基発第0330001号∴‡
平成17年3月 30 日
都道府県労働局長 殿

厚生労働省労働基準局長（公 印 省 略）

行政事件訴訟法の一

部を改正する法律の施行に伴う労働者災害補償保険法

及び労働保険の保険料の徴収等に関する法律関係の通達の整備について行政事件訴訟法の一部を改正する法律（平成16年法律第寧4号。参考資料）による改正
後の行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号。以下「改正行訴法」という。）の施行に伴う労働基準法（昭和22年法律第49号）等関係の通達における様式の整備については、
平成17年3月15日付け基発第0315006号「労働基準法施行規則等の一部を改正する省令にういて」により指示したところであるが、今般、労働者災害補償保険法（昭和22年法律第50号。以下「労災保険法」という。）及び労働保険の保険料の徴収等に関する法律（昭和44年法律第84号。以下「徴収法」という。）関係の通達において定める様式については、下記のとおりとするので、了知の上、その施行に遺漏なきを期されたい。
記

1 通達の整備の趣旨
改正行訴迭第46条第1項により、行政庁は、取消訴訟を提起することができる処分又は裁決をする瘍合には、当該処分又は裁決の相手方に対し、① 当該処分又は裁決に係る取消訴訟の被告とすべき者② 当該処分又は裁決に係る取消訴訟の出訴期間③ 法律に当該処分についての審査請求に対する鱒決を経た後でなければ処分の取消

しの訴えを提起することができない旨の定めがあるときは、その旨を書面で教示・しなければならないとされ、また、改正行訴法附則第37条により行政不服審査法（昭和37年法律第160号）第57条第1項による審査請求に関する教示も行うこととされたことに伴い、様式を定めている通達について、、整備を行うこととしたものであること。

2 労災保険法関係通達の整備の内容
通達により定められている様式について、
以下の4つの場合に応じてそれぞれ教示
文を加えることとしたこと。
（1）労災保険法第40条に基づき、不服申立ての前置が定められている場合
以下の通達について、別添1から別添18までのとおり、従来の審査請求に関する教示文に代えて、「（1） この保険給付に関する決定（以下「本件処分」といいます。）に不服があニニる場合には、本件処分があ？たことを知った日の翌日から起算して60日以
内に表記の労働基準監督署を管轄する都道府県労働局の労働者災害補償保険審査官（以下「審査官」といいます。）に対して審査請求をすることができます占（2）審査請求に対すろ審査官の決定に不服がある場合には、決定書の謄本が送付された日の翌日から起算して60日以内に労働保険審査会（以下「審査会」といいます。）に対して再審査請求をすることができます。ただし、審査請求をした日から3か月を経過しても決定がないときは、決定を経ないで審査会に対して再審査請求をすることができます。
（3）本件処分に対する取消訴訟は、当該処分についてゐ再審査請剥こ対する裁決を経た後になります。）、再審査請求に対する審査会の裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます（裁決があった白から1年を経過した場合を除きます。）。ただし、（D再審査請求をした日から3か月を経過しても裁決がないとき、②再審査請求についての裁決を経ることにより生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるときその他その裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき、のいずれかに該当するときは、審査会の裁決を経ないで取消訴訟を提起することができます。また、①処分、処分の執行又は手続の進行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、②その他審査官の決定及び審査睾の裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき、のいずれかに該当するときは、審査官の決定及び審査会の裁決を経ないで取消訴訟を提起することができます。」

旨の教示文を加えるものであること。
ア 昭和63年10月19日付け基発第679号の様式4（支給決定・支払通知書（通勤災害））、様式5（傷病補償・傷病・傷病特別年金、傷病特別支給金不支給決定通知書）及び様式6（傷病補償・傷病・傷病特別年金、傷病特別支給金不変更決定通知書）（別添1、別添2、別添3）

イ 平成13年3月30日付け基発第218号の帳票種別400（療養補償給付等不支給（変更）決定通知書）、帳票種別401（療養・休業ネ甫償給付等支給決定・振込通知書）、帳票種別231の2枚目（保険給付支給・不支給決定の変更決定通知書）、帳票種別243の2枚目の裏面（保険給付等支給・不支給決定の変更決
定通知書）及び帳票種別343の2枚目の裏面（保険給付等支給・不支給決定の変更決定通知書）（別添4、別添5、別添6、別添7、別添8）
り 平成13年3月30日付け基発第219号の帳票種別451（支給決定通知書）、

帳票種別452（不支給決定通知書）、帳票種別453（変更決定通知書）、帳票種別45gの2枚目の裏面（年金給付変更決定通知書）、帳票種別459の2枚目の裏面（一時金給付変更決定通知書）及び（スライド率の改定等による）変更決
定通知書（別添9、別添10、別添11、別添12、別添13、別添14）

エ 平成13年3月30日付け基発第220号の帳票種別254（介護（補償）給付支
給・不支給・変更決定、振込・支払通知書）（別添15）
オ 平成13年3月 30日付け基発第237号の様式13（不支給・不変更決定通知書）（別添16）

カ 平成13年3月30日付け基発第279号の様式（保険給付・特別支給金に係る支給決定の変更決定通知書）（別添17）

キ 平成15年3月27日付け基発第0327008号の帳票種別620（二次健康密断等■■ご給付不支給（変更）決定通知書）（別添18）（2）不服申立ての前置が定められていない場合
以下の通達について、別添19から別添25までのとおり、従来の審査請求に関する教示文に代えて、「この決定に不服がある場合には、決定があったことを知った日の翌日から起算
して60日以内に厚生労働大臣に対して審査請求をすることができます（決定があった日から1年を経過した場合を除きます。）。
この決定に対する取消訴訟は、国を被告として（訴訟において国を代表する者
は法務大臣となります。）
6か月以内に提起することができます（決定があった日から1年を経過した場合を除きます。）。
ただし、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に審査請求をした瘍合には、取消訴訟は、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に提起しなければなりません（裁決があった日から1年を経過した場合を除きます。）。」
旨の教示文を加えるものであること。

ア 平成3年3月1日付け発労徴第13号、基発第123号の特様式第1号（特別加入・特別加入脱退承認、特別加入者の給付基礎日額決定通知書）、第3号（特別加入・特別加入脱退不承認通知書）、第4号（中小事業主等・一人親方等・
海外派遣者の特別加入承認取消通知書）及び第7号（特別加入不承認通知書）（別添19、別添20、別添21、別添22）

イ 平成13年3月30日付け基発第237号の様式26（受診命令書）及び様式27（労働者災害補償保険の年金たる保険給付及び特別支給金の支払の一時差止めについて（通知））（別添23、別添24）

り 平成13年3月■30日付け基発第219号の帳票種別454（援護費支給・不支給決定通知書）（別添25）（3）労災保険法第12条の3の規定に基づく費用徴収命令の場合
以下の通達について、別添26のとおり、従来の審査請求に関する教示文に代えて、「この決定（以下「本件処分」といいます。）に不服がある場合には、本件処分があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に厚生労働大臣に対して審査請求をすることができます（本件処分があった日から1年を経過した場合を除きます。）。
また、本件処分に対する取消訴訟は、当該処分についての審査請求に対する裁決を経た後に、国を被告として（訴訟において国を代表する者は法務大臣となります。）、裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます（裁決があった日から1年を経過した場合を除きます。）。
ただし
分、処分の執行又は手続の進行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他その裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき、のいずれかに該当するときは、裁決を経ないで本件処分に対する取消訴訟を提起することができます。」との教示文を加えるものであること占ア 平成13年3月30日付け基発第279号の様式（法第12条の3の規定に基づ

く費用徴収の命令書）（別添26）（4）労災保険法第31条の規定に基づく費用徴収命令の場合
以下の通達について、別添27のとおり、従来の審査請串に関する教示文に代えて、「この決定（以下「本件処分」といいます。）に不服声ミある場合には、本件処分があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に労働局長（以下「労働局長」といいます。）に対して異議申立てをすることができます（本件処分があった日から1年を経過した場合を除きます。）。

