Japanese Health Insurance Federation for Surgery (JHIFS) News.Vol28

外保連ニュース 第 28 号
発行:一般社団法人 外科系学会社会保険委員会連合（外保連） 発行者：松下 隆
編集：外保連広報委員会〒 105‑6108 東京都港区浜松町 2‑4‑1 世界貿易ｾﾝﾀｰﾋﾞﾙ8 階 一般社団法人 日本外科学会内
TEL:03‑3459‑1455
URL:http://www.gaihoren.jp
E‑mail:office@gaihoren.jp
年 2 回発行

2017 年 8 月

FAX:03‑3459‑1456

厚生労働省によるヒアリングを終えて実務委員長

瀬戸泰之

平成 2 9 年 8 月 1 日に、外保連の要望に対する厚生労働省のヒアリングが行われた。外保連の運営委員は、外科学会・臨床外科学会の保険委員会委員を兼任しているものが多く、また、外保連、外科学会、臨床外科学会の重点要望項目は重複するものがあるので、前回同様３つが合同でヒアリングをすることとなり、合計 1 時間半のヒアリングとなった。外保連からは、山口俊晴（外科学会、臨床外科学会と重複）、岩中督（外科 学 会 と 重 複 ）、 木 村 泰 三 （ 臨 床 外 科 学 会 と 重複）、川瀬弘一（外科学会と重複）、平泉裕、土田敬明、山田芳嗣（敬称略）が出席、外科学会からは、矢永勝彦（臨床外科学会と重複） が参加した。
冒頭、岩中会長から 3 0 年度改定に向けて外保連の目指す方向性が示された。すなわち、外保連
試 案 の さ ら な る 精 緻 化 （ 実 態 調 査 の 反 映 ）、 診 療
報酬と手術試案の乖離の適正化、診療報酬に占める診療材料費の適正化、複数手術の評価の適正化、先進医療と医療技術評価の棲み分けと費用対
効 果 に つ い て （ ロ ボ ッ ト 手 術 な ど ）、 麻 酔 長 時 間
管 理 加 算 の 適 応 拡 大 （ 手 術 試 案 と の 整 合 性 ）、 医療技術の新しい評価軸の個別評価、また内視鏡試案が策定されたことが説明された。
試案の人件費と実際の診療報酬の比率を示すグ
ラフ、償還不可材料費と実際の診療報酬の比率を示すグラフを提示し、2 4 年度改定で改善はみたものの、2 6 年度、2 8 年度ではほぼ不変であり、実際の診療報酬が低すぎることを再度指摘した。試案人件費 / 診療報酬の比率が 3 0 0 % 以上、2 0 0 ‑300%、150‑200% の術式がそれぞれまだ 298、669、9 5 9 術式あり、むしろ 2 6 年度改定時より増加してしまっていることを具体的に示した。償還不可診療材料費 / 診療報酬の比率も同様であることを強調した。複数手術の考え方は現行主たる手術は1 0 0 % 、従たる手術は 5 0 % （1 個に限る）となって目次◆厚厚生労働省によるヒアリングを終えて〜実務委員長

瀬戸泰之

◆特集
特集 先進医療から保険収載された技術 P A R T Ⅷ＊日 本 心 臓 血 管 外 科 学 会「凍結保存同種組織を用いた外科治療（K 9 3 9 ‑ 6 ）」編集後記 〜 広報委員長
◆編集後記

