○鎌ケ谷市木造住宅耐震改修促進事業補助金交付要綱（令和６年３月１９日 告示１２号）

（趣旨）
第１条

この要綱は、災害に強いまちづくりの推進を図るため、地域住宅計画及び鎌ケ谷市耐震改修促進計画に基づき、市内における既存木造住宅の耐震診断を行う者又は耐震改修を行う者に対し、予算の範囲内においてその経費の一部を補助することについて、鎌ケ谷市補助金等交付規則（昭和46年鎌ケ谷市規則第30号）に定めるもののほか、必要な事項を定めるものとする。
（定義）
第２条 この要綱において、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。
(１)

既存木造住宅 次の各号のいずれにも該当するものをいう。

ア

昭和56年５月31日以前に着工された住宅

イ

木造在来軸組工法又は木造枠組み壁工法により建築された住宅で２階建て以下のもの

ウ

一戸建ての住宅で居住の用に供する部分の床面積が当該住宅の延べ床面積の２分の１以上を占めるもの

エ(２)

建築基準法（昭和25年法律第201号）その他関係法令に違反していない住宅
診断士 建築士法（昭和25年法律第202号）第２条第１項に定める建築士であって、都道府県知事が行う木造建築物の耐震診断に関する講習若しくは一般財団法人日本建築防災協会が開催する木造建築物の耐震に関する講習又はこれらと同等の木造の建築物の耐震診断に関する講習（以下「講習」という。）を終了した者をいう。
(３)

耐震診断 診断士が、耐震精密診断（木造住宅の耐震診断と補強方法指針と解説編（一般財団法人日本建築防災協会／国土交通大臣指定耐震改修支援センタ－発行）第４章精密診断法
１又は第５章精密診断法２に掲げる方法により地震に対する安全性を評価することをいう。）
又は耐震一般診断（木造住宅の耐震診断と補強方法指針と解説編（一般財団法人日本建築防災協会／国土交通大臣指定耐震改修支援センタ－発行）第３章一般診断法に掲げる方法により地震に対する安全性を評価することをいう。）に基づき調査し、既存木造住宅の地震に対する安全性を評価することをいう。
(４)

総合評点 既存木造住宅における耐震診断の結果、地震に対する安全性を数値で評価したもので、別表の区分によるものをいう。
(５)

耐震改修設計 診断士が既存木造住宅に係る地震に対する補強を施す設計をいう。

1/8

(６)

耐震改修工事監理 診断士が耐震改修工事に係る建築士法第２条第８項に規定する工事監理をいう。
(７)

耐震改修工事 総合評点が1.0未満である既存木造住宅に対し、地震に対する補強を施すことにより、当該既存木造住宅の総合評点が1.0以上になる工事をいう。
(８)

耐震改修 耐震改修設計、耐震改修工事監理及び耐震改修工事を総合的に行うことをいう。

(９)

事業 耐震診断又は耐震改修をいう。

（補助対象経費）
第３条

補助の対象となる経費（以下「補助対象経費」という。）は、次の各号に掲げる者の区分に応じ、当該各号に定める経費とする。
(１)

耐震診断を行おうとする者 次項に規定する耐震診断に要する経費(２)

耐震診断及び耐震改修を行おうとする者 次項に規定する耐震診断に要する経費（既に耐震診断に係る補助金の交付を受けているときは、耐震診断に要する経費は、補助の対象としない。）及び第３項に規定する耐震改修に要する経費(３)

耐震改修を行おうとする者 第３項に規定する耐震改修に要する経費

２

耐震診断に要する経費は、耐震精密診断又は耐震一般診断に要する費用とする。

３

耐震改修に要する経費は、次に掲げる費用の合計とする。
(１)

耐震改修設計に要する費用(２)

耐震改修工事監理に要する費用(３)

耐震改修工事に要する費用（補助対象者）
第４条

補助金の交付を受けることができる者（以下「補助対象者」という。）は、次の各号のいずれにも該当する者とする。
(１)

既存木造住宅を所有する者(２)

市税を滞納していない者（補助金の交付額等）
第５条

耐震診断に係る補助金の額は、耐震診断に要する経費の額に３分の２を乗じて得た額に相当する額（その額に、1,000円未満の端数があるときは、これを切り捨てた額）とする。ただし、その額が５万円を超える場合は、５万円とする。
２