異議申立てに対する労働局長の決定に不服がある場合には、この異議申立てについての決定があったことを知った日の翌日から起算して30日以内に厚生労働大臣に対して審査請求をすることができます。
なお、審査請求は、当該異議申立てに対する決定を経た後でなければすることができませんが、①労働局長が、本件処分について異議申立てをすることができる旨を教示しなかったとき」②本件処分について異議申立てをした日の翌日から起算して3か月を経過しても決定がないとき、③その他その異議申立てについての決定を経ないことにつき正当な理由があるとき、のいずれかに該当するときは、
異議申立てに対する決定を経ないで厚生労働大臣に対して審査請求をすることができます。
また、本件処分に対する取消訴訟は、当該処分についての審査請求に対する裁決を経た後に、国を被告として（訴訟において国を代表する者は法務大臣とになります。）、裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます（裁決があった日から1年を経過した場合を除きます。）。
ただし、①審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続の進行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき、のいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで本件処分に対する取消訴訟を提起することができます。」との教示文を加えるものであること。

ア 平成13年3月30日付け基発第279号の様式（法第31条の規定に基づく費用徴収の決定通知書）（別添27）

3 徴収法関係通達の整備通達により定められた様式に以下の3つの場合について、それぞれに応じた教示文を加えることとしたこと。
（1）徴収法第38条に基づき不服申立ての前置が定められている場合
以下の通達において定められた様式について、別添28のとおり、別紙として、「1 あなたがこの処分について不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に厚生労働大臣に対して審査請求をすることができます（処分のあった日から1年を経過した場合を除きます。）。
2 また、この処分に対する取消訴訟は、この審査請求についての裁決を経た

後に、国を被告として（訴訟において国を代表する者は法務大臣となります。）、裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます（裁決があった日から1年を経過した場合を除きます。）。
3 なお、処分の取消訴訟は、審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、①審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続の進行により生ずる著しい損害ご‡を避けるため緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき、のいずれかに該当するときは、裁決を経ないで提起することができます。」

旨の教示文を添付するものであること。

ア 平成12年3月31日付け労働省発労徴第34号の滞納様式第3号（差押調書謄本（動産・有価証券用））、滞納様式第4号（差押調書謄本（債権用）及び債権差押通知書（債権用））、滞納様式第5号（差押書（不動産等用））、滞納様式第6号（差押調書謄本（電話加入権用））、滞納様式第7号（差押調書謄
本（第三債務者等がある無体財産権等用）及び差押通知音（第三債務者等がある無体財産権等用））、滞納様式第8号（差押財産搬出調書）、滞納様式第9号（財産の引渡命令書）、滞納様式第15号（担保権付債権差押通知書）、滞納様式第21号（取上調書）、滞納様式第22号（差押財産占有調書）、滞納様式第25号（差押換拒否通知書）、滞納様式第30号（交付要求通知書（滞納者用））、
滞納様式第31与（徴収通知書）、滞納様式第33号（譲渡担保権者に対する告知書）、滞納様式第3各号（交付要求解除拒否通知書）、滞納様式第39号（参加差押通知書（電話加入権を除く））、滞納様式第40号（参加差押通知書（電話加入権用））、滞納様式第43号（譲渡担保権者に対する告知書）、滞納様式第46号（参加差押解除拒否通知書）、滞納様式第51号（担保の目的でされた仮登記（録）財産差押通知書）及び滞納様式第62号（配当計算書謄本（滞納者用））

イ 平成15年3月31日付け基発第0331002号の収入様式第11号の3（労働保
険料超過額充当通知書）、収入様式第13号（督促状）、収入様式第71号（納付通知書）及び収入様式第72号（納付催告書）（2）不服申立ての前置が定められていない場合
以下の通達において定められたに別添29のとおり、別紙として、「1 この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に厚生労働大臣に対して審査請求をすることができます（決定があった日から1年を経過した場合を除きます。）。
2 この決定に対する取消訴訟は、国を被告として（訴訟において国を代表する者は法務大臣となります。）、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます（決定があった日から1年を経過した場合を除きます。）。
3 ただし、決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に審査請求をした場合には、決定の取消訴訟は、その審査請求に対する裁決の琴達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に提起しなければなりません（裁決があった日から1年を経過した場合を除きます。）。」
旨の教示文を添付するものであること。

ア 平成12年3月31日付け労働省発労徴第31号の適用事務様式20の2（労働保険事務組合認可申請について（通知））、及び適用事務様式21の2（労働保険事務組合認可取消通知書）
イ 平成12年3月51日付け労働省発労徴第35号の適用事務様式14の2（「労働者災害補償保険任意加入申請の件について」及び「雇用保険任意加入申請の件について」）、適用事務様式15の2（下請負人を事業主とする認可申請について（通知））、適用事務様式15の3（下請負人を事業主とする認可申請について（通知））及び適用事務様式17の2（継続事業の一括認可申請の件について（通知））

ウ 平成16年5月19日付け基発第0519002号の様式第5号（労働保険事務組合
報奨金交付申請の件について）及び様式第6号（労働保険事務組合報奨金交付
決定取消∴交付額修正決定通知書）（3）徴収法第15条第3項及び第19条第4項の規定に基づく認定決定の場合
以下の通達において定められた様式について、別添30のとおり、別紙として、「1 この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に労働保険特別会計歳入徴収官に対して異議申立てをすることができます（決定のあった白から1年を経過した場合を除きます。）。
2 異議申立てに対する労働保険特別会計歳入徴収官の決定に不服がある場合には、異議申立てについての決定があったことを知った日の翌日から起算して30日以内に厚生労働大臣に対して審査請求をすることができます。
3 なお、審査請求は、この異議申立てに対する決定を経た後でなければすることができませんが、①労働保険特別会計歳入徴収官が、当該処分にづき異議申立てをすることができる旨を教示しなかったとき、②当該決定につき異議申立てをした日の翌日から起算して3か月を経過しても決定がないとき、③その他異議申立てに対する決定を経ないことにつき正当な理由があるとき、のいずれかに該当するときは、異議申立てについての決定を経ないで厚生労働大臣に対して審査請求をすることができます。
4 また、この決定に対する取消訴訟は、審査請求に対する裁決を経た後に、国を被告として（訴訟において国を代表する者は法務大臣になります。）、裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます（裁決があった日から1年を経過した場合を除きます。）。
5 なお、決定の取消訴訟は、審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、（∋異議申立て又は審査請求があった日から3か月を経過しても決定がないとき、②決定、決定の執行又は手続の進行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他異議申立てに対する決定又は審査請求に対する裁決を経ないことにつき正当な理由がある

とき、のいずれかに該当するときは、異議申立てに対する決定又は審査請求に対する裁決を経ないで提起することができます。」
旨の教示文を添付するものであること。

ア 平成12年3月31日付け労働省発労徴第35号の算調様式4の1（労働保険
保険料算定基礎調査書・認定決定決議書（継続））及び算調様式4の2（労働保険保険料算定基礎調査書・認定決定決議書（有期））

労働者災害補償保険支給決定・支払通知
請求人・受
給権者の
氏
名

給付基礎

円

日 額
療養の給付．療養の費用

保険給付・傷宿特別支給金
障害一時金・障害特別支給金・障害特別一時金
障害年金差額一時金
遺族一時金・遺族特別支籠金・遭族特別一時金

特別支給金

葬祭給付，末文給の保険給付・宋支給の特別支給金の種類

遭族年金前払一時金．陸曹年金前払一時金

金（傷病・障害等級弄 級）
※

保険給付額

支給決定
額

特別支給金額円

特別一時金額円

一部負担金控除金額（−）

円

支払金額

円
事

記

あ柾たが請求・申請さilた操険給付・特別支給金を上記のとおり支給決定したので通知します。

欄停船付・特別支給金の支払は、年 月 日顎 時 分削いれますから、希求書に押印した印鑑とこの鹿知書を持参して当署までおいで下さい。
この保険給付・鰭別支給金については、別添国庫金通知巷を送付しましたので御幸知下さい。
年月日

