写保医発１２２８第１号
平成２９年１２月２８日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり平成30年１月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。

（別紙）

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
販売名

製品名

製品コード

パルキシープラス ＥＣ１０２Ｅ

パルキシープラス ＥＣ１０２Ｅ

4580307632068

承認番号又は認証番号226ALBZX00002A03

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

株式会社トライアンドイー

パルスオキシメータ

株式会社トライアンドイー

パルスオキシメータ

4580307632075
4580307632082
226ALBZX00002A04

パルキシープラス ＥＣ１０２Ｆ

パルキシープラス ＥＣ１０２Ｆ

4580307632099
4580307632105

226ALBZX00015A01

マイケアオーエックス ＥＣ８２Ｇ

マイケアオーエックス ＥＣ８２Ｇ

4580307632051

株式会社トライアンドイー

パルスオキシメータ

226ALBZX00015A02

パルキシープラス ＥＣ９０Ｊ

パルキシープラス ＥＣ９０Ｊ

4580307632112

株式会社トライアンドイー

パルスオキシメータ

株式会社トライアンドイー

パルスオキシメータ

日本メジフィジックス株式会社

組織内照射線源

テルモ株式会社

注入ポンプ（Ⅱ）

泉工医科工業株式会社

麻酔器（Ⅱ）

日本アルコン株式会社

後房レンズ

4580307632136
226ALBZX00015A03

パルキシープラス ＥＣ９２Ｊ

パルキシープラス ＥＣ９２Ｊ

4580307632129
4580307632143

22900BZX00281000

アイソローダ システム

アイソローダ システム

4987489523113

スリーブ

4987489523212

スペーサ

4987489523311
4987489523328
4987489523335

22900BZX00374000

メディセーフウィズ

トランスファーチューブ

4987489523410

白色スタイレット

4987489523519

メディセーフウィズ

4987892064098
4987892064159
4987892064111
4987892064135

22900BZX00375000

メラ吸入麻酔システム ＰＩＸＹＳⅡＰＩＸＹＳⅡ

22900BZX00387000

Ｃｌａｒｅｏｎ 非球面 疎水性 アクリル眼内レンズ

別表１のとおり229AABZX00026000

イトー ＥＳ－５０００

イトーＥＳ－５０００4983087011434

伊藤超短波株式会社

低周波治療器229AABZX00110000

イトー ＳＷ－２０３

イトー ＳＷ－２０３

4983087010932

伊藤超短波株式会社

高周波治療器

229ABBZX00107000

ＥＮＤＯＥＹＥ ＦＬＥＸ ３Ｄ 先端湾曲ビデオスコープ
ＯＬＹＭＰＵＳ ＬＴＦ－Ｓ３００－１０－３Ｄ
ＡＳＩ 硬性鼻咽喉鏡

ＥＮＤＯＥＹＥ ＦＬＥＸ ３Ｄ 先端湾曲ビデオスコープ
ＯＬＹＭＰＵＳ ＬＴＦ－Ｓ３００－１０－３Ｄ
３１．０８１３ａ4953170401145

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡4580161694462

株式会社アダチ

内視鏡

３１．０８１４ａ4580161694479

３１．０００５ａ4580161694486

229ADBZX00121000

4544753045902

1

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
販売名

承認番号又は認証番号229ADBZX00121000

ＡＳＩ 硬性鼻咽喉鏡

製品名

製品コード

３１．０００７ａ4580161694493

３１．０００９ａ4580161694509

３１．０８１０ａ4580161694516

３１．０８１１ａ4580161694523

３１．０８１２ａ4580161694530

３１．０８０１ａ4580161694547

３１．０８０４ａ4580161694554

３１．０８０２ａ4580161694561

３１．０８０９ａ4580161694578

３１．０８０３ａ4580161694585

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

株式会社アダチ

内視鏡

229AGBZX00114000

Ｐｕｌｓａｉｒ デスクトップ ノンコンタクトトノメーター

Ｐｕｌｓａｉｒ デスクトップ ノンコンタクトトノメーター

4560155487126

アールイーメディカル株式会社

眼圧計

229AHBZX00016000

アクセラス ２

アクセラス ２4946452061458

日本シグマックス株式会社

超音波骨折治療器

229AHBZX00038000

走査型超広角眼底撮影装置 ＣＬＡＲＵＳ

走査型超広角眼底撮影装置 ＣＬＡＲＵＳ

4582279940516

カールツァイスメディテック株式会社

眼底カメラ（Ⅲ）

走査型超広角眼底撮影装置 ＣＬＡＲＵＳ

4582279940516

インテレクト ネオ

4573218940391

229AIBZX00038000

インテレクト ネオ

4573218940391

超音波治療器229AIBZX00038000

インテレクト ネオ

4573218940391

筋電計（Ⅰ）

229AHBZX00038000
229AIBZX00038000

インテレクト ネオ

2

眼底カメラ（Ⅰ）
インターリハ株式会社

低周波治療器製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
販売名

承認番号又は認証番号219AFBZX00178000

プロマックス ２Ｄ／３Ｄ

製品名

製品コード

３Ｄ Ｃｌａｓｓｉｃ ＣＴ

4548161487705

３Ｄ Ｃｌａｓｓｉｃ ＣＴ／Ｐａｎ

4548161487712

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

株式会社ジーシー

ＣＴ撮影装置フィリップス・ジャパン株式会社

除細動器

4548161487743
4548161487774
4548161487804
３Ｄ Ｃｌａｓｓｉｃ ＣＴ／Ｐａｎ／Ｃｅｐｈ

4548161487729
4548161487736
4548161487750
4548161487767
4548161487781
4548161487798
4548161487811
4548161487828

22500BZX00305000

XL＋ シリーズ

XL＋ シリーズ

4580473945184
4580473945191
4580473945207
4580473945214
4580473945221
4580473945238

22500BZX00305000

XL＋ シリーズ

4580473945184

心電計（Ⅰ）

4580473945191
4580473945207
4580473945214
4580473945221
4580473945238
22500BZX00305000

XL＋ シリーズ

4580473945184
4580473945191
4580473945207
4580473945214
4580473945221

3

モニタ

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
製品コード

保険適用希望者

22500BZX00305000

XL＋ シリーズ

販売名
XL＋ シリーズ

4580473945238

フィリップス・ジャパン株式会社

モニタ

22600BZX00459000

マイクロニードル ポート

Ｚ－マイクロニードルポート

4987578132264

日本コヴィディン株式会社

植込型医薬品注入器

226AIBZX00055000

デュランタ

Ｄｕｒａｎｔａ4573341840018

株式会社イメージ ワン

モニタ

226ALBZX00015000

マイケアオーエックス ＥＣ８０Ｇ

マイケアオーエックス ＥＣ８０Ｇ

4580307631214

株式会社トライアンドイー

パルスオキシメータ

22700BZX00311000

ＬＳＯ１４７０ レーザー

リングライトスリムファイバープローブ

3760227850259

株式会社メディコスヒラタ

レーザー手術装置（Ⅳ）

227ABBZX00066000

スパイグラスデジタル内視鏡

スパイ ＤＳ 内視鏡

8714729965404

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 内視鏡
会社

承認番号又は認証番号

製品名

特定診療報酬算定医療機器の区分

8714729863236
228ACBZX00012000

血管造影Ｘ線診断装置 Ａｚｕｒｉｏｎ

228ACBZX00012000

228AKBZX00044000

ＴＩＰＣＡＭ１ ３Ｄ ビデオスコープ

Ａzurion ３ Ｍ１２4580473945252

Ａzurion ３ Ｍ１５4580473945269

Ａzurion ７ Ｍ１２4580473945276

Ａzurion ７ Ｍ２０4580473945283

Ａzurion ７ Ｂ１２4580473945290

Ａzurion ７ Ｂ２０4580473945306

Ａzurion ３ Ｍ１２4580473945252

Ａzurion ３ Ｍ１５4580473945269

Ａzurion ７ Ｍ１２4580473945276

Ａzurion ７ Ｍ２０4580473945283

Ａzurion ７ Ｂ１２4580473945290

Ａzurion ７ Ｂ２０4580473945306

７２４０ＦＡ３Ｄ

4580414963116

4

株式会社フィリップス・ジャパン

診断用Ｘ線装置

デジタル撮影装置

カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株 内視鏡式会社

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22600BZZ00666A02

アキュラフィックス

製品名
アキュラフィックス

製品コード4547531559578

保険適用希望者
グンゼ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

080 合成吸収性骨片接合材料 (1) ｽｸﾘｭｰ ② 頭蓋･顎･顔面･小骨用¥33,700080 合成吸収性骨片接合材料 (3) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ¥38,500080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のﾌﾟﾚｰﾄ¥53,900

