平成26年度 老人保健事業推進費等補助金
老人保健健康増進等事業

地域支援事業の新しい総合事業の市町村による円滑な実施に向けた調査研究事業報告書

平成27(2015)年3月

－

目

次 －

第１章 総合事業への移行のためのポイント .............................................................. 1
第２章 セミナー実施報告 ........................................................................................ 56
１ セミナー実施概要 .............................................................................................................. 56
２ 会場アンケート結果 .......................................................................................................... 59
３ 早期移行に向けた自治体意見交換会 ................................................................................. 69

第３章 介護予防手帳 ............................................................................................... 71
I 介護予防手帳の作成 .......................................................................................................71
１ 介護予防手帳の目的・主な交付対象者 ............................................................................. 71
２ 介護予防手帳の作成の背景 ............................................................................................... 72
３ 介護予防手帳の作成方法 ................................................................................................... 75
４ 介護予防手帳の導入に必要な関係者との考え方の共有.................................................... 77

II 介護予防手帳（保管用） ...............................................................................................79
III 介護予防手帳（携行用） ............................................................................................ 112
IV 介護予防手帳の活用マニュアル .................................................................................137
１ 介護予防手帳の構成 ........................................................................................................ 137
２ 携行用の記入方法 ............................................................................................................ 139

資 料 編 ................................................................................................................. 148i

ii

第１章 総合事業への移行のためのポイント

介護予防・日常生活支援総合事業への移行のためのポイント解説

1

＜目

次＞

はじめに ....................................................................................................................................................... 1
Ⅰ．なぜ総合事業への移行が必要なのか？ ................................................................................................ 2１ 基本コンセプト：「地域づくり」としての総合事業........................................................................... 2
２ 介護予防のコンセプトの転換：「地域づくり」の中の介護予防 ........................................................ 6
Ⅱ．総合事業における「地域づくり」とは何か？.................................................................................... 10３ 住民主体の「地域づくり」の方法 .................................................................................................... 10
４ 新たなサービスの担い手を確保するための方策 .............................................................................. 15
５ 短期集中型サービスは訪問・通所をセットで考える ....................................................................... 18
Ⅲ．総合事業に向けて準備すべきことは何か？ ....................................................................................... 19
６ 総合事業・整備事業への移行 ........................................................................................................... 19
７ 介護予防ケアマネジメントに向けた準備 ......................................................................................... 27
８ 予算・費用管理に向けた準備 ........................................................................................................... 30
参考資料 ..................................................................................................................................................... 33

2

はじめに
○ 平成 27 年度より、各自治体は、介護予防・日常生活支援総合事業（以下、総合事業）及び生活支援体制整備事業（以下、整備事業）に取り組むことになる。本解説書は、厚生労働省から提示された「介護予防・日常生活支援総合事業ガイドライン」の内容を理解する上で必要になる政策の背景や基本的なコンセプトを、できる限りわかりやすく解説することを目的に作成した。本解説書は、平成 27 年 4 月から総合事業・整備事業に移行する自治体の準備状況に関する聞き取りに加え、厚生労働省の関係各課へのヒアリングを通じて作成されている。
○ 「Ⅰ」では、総合事業への移行が必要になっている背景を説明するために、生活支援と介護予防の考え方について整理した上で、総合事業・整備事業の本質が「地域づくり」であることを具体的に説明している。「Ⅱ」では、各自治体が地域の状況にあわせて具体的な地域づくりを進める
際の考え方を「支援」や「サービス」を例示しながら解説している。「Ⅲ」では、行政として、総合事業への移行を推進するにあたっての基本的な考え方や移行に必要な準備についてポイン
トを整理している。
○ なお、本解説書は、総合事業の基本的な考え方のポイントを示すことを目的としているため、事業実施上の詳細な規定等については必要最低限のものを除き、言及していない。具体的な規定等については、法令及び厚生労働省が提示している「介護予防・日常生活支援総合事業ガイドライン」、「介護予防・日常生活支援総合事業ガイドラインＱ＆Ａ」を参照されたい。
○ 本解説書を一読いただいたのちに、改めて厚生労働省のガイドラインを改めて読み込むことで、総合事業の全体像が適切に理解され、各自治体の創意工夫に基づく事業が円滑に推進されれば幸
いである。

1

3

Ⅰ．なぜ総合事業への移行が必要なのか？
1

基本コンセプト：「地域づくり」としての総合事業

１ 基本コンセプト：「地域づくり」としての総合事業（１） 地域包括ケアシステムと総合事業○ 地域包括ケアシステムは、重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを継続するための仕組みである。2025 年には団塊の世代が後期高齢者となり、要介護認定者数が大幅に増加することが見込まれており、地域包括ケアの実現のためには、これから約 10 年間の取組が重要な意味をもつ。
○ 住み慣れた地域での生活を継続するためには、心身機能の状態や生活環境の変化に応じて、医療・介護・予防・住まい・生活支援を柔軟に組み合わせて提供する仕組みを、日常生活圏域単位で構築していく必要がある。これが地域包括ケアシステムの目指す姿である。
○ 地域包括ケアシステムの構築において、医療や看護、リハビリテーション、介護といった専門職によるサービスの強化が必要なのは当然であるが、在宅生活の前提である調理、買い物、掃除な
どの生活支援の確保も大きな課題だ。
○ また、在宅生活を可能な限り長く継続するためには、高齢者が自らのもつ能力を最大限に生かして、要介護状態を予防することも重要になる。すなわち、介護予防をいかにして効果的なものにしていくかも大きな課題である。
○ 各自治体では、地域包括ケアシステムの構築に向けて、平成 27 年度から主に４つの事業が展開される。
「介護予防・日常生活支援総合事業（以下、総合事業）」、「生活支援体制整備事業（以下、整備事業）」、「在宅医療・介護連携推進事業」、「認知症総合支援事業」である。これらの中でも特に、生活支援や介護予防に大きく関係するのは、要支援に相当する比較的軽度の高齢者を対象とした総合事業と、地域全体の生活支援体制の強化を目指す整備事業である。
（２） 総合事業の背景：ニーズの増大と担い手の減少○ 2025 年（平成 37 年）には、団塊の世代が 75 歳を超え、日本社会は超高齢社会の中で、さらなる要介護者の増加に向き合うことになる。図表 1 の通り、要介護リスクが高くなってくる後期高齢者（75 歳以上）人口は、今後 2025 年に向けて増加し続ける一方で、生産年齢（15-64
歳）人口は継続的に減少し、そのギャップは拡大しつづける。
○ また、単に支援を必要とする高齢者の増加だけでなく、単身世帯・高齢者のみ世帯の増加も大きな影響を与える。生活支援のニーズは、多世代世帯に比べ、単身世帯や高齢者のみ世帯の方が早い段階から顕在化しやすい。このことから、在宅生活を支えるための生活支援ニーズは、人口の増加以上に、急速に高まってくることが予想される。他方、在宅介護のニーズが増加する中で、それを支える専門職数の増加は、要介護者の増加に対応できるほどは期待できない。2025 年に向けた地域包括ケアシステムの構築は、増加するニーズへの対応と生産年齢人口の減少という、二つの困難な条件のもとに進められなければならないことを意味している。

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＜図表 1：生産年齢人口の減少と後期高齢者＞
15～64歳

75歳以上

200
180
160

86.7

82.9

158.2

156.6

159.0

70.8

65.5

2040年

2045年

116.0

120
80

160.5

132.4

140

100

153.5

100
94.0

89.8

60

77.6

40

20
0
2010年

2015年

2020年

2025年

2030年

2035年

出所）国立社会保障人口問題研究所のデータをもとに三菱ＵＦＪリサーチ＆コンサルティングが作成。
出所）国立社会保障・人口問題研究所のデータをもとに三菱
UFJ リサーチ＆コンサルティングが作成。※2010 年を 100 とした場合※2010年を100とした場合の2045年までの推計値の 2045 年までの推計値（３） 新たな担い手の確保による支援・サービス量の拡大○ 現在、要支援者の訪問介護サービス利用者のニーズのほとんどは、掃除や買い物、調理といった必ずしも専門職でなくても提供可能なサービス内容となっている。これらを高齢者等を含む多様な主体が提供することで、地域の実質的な担い手を増やすことが可能だ。例えば、買い物を近所の方に助けてもらったり、調理や電球の交換などちょっとした困りごとへの対応を住民団体やボランティア団体が担うといったことが想定される。住民主体の活動を地域の中で作りあげていく
ことで、地域全体としての支援体制を強化していくことができる。
○ こうした新たな担い手の確保は、高齢者を含む住民にとっては就労やボランティア活動等を通じた社会参加の機会の確保、事業者にとっては基準緩和（資格要件緩和・サービス提供範囲の弾力化）による人材確保とサービス提供量の拡大や集中、自治体にとっては拡大するニーズへの対応、サービスの多様化による費用の効率化と、いずれの立場においてもメリットがもたらされるものである。
○ 現在、前期高齢者の要支援・要介護認定率は 1 割未満となっており、大半の前期高齢者は活動的な生活を送っている。また、安否確認や声かけ、ちょっとした買い物などの支援をしてみたいと回答した高齢者が 80％を超えている調査もある。こうした高齢者等の新たな担い手と地域の増大する生活支援ニーズを、地域の実情にあわせて、うまくマッチングしていくことが重要になっている。
○ また、コンビニやスーパーなどをはじめとする民間企業においては、地域における生活支援サー
ビスを独自に展開しつつある。すでに配食サービスや買い物代行、宅配などは様々な地域で展開している。また、地域の商店街等がサービスや支援を提供する動きもみられる。民間事業者のサービスを地域の中で活用していくことも、有効な手段であろう。

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5

（４） 総合事業で変わる専門職の役割～「一対一」から「一対多」へ○ 総合事業では、専門職の役割や関わり方が変化する。たとえば、専門職が体操教室を直接指導していたものが、住民主体の運営に移行すると、専門職の役割は直接の指導者ではなく、立ち上げ時の短期間だけ指導するといった間接的な支援者に変化する。専門職の役割が直接的なものから間接的なものに変化することで、専門職の活躍の場は、これまで以上に地域全体に広がっていくことになる。
○ 総合事業における地域リハビリテーション活動支援事業は、こうした専門職を地域内の施設や医療機関から派遣した場合に、派遣された専門職の所属元に人件費補てんを行うこともできる。言い換えれば、専門職の役割が、利用者との関係が「一対一」の関係から「一体多」の関係性に変化し、専門職の技術や知識を、より広い範囲に展開することが期待できるといえる。
（５） 総合事業は、時間をかけた「地域づくり」のプロセス○ 担い手が減少し、専門職のみで地域を支えることが難しくなってきた中で、地域の高齢者や住民、
ＮＰＯやボランティア、民間事業者など多様な主体による地域の支える仕組みを推進するのであれば、従来の「サービス」の視点を超えて、いかにして「地域づくり」を進めていくかがポイントになる。従来の介護保険行政や高齢者福祉行政においては、「サービスを作る」ことに重点が置かれてきたことは事実であり、そのため、総合事業も「サービスづくり」と理解されることが多いが、この点は、発想の転換が必要だ。
○ 専門職以外の新しい担い手を地域の中で見つけ出し、持続可能なものとして支援する取組こそが、総合事業・整備事業の本質である。そして、その取組は、一般住民の自発的な取組として、「お互いさま」の気持ちを地域の中で具体的な仕組みにしていくという点で、「地域づくり」そのものといえる。
○ こうした支援体制の構築は、全国の先進的な自治体において、10 年近い時間をかけて取り組まれ、近年、その成果が目に見える形となってきた。そのことは、「地域づくり」が数年で完成するようなものではなく、時間をかけて醸成していく取組であることを意味している。
（６） 総合事業は「在宅医療・介護連携推進事業」、「認知症総合支援事業」実施の前提○ 総合事業は、要支援者等の軽度者を対象とした事業である。一方で、今後は中重度の在宅要介護者の増加に応じて、在宅介護サービスにおける身体介護への重点化が求められる。生産年齢人口の減少の中でも、訪問介護員の増員に向けた努力を粘り強く継続する必要があるが、一方で、既存の訪問介護員の役割を変えることによって、訪問介護における身体介護の提供量を拡大することも重要になる。
○ 総合事業を通じて、生活支援を専門職以外の新たな人材が担うことにより、専門職としての既存の訪問介護員は、中重度を中心とした身体介護に重心を移すことが可能になる。こうした流れは、事業所にとっては、より高い介護報酬が設定されたサービスに業務を移行させていくことであり、中長期的には、経営の改善や処遇改善にも資すると思われる。
○ そして何より、介護職の身体介護への移行は、平成 27 年度から各自治体が強化・推進していく「在宅医療・介護連携推進事業」や「認知症総合支援事業」を実効性の高い取組にする上で、不46

可欠な前提条件である。つまり、総合事業・整備事業は、単に軽度者の生活支援サービスを充実させるだけでなく、最終的には、中重度者の在宅生活の継続の可能性を高める上でも重要な役割を担うという意味で、今後の在宅医療介護連携や認知症施策にも大きく貢献する取組であると理解することができるのである。

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介護予防のコンセプトの転換：「地域づくり」の中の介護予防

２ 介護予防のコンセプトの転換：「地域づくり」の中の介護予防（１） 平成 18 年度の「介護予防」の問題点○ 介護予防は、高齢者が要介護状態等となることの予防や要介護状態等の軽減・悪化の防止を目的として行うものであり、その充実に向けては、平成 18 年度の介護保険制度の改正にて介護予防事業が導入され、予防重視型システムへの転換が行われた。しかし、「費用対効果が低い」「虚弱
高齢者の把握が不十分」「トレーニングへの偏り」「出口対策の不足」などと評価されたように、期待された効果を得ることができず、大きな方針転換が求められた。
○ 要支援・要介護状態になるおそれのある高齢者を対象に予防を行う二次予防事業では、その対象者の把握として、基本チェックリストの配布が行われた。基本チェックリストの配布及び回収の費用には、全国の介護予防事業費の 3 割にあたる約 150 億円が費やされたが、実際の二次予防事業の参加率は、高齢者の 5％を目標としながら 0.7％にとどまり、費用対効果の低い事業と評価された。また、基本チェックリストの未回答者ほどリスク層としての把握が重要であるものの、人員・費用面での負担が大きく、十分に手が回らなかった点も否めない。
＜図表 2：介護予防事業の実施状況＞

二次予防事業参加者【0.7％】 約23万人

二次予防事業対象者※ 【8.3％】 約296万人

基本チェックリスト回答者【31.7％】 約980万人
基本チェックリスト配布者【48.6％】 約1,505万人【二次予防事業の対象者把握事業】

介護予防事業費約440億円の約３割
約150億円支出

高齢者人口【100％】 約3,095万人

出所）「平成 24 年度介護予防事業及び介護予防・日常生活支援総合事業（地域支援事業）の実施状況に関する調査」に基づき、
三菱 UFJ リサーチ＆コンサルティングが作成。※二次予防事業対象者：要介護認定更新非該当による対象者（0.1％）、前年度からの継続者（1.2％）を除く○ 二次予防事業参加率が低かった原因の一つとして、事業内容が筋力トレーニングなどに偏り、高齢者の参加意欲を充分に引き出せなかったことが考えられる。確かに、肉体的な意味では、筋力
トレーニングは有効であり、実際に身体機能を維持・改善するのに効果的である。しかし、筋力
トレーニングへの参加の動機が、「基本チェックリストに該当した二次予防対象者だから」ということで、本人の参加意欲は継続するだろうか。本人の意欲とは関係のないところで参加への動機づけがなされることの限界が、これまでの二次予防事業の問題点であったといえる。
○ 一部の自治体では、二次予防事業の「卒業後」も含めて取組を進め、結果的に要支援認定率が低68

下したが、多くの自治体では、こうした出口対策まで包括的に取り組むことができなかったことも課題である。
「卒業後」、日常生活に戻ったとたんに、活動性が低下し、二次予防事業の成果が持続できないといった問題もあった。卒業後の日常生活における元気高齢者の健康づくりの場として期待された一次予防事業は、開催頻度が低い、動機づけが不十分といった問題から、広がりが限定的で、二次予防事業の成果を維持できるだけの取組に発展しなかった。
（２） 地域の人のつながりの中に介護予防を位置付け、継続性を重視○ これらの反省から、新しい総合事業における介護予防は、「高齢者本人の参加意欲を基本に、地域生活の中で活動性を継続的に高める取組」を進める方向に舵が切られた。これを実現する手法
も、全数配布による基本チェックリストで選ばれた対象者に専門職がサービスを提供する「個別アプローチ」から、地域における住民主体の自発的な健康づくりを側面的に支援するアプローチ
へと大きく転換することになる。
○ つまり、筋力トレーニングをすることで生活を活発化させるというよりは、自分の興味関心の持てる活動に継続的に参加することで、生活を活発化させ、そのことで心身機能が維持されるような取組を志向すると言い換えることもできる。
○ これらの取組においては、継続性を担保するために、住民が自ら参加・活動しようと思えるような「動機づけ」によって、地域における人と人のつながりの中で取組を進めることがポイントになる。先進事例における体操教室などの取組も、一人で取り組むよりも仲間がいるからこそ継続への動機づけがなされるという側面も大きい。また、地域の人と人のつながりの中で生み出される住民主体の取組は、結果的に閉じこもりの高齢者を把握したり、生活支援のニーズを発見する
ためのネットワークとして機能することも期待できるだろう。
（３） 介護予防・生活支援・社会参加の融合○ 介護予防、生活支援、社会参加は、本来同じ方向性をもつ取組である。たとえば、一人暮らし高齢者宅のごみ出しを、近所の高齢者が手伝う（生活支援）ことによって、手伝っている高齢者は地域社会への参加（社会参加）を通じて、他者に貢献し、そのことが本人の生活意欲を高め、結果的に本人の「介護予防」になるといった考え方である。
○ しかしながら、従来の高齢者福祉行政では、介護予防、生活支援、社会参加を別々の取組として別々の部署などで取り扱い、介護予防については、筋力トレーニング、生活支援についてはボラ
ンティア団体、社会参加についてはサロン事業といった形で別々に取り組まれることが多かった。
より効果的で効率的な介護予防を推進するためには、これら３つの取組を、これまで以上に融合させることが重要になる。
○ 「支える側・支えられる側」という垣根を可能な限り取り払い、「担い手となること＝結果的に予防になる」という考え方に基づき、介護予防・生活支援・社会参加を一体的に融合させる。これが、地域包括ケアシステム構築に向けた地域づくりにおいて中核となる。
○ もちろん、すべての高齢者が、先のごみ出しの例のような生活をできるとは限らず、ADL の低下に伴い、活動の範囲が、「社会」→「地域」→「家庭内」と移行していく高齢者も少なくない。
しかし、自らの生活の範囲で、何らかの役割を果たすことは可能である。高齢者の、各々の生活

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機能・生活範囲に応じた「社会参加」が可能となるよう、地域の見守りなどの担い手から、支援・サービスを利用しながら「ちょっとしたお手伝い」を行う担い手（例えばサロンに通いながら、その場で、他の利用者にお茶を出すといった小さな貢献）まで、幅広い「社会参加」の機会を提供していくことが重要である。
＜図表 3：介護予防・生活支援・社会参加の融合＞

従
来
の
事
業
計
画
で
の
整
理

新
総
合
事
業
で
の
考
え
方

介護予防

生活支援

社会参加

＜社会参加＞＜生活支援＞＜介護予防＞○ そうした「ちょっとした貢献」も含めて考えれば、日常生活を継続する中で結果的に「介護予防」になるという取組には、「提供者」と「利用者」、「支える側」と「支えられる側」という考え方
が当てはまらないことが理解できる。従前の、単純な「支える側・支えられる側」の関係を越えて、支えられる側も支える側になりうる「住民の支え合いの仕組みづくり」が、総合事業における「地域づくり」の理念である。
（４） 高齢者の状態の変化に支援を合わせる体制づくり○ 従前の介護予防では、要支援者には予防給付、虚弱高齢者には二次予防事業、元気高齢者には一次予防事業・健康づくり事業というように、高齢者の状態毎に異なる事業を展開してきた。そのため、一次予防事業や健康づくり事業等で展開されている各種の住民活動では、心身機能の低下に伴い、活動から離れることを余儀なくされることも少なくなかった。また、要支援者の機能が向上し非該当となった場合には、要支援給付の対象から地域支援事業の対象へとかわることで、支援・サービスの連続性が担保されない事態が生じていた。
○ 地域包括ケアシステムの構築が目指す「住み慣れた地域での生活の継続」は、中重度になった場
合のみを想定しているのではなく、元気な状態から、徐々に心身機能が低下していくステージにおいても担保されるべきである。そのためには、多少の心身機能の変化に関わらず、なじみの居場所に通い続けられる地域づくりを行う必要がある。すなわち、支援の内容に合わせて高齢者が、一次予防→二次予防→予防給付と動く仕組みから、高齢者の状態にあわせて支援の内容を柔軟に変化させる仕組みへの転換が求められているのである。元気高齢者の時には社会参加の機会が中心に提供され、虚弱高齢者や要支援者になると、地域の同じ場所で、社会参加の機会に加えて、心身機能の状態にあわせた機能回復訓練や生活支援が提供され自立支援が行われる姿が考えら

8

10

れる。
○ こうした仕組みを住民の支え合いの中でつくっていくことで住民ネットワークが形成され、①顔見知りの関係による参加しやすさ、②心身機能の状態が変化してもなじみの関係を継続できる環境、を確保することができる。
＜図表 4：高齢者の状態の変化に支援を合わせる体制＞■ 従来の介護予防では、状態ごとに事業が組み立てられており、地域住民同士で支え合う地域力を醸成するようなア
プーチが不十分であった。

■ 未参加者は多数であるが、比較的元気な高齢者を中心に住民主体の小規模な活動（体操教室やサロンなどの居場所）が徐々に形成される。

■ 住民主体の活動が増加。地域住民同士で支え合う地域力が育まれ、年齢や心身の状況等によらず、生きがい・役割をもって生活できる地域の実現

一次予防事業

一般介護予防事業

一般介護予防事業

状態変化

状態変化

二次予防事業

介護給付
介護給付

予防給付、
介護予防・生活支援サービス事業

予防給付

従来の介護予防総合事業移行後の状況＝一般高齢者＝虚弱高齢者

介護給付

予防給付、介護予防・生活支援サービス事業

成熟段階の地域の状況
＝要介護者

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11

Ⅱ．総合事業における「地域づくり」とは何か？
○ 以下では、厚生労働省の示している総合事業のガイドラインに示されているサービス・支援の類型についておおよそのイメージを整理している。ただし、先進地域における住民主体の取組は、
もともとガイドラインの類型に基づいて発展してきたわけではなく、地域のニーズに基づき柔軟に発展してきたものである。したがって、現在取り組まれている事業を国が示すサービス類型（A～D）に無理やり当てはめ、活動の柔軟性を失わせるような考え方は避けるべきである。
○ これまでの取組の内容や特徴を活かす方向で、取組にあわせて総合事業の基準や類型を検討すべきである。特に、住民主体で取り組まれる支援体制については、住民の自発性や創意工夫によって独自に展開してきたものも多いため、活動の多様性を損なうことがないよう、「今までの取組をさらに柔軟性をもって発展させていくためには、どのような支援方法が適切か」という視点にたって、助成の基準等を検討することがポイントになる。
○ なお、高齢者の生活を支える資源としては、住民主体で取り組まれる「支援」と、介護サービス
事業所等を通じて提供される介護予防・生活支援サービスや市場の中で民間企業により提供される「サービス」が想定される。本解説書では、これら区別して「支援」「サービス」という用語を用いている。
＜図表 5：支援とサービスのイメージ＞
支 援
総合事業での主な類型

サービス

地域介護予防活動支援事業（一般介護予防事業）

現行サービス／Ａ類型・Ｃ類型／Ｂ類型／Ｄ類型

特徴

住民主体のインフォーマルな支え合いの仕組み

提供者と利用者が一対一の関係

主な提供主体住民、住民団体、ボランティア団体等

介護サービス事業所、各種法人、団体等

報酬・助成の方法

団体に対する助成（１か月あたり等）

利用者１人１回あたりの報酬支払

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住民主体の「地域づくり」の方法

３ 住民主体の「地域づくり」の方法（１） 高齢者の「通いの場」づくりから着手する○ 地域における住民主体の支援体制の構築は、「地域づくり」として、総合事業の中核をなすもの
で、第二層協議体（後述）や生活支援コーディネーターを中心に、5 年～10 年の時間をかけて作りあげていくものである。
○ 住民主体の支援体制で、まず取り組むべきは、地域の中に「通いの場」を多数作ること、すなわ
ち一般介護予防事業の地域介護予防活動支援事業である。高齢者なら誰でも参加できる通いの場を数多く作っていくことがポイントになる。
○ 地域介護予防活動支援事業は、その名称の通り、地域で介護予防活動を推進する団体や住民グループを自治体として支援する事業である。したがって、自治体がサービスの内容を厳格に指定して、サービス事業を委託するものではない。また、住民が自発的に取り組む多様な活動に対して助成するものであり、個々の利用者に対するサービス提供に報酬を支払うイメージのものではな
い。

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○ 一般的には通いの場としての「体操教室」や「サロン」「高齢者の居場所」などがイメージの基本であり、訪問型の支援は想定されていない。先進的な取り組みとしては、週に１回以上の頻度で開催される「体操教室」が、介護予防の効果も高く、各地で住民の評価も高いことから取り組
みやすい活動といえるだろう。
○ 利用者のイメージは多岐にわたっており、元気な高齢者、基本チェックリスト該当者、要支援・要介護認定者など幅広く想定されているが、要支援認定者や要支援相当の利用者が増加すれば、類型が通所型Ｂに位置づけられることから、地域介護予防活動支援事業で運営される活動の多く
は、当初は、元気な高齢者のイメージとなるだろう。
○ すでに各自治体では、地域支援事業の一次予防事業としてサロンや体操教室を運営している場合が多いと思われるが、総合事業では、一次予防事業をそのまま引き継ぐのではなく、その内容を充実させ、開催頻度を増やすなどして、介護予防の観点からより有益なものに転換させる必要がある。
○ 従来の通いの場の取組については、いくつかの課題があった。サロンや体操教室は開催頻度が月一回程度のものが中心であったり、活動の内容が心身機能の維持には必ずしも充分ではなく、介護予防の効果が期待できないものも見られた。総合事業で支援・助成する対象については、介護予防に資する取組であるかどうかについて、各自治体で十分に検討し、一定の基準を設けることは重要である。
（２） 「動機づけ」と行政の支援方法○ 通いの場を作る際のポイントは、①地域住民が歩いて通える範囲に一か所程度の通いの場ができることをイメージすること、②行政側から住民に活動実施を依頼せず、住民の自発的な取組意欲を引き出すこと、③自治体にとって持続可能な支援・助成とすること、などである。
○ 以下では、先進的な取組事例として「体操教室」を取り上げ、行政の支援方法について例示した
い。なお、より具体的な手法については、すでに多数のガイドブック等が公開されているのでこれらを参照していただきたい。
＜地域づくりの実践に参考となる資料＞■「住民参加の基盤を作っていくために 一緒にふれあいの居場所を作っていきませんか」さわやか福祉財団■「ふれあいの居場所づくり ガイドブック」さわやか福祉財団■「新地域支援 助け合い活動創出ブック」さわやか福祉財団■「全社協ブックレット（４）地域にひろげよう “お互いさま”の生活支援サービス～新たな介護予防・日常生活支援総合事業の展開にむけて～」全国社会福祉協議会編■「「見守り活動」から「見守られ活動」へ

住民歴書とエゴマップのすすめ」全国コミュニティライ

フサポートセンター■「地域でともに暮らすための支え合い活動・サービスのすすめ」全国コミュニティライフサポートセ
ンター

11

13

■「あなたの地域デビュー！ ”居場所と出番”のきっかけづくりガイド」静岡発”地域支援のあり方”
委員会、認定 NPO 法人市民福祉団体全国協議会（略称「市民協」）■「地域づくりによる介護予防を推進するための手引き」三菱総合研究所（平成 26 年度厚生労働省老人保健事業推進費等補助金（老人保健健康増進等事業））【歩いて通える範囲に体操教室を作る】○ 高知県高知市や大阪府大東市、岡山県総社市など、体操教室で成果を上げている地域の取組をみると、おおむね自治体の総人口 1 万人に 10 か所程度の体操教室が運営されている。高知市であれば人口約 30 万人に対して約 300 か所の体操教室が展開しており、多少の地域差はあるにせよ、おおむね徒歩圏に体操教室があることになる。ただし、高知市でも市内全体に体操教室が広がるまで３年～5 年程度、300 か所に達するまでに、約 10 年を必要としていることから、早期からの取組が必要である。
【住民の自発的な取組意欲を引き出す】○ 体操教室の先進地域で共通しているのは「住民にお願いをしない」という点である。最終的な個所数の目標の達成のために、行政側が住民に体操教室の運営をお願いするということは、よくみられる方法ではあるが、先進地域では「住民が自ら取り組みたいと思うような仕掛けづくり」を強調する。
○ たとえば、実際に体操教室に参加している高齢者の取組前後の効果などをビデオで収録し、住民説明会で示すと、多くの住民が「こんなに効果があるならやってみたい」といった形で「動機づけ」られるという。その上で、体操教室の運営について興味をもった住民に対して、行政から一定の支援ができることを説明し、取組が地域に拡大していく。
○ したがって、事業の開始当初は、自治体単位での健康講座や広報等で取組や行政の支援内容を積極的に周知した上で、住民の反応を待つ時期がどうしても発生する。行政としては、短時間での成果を求めて住民に依頼したくなるところだが、先進地域の担当者は、「住民の力を信じて、我慢して待つことが重要」と強調する。「お願いごと」で始まる取組は長く続かないというのが、先進地域での共通の経験である。住民の動機づけのためのきっかけづくりの仕掛けを考えるのが自治体の役割であり、常に黒子として関わることが重要である。
【持続可能な支援・助成とすること】○ 地域に最終的に作る体操教室の数を想定すれば、行政がすべての体操教室に直接的な支援を行う
ことは現実的ではないことがわかる。そのため先進地域での支援内容は、間接的なものが多い。
高知市での支援内容は、①立ち上げ時にリハビリ職が数回訪問して、体操を指導する、②インス
トラクター代わりの DVD を貸与する、③体操に用いる「重り」（手首や足首に装着することができる）の貸与、④半年から１年に一回程度の専門職やサポーターによる体力測定及びフィード
バックや健康講座といった内容になっている。また、体操教室を支えるお世話役やサポーターを育成するなど住民同士が支え合える仕組み作りにより持続可能性を高めている。
○ なお、自治体内部にリハビリ職の配置がない自治体において、医療機関や介護保険施設のリハビ

1214リ職を住民主体の体操教室の指導等に派遣できるようにし、所属元に対する人件費等の補てんを
地域リハビリテーション活動支援事業の費用として計上することもできる。
（３） 時間の経過とともに一部は「通所型Ｂ」や「訪問型Ｂ」へ発展する可能性も○ 高齢者の「通いの場」が地域の中に多数うまれてくると、その段階ですでに、住民同士の見守りが機能しはじめる。毎回欠かさず出席していた参加者が欠席すると、仲間うちで連絡をとるといったことが、自然に発生してくる。この段階でも、すでに地域の支え合いの仕組みが機能していることになる。
○ また、事業開始当初は元気な高齢者が中心となって取り組む体操教室も 5 年 10 年の時間が経過すると、心身機能が弱くなってくる参加者も生まれてくるが、体操教室に集まる高齢者は「サービス利用者」ではなく、「活動仲間」であり、心身機能が当初と変わってしまっても、グループへの参加への動機は継続する可能性が高い。大東市の取組では、要介護状態になった高齢者で体操教室への参加を継続している事例もあるという。
○ また、仲間内で、たとえば送り迎えを行ったり、帰り道に買い物に同行するといった相互扶助が生まれてくる事例もすでにみられる。こうした流れは、第Ⅰ部で示した「状態の変化に支援を合わせる体制づくり」そのものといえる。
＜図表 6：住民主体の支援体制の発展イメージ＞

現行

総合事業

一
次
予
防
事
業

地域介護予防活動支援事業（一般介護予防事業）
内容の充実

通所型Ｂ
（住民主体）

要支援者中心に発展

なじみの関係から発展も訪問型Ｂ（住民主体）○ このように通いの場に派生的な生活支援の活動が生まれ、参加者に要支援者が増えてくると、その通いの場は、「通所型 B」として考えることもできる。その中で買い物に同行することができるようになってくれば、「訪問型 B」に発展する可能性も生まれてくる。すべての通いの場が「通所型 B」や「訪問型 B」になることは難しいとしても、地域の中で発展的に取組が生まれる可能性があるという意味で、「通いの場」づくりは、将来的な B 類型への発展に向けた「種まき」として考えることもできるだろう。

13

15

（４） 高齢者以外の住民による地域活動を B 類型に位置付ける○ 地域介護予防活動支援事業の例示として「高齢者の通いの場（体操教室）」を出発点とした住民主体の発展イメージを示したが、これは長期的な取組としてゼロから出発する場合のイメージといえる。一方で、地域には、活動が地域の一部に限定されていても、有償ボランティアや NPOなどによる支援など、すでに住民主体の取組が立ち上がっている場合も多い。これらについては、比較的容易に B 類型の支援対象として総合事業で支えていくことが可能になるだろう。
○ 他方、地域内にこうした支援団体がない場合は、通いの場づくりに加え、今後の発展に向けた取組が必要になる。通いの場は、多くの場合、高齢者が主体となって運営するため、高齢者以外が運営するボランティアや NPO といった地域資源については、地域の中から発掘し、時間をかけて活動を立ち上げ、支援していくことも必要である。そうした発掘・検討・協議の場が「協議体」である。住民主体の取組に関わりたいと考えている住民が、地域の中には確実にいると考えられる。こうした潜在的な人的資源を発掘するのは、協議体の重要な役割の一つである。

14

16

4

新たなサービスの担い手を確保するための方策

４ 新たなサービスの担い手を確保するための方策（１） 資格要件の緩和による新たなサービス担い手の確保○ 前節では、住民主体の取組が総合事業の中核であるとの認識に基づき、地域介護予防活動支援事
業と B 類型についてポイントを整理した。しかし、これらの取組は中長期的な取組であり、具体的な成果が目に見える形になるまで一定の期間を必要とする。すでに介護現場における人材不足が指摘されており、地域づくりが成果を見せるまでの間の過渡期的な対応が必要になる。
○ 第Ⅰ部で、総合事業が新たな担い手を確保するためのひとつの方策であることを示したが、過渡期的な取組として、ここでは、訪問型 A を例にあげてポイントを整理したい。
○ 訪問型 A は、住民主体の支え合いの「支援」の仕組みとは異なり、「サービス」である。報酬についても自治体による単価設定が行われており、外形的には、従来の訪問介護サービスと大きく変わらない。ただし、サービス提供者については、従来の訪問介護が資格をもつ介護職員であるのに対して、訪問型 A は専門資格を持たない高齢者等の新たな担い手である点がポイントである。訪問型 A については、「新サービスの開発」と考えるよりも「事業者の人員配置に対する規制緩和」と捉えるほうが理解しやすいだろう。
○ 訪問型 A では、サービスの提供内容に見合った単価を自治体が設定し、必ずしも専門職によるケアを必要としない高齢者に提供していくことで、利用者にとってはサービス提供内容に見合った費用の負担、市町村にとっては利用者の状況に応じた多様なサービス提供による費用の効率化というメリットをもたらすことになる。
＜図表 7：訪問型 A の導入による担い手の拡大イメージ＞

現行

現
行
の
担
い
手

介
護
給
付
・
予
防
給
付

身
体
介
護
生
活
援
助

総合事業移行後身体介
護＜介護給付＞

訪問介護＜総合事業＞

現行相当サービス

生
活
援
助

移
行
後
の
担
い
手

＜総合事業＞

訪問型Ａ（基準緩和）※要支援相当のみ

高齢者等
新たな担い手15

17

○ また、既存の指定事業者が訪問型 A を提供すれば、増加する生活支援ニーズに対応できるとともに、専門資格をもつ訪問介護員が身体介護に重点化することで、より報酬単価の高いサービスに経営資源を振り向けることが可能となる。これは、在宅限界点の向上の観点からも中重度者に対するサービスの強化につながるといえる。
○ A 類型の導入に向けた自治体の取組としては、既存の介護予防サービス事業者における生活援助
や運動・レクリエーションの提供実態の把握、事業所の参入意向の把握、介護サービス従事者の年齢構成等の調査による将来の人材不足の推計、介護サービス事業者に対する身体介護への重点化に向けた働きかけ等の取組が考えられる。
○ なお、通所型Ａは、現行の通所介護の人員基準を緩和したサービスとして位置づけられ、基本的には、訪問型Ａと同様の考え方によって、有資格者でなくても、事業に従事することが認められる。しかしながら、既存の通所介護の人員配置基準を緩和をする余地は少なく、さらに平成 27
年度の改定により介護予防通所介護の報酬が大幅に引き下げられているため、既存の介護サービ
ス事業所にとって、参入に十分なインセンティブがあるとは言いにくい。
（２） 既存の介護職員に対する支援もセットで考える○ Ａ類型は、あくまで新しい担い手を確保するための取組であり、既存の訪問介護員についてはス
キルアップによって身体介護に向かうよう配慮することが重要である。既存の訪問介護員の中にも、高齢等を理由に身体介護へのシフトが困難な場合が想定されるが、身体介護を提供する技術と体力がある職員については、原則として身体介護に移行することを積極的に推奨すべきである。
既存の訪問介護員が身体介護に向かわず、単にＡ類型に従事すれば、新しい担い手の確保にもならず、また事業所にとっては、より高い介護報酬収入を期待することもできないことになり、これは、総合事業の基本的なコンセプトとは整合しない。
○ したがって、Ａ類型を整備する場合は、地域内の既存の訪問介護サービス事業所の職員に対する身体介護等の研修の機会を自治体が積極的に提供することではじめて事業の効果が表れる。総合事業における地域リハビリテーション活動支援事業では、医療機関や介護保険施設に所属するリ
ハビリ職員を、こうした研修会等に派遣する際の人件費等を補てんする費用として計上することができるので、これを活用して、介護職員の能力向上もセットで実施するべきである。
（３） B 類型との関係○ 繰り返し述べているように総合事業の本質は「地域づくり」である。もちろん、A 類型を導入することで、高齢者の雇用の場が創出され、就労を通じて高齢者の社会参加が実現し、介護予防に資するという側面はあるが、A 類型だけを整備すれば、地域包括ケアが実現するというものではない。
○ 特に、地域づくりの中核となる住民主体の取組である B 類型は、立ち上がりまでに一定の時間を必要とする上に、ボランティア団体や住民のグループ等で運営されるため、A 類型に参加する団体や事業者に比べ、金銭面の基盤でも脆弱な部分がある。
○ また、報酬や助成の仕組みも、A 類型は、利用料が設定単価の一定割合で設定されており、利用者の負担が小さいのに対して、B 類型は団体助成であり、有償ボランティアなどで設定されてい1618

る利用料の全額を利用者が負担することになるため、同じ内容のサービス・支援であれば、利用者は A 類型を選択する可能性がある。このことによって、住民主体の活動の発展が阻害されることがないよう、配慮する必要もあるだろう。
○ たとえば、A 類型は、サービス事業であり、人員基準は、緩和されるものの、サービス内容については、現行の給付サービスの内容に限定される。他方、B 類型は、団体助成であることから、実施団体は、幅広い支援を提供することで住民のニーズに柔軟に対応できる可能性が高い。こうした特性の違いにも着眼して開発を進めることが重要になる。
○ また、介護予防・日常生活支援総合事業では、要支援者等でサービスを利用する場合であっても第 1 号被保険者の介護予防に資するボランティア活動であると市町村が判断すれば、「介護支援
ボランティアポイント」について一般介護予防事業の枠組みが活用可能とされた。B 類型と介護支援ボランティアポイント制度を組み合わせることにより、実質的な本人負担を軽減することも考えられる。
○ いずれにしても、多様な支援を提供している既存の住民団体等を、Ａ類型にあてはめることには十分な注意が必要である。Ｂ類型は、住民の創意工夫をもとに、多様な支援を提供するものであり、Ａ類型に多様性は認められていない。Ａ類型をあてはめることで、住民団体等の自発性や多様性が損なわれることがないよう十分に留意すべきであろう。

17

19

5

短期集中型サービスは訪問・通所をセットで考える

５ 短期集中型サービスは訪問・通所をセットで考える（１） 短期集中型の専門職による支援体制の構築○ Ｃ類型は、通所型・訪問型ともに専門職が短期集中で利用者に関与し、状態改善を図る「サービス」である。最長半年程度を目途に「卒業」することが前提となるサービスであり、現行の二次予防事業を総合事業に移行する場合は、その効果を改めて検証の上、事業内容の強化が必要である。
○ 基本的には、介護予防の考え方として、単に機能回復訓練を行うことが目的ではなく、たとえば、近所のスーパーまで買い物に行けなくなったといった具体的な生活の困りごとを解消することを目指すものであり、機能回復訓練と生活が関連づけられていることがポイントになる。したがって通所型Ｃを利用する前に、専門職が利用者宅を訪問し、日頃の生活環境をアセスメントした上で課題を整理し、生活状況に合った個別性のある機能回復訓練等の通所プログラムを提供することが期待されており、訪問型 C・通所型 C を組み合わせた上での活用が強く勧められる。
○ C 類型を検討する際は、地域介護予防活動支援事業における居場所づくりや総合事業における各種サービス・支援の整備・開発も並行して進めることが重要である。C 類型は専門職サービスであり、費用対効果を十分に検討したうえで、卒業後の受け皿として、C 類型以外の総合事業の支援やサービスも充実させておくことが重要である。また、専門職の参画を得て行う事業であることから、単に量的な拡大を図るのではなく、その後のフォローもあわせて効果を検証しながら、量的なコントロールを行うことが必要だ。
＜図表 8：訪問型 C・通所型 C の利用イメージ＞

訪問型C・通所型Cのイメージ
二次予防事業現行

内容を充実

短期集中型専門職ｻｰﾋﾞｽ

通所型C
訪問型C

総
合
事
業

状態の悪化等
集中的な機能訓練が必要

総合事業の他の支援やサービスを利用・参加

通所型・訪問型C

他の総合事業の支援・ｻｰﾋﾞｽを併用

総合事業の他の支援やサービスを
利用・参加

上記未利用

上記未利用

18

20

状態の回復により、通常の地域生
活に復帰

Ⅲ．総合事業に向けて準備すべきことは何か？
6

総合事業・整備事業への移行

６ 総合事業・整備事業への移行○ 第Ⅱ部では、総合事業・整備事業を実際に進めるにあたり、どのような取組が必要になるのかという点に焦点を当て、全体の過程のイメージとポイントを示したい。
（１） 総合事業における移行とその後のプロセス○ 総合事業への最小限の移行は、①既存の介護予防訪問介護・通所介護をみなし指定の事業所とし
現行サービスを確保し、②協議体を設置することで可能である。移行にあわせて、この時点で、新しいサービスが創設されている必要はなく、ガイドラインで示されているサービス A～D 等のサービス類型の整備が完了している必要もない。移行直後で、十分な地域資源が用意されていな
い場合は、従来通りの現行サービスを利用することになる。
＜図表 9：移行のおおよそのプロセスイメージ＞【資源の開発】
生活支援体制整備事業

移行時【支援の提供】
介護予防・日常生活支援総合事業

協議体の設立
第１層協議体

総合事業への移行

第２層協議体

既存事業の充実・強化

既存事業の整理・確認

現行
ｻｰﾋﾞｽ

新資源の総合事業への組込

不足資源の特定資源開発の方針決定

開発された資源を総合事業の中に組み込
み、多様な主体による提供を実現

住民主体
に対する
働きかけ
担い手養成

民間企業や
介護事業者等
に対する
働きかけ

移
行
後

継続的な
支援の開発

継続的な協議
支援の開発

介
護
予
防
ケ
ア
マ
ネ
ジ
メ
ン
ト
の
強
化

地域での多様な主体による支援の提供

19

21

○ 総合事業の中核は、中長期の取組によって「自立支援に資する新しい住民の支え合いの仕組みづくり」であるため、最小限の移行にあわせて、①地域介護予防活動支援事業を活用して、高齢者の通いの場を作るための支援体制を確立することと（地域介護予防活動支援事業の助成の要綱を準備）、②地域内の既存の活動や事業の中で、総合事業で支援すべきものについては、内容の充実・強化とあわせて、支援の枠組みを用意しておくことが強く求められる。
○ さらに、総合事業に移行後は、協議体の場を最大限活用して、A～D 類型の各支援・サービスについて、整備の方向性を決定し、取組を進めていくことが必要である。各支援・サービスが立ち上げに目途がたったら、その都度、総合事業の中に組み込み、支援を行うことで、徐々に新しい地域づくりが形成されていくというプロセスとなる。地域資源が増加するにしたがい、現行サービスの利用は減少してくることが想定される。

（２） 「資源の開発」と「支援・サービスの提供」に分けて考える○ 具体的に取り組むべきことを検討するには、一旦、総合事業と整備事業を別々に整理すると理解しやすい。地域包括ケアシステム構築に向けた地域づくりにおいて、主に生活支援・介護予防・
社会参加のための【資源の開発】を行うのが｢整備事業｣であり、その中で形成された支援・サービスのうち、総合事業の趣旨に適合する事業を選定して支援を行い、利用者に対して【支援・サービスの提供】を行うのが「総合事業」である。
○ したがって、「総合事業に資する支援・サービスを開発するのが整備事業」ではなく、「（既存の支援・サービスに加え）整備事業で開発された支援・サービスの中で、総合事業に適合する支援を組み込む」と考えるのが妥当である。
＜図表 10：「資源の開発」と「支援の提供」＞
地域資源のアセスメント

生
整活
生
（備支
活
資援
事支
源
業体
援
の
体
開制
制
発整
） 備
事
業

市町村
既存事業を整理し、カバーされている地域ニーズの範囲を確認

協議体

NPO・ボランティア
団体の活動

健康づくり
生涯学習等

介護予防事業

介護保険事業だ
けでなく、多分
野・多主体（民間企業等）も含めた
把握が必要

地域包括
支援センタ－

予防給付■充足されて
いない範囲
の資源の
特定と開発
の開始

民間企業の
サービス

総合事業への該当の有無とは関係なく広範囲に検討■総合事業に移行する事業を選定

総
総
合
合
事
事
業
業
（支
へ
の
援
移
の
行
提
供
）

総合事業

現行相当

訪問型A
通所型A

訪問型B
通所型B

一般介護
予防事業

事業費の上限の中で、必要性があり、かつ、コンセプトに整合する事業を選定

訪問型C
通所型C

20

22

その他

その他

既に確立されているサービス

任意事業
市町村単独事業

民間市場のサービス
住民同士の無償の助け合いなど総合事業では助成
できないものの、地域資源として運営上の財政支援が必要なもの

（３） 資源の開発に向けた既存事業の確認・整理○ 総合事業においてもっとも重要なのは、住民主体の地域づくりを推進することであるが、その前段として、地域状況を正確に把握することが重要になる。総合事業の移行そのものは、比較的短期間の準備で可能になるが、住民主体の活動を拡大していくには、中長期的な取り組みになるた
め、可能な限り早期に着手することが必要である。
○ 整備事業を進めるにあたっては、①地域内の既存事業を整理し、現時点でカバーされている介護
予防・生活支援ニーズの範囲を確認したうえで、②充足されていないニーズを特定し、必要なサービスや支援の開発を進めることになる。
【地域資源の整理は、「地域資源マップ」等も活用】○ 地域資源を整理する際は、高齢者や介護を所管している部署が把握しているものだけでなく、①
健康づくり・生涯学習、地域福祉、市民協働、産業振興の担当課に照会をかけて、これまでよりも幅広く情報収集することが必要だ。また、市町村が関与しているものだけでなく、民間企業やNPO・ボランティア団体等の支援・サービスを、幅広く把握・整理することも必要である。
○ 既存事業の整理は、第一層協議体で議論を進めていくことで、関係者間に、地域資源の特徴や不足している資源についての共通認識が生まれ、その後の地域づくりにうまくつながっていく。こうした取組は、すでに事業計画や地域包括ケアシステムの構築の過程で、自治体や地域包括支援センター等を中心に「地域資源マップ」などの形で整理が行われている場合もあるだろう。また、不足している支援・サービスの特定には、地域住民に近い場所として第二層協議体での意見交換
会やワークショップなども有効である。
＜図表 11：資源の開発に向けて自治体が取り組むべき方向性＞
ー 情報の収集・整理 ーー 関係機関・団体への働きかけ ー 関係機関との市町村の方針共有

 地域資源の整理、既存事業の現状把握
 総合事業実施に向けた検討体制を早期に構築するため、
まず、協議体の設置に向けて取り組むことが必要。
 地域包括支援センターの職員の理解を得つつ、これまでセンターが作成した資源マップ等の情報の蓄積を活用し 、できる限り既存の地域資源を整理。
 庁内の健康づくり、生涯学習、市民協働、まちづくりといった担当課にも説明し、民間企業やNPO・ボランティ
ア団体等の事業も徐々に整理して いく。その中で、地域とのつながりがあり人材の発掘や育成に適任の人材がいれば、生活支援コーディネーター候補として検討することも考えられる。
 従前の予防給付や介護予防事業の費用・サービス提供
内容等の状況を把握。その際には、事業費の上限は原則の上限のほかに、選択可能な計算式、移行期間中の１０％の特例等が設けられていること等を踏まえ、費用見込みを大まかにたて、移行時期や移行後の事業内容の検討も行う ケアプランの分析等を通じ現在のサービス提供内容の分析を行い、協議体での今後の総合事業の事業展開の検討の材料としていくことも有効。

 生活支援サービスに関係する機関・団体等が参画する研究会を立ち上げ、左記の現状把握で得られた情報を伝達し、市町村から地域資源開発に向けた基本的な方針を提示し共有する。
 既存会議等も活用し、最低限必要なメンバーで協議体
を早期に立ち上げ、徐々にメンバーを増やす形式も可 【メンバー】市町村、地域包括支援センター、社会福祉協
議会、自治体の代表者などに加え、市内全体を営業範囲とする民間企業など⇒研究会から市町村区域での協議体（第１層）に発展させることも考えられる

第２層協議体は早期の立ち上げが重要
早期に各地域の特性を把握し、地域に積極的に足を運んで住民等との関係づくりを進める必要があるため、第２層協議体の早期立ち上げが重要。

 中学校区域での住民主体の支援体制づくり
 地域で活動する住民等とコミュニケーションをとりながら、
より具体的な地域ニーズの把握や、担い手候補の発掘・育成、担い手同士の交流などを図る場をつくる 【メンバー】地域住民の顔を知り、実際に地域で住民主体の活動をしている人など⇒この支援体制を、第２層協議体に発展させていく。

21

23

＜図表 12：地域資源の整理イメージ（例）＞公的サービス
区 分

市福祉サービス（地域支援事業含む）

日
常
的
な
家
事

事業名：生活支援ホームヘルパー派遣

買物、掃
除、調
理、布団
干しなど

内容：日常の家事支援
料金：1時間200円1回2時間迄、週2回迄
要件等：一人暮らし、高齢夫婦世帯

介護保険
サービス
訪問介護事業所（８事業所）

社会福祉協議会
訪問介護事業所

介護事業所
Ａ事業所介護保険外自費
サービス
1時間2000円（非営利・福祉組織など）
ＮＰＯ法人

シルバー
人材
センター

農業
協同
組合

訪問介護事
掃除1時間791円 業所
食材宅配～
調理1時間904円 サービス～

Ａ事業所有償ボランティ 家事支援
アサービス
1時間950円

Ｂ介護事業所家事代行
サービス
1時間2625円～（スポット
サービス）

生活
協同
組合

地縁
団体
等

①生協くらしのたすけあい（ 家事支
援 1時間650円）

1時間1500円

内容：ヤクルト届け安否確認
料金：無料
要件：一人暮らし

訪問介護事業所（８事業所）①一人暮らしサロン②民生委員の訪問

自分の存②事業名：配食サービス
在を気に 内容：月・水・金の昼食を届け安否確認を行う。
かけてく 料金：400円又は300円
要件：一人暮らし・高齢夫婦世帯
れている ③事業名：緊急通報装置貸し出し
内容：3件までの緊急時連絡先を予め登 録人がいる した緊急通報装置を貸し出す。

安否確認 話し相手など

Ａ事業所介護保険外自費
サービス

Ａ事業所
安否確認 話し相手

安否確認 話し相
手など

など

家事支援
掃除1時間791円～
調理1時間904円～

1時間2000円

Ｂ事業所家事代行サービス
1時間2625円～（スポット
サービス）

市場分野
（民間企業）○Ａ社（家事支援 1時間2100円～ ）○Ｂ社(弁当・食品配達）○Ｃ社（弁当・食材宅配）○Ｄ社（弁当宅配）（山形市）○Ｅ社（弁当宅配） （山形市）○Ｆ社（冷凍弁当宅配） （河北町）○Ｇ社（冷凍弁当配達）○食材宅配Ｈ店内で買い物をしたものを送料324円～発送

②食材宅配
サービス
③弁当宅配

Ｃ介護事業所支援①事業名：安心訪問サービス

安心

保険外サービス

安否確認 話 ①老人クラ
し相手など
ブ活動
生協くらしの ②地域サロ
たすけあい ンや公民館（家事支援 1 活動
時間650円）○Ｊ社（緊急時ブザーを押すことで24時間
セコムにつながり現場駆けつけや相談可能。 基本料金 1890円／月）○Ｊ社（通報ボタンを押すとＪ社へつながる。見守りシステム、安心入浴システム他あり。）○Ｋ社（モバイル版緊急通報システム）

福祉有償運
送サービス

○Ｌタクシー （福祉車両）○Ｍタクシー （福祉車両）○Ｎ社（福祉タクシー） 朝日町

Ｃ介護事業所支援
1時間1500円

料金：無料
要件：一人暮らし

５
つ
の
こ
と

①事業名：福祉タクシー利用助成

訪問介護事業所

内容：福祉タクシー利用券600円年間18枚迄 （８事業所）
助成

介護サービス（訪問介
護・乗降介助）②事業名：移送サービス

外
出

非
日
常
的
な
家
事

大掃除や
家電製品
の買物、
雪片付け
など

事業名：介護予防生きがい活動事業(ミニデイ）
内容：各地区公民館等での交流活動
料金：1800円（食費含む）○ふれあい元気サロン

通院買い物付き添いな 添いど
1時間904円

1時間2625円～（スポットサービス）

Ｃ事業所支援等へのタクシー車両による移動支援。
料金：地区により300円又は500円

友人、知
人等

Ａ事業所

Ａ事業所介護保険外自費
サービス

通院買い物付き

Ｂ事業所福祉有償運
1時間2000円
Ｂ事業所家事代行サービス 送サービス

内容：ストレッチャーでの移送が必要な方に利

通院や買 用券12枚迄助成。所得制限あり。
③デマンドタクシー
物
内容：市内交通空白地帯から公共施設、病院

交流

通院買い物付き添いなど

1時間1500円

通所介護(デイ①一人暮らしサロン
サービス）１６事業 ②一人暮らしの集い
所

除雪ボランティア

内容：介助なしでは公共交通機関の利用が困
難な方の自家用車を使用しての移動支援。
料金：2キロ以内400円
要件：介護度、自立度
基準あり。
通所介護事
業所
自費通所介
護（デイサービス）料金：
2600円

