個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

電子申告等届出書

行政機関等の名称

独立行政法人環境再生保全機構

個人情報ファイルが利用

補償業務部業務課に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用

オンライン申告の事前登録

目的
記

録

項

目

１．郵便番号、２．電話番号、３．所在地、４．法人名、５．事業所名、６．担当部課、７．担当者名、
８．メールアドレス

記

録

範

囲

汚染負荷量賦課金の申告者

記録情報の収集方法

電子申告等届出書

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まない記録情報の経常的提供先

業務委託先

開示請求等を受理する組（名 称）独立行政法人環境再生保全機構総務部企画課

織の名称及び所在地（所在地）神奈川県川崎市幸区大宮町１３１０
ミューザ川崎セントラルタワー８Ｆ

訂正及び利用停止に関す－る他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）施行令第２１条第７項に該当するファイル□有 ■無□法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報 非該当
ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及 －び所在地

行政機関等匿名加工情報の－概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受 －ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をす －ることができる期間

備考－個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

汚染負荷量賦課金申告書

行政機関等の名称

独立行政法人環境再生保全機構

個人情報ファイルが利用

補償業務部業務課に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用

申告内容の審査

目的
記

録

項

目

1.納付義務者氏名、2.住所、3.電話番号、
4.作成担当者氏名、5.作成担当者電話番号、
6.作成担当者所属課、7.作成担当者E-mail

記

録

範

囲

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨

汚染負荷量賦課金の申告者
汚染負荷量賦課金申告書
含まない

記録情報の経常的提供先

業務委託先

開示請求等を受理する組（名 称）独立行政法人環境再生保全機構総務部企画課

織の名称及び所在地（所在地）神奈川県川崎市幸区大宮町１３１０
ミューザ川崎セントラルタワー８Ｆ

訂正及び利用停止に関す－る他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）施行令第２１条第７項に該当するファイル □有 ■無□法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報 非該当
ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及 －び所在地

行政機関等匿名加工情報の－概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受 －ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をす －ることができる期間

備考－個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

普及・啓発資料データベース

行政機関等の名称

独立行政法人環境再生保全機構

個人情報ファイルが利用

予防事業部事業課に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用

パンフレット、ビデオの発送

目的
記

録

項

目

1.氏名、2.住所、3.電話、4.所属 5.性別、6.職業、
7.E-mail、8.ダイレクトメール希望

記

録

範

囲

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨

パンフレット送付依頼簿
電話、ホームページからの申込み、FAX、紙
含まない

記録情報の経常的提供先

発送業務委託先

開示請求等を受理する組（名 称）独立行政法人環境再生保全機構総務部企画課

織の名称及び所在地（所在地）神奈川県川崎市幸区大宮町１３１０
ミューザ川崎セントラルタワー８Ｆ

訂正及び利用停止に関す－る他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）施行令第２１条第７項に該当するファイル ■有 □無□法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報 非該当
ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及 －び所在地

行政機関等匿名加工情報の－概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受 －ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をす －ることができる期間

備考－個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

地球環境基金への寄付者等一覧

行政機関等の名称

独立行政法人環境再生保全機構

個人情報ファイルが利用

地球環境基金部基金管理課に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用

寄付者に対する領収書の作成、ホームページ上に掲載する等の

目的

事務

記

録

項

目

1.氏名、2.住所、3.寄付区分、4.入金日、5.金額、6.銀行名、7.領収書区分、8.発行区分、9.広報誌発送区分、
10.感謝状発行区分、11.電話番号

記

録

範

囲

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨

地球環境基金への寄付者、広報誌の送付希望者
本人からの連絡、金融機関等からの入金通知
含まない

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組（名 称）独立行政法人環境再生保全機構総務部企画課

織の名称及び所在地（所在地）神奈川県川崎市幸区大宮町１３１０
ミューザ川崎セントラルタワー８Ｆ

訂正及び利用停止に関す－る他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）施行令第２１条第７項に該当するファイル □有 ■無□法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報 非該当
ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及 －び所在地

