重 要 事 項 説 明 書

当事業所はご契約者に対して指定介護予防型通所サービスおよび指定通所介護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
※ 当サービスの利用は、原則として要支援認定の結果「要支援」と認定された方、もしくは要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。要支援認
定、または要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用が可能です。

◇◆目次◆◇
１. 事業者 ......................................................... 2２．事業所の概要 ................................................... 2
３．提供するサービスの内容及び費用について .......................... 4
４．サービスの提供にあたっての留意事項 .............................. 9
５．サービスの終了について ......................................... 12
６．サービスの提供に関する相談、苦情について ....................... 13
７．重要事項説明の確認・署名 ....................................... 14
個人情報利用同意書 ............................................. 151

１ 事業者
事 業 者 名 称

社会福祉法人 幸陽会

代 表 者 氏 名

理事 矢木 崇善

本 社 所 在 地
（連絡先及び電話番号等）

大阪市住吉区清水丘 3 丁目 15 番 3 号
06（6672）1280

法人設立年月日

平成 11 年 9 月 30 日

２ 事業所の概要(1) 事業所の所在地等
事 業 所 名 称
介護保険指定事 業 者 番 号
開 設 年 月墨江丘地域在宅サービスステーション「ル・ロゼイ」
大阪府指定 第 2772000499 号
平成 12 年 3 月 30 日

事業所所在地大阪市住吉区清水丘 3 丁目 15 番 3 号

管者

管理者 髙良 正嗣

法令遵守責任者

施設長 髙良 正嗣

連絡先相談担当者名

06（6672）1280
生活相談員 高良 正嗣・永田 仁美・石井 美幸

理事業所の通常の事業の実施地域
利 用 定 員大阪市住吉区、住之江区、東住吉区、西成区、阿倍野区、堺市
41 名(2) 事業の目的及び運営の方針
社会福祉法人幸陽会が設置する通所介護事業所「ル・ロゼイ」において実施する通所介護事業の適正な運営を確保するために必要な人員及び運営管理
事 業 の 目 的 に関する事項を定め、事業所の生活相談員及び（准）看護師等の看護職員、介護福祉士等の介護職員、機能訓練指導員が要介護状態または要支援状態の利用者に対し、適切な指定通所介護を提供する事を目的とする。
１）事業の実施にあたっては利用者が要介護状態等となった場合においても可能な限りその居宅において、その有する能力に応じて自立した日常生活が営むことができるよう配慮されたものとする。
２）利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、利用者自らの選択に基づき適切な保健医療サービス及び福祉サービスが、多様な事業者から総合的かつ効率的に提供されるよう配慮する。
３）利用者の意思及び人格を尊重し、利用者の立場に立って提供される
運 営 の 方 針
居宅サービス等が特定の種類又は特定の居宅サービス事業者に不当に偏ることの無いよう公正中立に行う。
４）事業にあたっては、利用者の所在する市町村、在宅介護支援センタ
ー、他の居宅介護支援事業者、介護保健施設との連携に努める。
５）前４項のほか、「大阪市指定介護予防型通所サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防型通所サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準等を定める条例（大阪市条例 第 31 号）」および「指定居宅サービス等の事業の人員及2

