性能評価用提出図書（別添）作成要領（防火設備用）注意事項
1） 本書類は、性能評価用提出図書(別添)です。
2） 図書のサイズは特に指定されたもの以外は A4 版としてください。
3） 様式指定のあるものは、指定通りの様式を用いてください。
4） 原則として文字は全てワープロ打ち（MS 明朝体・サイズは 10 ポイント、数字・単位は半角文字）とし、図面等は鮮明なものとしてください。
（ワープロソフトは原則として MS-WORD を使用してください。
）
5） 上書き使用する場合は、このページを削除し、作成要領に従って作成してください。
3 章は 6 章と自動リンクしており編集できません。4 章以降の入力をお願いします。
自動リンクは 6 章入力直後には反映されませんが、「編集」－「すべて選択」の後「F9」を押すと反映されます。
元の文字を先に消してしまうとリンクが途切れますので、元の文字の左上にカーソルを合わせて入力を始め、入力完了後に元の文字を削除してください。

ハウスプラス確認検査株式会社
評定部

別添-1

（別添）

構造名は打合せ担当者との打ち合わせに基づいて記載してください。不明な場合は一般名称で構いませんが、商品名は記入しないで下さい。

１． 構造名○○窓

２． 寸法及び形状等項（寸法単位：㎜）

目

仕

様

窓
W 000～000 × H 000～000
大きさ

開口w 000～000 × h 000～000

枠見付

000～000

枠見込

000～000

3 章は 6 章と自動リンクしているため、編集作業不要です。
4 章構造説明図以降の作成をお願いします。

３． 材料構成
1)主構成材料（寸法単位：㎜）
項
1

上枠

目

仕
・材質
・規格
・厚さ

様

○○○鋼板
JIS G 0000
00～00

(別添-○○参照)
2

たて枠

3

下枠

・材質 ○○○(NM-0000)
・厚さ 00～00(別添-○○参照)
・材質 ○○○(平成 12 年国土交通省告示第 0000 号)
・厚さ 00～00(別添-○○参照)

4

押縁・材質 ○○○
・規格 JAS・厚さ 00～00(別添-○○参照)

5

ガラス

複層ガラス
・総厚 ○○（複層ガラスの構成）[1]屋外側ガラス・ガラス種類 低放射ガラス
・種類 フロート板ガラス
・規格 JIS R 3202
・厚さ ○○以上
・反射膜厚さ ○○～○○nm

別添-2（寸法単位：㎜）
項

目

仕

様

・反射膜の種類 ○○系[2]屋内側ガラス・ガラス種類 網入板ガラス
・規格 JIS R 3204
・厚さ 6.8 以上
・種類(1),(2)のうち、いずれか一仕様とする(1)透明(磨き板)
(2)型板
・形状
(1),(2)のうち、いずれか一仕様とする(1)ひし網(2)角網・線種 ○○製
・線径 ○○
・網目間隔○×○または○×○（呼称）[3]中間層・種類(1)～(3)のうち、いずれか一仕様とする(1)空気(2)アルゴン(3)クリプトン
・厚さ ○○～○○[4]スペーサー
・材質
アルミニウム合金（JIS H 4000）
・寸法 ○○～○○
・高さ ○○～○○[5]封止材・材質(1),(2)のうち、いずれか一仕様とする(1)ポリサルファイド系樹脂(2)シリコン系樹脂
・使用量 ○○～○○g/m(別添-○○参照)
6●〇○（黒丸の左にカーソルを合わ●認定仕様を記入してください。（黒丸の左にカーソルを合わせて入力を始め、入力完了後に元の文字を削除して下さい）

せて入力を始め、入力完了後に元の文字を削除して下さい）7●〇○●認定仕様を記入してください。

8●〇○●認定仕様を記入してください。

9●○○●認定仕様を記入してください。

10

●○○

●認定仕様を記入してください。

11

●○○

●認定仕様を記入してください。

別添-3

（寸法単位：㎜）
項

目

仕

12

●○○

●認定仕様を記入してください。

13

●○○

●認定仕様を記入してください。

14

●○○

●認定仕様を記入してください。

15

●○○

●認定仕様を記入してください。

16

●○○

●認定仕様を記入してください。

17

●○○

●認定仕様を記入してください。

18

●○○

●認定仕様を記入してください。

19

●○○

●認定仕様を記入してください。

20

●○○

●認定仕様を記入してください。

別添-4

様

2)副構成材料（寸法単位：㎜）
項

目

仕

①引き手

・材質 ○○○系樹脂
・寸法 00～00×00～00(別添-○○参照)②トロカバー・材質 ○○○鋼板
・規格 JIS G 0000
・厚さ 00～00(別添-○○参照)③アンカー

