PHYSICIAN EXAMINATION REPORTแบบฟอร์ มตรวจสุ ขภาพPART I (TO BE FILLED OUT BY THE APPLICANT)First Name :(ชื่อแรก)Address (ที่อยู)่ :Middle Name :(ชื่อกลาง)Last Name:(ชื่อสกุล)Tel (โทรศัพท์) :Fax (โทรสาร) :E-Mail (อีเมล์) :Date of Birth (วัน/เดือน/ปี เกิด) :Age (อายุ) :1Sex (เพศ):Country of Citizenship :(ประเทคที่เกิด)Country of Residence :(ประเทศที่พกั อาศัย)Father’s Name (ชื่อบิดา) :Mother’s Name (ชื่อมารดา):If Deceased, Cause of death :(กรณี เสี ยชีวิต กรุ ณาระบุสาเหตุ)If Deceased, Cause of Death :No. of Siblings :(จานวนพี่นอ้ ง)(กรณี เสี ยชีวิต กรุ ณาระบุสาเหตุ)If Any sibling is Deceased, cause of Death :(กรณี เสี ยชีวิต กรุ ณาระบุสาเหตุ)Medical Coverage (ท่านถือกรมธรรม์ประกันสุขภาพของบริ ษทั อื่นอยู)่ :YES (ใช่)

NO (ไม่)This note gives the physician permission to report any medical information requested to Pacific Cross Health Insurance Co., Ltd. Or its administrators. (ข้าพเจ้ายินยอมให้แพทย์ผทู้ าการตรวจสุขภาพตอบแบบสอบถามด้านล่างเพื่อเป็ นการให้แก่บริ ษทั แปซิ ฟิค ครอส ประกันสุขภาพ จากัด (มหาชน)Applicant’s Signature :(ลายเซ็นต์ของผูส้ มัคร)Date :(วันที่)PART II (TO BE FILLED OUT BY PHYSICIAN (กรอกโดยแพทย์ ผ้ทู าการตรวจสุ ขภาพ)II-A MEDICAL QUESTIONAIRE (Mark “Yes” or “No” and circle the specific item(ตอบแบบสอบถามการตรวจสุ ขภาพ) (ระบุ “ใช่” หรื อ “ไม่” และวงกลมลงบนเนื้อหาที่ตอ้ งการเจาะจง))YES

1.Weight loss/weight gain over the past year(น้ าหนักลด/เพิ่ม ในปี ที่ผา่ นมา)NOYESNO

6. Frequent/painful urination, flank pain hematuria, kidney stones,prostate problems(อาการปวดเวลาขับปัสสาวะบ่อยๆ อาการเจ็บปวดบริ เวณชายโครง ภาวะถ่ายปัสสาวะมีเลือดปน โรคนิ่วในไต มีปัญหา เกี่ยวกับต่อมลูกหมาก)2. Recurrent headaches, dizziness, seizure, TIA,CVA,localized weakness or paresthesias,(มีอาการปวดศีรษะบ่อยๆ วิงเวียน ชัก โรคหลอดเลือดสมอง ตีบชัว่ คราว โรคอัมพาต อัม

7. Abnormal vaginal discharge, bleeding, pelvic pain,painful/abnormal menstruation, breast nodules or tenderness (มีความพฤกษ์ กล้ามเนื้ออ่อนแรงเฉพาะที่หรื อมีอาการ อัมพาตบางส่วน)ประจาเดือนหรื อประจาเดือนผิดปกติ พบก้อนที่เต้านมและกดเจ็บ)3.Visual complaints, ENT complaints, epistaxis, decreased
hearing, tinnitus(มีความผิดปกติทางด้านการมองเห็น มีความผิดปกติที่หู คอ จมูก เลือดกาเดาไหล การได้

8. Joint pain, arthritis, muscle pain, low back pain, claudication,paresthesias, cramps, edema(อาการปวดข้อ ข้ออักเสบ ปวดกล้ามเนื้อ อาการปวดหลังส่วนล่าง อาการกะเผลกเหตุปวดประสาทยินลดลง หูอ้ือ)ความรู้สึกสัมผัส เพี้ยน ตะคริ ว บวม)4. Recurrent abdominal pain, GERD, change in bowel
habits and color of stool, hematemesis, hematochezia ormelena(มีอาการปวดบริ เวณช่องท้องบ่อยๆ ภาวะกรดไหลย้อน การทางานของลาไส้แปรปรวน

