申請書
申請日
一般財団法人日本民間公益活動連携機構年月日

殿

申請団体（甲）申請団体の住所
申請団体の名称
代表者の氏名印

法人番号申請団体（乙）申請団体の住所
申請団体の名称
代表者の氏名
法人番号

印

民間公益活動を促進するための休眠預金等に係る資金の活用に関する法律（平成28年法律第101号）に基づき資金分配団体として出資を受けたく、下記のとおり申請をします。
なお、下記に記載した誓約等の内容について相違がなく、これらの誓約等に反したことにより、選定の取り消し等が行われることとなっても、異議は一切申し立てません。

記

１．申請する出資スキーム：ファンド出資型・法人出資型

２．申請団体1（甲）の名称：
３．申請団体（甲）の住所：

４．申請団体1（乙）の名称：
５．申請団体（乙）の住所：

1

ファンド出資型はファンド運営者である無限責任組合員となる団体、法人出資型は資金分配団体を設立する団体をいう。

６．共同ファンド運営者（ファンド出資型のみ回答）：有・無※有の場合、全ての共同ファンド運営者の団体名称および住所を以下に記載。

７．資金分配団体2としての業務を行う事務所の所在地（予定）：

８. 申請団体が申請に際して確認した別紙（次の（１）～（４））の事項等（１）欠格事由について（２）公正な事業実施について（３）規程類の後日提出について（４）情報公開について（情報公開同意書）
９．当団体が行政機関から受けた指導、命令等に対する措置の状況は次のとおりである。
指導等の年月日

指導等の内容団体における措置状況※記入上の注意点
１ 印については、「代表者の印」として印鑑登録済の印を押印してください。
２ 法人番号については、国税庁から指定・通知される１３桁の法人番号を記載してください。
３ 申請団体の住所及び事務所の所在地については、登記のとおり記載してください。また、住所は、主たる事務所の所在地を記載し、従たる事務所がある場合、当該事務所においても資金分配団体としての業務を行うときは、当該事務所の所在地も記載してください。
４ 上記９については、申請の日の属する事業年度に、法令又は法令に基づく行政機関の処分に違反したとして行政機関から受けた指導、命令等（書面によるものに限る）に対する措置状況を記載してください。また、当該事業年度以前に受けたものでまだ改善がなされていないものも記載してください。なお、該当がない場合には、「該当なし」と記載してください。

以上

2

ファンド出資型は投資事業有限責任組合、法人出資型は設立する資金分配団体をいう。

（別紙）１ 欠格事由について当団体は、次の１から14のいずれにも該当しないことを確認し、将来においても該当しないことを誓約します。
1. 宗教の教義を広め儀式行事を行い、及び信者を教化育成することを主たる目的とするもの
2. 政治上の主義を推進し、支持し、又はこれに反対することを主たる目的とするもの
3. 特定の公職（公職選挙法（昭和 25 年法律第 100 号）第 3 条に規定する公職をいう。）の候補者（当該候補者になろうとする者を含む。）若しくは公職にある者又は政党を推薦し、支持し、又はこれらに反対することを目的とするもの
4. 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成 3 年法律第 77 号）第 2条第 2 号に規定する暴力団をいう。）
5. 暴力団又はその構成員（暴力団の構成団体の構成員を含む。）若しくは暴力団の構成員でなくなった日から 5 年を経過しない者の統制の下にあるもの
6. 暴力、威力と詐欺的手法を駆使して経済的利益を追求する反社会的団体
7. 指定活用団体の指定、資金分配団体、活動支援団体、実行団体若しくは支援対象団体の選定を取り消され、その取消しの日から 3 年を経過しない団体、又は他の助成制度においてこれに準ずる措置を受け、当該措置の日から 3 年を経過しないもの
8. 役員のうち次のいずれかに該当する者がいるもの（ア）禁錮以上の刑に処せられ、その刑の執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から 3 年を経過しない者（イ）法の規定により罰金の刑に処され、その刑の執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から 3 年を経過しない者
9. ガバナンス・コンプライアンスの体制面で、特定の企業・団体等から独立していないもの
10. 独立行政法人及び国立大学法人
11. JANPIA の役員及び審査委員が役員に就いている団体、又は過去にこれらの者が役員に就いており退任後６か月間を経過していないもの
12. 会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）に基づく更生手続開始申立、民事再生法（平成 11年法律第 225 号）に基づく民事再生手続開始申立又は破産法（平成 16 年法律第 75 号）に基づく破産手続開始申立がなされているもの
13. 過去２年以内に銀行取引停止処分を受けているもの
14. 債務不履行により所有する資産に対し、仮差押命令、差押命令、保全差押又は競売手続の開始決定がなされているもの※注意点
上記事項を団体において確認した際の根拠資料（例えば、役員等からの提出を受けた誓約書等）がある場合は、当該資料を主たる事務所に5年間保存してください。

