指定短期入所生活介護（ショートステイ）

重要事項説明書

当事業所は介護保険の指定を受けています。
（岐阜県指定 第 2171500644）

当事業所はご契約者に対して指定短期入所生活介護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。

※当サービス利用は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でも要介護等認定申請済
みの方はサービスの利用は可能です。

◇◆目次◆◇
１．事業者．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．P2
２．事業所の概要．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．P2
３．事業実施地域及び営業時間．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．P3
４．居室の概要．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．P3
５．職員の配置状況．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．P3
６．当事業所が提供するサービスと利用料金．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．P4
７．苦情受付について．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．P8
８．重要事項説明書付属文書．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．P10

１１．事業者
法人名

社会福祉法人 和敬会倶楽部

法人所在地

岐阜県中津川市苗木４００２番地

電話番号

０５７３－６２－１２５０

代表者氏名

理事長 上田 範子

設立年月日

平成 16 年 7 月 6 日

２．事業所の概要
施設の種類

指定短期入所生活介護 平成 17 年 11 月 1 日指定
県 2171500644 号※当事業所は特別養護老人ホームふくろうの杜に併設しています。

施設の目的

指定短期入所生活介護は、介護保険法令に従い、多様な福祉サー
ビスがそのご契約者の意向を尊重して、総合的に提供されるよう創意工夫することにより、ご契約者が個人の尊厳を保持しつつ、自立した生活を地域社会において営むことができるよう、支援することを目的とします。

施設の名称

特別養護老人ホーム ふくろうの杜

施設の所在地岐阜県中津川市苗木 4002 番地

電話・FAX

電話：0573－62－1250 FAX：0573-62-1253

管理者
運営の方針

上田

範子

・ケアプランに基づき、入浴、排泄、食事等の介護、相談、援助、
社会生活上の便宜の供与、その他の日常生活上の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を行う。このことにより、ご契約者がその有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができることを目指します。
・ご契約者の意思及び人格を尊重し、常にご契約者の立場にたってサービスを提供するよう努めます。
・明るく家庭的な雰囲気の下、地域や家庭との結び付きを重視した運営を行い、市町村、居宅介護支援事業所、居宅サービス事業者、他の介護福祉・保健施設、保健医療サービス、福祉サービスの提供者との綿密な連携に努めます。
・ご契約者の生活スタイルを考慮し、ご契約者のペースで過ごしていただくことを基本とします。

開設年月日

平成 17 年 11 月 1 日

利用定員

1 日あたり 10 人
２

３．事業実施地域及び営業時間（１）通常の事業の実施地域

中津川市、恵那市全域（施設送迎ができない場合有）（２）営業日及び営業時間
営業日

年中無休
24 時間体制とします

営業時間
４．居室の概要（１）居室等の概要

当事業所では以下の居室・設備があります。全室個室です。
利用される居室については、ご利用者の心身の状態や空き状況により決定いたしますので、ご希望に沿えない場合があります。
居室・設備の種類

室数

個室（１人部屋）

10 室

合計

10 室

備

考

10 室１ユニット

キッチン付食堂

1室

1 ユニットに１箇所

機能訓練コーナー

2室

各階に設置

浴室

3室

機械浴（寝台浴）、機械浴（椅子浴）、一般浴（個浴）

診療所

1室

2階

その他

地域交流スペース、居酒屋兼喫茶コーナー
理美容室兼歯科診療室 厨房※上記（個室以外）は、厚生省が定める基準により、指定短期入所介護事業所に必置が義務づけられている施設・設備です。この施設・設備の利用にあたって、ご利用者に特別ご負担いただく費用はありません。
○居室の変更について
利用中の方からの、居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により施設でその可否を決定します。また、ご利用者の心身の状況により居室を変更する場合があります。
５．職員の配置状況
当施設では、ご入居者に対して指定介護福祉施設サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。職員の配置については指定基準を遵守しています。
職種

