「宏栄社福祉ホーム」重要事項説明書

この重要事項説明書は、当施設とサービス利用契約の締結を希望される方に対して、社会福祉法第７６条に基づき、当事業所の概要や提供されるサービスの内容及び契約するうえで重要なことを説明するものです。
１ 施設経営法人
名

称

所 在 地

しゃかい ふ く し ほ う じ ん

ほっかいどう こ う えい し ゃ

社会福祉法人 北海道宏栄社
ほっかいどう お た る し てんじん ２ ち ょ う め ８ ば ん ２ ご う

北海道小樽市天神２丁目８番２号（郵便番号０４７－００１１）
り じ ちょう

よしむらかつゆき

代表者氏名

理事長

設立年月日

昭和３７年３月３１日

電話番号・ファックス番号

０１３４（２５）１５５１ ・ ０１３４（２９）３２８４

ホームページ

http://www.koueisya.or.jp

メールアドレス

selp@koueisya.or.jp

吉村 克之

２ ご利用施設種類

地域活動支援事業 福祉ホーム

名称宏栄社福祉ホーム所 在 地

こ う えい し ゃ ふ く し ほ ー む

ほっかいどう お た る し てんじん ２ ち ょ う め １ ８ ば ん ３ ご う

北海道小樽市天神２丁目１８番３号（郵便番号０４７－００１１）

事業開始年月日

平成１４年４月５日

主たる対象者

身体障がい者

定２０名

員

たかだ

えい い ちろう

えがわ

げん ご う

管 理 者

高田 栄一郎

管 理 人

江川 源豪

電話番号

０１３４（２５）１５５１

ファックス番号

０１３４（２９）３２８４

関係市町村

小樽市役所・福祉部・地域福祉課

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3 サービスの提供
利用者に対して、自主自立生活を基本として、それぞれ能力に応じて次のような必要な支援を行うものとする。
① 利用者の自立した生活に必要な相談、助言等を行い、健康管理、レクリエーション、非常災害対策等について利用者のニーズに応じた対策を講ずるものとする。
② 一時的な疾病等のため日常生活に支障がある場合は、介助、食事等日常生活の世話が行えるよう配慮するものとする。
③ 共同生活上の規律、その他必要な事項について利用者の意見を尊重するものとする。
④ 疾病、収入の途絶等により、施設での生活が困難となったときは、医療機関への連絡、家族との調整等必要な措置をとるとともに、関係諸制度の活用についても配慮するものとする。

４ 居室・設備等の概要（１）建 物
建物の構造

鉄筋コンクリート造三階建て

延べ床面積

９０２．５５㎡

居室数

１４室（Ａタイプ居室４２．２４㎡・Ｂタイプ居室２８．８㎡）（２）主な設備
名

称数

備考

世帯用居室

６

ウオシュレットトイレ・浴室・ベッド・物入

単身用居室

８

ウオシュレットトイレ・浴室・ベッド・物入管理者室・事務室

１

１階

管理人室

１

１階

相談室

１１階

集会娯楽室

１

２階ソファー、テーブル、雑誌等、（飲料自動販売機設置）

洗濯室・物干場

３１階～３階（コインランドリーは２階、３階に設置）

身障者バイク室

１１階（自動ドア）共用便所

１

男・女（１階）ウオシュレットトイレ

避難スベリ台２

左右に設置

エレベーター

１

非常災害設備等

自動火災報知器・排煙設備・消火器・熱感知器・避難誘導灯
2居室備品等

電磁グリル・暖房・カーテン・照明器具・テレビ共聴・電話配線

その他

バリアフリー・館内放送・靴箱・郵便受け・スプリンクラー・浄化槽

５ 職員の配置状況（１）職員の勤務体制
職

種勤 務 時 間

備

管理者

午前８時４０分～午後５時まで

日曜日休み

管理人

午前８時４０分～午後５時まで

日曜日休み

宿直員

午後５時～翌日午前８時４０分まで

考（２）職務の内容（１）施設の管理（２）利用者の生活及び自立に関する相談、助言その他必要な支援（３）関係機関との連絡調整

６ 利用料金等（１）利用料区 分

月 額 利 用 料
平成２０年４月～

平成２１年４月～

平成２１年３月まで

平成２２年３月まで

Ａタイプ居室

１７，０００円

１８，５００円

２０，０００円

Ｂタイプ居室

１２，０００円

１３，５００円

１５，０００円

平成２２年４月以降※ 月の中途での入退去は、日割り計算となります。
※ 理事長は、特別の理由があると認めたときは、徴収猶予、又は減免をすることがあります。
（２）費用の負担
上水道料