4547531559585
4547531559592
4547531560901
4547531560918
4547531560925
4547531560932
4547531560949
4547531560956
4547531560963
22600BZZ00666A02

アキュラフィックス

4547531031340
4547531031357
4547531031364
4547531031371
4547531031388
4547531031395
4547531548602

22600BZZ00666A02

アキュラフィックス

4547531559509
4547531559516
4547531548954
4547531548961
4547531548930
4547531548947
4547531559523
4547531559530
4547531559561
4547531559554
4547531559547
4547531548916
4547531548886
4547531548923

5新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22600BZZ00666A02

アキュラフィックス

製品名
アキュラフィックス

製品コード4547531548794

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

グンゼ株式会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のﾌﾟﾚｰﾄ¥53,900

テルモ株式会社

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型
190 人工中耳用材料 (3) 人工中耳用ｵﾌﾟｼｮﾝ部品¥59,200

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (19) 冠動脈ｶﾃｰﾃﾙ交換
会社
用ｶﾃｰﾃﾙ日本ライフライン株式会社
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型
帝人ナカシマメディカル株式会社
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ｽﾃﾑ(間接固定型)
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿骨ﾈｯｸ
帝人ナカシマメディカル株式会社
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅰ)¥19,400

4547531548879
22800BZX00317000

テルモＰＴＣＡカテーテルＲＸ－５

別表２のとおり22900BZI00020000

メドエル人工中耳 ＶＯＲＰ５０３

ＲＷ カプラ （チタン）4582290246178

ＣＬＩＰ カプラ

4582290246185

ＯＷ カプラ

4582290246192
5391526210154

22900BZI00032000

Ｔｒａｐｐｅｒ エクスチェンジデバイス

Ｔｒａｐｐｅｒ Ｅｘｃｈａｎｇｅ Ｄｅｖｉｃｅ

22900BZX00039000

ＪＬＬ ＰＴＣＡカテーテル２

別表３のとおり22900BZX00262000

ＶＬＩＥＮステム

別表４のとおり22900BZX00262000
22900BZX00280000

別表５のとおりＴＮコバルトクロムヘッド

フェモラルヘッド（スカートレス）

4547081153325

メドエルジャパン株式会社¥45,800¥59,200¥183,000¥96,000¥87,600

4547081153332
4547081153356
4547081153363
4547081153370
4547081153394
4547081153400
4547081153417
4547081153431
4547081153448
4547081153455
4547081153462
4547081153479
4547081153486
4547081153493
4547081153509
フェモラルヘッド（スカート付）

4547081153349
4547081153387
4547081153424

22900BZX00307000
22900BZX00307000

エヴィティ ８－Ｔ ＰｒｏＭＲＩ

Ｅｖｉｔｙ ８ ＳＲ－Ｔ ＰｒｏＭＲＩ

4035479147778

Ｅｖｉｔｙ ８ ＤＲ－Ｔ ＰｒｏＭＲＩ

4035479147655

6

バイオトロニックジャパン株式会社

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ② MRI対応型¥751,000

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (4) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型) ② MRI対応
型¥986,000新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22900BZX00308A01

ポラリオン

製品名
ＰＯＬＡＬＹＯＮ

製品コード4540778172326

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社カネカ

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型¥87,800

4540778172333
4540778172340
4540778172357
4540778172364
4540778172371
4540778172388
4540778172395
22900BZX00354000

ニューロガイドワイヤーⅡ

ＡＳＡＨＩ ＴＲＡＩＬ Ｆ 010

4547327120425

朝日インテック株式会社

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥15,000

22900BZX00361000

バリアックス１／３円プレート

バリアックス１／３円プレート

7613327088588

日本ストライカー株式会社

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (1) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ･S)¥19,400

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (2) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ･L)¥27,600

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｲ 特殊型(Ⅰ)
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿骨ﾈｯｸ057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ
ｲ 特殊型

¥518,000

7613327088601
7613327088625
7613327088649
7613327088687
7613327088762
7613327088717
22900BZX00361000

バリアックス１／３円プレート

7613327088809
7613327088502
7613327088526
7613327088557
7613327088564

22900BZX00364000

ＧＳ－Ｔａｐｅｒ ステム

22900BZX00364000
22900BZX00372000

別表６のとおり帝人ナカシマメディカル株式会社

別表６のとおりＭｅｃｔａＣｅｒ ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌta セラミックライナー

ＭｅｃｔａＣｅｒ ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌta セラミックライナー

7630030809545
7630030809552
7630030809569
7630030809576
7630030809583
7630030809590
7630030809606
7630030809613

7

メダクタジャパン株式会社¥96,000¥71,700

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22900BZX00372000

ＭｅｃｔａＣｅｒ ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌta セラミックライナー

製品名
ＭｅｃｔａＣｅｒ ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌta セラミックライナー

製品コード7630030809620

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

メダクタジャパン株式会社

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ
ｲ 特殊型

¥71,700

オーバスネイチメディカル株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｲ 特殊型¥67,500

Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ合同会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (2) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅱ)¥1,540074 固定釘 (1) 平面型¥16,800

074 固定釘 (2) 立体特殊型¥30,100

7630030809637
7630030809644
7630030809651
7630030809668
7630030809675
7630030809682
7630030809699
22900BZX00381000

ＪＡＤＥ ＰＴＡ バルーンカテーテル 末梢小血管用

ＪＡＤＥ ＰＴＡ バルーンカテーテル 末梢小血管用4589974592392
4589974592408

22900BZX00386000

ＤＥＸステープル

22900BZX00386000

コーティカルスクリュー ＳＳ ２．３ｍｍ Ｘ ８ｍｍ 滅 0888867286962
菌済
コーティカルスクリュー ＳＳ ２．３ｍｍ Ｘ １０ｍｍ 滅 0888867286979
菌済
コーティカルスクリュー ＳＳ ２．３ｍｍ Ｘ １２ｍｍ 滅 0888867286986
菌済
コーティカルスクリュー ＳＳ ２．３ｍｍ Ｘ １４ｍｍ 滅 0888867286993
菌済
コーティカルスクリュー ＳＳ ２．３ｍｍ Ｘ １６ｍｍ 滅 0888867287006
菌済
コーティカルスクリュー ＳＳ ２．３ｍｍ Ｘ １８ｍｍ 滅 0888867287013
菌済
コーティカルスクリュー ＳＳ ２．３ｍｍ Ｘ ２０ｍｍ 滅 0888867287020
菌済
コーティカルスクリュー ＳＳ ２．３ｍｍ Ｘ ２２ｍｍ 滅 0888867287037
菌済
コーティカルスクリュー ＳＳ ２．３ｍｍ Ｘ ２４ｍｍ 滅 0888867287044
菌済
スモールステーブル ＳＳ ８ｍｍ 滅菌済
0888867044838
スモールステーブル ＳＳ １０ｍｍ 滅菌済

22900BZX00386000

0888867044869

22900BZX00388000

ウルトラボタン

コンプレッションステーブル ＳＳ １０ｍｍ 深 Ｘ １０ｍ 0888867042285
ｍ 幅 滅菌済
コンプレッションステーブル ＳＳ １０ｍｍ 深 Ｘ １５ｍ 0888867042308
ｍ 幅 滅菌済
コンプレッションステーブル ＳＳ １５ｍｍ 深 Ｘ １０ｍ 0888867042353
ｍ 幅 滅菌済
コンプレッションステーブル ＳＳ １５ｍｍ 深 Ｘ １５ｍ 0888867042377
ｍ 幅 滅菌済
コンプレッションステーブル ＳＳ ２０ｍｍ 深 Ｘ ２０ｍ 0888867042407
ｍ 幅 滅菌済
ウルトラボタン ＡＤＪＵＳＴＡＢＬＥ
4580387588675

22900BZX00389000

エクリス フラクチャー

セメント リストリクター （ＰＥ ボーンプラグ）

4589556335720

スミス・アンド・ネフュー株式会社

077 人工靱帯 (2) 固定器具つき¥62,600

ＷｒｉｇｈｔＭｅｄｉｃａｌJapan株式会社

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (1) 人工関節用部品 ① 一般ｵﾌﾟ
ｼｮﾝ部品¥20,400

065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ① 上腕骨ｽﾃﾑ ｱ 標準型¥279,000

4589556335737
22900BZX00389000

フラクチャー ステム

4589556335645
4589556335652

8新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22900BZX00389000

エクリス フラクチャー

製品名

償還価格
(円)