実人数

指定基準

１．医師（嘱託医）特養と兼務

１名

１名以上

２．生活相談員

１名

１名以上

４名

４名以上

４．看護職員

１名

１名以上

５．管理栄養士 特養と兼務

１名

１名

３．介護職員特養と兼務

３

《主な職種の勤務体制》
職種

勤務体制

１．医師

特別養護老人ホーム併設の嘱託医

２．介護職員

標準的な時間帯における最低配置人員
早出（7 時～16 時）1 名
日勤（9 時 00 分～18 時 00 分）1 名
遅出（11 時～20 時）1 名
夜勤（18 時～翌朝 7 時）1 名
日勤（8 時 30 分～17 時 30 分）1 名

３．看護職員（夜間緊急時には特養看護師と連携しオンコール対応）
４．相談員（介護職と兼務）

日勤（8 時 00 分～17 時 30 分のうち 8 時間）

５．管理栄養士各 1 名ずつ

６．事務員※土、日曜日・祝祭日の勤務は上記と異なります。
６．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、ご契約者に対して以下のサービスを提供します。
当事業所が提供するサービスについて、次の二通りがあります。

（１） 利用料金が介護保険から給付される場合（２） 利用料金の全額をご利用者に負担していただく場合（１）介護保険の給付の対象となるサービス（契約書第４条参照）＊〈サービスの概要〉① 食事・

管理栄養士の立てる献立により、栄養並びにご契約者の身体の状況および嗜好を考慮した食事を提供します。また、ご契約者の自立支援のため可能な限り離床して、リビング（食堂）にて食事を摂ることを原則とします。
朝食 7:30～9:00

昼食 11:30～13:00 夕食 17:30～19:00

10 時と 15 時(おやつ)には、お茶の時間があります。
②

入浴・入浴または清拭を週 2 回以上行うことを原則とします。（利用前の最終入浴日に配慮）
・車椅子、寝たきりでも身体状態に応じ機械浴槽を使用して入浴することができます。
③ 排泄・排泄の自立を促すため、ご利用者の身体能力を最大限活用した援助を行います。
④ 機能訓練（生活リハビリ）ご契約者の希望により、心身等の状態に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の維持
もしくは向上をはかるため、出来る限りの生活リハビリを実施します。

４

以下のサービスは、利用料金の通常 9 割・8 割・7 割が介護保険から給付されます。
⑤ 送迎加算（送迎サービス）
ご契約者の希望により、ご自宅と事業所間の送迎をします。片道 184 円（1 割負担）、往復
368 円（1 割負担）。
事業所が行う送迎について、迎え時間(自宅着)は 8：40 から 10：00 の間、送り時間（自宅着）
は 15：40 から 17：00 の間となります。特別な事情がある時は、ご利用の都度ご相談ください。
ご家族による送迎は、8：40～夕食後 18 時の間で可能です。日曜日は、家族送迎とさせていただきます。土曜日、祝祭日の送迎については担当のケアマネジャーを通じてご相談ください。
送迎の実施区域は、中津川市（一部地域除く）
・恵那市（一部地域）とします。長距離移送によるご本人への負担や送迎業務・人員の都合によりご家族送迎をお願いする場合があります。
⑥ 看護体制加算（Ⅰ）（Ⅱ）
看護職員を 1 名配置しています。
（Ⅰ）4 円/日（1 割負担）
特養看護師と連携し、緊急時にはオンコールによる夜間看護体制を確保しています。
（Ⅱ）8 円/日（1 割負担）
⑦夜勤職員配置加算（Ⅱ）
夜勤職員の数を基準以上の割合で配置しています。18 円/日（1 割負担）
⑧サービス体制提供強化加算（Ⅱ）
介護福祉士の資格取得介護職員を 6 割以上配置しています。18 円/日（1 割負担）
⑨介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
基本介護サービス費と⑤⑥⑦⑧の加算の合計の 14.0%分をご負担いただきます。
※介護負担割合が 2 割または 3 割と認定された方は、介護サービス費（基本料）、夜勤職員配置加
算、送迎加算の合計の料金が 2 割または 3 割負担です。また、介護職員処遇改善加算と介護職員特定処遇改善加算も同様に 2 割または 3 割負担となります。介護負担割合証においては
1 年毎の更新となり、ご本人の収入等により変更になる場合があります。
⑫生産性向上推進体制（Ⅰ）
介護ロボットなどの機器により利用者様の安心並びに、介護サービスの質を確保しています。
100 単位／月

