指定通所リハビリテーション・指定予防通所リハビリテーション契約書様(以下｢利用者｣といいます。)とユニケア岡部通所リハビリテーション事業所及び指定予防通所リハビ
リテーション事業所(以下｢事業者｣といいます。)は、事業者が利用者に対して提供する指定通所リハビリテーション及び指定予防通所リハビリテーションについて､次のとおり契約します。
(契約の目的)第１条

この契約は、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、事業者が利用者に対し、理学療法、作業療法、その他必要なリハビリテーションを行うことにより、利用者の心身の機能の維持回復を図ることを目的とします。

（指定通所リハビリテーション・指定予防通所リハビリテーションの内容）
第２条

事業者は、別紙重要事項説明書に定める内容の指定通所リハビリテーション（及び指定予防通所リハビリテーション）を提供します。

２

指定通所リハビリテーション（及び指定予防通所リハビリテーション）の提供は、当事業者の理学療法士、作業療法士等の従業者(以下「通所リハ従業者」といいます。)

３

事業者は、指定通所リハビリテーション（及び指定予防通所リハビリテーション）の提供に当たっては、利用者の要介護（要支援）状態区分に従って、また利用者の被保険者証に認定審査会意見が記載されているときは当該認定審査会の意見に配慮した提供をします。

(契約期間)
第３条

この契約の期間は、契約書を事業者に提出したときから利用終了までとします。
ただし、利用者の契約時の要介護（要支援）認定有効期間の満了日が、契約期間満了日より前に到来し、要介護（要支援）認定が更新される場合は、更新後の要介護（要支援）認定有効期間の満了日をこの契約期間の満了日とします。

２

契約満了日の１ヶ月前までに利用者から文書による解約の申し出がないときは、この契約はさらに同一期間同じ内容で更新されます。更新後の契約についても、第１項のただし書きが適用されます。

(通所リハビリテーションの計画)
第４条

通所リハ従業者は、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、通所リハビリテーション計画（及び指定予防通所リハビリテーション計画）を作成します。

２

通所リハ従業者は、通所リハビリテーション計画（及び指定予防通所リハビリテーション計画）を作成したときは、利用者又はその家族に通所リハビリテーション計画（及び指定予防通所リハビリテーション計画）の内容を説明します。

３

通所リハビリテーション計画（及び指定予防通所リハビリテーション計画）は、居宅サービス計画（及び介護予防サービス支援計画書）が作成されている場合は、その内容に沿って作成します。

(居宅サービス計画変更の援助)
第５条

事業者は、利用者が居宅サービス計画（及び介護予防サービス支援計画書）の変更を希望する場合は、利用者の担当の介護支援専門員に連絡するなど必要な援助を行います。

(サービス内容の変更)
第６条

利用者は、いつでもサービスの内容を変更するよう申し出ることができます。事業者は、利用者からのサービス内容の変更の申し出があったときは、この契約の目的に反するなど変更を拒否する正当な理由がない限り、サービスの内容を変更するものとします。

(緊急時等の対応)
第７条

通所リハ従業者は、指定通所リハビリテーション（及び指定予防通所リハビリテーション）の提供時に、利用者に病状の急変が生じた場合、その他必要な場合は、速やかに利用者の主治医への連絡を行う等の必要な措置を講じます。

(秘密保持義務)
第８条事業者は、正当な理由がない限り、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持する義務を負います。

２

事業者は、従業者が退職後、正当な理由がなく在職中知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らすことのないよう必要な措置を講じます。

３

事業者は、利用者の個人情報を用いる場合は利用者の同意を、その家族の個人情報を用いる場合は当該家族から文書による同意を得ない限り、サービス担当者会議等において利用者又はその家族の個人情報を使用できません。

(利用料金)
第９条

利用者は、事業者に、原則としてこの契約に基づく指定通所リハビリテーション及び指定予防通所リハビリテーション（介護保険適用部分）に要する費用の法定自己負担額分を支払います。ただし、利用者の被保険者証に支払方法の変更の記載（利用者が保険料を滞納しているため、償還払いになる旨の記載）があるとき等は、利用者は、一旦費用の全額を事業者に支払います。

