寄 稿

続・「わからない」から始めるヘルスケア（その５・最終回）
あおやま

青山

たつふみ

竜文

株式会社日本政策投資銀行設備投資研究所 上席主任研究員

最終回は、医療に関する地域毎のストックの差にこうした状況のままコロナ禍に突入してしまった

ついて考察をしながら、全体のまとめを行いたいとため、医療経営を正面から議論するのはまた難しい思います。医療は社会インフラといえますし、その時期に入ってしまったのですが、以前よりはバラン資産としての蓄積と回転を見るための視座を有するスシートを意識せざる得ない時期が続いていることことは、継続的なインフラ整備のために必要なことは確かです。

です。

１．バランスシートに関する議論

そして本稿では、個別の医療機関のバランスシートの議論からもう一歩踏み込んで、地域全体のバランスシートがどのようになっているかを考えてみた

2011年頃からさまざまな専門媒体で書いてきたこいと思います。前回は医師数という観点で地域差をとではあるのですが、当時、医療業界において、病見ましたが、今回は地域にどのようにストックが蓄院の「黒字・赤字」に関する議論はよくなされてい積しているか、という視点で見ていきます。最初にたものの、貸借対照表（以下、バランスシート）に結論めいたことを書きますが、本稿は収益性が低いおける資産・負債・資本のバランスが世間の議題に資産（ひいては病院）等に関して問題視をするもの上ることは非常に稀でした。

ではなく、地域での格差など「個別病院には対応しこの背景には、医療について経営的観点でみるこきれない構造」の有無を踏まえたうえで、適切なアと自体があまり必要とされてなかったという時代環ウトカムや事業継続を確保するために出来ることは境があります。2000年代初頭までは診療報酬は上昇

何か、を考えるものです（自身の旧著では病院単体し続け、これにブレーキがかかったのが2002年でしの経営行動に絞った議論をしてきたこともあり、そた。とはいえ、すぐにそこで問題が発生したというの先を考えたいと思っています）。

ことではありません。介護保険も導入されるなか、老健施設の運営などは当時利益率が高かったことも２．固定資産の規模感あり、多角化される医療グループの中では収益基盤

日本全体の医療機関が、すべて財務諸表を開示しもある程度安定的に推移しました。こうした状況でて、その集計が容易にできるとよいのですが、当然は、そこまでバランスシート全体を意識する必要性そうした状況にはないため、ここで試みるのはあくはありません。

までさまざまな仮定に基づいた試算です。そして今

ところが、2010年代中盤から病院の経営悪化が語られるようになってきます。診療報酬の本体部分はまだ横這いレベルで推移していたのですが、その時々によるコスト増要因を吸収しきれず、利益率が限界的になるなかで、負債が「減らない」状況が続いてきました。
日経研月報 2023.6-7 月号

回はすべて都道府県単位での分析を行います。
まず試算方法は以下の通りです。

【青山竜文氏のプロフィール】㈱日本政策投資銀行設備投資研究所 上席主任研究員
1996年日本開発銀行（現・日本政策投資銀行）入行。2005年米国スタンフォード大学経営大学院留学（経営工学修士）を経て、2006年よりヘルスケア向けファイナンス業務立ち上げに参画し、以降同業務に従事してきた。2021年（一財）日本経済研究所常務理事を経て、2022年より現職。著書に『再投資可能な医療』『医療機関の経営力』（きんざい）。

⃝ 令和３年医療施設調査（厚生労働省）から都道府県毎の病床数別病院数を抽出。
⃝ 病床数毎の「一般病院における１床当たりの固定資産額」＊１を上記病院数に割掛け。
＊１（一社）全国公私病院連盟・（一社）日本病院会「令和３年病院経営実態調査報告」を元に作成。
「ヘルスケア業界データブック2022」所収。）⃝ 2022年の各都道府県人口で除算。

