GAJ事業番号：
設備の高効率化改修支援事業実施計画書（PCB使用照明器具のLED化によるCO2削減推進事業）［PCB使用照明器具の有無に係る調査事業］【様式第１別紙１－４－１】PCB事業者が適切な固有の事業名を記入する。

GAJ事業番号は記入しない。

事業名○○○○株式会社PCB使用器具の有無に係る調査事業
団体名
法人番号（半角）
所在地

団体概要○○○○株式会社

１３桁の法人番号を記入する。

XXXXXXXXXXXXX

住所は必ず都道府県から記入する。

△△県○○市□□町１－２〒XXX-XXXX

事業実施責任者は交付申請書の申請者と同一にする。
役職は記入漏れの無いよう必ず記入する。また、様式第１に記載の役職名と同一にする。例えば、代表取締
注） 団体の代表権を付与された者で、申請者と同一であること。
役社長、代表取締役、取締役社長等や院長、理事長、事業実施責任者・役職
理事等
代表取締社長 ○○○○XXXXXX

主な業務内容

代表事業者

注）

資本金

事務連絡先

民間企業の場合のみ記入。

記入例は青字で記入しているが、申請時は黒字にする。

XXXX万円部署

管理部管理課

役職課長

氏名

△△△△

フリガナ XXXX XXXX

勤務先住所

〒XXX-XXXX△△県○○市□□町１－２

電話番号

XX-XXXX-XXXX

FAX番号 XX-XXXX-XXXX

E-mailXXXXXX＠XXX.XX.jp

事務連絡先で、代表事業者と会社が異なる場合は、部署欄に事務連絡先の所属する会社名を合わせて記載する。また、発注先メーカは事務連絡先にはなれない。

団体名

事業に係る業務を実際に行い、協会と連絡を取り合える方を記入する。

事業実施責任者

法人番号（半角）

氏名

所属部署・役職

電話番号

E-mail共同事業者
以下、＊の注記に従い必要内容を記入する。

事業実施場所等
住所＊

実際に補助事業を行う場所（図面を添付する。）○○○株式会社 本社工場

事務棟

工場棟

住所は必ず都道府県から記入する。

△△県○○市□□町１－２【目的】 ＊PCB使用照明器具の有無に係る調査事業が必要となる理由等を記入する

事業の目的・概要

現在使用中の既設灯についてPCB使用照明器具の有無を明確にし、処理期限が迫るPCB含有安定器を計画的に処理することによる法令の遵守及びPCB含有照明器具(既設灯）からLED照明器具(LED灯）への交換による省エネルギー化を行うための調査を行う。
【概要】 ＊PCB使用照明器具の有無に係る調査事業の概要を交付規程別紙に定める「対象事業の要件」に関する内容が明らかになるように具体的に記入する。

PCB使用照明器具が使用されている可能性がある昭和52年3月以前に建築・改修された建物に設置されている120台の調査を行う。
【事業の低炭素化に効果的な規制等対策強化の検討との関連性】＊直近２か年度の１年当たりのエネルギー使用量を記入する。

事業の性格

2017年7月～2018年6月
2018年7月～2019年6月

エネルギー使用量：2,666,745kWh
エネルギー使用量：2,078,511kWh【PCB使用照明器具の調査事業】＊調査内容、調査項目、調査方法を具体的に記入する。

現在使用中の既設灯についてPCB使用照明器具の有無が明確となっていない事務棟1階、2階の既設灯70台、工場棟の既設灯50台の調査を行う。

事業の内容【LED照明器具に交換を行う事業の概要】 ＊調査事業の結果、PCB使用照明器具があった場合のLED照明器具に交換を行う事業の概要を記入する。

2019年9月に調査を行い、PCB使用照明器具が発見された場合、交換事業への交付申請を行い交付決定後になると思われる
2019年11月頃に交換工事、2019年11月下旬にPCB特別措置法の届出、JESCOへの予備登録、搬入荷姿登録を行い、その後、JESCOへの処分委託を2019年12月末までに行う予定である。

