リンパ球とは？
★リンパ球は体内に侵入してきた異物を除去する役割を担う細胞です。
★骨の中にある骨髄という組織で造られます。
★全ての血液細胞の基になる「造血幹細胞」から分化したリンパ球は免疫力を獲得し、体を異物（細菌、ウイルスなど）から守ります。

リンパ節とは？
★全身にはリンパ球を運ぶリンパ管や、リンパ球が働くための器官・臓器があります。
★リンパ球はリンパ管や血管を通って全身に分布します。

★リンパ管の途中には「リンパ節」があり、リンパ球が増えたり異物を処理する場となります。

悪性リンパ腫とは？
★リンパ球ががん化する病気★がん化したリンパ球がリンパ節などで異常増殖して様々な症状が現れる

悪性リンパ腫の典型的な症状
首、脇の下、足の付け根などのリンパ節が腫れる（通常痛みを伴うことは少ない）
風邪に似たような症状が現れることもあります
・38℃以上の発熱が続く
・寝汗をかく
・体重減少

悪性リンパ腫の検査①★診察
リンパ節腫脹の確認★血液検査
リンパ腫の場合に上昇しやすい項目
乳酸脱水素酵素(LDH)・可溶性インターロイキン2受容体（リンパ腫であれば必ず上昇するというわけではありません）★画像検査体の中や、リンパ節の腫れの拡がりを確認
CT, PET-CTなど※PET-CT

がんに集積する性質を持つ検査薬（FDG）を静脈に注射し、全身を撮影する検査です。
がんの有無に加えて、がんの位置や大きさ、進行度なども捉えることができます。

悪性リンパ腫の検査②★骨髄穿刺
血液を作る工場である骨髄にリンパ腫が入り込んでいるか確認★リンパ節生検
もっとも大事な検査！
腫れているリンパ節を手術で採取し、顕微鏡で観察します。
一言に悪性リンパ腫と言っても、その中には多数の種類があり、悪性リンパ腫かどうかに加え、リンパ腫の中のどのタイプかを調べることは、その後の治療において極めて重要です！

これは全部リンパ腫の仲間です。
リンパ腫にはこれだけの種類があります！

(2016 Blood)悪性リンパ腫の病期分類
悪性リンパ腫は病気の拡がりによってⅠ〜Ⅳ期に分類します（病期分類）
Ⅰ期

1つのリンパ節領域（たとえば頸部や鼠径部など）、またはリンパ組織（扁桃腺、脾臓、胸腺など）に病変がとどまっている場合。リンパ節以外の臓器の限局的なリンパ腫の病変もⅠ期。

Ⅱ期

横隔膜を境界として、その上または下いずれか一方に限局した2つ以上のリンパ節領域、リンパ組織の病変。

Ⅲ期

横隔膜の両側に及ぶリンパ節領域またはリンパ組織の病変。

Ⅳ期

リンパ節以外の臓器への広汎な浸潤。たとえば、骨髄、肝臓などの臓器に病変がある場合はⅣ期。

悪性リンパ腫の分類
前述のようにリンパ腫には多数の種類がありますが、大きく２つにグループ分けされています。

・ホジキンリンパ腫

イギリスのホジキン医師が報告。欧米に比べ日本では頻度が低く、悪性リンパ腫のうちの5-10%程度

・非ホジキンリンパ腫

ホジキンリンパ腫以外のリンパ腫。非ホジキンリンパ腫はさらに、B細胞性リンパ腫と、T/NK細胞性リンパ腫に分けられます。

ホジキンリンパ腫の治療①
限局期(Ⅰ期・Ⅱ期）と進行期(Ⅲ期・Ⅳ期）で治療方針が異なります。
また、それに加えて限局期の予後因子、進行期の予後因子で治療方針の層別化が試みられています。
限局期の予後因子
縦隔の10cm以上の病変・リンパ節以外の病変・年齢・血沈亢進など（報告によって予後因子に多少の違いがあります）
進行期の予後因子
検査値異常（アルブミン低値・貧血・白血球増多・リンパ球減少）
男性・45歳以上・Ⅳ期
いずれの場合も、基本は化学療法(ABVD)±放射線療法になります。
A：ドキソルビシン
B：ブレオマイシン
V：ビンブラスチン
D：ダカルバジン