耐震改修に係る補助金の額は、第３条第３項に規定する経費の５分の４に相当する額（その額に、１，０００円未満の端数があるときは、これを切り捨てた額）とする。ただし、その額が１2/8

００万円を超えるときは、１００万円とする。
３

前項の規定による補助金の交付に当たっては、あらかじめ租税特別措置法（昭和３２年法律第２６号）第４１条の１９の２に規定する所得税額の特別控除の額を差し引いて、同項の規定による額を交付するものとする。
（交付の申請）第６条

耐震診断に係る補助金の交付を受けて耐震診断をしようとする者は、当該診断に着手する日の20日前までに鎌ケ谷市木造住宅耐震改修促進事業耐震診断補助金交付申請書（別記第１号様式）に、次に掲げる書類を添えて、市長に申請し、次条の規定による交付の決定を受けなければならない。

２(１)

耐震診断を行う既存木造住宅（以下「診断対象住宅」という。）の位置を表示した地図(２)

耐震診断の実施に要する費用に係る見積書の写し(３)

耐震診断を担当する診断士の建築士である身分を証する書類の写し(４)

耐震診断を担当する診断士の診断士の講習を修了したことがわかる書類の写し(５)

診断対象住宅の状態を表示する配置図、平面図、立面図等の図面(６)

診断対象住宅の建築年月日を証明する次に掲げるいずれかの書類

ア

診断対象住宅に係る建築確認通知書の写し

イ

診断対象住宅に係る課税台帳記載事項証明書

ウ

診断対象住宅に係る登記事項証明書(７)

前年度に係る市税の納税証明書(８)

前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類

耐震改修に係る補助金の交付を受けて耐震改修工事をしようとする者は、当該診断に着手する日の20日前までに鎌ケ谷市木造住宅耐震改修促進事業耐震改修補助金交付申請書（別記第１号様式の２）に次に掲げる書類を添えて市長に申請し、次条の規定による交付の決定を受けなければならない。ただし、前項の申請に係る耐震診断を実施した住宅であって当該耐震診断を実施した年度と同一年度において申請する場合においては第１号、第２号、第４号（前項の申請に係る耐震診断を実施した建築士と同一の建築士である場合に限る。）、第５号（前項の申請に係る耐震診断を実施した診断士と同一の診断士である場合に限る。）、第10号及び第11号に掲げる書類を省略することができる。
(１)

耐震改修を行う既存木造住宅（以下「改修対象住宅」という。）の位置を表示した地図(２)

耐震診断の結果を表示する書類の写し

3/8

(３)

耐震改修設計の結果を表示する書類の写し(４)

耐震診断、耐震改修設計及び耐震改修工事監理を担当する診断士の建築士である身分を証する書類の写し(５)

耐震診断、耐震改修設計及び耐震改修工事監理を担当する診断士の診断士の講習を修了したことがわかる書類の写し(６)

耐震改修設計に要する費用に係る見積書(７)

耐震改修工事監理に要する費用に係る見積書(８)

耐震改修工事に要する費用に係る見積書(９)

改修対象住宅の耐震改修工事の施工前及び施工後の状態を表示する配置図、平面図、立面図等の図面(10)３

改修対象住宅の建築年月日を証明する次に掲げるいずれかの書類

ア

改修対象住宅に係る建築確認通知書の写し

イ

改修対象住宅に係る課税台帳記載事項証明書

ウ

改修対象住宅に係る登記事項証明書(11)

前年度に係る市税の納税証明書(12)

前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類

前２項の場合において、申請者は、当該申請者の市税の納付の状況を本市が確認することに同意した場合にあっては、第１項第７号及び前項第11号に掲げる書類を添付しないことができるものとする。

４

耐震診断又は耐震改修に係る補助金の交付を受けて事業を行う者は、当該補助金の請求及び受領を事業行った診断士又は設計者、工事監理者又は施工者（以下「代理人」という。）に委任し、当該代理人は当該事業を行う者に代わり当該補助金の請求及び受領をすること（以下「代理受領」という。）ができる。
（交付の決定）第７条

市長は、前条の規定による申請があったときは、内容を審査し、その可否を決定し、鎌ケ谷市木造住宅耐震改修促進事業補助金交付・不交付決定通知書（別記第２号様式）により、当該申請をした者に通知するものとする。
（事業の変更等）
第８条