労働基準監督乱臣閻．
0 この決定な由の軸についてお如きにたりたLl点があれば、当寺まで照会してください．
0 加 俸険給付垂（額）の決定（以下「串純分lといいます。）に不敗がもる場合lこは、奉拝処分があったことを知った白の翌日から耕して釦日以内Ir＋労缶局の労♯者災印僑拝陣宜官（以下「℡五官」といい宣す。）lら対して

筐査胃愛をすることがでさまナ。

囲 啓蒙綺求に対ナる書王宮の決定に不服がある場合には、決定書の農本が詮付されたBの翌日から藍丼して6相似内に労傭停敵手義金（以下「宇査念」といいます。）に対して再審査静まをすることがでさます。ただし、甜求した
巳から紀耳Lて‡か月を毘還しても決定が吐いときは、決雇碓住いで書生急に対して再審査臆戎魯ナることができまナ。

靭 本件処分に対する取消怖訟は、，当院処分についての再審査請求に対ナる裁決を経た陰に、国を被告として（節附こ
おいて包モ代表すi看lま怯拡大巨と在ります．）、再審査鶴求に東ナる審査会の裁決かあったことを知った甘の翌日から起算して8か月以内に緩怠する⊂とがでさます（た決〝ゐった日から1年引邑複した場合を除きます．）．ただし、①再季査闊求をした日から3か月を経適しても獣決がないと垂、⑳再審丑請求について￠舵決を経ることにより生す

る馨しい損書を逝けるため緊急の必露があると皇モの他モの覿決を騒ないことにつ壷正当な理由があるとき、のいす

れかlこ拡当すると馨は、響資金￠裁決を軽ないで取消峠訟を触することがで皇ます。また、￠処分、処分の執行又は手鏡の進行により生ずる著しい】邑書を逝けるため緊急の必睾があるとさ、⑳モの他審査官の決定及び雷査会の裁決を経ないことにつき正当な理由がある

で取相野鮫を抱起することがでさまナ。

（物品番号 6823）17．3

労働者災害補償保険
虜病棺償

鮎時宗年金 不支給決定通和
傷病特別支給金

下記理由により不支給と決定しましたので通知します。

記（旺）休業緒償給付又は休業給付の支給要件に該当する場合には、引書扶桑休業補償給付又 ま
体集給付が支籠されることと在ります。

平成 年 月日

労働基準監督署長闘
0 この榊由の詳細Eついてお聞きになりたい点があれは、当蓉まで照会して（ださい。
0 叫 上把の倖険給付についての決定【以下】本件処分lといいまナ．）に不且帥ある鳩舎に臥本件処分かあったことを知った日￠翌日から起算して馳8以内lこ労働局○労働青柳仏縁陰審査官（以下l馨査官lといいます。）に対して事査精求をすることかでき亡ナ。

（匂 較相成に村ナる響壬官の決定に不服がある場合には、決定警の止辛が給付された白○翌日か♭起算して8【帽以 【い内l労働停験瞥狂女（以下「瞥査会」といます．）に対して再℡交相承与することがで昏亡す。ただし、℡査請

求した日から起算して￡か月を嵯過しても決定がないと色は、決定を隆杜いで曹宝金に対して再審査精読をすちことができます．
柏）本件処分に対する取消粥掛ま、当駁処分についての再審査晴或に対ナる鰍を経た晩に、国を被琶としてt釈放に蜘lて国電代車ナる着は法務大臣となbまナ●）、再審査翰求に対する審査会の裁決があったことを知った臼の亜8から紀算して川▲月以内に提起ナることができます（裁決があった甘からl年を任過した墳合毛除塵まナ．）．ただし、①再書蜜柑水をしたBからさか月号経過しでも赦決がないと象、◎再瞥甜求についての裁決を佐古ことに上り生する馨しい損害を遮lナるた拙緊急の必蓼がおるとせその他モの駿決を往ないことにつ監正当な理由かあろと塵、￠いずhかにま当ナると塵lれ校舎の覿決を任ないで取消辞松を井蛙すろことがで患まナ。また、①処分、処分の執行又は手鉄の施行により生する零しい組甘を速けるため緊急￠必撃があると皇、⑦モの他審査官の決定及び腰重合の観決を瑳紅いことにつ皇正当な理由がもちと食、りいすれかlこ抜害すると豪lま、蓼資官￠決定及び審査会の裁決左様ないで取消昨訟卓腿迄ナることがで塵まナ．

（物品番号 62916）17．3

労働者災害補償保険
傷病祐償

鮎特罰年金 不変更決定通知
傷病特別支給金

下記理由により不変更と決定しまし・たので通知します。
記

平成 年 月日

労働基準監督署長団
0 この決租由の軸についてね的琶に耽りたい点があhば、当看官で粗金してくだ幸い。
O11I上妃の保険給付についでID決定（以下l本件処分lといいま】h）に不服がある輪台にl量、本件処分がおったことを知った日の空白から起算して即日以内に＋労働局￠労働琶災審繍償保険曹変革（以下ほ査官lといい主ナ●）に対して較請求与することができます．

個 蓼加水に吋ナる響萱官の決定lこ不服がある場合には．決定書の塵奉が送付された日￠翌日中ら宅幕して即日以内に労働停陰鬱資金（以下「瞥資金」といいまナ。）に則して帯電壬鴇諾をすることかで警鐘す。ただし、℡套橋 、

渡した日から藍胴して8か月与圧過しても決定がたnとき11、快足を経ないで審査会lこ対して再蓉査請求与す￡ことがで卓まナ。
脚 本件紛に吋ナる取消印訟tl、当族処分はついての職輪読lこ射す占敢決を庄た牧lこ、昏を粧昏としT（折故において歯を代表する着は法野犬臣となbまナJ、再蕃査隋或に対ナる蓼正金の載決があったことを知った日の空
白から塩算して か月以内に襖絵ナることがで食ます（裁決があ，た白から1年を経過した輪台モ除さます。〉．ただし、①再審査静水をした白からきか月を経過しても覿決が従いとき、￠，再手套楕求についでの裁決を経ることに⊥り生する看いl娘書を避けるため緊急￠必露があ与と会モ￠他モの鹸決を往ないことにつ皇正当な理由があるとき、￠いすれかlこ扶当ナちとき払．審査会の鼠決を医ないT取消舞拉を蜂起すろことができます．亡た、①処分、処分￠執行又は手鏡￠進行に上り生する馨しい調書を裁けるため緊急中道賢がぁるとき、②そ￠他審査官の決定及び審査会の覿決を匹吐いことにつ善正当杜理由があ与と塵、￠いずれかに鞍当すると貞‖土、審査官の決定及び審査会の裁決を往ないで取消岬訟卓抜起することがで卓ます。

（物品番号 6294）17．3

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きら咋︑︑②当でかしきた︑該以割且ペ矧且軋⁝削眉

当該処分についての再審査請求に対する裁決を程す 者は法務大臣となります。）、再審査請求に対す 封で裁決がないとき、急の必要があるとるときは、審査会
又は手続の進行に及び審査会の数決の決定及び審査会

な
餉紆謂摘碩

を

対談を経

年

告として（訴があったこと
日から1

取けたた

知

分
に処

に

（3）

当署まで照会してください。
す。）に不服がある場合には、本件処分がの労働基準監督署を管轄する都道府県労働）に対して審査請求をすることができます。
決定舎の謄本が送付きれた日の翌日から−ます。）に対して再審査請求をすることがしても決定がないときは、決定を経ないで日以内に表起 算 て60日以内に労働保険審査会（以下「審査で き す ただし、審査請求をした日から3か月
対
審査

