No.44
Dec.2010（財）
日本健康文化振興会会報

地域医療支援センターに救われた命

CONTENTS

昔、
ブラジルに勤務中のことだが、ある夜突然胸に激痛が走り数時間もがき苦しんだ。明け方には痛みも治まったが、かかりつけのドクターに広範囲の心筋梗塞と診断され、専門病院に担ぎ込まれた。一時は手遅れとのことで60歳を前に異国で一生を終える覚悟を決めたが、奇跡的に一命を取り留めた。
アレから20年、ある日曜日の明け方、再び心臓に只ならぬ違和感を覚えて目が覚めた。早速、近くの病院で検査を受けたところ、異常な不整脈が起きており、至急専門病院での治療が必要とのことで紹介状を頂いた。診断結果は頻脈性不整脈で、その原因となっている心臓内の異常な伝導路を焼灼するカテーテル・アブレーションを薦められ、翌日手術を受けた。手術は約3.5時間で終わり、次の日には退院して予後も良好である。
ブラジルに次いで、
またまた一命を取り留めることが出来たのは、先ず運が良かったこと、そして一般病院と、そこが紹介した専門的な医療を適切かつ迅速に提供する「地域
医療支援病院」との間の地域的な医療連携が非常に良く機能していたお蔭と考えている。
これからは、再発予防を含めたきめ細かなフォローを近くの病院に期待している。

第31回

（財）
日本健康文化振興会

理事長

小原

康正

生活習慣病指導専門職セミナー「生活習慣病指導の実践Ⅰ」「新しい糖尿病診断基準をめぐって」……………… 2−2型糖尿病の予防と治療を考える−
田中 逸●たなかやすし
聖マリアンナ医科大学代謝・内分泌内科教授「大災害に備えて」 ………………………………… 5−私たちの果たすべき役割−
八幡 和明●やはたかずあき長岡中央綜合病院副院長 内分泌･代謝内科「糖尿病の運動療法」 ………………………………18−異所性脂肪「脂肪筋」って何？−
田村 好史●たむらよしふみ
順天堂大学内科学代謝内分泌学講座
スポートロジーセンター准教授

振興会 In Action ………………………………26
HEALTH FORUM
湘南なぎさ診療所の挑戦 ……………………………28
中村哲生●なかむらてつお
湘南なぎさ診療所事務長（財）日本健康文化振興会評議員

第31回 生活習慣病指導専門職セミナー「新しい糖尿病診断基準をめぐって」

た。例えば、A氏の健診データが6.1%の場合、6.1%―2型糖尿病の予防と治療を考える―（JDS値）と表記し、これを海外に報告する場合は0.4%を加えて6.5%（国際標準値）と表記するわけ

田中 逸●たなかやすしである。

聖マリアンナ医科大学教授
新しい診断基準を図1に示す。3種類の血糖異常の

代謝・内分泌内科

いずれか１項目に該当、またはHbA1cが6.1%以上を示すと「糖尿病型」と呼ぶ。
これは糖尿病ではな
はじめにく、糖尿病の可能性を疑う段階である。真の糖尿病と診断するには、1)血糖異常＋HbA1c異常、2)血2007年の糖尿病実態調査では、糖尿病が強く疑われ糖異常＋高血糖の自覚症状や網膜症の合併、3)再検る人と糖尿病の可能性を否定できない人の合計は40〜

査して、再び糖尿病型であること、以上３通りのいず

74歳の男性で38.2%、女性で33.7%と3〜4割に達してれかに該当する必要がある。但し、HbA1cの２回連いた。
この調査は数千人規模の抽出者の結果から推計

続異常のみでは診断出来ない点に注意が必要であしたものであり、実際はもっと高率である可能性も指摘さる。また、HbA1cは赤血球内のヘモグロビン分子にれている。2010年7月1日から新しい糖尿病の診断基準

グルコースが非酵素的に結合（糖化反応と呼ぶ）
しが適用されることになったが、実質的には大きな改訂ではたものであるから、赤血球寿命が短縮する場合（出

ない。
しかし、
これまで補助基準であったHbA1cが診断基

血や溶血などの貧血など）、新しい赤血球が増加す

準に格上げされ、その数値も変更された。本講演では新しるような場合（輸血や造血ホルモン使用時など）は

い基準をご紹介し、改めて2型糖尿病の予防と治療につ

HbA1cを診断基準として利用することは出来ないて考えたい。

い。

■ 新しい診断基準の概要と糖尿病のスクリーニング ■＜図1＞
新しい基準にもとづく糖尿病診断の流れ

先ず最初にHbA1cの測定値は日本と欧米で異なることを頭に入れておく必要がある。日本糖尿病学会の推奨する方法で測定した値（JDS値）は欧米の測定法（NGSP値）に比して、約0.4%程度低く

1.随時血糖2.空腹時血糖3.75g OGTT 2時間値
4. HbA1c(JDS値)

1〜3のいずれか+4を満たす(同時検査している場合)≧200mg/dl≧126mg/dl≧200mg/dl≧6.1%

1〜3のいずれかを満たす

血糖異常

4のみを満たす（糖尿病型なので再検査）なっている。それ故、海外のHbA1cに関するデータ
を日本と比較する場合は、0.4%引き算する必要が・糖尿病の典型的自覚症状
・糖尿病網膜症合併

1〜4のいずれかを満たす

1〜3のいずれかを満たすある。また、発表や報告を海外に向けて行う場合は、0.4%足し算する必要がある。その場合、測定自体は

糖 尿 病

日本の方法で行っているので、国際標準値（=JDS
値＋0.4）という表記法を使用する。今後はこれら

次に糖尿病のスクリーニングに対する考え方を図を混同しないように、HbA1cの後ろに（JDS値）や２に示す。空腹時血糖126 mg/dl以上、及びHbA1c（国際標準値）などの但し書きを付けることになっ6.1%以上は糖尿病型であるが、空腹時血糖110〜

2

第31回

生活習慣病指導専門職セミナー

125 mg/dl、あるいはHbA1cが5.6〜6.0%は糖尿期間放置すると代償性のインスリン過剰分泌に破綻病の可能性が強く疑われる数値である。従って、かかをきたし、インスリン分泌がやや低下することが加る場合は75g-OGTTを行うことが必須である。何わって糖尿病に至る。一方、やせ型では、遺伝性のイ

故なら、75g-OGTTの２時間血糖が最も糖尿病型

ンスリン分泌障害が主因であり、これに僅かな生活か否かを判断する上で感度の高い指標だからであ

習慣の誤りによる軽度のインスリン抵抗性が加わっる。
次に、空腹時血糖が100〜109 mg/dl、あるいはて糖尿病に至る。また、両タイプのハイブリッド型もHbA1c 5.2〜5.5%であっても、図に示す糖尿病の存在すると考えられる。従って、糖尿病例に対するア危険因子や関連因子を有している場合は糖尿病型

