［ 公募申請に必要な応募様式等一式 作成要領 ］
様式第１（公募申請頭紙） ［Word］
様式第１（別紙１）事業実施計画書：第１号事業用 ［Word］
様式第１（別紙１）事業実施計画書：第２号事業用 ［Word］
様式第１（別紙１）事業実施計画書：第３号事業用 ［Word］
様式第１（別紙１）事業実施計画書：第４号事業用 ［Word］
様式第１（別紙１）事業実施計画書：第５号事業用 ［Word］
様式第１（別紙１）事業実施計画書：第６号事業用 ［Word］
様式第１（別紙１）事業実施計画書：第７号事業用 ［Word］
様式第１（別紙１）事業実施計画書：第８号事業用 ［Word］
様式第１（別紙２）（地方公共団体以外の場合、地方公共団体からの）推薦書 ［Word］
様式第１（別紙３）（地方公共団体の場合、自薦書となる）プロジェクト概要書 ［Word］
様式第１（別紙４）経費内訳 ［Word］
様式第１（別紙５）事業概要書 ［PowerPoint］
様式第１（別紙６）歳入歳出予算（見込）書抄本（地方公共団体用） ［Excel］
様式第１（別紙７）ＣＯ２削減効果の算定方法及び計測方法概要 ［Word］
様式第１（別紙８）【太陽光発電設備「システム価格」、「補助率、上限」算定チェック
シート(第１号事業用)】 ［Excel］【太陽光発電設備「システム価格」、「補助率、上限」算定チェック
シート(第６号事業用：リース無し用)】 ［Excel］【太陽光発電設備「システム価格」、「補助率、上限」算定チェック
シート(第６号事業用：リース有り用)】 ［Excel］
様式第１（別紙９）【蓄電システムの「システム価格」、「補助率、上限」算定チェック
シート(第１号、第６号事業用)】 ［Excel］【蓄電システムの「システム価格」、「補助率、上限」算定チェック
シート(第８号事業用)】 ［Excel］
様式第１（別紙10）【事業性評価シート】 ［Excel］
様式第１（別紙11）「地域協議会等の概要」に係る確認様式 ［Word］
その他
暴力団排除に関する誓約書（一般用） ［Word］
誓約書（個人事業主用） ［Word］
注意：
ア 公募申請に必要な応募様式一式
１） 上記「公募申請に必要な応募様式一式」については、本協会のホームページに［Word］、［Excel］等形式で掲載しておりますので、応募書類は必ず当該電子ファイルをダウンロードして必要事項を記載した後に、赤字部分を削除のうえ提出するようお願いします。
２） 公募要領「５．応募の方法」に記載のとおり、公募申請者が地方公共団体であるか地方公共-1-

団体以外であるかによって、提出時に揃えて頂く書類の構成が異なります。また、第１号事業～第８号事業のどの案件で応募するかによって、様式第１の各別紙の記入用紙が異なりますのでご注意願います。ついては、公募要領本文の「表７ 公募申請に必要な応募様式一覧
表」（次頁を参照）を充分にご確認の上、必要書類を準備願います。
３）別紙６については、地方公共団体による申請の場合、添付提出が必要です。
４）別紙７については、第１号、第４号事業、第５号事業、第６号事業、第７号事業、第８号事業に申請の場合、添付提出が必要です。
５）別紙８については、第１号及び第６号事業の太陽光発電設備導入に係る申請の場合、添付提出が必要です。
６）別紙９については、第１号、第６号及び第８号事業の蓄電システム導入に係る申請（単独申請は不可）の場合、添付提出が必要です。
７）別紙 10 については、第１号、第４号及び第６号事業の太陽光発電、太陽熱利用、及び蓄電・蓄熱設備以外の申請の場合、添付提出が必要です。
８）別紙 11 については、第 1 号事業及び第６号事業において、木質バイオマス発電設備及び木質バイオマス熱利用設備の導入事業の場合に限り補助率優遇措置評価を希望する場合に必
要です。

-2-

表７ 公募申請に必要な応募様式一覧表
公募申請者
事業区分

〇：申請時要提出

地方公共団体地方公共団体以外

第

第

第

第

第

第

第

第

第

第

第

第

第

第

第

１

２

３

４

５

７

８

１

２

３

４

５

６

７

８

様式第１

号

号

号

号

号

号

号

号

号

号

号

号

号

号

号

公募申請頭紙

○

○

○

○

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○

○

○

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○

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○

○

○

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○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

別紙１
実施計画書
当該事業用
別紙２
推薦書

○

△
＊2

別紙３
プロジェクト

○

○

○

○

○

○

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○

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○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

概要書
別紙４
経費内訳
当該事業用
別紙５
事業概要書
別紙６
歳入歳出予算別紙７
CO2 削減効果○○

算定及び計測方法概要
別紙８
算定チェックシート
別紙９
算定チェックシート
別紙１０
事業性評価シート
別紙１１
地域協議会等
の概要確認

○

○

○

*3

*3

*3

○

○

○

○

○

*4

*4

*4

*4

*4

○

○

○

○

○

*5

*5

*5

*5

*5

△

△

*8

*8

△

*8

＊１ 別紙１実施計画書又は別紙４経費内訳において事業ごとに求めている設備等のシステム図・配置図・仕様書、補助事業に関する見積書・各種計算書、法律に基づく登録に係る通知の写し等を添付してください。
＊２ 第６号事業において、太陽光発電設備の導入事業以外で補助率優遇措置評価を希望する場合、別紙２の地方公共団
体からの推薦書の提出を行ってください（詳細は「様式第１ 別紙１ 実施計画書：第６号事業用」を確認ください。）＊３ 第１号事業及び第６号事業において、太陽光発電設備で申請する場合に限ります。

-3-

＊４ 第１号事業、第６号事業及び第８号事業において、蓄電池で申請する場合に限ります。
＊５ 対象設備については以下のとおりです。
太陽光発電、風力発電、バイオマス（発電、熱利用、発電・熱利用）、水力発電、地熱（温泉熱）（発電、熱利用、発電・熱利用）、太陽熱利用、地中熱利用、温度差エネルギー利用、雪氷熱利用＊６ 第８号事業とその関連事業を同時申請したい場合
例えば、第１号事業または第６号事業において、太陽光発電を公募申請し、同時にその関連事業として、第８号事業の蓄エネ設備等を同時申請したい場合は、「第１号事業または第６号事業の様式第１書類一式（頭紙に始まる一式）」と「第８号事業用の様式第１一式（頭紙に始まる一式）」として、別々に分けて準備の上、公募申請してくだ
さい。
＊７ 別紙７「ＣＯ２削減効果の算定方法及び計測概要」について、必要事項を記載の上、添付ください（ただし、第２号事業、第３号事業は除く）。
＊８ 第 1 号事業及び第６号事業において、木質バイオマス発電設備及び木質バイオマス熱利用設備の導入事業の場合に限り補助率優遇措置評価を希望する場合、申請時、様式第１ 別紙１１ 「地域協議会等の概要」に係る確認様式の提出を行ってください。

上記の他に、必要に応じて適宜以下の必要書類を添付してください。
イ 法人（団体）の業務概要がわかる資料、登記簿謄本（登記事項証明書）及び定款（申請者が個人の場合は、印鑑証明書の原本及び個人番号の記載がない住民票の原本（いずれも発行後３ヶ月以内のもの））又は医療法人、学校法人等においては寄附行為を添付してください（申請者が、法律に基づき設立の認可等を行う行政機関から、その認可等を受け、又は当該行政機関の合議制の機関における設立の認可等が適当である旨の文書を受領している者である場合は、設立の認可等を受け、又は設立の認可等が適当であるとされた法人の事業計画及び収支予算の案並びに定款の案を添付してください。ただし、これらの案が作成されていない場合には、添付不要です。）。
ウ 直近２期分の財務諸表（貸借対照表、損益計算書）（応募の申請時に、法人の設立から２会計年度を経過していない場合には、直近の１決算期に関する貸借対照表、損益計算書、直近及び前年同月の試算表を、法人の設立から１会
計年度を経過していない場合には、直近の試算表、申請年度の事業計画及び収支予算を提出してください。
）
エ 青色申告の個人事業主の場合、税務代理権限証書の写し、又は税理士・会計士等により申告内容が事実と相違ないことの証明、又は税務署の受取り受領印が押印された確定申告
Ｂと所得税青色申告決算書の写しを添付してください。
オ 暴力団排除に関する誓約書（捺印したもの）（一般用の誓約書と個人事業主用の誓約書の２種類があります。
）
カ 「補助対象になり得る者」のうち、「法律により直接設立された法人」に該当する
場合は、それを証明する行政機関から通知された許可書等の写しを添付してください。
キ その他参考資料及び協会が必要と判断した資料。
＊ 共同申請の場合、イ～キについては、代表事業者だけでなくすべての事業者の書類提出が必要となります。
＊ 補助対象になり得る者のうち、「都道府県、市町村、特別区及び地方公共団体の組合」に-4-該当する場合は、上記イ～キの書類提出は不要です。
＊ 上記の必要書類は全て、応募書類提出時に申請書類（紙媒体）に加え、電子媒体（ＤＶＤ－Ｒ等）２枚に保存して提出してください。

-5-

様式第１
発翰番号（地方公共団体以外の場合不要）
年月日
公益財団法人日本環境協会
理事長 森嶌 昭夫 殿
申請者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名＊印＊代表者は、事業の代表者として申請する権限のある者（例：市区町村の首長、理事長等）に限る。

2019 年度（平成 31 年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（再生可能エネルギー電気・熱自立的普及促進事業）
公募申請書

標記について、以下の必要書類を添えて申請します。
１．事業実施計画書
２．経費内訳
３．
（地方公共団体の場合、自薦書となる）プロジェクト概要書（地方公共団体以外の場合、地方公共団体からの）推薦書
４．
（地方公共団体以外の場合）申請者である法人（団体）の業務概要及び定款（申請者が個人の場合は、印鑑証明書の原本及び住民票の原本）又は寄附行為、法人の経理状況説明書（直近２決算期の貸借対照表及び損益計算書）
５．暴力団排除に関する誓約書
６．その他参考資料（担当者欄）
郵 便 番 号：
住所：

所属部署名：
役 職 名：
氏

名：

Ｔ Ｅ Ｌ：Ｆ Ａ Ｘ：
E - M a i l：

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注１

「６ その他参考資料」として、申請者が地方公共団体以外の者である場合は、申請者の組織概要、経理状況説明書（直近の２決算期に関する貸借対照表及び損益計算書（申請時に、法人の設立から１会計年度を経過していない場合には、直近の試算表、
申請年度の事業計画及び収支予算、法人の設立から１会計年度を経過し、かつ、２会
計年度を経過していない場合には、直近の１決算期に関する貸借対照表及び損益計算書、直近及び前年同月の試算表））及び定款（申請者が個人企業の場合は、印鑑証明書の原本及び住民票の原本（いずれも発行後３ヶ月以内のもの））を添付すること（申請者が、法律に基づき設立の認可等を行う行政機関から、その認可等を受け、又は当該行政機関の合議制の機関における設立の認可等が適当である旨の文書を受領している者である場合は、設立の認可等を受け、又は設立の認可等が適当であるとされた法人の事業計画及び収支予算の案並びに定款の案を添付すること。ただし、これらの案が作成されていない場合には、添付を要しない。）。また、地方公共団体が申請する場合は、申請年度の予算書（様式第１別紙６による）を添付すること。
注２ 別紙１実施計画書又は別紙４経費内訳において事業ごとに求めている設備等のシステム図・配置図・仕様書、補助事業に関する見積書・各種計算書、法律に基づく登録に係る通知の写し等を添付すること。

-7-

別紙１
再生可能エネルギー電気・熱自立的普及促進事業実施計画書（第１号事業用）
事業名＊事業内容が表される固有の事業名を簡潔に記載すること。

事業実施の
団体名

＊（共同事業者があるときは代表事業者）

事業実施の代表者＊＊申請書頭紙の代表者名と同一であること。

氏名

事業者名・役職名

電話番号

FAX 番号

事業実施の
担当者

所在地

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）＊（社外のコンサルタント等は不可）＊事業実施の代表者と同じ法人の所属であること。

氏名

事業者名・役職名

電話番号
事業の主たる
実施場所

FAX 番号所在地

E-mail アドレス

＊実際に補助事業を行う場所（所在地及び施設名称を記載）

事業実施責任者
団体等の名称

氏名

役職名

電話
FAX 番号

共同事業者
（あれば）

＜設備導入の区分＞【事業の分類】＊以下の設備導入(a～c)のうち、本事業に該当する設備導入にチェックする（複数可）。

□a 再生可能エネルギー発電設備導入□b 再生可能エネルギー熱利用設備導入□c 再生可能エネルギー発電・熱利用設備導入-8-

E-mail アドレス

＜事業の内容＞【１．設備の導入に関する事項】（①概要）＊導入する設備等に関する説明や技術的な特徴を（複数の設備を導入する場合は、設備ごとに）記載し、事業を実施する地域のエネルギー起源 CO2 の削減にどのように資するかについて記載する（例：ボイラ燃料としての重油使用量の削減、商用電力の購入量削減）。その上で、仕様、規模、数量、新規・更新の別、価格、システム全体図等を添付提出する（別紙（第３条関係）補助事業の実施に係る要件中、補助対象設備等の要件を確認のこと）。
＊導入設備の規模、用途、場所を明記し、設備等の規模が合理的かつ妥当であることを明確に記載すること。
＊蓄電池を導入する場合は、導入の目的（保安防災目的は補助対象外）、使用方法、蓄電池容量の妥当性及び電力需給調整などの蓄電池の運用方法等を明確に記載すること。蓄電池容量の妥当性については、CO2 削減に如何に資するかを含め、定量的に記載すること。

（②事業実施場所の地図）＊市区町村域内における事業実施位置が分かる地図を挿入すること。複数設備の導入の場合もできる限り１枚の地図におさめること（縮尺も明示すること）。

（③導入する再生可能エネルギー設備に係る供給エネルギーの使途に関する事項）＊事業の実施により導入する再生可能エネルギーシステムによるエネルギーについて、供給先のエネルギーの使途、一日当たりのエネルギー使用量、及び一日または季節的なエネルギー使用量の変化等について記載する。その際、エネルギー需給バランスを示すこと等により、再生可能エネルギーの導入が適していることや、対象事業の実施量が過大でないことを示すこと。

【２．再生可能エネルギー設備等の導入の妨げとなっている課題に関する事項】（①課題の概要）＊導入予定の設備等について、今まで導入の妨げとなっていた自然的社会的条件に応じた課題の概要にチェックや記載する（複数可）。
□安価・安定的な原材料確保（①）□適地の減少とこれに伴うコスト上昇（②）□コスト情報及びデータ情報の不足（③）□周辺住民や関係者等への理解醸成が必要（④）□認知度不足（⑤）□系統連系の制限（⑥）□その他の課題（⑦）（＊具体的な内容を記載すること。
）（②課題への対応の概要）＊①でチェックや記載した課題に対し、申請者等が補助事業申請後から取り組む課題への対応をチェックし、かつ具体的な取組内容を記載する。その際、地域循環共生圏の考え方を反映させること。なお、チェックした課題の対応が上記のどの課題に対応するか括弧内に番号を記載すること。
（必要に応じ、課題対応から設備導入までのプロセスを図示する。
）□生産・利用一貫体制の構築、路網整備の推進（）□公共施設への率先導入、公用地の提供（譲渡・貸し出し等）（）□コスト情報、ポテンシャルマップや運用計測データ等の構築及び公表による情報発信（）□地域の関係者による協議会の設置等による勉強会や普及促進活動、地方公共団体による補助金等の支援（□地域の住民や関係者等に対し説明会等を行う（□独自送電網の整備を行う（□その他の課題への対応（）））（＊具体的な内容を記載すること。
）

-9-

）

具体的対応について（チェックした課題への対応について、課題毎により具体的な内容を記載すること）＜CO2 削減効果＞【１．事業による直接効果（CO2 削減量）】
＊事業による直接の CO2 削減効果（削減量）を記載する。
算定は以下のとおり。
① 後述の【２．CO2 削減効果の算定方法】に基づいて対象設備導入後の年間 CO2 排出削減量を求める。
② 対象設備の「設備稼働開始時期（年月）」に基づいて、当該年度における設備稼働月数(カ月)を求める。
（定期的な設備メンテナンス等、想定可能な停止期間を極力勘案の上、設備稼働月数を設定すること。
）③ ①②に基づき、当該年度の CO2 削減効果（削減量）を算定し、以下の記載例を参考に記載する。
（記載例）● 単年度事業の場合
例１）設備導入後の CO2 年間排出削減量 50t-CO2、設備稼働開始時期が、2020 年（平成 32 年）3 月（稼働期間 1 カ月）
年度

2019(H31)年度

2020(H32)年度（事業完了の次年度）

CO2 削減量

設備稼働月数CO2 削減量[t-CO2]

設備稼働月数[t-CO2]

設備①

4.2 *

1 カ月

50

12 カ月

合計

4.2

－

50

－

注）
＊50t-CO2×（1 カ月/12 カ月）
なお、複数の設備を導入する場合、各設備の導入後の CO2 年間排出削減量、設備稼働月数に応じて、下記複数年
事業と同じ要領で設備別に計算、記載し、最終的にその合計 CO2 削減量を記載する。
● 複数年に亘る事業の場合
例２）複数の設備を 2 年間に亘り逐次導入し、事業完了後、3 年目に全ての設備が年間フル稼働となる工程の下、設備①～③の設備導入後の CO2 年間排出削減量 385t-CO2 を想定した事業の場合、以下のとおり記載する。

年度

2019(H31)年度

2020(H32)年度

2021(H33)年度（事業完了の次年度）

CO2 削減量

設備稼働月数[t-CO2]設備①20 *

CO2 削減量

設備稼働月数[t-CO2]2 カ月

120- 10 -

CO2 削減量

設備稼働月数[t-CO2]
12 カ月

120

12 カ月

設備②

0

0 〃

50

6 〃

100

12 〃

設備③

0

0 〃

55

4 〃

165

12 〃

合計

20

－

225**

－

385

－

注） ＊ 120 t-CO2×（2 カ月/12 カ月）＊＊ 120 t-CO2+100 t-CO2×(6 カ月/12 カ月)＋165 t-CO2×(4 カ月/12 カ月)【２．CO2 削減効果の算定方法】＊算定方法については、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜補助事業申請者用＞（平成 29 年２月環境省地球環境局）」（http://www.env.go.jp/earth/ondanka/biz_local/gbhojo.html ）において使用するエクセルファイル「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」（以下「事業計算ファイル」という。
）等を用いて CO2 削減効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、事業計算ファイルにおいて記載する各々の設定根拠・引用元に係る具体的資料を添付すること。