体制が整い次第算定可能となった場合、事前にお知らせをして請求させていただきます。
〈サービス利用料金（１日あたり）〉（契約書第７条参照）＊
別紙の料金表により、ご利用者の要介護度や介護負担限度認定証に応じたサービス料金をお支払いください。
（サービス利用料金は、ご契約者の要介護度、介護負担限度認定証の内容によって異なります。）介護保険制度の給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。
（２）介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第５条、第７条参照）＊
以下のサービスは、利用料金の金額がご契約者の負担となります。
〈サービスの概要と利用料金〉 税込み費用
５

① 居住費〈滞在費（光熱水費と居室に関わる使用料）〉
電気・ガス・水道などの光熱水費や居室の利用料に係わる費用です。自治体に申請された介護負担限度認定証によって自己負担額が異なります。
※令和 6 年 8 月介護保険料改正により、2066 円と変更になります。介護負担限度認定証の記載金額も変更となります。
②

食事提供に係わる費用
ご契約者に提供する食事に係わる費用です。各自がお持ちの介護負担限度認定証によって自己負担額が異なりますので、別紙を参照下さい。一食毎に分けて金額を設定しています。

・基準費用額（食費）の内訳は、税込み；朝食 410 円 昼食（おやつ込）580 円 夕食 480 円
・２段階、３段階の方の食費の内訳については、一食が各段階の 1 日あたりの負担限度額内であれば、上記の料金ですが、負担限度額を超えた金額については、補足給付があります。
・食事準備に際して、朝食は前日の 16 時、昼食については当日の 9 時半、夕食については当日の14 時までに利用中止の連絡が無い場合は、食事を食べなかった場合も実費負担となります。
・おやつの持込は原則として禁止とします。日常的に飴等を嗜んでいる方は、身体への影響がな
いことを前提に、各個人管理にて居室にて食べていただきます。他の利用者への譲渡は禁止とします。
・便秘予防のバナナやヨーグルト等を日常的に摂取している方は、持ち込み可能ですが、ユニットの冷蔵庫にて保管しスタッフが管理、援助することをご了承下さい。
③ 理髪・美容美容師の訪問日が利用期間であれば理美容サービスの利用が可能です。
歩行が可能な方は、施設指定の理容業者に依頼し送迎付きでの利用が可能です。
利用料金：理美容業者指定料金に準じます。
④ ﾚｸﾚｰｼｮﾝ･ｸﾗﾌﾞ活動
ご契約者の希望によりレクリエーション等に参加することができます。その場合、材料代、特別食代等の実費負担が生じる場合があります。
⑤ 複写物の交付
ご契約者またはご家族は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を希望する場合には実費負担（1 枚 15 円）となります。
⑥ 日常生活上必要となる諸費用実費（日用品費）
日常生活品の購入代金等ご契約者の日常生活に要する費用は 100 円/日となります。
⑥ 個別に使用を希望される事業所所有の物品のレンタル料
ご契約者の希望により、居室（個室）でテレビを使用される場合は、使用料として 100 円/
日の実費負担となります
また、テレビ以外の電気毛布・電気アンカ・携帯電話充電機等の家電製品を持ち込まれた場
合は、家電持込使用料として１台につき 50 円/日となります。電動ひげそり、湯たんぽに使用するお湯は無料です。
⑦ 携帯電話、スマートフォン等の使用について
・携帯電話、スマートフォンの使用は居室でお願いいたします。
・施設内における携帯電話やスマートフォンでの撮影、SNS への投稿、利用中のライブ配信等
６

