No.59
Aug.2020
一般財団法人 日本健康文化振興会会報

CONTENTS

テレワークと健康管理
新型コロナウイルス感染拡大に伴って４月に全都道府県に緊急事態宣言が発せられ、当会は出勤率を30％に引き下げて対応、6月半ばに元に戻しました。出勤率の削減と復帰はスムーズに出来たものの、スタッフ不足のため電話のお客様をお待たせするなど、ご不便をおかけしたことをお詫び申し上げます。
この時期、大企業を中心に在宅勤務・テレワークによって業務を処理する企業が予想以上に多かったようです。当会は業務内容から自宅で出来る仕事が少なく、テレワークは今後早急に取り組むべき課題になりました。その実現には仕事の進め方と管理、システムと情報保護の整備など解決すべき問
題が山ほどありますが、チャレンジを続けます。
テレワークで重要な課題の一つは健康管理です。私自身、4月から6月まで在宅勤務に近い生活をする間に直面したのは、生活リズムの乱れと運動不足からくる食欲低下と体重減少でした。一般サラ
リーマン（体重60kg）が往復約2時間の通勤で、歩行と電車通勤をすると、約300kalのエネルギーを消費するという試算があります。テレワークに切り替える方は、通勤の代わりに十分なカロリー消費をもたらす生活習慣と運動習慣を身に付ける必要があるのではないでしょうか。

一般財団法人日本健康文化振興会

常務理事

佐々木 亨

第46回 生活習慣病指導専門職セミナー「がん医療の最前線」「がん治療について」 ……………………………… 2−免疫療法・抗がん剤治療等の現状−
大江 裕一郎●おおえ ゆういちろう
国立がん研究センター中央病院
副院長 / 呼吸器内科長「がん患者の心理を理解する」 ………………… 16−職場でのサポートに活かすために−
清水 研●しみず けん
国立がん研究センター中央病院
精神腫瘍科 科長
HEALTH FORUM
サマーズリバーランド …………………………… 32
五寶 誠一●ごほう せいいち
一般財団法人 日本健康文化振興会
常務理事

第46回生活習慣病指導専門職セミナー「がん医療の最前線」「がん治療について」― 免疫療法・抗がん剤治療等の現状 ―

＜資料1＞
項

現

副院長 / 呼吸器内科長

状

出

典

死 亡 数

総数37万3,334人（全死因に対し27.9％）[男性 22万398人]（全死因に対し31.9%）[女性 15万2,936人]（全死因に対し23.5%）→
日本人の３人に１人ががんで死亡

人口動態統計（2017年）

罹患数

99万5,132例 (上皮内がんを含まない）[男性 56万6,575例]
多い部位：①胃、②前立腺、③大腸、④肺、⑤肝臓[女性 42万8,499例]
多い部位：①乳房、②大腸、③胃、④肺、⑤子宮全国がん登録報告2016年速報（2016年）

大江 裕一郎●おおえ ゆういちろう
国立がん研究センター中央病院

がんに関する統計目

国立がんセンターがん対策情報センターに

生涯リスク

男性：62％、女性：47％→
日本人の２人に１人ががんになる

受療･患者

継続的な医療を受けていると推計される者は178.2万人
・ 調査日に入院中と推計される者は12万6,100人
・ 外来受診したと推計される者は18万3,600人

患者調査（2017年）

がん医療費

3兆7,067億円※ 医科診療医療費全体の12.3％

国民医療費（2016年度）

よる推計値（2014年）

人の2人に1人が生涯でがんに罹患するというようはじめにな時代になっています。
がんの医療を受けている人は、約180万人で、が平成29（2017）年人口動態統計より、わが国におん医療費は約3兆7,000億円と言われていますが、ける主な死因別の年次推移を見ると、がんによる死亡

これはわが国の医科診療医療費全体の12.3％と数が第一位になっています。これは1981年にそれまでなっています。

第一位だった脳血管疾患に代わってがんが死因の第一位になり、
その後、総数でいうとがんによる死亡数がどんどん増えているような状況を示しています。
ただしこれを年齢調整死亡率で見ると、がんによる死亡率は減っているのです。
しかし、日本では高齢化が非常に進んでいて、高齢になるほどがんによる死亡率が高くなりますから、粗死亡率に関しては今後も増えてくると予想されています。
本日は、最初に、現在のがんに関する状況を確認した上で、本題である「がんの治療法」にお話を進めていきたいと思います。

■ がんに関する統計 ■＜資料2＞

部位別の５年相対生存率（％）（地域がん登録 2006-2008年診断例）
膵臓、肝臓・胆のう、肺がん等は予後不良

（％）

97.5

100.0

93.7

91.1
78.7

71.6

80.0
62.1
60.2

76.1

73.4

70.1

64.6

81.1

76.9

65.5
58.0

60.0

39.2
37.2

40.0

32.6

36.4

31.9
22.5

20.0

7.7

0.0

全
部
位

口
腔
・
咽
頭

食
道

胃

結
腸

直
腸

肝
お
よ
び
肝
内
胆
管

胆
の
う
・
胆
管

膵
臓

喉
頭

肺

乳
房
︵
女
性
の
み
︶

子
宮

子
宮
頸
部

子
宮
体
部

卵
巣

前
立
腺

膀
胱

甲
状
腺

悪
性
リ
ン
パ
腫

多
発
性
骨
髄
腫

白
血
病

出典：国立がん研究センターがん対策情報センター

一口にがんと言っても、治りやすいがんから、な
かなか治りにくいがんまであります。

資料1のがんに関する統計を見ると、2017年が2

資料2は、2006-2008年の部位別の5年相対生

んの年間死亡者数は約37万人です。男性が約22万存率を表しています。5年相対生存率とは、あるが人、女性が約15万人で日本人の約3人に1人ががんと診断された人のうち5年後に生存している人

んで亡くなっています。

の割合が、日本人全体で5年後に生存している人の次に罹患数を見ると、年間約100万人ががんに割合に比べてどのくらい低いかを示すものです。

罹患すると言われています。また生涯でがんに罹

表を見ると、乳がんや前立腺がん、甲状腺がんなど患する確率を見ると、男性62％、女性47％で日本は90％を超えています。これらのがんは、がんに第46回 生活習慣病指導専門職セミナー

なっても多くの人が治癒しているがんと言えます。
これに対して対照的なのは、例えば膵臓がんです。

次に、医科診療医療費に占めるがん医療費の割合を見てみましょう。

膵臓がんだと5年相対生存率が7.7％です。それから胆嚢がん、肝臓がん、肺がんなども非常に予後が2016年の医科診療医療費は、約30兆1,800億

悪いというので、いわゆる難治がんと言われてい円と言われています。その内がんにかかる医療費

るがんです。

が3.7兆円で全体の12.3％です。

全がんの5年相対生存率の推移で見ると、1990

がんとは別になりますが、この円グラフで驚く

年代の初め頃にがんになった人は、5年相対生存のは、腎疾患です。つまり、人工透析などにかかる率が50％くらいでした。2006年−2008年頃にが医療費が莫大で、日本全体の医療費の実に4分の1んと診断された人は、5年相対生存率が62.1％でが使われているということです。

60％を超えています。年々、がん医療が進歩してがんに罹ったとしても大体3分の2くらいの人は、5年生存しているという状況になっています。
がん治療（放射線療法、化学療法、手術療法）の進
歩は目覚しく、生存率はさらに上昇しています。

■ がんの治療方法 ■＜資料4＞

がんの治療方法

内視鏡治療
内視鏡的粘膜切除術（EMR）、内視鏡的粘膜下層はく離術（ESD）、レーザー治療

＜資料3＞

手術
開腹開胸手術、鏡視下手術、ロボット手術

医科診療医療費に占めるがん医療費の割合
がん医療費は増加傾向
2016年医科診療医療費（30兆1853億円）

放射線治療
外照射（リニアック、陽子線、重粒子線）、内照射（小線源治療、アイソトープ治療）
定位照射（IMRT、サイバーナイフ、ガンマナイフ etc）

薬物治療
腎疾患

悪性新生物
（3.７兆円）12.3％

殺細胞性抗がん剤、分子標的治療薬、免疫チェックポイント阻害薬、ホルモン療法

緩和ケア

がんの治療方法はいろいろありますが、資料4を
高血圧性疾患（1.8兆円:6.0%）
虚血性心疾患（0.7兆円:2.5%）
脳血管疾患（1.8兆円:5.9%）
肺炎（0.4兆円:1.2％）

参考にしながら確認していきましょう。
＊内視鏡治療内視鏡を使って病変を取る方法で、早期のがん（単位：億円）

350000に対して有効です。内視鏡的粘膜切除術（EMR）、300000

内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）、レーザー治療な

250000

どがあります。

200000＊手術

150000

従来から行われている開腹手術や開胸手術。そ100000

れから最近とくに行われるようになったのが鏡視50000下手術で、胸腔鏡や腹腔鏡などを使って行う手術

0
2016

2014

2012

2010

2008

2005

2003

2000

1990

1980

「国民医療費（政策統括官付参事官付保健統計室）」のことです。さらに進化したものとしては、鏡視下手術と似ているのですが、手術支援ロボットを使っ3

第46回 生活習慣病指導専門職セミナーて行うロボット支援下手術があります。

これらの治療法が、どのように使い分けられているのかを、がんの病期別に表したものが資料5です。

＊放射線治療
放射線治療にはいろいろな種類があって、大き＜資料5＞

がんの治療方法

く分けると外照射と内照射に分けられます。外照

病期

0期

I期

II期

III期

IV期・再発射は、外から放射線をあてるような治療です。内照

状態

上皮内がん

早期

やや進行

局所進行

遠隔転移

内視鏡治療

◎

◎

手術

○

◎

◎

○

○

◎

◎

射は、外から放射線をあてるのではなく放射線を出すような金属を、例えば前立腺に埋め込んだり、子宮に針を埋め込んだりして、身体の中から放射線を照射する方法です。また、アイソトープを使った治療もあります。例えば、甲状腺がんに対して放

治
療
法

放射線治療

（定位照射）

薬物治療
緩和ケア

○
△

◎
（緩和照射）◎◎◎（手術と併用）（放射線治療と併用）

（単独）

△

○

◎

△

射線ヨードを使って治療するのも放射線治療になります。

０期というのは、上皮内がんというごく早期の

最近よく耳にすることがあるかと思いますが、がんです。0期以降Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期というよ

定位照射というものがあります。これは放射線のうに病期が進むに従って、ステージが上がってい外照射の一つで、なるべく正常組織に放射線がかきます。

からないように、病変にピンポイントで照射する技術です。IMRTといわれるような方法やサイバー
ナイフ、ガンマナイフなどが定位照射といわれる

０期は、上皮内がんで粘膜内にがんが留まっているがんです。
Ⅰ期は、早期と書いていますが、比較的進行してものです。

いないがんです。

＊薬物治療が少し大きいなど、肺がんでいうと、肺の付け根のⅡ期は、Ⅰ期よりもやや進行したがんで、大きさ
薬物治療には、「殺細胞性抗がん剤」「分子標的治療薬」「 免疫チェックポイント阻害薬」「 ホルモン療

リンパ節に転移しているような進行度のがんがⅡ期となります。

法薬（内分泌療法薬）」などがあります。ホルモン療

Ⅲ期は、局所進行がんで、遠隔転移はないものの

法薬は、乳がんや前立腺がん、子宮体がんなどのホリンパ節に転移がかなりあるというようながんがルモン依存性のがんに対して、ホルモンの分泌やⅢ期になります。

働きを阻害する薬です。

Ⅳ期・再発している場合は、遠隔転移があるようながんになります。例えば、肺がんが脳や骨に転移＊緩和ケア

しているようながんです。

緩和ケアは、がんに伴う心と体のさまざまな苦痛に対する症状を和らげ、自分らしく過ごせるよう

先述した治療法は、やはり病気の進行度によっにする治療法です。緩和ケアは、がんが進行してかて適応になるものが変わってきます。資料5を参照

らだけではなく、がんと診断されたときから、緩和しながら治療法のお話をしていきます。

ケアを一緒にやっていきましょうというような考え方になってきています。

内視鏡治療の一番いい適応は、上皮内がんと呼ばれるような、ごく早期のがんです。例えば、胃がんでも大腸がんでもごく早期の上皮内がんに対して4第46回 生活習慣病指導専門職セミナー

は、手術をしなくても内視鏡でがんが取れて治癒−肺がんの治療を考える−します。また、もう少し進行したものでも遠隔転移

肺がんの治療を考えるときは、大きく分けて、非がなければ内視鏡で治療できることも少なくあり

小細胞肺がんと小細胞肺がんに分けて考えます。

ません。
次が手術ですが、Ⅰ期、Ⅱ期になると、やはり手＜資料6＞

肺がんの標準治療術が中心的な治療法になります。Ⅲ期も一部がんの種類によって手術できる場合もありますが、少し進行してくると手術だけでは厳しくなってきます。
放射線の治療も、Ⅰ期のがんであれば手術ができれば手術をしますが、肺がんなどでは高齢、合非小細胞肺がん
病期

