発表事項
１支払基金改革の進捗状況

２

支払基金における審査の一般的な取扱い（医科）の公表（第7回）

３

オンライン資格確認の本格運用に向けた現在の状況

４

令和3年6月審査分の審査状況

５

令和3年7月審査分の特別審査委員会審査状況

Change,Challenge,Chance0

1 支払基金改革の進捗状況

審査事務集約に向けた取組について
取組

項目

平成30年度（2018）

令和元年度（2019）

令和2年度（2020）

令和3年度（2021）

1●5月までに調達完了、以降設計・開発▼（10月）集約▼（9月） 新システム稼働（1月）クラウド移行▼●4月 開発業者調達

令和4年度（2022）●10月～試験 ●2月～統合試験★ 業務領域単位（受付・審査・請求支払）をまたいだシステム
統合試験において、請求支払領域のプログラムの欠陥等が判明し、開発業者からの申し出により、9月リリースを延伸し、令和4年6月目途にリリース予定 （別添1参照）

審査支払新システムの構築★ クラウド移行において発生したシステム障害状況を踏まえ、7月に複数支部において、多人数での強化試験（画面負荷試験等）を実施済み （別添1参照）

職員・審査委員が確認するレセプト▼(9月) 2割
●10月 調査研究

ＡＩによる振分機能の実装●開発▼(9月) 1.5割

●10月～試験 ●2月～統合試験（参照1）規制改革実施計画（R2.7.17閣議決定：公表）●H29.10現在

約14.1万▼（4月）取扱基準策定
2

既存のコンピュータチェックルールの見直し（実績）

9月 約7.3万件（実績）

9月 約2.5万件（実績）

9月 約1.3万件（目標）

9月までに本部ルールへ集約（8月実績）約0.7万件

Change,Challenge,Chance1

1 支払基金改革の進捗状況

審査事務集約に向けた取組について
取組

項目

平成30年度（2018）

令和元年度（2019）●レポーティング対象の検討

令和2年度（2020）●審査結果の差異の表示
形式を検討

令和3年度
（2021）

令和4年度（2022）●9月 レポーティングの実施・機能のメンテナンス●10月 開発・試験（参照2）規制改革実施計画 （R2.7.17閣議決定：公表）

3

自動的なレポーティング機能の導入★ 審査の一般的な取扱い31事例及び審査情報提供82事例（医科）（令和3年7月末時点） について、9月からレポーティングを開始（別添2参照）

コンピュータチェックルール条件の分析 ⇒ 分析後、ＣＣルールの設定・影響調査・検証

4

統一的なコンピュータチェックルールの設定★ 優先的に分析する348事例については全ての分析を終了し、289事例のコンピュータチェック条件を作成
このうち、8月時点で186事例のコンピュータチェックを設定
併せて、同一成分医薬品等も対象とすることで、合計2,155事例を設定●ＡＳＰ拡充項目の選定・検証
5●9月 ＡＳＰの拡充

医療機関等において請求前の段階でレセプトのエラーを修正する仕組みの導入★ 9月からＡＳＰの対象項目について国保連合会と共通の仕様で拡充（別添3参照）

Change,Challenge,Chance2

1 支払基金改革の進捗状況

審査事務集約に向けた取組について
取組項目

平成30年度（2018）

令和元年度（2019）

令和2年度（2020）

令和3年度（2021）

令和4年度（2022）●各支部の審査事務体制を診療科単位へ段階的に移行※診療科単位での打合せ会や研修会を実施
本格運用●10月 中核支部に診療科別ワーキンググループを構成※内科・外科・その他の診療科・歯科ごとに編成し、審査取決事項の統一に取り組む

6

審査結果の不合理な差異解消の取組★ 審査取決事項の統一化に向け、医科については、7月末までに3,454の取決を整理の上、診療科別ワーキンググループにおいて検討し、277の取決について検討終了
歯科については、6,246の取決を整理の上、本部で検討し、2,052の取決について検討終了★ 7月から本部で検討する取決について、検討委員の増員により体制を強化し、審査取決事項統一の加速化を図る▼（9月） 新システム稼働▼（10月）事務量調査▼（10月）集約●4月 標準日程での業務処理を実施
7