び運営に関する基準（大阪市条例第 31 号）」に定める内容を遵守し、事業を実施するものとする。
(3)事業所窓口の営業日及び営業時間
平 日

午前９時～午後５時

土・日・祝日

午前９時～午後５時

休 業 日

１２月３０日～１月３日(4)事務所の職員体制
職職
1

管理者

2
1

生活相談員

看護師・准看護師（看護職員）12312

介護職員

3451
機能訓練
指導員

事務職員

1

務内

容

人員数

従業者の管理及び業務の実施状況の把握その他の管理を一元的に行います。
常 勤 1名
従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。
利用申込に係る調整及び利用者がその有する能力に応じた自立した日常生活を営むことができるよう、生活指導及常 勤 2名び入浴、排せつ、食事等の介護に関する相談及び援助などを行います。
サービス提供の前後及び提供中の利用者の心身の状況等の把握を行います。
非常勤 2 名利用者の静養のための必要な措置を行います。
利用者の病状が急変した場合等に、利用者の主治医等の指示を受けて、必要な看護を行います。
介護予防型通所サービス計画または、通所介護計画に基づき、必要な日常生活上の世話及び介護を行います。
他の従事者と協力して利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、機能訓練等の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した介護予防型通所サービス計画または、通所介護計画を作成するとともに利用者等への説明を行い、同意を得ます。
常勤 7 名以上利用者へ介護予防型通所サービス計画または、通所介護計画を交付します。
指定介護予防型通所サービスまたは、指定通所介護の実施状況の把握及び介護予防型通所サービス計画または、通所介護計画の変更を行います。
それぞれの利用者について、介護予防型通所サービス計画または、通所介護計画に従ったサービスの実施状況及び目標の達成状況の記録を行います。
介護予防型通所サービス計画または、通所介護計画に基づき、その利用者が可能な限りその居宅において、その有す非常勤 2 名る能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、機能訓練を行います。
介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。

3

常 勤 2名(5)事業所の設備の概要
食堂及び機能訓練室
浴室

静養ベッド ３床

124.86 ㎡
27.37 ㎡
トロン温泉
一般浴槽 特殊浴槽あり

相談室

１室 15.22 ㎡

送迎車

7台その他３ 提供するサービスの内容及び費用について(1) 提供するサービスの内容についてサービス区分と種類
サ ー ビ ス の 内 容
1-1 要支援の場合利用者に係る介護予防支援事業者が作成した介護予防型通所サービス計画(ケアプラン)に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた介護予防型通所サービス計画を作成します。
1-2 要介護の場合利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた通所介護計画を作成します。
2 要支援・要介護共通
介護予防型通所サービス計画または、通所介護計画の作成に当たっては、その内容について利用者又はその家族に対して説明し、利用者の同意を得ます。
介護予防通所介護計画また
3 要支援・要介護共通
は通所介護計画の作成等
介護予防型通所サービス計画または、通所介護計画の内容について、利用者の同意を得たときは、介護予防型通所サービス計画書または、通所介護計画書を利用者に交付します。
4-1-1 要支援の場合
介護予防型通所サービス計画に基づくサービスの提供の開始時から、当該介護予防型通所サービス計画に記載したサービスの提供を行う期間が終了するまでに、少なくとも１回は、当該介護予防型通所サービス計画の実施状況の把握（「モニタリング」という。
）を行います。
4-1-2 上記のモニタリングの結果を踏まえ、必要に応じて介護予防型通所サービス計画の変更を行います。
4-2 要介護の場合それぞれの利用者について、通所介護計画に従ったサービスの実施状況及び目標の達成状況の記録を行います。

4

利用者居宅への送迎

事業者が保有する自動車により、利用者の居宅と事業所までの間の送迎を行います。
ただし、道路が狭いなどの事情により、自動車による送迎が困
難な場合は、車いす又は歩行介助により送迎を行うことがあります。

食事の提供及び介助入浴の提供及び介助
日常生活上の世話機能訓練

その他食事の提供及び介助が必要な利用者に対して、介助を行います。
また嚥下困難者のためのきざみ食等の提供を行います。
入浴の提供及び介助が必要な利用者に対して、入浴（全身浴・部分浴）の介助や清拭（身体を拭く）、洗髪などを行います。
介助が必要な利用者に対して、排泄の介助、おむつ交換を行い排せつ介助ます。
介助が必要な利用者に対して、上着、下着の更衣の介助を行い更衣介助ます。
介助が必要な利用者に対して、室内の移動、車いすへ移乗の介移動･移乗介助助を行います。
介助が必要な利用者に対して、配剤された薬の確認、服薬のお服薬介助
手伝い、服薬の確認を行います。
日常生活動作を 利用者の能力に応じて、食事、入浴、排せつ、更衣などの日常通じた訓練
生活動作を通じた訓練を行います。
レクリエーショ 利用者の能力に応じて、集団的に行うレクリエーションや歌ンを通じた訓練 唱、体操などを通じた訓練を行います。
創作活動など利用者の選択に基づき、趣味･趣向に応じた創作活動等の場を提供します。

