No.54
Aug.2015
一般財団法人 日本健康文化振興会会報

これからのバイリンガル教育

CONTENTS

パリに住んでいる姪が男の子3人を連れて今年もやってきた。夏休み前の2週間、日本の学校に通わせるためである。毎年のことなので直ぐ友達ととけ合って、短期間だが楽しく学び、遊ぶ。
パリでは3人とも幼稚園から高校まで一貫の私立学校に通っているが、そこはバイリンガル教
育により、国際的に活躍できる人材を育てるのが目的らしい。先ずはフランス語をしっかり身に付けさせ、徐々に英語の割合を増やして、小学校を終える時点で完全なバイリンガルを目指す。
さらに、小3から中国語を毎日30分ずつ勉強させる。中学になると、スペイン、イタリア、ドイツなどのヨーロッパの言語が選択できる。13才の長男はドイツ語を選択し、6月にはドイツで１週間のホームスティを経験したそうだ。中国語もかなり熱心だ。漢字が同じ意味なのに書き方が日本と異なるのが困るとこぼしている。小さな頭を見つめながら、日、仏、英、中、独の5か国語が良
くごちゃごちゃにならないものだと感心する。
発育期の脳が環境と教え方次第で自在に対応し、何か国語でも話せるようになるのは、脳と言語の特性によるものであろうか。子どもの頭はスポンジと同じでなんでも吸収する。言語に限らず、健康や衛生、食事などについても同じではないだろうか。子どもたちを囲む環境の整備と教育が、かれらの健康をひいては人生そのものを支えるのではないかと改めて思った。

第42回

一般財団法人 日本健康文化振興会

常務理事

佐々木 亨

生活習慣病指導専門職セミナー「生活習慣病指導の実践」「やる気を引き出す保健指導10のコツ」 ………… 2― コーチングと動機づけ面接のエッセンスから ―大橋 健●おおはし けん
国立がん研究センター中央病院
総合内科・歯科・がん救急科 科長
生涯学習開発財団認定コーチ

第44回

生活習慣病指導専門職セミナー「糖尿病とがん」「糖尿病と臓器障害」 ………………………………13― より安全ながん治療を受けていただくために ―細井 雅之●ほそい まさゆき
大阪市立総合医療センター
糖尿病内分泌センター部長

振興会 In Action ………………………………27
HEALTH FORUM
喫茶店の文化…………………………………………28
土井 久太郎●どい きゅうたろう第42回
第42回生活習慣病指導専門職セミナー
生活習慣病指導専門職セミナー「生活習慣病指導の実践」「やる気を引き出す保健指導10のコツ」

導なんて役に立たないんじゃないか？」と思いつめてい― コーチングと動機づけ面接のエッセンスから ―ました。
しかし、考えてみると、医療者である私たちは病気そ大橋健●おおはし けんのものについての専門知識はあっても、患者さんにわか国立がん研究センター中央病院

りやすく病気について伝える方法や、やる気を引き出す

総合内科・歯科・がん救急科

関わり方について学ぶ機会はほとんどありません。
どう

科長

生涯学習開発財団認定コーチ

したらうまくいくのだろうと必死に悩む中で、心理的アプ
ローチやコーチング、動機づけ面接と出会い、それらを学んできました。現在は、「患者さんとともに考える医療」
をテーマに、研修やワークショップを通じて効果的な療

はじめに

私は現在、がん患者さん専属で糖尿病の診療をして−効果的な保健指導のための技術−います。がんと糖尿病という二つの大きな病気を抱えた

本日のテーマは「行動変容」。特に行動変容を支患者さんの糖尿病管理をお手伝いするのが仕事です。

援するための「技術」に注目したいと思います。効糖尿病や脂質異常症をはじめとする生活習慣病が専

果的な保健指導にはもちろん「理論」も必要です

門で、これまで糖尿病患者さんへの療養指導はもちろが、保健指導は1対1の対話を通じて行われる「実ん、企業の産業医として健診後の保健指導にも長年従技」に他ならないからです。実技である以上、白帯

事してきました。

の人もいれば黒帯の有段者や達人もいます。経験

だいぶ昔の話になりますが、糖尿病外来や保健指導を担当するようになった駆け出しの頃、私は患者さんのためにと毎日それは熱心に指導に取り組みました。
しか

年数と技術が比例するかといえば、必ずしもそうではないかもしれません。
では、保健指導に必要な「技術」にはどんなもの

し、私の指導で誰もが生活習慣改善に成功したかといがあるのでしょうか。特定保健指導の制度化に際うと、決してそうではありませんでした。むしろ、私が一生して厚生労働省から出された『標準的な健診・保健

懸命説明や説得をしようとすればするほど、相手とすれ指導プログラム』には、以下の３つが挙げられてい違ってしまうような気がしました。今思えば、『 体重を減らます。

しましょう』『 腹八分にしましょう』『 一日1万歩歩きましょう』
といった具合に、一方的に命令しているような指導だったのです。語尾がみな『〜ましょう』になっていますね。皆さんもついこんな言い方になってしまうことはありませんか？ もしかしたら、あなたも「ましょうの女」かもしれません。
まして当時の私はBMIが35もあり、BMIが26の人に「もっとやせないとダメですよ！」と言うような荒技をやっていました。当然それでは患者さんに届くはずもなく、「もう糖尿病の医者なんか辞めてしまおう」、「保健指2

養支援・保健指導のあり方を探求しています。

＜資料1＞

効果的な保健指導のための技術① 必要な情報を収集するためのコミュニケーション技術② それに基づき支援方策を判断する技術③ 対象者が自らの生活行動の課題に気づき自らの行動目
標を決定することを支援する技術
厚生労働省『標準的な健診・保健指導プログラム』

第42回

１つめは「必要な情報を収集するためのコミュ

生活習慣病指導専門職セミナー■ 保健指導に生かすコーチングの技術 ■ニケーション技術」。限られた時間で効率よく対象
者の生活習慣や食事、運動、仕事の状況などを把握

コーチングは、「 相手の自発的行動を促進して、する能力です。
２つめは「それに基づき支援方策を

相手の成功・目標達成をサポートするコミュニケー

判断する技術」。聞きだした対象者の生活習慣のどション」と定義されています。そう、これはまさに先こに問題があり、どうすれば解決できるか、どんなほどの３つめの技術です。保健指導の大きな目的

アドバイスが必要か判断する技術です。これら2つは行動変容ですが、相手が自ら変わるのであって、の技術は、教科書や講義を通じて一人でも勉強で指導者が無理やり変えさせるものではありませきるでしょう。
しかし、3つめは「対象者が自らの生ん。あくまで相手が主体です。コーチングの考え方

活行動の課題に気づき自らの行動目標を決定する

は、保健指導にピッタリだと思いませんか？ コー

ことを支援する技術」です。これは先の２つの技術

チングは元々スポーツの分野で発達したものですとは異なり、マスターするには相手を使った実践的が、今ではビジネスや教育、そして医療の分野にもなトレーニングが不可欠です。この技術こそ、保健広く取り入れられつつあります。自分の指導に限界

指導者に求められるもっとも重要な「専門技術」とを感じていた私は、コーチングを学びながら少しいっても過言ではありません。

ずつコーチング・スタイルの関わり方を試すように

同プログラムには、より具体的な技術として、カなりました。私が変わることで相手の反応も変わ

ウンセリング技術、アセスメント技術、コーチング

ることを実感し、また「自分が何とかしてあげなく技術、ティーチング技術、自己効力感を高める技ては……」というプレッシャーからも解放される気術、グループワークを支援する技術などさまざまがして、とても楽になりました。その分、相手の話な技術が記載され、保健指導者は「これらの技術をに耳を傾ける余裕も生まれたのです。

統合させ、実践に生かすことが求められている」とあります。私たちは、「 これらの技術を統合させ、実−コーチングとティーチングの違い−

践に生かすこと」ができているでしょうか？どれも

私 た ち が 日 常 行って いる 一 般 的 な「 指 導 」は 、重要で、一朝一夕にマスターできる技術ではありま「コーチング」に対して「ティーチング」と呼ばれせんが、今日はこれらの中から「コーチング」を取ます。では、ティーチングとコーチングはどう違う

り上げ、保健指導への応用について考えてみます。

のでしょうか。

＜資料2＞

＜資料3＞

効果的な保健指導のための技術• カウンセリング技術“ 保健指導者は• アセスメント技術
これらの技術を• コーチング技術統合させ、実践• ティーチング技術に生かすことが• 自己効力感を高める技術求められている”• グループワークを支援する技術……

ティーチング ｖｓ コーチング
前 提• 相手は「できる」存在• 私が何とかしなければ• やるのは相手自身• 相手のことは知らない

考え方 • あなたのことは私が一番知っている行 動
厚生労働省『標準的な健診・保健指導プログラム』• 相手は「できない」存在• アドバイス・指示・命令• 一方的な問題解決• 聞く、質問する• 提案、目標設定支援

3

第42回

生活習慣病指導専門職セミナー

まずティーチングの場合、相手は物事を知らなと、「 治してもらう」患者さんとの関係です。その結い素人で、専門家である私たちが何とかしてあげ

果、私たちが医学を学ぶ過程では、ティーチングのなければいけないと考えます。例えば、小学校の考え方が患者さんと関わる基本的なスタンスとし先生を思い浮かべると分かりやすいと思いますて知らず知らずのうちに身に沁みついていきまが、文字通り「教えてあげる」という関わり方です。

す。そして気が付くと、ティーチング以外の関わり

ティーチングの主体は医療者である私たちで、い方はないかのように錯覚してしまうのかもしれま

かに的確なアドバイスをするかや、相手の問題をせん。
しかし、ティーチングだけの保健指導では必私たちが代わりに解決してあげることが重要視さずしも成果が上がらないだけでなく、お互い欲求れます。相手にとっての正解を知っているのは専門不満になりやすいことは、恐らく日々皆さんが感じ家である私たちで、「 あなたのことは私が一番よくておられることだと思います。

知っているのだから私に任せなさい」あるいは「私の言う通りにしなさい」という感覚でしょうか。

−「やる気」のしくみ−一方コーチングの場合、主体は患者さんや対象

コーチングでは「相手を変える」のではなく、「相者の方です。私たちが本人の代わりに何かしてあげ

手が変わる」ことをサポートするのだといわれてるのではなく、取り組むのは相手自身であるといも、対象者の中には生活習慣改善の意欲が全くなうことをしっかり認識して関わります。相手は「でいように見える人もいます。私たちはついつい「変きない人」ではなく、「 自分でできる人」あるいは

われる人」「変われない人」というレッテルを貼りが「できるようになる可能性を持った人」です。また、ちです。
しかし、それは間違いであることを教えて「 私たちは相少し意外に感じるかもしれませんが、くれるのが健康行動理論です。

手のことを知らない」と考えます。その人が普段何やる気のしくみには、大きく３つの要素がありまを考え、どんな生活をして、何のために健康を目指す。
「 重要性」「 自信」「 準備状態」の３つです。当然、そうとしているのか、それをいちばん知っているの本人にとって重要と思えない行動には人は取り組は本人であって、私たちは相手に丁寧に聞いてみみません。健康のために医学的には重要なことが、なければわからないということです。私たちの専本人にとっても優先順位が高いこととは限らない

門的知識は、アドバイスや指示・命令としてではなのです。そして、私たちがつい忘れてしまうのが、
２

く、情報や提案として伝え、その人なりの目標や行

つめの「自信」のアセスメントです。たとえば、「食事動の計画を一緒に立てていきます。このように見てくると、コーチングとティーチングはちょうど正反対のアプローチであることがおわかりいただけ
るのではないでしょうか。
誤解のないように述べますが、ティーチングがダメ、というつもりはありません。実際の保健指導＜資料4＞「やる気」のしくみ

重要性

自 信

• なぜ自分が変わらなければならないのか• 変化の重要性に対する個人の価値観と期待• 自分にできるだろうか？
• 自己効力感（セルフ・エフィカシー）では当然ティーチングも必要です。問題は、ティーチングだけで十分なのか、ということです。医療、
特に急性期医療は、ティーチングの考え方を基本に進歩を遂げてきました。
「 治してあげる」私たち