前条の交付決定を受け、事業を行う補助対象者（以下「補助事業者」という。）は、第６条に規定する申請書又は書類（以下「関係書類」という。）に記載した事項のうち、次に掲げる

4/8

事項を変更しようとするときは、あらかじめ鎌ケ谷市木造住宅耐震改修促進事業変更承認申請書（別記第３号様式）に変更後の事項を記載した関係書類を添えて、市長に申請しなければならな
い。

２

(１)

診断士

(２)

施工箇所

(３)

施工方法

(４)

補助対象経費の額

市長は、前項の規定による申請があったときは、内容を審査し、その可否を決定し、鎌ケ谷市木造住宅耐震改修促進事業変更承認・不承認通知書（別記第４号様式）により補助事業者に通知するものとする。

３

補助事業者は、事業が予定の期間内に完了しない場合又は事業の遂行が困難になった場合は、速やかに、鎌ケ谷市木造住宅耐震改修促進事業遅延等報告書（別記第５号様式）により市長に報告し、その指示を受けなければならない。

４

市長は、前項の規定による報告があったときは、その内容を確認し、鎌ケ谷市木造住宅耐震改修促進事業指示書（別記第６号様式）により補助事業者に指示するものとする。
（事業の中止又は廃止）

第９条

補助事業者は、事業の中止又は廃止をしようとするときは、鎌ケ谷市木造住宅耐震改修促進事業中止（廃止）届（別記第７号様式）により市長に届け出なければならない。
（実績報告）
第10条

補助事業者は、耐震診断に係る事業が完了したときは、鎌ケ谷市木造住宅耐震改修促進事

業耐震診断完了実績報告書（別記第８号様式）に次に掲げる書類を添えて、市長に報告しなければならない。
（１）

耐震診断の実施に係る契約書の写し及び耐震診断に要した費用に係る領収書等の写し（代理受領の場合にあっては、領収書の写しに代えて、診断費から委任する額を差し引いた額の領収書の写し及び受領を委任する額が記載された委任状（別記第８号様式の２）の写し）

２(２)

耐震診断の結果を表示する書類の写し(３)

前２号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類

補助事業者は、耐震改修に係る事業が完了したときは、鎌ケ谷市木造住宅耐震改修促進事業耐震改修完了実績報告書（別記第８号様式の３）に次に掲げる書類を添えて、市長に報告しなければならない。

5/8(１)

収支決算書

(２)

耐震改修工事監理に係る契約書の写し及び耐震改修工事監理に要した費用に係る領収書等の写し（代理受領の場合にあっては、領収書の写しに代えて、監理費から委任する額を差し引いた額の領収書の写し及び受領を委任する額が記載された委任状の写し）(３)

耐震改修工事に係る工事請負契約書の写し及び工事請負業者の発行する領収書の写し（代理受領の場合にあっては、領収書の写しに代えて、施工費から委任する額を差し引いた額の領収書の写し及び受領を委任する額が記載された委任状の写し）(４)

耐震改修工事監理者による工事監理報告書(５)

改修対象住宅の耐震改修を実施した箇所ごとの施行前、施工中及び施行後の状態を撮影した写真(６)

耐震改修を実施した改修対象住宅が十分な耐震性能を有することを証する建築士等による証明書(７)

耐震改修設計に係る契約書の写し及び耐震改修設計に要した費用に係る領収書等の写し（代理受領の場合にあっては、領収書の写しに代えて、設計費から委任する額を差し引いた額の領収書の写し及び受領を委任する額が記載された委任状の写し）(８)３

前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類

前２項の規定による報告は、事業が完了した日から起算して30日を経過する日又は交付の決定があった日の属する年度の３月末日のいずれか早い日までにしなければならない。
（補助金の額の確定）

第11条

市長は、前条の規定により提出された実績報告書を審査し、事業の成果が交付決定の内容に適合すると認めるときは、補助金の額を確定し、鎌ケ谷市木造住宅耐震改修促進事業補助金確定通知書（別記第９号様式）により、速やかに、事業者に通知するものとする。
（補助金の請求）第12条