Ａ事業所
OCサロン

大掃除、保険対象外の支

内容：単身か高齢世帯 援など
低所得、近くに親族居ない Ａ介護事業所介護保険外
世帯の除雪
自費サービス
料金：無料
1時間2000円

Ａ事業所

①老人クラ
ブ活動
②地域サロ
ンや公民館
活動

庭木の手入れ、

大掃除、保険対象外の 大掃除支援など
雪片付け1時間1244円～

Ｂ事業所家事代行サービス
1時間2625円～（スポットサービス）

Ｃ介護事業所支援
1時間1500円

蛍光灯の
交換や硬
ちょこっと
いふたの
したこと
開け閉め
など

よろずやボランティア
内容：高齢単身世帯への30分程度の支援
料金：無料

出所）寒河江市役所提供【必要資源の特定は、現状のケアプラン分析でも可能】○ 軽度者の生活に必要となる支援を特定する際には、ケアプランの分析も有効な手段である。たとえば、現状のケアプランを調査することで、訪問介護や通所介護において具体的にどのような支援が提供されているのかを客観的に分析し、軽度者の「生活支援ニーズ」を特定する方法の他、在宅の継続が困難になっているケースの検討を行うことで、必要な生活支援ニーズを特定するといったことも考えられるだろう。
○ たとえば、奈良県大和高田市は、要支援者のケアプランの詳細分析で実態把握を行い、具体的にどのような支援を提供しているのかを分析している。訪問介護であれば、「ごみ出し」「トイレ掃除」「食材の買い物」「衣服の整理」などが利用者の何割に提供されているかについての分析を行うことで、地域に必要な支援の内容を定量的に把握している。大和高田市の調査結果を見ると、現行の要支援者へのサービス提供内容のほとんどは、専門性を必要とせず、高齢者等の新たな担い手等でも対応が可能なものであることが客観的に把握できる（調査結果については、本解説書の巻末を参照）。こうした分析を通じて、軽度者に必要な支援の内容について関係者間で共通認識を持つことができ、協議体での議論もより具体的かつ精緻に行うことが可能になるだろう。
○ また、既存の地域ケア会議を活用して進めることも考えられる。地域ケア会議では、元来、多職

2224

種が協働して個別ケースの課題解決を議論するとともに、その積み上げによって地域の課題を明確化することが主たる目的である。したがって、地域ケア会議の議論の積み上げから必要資源を特定し、協議体で資源開発を担うという役割分担も想定される。また、逆に地域ケア会議に生活支援コーディネーターが参加することで、個別ケースの課題解決に向けて調整が円滑に進むことも考えられる。
○ さらに、地域資源の必要性は、生活に困窮する高齢者にとっても同様であり、生活困窮対策の担当課や支援を行う団体等が参加することや団体間・担当課間の調整を行うことが望ましいだろう（「生活困窮者自立支援制度と介護保険制度との連携について（通知）」、社援地発 0327 第 4号、老振発 0327 第 5 号、平成 27 年 3 月 27 日については、本解説書巻末を参照）。
【資源の整理は、要支援者向けに限定せず、幅広く】○ また、整備事業の資源開発プロセスでは、総合事業の提供サービス・支援に該当するかどうかに関わらず、要介護者や元気な高齢者なども含めた広範囲な対象者に対する生活支援を想定することが重要である。
○ 生活支援体制の整備は、総合事業のためだけに行われるものではない。自費でのサービスの購入も含め、地域包括ケアシステムを支える地域資源を全体的に俯瞰して整備を進めることが必要である。たとえば、民間事業者の配食サービスは、市場サービスとして成り立つ場合、総合事業に組み込む必要はないが、在宅の中重度者の生活を支える資源としては有効な資源であり、参加意
欲のある民間事業所があれば、総合事業への組み込みとは関係なく、地域資源の開発の対象として、協議体と生活支援コーディネーターを基盤に整備を進めるべきだろう。
（４） 地域資源の開発における協議体・生活支援コーディネーターの役割○ すでに住民主体の取組の整備についてのポイントは、「Ⅱ」で整理しているので、ここでは、その主体となる協議体及び生活支援コーディネーターについて、整備・人選等についてのポイントを整理する。
【協議体・生活支援コーディネーター】○ 地域資源の開発については、いずれも行政・地域包括支援センター・協議体及び生活支援コーディネーターで推進していくべきものである。このうち、協議体がその中心に位置づけられることから、整備事業を進めていく上で、いずれの地域においても最優先に取り組むべきものといえる。
○ 生活支援コーディネーターを任命するタイミングについては、それまでの地域の取組がどの程度行われてきたかの過去の経緯によっても違ってくる。たとえば、地域福祉コーディネーターなどが配置され、活発に活動してきた地域では、こうした人材が生活支援コーディネーターを兼務することも一つの選択としてありえるだろう。
○ 他方、地域づくりが、これまで円滑に進んできたとはいえない地域では、拙速に生活支援コー
ディネーターを任命せず、協議体での議論の中でリーダー的な存在を見出し、地域づくりの方針が固まってから任命しても、決して遅くはない。繰り返し指摘しているように、地域づくりは、時間を必要とする取組であり、数年で完成することはあり得ない。生活支援コーディネーターは地域づくりの要であるからこそ、中長期の取組を見据え、慎重に選任することが重要である。

2325

【第一層協議体の設置】○ 第一層協議体は、地域資源を整理するだけでなく「地域づくり」の方針を決定する場所でもある。
したがって、メンバーは専門職団体の代表や、社会福祉協議会、自治体の代表者などに加え、市内全体を営業範囲とする民間企業などの参加も想定される。とりわけ民間企業等のサービスの開発については、第一層協議体などを通じて働きかけることが有効である。
○ ただし、最初から大規模な会議体を組織する必要は必ずしもなく、生活支援に関する単発の勉強会などを開催し、徐々に拡大していくといった方法も考えられる。また、自治体では、すでに類似の会議体を設置している場合や、新規に設置してもメンバーが既存の会議体とほぼ同じになる
ような場合も想定される。既存の会議を活用することも効率化の観点から有効であろう。
【住民主体の取組を発掘する第二層協議体】○ 資源開発の中心は、地域介護予防活動支援事業となるような住民による体操教室やサロンなどを中心として整備していくことであり、その中心に位置づけられるのが第二層協議体である。住民
活動は、場所の確保さえできれば、大きな費用を必要とすることなく、継続的な活動が可能になる場合が多いことから、既存の住民活動を把握するとともに、「何か活動をしてみたい」と考える住民を発掘し、支援することが主な役割となる。
○ 主に中学校区単位で設置される第二層協議体は、住民主体の取組を網の目のように整備し、ネッ
トワークを形成していくことが期待されている。したがって、第二層の協議体は、議論をする場というよりは、住民主体の「支援」体制の担い手を発掘する場としてのイメージを持たせることが必要である。
○ また、「支援」は、「サービス」とは異なり、提供方法の技術的な側面よりも、顔見知りの関係や人間関係が重要な起点になることが多い。したがって、第二層協議体の参加者は、公的な組織の代表等よりは、むしろ地域住民の顔を知り、実際に地域で住民主体の活動をしている人や、「地域のもの知り」に依頼することも重要であり、メンバーについても、必ずしも固定化する必要はなく、柔軟に運営することがポイントだ。
○ 住民の生活範囲は限定的であるため、隣接する区域の地域特性が似ているという理由だけで、広範囲の第二層協議体を設定することは、必ずしも適切ではないだろう。また、地域によっては、中学校区域の面積が大きい場合や、これまでの小地域福祉活動が、小学校区域等で推進されてきた地域もある。第二層協議体の目的が、地域活動の発掘や推進であることを踏まえ、それぞれの地域の予算の範囲内で、より小さい単位での開催も視野に入れるべきであろう。
（５） 総合事業を通じて提供する支援・サービスの選定○ 【資源の開発】で整理した既存の支援・サービス、新たに形成された支援・サービスの中から、総合事業の枠組みの中で提供する事業の選定を行う。その際、①総合事業の事業費を充てる必要性、②事業が総合事業の基本的なコンセプトに整合しているかどうかの観点から、事業費の上限の中で優先順位をつけ選定を行う。なお、各種の既存の生活支援サービスが総合事業に該当するかどうかについては、たとえば図表 13 のように整理されている。

24

26

＜図表 13：介護保険制度の改正による新しい総合事業（介護予防・日常生活支援総合事業）との関係＞
サービス
サービス内容
買
い
物
支
援

雪
か
き
、
雪
下
ろ
し

対象者

事業の
実施方法

市町村の負担方法

その他

要支援
１～２
事業対象者

事業者指定
委託
補助（助成）（指定）国保連経由（委託）包括払い、出来
高払い（補助）間接経費等の一部を補助

事業者指定を行い、国保連経由で支払いを行う場合
は、限度額管理も行われるところ、高齢者本人に対する支援という位置づけであるため、現在の要介護者への訪問介護と同様に、家族の部屋の掃除等は不可。

－

－

－

市町村が地域の実情に応じて、「その他生活支援サー
ビス」として見守りを兼ねた配達等を認める場合がありえる

買い物代行や動向○

訪問型サービス A/B

配達、移動販
売

×

－

×

－

－

－

－

市町村が地域の実情に応じて、通所型サービスＢや一般介護予防事業の「地域介護予防活動支援事業（通いの場関係）」の場で、日用品の販売等を認める場合がありえる

ゴミ出し、清掃等○

訪問型サービ
ス A/B

要支援
１～２
事業対象者

事業者指定
委託
補助（助成）（指定）国保連経由（委託）包括払い、出来
高払い（補助）間接経費等の一部を補助

事業者指定を行い、国保連経由で支払いを行う場合
は、限度額管理も行われるところ、高齢者本人に対する支援という位置づけであるため、現在の要介護者への訪問介護と同様に、家族の部屋の掃除等は不可。

庭木の剪定

△

訪問型サービ
スB

要支援
１～２
事業対象者

補助（助成）（補助）間接経費等の一部を補助

補助（助成）

地域商店の運営
家事
支援

介護保険事業の該当の可否・該当す
るｻｰﾋﾞｽ種別

雪おろし、除雪は H17 年に軽度生活援助事業として実施されていたものが一般財源化されているため、指定や委託の形ではは実施できない。雪下ろし等を含め地域のニーズを踏まえた生活支援サービスを提供している団体の活動に着目し、その活動の維持に係る間接経費等の一部を補助するものである。

屋根の雪下ろし、雪よせ△

訪問型サービ
スB

要支援
１～２
事業対象者

通院等をする場合における
送迎前後の付き添い○

訪問型サービ
スD

要支援
１～２
事業対象者

補助

間接経費の一部等を補
助通所型サービス B においてその送迎のみ別主体で実施する場合○

訪問型サービ
スD

要支援
１～２
事業対象者

補助

立ち上げ経費や活動費用等に対する補助ビ援外
ス サ 出 コミュニティバ
ー 支 スの運行等

×

－

－

－

－

三位一体の改革で一般財源化された「外出支援サービ
ス事業」は対象外○

その他の生活支援サービス

要支援
１～２
事業対象者

事業者指定
委託
補助（助成）（指定）国保連経由（委託）包括払い、出来
高払い（補助）間接経費等の一部を補助

食材料費などの実費は報酬の対象外※まず市場におけるサービス提供の活用を前提として、市場では提供されないサービスを提供するもの。

○

その他の生活支援サービス

要支援
１～２
事業対象者

委託・補助
（助成）

（委託）包括払い、出来
高払い（補助）間接経費等の一
部を補助

市町村が地域の実情に応じて事業内容は定めていく
が、住民主体の声かけ、見守りが基本○

通所型サービ
ス A/Ｂ

要支援１
～２
事業対象者

事業者指定
委託
補助（助成）（指定）国保連経由（委託）包括払い、出来
高払い（補助）間接経費等の一部を補助

食事代等の実費は報酬の対象外（利用者負担）（補助の場合）通いの場には、障害者や子どもなども加わることができる。一般介護予防事業と異なり要支援者等を中心に定期的な利用が可能な形態を想定

一般介護予防
事業

要介護者
要支援者
事業対象者
一般高齢者

委託・補助
（助成）

（委託）包括払い、出来
高払い（補助）間接経費等の一部を補助

市町村が介護予防に資する取組としたものが実施される。
食事代等の実費は報酬の対象外（利用者負担）（補助の場合）通いの場には障害者や子どもなども加わることができる

送
迎
サ
ー
ビ
ス

配
食
サ
ー
ビ
ス

弁当宅配、給配食サービス
（調理）

見声
守か
りけ
、

戸別訪問等

交
流
住民主体による通いの場、
高齢者サロンの運営○（補助）間接経費等の一部を補助（移送に関する直接経費は対象外）

出所）総務省「地域における生活支援サービス提供の調査研究事業報告書（概要版）」
http://www.soumu.go.jp/main_content/000348788.pdf

25

27

○ この際、地域資源のすべてを総合事業に取り込む必要はない。すでに市場の民間事業所のサービスとして確立されており、行政側の財政的な補助をしなくても成立しているものを総合事業の中に組み込む必要はないだろう。総合事業の事業費を充てる必要性は、基本的に「総合事業で支援をしないと活動の継続や拡大が困難と思われる」取組かどうかがポイントになるため、A 類型や現行サービスを除けば、主な対象は、住民主体やボランティア、NPO などになることが多いだろう。
○ なお、行政が実施運営してきた支援や事業について、相談支援や介護者支援など、すでに一般財源化された取組を総合事業に組み込むことは想定されていない。これらの事業の継続の可否等は、総合事業の枠外で改めて検討することになるだろう。
○ 総合事業に組み込む支援・サービスの選定は、【資源の開発】が完了してから開始するものではなく、同時並行で進めていくものである。【資源の開発】には地域への普及啓発から人材育成、取組の立ち上げまで多大な時間がかかるため、形成された支援・サービスから総合事業に組み込むかの検討を行って行くのが妥当である。
（６） 地域での考え方の共有（規範的統合）が不可欠○ どのような支援やサービスを整備していくにしても、関係者間での「考え方の共有（規範的統合）」は不可欠だ。総合事業は「地域づくり」であるということを考えると、基本的にここでの関係者
は、すべての地域住民となる。もちろん、行政職員、介護サービス事業所や NPO、各種団体などがこの中には含まれる。
○ 第Ⅰ部で「通いの場」づくりには個人の動機づけが重要であることを指摘したが、「地域づくり」
も同様であり、関係者間で、①現状と将来像に関する共通認識を持ち、②地域として取り組む方
向性を検討し、「考え方の共有」を進めることが大前提になる。
○ より具体的には、「なぜ総合事業に取り組む必要があるのか」について、住民も含め関係者が全員理解しているということである。単に「国の制度が変わったから、総合事業を実施する」という考え方では、地域住民や事業者、団体を動機づけることは難しいだろう。
○ 本解説書でも第Ⅰ部には、そのことが整理されている。伝える相手が専門職なのか、住民なのか、
民間企業なのかによって、伝えるべきポイントや伝え方は、変わるものの、おおむね第Ⅰ部で整理したコンセプトが共有すべき考え方の基礎になるだろう。
○ こうした取組は、規範的統合とも呼ばれるが、総合事業に固有のプロセスではなく、地域包括ケ
アシステムを構築していく上においては、その都度、必要になるものであり、既存の体操教室やサロン、町内会などの集まりなどへの出前講座や、自治体が主催している生涯教育のプログラム
や市民講座などにおいて根気よく周知していくことが極めて重要である。
○ こうした考え方の共有がないまま「地域づくり」を進めると、取組の初期は順調に進展しても、中心になっている関係者だけの取組にとどまり、地域全体に広がらなくなる。できる限り多くの地域住民が関わる「私たちの地域づくり」にすることが重要だ。
○ また、こうした共有は、自治体内部においても必要である。これまで自治体を中心に進めてきた「地域づくり」の取組の蓄積も相当の量になっているはずであり、これらを改めて全庁的に確認し、部門を越えて、再整理すべきである。そのためには、地域と考え方を共有する前提として、行政内部でも考え方の共有を進めることが重要である。

26

28

7

介護予防ケアマネジメントに向けた準備

７ 介護予防ケアマネジメントに向けた準備（１） 総合事業における介護予防ケアマネジメントの強化の重要性○ すでに指摘した通り、総合事業では、移行当初からすべてのサービスや支援を整備する必要はない。しかし、介護予防ケアマネジメントについては、移行した直後から、地域包括支援センター
を中心に対応が必要となるため、移行前の段階で介護予防ケアマネジメントの方法について、自治体の方針を決定しておく必要がある。
○ 地域資源の開発・発展により形成される各種の支援・サービスは、介護予防ケアマネジメントが十分に機能し、利用者のニーズに応じて活用されて初めて、社会参加による介護予防、顔なじみの関係の中での活動的な日常生活の継続、新たな人材の確保、費用の効率化といった効果が現れるものである。したがって、地域資源の開発と並行して、介護予防ケアマネジメントを強化していくことは、総合事業の実施にあたって重要なポイントになる。
○ 介護予防ケアマネジメント強化により目指すのは、心身機能の低下に伴い意欲が低下しないよう、
活動性の高い生活を維持することである。したがって、ケアマネジメントでは、本人の意欲へ働きかける技術やニーズに応じて多様な支援サービスを組合せ、状況の変化に応じて柔軟に変化させていく技術が求められる。
○ また、介護予防の基本原則は、「心身機能を改善すること」よりも、「生活の継続性」を重視することから、「～ができない」ということよりも、「～ができるようになりたい」のように、生活との関連性に重点をおいてアセスメントを行うことが重要になる。
○ 現在、介護保険サービス受給者数・介護給付費の伸び率が、後期高齢者数の増加率を上回っている背景の一つとして、こうした自立支援型のケアマネジメントが十分に機能していないことが考えられる。自治体はこの点をふまえ、地域包括支援センター及び委託先の居宅介護支援事業所と、総合事業のコンセプトや介護予防ケアマネジメントにおける基本的な考えを共有しておくことが求められる。
（２） 介護予防ケアマネジメントの三類型○ 総合事業における介護予防ケアマネジメントは、基本的にインテークから訪問によるアセスメン
ト、ケアプランの原案作成段階までは、従来と同様である。ガイドラインでは、類型として介護予防ケアマネジメント A から C まで３つの類型を示しているが、これらについては、ケアプラ
ン原案が作成された後に、対応が分かれている。なお、A から C の記号は、サービス・支援の類型に付されている A 類型等の記号とは関連性がないため、混同しないよう留意が必要だ。
○ 介護予防ケアマネジメントについては、利用するサービス・支援の典型例から、大きくわけると、
現行サービス、訪問型・通所型 A・C のように、指定事業所等による「サービス」と、住民主体
による「支援」の２系統に分けて理解することができる。
○ 本解説書では、総合事業の本質が住民主体の活動を中心とした「地域づくり」であることを説明してきた。ここでも、この住民主体の取組において、ケアマネジメントをどのように活かすのかという点から整理したい。

27

29

＜図表 14：介護予防ケアマネジメント＞【アセスメント】 利用者と自立支援に向けた目標を共有。介護予防への意欲を引き出せるよう、信頼関係を構築。
 より本人にあった目標設定に向けて「興味・関心シート」等を利用し、本人の趣味、社会的活動、生活歴等も聞き取り、「~できない」という課題から「~したい」「~できるようになりたい」という目標に変換させる作業が重要。
 この段階から、生活機能の低下等についての自覚を促し、介護予防に取り組む意欲を引き出せるよう、利用者本人及び家族とのコミュニケーションを深め、信頼関係の構築に努める。

【ケアプラン原案の作成開始】 利用サービス内容とその後の関わりを検討した上で、介護予防ケアマネジメント類型を選択
 利用者の状況に応じて切り替える支援・サービスと、その後の利用者への関わりの必要度合いによって、介護予防ケアマネジメントの類型が決まる。
 ケアマネジメントＡは、現行の介護予防支援と同様。ケアマネジメントＢは、専門職によるモニタリングは必要だが、本人の状況は安定しており、ケアプ
ランの大きな変更もなく、間隔をあけたモニタリングでよい者を想定。ケアマネジメントＣは、セルフマネジメント前提の者で、モニタリングは行わない。

住民主体の支援（一般・B）が中心になる場合

指定事業者・短期集中サービス（従来型・A・C）が中心になる場合

介護予防ケアマネジメントC

介護予防ケアマネジメントA・B◎自立支援に向けてセルフマネジメントを推進◎従来の介護予防ケアマネジメントを続行するパターン

 本人とともに生活の目標を設定、セルフマネジメントでの「社会参加による介護予防」につなげる その際、①本人のやりたいことやできることを最大化すること、②社会参加の場として住民主体の活動につなげるため、これまで蓄積してきた地域資源の情報を活用することが重要 セルフマネジメント支援ツールとして介護予防手帳（案）が活用可能

 「生活の活発化による介護予防」を重視し、サービスが自立を阻害していな
いか確認。また、特に短期集中サービスの場合は、計画的に利用し、終了
後の状況に応じて支援・サービスを切り替える◎モニタリングの実施方法等が異なるAとBを状況に応じ活用 利用者の状況が安定し、サービス担当者会議、モニタリングを一部省略可能であればB。変化があった場合はAと、状況に応じ活用される。

◎状況に応じて、マネジメントの主体が本人⇔包括と変化
 ケアマネジメント結果の共有後は本人主体でマネジメントを行うが、状況が悪化したり、本人から相談があった場合は、適宜マネジメント主体を地域包括支援センターに変更※支援・サービスの拡充に伴う介護予防ケアマネジメントの変化
総合事業への移行直後は、現行相当サービス利用者も多く、大半のケアマネジメントがAに相当。住民主体の支援が拡充してくれば、介護予防ケアマネジメントCに移行するケー
スや開始時点から介護予防ケアマネジメントCを採用するケースが増えると考えられる。

（３） 住民主体の支援におけるケアマネジメント C○ 今後の住民主体の地域づくりにおけるケアマネジメント（セルフマネジメント）の中核を担う手法は、ケアマネジメント C である。従来のような専門職による継続的なケアマネジメントではなく、介護予防手帳などを活用した、セルフプランを地域包括支援センターが相談に乗りながら利用者とともに作成する手法である。
○ 利用者と地域包括支援センターが相談しながら方針を決めていくという点では、これまでの総合
相談と基本的な考え方は同様であるが、総合事業では、「生活の活発化による機能の維持向上」「社会参加による介護予防」が重視されている。住民主体の支援を中心に利用する場合、専門職が継続的に関与しないため、セルフマネジメントでこれに対応することが求められる。ケアマネ
ジメント C にて重視されるべきポイントは、以下の２点である。
○ １点目は、心身機能の低下がみられていても、本人がやりたいことやできることを尊重し、それを少しずつでも増やしていく支援により自立を促し、生活の喜びを取り戻すことを目指している点である。生活上の支障に対し支援やサービスをあてるという発想ではない。
○ ２点目は、生活の目標を達成するために、地域の様々な住民主体の活動機会を活用する点である。
地域包括支援センターでは、従来より、こうした地域資源の把握や活用、担い手との関係づくりが行われてきた。ケアマネジメント C は、こうしたインフォーマルな支援の積極的な活用について改めて評価し、ケアマネジメントの一つとして位置付けるものである（なお、総合事業においては、給付管理を伴わないケアプラン作成に対しても、個別の報酬が支払われる）
。

28

30

（４） 介護予防手帳を活用したマネジメント○ セルフマネジメントの力を高めるツールとして、本解説書とは別に介護予防手帳を作成している。
介護予防手帳を用いて、本人の興味関心を把握した上で生活の目標を設定し、住民主体の支援による社会参加や生活の活発化を促しながら、本人意欲に働きかけていくことが期待される。なお、
介護予防手帳は、あくまで例として示されているものである。ケアマネジメント C は、セルフ
マネジメントを促す取組であるため、高齢者自身が活用しやすいよう、各自治体でより簡素な様式を作成することも考えられる。
○ ケアマネジメント C の対象者としては、地域介護予防活動支援事業や訪問型・通所型 B を中心に利用する高齢者が想定される。ただし、移行直後において通いの場などの地域介護予防活動支援事業（一般介護予防事業）の提供量が限られている地域では、介護予防ケアマネジメントに占めるケアマネジメント C の割合は、
現状の総合相談の業務量と大きく変わらないと考えられる。
住民主体の支援の拡充により、地域介護予防活動支援事業における要支援相当の高齢者の受入や訪問型・通所型 B が創設されれば、ケアマネジメント C の対象者はより拡大すると考えられる。
○ ケアマネジメント C では、継続的なモニタリングが行われないため、状況悪化を見過ごさない
よう、住民主体の通いの場や訪問型・通所型 B の担い手と地域包括支援センターの関係を構築しておく必要がある。利用者の状況に変化があった場合には、地域包括支援センターは改めて対象者のアセスメントを行い、現行相当サービスや訪問型・通所型 A の利用が必要と認められればケアマネジメント A・B、もしくは要介護認定の申請につなげていくことになる。
（５） 指定事業所サービスなど従来型の「サービス」の介護予防ケアマネジメント A・B○ 指定事業所のサービスや訪問型・通所型 C のサービスを利用する場合は、ケアマネジメント A・
B が適用されるが、A と B は基本的には同じである。ケアマネジメントの開始段階では A・Bの区別はなく、プロセスの中で状況に応じて、モニタリングの簡素化が可能な場合は B を活用するという考えである。たとえば、短期集中の訪問型・通所型 C を利用している、心身機能の状態が不安定、単身世帯など、定期的なモニタリングが必要と判断される場合は、ケアマネジメ
ント A を適用するといった考え方ができるだろう。
○ 基本的に「生活の活発化による機能の維持向上」「社会参加による介護予防」が重視される。したがって、指定事業者によるサービス提供について、受動的なサービス利用となっている等、自立を阻害していないかの確認が求められる。また、訪問型・通所型 C は短期利用を前提としているため、最長半年で住民主体の支援につなげる等、利用者の心身機能の状態に応じて支援・サービスを切り替える視点も必要である。
○ 総合事業に移行直後は、現行相当のサービス利用者が主となるため、地域包括支援センターでは大半のケアマネジメントが A・B に該当することになると思われる。

29

31

8

予算・費用管理に向けた準備

８ 予算・費用管理に向けた準備（１） 地域の状況における基本的なデータの整理○ 総合事業は、全国統一の基準ではなく、各地域の特性にあわせて事業と地域の主体を構成できる点が最大の特徴といえる。したがって、総合事業・整備事業にかかる費用は、地域の取組の方法
によって大きく変化するため、地域の特徴を正確に把握した上で、整備すべきサービスや支援体制を検討し、費用の管理を適正に行う必要がある。
○ 総合事業の費用管理を適正に行うための前提として、各自治体においては、下表に示した項目について整理しておくことが必要である。総合事業の費用管理においては、事業費の伸び率を後期
高齢者の伸び率以内に管理することが重要なポイントになる。したがって、現行の予防給付や地域支援事業の実施状況についての客観的な評価が行われていることが前提である。直近の予防給
付の伸び率や後期高齢者人口の伸び率等を比較検討し、当該自治体において、どの程度の費用管理が必要かについても充分に検討する必要がある。
＜図表 15：自治体（または協議体）で把握すべき基礎データ＞
把握すべき事項

分析の視点
全体の規模／直近数年間の伸び率等について給付情報から整理する。地域

現行予防給付／地域支援事業の実施支援事業については、参加率について費用対効果の観点から整理する。ま状況（給付・事業費）

た、予防給付における特定高齢者把握事業にかかる費用についても、総合事業では全数配布を実施しないことが原則となるため、確認が必要である。

後期高齢者人口の伸び率

後期高齢者人口の現行の予防給付直近数年間の伸び率と対比することで、事業費管理の必要範囲を知ることが可能。
既存の介護予防サービス事業所が、総合事業を契機に、訪問型 A・通所型

各サービスについての事業所数、利A に参入することも想定される。参入は、事業費用面に直接影響すること

用者数、従事者数の変化

から、事業所数やそのサービス提供量、利用者の動向を把握する必要がある。

国が示す上限式に当てはめた場合の事業費用

上記の情報から、総合事業を実施した際に、必要となる事業費を計算することができる。試算の結果、事業費の圧縮が必要な場合は、総合事業のコンセプトを改めて確認した上で、事業の整理統合等を検討する。

（２） 上限額の管理○ 総合事業では、上限額の管理が重要になる。ガイドラインに示されている通り、各年度の予算額の上限は、前年の事業費用に後期高齢者の増加率を乗じた額となっている。現在、全国的には、
後期高齢者人口の増加率は、おおむね 3％程度であるのに対して、要支援者給付の増加率は年5-6％となっており、予算・費用の管理を行わないまま、総合事業を運営すると多くの自治体で上限額を超えてしまう可能性が高い。
○ こうした状況に対して、総合事業には、平成 29 年度末までの特例が設定されており、移行前年
度の予防給付等の実績額に 110％を乗じた額を移行後初年度の費用の上限額とすることができる。また、移行翌年から平成 29 年度末までは、特例の上限額に後期高齢者の増加率を乗じた額

3032を上限額として設定する措置が取られている。これにより、費用額の増加率が後期高齢者人口の増加率を上回っている自治体においても、特例の期間中に、費用の効率化を進めることが可能になる。
○ ただし、平成 27 年度は介護報酬が改定されており、特に介護予防給付サービスの報酬は全体として大きく引き下げられている。平成 27 年度に総合事業に移行する自治体の特例上限額は、平成 26 年度の給付実績に 10％を乗じた額となるため、報酬改定の影響を受けないが、平成 28
年度以降に総合事業を開始する自治体においては、引き下げられた介護報酬を基準として特例の上限額を設定することとなる。
＜図表 16：総合事業への移行年度による特例の上限額の試算＞
単位：千円
320,000

平成27年度移行の場合
310,000
300,000
290,000

10％の特例適用

280,000

270,000
260,000
250,000

上限額までの余裕ｊは、通いの場を創出するための追加投資に充てることも可能

報酬改定の影響240,000

230,000
220,000
平成26年度

平成27年度
自然状態の総額

平成28年度

平成29年度

H27移行の特例上限額

320,000
310,000

平成28年度移行の場合上限額までの余裕がなく、地域づ
くりのための費用を充分に確保できない懸念も。

300,000
290,000*1：いずれの推計も75歳以上人口の増加率を3％、予防給付の増加率
を各年6％増と仮定した。また、平成27年度
報酬改定の影響率としては、介護予防訪問介護については、▲5％、介護予防通所介護について
は、▲22％、介護予防支援については4％増とし、総合事業対象外サー
ビスのマネジメントが半数程度残ることを想定して計算した。なお、自然状態の総額には、総合事業導入による費用減の効
果は見込んでいない。
*2：介護予防訪問介護、介護予防通所介護、介護予防支援の一部に係る給付及び、介護予防事業に係る費用の総額。

280,000

10％の特例適用

270,000
260,000
250,000
報酬改定の影響240,000
230,000

220,000
平成26年度

平成27年度
自然状態の総額

平成28年度

平成29年度

H28移行の特例上限額

3133

○ その結果、平成 27 年度中の移行と平成 28 年度の移行では、特例の上限額に大きな開きが生じる。上限額までの余裕が小さくなれば、地域包括支援センターは、費用と上限額を意識しながら、介護予防ケアマネジメントを行わなければならないといった懸念も生じる。平成 26 年度実績を参照した特例上限額を適用する条件は、平成 27 年度中の移行となっていることから、たとえば補正予算を組み、平成 28 年 1 月の移行とすることも一つの方法である。
（３） 予算の上限額は、「地域づくり」の投資枠と考える○ 総合事業の予算における特例の上限額は、平成 29 年度末までの特別枠であり、平成 30 年度以降は、特例が適用されないため、前年度の費用に後期高齢者人口の増加率を乗じた額の枠内で事業の管理運営する必要がある。したがって、特例上限額の期間は、費用に関して配慮する必要がないという猶予期間を意味しているわけではない。現行サービスにかかる費用が、後期高齢者人口の増加率を超えたままであれば、平成 30 年度を迎えると同時に、各自治体は、費用管理が著しく困難になってしまう。
○ むしろ、特例期間に、サービス等の本体費用を後期高齢者増加率内に管理するための努力（各種
類型のサービスや支援の創設）を継続することが目標になる。その上で、特例上限額までの余裕分については、平成 29 年度末までに、地域づくりの基盤的な整備としての先行投資を行っておくことを意味している。たとえば、「通いの場」を確保するために、公民館のトイレを洋式化す
る、手すりを設置する、体操教室用の DVD を作成する、といったまとまった初期投資を行うことも想定されるだろう。
○ 一般介護予防事業の場は、すでに言及した通り、中長期的にＢ類型等の住民主体の誕生を期待するための「種まき」である。こうしたまとまった投資を、特例上限期間に行っておくことが、総合事業・整備事業の大きなポイントといえるだろう。

32

34

＜参考資料＞

33

35

＜参考資料①：大和高田市における現行要支援者のケアプラン分析結果の概要＞

3436

■介護予防訪問介護の利用者【要支援者全体】（一週間あたりの利用回数別分析）

全体（n=273)
ゴミだし
食器洗い
掃除機をかける拭き掃除
ポータブルトイレの掃除
トイレ掃除
風呂掃除
洗濯機を回す
洗濯物を干す
洗濯物の取り入れ
食材の買物
日用品の買物薬の受け取り布団干し
ベッドメイキング
ボタンつけ等衣服の補修
衣服の整理
調理の下ごしらえ
一般食調理
刻み食等特別食調理
治療食調理
調理指導
献立指導
食事介助
水分補給
更衣
移乗
移動
洗面
整容
爪切り
トイレ誘導
おむつ交換
全身清拭
部分浴（手浴・足浴等）・洗髪
入浴介助
体位変換
リハビリ・運動の声掛け
歩行・生活訓練のための散歩
通院介助（車いす介助等）
通院等乗降介護
軟膏塗布
服薬確認
バイタルサインのチェック
喀痰吸引
胃瘻注入
緊急時訪問介護加算
生活機能向上連携加算
早朝
夜間深夜
身体介護２０分未満

週１回利用 週２回利用 週３回利用 週４回利用 週５回利用 週６回利用 週７回利用
24
12
178
157
6
156
116
11
20
14
90
79
8
23
12
2
5
14
12
1
0
1
1
0
0
0
0
1
1
1
2
0
0
0
2
13
0
3
1
1
5
4
6
4
0
0
0
0
0
0
0
0

8
11
41
35
3
41
24
6
14
9
17
11
1
5
11
0
0
14
22
0
0
1
1
0
0
3
0
1
0
1
1
0
0
0
4
14
0
2
0
0
0
2
7
9
0
0
0
0
0
0
0
0

2
5
4
4
1
4
5
0
2
1
8
3
0
0
1
0
0
3
7
0
1
1
1
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
0
1
0
0
0
1
2
3
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
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0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
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0
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0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0

提供されて
いる利用
者の割合
34
12.5%
28
10.3%
223
81.7%
196
71.8%
11
4.0%
201
73.6%
145
53.1%
17
6.2%
36
13.2%
24
8.8%
115
42.1%
93
34.1%
9
3.3%
28
10.3%
24
8.8%
2
0.7%
5
1.8%
31
11.4%
41
15.0%
1
0.4%
1
0.4%
3
1.1%
3
1.1%
0
0.0%
3
1.1%
3
1.1%
0
0.0%
2
0.7%
1
0.4%
2
0.7%
3
1.1%
0
0.0%
0
0.0%
0
0.0%
6
2.2%
32
11.7%
0
0.0%
6
2.2%
1
0.4%
1
0.4%
5
1.8%
7
2.6%
17
6.2%
16
5.9%
0
0.0%
0
0.0%
0
0.0%
0
0.0%
0
0.0%
0
0.0%
0
0.0%
0
0.0%

合計

出所）大和高田市3537

■介護予防訪問介護の利用者【要支援１】（一週間あたりの利用回数別分析）

全体（n=156)
ゴミだし
食器洗い
掃除機をかける拭き掃除
ポータブルトイレの掃除
トイレ掃除
風呂掃除
洗濯機を回す
洗濯物を干す
洗濯物の取り入れ
食材の買物
日用品の買物薬の受け取り布団干し
ベッドメイキング
ボタンつけ等衣服の補修
衣服の整理
調理の下ごしらえ
一般食調理
刻み食等特別食調理
治療食調理
調理指導
献立指導
食事介助
水分補給
更衣
移乗
移動
洗面
整容
爪切り
トイレ誘導
おむつ交換
全身清拭
部分浴（手浴・足浴等）・洗髪
入浴介助
体位変換
リハビリ・運動の声掛け
歩行・生活訓練のための散歩
通院介助（車いす介助等）
通院等乗降介護
軟膏塗布
服薬確認
バイタルサインのチェック
喀痰吸引
胃瘻注入
緊急時訪問介護加算
生活機能向上連携加算
早朝
夜間深夜
身体介護２０分未満

週１回利用 週２回利用 週３回利用 週４回利用 週５回利用 週６回利用 週７回利用
8
5
112
97
3
97
75
3
8
6
49
39
4
10
3
1
1
7
9
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
6
0
2
0
0
2
1
4
3
0
0
0
0
0
0
0
0

3
7
19
15
1
18
12
4
6
2
6
4
0
2
7
0
0
5
13
0
0
1
1
0
0
1
0
0
0
0
1
0
0
0
2
8
0
2
0
0
0
0
4
6
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

出所）大和高田市

36

38

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

提供されて
いる利用
者の割合
11
7.1%
12
7.7%
131
84.0%
112
71.8%
4
2.6%
115
73.7%
87
55.8%
7
4.5%
14
9.0%
8
5.1%
55
35.3%
43
27.6%
4
2.6%
12
7.7%
10
6.4%
1
0.6%
1
0.6%
12
7.7%
22
14.1%
1
0.6%
0
0.0%
1
0.6%
1
0.6%
0
0.0%
0
0.0%
1
0.6%
0
0.0%
0
0.0%
0
0.0%
0
0.0%
1
0.6%
0
0.0%
0
0.0%
0
0.0%
3
1.9%
14
9.0%
0
0.0%
4
2.6%
0
0.0%
0
0.0%
2
1.3%
1
0.6%
8
5.1%
9
5.8%
0
0.0%
0
0.0%
0
0.0%
0
0.0%
0
0.0%
0
0.0%
0
0.0%
0
0.0%

合計

■介護予防訪問介護の利用者【要支援２】（一週間あたりの利用回数別分析）

全体（n=117)
ゴミだし
食器洗い
掃除機をかける拭き掃除
ポータブルトイレの掃除
トイレ掃除
風呂掃除
洗濯機を回す
洗濯物を干す
洗濯物の取り入れ
食材の買物
日用品の買物薬の受け取り布団干し
ベッドメイキング
ボタンつけ等衣服の補修
衣服の整理
調理の下ごしらえ
一般食調理
刻み食等特別食調理
治療食調理
調理指導
献立指導
食事介助
水分補給
更衣
移乗
移動
洗面
整容
爪切り
トイレ誘導
おむつ交換
全身清拭
部分浴（手浴・足浴等）・洗髪
入浴介助
体位変換
リハビリ・運動の声掛け
歩行・生活訓練のための散歩
通院介助（車いす介助等）
通院等乗降介護
軟膏塗布
服薬確認
バイタルサインのチェック
喀痰吸引
胃瘻注入
緊急時訪問介護加算
生活機能向上連携加算
早朝
夜間深夜
身体介護２０分未満

週１回利用 週２回利用 週３回利用 週４回利用 週５回利用 週６回利用 週７回利用
16
7
66
60
3
59
41
8
12
8
41
40
4
13
9
1
4
7
3
0
0
1
1
0
0
0
0
1
1
1
2
0
0
0
1
7
0
1
0
1
3
3
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0

5
4
22
20
2
23
12
2
8
7
11
7
1
3
4
0
0
9
9
0
0
0
0
0
0
2
0
1
0
1
0
0
0
0
2
6
0
0
0
0
0
2
3
3
0
0
0
0
0
0
0
0

2
5
4
3
1
4
5
0
2
1
8
3
0
0
1
0
0
3
7
0
1
1
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
0
1
0
0
0
1
2
3
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
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0
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0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
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0
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0
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0
0
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0
0
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0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

合計

提供されて
いる利用
者の割合
23
19.7%
16
13.7%
92
78.6%
83
70.9%
7
6.0%
86
73.5%
58
49.6%
10
8.5%
22
18.8%
16
13.7%
60
51.3%
50
42.7%
5
4.3%
16
13.7%
14
12.0%
1
0.9%
4
3.4%
19
16.2%
19
16.2%
0
0.0%
1
0.9%
2
1.7%
2
1.7%
0
0.0%
1
0.9%
2
1.7%
0
0.0%
2
1.7%
1
0.9%
2
1.7%
2
1.7%
0
0.0%
0
0.0%
0
0.0%
3
2.6%
18
15.4%
0
0.0%
2
1.7%
0
0.0%
1
0.9%
3
2.6%
6
5.1%
7
6.0%
7
6.0%
0
0.0%
0
0.0%
0
0.0%
0
0.0%
0
0.0%
0
0.0%
0
0.0%
0
0.0%

出所）大和高田市3739

■介護予防通所介護の利用者（一週間あたりの利用回数別分析）
要支援者全体（n=294)

要支援１(n=151)

提供されて
週１回 週２回 週３回
週１回
合計 いる利用
利用 利用 利用
利用
者の割合
食事の提供
直接的な食事介助（見守り以外）

栄養改善
口腔機能改善歯磨き・口腔内清拭
部分浴・洗髪入浴
爪切り
おむつ交換
運動機能改善作業療法
生活訓練
レクリエーション
バイタルサインのチェック
服薬確認
看護師による投薬
看護師による処置
情報提供のための生活リズムの観察

脳トレ・認知症予防
他者との交流・会話
季節行事目的
外出目的
気分転換
見守り
家族のレスパイト
昼間独居対策
ナイトケア

65
3
4
4
8
9
62
93
2
89
10
9
85
113
21
1
2
7
50
112
43
72
92
7
9
7
0

80
1
4
4
24
8
95
3
3
85
9
11
101
134
39
3
4
7
56
139
30
82
112
24
13
15
0

5
0
0
0
2
0
12
0
0
4
0
1
7
12
2
0
0
1
2
11
2
7
9
1
0
2
0

150
4
8
8
34
17
169
96
5
178
19
21
193
259
62
4
6
15
108
262
75
161
213
32
22
24
0

51.0%
1.4%
2.7%
2.7%
11.6%
5.8%
57.5%
32.7%
1.7%
60.5%
6.5%
7.1%
65.6%
88.1%
21.1%
1.4%
2.0%
5.1%
36.7%
89.1%
25.5%
54.8%
72.4%
10.9%
7.5%
8.2%
0.0%

52
2
1
1
7
4
49
47
74
9
9
71
94
18
1
2
5
43
93
26
57
75
6
8
7
0

出所）大和高田市

38

40

週２回
利用

週３回
利用

19
0
2
0
6
3
26
2
1
24
3
5
29
40
11
0
1
5
15
43
8
25
36
9
4
6
0

2
0
0
0
0
0
2
0
0
1
0
1
1
2
0
0
0
0
1
2
1
1
1
1
0
0
0

要支援２(n=143)

提供されて
提供されて
週１回 週２回 週３回
合計 いる利用合計 いる利用
利用 利用 利用
者の割合
者の割合
73
2
3
1
13
7
77
49
1
99
12
15
101
136
29
1
3
10
59
138
35
83
112
16
12
13
0

48.3%
1.3%
2.0%
0.7%
8.6%
4.6%
51.0%
32.5%
0.7%
65.6%
7.9%
9.9%
66.9%
90.1%
19.2%
0.7%
2.0%
6.6%
39.1%
91.4%
23.2%
55.0%
74.2%
10.6%
7.9%
8.6%
0.0%

13
1
3
3
1
5
13
46
2
15
1
0
14
19
3
0
0
2
7
19
17
15
17
1
1
0
0

59
1
2
4
18
5
67
1
2
61
6
6
71
92
28
3
3
2
39
94
20
55
76
15
9
9
0

3
0
0
0
2
0
10
0
0
3
0
0
6
10
2
0
0
1
1
9
1
6
8
0
0
2
0

75
2
5
7
21
10
90
47
4
79
7
6
91
121
33
3
3
5
47
122
38
76
101
16
10
11
0

52.4%
1.4%
3.5%
4.9%
14.7%
7.0%
62.9%
32.9%
2.8%
55.2%
4.9%
4.2%
63.6%
84.6%
23.1%
2.1%
2.1%
3.5%
32.9%
85.3%
26.6%
53.1%
70.6%
11.2%
7.0%
7.7%
0.0%

＜参考資料②：生活困窮者自立支援制度と介護保険制度との連携について（通知）＞3941

社援地発０３２７第４号
老振発０３２７第５号
平成 27 年３月２７日

各

都道府県
指定都市
中核市

生活困窮者自立支援制度主管部（局）長
高齢者保健福祉・介護保険主管部（局）長

殿

厚生労働省社会・援護局地域福祉課長
厚生労働省老健局振興課長
（

公

印

省

略

）

生活困窮者自立支援制度と介護保険制度との連携について（通知）平成 27 年４月から生活保護に至る前の段階にある生活困窮者に対する自立支援策を強化するため、生活困窮者自立支援法（平成 25 年法律第 105 号。以下「新法」という。）が施行される。
生活困窮者自立支援制度（以下「新制度」という。）は、失業、疾病、家族の介護、本人の心身の状況など複合的な課題を抱える生活困窮者の自立に向け、
自立相談支援事業を中核に、住居確保給付金の支給、就労準備支援事業や家計相談支援事業などによる支援を提供するものである。
一方、介護保険制度に関しては、「団塊の世代」が 75 歳を迎える 2025 年に向けて、高齢者が要介護状態になっても、できる限り住み慣れた地域で暮らし続けられるようにするため、介護・医療・住まい・生活支援・介護予防が包括的に提供される「地域包括ケアシステム」の構築が求められている。今般、市町村を中心とした取組を更に進める
ため、地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律（平成 26 年法律第 83 号）により介護保険法が改正されたところ、例
えば、生活支援の体制整備に向け、平成２７年４月より準備のできた市町村から生活支援コーディネーター（地域支え合い推進員）の配置や協議体の設置等を推進することとされている。
生活困窮者や高齢者等の支援を要する者に対して地域で包括的な支援を行う
ためには、両制度が連携し、取組を進めることが重要である。
今般、両制度における連携について下記のとおり通知するので、各自治体の関係主管部局におかれては、その趣旨や内容を理解いただき積極的に連携を進めていただくとともに、各都道府県におかれては、管内市町村（指定都市及び中核市を除く。）及び関係機関等に周知いただくよう、よろしくお願いしたい。
142なお、本通知は、地方自治法（昭和 22 年法律第 67 号）第 245 条の４第１項の規定による技術的な助言であることを申し添える。
記
１ 連携の基本的な考え方
要介護状態や要支援状態にある高齢者等は介護保険法に基づく保険給付や地域支援事業を利用し、一方、経済的に困窮する者の支援については、新制度を利用することにより、本人の自立に向けた支援を行うことが基本と考えられる。
新制度においては、介護保険制度の要介護、要支援に該当しない者について支援が可能となる場合があると同時に、アウトリーチを含めた対象者の早期発見に取り組むこととしているため、地域包括支援センター等の関係機関とも連携しながら、これまで介護保険制度の利用に至っていなかった支援を要する高齢者を発見し介護保険制度を含む高齢者向けの施策につなぐことが可能になると考えられる。
なお、新制度は稼働年齢層の利用が中心となるが、生活困窮者のうち介護保険制度等の利用が適当な者について、介護保険制度等の利用に向けた調整など
高齢者向けの施策を利用するに当たっての支援を行うこと、高齢者が新制度に基づく就労支援、家計相談支援等の高齢者向けの支援施策にはない事業を利用するに当たっての調整等を行うことが考えられる。
また、高齢者向けの施策の対象となっている高齢者の居宅において、稼働年
齢層で就労せず引きこもっているといった事例もみられ、こうした世帯において、両制度が機能することで、世帯全体への包括的な支援が可能となる。
さらに、このような個人に対する支援での連携という側面だけでなく、支援を必要な者が地域で自分らしく暮らしていけるような地域づくりを進めるという側面からも両制度が連携することは極めて重要である。
２ 庁内連携体制の構築
地域包括ケアシステム構築を進めるためには、介護保険担当部局や高齢者福祉担当部局だけが関与するのではなく、首長を中心として、企画部門や財政部門なども含め、全庁的に取組を行うことが望ましいところ。
特に、生活困窮者の早期発見や包括的な支援を行うという観点では、庁内連携体制の構築が必要不可欠であり、介護保険担当部局や高齢者福祉担当部局との連携も重要である。
具体的には、双方の担当者がそれぞれの担当する施策の意義や内容を適切に理解するとともに、それぞれの専門性に応じて具体的な役割分担を定めるなど、実際に機能する連携体制の構築に向けた取組を行うことが望ましい。
243

連携体制を構築するに際しては、例えば、まず、本通知に添付の各種資料や関連ホームページに掲載されている資料を活用して、学習会を両部局で行い、関係者間で知識の共有を図る等の取組が考えられる。
３ 地域包括支援センター等との連携
新制度の取組を通じて、「地域で支えられていた人」が「支える人」に回るなどといった地域づくりを進めることは、現在は介護保険制度を中心に取り組まれている地域包括ケアシステム構築にも資するものであり、高齢者が地域で安心して生活できることにつながるものである。
このようなことを念頭に、庁内に限らず、自立相談支援事業を行う者（以下「自立相談支援機関」という。）と地域包括支援センターなどの関係機関との連携体制の構築も重要である。
また、相談支援のノウハウを持つ地域包括支援センターを運営する法人が、当該センター機能を活用しながら自立相談支援事業を受託することも考えられる。
４ 地域ネットワークの整備等に係る連携新制度では、地域づくりも制度の目指す目標の一つとしており、介護保険制度における生活支援の充実も地域づくりの推進等の観点から実施される。このことから、下記①及び②のとおり、両制度が必要に応じ連携することにより、地域における生活困窮者や高齢者等をとりまく問題、課題等を明確にしつつ、効果的・効率的に事業を行うことが可能となる。
なお、地域包括ケアシステムの構築に取り組んでいく中、各地域において支援のネットワークの整備が進んでいる場合もあると考えられ、新制度においても当該ネットワークを活用することが効果的である。
①支援調整会議等と協議体の連携
地域の関係機関が参集し地域づくり等を検討する場として、新制度においては支援調整会議等、介護保険制度においては協議体等が設けられるが、例
えば、小規模な自治体では参集者の重複等も考えられるところ。
このため、地域の実情に応じ、各々が別々に会議を設置・開催するのではなく、分科会形式の設置・開催とすることや、共同設置・開催とするといった方法により会議を効率的に開催することが考えられる。
なお、会議を連携して実施する場合においても、新制度は、制度の狭間を生まないことを目的としているものであることから、自立相談支援機関が会議の中で中核的な役割を果たすことも考えられる。
②自立相談支援事業の相談支援員等と生活支援コーディネーターの連携
344新制度においては、生活困窮者支援に関する様々なネットワークづくり
や社会資源の開発を行う自立相談支援事業の相談支援員、主任相談支援員が配置され、介護保険制度においては、生活支援サービスの提供体制の構築に向けた社会資源の開発等を行う生活支援コーディネーターが配置される。
地域の実情等を踏まえ、自立相談支援員と生活支援コーディネーターが情報交換の場を持つなど、これらの者が連携して支援に取り組むことが求められる。さらに、必要に応じて両者が兼務することも可能とすることで、総合的な事業展開が可能となる。
なお、両者が兼務する場合においては、補助金等の適正な執行という観点から、例えば、各業務に従事する時間数等で按分するなどの必要があることに留意すること。

445

介護予防・日常生活支援総合事業への移行のためのポイント解説（概要版）

46

介護予防 日常生活支援総合事業への移行のためのポイント解説（概要版）
介護予防・日常生活支援総合事業への移行のためのポイント解説（概要版）
地域支援事業の新しい総合事業の市町村による円滑な実施に向けた調査研究事業
平成26年度厚生労働省老人保健事業推進費等補助金（老人保健健康増進等事業）

Ⅰ なぜ総合事業への移⾏が必要なのか？

１．基本コンセプト：「地域づくり」としての総合事業
2025年に向けた地域包括ケアシステム構築の必要性と総合事業◎2025年に向けて医療 介護 予防 住まい 生活支援の 体的な提供の仕組みづくりが必要◎2025年に向けて医療・介護・予防・住まい・生活支援の一体的な提供の仕組みづくりが必要 重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを継続するための仕組みとしての地域包括ケアシステムの構築に向けては、医療や介護サービスの強化が必要なのは当然だが、調理、買い物、掃除などの生活支援の確保や、介護予防をいかにして効果的なものにしていくかも大きな課題。
 各自治体では、地域包括ケアシステムの構築に向けて、平成27年度から主に４つの事業が展開される。「介護予防・日常生活支援総
各自治体 は 地域包括ケ シ
ム 構築に向け
平成 年度から主に事業が展開される 「介護予防
常生活支援総合事業（以下、総合事業）」、「生活支援体制整備事業（以下、整備事業）」、「在宅医療・介護連携推進事業」、「認知症総合支援事業」
である。これら中でも特に、生活支援や介護予防に大きく関係するのは、要支援に相当する比較的軽度の高齢者を対象とした総合事
業と、地域全体の生活支援体制の強化を目指す整備事業である。
＜⽣産年齢⼈⼝の減少と後期⾼齢者＞◎総合事業の背景：ニーズの増大と担い手の減少
 要介護リスクが高くなってくる後期高齢者（75歳以上）人口は、
今後2025年に向けて増加し続ける一方で、生産年齢（15-64
歳歳）人口は継続的に減少し、そのギャップは拡大しつづける。
継続的 減少ギ
プ 拡大
づ る

15～64歳

75歳以上

200
180
160

 単身世帯・高齢者のみ世帯の増加により生活支援ニーズは、
人口の増加以上に、急速に高まってくることが予想される。

140

他方、在宅介護のニーズが増加する中で、それを支える専が増加する中で、それを支える専 他方、在宅介護の門職数の増加は、要介護度者の増加に対応できるほどは期待できない。

100

 増加するニーズへの対応と生産年齢人口の減少という、二つの困難な条件のもとに進められなければならないことを意味している。

40

160.5

86.7

82.9

158 2
158.2

156 6
156.6

159 0
159.0

70.8

65.5

2040年

2045年

132.4
116.0

120
80

153 5
153.5

100
94.0

89.8

60

77.6

20
0
2010年

2015年

2020年

2025年

2030年

2035年

出所）国立社会保障人口問題研究所のデータをもとに三菱ＵＦＪリサーチ＆コンサル
1/●
ティングが作成。 ※2010年を100とした場合の2045年までの推計値

47

Ⅰ なぜ総合事業への移⾏が必要なのか？

１．基本コンセプト：「地域づくり」としての総合事業 〜総合事業の狙い
総合事業の狙い①新たな担い⼿確保による⽀援・サービス量の拡⼤③時間をかけた住⺠主体の「地域づくり」のプロセス

 新たな担い手が生活支援を提供 「サービスづくり」ではなく「地域づくり」

要支援者のニーズの大半は専門職でなくても提供可能な生活支援であり、これらを高齢者や民間事業者を含む多様な主体が提供することで、地域全体の担い手を拡大し、支援体制を強化することが可能。

専門職以外の地域の多様な主体で地域の「支える仕組み」をつくることが総合事業の本質という点から、総合事業は「サービスづくり」ではなく、多様な主体による「地域づくり」であり、従来とは発想の転換が不可欠。

 高齢者も新たな担い手として期待される

 「お互いさま」の気持を具体化

前期高齢者の認定率は1割未満であり、地域活動を希望する高齢者等をうまくマッチングすることで、増大する生活支援ニーズに対応することが可能。

一般住民の自発的な取組を中心に「お互いさま」の気持を地域の中で具体的な仕組みにしていくという点で「地域づくり」そのものといえる。

②総合事業で変わる専⾨職の役割④中重度者を⽀えるための前提

 「一対一」の関係から「一対多」の関係へ

 生活支援の担い手の多様化で介護人材は身体介護へ

体操教室の立ち上げ支援など、専門職の役割が利用者への直接的なサービス提供だけでなく、住民主体の取組に対する側面的な支援に広がることで、専門職の活躍の場は、これまで以上に地域支援
広 る、専門職 活躍 場 、 れま 以
域
全体に展開する。

生活支援の担い手が拡大することで既存の介護人材はより重度の利用者へのサービス提供にシフト可能。

 地域リハビリテーション活動支援事業「在宅医療介護連携推進事業」「認知症総合支援事業」をより実効性の高い取組とする上で、「総合事業」「整備事業」は不可欠な前提条件といえる。

地域リハビリテーション活動支援事業は、こうした専門職を施設等から派遣した際の人件費補てん等を行うこともでき、専門職の技術
遣際
費補や知識を、より地域全体に展開することが可能に。

