指定訪問介護重要事項説明書

当事業所はご利用者に対して指定訪問介護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次のとおり説明します。

※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。

◇◆目次◆◇
１． 事業者･････････････････････････････････１
２． 事業所の概要･･･････････････････････････１
３． 事業実施地域及び営業時間･･･････････････２
４． 職員の体制･････････････････････････････２
５． 当事業所が提供するサービスと利用料金･･･３
６． サービスの利用に関する留意事項･････････８
７． 秘密保持及び個人情報について･･･････････９
８． 緊急時・事故発生時における対応方法･････９
９． 苦情の受付について･････････････････････９

１．事業者
（１）

法人

名

社会福祉法人

美濃市社会福祉協議会

（２）
（３）

法人所在地
電 話 番 号

岐阜県美濃市 95 番地 20575－35－2355

（４）
（５）

代表者氏名
設立年月日

会 長 林 信一
昭和 62 年 2 月 28 日

市福祉会館内

２．事業所の概要（１）

事 業 所 の 種 類

指定訪問介護事業所
平成 12 年 3 月 17 日指定 岐阜県第 2170300145 号
指定介護予防訪問介護事業所
平成 18 年 4 月 1 日指定
岐阜県第 2170300145 号

（２）
（３）

事 業 の 目 的
事 業 所 の 名 称＊指定訪問介護の提供
美濃ホームヘルプサービスセンター

1（４）

事業所の所在地

岐阜県美濃市上野 744 番地 紙のふるさとふれあいセンター内

（５）
（６）

電事

0575－37－2895
管理者 石神 智子

話業番所号の管 理 者 等 氏 名（７）

当 事 業 の 運 営＊要援護者等が可能な 限りその居宅において 自立した日常生

方活を営むこと及び介護 予防ができるよう 、入 浴、排せつ、食事等の介護その他の生 活全般にわたる援助を 行い、地域の保針

健・医療・福祉機関等 と連携の上、指定訪問 介護及び指定介（８）開 設 年 月 日

護予防訪問介護を提供します。
平成 12 年 4 月 1 日

３．事業実施地域及び営業時間（１）（２）

通常の事業の実施地域･･･美濃市
営業日及び営業時間
営日

月曜日～土曜日（但し、12 月 29 日から 1 月 3 日までを除く)

間

月曜日～金曜日

8 時 30 分～17 時

サービス提供時間帯

月曜日～土曜日

8 時 30 分～17 時

受業付時

４．職員の体制
当事業所では、ご利用者に対して指定訪問介護サービス又は指定介護予防訪問介護サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
<主な職員の配置状況> ※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職種

常勤

非常勤

常勤換算

指定基準

1．事業所長（管理者）

10.1

1名

2．サービス提供責任者

10.4

1名

3．訪問介護員

13

2.5

2.5 名

12

(1)介護福祉士

職務の内容(2)訪問介護養成 1 級(ヘルパー1 級)課程修了者(3)訪問介護養成 2 級(ヘルパー2 級)課程修了者

1(4)訪問介護養成 3 級(ヘルパー3 級)課程修了者※常勤換算：職員それぞれの週にあたり勤務延時間総数を当事業所における常勤職員の所定勤務時間数（週 38.75 時間）で乗じた数です。

2

５．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所ではご利用者のご家庭を訪問し、サービスを提供します。
当事業所が提供するサービスについて（１）

利用料金が介護保険から給付される場合（２）

利用料金の全額をご利用者に負担いただく場合（１）介護保険の給付の対象となるサービス（契約書第 4 条参照）
以下のサービスについては、利用料金の大部分（9 割又は 8 割）が介護保険から給付されます。
<サービスの概要と利用料金>○身体介護
入浴・排せつ・食事等の介護を行います。
○生活援助
調理・洗濯・掃除・買い物等日常生活上の世話又は支援を行います。
☆ご利用者に対する具体的なサービスの実施内容、実施日及び実施回数は、居宅サービス計画がある場合には、それを踏まえた訪問介護計画に定められます。

①身体介護
○入浴介助
○排せつ介助
○食事介助
○体位変換
○通院介助
②生活援助
○調理
○洗濯○掃除･･･入浴の介助または、入浴が困難な方は体を拭く（清拭）等します。
･･･排せつの介助、おむつ交換を行います。
･･･食事の介助を行います。
･･･体位の変換を行います。
･･･通院の介助を行います。

