C H A P T E R 01:
CHAPTER 01:

貧血の鑑別にエリスロポエチンを使う

貧血の鑑別疾患は多岐にわたり，出血直後の出血性貧血や溶血性貧血などの造血亢進型の貧血や造血不全の疾患などがある．
造血不全の疾患のうち外来で多い疾患として腎性貧血，骨髄異形成症候群（MDS）があり，鑑別の中で重要なものとして赤芽球癆や再生不良性貧血がある．
専門医は診断をつけるために骨髄検査などを行っていくが，その前にある程度当たりをつけることが可能かは重要な点である．

この「当たりをつける」のに有用な検査としてエリスロポエチン（EPO）がある．
EPO は腎性貧血であれば一般的には低値であり，貧血の割に低値というのも含め「3〜100mIU/mL（基準値 4.2〜23.7mIU/mL）」であれば腎性貧血を疑い，エリスロポエチン製剤（ESA）の使用を検討する．
「100〜500mIU/L」であれば多くの場合は，MDS などの疾患（造血器悪性腫瘍があり，それにより造血障害が起きている）の可能性が高い．
EPO 値が 1000mIU/mL を超えている場合はほとんどの場合は赤芽球癆・再生不良性貧血のどちらかである．少なくとも筆者は約 20年の間に他の疾患はみたことがない．
ぜひ，貧血の鑑別に困ったとき，一度 EPO を測ることをおすすめしたい．

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貧血の鑑別にエリスロポエチンを使う

症例180 代・男性

【主訴】貧血精査【現病歴】近医で高血圧・脂質異常症などで内服治療中の患者．採血で貧血を認め，鉄剤を処方したが改善がなく，精査のため紹介．

【既往歴】高血圧・脂質異常症

血液検査
血算

生化学

WBC

6500 /μL

TP

6.7 g/dL

CRP

0.20 mg/dL

フェリチン

46.3 μg/dL

Hb

7.2 g/dLAlb

3.2 g/dL

MCV

92.9 fL

T‑Bil

0.2 mg/dL

PLT

19.8×104 /μL
12.7 ‰Ret

AST

22 U/LALT

26 U/LLDH

153 U/L

Neutro64.5 ％

γ‑GTP

10 U/L

Eosino0.6 ％BUN29.2 mg/dL

Baso

0.5 ％

Cre

1.24 mg/dL

Mono

3.5 ％

尿酸

6.2 mg/dL

Lymph

30.9 ％

CQ1:

ポイントとなる検査結果はどれか？

CQ2:

EPO 44.7mIU/mL（4.2〜23.7）であった．その後の対応として正しいものは？

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3

CHAPTER 01:

CQ1: アンサー

正球性貧血で，白血球・血小板は正常値である．
白血球分画も機械カウントで大きな異常はない．

LDH が正常範囲，腎機能が軽度低下．特に高齢であるにもかかわらず筋肉の老廃物であるクレアチニンが高い．

CQ2: アンサー
ESA の投与

ESA 開始後，正球性貧血は改善し Hb 11g/dL まで上昇した．
MDS の貧血の診断基準は Hb 10g/dL のため，通常量の ESA のみで Hb 10g/dL以上を維持できることから腎性貧血と診断した．以後は近医で継続治療している．

検査データ
血算WBC

生化学
8500 /μL

TP

6.2 g/dL

CRP

0.90 mg/dL

Hb

7.7 g/dLAlb

3.6 g/dL

フェリチン

26.3 μg/dL

MCV

92.9 fL

T‑Bil

0.6 mg/dL

PLT

17.8×104 /μL

AST

24 U/L

Ret

19.7 ‰ALT

21 U/LLDH

253 U/L

Neutro84.7 ％

γ‑GTP

20 U/L

Eosino0.6 ％BUN18.2 mg/dL

Baso

0.5 ％

Cre

1.04 mg/dL

Mono

3.5 ％尿酸

7.2 mg/dL

Lymph

10.7 ％

EPO

34.7 mIU/mL（4.2‑23.7）

正球性貧血で EPO も低い．しかし，よく見ると好中球の割合が高く，LDH も高値である．腎性貧血の除外のため，ESA を開始したが，貧血の改善がなく，骨髄穿刺を施行．3 系統の異形成を認め，MDS と診断した．治療介入はネスプⓇ 240μg/ 週を使用し，Hb 11g/dL まで改善している．

➡ ESA で改善がない場合は血液内科へ

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貧血の鑑別にエリスロポエチンを使う

症例2【主70 代・男性訴】貧血精査【現病歴】スーパーで買い物中にふらつきがあり，立位不能になり救急搬送．貧血を認め，精査のため入院となった．食事はある程度食べており，アルコールは飲むが食事なしで飲むようなことはない．

【既往歴】結核

軽度認知機能低下

血液検査
血算生化学

WBCHb3100 /μL

TP

4.1 g/dL

6.7 g/dLAlb

2.2 g/dL

MCV

121.9 fL

T‑Bil

0.6 mg/dL

PLT

19.8×104 /μL

AST

21 U/L

Ret

28.7 ‰

ALT

8 U/L

LDH

252 U/L

Neutro52.0 ％

γ‑GTP

53 U/L

Eosino

0.6 ％BUN

6.2 mg/dL

Baso

0.3 ％

Cre

0.64 mg/dL

Mono

10.6 ％

尿酸

4.2 mg/dL

Lymph

36.5 ％

CRP

0.71 mg/dL

CQ1:

本症例は大球性貧血だが鑑別に有用なデータはどれか？

CQ2:追加の検査結果を示す．鑑別として考えやすい疾患はどれか？
フェリチン
Vit.B12
葉酸EPO

84.2 μg/dL
753 pg/mL
4.0 ng/mL
257.9 mIU/mL（4.2〜23.7）

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CHAPTER 01:

CQ1: アンサー

MCV 120 fL の大球性貧血だが，LDH は 250U/L と軽度上昇にとどまり，血球減少も貧血と軽度の好中球減少にとどまる．一般的にはビタミン B12 欠乏性貧血は考えにくい．葉酸欠乏については病歴で偏食や大酒家ではない．
好中球 1500/μL と好中球減少を認め，貧血単独ではないことから腎性貧血
よりは血液疾患を疑うデータである．

CQ2: アンサー

EPO 値が 250mIU/mL と上昇しており，腎性貧血ではない．EPO が高いにもかかわらず貧血があることから，血液疾患を疑う必要がある．

上記のデータより MDS を疑い，骨髄穿刺・生検を施行した．赤血球系，巨核球系の異形成を認め，MDS と確定診断した．染色体異常はなく，低リスク MDS と診
断．EPO 500mIU/mL 未満であり，ネスプⓇ 240μg/ 週の投与を開始した．1 ヶ月後には Hb 10g/dL を超え，貧血症状は消失した．

COLUMN
エリスロポエチン

エリスロポエチン（EPO）は腎臓の尿細管間質細胞で産生され，骨髄の赤芽球系前駆細胞に作用して赤血球への分化と増殖を刺激します．EPO は後述する JAK2を活性化しますが，JAK2 遺伝子の異常で造血が恒常的に活性化すると骨髄増殖性腫瘍が発生します．EPO は貧血の診断だけでなく，多血症の診断でも役に立ちます．まず，貧血の割に低いのかどうか．EPO が 100 を超えているのであれば低いということはありませんが，貧血があるのに正常値なのは明らかにおかしいです．
多血症で EPO 低値は真性赤血球増加症を，軽度高値であれば二次性を，高値であれば EPO 産生腫瘍などを考えて精査します．

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