 在宅医療介護連携と認知症施策の充実に向けた前提

2/●

Ⅰ なぜ総合事業への移⾏が必要なのか？

２．介護予防のコンセプトの転換：「地域づくり」の中の介護予防 平成18年度の介護予防に関する考え方・方法の大幅な見直し◎費用対効果が低い
リスク層の予防を目的とした二次予防事業は、対象者の把握に介護予防事業費の約３割を投入するも、参加率は高齢者人口の0.7％にとどまるな
ど費用対効果の低い事業となった。

◎虚弱高齢者の把握が不十分
基本チェックリストの未回収・未回答者の状況把握にまで手が回らなかった。
本
クリ
未回
未回答者 状況把握
回。

◎事業参加率の低迷
サービスが筋力トレーニングなどに偏り、取組に関心を持てない高齢者の参加を促すことができなかった。

◎高齢者の主体性を尊重する通いの場の創出が不十分
年齢や心身の状況等によらず 地域の住民が一緒に参加することのできる通いの場を創出する取組が不十分であった
年齢や心身の状況等によらず、地域の住民が緒に参加することのできる通いの場を創出する取組が不十分であった。
二次予防事業参加者【0.7％】 約23万人
介護予防事業費の約3割をかけて対象者を把握するも、参加率は高齢者人口の0.7％（数値目標5％）

二次予防事業対象者※ 【8.3％】 約257万人
基本チェックリスト回答者【31.7％】 約980万人【】 約1,505万人
基本チェックリスト配布者【48.6％】【二次予防事業の対象者把握事業】
介護予防事業費約440億円の約３割
約150億円支出

高齢者人口【100％】 約3,095万人

資料）「平成24年度介護予防事業及び介護予防・日常生活支援総合事業（地域支援事業）の実施状況に関する調査」に基づき三菱UFJリサーチ＆コンサルティング株式会社が作成※二次予防事業対象者：要介護認定更新非該当による対象者（0.1％）、前年度からの継続者（1.2％）を除く

48

3/●

Ⅰ なぜ総合事業への移⾏が必要なのか？

２．介護予防のコンセプトの転換：「地域づくり」の中の介護予防「地域づくり」の中に介護予防を位置付ける方向へ
新しい総合事業における介護予防は、「高齢者本人の参加意欲を基本に、地域生活の中で活動性を継続的に高める取組」を進める方向に舵が切られ、地域における住民主体の自発的な健康づくりを側面的に支援するアプローチへと大きく転換。

地域に介護予防を位置付け継続性を重視

介護予防・生活支援・社会参加の融合

 介護予防アプローチの転換 結果的に介護予防になるという考え方

 新しい総合事業では、「高齢者本人の参加意欲を基本に、
地域生活の中で活動性を継続的に高める取組」を進める
方向に転換
方向に転換。
 基本チェックリストで選ばれた対象者に専門職がサービス提供する「個別アプローチ」から、地域住民の自発的な健康づくりを側面的に支援するアプローチへ転換。

 介護予防、生活支援、社会参加をこれまで以上に融合させることが重要。
 たとえば、一人暮らし高齢者のごみ出しを、近所の高齢者が手伝う（生活支援）ことによって、地域社会への参加（社会参加）を通じて、手伝っている支援）ことによって 地域社会への参加（社会参加）を通じて 手伝っている
本人の生活意欲を高め、結果的に「介護予防」になるといった考え方。
 「支える側・支えられる側」という垣根を可能な限り取り払い、「担い手となること＝結果的に予防になる」という考え方が中心となる。

 生活の活発化で心身機能の維持

 住民が自ら参加したいと思えるような動機づけにより、地域の仲間と一緒に取り組むような仕掛けづくりがポイント。
 住民主体の取組は結果的に地域の見守りネットワークとして機能することも期待できるて機能することも期待できる。

総 合 事業での考え方

 地域の人のつながりの中で推進することがポイント
域
が進
が従 来の考え方 支援の内容に合わせて、一次予防、二次予防、予防給付と高齢者が動く仕組みから、高齢者の状態にあわせて支援の内容を柔軟に変化させる仕組みへの転換。

介護予防

生活支援

社会参加

＜社会参加＞＜生活支援＞＜介護予防＞

4/●

Ⅰ なぜ総合事業への移⾏が必要なのか？

２．介護予防のコンセプトの転換：「地域づくり」の中の介護予防
高齢者の状態の変化に支援を合わせる体制づくり■ 従来の介護予防では、状態ごとに事業が組み立てられており、地域住民同士で支え合う地域力を醸成するようなアプローチが不十分であった。

■ 未参加者は多数であるが、比較的元気な高齢者を中心に住民主体の小規模な活動（体操教室やサロンなどの居場所）が徐々に形成される。

■ 住民主体の活動が増加。地域住民同民
民
士で支え合う地域力が育まれ、年齢や心身の状況等によらず、生きがい・役割をもって生活できる地域の実現

一次予防事業
次予防事業

一般介護予防事業
般介護予防事業

一般介護予防事業
般介護予防事業

状態変化

状態変化

二次予防事業

介護給付
介護給付

予防給付、
介護予防・生活支援サービス事業
介護予防
生活支援サ ビス事業

予防給付

従来の介護予防総合事業移行後の状況＝一般高齢者＝虚弱高齢者

介護給付

予防給付、介護予防 生活支援サ ビス事業
介護予防・生活支援サービス事業

成熟段階の地域の状況
＝要介護者

5/●

49

Ⅱ 総合事業における「地域づくり」とは何か？

３．住⺠主体の「地域づくり」の⽅法【一次予防事業 → 一般介護予防事業 → 通所型B（住民主体） → 訪問型B（住民主体）】
 「地域介護予防活動支援事業」が中核

総合事業

現行

一次予防事業

従来の一次予防事業は、意識啓発等の「介護予防普及啓発事業」が中心であったが、総合事業では、地域における住民の主体的な取組の育成・支援を行う「地域介護予防活
住民の主体的な取組の育成支援を行う 地域介護予防活動支援事業」が中心的な事業となる。
また、「通いの場」など現行の一次予防事業の類似の事業については、週に１回の活動を複数回に増やす、予防的な要素を組み込むなど、助成の交付も含め、目的にあった取組に強化・改善することが求められる。

住民主体の支援体制の発展イメージ

 要支援者中心のサービスに発展させ通所型Bを整備
一般介護予防事業の利用者は全ての高齢者を対象としているが、初期の段階では元気高齢者の利用が多いと考えらいるが初期の段階では元気高齢者の利用が多いと考えられる。要支援者相当の利用者が増えていく過程で、通所型
Ｂ（住民主体の支援）への発展的な移行も考えられる。

地域介護予防活動支援事業（一般介護予防事業）
（
介
）
内容の充実

通所型Ｂ

訪問型Ｂ

要支援者中心に発展 通所型Ｂから訪問型Ｂへの発展の可能性も
訪問型Bは、生活支援を住民主体で行うものであり、信頼関
係やなじみの関係が重要な前提となる。 通所型B（住民主体）の継続的な運営により住民間のなじみの関係が構築されると、簡単なゴミ出しや買い物支援などを提供する訪問型
Bに発展することが期待されるBに発展することが期待される。

なじみの関係から発展も（住民主体）（住民主体）※留意点
例示は、あくまで典型的な支援やサービスのイメージを示すもので、各地域における生活支援体制は、地域の状況を踏まえて創意工夫のもとに開発されるものであり、その姿は、地域毎に異なるものとなることが予想される。
姿
地域毎 異なるも となる とが 想される
また、示しているもの以外の発展パターンをとることも充分に考えられる。
6/●

Ⅱ 総合事業における「地域づくり」とは何か？

４．新たなサービスの担い⼿を確保するための⽅策
４．新たなサ
ビスの担い⼿を確保するための⽅策【訪問介護員によるサービス提供 → 訪問介護員＋新たな担い手による提供】
 現行の介護予防訪問介護は、現行相当サービスへ
現行の介護予防訪問介護は 現行相当サービスへ

訪問型Ａ 導入による担 手 拡大イ
訪問型Ａの導入による担い手の拡大イメージ
ジ

現行の介護予防訪問介護は、経過期間において、その大半が、スライドする形で「現行相当サービス」に移行し、従来どおりのサービスを提供することが想定される。

現行

総合事業移行後 訪問型Ａの整備により、新しい担い手を確保できる可能性＜介護給付＞

訪問介護

移行後の担い手身体介 護＜総合事業＞

現行相当サービス

生活援助

生活援助

50

身体介護

【利用者】
高齢者等の新たな担い手による提供に見合った単価の設定により、利用者はサービス内容に見合った費用負担となる。
【事業者】
ホームヘルパーが身体介護に重点化することで、より単価の高い
サ ビ 提供が可能となる また 指定基準が緩和された訪問型A
サービス提供が可能となる。また、指定基準が緩和された訪問型A
により、ニーズの増加が見込まれる生活支援の提供を拡大できる。
【市町村】
利用者の状況に応じた多様なサービスを提供できることで、費用の効率化が図られる。

介護給付・
予防給付

 利用者・事業者・市町村のメリット

現行の担い手「訪問型A」のポイントは、ホームヘルパーに加えて、新たに高齢者等が担い手となる点である。提供するサービスについては、典型
的には、身体介護を含まず、生活援助だけを担うことが想定され、その中では 高齢者等の新たな担い手が活躍する とが可能とな
その中では、高齢者等の新たな担い手が活躍することが可能とな
り、地域の中でより多くの人材を確保することができると考えられる。

＜総合事業＞

訪問型Ａ（基準緩和）※要支援相当のみ

高齢者等
新たな担い手7/●

Ⅱ 総合事業における「地域づくり」とは何か？

５．短期集中型サービスは訪問・通所をセットで考える
５．短期集中型サ
ビスは訪問 通所をセットで考える【二次予防事業 → 内容強化＋通所・訪問をセットで提供＋受け皿づくり →訪問型・通所型C】
訪問型C・通所型Cのイメージ

 現行の二次予防事業の効果検証の上、取組強化
現行

専門職が短期集中で利用者に関与し、状態改善を図る「サービス」。最長半年程度を目途に「卒業」が前提であり 現行の二次予防事業を移行の場合は 効果であり、現行の二次予防事業を移行の場合は、効果検証の上、事業内容を強化。

二次予防事業
内容を充実

短期集中型専門職ｻｰﾋﾞｽ アセスメントに基づき、通所と訪問をセットで提供

通所型C

総合事業

単なる機能回復訓練ではなく、具体的な生活の困りごとを解消することを目指すもの。利用者宅を訪問し、生活をアセスメントした上で、個別性のある通所プロ
グラムを提供することが期待されており、訪問型C・通所型Cを組み合わせた上での活用が強く勧められる。
所型を組み合わせた での活用が強く勧められる。

訪問型C
通所型・訪問型C

状態の悪化等
集中的な機能訓練が必要

状態の回復により、通常の地域生
活に復帰

 卒業後の受け皿づくりも並行して進める
C類型を検討する際は、卒業後の受け皿として、住民主体の通いの場や各種サービス・支援の整備・開発も並行して進めることが重要。また、専門職の参画を得て行う事業であることから、単に量的な拡大を図るのではなく、その後のフォローもあわせて効果を検証ながら、量的なコントロールを行うことが必要。

総合事業の他の支援やサービスを
利用 参加
利用・参加

他の総合事業の支援・ｻｰﾋﾞｽを併用

総合事業の他の支援やサービスを
利用 参加
利用・参加
上記未利用

上記未利用

8/●

Ⅲ 総合事業に向けて準備すべきことは何か？

６．総合事業・整備事業への移⾏
６．総合事業
整備事業への移⾏ ①総合事業における移⾏とその後のプロセス＜移行のおおよそのプロセスイメージ＞

 「移行」に必要なことは？

【資源の開発】
生活支援体制整備事業◎支援の提供 既存体制からの最小限の移行◎支援の提供：既存体制からの最小限の移行
移行時

協議体の設⽴
第１層協議体

総合事業への移⾏
既存事業の充実・強化

既存事業の整理・確認

現⾏
ｻｰﾋﾞｽ

新資源の総合事業
への組込

不⾜資源の特定資源開発の⽅針決定

住⺠等
に対する
働きかけ
担い⼿養成

◎資源の開発：協議体の設置が最優先

移行後総合事業の中核は「自立支援に資する新しい住民の支え合いの仕組みづくり」である。この仕組みづくりには移行後に一定の時間を要することから、まずは移行に向けて協議体を早期に設置することが最優先となる。
この時点で新しいサービスが創設されている必要はない。

第２層協議体開発さ れた資源を総合事業の中に組み込
み、多様な主体による提供を実現

⺠間企業や介護事業者等
に対する
働きかけ
継続的な
⽀援の開発

介護予防ケアマネジメントの強化

一般介護予防事業の通いの場の充実を図りつつ、既存の介護予防訪問介護・通所介護をみなし指定の事業所として、総合事業の中で活用することで移行が可能。
厚労省がガイドライン案で示す現行相当、サービスA～D等のサービス類型は例示であり、移行当初に当該サービスが全てそろっている必要はない。

【支援の提供】
介護予防・日常生活支援総合事業

継続的な協議⽀援の開発

地域での多様な主体による支援の提供

9/●

51

Ⅲ 総合事業に向けて準備すべきことは何か？

６．総合事業・整備事業への移⾏
６．総合事業
整備事業への移⾏②「資源の開発」と「⽀援・サービスの提供」に分けて考える②「資源の開発」と「⽀援サ ビスの提供」に分けて考える＜「地域資源の開発」と「支援の提供」＞「総合事業に資するサービスを開発するのが生活支援体制整備事業」ではなく、「（既存サービスに加え）生活支援体制整備事業で開発された支援・サービスの中で、総合事業に適合する支援を組み込む」と考えるべき。

【地域資源の開発】◎既存の地域資源の整理・確認

生支
活援
支体
援制
体整
制備事業
生活
整（
備
資事
源業
の開発）

 「生活支援体制整備事業 （地域資源の開発）」と「総合事業 （支援の提供）」は、分けて考える◎地域に不足している資源の特定と開発
既存の地域資源では対応できていない生活支援ニーズを特定し、協議体を活用し、時間をかけて資源開発していくことが重要。

市町村
既存事業を整理し、カバーされている地域ニーズの範囲を確認
協議体【支援の提供】◎総合事業に移行する事業を選定①事業費を充てる必要性、②総合事業のコンセプトとの整合性
性、の観点から優先順位を付けて選定。
観点から優先 位を付
選定

NPO・ボランティア
団体の活動

健康づくり
生涯学習等

介護予防事業

介護保険事業だ
けでなく、多分
野・多主体（民間企業等）も含めた
把握が必要

地域包括
支援センタ－

総合
合事
事業
業（
へ
総
支の
援移
の行
提 供）

他部署等の住民主体の取組（健康づくり・生涯学習等）、市町
村以外の活動（民間企業やNPO・ボランティア団体等）も含めボ
た幅広い既存事業を把握・整理することが重要。例えば、地域包括支援センターが作成した資源マップなど既存で整理されたものを活用する視点も求められる。

地域資源のアセスメント

予防給付■充⾜されて
いない範囲
の資源の
特定と開発
の開始

民間企業の
サービス

総合事業への該当の有無とは関係なく広範囲に検討■総合事業に移⾏する事業を選定

その他

その他

既に確立されているサ ビスいるサービス

任意事業
市町村単独事業

総合事業

現行相当

訪問型A
通所型A

訪問型B
通所型B

一般介護
予防事業

訪問型C
通所型C

事業費の上限の中で、必要性があり、かつ コンセプトにかつ、コンセプトに整合する事業を選定

⺠間市場の
サービス
住⺠同⼠の無償の助け合いなど総合事業では助成
できないものの、地域資源として運営上の財政⽀援が必要なもの※地域資源のすべてを総合事業に取り込む必要はない※総合事業に組み込む支援 サ ビスの選定は、【資源の開発】と同時並行で※総合事業に組み込む支援・サービスの選定は、【資源の開発】と同時並行で進める。【資源の開発】は多大な時間がかかるため、創設された支援・サービスから総合事業に組み込むかどうかの検討を行って行くのが妥当
10/●

Ⅲ 総合事業に向けて準備すべきことは何か？

６．総合事業・整備事業への移⾏
６．総合事業
整備事業への移⾏ 〜資源の開発に向けて⾃治体が取り組むべき⽅向性
資源の開発に向けて⾃治体が取り組むべき⽅向性
ー 情報の収集・整理 ー 地域資源の整理、既存事業の現状把握
地域資源の整理 既存事業の現状把握
 総合事業実施に向けた検討体制を早期に構築するため、
まず、協議体の設置に向けて取り組むことが必要。
 地域包括支援センターの職員の理解を得つつ、これまでセンターが作成した資源マップ等の情報の蓄積を活用し、できる限り既存の地域資源を整理。
 庁内の健康づくり、生涯学習、市民協働、まちづくりといった担当課にも説明し、民間企業やNPO・ボランティ
ア団体等の事業も徐々に整理していく。その中で、地域とのつながりがあり人材の発掘や育成に適任の人材がいれば、生活支援コーディネーター候補として検討することも考えられる。
 従前の予防給付や介護予防事業の費用・サービス提供
内容等の状況を把握。その際には、事業費の上限は原則の上限のほかに、選択可能な計算式、移行期間中の１０％の特例等が設けられていること等を踏まえ、費用見込みを大まかにたて、移行時期や移行後の事業内容の検討も行う ケアプランの分析等を通じ現在のサービス提供内容の分析を行い、協議体での今後の総合事業の事業展開の
分析を行
、協議体
今後 総合事業 事業展開
検討の材料としていくことも有効。

ー 関係機関・団体への働きかけ ー 関係機関との市町村の方針共有
 生活支援サービスに関係する機関・団体等が参画する研究会を立ち上げ、左記の現状把握で得られた情報を伝達し、市町村から地域資源開発に向けた基本的な方針を提針を提示し共有する。
共有する 既存会議等も活用し、最低限必要なメンバーで協議体
を早期に立ち上げ、徐々にメンバーを増やす形式も可 【メンバー】市町村、地域包括支援センター、社会福祉協
議会、自治体の代表者などに加え、市内全体を営業範囲とする民間企業など⇒研究会から市町村区域での協議体（第１層）に発展させることも考えられる

第２層協議体は早期の⽴ち上げが重要

早期に各地域の特性を把握し、地域に積極的に⾜を運んで住⺠等との関係づくりを進める必要があるため、第２層協議体の早期⽴ち上げが重要。

中
中学校区域での住民主体の支援体制づくり
校 域
民 体 支援体
 地域で活動する住民等とコミュニケーションをとりながら、
より具体的な地域ニーズの把握や、担い手候補の発掘・育成、担い手同士の交流などを図る場をつくる 【メンバー】地域住民の顔を知り、実際に地域で住民主【メンバ 】地域住民の顔を知り 実際に地域で住民主体の活動をしている人など⇒この⽀援体制を、第２層協議体に発展させていく。

52

11/● 10

Ⅲ 総合事業に向けて準備すべきことは何か？

６．総合事業・整備事業への移⾏
６．総合事業
整備事業への移⾏ 【参考】寒河江市の資源マップづくりの例
公的サービス
区 分

市福祉サービス（地域支援事業含む）

日
常
的
な
家
事

事業名：生活支援ホームヘルパー派遣

買物、掃
除、調
理、布団
干しなど

内容：日常の家事支援
料金：1時間200円1回2時間迄、週2回迄
要件等：一人暮らし、高齢夫婦世帯

介護保険
サービス
訪問介護事業所（８事業所）

社会福祉協議会
訪問介護事業所

介護事業所
Ａ事業所介護保険外自費
サービス
1時間2000円（非営利・福祉組織など）
ＮＰＯ法人

シルバー
人材
センタ
センター

農業
協同
組合

生活
協同
組合

Ａ事業所有償ボランティ 家事支援

①生協くらしアサービス
1時間950円のたすけあい（ 家事支援 1時間

Ｂ介護事業所家事代行
サービス

訪問介護事
掃除1時間791円 業所
食材宅配～
調理1時間904円 サービス～

Ｃ介護事業所支援○Ａ社（家事支援 1時間2100円～ ）○Ｂ社(弁当・食品配達）○Ｃ社（弁当・食材宅配）○Ｄ社（弁当宅配）（山形市）○Ｅ社（弁当宅配） （山形市）○Ｆ社（冷凍弁当宅配） （河北町）○Ｇ社（冷凍弁当配達）○食材宅配Ｈ店内で買い物をしたものを送料324円～発送650円）

1時間1500円

内容：ヤクルト届け安否確認
料金：無料
要件：一人暮らし

訪問介護事業所（８事業所）①一人暮らしサロン②民生委員の訪問

自分の存②事業名：配食サービス
在を気に 内容：月・水・金の昼食を届け安否確認を行う。
料金：400円又は300円
かけてく
要件：一人暮らし・高齢夫婦世帯
れている ③事業名：緊急通報装置貸し出し
内容：3件までの緊急時連絡先を予め登録人がいる した緊急通報装置を貸し出す。

安否確認 話し相手など

Ａ事業所介護保険外自費
サービス

Ａ事業所
安否確認 話し相手

安否確認 話し相
手など

など

家事支援
掃除1時間791円～
調理1時間904円～

1時間2000円

Ｂ事業所家事代行サービス
1時間2625円～（スポット
サービス）

市場分野
（民間企業）

地縁
団体
等

②食材宅配
サービス
③弁当宅配

1時間2625円～（スポットサービス）①事業名：安心訪問サービス

安心

保険外サービス

安否確認 話 ①老人クラ
し相手など
ブ活動
生協くらしの ②地域サロ
たすけあい ンや公民館（家事支援 1 活動
時間650円）○Ｊ社（緊急時ブザーを押すことで24時間
セコムにつながり現場駆けつけや相談可能。 基本料金 1890円／月）○Ｊ社（通報ボタンを押すとＪ社へつながる。見守りシステム、安心入浴システム他あり。）○Ｋ社（モバイル版緊急通報システム）

福祉有償運
送サービス

○Ｌタクシー （福祉車両）○Ｍタクシー （福祉車両）○Ｎ社（福祉タクシー） 朝日町

Ｃ介護事業所支援
1時間1500円

料金：無料
要件：一人暮らし

５
つ
の
こ
と

①事業名：福祉タクシー利用助成

訪問介護事業所

内容：福祉タクシー利用券600円年間18枚迄 （８事業所）
助成

介護サービス（訪問介
護・乗降介助）②事業名：移送サービス

外出1時間2625円～（スポットサービス）

Ｃ事業所支援等へのタクシー車両による移動支援。
等へのタクシー車両による移動支援
料金：地区により300円又は500円

非
日
常
的
な
家
事

大掃除や
家電製品
の買物、
雪片付け
など

事業名：介護予防生きがい活動事業(ミニデイ）
内容：各地区公民館等での交流活動
料金：1800円（食費含む）○ふれあい元気サロン

通院買い物付き添いな 添いど
1時間904円

通院買い物付き

Ｂ事業所福祉有償運
Ｂ事業所家事代行サービス 送サービス

内容：ストレッチャーでの移送が必要な方に利

友人、知
人等

Ａ事業所

Ａ事業所介護保険外自費
サービス
1時間2000円

通院や買 用券12枚迄助成。所得制限あり。
③デマンドタクシー
物
内容：市内交通空白地帯から公共施設、病院

交流

通院買い物付き添いなど

1時間1500円

通所介護(デイサービス）１６事業所①一人暮らしサロン②一人暮らしの集い

除雪ボランティア

内容：介助なしでは公共交通機関の利用が困
難な方の自家用車を使用しての移動支援
用しての移動支援。
料金：2キロ以内400円
要件：介護度、自立度
基準あり。

Ａ事業所

通所介護事
業所
自費通所介
護（デイサービス）料金：
2600円

OCサロン

大掃除、保険対象外の支内容 単身か高齢世帯
内容：単身か高齢世帯
援など
低所得、近くに親族居ない Ａ介護事業所介護保険外
世帯の除雪
自費サービス
料金：無料
1時間2000円

Ａ事業所

①老人クラ
ブ活動
②地域サロ
ンや公民館
活動

庭木の手入れ、大掃除 保険対象外の 大掃除
大掃除、保険対象外の支援など
雪片付け1時間1244円～

Ｂ事業所家事代行サービス
1時間2625円～（スポットサービス）

Ｃ介護事業所支援
1時間1500円

蛍光灯の
交換や硬
ちょこっと
いふたの
したこと
開け閉め
など

よろずやボランティア
内容：高齢単身世帯への30分程度の支援
料金：無料

12/●

Ⅲ 総合事業に向けて準備すべきことは何か？

６．総合事業・整備事業への移⾏
６．総合事業
整備事業への移⾏ 【参考】⼤和⾼⽥市のケアプラン分析の例
90.0
80.0
70.0

81.7
71.873.6

介護予防訪問介護 利用者 占 る各
介護予防訪問介護の利用者に占める各サービス内容の提供割合
容 提供割合【要支援者全体】 n=273

60.0

53.1

50.0

42 1
42.1

40.0

34.1

30.0
20.0
10.0

1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.8 1.8 2.2 2.2 2.6 3.3

0.0

掃除機をかける
トイレ掃除
拭き掃除
風呂掃除
食材の買物
日用品の買物
一般食調理
洗濯物を干すゴミだし
入浴介助
調理の下ごしらえ
布団干し
食器洗い
ベッドメイキング
洗濯物の取り入れ
服薬確認
洗濯機を回すバイタルサインのチェックポータブルトイレの掃除
薬の受け取り軟膏塗 布
リハビリ・
運動の声掛け
部分浴（
手浴・
足浴等）
・
洗髪
通院等乗降介護
衣服の整理
爪切り
調理指導
水分補給
献立指導
更衣

4.0 5.9 6.2 6.2

12 5
12.5
11 4
10.3 11.4
13.215.0
11.7
10.3
8.8 8.8

資料）大和高田市提供資料に基づき三菱UFJリサーチ＆コンサルティングがグラフ化※集計項目のうち、上位30項目をグラフ化した。

13/●

53

Ⅲ 総合事業に向けて準備すべきことは何か？

７．介護予防ケアマネジメントに向けた準備 〜介護予防ケアマネジメントの三類型
介護予防ケアマネジメントの三類型【アセスメント】 利用者と自立支援に向けた目標を共有。介護予防への意欲を引き出せるよう、信頼関係を構築。
 より本人にあった目標設定に向けて「興味・関心シート」等を利用し、本人の趣味、社会的活動、生活歴等も聞き取り、「~できない」という課題から「~したい」「 できるようになりたい」という目標に変換させる作業が重要。
たい」「~できるようになりたい」という目標に変換させる作業が重要
 この段階から、生活機能の低下等についての自覚を促し、介護予防に取り組む意欲を引き出せるよう、利用者本人及び家族とのコミュニケーションを深め、信頼関係の構築に努める。

【ケアプラン原案の作成開始】 利用サービス内容とその後の関わりを検討した上で、介護予防ケアマネジメント類型を選択
利用サ ビス内容とその後の関わりを検討した上で 介護予防ケア ネジメント類型を選択
 利用者の状況に応じて切り替える支援・サービスと、その後の利用者への関わりの必要度合いによって、介護予防ケアマネジメントの類型が決まる。
 ケアマネジメントＡは、現行の介護予防支援と同様。ケアマネジメントＢは、専門職によるモニタリングは必要だが、本人の状況は安定しており、ケアプ
ランの大きな変更もなく、間隔をあけたモニタリングでよい者を想定。ケアマネジメントＣは、セルフマネジメント前提の者で、モニタリングは行わない。

住民主体の支援（一般・B）が中心になる場合

指定事業者・短期集中サービス（従来型・A・C）が中心になる場合

介護予防ケアマネジメントC

介護予防ケアマネジメントA・B◎自立支援に向けてセルフマネジメントを推進◎従来の介護予防ケアマネジメントを続行するパターン

 本人とともに生活の目標を設定、セルフマネジメントでの「社会参加による介護予防」につなげる その際、①本人のやりたいことやできることを最大化すること、②社会参加の場として住民主体の活動につなげるため、これまで蓄積してきた地域資の場として住民主体の活動につなげるため これまで蓄積してきた地域資源の情報を活用することが重要 セルフマネジメント支援ツールとして介護予防手帳（案）が活用可能

 「生活の活発化による介護予防」を重視し、サービスが自立を阻害していな
いか確認。また、特に短期集中サービスの場合は、計画的に利用し、終了
後の状況に応じて支援・サービスを切り替える◎状況に応じて、マネジメントの主体が本人⇔包括と変化
 ケアマネジメント結果の共有後は本人主体でマネジメントを行うが、状況がケアマネジメント結果の共有後は本人主体でマネジメントを行うが 状況が悪化したり、本人から相談があった場合は、適宜マネジメント主体を地域包括支援センターに変更◎モニタリングの実施方法等が異なるAとBを状況に応じ活用◎
タリ グ 実施方法等が異なるAとBを状況 応じ活用
 利用者の状況が安定し、サービス担当者会議、モニタリングを一部省略可能であればB。変化があった場合はAと、状況に応じ活用される。
※支援・サービスの拡充に伴う介護予防ケアマネジメントの変化
総合事業への移行直後は 現行相当サ ビス利用者も多く 大半のケアマネジメントがA総合事業への移行直後は、現行相当サービス利用者も多く、大半のケアマネジメントがAに相当。住民主体の支援が拡充してくれば、介護予防ケアマネジメントCに移行するケー
スや開始時点から介護予防ケアマネジメントCを採用するケースが増えると考えられる。

14/●

Ⅲ 総合事業に向けて準備すべきことは何か？

※参考 介護予防⼿帳イメ
介護予防⼿帳イメージ
ジ

市町村名

手帳の構成
この手帳は４つの項目から構成されています

介護予防手帳～ 私のプラン ～

していることや興味の確認

内していることや
興味の確認

容：あなたがしていること、趣味、興味のあること、得意なことなどを確認しましょう。
あなたが日常的に行っている行為や興味のあることなどを確認しましょう。
書くひと：あなた■ 以下の行為について 該当するものに○をつけてください。
01

容：あなたの暮らしの支えになるような02
活動の目標やその達成に向けて03必要な取り組みを書いてください。
04
書くひと：地域包括支援センターの担当者とあなた
05
内

私のプラン

年

月

日 交付

● 氏名

している・してみたい

料理を作る

している・してみたい

掃除をする

している・してみたい

洗濯物を干すしている・してみたい

自分でお風呂に入るしている・してみたい■ 趣味や興味のあるものについて該当するものに○をつけてください。

内

● Ｎｏ．
活 動 記 録容：あなたが過ごし参加する場所での 01
活動の様子を書いてください。
02

書くひと：あなたとあなたの活動に関わる人

読書・生涯学習・歴史

している・してみたい・興味がある

俳句している・してみたい・興味がある

03

書道・習字

している・してみたい・興味がある

04

絵を描く・絵手紙

している・してみたい・興味がある

05

パソコン・ワープロ

している・してみたい・興味がある06

写真

している・してみたい・興味がある
み味

映画・観劇・演奏会に行くしている・してみたい・興味がある

お茶・お花している・してみたい・興味がある

歌を歌う・カラオケ

している・してみたい・興味がある

音楽を聴く・楽器演奏している・してみたい・興味がある

11

編み物・針仕事している・してみたい・興味がある

12

畑仕事

している・してみたい・興味がある

13

家族との団らん・孫の世話している・してみたい・興味がある

14

地域の子どもの世話している・してみたい・興味がある

15

動物の世話

内

介護支援
ボランティアポイント

容：あなたが得意なこと、したいこと、07できることを活かした活動で地域に貢献
08
し、介護支援ボランティアポイントを09
もらいましょう。
10
書くひと：あなたの活動に関わる人
‐2
2‐

54

買い物をする

している・してみたい・興味がある

‐3 ‐

15/●

Ⅲ 総合事業に向けて準備すべきことは何か？

８ 予算・費⽤管理に向けた準備
８．予算
費⽤管理に向けた準備 ①平成27年度中の実施における特例上限額
単位：千円

320,000
310,000

平成27年度移⾏の場合

300,000
290,000

10％の特例適用

280,000
270,000
260,000
250,000

上限額までの余裕は、通いの場を創出するための追加投資に充てることも可能

報酬改定の影響240,000
230,000
220,000
平成26年度

平成27年度
自然状態の総額

平成28年度

平成29年度

H27移行の特例上限額※本シミュレーションは、本事業において独⾃に前提を置き、試⾏したもの。
*1：いずれの推計も75歳以上⼈⼝の増加率を3％、過去3年間の予防給付の増加率を6％と仮定した。また、平成27年度報酬改定の影響率としては、介護予防訪問介護については ▲5％ 介護予防通所介護については ▲22％ 介護予防⽀援については▲4％増（ただし給付に対するケアマネジメントも存在するため 総額は護については、▲5％、介護予防通所介護については、▲22％、介護予防⽀援については▲4％増（ただし給付に対するケアマネジメントも存在するため、総額は折半して計算）を想定した。また、総合事業の導⼊による費⽤抑制効果は、⾒込んでいない。
16/●

Ⅲ 総合事業に向けて準備すべきことは何か？

８ 予算・費⽤管理に向けた準備
８．予算
費⽤管理に向けた準備 ②平成28年度以降の実施における特例上限額
320,000
単位：千円

310,000

平成28年度移⾏の場合上限額までの余裕がなく 、地域づ
地域づ
くりのための費用を充分に確保できない懸念も。

300,000
290,000
280 000
280,000

10％の特例適用

270,000
260,000
250,000
報酬改定の影響240,000
230 000
230,000
220,000
平成26年度

平成27年度
自然状態の総額

平成28年度

平成29年度

H28移行の特例上限額※本シミュレーションは、本事業において独⾃に前提を置き、試⾏したもの。
*1：いずれの推計も75歳以上⼈⼝の増加率を3％、過去3年間の予防給付の増加率を6％と仮定した。また、平成27年度報酬改定の影響率としては、介護予防訪問介護については ▲5％ 介護予防通所介護については ▲22％ 介護予防⽀援については▲4％増（ただし給付に対するケアマネジメントも存在するため 総額は護については、▲5％、介護予防通所介護については、▲22％、介護予防⽀援については▲4％増（ただし給付に対するケアマネジメントも存在するため、総額は折半して計算）を想定した。また、総合事業の導⼊による費⽤抑制効果は、⾒込んでいない。
17/●

55

第２章 セミナー実施報告
１ セミナー実施概要（１）セミナータイトル「新しい総合事業のイメージと移行プロセス －地域包括ケアへの挑戦」（２）開催目的
今般の介護保険法改正では、各自治体において介護予防・日常生活支援総合事業（総合事業）への移行が進められることとされており、平成26年7月には、厚生労働省より事業への移行のためのガイドラインが公開されている。
総合事業は、従来の介護予防の考え方を一新し、また地域づくりの推進によって地域の潜在的な力を最大限に引き出す新しい取組を作り上げていうものであることから、各自治体は、それぞれの地域の特徴にあった取組を進めることが必要となる。
本セミナーでは、新しい総合事業における新しいコンセプトとは何かについて、分かりやすく解説するとともに、ガイドラインだけでは、充分に理解できない具体的な事業イメージを中心に、厚生労働省の担当者も交え、移行のためのポイントを解説するものである。

（３）対象
都道府県・市町村等職員、地域包括支援センター、社会福祉協議会等の総合事業関係者

56

（４）開催会場、日時、定員以下の６会場にてセミナーを開催した。
日 時
仙台会場
大阪会場
福岡会場
札幌会場
名古屋会場
広島会場

会 場

会場定員

2014年12月10日（水）フォレスト仙台

13：00～16：30（仙台市青葉区柏木1-2-45）

2014年12月17日（水）ドーンセンター

13：00～16：30（大阪市中央区大手前1丁目3番49号）

2014年12月19日（金）アクロス福岡 国際会議場

13：00～16：30（福岡市中央区天神1-1-1）

2014年12月26日（金）北海道自治労会館

13：00～16：30（札幌市北区北6条西7丁目5-3）

2015年1月8日（木）名古屋 国際会議場

13：00～16：30（名古屋市熱田区熱田西町1-1）

2015年1月9日（金）広島 国際会議場

13：00～16：30（広島市中区中島町1-5）

450人
500人
400人
360人
672人
768人

（５）プログラムタイトル
第一部

介護予防・日常生活支援総合事業の基本的な考

（35分）

え方

第二部

介護予防・日常生活支援総合事業への移行のた（75分）

めのポイント解説

講 師
厚生労働省老健局振興課

三菱UFJリサーチ&コンサルティング（パネリスト）

第三部（80分）

各会場2名のパネリスト
パネルディスカッション

厚生労働省老健局振興課（コーディネーター）
三菱UFJリサーチ&コンサルティング

57

（６）各会場の定員、申込者数、参加者数①会場別の定員、申込者数、参加者数
各会場の申込者数、参加者数は以下の通りである。
申込者数

参加者数

参加者数

／会場定員

仙台会場

360人

329人

73.1％

大阪会場

498人

441人

88.2％

福岡会場

378人

318人

79.5％

札幌会場

356人

296人

82.2％

名古屋会場

664人

543人

80.8％

広島会場

661人

560人

72.9％

2,917人

2,487人79.0％

全体②団体種別の参加者数
団体種別の参加者数は以下の通りである。
団体種別
参加者数

地域包括
都道府県

市町村

支援センタ
ー

仙台会場

大阪会場

福岡会場

札幌会場

名古屋会場

広島会場

全体

社会福祉
協議会

その他

329人

9人

130人

76人

10人

104人

100.0％

2.7％

39.5％

23.1％

3.0％

31.6％

441人

19人

170人

91人

20人

141人

100.0％

4.3％

38.5％

20.6％

4.5％

32.0％

318人

10人

129人

48人

6人

125人

100.0％

3.1％

40.6％

15.1％

1.9％

39.3％

296人

4人

90人

82人

39人

81人

100.0％

1.4％

30.4％

27.7％

13.2％

27.4％

543人

10人

167人

116人

49人

201人

100.0％

1.8％

30.8％

21.4％

9.0％

37.0％

560人

21人

130人

95人

39人

275人

100.0％

3.8％

23.2％

17.0％

7.0％

49.1％

2,487人

73人

816人

508人

163人

927人

100.0％

2.9％

32.8％

20.4％

6.6％

37.3％

※「その他」： NPO、専門職団体、民間事業所、医療法人、社会福祉法人、運営協議会、生活協同組合、
居宅介護支援事業所、事務受託法人（訪問調査）、病院MSW、建設会社、JA、公益財団
法人、地域金融機関等

58

２ 会場アンケート結果
各会場にて、セミナーに対する評価、および感想、意見等の収集を目的として会場アンケー
トを実施した。結果は以下の通りである。

（１）回収状況
各会場のアンケート回収数、回収率は以下の通りである。

参加者数

回収数

回収率

仙台会場

329人

107人

32.5％

大阪会場

441人

130人

29.5％

福岡会場

318人

114人

35.8％

札幌会場

296人

157人

53.2％

名古屋会場

543人

275人

50.6％

広島会場

560人

239人

42.7％

2,487人

1,022人

41.1％

全体

59

（２）集計結果
セミナーの内容について、役に立つ内容であったかどうか５段階で評価を実施した。各会
場および業種別の評価は以下の通りである。

①セミナーに対する評価（会場別）
0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%
0.2%

全体(n=1022)

56.8%

38.8%

1.2%

2.5%

0.5%
1.仙台(n=107)

57.0%

40.2%

2.大阪(n=130)

56.9%

40.0%

3.福岡(n=114)

71.9%

21.9%

2.8%

2.3%
0.8%

0.9%

3.5%

1.8%
0.6%
4.札幌(n=157)

5.名古屋(n=275)

64.3%

32.5%

54.9%

41.5%

1.3%

1.3%

2.2%1.5%

1.3%
6.広島(n=239)

46.4%

46.9%

3.3% 1.7%
0.4%

60

非常に役に立った

まあ役に立った

どちらでもない

あまり役に立たなかった

役に立たなかった無回答

②セミナーに対する評価（業種別）
0%

10%

20%

全体(n=1022)

30%

40%

50%

60%

70%

56.8%

1.市町村職員(n=321)

64.8%

2.都道府県職員(n=31)

61.3%

80%

38.8%

33.0%

90% 100%
0.2%
2.5% 1.2%
0.5%
0.3%
0.9% 0.9%

35.5%

3.2%
0.7%

3.地域包括支援センター職員(n=291)

56.7%

40.2%

2.4%

4.社会福祉協議会(n=69)

60.9%

33.3%

2.9% 1.4%
1.4%

5.介護保険サービス事業所(n=146)

43.8%

48.6%

2.7%

2.7%
2.1%

6.NPO(n=10)

60.0%

30.0%

10.0%

7.専門職団体(n=19)

57.9%

36.8%

5.3%

8.民間事業所(n=62)

40.3%

53.2%

4.8%
1.6%

9.その他(n=34)

47.1%

不明(n=39)

非常に役に立ったあまり役に立たなかった

44.1%

61.5%

まあ役に立った
役に立たなかった

28.2%

2.9% 5.9%

7.7% 2.6%

どちらでもない
無回答※「3.地域包括支援センター職員」は市町村直営等の市町村職員を含む※「9.その他」の業種：医療法人、社会福祉法人、運営協議委員、生活協同組合、居宅介護支援事業所、事務受託法人（訪問調査）、病院MSW、建設会社、JA職員、公益財団法人、地域金融機
関、コンサルタント、介護予防センター職員、団体職員、薬剤師、療法士等

61

③セミナーの感想、意見
職種 1：市町村職員 2：都道府県職員 3：地域包括支援センター職員
4：社会福祉協議会、5：介護保険サービス事業所 6：NPO
7：専門職団体 8：民間事業所 9：その他

質問①）セミナーについてのご意見、ご感想など、自由に記入してください。
No.

自由回答

職種

会場

1

福岡

1

大阪

1

名古屋

1

広島

3

仙台

3

広島

3

広島

4

札幌

5

福岡

5

札幌

5

広島

不明

札幌

不明

大阪

肯定的な意見、感想
1
2

第2部のような、噛み砕いて整理された説明があると理解が進み、自分達の自治体でのイメージがわきやすい。
2自治体のお話を聞き、そのスピード感に驚いている。確かに2年かけてどれだけ準備できるのかということには、その通りと感じた。
体制を作ってから移行という考えでした。体制作りのために早期にスタートで3

きると良いと思い直した。「楽しめる」というところが、熱心に取り組んでいらっ
しゃる証拠。そういう気持ちで取り組みたいと思った。
形づくりに囚われ過ぎたのではないかと考えさせられた。地域でのとっかか

4

りのようなものを提供し、必要となるニーズを引き出しておく方法があることを学ぶことができた。
国の進めようとしていることがよく理解できた。それをどのように市町村が取5

り入れるのか段取りも分かり、自分の市町村に何を働きかければいいのか整理できた。
新しく事業を作るのではなく、地域の中にあるものを見つけていくということ。

6

地域づくりを大切にもっとネットワークを強くしなければと感じた。
移行に向けて考え方が変わった。現状からH29年度までは移行しないことが7

1番良いと判断していたが、今回のセミナーで可能な限り早期に移行が必要だと感じた。

8
9

国が「はっきり」ものを言う機会は少ないと思うので、今回のような場は貴重だと思った。
流山市の事業がとても分かりやすく感じた。地域との関わりの大変さを強く感じた。
ガイドラインでイメージ出来なかった事が良く理解出来たし、介護事業所とし

10てみなし指定を受けて取り組んでいくが、住民主体へ向けてどう関わって行
くかは課題である。
出来る事から行うことで社会福祉法人として地域で出来ることを探していき

11たい。
はじめは市町村に丸投げのようなイメージがあり、地域による差を良い意味

12ではなく、また格差をつくるのではないか…というようなイメージで捉えていた。本日のセミナーを受けた事で、地域のストレングスを生かすような良いイ
メージを持つ事ができた。
稲城市の移行までの動きが参考になった。全てが同じとは思わないがおお13

62

まかな流れを知れて良かった。

要望、否定的な意見、感想など
14

事例について、もう少し大きな規模を聞いてみたかった。

1

名古屋

1

札幌

3

仙台

第2部の解説が非常に分かりやすく、行政としての関わり方など大変に参考15になった。もう少し早い時期に開催してほしかった。（新年度予算編成に間に合うように）
ポイント解説がとても分かりやすくて良かった。もっと時間を取っても良かっ16

たと思う。厚生労働省の説明は何度も聞いており、現時点では制度説明よりもポイント解説に重点をおいたセミナーの方が良いと思われる。

17

厚生労働省の説明はもう少し柔らかくお願いしたいといつも感じる

3

大阪

18

地域包括ケアという言葉だけが先走っていて内容が伴ってない。

5

福岡

5

名古屋

19

既存の事業所（訪問介護、通所介護）は、どう対応していくのかがよく分からなかった。

質問②）本日のセミナーの内容を踏まえ、「総合事業」に移行する上で特に困難と感じることは何ですか。自由に記入してください。
No.

自由回答

職種

会場

3

仙台

3

名古屋

3

大阪

5

広島

1

仙台

2

札幌

3

広島

3

仙台

3

札幌

担い手、社会資源
社会資源が少なく、｢住民主体」のサービスに取り組めるか不明。住民がフォ
1

ーマルなサービスを利用することに意識が定着しており、住民主体サービスにスムーズに移行できるのか。（狭い街でトラブルに発展しないか？）
高齢化率が60%近くの状態の中で、国が想定している内容では移行すること2は困難。地域の状況に応じて地域を作るという話が中心であったと思うが、全ての世代において担い手が減少していく状態での総合事業はどのようにやっていったらよいのか。担い手だけでなく財政面でも。

3

住民に意識づけするのは誰の役割なのか。そのようなボランティアをしてくれる人がいるのか。
過疎地域での実現は難しいのではないかと感じている。地域サロンも送迎

4が無くなった事で利用できない人もおり、地域の範囲という所で（山、坂ある
農村・過疎地、公共の交通もない）課題だと思う。

保険者の認識、庁内体制、方針の共有、調整
自治体は職員の異動等により担当者が代わる。これまでの状況・今後の課
5

題が共有できないまま新担当者が担うことが多い。分からないことが多すぎる中で進めなくてはならない。

6
7

広域連合における市町村間の調整が難しい。
行政の方向性が明確になっておらず、地域づくりについて住民に話したくてもできない状況がある。
自治体の「長」の考え方で左右されてしまうこと。現場の声が届かない。現在

8所属している地域包括支援センターが、介護予防支援事業所としての機能しか発揮されておらず、今後、地域包括ケアシステムの確立のための包括業務が展開できるか不安。地域包括支援センター自体の体力がない。

9

小さな町では保健師が担うことが多いが、保健師が（自治体とか）地域づく
り、まちづくりに取り組むことに周囲の理解が得られにくい。

63

市の考え方、27年度もチェックリストを用い、現行と変わりない地域支援事業10を行っていくと断言しているところ。市長の認識不足や新しい事業について

3

名古屋

3

福岡

8

広島

8

広島

9

広島

一歩踏み出そうとしない頭の固い市職員。
他の地域包括支援センター職員も総合事業移行に向けて考えているが、常11に保険者である「市」との温度差を感じ、具体的な話に踏み込めていない。
今回のセミナーを参考にして取り組んでいきたい。

12
13
14

市町村（行政）の覚悟というか、方向性が明確になると事業所としても活動しやすいと考える。
保険者の方針により市町村で格差が生まれる事が明らかだと思う。アセスメ
ントの部分が心配。考え方の転換が必要である。
行政と今まで取り組んでいた関係機関（実績のある地域）、地域包括支援センター（実績のない）の3者が共通認識することが困難。

住民主体、住民の理解広島

高齢化していく中で、地域の中でリーダーシップを持ってやってくれる人がい15ないので、それを発見するのが困難に思う。また、制度の変化を住民の方へ

1

分かってもらえるのかどうか。
札幌住民から理解を得る事。そのために総合事業の必要性をどう分かりやすく説
16

明するか、住民が取り組みやすいものを分かりやすく説明し、支え合いの体1制が出来るまでどう支援していくか。
17
18

住民の接点がまだ薄いので、住民が交流している様々な場にもっと積極的に顔を出し、顔つなぎをしていかないと本当のニーズがつかめないと思う。
本市でも老人クラブなどに声かけしてサロンの様な場ができつつあるが、行政からの押し付け感が強い。自主性をいかに引き出すか。

3

名古屋

3

大阪

7

広島

8

名古屋

8

広島

3

大阪

3

名古屋

3

大阪

現在地域の月1回の健康教室にボランティアが関わりはじめているが、住民の方々への周知、意識改革を図ることが長い時間をかけて必要だと思う。そ19のためにこの事業に関わる市町村や地域包括支援センターの意識統一を図ることがまず大切ではないか。現場の地域包括支援センターの方々がご存じないことが多い。

民間事業者
総合事業自体が有効に機能するなら、介護事業も不必要になると考える。
20

地域づくりをするなら、介護サービスを向上しようとする事業者の競争原理が働かず、要介護者や要介護者予備軍への適切なサービスができないと考える。

21

自治体、地域包括支援センターやボランティアが一体となって進めることは分かったが、民間事業者が入っていくのは難しいと感じた。
窓口対応、地域包括支援センター業務
窓口対応でチェックリストと認定申請とどちらにするのかの判断。またそれを22

利用者や家族へ理解して頂けるような説明をすること。同じ様な内容で知人と料金が違うなどの苦情が出た場合の対応。
基本チェックリストで総合事業につなげるのは難しいと感じる。（対象者が大23幅に増加してしまうのでは…。ボランティアを主体としたB型について、個人情報の取り扱いなど、課題が多い気がする。
総合事業に住民の集まりが入ることで助成が出るとなれば住民側からの市24へのアプローチが増えてくると考えられる。どのように選択するのかが問題になりそうだと感じた。

64

地域ケア会議、認知症初期集中チーム、生活支援コーディネーター、ケアマ
ネジメントなど地域包括支援センターの業務増があり、考えるだけで困難。
25

今まで要支援1、2だった方からのクレーム対応も予想される。委託分も地域包括支援センターに戻ってくるのではないか。今のケアプランの量でもいっ

不明

広島

1

札幌

9

仙台

9

福岡

ぱいいっぱいで、これ以上は厳しい。何でも地域包括支援センターに任されているのが現状。
その他
住民よりも、今まで予防事業に携わってきた地域包括支援センターや保健師の考え方・発想を転換させることが一番困難だと感じている。また、住民が26

主体的にやるという土壌があまりないので、より長い目で事業を行っていかなければならないことに困難さがあると思う。（2～3年やって目立ったところがないと、必要ない事業だと議会等から批判される可能性も考えられる）

27

事業所として現行の介護保険サービス利用対象者と総合事業対象者の間に不公平感が生じないか。
各事業者を含め、地域への周知が難しいと思う。特に、情報管理とプライバ

28

シー保護等は、どこが責任を持ってできるのか。地域の中で競合している各事業所等が自分達の事業展開を維持しながら、どう地域に還元できるのか。抱え込みや、大きい法人に偏って（医療法人が主体とか）しまうのでは。

質問③）「総合事業」に移行する上で、国や都道府県に期待することは何ですか。自由に記入して
ください。
No.