・材質 ○○○鋼板
・規格 JIS G 0000
・厚さ 00～00(別添-○○参照)④セッティングブロ

・材質 ○○○板
・寸法 00×00×00
・密度 00 ±00
・間隔 00～00(別添-○○参照)

ック⑤ガラス押さえ・材質 ○○○系樹脂
・使用量 000g/m 以下(別添-○○参照)⑥バックアップ材

・材質 ○○○
・厚さ 00・質量 000g/m3以上(別添-○○参照)⑦仕上げ塗料・材質(1)～(3)のうち、いずれか一仕様とする(1)○○系樹脂(2)○○系樹脂(3)○○系樹脂
・塗布量 000g/㎡以下(有機質量 000g/㎡以下)(別添-○○参照)⑧留付け材(8)-1 枠材留付け用
くぎ・材質 ○○
・寸法 φ00 以上×L00 以上
・間隔 00 以下(別添-○○参照)(8)-2 押縁留付け用
くぎ・材質 ○○
・寸法 φ00 以上×L00 以上
・間隔 00 以下

別添-5様

（寸法単位：㎜）
項

目

仕

様

(別添-○○参照)(8)-3○○○留付け用
くぎ・材質 ○○
・寸法 φ00 以上×L00 以上
・間隔 00 以下(別添-○○参照)⑨●○○（黒丸の左●認定仕様を記入してください。（黒丸の左にカーソルを合わせて入力を始め、入にカーソルを合わせ力完了後に元の文字を削除して下さい）て入力を始め、入力完了後に元の文字を削除して下さい）⑩●○○●認定仕様を記入してください。

