様式Ｂ

特定工場新設（変更）届出及び実施制限期間の短縮申請書（一般用）
新設、変更いずれかを２重線で消す

真岡市長年月日

様
届出者

真岡市荒町５１９１
真岡株式会社代表取締役社長

（担当者）

印

□□

電話028(83)8134□□番

工場立地法第６条第１項（第７条第１項、第８条第１項、工場立地の調査等に関する法律の一部を改正する法律（昭和48年法律第108号。以下「一部改正法」という。）附則第３条第１項）の規定により、特定工場の新設（変更）について、次のとおり届け出るとともに工場立地法第11条第１項の期間の短縮方を申請します。
１ 特定工場の設置の場所 〒３２１－○○○○

栃木県真岡市○○町１２３４番地

業種：自動車製造業（３１１１）
特定工場における製品（加工修理業に属するものにあつては製品名：自動車
２ 加工修理の内容、電気供給業、ガス供給業又は熱供給業に属※( )内は工業統計調査用産業分類に基づくするものにあつては特定工場の種類）
細分類４ケタ番号を記入
変更前

３ 特定工場の敷地面積

変更後
２３，８１４㎡

変更前

４ 特定工場の建築面積

２７，４０９㎡
変更後

４，２１４㎡

５，４２１㎡

５ 特定工場における生産施設の面積

別紙１のとおり６ 特定工場における緑地及び環境施設の面積及び配置

別紙２のとおり７ 工業団地の面積並びに工業団地共通施設の面積及び工業団地の環境施設の配置

別紙３のとおり

８ 隣接緑地等の面積及び配置並びに負担総額及び届出者が負担する費用

別紙４のとおり９ 特定工場の新設（変更）のための工事の開始の予定日
※

整理 番号

※

受 理 年 月 日※
審査
結果

造 成 工 事 等

平成27年 4月 1日

施設の設置工事

平成27年 5月 5日※
備考

備考 １ ※印の欄には、記載しないこと。
２ 法第６条第１項の規定による新設の届出の場合は、１欄から９欄までのすべての欄（特定工場の設置の 場所が工業団地に属しない場合は７欄を、工業集合地特例の適用を受けようとしない場合は８欄を除く。） に記載すること。
３

法第７条第１項又は一部改正法附則第３条第１項の規定による変更の届出の場合は、１欄から９欄まで のすべての欄（特定工場の設置の場所が工業団地に属しない場合は７欄を、工業集合地特例の適用を受け ようとしない場合は８欄を除く。
）に記載するとともに、２欄から６欄まで及び８欄のうち変更のある欄については、変更前及び変更後の内容を対照させること。
４ 法第８条第１項の規定による変更の届出の場合は、１欄及び９欄に記載するとともに、２欄から６欄ま で及び８欄のうち変更のある欄については、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。
５ ９欄については、埋立及び造成工事を行う場合にあつては造成工事等の欄に、生産施設、緑地等の施設 の設置工事を行う場合にあつては施設の設置工事の欄に、それぞれ実施制限期間の短縮後の工事開始予定日を記載すること。

６ 届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。

特定工場の新設（変更）の趣旨説明書
新設、変更いずれかを２重線で消す

１．会社概要（フリガナ）
会 社 名

モオカ
真 岡住

栃木県真岡市○○町１２３４番地

所

株式会社

郵便番号

〒

工真岡工場

場 名

資本金

７，０００百万円

３２１－○○○○

設備投資予算額（百万円）

３３３（内用地費） （百万円）

１００

２．新設（変更）の内容（各施設の単位を標準にして該当するものに○印をつけてください。）
新設、変更いずれかを２重線で消す
地

新設

増設

設

新設

増設（築）

地

新設

増設

配置替え

撤去（全部，一部）

緑地以外の環境施設

新設

増設

配置替え

撤去（全部，一部）

敷
生

産

施

緑減少（全部，一部）
改築（全部，一部）

撤去（全部，一部）

３．新設（変更）の趣旨説明
届出理由

敷地を増設し、倉庫を建築する。また、自動車用プラスチック部品の需要増に対応するため、第１工場の増設を行う。
敷地
生産施設緑地

備考

工場敷地東側部分を３，５９５㎡増設する。
現第１工場南側部分を４５０㎡増設する。
敷地の増加に伴い、リ－２を６７４㎡増設し、リ－３の一部５０６㎡を撤去する。

１．趣旨説明については，届出理由及び生産施設，緑地，環境施設，特配施設，製品名，敷地面積の項目ごとに分けて届出内容を簡単に記載すること。
２．標題のうち「新設（変更）」については届出に応じいずれか該当する文字を○で囲むこと。
３．工場案内等の会社概況説明書があれば添付してください。