製品コード

保険適用希望者

フラクチャー ステム

4589556335669

ＷｒｉｇｈｔＭｅｄｉｃａｌJapan株式会社

065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ① 上腕骨ｽﾃﾑ ｱ 標準型¥279,000

フラクチャー ロング ステム

4589556335676

株式会社東海メディカルプロダクツ

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ② 特殊型¥111,000

メドトロニックソファモアダネック株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用

¥159,000

アボット バスキュラー ジャパン株式会社

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥15,000

メダクタジャパン株式会社

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形
成用ｶｯﾌﾟ(直接固定型) ｲ 特殊型(Ⅰ)¥184,000057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ
ｳ ﾃﾞｭｱﾙﾓﾋﾞﾘﾃｨ対応型¥75,800

決定機能区分

4589556335683
4589556335690
フラクチャー エクストラ ロング ステム

4589556335706
4589556335713

22900BZX00391000

オプティモ ＰＰＩ

オプティモ ＰＰＩ

4562382435840
4562382435857

22900BZX00395000
22900BZX00396000

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＣＯＮＴＲＯＬ ＰＴＣスパイナルシステ 別表７のとおり
ム
ＨＴ Ｃｏｍｍａｎｄ １８ ペリフェラルガイドワイヤー
ＨＴ Ｃｏｍｍａｎｄ １８8717648212123
8717648212390
8717648212130
8717648212406
8717648211973
8717648212512
8717648211980
8717648212529

22900BZX00398000

Ｍｐａｃｔ ＤＭ 寛骨臼コンポーネント

Ｍｐａｃｔ ＤＭ 寛骨臼カップ

7630030860928
7630030860935
7630030860942
7630030860959
7630030860966
7630030860973
7630030860980
7630030860997
7630030861000
7630030861017
7630030861024
7630030861031
7630030861048

22900BX00398000

別表８のとおり9

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

15900BZZ00497000

ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル

ＭＯＵＲ－５０－Ｔ－８００－２Ｐ－ＳＨ０4543043123146

ハナコメディカル株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,30016000BZZ00855000

ハナコ・ディスポーザブル長針

ＰＥＤ－１４－４８０4543043123498

ハナコメディカル株式会社¥2,10016100BZZ01089000

メディキット血管造影カテーテル

別表９のとおり東郷メディキット株式会社

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料(2) ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ② ｼｰｽなし
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

20200BZZ01413000

トップ内視鏡用穿刺針

穿刺針 ＩＦＨ－ＳＧ ２６Ｇ２．５ＭＭ ＦＥ ２２００ＭＭＦ 4996404018634

株式会社トップ

097 食道静脈瘤硬化療法用ｾｯﾄ (1) 食道静脈瘤硬化療法用穿刺針¥4,180

ハナコメディカル株式会社

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用¥2,210012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用¥3,020080 合成吸収性骨片接合材料 (1) ｽｸﾘｭｰ ② 頭蓋･顎･顔面･小骨用¥33,700080 合成吸収性骨片接合材料 (3) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ¥38,500080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のﾌﾟﾚｰﾄ¥53,900080 合成吸収性骨片接合材料 (1) ｽｸﾘｭｰ ② 頭蓋･顎･顔面･小骨用¥33,700¥2,300

穿刺針 ＩＦＨ－ＳＧ ２６Ｇ１．８ＭＭ ＦＥ ２２００ＭＭＦ 4996404018641
20300BZZ01107000

ハナコ・エクセレントワイヤー

20300BZZ01107000
20600BZZ00666000

ネオフィックス

ＥＸＷ－ＡＧ－０２１－１５００－４Ｔ

4543043123429

ＥＸＷ－ＡＧ－０２５－１５００－４Ｔ

4543043123436

ＥＸＷ－ＡＧ－０２５－１５００－５Ｔ

4543043123443

ＥＸＷ－ＡＧ－０３２－１５００－４Ｔ

4543043123450

ＥＸＷ－ＡＧ－０３２－１５００－５Ｔ

4543043123467

ＥＸＷ－ＳＴ－０３２－１５００－４Ｔ

4543043123481

ＥＸＷ－ＡＧ－０３２－１８００－４Ｔ

4543043123474

ネオフィックス

4547531561250

株式会社グンゼ

4547531561267
4547531561274
4547531561281
4547531561298
4547531561304
20600BZZ00666000

ネオフィックス

4547531560970
4547531560994
4547531561007
4547531561014
4547531561021
4547531561038
4547531561045

20600BZZ00666000
20600BZZ00666A01

別表１０のとおり
グランドフィックス

グランドフィックス

4547531682368
4547531682375
4547531682382
4547531682399

10

株式会社グンゼ

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
販売名

承認番号又は認証番号20600BZZ00666A01

グランドフィックス

製品名
グランドフィックス

製品コード4547531682405

保険適用希望者
株式会社グンゼ

決定機能区分

償還価格(円)

080 合成吸収性骨片接合材料 (1) ｽｸﾘｭｰ ② 頭蓋･顎･顔面･小骨用¥33,700080 合成吸収性骨片接合材料 (8) ﾋﾟﾝ ① 一般用¥39,800

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (3) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅱ･S)¥3,500061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (4) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅱ･L)¥8,140012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用¥3,020012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥15,000

日本メディカルネクスト株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅱ 一般用¥30,300

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (1) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ･S)¥41,800

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (2) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ･L)¥27,600

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥14,600

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3) 脳血管用 ① 標準型¥22,600009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,3004547531682412
4547531687028
4547531687035
20600BZZ00666A01
20700BZY00551000

グランドフィックス
ＡＯ スモールフラグメント システム インプラント ＳＳ ＬＣＰ－１／３円プレート

4547531682351
7611819243989

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

7611819243996
7611819244009
20700BZY00551000

ＬＣＰ－１／３円プレート

7611819244047
7611819244054
7611819244061
7611819244078

20800BZZ00046000

ガイドワイヤー

20800BZZ00046000
21200BZG00039000

アキュトラックスクリュー

ＦＤＷ３５Ｒ３．０ＢＫ２０Ｓ

4547319615489

ＦＧＷ１８１０－３ＴＨ

4547319286955

アキュトラック ２ スクリュー スタンダード

0806378057390

フォルテ グロウ メディカル株式会社

0806378057413
21200BZZ00459000

ナデシコ

ナデシコ

4987494292202

株式会社ジェイ・エム・エス

21300BZY00483000

ＡＯ ロッキング コンプレッション プレート システム
（滅菌）

ＬＣＰ－１／３円プレート

7611819291676

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社¥19,400

7611819291683
7611819291690
21300BZY00483000

ＬＣＰ－１／３円プレート

7611819291737
7611819291744
7611819291751
7611819291768

21400BZZ00376000

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

4544043113670

株式会社グッドマン

4544043113687
4544043113694
21400BZZ00376000
21500BZZ00239000

アンギオカテーテル

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

4544043113663

アンギオカテーテル

4562150361128

11

株式会社ユー・ティー・エム

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
販売名

承認番号又は認証番号21600BZZ00261000

ウルトラハイフローシース

製品名
ウルトラハイフローシース

製品コード4543527165099

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

東郷メディキット株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管用¥3,4104987458278006

ニプロ株式会社¥124,000

7611819291577

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (7) 血管内血栓異物除去用留置ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (3) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅱ･S)

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (4) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅱ･L)¥8,140

帝人メディカルテクノロジー株式会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (9) ｼｰﾄ･ﾒｯｼｭ型(15㎠以上25㎠未満)¥68,300

株式会社エフエムディ

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥15,000

ゼオンメディカル株式会社

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし¥221,000株式会社エム・イー・システム

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型¥5,970061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型¥77,500

4543527165105
4543527168120
21600BZZ00595000

フィルトラップ

フィルトラップ ２ ＦＴ２Ｓ－３５－１８21700BZY00273000

ＡＯ スモールフラグメント システム インプラント ＳＳ ＬＣＰ－１／３円プレート（滅菌）¥3,5007611819291584
7611819291591
21700BZY00273000

ＬＣＰ－１／３円プレート

7611819291638
7611819291645
7611819291652
7611819291669

21800BZZ10063000

スーパーフィク ソーブ ＭＸ４０

スーパーフィク ソーブ ＭＸ４０4550052854978
4550052854961
4550052854954

21800BZZ10070000

エムエフディ ガイドワイヤー

ＲＥＣＴＵＳ4582233953033
4582233953040
4582233953057

21900BZX00290000

21900BZX01110000

ゼオステント プラス

橈骨遠位端用プレート ＡＰＴＵＳ ２．５

ＺＳＢＥ６０１４Ｙ

4545367067359

ＺＳＢＥ７０１４Ｙ

4545367067366

ＺＳＢＥ８０１４Ｙ

4545367067373

ＺＳＢＥ９０１４Ｙ

4545367067380

１．５ スピードディップスクリュー

4546912020874
4546912020881
4546912020898
4546912020904

21900BZX01110000

掌側用ＲＩＭプレート

4546912020812
4546912020829

スモールフラグメントプレート ＶＬＦ

4546912020836
4546912020843

12

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
販売名

承認番号又は認証番号21900BZX01110000橈骨遠位端用プレート ＡＰＴＵＳ ２．５

製品名
スモールフラグメントプレート フック

製品コード4546912020850

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社エム・イー・システム

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型¥77,500

株式会社東海メディカルプロダクツ

128 ﾊﾞﾙｰﾝﾊﾟﾝﾋﾟﾝｸﾞ用ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用標
準型

¥173,000

ニプロ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,4904546912020867
21900BZZ00018000

