リスク等）。

Ⅵ.関連する主な実績(1)休眠預金以外の助成・補助金活用の有無①コロナウイルス感染症に係る事業
本申請事業について、コロナウイルス感染症に係る助成金や寄付等を受け助成金等を分配している(予定も含む）
本申請事業について、国又は地方公共団体から補助金又は貸付金（ふるさと納税を財源とする資金提供を含む）を受けていない。
本申請事業以外の事業について、コロナウイルス感染症に係る助成金や寄付等を受け助成金等を分配している(予定も含む）無無※有の場合、選定の対象外となります（公募要領：助成方針参照）

有無②-1その他、助成金等の分配の実績
助成金等の分配の実績を記載ください（実績が多い場合には、直近数年の実績を簡潔にご記載ください）。

②-2前年度に助成した団体数(2)申請事業に関連する調査研究、連携、マッチング、伴走支援の実績、事業事例等の実績

有の場合

有

②-3前年度の助成総額

申請事業の社会課題に関連した調査研究、連携（企業、団体、市民等）、伴走支援の実績、事業実例等の実績を簡潔に記載ください。

その詳細

有の場合
その詳細