LIFESTYLE SERIES APPLICATIONA New Lifestyle for a New GenerationExperience Mattersรายละเอี ย ดผู  ข อเอาประกั น ภั ย (ตามที ่ ร ะบุ ใ นบั ต รประจำตั ว ประชาชนหร� อ หนั ง สื อ เดิ น ทาง)Applicant’s Details (as stated on ID Card or Passport)นาย : Mr.
นาง : Mrs.
เด็กชาย : Masterเด็กหญิง : Ms.
ชื่อผูขอเอาประกันภัย : Insured Nameนามสกุล : Family Nameชื่อ : First Nameนางสาว : Missอื่นๆ : Other.........................................................

เลขประจำตัวประชาชน/หนังสือเดินทาง :ID / Passport No.
............................................................................................

ชื่อกลาง : Middle Nameวันที่เริ่มตนประกันภัย : Policy Commencement Date ____ - ____ - ______DD MM YYYY
เพศ : Genderสถานภาพ : Marital Statusชาย : Maleหญิง : Femaleโสด : Singleสมรส : Marriedอายุ : Age ...........................

PCHI ID No.

(หากเกษียณอายุแลวกรุณาระบุอาชีพลาสุด)(If retired please specify your last occupation)หมาย : Widowedหยา : Divorcedน้ำหนัก (กก.) :Weight (kg.)สวนสูง (ซม.) :Height (cm.)รอบเอว (ซม.) :Waist (cm.)................................
ตำแหนง : Position................................

................................

สัญชาติ : Nationality ................................................................

วัน/เดือน/ปเกิด (ค.ศ.) : Date of Birth ____ - ____ - ______DD MM YYYYอาชีพ : Occupation ............................................................................

วันหมดอายุ : Expiry Date____ - ____ - ______DD MM YYYYลักษณะงานที่ทำ : Type of Work..............................................................................
...............................................................................
ที่อยูปจจุบัน : Current Address .............................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
ชื่อและที่อยู สถานที่ทำงาน : Company Name, Work Address ........................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
ที่อยูที่ตองการใหติดตอ (โปรดระบุ) : Contact Address (Please identify)ที่อยูปจจุบัน : Current Addressที่อยูที่ทำงาน : Work Addressโทรศัพทมือถือ : Mobile No.
โทรศัพทบาน : Telephone No.
อีเมล : E-mail Address.................................................................................
.................................................................................
......................................................................................................................................
รายละเอียดเลขที่บัญชีสำหรับทำจายสินไหม : Bank Account Details for the Payment of Claimsธนาคาร : Bank .....................................................................................................................
ชื่อบัญชี : Account Name .......................................................................................................................
สาขา : Branch .....................................................................................................................
เลขที่บัญชี : Account No. .......................................................................................................................
รายละเอี ย ดผู  ร ั บ ประโยชน (ตามที ่ ร ะบุ ใ นบั ต รประจำตั ว ประชาชนหร� อ หนั ง สื อ เดิ น ทาง)Beneficiary Details and Relationship to Insured (as stated on ID Card or Passport)นาย : Mr.
นาง : Mrs.
เด็กชาย : Masterเด็กหญิง : Ms.
ชื่อผูรับประโยชน 1 : Beneﬁciary Name 1นามสกุล : Family Nameชื่อ : First Nameนางสาว : Missอื่นๆ : Other.........................................................
ชื่อกลาง : Middle Nameเลขประจำตัวประชาชน/หนังสือเดินทาง :ID / Passport No.
.................................................................................................
วัน/เดือน/ปเกิด (ค.ศ.) :สัญชาติ :Date of Birth
Nationality____ - ____ - ______DD MM YYYY .......................................

