IBD:Inflammatory Bowel Disease 炎症性腸疾患

炎症性腸疾患の情報誌

Vol.

29

2015.6

社会医療法人社団 高野会

L E T T E R
アイ・ビー・ディー レター

高野病院 医療情報センター
熊本市中央区帯山4丁目2番88号
TEL（096）384-1011 FAX（096）385-2890【監修】消化器外科 山田一隆

消化器内科 野﨑良一・大湾朝尚・後藤英世

http://www.takano-hospital.jp

難病の患者に対する医療等に関する法律について －第2報－
高野病院

医療福祉課係長

医療ソーシャルワーカー

廣松矩子

新しい制度が施行され 5 カ月を過ぎようとしています。開始

されます。難病相談・支援センターと連携し、就職に関する支直後はあちらこちらで説明会が開かれたり、また、厚生労働省援を行っていくようになっています。また、平成 25 年 4 月 1は新制度に対し利用される方の便宜を図るための対応の変更

日に障害者総合支援法が施行され、身体・知的・精神の障が等の通達がいくつも出されたりなど、私たちも暗中模索とまでいの方に加え、難病の方も対象に加わりました。これにより、は行かないまでも、制度を統括する都道府県などに問い合わ就労支援事業を利用することができるようになりました。例えせることが多かったのですが、漸く落ち着いてきました。また、ば、就労のための自立訓練、就労移行事業が利用できます。

今年 7 月からは対象疾患が約 300 疾患とさらに増えます。
さて、今号では、「療養生活環境整備事業の実施」やその他関連のサービスについて、ご紹介したいと思います。
都道府県は難病相談支援センターの設置や訪問看護の拡

炎症性腸疾患は 10 代や 20 代の若年世代で発症する方が多く、これまで就職などに悩んでこられた方は少なくありません。利用できる相談の場所や制度が増えることで、少し前進できたのではないか思います。

充実施等、療養生活環境の整備をするようになっております。

この法律は施行されたばかりの発展途上にあり、これから難病の患者さんの療養生活に関する各般の問題につき、難病制度の充実、サービスが拡大していくものと思われます。このの患者さん及びその家族その他の関係者からの相談へ対応すため情報のアンテナを張り巡らし、テレビや新聞などの報道るために難病相談支援センターを設置することになっていま情報などに注意しておく、または、インターネット環境があるす。熊本県では以前から NPO 法人に委託し、熊本市東区東町

方なら、難病情報センター（http://www.nanbyou.or.jp/）に熊本県難病相談・支援センターを設置し、さまざまなご相談やお住まいの都道府県のホームページなどを時々閲覧し、難へ対応したり、勉強会・交流会を設けるなどの活動をされてい病施策情報を確認していくことも大切かと思います。

ます。また、難病患者にかかわる保健医療サービスや福祉サー最後になりましたが、一部の県を除き間もなく1 年に 1 回ビスに従事する人を育成する、訪問を受けることが必要と認の更新手続きが始まります。旧特定疾患制度を利用されていめられる方へは訪問看護を実施するようになっています（次た方は、今年 1 月から新規に難病の医療費助成制度（特定医頁図 1）。さまざまな機関が難病患者さんの療養や地域での療費）を利用されている方より条件等便宜が図られています。

生活を支えることを目的にこれまであったサービスをさらに更新が途切れて新たに申請される場合は新制度の適応にな拡充する、もしくは新しくサービスを始める仕組みを構築する

り、ご負担も変わってしまいますので、必ず更新手続きをしてようになっています。

頂きますようにお願い致します。

次に、難病患者さんの就労支援も強化されます（次頁図 2）。
一つには、ハローワークに難病患者就職サポーターが配置ご不明な点がございましたら当院へご相談下さい。

L E T T E R
図1

国民の理解の促進と社会参加のための施策の充実（新たな難病患者を支える仕組み）○難病に関する普及啓発を推進、充実させる。
○難病に関する相談体制の充実、難病相談・支援センターなどの機能強化を図る。
○障害福祉サービス等の対象疾患を拡大する。

「難病患者就職サポーター」の活用や「発達障害者・難治性疾患患者雇用開発助成金」等の施策による就労支援の充実○「難病患者就職サポーター」や「発達障害者・難治性疾患患者雇用開発助成金」等の施策により就労支援を充実させる。
○「難病対策地域協議会（仮称）」を設置するなどして、総合的かつ適切な支援を図る。

