（正）老化促進モデルマウス（SAM）研究協議会
会長
細川昌則
殿

SAM マウス利用に関する同意書
老化促進モデルマウス（SAM）研究協議会（以下「甲」という）は、日本エスエルシー株式会社（以下「丙」という）との合意（契約）に基づき、SAM マウス（以下「本動物」という）の委託生産並びに分与供給を行う。
分与受給者（以下「乙」という）は、本動物の分与を受けるにあたり、甲が定めた、次の諸項目に同意する。
第一条 乙は、本動物の利用目的は、実験に供するのみとし、入手後、本動物を他に譲渡しない。
第二条 乙は、入手後、甲の許可なくして本動物を繁殖しない。
第三条 乙は、本動物の雌・雌雄・妊娠動物・哺乳動物（産仔含む）並びに交配の目的で雌雄を同時に利用する際は、下記一、二を提出し、甲の許可を得なければならない。
一、 確約書[別紙-1]
二、 雌・雌雄・妊娠動物及び・哺乳動物（産仔含む）分与供給依頼書[別紙 1-1]
第四条 乙は、本動物を用いて、新たな生物資源（細胞株、卵、精子、胎児、ゲノムやプロテオーム等の情報、遺伝子改変動物等全ての関連する資源）を樹立する時には、下記一を提出し、甲と協議し許可を得なければならない。
一、 利用申請書[別紙-2]
第五条 乙は、本動物を利用するにあたって、甲が指定する老化促進モデルマウス（SAM）学会の正会員、学生会員もしくは賛助会員になることが望ましい。
但し、第三条並びに第四条に該当する事項について甲が指定する老化促進モデル
マウス（SAM）学会の正会員、学生会員もしくは賛助会員にならなければならない。
本同意書（正、副の２通）に機関名、住所、ＴＥＬ、ＦＡＸ、使用者署名捺印の上、正のみ丙の下記宛に送付する。丙が本同意書を受領後、本動物を乙に分与供給する。
送付先：委託生産業者（丙）〒４３１－１１０３
静岡県浜松市西区湖東町３３７１番地の８
日本エスエルシー株式会社
代表取締役
髙木 博隆
年月日
分与受給者（乙）【正会員・学生会員・賛助会員・非会員】
〒
住所
機関名氏名
印
ＴＥＬ＆ＦＡＸ
Ｅ‐mail12/06/2019

（副）老化促進モデルマウス（SAM）研究協議会
会長
細川昌則
殿

SAM マウス利用に関する同意書
老化促進モデルマウス（SAM）研究協議会（以下「甲」という）は、日本エスエルシー
株式会社（以下「丙」という）との合意（契約）に基づき、SAM マウス（以下「本動物」という）の委託生産並びに分与供給を行う。
分与受給者（以下「乙」という）は、本動物の分与を受けるにあたり、甲が定めた、次の諸項目に同意する。
第一条 乙は、本動物の利用目的は、実験に供するのみとし、入手後、本動物を他に譲渡しない。
第二条 乙は、入手後、甲の許可なくして本動物を繁殖しない。
第三条 乙は、本動物の雌・雌雄・妊娠動物・哺乳動物（産仔含む）並びに交配の目的で雌雄を同時に利用する際は、下記一、二を提出し、甲の許可を得なければならない。
一、 確約書[別紙-1]
二、 雌・雌雄・妊娠動物及び・哺乳動物（産仔含む）分与供給依頼書[別紙 1-1]
第四条 乙は、本動物を用いて、新たな生物資源（細胞株、卵、精子、胎児、ゲノムやプロテオーム等の情報、遺伝子改変動物等全ての関連する資源）を樹立する時には、下記一を提出し、甲と協議し許可を得なければならない。
一、 利用申請書[別紙-2]
第五条 乙は、本動物を利用するにあたって、甲が指定する老化促進モデルマウス（SAM）学会の正会員、学生会員もしくは賛助会員になることが望ましい。
但し、第三条並びに第四条に該当する事項について甲が指定する老化促進モデルマウス（SAM）学会の正会員、学生会員もしくは賛助会員にならなければならない。
本同意書（正、副の２通）に機関名、住所、ＴＥＬ、ＦＡＸ、使用者署名捺印の上、正のみ丙の下記宛に送付する。丙が本同意書を受領後、本動物を乙に分与供給する。
送付先：委託生産業者（丙）〒４３１－１１０３
静岡県浜松市西区湖東町３３７１番地の８
日本エスエルシー株式会社
代表取締役
髙木 博隆
年月日
分与受給者（乙）【正会員・学生会員・賛助会員・非会員】
〒
住所
機関名
氏名
印
ＴＥＬ＆ＦＡＸ
Ｅ‐mail12/06/2019

