郵送申請用(OCR)

マイナンバーカードをお持ちの方は、インターネットの「マイナポータル」から、オンラインでも申請できます。
าุ฀฀ลที฀ีาตั ร฀า฀฀ั฀เา฀ร์สา฀ารถ฀฀฀ทาง฀฀฀ไล฀์฀า่ ฀ทาง“MynaPortal” ไ฀้

特別定額給付金 申請書

สําหรัา฀฀฀ทางไปรษณี ฀์ (OCR)เ฀฀สาร฀฀฀฀ส฀ง฀฀า฀ปร฀สง฀์ข฀เงิ฀ี่฀฀เหล฀฀พิเศษ

宛て先

プレプリント市町村長様申請日ที฀฀฀ป่ ลา฀ทางเรี ฀฀ หั฀ห฀้าเขตเทศาาล (พิ฀พ์ล่฀งห฀้า)฀ั฀ที฀฀฀

20年月日

ปี ฀.ศ.

เ฀฀฀฀฀ั฀

様式２฀าาฟ฀ร์฀ที 2

下記の事項に同意のうえ、本人確認書類及び口座確認書類を添えて申請します。
หลัง฀า฀฀฀฀รัาหั฀ข้฀฀ังต่฀ไป฀ี1฀ล้฀ ฀ห้฀฀฀ส฀ง฀฀า฀ปร฀สง฀์
฀พร้฀฀฀฀าเ฀฀สาร฀฀฀฀ั฀ตั฀ต฀฀ล฀เ฀฀สาร฀฀฀฀ั฀าัญีีธ฀า฀าร
【同意事項】・受給資格の確認に当たり、市区町村の保有する公簿等で確認が行われること。
หั฀ข้฀ทีต้฀ง฀฀฀รัา ・ทํา฀ารตร฀฀ส฀า฀้฀฀าั฀ทึ฀ทาง฀ารข฀งเขตเทศาาล ฯลฯ เพ฀฀฀฀฀฀ั฀สิ ทธิ ฀ารรัาเงิ฀
・公簿等で確認できない場合には、関係書類の提出に応じること。また、他の市区町村に居在地の確認をさせていただくことがあること。
・฀รณี ไ ฀่สา฀ารถตร฀฀ส฀าไ฀้฀฀้ ฀าั฀ทึ฀ทาง฀ารข฀งเขตเทศาาล ฯลฯ ฀฀ต้฀ง฀฀฀เ฀฀สารทีเ฀ี฀฀ข้฀ง ฀฀฀฀า฀฀ี1฀า฀฀฀฀ี฀าร฀ห้เขตเทศาาล฀฀฀฀ ฀฀฀฀ั฀สถา฀ที฀฀฀่・口座の不備等で振り込みが完了せず、申請受付開始日から３ヶ月後までに、市区町村が、申請者 （代理人も含む）に連絡・確認

見本できない場合、この申請が取り下げられたものとみなされること。

・ ฀รณี ฀ ฀฀ไ฀่สาํ เร฀ ฀เ฀฀฀ง฀า฀าัญีีธ฀า฀ารา฀พร่ ฀ง฀ล฀เขตเทศาาลไ฀่สา฀ารถติ฀ต่฀หร฀ ฀฀฀฀฀ั฀฀ัา฀฀฀้ ฀฀฀ส฀ง฀฀า฀ปร฀สง฀์ (ร฀฀ถึง฀฀฀้ ท฀) ไ฀้฀฀ถ฀฀฀่า฀าร฀฀฀฀ส฀ง฀฀า฀ปร฀สง฀์฀1 ีเป฀ ฀฀฀฀฀
・他の市区町村で重複して特別定額給付金を受給した場合には、返還に応じること。
・ต้฀งทํา฀าร฀฀าเงิ฀฀฀฀฀รณี ทีไ฀้รัาเงิ฀ี่฀฀เหล฀฀พิเศษ฀ํ1า฀้฀฀฀า฀เขตเทศาาล฀฀฀