ＴＭＰ ＬＡＢＰ バルーンカテーテル

ＴＭＰ ＬＡＢＰ バルーンカテーテル

4562382435789
4562382435772
4562382435765
4562382435758
4562382435741
4562382435734

219AABZX00039000

ニプロ輸液セット

219AABZX00039000

22100BZX00818000

22100BZX00966000

リジェノス

ポラリス ５．５

ＳＴＡ－２０１Ｅ２ＶＩ００Ｄ１００Ｂ－２Ｚ

4987458076145

ＳＴＰ－２０１Ｅ２ＶＩ００Ｄ１００Ｂ－２

4987458076152

ＳＴＡー２３６ＶＲ００１ＲＣＰ００Ｚ

4987458076169

ＳＴＡー２２６ＷＲ００DEX3－７０Ｚ

4987458076473

ＳＴＡ－２０１Ｅ２ＶＩ００Ｄ１００Ｂ－２Ｚ

4987458076145

ＳＴＰ－２０１Ｅ２ＶＩ００Ｄ１００Ｂ－２

4987458076152

ＳＴＡー２３６ＶＲ００１ＲＣＰ００Ｚ

4987458076169

ＳＴＡー２２６ＷＲ００DEX3－７０Ｚ

4987458076473

リジェノス （顆粒） ＳＬ５２２4560111561389

リジェノス （顆粒） ＳＬ５２５4560111561396

リジェノス （顆粒） ＳＬ５３２4560111561402

リジェノス （顆粒） ＳＬ５３５4560111561419

脊椎コネクター

0888480448181

株式会社クラレ

078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ

1ｇ当たり\6,270

ジンマー・バイオメット合同会社

064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ¥44,000

日本メドトロニック株式会社

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥14,600

0888480448303
0888480448549
0888480448662
0888480448907
0888480449027
22100BZX01017000

Ｔａｉｇａ ガイディングカテーテル

タイガ ６Ｆ0763000083007
0763000083014

221AIBZX00033000
221AIBZX00033000

ＲＵＳＣＨ 気管チューブ

別表１１のとおり
Ｓａｆｅｔｙ Ｃｌｅａｒ 気管チューブ （カフ無し）

4026704330300

13

テレフレックスメディカルジャパン株式会社 027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ② ｶﾌ上部吸引機能なし
027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (2) ｶﾌなし

¥587
¥605

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
販売名

承認番号又は認証番号221AIBZX00033000

ＲＵＳＣＨ 気管チューブ

製品名
Ｓａｆｅｔｙ Ｃｌｅａｒ 気管チューブ （カフ無し）

製品コード4026704330317

保険適用希望者

決定機能区分

テレフレックスメディカルジャパン株式会社 027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (2) ｶﾌなし

償還価格
(円)
¥605

4026704330324
4026704330331
4026704330348
22200BZX00652000

スーパーポアスーパーポア4582428450040

ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ

1ｇ当たり\13,300

22200BZX00753000

ＲＵＳＣＨ トラキオフレックスセット

ＲＵＳＣＨ ウルトラトラキオフレックスセット

4026704010752

テレフレックスメディカルジャパン株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ
上部吸引機能なし ⅰ 一重管¥3,730003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ¥4,120038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付
き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ 一重管¥3,730038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ¥4,1204026704010769
4026704010776
4026704010783
4026704010790
22200BZX00753000

ＲＵＳＣＨトラキオフレックスセット（カフなし）

4026704011568
4026704011575
4026704011582
4026704011599
4026704011605
4026704011612
4026704011629
4026704011636
4026704011643

22200BZX00753000

ＲＵＳＣＨ ウルトラトラキオフレックスセット

4026704010752

4026704010769
4026704010776
4026704010783
4026704010790
22200BZX00753000

ＲＵＳＣＨトラキオフレックスセット（カフなし）

4026704011568
4026704011575
4026704011582
4026704011599
4026704011605

14

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22200BZX00753000

ＲＵＳＣＨ トラキオフレックスセット

製品名
ＲＵＳＣＨトラキオフレックスセット（カフなし）

製品コード4026704011612

保険適用希望者

決定機能区分

テレフレックスメディカルジャパン株式会社 038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ

償還価格
(円)
¥4,1204026704011629
4026704011636
4026704011643
22200BZX00814000

アパセラムーＦＸ

アパセラムーＦＸ

4582428450057

ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ⑨ ｽｸﾘｭｰ併用用

1mL当たり\14,000

株式会社サンメディカル技術研究所

129 補助人工心臓ｾｯﾄ (2) 植込型(非拍動流型) ②
水循環型の一部※

テレフレックスメディカルジャパン株式会社 038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付
き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ 一重管¥3,730

テレフレックスメディカルジャパン株式会社 027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ② ｶﾌ上部吸引機能
なし

¥587

4582428450064
4582428450071
22200BZX00939000

22300BZX00182000

植込み型補助人工心臓 ＥＶＡＨＥＡＲＴ

ＲＵＳＣＨ ラリンゴフレックス

小型ポンプ

4562272471200

コントローラ接続キット（小型ポンプ用）

4562272470937

トンネラ（小型ポンプ用）

4562272471231

ＲＵＳＣＨ ラリンゴフレックス

4026704012909

4026704012916
4026704012923
4026704012930
4026704012947
223AIBZX00052000

ＲＵＳＣＨ スパイラル気管チューブ

ＲＵＳＣＨ マーフィースパイラル気管チューブ

4026704330638
4026704330645
4026704330652
4026704330669

ＲＵＳＣＨ マーフィースパイラル気管チューブ（スタイ 4026704330676
レット付き）
4026704330683
4026704330690
4026704330706
4026704330713
4026704330720
4026704330737
ＲＵＳＣＨ マーフィースパイラル気管チューブ（スタイ 4026704330744
レット付き）
4026704330751
ＲＵＳＣＨ マーフィースパイラル気管チューブ（ショートタイプ）

4026704330256
4026704330263

15

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
販売名

承認番号又は認証番号223AIBZX00052000

ＲＵＳＣＨ スパイラル気管チューブ

22400BZX00514000

ＬＩ プラス

224ABBZX00145000

クーデックダブルルーメン気管支チューブ

製品名

製品コード

ＲＵＳＣＨ マーフィースパイラル気管チューブ（ショートタイプ）ＬＩ－６ ｐｌｕｓ

4026704330270

ＬＩ－７ ｐｌｕｓ

0821329400360

ＬＩ－８ ｐｌｕｓ

0821329400377

ＬＩ－９ ｐｌｕｓ

0821329400384

ＬＩ－１０ ｐｌｕｓ

0821329400391

ＬＩ－１１ ｐｌｕｓ

0821329400407

ＬＩ－１２ ｐｌｕｓ

0821329400414

クーデックダブルルーメン気管支チューブ

4560109034130

0821329400353

保険適用希望者

決定機能区分

テレフレックスメディカルジャパン株式会社 027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ② ｶﾌ上部吸引機能なし
バイオトロニックジャパン株式会社
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血
管用

償還価格
(円)
¥587
¥3,410大研医器株式会社

027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ② ｶﾌ上部吸引機能
なし

¥587

帝人ナカシマメディカル株式会社

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ④ 人工
骨頭用 ｳ ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗｶｯﾌﾟ(Ⅱ)¥137,000

テルモ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,4904560109034123
22500BZX00128000

ブレンド － Ｅ ＸＬ バイポーラカップ

ツインクルカップ

4547081157644
4547081157651
4547081157668
4547081157675
4547081157682
4547081157699
4547081157705

225AABZX00142000

シュアプラグＡＤ輸液セット

シュアプラグＡＤ輸液セット

4987892098994
4987350973030
4987350973054
4987892099359
4987892099373
4987892099397
4987892099915

225AABZX00142000

シュアプラグＡＤ輸液セット

4987892098994
4987350973030
4987350973054
4987892099359
4987892099373
4987892099397