標準治療

IA1-IA2

手術

IA3
IB
IIA

小細胞肺がん
病期
I

手術

→

手術

→

化学療法

化学療法

IIB
IIIA

標準治療

手術 → 化学療法
化学療法 → 手術
放射線治療+化学療法+ICI併症などで手術ができない患者さんに対しては

IIIB
IIIC

放射線治療+化学療法+ICI

定位照射をして治療することも実際に行われて

IVA
IVB

化学療法/分子標的治療/ICI

LD（限局型）

化学療法 + 放射線治療→予防的全脳照射（CR例）

ED（進展型）

化学療法
ICI:

いて、それほど悪くない成績が残されています。Ⅲ

免疫チェックポイント阻害薬

期の進行したがんに対しては、放射線治療を行う
ことが多いですし、Ⅳ期で遠隔転移のあるような＊非小細胞肺がんの場合患者さんに対しても、がんを治すための放射線治

非小細胞肺がんの場合には、比較的早期であれ療というわけではありませんが、緩和照射といっば手術だけで治ります。少し進行してⅡ期になるてがんの症状を和らげるための治療を行っていと手術後の化学療法（抗がん剤による薬物療法）がます。例えば、脳に転移があって麻痺が出ているよ

勧められます。Ⅲ期になると、手術ができれば手術

うな場合、その症状を取るために脳に放射線をかをしますが、切除不能となれば化学療法＋放射線けます。骨に転移があって痛みがある場合にも痛治療となります。最近では、それに免疫チェックポ

みを取るために放射線をかけるなど、緩和照射とイント阻害薬を併用するというのが標準的な治療

いわれるものが、Ⅳ期の患者さんでも対象になりになっています。遠隔転移のあるⅣ期の患者さんます。

には、化学療法を中心に行いますが、人によって化

次に薬物治療ですが、Ⅰ期であれば内視鏡治療

学療法を行う場合もあるし、分子標的薬を使う場

や手術だけで終わりですが、もう少し進んでⅡ期

合もあるし、免疫チェックポイント阻害薬を使う場になると、手術をした後に抗がん剤を使うという合もあります。そしてそれらを併用する場合もあり使い方がされます。Ⅲ期になると、抗がん剤と放射ます。

線治療が併用されます。そしてⅣ期になると、単独で薬物治療をしていくという形になります。

＊小細胞肺がんの場合

最後に緩和ケアですが、基本的にはがんと診断

小細胞肺がんは、手術が可能な早期に発見されされたときから必要になってきますが、上皮内がることは非常に少ないのですが、Ⅰ期で手術が可んの患者さんに緩和ケアが必要かといえば、あま

能な場合には手術をして、術後に化学療法を行いり必要ではないかもしれません。しかし、Ⅳ期やます。転移のない限局型の患者さんには、化学療法

再発の患者さんに対しては、非常に重要な役割をと放射線治療を行い、その後に予防的に脳に放射担っています。

線を照射します。Ⅳ期の進展型の患者さんに対しては化学療法単独で治療を行います。

5

第46回 生活習慣病指導専門職セミナー■ がんの薬物治療 ■
＜資料7＞

＜資料8＞

限局型小細胞肺がんの標準的治療

がんの薬物治療

抗がん剤

分子標的薬

攻撃
がん細胞

がん免疫療法シスプラチン
エトポシド 4 コース
放射線治療 45Gy
CR:予防的全脳照射

攻撃
がん細胞

免疫細胞
攻撃

正常な細胞

正常な細胞

がん細胞

がんの薬物治療について、資料7を参考に整理をしておきましょう。

資料8に示すのは、一つの例ですが、限局型小細胞肺がんの標準的治療を示しています。
レントゲン

一般的に抗がん剤と呼ばれている殺細胞性抗がを見ると、右上部の肺にもやもやっとしている部

ん剤は、基本的に細胞に対する細胞毒のようなも分、CTで見ると色が変わっている部分が全部がんのなので、がん細胞にも効くし、正常細胞にも障害細胞です。

を起こします。ただし、がん細胞の方がより障害がこのような患者さんでも、遠隔転移がなければ、大きいこと、それから、その障害からの修復ががん

化学療法と放射線で治療し、よく効いたら予防的細胞の方が悪いということで、正常細胞よりはがに全脳照射をかけるという治療によってかなりのん細胞の方にダメージが大きいという、そのような確率で、がんの兆候がすべてなくなる「完全奏功」

治療になります。

（CR：complete response）という状態にまで

次に、分子標的薬は、がん細胞が特異的にもつ分子を標的にしてつくられた薬です。ですから、一
般的な抗がん剤よりは副作用が少ないのですが、持っていくことができます。
現在、限局型小細胞肺がんだと、30％くらいの人が抗がん剤と放射線で治ります。

副作用が決してないわけではありません。場合によっては命に関わるような重篤な副作用が出るこ

がん免疫療法ともあります。
「 分子標的薬は、殺細胞性抗がん剤とは異なる副作用が出るかもしれない薬である」

がんの免疫療法についてお話したいと思います。

ことを理解して、安全に治療を続けていくことが資料9に写っている人は、アメリカの何代か前の必要です。
もう一つはがん免疫療法です。現在日本では、免大統領であるジミー・カーター氏です。そこに書かれているのはジミー・カーター氏が、がんの治療を疫チェックポイント阻害薬という薬が使われていもうこれ以上受けなくてもよくなったと書いてあます。この薬自体はがん細胞に作用するのではなるのです。彼の病気はメラノーマ（悪性黒色腫）とい

く、身体の中の免疫細胞に作用して免疫細胞を活う皮膚のがんです。肝転移や脳転移があったとい性化させ、がん細胞を攻撃するというタイプの治うことですからかなり厳しい状況でした。その人療薬です。

が、ペンブロリズマブ（商品名：キイトルーダ）という免疫チェックポイント阻害薬で治療を受けたと

6

第46回 生活習慣病指導専門職セミナー

ころ劇的によく効いて、もうがんの治療をしなくて者さんの場合、確かに治療を開始して3年間くらいよくなったというので、アメリカで非常に注目されまでは亡くなる患者さんが多いのですが、3年を超ました。

えると、ほとんどの患者さんが亡くならないで、10年間で見ると、20％くらいの人がずっと生存され＜資料9＞ています。ですからこの20％の患者さんは、この薬剤によってがんが治癒したのではないかと思うのです。
Melanoma withliver and brain metastasis

現在、がん免疫療法で一番注目されている点は、今までのように生存を延ばすというよりも、全ての患者さんではないのですが、長期生存の可能性など、場合によってはがんが治癒するということが出てくるのではないかというのが、とても期待されている治療法なのです。
現在日本で使える免疫チェックポイント阻害薬

免疫チェックポイント阻害薬の一つに、CTLA−

は、資料10に示している６種類です。

4（細胞障害性Tリンパ球抗原4：T細胞の表面にあCTLA-4に対する抗体がイピリムマブ（商品名：る免疫チェックポイント分子）に対する抗体イピリ

ヤーボイ）というお薬で、メラノーマと腎細胞がん

ムマブ（商品名：ヤーボイ）があります。

に保険が通っています。PD-1に対する抗体は、ニ

現在、よく知られているPD−1に対する抗体ニ

ボルマブ（商品名：オプジーボ）とペンブロリズマブ

ボルマブ（商品名：オプジーボ）やPD-L1に対する（商品名：キイトルーダ）で、いろいろながん種に抗体は、開発が始まってまだ10年も経っていない

保険が通っています。PD-L1に対する抗体も示しので10年間の成績がないのですが、CTLA−4にてあるとおりです。

対する抗体ヤーボイは、開発されたのが早いので10年間の成績があります。

PD-1の抗体であるペンブロリズマブ（商品名：
キイトルーダ）の適応がん種にMSI-High固形がんがあります。これはがん化学療法後に増悪した進＜資料10＞

行・再発のMSI-High（高頻度マイクロサテライト

免疫チェックポイント阻害薬の適応症
標的分子

薬剤

適応がん種

CTLA-4

イピリムマブメラノーマ、腎細胞がん

ニボルマブ

メラノーマ、非小細胞肺がん、腎細胞がん
頭頸部がん、ホジキンリンパ腫、胃がん、悪性胸膜中皮腫

ペンブロリズマブ

メラノーマ、非小細胞肺がん
ホジキンリンパ腫、尿路上皮がん、MSI-High固形がん

アベルマブ

メルケル細胞がん

アテゾリズマブ

非小細胞肺がん

デュルバルマブ

非小細胞肺がん不安定性）を有する、標準的な治療が困難な固形がんに対して、キイトルーダの保険適応が認められているのです。

PD-1

PD-L1

＊マイクロサテライト不安定性固形がん（MSI-High固形がん）細胞は常に分裂を繰り返していますが、細胞分2019年6月現在

裂してDNAが複製されるときに、ある一定の頻度で塩基の読み込み間違いが起きます。これは普適応がん種であるメラノーマ（悪性黒色腫）の患

通に起きていることで、間違えて読み込んだとし

7

第46回 生活習慣病指導専門職セミナーても、それを修復する機構があるので、正常な遺抗原と呼ばれるタンパク質）があり、免疫細胞は、伝子に修復され、めったにがん化することはあり

この目印を見つけると、がん細胞を異物とみなしません。

て攻撃します。ただし、がん細胞の方も、その攻撃

ところが人によっては、その修復機構が非常にをブロックするような機序を持っていて、がん細胞落ちていて、正常な遺伝子に戻らずに間違った塩の表面にPD-L1という分子が出ていて、それが免基のまま残って蓄積されてしまう人がいます。その

疫細胞の表面にあるPD-1と結合すると、免疫細ような状態をマイクロサテライト不安定性と言い

胞はがん細胞を攻撃することができなくなってします。

まいます。そのため、がん細胞はどんどん増え続け

これは、遺伝子に傷が生じたとき（遺伝子複製のます。

ミス）の修復機構に欠損があるため、遺伝子に複数

今までの免疫の薬は、免疫の攻撃力を高めようの傷が生じている状態のことをいい、この状態はとする、車で言うと、アクセルを踏み込む免疫療法

がん組織でも検出されます。マイクロサテライト不が開発されていました。

安定性を有する人ががんを発症した場合には、がしかし、免疫チェックポイント阻害薬というのん種にかかわらずペンブロリズマブ（商品名：キイ

は、がん細胞が免疫細胞に攻撃停止を命令し、免疫トルーダ）が適応になります。

細胞の攻撃が停止した時に（車で言うとブレーキ

また、遺伝的にミスマッチの修復遺伝子が変異しがかかったときに）、その攻撃停止の指示を遮る、ていることでがんが発症しやすい体質を「リンチつまり、免疫細胞にかかっているブレーキを外して症候群」と言いますが、家族性にがんが多発してい

あげるような薬の機序なのです。PD-L1とPD-1

たり、1人の患者さんに対して何回もがんを発症すの結合でブレーキがかかっているのを外すようなるような病気です。

お薬です。

−免疫チェックポイント阻害薬によるがん治療−＜資料12＞

免疫チェックポイント阻害薬によるがん治療＜資料11＞

免疫とがん
免疫細胞はがん細胞を認識すると活性化して、がん細胞を攻撃します様々ながんにおいて、従来の治療に比べ、効果が優れる事が、大規模比較臨床試験で証明されています。

がん細胞が免疫細胞に攻撃停止を命令し、免疫細胞の攻撃が停止します

免疫を増強する
物質や細胞を投与する

免疫の抑制を解除する

非特異的免疫賦活薬
体内で免疫を
増強する

能動免疫
療法

サイトカイン療法
がんワクチン療法

免疫チェックポイント阻害薬

樹状細胞療法

がん細胞

免疫細胞

攻撃指示

がん細胞

免疫細胞

体外で増やした免疫細胞や抗体
を入れる

養子免疫
療法

非特異的リンパ球療法
がん抗原特異的T細胞療法

ー

抗体療法

攻撃停止指示
免疫療法も、有効性が科学的に証明されている

免疫チェックポイント阻害薬がなぜがんに効くのかをお話します。
がん細胞というものは、もともと正常な細胞の8のは免疫チェックポイント阻害薬だけですが、他にも免疫を増強する樹状細胞療法やがんワクチン療法など、インターネットで検索すると数多く出てき遺伝子が変化を起こして、いびつな細胞として認ます。
しかし、免疫チェックポイント阻害薬が、これ識されたものです。がん細胞には表面に目印（がんらの免疫療法と異なるのは、がんに対して有効で第46回 生活習慣病指導専門職セミナーあるということが科学的に証明され、保険で認めによく用いられるのが、カプランマイヤー曲線と呼られているか、いないかということなのです。

ばれる生存曲線で、生存割合が時間の経過によって変化する様子を示すものです。従来の殺細胞性皆さんの記憶にまだ新しいかもしれませんが、抗がん剤を用いたときは、多くの場合で時間の経

2018年のノーベル医学生理学賞は、京都大学の過とともに曲線は下降していきますが、免疫チェッ

本庶 佑先生とMDアンダーソンがんセンターのクポイント阻害薬による治療では、途中から下降すジェームズ・アリソン先生のお二人に授与されまることなくほぼ水平に伸び続けるのです。

した。

これは何百人という患者さんを対象にした大きお二人は、体の免疫機構にブレーキをかけるしな比較試験によるデータでも有効性が示されていくみが、がんを攻撃する免疫応答を抑制しているて、免疫チェックポイント阻害薬が効いた患者さん

