予診票（追加接種） タイ語

้แบบฟอร ์มตรวจสุขภาพเบืองต้นสาหร ับวัคซีนไวร ัสโคโรนา (สาหร ับการฉี ดวัคซีนกระตุน้ )่่*โปรดกรอกในแบบฟอร ์มหรือทำเครืองหมำย☑ ในกล่องทำเครืองหมำย่ ่ตำมทีอยูบัตรประ จังหวัดจำตัวผูพ้ ำนัก่ ่ทีอยูฟุรกิ ำนะเมืองโทรศัพท์ชือ่วันเดือนปีเกิด

注意
本予診票を用いて請求を行うことはできません。
日本語の予診票に転記の上、請求を行ってください。

ปีเดือน

()-วัน (ปี )□ ชำย□ หญิงอุณหภูมริ ำ่ งกำยก่อนตรวจสุขภำพคำถำมช่องคำตอบคุณเคยได ้รับวัคซีนไวรัสโคโรนำสำยพันธุ ์ใหม่หรือไม่่ ดครังแรก:้(หำกคุณเคยรับกำรฉี ดวัคซีนมำก่อน โปรดระบุวนั ทีฉี่
วัคซีนทีได ้รับ (ดด/่ ดครังที้ สอง:่วว, วันทีฉี)ดด/วว) □ ใช่□ ไม่ใช่□ ใช่□ ไม่ใช่่
คุณเคยอ่ำน "คำแนะนำเกียวกับวัคซีนไวรัสโคโรนำ" หรือไม่ และคุณเข ้ำใจถึงผลลัพธ ์และผลข ้ำงเคียงอันไม่พงึ ประสงค ์หรือไม่ □ ใช่□ ไม่ใช่ปัจจุบนั คุณมีอำกำรป่ วยและรับกำรรักษำหรือยำอยู่หรือไม่่่ ำให้เลือดหยุดไหลยำก □ ภำวะภูมค
ชือโรค:□ โรคหัวใจ □ โรคไต □ โรคตับ □ โรคเลือด □โรคทีทิ ุ ้มกันบกพร่อง่□กลุ่มอำกำรเส ้นเลือดฝอยรัว่ (Capillary leak syndrome) □ อืนๆ(่ (ลักษณะของกำรรักษำ: □ ยำเจือจำงเลือด () □ อืนๆ))□ ใช่□ ไม่ใช่่ ำนมำหรือไม่ ชือโรค่คุณมีไข ้หรือป่ วยในช่วงเดือนทีผ่() □ ใช่□ ไม่ใช่่ ณรู ้สึกไม่สบำยในวันนี หรื้ อไม่ อำกำร (มีส่วนใดของร่ำงกำยทีคุ)□ ใช่□ ไม่ใช่□ ใช่□ ไม่ใช่□ ใช่□ ไม่ใช่□ ใช่□ ไม่ใช่้
มีควำมเป็ นไปได ้หรือไม่ทคุี่ ณจะกำลังตังครรภ
์อยู่ (เช่น ประจำเดือนมำช ้ำกว่ำปกติ) หรือคุณอยู่ในช่วงกำรให้นมบุตรอยู่หรือไม่ □ ใช่□ ไม่ใช่่ ำนมำหรือไม่คุณได ้มีกำรรับวัคซีนภำยในช่วงสองสัปดำห ์ทีผ่
ประเภทของวัคซีน (□ ใช่□ ไม่ใช่□ ใช่□ ไม่ใช่่ ไว ้บนคูปองหรือไม่
ในเมือง ตำบล หรือหมู่บำ้ นตำมบัตรประจำตัวผูพ้ ำนักของคุณเป็ นเมือง ตำบล หรือหมู่บำ้ นทีระบุ