松下 隆

◆事務局からのお知らせ
事務局からのお知らせ◆三三保連ニュース

いるが、外保連の主張は、従たる手術を１つに限らず、それに要する手術料を認めること、また、組み合わせの事前登録をやめ、一般的に認めることであることを再確認し検討を依頼した。8 . 3 版
より、医療技術の新しい評価軸として、手術を行う b e n e f i t のスコア化の策定、医療紛争リスク、手術中の緊急度、2 つの命を扱う手術、費用対効果を新しい視点として追加したことを説明した。
川瀬手術委員長から、手術試案 9 . 1 版に向けて実態調査を行ったことが報告された。平成 2 8 年
1 0 月に手術が行われた症例に関し、全国 6 9 5 施設から 1 4 8 , 7 5 6 例が調査され、手術時間が現行試案より短くなった手術が 1 6 6 件（このうち 1 / 2 以上短くなったもの 1 4 件）、長くなった手術が 2 7 6 件であったことが明らかにされた。平泉処置委員長、土田検査委員長、山田麻酔委員長からは試案の精緻化に基づき全体的な改定要望がだされた。
山田麻酔委員長からは、長時間麻酔管理加算が適用される K コードの大幅な拡大が要望された。特に、頭蓋内手術・脊椎手術、気道系や肺移植、分離肺換気を要する食道癌手術、心臓手術や悪性腫瘍手術など、手術試案で 7 時間以上の手術は、手術終了後の管理も極めて重要であり基本的に加算すべきであると強調された。土田検査委員長からは、生体検査試案 7 . 1 版において、内視鏡試案にあわせ技術度指数の上昇率が変更されたことが報告された。

1JHIFS News
夜間・休日加算については、平成 2 8 年度改定で若干施設要件が緩和されたものの不十分であるとの指摘があったため、再度緊急でアンケート調査を行った。回答いただいた結果では、平成 2 8 年改定で加算がとれるようになった施設が 1 4 であったのに対し、まだとれていない施設が 3 2 4 であったことが判明した。施設要件の中では、現行「毎日の当直人数が 6 名以上」であることが厳し
く、大学病院などの大病院しか算定できない状況を 説 明 し 、「 当 直 人 数 2 名 以 上 」へ の 緩 和 を 強 く要望した。鏡視下手術の一括採用では、膵腫瘍摘出術、自動縫合器・自動吻合器加算の適応拡大では、肺切除術など 1 0 術式での一括増加を要望した。
その後、臨床外科学会から術中 RFA（K697‑3）を◆特集併用した肝臓切除（K 6 9 5 ）において R F A の機器代の償還、内痔核手術：硬化療法（４段階注射法）+ 切除術、バセドウ病甲状腺全摘（K 4 6 2 ）における脊髄誘発電位測定等加算に関する要望が説明された。
その都度、厚生労働省から質疑があったが、全体的には、和やかな雰囲気でヒアリングは終了した。しかしながら、平成 3 0 年度は介護保険との同時改定であり、財政的にも厳しいことが予想される。外保連としては、さらに適切な診療報酬決定のための試案の精緻化と、新しい評価軸を中心とした s t r a t e g y の構築が重要であることを痛感したヒアリングでもあった。

先進医療から保険収載された技術

PART Ⅷ「凍結保存同種組織を用いた外科治療 K939‑6 」
日本心臓血管外科学会
東京大学医学部附属病院

心臓外科・組織バンク

はじめに心臓弁・血管の同種組織移植は、人工弁・血管の開発に先じて 1 9 5 0 年頃より行われてきたが、希少性と長期保存が困難であったため、人工材料の普及に伴い限られた使用に止まっていた。1 9 7 5 年に O B r i e n らにより凍結保存技術が開発され、欧米においては、一般的な治療法として行われてきた[1]。
凍結保存同種組織の特徴
凍結保存同種心臓弁・血管は抗凝固療法が不要であり、組織適合性に優れ、何より局所感染に対する抵抗性があり、感染性・炎症性の心大血管疾患や、人工材料の適応しがたい先天性心疾患、抗凝固療法不適の場合等に用いられる[ 2 ] 。
一方で、生物由来組織である故、感染の可能性があり、また特に若年者においては動物由来の生体弁と同様、耐久性に限界がある[ 3 ] 。
日本の同種心臓弁・血管移植
本邦においては、1 9 9 0 年代初頭より大阪と奈良において凍結保存同種弁移植が始められ、先天性心疾患手術や感染・炎症性心血管疾患において徐々に定着してきた[ 4 ] 。2 0 0 6 年より「凍結保存同種組織を用いた外科治療」として先進医療として承認されたが、先進医療の実施は心臓弁・血管の組織バンクを有する東京大学医学部附属病院と国立循環器病研究センターの 2 施設に限定されていた。2 0 1 4 年 4 月の改定により先進医療実施施設要件が緩和され、2 0 1 6 年 4 月より K 9 3 9 ‑ 6 凍結保存同種組織加算として表 1 に挙げる心臓血管・腹部外科手術において加算請求が可能となった。東京大学医学部附属病院と国立循環器病研究セン
ターに組織移植学会認定カテゴリー 1 の心臓弁・

