Form A

Request to Attending Physician 担当医へのお願い
1. Please fill in this form so that patient may claim the socila insurance benefit.
この様式は患者の社会保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。

2. This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記入し、かつ署名して下さい。

3. One form for each month and one form for hospitalization /outpatient(home visit)should be filled out.
各月毎、入院・入院外毎に、この様式１枚が必要です。

4. Exclude the amount irrelevant to the treatment,i.e.,payment for a luxurious room charge.
高級室料等、治療に直接関係ないものは除いて下さい。

Attending Physician's Statement & Itemized Receipt 診療内容明細書兼領収明細書（医科）Name of Patient
Date of BirthSexF☑M
TARO.KENPO
12/11/1967
患者名
生年月日
男女
性別
Initial Office Visit
初診日Type of Treatment
Day of Services

23/5/2020

5

Month of Services
診療月☑ Outpatient or home visit 入院外Days of Services
診療日数days

1日間□ Hospitalization 入院

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

診療日☑ Sick 疾病□ Preventive Care 予防的診療□ Pregnancy in nomal condition 正常経過妊娠

Hypertension

Name of Illness
傷病名Nature and Condition of Illness or Injury(in brief）
症状の概要

Palpitations Shortness of breath is terrible
Maximum200 mmHg, minimum100 mmHg

Prescription, Operation and any other Treatments(in brief）
処方、手術その他の処置の概要
Was the treatment required as a result of an accidental injurｙ？
治療は事故の傷害によるものですか。

Medication treatment
口 Yes

Medical treatment contents☑
ｌinitial Office Visit
Follow·up Office Visit
Home Visit
Hospitalization
Hospital Visit
Consultation
Operation
Operatin/Emergency room
Anesthetics
Professional Nursing
Injection / IV Treatment
X·Ray Examinations
Physiotherapy
Psychotherapy
Medication

初診
再診
往診
入院診療
入院医学管理診察
手術
手術/救急治療室麻酔専門看護
注射/点滴X線検査
理学療法
精神療法

診療内容

supplement

Fee
治療費補足□☑
□
□
□☑
□
□□☑
□
□□□☑

投薬☑ No

500

1,500

400

Please fill in the name and the amount of the prescription ofan individual medicine.

Dosing instructions

Micardis Tablets - 20mg
Norubaske Tablets - 20mg

Please in the content of the Laboratory Tests.

Laboratory Tests□

諸検査

If you choose other, please be sure to fill in the contents

The Others

□

その他

→

Unit isドル以外の貨幣の場合はその旨を書いて下さい。

貨幣単位

If not in dollars,please specify the unit used.

Baht

Total Fee

2,400

Name and Address of Physian/Hospital,Clinic. Office 医師の氏名及び住所または病院・診療所の名称及び所在地

10 Soi Sukhumvit 100 、Khlong Tan Nuea Subdistrict 、Wattana District
Date

月日Signature

23/5/2020 署名

Hanako kenkou

Hanko International Hospital
Reference Number of you rMedical Record(if applicable)
診療録の番号

12345678

Form A

邦 訳
申請者の方へName of Illness
傷病名

1. 医師の記入がある場合は必ず和訳をつけて下さい。
2. 投薬・諸検査・その他欄☑がある場合は補足（詳細）が必須です。
☑ Sick 疾病

高血圧□ Preventive Care 予防的診療□ Pregnancy in nomal condition 正常経過妊娠

Nature and Condition of Illness or Injury(in brief）
症状の概要
Prescription, Operation and any other Treatments(in brief）
処方、手術その他の処置の概要
Was the treatment required as a result of an accidental injurｙ？
治療は事故の傷害によるものですか。

動悸息切れがひどい

投薬治療
口 Yes

Medical treatment contents☑
ｌinitial Office Visit
Follow·up Office Visit
Home Visit
Hospitalization
Hospital Visit
Consultation
Operation
Operatin/Emergency room
Anesthetics
Professional Nursing
Injection / IV Treatment
X·Ray Examinations
Physiotherapy
Psychotherapy

初診
再診
往診
入院診療
入院医学管理診察
手術
手術/救急治療室

麻酔
専門看護
注射/点滴
X線検査
理学療法
精神療法

血圧最高200-最低100

☑No

診療内容

supplementFee
治療費補足□☑
□□□☑
□□□☑
□□□□

500

1,500400

投薬指示Medication☑ ミカルディス錠20㎎

投薬Laboratory Tests

諸検査費□The Others

その他□→Unit is

ドル以外の貨幣の場合はその旨を書いて下さい。

貨幣単位

If not in dollars,please specify the unit used.

ノルバスク錠20㎎

バーツ

Total Fee

2,400

翻訳者記入欄
名 前

住 所

組合

次郎

組合印／ｻｲﾝ

10 Sukhumvit 100 Alley, Khwaeng Khlong Tan
Nuea, Khet Watthana, Krung Thep Maha
Nakhon+(66)(0)123456789
電話Form A

(領収書原本貼付用)

領 収 書 の り 付 け 欄

診療内容明細書と領収証の合計金額が異なる場合、その理由と金額をご記入下さい。
金額

合計金額
診療内容明細書

2,400

領収証

5,300

差額

2,900

1000

ミカルディス錠20㎎(高血圧症の薬）

1000

ノルバスク錠20㎎（高血圧の薬）

Ａ

2000

差額のうち
▼診療内容明細書記載の医師の指導・処方に基づく金額⇒Ａに記入し療養に要した金額に加算▼上記以外のものはＢに記入

理由 *療養に要した費用の場合は和訳も必要

←Ａ合計

100

マスク購入

800

ビタミン剤購入

Ｂ

900

←Ｂ合計

2900

←Ａ+Ｂの金額合計が差額と一致するか確認下さい。

Form A(パスポート写貼付用)

パスポート写し の り 付 け 欄＊診療を受けた期間に診療を受けた現地にいたことがわかる
日本出国スタンプと現地到着スタンプ（日本に帰国している場合は入国日）に〇印をし以下に出国・入国年月日をご記入下さい。
日本出国日

現地到着日

2020/3/1

2020/3/1

日本入国日//