様式4

新型コロナウイルス対応支援助成

資金計画書① 調達の内訳
申請事業名：
申請団体名：
事業期間 ：202〇年〇月～202〇年〇月※黄色のセルは自動計算されるので記入不要です。

1. 事業費の調達（自己資金・民間資金が確保できなくても、申請できます）
2021年度

2022年度

2023年度

2024年度合計（円）

A. 助成金00000

B. 自己資金・民間資金

000

00

合計（A+B)

00

0

0

00.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

補助率 (A/(A+B)%)

2. 別枠C. プログラム・オフィサー関連経費
2021年度

2022年度0

プログラム・オフィサー関連経費

2023年度
0

2024年度
00合計（円）00

3. 別枠D. 評価関連経費%
資金分配団体用

0.0%

実行団体用

0.0%

2021年度

2022年度
02023年度
02024年度
0合計（円）
0000合計00000

4. 助成金の合計
2021年度

2022年度
0合計（A+C)

2023年度
02024年度
00合計（円）
005.総事業費
2021年度合計（A+Ｂ+C)

2022年度

02023年度

00

2024年度

0合計（円）

00

② 自己資金・民間資金（①調達の内訳のB）の明細
自己資本・民間資金の確保ができなくても申請できます。
自己資金・民間資金を確保できる場合に限り入力をお願いします。
（実施予定の事業の全体像を把握させていただくためのものです）

事業費の調達に占める自己資金又は民間資金について、その内訳を記載ください。
調達確度
資金の種類

金額（円）

（A:確定済、B:内諾

備考

済、C:調整中、D:計画（調達時期等）

段階）

2021年度小計

0

2022年度小計

0

2023年度小計

0

2024年度小計

0合計

0③事業費（①調達の内訳のA+B）の明細※黄色のセルは自動計算されるので記入不要です。

(1) 事業費の支出明細※2021年度、2022年度を記入してください。
2021年度

2022年度

2023年度

2024年度合計（円）

実行団体への助成に

A. 助成金0充当される費用

0

管理的経費
管理的経費の割合

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

実行団体への助成に

B. 自己資金・充当される費用

民間資金

管理的経費
管理的経費の割合

000.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

(2) 実行団体への助成に充当される費用の年度別概算
2021年度実行団体への助成に充当される費用
事業費に占める割合

2022年度

2023年度

2024年度合計（円）000000.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

④管理的経費の明細※黄色のセルは自動計算されるので記入不要です。
※2021年度、2022年度を記入してください。

(1) 管理的経費の年度別概算
2021年度2022年度

管理的経費

2023年度うち、その他

合計（円）00000000

うち、人件費2024年度

0000(2)管理的経費の内訳
会計科目

算出根拠（計算式によりがたい場合は適宜自由記述にしてください）

金額

項目

人件費

その他

2021年度小計

人件費

0その他

2022年度小計

人件費

0その他

2023年度小計

人件費

0その他

2024年度小計

0合計

0単価(円）

x値

単位x値

単位

=

小計

按分根拠・備考

000⑤ プログラム・オフィサー関連経費（①調達の内訳のC）の支出明細プログラム・オフィサー経費については、活動経費が助成の対象です。1年間の助成期間で３００万円が上限です。
※黄色のセルは自動計算されるので記入不要です。

(1) プログラム・オフィサー関連経費の年度別概算※2021年度、2022年度を記入してください。

2021年度

2022年度プログラム・オフィサー関連経費

2023年度

うちその他の活動費合計（円）00000000

うちプログラム・オフィサーの人件費

2024年度

0000(2) プログラム・オフィサー関連経費の内訳
会計科目

算出根拠（計算式によりがたい場合は適宜自由記述にしてください）

金額

項目

人件費

その他の活動費

2021年度小計
人件費0

その他の活動費

2022年度小計
人件費0

その他の活動費

2023年度小計
人件費0

その他の活動費

2024年度小計

0単価(円）

x値

単位x値

単位＝

小計

按分根拠・備考000

⑥評価関連経費（①調達の内訳のD）の支出明細
本助成では評価関連経費は対象外となりますので記入しないでください。

(1) 資金分配団体の評価関連経費
2021年度

2022年度

2023年度0

資金分配団体の評価関連経費

0#DIV/0!

助成金に占める割合0#DIV/0!

#DIV/0!

0

評価関連経費のうち、外部委託費

2024年度合計（円）0#DIV/0!

