No.52
Mar.2014
一般財団法人 日本健康文化振興会会報

CONTENTS

ラジオ体操の効能
もう半世紀前、本会常務理事の佐々木亨氏と共にオリンピック日本代表としてメルボルンへ行った。過酷とされる競技の8人漕ぎのボートである。仲間内には現在でも佐々木氏のように毎週オールを握って漕いでいる猛者もいるが、私は真逆である。昔はそうであったと胸を張っても、傘寿を越えた見事な後期高齢者で足も腰も甚だ覚束ない。卓上の仕事や会議などに追われる日常であるが、足を鍛えないと老化は進む。
しかし消極的な私は自らジムに通ったりしない。同じような仲間からそういう奴にはNHKのラジオ
体操が良いと聞いた。早速CDを手に入れたが、学生時代に合宿で毎日やっていたラジオ体操の手順をすっかり忘れていた。コンピューター画面で体操の順序を確かめながら行ってみると、ラジオ体操とバカにする勿れ、真面目にやるとハアハア息が上がる位、結構な運動量である。第一自由な時間に何度も行えるのが良い。室内のガラス戸棚にガマの油のように老いた姿を映しながら、手足の伸び具合など修正する余裕も出た。是非、消極派の高齢者にお勧めしたい。
一般財団法人 日本健康文化振興会
慶應連合三田会（同窓会） 会長

会長

比企 能樹

第41回

生活習慣病指導専門職セミナー「糖尿病とがん」―はじめに― …………………… 2
片井 均●かたい ひとし
国立がん研究センター中央病院 外科系部門長「糖尿病とがんの危険な関係」 …………………… 5―生活習慣改善の「一石二鳥」効果とは―
大橋 健●おおはし けん
国立がん研究センター中央病院
総合内科･歯科･がん救急科 科長「糖尿病と腎障害」 …………………………………18―より安全ながん治療を受けていただくために―松浦 友一●まつうら ともかず
国立がん研究センター中央病院 総合内科医長「膵がん」―診断と治療― …………………………32
島田 和明●しまだ かずあき
国立がん研究センター中央病院 肝胆膵外科科長

振興会 In Action ………………………………43
HEALTH FORUM
オレンジ旋風‐オランダのスポーツと健康 …………44
佐々木 亨●ささき とおる第41回
第41回生活習慣病指導専門職セミナー
生活習慣病指導専門職セミナー「糖尿病とがん」「糖尿病とがん」― はじめに ―ます。
原因が分かれば予防もできるのです。

片井 均●かたい ひとし

ジに掲載されているグラフです。

下記資料は、国立がん研究センターのホームペー

独立行政法人
国立がん研究センター中央病院
外科系部門長がん発生の要因別PAF
女性

男性
喫煙（能動）

29.7

間接喫煙

総合
19.5

5.0

0.6

1.2

0.2

感染性要因

20.6

17.5
22.8

飲酒

■ 糖尿病とがんとの関係？ ■「生活習慣病とがん」のセミナーでは、
これまで胃がんや乳がん、あるいはがん検診など織物の縦糸・横糸で言えば、がんという病気だけを、縦糸だけで見たような話をしたくさんいるので、
がんという
「縦糸」
とがん以外の病気を「横糸」と考えると、
その両方を同時に取り上げたセミナーを開かなければいけないと考え、今回は「糖尿病とがん」
をテーマとするセミナーを開催することにしました。
̶糖尿病とがんは生活習慣病か？̶
皆さんに「糖尿病は生活習慣病ですか？」と質問すると「イエス」と回答すると思います。厚生労働省

2

2.5

塩分摂取

1.9

1.2

1.6

過体重･肥満

0.8

1.6

1.1

果物摂取不足

0.7

0.8

0.7

野菜摂取不足

0.7

0.4

0.6

運動不足

0.3

0.6

0.4

外因性
ホルモン使用0.2

0.4
0てきたなと少し反省をしています。実際、世の中の病気に罹っている人を見ると、がん以外の病気を持っている人も

9.0

6.3

10

20

30

40

0

10

20

30

40

0

10

20

30

40

がん死の要因別PAF
男性

女性

喫煙（能動）

総合
6.2

34.4

間接喫煙

0.4

23.2
0.9

1.6

感染性要因

19.4
23.2

飲酒

21.7

8.6

2.5

6.2

塩分摂取

1.5

1.2

1.4

過体重･肥満

0.5

1.1

0.8

果物摂取不足

0.7

0.8

0.8

野菜摂取不足

0.7

0.4

0.6

運動不足

0.2

0.4

0.3

0.2

0.1

外因性
ホルモン使用
0

10

20

30

40

10

20

30

40

0

10

20

30

40

のホームページで「生活習慣病を知ろう！」というサ

資料に示されているPAFは、ポピュレーション・

イトがありますが、そのサイトで挙げられている生アトリビュータブル・フラクション（Population

活習慣病が糖尿病、脳卒中、心臓病、脂質異常症、高Attributable Fraction）といって、人口寄与割合とい血圧、肥満です。厚生労働省では、このような生活習

う分かりにくい言葉ですが、要するに、いろいろな悪慣病を取り上げ、とにかく予防しようと一生懸命頑い生活習慣などがあった時、その生活習慣をやめる

張っています。ホームページでも、それぞれどんな病とどれぐらい病気に罹る人、あるいは死亡する人が気なのかを分かりやすく解説し、治療法や診断法な減るかという指標です。予防可能なリスクの要因は、ども掲載しています。その中でも糖尿病は代表的ながんの原因としてどの程度を占めるかを示している

生活習慣病です。

のが上のグラフ「がん発生の要因別PAF」です。グラ

では、がんは生活習慣病でしょうか？がんは、厚生フを見ると、
日本人の男性全員がたばこをやめると、労働省のホームページには生活習慣病として記載さがんになる人は30％近く減ります。
間接喫煙も0.2％

れていませんが、やはり喫煙や食生活などの生活習減ります。
女性は喫煙率が男性に比べて低いので、た慣と密接な関係を持った病気であると証明されていばこを止めるとがんになる人は５％減ると示されて

第41回います。感染性要因、飲酒、塩分摂取など他にも様々

生活習慣病指導専門職セミナーや心臓などの危険性が大幅に高まる」と指摘していな要因があり、
上記の資料よりがん発症の原因となるます。
「ニュージーランドの医療サービスに対するコ因子は存在し、やはり生活習慣の改善でがんの予防

ストと需要を最低限に抑える」
ことが重要だとニューが可能であると分かります。

ジーランド移民局は伝えています。
このように生活習下のグラフは、「がん死の要因別PAF」で、悪い生慣病で死亡するリスクが高くなるから、そのような人活習慣をやめると、どれだけがんで死ぬ人が減るかを保険で見るのは無意味だと考えている国もあるのを示しています。グラフを見ると、たばこをやめるとです。

34.4％の人が、がんで死ななくなると分かります。
飲酒をやめると8.6％で、やはりたばこ・飲酒はがん死■ 糖尿病とがんの危険な関係 ■の要因になると分かります。
お酒は少し飲むのなら良いと言われますが、程度と頻度が問題になります。
こ

今回は、最初に国立がん研究センター中央病院ののような因子はすべて生活習慣です。つまり、生活習内科の責任者である大橋 健先生に「糖尿病とがんの慣を改めることによってがん発症のリスク、がんの死危険な関係」〜生活習慣改善の「一石二鳥」の効果と亡リスクを減らすことができると考えると、がんも生は〜 というとても魅力的なタイトルでお話をしてい活習慣病の一つだと私たちは考えています。

ただきます。その理由は、まず先ほどの縦糸・横糸の―糖尿病とがんは関係あるのか？―ことです。
糖尿病もがんも多い病気だから、横糸とし

話で
「横糸」
として、
なぜ糖尿病を取り上げたかという
今までも何回か「がん」を取り上げたセミナーを開て取り上げるには糖尿病がいいだろうというのが一催していますが、
今回、
がんという
「縦糸」
に対する
「横

つです。二つ目の理由は、2013年5月、日本糖尿病学糸」
として糖尿病を取り上げたのはなぜかと言うと、会と日本癌学会が合同で糖尿病患者のがんリスクに糖尿病の人が多いからです。
40歳以上の4人に1人はついて検討結果を発表したことにあります。
この提言

糖尿病を発症しており、40歳以上の2人に1人ががん

では、糖尿病患者において全がん、大腸がん、肝臓がに罹るので、
１人で両方の疾患を発症する人も少なくん、
膵臓がんのリスク増加と関連していたと報告されありません。
40歳以上の人を4人連れてくると、
単純

たのです。
同時に学会では、糖尿病とがんに共通する計算でその中に1人糖尿病の人がいます。
がんに関し危険因子として、
加齢、
男性、
肥満、
不適切な食事や運て言えば2人連れてくると1人はがんの人です。単純

動不足などを挙げ、糖尿病とがん罹患の共通の危険

計算すると、8人連れてくると健康な人は3人しかい因子を減少させるため、健康的な食事、運動、体重コ

なくて、がんの人が3人、糖尿病の人が1人、糖尿病とントロール、禁煙、節酒を推奨すべきであるとしていがんになる人が1人となります。
計算すると8人に1人ます。
また、糖尿病と癌に関する日本糖尿病学会と日は糖尿病とがん両方の病気を持っているのです。

本癌学会による医師・医療者への提言として「糖尿病

日本の政府も生活習慣病が社会に与える影響を重患者は、性別・年齢に応じて適切に科学的に根拠のあ要視していますが、
もっと厳しく見ている国もありまるがんのスクリーニングを受診するよう推奨される」す。
例えば、ニュージーランドは、
かなり問題視していということも書いてあるのです。

る国です。ある新聞の記事ですが、南アフリカ出身の大橋先生のお話は、「糖尿病があるとなぜがんに男性は肥満を理由にビザの更新が認められなかった

なりやすいのか？」、「生活習慣の改善はどのようにのです。その理由として「肥満により糖尿病や高血圧すればよいか」など念頭に置きながら聴いていただ

3

第41回

生活習慣病指導専門職セミナー

きたいと思います。

むにはどうしたらよいか」などを念頭に置きながら聴いていただきたいと思います。

■ 糖尿病と腎障害 ■■ 膵臓がん ■次は、国立がん研究センター中央病院総合内科で腎臓を専門とする松浦友一先生に、「 糖尿病と腎障

膵臓がんはこのセミナーで初めてのテーマですが、害」〜より安全ながん治療を受けていただくために〜

国立がん研究センター中央病院肝胆膵外科科長の島というタイトルでお話していただきます。
先ほどの厚田和明先生に「膵がん」〜診断と治療〜 というテー生労働省のホームページには、糖尿病を放っておくとマでお話していただきます。
膵がんを取り上げた理由

どうなるのかということも書いてあります。
簡単に言

の一つは、
先に述べたように、糖尿病患者が膵がんにうと、腎臓が壊れ尿が出なくなってしまう。それからなる確率は約2倍で、糖尿病と深い関係にあるからで神経が破壊され、手足がしびれて足が腐ってしまったす。
膵がんは経年的に見ると発症する人が増えていまり、目が見えなくなってしまう。この三つの症状は糖す。
胃がんが横ばいからむしろ減少に転じているにも尿病の3大合併症です。

関わらず膵がんは増えているので、これから大きなでは、糖尿病ががんの治療とどのような関係があ問題になってくるのではないかと思います。また、膵

るのかというと、手術を受ける時に関係してきます。

がんの罹患数と膵がんによる死亡者数はほぼ等しい

がん患者は治療の中で、外科手術を受ける機会が多というデータもあり、治療が極めて困難ながんです。

いわけです。
次に糖尿病患者を見ると、約半数の人が

有名人が膵がんで亡くなったというニュースをしばし

生涯に一度以上、がんの治療の中で手術を受けるとば耳にするように、稀な病気ではありません。

いう統計もあります。糖尿病患者は手術を受けた後では、検診はどうかと言うと、国の検診として行わに具合が悪くなる人が2〜3割います。手術後に傷口れているのは、
いわゆる５大がんと言われている胃ががふさがらない人や、細菌感染して傷が膿んでしまう

ん・大腸がん・肺がん・乳がん・子宮がんですが、受診人もいます。また糖尿病を持っている人が、がんの手率は極めて悪く軒並み３割以下です。
膵がんは検診す

術を受けるとインスリン抵抗性になり、血糖値がさららやっていないというのが現状です。

に高くなり、重症化すると昏睡状態になり亡くなる人

島田先生のお話は、「膵がんの検診というのはないもいます。
糖尿病が悪いことには、糖尿病は全身の病のか？意味があるのか」、
たまたま見つかって運が良気で動脈硬化も進んでいるので、手術後に脳梗塞にかったというのだけれども、「膵がんをどのように診なったり、心筋梗塞になったり、
元々悪くなっている腎療し治療するのか」など考えながら講演を聴いてい臓がさらに悪化してしまいます。
今のがん治療で一般

ただきたいと思います。

的な治療である外科治療を受けるに当たって、相当不利益な疾患が糖尿病なのです。
糖尿病性腎症というのは、その中でもかなり患者

イトルにした理由、三人の先生に講演をお願いしたさんの負担になります。
現在、血液透析を受ける人の理由、各テーマで注目すべき内容についてお話しまし

原因となった疾患の1位は糖尿病性腎症です。

た。一つでも二つでも新しい知識が得られて、良かっ松浦先生のお話は、「糖尿病性腎症にならないため
どうすればよいか」「、がんに限らず、
安全な治療を望4

以上、本日のセミナーを「糖尿病とがん」というタたと思って帰っていただきたいと思います。
（2013.10.3イイノカンファレンスセンターにて講演要旨）

第41回「糖尿病とがんの危険な関係」― 生活習慣改善の「一石二鳥」効果とは ―大橋 健●おおはし けん
独立行政法人
国立がん研究センター中央病院

生活習慣病指導専門職セミナー

症例②

1年前の健診 HbA1c
6.8%「食事と運動で」↓1年後に……

総合内科・歯科・がん救急科 科長
症例②の方は、1年前の健康診断で、HbA1cがはじめに6.8％で糖尿病と診断されました。前年までは全く糖尿病の傾向はなかったのにです。
しかし、このくら

本日は、最近話題の「糖尿病とがん」についてお話しいの値だと「食事と運動で様子を見て、半年後、1年後にまたしっかり検査を受けてください」と言ってます。
「糖尿病とがん」がなぜ今注目されているのか、そしお帰りいただく場合が多いのではないでしょうか。

て、両者の背景にある不適切な生活習慣を改善するこ

ところが、
この方は1年後に閉塞性黄疸をきたし、とがどれだけ重要であるかをお伝えしたいと思います。

国立がん研究センターに来られました。いろいろと検査してみるとやはり膵臓がんでした。残念ながらはじめに2つの症例をご紹介しましょう。
症例①

6.4→6.7→7.2→7.8

肝臓にも転移していて、すでに手術ができない状態だったのです。
手術できる状態で見つかる膵臓がんは、全体の半分にも満たないのが現状です。振り返ってみれば、当初から膵臓がんによる糖尿病だったのでしょう。もこれは、ある糖尿病の患者さんのHbA1cの推移です。

し1年前に見つけることができていれば、手術ができたかも知れません。

糖尿病外来では、この程度の変動はよくあること

このような形で、糖尿病とがんとの接点が生まれです。年末年始などで食事が乱れたりしたのかもします。糖尿病もがんもよくある病気ですので、偶然合れません。あるいは、内服薬を増やすタイミングな併することも少なくありません。
しかし、ここ数年、のかもしれません。
しかし、この患者さんが、日頃か糖尿病の人は、がんになりやすいということがわら食事療法や運動療法に熱心に取り組んでいるこ

かってきました。

とをよく知っていた主治医は、「 これはおかしい！」2013年5月に、日本癌学会と日本糖尿病学会とと思いました。主治医がオーダーした造影CT検査の合同委員会が、5回の討議を経て「糖尿病と癌に関で見つかったのは、なんと、膵臓がんだったのです。

する委員会報告」を発表しました。ここ数年来明ら

血糖コントロールの悪化は膵臓がんによるものでかになってきた糖尿病とがんの関係について、主にした。幸いこの方は、無事切除手術を受けることが日本人のエビデンスを精査した上で、医療関係者、できました。

そして国民一般（患者さんを含む）に向けて提言を

膵臓がんは糖尿病と非常に関連の深いがんです。

しています。
（日本糖尿病学会ホームページよりダウ

5

第41回

生活習慣病指導専門職セミナー＜資料1＞
糖尿病と癌に関する委員会報告
2013年5月14日 記者発表

2013年5月15日 朝日新聞朝刊

日本糖尿病学会：患を抱えた人は、例外ではなくむしろ普通になっています。そのような時代にどう対応すべきか、予防に関わる私たちにとって大きなテーマではないかと思います。

春日雅人 植木浩二郎 田嶼尚子 野田光彦 大橋 健

日本癌学会：
今井浩三 宮園浩平 中村祐輔 田島和雄
中釜 斉 浜島信之 津金昌一郎 堺 隆一

■ 糖尿病があるとがんになりやすいのか？ ■執筆協力：後藤 温 能登 洋 小川 渉

糖尿病患者は、一般人より寿命が短いのです。資料2の図を見ると、年代とともに糖尿病患者の寿命
ンロード可）
私も日本糖尿病学会側の委員として、この報告書の作成に関わりました。この合同委員会の発表を受も延びているのですが、一般人との差が縮まっていません。男性で9.6歳、女性はなんと13歳も糖尿病
患者は寿命が短いのです。

け、5月の糖尿病学会では、日本糖尿病学会、日本癌学会合同で、糖尿病とがんに関するシンポジウムが開催されています。大きな会場が満席になり、立ち見が出るほどで、「糖尿病とがん」というテーマに対する関心の高さがうかがえる状況でした。

＜資料2＞
糖尿病患者は一般人より短命『日本人糖尿病患者の平均死亡時年齢』 と 『日本人一般の平均寿命』
（歳）
90
80

もう一つは、糖尿病の治療薬が、がんを増やしたり減らしたりしていることが分かってきているので、

日本人一般
糖尿病患者

80

今日お話しすることは大きく三つあります。一つは、糖尿病があるとがんになりやすいのか？そして

（歳）
90

日本人一般
糖尿病患者

-9.6歳

70

-13.0歳

70

60

60

50

50
1971〜80

1981〜90＜男

それについてお話します。そして三つ目は、がんと糖1991〜00

性＞

1971〜80（年）

1981〜90＜女性＞

1991〜00（年）

堀田 饒ら,糖尿病 2007; 50:47-61より作成

尿病を一緒に持った場合、どのような問題が出てくるのか、そしてどのような注意が必要なのかということもお伝えしたいと思います。
がんの罹患数は、人口の高齢化にともない増加し続け、生涯でがんに罹患する確率は今や2人に1人です。
糖尿病かその予備軍は5人に1人。ですから、単純しょう。
実は90年代から、がんが第1位なのです。
＜資料3＞

41.5
39.3

40
35

病とがんを合わせ持つことになります。

30

34.1

悪性新生物

29.2

26.8
25.3

これから高齢社会が進んでいけばいくほど、糖尿25

病とがんの両方の疾患を持つ人は増え続けるでしょ20

おまけに認知症もあるというように多数の慢性疾

日本人糖尿病患者の死因（％）
45に計算しても2分の1×5分の1、10人に1人は糖尿う。さらには、腎臓が悪い、心筋梗塞の既往もある、

6では、糖尿病患者の死因はどうなっているので

血管障害（腎障害・虚血性心疾患・脳血管障害）

1971〜1980

1981〜1990

1991〜2000
糖尿病 50:47-61, 2007.