4

準備状態『健康のための行動変容』（法研）より

第42回

生活習慣病指導専門職セミナー

療法が大事なのはわかっているが、自分には無理

んにいろいろなアドバイスをします。後で患者さだ」と感じている人もいます。そんな人に、いくら食

んに2つの質問をしました。1つめは、「 どんなアド事療法の重要性を強調しても行動変容は起こりま

バイスをされましたか？」、つまり覚えているかど

せん。
「 重要性」と「自信」の程度によって、行動変容

うか。2つめは、「 そのアドバイスは役に立ちましに向けた「準備状態」、いわゆる「変化ステージ」がたか？」です。その結果、いちばん役に立ったアド

変わってきます。

バイスは、「 塩分を控えましょう」でした。
「 なんだ、
そんなことか」と思われるかもしれませんね。
しか−行動変容を左右する保健指導者のあり方−

し、このアドバイスを覚えていた人の割合は全体

さらに、対象者のやる気に大きな影響を与えるの48％、さらに「役に立った」と答えた人は全体ののが、私たち保健指導者のあり方です。保健指導で10％に過ぎなかったのです。アドバイスの有効性

行動変容が起こるかどうかは、誰がどう関わるかは最大で10％という結果にほかなりません。医者によって実は大きく左右されます。あなたが担当すからは他にも禁煙や定期的な運動のことなどいろる場合と、同僚の別の保健師が担当する場合とでいろアドバイスしているのですが、覚えていた人は、同じ対象者でも違う結果になることが当然あも、役に立ったと答えた人も、「 塩分」よりはるかにりうるのです。

少ない結果でした。

動機づけ面接の創始者であるミラー博士らの研究によると、対象者の行動変容を左右する指導者−アドバイスの現実−側の最も大きな要因は「共感力」でした。ここでいう

これがアドバイスの現実です。私たちは、対象者「共感」とは、「 同感」や「同情」とは異なり、相手ののためにと熱心にお伝えしていますが、当の対象

言葉や思いをできるだけ正確に理解しようとする

者は案外覚えてはいないものなのです。また、アドことです。言い換えれば、対象者にとって「指導者バイスが役に立つ割合も、私たちが思っているよがいかに自分のことを理解してくれていると感じ

りはるかに低いのかもしれません。それなのに、私たか」が、その後の行動変容に大きな影響を及ぼすたちはなぜアドバイスをやめないのでしょうか。そのです。
「 共感」は、コーチングや動機づけ面接におれは１割の人には効果があるからです。残りの9割

いて最も基本的で重要な要素であると同時に、最の人には効果がなくても、1割の人には、「 役に立っも難しいものかもしれません。

た。ありがとう」と言われます。そうすると「残りの9割の人はやる気がないんだわ」という気分になる−アドバイスは有効なのか−のでしょう。
しかし、この現実を見れば、アドバイス

保健指導者にとって一人一人の対象者に合ったの引き出しをどれほど増やしたといっても、それ的確なアドバイスをすることはとても重要です。アだけでは上手くいかないことが分かりますし、時ドバイスの引き出しが多いことは保健指導者の大に、一方的なアドバイスは相手のやる気をそぎ、逆切な能力の一つに違いありません。
しかし、私たち効果になることもあるのです。

のアドバイスが本当に役に立っているのかどうか、考えたことはありますか？

−コーチングのポイント−

高血圧外来でのアドバイスについて調べた海コーチングでは、共感力に代表されるように、私外の研究があります。高血圧外来で医者が患者さたちが何を話すかではなく、どう聴くかという点に

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第42回

生活習慣病指導専門職セミナー

重きを置きます。

います。答えを持っているのは相手なのだと思うところからコーチングがスタートするのです。
また、アドバイスすると、私たちはつい説得した＜資料5＞

コーチング・スキル• 積極的傾聴• 効果的な質問• 承 認（アクノリッジ）• 目標設定•提 案

くなるものです。説得はしばしば「抵抗」を生みます。例えば、指導中に対象者が何度も時計を見た
り、貧乏ゆすりが始まるのは抵抗のサインで、指導など受けたくないというアピールです。いろいろな抵抗のサインがある中で特に気を付けてほしいのは、相手が「でも」と言うときです。
「 でも、忙しいし…」、「 でも、付き合いも仕事の一部だから…」というように、相手が「でも」と言ったら、そのまま面談を進めてはいけないという黄色信号と思って下さい。

資料5は、コーチングの代表的なスキルです。一

相手の抵抗を招く落とし穴は3つあります。

つひとつを見ると特別なスキルではありません。
医療専門職であれば、「 聴く」「 質問する」「 相手を認める」「 目標設定」「 提案する」を普通に行なってい＜資料6＞

抵抗を招く３つの落とし穴ます。
しかし、上記のことを改めて意識して行ってみると相手の反応が変化してきます。
保健指導でコーチングを使うときのポイントを、「やる気を引き出す保健指導10のコツ」としてお伝えします。

① 医療者がコントロールの主導権を取り上げる② 重要性･自信･準備状態の判断を誤る③ 抵抗に抵抗する■ やる気を引き出す保健指導10のコツ ■『健康のための行動変容』（法研）より①アドバイスの誘惑にご用心！

6

やる気を引き出す保健指導をするための最初

1つめは、私たちが一方的に、「こうしたらいいでの入り口は、アドバイスしたいという「誘惑」を断すよ」と面談の主導権を取ってしまうことです。やち切ることです。保健指導の中で、「アドバイスしな

はり人は、自分のことは自分でコントロールしたいきゃ！」という呪縛から一度自由になってみます。相と思うのです。他の人に何かをやらされる、あるい

手の生活習慣の問題を知ったとたん、私たちはアは変えさせられると思うと抵抗が出ます。

ドバイスして相手の生活を正したくなります。
しか2つめは、先に述べた「やる気」の三要素、重要

し、先ほど見たように、アドバイスの効果は私たち

性・自信・準備状態の判断を誤ってしまう場合です。

が期待するほどではありません。
「 アドバイスしな

まだ前熟考期で健康のための行動変容を考えていきゃ」と思っていると、相手ではなく相手の問題にない人に、「 それでは、行動目標はどうしましょう

意識が向き、聴く力や共感する力が阻害されてしまか」と言ってしまうと、抵抗を招きます。

第42回

生活習慣病指導専門職セミナー

3つめは、相手の抵抗に対して、私たちがさらにくれます。行動変容のメリットを強調するよりも、抵抗する場合です。相手が「でも」と言ったときは相手が感じているデメリットにフォーカスしてみま

抵抗のサインとして重要ですが、私たちが対象者す。例えば運動を勧めたい場合でも、「 運動しないに対して「でも」と言いたくなったときも要注意でといけませんよ」と言うよりは、「忙しくて大変ですす。私たちは健康が何より最優先と信じているの「そよね。運動する時間もないんですね」と聞くと、で、健康よりも優先事項のある人に出会うと嫌なう、本当に忙しいんだよ。でも、やはりやった方がのです。ですから相手から、「 でもね、時間もない

いいのかな。何か短い時間でできる運動があった

し、そんな生活、会社を辞めないと無理だよ」と言ら教えて」と意識が向く場合もあります。相手の「抵われると、私たちは「でも、血糖値が高いし、このま抗」に敏感に対処していくことにより、良い結果をまでは合併症で仕事も続けられなくなりますよ」

生む確率が上がることでしょう。

というように、「 でも」に対して「でも」と畳み掛けたくなるのです。それは相手の抵抗に対して抵抗③一緒にテーマを決める

しようとしているサインなので、私たちはその「でコーチングで大事なことは、「 面談のテーマをも」を、できれば飲み込んだほうがいいのです。

一緒に決める」ということです。保健指導には当然テーマがありますが、多くの場合、そのテーマの決②「抵抗」に敏感になる

定権は通常私たちが握っています。健診データをこのように、面談中に相手の抵抗を感じたら、そ見て、「 この人には、血糖と悪玉コレステロール、このまま押すのではなく、私たちからアプローチをの二つは必ず言わなきゃ」などと保健指導のテー

変えてみます。相手の抵抗のサインを、説得というマをこちらが決めています。これが相手の抵抗を

私たちからの抵抗で打ち消そうとするのではな

生むことは今見たとおりです。

く、面談の軌道修正のために活用するのです。

では、一緒にテーマを決めるとはどういうこと

人は誰でも心の中にアンビバレンス

でしょうか。例えば「今日は来てくださってありが（ambivalence…ある対象に対して、好き嫌い

とうございます。健診結果がお手元に届いているのように相反する感情を同時に持つこと）を持っと思いますが、ごらんになって何か気になるとこています。心の中にはてんびんがあるのです。私たろはありませんか。お体の調子で何か心配なこと

ちは健康的な行動のメリットを強調します。例えばはないですか」と最初に質問すればいいのです。相「たばこをやめると、こんなにいいことがありま

手にとって最も気がかりなことを優先して扱いますよ」と話すと、その話を聞い た相手の心の中のす。私たちが伝えたいことは、多くの場合、その後てんびんでは、バランスを取ろうとして、「 でも、たで十分ですし、いきなり伝えるよりも伝わりやすく

ばこを止めたらストレスだ」と、たばこを止めるデなると思います。

メリットに意識が向くのです。そこを逆手に取り活用すればいいのです。
「 どんなところが、たばこの④質問をデザインしよう

良いところですか？」とあえて聞いてみます。する

コーチングの重要なスキルとして「質問力」があと相手は、たばこのメリットをいろいろ話した後で、ります。質問の種類には、クローズド・クエスチョン「でもね、本当はやめなきゃいけないと思うんだと、オープン・クエスチョンがあります。

よね…」と自らたばこのデメリットに意識を向けて

7

第42回

生活習慣病指導専門職セミナー

われましたか？」などと質問することができます。

＜資料7＞

クローズド・クエスチョン• ご家族に糖尿病の方はいますか？
• 食事は守れていましたか？
• 糖尿病と診断されたのはいつですか？
• お酒はどれくらい飲みますか？
• ご出身はどちらですか？

オープン・クエスチョン• 調子はいかがですか？
• 糖尿病と診断されたとき、どう感じましたか？
• どうすればうまくいきそうですか？

メタボの診断や保健指導が必要な状況を自分がどう感じているのだろうか、と質問を通じて考えさせられることになるわけですね。また、その答えが、「自分でも不摂生しているから、そろそろやばいなって思ってたんですよ」なのか、「 細かい検査のことはわからないけど、どこも調子悪くはないし、自分なりにいろいろ気を付けているんですよね」
なのかで、その後の面談をどう進めればよいか、大きな手がかりも得られます。
「どうすればうまくいきそうですか？」というのクローズド・クエスチョンはイエス・ノーで答えらも効果的な質問です。
「 それはあなたが考えてくれれる質問ですが、コーチングでは答えが決まってるんじゃないの？」と思っている人でも、この質問いる質問も広い意味でクローズド・クエスチョンとをされると自分でも考えるようになるからです。実いいます。
「 お酒はどれぐらい飲みますか？」など

際、対象者自身が考えた方法が一番本人にとっての質問も、相手にとってはあらかじめ答えが決まっ

現実的で、達成可能な方法である場合が少なくあているという意味でクローズド・クエスチョンなのりません。
「 自分で言った以上、やってみます」といです（答えが限定されているので「限定質問」というオマケがつくこともあります。ぜひ、オープン・ク

うこともあります）。

エスチョンの割合を増やして、面談中に対象者のクローズド・クエスチョンでは、私たちが知りた
いことを効率よく聞きだせます。保健指導のかなり

ただし、クローズド・クエスチョンがダメで、オーの時間が生活習慣などに関するクローズド・クエス

プン・クエスチョンがよい、というわけではありま

チョンに割かれているのではないでしょうか。
しかせん。いきなりオープン・クエスチョンでは、話し「 いいえ」、「缶
し、聞かれている方は、ただ「はい」、にくいかもしれません。また、オープン・クエスチョ

ビール1本くらい」などと答えるだけなので、思考ンだけだと答える方は疲れます。最初は答えやす

は刺激されず、気づきも生まれません。むしろ、「次

いクローズド・クエスチョンで口慣らしをしてもらにこれを聞いて、その次はこの質問をして…」と頭う。それからオープン・クエスチョンでいろいろ考

脳をフル回転させているのは保健指導をする側でえてもらい、最後に「では、やれそうですか？」とクす。限られた面談の時間で相手の意識が変わるた

ローズド・クエスチョンで締める。こんなふうに、質

めには、やはり相手が考える時間が重要です。それ

問を意図的に使い分けるのがコーチの質問力のポなのに、クローズド・クエスチョンの連発で相手のイントです。

頭脳をアイドリングさせてしまうのはもったいないですよね。
そこでコーチングでは、オープン・クエスチョンを活用します。たとえば、面談の最初に「今回、メタボで要保健指導という通知が来たときにはどう思
8

