郵送申請用(OCR)

特別定額給付金 申請書

Para sa Aplikasyon ng Koreo (OCR)

Porma para sa Aplikasyon ng Espesyal na Pagbabayad

宛て先

プレプリント市町村長

Para kay

Pangunahing Printa

様Petsa ng

申請日

Siyudad/Lungsod Pinuno

Aplikasyon

20

マイナンバーカードをお持ちの方は、インターネットの「マイナポータル」から、オンラインでも申請できます。
Kung mayroon kayong My Number Card,maaari kayo mag aplay mula sa “MyNumber Portal”sa internet.

年月日

YYYYMMDD

様式２
Porma 2

下記の事項に同意のうえ、本人確認書類及び口座確認書類を添えて申請します。
Ako ay pumapayag para sa mga aytem na inilarawan sa ibaba at magsumite ng aplikasyon sa
pamamagitan ng paglagay ng pagkakakilanlan at impormasyong dokumento ng account.
【同意事項】・受給資格の確認に当たり、市区町村の保有する公簿等で確認が行われること。
Kasunduan:Ang kakayahang karapat dapat ng aplikante ay susuriin sa pamamagitan ng pampublikong tala na pag-aari ng munisipalidad.
・公簿等で確認できない場合には、関係書類の提出に応じること。また、他の市区町村に居在地の確認をさせていただくことがあること。
Kapag ang kakayahang karapat dapat ay hindi maberipika sa pamamagitan ng pampublikong tala, ang aplikante ay dapat papayag

見本na magsumite ng mga kahalitulad na mga dokumento. Ang beripikasyon sa lugar tirahan ay maaari ding hingiin sa ibang
munisipalidad.

・口座の不備等で振り込みが完了せず、申請受付開始日から３ヶ月後までに、市区町村が、申請者 （代理人も含む）に連絡・確認できない場合、この申請が取り下げられたものとみなされること。

Ang aplikasyon ay maaaring kuning muli sa kapag ang remittance ay hindi nabuo dahil sa kakulangan ng impormasyon ng accountat hindi makontak/o makita ang aplikante (kasama ang kanyang kahalili) ng mga tatlong buwan mula sa araw na nag-umpisa angtanggapan ng aplikasyon.

・他の市区町村で重複して特別定額給付金を受給した場合には、返還に応じること。
Kapag nabayaran na sa ibang munisipalidad, ang aplikante ay dapat sumunod na ibalik ang bayad.
・住民基本台帳に記録されている世帯の世帯主以外の世帯員が、一定の事由により、特別定額給付金を受給していることが判明した場合には、返還に応じること。

Sa kaso na kahit sinong miyembro ng pamilya ay nakarehistro sa pinakapangunahing talaan ng mga naninirahan maliban
sa nakatalang pinuno ng pamilya na nabayaran na dahil sa mga kadahilanan, marapat na sumunod na ibalik ang nataggap nabayad.

住所

プレプリント住所△プレプリント方書

TirahanPangunahing Printa Tirahan △Pangunahing Printa karagdagang impormasyon ng tirahan

フリガナ

ﾌﾟﾚﾌﾟﾘﾝﾄｶﾅ
Pangunahing Printa kana

Furigana

生年月日

プレプリント生年月日

Petsa ng

Pangunahing Printa Petsa ng

Kapanganakan

Kapanganakan※昼間に連絡可能な電話番号を記載してください。

氏名Pangalan

署名(自署) ※Lagda (Sariling lagda)※代理申請の場合

Para sa Aplikasyon ng
Kahalili（フリガナ）
代理人氏名Pangalan ng
Kahalili㊞

連絡先

Isulat ang numerong tatawagan na maaaring

Numerong

matawagan sa araw.

Tatawagan.