暖房料

給湯料

電気料

浄化槽維持管理料

居室部分

◎◎

◎

○△

共用部分

△△

△

△

△

「凡例」

◎は、利用者負担ですので、使用量に応じて、宏栄社が請求します。
○は、利用者負担ですので、直接、北海道電力（株）と契約してください。
△は、現在、宏栄社が負担しています。

７ 利用料等のお支払い方法（１） 利用料は、その月分を毎月月末までに通帳を添えて管理人へお支払いください。
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（２） 上水道料は、使用量を確認の上、偶数月の上旬に請求書を発行しますので、管理人へお支払いください。
（３） 暖房料及び給湯料は、使用量を確認の上、毎月上旬に請求書を発行しますので管理人へお支払いください。

８ 個人情報の取扱について利用者の個人情報については、個人情報保護法及び運営規程等に沿って適切に対応いたします。
ただし、サービス提供を行う上で、他の事業所、医療機関等との連絡調整及び小樽市や北海道に情報提供を要請された場合は、利用者の同意に基づき情報の提供をいたします。

９ 利用者の記録及び情報の管理、開示について利用者の記録や情報を適切に管理し、利用者の求めに応じてその内容を開示します。
なお、開示に際して必要な複写料等の費用は利用者の負担となります。また、記録の保存期間は、サービス提供日から５年間です。
記録内容は、サービス提供の内容、利用者の障害の程度、利用者からの苦情内容、施設の補修内容、事故の状況とその対応です。
※ 閲覧、複写ができる時間 午前９時～午後５時まで

１０ 緊急時の対応について利用者の病状急変等の緊急時には、すみやかに医療機関への連絡等を行います。

医療機関名：
利用者のかかりつけの医療機関

主 治 医：
所 在 地：
電話番号：

緊 急 連 絡 先 ①

住

所：

氏

名：

続

柄：

電話番号：

緊 急 連 絡 先 ②

住

所：

氏

名：

続

柄：

電話番号：
4

１1 苦情等の申立先及び虐待防止に関する相談窓口

ご利用相談窓口

・

窓口担当者 管理人

・

ご利用時間 午前９時～午後５時まで(毎週月曜日から金曜日)

・担当者が不在のときは、管理者又は事務所までお申しつけください。

・

苦情受け付けの投書ポストを設置しています。

じょうむ り

じ

よしおか

ひろゆき

苦情解決責任者

常務理事 吉岡 宏幸

苦情解決第三者委員

佐藤 利次 ・

受 付 先さ と うと し つぐ

たかぎせいいち

高木 成一

電話番号：０１３４（２５）１５５１
FAX 番号：０１３４（２９）３２８４
小樽市役所 福祉部地域福祉課
電話番号０１３４（３２）４１１１ ・ ファックス番号０１３４（２２）６９１５

行 政 機 関 等小樽市花園２丁目１２番１号（郵便番号０４７－８６６０）
北海道福祉サービス運営適正化委員会（北海道社会福祉協議会）
電話番号０１１（２０４）６３１０ ・ ファックス番号０１１（２０４）６３１１
札幌市中央区北２条西７丁目１番地（郵便番号０６０－０００２）

１2 施設内での主な留意事項（契約期間）（１）

利用契約期間は、当初利用日から２年間とし、その後の更新は双方から異議がない限り、自動更新され、それ以降も同じとする。
（連帯保証人）（２）

連帯保証人は、利用者に債務の不履行があったときは利用者と連帯してその債務を負うものとする。
(模様替え等)（３）

居室等に造作及び模様替えをしてはならない。故意又は過失によって施設及び備品等を毀損又は滅失させたときは弁償しなければならない。
（禁止事項）（４）

有毒物、危険物の持ち込み及び安全、衛生を害し他人に迷惑をかけること。

このほか、宏栄社福祉ホーム運営規程にご留意いただき、諸規則を遵守してください。

5平成年月日

宏栄社福祉ホームの利用開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

施 設 名：

宏栄社福祉ホーム

説明者の職名 ：氏名 ：印

私は、本書面に基づいて事業者から重要ｊ事項の説明を受け、宏栄社福祉ホームのサービス提供開始に同意いたしました。

利 用 者

住 所 ：
氏 名 ：

印

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