No.45
Apr.2011（財）
日本健康文化振興会会報

東日本大震災について（財）
日本健康文化振興会

会長

佐藤 元彦

東日本大震災により亡くなられた方々のご冥福をお祈り申し上げるとともに、被災された方々に心からお見舞い申し上げます。巨大地震と津波により、昔から繁栄していた街々があのようにアッという間に飲み込まれ、崩壊していくとは想像すら出来ませんでした。更には福島第一原発の放射線流出が長く続き、極めて深刻な被害をもたらしつつあります。特に私たちの健康に対してどのような影響があるのか、子供たちを被ばくからどう守るかについては、何を信じて良いかわからない現状であります。
そこで、当会の関連学会でもある日本健康医療学会が中心となって一般市民を対象とした講演会を開催することといたしました。参加ご希望の方は日本健康医療学会
HP（http://www.nihonkenkouiryou.jp/）
よりお申込み下さい。

講演とシンポジウム

原発事故後の放射線と私たちの生活【日 時】平成23年6月19日（日）13：00〜17：00【会 場】青山学院大学講堂（地下鉄表参道駅より徒歩4分）【参加費】1,000円（会場受付でお支払い下さい）

CONTENTS
第32回

生活習慣病指導専門職セミナー「生活習慣病指導の実践Ⅱ」「エビデンスに基づいた栄養食事指導」…………… 2
中村 丁次●なかむらていじ
神奈川県立保健福祉大学 学長「日本の予防医学が変わる時代」 …………………10
古井 祐司●ふるいゆうじ
東京大学医学部付属病院
ヘルスケア・コミッティー株式会社代表取締役「メタボリックシンドロームを予防・改善する運動・身体活動」 ……………………20
宮地元彦●みやちもとひこ
独立行政法人 国立健康・栄養研究所
運動ガイドラインプロジェクト プロジェクトリーダー振興会 In Action ………………………………30
HEALTH FORUM
癌とは闘わない ………………………………………32
細野以知郎●ほそのいちろう
元三菱商事インド総代表

第32回

生活習慣病指導専門職セミナー「エビデンスに基づいた栄養食事指導」

記録はほとんどないので、現在残っている絵画などで想像するしかありません。日本の食事の様子を絵画にしたものは数少ないのですが、この中で描かれているのは、左手にご飯の中村丁次●なかむらていじ

お茶碗を持って、右手のはしでおかずをつまみながらご飯を

神奈川県立保健福祉大学

食べるという、いわば日本人の食事の原点ともいえる食べ方

学長です。このようにおかずをつまみながらご飯を食べるというスタイルの時代には、糖尿病などの生活習慣病はほとんどありませんでした。現在、専門家はこの日本型の食生活が崩れはじめに始めてきていることに大きな危機感を感じています。
戦後の栄養失調から脱却する時代は、とくに女性の栄養失調

私たちが暮らしている世の中には、健康に関する情報があふれが大きな問題となりました。当時の女性は痩せていてほとんどています。マスメディアを通して流れてくる膨大な健康情報を、皆が貧血に悩まされていました。痩せているので生まれてくる赤さんはどのように考えていますか？ 私は、流れてくる健康情報がちゃんは低出生体重児となり、栄養失調でなかなか育たない

本当に信用していいものかどうか、常に懐疑的に考えています。

という状況が続いていたのです。そこで、戦後の栄養問題から情報には質があり、私たち専門職は情報の質を評価しながら、脱却するためには栄養が大事だとPRをすると同時に、日本人多くの人々に伝達していかなければいけないのです。

の栄養学の基礎研究をやらなければいけないということが提情報の質を評価するために、情報源となるのは科学論文です。

唱され、当時、国立栄養研究所で基礎研究が行なわれました。

科学の限界はあるものの、科学が持つ数量化により客観性と普貧困問題に悩む国はどこもそう言えますが、なかなか低栄遍性を評価する方法を乗り越える方法は現在のところないのでは養の問題から脱却することは困難なのです。それは優秀な労ないでしょうか。

働力が育たないからなのです。そこには、まず母親の栄養状

つまり、情報の確かさは、科学論文の確かさによる科学的根拠

態をよくすれば、次の世代に優秀な子どもができ、優秀な子（サイエンティフィックエビデンス）の強さとして評価していくこと

どもは優秀な労働力となって国を豊かにする原動力となりが必要になります。

ますが、母親が栄養失調になると、栄養失調の子どもが生ま今回は、糖尿病などのキーワードを検索し、これに関する科学

れ、脳神経系の発達はだいたい3歳ぐらいで決まるので、なか論文を集めて整理し、確かさを検証していく方法の一端を示し、なか優秀な子どもができず国家が発達してこないという関エビデンスに基づいた栄養、食事指導、保健指導についてお話係があるからなのです。その原点が女性の栄養問題にあるこしたいと思います。

とから、当時、国は主婦の栄養問題を取り上げ、基礎研究を行なったのです。

―栄養学の歴史―
日本の食生活の歴史は、ほとんどが第二次世界大戦後のデータによるものです。つまり、我々が戦争によって大変な食料不足を体験し、その貧しさから脱却していく過程のデータ

2―健康づくりと栄養学の関係―
健康づくりに最も重要なことは、栄養素を過不足なく摂取するということです。

を見ることによって、日本人の食生活が大きく変化したとい

食べものとして自然界に存在する動植物の成分は、種固有

うことを知ることができるのです。しかし、江戸時代以前の庶性があり人間にとっては異物になります。そのため、人間は消民の生活や食事はどのようなものだったのでしょうか。大名化というプロセスを執って、たとえば、豚肉や牛乳のたんぱくの献立表や時事録は残っていますが、庶民の生活についての質を消化によってアミノ酸まで分解して、種固有性をなくして第32回

生活習慣病指導専門職セミナーから初めて吸収し、その人が持つ固有のたんぱく質になり、そナル・オブ・メディシン』に報告された、全米27の糖尿病センの人固有の生体を作っていくのです。つまり、食べものの中にターで行なわれた実験です。この論文は、「生活習慣を改善すは、たんぱく質、脂質、糖質などの栄養素が入っていて、それをれば病気予防になる」という高いエビデンスを示すことで世われわれは自分の栄養素にするために、消化というプロセス

界中の研究者たちに衝撃を与えたものです。

を経て自分自身の体内成分に組み替えるわけです。
すべての栄養素には過剰症と欠乏症が存在します。日本人＜資料1＞

生活習慣の改善で糖尿病を予防の食事摂取基準を見ると、過剰症を防ぐために、栄養素には「耐容上限量」が決められています。それは、サプリメントや強化食品などの常用者は、耐容上限量を超えて摂取する可能性があり、耐容上限量を超えることがないよう十分な注意が必要だからです。
「推奨量」とは、特定の対象集団に属する人々のうち、ほとんど（97〜98％）の人が1日の必要量を満たすと推定される1日の摂取量で、ある集団の平均値が推奨量より多ければ、対象集団のほとんどの人は必要量を充足している
摂取量と定義されます。そして、推奨量より少ない摂取量だと米国（全米２７の糖尿病センター）
対象者： ＢＭＩ24以上（アジア人 22以上）
空腹時血糖：95-125mg/dl＆2時間値（75g負荷）：140-199mg/dl
非糖尿病者 3234人
介入：１）生活習慣の改善群食事療法で少なくとも7％の減量
週に少なくとも150分の運動
２）メトホルミン投与群
３）プラセボー群
Diabetes Prevention Program Research Group:N Engl J Med, 346(6),393-403,2002

今度は欠乏症を起こすリスクが高くなります。
私たちが健康維持・増進するための基本は、すべての栄養論文を見ると、対象者は空腹時血糖が95mg/dlから素（大体45から50ぐらいの栄養素）を、推奨量と耐容上限量

125mg/dlの糖尿病になりかかっている肥満ぎみな非糖尿病の幅の中に入れていくことで、これが実は栄養指導の基本な者3,234人を3群に分け4年間観察しています。

のです。そして、どのような栄養素もたった一つでも欠乏すれ① 生活習慣を改善するグループ。

ば、欠乏症を起こし最後には死んでしまいます。
そこで、全部の栄養素がこの幅の中に入るような食品を選択するために、食事は主食・主菜・副菜を揃え、バランスよく満これは、食事療法で少なくとも7％の減量をし、週に少なくとも150分の運動をし、生活習慣を変えていくグループです。

遍なく食品をとって、すべての栄養素がこの幅の中に入るよ② メトホルミン（糖尿病の治療薬）を投与したグループ。

うに指導することになります。

③ 効果のない薬を投与するプラシーボ（偽薬）グループ。

さらにプラスして、栄養素ではないのですが、さまざまな代
謝に良い影響を及ぼす、非栄養素の生理活性物質あるいは非に分けました。エビデンスの高い科学論文を作成するためには、3番目のグループが重要となります。

栄養素の機能性成分が食品の中に発見され始めてきて、科学

ランダム・コントロール・トライアル（RCT）といって、コント

的エビデンスがあると国が認めたものを「特定保健用食品」

ロール群を作ります。つまり、何もやっていないグループと比としているのです。これらを使って健康づくりに寄与していこ較するということです。さらに、バイアスをなくすために自分うという動きもあります。

がどのグループに入っているか分からないようにします。このような介入実験が困難なのは、誰でも3群に入って放置さ■ エビデンスに基づいた栄養食事療法 ■れるのは嫌だからです。

―エビデンスの高い報告例―示された糖尿病発症率を調べたところ、一番糖尿病が発症

資料2は、4年間の糖尿病発症率を示してあります。縦軸に資料1に示すのは、2002年の『ニューイングランド・ジャー

したのはプラシーボのグループでした。このグループの中

3

第32回

生活習慣病指導専門職セミナー

＜資料2＞

＜資料3＞
糖尿病の予防、改善の食事療法に関する文献検索（2009年）
1)アメリカ糖尿病学会 position

statement 2008

ADA: Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes. A position statement of theAmerican Diabetes Association. Diabetes Care. 2008;31(supple1):S61-S78.

2)アメリカ栄養士会
Evidence-based Nutrition Principles and Recommendations for the Treatment andPrevention of Diabetes and Related Complications.
M. J. Franz et al．Diabetes Care, 25, 148-198, 20023)欧州糖尿病学会European Association for the Study of Diabetes(EASD)
Mann JI, et al.: Evidence-based nutritional approaches to the treatment and prevention ofdiabetes mellitus. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2004;14:373-394.

4)体重コントロール（コクランレビュー、2005）
The Cochrane Collaboration, Norris SL, et al.: Long-term non-pharmacological weight loss
interventions for adults with type 2 diabetes mellitus (Review). 2005

5)２型糖尿病食事アドバイス（コクランレビュー、2007）
The Cochrane Collaboration, Nield L, et al.: Dietary advice for treatment of type 2 diabetes
mellitus in adults (Review). 20076)２型糖尿病予防ための食事アドバイス（コクランレビュー、2007）
The Cochrane Collaboration, Nield L, et al.: Dietary advice for prevention of type 2 diabetes
mellitus in adults (Review). 20077)２型糖尿病における炭水化物制限（メタアナリシス、2008）の約40％近い人たちが、糖尿病になりかかった状態から確Kirk JK, et al.: Restricted-carbohydrate diets in patients with type 2 diabetes: A meta-analysis. J
Am Diet Assic. 2008;108:91-100.

実に糖尿病になってしまいました。次は糖尿病治療薬のメトホルミンを飲んだグループですが、30％近くまで抑えるこの食事計画つまり高脂肪食を推奨しましたが、糖尿病合併症とができました。しかし、一番効果的だったのは、ライフスタ予防を考えた際、この食事では合併症を進めてしまうと考え、イルを変えたグループです。運動をして食事療法をしたグ

1950年から1994年までは一貫して、脂肪の摂取量を少なくループで、約20％まで抑えることができました。

して、炭水化物を最大60％までとする、高炭水化物食に変換

この大がかりな介入実験の結果から、「病気の予防には食していく食事療法の歴史でした。ところが、1990年代になっ事と運動が重要」ということが、漠然とした感覚的な理由でて、あまりの高炭水化物食により、食後の血糖値が上がってはなく、明確な根拠があるものとして示されたのです。

しまうことや、同じ高脂肪食にしても、植物性のオリーブ油やn-3系不飽和脂肪酸などの脂肪なら動脈硬化の予防効果―肥満・糖尿病の食事療法におけるエビデンス―
私たちは、上記に示したようなものを基に、では、どのように、どのような食事療法がよいのか明確にすることが困難にな食事療法が本当にエビデンスレベルが高いのかを明確になってしまいました。1999年の発表論文では、炭水化物と脂するために、2009年に国からの研究費を得て、ほとんどの生

肪のバランスについては一律のコメントなしというものが出

活習慣病についての調査を行ないました。

てしまいました。2000年には、炭水化物の摂取量を控えてい最近5年間で発表された世界中の生活習慣病の論文、とくくと食後血糖が減少し、合併症予防にも有効であると分かっに食事と生活習慣病に関する論文を集め、分析作業を開始してきましたが、どこまで下げていけばよいのか分からなかっました。その結果、近年エビデンスを評価するのに値する論文

たため、最低限の炭水化物の摂取量（ミニマム・カーボハイドは何百も存在しますが、その中でもとくに、総説的にエビデ

レード・インテーク）を維持しなさいというものになり、2008

ンスレベルを評価できると思った論文が七つ挙がってきまし

年に、最低限の炭水化物摂取量の値が決められました。

た。
資料3のエビデンスを基に、糖尿病の食事療法についてお話を進めていきましょう。
糖尿病の食事療法に関するアメリカ糖尿病学会の見解の経
緯は次のように変化していきました。
1950年当初、たんぱく質20％、脂質40％、炭水化物40％4があることがわかり、脂肪の質的評価が行なわれてきたため

アメリカ糖尿病学会は、2002年のテクニカルレビューによりまとめた論文を公表し、2004年に改定しました。さらに、2008年に発表した論文は、2000年以降に出版された重要な文献に焦点をあて、これまでの発表論文を更新し、さらに、アメリカ糖尿病学会のエビデンス・グレード・システムに基づき、エビデンスの段階を評価したのです。その中で、本日は、生活第32回

習慣病の保健指導・栄養指導で一番重要な課題になる肥満問
題、ウェイトコントロールのエビデンスについてお話します。
＜資料4＞
エネルギーバランス、過体重、肥満（１）（１）過体重もしくは肥満でインスリン抵抗性のある患者では、適度な減量がインスリン抵抗性を改善することが報告されている。従って、減量は糖尿病もしくは糖尿病の危険性のあるすべての人に推奨される（A）。
（２）減量のためには、低炭水化物あるいは低脂肪によるエネルギー制限が短期間（最大1年まで）では有効である可能性がある（A）。
（３）低炭水化物食を実践して者では、血清脂質や腎機能、たんぱく質摂取量（腎症のある者に対して）をモニタリングし、必要に応じて低血糖に対して対応をする必要がある（E）。
（４）身体活動や行動変容は減量プログラムの重要な要素であり、減量を維持するために最も有効である（B）。
（５）薬物による減量は、過体重や肥満の2型糖尿病患者に対して検討され、行動修正の実践と共に薬物服用した場合、5-10%の減量が期待できる（B）。

生活習慣病指導専門職セミナー＊コクランレビュー（資料3の4）5）6）参照）
コクランレビューは、世界で最も信頼のある論文だと言われています。体重コントロールに対するコクランレビューは2005年に出ていますのでご紹介します。コクランレビュー
は、どのダイエットが一番効果的なのかということを検証しています。
さまざまな減量方法を整理すると次のようになります。
ⅰ） マイナス600kcal/日のダイエット。
（11論文）1年間で平均約5kg減量できました。

（６）肥満手術はBMI 35の2型糖尿病患者に対して検討され、著しい血糖改善が期待できる。糖尿病の疑いのある者や糖尿病患者における肥満手術の長期間の有効性やリスクに関しては、研究が継続されている（B）。

