医療法人公仁会

姫路中央病院

紹介先

地域連携室

診療情報提供書（MRI・CT）

079-235-7353
079-233-0854

電話番号

FAX

フリガナ

放射線科

患者氏名

様

生年月日
電話番号年月

男性
女性

日

自宅

--

携帯--

079-235-7375
079-235-7377

電話番号
FAX

希望日時

歳

〈ご依頼内容・経過情報〉 （該当する全てに☑チェックして下さい）
診療種別

保険診療 *病院に入院中の患者様は、保険診療対象外となります。
自由診療

検査種別

MRICT

単純
撮影方法

単純 + 造影*造影のご希望であっても、問診票記入事項の内容などによっては、当院医師の判断により、造影撮影が行えない場合がございます。

撮影部位（該当全てに）

頭部

副鼻腔

胸部
脊柱

頸部

上腹部
（頸椎全腹部
胸椎

大血管（心臓は除く） （）骨盤腔腰椎 ）

四肢・関節（その他 （））

検査目的
臨床経過など（具体的に）*ビグアナイド系糖尿病薬は、ＣＴ造影検査前後48時間の休薬が必要です「注意」 *CT造影検査においてeGFR値が必要です*心臓ペ-スメ-カ-・除細動器のMRI・ＣＴ（胸部）検査は原則禁忌です〈 患者情報 治療歴〉
感染歴なし

HCVHBV

MRSA

HIV〈検査結果〉
画像（CD-R)要（後日郵送不要

紹介元医療機関名（所在地、名称、TEL）〒
住所

当日持ち帰り）

読影不要*読影レポートは、後日、郵送とさせて頂きます。

年
診療科名名称
電話

要

医師氏名

月日

★検査当日は、この用紙を必ずご持参ください★

ＣＴ検査を受けられる方へ
患者番号：

様
あなたの検査日時は、から の予定です。

検査当日は、予約時間の30分前に受付を済ませて下さい。
遅れますと検査が出来ないことがあります。
※緊急対応、検査内容などにより、検査が予約時間より遅れることがありますので、ご了承ください。
また、万が一故障などの場合は日を改めてお越し頂くことがありますので、ご了承ください。

ＣＴ検査とは、ＣＴ装置の中心にある大きな穴に体を入れて、エックス線をあて、体の中の様子をコンピュータで処理し画像化する検査です。主に体の輪切りの写真が撮影できます。

《検査を受けられる患者様へ》
あなたの検査の予約は上記の通りです。
以下の注意事項をお読み頂いて、検査のご協力いただきますようお願いします。

《注意事項》● 当日の服装はボディースーツや金属様の飾りのある服はさけて下さい。
湿布、カイロ、エレキバン等は検査前に外して下さい。
● ペースメーカーや除細動器を装着されている方は、必ず申し出て下さい。
● 妊娠中及び妊娠の可能性がある方はお申し出て下さい。
● 食事について□食事は摂ってもかまいません。
□時から絶食して下さい。水分はとって下さい。
● 糖尿病で絶食の方は低血糖予防のため糖尿病の薬は内服しないで下さい。
インスリンの注射もしないで下さい。
高血圧・心臓病・抗けいれん剤・その他必要な薬は必ず検査当日の朝６時までに内服して下さい。

《検査中のお願い》● 検査中は痛みをともないませんので、体を動かさないで下さい。
● 検査中は検査担当者とマイクを通していつでも会話できますので、ご安心下さい。
都合により来院出来ない場合、又は不明な点がありましたら予約いただいた診療科にPM2：00～PM5：00の間にご連絡下さい。
医療法人 公仁会 姫路中央病院〒672-8501 姫路市飾磨区三宅2-36
TEL：（０７９）－２３５-７３３１(代)

発行部署

放射線科

造影CT検査をお受けになる患者様へ
CT検査を安心して受けて頂くための簡単な説明です。検査をお受けになる前に必ずお読み下さい。

1.造影CT検査をお受けになる方へ☆造影剤は、検査する部位（臓器）をより詳しく調べる目的で使用する薬です。
☆検査中は数回息を止めて頂きます。
☆造影剤を注射すると体の中が熱く感じますが、しばらく経過すると治まります。
☆副作用は少ない薬ですが、検査中に万一、気分が悪くなった場合には、必ずお知らせ下さい。