頭脳が回転する時間をたっぷりとりませんか。

質問力のもう一つのポイントは、質問には注意を方向づける働きがあることです。どう尋ねるかで、相手がどう考えるかをある意味コントロールしていることになります。

第42回

生活習慣病指導専門職セミナー

ら20キロ太ってしまって、今そのことをどんなふ＜資料8＞

質問は注意を方向づける

肯 定・その体験から何を学びましたか？

未 来・なぜできなかったのですか？

きます。
「 なぜ太ってしまったのですか？」という質問に比べ、相手を責めるような印象を与えにくい・どうなりたいのですか？
・どうしたらうまくいきそうですか？

過 去

うに思っていらっしゃいますか？」という質問がで・このままだとどうなりますか？

否 定のではないでしょうか。その分、うまくいかなかったことを客観的に振り返りやすく、「そうだな、思い出してみると仕事が忙しくてストレスがかかるといつも太っちゃうんですよね。夕飯の時間も遅くなるし…」という、私たちが本当に聞きたかったことを引き出すことができます。
さらに効果的なのは、肯定的で未来に向かう方

保 健 指 導 に お いては 、私 た ち はう まくい か な

向性を持った質問です。たとえば、「 どうなりたい

かった原因や問題点を知りたいので、「 どうしてのですか？」「どうしたらうまくいきそうですか？」

うまくいかなかったのか？」という質問をしがちという質問です。そう聞かれて「こうしたらうまくです。たとえば「なぜ食事が守れなかったのです

いきそう…」と考えるのは、イメージ・トレーニングか？」あるいは「どうして20代に比べてこんなににもなります。最近の脳科学で分かったことは、精太ってしまったのでしょう？」というように。これ

密にイメージしたことと実際に体験したことを脳らはオープン・クエスチョンではありますが、聞かはあまり区別できず、本当に体験したことのようにれた方の意識は過去の、それもできなかったこと感じるということです。ですから私たちが「ウォーや否定的なことに意識が向きます。尋ねる方にそキングをやってみるとおっしゃいましたが、いつ、のような意図がなくても、相手にとっては責められ

どこで、どんなふうに歩いたらうまくいきそうですているような印象を与えやすいので要注意です。

か？」と質問し、「 そうだな、毎週土曜日の10時か

その結果、「 すみません。私の意志が弱くて…」と自ら12時ぐらいは歩けるかな。この辺りを歩いて、靴責の念を誘発したり、「 毎日残業で夕食が遅かった

はこんなのを履いて、隣にかみさんが一緒にいて、から…。でも、自分なりに気をつけてい たんです

帰りはどこかで食事をしてもいいかな」などと相よ」と反発を招いてしまうかもしれません。いずれにしても、私たちが本当に知りたい原因や理由の話にはなりにくい質問なのです。
では、意識が未来に向かえばいいのでしょうか。

＜資料9＞「食事療法が守れなかったのですか？」
クローズド・過去型・否定型の質問「 こ の ま ま だ と どう な りま す か ？ 」と 質 問 す れば、未来に意識が向くものの、このままでは脅迫になってしまうかもしれません。否定的なニュアンスがあるため、「 好きなものを食べて早死にするなら本望だよ」というような答えになりがちです。
では、肯定的な方向に意識が向く質問とはどんオープン・未来型・肯定型の質問へ「どうしたら食事療法がうまくいきそうですか？」なものでしょうか。たとえば、「 そうですか。20代か
9

第42回

生活習慣病指導専門職セミナー

手が話している間に、行動変容のイメージがどんど

バスに向かう」関係が築けていれば、あなたのためん具体的で鮮明になっていくのです。

に役に立ちたいという保健指導者側の気持ちも伝

保健指導の中で対象者に質問するとき、このよ

わりやすくなるのではないでしょうか。

うなことを考えながら質問をデザインしてみてく
ださい。
（資料9）

⑥チェンジトークを引き出す
コーチは質問をするだけでなく、丁寧に聞いて、そしてコーチのスタンスとして大事なポイント

相手に「確認」をします。この確認で、相手の言いたは、誰のための質問かということです。ふだんの質いことと外れることがあってもいいのです。外れ問は自分が知りたいことを尋ねる「自分のためのると、相手はそれを正したくなって説明したくなり質問」ですが、コーチの質問は「相手のための質問」

ます。すると正確な理解、本当の意味での共感につです。コーチからの問いをきっかけに、その人の中ながるようになります。

にあった答えに気づくという仕組みがコーチング

そのような関わり方をしていると、相手が自らの原理だからです。アドバイスの形で直接答えを提変わろうとする発言が出てきます。これを動機づ供することだけが保健指導者の仕事ではないこと

け面接の用語で「チェンジトーク」といいます。たとがおわかりいただけたでしょうか。

えば、「 忙しくてなかなか運動する時間がないんだ
けれど、本当に運動しないとダメだよね」という発⑤気持ちは行動変容のエネルギー

言がそうです。チェンジトークが出てくることは、

行動変容が起こるかどうかの大事なポイント

面談がうまくいっている青信号といえるでしょう。

は、気持ちが動くかどうかです。生活習慣改善に限

チェンジトークには、様々な言い方があります。

らず、私たちは知識や情報そのもので動くわけで「タバコは止められるものなら止めたいとは思っはなく、心が動くからこそ何かを変えてみようと思ています」（ 希望）、「 このままでは合併症が心配だ

うわけです。気持ちは、行動変容のエネルギーそのからやせないと」（ 必要性や理由）、「 今回はきっぱものです。
対象者は、自分の将来の健康や、生活習慣改善の必要性についてさまざまな気持ち・思いを抱いてり禁煙するつもりです」（ 決意）など。抵抗ではな
く、いかにチェンジトークを引き出すのかが、行動変容を目指す保健指導のポイントです。

いるはずです。
したがって、保健指導では、対象者の気持ちに焦点を当てることが大事になります。そこで重要になるのが、前にも述べた「共感力」なのです。

⑦承認、承認、承認！
コーチングによる行動変容を後押しするのが「 承 認 」で す。承 認 は コ ー チ ン グ の 用 語 で アクノ

共感とは、話し手の「伝えたい意味」と、聞き手にリッジメントとも呼ばれ、「 あなたがそこにいるこ「伝わった意味」をすり合わせ、話し手の「伝えたとを私はちゃんと気づいていますよ」ということい意味」を正確に理解しようとすることです。このを 相 手 に わ かる 形 で タイミングよく伝えるこ とような姿勢をコーチングでは「同じキャンバスに向です。相手を認めること、あるいは勇気づけるこかう」と表現したりします。私たちが勝手に相手のとともいえます。相手に伝わるように伝えること

気持ちを想像して、「 その気持ち、わかります」といがポイントです。

うことが「共感」なのではありません。
「 同じキャン

10

承認には3つのタイプがあります。1つめの「存第42回

生活習慣病指導専門職セミナー

在承認」とは、文字通り、「 あなたがそこにいるこ

メッセージに切り替えてみるとうまく伝わることとを分かっていますよ」という意味です。例えばがあります。

その人の名前を呼ぶ、挨拶をする。
「 今日は来てく

また、「 このままだと大変なことになりますよ」

ださってありがとうございます」と言ったりするという言い方はYouメッセージですが、「 大勢そうことが存在承認です。2つめの「成果承認」とは、例いう人を見てきているので、私はあなたのことがえば「頑張って体重が減ってきましたね」という相とても心配なんです」とIメッセージに切り替えて手の成果に対する承認です。3つめの「成長承認」

伝えることもできます。

とは、必ずしも成果が表れていなくても、その人が努力をしている過程を承認することで、「 毎日、体重計に乗って記録をつけておられたのですね」というように表現したりします。

⑧目標設定は「ぐ・た・い・て・き」に
保 健 指 導 で は 、最 終 的 に 行 動 目 標 を 設 定します。その目標や行動計画を立てるときにも、コー

このようなお話をすると、「 ああ、それはほめる

チングでは一方的に強制するのではなく、「 一緒ことですね？」と聞かれます。もちろん、ほめるこにやる」ということを大事にします。そのときのとで行動変容が促進されることは少なくないでコツは「ぐ・た・い・て・き」です。

しょうが、「 ほめる」＝「承認」ではないことに注意「ぐ」は、「 具体的」。目標が具体的に取り組める

して下さい。
「 ほめる」という行為は、ほめる側が内容であること。例えば「食事を頑張る」と対象者

先生や審判の役割をしているのであって、コーチが言ったら、「 どのように頑張るのですか？具体

ングで目指す対等な関係性とは異なるものです。

的には？」と質問して確認します。

ほめることは裏を返せば「うまくいかなかったら「た」は、「 達成可能」。無理な目標かもと感じた

怒りますよ！」と暗に伝えていることにもなりま

時は、「 本当にできますか？」と聞いてみます。目す。コーチングの目標は、自分がうまくいっている

標は少し頑張ればできるところに設定するのがのかどうかを、その人が自分自身で判断し、軌道よいといわれ、時にはブレーキをかける必要があ

修正できるようになることです。ですから、ほめるかもしれません。

ることや安易な励ましには注意しましょう。

「い」は、「 意欲的」。自分がワクワクしながら取こ ち ら は 一 生 懸 命 承 認して いる つ も りで も 、り組めることかどうかの確認をします。

うまく伝わらないように感じることもあります。

「て」は、「 定量化」。数字の入った目標であるこ

そんな時は、「（アイ）
I
メッセージ」と「You（ユー）とが大事です。

メッセージ」を意識して区別するとよいと思いま「き」は、「 記録可能」。上記のような点に留意すす。
「 頑張りましたね」というのは主語が「あなた」

ると、できているかできていないか、セルフモニ

で「Youメッセージ」と呼ばれます。せっかく伝え

タリングができる目標になります。家庭で娘さんても、「 それほど頑張ってないよ」と言われてしまが見ていても「今日のお父さんの行動はマル！」なうかもしれません。
しかし、「 毎日食事記録をつけ

どと記録がつけられるような目標でないと、そもてくださったので、私はうれしいです」という伝え

そも本人もわかりません。

方は「私」が主語の「Ｉメッセージ」なので、否定のし

この「ぐ・た・い・て・き」にチェックが付けられようがありません。Youメッセージで伝えていて、るような目標が立てられているかを、あくまで本

どう も 相 手 に 伝 わって い な い と 感じる と き は 、I人を主体にしながら、私たちが質問の援護射撃を

11

第42回

生活習慣病指導専門職セミナーすることで、より達成しやすい、テーラーメイドな
目標にしていくお手伝いができます。

⑩チームになるチームになるというのは、私たちが相手を治してあげる、良くしてあげるという上下関係ではな⑨「伝える」から「伝わる」へ

く、一緒に取り組む関係になるということです。

実際の保健指導では、コーチングだけでなく、私

私たちはその人が健康的な生活を手に入れるこたちの専門知識やアドバイスを伝えることももちとを目指して保健指導をしているはずですが、「体ろん大切です。
しかし、「 伝える」ことと「伝わる」こ

重が減る」、「 コレステロール値が下がる」、「 血糖値とは違います。どうしたら伝わりやすくなるでしょが下がる」という健康の部分だけで止まってしまっうか。

ては、保健指導者の思いしか伝わりません。対象者の本当の人生は、健康の先にあるのです。健康の先に、その人が人生で何を手にいれたいのかイメー＜資料10＞

アドバイスから提案に• 「アドバイス」ではなく「情報」として提案• 許可を求める

ジできるような保健指導をする。そのような関わり方ができれば、対象者と保健指導者は共通の目的
を目指す一つのチームになれるのだと思います。

「アドバイスしてもいいですか？」「こんな方法もありますが…」• 複数の選択肢から（３つ以上）• 従わない権利を保証「やってもやらなくてもあなた次第です」「今決めなくてもいいですよ」• 自己決定を尊重「最終的に決めるのはあなたです」

おわりに私たちが行う保健指導は、決して目の前の体重を減らすことや血糖値を下げることだけを目指しているわけではありません。私たちの本来の仕事は、対象者の人生をよりよいものにするお手伝い

そのときは、許可を求めるといいと言われています。
「 アドバイスしてもいいですか？」、「 こんな方法でうまくいった人がいますが…」、「 お話を聞いていただけますか？」といった枕詞を置くこと
で、相手が受け入れてくれる確率が高まります。
また、提案するときに、自分で選んだという感じを 増 すた め に 、複 数 の 選 択 肢 が ある と い いです。さらに、「 これはあくまで私からのご提案なので、やってもやらなくてもいいですし、今すぐに決めなくてもいいですよ。最終的に決めるのはあなたです」というように自己決定を尊重していることを伝えます。

12です。コーチングや動機づけ面接というアプロー
チを通じて保健指導の実技を高めることは、相手のよりよい人生のために貢献できると同時に、その結果として私たちのやりがいをより大きなものにしてくれると信じています。
（2014.3.12 イイノカンファレンスセンターにて講演要旨）

第44回 生活習慣病指導専門職セミナー「糖尿病とがん」「糖尿病と臓器障害」

疾患です。血糖値の高い状態が続くことで全身の臓― より安全ながん治療を受けていただくために ―器にさまざまな障害が起こってくるのです。
糖尿病の合併症には、大きく分けると細い血管に細井雅之●ほそい まさゆき

みられる合併症（細小血管障害）と、太い血管にみら大阪市立総合医療センター

れる合併症（大血管障害）があります。日頃から患者

糖尿病内分泌センター部長さんの訴えをよく聴き、症状をよく診て細小血管障害と大血管障害を見落とさないよう慎重に日々の診療を行っています。
＜資料1＞
１. 糖尿病の臓器障害について

はじめに糖尿病に関係する臓器障害、いわゆる合併症として細小血管障害、大血管障害はよく知られていますが、最近はそれにプラスして歯周病、骨粗鬆症、感染症、認知細小血管障害と大血管障害
糖尿病が進行すると合併症が発症します
糖尿病合併症は、日常生活の質（QOL）をしだいに悪くし、命にもかかわることがあります。

細
小
血
管
障
害

症が糖尿病の合併症に含まれています。私どもの病院

網膜症

尿病の患者さんが増え、その治療に日々頭を悩ませて
今回は、糖尿病患者さんの合併症、臓器障害についての一般的なお話、臓器障害のためにがん治療で起こる不利益のお話、その中でもがん手術後の栄養不良や閉塞性動脈硬化症

足病変
荻原俊男 監修. 高血圧・糖尿病-生活習慣病-. メディカルレビュー社, 2009.
日本糖尿病学会 編. 糖尿病治療ガイド 2010. 文光堂, 2010.