行政機関等匿名加工情報の－概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受 －ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をす －ることができる期間

備考－個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

環境ＮＧＯ・ＮＰＯ総覧オンラインデータベース団体データ

行政機関等の名称

独立行政法人環境再生保全機構

個人情報ファイルが利用

地球環境基金部地球環境基金課に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用

環境ＮＧＯ・ＮＰＯ総覧オンラインデータベース作成のための

目的

団体調査

記

録

項

目

1.組織名、2.代表者名、3.担当者名、4.電話番号、5.FAX番号
6.住所、7.E-mail

記

録

範

囲

環境ＮＧＯ・ＮＰＯ総覧オンラインデータベース作成のための
調査用団体

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨

国、都道府県、ＮＰＯセンター等へ資料提供依頼
含まない

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組（名 称）独立行政法人環境再生保全機構総務部企画課

織の名称及び所在地（所在地）神奈川県川崎市幸区大宮町１３１０
ミューザ川崎セントラルタワー８Ｆ

訂正及び利用停止に関す－る他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）施行令第２１条第７項に該当するファイル ■有 □無□法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報 非該当
ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及 －び所在地

行政機関等匿名加工情報の－概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受 －ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をす －ることができる期間

備考－個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

船舶所有者ファイル

行政機関等の名称

独立行政法人環境再生保全機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

石綿健康被害救済部企画調整課

個人情報ファイルの利用
目的

第二項一般拠出金徴収事務（管理上保管）

記

録

項

目

記

録

範

囲

記録情報の収集方法

1. 船舶所有者氏名、2. 管理番号 3.住所

船員保険適用船舶所有者
社会保険庁からの記録データ、船舶所有者からの申告書

要配慮個人情報が含まれ含まないるときは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人環境再生保全機構総務部企画課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）神奈川県川崎市幸区大宮町１３１０
ミューザ川崎セントラルタワー８Ｆ

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特

－

別の手続等

■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

施行令第２１条第７項に該当するファイル□有 ■無□法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報 非該当
ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及 －び所在地

行政機関等匿名加工情報の－概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受 －ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報報に関する提案を －することができる期間

備

考

－

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称認定申請書・決定申請書・療養手当請求書・医療費請求書・葬祭料請求書・救済給付調整金請求書・未支給の医療費等請求書関係書類

行政機関等の名称

独立行政法人環境再生保全機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

石綿健康被害救済部申請課・給付課

個人情報ファイルの利用
目的

認定等の決定・救済給付支給の決定

記

録

項

目

1.申請者氏名、2.性別、3.生年月日、4.住所、5.電話番号、6.
申請疾病名、7.戸籍、8.居住歴、職歴、9.振込口座、10.決定
申請者氏名、11.決定申請者性別、12.決定申請者生年月日、13.決定申請者住所、14.決定申請者電話番号、15.申請者との身分関係、16.連絡者氏名、17.連絡先住所、18.連絡先電話番号、19.請求者氏名、20. 請求者性別、21. 請求者生年月日、
22. 請求者住所、23. 請求者電話番号

記

録

範

囲

認定申請の申請者及び申請中死亡者に係る決定申請の申請者並びに救済給付の請求者

記録情報の収集方法

認定申請書及び申請中死亡者に係る決定申請書並びに救済給付請求書

要配慮個人情報が含まれ含むるときは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人環境再生保全機構総務部企画課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（所在地）神奈川県川崎市幸区大宮町１３１０
ミューザ川崎セントラルタワー８Ｆ－■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

施行令第２１条第７項に該当するファイル■有 □無□法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報 非該当
ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及 －び所在地

行政機関等匿名加工情報の－概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受 －ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をす －ることができる期間