自由回答

職種

会場

1

福岡

3

仙台

3

仙台

3

大阪

3

札幌

9

福岡

9

広島

不明

札幌

相談支援
1
2

私達が地域に出向く必要があるのと同様、市町村の実情を実際見に来て頂き、課題に対してアドバイスしてほしい。
相談機能。色々なパターンが想定されているので、このやり方で良いのか
等アドバイスを受ける機関が欲しい。

周知活動
絵に描いた餅のような堅苦しい表現の資料は沢山出すが、今回のような末3端までの人たちとの共有の場が少なすぎる。国、県こそ、共有する場をフッ
トワークよく持つべき。
実際に高齢者に介護保険等の説明をすると『やってもらえる』という気持ち

4が前面にある。説明してもなかなか分かってもらえない。高齢者でも分かる
説明マニュアルがあればいいと思う。

5

首長に「これはまちづくりだ！」としっかり理解してもらえるよう動いてほしい。
住民への周知、広報活動は全面的に行ってほしい。一部の住民や一部の6事業所が行うと、“利益優先”“おせっかい”などと負のイメージのレッテルを貼られかねないと思う。そうなると、地域でやっていこうとする人が育っていかないと思う。
市町村が負担感や先延ばし意識を持たないよう、しっかり啓蒙して欲しい。

7

社会福祉協議会やシルバー人材センターなど公的セクター仲間うちだけで形だけつくるようなことがんないようリードして欲しい。住民や民間、NPO等
をしっかり活用していくことが本筋とアピールすること。

8

全国民に向けてPRしてほしい！（高齢者だけじゃなく若い世代も！）与えられるという考えから、自分達で造るという考えに。

65

事例、情報の提供
9
10

好事例をどんどん紹介して頂き、特に都道府県に後押しをしてほしい。国は限られた予算を確保するよう、使いやすくするよう、力を注いでほしい。
有効に使用されているシステムの紹介や提供

1

札幌

1

名古屋

1

福岡

3

広島

4

広島

5

広島

5

仙台

3

大阪

5

札幌

6

大阪

担当者レベルでの説明会を頻繁にして、今からでも総合事業に移行できる
11

ようにしてほしい。ケアマネジメントのマニュアル化など、単価も示すのが遅いため見直しができずに、H27年4月からの開始にためらっている。国は、もっと具体的な情報を早めに示してほしい。予算に間に合わない。
情報の集約を1番にお願いしたい。県は制度については詳しいが、地域の12

実態について知る機会が少なく、支援を期待できない面も多いので、人事交流等で現場の意見を取り上げることができる環境にしてもらいたい。

13

良い事例ばかりではなく、こういうのはまずいという事例も示してもらいた
い。行政の人は『行政主体』で途端にできると思っている人が多い。
事前に話し合いの場を数多く設けて欲しい。その場で民間のできる事、地域

14

住民のできる事、行政のできる事の整理を早くしたい。民間事業者の立場として。
介護保険サービスを提供しているが、複数の市町村にまたがってサービス

15を行っていると、市町村ごとに移行や取り組みが異なっており、情報が集めにくい。市町村側からのヒアリング等も、自治体内に所在していないと情報発信の遅れがある。改善してほしい。

仕組み、環境整備161718

単独では仕組み作りが困難である場合、近隣の市町村と協力していきたいと思うが、県がそのつなぎ役になってほしい。
市町村担当者が3年くらいで異動になる。ある程度、長期的に担当する職員の配置を望む。
やはり、地域に委ねても専門家の見守りが必要と思うので、そのシステムの構築を願う。

19

サービス提供の専門職の確保の仕組みづくり

9

広島

20

専門職が専門職らしく働き続けられる環境を整備して頂きたい。

9

福岡

1

名古屋

1

福岡

1

大阪

1

大阪

3

広島

その他
21
22
23

何をするにも財源根拠が必要。どんな事業がどこから支出されるのかをはっきりさせてほしい。
県は国から示されたものを自治体に伝えるだけでなく、県内の各団体の実情を把握し、国に対しての要望等を力強く行ってほしい。
将来的に生じるであろう、市町村内の地域間差(取り組み差)への是正。
今年度から「いきいき百歳体操」を介護予防事業の１つのツールとしてモデル事業が開始された。今ある地域の集いの場の醸成を待つ（仕かける）のも

24

大事だが、いきいき百歳体操のような地域づくりのためのツールとなりうるものをもっと推進する事を平行して今ある組織を見直すということができると良いと思う。

25

66

申請、報告等の事務処理の簡素化。

26

除雪、過疎（広大な地域での実施にかかる交通費etc）など北海道独自の問題に取り組んでほしい。

6

札幌

7

名古屋

8

名古屋

まちづくり、地域づくりは新しい事業ではなく、健康づくりの面から既に取り
27組んでいることもあり、国、県の新しい事業のように印象づけないようにしてほしい。難しくしてしまう。発想の展開が大事なので、平日の説明会を決め細かく実施してほしい。国も横の通りを密にして事業を検討してほしい。
コミュニティソーシャルワーカーの育成、障害者、子育て世帯、貧困世帯への支援についても、この事業実施の中で進められるように支援していかなけ

28

ればと思う。ソーシャルワークを理解していないケアマネジャーや主任ケア
マネジャーではなく、社会福祉士の専門職の活用、ケアマネジャー等に対す
るソーシャルワークを理解させる教育。

（３）パネリスト一覧
・石井 義恭氏 （臼杵市 地域包括支援センターコスモス 管理者）
・石田 光広氏 （稲城市役所 福祉部長）
・片桐 勝元氏 （寒河江市役所 健康福祉課高齢福祉室 室長補佐）
・竹内 正夫氏 （高浜市役所 福祉部介護保険・障がいグループリーダー）
・舘花 新一氏 （鹿角市役所 市民部健康推進課長寿支援班 主査）
・早川

仁氏 （流山市役所 健康福祉部 介護支援課長）

・吉田 昌司氏 （厚生労働省老健局振興課 課長補佐）
・服部 真治氏 （厚生労働省老健局総務課 介護保険計画課併任 振興課併任 課長補佐）【仙台 会場】

石田 光広氏、片桐 勝元氏、吉田昌司氏【大阪 会場】

石田 光広氏、舘花 新一氏、吉田昌司氏【福岡 会場】

早川

仁氏、石井 義恭氏、服部 真治氏【札幌 会場】

早川

仁氏、舘花 新一氏、服部 真治氏【名古屋会場】

早川仁氏、竹内 正夫氏、服部 真治氏【広島 会場】

早川

仁氏、石井 義恭氏、服部 真治氏

67

（４）開催の様子
福岡会場

名古屋会場

68

広島会場

３ 早期移行に向けた自治体意見交換会
セミナー各会場にて、総合事業への早期移行を予定している自治体等を対象として、「新しい総合事業の早期移行に向けた自治体意見交換会」を開催した。

会場

日時

参加自体数、人数

仙台

平成26年12月10日（水）9：30～12：00

８自治体、23名

大阪

平成26年12月17日（水）9：30～12：00

14自治体、32名

福岡

平成26年12月19日（金）9：30～12：00

18自治体、34名

札幌

平成26年12月26日（金）9：30～12：00

５自治体、７名

名古屋

平成27年1月8日（木）9：30～12：00

８自治体、15名

広島

平成27年1月9日（木）9：30～12：00

３自治体、９名

各会場の主な議論の内容は、以下の通りである。

■介護予防ケアマネジメント、窓口業務について
・介護予防ケアマネジメントにおけるアセスメントのあり方や多様なサービスの活用
・各地域包括支援センターの運用を平準化する方法（マニュアル作成等）
・市町村窓口で事務職が対応する場合の地域包括支援センターとの連携
・基本チェックリスト導入の進め方（地域包括支援センターへの説明、要介護認定の申請との整理など）■協議体・生活支援コーディネーターについて
・既存の会議体の活用のあり方
・第１層と第２層の立ち上げ手順
・地域の人材から生活支援コーディネーターを人選する際の視点・協議体に多様な主体の参画を得る方法
・協議体と地域ケア会議の違い■多様なサービスの確保について
・地域包括支援センターを通じた既存の地域資源の把握
・介護事業者や住民組織を通じた地域ニーズの把握
・類型Ｃの効果を確保するためのアセスメントやプログラム設計のあり方

69

・退院後の在宅支援における類型Ｃの活用
・移行後の現行相当のサービスの質の確保■住民主体の支援の拡充・強化について
・既存の担い手による支援を拡充・強化するための側面的支援のあり方（地域との対話、多様な活動の確保など）
・空きスペースを活用した集いの場の創出、集いの場として定着させるための仕掛け
・介護支援ボランティアポイントの管理体制
・個人情報の取り扱いのあり方■財源について・上限額の考え方
・生活支援体制整備事業の対象経費、協議体の設置数との関係
・一般介護予防事業の対象経費■地域リハビリテーション活動支援事業
・一般介護予防事業に対する側面的な支援としての専門職の活用
・アセスメント訪問におけるリハビリ職の活用■関係者との考え方の共有（規範的統合）
・地域包括支援センターの介護予防ケアマネジメントに関する意識改革
・地域住民や事業者に対する説明、意識共有のあり方■その他
・移行後のリスク層の把握方法（基本チェックリストの全戸送付の廃止など）・要綱による指定基準の作成
・委託事業で委託料を徴収する場合の条例の制定
・総合事業への移行時期と認定有効期間の関係
・庁内体制における保健・福祉・介護部門の連携

70

第３章 介護予防手帳
I

介護予防手帳の作成

１ 介護予防手帳の目的・主な交付対象者（１）介護予防手帳の目的
介護予防手帳は、活動性の高い生活を送ることで介護予防につなげるため、ケアプランを自身で管理することを目的としたセルフマネジメントツールである。
そのため、本人の興味・関心に基づいた生活の目標をたて、活動計画を作成できる構成となっている。また、取組の経過を記録しながら、支援者等と共有できるよう様式が工夫されている。

（２）介護予防手帳の主な交付対象者「介護予防・日常生活支援総合事業対象者のうち初回のみの介護予防ケアマネジメント（介護予防ケアマネジメントC）の対象者、その他交付を希望する者」「介護予防手帳（仮）の導入にあたって」（全国介護保険担当課長会議/平成26年11月10日）では、上記の通り示されており、原則的な介護予防ケアマネジメントを必要とする
ケアマネジメントAの対象者及び基本チェックリストで事業対象者に該当しない元気高齢者は、原則として対象外となっている。
但し、介護予防ケアマネジメントBの対象者については、サービス担当者会議やモニタリ
ングの簡略化が可能となるため、介護予防手帳を活用してセルフマネジメントを推進することも考えられる。

71

２ 介護予防手帳の作成の背景
これまで高齢者の分野では、自律的な介護予防や健康づくりを促進するためのツールとして、「健康手帳」や「介護予防手帳」が活用されてきた。これらは、本人の心身の状況や介護予防
ケアプラン等に関する情報を集約し、本人・家族・地域包括支援センター・事業者等で共有する媒体として活用されてきたが、総合事業における介護予防の新たな考え方をふまえ、従来の介護予防手帳の内容の充実を図ることとした。
なお、本手帳の作成は、各自治体における既存の手帳に対する見直しを求めるものではない。
総合事業における介護予防の考え方をふまえ、セルフマネジメントのツールとして活用する場
合の様式を提案するものである。

（１）総合事業における介護予防の考え方①日常生活の活動性を高めることによる介護予防
介護予防・日常生活支援総合事業における介護予防では、平成18年度に導入された予防重視型システムの考え方や方法を大幅に見直し、高齢者の「機能」だけでなく「生活」そのものの改善に向けた環境へのアプローチを重視している。
これまでの介護予防では、運動機能や栄養状態といった心身機能の改善が重視され、二次予防事業では短期集中型の機能回復訓練が行われてきた。しかしながら、基本チェックリス
トから二次予防事業に結び付く高齢者が少なく十分な費用対効果が得られなかったこと、また、介護予防プログラムにより機能が回復しても不活発な生活そのものの改善が図られないため、改善した状態を維持できないという課題を抱えていた。そこで総合事業では、心身機能の改善のみを目指すのではなく、日常生活の活動性を高めるための多様な活動の機会を地
域の中につくるという環境へのアプローチを重視している。就労、地域活動、趣味、スポー
ツ、学習等、多様な活動機会を確保し社会参加を促す地域づくりを通じて、「活動性の高い生活を送ることで、結果として介護予防につなげる」ことを目指している。

②住民の支え合いにおける幅広い社会参加の機会確保
こうした介護予防は、いわゆる元気高齢者だけでなく、虚弱高齢者や要支援者をも含めて推進される必要がある。心身機能の多少の低下がみられても、生活の活動性を可能な限り維持することで、機能低下の予防や改善を期待できる。そのためには、虚弱高齢者や要支援者であっても、生活機能・生活範囲に応じた活動ができるよう、幅広い社会参加の機会を地域72

に確保していく必要がある。こうした地域づくりは、「支えられる側」も「支える側」になりうる「住民の支え合いの仕組みづくり」と言うことができる。これを通じて住民ネットワークを形成していくことで、心身の状況が変化してもなじみの関係を継続できる環境の確保につながる。これは、地域包括ケアシステムが目指す地域の姿である。

（２）介護予防手帳の作成方針①日常生活の活動性を高めるための項目設定
総合事業が目指す「日常生活の活動性を高めることによる介護予防」を促すためには、本人の興味関心に基づいて生活目標を設定し、目標達成に向けて、地域活動や趣味、スポーツ
等に取り組めるよう支援する必要がある。また、生活上の困りごとについては、必要な支援・サービスを自ら選択して利用することが重要である。そこで、介護予防手帳には、ケアプラ
ンの基本項目である、生活の目標、目標達成に向けた取組内容、日常生活で支援が必要なこと（家族・知人などのサポート、生活支援サービス等）を設けた。本人の意欲を引き出す目
標を設定し、本人ができること頑張っていることを伸ばしていくことは、介護予防ケアマネ
ジメントの基本的な考えであり、本人の困りごとに単純に支援・サービスをあてるだけでは不十分であることが認識される必要がある。

②セルフマネジメントツールとしての活用総合事業では、住民同士の支え合いの充実により、虚弱高齢者や要支援者も参加できる幅広い社会参加の機会を確保することを目指している。住民主体が運営する活動場所や支援を中心に活用する場合は専門職が直接関与する機会が少ないため、本人の管理のもとで、ケアプラン（生活目標や活動計画等）を保管し取組の経過を記録する「セルフマネジメント」の仕組みが求められる。そこで、介護予防手帳を、ケアプランを自己管理する「セルフマネジ
メント」のツールとして位置付け、各項目を本人自らが記載し、活動する際に持ち歩き、自身で管理するものとした。介護予防手帳は、介護予防ケアマネジメントC（住民主体の支援を中心に活用する場合に適用）が主な交付対象となっているが、この場合は初回のみのケア
マネジメントとなるため、介護予防手帳により活動場所で取組状況を記録することがモニタリングの意味を持つ。なお、他類型の介護予防ケアマネジメントでも、モニタリングの期間があく等の理由でセルフマネジメントが必要な場合は、介護予防手帳を活用することも考え
られる。

73

③介護支援ボランティアポイントの活用について
介護予防手帳では、一部の市町村において実施されている、高齢者が介護保険施設等でボランティア活動を行った場合にポイントを付与する「介護支援ボランティアポイント」の記録も可能な様式としている。
これまで、多くの市町村では、「介護支援ボランティアポイント」の対象者を要支援・要介護認定を受けていない高齢者等としてきたが、支援する側とされる側の垣根を取り払い幅広い社会参加の機会を確保するため、虚弱高齢者や要支援者も対象に含めて運用することも考えられる。例えば、サロンの利用者が必要な支援を受けつつも調理を担うなど、要支援者等であっても、得意なことを活かすことでボランティアの担い手になることは可能である。
なお、要支援者等が参加する場合でも、第1号被保険者の介護予防に資するボランティア活動であると市町村が判断すれば、「介護支援ボランティアポイント」について一般介護予防事業の枠組みが活用可能とされている。
また、介護予防手帳と介護支援ボランティアポイントの手帳を兼ねることは、要支援者等の地域での役割を見つけるきっかけにもなると考えられる。

74

３ 介護予防手帳の作成方法（１）「携行用」と「保管用」の分類
新たな介護予防手帳では、生活の目標、目標達成に向けた取組内容等を記載し、持ち歩くことで取組の経過を記録することにした。一方、従来の介護予防手帳に含まれていた心身の状況に関する情報は携行するのになじまないため、「携行用」と「保管用」に分類することとした。生活目標や取組内容といった自身で管理するケアプランに関わる内容は「携行用」、
心身の状況、地域内の活動場所や支援・サービスに関する情報等については「保管用」として作成することとした。

（２）介護予防手帳の作成に向けた情報収集
介護予防手帳の作成にあたっては、老人保健課や振興課等の関係各課にヒアリングを行ったほか、下記に示す他市の「介護予防手帳」「健康手帳」等を収集し、項目を検討する上での検討材料とした。
・町田市「町田市介護予防手帳2014」

・白井市「いきいき夢手帳」

・旭川市「介護予防手帳」

・愛媛県「介護予防手帳」

・山形市「介護予防手帳」

・高知県「介護予防手帳」

・貝塚市「介護予防手帳」

・札幌市「シニア世代のための生活便利帳」

・神戸市長田区「脳のすこやか健康手帳」

・松戸市「ながいき手帳」

・三条市「認知症予防のための いきいき手帳」

・三原市「活き活き元気手帳<介護予防手帳>」

・島根県「お達者手帳」

・岐阜市「介護連絡手帳」

・富山県「ケア手帳(平成24年度モデル様式)」

・尾道市「ねこのて手帳」

・坂井圏域地域リハビリテーション広域支援センター「平成22年 すこやか手帳」（３）介護予防手帳（中間案）の試行
介護予防手帳の様式、記入方法の説明、趣旨説明のあり方等を検討することを目的として、
介護予防手帳の中間案を作成した段階で、一部の自治体の地域包括支援センターにて試行し、手帳の効果や課題に関するアンケートを実施した。
○試行自治体：７自治体○試行対象者数：25人○試行期間：平成27年3月2日～3月18日

75

アンケート結果からは、介護予防手帳の活用の効果・課題について、下記のような意見がみられたため、これをもとに介護予防手帳の趣旨説明のあり方を検討した。

■目標設定が難しい、活動上の制約がある「日常生活の活動性を高めることによる介護予防」を促すには、本人の意欲を引き出す目
標設定や、虚弱高齢者や要支援者でも活動できる社会参加の機会確保が必要である。したがって、介護予防ケアマネジメントの基本的な考えや、活動上の制約を軽減していく重要性を伝えていく必要がある。
■対象者との関係構築が必要、書いたままになる懸念がある
介護予防ケアマネジメントでは、本人の思いや意欲を引き出すコミュニケーションが求められる。また、介護予防ケアマネジメントCではモニタリング等が行われないため、健康上のリスク把握も必要である。したがって、セルフマネジメントの推進には、本人・家族との関係構築や十分なアセスメントが必要不可欠である点を伝えていく必要がある。（但し、多くの市町村では、総合事業への移行時点で、住民主体の支援が地域に十分に確保されているとは考えにくいため、介護予防ケアマネジメントABの中で関係が構築された上で、Cに移行していくことも考えられる。
）■プラン作成につながらない
介護予防手帳＝ケアプランであり、生活目標や活動計画など、基本項目が踏襲されている。
また、活動記録は、通常のケアマネジメントにおけるモニタリングの意味を持つ。こうした
介護予防手帳の各項目の設定趣旨について、十分に説明する必要がある。
■質問の意味の伝達や文章化に時間がかかる
介護予防手帳はケアプランを自己管理（セルフマネジメント）するためのツールであり、対象者には、記載内容を「自分のプラン」と認識してもらう必要がある。そのためには、可
能な限り、本人の言葉を用いて作成していくことが重要である点を伝えていく必要がある。
■「活動記録」の作成には、活動場所に運営主体の協力が必要不可欠である「活動記録」のコメント欄の記載者は、類型B（要支援相当の受入が可能な住民主体の支援）の運営主体が想定されている。したがって、介護予防手帳の導入にあたっては、類型Bの運営主体を対象に、介護予防手帳の趣旨や活動場所での活用のあり方について説明する必要がある。（なお、一般介護予防事業のみを活用する場合は、本人の状況に応じて、運営主体によるコメント欄の記載は省略することも考えられる。）

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４ 介護予防手帳の導入に必要な関係者との考え方の共有
介護予防手帳を、セルフマネジメントを推進するためのツールとして導入するためには、地域包括支援センターに加え、本人・家族、地域で活動する住民主体も含めて、総合事業における介護予防の考え方を共有する必要がある。携行用の試行に伴うアンケート結果もふまえ、各関係者と共有すべき考え方等について、以下に整理した。

■地域包括支援センター、居宅介護支援事業所
介護予防ケアマネジメントを担う地域包括支援センター（委託する場合は居宅介護支援事
業所）においては、介護予防手帳＝ケアプランという考え、各項目のねらい、本人の意欲を引き出す生活目標の設定や住民主体の支援の重要性について、考え方を共有しておく必要がある。また、セルフマネジメントにつなげるためには、対象者が介護予防手帳の内容を「自分のプラン」と認識できるよう、本人の思いや希望を手帳に書き下す支援が求められる。
移行直後は、虚弱高齢者や要支援相当の高齢者を受け入れる住民主体の活動は不足していると考えられるため、地域ケア会議等を通じてニーズを把握し活動の発掘・育成につなげる
体制も求められる。
なお、住民主体の支援の活用は、従来の総合相談業務でも一部行われていたが、介護予防
ケアマネジメントCに対する報酬設定は、こうしたインフォーマル資源の活用を評価するという意味を持つ。
介護予防ケアマネジメントCの対象となる高齢者像は、地域内の住民主体の支援の拡充に伴い変わっていくものと考えられる。したがって、地域資源の整備の進捗に応じて、ケアマ
ネジメントの基本方針や介護予防手帳の活用のあり方等について、各圏域で地域包括支援セ
ンター・居宅介護支援事業所の考え方をすり合わせる機会をもつことも求められる。

■高齢者本人と家族
セルフマネジメントを推進するためには、本人の思いや意欲を引き出す関わりや、必要な支援・サービスを主体的に選択できるような支援が求められる。また、介護予防ケアマネジ
メントCではモニタリングが行われないため、疾病や障害をふまえた生活上の留意点を本
人・家族に伝えておくことや、状態が悪化した場合にすぐに相談を受けられるような信頼関係も必要である。こうした健康上のリスクの十分な把握や本人・家族との信頼関係がないま
まにセルフマネジメントを推進することは状態悪化のリスクにもつながるため、本人・家族

77

との信頼関係を築きながら、介護予防におけるセルフマネジメントの重要性について時間をかけて伝えていくことが重要である。

■地域介護予防活動支援事業・類型Bを運営する住民主体
総合事業の中で住民主体の支援として位置付けられるのが、地域介護予防活動支援事業・
類型Bであり、特に類型Bは虚弱高齢者や要支援相当の高齢者に社会参加の機会を確保する上で重要な役割を果たす。類型Bを利用する高齢者が介護予防手帳を活用する場合には、類型Bの運営主体が活動状況を確認することが期待される。これは、通常のケアプランでいうモニタリングの意味を持つと言える。したがって、介護予防手帳の導入にあたっては、類型
Bの運営主体に対し、介護予防手帳の趣旨や活動場所での活用方法について周知する必要がある。介護予防手帳には、本人の趣味嗜好や疾病・障害などのためにサポートが必要なこと等が記載されているため、有効に活用されれば、本人が活動する上での安心感にもつながる。
さらに、活動場所の住民主体が、専門職のアドバイスを繰り返し伝える役割を担えば、健康管理や体力の維持改善のための留意点が、日常生活により定着することが期待される。
あわせて、住民主体に対しては、地域包括支援センターで把握したニーズに基づき不足している資源を伝えることで、虚弱高齢者や要支援相当の高齢者が活動できる場を拡充していくことも求められる。

78

II

介護予防手帳（保管用）

介護予防手帳（保管用）

79

80

市町村名

介護予防手帳

81

82

目次
はじめに ..................................................................................................................................................... 1
０． 介護予防手帳の構成 .......................................................................................................................... 4
１． 地域内の活動場所.............................................................................................................................. 5（１） 働きたい ..................................................................................................................................... 6（２） 地域に貢献したい ...................................................................................................................... 7（３） 趣味を楽しみたい ...................................................................................................................... 8（４） 身体を動かしたい ...................................................................................................................... 9（５） 学びたい ................................................................................................................................... 10（６） 交流したい ............................................................................................................................... 11
２． 地域内の生活支援サービス ............................................................................................................. 14（１） 買い物支援サービス................................................................................................................. 15（２） 家事支援サービス .................................................................................................................... 16（３） 外出支援サービス .................................................................................................................... 17（４） その他 ...................................................................................................................................... 18
３． 「介護予防手帳～私のプラン～」の活用方法 ................................................................................ 19（１） 「介護予防手帳～私のプラン～」の構成 ................................................................................ 19（２） 「介護予防手帳～私のプラン～」の活用の流れ ..................................................................... 20（３） 手帳の説明・記入方法について .............................................................................................. 21① していることや興味の確認 ......................................................................................................... 21② 私のプラン ................................................................................................................................... 23③ 活動記録....................................................................................................................................... 27④ 介護支援ボランティアポイント .................................................................................................. 28
４． 地域内の相談窓口............................................................................................................................ 29（１） 相談の流れ ............................................................................................................................... 29（２） 地域包括支援センター一覧 ...................................................................................................... 31

83

84

はじめに

Q. 介護予防のためには、何をするのがよいですか？
A. 何らかの「活動」に打ち込むことが効果的です
人は年齢を重ねると、仕事を退職したり、趣味やスポーツを控えることがあります。また、外出や人との交流機会が少なくなったり、子どもとの同居により家事をしなくなることもあります。
仕事や家事、趣味、スポーツといった「活動」は、身体を動かしたり頭を働かせる機能に一定の負荷をかけるため、それが心身の機能の維持につながっていると言われています。しかし、こうした「活動」を控えてしまうと、これまで自然にかかっていた負荷がかからなくなり、心身機能の低下を招くことがあります。心身機能が低下すると、生活がより消極的になり、それが更なる機能の低下につながり、介護が必要になる原因となることもあります。
介護予防には、何らかの「活動」に打ち込むことが効果的と言われています。「活動」には、
就労、地域組織での仕事、家事、ボランティア、趣味、習い事、スポーツなど、色々あります。
これまで何らかの「活動」に取り組んできた方は、それをなるべく継続することが重要です。これまで仕事一筋だったが退職した、これまでの趣味を継続するのは体力的に難しいといった場合
は、新たに打ちこめる「活動」を探すのもよいでしょう。活動を継続する上で大切なのは、自分が興味や関心を持てる「活動」に取り組むことです。
あなたが打ちこみたい「活動」は何ですか？あなたの興味や関心から考えてみて下さい。そうした「活動」に取り組みながら、意識的に心身の機能をつかうことが、介護予防につながります。
～あなたが打ちこみたい「活動」は、何ですか？～

仕事
家事

趣味

スポーツ

心
身
機
能
へ
の
刺
激

介護予防

ボランティア185

Q. 介護予防の効果を高めるにはどうすればよいですか？
A. 「セルフマネジメント」（自己管理）の力を高めることが重要です「活動」に取り組む際は、それが心身への良い刺激になるよう心がけると効果的です。例えば、趣味の手芸に取り組むなら、ひとりでではなく仲間をつくりながら励む、外出が可能であれば活動場所まで徒歩で移動してみるといった工夫をすることができます。これにより、単純に手芸をする動作だけでなく、活動場所への移動や仲間とのコミュニケーション等を通じて、筋力の維持、心肺機能の改善、精神の賦活化といった様々な心身機能の維持・改善を期待することができます。
また、自分で取り組むのが難しいことについては、地域の支援やサービスを活用することも可能です。例えば、移動が難しい場合は、送迎等の外出支援サービスを活用することもできます。
また、遠いところでの買い物や複雑な調理は難しいという場合には、一緒に家事を行ってくれる支援もあります。
「活動」する上で不安や心配なことは、あらかじめ家族や友人、活動場所の仲間等と共有しておくとよいでしょう。
このように、心身の健康に良い生活を送るように心掛けたり、心身の衰えに応じて生活のあり方を見直しながら、自分だけでは難しいことは必要な支援・サービスを選択して利用することは、自律的に生活を管理する「セルフマネジメント」の力を高めることにつながります。地域の中には、様々な支援やサービスがありますが、これを利用するだけでは介護予防には不十分です。自分にあった支援・サービスを選んで、「セルフマネジメント」に取り入れていくことが重要です。

～必要に応じて支援・サービスを活用しながら、あなたの好きな「活動」をしてみましょう～

ボランティア募集！
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

近くの公民館で、読み聞
かせボランティアの募集をしていますよ。
一緒にお出かけしてくれるサービスがあるので活用してみませんか。

子どもたちに読み聞かせのボランティア
をやってみたいわ。でも、足腰が弱ってきて、外出には少し不安があるの。

862

Q. 心身が衰えても「活動」を継続することはできますか？
A. “お互いさまの助け合い”が活動継続のカギとなります
心身が衰えてくると、屋外での転倒がこわい、荷物を持った移動が大変、立ち座りが難しいと
いった、ちょっとしたことをきっかけに「活動」が難しくなることがあります。その時に「活動」を継続できるかは、“お互いさまの助け合い”をできる仲間がいるかによって変わります。
心身の衰えによる多少の難しさがあっても、何らかの「活動」に打ち込みたいという人はたくさんいます。あなたの仲間が困っていたら、“お互いさま”の気持ちで積極的にサポートしてみてはどうでしょう。一緒に活動場所に通う、荷物を持ってあげるといった、ご自身ができる範囲のちょっとした手助けで構いません。それが、その人が「活動」を継続する上で大きな後押しになります。同様に、ご自身も困っていることがあれば、仲間と助け合う方法を考えてみて下さい。
例えば、買い物や食事の準備等でお互いに困りごとがあれば、一緒に買い物に行く、おかずをおすそわけするといった助け合いも考えられます。“お互いさまの助け合い”は、互いに役割を果たすことで心身によい刺激になり、助け合いの風土が「活動」を継続する大きな支えとなります。
このように、心身機能の多少の低下があっても参加できる「活動」の場や“お互いさまの助け合い”は、心身が衰えても、慣れ親しんだ友人・知人関係の中で生活できる地域づくりにつながります。誰もが分け隔てなく参加できる場や互いに助け合える仕組みを、地域の中にたくさんつ
くっていきましょう。

～自分らしい生活を送るための地域づくりに参加しませんか？～

誰もが参加できる活動の場
お互いさまの助け合い

自分らしい生活を継続できる地域づくり

387

０．介護予防手帳の構成
介護予防手帳は、心身の健康に配慮した生活を送りながら、自分だけで難しいことは支援・サービスを選択して利用する「セルフマネジメント」のためのツールで、【保管用】として本手帳と【携行用】として「介護予防手帳～私のプラン～」に分かれています。
【保管用】はあなたがセルフマネジ
メントに取り組むのに必要な情報を集めたもので、【携行用】はセルフマネジメントの目標と計画をたてるものとなっています。
【保管用】では、心身の健康に配慮した生活を送るための地域内の活動場所や支援・サービスを紹介するほか、【携行用】の活用方法を説明しています。地域活動、趣味、スポーツなど、自分にあった活動を探しているという方は、「１．地域内の活動場所」を参照してください。活動に取り組む際
や日常生活を送る上で不安や心配なことがある方は、「２．地域内の生活支援サービス」を参考にしてください。活動の目標・計画をたてたり、その経過を記録したいという方は、「３．手帳～私のプラン～の活用方法」を参照しながら、【携行用】を活用してみて下さい。
「セルフマネジメント」に取り組む中で、心身の状況が悪化したり介護が必要になったら、お近くの地域包括支援センターにご相談ください。
「４．地域内の相談窓口」で相談の流れや所在地を紹介しています。
また、【保管用】とあわせて、下記の書類を受け取ったら自宅に保管しておきましょう。これらの書類には、あなたの心身の状況に関する詳しい情報が記入されていますので、必要に応じて活用できるよう大切に保管してください。

○基本チェックリスト○健康診査等の結果票○医療機関から提供された診療情報○利用者基本情報○アセスメントシート○介護予防サービス・支援計画書（ケアマネジメント結果等記録表）○事業者による事前・事後アセスメントの結果票○介護予防に関する啓発資料（各プログラムの内容、地域のサービス資源、相談窓口のリスト）○その他、介護予防に関する書類※「１．地域内の活動場所」「２．地域内の生活支援サービス」は、介護予防手帳を交付する対象者だけでなく、広く高齢者に向けて情報を発信するツールとしても活用することができます。その場
合は、介護予防ケアマネジメントの対象となる高齢者だけでなく、元気高齢者も含めて地域資源を整理する必要があります。本資料では、元気高齢者も対象に含めて地域資源を紹介する場合を想定して、「１．地域内の活動場所」「２．地域内の生活支援サービス」を作成しております。

88

4

１．地域内の活動場所
ここでは、地域の中にある様々な活動の場所を紹介しています。あなたの興味・関心のある活動を探してみて下さい。
～

あなたはどんなタイプですか？ ～

○ページ

働きたい

○ページ

参照

参照

地域に貢献したい・特技・経験を活かして仕事がし・ボランティアをやってみたいたい・地域おこしの活動をしてみたい・農作物や手づくりのお菓子・お惣菜を販売してみたい

・自治会・老人クラブの活動に参加してみたい○ページ

趣味を楽しみたい

○ページ

参照

参照

身体を動かしたい・音楽活動をしてみたい・スポーツを楽しみたい

・絵や写真をやってみたい
・園芸や土いじりをしたい

・運動や体操の機会をつくりたい
・登山やハイキングを楽しみたい

○ページ

学びたい

○ページ

参照

交流したい

参照

・パソコンを使えるようになりたい・サロンや茶話会に参加したい

・語学や歴史を学びたい

・共通の趣味をもつ仲間をつくりたい

・習い事をしたい※この分類は、自治体ごとにご検討ください。
589

（１）働きたい
手づくりのお惣菜やお菓子を販売してみたい
特技や経験を活かして、仕事をしたい

地元の特産品や文化を活かした観光や地域振興に参加してみたい。

庭木の選定や日曜大工など、得意なことを活かして仕事をしてみたい

自家菜園で収穫した
農作物を販売してみ
たい

働きたい
名称

シルバー人材
センター

介護サービス事業者
○○○

住所

電話番号

内容

××市１－１－１00（1234）1111

家庭や企業、公共団体などから仕事を受注して、定年退職者などの高年齢者に対し、臨時や短期の仕事の機会を提供しています。

××市２－２－２00（1234）2222

高齢者世帯や子育て世帯等に伺って、掃除や洗濯などの家事援助を行うヘルパーを募集しています。

××市３－３－３00（1234）3333

××市４－４－４00（1234）4444

××市５－５－５00（1234）5555

××市６－６－６00（1234）6666○○協同組合株式会社○○

介護サービス事業者○○○○商工会議所

農産物直売所・道の駅への農作物・惣菜等の出荷者を募集しています。

郷土料理を活かした特産品開発を行う
職員を募集しています。
施設入所者の外出や散歩の付き添い、話し相手や身の回りの手伝いを行うサポーターを募集しています。
地域の歴史や文化を解説できる観光ガ
イドを募集しています。

※ここでは、各自治体にて、高齢者が雇用の対象に含まれるものを紹介してください。

90

6

（２）地域に貢献したい
子育て、高齢者、障害者などのボランティア活動に参加してみたい。
特技や経験を活かして、身の回りの人に教える活動がしたい地域の防犯活動や防災活動に参加してみたい。

地域の 美化活動や 環
境保全 活動に参加 してみたい。

自治会や老人クラブの活動に参加してみたい。

地域に貢献したい

名称
社会福祉法人
○○○○

住所

電話番号

内容

××市１－１－１00（1234）1111

おかずのおすそ分けや一緒に買い物に行くなど、調理・買い物の助け合い活動の参加者を募集しています。

××市２－２－２00（1234）2222

××市３－３－３00（1234）3333

××市４－４－４00（1234）4444

××市５－５－５00（1234）5555

××市６－６－６00（1234）6666○○自治会

ボランティア団体○○

社会福祉協議会

老人クラブ

NPO
○○○○

昔ながらの郷土料理や伝統食を教える
講師を募集しています。
子どもの登下校の見守りボランティア
や、子育てサークルでの親子の話し相
手ボランティアを募集しています。
地域体操教室リーダー、サロンの運営者を募集しています。

ひとり暮らし高齢者を対象とした見守り
活動への協力者を募集しています。
子どもたちに地域の歴史についてお話をする、歴史の語り部活動の参加者を募集しています。

※ここでは、各自治体にて、高齢者が募集の対象に含まれる活動を紹介してください。介護予防ケアマ
ネジメントの対象者に情報発信する場合は、元気高齢者でなくても参加できる活動を積極的に紹介してください。また、介護予防の効果を高めるため、（高齢者に限らず）仲間づくりのできる環境や地域で活躍する仕組みがある活動を紹介するようにしてください。

791

（３）趣味を楽しみたい
昔やっていた楽器の演奏をまた始めたい

園芸や土いじりをやってみたい。

料理を習ってみたい。

お茶やお花を習ってみたい。

絵画やカメラをやってみたい。

趣味を楽しみたい

名称
市民農園
○○○
カルチャーセンター
○○
○○
公民館
○○
料理教室
○○
音楽サークル

住所

電話番号

××市１－１－１00（1234）1111

××市２－２－２00（1234）2222

××市３－３－３00（1234）3333

××市４－４－４00（1234）4444

××市５－５－５00（1234）5555

内容
市 民 農 園 の 利 用 者 を募 集 して い ます。
料理、絵画、写真 、茶道 、華道 など
様々な教室を開催しています。
将棋・囲碁サークルのメンバーを募集しています。
郷土料理や伝統食に関心を持つ人が集まって、料理を学んでいます。
軽音楽器が好きな人が集まって演奏活動をしています。気の合う仲間とバンドをつくることもできます。

※ここでは、各自治体にて、高齢者が募集の対象に含まれる活動を紹介してください。介護予防ケアマ
ネジメントの対象者に情報発信する場合は、元気高齢者でなくても参加できる活動を積極的に紹介してください。また、介護予防の効果を高めるため、（高齢者に限らず）仲間づくりのできる環境や地域で活躍する仕組みがある活動を紹介するようにしてください。

92

8

（４）身体を動かしたい

スポーツを楽しみたい。

自宅近くの場所で体操をする機会をつくりたい。

登山やハイキングを楽しみたい。

体力に自信がなくても始められる運動をしてみたい。

身体を動かしたい

名称
○○
体操の会
○○
公民館

住所

電話番号

内容

××市１－１－１00（1234）1111

各自治区の自治会館で活動しています。体力に不安がある方でも参加できますので、ご相談ください。

××市２－２－２00（1234）2222

太極拳サークルのメンバーを募集しています。初心者、高齢者の方も歓迎しています。

××市３－３－３00（1234）3333

ウォーキングサークルです。定期的に、ウォーキング大会にも参加しています。

××市４－４－４00（1234）4444

歩こう会

山登りクラブ

登山を楽しむ人たちのクラブです。
××市５－５－５00（1234）5555

ゲートボールクラブ

公民館で活動しているゲートボールク
ラブです。

※ここでは、各自治体にて、高齢者が募集の対象に含まれる活動を紹介してください。介護予防ケアマ
ネジメントの対象者に情報発信する場合は、元気高齢者でなくても参加できる活動を積極的に紹介してください。また、介護予防の効果を高めるため、（高齢者に限らず）仲間づくりのできる環境や地域で活躍する仕組みがある活動を紹介するようにしてください。

993

（５）学びたい
書道を習いたい。

パソコンやインターネットについて学びたい。

健康や介護予防に関 する 知識 を学 び
たい

語学や歴史を勉強してみたい。

学びたい

名称

住所

電話番号

内容

××市１－１－１00（1234）1111

××市２－２－２00（1234）2222

料理、絵画、写真、茶道、華道等の多様な講座を開催しています。卒業後は、卒業生はサークル活動や地域活動を行っています。
高齢者を対象としたパソコンやインターネット、SNS に関する教室です。初心者の方もお気軽にご参加ください。

××市３－３－３00（1234）3333

健康づくりや介護予防に関する知識を学べる研修です。修了者には、認定証が授与されます。

××市４－４－４00（1234）4444

××市５－５－５00（1234）5555

子どもの見守り方や接し方に関する研修です。修了者は、子育てサロン等
でボランティアとして活躍することができます。
地域の歴史や文化について学ぶことのできる教室です。修了者は、ボラン
ティアガイドとして活躍することができます。

生涯学習施設○○パソコン教室○○○
介護予防リーダー
養成研修

子育てボランティア
養成研修

歴史学習教室※ここでは、各自治体にて、高齢者が募集の対象に含まれる活動を紹介してください。介護予防ケアマ
ネジメントの対象者に情報発信する場合は、元気高齢者でなくても参加できる活動を積極的に紹介してください。また、介護予防の効果を高めるため、（高齢者に限らず）仲間づくりのできる環境や地域で活躍する仕組みがある活動を紹介するようにしてください。

94

10

（６）交流したい
地域の人が集まるサ
ロンを友人と開催してみたい。

共通の趣味を持
つ仲間を探したい。

ご近所の人が集まる
サロンがあれば参加
してみたい。

仲間とサークル活動をしたい。

交流したい

名称

住所

電話番号

××市１－１－１00（1234）1111

××市２－２－２00（1234）2222

各地区で空き家や空き店舗を活用したサロンを開催しています。お近くのサロンをご紹介しています。

××市３－３－３00（1234）3333

地域の様々なサークル活動を紹介
しています。定期的に、各団体が発表を行うイベントも開催しています。

××市５－５－５00（1234）5555

定期的 なランチ会を開催しています。一人での外出が難しい方には、付き添いのサポートもあります。

××市４－４－４00（1234）4444

サークル等の活動をしたい方に場所をお貸ししています。お気軽にご相談ください。

社会福祉協議会

地域包括支援
センター
○○
公民館
老人クラブ
○○
○○
自治会館

内容
サロンの開催にご関心のある方のご相談に応じています。

※お近くのサロン、公民館、老人クラブ、自治会館は、次頁でお探し下さい。

※ここでは、各自治体にて、高齢者が募集の対象に含まれる活動を紹介してください。介護予防ケアマ
ネジメントの対象者に情報発信する場合は、元気高齢者でなくても参加できる活動を積極的に紹介してください。また、介護予防の効果を高めるため、（高齢者に限らず）仲間づくりのできる環境や地域で活躍する仕組みがある活動を紹介するようにしてください。

1195

◇市内のサロン、公民館、老人クラブ、自治会館の一覧-------------------------------------------------------------

1

1

1

1
2

2

3

3

2

7

2

4
3

5
3

10

4

4

5

4

6

8

6

8

8

7

5

5
9
10
10

9

9

6
10

9

6

サロン
7

公民館

8

老人クラブ
自治会館

＜サロン＞
NO

96

名称

住所

電話番号

1

○○サロン

××市１－１－１00（1234）1111

2

○○サロン

××市２－２－２00（1234）2222

3

○○サロン

××市３－３－３00（1234）3333

4

○○サロン

××市４－４－４00（1234）4444

5

○○サロン

××市５－５－５00（1234）5555

6

○○サロン

××市６－６－６00（1234）6666

7

○○サロン

××市７－７－７00（1234）7777

8

○○サロン

××市８－８－８00（1234）8888

9

○○サロン

××市９－９－９00（1234）9999

10

○○サロン

××市 10－10－1000（1234）0000

12

7

＜公民館＞
NO

名称

住所

電話番号

1

○○公民館

××市１－１－１00（1234）1111

2

○○公民館

××市２－２－２00（1234）2222

3

○○公民館

××市３－３－３00（1234）3333

4

○○公民館

××市４－４－４00（1234）4444

5

○○公民館

××市５－５－５00（1234）5555

6

○○公民館

××市６－６－６00（1234）6666

7

○○公民館

××市７－７－７00（1234）7777

8

○○公民館

××市８－８－８00（1234）8888

9

○○公民館

××市９－９－９00（1234）9999

10

○○公民館

××市 10－10－1000（1234）0000

住所

電話番号

＜老人クラブ＞
NO

名称

1○○老人クラブ××市１－１－１00（1234）1111

2○○老人クラブ××市２－２－２00（1234）2222

3○○老人クラブ××市３－３－３00（1234）3333

4○○老人クラブ××市４－４－４00（1234）4444

5○○老人クラブ××市５－５－５00（1234）5555

6○○老人クラブ××市６－６－６00（1234）6666

7○○老人クラブ××市７－７－７00（1234）7777

8○○老人クラブ××市８－８－８00（1234）8888

9○○老人クラブ××市９－９－９00（1234）9999

10○○老人クラブ××市 10－10－1000（1234）0000

住所

電話番号

＜自治会館＞
NO

名称

1○○自治会館

××市１－１－１00（1234）1111

2○○自治会館

××市２－２－２00（1234）2222

3○○自治会館××市３－３－３00（1234）3333

4○○自治会館××市４－４－４00（1234）4444

5○○自治会館××市５－５－５00（1234）5555

6○○自治会館××市６－６－６00（1234）6666

7○○自治会館××市７－７－７00（1234）7777

8○○自治会館××市８－８－８00（1234）8888

9○○自治会館××市９－９－９00（1234）9999

10○○自治会館

××市 10－10－1000（1234）0000

13

97

２．地域内の生活支援サービス
ここでは、地域の中にある様々な支援・サービスを紹介しています。日常生活で困りごとがあれば、役に立つものがないか探してみて下さい。

～

どんなことでお困りですか？ ～

○ページ

○ページ

買い物支援サービス

家事支援サービス

参照

・重いものの買い物が大変・料理が難しくなってきた・歩いていける範囲に店がない

・家の清掃、片づけが大変・一人での買い物は不安・ｸﾘｰﾆﾝｸﾞを出しに行くのが大変○ページ

外出支援サービス

○ページ

その他

参照

参照

・外出に付き添ってほしい・薬局まで行くのが大変

・公共交通の利用が難しい

・介護しやすいよう自宅を改修したい

・車椅子対応の車で出かけたい

・理容室・美容室が自宅から遠い※この分類は、自治体ごとにご検討ください。

98

参照

14

（１）買い物支援サービス

一人での買い物は不安

重いものの買い物が大変歩いて行ける
範囲にお店がない

買い物支援サービス

名称

住所

電話番号

××市１－１－１00（1234）1111

××市２－２－２00（1234）2222

××市３－３－３00（1234）3333

○○商店

○○商店

○○食料品店内容
店舗で購入したものをご自宅までお届けします。

食料品・日用品を電話注文で配達します。

お弁当やお惣菜を配達します。

××市４－４－４00（1234）4444○○ストア

NPO 法人○○○

買い物には行ける
けれど、荷物の持ち運びが大変食料品・日用品を移動販売します。

××市５－５－５00（1234）5555
お買い物に同行します。

××市６－６－６00（1234）6666○○生活協同組合

食料品・日用品を共同で購入します。

※ここでは、各自治体にて、該当する支援・サービスを紹介してください。民間市場に加え、地域の住民・ボランティア団体・NPO 等による支援・サービスも含めて紹介するようにしてください。

1599

（２）家事支援サービス
クリーニングを出しに行くのが大変

家の掃除、片づけが大変料理が難しくなってきた
庭の手入れや
電球交換を手伝ってほしいゴミの収集場所まで持っていくのが大変

家事支援サービス

名称

住所
××市１－１－１

電話番号00（1234）1111

社会福祉法人○○家の清掃や片づけをお手伝いします。

××市２－２－２00（1234）2222○○商店

調理のお手伝いをします。

××市３－３－３00（1234）3333

××市４－４－４00（1234）4444○○宅配サービス○○クリーニング

簡単に調理ができる材料を販売しています。

洗濯物を集配します。

××市５－５－５00（1234）5555○○サービス○○
社会福祉協議会内容

庭の手入れをお手伝いします。

××市６－６－６00（1234）6666
ゴミ出しのお手伝いをします。

××市７－７－７00（1234）7777

NPO 法人○○電球交換や大工仕事をします。

※ここでは、各自治体にて、該当する支援・サービスを紹介してください。民間市場に加え、地域の住民・ボランティア団体・NPO 等による支援・サービスも含めて紹介するようにしてください。

100

16

（３）外出支援サービス
一人での通院が不安

外出に付き添ってほしい
公共交通の利用が難しい
車椅子対応の車で出かけたい

外出支援サービス

名称

住所

電話番号

××市１－１－１00（1234）1111

××市２－２－２00（1234）2222（有）○○○○タクシー

NPO 法人
○○
社会福祉法人○○内容
車いす対応の車両による送迎サービスです。

介護保険外で利用できるタクシーです。

××市３－３－３00（1234）3333
通院や冠婚葬祭に付き添います。

××市４－４－４00（1234）4444
公共交通の利用をお手伝いします。

××市５－５－５00（1234）5555○○タクシー

車椅子の方の外出に付き添います。

××市６－６－６00（1234）666○○の会

ボランティアが行う福祉有償運送（ドア・ツー・ドアの個別移送サービス）です。

※ここでは、各自治体にて、該当する支援・サービスを紹介してください。民間市場に加え、地域の住民・ボランティア団体・NPO 等による支援・サービスも含めて紹介するようにしてください。

17

101

（４）その他

薬局まで行くのが大変

理容室・美容室が自宅から遠いその他

生活しやすいように自宅を改修したい

名称

住所

電話番号

××市１－１－１00（1234）1111

××市２－２－２00（1234）2222○○薬局株式会社○○

不用品や大型ごみを回収してほしい内容
薬剤師がご自宅へお伺いし、薬の整理などをして、服薬のお手伝いをします。

家の修理修繕のご相談に応じます。

××市３－３－３00（1234）3333

××市４－４－４00（1234）4444

○○運送

○○美容室

不用品や大型ごみの回収にお伺いします。

送迎サービス付きの美容室です。

××市５－５－５00（1234）5555○○理容室

車椅子のまま利用できる理容室です。

※ここでは、各自治体にて、該当する支援・サービスを紹介してください。民間市場に加え、地域の住民・ボランティア団体・NPO 等による支援・サービスも含めて紹介するようにしてください。

102

18

３．「介護予防手帳～私のプラン～」の活用方法「介護予防手帳～私のプラン～」は、自分の興味や関心を確認した上で、生活の目標を設定し、それに向けた活動の計画をたてることができます。また、活動する時に持ち歩いて、その経過を記録することで、目標の達成状況を確認することができます。

（１）「介護予防手帳～私のプラン～」の構成「介護予防手帳～私のプラン～」には、セルフマネジメントに必要なことを確認するための項目が下記の通り設定されています。本手帳の「１．地域内の活動場所」「２．地域内の生活支援サー
ビス」は、私のプラン①、②の作成の際、参考にしてください。
【「介護予防手帳～私のプラン～」の構成】
手帳の項目

1.していることや興味の確認

セルフマネジメントに必要なこと•ご自身の興味・関心の確認

書き方
21 ページ2-1.私のプランその①•心身の健康に配慮した生活の目標•打ちこみたい活動とその内容

23 ページ2-2.私のプランその②•活動する上で不安や心配があるため、書き方
25 ページ3.活動記録4.介護支援ボランティアポイント

活用したい支援・サービス

書き方

書き方
28 ページ•活動の記録地域活動、趣味、スポーツなどの活動をするときは、「介護予防手帳～私のプラン～」を持ち歩
いて、活動の状況を記録しましょう。そうすることで、本人、家族、地域包括支援センター、事業者等の担当者など様々な人が、あなたの生活機能や心身の状況を把握することができ、維持改善するためのアドバイスをすることができます。さらに、自分の生活状況を常に把握することができま
す。

19

103

（２）「介護予防手帳～私のプラン～」の活用の流れ
地域包括支援センターや市町村窓口で、基本チェックリストを受けた結果、介護予防や生活支援が必要と判断され、地域の住民が行っている活動場所（サロンなど）や生活支援のサポートを利用する方を主な対象として、「介護予防手帳～私のプラン～」と本手帳を配布しています。

（基本チェックリストで、総合事業の対象になった場合）
地域包括支援センター等で手帳を受け取る

していることや興味の確認の該当するものに○をつける
手帳該当部分：していることや興味の確認

地域包括支援センターの担当者と興味や関心を確認しながら、具体的な生活
目標を立て、どのような活動をするか計画する
手帳該当部分：私のプラン
適宜

事業所や団体などにおいて地域活動に参加し、あなたの活動に関わるひとと相談して活動状況や参加度を記録する
手帳該当部分：活動記録

一定の頻度で、あなたの活動に関わるひとに確認してもらう※分からないことや困ったことがあったら、お近くの地域包括支援センターにお問い
合わせください。身体の具合が悪くなった場合などは、要介護認定を申請することもできます。
（詳細は○ページ「４．地域内の相談窓口」ご参照）

指定された地域のボランティア活動に参加した場合は、介護支援ボランティア
ポイントを取得することができる
手帳該当部分：介護支援ボランティアポイント

104

20

（３）手帳の説明・記入方法について①していることや興味の確認
あなたが日常的に行っている行為や興味のあること、好きなことや大事にしていることなどを確認しましょう。

していることや興味の確認
あなたが日常的に行っている行為や興味のあることなどを確認しましょう。

■ 以下の行為について 該当するものに○をつけてください。
01

買い物をする

している・してみたい

02

料理を作る

している・してみたい

03

掃除をする

している・してみたい

している・してみたい04
洗濯物を干すあなたが日常的に行っている行為についしている・してみたい05
自分でお風呂に入るて当てはまるものに○をつける■ 趣味や興味のあるものについて該当するものに○をつけてください。

01

読書・生涯学習・歴史

している・してみたい・興味がある02

俳句している・してみたい・興味がある

03

書道・習字

している・してみたい・興味がある

04

絵を描く・絵手紙

している・してみたい・興味がある

05

パソコン・ワープロ

している・してみたい・興味がある06

写真

している・してみたい・興味がある

07

映画・観劇・演奏会に行くしている・してみたい・興味がある

08

お茶・お花

している・してみたい・興味がある09

歌を歌う・カラオケ

している・してみたい・興味がある

10

音楽を聴く・楽器演奏している・してみたい・興味がある

11

編み物・針仕事

あなたの趣味や興味している・してみたい・興味がある

12

畑仕事

している・してみたい・興味がある

13

家族との団らん・孫の世話のあるものについて当てはまるものに○をつけるしている・してみたい・興味がある

14

地域の子どもの世話している・してみたい・興味がある

15

動物の世話

している・してみたい・興味がある

‐3 ‐

21

105

■ 趣味や興味のあるものについて該当するものに○をつけてください。

16

デート・異性との交流している・してみたい・興味がある

17

居酒屋に行くしている・してみたい・興味がある

18

賃金を伴う仕事している・してみたい・興味がある

19

友達とのおしゃべりしている・してみたい・興味がある

20

将棋・囲碁

している・してみたい・興味がある

21

麻雀・花札など

している・してみたい・興味がある

22

散歩･体操･運動などしている・してみたい・興味がある

23

野球・相撲観戦している・してみたい・興味がある

24

競馬・競輪・競艇・パチンコしている・してみたい・興味がある

25

地域活動（町内会・老人クラブ）

している・してみたい・興味がある

26

お参り・宗教活動している・してみたい・興味がある

27

旅行・温泉

している・してみたい・興味がある

28

ボランティア

している・してみたい・興味がある29

している・してみたい・興味がある30

している・してみたい・興味がある31

している・してみたい・興味がある32

している・してみたい・興味がある33

している・してみたい・興味がある※得意なことを活かして活動してみたいことがありましたら、下記にご記入ください。

（例：お花の免許を活かして、お花を教えてみたい。）

子どもたちへの読み聞かせをしてみたい。

‐4 ‐あなたの得意なことを活かした活動について、地域に貢献したいものがあれば記入する

106

22

②私のプラン
していることや興味の内容をふまえて、地域包括支援センター職員と相談しながら「私の生活の目標」を設定します。そのためにあなたが活動することを「目標を達成するために取り組むこと」に記載して積極的に取り組んでください。また、周囲に配慮してほしいことや必要なサポートがあれば、「みんなに知っておいてもらいたいこと」「家族や知人にしてほしいこと」「活用する生活支援サービス」に記入します。最後に、地域包括支援センターの職
員に「専門職のアドバイス」を記載してもらいましょう。

私のプラン
していることや興味の確認で、してみたいまたは興味があるとした行為・活動について再度書き出し、「実際にやってみたい」「うまくできるようになりたい」と思うことについて、プランを考えてみましょう。

● 私のプラン ●

その①

作成日

４ 月 １４ 日

No

私の生活の目標

1

書道は中途半端になっているので、時間もあるし、また始めたい。来年の年賀状はもっときれいな字で出す。

具体的な生活の目標を記入。興味関心に基づき自由な発想で記載する

２

子どもたちに読み聞かせをするボランティア活動に参加した
い。子どもたちにわいわいと囲まれたら楽しい。

３

もう夫婦二人だけだけど、いつまでも私が作った食事を主人と二人で美味しく食べられたら。
‐5 ‐

23

107

『私のプラン』を作成した
担当者の情報を記入
特記事項などがあればコメントしてもらう

一緒に作ったひと
私のプラン

名

前

所属連絡先

○○○○

所属名称 包括○○〒TEL

していることや興味の確認で、してみたいまたは興味があるとした行為・□□さんは、ちょっと頑張ればもっと歩けます。
活動について再度書き出し、「実際にやってみたい」「うまくできるように
コメントなりたい」と思うことについて、プランを考えてみましょう。

すぐに読み聞かせのボランティアも始められますよ。

● 私のプラン ●
No

1

その①

４ 月 １４ 日

作成日

目標を達成するために
私の生活の目標
取り組むこと自己評価

実行度
できた・まあまあ・できていない
書道は中途半端になっているので、時間もあるし、また始め自分にあったメガネを作り直す。
たい。来年の年賀状はもっときれいな字で出す。
満足度
満足・まあまあ・不満足

家の近くの郵便局（５００m）まで毎日、散歩してみる。

２

満足度

満足・まあまあ・不満足

実行度

できた・まあまあ・できていない

満足度

満足・まあまあ・不満足

二丁目の集会所での昼食づくりに 実行度 できた・まあまあ・できていない
もう夫婦二人だけだけど、いつまでも私が作った食事を主参加して、レシピを学ぶ。
人と二人で美味しく食べられたら。
満足度
満足・まあまあ・不満足
‐5 ‐

‐6‐

あなたが生活の目標を達成するために、取り組んでみた
いと思っていることを記入

108

できた・まあまあ・できていない

自信がついたら、書道教室が開 実行度 できた・まあまあ・できていない
かれている公民館（１ｋｍ）まで、散満足度
満足・まあまあ・不満足
歩してみる。
散歩できるようになったら、書道教 実行度 できた・まあまあ・できていない室に参加する。（地域包括支援セ
満足度
満足・まあまあ・不満足
ンターに一報）ボランティアの人たちが集まって練 実行度 できた・まあまあ・できていない
子どもたちに読み聞かせをするボランティア活動に参加した
習している二丁目の集会所に行っい。子どもたちにわいわいと囲まれたら楽しい。満足度
満足・まあまあ・不満足てみる。

二丁目の集会所では体操にも参加する。体力維持。

３

実行度

生活の目標について、実行度と満足度について当てはまるものに○をつける24

●私のプラン●

その②

みんなに知っておいてもらいたいこと

少し歩くと膝が痛くなる。不整脈がある。
あなたの周りの人や支援者が必ず知っておく必要のあることを記入。（疾病上の配慮等
や本人の嗜好）家族や知人に応援してほしいこと● 誰に夫● どんなこと

今までどおり、買い物は手伝ってほしい。

あなたが家族や知人に対して応援を希望することがあれ
ば、具体的に（誰に・どんなこと）記入

活用する生活支援サービス
● 誰に

△△生協

● どんなこと

食材配達

あなたの活用を希望する生活支援サービス（誰に・どんなこ
と）を記入
‐9 ‐

25

109

専門職が必要に応じてコメント
やアドバイスを記載する。また、専門職の職種またはサインを記入

専門職のアドバイス● 職種・サイン

ＯＴ・◇◇● アドバイス

台所ではミシン台の椅子に座っての調理を試してみてください。今よりもずっと楽に調理ができます。

‐10 ‐

110

26

③活動記録あなたが活動する場所とそこでの過ごした方を記載し、活動する度にその日付を記録しましょう。あなたの活動に関わるひとに、活動の状況についてコメントしてもらいましょう。

活動記録
あなたが活動している場所ごとに、活動した日付を記載してください。また、あなたと関わる人・グループに、活動状況に応じて『私のプラン』の目
標への取り組みについてコメントを記入してもらってください。
私が活動している場所の名前