ⅱ） マイナス600kcal/日に運動をプラスした方法。運動をプラス

資料4で示す通り、エビデンスレベルはA,B,C,Dのランク

ⅲ）マイナス600kcal/日に運動と行動修正療法をプラスした方付けがされています。ランク付けというのは、発表論文の方法になりますが、たとえば、対照群がとられて、どちらの群か
本人に気づかれないまま行なわれ、1日だけではなくある一

しても体重にあまり変化はありません。
（3論文の平均）法。やはり5kgぐらいの減量ができました。
ⅰ） ロー・カロリー・ダイエット:LCD（1,000〜1,500kcal/日）のダ
イエット。

定期間行なわれ、さらに、統計処理に堪えられるだけの対象

ⅱ） LCDに行動修正療法をプラスした方法。

者数が存在する、などが評価の対象となってランク付けがしⅲ）LCDに運動と行動修正療法をプラスした方法。

てあります。たとえば、（1）に記載されているエビデンスはAⅰ） ベリー・ロー・カロリー・ダイエット：VLCD：超低カロリーダイエッ

ランクです。
つまり、このことはほぼ間違いがないので自信持って指導ト（1日の総摂取エネルギー量が500kcal以下）で15kg/年の
過激な減量が可能。

してもよいということです。
（2）に記載されていることは、減ⅱ） VLCDと行動修正療法をプラスした方法。

量のためには、低炭水化物にしようが低脂肪にしようが、低カⅲ）VLCDに運動と行動修正療法をプラスした方法。

ロリーにしてエネルギー制限をしていれば、最大1年までは減量に有効であると言えるとあります。これはエビデンスレベ

さまざまな論文を検証した結果、比較するとどのような方

ルがAですから間違いないと言えます。ここで言葉に隠され法で行なってもある程度減量しますが、重要な点は、「1年間たことに注意しないといけない点は、1年以上は保証しませだったらどのような方法で行なっても体重は落ちる」というんということも含んでいる点です。つまり、長期に2年も3年ことです。2年後、3年後の論文も報告されてますが、2年後ももそのことを検証した確かな論文はまだありませんという有意に低下したのはLCD、つまり1日の総摂取エネルギーがことを言っているのです。
（3）に記載されているのは、低炭水

1000〜1500kcalの穏やかな低カロリーダイエットによる

化物食にすると必然的にたんぱく質や脂肪の割合が高くな

減量方法でした。この方法は、さらにその後も継続でき、リバり、脂肪摂取量が多くなれば血清脂質への影響が起こり、たん

ウンドを起こしていなかったと報告されています。その他のぱく質摂取量が多くなれば腎機能に負担がかかるので、その方法では、ほとんどがリバウンドを起こしていたという報告ようなものに関してはモニタリングをしながら経過を見ていがされているわけです。したがって、無理のない低カロリーダ

かなくてはいけません。という話です。

イエットによる減量法は間違いなく効果的な方法であり、確実に実行すればよい結果が出るということになります。

5

第32回

生活習慣病指導専門職セミナー＜資料5＞
エネルギーバランス、過体重、肥満（2）（７）アジア系の人種ではBMI＞23になると2型糖尿病やCVDのリスクが有意に上昇する。
78cm 、88cmが適切なカットポイントである可能性
ウエスト周囲径は、がある。
（８）食事療法では、指示エネルギー量は体重維持に必要なエネルギー量より500-1000kcal少ないもので、開始当初では週に0.5〜1kgの減量が期待できるが、長期効果については、継続的な支援がないとリバウンドすることが多い。
（９）三大栄養素の理想的な配分については、まだ結論が得られていない。
＊従来、減量には低脂肪食が勧められてきたが、2つのRCTは、6ヶ月の時点で、低脂肪食群に比べ低炭水化物食群の方がより減量したことを報告している。
＊過体重の女性を無作為に4群に分けた別の試験でも、12ヶ月後、低炭水化物食がより減量に効果があったことを報告している。しかし、1年以上経過した時点では、
低炭水化物食群と低脂肪食群の減量差は有意ではなくなった。

て得られます。ATPの分解のためには、食物から得た糖質や脂肪を燃焼し、TCAサイクルを回してエネルギーに変換されます。減量というのは、まず運動によってTCAサイクルの回転スピードを上げ、ATPをどんどん消費させることによってエネルギーを使いグルコースの利用を増加させます。あるいはダイエットをして消費カロリーを制限すると、摂取エネ
ルギーが不足し、グルコースそのものも減るためまず肝臓の中にあるグリコーゲンを分解してグルコースを作り、それでTCAサイクルを回します。しかしそれも不足すると、今度は脂資料5の（8）を見ると、「食事療法では、指示エネルギー量は肪酸を供給してエネルギー源とします。脂肪酸は、体脂肪を分体重維持に必要なエネルギー量（消費エネルギー量）より500

解して産生されるので結果的に痩せてくるのです。つまり、痩〜1000kcal少ないもので、開始当初では週に0.5〜1kgの減せるということは体脂肪を分解させることですが、運動や食量が期待できるが、長期効果については、継続的な支援がない

事量を減らして、生体内にエネルギーの不足状態を作り、体脂とリバウンドすることが多い」と示されるように、ダイエット

肪を分解してエネルギー補給をしなければならない代謝のは、6ヵ月〜1年間ぐらいは大体どのような方法でも減量でき変化を作ることを意味します。その際、脂肪を減らすか、糖質

ますが、1年以上の長期にわたって減量するには、引き続き継を減らすか、どちらが有意であるかまだ明確にされていない

続的に指導するシステムを作っていかないと、失敗するというということです。

ことを示しています。
さらに、（9）では「三大栄養素の理想的な配分については、
まだ結論が得られていない」と示されています。低脂肪食がよい、低糖質食がよいなどと大議論があるのですが、実はまだ結論には至っていないということです。
従来、減量には低脂肪食が勧められてきましたが、2つの＜資料6＞
エネルギーバランス、過体重、肥満（3）＊ 2型糖尿病患者を対象とした試験では、低脂肪食群に比べ低炭水化物食群でHbA1cが有意に低下した。
＊ メタアナリシスでは、6ヶ月の時点で、低脂肪食に比べ低炭水化物食が中性脂肪とHDLコレステロール値の改善により有効であったが、LDLコレステロールについては
低炭水化物食群で有意に高かった。
＊ 低炭水化物食の長期にわたる有効性と安全性については、さらなる研究が必要である。
＊ 炭水化物の推奨量は130g/日であるが、この値は糖新生に依存せずとも十分な量の＊ ブドウ糖を中枢神経系に供給可能である必要最低量を基に決められた。

RCT（コントロール群が存在し、ランダムに選ばれて一番信憑性が高い介入実験）は、6ヵ月の時点で、低脂肪食群に比べ低炭水化物食群の方が、より減量したことを報告しています。

資料6を見ると、「2型糖尿病患者を対象とした試験では、

過体重の女性を無作為に4群に分けた別の試験でも、12ヵ月

低脂肪食群に比べ低炭水化物食群でHbA1c濃度が有意に低後、低炭水化物食がより減量に効果があったことを報告して下した」また、「メタアナリシスでは、6ヵ月の時点で、低脂肪食います。しかし、1年以上経過した時点では、低炭水化物食群に比べ低炭水化物食が中性脂肪とHDLコレステロール値のと低脂肪食群の減量差は有意ではなくなったことが示され改善により有効であったが、LDLコレステロール値についてています。つまり、低脂肪食にしても低炭水化物食にしても、は低炭水化物食群で有意に高かった」と示されています。

どちらを減らしてもあまり変化がなかったということを言っているのです。
では、どうしてあまり変わらないかを生化学的分野を交えてお話したいと思います。
人間のエネルギーは、ATP（アデノシン三リン酸）を分解し6＊メタアナリシス
メタアナリシスという技法は、一つの論文で対象者数を50名集め結果を出しても、集めた地域や、性、年齢が片寄っていると普遍性がないと考えられるために、複数の論文を集め、

第32回

対象者数を多くしてより大きな研究とする方法です。たとえ

生活習慣病指導専門職セミナー＜資料7＞

ば、一つの論文の対象者が50名だったら、10の違う論文を集

糖尿病管理（二次予防）における栄養療法（１）

めれば500名になり、それを評価、分析すれば質の高いエビ

１）炭水化物

デンスが得られることになります。
資料6から、炭水化物を減らせば減らすほどよいというわ
けではなく、LDLコレステロール値は逆に高くなることが実験によりわかったのです。また、炭水化物を減らす食事に関し（１）果物、野菜、全粒粉、豆類や低脂肪牛乳からの炭水化物の摂取は、健康保持のために推奨される（B）。
（２）炭水化物のモニタリングは血糖コントロールにおいて重要である（A）。
（３）グリセミック・インデックス（GI）への配慮は、炭水化物の総量のみだけで管理した場合と比べ、血糖コントロールを改善する可能性がある（B）。
（４）ショ糖を含んだ食品は、他の炭水化物と交換できる。追加的に摂取する場合は、インスリンや経口血糖降下薬を調節する必要がある。さらに、エネルギーの過剰摂取にならないよう注意すべきだ（A）。

ては短期間の論文が多く、「低炭水化物食の長期にわたる有（５）食物繊維が豊富なさまざまな食品を摂取することが推奨される。しかし、健常人よりも糖尿病患者の方が、より多くの食物繊維を摂取する必要性があるかど
うかについては、十分なエビデンスが得られていない（B）。

効性と安全性については、さらなる研究が必要である」とい（６）血糖値のコントロールすることが第一の目標となる。従って、食後血糖値の上昇を抑制する食事療法は重要である。

うことを示しています。

（７）食事で摂取する炭水化物が食後血糖値の主要な決定因子であり、食後血糖値は血液中への糖分の取り込み（消化と吸収）と血液循環の速度で決定づけられている。

また、最後に記載されていることは大事なことですが、「炭水化物の推奨量は130g/日であり、この値は糖新生に依存せずとも十分な量のブドウ糖を中枢神経系に供給可能である
必要最低量を基に決められた」と示されています。
人間の臓器はエネルギーを必要とします。エネルギーを必要としない臓器は一つもありません。先述のように、エネル
ギー供給のためには、まず糖質が利用され、糖質が枯渇すると次に脂肪が使われるという代謝経路をとります。ところが、全ての臓器がこのようなエネルギー代謝を行なうのではな
く、脂肪酸をエネルギー源にできない特殊な臓器があり、それが脳神経系なのです。この脳神経系には、ある一定量の糖質を供給し続けなければならず、その必要量が130g/日であるということを言っているのです。
確かに、人間の代謝システムには、糖質が枯渇すると、体内の脂肪やアミノ酸から糖質を作る、「糖新生」という代謝経路があります。しかし、問題は、糖新生を活発にすればするほど筋肉が低下してしまうということです。それは糖新生が起こるとたんぱく質が分解してアミノ酸に利用されるからです。極端なダイエットをすると筋肉まで落としてしまうというのは、この現象を言っています。130gというのは、毎食お茶碗にご飯を1杯摂る程度で、これは最低レベルですから、これ以上の糖質を摂ってくださいということなのです。

＜資料8＞
糖尿病管理（二次予防）における栄養療法（２）１）炭水化物（８）低炭水化物食は、食後血糖値を低下させるために論理的な方法であるが、糖質
食品はエネルギー、食物繊維、ビタミン、ミネラルの重要な供給源であるために重要である。
（９）炭水化物を<130gに制限した食事の有効性の試験は実施されていない。低炭
水化物食の長期間の効果や安全性についてはさらなる研究が必要である。
（11）炭水化物食品に対する血糖値の反応に影響を与える内因子には、食物の種類、炭水化物の種類（アミロースvsアミロペクチン）、調理方法、成熟度、加工の程度がある。外因子には、空腹時・食前血糖値、食事中の三大栄養素の配分、イン
スリン量、インスリン抵抗性の程度などがある。
（カーボカウント、交換（12）炭水化物摂取量と血糖反応の関連性を評価するのに、表、経験に基づいた推測）
どの方法が一番良い方法であるかの結論は得られていない。
ショ糖やでんぷんと比べて、食後血糖値を低下させるが、血清脂質に悪（13）果糖は、影響を与えるために効果は相殺される。従って、果糖を追加的に用いることは推奨されない。
しかし、果物や野菜、その他の食品中に含まれる果糖を制限することはない。こういった食 品からの果 糖の摂 取は、通 常 、全エネルー 摂 取の3-4%に過ぎないからだ。

＜資料9＞
糖尿病管理（二次予防）における栄養療法（3）２）食事の脂質とコレステロール（１）飽和脂肪酸の摂取を総エネルギーの＜７％にする（Ａ）。
（２）コレステロールの摂取を＜200mg/日にすること（Ｅ）。
（３）週２サービング以上の魚介類（市販されている魚のフライを除く）の摂取は、n-3不飽和脂肪酸の摂取になるので推奨される（Ｂ）。

３）たんぱく質（１）腎機能が正常な糖尿病患者の適正たんぱく質摂取量は、健常人の場合（総エネルギー比15-20%）と異なるというエビデンスは得られていない（Ｅ）。
（２）2型糖尿病患者では、消化されたたんぱく質が血糖値を上昇させることなくイ
ンスリンの反応を高める可能性があので、急性低血糖の治療や夜間低血糖の予防にたんぱく質を用いるべきではない（Ａ）。
（３）高たんぱく質食は減量方法は推奨されない。糖尿病管理における総エネル
ギー比＞20％のたんぱく質摂取の長期間の効果や合併症についてはまだ解明されていない。このような食事が、短期間においては減量や血糖改善に効果があるかもしれないが、長期にわたって持続するか、また糖尿病患者の腎機能への長期的な影響についてはまだ明らかにされていない。

次に、糖尿病管理における栄養療法のエビデンスを示します。
（資料7・8・9）

今まで発表された献立を検証し、糖尿病管理のために、どのような栄養素を食品からどのくらい食べたらよいかを示し

7

第32回

生活習慣病指導専門職セミナー

たものです。しかし、これらに示されているエビデンスのレベ

これは世界で初めて、1日を拘束して測ったデータですが、ルを考えると、すべての糖尿病や肥満の人たちに、これは間

夜中に食事をするとなぜ太るのか、というのが未だ明確では違いないという食事療法は、まだ存在しないということに気ありませんでしたが、恐らくDITが小さくなることと関係があがついていただけるのではないかと思います。つまり、肥満るのだろうということがわかってきたのです。

者に対して、摂取カロリーを減らして減量することについて

そして、早食いをするとなぜ太るのか、一人で黙々と食べるは、まず間違いありませんが、それ以外は全員に対応するもとなぜ太りやすくなるのか、そのような食べ方、時間栄養学ののではなく、一人ずつの患者さんにとって一番いい方法を選研究も今後進んでくるのではないかと思います。

び、個々に対応していく必要があるのではないかと考えます。
―栄養食事指導―皆さんが実際に栄養指導をする際には、対象者に持ってい―食後熱産生―
近年、食事をとるタイミングや食べる時間、個食やだらだる知識をお話するわけですが、対象者が行動に移していくの

ら食いのような食べ方など、どのような食べ方をしたらいいは困難なことが多く、なかなかストレートにはいきません。わ

のかという食べ方についての研究も開始されています。そのからないからできないというのは普通ですが、わかっていて中で、現在研究が活発になっている「熱産生」についてお話しもできないという人もいますし、よくわからないけれど、やるます。

時にはやるという人もいます。無条件でやる人や間違ったこ

食事をした後、体温が上昇して体が温まる現象があります。

とをやる人も中にはいるのですが、私たちが目標にしなけれ

熱産生（DIT）とは、食後の体温の上昇によりエネルギー消費ばいけないのは、「わかってできる」ということです。つまり、量が増大する現象をいいます。太りやすい体質の人は、食後正しく理解して、正しく行動するということを目指さなければの熱産生が低いのではないかといわれています。

いけません。

私たちは昨年、朝・昼・夕1日3食、通常の食事をしている人たちに、昼・夕・夜中と1日の食事を昼から始めるよう1食をずらし、最後の食事を夜中の１時にしてもらい食後の熱産生を測定しました。その結果、朝食を食べた時のDITと夜中に食べた時のDITに差が出てくることがわかりました。また、１日３食を合計したDITを調査すると、１日に全く同じ1,500kcalの食事をしていながら、エネルギー消費量は資料10に示すように差が出てしまうことがわかったのです。
＜資料10＞
夜型食事による一日の総ＤＩＴの変化

栄養食事指導を成功させるために、「距離を置いた信頼関係を作る」ことが大切です。あまり近すぎても慣れが生じてだ[kcal/kg/9h]

一日の総ＤＩＴめになるのですが、遠すぎてもだめです。また、「 理解できる

1
0.8

言葉で話す」ことも大事な事柄です。これは専門職にとても

0.974

0.2

0.597

多い間違いなのですが、難しい言葉で話しても、理解できな

Night type

ければ何の意味もありません。さらに、「一般的な食生活の改

0Morning type 1

The total accumulation DIT of morning type was signiﬁcantly higher than that of night type.