図１は単純に、この数字に基づき都道府県の人口所の二次医療圏で４倍程度の医師数の差があると述と固定資産額の対比をプロットしたものです。明確

べましたが、ここでも、都道府県単位で見ると一人な近似があるわけではありませんが、人口が多い都当たりの固定資産規模額は最大524千円、最小143千道府県ほど一人当たりの固定資産額は少ない傾向が円と3.7倍の差が生じています（二次医療圏ベースあります。ある意味、施設や機器の有効活用が進んでみるともっと大きな差になるでしょう）。
またバランスシートという意味では負債や資本のでいるといえるでしょう。
なお、図１を算出する簡易計算での固定資産総額部に関する情報が必要ですが、これらについてはは25.3兆円となります。一般診療医療費（病院）が都道府県単位で試算する術がありません。ただし全2018年で22.4兆円でしたが、医療費は病院側からみ国単位での概算値はいくらかありますので、まずはると収入の多くの部分となりますので、収入と固定その数字を表１で取り上げておきます。この数字は資産のバランスとしては違和感のない数字にはなっ次項の将来投資想定額を算出する際に活用していきています。

ます。

同時に固定資産の地域間での規模感差を見ておく

全国8,000超の病院のうち700病院程度の数字の集必要があります。医師偏在の際にも上位・下位10カ計ですので、偏りはあると思いますが、イメージは

図１ 都道府県別固定資産額分布図（縦軸：人口一人当たり固定資産額、横軸：人口）

表１

一般病院区分における１施設当たり資産・負債（単位：百万円）

千円

流動資産

1,513

33.0％

600

固定資産3,033

66.2％

500

繰延資産

330.7％

資産合計

4,579

100.0％

400

流動負債

861

18.8％

300

固定負債

2,107

46.0％

200

（うち長期借入金）

1,346

29.4％

負債合計

2,967

64.8％

資本合計

1,611

35.2％

100
0千人
0

2,000

4,000

6,000

8,000 10,000 12,000 14,000 16,000（出典）上記計算方法により筆者作成

施設数

726

平均病床数

174

（出典）第 23回医療経済実態調査（医療機関等調査）
報告－令和３年実施－（中央社会保険医療協議会）
日経研月報 2023.6-7 月号

掴めるかと思います。ちなみにこの「１施設当たり大きい都道府県の固定資産回転率は相対的に低い形の長期借入金」を病院総数8,205に掛けると11兆円となっています。ただしこの数字を読み解くことはになりますが、日本銀行調査による国内銀行の医難しいと思っており、「施設の数が相対的に少なく療・保険向け貸出金は2021年12月末で11兆円でありても効率的に回せる都道府県が優れている」という（ほかの公的機関の貸し出しなどを含めると総額は話ではなく、回転率が高いエリアは限界的な稼働をそれ以上とはなりますが）、その観点からも大きな強いられており、中間程度の回転率ゾーンに適正な違和感はありません。

バランスがあるのではないか、というのが筆者のスタンスです。そして重要なポイントは、回転率につ３．回転率と投資余力⑴いても最大と最小で２倍以上の開きがあるというこ固定資産回転率とです。診療報酬が全国一律であることを考える

次に、各々の固定資産がしっかりと活用されているか、端的にいえば収入を生み出せているか、といと、同じ医療単価であるにも関わらず、ここまでの差が出ることは驚きではあります。

う観点で数字をみていきます。ここではあまり難しく考えず、固定資産回転率（＝収入／固定資産）を⑵

将来投資想定額計算します。ただし、病院区分の収入を都道府県別最後に将来の「投資想定額」を考えておきます。に把握することは難しいため、ここでは都道府県別医療に限らず事業運営において、どの程度今後の投医療費（令和２年度・国民医療費）における医科診資ができるかは、投資後の有利子負債とキャッシュ療医療費をそのまま用いています（そのため診療所フローのバランスが適正な範囲にとどまっているの医療費も含まれた数字となります）。