あなたが活動している場所の名称を記入

二丁目集会所

活動場所での役割や過ごし方について記入

私の役割と過ごし方

皆さんと昼食を作るのが私の役割。体操に参加したり、読み聞かせの皆さんと仲良しになる。
日付

あなたが活動に参加したら日付・スタンプをつけてもらう

活動場所の人にコメントし
てもらう

／

コ
メ
ン
ト
記
入
欄

参加度

低 1

・

低 1

・ 2

2

・

3 ・

4

・

5

高

・ 5

高

／
参加度

・ 3 ・ 4

‐11 ‐

27

111

④介護支援ボランティアポイント（※各自治体の介護支援ボランティアポイント制度の概要や、ポイントの活用方法について記載）活動を行った日付を記載する

112

28

４．地域内の相談窓口（１）相談の流れ
手帳を活用する中で、何か分からないことや困ったことがあったら、お近くの地域包括支援セン
ターにお問い合わせください。地域包括支援センターでは、介護や保健・福祉に関して、さまざまなご相談を受けております。
また、心身の状態が悪くなってきたと感じた場合も、地域包括支援センターの担当者に相談してください。ご相談の内容に応じて、地域内の支援やサービスをご紹介したり、介護保険サービスの利用手続きを行います。

ご相談の流れは、以下のとおりです。

①近くの地域包括支援センターに相談する
地域包括支援センターには、高齢者や家族、地域の方から、介護や福祉の相談を受けている担当者がいます。あなたがお困りのことや必要なサービスについて、ご相談ください。

②心身の状況や生活の様子を確認してもらう
あなたの心身の状況を判断するため、以下のいずれかを行います。
○基本チェックリスト
あなたの生活の状況などを確認するため、幾つかの質問に回答いただきます。
○要介護認定調査員がご自宅に訪問し、生活の状況などを調査します。その結果に基づいて、医師等で構成する会議にて、あなたがどのくらい介護が必要か（要介護度）を検討します。

③支援・サービスの利用計画を専門職と一緒につくる②の結果に基づき、あなたが望む生活の姿を目標として定め、それを実現するために必要な支援・サービスとその利用回数について、専門職と相談しながら計画をつくります。
※②の結果が非該当の場合は、専門職と相談し、必要に応じて一般介護予防事業等に参加します。

29113

④介護サービス等を利用する③の計画に基づき、支援・サービスを利用します。利用できる支援・サービスは、
あなたの要介護度等によって異なります。
要介護１～５・居宅サービス・地域密着型サービス
・施設サービス・一般介護予防事業

要支援１・２・介護予防サービス・地域密着型介護予防サー
ビス・介護予防・生活支援サー
ビス事業
・一般介護予防事業

基本チェックリスト該当者
・介護予防・生活支援サー
ビス事業
・一般介護予防事業⑤利用後の状況をふまえて、必要に応じて支援・サービスを見直す
介護サービス等の利用後は、心身の状況が変化していきますので、あなたの様子をふまえて、必要に応じ支援・サービスを見直していきます。あなたの様子を確認する方法は、あなたが利用している支援・サービスの内容によって異なります。

114

専門職などによる身体介護や機能訓練

地域の住民が運営するなどのサービスを利用する場合③の計画を一緒に作成した専門職が、定期的にあなたの様子を確認します。あなたの状況に応じて、様子を確認する間隔を調整します。

活動場所や生活支援を利用する場合
介護予防手帳を活用しながら、あなた自身が確認します。心身の状態が悪くなってきたと感じたら、すぐに地域包括支援センターに相談してください。

30

（２）地域包括支援センター一覧

1

7

2

3

12

6
8

4

10

11

9
5

NO

地域包括支援センター

住所

電話番号

1

××市１－１－１00（1234）1111

2

××市２－２－２00（1234）2222

3

××市３－３－３00（1234）3333

4

××市４－４－４00（1234）4444

5

××市５－５－５00（1234）5555

担当地区

6
7
8
9
10
11
12
※ここでは、各自治体の地域包括支援センターの連絡先を記載してください。

31

115

III

介護予防手帳（携行用）

介護予防手帳（携行用）

116

112

市町村名

介護予防手帳～ 私のプラン ～

年

月

日 交付

● 氏名
● Ｎｏ．

117

この手帳について
この手帳は、あなたが住み慣れた地域でいきいきと楽し
く暮らし続けていくことを願い作成したものです。
いきいきと楽しく暮らし続けていくためには、あなたの毎日の暮らしの支えになるような 気持ちが明るくなるよ
毎日の暮らしの支えになるような、気持ちが明るくなるよ
うな活動を持つことが大切です。
あなたがしたいことを実現すること、得意なことやできることを家庭や地域の中で発揮することを目標にし、その目標を達成するために自分が何をしたらよいかを考え、積極的に取り組んでいきましょう。
また、あなたの取り組みへの参加度合は、地域の人たちと一緒に確認しましょう。 思うように参加できないときな
ど、きっと相談に乗ってくれるはずです。
あなたが地域に参加することで、他の人の目標達成の力になることもできます。地域のみんなで協力し合い、いき
いきと楽しく健康な暮らしを続けましょう。

◎この手帳は、サロン・体操・趣味などの活動場所で、◎この手帳は、サロン
体操 趣味などの活動場所で、活動の様子を記録するのに使いますので、持ち歩くようにしてください。
◎わからないことがありましたら、現在お住いの地域の地域包括支援センターにお問い合わせください。
‐1 ‐

118

手帳の構成この手帳は４つの項目から構成されていますの手帳はの項目から構成されて ます内

していることや
興味の確認

容：あなたがしていること、趣味、興味のあること、得意なことなどを確認しましょう。
書くひと：あなた

内

私のプラン

容：あなたの暮らしの支えになるような活動の目標やその達成に向けて必要な取り組みを書いてください。
書くひと：地域包括支援センターの担当者とあなた
書くひと：地域包括支援センタの担当者とあなた内活 動 記 録容：あなたが過ごし参加する場所での活動の様子を書いてください。

書くひと：あなたとあなたの活動に関わる人

内

介護支援
ボランティアポイント

容：あなたが得意なこと、したいこと、できることを活かした活動で地域に貢献
し、介護支援ボランティアポイントをもらいましょう。
書くひと：あなたの活動に関わる人
‐2 ‐

119

していることや興味の確認
あなたが日常的に行っている行為や興味のあることなどを確認しましょう。

■ 以下
以 の行為について
以下の行為に行為について 該当
該当するも該当するものに○をつけてください。
するも に○を け くださするものに○をつけてください。
01

買い物をする

している・してみたい

02

料理を作る

している・してみたい

03

掃除をする

している・してみたい04

洗濯物を干すしている・してみたい05

自分でお風呂に入るしている・してみたい■ 趣味
趣味や興味のあるものについて該当するものに○をつけてください。
や興味のあるものについて該当するものに○をつけてください。
01

読書・生涯学習・歴史

している・してみたい・興味がある02

俳句している・してみたい・興味がある

03

書道・習字

している・してみたい・興味がある

04

絵を描く・絵手紙

している・してみたい・興味がある

05

パソコン・ワープロ

している・してみたい・興味がある06

写真

している・してみたい・興味がある

07

映画・観劇・演奏会に行くしている・してみたい・興味がある

08

お茶・お花

している・してみたい・興味がある09

歌を歌う・カラオケ

している・してみたい・興味がある

10

音楽を聴く・楽器演奏している・してみたい・興味がある

11

編み物・針仕事している・してみたい・興味がある

12

畑仕事

している してみたい 興味があるしている・してみたい・興味がある

13

家族との団らん・孫の世話している・してみたい・興味がある

14

地域の子どもの世話している・してみたい・興味がある

15

動物の世話

している・してみたい・興味がある

‐3 ‐

120

■ 趣味
趣味や興味のあるものについて該当するものに○をつけてください。
や興味のあるものについて該当するものに○をつけてください。
16

デート・異性との交流している・してみたい・興味がある

17

居酒屋に行くしている・してみたい・興味がある

18

賃金を伴う仕事している・してみたい・興味がある

19

友達とのおしゃべりしている・してみたい・興味がある

20

将棋・囲碁

している・してみたい・興味がある

21

麻雀・花札など

している・してみたい・興味がある

22

散歩･体操･運動などしている・してみたい・興味がある

23

野球・相撲観戦している・してみたい・興味がある

24

競馬・競輪・競艇・パチンコしている・してみたい・興味がある

25

地域活動（町内会・老人クラブ）

している・してみたい・興味がある

26

お参り・宗教活動している・してみたい・興味がある

27

旅行・温泉

している・してみたい・興味がある

28

ボランティア

している・してみたい・興味がある29

している・してみたい・興味がある30

している・してみたい・興味がある31

している・してみたい・興味がある32

している・してみたい・興味がある33

している・してみたい・興味がある※得意なことを活かして活動してみたいことがありましたら、下記にご記入ください。
（例：お花の免許を活かして、お花を教えてみたい。）

‐4 ‐

121

私のプラン
していることや興味の確認で、してみたいまたは興味があるとした行為・活動について再度書き出し、「実際にやってみたい」「うまくできるようになりたい」と思うことについて、プランを考えてみましょう。

● 私のプラン ●
No

その①

作成日
私の生活の目標

‐5 ‐

122

月

日

一緒に作ったひと
名

前

所属連絡先

所属名称
〒
TEL

コメント

目標を達成するために取り組むこと自己評価
実行度

できた・まあまあ・できていない

満足度

満足・まあまあ・不満足

実行度

できた・まあまあ・できていない

満足度

満足・まあまあ・不満足

実行度

できた・まあまあ・できていない

満足度

満足・まあまあ・不満足

実行度

できた・まあまあ・できていない

満足度

満足・まあまあ・不満足

実行度

できた・まあまあ・できていない

満足度

満足・まあまあ・不満足

実行度

できた・まあまあ・できていない

満足度

満足・まあまあ・不満足

実行度

できた・まあまあ・できていない

満足度

満足・まあまあ・不満足

‐6‐

123

私のプラン
していることや興味の確認で、してみたいまたは興味があるとした行為・活動について再度書き出し、「実際にやってみたい」「うまくできるようになりたい」と思うことについて、プランを考えてみましょう。

● 私のプラン ●
No

その①

作成日
私の生活の目標

‐7‐

124

月

日

一緒に作ったひと
名

前

所属連絡先

所属名称
〒
TEL

コメント

目標を達成するために取り組むこと自己評価
実行度

できた・まあまあ・できていない

満足度

満足・まあまあ・不満足

実行度

できた・まあまあ・できていない

満足度

満足・まあまあ・不満足

実行度

できた・まあまあ・できていない

満足度

満足・まあまあ・不満足

実行度

できた・まあまあ・できていない

満足度

満足・まあまあ・不満足

実行度

できた・まあまあ・できていない

満足度

満足・まあまあ・不満足

実行度

できた・まあまあ・できていない

満足度

満足・まあまあ・不満足

実行度

できた・まあまあ・できていない

満足度

満足・まあまあ・不満足

‐8 ‐

125

●私のプラン●

その②

みんなに知っておいてもらいたいこと

家族や知人に応援してほしいこと● 誰に● どんなこと

活用する生活支援サービス● 誰に● どんなこと‐9 ‐126

専門職のアドバイス● 職種・サイン● アドバイス

‐10 ‐

127

活動記録
あなたが活動している場所ごとに、活動した日付を記載してください。また あなたと関わる人・グループにた、あなたと関わる人
グル プに、活動状況に応じて『私のプラン』の目
活動状況に応じて『私のプラン』の目
標への取り組みについてコメントを記入してもらってください。
私が活動している場所の名前

私の役割と過ごし方

日 付／
コメント記入欄

参加度

低 1 ・

2 ・

3 ・

4 ・

5 高

低 1 ・

2 ・

3 ・

4 ・

5 高

／
参加度

‐11 ‐

128

●メ モ 欄 ●私が活動している場所の名前

私の役割と過ごし方

日 付／
コメント記入欄

参加度

低 1 ・

2 ・

3 ・

4 ・

5 高

低 1 ・

2 ・

3 ・

4 ・

5 高

／
参加度

‐12 ‐

129

活動記録
あなたが活動している場所ごとに、活動した日付を記載してください。また あなたと関わる人・グループにた、あなたと関わる人
グル プに、活動状況に応じて『私のプラン』の目
活動状況に応じて『私のプラン』の目
標への取り組みについてコメントを記入してもらってください。
私が活動している場所の名前

私の役割と過ごし方

日 付／
コメント記入欄

参加度

低 1 ・

2 ・

3 ・

4 ・

5 高

低 1 ・

2 ・

3 ・

4 ・

5 高

／
参加度

‐13 ‐

130

●メ モ 欄 ●私が活動している場所の名前

私の役割と過ごし方

日 付／
コメント記入欄

参加度

低 1 ・

2 ・

3 ・

4 ・

5 高

低 1 ・

2 ・

3 ・

4 ・

5 高

／
参加度

‐14 ‐

131

介護支援ボランティアポイント
介護支援ボランティアポイントの担当者が押印し 日付を入れてください
介護支援ボランティアポイントの担当者が押印し、日付を入れてください。
01

02

月

日

06

03

月

日

07

月

日

月

月

日

日

月

月

日

21

日

26

日

27

月

日

日

月

日

月

日

月

日

月

日

月

日

月

日

月

日

20

日
25

月

日

29

‐15‐

132

日

24

月

日

15

月

日

28

月

日

19

月

月
10

月

日

23

月

日

14

月

日

月

日

18

月

05

09

月

日

22

月

日

13

17

16

月
08

12

11

04

30

月

日

介護支援ボランティアポイントの担当者が押印し 日付を入れてください
介護支援ボランティアポイントの担当者が押印し、日付を入れてください。
31

32

月

日

36

33

月

日

37

月

日

月

月

日

日

月

月

日

51

日

56

日

57

月

日

日

日

月

日

日

日

日

月

日

月

日

月

日

月

日

55

月

日

59

月

月

50

54

月

日

45

月

日

58

月

日

49

月

月
40

月

日

53

月

日

44

月

日

月

日

48

月

35

39

月

日

52

月

日

43

47

46

月
38

42

41

34

60

月

日

‐16‐

133

介護支援ボランティアポイント
介護支援ボランティアポイントの担当者が押印し 日付を入れてください
介護支援ボランティアポイントの担当者が押印し、日付を入れてください。
61

62

月

日

66

63

月

日

67

月

日

月

月

日

日

月

月

日

81

日

86

日

87

月

日

日

月

日

月

日

月

日

月

日

月

日

月

日

月

日

80

日
85

月

日

89

‐17‐

134

日

84

月

日

75

月

日

88

月

日

79

月

月
70

月

日

83

月

日

74

月

日

月

日

78

月

65

69

月

日

82

月

日

73

77

76

月
68

72

71

64

90

月

日

介護支援ボランティアポイントの担当者が押印し 日付を入れてください
介護支援ボランティアポイントの担当者が押印し、日付を入れてください。
91

92

月

日

96

93

月

日

97

月

日

101

月

日

106

日

月

日

111

日

116

日

117

月

日

日

日

月

日

日

日

日

月

日

月

日

月

日

月

日

115

月

日

119

月

月

110

114

月

日

105

月

日

118

月

日

109

月

月
100

月

日

113

月

日

104

月

日

月

日

108

月

95

99

月

日

112

月

日

103

107

月

月
98

102

月

94

120

月

日

‐18‐

135

136

第３章

計画の基本的な考え方

IV

介護予防手帳の活用マニュアル

介護予防手帳は、携行用と保管用に分かれている。携行用は自身で管理するケアプランを作成するのに活用し、保管用は地域内の活動場所や生活支援サービス、相談窓口に関する情報を整理して発信するのに活用することが想定されている。

１ 介護予防手帳の構成
携行用と保管用は、それぞれ次のような項目で構成されている。携行用の「私のプラン①②」を作成する際は、保管用の「１．地域内の活動場所」「２．地域内の生活支援サービス」を参考にすることも可能である。
携行用の構成1．していることや興味の確認

2-1．私のプランその①

2-2.私のプランその②

3.活動記録4.介護支援ボランティアポイント

保管用の構成1.地域内の活動場所

2.地域内の生活支援サービス

3.手帳（携行用）の活用方法

4.地域内の相談窓口

各項目のねらい
私のプランで本人の意欲を引き出す生活目標を設定するために、本人の興味関心を把握するための項目。本人が思いや希望を具体的に示さない場合や、家族が望む生活の姿を聞き取りたい場合にも活用することができる。
生活の目標と目標達成に向けて取り組む活動等を設定する項目。簡略化されたケアプランとしての位置づけであり、対象者が自分のプランとして管理できるよう記載する。
目標達成に向けて取り組む中で、周囲の配慮や助けが必要なことを整理する項目。趣味嗜好や健康上のリスク、日常生活で支援やサービス利用が必要なこと、心身の状況をふまえた生活
上の留意点などについて記載する。
活動の様子を記録する項目で、通常のケアマネジメントにおけるモニタリングにあたる。住民主体の支援の運営主体が活動状
況をみながらコメントを記載する。
目標達成に向けた活動の中で介護支援ボランティアに取り組む
場合にポイントを記録する項目。介護支援ボランティアポイント制度を導入している場合に設定する。
各項目のねらい
就労、地域活動、趣味、スポーツ、学習、サロンなど、地域の活動場所を紹介する項目。携行用の私のプラン①で、目標達成に向けて取り組む内容を検討する際に活用できる。
調理・買い物などの家事支援、外出支援、訪問理容・美容など、地域の生活支援サービスを紹介する項目。携行用の私のプラン②で生活支援サービスを検討する際に活用できる。
本人に向けて携行用の記載方法を説明する項目。但し、実際には、地域包括支援センター職員が携行用の各項目のねらいや記載方法を熟知した上で、記載をサポートすることが重要である。
心身の状態や生活の状況等の悪化が見られた場合に、地域包括支援センターに相談する流れを説明する項目。地域包括支援センターによるモニタリングが行われない介護予防ケアマネジメ
ントCにおいて、状況悪化を見過ごさないために設けている。

137

第３章

計画の基本的な考え方

携行用は、持ち歩いて活動の様子を記録することでモニタリングとしての役割を果たすほか、本人、家族、地域包括支援センター、事業者等の担当者など多様な支援者が、本人の趣味嗜好
や心身の状況を把握することができる。
また、保管用とあわせて、下記の書類を自宅に保管しておくことも想定される。

○基本チェックリスト○健康診査等の結果票○医療機関から提供された診療情報○利用者基本情報○アセスメントシート○介護予防サービス・支援計画書（ケアマネジメント結果等記録表）○事業者による事前・事後アセスメントの結果票○介護予防に関する啓発資料（各プログラムの内容、地域のサービス資源、相談窓口のリスト）○その他、介護予防に関する書類

138

第３章

計画の基本的な考え方

２ 携行用の記入方法
以下では、携行用の各項目のねらいをふまえた標準的な記入方法を示しているが、対象者の状況に応じて柔軟に活用することが重要である。

（１）していることや興味の確認（記入者：本人）
対象者が、日常的に行っている行為や興味のあること、好きなことや大事にしていることなどを記入する。
○「している」 ：現在しているもの○「してみたい」：現在はしていないが、やってみたいもの○「興味がある」：「してみたい」とまでは思わないが興味があるもの（できる・できないは関係ない）○いずれにも該当しない場合は、記入不要
当項目は、対象者の趣味嗜好に関する情報がない場合に活用するコミュニケーションツー
ルとしての位置づけであり、厳密に記載する必要はない。

していることや興味の確認
あなたが日常的に行っている行為や興味のあることなどを確認しましょう。

■ 以下の行為について 該当するものに○をつけてください。
01

買い物をする

している・してみたい

02

料理を作る

している・してみたい

03
掃除をする
【記入者：本人】
04
洗濯物を干す生活行為について、日常的に行
05
自分でお風呂に入るっているか、してみたいかで、○をつけるしている・してみたい

している・してみたい
している・してみたい■ 趣味や興味のあるものについて該当するものに○をつけてください。
01

読書・生涯学習・歴史

している・してみたい・興味がある02

俳句している・してみたい・興味がある

03

書道・習字

している・してみたい・興味がある

04

絵を描く・絵手紙

している・してみたい・興味がある

05

パソコン・ワープロ

している・してみたい・興味がある06

写真

している・してみたい・興味がある

07

映画・観劇・演奏会に行くしている・してみたい・興味がある

08

お茶・お花

している・してみたい・興味がある09

歌を歌う・カラオケ

している・してみたい・興味がある

10

音楽を聴く・楽器演奏している・してみたい・興味がある

11

編み物・針仕事している・してみたい・興味がある

12

畑仕事

している・してみたい・興味がある

13

家族との団らん・孫の世話している・してみたい・興味がある

14

地域の子どもの世話している・してみたい・興味がある

15

動物の世話
‐3 ‐

【記入者：本人】
趣味や興味のあるものについて、現している・してみたい・興味がある
在しているか、してみたいか、興味があるかで、○をつける

139

第３章

計画の基本的な考え方■ 趣味や興味のあるものについて該当するものに○をつけてください。

16

デート・異性との交流している・してみたい・興味がある

17

居酒屋に行くしている・してみたい・興味がある

18

賃金を伴う仕事している・してみたい・興味がある

19

友達とのおしゃべりしている・してみたい・興味がある

20

将棋・囲碁

している・してみたい・興味がある

21

麻雀・花札など

している・してみたい・興味がある

22

散歩･体操･運動などしている・してみたい・興味がある

23

野球・相撲観戦している・してみたい・興味がある

24

競馬・競輪・競艇・パチンコしている・してみたい・興味がある

25

地域活動（町内会・老人クラブ）

している・してみたい・興味がある

26

お参り・宗教活動している・してみたい・興味がある

27

旅行・温泉

している・してみたい・興味がある

28

ボランティア

している・してみたい・興味がある29

している・してみたい・興味がある30

している・してみたい・興味がある31

している・してみたい・興味がある32

している・してみたい・興味がある33

している・してみたい・興味がある※得意なことを活かして活動してみたいことがありましたら、下記にご記入ください。

（例：お花の免許を活かして、お花を教えてみたい。）

子どもたちへの読み聞かせをしてみたい。

‐4 ‐【記入者：本人】
得意なことを活かした活動について、地域に貢献したいものがあれば記入する

140

第３章

計画の基本的な考え方（２）私のプラン【私の生活の目標、目標を達成するために取り組むこと】記入者：本人
してみたいことや興味の内容に基づき、生活の目標を設定し、目標を達成するために取り組む内容を記載する。生活の目標は本人では思いつかない場合もあるため、担当職員は、「（１）
していることや興味の確認」で把握した興味関心を参考にしたり、本人の思いや希望を引き出しながらともに検討する必要がある。
【自己評価】記入者：本人
取組を始めて一定期間が過ぎた段階で、実行度（目標に対しどの程度実行できているか）と満足度（自身としてどの程度満足しているか）を評価する。自己評価を行う時点は、取組内容に応じて担当職員が対象者と相談しながら決定する。
【一緒につくったひと】記入者：地域包括支援センター担当職員
担当職員の連絡先及びコメントを記載する。

私のプラン
していることや興味の確認で、してみたいまたは興味があるとした行為・活動について再度書き出し、「実際にやってみたい」「うまくできるようになりたい」と思うことについて、プランを考えてみましょう。

● 私のプラン ●

その①

作成日

４ 月 １４ 日

No

私の生活の目標

1

書道は中途半端になっているので、時間もあるし、また始めたい。来年の年賀状はもっときれいな字で出す。

【記入者：本人】
興味や関心をふまえて、具体的な生活の目標を記載する

２

子どもたちに読み聞かせをするボランティア活動に参加した
い。子どもたちにわいわいと囲まれたら楽しい。

３

もう夫婦二人だけだけど、いつまでも私が作った食事を主人と二人で美味しく食べられたら。
‐5 ‐

141

第３章

計画の基本的な考え方【記入者：担当職員】『私のプラン』を作成した担当職員の情報を記載。
特記事項などがあればコメントを記載する

私のプラン

一緒に作ったひと

名

前

所属連絡先

○○○○

所属名称 包括○○〒TEL

していることや興味の確認で、してみたいまたは興味があるとした行為・活動について再度書き出し、「実際にやってみたい」「うまくできるように□□さんは、ちょっと頑張ればもっと歩けます。

コメントなりたい」と思うことについて、プランを考えてみましょう。

すぐに読み聞かせのボランティアも始められますよ。

● 私のプラン ●
No

1

その①

作成日

４ 月 １４ 日

私の生活の目標 目標を達成するために取り組むこと自己評価

書道は中途半端になっているので、時間もあるし、また始め自分にあったメガネを作り直す。
たい。来年の年賀状はもっときれいな字で出す。

実行度

できた・まあまあ・できていない

満足度

満足・まあまあ・不満足

実行度

できた・まあまあ・できていない

満足度

満足・まあまあ・不満足

実行度

できた・まあまあ・できていない

満足度

満足・まあまあ・不満足

実行度

できた・まあまあ・できていない

満足度

満足・まあまあ・不満足

実行度

できた・まあまあ・できていない

満足度

満足・まあまあ・不満足

二丁目の集会所では体操にも参加する。体力維持。

実行度

できた・まあまあ・できていない

満足度

満足・まあまあ・不満足

もう夫婦二人だけだけど、いつまでも私が作った食事を主
二丁目の集会所での昼食づくりに人と二人で美味しく食べられたら。
参加して、レシピを学ぶ。

実行度

できた・まあまあ・できていない

満足度

満足・まあまあ・不満足

家の近くの郵便局（５００m）まで毎日、散歩してみる。

２

３

自信がついたら、書道教室が開かれている公民館（１ｋｍ）まで、散歩してみる。
散歩できるようになったら、書道教室に参加する。（地域包括支援センターに一報）ボランティアの人たちが集まって練子どもたちに読み聞かせをするボランティア活動に参加した
習している二丁目の集会所に行っい。子どもたちにわいわいと囲まれたら楽しい。
てみる。

‐5 ‐

【記入者：本人】
生活の目標を達成するために取り組むことを記載する

142

‐6‐

【記入者：本人】
取組後の実行度と満足度について、当てはまるものに○
をつける

第３章

計画の基本的な考え方

私のプランその②では、対象者が目標達成に向けて活動する中で、周囲の配慮や手助けが必要なことを記載する。本項目は、対象者の疾病や障害、生活の様子をふまえた上で記載する必要があるため、対象者の状況をアセスメントした上で担当職員が助言しながら記載する
ことが重要である。
【みんなに知っておいてもらいたいこと】記入者：本人
家族・友人・知人や活動場所の人などの周囲の人が知っておく必要のあること（生活の中で大事にしていること、好みや趣味、抱えている病気、病気などのために難しいことや配慮してほしいこと等）を記載する。
【家族や知人に応援してほしいこと】記入者：本人
健康管理や日常生活（趣味などの活動、外出、家事など）で、家族や知人に応援してほしいこと、手伝ってほしいことを記載する。
【活用する生活支援サービス】記入者：本人
地域内の生活支援（見守り、家事の手伝い、外出の手伝いなど）のサービスのうち、活用するものを記載する。
●私のプラン●

その②

みんなに知っておいてもらいたいこと

少し歩くと膝が痛くなる。不整脈がある。

家族や知人に応援してほしいこと● 誰に夫● どんなこと

今までどおり、買い物は手伝ってほしい。

活用する生活支援サービス
● 誰に

△△生協

【記入者：本人】
周りの人や支援する人が知っておく必要のあることを記入す
る● どんなこと【記入者：本人】
健康管理や日常生活で、家族や知人のサポートが必要なことを記入する

食材配達‐9 ‐【記入者：本人】
活用する生活支援サービスを
記入する

143

第３章

計画の基本的な考え方【専門職のアドバイス】記入者：地域包括支援センター職員
本人の心身の状況や生活の様子をふまえ、健康管理や体力の維持改善のために気をつける
こと、病気などをふまえた生活の中で気をつけることや生活動作の仕方などに関するコメン
トやアドバイスを記載する。

専門職のアドバイス● 職種・サイン

ＯＴ・◇◇● アドバイス

台所ではミシン台の椅子に座っての調理を試してみてください。今よりもずっと楽に調理ができます。

【記入者：担当職員】
専門職が必要に応じて、生活上の留意点などを記載する。また、専門職の職種またはサインを記入

‐10 ‐

144

第３章

計画の基本的な考え方（３）活動記録【私が活動している場所の名前】記入者：本人
私のプランで設定した目標を達成するために活動する場所を記載する。
【私の役割と過ごし方、日付】記入者：本人
活動内容と活動した日を記載する。総合事業では、社会参加による介護予防を目指しているため、虚弱高齢者や要支援相当の高齢者でも何らかの役割を果たせるよう、活動場所において工夫することが期待される（サロンでのお茶くみ、新しい参加者のサポート等）。
【コメント記入欄】記入者：活動場所の運営者
本人の活動状況をふまえて、活動場所の運営者がコメントを記載する。

活動記録
あなたが活動している場所ごとに、活動した日付を記載してください。また、あなたと関わる人・グループに、活動状況に応じて『私のプラン』の目
標への取り組みについてコメントを記入してもらってください。
私が活動している場所の名前【記入者：本人】
活動場所の名称を記
入する

二丁目集会所

私の役割と過ごし方

皆さんと昼食を作るのが私の役割。体操に参加したり、読み聞かせの皆さんと仲良しになる。
日【記入者：本人】
活動場所での役割や過ごし方を記入する【記入者：本人】
付
活動に参加した日付・ス
タンプをつける（活動場／
所でつけてもらう）
コ
メ
ン
ト
記
入
欄

参加度

低 1

・

低 1

・ 2

2

・

3 ・

4

・

5

高

／
参加度

・ 3 ・ 【記入者：活動場所の運営者】
4 ・ 5 高‐11 ‐

活動状況について、活動所の運営者がコメントを記載する

145

第３章

計画の基本的な考え方【コメント記入欄】の記入者としては、類型B（要支援相当の高齢者の受入が可能な住民主体の支援）の運営主体が想定されている。但し、一般介護予防事業のみに参加する対象者が介護予防手帳を活用する場合もあるため、本人の状況や活動内容に応じて、コメント記入欄は省略することも考えられる。

一般介護予防事業のみを活用する場合の様式例●メ モ 欄 ●私が活動している場所の名前

私の役割と過ごし方

日
付

‐12 ‐

146

第３章

計画の基本的な考え方（４）介護支援ボランティアポイント（記入者：ポイント管理者）
目標達成に向けた取組内容の中で介護支援ボランティアに参加する場合は、そのポイント記録を行う。

介護支援ボランティアポイント
介護支援ボランティアポイントの担当者が押印し、日付を入れてください。
01

02

月

日

06

03

月

日

07

月

日

11

月

日

16

日

月

日

21

日

26

日

27

月

日

日

日

月

日

日

日

日

月

日

月

日

月

日

月

日

25

月

日

29

月

月

20

24

月

日

15

月

日

28

月

日

19

月

月
10

月

日

23

月

日

14

月

日

月

日

18

月

05

09

月

日

22

月

日

13

17

月

月
08

12

月

04

30

月

日

‐15‐

【記入者：ポイント管理者】
活動を行った日付を記載す
る

147

第３章

計画の基本的な考え方

資 料 編＜資料①：住民説明用フライヤー＞

148

介護や生活支援を必要とする高齢者や、単身生活者や高齢者のみの世帯が増える
中、生活の継続に必要な買い物や掃除の支援、高齢者が生きがいを持って参加できる活動が、これまで以上に必要になると見込まれます。
このため、従来のホームヘルプやデイサービスだけではなく、住民が実施する取組も含めた、多様な担い手による高齢者の支援体制を、地域の中に作っていくことが必要になっています。

自分らしく地域で暮らし続けるためには、一人ひとりができる限り介護予防に努めるとともに、地域や家庭の中で何らかの役割を担いながら生活することが大切です。また、役割を担うことは介護予防にもつながります。地域の誰もが参加できる、身近な場所での「体操教室」や「サロン」など、住民の自主的な介護予防活動の立ち上げや、運営について幅広く応援します。

こうした住民の皆さんの参加による、幅広い支え合いの地域づくりを推進する
ため、○○市（町村）では、○年4月1日から、介護予防・日常生活支援総合事業（総合事業）を実施します。新しい「総合事業」では、地域住民の皆さんによる高齢者の介護予防活動や生活支援の自主的な取組を応援します！

■高齢者が参加できる定期的・継続的な介護予防活動を応援します。
～取組の内容や開催場所は、住民の皆さんのアイデアで～体操教室をやってみたいけ
ど、どのように立ち上げれば良いのかわからない。

週2回、サロンを開きたいけ
ど、場所代の負担が重くて難しい。

介護予防教室など地域でボ
ランティアをしたいけど、どうすれば良いかわからない。

新たに地域に配置するコー
ディネーターがアドバイスなど支援をします。

場所の確保費用の一部について、助成を受けることができます。

ボランティア研修を実施します。積極的に参加してみてください。
149

ご近所さんとお茶やお話をしたい近所の皆さんで集まる茶話会やサロンへの参加はいかがですか？

体の調子が悪くてごみ出しが大変

ご近所の支え合いの中で、ごみ出しのお手伝いをしていただくこともできます。

体操で健康づくりをしたい近所で開催されている体操教室への参加はどうですか？

独りで食事をするのは寂しく、食が進まない近所の方を誘ってランチ会への参加はどうですか？料理の腕をふる
うのも歓迎です！

スーパーは遠いし、足も悪くなって
買い物やご飯の支度に困っています

有償ボランティアによる家事支援の利用はどうですか？

現在、ホームヘルプやデイサービスを利用していますが、継続利用できますか？
利用者の希望などを踏まえた、地域包括支援センターなどのケアマネジメントで、専門職による支援が必要と判断された場合は、引き続き従来型の訪問介
護や通所介護を利用することができます。

お弁当をお声掛けしながら、手渡しでお届けします。

将来の自分のためにも、介護予防を学んでみたいボランティア研修に参加し、地域デビューの一歩を踏み出してみませんか？

足腰が悪くなって掃除ができない

ホームヘルパーがご自宅にお邪魔して支援をします。

どうやって利用・参加することができますか？
生活の中の困りごとなどができたときは、これまで通り、「地域包括支援センター」にご相談ください。
心身や生活の状況によっては、基本チェックリストと呼ばれる簡易な確認で、サービスや支援を受けたり、地域の通いの場に参加いただくことができます。
※希望に応じて「要支援認定」を受けることもできます。

詳しくは、お近くの地域包括支援センターまでご連絡ください。
150○○市 ○○課〒○○○-○○○○ ○○市○○町○番地
電話：○○○-○○○-○○○○ ホームページ：www.// ○○○○○○

第３章

計画の基本的な考え方＜資料②：セミナーパネリスト資料＞

151

平成27年1月9日（金）広島 国際会議場「新しい総合事業のイメージと移行プロセス」

臼杵市の取り組み報告～このタイミングだからこそできる総合事業への移行～

臼杵市医師会地域包括支援センターコスモス

石井 義恭

前置きとして

私は...
私は
...
• 市町村職員と考え方の近い医師会の職員です• 地域包括支援センターに勤務する臼杵市民の一人です
地域包括支援センタ に勤務する臼杵市民の 人です• どこにでも顔を出し、文句ではなく前向きに提案します• 県民だから、当たり前ですが大分県のことを考えます• 遠慮なく、行政の力を借ります
遠慮なく 行政の力を借ります…市民／県民ですから
市民／県民ですから• できることは何でもやります
できることは何でもやります…お互い様ですからお互い様ですから152⼤分県の概況
九 州

 ⼤分県は｢アジアの⽞関⼝｣である九州の北東部に位置し、北側は周防灘に、東側は伊予灘、豊後⽔道に⾯している。
 ⼈⼝が最も多い市町村は県庁所在地である⼤分市
 総⾯積は約6,340k㎡で、⾯積が最も広い市町村は資料

 市町村数

１８市町村

 総⼈⼝

約１１７万⼈ ⾼齢者⼈⼝約３３．５万⼈

⼤分県⾼齢者福祉課※平成の⼤合併前は５８市町村｜１１市３６ 町１１村｜

 ⾼齢化率

２８．６％ ｜全国平均 ２５．１％｜

佐伯市｜九州⼀｜

⼤分県内

 要介護認定者数

約６．７
６ ７万⼈
⼈

 要介護認定率

１９．６％｜全国平均 １８．２％｜

 第５期介護保険料 ５，３５１円｜全国平均 4,972円｜

５５ 地域包括⽀援センター数
地域包括⽀援センタ 数
 直営 ６
 委託 ４９※総⼈⼝、⾼齢者⼈⼝、⾼齢化率はH25年10⽉1⽇現在、要介護認定者数・要介護認定率｜第2号被保険者含む｜は
H25年度末現在、地域包括⽀援センター数はH26年4⽉1⽇現在

地域ケア会議導⼊の背景

資料

⼤分県⾼齢者福祉課

 地域包括ケアシステムの構築と介護保険制度の持続可能性の確保
１．⾼齢化率

２．要介護認定率

％

｜⼤分県｜

％

▶ 要⽀援者の認定割合が⾼い
｜⼤分県｜

26.8％
21.7％

20.1％

H23介護保険事業状況報告｜年報｜

％

2.7％

6.4％

4.7％

全国で４番⽬の⾼さ

14.2％▶ 新規認定者の約５０％が要⽀援者
H23介護予防事業実施状況調査報告｜⼤分県｜※第２号被保険者含む

３．介護給付費億円

４．介護保険料
｜⼤分県｜

円

52％
｜⼤分県｜

923億円

48％

5,351円▶ 要⽀援者の約５０％は廃⽤症候群
459億円

H22国⺠⽣活基礎調査｜全国｜

3,192円

廃⽤症候群
4７％▶ 要⽀援者の改善率が低い｜

 ⾼齢による衰弱

15％

 間接疾患19％

 ⾻折・転倒13％

６．５％ ｜H23｜

H23年度介護予防ケアマネジメント実施状況調査｜⼤分県｜

153大分県内の高齢化率の比較
県平均

28.6％

32.3％
32
3％
(18.2%)（平成２５年１０月１日時点）

35.8％
35
8％
(21.2%)

41.1％(23.5%)

26.9％(14.2%)

38.4％
38
4％
(23.4%)

32.9％(18 8%)(18.8%)

30.1％(15.5%)

26.8％(13.7%)

30.6％(17.4%)
30.5％(17.2%)

33.7％
33
7％
(19.9%)

22.6％
22
6％
(10.7%)

39.0％
39
0％
(23.6%)

34.4％
34
4％
(19.5%)
36.6％(20.1%)

42.4％(26.7%)（ ）内は後期高齢化率

39.2％(24.3%)

臼杵市の高齢化の現状
人口 ・・・

34.9％(19.2%)（住民基本台帳より）

41,266人 （平成２6年4月末時点）

男性・・・ 19,514人
女性・・・ 21,752人
世帯数・・・17,307世帯
独居世帯
3 337世帯（19 3％）
3,337世帯（19.3％）
高齢者世帯 2,505世帯（14.5％）

臼杵市観光PRキャラクター
「ほっとさん」

年少人口・・・
4,609人 （0～14歳
11.17％）
生産年齢人口・・・ 22,084人 （15～64歳 53.51％）
老年人口・・・
14,573人 （65歳以上 35.26％）

要介護認定者数・・・2,698人（認定率 18.6％）
高齢化率・・・ 35.23％ （平成２6年3月末時点）
154臼杵市の将来推計人口等（2014年8月試算）○ 臼杵市は、高齢化率（65歳以上人口比率）が既に35%を超えており、人口も減少局面にある。
臼杵市は 高齢化率（65歳以上人口比率）が既に35%を超えており 人口も減少局面にある○ この傾向は、今後も続き、5年後には高齢化率は40%の水準となり、20年後には、人口も3万人を割ってしまう。
○ 高齢化率40%時代の地域づくりを行うとともに、人口減少に少しでも歯止めをかける取組みが必須。

45%

臼杵市の人口及び年齢構成の見通し

(%)

40%

39.3%

41,300

35%

(人)
42.3%

42.3%

41.4%

45,00040,00038,43435.2%

30%

35,19935,00025%
31,86720%
30,00028,579
15%

11.2%

10.8%

10.5%

10.2%
%

9 7%
9.7%

10%

25,000

合計
65歳以上人口比率5%

15歳未満人口比率

0%20,000
2014

2019

2024

2029

2034

臼杵市の少子高齢化と全国との比較
臼杵市の高齢化は、すでに20年後の日本の姿。
臼杵市の高齢化は
すでに20年後の日本の姿
高齢化の先進地として、様々な課題に“いますぐに”取り組んでいる。
45(%)

我が国の人口及び年齢構成の見通し

12,806
40

40.6

41.2

30

12 00012,000
38.8

総人口

9,708

65歳以上人口化率

現
31 6
31.6

25
23.0
20

10,000

15歳以上人口化率

在
の
臼
杵
市

10
年
後
の
臼
杵
市

15
13.1
10 3
10.3

14,00041.3

11 662
11,662

35

10

(万人)

9.7

7,590

8,000

5,727
20
年
後
の
臼
杵
市

9.1

6,000
4,286
4,000

9.0

9.1

5
0

2,000

0
2010 2020 2030 2040 2050 2060 2070 2080 2090 2100 2110

（出典）「日本の将来推計人口（平成24年1月推計、中位推計）」（国立社会保障・人口問題研究所）

155

地域別にみた臼杵市の高齢化〔 2014年 〕
高齢化率 ： 35.2%〔 2024年 〕
高齢化率 ： 41.4%

高齢化率
～ 20％
20～30％
30 40％
30～40％
40～50％
50％～

高齢化率
～ 20％
20～30％
30 40％
30～40％
40～50％
50％～

中核市との比較
臼杵市

大分市

比較

人口

約4.1万人

約47.8万人

約11.6倍

高齢化率

22.6

22.4%

―

面積

291平方K
291平方Km

501平方K
501平方Km

約1 7倍
約1.7倍

第一号被保険者数

約1.4万人約10.9万人

約7.7倍

地域包括支援センター数

1ヵ所

19ヵ所

19倍

・平成17年に旧大野郡野津町（農業が主の地域）と合併
・広い面積に高齢者が点在・中学校区エリア６ヶ所に包括は1つのみ
・包括スタッフは管理者１名、主任ケアマネ２名、社会福祉士2名、・包括スタッフは管理者１名
主任ケアマネ２名 社会福祉士2名◎保健師3名、ケアマネージャー９名、事務員２名（現在、19名在籍）
156

要介護度別認定率指数の比較

要支援認定者約1000人中、約760人が介護予防支援を利用（そのうち約半数は居宅介護支援事業所に委託）

臼杵市の特徴と課題
・地域包括支援センターを医師会が受託→一市・一医師会・一包括で、医療との連携がとりやすい→反面、住民ネットワークとの繋がりはまだ弱い…
反面 住民ネ トワ クとの繋がりはまだ弱い

・市役所、医師会の関係が良好で連携の機会（回数）が多い→在宅医療連携拠点（プロジェクトＺ）○ ○ ○認知症対策（臼杵市の認知症を考える会）など

・農作業に取り組む人が多く、比較的元気な高齢者が多い→移動手段や外出の場に乏しく、軽度認定者が多い
移動手段や外出の場に乏しく、軽度認定者が多い→包括はケアマネジメント業務に追われてしまう…

・エリアが広く、社会資源にも地域間格差が大きい
エリアが広く、社会資源にも地域間格差が大きい→移動能力の低下から加速度的に生活不活発が進む…

打開の糸 として 地域ケア会議を開催
打開の糸口として、地域ケア会議を開催（Ｈ24.10～模擬ケア会議を開催）
157

地域ケア会議を推進力にした地域包括ケア

地域ケア会議の⽬的と内容
 要⽀援・要介護者を元気に！
地域ケア会議理学療法⼠・作業療法⼠
管理栄養⼠・⻭科衛⽣⼠
⾔語聴覚⼠・薬剤師
聴覚薬剤師

資料：大分県高齢者福祉課

市町村（保険者） 地域包括支援センター

等

介護保険の基本理念＝⾃⽴⽀援 第⼆条第⼆項 ｜介護保険｜
前項の保険給付は、要介護状態⼜は要⽀援状態の軽減⼜は悪化の防⽌に資するように⾏われる
軽減⼜は悪化 防⽌に資するように⾏われるとともに、医療との連携に充分配慮して⾏われなければならない。

 第四条 ｜国⺠の努⼒及び義務｜例

国⺠は、⾃ら要介護状態となることを予防する
ため、加齢に伴って⽣ずる⼼⾝の変化を⾃覚し要⽀援て常に健康の保持増進に努めるとともに、要介
護状態となった場合においても、進んでリハビ
リテーションその他の適切な保健医療サービス
及び福祉サービスを利⽤することにより、そのケアプラン作成者◆多職種協働による協議

サービス事業所 等◆⾃⽴を阻害する要因の追求

有する能⼒の維持向上に努めるものとする
有する能⼒の維持向上に努めるものとする。

◆医療との連携◆インフォーマルサービスの活⽤ ◆地域課題発⾒・解決策の検討 ◆参加者のOJT

ケアプランの実⾏・評価・⾒直し
⾼齢者のQOLの向上
158

地域ケア会議等の実施状況
H25年度

H26年度

現⾏の総合事業の実施状況
実施状況

新しい総合事業
の実施予定
実施予定

⽉１回

なし

H28年度中350

⽉２回

H25.4〜

H27.4〜

217

1,069

週１回

H24.10〜

H27.4〜

43

127

813

週１回

H26.4〜

H28年度中

週１回

44

165

767

週１回

なし

H27.4〜

H25.4

⽉２回

21

80

411

⽉２回

なし

H28年度中別府市

H25.4

⽉2回（中央会議）

23

138

693

⽉２（中央会議）なし

H27.4〜

宇佐市

H25.8

年４回

4

8

60

年６回

なし

H27年度中

国東市

H25.9

週１回

25

99

504

週１回

なし

H27.4〜

九重町

H25.9

⽉１回

7

22

91

⽉１回

なし

未定

中津市

H25.10

週１回
週
回

22

93

616

週１回
週
回

なし

H27.4〜

⽇出町

H25.10

⽉２回

12

47

261

⽉２回

なし

H27.4〜玖珠町

H25.10

⽉１回

6

18

116

⽉１回

なし

H27年度中佐伯市

H25 11
H25.11

週１回

19

70

610

週１回

H26 4〜
H26.4〜

H27 4〜
H27.4〜

⽵⽥市

H25.11

⽉２回

10

18

246

⽉２回

H26.10〜

H27.4〜

⽇⽥市

H26.1

⽉２回

6

13

178

⽉２回

なし

H28年度中

由布市

H26 3
H26.3

⽉２回

2

6

36

⽉２回

なし

H27年度中

⼤分市

H26.5

－

－

－

－

年６回

なし

未定

市町村名

開始時期

開催頻度

開催回数

検討件数

参加総数

開催頻度

姫島村

H24以前

⽉１回

12

9

312

豊後⾼⽥市

H24.2

⽉２回

18

83

杵築市

H24.2

週１回

48

豊後⼤野市

H24.4

週１回

⾅杵市

H25.4

津久⾒市

計 322回

1,213件 7,133名※新しい総合事業の実施予定についてはH26年9⽉現在

臼杵市での地域ケア会議開催の目的①介護保険の理念の実現（自立支援の推進 医療との連携）（自立支援の推進、医療との連携）②自立支援型ケアマネジメントの標準化（早期発見・対応ができるアセスメント技術とその展開）③ケアプランの質の向上とケアレベルの向上（悪化の予防・遅延が可能な介護サービスの立案と実施）④他制度・多職種によるチームケアの支援（早期対応を重視し、医療と介護が統合されたサービスの提供）⑤必要な資源の開拓・導入（看取りまで見据え 共生型社会を目指した地域づくり）（看取りまで見据え、共生型社会を目指した地域づくり）

159

介護保険の理念

臼杵市の地域ケア会議 （実績）
平成25年度

開催実績

毎週火曜日午前毎
午

全４４回（（１６５件））

1回につき３～５件（ 現在は毎週 木曜午前 ）研修実績（H24年度末～H25年度中）（H24年度末 H25年度中）居宅対象：４回
通所対象：３回
訪問対象：４回

延べ 790名の参加者

全事業所：２回

地域ケア会議活用推進事業
和光市視察（専門職７名、包括３名、行政３名）（専門職７名 包括３名 行政３名）
専門職派遣事業160

臼杵市の地域ケア会議 （成果）
臼杵市における改善率の変化（要支援２→要支援１、要支援２→自立、要支援１→自立）

H23年度
H24年度
H25年度

11.7％（うち自立 1.9％）
9.4％（うち自立 1.9％）
15.8％（うち自立 5.7％）※県報告

認定率の変化定率 変化
H24年度

19.31％（要支援認定者数：995名）

H25年度

18.86％（要支援認定者数：971名）※3月末時月報

地域ケア会議の定期的な実施によるOJTと並行して行った研修により 改善率・認定率共に数値的効果が行った研修により、改善率・認定率共に数値的効果が表れている。関係者の意識変容も大きい。

地域ケア会議の風景
大分県は
埼玉県和光市の理学／作業療法士
コーディネーター（市役所/包括）スタイルを推進

管理栄養士
歯科衛生士
保健所
市役所

包括支援センター
ケアマネージャーサ ビ 事業所
サービス事業所

161

地域ケア会議の流れ
項

目

所要時間

ポ

イ

ン

ト

①資料読み込み

約４分

・各自で読み込み②プラン作成者から
概要説明

約４分

・現在の状態に至った背景（個人因子・環境因子）を簡潔に説明
・生活機能評価の解説 ⇒ 改善可能なポイントは？
・上記をふまえたプランの説明③事業者から評価・
今後 支援方針
今後の支援方針

約４分

・利用しているサービスの提供事業者が各立場から発言利用しているサ ビスの提供事業者が各立場から発言・参加者は単なる質問ではなく、改善策に向けた④包括と助言者からの司会は 課題の本質やプラン作成 サ ビス提供上の注
・司会は、課題の本質やプラン作成・サービス提供上の注
約１０分
質問・助言
意点などについて、端的に言語化してまとめ、共通認識にぶれが生じないようにする

⑤まとめ

約２分

・司会は会議のまとめとして、今後のケアの方針を確認
・介護支援専門員や事業者等が当面行う必要がある課題（例 : 主治医の意見確認、家族との話し合い等）がある
場合 は
場合には、漏れが無いよう再確認する
れが無 よ
確 す
※ 時間管理のため、タイムキーパーを配置

地域ケア会議の準備資料①利用者基本情報
対象者の氏名、性別、家族構成や既往など基本となる情報②介護予防のアセスメント〔１〕基本チェックリスト
本人の身体及び認知、閉じこもり等の状況を把握する基本項目※二次予防対象者把握として配布していたものと同じ③介護予防のアセスメント〔２〕追加項目
基本チェックリスト項目を更に細分化したもの④生活機能評価票
本人のADL・IADLの状況を把握するための様式⑤介護予防サービス・支援計画書
ケアマネージャーがアセスメントし、立案したケアプラン⑥介護事業所計画書（通所 訪問 福祉用具 住宅改修等）⑥介護事業所計画書（通所・訪問・福祉用具・住宅改修等）
サービス提供を行う事業者が作成したプラン
162

生活機能評価票
日常生活動作手段的
日常生活動作ＡＤＬの向上だけでなく、ＡＤＬの向上だけでなく
ＩＡＤＬの向上につなげる
ことでＱＯＬ（生活の質）が変化する。

自立支援型のケアプラン

163

地域ケア会議から地域包括ケアシステム構築へ
地域包括ケアシステム
括 ア ステム｜｜⽇常⽣活圏域｜｜
資料 ⼤分県⾼齢者福祉課

地域包括⽀援センター
ケアマネジャー
連携急性期病院・
回復期病院

在宅医療連携拠点（医師会等）

⽀援

早期退院■在宅医療の推進

かかりつけ医・
在宅⽀援診療所

医療と介護の連携促進 等■介護基盤の強化

地域密着型サービスや認知症施策等の充実 等

地域ケア会議■⾃⽴⽀援型ケアマネジメントの推進

訪問看護

医療

介護
できる限り在宅⽣活を継続■⽣活⽀援サービスの充実
新たな⽣活⽀援サービス等の⽴ち上げ⽀援■効果的な介護予防の推進

⽣活⽀援 介護予防
⽣活⽀援・介護予防

地域の⾼齢者の集いの場の充実

リハ職の活⽤や住⺠主体の取組を促進

栄養⼠・⻭科衛⽣⼠の訪問相談指導等の充実

安⼼して暮らせる住まい

自立支援と地域包括ケア
心身の機能低下を予防し、その人らしい暮らし（自己実現）を支援する。
自立支援は単なる“元気高齢者づくり”ではなく、認知機能や身体機能低下をいち早くキャッチし 運動器 栄養 口腔 医療など専門的視点
低下をいち早くキャッチし、運動器・栄養・口腔・医療など専門的視点を取り入れ、 必要な介護サービスや多様な生活支援と結びつける。
生活と健康（介護と医療）を統合し、“尊厳を保持し、自立した日常生活”を支える。（ → 介護保険 第1条の実現）
認知症の早期発見と受診勧奨を行い、ご本人の思いを早期に汲み取り、その後の支援に活かす。（→ 認知症初期集中支援チーム）
本人の内的・外的な資源や強みを「見つけ、活かし、叶え」、地域での居場所を大切にする （ → 生活支援コ
居場所を大切にする。
生活支援コーディネーター）
ディネ タ ）

164

在宅医療連携で安心して暮らせる
我がまちづくり臼杵市医師会立コスモス病院
病院理念
臼杵市市民の健康と安全を守ります•

看護配置
看護配置：10対1
対•

病 床 数 ：202床•

常勤医師数：12名•

平均在院日数 ：20日

•

併設施設：
– 市民健康管理センター– コスモス介護支援センター– コスモスケアステーション– 地域包括支援センター•

関連事業所：– 介護老人保健施設 南山園

昭和41年 臼杵市医師会病院 開院
地域医療支援病院
二次救急病院
次救院
災害拠点病院
へき地医療支援病院•

疾患別リハ届出疾患別リハ届出：– 脳血管Ⅰ，運動器Ⅰ– 呼吸器Ⅰ，心大血管Ⅰ
呼吸器Ⅰ 心大血管Ⅰ– がんリハ165

臼杵市の病床取得状況
病院・診療所 病床数
コスモス病院

臼杵市
7医療機関

野津町

3医療機関

市内唯一の救急病院365日
22時〜8時半までの救急患者 対応を者の対応をしている

病床種別

198

一般
般

4

一般（感染）

45

一般
般

74

一般（障害）

114

療養

120

精神

39

一般
般

15

療養

受診（入院）者は９割は臼杵市民
平均年齢：63歳
最頻：70〜80歳
最頻
70 80歳
臼杵市民のために高齢者を中心とした医療を実践している
しかし，臼杵津久見地区には回復期リハ病棟はなし

九州厚生局 施設基準届出状況より

地域包括ケアシステム構築が必要

臼杵市の介護サービス施設定員状況【介護保険施設】定員
介護老人保健施設 3施設 236
介護老人福祉施設 3施設 188
介護療養型医療施設 2施設 36【地域密着型サービス】
グループホーム 5施設 90【有料老人ホーム／サービス付高齢者住宅】
有料老人ホーム 8施設 167
サービス付高齢者住宅 2施設 59
特定施設入居者生活介護 1施設 30

合計806名すでにほとんどの施設が定員に達している状況
166

在宅医療拠点としての取り組み
プロジ クトＺ
プロジェクトＺ“Ｚ ” は “在宅”の頭文字（臼杵市役所・臼杵市医師会・中部保健所・地域包括支援センターの協働）「プロジェクトＺ」は、
ＩＴ班、啓発班、研修班、防災班、地域医療リ ダ 班
防災班、地域医療リーダー班に分かれ、在宅医療介護連携の拠点として活動中。
「うすき石仏ねっと」は、臼杵市内の医療機関等を結ぶ
情報ネ トワ ク
情報ネットワーク。
「石仏カード」を提示する
ことで、様々な医療機関にあるデータを共有することが可能。
薬局や介護保険関連事業者
とも情報の一部を共有できる
ネットワークが進展中。

プロジェクトＺ14「⾃分らしい⽣き⽅を選択しましょう」（市⺠への提案）
・「住み慣れた場所」がいいですね「住み慣れた場所」がいいですね・「⼈⽣の終え⽅」を考えましょう☆医療と介護の連携と実践⼒の向上（研修・交流）・それぞれの⽴場での連携⼒の向上
・顔の⾒える関係の構築・認知症があっても安⼼して暮らせる地域
・地域で⾏われる研修の把握と活⽤☆予防事業から看取りに⾄るまで⼀環した概念の共有☆予防事業から看取りに⾄るまで環した概念の共有
・地域包括ケアの視点
・「うすき⽯仏ねっと」の利活⽤

