CASE REPORT : SFA indication

ゴア® バイアバーン® ステントグラフト

GORE® VIABAHN®

Endoprosthesis with
Heparin Bioactive Surface

治療戦略と長期予後観察の一例

SFA の長区域閉塞病変にゴア ® バイアバーン® ステントグラフトを留置し、3年フォローした一例

椿本 恵則 先生

京都第二赤十字病院

チャレンジングポイント

比較的若年の SFA-CTO 症例であったが、患者は低侵襲である EVT を希望された。仕事が多忙とのことであり、何度もEVT を行うのは難しい状況のため、できるだけバイアバーン® ステン

トグラフト留置によって長期開存が得られるよう十分な内腔の確保、healthy landing を念頭に、将来的に万一閉塞した場合に備えて側副血行路の温存を考えた。
（図1、2）

患者背景・病変背景
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年齢：69歳性別：男性

対象病変部位：左 EIA: 90%、左 SFA ostium 〜 distal CTO
リスク因子：糖尿病

Rutherford 分類：3度 重度間歇性跛行
TASC Ⅱ分類：C病変長：22 cm

その他症状：慢性心房細動

図1

術前 CTA

図2 治療前 DSA 画像

治療戦略

術前の CTA では左 EIA に高度狭窄を認めたため、対側 CFA アプローチとした。腸骨動脈領域

はびまん性高度石灰化を伴っていたが、大腿膝窩領域には SFA 遠位部にスポットな石灰化を認めるのみであった。CTO に対するワイヤリングに際して、当院では使用するデバイスの種類にかかわらず十分なデバイス拡張を得るために IVUS ガイドワイヤリングを行い、intraplaque を通過するよう心がけている。ただし、本症例は心房細動の既往もあり血栓性病変である可能性も考えられたため、ガイドワイヤー通過後に IVUS でプラークの診断を行い、必要があれば末梢保護デバイスの使用を考慮することとした。

※二次元コードから治療前後の造影動画をご覧いただけます

https://gmd.cm/21141100-JA実際の治療：対側 CFA より 6 Fr 45 cm 長のガイディングシースを挿入し山越えにて左 EIA 遠位部に進めた。

この時点で圧波形は問題なかったため、手技を継続することとした。まず、5.5 Fr 100 cm 長のガイディングカテーテルのバックアップ下、IVUS ガイドに 0.014 inch ガイドワイヤー（先端荷重3 g ポリマージャケットタイプ）を進めたところ、比較的容易にガイドワイヤー通過に成功した。
IVUS では全長にわたり intraplaque を通過していたものの、血栓成分の多いプラークと考えられた。このため、5.5 Fr のガイディングカテーテルを SFA 遠位部に先進し、フィルターワイヤー（径 8 mm）を膝窩動脈に留置し遠位部保護を行った。続いて、5.5 Fr ガイディングカテーテルを用いて血栓吸引を行ったうえで、小径バルーン径 4.0 mm / 長 220 mm を使用し 6 atm で前拡張した。
（図3）この時点で造影にて末梢塞栓のないことを確認しフィルターワイヤーを回収、0.035 inch ガイドワイヤーを用いて７ Fr 55 cm 長のガイディングシースへ交換した。0.014 inch

ガイドワイヤー（先端荷重 1 g

親水性コートタイプ）を挿入後、SFA 遠位よりバイアバーン® ス

テントグラフト径 7.0 mm / 長 150 mm を留置し、バルーン径 6.0 mm / 長 80 mm を用いてステントグラフト内のみ 18 atm で後拡張を行った。続いて、SFA 近位部の landing zone を IVUS

マーキング したうえで、（図4）バイアバーン® ステントグラフト径 7.0 mm / 長 100 mm を追加留置した。先述のバルーン径 6.0 mm / 長 80 mm を用いて高圧拡張の後、近位部のみバルー

ン径 7.0 mm / 長 100 mm を使用し 12 atm で後拡張を追加した。IVUS にてステントグラフトの拡張が良好かつ malposition がないことを確認した。最後に、EIA に対してベアメタルステ

図3前拡張後 DSA 画像

図4

IVUS マーキングとバイアバーン® ステントグラフト
近位端ント（BMS）径 10 mm / 長 60 mm を留置、後拡張を行って手技を終了した。
（図5、6）

バイアバーン® ステントグラフト選択理由

CTA では SFA 起始部、遠位部ともに healthy landing が可能と予想された。また、TASC 分類

C 病変であり、良好な長期開存率を参考1、2にバイアバーン® ステントグラフトを使用する方針とした。Landing zone については、IVUS を用い healthy intima を同定、また可能な限り側副血行路を塞がないように留置することを心がけた。

使用デバイス■■ガイディングシース
ガイドワイヤー				
■前拡張バルーン

6 Fr 45 cm → ７ Fr 55 cm

0.035 inch、長 300 cm（先端形状 1.5 mm J カーブ）、0.014 inch、長 230 cm（先端荷重 3 g
0.014 inch、長 300 cm（先端荷重 1 gポリマージャケットタイプ）、