別紙１
特定工場における生産施設の面積

セ－１
セ－２
セ－３

面
変更前
１，１８０
８４３
１，４０４積（㎡）
変更後
１，６３０
８４３
１，４０４点以下切捨てとする。

緑地、緑地以外の環境施設につい

３，４２７

３，８７７＋４５０

生 産 施 設 の 名 称

施 設 番 号

第第第１２３

工 場
工 場
工 場

※ 面積は施設毎に少数ても同様。

生 産 施 設 の 面 積 の 合 計
備考

増 減 面 積 ( ㎡ )＋４５０±０±０

１ 施設番号には、セ－１からはじまる一連番号を記載すること。ただし、法第８条第１項の規定による変更の届出の場合には、その変更に係る施設に対応する変更前の施設があるときは当該変更前の施設の届出済の番号を記載し、その変更に係る施設に対応する変更前の施設がないときは届出済の一連番号の次の番号を新たに設けてそれを記載すること。
２ 法第７条第１項又は一部改正法附則第３条第１項の規定による変更の届出の場合は、面積欄を変更前と変更後に区分し、変更前の欄には全部の施設の面積を記載するとともに、その変更に係る施設に対応する変更前の施設がないときは「なし」と記載し、変更後の欄にはその変更に係る施設の変更後の面積のみを記載すること。
３ 法第８条第１項の規定による変更の届出の場合は、面積欄を変更前と変更後に区分し、その変更に係る施設についてのみ記載し、その施設に対応する変更前の施設がないときは、変更前の欄には「なし」と記載すること。
４ 増減面積欄には法第７条第１項、法第８条第１項又は一部改正法附則第３条第１項の規定による変更の届出の場合のみ記載すること。この場合において、当該変更が面積の増加である場合は増加面積を表わす正の数字を、面積の減少である場合は減少面積を表わす負の数字を、面積の減少と増加を同時に行う場合は減少面積を表わす負の数字と増加面積を表わす正の数字の両方を記載すること。
５ 生産施設の面積の合計の欄は、変更の届出の場合にあっては、変更前と変更後に区別し、それぞれの欄に当該特定工場における全生産施設の面積の合計を記載すること。

別紙２
特定工場における緑地及び環境施設の面積及び配置

１

緑地及び環境施設の面積
緑

地の名

称

正門西側緑地
正門東側緑地
第２工場周辺緑地
テニスコート周辺緑地
事務所周辺緑地

施設番号

面 積

リ－１
リ－２
リ－３リ－４リ－５

変更前
７３０
１，０６７２，１３５
１，７４１
１，１２４

変更後
７３０
１，７４１
１，６２９
１，７４１
１，１２４±０＋６７４△５０６±０±０様式を別に作成し、この頁には｢別紙のと６，７９７６，９６５１６８※この様式内に記入しきれない場合は、同おり」と記載し別添としてもよい。
緑地

面 積の緑地以外の環境施設の名称

テニスコート

２合 計
施設番号

カ－１

（ ㎡ ）

面 積

（ ㎡ ）

変更前

変更後

増 減 面 積増 減 面 積

８１２

８１２±０

緑地以外の環境施設の面積の合計

８１２

８１２±０

環 境 施 設 の 面 積 の 合 計

７，６０９

７，７７７１６８

環境施設の配置
敷地の周辺部に配置する環境施設の各施設番号

リ－１、リ－２、リ－３、リ－４、リ－５、カ－１の一部

敷地の周辺部に配置する環境施設の面積の合計

７，６７９㎡配置について勘案した周辺の地域の土地利用の状況等との関 係

工場周辺部に住宅が多いため、工場敷地外周部に環境施設を配置するようにしている。
※環境施設のうちその面積の敷地面積に対する割合が100分の15以上になるものを敷地の周辺部に、当該工場の周辺の地域の土地の利用状況等を勘案してその地域の生活環境の保持に最も寄与するように行うものとする（法準則第4条）。
※市準則で規定された地域においては、市準則値に相当する面積率の環境施設を敷地の周辺部に配置する（同条）。

備考

１．緑地の名称の欄には区画毎に緑地の種類及びその設置の場所を記載すること。
２．その他は別紙１の備考１から３まで及び５と同様とする。この場合において、 ｢セ－１｣とあるのは、緑地にあっては「リ－１」と、緑地以外の環境施設にあっては｢カ－１｣と読み替えるものとする。