⑪●○○●認定仕様を記入してください。

⑫●○○●認定仕様を記入してください。

⑬●○○●認定仕様を記入してください。

⑭●○○●認定仕様を記入してください。

⑮●○○●認定仕様を記入してください。

⑯●○○●認定仕様を記入してください。

⑰●○○●認定仕様を記入してください。

⑱●○○●認定仕様を記入してください。

⑲●○○●認定仕様を記入してください。

⑳●○○●認定仕様を記入してください。

㉑●○○●認定仕様を記入してください。

㉒●○○●認定仕様を記入してください。

㉓●○○●認定仕様を記入してください。

㉔●○○●認定仕様を記入してください。

㉕●○○●認定仕様を記入してください。

㉖●○○●認定仕様を記入してください。

㉗●○○●認定仕様を記入してください。

㉘●○○●認定仕様を記入してください。

㉙●○○●認定仕様を記入してください。

別添-6

（寸法単位：㎜）
項

目

仕

㉚●○○

●認定仕様を記入してください。

㉛●○○●認定仕様を記入してください。

㉜●○○●認定仕様を記入してください。

㉝●○○●認定仕様を記入してください。

㉞●○○●認定仕様を記入してください。

㉟●○○●認定仕様を記入してください。

㊱●○○●認定仕様を記入してください。

㊲●○○●認定仕様を記入してください。

㊳●○○●認定仕様を記入してください。

㊴●○○●認定仕様を記入してください。

㊵●○○●認定仕様を記入してください。

㊶●○○●認定仕様を記入してください。

㊷●○○●認定仕様を記入してください。

㊸●○○●認定仕様を記入してください。

㊹●○○●認定仕様を記入してください。

㊺●○○●認定仕様を記入してください。

㊻●○○●認定仕様を記入してください。

㊼●○○●認定仕様を記入してください。

㊽●○○●認定仕様を記入してください。

㊾●○○●認定仕様を記入してください。

㊿●○○●認定仕様を記入してください。

51 ●○○○●認定仕様を記入してください。

52 ●○○○●認定仕様を記入してください。

5○
3●○○

●認定仕様を記入してください。

5○
4●○○

●認定仕様を記入してください。

5○
5●○○

●認定仕様を記入してください。

5○
6●○○

●認定仕様を記入してください。

5○
7●○○

●認定仕様を記入してください。

5○
8●○○

●認定仕様を記入してください。

別添-7

様

（寸法単位：㎜）
項

目

仕

5○
9●○○

●認定仕様を記入してください。

6○
0●○○

●認定仕様を記入してください。

6○
1●○○

●認定仕様を記入してください。

6○
2●○○

●認定仕様を記入してください。

6○
3●○○

●認定仕様を記入してください。

6○
4●○○

●認定仕様を記入してください。

6○
5●○○

●認定仕様を記入してください。

6○
6●○○

●認定仕様を記入してください。

6○
7●○○

●認定仕様を記入してください。

6○
8●○○

●認定仕様を記入してください。

6○
9●○○

●認定仕様を記入してください。

70 ●○○○●認定仕様を記入してください。

別添-8

様

４． 構造説明図（寸法単位：㎜）＜透視図＞

・仕様の構造がわかるように、透視図、断面図、各部材の詳細図等を記載してください。
・評価図書で記載されている部材は全て図面上に図示してください。
・項目ごとの「詳細図」も記載してください。
・仕様の構造が複数ある場合は、それぞれの図面を添付してください。

注）寸法および材料構成は 2 および 3 のとおり※：本評価内容に含まない

別添-9（寸法単位：㎜）＜断面図＞

注）寸法および材料構成は 2 および 3 のとおり※：本評価内容に含まない

別添-10

５． 施工方法等＜施工図＞
４．構造説明図と同じ＜施工手順＞
1） ○○○の取付け・取付け（方法等）
・留付け材（種類や間隔）規格化された施工仕様または特に施工において留意する作業がある場合は記載してください。

・目地
・仕上げ
・施工時注意事項

2） □□□の取付け・・・

3） □□□の取付け・・・

4） □□□の取付け
・
・
・

別添-11

（別
申請される構造の仕様を仕様欄に全て記載してください。

６． 評価方法紙）

打合せ担当者との事前打合せ内容に基づいて記入してください。

6-1.試験体の選定
1.寸法および形状等（寸法単位：㎜）項

目

試験体の構造

大きさ

窓 W 000 × H 000
開口 w 000 × h 000

遮炎性上不利となる最大

枠見付
枠見込

000
000

遮炎性上不利となる最小
遮炎性上不利となる最小

2.材料構成1)主構成材料

仕様

試験体の選定理由

窓
W 000～000 × H 000～000
開口w 000～000 × h 000～000
000～000
000～000
試験体に選定された構造を記載してください。

数値は全て確定値（「以上」「以下」「±」等は付けない）で記載してください。
また、別途作成いただく製作チェックリストはこの欄をそのままコピーして作成願います。

（寸法単位：㎜）
項

目

1

上枠

・材質
・規格
・厚さ

2

たて枠

・材質

試験体の構造仕○○○鋼板
JIS G 0000
00

・材質 ○○○鋼板
・規格 JIS G 0000
・厚さ 00～00(別添-○○参照)
・材質 ○○○(NM-0000)
・厚さ 00～00(別添-○○参照)○○○(NM-0000)・厚さ 00様

下枠・材質 ○○○(平成 12 年国土交通省告示第 0000 号)
・厚さ 00

・材質

4

押縁

・材質
・規格
・厚さ

・材質 ○○○
・規格 JAS・厚さ 00～00(別添-○○参照)

主構成材料の部材名の頭文字は項目順番号を□で囲った文字を使用してください。

5

ガラス

複層ガラス
・総厚 ○○（複層ガラスの構成）[1]屋外側ガラス・ガラス種類 低放射ガラス
・種類 フロート板ガラス
・規格 JIS R 3202
・厚さ ○○
・反射膜厚さ ○○～○○
nm
・反射膜の種類 ○○系[2]屋内側ガラス・ガラス種類 網入板ガラ
ス

・材質、規格仕様と同じ・遮炎性上不利となる最小JIS 番号で材料を特定する場合の例

・仕様と同じ・遮炎性上不利となる最小認定番号で材料を特定する場合の例○○○(平成 12 年国 ・仕様と同じ
土交通省告示第 0000
・遮炎性上不利となる最小号)
・厚さ 00～00
国交省告示で材料を特定する場合の例(別添-○○参照)

3

○○○
JAS
00

試験体の選定理由

・材質、規格仕様と同じ・遮炎性上不利となる最小
農林規格で材料を特定する場合の例

複層ガラス
・総厚 ○○（複層ガラスの構成）[1]屋外側ガラス・ガラス種類 低放射ガラス
・種類 フロート板ガラス
・規格 JIS R 3202
・厚さ ○○以上
・反射膜厚さ ○○～○○
nm
・反射膜の種類[2]屋内側ガラス