２

利用者は介護保険の適用範囲を超えた部分のサービス利用は、費用の全額を事業者に支払います。

３第１項ただし書きにより利用者が費用の全額を事業者に支払った場合、事業者は、利用者にサービス提供証明書を発行します。利用者は、この証明書を後日各市町村の窓口に提示すれば、介護保険適用部分の払い戻しを受けることができます。

４

事業者は、利用者の希望により、通常の事業の実施地域以外の地域に居住する利用者に対して行う送迎に要する費用、食材料費、おむつ代、その他の日常生活において通常必要とされる費用の支払いを利用者に請求できます。

５

事業者は、指定通所リハビリテーション（及び指定予防通所リハビリテーション）の提供に当たっては、予め利用者及びその家族に対し、当該サービスの内容及び費用について説明を行い、利用者の同意を得ます。

(利用料金の支払方法等)
第 10 条 利用者は、指定通所リハビリテーション（及び指定予防通所リハビリテーション）の提供の対価として、別紙重要事項説明書に定める利用料金の合計額を、月ごとに支払います。
２

事業者は、当月の利用料金の合計額の請求書を、翌月 10 日までに利用者に送付します。

３

利用者は、当月の利用料金の合計額を、翌月 28 日に口座振替にて支払います。

４

事業者は、利用者から申し出があった場合は、利用者に利用料金の領収証を発行します。

(契約の終了)
第 11 条 利用者は、1 ヶ月以上の予告期間をおいて文書で事業者に届け出ることにより、この契約を解約することができます。ただし、次の事由に該当する場合には、利用者は、文書で通知することにより直ちにこの契約を解約することができます。
(1)

事業者が正当な理由なくサービスを提供しないとき。

(2)

事業者が守秘義務に違反したとき。

(3)

事業者が社会通念に逸脱する行為を行ったとき。

(4)

事業者が破産したとき。

２

事業者は止むを得ない事情がある場合には、利用者に対し、１ヶ月間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。ただし、次の事由に該当する場合には、文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。

(1)

利用者が事業者に支払うべきサービスの利用料を 3 ヶ月以上滞納し、期限を定めて再三催告したにもかかわらず、その期限までにサービス利用料の支払がないとき。

(2)

利用者がこの契約を継続し難いほどの背信行為を行ったと認めるとき。

(3)

利用者が事業所職員に対して暴言、暴力、いやがらせ、誹謗中傷などの迷惑行為を行う。又はパワーハラス
メント、セクシュアルハラスメントなど、事業所職員が強く不快に感じる行為を行い、再三の注意にも改善が見られない場合

３

次の事由に該当する場合、この契約は自動的に終了します。この場合、損害賠償義務は発生しないものとします。

(1)

利用者が介護保険施設に入院又は入所した場合(2)

利用者の要介護認定区分が非該当（自立）と認定された場合(3)

利用者が死亡した場合(損害賠償)
第 12 条 事業者は、指定通所リハビリテーション（及び指定予防通所リハビリテーション）の提供により事故が発生した
場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
２

事業者は、指定通所リハビリテーション（及び指定予防通所リハビリテーション）を提供する上で、この契約の条項に違反し、または事業者の責に帰すべき事由により利用者の生命、身体、財産等に損害を与えた場合には、その損害を速やかに賠償する義務を負います。

(情報の扱い)第 13 条 事業者は、利用者に対する指定通所リハビリテーション（及び指定予防通所リハビリテーション）の提供に関する書類等を整備しこの契約終了後５年間保存します。
２事業所は、当事業所が所有する個人情報について、ご本人から自らに関する個人情報の開示の申し出、またその内容に関する訂正、追加、削除、利用停止等の申し出がなされた場合には、手続きに従い速やかに対応します。

(居宅介護支援事業者等との連携)
第 14 条 事業者は、指定通所リハビリテーション（及び指定予防通所リハビリテーション）の提供に当たり、居宅介護支援事業者その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者との密接な連携に努めます。
２ 事業者は、指定通所リハビリテーション（及び指定予防通所リハビリテーション）の提供の終了（解約の場合も含みます。）に際しては、利用者又はその家族に対して適切な指導を行うとともに、終了の旨の内容を速やかに居宅介護支援事業者に連絡します。
(苦情処理)
第 15 条 利用者又はその家族は、事業者が提供した指定通所リハビリテーション（及び指定予防通所リハビリテーション）に関する苦情がある場合は、いつでも別紙重要事項説明書に記載されている苦情相談担当窓口に苦情を申し立てることができます。事業者は、苦情が申し立てられたときは、迅速かつ適切に対応するとともに、必要な措置を講じます。
２