＜資料2＞
１. 糖尿病の臓器障害について
動脈硬化性疾患
心血管疾患や脳血管障害の発症頻度も高まります
糖尿病予備群も含め、糖尿病は動脈硬化を促進し、健康な人と比べると、心筋梗塞は3倍、脳梗塞は2〜4倍の発症率になります。

糖尿病

喫煙

リスク増加

高血糖

高血圧

・心筋梗塞
・脳梗塞

耐糖能
異常

脂質代謝
異常

周術期における管理、化学療法によるシックデイ時の血糖管理などを示し、最後に私の体験を踏まえた症例についてお話したいと思います。

■ 糖尿病の臓器障害について ■

大
血
管
障
害

神経障害

その治療に日々奮闘しておりますが、高齢化に伴ってがいるのです。

虚血性心疾患腎症

でも、認知症を持った糖尿病の患者さんが増えており、んも発症してくるので、がんや認知症を合わせ持った糖

脳梗塞

歯周病
（感染症）

喫煙、高血圧、脂質代謝異常などの危険因子が重なると、発症率はさらに高まります！
監修：田中 逸. 聖マリアンナ医科大学 代謝・内分泌内科 教授
日本糖尿病学会 編. 糖尿病治療ガイド 2010. 文光堂, 2010.

例えば、動脈硬化性疾患の背景には糖尿病、脂質異常症、高血圧、喫煙などの危険因子がからんでいま糖尿病が進行すると様々な合併症が発症します。糖

す。とくに糖尿病による心筋梗塞は3倍、脳梗塞は2〜尿病の合併症はＱＯＬを低下させ、症状が悪化すると4倍の発症率になっているのです。糖尿病は動脈硬化

命にかかわる場合もあります。

を促進し、それに加えて、がんの発症も多いのです。

−細小血管障害と大血管障害−−糖尿病足病変・糖尿病神経障害−

糖尿病は何といっても合併症を引き起こす厄介な

糖尿病足病変とは、糖尿病による神経障害や血流

13

第44回

生活習慣病指導専門職セミナー

障害が原因で足に発症する病気の総称です。靴ずれ者さんに発症すると言われていますが、私が日々の診や外傷、やけどなどにより細菌感染を起こし潰瘍が療で患者さんの話をよく聴くと、もっと多い印象を受できていても、知覚障害があるために痛みなどの自けます。2型糖尿病の方でだいたい半分くらいの方が覚症状がないまま悪化し、壊疽になり足の切断に至神経障害を発症しているのではないかと思います。困るケースが私どもの病院でも絶えずあるのです。そのるのは、神経障害で知覚神経が低下しているために、ため日頃から足をよく観察し、フットケアを行っては細菌感染などが起こって潰瘍ができていても痛さをいますが、十分な予防ができていない状況です。

感じることなく足の壊疽が進行してしまう要因になっていることです。高い血糖値の時は、感覚神経が低下＜資料3＞
１. 糖尿病の臓器障害についてしているため症状が出ないのです。ところが、
インスリ
ン治療などをして、血糖値が改善すると、感覚神経が糖尿病神経障害
神経障害は、もっとも早く、もっとも多くの患者さんに発症します
1型糖尿病で約2割、2型糖尿病で約3割の患者さんに糖尿病神経障
害が発症します。
顔面神経麻痺
（食べものが口からこぼれやすくなる）外眼筋麻痺（物が二重に見える）

無自覚性低血糖
発汗異常
立ちくらみ
無痛性心筋梗塞
食欲不振
便通異常（便秘・下痢）
膀胱障害（尿意を感じない、出が悪い）
勃起障害

手足のしびれ、
痛み、知覚低下＊外眼筋麻痺、顔面神経麻痺は罹病期間や血糖コントロールと関係なく発症します。
しかし、ほとんどが3ヵ月以内に自然と治ります。

こむらがえり関節の変形
足の潰瘍、壊疽（えそ）荻原俊男 監修. 高血圧・糖尿病-生活習慣病-. メディカルレビュー社, 2009.
日本糖尿病学会 編. 糖尿病治療ガイド 2010. 文光堂, 2010.

だんだんと再生してくるため今まで気が付かなかった痛みを感じるようになります。このような治療後有痛性神経障害（post-treatment Neuropathy）が生じると、患者さんは糖尿病の治療をしたために痛みが始まったと感じるので、できるだけポジティブ思考
で「今まで感じていなかった神経が感じられるようになってよかったね」というように患者さんに説明できるとよいのではないかと思います。

神経障害は、最も早く、最も多くの糖尿病患者さんに発症する合併症です。特徴として糖尿病神経障害
は足から発症します。とくに初期症状は足のしびれを訴える人が多いのです。
しかし手から症状が出ること−糖尿病網膜症−
糖尿病網膜症は、網膜内の毛細血管に障害が起こ
り、視力の低下や失明を招く病気です。

はあまりありません。人は手よりも足の神経の方が長いため足の先の神経から発症するのです。糖尿病の患者さんの中には、片方の手だけにしびれを感じ、糖尿病のためではないか、壊疽になるのではないかと心配する人がいますが、片方の手からしびれるこ＜資料4＞
１. 糖尿病の臓器障害について
糖尿病網膜症
成人で失明する原因の第２位は、糖尿病網膜症です（第1位は緑内障）
糖尿病網膜症とは、網膜の毛細血管が障害され、視力低下や失明にいたる病気です。
増殖膜

出血・白斑（網膜内病変）網膜剥離とはほとんどありません。まず手から出ることはな
く、足から出ます。
しかも両足から出るのが特徴です。
高血糖の血液は、右も左も両方同じように流れるた
め片方だけしびれるということはなく、もし片方だけがしびれると患者さんが訴えた場合は、別の整形外科的疾患、腰椎ヘルニア等を考えなければいけない
のです。

14

進行すると
新生血管

自覚症状なし硝子体出血

自覚症状 : ①視力の極端な低下②黒いものがちらつく③物がぶれて見える早期発見と早期治療が重要です。定期的に眼底検査を行いましょう！
岩本安彦 総監修. 専門医が治す！糖尿病. 高橋書店, 2007.
日本糖尿病学会 編. 糖尿病治療の手びき：患者さんとその家族のための（改訂第55版）. 南江堂, 2011.

糖尿病網膜症も最初は自覚症状がありません。

両足先からしびれる場合は、糖尿病神経障害であ

糖尿病になって5年も経っていても、またHbA1cがり、1型糖尿病では約2割、2型糖尿病では約3割の患10％あってもまったく症状が出ない方もいらっしゃ第44回

生活習慣病指導専門職セミナー

います。そのような患者さんも、とくに視力を司る黄ことです。人間の場合は左右にある腎臓合わせて2斑部に病変が進行してきて初めて視力低下や飛蚊症

百万個ほど存在し、各ネフロンで濾過、再吸収、分泌、などの症状が出てくるのです。

濃縮が行われ、原尿が作られていきます。

ところが今まで自覚症状がなかったのに、血糖コ腎小体には一本の輸入細動脈が入り、一本の輸出

ントロールをして血糖値が下がった頃になって眼底細動脈が出ていきます。腎小体に入った輸入細動脈出血が出てくると、これはインスリン治療をしたためは分枝して毛細血管となり塊を作っています。この塊に眼底出血が起こったのではないかと思いこむ患者

を糸球体と言います。糸球体を形成する毛細血管はさんがおられます。
しかし、前増殖性網膜症といわれ再び一本に集まり、輸出細動脈となって腎小体からる時期には自覚症状はないものの点状出血が広がっ

出ていきます。糸球体はボーマン嚢で包まれており、ていて、この時期に急に血糖値を下げると眼底出血

ボーマン嚢からは一本の尿細管が出ています。血液がひどくなることがあるので、前増殖性網膜症の時が糸球体を流れていく間に濾過され「原尿」という尿期にいる方は、血糖はできるだけゆっくりと下げる方の原料に変換されます。この原尿が尿細管を通り、ヘがよいのです。このように糖尿病網膜症の怖さは、視ンレのループ、集合管を通り、腎盂を通る間に濃縮さ力を司る黄斑部に出血が起こって初めて症状が出る

れ、再吸収や分泌などさまざまな修飾を受けて最終まで、自覚症状がほとんど現われないことです。成人

的に尿になるのです。糖尿病の方の糸球体病変といで失明する原因の第1位は緑内障で、第2位が糖尿病

うのが腎症の元になり、腎臓の機能が悪くなってくる

網膜症です。失明する危険が高いので何とか予防しなと、体の中にできる老廃物の尿への排泄が悪くなり

くてはなりません。そのためには、継続的な指導と自ます。

覚症状はなくても定期的な眼科受診が大切です。
−糖尿病腎症−そして大きな問題となっているのが、糖尿病腎症です。糖尿病による腎機能障害ですが、現在、人工透析が必要となる腎疾患の原疾患第１位が糖尿病腎症です。以前は慢性糸球体腎炎が１位でしたが、糖尿病＜資料5＞
１. 糖尿病の臓器障害について
糖尿病腎症
人工透析が必要になる原因の第1位は、糖尿病腎症です
糖尿病腎症とは、腎臓の機能が低下して、血液の中に老廃物がたまったり、栄養分（タンパク質）が尿にもれだす病気です。
進行すると腎不全となり、透析が必要になることもあります。
腎症患者の腎臓

タンパク質などの体にとって必要なもの

健康な人の腎臓

不要な老廃物の患者さんが増え、相対的に糖尿病腎症のための透析導入が増加したため、糖尿病腎症が１位になっているのです。2012年の調べで、1万6,119人の方が糖尿病腎症により透析をしています。糖尿病腎症を予防し透析新規導入を少しでも防がなければいけないので腎症は、自覚症状がなかなかありません。
定期的に尿検査をしましょう！
体内に必要なものも尿として排出されていきます

監修：田中 逸. 聖マリアンナ医科大学 代謝・内分泌内科 教授
日本糖尿病学会 編. 科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン 2010. 南江堂, 2010.
荻原俊男 監修. 高血圧・糖尿病-生活習慣病-. メディカルレビュー社, 2009.
一般社団法人日本臨床内科医会 編. 糖尿病の合併症. 2010.