別紙-1

○○系

・仕様と同じ部材の断面図が何ページ目にあるのか記[1]
入してください。
・ガラス種類、種類、規格、
反射膜厚さ、反射膜の種
類
仕様と同じ
・厚さ
遮炎性上不利となる最小[2]・ガラス種類、規格

（寸法単位：㎜）項

目

試験体の構造・規格・厚さ・種類JIS R 3204
6.8

型板
・形状

ひし網
・線種 ○○製
・線径 ○○・網目間隔○×○（呼称）[3]中間層・種類

空気・厚さ ○○[4]スペーサー
・材質
アルミニウム合金（JIS H 4000）
・寸法 ○○
・高さ ○○[5]封止材・材質

ポリサルファイド系樹脂
・使用量

6

●〇○

（黒丸の左
にカーソル

○○～○○g/m

試験体の構造を記入してください。

仕・ガラス種類ス

様
網入板ガラ

試験体の選定理由
仕様と同じ

・遮炎性上不利となる最小・規格 JIS R 3204
・遮炎性上不利となる(2)・厚さ 6.8 以上
・種類(1),(2)のうち、いずれか一仕様とする
選定理由は、行を揃えて標記してくださ(1)透明(磨き板)・遮炎性上同等の性能を有(2)型板するため一般的な(1)・形状(1),(2)のうち、いずれか一仕様とする(1)ひし網(2)角網・線種 ○○製
・線種、線径・線径 ○○
仕様と同じ
・網目間隔
・遮炎性上不利となる最大○×○または○×○（呼称）[3]中間層[3]・種類・遮炎性上同等の性能を有(1)～(3)のうち、いずれかするため一般的な(1)一仕様とする２項目以上同じ選定理由の場合、項目名(1)空気（寸法、高さ等）を列記してください。
(2)アルゴン(3)クリプトン
・遮炎性上不利となる最大・厚さ ○○～○○[4][4]スペーサー・仕様と同じ・材質
アルミニウム合金（JIS H 4000）
・寸法、高さ・寸法 ○○～○○
遮炎性上不利となる最大・高さ ○○～○○[5][5]封止材・遮炎性上不利となる(1)・材質(1),(2)のうち、いずれか一仕様とする(1) ポ リ サ ル フ ァ イ ド 系
樹脂・仕様と同じ(2)シリコン系樹脂
・使用量 ○○～○○g/m(別添-○○参照)●認定仕様を記入してくださ 試験体選定理由を記入してい。（黒丸の左にカーソルを合 ください。
わせて入力を始め、入力完了後に元の文字を削除して下さい）

を合わせて
入力を 始
め、入力完
了後に元の
文字を削除

別紙-2

（寸法単位：㎜）項

目

試験体の構造仕様

試験体の選定理由

して下 さ
い）
7

●〇○

8

●〇○

9

●○○

10

●○○

11

●○○

12

●○○

13

●○○

14

●○○

15

●○○

16

●○○

17

●○○

18

●○○

19

●○○

20

●○○

試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。

●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してくださ
い。

別紙-3

試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。

2)副構成材料（寸法単位：㎜）項

目

試験体の構造仕様

試験体の選定理由

①引き手

・材質
・寸法

○○○系樹脂00×00

・材質 ○○○系樹脂
・寸法 00～00×00～00(別添-○○参照)

・仕様と同じ・遮炎性上不利となる最大

②トロカバ
ー

・材質
・規格
・厚さ

○○○鋼板
JIS G 0000
00

・材質 ○○○鋼板
・規格 JIS G 0000
・厚さ 00～00(別添-○○参照)

・材質、規格仕様と同じ・遮炎性上不利となる最小

③アンカー

・材質
・規格
・厚さ

○○○鋼板
JIS G 0000
00

・材質 ○○○鋼板
・規格 JIS G 0000
・厚さ 00～00(別添-○○参照)

・材質、規格仕様と同じ・遮炎性上不利となる最小

④セッティ
ングブロ
ック

・材質
・寸法
・密度
・間隔

○○○板
00×00×00
00
00

・材質 ○○○板
・寸法 00×00×00
・密度 00 ±00
・間隔 00～00(別添-○○参照)

・材質、寸法、密度仕様と同じ・遮炎性上不利となる最大

⑤ガラス押
さえ

・材質 ○○○系樹脂
・使用量 000g/m

・材質 ○○○系樹脂
・使用量 000g/m 以下(別添-○○参照)

・仕様と同じ・遮炎性上不利となる最大

⑥バックア
ップ材

・材質
・厚さ
・質量

・材質 ○○○
・厚さ 00・質量 000g/m3以上(別添-○○参照)