【３．事業終了後の CO2 削減効果計測方法】＊補助事業の完了の日に属する年度の終了後の３年間の期間に亘り、環境大臣に対し、CO2 削減効果等に関する報告を年度毎に行う必要がある。導入後設備における CO2 削減効果量をどのように計測するか等を具体的に記載し、必要に応じて根拠資料を添付すること。なお、削減効果量の算定は、推計値ではなく実測値で行うこと。
(注) 上記【２．及び３．
】の CO2 削減効果の算定方法及び計測方法の各根拠資料の添付に当たり、「別紙７ CO2
削減効果の算定方法及び計測方法概要」欄に必要事項を記載の上、別紙７を頭紙として添付し提出のこと。

【４．費用対効果】＊設備ごとに、設備導入後の年間 CO2 削減量に耐用年数を乗じ、当該補助事業における 1t-CO2 削減あたりのコストを算出する。
補助対象経費支出予

年間 CO2 削減量

定額(設備別) [円][t-CO2/年] B

耐用年数 C＊

CO2 削減量[t-CO2]

費用対効果 A/D

D (B×C)［円/t-CO2］

A

設備①
設備②
設備③
＊国税庁の法定耐用年数表より、各設備について該当する数値を用いる。

【確認事項】
事業開始後に上記の CO2 削減の達成が難しい見込みとなった場合は、CO2 削減効果の計算の過程での計算ミスなどが理由であっても、交付決定後も補助金の全部又は一部が受給できなくなったり、補助金の一部を返還する必要が生じたりすることもあり得ることを承諾の上、本計画を提出します。
注：よって、CO2 削減効果の算定に当たっては、一定の安全率を見込むことは可。

チェック欄□ （←内容を確認し、承諾する場合、左欄に「レ点」でチェックを入れること。
）- 11 -

＜事業の波及性＞＊事業に関する積極的な公表・公開、情報発信の内容及び方法について具体的に記載する(予定も可)。
＊再生可能エネルギー設備等の導入の妨げとなっている課題への対応内容及び手法について、区域内外での普及性、波及性の観点から、高いモデル性・先導性を有していることを具体的に記載する。

＜事業の実施体制＞【１．事業の実施体制】＊事業の実施体制及び事業者内の事業進捗管理や経理等の体制を含め記載する。

【２．地方公共団体との連携状況・連携体制】申請者が地方公共団体以外である場合に記載。
＊地方公共団体と連携体制を構築している（予定含む）ことについて、その概要を記載した上で、当該地方公共団体がそのことを確認する旨を含む文書（別紙２推薦書）を添付する。

【３．事業終了後の維持管理体制及び CO2 削減効果計測体制】＊事業終了後における設備の保守点検管理を含めた維持管理体制及び CO2 削減効果計測体制について記載する。

＜資金計画＞＊事業に要する経費を支払うための資金の調達先・調達額（予定を含む）を記載する。
・補助金
・借入金（調達先・調達額）
・自己資金＜事業実施に関連するその他の事項＞【１．他の補助金との関係】＊当該補助金以外の国の補助金等への応募状況等を記載する。該当がない場合は「該当なし」と記載する。
＊本補助金の交付を受ける際には他の補助金の交付を辞退していただくことが必要となる場合がある。

【確認事項】
本補助金の交付を受けた設備等について、固定価格買取制度による売電は行いません。
チェック欄□ （←内容を確認の上、レ点でチェックを入れること。
）【２．許認可、権利関係等事業実施の前提となる事項に関する進捗状況について】＊事業遂行上必要な、許認可、権利関係等関係者間の調整が必要となる事項などの進捗状況について記載する（例：水利権に係る利害関係者との調整、系統連携に係る電力会社との調整）。該当が無い場合は、「該当なし」と記載する。

【３．環境等への影響に関する事項】＊事業実施により環境問題等を引き起こさないことの説明を、事業内容等を勘案し記載する。例えば地中熱であれば「地中熱利用にあたってのガイドライン改訂増補版（平成 30 年３月 環境省水・大気環境局）」に即しており地盤沈下の恐れがないこと。バイオマス利用後に発生する処理残渣を再利用する場合であれば、地下水汚染防止に留意して適切に行うことなど。また、バイオマス熱利用や発電設備の中で、地下水汚染の防止策についても記載する。
＊該当がない場合は「該当なし」と記載する。

【４．設備の管理責任者】＊導入する設備の管理を行う者を記載する。

- 12 -

【５．地方公共団体実行計画の策定状況等】＊下記記載事項については、別紙２推薦書又は別紙３プロジェクト概要書より転記すること。
（申請者が地方公共団体の場合）。
＊位置づけ対象とする実行計画名を明記する（事務事業編、区域施策編、実行計画以外の区別を明記）＊実行計画の策定状況（平成○年○月に策定済み）及び実行計画に位置づけられた施策と本事業の位置づけを記載し、実行計画の該当箇所を添付する。策定に向けて検討中の場合は、策定予定時期：平成○年度を記載する。
位置づけに向けて検討中の場合は、策定/改訂予定時期：平成○年度を記載する（検討中であることを示す補足資料を添付する）。
＊実行計画以外の計画に位置づけられた施策に基づく事業である場合は、当該計画名、当該計画が地球温暖化対策の推進に関する法律（平成 10 年法律第 117 号）第 21 条に掲げる要件を全て満たしていること及び当該計画と本事業の位置づけを記載し、当該計画の該当箇所を添付する。
（申請者が地方公共団体以外の場合）＊位置づけ対象である実行計画名を明記する。
＊実行計画の策定状況（平成○年○月に策定済み）及び実行計画に位置づけられた施策と本事業の位置づけを記載し、実行計画の該当箇所を添付する。策定に向けて検討中の場合は、策定予定時期：平成○年度を記載する。
位置づけに向けて検討中の場合は、策定/改訂予定時期：平成○年度を記載する（検討中であることを示す補足資料を添付する）。
＊実行計画が策定されていない又は策定されているが位置づけられた施策に基づく事業でない場合であっても、申請する事業が地方公共団体の策定した他の計画（○○市総合計画など）に位置づけられた施策に基づく事業である場合は、当該計画名、当該計画と本事業の位置づけを記載し、当該計画の該当箇所を添付する。
＊特になければ「無」と記載する。

【６．本補助事業に関連する国のモデル事業等への選定・実施状況と方針】※国における環境関連のモデル事業等（該当するものチェックする。複数選択可。
）□所在市町村が「環境モデル都市」に選定されている。
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/tiiki/kankyo/teian/sentei.html□所在市町村が「環境未来都市」に選定されている。
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/tiiki/kankyo/teian/sentei2.html□所在市町村が「SDGs 未来都市」、「自治体 SDGs モデル事業」に選定されている、又は「SDGs を推進※」している。
※既存の「自治体 SDGs の取組方針・状況等の資料」を提出すること
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/tiiki/kankyo/teian/sdgs_sentei.html□所在市町村が「地域活性化モデルケース」に選定されている。
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/tiiki/platform/140529.html□所在市町村が「バイオマス産業都市」に選定されている。
http://www.maff.go.jp/j/shokusan/biomass/b_sangyo_toshi/b_sangyo_toshi.html□当該事業が「分散型エネルギーインフラプロジェクト」（マスタープラン策定事業）に採択されている。
https://www.chiikinogennki.soumu.go.jp/chiiki/chiiki_genki.html□当該事業が「総合特別区域計画」に認定されている。
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/tiiki/sogotoc/nintei/index.html□実施箇所が「小さな拠点」（多世代交流・多機能型）整備構想策定地域である。
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/sousei/about/chiisanakyoten/□実施箇所が「エコスクールパイロット・モデル事業」又は「エコスクール・プラス」の認定校である。
http://www.mext.go.jp/a_menu/shisetu/ecoschool/detail/1289509.htm□実施箇所が「温泉法に基づく国民保養温泉地」に指定されている。
http://www.env.go.jp/nature/onsen/index.html- 13 -

□「福島新エネ社会構想」に資する事業（福島県内の再生可能エネルギー事業）である。
http://www.enecho.meti.go.jp/category/saving_and_new/fukushima_vision/□実施箇所が「農産漁村再生可能エネルギー法に基づく基本計画」で定められた設備整備区域である。
http://www.maff.go.jp/j/shokusan/renewable/energy/kihon_keikaku.html□実施箇所が「都市再生特別措置法に基づく立地適正化計画」で定められた都市機能誘導区域又は居住誘導区域である。
http://www.mlit.go.jp/en/toshi/city_plan/compactcity_network.html（＊チェックした（選定等された）モデル事業等と本申請内容が関連づけられたものである場合、どう関連づけられているかについて具体的に記載すること。
）【７．その他の確認事項】【確認事項】
事業開始前に、必ず設備導入計画事業に係る耐震設計・構造計算等を行い、問題のないことを確認
します。
チェック欄
□ （←内容を確認の上、レ点でチェックを入れること。
）＜事業実施スケジュール及び補助金交付希望額＞【１．事業の実施スケジュール】＊事業内容と照らし合わせ、導入する設備ごとに作業工程を記載する。この欄には概要のみを記載し、詳細を別紙としても可。
＊単年度事業における事業完了(支払完了)予定期日については、当該年度の 2 月末を超えないことに留意し、事業開始日・完了日を設定する。
＊事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、年度ごとに工事を切り分けて記載すること。

【２．補助金交付希望額】【確認事項】＊木質バイオマス発電設備及び木質バイオマス熱利用設備の導入事業に限り、補助率 2/3 の優遇措置を設けている。
本優遇措置を希望する場合、以下のチェック欄にチェックを入れること（なお、申請にあたり、様式第１別紙１１「地域協議会等の概要」に係る確認様式を必ず提出のこと）。

チェック欄：「補助率優遇措置」を希望します。
□ （←内容を確認の上、レ点でチェックを入れること。
）【補助金交付希望額】＊複数年度事業の場合、初年度以降の補助金交付希望額について、年度別に記載する。ただし、次年度以降の補助金を約束するものではない。
（記載例）（単位：円）年度
補助設備①

2019(H31)

2020(H32)

年度

年度

設備費

- 14 -

対象
経費

工事費
設備費

設備②

工事費
合計

補助金交付希望額

注１ 本計画書に、設備のシステム図・配置図・仕様書、記載内容の根拠資料等を添付する。添付書類について
は、すべてに通しの書類番号及びページ番号を付し、本計画書内に関連する添付書類番号（及び必要に応じて
ページ番号）を明記する。
注２ 記載欄が少ない場合は、適宜行を追加して使用する。
注３ 代理・代行申請は受付けない。必ず申請者（設備所有者）が申請すること。

- 15 -

別紙１
再生可能エネルギー電気・熱自立的普及促進事業実施計画書（第２号事業用）
事業名＊事業内容が表される固有の事業名を簡潔に記載すること。

事業実施の
団体名

＊共同事業者があるときは代表事業者

事業実施の代表者＊＊申請書頭紙の代表者名と同一であること。

氏名

事業者名・役職名

電話番号

FAX 番号

事業実施の
担当者

所在地

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）＊＊事業実施の代表者と同じ法人の所属であること。(社外のコンサルタント等は不可)

氏名

事業者名・役職名

電話番号
事業の主たる
実施場所

FAX 番号所在地

E-mail アドレス

＊実際に補助事業を行う場所（所在地及び施設名称を記載）

団体等の名称事業実施責任者
電話・
役職名
FAX 番号

氏名

E-mail アドレス

共同事業者
（あれば）

＜事業の分類、設備検討対象の区分＞【設備検討対象の区分】＊以下の設備（a～d）のうち、本事業の検討対象の設備についてチェックする（複数可）
。

□a
□b
□c
□d

再生可能エネルギー発電設備
再生可能エネルギー熱利用設備
再生可能エネルギー発電・熱利用設備
蓄エネルギー設備＜事業の内容＞【１．導入を検討する設備】＊事業化計画策定の対象となる設備等に関する説明を記載する。当該設備が、“地域”のエネルギー起源 CO2 の削減にどのように資するかを記載する（例：ボイラ燃料としての重油の削減、商用電力の購入削減）。
＊導入対象設備の想定される規模、用途、場所等を記載。

【２．事業化計画策定の内容】- 16 -

＊事業実施後の設備等導入に向けた課題を設定した上で、事業化計画策定の内容を具体的に、明確に記載する。

【３．設備の導入時期】＊設備等導入への移行の見込みについて記載する。設備導入の蓋然性、時期、スケジュール等についても記載する。

【４．再生可能エネルギー設備等の導入の妨げとなっている課題に関する事項】（①課題の概要）＊導入予定の設備等について、今まで導入の妨げとなっていた自然的社会的条件に応じた課題の概要にチェックや記載する（複数可）。
□安価・安定的な原材料確保（①）□適地の減少とこれに伴うコスト上昇（②）□コスト情報及びデータ情報の不足（③）□周辺住民や関係者等への理解醸成が必要（④）□認知度不足（⑤）□系統連系の制限（⑥）□その他の課題（⑦）（＊具体的な内容を記載すること。
）（②課題への対応の概要）＊①でチェックや記載した課題に対し、申請者等が補助事業申請後から取り組む課題への対応をチェックし、かつ具
体的な取組内容を記載する。その際、地域循環共生圏の考え方を反映させること。なお、チェックした課題の対応が上記のどの課題に対応するか括弧内に番号を記載すること。
（必要に応じ、課題対応から設備導入までのプロセスを図示する。
）□生産・利用一貫体制の構築、路網整備の推進（）□公共施設への率先導入、公用地の提供（譲渡・貸し出し等）（）□コスト情報、ポテンシャルマップや運用計測データ等の構築及び公表による情報発信（）□地域の関係者による協議会の設置等による勉強会や普及促進活動、地方公共団体による補助金等の支援（□地域の住民や関係者等に対し説明会等を行う（□独自送電網の整備を行う（□その他の課題への対応（）））（＊具体的な内容を記載すること。
）

具体的対応について（チェックした課題への対応について、課題毎により具体的な内容を記載すること）＜事業の実施体制＞【１．事業の実施体制】＊事業の実施体制について、調査の外注先、進捗管理、経理、書類作成等の体制を含め記載する。

【２．地方公共団体との連携状況・連携体制】申請者が地方公共団体以外である場合に記載。
- 17 -）

＊地方公共団体と連携体制を構築している（予定含む）ことについて、その概要を記載した上で、当該地方公共団体がそのことを確認する旨を含む文書（別紙２推薦書）を添付する。

＜資金計画＞＊事業に要する経費を支払うための資金の調達計画又は調達方法を記載する。
・補助金
・借入金（調達先・調達額）
・自己資金＜事業実施に関連するその他の事項＞【１．他の補助金との関係】＊当該補助金以外の国の補助金等への応募状況等を記載する。該当がない場合は「該当なし」と記載する。
＊本補助金の交付を受ける際には他の補助金の交付を辞退していただくことが必要となる場合がある。
＊併せて、次年度以降、設備等導入時に当該補助金以外の国の補助金等へ応募する予定等がある場合は、該当補助金
等と応募時期等を記載する。

【２．許認可、権利関係等事業実施の前提となる事項及び実施上問題となる事項】＊事業化計画策定を実施するにあたり、許認可、権利関係等関係者間の調整が必要となる事項があれば、調整状況（予定含む）と併せ、記載する。
＊また、事業実施後の設備等導入に向け、許認可、権利関係等関係者間の調整が必要となる事項について、調整状況（予定含む）と併せ、記載する（例：水利権に係る利害関係者との調整、系統連携に係る電力会社との調整など）。

【３．地方公共団体実行計画の策定状況等】＊下記記載事項については、別紙２推薦書又は別紙３プロジェクト概要書より転記すること。
（申請者が地方公共団体の場合）＊位置づけ対象とする実行計画名を明記する（事務事業編、区域施策編、実行計画以外の区別を明記）。
＊実行計画の策定状況（平成○年○月に策定済み）及び実行計画に位置づけられた施策と本事業の位置づけを記載し、実行計画の該当箇所を添付する。策定に向けて検討中の場合は、策定予定時期：平成○年度を記載する。
位置づけに向けて検討中の場合は、策定/改訂予定時期：平成○年度を記載する（検討中であることを示す補足資料を添付する）。
＊実行計画以外の計画に位置づけられた施策に基づく事業である場合は、当該計画名、当該計画が地球温暖化対策の推進に関する法律（平成 10 年法律第 117 号）第 21 条に掲げる要件を全て満たしていること及び当該計画と本事業の位置づけを記載し、当該計画の該当箇所を添付する。
（申請者が地方公共団体以外の場合）＊位置づけ対象である実行計画名を明記する。
＊実行計画の策定状況（平成○年○月に策定済み）及び実行計画に位置づけられた施策と本事業の位置づけを記載し、実行計画の該当箇所を添付する。策定に向けて検討中の場合は、策定予定時期：平成○年度を記載する。位置づけに向けて検討中の場合は、策定/改訂予定時期：平成○年度を記載する（検討中であることを示す補足資料を添付する）。
＊実行計画が策定されていない又は策定されているが位置づけられた施策に基づく事業でない場合であっても、申請する事業が地方公共団体の策定した他の計画（○○市総合計画など）に位置づけられた施策に基づく事業である場合は、当該計画名、当該計画と本事業の位置づけを記載し、当該計画の該当箇所を添付する。
＊特になければ「無」と記載する。

【４．本補助事業に関連する国のモデル事業等への選定・実施状況と方針】※国における環境関連のモデル事業等（該当するものチェックする。複数選択可。
）- 18 -

□所在市町村が「環境モデル都市」に選定されている。
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/tiiki/kankyo/teian/sentei.html□所在市町村が「環境未来都市」に選定されている。
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/tiiki/kankyo/teian/sentei2.html□所在市町村が「SDGs 未来都市」、「自治体 SDGs モデル事業」に選定されている、又は「SDGs を推進※」している。
※既存の「自治体 SDGs の取組方針・状況等の資料」を提出すること
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/tiiki/kankyo/teian/sdgs_sentei.html□所在市町村が「地域活性化モデルケース」に選定されている。
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/tiiki/platform/140529.html□所在市町村が「バイオマス産業都市」に選定されている。
http://www.maff.go.jp/j/shokusan/biomass/b_sangyo_toshi/b_sangyo_toshi.html□当該事業が「分散型エネルギーインフラプロジェクト」（マスタープラン策定事業）に採択されている。
https://www.chiikinogennki.soumu.go.jp/chiiki/chiiki_genki.html□当該事業が「総合特別区域計画」に認定されている。
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/tiiki/sogotoc/nintei/index.html□実施箇所が「小さな拠点」（多世代交流・多機能型）整備構想策定地域である。
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/sousei/about/chiisanakyoten/□実施箇所が「エコスクールパイロット・モデル事業」又は「エコスクール・プラス」の認定校である。
http://www.mext.go.jp/a_menu/shisetu/ecoschool/detail/1289509.htm□実施箇所が「温泉法に基づく国民保養温泉地」に指定されている。
http://www.env.go.jp/nature/onsen/index.html□「福島新エネ社会構想」に資する事業（福島県内の再生可能エネルギー事業）である。
http://www.enecho.meti.go.jp/category/saving_and_new/fukushima_vision/□実施箇所が「農産漁村再生可能エネルギー法に基づく基本計画」で定められた設備整備区域である。
http://www.maff.go.jp/j/shokusan/renewable/energy/kihon_keikaku.html□実施箇所が「都市再生特別措置法に基づく立地適正化計画」で定められた都市機能誘導区域又は居住誘導区域である。
http://www.mlit.go.jp/en/toshi/city_plan/compactcity_network.html（＊チェックした（選定等された）モデル事業等と本申請内容が関連づけられたものである場合、どう関連づけられているかについて具体的に記載すること。
）＜事業実施スケジュール＞＊検討会開催の回数等、作業内容毎に事業の実施スケジュールを記載する。この欄には概要のみを記載し、詳細を別紙とすることも可。
＊単年度事業における事業完了(支払完了)予定期日については、当該年度の 2 月末を超えないことに留意し、事業開始日・完了日を設定する。