業務処理の標準化

業務処理標準マニュアル策定（2月）▼※職員からの意見等をもとに検証を実施

検証● 10月以降 検証結果を踏まえ業務処理標準マニュアルを検討●10月 集約後のマニュアルを周知（検証等）

既存業務の棚卸し・効率化の検討
8

業務改善プロジェクトチームによる徹底的な既存業務の棚卸しの実施

業務改善ＰＴの設置（10月）▼
間接部門の業務棚卸し・効率化の検討●10月 間接部門の業務マニュアル周知●移行準備

Change,Challenge,Chance31 支払基金改革の進捗状況

審査事務集約に向けた取組について
取組

項目

平成30年度（2018）

令和元年度（2019）

令和2年度（2020）▼(6月)意向調査

令和3年度（2021）▼(6月)意向調査

令和4年度（2022）▼職員配置先の内示

組織等の検討9集約時の人事配置方針（職員に対する意向調査の実施）

人事配置方針の検討・作成

詳細の決定★ 6月において実施した職員への意向調査及び面談を基に、集約後の配置先を検討▼(7月)人事制度・労働条件の職員提示

人事制度・労働条件の検討・策定
10▼(7月)労働組合と合意※職員の意向調査結果を含め検討

人事制度・労働条件の見直し★ 7月に労働組合と勤務制度及び報酬制度について合意（別添4参照）

11

支払基金の人員体制のスリム化

令和6年度末段階で800人程度の定員削減（約4,310人⇒約3,500人へ）

職員定員の削減（平成29年度から約20％（800人程度）削減）※令和2年度定員は、4,113人※令和3年度定員は、4,046人

Change,Challenge,Chance41 支払基金改革の進捗状況

審査事務集約に向けた取組について
取組

項目

平成30年度（2018）

令和元年度（2019）

令和2年度（2020）

令和3年度（2021）

令和4年度（2022）●3年度 事務所貸付・売却等の●2年度 基本方針の策定
12

活用方策の計画策定※修繕計画を含む既存事務所の有効活用★ 4月～8月にかけて、被集約拠点の35事務所について貸付け可能な空きスペースに対する賃貸ニーズ調査を実施▼(6月)賃貸契約を締結（高崎市）

13物件選定▼モデル事業の実施（5月）▼高崎オフィスでの在宅審査・在宅審査事務の試行的実施（10月）

新規事務所の確保（米子市） ●新規物件の選定作業●内装・設備等工事★ 米子分室事務所の確保の概要については、別添5参照【令和2年7月17日 規制改革実施計画より】⇒【令和3年6月1日

規制改革実施計画のフォローアップ事項として引き続き実施】（参照1）

新システムにおけるＡＩを活用したレセプトの振分機能については、フィードバック機能を組み込み、定期的に新たなレセプトの審査結果を学習させて機能の改善を図るとともに、具体的な機能の詳細と学習メカニズムを明らかにする。【令和2年度中間報告・令和3年度上期措置】（参照2）

自動的なレポーティング機能については、審査支払機関における事務点検、審査委員会というプロセスのそれぞれにおいて、審査結果の差異を網羅的に見える化し、どのような要因で差異が生じ得るのかを把握できるよう、具体的なレポーティング内容を明らかにする。【令和2年度中間報告・令和3年度上期措置】

Change,Challenge,Chance5

1 支払基金改革の進捗状況（別添1）審査支払新システムの構築
2020年度12月

1月

2月

2021年度
3月

4月

１月
クラウド移行
システムリリース

トピックス

5月

6月

7月

8月

5月
移行リハーサル

9月

10月

9月
10月（予定）審査支払 レセプト振替
新システム サービス
リリース

6月
移行リハーサル

8月 リリース判定会議
試験

システム統合試験

受入試験

振分（コンピュータで完結する機能②）

試験

システム統合試験

受入試験

コンピュータチェック（ルール）開発

試験システム統合試験

受入試験

開発

試験

システム統合試験

受入試験

受付システムマイルス
トーン

コンピュータチェック（医学的）振分（コンピュータで完結する機能）①
審査委員会機能試験

システム統合試験

請求・支払システム

試験

システム統合試験
リリース延伸既存システムマイグレーション

試験

システム統合試験

受入試験

基盤設計・運用設計

試験

システム統合試験

受入試験

支部サポート
体制の構築

受入試験
受入試験
※R4.6目途にリリース予定

品質強化試験

品質状況監視画面負荷試験

共通

ベンダ試験完了後の品質監視

データベース
負荷試験
Change,Challenge,Chance

受入試験完了後の品質監視リリース後の品質監視

6

1 支払基金改革の進捗状況（別添1）審査支払新システムの構築
富士通社からの請求・支払領域における本稼働延伸の申し出（令和3年5月13日）▪ 富士通社の統合試験において、現行業者が行った診療報酬の集計数値と不一致（再審査分）が多数発生していることが判明し、令和3年9月のシステムリリースは困難であるとの申し出‒ 原因①:詳細設計にミスがあり、個々のプログラム単位で実施すべき試験項目が大幅に不足‒ 原因②:開発進捗や課題、品質状況を富士通社のプロジェクトマネージャが正確に把握せず、プロジェクト管理に欠陥