第41回

資料3の図を見ると、3人に1人の糖尿病患者がが生活習慣病指導専門職セミナー＜資料5＞

んで亡くなっています。合併症予防の取り組みが進
めば、血管障害で亡くなる方はさらに減少し、糖尿

糖尿病

が

ん

病患者が長生きになればなるほど、がんで亡くなる方が増えるはずです。糖尿病患者にとっては、失明したり、透析になったり、あるいは心筋梗塞や脳卒中になるよりも、実はがんになることのほうが、はるか糖尿病・がんの共通リスク因子
・加 齢
・性 別
・遺伝子型

に現実的なのです。ですから、糖尿病とがんの関係

・肥 満
・食 事
・運動不足
・喫 煙
・飲 酒

については、私たち医療関係者が知っているだけではなく、糖尿病患者にとっても常識になるべきだと思っています。

変えられないリスク因子としては、加齢・性別があります。どちらも年齢とともに増える病気で、男性の方がなりやすい。最近の研究では、特定の遺伝子型を持つ人は、どちらの病気にもなりやすいというこ―糖尿病とがんの危険な関係―
最近の疫学調査により、糖尿病とがんの合併は、
単なる偶然ではないことが明らかになりました。

とが分かってきています。
一方、修正可能なリスク因子として重要なのが生活習慣です。肥満、過食、運動不足や喫煙、飲酒といった生活習慣は、糖尿病だけではなくがんをも増＜資料4＞
糖尿病でない人のリスクを１とした場合やすことになります。糖尿病とがんに直接因果関係がなくても、不適切な生活習慣の人は両方の病気に

2.50

肝臓がん
子宮体がん

2.10
1.82

膵臓がん
大腸がん

1.30

膀胱がん

1.24

乳がん

1.20

前立腺がん

なりやすいわけです。
しかし、糖尿病患者のがんのリスクを検証する際には、できるだけ共通のリスク因子をそろえた上で、糖尿病の有無の影響だけを評価しようとしています。つまり、肥満の度合いや食事の状況、運動、喫煙、飲酒の状況を調整した上で、糖尿病の有無の影響だ

0.84
Lancet 357:2201-2, 2010.より作図

けを見ようとしているのです。
しかし、完全に調整するのは困難です。

資料4は、糖尿病とがんのリスクに関する疫学調

もう一つ気を付けなければいけないのは、因果関査の統合・解析の結果です。主に欧米のデータです

係の逆転です。最初の症例で示したように、膵臓がが、糖尿病（2型糖尿病）では、肝臓がん、子宮体がん、んのせいで糖尿病になることもあります。疫学調査

膵臓がんなどが増加します。逆に、前立腺がんだけ

ではこうした限界があることに留意してください。

は糖尿病で減る傾向がありました。

今回の合同委員会では、国立がん研究センターがここで注意しなければいけないことが一つあり

ん予防・検診研究センターの津金昌一郎先生が中心ます。それは、糖尿病とがんには共通のリスク因子がになって、国内の8つのコホート研究を統合し解析があるということです。

なされました。日本人男性15万人、女性18万人、合計33万人を約10年間にわたってフォローした結果

7

第41回

生活習慣病指導専門職セミナー号が過剰に伝わるのかもしれません。多くの細胞に＜資料6＞※国内の８つのコホートのプール解析

はインスリン受容体があり、インスリン自体は増殖因（男性 155,345名、女性 180,792名、平均10年間追跡）子としての働きがあるので、インスリン信号が過剰

0

0.5

1

1.5

全てのがん（男性）1.19

全てのがん（女性）

1.19に細胞に伝わると、細胞の増殖を促したり、細胞の自殺と呼ばれるアポトーシスを抑えてしまったりする
1.97

肝がん

1.85

膵がん
1.03

子宮内膜がん
前立腺がん

2.5

1.40

大腸がん

乳がん

2

のです。
そのことが、がん化した細胞の生存や増殖を促進させるのではないかと推定されています。

1.84
0.96

膀胱がん

1.28
糖尿病と癌に関する委員会報告より作図

では、糖尿病があると、やはりがんになりやすいということが分かりました。がん全体で見ると、男性も女性も約1.2倍、つまり2割増しになると示されて＜資料8＞
肥満・体脂肪の増加

遊離脂肪酸↑TNFα↑
レプチン↑アディポネクチン↓

血中および組織中のIGFBP1/2減少

インスリン抵抗性

IGF1の活性上昇

高インスリン血症

います。太字で示したのは統計学的に有意だったものです。資料4で示した欧米での調査結果と同様、日本人でも大腸がん、肝臓がん、膵臓がんが有意に増IGF受容体標的細胞

加していました。

インスリン受容体

アポトーシス↓
細胞増殖↑

がんの発生
Nature Reviews Cancer 4:579-591, 2004.

―なぜ糖尿病があるとがんになりやすいのかー
では、なぜ糖尿病があるとがんになりやすいのでしょう？

大きく4つのメカニズムが考えられてい少し専門的なお話になりますが、高インスリン血症があると、インスリン様成長因子1（Insulin-likegrowth factor:IGF-1）の活性も高まるといわれて

ます。
＜資料7＞

糖尿病によるがん罹患リスク上昇の機序● インスリン抵抗性と高インスリン血症

います。
IGF-1は、下垂体の病気である末端肥大症のときに増えるものですが、それが増えるとIGF受容体を介してインスリンと同じように細胞の増殖を促してしまうのです。

● 高血糖

では、やせ型でインスリン抵抗性がそれほど強く● 慢性炎症ない場合はどうでしょう。肥満が多い欧米の糖尿病● アディポサイトカイン

患者と、やせ型の多いアジア人の糖尿病患者とを比較したデータがあります。インスリン抵抗性が糖尿8一番重要なメカニズムとして考えられるのは、イ病でがんが増加する主な原因であれば、アジア人のンスリン抵抗性とそれにともなって起こる高インス方が糖尿病であってもがんになりにくいはずです。

リン血症です。

しかし、結果は逆でした。アジア人糖尿病患者のほ筋肉や脂肪、肝臓などの組織ではインスリン抵抗

うが、1割ほどではありますが、がんになりやすかっ

性のためにインスリンが効きにくい状態ですが、他たのです。ということは、
インスリン抵抗性以外にもの臓器では、
高インスリン血症によりインスリンの信重要なメカニズムがあるのでしょう。

第41回

＜資料9＞
（歳） 空腹時血糖とがん罹患リスク
2.5

がんになるリスク︵倍︶35-95歳の韓国人男性約83万人の10年間の追跡調査から

膵臓がん
2.0
肝臓がん

生活習慣病指導専門職セミナー

は、膵臓がんの可能性を考慮すべきです。
また、糖尿病の家族歴もなく、太ってもいない、むしろ体重は減っているようなケースも膵臓がんが隠れているかもしれません。そのような人全員に造影CTを撮るのは現実的ではないと思いますが、そうしなければ見つけられない膵臓がんが多いことも

1.5
がん全体
1.0

事実です。
そして、糖尿病の経過中、説明できない血糖の上昇があるときも要注意です。

0.5
＜90

90-109110-125 126-139＞＝140

空腹時血糖(mg/dL)
JAMA 293:194-202, 2005.より作図

中には、次のような患者さんの例もあります。この方は糖尿病で15年間、近くの糖尿病専門の医師

高血糖の影響については、空腹時血糖が高くなるのところに通って、毎月欠かさず血液検査をしていほど、がん罹患リスクが増えるという疫学調査の結ました。ところが閉塞性黄疸をきたし膵臓がんとわ果も出ています。資料9は、韓国の疫学調査で、80万かったときには、すでに手遅れだったのです。振り人を約10年間フォローしている大規模な研究です

返ってデータを見ると、やはりここ1〜2年、少しずが、空腹時血糖が高い人ほど、がん全体も増えてい

つHbA1cが上がってきていました。患者さんは「病ます。肝臓がんや膵臓がんについてみると、少しの院に通って毎月欠かさず検査していたのに、何でこ

血糖値上昇で大きくがん罹患リスクが増えているの

うなるまで分からなかったのかしら。本当に悔しい」が分かります。恐らく高血糖そのものも、糖尿病かとおっしゃっていました。もちろん、糖尿病の医者とらがんが起こる原因の一つであることを示唆する

しては、「がんのことまでは･･･」と言い訳したくなる

データです。

のですが、患者さんの主治医に対する期待はそれだ

高血糖でがんが増加する理由に関しては、基礎医

け大きいということでしょう。

学のレベルでいろいろと研究が進んできています。
高血糖による酸化ストレスや、酸化ストレスによる遺伝子への影響といったことが想定されています。

―がん検診―
しかし、私たち医療者側の努力だけでは不十分です。患者さん自身にも、がん検診などを積極的に活■ 糖尿病患者のがんを見逃さない ■用していただく必要があります。糖尿病と癌に関する委員会報告でも「糖尿病の人はがんに罹患しやす

ここまでのお話で、「 糖尿病があるとがんになりいので、性別・年齢に応じて適切に科学的根拠のあやすい」ということが分かりました。糖尿病診療にるがん検診を受診するよう推奨しましょう」と提言

従事する私たちは、改めて「糖尿病患者のがんを見しています。

逃さない」ということを肝に銘じる必要があります。
とくに注意が必要なのは、糖尿病の初診時です。

国が勧めているがん検診は、資料10に示してある五つです。

新規発症の糖尿病の中には膵臓がんが隠れている

日本人のがん検診受診率は非常に低いのが現状かもしれません。症例②のように、前年までは正常です。欧米諸国の受診率が70〜80％なのに対し、我だった人が今年急に糖尿病になっているケースでが国では25〜30％程度にとどまっています。糖尿

9

第41回

生活習慣病指導専門職セミナー

運動をよくする人とほとんどしない人とを比べる＜資料10＞
科学的根拠に基づく「がん検診」と、運動をよくする人は、がんが1割〜2割減ること「がん検診」の種類

対象者

実施間隔

検査方法

が分かっています。そして、結腸がん、肝臓がん、膵臓

胃

40歳以上の男女

年1回

問診および
胃部Ｘ線検査がんといった糖尿病の人で増えるようながんが、半2年に1回問診、視診、子宮頸部の細胞診及び内診分近くに減っています。総死亡も約3〜4割減ってい40歳以上の男女

年1回

問診、胸部Ｘ線検査及び
喀痰細胞診

子

宮
肺

20歳以上の女性

乳腺

40歳以上の女性

2年に1回

問診、視診、触診及び乳房Ｘ線検査（マンモグラフィー）

大腸

40歳以上の男女

年1回

問診及び便潜血検査
厚生労働省ホームページよります。運動する人はがんになりにくいし、長生きだということがはっきり分かってきています。
たばこの影響＊＊＊＜資料12＞

病や糖尿病予備軍の方に保健指導で関わるときには、ぜひ「がん検診」の重要性も伝えてください。
―生活習慣改善で一石二鳥―
糖尿病とがんの背景には共通のリスク因子として不適切な生活習慣が関与していることは先に述べました。だとすれば、生活習慣を改善すれば、糖尿病にもがんにも効果があるはずです。糖尿病の予防・

ＪＰＨＣ多目的コホート研究事務局「多目的コホート研究の成果」（2013年1月）より治療のために生活習慣の改善に取り組むことは、将来のがんのリスクを減らすことにもなると考えられたばこを吸っている人は、がん全体のリスクがます。これぞまさしく、生活習慣改善の「一石二鳥効

1.6倍に増えます。そして、食道がんや肺がんはたば果」。

こによって大きくリスクが増えるがんですし、死亡のここで、生活習慣とがんの関係について改めて確認しておきましょう。

てきます。たばこは生活習慣上の大きな問題です。

身体活動の影響＊＊＊

お酒の影響＊＊＊＜資料11＞＜資料13＞ＪＰＨＣ多目的コホート研究事務局「多目的コホート研究の成果」（2013年1月）より10

リスクとして脳卒中や虚血性心疾患のリスクも増え

ＪＰＨＣ多目的コホート研究事務局「多目的コホート研究の成果」（2013年1月）より

第41回

お酒については、一番リスクが低いのは全く飲ま

生活習慣病指導専門職セミナー＜資料15＞ない人ではなくて、時々飲む人です。適量まではまさ

日本人のためのがん予防法

しく百薬の長といえるでしょう。
しかし、大量飲酒者

1.

たばこは吸わないでは、がん全体のリスクはたばこと同程度に増加し2.

食事はかたよらず、バランスよくます。そして食道がんは、特にお酒が関係したがんで3.

運動不足にならないようにあり、お酒は脳卒中や総死亡のリスクも高めます。

4.

飲酒は適度に5.

太りすぎない、やせすぎない

6.

肝炎ウイルスに感染しているかを知り、感染して体型の影響＊＊＊いる場合は治療する
国立がん研究センターがん予防・検診センター＜資料14＞

1〜5までは生活習慣の部分です。そして6番目として特記されているのが、肝炎ウイルスの感染の有無です。まずは自分が肝炎ウイルスに感染しているかを知り、感染している場合は治療するよう提唱しています。日本人の肝臓がんの原因としては、C型肝炎の関与が大きく、C型肝炎に感染している人が肝臓がんになるリスクは、感染していない人の36倍ですので、肝炎ウイルスに感染しているかどうかが、肝ＪＰＨＣ多目的コホート研究事務局「多目的コホート研究の成果」（2013年1月）より

臓がん予防の一番大きなポイントになります。6番
目は、生活習慣とは関係ないのですが、あえてここ

肥満も、糖尿病と同じ程度にがんのリスクになりに特記してあります。

ます。体型とがんのリスクを見ると、肥満の人はがん

がん予防のための食事や飲酒について分かってが増えてきますが、実はやせすぎの人も、がんのリきたことは、資料16に詳しく載っていますので参考

スクがあります。一番リスクが少なかったのはBMIにしてください。

が23〜25の範囲の人でした。

＜資料16＞

このように、運動やたばこ、お酒や食事・肥満などの生活習慣はがんのリスクに直結しています。がんも生活習慣病であると言われる所以です。これらの生活習慣を改善するだけで、がんによる死亡を大きく減らすことができると期待されています。
―日本人のためのがん予防法―
日本人での疫学的な調査を踏まえて、国立がん研究センターがん予防・検診センターでは、日本人のための6つのがん予防法を提唱しています。

日本人のためのがん予防法の1番〜5番までの健

11

第41回

生活習慣病指導専門職セミナー

康習慣とがんの関係を見ると、その数が増えれば増えるほどがん罹患リスクが減っていくことを示した
データがあります。
（資料17）5つ揃っている人は男
女ともがん罹患リスクが半分くらいになります。また、60歳以上でも同様の効果が見られ、生活習慣の改善の効果は大きいのです。いつからでも、また、たとえ60歳を超えていても生活習慣の改善は遅いということはないのです。

＜資料18＞
米国糖尿病予防プログラム
ＤＰＰ（Diabetes Prevention Program)
・目的：２型糖尿病発症予防のための介入法の検証
・対象：IGT 平均年齢51歳、平均BMI 34kg/㎡
・観察期間：2.8年
・方法と結果①対照群②メトホルミン群

糖尿病発症率-31%③生活改善群-58%＜資料17＞
５つの健康習慣とがん（男性）
1.2

トレンド
P＜0.0001

1

1
0.86

0.8

トレンド
P＜0.0001

1

トレンド
P＜0.0001

1

0.92
0.72

0.81 0.71

0.74
0.61 0.57

0.58 0.55

0.6

0-1
0.63 0.58

2
3
4

0.4

5

対象は境界型糖尿病（糖尿病予備軍）の人たちで、平均年齢が51歳、BMI34と肥満の人々を集め、約3年間フォローしたものです。参加者を、①対照群、②0.2

メトホルミンという糖尿病治療薬を投与する群、③

0

全

体

60歳未満

60歳以上
Prev Med 54:112-116, 2012.

