記入例⑥留学生補償保険 事故報告書兼事故証明書（共通）〈個人情報の利用目的〉
お客様の個人情報につきましては、保険引受の判断、保険事故への対応（関係先への照会等の事実関係の確認や関係する損害保険について損害保険会社間や東京海上グループ（＊）内での確認を含みます）、保険金のお支払いおよび各種商品・サービスの提供・案内を行うために利用させていただきます。
（＊）
「東京海上グループ」とは、「東京海上ホールディングス株式会社」傘下の弊社、日新火災海上保険株式会社、東京海上日動あんしん生命保険株式会社、東京海上日動フィナンシャル生命保険株式会社等や、前記各社の子会社等を含みます。

東京海上日動火災保険株式会社

宛

専修学校・各種学校用
学校コード〔〕99999

留学生補償保険 事故報告書兼事故証明書（共通）
１.所属学校情報を教えてください① 学校名○ ○ 専門学校② ご担当者名 専門③ ご 連絡先太郎④ 書類送付先住所 〒TEL

03 （ 3230 ）XXXX

102 － 0073
東京都千代田区九段北 4-2-25

2.加入学生様の情報を教えてください① 学生氏名 （ｽﾍﾟﾙ） Jane Smith② 生年月日

20XX 年④ 保険始期年月 20

11 月

XX 年（ｶﾅ） ジェーン

15 日 ③ 学籍番号4 月 ⑤ 保険終了年月 20

スミスA-1234567
XX 年

通学特約

4 月 の有無

有無3.ご請求される内容を教えてください≪治療費用のご請求をされる場合≫
以下の場合は対象となりません。
ご確認の上、先へ進んでください。
・健康保険の適用外の費用
・歯科疾病による通院（入院は対象）
・先天性疾患・精神障害・妊娠、出産（健康保険適用の場合は対象）・痔核、裂肛、痔瘻
・ご加入前からのご傷病の継続治療は加入日から2年間の入通院・対象期間を超えた治療分※確認しました。
対象外の傷病ではありません。

ご病気で治療をされた場合…（1）
おケガで治療をされた場合…（2）※初診日から、60日目の属する月の月末までが対象期間となります。
同じご傷病でのご治療につきましては、前回の入院または通院の最終日から６ヶ月間空いた場合が対象となります。

≪賠償責任保険をご請求される場合≫…（3）

4.必要事項記入のうえ下記までFAXをお願いします
おケガで治療をされた場合、賠償責任保険をご請求される場合
・・・ ガイドブック裏表紙または、第一成和事務所のホームページ上の事故手続きの流れに記載の各地域担当拠点までFAXをお願いします。
ご病気で治療をされた場合（全国地域問わず）
・・・ ウェルネス保険金サポート部 医療保険サポート第2課（050-3730-6910）までFAXをお願いします。

記入例⑥留学生補償保険 事故報告書兼事故証明書（1）※留学生補償保険 事故報告書兼事故証明書（共通） と一緒にFAXしてください

留学生補償保険 事故報告書兼事故証明書（病気用） …（1）
<ご病気の請求用>① 健康保険証に記載されている氏名をご記入ください

Jane Smith② 病名をご記入ください

インフルエンザ③ 最初に病院に行った日をご記入ください
初診日から、60日目の属する月の月末までが対象期間となります。

④ 入院はありますか︖
今後も入院予定はありますか︖⑤ どこの部位の治療でしたか︖
対象外は以下の通りです。
・健康保険の適用外の費用
・歯科疾病通院
・先天性疾患・精神障害・妊娠、出産（健康保険適用の場合は対象）・痔核、裂肛、痔瘻
・対象期間を超えた治療分
・ご加入前からのご傷病の継続治療は加入から2年間

