（注意：本紙は必ず両面印刷又は両面コピーの上申請をお願い致します）

Form Ａ
様式 Ａ

Request to Attending Physician
担当医へのお願い１．
２．
３．

Please fill in this form so that patient may claim the social insurance benefit.
この様式は患者の社会保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が書き、かつ署名して下さい。
One form each month, one form for hospitalization/outpatient and home visit.
各月毎、入院・入院外毎に付この様式が１枚必要です。

Attending Physician’s Statement
診療内容明細書
Name of patient - Last, First （患者名）
Date of Birth; Day/ Month/ Year （生年月日）
Age （年齢）
Sex （性別）

Male ・ Female （男・女）Details of Treatment (治療の詳細)
Name of Illness or Injury preferably with Numberof International Classification of Diseases for theuse of Social Insurance (See the other sheets)（傷病名及び社会保険表章用国際疾病分類番号)
Date of First Diagnosis; Day/ Month/ Year（初診日）
Days of Diagnosis and Treatment （診療日数）

Days

From; Day/ Month/ Year

To; Day/ Month/ Year

□ Hospitalization （入院）

～

①～

②～

③～

④～

⑤～

□ Out patientor Home Visit
（入院外）

Days

Nature and Condition of Illness or Injury- in brief （症状の概要）
Prescription, operation and any other treatments- in brief （処方、手術その他の処置の概要）
Was the treatment required as a result ofan accidental injury?
（治療は事故の傷害によるものですか）Yes □（はい）

No □（いいえ）

Itemized amounts paid to Hospital and/or Attending physician : Form B
治療実費
様式 B

Reference Number of your Medical Record(if applicable)
診療録の番号

（注意：本紙は必ず両面印刷又は両面コピーの上申請をお願い致します）

Form Ｂ
様式 Ｂ

Itemized Receipt
領収明細書

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)

Fee for Initial Office Visit
Fee for Follow-up Office Visit
Fee for Home visitFee for Hospital Visit
Hospitalization
Consultation
Operation
Professional Nursing
X-Ray Examinations
Laboratory Tests
Medicines
Surgical Dressing
Anesthetics
Operating Room Charge

初 診 料
再 診 料
往 診 料
入院管理料
入 院 費
診 察 料
手 術 費
職業看護婦費
Ｘ線検査費
諸検査費
医 薬 費
包 帯 費
麻 酔 費
手術室費用

(15)

The Others (Specify)

その他 (特記せよ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(16)

Total

合計

$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$

______________ $Unit is$
貨幣単位*Important ： Exclude the amount irrelevant to the treatment, i. e, payment for luxurious room charge.
*注意： 高級室料等治療に直接関係のないものは除いて下さい。

Name and Address of Hospital or Clinic（病院または診療所の名称・住所）

Name：
（名称）

Address ：（住所）

Date：
（日付）

Phone

Signature of Doctor（担当医署名）（注意：本紙は必ず両面印刷又は両面コピーの上申請をお願い致します）

社会保険表章用国際疾病分類表
Table of International Classification of Diseases for the use of Social Insurance
Ⅰ 感染症及び寄生虫症
Certain infections and parasitic diseases
0101 腸管感染症 Intestinal infectious diseases0502

精神作用物質使用による精神及び行動の障害
Mental and behavioural disorders due to psychoactive substanceuse01020103

結 核 Tuberculosis
主として性的伝播様式をとる感染症Infections with a predominantly sexual mode of transmission
皮膚及び粘膜の病変を伴うウイルス疾患

0104

0503

精神分裂病、分裂病型障害及び妄想性障害
Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders
気分［感情］障害（躁うつ病を含む）Mood [affective] disorders
神経症性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害
Neurotic, stress-related and somatoform disorders

0504
0505

Viral infections characterized by skin and mucous membranelesions

0105
0106
0107
0108
0109

Ⅱ

ウイルス肝炎 Viral hepatitis
その他のウイルス疾患 Other Viral diseases
真菌症 Mycoses
感染症及び寄生虫症の続発・後遺症
Sequelae of infectious and parasitic diseases
その他の感染症及び寄生虫症
Other infectious and parasitic diseases

新生物 Neoplasms

020102020203

胃の悪性新生物 Malignant neoplasm of stomach
結腸の悪性新生物 Malignant neoplasm of colon
直腸Ｓ状結腸移行部及び直腸の悪性新生物

