写事務連
絡
平成２８年１２月２８日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 )都道府県後期高齢者医療主管部(局)後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 )御中厚生労働省保険局医療課「医療機器の保険適用について」の一部訂正について

平成28年11月30日付保医発1130第１号等における「医療機器の保険適用について」につきまして、別紙のとおり一部訂正がありましたので、貴管下の保険医療機関、審査支払機関等へ周知願います。

１．訂 正（別 紙）

平成27年1月30日付 保医発0130第2号 P.3

保険適用開始年月日：平成27年2月1日

（誤）
販売名

承認番号又は認証番号15000BZZ00232000

針付プラスチック製縫合糸

製品名

製品コード

針付プラスチック製縫合糸

4944287985895

保険適用希望者

決定機能区分償還価格(円)松田医科工業株式会社

061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ② 特殊 ｲ ｽｸ
ﾘｭｰ非使用型¥173,000

松田医科工業株式会社

061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ② 特殊 ｲ ｽｸ
ﾘｭｰ非使用型¥173,000

松田医科工業株式会社

061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ② 特殊 ｲ ｽｸ
ﾘｭｰ非使用型¥173,000

松田医科工業株式会社

061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ② 特殊 ｲ ｽｸ
ﾘｭｰ非使用型¥173,000

4944287985888
4944287985871
4944287985864
4944287985857
4944287985840
4944287985833
4944287985826
4944287985819
4944287985802
20100BZZ01618000

オーバルエムオーバルエム4944287986199
4944287986182
4944287986175
4944287986168
4944287986151
4944287986144
4944287986137
4944287986120
4944287986113
4944287986106

20100BZZ01801000

針付ワヨラックス

針付ワヨラックス

4944287986090
4944287986083
4944287986076
4944287986069
4944287986052
4944287986045
4944287986038
4944287986021
4944287986014
4944287986007

20200BZZ01575000

針付ナイロン

針付ナイロン

4944287985994
4944287985987
4944287985970
4944287985963
4944287985956
4944287985949
4944287985932
4944287985925
4944287985918
4944287985901（正）削除※松田医科工業株式会社より取り下げの申し出があったことによる。

1

平成27年6月30日付 保医発0630第4号 P.19

保険適用開始年月日：平成27年7月1日

（誤）
販売名

承認番号又は認証番号20100BZZ01801000

針付ワヨラックス

製品名

製品コード

針付ワヨラックス

4944287983990

保険適用希望者
松田医科工業株式会社

4944287983983
4944287983976

決定機能区分
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ② 特殊 ｲ ｽｸ
ﾘｭｰ非使用型

4944287983969
4944287983952
49442879839454944287983938
4944287983921
4944287983914
4944287983907（正）削除※松田医科工業株式会社より取り下げの申し出があったことによる。
平成26年6月30日付 保医発0630第3号 P.1

保険適用開始年月日：平成26年7月1日

（誤）
販売名

承認番号又は認証番号20900BZY00217000
22400BZX00209000

エコノリス
電磁誘導式結石破砕装置 ＥＭ１０００

製品名

製品コード

エコノリス

4560333500135

治療台

4560333500531

電磁誘導式結石破砕装置 ＥＭ１０００

4560333500159

治療台

4560333500548

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

日本メディスペック株式会社

体外式衝撃波結石破砕装置（Ⅳ）

日本メディスペック株式会社

体外式衝撃波結石破砕装置
（Ⅳ）

（正）
削除
※日本メディスペック株式会社より取り下げの申し出があったことによる。
平成28年6月30日付 保医発0630第2号 P.1

保険適用開始年月日：平成28年7月1日

（誤）
販売名

承認番号又は認証番号21900BZY00028000

インテグラ

製品名

製品コード

インテグラ

4560221973058（正）削除※ダイレックス・ジャパン株式会社より取り下げの申し出があったことによる。

2

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

ダイレックス・ジャパン株式 体外式衝撃波結石破砕装置
会社
（Ⅳ）

償還価格
(円)
¥173,000

平成28年11月30日付 保医発1130第1号 P.1

保険適用開始年月日：平成28年12月1日

（誤）
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

22200BZX00229000

ソノリスアイシス

ソノリスアイシス

4582323370153

22300BZX00274000

ソノリスアイムーブ

ソノリスアイムーブ

4582323370269

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

エダップテクノメド株式会社 体外式衝撃波結石破砕装置（Ⅳ）
エダップテクノメド株式会社 体外式衝撃波結石破砕装置
（Ⅳ）

（正）
削除
※エダップテクノメド株式会社より取り下げの申し出があったことによる。
平成28年11月30日付 保医発1130第1号 P.3

保険適用開始年月日：平成28年12月1日（誤）承認番号又は認証番号
販売名
221AGBZX00128000 ペンタックス ビデオ大腸スコープ ＥＣ－３８９０Ｚｉシリーズ