ความสัมพันธกบั ผูข อเอาประกันภัย : Relationship to the Applicant
เพศ : Genderคูส มรส:Spouseบุตร:Childอืน่ ๆ:Other........................................
ชาย : Maleโทรศัพทที่ติดตอได : Contact Phone No.
หญิง : Female .................................................................................................
อีเมล : E-mail Addressที่อยูผูรับประโยชน : Beneﬁciary Full Address.................................................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................
เลขประจำตัวประชาชน/หนังสือเดินทาง :นาย : Mr.
นาง : Mrs.
นางสาว : Miss
ID / Passport No.
เด็กชาย : Masterเด็กหญิง : Ms.
อื่นๆ : Other.........................................................
.................................................................................................
ชื่อผูรับประโยชน 2 : Beneﬁciary Name 2
วัน/เดือน/ปเกิด (ค.ศ.) :สัญชาติ :นามสกุล : Family Name
Date of BirthNationalityชื่อ : First Nameชื่อกลาง : Middle Name____ - ____ - ______DD MM YYYY .......................................
ความสัมพันธกบั ผูข อเอาประกันภัย : Relationship to the Applicant
เพศ : Genderคูส มรส:Spouseบุตร:Childอืน่ ๆ:Other........................................
ชาย : Maleโทรศัพทที่ติดตอได : Contact Phone No.
หญิง : Female .................................................................................................
อีเมล : E-mail Addressที่อยูผูรับประโยชน : Beneﬁciary Full Address.................................................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................
Application Form Rev. October/201901เบี้ยมาตรฐาน (Base Premium)บาท/Baht

1. เลือกแผนความคุมครอง (Select your Protection Plan)

Standard
Standard Plus
Standard Extra

Premier
Premier Plus

MaximaMaxima Plus

UltimaUltima Plus

2. เลื อ กส ว นลดเบี ้ ย ประกั น ภั ย (Premium Discount Options)ความคุมครองผูปวยนอก (OPD Beneﬁt)ความรับผิดชอบสวนแรก/คน/ป(Deductible/Person/Policy Year)*** หมายเหตุ ***แผน Standard & Standard Plusไมสามารถเลือกรับสวนลดนี้ได
*** Remark ***Deductible options are not available for
the Standard and Standard Plus Plans

ไมคุมครองผูปวยนอก (Exclusion of Outpatient Beneﬁt)ความรับผิดชอบสวนแรก 20,000 บาท (THB 20,000 Deductible)
ความรับผิดชอบสวนแรก 40,000 บาท (THB 40,000 Deductible)
ความรับผิดชอบสวนแรก 100,000 บาท (THB 100,000 Deductible)
ความรับผิดชอบสวนแรก 200,000 บาท (THB 200,000 Deductible)
ความรับผิดชอบสวนแรก 300,000 บาท (THB 300,000 Deductible)
สวนลดกลุมสำหรับครอบครัว (Family Discount)

20%
15%
25%
32.5%
40%
50%
5%

สวนลดเบี้ยประกันภัยเหลานี้จะถูกคำนวณเปนลำดับขั้นจากเบี้ยประกันภัยที่หักสวนลดอื่นแลว (ถามี)These premium discounts are to be applied progressively from the base premium above (Where applicable)

Sub-Total

3. เลื อ กความคุ  ม ครองเพิ ่ ม เติ ม (Additional Benefits)เบี้ยมาตรฐาน / Base Premium
บาท/Baht*** หมายเหตุ ***ความคุม ครองทางทันตกรรม/Dental Beneﬁtคุม ครอง/Cover ไมคมุ ครอง/Not Coverสำหรับแผน Standard Plans
ทุกแผนไมสามารถเลือกซื้อ ความคุม ครองทางจักษุ / Vision Beneﬁtคุม ครอง/Cover ไมคมุ ครอง/Not Coverความคุมครองเพิ่มเติม
ซือ้ เพิม่ ประกันอุบตั เิ หตุสว นบุคคล / Buy More Personal Accident (PA)...................................Baht
ดานทันตกรรมและจักษุได
(Insert Amount)*** Remark ***เบี้ยประกันเพิ่ม 145 บาท ตอความคุมครอง 100,000 บาท
Dental and Vision Beneﬁts Additional Premium THB 145/ THB 100,000
are not available for allจำนวนเงินที่ซื้อเพิ่มจากวงเงินภายใตแผนประกันที่เลือก
types of Standard Plans The amount bought is to be added to existing amount within the selected planวงเงินความคุมครองนี้เปนวงเงินเพิ่มเติมจากแผนประกันที่เลือก
This coverage is in addition to the selected insurance plan amount.
*บริษัทขอสงวนสิทธิ์ที่จะพิจารณารับหรือปฏิเสธเงื่อนไขนี้*The Insurer reserves the right to accept, limit or decline this request.
4. ค า เบี ้ ย ประกั น ภั ย รายป (Annual Premium)(บาท : Baht)(บาท : Baht)(บาท : Baht)