（3）本

れけ

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朗別

る 打㈲始
完

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旨働者災害補償保険審査官（以下

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し

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の

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に関する
ことを知った日の翌日カ

こ、国を被
の

（物品番号7213）17．3

あなたが請求・申請された保険給付・特別支給金を表記（1）のとおり決定したので通知します。
労働基準監督署
減額及び不支給決定の理由

亡′ この決定理由の蹄細についてお問きになりたい点があれば、当苛まで照会してください。 ニ（l〉 衷詑（1）の保険給付に閲する決定（以下「本件処分」といいます−）に不服がある場合には、本件処分があったことを弟】
った甘の翌日から起算して60El以内に失紀の労働基準監
県労他局の労働者災害補償保険啓査官（以下略する都牒l打債諾

といいますh）に対Lて路盤購求をすることができます。
（2）審査綿状に対する特査官の決定に不服がある場合には、決定貯の胎本が送付された口の翌日かち起芥して6（I日以内に労働保険審し生する著しい損害を避けるため緊急の必要があ
審査官の決定及び審査会の赦決を絃ないことに

Z…末文胎の休業補償給付一体井特別王飽食6・・・末文鎗の墟き籠闇帥たる椴蚤の費用給付

舶用摘錆拙肘酢駅謂あるとさ、のいすれかに粧当するときは、審査官の会の敢決を経ないで取消師訟を捷起することができ
表記（1）についての説明事項
1．給付等の牲鰯
l…休業簡搭給付・休業時別支胎金5…橋轟補活給付たる痛斐の賛用給付
3・・・休業給付・休藻特別支給金7・・・綬姿絵付たる摺褒の許用給付支払いますので、請求書に押印した印鑑とこの通知書を持参
4‥・未支給の体露給付・体勢特訓支給金t・・・未支給の仮歩給付たる傍輩の軒別別∃
して当署までおいで下さい。
2．増減額及び不支給決定理由欄の印督○表記（2）の支払金額を最寄りの金融横間に送金の手続をしまし／−D■−「待川期間を控除してあります」
梓期間間とは、休菓の最初の甘から3日碗のことで、この間の休笥（純情）
給付及び休業特別支給金は支給封Lません【．

資金前渡官吏表記（2）についての鋭明事項
備考欄に「委任」の表示があるものは受任者払いとLて、事業主等
又は柔道整復師等に支払ったことを表します。
（物品番号7257）ユ7．3

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振 込 通 知○表記但）の支払金額をご指定の金融接関の預貯金口座に振込みはつとす決す者あこま放生るがるきもり拙
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労 働 者 災 害 補 償 保 険

保険給付

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労働保険番号

労働者の氏名決定の変更決定通知書

生年月日
傷病年月日 「m変更決定の内訳

学芸支語決霊（1）

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追 給額（2ト（1）回 収額（1卜（2）君≡の決定については、下記の理支由により上記内訳のとおり、取消し、新たに変更決定したので通知します。
さきに貴殿に対してなした○追給額は、同封の支払通知春によりお支払い致します。
○過払額は、同封の納入書知音により告知書記載の指定銀行に払い込むか、もしくは当署へ持参の上納入してください。
○ この決定理由の詳細についてお聞きになりたい点があれば、当署まで照会してください。
○（1）保険給付に関する決定（以下「本件処分」といいます。）に不服がある場合には、本件処分があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に下記の労働基準監督署を管轄する都道府県

労働局の労働者災害補償保険審査官（以下「審査官」といいます。）に対して審査請求をすることができます。
（2）審査請求に対する審査官の決定に不服がある場合には、決定書の謄本が送付された日の翌日から起算して60日以内に労働保険審査会（以下「審査会」といいます。）に対して再審査請求をすることができます。ただし、審査請求をした日から3か月を経過しても決定がないときは、決定を綾ないで審査会に対して再審査請求をすることができます。
（3）本件処分に対する取消訴訟は、当該処分についての再審査請求に対する裁決を経た後に、国を被告として（訴訟において国を代表する者は法務大臣となります。）、再審査請求に対する審査会の裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます（裁決があった日から1年を経過した場合を除きます。）。ただし、①再審査請求をした白から3か月を経過しても裁決がないとき、②再審査請求についての裁決を経ることにより生ずる著しい韻書を避けるため緊急の必要があるときその他その裁決を綾ないことにつき正当な理由があるとき、のいずれ桝こ該当するときは、審査会の裁決を経ないで取消訴哉を提起することができます。また、①処分、処分の執行又は手続の進行により生ずる著しい損書を避けるため緊急の必要があるとき、②その他審査官の決定及び審査会の裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき、のいずれかに該当するときは、審査官の決定及び審査会の裁決を経ないで取消訴訟を提起することができます。

年 月 日

労働基準監督署長 田

変更決定の理由

労働者災害補償保険

保険給付等票支語決定の変更決定通娼

君≡の決定については、下記の理由にさきに貴殿に対してなした支より裏面内訳のとおり、取消し、新たに変更決定したので通知します。
○ 追給額は、同封の支払通知書によりお支払い放します。
○ 過払額は、同封の納入告知書により告知書記載の指定銀行に払い込むか、もしくは当署へ持参の上納入してください。
○ この決定理由の詳細についてお聞きになりたい点があれば、当署まで照会してください。
○（1）保険給付に関する決定（以下「本件処分」といいます。）に不服がある場合には、本件処分があったことを知った日の翌日から超算して60日以内に下記の労働基準監督署を管轄する都道府県労働局の労働者災害補償保険審査官（以下「審査官」といいます。）に対して審査請求をすることができます。
（2）審査請求に対する審査官の決定に不服がある場合には、決定書の謄本が送付された日の翌日から起算して60日以内に労働保険審査会（以下「審査会」といいます。）に対して再審査請求をすることができます。
ただし、審査請求をした日から3か月を経過しても決定がないときは、決定を綾ないで審査会に対して再審査請求をすることができます。
（3）本件処分に対する取消訴訟は、当該処分についての再審査請求に対する裁決を経た後に、国を被告として（訴訟において国を代表する者は法務大臣となります。）、再審査請求に対する審査会の裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます（裁決があった日から1年を経過した
場合を除きます。）。ただし、①再審査請求をした日から3か月を経過しても裁決がないとき、②再審査請求についての裁決を経ることにより生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるときその他その裁決を碇ないことにつき正当な理由があるとき、のいずれかに該当するときは、審査会の故決を経ないで取消訴訟を提起することができます。また、①処分、処分の執行又は手続の進行により生ずる著しい損害を避ける
ため緊急の必要があるとき、②その他審査官の決定及び審査会の裁決を経ないことにつき正当な理由がある
とき、ゃいずれかに該当するときは、審査官の決定及び審査会の裁決を経ないで取消訴訟を捷超することが
できます。

年

月

日

労働基準監督署長田

変更決定の理由労 働 者 災 害 補 償 保 険

保険給付等

支 給
不支給

決定の変更決定通知書

一のさきに貴殿に対してなした．支

決定については、下記の理由により裏面内訳のとおり、取消し、新たに変更決定したので通知します。
○ 追給額は、同封の支払通知書によりお支払い致します。
0 過払額は、同封の納入告知書により告知春記載の指定銀行に払い込むか、もしくは当署へ持参の上納入してください。
○ この決定理由の詳細についてお聞きになりたい点があれば、当署まで照会してください。
0．（1）保険給付に関する決定（以下「本件処分」といいます。）に不服がある場合には、本件処分があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に下記の労働基準監督署を管轄する都道府県労働局の労働者災害補償保険審査官（以下「審査官」といいます。）に対して審査請求をすることができます。
（2）審査請求に対する審査官の決定に不服がある場合には、決定書の謄本が送付された日の翌日から起算
して60日以内に労働保険審査会（以下「審査会」といいます。）に対して再審査請求をすることができます。
ただし、審査請求をした日から3か月を経過しても決定がないときは、決定を経ないで審査会に対して再審査請求をすることができます。
（3）本件処分に対する取消訴訟は、当該処分についての再審査請求に対する裁決を経た後に、国を被告として（訴訟において国を代表する看は法務大臣となります。）、再審査請求に対する審査会の覿決があった
ことを知った日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます（裁決があった日から1年を経過した場合を除きます。）。ただし、①再審査請求をした日から3か月を経過しても裁決がないとき、（∋再審査請求についての裁決を経ることにより生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるときその他その裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき、のいずれかに該当するときは、審査会の裁決を経ないで取消訴訟を捷起することができます。また、①処分、処分の執行又は手続の進行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、②その他審査官の決定及び審査会の裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき、のいずれかに該当するときは、審査官の決定及び審査会の裁決を程ないで取消訴訟を提起することができます。