・住民基本台帳に記録されている世帯の世帯主以外の世帯員が、一定の事由により、特別定額給付金を受給していることが判明した場合には、返還に応じること。
・ต้฀งทํา฀าร฀฀าเงิ฀฀฀฀฀รณี ทีเข้า฀฀฀฀่ี฀ั ฀่าส฀าีิ฀฀฀฀ร฀า฀รั฀฀฀฀เห฀฀฀฀า฀เ฀้าา้า฀ที฀ีรา฀ี฀฀าั฀ทึ฀฀฀฀฀่ ฀ท฀เาี฀฀฀฀฀้ ฀฀฀่ าศั฀พ฀1฀฀า฀ไ฀้รัาเงิ฀ี่฀฀เหล฀฀พิเศษ฀ล้฀฀้฀฀เหตุ฀ลาางป
ร฀฀าร住所ที฀฀฀่フリガナ฀ํา฀่า฀ฟุริงา฀฀

氏名ี฀฀฀ล฀฀า฀ส฀ุลプレプリント住所Ԃプレプリント方書

ﾌﾟﾚﾌﾟﾘﾝﾄｶﾅ฀าตา฀า฀฀ (พิ฀พ์ล่฀งห฀้า)署名(自署) ※ที฀฀฀่ (พิ฀พ์ล่฀งห฀้า)Ԃี฀฀฀า฀ารหร฀ ฀ห฀า฀เลขห้฀ง (พิ฀พ์ล่฀งห฀้า)※฀รณี ฀฀฀฀ส฀ง฀฀า฀ปร฀สง฀์฀ท฀

฀ั฀เ฀฀฀฀ปี เ฀ิ฀ (พิ฀พ์ล่฀งห฀้า)申請者との関係฀฀า฀สั฀พั฀ธ์฀าั ฀฀฀้ ฀฀ส฀ง฀฀
฀า฀ปร฀สง฀์

代理人氏名代理申請の場合฀ั฀เ฀฀฀฀ปี เ฀ิ฀ข้฀฀฀ลติ฀ต่฀

ตราปร฀ทัา

（フリガナ）

プレプリント生年月日

連絡先㊞ลา฀เ฀฀฀ (เ฀้าตั฀ลง฀า฀เ฀ง)*生年月日(฀ํา฀่า฀ฟุริงา฀฀)※昼間に連絡可能な電話番号を記載してください。

฀ปร฀฀ร฀฀ห฀า฀เลข฀ทรศัพท์ทีติ฀ต่฀ไ฀้ร฀ห฀่าง฀ั฀－－代理人住所ที฀฀฀ข่ ฀ง฀฀฀้ ท฀ี฀฀฀ล฀฀า฀ส฀ุลข฀ง฀฀฀้ ท฀上記の者を代理人と認め、特別定額給付金の申請・請求
受給申請・請求及び受給฀฀฀฀ั฀฀ห้าุ฀฀ลข้างต้฀เป฀ ฀฀฀฀้ ท฀฀ล฀฀฀า฀ํา฀า฀฀ห้ ฀฀฀฀ส฀ง฀฀า฀ปร฀สง฀์รัา
฀฀฀฀ส฀ง฀฀า฀ปร฀สง฀์฀ล฀รัา

を委任します。
← 法定代理の場合は、委任方法の選択は不要です。

เงิ฀ี่฀฀เหล฀฀พิเศษ← ไ฀่ต฀้ งเล฀฀฀฀ิธี฀฀า฀ํา฀า฀฀รณี เป฀ ฀฀฀฀้ ท฀ตา฀฀ฎห฀า฀

＜添付書類１＞（２枚目に貼付したらチェック欄（□）にレ）เ฀฀สาร฀฀า E (ติG฀เ฀ร฀ ฀งห฀า฀ถ฀฀ลง฀฀ี่฀ง (□) หลัง฀า฀ติ฀ลงา฀฀฀่฀ที H ฀ล้฀)申請者の「本人確認書類」“เ฀฀สาร฀฀฀฀ั฀ตั฀ต฀”ข฀ง฀฀฀้ ฀฀ส฀ง฀฀า฀ปร฀สง฀์
฀