ことを発見し、このブレーキを解除する薬剤を新が長期生存していることを示しています。

た に 作り、が ん を 攻 撃 する 新 た な 治 療 法 を 実 現させました。本庶先生は、PD-1に対する抗体、免＊免疫チェックポイント阻害薬併用療法

疫チェックポイント阻害薬ニボルマブ（オプジー

ニボルマブ（オプジーボ）＋イピリムマブ（ヤーボイ）ボ）の開発に関わった功績により、そしてジェーム

現在、免疫チェックポイント阻害薬を併用する研ズ・アリソン先生は、CTLA-4に対する抗体、免疫究が盛んに行われていて、実際に悪性黒色腫（メラチェックポイント阻害薬イピリムマブ（ヤーボイ）のノーマ）と腎細胞がんでは、併用で治療が行われ保開発に関わった功績によりノーベル賞を受賞され険も適応になっています。

ました。

＜資料14＞

ニボルマブとイピリムマブの併用＜資料13＞

ノーベル医学生理学賞 2018

悪性黒色腫

Wolchok JD, et al. N Engl J Med 369: 122, 2013

本 庶 佑
京都大学

ジェームズ・アリソン
MDアンダーソンがんセンター

抗PD-1抗体：ニボルマブ（オプジーボ ®）抗CTLA-4抗体：イピリムマブ（ヤーボイ®）

資料14の矢印で示してあるボコボコボコとあるものは、がんが転移しているところですが、免疫免疫チェックポイント阻害薬の作用や効果の現れ方には、従来の殺細胞性抗がん剤を用いた治療

チェックポイント阻害薬の併用療法で非常に良くなった例を示しています。

とは異なる特徴があります。それは、免疫チェック
ポイント阻害薬で治療した患者さんの方が長期生

しかし、このような治療には副作用もあって、と存が可能になるということが科学的に証明されて

くにこの２剤併用は副作用的にはかなり厳しい治いるということなのです。

療であるということも覚えておいてください。

免疫チェックポイント阻害薬の効果を示すとき

9第46回 生活習慣病指導専門職セミナー

これまでの治療法は、生存期間を延ばそうとい＜資料15＞

免疫チェックポイント阻害薬の免疫介在性副作用脳炎

静脈血栓塞栓症

甲状腺機能障害う治療でしたが、免疫チェックポイント阻害薬による治療は、長期生存、また治癒の可能性があるという点が、一番期待されているところかと思います。

間質性肺疾患咳嗽、呼吸困難、発熱、肺音の異常（捻髪音）など

副腎障害

重症筋無力症、筋炎
筋力低下、眼瞼下垂、呼吸困難、嚥下障害、CK(CPK)上昇 など

1型糖尿病
口喝、悪心、嘔吐 など

腎障害
大腸炎、重度の下痢
持続する下痢、腹痛、血便

分子標的治療心筋炎

肝機能障害、肝炎
AST(GOT)増加、ALT(GPT)
増加、γ-GTP増加、Al-P増加、ビリルビン増加 など

神経障害

子（タンパク）や、栄養を運ぶ血管、がんを攻撃する

重度の皮膚障害

免疫に関係するタンパク質などを標的にしてがんInfusion reactionなど

分子標的薬とは、がん細胞の増殖に関係する分

発熱、悪寒、そう痒症、発疹、高血圧、低血圧、呼吸困難、過敏症 などを攻撃する薬です。
フィラデルフィア染色体とは、慢性骨髄性白血病

ど のよう な 副 作 用 が あるか を、資 料 1 5 に 示しにみられる染色体の異常です。この染色体異常にてありますが基本的には多岐にわたる副作用がともなう異常な遺伝子により作られるタンパクの出ます。

働きを特異的に抑える分子標的薬が開発され、慢

免疫チェックポイント阻害薬の場合は、免疫にか性骨髄性白血病の治療は大きく進歩しました。

かっているブレーキを解除するために免疫反応がフィラデルフィア染色体は、9番染色体と22番染

過剰になって起こってくる副作用です。ブレーキが色体の転座によって生じた異常な染色体のことで外れると、アクセル踏み間違えなどで車が暴走す

す。

ることがあるのと同じように、免疫チェックポイン

もともと9番染色体上にあるABL遺伝子と、22ト阻害薬も「がん」だけに効いていればいいのです

番染色体上にあるBCR遺伝子が新たに結合してが、時として暴走し、間質性肺炎を起こしたり、脳炎

BCR-ABL融合遺伝子が出来、これが慢性骨髄性を起こしたり、甲状腺機能低下、免疫性の肝障害、白血病の原因遺伝子であることが分かりました。

ひどい大腸炎、劇症Ⅰ型糖尿病など、様々な副作用

このBCR-ABL融合遺伝子は、細胞の中にBcr-

を起こします。治療を受ける患者さんのうち2−3

Ablタンパクを作り、このタンパクから異常な増殖

割の人に、免疫に関連した副作用が出てくるので信号が出ることによって細胞ががん化するという非常に注意が必要です。

ことが分かり、このBcr-Ablタンパクの働きを抑＜資料16＞

える分子標的薬イマチニブ（グリーベック）が開発

がん免疫療法への期待されました。この薬が従来のインターフェロン治療

免疫チェックポイント阻害薬による長期生存の可能性に比べて、慢性骨髄性白血病に非常によく効くということが分かったのです。

生
存率

他の治療薬との併用による生存率の上昇にも期待

現在、がんの原因となるような遺伝子変異が一番多く分かっているものは、肺がんです。

期間
コントロール群
化学療法・分子標的薬
がん免疫療法（免疫チェックポイント阻害薬）

・これまでの治療法では生存延長は限定的である
・免疫チェックポイント阻害による治療は、長期生存の可能性がある

10

資料17は、日本人の肺腺がんでどのような遺伝
子変異があるかを見たものです。

第46回 生活習慣病指導専門職セミナー

これはどのようなことかというのを説明しま＜資料17＞

日本人肺腺がんのドライバー遺伝子変化の頻度

しょう。正常な細胞の場合、細胞が増殖するには増国立がん研究センター中央病院, n=319 stage I-II

殖因子が必要になります。EGFRは受容体といわドライバー遺伝子変化は相互排他的れるもので、EGFRのRはレセプターという意味です。増殖因子が受容体にくっつくと活性化されて、EGFR 53.0%

不明 29.2%

そこから増殖信号が細胞の核に伝わり細胞は増殖
KRAS 9.4%

なくなると増殖因子は出なくなり、細胞が無尽蔵にBRAF 0.3%
ROS1 0.9%

します。ある程度増殖してこれ以上増殖する必要が

ALK 3.4%
HER2 1.9%

RET 1.9%

Kohno T, et al. Cancer Sci 104: 1396, 2013

増殖することはありません。このように正常細胞というのは増殖が制御されているのです。
一方、EGFR遺伝子に変異のあるがん細胞はど

国立がん研究センター中央病院のデータで、日うかというと、受容体（EGFR）が壊れているので、本人の肺腺がんにおける遺伝子変異の頻度を見る

増殖因子が受容体にくっつかなくても、受容体からと、EGFR遺伝子に変異がある人が約半分です。さ勝手に増殖シグナルが出てきて、細胞の増殖の制らにKRASが9.4％、ALKが3.4％というように、御が効かない状態になり、細胞が限りなく増殖して様々な遺伝子変異が見つかっています。これらのしまいます。それが、がん化です。

変異は相互排他的と言われていて、つまりEGFRですから、EGFR遺伝子変異のあるがん患者さに遺伝子変異がある患者さんは、基本的には他のんに対しては、このEGFRの機能を抑える薬剤を

遺伝子変異はないということです。例えばEGFR

使うことにより増殖を止めることができるため、とALKを両方持っている人は基本的にはありませ現在EGFR阻害薬が使われているのです。

ん。原因となる遺伝子はどれか一つです。
2002年に、ゲフィチニブ（イレッサ）が出たとき肺がんに関して最近注目されているトピックは、には、わずか２か月間薬を飲んだだけで、転移して2007年に現在国立がん研究センター研究所の所

い た肺がんが非常によくなった例を見て衝撃を長である間野博行先生らが、肺腺がんの細胞から受けたことを覚えています。
しかし、もっと衝撃を

肺がんの原因となる新たな融合遺伝子EML4−

受けたのは、この非常によく効くゲフィチニブ（イALKを発見したことです。

レッサ）が、1700名くらいの患者さんを対象に大ALK融合遺伝子を持つ肺がんは、肺腺がんの規模な臨床試験を行ってみると、プラセボ群（偽患者さんの4−5％に見つかるといわれています。

薬）と比べて、延命効果が若干上にはいっているの細胞増殖をつかさどる酵素の一種であるALKが、ですが、有意ではなかったという点です。つまり統EML4と融合すると活性化され、その結果として計学的には生存の延長が示せなかったのです。

細胞増殖シグナルを恒常的に活性化し続けること

当時は何故かというのが分からなかったのです

で細胞ががん化します。

が、後になって、このEGFRの阻害薬であるゲフィ

このALK陽性肺腺がんに対しては、ALK阻害薬

チニブ（イレッサ）が効く人というのは、EGFR遺伝を使ってALK融合タンパクの機能を抑え、増殖シ子に変異がある患者さんだということが分かりま

グナルが出ないようにすることで、がん細胞に対すした。逆に言えば、EGFR遺伝子に変異がない人にる治療効果が期待できるのです。

はあまり効かないということが分かったのです。

現在は、第2世代ALK阻害薬アレクチニブとい11第46回 生活習慣病指導専門職セミナー

う薬が主に使われていますが、ALK陽性肺がんの肺がんの場合、現在、大きく分けてこの四つの患者さんには、奏効率93.5％、またCRといってが遺伝子変異に対して、それぞれの分子標的薬が承んが消えるような人が19.6％という高い効果が得認され使えるようになっています。

られる薬剤です。3年の無増悪生存率（がんが悪く

日々いろいろな薬が承認される中で、その後、ならないで生存している期間）が62％です。何も治

エヌトレクチニブというNTRK融合遺伝子変異に療しなければ平均の生存期間が半年というような対して効く分子標的薬が承認されました。この薬

Ⅳ期の肺がんの患者さんが、今や3年の無増悪生

は、肺がんの場合、頻度が1％以下と非常に少な

存期間が60％を超えるというのです。

いごくごく稀にしか見つからない遺伝子変異なの

アレクチニブは、最初の開発からまだ8年くらいしか経っていませんが、その頃からこの薬を飲ですが、そのような患者さんに対しても薬が使えるようになったのです。

み続け、現在、元気に通院している患者さんもい

NTRK融合遺伝子変異がある患者さん、肺がん

らっしゃり、非常に効果が期待されている薬剤での他にも肉腫や乳がん、特殊な唾液腺がんなどにす。また、この薬の特徴は副作用が非常に軽いこ

対して、この薬剤（エヌトレクチニブ）を使うと、がと で す。患 者 さ ん は 普 通 に 生 活しな が ら 外 来 にんが小さくなり抑えられているというデータが出

通ってこられます。

ています。
しかし、遺伝子変異があるかどうかを調べないとこの薬剤が使えるかは分からないので、＜資料18＞

日本人肺腺がんのドライバー
遺伝子変化と分子標的薬
遺伝子異常

頻度

EGFR遺伝子変異

40-50%

ALK融合遺伝子5%

分子標的薬
ゲフィチニブ、エルロチニブ、アファチニブ、

オシメルチニブ、ダコミチニブ
クリゾチニブ、アレクチニブ 、セリチニブ、ロルラチニブ

ROS1融合遺伝子

1-2%

クリゾチニブ

BRAF遺伝子変異 V600

1-2%

ダブラフェニブ＋トラメチニブ

NTRK融合遺伝子<1%

エヌトレクチニブ

BRAF遺伝子変異 G466V, Y472C?