注１ 本計画書に、設備のシステム図・配置図・仕様書、記載内容の根拠資料等を添付する。添付書類については、すべてに通しの書類番号及びページ番号を付すとともに、実施計画書内に都度、添付書類番号（及び必要に応じてページ番号）を明記する。
注２ 記載欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。
注３ 代理・代行申請は受付けない。必ず申請者自身が申請すること。

- 19 -

別紙１
再生可能エネルギー電気・熱自立的普及促進事業実施計画書（第３号事業用）
事業名＊事業内容が表される固有の事業名を簡潔に記載すること。

事業実施の
団体名

＊共同事業者があるときは代表事業者

事業実施の代表者＊＊申請書頭紙の代表者名と同一であること。

氏名

事業者名・役職名

電話番号

FAX 番号

事業実施の
担当者

所在地

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）＊＊事業実施の代表者と同じ法人の所属であること。(社外のコンサルタント等は不可)

氏名

事業者名・役職名

電話番号
事業の主たる
実施場所

FAX 番号所在地

E-mail アドレス

＊実際に補助事業を行う場所（所在地及び施設名称を記載）

団体等の名称事業実施責任者
電話・
役職名
FAX 番号

氏名

E-mail アドレス

共同事業者
（あれば）

＜事業の分類、設備検討対象の区分＞【設備検討対象の区分】＊以下の設備（a～c）のうち、本事業の検討対象の設備についてチェックする（複数可）。

□a 再生可能エネルギー発電設備□b 再生可能エネルギー熱利用設備□c 再生可能エネルギー発電・熱利用設備＜事業の内容＞【１．導入を検討する設備】＊温泉熱の多段階利用が可能となった場合に導入が想定される設備等に関する説明を記載する。当該設備が、“地域”のエネルギー起源 CO2 の削減にどのように資するかを記載する（例：ボイラ燃料としての重油の削減、商用電力の購入削減）。
＊導入対象設備の想定される規模、用途、場所等を記載。

【２．設備の導入時期】- 20 -

＊設備等導入への移行の見込みについて記載する。設備導入の蓋然性、時期、スケジュール等についても記載する。

＜事業の実施体制＞【１．事業の実施体制】＊事業の実施体制について、調査の外注先、進捗管理、経理、書類作成等の体制を含め記載する。

【２．地方公共団体との連携状況・連携体制】申請者が地方公共団体以外である場合に記載。
＊地方公共団体と連携体制を構築している（予定含む）ことについて、その概要を記載した上で、当該地方公共団体がそのことを確認する旨を含む文書（別紙２推薦書）を添付する。

【３．事業終了後の維持管理・モニタリング体制】＊事業終了後における維持管理・モニタリング体制について記載する。

＜資金計画＞＊事業に要する経費を支払うための資金の調達計画又は調達方法を記載する。
・補助金
・借入金（調達先・調達額）
・自己資金＜事業実施に関連するその他の事項＞【１．他の補助金との関係】＊当該補助金以外の国の補助金等への応募状況等を記載する。該当がない場合は「該当なし」と記載する。
＊本補助金の交付を受ける際には他の補助金の交付を辞退していただくことが必要となる場合がある。
＊併せて、次年度以降、設備等導入時に当該補助金以外の国の補助金等へ応募する予定等がある場合は、該当補助金
等と応募時期等を記載する。

【２．許認可、権利関係等事業実施の前提となる事項及び実施上問題となる事項】＊温泉熱多段階利用推進調査を実施するにあたり、許認可、権利関係等関係者間の調整が必要となる事項があれば、調整状況（予定含む）と併せ、記載する。
＊また、事業実施後の設備等導入に向け、許認可、権利関係等関係者間の調整が必要となる事項について、調整状況（予定含む）と併せ、記載する（例：水利権に係る利害関係者との調整、系統連携に係る電力会社との調整など）。

【３．地方公共団体実行計画の策定状況等】＊下記記載事項については、別紙２推薦書又は別紙３プロジェクト概要書より転記すること。
（申請者が地方公共団体の場合）＊位置づけ対象とする実行計画名を明記する（事務事業編、区域施策編、実行計画以外の区別を明記）。
＊実行計画の策定状況（平成○年○月に策定済み）及び実行計画に位置づけられた施策と本事業の位置づけを記載し、実行計画の該当箇所を添付する。策定に向けて検討中の場合は、策定予定時期：平成○年度を記載する。
位置づけに向けて検討中の場合は、策定/改訂予定時期：平成○年度を記載する（検討中であることを示す補足資料を添付する）。
＊実行計画以外の計画に位置づけられた施策に基づく事業である場合は、当該計画名、当該計画が地球温暖化対策の推進に関する法律（平成 10 年法律第 117 号）第 21 条に掲げる要件を全て満たしていること及び当該計画と本事業の位置づけを記載し、当該計画の該当箇所を添付する。
（申請者が地方公共団体以外の場合）＊位置づけ対象である実行計画名を明記する。
＊実行計画の策定状況（平成○年○月に策定済み）及び実行計画に位置づけられた施策と本事業の位置づけを記載し、実行計画の該当箇所を添付する。策定に向けて検討中の場合は、策定予定時期：平成○年度を記載- 21 -

する。位置づけに向けて検討中の場合は、策定/改訂予定時期：平成○年度を記載する（検討中であることを示す補足資料を添付する）。
＊実行計画が策定されていない又は策定されているが位置づけられた施策に基づく事業でない場合であっても、申請する事業が地方公共団体の策定した他の計画（○○市総合計画など）に位置づけられた施策に基づく事業である場合は、当該計画名、当該計画と本事業の位置づけを記載し、当該計画の該当箇所を添付する。
＊特になければ「無」と記載する。

【４．本補助事業に関連する国のモデル事業等への選定・実施状況と方針】※国における環境関連のモデル事業等（該当するものチェックする。複数選択可。
）□所在市町村が「環境モデル都市」に選定されている。
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/tiiki/kankyo/teian/sentei.html□所在市町村が「環境未来都市」に選定されている。
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/tiiki/kankyo/teian/sentei2.html□所在市町村が「SDGs 未来都市」、「自治体 SDGs モデル事業」に選定されている、又は「SDGs を推進※」している。
※既存の「自治体 SDGs の取組方針・状況等の資料」を提出すること
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/tiiki/kankyo/teian/sdgs_sentei.html□所在市町村が「地域活性化モデルケース」に選定されている。
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/tiiki/platform/140529.html□所在市町村が「バイオマス産業都市」に選定されている。
http://www.maff.go.jp/j/shokusan/biomass/b_sangyo_toshi/b_sangyo_toshi.html□当該事業が「分散型エネルギーインフラプロジェクト」（マスタープラン策定事業）に採択されている。
https://www.chiikinogennki.soumu.go.jp/chiiki/chiiki_genki.html□当該事業が「総合特別区域計画」に認定されている。
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/tiiki/sogotoc/nintei/index.html□実施箇所が「小さな拠点」（多世代交流・多機能型）整備構想策定地域である。
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/sousei/about/chiisanakyoten/□実施箇所が「エコスクールパイロット・モデル事業」又は「エコスクール・プラス」の認定校である。
http://www.mext.go.jp/a_menu/shisetu/ecoschool/detail/1289509.htm□実施箇所が「温泉法に基づく国民保養温泉地」に指定されている。
http://www.env.go.jp/nature/onsen/index.html□「福島新エネ社会構想」に資する事業（福島県内の再生可能エネルギー事業）である。
http://www.enecho.meti.go.jp/category/saving_and_new/fukushima_vision/□実施箇所が「農産漁村再生可能エネルギー法に基づく基本計画」で定められた設備整備区域である。
http://www.maff.go.jp/j/shokusan/renewable/energy/kihon_keikaku.html□実施箇所が「都市再生特別措置法に基づく立地適正化計画」で定められた都市機能誘導区域又は居住誘導区域である。
http://www.mlit.go.jp/en/toshi/city_plan/compactcity_network.html（＊チェックした（選定等された）モデル事業等と本申請内容が関連づけられたものである場合、どう関連づけられているかについて具体的に記載すること。
）＜事業実施スケジュール＞＊作業内容毎に事業の実施スケジュールを記載する。この欄には概要のみを記載し、詳細を別紙とすることも可。
＊単年度事業における事業完了(支払完了)予定期日については、当該年度の 2 月末を超えないことに留意し、事業開始日・完了日を設定する。
注１ 本計画書に、設備のシステム図・配置図・仕様書、記載内容の根拠資料等を添付する。添付書類については、すべてに通しの書類番号及びページ番号を付すとともに、実施計画書内に都度、添付書類番号（及び必要に応じて- 22 -

ページ番号）を明記する。
注２ 記載欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。
注３ 代理・代行申請は受付けない。必ず申請者自身が申請すること。

- 23 -

別紙１
再生可能エネルギー電気・熱自立的普及促進事業実施計画書（第４号事業用）
事業名＊事業内容が表される固有の事業名を簡潔に記載すること。

事業実施の
団体名

＊（共同事業者があるときは代表事業者）

事業実施の代表者＊＊申請書頭紙の代表者名と同一であること。

氏名

事業者名・役職名

電話番号

FAX 番号

事業実施の
担当者

所在地

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）＊（社外のコンサルタント等は不可）＊事業実施の代表者と同じ法人の所属であること。

氏名

事業者名・役職名

電話番号
事業の主たる
実施場所

FAX 番号所在地

E-mail アドレス

＊実際に補助事業を行う場所（所在地及び施設名称を記載）

事業実施責任者
団体等の名称

氏名

役職名

電話
FAX 番号

E-mail アドレ
ス

共同事業者
（あれば）

＜設備導入の区分＞【事業の分類】＊以下の設備導入(a～d)のうち、本事業に該当する設備導入にチェックする（複数可）
。

□a
□b
□c
□d

再生可能エネルギー発電設備導入再生可能エネルギー熱利用設備導入
再生可能エネルギー発電・熱利用設備導入
蓄エネルギー設備導入＜事業の内容＞【１．設備の導入に関する事項】（①概要）＊導入する設備等に関する説明や技術的な特徴を（複数の設備を導入する場合は、設備ごとに）記載し、事業を実施する地域のエネルギー起源 CO2 の削減にどのように資するかについて記載する（例：ボイラ燃料としての重- 24 -

油使用量の削減、商用電力の購入量削減）。その上で、仕様、規模、数量、新規・更新の別、価格、システム全体図等を添付提出する（別紙（第３条関係）補助事業の実施に係る要件中、補助対象設備等の要件を確認のこと）。
＊導入設備の規模、用途、場所を明記し、設備等の規模が合理的かつ妥当であることを明確に記載すること。
＊蓄電池を導入する場合は、算定根拠など蓄電池容量の妥当性及び電力需給調整などの蓄電池の運用方法を明確に記載すること（概要を示し、詳細を添付提出とすることも可）。
＊蓄熱設備を導入する場合は、導入する建物が必要とする熱負荷を示し、算定根拠等蓄熱設備の妥当性及び需給調
整等の蓄熱設備の運用方法を明確に記載すること（概要を示し、詳細を添付提出とすることも可）。
なお、上記記載の外に、エネルギーマネジメントシステムを制御の中心に据えた上で、蓄電・蓄熱設備等から構成される再エネ自家消費システムを構築し、再生可能エネルギー由来の電気・熱について、効率的に管理・消費するための仕組みが整備、構築されていることを具体的に記載する。

（②事業実施場所の地図）＊市区町村域内における事業実施位置が分かる地図を挿入すること。複数設備の導入の場合もできる限り１枚の地図におさめること（縮尺も明示すること）。

（③導入する再生可能エネルギー設備に係る供給エネルギーの使途に関する事項）＊事業の実施により導入する再生可能エネルギーシステムによるエネルギーについて、供給先のエネルギーの使途、一日当たりのエネルギー使用量、一日及び季節的なエネルギー使用量の変化等について記載する。その際、エネルギー需給バランスを示すこと等により、再生可能エネルギーの導入が適していることや、対象事業の実施量が過大でないことを示すこと。

（④再生可能エネルギーから導入する蓄エネルギー設備等へのエネルギーの供給に関する事項）
事業の実施により導入する蓄エネルギー設備等について、設備導入前と設備導入後の再生可能エネルギーの自家消費量について以下の（a）、（ｂ）、（ｃ）について記載する。その際には、以下の内容に留意すること。
【（ａ）蓄エネルギー設備等の導入前（事業実施前）の再生可能エネルギーの自家消費量（年間ベース）】
・少なくとも季節ごとの時間単位のエネルギー需給を示した上で、年間の再生可能エネルギー自家消費量を示すこと。
※本補助事業で再生可能エネルギー設備を導入する場合は、当該再生可能エネルギーが導入されたと仮定して、導入後の数値を算定して示すこと。
【（ｂ）蓄エネルギー設備等の導入後（事業実施後）の再生可能エネルギーの自家消費量(年間ベース)】
・少なくとも季節ごとの時間単位のエネルギー需給を示した上で、年間の再生可能エネルギー自家消費量を示すこと。
【（ｃ）蓄エネルギー設備等の導入（事業実施）による再生可能エネルギーの自家消費量拡大効果(年間ベース)】・（ｃ）= (ｂ) -（ａ）を算定した上で、蓄エネルギー設備等を導入したこと（第４号事業を実施したこと）により、新たに自家消費できる再生可能エネルギー由来の電気・熱の拡大量（ｃ）を明確に示すこと。
・蓄エネルギー設備等と再生可能エネルギー設備を効率的に管理・消費するための仕組みを示すこと。
・蓄エネルギー設備等と再生可能エネルギー設備の需給バランスが適していることを示した上で、当該蓄エネルギー設備等が適切な設備規模であることを示す。
＊再生可能エネルギー発電・熱利用設備の仕様や規模等と導入する（①概要）で示した設備の仕様や規模等を示し、算定過程を明確に記載すること。また、根拠となる書類を添付提出すること。

【２．再生可能エネルギー設備等の導入の妨げとなっている課題に関する事項】＊本項において、光害対策のための太陽光パネルの設置角度を変更するなどの既に確立された技術的な手法に限られた課題対応、敷地が狭小であることから太陽光パネルを屋上に設置するなどの既に一般に普及している課題対応、導入コスト低減の観点から補助金を活用するといった自立的普及促進の観点としてはなじまない課題対応、課題の認識について適地がない等の地域においては課題となっているものの当該施設において実際に発生している個別- 25 -

の課題ではないもの等は低い評価となる。

（①課題の概要）＊導入予定の設備等について、今まで導入の妨げとなっていた自然的社会的条件に応じた課題の概要にチェックや記載する（複数可）。
□系統電力からの買電と比較した場合の自家消費型再生可能エネルギー設備導入のコスト（①）□変動する再生可能エネルギー発電電力の最適な活用（②）□再生可能エネルギー設備導入に対しハードルとなる既存の社内基準等の見直し（③）□周辺住民や関係者等への理解醸成が必要（④）□騒音等の公害が生じる懸念（⑤）□系統連系の制限（⑥）□その他の課題（⑦）（ ＊具体的な内容を記載すること）（②課題への対応の概要）＊①でチェックや記載した課題に対し、申請者等が補助事業申請後から取り組む課題への対応をチェックし、かつ具体的な取組内容を記載する。その際、地域循環共生圏の考え方を反映させること。なお、チェックした課題の対応が上記のどの課題に対応するか括弧内に番号を記載すること。
（必要に応じ、課題対応から設備導入までのプロセスを図示する。
）□蓄電池やエネルギーマネジメントシステム（EMS）等による再エネ電力の最適化を図る（□社内の再生可能エネルギー取組基準等を変更する（□地域の住民や関係者等に対し説明会等を行う（□独自送電網の整備を行う（□その他の課題への対応（

）

）

）

）
）

（ ＊具体的な内容を記載すること）

具体的対応について（チェックした課題への対応について、課題毎により具体的な内容を記載すること）＜CO2 削減効果＞【１．事業による直接効果（CO2 削減量）】
＊事業による直接の CO2 削減効果（削減量）を記載する。
算定は以下のとおり。
① 後述の【２．CO2 削減効果の算定方法】に基づいて対象設備導入後の年間 CO2 排出削減量を求める。
② 対象設備の「設備稼働開始時期（年月）」に基づいて、当該年度における設備稼働月数(カ月)を求める。
（定期的な設備メンテナンス等、想定可能な停止期間を極力勘案の上、設備稼働月数を設定すること。
）③ ①②に基づき、当該年度の CO2 削減効果（削減量）を算定し、以下の記載例を参考に記載する。

- 26 -

（記載例）● 単年度事業の場合
例１）設備導入後の CO2 年間排出削減量 50t-CO2、設備稼働開始時期が、2020 年(平成 32 年)3 月（稼働期間 1 カ月）
年度

2019(H31)年度

2020(H32)年度（事業完了の次年度）

CO2 削減量

設備稼働月数CO2 削減量[t-CO2]

設備稼働月数[t-CO2]

設備①

4.2 *

1 カ月

50

12 カ月

合計

4.2

－

50

－

注）
＊50t-CO2×（1 カ月/12 カ月）
なお、複数の設備を導入する場合、各設備の導入後の CO2 年間排出削減量、設備稼働月数に応じて、下記複数年
事業と同じ要領で設備別に計算、記載し、最終的にその合計 CO2 削減量を記載する。

● 複数年に亘る事業の場合
例２）複数の設備を 2 年間に亘り逐次導入し、事業完了後、3 年目に全ての設備が年間フル稼働となる工程の下、設備①～③の設備導入後の CO2 年間排出削減量 385t-CO2 を想定した事業の場合、以下のとおり記載する。
年度

2019(H31)年度

2021(H33)年度

2020(H32)年度（事業完了の次年度）
CO2 削減量

設備稼働月数[t-CO2]CO2 削減量

設備稼働月数[t-CO2]CO2 削減量

設備稼働月数[t-CO2]