別紙３
工業団地の面積並びに工業団地共通施設の面積及び配置※当該様式は、提出の必要はありません。
工業団地の名称

工 業 団 地 の 所 在 地
工業団

地の面

積

㎡

工業団地内の全工場又は全事業場の敷地面積の合計㎡

工業団地共通施設の面積の合計
う ち
緑内地

面
積

㎡

緑地以外の環境施設

面
積

㎡

種類

その他の共通施設

面
積

㎡

種類

面
積

㎡

種
類

訳

そ

㎡の他の施

設

工業団地の環境施設の配置に関する概略図
そ

備考の他の説明その他の施設の面積の欄は、工業団地の面積から工業団地内の全工場又は全事業場の敷地面積の合計及び工業団地共通施設の面積の合計を減じた面積を記載すること。

別紙４

隣接緑地等の面積及び配置並びに負担総額及び届出者が負担する費用※当該様式は、提出の必要はありません。
隣 接 緑 地 等 の 名 称

隣接緑地等の所在地

隣接緑地等の面積の合計

うち

緑地

面㎡
積

面積

うち緑地以外の環境施設面積

面積㎡㎡

種類

設 置 費 用円

維持管理費用円

設 置 費 用円

維持管理費用円

事業者の負担する総額

うち届出者の負担費用

隣接緑地等の配置に関する概略図その他の説明

備考

１「事業者の負担する総額」の欄には、隣接緑地等の整備につき当該工業集合地に工場又は事業場を設置する事業者が負担する費用の総額について、設置費用、維持管理費用（毎年の維持管理費用に協定等による維持管理期間を乗じた金額）のそれぞれを記載すること。
２ 「うち届出者の負担費用」の欄には、隣接緑地等の整備につき届出者が負担する費用について、設置費用、維持管理費用（毎年の維持管理費用に協定等による維持管理期間を乗じた金額）のそれぞれを記載すること。

様式例第１

整 理 番 号

事
１

業

概要説

明

生 産 開 始 の 日（昭和52年4月1日）

書
平成２７年 ８月 １日

主要製品別生産能力及び生産数量
製品

名生自動車

産

能力生

１０，０００台／月産数量

８，５００ｔ／月

２

水源別工業用水使用量
上水道

計

工業用水道

３００ （単位：トン／日）

河川表流水

井戸水

その他

回収水

海水

３００３

※( )内の 数字はすべ て前回届出 数字と比較 した時の増 減数を+、- で表示すること。
電 力 の 使 用 量

計

１１，０００（単位：ＫＷＨ／日）

買電による電力使用量

自家発電による電力使用量

４
１１，０００

従業員数計（単位：人）

男 20人

５職 員

男 248人
工 員

女 10人
備考

男 268人
計

女55人

女 65人

１ 生産能力（フル稼働時）及び生産数量は、各々の業種に応じ通常用いる単位で記載して下さい。 （例 トン／日、㎡／月等）
２ 事業概要説明書用紙は、日本工業規格A4を用いて下さい。

①生産開始の日の欄には、届出に係る生産施設の稼動開始の日を記載して下さい。なお、変更届出の場合には、当該工場の操業開始の日を（）書きで併記して下さい。
②従業員数は、別会社の従業員、パート等でも工場内で日常的に働いている人は含めてください。

様式例第２生産施設、緑地、緑地以外の環境施設その他の主要施設の配置図
別図のとおり

縮尺１／
備考１ 配置図に記載する生産施設は、建築物のあるものは建築物単位で、ないものは個々に記入して下さい。
２ その他の主要施設には貯水池、井戸等の工業用水施設、電力施設、公害防止施設、倉庫、タンク等の貯蔵施設、駐車場等を含みます。配置図にはそれらの位置、形状を明示するとともに、それらの名称を付記して下さい。
３ 生産施設、緑地、緑地以外の環境施設は、下表に指定する淡い色彩でそれらの位置、形状を着色して明示するとともに、規則による届出書の別紙１～３に記載した施設番号を付記して下さい。
施
生

設の産

名称色

施緑緑地

以

外の環

境

施

彩設

青地

緑設

黄

４ 変更の届出の場合は、変更前と変更後の状態が比較対照できるように明示して下さい。
５ 図面には縮尺並びに方位を示す記号を記載して下さい。図面の縮尺は、原則として敷地面積が100ha未満の工場等にあっては五百分の一ないし千分の一、100ha以上 500ha未満の工場等にあっては千分の一ないし二千分の一、500ha以上の工場等にあっては 二千分の一ないし三千分の一程度として下さい。
６ 環境施設のうち屋内運動施設又は教養文化施設がある場合は、当該施設の利用規程及びその周知方法を記載した書類を添付して下さい。