事業者は、利用者又はその家族が苦情申し立てをした場合に、これを理由として利用者に対し、一切の差別待遇をしません。

(裁判管轄)
第 16 条

利用者及び事業者は、この契約に関して止むを得ず訴訟となる場合は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることを予め合意します。

(その他)
第 17 条

この契約に定めのない事項については、介護保険法その他の関係法令に従い、利用者及び事業者が信義に従い誠実に協議して決定します別紙２

重要事項説明書

当事業者が提供する指定通所リハビリテーションの内容に関し、説明すべき重要事項は次の通りです。
１ 事業者の概要

事業者の名称

医療法人 志太会

主たる事務所の所在地〒421-1131 藤枝市岡部町内谷60-2

電話番号（054）-667-3000

法人の種別及び名称

医療法人 志太会

代表者職

理事長

代表者氏名

三輪 誠

事業所の名称

ユニケア岡部通所リハビリテーション事業所

事業所の所在地〒421-1131 藤枝市岡部町内谷1473-3

事業所の電話番号（054）-667-3737

介護保険事業所番号

2255280014

指定年月日

平成15年9月1日

交通の便

静鉄焼津岡部線「本郷入り口」下車

通常の事業の実施地域

藤枝市・焼津市

２ 職員の概要（令和元年 10 月 1 日時点）

職種

人員

勤務の体制
常勤
非常勤

医師

2名

1名

1名

理学療法士

3名

3名

0名

作業療法士

0名

0名

0名

看護職員

2名

2名

0名

介護職員

19名

10名

9名

相談員

1名

1名

0名

３ 指定通所リハビリテーション施設の概要

定員
リハビリ専用室

1単位50人

164.10㎡

浴室

一般浴槽、リフト浴槽、機械浴槽

食堂

224.5㎡

その他の設備送迎車

10台

４ サービス提供時間

月曜日～金曜日（祝日含む） 9:15～16:30
土曜日、日曜日営業をしない日

休み
年末年始（12月30日～1月3日）
台風等で法人の指定する日《 地震、災害等発生時の対応について 》
下記の場合はサービス提供を中止させていただきますのでご了解ください。
・ 直接地震発生により、施設の営業の継続が困難と判断した時。または建物が損壊、あるいはライフラインや道路が損壊した場合はサービスを中止し帰宅の手配を取らせて頂きます。
（連絡がつき次第に順次帰宅に送らせて頂きますが、可能な方はご家族のお迎えをお願いします）《風水害時の対応について》サービスの中止・開始時間の延期・終了時間の前倒しは下記が想定される時に検討を行います
検討内容

理由

1 送迎時の降雨量・暴風の予測

送迎時の乗り降り及び送迎中の安全を確保するため

2 周辺地域の学校等の休校状況

職員の出勤次第で体制確保が困難

3 豪雨・暴風通過後の交通状況

洪水、土砂災害による二次的被害を回避するため

4 大規模停電による影響

入浴・空調・照明・食事・信号機等様々な影響でのサービス提供が困難

通所サービスの営業中止の判断については以下の通りです

検討
中止

6時までの時点で、営業時間内の豪雨・暴風（台風等が通過）が想定された場合開始の延期 6時の時点で迎えの時間に大雨・暴風警報が発令が想定された場合前倒し終了 営業中内で、送りの時間頃に大雨・暴風警報の発令が想定される場合
風水害時のご家族様へのご連絡について
・ 前日まで（事前予測が可能な場合）
前日までに明らかに翌日の営業の中止・開始時間の延期の可能性がある時は事業所より「電話」もしくは登録頂いた「メール」にてお知らせいたします(前日は可能性のご連絡です。最終決定は当日の電話連絡になります)・ 当日
中止・開始の延期…7 時 30 分～8 時までに職員より直接電話をさせて頂きます。
上記の時間の電話連絡に支障がある方は、事前に職員へお伝えください
当日各事業所よりの連絡がない時は通常通りの営業となります
５ 指定通所リハビリテーションの運営の方針
在宅での療養生活を支えるリハビリテーションに重点をおき、利用なさる方々が心地よく過ごされること、又、ご家族の皆様が安心して託せる施設を目指します。
６ 利用料金(1)