คุณเคยมีอำกำรชักกระตุก (อำกำรชัก) หรือไม่
คุณเคยมีอำกำรแพ้รุนแรง (เช่น อำกำรแพ้รุนแรงเฉี ยบพลัน (anaphylaxis)) จำกยำหรืออำหำรหรือไม่่ ำให้เกิดปัญหำ (ยำหรืออำหำรทีทคุณเคยป่ วยหลังจำกรับกำรฉี ดวัคซีนหรือไม่
ประเภทของวัคซีน () อำกำร ())) วันทีรั่ บวัคซีน ()่้ อไม่คุณมีคำถำมใดเกียวกับวัคซีนในวันนี หรื่ จำรณำจำกผลลัพธ ์ของคำถำมด ้ำนบนและกำรตรวจสุขภำพ ฉี ดวัคซีน (□ ได,้ □ ไม่ได)้ ในวันนี ้เมือพิช่องสำหรับแข ้ำพเจ ้ำได ้อธิบำยผลลัพธ ์ของวัคซีน ผลข ้ำงเคียงพทย ์และระบบบรรเทำควำมเดือดร ้อนจำกควำมเสียหำยต่อสุขภำพจำกกำรฉี ดวัคซีนให้กบั คนไข ้แล ้วช่องบันทึกข ้อ O นอกเวลำ (เวลำทำรำยกำรมูลสถำบันกำรแพทย ์:)

O วันหยุดO เด็ก (อำยุต่ำกว่ำ 6 ปี )องศำช่องสำหรับแพทย ์่ลำยมือชือและตรำประทับของแพทย ์O สำรอง 1O สำรอง 2่่ ้ำข่ำย* โปรดระบำยสีดำภำยในเครืองหมำยวงกลมในหัวข ้อทีเข

แบบฟอร ์มขอร ับการฉี ดวัคซีนไวร ัสโคโรนา้ ำควำมเข ้ำใจผลลัพธ ์และผลข ้ำงเคียงของวัคซีนแล ้ว คุณต ้องกำรทีจะรั่ บกำรฉี ดวัคซีนหรือไม่หลังจำกรับกำรตรวจสุขภำพและคำอธิบำยจำกแพทย ์ รวมทังท(□ ข ้ำพเจ ้ำต ้องกำรรับกำรฉี ดวัคซีน/ □ ข ้ำพเจ ้ำไม่ต ้องกำรรับกำรฉี ดวัคซีน)่ ร้ บั ก้้ วต่ ม่นใจถึลำยมือชือผู
แบบฟอร ์มกำรตรวจสุขภำพเบืองต้นนี มีั ถุประสงค ์เพือให้ั
งวันที:่ำรฉีดวัคซีนควำมปลอดภัยของวัคซีนหรือผูป้ กครอง้ข ้ำพเจ ้ำเข ้ำใจและยินยอมให้ส่งแบบฟอร ์มกำรตรวจสุขภำพเบืองต้น่(*หำกผูท้ รัี่ บกำรฉีดวัคซีนไม่สำมำรถลงชือในแบบฟอร์มด ้วยตนเอง้ แก่เทศบำลเมือง่้นี ให้ผูแ้ ทนจะต ้องลงชือในแบบฟอร์ม พร ้อมทังระบุชอของผูื่แ้ ทน และควำมสัมพันธ ์กับผูท้ รับกำรฉีี่ดวัคซีน)่ ต่ำว่ำ 16 ปี ผูป้ กครองจะต ้องเป็ นผูล้ งชือในแบบฟอร่
้(*ในกรณีของบุคคลทีอำยุ์มสหพันธ ์องค ์กำรประกันสุขภำพแห่งชำติของญีปุ่่ นทังหมด่ในกรณีของบุคคลผูไร้ ้ควำมสำมำรถ บุคคลดังกล่ำวหรือผูป้ กครองจะต ้องลงชือในแบบฟอร์ม)และองค ์กำรประกันสุขภำพแห่งชำติ่ชือของวัคซีนและหมำยเลขกำรผลิตช่องสำหรบั แพทย ์ปริมำณกำรฉีดวัค่ ฉี่ ดวัคซีน, ชือแพทย่่ ดวัคซีนสถำนทีที์ และวันทีฉีซีน่ ดวัคซีนสถำนทีฉีตำแหน่ งแปะสติกเกอร ์*แปะให้ตรงกับกรอบ(หมำยเหตุ:ตรวจสอบให้แน่ ใจว่ำยังไม่หมดอำยุ)่ชือแพทย
์ml

่ ดวัคซีนภำยในช่องนี ้*โปรดกรอกรหัสสถำบันทำงกำรแพทย ์และวันทีฉีรหัสสถำบันทำงกำรแพทย ์่ ดวัคซีน *ตัวอย่ำง: 1 เมษำยน 2021 →2021/04/01วันทีฉี