16

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

225AABZX00142000

シュアプラグＡＤ輸液セット

シュアプラグＡＤ輸液セット

4987892099915

テルモ株式会社

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,49022600BZX00160000

オブリークロッキングヒップスクリューシステム

ジョイントプレート３穴

4582428407143

ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社

062 大腿骨外側固定用内副子 (1) つばなしﾌﾟﾚｰﾄ¥53,500

ジョイントプレート４穴

4582428407150

ジョイントプレート５穴4582428407167

ジョイントプレート６穴4582428407174

ジョイントプレート７穴

4582428407181

ジョイントプレート８穴

4582428407198

ジョイントプレート９穴4582428407204

ジョイントプレート１０穴

4582428407211

ジョイントプレート１１穴

4582428407228

ジョイントプレート１２穴

4582428407235

オブリークジョイントスモール

4582428407129

062 大腿骨外側固定用内副子 (4) ｽﾗｲﾃﾞｨﾝｸﾞﾗｸﾞｽ
ｸﾘｭｰ¥60,500

オブリークジョイントレギュラー

4582428407136

ＡＣＵＩＴＹ Ｘ４0802526553905

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静会社
脈ﾘｰﾄﾞ ｴ 4極¥139,000

22600BZX00160000

22600BZX00341000

アキュイティ Ｘ４0802526544002
0802526553912
0802526553929
0802526553936
0802526544019
22600BZX00536000

226ADBZX00221000

アフィノス

カネカ涙道チューブ ＥＹ－Ｎ２

アフィノス（直方体）Ｓ５３

4560111550512

アフィノス（直方体）Ｓ５５4560111550529

アフィノス（直方体）Ｓ５７

4560111550536

アフィノス（直方体）Ｓ５９4560111550543

カネカ涙道チューブ ＥＹ－Ｎ２

4540778172302

株式会社クラレ

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一
般型

株式会社カネカ

023 涙液･涙道ｼﾘｺﾝﾁｭｰﾌﾞ

1mL当たり\14,400¥18,800

4540778172319
22700BZI00033000

ＨＡＮＡＲＯＳＴＥＮＴ胆管用ベアＢｉｌｉａｒｙ ＵＣ ８ｍｍ， ９０ｍｍ

8806367064165

Ｂｉｌｉａｒｙ ＵＣ １０ｍｍ， ９０ｍｍ

8806367064127

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久会社
留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし¥221,000¥41,800

22700BZX00022000

ＴＭＰ マイクロカテーテルⅡ

Ｐｒｏｍｉｎｅｎｔ Ｂｔａ

4562382435802

株式会社東海メディカルプロダクツ

22700BZX00038000

Ｌｉｎｅｕｍ ＣｏＣｒ ロッド システム

脊椎コネクター

0888480580737

ジンマー・バイオメット合同会社

0888480580744

17010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ¥44,000

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

22700BZX00038000

Ｌｉｎｅｕｍ ＣｏＣｒ ロッド システム

脊椎コネクター

0888480580751

ジンマー・バイオメット合同会社

064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ¥44,000

22800BZX00030000

Ｔｉ－Ｎｉガイドワイヤ

ＳＨＩＲＵＢＥ

4545428037994

株式会社パイオラックスメディカル

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥15,000

オーバスネイチメディカル株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｱ 標準型¥46,600

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｲ 特殊型¥67,500

日本ストライカー株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用

¥159,000

4545428038007
22600BZX00247000

ＪＡＤＥ ＰＴＡ バルーンカテーテル

ＪＡＤＥ ＰＴＡ バルーンカテーテル

4589974592491
4589974592507
4589974592514
4589974592521
4589974592538
4589974592545
4589974592552
4589974592569
4589974592576
4589974592583
4589974592590

22600BZX00247000

ＪＡＤＥ ＰＴＡ バルーンカテーテル

4589974592415
4589974592422
4589974592439
4589974592446
4589974592453
4589974592460
4589974592477
4589974592484

22900BZX00140000

トライタニウム ＰＬ ケージ

別表１２のとおり

22900BZX00298000

エニトラ ８ ＨＦ－Ｔ ＱＰ ＰｒｏＭＲＩ

Ｅｎｉｔｒａ ８ ＨＦ－Ｔ ＱＰ ＰｒｏＭＲＩ

4035479147600

バイオトロニックジャパン株式会社

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅱ型) ② 4極用¥1,700,000

22900BZX00299000

エニトラ ８ ＨＦ－Ｔ ＰｒｏＭＲＩ

Ｅｎｉｔｒａ ８ ＨＦ－Ｔ ＰｒｏＭＲＩ

4035479147617

バイオトロニックジャパン株式会社¥1,670,000

229AGBZX00008000

テックワイヤーテックワイヤー ストレート・スティッフ ０．６３×２６０ 4580473865161
０
テックワイヤー アングル・スティッフ ０．６３×２６００ 4580473865192

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅱ型) ① 単極用又は双極用 ｲ MRI対応型
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料(3) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料(5) 経鼻法用ﾜｲﾔｰ¥18,500

エム・シー・メディカル株式会社¥2,410テックワイヤー ストレート・スティッフ ０．６３×４５０ 4580473865154
０
テックワイヤー アングル・スティッフ ０．６３×４５００ 4580473865208
229AGBZX00008000

テックワイヤー ストレート・スティッフ ０．６３×２６０ 4580473865161
０18

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
販売名

承認番号又は認証番号229AGBZX00008000

テックワイヤー

製品名

製品コード

保険適用希望者

テックワイヤー アングル・スティッフ ０．６３×２６００ 4580473865192

エム・シー・メディカル株式会社

テックワイヤー ストレート・スティッフ ０．６３×４５０ 4580473865154
０
テックワイヤー アングル・スティッフ ０．６３×４５００ 4580473865208※ 当該製品は、決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため当該製品単体では算定できない。

19

決定機能区分
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料(5) 経鼻法用ﾜｲﾔｰ

償還価格
(円)
¥18,500

２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
販売名

承認番号又は認証番号229AIBZI00005000

229AIBZI00006000

インコリス ＣＣＢ ディスクＸＩＯＳ スキャン

製品名

製品コード

保険適用希望者

インコリス ＣＣＢ ディスク １０

4987741901840 デンツプライシロナ株式会社

インコリス ＣＣＢ ディスク １２

4987741901857

インコリス ＣＣＢ ディスク １４4987741901864

インコリス ＣＣＢ ディスク １６4987741901871

インコリス ＣＣＢ ディスク １８4987741901888

インコリス ＣＣＢ ディスク ２０4987741901895

ＸＩＯＳ スキャン

4987741901994 デンツプライシロナ株式会社

20

特定診療報酬算定医療機器の区分
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅳ

歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
承認番号又は認証番号219AFBZX00178000

販売名
プロマックス ２Ｄ／３Ｄ

製品名

製品コード

３Ｄ Ｃｌａｓｓｉｃ ＣＴ

4548161487705

３Ｄ Ｃｌａｓｓｉｃ ＣＴ／Ｐａｎ

4548161487712

保険適用希望者
株式会社ジーシー

特定診療報酬算定医療機器の区分
歯科ＣＴ撮影装置

4548161487743
4548161487774
4548161487804
３Ｄ Ｃｌａｓｓｉｃ ＣＴ／Ｐａｎ／Ｃｅｐｈ

4548161487729
4548161487736
4548161487750
4548161487767
4548161487781
4548161487798
4548161487811
4548161487828

219AFBZX00178000

３Ｄ Ｃｌａｓｓｉｃ ＣＴ

4548161487705

３Ｄ Ｃｌａｓｓｉｃ ＣＴ／Ｐａｎ

4548161487712

歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

4548161487743
4548161487774
4548161487804
３Ｄ Ｃｌａｓｓｉｃ ＣＴ／Ｐａｎ／Ｃｅｐｈ

4548161487729
4548161487736
4548161487750
4548161487767
4548161487781
4548161487798
4548161487811
4548161487828

219AFBZX00178000

３Ｄ Ｃｌａｓｓｉｃ ＣＴ

4548161487705

３Ｄ Ｃｌａｓｓｉｃ ＣＴ／Ｐａｎ

4548161487712
4548161487743
4548161487774

21

歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
販売名

承認番号又は認証番号219AFBZX00178000

プロマックス ２Ｄ／３Ｄ

製品名

製品コード

３Ｄ Ｃｌａｓｓｉｃ ＣＴ／Ｐａｎ

4548161487804

３Ｄ Ｃｌａｓｓｉｃ ＣＴ／Ｐａｎ／Ｃｅｐｈ

4548161487729

保険適用希望者
株式会社ジーシー

特定診療報酬算定医療機器の区分
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

4548161487736
4548161487750
4548161487767
4548161487781
4548161487798
4548161487811
4548161487828
224AIBZX00011000

カボパンエグザム

カボパンエグザム

4560196111417

22

カボデンタルシステムズジャパン株式会社 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
販売名

承認番号又は認証番号16100BZY00344000

デュオアクティブ

製品名
デュオアクティブ

償還価格
(円)

