令和３年度 工場・事業場における先導的な脱炭素化取組推進事業のうち「設備更新補助事業」
応募申請書のうち①様式1から③ 記入上の注意点と作成手順
令和3年5月一般社団法人 温室効果ガス審査協会
1. 応募申請書 作成上の注意○ 応募申請書の作成にあたっては、それぞれのシートに示した記入例を参照してください。
○ 必ずこのファイルを使用してください。
○ 本エクセルの各シートの移動、コピー等は禁止です。（記入したデータの参照ができなくなります）○ 特に任意記入とのことわりがない限り、すべての欄に記入してください。
○ 複数事業所の応募（１グループ5件まで）を行う場合には、事業所ごとに応募書類を作成してください。
○ 提出資料のプリントアウトはグレースケール（もしくは白黒）で出力してください。
○ 提出の際、要件を満たしているか再度確認してください。

2. 本エクセルファイルの構成○ 本エクセルファイルは、応募申請書の提出書類のうち、①～③をまとめたものです。
○ 応募申請書全体の提出書類については、公募説明会資料を必ず確認してください。
シート名（シートの並び順）
はじめにお読みください
入力用シート
①様式1

記入

提出書類
紙不要

不要

要要

②様式1別紙1不要※1
一部要※3－全応募者
本エクセルファイル※2不要※1③様式1別紙2

提出対象者

電子データ

原本

全応募者
該当する応募者
該当する応募者※1 入力用シートの情報が転記されます。
※2 情報を入力した最新版の本エクセルファイルを提出してください。シートの移動等をしたファイルは受理できません。
本エクセルファイルのファイル名は変更しないでください。
※3 消費税免税事業者である根拠を選択してください。他は、入力用シートの情報が転記されますので、記入不要です。
3. 応募申請書 作成の手順
1. 「入力用シート」を作成する
このエクセルファイルのマスターシートになります。入力内容等ミスの無いよう十分確認してください。
２. 該当する場合、それぞれ「様式1別紙1」「様式1別紙2」を作成する「入力用シート」に記入した内容が参照されます。プリントアウトし、原本を提出してください。

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工場・事業場における先導的な脱炭素化取組推進事業のうち「設備更新補助事業」
応募申請書 入力用シート
当該法⼈等の決裁者であれば、事業場もしくは⼯場の代表者等であっても可。（本事業への参加に関して、全ての責任を負いますので、その点を理申請日を入力してください。日付は応募申請期間の範囲としてください。
令和3年6月6日

書類提出日

1. 応募申請者解した上で設定すること。）

応募⽇付を記⼊法人名カナ（法人格は不要）

テイタンソエネルギー

法人名

低炭素エネルギー株式会社

代表者の職

代表取締役

代表者氏名

●山 ●子

住所

東京都

応募申請者の法⼈等に属する(１)責任 者及び(２)担当者を記⼊（属さない第三者は 不●●区●●町●●丁目●番●号

書の代表事業 者の事業実施

2.本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等責任者の所属部署・職名・氏名

総務部 ・ 部長 ・ ▲山 ▲郎

担当者の所属部署・職名・氏名

総務部 ・ 課長 ・ ▼山 ▼郎

連絡先（電話番号・Eメールアドレス）

XX-XXXX-XXXX , XXX@co.jp

責任者及び事務連絡先と必ずし も⼀致する必要はありません。(３)連絡先は、責任者もしくは担当者に 確実に連絡が取れる電話番号及び E

3. 応募申請者の財務状況（直近2期）

メー ルアドレスを記⼊

貸借対照表の純資産を記載してください。金額は千円単位で記入してください。
純資産額が2期連続でマイナスの場合は応募できません（公募要領「2.1 応募者の要件」参照）。
年度

会計期間（年月日）

前々年度
前年度

平成31年4月1日
令和2年4月1日

貸借対照表：純資産（千円）～

令和2年3月31日

35,000～

令和3年3月31日

36,000

4. 中小企業に該当する場合は以下に記入して下さい。
(中小企業の定義についてはこちらをご参照ください)
業種

中⼩企業の定義に合致していることをリンクされている中⼩企業庁HPで確認する

卸売業

資本金の額又は出資の総額

88,000,000

常時使用する従業員の数

88

5. 消費税免税事業者として申請する場合以下から該当するものを選択して下さい。

sf03b3可）。様式１別紙１実施計画

工場・事業場における先導的な脱炭素化推進事業のうち「設備更新補助事業」 応募申請書 様式1

様式１

⼊⼒シートでの記⼊が転記される

令和3年6月6日

一般社団法人 温室効果ガス審査協会
代表理事 殿（応募申請者）
住所

東京都 ●●区●●町●●丁目●番●号

⼊⼒シートでの記⼊が転記される

氏名又は名称

低炭素エネルギー株式会社

代表者の職・氏名 代表取締役 ●山 ●子

令和３年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（工場・事業場における先導的な脱炭素化取組推進事業のうち設備更新補助事業）

応募申請書
標記について、以下の必要書類を添えて申請します。
１．法人・団体等の業務概要が分かる説明資料及び定款又は寄付行為（代表事業者）
２．直近２期分の財務諸表（代表事業者と共同事業者）
３．別添１