プローチは2つのタイプにより異なると考えるべきが疑われるため、75g-OGTTが推奨される。また、であり、次にタイプ別のポイントについて考えたい。

食後血糖が140 mg/dlを超える例や食後尿糖陽性
例も糖尿病型が強く疑われるため、75g-OGTTを＜図3＞

日本人の２型糖尿病は多様な集団である

勧めるべきである。

インスリン分泌遅延＜図2＞

糖尿病の早期スクリーニング

遺伝体質＋
軽いインスリン抵抗性

遺伝体質
生活習慣

生活習慣

空腹時血糖、HbA1c

２型糖尿病
100〜125 ㎎/dl

100〜109 ㎎/dl、5.2〜5.5 %インスリン抵抗性

5.6〜6.0 %＋糖尿病家族歴，巨大児出産歴，肥満，運動不足，

代償性過剰分泌の破たん

軽いインスリン不足

アルコール過剰，ストレス，高脂血症，高血圧，
高尿酸血症，動脈硬化性疾患既往歴

75ｇ - OGTT

２型糖尿病

食後２時間血糖140〜199㎎/dl
又は、食後尿糖 陽性■ やせ型の２型糖尿病例に対するアプローチ ■■ 日本人の2型糖尿病は多様な集団である ■このタイプは図4に示すように、食後の血糖上昇に比して、追加分泌されるインスリンの上昇が遺伝

図3は日本人の2型糖尿病のタイプを分かりやす

的要因により遅延しているのが特徴である。従って、

く類型化したものである。欧米人では肥満とメタボアプローチのポイントは両者のタイミングを接近

リックシンドロームを呈する２型糖尿病が圧倒的多させることである。これによりインスリンが効果的数である。日本人でもかかるタイプが増加しているに作用して食後血糖が早く下降することから、食後が、肥満はない、あるいはやせていても2型糖尿病とのインスリン分泌も節約されることになる。食後血診断される例も少なくない。両タイプにおける2型

糖をゆっくり上昇させるには、食事をゆっくり摂る

糖尿病の発症機序は大きく異なる。肥満型では過食ことと、消化吸収を遅らせる食物繊維（野菜、海藻、や運動不足など生活習慣に起因するインスリン抵抗キノコ類など）を食事の前半に十分摂ることである。

性が主因であり、これを代償すべくインスリンが過現在、食直後の高血糖はHbA1cで評価される平均剰に分泌されている。
しかし、インスリン抵抗性を長血糖とは別個な動脈硬化に対する危険因子と考え

3

第31回

生活習慣病指導専門職セミナーられており、ゆっくり食事＋十分な食物繊維の摂取

では脂肪肝自体も動脈硬化の危険因子と考えられは糖尿病の予防、治療のみならず、動脈硬化予防にている。脂肪肝を減らす食生活は糖尿病と動脈硬化も有効である。

の両者の予防・治療に非常に重要である。運動不足の例では筋肉内にも脂肪が蓄積されており、筋肉の＜図4＞インスリン抵抗性をきたしている。従って、身体活動

インスリン遅延分泌に対するアプローチ

量を増やすことも非常に大切である。
＜図5＞

血糖

インスリン

余ったエネルギーは脂肪として貯蓄されます
１．ブドウ糖として貯める（グリコーゲン）●血糖上昇とインスリン上昇のタイミングを接近させる！
筋肉に400g
・ゆっくり食事する

肝臓に80g・食物繊維を食事の前半に十分摂る
グリコーゲンの貯蔵量には限界がある !

■ 肥満型の2型糖尿病例に対するアプローチ ■２．中性脂肪に変換して貯める （脂肪肝、脂肪組織）
遅い夕食、夜食

寝るだけインスリン過剰分泌

インスリン抵抗性

脂肪肝は夜作られる
夢見る脂肪肝これまで肥満に伴うインスリン抵抗性の主な原
因は内臓脂肪の過剰蓄積と考えられてきた。最近ではこれに加えて、脂肪肝が非常に注目されている。
脂肪肝と内臓脂肪は互いに関連して、肝臓のインスおわりにリン抵抗性を惹起している。図5に示すように、両者の過剰蓄積に至る生活習慣上の原因は何といって日本人の2型糖尿病は確実に増加している。
しかも遅くて多い夕食や夜食を摂ることである。肝臓とし、早期の段階では生活習慣に注意するだけで大半筋肉に貯蔵できるグリコーゲン量には限界があり、の例は血糖を正常化させることが可能である。早期

両方を合わせても500g程度に過ぎない。夜遅くにのスクリーニング、早期からの指導が最も大切であ

食事を習慣的に摂っている人では、その時点でグリることは云うまでもない。如何にアドバイスするか、

コーゲンの蓄積量は既に飽和している。遅い時刻

如何に生活習慣改善を継続させるかが重要な問題に栄養を摂取し、食事後に運動せずにすぐ就寝するである。本日の講演が皆様の少しでもご参考になれと、余分な栄養はすべて脂肪に変換されて、脂肪組

ば幸いである。

織や肝臓内に蓄積される。従って、内臓脂肪や脂肪（2010.8.21 六本木アカデミーヒルズ・キャラントBにて講演要旨）

肝を減少させるには、夕食を早く摂ること、夕食時のアルコールや単純糖質のデザートを控えること、可能な場合は夕食後に軽く運動すること、夜食は摂らないこと、夕食の量は腹八分目として軽い空腹感
で就寝することなどがポイントである。最近の研究

4

第31回

生活習慣病指導専門職セミナー「大災害に備えて」

る仕事にはそれほど役立たないかもしれませんが、皆さ―私たちの果たすべき役割―

んが生きていくために多分役に立つだろうと思います。
それだけではなく、私たちがプロフェッショナルとして、こ八幡

和明●やはたかずあき長岡中央綜合病院副院長のような大災害の時に、何をすればいいのかということを考えていく必要があるのではないかと思うのです。

内分泌・代謝内科

はじめに

2004年、10月23日土曜日、午後5時56分、新潟県中
越地方を中心にして、マグニチュード6.8、震度6強の大地震が発生しました。
資料1にある「10.23」のポチの部分が新潟県中越地方に当たっています。
このような大きな地震が、立て続けに3度やってきました。
＜資料1＞■ 2004.10.23 5:56PM 新潟県中越地方を中心にマグニチュード6.8 震度6強の大地震が発生した ■私は過去にもほかの地震を経験していたので、地震のことはよく知っているはずでした。
しかし、一瞬、その私にも何が起きたかわかりませんでした。それほど普通の地震とは全く違っていたからです。非常に大きい地震がずっと続いたのです。そして、この地震がほかの地震と違うもう一つの理由は、その後、非常に大きい余震が断続的に何度も何度も数カ月にわたって襲ってきました。震度6強と言いましたが、震度とはどのくらいのものなのでしょうか。

