請求書の記入要領Ⅰ
退職金（解約手当金）請求書
勤労者退職金共済機構
中小企業退職金共済事業本部 殿

受取方法について希望する番号に○をしてください。（「２」又は「３」に○をした方は独立行政法人

裏面請求書の記入要領Ⅱの５参照）

被共済者番号

50.98765.0003

被共済者氏名ナカヤマ(記入は黒色でお書きください。)

中山

請求人の郵便番号、住所、氏名、フリガナ及び電話番号を記入してください。

請
求人
従業員）

退職所得申告書欄は「死亡による退職」の場合以外は、必ず記入してください。
裏面請求書の記入要領Ⅱの6参照

被共済者氏名を記入してください。
現住所を記入してください。
退職した年の１月１日現在の住所(住民登録をしていた住所)を記入してください。なお、上記住所と同じ場合は、「同上」と記入してください。

東京

都道
府県

氏名のフリガナ

受取金
融機
関退

ナカヤマ

03（ 3436

市区郡

中退共本部使用欄

大芝１丁目１番１号
入銀行
金庫
組合

芝

豊島税務署長
市町 村長

5

殿

口座確認印

7013305001903
現

7 0 0 5 0 0 0 1
2
退職した年(退職手当の支払者・法人番号)

氏

6

住
現在の住所

※普通預金通帳等のコ
ピー(金融機関名、支店名、芝大口座名義人（フリガナ）、支門
普通預金口座番号の全て店銀がわかる部分)を添付する
行
場合は、口座確認の押印は不要です。

退職所得の受給に関する申告書
退 職 所 得 申 告 書

独立行政法人 勤労者退職金共済機構

中小企業退職金共済事業本部 2 年

名

退職年1月1日

年分

金融機関記入欄支店

カタカナでご記入ください。

ナカヤマ イチロウ〔 請求人と同じ 〕
普通預金口座番号
金融機関コード 店舗コード
3 4

記

0000

一郎
大門

口座名義人(カタカナ)

1 2

所書

方は右の確認欄に「有」と記入してください。確認欄に記入がない場合は「無」との申告になります。
②上記①で「有」の方は、税務署所定の「退職所得の受給に関する申告書」原本と、本年中の場合には 「退職所得の源泉徴収票」写しを添付してください。
③この「退職所得申告書」欄に記入がない場合は、退職年に対応した税金を源泉徴収いたします。

マイナンバー（個人番 号）

12月 25 日提出

中 山一 郎
東京都港区大芝１丁目１番１号
東京都港区大芝２丁目２番２号

申 （注）①本年中（退職した年）または、退職した年の前年以前4年内に退職手当の支払を受けたことがある
告

契約成立年月日 20年 4月 1日
口座振替月
当月振替

イチロウ

金融機関名

入 所
欄 得

港

中山氏 名

記 職
退職した年を記入してください。

1 7 0 ８ ０ 5 5

住 所（

振込み希望の金融機関名、口座名
義人(カタカナ)及び口座番号(右詰)を記入してください。
（注）口座番号が６桁以下の場合は、番号の先頭に「０」を加えて記入してください。

年 12 月 25 日

2郵 便番 号

（ 裏 面 参 照 ）
分割希望額
３ 一部分割払い万円〒 170-0013

共済契
約者

住

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2

欄

所

氏名又は名
称

電話( 03 -6907局)

9999

番

東京都豊島区大芝１丁目７番６号
株式会社

中退共製作所

代表取締役

坂本太郎

事 ○事業主との雇用関係が終了 （役員就任の場合は、就任日の前日が退職日になります。）
被共済者（従業員）の退職日 （ 2 年3月30 日）
業⇒「退職金請求書」として扱います。
主○在職しているが、共済契約を解除する場合は「退職金共済契約解除通知書」が必要です。

)

退職金（解約手当金）請求書を提出する年月日を記入してください。

一郎

受 取 プ ラ ン
一時金払い
２ 分割払い１ （一括払い）
電話番号（携帯可）(提 出 年 月 日「３」に○をした方のみ記入してください。

イチロウ⇒「解約手当金請求書」として扱います。

《事業主が記入してください。》
住所、氏名又は名称を記入してください。また、退職の場合は退職日を記入してください。
太枠内は、退職金（解約手当金）を振込む預金口座のある金融機関の窓口で、記入及び押印を受けるか、または普通預金通帳のコピー(金融機関名、支店名、口座名義人（カタカナ）、普通預金口座番号の全てがわかる部分)を添付してください。普通預金通帳のコピーを添付する場合は、受取金融機関の窓口での口座確認の押印は不要です。
申告書を提出する年月日を記入してください。

確認欄

必ず記入してください。

本年中（退職した年）または、退職した年の前年以前
４年以内に退職手当の支払を受けたことがある方は右の確認欄に有と必ず記入してください。

１ 添付書類については裏面請求書の記入要領Ⅱの１をご確認ください。
マイナンバー（個人番号）を記入してください。

２ 「退職所得申告書」欄に記入がない場合は、退職年に対応した税金を源泉徴収します。

(03.4)