20XX 年□ 治療終了している□ あり（□ なし□ あり（□頭□顔

□眼

□首

□肩

□胸月日～15 日
月日まで）

□鼻

□耳

□歯□腹□背□腰月頃）□腕（□右□左）□足（□右□左）□ 手指（□右□左）□ 足指（□右□左）

□ 発熱

月

□ 現在も治療中□ なし□ 上記以外⑥ どのような症状でしたか︖

5（）

□ 風邪

□ 痛み

□ その他（）（以下の質問への回答もお願いいたします）⑦ 今回のご病気での治療は初めてですか︖□ はい□ いいえ （質問⑨⑩にも回答をお願いします）⑧ 最初の通院日の領収書の『初再診』欄の点数は︖□ 282点以上⑨ いつから治療をされていますか︖⑩ 治癒されていた期間はありますか︖※ 治療を中断されていた期間を含みます。

20XX 年□ あり（月□ 282点未満

5

月日～

15 日頃から月日）□ ない（定期的に治療を受けています）

ウェルネス保険金サポート部 医療保険サポート第2課（050-3730-6910）までFAXをお願いします。

記入例⑥留学生補償保険 事故報告書兼事故証明書（2）※留学生補償保険 事故報告書兼事故証明書（共通） と一緒にFAXしてください

留学生補償保険 事故報告書兼事故証明書（傷害用）… （2）<おケガの請求用>① 健康保険証に記載されている氏名をご記入ください

Jane Smith② 傷病名をご記入ください

頸椎捻挫③ 何をしている時のおケガですか︖④ どのような状況でしたか︖□ 正課中・学校行事中□ 通学中□ クラブ活動中□ プライベート（学校とは無関係）

□ 転倒

□ 切った

□ ぶつかった□ 挟んだ□ その他（）⑤ 最初に病院に行った日をご記入ください
初診日から、60日目の属する月の月末までが対象期間となります。

⑥ 入院はありますか︖
今後も入院予定はありますか︖⑦ どこの部位の治療でしたか︖
対象外は以下の通りです。
・健康保険の適用外の費用
・歯科疾病通院・先天性疾患・精神障害・妊娠、出産（健康保険適用の場合は対象）・痔核、裂肛、痔瘻・対象期間を超えた治療分□ 治療終了（年月月日まで）□ なし□ あり（月□ なし□ あり（6 月頃）

□頭

□顔

□眼

□首

□肩□胸

□腕□足□ 手指□ 上記以外□右日～日□ 治療中月日まで）□鼻□耳□歯□腹□背□腰□ 足指（）

左右を教えてください□左□ 不明⑧ どのような症状でしたか︖

□ 切創

□ 打撲

□ 捻挫

□ 火傷

□ 骨折

□ 脱臼

□ その他（）（以下の質問への回答もお願いいたします）⑨ 今回のおケガの治療は初めてですか︖□ はい□ いいえ （質問⑦⑧にも回答をお願いします）⑩ 最初の通院日の領収書の『初再診』欄の点数は︖□ 282点以上⑪ いつから治療をされていますか︖⑫ 治癒されていた期間はありますか︖※ 治療を中断されていた期間を含みます。