2004.10.23 5:56PM• 新潟県中越地方を中心に• マグニチュード6.8 震度６強の• 大地震が発生した

＜資料2＞
震度

状況

３

ほとんどの人が揺れを感じる

４

かなりの恐怖 寝ていてもおきる
つり下げ物は大きく揺れる 棚の食器が音をたてる

５弱

棚の食器や本が落ちる 家具が移動する
道路に被害 ライフラインの停止

５強

非常な恐怖 行動に支障
重い家具が倒れる 食器や本が落ちる
塀が倒れる 墓石が倒れる 自動車運転できない

６弱

立っていられない ほとんどの家具は転倒 ドアが開かなくなる
建物の外壁やガラスが破損、落下
家屋の倒壊 地割れ山崩れの発生

本日は、私が実際に経験した大震災のお話をし、普段から大災害に備える大切さを伝えたいと思います。私たちは、いつどこで大災害に遭遇するのか誰にもわかりません。
しかし、私たちは過去を教訓として何かを学び取って、それを乗り越えていくすべを学んでいくべきであるはずなのです。
私がこれからお話することは、ふだん皆さんがやってい震度3というのは、ほとんどの人が揺れを感じます。震度4になるとかなりの恐怖を感じ、寝ていても起きてしまいます。吊り下げ物はカラカラ音を

5

第31回

生活習慣病指導専門職セミナー

たてて揺れ、棚の食器も音をたてます。震度5弱にすべきなのでしょう。もし皆さんだったらどうする

なると、棚の食器や本が落ちてきて、ピアノやたん

か、何ができるでしょうか？我先に逃げてはだめな

すなどの家具が移動します。道路にも被害が出てのです。なぜなら皆さんはプロフェッショナルであライフラインが停止します。震度5強になると非常るからです。

な恐怖で、行動に支障が出てしまいます。何をしていいか分からずほとんどの人が蹲ってしまいます。

私たちは2004年10月23日、静かな土曜日でし

重い家具が倒れ食器や本が落ち、塀や墓石も倒れ、たが、午後5時56分に新潟県中越地方を襲った大庭にある重い灯篭も倒れてしまいます。そして、震地震を経験しました。その時、何が起こったのか再度5強になると車の運転もできなくなってしまい

現してみます。

ます。

地震が起こる前、ナースステーションでは、看護

震度6弱となると立っていられません。ほとんど

師が17時30分に血糖を測定し、速効型のインスリの家具は転倒して、ドアが開かなくなり建物の外壁

ン注射を開始していました。患者さんが次々にやっやガラスが破損して落下してきます。家屋の倒壊、てきて順調に終わりました。17時50分頃から、今

地割れ、山崩れが発生します。

度は食直前の超速効型のインスリンをしている人

中越地震は震度6強でしたから、これより強い地が集まり、血糖測定を行いインスリンを打ち始めて震だったのです。一体震度は幾つまであるかといういました。その時にこのような強い地震が来たのと、7までしかありませんから、この地震は最大のです。カルテが次々と棚から落ちて、薬品は散らば震度といってもよいでしょう。少し古い家は崩れてり辺りに散乱しました。皆その場にへたり込んでししまいます。家の一階がつぶれて二階がそのまままいました。

一階のようになってしまっていますから、一階にい地震が起こったのが5時56分ですから、日勤のたら押しつぶされてしまいます。道路は波打ち、電看護師さんと準夜勤の看護師さんがちょうど同時

信柱が斜めになって電線が垂れ下がっています。道にいて、人数が多いことが幸いしました。すべての路に埋めてあるマンホールが隆起し飛び出してく

部屋をまわり、安全のための声掛けと患者さんのるので、下水道は使えなくなります。つまり、
トイレ

在室および被害状況を確認しました。

も使えず、水も出ませんから生活ができなくなって次に心配したのは食事でした。糖尿病の患者さんは、インスリンを打って食事をするので、食事がしまいます。

遅れると低血糖になってしまいます。当院では糖尿―そんな時、私たちにできることは？

6

病の病棟には真っ先に食事が届くようにしてあっどう行動すべきか？―

たので、まさに食べようとしていた矢先のことで私たちがその現場にいたら、一体何ができるでした。
しかし、皆混乱していて食べずに逃げようとしょうか？自宅にいたらどうでしょう？職場にいしている人もいました。そこで、準夜勤の看護師さたらどうでしょう？また、どこかに出かけていたんが、動揺する患者さんに言葉がけをしながら、余らどうなるでしょうか？誰かと一緒なのか、一人な震で揺れる中、とにかく食べてもらいました。寝たのかによっても大きく違ってくるでしょう。もし皆きりの人にも食事介助を行いながら食べてもらいさんが職場にいた時に地震が起きたら、一体どうました。これから避難するかもしれないので、とに第31回

かくお腹を満たしておきたかったのです。
地震直後、病院内には当直医を含め、少数の医師
しかおりませんでしたが、入院患者・職員・医療施生活習慣病指導専門職セミナー―震災後の救急患者―
次々と救急車がやってきます。震災直後、圧倒的に多いのは外傷と火傷です。

設の安全確認を当直医を中心に勤務スタッフが担資料４を見ると、最初の数日は外傷火傷が多い

当しました。それと同時に外来救急患者の受け入のですが、途中からは、肺炎を起こしたり、発熱した

れと診療を開始しました。病院内の廊下の一部にり脳梗塞を起こす人たちが次々に来るという形に亀裂が走っていましたので、当直医の指示で入院なりました。いつまでたっても外来にたくさんの患

患者を避難誘導させました。そのような中、病院の者さんがやって来るので、収容するベッドがなくリ

職員が次々と自主参集し、ここからチーム医療がハビリの部屋を病室にして収容したりしました。

始まったのです。震災対策本部がすぐに設置されました。院内・院外との対応は本部で組織的に決めて行動し、まず食料、薬品、電源の確保等を確認しました。
私たちの病院は当時、ベッド数530床の街中にある古い病院でしたので、危険を考えて、入院中の＜資料4＞

震災後の救急患者
120
外傷火傷
脳血管

100

呼吸器
消化器

80

その他

60

患者さんで動かせる人は皆1階のロビーに下ろしました。資料3は1階の様子です。
しかし、震度6クラスの余震が次々にやって来るので、考えてみれば１
階は一番危ないのです。
しかし、下ろしてしまった