二次医療圏

企業に対して、難病患者の雇用管理等に関する情報を提供

難病医療地域基幹病院
（仮称）

都道府県

適切な医療を受けたい

働きたい

ハローワーク

調剤薬局

難病相談・支援センター
・人的体制の充実
・全国の取組内容等を共有するな
ど、全国のセンター同士のネットワークを構築し、質を底上げ

指定難病医療機関（仮称）（かかりつけ医）

不安患者

患者会・家族会
患者の相互支援の推進、ピアサポートの充実

在宅療養したい訪問看護ステーション

快適に生活したい

保健所
福祉サービス

保健所を中心に、「難病対策地域協議会（仮称）」を設置するなど、地域の医療・介護・福祉従事者、患者会等が連携して難病患者を支援対象となる難病等を現在の130疾患から拡大

難病情報センター

都道府県

新・難病医療拠点病院
（仮称）

図2

（※図1，2は厚生労働省ホームページより抜粋引用）

2015.6 Vol.29

じろ う痔瘻がん発見のため肛門科での診察をお勧めしています

L E T T E R−クローン病による痔瘻のがん化について−
高野病院副院長

1. 通常の痔瘻とクローン病による痔瘻

肛門科

辻順行行う事が重要です。対象の患者さんには肛門診察をお勧めい

直腸と肛門の境目に細菌が侵入すると、直腸と肛門の周囲が化膿します（肛囲膿瘍）。膿瘍が出来ると痛み、発熱、腫れ等が生じ、細菌の入り口（原発口）と切開部（あるいは自然に破れた自壊部：二次口）の間に管（一種のトンネル）が肛門周囲にできます。この状態を痔瘻といいます。通常は（図 1）のよたしますので受診へのご理解をお願いいたします。
※1 参考文献 1. 二見喜太郎、その他：クローン病に合併した肛門部病変に対する外科治療．日本大腸肛門病会誌 63：881-887, 2010

図 1 通常の痔瘻

図 2 クローン病による痔瘻❶うにして、膿瘍・痔瘻が発生します。

〈続発性難治性病変〉

しかし、クローン病の痔瘻は、クローン病によって発生した❷

裂肛、潰瘍から細菌が侵入することによって起こることが多く、あらゆる場所から起こり、広がり方も複雑で、肛門の外側に広がる痔瘻の枝別れが多い、痔瘻の二次口が肛門から離れている等のクローン病独特な痔瘻となることが多いようです。この独特な痔瘻の他に、クローン病による特徴的な潰瘍を伴った浮腫状の皮垂、肛門狭窄、色素沈着等も合併する事が多いの

膿瘍形成

膿瘍形成

肛門陰窩から細菌に感染して膿瘍が出来切開（自壊）して、痔瘻が形成される。

❶痔瘻

❷潰瘍

図 3 クローン病による痔瘻のがん化例

・原発はクローン病特有原発巣・枝分かれし、多発する・後壁以外にも生じる・二次口が肛門縁から離れて存在

病悩歴 11 年も特徴です（図 2）。したがって肛門に精通した専門医は、肛門の診察からクローン病の診断を下す事も珍しくありません。福
岡大学筑紫病院の長期観察（10 年以上）した報告では痔瘻または肛門周囲膿瘍の合併頻度は 76 %、その他皮垂が 38％、裂肛・潰瘍が 29.5％、肛門狭窄 24.5％と報告されています※1。

2. クローン病痔瘻のがん化、サーベイランスの開始
表 1 クローン病の痔瘻に対するサーベイランス

長期経過（10 年以上）した痔瘻では、稀（数％）に痔瘻ががん化することがあります（図 3）。したがって当院では長期経過例では、がん合併を念頭におき、経時的な変化を観察できる診察、検査の体制（サーベイランス）を平成 27 年 4 月から整えました（表 1）。
痔瘻がんを疑った時には、痔瘻の硬化部、狭窄部、痔瘻の瘻管から生検（組織の一部を取って病理検査する）、あるいは分泌液がある時には分泌液の一部を採取して検査へ提出しま＜対象＞10 年以上経過したクローン病の症例＜方法＞◦症状記載（粘液，下血の有無，疼痛，狭窄症状の有無など）◦病変部検索1 ）視診，触診：視診、指診時の所見を記載する。
2 ）直腸，肛門管病変：外来診察，大腸内視鏡検査施行時に生検する。

す。痛みが強い時や、肛門が狭い時には、腰椎麻酔をし十分にこれらが困難な高度狭窄例などは腰椎麻酔下生検する。

観察をした上で行います。がんが強く疑われた時には、繰り返* 粘液があれば，必ず細胞診を併用する。
* 可能な限り，生検部位の写真を撮る。

して同様な検査をします。
またがんと強く関係する腫瘍マ−カ−と言われる血液検査3 ）痔瘻：外来診察時に生検する。

や、がんが 強く疑われる場合には病変部の範囲、周囲組織これらが困難であれば腰椎麻酔下生検を行う。

への浸潤範囲、リンパ節への転移を調べるために、肛門部の粘液があれば，必ず細胞診を併用する。

MRI 検査も行います。

* 生検の際には採取部位，生検個数を記載する。

4 ）腫瘍マーカー（CEA，CA19-9、SCC）

3. おわりに5 ）骨盤 MRI痔瘻がんの早期発見には積極的に肛門の診察を行い、内科医、外科医、肛門科医が一致協力して観察し、検査し、治療を◦悪性腫瘍の疑いがあれば，適宜，検査を再施行する。
◦これらの検査を最低、1 回 / 年で行う