請求書の記入要領Ⅱ
１

退職金等の請求は、被共済者（従業員）又はその遺族に限られます。退職金等の請求には次の書類が必要です。
住民票（マイナンバー入り）（注）（発行日から３か月以内、コピーでないもの）《お願い》
身元確認として（いずれか1通）
運転免許証等のコピーを添付いただく場合には、散逸防止の観点から原・運転免許証（コピー）
寸大に切り取らずＡ４用紙等にコピーしたままのものをご提出くださ・パスポート（コピー）い。
・健康保険被保険者証（コピー）※コピーした保険者番号及び被保険者等記号・番号をマスキングしてください。
・年金手帳（コピー）(氏名、生年月日の記載されている箇所)（注）・住民票（マイナンバー入り）が提出できない方は、以下の添付書類が必要です。
給付金額が300万円未満の方は住民票等と個人番号カードの両面コピー（または通知カード（コピー）及び身元確認書類）
給付金額が300万円以上の方は印鑑証明書と個人番号カードの両面コピー（または通知カード（コピー）及び身元確認書類）
・住所が事業所と同一または事業所の寮等である方は、「マイナンバー入り住民票及び身元確認書類」ではなく、印鑑証明書と個人番号カードの両面コピー（または通知カード（コピー）及び身元確認書類）の添付が必要です。
*令和2年5月25日より通知カードの変更・新規発行が廃止されたため、住民票の記載事項と異なる場合は番号確認書類として使用できません。
・法令（所得税法等）の規定により、「退職所得申告書」にはマイナンバーの記入が義務づけられており、源泉徴収義務者である中退共本部において、提出されたマイナンバーを支払調書等へ記載いたします。

２

氏名が変わっている場合新氏名を請求書に記入し、戸籍抄本又は共済契約者（事業主）からの氏名変更届を添付してください。

３

遺族が請求する場合死亡した被共済者（従業員）と請求人との関係がわかる戸籍謄本などを添付してください。詳しいことは、相談コーナー又は中退共本部にご照会ください。

４

退職金等の支払（１）退職金等は預金口座に振込みます。請求書の受取金融機関名・口座名義人・普通預金口座番号欄に記入のうえ、受取金融機関の窓口で口座確認の押印を受けるか、または普通預金通帳のコピー(金融機関名、支店名、口座名義人（カタカナ）、普通預金口座番号の全てがわかる部分)を添付してください。普通預金通帳のコピーを添付する
場合は、受取金融機関の窓口での口座確認の押印は不要です。（請求人本人の預金口座に限ります。）（２）退職金等の支払は、退職月までの掛金の納付を確認してからとなります。
中退共本部は、その納付を確認しだい振込みの予定日と明細をお知らせします。

５

退職金の受領方法のうち、分割払いとは、退職金を５年又は１０年間（２、５、８、１１月の年４回）に分割して支払うものです。一部分割払
いとは、退職金の一部を分割払いとし、残りを一時金として支払うものです。なお、分割退職金は税法上公的年金控除の対象となります。
（１）分割払いの要件①退職日に６０歳以上であること。
②５年間コースの場合は、退職金額が８０万円以上であること。
③１０年間コースの場合は、退職金額が１５０万円以上であること。
（２）一部分割払いの要件①退職日に６０歳以上であること。
②５年間コースの場合は、退職金額が１００万円以上（分割払額が８０万円以上、一時払額が２０万円以上）であること。
③１０年間コースの場合は、退職金額が１７０万円以上（分割払額が１５０万円以上、一時払額が２０万円以上）であること。
（３） ①分割払いとして受け取りたい場合、請求書の「受取プラン」欄の「２ 分割払い」に○をしてください。
②一部分割払いとして受け取りたい場合、請求書の「受取プラン」欄の「３ 一部分割払い」に○をして希望する分割額を記入してください。
③給付業務部より分割払いの説明書と確認書を送付しますので、確認書に必要事項を記入してご返送ください。

６「退職所得の受給に関する申告書」について（１）この欄には、退職者（退職後死亡した場合も含む）が記入してください。（在籍しているが共済契約を解除した場合（一時所得）、退職金を分割払いで受けようとする場合（雑所得）、または、死亡により退職した場合（相続）は記入不要）（２）障がい者になったことにより退職した場合、身体障害者手帳の写しを添付してください。
（３）この申告書に記入がない場合は、退職金の２割に相当する税金を源泉徴収します。
（４）本年中または前年以前４年内に退職手当の支払を受けたことがある場合には、次の書類が必要です。
・税務署所定の「退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書」
・本年中(退職した年)に退職手当の支払を受けたことがある場合には、その「退職所得の源泉徴収票・特別徴収票」