年

月

日

労働基準監督署長田

変更決定の理由

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金 給 付 等

年 月 日

電話番号

あなたが請求・申請された保険給付・特別支給金を下記のとおり決定したので通知します。

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労働基準監督署※の合計金額から回収額合計・三者損賠受領額を差し引いた額が一時金振込（支払）金額です。
ただし、特別支給金については三者損賠受領額との調整は行われません。
年金の支払日が土曜日・日曜日又は祝祭日の場合は、金融機関等の直前の営業日となります。

支払（積込）金紙

備 考

融関

振込先芸芸≡

預 貯 金 種 別番 号
振込通知
上記の支払金額をご指定の金融樺瀾の班貯金lコ唾に振込みの手続をしましたので通知します。
支払通知
・上記の支払金額を 年

月 日時分頃支払いますので、請求沓等に押印した印鑑とこの通知沓を持参して当署までおいで下さい。
・上記の支払金胡を股寄りの金融磯l射こ送金の手枕をしました。

資金前渡官吏きが（垂わ労働者災害補償保険
年金■一時金給付等□□□□□

あなたが請求中話された保険給付・特別支給金を表記のとおり決定したので通知します。
労働基準監督署
電話番号の決定理由の詳細についてお聞きになりたい点があれば、当署まで照会してください。
（1）表記の保険給付に関する決定（以下「本件処分」といいます。）に不服がある場合には、本件処分があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に表記の労働基準監督署を管轄する都道府県労働局の労働考災害補確保陵辱査官（以下「審査官」といいます。）に対して審査請求をすることができます。
（2）審査請求に対する審査官の決定に不服がある場合には、決定書の謄本が送付された日の翌日から起算
して60日以内に労働保険審査会（以下「審査会」といいます。）に対して再審査請求をすることができます。
ただし、審査請求をした日から3か月を経過しても決定がないときは、決定を綾ないで審査会に対して再審査請求をすることができます。
（3）本件処分に対する取消訴訟は、当該処分についての再審査請求に対する裁決を経た後に、国を被告として（訴訟において国を代表する者は法務大臣となります。）、再審査請求に対する審査会の裁決があったことを知った日の翌日から起尭して6か月以内に提起することができます（裁決があった日から1年を経過した場
合を除きます。）。ただし、①再審査請求をした日から3か月を経過しても裁決がないとき、②再審査請求についての裁決を経ることにより生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるときその他その裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき、のいずれかに該当するときは、審査会の裁決を綾ないで取消訴訟を提起することができます。また、（訪処分、処分の執行又は手続の進行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、②その他審査官の決定及び審査会の裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき、のいずれかに該当するときは、審査官の決定及び審査会の裁決を綾ないで取消訴訟を提起することができます。
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（物品番号7331）17．3

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年 月 日

あなたが請求・申請された保険給付・特別支給金を下記のとおり決定したので通知します。
労働基準監督署

年金証書番号
変更届等の種類年 金 年 額特別年金年額
傷病差額特別年金
平均貸金

l年金の種類

決 定 年 月 日

年 月 日
年 月 日

変．更 年 月 日

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給 付 日 数

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年金の支払日が土曜日、日曜日又は祝祭日の場合は、金融機関等の直前の営業日となります。
この決定理由の絆別について（1）上記の保険

労働者災害補償保険

年金給付変更決定通知書
さきに貴殿に対してなした裏面内訳の年金給付の決定については、下記の理由により裏面内訳のとおり、取消し新たに変更決定したので通知します。
○ 追給額は、裏面内訳の「追給・回収額合計」欄の金歯をお支払い致します。
○ 過払額は、裏面内訳の「追給・回収額合計」欄の金額について「調整額処理方法」欄のとおりと致します。
○（1）保険給付に関する決定（以下「本件処分」といいます。）に不服がある場合には、本件処分があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に下記の労働基準監督署を管轄する都道府県

労働局の労働者災害補償保陽春査官（以下「審査官」といいます。）に対して審査請求をすることができます。
（2）審査請求に対する審査官の決定に不服がある場合には、決定書の謄本が送付された日の翌日から起算して60日以内に労働保険審査会（以下「審査会」といいます。）に対して再審査請求をすることができます。ただし、審査請求をした日から3か月を経過しても決定がないときは、決定を経ないで審査会に対して再審査請求をすることができます。
（3）本件処分に対する取消訴訟は、当該処分についての再審査請求に対する裁決を経た後に、国を被告として（訴訟において国を代表する者は法務大臣となります。）、再審査請求に対する審査会の裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に捷起することができます（裁決があった日から1年を経過した場合を除きます。）。ただし、①再審査請求をした日から3か月を経過しても裁決がないとき、②再審査請求についての裁決を経ることにより生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるときその他その裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき、のいずれかに該当するときは、審査会の裁決を経ないで取消訴訟を提起することができます。また、①処分、処分の執行又は手続の進行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、②その他審査官の決定及び審査会の裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき、のいずれかに該当するときは、審査官の決定及び審査会の裁決を経ないで取消訴訟を提起することができます。

年

月

日

労働基準監督署

変更決定の理由

労働者災害補償保険

一時金給付変更決定通知書
さきに貴殿に対してなした裏面内訳の一時金給付の決定については、下記の理由により裏面内訳のとおり、取消し新たに変更決定したので通知します。
○ 追給額は、裏面内訳の「支払額」欄の金額をお支払い致します。
○ 過払額は、裏面内訳の「回収額」欄の金額については、同封の納入告知書により告知書記載の指定銀行に払い込むか、もしくは当署へ持参の上納入して下さい。
○（1）保険給付に関する決定（以下「本件処分」といいます。）に不服がある場合には、本件処分があった
ことを知った日の翌日から起算して60日以内に下記の労働基準監督署を管轄する都道府県労働局の労働者災害補償保険審査官（以下「審査官」といいます。）に対して審査請求をすることができます。
（2）審査請求に対する審査官の決定に不服がある場合には、決定書の謄本が送付された日の翌日から起算して60日以内に労働保険審査会（以下「審査会」といいます。）に対して再審査請求をすることができます。ただし、審査請求した白から3か月を経過しても決定がないときは、決定を経ないで蕃査会に対して再審査請求をすることができます。
（3）本件処分に対する取消訴訟は、当該処分についての再審査請求に対する裁決を経た後に、国を被告として（訴訟において国を代表する者は法務大臣となります。）、再審査請求に対する審査会の裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます（裁決があった日から1年を経過した場合を除きます。）。ただし、①再審査請求盲した日から3か月を経過しても敦決がないとき、（∋再審査請求についての裁決を経ることにより生ずる著しい損害を避けるため
緊急の必要があるときその他その裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき、のいずれかに該当するときは、審査会の裁決を経ないで取消訴訟を提起することができます。また、①処分、処分の執行又は手続の進行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、②その他審査官の決定及び審査会の裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき、のいずれかに該当するときは、審査官の決定及び審査会の裁決を経ないで取消訴訟を提起することができます。