生活習慣の改善を一生懸命行う群の3つに分け、境界型から糖尿病になってしまう人の割合に差があ

もう一つご紹介すると、国立がん研究センターのるか調べました。その結果、メトホルミンを飲んだグホームページでは、がんリスクチェック というもの

ループでは2割糖尿病に移行する人が減ったのに対があります。自分の年齢・性別、身長・体重、たばこやして、生活習慣改善に取り組んだグループでは、6割お酒について入力すると、これから10年間でがん近くの人が糖尿病にならずに済んだのです。

になるリスクをチェックすることができます。
さらに、たばこをやめたらどれくらいリスクが下がるか、お酒を控えたらどれくらいリスクが下がる

生活習慣改善群では、実際に体重が減り、身体活
動量も増え、
しかも効果が持続しています。どのような介入をしたのでしょうか。

かなどをシミュレーションすることもできます。対象者が自分のがんリスクを知ることができ、行動変
容のきっかけにもなるので保健指導にぜひ利用してください。

＜資料19＞
米国糖尿病予防プログラム
ＤＰＰ（Diabetes Prevention Program)
・標準化されたコアカリキュラム（24週で16セッション）―糖尿病と生活習慣―
次に、糖尿病と生活習慣についても確認しておきましょう。
生活習慣の改善による糖尿病発症予防効果を大・＃1〜8：食事療法、運動療法、体重・環境の自己管理
・＃９〜16：行動変化を維持するための心理学的・行動学的技術の習得

・明確な目標（安全、効果的、実行可能）
・継続的なフォローアップ
・介入チームに対する訓練、フィードバック、サポート

規模に検証したのが米国の糖尿病予防プログラム（Diabetes Prevention Program；DPP）です。

この研究では、資料19にあるように、参加者の一人ひとりにライフスタイル・コーチが付き、標準化さ

12

第41回

れたコアカリキュラムにより1対1の指導が行われ

生活習慣病指導専門職セミナー■ 糖尿病治療薬はがんと関係するのか？ ■ました。特記すべき点は、行動変化を維持するための心理学的あるいは行動学的なスキルにも大きなフォーカスが置かれていたことです。

次に、「糖尿病治療薬とがんの関係」について解説
します。

たとえば、
「問題解決」という項目があります。
「問

きっかけとなったのは、グラルギン（商品名：ラン

題解決のための5つのステップ」として、①問題点をタス）というインスリン製剤でがんが増えるという明確にし、②解決策のためのブレインストーミング

論文が、2009年6月、同時に4本掲載されたことでをして、③どれを試すか一つ選び、④行動計画を立す。
しかし、これらの論文は直ちにいろいろな専門家てて実際にやってみます。そして、⑤やってみてうまから検証され、観察期間の短さや統計学的手法の誤

くいったかどうかをまた一緒に振り返るという具合

りなど、論文としての妥当性に問題があることが指です。

摘されています。

ここまでやらないと、なかなか行動変容を起こし

ただ、これがきっかけになり、アメリカではアメリて維持するのは難しいということを教えてくれるス

カ糖尿病学会（ADA）とアメリカ癌学会（ACS）の合

タディーでもあります。

同委員会が作られました。日本での糖尿病と癌に関

糖尿病と生活習慣については、やはり国立がんする委員会はこれを手本にしたものですが、アメリ研究センターがん予防・検診研究センターの津金昌

カでは何と2010年の時点で、「糖尿病とがん」と題一郎先生らの研究で、肉類をたくさん食べる人は、したコンセンサスレポートが報告されています。

男性で糖尿病になりやすいということが分かっています。肉類の種類まで検討されていて、男性では、赤肉といわれる牛肉・豚肉をたくさん食べている人
は、有意に糖尿病になるリスクが上がっていますが、鶏肉ではそのような傾向は見られません。
コーヒー摂取量と糖尿病発症リスクを検討した
データもあり、コーヒーを1日5杯以上飲む人は糖尿病になりにくいという結果が出ています。さらにコーヒーを多く飲む人ほど肝臓がんになりにくいようなのです。

＜資料20＞
ＡＤＡ/ＡＣＳコンセンサスの要点
1. 健康的な食事、運動、体重管理はがんのリスクを減らし、がんの治療成績を改善する。
2. 糖尿病患者にはがんのスクリーニングを積極的に進めるべきである。
3. 特定の糖尿病治療薬と発がんリスクの関連についてのエ
ビデンスは限定的。
4. メトホルミンががんリスク減少に、インスリン製剤ががんリスク増加に関連することを示唆するエビデンスがあるが、今後の検討を要する。
5. 糖尿病治療薬の選択に際して、がんリスクに関する情報を考慮する必要はない。
Diabetes Care 33:1674-85, 2010.

糖尿病があると肝臓がんが増えるので、コーヒーが糖尿病にも肝臓がんにも良さそうだとすると、とても興味深い結果です。

このレポートでは、生活習慣の改善が糖尿病患者のがんのリスクにも重要であること、がんのスク

このように生活習慣は、糖尿病とがんのいずれとリーニングを勧めること、そして、糖尿病治療薬とも深く関係しています。
メタボの方に保健指導をす

がんとの関係についても言及しています。すでに、る際には、「生活習慣改善には、糖尿病もがんも遠ざ

2010年の時点で様々な糖尿病治療薬が、がんと関ける一石二鳥の効果があるのだ」ということをぜひ係することが分かっていましたが、それらのエビデ伝えてください。

ンスは限定的で、現段階では糖尿病治療薬を選ぶときに、その治療薬によるがんのリスクへの影響は考

13

第41回

生活習慣病指導専門職セミナー

えなくてもよいと言っています。

フランスのデータベースで検討すると、アクトスをグラルギン（ランタス）とがんに関しては、その飲んでいると、膀胱がんが1.2倍に増える。1年以上後 前 向 き 研 究 で 検 討 さ れて い ま す（ O R I G I N 試

飲んでいる人は1.3倍くらいに増えるという報告で験）。12,000人を6,000人ずつに分けて、早期からす。アメリカでも同じような解析がされていて、アクグラルギンを使用するグループと、インスリンを使

トス内服2年以上だと膀胱がんの発症が1.4倍に増わずに標準的な治療をするグループに分けて、約6

えていました。これを受けて米国FDA（食品医薬品

年間経過を見ていく中では、がんは増えていませ局）では、①現在膀胱がんに罹患している患者にはんでした。
しかし、がんの発症には10年、20年といアクトスを使用しないこと。②膀胱がんの既往があ

う経過があります。さらに長期間の追跡調査が必る患者にはアクトスの投与は慎重に行うこと。③「1

要でしょう。

年以上アクトスを使用すると膀胱がんのリスクが増インスリン投与とがん罹患リスクについては、今加する可能性があること」を今後ピオグリタゾン製に始まったことではなく、以前から懸念されてはい剤の添付文書にも掲載し、患者さんにあらかじめ十ました。インスリンはがんのリスクを増やすという分に説明するように、という声明を出しています。

データがある一方で、逆に減らすというデータもあ日本でも直ちに同様の勧告がなされました。そのり、現時点では一定の結論は得られていません。

後、アクトスと膀胱がんについては様々な報告があ最近では、厳格な血糖コントロールをすることでり、膀胱がんが増えるというデータも、増えないとい

心筋梗塞が減らせるかどうかの大規模な研究が、うデータもあります。また、肝臓がんは減らしている

欧米を中心に行なわれています。厳格な血糖コントのではないかというようなデータもあり、明確な結ロールのために初期からインスリンを使うことが論は出ていません。

多いのですが、そのような臨床研究では、10年程度

糖尿病の分野では比較的新しいインクレチン関

フォローしていく中で、がんが増えたという報告は、連薬についても、これらの薬を使っていると、膵臓

今のところありません。

がんや急性膵炎が増えるのではないかという報告

もう一つ、糖尿病治療薬ピオグリタゾン（商品名：がされています。ただ、この報告は、副作用報告デー

アクトス）と膀胱がんの関係が2011年に話題にな

タベースからまとめられた研究なので、リスクを過りました。フランスで、アクトス服用で膀胱がんの発大に評価している可能性があります。インクレチン症リスクがわずかに高まるとして発売中止になった関連薬は、市場に出てからまだ数年の薬ですので、のです。
＜資料22＞＜資料21＞CNAMTS研究• フランス国内の保健データベース内の糖尿病患者
150万人（40〜79歳） 2006年〜2009年• 後ろ向きコホート研究• 膀胱がんの発症
ピオグリタゾン投与患者
175例／16万人
ピオグリタゾン非投与患者 1,841例／134万人
ハザード比
内服1年以上だと

14

1.22（1.05-1.43)
1.34（1.02-1.75)

メトホルミン使用とがん罹患リスク

0.63

メトホルミン使用あり

0.99

メトホルミン用量とがん罹患リスク
低用量 vs 非使用
0.28

0.51

中用量 vs 非使用
0.28

高用量 vs 非使用
0.63

メトホルミン使用とがん死亡リスク

0.63

メトホルミン使用あり

Adjusted* HR:
0.4
Cace-Cohort Study
N=4085 users &4085 controls
Tayside, Scotland, 1994-2003

0.6
0.8
Reduced Risk

1

1.2
Increased Risk

Libby et al., Diabetes Care, 2009;32:1620

第41回

生活習慣病指導専門職セミナー

一定の注意をしながら経過を見ていく必要があるでスタチンを飲んでいた人と飲んでいなかった人としょう。

を比較して経過を見ていくと、スタチンを飲んでい一方で、がんのリスクを減らすと期待されているのが、インスリン抵抗性改善薬のメトホルミン（商品名：メトグルコ）です。

た人は、がんで死亡するリスクが15％ほど減るという報告がされています。
このように糖尿病患者が、糖尿病の薬以外にしば

メトホルミンを内服している人は、内服していな

しば服用するような薬も、がんのリスクと関係してい人と比較して、がんになりにくいということが報いる可能性が最近指摘されています。今後、いろい

告されてきました。がんで死亡するリスクも減るころな人種やグループでさらなる検討が必要になるとが分かっています。資料22は、
メトホルミンを高と思いますが、発がんのリスクを含めた薬剤の長期用量で内服している人ほど、がんになるリスクが的な安全性について考慮しなければならない時代

減っていることを示しています。がんで死亡するリになっています。

スクも4割ほど減ることが示されており、もしかしたらメトホルミンという薬は、がんの治療薬にもなるのではないかと期待されているのです。

＜資料23＞
糖尿病治療薬とがん罹患リスク

その背景としては、
メトホルミンによる糖尿病改善作用に加えて、直接がんを抑制するメカニズムが推定されています。
メトホルミンはAMPキナーゼという酵素を活性化することで、細胞増殖に関わる
mTOR経路を抑制する一方、がん抑制遺伝子である治療法の選択に関しては、添付文書などに示されている使用上の注意に従ったうえで、良好な血糖コントロールによるベネフィットを優先した治療が望ましい

p53の働きを高めるといわれています。現在、メトホ

糖尿病と癌に関する委員会報告

ルミンを実際にがんの治療の一部に加えて、本当に効果があるかどうかを検証する前向き研究が進行

以上述べてきたように、糖尿病治療薬と発がんリ中です。数年以内にはメトホルミンが、本当にがんをスクの関連を示唆するエビデンスが蓄積されつつ抑制するのかどうか、明らかになるのではないかとあるものの、少なくとも現時点では、特定の糖尿病

期待されます。

治療薬が、がん罹患リスクに影響を及ぼすか否かについてはっきりした結論は得られていません。
した

糖尿病患者は複数の治療薬を使用しています。糖がって、糖尿病治療薬の選択に際しては、現在の糖尿尿病の薬だけではなく、血圧の薬も何十年にわたっ病治療薬の添付文書などに示されている使用上のて服用するのですが、その中でも一番多く使われて注意に従ったうえで、良好な血糖コントロールによいるカルシウム拮抗薬という種類の降圧薬を10年るベネフィットを優先した治療が望ましいと合同委

以上飲んでいる人では、乳がんのリスクが2倍近く

員会のレポートでは提言しています。

になるという報告が最近ありました。これは全くメ
カニズムが分からないので本当かどうかは今のと■ がんを併発した場合の糖尿病診療は？ ■ころわかっていません。
一方、コレステロールを下げる薬の総称であるス

最後に、実際にがんに罹患している糖尿病患者をタチンについてですが、がんと診断された時点で、診ていくにはどうすればよいのかをお伝えします。

15

第41回

生活習慣病指導専門職セミナー

多くのがんで糖尿病があると予後が悪いということが分かっています。

―がん患者の糖尿病管理―
糖尿病の人ががんになったときには、さまざまな局面で糖尿病の管理が問題になります。がんの手術＜資料24＞をするためには、糖尿病の血糖コントロールがきち

糖尿病によるがん死亡リスク上昇の要因
EASD Diabetes and Cancer Research Consortium

1.がん検診受診状況
2.がん診断時のステージ
3.がん治療法の選択に関するバイアス
4.がん治療の合併症・有害事象
5.治療関連死（短期）6.がん以外の死亡リスクの関与（長期）7.がん治療の有効性への影響
8.糖尿病治療薬の影響
9.がん細胞の生物学的な差異
Diabetologia 55:1619-1632, 2012.

んとできていないと外科の医師も麻酔科の医師もオーケーを出してくれません。また、化学療法時には抗がん剤による吐き気を抑えるために多くの場合ス
テロイドが投与されますが、糖尿病の人にステロイ
ドを使うと血糖が上がるのは必発です。
さらには、抗がん剤の副作用で食欲が落ち、食事量が不安定になったりします。経管栄養や高カロ
リー輸液も高血糖をきたしやすく、血糖コントロー
ルに難渋することが少なくありません。

糖尿病がある人は不利なのです。なぜかと言う

さらには、手術のあと感染を起こすと、感染が契と、糖尿病で毎月病院に通っているので、それでつ機になって血糖コントロールが悪化し、悪化した血い安心してがん検診を受けていないのではないか

糖コントロールにより感染症が治りにくいという悪という報告がありますし、がんと診断された時のス

循環に陥ります。また、特殊な病態として、胃全摘後テージがすでに進んでいる傾向にあるという報告

や膵全摘後の糖尿病管理もあります。

もあります。また、がん治療に際し「この人は糖尿病

がん患者の糖尿病管理というのは、患者さん本人だから手術はやめて放射線にしよう。抗がん剤もにとっても、そして糖尿病専門医にとっても非常にちょっと減らしておこう」などというように、がんの難しい場面が多いのです。がん専門医と糖尿病専門

治療が手加減されることもしばしばあります。その医の密な連携が必要ですが、まだまだ十分とはいえためにがんの治療効果が悪くなってしまう可能性ないのが現状です。

や、糖尿病腎症が進んでいて腎機能に障害があった
り、心臓病を合併したりしていれば、当然がん治療の合併症、有害事象が増えます。
さらには、例えば術後1ヶ月以内の死亡率は、糖尿病の人では1.5倍くらい高いのです。あるいは、長期に見れば、がんの治療は順調だったのに、心筋梗塞や脳卒中を起こして死亡する場合もあります。
抗がん剤が糖尿病患者には効きにくいというデータもあり、糖尿病治療薬によって抗がん剤の効
果が影響を受けたり、そもそも糖尿病の人に生じるがんは、細胞レベルで糖尿病のない人のものとは違うのだというようなことも少しずつ分かってきてい
ます。

16

おわりに

―糖尿病があっても最善のがん治療を！―これからの時代、
がん治療における血糖コントロー
ルでは、糖尿病があっても最善のがん治療が受けられるように患者さんをサポートする必要があります。
糖尿病の管理は、がん診療にとっても課題であり患者さんの予後を大きく作用する大事なポイントです。糖尿病とがんの両方の治療を、それぞれの主治医が連携をとりながら包括的に診ていかれるように治療環境を整えていくことが望まれます。

第41回

そのための取り組みとして、国立がん研究セン

生活習慣病指導専門職セミナー

な糖尿病のフォローも長期的に行っています。

ターでは3年前から「糖尿病腫瘍外来」を設置して糖尿病治療の本当の目標は、糖尿病の人が健康います。ここでは、糖尿病を診る外来として、一番多な人と変わらない日常生活の質（QOL）を維持し、く紹介されて来るのが術前の外科の患者さんです。

健康な人と変わらない寿命を確保することです。3

患者さんがしっかりと安全な手術を受けられるよ

人に1人の糖尿病患者が、がんで亡くなっているとうに、インスリン導入も含めて血糖コントロールをすれば、掲げられている本来の糖尿病治療の目標を行っています。患者さんたちは、術後、食べられるよ実現するために、私たちがもっともっとがん治療中

うになってくると、糖尿病の治療薬を調節しなけれの糖尿病患者さんをサポートしていくことが求めばいけないので、術後のフォローが欠かせません。

られます。そして、まだ病気になっていない人たち

また、化学療法中の患者さんは、抗がん剤治療がほに対しては、生活習慣の改善が、自分自身にとってとんど通院で行われるため、その都度ステロイドがの何より最高の「お・も・て・な・し」になることを伝入るか否か、あるいは食べられているかどうかを糖えましょう。

尿病の医師としても把握しながら、
リアルタイムに

最後に、がん治療における糖尿病管理に関して

血糖コントロールの調整をしています。さらには、がは、糖尿病サイト（資料25）にまとめてありますのでんの治療をしている中で、ステロイド糖尿病になっ

ぜひご覧ください。

ている人への対応や、膵臓を全摘した人などの特殊（2013.10.3イイノカンファレンスセンターにて講演要旨）＜資料25＞

がん治療中の糖尿病管理に関する患者さん向けコンテンツ『糖尿病とがん』

糖尿病サイトに掲載

http://www.club-dm.jp/

17

第41回
第41回生活習慣病指導専門職セミナー
生活習慣病指導専門職セミナー「糖尿病とがん」

臓が悪いのか医師から教えてもらいましたか？」と質問「糖尿病と腎障害」― より安全ながん治療を受けていただくために ―したところ、「糖尿病性腎症が10.9％、慢性糸球体腎炎

松浦 友一●まつうら ともかずに、
なぜ悪いのかその原因の説明を受けていない人がが3.8％、
その他の腎臓病が約40％、わからない人が約46％」との回答結果でした。腎臓が悪いといわれたの半分くらいいるのです。

独立行政法人
国立がん研究センター中央病院
総合内科医長では、実際に慢性腎臓病（CKD）の患者はどの程度いるのかを日本腎臓病学会の規定により腎臓の機能と蛋白尿の状態を合算し調べました。すると約13％もいる
ことが分かりました。腎臓が悪い人は13％もいるのに、はじめに腎臓が悪いと認識している人は4〜5％しかいません。
以上から判断すると、慢性腎障害（CKD）という概念「ずっと腎臓が悪い人」の病名は何というのでしょ

自体、高血圧や糖尿病、脂質異常症と比べて一般の人

うか？一般の人たちに質問すると答えられないことがたちに浸透していないようです。また多くの医師たちも多いのですが、慢性腎臓病(CKD：Chronic Kidney

腎臓が悪い患者に対して、「どうして腎臓が悪いのか」、

Disease)と言います。2012年11月2日の日経新聞夕「正常の人と比べて、あなたの腎臓の機能はどの程度刊に掲載された記事では、この病名の認知度はわずなのか」という説明をしていないのではないかと思いま

か4％でした。私が国立がん研究センターで患者さんす。
この二つの説明すら医師から発信されていないのでとお話しする時に、CKDという言葉を使うと「それ何あれば、「慢性腎臓病に対して、日常生活でどのようなですか？」と言われることがほとんどです。世間一般に点に注意をしたらよいのか」を、きちんと説明できている

CKDの概念があまり浸透していないことが問題だな

はずもありません。医療を提供する側に多大な問題があと思います。

るのではないかと思うのです。

厚生労働省による平成22年国民健康・栄養調査報

私は、国立がん研究センターでがんの治療をする人を告の中に、医療機関や健診で、各疾患について「〜だ外来で診療していますが、腎臓が悪い人が多いのです。

といわれたことがある」と回答した人の割合が示されてそのような患者さんと話をするときに心掛けているのは、います。例えば、「血圧が高い」といわれたことがある人「なぜ腎臓が悪いのか」、「腎臓の機能が大体普通のが31.2％。
「糖尿病・境界型・糖尿病の気がある・糖尿人たちと比較して何割程度なのか」という話しをします。

病予備軍である」といわれた人は11.2％。
「血中コレス

すると、多くの患者さんたちは驚き、「私、そんなに腎臓テロールが高い」といわれたことがある人が30.8％で悪かったの？」といった反応がほとんどです。

した。
これに対して、「腎臓病または腎機能が低下している」といわれたことがある人は4.7％しかいませんでし

病CKDの原因と評価法、腎機能が悪い時にはどのようた。確かに、高血圧や糖尿病と比べると、腎臓病の患な注意が必要なのかといった話題をお話しします。次に者の数が少ないことは事実ですが本当にこれほど少な糖尿病性腎症について説明し、最後に、腎臓が悪いといのでしょうか？