は禁止といたします。
・利用中の携帯電話・スマートフォンの水没、故障や破損（自己管理での持ち運びの際に起こった水没、破損等）、利用者様同士のトラブル（電話番号交換、電話の貸し借り、電話で話した内容等の漏洩）についての責任は負えません。
尚、職員個人の携帯番号等を教えること、職員が利用者様個人の携帯電話やスマートフォンの操作を行うことはお断りしております。
上記内容については、ご利用者ご本人で責任を持っての使用をお願い致します。
⑧ ご自宅で在宅酸素療法を行っている方で、酸素濃縮機を使用された場合に、１L－30 円/日 ２
L－50 円/日 ３L－70 円/日 ４L－90 円/日 ５L－100 円/日、それぞれリットル別の持込電
気使用料を負担いただきます。
⑨ その他の車両使用料と医療機関への受診
利用中の医療機関への定期受診が必要な場合、送迎と付き添いはご家族による対応とします。
急な体調変化等により、すぐにご家族が対応できない場合の医療機関への受診等に施設車両と施設職員による移送援助をした場合は、送迎費実費相当（1840 円）をいただきます。（中津川
市内に限ります）しかし、施設側の過失によるけが等の医療機関の受診は、施設負担にて対応します。この場合もご家族に同席、付き添いをお願いします。
⑧ご契約者に安心、安全に過ごしていただくため、心身状態によっては居室にセンサーコールマッ
トを設置します。その際は 50 円/日をご負担いただきます。
☆経済状況の著しい変化、または、その他やむを得ない事由がある場合、利用に関わる費用を相当な額に変更することがあります。また、その他の費用について追加の徴収が発生する場合があります。事前に変更の内容と変更する事由については説明を行い、同意をいただきます。
（３）利用料金のお支払い方法（契約書第７条参照）＊
前記（１）、（２）の料金・費用は、サービスご利用月の利用期間分の合計料金を、翌月 18 日～
22 日の間に、ご契約者又はご家族様宛で請求書を送付しますので、請求月の 25 日までに、以下のいずれかの方法でお支払い下さい。
ア、ふくろうの杜、事務所窓口での現金支払い
イ、下記指定口座へのお振込み
振込先口座

十六銀行 中津川支店
社会福祉法人

普通預金 １５４５２０６

和敬会倶楽部

ウ、金融機関口座からの自動引き落とし
ご契約者ご指定の金融機関口座から対応させて頂きます。
（一部対応できない金融機関もあります）（４）利用の中止、変更、追加（契約書第 8 条参照）＊○地震等の災害時、警報発令時の利用予約は無効となります。
○利用予定期間の前に、ご契約者の都合により、短期入所生活介護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実
施日の前日までにケアマネジャーを通じて事業所へご連絡ください。稼働状況によっては追加
７

できないことがあります。
○利用予定期間の前日までに申し出がなく、当日になって利用中止の申し出をされた場合、取消料として当日利用料金の 10％（自己負担額相当）を頂く場合があります。ただしご契約者の体調不良等正当な事由がある場合には、この限りではありません。
○施設送迎の予約があり、事前に利用中止の連絡がなく、お迎えに行き、自宅にて利用キャンセ
ルを申し出られた場合、また、自宅に迎えに行き施設車両を使用せず、その後ご家族の送迎やタクシーで入所された場合は、送迎実費として 1,840 円（10 割負担）を負担いただきます。
○サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼動状況により契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議します。
○ご契約者がサービスを利用している期間中でも、利用を中止することができます。その場合、すでに実施されたサービスに係る利用料金はお支払いいただきます。途中、やむ負えず利用を中止する際は、食事等の自費の請求分が発生しお支払いいただくことがあります。
（５）サービス利用に当たっての留意事項○ご契約者またはその同居のご家族に体調の変化があった際には事業所にご一報ください。
受付時間：7:30～20:00 連絡先：0573-62-1250○事業所内での金銭及び食物（特に菓子や飴）等のやりとりは、ご遠慮ください。
○施設、職員に対する贈物や飲食のもてなしは、お受けできません。
○利用中に施設側の過失によるもの以外で、医療機関への受診が必要と判断される場合は、ご家族の対応となります。利用者の病状に急変、その他緊急事態が生じた場合は、速やかに家族及び主
治医又はあらかじめ定めた協力医療機関に連絡する等の対応を行います。