－－

申 請 者 代理人住所との関係
Relasyon sa Lugar ng
Aplikante
Tirahan ng
Kahalili

上記の者を代理人と認め、Aking kinikilala ang nakatalang tao sa itaas bilang aking kahalili
特別定額給付金のPagkatiwalaan

申請・請求
aplikasyon at pagkuha
受給pagtanggap
申請・請求及び受給
aplikasyon,
pagkuha at
pagtanggap

を委任します。

世帯主氏名

署名（又は記名押印）

ng perang bayad.

Pangalan

Lagda (o lagda o selyo)← 法定代理の場合は、委任方法の選択は不要です。
Ang pagpili ng pamamaraanng pagkakatiwalaan ay hindi
kailangan kapag legal ang
representasyon.

ngPinunong Tahanan㊞

＜添付書類１＞（２枚目に貼付したらチェック欄（□）にレ）<Dokumentong ilalakip 1> (Kapag ito ay ilalakip sa pangalawang pahina, ilagay “レ”sa may kahong itsek)
申請者の「本人確認書類」
Pagkakakilanlang□ 貼付しました
dokumento”
ngKalakip
aplikante

いずれかにレIlagay“レ” sa isa sa aytem

記入が無い場合は「希望する」として取り扱います
Ang aytem na walang nakasulat ay kinokonsidera na “Oo”

＜給付対象者＞（住民票の世帯員）<Makikinabang ng Pagbabayad> (Miyembro ng Pamilya(s) na nasa resident card)
氏名

生年月日

続柄Pangalan

Petsa ng Kapanganakan

Kaugnayan

特別定額給付金を市区町村事務処理欄Nais mo bang makakuha Ito ay susulatan ng opisyal ngng bayad?

千代田

123

昭和 60 年 10 月 1 日

世帯主

Chiyoda, Taro太郎

1985/10/1

Sangbahayan

千代田

平成 2 年 4 月 1 日

妻Chiyoda, Hanako

1990/4/1

Asawang babae

千代田

令和元年 12 月 31 日

子

花子
直子

Chiyoda, Naoko

56Anak□不要

OoHindi

□希望する

□不要

OoHindi

□希望する

□不要

見本

2019/12/31

4

□希望する

munisipalidad

OoHindi

□希望する

□不要

OoHindi

□希望する

□不要

OoHindi

□希望する

□不要

OoHindi※誤りがあれば朱書きで訂正してください

Itama ang anumang mali gamit ang kulay pulang tinta.

＜受取方法＞（いずれかにレ）<Paraan ng Pagtanggap> (Ilagay“レ”sa isa sa kahon ng tsek)
口座の有無
May/WalangBankAccount□ 金融機関の口座がある
May Bank Account□金融機関の口座がない、又は金融機関から著しく離れた場所に住んでいる
Walang bank account o ang tahanan
ay malayo mula sa banko.

◆ やむを得ず窓口で受取
Walang ibang paraan kundi ang
tanggapin ang bayad ng
personal
この申請書は郵送せず、市区町村の窓口に提出してください
Huwag ipadala ang aplikasyong
ito sa pamamagitan ng koreo.
Isumite ito ng perosnal satanggapan ng munisipalidad.

◆ 口座振込で受取（申請者ご本人名義の口座に限ります）
Tatanggapin sa pamamagitan ng remittance sa Banko (kailangang Bank account ng aplikante)
口座名義人（カナ）
Pangalan ng Account(Kana)

通帳の記号⇒郵便局の通帳に振込の場合

Ipadalaitosa

Passbookng Simbolo ng

Opisina ng Koreo

10カナ
Kana
信連・農協・漁協
Banko

Ito ay susulatan ng
opisyal ng opisina ng
munisipalidad

通帳の番号

Passbook

本店支店
Opisinang Sangay（全銀コード）Numero ng Passbook―⇒銀行口座に振込の場合
Ipadala sa bank account

銀行・金庫・信組

市区町村事務処理用□ 普通Savings□ 当座Current(Zengin Code)１

9 9 0 0 -口座番号（全銀コード）Numero ng Account(Zengin Code)-＜添付書類２＞（当てはまるものにレ）<Para sa Kalakip na Dokumento 2> (Ilagay “レ”sa lahat ng mga nakatalagang kahon naitsek)
上記口座で市区町村と入出金（引去又は振込）した実績があるもの
Ang nasabing account po ba
ay nakatalaga para sa
pagtanggap ng bayad mulasaopisinangmunisipalidad?

