様式第四日本脳炎予防接種同意書【１３歳以上の方：同伴なし（本人のみ）の場合】
日本脳炎の予防接種を受けるに当たっての説明○保護者の方へ：必ずお読みください。

※【予防接種の対象となっている 13 歳以上のお子様をお持ちの保護者の方へ】
これまで、お子様の予防接種の実施に当たっては、保護者や特定の親族の同伴が必要となっていましたが、13 歳以上については、保護者がこの同意書の記載事項を読み、理解し、納得してお子様に予防接種を受けさせることを希望する場合に、この同意書に自ら署名することによって、誰も同伴しなくてもお子様は予防接種を受けることができるようになりました。
（当日はこの用紙を必ず持参させてください。）
この同意書に署名するに当たっては、接種させることを判断する際に、疑問等があれば、あらかじめ、かかりつけ医や保健所、市の予防接種担当課に確認して、十分納得したうえで、接種させることを決めてからにしてください。

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日本脳炎について日本脳炎ウイルスの感染で起こります。ヒトから直接ではなくブタなどの体内で増えたウイルスが蚊によって媒介され感染します。 ７～１０日の潜伏期間の後、高熱、頭痛、嘔吐、意識障害、けいれんなどの症状を示す急性脳炎になります。 ヒトからヒトへの感染はありません。
流行は西日本地域が中心ですが、ウイルスは北海道など一部を除く日本全体に分布しています。飼育されているブタにおける日本脳炎の流行は毎年６月から１０月まで続きますが、この間に、地域によっては約８０％以上のブタが感染しています。
以前は小児、学童に発生していましたが、予防接種の普及などで減少し、最近では予防接種を受けていない高齢者を中心に患者が発生しています。
感染者のうち１００人～１,０００人に１人が脳炎を発症します。脳炎のほか髄膜炎や夏かぜ様の症状で終わる人もいます。
脳炎にかかった時の死亡率は約２０％～４０％ですが、神経の後遺症を残す人が多くいます。

２ ワクチンと副反応について【乾燥細胞培養日本脳炎ワクチン（不活化ワクチン）】
現在使用されている乾燥細胞培養日本脳炎ワクチンは、ベロ細胞という細胞でウイルスを増殖させ、ホルマリンなどでウイルスを殺し（不活化）、精製したものです。
日本脳炎の予防接種については、接種後に重症を発生した事例があったことから、平成 17 年度から平成 21 年度まで積極的な勧奨を差し控えていましたが、その後、新ワクチンが開発され再開いたしました。この間に、接種の機会を逃した方への接種の機会を延長しました。

【副反応】
現在使用されている乾燥細胞培養日本脳炎ワクチンの副反応の主なものは発熱（18.7％）、咳嗽（11.4％）、鼻漏(9.8％)、注射部位紅斑（8.9％）であり、これらの副反応のほとんどは３日後までに見られたとされています。
なお、ショック、アナフィラキシー様症状、急性散在性脳脊髄炎（ADEM）、脳症、けいれん、急性血小板減少性紫斑病などの重大な副反応の発生も否定はできません。
急性散在性脳脊髄炎（ADEM）とは、ウイルス等の感染後あるいはワクチン接種後に、稀に発生する脳神経系の病気です。
麻疹（はしか）、水痘（みずぼうそう）、ムンプス（おたふくかぜ）、インフルエンザなどのウイルスやマイコプラズマなどの病原体感染の後に起こることもあるといわれています。
ワクチンの接種は毎年たくさんの子どもに行われるので、ウイルスなどの病原体感染による ADEM や原因不明の ADEM がワクチン接種後に発症する可能性もあり、ADEM がワクチンの接種によるものかどうかの区別が困難です。ワクチン接種後にＡＤＥＭが発症する場合、通常接種後数日から２週間程度で発熱、頭痛、けいれん、運動障害等の症状があらわれます。ステ
ロイド剤などの治療により多くの患者さんは後遺症を残すことなく回復しますが、運動障害や脳波異常などの神経系の後遺症が残る場合があるといわれています。