□

貼付しましたติ฀฀ล้฀

署名（又は記名押印）

世帯主氏名

ลา฀เ฀฀฀ี฀฀฀ล฀฀า฀ส฀ุลข฀งเ฀้า

(หร฀ ฀ปร฀ทัาตราี฀฀)า้า฀㊞ตราปร฀ทัา
いずれかにレ
記入が無い場合は「希望する」として取り扱いますหา฀ไ฀่฀ี฀ารติG฀เ฀ร฀ ฀งห฀า฀ถ฀฀
฀฀ี่฀ง฀฀ี่฀งห฀ึง฀฀ถ฀฀฀่า “฀ี฀฀า฀ปร฀สง฀์” ฀฀ข้฀฀ั1฀

＜給付対象者＞（住民票の世帯員）
฀฀ไ้ ฀้รัาเงิ฀ี่฀฀เหล฀฀ (ส฀าีิ฀฀ร฀า฀รั฀฀฀ท฀เาี฀฀฀฀฀้ ฀฀฀่ าศั฀)
氏名

生年月日

続柄

特別定額給付金を市区町村事務処理欄ี฀฀฀ล฀฀า฀ส฀ุล฀ั฀เ฀฀฀฀ปี เ฀ิ฀฀฀า฀สั฀พั฀ธ์

฀ี฀฀า฀ปร฀สง฀์฀฀รัาเงิ฀ี่฀฀เหล฀฀พิเศษหร฀ ฀ไ฀่ี่฀งสําหรัาเขตเทศาาล

1千代田

฀ิ฀ ฀฀฀ ทา฀ร1985/10/01

เ฀้าา้า฀

2千代田

平成 2 年 4 月 1 日妻฀ิ฀ ฀฀฀ ฮา฀า฀฀฀

1990/04/01

ภรร฀า

3

千代田

令和元年 12 月 31 日子

2019/12/31

าุตร

昭和 60 年 10 月 1 日

太郎
花子
直子

฀ิ฀ ฀฀฀ ฀า฀฀฀฀฀世帯主□ 希望する □ 不要ต้฀ง฀าร

ไ฀่ต฀้ ง฀าร□ 希望する □ 不要ต้฀ง฀าร

ไ฀่ต฀้ ง฀าร□ 希望する □ 不要ต้฀ง฀าร

ไ฀่ต฀้ ง฀าร4

□ 希望する □ 不要

5

□ 希望する □ 不要ต้฀ง฀ารต้฀ง฀าร
6ไ฀่ต฀้ ง฀ารไ฀่ต฀้ ง฀าร□ 希望する □ 不要ต้฀ง฀าร

※＜受取方法＞（いずれかにレ）฀ิธี฀ารรัาเงิ฀ (ติG฀เ฀ร฀ ฀งห฀า฀ถ฀฀฀฀ข้฀฀฀ข้฀ห฀ึง)口座の有無฀ีาญั ีีธ฀า฀ารหร฀ ฀ไ฀่ไ฀่ต฀้ ง฀าร誤りがあれば朱書きで訂正してください見本หา฀฀ี฀ุ฀฀ิ฀พลา฀ ฀รุ ณา฀฀้ไ ข฀้฀฀ปา฀฀าสี ฀฀ง□ 金融機関の口座がある฀ีาญั ีีธ฀า฀ารข฀งสถาาั฀฀ารเงิ฀

□金融機関の口座がない、又は金融機関から著しく離れた場所に住んでいるั ีีธ฀า฀ารข฀งสถาาั฀฀ารเงิ฀ไ฀่฀ีาญหร฀ ฀฀าศั฀฀฀฀฀่ ฀าริ เ฀ณทีห่างไ฀ล฀า฀สถาาั฀฀ารเงิ฀฀฀่างีั฀เ฀฀

◆ やむを得ず窓口で受取
この申請書は郵送せず、市区町村の窓口に提出してくださいต้฀งรัา฀่า฀ทางี่฀งติ฀ต่฀฀฀่างเลี฀งไ฀่ไ ฀้฀฀่าส่ งทางไปรษณี ฀์฀ปร฀฀฀฀เ฀฀สาร฀฀฀฀ส฀ง฀฀า฀ปร฀สง฀์฀1 ี฀า่ ฀ทางี่฀งติ฀ต่฀ข฀งเขตเทศาาล฀ท฀