･･･ご利用者の食事の用意を行います。（家庭分の調理は行いません）･･･ご利用者の衣類等の洗濯を行います。（家庭分の洗濯は行いません）･･･ご利用者の居室の掃除を行います。
（ご利用者の居室以外の居室、庭等の敷地の掃除は行いません）○買物･･･ご利用者の日常生活に必要となる物品の買物を行います。
（預金・貯金の引き出しや預け入れは行いません）<サービス利用料金>（契約書第 8 条参照）
下記の料金表によって、ご利用者の心身等の状況に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）をお支払 い下さい。
※平成 27 年 8 月より、一定以上の所得がある方は自己負担額が 1 割負担から 2 割負担となります。
【介護サービス】
それぞれのサービスについて、平常の時間帯（午前 8 時から午後 6 時）での料金は次の通りです。※特定事業所加算Ⅱとして、利用料に１割の加算額が加えられています。
3身体介護サービス

身体 1

身体 2

身体 3

身体 4～

サービスに要する時間

20 分以上30 分未満30 分以上1 時間未満

1 時間以上
1 時間半未満以降 30 分増すごと

2,750 円

4,360 円

6,370 円

1 割負担

275 円

436 円

637 円

〃92 円

2 割負担

550 円

872 円

1,274 円

〃

184 円

3 割負担

825 円

1,308 円

1,911 円〃276 円

生活援助サービス

－

生活 2

生活 3

－

サービスに要する時間－

45 分以上－

利用料金

サービス利用に係る自己負担額

利用料金

サービス利用に係る自己負担額

20 分以上 45分未満

30 分ごとに 920 円－

2,010 円

2,480 円

－

1 割負担

－

201 円

248 円

－

2 割負担

－

402 円

496 円

－

3 割負担

－

603 円

744 円

－

＊身体介護のあとに引き続き生活援助を行った場合
身体介護サービス

身体 1

身体 1

身体 2

身体 2

身体 3＋生活支援提供時間＋20 分以上
45 分未満

＋45 分以上
70 分未満＋20 分以上
45 分未満

＋45 分以上
70 分未満＋20 分以上
45 分未満3,490 円

4,220 円

5,090 円

5,830 円

7,110 円

1 割負担

349 円

422 円

509 円

583 円

711 円

2 割負担

698 円

844 円

1,018 円1,166 円

1,422 円

3 割負担

1,047 円

1,266 円

1,527 円

1,749 円

2,133 円

利用料金

自己負担額

☆「サービスに要する時間」は、そのサービスを実施するために国で定められた標準的な所要時間です。
☆上記サービスの利用料金は、実際にサービスに要した時間ではなく、訪問介護計画に基づき決定されたサービス内容を行うために標準的に必要となる時間に基づいて介護給付費体 系により計算されます。
☆平常の時間帯（午前 8 時から午後 6 時）以外の時間帯でサービスを行う場合には、次の割合で利用料金に割増料金が加算されます。割増料金は、介護保険の支給限度額の範囲内であれば、介護保険給付の対象となります。
◎夜間（午後 6 時から午後 8 時まで）：25％◎早朝（午前 7 時から午前 8 時まで）：25％
4

☆2 人の訪問介護員が共同でサービスを行う必要がある場合は、ご利用者の同意の上で、通常利用料金の 2 倍の料金をいただきます。
＊2 人の訪問介護員でサービスを行う場合(例)◎体重の重い方に対する入浴介助等の重介護サービスを行う場合◎暴力行為などが見られる方へサービスを行う場合☆ご利用者がまだ要介護認定又は要支援認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額を一旦お支払いいただきます。要介護又は要支援の認定を受けた後、自己負担額を除く全額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。
また、居宅サービス計画又は介護予防サービス計画が作成されていない場合も償還払いとなります。償還払いとなる場合、契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、 ご利用者の負担額を変更します。
◇初回加算
新規に訪問介護計画を作成したご利用者に対して、サービス提供責任者が初回若しくは初回に実施した指定訪問介護と同月内に、指定訪問介護を行った場合又は他の訪問介護員等が指定訪問介護を行う際に同行訪問した場合。
◇緊急時訪問介護加算
サービス提供責任者がケアマネージャーと連携を図り、居宅サービス計画にない訪問介護（身体）を行った場合。