ImportantNoteเบี้ยประกันภัยสุทธิ (Net Premium Sub-Total)อากรแสตมป 0.4% (Stamp Duty 0.4%)
เบี้ยประกันภัยรวม (Total Premium)*การเลือกเขารักษาในกลุมประเทศอเมริกาเหนือ ญี่ปุน ฮองกง สิงคโปร กลุมสหภาพยุโรป และสวิสเซอรแลนดผลประโยชนนี้จะพิจารณาเปนรายๆ โดยบริษัทขอสงวนสิทธิ์ที่จะพิจารณารับเงื่อนไขนี้การเลือกเขารักษาในประเทศอื่นๆ นอกเหนือจากนี้ตองยื่นเอกสารเพื่อขอรับความเห็นชอบเพื่อพิจารณาความคุมครอง*Elective Treatment in North America, Japan, Hong Kong, Singapore, EU Countries and Switzerland.
This Beneﬁt is permitted only on a case by case basis with no guarantee of acceptance by the Insurer.
All other Elective Treatments in other countries require Pre - Approval.
แบบสอบถาม (Medical Questions)กรุณาตอบคำถามดานลางนี้ หากขอใดตอบ “ใช/เคย” กรุณาระบุชื่อและที่อยูของโรงพยาบาล หรือคลินิก สภาพการบาดเจ็บหรือการเจ็บปวยและวันที่รักษา สภาพปจจุบัน และขอมูลอื่นๆ ที่เกี่ยวของ โปรดระบุเพิ่มเติมในขอ 8
Kindly answer the questions below. For each “Yes” answer please identify provider’s name (hospital or clinic) and address,
injury or illness condition, date of treatment, current clinical and other relevant information. Please specify in Question 8ใช/เคยYesไมใช/ไมเคย
No

1. ขณะนี้ทานไดรับความคุมครองจากกรมธรรมประกันสุขภาพใดๆ หรือไม? (กรุณาแนบสำเนากรมธรรมประกันภัย และตารางกรมธรรมประกันภัย)Are you currently covered by any other Health Insurance policy? (If Yes, please enclose a copy of the policy and beneﬁt schedule)
2. ทานเคยถูกปฏิเสธ เลื่อนการประกันภัย เพิ่มเบี้ยประกัน เพิ่มเงื่อนไข ยกเลิกประกันสุขภาพ หรือประกันชีวิตหรือไม?
หากเคย กรุณาระบุรายละเอียดHave you ever had any Health or Life Insurance policy declined, postponed, rate adjusted, restricted or cancelled?
If yes, please clarify.
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Application Form Rev. October/201902

ใช/เคย ไมใช/ไมเคย
YesNo
3. ในระยะ10 ปที่ผานมา ทานเคยมีอาการ หรือไดรับคำแนะนำ หรือไดรับการวินิจฉัย หรือไดรับการรักษาเกี่ยวกับโรคดังตอไปนี้ หรือไม? โปรดขีดเสนใตชื่ออาการ หรือโรคIn the past 10 years, have you ever had symptoms of, or been made aware of, or diagnosed with, or treated for any of the following?
Please underline the speciﬁc condition.
3.1 - อาการปวดศีรษะ ไมเกรน (Headaches, Migraines)- โรคหลอดเลือดสมอง (Cerebrovascular Disease or Disorders)- ความผิดปกติอื่นๆ ของระบบประสาท (Any other Disease or Disorders of Neurological System)- เจ็บหนาอก โรคหัวใจ (Chest Pain / Heart Disease)- ใจสั่น (Palpitations)- หัวใจเตนผิดปกติ (Arrhythmias)- ความผิดปกติของปอด หัวใจ ระบบไหลเวียนโลหิต (Any Disorders of Lungs, Heart or Blood Circulation System)- เสนเลือดขอด (Varicose Veins)- เบาหวาน (Diabetes)- ความดันโลหิตสูง (Hypertension)- ระดับไขมันในเลือดผิดปกติ (Dyslipidemia)- โรคเลือด ฮอรโมน หรือตอมตางๆ ของรางกาย (Blood Disease, Hormonal or Glandular Disease)
3.2 - ระบบทางเดินหายใจ (Respiratory System)- ถุงลมโปงพอง (Emphysema)- ปอดอุดกลั้นเรื้อรั้ง (COPD)- หอบหืด (Asthma)- หลอดลมไวตอสิ่งกระตุน (Bronchial Hyper responsiveness)- ภูมิแพทางเดินหายใจ (Respiratory Allergy)- ปญหาดานการหายใจอื่นๆ โปรดระบุ (Any other Breathing Problems, please specify)แบบสอบถาม – ตอเนื่อง (Medical Questions – Continued)…………………………………………………….……………………………………………..………………………………………………….………………………………………………………………..............……………………………..
3.3 - โรคจิต (Psychosis)- โรตจิตเวช (Psychiatric Disorders)- เครียด วิตกกังวล นอนไมหลับ (Stress, Anxiety, Insomnia)- อารมณแปรปรวน (Mood Disorder)- ตื่นตระหนก (Panic Disorders)- ซึมเศรา (Depression)
3.4- ชัก หรือลมบาหมู (Seizures or Epilepsy)- เปนลม หมดสติ (Fainting or Black-out Spells)