当事業者の指定通所リハビリテーション及び指定予防通所リハビリテーションの提供（介護保険適用部分）に際しあなたが 負担する利用料金は、介護保険法定自己負担額分（別添参照）です。ただし、介護保険の給付の範囲を超えた部分のサービスについては全額自己負担となります。

・ 介護保険制度が改訂された場合の改定料金につきましては、本同意書をもってその内容に同意したことに致します。（改定料金は書面の料金表をお渡しします。）
・ 短期入所生活介護、短期入所療養介護、認知症対応型共同生活介護又は特定施設入所者生活介護を受けている間は、介護保険からの支払は受けられません。

・ この他、入浴加算、リハビリテーションマネジメント加算、短期集中個別リハビリテーション実施加算、認知症短期集
中リハビリテーション実施加算、若年性認知症受入加算、重度療養管理加算、生活行為向上リハビリテーション実施加算、口腔機能向上加算、運動器機能向上加算、栄養改善加算、栄養スクリーニング加算を受けた場合、及び中重度者ケア体制加算、サービス提供体制強化加算は一定の料金を負担していただきます。
・ あなたが自ら通う場合または、事業所の都合により、ご家族が送迎をされる場合は所定単位数を減額致します。
(2)

その他の費用
通常の事業の実施地域以外の地域に居住する場合の送迎に要する費用、食材料費、おむつ代等、その他日常生活において通常必要とされる費用はあなたの負担となります。

(3)

料金の支払方法
あなたが当事業者に支払う料金の支払方法については、月ごとの精算とします。毎月 10 日までに、前月分ご利用いただいたサービス利用料金の請求をしますので、28 日にお支払いください。支払方法は、原則として口座振替にてお支払いいただきます。

(4)

キャンセル料
あなたのご都合により当日の通所リハビリをキャンセルした場合には、下記の料金を頂きます。キャンセルする場
合は、至急当事業者に連絡してください。

ご利用日の前日午後5時までにご連絡いただいた場合

無料

ご利用日の当日午前8時15分までにご連絡いただいた場合

基本料金の50％

ご利用日の当日午前8時15分までにご連絡がなかった場合

基本料金の100％

前日が休業日の場合は当日 8 時 15 分頃にご連絡下さい。
(5)

その他、あなたの被保険者証に支払方法の変更の記載（あなたが保険料を滞納しているため、サービスの提供を償還払いとする旨の記載）があるときは、費用の全額を支払っていただきます。この場合、当事業者でサービス提供証明書を発行しますので、この証明書を後日市町村の役所の担当窓口に提出して差額（介護保険適用部分）の払い戻しを受けてください。

７ サービスの利用方法
(1)

利用開始

・ あなたが居宅サービス計画（ケアプラン）の作成を依頼している居宅介護支援事業者にご相談ください。
・ 当事業者の担当職員があなたのお宅に伺い､当事業者の指定通所リハビリテーション（及び指定予防通所リハビリテーション）の内容等についてご説明します｡
・ この説明書によりあなたからの同意を得た後、当事業者医師の「指示書」に基づき通所リハビリテーション計画（及び予防通所リハビリテーション計画）を作成し、サービスの提供を開始します。
(2)

サービスの終了

ア あなたのご都合でサービスを終了する場合
サービスの終了を希望する日の 1 ヶ月前までに文書で申し出てください。
イ 当事業者の都合でサービスを終了する場合人員不足等やむを得ない事情によりサービスの提供を終了させていただく場合があります。この場合は、サービス終了の日 1 ヶ月前までに、文書によりあなたに通知します。
ウ 自動終了
次の場合は、サービスは自動的に終了となります。
あなたが介護保険施設に入所した場合、要支援・要介護度が非該当（自立）と認定された場合、亡くなったとき。