＊

事業の実施体制

補助事業の実施体制について、補助事業者内の施行管理や経理等の体制を含め記入する。

事業責任者
事業担当者
経理担当者
＊○○△△
□□

○○△△
□□

補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。

自己資金でまかなう。
資金計画【補助対象経費の調達先】○ ① 補助事業者自身
事業実施スケジュール＊ei31g43いずれかに○を付ける。

②

その他事業の実施スケジュールを記入する。事業スケジュールは別紙を添付してもよい。

2019年9月2日から9月30日に調査を実施する。
＊

他の補助金との関係＊

他の国の補助金等への応募状況等を記入する。

なし。

（実施計画書 添付資料）①建物の登記簿謄本（原本）（発行から3ヶ月以内）または課税台帳（原本）（発行から3ヶ月以内）または建築検査済証（写）②既設灯の設置場所が分かる図面③調査対象の既設灯を記入した既設灯一覧表。ただし、安定器型番及びPCB使用欄は記入不要

ei31g43GAJ事業番号：設備の高効率化改修支援事業実施計画書（PCB使用照明器具のLED化によるCO2削減推進事業）［PCB使用照明器具をLED照明に交換を行う事業］【様式第１別紙１－４－２】PCB事業者が適切な固有の事業名を記入する。

事業名

団体名
法人番号（半角）所在地
団体概要

GAJ事業番号は記入しない。

○○○○株式会社PCB使用器具をLED照明に交換を行う事業○○○○株式会社

１３桁の法人番号を記入する。

XXXXXXXXXXXXX

住所は必ず都道府県から記入する。

△△県○○市□□町１－２ 事業実施責任者は交付申請書の申請者と同一にする。

〒XXX-XXXX

役職は記入漏れの無いよう必ず記入する。また、様式第１に記載の役職名と同一にする。例えば、代表取締役社長、代表取締役、取締役社長等や院長、理事長、
注） 団体の代表権を付与された者で、申請者と同一であること。
事業実施責任者・役職
理事等

主な業務内容XXXXXX

代表取締社長

代表事業者

資本金部署

事務連絡先注）○○○○

民間企業の場合のみ記入。

記入例は青字で記入しているが、申請時は黒字にする。

XXXX万円事務連絡先で、代表事業者と会社が異なる場合は、部署欄に事務連絡先の所属する会社名を合わせて記載する。また、発注先メーカは事務連絡先にはなれない。

管理部管理課

役職課長

氏名

△△△△

フリガナ XXXX XXXX

勤務先住所

〒XXX-XXXX

電話番号

XX-XXXX-XXXX△△県○○市□□町１－２ 方を記入する。
FAX番号 XX-XXXX-XXXX

E-mailXXXXXX＠XXX.XX.jp

事業に係る業務を実際に行い、協会と連絡を取り合える事業実施責任者

団体名
氏名

法人番号（半角）

所属部署・役職

電話番号

E-mail共同事業者
以下、＊の注記に従い必要内容を記入する。

事業実施場所等
住所＊

実際に補助事業を行う場所（図面を添付する。）○○○株式会社 本社工場

事務棟

工場棟

住所は必ず都道府県から記入する。

△△県○○市□□町１－２【目的】PCB使用照明器具をLED照明に交換を行う事業の目的等を記入する

処理期限が迫るPCB含有安定器を計画的に処理することによる法令の遵守及びPCB含有照明器具(既設灯）からLED照明器具(LED灯）への交換による省エネルギー化を行うため。
事業の目的・概要【概要】 ＊PCB使用照明器具をLED照明に交換を行う事業の概要を交付規程別紙に定める「対象事業の要件」に関する内容が明らかになるように具体的に記入する。

使用中のPCB含有既設灯の安定器は、2019年年11月29日に△△県へPCB特措法の届出及びJESCOへ予備登録を行い、2019年12月27日までに処分委託の完了を目指す。
【事業の低炭素化に効果的な規制等対策強化の検討との関連性】＊直近２か年度の１年当たりのエネルギー使用量を記入する。

2017年7月～2018年6月
2018年7月～2019年6月

エネルギー使用量：2,666,745kWh
エネルギー使用量：2,078,511kWh【資金回収・利益の見通し】＊ランニングコストの減少額の算出根拠を記入する。

事業の性格(年間消費電力（導入前）- 年間消費電力（導入後）)X 電力単価=(24,000(kWh/年)-9,538(kWh/年))X15.94（円/kWh)=230,524円/年【PCB廃棄物の早期処理の確実性】

2019年11月29日に△△県へPCB特措法の届出及びJESCOへ予備登録を行い、さらに、荷姿登録申請を2019年12月中旬に行い2019年12月27日までに処分委託を完了させる。
【LED照明器具に交換を行う事業】 ＊PCB使用照明器具をLED照明に交換を行う事業につき、事業内容を具体的に記入する。また、既設灯一覧表、LED灯一覧表に記入の上添付する。