3.5 - ความผิดปกติของระบบทางเดินอาหารและลำไส (Gastrointestinal Problems)- กรดไหลยอน (GERD - Acid Reﬂux)- แผลในกระเพาะอาหารหรือลำไส เลือดออกในทางเดินอาหารและลำไส (Stomach or Intestinal Ulcers, Gastrointestinal Bleeding)- ลำไสแปรปรวน ลำไสอักเสบ โรคถุงผนังของลำไส (IBS, Inﬂammatory Bowel Disease (IBD), Diverticular Disease)- ตับออนอักเสบ ตับอักเสบ ไขมันพอกตับ (Pancreatitis, Hepatitis, Fatty Liver)- โรคของถุงน้ำดี นิ่วในถุงน้ำดี ทอทางเดินน้ำดี (Gallbladder Disease, Gallstones, Bile Duct Disease)- โลหิตจาง (Anemia)- ไสเลื่อน, ริดสีดวง (Hernias, Hemorrhoid)- แพอาหาร (Food Allergy)- ความผิดปกติอื่นๆ ของกระเพาะอาหาร ตับ หรือลำไส (Other Disorders of Stomach, Liver or Intestines)
3.6 - ความผิดปกติของตอมลูกหมาก หรือ ระบบสืบพันธและทางเดินปสสาวะ (Disorders of Prostate or Genitourinary Tract)- ความผิดปกติของไต ทอไต (Disorders of Kidneys, Ureters)- นิ่วที่ไต (Kidney Stones)- ความผิดปกติของกระเพาะปสสาวะ (Disorders of Bladder)- ระบบภูมิคุมกันบกพรอง (Immune System Disease)- เอชไอวี เอดส กลุมอาการที่เกี่ยวของกับเอดส โรคติดตอทางเพศสัมพันธ (HIV, AIDS, AIDS Related Complex)
3.7 - ปวดคอ หลัง บา หรือ ไหล (Neck, Back or Shoulder Pain)- โรคกลุมอาการปวดกลามเนื้อ เอ็น และเนื้อเยื่อออน (Fibromyalgia)- กลุมอาการปวดกลามเนื้อและเยื่อพังผืด (Myofascial Pain Syndrome)- หมอนรองกระดูกสันหลังกดทับเสนประสาท (Bulging or Herniated Discs)
3.8 - โรคความผิดปกติ หรือกลุมอาการเกี่ยวกับกลามเนื้อ ขอตอหรือกระดูก (Muscle, Joint or Bone Disease or Condition)- อาการปวดขอ ขออักเสบ ขอรูมาตอยด (Joint Pain, Arthritis, Rheumatoid)- โรคแพภูมิตัวเอง (Auto-Immune Disorders)- กลุมหรืออาการความเสื่อมของรางกาย (Any Degenerative Disorders or Diseases)- โรคผิวหนังหรือความผิดปกติของผิวหนัง ภูมิแพผิวหนัง ผื่น ลมพิษ ไฝ ตุม(Any Skin Condition, Atopic Dermatitis, Urticaria, Moles, Lumps, Rash)
3.9 - อาการความผิดปกติเกี่ยวกับตา หู จมูก โพรงไซนัส หรือคอ (Disorders of the Eyes, Ears, Nose, Sinuses or Throat)- ตอเนื้อ ตอกระจก ตอหิน จอประสาทตา ตาบอดหรือสูญเสียการมองเห็น(Pterygium, Cataracts, Glaucoma, Retina Disorders, Blindness or Visual Loss)