開発遅延による影響▪ 請求・支払領域以外の審査支払新システムは、リリース時期の変更なし▪ 開発遅延に伴う経費は富士通社が負担するので、追加に費用が発生しない

リカバリプラン（みずほリサーチ＆テクノロジーズ社と調整済み）▪ 富士通社においてシステム構築を完了し、品質保証が担保されるまで、請求・支払金額計算を現行ホストコンピュータで処理

開発遅延に伴う富士通社の対応▪ 詳細設計まで遡って、プログラム上の欠陥を修正し、統合試験完了後に本稼働を予定
なお、リリース時期については、令和4年6月を目途に検討を進めている
Change,Challenge,Chance7

1 支払基金改革の進捗状況（別添1）審査支払新システムの構築強化試験（負荷試験）の実施
負荷試験①:同時接続による負荷試験▪ 試験内容‒ 多数の操作者による画面の同時接続や連続的な画面操作の負荷試験を実施▪ 試験方法‒ 接続端末が最大である東京支部で、350台(最大接続数の1.2倍)のPCを同時接続し負荷試験を実施▪ 試験結果‒ 7月8日(木)負荷試験を実施した結果、性能に影響を与えていないことを確認

負荷試験②:データベースの負荷試験▪ 試験内容‒ 画面の同時接続や連続的な画面操作の負荷試験を実施‒ レセプト抽出処理※を行い、データベースの負荷による性能遅延の有無を確認※ 特定の診療行為等に着目した審査及び審査事務を行うために、当該診療行為等を算定しているレセプトを抽出する機能▪ 試験方法‒ 鹿児島支部の環境で、100台(最大接続数の1.2倍)のPCを同時接続し負荷試験を実施▪ 試験結果‒ 7月26日(月)負荷試験を実施した結果、性能に影響を与える負荷がかかっていないことを確認
Change,Challenge,Chance8

1 支払基金改革の進捗状況（別添２）自動的なレポーティングの概要及びPDCA
レポーティングの目的■

審査の差異の見える化

不合理な差異の解消

レポーティングのスケジュール■ 既に審査における取扱いがまとめられている、審査の一般的な取扱い31事例や審査情報提供82事例（令和3年7月末時点）については令和３年9月にHPで検証前レポートを公開。その後、検証後の正式なレポートを順次HPで公表（令和4年3月までに完了）。その後１年を目途にフォローアップ■ 令和４年度は、多くの付箋がつくコンピュータチェック対象事例についてレポート■ 以降、今後取扱いがまとめられる審査の一般的な取扱い事例や審査情報提供事例、過去の審査データを分析し査定の多い事例から順次コンピュータチェックを拡充する取組をすすめることにより増加するコンピュータチェック対象事例についてレポート

検証前レポート

提供

支 部
支部での検証取扱いが異なる場合の対応

算定ルール

職員起因
(※1)
審査委員起因医学的判断

単一のブロックにのみ差異あり

全国的に差異あり

報告

本 部
支部の検証結果確認

作成

レポート

異なる処理を行っている職員を特定し、上司による教育異なる処理を行っている審査委員を特定し、審査委員⾧等による周知差異がみられる支部が属するブロックの診療科別WGにおいて差異の解消㏄の設定・精緻化

本部検討会において差異の解消

Change,Challenge,Chance9

1 支払基金改革の進捗状況（別添3）医療機関等において請求前の段階でレセプトのエラーを修正する仕組みの導入〇 ＡＳＰ機能の拡充
国保連合会と共通の仕様で令和3年9月請求分から拡充する。（2の(2)は支払基金のみ）
1 変更点
患者氏名の記録もれなど請求しても必ず返戻となる既存のASPチェック項目（384事例）について、従前、受付後に返戻の上、翌月請求となっていたレセプトについて当月修正が可能となるよう変更する。
2 拡充（追加）(1) 施設基準や診療回数の実日数超など基本的な誤りで、査定・返戻件数が多い144事例を追加とする。
(2) 支払基金が公表している「電子点数表」を活用した告示・通知に基づく包括の算定ルールなど、査定・返戻件数が多い事例6種類を追加とする。