Dasatinib

RET融合遺伝子

1-2%

Vandetanib, Cabozantinib, LOXO-292,
BLU-667,etc

MET遺伝子増幅・変異

2%

Crizotinib, Capmatinib, Tepotinib, etc

HER2遺伝子増幅・変異

3%

Afatinib, DS-8201a, etc

RAS遺伝子変異

10%

AMG510 (KRAS G12C)

NRG1融合遺伝子1%

Afatinib, etc

未承認

遺伝子を調べていくということが大事になってきます。
エヌトレクチニブが適用となるのは、NTRK融合遺伝子陽性の進行再発固形がんであって、この遺伝子変異があれば、どのようなタイプのがんであってもこのお薬が使えます。
先 ほ ど 、肺 が ん に お け る A L K 融 合 遺 伝 子 変
異 の お 話 をしました が、A L K 融 合 遺 伝 子 変 異 は
元々、悪性リンパ腫で見つかってきた融合遺伝子です。見つかったのは1994年ですから、かなり前

12

例えば、EGFR遺伝子に変異がある患者さんにから悪性リンパ腫や白血病ではこのような融合は、現在、オシメルチニブという分子標的薬を使遺伝子があるということが分かっていました。

いますが、奏効率80％です。また、ALK融合遺伝

しかし、2007年に肺腺がんの細胞から肺がん

子変異の患者さんに対してはアレクチニブといの原因となるEML4-ALK融合遺伝子が発見さう薬剤を使いますが、なんと奏効率は90％以上れたことが、肺がん以外にも、頻度は低いのですです。ROS1融合遺伝子変異の患者さんには、クが、様々な種類のがんにおいてALK融合遺伝子やリゾ チ ニ ブ と いう 薬 剤 を 使う と 奏 効 率 が 7 2 ％ 、

ALK関連がんの発見につながりました。そして、

B R A F 遺 伝 子 変 異 の 患 者 さ んに 対して も 、効 果

肺がん以外のALK融合遺伝子陽性のがん患者さの高い分子標的薬があって、かなりがんが小さくんにも、ALK阻害薬が有効である可能性があるなって抑えられています。

ことがお分かりいただけるかと思います。

第46回 生活習慣病指導専門職セミナー

遺伝情報を全部ひっくるめてゲノムという言い方■ がんゲノム医療 ■をするのです。
がんゲノム医療は、がん患者さんの遺伝子情報

で す から、ゲノム 医 療 と いう の は 、が ん 患 者 さを網羅的に調べ、その結果に基づいて治療の選択

んの遺伝子情報を網羅的に調べ、その結果に基づをするがんの個別化治療の一つです。これを担う

いて治療の選択をする医療です。つまり、「 がんの新しい検査法である「遺伝子パネル検査」が2019原因となる遺伝子の変化に適切に対応した薬を

年6月1日、保険適応になりました。

使っていく」医療と考えると分かりやすいのでは

保険診療のための要件として、局所進行もしくないかと思います。

は転移が認められ、標準的治療が全て終わってい遺 伝 子 と 聞くと 、「 が ん は 遺 伝 する の だ ろう

る固形がん患者さんで、なおかつ元気で、もし何か？」と考える人がいるかもしれませんが、ほとか遺伝子変異が見つかって適応する薬があった

んどのがんは遺伝により発生するものではあり

場 合 に は 、そ の 治 療 の 対 象 に なる と いう 条 件 がません。がんは遺伝子の病気ですが遺伝病ではな揃っている患者さんが対象になります。ですから、いのです。がんは体細胞（精子・卵子以外の細胞）

誰もがゲノム医療を受けられるわけではありませのゲノムの後天的変異による疾患であってそれ自ん。がんと診断されたから、いきなり、がんゲノム

体は子孫に伝わりません。

医療で遺伝子を調べてくださいというわけにはいかないのです。

ただし、生まれながらにしてがんになりやすい
遺伝子変異があると、次の世代にその変異が受け

現在、国立がん研究センターでも保険診療としてのがんゲノム医療が開始されたところです。

継がれる場合があります。
「 生殖細胞の変異」で、男性では精子、女性では卵子になる細胞の遺伝子変異です。生殖細胞の遺伝子の変異は子供や孫に＜資料19＞

受け継がれます。

遺伝子、ゲノムとは何か？
遺伝子：Gene = タンパク質を作る単位

がんゲノム医療は、どこで受けることができる

ヒトは約23,000種類の遺伝子を持つ+のでしょうか。実際、遺伝子検査は基本的には検-ome 「全体、かたまり」を表す接尾語

き ま す。しかし、が ん ゲノム 医 療 を 行う 病 院 は 決=
Genome（ゲノム）ある生物種が持つ遺伝情報総体

査会社が行いますので遺伝子解析はどこでもでまっているのです。
＜資料20＞

がんゲノム医療中核拠点病院の決定（2018年2月14日）

ゲノムとは、遺伝子をはじめとした遺伝情報の全体を意味しています。英語でGeneとは、遺伝子の配列を基に作られるタンパク質の設計図のようなものです。ヒトでは、約23,000種類の遺伝子を持っていると言われています。-omeは、「全体、かたまり」を表す接尾語になるので、Genome（ゲノム）とは、生物が持つ遺伝子をはじめとしたがんゲノム医療連携病院

北海道大学病院（135箇所、2018年10月1日）
大阪大学医学部附属病院
京都大学医学部附属病院
岡山大学病院

東北大学病院
国立がん研究センター
東病院
国立がん研究センター
中央病院
東京大学医学部附属病院

九州大学病院
名古屋大学医学部附属病院

慶應義塾大学病院

13第46回 生活習慣病指導専門職セミナー

検査会社に出して遺伝子を調べたら、それでが繰り返しになりますが、検査自体は検査会社がんゲノム医療ができるのではないかと思われるか行い、その検査結果を、がんゲノム医療中核拠点病院に設置されているエキスパートパネル（専門もしれませんが、そう簡単ではありません。
がんゲノム医療は、現在、がん遺伝子パネル検査によって、100〜300もの多数の遺伝子を同時に調べ、遺伝子変異があれば、その報告が来るよ

家会議）で議論し、そこで作成される報告書が主治医の元に返されます。
しかし、がん遺伝子パネル検査で見つかる遺伝
子 異 常 が、そ の が んに とって 病 的 意 義 が ある のうになっています。
検査会社から却ってきた検査結果は、それを基か どう か、さらに は 患 者 さ ん が 生 ま れ 持った 遺にエキスパートパネルといって専門家の集団、例伝 子 の 変 化 で は な い か、な ど と いった 点 を 調 べ

えば、腫瘍内科医や分子生物学の専門家、遺伝のるには、やはりデータベースがないと調べられま専門家などが集まって、遺伝子異常の意義についせん。それも一人では簡単にできませんし、そのて議論し検討されます。そこで、効果が期待できような遺伝子の新しい変化の情報も日に日に変そうな医薬品や国内の治験や臨床試験情報が付

わっていきます。そこで、そのようなもののデータ記されて、その結果が主治医のもとに返されるのベースを作らないといけないというので、国立がです。

ん研究センター内にがんゲノム情報管理センター＜資料21＞

我が国のがんゲノム医療体制
衛生検査所等
検査施設

検体

配列情報等の元データ
二次利用等

C-CAT
検査報告書

がんゲノム情報レポジトリー（ゲノム情報・臨床情報）

中核拠点病院

臨床情報

AIによる解析等

新新
規た
治な
療治
標療
的・
遺診
伝断
子法
等

知識データベース（CKDB）
中核拠点病院・連携病院・製薬会社・関係省庁と共に、日本において利用可
能な薬剤の最大化に利用

連携病院

エキスパートパネル
キ パ トパネル

臨床的意義づけのついた「C-CAT調査結果」

個人情報保護法等関係法令等を遵守する

データセキュリティに関して法令と3省3ガイドラインを遵守

2018年6月1日 がんゲノム情報管理センター記者発表会 がんゲノム情報管理センター資料より改変

14第46回 生活習慣病指導専門職セミナーを作って、患者さんから得られた遺伝情報を管理う。N T R K 融 合 遺 伝 子 陽 性 の 固 形 が んに 対してして、がんゲノム医療に必要な知識データベース

は 、エヌトレクチ ニ ブ を 使 い ましょう。A L K 融 合として蓄え、患者さんの治療に役立てようという

遺伝子変異陽性のがんであれば保険は使えませ

システムが現在走り出そうとしています。しかしん が、アレクチ ニ ブ を 使 い ましょう。と いうようながら非常にややこしい問題があります。

に 臓 器 別 から 遺 伝 子 別 の 治 療 に なってくるか も

一つは、がんゲノム医療というと患者さんの多しれません。

くは、遺伝子パネル検査を行うと、「 自分に最適な

さらに様々な遺伝子変異が見つかってくると、

抗 が ん 剤 が 見 つ かる ん だ な 」と 思 わ れる の で す

それに対して新しい薬剤がどんどん開発されてくが、決してそのようなことはありません。

るのではないかと思います。

肺がんの患者さんの場合、遺伝子を調べるとかなりの確率で最適な抗がん剤が見つかりますが、−がんの克服−がんゲノム医療の対象というのは、肺がんなどで現 在 、年 間 約 3 7 万 人 が が んで 亡くなって い ま

見つかっている遺伝子は一応全部調べた上で、何す。そして罹患数を見ると、年間約100万人ががもなかった人たち、例えば、胃がんのように、普通んに罹患すると言われています。その内の約3分

はあまりそのような遺伝子変異がない患者さんの2の方は、内視鏡治療や手術などによって治っや希少がんなどの患者さんが対象になるのです。

ています。薬や放射線治療で治っている人もいま

そのような患者さんに遺伝子検査をしても、治療

すが、薬で治っている人は少数派です。

につながる遺伝子の変異が見つかる確率は10％

死亡率を下げるために、一つは検診などによっ程度と言われているのです。つまり、最適な抗がてがんを早期発見することです。もう一つは、新ん剤にたどり着く人は10人に1人いるかいない

しい治療法を開発して死亡する患者さんを少なかです。

くすることです。

もう 一 つ の 問 題 点 は 、た とえ最 適 な 抗 が ん 剤

また、全体の発症率が下がれば、がんで亡くなが見つかったとしても保険が適応にならない場る人は減りますから予防が大事になります。一番合があることです。例えば胃がんの患者さんで、簡単なことは「禁煙」です。2019年7月から健康

ALK融合遺伝子変異が見つかったとしても保険増進法が改正されて、望まない受動喫煙を防止す

では使えません。保険が適応になるのはALK陽るための取り組みにより発症率の低下が期待さ性肺腺がんの患者さんだけなのです。

れます。しかし、まだまだですので「喫煙対策」はこのようにまだまだ問題が山積しています。

今後も大事な課題として取り組んでいかなくてはいけないと思います。

今までは、肺がんであれば肺がんに対して効果（2019.7.4 浜離宮朝日ホールにて 大江裕一郎先生講演要旨）がある薬剤を使っていました。胃がんであれば胃がんに対して効果のある薬、大腸がんであれば大腸がんに対して効果のある薬というように。
しかし現 在 の 医 療 は 、例えば、マイクロ サ テ ラ
イト不安定性を有する固形がん（MSI-High固形がん）に対しては、どのようながん種に対しても
ペ ン ブ ロリズ マブ（ キ イトル ーダ ）を 使 い ましょ15第46回生活習慣病指導専門職セミナー「がん医療の最前線」「がん患者の心理を理解する」＜資料1＞

Aさん 27歳男性― 職場でのサポートに活かすために ―大学卒業後、資格取得を目指して2年が経過していた。

清水 研●しみず けん

体重が減少し、医療機関を受診し、精査後にスキルス胃がんの診断を受けた。すでに遠隔転移を認めており、根治的な治療は難しいとのことだった。

国立がん研究センター中央病院
精神腫瘍科 科長

告知直後は頭が真っ白になるとともに、これが現実のこととはにわかに理解し難かった。その日の夜はほとんど眠れなかったが、翌朝目覚めたときに、やはりこれは現実なんだという思いと、激しい絶望感が襲った。
がん告知の１週間後、飲酒後にハルシオン10錠を内服してぐったりしているところを父親が発見。病院に搬送されたが命に別状はない。
念のために入院となった。

はじめにとおっしゃっていました。一般的に、人は想定をはるかに超えるようなショックな現実を突きつけられる

精神腫瘍科は、がんの患者さんとご家族を対象にと、心の機能がばらばらになってしまうことがありした心のケアを担当する部門で、精神科医や心療内ます。Aさんも、「 担当医が私に説明してくれる内容

科医が所属しています。私自身、国立がん研究センは理解できたが、それが、映画でも見ているような、

ターで2003年からこの仕事に従事しており、毎年200

現実かどうかという実感が全然なかった」というこ人くらいの方とお会いしておりますので、数えてみるととを言っていました。その日の夜はほとんど眠れな

もう3,500人以上の方からお話を伺ってまいりました。

かったのですが、翌朝少しだけ眠って目覚めたとき

最初は本当にどう対応していいか困ることが多くに、激しい絶望感と実感が襲ってきたとおっしゃって、今も悩みながらやっているところもありますが、多くていました。

のがん患者さんの心の声に耳を傾けてきた経験から、がん告知の1週間後に、お酒をたくさん飲んで、睡がん患者さんの心理はこのようなものではないかとい

眠薬のハルシオンを10錠同時に内服してお風呂にうことを、お話させていただければと思います。

入って死のうと思われたらしいのですが、お父さん

本日は、私自身の経験と一般的な心理学などの知に発見されて病院に搬送されました。命に別状はあ

見を基にお話をさせていただきます。心理学というものりませんでしたが、念のために入院となりました。

は、一般的な人間にみられる平均的な傾向をベースに成り立っておりますので、もし皆さんの中でご自身がが■ がん患者の心理を理解する ■んを体験されたとして、「ちょっと自分とは違うな」というように思われても、それは無理がないことだと思いま

1. がんを体験した「こころ」

す。100人の方がいれば、100通りのがん体験がある

2. がんを体験した「こころ」が新たな視点に至ということを申し添えて本日の講演を始めたいと思います。

るまで
3. カウンセリング−話を聴くこと−4. 現実と向き合う準備ができていない患者さん
最初に皆さんとイメージを共有するために、実際の患者さんを基に、少し背景を変えたAさんの症例（資料1）をご紹介したいと思います。
告知直後、ご本人は、「本当に頭が真っ白になった」
16