2

益澤 明広 , 小野 稔

血管バンクがあり、全国の施設に提供が可能であるが、保険要件の一つにあらかじめ当該同種保存組織の適切な使用及び保存方法等について契約を有していることが求められており、各使用施設との契約を進めている( 図 1 ) 。

K 9 3 9 ‑ 6 凍結保存同種組織加算の必要要件
施設基準•
外科、心臓血管外科又は小児外科及び麻酔科を標榜している病院であること。
•
当該医療機関において、当該療養が 3 例以上実施されていること。
•外科、心臓血管外科又は小児外科について 1 0 年以上及び当該療養について 5 年以上の経験を有し、また、当該療養について術者として実施する医師又は補助を行う医師として 8 例以上の経験を有する常勤の医師が配置されていること。そのうち、術者として 5 例以上の経験を有する常勤の医師が配置されていること。
•
実施診療科において常勤の医師が 3 名以上配置されていること。
•
常勤の麻酔科標榜医が配置されていること。
•
臨床検査技師が配置されていること。
•
緊急手術体制が整備されていること。
•
日本組織移植学会の認定する組織バンクを有していること。当該バンクを有していない場合は、当該バンクを有する保険医療機関とあらかじめ当該同種保存組織の適切な使用及び保存方法等について契約を有していること。

JHIFS News
治療成績
東京大学医学部附属病院組織バンク開設より保険収載まで( 1 9 9 8 年 1 2 月〜 2 0 1 7 年 3 月) 、摘出総数 2 1 5 件、移植総数 7 7 8 件に至る。心臓血管外科領域では 2 3 3 件の移植があり、7 0 % が感染性・炎症性疾患を対象とする。術式別では大動脈基部置換術・大動脈置換術・右室流出路再建術・ロス手術で 8 2 % を占める。腹部外科領域では、5 4 1 件の移植が行われ、生体肝移植手術 4 4 4 件 8 2 % が最も多い。5 年生存率は、同種組織がなければ救命困
難な感染性・炎症性疾患に対する大動脈基部置換術 6 6 % 、大動脈置換術 4 2 % であった。先天性、成人先天性心疾患ではロス手術 7 9 % 、右室流出路再建 8 4 % であった。腹部領域では生体肝移植 8 4 % 、同種静脈にて血行再建を要する進行悪性腫瘍手術
3 7 % であった。

本組織移植学会認定カテゴリー 1 施設の新規設立には膨大な設備投資を要し医療費削減が求められる中、現実的ではない。カテゴリー 1 施設と契約し自施設でコーディネーションならびに摘出を行い、摘出組織の保存をカテゴリー 1 の施設で行う
カテゴリー 3 施設を各地に増やすことで対応地域の拡大が期待される。