設備①

20 *

2 カ月

120

12 カ月

120

12 カ月

設備②

0

0 〃

50

6 〃

100

12 〃

設備③

0

0 〃

55

4 〃

165

12 〃

合計

20

－

225**

－

385

－

注） ＊ 120 t-CO2×（2 カ月/12 カ月）＊＊ 120 t-CO2+100 t-CO2×(6 カ月/12 カ月)＋165 t-CO2×(4 カ月/12 カ月)【２．CO2 削減効果の算定方法】
再生可能エネルギー設備と蓄エネルギー設備を両方導入する場合は、再生可能エネルギー設備と蓄エネルギー設備
等にわけて CO2 削減効果を算定すること。
【再生可能エネルギー設備導入による CO2 削減効果の算定方法】＊算定方法については、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜補助事業申請者用＞（平成 29 年２月環境省地球環境局）」（http://www.env.go.jp/earth/ondanka/biz_local/gbhojo.html ）において使用するエクセルファイル「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」（以下「事業計算ファイル」という。
）等を用いて CO2 削減効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、事業計算ファイルにおいて記載する各々の設定根拠・引用元に係る具体的資料を添付すること。
【蓄エネルギー設備等導入による CO2 削減効果の算定方法】＊蓄電池、蓄熱設備の導入による算定方法については、設備導入前の当該施設の再生可能エネルギー由来の電気・熱の消費量をベースラインとし、蓄電池、蓄熱設備の導入により新たに自家消費できる再生可能エネルギー由来の電気・熱量を算定すること。なお、蓄電池、蓄熱設備の導入により新たに自家消費できる再生可能エネルギー由来の- 27 -

電気・熱量に関しては、蓄電池、蓄熱設備の容量及び、需要の時間変動や季節変動等を踏まえて算定すること。
また、設備導入前の当該施設の再生可能エネルギー由来の電気・熱の自家消費量及び、蓄電池、蓄熱設備の導入により新たに自家消費できる再生可能エネルギー由来の電気・熱等の算定に用いた各々の設定根拠・引用元に係る具体的資料を添付すること。
※本補助事業で再生可能エネルギー設備を導入する場合は、当該再生可能エネルギー導入後の再生可能エネルギー由
来の電気・熱の消費量をベースラインとして、蓄エネルギー設備等導入によるＣＯ２削減効果の算定を行うこと。

【３．事業終了後の CO2 削減効果計測方法】＊補助事業の完了の日に属する年度の終了後の３年間の期間に亘り、環境大臣に対し、CO2 削減効果等に関する報告を年度毎に行う必要がある。
導入後設備における CO2 削減効果量をどのように計測するか等を具体的に記載し、必要に応じて根拠資料を添付すること。なお、削減効果量の算定は、推計値ではなく実測値で行うこと。
(注) 上記【２．及び３．
】の CO2 削減効果の算定方法及び計測方法の各根拠資料の添付に当たり、「別紙７ CO2
削減効果の算定方法及び計測方法概要」欄に必要事項を記載の上、別紙７を頭紙として添付し提出のこと。
【再生可能エネルギー設備導入用】と【蓄エネルギー設備等導入用】を用意してあるので、該（別紙７については、当するものを選択し、記載のこと。
）【４．費用対効果】＊設備ごとに、設備導入後の年間 CO2 削減量に耐用年数を乗じ、当該補助事業における 1t-CO2 削減あたりのコストを算出する。
補助対象経費支出予定

年間 CO2 削減量額(設備別) [円] A[t-CO2/年] B

耐用年数 C＊

CO2 削減量[t-CO2]

費用対効果

D (B×C)［円/t-CO2］

A/D

設備①
設備②
設備③
＊国税庁の法定耐用年数表より、各設備について該当する数値を用いる。

【確認事項】
事業開始後に上記の CO2 削減の達成が難しい見込みとなった場合は、CO2 削減効果の計算の過程での計算ミスなどが理由であっても、交付決定後も補助金の全部又は一部が受給できなくなった
り、補助金の一部を返還する必要が生じたりすることもあり得ることを承諾の上、本計画を提出します。
注：よって、CO2 削減効果の算定に当たっては、一定の安全率を見込むことは可。

チェック欄□ （←内容を確認し、承諾する場合、左欄に「レ点」でチェックを入れること。
）- 28 -

＜事業の波及性＞＊事業に関する積極的な公表・公開、情報発信の内容及び方法について具体的に記載する(予定も可)。
＊再生可能エネルギー設備等の導入の妨げとなっている課題への対応内容及び手法について、区域内外での普及性、波及性の観点から、高いモデル性・先導性を有していることを具体的に記載する。

＜事業の実施体制＞【１．事業の実施体制】＊事業の実施体制及び事業者内の事業進捗管理や経理等の体制を含め記載する。

【2．事業終了後の維持管理体制及び CO2 削減効果計測体制】＊事業終了後における設備の保守点検管理を含めた維持管理体制及び CO2 削減効果計測体制について記載する。

＜資金計画＞＊事業に要する経費を支払うための資金の調達先・調達額（予定を含む）を記載する。
・補助金
・借入金（調達先・調達額）
・自己資金＜事業実施に関連するその他の事項＞【１．他の補助金との関係】＊当該補助金以外の国の補助金等への応募状況等を記載する。該当がない場合は「該当なし」と記載する。
＊本補助金の交付を受ける際には他の補助金の交付を辞退していただくことが必要となる場合がある。

【確認事項】
本補助金の交付を受けた設備等について、固定価格買取制度による売電は行いません。
チェック欄□ （←内容を確認の上、レ点でチェックを入れること。
）【２．許認可、権利関係等事業実施の前提となる事項に関する進捗状況について】＊事業遂行上必要な、許認可、権利関係等関係者間の調整が必要となる事項などの進捗状況について記載する（例：水利権に係る利害関係者との調整、系統連携に係る電力会社との調整）。該当が無い場合は、「該当なし」と記載する。

【３．環境等への影響に関する事項】＊事業実施により環境問題等を引き起こさないことの説明を、事業内容等を勘案し記載する。例えば地中熱であれば「地中熱利用にあたってのガイドライン改訂増補版（平成 30 年３月 環境省水・大気環境局）」に即しており地盤沈下の恐れがないこと。バイオマス利用後に発生する処理残渣を再利用する場合であれば、地下水汚染防止に留意して適切に行うことなど。また、バイオマス熱利用や発電設備の中で、地下水汚染の防止策についても記載する。
＊該当がない場合は「該当なし」と記載する。

【４．設備の管理責任者】＊導入する設備の管理を行う者を記載する。

- 29 -

【５．本補助事業に関連する国のモデル事業等への選定・実施状況と方針】※国における環境関連のモデル事業等（該当するものチェックする。複数選択可。
）□所在市町村が「環境モデル都市」に選定されている。
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/tiiki/kankyo/teian/sentei.html□所在市町村が「環境未来都市」に選定されている。
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/tiiki/kankyo/teian/sentei2.html□所在市町村が「SDGs 未来都市」、「自治体 SDGs モデル事業」に選定されている、又は「SDGs を推進※」している。
※既存の「自治体 SDGs の取組方針・状況等の資料」を提出すること
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/tiiki/kankyo/teian/sdgs_sentei.html□所在市町村が「地域活性化モデルケース」に選定されている。
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/tiiki/platform/140529.html□所在市町村が「バイオマス産業都市」に選定されている。
http://www.maff.go.jp/j/shokusan/biomass/b_sangyo_toshi/b_sangyo_toshi.html□当該事業が「分散型エネルギーインフラプロジェクト」（マスタープラン策定事業）に採択されている。
https://www.chiikinogennki.soumu.go.jp/chiiki/chiiki_genki.html□当該事業が「総合特別区域計画」に認定されている。
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/tiiki/sogotoc/nintei/index.html□実施箇所が「小さな拠点」（多世代交流・多機能型）整備構想策定地域である。
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/sousei/about/chiisanakyoten/□実施箇所が「エコスクールパイロット・モデル事業」又は「エコスクール・プラス」の認定校である。
http://www.mext.go.jp/a_menu/shisetu/ecoschool/detail/1289509.htm□実施箇所が「温泉法に基づく国民保養温泉地」に指定されている。
http://www.env.go.jp/nature/onsen/index.html□「福島新エネ社会構想」に資する事業（福島県内の再生可能エネルギー事業）である。
http://www.enecho.meti.go.jp/category/saving_and_new/fukushima_vision/□実施箇所が「農産漁村再生可能エネルギー法に基づく基本計画」で定められた設備整備区域である。
http://www.maff.go.jp/j/shokusan/renewable/energy/kihon_keikaku.html□実施箇所が「都市再生特別措置法に基づく立地適正化計画」で定められた都市機能誘導区域又は居住誘導区域である。
http://www.mlit.go.jp/en/toshi/city_plan/compactcity_network.html（＊チェックした（選定等された）モデル事業等と本申請内容が関連づけられたものである場合、どう関連づけられているかについて具体的に記載すること。
）【６．その他の確認事項】【確認事項】
事業開始前に、必ず設備導入計画事業に係る耐震設計・構造計算等を行い、問題のないことを確認
します。
チェック欄
□ （←内容を確認の上、レ点でチェックを入れること。
）＜事業実施スケジュール及び補助金交付希望額＞【１．事業の実施スケジュール】＊事業内容と照らし合わせ、導入する設備ごとに作業工程を記載する。この欄には概要のみを記載し、詳細を別紙としても可。
＊単年度事業における事業完了(支払完了)予定期日については、当該年度の 2 月末を超えないことに留意し、事業開- 30 -

始日・完了日を設定する。
＊事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、年度ごとに工事を切り分けて記載すること。

【２．補助金交付希望額】＊複数年度事業の場合、初年度以降の補助金交付希望額について、年度別に記載する。ただし、次年度以降の補助金を約束するものではない。
（記載例）（単位：円）
年度
補助対象
経費

2019(H31)年度

2020(H32)年度

設備費

設備①

工事費
設備費

設備②

工事費
合計

補助金交付希望額

注１ 本計画書に、設備のシステム図・配置図・仕様書、記載内容の根拠資料等を添付する。添付書類については、すべてに通しの書類番号及びページ番号を付し、本計画書内に関連する添付書類番号（及び必要に応じてページ番号）を明記する。
注２ 記載欄が少ない場合は、適宜行を追加して使用する。
注３ 代理・代行申請は受付けない。必ず申請者（設備所有者）が申請する。

- 31 -

別紙１
再生可能エネルギー電気・熱自立的普及促進事業実施計画書（第５号事業用）
事業名＊事業内容が表される固有の事業名を簡潔に記載すること。

事業実施の
団体名

＊（共同事業者があるときは代表事業者）

事業実施の代表者＊＊申請書頭紙の代表者名と同一であること。

氏名

事業者名・役職名

電話番号

FAX 番号

事業実施の
担当者

所在地

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）＊（社外のコンサルタント等は不可）＊事業実施の代表者と同じ法人の所属であること。

氏名

事業者名・役職名

電話番号
事業の主たる
実施場所

FAX 番号所在地

E-mail アドレス

＊実際に補助事業を行う場所（所在地及び施設名称を記載）

団体等の名称事業実施責任者
電話
役職名
FAX 番号

氏名

E-mail アドレ
ス

共同事業者
（あれば）

＜事業の内容＞【１．熱導管等の導入に関する事項】（①概要）＊既存設備や導入する熱導管等に関する説明を記載し、事業を実施する地域のエネルギー起源 CO2 の削減にどのように資するかについて記載する（例：余剰熱の有効利用による重油使用量の削減）。その上で、仕様、規模、数
量、価格、システム全体図等を添付提出する（別紙（第３条関係）補助事業の実施に係る要件中、補助対象設備等の要件を確認のこと）。
＊熱導管等の規模、数量が合理的かつ妥当な規模であることを明確に記載すること。

（②事業実施場所の地図）＊市区町村域内における事業実施位置が分かる地図を挿入すること。複数設備の導入の場合もできる限り１枚の地図におさめること（縮尺も明示すること）。

- 32 -

（③導入する熱導管等に係る供給エネルギーの使途に関する事項）＊導入する熱導管等により供給されるエネルギーについて、供給先のエネルギーの使途、一日当たりのエネルギー
使用量、及び一日または季節的なエネルギー使用量の変化等について記載する。その際、エネルギー需給バラン
スを示すこと等により、熱導管等の導入が適していることや、対象事業の実施量が過大でないことを示すこと。

＜CO2 削減効果＞【１．事業による直接効果（CO2 削減量）】
＊事業による直接の CO2 削減効果（削減量）を記載する。
算定は以下のとおり。
① 後述の【２．CO2 削減効果の算定方法】に基づいて対象設備導入後の年間 CO2 排出削減量を求める。
② 対象設備の「設備稼働開始時期（年月）」に基づいて、当該年度における設備稼働月数(カ月)を求める。
（定期的な設備メンテナンス等、想定可能な停止期間を極力勘案の上、設備稼働月数を設定すること。
）③ ①②に基づき、当該年度の CO2 削減効果（削減量）を算定し、以下の記載例を参考に記載する。
（記載例）● 単年度事業の場合
例１）設備導入後の CO2 年間排出削減量 50t-CO2、設備稼働開始時期が、2020 年（平成 32 年）3 月（稼働期間 1 カ月）
年度

2019（H31）年度

2020(H32)年度（事業完了の次年度）

CO2 削減量

設備稼働月数CO2 削減量[t-CO2]

設備稼働月数[t-CO2]

設備①

4.2 *

1 カ月

50

12 カ月

合計

4.2

－

50

－

注）
＊50t-CO2×（1 カ月/12 カ月）
なお、複数の設備を導入する場合、各設備の導入後の CO2 年間排出削減量、設備稼働月数に応じて、下記複数年
事業と同じ要領で設備別に計算、記載し、最終的にその合計 CO2 削減量を記載する。

● 複数年に亘る事業の場合
例２）複数の設備を 2 年間に亘り逐次導入し、事業完了後、3 年目に全ての設備が年間フル稼働となる工程の下、設備①～③の設備導入後の CO2 年間排出削減量 385t-CO2 を想定した事業の場合、以下のとおり記載する。
年度

2019(H31)年度

2021(H33)年度

2020(H32)年度（事業完了の次年度）
CO2 削減量

設備稼働月数[t-CO2]CO2 削減量

設備稼働月数[t-CO2]CO2 削減量

設備稼働月数[t-CO2]

設備①

20 *

2 カ月

120

12 カ月

120

12 カ月

設備②

0

0 〃

50

6 〃

100

12 〃

設備③

0

0 〃

55

4 〃

165

12 〃

合計

20

－

225**

－

385

－

注）
＊ 120 t-CO2×（2 カ月/12 カ月）＊＊ 120 t-CO2+100 t-CO2×(6 カ月/12 カ月)＋165 t-CO2×(4 カ月/12 カ月)- 33 -

【２．CO2 削減効果の算定方法】＊算定方法については、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜補助事業申請者用＞（平成 29 年２月環境省地球環境局）」（http://www.env.go.jp/earth/ondanka/biz_local/gbhojo.html ）において使用するエクセルファイル「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」（以下「事業計算ファイル」という。
）等を用いて CO2 削減効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、事業計算ファイルにおいて記載する各々の設定根拠・引用元に係る具体的資料を添付すること。
。

【３．事業終了後の CO2 削減効果計測方法】＊補助事業の完了の日に属する年度の終了後の３年間の期間に亘り、環境大臣に対し、CO2 削減効果等に関する報告を年度毎に行う必要がある。導入後設備における CO2 削減効果量をどのように計測するか等を具体的に記載し、必要に応じて根拠資料を添付すること。なお、削減効果量の算定は、推計値ではなく実測値で行うこと。
(注)上記【２．及び３．
】の CO2 削減効果の算定方法及び計測方法の各根拠資料の添付に当たり、「別紙７ CO2 削
減効果の算定方法及び計測方法概要」欄に必要事項を記載の上、別紙７を頭紙として添付し提出のこと。

【４．費用対効果】＊設備ごとに、設備導入後の年間 CO2 削減量に耐用年数を乗じ、当該補助事業における 1t-CO2 削減あたりのコストを算出する。
補助対象経費支出予定

年間 CO2 削減量額(設備別) [円] A[t-CO2/年] B

耐用年数 C＊

CO2 削減量[t-CO2]

費用対効果

D (B×C)［円/t-CO2］

A/D

設備①
設備②
設備③
＊国税庁の法定耐用年数表より、各設備について該当する数値を用いる。

【確認事項】
事業開始後に上記の CO2 削減の達成が難しい見込みとなった場合は、CO2 削減効果の計算の過程での計算ミスなどが理由であっても、交付決定後も補助金の全部又は一部が受給できなくなった
り、補助金の一部を返還する必要が生じたりすることもあり得ることを承諾の上、本計画を提出します。
注：よって、CO2 削減効果の算定に当たっては、一定の安全率を見込むことは可。

チェック欄□ （←内容を確認し、承諾する場合、左欄に「レ点」でチェックを入れること。
）＜事業の波及性＞＊事業に関する積極的な公表・公開、情報発信の内容及び方法について具体的に記載する(予定も可)。
＊熱導管等の導入による地域への面的な熱供給を行う事業について、区域内外での普及性、波及性の観点から、高いモデル性・先導性を有していることを具体的に記載する。

＜事業の実施体制＞【１．事業の実施体制】＊事業の実施体制及び事業者内の事業進捗管理や経理等の体制を含め記載する。

【２．地方公共団体との連携状況・連携体制】申請者が地方公共団体以外である場合に記載。
＊地方公共団体と連携体制を構築している（予定含む）ことについて、その概要を記載した上で、当該地方公共団体がそのことを確認する旨を含む文書（別紙２推薦書）を添付する。

- 34 -

【３．事業終了後の維持管理体制及び CO2 削減効果計測体制】＊事業終了後における設備の保守点検管理を含めた維持管理体制及び CO2 削減効果計測体制について記載する。

＜資金計画＞＊事業に要する経費を支払うための資金の調達先・調達額（予定を含む）を記載する。
・補助金
・借入金（調達先・調達額）
・自己資金＜事業実施に関連するその他の事項＞【１．他の補助金との関係】＊当該補助金以外の国の補助金等への応募状況等を記載する。該当がない場合は「該当なし」と記載する。
＊本補助金の交付を受ける際には他の補助金の交付を辞退していただくことが必要となる場合がある。

【２．許認可、権利関係等事業実施の前提となる事項に関する進捗状況について】＊事業遂行上必要な、許認可、権利関係等関係者間の調整が必要となる事項などの進捗状況について記載する（例：温泉権に係る利害関係者との調整、熱導管を通すことによる地権者との調整）。該当が無い場合は、「該当なし」と記載する。

【３．環境等への影響に関する事項】＊事業実施により環境問題等を引き起こさないことの説明を、事業内容等を勘案し記載する。
＊該当がない場合は「該当なし」と記載する。