年

月

日

労働基準監督署

変更決定の理由（7）（スライド率の改定等による）変貢決定通知書
（表面）

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1 年金串額は、年金給付基礎日額を基に、次のとおり計算されます。
年金給付基礎日額×給付日数（2）厚牢等閑蓋率（原調）欄に辛が印書されている方＝…‥年金給付基礎日額×給付日数×厚牢等閑整率（3）厚牢等調整率（厚閏）欄に＊が付されている方………年金給付基礎日額×給付日数一厚牢専年額（粛厚牢等調整率（原調）欄に＊＊が付されている方……・年金給付基礎日額×給付日数一厚牢等閑整率（2種併給）
2 特別年金年額は、算定基在日額に給付日数を掛け合わせた金額です。
3 年金給付基礎日額は、原則として平均貸金に相当する額にスライド率を乗じて得た額をいいますが、その額が被災労働者の年齢階層に応ずる最低限虔額（最高限度額）を下回る（上回る）ときは、その額に変えて最低限庶額（最高限度額）が年金給
付基礎日額となります。
4 年金のスライド率は、全産業の労働者1人当たりの平均給与額が、災書発生年度にくらべ、変動があった年の翌年度の8月から改定するものです。ただし、スライド率欄に＊＊＊＊が付されている方はスライド率が適用されません。
また、最低限庭瀬及び最高限度額については、年齢階層ごとに「賃金構造基本統計調査」の結果に基づいて算定し、8月から改定することになります。
5 算定事由発生日（災書を被った日、又は医師の診断によって病気にかかったことがわかった日）が平成12年3月31日以前
である方、算定事由発生日が平成13年3月 31日以前であって最低・最高限度額の適用がある方については、年金年額の端数処理方汝が改められ、1円単位で計算されることとなります。
（1）厚牢等閑整率（厚卸欄が空欄の方＝………・t…・（D 表記の年金額に関する決定（以下「本件処分」といいます。）に不服がある場合には、本件処分があったことを知った日の翌日から起算して60 日以内に表記の労働基準監督署を管轄する都道府県労働局の労働者災害補償保険審査官（以下「審査官」といいます。）に対して審査請求をすることが・できます。
（2）審査請求に対する普査官の決定に不服がある場合には、決定書の謄本が送付された日の翌日から起算して 60 日以内に労働保険審査会（以下「窄査会」といいます。）に対して再審査請求をすることができます．ただし、審査請求をした日から3か月を経過しても決定がないときは、決定を違ないで普査会に対して再審査請求をすることができます。
（3）本件処分に対する取消訴訟は、当該処分についての再審査請求に対する裁決を経た後に、国を被告として（訴訟において国を代表する看は法務大臣となります．）、再書査請求に対する審査会の裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内提起することができます′（裁決があった日から1年を経過した場合を除きます。）凸 ただし、①再審査請求をした日から3か月を逢過しても裁決がないとき、②再審査請求についての裁決を遣ることにより生ずる暮しい韻書を遅ける
ため緊急の必要があるときその他その裁決を誌ないことにつき正当な理由があるとき、のいずれかに眩当するときは、誓査会の裁決を連ないで取消訴訟を提起することができます。
また、①処分、処分の執行又は手続きの進行により生ずる暮しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、②その他書査官の決定及び審査会の裁決を蓮ないことにつき正当な理由があるとき、のいずれかに該当するときは、審査官の決定及び審査会の裁決を連ないで取消訴訟を提起することができます。
な点がありました

を申し出ておたずねください．

（1）介護分・」といいますぅ）

．肋を韓耶

は嘗再

耶で審臥し月経とのをのき正決ま
汚いる月過かをる︑訟挨ときのき

昔堰こて求水代の成合過とのれすにそ理び
定陰るし隋 溝を全に鳩学事す虐罫な及E
淡促す適宜造園萱内たをるきい推進︑当定すにに捕月て のおすか躇3決あさ節辛るつ官でてに坤6をら赦かと梢はあに誼が不支給決定／変更決定の理由
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い於にて年かの賢る取又がと弥と つ師沸し1日て必あで行撃︼︑こ按と再かた求求めなを地雷る掩 暮．白つ浦踊た羨︑め決すをさす種火ときたいLなきすい宅の繚

まるた昆をまだといいは一級及いな

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分て査長かしっ息由なののなきす 処L寄ら日をに緊理琴足軽と超に捕井たいのがい軌必いは

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分歓はつとす決す決すでる官と取で柑を啓−でち箸経とまし決︑をの立ともを に表赦起をしに他かる上の由智

2理由欄の印昏 「○年○月は介護を受け始めた月のため支給はきれません」

資金前渡官吏①回収額＝③当初支給決定・取消額の合計−②今回決定額の合計をしました。

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軋ま○表記（2）の支払金額を会

富ま琵計議諾

処る者争﹂ま赦生載当がす立言の3が振込の手続きをしましたので通知します。
支払通知①追給額＝②今回決定儲の合計−③当初支給決定・取消額の合計○表記（2）の支払金額を最寄りの金融横間に送金の手続き⊆野郎躍訂賢哲票
糟粕駅堤根雛静現鋸封印服H適瑚蛤○表記但）の支払金額をご指定の金融校閲の預貯金口座に1変更決定のときの計算方法って当署までおいでください。

いてお聞きになりたい点があれIr、当苛ま

定て
決し
の会 こ照
封
で ○

振込通知

表記（1）の説明事項

支払いますので請求書に押印した印鑑とこの通知昏を持ことを知ウた日の翌日

Cl‖I表

年 月 日 時 分頃

介在を受け始めた月については、親族等から費用を支出しないで介匪を受けていた場合、一律走騒の支給はきれません。
（物品番号7547）17．3

リ添16

労働者災害補償保険票差覧決定通知名氏

年金証書の番号

請求人
受給権者

受給権看で
あった者

療養の給付．療養の糞用随喜補償年金・障害補償一時金・障害槍任年金差額一時金
保険給付
遺族補償年金・遺族植償一時金・葬祭料
遺族年金・遺族一時金・葬屡給付

介護構償給付・介護給付の種類
遺族補償年金前払一時金・遺族年金前払一時金
障専梼償年金前払一時金一陣昔年盆前弘一時金

特別支給金
の 種 類

障 害・遺 族

の理由

年

月

日

労働基準監督署長闘
0 こ￠決定理由の詳細脹ついてお聞虐Iこなりたい点があれば、当瞥まで煎会してください．
Ol封 この決定（以下「本件処分」といいます．）に不取がある場合にl土、本件処分があったことを知ウた日の望8か
ら起算して即日以内Ir＋労働局の労働着災専紡慣保険審査官（以下「鬱蕊官」といいまナ，）に対して鬱査請求をナることがで寧鑑す．
国 葬査精求に対する♯査甘の決定に不躍がある場合には、決定書の敵手が還付された日の空白から併して00臼以
内に労働搾晩春董卓（以下「審査会」といいきす．）に刻して再審査計求をす与ことがでさ亡ナ．ただし、審査隋求した8から紀井して3か月を経為しても決定が紅いと卓＝土、決定古住ないで書立会に対して再宅査積水をナることかで含ます．
13】本件処分に対ナる取消折訟臥当地分についての痍審査請求に対する欽決を旺た後に、冨を披告として（析訟 において国利t鼓ナる昔は法野犬臣と薇りまナ．）、幕響董隋虎に対ナる書生会の数決があったことを知った日の盈
ヨから起算して か月以内に弛緩することがでさまナ（欺決があった日から1年モ倭通した場合を除塵まナ．〉。ただし、①再響壬紆求をした甘から8か月右往過しても裁決がないとき、◎再響空清故についての救決主任ることにより生ずる書しい損盲を苦けるため繁急○雌があるとさモ○仙モの絵決を往ないことlこつき正当仕理由があると島、のいずれかに絃当ナると昏は、書生会の載決を捷ないで耶消蹄陀を提拉する⊂とができまナ．また、α）処分、処分の執行又は手機の連行に上わ生ずる管しい政吉を避けるため東泉￠必卓があるとき、◎モの他審査官の決定及び審査会の瞳決を経ないことにつ色正当仕種由かあるとき、のいずれかに乾当す5と色は、審査官の決定及び♯査
会の鼠快亀住ないで攻渦瞬鮫を雄超することができまナ．