整備計画書

４．別添１別紙１

他の補助事業の利用状況等について

５．別添２

経費内訳

６．別添３

年間CO2削減目標の内訳

７．別添３添付資料
８．別添４「脱炭素化促進計画策定支援事業」実施計画書

算定報告書

９．固定価格買取制度の設備認定に関する誓約書(該当する事業者のみ）
10．消費税免税事業者に関する確認書(該当する事業者のみ）
11．自主的対策の根拠資料（低炭素電力契約書等）
12．導入する設備・技術に関する説明資料
13．敷地境界が確認できる公的な資料の写し
14．敷地境界内の建物等の現在の所有者が確認できる公的な資料の写し（直近のもの）
15．事業計画表
16. 対象設備に関するリース/ESCO契約書等（案）、リース料/ESCO料計算書（任意様式）（リース/ESCOの場合のみ）

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応募申請にあたり、以下について誓約致します。
◎当社（法人である場合は当法人、ならびに本事業の共同事業者）は、公募要領別紙２『暴力団排除に関する誓約事項』を確認し、該当しないこと、また、当該契約満了までの将来においても該当することがないことを誓約します。
◎当社（法人である場合は当法人、ならびに本事業の共同事業者）は、公募要領別紙２『個人情報の取り扱いについて』を確認し、記載内容に同意します。

◎交付規程及び公募要領等を熟読し、本補助事業の内容等について確認し、了承しています。
◎提出する応募申請書に、虚偽、不正の記入はありません。
本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等（１）責任者の所属部署・職名・氏名

総務部 ・ 部長 ・ ▲山 ▲郎（２）担当者の所属部署・職名・氏名

総務部 ・ 課長 ・ ▼山 ▼郎（３）連絡先（電話番号・Eメールアドレス）

XX-XXXX-XXXX , XXX@co.jp

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⼊⼒シートでの記⼊が転記される

工場・事業場における先導的な脱炭素化取組推進事業のうち「設備更新補助事業」 応募申請書 様式1別紙１

⼊⼒シートでの記⼊が転記される

令和3年6月6日

固定価格買取制度の設備認定に関する誓約書

一般社団法人 温室効果ガス審査協会
代表理事 殿（応募申請者）
住所

東京都 ●●区●●町●●丁目●番●号

⼊⼒シートでの記⼊が転記される

低炭素エネルギー株式会社
法人名
代表者の職・氏名 代表取締役 ●山 ●子

令和3年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（工場・事業場における先導的な脱炭素化取組推進事業のうち設備更新補助事業）の応募申請をするにあたり、下記の事項を誓約します。
記
１

令和3年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（工場・事業場における先導的な脱炭素化取組推進事業のうち設備更新補助事業）に係る交付規程の記載内容を承知していること。

２

令和3年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（工場・事業場における先導的な脱炭素化取組推進事業のうち設備更新補助事業）の応募申請をするにあたり、申請した事業が「固定価格買取制度」の設備認定を受けていないこと。

３

申請した事業が交付決定されたときは、その設備について財産処分制限期間中は「固定価格買取制度」の設備認定を受けないこと。
以上

本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等（１）責任者の所属部署・職名・氏名
総務部 ・ 部長 ・ ▲山 ▲郎（２）担当者の所属部署・職名・氏名

総務部 ・ 課長 ・ ▼山 ▼郎（３）連絡先（電話番号・Eメールアドレス）

XX-XXXX-XXXX , XXX@co.jp

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⼊⼒シートでの記⼊が転記される。

工場・事業場における先導的な脱炭素化取組推進事業のうち「設備更新補助事業」 応募申請書 様式1別紙2

⼊⼒シートでの記⼊が転記される

令和3年6月6日

消費税免税事業者に関する確認書

一般社団法人 温室効果ガス審査協会
代表理事 殿（応募申請者）
住所

東京都 ●●区●●町●●丁目●番●号

⼊⼒シートでの記⼊が転記される

低炭素エネルギー株式会社
法人名
代表者の職・氏名 代表取締役 ●山 ●子

令和3年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（工場・事業場における先導的な脱炭素化取組推進事業のうち設備更新補助事業）の応募申請をするにあたり、消費税免税事業者としての取り扱いとなりますようお願いいたします。
⼊⼒シートで選択した項⽬に✓を⼊れる

記

消費税免税事業者である以下の４つの根拠のうち、当事業所は☑の項目に該当します。
（該当する項目にチェック）
消費税法における納税義務者とならない補助事業者☐免税事業者である補助事業者□
消費税簡易課税制度を選択している（簡易課税事業者である）補助事業者□
消費税法別表第3に揚げる法⼈の補助事業者□以上本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等（１）責任者の所属部署・職名・氏名

総務部 ・ 部長 ・ ▲山 ▲郎（２）担当者の所属部署・職名・氏名

総務部 ・ 課長 ・ ▼山 ▼郎（３）連絡先（電話番号・Eメールアドレス）

XX-XXXX-XXXX , XXX@co.jp

sf03b3

⼊⼒シートでの記⼊が転記される。