閉塞性動脈硬化症ステント留置術に対するクリテイカルパス導入による退院指導効果

ークリテイカルパス導入前後の退院指導内容の比較・検討を試みて一放射線病棟。中西綾 上 田 智 穂

しはじめに

1997年の診療報酬改定により在院日数の短縮・病院経営、業務の効率化がもとめられるうになり、その中で、医療・看護の質を落とさず、患者の満足するサービスの提供そ目的とてクリテイカルパス(以下 CPと略す)が導入された。

放射線病棟(以下当病棟と略す)ではまず、閉塞性動脈硬化症(以下 ASOと略す)に対る経皮的血管内ステント留置術患者に対する CPを作成した。従来、 ASOの患者に対しては脈硬化の進行とステントの再開塞の予防を目的として、退院指導を行ってきた。しかし日々多忙な業務におされ、十分な指導がで、きていない状況であった。必然的に退院指導は、各受持ち看護婦が担うこととなり、退院指導の実施、内容は、その受け持ち看護婦の指導に対す意識、経験年数等に左右されることが多かった。そこで、指導面における質の向上を目的とて新しく CPを作成し、平成 12年 5月より使用している。今回私たちは、パス老導入するとによって充実した内容で指導ができているのか、 CPの有効性を知るために、退院指導の内容効果について CP使用前後との比較、検討を行った。

1
1.研究期間
平成 13年 4月から平成 13年 9月

11.研究方法

1) CP未使用群として、当病棟の平成 7年 5月から平成 13年 4月までの過去 6年間で経皮的動脈拡張術、ステント留置術、血栓溶解術、アテレクトミー治療を施行した ASO患119例と、 2) CP使用群として、平成 12年 5月から平成 13年 8月までに CPを使用しASO患者 30例を対象とし、入院病歴の看護記録を基に、 2号用紙及び退院サマリーに、①

患、②禁煙、@危険因子、④食・生活、⑤内服、⑥受診の 6指導項目及び、⑦指導に対す患者の反応が明確に記載されているか検討した。

L司1ム円

οqIV. 結果

1.過去の指導状況

P未使用 119例の指導状況を見ると研究方法に記載した指導項目 6項目のうち何1)の Cらかの指導が行われ、実際に 2号用紙にその内容が記載されていたのは、 1
19例中 25例であった。 6項目すべてが指導されていた症例は皆無であった。指導された内容をみると 88%が②禁煙の項目に対してで、あった。禁煙の項目については 1例を除き、指導後の患者の反応も記載されていた。しかしその記載者は数人の限られた看護婦であった(図1)。また、 2号用紙には記載されてはいないが、退院後の受け持ち看護婦によって書かれた看護サマリー1例であった。にのみ内容の記載があるのは 1
2. 現在使用している C
Pの指導方法現在使用している CPは、退院指導に大きく重点をおいて作成している。 CPの中では段階毎に確実に指導できるように指導日時、指導内容を標準化し、指導はその日の受け持ちの)。指導の一日自には、パンフレットを手渡し、それを基に日勤看護婦が担っている(表 1)。指導はステント留置後の翌日から退院までの 7日間行われ、患指導を行っている(表 2者が無理なく指導を受けられるようになっている。内服についての指導はパス導入当初は、3年 6月から使用予定の薬剤の効用についての説明を看護婦で指導を行っていたが、平成 1薬剤部に依頼し、指導内容の専門性を高め、看護婦は患者の反応、理解度右中心に情報を集めた。各項目毎に特記事項欄をもうけ、患者の日々の反応、理解度を明確に記載できるよう)。また、各指導項目に対する目標を設定し、目標の達成目、再確認日を記載にした(表 3)。チェックリストを患者に渡し、自己評価してもらうととで患者できるようにした(表 4の意識の向上を図った。チェックリストは患者に持っていてもらうため、看護婦はチェックリストの結果を表 3に示した退院指導計画の「予備日」の欄に患者の理解度がどの程度であるかを記載した(表 5)。

