入札参加手続き等に関する書類（様式第１号）入札参加資格確認申請書（様式第２号）入札辞退届（様式第３号）配置技術者届出書（様式第４号）委任状（様式第５号）入札書（様式第６号）質疑応答書（様式第７号）暴力団排除に関する誓約書（様式第８号）新型コロナウイルス感染防止対策に関する誓約書

社会福祉法人夢みの里

様式第１号
令和年月日

入札参加資格確認申請書
社会福祉法人 夢みの里
理事長 菅原 桂子 殿
住所
名称
代表者

㊞

ＴＥＬ
ＦＡＸ
社会福祉法人夢みの里【セ・シ・ボン幸せの家(二期工事分)新築工事】に係る制限付き一般競争入札に参加したいので、その入札参加資格確認を申請します。
なお、この申請書及びその添付書類については、事実に相違ないことを誓約致します。
記
１ 工 事 名 セ・シ・ボン幸せの家（二期工事分） 新築工事
２ 工事場所 宮城県石巻市鹿妻南二丁目２１０－１
３ 添付資料（１）入札参加資格確認申請書（様式第１号）（２）障害福祉施設施行実績（直近自由様式）（３）配置予定の技術者に関する届出書（様式第３号）（４）委任状（様式第４号）（５）暴力団排除に関する誓約書（様式第７号）（６）新型コロナウイルス感染防止対策に関する誓約書（様式第８号）
４ そ の 他 申請において窓口となる者の名刺等、連絡先のわかるもの

様式第２号

入札

辞

退届

工事名 セ・シ・ボン幸せの家（二期工事分） 新築工事
上記について入札参加資格の確認を受けましたが、都合により入札を辞退致します。

令和年月日

住所
商号又は名称
代表者氏名

社会福祉法人 夢みの里
理事長 菅原桂子 殿

様式第３号
令和年月日

配置技術者届出書
社会福祉法人 夢みの里
理事長 菅原 桂子 殿
住所

名称

代表者氏名

㊞

下記の建設工事を請け負う場合には、入札公告に示された条件に従い、工事現場に配置する技術者を届け出ます。
記
１ 工 事 名

セ・シ・ボン幸せの家（二期工事分） 新築工事

２ 工契約を締結した日の翌日から令和７年２年末日まで

期（諸官庁検査済証取得を含む）
３ 配置技術者
氏名
資格

生年月日年月日 生

資格の名称（） 番号（）

資格の名称（） 番号（）

資格の名称（） 番号（）（１）該当工事を受注した場合は、上記に記載している技術者を当該当工事現場に配置する事（２）配置予定技術者の資格者証の写しを添付すること（３）施行管理履歴書を添付すること（４）雇用関係を証明する書類を添付すること

様式第４号

委任状
社会福祉法人 夢みの里
理事長 菅原 桂子 殿

私はを代理人と定め、セ・シ・ボン幸せの家（二期工事分） 新築工事に係る入札に関する一切の権利を委任します。

記※受任者は下記の印鑑を使用します
使

令和年

月

用 印 鑑

日
住所

名称代表者ＴＥＬＦＡＸ㊞

様式第５号

入札 書（ 見 積書 ）
令和年月日

社会福祉法人 夢みの里理事長 菅原 桂子 殿
住所

商 号 又 は 名 称
入札（見積）者氏名㊞

契約規則を遵守し、下記金額をもって請負いたいので入札（見積）します。
記
１． 工事名（業務名）

セ・シ・ボン幸せの家（二期工事分）

新築工事

セ・シ・ボン幸せの家（二期工事分）

新築工事業務２． 入札（見積）金額
億

千万

百万十万万千百十一億

千万

百万十万万千百十一

３． 入札保証金免除（注）１ 委任を受けて入札（見積）する場合には、受任者名で入札（見積）して下さい。
（注）２ 記入する金額は消費税を含む金額を記入して下さい。
（注）３ 金額の頭に「￥」の記入を行って下さい。

様式第６号
質 疑 応

住答 書

件

名 セ・シ・ボン幸せの家（二期工事分） 新築工事

質問 事項

回所

商号又は名称
代表者職氏名
質問者氏名
連絡先ＴＥＬ：電子メール

ＦＡＸ：

答

様式第７号
令和年月日

暴力団排除に関する誓約書
社会福祉法人（甲）理事長

菅原

夢みの里
桂子

殿
住所

（乙）商号または名称
代

表者

名

私は社会福祉法人夢みの里の「セ・シ・ボン幸せの家（二期工事分）㊞

新築工事」入札へ参加するに際し、下記のいずれにも該当せず、また、将来においても該当しないことを誓約致します。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても異議は一切申し立てません。
記
１ 自社（受注者が個人である場合にはその者）又は、自社役員等（法人である場合は役員または支店若しくは営業所の代表者その他これらと同等の責任を有する者をいい、法人以外の団体である場合は代表者、理事、その他これらと同等の責任を有する者をいう。
） は、次のいずれにも該当することはありません。
（１）

暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号。以下「法」という。
）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。
）（２）

暴力団員（法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。
）（３）

暴力団又は、暴力団員がその経営又は、運営に実質的に関与している者（４）

自己、その属する法人その他の団体若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は、第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用している者（５）

暴力団又は、暴力団員に対し資金等を提供、便宜を供与するなど直接的又は積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者（６）

暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用している者（７）（３）から（６）に掲げる者のほか、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有する者

２ 上記の契約事項に虚偽の内容があった場合及び下記（１）又は（２）の場合には、甲に契約の解除権及びこれに伴う損害賠償請求権が生じることを認めます。
（１）

下請け契約又は資材、原材料の購入契約その他の契約にあたり、その相手方が１の（１）～（７）のいずれかに該当することを知りながら、当該者と契約したと認められるとき。

（２）

乙が、１の（１）～（７）のいずれかに該当する者を下請契約又は資材、原材料の購入契約、その他の契約を相手方としていた場合（２の（１）に該当する場合を除く。
） に、甲が乙に対し当契約の解除を求め、乙がこれに従わなかったとき。

様式第８号
令和年月日

新型コロナウイルス感染防止対策に関する誓約書
社会福祉法人 夢みの里
理事長 菅原 桂子 殿
住所
商号又は名称
代表者氏名

私は社会福祉法人夢みの里の「セ・シ・ボン幸せの家（二期工事分）㊞

新築工事」入札へ参加するに際し、下記の事項について遵守し、当工事に関係する全ての関係者にも周知することを誓約致します。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても異議は一切申し立てません。

記
１ 体調が優れない者（発熱、風邪症状、喉の痛み等）や、身近に感染者や感染が疑われる者がいる場合、その者が作業を行わないよう指示致します。
２ マスクを持参し、必ず着用の上作業致します。
３ 消毒液を持参し、出入口ドアノブ、使用した道具等チェックリストを作成し、消毒を致します。
４ 当該工事関係者以外現場への立ち入りを拒否致します。
５ 行政及び貴法人からの感染防止対策に関する指示に従い作業致します。
６ 休憩時を含め密を回避し、可能な限り換気を行い作業致します。
７ 大声での不要な会話は控え作業致します。
８ マスクや消毒に使用したペーパー等を含め、出したごみは都度持ち帰り処理致します。
９ 報告書（作業者名簿、消毒リスト、検温表、県外移動記録）を定期的又は要望に応じ提出致します。
10

新型コロナウイルス感染症に感染した場合は、虚偽なく速やかに報告致します。

11

感染により、工期等に支障をきたすことのないよう防止に努め、誓約を遵守致します。
以上