Application Form Rev. October/201903

ใช/เคยYesแบบสอบถาม – ตอเนื่อง (Medical Questions – Continued)ไมใช/ไมเคยNo

3.10 ทานเคยเปนมะเร็ง เนื้องอก ถุงน้ำ หรือเคยไดรับการตรวจวินิจฉัยหรือบำบัดรักษาที่เกี่ยวของกับมะเร็ง หรือเนื้องอกหรือไม?
ถาเคย โปรดระบุ
Do you have any history of cancer, tumors or cysts, or been investigated or treated for suspected cancers or tumors?
If yes, please specify.
………………………………………………….……………………………………………..……………………….....……………….………………………………………………………………..............……………………………..
3.11 ขณะนี้ทานกำลังไดรับการรักษาอื่นๆ โดยคำแนะนำของแพทยหรือไม? ถาใช โปรดระบุ
Are you currently having any treatment or medications recommended or has been prescribed by a physician?
If yes, please specify.
………………………………………………….……………………………………………..……………………….....……………….………………………………………………………………..............……………………………..
4 ในระยะ 10 ปที่ผานมา ทานเคยเขารักษาตัวในโรงพยาบาล สถานพยาบาลเวชกรรม คลินิก หรือ สถานพักฟนหรือไม?
ถาใช โปรดระบุชื่อและที่อยูของสถานพยาบาล การบาดเจ็บ / การเจ็บปวยที่เขารักษา และระยะเวลาที่รักษาHave you ever been admitted to or been treated at a hospital, medical center, clinic or sanitarium in the past 10 years? If yes,
please give the name and address of the hospital, the illness or injury, date of treatment and for how long you were hospitalized?
วัน/เดือน/ป ที่รักษา
ชื่อสถานพยาบาล
Treatment Date (DD/MM/YYYY) (Name of Healthcare Provider)คำวินิจฉัยโรค(Diagnosis)ผลการรักษา(Result of Treatment)วันที่ติดตามการรักษาครั้งลาสุด(Latest Follow-up date)ใช/เคย
Yes

5. เฉพาะสตรีเทานั้น (FOR WOMEN ONLY) :ไมใช/ไมเคย
No

5.1 ทานกำลังตั้งครรภอยูหรือไม? ถาใช โปรดระบุอายุครรภAre you pregnant? If yes, please specify number of weeks of the pregnancy………….…........ สัปดาห / Weeks
5.2 ในระยะ 10 ปที่ผานมา ทานเคยมีโรคหรือความผิดปกติเกี่ยวกับเตานม มดลูก รังไข ทอรังไข ปากมดลูก ประจำเดือน ระบบสืบพันธุการตั้งครรภหรือการคลอดบุตรรวมถึงภาวะแทรกซอน การแทงบุตร หรือเคยรับการตรวจวินิจฉัยและ/หรือรักษาภาวะมีบุตรยากหรือไม?
ถาใช โปรดระบุ
In the past 10 years, have you had any diseases or disorders of the breast, uterus, ovaries, fallopian tubes, cervix,
menstruation, reproductive system, abortion, miscarriage or have been diagnosed and treated for infertility or not?
If yes, please specify.
…………………………………………………….……………………………………………..………………………………………………….………………………………………………………………..............……………………………..
5.3 ทานเคยคลอดบุตรมากอนหรือไม? Have you had a prior child delivery?
ผาคลอดทางหนาทอง Surgical Delivery/C-Section?
YesNo
ป: year ………….…........
6 ทานเคยไดรับคำแนะนำใหตรวจวินิจฉัย ตรวจสุขภาพ หรือวิธีการอื่นใดนอกเหนือจากที่ระบุไวขางตนหรือไม? ถาใชโปรดระบุHave you ever been advised to have any medical test, medical check-up or procedure other than as noted above?
If yes, please specify.
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6.1 ปจจุบันทานสูบยาสูบ ซิการ หรือบุหรี่หรือไม? ถาใช ทานสูบเปนจำนวนกี่มวนตอวัน? ………….…........ มวน
Do you currently smoke a pipe, cigars or cigarettes? How many sticks do you smoke per day? ………….…........ Sticks
6.2 ทานดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอลหรือไม? ถาใช โปรดระบุ (จำนวนโดยเฉลี่ยตอสัปดาห)Do you drink alcohol? If yes, please specify (average units per week consumed)…………………………………………………….……………………………………………..………………………………………………….………………………………………………………………..............……………………………..
7. ทานเคยไดรับการตรวจพิเศษ (เชน เอ็มอารไอ ซีที สแกน) การผาตัด หรือหัตถการทางการแพทยใดๆ หรือไม เชน การสองกลองตรวจถาเคย โปรดระบุรายการหัตถการ วันที่ตรวจ และผลตรวจHave you ever had any special medical examination (such as MRI, CT Scan) any surgical, or procedures e.g. endoscopy?
If yes, for what? When? And the results?
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
8. ถาทานตอบ “ใช/เคย” ในคำถามที่กลาวมาในขอขางตนขอใดขอหนึ่งกรุณาใหรายละเอียดในชองวางดานลาง หรือในเอกสารเพิ่มเติม
When you answered “Yes” to any question in this form, please give details in the space below or put on additional paper.
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Application Form Rev. October/201904