製品名

製品コード

ＵＶ５００２Ｂ

4961333229109

ＥＣ－３８９０ＦＺｉ

4961333229093

保険適用希望者
ＨＯＹＡ株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分

内視鏡

（正）
承認番号又は認証番号
販売名
221AGBZX00128000 ペンタックス ビデオ大腸スコープ ＥＣ－３８９０Ｚｉシリーズ

平成28年11月30日付 保医発1130第1号 P.5

製品名

製品コード

ＥＣ－３８９０MＺｉ

4961333229109

ＥＣ－３８９０ＦＺｉ

4961333229093

保険適用希望者
ＨＯＹＡ株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分内視鏡

保険適用開始年月日：平成28年12月1日（誤）承認番号又は認証番号22800BZX00277000

販売名
ＪｕｇｇｅｒＳｔｉｔｃｈ 半月板縫合システム

製品名

製品コード

ＪｕｇｇｅｒＳｔｉｔｃｈ 半月板縫合システム

0880304690066
0880304690073
4547038251159

保険適用希望者

決定機能区分

ジンマー・バイオメット合同 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6)会社
その他のｽｸﾘｭｰ ② 特殊型 ｱ
軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用ｱﾝｶｰ

償還価格(円)¥34,500

4547038251166
4547038251173
4547038251180
ＵＶ５００２Ｂ

4547038251197
4547038251203（正）承認番号又は認証番号22800BZX00277000

販売名
ＪｕｇｇｅｒＳｔｉｔｃｈ 半月板縫合システム

製品名

製品コード

ＪｕｇｇｅｒＳｔｉｔｃｈ 半月板縫合システム

0880304690066
0880304690073
4547038251159
4547038251166
4547038251173
4547038251180

ＵＶ５００２Ｂ

4547038251197
4547038251203

3

保険適用希望者

決定機能区分

ジンマー・バイオメット合同 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6)会社
その他のｽｸﾘｭｰ ② 特殊型 ｱ
軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用ｱﾝｶｰ

償還価格(円)¥34,500

平成28年11月30日付 保医発1130第1号 P.16

保険適用開始年月日：平成28年12月1日

（誤）
販売名

承認番号又は認証番号20100BZZ01415000

メディキットカテーテルイントロジューサーキット

製品名

製品コード

別表１９のとおり

償還価格(円)

保険適用希望者

決定機能区分

東郷メディキット株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰ
ｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管用¥3,41020100BZZ01415000

別表２０のとおり012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1)
一般用¥2,210

20100BZZ01415000

ＵＶ５００２Ｂ

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2)交換用¥3,020（正）
販売名

承認番号又は認証番号20100BZZ01415000

メディキットカテーテルイントロジューサーキット

製品名

製品コード

別表１９のとおり

償還価格(円)

保険適用希望者

決定機能区分

東郷メディキット株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰ
ｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管用¥3,41020100BZZ01415000

別表２０のとおり012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1)
一般用¥2,21020100BZZ01415000

別表２１のとおり012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2)交換用¥3,020平成28年11月30日付 保医発1130第1号 P.36

保険適用開始年月日：平成28年12月1日

（誤）
販売名

承認番号又は認証番号

228AHBZX00035000

プレミアキャスト ハード

228AHBZX00035000

製品名

製品コード

プレミアキャスト ハード （インゴット状・１ｋｇ包装）

4560230202569

ＵＶ５００２Ｂ

4560230202583

プレミアキャスト ハード （インゴット状・１ｋｇ包装）

4560230202569

プレミアキャスト ハード （ショット状・１ｋｇ包装）

4560230202583

償還価格
(円)

保険適用希望者

決定機能区分

デンケン・ハイデンタル株
式会社

020 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金
鉤･ﾊﾞｰ用

1g\25025 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金
床用

1g\28

（正）
販売名

承認番号又は認証番号

228AHBZX00035000
228AHBZX00035000

プレミアキャスト ハード

製品名

製品コード

プレミアキャスト ハード （インゴット状・１ｋｇ包装）

4560230202569

プレミアキャスト ハード （ショット状・１ｋｇ包装）

4560230202583

プレミアキャスト ハード （インゴット状・１ｋｇ包装）

4560230202569

プレミアキャスト ハード （ショット状・１ｋｇ包装）

4560230202583

4

償還価格
(円)

保険適用希望者

決定機能区分

デンケン・ハイデンタル株
式会社

020 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金
鉤･ﾊﾞｰ用

1g\25025 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金
床用

1g\28