（物品番号 6293）17．3

労働 者 災 害補 償保 険

保険給付・特別支給金に係る支給決定の変更決定通知書

労 働 保 険保険給付・特別支給金の 種類

変 更 前
保 険 給 付

変 更 後
変 更 前

特別支給金

変 更 後

変 更 す る 理 由

貴殿に対してすでに行った保険給付・特別支給金に係る支給決定を上記のとおり変更することとしたので通知します。
なお、保険給付についての変更決定（以下「本件処分」といいます。）に不服がある場合には、本件処分があったことを知った月の翌日から起算して60日以内に労働局の労働者
災害補償保険審査官（以下「審査官」といいます9）に対して審査請求をすることができます。
審査請求に対する審査官の決定に不服がある場合には、決定書の謄本が送付された日の翌日から起算して60日以内に労働保険審査会（以下「審査会」といいます。）に対して再審査請求をすることができます。ただし、審査請求をした目から3か月を経過しても決定がないときは、決定を経ないで審査会に対して再審査請求をすることができます。
本件処分に対する取消訴訟は、当該処分についての再審査請求に対する裁決を経た後に、国を被告として（訴訟において国を代表する者は法務大臣となります。）、再審査請求に対する審査会の裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます（裁決があった日から1年を経過した場合を除きます。）。ただし、①再審査請求をした日から3か月を経過しても裁決がないとき、②再審査請求についての裁決を経ることにより生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるときその他その裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき、のいずれかに該当するときは、審査会の裁決を経ないで取消訴訟を提起することができます。また、①処分、処分の執行又は手続の進行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、②その他審査官の決定及び審査会の裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき、のいず
れかに該当するときは、審査官の決定及び審査会の裁決を経ないで取消訴訟を提起することがで
きます。
年 月

日

労働基準監督署長 印

lJ添1．．9
特様式第1号

労働者災害補償保険

特別

承認

入脱

通知書

特別加入者の給付基礎日額決定

基 幹 番 号

承 認 番 号

枝番号

労働保険番号

月

目 付けで 申請の あ っ た

等等者

親派

主方遺

業

事

．一

ヽ人外

中一海
平成

加入脱退

入

については、

日より別紙のとおり承認します。

月

年

加

の特別

ただし、下記の者については、特別加入を認めません。
特別加入を認めない者 の 氏 名特別加入を認めない理由

特別加入者に係る業務の内容及び給付基礎日額については、

平成 年 月平成年日より別添内訳書のとおり決定します。
月日

労働局長唾）

殿

この決定に不服がある鳩畠には．決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に厚生労働大臣に対して審査論求をすることができます（決定があった日から1年を経過した場合を除きます．）。

この決定に対する取消訴蘭は、国を披善として（訴訟において国を代表する者は法務大臣となります．）、この決定があったことを知った日の翌日から起算
して6か月以内に提起することができます（決定があった日から1年を撞過した場合を除きます．）。
ただし、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に審査請求をした鳩針こは．取消訴訟は、その審査請求に対する裁決の速達を貴けた日の翌日から起算して6か月以内に提起しなければなりません（裁決があった巳からl年を経過した場合を除卓ます．）．
（物品番号6149）17．3

特様式第3号

労働者災害補償保険

特別臥脱会不承

認通知書

この決定に不服がある場合には、決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に厚生労働大臣に対して審査請求をすることができます．（決定があった日から1年を経過した場合を除きます。）。

この決定に対する取消訴訟は、国を被告として（訴訟において国を代表する者は法務大臣となります。）、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます（決定があった日から1年を経過した場合を除きます。）。
ただし、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に審査請求をした場合には、取消訴訟は、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に提起しなければなりません（裁決があった日から1年を経過した場合を除きます。）。

（物．−．ノー取り・6141（り17．3

特株式第4号
労働 者災害補償保険

中小草葉主等

一人親方等
海外派遣者

の特別加入承認取消通知書

この決定に不服がある場合には、決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に厚生労働大臣に対して審査請求をすることができます（決定があった日から1年を経過した
場合を除きます。）。

この決定に対する取消訴訟は、圏を被告として（訴訟において国を代表する者は法務大臣となります。）、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます（決定があった日から1年を経過した場合を除きます。）。

ただし、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に審査論求をした場
合には、取消訴訟は、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に提起しなければなりません（裁決カ．ゞあったElから1年を経過した場合を除きます。）。
（物．＼1−．計り・61411）17．3

匡唾二亘司輯株式第7号

労働者災害補償保険

特別加入不承認通知書

平成年日付けで届出のあった「特別加入予定者」のうち、

月下記の者についての特別加入は認めません。

特別加入を認めない者の氏

平成

特別加入を認めない理由

名

年

月

日

労

働 局 長 田この決定に不服がある場合には、決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内l手

厚生労働大臣に対して審査請求をすることができます（決定があった日から1年を経過した場合を除きます。）。

この決定に対する取消訴訟は、国を被告として（訴訟において国を代表する者は法務大臣となります。）、この決定があったことを知った臼の翌日から起算して6か月以内に提起することができます（決定があった日から1年を経過した場合を除きます。）。

ただし、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60El以内に審査請求をした場合には、取消訴訟は、その審査請求に対する裁決の送達を受けた臼の翌日から起算して6か月以内に提起しなければなりません（裁決のあった日から1年を経過した場合を除きます。）。
（物品蘇り61426）17・3

年金決議様式第5号
平成

年

月

日

労働基準監督署長 ⑳

令

労災保険給付の決定に閲し必要がありますので、下記により医師の診断をうけるよう労災保険法第47条の2の規定に基づき通知します。

記
1 診断を受ける診療桟関の

名 称
所在地
医師名
2 診療項目（⊂】印の付してあるもの）

m あなたが診療を受けてt・、る業務上の事由又は通勤による傷病の現状（2）身体障害の状態
（3）

3 受 診

日

年

月

日より

年

月

日までの問

4 診断費用 診断に要した費用は、当監督署から診断書料を含め診療先に支払います。

5 そ の 他
この処分に不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に労働局長に対して審査請求をすることができます（処分があった甘から1年を経過した場合を除きます。）。
この処分に対する取消訴訟は、国を被告として（訴訟において国を代表する昔は法務大臣となります。）、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます（処分があった日から1年を経過した
場合を除きます。）。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に審査請求をした場合には、肘肖訴訟は、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に提起しなければなりませんt■裁決が売った日から1年を経過した場合を除きます。）。

なお、受診に際しては、本書を受診先の窓口に呈示して下さい。
・ 物品番号63671ユ7．う年金通知様式第10号
平成 年

月

殿

労働基準監督署長

労働者災害補償保険の年金たる保険給付及び特別支給金の支払の一時差止めについて（通知）

労働者災害補償保険の年金たる保険給付の受給権者にあっては、労働者災害補償保険法（以下「労災保険法」という。）第12条の7、労働者災害補償保険法施行規則第21粂及び昭和63年労働省告示第109号又は昭和63年労働省告示第110号に基づき、毎月1回、月末日までの間に「年金たる保険給付の受給権者の定期報告書」（以下「報告書」という。）を提出していただくことになっています。
ところで、貴殿からの報告書が期限までに提出されないため、その提出方について、
年 月日付けで督促したところですが、未だに報告書の提出がありません。このため、報告書が提出されるまでの間、労災保険法第47条の3の規定に基づき、年 月支払分以後の（補償）年金の支払を一時差し止めることとしたので通知します。
なお、年金たる特別支給金（特別年金）についても（補償）年金と同様、労働者災害補償保険特別支給傘支給規則第20粂の規定に基づき、その支払を一時差し止めることとなるので併せて通知します。

（補償）年金の支払の一時差止め処分に不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に労働局長に対して審査請求をすることができます。（処分があった日から1年を経過した場合を除きます。）。
この処分に対する取消訴訟は、国を被告として（訴訟において国を代表する者は法務大臣となります。）、この処分があったことを知った目の翌日から起算して6か月以内に提起することができます（処分があった日から1年を経過した場合を除きます。）。

ただし、この処分があったことを知った目の翌日から起算して60日以内に審査請求をした場合には、取消訴訟は、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に提起しなければなりません（裁決があった目から1年を経過した場合を除きます。）。
（物品番号 8369）17．3