0204

Malignant neoplasm of rectosigmoid junction and rectum
肝及び肝内胆管の悪性新生物

0506
0507

Ⅵ

精神遅滞 Mental retardation
その他の精神及び行動の障害
Other psychoses and disorders of action

神経系の疾患 Diseases of the nervous system

06010602
0603
0604

パーキンソン病 Parkinson’s disease
アルツハイマー病 Alzheimer’s disease
てんかん Epilepsy
脳性麻痺及びその他の麻痺性症候群
Cerebral palsy and other paralytic syndromes
自律神経系の障害 Disorders of autonomic nervous system
そ の 他 の 神 経 系 の 疾 患 Others Diseases of the nervous

0605
0606
system0205

Malignant neoplasm of liver and intrahepatic bile ducts
気管、気管支及び肺の悪性新生物
Malignant neoplasm of trachea, bronchus and lungⅦ 眼 及 び 付 属 器 の 疾 患 Disorders of the eye andadnexa
0701
0702
0703

結膜炎 Conjunctivitis
白内障 Cataract
屈折及び調節の障害

Disorders of refraction andaccommodation

0206
0207
0208
0209
0210
0211

乳房の悪性新生物 Malignant neoplasm of breast
子宮の悪性新生物 Malignant neoplasm of uterus
悪性リンパ腫 Malignant Lymphoma
白血病 Leukaemia
その他の悪性新生物 Other Malignant neoplasms
良性新生物及びその他の新生物
Other benign neoplasms and other neoplasms

Ⅲ 血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害
Diseases of the blood and blood-forming organs and certain
disorders involving the immune mechanism
0301 貧 血 Anaemias
0302 その他の血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害
Other diseases of the blood and blood-forming organs and certain
disorders of the immune mechanism

Ⅳ内分泌、栄養及び代謝疾患

Endocrine, nutritional and metabolic diseases
0401 甲状腺障害 Disorders of thyroid gland0402 糖尿病 Diabetes mellitus
0403 その他の内分泌、栄養及び代謝疾患
Other diseases of endocrine, nutritional and metabolism

Ⅴ精神及び行動の障害

Mental and behavioural disorders
0501 血管性及び詳細不明の痴呆Vascular dementia and Unspecified dementia

0704

Ⅷ

その他の眼及び付属器の疾患
Other diseases of the eye and adnexa

耳及び乳様突起の疾患

Diseases of the ear and mastoid process
外耳炎 Otitis external
その他の外耳疾患 Other disorders of external ear
中耳炎 Otitis media
その他の中耳及び乳様突起の疾患
Other diseases of middle ear and mastoid
0805 メニエール病 Disorders of vestibular function
0806 その他の内耳疾患 Other diseases of inner ear
0807 その他の耳疾患 Other disorders of ear
0801
0802
0803
0804

Ⅸ

循環器系の疾患 Diseases of the circulatory system

0901
0902
0903
0904
090509060907
0908
0909
091009110912
system高血圧性疾患 Hypertensive diseases
虚血性疾患 Ischemic heart diseases
その他の心疾患 Other forms of heart diseases
くも膜下出血 Subarachnoid hemorrhage
脳内出血 Intracerebral hemorrhage
脳梗塞 Occulusion of precerebral and Cerebral arteries
脳動脈硬化（症）Cerebral arteriosclerosis
その他の脳血管疾患 Other cerebrobascular diseases
動脈硬化（症） Atherosclerosis
痔核 Hemorrhoids
低血圧（症） Hypotension
そ の 他 の 循 環 器 系の疾 患 Other disorders of circulatory（注意：本紙は必ず両面印刷又は両面コピーの上申請をお願い致します）
1402 腎不全 Renal failure
1001 急性鼻咽頭炎[かぜ] Acute nasopharyngitis [common cold]1403 尿路結石症 Urolithiasis
1002 急性咽頭炎及び急性扁桃炎 Acute pharyngitis and tonsillitis 1404 その他の尿路系の疾患 Other diseases of urinary system
1003 そ の 他 の 急 性 上 気 道 感 染 症 Other acute upper respiratory 1405 前立腺肥大（症）Hyperplasia of prostate

Ⅹ 呼吸器系の疾患 Diseases of the respiratory system

infections

1004 肺炎 Pneumonia
1005 急 性 気 管 支 炎 及 び 急 性 細 気 管 支 炎 Acute bronchitis and1406 その他の男性性器の疾患 Other diseases of male genital organs
1407 月経障害及び閉経周辺期障害

bronchiolitis

1006 アレルギー性鼻炎 Vasomotor and allergic rhinitis
1007 慢性副鼻腔炎 Chronic sinusitis
1008 急性又は慢性と明示されない気管支炎
Bronchitis, not specified as acute or chronic
1009 慢性閉塞性肺疾患 Chronic obstructive pulmonary disease
1010 喘息 Asthma
1011 その他の呼吸器系の疾患 Other diseases of respiratory system