製品コード

保険適用希望者

4987715005031

コンバテックジャパン株式会社

011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型

1㎠当たり\10

コンバテックジャパン株式会社

011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型

1㎠当たり\10

決定機能区分

4987715005079
20400BZY01037000

カルトスタット

カルトスタット

4987715004324
4987715004348
4987715004362
4987715004386
4987715004300

20400BZZ00406000

テルダーミス真皮欠損用 グラフト

テルダーミス真皮欠損用 グラフト

4560245656470

オリンパステルモバイオマテリアル株式会 012 真皮欠損用ｸﾞﾗﾌﾄ社

1㎠当たり\452

コンバテックジャパン株式会社

011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型

1㎠当たり\10

コンバテックジャパン株式会社

011 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用

1㎠当たり\64560245656494
4560245656517
4560245656531
4560245656555
4560245656562
4560245656579
4560245656586
4560245656463
4560245656487
4560245656500
4560245656524
4560245656548
4560245658597
4560245659303
4560245676126
4560245677208
4560245677215
20600BZY00837000

デュオアクティブ ＣＧＦ

デュオアクティブ ＣＧＦ

4987715005260
4987715005277
4987715005284
4987715005291
4987715005307

20700BZY00181000

デュオアクティブ ＥＴ

デュオアクティブ ＥＴ

4987715005314

23新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
販売名

承認番号又は認証番号20700BZY00181000

デュオアクティブ ＥＴ

製品名
デュオアクティブ ＥＴ

償還価格
(円)

製品コード

保険適用希望者

4987715005321

コンバテックジャパン株式会社

011 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用

1㎠当たり\6011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ② 異形型
011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型

1ｇ当たり\37

決定機能区分

4987715005338
4987715005345
4987715005352
4987715005369
21000BZX00067000

グラニュゲル

グラニュゲル

4987715005093

コンバテックジャパン株式会社

21200BZY00061000

アクアセル

アクアセル

4987715004423

コンバテックジャパン株式会社

1㎠当たり\104987715004430
4987715004447
4987715004454
21900BZY00081000

アクアセル Ａｇ

アクアセル Ａｇ

4987715004522

コンバテックジャパン株式会社

011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型

1㎠当たり\10

コンバテックジャパン株式会社

011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型

1㎠当たり\10011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型
011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型

1㎠当たり\104987715004539
4987715004546
4987715004560
4987715004553
22500BZX00442000

アクアセル フォーム

アクアセル フォーム

4987715096831
4987715096848
4987715096855
4987715096862
4987715096879
4987715096886
4987715096893
4987715096909
4987715096916
4987715096923
4987715096930
4987715096947
4987715096954

22500BZX00491000

アクアセル Ａｇ 強化型

アクアセル Ａｇ 強化型

4987715004577

コンバテックジャパン株式会社

22500BZX00539000

アクアセル Ａｇ フォーム

アクアセル Ａｇ フォーム

4987715096701

コンバテックジャパン株式会社

4987715096718

24

1㎠当たり\10新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22500BZX00539000

アクアセル Ａｇ フォーム

製品名
アクアセル Ａｇ フォーム

償還価格
(円)

製品コード

保険適用希望者

4987715096725

コンバテックジャパン株式会社

011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型

1㎠当たり\10

コンバテックジャパン株式会社

011 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用

1㎠当たり\6

コンバテックジャパン株式会社

011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型

1㎠当たり\10

ニプロ株式会社

031 神経再生誘導剤

ＹＡＭＡＫＩＮ株式会社

058 CAD/CAM冠用材料 (2) CAD/CAM冠用材料(Ⅱ)

決定機能区分

4987715096732
4987715096749
4987715096756
4987715096763
4987715096770
4987715096787
4987715096794
4987715096800
4987715096817
4987715096824
22600BZX00113000

アクアセル Ａｇ ＢＵＲＮ

アクアセル Ａｇ ＢＵＲＮ

4987715004188
4987715004195
4987715004201
4987715004218
4987715004225

22600BZX00199000

アクアセル Ａｇ Ｅｘｔｒａ

アクアセル Ａｇ Ｅｘｔｒａ

4987715004263
4987715004270
4987715004287
4987715004294

22800BZX00291000

229AABZX00114000

リナーブ

ＫＺＲ－ＣＡＤ ＨＲ ブロック ３ ガンマシータ

リナーブ １4987458860010

リナーブ ２4987458860027

リナーブ ３4987458860034

リナーブ ４4987458860041

リナーブ ５4987458860058

リナーブ ６4987458860065

ＫＺＲ－ＣＡＤ ＨＲ ブロック ３ ガンマシータ Ａ２／Ｍ 4560231206450
ＫＺＲ－ＣＡＤ ＨＲ ブロック ３ ガンマシータ Ａ２／Ｌ

4560231206467

ＫＺＲ－ＣＡＤ ＨＲ ブロック ３ ガンマシータ Ａ３／Ｍ 4560231206474
ＫＺＲ－ＣＡＤ ＨＲ ブロック ３ ガンマシータ Ａ３／Ｌ

4560231206481

ＫＺＲ－ＣＡＤ ＨＲ ブロック ３ ガンマシータ Ａ３．５
／Ｍ

4560231206498

25¥399,000¥5,230新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
販売名

承認番号又は認証番号229AABZX00114000

ＫＺＲ－ＣＡＤ ＨＲ ブロック ３ ガンマシータ

229ACBZX00024000

アクリジェットＳＰ

製品名

製品コード

保険適用希望者

ＫＺＲ－ＣＡＤ ＨＲ ブロック ３ ガンマシータ Ａ３．５
／Ｌ
アクリジェットＳＰ ＃０ クリアー （１ｋｇ）

4560231206504

ＹＡＭＡＫＩＮ株式会社

4560230264802

アクリジェットＳＰ ＃１ クリアーピンク （１ｋｇ）

4560230264819

アクリジェットＳＰ ＃２ ライトピンク （１ｋｇ）

4560230264826

アクリジェットＳＰ ＃３ ピンク （１ｋｇ）

4560230264833

アクリジェットＳＰ ＃７ ライブピンク （１ｋｇ）

4560230264840

アクリジェットＳＰ ＃７α リアルピンク （１ｋｇ）

4560230264857

アクリジェットＳＰ ＃８ ライブライトピンク （１ｋｇ）

4560230264864

決定機能区分

償還価格(円)¥5,230デンケン・ハイデンタル株式会社

058 CAD/CAM冠用材料 (2) CAD/CAM冠用材料(Ⅱ)
045 義歯床用熱可塑性樹脂

1ｇ\18

アクリジェットＳＰ ＃８α リアルライトピンク （１ｋｇ） 4560230264871
アクリジェットＳＰ ＃７ ライブピンク （６ｋｇ）

4560230264895

アクリジェットＳＰ ＃７α リアルピンク （６ｋｇ）

4560230264901

アクリジェットＳＰ ＃７ ライブピンク （１０ｋｇ）

4560230264932

アクリジェットＳＰ ＃７α リアルピンク （１０ｋｇ）

4560230264949

アクリジェットＳＰ ＃７ ライブピンク （１２ｋｇ）

4560230264963

アクリジェットＳＰ ＃７α リアルピンク （１２ｋｇ）

4560230264970

229AFBZX00086000

ｉ－ＴＦＣルミナスコア

ｉ－ＴＦＣルミナスコア ＬＣフロー

4560227799652

サンメディカル株式会社

052 複合ﾚｼﾞﾝ 築造用(硬化後ﾌｨﾗｰ60%以上)

1ｇ\275229AFBZX00091000

カタナ アベンシア Ｐ ブロック

カタナ アベンシア Ｐ ブロック １２／Ａ２ ＬＴ

4571110539507

クラレノリタケデンタル株式会社

058 CAD/CAM冠用材料 (2) CAD/CAM冠用材料(Ⅱ)¥5,230

カタナ アベンシア Ｐ ブロック １２／Ａ３ ＬＴ

4571110539514

カタナ アベンシア Ｐ ブロック １２／Ａ３．５ ＬＴ

4571110539521

カタナ アベンシア Ｐ ブロック １４／Ａ２ ＬＴ

4571110539552

カタナ アベンシア Ｐ ブロック １４／Ａ３ ＬＴ

4571110539569

カタナ アベンシア Ｐ ブロック １４／Ａ３．５ ＬＴ

4571110539576

26

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
販売名

承認番号又は認証番号221ADBZX00022000

オーソ ドンティックワイヤ

製品名
ステンレス レクト アーチワイヤー

製品コード4560222370849

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

トミー株式会社

017 矯正用線(角型)

1本\242

株式会社エイコー

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個\2944560222370856
221AGBZX00278000