備考－個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

判定申出関係書類

行政機関等の名称

独立行政法人環境再生保全機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

石綿健康被害救済部申請課

個人情報ファイルの利用
目的

医学的事項に関する判定の申出

記

録

項

目

1.申請者氏名、2.性別、3.年齢、4.申請疾病名、5.決定申請者氏名、6.請求者氏名 7.請求疾病名

記

録

範

囲

認定申請の申請者及び申請中死亡者に係る決定申請の申請者
並びに特別遺族弔慰金・特別葬祭料の請求者

記録情報の収集方法

認定申請書及び決定申請書並びに特別遺族弔慰金・特別遺族
葬祭料請求書

要配慮個人情報が含まれ含むるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

環境大臣（名 称）独立行政法人環境再生保全機構総務部企画課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（所在地）神奈川県川崎市幸区大宮町１３１０
ミューザ川崎セントラルタワー８Ｆ－■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

施行令第２１条第７項に該当するファイル■有 □無□法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報 非該当
ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及 －び所在地

行政機関等匿名加工情報の－概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受 －ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をす －ることができる期間

備考－個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

追加補足資料の提出依頼関係書類

行政機関等の名称

独立行政法人環境再生保全機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

石綿健康被害救部申請課

個人情報ファイルの利用
目的追加・補足資料の提出依頼

記

録

項

目

1.申請者氏名、2.申請疾病名、3.申請中死亡者に係る決定申請
者氏名、4.特別遺族弔慰金・特別葬祭料請求者氏名、5.請求
疾病名

記

録

範

囲

認定申請の申請者及び申請中死亡者に係る決定申請の申請者並びに特別遺族弔慰金・特別葬祭料請求者

記録情報の収集方法

認定申請書及び申請中死亡者に係る決定申請書並びに特別遺族弔慰金・特別葬祭料請求書

要 配 慮 個 人情 報 が 含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人環境再生保全機構総務部企画課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（所在地）神奈川県川崎市幸区大宮町１３１０
ミューザ川崎セントラルタワー８Ｆ－■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

施行令第２１条第７項に該当するファイル■有 □無□法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報 非該当
ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及 －び所在地

行政機関等匿名加工情報の－概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受 －ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をす －ることができる期間

備考－個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称認定等決定関係書類

行政機関等の名称

独立行政法人環境再生保全機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

石綿健康被害救済部申請課

個人情報ファイルの利用
目的

認定等の決定記録項

目

1.申請者氏名、2.性別、3.認定疾病名、4.申請日、5.認定の有効期限、6.申請者住所、7.決定申請者氏名、8.決定申請者
住所、9.申請疾病名、10.請求者氏名、11.請求日、12.請求疾
病名

記

録

範

囲

認定申請の申請者及び申請中死亡者に係る決定申請の申請者
並びに特別遺族弔慰金・特別葬祭料請求者

記録情報の収集方法

認定申請書及び申請中死亡者に係る決定申請書並びに特別遺族弔慰金・特別葬祭料請求書

要配慮個人情報が含まれ含むるときは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人環境再生保全機構総務部企画課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（所在地）神奈川県川崎市幸区大宮町１３１０
ミューザ川崎セントラルタワー８Ｆ－■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）

個人情報ファイルの種別□法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）施行令第２１条第７項に該当するファイル■有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報 非該当
ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及 －び所在地

行政機関等匿名加工情報の－概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受 －ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をす －ることができる期間

備考－個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

施行前死亡者に係る特別遺族弔慰金等請求書関係書類

行政機関等の名称

独立行政法人環境再生保全機構

個人情報ファイルが利用

石綿健康被害救済部申請課に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用

特別遺族弔慰金・特別葬祭料請求に係る認定等の決定

目的
記

録

項

目

1．請求者氏名、2.請求者生年月日、3. 請求者住所、4. 請求者電話番号、5.施行前死亡者との身分関係

記

録

範

囲

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨

特別遺族弔慰金・特別葬祭料の請求者
特別遺族弔慰金・特別葬祭料請求書含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組（名 称）独立行政法人環境再生保全機構総務部企画課