本日は、上記の4つについてお話ししたいと思います。

第46回 生活習慣病指導専門職セミナー＜資料3＞

1. がんを体験した「こころ」
がんを体験すると、人のこころはどうなってしま

がん罹患に伴う様々なストレス(喪失体験)
・人生そのものに対する脅威

うのでしょうか。
一つ目の選択肢は、『大きなショックを受ける』絶望
してうつ状態になり、自殺してしまう人さえもいます。
二つ目の選択肢は、『人間的に成長し、人生について深く考えるようになる』限られた時間を意識する−死・身体的苦痛 − 疼痛、倦怠感、治療の副作用・機能障害 − 食事、排泄、運動機能、生殖機能、発声・ボディイメージ − 乳房喪失、るいそう、脱毛・社会的苦痛 − 仕事、学業、経済、対人関係

ことから、一日一日が貴重となり、ほんとうに大切だと思える時間の過ごし方を考えるようになる。

多面的かつ複合的な喪失体験である

この二つはどちらもほんとうだということを、この後お話していきたいと思います。

人は、がんに罹患するとどのようなストレスを体験するのでしょうか。

＜資料2＞

我が国の死因別死亡率年次推移
人口10万対 Rate par 100,000

300

先ず、自分の人生そのものが死によって奪い取られてしまうかもしれない脅威、死と向き合わなくてはなりません。それだけではなく、身体的な苦痛もあがんります。がんそのものによる痛みや倦怠感、あるいは

200

脳血管障害

結核

がん治療による痛みや副作用などもあります。

心疾患

がんの部位によっては食事がとれなくなったり、100

人工肛門にしたために排泄機能に障害が起こった

肺炎

り、骨肉腫で足を切断したために運動機能が損なわ
019471950

1960

1970

1980

1990

2000

2010

2016
年 year日本人の2人に1人ががんに罹患し、3人に1人ががんで亡くなる時代
公益財団法人 がん研究振興財団 がんの統計2017

れるなどさまざまな機能の障害が起きることがあります。また女性が乳がんのために乳房を失ったり、自分の肉体を誇らしく思っていた人が、がんに罹患し

資料2は、日本人がどのような疾患で亡くなってたために痩せてしまうというようなボディイメージ

いるのかを年次推移で示しています。横軸が年代をの問題もあります。また、病気のため仕事や学業を休表していて、一番左が第二次世界大戦終戦直後のまざるを得ない時、その結果として経済や対人関係

1947年、一番右が2016年です。

の問題など社会的な苦痛が生じることもあります。

戦後は結核や肺炎などの感染症で多くの人が亡く

このようなさまざまな喪失体験が複合的にやってくなる時代があって、そのあとは脳血管障害で多くのるのが、がんに特徴的なことではないかと思います。

人が亡くなりました。そして、1981年から一貫して右肩上がりで増えているのががんです。これは、日本＊がん患者のスピリチュアルペイン（生きがいの喪失）

人が長生きをするようになったことの現れでもあり〜時々遭遇する臨床的難問〜

ますが、現在は、日本人の2人に1人ががんに罹患し、今まで当たり前のようにできていたことができな

3人に1人ががんで亡くなる時代だと言われていまくなると、生きがいを失ってしまう方もいらっしゃっす。やはり、がんというものは心理学的な意味からすて、私たちも実際に臨床現場で悩むことがあります。

ると、どうしても死を意識する病気なのです。

生きがいとは、専門家の言葉で「スピリチュアリ

17第46回 生活習慣病指導専門職セミナー

ティ」と言いますが、「個人が意味と目的を求め、機会、自己、他者、そして自然や重要なものまたは聖なるものとのつながりを経験する方法に関連する人間性の側面」と定義されています。このまま読むと、よく分からないと思われる方が多いと思うのですが、要するに、皆さんが今日一日、「ああ、生きていてよかったな」と思えるのはどんなときでしょうか。恐らく、この中に「機会、自己、他者」とありますが、今日自分が誰とどのような体験をしたかということの中に、充実感を見つけられるのではないかと思うのです。

＜資料4＞

人が「死」を恐れるのは何故か？
1. 死に至までの過程に対する恐怖-最後はどんなふうに苦しむのだろうか-がんによる痛みはつらいのだろうか

2. 自分がいなくなることによって生じる現実的な問題-まだ子供が小さいので子供の将来のことが心配-高齢の両親が悲しむし、その世話はどうするのか？
-今取り組んでいるライフワークが未完

3. 自分が消滅するという恐怖-死後の世界は？
-自分が消滅するってどういうこと？

ひとつずつ考えることで漠然とした恐れが理解できるものに変わる

ただ、私たちがこの地球という場所で今日生きているということが、広い宇宙の中ではどんな意味を「死ぬ前にはどんなふうに苦しむのだろうか」、「が持っているのか考えることも、生きがいや生きる意んによる痛みはつらいのだろうか」などと皆さん恐味の根っこと繋がっていきます。

れるわけです。第二に、自分がいなくなることによっでは、自分が死ぬということを考えるとどうでて起こってくるさまざまな問題があります。例えば、しょうか。
「 自分の人生は何だったのか」、「 今日一日小さな子供がいるご両親であれば、子供の将来が心こうしていることに意味があるのか」という考えも配でしょうし、高齢の両親のことを心配する方もい広がっていくのではないでしょうか。

らっしゃいます。また、今取り組んでいるライフワー

スピリチュアルペイン（生きがいの喪失）とは、クを完成させることなく終わってしまうと悩む方も「自己の存在と意味の消滅から生じる苦痛」と定義

いらっしゃるでしょう。第三に、魂の死などと言いまされますが、時にこの生きがいの喪失ということが、すが、自分が死んだらどうなるのかは、科学でも説明

がんなどの病気になると起きてくるのです。

が難しいので、死後の世界を理解できないということに恐れを抱く方もいらっしゃいます。

がんはどうしても死を意識する病気です。では、人

これらについては、一つ一つよく考えていくことが「死」を恐れるのは何故か？について考えてみまで、ある程度理解できたり対処できたりするものにしょう。

変わっていくことがあります。
第一に関しては、現在、身体症状緩和など、さまざ

例えば、2018年に女優の樹木希林さんがお亡くなりになって、彼女が生前言っていた「死は悪いものることができるかもしれません。

ではないんだ」という言葉が社会に広まりました。そ

第二に関しても、もちろん諦めなくてはいけない

れはやはり、社会一般が、死は悪いものだと思っていことはあるかも知れませんが、それなりの準備をする裏返しなのではないかと思うのです。

ることもできます。

心理学の領域では、なぜ人が死を恐れるのかにつ

18

まな医療技術が進んでいるので、きちんと準備をす

第三に関しても、自分が死んだとしても自分のこいていくつか概念化されています。だいたい三つくとは大切な人の思い出の中に残っていくのだという

らいに分けられますが、第一に、多くの人が、まず死ように理解して、死と向き合っていく方もいらっしゃに至るまでの過程に恐怖を覚えると言われています。

います。

第46回 生活習慣病指導専門職セミナー−がん患者の就労支援の現状と復職支援−＜資料6＞

がんの臨床経過と復職支援＊がん患者の増加、3人に1人は就労可能年齢で罹患
がん
疑い

＜資料5＞

性別・年齢別がん罹患者数
がん患者は増加しており、うち３人に１人は就労可能年齢で罹患

診断
治療

治療
終了

生

フェーズ１
自分の病気について知り、
必要な意思決定をする。

フェーズ2
後遺症、再発への不安がある中での仕事
復帰

支援内容
慌てて辞めない
ようにする

新たな自分らしい
生活の構築

再発
進行

死

フェーズ３
価値観や信念を大事にしな
がら人生の選択をする。
その人にとって働くことの意味を考える

就労世代のがん患者さんが増加している中で、復国立がん研究センターがん対策情報センター

職支援という側面からすると、患者さんが、がん治療の中でどの時期にいるかによっても主眼が変わって

資料5の性別・年齢別がん罹患者数の度数分布図くると言われています。資料6は、がんの臨床経過とを見ると、高齢者はもちろん多いのですが、いわゆ復職支援を表していますが、がんにまつわるこころ

る生産年齢といわれる15歳〜64歳のがん罹患者数の問題というのは、実は診断前から始まっています。

の割合が32.4％となっており、3人に1人くらいは就皆さんががん検診に行かれて、例えば、便潜血反応が労可能年齢でがんに罹患しています。

陽性だと言われたら、その時点から不安な気持ちが働くがん体験者を取り巻く人間関係もなかなかた始まります。そして実際にがんの告知を受けると、頭いへんで、がんに罹患すると、医療機関では、患者とが真っ白になるような状況の中で、まず自分の病気しての立場で担当の医師や看護師の他、薬剤師、臨がどのようなものかを理解して、治療のことや仕事

床心理士、医療ソーシャルワーカーなど、いろいろなのことなど、さまざまなことを決めていかなくては職種の人とコミュニケーションをとらなければなりなりません。

ません。

このようなときに大切なのは、もう頭が真っ白に職場においては、労働者の立場で、産業保健スタッ

なって慌てて辞表を出してしまうようなことはしな

フや職場関係者、社会保険労務士などによってさま

いで、「 慌てないで、よく考えよう」と言ってあげるの

ざまな取り組みがなされます。

が大切な支援になります。

では、医療機関と職場がお互いに有機的にコミュ一通りの治療が終わって復職するときは、周りか

ニケーションがとれているかというと、決してそう

ら見ると元どおりになったように見えても、実は後ではないので、がん患者さんご自身が、「 病院では遺症に苦しんでいたり、あるいはまた病気が出てく

こういうふうに言われた」、「 職場ではこういう状況

るかもしれないという不安を抱えながら仕事に復帰だ」と、両方の場の橋渡しをする必要が出てくるわけ

しているわけですから、簡単ではありませんが、ご本です。また、地域では家族や友人、さまざまなネット

人が新たな自分らしい生活を構築できるように支援

ワークの中での役割もあります。当事者と医療機関・

していくことが大切かと思います。

職場・地域という三つの場で、それぞれの役割を取らなければならないのです。

また、がんが再発した後でも仕事を続ける人は大勢いらっしゃいますが、この時期になると、限られた時間の中でどのような価値観や信念を大事にしな19

第46回 生活習慣病指導専門職セミナー

がら生きていったらよいのかを考えるようになりまきていったらいいのだろうということを積極的に考す。私たち医師は、その人にとって働くということのえるようになります。そうすることによって、病気に意味は何なのかを共に考えて、それを共有することなった自分を前提とした新たな世界観が出来上がっが必要なのではないかと思います。

てくると言われています。

−受け容れ難い経験をした後の「こころ」の道筋−
ここからまた、がんを体験した「こころ」が、時間軸イメージしやすいように、先ほどご紹介したAさんの実例を交えながら紹介していきたいと思います。

の中でどのように変化していくかを考えていきます。
Aさんは、突然の進行したがんの告知を受けて絶＜資料7＞望して自殺企画をしました。

がん体験後の「こころ」の道筋て、今までの努力が全て無に帰した。自分に残された

衝撃的な出来事 ＝ 今までの価値観の崩壊（スピリチュアルペイン）
がん体験前
ん体験
の世界観

つらい考えや感情がめぐる時期

病気になったことの意味を考える時期

Aさんは告知直後の心境について、「 がんになっ新たな世界観

時間は限られている。生きる意味も感じられない。なげやりな気持ちだ。」と話されました。
「今まで10年、20年先の将来を目指して頑張ってきたんだ。突然残された時間はわずかだと言われてもどうしてよいか

外傷後成長（Posttraumatic Growth: PTG） モデル Calhoun & Tedeschi 2000

わからない。仕事に取り組み、結婚して家族を得たいと思っていたが、それはかないそうにない。ヒントを資料7は、心理学の外傷後成長モデルを使って説求めていくつかの本を読んだが、どれも長生きする

明したものです。図を見ながらご紹介していきます。

前提で書かれているので、気が滅入るだけだった。」

人はがんを体験する前にも、その人が生きていく

20代というものは、基本的には未来のことを頭に前提となるような世界観を持っています。例えば、私描いて生きる世代ではないかと思います。20代の課は現在自分の平均寿命を考えるとまだ10年、20年、題に没頭していたAさんが、がんの告知により、間も30年と人生が続いていくのではないかという世界

なく自分は死ぬのだという現実に直面して、人生の観を持って生きています。
しかし、もし私が次の検診

意味や目的を見失ってしまうのは、無理のないことで進行した肺がんだと告げられたら、自分の人生がだと思いました。

まだ長く続いていくという前提は崩れ去ってしまいます。
そうすると一気に体験前の価値観が崩壊して、場合によっては一時期、生きがいが見えなくなってし「20代の課題」という言葉が出てきましたので、人間が生まれてから亡くなっていくまでに、どのようなライフサイクルがあるのかをご紹介します。

まうかもしれません。このようなときに最初に起こるのは、悲しみや怒り、つらい考えなどの感情がここ

20＊心理社会的発達理論（ライフサイクル論）

ろをめぐります。このつらい考えや感情は止むこと

E・H・エリクソン

はありませんが、でもだんだんと、病気になったこと

エリクソンが提唱した理論は、「心理社会的発達理自体は変えられないのだというあきらめのような、論」と呼ばれていて、人間の発達段階を8つに分けて受け入れるような感覚が出てきて、喪失と向き合ういます。各発達段階には、その時期それぞれの課題がようになります。そして、病気になった人生をどう生あります。