8１）距離を置いた信頼関係を作る
２）理解できる言葉で話す
３）対象者のライフスタイルを十分考慮する
４）短期目標と長期目標を合議制の基に立てる
５）一般的な食生活の改善ではなくリスクの減少を目標にする
６）対象者の家族や周辺の人の協力を得る
７）改善項目はプライオリテーを決め、一回の改善項目は２−３項目程度とする
８）成果を明確化する
９）モチベーションを高める工夫をする
１０）自分勝手な指導をしない

p＜0.011.2

0.6

栄養食事指導を成功させる１０カ条

Study1 : Eating Rhythm
1.4

0.4

＜資料11＞

善ではなくリスクの減少を目標にする」こともとても大事な第32回

点です。専門職が指導しようとすると、全ての項目を改善させ

生活習慣病指導専門職セミナー

Q&A 質 疑 応 答ようという優等生を目指す傾向があります。しかし、たとえば
メタボリックシンドロームでしたら、内臓脂肪を減らして、ウ

食事指導について、情報をうまく絞り込んで問題を見つけ出せ

エストサイズを落とすのが目的ですから、そこに集中して目Q標を定めることが必要なのです。他にも資料11に示すような

どにコツがあれば教えてください。

ないケースがあります。食事療法の着眼点や問題点の探り方な

栄養食事指導を成功させる10カ条を、指導の際に意識することが大切です。

A

食事の問題は、三つのカテゴリーに分類されます。一つは、食べる量が適正であるかどうか、二つ目は、食事の質の問題、三つ目

は食べ方の問題です。つまり食事の問題は、量と質と食べ方であって、戦後間もないころ、栄養の専門家が現在のことを予測して、栄養はこのようになるべきだと考えました。私は戦後の低食事指導をする際は、まず対象者にとってこの三つの中のどこに問題があるかをカテゴリー分類することから始めます。

栄養問題や、現在の肥満や生活習慣病の問題を解決して、戦一つ目の「食べる量」を評価するには、厳格にはカロリー計算をしな後間もないころ考えた専門家の夢はほぼ実現できているの

いと正しい量はわかりません。しかし、簡便に見る方法は、体重を測るだろうと思うのです。問題は、私たちの次の世代に、どのようことです。食事の量は体重として表れるからです。したがって、ここ数週な目標を掲げ託したらよいのかを考え、未来に託していくこ

間の体重の変化を聞いて、もし1kg体重が増えていれば、7,000kcalとだと思います。

過食状態にあることがわかります。1週間で1kg体重が増えていたら、現在、地球上では、約16億人が食べすぎていて、生活習慣病にかかり、約4億人が肥満です。ところが一方、約10.2億人

1日1,000kcal過食していたということが瞬時に評価できます。
二つ目の「食事の質」を評価するには、簡便な方法として、毎食3つのが栄養不足で、毎日25,000人が餓死しています。地球という皿が揃っているかどうかをみます。毎食、ご飯やパン、麺類などの主食

船に積める食料は同じでそれほど多くもなりません。でも、人があるかどうか、肉・魚・卵・大豆製品などの主菜があるかどうか、野菜

口はどんどん増えていく中で、食べすぎて困っている人たち

料理の副菜があるかどうかを評価します。夕食は揃っていても、朝はパと、食べられないで困っている人たちが同じように地球といンとコーヒー、昼はざるそば1杯というと朝も昼も揃っているとは言う船に乗っているのです。

えません。栄養指導の際は、そのようなところを指摘していけばよいですから、これからは、世界を視野に入れ、地球に傷をつけのです。最低限、主食、主菜、副菜の3つのお皿に牛乳と果物が揃うと、ない健康や栄養を考えていかなければならないと思います。

45〜50種類ある栄養素を大体満遍なく揃えることができます。主食

個人が健康であるためには家族や地域、そして家族や地域がから糖質をとり、主菜からたんぱく質と脂肪をとります。副菜からはビ健康であるためには国が健康でなければいけないのです。国タミン、ミネラル、食物繊維をとるのです。そして、日本食には汁物がつが健康であるためには、やはり地球が健康でなければいけな

いていますが、これは食欲亢進剤になります。お漬物とフルーツといういのではないかと思っています。

のは口直しなのです。このように皿が揃っているのが日本食の素晴ら

現在、環境問題がとても大きくクローズアップされていま
すが、環境に優しい栄養や食事、あるいは保健の在り方、地球という惑星の中でどのようにして持続的に健康が維持できるのかを、もう一度考え直すことが次の世代へわれわれが託していくメッセージになるのではないかと思います。

しいところです。これで簡単に栄養バランスがとれるのです。
三つ目の「食べ方」を評価するには、1日3回の食事を、規則正しく、
ゆっくり、よく噛んで、楽しく食べているかをみることです。
この三つのカテゴリーを評価基準として、対象者の問題点を洗い出し、見つかった問題点にフォーカスを合わせた指導をしていけばよいのではないかと思います。
（2010.10.15 六本木アカデミーヒルズ49タワーホールにて講演要旨）

9

第32回

生活習慣病指導専門職セミナー「日本の予防医学が変わる時代」

もちろん高齢化が悪いというわけではありませんが、そのスピードが非常に速いために、医療保険制度改革や年金に代

古井祐司●ふるいゆうじ

表されるような従来の制度や仕組みのバランスが取りづらく東京大学医学部附属病院なってきたということがあります。
資料1から、高齢化率トップ3国、日本、イタリア、
ドイツに

ヘルスケア・コミッティー株式会社

は、第2次世界大戦の同盟国という共通点があります。様々な代表取締役

考察が専門家からされていますが、これらの国は比較的女性の30代の就業率が低いなど、少子化対策と表裏一体の背景があるといわれています。

はじめに

高齢化に続き、日本人の健康状態、疾病状況を見ると、がん
本日は、「日本の予防医学が変わる時代」というテーマでお話をいたします。

が死因のトップになっています。ほぼそれと肩を並べる形で、今、心血管系疾患による死因で亡くなる人が非常に増えてい特定健診制度も含め、日本の予防医療が本当にここるという状態になっています。現在、がん以外の生活習慣病

数年間で変化してきました。
そして近年、
日本人の健康にに関して、予防医学的に一番問題なのは、罹患する方の増加関するデータが少しずつ蓄積されてきたことを受け、予防が止まらないことであります。

効果の検証を行うことが始まったのです。
どのように変化

資料2は、国民健康・栄養調査による糖尿病、糖尿病予備群

してきたかを、最新のモデル事業、あるいは国の動向をごの合計値を5年おきに並べたグラフです。

紹介しながらお話を進めていきたいと思います。

＜資料2＞ 生活習慣病の増加が止まらない〜特にすそ野が広がっている〜■ 今、日本人に起こっていること ■

（万人）
2,210

2,400
2,100

最近、治療だけではなく、日本人の健康に関する様々なデータが少しずつではありますが蓄積されてきました。
資料1は、主要先進国の高齢者人口割合の推移を示していますが、日本は、この10年でいきなりトップクラスに躍り出た
ことがわかります。
＜資料1＞

1,620

1,800
1,320

1,500
1,200
900

880

890
690 740

1,370

1997年

680

2002年
2007年

600
300
0

糖尿病が強く疑われる人

糖尿病の可能性が否定できない人

両者の合計

厚生労働省「国民健康・栄養調査」に基づき作成

糖尿病に関する人数の推移

高齢化のスピードが速い日本〜従来の仕組みのままではカバーが難しい〜（％）25

このグラフを見ると、確かに糖尿病患者さんの数も増えているのですが、糖尿病予備群の数が急激な勢いで増えているのがわかります。つまり、まだ医療費に反映されていない人た

20

←日本
←イタリア
←ドイツ

ちが実はとても増えているのです。このままの状態でいくと、

←フランス
←イギリス

5年後、10年後には、糖尿病予備群から糖尿病を発症する人

←カナダ
←アメリカ
合衆国

が増えていくことが考えられるのです。

15

10

さらに、現在死因率トップであるがんは、高齢化が進んでいるので数としては増加していますが、死亡率として見ると、が5んの診断技術が進み、早期発見、早期治療により先進諸国も0
1950 年 1955 1960

1965

1970 19751980

1985 1990

主要先進国の高齢者人口割合の推移

10

1995

2000

2005

総務省統計局資料より

含めここ十数年前から減少しています。しかし、生活習慣病に

第32回

生活習慣病指導専門職セミナー

関しては、罹患および死亡率も上昇しているという問題があいますが、男性では40代、50代になると、腹囲、BMIと冠動脈ります。

疾患リスクとの間に乖離が生じてくることを考慮しないとい

次に、レセプト（診療報酬請求明細書）に関する日本の現状

けないのです。ですから、生活習慣病の重症化を動脈硬化から見ていくのであれば、腹囲測定より内臓脂肪そのものを放を資料3から見ていきましょう。
＜資料3＞ 発症した後の医療費のばらつきは大きい〜加齢とともに格差は拡大する〜＊各年代のひとり当たり医療費、標準偏差は、それぞれ20代の値を100としたときの数値を示す

射線被ばくなくして測れる技術を導入していく必要があると言われています。
このように見ていくと、現在、日本の医療や日本人の健康3000状態の背景は、治療という分野では確かに進んでいると思ひとり当たり医療費
標準偏差

2500

いますが、病気の発症前、つまり「すそ野」が広がって、格差も2000

広がってきているということがわかります。しかし、アメリカ

1500

やドイツと比較すればまだ格差は少ない現段階において、是

1000

500

非、発症する前に何とか介入したいと思うのです。そのために

0
20代

30代

40代

50代

60代

健康保険組合のレセプトデータに基づき分析（男性,n=2,321）
医療費は生活習慣病関連の医療費。生活習慣病に関するレセプトの定義は、厚生労働
科学研究「健診データ・レセプト分析からみた生活習慣病管理」（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/seikatsu/pdf/ikk-j.pdf）P219−224による。

年齢階級別のひとり当たり医療費および標準偏差

は、やはり40代、50代というよりは、20代、30代のいわゆる若年からの取り組みが今の段階では重要ではないかと考えています。

平均でならした一人当たりの医療費の年代別比較をすると、60代の人たちは、20代の10倍以上になっているのがわ■ 予防施策のパラダイムシフト ■かります。さらに、折れ線グラフで表されている標準偏差、簡
単に言うとばらつきを統計的に見ると、20代の時を100とす
ると、50代、60代から10倍、20倍、30倍近くばらつきが大き実際に国の施策として、予防施策はどのような経緯をたどっているかをお話したいと思います。

くなっていることがわかります。つまり、高齢になるほど一人

疾病予防というものを捉えるとき、他の施策に対し、非常当たりの医療費の平均値は増えるのですが、いわゆる健康度に特異性があると感じます。疾病予防のサービスを提供するや医療の消費状況は、非常に格差が広がっているのです。経場合、サービスの受け手である国民の多くが予防のサービス

済学の分野になりますが、その国の統治コスト、マネジメントの必要性を感じていないという大きな特徴があるからです。

コストというのは、格差が大きいほど難しく、コストが広がる

さらに効果が目の前でなかなか見えにくい点もあります。つと言われています。そのため、一国として考えると、なるべくまり、そのようなサービスを提供しても、充実感がなく、とて真ん中寄りに、皆さんの罹患および重症化を減らすことが、もお節介なサービスと感じられてしまうのです。そのため、健康分野でも重要な施策になっていきます。したがって、目のサービスが普及するのは不可能に近いというように思ってい前の一部のリスクの高い人にハイリスクアプローチをするのます。そのまま放置しておくと、「確かに予防は重要だけどねも大事なのですが、実はポピュレーションアプローチでなる･･･」というところで終わってしまうのです。それでは疾病予べく国民全体を真ん中に寄せていく（極端な悪化者をつくら防に実効性を持たせることができませんから、事業を普及すない）ことが今、課題になっているところでもあるのです。

るスキームとして、医療保険者さんに頑張ってもらおうとい

実際にその格差が広がって、リスクの高い層が増えていくと、放置され重症化した生活習慣病により高額医療費が発生うことで、医療保険制度の中に予防制度が保健事業として入りました。

してきます。また、現在、特定健診制度では、動脈硬化を進め

日本では、最初に国家戦略としてがん対策から始まり、ることがわかってきた内臓脂肪の目安として腹囲測定をして1984年から20年続きました。次に、2005年から生活習慣病

11

第32回

生活習慣病指導専門職セミナー

予防と介護予防を柱に、第一次健康フロンティア10ヵ年戦略

することにした点です。

が始まっています。

＜資料4＞

これまでも、医療保険者は健康保険法に基づき、被保険者の健康増進のために保健事業を実施してきましたが、健診データ等がない中で、被保険者の状況を把握することができなかったため、健診後のフォローへとつながっていかなかっ

計画作成

健 診

全員への介入（情報提供）

情報提供のみ該当者

動機づけ支援対象者（メタボ予備群）積極的支援対象者（メタボ該当者）（１）情報提供（健診受診者全員が対象）

保健指導「間食を控えましょう」、「1日1万歩を目指しましょう」というような、金太郎あめ的な保健事業しかできなかったのではな

蓄積・活用（電子的標準様式）

40歳〜74歳の被保険者及び被扶養者が対象

階層化基準によって３階層に分類

保健指導対象者の選定・階層化た点が挙げられます。また、継続的なデータ管理がされていないため、本人の特性に応じた効果的な指導ができず、結局、

特定健診制度の特長
メタボ該当者・予備群を減らす（健診・保健指導を実施する）計画策定（２）専門職による特定保健指導（メタボが対象）

評 価

国による評価、後期高齢者医療支援金の加算・減算

いかと思う節があるのです。

12

また、データがなかなか利用できなかった理由は、紙データ

保健指導というと全てが特定保健指導と勘違いされてしで蓄積されていたり、健診項目が全国で統一されていないな

まうのですが、特定保健指導はあくまでも保健指導の一部など様々あると思うのですが、生涯を通じて責任を持って管理のです。たとえば、労働安全衛生法の中にある保健指導も保する人がいなかったというのが実は一番の要因ではないか

健指導であるという意味では、特定健診制度下での情報提供と考えられるのです。このような反省点を含めて、どこを実施という保健指導も実はあるのです。

主体で行なうか考えた場合、国民に近い医療保険者が実施主

特定健診の結果により階層化を行ない、いわゆるメタボの体になろうということが2000年の初頭から検討されてきて、人たちに対しては、積極的支援、動機づけ支援により専門職

2004年に「保健事業の実施指針」という形で規定されました。

が保健指導をするのですが、それ以外の情報提供のみ該当者

新しい保健事業は、生活習慣病の予防まで含め医療保険者や健常者にも全員に情報提供という保健指導を行なうようが主体となって取り組む事業で、実はこの時点が本当の意味に今はなっています。いわば健診を受けた全員の健康状況ので日本の予防医療の施策が変わった瞬間なのです。そして、そ悪化を防止する事業として、特定健診制度下の「情報提供」との4年後にはじまる特定健診制度の布石が打たれたのです。