167

在宅医療連携拠点のコア会議

•
•
•
•

コアメンバー６名（医師・MSW・看護師・理学療法士・地域包括支援センタ ）
支援センター）
毎週、朝８時から（臼杵市まちづくり推進室長も適宜参加）
核となるため 情報集約と情報共有核となるため、情報集約と情報共有
地域をひとつのチームへ、それぞれの立ち位置をフラットにプロジェクトＺ14 組織図

168

「うすき石仏ねっと」情報の流れ
地域共通ＩＤ

閲覧

データ集約統合型データベース

同意者の情報

介護施設
護施

病院

臼杵市医師会立コスモス病院

介護連携として共有する情報

169

生活機能評価の共通認識（看護部）

生活機能評価の共通認識（リハビリ部）

170

災害時に備えたネットワーク

災害時医療要援護者の把握

171

防災をキーワードとしたコミュニティ作り•••

30年以内に70%の確立で発生するといわれる南海・東南海トラフ地震の津波
30年以内に70%の確立で発生するといわれる南海
東南海トラフ地震の津波対策として、防災をキーワードに地域のつながりを強化。
災害時に地域のリーダー役になる防災士を、平成24年度、平成25年度の2年間で444名養成し 地域振興協議会とほぼ同じ 旧小学校区ごとの市内全エリ
間で444名養成し、地域振興協議会とほぼ同じ、旧小学校区ごとの市内全エリ
アに防災士連絡協議会を設置。また、全国初の女性防災士連絡協議会も設けた。
自治区ごとの小規模エリアを中心に、年間約40回の避難訓練を実施し、災害がいつ起こ ても 地域で支え合いの仕組みができるよう体制を整えている
いつ起こっても、地域で支え合いの仕組みができるよう体制を整えている。

〔 防災士による応急担架の実技〕〔 避難訓練後の防災グッズの説明

認知症や生活困窮者対策でつなぐ連携の輪

172〕

臼杵市が推進する認知症対策の４つの柱
目指す姿：認知症予防のできるまち 認知症になっても安心なまち
目指す姿：認知症予防のできるまち、認知症になっても安心なまち柱

事業名
臼杵市認知症市民フォーラム目的
全国で活躍される先生の講話を、幅広く多くの市民に聞いてもらい、認知症についてより正しく理解を深めてもらう。

小学校単位で、認知症について分かりやすく講演を行い、認知症を知ってもらう。
認知症が脳の病気であること、早期発見により症状の進行認知症の正しい知識の普及啓発を遅らせることができることを普及啓発していく。
認知症について、どんな病気なのか？症状は？接し方はど
うすればよいか？という疑問に答える形で作成。
認知症学ブック
普及啓発の一つ認知症を正しく理解して、認知症の人や家族を温かく見守サポーター養成講座
る応援者の養成。
認知症の早期発見として実施。
タッチパネルによる脳の健康チェック
タッチ
ネよる脳 健康チ ック
原則 なるほど認知症講座を聞いて『認知症について理原則、なるほど認知症講座を聞いて『認知症について理なるほど認知症講座でのタッチパネル式 解』をした方を対象とする。

なるほど認知症講座

認知症の早期発見と早期診療が 早期診断システム利用
一次検診12点以下の方のフォローできる体制づくり
タッチパネルテスト12点以下の方の相談会 認知症専門医によるADASの実施
結果に応じて 専門医より かかりつけ医へ結果を伝え
結果に応じて、専門医より、かかりつけ医へ結果を伝え、ADASの実施
早期診療へつなげる。
同じ悩みを抱える仲間作りを促すことにより、認知症の方を介護している家族への負担軽減を図る。

認知症の方を介護している家族 家族支援プログラム
介護者の集いへの支援

市内の医療機関、介護サービス事業所、認知症の相談・対応のできる所 認知症キャラバンメイトのいる事業所を応のできる所、認知症キャラバンメイトのいる事業所を『認知症に優しいお店・事業所』として登録し、それらをマップにして市民に周知する。

認知症地域資源マップ
認知症地域資源マプ（お助けマップ）
認知症支援ネットワークの構築
認知症サポーター養成講座

認知症を正しく理解して、認知症の人や家族を温かく見守る応援者の養成。

認知症キッズサポーター養成講座

大人だけでなく、子どもにも認知症に対する正しい知識の普及啓発と、認知症の人や家族への接し方を学んでもらう。

臼杵市での認知症対策◎ 日常生活圏域ニーズ調査
日常生活圏域
ズ調査
全域調査（要介護３以上を除く、70歳以上の方を対象）◎ コミュニティー連絡会議
行政職員や介護事業者など「顔の見える関係づくり」を促進することが目的
毎月第3火曜PMの午後
終了後に事業種別の専門部会を開催し、横のつながりも強化◎ 認知症サポーター養成講座
４,500人以上が受講し、人口比率では県下４500人以上が受講し 人口比率では県下有数
キッズサポーター養成、キャラバンメイト
キッズサポ
タ 養成、キャラ ンメイト連絡会も実施173

臼杵市の認知症に対する取り組み
冊子やインターネットを使って 認知症を正しく使って、認知症を正しく知ってもらうための啓発
活動
http://www.city.usuki.oita.jp/docs/
2014020700152/

臼杵市の認知症を考える会での取り組み◎ 認知症市民フォーラム
認知症市民フ
ラム
２年に１度
第１回
第２回
第３回

小学校区単位で開催
年２ ３地区で実施
年２～３地区で実施
過去8回◎ なるほど認知症講座
174

1,600名参加
1,300名
800名（台風接近のため）

臼杵市の認知症を考える会での取り組み◎多職種事例検討会（年３回）

認知症の方への対応を多職種で検討《目的》
保健・医療・福祉スタッフのネットワークづくり
認知症について、共通理解を認知症について
共通理解を
持つ
他職種
他職種への理解を深める
解 深

医療関係者、行政職員、介護従事者など、毎回100名前後
参加
平成26年11月６日（木） 第6回 多職種事例検討会

多職種事例検討会でのグループワーク手法《ＫＪ法》《ス パ ビジ ン》《スーパービジョン》

職種間の視点の違いや気付きを楽しみながら、和気あいあいとした雰囲気で開催
大分認知症カンファレンスで見える事例検討会（見え検）のファシリテーターを46名養成《見える事例検討会》

175

地縁を基盤にしたまちづくりの仕掛け

地域包括ケアに向けた連携体制「市町村の覚悟」＝ 「地域包括支援センターの覚悟」
保険者

多様な業務をバックアップ（方針・人員・業務委託費・スキルアップなど）「市町村の本気」＝ 「住民の本気」（生活支援/介護予防の主役）
保険者

発掘 維持 展開する仕掛け作り
発掘・維持・展開する仕掛け作り（人材・費用・活動の提案など）※ 生活支援コーディネーターの活用が“鍵デが“鍵”「医療/介護連携」＝ 「医療「医療→介護」への方向性
介護」への方向性
医療機関

相互に連携する回数を増やす（プロジェクト活動・多職種事例検討会
各種研修会など）

176

安心生活お守りキット
事業開始後1年のH23年4月までに3,800人が申込み（累計）
その後の更新作業で約２,７00人の新規申込み

現在の申込者数…6,593人（累計）※ 亡くなった方などを除く実数は5,606人（全対象者のおよそ8割以上に普及）

約630件の救急現場で活用！
（平成22年4月～平成2６年３月）

ステッカー、携帯用
マグネット
お守りカード冷蔵庫用
プラスチック製
容器
お守りカード地域の区長・民生児童委員の活躍がカギキットの配布（（貸与契約））

キットの配布（貸与契約）

個人情報
使用の承認

Ｃ地区

Ａ地区

Ｄ地区

個人情報
使用の承認

区長・民生児童委員

申込み書の提出

Ｂ地区台帳
Ａ地区台帳

Ｂ地区
申込み書の提出① 申込書の一次受付② 市役所への提出③ お守りキットの配布

市役所・区長・民生児童委員の活動支援
・お守りカード情報の入力・キットの作成
・台帳整備、台帳情報の共有
・市民向けの広報活動による周知

市民への周知（ポスター、CATV、広報誌）

177

ゆうびんやさんと市役所が真心をお届けするサービス（ひまわりサービス）（ひまわりサビス）
・毎年お守りキットの全登録世帯に意向確認を実施し、サービスの利用を希望する世帯に対し 郵便配達時の声かけを実施
世帯に対し、郵便配達時の声かけを実施
・平成２４年度802世帯、平成25年度1,062世帯、平成26年度1,143世帯が対象

臼杵市市民後見センターの設立（平成26年4月～）

178•

認知症高齢者など判断能力が低下しても、地域で安心して暮らしていけるよう、成年後症高齢者など
能 が低
地域 安
暮
成年後
見制度の利用促進のために、社協に臼杵市市民後見センターを設置。

•

制度に理解を示し、身上監護など寄り添った支援を行う市民後見人（支援員）の養成講制度に理解を示し
身上監護など寄り添った支援を行う市民後見人（支援員）の養成講座により、平成25年度に14名、平成26年度に17名が登録。後見が必要な状態になっても、社協を通じて、地域で馴染みのある人に見守られながら安心して暮らしていける
基盤がスタート。

•

事業がスタートして、すでに4件のケースを受任しており、今後は、後見が必要な人の掘り起こしなどにつなげていく（潜在的に少なくとも数十人の単位でいる見込み）。

あらゆる関係機関が連携し、市民を守る仕組み

介護予防サポーター養成講座（1〜4期生）『ほっと生き生きサポーター』– 地域の健康教室講師や保健師の補助などを行う
サポ タサポーターの養成
養成– 現在60名を養成– 本年度も15名養成予定
回 日程（予定）

内容

講式／介護 防と運動 意義
開講式／介護予防と運動の意義
／運動実践

講

師

大分 地域成人病検診セ タ
大分県地域成人病検診センター
健康運動指導士

1

１１月８日
（月）

2

１１月２２日 生活習慣病の予防と運動時の注意
（月）
／運動実践

臼杵市医師会立コスモス病院 理学療法士

１２月６日
（月）

臼杵市医師会立コスモス病院 理学療法士

関節、筋肉の仕組みと運動時の注意／運動実践
バランスよい食事の基礎知識
１２月２０日 ／介護予防と口腔ケア／運動実践
4（月）
3

管理栄養士/歯科衛生士
臼杵市医師会立コスモス病院

理学療法士

理学療法士

5

１月６日
（木）

認知症の理解と予防（認知症サポーター研修）／運動実践

認知症キャラバンメイト
臼杵市医師会立コスモス病院

6

１月１７日
（月）

緊急時の救急対応（救命講習）

消防署職員

7

１月３１日 レクリエーションの紹介／指導時の注意
（月）
／運動実践

大分県地域成人病検診センター
健康運動指導士

8

２月１４日
（月）

大分県地域成人病検診センター
健康運動指導士

閉講式／地区活動の紹介／運動実践

中野五郎市長から修了証書を受ける1期生179

ターゲットを想定した講演会

まず民生委員や自治会役員の方々に理解を深めてもらう

地域振興協議会
協議会の名称

校区

認定時期

①

下ノ江地区ふれあい協議会

下ノ江

平成21年10月②

田野地区振興協議会

田野

平成21年10月

③

寺子屋ん会

南野津

平成22年4月④

振興協議会 たていし下南

平成22年7月⑤

上北地区地域振興協議会

上北

平成22年10月⑥

戸上地区振興協議会

戸上

平成23年3月⑦

あまべ振興協議会

海辺

平成23年4月⑧

西神野地域活性化推進協議会

西神野

平成23年4月⑨

南津留地区地域振興協議会

南津留

平成24年2月⑩

上浦・深江振興協議会

上浦・深江

平成25年5月⑪

市浜地区振興協議会

市浜

平成26年3月

都松地区

都松

佐志生地区

佐志生

中央区

臼杵

下北地区

下北

南部地区

福良ヶ丘

野津地区

野津

川登地区

川登

検討中

未定

現在までに設置している地区

180

⑤

①
⑪
④

⑦
⑩

⑨

⑥
②
③

⑧

振興協議会あり

振興協議会検討中※ 臼杵市内には統廃合前の小学校区が約20あり、そのうち11地区で地域振興協
議会が設立され、活動しています。
※ 臼杵市では既に設置している地域振興
協議会の活動を継続的に支援していくとともに、他の地区の設立に向けた準備も支援していきます。

「地域振興協議会」について
少子高齢・人口減少の現実を見据えた対策のひとつとして、旧小学校区ごとに「地域振興協議会」という組織を設置を推進し、将来的に臼杵市の地域活動の中心を担っていくよう支援。（平成21年度～）～枠組みを超えた連携

元気で安心なコミュニティづくり～
地域振興協議会のイメージ

右の図にあるように、地域内には様々な活動団体がある これらをひと様々な活動団体がある。これらをひとまとめにした組織が「地域振興協議会」
地域内の団体が世代や性別の枠を超えて連携することで それぞれの活動
えて連携することで、それぞれの活動がさらに活性化。また、地域のみんなの顔が見える関係を築くことにより、地域の一体感や日常生活での安心感を作りあげることを目的としている
作りあげることを目的としている。
協議会の設置は市が強制するものではなく、協議会の名称や活動内容など
は、地域の特性にあった形で自由に決めてもらう
めてもらう。
高齢化が進み、人口が減っても、みんなが参加することで、より長く活動を続けていくことができる。
市役所はそのためにそれぞれの地域の活動を支援。

性別

男

年齢

性

女

学校・子ども会・スポーツ少年団

子ども

青

性

婦人部

青年団

年

ＰＴＡ
壮

年

消防団

区長会

お年寄り

老人クラブ
○○地域振興協議会※※

図中の団体名はあくまで一例です。地域ごとに協議会の構成団体は異なります。
すでに同様な組織を作って活動している地域については、その組織をもって「地域振興協議会」としても差し支えありません。

地域コミュニティ活性化のイメージ
文化活動
生涯学習
地域の歴史学習
伝統芸能の伝承
文化祭
音楽祭

など

など

その他
イベント
環境美化活動フリーマーケット
直販所の運営
地域の人材発掘 など

防災活動
避難訓練
防災訓練
防災士活動
消防団活動
防災パトロール

健康教室
スポーツ大会地区体育大会地域スポーツクラブ
料理教室
など

子育て
三世代交流
あいさつ運動登校指導
放課後児童クラブ
学校行事
など

健康増進

見守り・声かけミニデイ・サロン
安心生活お守りキットなるほど認知症講座など
黄色い旗運動

活動のテーマ

地域福祉

色んな人に出番がありそれぞれの持ち味を発揮し、連携・協力し合って地域ごとの課題に取り組み、住みよい地域づくり
その他、地域内の団体や個人

さまざまな分野の達人たち

老人会／老人クラブ

生涯学習活動団体

伝統芸能保存会

交通安全協会

防犯協会

自主防災会・防災士

消防団

青年部

婦人会・女性部

青少年健全育成会

学校・ＰＴＡ・子ども会

スポーツクラブ体育協会・体育指導員

ほっと生き生きサポーター

食生活改善推進協議会

認知症サポーター

福祉委員・健康づくり推進員

民生児童委員自治会（区長会）

地域内の活動主体

地域振興協議会※活動のテーマや活動主体はあくまで一例です181臼杵市が行う地域振興協議会への支援
Ｄ

Ｆ

Ｅ

G

Ｈ
I

Ｃ地域

地域振興
協 議 会

Ｂ地域

地域パートナー

業務
支援

Ａ地域

情報
交換

地域振興懇談会（横の連携、情報共有）

事 業 提案

共同開催

場の提供
財政
支援
広報

臼杵市協働まちづくり会議

市役所

市役所内部の連携、情報共有
市をあげて協議会をサポート

情報発信

臼杵市お達者長生きボランティア制度
１．目的
高齢者の社会参加及び地域貢献を奨励し、ボランティア活動を通じて高齢者自らの介護予防を促進するとともに、元気な高齢者が暮らす地
域社会を作ることを目的としています。

２．内容
ボランティア対象者
受入施設等

臼杵市の介護保険第１号被保険者（65 歳以上の高齢者）（あらかじめ登録が必要。ボランティア手帳を交付）
介護保険適用施設、障がい者施設、小中学校、幼稚園、保育所、自治会、地域振興協議会
介護保険適用施設、障が者施設、小中学校、幼稚園、保育所、自治会、地域振興協議会 等

ボランティア活動事例 ①レクリエーション等の指導及び参加支援、②散歩、外出、屋内移動の補助、③模擬店、会場設営、芸能披露等行
事手伝い ④話し相手 傾聴 講話等 ⑤読み聞かせ 登下校の見守り 伝統芸能等の講師 等
事手伝い、④話し相手、傾聴、講話等、⑤読み聞かせ、登下校の見守り、伝統芸能等の講師
ポイントの付与及び交換

概ね１時間のボランティア活動につき 100 ポイント（スタンプ１個）を付与（１日２個上限）
100 ポイント（
ポイント（スタンプ１個）につきタン 個）に き 100 円を交付。但し、円を交付。但し、５，０００円上限， 円 限

３．登録状況及びポイント交換実績

182

ボランティア登録者数

受入施設等登録数

282名

９３箇所

ポイント交換申請者数
８８名※5,000ポイント以上
13名

ポイント交換額
１４７，７００円

高齢者ボランティアポイント事業（平成25年10月～）
高齢者 社会参加及び地域貢献を奨励し ボランテ ア活動を通じて高齢者
高齢者の社会参加及び地域貢献を奨励し、ボランティア活動を通じて高齢者
自らの介護予防を促進するとともに、元気な高齢者が暮らす地域社会を作ることを目的にポイント制度を導入

ボランティア制度の参加状況（平成26年11月13日現在）

登録者 282人

受入施設数

94カ所

183

ボランティア制度の実績（平成25年度）

ポイント転換者数 88人
ポイント数 平均 約1,640ポイント（うち、13名は、5,000ポイント）※ 平成25年度は、年度途中からの実施。

自然発生的な支え合いの仕組みの提案

184

地域の支え合いの仕組みをより強固なものにするために◎市◎市民の力で、地域力を高めて「市民が主役の力
地域力を高め 「市 が主役
まちづくり」をしよう！
今、わたしたちは臼杵市で暮らしています。働いています。この臼杵のまちを大切な“ふるさと”として、守り・育て・活かしていきましょう。そのために、市民一人ひとりが「まちづくりの主役」となることが大切 す切です。臼杵市の将来を担う子どもたちに胸を張って、
杵市 将来を担う どもたちに胸を張“我がまち臼杵”を誇り、継承できるように、臼杵ら
しいまちをつくっていきましょう。
幸せを実感できる臼杵市のまちづくりは わたした
幸せを実感できる臼杵市のまちづくりは、わたした
ち一人ひとりの手に、こころに、そして地域にかかっています。
（臼杵市まちづくり基本条例（平成25年4月）パンフレ トより抜粋）（臼杵市まちづくり基本条例（平成25年4月）パンフレットより抜粋）

市民一人ひとりが、地域づくり・
まちづくりに参加し、住民同士で支え合える仕組みを作る
市民と行政の“協働”のまちづくり

臼杵市での地域支援のイメージ
日常生活支援総合事業
日常行政が行うサービス

現行相当のサービス（ 般高齢者施策）（一般高齢者施策）※セーフティーネットとして機能

デイサービスヘルパー
生きがいデイサービス
専門的な視点を得るため
地域リハビリテーション
活動支援事業を活用

地域振興協議会

生活支援サービス

将来的には共生型に移行

地区ボランティア（高齢者、子ども、障害者も担い手）（高齢者 子ども 障害者も担い手）
住民主体デイ

住民主体ヘルパー

見守りボランティア※実施困難な地区には現行相当のサービス（ボランティアポイントを活用）

地域での支えあい※情報アンテナとしても機能

居場所（集いの場）“日常的な見守りの目”

185

ご清聴ありがとうございました
清聴ありがとう ざ ました

186

介護予防・日常生活支援総合事業
早期移行に向けた取組み

稲城市福祉部長 石田光広

稲城市の位置 人口等
稲城市の位置、人口等

人口

８６ ３３１人
８６，３３１人男

４３，６７９人

女

４２ ６５２人
４２，６５２人

高齢者人口

１６，８５６人

高齢化率

１９．５％

（平成２６年１０月１日現在）★東京都心の新宿から西南に約25ｋm、南多摩地区の東端に位置しています。
★ 積は 17.97ｋ㎡(★面積は㎡ 東西、南北とも約
東
南北とも約 5.3ｋm）です。
） す
1

187

～ 稲城市の街並み ～都市景観大賞（平成７年度）を受賞した向陽台の街並み

多摩丘陵の自然を活かした城山公園

2

戸建住宅

～ 稲城市の緑 ～自然環境保全地域（穴澤天神社）

河川の環境護岸

都市公園（若葉台公園）

稲城の特産

3

188

目 次
【総合事業関係】
・ 介護予防・日常生活支援総合事業等の取組み方針(案）
・ 平成２７年度総合事業の実施に向けたスケジュール(案）
・ 平成２６年度総合事業に関する現状把握・情報収集等実施一覧
・ 総合事業の各サービス種別に相当する現行のサービス、単価・支払方
総合事業の各サービス種別に相当する現行のサービス 単価・支払方
法及び年度別実施予定（案）・ （総合事業）単価設定等の考え方について
・ 総合事業のサービス事業所ごとの単価設定及び支払方法について（案）・ 各総合事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める要綱（案）【その他参考資料】
・ 稲城市における在宅医療・介護連携の進め方
・ 生活支援体制整備事業の検討（案）・ 認知症施策の実施（案）・ 介護予防手帳（仮称）等の活用の検討について（案）・ 介護保険特別会計地域支援事業費予算のイメージ（案）4

介護予防・日常生活支援総合事業等の介護予防
日常生活支援総合事業等の取組み方針（案）
現状の稲城市（人口８万６千人）における市行政組織体制は非常に厳しく、高齢者福祉全般を担当する高齢福祉課の職員体制は課長以下１６名（高齢福祉係２人、介護保険係
７人、地域支援係６人、課長１人）の状況であり、今回の介護保険制度改正に際しても特別な準備要員を置くことは想定していない。
このため、地域包括ケアシステムの構築等にあたっては、最大限効率的に準備事務を行わなければならない状況である。（例えば１～２年間の長期間に渡る準備要員の確保等は実態として困難。）
被保険者の保険料の引き上げを始め、一部費用負担の増など、被保険者の負担を求める 方で 介護予防 日常生活支援総合事業 在宅医療 介護連携推進事業 生活支援
る一方で、介護予防・日常生活支援総合事業、在宅医療・介護連携推進事業、生活支援体制整備事業及び認知症対策推進事業を中核とした地域ケアシステムの構築等を遅らせることは市民の理解が得られにくいものと判断した。
さらに 今後も要支援者等が増え続けることが想定されており 早期の実施が効率的か
さらに、今後も要支援者等が増え続けることが想定されており、早期の実施が効率的か
つ戦略的に有利であると考えられる。
このため、可能な限り、以下のとおり行うこととする方針を確認した。

5

（稲城市）

189

（介護予防・日常生活支援総合事業）
・法第１１５条の４５第１項に規定する介護予防・日常生活支援総合事業については、平成
２７年４月１日から行うものとする。
（在宅医療・介護連携推進事業）
・法第１１５条の４５第２項第４号に掲げる事業（医療に関する専門的知識を有する者が、介護サービス事業者、居宅における医療を提供する医療関係機関その他の関係者の連携を推進するものとして厚生労働省令で定める事業）に いては 平成２７年 月１日から携を推進するものとして厚生労働省令で定める事業）については、平成２７年４月１日から行うものとする。
（生活支援体制整備事業）
・法第１１５条の４５第２項第５号に掲げる事業（被保険者の地域において自立した日常生活の支援及び要介護状態等となることの予防又は要介護状態等の軽減若しくは悪化の防止に係る体制の整備その他のこれらを推進する事業）は 平成２７年４月１日から行うも防止に係る体制の整備その他のこれらを推進する事業）は、平成２７年４月１日から行うものとする。
（認知症対策推進事業）
・法第１１５条の４５第２項第６号に掲げる事業（保健医療及び福祉に関する専門的知識を有する者による認知症の早期における症状の悪化の防止のための支援その他の認知症である又はその疑いのある被保険者に対する総合的な支援を行う事業は、平成２７年４月１日から行うものとする。
うも
す
6

（稲城市）

ⅲ） 事業開始時期が遅れる事による費用への影響について
上のグラフの初年度のみ12.19％に置き換えたもの
をベースに

400,000,000■事業開始を

360,000,000,,

１年遅らせた場合

380,000,000

340,000,000▲事業開始を２年遅らせた場合

320,000,000

費用の伸び(初年度のみ12.19%)（◆がベースとなるグラフ）

事業開始１年遅れ
300 000 000
300,000,000

事業開始２年遅れ

280,000,000
260,000,000
240,000,000
220,000,000
事業開始の前年度

事業開始年度

２年目

３年目

15,004,687円 …開始後３年経過時点の■と◆の金額の差
17 111 502円 …開始後５年経過時点の■と◆の金額の差
17,111,502円
開始後５年経過時点の■と◆の金額の差

４年目

５年目

30,768,108円 …開始後３年経過時点の▲と◆の金額の差
35,088,271円
35088 271円 …開始後５年経過時点の▲と◆の金額の差開始後５年経過時点の▲と◆の金額の差

ⅳ） 事業開始時期が遅れる事による保険料への影響について事業開始の前年度

65歳以上人口後期高齢者人口
当初移行時の保険料月額
１年遅れ移行時の保険料月額

16,534
16
534
6,982
245
245

事業開始年度
17 204
17,204
7,394
264
264

２年目
17 78817,788
7,947
273
287

単位：人口のみ「人」、その他は「円／人・月」
３年目
４年目
５年目
18 381
18,38119 01919,01919 296
19,296
8,417
8,904
9,307
282
291
306
296
306
322

当初移行時との差

0

0

14

14

15

16

２年遅れ移行時の保険料月額

245

264

287

311

321

338

当初移行時との差

0

0

14

29

30

32

6

（稲城市）

190

7

平成27年度総合事業の実施に向けたスケジュール（案）区分

作業内容
現行サービスと介護予防・日常生活事業との比較検討

移行準備

現行介護予防ケアプランの分析（全件）

生活支援サービスの検討

サ ビ 類型サービス類型事業者調整事業者・被保険者への周知チェックリスト
ケアプラン
手帳
補助事業者指定基準（平成26年11月11日現在）（稲城市）
形式

時期

部内検討

5～6月

備考
実施済

※１

実施済

※２
※１

地域資源の洗い出し確認作業

部内検討＋包括ｾﾝﾀｰ

5～6月

実施済

生活支援サービスの創設の働きかけ
生活支援コーディネーター配置の検討
生活支援サービスの決定（検討9月）
協議体の設置の検討（検討9月）

意向調査
部内検討
要綱
要綱

8月
8月
3月
3月

実施済
27年度中配置

サ ビ 類型 設定と基準 単価 検討（検討 月）
サービス類型の設定と基準・単価の検討（検討9月）

部内検討

3月

事業実施想定事業者等との調整（新設サービスの検討調整を含む。）
事業者への新事業サービス説明等
現行予防給付対象者への制度改正通知

ヒアリング等

8～9月

説明会
個別通知

1月
1～3月

市民啓発等パンフレット印刷

ＨＰ・広報・チラシ

1～3月

チェックリスト活用サービス利用ルートの確立

庁内体制＋包括ｾﾝﾀｰ

11月

チェックリスト活用相談窓口（市役所内）の整備

庁内体制＋包括ｾﾝﾀｰ

4月

ケアプラン様式の決定
介護予防手帳活用検討（9月）
補助の決定（8月～9月）
事業者指定の基準
事業者指定の裁量（指定 指定拒否）
事業者指定の裁量（指定・指定拒否）

標準的な様式を採用
部内検討
予算
要綱
要綱

1月
3月
3月
3月
3月

事業者指定の有効期間規定の設定

要綱

3月～

要綱

3月
月

実施サービスに限り基準を設定する。

要綱

1月

個別サービス設定要綱

1月

原則１割負担
（一部者2割負担）
事業者が徴収充当

27年度第１階層
8月6日ﾋｱﾘﾝｸﾞ
7日報告

平成27年度導入
原案作成済

基準緩和Ａサービスの基準設定（検討10月）
住民主体Ｂ－ビスの基準設定（検討10月）

サービス提供基準
サ
提供基準

短期集中Ｃサービスの基準設定（検討10月）
その他サービス基準設定
サービス単価の設定（サービス種別ごと検討10月）
サービス単価等
稲城市独自加算（生活支援サービス加算検討10月）
各サービスの利用料設定（検討10月）

利用者負担（利用料）

給付管理

国保連関連

徴収方法の決定要綱

1月

支給限度額の設定（検討10月）

要綱

1月

ビ 種類ご
価格 設定 検討
サービス種類ごとの価格の設定（検討10月）

契約

1月

指定事業者の登録（変更届の登録等）

登録

1月

市町村台帳の作成・都道府県台帳への登録

登録

3月

8

（稲城市）

平成26年度 総合事業に関する現状把握・情報収集等実施一覧（平成26年11月26日現在）
実施日

事

項

内

容

対象者等

5月～6月

日常生活圏域ニーズ調査

国の示す調査項目、郵送による調査

全要支援1～介護2及び高齢者
無作為抽出500人

5月

介護予防プラン収集

直近の介護予防プラン全件を各包括へ提供依頼

全地域包括支援センター

6月

介護予防プラン分析その１

介護予防訪問介護の内容及び保険外サービス等
について

介護予防プラン全件

7月11日

地域包括支援センターヒア
リング・虚弱高齢者の把握方法・予防プラン
・地域ケア会議・配食や買物サービス・家事援助・通いの場・医療介護連携・足りないサービ
スや地域の問題点など

全地域包括支援センター

8月

地域資源に関する調査

圏域ごとに包括が把握しているものについて

全地域包括支援センター

8月8日

事業者意見交換事業の実施の可能性について

訪問型Ａ想定事業者(社福)8月13日

事業者意見交換事業の実施の可能性について

訪問型Ａ想定事業者(ＮＰＯ)9月

介護予防プラン分析その２

総合事業への移行対象者の実数把握

介護予防プラン全件

9月25日

社協・市担当者合同勉強会・意見交換会

介護保険制度改正の概要及び稲城市の地域包括ケアの方向性について

社会福祉協議会職員
市福祉部職員12月10
12月10日(予定)

介護事業者説明及び意見交介護事業者説び意見交
換会

総合事業に関する案を説明し 意見交換を行う
総合事業に関する案を説明し、意見交換を行う

介護事業者(通所・訪問・ケア
介護事業者(通所
訪問 ケマネ等)及び地域包括支援セン
ター

9

（稲城市）

191

総合事業の各サービス種別に相当する現行のサービス、単価・支払方法及び年度別実施予定（案）（平成26年11月26日現在）【利用者負担（利用料）についての留意点】「直接実施」「委託」では、事業実施主体が市であることから、手数料条例が必要となること。
「指定事業者」「補助」では、事業実施主体が市でないことから、手数料条例は不要であること。
稲城市
稲城市で、は「訪問型・通所型サービスＣ」についても「事業者指定」とし、国保連での支払い方法を活用を想定。
は「訪問型 通所型サ ビ
も「事業者指定 と 国保連
支払 方法を活用を想定(1) 訪問型サービス(○実施、△検討または試行、―他の事業で実施、×実施なし)

平成25年度実績
サービス種別稲城市 総合事業サービス

相当する稲城市の現行サービス
対象人数

単 価
支払方法

市執行額

訪問介護
（現行の訪問介護相当）

年度別実施予定
(年度)

備 考
実施主体等

27

28

29

○

○

○

指定介護保険事業者

○

○

○

指定事業者
社会福祉協議会・ＮＰ
Ｏ

×

△

△

×

△

△

－

－

－

Ⅰ

延2 163人
延2,163人※介護予防訪問介護（保険給付）

39 706 010円
39,706,010円

Ⅱ

短時間サービス（現行の訪問介護相当）

給付相当
介護予防訪問介護事業

国保連

245単位（回）Ⅲ 訪問型サービスＡ（緩和した基準によるサービ
ビス）

生活支援ホームヘルプサービス（一般会計）（般会計）

Ⅳ 訪問型サービスＢ（住民主体による支援）①ちょいボラ（社会福祉協議会）②ほっとサービス（社会福祉協議会）③家事援助サービス（シルバー人材セ
ンター）
ンタ
）

Ⅴ 訪問型サービスＣ（短期集中予防サービス）なし

Ⅵ 訪問型サービスＤ（移動支援）

介護予防フォロー事業（移送支援）（一般会計）（市内５施設）7人

124,950 円

生活支援ホームヘルプサー
ビス

国保連
運営費補助

13人
81人
221人

―
―
―

―

―

74人
（延3734人）

747,600円

協議体にて実施方法等を検討

協議体にて実施方法等を検討（ 2） の事 業と共 に実
施

（稲城市）

10

（平成26年11月26日現在）(2) 通所型サ
通所型サービス
ビス

稲城市
サービス種別総合事業ｻｰﾋﾞｽ

相当する稲城市の現行ｻｰﾋﾞｽ
対象人数

年度別実施予定

単 価

平成25年度実績

(年度)

支払方法

市執行額

備 考
実施主体等
27

28

29

国保連

○

○

○

Ⅰ

通所介護①
（現行の通所介護相当）

Ⅱ

通所介護②
（現行の通所介護相当）※介護予防通所介護（保険給付）

延3,934人

126,326,147円

給付相当
介護予防通所介護①通所型介護予防事業

78人(延1463人）

6,150,100円①通所型介護予防事業

300～470単位(回）
国保連
運営費補助

○

○

○

指定介護保険事業者
指定事業者（株）①認知症予防事業16人（延408人）

1,920,000円②認知症予防事業

300単位（回）
国保連
運営費補助

○

○

○

指定介護保険事業者
指定事業者（ＮＰＯ）

―

―

×

△

△

協議 体にて実施 方法等を検討

54人（延1530
人）

5,409,600円

Ⅲ 通所型サービスＡ（緩和した基準によるサービ
ス）

Ⅳ 通所型サービスＢ（住民主体による支援）なし①筋力向上トレーニング
Ⅴ 通所型サービスＣ（短期集中予防サービス）

指定介護保険事業者①通所型介護予防事業（運動系）

22人（延443人）

1,324,800円①筋力向上ﾄﾚｰﾆﾝｸﾞ

430単位（回）
国保連

○

○

○

指定介護保険事業者②通所型介護予防事業（運動系）

360～400単位
（回）
国保連

○

○

○

指定介護保険事業者

11

（稲城市）

192

（平成26年11月26日現在）(3) その他の生活支援サービス
その他の生活支援サ ビス

年度別実施予定(年度)

平成25年度実績
稲城市 総合事業サービス
サービス種別相当する稲城市の現行サービス
対象人数

Ⅰ配食サービス（栄養改善を目的とした配食や一人暮らし高齢的とした配食や人暮らし高齢者に対する見守りとともに行なう配食など）

配食サービス（NPO）

Ⅱ定期的な安否確認及び緊急時の対応（見守り）①友愛訪問員（一般会計）②緊急通報システム（一般会計）Ⅲ訪問型サービス及び通所型サービスの一体的提供等

なし

27

28

29

備 考
実施主体等

×

△

△

市場ｻｰﾋﾞｽの充
足度等の評価を
し、検討

―

―

―

一般会計で引き
続き実施

―

―

―

訪問型・通所型
サービスにて実施

市執行額

246人（延26703人）

7,176,000円

5人
34人

120,000円
1,633,103円
1633 103円――①友愛訪問員（一般会計）②緊急通報システム（一般会計）

（稲城市）

12

(4) 介護予防ケアマネジメント

平成25年度実績
稲城市 総合事業サービス
サービス種別
サ
ビス種別

単 価
支払方法

相当する稲城市の現行サービス
相当する稲城市の現行サ
ビス
対象人数

年度別実施予定
(年度)
27

28

29

備 考
実施主体等

○

○

○

地域包括支援センター（委託可）○○○

地域包括支援セ
ンター
ンタ

×

△

△

対象サービスの開始に伴い実施

市執行額

Ⅰ.ケアマネジメントＡ（原則的な介護予防ケアマネジメントのプロセス）

介護予防サービス計画（地域包括支援センター、居宅介護支援
括支援センタ、居宅介護支援
事業所委託）等

6 135件
6,135件

28 778 475円
28,778,475円

Ⅱ.ケアマネジメントＢ（簡略化した介護予防ケアマネジメントのプロセス）

介護予防ケアマネジメント（地域包括支援センター）
域包括支援センタ）

161件（地域包括支援センター事業委託費に含まれる）

Ⅲ.ケアマネジメントＣ（初回のみの介護予防ケアマネジメントのプロセス）なし

ケアマネジメントＡ

3,200,000円――

ケアマネジメントＢ

給付相当
直接払い

様式等を勘案し今後単価設定

直接払
直接払い

（稲城市）

13

193

（平成26年11月26日現在）(5) 一般介護予防事業（関連するもの）

平成25年度実績
サービス種別サ
ス種別

年度別実施予定(年度)

稲城市 総合事業サービス

備 考
実施主体等

相当する稲城市の現行サービス
相当する稲城市の現行サス
対象人数

Ⅰ介護予防把握事業

市執行額
介護予防把握事業なし①介護予防教室

延663人

366,000円②口腔機能向上プログラム

延111人

90,000円①介護予防教室②口腔機能向上プログラム③転倒骨折予防教室③転倒骨折予防教室

Ⅱ介護予防普及啓発事業④食生活改善事業

延1349人

1,106,920円

延65人

237 500円
237,500円④食生活改善事業

27

28

29

○

○

○

各包括へ委託○○○市
各包括へ委託○○○委託介護保険
事業者

○

○

○

委託介護保険
事業者

○

○

○

各包括へ委託○○○市、各包括へ
委託

○

○

○

社協へ委託

○

○

○

社福、㈱へ委
託

○

○

○

社福へ委託

○

○

○

社福へ委託

○

○

○

社福へ委託

×

△

△

×

△

△

⑤認知症サポーター養成講座⑤認知症サポーター養成講座⑥介護支援ボランティア制度

897人

90,600円

登録者574人①介護予防 次予防事業介護予①介護予防一次予防事業介護予
防体操教室

65人（延
65人（延1169人）
人）

②押立の家

182人（延2852人）

1,688,728円

1 453 000
1,453,000円⑥介護支援ボランティア制度①介護予防一次予防事業介護
予防体操教室②押立の家

Ⅲ地域介護予防活動支援事業（通いの場関係）

Ⅳ地域ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ活動支援事業③平尾２０（にいまる）クラブ

46人（延690人）④大丸憩いの家47人(延1463人）

2,907,625円⑤ふれあいセンター

延2575人

―⑥会食会（NPO）(一般会計)

延3281人

1,270,000円③平尾２０（にいまる）クラブ④大丸憩いの家④

なし

協議体にて検討協議体にて検
討

14

（稲城市）

（各総合事業）単価設定等の考え方について（平成26年11月26日現在）
・訪問サービスＡの単価設定
事業所ごとに単価を設定※（１単位 10 円）※（１単位＝10

訪問サービスＡ介護費（回）１時間程度 245 単位・・・現行委託料と同額

・通所サービスＡの単価設定
1～3 の条件で事業所ごとに単価を設定※（１単位＝10 円）

１

通所サービスＡ介護費（回）半日 300 単位・・・介護報酬の７割程度
１日 400 単位
単位・・・現行委託料と同額
現行委託料と同額

２

送迎（回）40 単位・・・現行委託料と同額

３

運動器機能向上に関するサービス（回）30 単位・・・現行委託料と同額

例：半日、送迎あり、運動器機能向上に関するサービスあり、
300+40＋30＝370 単位、370 単位×10 円＝3,700 円・通所サービスＣの単価設定
1～3 の条件で事業所ごとに単価を設定※（１単位＝10 円）

１

通所サービスＣ介護費（回）360 単位・・・介護報酬の７割程度

２

送迎（回）
40 単位・・・現行委託料と同額

３

運動器機能向上に関するサービス（回）30 単位・・・現行委託料と同額
例：送迎なし、運動器機能向上に関するサービスあり、
360+30＝390 単位、390 単位×10 円＝3,900 円

15

（稲城市）

194

総合事業
総合事業のサービス事業所ごとの単価設定及び支払方法について（案）
事業所
単価設定及 支払方法（案）
（平成26年11月26日現在）

訪問型サービス
基本部分 サービスＡ 1時間程度 （単位）
事業所名

サービス提供者

単位（回）実施主体区分

支払い方法

備考

245
Ａ

その他 社福1245 事業者指定

補助金払い

Ｂ

指定通所事業者

1245 事業者指定

国保連

通所型サービス
基本部分（単位）事業所名

サービス提供者

サービスＡ 1日

加算部分（単位）サービスＡ 半日 サービスＣ

400

300

送迎
360

単位（回）

運動機能向上4030Ｃ

指定通所事業者

1

1

1

Ｄ

指定通所事業者

1

1

Ｅ

指定通所事業者等

Ｆ

その他 ㈱

1

1

1

実施主体区分支払い方法

470 事業者指定

国保連

440 事業者指定

国保連

360 事業者指定

国保連

300 事業者指定

補助金払い

340 事業者指定

国保連

Ｇ

指定通所事業者

1

Ｈ

その他 ＮＰＯ法人

1

300 事業者指定

補助金払い

Ｉ

指定通所事業者

1300 事業者指定

国保連

備考

とりまとめてもらえないと直接払いかＪ

指定通所事業者

1

1400 事業者指定

国保連

介護度に限らず週１回

Ｋ

指定通所事業者

1

1

1

430 事業者指定

国保連

介護度に限らず週２回

Ｌ

指定通所事業者

1

1

1

430 事業者指定

国保連

介護度に限らず週２回

16

（稲城市）

稲城市訪問介護相当サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める要綱（案）（趣旨）
第１条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第115条の45第1項第1号イに規定する訪問型サービスのうち訪問介護相当のサービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準について定めるものとする。
（定義）
第２条 この要綱において、次の各号に掲げる用語の意義は、それぞれ当該各号に定めるところによる。
ろによる(1) 訪問介護相当サービス 法115条の45第1項第1号イに規定する訪問型サービスのうち地域おける医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法
律（平成26年法律第83号）第5条による改正前の介護保険法第8条の2第2項に規定する介護
予防訪問介護相当のものとしてこの要綱により定められるサービスをいう。
(2) 常勤換算方法 当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の員数を常勤の従業者
業者が勤務すき時間数で除する とにより、当該事業所の従業者の員数を常勤の従業者の員数に換算する方法をいう。
（指定拒否）
第３条 法第115条の3第1項に規定する指定については、この要綱に規定した基準を満たした事業所であっても、当該事業所を指定することにより、稲城市介護保険事業計画に規定す
る地域支援事業に係る計画量を超過する場合その他の市における地域支援事業の円滑かつ適切な実施に際し支障が生じる場合においては、当該事業所を指定しないこととすること
ができる
ができる。
（事業の一般原則）
第４条 事業者は、利用者の意思及び人格を尊重して、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めなければならない。
２ 事業者は、事業を運営するに当たっては、地域との結びつきを重視し、市、他の事業者その他の保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者との連携に努めなければならない。
（基本方針）
第５条 訪問型サービスの事業は、既に訪問介護を利用しており、訪問介護の利用の継続が必要な場合、認知機能の低下により日常生活に支障がある症状や行動を伴う者、退院直後で状態が変化しやすく、専門的サービスとして訪問介護が特に必要な者等の場合であって、その利用者が可能な限りその者の居宅において、状態等を踏まえながら、多様なサービスの利用を促進し、訪問介護員による身体介護、生活援助の支援を行うことにより、利用者の生活機能の維持又は向上を目指すものでなければならない
生活機能の維持又は向上を目指すものでなければならない。
（訪問介護員等の員数）

２ 事業者は、事業所ごとに、常勤の訪問介護員等のうち、利用者（当該事業者が指定訪問介護事業者（指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成１１年厚生省令第３７号。以下「指定居宅サービス等基準」といる。）第５条第１項に規定する指定訪問介護事業者をいう。以下同じ。）又は指定介護予防訪問介護事業者（指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成１８年厚生労働省令第３５号。以下「指定介護予防サービス等基準」という。）第５条第１項に規定する指定介護予防訪問事業者
定介護予防サ
ビス等基準」という。）第５条第１項に規定する指定介護予防訪問事業者をいう。以下同じ。）の指定を併せて受け、かつ、訪問型サービスの事業と指定介護訪問介護（指定居宅サービス等事業基準第４条に規定する指定訪問介護をいう。以下同じ。）の事
業又は訪問型サービスと指定介護予防訪問介護（指定介護予防サービス等基準第４条に規定する指定介護予防訪問介護をいう。以下同じ。）の事業とが同一の事業所において一体的に運営されている場合にあっては、当該事業所における訪問型サービス及び指定訪
問介護の利用者又は訪問型サービス及び指定介護予防訪問介護の利用者。以下この条において同じ。）の数が４０又はその端数を増すごとに１人以上の者をサービス担当責任者
において同じ。）の数が０又はその端数を増すごとに 人以上の者をサ ビス担当責任者としなければならない。この場合において、当該サービス担当責任者の員数については、利用者の数の応じて常勤換算方法によることができる。
３ 前項の利用者の数は、前３月の平均値とする。ただし、新規に指定を受ける場合は、推定数による。
４ 第２項のサービス提供責任者は介護福祉士その他厚生労働大臣が定める者であって、専ら訪問型サービスに従事するものをもって充てなければならない。ただし、利用者に対する訪問型サ ビスの提供に支障がない場合は 同 敷地内にある指定定期巡回 随時対る訪問型サービスの提供に支障がない場合は、同一敷地内にある指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所（指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成１８年厚生労働省令第３５号。「以下指定地域密着型サービス基準」という。）
第３条の４第１項に規定する指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所をいう。以下同じ。）又は指定夜間対応型訪問介護事業所（指定地域密着型サービス基準第６条第１項に規定する指定夜間対応型訪問介護事業所をいう。）に従事することができる。
５ 事業者が指定訪問介護事業者又は指定介護予防訪問介護事業者の指定を併せて受け かけ、かつ、訪問型サービスの事業と指定訪問介護又は訪問型サービスと指定介護予防訪
訪問型サ ビスの事業と指定訪問介護又は訪問型サ ビスと指定介護予防訪
問介護の事業とが同一の事業所において一体的に運営されている場合については、指定
居宅介護サービス等基準第５条第１項から第４項まで又は指定介護予防サービス等基準
第５条第１項から４項までに規定する人員に関する基準をみたしているものとみなすことが
できる。
（管理者）
第７条 事業者は、事業所ごとに専らその職務に従事する常勤の管理者を置かなければならない。ただし、事業所の管理上支障がない場合は、当該事業所の他の職務に従事し、又は同一敷地内にある他の事業所、施設等の職務に従事することができるものとする。

第６条 事業を行う者が当該事業を行う事業所ごとに置くべき訪問介護員等（訪問介護の提供に当たる介護福祉士又は法第８条の２第２項に規定する政令で定める者をいう。）の員数
は、常勤換算方法で、２．５以上とする。

17

（稲城市）

195

（設備）
第８条 事業所には、事業運営を行うために必要な広さを有する専用の区画を設けるほか、
訪問型サービスの提供に必要な設備及び備品を備えなければならない。
２ 事業者が指定介護予防訪問介護事業者又は指定訪問介護事業者の指定を受け、かつ、事業と指定介護予防訪問介護事業又は指定訪問介護事業とが同一の事業所において一体的に運営されている場合については、指定居宅サービス等基準第7条第１項又は指定介護予防サービス等第７条第１項に規定する基準を満たすことをもって、前項に規定する基準を満たしているものとみなすことができる。
（個別計画の作成）
第９条 訪問事業責任者は、必要に応じて、利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏ま
えて、訪問型サービスの目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容、サービスの提供を行う期間等を記載した訪問型サービス個別計画を作成するものとする。
（内容及び手続の説明及び同意）
第１０条
第条 事業者は、訪問型サービスの提供の開始に際し、あらかじめ、利用申込者又はそ事業者は 訪問型サ ビ
提供 開始 際 あらかじめ 利用申込者 はその家族に対し、重要事項に関する規程の概要、訪問介護員等の勤務の体制その他の利用申込者のサービスの選択に資すると認められる重要事項を記した文書を交付して説明を行い、当該提供の開始について利用申込者の同意を得なければならない。
（提供拒否の禁止）
第１１条 事業者は、正当な理由なく訪問型サービスの提供を拒んではならない。
（衛生管理等）第１２条 事業者は、従事者の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行わなければならない。
２ 事業者は、事業所の設備及び備品等については、衛生的な管理に努めなければならない。
（秘密保持等）

３ 事業者は、利用者に対する訪問型サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場
事業者は 利用者に対する訪問型サ ビスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行わなければならない。
（事業の廃止又は休止の届出及び便宜の提供）
第１５条 事業者は、当該訪問型サービスの事業を廃止し、又は休止しようとするときは、その廃止又は休止の日の１月前までに、次に掲げる事項を市長へ届け出なければならない。
(1) 廃止し、又は休止しようとする年月日(2) 廃止し、又は休止しようとする理由
廃止し 又は休止しようとする理由(3) 現に訪問型サービスを受けている者に対する措置(4) 休止しようとする場合にあっては、休止の予定期間
２ 事業者は、前項の規定による事業の廃止又は休止の届出をしたときは、当該届出の日の前１月以内に当該訪問型サービスを受けていた者であって、当該事業の廃止又は休止の日以後においても引き続き当該訪問型サービスに相当するサービスの提供を希望する者に対し、必要な訪問型サービス等が継続的に提供されるよう、介護予防マネジメントを行う地域包括支援センター、他の訪問型サービス事業者その他の関係者との連絡調整その他の便宜の提供を行わなければならない。
（委任）第１６条 この要綱に定めるもののほか、当該サービスの基準に係る必要な事項については、市長が別に定める。

付 則
この要綱は、平成２７年４月１日から施行する。

第 条 事業所
第１３条
事業所の従業者は、正当な理由なく、その業務上知り得た利用者又はその家族の従業者 、 当な 由なく、そ 業務 知り得 利用者又 そ 家族
秘密を漏らしてはならない。
２ 事業者は、当該事業所の従業者であった者が、正当な理由がなく、その業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らすことがないよう、必要な措置を講じなければならない。
３ 事業者は、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いる場合は利用者の同意を、利用者の家族の個人情報を用いる場合は当該家族の同意を、あらかじめ文書により得ておかなければならない。
（事故発生時の対応）
第１４条 事業者は、利用者に対する訪問型サービスの提供により事故が発生した場合は、市町村、当該利用者の家族、当該利用者に係る介護予防マネジメントを行う地域包括支援センター等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じなければならない。
２ 事業者は、前項の事故の状況及び事故に際して採った措置について記録しなければなら
ない。

18

（稲城市）

稲城市訪問型サービスA（緩和した基準によるサービス）の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める要綱（案）（趣旨）
第１条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第115条の45第1項第1号イに規定する訪問型サービスのうち緩和した基準によるサービス（訪問型サービス
A)の事業の人員、設備及び運営に関する基準について定めるものとする。
（定義）
第２条 この要綱において、次の各号に掲げる用語の意義は、それぞれ当該各号に定めるところによる。
ろによる(1) 訪問型サービスA 法115条の45第1項第1号イに規定する訪問型サービスのうち緩和した基準によるものをいう。
(2) 常勤換算方法 当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の員数を常勤の従業者の員数に換算する方法をいう。
（指定拒否）
第３条 法第115条の3第1項に規定する指定については、この要綱に規定した基準を満たした事業所であっても、当該事業所を指定することにより、稲城市介護保険事業計画に規定す
る地域支援事業に係る計画量を超過する場合その他の市における地域支援事業の円滑かつ適切な実施に際し支障が生じる場合においては、当該事業所を指定しないこととすることができる。
（事業の一般原則）
第４条 事業者は、利用者の意思及び人格を尊重して、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めなければならない。
２ 事業者は、事業を運営するに当たっては、地域との結びつきを重視し、市、他の事業者その他の保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者との連携に努めなければならない。
（基本方針）
第５条 訪問型サービスの事業は、その利用者が可能な限りその者の居宅において、状態
訪問型サ ビスの事業は その利用者が可能な限りその者の居宅において 状態等を踏まえながら、住民主体による支援等の多様なサービスの利用を促進し、生活援助等の支援を行うことにより、利用者の生活機能の維持又は向上を目指すものでなければならない。
（従事者の員数）
第６条 事業を行う者が当該事業を行う事業所ごとに置くべき従事者（訪問型サービスの提供に当たる介護福祉士、法第８条の２第２項に規定する政令で定める者又は市長が指定する研修受講者をいう。）の員数は、当該事業を適切に行うために必要と認められる数とする。
修 講者を う
数
該事業を適
う
れ 数 す
２ 事業者は、事業所ごとに、従業者のうち、利用者（当該事業者が指定訪問介護事業者（指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成１１年厚生省令第３７号。以下「指定居宅サービス等基準」という。）第５条第１項に規定する指定訪問介護事業者をいう。以下同じ。）又は指定介護予防訪問介護事業者（指定介護予防サービス等の事業の人
員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成１８年厚生労働省令第３５号。以下「指定介護予防サービス等基準」という。）第５条第１項に規定する指定介護予防訪問事業者をいう。以下同じ。）の指定を併せて受け、かつ、訪問型サービスの事業と指定介護訪問介護（指定居宅サービス等事
業基準第４条に規定する指定訪問介護をいう。以下同じ。）の事業又は訪問型サービスと指定介護予防訪問介護（指定介護予防サービス等基準第４条に規定する指定介護予防訪
問介護をいう。以下同じ。）の事業とが同一の事業所において一体的に運営されている場
合にあっては、当該事業所における訪問型サービス及び指定訪問介護の利用者又は訪問型サービス及び指定介護予防訪問介護の利用者。以下この条において同じ。）の数に応じ必要と認められる数の者を訪問事業責任者としなければならない。
必要と認められる数の者を訪問事業責任者としなければならな。
３ 前項の利用者の数は、前３月の平均値とする。ただし、新規に指定を受ける場合は、推定数による。
４ 第２項の訪問事業責任者は介護福祉士その他厚生労働大臣が定める者又は市長が指定する研修受講者であって、訪問型サービスに従事するものをもって充てなければならない。ただし、利用者に対する訪問型サービスの提供に支障がない場合は、同一敷地内にある指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所（指定地域密着型サービスの事業の人
員 設備及び運営に関する基準（平成１８年厚生労働省令第３５号 「以下指定地域密着
員、設備及び運営に関する基準（平成１８年厚生労働省令第３５号。「以下指定地域密着型サービス基準」という。）第３条の４第１項に規定する指定定期巡回・随時対応型訪問介
護看護事業所をいう。以下同じ。）又は指定夜間対応型訪問介護事業所（指定地域密着型
サービス基準第６条第１項に規定する指定夜間対応型訪問介護事業所をいう。）に従事することができる。
５ 事業者が指定訪問介護事業者又は指定介護予防訪問介護事業者の指定を併せて受け、かつ、訪問型サービスの事業と指定訪問介護又は訪問型サービスと指定介護予防訪
問介護の事業とが同 の事業所において 体的に運営されている場合に いては 指定
問介護の事業とが同一の事業所において一体的に運営されている場合については、指定
居宅介護サービス等基準第５条第１項から第４項まで又は指定介護予防サービス等基準
第５条第１項から４項までに規定する人員に関する基準をみたしているものとみなすことが
できる。
（管理者）
第７条 事業者は、事業所ごとに専らその職務に従事する管理者を置かなければならない。ただし、事業所の管理上支障がない場合は、当該事業所の他の職務に従事し、又は同。
、事業所 管支障 な 場合 、 該事業所 他 職務 従事 、同一敷地内にある他の事業所、施設等の職務に従事することができるものとする。
（設備）
第８条 事業所には、事業運営を行うために必要な広さを有する専用の区画を設けるほか、訪問型サービスの提供に必要な設備及び備品を備えなければならない。
２ 事業者が指定介護予防訪問介護事業者又は指定訪問介護事業者の指定を受け、かつ、事業と指定介護予防訪問介護事業又は指定訪問介護事業とが同一の事業所において体的に運営されている場合については 指定居宅サ ビス等基準第7条第１項又は指定
一体的に運営されている場合については、指定居宅サービス等基準第7条第１項又は指定
介護予防サービス等第７条第１項に規定する基準を満たすことをもって、前項に規定する基準を満たしているものとみなすことができる。
（個別計画の作成）
第９条 訪問事業責任者は、必要に応じて、利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏
まえて、訪問型サービスの目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容、サービスの提供を行う期間等を記載した訪問型サービス個別計画を作成するものとする。