4種類の抗癌剤を使用1日目と15日目に点滴します。
28日サイクルを1コースとします。

ホジキンリンパ腫の治療②
化学療法
ABVD×？コース

治療例
限局期予後良好：ABVD×2＋放射線照射
限局期予後不良：ABVD×4＋放射線照射
進行期：ABVD×6-8

放射線照射

寛解

治療抵抗 or 再発

救援化学療法
自己末梢血幹細胞移植

ホジキンリンパ腫・新しい薬剤★ブレンツキシマブ ベドチン (商品名：アドセトリス）
リンパ腫細胞が発現しているCD30抗原に対する抗体です。
これまでは再発、難治性の患者さんにしか使用できませんでしたが、現在は初発時から使用できるようになりました。
CD30抗原ブレンツキシマブ

リンパ腫細胞A+AVD 療法 が現在主流になってきています。
※ブレンツキシマブ、ドキソルビシン、ビンブラスチン、ダカルバジン
肺障害のリスクがあるためブレオマイシンは省きますホジキンリンパ腫・新しい薬剤★ニボルマブ (商品名：オプジーボ）
PD-1に対する抗体です。
PD-1は細胞死の誘導時に発現する蛋白質です。
PD-L1

リンパ腫細胞PD-1

リンパ球

リンパ腫細胞が発現しているPD-L1はリンパ球のPD-1と結合してリンパ球からの攻撃から守られています。PD-1抗体でこの結合をブロックして、リンパ球にリンパ腫細胞を攻撃してもらう！

非ホジキンリンパ腫
非ホジキンリンパ腫の治療戦略は、臨床病理学的悪性度（病期の進行速度）に基づいて選択されます。

日本人に一番多い非ホジキンリンパ腫はびまん性大細胞型リンパ腫で、悪性リンパ腫の35％を占めます。

MALTリンパ腫
・基本的には慢性の経過をたどることが多いです。

・感染症や自己免疫疾患（膠原病）を背景に持つこともあります。
・約半数が胃MALTリンパ腫で、ピロリ菌との関連があり、除菌治療が第一選択になります。
・その他放射線療法など行われることもあります。

濾胞性リンパ腫
・低悪性度であり、進行も緩やかです。
・無症状で検診等で見つかることも多いです。

濾胞性リンパ腫の予後因子 (FLIPI2)
予後因子

予後不良因子β2ミクログロブリン

正常上限を超える

最大リンパ節6cmを超える

骨髄浸潤陽性ヘモグロビン

12g/dL未満

年齢

61歳以上

0点：低リスク 1-2点：中間リスク 3点以上：高リスク
3年生存率
低リスク：99% 中間リスク：96% 高リスク：84%

濾胞性リンパ腫の治療
・限局期（Ⅰ期・Ⅱ期）では無治療経過観察することもあります。
・進行期（Ⅲ期・Ⅳ期）でも腫瘍量が少ない場合は経過観察することもあります。

・進行期高腫瘍量の治療

リツキシマブ（商品名:リツキサン）
or オビヌツズマブ (商品名:ガザイバ)＋ベンダムスチン（商品名:トレアキシン）
その他R-CHOP療法(後述)やリツキシマブ or オビヌツズマブのみの治療なども行われます。

濾胞性リンパ腫の治療※リツキシマブ

Bリンパ球特異的に発現しているCD20を標的とした薬剤です。
濾胞性リンパ腫に限らず、多くのB細胞性リンパ腫の治療で使用されます。
CD20抗原

リツキシマブ

リンパ腫細胞※オビヌツズマブ

リツキシマブ同様CD20を標的とした薬剤です。
B細胞性リンパ腫の中では濾胞性リンパ腫のみ有効性が報告されており、日本でも濾胞性リンパ腫のみ保険適応で使用が認められています。

濾胞性リンパ腫の治療®️※イブリツモマブ(ゼヴァリン )によるRI標識抗体療法
放射性同位元素（アイソトープ）であるイットリウム−90（90Y）とモノクローナル抗体（イブリツモマブ）を使用したRI 標識抗体療法です。濾胞性リンパ腫を含め低悪性度B細胞性リンパ腫が適応になります。
90Yを結合したモノクローナル抗体を静脈注射し、リンパ腫細胞に結合した抗体の90Yから放射されるベータ線という放射線によってリンパ腫細胞にダメージを与えます。