すが、網膜症と同じように早期には自覚症状がない
ので、なかなか減っていないのが現状です。

腎機能の評価については、現在いろいろな方法がありますが、外来で患者さんの腎臓の機能を評価し糖尿病と腎臓の密接な関係***説明するときに一般的に使うのが「eGFR」という値

ネフロン（nephron：腎単位）とは、腎臓の基本的なです。イージーエフアールの「イー」とは「estimated」

機能単位であり、腎小体とそれに続く1本の尿細管ので推算を示します。eGFRは、計算して求めた腎臓の

15

第44回

生活習慣病指導専門職セミナー

機能です。
「推定腎機能」と言いますが、このような専場合は糖尿病腎症以外の高血圧性糸球体硬化症など

門用語を患者さんに分かりやすく言うのは難しいのの腎臓病が混じっている場合もあり鑑別診断が必要

で、「 あなたの腎臓の働き」というように言葉を変えになります。

てお話しています。
eGFR：推定腎機能は、血清クレアチニン値、年齢、＜資料7＞

性別で推算します。
eGFRの単位は（mL/min/1.73ｍ ）

第4期
第1期

ですが、この中には患者さんの体型を加味する要素

者さん個人の腎機能を厳密に計算するには、eGFRで計算した後、体重補正をしなければなりませんが、一般的には体重補正をかけずに体の小さい人も大きい人も、血清クレアチニン値と年齢、性別で推算して

第2期

第3期

第5期

顕性腎症期

透析療法期

A

腎症前期

早期腎症期

発
腎 症
機
能

が入っていません。この計算式では、患者さんが標準的な体型であった場合の腎機能が算出されます。患

糖尿病腎症の臨床経過

糖尿病性腎症−発症・進展機序と治療（診断と治療社）

2

B

腎不全期

蛋
白
尿

透
析

糸 100
球
体
濾
過
量 50

GFR

GFR

顕性蛋白尿

蛋白尿

（mL/min）

微量アルブミン尿
0

5

10
15
糖尿病歴（年）

20

25

います。正常は100前後、腎機能低下は60未満、腎不資料7は、糖尿病腎症の臨床経過を示しています。

全は30未満、透析準備は10以下です。一応目安とし第1期（腎症前期）ではeGFRが正常、あるいは代償機能による糸球体濾過量増加による濾過過剰（ハてeGFRが10未満で透析を考えます。
＜資料6＞

イパーフィルトレーション）によりeGFRが上昇しま

糖尿病腎症病期す。
しかしそれがだんだんと低下してきて、第2期（早

検査値
eGFR

尿蛋白
尿アルブミン値

第1期(腎症1期)

正常〜高値

陰性

第2期
(早期腎症)

30mL/分以上

アルブミン尿(30〜299mg/g Cr)※3回中2回

第3期(顕性腎症期)

30mL/分以上

300mg/gCr 以上
あるいは持続性タンパク尿0.5g/gCr以上
第４期(腎不全期)

高窒素血症
30mL/分未満問わない

第5期(透析療法期)

高窒素血症
30mL/分未満

透析療法中期腎症期）になると、微量のアルブミンが尿に漏れ出すようになります。第3期（顕性腎症期）になると、顕性アルブミン尿が300mg/gCr以上で持続性蛋白尿が認められるようになってきた時期ですが、まだeGFRはそれほど低下していません。これが第4期（腎不全期）になる頃には、eGFRがすとんと低下
し30未満となり、蛋白尿も増加します。そして成り行きを見ているうちに瞬く間に腎機能が廃絶し透析になってしまうのです。

16

資料6は、糖尿病腎症の病期分類（改定）を示してい

第1期〜第4期までのeGFRの変化を見ると第4期

ます。
第1期から第5期の区別は、eGFRの値と尿アルで急激に下がっているのが分かります。腎症前期はハブミン値（尿蛋白）で見ることになっています。第1期

イパーフィルトレーションでeGFRは高いのですが、は正常です。そして尿アルブミン値が30〜299mg/

その後はあまり下がらずほぼ一定の数値を保ってい

gCrが第2期、300mg/gCr以上が第3期となっています。そして、第4期になって急激に下がり、透析までます。第4期はeGFRが30未満の方たちで、尿アルブ進行するのです。糖尿病歴も第1期〜第2期までは約ミン値あるいは尿蛋白にかかわらず、腎不全期に分15年という長い年月経過しますが、第3期からは急類されます。と言いますのは、eGFRが30未満でも尿激に腎機能低下が進行し、5年もしない間にクレアチ蛋白が正常の方がいらっしゃるからです。そのようなニンが4〜5mg/dLに上り、eGFRが10未満になって

第44回

生活習慣病指導専門職セミナー

透析となってしまうケースが多々あります。ですから

モグロビン値が11g/dL、10g/dLと下がってくる方

透析を予防するためには顕性蛋白尿が出る第3期かがいらっしゃいます。そのような方には、「あなたは腎ら介入するのでは遅く、第2期の微量アルブミン尿の不全なので腎性貧血です」とお話するのですが、では時期から介入するのが大事なのです。ですので、私は糖尿病患者さんの貧血の原因が全員腎不全かという臨床経過の図を患者さんに見てもらって「あなたはとそうではない場合があり注意が必要なのです。

この時期ですから透析まであと数年ですよ、だから
何とかここで頑張りましょう」とお話するのですが、なかなか自覚症状に現れないために、患者さんに糖尿病腎症を理解してもらうのは難しいのです。

−糖尿病患者さんの貧血とがん−
当院の糖尿病内分泌センターの川崎 勲副部長が外来通院患者787名のデータを追跡調査してくれま

糖尿病患者さんの中でどれぐらいの人達が腎機能した。787名のうち過去にさかのぼって追跡できた低下を起こしているのでしょうか？私どもの病院ののは702名でした。追跡調査をした対象者群は、観察

通院糖尿病患者さんの1年間のeGFRをプロットし開始時の平均年齢が64歳、HbA1cが7.5％のレベて調べてみました。

ル、eGFRは75、クレアチニンが0.89mg/dL、尿アルブミンが335mg/gCrのレベルでした。

＜資料8＞
当科糖尿病患者の25％がeGFR60未満
パーセンタイルグラフを発症した人数を調べると、702名のうち何と41名、約6％の方ががんを発症しました。この結果を見て私

700

パーセンタイルeGFR
42.0001060.0002575.00050
93.00075
90 113.000

600
500

eGFR

この中から2年間さかのぼり、2年間に新規のがん

400
300
200

どもは本当に驚きました。確かに糖尿病の患者さんにはがんが多く発症することは分かっていました。
しかし、この調査では、がんの詳しい検査をしたわけではありませんが、少なくとも2年前は見た目にがんは100
0なかったのです。
しかし2年間見ていくと、部位別で

-100
0

20

40

60

80

100

パーセンタイルは、肝臓がん2名、前立腺がん2名、胆管がん2名、尿管・膀胱がん2名、甲状腺がん2名、悪性リンパ腫2名、

資料8は、対象者のeGFRをプロットしてパーセン

卵巣がん1名、膵臓がん9名、肺がん5名、胃がん4名、タイルにしたグラフです。グラフで示すように私ども

大腸がん4名、直腸がん3名、乳がん3名でトータル41の病院の通院糖尿病患者さんの25％がeGFR 60未

名ががんを発症しました。とくに私どもの病院では満でした。糖尿病患者さんの4人に1人が腎機能低下

膵臓がんが9名と一番多いという結果でした。

を起こしているのです。さらにeGFRが 42未満の方

さらに、がんと診断された人たちと診断されていが10％です。そしてこの腎機能が低下している方々ない人たちを比較すると次のことが分かってきましが、がんに罹患していくのです。

た。高齢者や糖尿病の罹病年数が長い方ががんにな

また、腎臓のはたらきが低下すると腎臓からの造りやすいと分かりました。糖尿病を持っているだけで血ホルモンであるエリスロポエチンの分泌が減り、赤がんになりやすいのです。さらにBMIを見ると、がん血球をつくる能力が低下することで貧血になります。

発症群の平均は23.4で、糖尿病の方の中では、ややこのようにして起こる貧血を「腎性貧血」といいます

痩せ型の人もがんになりやすいという結果でした。

が、クレアチニン値が1mg/dL以上になってくると、ヘ

しかし、HbA1cやLDLコレステロール、中性脂肪は、

17

第44回

生活習慣病指導専門職セミナー

がん発症群とがん未発症群で有意差がありません。

2010年に日経メディカルに掲載された記事です

さらにγ-GTP、eGFR、尿アルブミンも差がなかっが、糖尿病で通院していた患者さんが肝がんになりたのです。

死亡。主治医のＢ医師に「診療への患者の期待権を侵

ところが、ヘモグロビン値はがん発症群12.6g/

害した」という理由で賠償命令が出たとの記事でし

dL、がん未発症群13.5g/dLと有意差が出ました。カ

た。内容を読んでみると、糖尿病と心不全と肝硬変

プランマイヤー曲線を作成し検証するとヘモグロビを持つ79歳の患者さんですが、1968年から通院しン値13g/dL未満の方は有意にがんの発症が多いとていて、2000年に入院し肝硬変が判明したときに、いう結果となっていたのです。ヘモグロビン値13g/

主治医が替わりＢ医師となりました。2000年から診

dLは貧血とも言えませんが、13g/dL未満になっていたＢ医師は、この患者さんが2006年に多発性のたら注意が必要です。とくに日頃ヘモグロビン値が肝がんが見つかり亡くなるまでに超音波や腫瘍マー

14g/dLもあるような人が13g/dL未満になった中カーなどの検査を行っていませんでした。これに対にがんが多く発症していたのです。

して家族が、「糖尿病でずっとあの病院で診てもらっ

このような結果から、「 ヘモグロビン値13未満のていたのにがんを見落とされた」ということで訴え方は2年以内のがんの発生に注意」という私どものたところ、裁判所は、「肝硬変と診断しながら、肝がん

経験が導き出されております。

の発見を目的とする検査を実施しなかった過失であ糖尿病患者さんの貧血とがんの関係を考えるときる」として賠償命令が出たわけです。つまりこれは過に、「理由なきHbA1cの改善の陰に貧血あり」そして失であるということになったのです。このようなこと

そこにがんが合併しているということに注意をしなもあり、糖尿病患者さんを診るときは、血糖値だけをければなりません。

見ていたのでは足元をすくわれることがあるのです。

−HbA1cの変化の原因：悪性腫瘍からうつまで−決めつけてはいけません。HbA1cの悪化＝食べ過

逆にHbA1cが悪化した場合も安易に食べ過ぎと先に述べたように、HbA1cの変化は、糖尿病の改ぎという考え方はたいへん危険です。例えば、がんが善や悪化というだけでなく他の合併症と関係していできるとHbA1cが悪化することがあります。とくにる場合があるのです。HbA1cが12％もあって血糖膵臓がんができたためにインスリン分泌が悪くなり、値も常に高い患者さんが、急にHbA1cが9％に下

HbA1cが急に悪化する方がいらっしゃいます。糖尿がっていたら、糖尿病が改善したと考える前に少し注

病患者さんはがんになりやすく、がん患者さんは糖意しないとなりません。中にはヘモグロビン値が下尿病を起こしやすいなど、共通の基盤があることかがって貧血になっている場合があるからです。当然、ら、とくに中高年以降で新規発症の糖尿病の方は、膵

ヘモグロビン値が下がればHbA1cも下がります。

臓がんや大腸がんの発症があるか否か注意して診察

HbA1cが下がり、むしろ貧血があったときには悪する必要があるのです。

性腫瘍の合併を考えなければいけないのです。この感染症が原因でHbA1cが悪化するケースもありような事態を防ぐために、私ども糖尿病内分泌センます。中には膿瘍ができている人、腸腰筋膿瘍、フル

ターでは、外来の検査で必ず血液検査（CBC検査）、

ニエ膿瘍という泌尿器系の膿瘍の人もいます。足の血算を入れるようにしています。

壊疽があるためにHbA1cが悪化している人もいま

私も日頃、糖尿病の患者さんを診ていると、どうしてもがんの合併が気になってきます。

18

すが、本人は気づかずに水虫がちょっと悪いくらいだとしか思っていないような隠れた感染症もあり、足も第44回

丁寧に診なければいけません。糖尿病の患者さんには胆石症や胆管炎の人も多く、あるいは心外膜炎、歯周炎、蜂窩織炎などが隠れている場合もあります。
あるいは内分泌疾患が隠れていることもあります。褐色細胞腫になりHbA1cが悪化している人もいます。また満月様顔貌と中心性肥満のため太って真ん丸の顔に見えるので「食べ過ぎでHbA1cが悪化したのではないか」と思ったら、実はクッシング症候群であったり、バセドー病のためにHbA1cが悪化する
人もいるのです。