いう保健指導があるのです。

特定健診制度は、大きく二つの特徴があります。一つは、としかし、現在、医療保険者の8割は情報提供を行なっていまにかく一人ひとりの国民の健診データ等が医療保険者に蓄せん。非常に残念なことなのですが、従来通り健診機関から積され、健診の項目やデータ様式の統一化、およびデータのは、健診の後に医師の判定のもとで健診結果票だけを返しま

電子化を図り、それを用いてきちんと経年的に活用していこす。それに加えて医療保険者の保健事業として、たとえば、「あうというものです。これが一番大きな特徴です。

なたの健診結果はB判定でしたね。この3年間に蓄積された二つ目は、予防医学的に見て大きなポイントなのですが、

電子データを見ると、今回の健診では血糖値が101でB判定

国民全員に介入ができる点です。これは医療保険者だからこだけれども、毎年徐々に上がってきていますね。是非、われわ

そのポイントです。日本人は国民皆保険ですから必ずどこかれの保健事業に参加してください」というメッセージを伝え、の健康保険証を持っているわけです。今までは、健診を受ける

そのときに必要となる情報を提供するのが真の情報提供なと要医療となった人にだけ一生懸命、医師や看護師が指導をのです。現在、このようなことがなされていないのは残念でしていたのですが、そうではなくて、健診を受けたら全員に保はありますが、それを徹底するとして、健診項目やデータ様式

健指導を行なうという制度を確立し、「 病気になってからのの統一化と国民全員に介入するという2つのポイントが加齢治療」ではなく、「病気にならないための予防」を選択し実施

とともに増加していく生活習慣病を止める唯一の方法では

第32回

ないかと思っています。

生活習慣病指導専門職セミナー

資料5に示すある健保組合の肥満および虚血性心疾患に着目した健康分布をご覧ください。肥満が大体4割、非肥満が6割となっています。資料で示すリスクは、いわゆる冠動脈系の■ データから今と未来がわかる ■リスクで、階層化で使用している血圧、脂質、血糖値、たばこで今までお話してきた国家戦略、法制度とデータをどのようす。肥満でかつリスクを持っている人は約8割で、その中で既に活用していけば有効的であるかという視点でまとめたもにレセプトがある人が2割ぐらいいました。しかし、肥満群ののを提示したいと思います。

残りの約6割は血圧、血糖値、HbA1cなどがかなり高く、受診データというと、皆さんが思い浮かべるのは多分、健診

勧奨域であるのにレセプトがない人が、囲み線で示すようにデータや問診データ、医療保険者であればレセプトデータで多く存在するのです。一方で、日本人に多い特徴ですが、非肥しょうか。

満群の人を見ても、約4割もリスク者がいて、面積、人数でいデータ分析は、昔から行なわれていたのですが、やはり単うと肥満の人とそれほど差はないのです。

純な集計で終わっているのです。たとえば、都内のある区の医

特定保健指導というのは、「1丁目1番地」と言われていま療費を考えると、4位が筋・骨格系というレポート結果がありすが、これは肥満でかつリスクを持っているけれど未だ治療ます。しかし、「これは重要な対策課題です」と記載し、具体的は必要でない人、つまりレセプトのない人に対する保健指導

な対策がなく解析を終了させてしまっていたのです。実際になのです。ですから、非肥満でリスクのある人を仮に「1丁目2必要なのは、データを分析した結果、たとえば60代の心筋梗

番地」、既に医療機関にかかっているけれど、コントロールで塞が多いという結果を受けて、それにはどのような背景があきていない人を「1丁目3番地」とすると、この人たちには予り、どのような解決法があるかというシナリオを頭に描ける防の網がかかっていない状況になっています。

かというのが大事なのです。このような流れを想定しながら、レセプト分析をすると、確かに医療にかかっている患者さ

レセプトデータの分析および結果の解釈を行ない始めたとんの受診行動と、かかってくるコストはわかるのですが、そのころもあります。しかし、実際にはレセプト分析だけを行なっ前の段階の人たちはレセプトがないのです。現状把握、データていても限界があるのです。それは生活習慣病だけに限って活用する意味では、実はレセプトデータだけでは一部の人た考えると、レセプトがある人は少ないという現状があるからちだけのものです。しかし、たとえば地域の健康状態、疾病状です。

況の傾向がわかった上で健診データを見るのはたいへん意
味があり、レセプトデータの意味がないわけではありません。

＜資料5＞

特性化による被保険者のリスク分布＜資料6＞

Ａ医療保険者の「健康分布」
非肥満 61%

肥満 39%

肥満および虚血性心疾患に着目した「健康分布」
非肥満（61％）

健康分布（全国）
リスクなし
8%
A群

肥満（39％）

0%

現状の把握

非肥満 64%

リスクなし
32%

20%
低リスク
18％ B群

低リスク者
40%

低リスク
13%
高リスク
11%

低リスク
21％

高リスク者（潜在患者；受診勧奨者）

60%

服薬者
8%

80%
高リスク
8％

患者（服薬者）
100%
B医療保険者（n=5,921）の健診・問診データ分析結果より
着色部分はリスク1個以上（リスクは虚血性心疾患に着目して、血糖・血圧・脂質・喫煙リスクをカウント：特定健診に準じている）

服薬者2％

肥満 36%
リスクなし
6%

リスクなし
29%

高リスク
12％

C群

低リスク
7%

高リスク
13%

服薬者
10%

＊「QUPiO」は保険者が健診データに基づき実施する情報提供・特定保健指導プログラムのプ
ラットホームです。現在、全国の被保険者120万人向けにプログラムが実施されており、参画する保険者ごとに健康分布を比較することが可能です。

服薬者1％

Ａ医療保険者の現状
被保険者は肥満者（メタボ）が多く、特定保健指導の実施率は低くなっています。

13

第32回

生活習慣病指導専門職セミナー

資料6は、A医療保険者の健康分布図です。われわれが予防サービスを提供している120万人ぐらいの被保険者の方々のデータの全国平均値と比較すると、肥満が1割ぐらい高いことがわかります。肥満が少し多めで、さらにその中の高リスク＜資料7＞

Ｂ医療保険者の「健康分布」
非肥満 67%

肥満 33%
リスクなし2%

リスクなし
16%

低リスク
12％

者も含め、様々なところが高いのです。
このデータを基にどのような保健事業を行なえばいいのか考えようとした時に、「肥満対策が重要ですね。そしてB群、

低リスク
30％
＊「QUPiO」は保険者が健診データに基づき実施する情報提供・特定保健指導プログラムのプラットホームです。現在、全国の被保険者110万人向けにプログラムが実施されており、参画する保険者ごとに健康分布を比較することが可能です。

B群

低リスク
13%

高リスク
8％

高リスク
12％

でいただいて、とにかく特定保健指導業者に委託をしたい」

服薬者
10％

肥満 36%
リスクなし
6%

リスクなし
32%

高リスク
11%
服薬者
8%

C群が特定保健指導対象者ですので、予算を1,000万円組んと考える保険者がいらっしゃるかもしれません。この提案も健康分布（全国）
非肥満 64%

A群

低リスク
7%

高リスク
13%

服薬者
10%

＊「QUPiO」は保険者が健診データに基づき実施する情報提供・特定保健指導プログラムのプ
ラットホームです。現在、全国の被保険者120万人向けにプログラムが実施されており、参画する保険者ごとに健康分布を比較することが可能です。

服薬者
9％
Ｂ医療保険者の現状
肥満対策が進んでおり、非肥満のリスク者が多くなっています。

一つの方法ではありますが、たとえば、高リスク者のC群と、その下の服薬者1％に焦点をあててみましょう。全国平均で次に、傾向の違うB医療保険者の健康分布図を示します。こは服薬者は10％ですから、1％であるこの企業はとても健康

ちらの健保は全国平均と比較すると肥満者が少ない傾向に度が高く病気の人が少ないかというと、非肥満でリスクのなあります。しかし、非肥満でリスクありの人たちに注目して全い人が全国平均より若干低い状況から考えると、C群の中に

国平均と比較すると、非肥満の低リスク全国平均13％に対し本当は服薬すべき人がいるのに、十分に受診勧奨されていな

この健保は30％、高リスク全国平均11％に対し12％といういのではないかという疑いが出てきます。実際、C群の中にように、非肥満の低リスクB群が非常に高いのです。とくに、
リは、血圧やHbA1cが高値の人が4割ぐらいいました。その人

スクのない人が半分しかいないという特徴もあります。そのたちには特定保健指導をする前に、まずは受診して必要があ

原因を探るためにレセプトを拝見しました。その結果、心筋梗

れば服薬した上で保健指導を受けてもらってもいいわけで塞が40代で非常に多いことがわかりました。

す。また、B群の人たちには確かに保健指導を受けてもらうのこの傾向を調査すると、血糖値が高い人が多いことがわかが一番いいと思いますが、A群に注目して経年変化を調べるりました。その原因として浮かび上がってきたのは、缶コーと、肥満者や非肥満者の「リスクなし」から毎年何割かは「リスヒーや缶ジュースを一日に何本も飲んでいたり、夜中に食事クあり」に落ちてくるのです。つまり、A群の人たちを放置してをする人が多いとわかり、これは食事のタイミングと間食のおくと、来年、再来年には特定保健指導に支払う費用が生じ問題であることが示されたのです。

てきてしまいます。そのため、対象となる群に特定保健指導

このように、心筋梗塞などの重症疾患についてみても、本当を行なうのも重要ですが、A群の人たちに、健康セミナーのに血圧が高くて心筋梗塞になる場合もありますし、若くして痩開催や情報提供、ウォーキングキャンペーンなどを含めて参せていても血糖値が高くて合併症として心筋梗塞になる場合

加を呼びかけ、なるべくリスクありの方に落ちてこないようもあるので、それぞれ事業所によってその傾向を知り、対策をにする工夫も必要なのではないでしょうか。リスク者全員に立てる必要があるのです。現状を把握し、状況を捉えながら健

特定保健指導ばかりを行なうのではなく、濃淡をつけ、同じ康対策ができると効果的なのではないかと思うのです。

1,000万の予算を使うにしても資源の配分を考え、A群からさらに、40代、50代で心筋梗塞、脳梗塞を発症した人たちの流入者を減らす工夫をしたり、C群では先ず受診勧奨を徹の倒れる1年前の健康状態がどうだったかを調査し、健康分底することで、特定保健指導にかけるお金自体も減って、重症

布図に落としてみました。

化を防止できるのではないかと思います。

その結果を見ると、三つのことが見えてきます。
一つ目は、34％の人は肥満、非肥満を含めレセプトがある

14

第32回

生活習慣病指導専門職セミナー■ 予防の効果が表れはじめた ■＜資料8＞

重症疾患を発症する被保険者の状況は？
非肥満
リスクなし

9%

低リスク

16%

実際に、今までお話してきたような仕組みを行なっている

肥満

7%

３分の２は
レセプトがない被保険者

12%

企業や自治体から、予防効果というものが断片的に見え始めてきました。
予防効果を考えるためのベースとなるのは、やはり意識啓

高リスク（受診勧奨）

20%

発です。日本は健診大国で対象者（40〜74歳の国民）の4〜5
20%

服薬者

14%

割の人が健診を受けます。しかし、その結果を見て覚えている
人は3割しか存在せず、7割の人は健診結果を認識していませ心筋梗塞などの重症疾患を発症した被保険者の一年前の健康状況
重症疾患を発症した被保険者の９割以上は一年前には既にリスクを有していました。また、発症した３分の２はレセプトがない被保険者です。したがって、
健診データに基づき被保険者全体に保健事業の網をかけることは重要です。

ん。そうすると、どれほど良い保健指導プログラムを無料で提供しても、8割の人がプログラムに参加しない現状がありのですが、残り3分の2の人は医療機関を受診していないレセます。医療機関にも3分の2の人は受診しません。そして健康

プトのない被保険者であることがわかります。次に、リスクが群の9割の人は健康行動をしないという状況になっているのほとんどない人が9％しかいないのです。残り91％の人は既です。そのため、健康群の9％の人が1年間で要医療やメタボに何らかのリスクがありました。これが二つ目です。三つ目

へと悪化しています。メタボの人は7％が要医療群の患者さは、肥満者は徐々に悪くなって、悪くなった人は色の濃いほうんになり、患者さんは数年以内に合併症へと移行してしまうから倒れています。しかし非肥満者はというと、色の薄いとこのです。

ろでも重症疾患を発症して倒れる人が結構多いのです。この＜資料9＞

一般に地ならしが出来ていない状況！

ようなことからすると、健診結果だけを見ても傾向が明確にはわからないと思い、さらに調査してみました。

健
康群

アメリカでも同様な調査を行なっていますが、年代別に見て、発症した瞬間までの10年間のデータを、発症していない

健

同性・同年代の人たちと比較しています。その結果、発症した診

群では、もう10年近く前から、空腹時血糖が10mg/dl程度高いことが示されました。この時点で低リスク群に入りますが、これだけでは発症しません。発症する3〜4年前から値がぶれるのです。つまり、非肥満の人の場合は、現在の血糖値だけでなく、この3年間の値がどのように変化しているかを考慮することも重要なのだとわかる結果だと思います。
したがって、健診データに基づき、医療保険者は被保険者全

リ
ス
ク
群

健診結果を
認識しない

常には健康行動はしない
90％注２）

リスク群へ悪化９％注２）

プログラムに参加しない
80％注２）

要医療群へ悪化
７％注２）

医療機関に受診しない
67％注３）

合併症高リスク67％注４）

行動変容が起こっていない

身体状況が悪化している

70％注１）

要
医
療
群

健康意識が
啓発されていない
注１）第5次循環器疾患基礎調査（平成12年）に基づく
注２）当研究班結果に基づく
注３）糖尿病実態調査（平成14年度）に基づく
注４）他研究班結果に基づく

つまり、健診機関や専門職がどれほど頑張っても、対象者に意識がないと行動変容は起こらないのです。

員への網掛けが重要であることがわかります。健診、情報提特定健診制度の大きな特徴は、対象者全員に毎年健診を受供までは全員が対象ですから、なるべく多くの人に受けてもけてもらい、医療保険者が被保険者全員へ、保健指導としてのらい、特定保健指導も大事ですが、自分たちの健保、自治体の「情報提供」を行なうことです。たとえば、非肥満で少しだけ傾向をデータから分析し、どの辺にどれだけお金を使ったら血圧や血糖値が高いという低リスクの人に、健診結果票が届効果的なのか、いわゆる資源の最適配分を考えることが重要いた後に調査をしたら、3割ぐらいの人しかリスクがあるとなのです。

思っていませんでした。残り7割の人は、「えっ、そうなの？そ

15

第32回

生活習慣病指導専門職セミナー

んなの知らないよ」という思いなのです。しかし、情報提供冊

そのような情報提供という地ならしをした上で、ハイリスク

子を配った後に聞くと、自分にもリスクがあると思う人が2、の人たちには面接を行なおうというのが特定保健指導です。

3割増えるのです。また、肥満でリスクがあるが、まだ服薬して特定保健指導は、今いろいろな課題が提示されつつありまいない特定保健指導対象者に、健診結果表と合わせて、メタ

すが、一つは減量効果です。しかし、日本肥満症学会で示されボや特定保健指導のサービスを受けてくださいというパンている通り、5％以上の減量というのは実は4人に１人ぐらい

フレットをお渡しすると、5割程度の人が「いや、おれは受けなしか達成していないことがわかってきました。

いよ」と否定をしますが、その人の健診結果や生活習慣など＜資料10＞
BMI変化率が5％以上群では、行動計画を達成した事例の割合が高い

個々の特性に応じた情報提供冊子を配ると、特定保健指導を拒否する人が3分の1くらい減るのです。受診勧奨の人も、何もしないと半分は受けないのですが、情報提供したあとは9（％）