Ⅺ 消化器系の疾患 Diseases of the digestive system
1101 う蝕 Dental caries
1102 歯肉炎及び歯周疾患 Gingivitis and periodontal diseases
1103 その他の歯及び歯の支持組織の障害
Other diseases of teeth and supporting structures
1104 胃潰瘍及び十二指腸潰瘍 Gastric and duodenal ulcer
1105 胃炎及び十二指腸炎 Gastritis and duodenitis
1106 アルコール性肝疾患 Alcoholic liver disease1107 慢性肝炎（アルコール性のものを除く）
Chronic hepatitis, not elsewhere classified
1108 肝硬変（アルコール性のものを除く）
Liver cirrhosis not elsewhere classified
1109 その他の肝疾患 Other disorders of liver
1110 胆石症及び胆のう炎 Cholelithiasis and cholecystitis
1111 膵疾患 Disease of pancreas
1112 そ の 他 の 消 化 器 系 の 疾 患 Other diseases of digestivesystem

Ⅻ 皮膚及び皮下組織の疾患
Disease of the skin and subcutaneous tissue1201 皮膚及び皮下組織の感染症
Infections of skin and subcutaneous tissue1202 皮膚炎及び湿疹 Dermatitis and eczema
1203 その他の皮膚及び皮下組織の疾患
Others Diseases of the skin and subcutaneous tissue

ⅩⅢ 筋骨格系及び結合組織の疾患
Diseases of the musculoskeletal system and connective tissue

1301 炎症性多発性関節障害 Inflammatory polyarthropathies
1302 関節症 Arthrosis1303 脊椎障害（脊椎症を含む）Spondylopathies
1304 椎間板障害 Intervertebral disc disorders
1305 頸腕症候群 Cervicobrachial
1306 腰痛及び坐骨神経痛 Low back pain and sciatica
1307 その他の脊椎障害 Other dorsopathies
1308 肩の傷害 Shoulder lesions
1309 骨 の 密 度 及 び 構 造 の 障 害 Disorders of bone density andMenopausal and postmenopausal disorders
1408 乳房及びその他の女性性器疾患
Other disorders of breast and female genital organs

ⅩⅤ 妊娠、分娩及び産じょく
Pregnancy, childbirth and the puerperium1501 流 産 Pregnancy with abortive outcome
1502 妊娠中毒症
Oedema, proteinuria and hypertensive disorders
pregnancy,
childbirth and the puerperium
1503 *単胎自然分娩 Single spontaneous delivery
1504 その他の妊娠、分娩及び産じょく
Others Pregnancy, childbirth and the puerperiumin

ⅩⅥ 周産期に発生した病態
Certain conditions originating in the perinatal period
1601 妊娠及び胎児発育に関連する障害
Disorders related to length of gestation and fetal growth1602 その他の周産期に発生した病態
Others Certain conditions originating in the perinatal period

ⅩⅦ 先天奇形、変形及び染色体異常
Congenital malformations, deformations and chromosomalabnormalities
1701 心臓の先天奇形 Congenital anomalies of heart
1702 その他の先天奇形、変形及び染色体異常
Other Congenital malformations, deformations and chromosomal
abnormalities

ⅩⅧ 症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの
Symptoms, sings and abnormal clinical and laboratory findings, notelsewhere classified

1800 症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの
Symptoms, sings and abnormal clinical and laboratory findings, notelsewhere classified

ⅩⅨ 損傷、中毒及びその他の外因の影響
Injury, poisoning and certain other consequences of externalCauses
1901 骨 折 Fracture
1902 頭蓋内損傷及び内臓の損傷
Intracranial damage and internal organ damage
1903 熱傷及び腐食 Burns and corrosions

structure1310 その他の筋骨格系及び結合組織の疾患
Other diseases of skeletal muscles and connective tissues

Ⅹ Ⅳ 尿 路 性 器 系 の 疾 患 Diseases of the genitourinary
System1401 糸球体疾患及び腎尿細管間質性疾患 Glomerular diseases

1904 中 毒 Poisoning
1905 その他の損傷及びその他の外因の影響
Others Injury, poisoning and certain other consequences of externalcauses

注：1503 番（＊印）は社会保険は適用されません。
Important: : No.1503 with asterisk is not covered by the social insurance.