介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント重要事項説明書

利用者の方（または、利用者のご家族）が利用しようとされている介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント業務について、契約を締結する前に知っておいていただ
きたい内容を説明いたします。わからないことがあれば、遠慮なく質問をしてください。

１．サービスの内容（１）事業者は、利用者自らが要介護状態になることを予防し、居宅において日常生活を営むために必要なサービスを適切に利用できるよう、利用者の心身の状況等を勘案して、その上で利用するサービスの種類及び内容、担当する者等を定めた介護予防サービス・支援計画書を作成するとともに、当該計画に基づいてサービス提供が確保されるよう事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行います。
（２）介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントにあたっては、利用者の心身の状況、置かれている環境等に応じて、利用者の選択に基づき、適切なサービスが多様な事業者から総合的かつ効率的に提供されるよう努力します。
（３）介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントにあたっては、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、提供されるサービスが特定の種類又は特定のサービス事業者に不当に偏することがないよう、公正中立に行います。
（４）介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントにあたっては、医療サービスとの連携に十分配慮し、利用者が医療サービス等の利用を希望している場合には、主治医等の意見を求め、その指示がある場合にはこれに従い、介護予防サービス・支援計画書を作成します。
（５）事業者は、介護予防サービス・支援計画書の作成後においても、利用者やその家族、サービス事業者等との連絡を継続的に行うことにより、介護予防サービス・支援計画書の実施状況を把握するとともに、利用者についての解決すべき課題を把握し、必要に応じて介護予防サービス・支援計画書の変更、サービス事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行います。
（６）前項の介護予防サービス・支援計画書の実施状況、解決すべき課題等について適切な記録を作成・保管し、利用者に対して継続的に情報提供、説明等を行います。

２．市町村への届出
この介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントのサービスを受ける際には、その旨を市町村に届け出て、被保険者証に記載する必要があります。

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３．地域包括支援センターが提供するサービス（介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント業務）についての相談窓口
電話

０７９４－６３－２１７４

ＦＡＸ

０７９４－６３－５１９１

hokatu@ono-shakyo.or.jp

Ｅ－ｍａｉｌ
業
業

務
務

時

日

月曜日から金曜日（祝日、１２月２９日から１月３日は除く）

間

午前８時４５分より午後５時１５分まで称

小野市社会福祉協議会

地

小野市王子町８０１

別

社会福祉法人者会 長

名

指定介護予防支援事業所
小野市地域包括支援センター

４．当事業所の法人概要
名
所
法

在人

代

種表

萩 原 絹 夫

５．当事業所の概要
事

業

所

所

在地

小野市王子町８０１番地

管理

者

面 田 美

日

２０１９年 ４月 １日

事業所の指定番号

２８０１９０００２４

サ ー ビ ス を 提 供
す る 実 施 地 域

小野市全域

開設

年

月

保 子６．当事業所の従業員
職

種員

数

勤務体制

管理者

１名(兼務)

常勤

保健師

１名

常勤

看護師

３名

士

３名

常勤

主任介護支援専門員

３名

常勤

介 護 支 援 専 門 員

３名

常 勤（２名）非常勤（１名）

事

１名

常勤社会

福務

祉

員

2

常 勤（２名）非常勤（１名）７．提供するサービスの内容
提供方法

サービスの内容

１．アセスメント①基本チェックリストや利用者基本情報からの情報把握●生活機能低下の背景・原 ②対象者及び家族と面接しながら、支援ニーズを特定し、因および課題の分析
課題を分析

２．介護予防サービス・支 ①対象者及び家族と面接しながら、介護予防サービス・援計画書の作成
支援計画書の「目標、具体策」を決定●目標、具体策、利用サー ②家族やサービス提供担当者などとの共通認識を得る
ビスなどの決定・サービス担当者会議を開催●家族やサービス提供担 ・介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの内容に当者と共通認識
ついて共通認識を得る

３.介護予防サービス等の提供①利用者自身の日常生活能力や社会状況等の変化により課題が変化していないかを継続的に把握する。少なくとも３月に 1 回は利用者の居宅を訪問し、ご利用者と面談の上サービスの利用状況、目標に向けた進行状況、生活上の変化などを確認し記録する。もしくは、利用者の状態が安定しているなど、一定の要件を満たした
４．モニタリングと評価上で、利用者の同意およびサービス担当者会議で主治（ケアマネジメントＣについては、実施なし）医、担当者その他の関係者の合意が図られた場合、テレビ電話装置等を活用したモニタリングを行うことができる。その際は、テレビ電話装置等を活用したモニタリングでは収集できない情報について、他のサービス事業者との連携により情報を収集する。なお、少な
くとも６月に１回は利用者の居宅を訪問する。
②事業所からサービス提供の報告を受け、サービス利用の効果について評価を行う

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８．居宅介護支援事業者への作成依頼（１）利用者が居宅介護支援事業者による介護予防サービス・支援計画書原案作成を希望された場合は、すみやかに当該居宅介護支援事業者と調整を図ります。
（２）介護予防サービス・支援計画書原案作成の業務を受託した居宅介護支援事業者
は、本契約に基づき介護予防サービス・支援計画書原案作成業務に従事することします。
（３）事業者は、介護予防サービス・支援計画書原案作成について、居宅介護支援事業者に助言・指導するとともに、作成された介護予防サービス・支援計画書原案について内容の妥当性を評価し意見を付します。

９．苦情相談窓口（１）当事業所に対する苦情・相談は以下の専用窓口で受付けます。
相談・苦情の内容

苦情・相談受付窓口①地域包括支援センターの担当する業務について②介護予防サービス・支援計画書に基づいて提供しているサービスについて

小野市王子町８０１番地
小野市地域包括支援センター管理者 面田 美保子
TEL
０７９４－６３－２１７４
FAX
０７９４－６３－５１９１
受付時間 午前８時４５分より午後５時１５分まで
月曜日から金曜日（祝日、１２月２９日から１月３日は除く）（２）行政機関その他の苦情受付機関