生活習慣病指導専門職セミナー＜資料9＞
がん治療における不利益<高血糖>
画像検査の制限；PET検査は高血糖状態では行えません。本来、核種を取り込むべく腫瘍部分にとりこまれず、偽陰性となることがあります。検査日にむけて十分な血糖コントロールが必要です。
手術の制限；高血糖状態では、術後ケトアシドーシスや高浸透圧性
昏睡のリスクが上昇します。
ステロイド治療による血糖上昇；抗がん剤のレジメにステロイドが入っていることが多く、このときは、インスリンによる血糖コント
ロールが必須です。高血糖をおそれて、適切なステロイド治療が行われないようなことのないように、また、逆にインスリン治療のタ
イミングが遅れないように糖尿病担当医と腫瘍治療医が密に連絡を取る必要があります。

ります。ステロイドによる高血糖に対しては、インスリ

さらに、ご高齢の糖尿病患者さんになると精神的ン投与による血糖コントロールが必須です。抗がん剤

ストレス「うつ」が隠れていて血糖コントロールが悪

治療時の悪心・嘔吐に対してステロイド治療にかなう化している人もいます。

ものはないのです。高血糖を恐れて適切なステロイド

糖尿病の治療をしていく上で、血糖コントロール

治療が行われないということがないように、また逆の急激な悪化、あるいは体重減少、また理由のないにインスリン治療のタイミングが遅れないように、糖HbA1cの改善、そして貧血があったときには、悪性尿病担当医とがん治療医が密に連絡を取り合う必要

腫瘍の合併の可能性があることに注意が必要です。

があります。

■ 糖尿病とがんの密接な関係 ■−糖尿病患者さんの抗がん剤治療における不利益−
また、抗がん剤にも耐糖能低下を引き起こすもの

糖尿病を合併した患者さんは、がん治療を受けるがあります。例えばステロイドホルモンはインスリンのに様々な不利益があります。最近はがんの治療成抵抗性を増大します。中でも糖質コルチコイド作用に績が向上し、がんと共に生きる患者さんが増加してよる血糖値の上がりやすさから考えるとベタメタゾ

きました。糖尿病を合併した患者さんに対しても、抗ン、デキサメタゾンが大きく血糖値に作用します。ま

がん剤治療に影響がないように合併症悪化を食い止たインターフェロンの中にはインスリンの抵抗性増める必要性が高まってきたのです。

大で血糖値が上がるものもあります。まれには免疫機能の調節に働くインターフェロンにより自己免疫−がん治療における不利益：高血糖−疾患の1型糖尿病が発症することがあります。ですか

高血糖のため困るのは、画像診断ができない点でらインターフェロンを使用している患者さんが腹痛す。PET検査は高血糖状態では検査ができません。薬を訴えたらケトアシドーシスの場合もあるので要注

剤が筋肉に集まり、検査の精度が落ちる場合がある意です。やはり免疫抑制剤であるシクロスポリン、タからです。手術にも制限があります。高血糖状態ではクロリムスもインスリン抵抗性を増大させ1型糖尿病

術後のケトアシドーシスで昏睡のリスクが高まるたを発症することがあります。

め注意が必要です。

ホルモン療法にもインスリン抵抗性を増大させる

また、抗がん剤治療時は、悪心予防のために投与さ作用機序の薬剤があります。
LH-RHアゴニスト製剤でれるステロイドによって高血糖状態になることがああるリュープロレリンや、
抗アンドロゲン製剤であるプ

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第44回

生活習慣病指導専門職セミナー

ロスタール、カソデックスが血糖コントロールを非常います。どうしてもこのように催吐頻度の多い薬にはに悪くすることがあります。また抗悪性腫瘍酵素剤で制吐薬を使います。催吐頻度が高度なものには、イメ

あるL-アスパラギナーゼを主成分とするロイナーゼ

ンドとソルトニン系の受容体拮抗薬とデキサメタゾ

も血糖コントロールを悪くすることがあります。

ンが入り、血糖値を上げてしまうのです。ですから制

最近注目されている分子標的薬も同様にインスリ

吐薬が入る場合には、必ず血糖値を測り血糖値が上

ン抵抗性の増大、インスリン分泌低下の二つの作用がってしまったときは、有無をいわさず、すぐにインス

機序により血糖値が悪化します。とくにmTOR阻害

リン治療をする必要があります。

剤ではエベロリムス（アフィニトール）が代表的な薬ですが、インスリンシグナルが伝達する途中の下流に−がん治療における不利益：糖尿病腎症−

mTORがあるため、阻害すると伝達シグナルが狂い糖尿病を原疾患とする臓器障害による抗がん剤治

耐糖能異常が起きるのです。テムシロリムス（トーリセ

療の不利益もあります。糖尿病腎症を持っている方ル）や、慢性骨髄性白血病の治療に使われるBcr-Abl

は、腎機能が低下すると抗がん剤の副作用が治療のチロシンキナーゼ阻害剤のニロチニブ（タシグナ）、効果より強く出て、減量ないし中止せざるを得ないこ

腎細胞がんに使われるマルチキナーゼ阻害薬のスニとがあります。

チニブ（スーテント）などもインスリンシグナルに影響します。分子標的薬だから副作用が少ないだろうと思われますが、決してそうではありません。その他の抗がん剤では、パクリタキセル（タキソール）、シク
ロホスファミド（エンドキサン）、あるいはシスプラチ
ン（シスプラチン）、
ドキソルビシン（アドリアシン）が有名で、副作用の対策をしっかり行いながら治療をすすめていきます。
また抗がん剤による化学療法時は、悪心予防のた＜資料10＞
がん治療における不利益<糖尿病腎症>
画像検査の制限；CTやMRIはがんの診断や評価、治療に必須の検査です。特に、局在診断や転移の評価には造影剤を必要とすることが多い。ところが、eGFRが60未満では造影剤により腎症が悪化するリスクが高くなります。
造影CTでは、検査前後に生食による補液をして十分な予防対策を講じることが必要です。
造影MRIはより制限が厳しく、eGFRが30未満では、絶対禁忌です。ガドリニウム造影剤により腎性全身性線維症の発症報告があるためです。eGFRが30−60の間でも、「利益と危険性とを慎重に検討したうえで、使用の可否を決定すること」となっています

めに投与される制吐薬によって高血糖になることが多いのです。というのは、制吐薬のレジメンにステロ

腎不全になるとさらに使用できない薬が増え、使イド治療が入るからです。
『がん化学療法副作用対策

用できる薬でも常用量の75％以下に減らさないとハンドブック』より、催吐性の副作用、つまり吐き気・いけない場合もあります。75％以下に減らさないと嘔吐の起きやすさを見ると、非常に起こしやすいのいけない抗がん剤は、シクロホスファミド、
メルファ

がシスプラチン、
ドキソルビシン、シクロホスファミラン、ゲムシタビン、シタラビン、アムルビシン、エトポ

ドとこれらの組合せです。中等度のものとしては、イ

シド、
ドセタキセル、パクリタキセル、アナストロゾー

リノテカン、カルボプラチン、エピルビシン、オキソプ

ル、カルボプラチンです。使用できればがん治療に効ラスチン、イホスファミド、シクロホスファミド、シタ果があるのに使えないという状況に陥るのです。

ラビン、テモゾロミド、イマチニブなどです。吐き気・また、糖尿病腎症では画像検査の制限もあります。

嘔吐を比較的起こしにくいものは、フルオロウラシル

CTやMRIは、がんの診断や評価、治療に必須の検査（5-FU）、エトポシド、ゲムシタビン、
ドセタキセル、パです。とくに、局在診断や転移の評価には造影剤を必

クリタキセル、ペメトレキセド、カペシタビンとなって要とすることが多いのですが、eGFRが60未満では

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第44回

造影剤により腎症が悪化するリスクが高くなってし

生活習慣病指導専門職セミナー−がん治療における不利益：神経障害−まいます。造影CTでは、検査前後に生食による補液

神経障害は糖尿病の合併症として、2型糖尿病患者をして十分な予防対策を講じることが必要です。造影さんの3割以上の方が持っています。例えば、抗がん

MRIはより制限が厳しく、eGFRが30未満では絶対剤によっては神経障害が悪化するものがあります。抗禁忌です。ガドリニウム造影剤により腎性全身性線維がん剤の中には神経障害を副作用に持つものがあ症の発症報告があるためです。eGFRが30−60の間り、抗がん剤治療後に糖尿病有痛性神経障害が悪化でも、「 利益と危険性とを慎重に検討したうえで、使する例があります。

用の可否を決定すること」となっています。糖尿病を多くはしびれの症状で、手足のしびれでボタンをか持っているがん患者さんは、糖尿病腎症の面からもけるのに苦労したり歩行しにくくなる人もいます。中かなり不利益があるのです。

枢神経障害をきたす抗がん剤で代表的なものが、イホスファミド、
メソトレキセートです。それからフルオ−がん治療における不利益：虚血性心疾患−

ロウラシル、テガフール、シタラビン、ベバシズマブ、ス

糖尿病患者さんには虚血性心疾患を合併している

ニチニブも中枢神経障害をきたします。これらは、け人が多く、そのような患者さんでは、がんの手術、検いれん、意識障害、うつ症状、見当識障害もきたすこ

査に制限が出てきます。狭心症や心筋梗塞の治療のとがあると言われています。末梢神経障害、自律神経

主体はステントになってきています。最近は薬物溶出障害にいたっては、四肢末端のしびれ感、刺すような性ステントの進歩で、治療後の再狭窄が著明に抑制

痛み、筋力低下などの症状をきたすものとして、ビンされています。ただし、治療後6か月はアスピリンとクリスチン、ビンブラスチンが代表的です。あるいはクロプトグレルの投与が必須となっています。もし、パクリタキセル、シスプラチン、カルボプラチン、ネオ

この期間に生検を必要とするような検査や手術を行

プラチンなどプラチン系が四肢末梢の神経障害をきう必要ができた場合は、この2種類の抗血小板剤はたします。
メソトレキセートやイリノテカンも末梢神

中止できないため、検査や手術を延期する必要が生

経障害をきたします。

じます。この2種類の抗血小板剤を中止してしまうと糖尿病の人たちは、抗がん剤治療を開始する時は、ステントが再狭窄を起こすといわれているのです。逆上記の薬剤に注意をしなければいけませんし、抗がに、がんの検査や手術を行うために、アスピリンとクん剤治療の前に、すでに糖尿病合併症として神経障

ロプトグレルの投与ができず、ステント治療ができな害を持っている人は、このような薬剤を使うときにいことも起こりえます。ステント治療をしたいけれどはなおさら注意をしなければいけないのです。

それができず、先にがんの手術の方を、おそるおそる
行わなければならないケースも出てくるのです。

−がん治療における不利益：足病変−−がん治療における不利益：網膜症−

大切さを先に述べましたが、抗がん剤による手足症

糖尿病患者さんの足病変というと、フットケアの
糖尿病網膜症の既往がある人も治療に制限があり候群は、抗悪性腫瘍剤の副作用としてみられる皮膚ます。例えばインターフェロンです。インターフェロン症状であり、糖尿病患者さんの足病変とは違います。

は網膜出血を悪化させる可能性があるのです。そのた足に潰瘍ができたというので、糖尿病の足潰瘍かとめ増殖性網膜症を持っている人は、C型肝炎の治療な思うと抗がん剤の副作用の場合があり、よくよく話をどインターフェロンを使用する治療ができません。

聴いたら、実は抗がん剤を飲んでいるという方もい

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第44回

生活習慣病指導専門職セミナー

らっしゃいます。
抗がん剤による手足症候群では、手足や指先、足底などの四肢末端部に、しびれ、皮膚知覚過敏、ヒリヒリ
感、チクチク感、潰瘍、水疱、強い痛みがあらわれ、歩行障害、ものがつかめないこともあります。
とくにEGFR（Epidermal Growth Factor
Receptor：上皮成長因子受容体）が急に発現してい＜資料11＞

がん治療における不利益<骨粗鬆症>
抗がん剤と骨病変；１型糖尿病のかたでは骨減少症が多く、２型糖尿病のかたでは骨脆弱症のかたが多いことが知られています。抗がん剤治療特にステロイドを含む治療では骨粗鬆症対策が必要です。
顎骨壊死； 骨転移による疼痛、高カルシウム血症に対して使うゾ
レドロン酸（ゾメタ）が顎骨壊死を起こすことがあり、ビスホスホ
ネートの副作用として注意を要します。

るために、EGFRを標的とする薬剤によって、手足症候群が発症するといわれています。抗がん剤のカペます。そのような状態で、抗がん剤治療とくにステロ

シタビンは、投与開始1ヶ月後ぐらいにだいたい7割

イド治療をするときには必ず骨粗鬆症対策をしておの方に手足症候群が発現します。分子標的薬である

かないといけないのです。

ソラフェニブは12週間経過した頃45％ぐらいの人

あるいは、顎骨壊死の問題もあります。骨転移によに発現するといわれています。セツキシマブやパニツる疼痛や高カルシウム血症に対して使われるゾレド

ムマブによるざ瘡（にきび）は、投与1週間で97％以ロン酸（ゾメタ）によって顎骨壊死を起こすことがあ上の人に発現するので、糖尿病の患者さんには、これり、骨の脆弱性を特徴とする疾患の予防と治療に用らは抗がん剤の副作用による手足症候群であることいられるビスホスホネート製剤が使えないという方をよく説明しないといけません。