【４．設備の管理責任者】＊導入する設備の管理を行う者を記載する。

【５．地方公共団体実行計画の策定状況等】＊下記記載事項については、別紙２推薦書又は別紙３プロジェクト概要書より転記すること。
（申請者が地方公共団体の場合）＊位置づけ対象とする実行計画名を明記する（事務事業編、区域施策編、実行計画以外の区別を明記）。
＊実行計画の策定状況（平成○年○月に策定済み）及び実行計画に位置づけられた施策と本事業の位置づけを記載し、実行計画の該当箇所を添付する。策定に向けて検討中の場合は、策定予定時期：平成○年度を記載する。
位置づけに向けて検討中の場合は、策定/改訂予定時期：平成○年度を記載する（検討中であることを示す補足資料を添付する）。
＊実行計画以外の計画に位置づけられた施策に基づく事業である場合は、当該計画名、当該計画が地球温暖化対策の推進に関する法律（平成 10 年法律第 117 号）第 21 条に掲げる要件を全て満たしていること及び当該計画と本事業の位置づけを記載し、当該計画の該当箇所を添付する。
（申請者が地方公共団体以外の場合）＊位置づけ対象である実行計画名を明記する。
＊実行計画の策定状況（平成○年○月に策定済み）及び実行計画に位置づけられた施策と本事業の位置づけを記載し、実行計画の該当箇所を添付する。策定に向けて検討中の場合は、策定予定時期：平成○年度を記載する。
位置づけに向けて検討中の場合は、策定/改訂予定時期：平成○年度を記載する（検討中であることを示す補足資料を添付する）。
＊実行計画が策定されていない又は策定されているが位置づけられた施策に基づく事業でない場合であっても、申請する事業が地方公共団体の策定した他の計画（○○市総合計画など）に位置づけられた施策に基づく事業である場合は、当該計画名、当該計画と本事業の位置づけを記載し、当該計画の該当箇所を添付する。
＊特になければ「無」と記載する。

- 35 -

【６．本補助事業に関連する国のモデル事業等への選定・実施状況と方針】※国における環境関連のモデル事業等（該当するものチェックする。複数選択可。
）□所在市町村が「環境モデル都市」に選定されている。
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/tiiki/kankyo/teian/sentei.html□所在市町村が「環境未来都市」に選定されている。
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/tiiki/kankyo/teian/sentei2.html□所在市町村が「SDGs 未来都市」、「自治体 SDGs モデル事業」に選定されている、又は「SDGs を推進※」している。
※既存の「自治体 SDGs の取組方針・状況等の資料」を提出すること
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/tiiki/kankyo/teian/sdgs_sentei.html□所在市町村が「地域活性化モデルケース」に選定されている。
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/tiiki/platform/140529.html□所在市町村が「バイオマス産業都市」に選定されている。
http://www.maff.go.jp/j/shokusan/biomass/b_sangyo_toshi/b_sangyo_toshi.html□当該事業が「分散型エネルギーインフラプロジェクト」（マスタープラン策定事業）に採択されている。
https://www.chiikinogennki.soumu.go.jp/chiiki/chiiki_genki.html□当該事業が「総合特別区域計画」に認定されている。
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/tiiki/sogotoc/nintei/index.html□実施箇所が「小さな拠点」（多世代交流・多機能型）整備構想策定地域である。
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/sousei/about/chiisanakyoten/□実施箇所が「エコスクールパイロット・モデル事業」又は「エコスクール・プラス」の認定校である。
http://www.mext.go.jp/a_menu/shisetu/ecoschool/detail/1289509.htm□実施箇所が「温泉法に基づく国民保養温泉地」に指定されている。
http://www.env.go.jp/nature/onsen/index.html□「福島新エネ社会構想」に資する事業（福島県内の再生可能エネルギー事業）である。
http://www.enecho.meti.go.jp/category/saving_and_new/fukushima_vision/□実施箇所が「農産漁村再生可能エネルギー法に基づく基本計画」で定められた設備整備区域である。
http://www.maff.go.jp/j/shokusan/renewable/energy/kihon_keikaku.html□実施箇所が「都市再生特別措置法に基づく立地適正化計画」で定められた都市機能誘導区域又は居住誘導区域である。
http://www.mlit.go.jp/en/toshi/city_plan/compactcity_network.html（＊チェックした（選定等された）モデル事業等と本申請内容が関連づけられたものである場合、どう関連づけられているかについて具体的に記載すること。
）【７．その他の確認事項】【確認事項】
事業開始前に、必ず設備導入計画事業に係る耐震設計・構造計算等を行い、問題のないことを確認
します。
チェック欄
□ （←内容を確認の上、レ点でチェックを入れること。
）＜事業実施スケジュール及び補助金交付希望額＞【１．事業の実施スケジュール】＊事業内容と照らし合わせ、導入する設備ごとに作業工程を記載する。この欄には概要のみを記載し、詳細を別紙としても可。
＊単年度事業における事業完了(支払完了)予定期日については、当該年度の 2 月末を超えないことに留意し、事業開- 36 -

始日・完了日を設定する。
＊事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、年度ごとに工事を切り分けて記載すること。

【２．補助金交付希望額】＊複数年度事業の場合、初年度以降の補助金交付希望額について、年度別に記載する。ただし、次年度以降の補助金を約束するものではない。
（記載例）（単位：円）
年度
補助対象
経費

2019(H31)

2020(H32)

年度

年度

設備費

設備①

工事費
設備費

設備②

工事費
合計

補助金交付希望額

注１ 本計画書に、設備のシステム図・配置図・仕様書、記載内容の根拠資料等を添付する。添付書類については、すべてに通しの書類番号及びページ番号を付し、本計画書内に関連する添付書類番号（及び必要に応じてページ番号）を明記する。
注２ 記載欄が少ない場合は、適宜行を追加して使用する。
注３ 代理・代行申請は受付けない。必ず申請者（設備所有者）が申請すること。

- 37 -

別紙１
再生可能エネルギー電気・熱自立的普及促進事業実施計画書（第６号事業用）
事業名＊事業内容が表される固有の事業名を簡潔に記載すること。

事業実施の
団体名

＊（共同事業者があるときは代表事業者）

事業実施の代表者＊＊申請書頭紙の代表者名と同一であること。

氏名
電話番号
事業実施の
担当者

事業者名・役職名
FAX 番号所在地

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）＊（社外のコンサルタント等は不可）＊事業実施の代表者と同じ法人の所属であること。

氏名
電話番号
事業の主たる
実施場所

事業者名・役職名
FAX 番号所在地

E-mail アドレス

＊実際に補助事業を行う場所（所在地及び施設名称を記載）

事業実施責任者
団体等の名称

氏名

役職名

電話
FAX 番号

E-mail アドレス

共同事業者
（あれば）

＜設備導入の区分＞＊以下の設備導入(a～c)のうち、本事業に該当する設備導入にチェックする。

□a 再生可能エネルギー発電設備導入□b 再生可能エネルギー熱利用設備導入□c 再生可能エネルギー発電・熱利用設備導入＊太陽光発電の場合に限り、以下の補助対象者 a、b、c のうちから該当するものにチェックする。

□a 中小企業事業者（該当する場合、以下を記載する）
業種：
資本金：
従業員数：
□b 青色申告の個人事業主□c a、b 以外- 38 -

（注）ｃに該当する申請者の場合、交付規程の補助対象設備要件欄に記載の「太陽光発電設備のシステム価格が２２万円/kW以下であること。
」を満たす必要がある。
詳細は、別紙８ 太陽光発電設備「システム価格」、「補助率、上限」算定チェックシー
ト(第６号事業用）を参照のこと。
＜事業の内容＞【１．設備の導入に関する事項】（①概要）＊導入する設備等に関する説明や技術的な特徴を（複数の設備を導入する場合は、設備ごとに）記載し、事業を実施することにより CO2 の削減にどのように資するかについて記載する（例：ボイラ燃料としての重油使用量の削減、商用電力の購入量削減）。その上で、仕様、規模、数量、新規・更新の別、価格、システム全体図等を添付提出す
る（別紙（第３条関係）補助事業の実施に係る要件中、補助対象設備等の要件を確認のこと）。
＊導入設備の規模、用途、場所を明記し、設備等の規模が合理的かつ妥当であることを明確に記載すること。
＊蓄電池を導入する場合は、導入の目的（保安防災目的は補助対象外）、使用方法、蓄電池容量の妥当性及び電力需給調整などの蓄電池の運用方法等を明確に記載すること。蓄電池容量の妥当性については、CO2 削減に如何に資するかを含め、定量的に記載すること。

（②事業実施場所の地図）＊市区町村域内における事業実施位置が分かる地図を挿入すること。複数設備の導入の場合もできる限り１枚の地図におさめること（縮尺も明示すること）。

（③導入する再生可能エネルギー設備に係る供給エネルギーの使途に関する事項）＊事業の実施により導入する再生可能エネルギーシステムによるエネルギーについて、供給先のエネルギーの使途、一日当たりのエネルギー使用量、及び一日または季節的なエネルギー使用量の変化等について記載する。その際、エネルギー需給バランスを示すこと等により、再生可能エネルギーの導入が適していることや、対象事業の実施量が過大でないことを示すこと。

【２．再生可能エネルギー設備等の導入の妨げとなっている課題に関する事項】＊本項において、光害対策のための太陽光パネルの設置角度を変更するなどの既に確立された技術的な手法に限られた課題対応、敷地が狭小であることから太陽光パネルを屋上に設置するなどの既に一般に普及している課題対応、導入コスト低減の観点から補助金を活用するといった自立的普及促進の観点としてはなじまない課題対応、課題の認識について適地がない等の地域においては課題となっているものの当該施設において実際に発生している個別の課題ではないもの等は低い評価となる。
「再生可能エネルギー電気・熱自立的普及促進事業に係る Q&A 集」の当該項（６号事業関係の設問６．⑤）等を参
照の上、記載すること。

（①課題の概要）＊導入予定の設備等について、今まで導入の妨げとなっていた自然的社会的条件に応じた課題の概要にチェックや記載する（複数可）。
□系統電力からの買電と比較した場合の自家消費型再生可能エネルギー設備導入のコスト（①）□変動する再生可能エネルギー発電電力の最適な活用（②）□再生可能エネルギー設備導入に対しハードルとなる既存の社内基準等の見直し（③）□周辺住民や関係者等への理解醸成が必要（④）□騒音等の公害が生じる懸念（⑤）□系統連系の制限（⑥）□その他の課題（⑦）（＊具体的な内容を記載すること。
）- 39 -

（②課題への対応の概要）＊①でチェックや記載した課題に対し、申請者等が補助事業申請後から取り組む課題への対応をチェックし、かつ具体的な取組内容を記載する。その際、地域循環共生圏の考え方を反映させること。なお、チェックした課題の対応が上記のどの課題に対応するか括弧内に番号を記載すること。
（必要に応じ、課題対応から設備導入までのプロセスを図示する。
）□蓄電池やエネルギーマネジメントシステム（EMS）等による再エネ電力の最適化を図る（□社内の再生可能エネルギー取組基準等を変更する（□地域の住民や関係者等に対し説明会等を行う（□独自送電網の整備を行う（□その他の課題への対応（

）

）

）

）
）
（＊具体的な内容を記載すること。
）

具体的対応について（チェックした課題への対応について、課題毎により具体的な内容を記載すること）＜CO2 削減効果＞【１．事業による直接効果（CO2 削減量）】
＊事業による直接の CO2 削減効果（削減量）を記載する。
算定は以下のとおり。
① 後述の【２．CO2 削減効果の算定方法】に基づいて対象設備導入後の年間 CO2 排出削減量を求める。
② 対象設備の「設備稼働開始時期（年月）」に基づいて、当該年度における設備稼働月数(カ月)を求める。
（定期的な設備メンテナンス等、想定可能な停止期間を極力勘案の上、設備稼働月数を設定すること。
）③ ①②に基づき、当該年度の CO2 削減効果（削減量）を算定し、以下の記載例を参考に記載する。
（記載例）● 単年度事業の場合
例１）設備導入後の CO2 年間排出削減量 50t-CO2、設備稼働開始時期が、2020 年（平成 32 年）3 月（稼働期間 1 カ月）
年度

2019（H31）年度

2020(H32)年度（事業完了の次年度）

CO2 削減量

設備稼働月数[t-CO2]CO2 削減量

設備稼働月数[t-CO2]

設備①

4.2 *

1 カ月

50

12 カ月

合計

4.2

－

50

－

注）
＊50t-CO2×（1 カ月/12 カ月）- 40 -

なお、複数の設備を導入する場合、各導入設備の設備導入後の CO2 年間排出削減量、設備稼働月数に応じて、下記複数年事業と同じ要領で設備別に計算、記載し、最終的にその合計 CO2 削減量を記載する。

● 複数年に亘る事業の場合
例２）複数の設備を 2 年間に亘り逐次導入し、事業完了後、3 年目に全ての設備が年間フル稼働となる工程の下、設備①～③の設備導入後の CO2 年間排出削減量 385t-CO2 を想定した事業の場合、以下のとおり記載する。
年度

2019(H31)年度

2021(H33)年度

2020(H32)年度（事業完了の次年度）
CO2 削減量

設備稼働月数[t-CO2]CO2 削減量

設備稼働月数CO2 削減量[t-CO2]

設備稼働月数[t-CO2]

設備①

20 *

2 カ月

120

12 カ月

120

12 カ月

設備②

0

0 〃

50

6 〃

100

12 〃

設備③

0

0 〃

55

4 〃

165

12 〃

合計

20

－

225**

－

385

－

注） ＊ 120 t-CO2×（2 カ月/12 カ月）＊＊ 120 t-CO2+100 t-CO2×(6 カ月/12 カ月)＋165 t-CO2×(4 カ月/12 カ月)【２．CO2 削減効果の算定方法】＊算定方法については、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜補助事業申請者用＞（平成 29 年２月環境省地球環境局）」（http://www.env.go.jp/earth/ondanka/biz_local/gbhojo.html ）において使用するエクセルファイル「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」（以下「事業計算ファイル」という。
）等を用いて CO2 削減効果を算定した上で、同ファイルを 添付する。
なお、事業計算ファイルにおいて記載する各々の設定根拠・引用元に係る具体的資料を添付すること。
。

【３．事業終了後の CO2 削減効果計測方法】＊補助事業の完了の日に属する年度の終了後の３年間の期間に亘り、環境大臣に対し、CO2 削減効果等に関する報告を年度毎に行う必要がある。導入後設備における CO2 削減効果量をどのように計測するか等を具体的に記載し、必要に応じて根拠資料を添付すること。なお、削減効果量の算定は、推計値ではなく実測値で行うこと。
(注) 上記【２．及び３．
】の CO2 削減効果の算定方法及び計測方法の各根拠資料の添付に当たり、「別紙７ CO2
削減効果の算定方法及び計測方法概要」欄に必要事項を記載の上、別紙７を頭紙として添付し提出のこと。

【４．費用対効果】＊設備ごとに、設備導入後の年間 CO2 削減量に耐用年数を乗じ、当該補助事業における 1t-CO2 削減あたりのコストを算出する。
＊熱電併給の場合は、発電における 1t-CO2 削減あたりのコストの他に参考として熱電併給設備の導入による 1tCO2 削減あたりのコストも記載する。
補助対象経費支出予定

年 間 CO2 削 減 量額(設備別) [円] A[t-CO2/年] B

耐用年数 C＊

CO2 削減量[t-CO2]

費 用 対 効 果

D (B×C)A/D［円/t-CO2］

設備①
設備②
設備③
＊国税庁の法定耐用年数表より、各設備について該当する数値を用いる。

- 41 -

【確認事項】
事業開始後に上記の CO2 削減の達成が難しい見込みとなった場合は、CO2 削減効果の計算の過程での計算ミスなどが理由であっても、交付決定後も補助金の全部又は一部が受給できなくなった
り、補助金の一部を返還する必要が生じたりすることもあり得ることを承諾の上、本計画を提出します。
注：よって、CO2 削減効果の算定に当たっては、一定の安全率を見込むことは可。

チェック欄□ （←内容を確認し、承諾する場合、左欄に「レ点」でチェックを入れること。
）＜事業の波及性＞＊事業に関する積極的な公表・公開、情報発信の内容及び方法について具体的に記載する(予定も可)。
＊再生可能エネルギー設備等の導入の妨げとなっている課題への対応内容及び手法について、区域内外での普及性、波及性の観点から、高いモデル性・先導性を有していることを具体的に記載する。
＊地域経済の活性化につながる波及効果があれば記載する（太陽光発電設備の導入事業以外で該当する場合に記載）。

＜事業の実施体制＞【１．事業の実施体制】＊事業の実施体制及び事業者内の事業進捗管理や経理等の体制を含め記載する。

【２．地方公共団体との連携状況・連携体制】太陽光発電設備の導入事業以外で該当する場合に記載。
＊地方公共団体と連携体制を構築している（予定含む）ことについて、その概要を記載した上で、当該地方公共団体がそのことを確認する旨を含む文書（別紙２推薦書）を添付する。

【３．事業終了後の維持管理体制及び CO2 削減効果計測体制】＊事業終了後における設備の保守点検管理を含めた維持管理体制及び CO2 削減効果計測体制について記載する。

＜資金計画＞＊事業に要する経費を支払うための資金の調達先・調達額（予定を含む）を記載する。
・補助金
・借入金（調達先・調達額）
・自己資金＜事業実施に関連するその他の事項＞【１．他の補助金との関係】＊当該補助金以外の国の補助金等への応募状況等を記載する。該当がない場合は「該当なし」と記載する。
＊本補助金の交付を受ける際には他の補助金の交付を辞退していただくことが必要となる場合がある。

【確認事項】
本補助金の交付を受けた設備等について、固定価格買取制度による売電は行いません。
チェック欄□ （←内容を確認の上、レ点でチェックを入れること。
）【２．許認可、権利関係等事業実施の前提となる事項に関する進捗状況について】＊事業遂行上必要な、許認可、権利関係等関係者間の調整が必要となる事項などの進捗状況について記載する（例：水利権に係る利害関係者との調整、系統連携に係る電力会社との調整）。該当が無い場合は、「該当なし」と記載する。

- 42 -

【３．環境等への影響に関する事項】＊事業実施により環境問題等を引き起こさないことの説明を、事業内容等を勘案し記載する。例えば地中熱であれば「地中熱利用にあたってのガイドライン改訂増補版（平成 30 年３月 環境省水・大気環境局）」に即しており地盤沈下の恐れがないこと。バイオマス利用後に発生する処理残渣を再利用する場合であれば、地下水汚染防止に留意して適切に行うことなど。また、バイオマス発電設備の中で、地下水汚染の防止策についても記載する。

【４．設備の管理責任者】＊導入する設備の管理を行う者を記載する。

【５．地方公共団体実行計画又は再生可能エネルギー計画の策定状況等】
太陽光発電設備の導入事業以外で該当する場合に記載。
＊特になければ「無」と記載する。
＊事業が地方公共団体実行計画の施策に位置付けられている場合・位置づけ対象とする実行計画名を明記する（事務事業編、区域施策編、実行計画以外の区別を明記）。
・実行計画の策定状況（平成○年○月に策定済み）及び実行計画に位置づけられた施策と本事業の位置づけを記載し、実行計画の該当箇所を添付する。策定に向けて検討中の場合は、策定予定時期：平成○年度を記載する。位置づけに向けて検討中の場合は、策定/改訂予定時期：平成○年度を記載する（検討中であることを示す補足資料を添付する）。
＊実行計画以外の計画に位置づけられた施策に基づく事業である場合は、当該計画名及び当該計画と本事業の位置づけを記載し、当該計画の該当箇所を添付する。
＊上記記載事項については、別紙２推薦書より転記すること。