２ 公正な事業実施について
当団体は、本申請を行うに際し、一般財団法人日本民間公益活動連携機構が行う出資事業に関して、次のとおり確認します。

1. 当団体及び資金分配団体は、資金分配団体選定後、社会的信用を維持する上でふさわしくない業務、又は公の秩序若しくは善良の風俗を害するおそれのある業務は行わないこと。
2. 当団体が行政機関から受けた指導、命令等に対する措置の状況は、申請書に記載のとおりであること。
3. 当団体が提出した申請書類について、共同出資者の状況に変化が生じるなど、重要な変更があった場合、ただちに一般財団法人日本民間公益活動連携機構に連絡をすること。

※注意点
資金分配団体に選定された後に、上記確認事項に反する事実が判明した場合には、虚偽の申請があったものとみなされる可能性がありますのでご注意ください。

３ 規程類の後日提出について
当団体は、本申請を行うに際し、規程類必須項目確認書で「資金提供契約締結前までに提出」を選択した規程類については、資金提供契約締結前までに提出することを誓約します。

４ 情報公開について（情報公開同意書）
当団体は、一般財団法人日本民間公益活動連携機構が行う出資事業が「民間公益活動を促進するための休眠預金等に係る資金の活用に関する法律」（平成28年法律第101号）に基づき実施されるものであり、この活動の資金が国民の資産であることから、「情報公開の徹底」、「本制度全体の透明性の確保」等が求められていることを理解し、本申請を行うに際し、添付資料「選定結果・申請時提出書類の情報公開について」に基づき同機構のウェブサイトで公開されることを同意いたします。
なお、申請書類の提出にあたっては同機構の個人情報保護に関する基本方針（https://www.janpia.or.jp/other/privacy.html）に同意します。

情報公開同意書添付資料 「情報公開同意書」同意前に必ずお読みください

選定結果・申請時提出書類の情報公開について
1． 情報公開の考え方
JANPIAでは、公募要領で明示しているとおり、選定結果をJANPIAのウェブサイト上で公開するとともに、申請時に提出いただいた規程類の情報公開を選定された資金分配団体のウェブサイト1で行うことを求めます。これはこの活動の原資が国民の資産であることに鑑み、「国民への説明責任」を果たすため、「情報開示の徹底」「本制度全体の透明性の確保」等が求められていることに応じるものです。
なお、情報公開にあたっては、書類の中にある個人情報や申請団体のアイディアやノウハウに係る部分について非公表とすること等により、申請団体の権利その他の正当な利益を損ねないよう留意することとなっています。そのため選定結果通知後、選定された申請団体宛に情報公開予定の書類データについて申請の際に登録いただいたメールを送信し、公開内容を確認していただ
く予定です。
2． 公開する情報について(1) 選定結果の公表
選定結果の公表に際しては、申請された情報に基づき、以下の1～5の項目を当機構ウェブサ
イトに公表する
1
2345
(2)

1
23

申請団体数
選定過程
選定結果及び選定理由選定された資金分配団体に対するJANPIAの出資総額等選定された資金分配団体の概要
規程類の公開選定された資金分配団体は申請時に提出もしくは資金提供契約締結前までに策定した以下の規程類を申請団体ウェブサイトで公開する
コンプライアンス体制整備のための規程
組織の運営を公正に行うための必要な規程
不正行為や利益相反防止のための規程
以上

1

ファンド出資型においては申請団体のウェブサイトに公開することも可能です。