○事業所は利用者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行いません。なお、緊急時やむを得ず身体拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を記録し、ご家族への情報提供を行います。繰り返し必要な場合は同意書をいただいての対応をさせていただきます。

（６）非常災害対策○事業者は、非常災害その他緊急の事態に備え、発災時から復旧までの事業継続計画を策定し、必要な設備を整えるとともに、常に関係機関と連絡を密にし、火災発生時にとるべき措置については、あらかじめ消防計画を作成し、それに基づき年 2 回利用者及び従業者等の訓練を行います。
○感染等の緊急の事態に備え、事業所の非常災害時のマニュアルを作成し、それを元に対応させていただきます。
７．苦情の受付について（契約書第２１条参照）＊（１）当事業所における苦情の受付
当事業所における苦情や相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口（担当者）[職名] 生活相談員○苦情解決責任者

久保田栄子[職名] 理事長兼統括施設長 上田範子
８

○受付時間

月曜日～金曜日

９：００～１７：００

また、苦情受付ボックスを玄関入って左側に設置しています。
（２）第三者委員
当事業所では、市内在住の方を第三者委員に選任し、地域住民の立場から当施設の運営、サービスに対するご意見、ご要望を受け入れる体制を整えています。
○第三者委員鈴木智雄

８．提供するサービスの第三者評価の実施について
実施の有無

あり

実施した直近の年月日

令和 4 年 11 月 21 日

実施した評価機関の名称

岐阜県社会福祉協議会 岐阜県指定情報公表センター

評価結果の開示状況

介護サービス情報公表システムの HP で公表（３）行政機関その他苦情受付機関
中津川市介護保険課

所在地

岐阜県中津川市かやの木町 2 番 1 号

電話番号 （0573）６６－１１１１
ＦＡＸ（0573）６６－０６３４

受付時間 午前 8 時 30 分～午後 5 時
岐阜県国民健康保険団体連合 所在地
会 介護保険課

岐阜県岐阜市下奈良 2 丁目 2 番 1 号

電話番号 （０５８）２７５－９８２５ＦＡＸ（０５８）２７５－７６３５

受付時間 午前 8 時 30 分～午後 5 時

９個人情報使用同意書
１、 使用する目的（１）利用者のための居宅サービス計画書に沿って円滑にサービスを提供するために実施されるサービス担当者会議や介護支援専門員と他事業者との連絡調整等において必要な場合。
（２）利用者の日常生活にかかわる相談（サービス担当者会議）、援助の際に生じる居宅介護支援事業所、医療機関との連絡調整等において必要な場合。
２、 使用する期間
利用契約の期間内
３、 使用する条件（１）個人情報の使用、提供は最小限とし、提供に当たっては関係者以外に洩らすことのないよう、細心の注意をはらうこと。
（２）個人情報を使用した会議、相手方、内容を記録しておくこと。
私の（利用者およびその家族）の個人情報については上に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
令和
短期入所生活介護

ふくろうの杜

施設長様

利用者氏名
代理人氏名

１０

年

月

日

＜重要事項説明書付属文書＞
１．契約締結からサービス提供までの流れ（１）ご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、「居宅サービス計画（ケアプラン）」がある場合はその内容を踏まえ、契約締結後に作成する「短期入所介護サービス計画」に定めます。

２．サービス提供における事業者の業務（契約書第 10 条、11 条参照）＊
当事業所は、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
①ご契約者の生命、身体、財産の安全確保に配慮します。
②ご契約者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師は又は看護職員と連携のうえ、ご契約者から聴取、確認します。
③ご契約者に提供したサービスについて記録を作成し、サービス完結から５年間保管するとともに、ご契約者または代理人の請求に応じて閲覧可、複写物を交付します。
④ご契約者に対する身体拘束その他行動を制限する行為を行いません。
ただし、ご契約者又は他の利用者等の生命、身体を保護するために緊急やむを得ない場合には、記録を記載するなど、適正な手続きにより、同意の上ご契約の身体等を拘束する場合があ⑤ご契約者のサービス提供時において、ご契約者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合には、速やかにご家族へ連絡し、必要に応じて主治医又はあらかじめ定めた協力医療機関への連絡を行う等必要な処置を講じます。