シャインＭプラスチックブラケット

別表１３のとおり

22200BZX00753000

ＲＵＳＣＨ トラキオフレックスセット

ＲＵＳＣＨ ウルトラトラキオフレックスセット

4026704010752

テレフレックスメディカルジャパン株式会社 030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付
き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ 一重管¥3,730030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ¥4,120

テレフレックスメディカルジャパン株式会社 030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付
き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ 一重管¥3,730

株式会社ロッキーマウンテンモリタ

020 超弾性矯正用線(丸型及び角型)

1本\523

株式会社トクヤマデンタル

044 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂(液)1mL\194026704010769
4026704010776
4026704010783
4026704010790
22200BZX00753000

ＲＵＳＣＨ トラキオフレックスセット （カフなし）

4026704011568
4026704011575
4026704011582
4026704011599
4026704011605
4026704011612
4026704011629
4026704011636
4026704011643

22300BZX00182000

ＲＵＳＣＨ ラリンゴフレックス

ＲＵＳＣＨ ラリンゴフレックス

4026704012909

4026704012916
4026704012923
4026704012930
4026704012947
224AKBZX00093000

226AABZX00048000

ＦＬＩ ワイヤー ＮｉＴｉ

トクヤマ キュアグレース

Ａ０７００８-A

4571261438087

Ａ０７０１１-A

4571261438063

Ａ０７０１３-A

4571261438100

Ａ０７０２８-A

4571261438094

Ａ０７０３１-A

4571261438070

Ａ０７０３３-A

4571261438117

トクヤマ キュアグレース 液

4548190213344

27

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年０１月０１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