事務棟会議室の使用中100W既設灯①：70台、工場棟の使用中60W既設灯②： 50台、合計120台を既設灯①代替のLED照明器具：70台、既設灯②代替のLED照明器具：50台の内訳でLED照明器具へ交換を行う。
事業の内容【JESCOとの調整】
2019年10月～11月の既設灯からLED灯照明器具への交換後、2019年11月29日に予備登録を行い、さらに、荷姿登録を12月中旬に行い2019年12月27日までに処理委託を完了させるように調整を行う。

ei31g43

【CO2削減効果】
事業の効果
事業による直接効果（CO2削減量計算表③の値を転記する）＊

事業の実施体制

補助事業の実施体制について、補助事業者内の施行管理や経理等の体制を含め記入する。

事業責任者
事業担当者
経理担当者
＊

7.40 t-CO2/年○○△△□□○○△△□□

補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。

自己資金でまかなう。
資金計画【補助対象経費の調達先】○ ① 補助事業者自身
事業実施
スケジュール＊いずれかに○を付ける。

②

その他事業の実施スケジュールを記入する。事業スケジュールは別紙を添付してもよい。

事業工程表を参照のこと。
＊

他の補助金との関係＊

他の国の補助金等への応募状況等を記入する。

なし。

（実施計画書 添付資料）①建物の登記簿謄本（原本）（発行から3ヶ月以内）または課税台帳（原本）（発行から3ヶ月以内）または建築検査済証（写）②既設灯及びLED灯の設置場所が分かる図面③既設灯一覧表、LED灯一覧表及び必要によりその根拠資料④CO2削減量計算表⑤PCB廃棄物の処分委託完了までの工程表

ei31g43GAJ事業番号：設備の高効率化改修支援事業実施計画書（PCB使用照明器具のLED化によるCO2削減推進事業）［PCB使用照明器具の有無に係る調査及びPCB使用照明器具をLED照明に交換を行う事業］【様式第１別紙１－４－３】PCB

事業名
団体名
法人番号（半角）
所在地〒主な業務内容

団体概要

事業実施責任者・役職
代表事業者

資本金注）

団体の代表権を付与された者で、申請者と同一であること。

注）

民間企業の場合のみ記入。

記入例は様式第１別紙１－４－１、様式第１別紙１－４－２を参照し作成する。

部署
役職
氏名

事務連絡先

勤務先住所

フリガナ
〒

電話番号

FAX番号

E-mail
団体名
法人番号（半角）

事業実施責任者
氏名

所属部署・役職

電話番号

E-mail

共同事業者

事業実施場所等＊

実際に補助事業を行う場所（図面を添付する。）

住所【目的】＊PCB使用照明器具の有無に係る調査事業が必要となる理由、PCB使用照明器具をLED照明に交換を行う事業の目的等を記入する。

事業の目的・概要【概要】 ＊PCB使用照明器具の有無に係る調査及びPCB使用照明器具をLED照明に交換を行う事業の概要を交付規程別紙に定める「対象事業の要件」に関する内容が明らかになるように具体的に記入する。

【事業の低炭素化に効果的な規制等対策強化の検討との関連性】＊直近２か年度の１年当たりのエネルギー使用量を記入する。

【資金回収・利益の見通し】＊ランニングコストの減少額の算出根拠を記入する。

事業の性格【PCB廃棄物の早期処理の確実性】【PCB使用照明器具の調査事業】 ＊調査内容、調査項目、調査方法を具体的に記入する。

事業の内容①【LED照明器具に交換を行う事業】 ＊PCB使用照明器具をLED照明に交換を行う事業につき、事業内容を具体的に記入する。また、既設灯一覧表、LED灯一覧表に記入の上添付する。

事業の内容②【JESCOとの調整】

ei31g43

【CO2削減効果】
事業の効果
t-CO2/年

事業による直接効果（CO2削減量計算表③の値を転記する）＊

補助事業の実施体制について、補助事業者内の施行管理や経理等の体制を含め記入する。

＊

補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。

事業の実施体制

資金計画【補助対象経費の調達先】① 補助事業者自身
事業実施
スケジュール＊いずれかに○を付ける。

②

その他

＊

事業の実施スケジュールを記入する。事業スケジュールは別紙を添付してもよい。

＊

他の国の補助金等への応募状況等を記入する。

他の補助金との関係（実施計画書 添付資料）①建物の登記簿謄本（原本）（発行から3ヶ月以内）または課税台帳（原本）（発行から3ヶ月以内）または建築検査済証（写）②既設灯及びLED灯の設置場所が分かる図面③既設灯一覧表、LED灯一覧表及び必要によりその根拠資料④CO2削減量計算表⑤PCB廃棄物の処分委託完了までの工程表