前条の規定により交付額の確定通知を受けた補助事業者は、当該確定通知を受けた日から起算して１０日を経過する日までに、鎌ケ谷市木造住宅耐震改修促進事業補助金交付請求書（別記第１０号様式）を市長に提出しなければならない。この場合において、代理人が代理受領により請求するときは、鎌ケ谷市木造住宅耐震改修促進事業補助金交付請求書及び受領を委任する額が記載された委任状の原本を市長に提出しなければならない。
（支給の原則）第13条

補助事業者は、この要綱による耐震診断及び耐震改修に係る補助金の交付をそれぞれ１回6/8

に限り受けることができる。
（書類の整理等）
第14条

補助事業者は、領収書等補助金に関する書類を整理し、補助金の交付を受けた会計年度から起算して、５年間保管しなければならない。
（委任）第15条 この要綱に定めるもののほか必要な事項は、別に定める。
附 則
この告示は、平成18年11月１日から施行する。
附 則（平成21年３月16日告示第15号）
この告示は、平成21年４月１日から施行する。
附 則（平成25年３月29日告示第33号）
この告示は、平成25年４月１日から施行する。
附 則（平成28年４月１日告示第51号）
この告示は、公示の日から施行する。
附 則（平成30年３月30日告示第27号の３）
この告示は、平成30年４月１日から施行する。
附 則（平成31年３月25日告示第15号）
この告示は、平成31年４月１日から施行する。
附 則（令和２年４月14日告示第45号）
この告示は、公示の日から施行する。
附 則（令和３年２月26日告示第11号）
この告示は、令和３年４月１日から施行する。
附 則（令和３年12月28日告示第128号）
この告示は、令和６年４月１日から施行する。
附 則（令和６年３月19日告示第12号）

別表（第２条関係）
総合評点

判定

7/8

1.5以上安全と思われます。

1.0以上1.5未満

一応安全と思われます。

0.7以上1.0未満

やや危険です。

0.7未満

倒壊又は大破壊の危険があります。

8/8

第１号様式（第６条関係）年月日

鎌ケ谷市木造住宅耐震改修促進事業耐震診断補助金交付申請書
鎌ケ谷市長

様

申請者

住所
氏名
電話

木造住宅耐震改修促進事業の耐震診断に係る補助金の交付を受けたいので、鎌ケ谷市木
造住宅耐震改修促進事業補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり申請します。
なお、鎌ケ谷市木造住宅耐震改修促進事業補助金の交付に係る審査にあたり、申請の日が属する年度の前年度に関する私の市税（個人市民税、固定資産税、都市計画税及び軽自動車税）の納付状況を担当職員が確認することについて同意します。（同意しない場合は、次の行にチェックをしてください。）□ 同意しないため申請の日が属する年度の前年度の市税の納税証明書を提出します。
記事業実施 場 所

鎌ケ谷市

補助対象経費の額
工期円
年月日

～年月日

添付書類
（１） 診断対象住宅の位置を表示した地図（２） 耐震診断の実施に要する費用に係る見積書の写し（３） 耐震診断を担当する診断士の建築士である身分を証する書類の写し（４） 耐震診断を担当する診断士の診断士の講習を修了したことがわかる書類の写し（５） 診断対象住宅の状態を表示する配置図、平面図、立面図等の図面（６） 診断対象住宅の建築年月日を証明する次に掲げるいずれかの書類
ア 診断対象住宅に係る建築確認通知書の写し
イ 診断対象住宅に係る課税台帳記載事項証明書
ウ 診断対象住宅に係る登記事項証明書（７） その他市長が必要と認める書類

第１号様式の２（第６条関係）年月日

鎌ケ谷市木造住宅耐震改修促進事業耐震改修補助金交付申請書
鎌ケ谷市長

様
住所
氏名
電話

申請者

木造住宅耐震改修促進事業の耐震改修に係る補助金の交付を受けたいので、鎌ケ谷市木
造住宅耐震改修促進事業補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり申請します。
なお、鎌ケ谷市木造住宅耐震改修促進事業補助金の交付に係る審査にあたり、申請の日が属する年度の前年度に関する私の市税（個人市民税、固定資産税、都市計画税及び軽自動車税）の納付状況を担当職員が確認することについて同意します。（同意しない場合は、次の行にチェックをしてください。）□ 同意しないため申請の日が属する年度の前年度の市税の納税証明書を提出します。
記事業実施場所