もいらっしゃいます。糖尿病の方は骨粗鬆症が原因で抗がん剤を思うように使えないという不利益もある−がん治療による不利益：感染症−のです。

糖尿病の方は、非常に感染症に罹りやすいです。血糖値が200mg/dL以上になると好中球のオプソニ−がん治療における不利益：栄養不良−

ン作用が低下するため、糖尿病患者さんはそうでな

次に、がん治療における栄養療法、経管栄養に対す

くても易感染症状態なのです。がんを持っていなくてる糖尿病の影響ですが、栄養不良は糖尿病患者さん

も、肺炎、尿路感染症、胆のう炎、皮下膿瘍、耳鼻咽喉にもがん患者さんにもみられます。

感染が発熱の原因となることが多くみられます。

がん患者さんの栄養不良の要因は様々あります

抗がん剤治療を受けている間というのは、骨髄毒が、大きな要因は、がんそのものの病態としてある悪性の一つとして好中球減少が生じ、感染しやすくなっ液質です。がんによる悪液質は、食欲不振を伴う体重ています。糖尿病により好中球減少状態になっている

減少、とくに筋肉量の減少が特徴的ですが、その原因患者さんが抗がん剤治療を受けるときは、より注意

としては生体内の代謝異常および食欲不振による摂が必要です。

取量減少があげられます。代謝異常の原因の中心は
TNF-αの過剰分泌であるといわれますが、悪液質に−がん治療における不利益：骨粗鬆症−22

よって食欲が低下してしまって栄養障害をきたすこ

糖尿病の方は、抗がん剤と骨病変という関係で骨とが多いのです。また、消化管閉塞（イレウス）を起こ

粗鬆症が問題になってきます。1型糖尿病の方は、もしているために出てくる症状である悪心・嘔吐によっ

ともと骨減少症が多いといわれています。2型糖尿病て経口摂取が困難という方もいます。治療関連では、の方も、骨脆弱症で骨がもろい方が多くいらっしゃい

抗がん剤治療に伴って出てくる毒性により、あるいは

第44回

生活習慣病指導専門職セミナー

放射線療法や手術療法により栄養障害をきたす人もどもの病院では、5年前にDCT Diabetes Control

多いのです。

Teamを発足し周術期の血糖コントロールは、DCTとくに多いのが、胃がん術後のダンピング症候群

チームで行うようにしています。

です。これによって反応性低血糖を起こす場合が多く、手術後時間が経過してから発症することもあります。現在、私どもの病院で胃がん術後15年経過しているのにダンピング症候群で苦しんでいる人がいます。このように反応性低血糖も10年以上経過してから症状が著明に出る場合もあるのです。
また、食道がん術後の経腸栄養療法で、食後高血糖と反応性低血糖を起こしてしまう方がいらっしゃいます。私どもの病院では、食道がんの術後はエレン
タール（経腸的高カロリー栄養剤）注入プラス中心静＜資料12＞ＤＣＴ Diabetes Control Team
外科病棟担当ナース
主治医

対象患者①周術期患者②ステロイド治療患者③ＴＰＮ患者 糖尿病疑いも含めてPHSで連絡
月火水木金

代謝内分泌
内科医
外来糖尿病教室
外来患者 月２回

糖尿病療養コース
糖尿病病棟(すみれ13､桜18)毎週

DCT
Diabetes
ControlTeam
ケースカンファレンス
糖尿病病棟 月１回
透析予防外来カンファレンス

CDEJ日本糖尿病療養指導士【メンバー】
代謝内分泌内科医師5名
認定看護師１名
看護師ＣＤＥＪ13名
管理栄養士ＣＤＥＪ6名
薬剤師ＣＤＥＪ３名
臨床検査技師ＣＤＥJ３名

CDEJ カンファレンス
月１回

糖尿病エキスパート養成講座（全9回）月１回

脈栄養法（TPN）を行いますが、非常に高血糖になりやすいのです。逆に投与終了後にダンピング症候群

私たちDCTチームのメンバーはPHSを持ち糖尿様の反応性低血糖があらわれ気分が悪くなる人もい

病を持つ患者さんが外科病棟に入院されたら、すぐます。

に血糖コントロールの依頼を受け迅速に対処できる

がんを合併した糖尿病患者さんの治療において、ようにしました。紹介状をやめてPHS連絡１本だけ

化学療法によるシックデイでの血糖管理も日常の診にすると、年間1,088症例もの依頼があり、中でも消療では非常に大事になってくるのです。

化器外科と整形外科からの依頼が多かったのです。
私たちは、インスリン治療共通のマニュアルを作成−がん治療における不利益：周術期−

し、共通のスケール表を使って基本的には食事に対周術期の管理にも私たちは細心の注意をはらわなするインスリン製剤、超速効型インスリンと速効型イ

ければなりません。例えば、周術期つまり術前管理、ンスリンを組み合わせる方法で血糖コントロールを術中管理、術後管理の中でも、術後は高カロリー輸液

行っています。

が行われますが、糖尿病患者さんでは血糖の変化に術後の血糖コントロールが、超速効型インスリンで注意しながら行わないと高血糖性昏睡の原因になる

介入した場合と速効型インスリンで介入して場合でこともあるので、血糖コントロールの積極的介入が必は、どう違いがあるかエビデンスを示したいと考え、要になります。あるいは術後の縫合不全により急に食私たちは術後対象者を超速効型群と速効型群の2群

べられなくなる人もいます。あるいは術後に腎障害がに分け比較し検討しました。

出てしまったために栄養療法を変更しなければいけない場合も出てきます。

資料13は、術後日数を横軸に、Ｍ値（血糖変動）を縦軸として、術後の日数と血糖値のばらつきを比較したグラフです。同じスケール表を使って比較してい■ 糖尿病センターでのチーム戦術 ■ますが、超速効型インスリンでコントロールすると血糖値の変動が少ないのですが、速効型インスリンでがん治療における様々な不利益を生じる中で、私はけっこう血糖値の変動が大きいことが分かります。

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第44回

生活習慣病指導専門職セミナー

虚血性心疾患です。現病歴は、44歳で糖尿病と診断＜資料13＞
Ｍ値の変動グラフ（HbA1c>7%）
M値合計

平均絶食期間250☆

☆

従来療法速効型群☆

され別の病院で内服薬の治療を開始しました。55歳☆：P<0.05のときにうっ血性心不全を発症、心筋梗塞を起こしていることが分かり冠動脈バイパス術（CABG）を

介入群超速効型群

200

受けています。そして平成16年、56歳のときに両側150の眼底出血で当病院の眼科を受診したときに、私の100

外来に紹介になった方です。そのときは経口血糖降50

下剤であるオイグルコン錠2.5mgとインスリン製剤のヒューマログミックス50注を朝・夕2回打ちで

0
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術後日数

とくに3日後からの変動が大きいのですが、これは食

HbA1cの値が7〜8％くらいで経過していました。
この方は63歳のときに私の外来で、「 歩行をする

事の再開がだいたい3日後ですので、食事を食べだすと右そけい部から腰、大腿部にかけて痛みが出現すと血糖値の変動が大きくなるというわけです。

る」と訴えられました。私はCABGも受けているの

平均血糖値、高血糖率、低血糖率、血糖SD値等、項で、閉塞性動脈硬化症（PAD）を疑い、診断のため足目別に評価してみると、すべて超速効型群で介入し関節上腕血圧比（ABI）を実施しました。すると右がたほうが良い結果が得られました。

0.92、左が1.03で右が低下していたため、これは右次に術後創部感染を見ると、やはり血糖値に関係しています。当然、創部感染のない方の血糖値はまっ足のPADによる症状であろうと循環器内科にステントによる血管拡張を依頼しました。

たく正常です。ところが表層感染をきたしている方のしかし、循環器内科では、「右の浅大腿動脈に90％

血糖値にはばらつきが見られます。膿瘍形成している

狭窄があるけれども痛みの症状とは関係ないようでとさらに血糖値がばらついていました。そこで超速す」という報告でステント術はせず、足のPADに関し

効型インスリンと速効型インスリンを使って比較してては経過観察となりました。その後、エコー検査をすみると、感染全体も膿瘍形成も、超速効型インスリンる機会があり水腎症を認めCT検査と採血を行いまを使ったものの方が血糖値の変動が少なかったとのした。すると、それは平成22年3月のことでしたが、結果が示されたのです。

腫瘍マーカーのPSA検査値が何と3,270ng/mLあ

まとめると、超速効型インスリンは速効型インスリンに比して、周術期血糖管理を改善し術後感染リスクを低下でき、
しいては入院期間も短縮できるということが示されました。

り、泌尿器科を紹介。精密検査にて前立腺がんであることが判明しました。
糖尿病の人が、「足が痛い」と言うと、これはもう動脈硬化の合併症であると思いがちですが、そうではなかったというわけです。この方は、両側の肋骨、肩■ 症例から学ぶ糖尿病とシックデイ対策 ■甲骨、錐体、骨盤、左大腿骨、頸部などに多発性の骨転移もしていました。

ある糖尿病患者さんの症例から糖尿病と合併症の予防、シックデイ対策の重要性について考えてみま

法「MAB療法」により、下垂体に作用するリュープリ

しょう。

ンと抗アンドロゲン剤であるカソデックスを使用、プ

67歳の男性です。家族歴は父親が糖尿病、母親が24

平成22年に、泌尿器科で前立腺がんのホルモン療

ラス代謝拮抗薬であるテガフール、ウラシル（ユーエ第44回

生活習慣病指導専門職セミナー

フティ：UFT）で治療しました。骨転移に対してはビス

30点中17点しかなく、頭部MRIでも側脳室体部が拡

ホスホネート（ゾメタ）を使用しています。平成23年5

大していて海馬の委縮も認められましたが、奥さん

月には、UFTにプラスしてデキサメタゾンを1mg〜

は本人に伝えたくないというのでお話はしていませ1.5mg使用し始めましたが、ステロイドの影響でやん。早く家に帰りたいという本人の希望で、16病日目

はり血糖値が悪化してきました。デキサメタゾンをに退院しました。

服用する前は超速効型インスリン製剤ヒューマログ

平成24年、65歳時のCT定期検査で骨転移の硬ミックス50単位を1日に2回打っていたのですが、3化性変化が認められました。翌年の平成25年、66歳回に変更となりました。さらに8月にはプラスして持のときに食欲低下の症状があったためCTを撮影し効型インスリン製剤ランタスも追加する強化療法にたところ、肺に今までなかった影があったので、前立

切り替えました。
しかし、平成25年4月にはHbA1c

腺がんが肺に転移したのかと思ったのですが、実はが9.1％まで上がってしまったので、血糖コントロー

まったくの別物でした。

ルのために糖尿病内科に入院となったのです。

PET検査を行ったところ、PETセンターの所見に入院時は、経口血糖降下剤アマリールと持効型イン「高血糖のためFDGの集積が低下しているので偽陰スリン製剤ランタス注ソロスターで強化療法を行っ性にご注意ください」と最初に書かれた上で、肺には取ていました。入院時の状況は、BMIが22、歩行時に右り込みがなく、多発性の骨転移がありますとのことで大腿痛あり、糖尿病網膜症は硝子体出血後であり、腎した。実は血糖値が高いために肺のFDG-PET検査で機能は腎症4期の進行してしまった状態、血清アルブの取り込みがなかったのです。
ところが手術後、病理検

ミン値低下、ヘモグロビン低下、血小板数も低下して査をすると非小細胞肺がんの組織が出てきました。

いました。

さらに平成26年の5月には、右の下顎骨に痛みを

入院4日目には、超速効型インスリンのアピドラを生じ、下顎骨の壊死で、ビスホスホネート（ゾメタ）も4単位/6単位/8単位、ランタスを18単位打っていま中止になりました。現在は、歯の痛みもあり、食べらす。副腎皮質ホルモン剤であるデキサメタゾン（デカれないというのが一番の主訴です。PSA検査値はドロン）を朝夕に服用しているため、ステロイド剤の2.85ng/mgとみごと下がっていますが、血糖コン