40
20
0
23

24

25

25

27

28

29

30

31

らもう戻せないのですから。仕方がありませんか
ら、その日の夜は１階の床に布団を敷いて寝てもらいました。見渡せるところには震災対策本部がありましたので、テレビで情報を見ながら、次々と指示を出していきました。
＜資料3＞―透析患者の場合―
当病院の２階にある透析センターでは、蛍光灯が全部落ちてきました。透析ベッドはきちんと間
隔 を 置 いて 並 んで い た の で す が、揺 れて いる 中
ベッドが一カ所に集まってきてしまいました。透析というのは大量の水を使うために配管が施されていますが、それがはずれ全部水浸しになりカルテも水浸しになってしまいました。私は当時健診センター長をやっていたのですが、透析室の真下にある健診センターには、天井から水が滝のように滴り落ちてきてコンピューターがダメになってしまいました。これが地下に落ちると非常電源が落ちて大変なことになってしまいます。駆けつけた
職員全員が、ちりとりとバケツによる排水という

7

第31回

生活習慣病指導専門職セミナー

人海戦術が効を奏し電源が落ちることはありませ

すが、どこに誰がいるのか全然わからない状況で

んでした。

した。

さて、糖尿病患者も含め透析患者は、透析機器に太い針でつながれているため、透析機器からの緊―避難所の問題点―

急離脱を図らなくてはなりません。そして緊急避難

避難所は、地域の学校や公民館、体育館などですをするのですが、その後の透析が可能かを判断しが、実は自分がいくべき避難所を知らない人が多なければなりません。幸いしたのは、震災が土曜日いという問題があります。まさかこのような大地だったので、翌日が日曜で休みなので１日の余裕震が起こるとは思っていませんから、あらかじめを持って何とか乗り切ることができたのです。

避難訓練などしたことがなかったのです。行ってみ透析学会のホームページを開くと災害時情報

たらいっぱいで、整理する人などいませんから、早ネットワークでの施設間の連携が出てきます。そこい者順、場所取り合戦が始まってしまうのです。
しで、「何々病院、透析ベッド３台空いている。スタッフ

かも、大きな避難所には救援隊がすぐに来ますが、３人派遣可能」、「 何々病院、被害なし」、「 何々病院、そこが避難所と分からないような小さな保育所の医師派遣可能」などと挙がってきます。それを参考ようなところには、誰も来ないのです。

にしながら透析患者の振り分けと緊急輸送を行いまた、障害を持っている人には対応が困難といました。カルテとダイアライザーを持って、スタッ

う問題もあります。在宅介護を受けている人、在宅フが１人付いて、数人ずつ他の病院に搬送して透析酸素療法を受けている人、脳梗塞後遺症の人、車椅をするという形を採りました。このような緊急時の子で生活している人、高齢者などにはとても不便

情報管理と伝達はとても大切になります。

なところなのです。また、知的障害者や精神障害者など普段はお家でひっそり暮らしている人たちも―地震直後の長岡市の様子―

避難してきます。ところが薬が途切れてしまって、一方、長岡市の様子を見ると、駅の周りに人が夜中に大きな声を出してしまったり徘徊したりし集まってきていました。皆、何が起きたのかとっさて、家族が慌てて押さえるなどということもありまには分からず、行き交う人たちが「戦争が起きた」、した。聴覚障害者や視覚障害者、外国人などへの支「ミサイルが飛んできた」などと口走ってい たよ

援もうまく伝わらなかった状況でした。

うです。きな臭いにおいが漂いあちこちで火災がまた、避難所といっても、学校の体育館に毛布を起きているようだけれども、当時の携帯電話では敷いただけでプライバシーなんて全くありません。

テレビも見られず、情報がなかったのです。

8

実際に660人ほどいる在宅被介護者の対応がど

そして、着の身着のままで避難所に避難してい

うなっていたかと言うと、避難所に行った人は37ます。避難所というのは、主に小学校・中学校の体人しかいないのです。特別養護老人施設に入った育館ですが、その夜は水も毛布もなく、夜は大きな人は59人しかいません。ほとんどの人が壊れた自余震が連続して何度も何度も起こり、恐怖の夜を宅にいたのです。なぜなら、自宅以外に行き場がな

過ごすことになりました。

かったからです。

翌日のお昼になって、ようやくおにぎりが配給

避難所の体育館に行っても、「 もう満員で入れなされました。その後は潤沢に救援物資が届くのでい」と断られてしまう場合もあります。やはり普段

第31回

生活習慣病指導専門職セミナー＜資料5＞

プラーメンもジャンボサイズで、汁を捨てる場所が５万人を超える人たちが学校などに避難した

ないので全部飲んでしまうのですが、とてつもない塩分です。地震直後に避難所に行くと血圧が上がっている人がたくさんいましたが、毎食塩分の多いラーメンという人もいるわけです。
―幸運だったこともある―
一方、幸運だったこともあります。地震が土曜日の夕方に発生したため、通勤ラッシュがなかったのです。また、家族一緒の人が多かったために大変心強かったと思います。なぜなら、一緒に逃げられますし家族が無事であることも確かめられます。私たちの一番の不安は、もし職場や学校などにいてからコミュニケーションを持ってない人たちには、家族と別々に被災した場合、家族がどうしている

対応が冷たくなりがちです。ではどうしたかと言うだろうか、家はどうなっただろうか、連絡がとれなと、車で川原に逃げたのです。夜寒いのでエンジンいことではないかと思います。その点家族が一緒をかけて、暖房をしたまま毛布をかけてその中で寝というのは安心です。地震が起こったのが夜中でているのです。翌朝起きた瞬間に、エコノミークラス

なかったことも幸いしました。夕方でまだ薄明かり症候群が起きて血栓ができてしまい、それが飛んでの中ですから恐怖心はだいぶ和らぎます。

肺梗塞などを起こすということもありました。

また、長岡市は都市型ではないので、いざとなれ

そんな時、最初に救援に駆けつけてきたのは自ば逃げ場はいくらでもあるのです。雪国で家が頑丈衛隊です。自衛隊員は非常に頼りになりました。皆に作られているため簡単には潰れないようにでき

礼儀正しく、まずは水の配給や食事の配給などでていることも幸いでした。

した。

上越新幹線は時速250kmを超すスピードで走っ

しばらくした頃、私のところに1型糖尿病の人かていますが、震度6強の地震に遭えば当然大災害がらメールが入ってきました。
「 先生、こんなのしか出起きます。この時も、もちろん脱線しましたが転覆ないんだけど、食べていい？」こんなのとは、カッはしなかったのです。それは、新潟県が大降雪地帯

プラーメン、カレーパン、菓子パンなどで、これらだからなのです。上越や東北では新幹線の線路に雪は潤沢に届き避難所に山積みにされているのです。

が積もると大変ですから、雪が降ると噴水のように「先生、これ食べると血糖値が上がるよね」、「 上が水が出て、直ぐに融かすようにできています。融かしるな、やっぱりおにぎりと牛乳だよね」という話にた水は線路の脇の溝を通って流れ落ちるような仕なったのです。

組みになっているのです。この溝に引っかかって止次 か ら 次 へ 届く菓 子 パ ン は 、1 個 5 0 0 k c a l 、まったため、幸い何事もありませんでした。