がん治療でどのような点が問題になるかを示します。

同じアンケートで「腎臓病または腎機能が低下していると言われた人」に対する追加の質問で、「どうして腎18

今回は、腎臓についての基礎的なお話と、慢性腎臓第41回■ 腎臓についての基礎知識 ■生活習慣病指導専門職セミナー

液をおしっこに変換する装置だ」と答えます。血液が糸球体というミニ腎臓を流れていく間に濾過され「原尿」という尿の原料に変換されます。この「原̶腎臓とは̶
資料１は人体の腎臓を示した図です。腎臓は資料

尿」が尿細管を通り濃縮され、再吸収や分泌などさに示すようにソラマメのような形をして、背骨をは

まざまな修飾を受けて最終的に尿になるのです。腎さんで左右に1個ずつあります。そして、腎臓で作ら臓の機能が悪くなってくると、体の中にできる老廃れた尿は尿管を流れて膀胱に溜まり尿道を通って物の尿への排泄が悪くなります。

放出されます。
―腎臓病とは―＜資料1＞

慢性腎臓病の原因は、病歴から推察できることが多いのです。例えば、糖尿病歴が５年〜10年以上の１．腎臓についての基礎知識

患者さんの多くは糖尿病性腎症です。若いころから健診で蛋白尿・血尿の指摘を受けている人の多くは左右１個ずつ存在
ソラマメのような形
尿を産生する臓器

慢性糸球体腎炎と推定されます。高血圧で75歳〜
80歳ぐらいから徐々に腎臓が悪くなってきた人は、
一般的には動脈硬化に伴う腎硬化症と推定されます。また、国立がん研究センターならでは多いのは、化学療法後に起こる慢性腎障害です。他にも痛風腎などが病歴から推察できます。
がんの治療前は腎機能が正常だったけれど、不幸＜資料2＞にも化学療法の副作用で治療直後に腎機能が傷んでしまう人がいます。化学療法直後に腎機能が悪化したことは仕方ないとしても、その後数年の経過で腎機能がさらに悪化していく経過を目の当たりにし＜資料3＞※ 糸球体過剰濾過仮説：CKD（慢性腎臓病）は進行性である。（1981年 Brenner）

１個の腎臓は、100万個の糸球体（しきゅうたい）が集まって出来ている。
糸球体で、血液の一部が濾過され、原尿となる。
原尿が、尿細管〜集合管で再吸収や分泌など修飾され、尿になる。

1つの腎臓は、糸球体（しきゅうたい）という、尿のもとを作る最小単位が片方の腎臓だけで100万個集まってできています。
腎臓は何をするところでしょうか。
私は一言で「血何らかの腎臓病（糖尿病、糸球性腎炎、腎硬化症）によって、糸球体が障害→ 残った糸球体に強い負担がかかる → さらに糸球体が障害を受ける→ 結果として腎不全は徐々に悪くなっていく運命にある。
【これはどの腎臓病でも共通の経路である】
会社（腎臓）

職員（糸球体）病気になった腎臓：退職者
病気で2人退職。
10人分の仕事を8人で行う。
しんどいのでさらに3人退職。
10人分の仕事を5人で行う。
しんどいのでさらに2人退職。
会社崩壊（腎機能廃絶）19

第41回

生活習慣病指導専門職セミナーて、「もう化学療法は終了して数年たつのに、なぜ腎能が悪化し老廃物の尿への排泄は悪くなっていて機能が悪くなり続けているの？」と質問される方はも、自覚症状に乏しいのでそれに気づいていない人多いです。
しかし、化学療法後のCKDに限らず、何らが大勢います。老廃物の中でもクレアチニンが腎機かの原因により一度腎機能が傷んでしまうと、その能を表現する代表で、血清クレアチニン値が高いと腎機能は徐々に悪くなり続ける運命にあるのです。

腎機能が悪いと言われます。腎臓が悪いと、患者さこれを分かりやすく示した図が、資料3です。

んからは、「右と左の腎臓のどっちが悪いの？」とい資料はBrenner教授が1981年に提唱した「糸球う質問をよく受けますが、例外的な場合を除いて糖体過剰ろ過説」の理論を簡単に説明したものです。

尿病や高血圧、糸球体腎炎で悪くなっている場合、腎臓を会社に例えます。腎臓（会社）は糸球体とい

右と左で同じ程度障害されています。

う職員が集まって集合体を形成しています。本当は100万人の会社ですが、簡略化して10人の会社とし■ 腎臓の評価法 ■て説明します。腎臓が病気になると、この糸球体のうちいくつかが糸球体硬化という状態になって脱落―腎機能の正確な評価―します。例えば、病気になり糸球体である職員が2人

腎機能の評価については、現在いろいろな方法が退職するのと同じような状況です。すると残り８人ありますが、外来で患者さんの腎臓の機能を評価・で10人分の仕事をしなくてはならなくなり、当然仕説明し、薬物投与を考えるときに一般的に使うのが事はきつくなります。仕事がきついので退職者がさ「eGFR」という値です。eとは「estimated」で「推らに増え、3人退職してしまいました。
そうすると、今算」を示します。eGFRは、計算して求めた腎臓の機

度は10人分の仕事を5人で行うことになるので、仕能です。

事はもっときつくなり退職者も増え続け、最終的には会社崩壊、つまり末期腎不全、腎機能廃絶となります。この機序から、腎臓が一度傷むとその機能は徐々に悪くなる運命にあることが実感できると思
います。

＜資料4＞
※ 腎機能のより正確な評価 ： （注）本来腎機能の評価法はいくつかありますが、今回は混乱しないよう、eGFRで統一します。
この件に関しては、後で少し述べます。

eGFR （推算GFR：estimated glomerular ﬁltration rate）
患者の血清Cr濃度（採血）、年齢（Age）、性別を代入して計算した値。
日本人の体格を加味して、日本腎臓学会が提唱した式を用いて計算。

しかし、退職者が増える過程で対処はできます。会社で例えるなら退職者が出ないようにボーナスを

eGFR (mL/min/1.73m2) = 194 x 血清Cr ―1.094 x Age ―0.287 (女性は x 0.739)

与えたり職場環境を整えることで対処されるので単位が、mL/min/1.73m2と、標準的な体型（170cm, 63kg）に補正されていることに注意。
＝ 患者が標準的な体型であった時の腎機能。CKD stage決定に用いる。

しょう。これと同じように、血圧を適切にコントロー

正確には Du Boisの式などで計算された BSAを用いて、患者個人の eGFRを出す必要がある。

患者個人の eGFR (mL/min) = GFR推算式の eGFR x BSA / 1.73

ルするとか生活習慣病の管理をするなど、腎臓を上手に管理し、腎機能が悪くなるスピードを遅くする

GFR推算式（血清クレアチニン値に基づく）

ことはある程度可能です。腎臓の専門医は、腎機能

eGFR (mL/min/1.73m2)＝194×血清Cr―1.094×Age―0.287を管理し、悪くなるスピードを少しでも遅くするよう(女性は × 0.739)に治療を行っているのです。

20

肝臓はよく
「沈黙の臓器」と言われますが、腎臓病

この式は、日本腎臓学会が提唱している日本人も末期まで自覚症状があまり出ないので、「 沈黙の向けの腎機能の推算式です。血清クレアチニン濃臓器」と表現して差し支えないのだと思います。腎機度・患者の年齢をそれぞれ代入して、女性の場合は

第41回

0.739を掛けて、患者の腎機能（eGFR）を推算します。-1.094乗や-0.287乗というのは、血清クレアチ
ニンおよび年齢と、実測した腎機能との関連を解析

生活習慣病指導専門職セミナー

けをします。
＜資料5＞※ 慢性腎臓病(CKD)の定義 ：｢腎臓が悪い人｣の定義して求めた係数です。この式を実計算するのは非常に難しいので、国立がん研究センターでは、病院のコンピューターに計算式を組み込み、血清クレアチニンを測定すると、年齢・性別を加味して自動的に
eGFRを計算し表示するシステムとしています。

① 尿異常，画像診断，血液，病理で腎障害の存在が明らか
特に0.15g/gCr以上の蛋白尿（30mg/gCr以上のアルブミン尿）の存在が重要② GFR＜60mL/分/1.73m2①、②のいずれか、または両方が3ヵ月以上持続する

eGFRの単位は「mL/min/1.73m²」ですが、私は患者さんに「1.73m²とは何ですか？」とよく質問さ

⇒

①

蛋白尿

など

②

腎機能（eGFR）

で評価「腎臓が悪い」状態が３カ月以上持続すれば、CKDということになる。

れます。
よく見るとお気づきになると思うのですが、GFR推算式には患者の体型を加味する要素が全く入っていません。この計算式では、患者が標準的な体型、身長170㎝、体重63㎏であった場合の腎機能が算出されます。
「 1.73m²」は標準的な体型をした＜資料6＞【 eGFR による腎機能の Grade分類】ランク付け
Grade 1 ：eGFR ≥ 90

腎機能正常または高値

Grade 2 ：eGFR = 60 〜 89

正常または軽度低下（Grade 1 ＋ Grade 2 ：eGFR ≥ 60 は、腎機能ほぼ正常といえる）

患者の体表面積で、本当はその体格であるときのGrade 3a ：eGFR = 45〜59

軽度〜中等度低下

み、eGERが患者個人の腎機能と一致します。患者

Grade 3b ：eGFR = 30〜44

中等度〜高度低下

個人の腎機能を厳密に計算するには、GFR推算式（Grade 4 ＋ Grade 5:

eGFR < 30は、腎機能高度低下）で計算した後、（ 身長と体重から求めた患者の体表

Grade 4 ：eGFR = 15〜29

面積÷1.73）を掛け算しなければいけないのです。

Grade 5 ：eGFR < 15

高度低下
末期腎不全（ESKD）

つまり、体表面積の大きい人は、この計算値よりも腎機能は少し良いことになります。
この式は、
日本人

ここまで説明した通り、eGFRはmL/min/1.73と同じような体型の人には適用できますが、体格の㎡という単位を持っている計算値で、点数や％を表異なる欧米人では、計算間違いをする可能性がありすものではありません。ただ、健康な方のeGFRがます。

100mL/min/1.73㎡前後なので、「正確な表現ではないよ」と前置きしつつ、私は「eGFR値＝腎機能の―慢性腎臓病（CKD）の定義―
eGFRは慢性腎臓病の定義で重要な指標です。資料5に示すようにeGFR＜60(mL/min/1.73㎡)では腎機能が悪い状態だと考えます。

点数」として患者さんに説明しています。すると患者さんも具体的なイメージが湧きやすいようです。
分かりやすくeGFRの数値を点数と考え説明すると、eGFRは60点あれば合格、つまりほぼ正常です。

①「尿異常、画像診断、血液、病理で腎障害の存在30点未満で落第です。30より低い数値になると「腎が明らか」特に0.15g/gCr以上の蛋白尿の存在が機能高度低下」という括りになり、治療をするとき重要。②GFR＜60mL/分/1.73㎡未満。①,②のいずにとくに気を付ける必要があります。eGFRが15点

れか、
または両方が３ヵ月以上持続すると、慢性腎臓未満になると「末期腎不全」という括りになり、適応病（CKD）と判断されます。

する人は将来的に透析を考える必要があります。

eGFRのGrade分類はGrade1〜5にランク付

Grade4、5と言われても腎機能がどのような状

21

第41回

生活習慣病指導専門職セミナー

況かすぐに思い当たらないと思いますので、eGFR

腎機能が悪くなり始めるとeGFR 50に最初の壁がどの値のときに腎機能がどの程度の状況なのがあります。50以下になると使ってはいけない薬、か？を資料7の図を使用してお話しします。

あるいは減量しなければいけない薬が出てきます。
日常よく起こりうる例を挙げると、整形外科などで＜資料7＞処方される痛み止めの薬、開業医でも気軽に処方さ※ eGFR 大体、どの値の時に、どのような状況なのか？
薬剤使用注意
第一段階

薬剤使用注意
第二段階

50

10

ます。次の壁が45で、CT撮影時に使用する造影剤で腎臓が傷んでしまう場合があります。30未満になると腎機能がかなり悪く重症という括りになります。

造影CT注意

eGFR

60

45

れる解熱剤などで腎機能が悪化する可能性があり

30

腎機能正常

15

5

0

15未満になると「この人は将来的に透析をしなけ
ればいけないかな」と考えます。10以下になると、さ

腎機能
高度低下

慢性透析
開始

薬剤使用注意のところは、本当は CCr (mL/min)での数字。
患者が標準体重ならば、eGFR ≒ CCr 。

らに薬が使用しにくくなります。患者さんの個別の状態によって異なりますが、平均5〜6で透析を開始

末期腎不全
透析準備

する場合が多いです。
腎機能の評価は、
血清クレアチニンを用いるGFReGFRが60以上までは、基本的には腎機能は正推算式で算出する評価方法の他にCockcroftGaultの式(推算CCr)、蓄尿CCｒなどがあります。基常であり全く問題はありません。
＜資料8＞※ CKD（慢性腎臓病）の重症度分類： CGA分類で評価する。
（C:原因(cause)、 G：腎機能(GFR)、 A：蛋白尿(アルブミン尿)）
原疾患

糖尿病

高血圧
腎炎
多発性囊胞腎
腎移植
不明
その他

GFR区分
(mL/分
/1.73m2)

蛋白尿区分

A1

A2

A3

尿アルブミン定量(mg/日)
尿アルブミン/Cr比(mg/gCr)正常

微量アルブミン尿

顕性アルブミン尿30未満

30〜299

300以上

正常

軽度蛋白尿

高度蛋白尿

0.15未満0.15〜0.49

0.50以上尿蛋白定量(g/日)
尿蛋白/Cr 比(g/gCr)G1

正常または高値

G2

正常または軽度低下

60〜89

G3a

軽度〜中等度低下

45〜59

G3b

中等度〜高度低下

30〜44

G4

高度低下
末期腎不全
（ESKD）

15〜29

G5

≧90

＜15

重症度は原疾患・GFR区分・蛋白尿区分を合わせたステージにより評価する．CKDの重症度は死亡，末期腎不全，心血管死亡発症のリスクを緑のステージを基準に，黄，オレンジ，赤の順にステージが上昇するほどリスクは上昇する．
(KDIGO CKD guideline 2012を日本人用に改変)

糖尿病はリスクが高いので、別枠。

22

CKD診療ガイド2012

p.3

表2

第41回

本的には同じ腎機能を評価しているのですが、計算や検査の仕方によって一長一短があります。

＜資料9＞
（２）

蛋白尿が多いほど、
将来ESKD（末期腎不全）になってしまう確率が高い。

「CKD診療カイドライン」
で明記されていますが、上記の評価方法の中で一番正確なのは、やはり24時
間蓄尿クレアチニン・クリアランスだと言われています。抗がん剤など副作用の強い薬剤を使用するときには腎機能をより正確に評価した上で投与量を生活習慣病指導専門職セミナー

Ｅ (％)
Ｓ
Ｋ 15
Ｄ
の
累
積 10
発
症
率
5

健診時の蛋白尿の程度(試験紙法)別のESKD累積発症率(沖縄県)
蛋白尿3＋以上

蛋白尿2＋

蛋白尿1＋
蛋白尿±
蛋白尿−

決めたいので、24時間尿をためて尿と血清のクレア
チニン濃度を測定し、蓄尿CCrを算出することが多いです。
これに対して、副作用が比較的軽い薬剤を投与する場合には、蓄尿をわざわざしなくても採血結

00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 (年)
健診後の期間（年）(Iseki K, et al. Kidney Int 2003；63：1468‒1474. より引用，改変)

CKD診療ガイド2012

p.8

図4

果のみで結果が得られるeGFRを指標にして投与

クが高いことを表しています。
つまり、
重症CKDの合量をラフに決めます。
また、外来で腎機能の経過を見併により、腎機能が廃絶して透析を必要とする可能

る時も簡単なeGFRを使用することが普通です。

性が高くなることの他に、心臓病や脳卒中を発症して寿命が短くなる可能性が高くなるのだといえます。

―慢性腎臓病（CKD）の重症度分類―

CKDの重症度分類では、eGFRとともに「蛋白慢 性 腎 臓 病 の 重 症 度 は「 C G A 分 類 」で 評 価し尿」が重要な予後規定因子とされています。蛋白尿

ます。CGA分類のCは腎臓が悪くなっている原因が多いほど、死亡および心血管疾患のリスクが高く（cause）、Gは腎機能GFR、Aは蛋白尿（アルブミ

なりますし、蛋白尿が多いほど、将来末期腎不全にン尿）を示し、この3つの要素を加味し、腎臓の機能なってしまう確率が高いと言われています。そのたがどの程度なのか、
リスクの層別化を行っています。

め、腎臓内科医は、蛋白尿が多く出ている場合に、患資料8の表の糖尿病の部分に注目すると、糖尿者さんの将来的な健康状態や寿命に関わっている病だけ別枠扱いになっているのが分かります。他のことを意識し、蛋白尿を少なくするように治療してCKD原因疾患では蛋白尿が何ｇ以上かという基準いるのです。例えば、ネフローゼ症候群の場合にはで分類していますが、糖尿病が原疾患の場合、顕性ステロイドを使用し、場合によっては免疫抑制剤をの蛋白尿が検出される前の、少しだけ蛋白が出てい使って大量の蛋白尿を減らそうとします。ネフロー

る微量アルブミン尿の段階で、すでにリスクが高く

ゼ症候群ほどではないが蛋白尿を認める場合は、なるという評価になっています。やはり糖尿病が原

RA系（レニン･アンジオテンシン系）阻害薬である疾患で腎臓が悪い場合は、予後が悪いのです。

アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB)やアンジ「CKDの重症度分類」の重症度とは何を意味してオテンシン変換酵素阻害薬(ACE阻害薬)などを使いるのでしょうか。例えばがんの重症度とは、生存います。そのようにして蛋白尿を減らし、今目の前に率、治療の奏効率等で決まるので、非常にイメージがいる患者さんの将来をある程度見越したうえで、腎つきやすいと思います。これに対して「CKDの重症臓内科医は治療を行っているのです。

度が高い」と評価されてもそれが何を意味するのか

資料9は、健診時の蛋白尿の判定と末期腎不全累

分かりづらいでしょう。実際にはCKDの重症度が高積発症率（沖縄県）を調べた結果です。蛋白尿が3＋いことは、死亡・末期腎不全・心血管死亡発症のリスの人は、5年後に腎臓が廃絶する可能性が5％、10年