19

（稲城市）

196

（衛生管理等）
第１０条 事業者は、従事者の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行わなければならない。
２ 事業者は、事業所の設備及び備品等については、衛生的な管理に努めなければならない。
（秘密保持等）第１１条 事業所の従業者は、正当な理由なく、その業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らしてはならない。
密を漏らしてはならない
２ 事業者は、当該事業所の従業者であった者が、正当な理由がなく、その業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らすことがないよう、必要な措置を講じなければならない。
３ 事業者は、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いる場合は利用者の同意を、利用者の家族の個人情報を用いる場合は当該家族の同意を、あらかじめ文書により得ておかなければならない。
（事故発生時の対応）
第１２条 事業者は、利用者に対する訪問型サービスの提供により事故が発生した場合は、市町村、当該利用者の家族、当該利用者に係る介護予防マネジメントを行う地域包括支援センター等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じなければならない。
２ 事業者は、前項の事故の状況及び事故に際して採った措置について記録しなければならない。
３ 事業者は、利用者に対する訪問型サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行わなければならない。
損害賠償を速やかに行わなければならない（事業の廃止又は休止の届出及び便宜の提供）
第１３条 事業者は、当該訪問型サービスの事業を廃止し、又は休止しようとするときは、その廃止又は休止の日の１月前までに、次に掲げる事項を市長へ届け出なければならない。
(1) 廃止し、又は休止しようとする年月日(2) 廃止し、又は休止しようとする理由(3) 現に訪問型サービスを受けている者に対する措置(4) 休止しようとする場合にあっては、休止の予定期間
２ 事業者は、前項の規定による事業の廃止又は休止の届出をしたときは、当該届出の日の前１月以内に当該訪問型サービスを受けていた者であって、当該事業の廃止又は休止の日以後においても引き続き当該訪問型サービスに相当するサービスの提供を希望する者に対し、必要な訪問型サービス等が継続的に提供されるよう、介護予防マネジメントを行う地域包括支援セン
ター、他の訪問型サービス事業者その他の関係者との連絡調整その他の便宜の提供を行わなければならない。
ば（委任）
第１６条 この要綱に定めるもののほか、当該サービスの基準に係る必要な事項については、市長が別に定める。
付 則
この要綱は、平成２７年４月１日から施行する。
綱
成 年
から施行する20（稲城市）

稲城市通所介護相当サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める要綱（案）（趣旨）
第１条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第115条の45第1項
第1号ロに規定する通所型サービスの通所介護相当サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準について定めるものとする。
（定義）
第２条 この要綱において、次の各号に掲げる用語の意義は、それぞれ当該各号に定めるとこ
ろによる。
ろによる
(1) 通所介護相当サービス 法115条の45第1項第1号ロに規定する通所型サービスのうち地域おける医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律（
平成26年法律第83号）第5条による改正前の介護保険法第8条の2第7項に規定する介護予防
通所介護相当のものとしてこの要綱により定められるサービスをいう。
(2) 常勤換算方法 当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の員数を常勤の従業者の員者が勤務すき時間数で除する とにより、当該事業所の従業者の員数を常勤の従業者の員数に換算する方法をいう。
（指定拒否）
第３条 法第115条の3第1項に規定する指定については、この要綱に規定した基準を満たした事業所であっても、当該事業所を指定することにより、稲城市介護保険事業計画に規定する地域支援事業に係る計画量を超過する場合その他の市における地域支援事業の円滑かつ適切な実施に際し支障が生じる場合においては、当該事業所を指定しないこととすることができる。
（事業の 般原則）（事業の一般原則）
第４条 事業者は、利用者の意思及び人格を尊重して、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めなければならない。
２ 事業者は、事業を運営するに当たっては、地域との結びつきを重視し、市、他の事業者その他の保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者との連携に努めなければならない。
（基本方針）
第５条 通所介護相当サービスの事業は、既に通所介護を利用しており、通所介護の利用の
通所介護相当サ ビスの事業は 既に通所介護を利用しており 通所介護の利用の継続が必要な場合、多様なサービスの利用が難しい場合、集中的に生活機能の向上のトレー
ニングを行うことで改善・維持が見込まれる場合であって、その利用者が可能な限りその者の居宅において、状態等を踏まえながら、多様なサービスの利用を促進し、通所介護と同様のサービス、生活機能の向上のための機能訓練を行うことにより、利用者の生活機能の維持又は向上を目指すものでなければならない。
（従事者の員数）
第６条 事業を行う者が当該事業を行う事業所ごとに置くべき従事者（以下「介護型サービス介護従業者」という。）の員数は、次のとおりとする。
(1) 生活相談員 通所型サービスの提供日ごとに、通所型サービスを提供している時間帯に生活相談員（専ら当該通所型サービスの提供に当たる者に限る。）が勤務している時間数の合計を当該通所型サービスを提供している時間帯の時間数で除して得た数が１以上確保されるために必要と認められる数(2) 看護師又は准看護師（以下看護師又は准看護師（以下「看護職員」という。）
看護職員」という。） 通所型サ
通所型サービスの単位ごとに、専ら当ビスの単位ごとに、専ら当該通所型サービスの提供に当たる看護職員が１以上確保されるために必要と認められる数(3) 介護職員 通所型サービスの単位ごとに、当該通所型サービスを提供している時間
帯に介護職員（専ら通所型サービスの提供に当たる者に限る。）が勤務している時間数の合計数を当該通所型サービスを提供している時間数（次項において「提供単位時間数」という。）で除して得た数が利用者（当該事業者が指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成１１年厚生省令第３７号。以下「指定居宅サービス等基準」という。）第９３条第１項に規定する指定通所介護事業者をいう。以下同じ。）又は指定介護予防通所介護事業者（指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介
防通所介護事業者（指定介護予防サビス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成１８年厚生労働省令第３５号。以下「指定介護予防サービス等基準」という。）第９７条第１項に規定する指定通所予防介護事業者をいう。以下同じ。）の指定を併せて受け、かつ、通所型サービスの事業と指定通所介護（指定居宅サービス等事業基準第９２条に規定する指定通所介護をいう。以下同じ。）の事業又は通所型サービスと指定介護予防通所介護（指定介護予防サービス等基準第９６条に規定する指定介護予防通所介護をいう。以下同じ。
）の事業とが同一の事業所において一体的に運営されている場合にあっては、当該事業所）の事業とが同の事業所において 体的に運営されている場合にあっては、当該事業所における通所型サービス及び指定通所介護の利用者又は通所型サービス及び指定介護
予防通所介護の利用者。以下この条において同じ。）の数が１５人までの場合にあっては１以上、利用者の数が１５人を超える場合にあっては１５人を超える部分の数を５で除して得た数に１を加えた数以上確保されるために必要と認められる数(4) 機能訓練指導員 １以上
２ 当該通所型サービスの利用定員（事業所において同時に通所型サービスの提供を受けることができる利用者の数の上限をいう 以下同じ ）が１０人以下である場合にあってはけることができる利用者の数の上限をいう。以下同じ。）が１０人以下である場合にあっては、前項の規定にかかわらず、看護職員及び介護職員の員数を、通所型サービスの単位ごとに、当該通所型サービスを提供している時間帯に看護職員又は介護職員（いずれも専ら
当該通所型サービスの提供に当たる者に限る。）が勤務している時間数の合計数を提供４
第１項及び第２項の規定にかかわらず、介護職員は、利用者の処遇に支障がない場合は、他の通所型サービスの単位の介護職員として従事することができるものとする。
５ 前各号の通所型サービスの単位は、通所型サービスであってその提供が同時に１又は複数の利用者に対して 体的に行われるものをいう
複数の利用者に対して一体的に行われるものをいう。
６ 第１項第４号の機能訓練指導員は日常生活を営むのに必要な機能の減退を防止するための訓練を行う能力を有する者として、当該通所型サービスの他の職務に従事することができるものとする。
７ 第１項の生活相談員又は介護職員のうち１人以上は、常勤でなければならい。単位時間で除して得た数が１以上確保されるために必要と認められる数とすることができる。
３ 事業者は、通所型サ事業者は、通所型サービスの単位ごとに、第１項第３号の介護職員（第２項の適用を受
ビスの単位ごとに、第１項第３号の介護職員（第２項の適用を受ける場合にあっては、同項の看護職員又は介護職員、事項及び第７項において同じ。）を、常時１人以上当該通所型サービスに従事させなければならない。８ 事業者が指定通所介護事業者又は指定介護予防通所介護事業者の指定を併せて受け、かつ、通所型サービスの事業と指定通所介護の事業又は通所型サービスの事業と指定介護予防通所介護の事業とが同一の事業所において一体的に運営されている場合については、指定居宅サービ
ス等基準第９３条第１項から第７項まで又は指定介護予防サービス等基準第９７条第１項から第７項までに規定する人員に関する基準を満たすことをもって、前各号に規定する基準を満たしているものとみなすことができる。

21

（稲城市）

197

（管理者）（秘密保持等）第７条 事業者は、事業所ごとに専らその職務に従事する管理者を置かなければならない。
ただし、事業所の管理上支障がない場合は、当該事業所の他の職務に従事し、又は同一敷地内にある他の事業所、施設等の職務に従事することができるものとする。
（設備）

第１３条 事業所の従業者は、正当な理由なく、その業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らしてはならない。

第８条 事業所は、食堂、機能訓練室、静養室、相談室及び事務室を有するほか、消化設備
その他の非常災害に際して必要な設備並びに通所型サービスの提供に必要なその他の設
その他の非常災害に際して必要な設備並びに通所型サビスの提供に必要なその他の設
備及び備品等を備えていなければならない。
２ 前項に掲げる設備の基準は、次のとおりとする。
(1) 食堂及び機能訓練室

３ 事業者は、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いる場合は利用者の同意を、利用者の家族の個人情報を用いる場合は当該家族の同意を、あらかじめ文書により得ておかなければならない。
（事故発生時の対応）

イ 食堂及び機能訓練室は、それぞれ必要な広さを有するものとし、その合計した面積は、３平方メートルに利用定員を乗じて得た面積以上とすること。
ロ イにかかわらず、食堂及び機能訓練室は、食事の提供の際にはその提供に支障がな
い広さを確保でき、かつ、機能訓練を行う際にはその実施に支障がない広さを確保できる場
合にあっては、同一の場所とすることができる。
(2) 相談室 遮へい物の設置等により相談の内容が漏えいしないよう配慮されていること。
３ 第１項に掲げる設備は、専ら通所型サービスの事業の用に供するものでなければならない。ただし、利用者に利用者に対する通所型サービスの提供に支障がない場合は、この限りではない。
４ 事業者が指定通所介護事業者又は指定介護予防通所介護事業所の指定を併せて受け、かつ、通所型サービスの事業と指定通所介護の事業又は通所型サービス事業と指定介護予防通所介護の事業とが同一の事業所において一体的に運営されている場合については、
指定居宅サービス等基準第９５条第１項から第３項まで又は指定介護予防サービス等基準
第９９条第１項から第３項までに規定する設備に関する基準を満たすことをもって、前３項に規定する基準を満たしているものとみなすことができる。
（個別計画の作成）
第９条 事業所の管理者は、利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、通所型サービスの目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容、サービスの提供を行う期間等を記載した通所型サービス個別計画を作成するものとする。
（内容及び手続の説明及び同意）
第１０条 事業者は、通所型サービスの提供の開始に際し、あらかじめ、利用申込者又はその家族に対し、重要事項に関する規程の概要、通所型サービス従業者の勤務の体制その他の利用申込者のサービスの選択に資すると認められる重要事項を記した文書を交付して説の利用申込者のサビスの選択に資すると認められる重要事項を記した文書を交付して説明を行い、当該提供の開始について利用申込者の同意を得なければならない。
（提供拒否の禁止）
第１１条 事業者は、正当な理由なく通所型サービスの提供を拒んではならない。
（衛生管理等）

２ 事業者は、当該事業所の従業者であった者が、正当な理由がなく、その業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らすことがないよう、必要な措置を講じなければならない。

第１４条 事業者は、利用者に対する通所型サービスの提供により事故が発生した場合は、市町村、当該利用者の家族、当該利用者に係る介護予防マネジメントを行う地域包括支援センター等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じなければならない。
２ 事業者は、前項の事故の状況及び事故に際して採った措置について記録しなければならないない。
３ 事業者は、利用者に対する通所型サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行わなければならない。
（事業の廃止又は休止の届出及び便宜の提供）
第１５条 事業者は、当該通所型サービスの事業を廃止し、又は休止しようとするときは、その廃止又は休止の日の１月前までに、次に掲げる事項を市長へ届け出なければならない。
(1) 廃止し、又は休止しようとする年月日
廃止し 又は休止しようとする年月日(2) 廃止し、又は休止しようとする理由(3) 現に通所型サービスを受けている者に対する措置(4) 休止しようとする場合にあっては、休止の予定期間
２ 事業者は、前項の規定による事業の廃止又は休止の届出をしたときは、当該届出の日の前１月以内に当該通所型サービスを受けていた者であって、当該事業の廃止又は休止の日以後においても引き続き当該通所型サ ビスに相当するサ ビスの提供を希望する者に対以後においても引き続き当該通所型サービスに相当するサービスの提供を希望する者に対し、必要な通所型サービス等が継続的に提供されるよう、介護予防マネジメントを行う地域包括支援センター、他の通所型サービス事業者その他の関係者との連絡調整その他の便宜の提供を行わなければならない。
（委任）第１６条 この要綱に定めるもののほか、当該サービスの基準に係る必要な事項については、市長が別に定める。
付 則
この要綱は、平成２７年４月１日から施行する。

第１２条 事業者は、利用者の使用する施設、食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に努め、又は衛生上必要な措置を講じなければならない。
２ 事業者は、当該事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように必要な措置を講ずるよう努めなければならない。

22

（稲城市）

稲城市通所型サービスA（緩和した基準によるサービス）の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める要綱（案）（趣旨）
第１条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第115条の45第1項
第1号ロに規定する通所型サービスのうち緩和した基準によるサービス（通所型サービスA)の事業の人員、設備及び運営に関する基準について定めるものとする。
（定義）
第２条 この要綱において、次の各号に掲げる用語の意義は、それぞれ当該各号に定めるとこ
ろによる。
ろによる
(1) 通所型サービスA 法115条の45第1項第1号ロに規定する通所型サービスのうち緩和した基準によるものをいう。
(2) 常勤換算方法 当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の員数を常勤の従業者の員数に換算する方法をいう。
（指定拒否）
第３条 法第115条の3第1項に規定する指定については、この要綱に規定した基準を満たした事業所であっても、当該事業所を指定することにより、稲城市介護保険事業計画に規定する地域支援事業に係る計画量を超過する場合その他の市における地域支援事業の円滑かつ適切な実施に際し支障が生じる場合においては、当該事業所を指定しないこととすることができる。
（事業の一般原則）
第４条 事業者は、利用者の意思及び人格を尊重して、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めなければならない。
２ 事業者は、事業を運営するに当たっては、地域との結びつきを重視し、市、他の事業者その他の保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者との連携に努めなければならない。
（基本方針）
第５条 通所型サービスの事業は、その利用者が可能な限りその者の居宅において、状態等を踏まえながら、住民主体による支援等の多様なサービスの利用を促進し、ミニデイサービス、運動・レクリエーション等を行うことにより、利用者の生活機能の維持又は向上を目指すもの
運動・レクリエ ション等を行うことにより 利用者の生活機能の維持又は向上を目指すもの
でなければならない。
（従事者の員数）
第６条 事業を行う者が当該事業を行う事業所ごとに置くべき従事者（以下「介護型サービス介護従業者」という。）の員数は、次のとおりとする。
(1) 従事者 通所型サービスの単位ごとに、当該通所型サービスを提供している時間帯に従事者（専ら通所型サービスの提供に当たる者に限る。）が勤務している時間数の合計数を当該
通所型サービスを提供している時間数で除して得た数が利用者（当該事業者が指定居宅サー
ビス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成１１年厚生省令第３７号。以下「指定居宅サービス等基準」という。）第９３条第１項に規定する指定通所介護事業者をいう。以下同じ。）又は指定介護予防通所介護事業者（指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成１８年厚生労働省令第３５号。以下「指定介護予防サービス等基準」という。）第９７
条第１項に規定する指定通所予防介護事業者をいう。以下同じ。）の指定を併せて受け、かつ、通所型サービスの事業と指定通所介護（指定居宅サービス等事業基準第９２条に規定する
指定通所介護をいう。以下同じ。）の事業又は通所型サービスと指定介護予防通所介護（指定

介護予防サービス等基準第９６条に規定する指定介護予防通所介護をいう。以下同じ。）の事業とが同一の事業所において一体的に運営されている場合にあっては、当該事業所における通所型サービス及び指定通所介護の利用者又は通所型サービス及び指定介護
予防通所介護の利用者。以下この条において同じ。）の数が１５人までの場合にあっては１以上、利用者の数が１５人を超える場合にあっては利用者１人あたりに対して必要と認められる数
２ 事業者は、通所型サ事業者は 通所型サービスの単位ごとにビスの単位ごとに、前項第１号の従事者を、常時１人以上当該前項第１号の従事者を 常時１人以上当該通所型サービスに従事させなければならない。
３ 第１項の規定にかかわらず、従事者は、利用者の処遇に支障がない場合は、他の通所型サービスの単位の介護職員として従事することができるものとする。
４ 前各項の通所型サービスの単位は、通所型サービスであってその提供が同時に１又は複数の利用者に対して一体的に行われるものをいう。
５ 事業者が指定通所介護事業者又は指定介護予防通所介護事業者の指定を併せて受け、かつ、通所型サービスの事業と指定通所介護の事業又は通所型サービスの事業と指定介護予防通所介護の事業とが同一の事業所において一体的に運営されている場合については、指定居宅サービス等基準第９３条第１項から第７項まで又は指定介護予防サービス等基準第９７条第１項から第７項までに規定する人員に関する基準を満たすことをもって、前各号に規定する基準を満たしているものとみなすことができる。
（管理者）
第７条 事業者は、事業所ごとに専らその職務に従事する管理者を置かなければならない
事業者は 事業所ごとに専らその職務に従事する管理者を置かなければならない。ただし、事業所の管理上支障がない場合は、当該事業所の他の職務に従事し、又は同一敷地内にある他の事業所、施設等の職務に従事することができるものとする。
（設備）
第８条 事業所は、通所型サービスを提供するために必要な場所及び事業運営を行うために必要な設備及び備品等を備えなければならない。
２ 前項に規定する通所型サービスを提供するために必要な場所の面積は、３平方メート
ルに利用定員を乗じて得た面積以上とする。３ 事業者が指定通所介護事業者又は指定
介護予防通所介護事業所の指定を併せて受け、かつ、通所型サービスの事業と指定通所介護の事業又は通所型サービス事業と指定介護予防通所介護の事業とが同一の事業所において一体的に運営されている場合については、指定居宅サービス等基準第９５条第１項から第３項まで又は指定介護予防サービス等基準第９９条第１項から第３項までに規定する設備に関する基準を満たすことをもって、前３項に規定する基準を満たしているものとみなすことができる。
（個別計画の作成）
第９条 事業所の管理者は、必要に応じて、利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏
まえて、通所型サービスの目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容、サービスの提供を行う期間等を記載した通所型サービス個別計画を作成するものとする。
（衛生管理等）第１０条 事業者は、利用者の使用する施設、食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に努め、又は衛生上必要な措置を講じなければならない。
いて衛生的な管理に努め 又は衛生上必要な措置を講じなければならない
２ 事業者は、当該事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように必要な措置を講ずるよう努めなければならない。

23

（稲城市）

198

（秘密保持等）
第１１事業所の従業者は、正当な理由なく、その業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らしてはならない。
２ 事業者は、当該事業所の従業者であった者が、正当な理由がなく、その業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らすことがないよう、必要な措置を講じなければならない。
３ 事業者は、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いる場合は利用者の同意を、利用者の家族の個人情報を用いる場合は当該家族の同意を、あらかじめ文書により得ておかなければならない。
（事故発生時の対応）
第１２条 事業者は、利用者に対する通所型サービスの提供により事故が発生した場合は、市町村、当該利用者の家族、当該利用者に係る介護予防マネジメントを行う地域包括支援センター等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じなければならない。
２ 事業者は、前項の事故の状況及び事故に際して採った措置について記録しなければならない。
ない
３ 事業者は、利用者に対する通所型サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行わなければならない。
（事業の廃止又は休止の届出及び便宜の提供）
第１３条 事業者は、当該通所型サービスの事業を廃止し、又は休止しようとするときは、その廃止又は休止の日の１月前までに、次に掲げる事項を市長へ届け出なければならない。
(1) 廃止し、又は休止しようとする年月日
廃止し 又は休止しようとする年月日(2) 廃止し、又は休止しようとする理由(3) 現に通所型サービスを受けている者に対する措置(4) 休止しようとする場合にあっては、休止の予定期間
２ 事業者は、前項の規定による事業の廃止又は休止の届出をしたときは、当該届出の日の前１月以内に当該通所型サービスを受けていた者であって、当該事業の廃止又は休止の日以後においても引き続き当該通所型サービスに相当するサービスの提供を希望する者に対以後においても引き続き当該通所型サビスに相当するサ ビスの提供を希望する者に対し、必要な通所型サービス等が継続的に提供されるよう、介護予防マネジメントを行う地域包括支援センター、他の通所型サービス事業者その他の関係者との連絡調整その他の便宜の提供を行わなければならない。
（委任）第１４条 この要綱に定めるもののほか、当該サービスの基準に係る必要な事項については、市長が別に定める。

付 則
この要綱は、平成２７年４月１日から施行する。

24

（稲城市）

稲城市における在宅医療 介護連携の進め方
稲城市における在宅医療・介護連携の進め方（平成26年11月26日現在）

１ 摂食・嚥下機能支援推進事業（平成25年10月から）
２ 在宅医療在宅医療・介護連携推進事業（平成26年10月から）
介護連携推進事業（平成26年10月から）

上記事業を通じて、在宅医療・介護連携推進事業（地域支援事業）（ア）～（ク）までの事業の実施を目指す。
（ア）地域の医療・介護サービス資源の把握（ア）地域の医療
介護サ ビス資源の把握 →（市で実施）（イ）在宅医療・介護連携の課題と抽出の対応の協議 →（上記の事業内で実施）（ウ）在宅医療・介護連携センター（仮称）の運営 →（医師会委託想定）（エ）在宅医療・介護サービスの情報の共有支援 →（上記の事業内で実施）（オ）在宅医療・介護関係者の研修 →（医師会委託想定）（カ）24時間365日の在宅医療・介護サービス提供体制の構築 →（医師会等と協力して実施）（キ）地域住民への普及啓発 →（市で実施）（ク）二次医療圏内・関係市町村の連携（ク）次医療圏内 関係市町村の連携 →（南多摩圏域で連携を想定）

（稲城市）
25

199

稲城市摂食 嚥下機能支援推進事業
稲城市摂食・嚥下機能支援推進事業(平成２５年１０月～）【事業目的・必要性】
地域において摂食・嚥下機能障害のある高齢者等に対する支援体制を構築し、高齢者等が安等が安心しておいしく食事が摂取でき、QOLの高い生活を享受できるための条件整備をく食事が摂き
高 生 を享き条件整備を行う。
【事業概要】
25年度下期に稲城市摂食・嚥下機能支援推進協議会を立ち上げ、関係機関の地域ネッ
トワークの構築を図る。また、摂食・嚥下機能に何らかの障害を有する高齢者等に関するアンケート調査を行い、摂食・嚥下機能の改善に向けニーズ等を把握する。また、介護職を対象に 摂食・嚥下評価医を講師として 摂食・嚥下機能障害に関する知識や障害を持を対象に、摂食・嚥下評価医を講師として、摂食・嚥下機能障害に関する知識や障害を持つ高齢者への介護方法等について研修を行う。
26年度以降、アンケート調査結果他をもとに医師・歯科医師・コメディカルスタッフ等の人材育成のための研修を行い、身近なところで摂食・嚥下機能について相談・診察等が受けられる体制づくりに取り組む。
けられる体制づくりに取り組む
25年度下半期から27年度にかけて都補助を活用して協議会の立ち上げや支援体制を構築し、条件整備等を図り、28年度以降の稲城市に恒久的な事業の実現を目指す。
（稲城市）
26

在宅医療 介護連携推進協議会の設置
在宅医療・介護連携推進協議会の設置（平成26年10月～）（平成26年11月26日現在）〔設置目的〕
在宅医療・介護連携を担う地域の医療機関と福祉・介護分野の専門職等を協
在宅医療
介護連携を担う地域の医療機関と福祉 介護分野の専門職等を協議会メンバーとして、稲城市の在宅医療・介護連携の現状や課題を共有し、関係機関のネットワークの構築に向けた検討を行う。
また、在宅医療・介護連携に関する相談窓口や後方支援の医療機関の運営に関して提言を行う。
関して提言を行う〔協議事項〕① 関係団体、関連職種間の情報交換、連携に関する事項
関係団体 関連職種間の情報交換 連携に関する事項② 在宅療養をしている高齢者の現状やニーズの把握に関する事項③ 在宅医療・介護連携に関する相談窓口や後方支援の医療機関の運営に関する事項④ 関係機関や住民への普及啓発⑤ 関係機関、関係職種に対する研修（人材育成等）に関する事項
（稲城市）
27

200

在宅医療・介護連携推進事業（地域支援事業）について
医療と介護の両方を必要とする状態の高齢者が 住み慣れた地域で自分らしい人生の医療と介護の両方を必要とする状態の高齢者が、住み慣れた地域で自分らしい人生の最後まで続けることができるよう、在宅医療と介護サービスを一体的に提供するために、居宅に関する医療機関と介護サービス事業者などの関係者の連携を推進することを目的とし 「在宅医療・介護連携推進事業」を実施する（以下の（ア）から（ク）まで）
的とし、。
（※(ア)から（ク）までの各項目は、平成２６年１１月１０日全国介護保険担当課長会
議資料Ｐ５２２に掲げるものに対応している。
）（ア）地域の医療・介護サービス資源の把握→（市で実施。生活支援サービス協議体との連携も視野に入れる。
）
地域の医療 介護サ
地域の医療・介護サービス支援を把握し、関係者間で共有が可能とするための資料を支援を把握し、関係者間で共有 可能 するための資料を作成する。
① 日常生活圏域ごとの医療・介護サービス資源一覧を作成。
② 日常生活圏域ごとの医療・介護サービス資源マップを作成。
事業実施は市とし、平成２７年度から着手する。
平成２８年度： 上記資料、マップ等を生活支援サービス協議体へ情報提供。

28（イ）在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応の協議→（摂食・嚥下機能支援推進事業及び在宅医療・介護連携推進事業で実施予定。
）
摂食・嚥下機能支援推進協議会及び在宅医療・介護連携推進協議会において、在宅医
摂食・嚥下機能支援推進協議会及び在宅医療・介護連携推進協議会において
在宅医療・介護連携の問題と対応の協議を行う。
事業実施は市とし、平成２７年度から着手する。
（ウ）在宅医療 介護連携支援センタ （仮称）の運営（ウ）在宅医療・介護連携支援センター（仮称）の運営→（退院相談窓口・主治医紹介相談を含め、医師会への委託を想定）
在宅医療・介護連携に関する相談窓口を設置する。
市民、病院等からの退院相談等を受けるとともに、病院から退院後における市内診療所を前提とした主治医を紹介する。
主治医紹介実績や相談票等に関する統計データ等を、摂食・嚥下機能支援推進協議会
及び在宅医療・介護連携推進協議会へ情報提供する。
事業は医師会へ委託を想定する。
平成２７年度には相談窓口を開設し、平成２８年度から主治医紹介を行う。

（エ）在宅医療・介護サービスの情報の共有支援→（摂食・嚥下機能支援推進事業及び在宅医療・介護連携推進事業で実施予定）
摂食 嚥下機能支援推進協議会及び在宅医療 介護連携推進協議会 お て、在宅医
摂食・嚥下機能支援推進協議会及び在宅医療・介護連携推進協議会において、在宅医
療・介護サービス等の情報の共有を行うとともに、医療・介護関係者への情報提供を行う。
事業実施は市とし、平成２７年度から着手する。
（オ）在宅医療・介護関係者の研修→（医師会への委託を想定。市立病院講座室の活用を予定）
現行の医師会研修会の仕組みを活用し、そこへ歯科医師、薬剤師、介護サービス関係者が加わることを想定する。
事業は医師会へ委託し、平成２７年度から着手する。

29

201

（カ）24 時間 365 日の在宅医療・介護サービス提供体制の構築→（医師会等と協力して提供体制のための環境整備に着手）→

後方支援病院との関係性の確保

24 時間 365 日の在宅医療・介護サービス提供体制として、次の事項を行う。
①

要介護者（要支援者）へ主治医との関係性の強化を行う。

②

日常生活圏域内にそれぞれの要介護者（要支援者）をサポートする医師を確保する。
③

市内における在宅支援診療所機能を強化する。

④ 訪問看護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護（２４時間対応の定期巡回・随時対応サービス）、夜間対応型訪問介護、複合型サービスの利用拡大を促進する。
⑤

診療所を支える後方支援病院を確保し、診療所との関係性を構築する。

（キ）地域住民への普及啓発→（市で実施。広報、ＨＰ、ポスターその他の啓発）
市民が在宅において、在宅医療・介護連携したサービス利用が促進するための普及啓発を行う。
事業実施は市とし 平成
事業実施は市とし、平成２７年度から着手する。
年度から着手する（ク）二次医療圏内・関係市町村の連携→（南多摩圏域で連携のための連絡会の開催等を呼び掛ける。
）
八王子市、町田市、日野市、多摩市及び稲城市における在宅医療・介護連携の状況についての情報交換を行うとともに、定期的な連絡会等の開催を目指す。
保健所への協力要請を行う。
事業実施は市とし 平成２７年度から着手する
事業実施は市とし、平成２７年度から着手する。

30

在宅医療・介護支援センター（仮称）等の運営について（案）
在宅医療
介護支援センタ （仮称）等の運営に いて（案）（在宅医養・介護連携推進事業）
在宅で医療と介護が必要な高齢者が、住み慣れた地域で安心して療養生活を続けられるように、相談や支援を行う窓口を設置する。
病院や市民からの退院の相談を受け、必要に応じて主治医や地域包括支援センター・介
護事業者等の紹介をするとともに主治医や市民からの入院先病院の相談にも応じる。
１ 事業委託先事業委

稲城
稲城市医師会
師会

２ 委託内容 ・在宅医療・介護連携に関する窓口業務（退院相談・主治医紹介等）
・医療関係者・介護関係者を対象とした研修会の開催
・在宅医療・介護連携の周知のための市民向け講演会の開催
３ 人員配置看護師 1名（非常勤）

４ 業務時間

週3日（午前9時～午後4時）

（稲城市）

202

31

生活支援体制整備事業の検討（案）１ 生活支援コ
生活支援コーディネーター
ディネ タ① 市に嘱託職員として配置すること。
② 平成27年度の配置すること。
③ 第一階層のコーディネートを担当すること。
第 階層のデ ネ トを担当する と２ 協議体（生活支援サービス協議体）
議
議① 市（又は地域）に協議体を設置すること。
② 平成27年度に設置すること。
③ 地域資源の把握、サ
地域資源の把握 サービス区分Aの受け入れ先の把握・検討
ビス区分Aの受け入れ先の把握 検討、
サービス区分B等の補助制度を検討する。

平成28年度 平成29年度において本格化を想定
平成28年度・平成29年度において本格化を想定
32

（稲城市）

「生活支援コ ディネ タ （地域支え合い推進員）」（案）「生活支援コーディネーター（地域支え合い推進員）」（案）① 設置
地域において高齢者の生活支援・介護予防サービスの提供体制に向けたコー
ディネート機能（主に資源開発やネットワーク構築機能）を果たすため、市に「第一階層の生活支援コーディネーター（地域支え合い推進員）」（嘱託職員又は非常勤職員を想定）を１人設置する。
② 生活支援コーディネーター（地域支え合い推進員）の役割
活支援
ディネ タ （地域支え合 推進員） 役割○生活支援の担い手の養成、サービスの開発○関係者のネットワーク化③ 設置時期
平成２７年度

（稲城市）

33

203

「生活支援サ ビス協議体」（案）「生活支援サービス協議体」（案）① 設置
生活支援サービスの体制整備に向けて、多様な主体の参画がもとめられることから、多様な主体間の情報共有及び連携・協働による資源開発等を推進することを目的とした定期的な情報の共有・連携強化の場として、「生活支援・介護
予防サービス協議体」を置く。
ビ② 協議体
協議体の役割等
役割等○ コーディネーターの組織的な補完○ 地域ニーズの把握（アンケート調査やマッピング等の実施）○ 情報の見える化の推進○ 企画、立案、方針策定を行う場○ 地域づくりにおける意識の統一を図る場○ 情報交換の場○ 働きかけの場

（稲城市）

34

③ 介護運営協議会への報告
協議体
協議体での協議の結果等は、適宜、介護保険運営協議会へ報告するものとする。
協議 結果等は 適宜 介護保険運営協議会 報告するも とする④ 協議体の構成（１８人以内）
・生活支援コーディネーター（地域支え合い推進員）（市嘱託職員想定）１人
・地域包括支援センター職員（各１人）４人
・社会福祉協議会職員（ボランティア担当・生活支援ヘルパー担当）２人
・高齢者介護サービス提供の社会福祉法人（４カ所）４人
・シルバー人材センター（家事援助担当役員）１人
・ＮＰＯ（配食・ヘルプ）２人
・民生委員（高齢者部会）１人
・薬局（薬剤師）１人
・その他民間の生活サービス提供事業者等２人以内⑤ 設置時期
平成２７年度
⑥ 協議会開催頻度
平成 年度
平成２７年度は４回程度
回程度
（稲城市）

204

35

生活支援コーディネーター及び協議体の設置イメージ「住民・行政等協働型」＋「地域包括支援センター型」※行政が仕組みづくり（制度化）は実施し、市職員である生活支援コーディネー
ター（地域支え合い推進員）と地域包括支援センターが協力して協議体を運営し、サービス提供主体となる社会福祉法人、社会福祉協議会、ＮＰＯなど多様なメンバーが協議体に参加する。
※稲城市では、介護支援ボランティア制度を導入しており、高齢者の社会参加が活発であることから、高齢者へボランティアとしての参加を広く求めることとし
。
たい。

（稲城市）

36

認知症施策の実施（案）
認知症になってもできる限り住み慣れた地域で暮らし続けられるよう、地域において認知症の人とその家族を支援するため、認知症初期集中支援チームと連携し、認知症の疑いがある人の把握・訪問（早期発見）し、状態 応じて適切な医療（早期診断） 介護サ）し、状態に応じて適切な医療（早期診断）・介護サービスにつなげる認知症地域支援推進員（認知症コー
なげる認知症地域支援推進員（認知症ディネーター）を配置し、認知症施策を推進する。
ア 認知症初期集中支援チームの設置
二次医療圏内の認知症疾患医療センタ からのアドバイスを得た上で 市内病院 の設置を検討
二次医療圏内の認知症疾患医療センターからのアドバイスを得た上で、市内病院への設置を検討する。当面は、認知症アウトリーチチーム（認知症疾患医療センターに設置）と連携を図る。
イ 認知症地域支援推進員（認知症コ認知症地域支援推進員（認知症コーディネーター）の設置
ディネ タ ）の設置
各地域包括支援センターに1名配置（27年度は、2ヶ所を想定）
看護師、保健師（認知症のケアや在宅高齢者支援に3年以上従事した経験を有する者）を配置する。
【主な業務】
認知症の疑いのある人の早期把握の推進
・地域包括支援センター、介護事業者等から認知症に関する相談の受付
・認知症の疑いのある人を訪問して、認知症の症状を把握認知症が疑われる場合は かかりつけ医や介護事業者と連携しながら 医療機関の受診を促進認知症が疑われる場合は、かかりつけ医や介護事業者と連携しながら、医療機関の受診を促進
・受診を促しても、受診に至らない場合は、認知症アウトリーチチームに訪問を依頼して、同行訪問
・訪問後の個別ケース会議の開催
・適切な医療・介護サービス等の導入による支援
適切な医療 介護サ ビス等の導入による支援
37

（稲城市）

205

ウ 認知症ケア向上推進事業の実施
認知症ケアパスに関する調査、検討を進めるとともに、認知症高齢者グループホームなどでの在宅生
活継続支援のための相談 支援や地域包括支援センタ による認知症家族会や相談会等を開催し認知活継続支援のための相談・支援や地域包括支援センターによる認知症家族会や相談会等を開催し認知症高齢者を介護している家族等の支援に取り組む。
エ 若年性認知症施策の実施関係機関と連携し、若年性認知症への取り組みを進める。
オ 市民後見人の育成、支援組織の体制整備
多摩南部成年後見センタ と連携し 市民後見人の育成を図るとともに支援組織の体制を整備する
多摩南部成年後見センターと連携し、市民後見人の育成を図るとともに支援組織の体制を整備する。
カ 認知症サポーターの養成と普及、認知症の人とその家族への支援に関する取組
認 症 関す
認知症に関する正しい知識を習得し、認知症の人や家族を応援する認知症サポーターの養成講座を識を習得 、認 症
家族を 援す 認 症
養成講座を
引き続き実施する。

38「介護予防手帳（仮称）」等の活用の検討について（案）セルフマネジメントを推進するため、あるいは多様な支援者が本人の心身の状況等を把握し、共有化された支援の方針や目標に向かって支援していくためのツールとして、「介護予防手帳（仮称）」等を２７年度に導入し、活用することとする。
１ 名称
２ 用途等

「稲城市高齢者介護予防手帳（仮称）」・・・・別途愛称を検討する。
① 介護予防事業の効果的な実施のために活用② 本人、家族、地域包括支援センター、事業者等の関係者が、本人の心身の状況、具体的な生活の目標、
介護 防
介護予防サービス及び総合事業の利用状況等に関する情報を共有するため
ビ
び総合事業
状 等
す 情報を 有す③ 生活機能の状況や介護予防ケアプランの内容等をファイリングする冊子④ 本人が携行３ 交付対象者
総合事業対象者（要支援者等）
４ 大きさ及び形式 Ａ５版（Ａ４版資料は二つ折り） 二穴ファイル形式
保険証等保管用フォルダー
啓発資料等（Ａ５サイズ１０ページ程度）
５ ファイリングする書類（想定）① 基本チェックリスト② 健康診査等の結果票③ 医療機関から提供された診療情報④ 利用者基本情報⑤ 介護予防サービス・支援計画書⑥ 介護予防・サービス支援評価表⑦ 事業者による事前・事後アセスメントの結果票⑧ 介護予防に関する啓発資料 （各プログラムの内容、地域のサービス資源、相談窓口のリスト等）⑨ その他介護予防に関する書類

（稲城市）

206

39

介護保険特別会計地域支援事業費予算のイ
介護保険特別会計地域支援事業費予算のイメージ（案）ジ（案）（平成26年11月26日現在）
款

項

目

事業

節

細節

細々節

03地域支援事業費
03介護予防・日常生活サービス事業費
01サービス事業費
予防サービス事業
11需用費

当初要求額（単位：千円）

249,119
142,347
128,758
128,758923

04印刷製本費
01介護予防手帳印刷
19負担金 補助及び交付金
19負担金・補助及び交付金
01介護予防サービス
02介護予防ケアマネジメント事業費
介護予防ケアマネジメント事業
07賃金

923
923

款

項

目

事業

節

細節

13委託料

1３委託料
03その他諸費
予防サービスに関する経費
13賃金

11,782

683
683
338

01審査支払事務委託
19負担金・補助及び交付金

338
175

02高額医療合算介護予防サービス費

170

22,622
22,622
22,62204一般介護予防事業費
01一般介護予防事業費
一般介護予防事業
08報償費

1,650
01転倒骨折予防指導謝礼

1,428

02介護予防事業講師謝礼

222

11需用費

489

01消耗品費
01介護予防事業用
04印刷製本費
01地域包括支援センターパンフレット印刷
13委託料

307
307
182
182
20,48301介護支援ボランティア委託

1,889

02介護予防普及啓発事業委託

12,184

03地域介護活動支援事業委託

3,313

04介護予防体操教室委託

2,240

05食生活改善事業委託
食生活改善事業委託

279

06認知症予防事業委託

99

07介護予防特集号作成委託

188

08介護予防特集号視覚障害者用作成委託
09介護予防特集号配布委託

85
206

2,310

01その他報酬
01生活支援コーディネーター報酬

2,310

04報償費

334
01健康保険負担金

134

01厚生年金負担金

200

01生活支援・介護予防サービス協議体委員謝礼

562

08報償費

562

09旅費

5
01その他旅費
そ 他旅費

5

3,139
869

02任意事業費
介護給付費等費用適正化事業
08報償費

26
01ケアプラン指導研修講師謝礼

345

01高額介護予防サービス費

77,800

3,211

0１報酬

11,78201介護予防プラン作成委託

77,80001地域包括支援センター事業委託
生活支援体制整備事業

127,835

1,124

84,15081,01177,800

包括的支援事業

1,124
01臨時職員賃金

当初要求額（単位：千円）

01包括的支援事業費

127 835
127,835

12,906
12,906

細々節

02包括的支援事業等費

26

11需用費

96

01消耗品費

96

01事務用

96

01サービス確認シートシステム運用委託

709

13委託料

709

14使用料及び賃借料

38

01サービス確認シートシステム用機器賃借料

38

816

家族介護支援事業
13委託料

816

01家族介護支援事業等委託
地域自立生活支援等事業

816

1,454

13委託料

340
01地域自立生活支援等委託
02介護相談員派遣委託

340
1,114

40

稲城市のめざす
地域包括ケアシステムの構築•

稲城市は、限られた地域資源を多面的に活用し、関係者の知恵と工夫により 地域に適した地域包括
関係者の知恵と工夫により、地域に適した地域包括
ケアシステムを構築することを目指します。

41

（稲城市）

207

新しい総合事業への新しい総合事業の寒河江市の取り組み
寒河江市の取り組みについてて

寒河江市健康福祉課高齢福祉室208

年度別第1号被保険者認定率（％）
単位：％

20
19

18.6

18.9

18.0
18

山形県平均

15.9

15.9

16.2

16.0

16.8
全国平均
寒河江市

15 9
15.9
15

17 5
17.5

16.8

16.2

17.8

17.6

17.3

16.9

17
16

17.6

15.6

15.5
14.8

14
13.8
13
13.0

13.3

13.2

19

20

12
18

21

22

23

24

25

年度
※各年度末現在の第1号被保険者数、要支援・要介護認定者のうち第1号被保険者数による（介護保険事業状況報告年報）209

山形県内市町村別居宅・施設サービス第1号被保険者1人あたり給付額（月額）分布図
山形県内市町村別居宅
施設サ ビス第1号被保険者1人あたり給付額（月額）分布図（介護保険事業状況報告H26年3月分）

18,000飯豊町

17,00016,000

施設サービス（単位：円）

真室川町

最上町

15,000舟形町

14,000戸沢村
大石田町
鮭川村 小国町

大蔵村

13,000

大江町
朝日町

西川町

尾花沢市

12 00012,000

遊佐町

金山町

山辺町
川西町

白鷹町

11,000

長井市

山形県平均

高畠町

10,000

庄内町

三川町

南陽市

村山市
東根市

8,000

寒河江市

8,000

9,000

10,000

酒田市
上山市

山形市

11,00012,00013,00014,00015,00016,00017,000

居宅サービス（単位：円）※第第 1 号被保険者数号被保険者数は平成
平成 26 年 3 月末現在、給付費
月末現在、給付費は第第 2 号被保険者利用分
号被保険者利用分を含む。
含 。

総合事業を実施するまでのスケジ総合事業を実施するまでのスケジュールル• 課内
課内での検討検討
H26年8月

11月～12月

H2７年2月

3月

４月

210

鶴岡市

天童市
全国平均

7,000
7,000

米沢市

新庄市
河北町

中山町

9,000

• 訪問介護・通所介護・居宅介護支援事業所を対象とした総合事業に係る説明会の開催• 市生活支援サ
市生活支援サービス協議体準備委員会の設置（27年3月まで）
ビス協議体準備委員会の設置（27年3月まで）• 居宅介護支援事業所等を対象とした介護予防ケアマネジメント説明会の開催• みなし指定を受けない旨の申出書受付• ３月期限で４月から総合事業予定者（更新）に係る介護予防ケアマネジメント開始• ４月から開始する訪問（通所）介護相当サービスについて、事業所において利用者と契約書等の締結開始
月から開始する訪問（通所）介護相当サにて、事業所にお て利用者と契約書等の締結開始• 総合事業開始• ４月期限で５月から総合事業予定者（更新）に係る介護予防ケアマネジメント開始• ５月から開始する訪問（通所）介護相当サービスについて、事業所において利用者と契約書等の締結開始• 基本チェックリストによる事業対象者把握開始• 市生活支援サービス協議体の設置

18,000総合事業の現行の訪問（通所）介護相当サービス利用予定者数の有効期限毎見込数
有効期限
区 分

年
２７年
4月

5月

6月

7月

8月

9月

30

43

42

47

50

41

47

37

41

現行の訪問介護相当サービス利用者数（人）
行 訪問介護相当
ビ 利 者数（ ） Ｂ

5

11

9

5

8

9

10

8

うち当該サービスのみ利用者数（人）

2

4

3

3

3

3

4

9

17

15

12

10

8

うち当該サービスのみ利用者数（人）

5

9

12

11

5

現行の訪問（通所）介護相当サービス利用者数（人）

13

23

22

17

5

7

5

上記サービス利用者数 Ｆ＝Ｄ＋Ｅ

1830

要支援１・２認定者のうち未利用者数（人）
Ｇ＝Ａ Ｆ
Ｇ＝Ａ－Ｆ

12

13

要支援１・２認定者数（人）Ａ

現行の通所介護相当サービス利用者数（人）Ｃ

Ｄ＝Ｂ＋Ｃ－重複者数
上記のサ ビス以外のみ利用者数（人）
上記のサービス以外のみ利用者数（人）

Ｅ

合計

年
28年

3月

10月 11月 12月

1月

2月

44

47

29

498

2

9

6

4

86

8

2

9

6

4

51

13

17

17

17

17

5

157

3

11

9

12

8

15

4

104

15

16

22

20

19

20

22

8

217

9

11

7

6

5

7

3

8

9

82

27

26

26

23

28

25

26

23

30

17

299

15

21

24

18

19

12

15

21

17

12

199

※ 介護予防訪問介護利用事業者数 １０（市内８、市外２）、介護予防通所介護利用事業者数１５（市内１１、市外４）
要支援認定者数は寒河江市介護保険事務処理システムの受給者台帳平成26年１０月分によるサービス利用者数、事業者数は平成26年11月審査分給付管理票による27年11月以降の認定有効期限の者は、更新の結果変更がありえる
基本チェックリストによる事業対象者数は見込んでいない
基本チ
ックリ トによる事業対象者数は見込んで な

生活支援サービス「協議体」及びコーディネーター設置運営について

H27.4～

H28.4～

211

寒河江市における現在の生活支援サービス一覧表
公的サービス

保険外サービス（非営利・福祉組織など）
市場分野（民間企業）

区 分
市福祉サービス
市福祉サ
ビス（地域支援事業含む）

買物、掃除、
日常的な調理、布団干
家事
しなど

介護事業所

ＮＰＯ法人

事業名：生活支援ホームヘルパー派遣 訪問介護事業所 訪問介護事業所
内容：日常の家事支援（８事業所）

Ａ事業所介護保険外自費サービス

料金：1時間200円1回2時間迄、週2回迄
要件等：一人暮らし、高齢夫婦世帯

1時間2000円

Ａ事業所有償ボラン
ティアサービス
1時間950円

介護保険サービス

社会福祉協議会

Ｂ介護事業所家事代行サービス

シルバー人材センター 農業協同組合 生活協同組合 地縁団体等

家事支援
掃除1時間791円～
調理1時間904円～

1時間2625円～（スポット
サ
サービス）
）

訪問介護事 ①生協くら業所
しのたすけ
食材宅配 あい（家事サービス
支援 1時間
650円）
②食材宅配

サ ビス
サービス
③弁当宅配

Ｃ介護事業所支援
1時間1500円①事業名：安心訪問サービス
内容：ヤクルト届け安否確認
料金：無料
要件：一人暮らし安心

訪問介護事業所 ①一人暮らしサロン②民生委員の訪問（８事業所）

安否確認 話し相手など

Ａ事業所介護保険外自
費サービス

安否確認
①老人クラ ○Ｊ社（緊急時ブザーを押すことで24時
話し相手など ブ活動
間セコムにつながり現場駆けつけや相談
生協くらし ②地域サロ 可能。 基本料金 1890円／月）のたすけあ ンや公民館 ○Ｊ社（通報ボタンを押すとＪ社へつなが活動
る。見守りシステム、安心入浴システム他
い（家事支援あり。）
1時間650円）○Ｋ社（モバイル版緊急通報システム）

安否確認 話し相
Ａ事業所
安否確認 話し相手 手など
家事支援など
掃除1時間791円～
調理1時間904円～

1時間2000円②事業名：配食サービス
自分の存在を 内容：月・水・金の昼食を届け安否確認を行気にかけてく う。
う
れている人が
料金：400円又は300円
要件：一人暮らし・高齢夫婦世帯いる③事業名：緊急通報装置貸し出し○Ａ社（家事支援 1時間2100円～ ）○Ｂ社(弁当・食品配達）○Ｃ社（弁当・食材宅配）○Ｄ社（弁当宅配）（山形市）○Ｅ社（弁当宅配） （山形市）○Ｆ社（冷凍弁当宅配） （河北町）○Ｇ社（冷凍弁当配達）○食材宅配Ｈ店内で買い物をしたもの
を送料324円～発送

Ｂ事業所家事代行サー
ビス
時間
（ ポ
1時間2625円～（スポットサービス）

Ｃ介護事業所支援
1時間1500円

内容：3件までの緊急時連絡先を予め登録した緊急通報装置を貸し出す。
料金：無料
要件：一人暮らし

５
つ
の
こ
と

①事業名：福祉タクシー利用助成

訪問介護事業所 介護サービス（訪問介 通院買い物付き添いなど
Ａ事業所介護保険外自護・乗降介助）
護
乗降介助）
費サービス

内容：福祉タクシー利用券600円年間18枚
内容：福祉タクシ
利用券600円年間18枚 （８事業所）
迄助成

外出

通院や買物

②事業名：移送サービス

1時間2000円

内容：ストレッチャーでの移送が必要な方に利用券12枚迄助成。所得制限あり。

Ｂ事業所家事代行サー
ビス③デマンドタクシー

1時間2625円～（スポットサービス）

内容：市内交通空白地帯から公共施設、病院等へのタクシー車両による移動支援。
料金：地区により300円又は500円

交流

事業名：介護予防生きがい活動事業(ミ 通所介護(デイサービス）１６事
ニデイ）
内容：各地区公民館等での交流活動
業所
友人、知人等
料金：1800円（食費含む）

Ｃ事業所支援1時間1500円①一人暮らしサロン②一人暮らしの集い

Ａ事業所

通院買い物付

Ｂ事業所福祉有償運送サービス
内容：介助なしでは公共交通機関の利用が困難な方の自家用車を使用しての移動支援。
料金：2キロ以内400円
要件 介護度 自立度
要件：介護度、自立度
基準あり

通所介護事
業所
自費通所介
護（デイ
サービス）料金：2600円

Ａ事業所

OCサロン

○ふれあい元気サロン

除雪ボランティア

大掃除や家電非日常的製品の買物、な家事
雪片付けなど大掃除、保険対象外の

内容：単身か高齢世帯
容 単
高齢世帯 支援など
低所得、近くに親族居な Ａ介護事業所介護保険
い世帯の除雪外自費サービス
料金：無料
1時間2000円

福祉有償
運送サービ
運送サ
ビ
ス

通院買い物付き添い き添いなど
1時間904円

Ａ事業所○Ｌタクシー（福祉車両）○Ｍタクシ
Ｍタクシー（福祉車両）○Ｎ社（福祉タクシー） 朝日町

①老人クラ
ブ活動
②地域サロ
ンや公民館
活動

庭木の手入

大掃除、保険対象外
掃除、保険対象外 れ、大掃除の支援など
雪片付け1時間1244円～

Ｂ事業所家事代行サービス
1時間2625円～（スポットサービス）

Ｃ介護事業所支援
1時間1500円
間円

ちょこっとしたこと蛍光灯の交換や硬いふたの
開け閉めなどよろずやボランティア
内容：高齢単身世帯への30分程度の支援
料金：無料

ご清聴ありがとうございました

寒河江市イメージキャラクター

212

チェリン

新しい総合事業の実施に向けて

平成２７年１月８日
1

愛知県高浜市
介護保険・障がいグループリーダー

竹内正夫

高浜市の概要■人口 46,326人
男 23,978人
女 22,348人■高齢者人口（65歳以上）
8,631人
■高齢化率18.6％※平成２６年１２月１日現在◆名古屋市から南東へ25キロメートル◆面積 13.02平方㎞
13 02平方㎞ 東西4.2㎞
東西4 2㎞ 南北5.5㎞
南北5 5㎞2

213

高浜市の概要
市民ムービー制作

B-1グランプリ出場

3

いきいき広場目次

1.なぜ、２７年度から取り組むのか？
2.これまでの取り組みは？
3.「新しい総合事業」、どう考え、どう進める？
4.今後の課題は？
5 最期に
5.最期に・・・
4

214１．なぜ、２７年度に取り組むのか？

5

２７年度から取り組む理由
年度から取り組む理由① スタスタートできるだけの地域資源
トできるだけの地域資源（受け皿）がある② トップ（首長）の判断

6215

介護予防の取り組み①「いきいき広場」のマシンスタジオ②多種多様な介護予防拠点施設の整備③「いきいき健康マイレージ事業」の実施④まちづくり協議会の活動の活性化など

7

生涯現役のまちづくり事業
 点から線へ、線から面への事業展開
点から線へ 線から面への事業展開
 「夢のみずうみ村」に学ぶまちづくり

生涯現役のまちづくりをスタート！（H23～）

216

目的

高齢者のみなさんが自分らしく、生きがいを持ち、可能な限り介護を必要とず、自 選択 自 決定 よる尊厳 ある活発な暮ら実現を目指す。
せず、自己選択・自己決定による尊厳のある活発な暮らしの実現を目指す。

内容

既存の社会資源（公共施設、地元商店、企業、公園、神社など）を活用し、高齢者のみなさんに魅力あふれるプログラムを提供することにより、健康増進、齢者のみなさんに魅力あふれるプ
グラムを提供することにより、健康増進、
8
介護予防、認知症予防、さらには地域活性化を促す。

地域のイベント
域
お祭りなど
（総合
総合政策
政策G
G、学校経営G学校経営G、こども
育成G
育成
G）

（文化スポーツGG）（文化スポーツ
地域に出ていろいろな発見をしよう！

（地域産業G（地域産業
G）（文化スポーツGG）（文化スポーツ
情報提供

情報閲覧

自分にやれることを地域で活かしたい！

9（保健福祉（保健福祉GG、介護保険・障がい
介護保険・障がいGG、
社協）（地域産業G（地域産業G）（生涯現役まちづくり
生涯現役まちづくりGG）

生涯現役のまち くり事業
生涯現役のまちづくり事業

市内
５４か所
10

217

生涯現役のまち くり事業
生涯現役のまちづくり事業

 情報発信ツールとしてホームページを構築 今日・今月の予定、ボランティアの登録、健康自生地の紹介、団体活
今日・今月の予定 ボランティアの登録 健康自生地の紹介 団体活動の紹介、メールマガジンの登録などを掲載