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予防接種による健康被害救済制度について○定期の予防接種によって引き起こされた副反応により、医療機関での治療が必要になったり、生活に支障がでるような障害を残すなどの健康被害が生じた場合には、予防接種法に基づく補償を受けることができます。
○健康被害の程度等に応じて、医療費、医療手当、障害児養育年金、障害年金、死亡一時金、葬祭料の区分があり、法律で定められた金額が支給されます。死亡一時金、葬祭料以外については、治療が終了する又は障害が治癒する期間まで支給されます。
○ただし、その健康被害が予防接種によって引き起こされたものか、別の要因（予防接種をする前あるいは後に紛れ込んだ感染症あるいは別の原因等）によるものなのかの因果関係を、予防接種・感染症医療・法律等、各分野の専門家からなる国の審査会にて審議し、予防接種によるものと認定された場合に補償を受けることができます○対象年齢の期間を過ぎて接種を希望する場合、予防接種法に基づかない接種（任意接種）として取り扱われます。その接種で健康被害を受けた場合は、独立行政法人医薬品医療機器総合機構法に基づく救済を受けることになりますが、予防接種法に比べて救済の額が概ね二分の一（医療費・医療手当・葬祭料については同程度）となっています。
※給付申請の必要が生じた場合には、診察した医師、保健所、市の予防接種担当課へご相談ください。

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接種に当たっての注意事項

予防接種の実施においては、体調の良い日に行うことが原則です。お子様の健康状態が良好でない場合には、かかりつけ医等に相談の上、接種するか否かを決めてください。
また、お子様が以下の状態の場合には予防接種を受けることができません。
①明らかに発熱（通常 37.5℃以上をいいます）がある場合②重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな場合③受けるべき予防接種の接種液の成分によってアナフィラキシーを起こしたことがある場合④明らかに免疫機能に異常のある疾患を有する場合及び免疫抑制をきたす治療を受けている場合⑤現在、妊娠している場合⑥その他、医師が不適当な状態と判断した場合【女性への注意事項】
妊娠している者又はその可能性がある者は、原則として接種することができません。出産後又は妊娠していないことが確認された後適当な時期に接種を受けてください。
接種に当たっては、接種を受ける医師、保健所、市の予防接種担当課に御相談ください。

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予防接種を受けた後の注意①

予防接種を受けた後 30 分程度は、医療機関でお子さんの様子を観察するか、医師とすぐに連絡をとれるようにしておきましょう。接
種後 24 時間は副反応に注意してください。

②

接種当日は、いつもどおりの生活で構いませんが、激しい運動は避けましょう。

③

接種当日の入浴は差し支えありませんが、接種部位をこすることはしないでください。

④

接種後、注射部位のひどい腫れ、高熱、ひきつけなどの症状があったら、医師の診断を受け、市の予防接種担当課までお知らせください。

○保護者の方へ：下記事項をよくお読みください。
これまで記載されている内容をよく読み、十分理解し、納得された上でお子様に接種することを決めてください。接種させることを決定した場合は、下記の保護者自署欄に署名してください。（署名がなければ予防接種は受けられません）
接種を希望しない場合には、自署欄に記載する必要はありません。
日本脳炎の予防接種を受けるに当たっての説明を読み、予防接種の効果や目的、重篤な副反応発症の可能性及び予防接種救済制度などについて理解したうえで、子供に接種させることに同意します。
なお、本説明書は、保護者の方に予防接種に対する理解を深める目的のために作成されたことを理解の上、本様式が市に提出されることに同意します。
保護者自署

住所

緊急の連絡先※ 本様式は、平成２３年５月２０日から１３歳以上の者を対象として実施する日本脳炎の予防接種において、保護者や特定の親族の方が同伴しない場合に必要となるものです。お子様が１人で予防接種を受ける場合は必ずこの同意書を提出させるようにしてください。

同意書に保護者の署名がないと予防接種は受けられません。
問い合わせ

玉名保健センター（0968-72-4188）