23

第41回

生活習慣病指導専門職セミナー後だと10％です。おそらく健診結果をもらった時点
で、患者さんはこういった状況を想像すらしていな＜資料11＞CKDとCVD(心血管疾患)：心腎連関いことでしょう。蛋白尿が多いと、将来的に深刻な

CKDでは，心筋梗塞，心不全および脳卒中の発症および死亡率が高くなる．
GFRの低下と尿アルブミン(尿蛋白)排泄量の増加はともにCVD状況になるのだと患者さんに周知徹底する必要があると思います。

(心血管疾患)の独立した危険因子である．
CKDとCVDの危険因子の多くは共通である．
CVD患者ではCKDの有無を確認する必要がある．
CKD患者ではCVDの有無をスクリーニングする必要がある．

CKDの重要性については、世界的に末期腎不全による透析患者が増加しており、医療経済上も大きな問題になっています。例えば、医療費を30兆円とCKD診療ガイド2012

p.12

すると、1兆円以上が透析医療に費やされています。
日本の成人人口の約13％、1,330万人がCKD慢性■ 糖尿病性腎症 ■腎臓病予備軍です。さほど自覚症状がなくても腎臓の機能が悪くなると、蛋白尿が多い人の場合は特にそう言えると思いますが、将来的に透析になってしまう確率が高いし、心臓病や脳卒中のリスクが高くなり寿命が短くなるのです。また「心腎連関」という資料12は、透析になった人たちは何が原因で腎機能が悪化したのかを経年的に調べた結果です。
＜資料12＞
２．糖尿病性腎症について言葉があるように、心臓と腎臓は関連があると言われています。CKDと心血管疾患の危険因子の多くは共通であり、両方が相乗的に悪くなると言われています。

年別透析導入患者の主要原疾患の推移(％)
70

糖尿病性腎症
慢性糸球体腎炎不明
腎硬化症
多発性囊胞腎
慢性腎盂腎炎急速進行性糸球体腎炎
SLE腎炎

60
50

腎機能別にみた死亡率と末期腎不全の発症率を40

比較するとeGFR 30未満の重症CKDの人では、末30

1998年から1位

43.5%

21.2%

20

期腎不全で透析になる前に死亡してしまう確率が高いという調査結果があります。それは心血管疾患（心筋梗塞、心不全、脳卒中）の発症が多いことが原

10
0
(図説

わが国の慢性透析療法の現況2010年12月31日現在，p12より引用)
p.31 図18

CKDの原疾患として、糖尿病性腎症は重要。CKD診療ガイド2012

因とされています。腎機能が悪くなる背景として、動脈硬化性の生活習慣病が多いということにも留意しておく必要があります。

以前は、透析患者の原疾患は慢性糸球体腎炎が最も多かったのですが、1998年から糖尿病性腎症が1位になり、今では透析になる腎不全の4割以上は糖＜資料10＞

尿病性腎症が原疾患です。これは、慢性糸球体腎炎

CKDの重要性が減ったのではなく、糖尿病の患者が増え、相対的に糖尿病性腎症が増えたからです。腎臓にとって糖世界的に末期腎不全(end-stage kidney disease：ESKD)による透析患者が増加しており，医療経済上も大きな問題である．
日本の成人人口の約13％，1,330万人がCKD患者である．
糖尿病，高血圧などの生活習慣病が背景因子となって発症する
CKDが多い．
CKDは，ESKD・心血管疾患(cardiovascular disease：CVD)のリスクが高く，国民の健康を脅かしている．

尿病は切っても切れない密接な関係にあるのです。
「CKD診療ガイドライン2009」の糖尿病性腎症の概要を見ると、
１型糖尿病では、
微量アルブミン尿（微量の蛋白尿が出ている段階）の出現により発症

CKD診療ガイド2012

24

p.5

し、その後年々蛋白尿が増加し、持続的蛋白尿に移第41回

行する。そして通常10〜15年後に腎機能が悪化す

生活習慣病指導専門職セミナー

しかし、微量アルブミン尿には非常に大きな問題る。その後も徐々に腎機能の低下は続き、半数以上があります。熱が出た、運動した、疲れたというコンの症例で、腎機能が悪化してから10年以内に末期腎

ディションの変化により出現してしまう可能性があ不全に至ると記載されています。
２型糖尿病では、糖るということです。そのため、尿中の微量アルブミ

尿病発症時期が分からないので時間経過をはっきンを3回測定し、2回以上陽性であれば、微量アルブ

りと示すことが難しいのですが、腎症が進行していミン尿であると認定します。
しかし現行の健康保険

くスピードは、１型糖尿病とほぼ同じであると考えでは、微量アルブミンの測定は3ヶ月に1回しか保険られています。

適応がありません。保険制度と実臨床のかい離はさ
まざまな場面で見られますが、微量アルブミンの定＜資料13＞

義と保険診療との間のかい離もその一つでしょう。

蛋白尿・アルブミン尿の評価
CKD診療ガイド2012

A1

A2

p.25

表11

A3

アルブミン尿正常

微量アルブミン尿 顕性アルブミン尿 (ネフローゼ)

アルブミン排泄量(mg/日)＜30

30〜299≧300

アルブミン/Cr比(mg/gCr)＜30

30〜299≧300≧2,000

蛋白尿

正常

軽度

高度

(ネフローゼ)

蛋白排泄量(g/日)＜0.15

0.15〜0.49

≧0.50

≧3.5

蛋白・Cr比(g/gCr)＜0.15

0.15〜0.49

≧0.50

≧3.5

試験紙法での目安(−)〜(±)(−)〜(2＋)(1＋)〜(3＋)(3＋)〜(4＋)

糖尿病性腎症の病期は１〜５期に分類され、第１期が一番軽く、病期が進むにつれて腎症が重症にな≧2,000※ 微量アルブミン：午前中の随時尿を用いて尿中アルブミン(mg)/尿中Cr(g)の測定を行い、３回測定し、２回以上 30〜299 mg/gCrであれば、微量アルブミン尿と診断する。
（ただし健康保険の現行の制度では、３ヶ月に１回しか算定できない）

ります。
これは、微量アルブミン尿から顕性アルブミ
ン尿・蛋白尿へ進展し、それから腎機能が悪くなるというように段階を踏んで腎症が悪化するという経過に基づいて分類されています。
しかし、最近、微量アルブミン尿や蛋白尿を認めなくても腎機能が悪くなるタイプの糖尿病患者が多数存在することが明らかになり、蛋白尿が出現した後から腎機能がここで、蛋白尿とアルブミン尿の評価について説明します。先に述べたように糖尿病性腎症の場合に悪化を始めるという経過がすべての患者に当てはまるわけではないことが分かってきました。

は、尿に蛋白が少し出ただけでも腎機能に影響する

２型糖尿病性腎症の一般的な臨床経過は、資料と考えられているので、微量アルブミン尿を測定し14に示す通りです。糖尿病を発症してから5年くらます。アルブミンという蛋白が、尿の中に1日30mg

い経過すると少し蛋白尿が出てきて、しばらくする〜299mg検出されれば微量アルブミン尿と判定と蛋白尿が増え顕性蛋白尿となり、その後徐々に腎されます。これに対して、他の腎障害の場合では、蛋白尿を測定します。外来の患者さんに蓄尿をお願い＜資料14＞
2型糖尿病性腎症の臨床経過 第4期

するのは大変なので、随時尿で1日の尿蛋白を推定
メージがつきにくいでしょうが、クレアチニンが1日に尿中に出てくる量が大体1ｇと言われているので、尿中のアルブミン濃度を尿中のクレアチニン濃度で割り算すると大体１日の尿アルブミン量になるとGFR(mL/分/1.73m2)する方法が一般には用いられています。なかなかイ
腎
機
能

第1期

第2期

腎症前期

早期腎症期

発
症

第3期

第5期
透析療法期

顕性腎症期

GFR

腎不全期
尿
ア
ル
ブ
ミ
ン
／
Ｃ
ｒ
比

透
析

100

50

顕性アルブミン尿 A3蛋
白尿300mg/gCr

微量アルブミン尿 A2

言われています。蛋白尿も同様で、尿中の蛋白濃度を尿中のクレアチニン濃度で割り算すると、それが30mg/gCr

0

5

10
15
糖尿病歴(年)(槇野博史．糖尿病性腎症-発症・進展機序と治療．

ほぼ１日の蛋白尿に等しくなります。

20

25

正常 A1

東京：診断と治療社，1999：192． より引用，改変)

CKD診療ガイド2012

p.32

図19

25

第41回

生活習慣病指導専門職セミナー

機能が悪化します。腎機能が悪くなってからも蛋白

腎機能正常か否かを判断するぎりぎりのラインで尿はさらに増えて、中には糖尿病性腎症ネフローゼ

比較しているので、蛋白尿での比較よりリスク差はの状態になる場合があります。その後さらに腎機能小さいのですが、それでも右側のeGFR＜60の方でが廃絶し、透析になってしまいます。
しかし先ほど述リスクが高くなっているのが分かります。もし仮にべたように、蛋白尿が出現しないのに腎機能が悪く腎機能がもっと悪いeGFR＜30で区切ったら、恐らなる症例の存在が知られるようになったので、資料

く圧倒的な差がつくのではないかと思います。

14で示すような一般的経過による分類が、適切かど
うか今後議論が必要になるかもしれません。

■ 糖尿病性腎症の管理・治療 ■先に、腎不全の中でも糖尿病性腎症は別格で予後が悪いとお話ししましたが、腎炎患者のリスクを１と―糖尿病性腎症における血糖コントロール―

してハザード比を示すと、糖尿病を合併する腎障害

微量アルブミン尿、つまり蛋白尿が少し出ているでは、CVD（心血管疾患）を高率に併発する危険性（早期腎症）時期は、血糖をコントロールすることにが高い（ハザード比6）ので要注意です。

より腎臓を保護する効果が期待できます。
しかし持糖尿病だけでも心血管疾患の発症のリスクは高く

続性蛋白尿が出ている顕性腎症以降では、腎症進展なりますが、糖尿病であることに加えてさらに腎臓に対する厳格な血糖コントロールの効果は明らかでが悪いとどのぐらいリスクが高くなるかを表した図はないとされています。これは、顕性腎症以降の腎が資料15です。

症病期の進展に対する血糖コントロールの効果を前向きに検討した報告が現在のところ存在しないと＜資料15＞
糖尿病性腎症で、eGFRが低い（腎機能が悪い）、蛋白尿が増加すると、心血管イベントの危険性はさらに増す。
2型糖尿病患者における脳卒中，冠動脈疾患および
全心血管イベント発症の相対危険率(n=1002，平均5.2年の追跡)
a 脳卒中

b 冠動脈疾患

8

0

ハ 4
ザ

ハ 4
ザ

ー

ー

4
ド
比 2

ー

ハ
ザ

6

6

ド 2
比

ド 2
比

0
eGFR
≧60

顕性アルブミン尿とを推奨しています。血糖コントロールの指標で「優（HbA1c国際基準NGSP値：6.2未満）」か「良（NGSP値：6.2〜6.9未満）」にコントロールできて

0
eGFR
≧60

eGFR
＜60

現段階では、微量アルブミン尿の時期（早期腎症）では、HbA1cの目標値を7.0％未満とするこc 全心血管イベント

6

いうのが実情です。

eGFR
＜60

微量アルブミン尿eGFR≧60

いれば、微量アルブミン尿の時期（早期腎症）の段階

eGFR
＜60

の人の腎臓を救えると考えられているのです。厳格正常

尿アルブミン正常でeGFR≧60mL/分/1.73m2のリスクを1 としてハザード比を示す．
(Bouchi R, et al. Hypertens Res 2010；33：1298-1304. より引用，改変)
CKD診療ガイド2012

p.13

図9

な血糖コントロールによって微量アルブミン尿の数
値の悪化を予防するだけでなく改善できる可能性もあるので積極的な血糖コントロールが推奨されて尿 アル ブ ミ ン が 正 常 で e G F R ≧ 6 0 m L / 分/1.73m2のリスクを１としてハザード比を示してい血糖管理は、心臓病・脳卒中の基礎因子として非ます。手前のグラフが蛋白尿正常で一番奥が顕性ア

常に重要なので、仮に顕性腎症における血糖コント

ルブミン尿です。奥に行くほどハザード比が大きくロールの意義に決着がついていないとしても、糖尿なっていて蛋白尿が検出されるほどリスクが高い病の合併症予防という観点から血糖管理は重要でのが分かります。また、eGFR≧60が左側のグラフ、あるといえます。

eGFR＜60が右側のグラフです。eGFR60という

26

います。

では、糖尿病性腎症における血糖コントロールの第41回

生活習慣病指導専門職セミナー＜資料16＞CKDステージG4以降（eGFR < 30）における糖尿病治療薬（腎機能が悪くなってからも使える薬）
経口糖尿病治療薬
αグリコシダーゼ阻害薬

用量調節不要，チアゾリジン誘導体

禁忌（わが国で使用可能なピオグリタゾン（アクトス）は禁忌。Na貯留、心不全の副作用。）

SU薬

禁忌（薬剤の代謝産物の蓄積により低血糖が遷延しやすい）

ビグアナイド薬

禁忌（乳酸アシドーシスの危険があるため禁忌）

グリニド系

DPP-4阻害薬

ただしミグリトール（商品名：セイブル）は慎重投与（約60%が腎排泄）

ナテグリニド禁忌（薬剤の代謝産物の蓄積により低血糖が遷延しやすい）

ミチグリニド

慎重投与（商品名：グルファスト）

レパグリニド

慎重投与（商品名：シュアポスト）

アログリプチン慎重投与，用量調節

6.25mg に減量

ビルダグリプチン

慎重投与，用量調節

50mg に減量

シタグリプチン

禁忌

リナグリプチン

用量調節不要（商品名：ネシ―ナ）（商品名：エクア）（商品名：トラゼンタ）

皮下注の糖尿病治療薬
GLP-1アナログ

リラグルチド慎重投与，用量

エキセナチド禁忌

インスリン製剤

0.3〜0.9mg（商品名：ビクトーザ）

投与量の調節第一選択薬として何が良いのでしょう。
現時点では、

シュアポスト）が慎重投与、
DPP-4阻害薬ではアログ

血糖を下げられるのならばどの薬剤を使っても同

リプチン（商品名：ネシ―ナ）とビルダグリプチン（商じだと言われています。血糖コントロールができれ

品名：エクア）が慎重投与で用量制限がありますが使

ば、インスリン製剤あるいは経口血糖降下薬など治用できます。GLP-1アナログ薬もリラグルチド（商品

療薬の種類は問いません。

名：ビクトーザ）が慎重投与ですが使用できます。
ししかし、腎機能が悪くなると、使える糖尿病の薬

かし、その他の治療薬は投与禁忌とされています。

が制限されるので腎機能に応じた治療薬の選択が例えばＳＵ剤は、薬物の代謝経路が腎機能の悪化

必要となります。資料16は、CKDステージG4以降

によって阻害されるため、腎機能が悪くなって使い（eGFR＜30）における糖尿病治療薬の一覧です。

続けてしまうと、低血糖が2日〜3日続き危険な状

腎機能が悪くなってからもインスリン製剤は使え態に陥ることがあります。また、ビグアナイド薬も腎ます。また、αグリコシダーゼ阻害薬（ベイスンやグ臓が悪いと乳酸アシドーシスになる危険があるのルコバイ）も比較的安心して使えます。DPP-4阻害で使用できません。チアゾリジン誘導体薬のうち現薬の中でもリナグリプチン（商品名：トラゼンダ）は

在日本で使用できるのはピオグリタゾン（商品名：

用量の調節が不要です。グリニド系ではミチグリニ

アクトス）で、糖尿病薬として非常に良い薬ですが、

ド（商品名：グルファスト）とレパグリニド（商品名：ナトリウムの尿細管での再吸収を亢進させ体液貯留

27

第41回

生活習慣病指導専門職セミナーを伴う浮腫を生じるので、心不全の副作用があり、腎機能が悪い患者では使えない事になっています。
腎機能が悪くなってから糖尿病薬を使用するとき注意しなければならないのは、低血糖のリスクが高＜資料17＞【RA系阻害薬の腎機能保護作用の説明】
腎臓の血行動態の改善
糸球体の内圧上昇：腎機能の悪化に密接に関連
糸球体

高血圧

収縮

細動脈

くなる点です。その理由はいろいろありますが、一つ重要なのは、腎臓におけるインスリン代謝が低下す

尿細管ることです。そのため、腎機能が悪くなる前と同じよRA系阻害薬投与後うにインスリンを使っていると低血糖になってしま高血圧

う危険性があり、注意が必要です。

RA系阻害薬は① 高血圧を改善② 輸出細動脈を拡張糸球
体内圧を下げる→

腎保護作用―糖尿病性腎症における血圧コントロール―
高血圧を伴う糖尿病性腎症の血圧を下げるためには、食塩摂取制限が重要で、6g/日未満の制限が丸い部分が糸球体、ミニ腎臓です。その糸球体か推奨されています。糖尿病性腎症の場合、基本的にら下へ繋がっている管が尿細管、左右に通っている

体に水が溜まりやすい人が多く、食塩感受性が高い管が血管です。腎臓は、血液を尿に変換する装置だ

人が多いのではないかと推察されます。そのため、と話しましたが、特に糖尿病では腎臓内の血行の調

私は他の腎臓病よりも食塩摂取制限の効果がある

節能が障害されているため、高血圧になると糸球体と思っています。

にかかる圧力が高くなります。さらに「輸出細動脈」

血圧を下げるための薬について、糖尿病性腎症のといって糸球体から出ていくところの血管が収縮す

進行を抑制するため、RA系阻害薬が第一選択薬でることが多く、血流の出口を締める格好になり糸球あることは確実です。この薬が使えない、あるいは体内の圧力がますます高くなります。
これを「糸球体

使用すると副作用が出てしまう人を除いて、RA系

内圧の増加」といいますが、糸球体内圧が高くなる阻害薬を使えば問題はありません。RA系阻害薬とと腎機能が悪くなることが知られています。血圧のは、レニン-アンジオテンシン系を阻害する薬剤で、薬は、高血圧をコントロールし、糸球体内圧を下げる

ARB（アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬）とACE

のでどの薬でも基本的には腎保護効果があります。

阻害薬（アンジオテンシン変換酵素阻害薬）が該当

RA系阻害薬は、他の降圧薬と同じように高血圧をします。RA系阻害薬の中には何種類も薬剤があり改善することに加えて、糸球体から出る輸出細動脈

ますが、薬剤間の腎保護作用の差は明らかでないを拡張して腎臓の血行動態をさらに良くすることがとされています（「CKD診療ガイド2012」）。
よってできるため腎臓の保護効果が特にあると言われてRA系阻害薬であれば、どの薬を選択しても問題がいるのです。