か、という観点でチェックをしていくことになりま

図２からもわかる通り、一人当たり固定資産額がす。ある意味、そのバランスにとどまる範囲までの投資は、将来の収益性がある程度確かであれば、正

図２

都道府県別の固定資産回転率と一人当たり固定資産額に関する分布図（縦軸：回転率、横軸：一人当たり固定資産額）1.60

当化できるでしょう。
この考え方を地域全体に拡張させた場合、その地域でどの程度将来の医療における継続的な投資が可

1.40能か、を試算しうると本稿では考えます。もちろん

1.20

あくまで仮定を重ねた数字となるため、この算出も1.00

地域差を把握するための試算、とお考えください。

0.80
0.60

図３は以下の形で計算をしました。特にこの算出

0.40

方法の４つ目は如何様にでも数字の設定を変えうる

0.20
0.00

0100

200

300

400

500

千円
600

（出典）図１データおよび国民医療費より筆者作成

日経研月報 2023.6-7 月号

ので、本当に試算レベルの話になりますが、地域毎の差分を知るために行う計算としてご理解ください。

寄 稿⃝ 都道府県の収入を図３と同じく都道府県別医療費として想定。
⃝ 医業利益と減価償却の水準を、同収入の6.7％として割掛け（6.7％はコロナ前の第22回医療経営実態調査（厚労省、2019年）の医療法人区分の数字を採用）。
⃝ 各県想定固定資産額（図１参照）に長期借入金想定として、同資産額の44.4％を割掛け（表１参照）。
⃝「将来投資想定額」として、現在の「医業利益＋減価償却」を10％増加させた水準の10倍から現在の長期借入金想定額を差し引いて、各県毎に算出。
⃝ この金額を各県人口で除算。

図３

都道府県別の一人当たり将来投資想定額に関する分布図（縦軸：一人当たり将来投資想定額、横軸：人口、橙線：平均値）

千円
150150100

1005050

４．ストックから見てわかること
さて、こうした形で都道府県の医療環境をストックという観点から見て何がわかるでしょうか。医療
行政は診療報酬により具体的なメッセージが発せられています。また地域のストックをまとめてみたところで、実際の運営は多岐にわたる法人が実施しているため、ストックの調整などは制御不能です。
しかしながら、

00

2,000

4,000

6,000

08,000 10,000 12,000 14,000 16,000
千人（出典）上記計算方法により筆者作成⃝ 現存する施設が適切に運営されているか？
⃝ 老朽化対応含め、今後の投資余力があるか？
⃝ 結果としてアウトカムに支障はないか？

注釈が続きますが、この簡易計算では既存債務が大きいと将来投資想定額が下がります。しかし、そという観点で医療のストック整備を見ておくことの既存債務を全国均等に割り掛けていますし、地域は、地域医療構想のその先を考えるうえでは重要で毎の利益率やキャッシュフロー水準の差もカウントす。

できていません。加えて、ここで採用している利益

地域医療構想とは「将来の人口推計をもとに今後率は自治体病院を含まないものであり、債務の想定必要となる病床数を医療機能毎に推計したうえで、も同様です（すべてを民間ベースで考えた場合、と地域の医療関係者の協議を通じて病床の機能分化という置き換えを行っています）。こうしたさまざま連携をすすめ、効率的な医療提供体制の実現するこな留意事項を加味したうえでですが、都道府県単位と」を目指しており、今後の医療計画においても重という比較的メッシュの粗い計算でも平均の値を大要な役割を果たします。それは各地のストック調整きく下回る都道府県が複数存在しています。そうしにもつながるものなのですが、需給動向に対応してたエリアで今後の医療インフラの蓄積が限定的になストラクチャーを調整するだけではその地域の効率ることは、過去の活動がどうあれ望ましいことでは性は改善するものの、地域差を改善することは困難ありません。

です。特に将来への投資余力などが乏しいエリアでは維持だけで手一杯となり、各種の偏り是正やアウ
日経研月報 2023.6-7 月号

トカム向上までは目が向かない可能性があります。

特徴づけや介護の充実を図ることでソフトランディ

なお今回はあえて図上に都道府県名を一切出してングを図ってきています。ただし、元来のストックいません。その理由は先程述べたようにさまざまなの多寡や、医師数を増やしやすいエリアか否か、な数字の高低の解釈が難しいことに加え、差分への対どの差もあり、この流れに乗ることができる地域処をどのように行うかが眼目であり、ここで行ったと、そうではない地域を必然的に生み出しています。