800kcalもあり、最初のうちは有難いのですが、や

結局、新幹線の中にいた人たちは無事でしたが、はり飽きてしまって嫌になってしまうのです。カッ

ずっと車中に閉じこめられ、夜になって新幹線の

9

第31回

生活習慣病指導専門職セミナー＜資料6＞

違いは、阪神・淡路大震災の時の教訓を基に、震度4を超えるとライフラインが自動的に止まるようになっていたのです。地震が起こった時、皆がガスを消して逃げたわけではないのですが、自動的に止まったために火災が起こらなかったのです。
しかし、ガスの配管が直って、ガス栓を開けようという時に、どこの家のガス器具が開いているか分からないので、一軒一軒点検してからでないとガスが通せなかったという不便さの課題は残りました。

■ 糖尿病治療の実態
高架の上を2時間ぐらい歩かされて長岡駅まで着いたそうです。
しかし、その間にも地震が来るので結構怖かったことでしょう。

〜入院〜 ■

さて、震災の時、私どもの病院には、教育入院の人も含め糖尿病の患者さんが入院していました。
地震発生直後の食事内容を見てみると、低血糖が起きないように、売店で売っているクッキーや新潟県中越地震は、平成16年に起きました。その10年前に、阪神・淡路大震災が起きています。
＜資料7＞
新潟県中越地震・平成16年10月23日午後5時56分発生
・死者68人・住家全壊2,802棟
・建物火災9件
・マグニチュード6.8 （最大震度7）
・負傷者4,661人
・住家半壊12万棟
阪神・淡路大震災
・平成 7年 1月17日午前5時46分発生
・死者6,433人
・住家全壊104,906棟
・建物火災261件
・マグニチュード7.3（最大震度7）
・負傷者43,792人
・住家半壊144,274棟

ジュースなどを確保して配布しました。地震当日から、おにぎりやみそ汁を出すために、まだガスは使えないのでお家にある電気炊飯器を持ちこんでご飯を炊き、給食の調理師さんや栄養士さんは不眠不休でおにぎりを作り続けたのです。
そして、いろいろな状況の入院患者さんがいて、
インスリンを打っているけれどもご飯がいつ出てくるかわからないという状況の中で、低血糖を防ぐた
めにインスリンは食後打ち、飲み薬も飲んでいいか
わかりませんから、「次の食事は、何が何時に出せます」という報告が私に上がってくると、「インスリンの人は2単位減らせ、グリミクロンは止めろ」など、一人ひとりにそのような指示を出していきました。
糖尿病治療の実態を見てみると、まず安全の確保ができるかどうか分かりません。糖尿病食も出せま

阪神・淡路大震災では、マグニチュード7.3、死者は約6,400人、火災が261件でした。

10

せん。インスリンや薬はどうするのか？血糖値はどうなるのか？また、教育入院のシステムはすべて中新潟県中越地震では、マグニチュード6.8、最大断になりましたが、自宅の損壊で帰せない人もいる

震度は7で、死者は68人、火災は9件でした。このという中で過ごしてきました。これが長岡中央綜合

第31回

＜資料8＞

地震発生後の食事内容
10月23日日付

朝
献立

生活習慣病指導専門職セミナー

ごはん
味噌汁
卵とじ
切り昆布煮
牛乳

10月24日

昼

夕

朝

ごはん
煮魚
車麩煮とゆで小松菜
ピリ辛こんにゃく
浅漬け風和え物
りんご

ごはん
ゆで野菜肉味噌かけ
ゆば炊き合わせ車麩煮とほうれんそう浸し

おにぎり
味噌汁
がんも味噌汁とごぼう巻きの
炊き合わせ

昼

夕

カレーライス
キャベツの浸し
けんちん汁
パイン

焼きそば
サラダ
オレンジ

計
熱量(kcal)

637

491

503

計

1631

17時56分地震発生

状況※糖尿病患者には食べてから避難するよう指示が出たが、それ以外の患者は、ほとんど食べないまま避難した。
おにぎり・パン・クッキー・ジュース・牛乳などをロビー
で配布。

朝
ごはん
納豆
味噌汁
とろろいも
ふりかけ

昼
ごはん
魚の蒸し煮
サラダ
オレンジ

628

ガス停止

412

焼きそばを調理

10月26日

夕

朝
ごはん
炒め物
おろし
味噌汁

ごはん
蒸し豆腐
おかか和え
はくさい漬
味噌汁

昼
カレーライス
べた煮
サラダ
きゅうり漬
パイン

夕
ごはん
肉団子のスープ煮
きんぴら
きゅうり漬

計
熱量(kcal)

425

418

560

0/24〜10/25昼食まで
主食(御飯)は150ｇ

計

1403

御飯不足気味状況

1468

ボイラーの熱利用

電気炊飯器を持ち込んで、炊飯。
電気ポットのお湯で温めるおかずなど
火力を必要としないおかずをつけた。

10月25日

日付

献立

428

夕食より主食180ｇへ

456

639

560

1655

米が届く
※10/27〜プロパンガス設置
通常の調理が可能となる病院の状況だったのです。

け合って戦車を運ぶような大型のヘリコプターを飛―山古志村の状況―

る広場に車を集め、サーチライトのように照らして、ばしてもらうことにしました。夜間なので学校のあ
長岡市周辺の地域に山古志村という小さな村がそこに村民が着の身着のままで避難をして、ヘリコあります。日本の農村の原風景のような、広いところ

プターに乗り長岡市へ避難してきたのです。地震のに家がぽつんぽつんとあり、牛と一緒に暮らしてい起こった夜からわずかたった一日で、村民2,200人

るのどかなところです。ここも地震に見舞われたのを全員運びました。

ですが、山の中にあるので、長岡市や他の所に通じ避難した先は、
やはり体育館ですが、統制的に避難るのは、全てトンネルで繋がっているのです。交通はをしたので、誰がどこにいるかが分かる地図があり遮断され、全く情報が入ってきません。被害状況もました。
私がこの避難所へ救援に行くと、どこに糖尿

県庁には届きませんでした。医療体制を見ると、一病の人がいて、どこに高血圧の人がいるかを神戸や軒ある診療所の医師も長岡にいましたので、そこに京都、奈良から来た保健師さんが教えてくれました。

は一人の医者もおりませんでした。何とかしないと

ただしプライバシーが全くない中、不便な避難所

いけませんが、リーダーである村長さんが、これだけ生活が続きました。そして2ヶ月も経ったころ、ようの大きい地震では当分復旧の見込みはないと判断

やく仮設住宅ができました。
6畳一間ぐらいのプレハ

して、全員を避難させる決断をしました。自衛隊に掛

ブに2人〜3人で入るわけです。山古志村の広々とし

11

第31回

生活習慣病指導専門職セミナーた家で暮らしていた人たちが、このようなところに年です。男性が260人、女性が226人です。使用して押し込められました。

いる糖尿病薬は、経口糖尿病薬のみの人が約半分

やがて雪が降り始めると、長岡は車が埋まってしの242人、インスリンと飲み薬の併用の人が110まうような雪国ですから、たった一人で閉じ込めら人、インスリンのみの人が79人、残りの55人は薬れた人もいて、保健師さんが結構回りましたが、誰もなしで食事療法と運動療法の人です。