エ その他
・ 当事業者が、正当な理由がなくサービスを提供しない場合、守秘義務に違反した場合、あなたやあなたの家族に対して社会通念を逸脱する行為を行った場合、当事業者が破産した場合、あなたは文書で通知することにより直ちにこの契約を終了することができます。
・ 事業所職員に対して暴言、暴力、いやがらせ、誹謗中傷 などの迷惑行為をおこなったり、パワーハラスメント、セクシュアルハラスメントなど訪問職員が強く不快を感じる行為があり、再三注意したにもかかわらず改善が見られないとき。
・ あなたがサービスの利用料金を３ヶ月以上滞納し、支払の催告を再三したにもかかわらず支払わないとき、あなたが当事業者に対してこの契約を継続し難いほどの背信行為を行なった場合は、文書であなたに通知することにより、直ちにこのサービスを終了させていただく場合があります。
８ サービス利用に当たっての留意事項「体調の確認：医師の診察を受けます」 「利用時間の変更：ご相談ください」 「利用時間の延長：ご相談ください」
９ サービスの内容
当事業者があなたに提供するサービスは以下のとおりです。
内

容：送迎、機能訓練、入浴、食事、生活相談、その他

・ サービス提供は懇切丁寧に行い、サービスの提供方法について、あなたに分かりやすいように説明します
・ サービスの提供に用いる設備、器具等については安全、衛生に常に注意を払い、特にあなたの身体に接触する設
備、器具については、サービスごとに消毒したものを使用します。
10

緊急時の対応方法
指定通所リハビリテーション（及び指定予防通所リハビリテーション）の提供中にあなたに容体の変化等があった場合は、速やかにあなたの主治医に連絡します。

11

非常災害対策非常時の対策火災：火元確認後、非常口より駐車場へ避難
地震：デイケアルーム内にて待機、家族の迎えにて帰宅

平常時の防災訓練等

年1回の火災訓練・地震避難訓練

防災設備

火災報知器・消火器
消防署への届出：H9年9月18日

消防計画

防火管理者

：長谷川洋平

13 苦情受付
あなたは、当事業者の指定通所リハビリテーションの提供について、いつでも苦情を申 立てることができます。あな
たは、当事業者に苦情を申し立てたことにより、何らの差別待遇を受けません。この他、市町村や国民健康保険団体連合会窓口に苦情を申し立てることができます。

相談先

窓口

電話番号

ユニケア岡部

通所リハビリ管理者

０５４－６６７－３７３７

国民健康保険団体連合会

介護苦情相談０５４－２５３－５５９０

各市町村の市役所

介護福祉課等

別紙３

個人情報の利用目的

ユニケア岡部通所リハビリテーション事業所では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下の通りに定めます
１．利用目的(1)介護保険における介護認定の申請・更新・変更の支援のため(2)利用者に関わる介護計画（ケアプラン）を立案し、サービスを円滑に提供するために実施するサービス
担当者会議での情報提供のため(3)医療機関、居宅サービス事業者、介護支援専門員、社会福祉施設、自治体（保険者）、その他社会福祉団体との連絡提供のため(4)利用者が、医療サービスの利用を希望している場合および主治医等の意見を求める必要のある場合(5)管理運営業務に係る、外部監査機関、評価機関等への情報提供等(6)行政に事故などの報告を行う場合(7)損害賠償保険などに係る損害保険会社等への相談・届出等(8)当施設において行われる事例研究(9)上記各号に関わらず、緊急を要する時の連絡などの場合
２．使用条件(1)個人情報の提供は必要最低限とし、上記利用目的以外は決して利用しない。また、利用者とのサービス利用に関する契約の締結前からサービス終了後においても、第三者に漏らさない。
(2)個人情報を使用した会議の内容や相手方などについて経過を記録し、請求があれば開示する。

（契約書・重要事項説明書・同意書）
平成 21 年 3 月 1 日改定
平成 27 年 10 月 1 日改定
平成 30 年 9 月 1 日改定
令和元年 10 月 1 日改定

ユニケア岡部通所リハビリテーションを利用するにあたり、指定通所リハビリテーション・指定予防通所リハビリテーシ
ョン契約書及び別紙１、別紙２、別紙３を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受け十分に理解した上で同意します。

令和年月日
＜利用者＞
住所
氏名

印

電話番号

＜家族・代理人＞
住所
氏名

印

電話番号

続柄

＜事業者＞
所在地 静岡県藤枝市岡部町内谷１４７３－３
名 称 医療法人 志太会
ユニケア岡部訪問リハビリテーション事業所
代表者 理事長 三輪 誠

印

説明者 氏名印