行動計画達成状況

100

17.3
80

割が「では行こう」ということになりました。つまり、その人の60

健診結果や健診時の問診票から判るそれぞれの特性に合わ

40

39.9

行動計画を達成
してもアウトカムにつながっていない※行動計画達成事例とは、事例ごとに行動計画の平均達成度を算出し、値が4以上の事例とした。

82.7
60.1

せた情報しか対象者の気持ちには響かないのです。一般論を20

話してもなかなか意識は変わりません。

0

では、心に響く情報提供とはどのようなものなのでしょうか。従来のように全員に同じパンフレットによる情報提供を

5％未満

5％以上
行動計画達成事例

行動計画未達成事例

表3 参加者 の状況変化 （ BMI 減少変化率 5 % 以上 、
5% 未満別 ）人数 （ 割合 ）BMＩ減少変化率 5% 未満 BMＩ減少変化率 5 % 以上

行動計画未達成事例
行動計画達成事例
合計

65(39.9)98(60.1)
163(100.0)

9 (17.3)
43(82.7)
52 (100.0)

行なった場合を考えてみましょう。

16ｐ値

参加後調査票* * 行動計画達成状況
0.005
※χ２検定

鎌倉市のデータですが、血圧の高い人1,000人を対象に、資料10を見ると、BMIの減少変化率で5％以上減量した人

希望者97人には面接をしました。1,000人を半分に分けて、と減量していない人で行動計画達成率を比較すると、体重が半分は何もしない、残り半分の人には定型的なパンフレット

減った人では8割以上が行動計画を達成していますが、体重による情報提供を行ないました。その結果、面接を行なうとが減っていないグループも6割くらいの人は行動計画を達成

血圧が少しだけ下がります。面接を行なわなかった人は、やはしていることがわかります。これは行動計画自体に問題があり数％血圧が上昇しています。ところが、この定型の情報提供る可能性が高いのです。減量だけに視点が行き過ぎていて、

パンフレットを配っただけの人たちも、実は何もしない人た

たとえば、肥満で血糖値が高い人、肥満で血圧が高い人が同ちと変わらないのです。つまり、定型的な情報提供パンフレッ

じ行動計画である可能性があるのです。

トを配ることには効果がないというのがわかってきました。

また、コーチングなどの行動変容理論の活用は有意義です

しかし、ある保険者で個々の特性に応じた情報提供冊子をが、傾聴しすぎて、「あぁ、いいね、その通りだね」と感心してそ提供したところ、7割の対象者の意識が変わり、さらにこの7れで終わってしまう可能性もあり、複数の行動計画を立てる

割の中のまた7割の人、つまり約半分の人が行動変容しまし

中で、少なくとも一つはダイレクトに、たとえば体重減少につた。ところが、この人たち全員が継続するかというと、そのよながる行動計画も必要であることを考えると、少しまだ、特うなことはないのです。情報提供でも特定保健指導でも言え定保健指導の技術的な未成熟さもあるのではないかと思っることですが、ワンショットの事業というのは、その時は効ています。

果が何割かあるのですが、継続性で見た時には、必ず何かの正しい行動計画がきちんと達成できれば良いのですが、達フォローが必要なのだということがわかってきました。1人で成度が高いものと低いものを比べてみると、達成度が高い行

行なうよりも、声をかけて家族や同僚と一緒に取り組むこと動計画とは具体的な行動計画であることがわかります。つまも継続率を上げる一つの方法でしょう。

り、「なるべく毎日歩く」ではなくて、具体的に、「毎日、通勤の朝第32回

生活習慣病指導専門職セミナー

夕利用する駅では、エスカレーターではなく階段を使って歩5％というのは、確かに血糖値や血圧などのリスクが軽減す

く」というように、いわゆる5W1Hがはっきりしている計画だ

る一つの目安でもありますが、−5％減量した人たちは自分と、非常に達成率が高いということがわかってきました。やはでしっかり癖になってその後も継続させることが可能な場

り具体的な行動計画を立てないと達成度は高くありません。

合が高いのです。2、3％でも意義はあるのですが、残念ながら

上記のお話のまとめですが、特定保健指導において効果の2％だけ減っている人はリバウンドする率が少し高いというあった人を分析すると、三つの視点がありました。

結果が示されています。そのように、−5％減量というプログ

一つ目のポイントは、やはり初回面接のときに既に意識がラムを達成する人が少ない中では、残り4分の3ぐらいの人た

高ければ効果は出るのです。きちんとした情報提供を行ない、ちには、プログラムが終わった時期に合わせて、たとえば、全「あ、なるほど。そういうことだったら受けたほうがいいな」

社一斉のウォーキングキャンペーン、禁煙キャンペーンや飲くらいで来てくれると効果的なのですが、健診のあとにいき

み放題撲滅プランなどを行なうことが効果上昇につながりなり健診結果票を返すだけではこうはいきません。資料11にます。ひとには考えるきっかけを与えてあげることが重要なも示すように、減量効果に影響するのはほとんどがこの初期のです。飲み放題にしないと、ビールよりは焼酎がいいかな、

介入時期なのです。最初の１ヵ月間で効果が決まってしまう

ワインは赤ワインがいいなどと考え、考えることが意識変容ということがわかってきました。

につながり、当事者だけが苦しい思いをするのではなくて、みんなで「そうだね」と言い合えるような環境づくりをしていく＜資料11＞
保健指導には効果をあげるポイントがあります「特定保健指導」
プログラムの実施期間＜資料12＞

自己管理の開始

予防事業の組み合わせによりメタボリックシンドロームが８％減少！

「情報提供」
プログラムの実施
ー５％減量

リバウンド防止特定保健指導群
（32％）

情報提供群
（68％）

・被保険者の意識変容に基づく参加促進、
行動変容の準備のが、職域ではとくに重要ではないかと思っています。

・明確な目的に応じた行動計画
・小目標の設定（必要に応じてレベルアップ＆レベルダウン）
・初期介入の徹底

・周辺環境の整備・活用
・フォロープログラムの提供（継続的な動機づけ）①改善効果（33％改善）プログラム
実施者「特定保健指導」の効果をあげる因子
悪化②悪化防止効果（７％悪化減少）

二つ目のポイントは、少しずつ2、3週間で達成できるような小さな目標を立てることです。6ヵ月後に5％の減量というのは一つの目標ですが、感覚としては1ヵ月目に行動変容し（E医療保険者 n＝13,281）

保健事業によるメタボ減少効果①特定保健指導群での改善効果と、②情報提供群での悪化防止効果の組み合わせにより、メタボリックシンドロームが８％減少しました。
（2008/2009年度の特定健診データ比較より）たり、2％くらい減量して自己効力感を味わえた人たちが継続しているのです。人間だれでもそうなのですが、やはり6ヵ月

ある事業所を例にしますと、予防事業の組み合わせにより後というのは、なかなか遠く感じます。この2、3週間で達成で1年でメタボが8％減少した健保があります。この健保では、きる小さな目標を小刻みに立てて、なるべく小出しにレベル

32％が特定保健指導対象者で、その内の34％がプログラムをチェックし、それでだめでしたら、またレベルを下げるなどに参加し、その中で33％がメタボから改善しました。さらにして継続できるようにすることが重要です。

情報提供群にもきちんとした保健事業、情報提供を行ないま

最後の三つ目のポイントは、やはりリバウンド防止なのでした。その結果、悪化割合が7％減ったのです。つまり、特定保す。先ほど示したように、情報提供でも特定保健指導でも終健指導群での改善効果と、情報提供群からの悪化防止効果のわった後、自分で継続できる人というのは25％ぐらいしかい組み合わせの合計で、メタボが8％減少したのです。

ません。その人たちの目安となるのが−5％減量なのです。−

前述しましたように現在の日本は、患者だけではなく予備

17

第32回

生活習慣病指導専門職セミナー群も増加する傾向にあり、生活習慣病のすそ野が広がっていることがうかがえます。国民全体として、予備群の人を改善するとともに、低リスク群や健康な対象者群を、ポピュレーショ
ンアプローチによっていかに現状維持させるかが大事であ＜資料13＞

今後の対象者

非患者 ①肥満者（メタボ）への効果的な保健指導；現行制度②非肥満者（隠れメタボ）への働きかけ；アジア人種特有のリスク者
患 者 ③患者および潜在患者への対応；高額医療費の発生防止［健康分布図］
非肥満（61％）

ることがわかる結果だと思います。そのため、被保険者全員

）

タボ
にメ
（主
満者 保健指導①肥への働きかけと現状に応じた予防事業の組み合わせが重要20%なのだろうと思います。

40%

低リスク者

60%

■ 今後の予防医学の発展 ■肥満（39％）

0%

高リスク者（潜在患者）③患者・潜在患者
80%

継続的な生活・受診支援

患者（服薬者）
100%

最後に今後の予防医学についてお話したいと思います。現
在の予防医学での課題の1つに、技術の未熟さがあります。一たちにもきちんと網をかけていくことが重要になります。さ人ひとりの特性を捉えることを考えると今の階層化では不らにインセンティブの導入も重要です。健保や国保だけが評十分であろうと考えています。

価されるには困難な面が出始めています。健保連、国保連のたとえば内臓脂肪に関しても、現在腹囲で測定しています

データを拝見すると、特定保健指導の効果は明らかに示されが、前述したように腹囲は40代後半から乖離してしまうのでるのですが、事業に参加していない人のデータというのはそす。日本人の多くは年齢とともに基礎代謝が減り、体重が減少

れほど詳細には分析していないという問題点があります。そする傾向にあるので、体重と腹囲を指標にするのではなく、内うすると、たとえば、特定保健指導対象者だけれど特定保健

臓脂肪そのものを測定することが重要ではないかと考えま

指導プログラムに参加しなかった人が、これからどうなってす。これが一つです。さらに動機づけについても同様のことがいくのかというのはわからないのです。さらに、被保険者全体考えられます。皆さん健診結果をあまり見ていません。これの分析も各医療保険者でしかできないのです。健診結果だけから3年、4年と経年データが蓄積されるので、それに基づくは、健保連などが情報を吸い上げていますが、どの人にどのリスク予測をきちんとお知らせすることが必要と考えます。

ような保健指導プログラムを行なったかというところまではデータが蓄積される医療保険者にぜひ情報提供の中で経年吸い上げておらず、具体的な対策への示唆は得られません。

的リスクを示していただきたいと思っています。

ですから、総合的な効果検証というのは実際には、各健保・国

二つ目は、事業評価の部分です。今、参酌標準案というのは

18保でしかできません。

まだ確定していません。とにかく評価を続けていくことが必

被保険者の特定健診の結果を自治体の国保のデータから要です。しかし、評価を続けていくときに、現在の特定保健指解析すると、実は主婦や若い人の健診受診率が40％、50％な導だけではなく、ある程度予防事業や保健事業が普及した後のです。東京都は一番高くて45％ぐらいです。当初私は、45％

は、やり方を縛って評価するよりも、健康な人たちを増やしての人たちというのは毎年同じ人が受けていると考え、残りいくというところの評価に重点を移行してもよいのではない

55％の人たちは、「意識が低くて難しいのだろう」と思っていかというのが、現在、専門家の意見として聞かれます。

ました。しかし、継続受診率を40代、50代の人たちで見たと最後に保健事業の今後の展開に目を向けると、生活習慣病

ころ、47％ぐらいであり、健診受診率が45％、50％あったら、の予防における「1丁目1番地」つまりメタボリックシンドロー

その中の半分の人たちが毎年入れ替わっていて、全く健診をムの人たちだけでなく、1丁目2番地、3番地と言われるリスク

受けたことがない人というのは予想よりも少ないことがわのある非肥満者や、患者でコントロールできていない人かったのです。3〜4年に1回受けている人が多いのです。つま第32回

生活習慣病指導専門職セミナー

り、健診受診率を向上させるためには、健診を一度も受けて危険な範囲の人たちなのです。つまり、メタボ対策は引き続き

いない人の掘り上げの他に、残りの人には、「毎年健診を受け重要ではありますが、目のとどかない非肥満でリスクありのてください」と促すことも必要であることがわかります。

人たちの経年変化を丁寧に見て対策を立てていく必要があある会社で、なぜ毎年健診を受けないのか被扶養者にお話ると思っています。

を伺いました。そうすると、「健診結果が来るけれど、よくわからない」、「メリットがない」などの回答が返ってきました。つまおわりにり、説明が不十分であることが原因の一つであることがわかります。さらに、「病気が見つかったら大変だから」という理由

今、国は2013年度から、もう少し予防制度を強化していこもあり、健診の使い方をもう少し丁寧に説明することの必要うという中にあります。健診機関や指導をする専門職の機能性も感じました。つまり手厚く、たとえば、「42歳でこの値とをもう一度再構築し、健診機関が健診のみで終わるのではな

いうのは、来年ちょっとこの辺りが気になりますよね。来年のく、事後フォロー、保健指導を行なっていかないと成り立たな

健診もぜひお待ちしていますよ」というようなメッセージをくなっています。

提供し、丁寧に説明していかないとやはり健診受診率は上がらないのだということがわかってきました。

しかし、私が講演などでお話していると、健診機関で特定保健指導までやりたいと考えているのは、3、4割しかないこ

次に、国保のデータから、特定保健指導の結果データにつとがわかります。保健指導までやってあげたいけれど、結構たいてお話します。特定保健指導に参加した対象者と不参加の

いへんなのだと考えている医療機関も多いのです。特定保健対象者を比較した際、参加した対象者の方が、メタボからの脱指導で、いつ、何人来るかわからないのでは、指導する専門職出に対して統計的に有意差が高く効果があったことがわかりの人たちの稼働率も悪く赤字になってしまうという問題点もました。しかし、その内訳を調査すると、改善した項目の多くあります。そこで、たとえば、健診当日に初回面接だけでも健はBMIと腹囲であることが示されました。つまり、特定保健診機関の専門職がやってしまうという方法があります。その指導というのはある程度の効果はあるのですが、極端に言う後の継続支援は、健保や事業所、あるいは外注委託機関などと肥満の改善が主になっているのです。指導をする保健師なで行なうという方法を、今モデル事業でやり始めました。一般

ど専門職が肥満対策に焦点を当てているという反省点もあの方は、病院や健診機関から、たとえ短時間でもいいので声ると思います。

かけをして、保健指導を受けていくように促すだけでも励み

さらに、年代別に評価すると40代ではかなり効果が高いになり、来年の健診につながります。

のですが、70代では統計的に有意差がなく、特定保健指導に

また、今、現役世代でも心筋梗塞などで倒れ、機会損失や生限って言えば70代は動脈硬化が既に進んでいるなどの背景

産性の低下といった問題が表出し、「健康経営」という概念がから、指導による変化が少ないと考えられます。確かに高齢出てきました。健康づくりに配慮している企業を社会的に評者に保健事業を行なうのは悪くありませんが、60代以降に価するのです。健康づくりをやれば、社員は元気になり、企業

なるとリスクはほとんど改善しにくく、改善の余地があるとの生産性が向上するばかりでなく、社会保障費を減らしてい思っています。

くことができるというメリットを示そうとしているのです。ままた、重症化発症した人の健康分布図からリスクの割合を出してみると、治療中の人の発症率が高いというのは当然の結果ですが、その次に発症率が高いのは非肥満でリスクのあだ制度化はしていませんが、このような健康づくりを評価しようという社会の流れも出現してきています。
ここまでお話してきましたように、日本の予防医学は変化る人たちなのです。この人たちは3割の人しか自分にリスクがしつつあるのです。

あると自覚していません。そのため一番放置されてしまい、（2010.10.15 六本木アカデミーヒルズ49タワーホールにて講演要旨）

19

第32回

生活習慣病指導専門職セミナー「メタボリックシンドロームを予防・改善する運動・身体活動」の結果からわかると思います。
このような傾向の中で、特定健診・特定保健指導制度が始まり、企業や健保の医療従事者たちは、運動と食事の組み合わせでメタボリックシンドロームの人たちを減ら宮地元彦●みやちもとひこ
独立行政法人 国立健康・栄養研究所