織の名称及び所在地（所在地）神奈川県川崎市幸区大宮町１３１０
ミューザ川崎セントラルタワー８Ｆ

訂正及び利用停止に関す－る他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）施行令第２１条第７項に該当するファイル ■有□無□法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報 非該当
ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及 －び所在地

行政機関等匿名加工情報の－概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受 －ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をす －ることができる期間

備考－個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

施行前死亡者に係る特別遺族弔慰金認定等決定関係書類

行政機関等の名称

独立行政法人環境再生保全機構

個人情報ファイルが利用

石綿健康被害救済部申請課に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用

特別遺族弔慰金・特別葬祭料請求に係る認定等の決定

目的
記

録

項

目

1．請求者氏名、2. 請求者住所、3.請求日、4.続柄 その証明
、5.生計同一確認

記

録

範

囲

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨

特別遺族弔慰金・特別葬祭料の請求者
特別遺族弔慰金・特別葬祭料請求書含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組（名 称）独立行政法人環境再生保全機構総務部企画課

織の名称及び所在地（所在地）神奈川県川崎市幸区大宮町１３１０
ミューザ川崎セントラルタワー８Ｆ

訂正及び利用停止に関す－る他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）施行令第２１条第７項に該当するファイル■有 □無□法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報 非該当
ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及 －び所在地

行政機関等匿名加工情報の－概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受 －ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をす －ることができる期間

備考－個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

医療費支給決議書ファイル

行政機関等の名称

独立行政法人環境再生保全機構

個人情報ファイルが利用

石綿健康被害救済部給付課に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用

医療費支給額の決定

目的
記

録

項

目

1．請求者氏名、2.受給者番号、3.手帳番号、4. 被認定者の疾病名、5. 認定申請日、6. 療養開始日、7.基準日

記

録

範

囲

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨医療費の請求者
医療費請求書含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組（名 称）独立行政法人環境再生保全機構総務部企画課

織の名称及び所在地（所在地）神奈川県川崎市幸区大宮町１３１０
ミューザ川崎セントラルタワー８Ｆ

訂正及び利用停止に関す－る他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）施行令第２１条第７項に該当するファイル■有 □無□法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報 非該当
ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及 －び所在地

行政機関等匿名加工情報の－概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受 －ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をす －ることができる期間

備考－個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

救済給付調整金支給決議書ファイル

行政機関等の名称

独立行政法人環境再生保全機構

個人情報ファイルが利用

石綿健康被害救済部給付課に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用

救済給付調整金支給額の決定

目的
記

録

項

目

1．請求者氏名、2.続柄、3. 被認定者氏名、4. 死亡種別、5.生計同一証明

記

録

範

囲

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨

救済給付調整金の請求者
救済給付調整金請求書
含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組（名 称）独立行政法人環境再生保全機構総務部企画課

織の名称及び所在地（所在地）神奈川県川崎市幸区大宮町１３１０
ミューザ川崎セントラルタワー８Ｆ

訂正及び利用停止に関す－る他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）施行令第２１条第７項に該当するファイル■有 □無□法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報 非該当
ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及 －び所在地

行政機関等匿名加工情報の－概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受 －ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をす －ることができる期間

備考－個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

葬祭料支給決議書ファイル

行政機関等の名称

独立行政法人環境再生保全機構

個人情報ファイルが利用

石綿健康被害救済部給付課に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用

葬祭料支給額の決定

目的
記

録

項

目

1．請求者氏名、2.続柄、3. 認定日、4. 葬祭年月日、5.死亡
種別、6.手帳番号、7.葬祭証明

記

録

範

囲

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨

葬祭料の請求者
葬祭料請求書含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組（名 称）独立行政法人環境再生保全機構総務部企画課

織の名称及び所在地（所在地）神奈川県川崎市幸区大宮町１３１０
ミューザ川崎セントラルタワー８Ｆ

訂正及び利用停止に関す－る他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）施行令第２１条第７項に該当するファイル■有 □無□法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報 非該当
ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及 －び所在地

行政機関等匿名加工情報の－概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受 －ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報報に関する提案を －することができる期間

