別記様式１－１（被相続人居住用家屋又は被相続人居住用家屋及びその敷地等の譲渡の場合）

被 相 続 人 居 住 用 家 屋 等 確 認 申 請 書申

請者

住所氏

名

電話

下記について確認願います。
下記家屋及びその敷地等は、「相続の時から譲渡の時まで事業の用、貸付けの用又は居住の用に供されていたことがないこと」（租税特別措置法第 35 条第３項第１号イ）、「相続の開始の直前において当該相続又は遺贈に係る被相続人（包括遺贈者を含む。以下同じ。）の居住の用（居住の用に供することができない事由として政令で定める事由（※１）（以下「特定事由」という。）により当該相続の開始の直前において当該被相続人の居住の用に供されていなかつた場合（政令で定める要件（※２）を満たす場合に限る。
）における当該特定事由により居住の用に供されなくなる直前の当該被相続人の居住の用（以下「対象従前居住の用」という。）を含む。）に供されていた家屋」（同条
第４項柱書）及び「相続の開始の直前において被相続人以外に居住をしていた者がいなかつたこと（当該被相続人の当該居住の用に供されていた家屋が対象従前居住の用に供されていた家屋である場合には、当該特定事由により当該家屋が居住の用に供されなくなる直前において当該被相続人以外に居住をしていた者がいなかつたこと）」（同項第３号）に該当すること（※１）通知における特定事由と同じ。（※２）通知における老人ホーム等入所中要件と同じ。

申請被相続人居住用家屋及びその敷地等 （※３） の所在地
（敷地の所在地番）

申請被相続人居住用家屋の建築年月日 （※４）

年

月日

（住所）

被相続人の氏名及び住所申請者からみた続柄（氏名）

相続開始日 （被相続人の死亡日）

年

月

譲渡日日

年

（※５）

月日

（住所）
□家屋

申請被相続人居住用家屋又はその敷地等の取得をした他の相続人の氏名及び住所※書ききれない場合は別紙□敷地等（氏名）（住所）□家屋□敷地等（氏名）（※３）申請被相続人居住用家屋及びその敷地等は、被相続人から相続又は遺贈（贈与者の死亡により効力を生ずる贈与を含む。）により相続人（包括受遺者を含む。以下同じ。）が取得をしたものに限る。
（※４）申請被相続人居住用家屋は、昭和 56 年５月 31 日以前に建築されたものに限る。
（※５）申請被相続人居住用家屋又はその敷地等の譲渡は、相続開始日から同日以後３年を経過する日の属する年の 12 月 31 日までの間にしたものに限る。
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被 相 続 人 居 住 用 家 屋 等 確 認 書
上記について確認しました。
※市区町村記入欄
確 認 年 月 日
確認を行った市区町村長年月日
印

【被相続人居住用家屋等確認書の交付のための提出書類の確認表】※市区町村記入欄「相続の時から譲渡の時まで事業の用、貸付けの用又は居住の用に供されていたことがないこと」（租税特別措置法第 35 条第３項第１号イ）、「相続の開始の直前において当該相続又は遺贈に係る被相続人の居住の用（特定事由により当該相続の開始の直前において当該被相続人の居住の用に供されていなかつた場合（政令で定める要件を満たす場合に限る。）における対象従前居住の用を含む。）に供されていた家屋」（同条第４項柱書）及び「相続の開始の 確認
直前において被相続人以外に居住をしていた者がいなかつたこと（当該被相続人の当該居住欄の用に供されていた家屋が対象従前居住の用に供されていた家屋である場合には、当該特定事由により当該家屋が居住の用に供されなくなる直前において当該被相続人以外に居住をしていた者がいなかつたこと）」（同項第３号）の要件を満たしていることの確認に必要な書類の一覧
被相続人の住民票の除票の写し（原則コピー不可）① （被相続人が老人ホーム等に入所していた場合で、入所後別の老人ホーム等に転居していた場合は、当該被相続人の戸籍の附票の写し）
申請被相続人居住用家屋の相続人の住民票の写し（原則コピー不可）（相続開始の直前（被相続人が老人ホーム等に入所していた場合は老人ホーム等入所② の直前）から「譲渡の時」までの住所がわかるもの）※住民票の写しでは相続開始の直前（被相続人が老人ホーム等に入所していた場合は老人ホーム等入所の直前）の住所が確認できない場合（従前の住所を定めた日や転入日等の記載がない場合、２回以上移転している場合等）
は、当該相続人の戸籍の附票の写し

③④(ⅰ)

(ⅱ)

申請被相続人居住用家屋又はその敷地等の「譲渡の時」を明らかにする書類として、
申請被相続人居住用家屋又はその敷地等の売買契約書のコピー等※売買契約書で申請被相続人居住用家屋又はその敷地等の引渡しがあった日が確認できない場合は登記事項証明書等（その譲渡の時期を確認できるもの）