初回加算
加算料金

自己負担

緊急時訪問介護加算

2,000 円／月

1,000 円／回

1 割負担

200 円／月100 円／回

2 割負担

400 円／月

200 円／回3 割負担600 円／月

300 円／回（２）介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第 5 条、第 8 条参照）
以下のサービスは、利用料金の全額が契約者の負担となります。
<サービスの概要と利用料金>①介護保険給付の支給限度額を超える訪問介護サービス
介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用される場合は、サービス利用料金の全額がご利用者の負担となります。
サービスの種類

身体介護

身体 1

身体 2

身体 3

身体 4

20 分以上30 分未満30 分以上1 時間未満

1 時間以上
1 時間半未満

1 時間半以上の場合〔30 分増すごと〕

6,370 円30 分ごとに 920 円

2,750 円

4,360 円5

サービスの種類

生活援助

－

生活 2

生活 3

－

－

20 分以上45 分未満45 分以上－－2,010 円

2,480 円－☆平常の時間帯（午前８時から午後６時）以外の時間帯でサービスを行う場合には、次の割合で利用料金に割増料金が加算されます。
◎夜間（午後６時から午後８時まで）：２５％◎早朝（午前７時から午前８時まで）：２５％☆経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う 2 ヶ月前までにご説明します。

（３）交通費（契約書第 8 条参照）
通常の事業実施地域以外の地区にお住まいの方で、当事業所のサービスを利用される場合は、お住まいと当事業所間（往復）の訪問費用として下記料金をいただきます。
〇１㎞につき３７円（４）利用料金のお支払い方法
前記（１）、（２）の料金・費用は、1 ヵ月ごとに計算し、ご請求します。翌月 28 日までにお支払いください。
（1 ヶ月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。）
支払い方法は、ご利用者が指定する金融機関からの口座振替とさせていただきます（事前に口座振替依頼書の手続きが必要です）。
（５）利用の中止、変更、追加（契約書第 9 条参照）
○利用予定日の前に、ご利用者の都合により、訪問介護サービス又は介護予防訪問介護サービスの利用を中止または変更、もしくは新たなサービ スの利用を追加することができます。この場合には、サービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。
○利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。
但し、ご利用者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。
利用予定日の前日までに申出があった場合
利用予定日の前日までに申出がなかった場合
利用当日に申出があった場合無料

一律５００円〔自己負担相当額〕

６．サービスの利用に関する留意事項（１）サービス提供を行う訪問介護員
サービス提供時に、相当の訪問介護員を決定します。
ただし、実際のサービス提供にあたっては、複数の訪問介護員が交替してサービスを提供します。
6

（２）訪問介護員の交代（契約書第 6 条参照）
①ご利用者からの交替の申出選任された訪問介護員の交替を希望する場合には、当該訪問介護員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して訪問介護員の交替を申し出ることができます。但し、ご利用者から特定の訪問介護員の指名はできません。
②事業者からの訪問介護員の交替
事業者の都合により、訪問介護員を交替することがあります。
訪問介護員を交替する場合は、ご利用者及びその家族等に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
（３）サービス実施時の留意事項（契約書第 7 条参照）
①定められた業務以外の禁止
ご利用者は「5．当事業所が提供するサービス」で定められたサービス以外の業務を事業者に依頼することができません。
②訪問介護サービスの実施に関する指示・命令
訪問介護サービスの実施に関する指示・命令はすべて事業者が行います。但し、事業者は訪問介護サービスの実施にあたってご利用者の事情・意向等に十分に配慮するものとします。
③備品等の使用
訪問介護サービス実施のために必要な備品等（水道・ガス・電気を含む）は無償で使用させていただきます。訪問介護員が事業所に連絡する場合の電話等も使用させていただきます。
（４）サービス内容の変更（契約書第 10 条参照）
サービス利用当日に、ご利用者の体調等の理由で予定されていたサービスの実施ができない場合には、サービス内容の変更を行います。その場合、事業者は変 更したサービスの内容と時間に応じたサービス利用料金を請求します。
（５）訪問介護員の禁止行為（契約書第 14 条参照）
訪問介護員は、ご利用者に対する訪問介護サービスの提供にあたって、次の該当する行為は行いません。
①医療行為②ご利用者もしくはその家族等からの物品等の授受③ご利用者の家族等に対する訪問介護サービスの提供④飲酒及びご利用者もしくはその家族等の同意なしに行う喫煙⑤ご利用者もしくはその家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動⑥その他ご利用者もしくはその家族等に行う迷惑行為