気づかないうちに亡くなっていた孤独死の方もいま

資料10は地震発生時にどこにいたかを示してい

した。

ます。

しかし、
山古志村では高齢者世帯が多く、家を直すだけの貯えや銀行からの借り入れができない人も＜資料10＞

地震発生時の居所

多く、3年間この仮設住宅で避難生活を余儀なくされた人も多かったのです。
通勤途中/10人 2%
旅行/25人5%■ 新潟県中越地震は大きな余震が何度も何度も繰り返し襲ってきた ■親戚・知人宅へ 入院中/７人
訪問等/9人
1%
2%
無回答
2%

勤務中/32人
7%
近所･４０人8%

中越地震は、その後も大きな余震が何度も何度

自宅/354人
73%も襲って来ました。本当に長かったです。そして本当に恐く、落ち込みました。糖尿病の人には「うつ」が多く、「うつ」が多いと糖尿病も悪くなります。糖尿病だけではなく、高血圧や脳梗塞などいろいろな病気が出ました。
そこで、私の外来に通ってくる糖尿病の患者さんにアンケート調査を実施しました。

圧倒的多数の人が自宅にいました。もちろん出かけていた人もいましたが、自宅にいて家族と一緒にいるということは安心なのです。
避難の有無および被災状況を見ると、いずれかに避難した人が約半分、自宅にいた人が半分でした。しかし、自宅にはい たけれど車庫の中にい た＜資料9＞

アンケート調査を実施した

り、車の中にいたという人も結構いるのです。なぜなら家の中にいたら怖いからです。

対象患者： ３月中に当院糖尿病・内分泌内科を受診した糖尿病患者
回答方法：記名を伴う自己記入方式（患者背景はカルテにて調査）
回答者数：486人

避難所で困ったことを資料11にまとめてあります。
この中で、糖尿病と知られる事が嫌だったというのもあります。インスリンをどこで打つかという問題もあります。普通はトイレで打っていたのです
が、不自由なトイレでしかも暗い中では大変です。

12

アン ケ ート回 答 患 者 の 内 訳 を 見る と 、全 体 でもちろん後には別の所で打てる場所を用意しまし486人、平均年齢が61.2歳、平均罹患期間は10.9たが、最初のうちは大変だったのです。避難所では

第31回

生活習慣病指導専門職セミナー

資料13は心理面で困ったことをまとめてあり＜資料11＞
避難したが特に問題なし/54人
避難所への避難なし/275人
無回答/45人

避難所で困ったことます。
＜資料13＞

ｎ=112 (複数回答)
入浴トイレ

心理面では特に問題なし/147人
無回答/13人

心理面で困ったこと

87
53

寒さ

n＝326(複数回答)

34

洗濯

30

騒音

30

プライバシーが無い

21

通信手段

17

避難所が狭い14

着替えの場所13

糖尿病と知られる事

8

その他

11

0

20

40

60

80

100

余震の恐怖
不眠
不安
家の心配
イライラ
金銭的な心配
仕事の心配
将来への不安
落ち込み
食欲低下
その他

252
119
100
71
33
32
27
27
27
23
10

0

人数(人)

50

100

150

200

250

300

人数(人)

体育館の床に直接布団を敷いて寝ます。寒く湿気があり乾かないので、喘息や肺炎、インフルエンザ

やはり余震が次から次へと来るので怖くて眠れが流行りました。入浴できないこともとても困りない、不安、そして家の心配、お金の心配などいろました。

いろな問題で非常に不安になり、「うつ」になりま

次に体調面で困った事を資料12にまとめてあ
ります。

した。
次に食事面で困ったことを見てみましょう。

＜資料12＞＜資料14＞
体調面では問題なし/286人
無回答/27人

体調面で困ったこと

食事面で困ったこと

n＝173(複数回答)
運動不足
便秘
高血糖
腰痛
風邪
血圧上昇
肩こり
頭痛
低血糖
めまい
下痢
怪我
その他

食事面では特に問題なし/215人
無回答/15人

n＝256(複数回答)
84

調理が出来ない46

149

食事内容が普段と違う

41

127

野菜不足

37
27

118

食事時間が普段と違う

21

86

直後に食べるものがなかった

20

66

買出しが出来ない

18
12

42

糖尿病薬の使用の可否

11

6

その他

6

5
3

0

50

100

150

200

25

0

20

40

60

80

100
人数(人)

人数(人)

通常の食事に回復までの平均期間：5.8日 （回答患者387人)

どこにも行けないから、運動不足、便秘になります。中には低血糖という問題も起きました。インス

糖尿病の人は、災害の時に何を食べればよいのリンを打ったけれども食べるものがなく低血糖にでしょう。調理はできませんし、避難所で出てくるなっています。そのため手当たり次第お菓子を食べ物は普段とは違います。野菜もありません。いつ食たという人もありました。

べられるか分からない状況で、では、糖尿病の薬を

13

第31回

生活習慣病指導専門職セミナー

飲んでいいのかという問題もありました。

そこで、薬の保管の工夫として、普段から薬はい「では、薬は飲めましたか」と聞くと、指示通り出

つも携帯し、
１ヶ所にまとめて保管。家族にもわか来た人は324人でしたが、出来なかったという人る場所に保管すること。また、薬の予備を置いておも100人くらいいるのです。

くこと、職場等にも分散して保管すること等、そし「糖尿病薬を使用しなければならないと意識して、「１週間は予備を持ってください」というようにたのはいつですか？」と質問してみると、実は多く言っています。

の人が当日のうちにと思っていました。でも考える余裕などなかったという人もいるのです。私が避―DMAT Disaster Medical Asistance Team ―難所に行くと、「 もう全然薬なんて飲んでないよ」

中越地震のころには、まだ整備されていませんという人もたくさんいました。なぜなら薬をもらでしたが、その後DMATという、災害が起きた時

いに行くことも、届けてもらうこともできない状に、医者と看護師と薬剤師とでチームになって救況だったからです。

援に駆け付けるという制度ができました。日本全このような中で、血糖コントロールはどうなっていたのでしょうか。

国では300を超えるチームがあると思いますが、そ のよう な 制 度 が で き た 後 、新 潟 県 の 柏 崎 で 起

最初は低血糖が起きているのですが、後はやはこった中越沖地震では、そのチームが駆け付けまり高めにしました。とりあえず高くても何ともならした。しかし、そのチームが駆け付けた時に、地元ないけれど、低血糖は困るので、皆さん少し高めにの医療機関と軋轢が生じてしまいました。このようしました。

