郵送申請用(OCR)
特別定額給付金Pengajuan via Pos (OCR)

マイナンバーカードをお持ちの方は、インターネットの「マイナポータル」から、オンラインでも申請できます。

申請書

Jika Anda memiliki kartu My Number,Anda juga bisa mengajukan secara online

Formulir Permohonan Subsidi Khusus dengan Nilai Tetap
宛て先

プレプリント市町村長

Ditujukan kepada

様申請日Yth. Wali kota/distrik/desa (dicetak

Tanggal pengajuan

20

年Thn. 20

melalui Mynaportal di internet.

月Bln.

日
様式２ Formulir 2Tgl.

sebelumnya)

下記の事項に同意のうえ、本人確認書類及び口座確認書類を添えて申請します。
Saya telah menyetujui hal-hal di bawah ini dan ingin mengajukan permohonan dengan melampirkan dokumen identitas dan dokumen rekening.

【同意事項】・受給資格の確認に当たり、市区町村の保有する公簿等で確認が行われること。
[Persetujuan] ・Untuk memastikan kelayakan penerima, pemerintah kota/distrik/desa dapat memeriksa buku catatan resmi atau sejenisnya yang dimiliki pemerintah kota/distrik/desa.

・公簿等で確認できない場合には、関係書類の提出に応じること。 また、他の市区町村に居在地の確認をさせていただくことがあること。
・Jika kelayakan penerima tidak dapat dipastikan melalui buku catatan resmi atau sejenisnya, pemerintah kota/distrik/desa akan meminta Anda untuk
menyerahkan dokumen terkait. Pemerintah kota/distrik/desa juga dapat memastikan domisili Anda dengan pemerintah kota/distrik/desa lain.

見本・口座の不備等で振り込みが完了せず、申請受付開始日から３ヶ月後までに、市区町村が、申請者 （代理人も含む）に連絡・確認できない場合、この申請が取り下げられたものとみなされること。
・Apabila transfer belum terlaksana karena adanya masalah terkait rekening, dan pemerintah kota/distrik/desa tidak dapat menghubungi/menanyakan kepada
pemohon (termasuk kuasa hukumnya) hingga batas waktu 3 bulan terhitung dari awal penerimaan pengajuan, maka pengajuan dianggap telah dicabut.

・他の市区町村で重複して特別定額給付金を受給した場合には、返還に応じること。
・Jika Anda juga menerima Subsidi Khusus dengan Nilai Tetap dari pemerintah kota/distrik/desa lain, Anda harus mengembalikannya .

・住民基本台帳に記録されている世帯の世帯主以外の世帯員が、一定の事由により、特別定額給付金を受給していることが判明した場合には、返還に応じること。
・Jika ditemukan bahwa anggota rumah tangga selain kepala rumah tangga yang tercatat dalam Buku Induk Dasar telah menerima Subsidi Khusus dengan NilaiTetap karena alasan tertentu, Anda harus mengembalikannya.

住所

プレプリント住所△プレプリント方書

AlamatAlamat (dicetak sebelumnya) △ Informasi tambahan alamat (dicetak sebelumnya)

フリガナ
Furigana

ﾌﾟﾚﾌﾟﾘﾝﾄｶﾅ

Katakana (dicetak sebelumnya)
署名(自署) ※氏名

プレプリント生年月日

Tanggal lahir

Tanggal lahir (dicetak sebelumnya)※昼間に連絡可能な電話番号を記載してください。

Tanda tangan (tulisan sendiri)*Nama

連絡先㊞（フリガナ）(Furigana)※代理申請の場合* Untuk pengajuan oleh kuasa hukum

生年月日

代理人氏名
Nama kuasa hukum

上記の者を代理人と認め、申請・請求受給申請・請求及び受給特別定額給付金のPengajuan, penagihan
Penerimaan
P/engajuan, penagihan, penerimaan－Kontak－－

申 請 者と の 関 係 代理人住所
Hubungandengan pemohon

を委任します。
← 法定代理の場合は、委任方法の選択は不要です。

Alamat kuasahukum

署名（又は記名押印）
Tanda tangan (atau nama tercetak

世帯主氏名
Nama

Bersama ini saya menyatakan pihak tsb. sebagai kuasa hukum saya,
dan memberi kuasa untuk－* Tulis no. telepon yang dapat dihubungi di siang hari.