3. 現在の指導の効果と以前の指導との比較CP使用以前の症例 119例と使用後の 30例を比較してみると CP使用以前は指導は約20%の患者に対してしか行われていなかった。しかも指導項目においては、上記に示した 6項目の中でも限られた 1~2 項目のみの指導となっており、希薄な内容となっている。 CP
使用後は、①疾患、②禁煙、③危険因子の 3項目が 100%指導されていたが、④食・生活、00%に至らなかった。⑤内服、⑥受診の 2項目にお⑤内服、@受診の 3項目においては 1
いては、導入当初に指導のもれは多くみられた。患者の反応は指導された項目に対しては、)。
すべてに記載が残されていた(図 2V. 考察
指導の内容が看護サマリーにのみ記載されていたのが 11例あったこと、実際に 2号用紙に指導内容が記載されていた症例は約 20%にも満たないこと、またその記載者は数人の限られntunJ

た看護婦であったことより、指導は各受持看護婦に任されており、独自の経験によるその場限りの指導が行われていたということ、 2号用紙に指導に関する記載がないのは計画的でなく、チーム聞での情報の共有ができていないということを明確にしている。 CP使用後は、指導項目 6項目のうち①疾患、②禁煙、③危険因子の 3項目が 100%の指導が行われていたが、④食・生活、⑤内服、⑥受診の 3項目においては、 100%には至らなかった。④食・生活では、CPを使用した 30例はすべて男性であったため、妻への指導となることが多かった。しかし妻が来院している機会を逃し、指導できないことがあり、入院時からの計画的な指導が必要であるといえる。⑤内服、@受診の 2項目においては、導入当初に指導のもれは多くみられた。
導入当初には、患者に手渡すチェックリストも 8例渡し忘れており、患者の理解度を把握することは困難であった。導入当初は CPへの看護婦個々の意識が薄く、指導、チェックリストのもれがあったが、導入と同時に CPに関する勉強会、カンファレンスを利用し、スタッフと意識の向上を図り、指導、チェックリストで、の患者の理解度の確認と記載を確実に行うことができるようになった。そして看護記録上で、の患者の情報交換を有効に行うことができるようになったと考える。

Vl.結論
以上を比較、検討し、私たちは、①

CP作成にあたり退院指導に重点をおいたことで、患者に対して一定内容の指導を提供できるようになった。

②

当病棟で使用している CPは、チームスタッフ聞での患者の情報共有ができるようになった。という 2点を導き出すことができた。よって今回作成した CPは①②の点で CP使用以前の看護記録より有効であるといえる。

VI.おわりに佐久間J)らは、「クリテイカルパスを導入することで、患者に一定内容の指導が提供できるという利点もある。また患者自身も入院目標を知り、自分の疾患への理解が深まる。」と述べている。私たちは今回の研究では、退院指導にのみ焦点をおいたが、 CPを使用することで患者に対して一定内容の指導を提供できるようになったという結果を得ることができた。しかし、私たちは、そのことに満足していてはならない。 CPの指導内容は、個別的な看護老行う上での標準的な指標でしかないということを理解しておかなければならないと考える。質の高い、より個別的な看護を行う上では、 CPは不可欠であるが、さらに患者の全体像の把握、ケースカンファレンスの開催、看護介入に対する評価の繰り返しと、明確なアウトカム設定を行っていくことが必要である。また今回は、症例数が少なく、患者の理解度を把握するまでに至らなかった。今後、より個別的な看護を求め、 CPを改良していくことが必要である。

i内ペリバ宮︐ー引用・参考文献
1)佐久間みつ子，ほか;保存期腎不全教育入院におけるクリテイカルパスの作成・運用と患9)，P66‑7，
1 1
999.
者ケアの変化，ナースマネージャー， 1(2)伊藤まゆみ，ほか;退院計画の実践と評価，看護展望， p50~ 57，2000‑ 11.1
999.

Q
ベUFhU

図 1 2号用紙に記載された退院指導部件の指導状況
指導件数(%)

2険因子

表 1ASOPT
A/stenting
用クリティカルハ。ス

指車内喜f!(1KJ設E範}且畳一一一一一←

11=76

t
金】

ロ血"度{剖1生 U止 Z"'.

白 崎 申 告 . 止2

府内パリシ四口 凶 町 即ロ安冊分周防穿斜師清志"'寺》

日穿創錦満春川町ロ帥岨掴回

肉E・，^'
仰向.
.
.

開始再商【. 措 闘}

国パン明'"

車2t嗣

口 組1

2 刷 /ロ醐綱

観明指揮.
・引4
時》

~ロ臨摘。時。退院舗事
【"鱒】

ペョトよ

量
E

【』酒崎】

鳳後ヲ 1

田(13.
:】

(自叶靖》

口首醐循

墨金事.思量
佳J
百】

罵.