参考文献
1) O'Brien MF, et al. The viable cryopreserved
allograft aortic valve. J Card Surg. 1987
Mar;2(1 Suppl):153‑67.
2) Saito A, et al. Vascular allografts areresistant to methicillin‑resistant
Staphylococcus aureus throughindoleamine 2,3‑dioxygenase in a murinemodel. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008現在の問題点と今後の課題
Jul;136(1):159‑67.
施設基準を満たす施設は少なく、基準を満たす
3)
Saito
A, Motomura N. Clinical outcome
までは保険請求はできない。また保険収載点数はofaortic
root replacement with9 , 9 6 0 点と低く抑えられており（必要経費の約 1 /cryopreserved aortic valve allografts.
8 、先進医療費用￥7 8 7 , 0 0 0 ）、保険請求の有無にInTech, 2011. Chapter 7, 123‑136.
関わらず移植施設負担が生じる。今後、外保連を4）Kitamura
S, et al. Mid‑ to longterm
通して増点を図る必要がある。
outcomesof cardiovascular tissue
2 0 1 0 年の改正臓器移植法施行後も臓器・組織のreplacements utilizing homografts
提供は諸外国に比べて少なく、潜在的な需要に見harvested and stored at Japanese
合う供給は困難である。また、全国に 2 か所の組
institutional tissue bank. Surg Today.
織バンクでは摘出可能な地域は限定されている。
2011;41: 500‑509.
日
表 1 適応手術
K555
K557
K557-4
K558
K560
K566
K567
K570
K580K581
K582
K583
K584
K585
K586
K587
K614
K623
K642
K643
K675の2～5
K677-2
K695
K697-5
K697-7K702の4
K703の4K704

図1
弁置換術
大動脈弁上狭窄手術
DKS 吻合を伴う大動脈狭窄症手術
ロス手術
大動脈瘤切除術
体動脈肺動脈短絡手術
大動脈縮窄（離断）症手術
肺動脈狭窄症手術
ファロー四徴症手術
肺動脈閉鎖症手術
両大血管右室起始症手術
大血管転位症手術
修正大血管転位症手術
総動脈幹症手術
単心室症又は三尖弁閉鎖症手術
左心低形成症候群手術
血管移植術、バイパス移植術
静脈形成術、吻合術
大網、腸間膜、後腹膜腫瘍摘出術
後腹膜悪性腫瘍手術
胆嚢悪性腫瘍手術
肝門部胆管悪性腫瘍手術
肝切除術
生体部分肝移植術
同種死体肝移植術
膵体尾部腫瘍切除術
膵頭部腫瘍切除術
膵全摘術

契約、シッピング、移植の流れ3

JHIFS News◆編集後記○広報委員会委員長

松下隆

外保連ニュース 2 8 号をお届けします。平成 3 0 年度の診療報酬改定は医療保険・介護保険の同時改定であることから例年より 1 ヶ月前倒しで改定作業が進んでおり、多くの外科系学会の要望項目についてのヒアリングは 7 月に行われました。それとは別に外保連は 8 月 1 日にヒアリングを受けましたので、その内容について瀬戸泰之実務委員長にご報告いただきます。外保連及び外科系各学会の要望がなるべく多く認められ、適切な診療報酬改定になることを願っております。
特集「先進医療から保険収載された技術」 には 今 回 、「 凍 結 保 存 同 種 組 織 を 用 い た 外 科 治 療

4（K 9 3 9 ‑ 6 ）」について日本心臓血管外科学会の益澤明広先生と小野稔先生に書いて頂きました。
この特集は今後も継続してまいりますので、ご自分の所属学会で先進医療から保険収載された技術がありましたら是非ご投稿ください。

◆事務局からのお知らせ【新規加盟学会】
・日本カプセル内視鏡学会※以上、現加盟学会数計 101 学会◆三保連ニュース
1 0 月 3 0 日にフクラシア東京ステーションに於いて、第 1 7 回三保連合同のシンポジウムを開催し、今回は『医療における働き方改革 ：医療現場からの提言に向けて』と題し、各パネリストの先生方にご講演いただく予定です。詳しくは
外保連のホームページ( http://www.gaihoren.jp/ )をご覧ください。