年[別紙-1]
月日確約書
老化促進モデルマウス（SAM）研究協議会
会長
細川 昌則 殿
〒
住所
機関名
担当者
TEL＆FAX印
老化促進モデルマウス（SAM）を用いた以下に記した雌性・性差・妊娠・哺乳・胎仔・新生仔動物等の実験を計画しており、動物繁殖目的に使用しないことを確約いたします。雌、雌雄、妊娠、哺乳動物（および産仔）の購入・搬入を許可していただきますようお願いいたします。

記(実験計画)
１．

２．

以上
12/06/2019

年[別紙-1-1]
月日

雌・雌雄・妊娠動物及び哺乳動物（産仔含む）分与供給
依頼書
老化促進モデルマウス（SAM）研究協議会
会長
細川 昌則 殿以下の通りに当施設への老化促進モデルマウス（SAM）雌・雌雄・妊娠動物及び哺乳動物（産仔含む）マウスの導入を希望します。

：依頼者；
：所属；
：会員番号；
１：導入系統：：性別・週齢・匹数：：妊娠動物・哺乳動物・匹数：

２：導入系統：：性別・週齢・匹数：：妊娠動物・哺乳動物・匹数：

３：導入系統：：性別・週齢・匹数：：妊娠動物利・哺乳動物・匹数：
４：導入系統：：性別・週齢・匹数：：妊娠動物・哺乳動物・匹数：

以上
12/06/2019

年[別紙-2]
月日

生物資源開発申請書
老化促進モデルマウス（SAM）研究協議会
会長
細川 昌則 殿
〒
住所
機関名
担当者
ＴＥＬ＆ＦＡＸ
印
老化促進モデルマウス(SAM)を用いて、以下のように、新たな生物資源（細胞株、卵子、精子、胎児、遺伝子改変動物、無菌動物、ノトバイオート、ゲノムやプロテオーム等の情報など、全ての関連する資源）を樹立する開発研究を計画しております。
老化促進モデルマウス（SAM）研究協議会において、この件を許可していただきます
ようお願いいたします。
新たに作製された生物資源に関わる特許等の権利について、老化促進モデルマウス(SAM)
研究協議会と、覚書（別紙 2-1）に沿い協議事項１）～５）夫々を実施する前に協議いたします。

記
申請内容
作製しようとする生物資源：利用する系統名：
開発研究の概要：（別紙様式自由）１．
（研究代表者および共同研究者の氏名・所属・職名）
２．
（研究の実施場所）
３．
（研究目的）
４．（研究の開始時期）

以上
12/06/2019

年

覚[別紙-2-1]
月日

書

老化促進モデルマウス（SAM）研究協議会
会長
細川 昌則 殿
〒
住所
機関名
担当者
ＴＥＬ＆ＦＡＸ
印
老化促進モデルマウス(SAM)を用いて、樹立された新たな生物資源（細胞株、卵子、精子、胎児、遺伝子改変動物、無菌動物、ノトバイオート、ゲノムやプロテオーム等の情報など、全ての関連する資源）について、下記１）～５）の協議事項について、夫々を実施する前に老化促進モデルマウス（SAM）研究協議会と協議を行います。
協議事項
１） 新たな生物資源の特許権について・特許権を申請することについて。
・特許権に関わる経費について。
・特許権の持ち分について。
・その他特許権に関わる諸事項
２） 新たな生物資源の販売等について
・新たな生物資源の販売に関することについて。
・新たな生物資源の会員への提供・分与とその方法について。
３） 研究の進捗状況の報告と研究成果の公表について・研究の進捗状況の協議会への報告について。
・新たな生物資源の公開（学会発表・論文発表・ＨＰ等での開示）について。
・研究成果の協議会での公表について。
４） 共同研究者の協議会への参加
・新たな生物資源を開発する研究に参加する者が全て個人会員もしくは賛助会員になることについて。
５） その他協議を行う必要が生じた事項について

以上
12/06/2019