濾胞性リンパ腫の治療※イブリツモマブによる治療の実際

濾胞性リンパ腫の治療※イブリツモマブによる治療の実際

びまん性大細胞型B細胞性リンパ腫
・悪性リンパ腫の中でも最多です。
・治療は化学療法（R-CHOP療法）が選択されます。
・予後因子にはinternational prognostic index (IPI)が用いられます。
・最近はNCCN-IPIがより明確に分類されることが報告されました。
スコア

年齢
41歳以上60歳以下
61歳以上75歳以下
76歳以上
血清LDH値
正常上限以上3倍以下

1
20-1点：低リスク
2-3点：低-中間リスク
4-5点：高-中間リスク
6点以上：高リスク

3
1

3倍以上
病期Ⅲ期・Ⅳ期

2リンパ節以外の病変
PS２以上

1

1
1

5年生存率
低リスク：96%
低-中間リスク：82%
高-中間リスク：64%
高リスク：33%(Blood 2014)びまん性大細胞型B細胞性リンパ腫の治療
R-CHOP療法

R：リツキシマブ（商品名・リツキサン）
C：シクロホスファミド（エンドキサン）
H：ドキソルビシン（アドリアシン）
O：ビンクリスチン（オンコビン）
P：プレドニゾロン（プレドニン）
3週サイクルで6-8コース施行
主な副作用
・脱毛…治療が終了すれば髪の毛はまた生えてきます・嘔気…吐き気止めの点滴、飲み薬を併用します
・骨髄抑制（白血球低下）…必要に応じて白血球を増やす注射をします
・便秘…緩下剤を使用して便通コントロールを行います
・末梢神経障害（しびれ）…日常生活に支障を来さないか観察しますその他のB細胞性リンパ腫
バーキットリンパ腫
・高悪性度で急速に進行するリンパ腫です。
・中枢神経浸潤の頻度が高いため、中枢神経予防が必須となります。
・初回からR-CHOP療法よりも強力な化学療法を行うことにより、治癒を目指すことも可能です。

血管内大細胞型B細胞性リンパ腫
・血管、特に毛細血管に増殖を来すリンパ腫です。
・通常リンパ節腫脹がみられず、診断が困難なことが多いです。
・疑って検査する必要があり、皮膚生検、骨髄生検などを行います。
・治療は確立されたものはありませんが、R-CHOP療法に準じた治療を行うことが多いです。

T細胞性リンパ腫
T細胞性リンパ腫も多数に分類されていますが、頻度が高いのは以下の４病型です。

・末梢性T細胞性リンパ腫（非特定型）
・血管免疫芽球性T細胞性リンパ腫
・ALK陽性未分化大細胞型リンパ腫
・ALK陰性未分化大細胞型リンパ腫
このうち、ALK陽性未分化大細胞型リンパ腫はCHOP療法の有効性が確立していますが、その他のT細胞性リンパ腫は標準治療は確立されていません。一般的にはCHOP、もしくはCHOPに類似した治療が行われています。

T細胞性リンパ腫に対する新規薬剤①※プララトレキサート (商品名:ジフォルタ)細胞の増殖に必要な葉酸というビタミンは、ジヒドロ葉酸還元酵素(DHFR)という酵素の働きを必要とします。このDHFRという酵素の働きを抑える薬剤です。再発又は難治性の末梢性T細胞リンパ腫に適応があります。

T細胞性リンパ腫に対する新規薬剤②※ロミデプシン (商品名:イストダックス)
遺伝子の調節にかかわるヒストン脱アセチル化酵素(HDAC)というタンパク質に作用するお薬です。悪性リンパ腫などではHDACが過剰に働いていることが知られています。このHDACの作用を抑えることで、がんの発現を抑制する遺伝子（がん抑制遺伝子）や異常が起きた細胞を死滅させる遺伝子（アポトーシス誘導遺伝子）が活性化するように働き、がん細胞の増殖を抑えると考えられています。再発又は難治性の末梢性T細胞リンパ腫に適応があります。

