（様式第Ｋ２号）

新農業者年金◎農業者老齢年金裁定請求書

記入方法

この様式は、旧制度の農業者老齢年金の裁定請求には使用できません。旧制度の農業者老齢年金を裁定請求する場合は、様式第５３号－２を使用してください。
記入にあたっては、必要事項を必ず記入してください。また、楷書で正確に記入してください。

◎ ６０歳から７５歳に到達する前までの間は、ご自身が年金の受給を希望するときに裁定請求することができます。
◎ 請求時期によって年金額が異なりますので、｢新農業者老齢年金の請求をする方への注意事項｣をお読みください。
◎ 年金額は、裁定請求書を最初にＪＡが受付した日（裁定請求書の(7)欄の請求年月日）の属する月の末日の年金原資と裁定請求日時点における年齢の年金現価率で計算します。
◎ 保険料の未納がある方につきましては、時効未完成期間の未納額があっても裁定後は納付ができなくなることをご承知の上、裁定請求してください。
また、時効未完成の未納保険料を納付する方は、納付の手続き終了後に裁定請求するようにお願いします。

《記入方法》
欄

記入方法

（1）

農業者年金被保険者証の記号番号を記入してください。

（2）

特例付加年金証書の記号番号を記入してください。
（特例付加年金を新農業者老齢年金より先に受給している者のみ）（3）

氏名・フリガナを記名してください。

記入例

昭和

生年月日を記入してください。

（4）（年月日が1桁のときは、前に０を補い記入してください。）
該当する性別の番号を○で囲んでください。

（5）

月日

３３

男性の場合

０（男）
（女）

８

２

５

12

請求者の住所を郵便番号、都道府県、郡・市区町村、番地まで、もれなく正確に記入してください(フリガナも同様）。

（6）

この請求書をＪＡに提出した日を記入してください。

（7）（年月日が1桁のときは、前に０を補い記入してください。）
（8）

令和年月日

４０５０８２

６

繰上げ請求する場合は「１」に○印を、６５歳以降のご自身が望む年齢での請求は「２」に○印を付けてください。
・（9）

年

２

①欄を選択した場合は、別途、「個人番号登録書」、「本人確認書類（写）貼付台紙」及び「この請求書の写し」を、当基金に郵送してください。

・ ②欄を選択した場合は、「口座番号」、「ＪＡ・銀行等の名称」及び「本・支店（所）名」を記入してください。

また、③欄において、金融機関の担当者からいずれかのチェックを受けてください。

（10）

注意事項をご承知いただいたことを確認するため、ご自身でチェック☑を記入してください。

※印欄は、ＪＡの記入欄（9）②③②欄が選択されている場合は、普通預金の口座番号及び金融機関名が正しく記入されていることを確認するとともに、金融機関共同コードを記入してください。
また、③欄のいずれかにチェックをしてください。

団体４桁、支店（所）３桁

ＪＡ記
入欄

請求書を受付したＪＡの農林漁業団体統一コードを記入してください。

種別１桁、府県２桁、団体３桁、支所３桁★印欄は、農業委員会の記入欄（6）
請求者の住所地の市区町村コードを記入してください。
農業委員会記入・確認欄

請求書を受付した農業委員会の所在地の市区町村コードを記入してください。

〔この請求書に添えて提出しなければならない書類〕
農業者年金被保険者証（ＪＡの窓口に提示のみ。基金への送付は不要。）
特例付加年金を受給している場合は、特例付加年金証書（ＪＡの窓口に提示のみ。基金への送付は不要。）

都道府県２桁、市区町村３桁
都道府県２桁、市区町村３桁

（様式第Ｋ２号）
処理コード3215

請求者の氏名を楷書で正確に記入してください。

新農業者年金 農業者老齢年金裁定請求書

03

記

業者年金被保険者証の（1） 農
記号番
号

1

生年月日で、年月日が１桁の場
合は、前に「０」を補ってください。

号

23（★農業委員会が記入します。）

氏

（4）

生名

年

月

１
1000 （7）

イチロウ

年
年

５４

5 - 8

0０日

８２５(5)性 別

３1（※ＪＡが記入します。）

０年

０月

５０日

１

A 申告書表示30

請求者の郵便番号、住所及びフリガナを都道府県名から町名番地まで、もれなく正確に記入してください。

(男)

１(女)

２

８

２

６（8）

６５歳未満での支給繰上げの請求である。

２

６５歳以降のご自身が望む年齢での請求である。

２

３

レ

振込口座を指定する場合は、以下の口座番号及び金融機関名を記入してください。

４

５

６０

９

口 座 番 号

③ 口座番号等確認欄

８（どちらかにチェックを受けてください）

７

６

５

４

ニシシンバシ

区分

西新橋

配偶

０・

ご自身が通帳等の写しを添付しました・金融機関担当者において確認しました

公金受取口座を登録している方は、公金受取口座を利用できます。利用を希望する場合は✔
を付けてください（公金受取口座を登録していない方はマイナ
ポータルから簡単に登録いただけます。）。