ようなメッシュの粗い試算で現時点の優劣を論点に一方で、医療や介護は「専門家が倫理観と高い知すべきでないと考えるためです。

５．まとめ識をもって管理運営すべき領域」です。よって単に収益性で地域の優劣などを判断すべきでないし、ましてや施設数などでジャッジすべきでもありませ

医療業界の「わからない」ことを少しずつ紐解くん。ただし質を担保するために、一定水準以上の医ため、この連載では個別の診療領域に寄せて具体的療提供体制の整備を継続しておくことは不可欠です。

な状況を見ながら話を進めてきました。認知症に関

ここから先が難しいのですが、人材不足を補うにする回（その２）では、ニーズ自体を探ることの難はマルチタスク化や遠隔診療などに関する IT 投資しさに焦点をあて、アウトカムを測るにはそのニーが必要であり、ストックにおける回転率の高さを是ズの集合を整理していく必要性を考えました。回復

正するには（是正する必要があるかは実態を見たう

期リハや科学的介護の回（その３）では、「アウトえで、という話ですが）、需要に見合った設備投資カムに診療報酬を重ねていくと確かに成果は上がりの拡充が必要です。そして将来投資額の不足を補うやすくなるが、地域差などの偏りは改善しにくいこには追加の資金補助ないしは既存の固定資産の整理と」に触れています。そして、医師偏在に関する回などが必要となるでしょう。

（その４）では、漸進的な対応は大事なのだが、あこれらの課題は地域により濃淡が異なるため、地まりにギャップが大きい場合、ストラクチャー的観域毎にどの課題に力を入れるかを選択していく必要点での数字の調整だけでは限界があるかもしれながあります。それは当然、全国一律の診療報酬によい、という話をしました。今回のストックに関するる方向づけのなかで是正しがたいものであり、か話はその議論を補完するものでもあります。

つ、その地域の中にいる医療機関の経営努力だけでそもそもこうした話の出発点は、事業者の行動原は乗り越えることも難しい話です。

理をベースにすると、地域医療の「全体として」のその意味では、ここまで述べてきたような幾つか質向上は容易ではないという問題意識にありましの指標（図４参照）をターゲットとして、⑴平均値た。そして、質向上を図るには、ストラクチャーだとのギャップを埋めるためのリープフロッグ１的なけを見るのではなく、アウトカムの改善を見る必要支援の準備、⑵サポートを実態的に行いうるベンがあることは（その１）で整理しています。

チャー企業やサービス事業者への分野や地域を絞っ日本は医師数を増やす一方、入院患者抑制や看護た集中的な支援や市場アクセスの促進、⑶同じくそ師の有効活用による訪問看護の充実などを介して医の流れにつながる医療機関同士や医療・介護間での療費の上昇を想定よりは抑え、加えて、後方病床の相互連携サポート、などを地域毎にメリハリをつけ

１

特定の技術やインフラが速いスピードで浸透する事例で、アフリカのスマートフォン活用などに見られる。

日経研月報 2023.6-7 月号

寄 稿て実施していく必要があります。もちろんこうしたとが、需給調整を超えて、インフラをサステナブルターゲット設定は、少なくとも二次医療圏ベースでに継続させるためには必要です。そのための指標設検討する必要があるので、それは別途、筆者自身も定と維持・向上のための集中的な対応策を継続的に実施していきたいと考えます。

考えていく必要がある、ということが本連載のひと

地域全体の医療経営を考えた場合、医師数などはまずの結論となります。

収入の根拠ともなり、その収入と整備されている固なお、次号からは「医療と介護におけるサステナ定資産のバランスを数値として捉え、そのなかで既ビリティ」をテーマに、アカデミアや現場における存債務とのバランスにおいて将来の蓄積への対処を有識者の方々のインタビューを掲載予定です。本稿

していくことが重要です。その経営とアウトカムので述べてきた問題意識を踏まえつつ、実りある対話バランスが取れているかを個々の地域でみていくこを目指します。

図４

想定される指標（いずれも二次医療圏全体）

 人口当たり医師数、看護師数等
 固定資産回転率 ※機器等へのブレイクダウンも検討 将来投資想定額 ※計算手法はさまざまな方式を検討
 主要な診療項目におけるアウトカム値（上記各数値とのバランス）（筆者作成）

日経研月報 2023.6-7 月号