ないといえます。糖尿病合併のCKD患者では、降圧

糖尿病性腎症においてRA系阻害薬を使用すると目標として130/80mmHg以下を目指すことが推

微量アルブミン尿/蛋白尿の増加を抑制することが奨されています。

可能で、CKDの各ステージで腎機能悪化の進行を

資料17は、腎臓の血行動態の面からRA系阻害薬の腎保護作用の作用機序を簡単に示した図です。

抑制する効果があります。
また、腎臓が悪い人に起こりやすい心臓病・脳卒中の発症率も低下します。さらに2型糖尿病の場合、RA系阻害薬は、正常血圧の

28

第41回

生活習慣病指導専門職セミナーの中でも降圧効果の弱い薬を選んで腎臓を守るた＜資料18＞

めに使用してもよいと判断されています。

糖尿病性腎症においてRA系阻害薬がいかにすごいか

次にRA系阻害が糖尿病性腎症の治療に有効だという幾つかのデータを紹介します。

・ 正常および微量アルブミン尿症例における RA系阻害薬投与は、アルブミン尿/蛋白尿増加を抑制する。

①RA系阻害薬を尿蛋白が正常な患者に使用すると・ 顕性アルブミン尿症例におけるRA系阻害薬には腎機能障害進行抑制効果がある。

微量アルブミン尿が出現するのを抑えられた。

・ RA阻害薬は、蛋白尿減少、腎機能障害進行抑制およびCVD予防において他剤に比して有用との報告が多い。

「CKD診療ガイドライン2013」②RA系阻害薬を微量アルブミン尿が出ている患

2型糖尿病の場合、RA系阻害薬は、正常血圧の糖尿病性腎症の進展を抑制するので、正常血圧であっても使用することを推奨する。（保険適用外）

者に使用すると、そのアルブミン尿を改善させた。
（Ca拮抗薬という降圧薬では同じ効果は認められなかった）③RA系阻害薬を使用して微量アルブミン尿が減少

糖尿病性腎症の進展を抑制することも分かってきした患者では、心血管疾患の危険性が減った。

たので、「 CKD診療ガイドライン2013」では、正常

つまり、RA系阻害薬は、微量アルブミン尿の新規血圧であっても使用することを推奨していますが、発症を抑えたり改善させたりする効果があり、そのこれは現段階で保険診療では認められていません。

結果として心血管疾患が起きる確率を減らすこと

RA系阻害薬は基本的には血圧を下げる薬なので、ができるといえます。そのため、日本腎臓学会では、

本来は正常血圧の場合には使わないはずですが、そ

糖尿病性腎症が見つかった場合は、CKDのステージ＜資料19＞

CKD合併高血圧に対する降圧薬の選択
糖尿病合併CKD，
軽度以上の蛋白尿を呈する糖尿病非合併CKD

RAS阻害薬(ARB, ACE阻害薬)

第一選択薬● すべてのCKDステージにおいて投与可能● ただし，CKDステージG4，G5，高齢者CKDでは，まれに投与開始時に急速に腎機能が悪化した
り，高K血症に陥る危険性があるので，初期量は少量から開始する．
● 降圧が認められ，副作用がない限り使い続ける．
体液過剰
(浮腫)

CVDハイリスク，
III度高血圧
第二選択薬

正常蛋白尿の糖尿病非合併CKD

降圧薬の種類を問わないので，患者の病態に合わせて降圧薬を選択
RAS阻害薬(ARB, ACE阻害薬)● すべてのCKDステージにおいて投与可能● ただし，CKDステージG4,G5，高齢者CKDではまれに投与開始時に急速に腎機能が悪化したり，
高K血症に陥る危険性があるので，初期量は少量から開始する。
長時間作用型Ca拮抗薬● すべてのCKDステージにおいて投与可能● CVDハイリスク，Ⅲ度高血圧症例に考慮

サイアザイド系利尿薬

長時間作用型
Ca拮抗薬● 原則CKDステージG1〜G3● すべてのCKDステー

ジにおいて投与可能● 尿蛋白減少効果のあるCa拮抗薬を考慮(CKDステージG4〜G5ではループ利尿薬との併用可)長時間作用型ループ利尿薬● CKDステージG4〜G5

利尿薬● 体液過剰（浮腫）症例に考慮（サイアザイド系利尿薬）● 原則CKDステージG1〜G3(CKDステージG4〜G5ではループ利尿薬との併用可)（長時間作用型ループ利尿薬）● CKDステージG4〜G5

そのほかの降圧薬● β遮断薬，α遮断薬，中枢性交感神経遮断薬など

第三選択薬

利尿薬

長時間作用型Ca拮抗薬● 降圧薬の単独療法あるいは3剤までの併用療法にて降圧が認められ，副作用がない限り使い続ける．

これまでのステップで，降圧目標が達成できなければ専門医へ紹介

CKD診療ガイド2012

p.67

図34

29

第41回

生活習慣病指導専門職セミナーに関わらず、特に使用を控えるべき理由がなければ性腎症の進展を抑制するというエビデンスは十分RA系阻害薬（ARB,ACE阻害薬）を最初に使うようではありません。
「CKD診療ガイドライン2013」でに勧めています。もし、体液過剰（浮腫）がある人でしは、「 たんぱく質摂取制限は一定の腎症抑制効果がたら、併用薬として利尿薬を選びます。腎機能があ期待できる可能性があるため推奨する」というややまり悪くない場合は、サイアザイド系利尿薬を使い、控えめな表現になっています。たんぱく質の制限量

ある程度以上悪い場合には、ループ利尿薬を使いまは個々の患者さんの病態、リスク、アドヒアランスなす。なお、体液過剰（浮腫）がない人の場合には、RA

どを総合的に判断して設定されるべきであると、ガ系阻害薬、次に併用薬としてCa拮抗薬を選びます。

イドラインには記載されています。

以上、体液過剰がある場合とない場合で、第二選択
薬の選び方は異なりますが、第二選択薬を併用してもさらに血圧が下がらない場合は、それまで選択しなかった薬を使用し、糖尿病性腎症患者の高血圧の管理を行います。

糖尿病性腎症についてまとめると、以下の通りになります。
新規透析導入の原疾患の第1位が糖尿病性腎症
であり、CKD対策の重要課題であること。そして糖尿病性腎症の発症・進展抑制には、厳格な血糖値と―糖尿病性腎症における食事療法―

血圧のコントロールが重要であること。特に微量ア
ルブミン尿のときには、血糖値の管理によって腎臓＜資料20＞（３）の予後が改善できる可能性があります。RA系阻害

糖尿病性腎症における、食事療法薬を使用し血圧をコントロールすることはすべての生活指導・食事指導：成人
水分の過剰摂取や極端な制限は有害である．
食塩摂取量の基本は3g/日以上6g/日未満である．
摂取エネルギー量は，性別，年齢，身体活動レベルで調整するが25〜35kcal/kg 体重/日が推奨される．一方，肥満症例では体重に応じて20〜25kcal/kg 体重/日を指導してもよい．
摂取たんぱく質量は，CKDステージG1〜G2は，過剰にならないように注意する．
ステージG3では0.8〜1.0g/kg 体重/日のたんぱく質摂取を推奨する．
ステージG4〜G5ではたんぱく質摂取を0.6〜0.8g/kg 体重/日に制限することにより，腎代替療法（透析，腎移植）の導入が延長できる可能性があるが，実施にあたっては十分なエネルギー摂取量確保と，医師および管理栄養士による管理が不可欠である．
24時間蓄尿による食塩摂取量，たんぱく質摂取量の評価を定期的に実施することが望ましい．
肥満の是正に努める(BMI＜25を目指す)．
禁煙はCKDの進行抑制とCVDの発症抑制のために必須である．
適正飲酒量はエタノール量として，男性では20〜30mL/日(日本酒1合)以下，女性は10〜20mL/日以下である．
CKD診療ガイド2012

p.52

CKDステージにおいて重要です。糖尿病性腎症では、腎症の進展とともに大血管障害の合併リスクが高くなるため、肥満、脂質異常症、喫煙などの危険因子の管理も重要になります。
―CKD患者のがん治療における不利益―
腎機能が悪くなると、使える薬が制限されてしまいます。これが、がん治療を行う上で問題になります。CKD患者では腎機能がかなり悪くなるまで自30

糖尿病性腎症における食事療法では「たんぱく覚症状が出ない場合が多いので、採血をして「腎機質制限が重要」と言われています。ステージG3つ

能が悪いから、この抗がん剤は使えないのですよ」

まりGFR30〜60の軽度の腎機能障害では、0.8〜と言われて初めて気づく人もいます。薬剤の使用で1.0g/Kg・体重/日のたんぱく質制限を推奨していは一般的にクレアチニン・クリアランス（CCr）が10ます。つまり体重50㎏の人だと、40〜50ｇのたんぱ〜50mL/minで使用に制限が掛かる事が多く、10く質制限をします。GFRが30未満の重症腎障害に

mL/min未満ではさらに厳しくなります。抗がん剤なってくると、0.6〜0.8g/Kg・体重/日、つまり体重（抗悪性腫瘍薬）は特に重篤な副作用発現のリスク50㎏とすると、30〜40ｇのたんぱく質制限をしまが高いので、CKD患者に対しては使用の可否や投与す。
しかし実際には、たんぱく質摂取制限が、糖尿病

量について慎重に吟味する必要があります。

第41回＜資料21＞

生活習慣病指導専門職セミナー

おわりに

３．CKD患者の、がん治療における不利益

CKDの患者は、心血管疾患（狭心症・心筋梗塞・使用する薬剤が制限される。以下のカテゴリーで減量もしくは中止することが多い。
第一段階の制限： CCr (mL/min) = 10〜50
第二段階の制限： CCr (mL/min) < 10
（CCr：クレアチニンクリアランス。蓄尿にて測定。患者が標準体重ならば、eGFR ≒ CCr）⇒

使いたい抗がん剤（抗悪性腫瘍薬）が使えないことがある。
その薬剤自身もしくは代謝産物が腎臓から排泄されず体内に蓄積し、重篤な副作用をきたす可能性がある。

（例） CCr 30mL/min以下では禁忌：シスプラチン、カぺシタビン、TS-1
CCr 10mL/min以下では禁忌：メトトレキサート

心不全）脳卒中になる確率が高いことを、繰り返しお話ししてきました。腎機能が廃絶しても人は透析をして生きていくことが可能ですから、私は基本的に腎臓が悪い だけではがんの手術ができないことはないと思っています。むしろCKDの患者では、腎機能以外のところで手術に対する危険性が高くなります。例えば、糖尿病などでCKDの重症度が増すと血管が脆弱になり、手術時の縫合

例えば、CCrが30mL/min以下でシスプラチン、不全や感染症の問題が現れ、術後管理のリスクがカペシタビン、TS-1は使用禁忌です。CCr 10mL/

高くなります。さらに注目すべきことに、CKD患

min以下でメトトレキサートが禁忌です。原則として者では持病としての心臓病合併率（狭心症・心筋

腎臓が悪いとこのような薬が使えなくなります。

梗塞・心不全）が高くなります。すると、心臓が悪さらに、画像検査では造影剤が使用できないといいのでがんの手術ができないという事態に陥る

う制約が出てきます。CTやMRIはがんを評価・精査場合もあります。CKD患者では、手術による腎機するのに必須です。例えば、CTで造影剤が使えない

能悪化のリスクが高いことは事実ですが、それ以とがんの局在診断や転移がはっきりと分からない

上に感染・縫合不全・心疾患の合併率が高いこと場合もあるでしょう。
しかし、eGFRが45未満ならが、手術での危険につながっています。

ば、造影剤による腎症をきたすリスクが高くなると糖尿病性腎症などCKDの患者さんは、がんのいわれています。この場合には、造影CT前後に生理治療を行う際に、薬が使えない、検査ができない、

食塩水による補液をして、十分な予防対策を講じる

手術ができないという可能性が出てきます。そうことが推奨されています。

いった事態にならないように、腎臓をしっかりとMRIの場合は使用制限がより厳しくなります。
MRIの造影剤ガドリニウムは、eGFRが30未満に管理していきたいと思います。
（2013.10.3イイノカンファレンスセンターにて講演要旨）

なったら絶対に使ってはいけません。補液などしても使えません。eGFR30〜60の間でも「利益と危険性とを慎重に検討した上で、使用の可否を決定」とガイドラインにありますから、これはかなり二の足を踏んでしまう表現だと思います。なぜかというと、重篤な腎障害のある患者へのガドリニウム造影剤使用で、腎性全身性線維症の発症報告があるからです。
発症の危険性はそれほど高くないのですが、現時点でも確立された治療法がなく、発症すると治らない病気であり、死亡例も報告されています。

31

第41回

生活習慣病指導専門職セミナー

粘液腫瘍」というものがあります。これは膵臓内に嚢「膵がん」― 診断と治療 ―胞（のうほう）という袋ができます。良性の膵嚢胞である仮性膵嚢胞などもありますが、腫瘍性の嚢胞の中では、膵管内乳頭状粘液腫瘍がよく知られており、嚢島田 和明●しまだ かずあき

胞の中に腫瘍ができてきます。あるいは、主膵管の壁

独立行政法人に腫瘍が発生するタイプもあります。この3つが主な

国立がん研究センター中央病院

膵臓がんですが、膵管内乳頭状粘液腫瘍は比較的

肝胆膵外科科長

外科手術で治癒しやすい傾向があり、この3種類のうち膵内分泌腫瘍と膵管内乳頭状粘液腫瘍は評価や治療など比較的マネージメントしやすいがんなのです。

はじめに

今回は、一番発生頻度が高く、かつ予後が不良で、一言で「膵臓がん」と言いましても膵臓にできる腫瘍には幾つか種類があります。膵臓にできるがんの世の中で難治がんと言われている浸潤性膵管がんの診断と治療についてお話しようと思います。

大部分は「浸潤性膵管がん」で、一般に膵がんといえばこれを指し、膵がんの中でも一番怖い、発症すると■ 膵臓がんとは ■進行も速く予後が悪いがんと言われています。膵管から発生し、砂をまき散らすように周囲に広がっていくがんで、見つかった時に約半数の人が切除できないほ̶膵臓について̶膵臓は、胃の裏側にある臓器です。ふくらんだ部分
は頭部といい、胃の出口の十二指腸がそれを囲むよど進行しているのが現状です。

うに巻いています。頭部には肝臓からドレナージさ＜資料1＞れた胆管が下3分の1で膵臓の頭部に入っていきます。膵臓の真ん中は体部と呼ばれ、端が尾部で脾臓に接しています。

肝臓

胆嚢

脾臓

・膵内分泌腫瘍
ランゲルハンス島の細胞から発症
する

膵臓

＜資料2＞
膵管内乳頭状粘液腫瘍（IPMN)

膵臓？

拡張した膵管や嚢胞状の分枝膵管として発見される．

浸潤性膵管がん
十二指腸

通常の膵がんは、膵臓で作られる膵液が運ばれる管（膵管）の細胞から発生する通常型膵管がん

また、著名人が罹患したことで有名になった膵臓がんは「膵内分泌腫瘍」です。膵管の部分ではなく、内分泌のランゲルハンス島の細胞に発生する腫瘍で、32

膵がんと比べ悪性度は低いですがリンパ節や肝臓

膵臓は体の深部に位置し、胃・十二指腸・小腸・大に転移します。三番目には、最近非常に注目されてい

腸・肝臓・胆のう・脾臓などに囲まれている狭いエる、検診をするとよく見つかってくる「 膵管内乳頭状

リアにあり、厚さも薄いのです。膵臓の上の方には

第41回

生活習慣病指導専門職セミナー

肝臓に行く肝動脈があり、脾動脈があり、腸管に行います。遺伝性膵がん症候群の中には遺伝性膵炎もく血管もあり、要するに膵臓は体内の交通の要所とあります。

なっている位置にある関係から、膵臓がんを早期の

また、合併疾患として糖尿病を持っている人は、

うちに見つけるのが難しく、わかったときにはすで

疫学的に見て糖尿病ではない人よりもリスクが高に進行していることが多いのです。肝臓だとたとえいので、糖尿病で医療機関を受診している場合は、10cmのがんでも取ることができますが、膵臓でそ

時々膵臓がんの検査をしておくのも良いのではなの位の大きさになってしまうと、周りのいろいろな

いかと思います。
しかし、検査をしていたから早期の臓器に浸潤して手術ができなくなります。このようがんが見つかるかというと非常に難しく、見つかっな場所にあるので、画像診断でも非常に見つけにくたときにはかなり厳しい状態なのが現実だと思いいのです。

ます。その他、肥満や慢性膵炎もリスクが高く、先に述べた膵管内乳頭状粘液性腫瘍も、その腫瘍以外に―膵がんの危険因子は？―では、膵臓がんはどのような人がなるのでしょうか。それが分かれば簡単なのですが、お話したよう膵臓がんを合併しやすいという報告があります。
生活習慣では喫煙が確立した危険因子としてガイドラインに掲載されています。

に膵臓がんは早期発見が非常に難しいがんで、見つかったときには切除不能な場合があるので、なかな―膵臓がんの臨床症状は？―か危険因子を絞り切れません。
しかし、今までのい膵がんの症状で一番多いのは腹痛ですが、腹痛でろいろな疫学的な研究の結果、膵臓がん診療ガイド

受診した場合は手術ができない段階までがんが進ラインでもいくつか危険因子が挙げられています。

行していると思ってもよいと思います。数か月の間、胃のあたりや背中が痛いとか、何となくおなかの調＜資料3＞

子がよくないとか、何かおかしいと思っていろいろ膵がんの危険因子は何か？

検査したけれど分からない状態が続き、最終的に膵
臓で腫瘍が見つかったという場合は切除できない
ことが多いのです。次に多い症状が黄疸です。比較的小さいがんでも黄疸が出る場合は、切除できる段階のがんで見つけることができます。
しかし、早期がんを見つけるには症状のない段階、例えば糖尿病の血液検査で異常がピックアップされて、偶然画像診

40代以上の10人に1人がかかっているとも言われる糖尿病の人を片端から検査すれば効率よく膵がんが発見できる？
科学的根拠に基づく膵癌診療ガイドライン 2009: CQ1-1

断で見つかった場合は、かなり有利だと思います。
糖尿病の治療中で、食事や運動をきちんとコントロールしているのに、HbA1cが急に悪化したり、高一つは、家族歴のある人で、兄弟や父母、祖父母が血糖状態が続いたり、急に痩せたりしたときは膵臓膵臓がんを発症している場合は、やはり膵臓がんににがんができている可能性もあります。前触れもななる可能性が高い傾向にあります。また、遺伝性膵く糖尿病になったり、糖尿病治療中の急激な血糖コ