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内科NSTの取り組み
NST とは Nutrition Support Team の略称で、栄養サポートチームと呼ばれます。このチームは、患者さん個々の栄養管理を行い最適な栄養療法を提供することを通して、病気からの早期回復を目指すことを目的としています。
高野病院

栄養科係長

管理栄養士

豊田裕輝子

NST は医師、看護師、薬剤師、管理栄養士、臨床検査技師、ローン病の方へはエレンタール ®
（成分栄養剤）が第一選択に医療ソーシャルワーカー、理学療法士、医療事務などの多職なります。しかし、飲みにくいなどの問題点もあり、現在はゼ種で取り組み最良の方法で栄養支援を行っていきます。

リー状にして摂取して頂くことをお勧めしています。まずは、当院では 2004 年より IB D を中心とした NST を始め、今栄養剤に慣れていただくことに力を注いでいます。習慣がついてくると、退院後の継続に繋がり、寛解期維持率も高くなりま年で約 11 年目を迎えます。
NST では、まず IBD 患者さんが入院されるとすぐに栄養評す。また、潰瘍性大腸炎の場合は、食事摂取不良などある場合価を行います。血液検査、身体計測などをもとに、リスクの高には、エネルギー不足を補うためにラコール ®
（半消化態栄養い方（高リスク）、リスクのやや高い方（中リスク）、リスクの低剤）などが処方されます。NST では、栄養状態の改善を図るい方（低リスク）に分類し、週 1 回チームによるカンファレンスため、体重減少や血液検査結果での栄養状態の低下がないか、で検討します。
IBD のほとんどの方が高リスクに分類されます。

入念な栄養管理を行っています。これから、病院リニューアル

カンファレンスでは、医師から患者さんの経過の詳細や治療時の IBD センター設立に向け、NSTメンバー全員で “チーム力”方針などの説明があり、栄養状態を評価したのち、どのようなにますます磨きをかけていきたいと思います。

栄養療法、どのような検査などを入れていくか検討していきます。内視鏡や C T 画像も炎症の部位や狭窄ヶ所など全員で確認します。電子カルテをカンファレンスに導入することで、症状の程度を把握しやすくなり、それぞれの専門的立場での意見交換などがより充実してきています。IBD では入院して TPN（中心静脈栄養療法）になる場合も多く、T PN が長期となる場合、腸粘膜の機能が低下するので、炎症が治まってきた時点で、速やかに経腸栄養へ移行するのが重要となります。ク

IBD のお料理レシピ★鶏ササ身のチーズ巻き梅ソース【材料 1人分】【作り方】

鶏ササ身………………………… 2本①鶏ササ身は筋をとり、観音開き（縦に筋を入塩・薄口しょう油・酒… ……… 少々れ開く）にし、かるく塩をふり薄口しょう油とスライスチーズ… …………………1枚②スライスチーズを縦に6つに切る。

オリーブ油…………………… 小さじ1③鶏ササ身を広げ、縦にチーズを並べ縦長に巻き、片栗粉をまぶし3ヶ所ほどつまようじでと●梅ソース●
練り梅（または梅干し）…………… 5g
良 質なタンパク質である鶏サ サ身は、ぱさぱさして食べにくいという欠点

みりん………………………… 小さじ1
お湯… ……………………… 小さじ1

向いています。

１人分

う和洋折衷のレシピです。お弁当にもき色をつけ、裏返ししてからは弱火で、じっくり中まで火が通るように焼く。つまようじは⑤梅ソースをつくる。器に練り梅（梅干しの果肉チーズを組み合わせると、濃厚な味た、梅ベースのソースをかけた、一味違めておく。
④フライパンに油を熱し、③を最初は強火で、焼途中で抜いてもよい。

があります。
わいに変わり、その上にさっぱりとし酒に5分ほど浸す。

片栗粉または天ぷら粉………… 適量

エネルギー…………… 198kcal
たんぱく質……………… 23.3g
脂質… …………………… 7.6g
塩分… …………………… 1.3g

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でもよい）、みりん、お湯を入れかき混ぜる。
⑥④が焼きあがったら粗熱をとり、斜めに3 等分に切り、皿に盛りつける。上から梅ソースをかける。