すという結果を求められています。今回は、特定保健指導

運動ガイドラインプロジェクト

で結果を出すための運動指導というのはどのような方法

プロジェクトリーダー

であるのかということをメーンテーマとし、お話したいと思います。
―日本人の健康状況、関心度―

はじめに「メタボリックシンドローム」とは、腹囲を絶対基準
はじめに、
メタボリックシンドロームのもとになっているにして、高血糖・脂質異常・高血圧などのリスクの数

肥満の状況を、毎年、厚生労働省が行なっている国民健で診断します。
様々な議論はありますが、
メタボリック

康・栄養調査の統計から見てみましょう。

シンドロームという概念ができ、われわれにとって良かったことは、今まで健康に関心のなかった人たち＜資料1＞

日本人の肥満(国民健康･栄養調査)
肥満(BMI 25)の人の割合

男性

（％）
35
30

30

25

25

20

20

15

15

10

10

5

5

0

浸透し、
テレビや新聞などを見ていても、この言葉が大概どこかに載っています。
特に、
健康にほとんど関
心のなかったサラリーマンたちにメタボという言葉が大きく浸透しました。
毎年、第一生命が行なっている「サラリーマン川柳

030〜39歳
1982年

40〜49歳
1992年

50〜59歳

2002年

いうことを考える良いきっかけができたということだと思います。
メタボという言葉が日本中津々浦々に

女性

（％）
35

に対しても、「自分の健康は大丈夫なのだろうか」と30〜39歳
1982年

40〜49歳
1992年

50〜59歳

2002年

コンクール」は、毎年100編をノミネートして、その中から大賞を選んでいますが、2004年には、肥満や健資料1は、過去20年間のBMI25を超える肥満の人の診のような言葉は一つも出ていませんでした。
しか割合を表しています。20年前、日本人の30代から50代のし、メタボの概念が出てきた2005年の次の年2006

中年男性の肥満者の割合は、おおむね20％程度で5人

年には、ノミネート作品100編の中に8編ほど、メタに1人くらいの割合でしたが、現在は30％を超え、3人に1

ボ、
肥満、
脂肪、
健診のような言葉が出てきました。

人くらいの割合に増えており、統計のある先進国の中ですなわち、メタボという概念が出てきたことによっ最も早いスピードで肥満者が増加しています。一方、女て、サラリーマンの10人に1人ぐらいが、「おれの腹、性は、男性とは逆にこの20年間で5％も肥満者の割合が大丈夫かな？」、「おれの体、具合悪いかな？」などと減っていて、国際的に見ても肥満者が減っている集団と考えるようになった結果だと思います。
サラリーマン

いうのは日本の中年女性にだけ見られる現象です。

20というのは、「一に仕事・職場、二に家庭、
三・四がなく故に、私たちが生活習慣病指導を行なう際には、女性て五に自分」というような人が多く、ほとんど健康にと男性では指導法やその留意点が異なるということがこ関心を持たなかったのですが、川柳の例からもかな第32回

生活習慣病指導専門職セミナー＜資料2＞

作られているのだという認識を持って保健指導に取第一生命 サラリーマン川柳コンクール

り組んでいただくことが大切なのです。
このような人1. 脳トレを やるなら先に 脂肪トレ
2. たまったなぁ お金じゃなくて 体脂肪3. リバウンド 痩せる前から気に懸ける
4. 俺だって 診断結果は チョイ悪だ
5. デスノート ｢脂肪｣｢脂肪｣と 書く女房
6. 妻タンゴ 息子はスノボ 俺メタボ
7. なつかしや 妻のエクボが いまメタボ
8. 飲み仲間 ついた名前は メタボの会

たちは、実はそこから抜け出そうと思っているのですが、なかなかそれに対するサポートがありません。
特定健診・保健指導は、
このようなメタボに悩む対象者のために、国としてどう対応したらよいかを真剣に考えた結果、出てきたソーシャルサポートの一つの形であり、教育や指導でというより、支援するという姿勢で保健指導に取り組んでもらうことが重要です。

りの人が健康に関心を持つようになったと言えるでしょう。

特定健診・保健指導のサービスの考え方は、健診受診者全員に、きちんとした情報提供を行なうことだ

いろいろな川柳がある中で、私が一番いいなとけではなく、とくにリスクの高い人には、重点的に健思ったのは、「妻タンゴ 息子はスノボ 俺メタボ」と康状況の改善を支援するべく特定保健指導といったいうものです。
これを私がどのように読んだかという

1.5次予防を行なう仕組みです。
しかし、このようなハと、専業主婦の女性は、子どもが中学生ぐらいになり

イリスク・アプローチだけを行なっていても、肥満者

子育てが一段落つくと、
午前中は家事をやって、午後の割合は減っていかないということも意識しておくは結構暇になり、仲間と楽しくテニスをしたり、社交必要があります。

ダンスやタンゴを習いに行くなど有閑ライフを送っ川の流れに例えると、川の下流で釣りをしていたています。大学に行った息子はどうしているかといら、おぼれた人が次々にやってきたので一生懸命助

うと、「大学に行ってきます」などと言いながら、夏はけました。
これはつまり、
メタボの人を改善するためサーフィン、
冬はスノボに興じています。
さてお父さんに、
特定健診・保健指導の積極的支援（ハイリスク・ア

はどうかというと、愛する家族のためにマイホームをプローチ）を行なって一生懸命助けたわけです。とこ建て、そのローンの支払いがあり、あるいは息子が私

ろが、なぜこの人たちがおぼれているのかを考えな

立の大学に行き、高い学費を払うために残業の毎日

ければいけないことに気が付きました。上流に行っで朝から晩まで働いています。昼はラーメン、夜はホてみたら、悪いやつがその人たちをメタボ川に突き

カ弁、そのような生活をして、はっと気がつくと腹が落としているのです。それなら、その悪いやつをやっ出てメタボになっていました。
という感じでしょうか。

つければよいのではないでしょうか。つまり、おぼれ

この句は、今の父親がメタボになっている背景を非常ている人を助ける（ハイリスク・アプローチ）
だけでなに端的に表しているのだと思います。

く、上流で川に突き落としている原因を除く（ポピュ

このように、
メタボになっている人たちは何らかのレーション・アプローチ）作業の両方をしなければメ

社会的背景のもとに作られているのです。
メタボリッ

タボ川でおぼれる人は減らないという考え方なのでクシンドロームになる対象者は、自己管理能力がなす。

く、自分に甘い人間だとの認識を持って保健指導に当たろうとしている医療従事者は、まずその認識を■ 医療費の高騰と特定健診・保健指導 ■改めてほしいと思います。対象者が置かれた社会的背景、あるいは人間関係的問題の中でメタボの人がそもそもメタボリックシンドローム対策というの

21

第32回

生活習慣病指導専門職セミナー

は、日本人の健康を守るというところから出てきていますが、もう一つ重要な問題として、医療費の高騰＜資料4＞

Ｗ大学健康保険組合の疾病別医療費の推移を抑制するという目的があります。私が特定健診・保

入

院

通

千万円
3.5

健指導に関わっているある大学健保を例にお話した

3.0
2.5

2.5

いと思います。
＜資料3＞• 2003年から赤字• あと5年で破たんの可能性

20
19
18

糖尿病

0.5

0.5
2003

2004

2005

0.0

2006

高血圧性疾患

1.5
1.0

2002

悪性新生物

2.0

1.0

腎不全

2002

2003

2004

2005

2006

メタボを改善して、給付金の増加を抑制することができる！

16
15

収入

14

支出

13
12
11
2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

は、ほとんどがメタボや糖尿病に起因するものなの

Ｗ健保収支
億円
10

9億円

9

保険給付金

8

拠出金
高齢者及び若年者、退職者の保険料(現役が肩代わり)

虚血性心疾患

3.5億円

17

0

保険給付金
被保険者と健保が払う医療費

悪性新生物

1.5

入院では、虚血性心疾患の医療費が増大している。また、通院では、腎不全や糖尿病の増加が目立つ。これらの疾病は、どれもメタボリックシンドロームに関連する疾患である。

億円• 特に老人保健拠出金が急増

2.0

0.0

Ｗ大学健康保険組合の収支• 保険給付金、拠出金が増加

院

千万円

3.0

です。つまり、
メタボや糖尿病を改善することによっ

拠出金

7
6

7億円

5

て給付金の増加を抑制することができると考えられ

4
3

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

保険給付金・拠出金の推移

るため、この健保では特定健診・保健指導を積極的に展開していったのです。

資料3の折れ線グラフのうち、支出がピンク、青が収入です。
過去10年間、収入は横ばいもしくは若干減少傾向ですが、支出は、2002年を契機に急激に増加
し、今まで黒字計上をしていたこの健保は、2003年

さらに、この健保の現在の状況を分析してみましょ
う。
＜資料5＞

Ｗ大学健康保険組合の健診･結果からは赤字経営が続いていることがわかります。

結果：支援レベル

健診率
70

支出がこれほど増加した要因の一つは、
資料3の下
るもので、
国に対して国保を支援するために健保が納めるお金であり、その金額が2002年から急激に増加

健診受診率［％］のグラフで示すように、いわゆる「拠出金」といわれ

男性

60（国内平均：26％）

ところが、「給付金」つまり被保険者が病気になっ（25.7％）

40

情報提供 80％

30
20
10
0
Ｗ大学

したことです。

積極的支援 8％

動機付け支援 12％

50

東京都
平均

全国
平均

動機付け支援 4％

女性

積極的支援 2％

（国内平均：9.6％）（10％）
健診受診率は40％と低い
国から指導を受けている
メタボの人は受診していない？

情報提供 94％て、被保険者と健保が病院に払っているお金もやはり増加しており、職員全体が不健康になっていることも、結果として支出の増加につながっているのです。
では、どのような病気が基になっているのかを資料4から検討してみましょう。

22

その結果、
驚いたことに、この健保は健診受診率が40％とたいへん低いことがわかりました。
また、健診
受診後の支援レベルを受診勧奨者を除いて分析して入院に関しては、虚血性心疾患の医療費が増大しみると、男性では、情報提供レベルの人が80％もいていますが、通院の医療費では、腎不全の患者が指数て、動機づけ支援や積極的支援の人は20％しかいま

関数的に増加していることがわかります。
何と2002せん。女性では、情報提供レベルの人が94％いて、動年から2006年までのわずか5年の間に約3倍に増え

機づけ支援や積極的支援に該当する人は6％です。
こているのです。この腎不全（人工透析などを要する）の結果だけを見ると、とても健康的な人たちの集団

第32回

生活習慣病指導専門職セミナーだと思うかもしれません。
しかし実は、
本当に問題のを目指しましょう、というような厳しい参酌基準がああるハイリスクの人たちが、健診を受けていないといり、達成できないと10％以上余分に支援金を払うとうことを暗示させる結果でもあるのです。これらのいう厳しいルールがあるのです。その中で、運動と食分析結果からこの健保では、まず健診受診率を上げ、事指導の組み合わせで結果を出しなさいと言われて新しいメタボの人を発掘し、ハイリスクの人たちを見いるのです。

つけ出すよう取り組みました。
受診していない人たちにアンケートをしたところ、では、結果を出すための運動指導とは何なのでしょうか。

受診しない理由は、93％の人が「忙しいから」と回答しました。そこで、受診対象者の居住地に近いところ■ 身体活動の現状とエクササイズガイド2006 ■でも受けられるよう指定健診機関を増やし、1年間好
きな時に受けられる制度に変更したのです。
そうした

運動指導についてお話する前に、日本人の身体活制度によって、1年後に58％まで受診率を増加させる

動の現状について、
国民健康・栄養調査の「1日の歩数ことができました。

の推移」
を見ながらお話したいと思います。
指標は、
体

健診受診率のアップにより特定保健指導対象者は増加しますが、以前の健診では、心筋梗塞や脳卒中な
どの人を作らないようにするために、リスクとなる高血圧や脂質異常、高血糖を早期に発見し、受診勧奨し早期治療に結びつけることが目的でした。
しかし、今を動かす身体活動を歩数で捉えています。
＜資料6＞
1日の歩数の推移（国民健康･栄養調査）
女性

男性

8202

歩/日

基準値

直近値

目標値
9200

10000
8202

歩/日

9000

ンドローム該当者および予備軍の人たちに
「特定保健

7000

7000

6000

6000

指導」
によって生活習慣の改善をしようと、
健診と保

5000

5000

4000

4000

健指導をセットにしたところに特徴があります。

3000

3000

2000

2000

では、
本当に特定健診・保健指導によって重症化す
る人を減らし、予備軍のうちに水際でくいとめられる

直近値

8300

9000
7321

8000

1000

目標値

10000

回の特定健診・保健指導制度下では、
メタボリックシ

8000

基準値

7282
6267

1000

0

0
平成9年
（1997）

平成19年（2007）

平成22年（2010）

平成9年（1997）

平成19年（2007）

平成22年（2010）のか、つまり、
メタボの人を対象にした生活習慣改善

平成22年度末で終了する「第3次国民健康づくり対は、薬を飲むよりも効果的に糖尿病の発症等、抑制す策」では、平成9年に比べて1,000歩増加を国全体のるというエビデンスを示した研究がここでは重要に目標としていましたが、実際には年々有意に減少し、なります。最も信憑性のある研究と言われているのこの10年間で15％程度の減少という結果となったが、2002年に『ニューイングランド・ジャーナル・オブ・のです。
非常に極端な減少と言えます。

メディシン』に載った「糖尿病予防プログラム研究」

私たち人間が体を動かすことの全てを身体活動とで、この研究結果により「生活習慣改善」が提唱されるいいます。歩数はこの身体活動の量の指標といえまようになったのです。

す。
歩数の減少は体を動かす量が総じて減少したことこの制度は結果を出さなければなりません。健診
受診率の目標を全国目標70％、市町村国保65％以上を示しています。
この身体活動という概念は2つの要素から成り立っています。

にすること、
保健指導実施率は40％以上を目指すこ

1つは運動です。
資料7に示してあるように、
健康づと、
メタボリックシンドロームの改善は25％以上の人

くりや楽しみなどの意図を持って余暇時間に行なわ

23

第32回

生活習慣病指導専門職セミナー＜資料7＞
人が体を動かすことを総じて｢身体活動｣と言う＜資料8＞
1エクササイズに相当する運動と身体活動

身体活動

1 Ex

体重(kg)

