予診票（追加接種） タガログ語

Form ng paunang medikal na pagsusuri para sa bakuna sa coronavirus (Para sa karagdagang pagbabakuna)*Mangyaring punan o lagyan ng tsek ang kahon ☑ sa loob ng naka-bold na frame.

注意：
Adres sa Prepektura
resident card

本予診票を用いて請求を行うことはでき

Lungsodません。

Adres

日本語の予診票に転記の上、請求を行っ

Furigana
Telepono

Pangalan(TaonTaonggulang)Araw (Buwanてください。

-Araw ngkapanganakan)□ lalaki □ babae

Temperatura ng
katawan bago ang
pagsusuri

TanongDegrees

Patlang para sa sagot

Nabakunahan ka na ba para sa COVID-19?

□ oo□ hindiPareho ba ang lungsod, bayan, o nayon kung saan ka kasalukuyang naninirahan sa lungsod, bayan, o nayon na□ oonakasaad sa kupon?
Nabasa mo na ba ang "Mga tagubilin para sa bakuna sa coronavirus" at naiintindihan mo ba ang mga epekto at□ oomasamang epekto nito?

□ hindi(Kung ikaw ay nabakunahan na dati, petsa ng unang dosis:Araw/Taon ) Bakunang natanggap (Buwan/

Araw/

Taon,petsa ng pangalawang dosis:)

Buwan/Patlang na pinunan ngdoktor□ hindiIkaw ba ay kasalukuyang nakakaranas ng anumang uri ng karamdaman at tumatanggap ng paggamot o gamot?
Pangalan ng sakit: □ sakit sa puso □ sakit sa bato □ sakit sa atay □ sakit sa dugo □sakit na nagpapahirap itigil ang□ oopagdurugo □ immune deficiency □ capillary leak syndrome □ iba pa ()Paraan ng paggamot:□ gamot na nagpapanipis ng dugo () □ iba pa ()□ hindiNilagnat o nagkasakit ka ba sa nakaraang buwan? Pangalan ng sakit () □ oo

□ hindiMayroon bang bahagi ng iyong katawan na hindi maganda ang pakiramdam ngayon?
Kundisyon ()□ oo□ hindiNaranasan mo bang magkaroon ng kombulsyon (seizure)?

□ oo□ hindiNakaranas ka ba ng malubhang sintomas ng allergy (tulad ng anaphylaxis) mula sa gamot o pagkain?
Gamot o pagkain na sanhi ng problema ()□ oo□ hindi□ oo□ hindiMayroon bang posibilidad na ikaw ay kasalukuyang buntis (halimbawa, ang iyong regla ay huli kaysainaasahan)?
□ oo
O nagpapasuso ka ba?

□ hindiNagpabakuna ka ba sa loob ng nakaraang dalawang linggo?
Uri ng bakuna () Petsa ng bakuna (□ oo□ hindi□ oo□ hindiNagkaroon ka ba ng sakit matapos makatanggap ng bakuna?
Uri ng bakuna () Kundisyon ())

Mayroon ka bang mga katanungan ukol sa bakuna ngayon?
Para sadoktorlamang

Bilang resulta ng mga katanungan sa itaas at pagsusuri, ang bakuna ay (□ posible, □ hindi posible) sa araw na ito.
Ipinaliwanag ko sa pasyente ang mga epekto ng bakuna, masamang epekto, at ang Relief System for Injury to Healthwith Vaccination.

Entry field ng◯Off hours (oras na tumatanggap:
institusyong
medikal:Pirma at tatak ng doktor) ◯ Non-consultation day ◯ Bata (wala pang 6 taong gulang) ◯Reserba ① ◯Reserba ②*Mangyaring kulayan ng itim ang bilog ng naaangkop na item nang hindi lumalampas sa marka

Request Form para sa Pagbabakuna sa Coronavirus
Pagkatapos tumanggap ng medikal na pagsusuri at paliwanag mula sa doktor at matapos maunawaan ang epekto at masamang epekto ng bakuna, nais mo bang tumanggap ng
bakunang ito?
(□ Nais kong magpabakuna/ □ Hindi ko nais magpabakuna)Ang layunin ng form sa paunang medikal na pagsusuri ay upang tiyakin
Pirma ng nabakunahangtao o ng kanilang
ang kaligtasan ng bakuna.
tagapag-alaga
Petsa:
Naiintindihan ko ito at pumapayag na isumite ang form ng paunang(*Kung hindi magawang pumirma ng mismong taong babakunahan, isang kinatawan ang dapat pumirma ng form, atmedikal na pagsusuri na ito sa pamahalaang munisipal, All-Japan
dapat nakasaad ang pangalan ng kinatawan at relasyon nito sa taong babakunahan.)Federation of National Health Insurance Organizations, at National(*Sa kaso ng taong wala pang 16 taong gulang, ang form ay dapat pirmahan ng guardian; sa kaso ng adult ward, dapat
Health Insurance Organization.
pirmahan ng mismong tao ang form, o ng guardian na may sapat na gulang.)
Pangalan ng bakuna at lot number

Dami ng bakuna

Patlang na pinunan ng
doktorPosisyon ng Selyo*Idikit ito nang tuwid sa kahabaanng frame.
(Tandaan: Tiyaking hindi pa napaso ang
expiration date.)

Lokasyon ng pagbabakuna, pangalan ng doktor, at petsa ng pagbabakuna

Lokasyon ng pagbabakuna

Pangalan ng doktorml*Mangyaring ilagay ang code ng institusyong medikal at petsa ng pagbabakuna
sa paraaang magkakasya sa loob ng patlang na ito.

Code ng institusyong medikal

Petsa ng Pagbabakuna *Halimbawa: Abril 1, 2021 →2021/04/01