レ・本所・本店・出張所

・信金・信組・労金

Ｂ

いずれかの該当する番号に○印を付けてください。

レ
公金受取口座を利用する場合は、「個人番号登録書」、「本人確認書類（写）貼付台紙」及び「この請求書の写し」を基金に郵送してください。
なお、口座番号及び金融機関名の記入は不要です。(注)レ

港× 基金記入欄

0１・農協・銀行・信漁連

00

9東京都 港区 西新橋 １－６－２１0（フリガナ） ミナト

金融機
関名

8

トウキョウト ミナトク ニシシンバシ １－６－２１※ 金融機関共同コード

17号（フリガナ）

令和

４

月

３

② 振込口座を指定する
口座番号

6郎

① 公金受取口座を利用する（①又は②のいずれかにチェックしてください）

5番

20①又は②のいずれかにチェックしてください。

【②を選択した場合】年金の振込を希望している金融機関共同コードを記入してください。

4一３（ＪＡ受付年月日）（9）
年金の振込を希望する金融機関号

3ノウネン

郵 便 番 号

請 求 年 月 日

2農昭和２日２1号★ 住所地の市区町村符号
10・ （6） 住所1255（フリガナ）
（3）

番

4記

例 付 加 年 金 証 書 の（2） 特記
号番号

請求年月日は、ＪＡに提出する年月日を記入してください。請求年月日が１桁の場合は、前に「０」を補ってください。

新制度の農業者年金被保険者証の記号番号を正しく記入してください。

昭和３２年４月２日
以降生まれの者用
00

請求者の住所地の市区町村コードを記入してください。

新制度（Ｒ05）

０・支所・支店・店

０扶養ＣＤ

Ｅ

【②を選択した場合】
口座番号が７桁未満の場合は、前に「０」を補い、７桁として記入してください。

（注）郵便局での振込を希望する場合は、金融機関名欄に「ゆうちょ銀行」と「振込用の店舗番号（３桁の数字）」を記入し、 口座番号欄には「振込用の口座番号」を記入してください。
(10)

新農業者老齢年金を請求する場合は、必ず下欄「注意事項」をご確認の上、「確認書」にご自身でチェックしてください。
【②を選択した場合】金融機関において、いずれかにチェックをしてください。

新農業者老齢年金の請求をする方への注意事項
１

新農業者老齢年金の年金額は、裁定請求書を最初にＪＡが受け付けた日の属する月の末日における年金原資の額をその時の年齢に応じた年金現価率で除した額となり、請求のあった日の属する月の翌月分から支給されます。このため、請求日によって年金原資の額と年金現価率が異なり、年金額に差が生じることがあります（誕生日の前日から誕生月の末日まで（１日が誕生日の方は前月の末日）に請求を行えば、誕生日後の年齢に対応した年金額で12ヶ月分を受給できます。）。

２

年金を将来にわたり確実にお支払するために、裁定後は貴方の年金原資を全額債券運用とするなど運用方法を変更します。
このため、一度裁定された年金については、どのような事情があっても裁定をやり直すことはできません。

新農業者老齢年金の請求をする場合の確認書
私は、上記の「新農業者老齢年金の請求をする方への注意事項」について承知の上、新農業者老齢年金を請求します。

レ（請求者ご自身で必ずチェック☑してください。）「新農業者老齢年金の請求をする方への注意事項」をお読みいただき、ご自身で必ずチェックしてください。

（※ＪＡが記入します。）【①を選択した場合】
JA担当者は、請求者が公金受取口座を選択している場合、請※ＪＡ記入欄
求者に対して、個人番号登録書、 （9）欄において、「公金受取口座を利用する」が選択されレている場合は、手続等の説明を行った本人確認書類（写）貼付台紙及農林漁業団体統一コード
びこの請求書の写しを交付し、団体コード
支所コード
種別 都道府県
公金受取口座の利用に関する手続等について説明を行い、✔を0 1 2 3 4 5 0 0 1付けてください。
ＴＥＬ ３２１ － ６４５ － ０９８７
※受付印

受付したＪＡの農林漁業団体統一コード及び電話番号を記入してください。

受付（★農業委員会が記入します。）★農業委員会記入・確認欄

都道府県

市区町村コード

15243

ＴＥＬ １２３ － ４５６ － ７８９０
★受付印

×受付印

第 ○ ○ 号
令和５年８月２６日

令和５年８月２８日

農業協同組合受付した農業委員会の市区町村コード及び電話番号を記入してください。

農業委員会の住所地符号

受付
第 ○ ○ 号

港

×基金記入欄

港

農業委員会（※ＪＡが押印します。）（7）欄の請求年月日と同じ日付で受付印を押印してください（ただし、誕生日が1日の方であって、前月の末日がＪＡの休業日のため、翌月の最初の営業日に裁定請求書を受け付ける場合は、余白に「ＪＡの休業日につき、最初の営業日で受付」と付記してください。）。
また、誕生日が月末日の方であって、月末日及びその前日がＪＡの休業日の場合も同様の取扱いとします。

（★農業委員会が押印します。）
農業委員会で受付印を押印してください。