1.05＝エネルギー(kcal)
体重80kgの人の場合：
1 Ex 80kg 1.05 ＝ 84kcal

運動

生活活動

健康増進や楽しみなどの意図を持って、余暇時間に行われる活動

日常生活を営む上で必要な労働や家事に伴う活動

速歩、ダンス、エアロビクス、ジョギング、テニス、サッカーなど

買い物、犬の散歩、通勤、
床掃除、庭掃除、洗車、荷物運搬、子供と遊ぶ、
階段昇降、雪かきなど

20min/60min = 1 Ex

4 METs15min/60min = 1 Ex

6 METs

10min/60min = 1 Ex

8 METs

7-8min/60min = 1 Exれる活動が運動です。それに対して、通勤や買い物でとエクササイズがあります。M ET（ M e t a b o l i c

歩くなど日常生活を営む上で必要な労働や家事を生

Equivalent of Task）が複数になるとメッツ

活活動と定義しています。この2つの身体活動のう（METs）になりますが、日本語では代謝等量といい、ち、
実は生活活動がたいへん重要なのです。

じっとしている時を1とした際、その何倍のエネル

皆さん、
過去1週間の生活を振り返ってみてくださ

ギーを使用しているかという意味の単位です。
運動にい。
何か余暇時間に目的や意図を持って運動をしましは様々な強度があります。
例えば3メッツは、
じっとし

たか？

ている時の3倍のエネルギーを使っているという意

この講演会場内で簡単に調査しても実際に運動し味ですが、軽い筋力トレーニングや輪になって行なう

た人は全体の4割程度でしょうか。
要するに、
運動指導

バレーボールが3メッツ、ウォーキングや速歩が4メッ

をしても運動を行なう時間や余裕がある人は3、4割

ツ、
またカートに乗らずに歩くとゴルフのラウンドが4程度しかいないということがわかります。
残りの人た

メッツになります。
平泳ぎでゆっくり泳ぐと5メッツ、軽

ちは、余暇時間に運動ができないのです。ですから、いジョギングやエアロビクスが6メッツ、クロールで余暇時間以外の生活活動をいかに活発にしてもらう

一生懸命泳ぐ、ランニングで一生懸命走ると8メッツ

かを考えることが大事であり必要なのです。

で、どちらかというと辛い競技種目はやはり強度が高つまり、これからのメタボリックシンドローム対策
は、運動指導だけをしてもダメなのです。何が必要か

く、
友だちとわいわい楽しく行なう運動は低いものな
のです。

というと、
運動指導と生活活動の支援、ライフスタイ

しかし、
ここで注目してもらいたいのは、生活活動

ルの見直し全体を含めた身体活動支援をしていく必にも様々な活動があるということです。
ゆっくり歩行要があるのです。
これが、本日私がお伝えしたい一番

が3メッツです。
さらに洗濯物を干す、掃除機をかける

重要なメッセージです。

など日常生活の中で毎日行なう家事も3メッツの強では、運動・身体活動、生活活動にはどのような種度があるのです。

類があって、どの程度行なったらよいのでしょうか。

例えば、
このような生活活動を45分行なったとし

資料8は、人間の身体活動をどのように定量化したらて、3メッツの生活活動を45分間行なうというのはど

よいのか記載した図です。

のようなことかを考えてほしいのです。
ここで新しい運動を定量化するための学問的な単位に、MET

24

3 METs

概念が出てきましたが、3メッツという生活活動の強第32回

生活習慣病指導専門職セミナー

度に加えて、45分行ないましたという時間のファク

約80kcal多く消費することが可能になります。つまターが出てきました。

り、同じ歩く動作でも、速度を変えてもらうだけでエ

この「強度」という縦軸に対して
「時間」
という横軸

ネルギー消費量が増加するのだという考え方を知っの概念もあるということです。3メッツの活動を1時てほしいのです。
保健指導を受ける忙しいサラリーマ

間行なうと、
3メッツ・時となり、
身体活動の
「量」
を表

ンは、
「忙しくてそんなこと
（運動）
できない」
と言いま

す単位として、これをエクササイズ（Ex）と呼ぶこと

すが、「いや、忙しくてもいいのですよ。普段からさっにし、身体活動の強度（メッツ）に身体活動の実施時間

さと歩いたり、こまめに動いて自分で用事を済ませ（時）を掛けたもので表します。ですから、3メッツ・時

るようにしましょう」というような歩き方の指導など

は３エクササイズとなるのです。上記に示した3メッを通して、時間のない対象者にも、ライフスタイルをツの生活活動を45分行なうと、計算では3メッツ×

変化させエネルギー消費量を上げることが可能なの45分（3/4時間）＝約2.2となり、
2.2メッツ・時、
つまりだという指導ができるのです。
そのための知識を得る

2.2エクササイズの運動量であることが分かります。

ために、
メッツという概念を知ってほしかったのです。

さらに、2.2エクササイズを体重63kgの私が行なう

私が運動指導をする際は、歩き方を見て、
「まず、歩

と、
2.2Ex×63kg×1.05＝約150kcalのエネルギー

き方を変えてみましょう」と促します。
ゆっくり歩いて消費量であることが計算によって分かります。
メタボいる人は、下を向いて歩いていて姿勢が悪く歩幅が対策は、カロリー減、カロリー消費を中心に考えます

小さい傾向にあります。ですから、20メートルくらいが、メッツやエクササイズの概念を使えば、そこから前を見て歩いてくださいと指導します。
すると姿勢が直ぐにカロリー計算（kcal）
ができるのです。

よくなって歩幅が大きくなります。速く歩くというの専門職として、
メッツ、エクササイズの概念を知り、は、歩幅を大きくしてゆったりと姿勢よく歩くというそこからカロリー計算ができる技術を持つことは大ことです。
前を見て歩く、
歩幅を大きくするという、こ事だと思います。
しかしその際、指導対象者にこの概の二つを行なうだけで、
3メッツから4メッツの歩行へ念を教える必要はありません。この概念を説明してと変化させられます。
また、歩き方を変化させると腰いたら保健指導の時間が半分は終わってしまいます。

やひざの痛みの出かたも違ってきます。強度を上げ

それよりも、
運動・身体活動には強さがあって、強さをるような歩き方を指導するだけで、メタボのリスクが変えるだけでも、量やエネルギー消費量は違ってくる

減っていく可能性があるのです。

のだということを指導対象者に知ってもらいたいと思うのです。

このお話を聞いた人たちの中には、今まで3メッツのスピードで歩いている人が4メッツで歩いたら、

例えば保健指導で個別面談をします。
指導対象者A

歩く時間が短くなるために消費エネルギーは同じでさんが3メッツ程度の普通歩行で入ってきました。
こはないかと疑問に思う人がいるかも知れません。
しこで、Aさんの普段の歩行が分かります。
3メッツで歩かし、それはありません。速く歩くために増えるエネ

いているAさんが1時間歩いたら、3エクササイズのルギーの割合は、短縮される時間の割合よりも大き身体活動になり、Aさんの体重が仮に80kgとすると、

いので、同じ距離を歩いても速く歩いたほうがエネ

3Ex×80kg×1.05で約250kcalのエネルギーを使

ルギーは多くなります。また、身体活動の強度が上がうことになります。ところが、Aさんがもっと颯爽とれば生産性も上がってくるのです。ですから、できる歩いたら（4メッツ歩行）どうなるでしょう。そうするだけ活発な活動をするように促すことが重要になと、
4Ex×80kg×1.05＝約330kcalとなり、
1時間で

ります。

25

第32回

生活習慣病指導専門職セミナー―生活習慣病を予防するための運動量―
生活習慣病を予防するために、
あるいはメタボリッ

あっても役には立ちません。
では、どうしたらよいのでしょうか？

クシンドロームを改善するためには、どれくらいの運

私は「運動だけではメタボは改善できない」と考えて動量が必要なのでしょうか。
厚生労働省の3つのガイ

います。
私はよく
「食事だけではダメ、運動だけではムドラインに沿ってお話をすすめます。

リ」と言うのです。
効果的にメタボリックシンドロームを改善するためには、運動の専門家と食事の専門家、

＜資料9＞

健康な人
「まず、一日一万歩を目標に！」
週23エクササイズの身体活動

あるいは医師が手を組んで、運動と食事の両面をしっ
かりサポートしていくことが不可欠なのです。
その際、組み合わせが重要になります。

「運動でいい汗かこう、週合計60分」
週4エクササイズの運動

メタボの人「1日3000歩増やそう」
内臓脂肪減少には、
週10エクササイズ以上の運動

健康づくりのための身体活動は、運動も生活活動も合わせた週23エクササイズです。
1日にすると3.3
エクササイズですから、
1日24時間の中で1時間ぐらい歩行を伴うような活動を行なっているかどうかということです。
１日当たり、
およそ、8,000〜10,000歩を目標にします。この数値は複数の疫学的な調査や―メタボの改善には食事と身体活動の組み合わせが重要―＜資料10＞
メタボリックシンドロームの改善には運動と食事の両方の介入が取り組みやすい
METは安静時を1とした時の相対運動強度
時間(時 体重＝エネルギー(kcal)
10分の歩行＝1,000歩

10METs･時／週の運動を実施
体重80kgで840kcal／週の運動
30分の速歩を週5回
1日の歩数を3,000歩増やす

組合せ

120kcal／日の食事減少
缶コーヒー2本 缶ビール1本
ハンバーガー半分

1ヶ月間継続内臓脂肪の約2%減少
腹囲が約4mm減少
体重が約0.4kg減少

8ヶ月間継続効果＜

体重（脂肪）1kg
1cm
脂肪1kg＝7,000kcal

内臓脂肪の約5%減少
腹囲が約10mm減少
体重が約1.0kg減少

3ヶ月間継続3kg,3cmの減少
血圧、血糖値、中性脂肪の低下

エビデンスに基づいているものです。そのうち4エク
ササイズは活発な運動を余暇時間に実施します。
4エ

メタボと言われた人が1ヵ月に1kg程度をゆっくり

クササイズというのは4メッツの速歩にすると1時間減量するために、運動と食事からそれぞれ120kcal/程度です。これは細切れでもかまわないので週に合日ずつ減らす減量プランを立てました。

計1時間行なえば良いのです。
既にメタボになってしまった対象者には、内臓脂肪を減らすために、現在の生活にプラスして週10エ

26

120kcalの食事というのは、200mlの缶コーヒーでしたら2本分です。
350mlの缶ビールでしたら1本分、ハンバーガーでしたら半個分に相当します。

クササイズ以上の身体活動が必要です。週10エクサ

では、運動・身体活動で120kcalというのは、1サイズの運動・身体活動をプラスするということは、

回30分の速歩を週5回行ない、さらに1日の歩数を歩数で1日3,000歩増やす、あるいは軽く汗をかくよ

3,000歩増やす量に相当します。
同じ120kcalの運動

うな運動を、速歩でしたら1回30分を週に5回以上すと食事のどちらを選びますか？と尋ねると、大概のる運動量になります。
このような運動を3ヵ月程度行

人は食事を選びます。
楽ですから。

なえば、大体の人はメタボから脱却します。
しかし、
そ

このように食事と運動では、同じ120kcal減らすの

うお話してもすぐに行なう自信のある人はいないのでもこれだけ敷居の高さが違うので、運動はやはりが現状です。
実行できないようなエビデンスがいくらかなり難しいと言えます。ですから、最初の保健指導

第32回

生活習慣病指導専門職セミナー

では、食事が2で運動が1程度の割合、あるいは食事に関する標準的な3つの質問票が用意されています。

が3で運動が1程度の割合など、運動は少なめ、食事

この3つの質問は、それぞれエビデンスに基づいては多めという組み合わせで指導するのが良いと思い作られています「。10.余暇時間にどれくらい
（時間）
運

ます。
しかしその際、食事だけにするのは良くありま動しているか」「、11.生活活動も含めた身体活動をどせん。
食事だけで多くのカロリーを減らそうとすると

れぐらい
（時間）
しているか」「、12.どれくらい活発に必ずと言っていいほど栄養の偏りが起き、運動をしな運動しているか（強度）」
つまり、強度と時間から量をいので筋肉や骨がどんどん弱くなってリバウンドし評価できるようにしようという観点から作られていやすい体になってしまいます。
やはり、「食事だけではるのです。

ダメ、でも運動だけではムリ」なので、少しだけでも運動のことを考えて指導してほしいと思います。

現在、身体活動量を測るのに最も有効だと言われている三軸加速度計という活動量計を2週間500人に装着してもらい、問診との関係性とエクササイズ■ 標準的な身体活動の増加法 ■

量数値を算出しました。
その結果、この3項目とも「はい」の場合、週35.7エクササイズになり、相当な量をこれまでお話してきたように指導の難しい運動・身活発に運動していることが分かります。
「はい」
が2つ

体活動ですが、これを増加させるための標準的な指でも、30エクササイズですから厚生労働省が示して導方法をお話します。
最低限これだけをしなければ成いる目標の週23エクササイズに到達しています。
し果が期待できないという必要条件の話です。

かし、
「はい」
が１つの場合では21.7エクササイズで、最初に、対象者の運動・身体活動の状況、取り組む
意欲、心理的な状況の段階を把握することが必要でゴールの23エクササイズには到達していないことが分かります。

す。次に、その状況に応じて、対象者に合った提案、対運動・身体活動の指導をするときは、この評価を示象者が可能なことは何かを掘り出します。さらに2〜し、ゴールは23エクササイズであること、
そして対象

3ヵ月後に対象者の行動変容があったかどうかを確者の身体活動の状況をその人本人が把握することが認し、うまくいっていなければ練り直します。

たいへん重要なのです。車のナビゲーションと同じ

そのときの評価として一番良い方法は歩数計・活動量計を使用することです。
コスト等の面で導入が難しい人たちのためには、
資料11の特定健診の身体活動＜資料11＞

身体活動・運動量の評価

で、保健指導でも現在の位置とゴールを明確に示すことが必要不可欠です。
＜資料12＞

あなたの身体活動･運動のステージを知りましょう
1. 歩行やそれと同等の活動を1日1時間程度行っている（1万歩／日以上）
2. 今までの生活に1日30分程度の歩行（3000歩）を加えることが出来ている

身体活動に関する質問
10. 1回30分以上の軽く汗をかく運動を週2回以上、1年以上実施①はい ②いいえ
11. 日常生活において歩行またはそれと同等の身体活動を
1日1時間以上 実施①はい ②いいえ

はいいいえ

毎日ではないが、時々は行っているあるいは、今すぐ始めようと思っている

6ヶ月以上継続している

はい

いいえ

はい

12. ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速い①はい ②いいえ

いいえ

いつかは実行しょうと思っている

はい

活動量計の測定値と比較すると・・・
はい 3＝35.7エクササイズ
はい 2＝30.8エクササイズ
はい 1＝21.7エクササイズ
はい 0＝17.5エクササイズ

維持ステージ• 賞賛• 傷害に注意

実行ステージ• 倦怠感の予防• 恩恵の再確認

準備ステージ• 激励• 運動のきっかけ
• 支援
• 具体案

関心ステージ• 肥満を解消した自分のイメージ• 運動阻害要因の除外• 短期目標の設定

いいえ

無関心ステージ• 運動の恩恵への気づき• 病気への不安• 周囲への迷惑

27

第32回

生活習慣病指導専門職セミナー

次に大事なのは、保健指導をするときに指導対象

うかもしれませんし、「 頑張りましょう！」と言うと、者に初回面接でどのような声掛けをするか考えるこ「うーん、分かっているけど頑張れないんだよね」とです。
そのためには資料12に示すように、対象者のということになってしまうのです。この人たちに必運動・身体活動ステージを把握することが大事です。

要なのは、「仕方ないですよね」と言って共感してあ対象者を維持・実行ステージ、準備ステージ、関心・無げることです。その人の身になって考えてあげなけ

関心ステージの3つの段階に分けます。

ればいけません。

私が行なっている研究で分かったことですが、大体

メタボリックシンドロームになってしまうような生活習慣を送らなければならない人は、その背景をお歩数とステージは一致しているのです。

のずと持っているのです。その背景を一緒に考え、共＜資料13＞

歩数から身体活動ステージを知る

感姿勢を示すことが保健指導を行なう上でたいへん重要になってきます。
この人たちに、最初から運動を頑張らせようと思うとボタンの掛け違いを起こしてしまう可能性が高いのです。
このような最初の言葉掛
けだけを考えても、
ベースラインの身体活動のアセス
メントは極めて重要であることが分かると思います。

維持 歩数10,000歩以上でかつ体重実行 歩数10,000歩以上あるいは体重

以上を達成

以上を達成

準備 歩数が男性8,000歩以上で10,000歩未満、女性7,500歩以上で10,000歩未満
関心 歩数が5,000歩以上で男性8,000歩未満、女性7,500歩未満
無関心 歩数が5,000歩未満

前述したように、歩数計というのは評価、運動・身体活動の情報を対象者に提供する役割としてたい
へん重要なものですが、身体活動量を増やすための道具でもあるということが最近、幾つかの研究で分
かってきました。
歩数計を携帯するだけで身体活動量

最初のアセスメントで10,000歩程度歩いている人は維持・実行ステージです。
この人たちは「すばらしいですね！」と称賛するだけで進んで運動します。
8,000歩程度の人たちは指導にあたって、「 がんばって！」と激励するべき人たちです。
しかし、激励す
るだけでなく、
その人たちが頑張って実行できるようなツールや動機を与えてあげることが必要です。
この人たちは毎日の歩行にばらつきが多く
「準備期」
にあ

＜資料14＞

活動量計と記録による身体活動介入の効果
歩数

歩
14000
12000

介入群
n=116

10000
＊＊＊

8000
6000
4000

介入前

たる人たちです。
意欲はある人たちなので、歩数計などの道具を提供したり、平日と休日の運動量を比較し分析を行なったりして、動機づけをしてあげることが

非介入群
n=111

介入後

腹囲

cm
115

大事です。
しかし、最初から5,000歩ぐらいしか歩いていな
いという人たちは、関心・無関心期の人たちですので、「 すばらしいですよね！」などと称賛したら、何か的外れな対応をしているように感じられてしま

