ゴア® エクスクルーダー® IBE

保険算定方法IBE を片側に留置する場合保険算定は腹部大動脈に留置するメイン部分（ゴア エクスクルーダー ; 機能区分146（１）① i に該当）及び腸骨動脈に留置するメイン部分（ゴア エクスクルーダー IBE; 機能区分146（1）① ii に該当）の２セットを請求してください。

２146 大動脈用ステントグラフト（１）腹部大動脈用ステント

グラフト（メイン部分） ① 標準型 1,320,000円

延長用デバイスを使用した場合は、追加で補助部分を請求してください。
146 大動脈用ステントグラフト（２）腹部大動脈用ステント

使用本数

グラフト
（補助部分） 299,000円

Q& A

Q1 IBEの両側留置について保険算定上の制限はありますか？また、1 度の手術でメイン部分は何セットまで保険で算定できますか？
A 関連通知において、保険算定上の制限に関する言及はございません。

Q2 イントロデューサシースは何本使用しますか？

（左右のアクセスサイト、及び内腸腸骨動脈への対側からのアプローチ用）
A 通常３本使用します。

Q3 スネアカテーテルはどんな時に使いますか？

A 対側からのシースを保持するため、左右の大腿動脈でプルスルーワイヤーを作成する際に使用します。

特定保険医療材料 *定義：146 大動脈用ステントグラフト（１）腹部大動脈用ステントグラフト（メイン部分）① 標準型

製品

償還価格

次のいずれにも該当すること。

ア 腹部大動脈瘤又は総腸骨動脈瘤の治療を目的に使用されるものであること。

イ 次のいずれかに該当すること。

i 腹部大動脈に留置するステントグラフト、両側総腸骨動脈に留置するステントグラフト及びステントグラフトを挿入するための付属品を含んでいるものであること。

ii 腹部大動脈に留置するステントグラフトと共に使用する総腸骨動脈から外腸骨動脈に留置するステントグラフト、内腸骨動脈に留置するステントグラフト及びステントグラフトを挿入するための付属品を含んでいるものであり、外腸骨動脈及び内腸骨動脈の血流を維持するための分岐を有するものであること。

（２）腹部大動脈用ステントグラフト（補助部分）
次のいずれにも該当すること。

ア 腹部大動脈瘤又は総腸骨動脈瘤の治療を目的に使用されるものであること。

イ 腹部大動脈用ステントグラフト（メイン部分）の留置を補助する目的で使用されるものであること。
ウ 次のいずれかに該当すること。
ⅰ ステントグラフトの延長部分
ⅱ コンバーターⅲ オクルーダ*「令和2年厚生労働省告示第61号

トランクイプシラテラル・レッグ+コントララテラル・レッグ（品番 RLT- 及び PLC-）
イリアックブランチ・コンポー
ネント+インターナルイリアッ
ク・コンポーネント（品番 CEB- 及び HGB-）
アオルタ・エクステンダー（品番 PLA-）

イリアック・エクステンダー（品番 PLL-）
コントララテラル・レッグ（品番 PLC-）

インターナルイリアック・コンポーネント（品番 HGB-）

出典：厚生労働省ホームページ (https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000602947.pdf ）、

令和2年3月5日保医発0305第12号

1,320,000円

出典：厚生労働省ホームページ（https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000602881.pdf ）」を加工して作成。

299,000円

各種ガイドラインでのEVAR 時の内腸骨動脈温存についての推奨事項

１．SVS( 米国血管外科学会）ガイドライン（2018年改訂版）1▪少なくとも1本の内腸骨動脈への血流を温存すること（ 1- A）▪少なくとも1本の内腸骨動脈への血流を維持するために、解剖が適する患者においては、FDA に承認された腸骨動脈分岐型ステントグラフトを用いること（ 1- A）

２．ESVS(ヨーロッパ血管外科学会 ) ガイドライン（2019年改訂版）2▪外科手術、EVAR 施行時、共に内腸骨動脈の血流を少なくとも１本は確保すること（１- B）

３．JCS、JSVS 他 大動脈瘤・大動脈解離診断ガイドライン（2020年改訂版）3▪施行時に少なくとも一側の内腸骨動脈の順行性血液の温存を考慮する（Ⅱa-B）▪内腸骨動脈は脊髄血流の側副血行路の役割を担っており、両側内腸骨動脈塞栓後ではその後の大動脈手術において対麻痺合併に留意する
１．Chaikof EL, Dalman RL, Eskandari MK, et al. The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm. Journal of Vascular Surgery
2018;67(1):2-77.e2.

２．Wanhainen A, Verzini F, Van Herzeele I, et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 clinical practice guidelines on the management of abdominal aorto-iliac artery aneurysms.
European Journal of Vascular & Endovascular Surgery 2019;57(1):8-93.

３．2020 年改訂版 大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン JCS/JSCS/JATS/JSVS 2020 Guideline on Diagnosis and Treatment of Aortic Aneurysm and Aortic Dissection▪特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項 †146 大動脈用ステントグラフト（１）腹部大動脈用ステントグラフトは、腹部大動脈瘤に対して外科手術による治療が第一選択とならない患者で、かつ、当該材料の解剖学的適応を満たす患者に対して、ステントグラフト内挿術が行われた場合にのみ算定できる。

なお、腹部大動脈用ステントグラフトを使用するに当たっては、関係学会の定める当該材料の実施基準に準じること。また、腹部大動脈瘤の治療を目的とした外科手術を比較的安全に行うことが可能な患者に対しては、外科手術を第一選択として治療方法を選択すること。

算定に当たっては、診療報酬明細書の摘要欄に外科手術が第一選択とならない旨及び当該材料による治療が適応となる旨を記載すること。
▪関連手技料‡K561ステントラフト内挿術
２ １以外の場合		

ロ 腹部大動脈▪実施上の留意事項§49,440点（１）血管塞栓術を同時に実施した場合の血管塞栓術の手技料は、ステントグラフト内挿術 の所定点数に含まれ、別に算定できない。
（２）一連の治療過程中に、血管塞栓術を実施した場合の手技料も原則として所定点数に含まれ、別に算定できない

令和３年4月１日時点†「令和２年３月５日保医発 0305 第 9 号‡「令和２年厚生労働省告示第 57 号

出典：厚生労働省ホームページ (https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000602878.pdf）」を加工して作成。

出典：厚生労働省ホームページ (https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000603762.pdf）」を加工して作成。

§「令和 2 年 3 月 5 日保医発 0305 第 1 号

出典：厚生労働省ホームページ（https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000666093.pdf）」を加工して作成。

販売名：エクスクルーダー® Y 字型ステントグラフトシステム
承認番号：21900BZX00011000

一般的名称：大動脈用ステントグラフト
製造元

製造販売元

W. L. Gore & Associates, Inc.

日本ゴア合同会社

メディカル・プロダクツ・ディビジョン

〒 108-0075 東京都港区港南 1-8-15 Wビル
T 03 6746 2560 F 03 6746 2561 gore.co.jp

ゴアおよびエクスクルーダーは、W. L. Gore & Associates の商標です。

IBEhokenJ1 JULY 2021