備

考

－

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

療養手当支給決議書ファイル

行政機関等の名称

独立行政法人環境再生保全機構

個人情報ファイルが利用

石綿健康被害救済部給付課に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用

療養手当支給額の決定

目的
記

録

項

目

1．請求者氏名、2.請求者生年月日、3. 請求者住所、4. 請求者電話番号、5. 被認定者の疾病名、6.性別、7.振込口座

記

録

範

囲

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨

療養手当の請求者
療養手当請求書含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組（名 称）独立行政法人環境再生保全機構総務部企画課

織の名称及び所在地（所在地）神奈川県川崎市幸区大宮町１３１０
ミューザ川崎セントラルタワー８Ｆ

訂正及び利用停止に関す－る他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）施行令第２１条第７項に該当するファイル■有 □無□法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報 非該当
ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及 －び所在地

行政機関等匿名加工情報の－概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受 －ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をす －ることができる期間

備考－個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

未申請死亡者に係る特別遺族弔慰金等請求関係書類

行政機関等の名称

独立行政法人環境再生保全機構

個人情報ファイルが利用

石綿健康被害救済部申請課に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用

未申請死亡者に係る特別遺族弔慰金等請求に係る権利の認定

目的
記

録

項

目

1.請求者氏名、2.請求者生年月日、3.請求者住所及び電話番号、4.請求者の未申請死亡者との身分関係、5.未申請死亡者の氏名、疾病名、診療を受けていた医療機関、6.性別、7.振込口座、8.訴訟又は示談の有無等

記

録

範

囲

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨

未申請死亡者に係る特別遺族弔慰金・特別葬祭料の請求者
特別遺族弔慰金・特別葬祭料請求書（未申請死亡者用）
含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組（名 称）独立行政法人環境再生保全機構総務部企画課

織の名称及び所在地（所在地）神奈川県川崎市幸区大宮町１３１０
ミューザ川崎セントラルタワー８Ｆ

訂正及び利用停止に関す－る他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）施行令第２１条第７項に該当するファイル■有 □無□法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報 非該当
ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及 －び所在地

行政機関等匿名加工情報の－概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受 －ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をす －ることができる期間

備考－個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

未支給の医療費等支給決議書ファイル

行政機関等の名称

独立行政法人環境再生保全機構

個人情報ファイルが利用

石綿健康被害救済部給付課に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用

未支給の医療費等支給額の決定

目的
記

録

項

目

1．請求者氏名、2.請求者生年月日、3. 請求者住所、4. 請求者電話番号、5. 被認定者の疾病名、6.性別、7.振込口座

記

録

範

囲

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨未支給の医療費等の請求者
未支給の医療費等請求書含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組（名 称）独立行政法人環境再生保全機構総務部企画課

織の名称及び所在地（所在地）神奈川県川崎市幸区大宮町１３１０
ミューザ川崎セントラルタワー８Ｆ

訂正及び利用停止に関す－る他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）施行令第２１条第７項に該当するファイル■有 □無□法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報 非該当
ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及 －び所在地

行政機関等匿名加工情報の－概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受 －ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をす －ることができる期間

備考－個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

特別遺族弔慰金等支給決議書ファイル

行政機関等の名称

独立行政法人環境再生保全機構

個人情報ファイルが利用

石綿健康被害救済部給付課に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用

特別遺族弔慰金等支給の決定

目的
記

録

項

目

1．請求者氏名、2.請求者生年月日、3. 請求者住所、4. 請求者電話番号、5. 被認定者の疾病名、6.性別、7.振込口座

記

録

範

囲

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨

特別遺族弔慰金等の請求者
特別遺族弔慰金等請求書含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組（名 称）独立行政法人環境再生保全機構総務部企画課

織の名称及び所在地（所在地）神奈川県川崎市幸区大宮町１３１０
ミューザ川崎セントラルタワー８Ｆ

訂正及び利用停止に関す－る他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）施行令第２１条第７項に該当するファイル■有 □無□法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報 非該当
ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及 －び所在地