ロ'"更衣

伺胸 3
酔【?崎町{lM.1晴》

四 問。則明肉 置 即位，14.
19'
制・a

下闘(R/lJu明 町
【一。
，仰8時】
問制@胡【崎】

闘をエ_~-I: l_醐

ルート彊

一}

印 同 一植 岡ザイン

表 2 退院指導パンフレットの一部
一ー←ーー一一一一←ーー

さんの翁気は量豊重量堕璽生量といも唱す.との鋼"'"主動脈の血管墜にコレステロ '"などの脂肪がたまって 血管の肉備が験〈な旬 血援が"れ 1:::(<なる調何気です.
病気を放置して.血智の内側が更に袈〈なると 血管霊.'号車〈なり もる〈伝って 司直れやす〈なります.そしてそれを修置するために血語使命の血小績が一実に集まってきますE
血小僚は r
血漉を置めて出血を止めるJ という重要な働倉をもっています.そのため この作用が鼠晴硬化で狼〈なヲ
危血管に起こると 血患が閉まって血後{血の組】.なり 血管をつ禽らせてし重うのです.

血管霊が厚〈なり 血管が閉塞す..
その先の血績の循環が狸〈なります.
それによって.
冷Ii!l.しびれ.痛み、皮膚の色調変化・置燭などの皇紋が幽てきます.

盗塁 3
一←一一一一一一一一一ーさんの増舎はの血管が動脈硬化により閉畠して L、たための症状が起こっていたのです.

原 本l
まA4版 6枚撮りで、表21まZ枚分を示す。
CUつd表 3 退院指導計画
1 指導予定特記事項*疾患について*血管の閉塞、狭窄とは(水)表 4 退院指導目標達成状況*疾患の危険因子について目標*内服についての説明(薬由情報部より指導
後内容・庄応確認)

口 A S Oがどのような疾患であるのか(血管がどのようになって起こっているのか)理解できる。

*禁煙指導

白血管の閉塞による症状が述べることができる。

達成田

再確認日(木)(金)

口 A S Oと他の疾患(晶脂血症、糖尿病、肥満、高血圧、心疾患)と関係があることが分かる。

(土)*食・生活について(アルコールを含む)

口内服について、作用・処方を説明することがで吉る。

(日)

(月)

*受診、棺査の必要性*再閉塞の症状について(チェクリスト用いて)口禁煙の必要性が理解できる。

*予備日

口禁煙について剛向吉な百葉がみられる o(滅煙、禁煙について患者がら申し出ることができる。)(火)

ロ日常生活の注意点について述べることができる。

‑ 般的な指導の計画を挙げています。
・パンフレッ卜に沿って指導してください。
‑特記事項の欄に患者の反応や、理解不足の点、翌日の指導に継続する点などを記載してください。
・指導計画の欄に計画を追加してくださってもいいです。

ロ再開塞時の症状を挙げることができる。
口定期受診、定期検査での必要性を理解でき、次回からの受診が約束できる。
口退院後、再開塞症状出現時があることが理解できる。

受診する

p要表5 退院指導チェックリスト
1 一一一一一ーさんの病気はどのような病気ですか?
口病名はつロ症状!立つ

Z 動脈硬化の危険因子にはどのようなものがありますか?
口高脂血症
口糖尿病

口肥満
口高血圧

ロ喫煙

3.日常生活においてどのような注意が必要ですか?
口保亘しましょう
ロコレステロールを控えましょう
口適度な運動をしましょう
ロストレスと上手につきあいましょう
口十分な水分を補給しましょう

園2100織。 IJjイカJ~ハ。λ

使用前(2号用紙への記載例)

4 食生活においてどのようなj主意が必要ですか?
口植物昨到旨肪をとるようにしましよう
口塩分は控!えましょう
口糖分を控えましょう
ロアルコールを控えましょう
口抗酸化食品をとりましょう

抑ヲリテイカ J~ハ.λ

使用前(退院サ可リーへの記載例)

5 その他

韓議。リティカ J~ハ。λ

口処方された薬は症状がなくてもきちんとのみましよう
口定期的に受診しましょう
口再開塞の症状があれば受診しましょう

使用後
n=149ウtqd