鎌ケ谷市

補助対象経費の額
工期円
年月日

添付書類
（１） 改修対象住宅の位置を表示した地図（２） 耐震診断の結果を表示する書類の写し（３） 耐震改修設計の結果を表示する書類の写し（４） 耐震診断及び耐震改修設計を担当した診断士の建築士である身分を証する書類の写し（５） 耐震診断及び耐震改修設計を担当した診断士の診断士の講習を修了したことがわかる書類の写し（６） 耐震改修設計に要する費用に係る見積書（７） 耐震改修工事監理に要する費用に係る見積書（８） 耐震改修工事に要する費用に係る見積書※～年月日（９） 改修対象住宅の耐震改修工事の施工前及び施工後の状態を表示する配置図、平面図、立面図等の図面（１０） 改修対象住宅の建築年月日を証明する次に掲げるいずれかの書類
ア 改修対象住宅に係る建築確認通知書の写し
イ 改修対象住宅に係る課税台帳記載事項証明書
ウ 改修対象住宅に係る登記事項証明書（１１） その他市長が必要と認める書類

第６条第１項に基づく耐震診断を実施した住宅であって当該耐震診断を実施した年度と同一年度において申請する
場合においては第１号、第２号、第４号（第１項に基づく耐震診断を実施した同一の建築士に限る。）、第５号（第１項に基づく耐震診断を実施した同一の診断士に限る。）、第１０号及び第１１号に掲げる書類を省略することができます。

第２号様式（第７条関係）
第年月号
日

鎌ケ谷市木造住宅耐震改修促進事業補助金交付・不交付決定通知書
様
鎌ケ谷市長

印

年
月日付けで申請のありました補助金については、下記のとおり決定しましたので、鎌ケ谷市木造住宅耐震改修促進事業補助金交付要綱第７条の規定により通知します。
記
事業の種類
事業実施場所
補

助

金

補助決定額
不交付の理由

鎌ケ谷市
交付

不交付円

第３号様式（第８条関係）年月日

鎌ケ谷市木造住宅耐震改修促進事業変更承認申請書

鎌ケ谷市長

様
住所
氏名
電話

申請者

年
月日付け
第号で補助金の交付決定を受けた木造住宅耐震改修促進事業の内容等を変更したいので、鎌ケ谷市木造住宅耐震改修促進事業補助金交付要綱第８条第１項の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記

変

更診事

断項

変

更内容士

施工箇

所

施工方

法

補助対象経費の額

変更前
変更後円
円

第４号様式（第８条関係）
第年

月号
日

鎌ケ谷市木造住宅耐震改修促進事業変更承認・不承認通知書
様
鎌ケ谷市長

印
□年
月
日付けで申請のあった木造住宅耐震改修促進事業の変更については、鎌ケ谷市木造住宅耐震改修促進事業補助金交付要綱第８条第２項の規定により、下記のとおり通知します。
記
１

決定内容

２

不承認の場合の理由

承認・不承認第５号様式（第８条関係）年月日

鎌ケ谷市木造住宅耐震改修促進事業遅延等報告書
鎌ケ谷市長

様

補助事業者

住所
氏名
電話

年
月日付け 第号により補助金の交付決定を受けた木造住宅耐震改修促進事業について、下記のとおり事業の遅延等が生じたので、鎌ケ谷市木造住宅耐震改修促進事業補助金交付要綱第８条３項の規定により、下記のとおり報告します。
記
１
２

事業の種類
遅延等の内容（１） 予定期間（２） その他３ 遅延等の理由

変更前
変更後

第６号様式（第８条関係）
第年号
月日

鎌ケ谷市木造住宅耐震改修促進事業指示書
様
鎌ケ谷市長
年月印
□

日付けで報告のあった木造住宅耐震改修促進事業の遅延等については、鎌ケ谷市木造住宅耐震改修促進事業補助金交付要綱第８条第４項の規定により、下記のとおり指示します。
記指 示 事 項

予 定 期 間

その他

指示

内

容

第７号様式（第９条関係）年月日

鎌ケ谷市木造住宅耐震改修促進事業中止（廃止）届
鎌ケ谷市長

様

申請者

住所
氏名
電話

年月日付け 第号で補助金の交付決定を受けた木造住宅耐震改修促進事業に係る事業については、下記のとおり中止（廃止）したいので、鎌ケ谷市木造住宅耐震改修促進事業補助金交付要綱第９条の規定により届け出ます。
記事 業 の 種 類
事 業 実 施 場 所
補助対象経費の額