行政機関等匿名加工情報の－概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受 －ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をす －ることができる期間

備考－個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

石綿のばく露の状況等、石綿健康被害者等の実態把握に関するファイル

行政機関等の名称

独立行政法人環境再生保全機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

石綿健康被害救済部情報業務課

個人情報ファイルの利用目的

石綿のばく露の状況等、石綿健康被害者等の実態把握
1.対象者氏名、2.性別、3.生年月日、4.住所、5.居住歴、6.職
歴、7.申請疾病名、8.認定疾病名、9.認定年月日、10.請求者
氏名、11.ばく露分類

記

録

項

目

記

録

範

囲

石綿のばく露の状況等に係る石綿健康被害者等の実態把握

記録情報の収集方法

認定申請書及び救済給付請求書並びに石綿ばく露状況調査
アンケート

要配慮個人情報が含まれ含むるときは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人環境再生保全機構総務部企画課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（所在地）神奈川県川崎市幸区大宮町１３１０
ミューザ川崎セントラルタワー８Ｆ－■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

施行令第２１条第７項に該当するファイル■有 □無□法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報 非該当
ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及 －び所在地

行政機関等匿名加工情報の－概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受 －ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をす －ることができる期間

備考－個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

被認定者等実態調査関係書類

行政機関等の名称

独立行政法人環境再生保全機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

石綿健康被害救済部給付課

個人情報ファイルの利用
目的

石綿健康被害救済制度の被認定者等実態調査業務

記

録

項

目

1.被認定者氏名、2.性別、3.生年月日、4.住所、5.電話番号、
6.被認定者の疾病名、7.受給者番号、8.手帳番号、9.療養開始日、10.基準日、11. 連絡者氏名、12.続柄、13. 連絡先住所、14. 連絡先電話番号、15. 未支給の医療費等請求者氏名、
16.未支給の医療費等請求者続柄、17. 未支給の医療費等請
求者性別、18. 未支給の医療費等請求者生年月日、19. 未支給の医療費等請求者住所、20. 未支給の医療費等請求者電
話番号、21.認定申請日、22.認定日、23.診療を受けた医療機関、24.入通院の状況、25.介護の状況、26.介護保険制度認定状況、27.障害者手帳交付状況、28.障害基礎年金、障害厚生年金受給状況

記

録

範

囲

被認定者及び未支給の医療費等の請求者

記録情報の収集方法

認定申請書、申請中死亡者に係る決定申請書、救済給付請求書及び介護等の実態調査調査票

要配慮個人情報が含まれ含むるときは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人環境再生保全機構総務部企画課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）神奈川県川崎市幸区大宮町１３１０
ミューザ川崎セントラルタワー８Ｆ

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の－規定による特 別の手続等■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

施行令第２１条第７項に該当するファイル■有 □無□法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報 非該当
ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及 －び所在地

行政機関等匿名加工情報の－概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受 －ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をす －ることができる期間

備考－個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

中皮腫登録事業関係ファイル

行政機関等の名称

独立行政法人環境再生保全機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

石綿健康被害救済部情報業務課

個人情報ファイルの利用目的中皮腫登録業務

記

録

項

目

1.被認定者氏名、2.性別、3.住所、4.生年月日、5.死亡年月日、6.臨床情報、7.石綿ばく露歴、8.画像所見、9.病理所見、10.総合判定

記

録

範

囲

同意を得た認定申請に係る被認定者

記録情報の収集方法

認定申請書及び中皮腫登録事業に係る登録シート

要配慮個人情報が含まれ含むるときは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人環境再生保全機構総務部企画課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（所在地）神奈川県川崎市幸区大宮町１３１０
ミューザ川崎セントラルタワー８Ｆ－■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）

個人情報ファイルの種別

施行令第２１条第７項に該当するファイル■有 □無□法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報 非該当
ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及 －び所在地

行政機関等匿名加工情報の－概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受 －ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をす －ることができる期間

備考－