ei31g43

既設灯一覧表 GAJ事業番号は記入しない。
GAJ事業番号○○○○株式会社
本社工場 事務棟 工場棟

代表事業者
事業実施場所（施設等の名称）

Ｎo.
12345678910111213141516171819202122232425

メーカー名

種類/品番

消費電力
製造年
（W）

台数

設置場所

①304050

事務棟１階
事務棟２階
工場棟

XXXX-XXXX100
197270
事務棟会議室ZZZZZ② YYYY-YYYY60197050工場棟
WWWWW
確認のため、ＰＣＢ使用に○を記入する。
消費電力は、既設灯の定格消費電力を記入する。
①調査事業及び調査交換事業の交付申請時は、調査対象となる既設灯の台数、設置場所を設置場所ごとに別けて記入する。
②交換事業の交付申請時は、既設灯の全ての項目につき品番毎に別けて記入する。
③交換事業、調査交換事業の交付申請時は、本表の台数合計と、LED灯一覧表の台数合計が一致すること。
-

PCB使用確認の根拠＊PCB使用を確認した根拠を記入する（必要により資料を添付する）

PCBの使用を確認した根拠を必ず記入する。

ei31g43

安定器型番

PCB使用○○

LED灯一覧表

GAJ事業番号○○○○株式会社
本社工場 事務棟 工場棟

代表事業者
事業実施場所（施設等の名称）

Ｎo.

メーカー名

種類/品番

12345678910111213141516171819202122232425ＵＶＷ
ＸＹＺ

AAAAA
BBBBBGAJ事業番号は記入しない。

消費電力
（W）
33.2
33.0

台数

設置場所

7050

事務棟会議室工場棟

要件種別(ア)～(イ)アア

PCB公募要領P．6～8のLED照明器具の該当する要件（ア、イ）のいずれかを記入する。

①調査事業では使用しない。
②交換事業、調査交換事業の交付申請時は、全ての項目につき記入する。

（注）LED灯のメーカ、型式、仕様等が分かるカタログ、仕様書等の資料を必ず添付すること適合の根拠＊適合とした根拠を記入する（必要により資料を添付する）

公募要領の要件に適合しているこのと根拠を必ず記入する。

ei31g43適合○○

ＣＯ２削減量計算表 GAJ事業番号は記入しない。
GAJ事業番号○○○○株式会社
本社工場 事務棟 工場棟

代表事業者
事業実施場所（施設等の名称）

年間の点灯時間を算出し記入する。

年間の点灯時間を算出し記入する。

自動計算

Ｎo.
1
2345678910111213141516171819202122232425

既設灯
消費電力（W）

台数

100.0
60.07050

年間点灯時間（h）

年間消費電力量(kWh)

2,400
2,400

自動計算

ＬＥＤ灯
消費電力（W）
33.2
33.0

台数

年間点灯時間（h）

年間消費電力量(kWh)16,80070
2,400
7,20050
2,40000
0 消費電力は、LED灯の定格消費電力
消費電力は、既設灯の定格消費電力0 を記入する。
を記入する。
0000000①調査事業では使用しない。
0②交換事業、調査交換事業の交付申請時は、全ての項目につき記入00する。
③既設灯、LED灯の品番ごとに別けて記入する。
000000000
24,000
①合計
②合計

5,578
3,960000000000000000000000009,538
自動計算③（＝(①－②）×排出係数）
補足＊補足すべき事項があれば必要により記入する

年間点灯時間の根拠等を記入する。

ei31g43

CO2削減量(t-co2/年）

7.40

GAJ事業番号：【様式第１別紙２－４－１】PCB

設備の高効率化改修支援事業

GAJ事業番号は記入しない。

（PCB使用照明器具のLED化によるCO2削減推進事業）［PCB使用照明器具の有無に係る調査事業］
経費内訳(1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の (3)差引額
収入(1)－(2)

1,165,000 円(5)基準額(6)選定額1,165,000 円
1,165,000 円(7)補助基本額(8)補助金所要額(7)×補助率(4)と(5)を比較し （3)と(6)を比較して少ない方の額て少ない方の額必ず取り消し線を入れる。

0 円

1,165,000 円

円

業務費

1,165,000 円

金額(円)