28

105

two way ANOVA＊＊＊ ,P＜0.001

95

85

介入前

介入後

第32回

生活習慣病指導専門職セミナーが増加することが複数の研究で証明されたのです。

動を活発にしようと考えました。ゲーム会社と協

日本人の場合はどうかを調べるために、保健指導を力し、運動するためのゲームを考えたのです。テレ行なっている240人の対象者を1年間、歩数計をお渡

ビゲームのエネルギー消費量を私たちの研究所

しする介入群と、渡さない非介入群に無作為に分け、で測定してみたところ、じっと座ってピコピコす

歩数、体重、腹囲の経過を測定しました。

るようなゲームは、1.2メッツしか強度がありませ

その結果、歩数計を携帯した群は歩数が1日あんが、Wii Fitのヨガやバランスエクササイズは、たり1 , 6 0 0 歩 増え、腹 囲 が 4 . 5 センチ 減って、体立って話す程度のエネルギー消費量があります。

重が5kg減の結果が示されました。さらに120人

ま た、筋トレや 有 酸 素 運 動 な ど、歩く以 上 の 活 動

中で4人しかドロップアウトしなかったという良強度があるゲームもたくさんあります。このようかった点もありました。歩数計を携帯するというにゲームが活発なものになっていくと、わざわざのは、毎日の歩数や活動量がどのような状況にあフィットネスクラブに出かけたり、雨が降っていてるかを淡々と伝えますから、それを見て自分でコ

外出したくない時でも、家の中で運動するチャン

ントロールできるという点もあり、指導者は付か

スを増加させることが可能になると思うのです。

ず離れずでいても、親切な人がいつも近くにいるような感じだったのではないかと思います。つまおわりにり、多 少コストは か かるか もしれ ま せん が、歩 数
計・活動量計を使用し、毎日その人に情報が提供

最近は、コストのかかる歩数計が大体携帯電話できる仕組みを作るということは、これからの保の付属機能となっています。これは、私たちが「国健指導の中では不可欠ではないかと思います。

民 が 気 づ か な いう ち に 歩 数 計 を 持 た せ る プ ロ
ジェクト」として携帯電話会社と協力して行なっ―安全に体を動かすために―たプロジェクトなのです。国民の95％は携帯電話

運動指導を行なう上で、もう一つ大事なのは、を持っています。これからは携帯電話を利用して安全に体を動かしてもらうということです。その皆さんが保健指導を行なえる時代が来ます。皆さために準備運動や整理運動の指導は初回面接でんが保健指導をしている対象者の歩数のデータ行ないます。また、活動強度を管理し、最初から6が、コンピューターに自動的に送られ管理するこメッツ以上の運動を指導してはいけません。必ずとができる、あるいは送信後にチェックしなくて

6メッツ未満です。初回面接では必ずこの2つの点も、「 もう少し頑張りましょう」、「 ここをこうしたをお話しましょう。

らいいですね」、「 今日は素晴らしい！」というよう

また、「 分かってはいるけれど、できない。まずに コ ン ピューター が 返 信 するよう に もで きるで一歩が踏み出せない」という人のために、様々な

しょうし、データが自動的に保存・管理されていく方法を考え工夫することも大切だと思います。健ことも可能になるかもしれません。このようなシ康に関心があって、1日10,000歩以上歩いている

ステムの利用が可能になると皆様方の保健指導

ような運動習慣を持っている3〜4割の人たちでにおける身体活動支援は格段に楽になると思いはなく、残り6〜7割の運動に関心を持たない普ますので、そのような情報にも敏感になっていた通の人たちにメッセージを届けるにはどうしたらだければと思います。

よいのでしょうか。私はテレビゲームを使って運（2010.10.15 六本木アカデミーヒルズ49タワーホールにて講演要旨）

29平成23年度事業活動計画・予算報告について

平成23年度事業活動計画（基本方針）

去る3月23日に開催した当会定例理事会･評議員会の議決を得て、厚生労働大臣へ報告･提出した当会の平
成23年度の事業活動計画書及び同事業収支予算書の各概要は下記の通りです。

当会は新公益法人制度の下で、一般財団法人としてこれまでと同様の事業活動を続けることを既に決定しているが、その移行認可申請を本年度前半に行うこととしたい。
したがって、本年度中途での一般財団法人への移行が予想されるため、年初から公益事業支出計画に基づく事業と、その他事業を明確に区分して管理する体制づくりを目指すこととする。
先ず当会の公益事業である健康教育事業については、現場で生活習慣病の指導を担当している保健師、看護師、栄養士など専門職を対象とする「生活習慣病指導専門職セミナー」を本年度中に4回実施する。また、セミナーの講演内容などを掲載する当会会報「けんこうぶんか」を本年度中に3回発行する。セミナーについては、本年3月16日に開催の予定であった「メンタルヘルスと生活習慣」を、直前に発生した
東日本大震災のため中止としたので、改めて6月22日に開催する。また、「がんと生活習慣」を本年7月、「生活習慣病指導の実践Ⅰ、Ⅱ」を本年10月と来年3月に開催する予定である。
次に当会の「ヘルスネット事業（全国健診事業）」は、厚生労働省がメタボリックシンドローム対策として行っている
特定健診・特定保健制度が４年目を迎え、健保組合の事務代行を事業として取り扱う企業や健診機関が多数参入した結果、競合が激しくなっている。当会としては健保組合、企業、受診者の多様なニーズに応えるため、当会本事業の27年間の実績を活かして全国の健診実施協力医療機関をさらに増やし（平成22年度の2,350ヶ所から平成23年度は2,550ヶ所以上に）、また、大手健診機関の協力を得て、首都圏と近畿地区における健診受入れ体制の強化策として巡回健診会場（延べ550日）を設定することにより、より多くの受診者の受入れと健保組合の費用負担の軽減に努めたい。
当会の個人情報保護管理体制は昨年度プライバシーマークを取得後、着実に運用されているが、最近は契約先の健保組合による個別または団体別の立ち入り監査を受ける機会も多く、さらなる管理体制を整えたい。

平成23年度 事業収支予算書（収入の部）

単位千円

大科目

小

科

目

財 産 収 入事 業 収 入利息収入
健康教育事業収入
健康指導事業収入
全国健診共同事業収入
施設サポート事業収入
巡回健診事業収入
口腔衛生事業収入
その他検査等収入

収 入 合 計

決算額

120
2,000
10,0004,000,000
43,20020,00011,000100
4,086,420（支出の部）
大科目

小事 業 支 出調査研究支出健康教育事業支出
健康指導事業支出
全国健診共同事業支出
施設サポート事業支出
巡回健診事業支出
口腔衛生事業支出
その他検査等支出

科目

事業支出合計管費

1,200
20,3109,120
3,959,500
42,86018,01010,44050
4,061,490

給与・報酬(賞与含)
法定福利費
厚生費
通勤交通費
旅費・交通費
交際接待費
会議費
会 費
通信・運搬費
水道光熱費
事務用品費
消耗品・備品費
支払手数料
委託料
新聞図書費
リース料
賃借料
地代家賃
印刷費
保険料

9,400
1,320
130
300
220
400
80
50
180
100
50
50
10
800
40
450
80
1,300
100
40

管理費合計

15,100

支 出 合 計4,076,590

収支差額(営業利益)

9,830

雑

30

理

決算額

入

750

支 払 利 息

収

2,450

総収支差額

8,130

法 人 税 等

3,500

当期利益金

4,630

平成23年度 主要行事等日程概要
開催時期
平成23年
6月
6月
7月
8月
10月
11月
12月
平成24年
3月
3月
3月

行事・催事等
第33回生活習慣病指導専門職セミナー開催｢メンタルヘルスと生活習慣｣定例理事会・評議員会（平成22年度事業報告・決算報告）
第34回生活習慣病指導専門職セミナー開催｢がんと生活習慣｣
会報「けんこうぶんか」 No.46発行
第35回生活習慣病指導専門職セミナー開催｢生活習慣病指導の実践−Ⅰ｣
第17回全国健診共同事業協議会開催（東京）
会報「けんこうぶんか」 No.47発行
第36回生活習慣病指導専門職セミナー開催｢生活習慣病指導の実践−Ⅱ｣
定例理事会・評議員会（平成24年度事業計画・予算）
会報「けんこうぶんか」 No.48発行

備考：上記の各行事・催事は、平成23年3月時点での予定であるため、その後の都合により変更する場合があります。

振興会 in Action

第33回生活習慣病指導専門職セミナーのお知らせ

プログラム

平成23年3月16日に開催を予定していた本セミナー
はこの度の東日本大震災のため中止させていただきましたが、講師の先生方のご協力をいただいて改めて下記の通り開催いたしますので、皆様のご参加をお待ち申し
上げます。

時

テーマ
開催日

10:15 「うつ病の診断と治療、対応について」会場「メンタルヘルスと生活習慣」
平成23年6月22日（水）10:00〜16:30（受付 9:30より）
六本木アカデミーヒルズ49・タワーホール
東京都港区六本木6-10-1
六本木ヒルズ森タワー TEL 03-6406-6220

間

テ ー マ・ 講 師

10:05 「全体構成の説明」

講師 ： 中川 敦夫(独)国立精神・神経医療研究センター

10:15 トランスレーショナルメディカルセンター臨床研究支援室

11:45

講師 ： 中川 敦夫

休憩

13:00 「日常に応用できる認知療法」―認知療法活用サイトの活用を含めて―
14:30

講師 ： 大野 裕
慶應義塾大学教授 保健管理センター

休憩（DVD「心と体にきく健康体操」上映）

14:45 「職場における復帰支援プログラム」―再発のリスクも踏まえて―
16:15

講師 ： 佐渡 充洋
慶應義塾大学医学部精神神経科学教室

16:15 「まとめ・質疑応答」
16:30

中川 敦夫

東日本大震災による被災地の皆さまへ
六本木
アカデミーヒルズ49へEVホール

六本木アカデミーヒルズ49※49階へは、エントランスフロ
ア右奥のエレベーターホール
へお進みください。

交

通

参加費
定 員

東京メトロ日比谷線「六本木」駅1C出口より徒歩3分
都営地下鉄大江戸線「六本木」駅3出口より徒歩6分
お一人様 5,000円（消費税含む）
300名

定員になり次第、受付終了とさせていただきます。
●お申込み・お問合せ
財団法人 日本健康文化振興会
本部事務局 健康指導部〒166-0004 東京都杉並区阿佐谷南1-14-1
TEL 03(3316)1111 FAX 03(3316)1353
E-mail:kenkoshido@healthnet.or.jp
URL:http://www.healthnet.or.jp

去る3月11日（金曜日）に発生した東日本大震災によってお亡くなりになられた大勢の方々に、当会の役職
員一同、心よりご冥福をお祈り申し上げます。
また、
いまだに行方不明の方々には、一日も早く発見されることを強く念じる次第です。
当会が、日頃、全国健診事業においてご支援、ご協力をいただいております企業･健康保険組合におかれましては、関係の事業所や施設が倒壊･損壊し事業経営に多大の影響をお受けになったところも多く、また、当会とご契約をいただいている医療機関におかれましても建物や医療設備機器の倒壊･流出などで、現在、診療業務不能になっているところもございます。
これらの施設に対し、心よりお見舞申し上げるとともに、一日も早く復旧･復興されますよう深く祈念申し上げます。
なお、
この度の大震災により被災された方々への一助になれば幸いと思い、当会より日本赤十字社を通じて義援金を送らせていただきました。
財団法人日本健康文化振興会
理事長 小原康正

31

HEALTH FORUM

癌とは闘わない
細野 以知郎
元三菱商事インド総代表■東日本大震災の被災状況が次々と報道され続
けていた3月半ば、友人のSさんが小金井のSホス
ピスで家族に看取られ静かに息を引き取った。S
さんは大学でヒンディー語を学び、三菱商事に入社、3回のインド駐在、退社後もインド関連の仕事をし、インド在住は通算22年ほどとなった。その間培ったインドに関する知識、経験は多岐にわたる
もので、誰をも納得させる力を持っていた。
「 イン
ド人と付き合う方法」など著書も多数出している。
お通夜には、能の観世芳伸氏が朗々と弔いの一曲を捧げてくださった。
■1987年秋、ニューデリーで日本祭が催された。
日本伝統文化の紹介に能を演ずることが決まり、演ずる場所が問題になった時、Sさんが折角の伝
統文化を紹介するのだから能舞台を作らなくてはダメだと、地元の大工や木工職人を動員し、短時日の間に日本の能舞台に劣らぬ完璧な舞台を作りあげた。その出来栄えは、観世総本家から「インドに来て、まさか、こんな立派な舞台で演ずることができるとは考えてもいなかった。お陰で、パリ、ニューヨーク公演に劣らぬものを演ずることができた」と称賛された。それ以来の観世総本家とのおつき合いがあったからである。
■Sさんは今年の1月末までは、多少体調がおかしいとは感じていたこともあったが、ほぼ普段と変わらぬ生活をしていた。アルコールは全く駄目だった彼は「食」については貪欲で「これは旨い」というものにこだわりをもっていた。また、遊びでは麻雀が何より好きであった。当時、私はインド総代表としてニューデリーに駐在していたが、単身赴任の彼は私のところに仲間とよく来て麻雀を楽しんでいた。当時ではまだ目新しかった全自動麻雀卓の設置を強く求めたのも彼であった。それほど麻雀を好み愛していた。今年1月25日も当時のインド仲間と麻雀をしていたと、お通夜の席で聞いた。
■1月31日、突然激しい痙攣に襲われ、救急車で病院へ搬送された。T総合医療センターでの診断は末期の胆嚢癌。手術もできない。抗癌剤の治療を続けるかどうか、その選択を迫られた。現在、抗癌剤の問題がいろいろと問われている。彼は「僕はこれまで精一杯生きた。もう、癌とは闘わない。癌と共に死ぬ」とはっきり宣言した。現在の日本の医療制度
では、病院側は「治療を受けない」という入院患者にどう対応していこうとしているのか。彼は、その病院の処置には感謝しつつも、早くホスピスに移りたいという気持ちが強かった。
■しかし、そう簡単に受け入れてくれるホスピスは見つからない。私は日本健康文化振興会を含め四方八方手を尽くして情報を集めた。Sさんのお嬢さんが懸命にあたった結果、2月23日小金井のSホスピスが受け入れてくれた。部屋には大きな硝子窓があり、外の梅の花や緑の木々が目近に見られ心が休まる。大きなソファが置かれ、ペットの同居も許される。痛みの緩和ケアはT医療センターよりきめ細かく、職員の対応も丁寧で、まるで自分の家にいるような感じだと、彼は話してくれた。表情も穏やかになり、静かに「死」と向き合い、それを迎えようとしていた。
■生きているうちに会い たい人に会っておきたい。食べたいものを食べておきたい。
「 食」に対する執着はとても強かった。彼が死ぬ前にもう一度食べたいと言ったのが、以前彼が雇っていたベア
ラー（男性使用人）が作るチキンカレーの味であった。私の家内がそれを聞き、そのベアラーのレシピ
をメールで受取る段取りをつけた。インド在住が長かった家内はなんとかその味に近いものを作ってあげられるのではないかと考えた苦肉の策であった。ところが、それを伝え聞いた彼の雀友のひとり、インド駐在中のM物産のNさんが、そのベア
ラーにカレーを作らせ、自費で飛んできて病床の彼に届けてくれた。懐かしい味に再会できたのが、死の数日前であった。告別式に、友人のひとりがガンジスの聖なる水を持ち、インド・ベナラシから駆け付け、彼の身体を浄めてくれた。インドをこよなく愛しインドと共に生きた男の潔い生き方に、私は強く感銘を受けた。その生きざまに教えられる
ところが多い。

けんこうぶんか No.45 Apr. 2011 2011年4月25日発行 発行人 小原 康正
発行／（財）
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