がん症候群といって遺伝的にがんが速くできてしま

ントロールの悪化は、膵臓がんを念頭に置いて考えうような方も膵臓がんの発症率が高いと言われてる必要があるのではないかと思います。

33

第41回

生活習慣病指導専門職セミナー―膵がんの診断の流れ―

診断をします。慢性膵炎と鑑別しにくい症例もあり

膵臓がんはどのように診断するのでしょうか。糖
尿病の急激な悪化や黄疸などの症状、糖尿病などのますが、超音波検査とMDCTでほとんどの症例が分かります。

評価のための採血で偶然腫瘍マーカーのCA19-9

日本は画像診断による評価をした後で手術をすを調べ数値が上昇していたなどをきっかけにして検ることが多いのですが、アメリカでは、膵臓でも腫査をします。一昔前は様々な検査をして膵がんを調瘍が見つかった時は、組織を採り診断するのが望まべました。腹部超音波やCT検査（コンピュータ断層しいと言われているので、超音波内視鏡により、
リア撮影）、MRI検査（磁気共鳴撮影）、ERCP検査（内視ルタイムに超音波画像で観察を行いつつ、胃越しに鏡的逆行性胆管膵管造影）、MRCP検査（磁気共鳴

病変を穿刺し生検するようです。
しかし、3cmを超胆管膵管撮影）さらにPET検査（陽電子放射断層撮

える腫瘍の場合は生検しなくても診断ができます影）もするなど検査漬けでしたが、現実的には腹部ので、必ず生検をしなければいけないかという議論

超音波検査とMDCT検査（マルチスライスCT）を行はありますが、一応、上記の方法で2cm以上の腫瘍

えば、膵臓がんの伸展範囲や、切除できるかできなであれば、組織的な診断が必須ということではあり

いかが大体分かるので、患者さんにはこの二つの検ません。

査をすれば十分にがんの状況が分かると理解してもらうと良いのかも知れません。

診断は、超音波で腫瘍の位置を確かめ、MDCTで腫瘍の伸展状況を調べ、MDCTで判断するのが難し

CT検査は造影剤を用いるので、使えない人もいい場合は、超音波内視鏡（EUS-FNA）による生検をるのですが、やはり感度と特異性併せて、膵がんのして組織的な診断を付けるという流れになります。

検査として気軽に行えるベストな検査だと思います。外来で食後2時間以上あけてから検査を行いますが、撮影時間は15分で多くのことが分かります。
＜資料4＞

膵臓がんでは黄疸症状が多く現れます。膵臓の頭部には肝臓から十二指腸へ胆汁を運ぶ胆管が通っ膵がん診断の流れ症例により検査の追加

臨床症状
糖尿病の悪化
腹部超音波
腫瘍マーカーEUS
MRI・MRCP
PET
Staging laparotomy

良性疾患との鑑別
小膵がんの診断
術前MDCT による評価―膵臓がんでどうして黄疸がでるの？―

切除適応の決定
Borderline resectable cancer

局所進展範囲リンパ節転移遠隔転移(肝･肺･腹膜)ており、胆管の下3分の1が膵臓内に入っているので、そこに腫瘍ができると胆汁の流れがストップして胆管が詰まり、胆汁は血液中に流れ出し黄疸が現れます。もちろん黄疸症状が出るがんは他にも下部
胆管がん、中下部胆管がん、あるいは十二指腸がん、十二指腸乳頭部がんなどがありますが、黄疸が出る

外科切除の的確なnavigation

がんとしては膵がんが最もポピュラーな病気であWorkstation の開発
再構成画像 curved planner reconstruction
3DCT angiography, portography

り、黄疸が出ると膵頭部に腫瘍があるのではないか
3D angiographyと考えるのです。
黄疸症状が出たときに、それがどのようなメカニ

34

術前の検査による評価を行い、良性の腫瘍かどう

ズムで現れたのか、どのような病気が原因で出たのか、切除ができるのかどうか、手術の際に切ってはかを明らかにするとともに、すぐに減黄します。なぜいけない血管があるかないかなどを判断します。がすぐに減黄するのかというと、減黄に長くかかり黄んの伸展範囲と病期（ステージ）を考慮し、膵がんの疸が悪化すればするほど元に戻すのに時間がかか第41回

るからです。私たちは、黄疸の程度が強い場合、減黄生活習慣病指導専門職セミナー■ 膵がんの外科手術 ■術をした後にがんの手術をします。抗がん剤治療や手術をする場合、黄疸は3mg/dl以下が望ましいのですぐに減黄するのです。

膵がんでは、手術できるということが必ずしも治るという意味ではありません。また、手術できな黄疸を取り除く方法は二つあります。最近よく行

いからあきらめなさいというわけでもないのです

われているのは、ERCP（内視鏡的逆行性胆管膵管

が、やはり膵がんの治療の中で最も治療効果が高い

造影）下に行われるERBD（内視鏡的胆道ドレナー

ものは手術です。がんをきれいに取り除けることをジ術）、ENBD（内視鏡的経鼻胆道ドレナージ術）で「取れる」と言っていますが、一番の基本は、CT上あり、危険が少ないので一般病院で広く行われていの画像も含め、肉眼的にがんの病巣がきれいに取りる方法です。内視鏡（胃カメラ）を用いて十二指腸乳除ける手術をすることで、そうでないと患者さんに頭部から胆管へ細い管を入れ、胆管の狭窄部にステ

メリットはありません。そのため画像診断で先ずき

ントチューブを入れ、狭窄部を拡張させて胆汁の流

れいに取れるかを見積もります。

れを良くする方法です。

一番分かりやすいのは、他の部位に転移がある場

この方法は患者さんの負担が比較的少なく、一番合です。肝臓に転移があったり、お腹の中にがんが散重要な合併症は膵炎を起こすことなのですが、膵臓

らばっていたらきれいに取れないので切除不能との頭部にがんがあるので、膵炎はほとんど起きませ考えます。考えるべきは局所の伸展です。
「局所の伸ん。そのため膵頭部がんは、ERCPで減黄術を行う

展をきれいに取り除けるのか」、「切り口にがんが露には困らないがんと言えます。

出しないで取り除けるのか」などを判断し評価する

しかし問題なのは、減黄術により黄疸は取れるのですが、よく詰まってしまうのです。がんの切除ことが大事です。遠隔転移がなく、がんを残さず取り除けることが切除可能な膵がんと考えます。

術をする直前に詰まって、39度の発熱、胆管炎を手術をする上で大事なのは、患者さんが、がんを発症することがあるので、国立がん研究センター

取り除き早く元気になることです。手術の後に万がでは、PTCD（経皮経肝胆道ドレナージ）法を用い一がん細胞が残っている可能性を考えて、術後補助ています。経皮経肝的に、つまり皮膚の上から肝臓化学療法を行える体力を残しておけるような、ゆとの胆管に細い針を通して減黄する方法をとっていりのある手術を行うことが大事だと思います。私たるのです。この方法はある程度のリスクがあり、入ちが言う切除可能ながんとは、がんがきれいに取れ院をして経過を観察する必要がありますが、他病て、手術後に抗がん剤治療が行えるくらいのゆとり

院からの紹介により、国立がん研究センターで膵のある状態で患者さんを治療していくことが一つがんの手術をする人たちは、ほとんどがERCP下の希望です。

に行われるENBD（内視鏡的経鼻胆道ドレナージ

性能の良いCTを使って撮影し、画像診断を行って術）で減黄術を施され紹介されてきます。そのようも、あるいはPETを行っても、遠隔転移を完全に診な患者さんに外来でお話しているのは、ENBDの断することはできません。資料5の左上の画像は肝チューブが入った後、急に発熱、悪心、嘔吐があった

転移のCT画像ですが、よく見ても分かりにくいと思ときにはチューブが詰まってしまっている可能性います。矢印で示してある小さい部分です。これも本が高いので、すぐに連絡をするようにとお話しして当に転移かどうかは分かりません。

いるのです。

もしかしたら嚢胞かもしれませんが、いくつか連

35

第41回

生活習慣病指導専門職セミナー

＜資料5＞

＜資料6＞

遠隔転移とは？

局所過伸展の切除不能膵がんとは？

a

b

c

肝動脈

肝転移

門脈

遠隔転移は認めないが、膵周囲の総肝動脈、上腸間膜動脈 に浸潤を認める場合や、広範な門脈、上腸間脈静脈に浸潤を認める場
合は切除の対象とはならない。必ずしも腫瘍の大きさではない。
（切除の対象とならないとは苦労しても非切除よりメリットがな
いことが判明している。）

腹膜播種
その他、膵蔵から離れたリンパ節の転移、肺転移を遠隔転移と言う術前画像では遠隔転移で認められなくとも、開腹後判明する例が14%程度ある。

続したMDCT画像を見ると腺がんのパターンであので、こういうものは局所進行膵がんということで、ると分かりますので転移かなという診断がつきま切除の対象になりません。ただし、門脈に浸潤があす。この程度であると針を刺して組織診断もできまる場合は、症例にもよりますが、CT上で見ても肉眼す。左下画像はMRCP（MRIガイド下胆管膵管撮影）的に見てもがんを遺残なくきれいに取れると考えですが、矢印部分に小さな結節があります。普通でられれば、切除してつなぎ直す門脈合併切除・再建は映らないものが存在しているので腹膜播腫であは積極的に行っています。

ろうと判断します。

膵がんの症状で一番多いのは腹部の痛みですが、このように診断できれば、無駄な開腹をしないで痛みの原因は、上腸間膜動脈に巻きついている神経抗がん剤治療へと移行できるのですが、現時点で叢が関係しています。膵臓には、膵頭神経叢というは、術前画像診断で遠隔転移が認められなくても、ものが上腸間膜動脈の神経叢に向かってクモの巣開腹してみたら転移しているのが分かり、がんを切のように入っていきますが、膵臓がんはこの上腸間除することができず、症状をやわらげるためのバイ

膜動脈の神経叢に沿って伸展していきます。神経叢

パス手術や単開腹になった人が、国立がん研究センにがんが浸潤してくると、何ともいえない嫌な痛み

ターを含めた5施設で調べたところ約14％ありまや、腹が張った感じ、寝ていても何かつらくなり、眉した。原発巣が小さくても転移のあるがんもあり、間にしわが寄ってくるような嫌な痛みなのですが、膵がんにも性質の悪いものがあるのです。

医療用麻薬（モルヒネなど）による痛み止めを出す

それは、遠隔転移をしていないのに切除できないと、その痛みが取れてしまうのです。
この痛みの感じ

がんがあり、局所の伸展からするとどうしたら取れと局所進行性とは関連が強く、この症状がある人はて、どうしたら取れないのかが分かりにくいものが厳しいのかなという感じがあるので、CTをもう一度あるからです。

よく見直して、神経叢への浸潤、上腸間膜動脈あるい腸に行く血管である上腸間膜動脈や、肝動脈に浸潤を認める場合、あるいは腹腔動脈根部にがんが伸展している場合は、血管再建をしても予後が悪いということと、肉眼的にがんをきれいに除去できない

36

上腸間膜動脈は腹腔動脈への浸潤がないかどうかよく見る必要があるのです。
これが局所神経膵がんで、手術の対象にはなりま
せん。

第41回

生活習慣病指導専門職セミナー■ 膵がんの治療をどのように進めていくか ■と脾臓を周囲のリンパ節とともに切除します。脾臓

膵がんの治療の流れを示した、膵がん治療のアルンパ節転移があり、脾動脈に沿っているリンパ節をゴリズム（手順）は膵がん診療ガイドラインに示さ確実に取っておかないと、肉眼的ながんの完全な切れていますが、画像診断をもとにしないで、がんの除が難しくなるからです。

を切除するのは、膵がんの場合、7割の患者さんにリステージ（病期）からアルゴリズムを作成しているた

その他に膵臓全摘手術や門脈を合併切除する

め、理解しにくい図になっています。先ほどからお話

手術、また普通では切除しませんが、腹腔動脈にしているように、ステージから治療手順を決めるよ

浸潤している場合に行う腹腔動脈を合併切除する

りは、CT画像を見て、大事な血管にがんが浸潤してAppleby（アップルビー）という特殊な手術などがいるか、いないかを判断する方が実際には役に立つあります。ただ、浸潤性膵管がんでは、真ん中だけをのです。

切除する、あるいは十二指腸を残して切除するなどの縮小手術はしません。一部腹腔鏡下の手術を行っている施設もありますが、手術の安全性と膵臓の液―膵がんの外科手術―
手術は、膵がんの位置や広がりによって大きく二つの方法が選ばれます。膵臓の頭部を取る方法は全胃温存膵頭十二指腸切除術といって膵がんでは最も多い膵頭部がんに対して行われる手術法です。胃に浸潤がなければ胃を全部温存して、膵頭部にあるがんを含めて、胆管、胆のう、十二指腸を取ります。
この手術では、腸を持ち上げて膵臓、胆道、胃をそれぞの漏出の問題があるので、それは標準的な治療ではありません。
資料8は膵頭部にがんがあるMDCT画像です。
＜資料8＞

膵頭部膵がんにおけるＳＭＡ神経叢半周郭清ＡＢ

れ空腸とつなぐ消化管の再建手術を行い、膵液、胆汁、食物を流すルートを確保します。
＜資料7＞

外科切除

全胃温存膵頭十二指腸切除

膵体尾部切除[脾臓合併切除]切除可能と判断された進行膵頭部膵がんでは、一律にＳＭＡ神経叢半周する。
A：矢印に沿って切離を進める。門脈合併切除はその後、必要があれば行う。
B：SMA神経叢を半周にわたり切離し、
膵頭神経叢第１、２枝、right celiac ganglionを切離する。

左図の中央にある矢印で示している部分が上腸間膜動脈という腸に行く血管です。
よくCTで観察す
その他には、膵全摘術．門脈合併切除を加えたり腹腔動脈を合併切除するDP-CAR （Appleby手術）があります。浸潤性膵管がんでは縮小手術は行いません．

ると、
この血管は膵頭部がんとの距離がとても近いと分かります。この血管に注意しないで安易にがんを取ってしまうと、がんがそこで露出してしまう、あ

もう一つの方法は、膵体部がん、膵尾部がんに対るいは細胞レベルで残ってしまう可能性があるのして行われる手術法で、膵体尾部切除術といいまで、この部分の神経に沿って、半分程度神経を剥離しす。膵頭部を残し、脾動脈を起始部で切って膵体尾部ていくような手術をします。右図の神経の表面が滑

37

第41回

生活習慣病指導専門職セミナー

らかなのは、周囲にある神経叢が少し外れているか

いものや、血管に浸潤があったひどいケースなどでらです。昔は神経叢を全部剥離する医師もいました

は、術後の生存率がさらに低くなります。
しかし、がが、すべて剥離すると手術後に非常にきつい下痢をんの状態がひどいものでも手術をして生存してい起こすので今は行いません。半分で止めておけば手る人もいるので、手術をしないという選択をするの

術後に下痢を起こさなくてすむからです。先ほど話は難しいのですが、手術をする判断基準は「肉眼的したように神経叢をすべて取り除かなければならにはきれいに取れる」という条件で取ったグループ

ないようながんの場合は、根治性が低く、術後のＱＯです。

Ｌも悪くなるので、神経叢の半分を剥離してがんを膵臓がんの場合、再発も多く、術後5年経過してもきれいに取れる範囲が、手術で取れる限界点ではな

再発する人が少しはいます。
しかし、6年経過して再いかと考えています。中途半端な手術をするのはよ

発する人は当科ではまだ出ていないので、術後6年

くないけれど、かといって取り過ぎてもいけないと経てば完治と考えてもよいのかなと思っています。

いう微妙なバランスの中で、外科手術が成り立っているのです。ですから、膵頭部膵がんの場合、矢印で示してあるSMAという上腸間膜動脈のへりに沿っ＜資料9＞
手術で治る通常型膵管がんは？
この質問は難しい！でも膵がんに治療において最も重要な課題です＝どの程度で発見されれば治癒できる？

て切離を進めていきますが、この辺は厳しく、切る
大きさはCTやUSで測定した腫瘍の大きさでな
く、切除した標本から再構築した 腫 瘍 径 で す。

ところの線などを考えて切離しているのです。
手術でがん細胞を取り除くために私たち外科医
は、術前MDCTによりがん浸潤（神経叢浸潤）の程
度と上腸間膜動脈との関係を同定し、その間をきれいに取れるということを確認しているから手術ができるわけで、手術中にがんが浸潤しているかいな
いかを肉眼で見て分かる医師はいません。手術前

20
㎜

20ｍｍ

TS1 小膵がん 1. 膵臓がんは最大腫瘍径は20㎜以下でTS1と規定されています。しかし20㎜位だと膵の外にがんは進展し、15㎜以上の大きさですでには約50%にリンパ節転移が認められます。15㎜以下で発見されれば切除で治る確率は高いです。
2. 検診では15㎜以下の膵がんを発見することは極めて困難です。費用対効果の点からも、胃がん検診のように早期発見は成立しません。
3. 危険因子群を肝炎患者のように絞りきれないことも、早期発見を困難にしています。
Reappraisal of the clinical signiﬁcance of tumor size in patients with pancreatic
ductal carcinoma. Shimada K, et al. Pancreas. 2006 Oct;33(3):233-9.