申請被相続人居住用家屋又はその敷地等が「相続の時から譲渡の時まで事業の用、貸付けの用又は居住の用に供されていたことがないこと」を証する書類として以下の（ⅰ）～（ⅲ）のいずれか（複数の書類が提出された場合には、当該複数の書類の全て）
電気、水道又はガスの使用中止日（閉栓日、契約廃止日等）が確認できる書類※閉栓日、契約廃止日等は相続開始日以降のもの

申請被相続人居住用家屋の相続人と当該家屋の媒介契約を締結した宅地建物取引業者が、当該家屋の現況が空き家であることを表示して広告していることを証する書面（コピー可。宅地建物取引業者による広告が行われたものに限る。）
所在市区町村が、申請被相続人居住用家屋又はその敷地等が「相続の時から譲渡の時まで事業の用、貸付けの用又は居住の用に供されていたことがないこと」の要件を満たしていることを容易に認めることができるような書類(ⅲ)
例(ア)所在市区町村が認める者が申請被相続人居住用家屋の譲渡の時までに管理を行っていることの証明書(イ)申請者が所在市区町村又は所在市区町村が認める者に対して申請被相続人居住用家屋が空き家である旨の登録を譲渡の時までに行っていることの証
明書

その他上記以外の書類（⑤(ⅰ)）

被相続人が老人ホーム等に入所していた場合には、以下の（ⅰ）～（ⅲ）の全ての書類
介護保険の被保険者証のコピーや障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第 22 条第８項に規定する障害福祉サービス受給者証のコピー等（※）、被相続人が介護保険法第 19 条第１項に規定する要介護認定、同条第２項に規定する要支援認定を受けていたこと若しくは介護保険法施行規則第 140 条の 62 の４第２号に該当していたこと又は障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第 21 条第１項に規定する障害支援区分の認定を受けていたことを明らかにする
書類※その他要介護認定等の決定通知書、市区町村作成の要介護認定等を受けたことを証する書類、要介護認定等に関する情報を含む老人ホーム等の記録等でも可とする。

（次ページに続く）

（前ページの続き）(ⅱ)

施設への入所時における契約書のコピー等、被相続人が相続開始の直前において入居又は入所していた住居又は施設の名称及び所在地並びにその住居又は施設が次のいずれに該当するかを明らかにする書類(ア)老人福祉法第５条の２第６項に規定する認知症対応型老人共同生活援助事業が行われる住居、同法第 20 条の４に規定する養護老人ホーム、同法第 20 条の５に規定する特別養護老人ホーム、同法第 20 条の６に規定する軽費老人ホーム又は同法
第 29 条第１項に規定する有料老人ホーム(イ)介護保険法第８条第 28 項に規定する介護老人保健施設又は同条第 29 項に規定する介護医療院(ウ)高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅（（ア）の有料老人ホームを除く。）(エ)障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５条第 11 項に規定する障害者支援施設（同条第 10 項に規定する施設入所支援が行われるものに限る。）又は同条第 17 項に規定する共同生活援助を行う住居
被相続人の老人ホーム等入所後から相続開始の直前まで、被相続人が申請被相続人居住用家屋を一定使用し、かつ、事業の用、貸付けの用又は被相続人以外の居住の用に供されていないことを証する書類として以下のいずれか（複数の書類が提出された場合には、当該複数の書類の全て）(ア)電気、水道又はガスの契約名義（支払人）及び使用中止日（閉栓日、契約廃止日等）が確認できる書類(ⅲ)※閉栓日、契約廃止日等は相続開始日以降のもの(イ)申請被相続人居住用家屋への外出、外泊等の記録（老人ホーム等が保有するもの）のコピー等(ウ)その他要件を満たしていることを認めることができるような書類 （※６）（）

(例：空家等対策の推進に関する特別措置法第 11 条に基づく空家等に関するデータベースから確認できた内容、上記書類によって確認ができなかった場合（該当する確認欄に「※」を記載すること。
）において代替書類・補完書類
及びヒアリング内容・申請者の申立てにより確認できた内容 等)

備考（※６）申請被相続人居住用家屋に配達された被相続人宛の郵便物等。また、電気、水道又はガスの使用中止日を確認できる書類の提出があったが当該書類で契約名義（支払人）が明確とならなかった場合（すなわち、申請被相続人居住用家屋の一定使用は認められるが、事業の用等に供されていないことが確認できない場合）の書類として、市区町村が認める者が申請被相続人居住用家屋の管理を行っていたことの証明書、不動産所得がないことを確認するための地方税の所得証明書等。

（用紙

日本産業規格Ａ４）