◆ 口座振込で受取（申請者ご本人名義の口座に限ります）
รัาเงิ฀฀฀฀฀฀฀฀่า฀ทางาัญีีธ฀า฀าร (เ฀พา฀าัญีีธ฀า฀ารทีเป฀ ฀ี฀฀ข฀ง฀฀฀้ ฀฀ส฀ง฀฀า฀ปร฀สง฀์฀)口座名義人（カナ）
ี฀฀าัญีีธ฀า฀าร (฀าตา฀า฀฀)通帳の記号⇒郵便局の通帳に振込の場合รหัสส฀ุ฀าัญีีธ฀า฀าร฀รณี ฀ ฀฀เข้าส฀ุ฀าัญีีธ฀า฀ารข฀งไปรษณี ฀์1⇒銀行口座に振込の場合 ฀รณี ฀ ฀฀เข้าาัญีีธ฀า฀ารカナ฀าตา฀า฀฀
銀行・金庫・信組

本店支店สํา฀ั฀งา฀฀หญ่
สาขา

信連・農協・漁協

ธ฀า฀าร ต฀฀้ ิรภั฀ ีิ฀฀฀

ีิ฀เร฀ ฀ สห฀รณ์฀ารเ฀ษตร สห฀รณ์฀ารปร฀฀ง

＜添付書類２＞（当てはまるものにレ）เ฀฀สาร฀฀า H (ติG฀เ฀ร฀ ฀งห฀า฀ถ฀฀฀฀ข้฀ทีตรง฀ัา฀ุณ)上記口座で市区町村と入出金（引去又は振込）した実績があるもの฀฀ท้ ี฀ีา฀ั ทึ฀฀าร฀า฀ถ฀฀เงิ฀(ถ฀฀หร฀ ฀฀฀฀)฀ัาเขตเทศาาล฀้฀฀าัญีีขา้ งต้฀0

□ なし

ไ฀่฀ี

市区町村事務処理用
สําหรัาเขตเทศาาล

通帳の番号（全銀コード）ห฀า฀เลขส฀ุ฀าัญีีธ฀า฀าร(รหัสธ฀า฀าร)―１9900-

口座番号（全銀コード）ห฀า฀เลขาัญีีธ฀า฀าร(รหัสธ฀า฀าร)□ 普通าัญีี฀฀฀ทรัพ฀์
□ 当座-าัญีี฀ร฀฀สรา฀฀ั฀

□ あり ⇒ 振込先口座がわかるものの貼付は不要฀ี ⇒ไ฀่฀าํ เป฀ ฀ต้฀งติ฀สําเ฀าเ฀฀สารทีร฀าุาญั ีีธ฀า฀ารสําหรัา฀฀฀เงิ฀⇒振込先口座がわかるもののコピーを２枚目に貼付（選択）□ 市区町村の税金、保険料等□ 水道料の引落□ 児童手当の振込(公務員を除く)

ติ฀สําเ฀าเ฀฀สารทีร฀าุาญั ีีธ฀า฀าร
สําหรัา฀฀฀เงิ฀ลง฀฀฀฀่฀ที H(ตั฀เล฀฀฀)ภาษีหร฀ ฀฀่าปร฀฀ั฀ข฀งเขตเทศาาล
เงิ฀฀่าเลี1฀ง฀฀าุตร (฀฀เ฀้฀ข้าราี฀าร)฀่า฀ํ1าปร฀ปา

市区町村事務処理欄ี่฀งสําหรัาเขตเทศาาล
本人確認書類

口座確認書類

対象人数

給付決定額

เ฀฀สาร฀฀฀฀ั฀ตั฀ต฀เ฀฀สาร฀฀฀฀ั฀าัญีีธ฀า฀าร

฀ํา฀฀฀฀฀ทีไ฀้รัา

฀ํา฀฀฀เงิ฀ที฀ําห฀฀円
เ฀฀

123456-01

123456-02（申請書２枚目）(เ฀฀สาร฀฀฀฀ส฀ง฀฀า฀ปร฀สง฀์฀฀่฀ที H)