７.秘密保持及び個人情報について事業者、サービス従事者又は従業員は、サービスを提供する上で知り得た ご利用者及びその家族に関する秘密及び個人情報を正当な理由なく第三者に漏洩しません。契約終了後も継続します。
ただし、ご利用者に係るサービス担当者会議等において、ご利用者の個人情報を用いる場合はご利用者又はその家族等の同意を、ご利用者の家族の個人情報を用いる場合は当該家族の同意を、
7

あらかじめ文書により得るものとします。

８．緊急時・事故発生時における対応方法
訪問介護員等は、サービス提供中にご利用者の病状に急変、その他緊急事態が生じたときは、速やかに家族や主治医に連絡する等の措置を講ずるとともに、管理者に報告します。
また、万一事故が発生した場合には、家族、市町村等に対して連絡を行うとともに、事故の状況及び事故に際してとった処置について記録し、再発を防ぐための対策を講じることとします。

９．苦情の受付について（契約書第 23 条参照）
（１）苦情の受付
当事業所に対する苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口○担当者

電話 0575-35-2355 FAX35-1935
訪問介護員 石神 智子○受 付 時 間

毎週月曜日～金曜日

9：00～16：00（２）行政機関その他苦情受付機関
美濃市役所
高齢福祉保険課
介護保険係

国民健康保険団体連合会

岐阜県社会福祉協議会

所在地
電話番号

美濃市 1350 番地
0575-33-1122（内線 143・144）

受付時間

8:30～17:00

所在地
電話番号

岐阜市下奈良 2 丁目 2 番地の 1 岐阜県福祉会館内
058-273-1111

FAX 番号

058-275-4858

受付時間

8:30～17:00

所在地

岐阜市下奈良 2 丁目 2 番地の 1 岐阜県福祉会館内

電話番号FAX 番号058-273-1111
058-275-4858

受付時間8:30～17:00（３）第三者評価の実施状況について
第三者による評価の実施状況

１あり

２なし

8

令和年月日

指定訪問介護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
美濃ホームヘルプサービスセンター

説明者

職名氏

名

㊞

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定訪問介護サービス の提供開始に同意しました。

利用者

代理人

住所氏

名㊞

続柄

住所氏名㊞

※この重 要事項 説明 書 は、「岐 阜県指 定居宅 サ ービス及 び指定 介護 予 防サービ ス等の人
員、設備運営等に関する基準を定める条例（平成 24 年 12 月 26 日条例第 77 号、78 号）」に基づき、利用申込者またはその家族への重要事項説明のために作成したものです。
9

＜重要事項説明書付属文書＞
１．契約締結からサービス提供までの流れ（１）ご利用者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、「居宅サービス計画」又は「介護予防サービス計画」がある場合はその内容を踏まえ、契約締結後に作成する「訪問介護計画」又は「介護予防訪問介護計画」に定めます。契約締結からサービス提供までの流れは次の通りです。（契約書第 3 条参照）
①訪問介護計画又は介護予防訪問介護計画の原案について、ご利用者及びその家族等に対して説明し、同意を得たうえで決定します。

②訪問介護計画又は介護予防訪問介護計画は、居宅サービス計画又は介護予防サービス計画が変更された場合、もしくはご利用者及びその家族等の要請に応じて、変更の必要があるかどうかを確認し、変更の必要のある場合には、ご利用者及びその家族等と協議して、訪問介護計画又は介護予防訪問介護計画を変更します。

③訪問介護計画又は介護予防訪問介護計画が変更された場合には、ご利用者に対して書面を交付し、その内容を確認していただきます。

（２）ご利用者に係る「居宅サービス計画」又は「介護予防サービス計画」が作成されていない場合のサービス提供の流れは次の通りです。
①要介護認定又は要支援認定を受けている場合○居宅介護支援事業者の紹介等必要な支援を行います。
○訪問介護計画又は介護予防訪問介護計画を作成し、それに基づき、ご利用者にサービスを提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、利用料金をいったん全額お支払いただきます。（償還払い）

居宅サービス計画又は介護予防サービス計画の作成○作成された居宅サービス計画又は介護予防サービス計画に沿って、訪問介護計画又は介護予防訪問介護計画を変更し、それに基づき、ご利用者にサービスを提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金（自己負担額）をお支払いいただきます。

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②要介護認定又は要支援認定を受けていない場合○要介護認定又は要支援認定の申請に必要な支援を行います。
○訪問介護計画又は介護予防訪問介護計画を作成し、それに基づき、ご利用者にサービス提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、利用料金をいったん全額お支払いただきます。
（償還払い）