□ なしHindi⇒振込先口座がわかるもののコピーを２枚目に貼付
Isama ang kopya ng dokumento
nanagsasabing
impormasyon ng accountpara sa pagpadala ng pera
sa pangalawang pahina□ あり ⇒ 振込先口座がわかるものの貼付は不要
OoHindi na kailanagn isama ang dokumento tungkol
sa impormasyon ng account para sa pagpapadala（選択）□ 市区町村の税金、保険料等□水道料の引落(Piliin)
Buwis at Pagsiguro para sa pagkalatas ng bayadsa tubig sa munisipalidad□ 児童手当の振込(公務員を除く)
Pagpapadala ng pera para sa anak(maliban sa empleyado ng gobyerno)

市区町村事務処理欄
Ito ay susulatan ng opisyal ng opisina ng munisipalidad
本人確認書類

口座確認書類

対象人数

給付決定額

Dokumento sa

Dokumento para saBilang ng

Halaga ng Ibabayad

Pagkikilanlan

Bank Account

Makikinabang
円yen

見本

123456-01

123456-02（申請書２枚目）(Pangalawang Pahina ng Porma ng Aplikasyon)

添付書類 貼り付け用紙
Porma para Kalakip na Dokumento

見本貼り付け欄 その１
Kalakip 1

申請者（住民票の世帯主）の「本人確認書類の写し」
Kopya ng “dokumento ng pagkakakilanlan”

ng aplikante(Sangbahayan na nasa Kard)

下記のうち、どれかを添付してください。
Pakisuyong ilakip ang alinman sa mga sumusunod:

・運転免許証のコピー
Kopya ng Lisensya ng Pagmamaneho

・マイナンバーカードのコピー
Kopya ng My Number Card

見本・健康保険証のコピー

Kopya ng Kard Pagsigurong Pangkalusugan

・年金手帳のコピー 等
Kopya ng Aklat ng Pensyon

貼り付け欄 その２
振込先口座がわかる書類
Kalakip 2
Dokumento na nagsasaad ng account para sa pagpapadala
・通帳（口座番号が書かれた部分）のコピー
Kopya ng Libreta ng Banko (na may nakasaad na numero ng account)またはo・キャッシュカードのコピー 等
Kopya ng Cash Card, at iba pa.

■お住まいの市区町村で、水道料や地方税等の引落し又は払込みに現在使用している口座であって、申請者(受給者本人)の名義である場合は、通帳またはキャッシュカードのコピーを添付する必要はありません。

Hindi na kailangan ng kopya ng libreta ng banko kung ang account ay nasa pangalanng aplikante at kasalukuyang ginagamit para sa pagbabawas o pagbabayad ng tubig at
iba pang lokal na buwis sa munisipalidad na tirahan.

チェックリスト
Listahan ng Pagtsek
以下の項目について必ず御確認の上、確認後はチェック欄（□）にレを入れてください。
Pakisuyong suriin ang mga sumusunod na aytem at lagyan ng ”レ”ang kahon ng pagtsek:□① 御記入いただきました項目に記載漏れ、記載誤りがないか再度御確認ください。
① Siguraduhing tama ang impormasyong ibinigay at kompleto at walang mali.

□② 特に、御記入いただいた通帳番号と添付した通帳のコピーの番号が一致することを御確認ください。
② Siguraduhing ang code number ng libreta ng banko na isinulat at ang code
number na nakasaad sa photocopy ng libreta ng banko ay tugma.

□③ 添付資料に漏れがないか御確認ください。
③ Siguraduhing ang mga kalakip na dokumento ay kompleto.