京野アートクリニック鍼灸ルーム＜＜ 初診受付カルテ ＞＞
妊娠のための鍼灸★女性用★
※治療に必要な情報になります。お手数ですが、詳細におこたえください。

初診日：年

フリガナ

鍼灸施術経験有/無

ご 氏 名

鍼灸施術が怖いはい/いいえ

〒

生年月日

月年日

月日

ご 住 所
ご 年 齢
T E L歳

携帯電話番号

＠Mail Adress（携帯電話でご確認できるアドレス） ※災害時、急な休診、担当鍼灸師の変更等、緊急時連絡先として使用致しますのでご記入をお願い致します。

当院を何でお知りになりましたか？

ホームページ(検索されたキーワードは？［紹 介（ ドクター[名前：先生 ] ・ 患者様[ブログ / Facebook / Instagram / 院長著書 / 説明会 / 近所 /その他(）］)様]）

ご職業
ご結婚歴

未婚

/既 婚(年)/ 再 婚(年) / 配偶者(歳 ）遺伝的な病気があればご記入ください

アレルギーはありますか？
は い / いいえ

アレルギーの種類

大病の経験（手術、交通事故 等）

不妊治療以外で通院中ですか？
は い/
いいえ

病院名 ：
診療科 ：
治療内容：

不妊治療で服用中のお薬

薬品名 ：サプリメントは飲んでいますか？

いいえ / はい （サプリ名：)

子供が授かりにくい自分なりの解釈があれば教えてください

1/4

婦人科既往歴についてお聞きします。該当するものに〇をつけ、詳しい内容をご記入ください。
妊活はいつから開始ししましたか？

年

な出産歴

月

し ・ 出産（）回・流産（）回 ・ 中絶（）回

回）・ 移植（回）

現在通院中の嬬人科・不妊専門クリニック
今まで行った治療の回数をご記入ください

タイミング療法（回） ・ 人工授精（回） ・ 採卵（初期胚：個 ／ 分割胚：個 ／ 胚盤胞
PGS（着床前スクリニーング 胚：個 ／ PGD（着床前診断）：

現在、凍結胚は何個ございますか？

個個検査についてお聞きします。該当するものに〇をつけ、詳しい内容をご記入ください。
基礎体温測定( ②相 性／ ①相 性／ギザギザ

精液検査

良 好 ・

不 良（数：）／測定なし )奇形率：

AMH値（）

運動率：

超音波測定

良 好・

不 良 (

不妊治療以外S体X不調Dある場合は詳しく） ご記入ください（肩こり・腰痛・胃痛・頭痛等）

顎管粘液検査良 好・

不 良 (）

卵管造影／通水検査良 好・

不 良 (）

血中ホルモン検査良 好・

不 良 (）

フーナーテスト

良 好・

不 良 (）

月経についてお聞きします。該当するものに〇をつけ、詳しく内容をご記入ください。
今日は生理から（）日目

月経痛（有／無） 時期（

月経量（多 ／ 普通 ／ 少 ／ 血 塊周月経前 ／ 月経中 ））期（順 ／ 不順 ）生理周期（）日

痛み（非常に痛い／痛い／弱い痛み／たまに痛い／気にならない ）月経の質（ 赤 色 ／ 暗赤色黒Pぽい ／ 茶色レバー状X塊 ） 鎮痛剤（ 有 ／ 無 ）日常生活についてお聞きします。該当するものに0を付(、詳しく内容を)記入ください。
睡眠時間

平 均（）時間外

食多い ・ たまに ・ ほとんどしない

運

動しない・ す る（種類：どのようなことにストレスを感じますか？
嬬人科疾患で該当するものに〇をおつけください

食事

朝アルコール）・昼 ・

夜飲まない・ 飲む （ 週便

タバコ吸う ・ 吸わない回）

普 通 ・ 便 秘 ・ 下 痢 ・ 便秘下痢相互

不妊治療 ／ 仕事関係 ／ 人間関係 ／ 家族関係 ／ その他（卵管障害 ／ 排卵障害 ／ 子宮筋腫 ／ 子宮内膜症 ／ チョコレート嚢胞 ／ 多嚢胞性卵巣
黄体機能不全 ／ 高プロラクチン血症 ／ 甲状腺機能（亢進・低下） / その他（））