注）※要支援のみ
実施期間終了後に、介護予防支援事業者によるケアマネジメントの結果、サービス提供の継続が必要であると判断される場合は、引き続きサービスを受けることができます。

(2) 介護予防型通所サービスおよび通所介護従業者の禁止行為
介護予防型通所サービスおよび通所介護従業者はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
① 医療行為（ただし、看護職員、機能訓練指導員が行う診療の補助行為を除く。
）② 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり③ 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受④ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）⑤ その他利用者又は家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為

5

(3) 提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）について別紙参照※ 本事業所は、介護従事者の専門性を確保しているもしくは(職員が定着している)事業所として｢サービス提供体制加算｣を受けています。そのため、介護保険給付について、一回あたり 12 単位もしくは(6 単位)加算され、事業者負担に関してもその分を反映することとされています。
※ サービス提供時間数は、実際にサービス提供に要した時間ではなく、居宅サービス計画及び通所介護計画に位置付けられた時間数（計画時間数）によるものとしますが、利用者の希望又は心身の状況等により、あるサービス提供日における計画時間数を短縮する場合は、その日に係る通所介護計画を変更し、変更後のサービス提供時間数に応じた利用料となります。なお引き続き、計画時間数とサービス提供時間数が異なる場合は、利用者の同意を得て、居宅サービス計画の変更の援助を行うとともに通所介護計画の見直しを行ないます。
※

月平均の利用者の数が当事業所の定員を上回った場合及び通所介護従業者の数が人員配置基準を下回った場合は、上記金額のうち基本単位数に係る翌月の利用料及び利用者負担額は、70／100 となります。

(4)その他の費用について（要支援・要介護共通）
食事の提供に要す
700 円（1 食当り 食材料費及び調理コスト）
る費用
おやつ・コーヒー代 100 円（おやつ 1 ヶとコーヒー等１杯）
オムツ代

はくパンツ 220 円／枚 アテント 190 円／枚 布パンツ 120 円／枚
尿とりパット 40 円／枚 フラット 70 円／枚(5)利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について① 介護予防型通所サービスまたは通所介護サービスが、介護保険の適用を受ける場合、原則として保険給付部分の自己負担割合に応じた額をお支払い頂きます。
但し、介護保険法令に基づいて、保険給付を償還払い（一旦、利用料の全額を支払い、その後市町村から保険給付部分の払い戻しを受ける方法）にされる場合は、お申し出下さい。
②

提供を受ける介護予防型通所サービスまたは通所介護サービスが介護保険の適用を受けない部分については、利用料の全額をお支払い頂きます。

③ 当事業所では、サービスの提供日、利用料などの内訳を記載した利用料明細票を作成し、領収書に添付してお渡しします。
④ 月々の利用料は、月末締めの翌月 10 日までにお支払い下さい。
※原則、口座振替でお支払い下さい。
6

４ サービス提供にあたっての留意事項(1) サービスの提供にあたって
① サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要支援認定または要介護認定の有無、及び要支援認定または要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
② 利用者が要支援認定、もしくは要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要支援認定または要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要支援認定または要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
③ 利用者に係る介護予防支援事業者または居宅介護支援事業者が作成する「介護予防型通所サービス計画（ケアプラン）」または「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、｢介護予防型通所サービス計画｣または「通所介護計画」を作成します。なお、作成した「介護予防型通所サービス計画」または「通所介護計画」は、利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします④ サービス提供は「介護予防型通所サービス計画｣または「通所介護計画」に基づいて行ないます。なお、「介護予防型通所サービス計画」または「通所介護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます⑤ 介護予防支援従業者または通所介護従業者に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行ないますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行ないます。