11

生涯現役のまち くり事業
生涯現役のまちづくり事業

 情報誌の発行（H25.10～）
 現在Vol.５
 全世帯に配布
 高齢者のみなさんが活躍している様
子や地域の居場所などを紹介

12

218

生涯現役のまち くり事業
生涯現役のまちづくり事業

13

２．これまでの取組みは？

14

219

これまでの経過
１．庁内検討体制の構築
２．予防プランのチェック予防プランのチ ック
３ 地域資源の整理・確認
３．地域資源の整理
確認
４ 新しい総合事業の考え方の整理
４．新しい総合事業の考え方の整理
５ 事業実施想定事業者等との調整
５．事業実施想定事業者等との調整
６ サ ビス提供基準 単価 利用者負担の検討
６．サービス提供基準・単価・利用者負担の検討

15

３．「新しい総合事業」
どう考え どう進める か？
どう考え、どう進めるのか？

16

220

実施にあたっての基本的な考え方
 これまで培ってきた地域資源の効率的・効果的な活用
 新たなサービスはみんなで創出

まずは 第 歩を踏み出す！
まずは、第一歩を踏み出す！
17

生活支援・介護予防サービスの充実・強化【案】
高浜市介護保険審議会を母体に研究会を設置
１ 生活支援コーディネーター
１．生活支援コディネ タ① 平成27年度に配置② 小学校区に１名配置③ 協議体の合意形成の下、決定する。

２．協議体① 平成27年度に配置② 小学校区に１協議体③ 構成：生活支援コーディネーター、地域包括支援センター職員、社会福祉協議会職員 サ ビ 提供事業者 シ バ 人材セ タ 活動 18
福祉協議会職員、サービス提供事業者、シルバー人材センター活動
員、民生委員 など
221

４．今後の課題は？

19

今後の課題は？
① 新たな担い手の発掘・確保② 持続可能な仕組みづくり③ 支援の提供にどう結び付けるか
支援 提供にどう結び付けるか

20

222

５．最後に・・・・・

21

223

平成26年12月「新しい総合事業のイメージと移行プロセス－地域包括ケアへの挑戦」セミナー

か づ の

鹿角市高齢者交流サ ン
鹿角市高齢者交流サロン
取組事例発表鹿角市自殺予防キャラクター
「いのっぴ」

きりたんぽ発祥の地・鹿角「たんぽ小町ちゃん」

秋田県 鹿角市役所
市民部 健康推進課 長寿支援班
たてはな

主査 舘 花 新 一
1

秋田県 鹿角市 (1)秋田県 鹿角市
昭和47年
花輪町、十和田町、尾去沢町、八幡平村の３町１村が合併
面積707.34km

東西

20.1km南北

52.3km

林野面積

全体の80%

十和田町

北に十和田地域の国立公園
南に八幡平地域の国立公園
特別豪雪
地帯

旧八幡平村

豪雪地帯

旧八幡平村
以外の地域

福祉保健センターから車で訪問する場合、最も遠い場所
北北へ

30k 50分
30km

南へ

25km 40分

花輪町

尾去沢町

八幡平村

2

224

秋田県 鹿角市 (2)

小坂町
↓

十和田町
↓
市役所
↓

花輪町
↓
←尾去沢町

十和
十和田町（大湯）
（大湯）
←八幡平村

十和田町（草木）3

鹿角市の介護保険種類

事業所

人口（平成26年8月末）

33,411人

居宅介護支援

高齢者人口11,593人

介護予防支援

1

定員

12

高齢化率

34 70%
34.70%

訪問介護8

前期高齢者人口5,097人

訪問入浴介護1

後期高齢者人口

6,496人訪問看護22,082人

訪問リハビリテーション
訪問リ
ビリテ ション

1

17.96%

通所介護

7

260

介護保険料

5,553円

通所リハビリテーション

3110

介護サービス利用人員
介護サ利用人員（平成（平成26年8月末）
年 月末）

1,886人,人

福祉用具貸与
福祉用具貸

21,227人

居宅療養管理指導1

地域密着サービス

149人

短期入所生活介護5

施設介護サービス

510人

短期入所療養介護2

39億 186万6,370円

介護老人福祉施設

2

175

居宅サービス

15億2,979万4,554円

介護老人保健施設

5

262

域密着
地域密着型サービス

3億
億 5,248万,392円

介護療養型医療施設
介護療養
医療施設

2

14

施設サービス

17億5,264万4,749円

認知症対応型通所介護

215

特定入所者サービス

1億 7,247万 340円

認知症対応型共同生活介護

7108

特定施設入居者生活介護124

地域密着型特定施設入居者生活介護

122

要介護認定者（平成26年8月末）
要介護認定率居宅サービス

保険給付費 （平成25年度）

その他

9,447万6,335円

110

4

225

立ち上げまでの経緯 （立案段階）○ 介護保険サービス事業所の関係者、民生委員等にアンケート（提案）を募ったところ、高齢者交流サロンへの取組みが出てきた。
流組。
○ 当時の状況は、次のとおり。

平成23年
4月






少子高齢化、過疎化、核家族化、親族間・地域社会の交流の希薄化
一人暮らし高齢者世帯、高齢者のみの世帯、日中独居の増加
高齢者の孤独死が発生
高い自殺率（人口10万人対） H23 全国 22.9
22 9 秋田県 32.3
32 3 鹿角市 32.4
32 4

○ 考えたこと。


サロン機能を持つ高齢者向けの公共施設が3か所存在する。
自治会や老人クラブ単位でのサロン活動 の取組みもある。
自治会や老人クラブ単位でのサロン活動への取組みもある。
一部有志によるサロン活動への取組みもある。
新たな施設を整備することは、予算的にもあり得ないだろう。

どのような形で整備したらよいものか・・・
したらよいものか○ 資料収集・情報収集・事業案検討

5月～








整備計画中の観光拠点施設 → 入り込むのは困難
市有の温泉施設を利用できないか → 実施は困難
商店街整備構想 → 入り込めるかも・・・
自治会ごとに一人暮らし高齢者世帯・高齢者のみの世帯数や割合を集計 → 様々な発見
他市町村の事例を調査 → 社協が担っている場合が多い
さわやか福祉財団が作成した「ふれあいの居場所ガイドブック」が大変参考になった
さわやか福祉財団が作成した「ふれあいの居場所ガイドブック」が大変参考になった。
→ 必要な支援、実施方法の分類等が良く整理されている。

○ 厚生労働省「介護基盤緊急整備等臨時特例基金」による「地域支え合い体制づくり事業」を活用して各自治会単位でふれあいの居場所を整備
6月～





11月

毎月1回以上 自治会館において高齢者が集うことを計画すれば 100万円を上限に修繕 改修工事費
毎月1回以上、自治会館において高齢者が集うことを計画すれば、100万円を上限に修繕・改修工事費、備品購入費を補助
自治会の支え合いによる除雪活動、生活支援活動を実施することを計画すれば、350万円を上限に備品購入費等を補助
さわやか福祉財団と秋田県が開催した「ふれあいの居場所勉強会」に参加→ 新潟市で河田珪子さんが実施している「うちの実家」を知った。
また、多くのさわやかインストラクターの存在を知った。

○ 補助要綱（案）作成 → 平成24年度当初予算要求

5

ふれあいの居場所ガイドブック

いつでも立ち寄れて、いつでも帰ることができるでも立ち寄れて、でも帰る とができる
誰もが利用できる
求められる
居場所の姿

時間を自由に過ごすことができる
経験や能力を生かすことができる
自分の存在を認識できる
必要なもの

ひと

もの（場所）

おかね

分類
1. 自然発生タイプ

2. 単独タイプ

3. カフェタイプ

4. 併設タイプ

ふれあいの居場所ガイドブック 2011年9月
発行・編集 公益財団法人さわやか福祉財団
ふれあいの居場所推進プロジェクト

6226既存の財産
取組内容

区分
福祉プラザ

公共施設

かくら荘
尾去沢
ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽｾﾝﾀｰ
ﾞ
ﾞ

自治会

老人クラブ

社協

市内の事例

考えたこと

 長寿支援班が管理する施設
として、生きがい活動支援員を各3人配置 自由来館に対応しているほか、健康づくり教室をはじめ各種事業に取組ん
各種事業に取組んでいる。
る 既に高齢者交流サロンとしての機能を持っている。
既に高齢者交流サロンとしての機能を持っている 更に、事業内容を充実させていかなければならない。

 192自治会のうち、157自治会（81.8%）が自治会
館を所有
 月1～2回程度は、サロン活動を実施しているところもあるころもある。

 高齢者が歩いて行ける範囲は自治会圏内
 自治会館があるところは先ずは、活用を図るべき。
 サロン活動を実施していない自治会は、実施できるような仕組みとしたい
ような仕組みとしたい。
 既に実施している自治会は、更に充実できるような仕組みとしたい。

 単位クラブが84団体ある。
 月1～2回程度は、サロン活動を実施していると
月1～2回程度は サロン活動を実施しているところもある。

 単位クラブ＝自治会
 会員組織のため、加入していない人もいる。
会員組織のため 加入していない人もいる
 自治会単位でサロン活動を実施する場合、その担い手になり得る。

 小地域ネットワーク事業実践指定 109自治会
 活動内容として、サロン活動への取組みもある。
活動内容として サロン活動への取組みもある 小地域＝自治会
 社協に委託することも可能だが、新たな事業として市社協に委託することも可能だが 新たな事業として市ができることはないか。

 尾去沢市民センターにおいて、地域の有志が「サロンＤｅ・シャベール」として、毎週水曜日にサロン活動を実施している。
ン活動を実施して る。
 好事例として、県内のセミナーでも紹介されているところ。

 行政からの支援がなくても、実施している。
 新たな仕組みを考えるとすれば、サロンＤｅ・シャベールと同等かそれ以上の活動を求める必要があ
ルと同等かそれ以上の活動を求める必要がある。

担い手は沢山いるので、誰でも取組める仕組みにしたい。

場所も沢山あるので、どこでも実施できる仕組みにしたい。

自治会館がない地
域、自治会に加入していない人もいる。

既に取組まれている例も多いので、週１回は実施したい。

市が直接実施することにより、ハード整備も可能になる。
7

その他 考えたこと いろいろ項目状況

 周辺の一部住民しか利用できない。
周辺の 部住民しか利用できない

公共施設

 高齢者関係施設以外の公共施設をサロンとして
高齢者関係施設 外
共施設をと活用できないか。
 今後整備が計画されている公共施設の一部機能としてサロンを入れることはできないか。

空き家 市内の空き家921件のうち、所有者が管理してい市内の空き家921件のうち 所有者が管理しているものは600件（平成24年 自治会を通じた調査）

 自治会館がない地域、自治会組織がない地域では自治会館がない地域 自治会組織がない地域では空き家を利用してはどうか。

 中心市街地の空き店舗もある。

 中心市街地でもあり、空き店舗を活用すれば、周辺の各自治会ごとに活動を立ち上げるよりも、効率的。
 商店街への人通りも増えるのではないか。
商店街への人通りも増えるのではないか 高齢化率や一人暮らし世帯の割合が高い地域
は、市街地や農村部といった地域性によるものではない。
 地域ごとの様々な特性がからみあっている。

 様々な地域で取り組める仕組みにしたい。

 市内の介護保険サービス事業所

 介護保険サービス事業所が担い手となってもよいのではないか。

空き店舗

地域の状況

介護

考えたこと

実は・・・
事業の立案段階（住民には知らせていない）で長寿支援班を訪れた方がいた。（市外から転入した方）• 鹿角市に住んでいた家族が介護保険施設のお世話になり、最近他界した。
施設や地域に大変お世話になった。
• 高齢者は、冬の暖房費を節約するため毛布にくるまって生活していたり、
高齢者
冬 暖 費を節約するため 布 くるま
生た
食べ物も節約したり、地元鹿角でも生活に悲観して自殺したりする話を聞いている。
• 力になりたいと思い、高齢者の集いの場として自宅を開放したいと考えている。
• 家族の介護や、ボランティア活動をしながら、前から考えていた。
家族の介護や ボランティア活動をしながら 前から考えていた• 今後の活動を考えて、広めの家を購入し、一部バリアフリーにしている。
• どこに相談すればよいか分からなかったので、ここに来てみた。

この人がやりたいと思っていることを支援できる事業ができればよいと考えた。
結果、補助金を活用して開設した高齢者交流
サロンの第一号となった。

8227

鹿角市高齢者交流サロン推進事業費補助金の概要（1）目的○ 鹿角市においても、少子高齢化、核家族化が進み、一人暮らし高齢者世帯や高齢者のみの世帯、家族と同居していても日中一人暮らしとなる高齢者が増えています。
○ 高齢者が自宅に引きこもりがちになると、社会的に孤立したり、心身の健康状態の悪化により要介護状態に陥るおそれがあります。

○ 地域のボランティアにより、高齢者にとって身近で気軽に集まることのできる場所を確保する活動に対して補助金を交付することにより支援を行います。
団体 または 個人
団体○ 主に自治会を想定していますが、高齢者交流サロン活動に取り組むために新たに組織する任意の団体でもかまいません。
○ また、複数の自治会が連携して申請することも可能です。

個人○ 個人でも申請することが可能です。例えば、自宅の一部を利用して高齢者交流サロンとすることも考えられます。
○ 申請にあたっては、活動の対象となる地域の自治会や老人クラブ等とも話し合い、連携することが大事です。

補助交付対象者「地域の高齢者が集まりやすい場所」 であって 「継続して開催が可能な場所」
開催場所○ 自治会館をはじめ、個人宅、空き家や空き店舗、公共施設等を想定しています。
○ ただし、尾去沢デイサービスセンターやかくら荘など、地域の高齢者の利用を目的として設置され、職員が配置されている公共施設は対象としません。
○ 借用物件の使用も可能です。この場合、賃借料の一部が補助金の対象となります。
申請にあたっては、所有者からの了解が必要となります。
9

鹿角市高齢者交流サロン推進事業費補助金の概要（2）
特 定めま ん
特に定めません。
○ 無理のない内容で、定期的に、継続的に開催してください。
○ 一例として次のような内容が考えられます。

活動内容

自治会館で週２回（月・金）開催
９：３０ ボランティア開錠、準備（テーブル配置・冷暖房準備・湯沸し）
１０：００ 開催・ 参加者は都合の良い時間に来て帰る。
最初はお茶のみ、おしゃべり程度
り程度
・ 最初はお茶のみ、おしゃ・ 参加者の話を聞きながら、活動に取り入れる。
１２：００ 昼食 ・ 持ち寄り
１５：００ ラジオ体操
１６：００ 終了～片付け、ボランティア施錠○ 開設時には、スタッフ（ボランティア）１名以上の従事が必要です。
○ 対象となる地域の誰もが参加できることが必要です。このため、一部の方しか参加が見込めない場合や、特定の活動に限定されたクラブ活動は対象としません。
原則として 週 1 回以上 ／ 開催時間は 2 時間以上
開催頻度

○ ただし、年末年始やお盆、その他地域行事等もありますので、年40回以上の計画としてください。（年度途中に開始の場合は、3月末までの必要回数でよい。）

10

228

鹿角市高齢者交流サロン推進事業費補助金の概要（3）
補 金
補助金の区分

補
補助対象経費
象経費

補 金額
補助金額

(1) 活動拠点整備
事業費

高齢者交流サロンとして使用する建物等の修繕料、工事請負費、備品購入費

補助対象経費の 10割
上限額 30万円

初年度のみ

補助対象経費の 10割
上限額 10万円

初年度
のみ① 初年度立ち上げ費用
初 度
げ費
周知に係る費用、その他立ち上げ時に必要と認めら
れる費用

補 年次
補助年次

② 運営費
営費
(2) 運営事業費

消耗品費、燃料費、印刷製本費、光熱水費、通信運
搬費、保険料、人件費、その他運営に必要と認められる費用③ 賃借料（固定資産税相当分）
家屋および宅地④ 賃借料（家賃相当分）

開設 1回あたり
1,200円
補助対象経費の 10割
上限額 年額 10万円
補助対象経費の 10割
補助対象経費割
上限額 月額1万円※ (1)①および②については、一部概算払（事前支払）を受けることができます。
※ (2)③および④の賃借料については、活動開始月からの月割り分とします。
(2)③および④の賃借料については 活動開始月からの月割り分とします
毎週1回・年40回開催の場合【初年度】
活動拠点整備事業費 30万円
初年度立ち上げ費用 10万円
運営費 1,200円×40回＝48,000円
計 448,000円 の補助金を交付【2年目・3年目】
運営費 1,200円×40回＝48,000円の補助金を交付【4年目】
立ち上げ支援の補助金と位置付けていることから、原則、補助金交付しないと考えていた。
地域支援事業への移行を検討
11

立ち上げまでの経緯 （周知～開設段階）
平成24年1月○ 各地域づくり協議会（市民センター）を訪問し、高齢者交流サロン事業の周知を行った。
議民○ 高齢者交流サロンづくり勉強会の開催


補助事業の周知・募集
先進事例の活動紹介
常設型地域の茶の間「うちの実家」
常設型地域の茶の間
うちの実家」

7月

岩城緑ヶ丘町内会

所在地

新潟市 （コミュニティカフェの聖地）

所在地

秋田県 由利本荘市 （県内）運営

うちの実家運営委員会

運営

岩城緑ヶ丘町内会

場所

空き家

場所

町内会館

開催日

月 火 水 木 金 第1 2土 第3日
月・火・水・木・金、第1・2土、第3日

開催日

毎週2 3回 月1回日曜日
毎週2～3回、月1回日曜日

時間

午前10時～午後3時（宿泊も有り）

時間

午前10時～午後4時

利用料300円（食事300円、宿泊2,000円）

利用料

夏50円、冬100円

所在地

秋田県 大館市 （隣町）

所在地

秋田県 鹿角市 （地元）

運営

有浦町内会

運営

尾去沢市民センター応援隊

場所

町内会館

場所

尾去沢市民センター

開催日

水曜日を除く毎日

開催日

毎週水曜日

時間

午前10時～午後4時

時間

午前10時～午後3時

利用料

サロンとしての利用は無料

利用料100円（コーヒー、手作りお菓子付）

サロンありうら8月○ たすけあい広場ゆたり 開設

9月○ コミュニティ茶房Ｒｙｕ 開設○ サロン・ぼだいの 開設

10月○ 交流サロンひかり 開設

平成25年8月○ こやっこさおでてくだい 開設

平成26年12月○ すずかけ娯楽部 開設

サロンＤｅ・シャベール

12

229

嬉しい成果 と 悩ましい結果
当初 できるだけ広くサロンが実施できるよう 自治会を中心とした活動を想定
当初、できるだけ広くサロンが実施できるよう、自治会を中心とした活動を想定
鹿角市では、そんなにボランティアの取組みはないだろう・・・と予想

ボランティアによる取組み ４か所••

サロンのような取組みを既に知っていて、機会があればやりたいと思っている人が存在した。
そのような方の発掘、きっかけづくりにつながった。

気持ちを継続するための支援が必要••

新しい総合事業を活用して、更なるレベルアップを図ることはできないか。
合わせて利用者を増やし、ボランティアの充実感を高めることも必要

自治会による取組み ２か所【予想される原因】• 既に実施している自治会
 実施回数を増やすようなアピールが足りなた。
かった。
 現状に満足している可能性• 実施していない自治会
 実施できるようなアピールが足りなかった。
 新たな活動に取組めない状況がある。（活動の縮小、他の活動も多く余裕がないな
ど）

広くサロンを普及するには重要な団体••

原因の把握、自治会による取組みを促すような事
原因の把握
自治会による取組みを促すような事業の検討。
新しい総合事業を活用できないか。
13

相談はあったが、実施に至らなかった例
相談者
農村集落
単位老人クラブ
農村集落
住民
市街
市街地
住民
その他
自治会を中心に数件の問い合わせ

相談内容


理由



役員の方（会長ではない）が、地域で実施した
いとの考えサロン活動に必要性を感じている。




他の会員の理解が得られなかった。
週1回の実施を負担に感じている。



自治会館を会場に実施したい。
サロン活動に必要性を感じている。



自治会全体まで話が広がらなかった。







自宅の一部（ダンススタジオ）を会場として実
施したい
施したい。
主に障がい児や親が集まるサロンにしたい。

事業の趣旨もあり、活動に高齢者も組込んでいただきたいことを伝え、理解を得たが、そのいただきたいことを伝え理解を得たが その後、実施には至らなかった。



自治会で実施したい。



週1回の実施は大変「週1回の開催は大変だ」という意見が多い
相談や問合せがあるということは相談や問合せがあるということは、
やる気のある人を発掘しているともいえる。
こうした方々への対応が課題

14

230

サロンを開設された方々からの相談やその後の対応など相談思うように人が集まらない。地域の方々に理解されていないようだ。
ないようだ

相談

サロンを広く知ってもらうため、開設日以外にも希望があれば団体等に利用してもらいたい。
あれば
体等
も

対応

新しい取組みなので、地域によってはなかなか理解されないかもしれない。
サロン以外でも地域の住民と交流する機会を大事にしてみてはどうか。
※市でも様々な機会を通じて周知を図っているところ。また、立ち上げ時に市から自治会長や民生委員にも説明・協力を依頼している。

対応

そのような目的であれば、サロン１回とカウントし、補助金の対象とします。

相談

カフェ型のため、他のお客さんとの区分が難しくなるときがある。サロンの利用者でも利用者名簿に記入したくない人もいる。

対応

実情を把握するため、できればその日の名簿を作ってほしいのですが、そのような方に対しては氏名の記載ま
では求めません。ただし、人数はカウントしてください。

相談

市内でサロンを運営している仲間同士、悩みもあると思うので、市で情報交換の場をつくってほしい。

対応※その後、福祉保健センタ※その後
福祉保健センターを会場に情報交換会を開催
を会場に情報交換会を開催した。
※また、2回目の高齢者交流サロンづくり勉強会（平成25年）では、地元の取り組み事例として紹介していただくとともに、グループディスカッションにも参加していただいた。

相談

年に一回、参加者で温泉に行くが、補助金の対象となるか？

対応

現在のルールでは、決められた場所で、どのような方も、どの時間でも参加できることを想定しているので、対象にどの時間でも参加できることを想定しているので対象にできません。

相談対応

料金が安いためか、認知症の高齢者を毎日預けられて疲れてしまった。何度も何度も同じ話の繰り返しで、目を離すこともできない。
そのような方は、介護保険によるデイサービスを利用した方がよい状態なのかもしれない。
地域包括支援センターの窓口を案内してください。

相談

利用したいという人がいるが、サロンまでの移動手段がない。送迎してもよいか？

対応

利用者の送迎については、補助金の対象とすることとして一定のルールを定めましたのでご対応願います。別紙
Ｑ＆Ａ参照

相談

昼食を提供したいのですが。
昼食を提供したのですが。

対応

利益が出なくても不特定多数に飲食物を提供すること
は保健所に届け出て所定の手続きをする必要があります。サロンで飲食物を提供するときは、食中毒が発生しないように注意することは当然ですが、主催者がお客さんに提供する形ではなく、サロンの本来の有り方である「来た人がお互いに持ち寄り、または一緒に作って食べる。」という形の方がよいでしょう。別紙Ｑ＆Ａ参照

15

16

231

高齢者交流サロンの紹介(1)

たすけあい広場ゆたり
類 型

農村集落 自宅利用 福祉型

実施日

月・水・金曜日時 間

午前10時～午後3時（冬期午前10時
午後3時（冬期 午後2時）

利用料

300円（中学生以下無料）

開設日

平成24年8月8日

特 徴

 高齢者の他、子育て中のお母さん、障がいを持つ方などもご利用ください。
 手作りのゴボウ茶の提供など、工夫しています。
 バザーのコーナーも設置しています。
 必要に応じて、お昼もいただくことができます。
必要に応じて お昼もいただくことができます。

スタッフから

自宅を開放しています。
冬はこたつにあたって、夏は座敷でのんびり過
ごしてみませんか？

平均利用者

2人

17

高齢者交流サロンの紹介(2)

サ ン ぼだいのサロン・ぼだいの類 型

農村集落 自治会館利用 自治会型

実施日

土曜日

時 間

午前9時30分～午後11時30分
午前9時30分
午後11時30分

利用料

50円

開設日

平成24年9月1日

特 徴

 自治会の協力を得ながら、自治会の協力を得ながら、80代のおばあちゃ
代のおばあちゃん達が自主的に運営しています。
 補助金で購入したホットプレートでホットケーキ
を楽しむのが恒例

スタッフから

地域の高齢者が毎週集まって楽しんでいます。
元気に長く続けて行きます。

平均利用者

4人

18

232

高齢者交流サロンの紹介(3)コミュニティ茶房・Ｒｙｕ
類 型

市街地 カフェ利用 カフェ型

実施日

3と8の付く日時 間

午前10時～午後3時

利用料

200円

開設日

平成24年9月13日

特 徴

 空き店舗を取得してリフォーム
 隣接するの開催日に合わせてサロンとしています。

スタッフからカフェ（喫茶店）スタイルのサロン
手作りお菓子とコーヒーでゆったりとした時間をお楽しみください。

平均利用者

3人

19

高齢者交流サロンの紹介(4)交流サロンひかり
類 型

商店街 店舗利用 健康型

実施日

木曜日

時 間

午後1時～4時

利用料

200円

開設日

平成24年10月4日

特 徴

 ボールルームダンスのスタジオを会場に実施
 参加者のできることをうまく引き出して披露してもらうなど、時間いっぱい楽しんでいます。

スタッフから即友達 即談話
心が温まります一度来てみてください

平均利用者

14人

20

233

高齢者交流サロンの紹介(5)

こやっこさおでてくだい
類 型

住宅地 空き家利用 居場所型

実施日

月・火・水曜日（祝日は休み）
月
火 水曜日（祝日は休み）

時 間

午前10時～3時

利用料

200円

開設日

平成25年8月26日

特 徴

 自宅向かいの空き家を取得、懐かしい雰囲気の建物です。
 代表者は、介護施設にも働いたことがあります。

スタッフから

古い家を使った こやっこ みたいな
古い家を使った“こやっこ”みたいなところですが、気軽に立ち寄って楽しくおしゃべりしてください

平均利用者

3人

21

高齢者交流サロンの紹介(6)すずかけ娯楽部
類 型

農村集落 自治会館利用 自治会型

実施日

月・木曜日

時 間

午前9時30分～12時30分

利用料

200円

開設日

平成26年12月1日

特 徴

 鹿角市で17番目に大きい自治会の取り組み（140世帯） コーヒー、お茶、お菓子、カラオケ、踊り、そば打ち、麻雀など、いろいろなお楽しみあり

スタッフから

松山自治会館にみんなの交流の場が開設しました！
午前の穏やかなひととき、楽しくコーヒータイム
しませんか？
誰でも気楽に話のできる交流の場《すずかけ》
で笑いあいませんか？

平均利用者
22

234

鹿角市高齢者交流サロン推進事業費補助金交付要綱（通則）
第１条 鹿角市高齢者交流サロン推進事業費補助金（以下「補助金」という。）については、予算の範囲内において交付するものとし、その交付については補助金等の交付並びに適正化に関する規則（昭和49年鹿角市規則第32号。以下「補助金規則」という。）に定めるもののほか、この要綱の定めるところによるものとする。
（交付の目的）第２条 この補助金は、在宅の一人暮らし高齢者、高齢者のみの世帯及び家族と同居しているが日中一人暮らしとなる高齢者等に対し、地域住民によって身近で気軽に集まることのできる場所（以下「高齢者交流サロン」という。）を確保し、高齢者等の社会的孤立感の解消、心身の健康維持及び要介護状態の予防並びに地域内での支え合い体制の確立を図ることを目的とする。
（補助対象者）
第３条 補助金の対象者は、前条に掲げる活動を実施しようとする団体又は個人とする。
２ 前項の規定にかかわらず、次に掲げる事項に該当すると認められる場
前項の規定にかかわらず 次に掲げる事項に該当すると認められる場
合は、補助対象者としない。
(１) 営利を目的とした場合(２) 政治又は宗教に係る場合(３) 法令又は公序良俗に違反する場合（助成要件等）第４条 高齢者交流サロンの開催頻度の基準は、原則、週１回以上の開催とし、年40回を下回らない回数とする。ただし、１回の開催時間の基準は、２時間以上とする。
２ 高齢者交流サロンの利用対象者は地域に在住する高齢者とし、活動の内容に応じて障がい者、子育て中の親、その子ども等、幅広い市民を対象とする。
３ 高齢者交流サロンにおける活動内容は、参加者の実情に応じた多様な活動とする。ただし、特定の活動に限定されたクラブ活動は認めない。

６ 高齢者交流サロンの主催者は、その活動の内容を明らかにするため、次に掲げる事項を日誌等に記録する。
(１) 開設日時(２) 従事したスタッフ（ボランティア）の氏名(３) 利用者の氏名(４) 活動内容(５) 金銭の収支状況
７ 高齢者交流サロンの主催者は、その開設時には、利用者の安全に十分配慮する。
８ 高齢者交流サロンの主催者は、食事等を提供する場合、衛生面に十分配慮する。
９ 高齢者交流サロンの主催者は、その運営に当たっては、利用者から無理のない範囲で負担金を徴収するなど、自主財源の確保について努力するものとする。
10 高齢者交流サロンの主催者は、その運営に当たっては、関係機関、団体等と積極的な連携を図り、その活性化について努力するものとする。
（補助金の額等）
第５条 補助金の額等は、別表に掲げるとおりとする。
２ 補助金は、他の補助金等と併用できないものとする。
（交付申請）
第６条 補助金の交付を受けようとする者は、補助金規則第４条の規定による補助金交付申請書を、別に定める期日までに市長に提出しなければならない。
２ 前項の申請書には、次に掲げる書類を添付しなければならない。
(１) 高齢者交流サロン 全体計画書（様式第１号）(２) 高齢者交流サロン 年間計画書（様式第２号）(３) その他必要と認める書類

４ 高齢者交流サロンの開設場所は、自治会館、公共施設、個人宅、空家、空き店舗等であって、継続して開催が可能な場所とする。
５ 高齢者交流サロンの開設時には、原則１人以上のスタッフ（ボランティ
ア）が従事する。

（交付決定通知）第７条 市長は、第５条の規定による交付申請を受けたときは、当該内容を審査し、適当と認めたときは速やかに交付決定を行い、補助金規則第８条の規定による補助金交付決定通知書により補助交付団体に通知するものとする。
２ 交付決定の対象期間は、決定の行われた当該年度に限るものとし、翌年度も継続して補助金の交付を受けようとする場合は、前条の規定により交付申請を行うものとする。
（概算払）
第８条 補助金の交付決定を受けた者は、高齢者交流サロン運営事業費補助金についてのみ、概算払を申請することができる。
２ 前項に掲げる概算払を受けようとする者は、補助金規則第14条の２第３項の規定による補助金概算払申請書により申請するものとする。
項
規定
概算払申請書り申請す
す 。
（実施状況報告）第９条 補助金の交付決定を受けた者は、高齢者交流サロン実施状況報告書（様式第３号）により、その実施状況を毎月末日までに市長に報告しなけ
ればならない。
２ 市長は実施状況を確認するため、必要に応じて関係書類の提出を求め市長は実施状況を確認するため 必要に応じて関係書類の提出を求め又は職員による調査を行うものとする。
（実績報告）
第10条 補助金の交付決定を受けた者は、全ての補助事業が完了したときは、その日から起算して30日を経過した日又は当該年度の３月31日のいず
れか早い日までに 補助金規則第８条の規定による補助事業等実績報告
れか早い日までに、補助金規則第８条の規定による補助事業等実績報告書を市長に提出しなければならない。
２ 高齢者交流サロン活動拠点整備事業費補助金について、前項の補助事
業等実績報告書を提出する者は、次に掲げる書類を添付しなければならない。
(１) 補助対象経費に係る契約書、納品書、請求書、領収書等の写し補助対象経費に係る契約書 納品書 請求書 領収書等の写し(２) その他必要と認める書類
３ 高齢者交流サロン運営事業費補助金について、第１項の補助事業等実績報告書を提出する者は、次に掲げる書類を添付しなければならない。
(１) 高齢者交流サロン 実施報告書（様式第４号）(２) その他必要と認める書類

23（財産等の処分の制限）
第11条 補助金の交付を受けた者は、補助事業の実施により取得し、又は効用の増加した不動産及びその従物並びに補助事業により取得し、又は効用の増加した価格が50万円以上の機械及び器具について、減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和40年大蔵省令第15号）で定めている耐用年数を経過するまで、市長の承認を受けないで、補助事業の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸付け、担保に供し、取壊し、又は廃棄してはならない。
（補助事業の経理等）
第12条 補助金の交付を受けた者は、補助事業についての会計帳簿を備え、他の経理と区分して事業の収入額及び支出額を記載し、補助金の使途を明らかにしておかなければならない。
２ 補助金の交付を受けた者は、前項の会計帳簿とともに領収書等の関係書類を、補助事業の完了した日の属する年度の終了後５年間、保存しなけ
ればならない。
（補助金の返還）第13条 本要綱による補助金の交付が決定した補助対象者であっても、次の各号のいずれかにに該当すると認められる場合は、市長はその決定を取消し、既に交付した補助金の返還を求めることができる。
(１) 第３条第２項に規定する活動が行われたと認められる場合(２) 第４条各項に規定する助成要件を満たさないと認められる場合(３) 第６条第２項の規定により提出された計画が、その達成が不可能又は著しく困難と認められる場合(４) 第９条第１項に規定する高齢者交流サロン実施状況報告及び同条第２項に規定する調査により、本要綱による補助の目的を果たせないと認められる場合(５) その他、本要綱による補助の目的又は趣旨にそぐわないと認められ
る場合
（その他）
第14条 この要綱に定めるもののほか、補助事業の実施に必要な事項は、市長が別に定めるものとする。
附 則
この要綱は 平成24年７月１日から施行し 平成27年３月31日限り その効
この要綱は、平成24年７月１日から施行し、平成27年３月31日限り、その効
力を失う。

24

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243

新総合事業を活用したわがまちづくりへの挑戦
千葉県流山市健康福祉部介護支援課課長 早川 仁 ☆彡★ 千葉県北西部に位置する流山市は、東京都心から３０㎞圏内にある首都近郊の住宅都市として昭和４２年に市制施行となり、平成２６年４月１日現在、総人口
１７０ ４９３人の都市となっている。市域の１７０，４９３人の都市となっている。市域の面積は、３５．２８㎢となっている。
特に、昭和３０年代後半からの高度経済成長に伴う東京圏の外延化とともに発展し、各鉄道沿線に市街地が形成されてきた。
最近では、平成１７年にはつくばエクスプ
レスが開通し、利便性が飛躍的に向上するとともに沿線整備が進められている。
○高齢者数： ３９，４５４人○高齢化率： ２３．１％○要支援認定者数： １，３３６人○要介護認定者
５，０６０人0

流山市の高齢者人口等の状況について★ 高齢化が年々進んでおり、平成１７年から平成２６年までの９年間で、１４，５３２人増え
高齢化率は６．８ポイント伸びている。
近年では、７５歳以上の高齢者数が急増しており、Ｈ１８年からの６年間で約４，３００人
増 、増加、１．４４倍と、同じ期間の６５歳～７４歳人口の伸び（１．２８倍）を上回っている。今後
倍 、同 期間
歳
歳
伸 （
倍）を 回
。今後
団塊の世代が後期高齢者となっていくことから、より急激な伸びが懸念されている。
人口（人）

高齢化率（％）＊７５歳以上人口の実績値（登録人口に基づく）

（年）

年

７５歳以上

高齢者人
口に占め
る割合

Ｈ１７年

９，５７８人

３８．４％

Ｈ１８年

１０，１９６人

３８．５％

Ｈ１９年

１０，７２５人

３８．０％

Ｈ２０年

１１，４３６人

３８．４％

Ｈ２１年

１２，１１９人

３８．３％

Ｈ２２年

１２，８９０人

３９．０％

Ｈ２３年

１３，８１２人

４０．６％

Ｈ２４年

１４ ６７５人
１４，６７５人

４１ ２％
４１．２％

※いずれもＨ２６までは実績値、Ｈ２７以降は推計値

1244流山市の要支援・要介護認定者数の推移
単位（人）（第１号被保険者及び第２号被保険者の合計）
5,899
5,447
5,116

制度当初比
４．３倍

4,805
4,498
4 224
4,224

3,471

3,722

3,873

3 127
3,127
2,753
2,384
1 969
1,969
1,464

＊各年の３月末日時点の実数（年）

2

第６期流山市高齢者支援計画の施策体系【基本理念】
地域ぐるみの支え合いでつくる 元気で 生き生き 安心 流山【基本目標１】 地域ぐるみ支え合い体制づくり（地域包括ケアシステムの構築）＜施策目標１＞ いつまでも元気で暮らせる健康づくり（予防）＜施策目標３＞ 介護予防と社会参加の推進＜施策目標４＞ 介護・福祉サービスの充実（介護）＜施策目標５＞ 介護と医療の連携推進（医療）＜施策目標６＞ 在宅での生活の継続を支える地域づくり（生活支援）＜施策目標７＞ 高齢者の住まいに係る施策の推進（住まい）

地域包括ケアシステムの構成要素＜施策目標２＞ 生きがいのある地域づくり【基本目標２】 高齢者を支える介護体制づくり（介護保険サービスの事業量見込みと保険料）
3245

今回の介護保険法改正で、地域支援事業に追加された事項① 介護予防・日常生活支援総合事業（法第（法第１１５条の４５第１項第１号）
条
第 項第 号）② 医療介護連携推進事業（法第（法第１１５条の４５第２項第４号）
条
第 項第 号）③ 生活支援体制整備事業（法第（法第１１５条の４５第１項第５号）
条
第 項第 号）④ 認知症総合的支援事業（法第（法第１１５条の４５第１項第６号）
条
第 項第 号）①～④のいずれも法の原則どおり２７年度からスタート
させる。
させる
4

２７年度からスタートする理由

２０２５年には、高齢者人口が４８，８００人
年には 高齢者人 が人（＋９，３００人）となり、高齢化率は２６．７％となる。
市内北部地域では、３０％を超える見込み。
こうした‘高齢者が中心のまち’となっても、まちの活力を維持し、まちに成熟さが感じられるようにするためには、高齢者がいきいきと、人生でもう一度輝くことができるまちとは、
どうあるべきかを市民とともに追及し、実践していくことが必要。

今回の法改正で創設された新事業は、いずれもこれからの地
域社会の構築に欠かせない課題点である。
これらの課題点を地域支援事業として実施できるならば、こうした新事業を‘活用’してした新事業を活用 して、疲弊化しつつある地域コミュニティを疲弊化しつつある地域コミュニティを5246

再生させ、高齢者が互いに支え合う仕組みを中心とし再生させ、高齢者が互いに支え合う仕組みを中心としつつ、、子育てが一段落した壮年層も可能な限り巻き込んで、高齢者が目標と生きがいをもち 明日も生きることを希望と自信を持って目標と生きがいをもち、明日も生きることを希望と自信を持って約束できる ‘わがまちづくり’ に積極的に取り組むことが重要。
さらには 認知症を抱える方が増加しており 現時点で 要介
さらには、認知症を抱える方が増加しており、現時点で、要介護認定者のうち、３，１２１人（２６年７月末時点）がⅡａ以上の評価（主治医意見書）を受けている 年前に比べて評価（主治医意見書）を受けている。５年前に比べて９８９人増人増
えている状況。
医療と介護が連携した認知症対策の構築も急務とな ている
医療と介護が連携した認知症対策の構築も急務となっている。
高齢化のピ クまで あと１１年しかありません
高齢化のピークまで、あと１１年しかありません。
そのためには、早い時点から、こうした‘わがまちづくり’に着手する とが市 求められ着手することが市に求められていると判断したのである。
ると判断 たある6

要支援１の認定を受けた独居の利用者

いろいろな人に支えてもらえる安心感があるね。
安 感があ自分に合ったものを選べ
ばいいんだね。

地域包括支援センターの専門職が適切なサービス利用を支援します。

訪問型サービスの展開イメージ
その人のニーズ（必要性）に柔軟に対応できるようになります。

お風呂に入る
のが不安。
のが不安

一緒に買い
物に行って
ほしい。

ホームヘルパーが入浴の介助をします（身体介護）

ＮＰＯ法人やシルバー人材センターが提供する訪問型サービスを利用して、ちょっと手伝ってもらいましょう。
ボランテ アの有償サ ビスなら もボランティアの有償サービスなら、もっと、いろいろ支援してくれます。

掃除や調理が辛くなってきてねぇ。

ひとり暮らしは不安。時々おしゃべりがしたいね。

定期的に介護支援サポータ
ーに来てもらって話し相手になってもらいましょう。
普段は、自治会のパトロール
活動で見守ってもらいましょう

従来の介護保険の予防給付の対応範囲（買い物の同行は本人の歩行機能等により利用可否が判断される。）
総合事業の対応範囲（地域包括支援センターが本人のニーズを評価してサービスに結びつけます。）

高

低
7
247

新たな担い手として参画予定の事業所の改編後のイメージ
事業所の改編後のイメ
ジ

訪問型サービスＡ▲▲生活協同組合

新規創設部門

訪問型サービスＡ▲▲訪問介護事業所

現行の訪問介護相当▲▲訪問介護事業所

地域サポートセンター（有償ボランティア部門）（新たに事業者指定）
出来高払いを予定
国保連経由で審査・支払雇用労働者により提供

主に、身体介護のほか、
現在介護予防給付により介護予防訪問介護を利用している要支援者向けた
当面のサービス

元気高齢者
元気高齢者、草刈り
草刈り、
主婦、３級ヘル 樹木剪定バー、社会貢献意欲のあるヘルパー
ヘルパ

要支援者、事業対象者の生活支援サービスを担う＊買い物、掃除、調理
ゴミ出し等

生活支援コーディ
生活支援コディ
ネーターのバックアップ体制

公益社団法人
流山市シルバー人材センター

8

新たな対応部門

訪問型サービスＡ実施部門（委託による実施）

個別の注文に応じ会員が生活支援等のサービスを提供

人数等に応じた一定期
間ごとの包括払い又は出来高払いを予定、センタ
ーに直接支払い。

会員による提供形
態は今までと同様
草刈り、樹木剪定

市民からの要請に個別に対応。サービス内容及び時間に基づいて料金を個別に決定 庭木の剪定 草
金を個別に決定。庭木の剪定、草刈り、大掃除等幅広く対応（生活援助の注文は月２、３件）

248

多様な生活支援ニーズを 抱える高齢者を支援＊多様な生活支援サービスに柔軟に対応

シルバー人材センターの活用
イメージ（現時点の案）

訪問型サービス
Ａ

大掃除

見守り、
話し相手等

買い物
買
物

調理

地域包括支援センターのケアマネジメントに応じ、あらかじめ設定されたサービス内容、単価により 要支援者・事業対象者の生活支単価により、要支援者・事業対象者の生活支援サービスを担う。
＊買い物、掃除、調理、ゴミ出し等

掃除

9

訪問型サービスの真の戦略【２０２５年に向けた支え合いの地域社会づくり】
生活支援ニーズには、住民参加型のサービス・
仕組みでサポートできるよう移行を進める。
流山市高齢者ふれあいの家の位置

超高齢化への対応をきっかけとした地域コミュニテイの再生への発展

訪問型サービス（Ａ）
訪問型サ
ス（ ）
有償ボランティアによる支援（サービスＢ）
介護支援サポーターに介護支援サポタ による支援
ボランティア、ご近所の助け合い
ボランティア
ご近所の助け合い（互助の強化）10

流山市における介護支援サポーター事業（地域介護予防活動支援事業に位置付け）

流山市

サポ タ 受入
サポーター受入
機関登録申請受入機関登録許可

介護支援サポーター管理業務委託
契約

ポイント転換交付金（最大５千円）の交付又は商業振興ポイント（最大６千円分のポイント）への転換

介護保険施設 ・
デイサービス等の
事業所

活動確認
スタンプ押
印（１時間
１スタンプ）タ プ）

見守り、話し
守 話
相手等の介
護支援サ
ポーター活動※庁内産業振興部の財源協力

介護支援
サポーター管理機関
サポ
タ 管理機関・サポーター養成講座開催
・サポーター登録
・サポ タ 手帳の交付 更新
・サポーター手帳の交付、更新
・評価ポイントの手続き
・サポーター登録申請
・活動確認スタンプの評価ポイ
活動確認スタンプの評価ポイ
ントへの転換申請、ポイントの繰越申請

介護支援サポーター

１２月１日登録者４３０人 11249

通所型サービスの展開イメージ
要支援者等は残存能力が高い傾向にある。積極的に生活機能向上に取り組むことが大切 座りきりのに生活機能向上に取り組むことが大切。座りきりの時間が長いと効果的ではありません。

元気な高齢者などの地
域のマンパワーを活用
し ふれあいの感じら
し、ふれあいの感じられる通所型サービスを構築する。

機能の維持・向上を積極的に図る通所型サー極的に図る通所型サ

短期集中型（Ｃ型）の導入を調整中

目標を明確化し、生活

ビスを構築する。

12

通所型サービスの真の戦略

地域の身近な場所に介護予防・にぎわいの場をつくっていく
つくっていく…一般介護予防事業で促進
般介護予防事業で促進

高齢者ふれあいの家

地区社協のサロン
活動とのコラボが期待できる

福祉会館・自治会館・町内会館
イメージとしては
イメ
ジとしては
要支援１の方が歩いて行ける距離が望ましい

特養等
特養等の地域交流スペース域交流サービス卒業生の受け皿にも・・・
13250高齢者ふれあいの家等への「ながいき応援団」の派遣事業（Ｈ２６年度～）※一般介護予防事業（地域介護予防活動支援事業）に位置付けて実施予定★地域へ介護予防教室のデリバリー★
流山市には、地域の高齢者にとって集いの場として人気のある『高齢者ふれあいの家』があり、現在市内に、1５箇所が運営されている。
こうした流山市の特性を活かし、高齢者ふれあいの家に介護予防メニューを取り入れていただくために 以下の介護予防教室が開催できる人材をために、以下の介護予防教室が開催できる人材を
デリバリ－する事業（「ながいき応援団」の派遣事業）を２６年度から実施している。
★元気づくり体操を指導できる指導者（重度化防止推進員）★音楽を利用した介護予防指導者（音楽療法士）第６期では、重度化防止推進員の派遣先を、自遣自治会館（市内に１００箇所以上）のほか、特養等の地域交流スペースを対象に拡大する。
また デリバリーメニューにまた、デリバリ
メニュ に、口腔機能、栄養
口腔機能 栄養改善などを追加していく（地域リハビリテーショ
ン活動支援事業の活用を検討）。
こうした取り組みにより、認定に至らない高齢者を増やす とと者を増やすことと共に、介護予防・生活支援サー
介護 防 生活支援サ
ビス事業から‘一般介護予防事業’に移行した方の受け皿づくりを進めていく。

流山市高齢者ふれあいの家の位置

14【高齢者ふれあいの家】
地域住民が運営する 花みずき」（流山市平和台５丁目）…地域住民が運営する「花みずき」（流山市平和台５丁目）

15251

【認知症サポーター養成講座・・・地域包括支援センターを招いて開催】

16【みんなで介護予防体操】

17252【高齢者ふれあいの家】…ＮＰＯ法人が運営する「えがお」（若葉台）

18【ホ ル：バンド演奏会の様子】【ホール：バンド演奏会の様子】

19253

【高齢者ふれあいの家】
空き家を借用 月見台」
…空き家を借用「月見台」20

地域の方の憩いの場にもなっている。

21
254

…

【高齢者ふれあいの家】
元個人診療所を利用した「野馬土手」

22

この地域には元教授などが多く文学講座が開催されている。

23255

介護予防・生活支援サービス事業【その他の生活支援サ ビス】【その他の生活支援サービス】

栄養改善のための配食。

直接手渡しによる安否確認

訪問型サービス又は通所型サービスを利用する被保険者で、栄養改善が必要な方を対象とし、食の自立支援配食サービスを実施（現行、二次予防事業で実施する事業を移行して行うもの）。
民間事業者への委託により実施する。
24

介護予防把握事業の展開
薬局薬剤師を活用したリスク者の抽出～薬局薬剤師を活用したリスク者の抽出～
従来の悉皆調査方式の二次予防事業対象者の把握事業はＨ２６年度をもって終了。

生活機能低下リスクを有する方を埋もれさせないために、その対応をどうするか。
＊民生委員による地域活動＊自治会を中心とする見守り活動

薬局薬剤師の協力により、窓口の対応のなかで高齢者にアプローチし基本チェックリスト等を用いて生活機能低下リスクの可能性がある方を抽出し、地域包括支援センターにつなぐ、早期発見・早期対応事業を実施することを検討中。実施する場合は、薬剤師会に委託により行
う。
25
256

在宅生活の限界点を引き上げることが「地域のミッション」… 生活支援コーディネーターが地域づくりの、よろず相談・指南役になっていく。
●生活支援コーディネーター

わが地域のために何かしたい、と思っているんだけ
れど どうしたら良いか
れど、どうしたら良いかわからないなあ、、、

流山市では、４
圏域に１名ずつ
圏域に１名ずつ、全体の指導的立場の者１名の５名を委嘱予定

地域包括支援センターと連携。協議体が支援する仕組みとする。地域課題の把握、人材の発掘・養成、社会資源の創生・活性化支援等支え合いの地域社会づくりを性化支援等支合地域社会 くりを推進する。

活動の機会、団体にコーディネ トしていィネートしていく。
↓

・サポーター・ボランティア
・サービスＡ
事業者
・団体 グル・団体、グループなど

担い手の発掘・養成支援（個人）
高齢者の生活支援のマンパワーとして発展●協議体（グループ）●地域包括支援センター▼ＮＰＯ シルバー▼ＮＰＯ、シルバー、
社協、生協、民生委
員など

地域の社会資源となるようサポート↓・ボランティア
グループ
・サロン活動・ＮＰＯ立上げ
立上げなど

26

流山市における総合事業導入に係る上限管理の試算（２７年度）
平成２６年度給付等見込み
介護予防訪問介護給付見込額

46,054,000

介護予防通所介護給付見込額

130,615,000

介護予防支援給付
見込額

介護予防事業見込額

34,873,000

49,185,000

事業開始前年度（平成２６年度）の総額見込み

流山市における後期高齢者数の伸び率（直近３年間） ・・・
平成２７年度総合事業の上限額（原則割合） ＝５．７２％

２７５，５６４，５８４円（Ａ）

121,596,859円（27年度実質上限額）
（
）

原

∧

（ ） 153,967,725円（27年度の予防給付）＝
（Ａ）―
（
）

260,727,000

原

Ｈ２７年度総合事業の予算要求額（12／1時点）＝

122,360,000円★よって、ガイドライン「（２）総合事業の上限管理…注3」の１０％特例割合を活用
260,727,000円×１０％＝ 286,799,700円（Ｂ）（原則割合比 11,235,116円増）
132,831,975円（27年度実質上限額）

Ｈ２７年度総合事業の予算要求額（12／1時点）＝

122,360,000円∴１０％特例割合の活用で計画通りの総合事業の実施が可能となる。

∧（Ｂ）ー 153,967,725円（27年度の予防給付）＝

特
特
27
257

総合事業の導入後の費用推移の諸比較（粗い推計）（円）

28

総合事業の展開とともに、地域包括支援センターの機能強化を推進していく
在宅医療・介護連携
在宅医療
介護連携

生活支援サービスの体制整備

医師会等の協力を得て連携を強化し、在宅医療・介護の一体的な提供体制を構築

地域包括支援センターの機能強化
認知症対策の推進
早期診断・早期対応等により、認知症になっても住み慣れた地域で暮らし続けられる支援体制づくりを推進。認知症初期集
中支援チームの構築。

△市と緊密な連携を図った運営△人員体制の充実△ＰＤＣＡによる運営状況の改善と公表△新総合事業など制度改正への対応

生活支援コーディネーターと連携し、高齢者のニーズとボランティ
ア等の地域資源とのマッチングにより、多様な主体による生活支援を充実。地域のマンパワーの発掘と活用を図る。

地域ケア会議の開催
多職種協働による個別事例のケアマネジメントの充実と地域課題の共有化と解決により地域包括ケアシステ
ムの構築に資する。

センター業務の評価・
運営内容の公表

新総合事業による介護予防の推進

ＰＤＣＡサイクルによる業務の評
価・改善により、効率的・効果的なセンター運営を実現。運営内容の公表により市民の信頼性を確立

利用者の状態を適切に評価し、生活機能の維持・改善につながる介護予防ケアマ
ネジメントを実施

市
地域包括支援センターの運営方針の策定・センター業務の評価事業・運営内容の公表の推進と支援等

29258

在宅医療連携拠点事業（医療と介護の連携）では、ＩＣＴを活用した情報共有化を推進する（Ｈ２６年度～）。
地域包括支援センターは、個別ケースの対応を通じ、地域課題を発見、発展化させることができないか。
クラウドコンピューティング
クウド
ピグ
システムを利用した患者情報の共有化

在宅高齢者の情報の提供★在宅医療連携拠点で管理する患者ごとのパスワードを付与された者のみが会話可能

医学的管理の指示

情報をサービスに活かす

情報の共有化
居宅介護支援事業所（ケアマネジャー）

通所リハビリ事業所（理学療法士等）

連携

連携

連携

連携

医療機関
（かかりつけ医）

訪問看護ステーション（看護師）

訪問介護事業所（ホームヘルパー）

連携
地域包括支援センター

在宅医療連携拠点（介護支援課又は市訪看ＳＴに置く）

連携

地域のマンパワー【医療と介護の協働】
連続的・総合的なサービスの提供
連続的
総合的なサ ビスの提供＜主な役割 ＞
①医療と介護の連携の推進②在宅療養者と医療とのコーディネート
③患者情報共有ツールによる在宅医療・介護の職種間の連携の促進・アクセス権審査・パスワード付与
・関係者間の連絡調整★ケアマネジャー資格を有す
る看護師等＆医療相談員＜流山市の独自性＞
認知症の早期における医療と介護が連携した対応システムの構築を併せて目指す。

医療・介護を必要とする状態になっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるように
地域包括ケアシステムの確立
を目指す

30

新総合事業の導入・最適化に向けて○ ２０２５年に向けて地域包括ケアシステムを確立していくには大変時間と手間がかかることは必至。あと１１年しかない。いちはやくそのスタートを切る必要があるのではないか。
○ 総合事業は、サービスの受け皿づくりを行うだけの仕事ではない。総合事業を積総合事業は サ ビスの受け皿づくりを行うだけの仕事ではない 総合事業を積極的に活用して高齢者が生きがいと目標をもって住み慣れた地域で暮らせるよう
わがまちづくりを進めるプロジェクトである。
○ わがまちの特性をじっくり見つめ直しましょう。都市計画や地域振興部門との連
わがまち 特性をじ くり見 め直 ま う 都市計画や地域振興部門と 連携も必要。庁内に横断的組織を立ち上げることも極めて効果的である。
○ 協働できる社会資源・地域の人材を見つけに行く、話す、聴く。
○ 生活支援体制整備事業（法第１１５条の４５第１項第５号）は、平成２７年度から先行して実施することが望ましい。遅くとも、総合事業と同時に導入する。
○ 地域包括支援センタ
地域包括支援センターをパートナーとして信頼し、共に、地域に対して働きかけ、をトナ として信頼し、共に、地域に対して働きかけ、
規範的統合を推進していく。
○ 「住民参加」による「地域の支え合い」の仕組みをつくる。市民と共に考え、方針を定め デザインを描いて それを共有化していくを定め、デザインを描いて、それを共有化していく。
○ 介護予防・生活支援サービス事業に集中しすぎない。実は、一般介護予防事
業にどれだけ力点と工夫を注ぎ込めるかが、総合事業のポイントになっていくのではないでしょうか。
ではないでしょうか
流山市では、誰もが、身近な場所で介護予防に気軽に取り組める仕組み、地域ぐるみで介護予防に取り組むまちを構築したいと考えています。
31259

平成 26 年度

老人保健事業推進費等補助金

老人保健健康増進等事業

地域支援事業の新しい総合事業の市町村による円滑な実施に向けた調査研究事業報告書

平成 27 年３月
発行

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