2/4嬬人科などでの今までの診断や病歴を時系列で詳しくご記入ください。
また今後の治療予定（自然、人工授精、採卵、移植）などありましたらご記入お願い致します。
（例：20〇〇年〇〇クリニック治療開始、人工授精、体外受精（ふりかけ、顕微等）など）
年 月 日

診 断・治 療・病 歴

3/4

前回の月経中、月経前後の気分や体調について当てはまる『数字』を一つ選んで○で囲んでください。

症状なし【全く感じない】

０ ⇔ ５

非常に強い【日常生活に支障がある】

肩がこったり筋肉が痛くなったりする

0 1 2 3 4 5 腰が痛い

0 1 2 3 4 5

頭が痛い

0 1 2 3 4 5 疲れやすい

0 1 2 3 4 5

下腹部が痛い0 1 2 3 4 5 体のあちこちが痛くなる

0 1 2 3 4 5

めまいがしたりぼーっとしたりする

0 1 2 3 4 5 吐き気がしたり、吐いたりする

0 1 2 3 4 5

冷や汗が出る0 1 2 3 4 5 顔がほてる

0 1 2 3 4 5

体重が増える0 1 2 3 4 5 乳房が痛い

0 1 2 3 4 5

肌が荒れて吹き出物ができる

0 1 2 3 4 5 むくみがある

0 1 2 3 4 5

ちょっとしたことで泣いてしまう

0 1 2 3 4 5 イライラする

0 1 2 3 4 5

寂しくなる

0 1 2 3 4 5 気分が変わりやすい

0 1 2 3 4 5

不安になる

0 1 2 3 4 5 憂鬱になる

0 1 2 3 4 5

落ち着きがない

0 1 2 3 4 5 緊張しやすくなる

0 1 2 3 4 5

こちらはあなたの健康状態を東洋医学的に診断するものです。
最近１ヶ月のことについて当てはまる『数字』を一つ選んで○で囲んでください。
ない

まれにときどきほとんど
いつもいつも首すじ(肩)がこる

01234

首すじ(肩)がつっぱる

01234

背中が痛む

01234

心配事が多い

0

1234

よく悩む

0

1234

気になることがあり何事も楽しめない

0

1234

疲れが取れない01234

疲れて横になる

0

1234

体が重い

0

1234

お腹が鳴る

0

1234

お腹が空いてしかたない

0

1

234

鼻水が出る

0

1234

ボンヤリする

0

1234

元気がない

0

1234

記憶力が低下する

01234

ご協力ありがとうございました。 京野アートクリニック鍼灸ルーム

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鍼灸治療 同意書
鍼灸治療をお受けいただくにあたり、下記の説明を十分にご理解いただきました上で、本同意書にご署名くださいますようお願い申し上げます。
スタッフー同、細心の注意を払い、誠心誠意、施述に取り組んでまいります。
何卒よろしくお願いいたします。
記
鍼灸治療の反応として次のような症状がみられる場合があります。
・ 施術後の一時的なだるさ、眠気・ 鍼特有のひびき（軽い痛み、ピリっとした感じが瞬間的に起こる、重くズンとした鈍い痛み等）
・ 微細血管に鍼が入った場合の内出血
体質にもよりますが、小さな内出血を 1 0 0 ％防ぐことはできません。
また、金属アレルギーの方で、発赤、かゆみがひどい場合は、鍼治療を中止する場合がございます。
鍼の施術（特にお顔や頭部の鍼）は、鍼が皮膚の浅い部位で、毛細血管や筋肉などの組織に刺人されるため、通常施術と比べ疼痛、皮下出血（内出血）やごくわずかの出血の可能性が常に伴います。
従いまして、鍼の刺人によって痛みや皮下出血を含む出血が生じた場合、それは生体の正常な反応に類するものであり、施術の過誤によるものではございません。
また、皮下出血に起因して内出血（青あざ）が生じる場合がございます。個人差により 1 週間から 2 週間程度で自然にいたしますので、青あざが長期に渡って残ることはございません。ご安心ください。
超音波診断装置（エコー）を使う場合は、患者様の安全を確保する観点から使用し、的確な鍼灸治療を行う判断の参考としております。施術における胎児の安全確認、逆子鍼灸における胎児の位置確認の為であり、医師の診察に代わるものではございません 。
以上
私は、上記の件に関して十分な説明を受け、了承した上で施術を受けることに同意いたします。
令和年月日

ご署名
□鍼灸師確認