・材質、厚さ仕様と同じ・遮炎性上不利となる最小

⑦仕上げ塗
料

・材質

・材質
(1)～(3)のうち、いずれか一仕様とする(1)○○系樹脂(2)○○系樹脂(3)○○系樹脂
・塗布量 000g/㎡以下(有機質量 000g/㎡以下)(別添-○○参照)

・発熱量が大きく、遮炎性上不利となる(1)○○○00000g/m3○○系樹脂

・塗布量 000g/㎡(有機質量 000g/㎡)⑧留付け材(8)-1 枠材留付け用
くぎ・材質 ○○
・寸法 φ00×L00
・間隔 00(8)-2 押縁留付け用
くぎ・材質 ○○
・寸法 φ00×L00
・間隔 00(8)-3○○○留付け用(8)-1 枠材留付け用
くぎ・材質 ○○
・寸法 φ00 以上×L00 以
上・間隔 00 以下(別添-○○参照)(8)-2 押縁留付け用
くぎ・材質 ○○
・寸法 φ00 以上×L00 以
上・間隔 00 以下

別紙-4

留付け材は使用個所ごとに、材質、寸法、間隔を記載してください。

・遮炎性上不利となる最大(8)-1・仕様と同じ・遮炎性上不利となる最小・遮炎性上不利となる最大(8)-2・仕様と同じ・遮炎性上不利となる最小・遮炎性上不利となる最大(8)-3

（寸法単位：㎜）項

目

試験体の構造
くぎ
・材質
・寸法
・間隔

⑨●○○
（黒丸の
左にカー
ソルを合
わせて入
力を始
め、入力
完了後に
元の文字
を削除し
て下さ
い）
⑩●○○
⑪●○○
⑫●○○
⑬●○○
⑭●○○
⑮●○○
⑯●○○
⑰●○○
⑱●○○
⑲●○○
⑳●○○
㉑●○○
㉒●○○
㉓●○○
㉔●○○
㉕●○○

○○
φ00×L00
00

仕様(別添-○○参照)(8)-3○○○留付け用
くぎ・材質 ○○
・寸法 φ00 以上×L00 以
上・間隔 00 以下(別添-○○参照)

試験体の選定理由・仕様と同じ・遮炎性上不利となる最小・遮炎性上不利となる最大試験体の構造を記入してください。

●認定仕様を記入してください。
（黒丸の左にカーソルを合わせて入力を始め、入力完了後に元の文字を削除して下さい）

試験体選定理由を記入してください。

試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。

●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。

試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入して
ください。

別紙-5

（寸法単位：㎜）
項

目

㉖●○○
㉗●○○
㉘●○○
㉙●○○
㉚●○○
㉛●○○
㉜●○○
㉝●○○
㉞●○○
㉟●○○
㊱●○○
㊲●○○
㊳●○○
㊴●○○
㊵●○○
㊶●○○
㊷●○○
㊸●○○
㊹●○○
㊺●○○
㊻●○○
㊼●○○
㊽●○○
㊾●○○
㊿●○○
51 ●○○○

試験体の構造試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してく
ださい。

仕

様

●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してくださ
い。

別紙-6

試験体の選定理由
試験体選定理由を記入してください。
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（寸法単位：㎜）項

目

52 ●○○
○

53●○○
○
54●○○
○
55●○○
○
56●○○
○
57●○○
○
58●○○
○
59●○○
○
60●○○
○
61●○○
○
62●○○
○
63●○○
○
64●○○
○
65●○○
○
66●○○
○
67●○○
○
68●○○
○
69●○○
○
70●○○
○

試験体の構造試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
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試験体の構造を記入してく
ださい。

仕

様

●認定仕様を記入してください。
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6-2.試験方法
・試験は、6-1 に示した試験体について、当社が制定した「防耐火性能試験・評価業務方法書」「4.5 遮炎・準遮炎性能試験・評価方法」に基づき遮炎性能試験を実施した。
6-3.試験の結果[遮炎性能試験](加熱○○分)(1) 非加熱側へ 10 秒を超えて継続する火炎の噴出がなかった。
(2) 非加熱面で 10 秒を超えて継続する発炎がなかった。
(3) 火炎が通る亀裂等の損傷及び隙間を生じなかった。
6-4.評価の結果
本性能評価の仕様は、方法書に基づき管理値を考慮した上で評価した。

別紙-7

７． 申請者連絡先
会社名：
所在地：
電 話：

連絡先を記載してください。

別紙-8