ถอยแถลงขางตนนี้เปนความจริงทุกประการ และสมบูรณตามที่ขาพเจาทราบและเชื่อ และขาพเจาเขาใจวาบริษัทฯ เชื่อตามถอยแถลงนี้ ขาพเจาเขาใจวาคาเบี้ยประกันภัยที่บริษัทฯ ไดเสนอมาโดยอางอิงขอมูลในใบคำขอเอาประกันภัยขางตนนี้ โดยยึดถือวาขาพเจาและครอบครัวของขาพเจาพำนักอยูในประเทศไทยและขาพเจาเขาใจดีวาคาเบี้ยประกันภัยที่เสนอมาในใบคำขอเอาประกันภัยนี้ และ/หรือในเอกสารอื่นใด (ถามี) อาจมีการเปลี่ยนแปลงขึ้นอยูกับขอมูลสุขภาพ และ/หรือบันทึกประวัติ
การรักษาของขาพเจานอกจากนี้ขาพเจายินยอมให บริษัท แปซิฟค ครอส ประกันสุขภาพ จำกัด (มหาชน) หรือผูแทนที่ไดรับมอบอำนาจจากบริษัทฯ รองขอ หรือทราบขอมูลหรือถายสำเนาจากบันทึกประวัติการรักษาพยาบาล การตรวจสุขภาพ และ/หรือขอมูลสุขภาพของขาพเจาไดจากแพทยโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม หรือองคกรอื่นใด ที่มีบันทึกหรือทราบเรื่องราวเกี่ยวกับขาพเจา หรือสุขภาพของขาพเจาจนแลวเสร็จ สำเนาภาพถายของเอกสารนี้ใหมีผลเชนเดียวกับตนฉบับข า พเจาย นิ ยอมใหบร ษิ ทั ฯ จัดเก บ็ ใช  และเป ดเผย ขอ ม ลู ของข า พเจา และขอ เท จ็ จร งิ เก ยี ่ วกับสุขภาพของข า พเจาตอบร ษิ ทั ประกันภัย หร อื ตอบร ษิ ทั ประกันภัยตอหร อื ตอสำนักงานคณะกรรมการกำกับและสงเสร มิ การประกอบธุรก จิ ประกันภัย (คปภ.) หร อื หนวยงานท มี ่ อี ำนาจตามกฎหมาย หร อื บุคลากรทางการแพทย เพ อื ่ ประโยชนในการกำกับด แู ลธุรก จิ ประกันภัย หร อื เพ อื ่ การขอเอาประกันภัย หร อื การจายเง นิ ตามกรมธรรม หร อื ประโยชนทางการแพทยAll the above statements are true and have been completed to the best of my knowledge and belief, and I understand that The Company,believing them to be such, will rely upon them. I further understand that the premium quoted above or elsewhere, unless otherwise advised by Paciﬁc
Cross Health Insurance PCL are quoted in respect of me and my family being residents of Thailand. I do understand that the quoted premium in thisdocument and/or other documents (if any) may be loaded in regard to my health information and/or health record.
I do hereby give my consent to Paciﬁc Cross Health Insurance PCL or its representative to request copies of any kind of information regarding
my health records or health condition from any physician, healthcare provider, or any organization until completion. A photocopy of this statement shallbe as eﬀective and valid as the original.
I hereby give my consent to Paciﬁc Cross Health Insurance PCL to collect, use and disclose information pertaining to my health and any otherinformation to insurance company or reinsurance companies or the Oﬃce of Insurance Commission (OIC) or legal authorities or medical professional
personnel for the purpose of Insurance Business Compliance or The Company’s underwriting decision or beneﬁt payment decision or medical use.
สิทธิขอยกเวนภาษีเง�นได (Tax Deduction)ผูขอเอาประกันภัยประสงคจะใชสิทธิขอยกเวนภาษีเงินไดตามกฎหมายวาดวยภาษีอากรหรือไมWould you like to claim for Personal Income Tax Deduction with this health insurance premium?