なチームがどやどやと入ってきて勝手に医療を始

避難所に医療スタッフが行って、インスリン注射

めてしまっても被害状況が詳細に分からない中でのことを聞いても、打ってはいたのだけれど何とは、医療がなかなかうまく進みません。なおかつ、いう名前のインスリンか覚えていなかったり、血糖2日間で帰ってしまうのです。でも災害時の医療を測る機械は持ち出していても試験紙がなくなっは2日で終わるわけではありません。2日間というてしまったという人もいます。

と怪我が優先になるので外傷だけの処置になり、＜資料15＞りDMATのようなチームはきちんとしたコーディ

糖尿病などは後回しになってしまうのです。やは血糖コントロールの状況と低血糖発現の有無
当日

13

翌日から１週間

13

血糖コントロールの変化の認識あり/146人
わからない/278人
無回答/62人

46

25

1

その後１ヵ月（11月中）7

その後2ヶ月(12月中)

5

33

51

57

その後3ヶ月(1月中)

3

36

50

57

0%
低め

―被災者の情緒的反応経過―51

被災者の情緒的反応の経過を見てみましょう。

51

49

39

象を持ちました。

60

2
33

48

ネーターがいないと難しいのではないかという印

20%

40%

60%

80%

高め

変化なし

測定不能

無回答

我々も被災者ですから同じなのです。最初は「損害の評価」を数時間のうちにします。次に被災後3100%週間くらいの間ですが、「 英雄期」が来ます。すなわ
ち、寝ないでも頑張れてしまえる時期です。そして低血糖発現者：42人 （地震発生後１ヵ月以内36人）

14

少しホッとすると、「 ハネムーン期」が来て、
「 あぁ、

第31回

ちょっと楽になったね」と言っていると、また余震

生活習慣病指導専門職セミナー―もっとも大切なこと―が来て、いろいろなことが起きて、「 幻滅期」で落ち込んで「うつ」になってしまうのです。この時期は２ヶ月から２年間も続きます。そして次には、「 再建期」となり、これは生涯にわたって続きます。まだ治っていない人がたくさんいて、今まだまさに再建期と言えるのです。

■ 大地震への教訓 ■＜資料16＞

もっとも大切なこと

１．家族での連絡：普段から決めておく
１７１（電話）伝言板（携帯電話）
携帯電話でのメール
２．家具から身を守る
転倒防止金具、高いところにおかない
３．３日間生き延びること非常持ちだし袋：10〜15kg（水、食料、薬、お金、懐中電灯、電池、連絡先）
４．治療方法が言える（糖尿病手帳）

現在、緊急地震速報というものが流れます。例えば、「 震度５強の地震が来ます。15秒後に来ます」＊家族との連絡と言われて、それを理解するのにまず時間がかか

携帯電話で連絡しようとしても、災害時には皆がります。何だろうと言っているうちに地震が発生し一斉に発信するので回線が制限されてしまいます。

て逃げられない。その時、個人として何ができるでそんな時のために、「 災害用伝言版サービス」が用しょうか。家族にとっては何が必要でしょうか。社意されています。普段は隠れていますが、災害が起会の一員として一体何をすべきでしょうか。職業人

きるとこれが機能するようになっています。ここにとして何が期待されているでしょうか。

伝言を入れておくと家族が聞いて確認ができます。

我々が医療のプロフェッショナルだとすれば何

また、災害時の優先電話が大きい病院や大きいかできるはずです。医療チームとしてどう行動すべ

施設にはあり、そこに繋げば繋がるはずですが、一きかということはとても大切であり、一人ではで斉にかけるとやはり通じません。

きなくても、チームを組めばすごい力になります。

伝言板サービスは、毎月1日と15日、正月三が

ところが誰がリーダーを執るかによっても違って日、
防災週間（8/30〜9/5）、
防災とボランティア週間

くるのです。

（1/15〜1/21）には無料で体験できるようになっ地震だけではありません。台風や洪水などのよているので、家族や職場で練習しておいてくださ

うな災害の時も同じです。災害マニュアルは知ってい。家族の安否の確認が一番大切なのです。そして、いなければいけないのです。こんな出来事が、いつ正しい情報を確認しましょう。

かあなたに降りかかってくるかもしれません。大災
害は必ずやってくるのです。

＊家具から身を守るだからこそ、普段から大災害に備えることが肝部屋の中を見回してください。大地震の時には高心でその大切さを伝えたいと思いました。皆さん

いところから物が次々と落ちてきます。重い物が体もできることから今すぐ行動を始めてください。

にあたると大怪我をしてしまいます。箪笥や本棚のまずやるべきことは普段の備えです。

上に無造作に物を載せていないでしょうか？普段から高い所には物を置かないようにしましょう。

15

第31回

生活習慣病指導専門職セミナー＊3日間生き延びること■ 私たちにできること ■大災害が起こると、日本ではすぐに災害対策本部が設置され、救援活動が開始されます。
しかし、私たちにできることは一体何でしょうか。私たどこでもすぐに物資が届くとは限りません。災害後ちには果たすべき役割があるのだろうと思うので3日間は「自分の身は自分で守る」という意識を持す。それは何かというと、チームとして一貫したこ

ち、何が必要か良く考え、非常用持ち出し袋を準備とができるということです。もし今ここで何か災しておきましょう。あまり重いと逃げられませんの

害があったら、我々は運命共同体なのです。誰かがで、10kgから15kgくらいにして、水、食料、薬、おリーダーを務め、その人が責任を持ってやること

金、懐中電灯、電池、連絡先などを入れた避難袋をが大事なのです。もちろん一人では大変ですから持って避難しましょう。

何人かは補助しなくてはいけませんが、我々はそのような立場に入るのかもしれません。

＊治療方法が言える（糖尿病手帳）

そして、この施設が安全かどうかを冷静に確認

病気で治療中の人は必要な薬を持ち出せるようすることです。自分が怖がっていたのではいけまに、1ヶ所にまとめておきましょう。とくに糖尿病治せん。我々は恐怖から患者さんを守り、「 大丈夫よ」

療中の人は治療方法が言えることが大切です。

と言ってあげないとだめなのです。
疾病管理に気を配り、避難した人も、寝たきりな―組織的対応の重要性―
災害マニュアルを各地域の実情に合わせて早急安心させてあげることです。

に策定し、周知することが大切です。また、定期的

もう一つ、地域住民の支援も行わなくてはなり

訓練は年に１回は実施しましょう。マニュアルの見ません。その企業、その組織、その病院だけではな直しも必要です。何年も経つと風化してしまうから

く周りの人たちも助け、災害支援のコアとなるのです。我々の所ですら、震災直後は緊急避難袋を用です。

意していたのに、今聞くと、半分以上の人が持って私どもの長岡中央綜合病院は、そのような病院いません。避難袋の中の水や食料、あるいは電池のでした。駅のすぐ近くで、入院している患者さん以期限が切れていないか定期的に点検しておくこと