中止（廃止）の理由

鎌ケ谷市円

第８号様式（第１０条関係）年月日

鎌ケ谷市木造住宅耐震改修促進事業耐震診断完了実績報告書

鎌ケ谷市長

様

申請者

住所
氏名
電話

年
月日付け 第号により補助金の交付決定を受けた木造住宅耐震改修促進事業の耐震診断が完了したので、鎌ケ谷市木造住宅耐震改修促進事業補助金交付要綱第１０条第１項の規定により、下記のとおり提出します。
記事業実施場所

完 了 年 月 日

鎌ケ谷市

年月日

添付書類
（１） 耐震診断の実施に係る契約書の写し及び耐震診断に要した費用に係る領収書等の写し（代理受領の場合は、領収書の写しに代えて、診断費から委任する額を差し引いた額の領収書の写し及び委任状（受領を委任する額が記載されたものに限る。）の写し）（２） 耐震診断の結果を表示する書類の写し（３） その他市長が必要と認める書類

第８号様式の２（第１０条、第１２条関係）

委任状

【代理⼈】
住所⽒

名

上記の者を代理⼈に選任し、下記の権限を委任します。

【委任事項】
鎌ケ⾕市⽊造住宅耐震改修促進事業補助⾦円の、鎌ケ⾕市⽊造住宅耐震改修促進事業補助⾦交付要綱第１０条及び第１２条の規定による請求及び受領。
以上年

【委任者】
住所

⽒

名

⽉⽇

第８号様式の３（第１０条関係）年月日

鎌ケ谷市木造住宅耐震改修促進事業耐震改修完了実績報告書
鎌ケ谷市長

様

申請者

住所
氏名
電話

年
月日付け 第号により補助金の交付決定を受けた木造住宅耐震改修促進事業の耐震改修が完了したので、鎌ケ谷市木造住宅耐震改修促進事業補助金交付要綱第１０条第２項の規定により、下記のとおり提出します。
記

事業実施場所

鎌ケ谷市

完 了 年 月 日

年月日

添付書類
（１） 収支決算書（２） 耐震改修工事監理に係る契約書の写し及び耐震改修工事監理に要した費用に係る領収書等の写し（３） 耐震改修工事に係る工事請負契約書の写し及び工事請負業者の発行する領収書の写し（４） 耐震改修工事監理者による工事監理報告書（５） 改修対象住宅の耐震改修を実施した箇所ごとの施工前、施工中及び施工後の状態を撮影した写真（６） 耐震改修を実施した改修対象住宅が十分な耐震性能を有することを証する建築士等による証明書（７） 耐震改修工事設計に係る契約書の写し及び耐震改修設計に要した費用に係る領収書等の写し（８） 代理受領の場合は、各領収書の写しに代えて、補助対象経費から委任する額を差し引いた額の各領収書の写し及び委任状（受領を委任する額が記載されたものに限る。）の写し（９）その他市長が必要と認める書類

第９号様式（第１１条関係）
第年月号
日

鎌ケ谷市木造住宅耐震改修促進事業補助金確定通知書
様
鎌ケ谷市長

印

年
月日付け
第号により補助金の交付決定をした補助金の額を確定しましたので、鎌ケ谷市木造住宅耐震改修促進事業補助金交付要綱第１１条の規定により、下記のとおり通知します。
記

事業の種類
事業実施場所
補助金額確定額鎌ケ谷市円

第１０号様式（第１２条関係）年月日

鎌ケ谷市木造住宅耐震改修促進事業補助金交付請求書
鎌ケ谷市長

様

申請者

住所
氏名
電話

年月日付け
第号で額の確定のありました補助金について、鎌ケ谷市木造住宅耐震改修促進事業補助金交付要綱第１２条の規定により、下記のとおり請求します。
記事 業 の 種 類
事業実施場所
請

振求金込

鎌ケ谷市

額円
フリガナ
氏 名

：

金融機関名
先 支店名

：：

口座種別
口座番号

：
：

普通・

当座

備考
振込先は、補助事業者の名義の口座とすること。
代理受領の場合は、「申請者」及び「振込先」は代理人の情報を記載し委任状（受領を委任する額が記載されたものに限る。）の原本を添付すること。