00#DIV/0!
0(2) 資金分配団体の評価関連経費の内訳
会計科目算出根拠（計算式によりがたい場合は適宜自由記述にしてください）

金額

項目

外部委託費

その他の活動費

2021年度小計0

外部委託費

その他の活動費

2022年度小計0

外部委託費

その他の活動費

2023年度小計0

外部委託費

その他の活動費

2024年度小計0

合計

0単価(円）

x値

単位x値

単位＝

小計

0

按分根拠・備考0【シート名】 （参照)助成システム入力【印刷日】 2021/3/5

資金計画※本スライドは休眠預金助成システムの資金計画の画面を再現したものです。内定後、休眠預金助成システムに入力する際にお使いください。
プログラム・オフィサー関連経費の人件費、評価関連経費の表記がありますが、新型コロナウイルス対応緊急支援助成では対象外となりますのでご注意ください。

∨事業費/管理的経費/人件費*
人件費(0年目)*¥0人件費(1年目)*¥0

人件費(2年目)*¥0人件費(3年目)*¥0

人件費(合算)*¥0∨事業費/助成額 (A)/実行団体の助成に充当される費用*助成額から実行団体への助成に充当される費用(0年目)*¥0

助成額から実行団体への助成に充当される費用(1年目)*¥0

助成額から実行団体への助成に充当される費用(2年目)*¥0

助成額から実行団体への助成に充当される費用(3年目)*¥0

助成額から実行団体への助成に充当される費用(合算)*¥0∨事業費/助成額 (A)/管理的経費*
助成額から管理的経費(0年目)*¥0

助成額から管理的経費(1年目)*¥0

助成額から管理的経費(2年目)*¥0

助成額から管理的経費(3年目)*¥0

助成額から管理的経費(合算)*¥0∨事業費/自己資金・民間資金 (B)/実行団体の助成に充当される費用*
自己資金・民間資金から実行団体の助成に充当される費用(0年目)*¥0

自己資金・民間資金から実行団体の助成に充当される費用(1年目)*¥0

自己資金・民間資金から実行団体の助成に充当される費用(2年目)*¥0

自己資金・民間資金から実行団体の助成に充当される費用(3年目)*¥0

自己資金・民間資金から実行団体の助成に充当される費用(合算)*¥0∨事業費/自己資金・民間資金 (B)/管理的経費*
自己資金・民間資金から管理的経費(0年目)*¥0

自己資金・民間資金から管理的経費(1年目)*¥0

自己資金・民間資金から管理的経費(2年目)*¥0

自己資金・民間資金から管理的経費(3年目)*¥0

自己資金・民間資金から管理的経費(合算)*¥0∨プログラム・オフィサー関連経費 (C)/プログラム・オフィサーの人件費*
補足説明文(申請団体には項目名を表示しない)
プログラム・オフィサー関連経費は年間300 万円を上限とする額を必要に応じて申請可能です。
プログラム・オフィサーの人件費(0年目)*¥0プログラム・オフィサーの人件費(1年目)*¥0プログラム・オフィサーの人件費(2年目)*¥0

プログラム・オフィサーの人件費(3年目)*¥0プログラム・オフィサーの人件費(合算)*¥0∨プログラム・オフィサー関連経費 (C)/その他の活動費*
その他の活動費(0年目)*【ファイル名】 様式4‗資金計画書

その他の活動費(1年目)*

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【シート名】 （参照)助成システム入力【印刷日】 2021/3/5¥0¥0

その他の活動費(2年目)*¥0

その他の活動費(3年目)*¥0

その他の活動費(合算)*¥0∨評価関連経費 (D)/資金分配団体用/外部委託費*
外部委託費(0年目)*¥0

外部委託費(1年目)*¥0

外部委託費(2年目)*¥0

外部委託費(3年目)*¥0

外部委託費(合算)*¥0∨評価関連経費 (D)/資金分配団体用/その他評価関連経費*
その他評価関連経費(0年目)*¥0

その他評価関連経費(1年目)*¥0

その他評価関連経費(2年目)*¥0

その他評価関連経費(3年目)*¥0

その他評価関連経費(合算)*¥0∨評価関連経費 (D)/実行団体用*
実行団体用(0年目)*¥0

実行団体用(1年目)*¥0

実行団体用(2年目)*¥0

実行団体用(3年目)*¥0

実行団体用(合算)*¥0【ファイル名】 様式4‗資金計画書

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