Change,Challenge,Chance10

1 支払基金改革の進捗状況（参考）医療機関等において請求前の段階でレセプトのエラーを修正する仕組みの導入
ＡＳＰ機能の拡充
国保連合会と共通の仕様で令和3年9月請求分から拡充する。（L7は支払基金のみ）
現行
レベ単位
ル

拡充後
チェック内容ＡＳＰ 請求架空の医療機関コー医療 ドが記録されるなど、
L1
機関 医療機関単位で受付不能となるもの○

保険者番号と公費番
レセ 号がないなど、レセ
L2
プト プト単位で受付不能となるもの

○

L3

L4

※

レセ 請求は可能であるが翌プト 月返戻となるもの

○

×

21×

受付不能

487

○

○×

○

令和3年8月現在の事例数

拡大前
(事例数)

受付不能

初診料の算定可否など、○確認が必要となるもの

レセ
プト 施設基準や診療内容と判断料の不一致など、確認が必要なもの

請求後返戻463査定
返戻
正当

260

査定
返戻
正当

178

レベ 単位
ル

384
事例

144
事例

6種類

チェック内容ＡＳＰ 請求 請求後拡大後
(事例数)

L1

医療機関

架空の医療機関コードが記録されるなど、医療機関単位で受付不能となるもの

○

×

受付不能

21

L2

レセ
プト

保険者番号と公費番号がないなど、レセプト単位で受付不能となるもの

○

×

受付
不能

487

患者氏名の記録もれなど、請求しても返戻となる事例を受付不能とするもの

○

×

受付不能

384

特記事項コードの誤りなど、災害時を除き、請求は可能であるが翌月返戻となるもの

○

○

返戻

79

施設基準や初診料の算定可否など、確認が必要となるもの

○

○

査定
返戻
正当

404

診療内容と判断料の不一致など、確認が必要なもの

×

○

査定
返戻
正当

34

包括の算定ルールなど、電子点数表からASPチェックとするもの

〇

〇

査定
返戻正当6L3

L4

L7レセ
プトレセ
プトレセ
プト

Change,Challenge,Chance11

1 支払基金改革の進捗状況（別添4）人事制度・労働条件の見直し
勤務時間制度の改善
時差出勤制度
職員一人ひとりのワーク・ライフ・バランスの充実と業務の効率性を図ることを目的とする

フレックスタイム制
⾧時間通勤することによる心身への負担軽減を図ることを目的とする手当制度の見直し
現行の地域手当の支給割合を4割削減とし、その財源をもって通勤手当や住居手当を見直し、また、支部集約により生活の本拠からの通勤が困難となり、転居又は通勤が⾧時間となる者の経済的負担の軽減を図るため異動手当を新設する

Change,Challenge,Chance12

1 支払基金改革の進捗状況（別添5）米子分室事務所の確保
中四国審査事務センター米子分室について「審査事務集約化計画工程表」において、審査事務センター分室を設置する旨を公表したところであるが、今般、新たな事務所の確保のため、高崎分室に引き続き米子分室についても大鉄米子ビルを確保

確保の理由▪過去5年間の賃貸オフィス募集状況からみて、要件を満たす物件は極めて少なく、今後の募集状況を見通すことが極めて困難であること▪事務所の設置要件を満たす物件が令和3年3月時点1件のみであること‒ 配置人員（30名程度）を収容できる面積（約50坪前後）を確保できること（確保物件:約48坪）‒ 遠距離通勤を考慮し米子駅から徒歩10分以内であること（確保物件:徒歩約5分）‒ コストを抑制するため賃料単価が他に比べ安価であり、賃料発生時期を令和4年度にできること（確保
物件:令和3年3月末までの契約締結を条件に賃料発生時期を令和4年6月とすることで合意）

賃借条件▪賃料発生時期:令和4年６月‒令和4年5月までは賃料が発生せず物件を確保‒賃料発生時期までは使用不可▪年間経費:約455万円（賃料+共益費）‒月額:約38万円‒坪単価:7,887円（周辺物件は約1万円）▪敷金預託時期:令和3年9月‒預託額: 約341万円（賃料の12か月分）

Change,Challenge,Chance13