にどの程度評価を正確に行うかががん治療では大事です。このように国立がん研究センターでは、一

実際に手術で治る膵臓がんはあるのだろうか

生懸命頑張ってきて膵臓がんの治療成績を出してという話になりますが、今までの成績を見ると、スきているのですが、すべてのステージを含めて、5年テージⅠの場合は治るということになります。で生存率は低いのが現状です。

は、どうして膵臓がんは性質が悪いのかと言われる

膵臓がんの生存率をステージ別に見ると、ステーと、大きさが20mmを超えるとすぐに膵臓の外にがジⅠでがんを発見した場合、生存率は何年経過してんが伸展してしまったり、小さくても神経叢に沿っもほとんど下がりません。ステージⅡaというリンて浸潤してしまったりするというのが、性質が悪い

パ節転移のない小さな膵がんの場合は40％以上、と言われている一つの理由です。

リンパ節転移があると約20％程度の生存率になります。

38

ではどの程度で発見されれば治癒できるのでしょうか？少ない症例ではありますが、私たちのとなぜ生存率が低いのかというと、膵がんの70％ころで調べたところ、15mm以下の大きさで膵がの人にリンパ節転移があるからです。そのため、膵

んが見つかると、
リンパ節転移がほとんどなく、まがんの場合、術後生存率は25％程度で、腫瘍が大きた膵臓の外にがんが伸展している人が少なかった第41回のです。15mmというのは、切除した標本を病理で生活習慣病指導専門職セミナー―膵がんの化学療法―

測った大きさであって、CTで測った大きさではあ

化学療法は抗がん剤を用いた治療法です。ここかりませんが、MDCTと切り取った組織の腫瘍の大ら内科的治療の一つ、抗がん剤治療についてお話しきさを比較すると大体合うのです。がん検診で15たいと思います。

㎜以下の膵がんを見つけるのは極めて困難です膵がんは、抗がん剤の効果があまり期待できないが、見つかると治る確率は高いと考えてよいのではがんだと長い間言われてきました。
しかし、ゲムシタ

ないかと思います。

ビン（商品名：ジェムザール）の登場によって膵がん

しかし、ほとんどの膵がんは早期発見が難しく、化学療法は再評価され、近年、治療成績は大きく向診断されたときには進行していて、リンパ節転移が上しています。ゲムシタビンは世界的に広く使われあって、ステージⅣaの患者さんが全体の7〜8割をており、標準療法と認められている抗がん剤です。

占めているのが現状であり、手術療法だけで十分な治療を行うのは非常に難しいのです。そこで現在では、術後補助療法として、外科手術の後に抗がん剤＜資料10＞

膵がんに対する抗がん剤にはどんなものがあるの？
●

による化学療法を行うのが標準になっています。
外科切除での最近の課題は、術式は標準化され抗がん剤には、点滴で血管（静脈）に注入するタイプと、内服するタイプ（飲み薬）があります。
膵がんでもっとも広く使われているのはゲムシタビン（商品名ジェムザール）という点滴で投与する抗がん剤です。
● そのほか、ティーエスワンという飲み薬のタイプの抗がん剤も日本ではよく使
われています。
● 膵がんに対しては2011年7月にエルロチニブ（タルセバ）という内服薬がゲムシタビンとの併用で認可されました。
●

つつあり、進行膵がんでは術後補助化学療法が推奨されています。
しかし術後必ずしも抗がん剤治療ができない場合もあり、切除可能膵がんにも、術前に抗がん剤治療や放射線治療を行って、がんを叩い
肝胆膵内科奥坂先生提供てから取った方が治療成績を改善させるのではな
いかと期待され、臨床試験が行われています。アメゲムシタビン（ジェムザール）は非常に副作用が少リカでは切除可能か不可能かはっきりしないボー

ない薬のため、手術後の経過も良くなってきました。

ダーラインの進行がんに対し、手術では良好な成績

外科手術と、外科手術の後にジェムザールによる抗が得られないので、抗がん剤治療や放射線治療の前がん剤治療を行った人を臨床試験で比べて見ると、治療を行ってから手術をする臨床試験が盛んに行術後に抗がん剤治療を行った人は有意に再発率がわれています。

下がったという事実があります。臨床研究における

なぜそのようなことをするのかと言うと、手術の統計的な有意差と、患者さんが受ける損得の感じ

後、元気がなくなってしまう患者さんが出てきて、は少し違いますが、ジェムザールによる化学療法を術後補助化学療法が行えない場合があるからです。

行った患者さんは苦痛も少なく元気ですし、治療がでも手術前に行えば、元気なうちに抗がん剤治療を保険適用にもなっているので標準治療として考えて行えるので良いのではないかという考えもあり行

よいのです。

われています。今は臨床試験の段階でどちらがいい膵がんに対するメーンの抗がん剤はゲムシタビンのか検証しているところですが、あくまで標準は、（ジェムザール）で、点滴で投与する抗がん剤です。

手術をした後の術後補助化学療法です。

そのほかにティーエスワンという飲み薬があり、この二つがメーンの抗がん剤です。最近の術後の補助

39

第41回

生活習慣病指導専門職セミナー

化学療法では、ジェムザールよりティーエスワンの体内に残存しているかもしれないがん細胞にダメー

方が再発を抑制するというデータが出ているので、ジを与えて、再発のリスクを減らすことにあります。

術後にティーエスワンを勧めることもかなり多く再発・進行がんに対しては、がんの進行を阻止し、少なってきています。また、エルロチニブ（薬品名：タル

しでも元気で長く生活できるようにするのが目的でセバ）という分子標的薬はジェムザールとの併用です。抗がん剤の奏効率は2〜3割で、人によっては抗認可され、最近使われるようになりました。

がん剤で、腹痛や食欲不振などの症状が改善するこ抗がん剤の多くは、手術をしても治り切らない可ともあり、それは重要なことなのですが、なかなか能性が高いときに使用します。抗がん剤の目的はさ抗がん剤だけで症状が緩和できるほどのものはまらに明らかであり、がんを消滅させることができなだできていないのが現状です。

いので、術後の補助化学療法として使われる場合、以前に比べ進歩したなと思うのは、抗がん剤治療＜資料11＞

抗がん剤の副作用は？

副作用に対しては主治医が適切な経過観察と対処を行います。

40

第41回

を通院しながらできるようになったことです。術後

生活習慣病指導専門職セミナー

例えばゲムシタビンは週1回の投与を3週間続け、の患者さんでも、非切除の患者さんでも、ほとんど4週目を休みます。
これを1クールとします。ティーエの人が仕事をしながら外来で治療を続けています。

スワン（S-1）の場合は、42日間を1クールとして28以前のように入院しなくても治療ができるので、治日までは毎日服用します。
そして29日から43日まで療に対しての意識も変わり、日常生活を続けながらは服薬をお休みします。ゲムシタビンとS-1を併用治療ができるような環境を整えてあげるのは非常して治療する場合は、21日間を１クールとし15日〜に大事なことなのだと思っています。ジェムザール

22日が服薬をお休みする期間とします。S-1は飲みのように副作用も少なく、比較的安全に週1回の点薬ですが、コンプライアンスが結構難しくて、患者さ滴による投与で治療できる抗がん剤治療が外来でんがなかなか飲めるようで飲めないのです。点滴の受けられるようになっています。

方が楽というような感じがあって、ゲムシタビン単抗がん剤の副作用はいろいろありますが、非常に独療法に変更する人もいるのですが、S-1が飲めな

怖い副作用は知らないうちに血液毒性が出ていた

いからといって、それでだめかどうかはなかなか難り、間質性肺炎になってしまったりなどの重篤は副しい問題であり、S-1は飲み薬ではあるけれど、患者

作用が現れたときです。全般的にやはり定期的に医さんに提供する際は、油断ができないということを師の診察を受け、きちんとしたフォローアップを受知って使うのが大事だと思います。
抗がん剤治療は、術後補助化学療法の患者さんけるのが大事です。

の場合、一般的に6か月で治療が終了となります。
元気で食事ができるような人は、抗がん剤治療を再発、進行がん患者さんの抗がん剤治療は、多くはしても副作用が現れる可能性は低いのですが、抗がジェムザールを使い、定期的にＣＴを撮り病気の進行

ん剤治療をする前から食事が食べられないようなを見ながら、効果を認める限り (腫瘍が小さくなる

人は、副作用が強く出るので、非常に注意深く経過観または 横ばい）そして副作用が許容できる限りは察しないと事故が起こる可能性があります。

続けていきます。抗がん剤の治療効果がどのくらい資料12は、それぞれの抗がん剤化学療法の投与、かは、患者さんになかなかストレートにお話できないのですが、とにかく元気なうちは頑張ろうね、抗服薬スケジュールを示した図です。

がん剤治療が行えなくなっても、私たちがサポート＜資料12＞

しますよとお話しすることが大事です。

それぞれの化学療法のスケジュール①塩酸ゲムシタビン単独療法
Ｄａｙ1

8②Ｓ-1 単独療法
Ｄａｙ1

15

22

29

36

43

･････

22

29

36

43

･････

15

③塩酸ゲムシタビン、Ｓ-1併用療法
8

15

22

29

36

43

･････
塩酸ゲムシタビン投与日
Ｓ-1 80〜120mg/日 内服

1コース(21日)

標準治療といいます。標準治療よりもさらに優れた効果が得られることを期待して開発された新しい

1コース(42日)

Ｄａｙ1

膵がんに対する抗がん剤ゲムシタビン（ジェムザール）のように、一般に広く使用されている治療を1コース(28日)

8―臨床試験とは？―休薬期間治療を試験治療といいます。
臨床試験は、承認されている薬よりも優れた効果を期待して開発された薬を使用した治療に患者が参加することです。
しかし、現在の標準治療薬よりも

41

第41回

生活習慣病指導専門職セミナー

明らかに効果のある薬なら比較はしません。標準のおわりに薬だと効果が2割、新しい薬だと3割というように効果の差が分からない場合に、試験によって比較検討

治療する上で一番大事なのは、抗がん剤治療にしするのです。臨床試験をするということは、効果のても手術にしても、やはり悪いものは悪いと現実を差があまりないから調べるのであり、明らかに勝っ

きちんと伝えることです。がんをうまく治療できなているのが分かれば比較することはないわけです。

くなれば、やむをえず緩和ケアに入ろうと言ってあ

なぜなら、劣っている方をすると、患者さんにたいげることも重要です。どこかで正しい情報をお話す

へん倫理的な違反を犯すことになるからです。差がることによって、治療にも手術にも限界があり、抗があまりなくて、比較しても倫理的に問題がないからん剤治療にも限界があり、緩和ケアが大事な時期も臨床試験を行うのであって、そうしないと、とんでもあるということを、正確に伝えるのが医療者の務めない薬が売られたりするので、やはり科学的根拠をかと思います。

持って評価をするということは、絶対にしていかな

私たち健康人にとっても毎日毎日が大事ですが、ければいけないのです。

膵がん患者さんにとっては毎日毎日をより切実に

国立がん研究センターで、がんの治療があるとき感じて大事に過ごしていると思います。がん治療スにも、臨床試験が必ず入ってきます。外科の領域でタッフと患者さんとの信頼関係を作り、真実をよりも、例えば膵臓の手術をするとき、手で切って縫うの受けいれられるようお伝えできる環境を作るのがと、機械で切るのとどちらの方が良いのか。
「機械の大事なのです。膵がんのような完治の難しい病気がほうが好きだよ」、「いや、手で切ったほうがいいよ」

見つかった時、1人の外科医、1人の抗がん剤治療のと人によって違うかもしれません。
しかし、次世代に医師で何とかできる問題ではありません。治療ス

どちらを推奨するか決めるためにも明らかにしな

タッフ皆が協力しあって治療に取り組んでいかなけ

いといけないのです。外科の世界でもこのような臨ればなりません。時代が進歩して検査の精度、薬の床試験の考え方に対する態度が、非常に大事だと強開発などさまざまなものがよくなってきていますけ

く言われているのです。

れども、結局は患者さんと治療スタッフとの人間関係が一番大事なのではないかと思っています。
（2013.10.3イイノカンファレンスセンターにて講演要旨）＜資料13＞

みんなでいっしょに膵がんにとりくんでいきましょう！

精神科

42

介護
サービス

地域の
Ns.

がん研究センター
Dr.

患者さん
地域の
Dr.

がん研究センター
Ns.

ペイン
クリニック

肝胆膵内科奥坂先生提供

ｿｰｼｬﾙﾜｰｶｰ

ご家族

緩和ケア
専門施設

振興会 in Action

第19回全国健診事業協議会を開催
今年でちょうど30年目となる当会の全国健診事業ですが、ご参加いただいている健保組合・企業の方々にお集まりいただいて、第19回目の全国健診事業協議会を、去る11月21日に品川プリンスホテルに於いて下記の通り開催いたしました。
開催日
会 場
出席者

平成25年11月21日（木）品川プリンスホテルメインタワー24（クリスタル24）
全国健診事業参加健保組合・企業 122名
日本健康文化振興会役員・事務局員 40名

プログラム

全国健診契約医療機関数（契約総数 H25:2912件）
健診コース

増減

生活習慣病健診

2,614

2,582

↑32(1.2%)

日帰り人間ドック

2,549

2,463

↑86(3.5%)

定期健診（法定健診）

2,635

2,529

↑106(4.2%)

婦人科健診（単独）

2,069

1,888

↑181(9.6%)

歯科検診

574

578

↓4(0.7%)

乳房検査契約医療機関数
健診コース

PM3:00 開会挨拶（当会理事長 佐藤元彦）

平成25年度 平成24年度

増減

報告 平成25年度全国健診事業実施状況についてマンモグラフィ・乳房エコー

1,236

1,204

↑32(2.7%)

説明 平成26年度全国健診事業実施予定について（1）平成26年度実施概要と重点事項について（2）健診結果の個人通知と健診データ処理について（3）Web健診申込システムの現状と次年度の受入体制について（4）平成26年度健診・保健指導等料金についてマンモグラフィーのみ可

434

449

↓15(3.3%)

乳房エコーのみ可318

329↓11(3.3%)

合計

1,988

1,982

↑6(0.3%)

質疑応答・協議4：30

平成25年度 平成24年度

閉会

全国健診事業協議会および健康文化研究懇談会が終了後、別室において、第19回全国健診事業懇親会を開催いたしました。
最初に当会会長比企能樹がごあいさつを行い、続いて、当会の全国健診事業に長年に亘りご参加いただいている健保組合・企業の中からアステラス健康保険組合常務理事行入正彦氏に乾杯の音頭を取っていただいた後、健康文化研究懇談会講師の河合雅司氏を交え、ご参加の健保組合・企業の方々と、当会役職員との懇親をさせていただきました。
当会会長

比企能樹

アステラス健康保険組合
常務理事 行入正彦氏

第47回健康文化研究懇談会を開催

関西事務所移転のお知らせ

健康保険組合および企業で、健康管理に従事されている幹部ならびに実務担当者の方々を対象に、第47回健康文化研究懇談会
を下記の通り開催いたしました。

当会の関西事務所は、関西地区の事業拡張のため平成26年4月1日をもって、下記住所へ移転いたしましたのでお知らせ申し上げます。

開催日 平成25年11月21日（木）河合雅司氏
会 場 品川プリンスホテルメインタワー24F
テーマ 「健康・医療分野におけるアベノミクスの行方」
講 師 河合雅司/産経新聞本社 論説委員
参加者 130名●

新住所 〒532ｰ0011
大阪市淀川区西中島5ｰ3ｰ10
タナカ･イトーピア新大阪ビル4F●

TEL 06(6305)0130 FAX 06(6305)0140●

交通 JR･新幹線 新大阪駅より徒歩4分

43

HEALTH FORUM

オレンジ旋風‐オランダのスポーツと健康
佐々木 亨
一般財団法人 日本健康文化振興会
常務理事■ソチオリンピック・スピードスケートでのオランダは本当に強かった。男女12種目の中で、金メダル8個を含む23個のメダルをさらって圧倒的な力を見せつけた。氷の上を這うような低い姿勢を保ちながら、オランダ選手同士で金メダルを争う激しいレースを何度も繰り広げ、世界中の視聴者の目にオレンジと黒の雄姿を焼き付けた。オランダはサッカーも強く、世界ラン
キング10位以内を常に維持しているし、自転車競技
やホッケー、野球なども厚い選手層に支えられて国際的に高い評価をうけている。人口僅か1600万人の国で570万人が何かのスポーツ連盟や組織に所属し、活動中というから、まさにスポーツ王国である。
■アムステルダムに駐在していた友人の話によると、オランダでは第２次世界大戦後、青少年の身体と精神の退廃をスポーツによって防ごうという運動が始まり、アムステルダムを中心に自治体が１地域１競技を普及、実践するようになった。河と運河が市内を巡る
アムステルダムでは、どこでも自在に漕げるボートのために、市民の「ボート学校」が随所に開設された。今でもアムステル河にかかる橋の袂の「ボート学校」では、ボートの好きなボランティアが市の臨時職員待遇のコーチになって市民に教えている。また、友人が住んでいたアムステルフェーン市の中央にある大きなス
ポーツパークでは、冬に水を撒いてスケートリンクを作り、市民が早朝から夜遅くまでアイスホッケーを楽しむ。ここでは「アイスホッケー」が市のスポーツとして国の財政的支援を受けているそうだ。
■オランダの強さは、このようにスポーツが人々の手の届くところにあり、生活の一部となっている環境から生まれたのではないかと思う。同国の保健福祉ス
ポーツ省は、定期的に運動する人は糖尿病や循環器、
ある種のガンのリスクが低く、認知症も少なく、要するに病気になる率が低いので健康寿命が長いとの研究成果から、地方自治体、スポーツ競技団体と組んで「スポーツ・運動実践国家計画」を作り、運動実践率の向上に努めている。現在１千万人を超える運動実践者数（人口の約６割）を更に伸ばそうと、疾病率の高い地域に焦点を当てて資金をつぎ込んでいるが、この計画に必要な費用は国と地方で折半して負担する。

■また、オランダはワールドカップなどスポーツの国
際舞台で世界のトップ10に入ることを国の目標としている。それが国民の誇りとなって帰属意識を強固にし、世界でオランダのイメージを高めると言う考えからだ。そのため、才能のある若い選手達が学びながらトレーニングと競技に集中できるように設備と指導陣を備えた中学･高校や、専門学校を設立したり、良い成績を上げて資格を得た選手の収入を長期にわたって保証する制度を創ったりしている。またオランダは、
東京オリンピックの次の次、2028年の夏季オリンピッ
クをアムステルダムに招致することを目指している。
実現すれば、1928年のアムステルダム大会から丁度100年目の開催となる。
■さて、我が国は最高のおもてなしを約束して2020
年の東京オリンピック・パラリンピック招致に成功した。スポーツでのおもてなしの基本は、鍛え抜かれた選手を揃え、競技施設を整えて相手を迎え、死力を尽くして闘うことで、国民の期待もそれに尽きるのではなかろうか。日本オリンピック委員会は現在、金メダ
ル数で3位、総メダル数で5位を目標にしていると聞くが、このように高い目標はお家芸の種目だけでな
く、これまでメダルに縁のなかった多くの競技がメダル争いに加わることが出来て、はじめて達成の可能性が見えてくる。
■我が国は特定のスポーツに人気が集まり、体格の良い、運動能力の高い選手が人気の高いスポーツに集中する傾向が強いので、マイナースポーツは常時選手不足に悩まされている。競技転向によりメダリストになった例は外国で多いし、わが国でもメダルの可能性がある競技に、見込みのある選手を転向させる国の事業が既に進行中だが、この際これに自治体、企業を巻き込んで更に強力に進めて貰いたい。また、長期的には国が昨年8月に施行した「スポーツ基本法」を活かして、オランダのように積極的なスポーツ振興策をとることにより、国民のスポーツ・運動実施率を高め、国民の健康寿命を延伸させるとともに、増大したス
ポーツ人口から幅広い競技種目でワールドクラスの厚い選手層が生まれることを期待したい。

けんこうぶんか No.52 Mar. 2014 2014年3月25日発行 発行人 佐藤 元彦
発行／一般財団法人 日本健康文化振興会 住所／〒166-0004 東京都杉並区阿佐谷南1-14-1 Tel 03-3316-1111※無断使用・転載を禁ず