【６．本補助事業に関連する国のモデル事業等への選定・実施状況と方針】※国における環境関連のモデル事業等（該当するものチェックする。複数選択可。
）□所在市町村が「環境モデル都市」に選定されている。
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/tiiki/kankyo/teian/sentei.html□所在市町村が「環境未来都市」に選定されている。
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/tiiki/kankyo/teian/sentei2.html□所在市町村が「SDGs 未来都市」、「自治体 SDGs モデル事業」に選定されている、又は「SDGs を推進※」している。
※既存の「自治体 SDGs の取組方針・状況等の資料」を提出すること
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/tiiki/kankyo/teian/sdgs_sentei.html□所在市町村が「地域活性化モデルケース」に選定されている。
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/tiiki/platform/140529.html□所在市町村が「バイオマス産業都市」に選定されている。
http://www.maff.go.jp/j/shokusan/biomass/b_sangyo_toshi/b_sangyo_toshi.html□当該事業が「分散型エネルギーインフラプロジェクト」（マスタープラン策定事業）に採択されている。
https://www.chiikinogennki.soumu.go.jp/chiiki/chiiki_genki.html□当該事業が「総合特別区域計画」に認定されている。
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/tiiki/sogotoc/nintei/index.html□実施箇所が「小さな拠点」（多世代交流・多機能型）整備構想策定地域である。
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/sousei/about/chiisanakyoten/□実施箇所が「エコスクールパイロット・モデル事業」又は「エコスクール・プラス」の認定校である。
http://www.mext.go.jp/a_menu/shisetu/ecoschool/detail/1289509.htm□実施箇所が「温泉法に基づく国民保養温泉地」に指定されている。
http://www.env.go.jp/nature/onsen/index.html□「福島新エネ社会構想」に資する事業（福島県内の再生可能エネルギー事業）である。
http://www.enecho.meti.go.jp/category/saving_and_new/fukushima_vision/- 43 -

□実施箇所が「農産漁村再生可能エネルギー法に基づく基本計画」で定められた設備整備区域である。
http://www.maff.go.jp/j/shokusan/renewable/energy/kihon_keikaku.html□実施箇所が「都市再生特別措置法に基づく立地適正化計画」で定められた都市機能誘導区域又は居住誘導区域である。
http://www.mlit.go.jp/en/toshi/city_plan/compactcity_network.html（＊チェックした（選定等された）モデル事業等と本申請内容が関連づけられたものである場合、どう関連づけられているかについて具体的に記載すること。
）【７．その他の確認事項】【確認事項】
事業開始前に、必ず設備導入計画事業に係る耐震設計・構造計算等を行い、問題のないことを確認
します。
チェック欄
□ （←内容を確認の上、レ点でチェックを入れること。
）＜事業実施スケジュール及び補助金交付希望額＞【１．事業の実施スケジュール】＊事業内容と照らし合わせ、導入する設備ごとに作業工程を記載する。この欄には概要のみを記載し、詳細を別紙としても可。
＊単年度事業における事業完了(支払完了)予定期日については、当該年度の 2 月末を超えないことに留意し、事業開始日・完了日を設定する。
＊事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、年度ごとに工事を切り分けて記載すること。

【２．補助金交付希望額】【確認事項】＊太陽光発電設備導入事業以外の場合、補助率 2/3 の優遇措置を設けている。本優遇措置を希望する場合、以下のチ
ェック欄にチェックを入れること。なお、木質バイオマス発電設備及び木質バイオマス熱利用設備の導入事業に限り、申請にあたり、実施計画書の所定欄記述の他に、様式第１別紙１１「地域協議会等の概要」に係る確認様式を必ず追加提出のこと。

チェック欄：「補助率優遇措置」を希望します。
□ （←内容を確認の上、レ点でチェックを入れること。
）【補助金交付希望額】＊複数年度事業の場合、初年度以降の補助金交付希望額について、年度別に記載する。ただし、次年度以降の補助金を約束するものではない。
（記載例）（単位：円）
年度
補助
対象
経費

設備①
設備②

2019(H31)

2020(H32)

年度

年度

設備費
工事費
設備費
工事費

- 44 -

合計
補助金交付希望額

注１ 本計画書に、設備のシステム図・配置図・仕様書、記載内容の根拠資料等を添付する。添付書類については、すべてに通しの書類番号及びページ番号を付し、本計画書内に関連する添付書類番号（及び必要に応じてページ番号）を明記する。
注２ 記載欄が少ない場合は、適宜行を追加して使用する。
注３ 代理・代行申請は受付けない。必ず申請者（設備所有者）が申請すること。
注４ 経済産業省において所管していた「地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（再生可能エネルギー熱事業者支援事業）」から継続して実施する申請者は、執行団体の確認を得た上で、記載内
容の一部を省略することができる。

- 45 -

別紙１
再生可能エネルギー電気・熱自立的普及促進事業実施計画書（第７号事業用）
事業名＊事業内容が表される固有の事業名を簡潔に記載すること。

事業実施の
団体名

＊（共同事業者があるときは代表事業者）

事業実施の代表者＊＊申請書頭紙の代表者名と同一であること。

氏名
電話番号
事業実施の
担当者

事業者名・役職名
FAX 番号所在地

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）＊（社外のコンサルタント等は不可）＊事業実施の代表者と同じ法人の所属であること。

氏名
電話番号
事業の主たる
実施場所

事業者名・役職名
FAX 番号所在地

E-mail アドレス

＊実際に補助事業を行う場所（所在地及び施設名称を記載）

事業実施責任者
団体等の名称

氏名

役職名

電話
FAX 番号

E-mail アドレス

共同事業者
（あれば）

＜事業の内容＞【１．設備の導入に関する事項】（①概要）＊導入する設備等に関する説明や技術的な特徴を（複数の設備を導入する場合は、設備ごとに）記載し、ア 事業を実施する地域のエネルギー起源 CO2 の削減にどのように資するかについて記載する（例：ボイラ燃料としての重油使用量の削減、商用電力の購入量削減）。
イ 「営農の適切な継続」のために必要と考えられる措置、そのために想定される調査項目・方法等を具体的に、明確に記載する。
その上で、仕様、規模、数量、新規・更新の別、価格、システム全体図等を添付提出する。
＊設備等の規模が合理的かつ妥当な規模であることを明確に記載すること。
＊蓄電池を導入する場合は、算定根拠など蓄電池容量の妥当性及び電力需給調整などの蓄電池の運用方法を明確に記載すること（概要を示し、詳細を添付提出とすることも可）。

（②事業実施場所の地図）- 46 -

＊市区町村域内における事業実施位置が分かる地図を挿入すること。複数設備の導入の場合もできる限り１枚の地図におさめること（縮尺も明示すること）。

（③導入する再生可能エネルギー設備に係る供給エネルギーの使途に関する事項）＊事業の実施により導入する再生可能エネルギーシステムによるエネルギーについて、供給先のエネルギーの使途、一日当たりのエネルギー使用量、及び一日または季節的なエネルギー使用量の変化等について記載する。その際、エネルギー需給バランスを示すこと等により、再生可能エネルギーの導入が適していることや、対象事業の実施量が過大でないことを示すこと。

【２．農地等に関する事項】＊農地の一時転用許可に関する申請状況（許可済み・申請済み・申請予定・対象外）について記載する。
（一時転用許可が必要な場合は、申請済み以降であることが望ましい）＊事業実施予定地の土地所有者は誰か、同意を得ているか。
＊事業実施予定地の現況（営農の状況、現況の写真等）について記載、添付する。

【３．営農に関する事項】＊現況の事業を実施する土地の写真を提出すること。一時転用許可をすでに申請している場合は、当該申請書及び添付書類の写しを提出すること。一時転用許可を申請していない場合は、以下の項目を記入するとともに、①営農型発電設備の設置による下部の農地における営農への影響の見込み及びその根拠となる関連データ（例えば、試験研究機関による調査結果等）、②必要な知見を有する者（例えば、普及指導員、試験研究機関、設備の製造業者等）の意見書又は先行して営農型発電設備の設置に取り組んでいる者の事例、③営農型発電設備を設置する者（以下「設置者」という。
）と下部の農地において営農する者（以下「営農者」という。
）が異なる場合には、支柱を含む営農型発電設備の撤去について、設置者が費用を負担することを基本として、当該費用の負担について合意されていることを証する書面の写しを添付すること。
１．営農型発電設備の設置を計画している農地等の概要
面積（㎡）
営農型発電設備の下部の農地面積
上記の農地と一体として営農を行う農地面積
合計
２．営農型発電設備を計画している農地の営農計画（１）下部の農地における作付予定作物及び作付面積
作付予定作物名

作付面積（㎡）

１年目
２年目
３年目

（２）営農に必要な農作業の期間
月

作付予定作物名

１

２

３

４

５

１年目

２年目

- 47 -

６

７

８

９

⒑

⒒

⒓

３年目

（３）利用する農業機械
農業機械名

数量

所有・リースの別寸法（㎝）（導入予定の場合にはその旨）（全長、全幅、全高）

備考（４）農作業に従事する物の農作業経験等の状況
農作業経験等

左のうち作付予定作物の農作業歴（農作業歴）
年

年

３．営農への影響の見込み（１）生育に適した日照量の確保
作付予定作物

生育に適した条件等（日照特性等）及び設計上生育に支障が生じない理由（２）効率的な農作業の実施
ア 支柱
高さ（m）
最低地上高：

間隔（m）
最高地上高：

イ 農作業を効率的に行う上で通常必要となる空間の確保について（３）下部の農地の単収
作付予

単収見込み

地域の平均的な単収

単収の増減見込み

地域の平均的な

定作物

（Ａ）
（㎏

（Ｂ）
（㎏/10a）（Ａ/Ｂ×100(％)）

単収の根拠

/10a）

- 48 -

４．遮光率
遮光率（％）※算出根拠については別途添付すること。
①下部の農地における営農計画書、②営農型発電設備の設置による下部の農地における営農への影響の見込み及びその根拠となる関連データ（例えば、試験研究機関による調査結果等）、③営農型発電設備を設置する者（以下「設置者」という。
）と下部の農地において営農する者（以下「営農者」という。
）が異なる場合には、支柱を含む営農型発電設備の撤去について、設置者が費用を負担することを基本として、当該費用の負担について合意されていることを証する書面の写しを添付すること（提出予定案も含む）。

＜CO2 削減効果＞【１．事業による直接効果（CO2 削減量）】
＊事業による直接の CO2 削減効果（削減量）を記載する。
算定は以下のとおり。
① 後述の【２．CO2 削減効果の算定方法】に基づいて対象設備導入後の年間 CO2 排出削減量を求める。
② 対象設備の「設備稼働開始時期（年月）」に基づいて、当該年度における設備稼働月数(カ月)を求める。
（定期的な設備メンテナンス等、想定可能な停止期間を極力勘案の上、設備稼働月数を設定すること。
）③ ①②に基づき、当該年度の CO2 削減効果（削減量）を算定し、以下の記載例を参考に記載する。
（記載例）● 単年度事業の場合
例１）設備導入後の CO2 年間排出削減量 50t-CO2、設備稼働開始時期が、2020 年(平成 32 年)3 月（稼働期間 1 カ月）
年度

2019(H31)年度

2020(H32)年度（事業完了の次年度）

CO2 削減量

設備稼働月数CO2 削減量[t-CO2]

設備稼働月数[t-CO2]

設備①

4.2 *

1 カ月

50

12 カ月

合計

4.2

－

50

－

注）
＊50t-CO2×（1 カ月/12 カ月）
なお、複数の設備を導入する場合、各導入設備の設備導入後の CO2 年間排出削減量、設備稼働月数に応じて、下記複数年事業と同じ要領で設備別に計算、記載し、最終的にその合計 CO2 削減量を記載する。
● 複数年に亘る事業の場合
例２）複数の設備を 2 年間に亘り逐次導入し、事業完了後、3 年目に全ての設備が年間フル稼働となる工程の下、設備①～③の設備導入後の CO2 年間排出削減量 385t-CO2 を想定した事業の場合、以下のとおり記載する。
年度

2019(H31)年度

2021(H33)年度

2020(H32)年度（事業完了の次年度）
CO2 削減量

設備稼働月数[t-CO2]CO2 削減量

設備稼働月数[t-CO2]CO2 削減量

設備稼働月数[t-CO2]

設備①

20 *

2 カ月

120

12 カ月

120

12 カ月

設備②

0

0 〃

50

6 〃

100

12 〃

設備③

0

0 〃

55

4 〃

165

12 〃

合計

20

－

225**

－

385

－

- 49 -

注） ＊ 120 t-CO2×（2 カ月/12 カ月）＊＊ 120 t-CO2+100 t-CO2×(6 カ月/12 カ月)＋165 t-CO2×(4 カ月/12 カ月)
なお、複数の設備を導入する場合、各導入設備の設備導入後の CO2 年間排出削減量、設備稼働月数に応じて、下記複数年事業と同じ要領で設備別に計算、記載し、最終的にその合計 CO2 削減量を記載する。

【２．CO2 削減効果の算定方法】＊算定方法については、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜補助事業申請者用＞（平成 29 年２月環境省地球環境局）」（http://www.env.go.jp/earth/ondanka/biz_local/gbhojo.html ）において使用するエクセルファイル「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」（以下「事業計算ファイル」という。
）等を用いて CO2 削減効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、事業計算ファイルにおいて記載する各々の設定根拠・引用元に係る具体的資料を添付すること。

【３．事業終了後の CO2 削減効果計測方法】＊補助事業の完了の日に属する年度の終了後の３年間の期間に亘り、環境大臣に対し、CO2 削減効果等に関する報告を年度毎に行う必要がある。導入後設備における CO2 削減効果量をどのように計測するか等を具体的に記載し、必要に応じて根拠資料を添付すること。なお、削減効果量の算定は、推計値ではなく実測値で行うこと。
(注) 上記【２．及び３．
】の CO2 削減効果の算定方法及び計測方法の各根拠資料の添付に当たり、「別紙７ CO2
削減効果の算定方法及び計測方法概要」欄に必要事項を記載の上、別紙７を頭紙として添付し提出のこと。

【４．費用対効果】＊設備ごとに、設備導入後の年間 CO2 削減量に耐用年数を乗じ、当該補助事業における 1t-CO2 削減あたりのコストを算出する。
補助対象経費支出予定

年間 CO2 削減量額(設備別) [円] A[t-CO2/年] B

耐用年数 C＊

CO2 削減量[t-CO2]

費用対効果

D (B×C)［円/t-CO2］

A/D

設備①
設備②
設備③
＊国税庁の法定耐用年数表より、各設備について該当する数値を用いる。

【確認事項】
事業開始後に上記の CO2 削減の達成が難しい見込みとなった場合は、CO2 削減効果の計算の過程での計算ミスなどが理由であっても、交付決定後も補助金の全部又は一部が受給できなくなったり、補助金の一部を返還する必要が生じたりすることもあり得ることを承諾の上、本計画を提出します。
注：よって、CO2 削減効果の算定に当たっては、一定の安全率を見込むことは可能であるが、その採用した安
全率は明示するおくこと。

チェック欄□ （←内容を確認し、承諾する場合、左欄に「レ点」でチェックを入れること。
）＜事業の波及性＞＊事業に関する積極的な公表・公開、情報発信の内容及び方法について具体的に記載する(予定も可)。

- 50 -

＜事業の実施体制＞【１．事業の実施体制】＊事業の実施体制及び事業者内の事業進捗管理や経理等の体制を含め記載する。
＊営農の適切な継続を確保するため、営農指導員や普及指導員等知見のある者の適切なサポートを受けられるか。その者は誰か、所属機関、氏名、連絡先を含め記載する。

【２．地方公共団体との連携状況・連携体制】該当する場合に記載。
＊地方公共団体と連携体制を構築している（予定含む）ことについて、その概要を記載。

【３．事業終了後の維持管理体制及び CO2 削減効果計測体制】＊事業終了後における設備の保守点検管理を含めた維持管理体制及び CO2 削減効果計測体制について記載する。

＜資金計画＞＊事業に要する経費を支払うための資金の調達先・調達額（予定を含む）を記載する。
・補助金
・借入金（調達先・調達額）
・自己資金＜事業実施に関連するその他の事項＞【１．他の補助金との関係】＊当該補助金以外の国の補助金等への応募状況等を記載する。該当がない場合は「該当なし」と記載する。
＊本補助金の交付を受ける際には他の補助金の交付を辞退していただくことが必要となる場合がある。

【確認事項】
本補助金の交付を受けた設備等について、固定価格買取制度による売電は行いません。
チェック欄□ （←内容を確認の上、レ点でチェックを入れること。
）【２．許認可、権利関係等事業実施の前提となる事項に関する進捗状況について】＊事業遂行上必要な、許認可、権利関係等関係者間の調整が必要となる事項などの進捗状況について記載する（例：水利権に係る利害関係者との調整、系統連携に係る電力会社との調整）。該当が無い場合は、「該当なし」と記載する。
）「設備導入」分野と「営農」分野の両面を記載すること。
○設備導入
（

）

○営農（農地の一時転用許可等）（）

【３．環境等への影響に関する事項】＊事業実施により環境問題等を引き起こさないことの説明を、事業内容等を勘案し記載する。
＊該当がない場合は「該当なし」と記載する。

【４．設備の管理責任者】＊導入する設備の管理を行う者を記載する。

【５．営農の管理責任者】＊営農において管理を行う者を記載する。

- 51 -

【確認事項】
本事業で設備を導入した農地等における営農期間が導入設備の法定耐用年数経過以前に終了する
場合、営農の適切な継続が確保されなくなった場合又は営農の適切な継続が確保されないと見込まれる場合は、交付決定後も補助金の全部又は一部が受給できなくなったり、補助金の一部を返還する必要が生じることもあり得る旨承諾の上、本計画を提出します。
チェック欄□ （←上記内容を確認し、承諾する場合、左欄に「レ点」でチェックを入れること。
）【６．農山漁村再生可能エネルギー法に基づく基本計画等】＊農山漁村再生可能エネルギー法に基づく基本計画において営農を前提とした再生可能エネルギー発電が位置づけられている、または福島新エネ社会構想に資する事業（福島県内の取組）における事業であれば、チェックする（複数可）。
□実施する箇所が所在する地方公共団体が定める農産漁村再生可能エネルギー法に基づく基本計画において営農を前提とした再生可能エネルギー発電が位置づけられている。
http://www.maff.go.jp/j/shokusan/renewable/energy/kihon_keikaku.html□「福島新エネ社会構想」に資する事業（福島県内の再生可能エネルギー事業）である。
http://www.enecho.meti.go.jp/category/saving_and_new/fukushima_vision/【７．その他の確認事項】【確認事項】
事業開始前に、必ず設備導入計画事業に係る耐震設計・構造計算等を行い、問題のないことを確認
します。
チェック欄
□ （←内容を確認の上、レ点でチェックを入れること。
）＜事業実施スケジュール及び補助金交付希望額＞【１．事業の実施スケジュール】＊事業内容と照らし合わせ、導入する設備ごとに作業工程を記載する。この欄には概要のみを記載し、詳細を別紙としても可。
＊単年度事業における事業完了(支払完了)予定期日については、当該年度の 2 月末を超えないことに留意し、事業開始日・完了日を設定する。
＊事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、年度ごとに工事を切り分けて記載すること。