20XX 年□ あり（月□ 282点未満

5月日～

15 日頃から月日）□ ない（定期的に治療を受けています）

ガイドブック裏表紙または、第一成和事務所のホームページ上の事故手続きの流れに記載の各地域担当拠点までFAXをお願いします。

記入例⑥留学生補償保険 事故報告書兼事故証明書（3）※留学生補償保険 事故報告書兼事故証明書（共通）と一緒に FAX してください

留学生補償保険

事故報告書兼事故証明書…（3）〈個人賠償責任・借家人賠償責任用〉※示談金額の決定については必ず保険会社と打合せを行ってください。

20

事 故 の 日 時
事

故現

20場

XX 年

6月

2害者

氏
名

被害者

氏
名

三井 花子

日午後年

6月2 日時分頃
830

届出官公署名

交差点

被XX

午前

男
女

36 才 職業

男
女

才 職業

状況、原因ならびに示談の経緯（できるだけ詳しくお書きください）

主婦
被保険者が複数いる場合

合計名

見取図

自転車で学校へ向かう途中、 信号のない交差点で車両と衝突した。
事

相手方車両のボンネットを自転車で傷つけてしまった。

故内容
ガイドブック裏表紙または、第一成和事務所のホームページ上の事故手続きの流れに記載の各地域担当拠点までFAX をお願いします。

弊社受領日〈個人情報の利用目的〉
お客様の個人情報につきましては、保険引受の判断、保険事故への対応（関係先への照会等の事実関係の確認や関係する損害保険について損害保険会社間や東京海上グループ（＊）内での確認を含みます）、保険金のお支払いおよび各種商品・サービスの提供・案内を行うために利用させていただきます。
（＊）
「東京海上グループ」とは、「東京海上ホールディングス株式会社」傘下の弊社、日新火災海上保険株式会社、東京海上日動あんしん生命保険株
式会社、東京海上日動フィナンシャル生命保険株式会社等や、前記各社の子会社等を含みます。

東京海上日動火災保険株式会社

宛

専修学校・各種学校用
学校コード〔〕

留学生補償保険 事故報告書兼事故証明書（共通）
１.所属学校情報を教えてください① 学校名② ご 担当者名③ ご 連絡先④ 書類送付先住所 〒TEL（）－

2.加入学生様の情報を教えてください① 学生氏名 （ｽﾍﾟﾙ）② 生年月日
④ 保険始期年月 20（ｶﾅ）年

月年

日 ③ 学籍番号

月 ⑤ 保険終了年月 20

年

通学特約

月 の有無有無

3.ご請求される内容を教えてください≪治療費用のご請求をされる場合≫
以下の場合は対象となりません。
ご確認の上、先へ進んでください。
・健康保険の適用外の費用
・歯科疾病による通院（入院は対象）
・先天性疾患・精神障害
・妊娠、出産（健康保険適用の場合は対象）・痔核、裂肛、痔瘻
・ご加入前からのご傷病の継続治療は加入日から2年間の入通院・対象期間を超えた治療分※確認しました。
対象外の傷病ではありません。

ご病気で治療をされた場合…（1）
おケガで治療をされた場合…（2）※初診日から、60日目の属する月の月末までが対象期間となります。
同じご傷病でのご治療につきましては、前回の入院または通院の最終日から６ヶ月間空いた場合が対象となります。

≪賠償責任保険をご請求される場合≫…（3）

4.必要事項記入のうえ下記までFAXをお願いします
おケガで治療をされた場合、賠償責任保険をご請求される場合
・・・ ガイドブック裏表紙または、第一成和事務所のホームページ上の事故手続きの流れに記載の各地域担当拠点までFAXをお願いします。
ご病気で治療をされた場合（全国地域問わず）
・・・ ウェルネス保険金サポート部 医療保険サポート第2課（050-3730-6910）までFAXをお願いします。
（ご注意ください）
留学生補償保険にご加入いただいており、正課中のおケガで保険金請求をされる場合は、別途「学生・生徒災害傷害保険」でも事故報告いただきますようお願いいたします。

※留学生補償保険 事故報告書兼事故証明書（共通） と一緒にFAXしてください

留学生補償保険 事故報告書兼事故証明書（病気用） …（1）
<ご病気の請求用>① 健康保険証に記載されている氏名をご記入ください② 病名をご記入ください③ 最初に病院に行った日をご記入ください
初診日から、60日目の属する月の月末までが対象期間となります。

④ 入院はありますか︖
今後も入院予定はありますか︖⑤ どこの部位の治療でしたか︖
対象外は以下の通りです。
・健康保険の適用外の費用
・歯科疾病通院
・先天性疾患・精神障害
・妊娠、出産（健康保険適用の場合は対象）・痔核、裂肛、痔瘻
・対象期間を超えた治療分・ご加入前からのご傷病の継続治療は加入から2年間

年□ 治療終了している□ あり（□ なし□ あり（□頭□顔□眼□首□肩□胸月日～月日まで）□鼻□耳□歯□腹□背□腰月頃）□腕（□右□左）□足（□右□左）□ 手指（□右□左）□ 足指（□右□左）□ 発熱日□ 現在も治療中□ なし□ 上記以外⑥ どのような症状でしたか︖