(2) 虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
① 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

管理者 髙良 正嗣② 成年後見制度の利用を支援します。
③ 苦情解決体制を整備しています。
④ 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。

(3) 身体拘束について
事業者は、原則として利用者に対して身体拘束を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられるときは、利用者に対して説明し同意を得た上で、次に掲げることに留意して、必要最小限の範囲内で行うことがあります。その場合は、身体拘束を行った日時、理由及び態様等についての記録を行います。
また事業者として、身体拘束をなくしていくための取り組みを積極的に行います。
7

① 緊急性･･････直ちに身体拘束を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。
② 非代替性････身体拘束以外に、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことを防止することができない場合に限ります。
③ 一時性･･････利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなった場合は、直ちに身体拘束を解きます。
(4) 秘密の保持と個人情報の保護について① 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。
）① 利用者及びその家族に関は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族する秘密の保持についての秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。

② 個人情報の保護について① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
② 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。
）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)

8

(5) 緊急時の対応方法について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師、又は協力医療機関への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
利用者の主治の医師

協力
医療機関

緊急連絡先

氏名
所属医療機関の名称
所在地
電話番号
医療機関の名称
所在地
電話番号
入院設備
救急指定の有無
氏名
住所
電話番号（携帯番号）
昼間の連絡先夜間の連絡先医療法人 弘善会 矢木クリニック
大阪市住之江区安立 1 丁目 4 番 3 号
06（6675）6198
なし
なし(6) 事故発生時の対応方法について
利用者に対する指定通所介護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る介護予防支援事業者（地域包括支援センターより介護予防支援の業務を受託している居宅介護支援事業者を含む。以下同じ。）または居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定通所介護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名
保険名
保障の概要

あいおい損害保険株式会社
賠償責任保険第三者賠償(7) 心身の状況の把握
指定介護予防型通所サービスまたは指定通所介護の提供に当たっては、介護予防支援事業者または居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。

(8) 介護予防支援事業者または居宅介護支援事業者等との連携① 指定介護予防型通所サービスまたは指定通所介護の提供に当り、介護予防支援事業者もしくは居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
9② サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「介護予防型通所サービス計画」または「通所介護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
③ サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。
(9) サービス提供の記録① 指定介護予防型通所サービスまたは指定通所介護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービス提供の日から５年間保存します。
② 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
(10) 非常災害対策① 事業所に災害対策に関する担当者（防火管理者）を置き、非常災害対策に関する取り組みを行います。
② 非常災害に関する具体的計画を立て、非常災害時の関係機関への通報及び連携体制を整備し、それらを定期的に従業員に周知します。
③ 定期的に避難、救出その他必要な訓練を行います。
避難訓練実施時期：（毎年２回 ６月・１２月）(11) 衛生管理等① 指定介護予防型通所サービスまたは指定通所介護の用に供する施設、食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に努め、又は衛生上必要な措置を講じます。
② 指定介護予防支援事業所または指定通所介護事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように必要な措置を講じます。
③ 食中毒及び感染症の発生を防止するための措置等について、必要に応じて保健所の助言、指導を求めるとともに、常に密接な連携に努めます。

５ サービスの終了について
ア お客様のご都合でサービスを終了する場合サービスの終了を希望する日の１週間前までにお申し出ください。
イ 当事業所の都合でサービスを終了する場合人員不足等やむを得ない事業により、サービスの提供を終了させていただく場合がございますが、その場合は、終了１か月前までに文書で通知します。
ウ 自動終了以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。
・お客様が介護保険施設に入所した場合・介護保険給付でサービスを受けていたお客様の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合※この場合、条件を変更して再度契約することができます。