親水性コートタイプ）

径 4.0 mm / 長 220 mm（セミコンプライアントバルーン）

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ステント

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後拡張バルーン

径 6.0 mm / 長 80 mm（ノンコンプライアントバルーン）、■

その他

IVUS、フィルターワイヤー 径 8 mm、止血デバイス 7 Fr シース対応等				

バイアバーン® ステントグラフト径 7.0 mm / 長 150 mm 1本
バイアバーン® ステントグラフト径 7.0 mm / 長 100 mm 1本

径 7.0 ｍ ｍ / 長 100 mm（セミコンプライアントバルーン）
EIA にベアメタルステント 径 10 mm / 長 60 mm

留置後3年までの患者フォローアップ詳細
ABI 値

左術前 0.58 → 術後 1.02 → １Y 0.95 → 2Y 0.96 → 3Y 1.07

DUS フォローアップ

PSVR 1M 0.70 / 3M 0.82 / 6M 1.70 / 12M 0.60

抗血栓薬プロトコール～1M：アピキサバン 5 mg x 2、アスピリン 100 mg、クロピドグレル硫酸塩 75 mg
1～12M：アピキサバン 5 mg x 2、クロピドグレル硫酸塩 75 mg
12M ～：アピキサバン 5 mg x 2

コメント

比較的血栓成分の多い SFA の CTO 病変であり、遠位塞栓をいかに予防するかを考える必要があった。遠位塞栓の予防方法としては、フィルターデバイスの使用あるいは外部からの物理的圧迫が挙げられるが、今回は患者負担も考慮しフィルターデバイスを使用した。また、血栓吸引後

図5 治療後 DSA 画像の前拡張では小径バルーンを用いて、できるだけ低圧で行い、後拡張でもバイアバーン® ステン

トグラフト径より1 mmアンダーサイズのバルーンを使用した。また、近位端のみ同径サイズのバルーンを使用することすることにより、血栓成分を飛ばさないように配慮した。バイアバーン® ス
テントグラフトは理論的にはグラフト素材によるメカニカルバリア機能によって病変を押さえ込むことができると考えられるため、他デバイスに比し血栓が多く含まれる可能性のある病変でも適しているデバイスと考えられる。ほか、バイアバーン® ステントグラフトの位置決めについては、DFA ならびに側副血行路を塞がないように正確に留置することが望ましいが、当院においては必ず IVUS マーキングを行って正確なデバイスの位置決めを心がけており、本症例でも正確な位置に留置することができた。本症例は、患者の職業上、運動量が多く治療前は業務に支障をきたしていたが、術後は完全に症状が消失し業務遂行が可能になったとのことであった。現在、外来にて3年フォローが完了しているが、良好な経過を維持できている。

一般的にバイアバーン® ステントグラフトは、20 cm を超えるような長病変であっても、良好な開 存 率 が報 告されている数 少 ないデバイスであり、本 邦における実 臨 床を反 映した

1、2

図6 治療前後 EIA DSA 画像

VANQUISH study においても、平均病変長 25 cm の病変に対し1年時の1次開存率は 80% と良好な成績が報告されている3。ただし、本研究では病変をバイアバーン® ステントグラフトでフルカバーしたほうが開存率が良好であることが示されており、使用に際してはバイアバーン® ス

テントグラフトによるフルカバーが可能である適切な病変を選択することが重要と考えられる。
また、術後の血栓性閉塞については 6％ の症例にみられたものの、複雑な病変背景にもかかわらず大切断はわずかに 0.3% とのことであった３。当院では、バイアバーン® ステントグラフト

80%40%

EVT を行うよう努めている。当院においても、De novo 症例に対するバイアバーン® ステントグ

0%

ラフトの臨床成績は、1年次の Assisted Primary Patency 88% と非常に良好であった（図7）。
当院では、術後抗血栓薬については、添付文書を参考に1年間の DAPT（Dual Anti-PlateletTherapy）、以降は抗血小板薬1剤を継続している。また、抗凝固療法併用例では、3剤併用はPrimary Patency 70 %60%

留置例に対しては、開存維持と血栓性閉塞の予防のため、外来で DUS（Duplex Ultra Sound）による定期フォローを行っており、エッジ部狭窄（PSVR > 2.5）を認めた場合は、メンテナンス

Assistend Primary Patency 88 %100%

・De novo 17 lesions
・Lesion length 23 cm20%

図7060120180(Days)

240300360

当院における De novo 病変に対するバイアバーン®
ステントグラフトの臨床成績（N=17, データ収集期間2017年7月〜2018年12月）

できるだけ短期間とし、1年までは2剤併用療法を行い、以降は抗凝固薬単剤としている。

1 Lammer, J., Zeller, T., Hausegger, K.A. et al. Sustained Benefit at 2 Years for Covered Stents Versus Bare-Metal Stents in Long SFA Lesions: The VIASTAR Trial. Cardiovasc Intervent
Radiol 38, 25–32 (2015)
2 Ohki T, Kichikawa K, Yokoi H, et al. Outcomes of the Japanese multicenter Viabahn trial of endovascular stent grafting for superficial femoral artery lesions. Journal of VascularSurgery 2017;66(1):130-142.e1.

3 Iida O, Takahara M, Soga Y, et al; VANQUISH Investigators. One-year outcomes of heparin-bonded stent-graft therapy for real-world femoropopliteal lesions and the associationof patency with the prothrombotic state based on the prospective, observational, multicenter Viabahn Stent-Graft Placement for Femoropopliteal Diseases RequiringEndovascular Therapy (VANQUISH) Study. Journal of Endovascular Therapy 2021, Vol. 28(1) 123–131

販売名：ゴア ® バイアバーン ® ステントグラフト 承認番号：22800BZX00070000

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