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7

別紙
平成２○年○○月分 出産育児一時金等代理申請・受取請求書【 正常 ・ 異常

保険者番号

分娩】

医療機関等コード
分娩機関管理番号
医療機
関等所
在地及
び名称

被保険者等との申請及び受取に係る契約に基づき、被保険者等に代わり以下のとおり支払を求めます。
社国

本家

1：社 ・2：国

1：本 ･ 5：家死産有無

被保険者証記号

取扱件数

合計

出産数 入院日数

産科医療補償制度

入院料

室料差額

分娩介助料

年

出産年月日

在胎週数

月

分娩料

日

4：平

新生児管理保育料

年月

検査・薬剤料

1:対象 ・2:対象外 ・3:混在

産科医療補償制度

出産数

生年月日

妊婦氏名（カナ氏名）

3：昭
4：平

1:有 ・2:無 ・3:混在

処置・手当料

被保険者証番号

その他

代理受取額合計

一部負担金等妊婦合計負担額

代理受取額

備考

頁数

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日

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4

（
様式１）

（あて先）

出産育児一時金等支給申請書（
受取代理用）
被保険者証

記号

番号
（フリガナ）

申請者（被保険者、世帯主又は組合員）

氏名

印

申申請者」は健康保険・船請 ※「員保険の場合は被保険者、者 国民健康保険の場合は世帯住所主又は組合員となります。

生年月日（フリガナ）

〒

︵

被
保
険
者

年

出産予定日・数年※申請者と同一の場合は不
要です

（

月

）

日

月

日

単 ・ 多（胎）（フリガナ）

出産予定者

︑

氏名
生年月日

年

月

日

（フリガナ）

名称
出産予定
医療機関等

（フリガナ）

〒

所在地
銀行

︶

世
帯
主
又
は
組
合
員

電話

店・本店

金庫
申請者に対す支店・出張所
信組
る支払金融機（フリガナ）
１
：
普通
４
：
通知
が
預金 ２：当座 ５：貯蓄 口座
口座
関記
種別 ３：別段
番号
名義
入 申請者又は出産予定者が出産予定日から6か月以内に健康保険又は船員保険の資格を既に喪失している場合は、以下
す のいずれかに記載をお願いします。
る ※ 健康保険法第１０６条又は船員保険法第７３条の規定により、１年以上健康保険又は船員保険の被保険者であった方が被保険者資格喪失後、６か月以内に出産された場と 合、資格を喪失した最後の保険者から出産育児一時金の支給を受けることができます。
こ 申請者本人の退職等により、健康保険又は船員保険の被保険者
保険者名
ろ 資格喪失後、６か月以内に出産することによる申請である場合、資格喪失後に加入している保険者名と記号・
番号

記号

番号

申請者本人の家族が被扶養者認定後、6か月以内に出産するこ 保険者名とによる申請である場合は、その家族が被扶養者認定前に加入記号していた保険者名と記号・番号

番号

申請者（
）（以下「甲」という。）は、医療機関等である（）（以下「乙」という。）を代理人と定め、次の権限を委任します。また、甲は、出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度
は利用しません。
※
甲が請求する出産育児一時金等のうち、乙が甲に対して出産に関し請求する費用の額 の受領に関すること。
※ 出産育児一時金等の支給額(保険者が出産育児一時金等に係る付加給付を行う場合には、 付加相当額を含む)を上限とする。

受
取
代
理
人
の
欄

平成

年

月

日

甲の住所
氏名

印

乙の所在地
印

名称
受取代理人に対する支払金
預金
融機関
種別
（備考欄）

電話

銀行
金庫
信組
１：普通 ４：通知
２：当座 ５：貯蓄
３：別段

口座
番号

口座
名義

（

）
店・本店
支店・出張所（フリガナ）

（
様式２）

平成

年

月

日

（あて先）
※

（申請者 ） 住所
氏名印

出産育児一時金等受取代理申請取下書

平成
年
下げます。

月

日に申請しました出産育児一時金等の受取代理申請を下記のとおり取り

記

被保険者証

記号

番号
（フリガナ）

氏 名
出産予定者
生年月日
出産予定日

年
年

月
月

日
日

取下げの理由備 考※「
申請者」は健康保険・船員保険の場合は被保険者、国民健康保険の場合は世帯主又は組合員となります。

（
様式３）

平成

年

月

日

（あて先）
※

（申請者 ） 住所
氏名
被保険者証

印

記号
番号

受取代理人変更届

受取代理人の変更について下記のとおり提出いたします。

記

申請者（）（以下「甲」という。）は、医療機関等である（）（以下「乙」という。）
を代理人と定め、平成年月日付にて委任した出産育児一時金等の受領に関する権限について、乙に替えて、新たに医療機関等である（）（以下「丙」という。）
を代理人として定め、これを委任します。
平成

年

月

日

甲の住所
氏名

印

乙の所在地
名称

※※

丙の所在地
名称

※※

印

電話

（

）

印

電話

（

）

※※

※※

受取代理人に対する支払金
預金
融機関
種別

銀行
金庫
信組
１：普通 ４：通知
２：当座 ５：貯蓄
３：別段

口座
番号

口座
名義

店・本店
支店・出張所（フリガナ）※ ｢申請者｣は健康保険・船員保険の場合は被保険者、国民健康保険の場合は世帯主又は組合員となります。
※※｢乙｣・｢丙｣の所在地・名称については、それぞれ変更前の医療機関等・変更後の医療機関等にて記入・押印が必要です。

（
様式４）

平成

年

月

日

（あて先）

受取代理申請受付通知書
受取代理制度により、以下の被保険者等（
健康保険・船員保険の被保険者、国民健康保険の世帯主又は組合員をいう。）
から、貴院を受取代理人とする出産育児一時金等の支給申請がなされましたので、ご連絡いたします。
受付日

年

月

日

（フリガナ）

氏名
被保険者等（フリガナ）

〒

住所
生年月日

年

出産予定日・数

年

月
月

日
日

単 ・ 多（胎）（フリガナ）

出産予定者

氏名※被保険者等と同一の場合は省略

生年月日

年

月

日

付加給付金相当額円
貴院が代理受領することができる額の上限（①と②の合計額）※ 産科医療補償制度対象出産でない場合は、※※ 多胎の場合は、出産数を乗じた額となります。

円となります。

① 出産育児一時金４２万円（
産科医療補償制度対象出産でない場合は４０万４千円）② 付加給付金相当額（）円

なお、出産育児一時金又は家族出産育児一時金の支給のためには、当該被保険者等又は被扶養者の出産後、貴院から、・出産費用の請求書の写し※

・

産科医療補償制度対象出産の場合は、所定の印が押印された請求書の写し

出産の事実を証明する書類の写しを送付いただく必要があります。
出産後速やかに下記あて送付いただきますよう、お願いいたします。

（
保険者名）

（所在地）

（
様式５）

平成

年

月

日

（あて先）
（医療機関等） 所在地
名称

印

出産費用請求報告書

標記について、下記のとおり報告します。

記

被保険者証

記号

番号
（フリガナ）

氏名被保険者、世帯主又は組合員〒（フリガナ）

住所

請 求 金 額

出産費用請求書(写）

別添のとおり出産の事実を証明する書類（
写）

別添のとおり