9. Ecchymoses, petechiae, easy bruising, gum or nose bleeding,icterus, rashes(อาการจ้ าหรื อห้อเลือด จุดแดงใต้ผิวหนัง ฟกช้ าง่าย เลือดออกตามเหงือกหรื อจมูก ดีซ่าน ผื่นคัน)ผิดปกติของสารคัดหลัง่ จากช่องคลอด เลือดออกจากช่องคลอด อาการปวดท้องน้อย อาการปวดหรื อผิดปกติ สีอุจจาระผิดปกติ อาเจียนเป็ นเลือด อุจจาระมีเลือดปน)5. Chest pain, palpitations, shortness of breath easy
fatigability, orthopnea, CHF paroxysmal nocturnal
dyspnea (อาการเจ็บหน้าอก หัวใจเต้นผิดปกติ ใจสัน่ หายใจลาบาก เหนื่อยง่าย ภาวะ10.Asthma, COPD, chronic cough, bronchitis, bloody sputum,urticaria, allergies,(หอบหื ด โรคปอดอุดกั้นเรื้ อรัง ไอเรื้ อรัง หลอดลมอักเสบ เสมหะมีเลือดปน โรคลมพิษ โรคภูมิแพ้)หัวใจล้มเหลว)Details(รายละเอียด) :PCH-UW-F11_01AUG2022

ADDITIONAL INFORMATION (ข้ อมูลเพิม่ เติม) :SOCIAL HISTORY (ประวัตอิ ื่นๆ) :YESNOSMOKING(การสูบบุหรี่ ) :Amount(ปริ มาณการสูบ) :ALCOHOL INTAKE(การดื่มแอลกอฮอล์) :Amount(ปริ มาณการดื่ม) :ANY FORM OF EXERCISE(การออกกาลังกาย) :Details(รายละเอียด) :FAMILY HISTORY (ประวัตคิ รอบครัว) :PAST MEDICAL HISTORY (ประวัตกิ ารเจ็บป่ วยรักษา) :CURRENT MEDICATIONS (ยาที่ใช้ ในปัจจุบัน) :II-B PHYSICAL EXAMINATION REPORT :(Please comment on each area)
12

VITAL SIGNS (สัญญาณชีพ): BP:HR :HEIGHT :CM

HEENT ://MIN

RESP :

WEIGHT :TEMPERATURE :ºC

KG

EYES(ตา)NECK/THROAT(คอ/ลาคอ)
EARS

(หู)
3LUNGS(ปอด) :
4HEART(หัวใจ) :567

ABDOMENSCARSRECTAL(ช่องท้อง) :(แผลเป็ น) :(ทวารหนัก) :EXTREMITIESBACK(แขน ขา) :(หลัง) :NEURO(ระบบประสาท) :PCH-UW-F11_01AUG2022

DIAGNOSTIC TEST RESULTS :(copies of relevant results are required (กรุ ณาแนบสาเนาผลการตรวจประกอบการพิจารณา)A

CHEST X-RAY(เอ็กซเรย์ปอด)B

12LEAD ECG(คลื่นไฟฟ้ าหัวใจ)C

ROUTINE URINALYSIS(ตรวจปัสสาวะ)DCOMPLETE BLOOD COUNT(CBC) (ความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด)E

HEPATITS TESTING (B,C)(ตรวจหาเชื้อไวรัสตับอักเสบ บี ซี )F

LIPID PROFILE(ตรวจไขมันในเลือด)G

URIC ACID(ตรวจหากรดยูริคในเลือด)H

LIVER FUNCTION TEST(SGOT, SGPT, ALP)(ตรวจการทางานของตับ)I

KIDNEY FUNCTION TEST(BUN, Creatinine)(ตรวจการทางานของไต)JFASTING BLOOD SUGAR(ตรวจระดับน้ าตาลในเลือด)K

HEMOGLOBIN A1C(ตรวจระดับน้ าตาลเฉลี่ยสะสม)L

PSA ( for male)(ตรวจหามะเร็งต่อมลูกหมาก)M

STOOL (OCCULT BLOOD)(ตรวจหาเลือดในอุจจาระ)N

C-REACTIVE PROTEIN(สารบ่งชี้การอักเสบ)O

BILATERAL MAMMOGRAPHY/ULTRASOUND (for female)(การตรวจหามะเร็ งเต้านม (ด้วยเครื่ อง) :IMPRESSION (สรุปผลการตรวจ) :

M.D.

Date

Signature Over Printed Name

PCH-UW-F11_01AUG2022