229AABZX00013000

ジーシー グレースフィル ローフロー

グレースフィル ローフロー Ａ２ ０．５ｍＬ 特別仕様

4548161275746

株式会社ジーシーデンタルプロダクツ

049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系

1ｇ\724229AABZX00014000

ジーシー グレースフィル ゼロフロー

グレースフィル ゼロフロー Ａ２ ０．５ｍＬ 特別仕様

4548161275753

株式会社ジーシーデンタルプロダクツ

049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系

1ｇ\724229AABZX00051000

ジーシー グレースフィル フロー

グレースフィル フロー Ａ２ ０．５ｍＬ 特別仕様

4548161275265

株式会社ジーシーデンタルプロダクツ

049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系

1ｇ\724

28

別表１

別表２
製品名

別表４

ＳＹ６０ＷＦＡ０６０

製品コード380652395465

製品名
テルモＰＴＣＡカテーテルＲＸ－５

製品コード4987892037153

製品名

ＳＹ６０ＷＦＡ０６５380652395472

4987892037177

4547081152915

ＳＹ６０ＷＦＡ０７０380652395489

4987892037191

4547081152922

ＳＹ６０ＷＦＡ０７５380652395496

4987892037214

4547081152939

ＳＹ６０ＷＦＡ０８０380652395502

4987892037238

4547081152946

ＳＹ６０ＷＦＡ０８５380652395519

4987892037276

4547081152953

ＳＹ６０ＷＦＡ０９０380652395526

4987892037290

4547081153042

ＳＹ６０ＷＦＡ０９５380652395533

4987892037313

4547081152960

ＳＹ６０ＷＦＡ１００380652395540

4987892037337

4547081152977

ＳＹ６０ＷＦＡ１０５

380652395557

4987892037351

4547081152984

ＳＹ６０ＷＦＡ１１０

380652395564

4987892037375

4547081152991

ＳＹ６０ＷＦＡ１１５380652395571

4987892037399

4547081153059

ＳＹ６０ＷＦＡ１２０380652395588

4987892037412

4547081153004

ＳＹ６０ＷＦＡ１２５380652395595

4987892037436

4547081153011

ＳＹ６０ＷＦＡ１３０380652395601

4987892037450

4547081153028

ＳＹ６０ＷＦＡ１３５380652395618

4987892037474

4547081153035

ＳＹ６０ＷＦＡ１４０380652395625

4987892037498

4547081153066

ＳＹ６０ＷＦＡ１４５380652395632

4987892037511

4547081153073

ＳＹ６０ＷＦＡ１５０380652395649

4987892037535

4547081153080

ＳＹ６０ＷＦＡ１５５380652395656

4987892037559

4547081153097

ＳＹ６０ＷＦＡ１６０380652395663

4987892037573

4547081153103

ＳＹ６０ＷＦＡ１６５380652395670

4987892037597

ＳＹ６０ＷＦＡ１７０380652395687

4987892037610

ＳＹ６０ＷＦＡ１７５380652395694

4987892037634

ＳＹ６０ＷＦＡ１８０380652395700

4987892037658

ＳＹ６０ＷＦＡ１８５380652395717

4987892037672

ＳＹ６０ＷＦＡ１９０380652395724

4987892037696

ＳＹ６０ＷＦＡ１９５380652395731

4987892037719

4547081152915

ＳＹ６０ＷＦＡ２００380652395748

4987892037733

4547081152922

ＳＹ６０ＷＦＡ２０５380652395755

4987892037757

4547081152939

ＳＹ６０ＷＦＡ２１０380652395762

4987892037771

4547081152946

ＳＹ６０ＷＦＡ２１５380652395779

4987892037795

4547081152953

ＳＹ６０ＷＦＡ２２０380652395786

4987892037818

4547081153042

ＳＹ６０ＷＦＡ２２５380652395793

4987892037832

4547081152960

ＳＹ６０ＷＦＡ２３０380652395809

4987892037856

4547081152977

ＳＹ６０ＷＦＡ２３５380652395816

4987892037870

4547081152984

ＳＹ６０ＷＦＡ２４０380652395823

4987892037894

4547081152991

ＳＹ６０ＷＦＡ２４５380652395830

4987892037917

4547081153059

ＳＹ６０ＷＦＡ２５０380652395847

4987892037931

4547081153004

ＳＹ６０ＷＦＡ２５５380652395854

4987892037955

4547081153011

ＳＹ６０ＷＦＡ２６０380652395861

4987892037979

4547081153028

ＳＹ６０ＷＦＡ２６５380652395878

4987892037993

4547081153035

ＳＹ６０ＷＦＡ２７０380652395885

4987892038013

4547081153066

ＳＹ６０ＷＦＡ２７５380652395892

4987892038037

4547081153073

ＳＹ６０ＷＦＡ２８０380652395908

4547081153080

ＳＹ６０ＷＦＡ２８５380652395915

4547081153097

ＳＹ６０ＷＦＡ２９０380652395922

ＳＹ６０ＷＦＡ２９５380652395939

別表３

ＳＹ６０ＷＦＡ３００380652395946

製品名
ＪＬＬ ＰＴＣＡカテーテル２ステム（Ａタイプ）

製品コード4547081152908

別表５
製品名
ステム（Ａタイプ）

製品コード4547081152908

4547081153103
製品コード4545985200497
4545985200251

別表６4545985200268
4545985200275

製品名
ステム（ＳＴＤ）

製品コード4547081157712

4545985200282

4547081157729

4545985200299

4547081157736

4545985200305

4547081157743

4545985200312

4547081157750

4545985200329

4547081157767

4545985200336

4547081157774

4545985200343

4547081157781

4545985200350

4547081157798

4545985200367

4547081157897

4545985200374

4547081157903

4545985200381
4545985200398

4547081157910
ステム（Ｈｉ－ｏｆｆ）

4547081157804

4545985200404

4547081157811

4545985200411

4547081157828

4545985200428

4547081157835

4545985200435

4547081157842

4545985200442

4547081157859

4545985200459

4547081157866

4545985200466

4547081157873

4545985200473

4547081157880

4545985200480

4547081157927
4547081157934
4547081157941

29

別表７

別表９

別表１１

製品名
ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ０ ＤＥＧ ８×２２

製品コード0643169863743

製品名
メディキット血管造影カテーテル

製品コード4543527130936

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ０ ＤＥＧ ９×２２

0643169863750

4543527131384

4026704330553

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ０ ＤＥＧ １０×２２0643169863767

4543527131391

4026704330560

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ０ ＤＥＧ １１×２２

0643169863774

4543527131407

4026704330577

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ０ ＤＥＧ １２×２２0643169863781

4543527131414

4026704330584

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ０ ＤＥＧ １３×２２0643169863798

4543527131421

4026704330591

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ０ ＤＥＧ １４×２２0643169863804

4543527131537

4026704330607

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ０ ＤＥＧ ８×２７0643169863811

4543527131834

4026704330614

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ０ ＤＥＧ ９×２７0643169863828

4543527132152

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ０ ＤＥＧ １０×２７0643169863835

4543527132718

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ０ ＤＥＧ １１×２７0643169863842

4543527132725

4026704330485

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ０ ＤＥＧ １２×２７0643169863859

4543527132787

4026704330492

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ０ ＤＥＧ １３×２７0643169863866

4543527132817

4026704330508

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ０ ＤＥＧ １４×２７0643169863873

4543527132916

4026704330515

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ６ ＤＥＧ １０×２２0643169863880

4543527132923

4026704330522

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ６ ＤＥＧ １１×２２

0643169863897

4543527132978

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ６ ＤＥＧ １２×２２0643169863903

4543527133913

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ６ ＤＥＧ １３×２２0643169863910

4543527134187

4026704330362

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ６ ＤＥＧ １４×２２0643169863927

4543527134736

4026704330379

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ６ ＤＥＧ １０×２７0643169863934

4543527134774

4026704330386

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ６ ＤＥＧ １１×２７0643169863941

4543527134958

4026704330393

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ６ ＤＥＧ １２×２７0643169863958

4543527134972

4026704330409

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ６ ＤＥＧ １３×２７0643169863965

4543527135276

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ ６ ＤＥＧ １４×２７0643169863972

4543527135283

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ １２ ＤＥＧ １０×２２0643169863989

4543527135597

4026704330430

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ １２ ＤＥＧ １１×２２

0643169863996

4543527135672

4026704330447

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ １２ ＤＥＧ １２×２２0643169864009

4543527135689

4026704330454

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ １２ ＤＥＧ １３×２２0643169864016

4543527136013

4026704330461

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ １２ ＤＥＧ １４×２２0643169864023

4543527136020

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ １２ ＤＥＧ １２×２７0643169864030

4543527136129

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ １２ ＤＥＧ １３×２７0643169864047

4543527136709

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ １２ ＤＥＧ １４×２７0643169864054

4543527137263

別表１２

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ １８ ＤＥＧ １３×２２0643169864061

4543527137270

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ １８ ＤＥＧ １４×２２0643169864078

4543527137355

製品名
トライタニウム ＰＬ ケージ

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ １８ ＤＥＧ １５×２２

0763000007478

4543527137454

7613327295023

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ １８ ＤＥＧ １４×２７0643169864085

4543527137461

7613327295016

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＲＯ ＰＴＣ １８ ＤＥＧ １５×２７0643169864092

4543527137478

7613327295115

4543527137485

7613327295030

4543527137492

7613327295122

4543527137508

7613327295047

4543527137515

7613327295108

製品コード7630030806780

4543527137560

7613327295061

4543527137737

7613327295092

7630030806803

4543527137744

7613327295344

7630030806834

4543527137751

7613327295078

7630030806865

4543527137935

7613327295795

7630030806889

4543527137942

7613327295740

7630030806902

4543527137959

7613327295764

7630030806926

4543527137966

7613327295856

7630030806940

4543527138062

7613327295887

別表８
製品名Ｍｐａｃｔ ＤＭ ＰＥ ＨＣ ライナー

製品名
ＥＮＤＯＳＯＦＴ 気管チューブ

製品コード4026704330546

4026704330621
Ｓｕｐｅｒ Ｓａｆｅｔｙ Ｃｌｅａｒ 気管チューブ

4026704330478

4026704330539
ＡＧＴ 経口用気管チューブ

4026704330355

4026704330416
ＡＧＴ 経鼻用気管チューブ

4026704330423

製品コード7613327295009

7630030806964

7613327295825

7630030806988

7613327295894

7630030807008
7630030807022

7613327295832
7613327295900

別表１０7630030807244

製品コード4547531561144

7613327295627

7630030807343

4547531561151

7613327295689

7630030807381

4547531561120

7613327295559

7630030807411

4547531561137

7613327295603

7630030807442

4547531561106

7613327295610

7630030807473

4547531561113

7613327295580

7630030807503

4547531561168

7613327295757

7630030807534

4547531561175

7613327295634

4547531561243

7613327295139

4547531561236

7613327295184

4547531561229

7613327295160

4547531561083

7613327295146

4547531561076

7613327295917

4547531561090

7613327295214

4547531561205

7613327295207

4547531561199

7613327295245

7630030807282

製品名
ネオフィックス

4547531561182
4547531561212
4547531561052
4547531561069

30

7613327295665

別表１３
製品名
シャインＭプラスチックブラケット スタンダードタイプ （上下顎５－５） １症例キット ０１８

製品コード4560301443907

シャインＭプラスチックブラケット スタンダードタイプ 上顎中切歯・側切歯 ０１８4560301443914

シャインＭプラスチックブラケット スタンダードタイプ 下顎切歯 ０１８4560301443921

シャインＭプラスチックブラケット スタンダードタイプ 上・下顎犬歯 ０１８4560301443938

シャインＭプラスチックブラケット スタンダードタイプ 上・下顎小臼歯 ０１８ 4560301443945
シャインＭプラスチックブラケット スタンダードタイプ （上下顎５－５） １症例キット ０２２4560301443952

シャインＭプラスチックブラケット スタンダードタイプ 上顎中切歯・側切歯 ０２２4560301443969

シャインＭプラスチックブラケット スタンダードタイプ 下顎切歯 ０２２4560301443976

シャインＭプラスチックブラケット スタンダードタイプ 上・下顎犬歯 ０２２4560301443983

シャインＭプラスチックブラケット スタンダードタイプ 上・下顎小臼歯 ０２２ 4560301443990
シャインＭプラスチックブラケット ロスタイプ （上下顎５－５）１症例キット ０１８4560301443587

シャインＭプラスチックブラケット ロスタイプ 上顎右側中切歯 ０１８4560301443594

シャインＭプラスチックブラケット ロスタイプ 上顎左側中切歯 ０１８4560301443600

シャインＭプラスチックブラケット ロスタイプ 上顎右側側切歯 ０１８4560301443617

シャインＭプラスチックブラケット ロスタイプ 上顎左側側切歯 ０１８4560301443624

シャインＭプラスチックブラケット ロスタイプ 上顎右側犬歯 ０１８4560301443631

シャインＭプラスチックブラケット ロスタイプ 上顎左側犬歯 ０１８4560301443648

シャインＭプラスチックブラケット ロスタイプ 上顎右側小臼歯 ０１８4560301443655

シャインＭプラスチックブラケット ロスタイプ 上顎左側小臼歯 ０１８4560301443662

シャインＭプラスチックブラケット ロスタイプ 下顎切歯 ０１８4560301443679

シャインＭプラスチックブラケット ロスタイプ 下顎右側犬歯 ０１８4560301443686

シャインＭプラスチックブラケット ロスタイプ 下顎左側犬歯 ０１８4560301443693

シャインＭプラスチックブラケット ロスタイプ 下顎右側第１小臼歯 ０１８4560301443709

シャインＭプラスチックブラケット ロスタイプ 下顎左側第１小臼歯 ０１８4560301443716

シャインＭプラスチックブラケット ロスタイプ 下顎右側第２小臼歯 ０１８4560301443723

シャインＭプラスチックブラケット ロスタイプ 下顎左側第２小臼歯 ０１８4560301443730

シャインＭプラスチックブラケット ロスタイプ （上下顎５－５） １症例キット ０２２4560301443747

シャインＭプラスチックブラケット ロスタイプ 上顎右側中切歯 ０２２4560301443754

シャインＭプラスチックブラケット ロスタイプ 上顎左側中切歯 ０２２4560301443761

シャインＭプラスチックブラケット ロスタイプ 上顎右側側切歯 ０２２4560301443778

シャインＭプラスチックブラケット ロスタイプ 上顎左側側切歯 ０２２4560301443785

シャインＭプラスチックブラケット ロスタイプ 上顎右側犬歯 ０２２4560301443792

シャインＭプラスチックブラケット ロスタイプ 上顎左側犬歯 ０２２4560301443808

シャインＭプラスチックブラケット ロスタイプ 上顎右側小臼歯 ０２２4560301443815

シャインＭプラスチックブラケット ロスタイプ 上顎左側小臼歯 ０２２4560301443822

シャインＭプラスチックブラケット ロスタイプ 下顎切歯 ０２２4560301443839

シャインＭプラスチックブラケット ロスタイプ 下顎右側犬歯 ０２２4560301443846

シャインＭプラスチックブラケット ロスタイプ 下顎左側犬歯 ０２２4560301443853

シャインＭプラスチックブラケット ロスタイプ 下顎右側第１小臼歯 ０２２4560301443860

シャインＭプラスチックブラケット ロスタイプ 下顎左側第１小臼歯 ０２２4560301443877

シャインＭプラスチックブラケット ロスタイプ 下顎右側第２小臼歯 ０２２4560301443884

シャインＭプラスチックブラケット ロスタイプ 下顎左側第２小臼歯 ０２２4560301443891

31