【２．補助金交付希望額】＊複数年度事業の場合、初年度以降の補助金交付希望額について、年度別に記載する。ただし、次年度以降の補助金を約束するものではない。
（記載例）（単位：円）年度
補助設備①

2019(H31)

2020(H32)

年度

年度

設備費

- 52 -

対象
経費

工事費
設備費

設備②

工事費
合計

補助金交付希望額

注１ 本計画書に、設備のシステム図・配置図・仕様書、記載内容の根拠資料等を添付する。添付書類については、すべてに通しの書類番号及びページ番号を付し、本計画書内に関連する添付書類番号（及び必要に応じてページ番号）を明記する。
注２ 記載欄が少ない場合は、適宜行を追加して使用する。
注３ 代理・代行申請は受付けない。必ず申請者（設備所有者）が申請すること。

- 53 -

別紙１
再生可能エネルギー電気・熱自立的普及促進事業実施計画書（第８号事業用）
事業名＊事業内容が表される固有の事業名を簡潔に記載すること。

事業実施の
団体名

＊（共同事業者があるときは代表事業者）

事業実施の代表者＊＊申請書頭紙の代表者名と同一であること。

氏名

事業者名・役職名

電話番号

FAX 番号

事業実施の
担当者

所在地

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）＊（社外のコンサルタント等は不可）＊事業実施の代表者と同じ法人の所属であること。

氏名

事業者名・役職名

電話番号
事業の主たる
実施場所

FAX 番号所在地

E-mail アドレス

＊実際に補助事業を行う場所（所在地及び施設名称を記載）

事業実施責任者
団体等の名称

氏名

役職名

電話
FAX 番号

E-mail アドレス

共同事業者
（あれば）

＜事業の内容＞【１．設備の導入に関する事項】（①概要）＊導入する設備等に関する説明や技術的な特徴を（複数の設備を導入する場合は、設備ごとに）記載し、事業を実施する地域のエネルギー起源 CO2 の削減にどのように資するかについて記載する（例：ボイラ燃料としての重油使用量の削減、商用電力の購入量削減）。その上で、仕様、規模、数量、新規・更新の別、価格、システム全体図等を添付提出する（別紙（第３条関係）補助事業の実施に係る要件中、補助対象設備等の要件を確認のこと）。
＊設備等の規模が合理的かつ妥当な規模であることを明確に記載すること。
＊蓄電池を導入する場合は、算定根拠等蓄電池容量の妥当性及び電力需給調整などの蓄電池の運用方法を明確に記載すること（概要を示し、詳細を添付提出とすることも可）。
＊蓄熱設備を導入する場合は、導入する建物が必要とする熱負荷を示し、算定根拠等蓄熱設備の妥当性及び需給調
整等の蓄熱設備の運用方法を明確に記載すること（概要を示し、詳細を添付提出とすることも可）。

- 54 -

なお、上記記載の外に、エネルギーマネジメントシステムを制御の中心に据えた上で、蓄電・蓄熱設備等から構成される再エネ自家消費システムを構築し、再生可能エネルギー由来の電気・熱について、効率的に管理・消費するための仕組みが整備、構築されていることを具体的に記載する。

（②事業実施場所の地図）＊市区町村域内における事業実施位置が分かる地図を挿入すること。複数設備の導入の場合もできる限り１枚の地図におさめること（縮尺も明示すること）。

（③再生可能エネルギーから導入する蓄エネルギー設備等へのエネルギーの供給に関する事項）
事業の実施により導入する蓄エネルギー設備等について、設備導入前と設備導入後の再生可能エネルギーの自家消費量について以下の（a）、（ｂ）、（ｃ）について記載する。その際には、以下の内容に留意すること。
【（ａ）蓄エネルギー設備等の導入前（事業実施前）の再生可能エネルギーの自家消費量（年間ベース）】
・少なくとも季節ごとの時間単位のエネルギー需給を示した上で、年間の再生可能エネルギー自家消費量を示すこと。
※本補助事業で再生可能エネルギー設備を導入する場合は、当該再生可能エネルギーが導入されたと仮定して、導入後の数値を算定して示すこと。
【（ｂ）蓄エネルギー設備等の導入後（事業実施後）の再生可能エネルギーの自家消費量(年間ベース)】
・少なくとも季節ごとの時間単位のエネルギー需給を示した上で、年間の再生可能エネルギー自家消費量を示すこと。
【（ｃ）蓄エネルギー設備等の導入（事業実施）による再生可能エネルギーの自家消費量拡大効果(年間ベース)】・（ｃ）= (ｂ) -（ａ）を算定した上で、蓄エネルギー設備等を導入したこと（第８号事業を実施したこと）により、新たに自家消費できる再生可能エネルギー由来の電気・熱の拡大量（ｃ）を明確に示すこと。
・蓄エネルギー設備等と再生可能エネルギー設備を効率的に管理・消費するための仕組みを示すこと。
・蓄エネルギー設備等と再生可能エネルギー設備の需給バランスが適していることを示した上で、当該蓄エネルギー設備等が適切な設備規模であることを示す。
＊再生可能エネルギー発電・熱利用設備の仕様や規模等と導入する（①概要）で示した設備の仕様や規模等を示し、算定過程を明確に記載すること。また、根拠となる書類を添付提出すること。

＜＜CO2 削減効果＞【１．事業による直接効果（CO2 削減量）】
＊事業による直接の CO2 削減効果（削減量）を記載する。
算定は以下のとおり。
①【１．設備の導入に関する事項】（③再生可能エネルギーから導入する蓄エネルギー設備等へのエネルギーの供給に関する事項）で示した「蓄エネルギー設備等を導入したことによる（第８号事業を実施したことによる）の再生可能エネルギー自家消費量」をもとに、年間 CO2 排出削減量を求める。
② 対象設備の「設備稼働開始時期（年月）」に基づいて、当該年度における設備稼働月数(カ月)を求める。
（定期的な設備メンテナンス等、想定可能な停止期間を極力勘案の上、設備稼働月数を設定すること。
）③ ①②に基づき、当該年度の CO2 削減効果（削減量）を算定し、以下の記載例を参考に記載する。
※算定方法については、各々の設定根拠・引用元に係る具体的資料を添付すること。

（記載例）● 単年度事業の場合
例１）設備導入後の CO2 年間排出削減量 50t-CO2、設備稼働開始時期が、2020 年(平成 32 年)3 月（稼働期間 1 カ月）- 55 -

年度

2019(H31)年度

2020(H32)年度（事業完了の次年度）

CO2 削減量

設備稼働月数CO2 削減量[t-CO2]

設備稼働月数[t-CO2]

設備①

4.2 *

1 カ月

50

12 カ月

合計

4.2

－

50

－

注）
＊50t-CO2×（1 カ月/12 カ月）
なお、複数の設備を導入する場合、各設備の導入後の CO2 年間排出削減量、設備稼働月数に応じて、下記複数年
事業と同じ要領で設備別に計算、記載し、最終的にその合計 CO2 削減量を記載する。
● 複数年に亘る事業の場合
例２）複数の設備を 2 年間に亘り逐次導入し、事業完了後、3 年目に全ての設備が年間フル稼働となる工程の下、設備①～③の設備導入後の CO2 年間排出削減量 385t-CO2 を想定した事業の場合、以下のとおり記載する。
年度

2019(H31)年度

2021(H33)年度

2020(H32)年度（事業完了の次年度）
CO2 削減量

設備稼働月数[t-CO2]CO2 削減量

設備稼働月数[t-CO2]CO2 削減量

設備稼働月数[t-CO2]

設備①

20 *

2 カ月

120

12 カ月

120

12 カ月

設備②

0

0 〃

50

6 〃

100

12 〃

設備③

0

0 〃

55

4 〃

165

12 〃

合計

20

－

225**

－

385

－

注） ＊ 120 t-CO2×（2 カ月/12 カ月）＊＊ 120 t-CO2+100 t-CO2×(6 カ月/12 カ月)＋165 t-CO2×(4 カ月/12 カ月)【２．CO2 削減効果の算定方法】＊蓄電池、蓄熱設備の導入による算定方法については、設備導入前の当該施設の再生可能エネルギー由来の電気・熱の消費量をベースラインとし、蓄電池、蓄熱設備の導入により新たに自家消費できる再生可能エネルギー由来の電気・熱量を算定すること。なお、蓄電池、蓄熱設備の導入により新たに自家消費できる再生可能エネルギー由来の
電気・熱量に関しては、蓄電池、蓄熱設備の容量及び、需要の時間変動や季節変動等を踏まえて算定すること。
また、設備導入前の当該施設の再生可能エネルギー由来の電気・熱の自家消費量及び、蓄電池、蓄熱設備の導入により新たに自家消費できる再生可能エネルギー由来の電気・熱等の算定に用いた各々の設定根拠・引用元に係る具体的資料を添付すること。

- 56 -

【３．事業終了後の CO2 削減効果計測方法】＊補助事業の完了の日に属する年度の終了後の３年間の期間に亘り、環境大臣に対し、CO2 削減効果等に関する報告を年度毎に行う必要がある。導入後設備における CO2 削減効果量をどのように計測するか等を具体的に記載し、必要に応じて根拠資料を添付すること。なお、削減効果量の算定は、推計値ではなく実測値で行うこと。
(注) 上記【２．及び３．
】の CO2 削減効果の算定方法及び計測方法の各根拠資料の添付に当たり、「別紙７ CO2 削
減効果の算定方法及び計測方法概要【蓄エネルギー設備等導入用】」欄に必要事項を記載の上、別紙７を頭紙として添付し提出のこと。

【４．費用対効果】＊設備ごとに、設備導入後の年間 CO2 削減量に耐用年数を乗じ、当該補助事業における 1t-CO2 削減あたりのコストを算出する。
補助対象経費支出予定

年間 CO2 削減量額(設備別) [円] A[t-CO2/年] B

耐用年数 C＊

CO2 削減量[t-CO2]

費用対効果

D (B×C)［円/t-CO2］

A/D

設備①
設備②
設備③
＊国税庁の法定耐用年数表より、各設備について該当する数値を用いる。

【確認事項】
事業開始後に上記の CO2 削減の達成が難しい見込みとなった場合は、CO2 削減効果の計算の過程での計算ミスなどが理由であっても、交付決定後も補助金の全部又は一部が受給できなくなった
り、補助金の一部を返還する必要が生じたりすることもあり得ることを承諾の上、本計画を提出します。
注：よって、CO2 削減効果の算定に当たっては、一定の安全率を見込むことは可。

チェック欄□ （←内容を確認し、承諾する場合、左欄に「レ点」でチェックを入れること。
）＜事業の波及性＞＊事業に関する積極的な公表・公開、情報発信の内容及び方法について具体的に記載する(予定も可)。
＊再生可能エネルギー設備等の導入の妨げとなっている課題への対応内容及び手法について、区域内外での普及性、波及性の観点から、高いモデル性・先導性を有していることを具体的に記載する。

＜事業の実施体制＞【１．事業の実施体制】＊事業の実施体制及び事業者内の事業進捗管理や経理等の体制を含め記載する。

＜資金計画＞＊事業に要する経費を支払うための資金の調達先・調達額（予定を含む）を記載する。
・補助金
・借入金（調達先・調達額）
・自己資金- 57 -

＜事業実施に関連するその他の事項＞【１．他の補助金との関係】＊当該補助金以外の国の補助金等への応募状況等を記載する。該当がない場合は「該当なし」と記載する。
＊本補助金の交付を受ける際には他の補助金の交付を辞退していただくことが必要となる場合がある。

【２．許認可、権利関係等事業実施の前提となる事項に関する進捗状況について】＊事業遂行上必要な、許認可、権利関係等関係者間の調整が必要となる事項などの進捗状況について記載する（例：水利権に係る利害関係者との調整、系統連携に係る電力会社との調整）。該当が無い場合は、「該当なし」と記載する。

【３．地方公共団体との連携状況・連携体制】申請者が地方公共団体以外である場合に記載。
＊第１号又は第６号の同時申請時のみ記載する。
＊地方公共団体と連携体制を構築している（予定含む）ことについて、その概要を記載した上で、当該地方公共団体がそのことを確認する旨を含む文書（別紙２推薦書）を添付する。

【４．環境等への影響に関する事項】＊事業実施により環境問題等を引き起こさないことの説明を、事業内容等を勘案し記載する。例えば地中熱であれば「地中熱利用にあたってのガイドライン改訂増補版（平成 30 年３月 環境省水・大気環境局）」に即しており地盤沈下の恐れがないこと。バイオマス利用後に発生する処理残渣を再利用する場合であれば、地下水汚染防止に留意して適切に行うことなど。また、バイオマス熱利用や発電設備の中で、地下水汚染の防止策についても記載する。
＊該当がない場合は「該当なし」と記載する。

【５．設備の管理責任者】＊導入する設備の管理を行う者を記載する。

【６．本補助事業に関連する国のモデル事業等への選定・実施状況と方針】※国における環境関連のモデル事業等（該当するものチェックする。複数選択可。
）□所在市町村が「環境モデル都市」に選定されている。
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/tiiki/kankyo/teian/sentei.html□所在市町村が「環境未来都市」に選定されている。
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/tiiki/kankyo/teian/sentei2.html□所在市町村が「SDGs 未来都市」、「自治体 SDGs モデル事業」に選定されている、又は「SDGs を推進※」している。
※既存の「自治体 SDGs の取組方針・状況等の資料」を提出すること
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/tiiki/kankyo/teian/sdgs_sentei.html□所在市町村が「地域活性化モデルケース」に選定されている。
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/tiiki/platform/140529.html□所在市町村が「バイオマス産業都市」に選定されている。
http://www.maff.go.jp/j/shokusan/biomass/b_sangyo_toshi/b_sangyo_toshi.html□当該事業が「分散型エネルギーインフラプロジェクト」（マスタープラン策定事業）に採択されている。
https://www.chiikinogennki.soumu.go.jp/chiiki/chiiki_genki.html□当該事業が「総合特別区域計画」に認定されている。
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/tiiki/sogotoc/nintei/index.html□実施箇所が「小さな拠点」（多世代交流・多機能型）整備構想策定地域である。
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/sousei/about/chiisanakyoten/□実施箇所が「エコスクールパイロット・モデル事業」又は「エコスクール・プラス」の認定校である。
http://www.mext.go.jp/a_menu/shisetu/ecoschool/detail/1289509.htm- 58 -

□実施箇所が「温泉法に基づく国民保養温泉地」に指定されている。
http://www.env.go.jp/nature/onsen/index.html□「福島新エネ社会構想」に資する事業（福島県内の再生可能エネルギー事業）である。
http://www.enecho.meti.go.jp/category/saving_and_new/fukushima_vision/□実施箇所が「農産漁村再生可能エネルギー法に基づく基本計画」で定められた設備整備区域である。
http://www.maff.go.jp/j/shokusan/renewable/energy/kihon_keikaku.html□実施箇所が「都市再生特別措置法に基づく立地適正化計画」で定められた都市機能誘導区域又は居住誘導区域である。
http://www.mlit.go.jp/en/toshi/city_plan/compactcity_network.html（＊チェックした（選定等された）モデル事業等と本申請内容が関連づけられたものである場合、どう関連づけられているかについて具体的に記載すること。
）【７．その他の確認事項】【確認事項】
事業開始前に、必ず設備導入計画事業に係る耐震設計・構造計算等を行い、問題のないことを確認
します。
チェック欄
□ （←内容を確認の上、レ点でチェックを入れること。
）＜事業実施スケジュール及び補助金交付希望額＞【１．事業の実施スケジュール】＊事業内容と照らし合わせ、導入する設備ごとに作業工程を記載する。この欄には概要のみを記載し、詳細を別紙としても可。
＊単年度事業における事業完了(支払完了)予定期日については、当該年度の 2 月末を超えないことに留意し、事業開始日・完了日を設定する。
＊事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、年度ごとに工事を切り分けて記載すること。

【２．補助金交付希望額】＊複数年度事業の場合、初年度以降の補助金交付希望額について、年度別に記載する。ただし、次年度以降の補助金を約束するものではない。
（記載例）（単位：円）
年度
補助
対象
経費

設備①
設備②

2019(H31)

2020(H32)

年度

年度

設備費
工事費
設備費
工事費
合計

補助金交付希望額
注１ 本計画書に、設備のシステム図・配置図・仕様書、記載内容の根拠資料等を添付する。添付書類については、すべてに通しの書類番号及びページ番号を付し、本計画書内に関連する添付書類番号（及び必要に応じてページ番号）を明記する。
注２ 記載欄が少ない場合は、適宜行を追加して使用する。
注３ 代理・代行申請は受付けない。必ず申請者（設備所有者）が申請すること。

- 59 -

別紙２
番

号
年 月 日

公益財団法人日本環境協会
理事長 森嶌 昭夫 殿
住所
地方公共団体名
役職・氏名

印

再生可能エネルギー電気・熱自立的普及促進事業に係る推薦書標記について、別紙のとおり提出します。

（担当者欄）
郵便番号：
住所：

所属部署名：
役
氏

職

名：
名：

電話番号：
Ｅ -mail：＊本様式は、申請者が地方公共団体以外である場合、申請する事業に係る実行計画等への位置づけ
等について説明するためのもの（第１号事業、第２号事業、第３号事業、第５号事業及び第６号事業に限る）。

- 60 -

１．区域内のエネルギー起源 CO2 排出量に係る分析＊区域内のエネルギー起源 CO2 排出量につき、部門ごとに排出状況を分析することにより、交付申請対象事業への国の支援が区域内のエネルギー起源 CO2 排出量の削減のために重要であることを記載。
＊ここで「区域」とは、当該地方公共団体の行政区域をいう。以下同じ。

２．申請事業の概要について（１） 事業の分類□第１号事業□第２号事業□第３号事業□第５号事業□第６号事業（太陽光発電設備導入事業以外で該当する場合のみ）＊いずれかにチェックを付ける。
（２） 事業の概要＊申請事業の導入設備及び実施対象地、または調査内容を記載するとともに、当該事業が地方公共団体におけるエネルギー起源 CO2 削減に資することを記載する。