要支援、要介護と認定された場合自立と認定された場合○居宅サービス計画又は介護予防サービス計画を作成していただきます。必要に応じて、居宅介護支援事業者の紹介等必要な支援を行います。

○契約は終了します。
○既に実施されたサービスの利用料金は全額自己負担となります。

居宅サービス計画又は介護予防サービス計画の作成○作成された居宅サービス計画又は介護予防サービス計画に沿って、訪問介護計画又は介護予防訪問介護計画を変更し、それに基づき、ご利用者にサービスを提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金（自己負担額）をお支払いいただきます。

２．サービス提供における事業者の義務（契約書第 12 条、第 13 条参照）
当事業所では、ご利用者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
① ご 利用者の 生命 、 身体、 財 産 の安 全 ･確保 に 配慮 し ま す② ご 利用者の 体調 、健 康状 態 か らみ て 必要 な 場合に は 、ご 利用者又はその家族等か ら 聴取 、確 認
します。
③サービスの提供にあたって、緊急時の連絡先として主治医を確認するなど、医師・医療機
関 へ の 連絡 体 制の 確 保に努 め ま す。
④ ご 利用者に 提供 し たサー ビ ス につ い て記 録 を作成 し 、 5 年 間 保管 す るとと も に 、ご 利用者又は 代 理 人の 請 求に 応 じて閲 覧 さ せ、 複 写物 を 交付し ま す 。
⑤ サ ー ビス 実 施時 に 、ご 利用者に病 状 の急 変 等が生 じ た 場合 は 、速 やか に主 治 医 への 連 絡を 行う 等 の 必要 な 措置 を 講じま す 。
⑥ 事 業 者及 び サー ビ ス従事 者 又 は従 業 員は 、サービ ス を 提供 す るに あ たって 知 り 得た ご 利用者
又 は ご 家 族 等 に 関 す る 事 項 を 正 当 な 理 由 な く 、 第 三 者 に 漏 洩 し ま せ ん 。（ 守 秘 義 務 ） 但 し 、ご 利用者に 緊 急な 医 療上の 必 要 性が あ る場 合 には、医 療機 関 等に ご 利用 者の 心 身 等の 情 報を提 供 し ます 。

３．損害賠償について（契約書第 15 条、第 16 条参照）
事業者の責任によりご利用者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします11ただし、その損害の発生について、ご利用者に故意又は過失が認められる場合には、ご利用者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。

４．サービス利用をやめる場合（契約の終了について）契約の有効期間は、契約締結の日からご利用者の要介護認定又は要支援認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の７日前までにご利用者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に同じ条件で更新され、以後も同様となります。
契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービ スを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。
（契約書第 18 条参照）
①ご利用者が死亡した場合②要介護認定又は要支援認定によりご利用者の心身の状況が自立と判定された場合③事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合④施設の滅失や重大な毀損により、ご利用者に対するサービスの提供が不可能になった場合⑤当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑥ご利用者から解約又は契約解除の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい 。）⑦ 事 業 者 か ら 契 約 解 除 を 申 し 出 た 場 合 （ 詳 細 は 以 下 を ご 参 照 下 さ い 。）

（１）ご利用者からの解約・契約解除の申し出（契約書第 19 条、第 20 条参照）
契約の有効期間であっても、ご利用者から利用契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出ください。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。
① 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合② ご利用者が入院された場合③ ご利用者に係る居宅サービス計画又は介護予防サービス計画が変更された場合④ 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める訪問介護サービ
ス又は介護予防サービス計画を実施しない場合⑤ 事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合⑥ 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご利用者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合（２）事業者からの契約解除の申し出（契約書第 21 条参照）
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させ ていただくことがあります。
①ご利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこ れ を 告 げ ず 、又 は 不 実 の 告 知 を 行 い 、そ の 結 果 本 契 約 を 継 続 し が た い 重 大 な 事 情 を生じさせた場合②ご利用者による、サービス利用料金の支払いが３か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合

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③ご利用者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用 者 等 の 生 命 ・ 身 体 ・ 財 物 ・ 信 用 等 を 傷 つ け 、又 は 著 し い 不 信 行 為 を 行 う こ と な ど によって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合（３）契約の終了に伴う援助（契約書第 18 条参照）
契約が終了する場合には、事業者はご利用者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めます。

13