มีความประสงค และยินยอมใหบริษัทประกันวินาศภัยสงและเปดเผยขอมูลเกี่ยวกับเบี้ยประกันภัยตอสรรพากรตลอดเวลาที่กรมธรรมมีผลบังคับ ตามหลักเกณฑวิธีการที่สรรพากรกำหนด และหากผูขอเอาประกันภัยเปนชาวตางชาติ (Non-Thai Resident) ซึ่งเปนผูมีหนาที่ตองเสียภาษีเงินไดตามกฎหมายวาดวยภาษีอากรโปรดระบุเลขประจำตัวผูเสียภาษีที่ไดรับจากกรมสรรพากร เลขที่ : ......................................................................................
Yes, and I permit the insurer to send and reveal the information about this insurance premium to the Revenue Department.
as long as the policy remains in force. If the applicant is a non-Thai resident, please enter the taxpayer ID Number givenby the Revenue Department : ...............................................................................
ไมมีความประสงค / No................................................................................................................
ผูขอเอาประกันภัย
Applicant’s Signature................................................................................................................
ลายมือชื่อผูแทนโดยชอบธรรม
(กรณีที่ผูขอเอาประกันภัยยังไมบรรลุนิติภาวะ)Guardian’s Signature(Applicant on behalf of a Minor)................................................................................................
วัน/เดือน/ป
Date/Month/Yearคำเตือนของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและสงเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)ใหตอบคำถามขางตนตามความจริงทุกขอ หากผูเอาประกันภัยปกปดขอความจริง หรือแถลงขอความอันเปนเท็จจะมีผลใหสัญญาประกันภัยนี้ตกเปนโมฆียะ
ซึ่งบริษัทมีสิทธิบอกลางสัญญาประกันภัยตามประมวลกฎหมายแพงและพาณิชยมาตรา 865

WARNING BY OFFICE OF INSURANCE COMMISSION (OIC)The applicant must truthfully answer all questions. Any concealment or misrepresentation of the truth may result in the insurance contract
becoming void under Clause 865 of the Civil and Commercial Code resulting in the cancellation of the policy.

ประกันภัยตรง Directตัวแทนประกันวินาศภัย Agentนายหนาประกันวินาศภัย Brokerใบอนุญาตเลขที่
License No. .......................................................................................................................
Broker/Agent Code ....................................................................................................

บร�ษัท แปซิฟค ครอส ประกันสุขภาพ จำกัด (มหาชน)152 อาคารชารเตอรสแควร ชั้น 21 หอง 21-01 ถนนสาทรเหนือ แขวงสีลม เขตบางรัก กรุงเทพฯ 10500
Pacific Cross Health Insurance PCL

152 Chartered Square Building, 21st Floor, Room 21-01, North Sathorn Road, Silom, Bangrak, Bangkok 10500
T: +66 2 401 9189 | F: +66 2 401 9187 | E: contactus@th.paciﬁccrosshealth.com | www.paciﬁccrosshealth.com

Application Form Rev. October/201905