３．申請事業の実行計画等への位置づけ等（１）実行計画の策定状況□策定済み（策定時期：平成年月）□策定に向けて検討中（策定予定時期：平成年度）□策定予定がない＊「実行計画」とは、地球温暖化対策の推進に関する法律（平成 10 年法律第 117 号）第 21 条
第１項及び第３項の規定による温室効果ガスの排出の抑制等のための総合的かつ計画的な施策として策定された計画をいう。
＊いずれかにチェックを付けた上で、策定時期等を記載する。
（２）申請事業の実行計画等への位置づけ□位置づけ済み（実行計画以外の計画の場合は、当該計画名を記載「○○計画」）□位置づけに向けて検討中（策定/改訂予定時期：平成年度）＊いずれかにチェックを付ける。
＊また、検討中であることを示す補足資料（庁内の検討体制図、庁内会議や協議会の開催実績（日時、議事が分かるもの）等を想定）を添付する。
＊非営利法人や民間企業等の事業において、実行計画が策定されていない又は策定されているが位置づけられた施策に基づく事業でない場合であっても、申請する事業が、地方公共団体が策定した他の計画（○○市総合計画など）に位置づけられた施策に基づく事業である場合は、当該計画名を記載する。
実行計画等における「位置づけ」の該当箇所：＊「位置づけ済み」の場合、当該計画の具体的な該当箇所（推進事項の名称、概要等）を記載する。

- 61 -

＊「位置づけに向けて検討中」の場合、具体的な推進事項の名称、概要等について検討進捗状
況・素案等を記載する。
（３）国の支援が必要な理由＊前述の域内の CO2 排出に関する適切な定量的分析結果及び当該事業の実行計画等上の位置
づけ（予定も含む）を勘案した上で、補助金に係る適切な国の支援の必要性を記載する。
（４）申請事業の実行計画等上の役割＊申請事業実施後、その結果をどのように活かして区域内（又は区域内外）のエネルギー起源
CO2 削減を図るか、具体的にその仕組みや実施方法を記載する。
＊本補助事業の取組の成果等を広報する場合は、その方法を具体的に記載する。
＊地方公共団体が実行計画又は（２）に示す実行計画以外の計画を核に自立的に設備普及を図る上で、申請事業の実施量が適切であることも記載。その際、区域内の導入ポテンシャルを示す等、定量的に記載すること。

４．申請事業に関するその他の事項（１）事業実施により懸念される可能性のある事項とそれへの対応状況＊事業内容等に応じ、関係者との調整状況や他の環境問題を引き起こす恐れがない/抑制されていることの説明。
（２）環境モデル都市等への選定状況＊政府の事業（環境モデル都市・環境未来都市・ＳＤＧｓ未来都市・地域活性化モデルケー
ス、バイオマス産業都市、分散型エネルギーインフラプロジェクト（マスタープラン策定
事業）、総合特別区域計画、「小さな拠点」（多世代交流・多機能型）整備構想策定地域、エコスクールパイロット・モデル事業及びエコスクール・プラス認定校、温泉法に基づく国民保養温泉地）において選定等がされている、または、福島新エネ社会構想に資する事業（福島県内の取組）、農山漁村再生可能エネルギー法に基づく基本計画で定められた設備
整備区域及び都市再生特別措置法に基づく立地適正化計画で定められた都市機能誘導区域
又は居住誘導区域における事業であれば、チェックする（複数可）。
□所在市町村が「環境モデル都市」に選定されている。
□所在市町村が「環境未来都市」に選定されている。
□所在市町村が「SDGs 未来都市」、「自治体 SDGs モデル事業」に選定されている、又は「SDGs を推進※」している。
※既存の「自治体 SDGs の取組方針・状況等の資料」を提出すること□所在市町村が「地域活性化モデルケース」に選定されている。
□所在市町村が「バイオマス産業都市」に選定されている。
□当該事業が「分散型エネルギーインフラプロジェクト」（マスタープラン策定事業）に採択されている。
□当該事業が「総合特別区域計画」に認定されている。
□実施箇所が「小さな拠点」（多世代交流・多機能型）整備構想策定地域である。
□実施箇所が「エコスクールパイロット・モデル事業」又は「エコスクール・プラス」の認定校である。
□実施箇所が「温泉法に基づく国民保養温泉地」に指定されている。
□「福島新エネ社会構想」に資する事業（福島県内の再生可能エネルギー事業）である。
□実施箇所が「農産漁村再生可能エネルギー法に基づく基本計画」で定められた設備整備区域である。
□実施箇所が「都市再生特別措置法に基づく立地適正化計画」で定められた都市機能誘導区域又は居住誘導区域である。

- 62 -

別紙３
番

号
年 月 日

公益財団法人日本環境協会
理事長 森嶌 昭夫 殿
申請者 住所
地方公共団体名
役職・氏名

印

再生可能エネルギー電気・熱自立的普及促進事業
係るプロジェクト概要書

標記について、別紙のとおり提出します。

（担当者欄）
郵便番号：
住所：

所属部署名：
役
氏

職

名：
名：

電話番号：
Ｅ -mail：＊本様式は、申請者が地方公共団体である場合、自ら申請する事業に係る実行計画等への位置づけ
等について説明するためのもの（第１号事業、第２号事業、第３号事業及び第５号事業に限る）。

- 63 -

１．区域内のエネルギー起源 CO2 排出量に係る分析＊区域内のエネルギー起源 CO2 排出量につき、部門ごとに排出状況を分析することにより、交付申請対象事業への国の支援が区域内のエネルギー起源 CO2 排出量の削減のために重要であることを記載。
＊ここで「区域」とは、当該地方公共団体の行政区域をいう。以下同じ。

２．申請事業の概要について（１）事業の分類□第１号事業□第２号事業□第３号事業□第５号事業＊いずれかにチェックを付ける。
（２）事業の概要＊申請事業の導入設備及び実施対象地、または調査内容を記載するとともに、当該事業が地方公共団体におけるエネルギー起源 CO2 削減に資することを記載する。

３．申請事業の実行計画等への位置づけ等（１）実行計画の策定状況□策定済み（策定時期：平成年月）□策定に向けて検討中（策定予定時期：平成年度）□策定予定がない＊「実行計画」とは、地球温暖化対策の推進に関する法律（平成 10 年法律第 117 号）第 21 条
第１項及び第３項の規定による温室効果ガスの排出の抑制等のための総合的かつ計画的な施策として策定された計画をいう。
＊いずれかにチェックを付けた上で、策定時期等を記載する。
（２）申請事業の実行計画等への位置づけ□位置づけ済み（実行計画以外の計画の場合は、当該計画名を記載「○○計画」）□位置づけに向けて検討中（策定/改訂予定時期：平成年度）＊いずれかにチェックを付ける。
＊「位置づけに向けて検討中」の場合、位置づけ予定時期は原則として３年以内とすること。
また、検討中であることを示す補足資料（庁内の検討体制図、庁内会議の開催実績（日時、議事が分かるもの）等を想定）を添付する。
＊実行計画以外の計画の場合は、当該計画が地球温暖化対策の推進に関する法律（平成 10年法律第 117 号）第 21 条に掲げる要件を全て満たしていることを証明すること。
実行計画等における「位置づけ」の該当箇所：＊「位置づけ済み」の場合、当該計画の具体的な該当箇所（推進事項の名称、概要等）を記載する。
＊「位置づけに向けて検討中」の場合、具体的な推進事項の名称、概要等について検討進捗状
況・素案等を記載する。

- 64 -

（３）国の支援が必要な理由＊前述の域内の CO2 排出に関する適切な定量的分析結果及び当該事業の実行計画等上の位置
づけ（予定も含む）を勘案した上で、補助金に係る適切な国の支援の必要性を記載する。
（４）申請事業の実行計画等上の役割＊申請事業実施後、その結果をどのように活かして区域内（又は区域内外）のエネルギー起源
CO2 削減を図るか、具体的にその仕組みや実施方法を記載する。
＊本補助事業の取組の成果等を広報する場合は、その方法を具体的に記載する。
＊地方公共団体が実行計画を核に自立的に設備普及を図る上で、申請事業の実施量が適切であることも記載。その際、区域内の導入ポテンシャルを示す等、定量的に記載すること。

４．申請事業に関するその他の事項（１）事業実施により懸念される可能性のある事項とそれへの対応状況＊事業内容等に応じ、関係者との調整状況や他の環境問題を引き起こす恐れがない/抑制されていることの説明。
（２）環境モデル都市等への選定状況＊政府の事業（環境モデル都市・環境未来都市・ＳＤＧｓ未来都市・地域活性化モデルケー
ス、バイオマス産業都市、分散型エネルギーインフラプロジェクト（マスタープラン策定
事業）、総合特別区域計画、「小さな拠点」（多世代交流・多機能型）整備構想策定地域、エコスクールパイロット・モデル事業及びエコスクール・プラス認定校、温泉法に基づく国民保養温泉地）において選定等がされている、または、福島新エネ社会構想に資する事業（福島県内の取組）、農山漁村再生可能エネルギー法に基づく基本計画で定められた設備
整備区域及び都市再生特別措置法に基づく立地適正化計画で定められた都市機能誘導区域
又は居住誘導区域における事業であれば、チェックする（複数可）。
□所在市町村が「環境モデル都市」に選定されている。
□所在市町村が「環境未来都市」に選定されている。
□所在市町村が「SDGs 未来都市」、「自治体 SDGs モデル事業」に選定されている、又は「SDGs を推進※」している。
※既存の「自治体 SDGs の取組方針・状況等の資料」を提出すること□所在市町村が「地域活性化モデルケース」に選定されている。
□所在市町村が「バイオマス産業都市」に選定されている。
□当該事業が「分散型エネルギーインフラプロジェクト」（マスタープラン策定事業）に採択されている。
□当該事業が「総合特別区域計画」に認定されている。
□実施箇所が「小さな拠点」（多世代交流・多機能型）整備構想策定地域である。
□実施箇所が「エコスクールパイロット・モデル事業」又は「エコスクール・プラス」の認定校である。
□実施箇所が「温泉法に基づく国民保養温泉地」に指定されている。
□「福島新エネ社会構想」に資する事業（福島県内の再生可能エネルギー事業）である。
□実施箇所が「農産漁村再生可能エネルギー法に基づく基本計画」で定められた設備整備区域である。
□実施箇所が「都市再生特別措置法に基づく立地適正化計画」で定められた都市機能誘導区域又は居住誘導区域である。

- 65 -

別紙４（注Ⅰ）第１号及び第６号事業に係る「太陽光発電設備」、「蓄電システム（単独申請不可）」の経費については、以下の「経費内訳」を用いて記載する。
再生可能エネルギー電気・熱自立的普及促進事業に要する経費内訳（第号事業）(1)総事業費(2) 寄付金その他 (3)差引額の収入(1)－(2)円(4-1) 補 助 対 象 経費支出予定額（定率補助対象分）

円

円(4-2) 補 助 対 象 経 (4)補助対象経費支 (5)基準額
費支出予定額
出予定額合計
所要経費 （定額補助対象分）(4-1)＋(4-2)
円

円(6)選定額(4) と(5) を比較して少ない方の額円円円(7)補助基本額(8-1)補助金所要額 (8-2)補助金所要額 (8)補助金所要額(3) と(6) を比較し合計
(定率補助額)(定額補助額)て少ない方の額(8-1)＋(8-2)（小数点以下切捨） （小数点以下切捨） （千円未満切捨）
円

円

円

円

補助対象経費支出予定額内訳（定率補助対象分）
経費区分・費目

金

額

積

算

内

訳

(記載例：第１号、第６号事業）

設備費
設備費
工事費
本工事費
(直接工事費)
材料費
労務費
直接経費
(間接工事費)
共通仮設費
現場管理費
一般管理費
付帯工事費
機械器具費
測量及試験費

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

設備名 （数量）×（単価）＝金額

材料名 （数量）×（単価）＝金額＊工事業者、納入業者、設計事務所等からの見積書の内訳を交付規程別表第２の第１号及び第６号事業に掲げる事業の区分、費目、細分、内容に準拠し記載すること。

＊設計費は左記「測量及試験費」に計上し、金額を明記すること。
《補助対象外経費》計（主要な内訳を記載のこと）

小

計

円

- 66 -

円

補助対象経費支出予定額内訳（定額補助対象分）
経費区分・費目

金

額

積

算

内

訳

(記載例：第１号、第６号事業）

設備費
設備費
工事費
本工事費
(直接工事費)
材料費
労務費
直接経費
(間接工事費)
共通仮設費
現場管理費
一般管理費
付帯工事費
機械器具費
測量及試験費

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

設備名 （数量）×（単価）＝金額

材料名 （数量）×（単価）＝金額＊工事業者、納入業者、設計事務所等からの見積書の内訳を交付規程別表第２の第１号及び第６号事業に掲げる事業の区分、費目、細分、内容に準拠し記載すること。

＊設計費は左記「測量及試験費」に計上し、金額を明記すること。
《補助対象外経費》計（主要な内訳を記載のこと）

小

計

円

円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

単 価

金 額

購入予定時期

注１ 本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。
注２ 見積書又は計算書については、工種（業務）ごとに区分し、材料費、人件費等の費目の詳細が記載されていること。
注３ 第１号及び第６号事業において、太陽光発電設備又は蓄電システムを導入する場合、定額補助の対象設備が含まれることとなるため、補助対象経費支出予定額内訳は、定率補助と定額補助の対象設備を分けて記載すること。
注４ 上記定率補助及び定額補助の算定にあたり、様式第１ 別紙８（太陽光発電設備算定チェックシート）、別紙９（蓄電システム算定チェックシート）を用いて算定を行い、その記載用紙（算定結果）を経費内訳に添付のこと。

- 67 -

別紙４（注Ⅱ）注Ⅰ以外の第１号、第４号、第５号、注Ⅰ以外の第６号、第７号事業、及び第８号事業の経費については、以下の「経費内訳」を用いて記載する。
再生可能エネルギー電気・熱自立的普及促進事業に要する経費内訳（第号事業）(1)総事業費

所要経費(2) 寄付金その他 (3)差引額の収入(1)－(2)円(5)基準額(4) 補助対象経費
支出予定額

円

円

円

(6)選定額(7)補助基本額(8)補助金所要額(4)と(5)を比較し (3)と(6)を比較し (7)×●/●て少ない方の額て少ない方の額（千円未満切捨）
円

円

円

円

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目

金

額

積

算

内

訳

（記載例：第1 号、第４号、第５号、第６号、第７号、第８号事業）

設備費
設備費
工事費
本工事費
(直接工事費)
材料費
労務費
直接経費
(間接工事費)
共通仮設費
現場管理費
一般管理費
付帯工事費
機械器具費
測量及試験費

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

設備名 （数量）×（単価）＝金額

材料名 （数量）×（単価）＝金額＊工事業者、納入業者、設計事務所等からの見積書の内訳を交付規程別表第２の第１号、第４号、第５号、第６号、第７号及び第８号事
業に掲げる事業の区分、費目、細分、内容に準拠し記載すること。
＊設計費は左記「測量及試験費」に計上し、金額を明記すること。

《補助対象外経費》計（主要な内訳を記載のこと）

合

計

円

- 68 -

円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

単 価

金 額

購入予定時期

注１ 本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。
注２ 見積書又は計算書については、工種（業務）ごとに区分し、材料費、人件費等の費目の詳細が記載されていること。

- 69 -

別紙４（注Ⅲ）第２号事業の経費については、以下の「経費内訳」を用いて記載する。
再生可能エネルギー電気・熱自立的普及促進事業に要する経費内訳（第号事業）(1)総事業費

所要経費(2) 寄付金その他 (3)差引額の収入(1)－(2)円(5)基準額(4) 補助対象経費
支出予定額

円

円

円

(6)選定額(7)補助基本額(8)補助金所要額(4)と(5)を比較し (3)と(6)を比較し (7)の額（ただし、て少ない方の額て少ない方の額
1,000 万円上限、千円未満切捨）円

円

円

円

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目

金

額

積

算

内

訳

(記載例：第２号事業)

人件費
人件費
業務費
賃金
社会保険料
諸謝金
旅費
印刷製本費
通信運搬費
委託料
使用料及賃借料
消耗品費

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

（数量）×（単価）＝金額＊交付規程の別表第２の第２号に掲げる事業の費目、細分に準拠し記載すること。

《補助対象外経費》計（主要な内訳を記載のこと）

合

計

円

円

注１ 本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。
注２ 見積書又は計算書については、工種（業務）ごとに区分し、材料費、人件費等の費目の詳細が記載されていること。

- 70 -

別紙４（注Ⅳ）第３号事業の経費については、以下の「経費内訳」を用いて記載する。
再生可能エネルギー電気・熱自立的普及促進事業に要する経費内訳（第３号事業）(1)総事業費

所要経費(2) 寄付金その他 (3)差引額の収入(1)－(2)円(5)基準額(4) 補助対象経費
支出予定額

円

円

円

(6)選定額(7)補助基本額(8)補助金所要額(4)と(5)を比較し (3)と(6)を比較し (7)の額（ただし、て少ない方の額て少ない方の額
2,000 万円上限、千円未満切捨）円

円

円

円

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目

金

額

積

算

内

訳

（記載例：第３号事業）

設備費
設備費
工事費
本工事費
(直接工事費)
材料費
労務費
直接経費
(間接工事費)
共通仮設費
現場管理費
一般管理費
付帯工事費
機械器具費
測量及試験費

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

設備名 （数量）×（単価）＝金額

材料名 （数量）×（単価）＝金額＊工事業者、納入業者、設計事務所等からの見積書の内訳を交付規程別表第２の第３号事
業に掲げる事業の区分、費目、細分、内容に準拠し記載すること。

＊設計費は左記「測量及試験費」に計上し、金額を明記すること。

《補助対象外経費》計（主要な内訳を記載のこと）

合

計

円

- 71 -

円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

単 価

金 額

購入予定時期

注１ 本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。
注２ 見積書又は計算書については、工種（業務）ごとに区分し、材料費、人件費等の費目の詳細が記載されていること。

- 72 -

（一般用）
年 月 日
公益財団法人 日本環境協会
理 事 長 森 嶌 昭 夫 殿

住所
法人名
印
代表名

暴力団排除に関する誓約書
当社（法人である場合は当法人）は、下記のいずれにも該当しません。また、当該契約満了までの将来においても該当することはありません。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
以上のことについて、本誓約書の提出をもって誓約します。
記（１） 法人の役員等（役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。
）の代表者）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ）又は暴力団員（同法第２条第 6 号に規定する暴力団員をいう。以下同じ）である。
（２） 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える
目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしている。
（３） 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供するなど直接的
あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与している。
（４） 役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している。

（個人事業主用）

誓 約 書
私は、補助金申請に当たり、下記の事項を誓約します。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
以上のことについて、本誓約書の提出をもって誓約します。
記
１．次の各号のいずれにも該当せず、また将来にわたっても該当しないこと。
一 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成 3 年法律第 77 号）第 2
条第 6 号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。）又は暴力団員でなくなった日から 5 年を経過しない者
二 暴力団員又は暴力団員でなくなった日から 5 年を経過しない者がその事業活動を支配する者
２．暴力団又は暴力団関係者を契約相手方としないこと。
年月日

公益財団法人 日本環境協会
理事長
森嶌 昭夫
殿
住 所
氏 名

㊞