３．サービスの利用に関する留意事項
当事業所のご利用にあたって、サービスを利用されている利用者の快適性、安全性を確保するため、下記の事⑥事業者及びサービス従事者はまたは従業員は、サービスを提供するにあたって知り得たご契約者にまたは項をお守りください。
ご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。（守秘義務）（１）
施設利用診断書または健康診断書の提出
また、ご契約者との契約の終了に伴う援助を行う際には、あらかじめ文書にて、ご契約者の同意を得ます。
既往症や感染症等の状況を把握させて頂くために、主治医作成の健康診断書を利用時に提出してください。また、作成時より 3 年経過している場合、入院をされた場合は再作成をお願いいたします。要介護度に変更がなく他の通所サービス等を継続して利用している場合は再作成の必要はありません。
（２）施設・設備の使用上の注意（契約書第 12 条参照）＊○居室及び共用施設、敷地のその本来の用途に従って利用して下さい。
○故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場
合には、ご契約者に自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
○ご契約者に対するサービス実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、ご契約者の居室内に立ち入り、必要な措置を取ることができるものとします。ただし、その場合、ご本人のプライバ
シー等の保護について、十分な配慮を行います。
○当事業所の職員や他の利用者に対し、宗教活動、政治活動、営利活動を行う事はできません。
（３）施設・事業所の敷地内は禁煙とします。

４．損害賠償について（契約書第 13 条、第 14 条参照）＊
当事業所において、事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。

１１ただし、その損害の発生について、ご契約者に故意又は過失が認められる場合には、ご契約者の置かれた心身の状況に配慮して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償額を減じる場合があります。

５．サービス利用をやめる場合（契約の終了について）契約の有効期限は、契約締結の日からご契約者の要介護認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の２日前までにご契約者から契約終了の申し入れがない場合には、ご契約者はさらに同じ条件で更新され、以後も同様となります。
① ご契約者が死亡した場合②要介護等認定によりご契約者の心身の状況が要支援と判定された場合③事業者が解散した場合、破産又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合④施設の減失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合⑤当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑥ご契約者から解約又は解約解除の申し出があって場合⑦事業者から契約解除を申し出た場合（詳細は以下をご参照ください。
）（１）ご契約者からの解約・契約解除の申し出（契約書第 17 条、第 18 条参照）＊
契約の有効期限であっても、ご契約者から利用契約を解約することができます。
① 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合②ご契約者が入院等の理由で、利用の継続が困難と判断された場合③ご契約者の「居宅サービス計画（ケアプラン）」が変更された場合④事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める短期入所生活介護サービスを実施しない場合⑤事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合⑥事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合⑦他の利用者がご契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合（２）事業者からの契約解除の申し出（契約書第１８条参照）＊
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。
①ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合②ご契約者による、サービス利用料金の支払いが３か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合③ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

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（３）契約の終了に伴う援助（契約書第 16 条参照）＊
契約が終了する場合には、事業所はご契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めます。
６．感染症発症時におけるご家族の対応についてご契約者が、利用途中で新型コロナウイルス感染症における濃厚接触者またはその疑いがある場合には、直ちに利用を中止し、いかなる場合もその家族または引き取り人の方に当施設まで迎えに来ていただきます。インフルエンザ等の感染症による発熱などの症状の場合も同様の対応とさせていただ
きます。

指定短期入所生活介護サービスの提供開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行い
ました。
事業所名称
指定短期入所生活介護 ふくろうの杜

説明者

氏名

私は、本書面に基づいて事業者からの重要事項の説明を受け、短期入所生活介護サービスの提供開始に同意しました。

令和

年

月

日

ご利用者 住所

氏名

ご家族

住所

（代理人）
氏名

※この重要事項説明書は、厚生省令第 37 号（平成 11 年 3 月 31 日）第 125 条の規定に基づき、利用申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。

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