特徴として食後血糖値が著明に上がってしまっていトロールはうまくいっていません。アピドラ6単位/6る状態でした。

単位/8単位とランタス13単位では低血糖になってこの方の自宅での血糖コントロールが不安定な要しまうので、シックデイマニュアルを渡して血糖コン因を調べたら、食事摂取量が不安定でインスリン自トロールを促し、食事は経口摂取が困難なためエン

己注射の打ち忘れもあると分かりました。内服薬もシュアを飲んでもらっているという状況です。

よく飲み忘れていました。内服インスリンの管理は私どもでは入院患者さんが帰られるときには、必患者さん本人が難しいということでしたので、奥さずシックデイマニュアルをお渡しするようにしていんに管理してもらうことにしました。そしてアピドラます。この方のシックデイマニュアルには、「食事が2が16単位/18単位/18単位とかなり単位数が増えた

分の1のときには、アピドラ4単位/4単位/4単位」そ状態で、DPP-4阻害薬であるトラゼンタ錠5mg併用

して、「食事が摂れないときには食後に打ってくださに変更しました。実はこの方は認知障害が起こってい」と書いています。食べてもいないのに真面目にイ

いて、奥さんから「物忘れの傾向がある」と指摘があンスリンを打ってしまうと低血糖を起こしてしまう

り、長谷川式簡易知能評価スケールで検査してみるとので、「必ず食後に、食事量に応じて打ってもらうこと

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第44回

生活習慣病指導専門職セミナーが大事です」と書いてお渡しするのです。とくにがんと決めつけないことも大事です。
「いつも色めがねで治療をする患者さんにはシックデイ対策が重要です。

見ないように」するのです。人生の教訓がここにあり

この症例から分かるように、糖尿病患者さんでは、合併症による症状とがんによる症状の発現を見極めます。
また、合併症を起こさずに生活できていることに、る必要があります。さらに糖尿病合併症である腎機まずは感謝することも大事です。
「近すぎる幸せはみ能低下で使用できる抗がん剤が限られ、造影剤を必えません」あるいは「手のひらサイズの幸せ」が大事要とする画像検査も行えません。高血糖ではPET検なのです。私たちの治療目標はHbA1cをよくするだ

査が偽陰性になる可能性が高く、抗がん剤治療時は、けではありません。
「目先の利益を見ない」で、先の方悪心予防のために投与されるステロイドによって、高を見ることも大事です。患者さん一人ひとり、自分に血糖状態になることがあるほか、悪心・嘔吐や食欲不あった目標を決めるようにしてもらい、決してすべて振で食事量が減少することがあり注意が必要です。

を正常値にしようと考えないことです。
「世界記録よこの症例の方もステロイドの使用で超速効型インスり自己ベスト」です。

リンを毎食後、1日3回に増やさなくてはならなくな

あるいは、患者さんに治療方法を選んでもらい、無りました。さらに食前の血糖値を見ているだけだと

理強いしないで患者さんに自分らしさをなくさない

食後血糖を見落とす場合があるので、ステロイド治ようにしてもらうことも大事です。
「無理強いしない療の際は要注意です。インスリン治療の患者さんは、ことが大事」なのです。そして「したいときはすると常にこのようなシックデイ対策が必要だと考えておき」です。やはり運動療法もしたいときにするのが大ります。そして最後には糖尿病とがんの両方の治療事なのです。

を、それぞれの主治医ほか治療スタッフ皆が連携を患者さん本人も一生懸命です。身を削る覚悟でやっとりながら包括的に診ていかれるようチームの力がていますから、患者さんの思いを大事にしなければ大事になるのです。

いけないと思います。本人だって本当は減量したいのです。この本にもあるように「わかっちゃいるけど続おわりに最後に、今、人気話題になって売れている本『人生はワンチャンス！』の言葉を引用しながら糖尿病治療を学んでみたいと思います。糖尿病治療では、患者さん本人が主役であり、われわれはそれを支えるわき役であると思います。この本に「自分の主人は自分」という言葉がありますが、私も同意します。最近は猫ちゃん版として『人生はニャンとかなる！』もあります。その中に「健康診断、さぼらない」がありますが、糖尿病患者さんには、がん検診を受けてもらうことが大事かと思います。そして、まず自分の合併症を知ってもらう「自分のサイズを知ろう」も大事です。また、患者さんは食事療法ができない、運動しないなど

26

かない」のです。
「一度サボるとクセになる」のも患者さんの真理です。けれども私は思います。三日坊主も10回すれば1か月になります。休むのも仕事の内ですから休むのもいいのです。休みを休憩と考えて、三日
坊主も10回してもらえればいいのかと思います。そして、何かよくなったら褒めてあげて、一緒に喜ぶことが大事です。自然体でいることも大切で「肩の力を抜こう」です。上手くいかないときは、チームで相談にのってあげる。独りで抱え込まなくていいのです。
私は、無理なく続けられる治療が、糖尿病治療では大事だと思っています。体の合併症も心の合併症も予防し治療していく。
『頑張らない、でもあきらめない
糖尿病治療とがん治療』が大切だと思うのです。
（2014.9.25

大阪国際会議場にて講演要旨）

振興会 in Action

第5回健康管理支援セミナーを開催

第6回健康管理支援セミナーを開催

昨年、東京ならびに大阪で開催した第２、３、４回の健康管理支援セミナーのテーマ「労働安全衛生法改正によるストレスチェック制度を考える」
を更に一歩踏み込んだテーマとして「改正安衛法の施行に向けたメンタルヘルス対策を考える」
を取り上げ、過去３回の講師をお願いした夏目誠先生および原哲男先生に加えて、この度の「ストレスチェック制度に関する検討会」の座長を務められた相澤好治先生を講師にお迎えし、第５回健康管理支援セミナーを開催しました。当日は会場がほぼ満席となる盛況のもとに行うことができました。

今年の６月に、厚労省より「ストレスチェック制度実施マ
ニュアル」が開示されたことと、本年１２月１日より施行される改正労働安全衛生法（ストレスチェック義務化）を踏まえて、この実施マニュアルの解説について岡田邦夫先生に、また、企業・事業所の人事・労務担当者が改正安衛法の施行に向けて準備しておくべきことについて下村洋一先生に、それぞれお話しをいただき、後半のＱ＆Ａとトークセッションと併せて、ご参加の方々には最後まで熱心にご聴講いただくことができました。
尚、この度のセミナーもご案内を出して３日程で申込み満員となり、その後お申し込みされた約２００名の方々にはお断りさせていただくこととなり、誠に申し訳ございませんでした。本誌上を借りてお詫び申し上げます。

開催日
平成27年1月29日（木）会 場
イイノホール（東京都千代田区）
参加者
425名
テーマ
「改正安衛法の施行に向けたメンタルヘルス対策を考える」
ーストレスチェックとカウンセリング体制等の具体的取り組み方ー
プログラム
テ ー マ・ 講 師
レクチャーⅠ｢労働安全衛生法に基づくストレスチェック
制度に関する検討会の議論と結果について｣
講師 ： 相澤 好治
北里大学名誉教授
レクチャー Ⅱ
｢厚生労働省令･指針から伺えるストレス
チェック実施時のポイント｣
講師 ： 夏目 誠
大阪樟蔭女子大学大学院教授／
精神科医・産業医開催日
平成27年7月14日（火）
会 場
イイノホール（東京都千代田区）
参加者
458名
テーマ
「改正安衛法の施行を控えたメンタルヘルス対策の進め方」
ーストレスチェック制度実施マニュアルに基づく具体的取り組み方ー
プログラム
テ ー マ・講 師

レクチャー Ⅲ
｢ストレスチェックにおける産業医・事業者・実施者の法的責任と個人情報｣

レクチャーⅠ｢実施マニュアルのポイントと解説｣

講師 ： 原 哲男

講師 ： 岡田 邦夫

原白川法律事務所所長／弁護士

大阪ガスグループ
健康開発センター統括産業医
プール学院大学教授

トークセッション
参加者 ： 相澤 好治先生、夏目 誠先生、原 哲男先生
進 行 ： 樺沢 敏紀（臨床心理士）

レクチャー Ⅱ
｢人事・労務担当者が具体的に準備すること｣
講師 ： 下村 洋一
下村労働衛生コンサルタント事務所所長
医師／社会保険労務士／
日本医師会認定産業医
Q＆Aとトークセッション
参加者 ： 岡田 邦夫先生、下村 洋一先生
進 行 ： 樺沢 敏紀（臨床心理士）

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HEALTH FORUM

喫茶店の文化
土井 久太郎

60歳以上の人口は、2014年11月時点で4202万人に達し、日本人の3分の1が60歳以上という高齢化社会を迎えている。

喫茶店の復活が多く、中で会話をしていると、うるさがられることすら在るのだ。

コンビニ コーヒ−
そうしたコーヒー市場に変化をもたらしたのが、コン

現役を引退して時間的に余裕が出来た人たちをター

ビニの100円コーヒーの登場だ。2013年に セブンイ

ゲットに、 居心地の良さ をキーワードにしたサービス

レブン が淹れたてのコーヒーを100円で売り出したらも増加している。最近、郊外の住宅地などで次々とオーヒットしたので、現在各コンビニ・チェーンで発売してい

プンしているのが、大型カフェで 昭和の喫茶店 を思わる。2014年にはコンビニ各社合計で何と13億杯売れせるコンセプトである。その一つが コメダ珈琲店 であたヒット商品だ。同時に購入することが多いドーナツもる。午前6時から11時まではブレンド・コーヒーなどのよく売れて、長年に亘り市場を独占していた ミスター

飲み物を頼むと、
トースト、ゆで卵がモーニングサービ

ドーナツ を猛追している。

スとして付いてくる。若い人があふれる駅前カフェは、椅子が固くて長居が出来ない雰囲気だが、ここは気兼シニアくつろぎの場

ねなく長居できる。店内にはスポーツ紙を含む新聞や週そして書き出しに戻るが、最近は再び昭和を思わせる刊誌も備えられている。その他でも、「 星乃珈琲店」など

レトロなフルサービスもリバイバルしている。シニアにも同様だ。セルフのお店は安いけれど、隣の席との空間

人気の場所としては、他にも東京都渋谷にある「代官山が狭く落着けないが、ここは多少値段が高くてもゆった

蔦屋書店」がある。木の床と本棚を基調とした落ち着いり過ごせるのである。

た雰囲気の中に、椅子が置かれて客が寛いでいる。オープン三年を経てもいまだに客足が衰えない。店内には

昔は街の応接室
筆者が大学生だった頃には、学生が授業をサボって文学、アート、建築などの各ジャンルの専門図書棚もある。こうしたやり方が若い人も惹きつけており、「 60歳

たむろした処が 喫茶店 だった。 ホット を頼むと、濃以上の大人クリエイター」によるトーク・イベントもあいコーヒーが出てきた。クリームも砂糖も入れないのがる。またファミリー・レストランの「ロイヤルホスト」で通 だと言われ、苦いのを我慢して呑んだものだ。中は、座席の幅を広くするなどして、シニアが子供、孫を連では、サラリーマン風の人が客と商談をしているのが目れての来店を図っている。今や、高齢者の存在を意識せ立った。当時は会社のオフイスは手狭で貧しく、人と話

ねば商売が成り立たない時代が到来しているようだ。

をするスペースもなかったからだ。就業中の会社から抜け出して、さぼっている風の会社員もいた。デートの戦後70年が経過して人口の高齢化が益々進み、喫茶場もほとんど無かった時代で、若き男女がぎこちなく、店も70年代の興隆から、スタバなどのセルフに押されコーヒーをすすっていた風景もあった。

第三の空間・スタバ…

て一旦衰退したが、今や再び息を吹き返そうとしている。喫茶店は矢張り人々の心に 癒し を提供するオアシスなのだ。

振り返れば、コーヒー店はフルサービス型の昭和の喫茶店が消え、1980年ごろからドトールが登場して、セルが登場すると、アメリカ風のカッコウ良さと第三の空間＜筆 者＞
土井 久太郎（ホテル・コンサルタント）
ドイ・ホスピタリテイ産業研究所 主宰（家庭でもなく、オフイスでもない）と言われて、一世を業界誌などにホテルの記事を寄稿している。

風靡してきた。近頃のスタバなどはネットで夢中の若者

著書「よくわかるホテル業界」（ 日本実業出版社刊）

フ型が主流になった。そこへ1995年にスターバックス

けんこうぶんか No.54 Aug. 2015 2015年8月25日発行 発行人 佐藤 元彦
発行／一般財団法人 日本健康文化振興会 住所／〒166-0004 東京都杉並区阿佐谷南1-14-1 Tel 03-3316-1111※無断使用・転載を禁ず