月（）

□ 風邪

□ 痛み

□ その他（）（以下の質問への回答もお願いいたします）⑦ 今回のご病気での治療は初めてですか︖□ はい□ いいえ （質問⑨⑩にも回答をお願いします）⑧ 最初の通院日の領収書の『初再診』欄の点数は︖□ 282点以上⑨ いつから治療をされていますか︖⑩ 治癒されていた期間はありますか︖※ 治療を中断されていた期間を含みます。

□ あり（□ 282点未満

年月月日～日頃から月日）□ ない（定期的に治療を受けています）

ウェルネス保険金サポート部 医療保険サポート第2課（050-3730-6910）までFAXをお願いします。

※留学生補償保険 事故報告書兼事故証明書（共通） と一緒にFAXしてください

留学生補償保険 事故報告書兼事故証明書（傷害用）… （2）<おケガの請求用>① 健康保険証に記載されている氏名をご記入ください② 傷病名をご記入ください③ 何をしている時のおケガですか︖④ どのような状況でしたか︖□ 正課中・学校行事中□ 通学中□ クラブ活動中□ プライベート（学校とは無関係）

□ 転倒

□ 切った

□ ぶつかった□ 挟んだ□ その他（）⑤ 最初に病院に行った日をご記入ください
初診日から、60日目の属する月の月末までが対象期間となります。

⑥ 入院はありますか︖
今後も入院予定はありますか︖⑦ どこの部位の治療でしたか︖
対象外は以下の通りです。
・健康保険の適用外の費用・歯科疾病通院・先天性疾患・精神障害・妊娠、出産（健康保険適用の場合は対象）・痔核、裂肛、痔瘻
・対象期間を超えた治療分□ 治療終了（年月月日まで）□ なし□ あり（□ なし□ あり（□頭□顔□眼□首

□肩□胸

□腕□足

□ 手指

□ 上記以外□右月日～日□ 治療中月日まで）

□鼻

□耳

□歯

□腹□背□腰月頃）□ 足指（）

左右を教えてください

□左

□ 不明

⑧ どのような症状でしたか︖

□ 切創

□ 打撲

□ 捻挫

□ 火傷

□ 骨折

□ 脱臼

□ その他（）（以下の質問への回答もお願いいたします）⑨ 今回のおケガの治療は初めてですか︖□ はい□ いいえ （質問⑦⑧にも回答をお願いします）⑩ 最初の通院日の領収書の『初再診』欄の点数は︖□ 282点以上⑪ いつから治療をされていますか︖⑫ 治癒されていた期間はありますか︖※ 治療を中断されていた期間を含みます。

□ あり（□ 282点未満

年月月日～日頃から月日）□ ない（定期的に治療を受けています）

ガイドブック裏表紙または、第一成和事務所のホームページ上の事故手続きの流れに記載の各地域担当拠点までFAXをお願いします。
（ご注意ください）
留学生補償保険にご加入いただいており、正課中のおケガで保険金請求をされる場合は、別途「学生・生徒災害傷害保険」でも事故報告いただきますようお願いいたします。

※留学生補償保険 事故報告書兼事故証明書（共通）と一緒に FAX してください

留学生補償保険

事故報告書兼事故証明書…（3）〈個人賠償責任・借家人賠償責任用〉※示談金額の決定については必ず保険会社と打合せを行ってください。

20

事 故 の 日 時
事

20

年月午前日

故 現 場

午後年月時日分頃

届出官公署名

被 害 者氏名男

被 害 者氏名

男

女
女

状況、原因ならびに示談の経緯（できるだけ詳しくお書きください）

才 職業
才 職業

被保険者が複数いる場合

合計

名

見取図

事
故内
容
ガイドブック裏表紙または、第一成和事務所のホームページ上の事故手続きの流れに記載の各地域担当拠点までFAX をお願いします。

弊社受領日