第46回 生活習慣病指導専門職セミナー

先述のAさんは、「まだまだ自分は死ぬなんてこと＜資料8＞

心理社会的発達とがん罹患〜人生の時間軸〜
親密性
アイデン
ティティ
勤勉性
自主性
自律性
基本的
信頼

人生の
統合
世代性

老年期

壮年期

成人期

思春期

学童期

児童期

分の役割などを一生懸命考えていたものが、程なく自らの死が訪れることを意味する進行がんの告知を受けて、非常につらい考えや感情がめぐったという経過が見てとれるのではないでしょうか。
やはり、がん告知直後は精神的な危機の時期でもあります。
うつ病や適応障害など精神症状を起こす

幼児期

乳児期

は考えなくてもいいんだ」と、将来の社会の中での自場合や、Aさんの例のように、自殺という問題も出て「心理社会的発達理論（ライフサイクル論）」 Ｅ・Ｈ・エリクソン「乳児期」という発達段階では、両親から愛情を受けて、お腹がすいたときはお母さんがおっぱいをくれるということを体験して、この世の中は安心なの

きます。
＜資料9＞

がんの臨床経過と精神症状の有病率
うつ病 適応障害
がん診断後頭頚部だ、自分はあるがままの姿でここにいていいのだと
いう信頼感を得るというのが最初の課題です。
幼児期になると、排泄はトイレでしなくてはいけないなど、やってはいけないことを覚えるというのが課題としてあって、小学校に入るころは、いろいろ

4%

13%

進行期肺 5%

14%

がん治療後
早期肺
乳腺

4% 5%

再発
乳腺

7%

5%

18%

35%

抗がん治療 7% 16%
中止 Murakami 2004; Kugaya 2000; Akechi 2001; Uchitomi 2000;
Akechi 2001; Okamura 2000; Akechi 2004

なことを自主的に行う、勉強などを一生懸命すると5人に1人が精神医学的診断に該当する

いう勤勉性を学んでいきます。
第二次性徴期になると、周りから見える自分とい資料9は、がんを体験された方が、どれぐらいうつうものも意識するので、社会の中で自分はどのよう病や適応障害などの精神症状に罹患するかを調査しな人間でありたいのか、また、どのようなことをやったものです。この中の6個の棒グラフそれぞれが、一ていきたいのかというアイデンティティを意識してつひとつの調査研究です。がんの診断後、がんの臨床いくわけです。

経過にはいろいろな時期がありますが、うつ病の診実際に20代後半や30代になっていくと、新たな断に該当する方が5％前後、適応障害まで合わせる

家族や友人との長期的・安定的な関係を通し、親しと5人に1人が精神医学的診断に該当することが示

い人間関係を築いていきます。だんだんと、自分にされています。

何かできるというよりも、子供を育てたり、職場のまた別な調査で、40代から60代までの日本人約後進を育成したりなど自身が属する共同体におい10万人を1990年代から2010年代まで追跡した大て次の世代を育成するという役割が出てきます。

規模な疫学調査があり、その結果を見ると、がんに最近では老年期が長いと言いますが、自分の人生なっていない人の自殺率を1とすると、がんになってを振り返ったときに、意味があるものだったと思え

1年以内の人の自殺率は23.9に上るという衝撃的なることが最後の課題であると言えます。

結果が出ています。

このような人生の時間軸の中で、がんを体験するというのは、非常に大きな衝撃があるわけなのです。

1年を超えると1.1に下がり、がんになっていな
い人とそれほど変わりません。ここからも、がん罹

21第46回 生活習慣病指導専門職セミナー

患直後がもっとも心が追いつめられていることを示
唆しています。
ここまでさまざまなお話をしてきましたが、がんを体験した「こころ」のまとめを下記に示します。
がん体験というものは、その人が無意識のうちに想定していた世界観が根底から覆されるという体験であることがあって、新たな世界観が構築されるまでに道＜資料10＞

悲しむということ・悲しいということは、こころが痛い状態。「何かを失ったよ」ということを教えてくれます。
・人の前で涙をみせることはみっともないことではない。
涙はこころの痛みをやわらげてくれます。
・ひとり忍び泣くよりも、誰かの前で泣けることのほうが大事。
こころの痛みは誰かに受け入れられたときに最もやわらぎます。
・悲しみをゆっくり味わうことで、わたしたちは、人にやさしくなれます。
・もしこの世に天国があるとしたら、それはあなたが安心して涙を見せられる場所だと私は思います。
感情の「みかた」 堀越勝

筋が必要となることもあります。
「悲しむということの中に、ひとり忍び泣くより
程なく自らの死が訪れることを意味する進行がん

も、誰かの前で泣けることのほうが大事。なぜなら、の告知を受けた直後は危機的な状況になり、うつ病

こころの痛みは誰かに受け入れられたときに最もや適応障害など、精神医学的診断に該当する方の割

やわらぎます。」と書いてありますが、実際泣いた後合は約20％、
自殺率は一般人口の約24倍と言われては、皆さん結構すっきりして清々しい気持ちになるいます。

という体験をされる方は多いのではないでしょう
か。またそのときに、誰かに受け入れてもらうと、さ2. がんを体験した「こころ」が新たな視点に至るまでらに良くなるのです。このことを知ってから、私は自分の患者さんが私の前で泣いたときに、
うろたえな
いで、
「 あぁ、泣けてよかったな」と思えるようになり受け容れ難い経験をした後の「こころ」が、どのよました。もしかしたら、私のことを信頼しているから、うに変化していくかをこれからお話ししたいと思い

この場で涙を見せてくれたのか、というようにも思ます。

えるようになりました。

その出来事を体験していない立場である私たち

堀越先生は、「 もしこの世に天国があるとしたら、が、本当に「悲惨」と思うような状況に置かれたとし

それはあなたが安心して涙を見せられる場所だと思ても、当事者は適応していく力を持っているといういます。」とおっしゃっておられます。

ことを、私は日々感じています。
このように、がん告知直後のつらい時期に負の感事者の方に、「受け入れられないときはどうしたらい情、つまり悲しみや怒りというものが大切な役割をいのですか」と聞かれることがあります。そのときは、担うことがあります。誰しも悲しいことやつらい思い「受け入れられないという感情にふたをせずに、今を体験されることはあると思うのですが、どんな時は悲しみが必要な時期なのではないでしょうか」とに悲しいのでしょうか。悲しむという感情が、どんな申し上げることがあります。また、怒りというものも役割を持つかについて考えたことはあるでしょうか。

大切です。怒りとはどのような感情でしょうか。

＊悲しむということ＊怒りとゆるし

堀越 勝さんが著した、『感情の「みかた」』という本にはこのように書かれています。

22

進行がん告知という衝撃的な出来事を体験した当「怒りは自分の大切な領域が、とくに理不尽に侵されたと感じるときに発動する感情」です。過去には、

第46回 生活習慣病指導専門職セミナー

このような怒りの感情で敵を追い出すなど、必要な＜資料11＞感情だったと思いますが、現代は、怒りを爆発させあるがん体験者の手記よりると、人間関係に支障が生じてしまいます。
しかし、がんを告知されたとき、やはり死を意識しました。その後がん治療を受けるため、がんのことを勉強して、闘病記もたくさん読みました。

ただ怒りを押し込めてしまうと、自分の領域が侵されっぱなしになって生きる喜びを失ってしまうので、怒りを押し込めてしまうのではなく、「自分は、今、こころが傷ついたな」と、先ずは自分の領域が侵されたと感じることを認めて、それを誰かに告白できると良いのです。すると、怒りの感情というものは、そ

死をみつめることは、どう生きるかを見つめることだと気づきました。
私は再発しましたが、限りある命を生きているという気持ちは常に持っています。日常の些細なことに感謝できるし、幸せを感じます。
がんになってしまったことは変えられません。それならば、自分の今までの人生を見直すよいチャンスととらえたほうが楽です。
つらいときもあるし、今後どうなるか不安でたまらなくなるときもあります。そんなときは、患者会などで、同じ体験をしている人と気持ちをわかち合うことで、自分ひとりじゃないとわかり、勇気がわきます。

れほど長続きはしないので、それがだんだんと悲し

国立がん研究センターがん対策情報センター がん情報サービス
患者必携 がんになったら手にとるガイド

みに変わっていきます。悲しみは「自分にとって大切なものを失った」ときに生じる感情で、こころを癒すに気付いたというお話を伺うので、それはどのよう働きがあります。この作業を経て「ゆるし」というとなことなのだろうかと興味を持って、がん体験者19ころにたどり着くのです。

人の方にインタビュー調査をしてみました。そうする

たとえば、私は、自分の病気をなかなか発見してもらえなかったという患者さんの怒りを聞く機会がよと、がん体験後に５つの「変わる道筋」があることが分かりました。

くあります。怒っている方の話を聞くと、三つぐらい
医療機関を回ってきたが、なぜあのとき、きちんとこちらの訴えを聞いてくれなかったのか、あのとき検査をしてくれていれば･･･ということをおっしゃい＜資料12＞

がん体験後の新しい世界観〜５つの変化〜① 人生に対する感謝

一日一日を大切にするようになった
生きていることに感謝する② 新たな視点

生きがいについて考える
人生の優先順位が変わる③ 他者との関係

周囲に支えられていることに気づく
人の痛みや苦しみがわかる④ 人間としての強さ

人生の終わりを受け入れる
自分の気持ちに素直になる⑤ 精神性的変容

超越的な力を感じる
然への感性が鋭敏になるます。そのようなとき、私は、「 そのとき、悔しい思いをされたのですね」、「それはとてもたいへんな体験でしたね」などと言いながら患者さんの話を聴いていきます。するとだんだんと、悔しさがなくなるわけ
ではありませんが、そのことにこだわっていても自分にとってあまり得はないから、これからのことを考えますというように変わっていかれるのです。悔し清水ら がんを体験した19名のインタビュー調査よりい思いを押し込めずに、自分の在り方を認めていくということが大切なのではないかと思います。
こうした軌跡の先に、新たな世界観にたどり着くことができるのです。

19人の方に、この5つの変化すべてが起きるわけではないのですが、それぞれの人の考えの変化の内容を注意深く見ていくと、この5つのうちのいくつかに当てはまることが分かったのです。

資料11は、国立がん研究センターがん対策情報セ
ンター・がん情報サービスに掲載されている、がん体
験者の手記です。

5つの変化の中で、多くの人に最初に生じる変化が「人生に対する感謝」です。
がんになって人生が限られていると分かると、逆

私自身は、なぜそのような心境になられるのか、あに感謝の気持ちがわいてきた。
「 今日一日を生きて

るいは、がんを体験して今まで気付かなかったこといることが決して当たり前ではないんだ」という考23

第46回 生活習慣病指導専門職セミナー

えが出てきて、その日を大切にするようになった。

がんを体験し大きなショックを受けてから、新た

そして、「 今日一日を生きられることに感謝したい」

な世界観に至るまでのプロセスは、周囲の人が肩とおっしゃいます。そうするとだんだん、大切な一代わりすることができません。しかし、周りの働き日をどのように過ごしたらいいのか、生きがいにつ

かけが、このプロセスをサポートすることは科学的いて考えたり、人生の優先順位が変わってきたりし研究からも明らかにされています。このプロセスをて、たとえば、それまでの人生はお金儲けのプライ

サポートするのは、社会的サポート、温かいコミュニオリティが高かった人が、「 いや、お金はどう使うか

ティが受け入れてくれるということが非常に大事だ

が大切なんだ」とおっしゃる方もおられました。

と思います。

多くの方にとって、一番大事だと思うことは、自分「つらかったんだ」、「 こんなことが大変だったんにとって大切な人との関係です。病気になって、改めだ」と語る当事者の話をきちんと聴いてくれる人がていろいろな人に支えられているということに気付いることで、このプロセスが進みやすくなります。強

かれる方や、逆に、人の痛みや苦しみが分かるように調したいのは、語りの聴き手としての医療者が、そのなったという方も多くいらっしゃいました。

人の肩代わりをすることはできないけれど、話を聴このような状況でも、自分は結構強く生きられるのだと思われる方もいらっしゃいますし、今まで周りに気を遣って、自分を押し殺していた方が、自分の気持ちに素直に生きようというように変わってくことで、その人はその状況と向き合う力を強めることができるのです。
では、当事者の話を聴くうえで、どのようなところにポイントを置いて聴いたらよいのでしょうか。

いかれる方もいらっしゃいます。
一部の方は、宗教的な視点が芽生えることもあります。また、自然への感性が鋭敏になり、これが生きているうちに見られる最後の桜だと思って桜を見ると、今までとはまったく違う見え方がしたのだという方もいらっしゃいます。恐らく、その瞬間、瞬間にフォーカスしていくと、全然感覚が変わってくるということがあるのではないでしょうか。