様式例第３
特定工場用地利用状況説明書
特定工場敷地面積

２７，４０９ ㎡

うち自己所有地

２７，４０９㎡

都 市 計 画 法 上の区域区分（＊右記の該当項目を①工業専用地域②工業地域③準工業地域④住居系地域⑤商業系地域⑥市街化調整区域⑦未線引都市計画区域⑧都市計画区域外⑨都市計画なし○で囲んで下さい。）
特定工場用地利用状況説明図※

特定工場の用に供する土地の説明

市販の５万分の１地図等を利用してもよい。

縮尺 １／
備考１

自己所有地には、現在所有している土地及び将来自己の所有地となることが確実である土地を含みます。
２
都市計画法上の用途地域を記入して下さい。
３
特定工場の用に供する土地の説明の欄には、当該土地が埋立地、埋立予定地、空地、農用地、工業団地等の別を記入して下さい。
４
特定工場用地利用状況説明図には、当該特定工場の周辺２㎞程度の範囲内で海面、河川、湖沼、埋立地、山林、農用地、学校・病院・公園等の用地、住宅地、工業用地等の土地の利用状況を明示して下さい。

様式例第４

特定工場の新設等のための工事の日程
工年 月
工事の種類

10年
3月

年4月

事
年
5月

年6月の年
7月

日

程年
9月

年
月

年
8月

年
月

年
月

造 成 （ 埋 立 ） 工 事
3/15

4/2

生 産 施 設 の 設 置 工 事
施 設 の 名 称
第1工場施設番号
セ－１

3/20

7/25

8/1稼 動エ

環境施設・緑地の設置工事
施 設 の 名 称

施設番号
4/2

正門東側緑地リ－２
3/15

第２工場周辺緑地

5/15

4/2

リ－３

その他の主要施設の設置工事
4/10
倉

備考１

5/27

庫

工事の日程の欄には、工事の種類ごとに工事の期間を←→印で記載するとともに当該工事の開始と終了の日を付記して下さい。
なお、生産施設については、当該生産施設の運転の開始の日も工事の日程の欄にあわせて明記して下さい。また、生産施設の設置工事、環境施設・緑地の設置工事において既存施設の廃棄工事が行われる場合には、当該廃棄工事の日程も記載して下さい。
２ 施設の名称、施設番号の欄には規則による届出書の別紙１～３に記載した生産施設、緑地、緑地外の環境施設の名称、番号を記載して下さい。
３ 事務所、倉庫等その他の主要施設の設置工事の日程の欄には、当該工事の開始が生産施設の設置工事、環境施設・緑地の設置工事のいずれよりも早い場合にのみ当該施設の種類を工事の種類の欄に明記して下さい。
４ 変更の届出の場合には、変更に係る施設について記載して下さい。

準則計算表中分類業種名自動車製造業

細分類番号

３１１１

γ：０．６５α：１．３（１） 生 産 施 設
Ｐo〔Ｐ≦γ（Ｓ－）－Ｐ1〕
γα（生産施設面積）

３，８７７㎡＝（敷地面積）ｎ Ｐiｍ Ｐoi〔Σ≦Ｓ－Σ〕
i=1 γi
i=1 γiαi０．１４１４５（小数点第５位まで記入）

２７，４０９㎡
１４．１５％≦６５％∴ Ｏ Ｋ（２） 緑地
ＰＧo〔Ｇ≧（0.2－γ（単一業種）（緑地面積）

６，９６５㎡（敷地面積）

２７，４０９㎡）〕
Ｓ＝ｎ Ｐj
Ｇo〔Ｇ≧Σ（0.2－）〕
j=1 γjＳ（２以上の業種）

０．２５４１１２５．４１％≧２０％∴ Ｏ Ｋ（小数点第５位まで記入）※市準則て規定する地域は５％（３）環境施設
Ｐ〔Ｅ≧Ｅo（0.25－γ（単一業種）（環境施設面積））〕S

７，７７７㎡＝（敷地面積）ｎ Ｐj
Ｅo〔Ｅ≧Σ（0.25－）〕
j=1 γjＳ（２以上の業種）

０．２８３７４

２７，４０９㎡
２８．３７％≧２５％∴ Ｏ Ｋ

備考（小数点第５位まで記入）※市準則て規定する地域は１０％

１ 業種については日本標準産業分類の中分類業種名と細分類番号（４ケタ）名を記載のこと
２ ２以上の業種に属する特定工場等の場合には，様式は特に定めていない。各業種毎の生産設備の面積をγ，αの値別に整理したものを記載すること。
３ 計算は小数点第５位を四捨五入すること。