添付書類 貼り付け用紙
เ฀฀สารสําหรัาติ฀เ฀฀สาร฀฀า
貼り付け欄 その１

申請者（住民票の世帯主）の「本人確認書類の写し」

見本ี่฀งติ฀ที E “สําเ฀าเ฀฀สาร฀฀฀฀ั฀ตั฀ต฀” ข฀ง฀฀฀้ ฀฀ส฀ง฀฀า฀ปร฀สง฀์
฀(เ฀้าา้า฀฀฀ท฀เาี฀฀฀฀฀้ ฀฀฀่ าศั฀)下記のうち、どれかを添付してください。
฀รุ ณา฀฀าเ฀฀สาร฀฀เ฀฀สารห฀ึง฀ังต่฀ไป฀ี1
・ 運転免許証のコピー
สําเ฀า฀า฀฀ุญาตขัาขี

・ マイナンバーカードのコピーสําเ฀าาัตร฀า฀฀ั฀เา฀ร์
・ 健康保険証のコピー
สําเ฀าาัตรปร฀฀ั฀สุ ขภาพ・ 年金手帳のコピー 等สําเ฀าส฀ุ฀เงิ฀าํา฀าญ ฯลฯ

貼り付け欄 その２

振込先口座がわかる書類

ี่฀งติ฀ที H เ฀฀สารร฀าุาญั ีีธ฀า฀ารสําหรัา฀฀฀เงิ฀・ 通帳（口座番号が書かれた部分）のコピー
สําเ฀าส฀ุ฀าัญีีธ฀า฀าร (ส่ ฀฀ทีร฀าุห฀า฀เลขาัญีีธ฀า฀าร)またはหร฀ ฀・ キャッシュカードのコピー 等สําเ฀าาัตรเ฀ทีเ฀฀฀ (าัตร฀฀เงิ฀ส฀) ฯลฯ■

お住まいの市区町村で、水道料や地方税等の引落し又は払込みに現在使用している口座であって、申請者(受給者本人)の名義である場合は、通帳またはキャッシュカードのコピーを添付する必要はありません。

ไ฀่ต฀้ ง฀฀าสําเ฀าส฀ุ฀าัญีีธ฀า฀ารหร฀ ฀าัตร฀฀เงิ฀ส฀฀฀฀รณี ทีเป฀ ฀าัญีีธ฀า฀ารที฀ําลัง฀ี้ห฀ั เงิ฀หร฀ ฀ีําร฀฀่า฀ํ1าปร฀ปา฀ล฀ภาษีท฀้ งที฀฀เขตที฀฀฀฀่ าศั฀฀ล฀เป฀ ฀ี฀฀ข฀ง฀฀฀้ ฀฀ส฀ง฀฀า฀ปร฀สง฀์
฀(เ฀้าตั฀฀฀ร้ ัาเงิ฀)チェックリスト
รา฀฀ารตร฀฀ส฀า
以下の項目について必ず御確認の上、確認後はチェック欄（□）にレを入れてください。หลัง฀า฀ตร฀฀ส฀าหั฀ข้฀฀ังต่฀ไป฀ี1฀ล้฀ ฀รุ ณาติG฀เ฀ร฀ ฀งห฀า฀ถ฀฀ลง฀฀ี่฀ง (□)□① 御記入いただきました項目に記載漏れ、記載誤りがないか再度御確認ください。
฀รุ ณาตร฀฀ส฀า฀ี฀฀รั1ง฀่า฀ร฀฀ไ฀่฀ราหร฀ ฀฀ร฀฀฀ิ฀พลา฀฀฀หั฀ข้฀ที฀ร฀฀ไป฀ล้฀า้างหร฀ ฀ไ฀่□② 特に、御記入いただいた通帳番号と添付した通帳のコピーの番号が一致することを御確認ください。
฀รุ ณาตร฀฀ส฀า฀่าห฀า฀เลขส฀ุ฀าัญีีที฀ร฀฀฀ล฀ห฀า฀เลขสําเ฀าส฀ุ฀าัญีีที฀฀า฀าตรง฀ั฀

□③ 添付資料に漏れがないか御確認ください。
฀รุ ณาตร฀฀ส฀า฀่า฀ีเ฀฀สาร฀฀า฀ราหร฀ ฀ไ฀่見本