小 野 市 役 所

兵庫県国民健康保険団体連合会
介護ｻｰﾋﾞｽ苦情相談窓口

小野市中島町５３１番地
小野市市民福祉部 高齢介護課
TEL
０７９４－６３－１５０９FAX
０７９４－６４－２７３５
受付時間 午前８時４５分より午後５時１５分まで
月曜日から金曜日（祝日、１２月２９日から１月３日は除く）
神戸市中央区三宮町１丁目９番１‐１８０１
兵庫県国民健康保険団体連合会
TEL
０７８－３３２－５６１７FAX
０７８－３３２－５６５０
受付時間 午前９時００分より午後５時１５分まで
月曜日から金曜日（祝日、１２月２９日から１月３日は除く）

１０．料金について
介護予防支援及び介護予防マネジメントに要する費用は下記の通りです。なお、原則、利用者の負担はありません。
ただし、介護保険が適用される場合であっても、利用者の保険料滞納等により、法定代理受領ができない場合においては、1 ヶ月あたりの料金を利用者が支払うことになります。

4諸事情にて保険給付がなされずに自己負担となった場合には、サービス提供証明書を小野市高齢介護課介護保険係に提出しますと払戻しされる場合があります。詳しくは該当事由発生時に説明します。
【利用料金】
サービス内容介護予防支援費用
４，４２０円

介護予防ケアマネジメン ４，４２０円
ト
初回加算
３，０００円

委託連携加算３，０００円

高齢者虐待防止措置未実 所定単位数の１００分の施減算１に相当する単位数を減算
業務継続計画未策定減算
所定単位数の１００分の１に相当する単位数を減算（令和７年４月以降）

備考
厚生労働大臣が定める料金
小野市総合事業の定める
料金
初回利用者へのケアマネジメントに対する評価する加算
地域包括支援センターが介護予防支援また介護予防ケアマネジメントを外部の居宅介護支援事業所に委託することを推進するために、適切な情報連携等を評価する加算
厚生労働大臣が定める高齢者虐待防止のための基準を満たさない場合
業務策定計画を策定していない場合

１１．賠償責任事業者の責に帰すべき事由により利用者に損害を及ぼした場合には、事業者が加入する賠償責任保険の規定に基づき、その損害を賠償します。

１２．業務継続計画の策定
事業者は、感染症や自然災害の発生時において、利用者に対する指定介護予防支援事業の提供を継続的に実施するため及び非常時の体制での早期の業務再開を図るための計画を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じます。
また、介護支援専門員等に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。

１３．感染症の予防及びまん延の防止のための措置
事業者は、感染症が発生した際の予防、またはまん延防止のために、次の各号に掲げる措置を講じます。

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①

事業者における感染症の予防及びまん延防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする）をおおむね６月に１回以上開催します。その結果を、介護支援専門員等に周知徹底を図ります。

② 事業者における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備します。
③ 介護支援専門員等に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。

１４．虐待の防止事業所者は、虐待の発生またはその再発を防止するため、次の各号に掲げる措置を講じます。
① 事業所における虐待防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする）を定期的に開催するとともに、その結果について、介護支援専門員等に周知徹底を図ります。
② 事業者における虐待防止のための指針を整備します。
③ 介護支援専門員等に対し、虐待防止のための研修を定期的に実施します。
④ 虐待防止の措置を講じるための担当者を配置します。

１５．身体拘束等の適正化
利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急をやむ得ない場合を除き、身体的拘束等を行ってはならないこととし、身体的拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録します。

１６．反社会的勢力
当事業者は、いかなるときであっても暴力団等の支配は受けません。

１７．サービス利用に関する留意事項（１）サービス実施時の禁止行為①

介護支援専門員および事業所の職員に対しての身体的暴力
例：コップをなげつける／蹴られる／唾を吐くなど②

介護支援専門員および事業所の職員に対しての精神的暴力
個人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、おとしめたりする行為。
例：大声を発する／怒鳴る／特定の職員にいやがらせをする③

介護支援専門員および事業所の職員に対してのセクシュアルハラスメント
意に添わない性的誘いかけ、好意的態度の要求等、性的ないやがらせ行為。
例：必要もなく手や腕を触る／抱きしめる／入浴介助中、あからさまに性的6

な話をする／わいせつな動画を見せるなど④

介護支援専門員および事業所の職員が訪問する際のペットの放し飼いサービスへの影響、思わぬ噛みつき等の可能性が考えられます。

（２）介護支援専門員等の禁止行為
介護支援専門員等は、利用者に対するサービス提供にあたって、次に該当する行為は行いません。
① 医療行為（原則としてできません。）② 利用者やその家族からの物品等の受領③ 飲食および喫煙④ 利用者やその家族に対して行う、宗教活動、政治活動、営利活動⑤ 介護支援専門員等の運転する車両への同乗⑥ その他、利用者やその家族に行う迷惑行為

１８．その他
この重要事項説明書の内容に変更が生じた場合は、利用者にその内容を文書にて通知します。

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１９.重要事項説明日
年月日

令和年月日

上記内容について利用者に説明を行いました。
指定介護予防支援事業者

所
事

在業

所

地

小野市王子町８０１番地

名

小野市地域包括支援センター

説 明 者 氏 名
介護予防受託事業者（業務委託先居宅介護支援事業所）

所
事

在業

地
所

名

()居宅介護支援事業所

説 明 者 氏 名
上記内容の説明を事業者から受けました。
利用者

住所

氏名

代理人を選任した場合

住所

氏

名

(続柄8)