日

㌻一翼′訂置ぎ貰還啓 様式第2号

チ竺
．．

り添 25

年 月 日

電話番号

決定年月 日l

年金証書番号
調 整

日

l

l l l

支給決定月額決 定 内 容在学

年 月

回収額の処理方法

回 収 額

l

l

額 等

追 給 額

生年月日

年 月 日
年 月

q・liil−i一時 の！一声隼 年 支給開始年月

llllllll llllllll
枝番号年 月

支給終了（予定）年月

年 月

者
口

支給決定月額決 定 内 容

生年月日

在
学

年 月 日
年 月

小手l■川寺 のぞ芦坤 年 支給開始年月

l111111l t lllllll
枝番号年 月

支給終了（予定枠月

年 月

者
2

決 定 内 容支給決定月額生年月日

在学

中浦崎 の一学年 年 支給開始年月

lllllIll Illlllll
年 月 日

年 月

枝番号

年 月
年 月

支給終了（予定）年月者
3

あなたが申請された労災就学等援護費を上記のとおり決定したので通知します。

労働基準監督署長⑳○ この決定軌」lの詳細についてお聞きになりたい点があれば、、Jl署まで照会してください。
○ この決定に木脱がある場合には、この決定があったことを知った‖の背‖から起算して60［l以t月に労働局勘二村して審宜満水をすることができます（決定があった11から1年を経過した場介を除きます。）。

この決定に叶する取消訴訟は、圃を被告として（・非附こおいてl劃を代表する者は法筋人l王となります。）、この決定があったことを加ったIlの紫11から起算して6か廿以内に提起することができます（決定があった「1から1年を経過した場合を除きます。）。
ただし、この決定があったことを知ったl」の登‖から起算して60tt以州こ客奄請求をした填で＝こは、取消訴蘭は、その審査請求に対する裁決の送選を受けたIlの弓削1から起算して6かJ」以内に躍起しなければなl ）ません（裁決があった11から1年を経過した拗でγを除きます。）。

別添 26
労働 者 災 害 補 償保 険法第12条の3の規定に基づく費用徴収の命令書

月日

労働局長 印

労働者災害補償保険姓第12条の3第＿項の規定に基づき、貴殿に対しと連帯して、

下記のとおり、保険給付に要した費用に係る徴収金の納付を命じます。なお、保険給付を受けた（事業主）に対しては、既に納入告知書を発付してあります。
この決定（以下「本件処分」といいます。）に不服がある場合には、本件処分があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に厚生労働大臣に対して審査請求をすることができます（本件処分があった日から1年を経過した場合を除きます。）。
また、本件処分に対する取消訴訟は、当該処分についての審査請求に対する裁決を経た後に、国を被告として（訴訟において国を代表する者は法務大臣となります。）、裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます（裁決があった日から1年を経過した場合を除きます。）。
ただし、①審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続の進行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他その裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき、のいずれかに該当するときは、裁決を経ないで本件処分に対する取消訴訟を提起することができます。

1．徴収金の価額2．徴収の理由円〔〕別添 27

労 働 者 災 害 補 償 保 険

法第31条の規定に基づく費用徴収の決定通知書
月

労働局長 印
貴殿は、労働者災害補償保険法第31条第1項第 号の規定に該当すると認められるので、下記のとおり、保険給付に要した費用を徴収することに決定したので通知します。なお、徴収金の納付については、別途送付する納入告知書により納付して下さい。
この決定（以下「本件処分」といいます。）に不服がある場合には、本件処分があったことを労働局長（以下「労働局長」といいます。）
知った日の翌日から起算して60日以内にに対して異議申立てをすることができます．（本件処分があった日から1年を経過した場合を除きます。）。
異議申立てに対する労働局長の決定に不服がある場合には、この異議申立てについての決定があったことを知った日の翌日から起算して30日以内に厚生労働大臣に対して審査請求をすることができます。
なお、審査請求は、当該異議申立てに対する決定を経た後でなければすることができませんが、①労働局長が、本件処分について異議申立てをすることができる旨を教示しなかったとき、②本件処分について異議申立てをした日の翌日から起算して3か月を経過しても決定がないとき、③その他その異議申立てについての決定を経ないことにつき正当な理由があるとき、のいずれかに該当するときは、異叢申立てに対する決定を経ないで厚生労働大臣に対して審査請求をすることができます。
また、本件処分に対する取消訴訟は、当該処分についての審査請刺こ対する裁決を経た後に、国を被告として（訴訟において国を代表する者は法務大臣となります。）、裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます（裁決があった日から1年を経過した場合を除きます。）。ただし、①審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続の進行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき、のいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで本件処分に対する取消訴訟を提起することができます。
記

1 徴収金の価額
2 徴収の理由及び徴収金の算定基礎
事故発生 被災労働 保険給付を受 保険給付 支者の氏名 けた者の氏名 の種額 年月 日
年月 日

給 保険給付 徴収金の 徴収の理由
の

額 価

額

日

リ添2 8
別紙様式

滞納様式第3号・第4号・第5号・革6号・第7号・第8号・第9号
第15号・第21号・第38号・第39号t第40号・第43号・第46号一貫51号・第62号

について共通収入様式第11号の3・第13号■第71号・第72号〔この処分に不服がある場合について〕1

ぁなたがこの処分について不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に厚生労働大臣に対して審査請求をすることができます（なお、処分のあった日から1年を経過し冬場合を除きます。）。
2 また、この処分に対する取消訴訟は、この審査請求についての裁決を経た
後に、国を被告として（訴訟において国を代表する者は法務大臣となります。）、裁決があったこ、とを知った日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます（裁決があった日から1年を経過した場合を除きます。）。

3 なお、処分の取消訴訟は、審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、①審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続の進行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき、のいずれかに該当するときは、裁決を経ないで提起することができます。

別紙様式
適用事務様式14の2■15の2・15の3 ■17の2・20の2・21の2について共通労働保険事務組合報奨金交付申請に係る様式第5号・様式第6号〔この決定に不服がある場合について〕
1 この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に厚生労働大臣に対して審査請求をすることができます（なお、決定があった日から1年を経過した場合を除きます。）。
2 この決定に対する取消訴訟は、国を被告として（訴訟において国を代表する者は法務大臣となります。）、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます（決定があった日から1年を経過した場合を除きます。）。
3 ただし、決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に審査請求をした場合には、決定の取消訴訟は、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日
め翌日から起算して6か月以内に提起しなければなりません（裁決があった日から1年を経過した場合を除きます。）。

別紙様式
算調様式4の1・4の2 について共通〔この決定に不服がある場合について〕
1 この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算
して60日以内に労働保険特別会計歳入徴収官に対して異議申立てをすることができます（なお、決定のあった日から1年を経過した場合を除きます。）。
2 異議申立てに対する労働保険特別会計歳入徴収官の決定に不服がある場合には、異議申立てについての決定があったことを知った日の翌日から起算して30日以内に厚生労働大臣に対して審査請求をすることができます。
3 なお、審査請求は、この異議申立てに対する決定を経た後でなければすることができませんが、①労働保険特別会計歳入徴収官が、当該処分につき異議申立てをすることができる旨を教示しなかったとき、②当該決定につき異議申立てをした日の翌日から起算して3か月を経過しても、決定がないとき、③その他異議申立てに対する決定を経ないことにつき正当な理由があるとき、のいずれかに該当するときは、異議申立てについての決定を経ないで厚生労働大臣に対して審査請求をすることができます。
4 また、この決定に対する取消訴訟は、審査請求に対する裁決を経た後に、国を被告として（訴訟において国を代表する者は法務大臣になります。）、・裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます（裁決があった日から1年を経過した場合を除きます。）。
5 なお、決定の取消訴訟は、審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、①異議申立て又は審査請求があった白から3か月を経過しても決定がないとき、②決定、決定の執行又は手続の進行により生ずる著しい損害を避けるた

め緊急の必要があるとき、③その他異議申立てに対する決定又は審査請求に対する裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき、のいずれかに該当するときは、異議申立てに対する決定又は審査請求に対する裁決を経ないで提起することができます。