＊話を聴くうえで大切なこと＜資料13＞

話を聴くうえで大切なこと①患者の悩みを理解しようとすること
患者の悩みを理解するための質問を繰り返すこと。
そして○○で悩まれているのですねと伝えること。

②患者に対して心を開いていること
医療者が純粋に患者の力になろうとしていることが伝わっていること。
その結果として患者が医療者に心を開いていること。

ここまで、がん体験というものは、「 病気になって良かったとは決して思わないが、つらいことだけで③いっしょにあれこれ考えること視点が狭まっている患者の考えを拡げることはなくて、自分にとって本当に大切なものに気付かせてくれる」という新たな視点に至るというお話をしてきました。

友達と話をしている場合は、お互いに自分のことを半分ずつくらい話せばいいわけですが、ここではケアという意味での話を聴くということなので、友3. カウンセリング 〜話を聴くこと〜

達と話をするのとは少しモードが異なります。
話を聴くうえで一番基本となるのは、その人がどの

ここからは、がんを体験した人にどのように関24ように悩んでいるのか、あるいはどのように苦しんでわっていくことができるのか、「 話を聴く」という視いるのかをきちんと理解しようとする姿勢です。そし

点でお伝えしたいと思います。

て、きちんと理解するための質問を繰り返す必要があ第46回 生活習慣病指導専門職セミナー

ります。そのうえで、「あぁ、あなたはこういう問題でつらいんですね」とその人の悩みが少し理解できたときに、医療者の言葉で伝えてみることが大切です。
もう一つは、少し抽象的なのですが、その人に対して心を開いていることです。それが医療者でなくても同じですが、純粋にその人の力になろうとしているのが伝わっていることが大切です。
がんを体験し、こころが傷ついている人は、「この＜資料14＞

世界観の崩壊（スピリチュアルペイン）
Aさんは「がんになって、今までの努力が全て無に帰した。自分に残された時間は限られている。生きている意味も感じられない。なげやりな気持ちだ。」と話した。
「今まで１０、２０年先の将来を目指して頑張ってきた。突然残された時間はわずかだといわれてもどうしてよいかわからない。仕事に取り組み、結婚して家族を得たいと思っていたが、それはかなわなそうだ。ヒントを求めていくつか本を読んだが、どれも長生きする前提で書かれているので、気がめいるだけだった。」

人は本当に私の力になろうとしているのか？」とい

２０代の課題に没頭していたAさんが、がん告知後により死に直面うことに敏感だったりします。
「 何でも相談してくれ

し、人生の意味や目的を見失っている。

よ」と言いながらも、気持ちがそこになかったとしたら、それは相手に敏感に伝わってしまうものです。そ話を聴くうえで大切なこと

ういう意味で、こころを開く準備がない患者さんも①患者の悩みを理解しようとすること。が、やり取り

いますが、医療者が純粋に患者さんの力になろうとの中に表われていますので、一緒に考えていただけしていることが伝わって、患者さんも医療者にここればと思います。これは、精神科医である私とのやりろを開いて自分のことを話そうと思えれば、良好な取りであり、必ずしもこれが答えというわけではあ関係ができ上がって、一緒にあれこれ考えることがりません。これが絶対という答えはないと思います。

できるのです。
Aさんは個室に入院していて、私はノックしてお邪
ここで、冒頭のAさんとのやり取りをご紹介しま魔しました。

す。皆さんであれば、どのように声をかけるかを考えながら聴いていただきたいと思います。
Aさんは、胃の進行がんの告知後に自殺企画をさ清水 「初めまして。精神科医の清水と申します。少しお邪魔してもいいですか」と声を掛けました。

れた方で、私どもの病院に搬送され命に別状はあり

Aさんは、硬い症状のまま、小さい声で「はい」と答えませんでしたが、念のため入院となった方です。次のられました。

日に担当の医師から、「Aさんのこころのケアを担当

私は、どうやら拒絶はされなかったな、くらいにする精神科医が後で来るから、何でも相談にのって思ったわけです。このようなとき、あまり回り道をしもらったらいいよ」と言われました。

ても仕方がないということを経験的に知っていましたので、このように伝えました。

このようなときの患者さんの気持ちというもの

清水 「今回、入院したいきさつを担当医の○○先生

は、必ずしもウェルカムではないのではないでしょから伺いました。私たちにできることがあれば、おうか。実際にAさんも、この精神科医が何をしてくれ力になりたいと思っています。よろしければ、今一番る存在か分からなかったし、また、初対面の人と接困っていることを教えていただけないでしょうか」

しなければならないという煩わしさを感じたそうでそうするとAさんは、少し考え込まれた後にこのす。ただ、もしかしたら何か力になってくれるかもしようにおっしゃいました。

れないという期待もあったそうです。

Aさん 「がんになって、今までの努力が無に帰したんです。自分に残された時間は限られている。生きる25第46回 生活習慣病指導専門職セミナー

意味も感じられないのだ」と。このとき、皆さんであればどのように声を掛けるでしょうか。
私も、非常に緊張していたことを覚えています。A
さんのお役に立てるのだろうか。Aさんを傷つけてこのようなやり取りで、わからないことをいろい
ろ聴いていき、「 こういうことで困っているんですね」、「そうなんです」とお互いがその悩みを共有した
ところが、非常に大事なポイントです。

しまわないだろうか。と思う中で、Aさんが何か非常に絶望されているという感じが伝わってきたので、②患者に対して心を開いていること。に関して、このそれがなぜか、を知りたいと思いこのように言って後のやり取りを通してご紹介したいと思います。

みました。
清水 「今までの努力が無に帰したとは、どういうことでしょうか」するとAさんは、このようにおっしゃいました。

「腹痛とAさん 「あと心配なのは体の症状ですね」、
だるさがある。これからこの苦しさがどうなってい
くのか･･･」

Aさん 「今まで10年、20年先の将来を目指して頑私は、症状を緩和するいろいろな技術があるとい張ってきたのに、突然残された時間はわずかだということを伝えれば、安心してもらえるのではないか

われても、どうしてよいかわからない」と。

と思って、このように言ってみました。

私は「なるほど、将来が奪われたと思っているの

清水 「体の症状のことを心配されているんですね。

か」と思ったので、

今、緩和医療が進歩していて、ほとんどの体の苦痛は

清水 「どんな将来を目指しておられたのですか」と和らげることができます」すると、聞いてみました。

Aさん 「あぁ、そうなんですね」と言いながら、表情

Aさん 「将来、弁護士になりたいと思っていましが曇って、「結局、後手後手に対応していくしかないった。仕事に取り組んで、結婚して家族を得たいと思ってことですね」と言って、結構泣かれてしまいました。

ていたんです。」

私は安心してもらいたいと思って伝えたことが、

清水 「なるほど。そうだったんですね」

逆に、Aさんにしたら、もっとがん自体をよくしてほAさん 「しかし、そういう将来は、この病気になるしいというところに期待していたが、そうではないことで崩れ去ったんです」、「 どうしてよいか分からということを伝えてしまった形になり、悲しませてしないし、もう希望もない」

まいました。

このようなことを、やり取りの中でAさんが教えどのように伝えたらいいのだろうかと思いながらてくれました。これぐらい聴いていくと、「そうか、20も、正直に、「落胆させてしまったのであれば、申し訳

代で将来をそのように描いて、そこに向かって頑張なく思います」と率直に私の気持ちをお伝えしまし

ろうとしていたことが、がん告知によって死に直面た。このようなときに、「いや、自分は間違っていない

して目的を見失っているのか」と、私なりに理解した

んだ」、緩和医療で言えば「緩和医療っていいもんだ

ので、次のように伝えてみました。

から、そんな、大丈夫だよ」というような自分自身の清水 「描いていた将来像、目標が崩れ去ったと感じ立場を正当化するようなことを伝えようとしたら、ているんですね。だから今どうしてよいか分からな

Aさんはもしかしたら、この先生は自分を正当化す

いし、希望も持てないんですね」

ることの方が大事なのだと感じ取って、こころを閉

Aさん 「あぁ、そうなんです」とおっしゃってくださざしてしまったかもしれません。

いました。

このときAさんは、申し訳ないと思っている私に対して、少しかばおうという気持ちが働いて、
「先生は悪

26

第46回 生活習慣病指導専門職セミナー

くないんだ。病気が進行していくことを考えると、やえて、しばらく黙られました。

りきれない気持ちになるんです。そして、とても怖い」

自分の人生だけが閉じられているというイメージと話され、怖いという気持ちを話してくれたので、私だったが、そうだ、誰もが死を前提に人生を生きて

は「目標が見えないし、やりきれないし、とても怖いいるのだという視点がこのとき芽生えたと、後からんですね」ということが伝えられるようになりました。

おっしゃっていました。

「この状況をどのように考えれば、Aさんが少しでも楽になるのか、一緒に考えたいので、時々話をしま

その次の回は、比較的症状緩和がうまくいって、身せんか」と伝えたら、「こんな話をできる相手もいな

体がつらくなかったということもあって表情が穏やかったんで、助かります」とおっしゃいました。

かでした。

少し難しい説明かもしれませんが、やはり、私は医病気になる前はどのような生活だったか尋ねると、療者ですので、患者さんの役に立ちたい、患者さん「遊んでいて自堕落な生活だった」と。大学を卒業しのつらさを取り去りたいなどという野心のようなもた後も、学生生活の延長のような毎日であったことのがあるのですが、少しそこは置いておいて、純粋になど、いろいろと教えてくれました。
「 もっと毎日を患者さんのことを思いやっていくということが大切

大切に過ごしていればよかったと思いますよ」と話だと思っております。

されました。
「過去は変えられないけど、これからはどのよう③いっしょにあれこれ考えること。については、Aさに過ごしたいんですか」と尋ねると、「 今はそのこんが少しでも楽になるように一緒に考えようというとが自分にとって大切かもしれないですね」と話ことなので、次のようなやり取りをしました。

されました。

Aさん 「死から逃れられない自分は、将棋に例えれば詰んでいる状態だ。どう指しても詰みから逃れられ

その後、ご本人より在宅で過ごしたいという意思ない。詰んでいるけど、よい将棋を指そうとすること表示があり、在宅医療に移行となりました。
「 帰ったぐらいはできるかもしれないが･･･」と語られました。

ら、何したいの」と聞いてみると、「行きつけの喫茶店

将棋も最後の方になると、だんだん先が読めてきでおいしいコーヒーを、香りを楽しみながら飲みたます。こうやっても、ああやっても、またさまざまない。そして、両親に感謝の気持ちを伝えたい」とおっパターンを見ていっても、自分の負けからはもう逃しゃっていました。

れられないのだということを、将棋の例えに込めて、自分の状況をおっしゃったわけです。そこで、両親への感謝に関しては、退院前の外泊のときに自分の小さいころのアルバムを一つひとつ見ていったら、やはりまぎれもない両親の愛情がそこにあっ清水 「その将棋の例えで言うと、誰だって死は逃れて、とても泣けてきたとおっしゃっていました。これられないんだから、手数は違うけど、詰んでいることからの時間の中で、両親に感謝の気持ちを伝えたいには変わりないんじゃないかな」と答えました。
「あのだともおっしゃっていました。

なたは自分とは違う立場で、よくそんなこと言えるな」というように、不用意に言うと怒られてしまうか

先述の「話を聴くうえで大切なこと」の中にある、もしれませんが、このときは一緒にあれこれ考えよ②患者に対して心を開いていること に関しては、うという約束の下だったので、このように伝えてみ結構難しいのではないかと思います。私たちが何かたら、「あぁ、そういう考えもあるかもしれない」と答

患者さんの力になろうと思っても、必ずしも心を開27

第46回 生活習慣病指導専門職セミナー

いていろいろと話してくれるわけではありません。ま

状況があまりに圧倒的な場合、当事者は問題を抱た、まだ気持ちの準備ができていないときは、必ずしえきれずに私たちを感情的に巻き込みながら病気にも心を開いたほうがよいとも限りません。

対処しようとする場合があります。

例えば、がんとは違う例ですが、東日本大震災でそのような時は私たちも戸惑いますが、自分を見被災した現地の方々が大変だというので、カウンセ

失わないような心構えをすることで、その方を支えラーのような人がたくさん行って、「現在の大変なおながら燃え尽きないような工夫ができます。

気持ちをお聴きします･･･」ということをやっていた患者さんに「巻き込まれる」という言い方が適切か

ら、避難所に、「カウンセラーお断り」という張り紙がどうか分かりませんが、やはりその方と向き合ってい出るようなことがあったそうです。

る中で、自分たちの気持ちもいろいろと揺れ動くのだという例を示したいと思います。

このように、まだ気持ちの準備ができていないときに、無理やり心の内を話してもらうというのも、それが必ずしもよいとは限りません。心を開かなかったとしても、それは失敗ではありません。
「 常にあな
たのことを気にかけている。私に何かお手伝いできることがあればさせてください」という姿勢が大切なのではないかと思います。

＜資料15＞
50代の男性

症例

Ｄさん

進行肺がん

会社員。妻と二人暮らし。
大酒家でヘビースモーカー。
妻によると気難しい性格で友人もあまりいないとのこと。病状が進行し、痛みや呼吸困難が強くなって来た。
緩和困難な疼痛⇒「医療っていうのは何もできないのか？」
採血失敗⇒「こんなに俺はつらい思いをしているのに、お前たちは俺を苦しめるのか？？」
担当医、看護師は強い無力感を味わっている