Subsidi Khusus dengan Nilai Tetap.
Untuk kuasa hukum, metode pemberian
kuasa tidak perlu dipilih.

dan stempel)

kepalakeluarga㊞＜添付書類１＞（２枚目に貼付したらチェック欄（□）にレ）<Dokumen Lampiran 1> (Beri tanda centang (✓) pada kotak (□) untuk dokumen yang ditempel pada lembar ke-2)

申請者の「本人確認書類」 □ 貼付しました
Dokumen identitas pemohon

Telah ditempel

いずれかにレ記入が無い場合は「希望する」として取り扱いますCentang salah satu
Jika tidak ada isian pada bagian ini, kami akan memperlakukannya sebagai“Mengajukan”

＜給付対象者＞（住民票の世帯員）<Penerima> (anggota rumah tangga dalam kartu keluarga)
氏名

生年月日

続柄

特別定額給付金を市区町村事務処理欄

Nama

Tanggal lahir

HubunganTerkait Subsidi Khusus dengan

Kolom administrasi pemerintah

Nilai Tetap

kota/distrik/desa千代田 太郎

1Chiyoda Taro

千代田 花子2

Chiyoda Hanako

千代田 直子3

Chiyoda Naoko

昭和 60 年 10 月 1 日
1985/10/01

世帯主

□希望する

Kepala keluarga

Mengajukan

Tidak perlu

平成 2 年 4 月 1 日
1990/04/01

妻

□希望する

□不要

Istri

Mengajukan

Tidak perlu

令和元年 12 月 31 日
2019/12/31

子

□希望する

Anak

Mengajukan

Tidak perlu

□希望する

□不要

456

＜受取方法＞（いずれかにレ）

□不要

□不要

Mengajukan

Tidak perlu

□希望する

□不要

Mengajukan

Tidak perlu

□希望する

□不要

Mengajukan

Tidak perlu

見本※誤りがあれば朱書きで訂正してください* Jika ada kesalahan, koreksi dengan tinta merah.

<Metode penerimaan> (Centang (✓) salah satu)

口座の有無
Kepemilikanrekening□金融機関の口座がない、又は金融機関から著しく離れた場所に住んでいる□ 金融機関の口座がある□ Tidak ada rekening di lembaga keuangan,□ Ada rekening dilembaga keuangan◆ やむを得ず窓口で受取
この申請書は郵送せず、市区町村の窓口に提出してください

atau tempat tinggal terlalu jauh dari lembaga

Terpaksa menerima di loket

keuangan

Silakan datang ke loket di balai
kota/distrik/desa. Anda tidak perlu
mengeposkan formulir ini.

◆ 口座振込で受取（申請者ご本人名義の口座に限ります）

Menerima lewat transfer (hanya jika nama pemilik rekening sama dengan pemohon)
口座名義人（カナ）
Nama pemilik rekening (katakana)Postkota/distrik/desa

通帳の記号

通帳の番号

（全銀コード）Kode buku tabungan

Nomor buku tabungan(Kode lembaga keuangan)⇒郵便局の通帳に振込の場合Transfer ke tabungan Bank Japan

市区町村事務処理用
Kolom administrasi pemerintah

1⇒銀行口座に振込の場合Transfer ke rekening bankカナ0―1

9 9 0 0 -

口座番号

（全銀コード）Nomor rekening(Kode lembaga keuangan)□ 普通

Katakana

Biasa

銀行・金庫・信組
信連・農協・漁協

本店
Kantor pusat
支店
Kantor cabangBank, Bank Shinkin, Koperasi Kredit
Federasi Koperasi Kredit Pertanian (Shinren), BankJA, Bank Marine＜添付書類２＞（当てはまるものにレ）<Dokumen Lampiran 2>-□ 当座Giro(Beri tanda centang (✓) pada kotak yang sesuai)