・お客様が亡くなられた場合
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エ その他
・ お客様やご家族などが故意又は重大な過失により事業者もしくはサービス従業者もしくは他のお客様の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、精神的暴力若しくはセクシュアルハラスメント行為をした場合は、文書で通知する
ことにより、即座にサービスを終了させていただく場合がございます。

６ サービス提供に関する相談、苦情について(1) 相談、苦情窓口
提供した指定介護予防通所介護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。
苦情受付担当者：生活相談員 永田 仁美
苦情解決責任者： 施設長髙良 正嗣(2) 苦情申立の窓口【事業者の窓口】
墨江丘地域在宅サービスステーション｢ル・ロゼイ｣

所 在 地 大阪市住吉区清水丘 3-15-3
電話番号 06(6672)1280 FAX 06(6672)4002
受付時間 月～日 午前 9 時～午後 5 時【市町村（保険者）の窓口】
住吉区保健福祉センター

所 在 地 大阪市住吉区南住吉 3-15-55
電話番号 06(6694)9859 FAX 06(6692)5535
受付時間 月～金 午前 9 時～午後 5 時

住之江区保健福祉センター

所 在 地 大阪市住之江区御崎 3-1-17
電話番号 06(6682)9859 FAX 06(6686)2040
受付時間 月～金 午前 9 時～午後 5 時【公的団体の窓口】
大阪府国民健康保険団体連合会

大阪市福祉局
高齢者施策部 介護保険課

所 在 地 大阪市中央区常磐町 1-3-8
FN ビル 11 階
電話番号 06(6949)5418 FAX 06(6949)5417
受付時間 月～金 午前 9 時～午後 5 時
所 在 地 大阪市中央区船場中央 3-1-7-331
電話番号 06(6241)6310 FAX 06(6241)6608
受付時間 月～金 午前 9 時～午後 5 時

11７ 重要事項説明の確認・署名
この重要事項説明書の説明年月日

年月日上記内容について、「大阪市指定介護予防通所サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準等を定める条例（大阪市条例 第 31 号）」第 7 条(6)、および「大阪市指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例」第 7 条の規定に基づき、利用者に説明を行いました。

事業者

所

在地

大阪市住吉区清水丘３丁目 15 番 3 号

法人名

社会福祉法人

代 表 者 名事 業 所 名幸陽会

矢 木 崇 善印

墨江丘地域在宅サービスステーション｢ル・ロゼイ｣

説明者氏名印

上記内容の説明を事業者から確かに受けました。
住 所
利用者
氏 名
利用者の家族

印

住 所
氏 名印

12個人

情 報

利用

同意

書

私（及び私の家族）の個人情報の利用については、下記により必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
記
１ 使用目的(1) 介護サービスの提供を受けるにあたって、介護支援専門員と介護サービス事業者との間で開催されるサービス担当者会議において、利用者の状態、家族の状況を把握するために必要な場合。
(2) 上記(1)の外、介護支援専門員又は介護サービス事業所との連絡調整のために必要な場合。
(3) 現に介護サービスの提供を受けている場合で、私が体調等を崩し又はケガ等で病院へ行ったときで、医師・看護師等に説明する場合。
２ 個人情報を提供する事業所(1) 居宅サービス計画に掲載されている介護サービス事業所(2) 病院又は診療所（体調を崩し又はケガ等で診療することとなった場合）
３ 使用する期間
サービスの提供を受けている期間
４ 使用する条件(1) 個人情報の利用については、必要最小限の範囲で使用するものとし、個人情報の提供に当たっては関係者以外の者に洩れることのないよう細心の注意を払う。
(2) 個人情報を使用した会議、相手方、個人情報利用の内容等の経過を記録する。
令和年月日

社会福祉法人幸陽会
墨江丘地域在宅サービスステーション｢ル・ロゼイ｣
理事 矢木 崇善 殿
住所
氏名印（家族）住所
氏名印（家族）住所
氏名13印