2．造影CT検査をお受けになる前に☆水やお茶など水分はお飲み頂いて結構です。
☆検査当日の食事については医師にお尋ね下さい。
*糖尿病の薬を服用している方は、医師にお申し出下さい。
*その他、服用中の薬については医師の指示がない限り、通常通り服用して下さい。

〈次に該当する方は、必ず事前にお知らせください〉☆過去に造影剤を使用した検査を受けたことがあり、その際気分が悪くなった。
☆アレルギー（気管支喘息、花粉症、食物、薬などによるじんましん、アトピー体質）がある。
☆心臓病、肝臓病、腎臓病、糖尿病、甲状腺などの病気がある。
☆ペースメーカーを入れている。
☆妊娠している、または妊娠の可能性がある。

3．検査前の準備☆金属は検査の妨げになる場合がありますので、金属の付いた服や下着、貴金属などを外して頂くことがあります。
☆血圧を測り、腕から造影剤を入れるために静脈に針を留置します。

4．検査開始・検査中のお願い☆ベッドに仰向けに寝て、体の力を抜いてリラックスして下さい。
☆検査時間は、検査部位によって異なりますが、約5～15分程度です。
☆検査中は、体を動かさないで下さい。
☆検査中は、検査担当者とマイクを通していつでも会話できますのでご安心下さい。

5．検査終了後は？
☆食事は普通通りお取り下さい。普段通りの生活を送って下さい。
☆検査結果は、主治医が説明致します。
☆造影剤は尿として排泄されます。排泄を促進させるため、水分（お茶、水など）を多めにお取り下さい。なお、水分を制限されている方は主治医にご相談下さい。
☆検査終了後、数時間から数日後に、頭痛、はきけ、かゆみ、じんましんなどの症状が現れることがあります。何か症状がみられましたら病院にご連絡下さい。

医療法人公仁会

姫路中央病院〒672-8501

姫路市飾磨区三宅２丁目３６番地

TEL：079-235-7331（代）★検査当日は、この用紙を必ずご持参ください★

造影剤使用のための問診票
記載日：年月日

患者番号：様(性別：)(年齢：

１． 造影剤を用いた検査を受けたことがありますか？
①その検査は、いつ頃、どのような検査でしたか？(年月頃)□ CT□ MRI□ 腎盂尿管造影・胆のう造影□ 血管造影□ その他検査②検査中または検査後に次の症状が出たことがありますか？
□ じんましん
□ かゆみ
□ 嘔気
□ めまい
□ 頭痛
□ のどのイガイガ感□ 胸が苦しくなった□ その他()
２． 注射や薬で気分が悪くなったり、じんましんが出たことがありますか？
それはどんな薬ですか？
()3． アレルギー体質や次のアレルギー性疾患にかかったことがありますか？
□ じんましん□ 喘息□ 花粉症□ アレルギー性鼻炎□ 食物（） □ その他(
□ アレルギー性皮膚炎)
４． 次の病気にかかったことがありますか？
□ 心臓病
□ 高血圧
□ 糖尿病
□ 腎臓病
□ 褐色細胞腫□ 骨髄腫□ 甲状腺機能亢進症
また上記の病気で薬を飲まれていますか?
どのような薬を飲まれていますか?
（）
5． ペースメーカーを入れていますか？
6． 妊娠中または妊娠の可能性がありますか？
7． 授乳中ですか？
８． 体重を教えてください。
（体重：ｋｇ）
記載者名電話番号)□はい □いいえ

医師サイン□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ〈医療従事者記入欄〉
1． ビグアナイド系糖尿病治療薬を服用していますか？
□ メタクト配合錠LD□ メタクト配合錠HD□ メデット錠□ メトグルコ錠□ メトホルミン塩酸塩錠□ メトリオン錠□ ネルビス錠□ ジベトス錠□ ジベトンS錠□ グリコラン錠□ エクメット配合錠LD□ エクメット配合錠HD□ イニシンク配合錠
2． 次の薬を服用していますか？
□ β遮断薬（心臓病・高血圧薬）
3． 直近測定日：平成年
月日□ eGFR値：mL/分/1.73㎡（基準値：30以上）
検査日

医師サイン

年月日
姫路中央病院□はい □いいえ□休薬 □不明
説明医師サイン□はい □いいえ□不明

看護師サイン

技師サイン