ここまで、話を聴く側の心構えについてお話しまし

外傷体験が未消化な患者はその感情をぶつけ。
「悪い役割」を引き受けさせられる

たが、患者の視点から、話を聴いてもらうということが、どのように役に立つのでしょうか。

資料15の症例「Dさん」は、病状が進行し、痛みや一つは、先ほど怒りや悲しみの感情の意味につい呼吸困難が強くなってくると、担当の医師に「俺はこてお伝えしてきましたが、なかなかそれを出せる場がんなにつらいんだ。医療というのは何もできないのないこともあります。ですから、安心して怒ったり悲か？」と言ったり、看護師さんが採血に失敗したりすしんだりできる場は非常に大切ですし、力になってくると、「こんなに俺はつらい思いをしているのに、お前れる存在を意識することは、その方の孤独感を癒すたちは俺を苦しめるのか？」などと言ったりします。

効果があるかもしれません。

そうすると、主治医や看護師は、「 自分たちは何も

また、やり取りの中で、自分の悩みを言葉にするこできていない、むしろ、本人を苦しめているのではなとで自分自身を理解する。これは自らの物語である

いか」など、無力感や自分たちを責める気持ちが出てのだということが理解できると、だんだん苦しい考

きたりするのです。

えから解放されるということが起こるのです。

自分自身でやりきれない気持ちを消化できない患者さんの場合は、八つ当たりのような形で、周りの人

4. 現実と向き合う準備ができていない患者さんにぶつけ、主治医や看護師など医療職が「悪い役割」
を引き受けさせられることがあります。

出来事に向き合っている当事者は、適応していく力を持っていると申しましたが、そう簡単なことではな
い場合もあります。

28

逆のパターンもあります。

第46回 生活習慣病指導専門職セミナー＜資料16＞
60代の女性

症例

Ｅさん

進行乳がん

ひとり暮らしで友人もいない。
最近積極的抗がん治療継続のメリットがないことが伝えられ、今後の療養をどうして行くかという話が出ている。
「私不安なの、少し話を聞いてくれる？」「私のことをわかってくれるのはＦさんだけよ」「今晩はとても心細いの、お願いだから傍にいて、、Ｆさんがいないと私どうにかなってしまいそう」
Ｆ看護師は当惑しながらも、彼女を放っておくことが出来ず、
ベッドサイドに居る時間が長くなる。
外傷体験が未消化な患者はその感情をぶつけ、「良い役割」を引き受けさせられるEさんの場合は、「 今晩はとても心細いの、お願い

経験が浅い場合は、問題が生じた際に、自分に落ち度があったのではないかと思ってしまう傾向があります。
「絶対に何とかしなくてはいけない」という自分の気持ちに注意しなければいけませんし、巻き込まれているときには、仲間と話し合う中で気付けることもあるのではないかと思います。
先ほどご紹介したDさんの例ですが、担当医に精神科の介入を勧められ、本人は断っていらっしゃったのですが、何度も勧められるのでしぶしぶ承諾しました。精神科医も気が重いながら面談するためにベッドサイドに行きました。

だから傍にいてほしい。Fさんがいないと私どうにかなってしまいそう」と言われ、F看護師は、当惑しなが清水 担当の先生（H先生）から聞いておられると思らも放っておくことができず、Eさんのベッドサイド

いますが、清水と申します。

にいる時間が長くなり、その結果、他の患者さんのケ

Dさん あぁ、精神科の先生だってね。私は別に困っ

アが滞ってしまうということが起きてしまうかもしてないけど、あなたに会えって言われてるからさ。

れません。

清水 Dさんが私のことを必要としているというよ

あなたに助けてほしいというような感情を患者さりは、H先生が心配だから私がここに来ることになっんからぶつけられ、その人を助ける役割を引き受けたみたいですね。

させられるということもあるのです。

Dさん そうでしょ。
話を聴いてもらえってH先生には言われたけど、それ＊私たちの中にある不安定な要素で何が変わるの？ 先生に何ができるわけ？

傷ついている方と向き合っていくというのは、私

清水 H先生や私たちが安心してDさんの治療にあたちも結構気持ちの上で大変なことをやっているわ

たるためにも、少しどういうことを考えていらっしゃけですが、私たち医療職の中にも不安定になりやす

るのか教えてもらえませんか？

い要素があったりするのです。その患者さんを自分がDさん しょうがないな。

助けなければいけないというように思いすぎてしま
うと、感情的に巻き込まれてしまいます。

このように答えて、いろいろと話してくださいま私たち医療職は、自分が傷ついているからこそ、す。Dさんのケアというよりは、Dさんのケアで悩ん困っている人を助けたいというような動機付けがでいる医療者のケアをやっているような側面もある

あったりしますが、例えば、自分の大切な人ががんのです。実際にDさんのお考えを聴くと、看護師さんだったから、がん医療を志したという場合は、その大とも実感を持って話ができます。

切な人の面影があるような患者さんを見ると、「頑張
らなきゃ！」という気持ちになるわけです。あるいは、良い医療者、できる医師、できる看護師としてのプラ

カンファレンスのときの看護師さんの声を挙げてみるとDさんについて、このように言っています。

イドを持って問題を解決したいというこころの動き「検温に行っても狸寝入りをよそおわれる。でもがあるのかもしれません。

こっちの一挙手一投足を見逃さない感じで観察され29

第46回 生活習慣病指導専門職セミナーているのがわかる」、「 つらいんだろうなと思うからなかなかさせてくれない方に対して、やり残してい話を聴こうと思うんだけど、無視される」、「最初からることはないだろうかと見ていく。そうすると、やる

よそよそしい感じがあった。初めの関りがうまくいべきことはやっているのではないかという実感につかなかったから、こんなボタンの掛け違えができたながるのかもしれません。

のかしら」など･･･「H先生は体の症状を聞いて、『 今の治療を続けますね』
しか言わない」など。少し怒りがH先生に向いたりもします。

＜資料18＞

講演の最後に・がんに罹患した人と向き合うことは、生死の問題に向き合うことである。

医療チームとしても困っているし迷っているのです。

・診断直後はうつ病など精神疾患を合併する可能性がある

傷ついている人とのやり取りの中で、私たち医療・いつでも話を聴く用意があるという姿勢がサポートの基盤となる。「Aさんはこういうことを悩んでいるんだね」「そうなんです」という共有が目標となる。

者も傷つくことが多いのです。そこにもまず対処していくことが、その方ときちんと向き合って、自分た・周囲が解決できない問題もある。当事者はその新たな状況に適応する力を持っている。

ちがベストを尽くしたという実感が持てることにつながっていくのではないかと思います。

おわりにでは、そのようなときに何をしたらいいのでしょうか？

がんにかかった人と向き合う、例えば、話を聴くと
きは、やはり生死の問題に、私たち自身も向き合う＜資料17＞

チームの目標を達成するために行う事３つ
1. チームの根底にある感情についてきちんと話すこと
特に触れがたいことを敢えて言葉にすること「あの患者さんの言葉はきついよね…傷つくよね…」
患者に対する恐怖感や怒りの感情を表出し、自分たちの苦労をねぎらうことは医療者チームが機能するために大切な作業である
2. 医療チームの課題をあきらかにすること「難しい人だけど、私たちが出来ることってなんだろう？」⇒ケアの最適化
3. 現実的にやるべきことを行っていることを確認する「現実的にできることで、やり残していることはないかな？」⇒医療チームがベストを尽くしているという実感を持つ
白波瀬 2007 一部改編必要があり、なかなか骨の折れることではないかと思います。
がん告知直後などは、精神的に危機的な時期であって、うつ病などになる方もいらっしゃいます。
そのようなときに、私たちは何をするかというと、基本はいつでも話を聴く用意があるという姿勢です。こころの内を話してくれる場合は、その人が何を悩んでいるのかをきちんと理解し、「 何々さんは、こ
ういうことを悩んでいるのですね」、「そうなんです」という共有が最初の基盤になるのではないかと思患者さんのことを悪く言いたくないという気持ち

何とか助けたいという気持ちになることもあるとは、ふたをしないで共有します。
「 あの患者さんののですが、なかなか周りの力ではどうにもならない

言葉はきついし、私たちは傷ついている」など、とて問題もあることを覚悟していきます。

も大変な思いをしているのだということを、ナース

そして当事者は、その新たな状況に適応する力をステーションでもどこでもよいので、話す場を作っ持っているのだということを本日はお話させていたていくというのは、まず自分たちのケアとして必要だきました。

です。その上で初めて、では、そういう中で自分たち（2019.7.4 浜離宮朝日ホールにて 清水研先生講演要旨）ができることって何だろう？と考えていく。そして、

30

います。

もあるかもしれませんが、自分がまず感じているこ一般財団法人日本健康文化振興会からのお知らせ
新型コロナウイルス感染症の拡大防止のため、当会としても厚生労働省が開発した「新型コロナウイルス接触確認アプリ」の普及に協力します。

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31

HEALTH FORUM

サマーズリバーランド
五寶 誠一
一般財団法人 日本健康文化振興会
常務理事■ 私 は 社 会 人 に なって す で に 5 0 年 あ まりに も な■みんな川に着いた頃には全身汗だくになっていりますが、毎年、学校の夏休みの時季が来ると、夏

ま す が、川 の 水 で 顔 を 洗ったり濡 れ タオル で から空を眺めながらそっと思い出すのは私が小学4年だ を 拭 い たりな んてこ と は せ ず、い き なりシャツ

生から6年生の間、大阪市の少し南にある道明寺町とズボンを脱いで全員海水パンツ姿となり、川岸(今は藤井寺市に統合)に住んでいた頃のことです。

から次々と冷たくきれいに透き通った水の中へ飛■私と、私の1歳年下の弟の夏休みの楽しみは、朝爽快です。川岸近くの水深は、水面から頭を出して食を済ませるとほぼ毎日のように朝早くから川遊

爪 先 立 ち で やっと 川 底 に 届く感じな の で、前 夜 にびに出かけることでした。出かけるときの二人の雨が降って水量が増え流れの速いときには体が流び込みます。ザブ〜ン、ザブ〜ン、ザッブ〜ンと実に恰好は、私は頭に麦わら帽を弟はタイガースの野球されそうになりますが、それがまたちょっとしたス帽(弟はこの頃からトラキチでした)を被り、それぞリルでした。ただ、今考えると周りに大人たちがいれ白か青の半ズボンに白のランニングシャツを着たとは言え、結構危ないこともしてい たんだと思て足元はビニールサンダル。手にするものは、私はいます。

野球の軟式ボールとちょっとくたびれたグラブ二
つ、弟は小さめの釣り竿と虫取り網に虫かごを持っ■みんな水に飛び込んだ後は、めいめい魚釣りやて、あとは母が作ってくれた塩昆布やオカカの入っ

素潜り、向こう岸への遠泳(子供にはそう思えましたお握り弁当を持ち麦茶入りの水筒の細いベルト

た)、川岸の草むらや繁みでトンボや蝶々を採ったを肩にかけ、最後にタオルを首に引っかけて、これりして、昼までしっかり遊んだ後は、待ちかねた弁

で川遊びの装備完了と言ったところでしょうか。二

当のお握りを食べ、川水で冷やした水筒の麦茶を人は元気な声で「行って来まぁーす」と言うと、母が飲んで木陰で一休み、午後はまた川土手でキャッ「気ィつけてな〜、川の深いとこは行ったらアカン

チボールをしたり、川の浅瀬でザリガニ採りをした

よ〜、くら(暗)ならん内に帰って来るんやで〜」とりして、夕暮れまでタップリ遊び、みんな海水パン

毎回決まり文句のような見送りを受けて出発です。

ツ を は い た と ころ 以 外 は 全 身 真っ黒 に 日 焼 けして、クタクタになって家路につきましたが、この日■ さ て、目 指 す は 大 和 川 ( 大 阪 府 内 を 大 阪 湾 に 向課は夏休みのラスト一週間前までほぼ毎日のようかって流れる府内では淀川に次いで2番目に大きに続きました。

な川）の支流である石川で、その中流にある砂防ダムです。支流と言っても中流域で川幅は多分100■私にとって、この子供のころの川遊びは、現在のメートル 以 上 は あった の で は な い か と 思 い ま す。

デイズニーランドやテーマパークのような華やか家から目的地までは、子供の足で普通に歩けばおで賑やかな遊び場ではありませんが、大人になってよそ1時間くらいですが、途中、友達を一人、二人と何年たっても忘れることのできない、今でもとて誘ったり、菅原道真を祀った道明寺天満宮の広い境も懐かしい夏の川のプレイランド、サマーズリバー

内の林の中で蝉とりをしながら進むため、結局は炎ランドでした。今ではこんな川遊びのできるところ

天下の中、約2時間ほどかかって石川の砂防ダムにが少なくなったと思いますが、でも探せばまだどこ到着です。

かにあるのかも知れません。

けんこうぶんか No.59 Aug. 2020 2020年8月10日発行 発行人 佐藤 元彦
発行／一般財団法人 日本健康文化振興会 住所／〒166-0004 東京都杉並区阿佐谷南1-14-1 Tel 03-3316-1111※無断使用・転載を禁ず