上記口座で市区町村と入出金（引去又は振込）した実績があるもの
Penduduk yang memiliki riwayat
setoran/penarikan (pengambilan atautransfer)denganpemerintah
kota/distrik/desa pada rekening di atas

□ なし

□ あり⇒ 振込先口座がわかるものの貼付は不要

Tidak ada

Ada ⇒ Tidak perlu menempelkan dokumen yang mencantumkan no. rekening penerima⇒振込先口座がわかるもののコピーを２枚目に貼付（選択）□ 市区町村の税金、保険料等□ 児童手当の振込(公務員を除く)Tempel
fotokopi
dokumenyang
mencantumkan no. rekening penerimapada lembar ke-2

□水道料の引落(Pilih) □ Pajak daerah, premi asuransi, dll.
□ Pembayaran biaya air□ Transfer tunjangan anak (kecuali pegawai negeri)

市区町村事務処理欄
Kolom administrasi pemerintah kota/distrik/desa
本人確認書類

口座確認書類

対象人数

給付決定額

Dokumen identitas

Dokumen rekening

Jumlah penerima

Jumlah subsidi

円 yen

123456-01
123456-02

（申請書２枚目）(Formulir lembar ke-2)

添付書類

貼り付け用紙

Kertas untuk Menempel Dokumen Lampiran
貼り付け欄

その１)

申請者（住民票の世帯主）の「本人確認書類の写し」
下記のうち、どれかを添付してください。

Kolom untuk menempel (1)Fotokopi dokumen identitas kepala keluarga dalam kartu keluarga
Lampirkan salah satu dokumen berikut.

・運転免許証のコピー
・Fotokopi SIM見本

・マイナンバーカードのコピー
・Fotokopi kartu My Number

・健康保険証のコピー

・Fotokopi kartu asuransi kesehatan

・年金手帳のコピー

等・Fotokopi buku saku dana pensiun

貼り付け欄

その２

Kolom untuk menempel (2)Dll.

振込先口座がわかる書類

Dokumen yang mencantumkan no. rekening penerima

・通帳（口座番号が書かれた部分）のコピー
または・Fotokopi buku tabungan (yang mencantumkan nomor rekening)
atau

・キャッシュカードのコピー
・Fotokopi kartu ATM等Dll.

■お住まいの市区町村で、水道料や地方税等の引落し又は払込みに現在使用している口座であって、申請者(受給者本人)の名義である場合は、通帳またはキャッシュカードのコピーを添付する必要はありません。

Jika rekening ini adalah rekening yang saat ini digunakan untuk pembayaran biaya air, pajak daerah, dll. kepada pemerintah
kota/distrik/desa tempat Anda tinggal, dan atas nama kepala rumah tangga (penerima sendiri), Anda tidak perlu melampirkan fotokopi
buku tabungan atau kartu ATM.

チェックリスト

Daftar Pengecekan

以下の項目について必ず御確認の上、確認後はチェック欄（□）にレを入れてください。
(Periksa butir-butir berikut, kemudian beri tanda centang (✓) pada kotak (□).)□① 御記入いただきました項目に記載漏れ、記載誤りがないか再度御確認ください。
Periksa sekali lagi apakah ada kekurangan atau kesalahan pada isian Anda.

□② 特に、御記入いただいた通帳番号と添付した通帳のコピーの番号が一致することを御確認ください。
Pastikan benar-benar bahwa nomor buku tabungan yang Anda tulis cocok dengan nomor padafotokopi buku tabungan yang terlampir.

□③

添付資料に漏れがないか御確認ください。

Periksa dokumen yang Anda lampirkan, jangan sampai ada yang terlupa.