T細胞性リンパ腫に対する新規薬剤③※フォロデシン (商品名:ムンデシン)
T細胞の増殖には、プリンヌクレオシドホスホリラーゼ(PNP)という酵素が関与します。フォロデシンはこのPNPの働きを抑えることにより、T細胞を死滅させ、結果がんの増殖を抑制する作用をもっています。飲み薬であり、再発又は難治性の末梢性T細胞リンパ腫に適応があります。

成人T細胞性白血病/リンパ腫 (ATLL)HTLV-1ウイルスによって引き起こされるT細胞性リンパ腫です。

・HTLV-1ウイルス感染者は日本、カリブ海、中南米、西アフリカに多い。
・日本では九州（特に西南部）に多い。
・推定される感染者は世界で1000-2000万人、日本では最近の報告では80万人程度とされている。
・感染ルートは主に母子感染（母乳を介したもの）、性交渉、輸血だが、主にATLLを発症するのは幼少期の母子感染とされている。1986年以降は献血された血液が感染しているか検査しているため輸血による感染はほぼない。
・感染からATLL発症までの潜伏期間は60-70年とされ、感染者の3-5%がATLLを発症する。
・HTLV-1ウイルスが関与する疾患として、ATLLの他にHTLV-1関連脊椎症がある。

成人T細胞性白血病/リンパ腫 (ATLL)

・感染を防ぐには？
母乳からの感染が多いため、HTLV-1ウイルスに感染している母親からの授乳を控えるようにしましょう。但し、短期間の授乳や、冷凍した母乳で感染を防げるとも言われています。産婦人科や小児科でよく相談しましょう。
性交渉での感染は、男性から女性へが多いとされています。しかし、妊娠してもHTLV-1による胎児への影響はありません。
一般の社会生活で感染することはありません。空気感染や飛沫感染ではないので、くしゃみや咳でも感染することはありません。

成人T細胞性白血病/リンパ腫 (ATLL)

・感染の有無はどうやったら調べられるのか？
血液検査でHTLV-1抗体検査を行い感染の有無を確認します。
現在、妊婦検診では必ず検査する項目の一つになっています。
また、保健所で無料で検査を行っている地域もありますので、お近くの保健所にお問い合わせください。

・感染がわかったら？
現状ではウイルスを除去する治療はありません。
しかし、HTLV-1ウイルス感染者の多くはキャリアのまま一生を終えることになります。過剰な心配をすることなく、普通の社会生活を送って問題ありません。不明な点、気になる点があれば、血液内科医に相談しましょう。

成人T細胞性白血病/リンパ腫 (ATLL)ATLLはくすぶり型、慢性型、リンパ腫型、急性型に分類されます

病型による予後
くすぶり型
慢性型
リンパ腫型
急性型

生存率

診断からの時間（月)(2015 Blood)成人T細胞性白血病/リンパ腫 (ATLL)
化学療法のみでは治癒が難しく、同種骨髄移植が唯一治癒が目指せる治療とされています。

成人T細胞白血病/リンパ腫

くすぶり型

慢性型

無治療経過観察

急性型

リンパ腫型

化学療法

増悪
骨髄移植 or 支持療法

ATLLの新規薬剤★モガムリズマブ (商品名：ポテリジオ）
ATLL細胞の約90%に発現しているCCR4に対する抗体。
骨髄移植の直近に使用すると合併症の増悪（移植片対宿主病の悪化）が報告されているため、骨髄移植予定の方への投与は慎重を期す必要があります。

★レナリドミド (商品名：レブラミド）
多発性骨髄腫に対する治療薬ですが、ATLLを始めリンパ腫への有効性も報告されています。現在、リンパ腫の中では再発、難治性のATLLのみ保険で投与が認められています。

まとめ・悪性リンパ腫は風邪のような症状で見つかることがあります。
・首や脇の下、股の付け根に痛みを伴わないしこりを見つけたら早めに病院を受診してください。
・悪性リンパ腫の診断にはリンパ節生検の検査が必要不可欠です。
・悪性リンパ腫の中にも多数の種類があり、それぞれによって治療法や予後は異なります。また、同じタイプでもさらに詳しい検査により治療法が異なることがあります。治療法については主治医によく相談しましょう。
（例：びまん性大細胞型リンパ腫の場合、精巣原発であれば頭にリンパ腫が発症しないような予防の治療が必要になります。）