積算内訳

資料番号

業務費と記入する。

＊

1,165,000

業務費

116,000 円

補助率＝１／１０で1000円未満は切り捨てる。（上限５０万円）

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目・細分(4)補助対象経費
支出予定額

見積書との照合番号

865,000 ＰＣＢ調査費
事務棟

519,000＜１＞

工場棟

346,000＜２＞

足場設置・解体を行う場合は記入する。

300,000 足場設置・撤去費
工場棟

300,000＜３＞

見積書に付番し、対応する番号を必ず記入する。

合計
1,165,000
購入予定の主な財産の内訳(一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの)
名

注１
注２

ei31g43

称

仕様

数量

単価(円)

本内訳に、積算の根拠を示す見積書または計算書等を添付する。
記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

金額(円)

購入予定時期GAJ事業番号：【様式第１別紙２－４－２】PCB

GAJ事業番号は記入しない。

設備の高効率化改修支援事業（PCB使用照明器具のLED化によるCO2削減推進事業）［PCB使用照明器具をLED照明に交換を行う事業］

既設照明器具の撤去とLED照明の設置を同一の工事で実施する場合は、補助対象外の撤去費等も含めた 経費内訳
合計費用を記入する。

(1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の (3)差引額
収入(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額

2,581,600 円
2,431,600 円(7)補助基本額(8)補助金所要額(7)×補助率(4)と(5)を比較し （3)と(6)を比較して少ない方の額て少ない方の額

2,581,600 円(5)基準額(6)選定額

必ず取り消し線を入れる。

0 円

2,431,600 円

円

補助対象経費支出予定額内訳
補助対象経費のみ記入する。
金額(円)

経費区分・費目・細分2,431,600 円

1,215,000 円

補助率＝１／２で１０００円未満は切り捨てる。

積算内訳

設備費

資料番号
＊

1,985,600

設備費交付規程『別表第２』の経費区分・費目・細分に 従って記入する。

工事費見積書との照合番号

1,985,600
1,335,600 LED照明①＜１＞

650,000 LED照明②＜２＞

材料費は極力品番毎に別けて記入する。

本工事費
労務費

346,000

労務費、現場管理などの費用は、材料費で按分する等して、極力品番毎に別けて記入する。

現場管理費

100,000＜３＞

346,000
232,734 LED照明①113,266 LED照明②＜４＞100,000
57,264 LED照明①42,736 LED照明②

見積書に付番し、対応する番号を必ず記入する。

2,431,600
合計
購入予定の主な財産の内訳(一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの)
名

LED照明①LED照明②

称仕様

定格消費電力33.2W
定格消費電力33W

数量単価(円)一式
一式

1,625,598 1,625,598 2019年11月
806,002806,002 2019年11月

材料費だけでなく、労務費、現場管理費など費用も含めた金額を記入する。

注１
注２ei31g43

本内訳に、積算の根拠を示す見積書または計算書等を添付する。
記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

金額(円)

購入予定時期GAJ事業番号：【様式第１別紙２－４－３】PCB

設備の高効率化改修支援事業（PCB使用照明器具のLED化によるCO2削減推進事業）［PCB使用照明器具の有無に係る調査及びPCB使用照明器具をLED照明に交換を行う事業］
経費内訳(1)総事業費(2)寄付金その他の (3)差引額
収入(1)－(2)所要経費①【PCB使用照明器具の有無に係る調 (5)基準額
査事業】

円

円

所要経費②
【PCB使用照明器具をLED照明に交換 (5)基準額を行う事
業】

補助金所要合計額円円(8)補助金所要額(7)×補助率(4)と(5)を比較し （3)と(6)を比較して少ない方の額て少ない方の額(6)選定額(1)総事業費円(4)補助対象経費支出予定額円(7)補助基本額円(2)寄付金その他の (3)差引額収入(1)－(2)円円(6)選定額(7)補助基本額(8)補助金所要額(7)×補助率(4)と(5)を比較し （3)と(6)を比較して少ない方の額て少ない方の額

円①(8)＋②(8)

円

円円円

円
(4)補助対象経費
支出予定額円円

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目・細分
業務費

金額(円)

積算内訳

業務費

所要経費①調査事業に係る（４）補助対象経費支出予定額の内訳を記入する。

設備費

所要経費②交換事業に係る（４）補助対象経費支出予定額の内訳を記入する。

設備費

資料番号
＊

見積書との照合番号

記入例は様式第１別紙２－４－１、様式第１別紙２－４－２を参照し作成す
工事費
本工事費
労務費・・・
調査に係わる費用は含めない。

合計
購入予定の主な財産の内訳(一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの)
名

注１
注２

ei31g43称

仕様

数量単価(円)

金額(円)本内訳に、積算の根拠を示す見積書または計算書等を添付する。
記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

購入予定時期