外にもたくさんの人が来ました。ここに来れば医も必要です。マニュアルの見直しも含め、地域全体者もいるし、看護師もいるし、食料もあるし、みんで連携することが大事です。

ながいるから安心なのです。私たちはこの地域の災害は必ずやってくるのです。そのことを決して忘れないようにしましょう。

16

どで避難できなかった人にも「大丈夫よ」と言って支援のコアになり、病院というだけではなく、みん
なを助けなければいけないということなのです。

第31回

おわりに

生活習慣病指導専門職セミナー

名前が言えるようにしておくことが大事です。
セルフケアを心がけることが災害生活のポイント「糖尿病患者さんのための災害マニュアル」を震になります。自分のことは自分で守らなければなら災の後、私が監修しました。

ないのです。血栓症を予防するためにも水分はしっ

大災害は必ずやってくるのです。だからこそ日頃かり摂り、食事の目安量を覚えておきましょう。例えの備えが肝心です。もしも被災したら、次に示す「災ば、何と何を食べれば500kcalで血糖値がいくつに害の心構え７ヶ条」を知っていることが大事です。

なるか大体知っておいてください。そして、自分がう

１．自分や家族の身を守る
２．正しい情報を確認する
３．家族や友人と連絡をとる
４．３日間は自力で乗り切る
５．自分の治療方法が言える（糖尿病手帳を持ち歩く）
６．災害生活のセルフケアを心がける
７．地域でのコミュニケーションを大切に
災害時は、家族に安否を知らせて３日間自力で乗り切るために、いざという時にも使えるように緊急まくセルフケアできているのかを確認するために、
とくに体重は頻回に測定しましょう。救援物資を食べて、動かないので太ってしまう人がいます。できれば、血圧や血糖も測定しましょう。そして治療を止めないということです。なるべく早く医療スタッフが駆
けつけて声をかけましょう。
しかし、白衣を着て避難所に入ると、入った瞬間からテレビカメラが回り報道されるのですが、撮られた人は病気だということが分かってしまいます。そこで私が行く時は、何気ない服装で行きましたが、個人のプライバシーを守ることはなかなか難しいです。

時の連絡方法、災害用伝言ダイヤル（NTT）や災害用避難所では、人が多く、換気も不十分のため、感染

伝言板サービス（携帯電話）を家族で練習しておく症にかかりやすくなります。手洗いやうがいをこまことが大切です。

めにし予防しましょう。
また、
軽い運動や体操をして、また、「非常用キット」を準備して、いつでも取り出運動不足で血糖コントロールが悪化するのを防ぐたせる場所に用意しておくことです。水や食料といっ

めに、散歩や足の屈伸、ラジオ体操など避難所ででた一般的な非常用キットに加え、治療薬や血糖測定

きる軽い運動を心がけるようにしましょう。
ストレス

機などの医薬品もすぐに持ち出せるように１ヶ所にをためないよう気分転換を図ることも大切です。

まとめておきましょう。意外と気づかないのが、
コン

セルフケアは、自分でできるようになっていない

タクトレンズを入れている人は、予備の眼鏡を持っといけませんし、我々はそれを助ける側に回らなけていないといけません。

ればいけないのです。本日は医療知識を持ったいろ

自宅近くの避難所をあらかじめ家族みんなで確認しておきましょう。職場にいて被災する場合もあるので、職場近くの避難所も必ず確認しておくことです。
次に、災害の備えを日頃から主治医と話し合い、

いろな職種の人がいらっしゃると思いますが、皆さんにできることは必ずあるはずです。
本日は災害のお話をしました。それは皆さんに伝え、知っておいてもらいたいと思ったからです。先述の「災害の心構え７ヶ条」を忘れなければ、きっと大治療方法を言えるようにしておきましょう。自分の災害でも上手に乗り越えることができるでしょう。

病状、薬はしっかり覚えておき、大切な薬だけでも、（2010.8.21 六本木アカデミーヒルズ・キャラントBにて講演要旨）

17

第31回

生活習慣病指導専門職セミナー「糖尿病の運動療法」―異所性脂肪「脂肪筋」って何？―

糖尿病学会で発表されています。
調査の方法は、糖尿病の専門外来でフォローしている患者さんのうち、同意を得られた4,200人を対田村 好史●たむらよしふみ
順天堂大学内科学代謝内分泌学講座
スポートロジーセンター准教授

象にしてアンケート形式で行われました。
驚いたことに、患者さんの中で、病院でほとんど指導されていない、または、全く指導されていない人が約半数いることが分かりました。指導を受けてもその中で最終的に運動している人は半分くらいはじめにという結果が示されました。
糖尿病の治療で食事療法・運動療法の指導は大事

運動療法、食事療法、薬物療法は糖尿病改善のためであると提唱しているにもかかわらず、糖尿病専門の基本治療といわれますが、その内、食事と運動は患者

外来に通っている人の半分ぐらいの人は、運動の指さん自身が自分で行わなければならない部分です。

導をほぼ受けていないことが解りました。それが、しかし、運動というのは、患者さんにすすんで行ってもら

日本の糖尿病専門外来の現状です。

うのがなかなか難しい面もあり、いろいろな問題があるのが現状です。
そのため、日本の糖尿病学会の調査委員会■ 脂肪筋って何？ ■で、糖尿病の患者さんがどれぐらい運動しているかを調査しているところです。

血糖値を左右する大切な臓器は肝臓と筋肉です。

本日は、日本における運動指導の現状をふまえ、異所

両方とも糖分を蓄える大きなタンクになっており、性脂肪「脂肪筋」について述べ、歩くことの効果、
スポー

健常者は肝臓と筋肉が正常に働き、糖を蓄える役割

ツクラブの功罪を視野に入れながら、モチベーションを上を十分に発揮しますが、糖尿病の患者さんは、肝臓げるためのヒントをお話していきたいと思います。

と筋肉のインスリンの効きが悪く、糖尿病になるまたはその過程で糖を蓄える能力が失われていき、血―日本における運動指導の現状―
生活習慣病というのは、生活習慣を基にして起こります。食べ物では脂っぽいもの、あるいはカロリーの高いものが、糖尿病を引き起こす原因の一つと考えられています。また、交通機関が発達したことにより日本人が極端に歩かなくなっていることも影響していると考えられます。1日1,000歩あるいは2,000歩ぐらいしか歩かないという人を、実際に見受けることがあります。
日本糖尿病学会の調査委員会は、愛知学院大学の佐藤先生を中心に、日本人の糖尿病の患者さんがどの程度運動しているか、医療機関がどの程度指導しているかを調査し、そのデータが2009、2010年の18

糖値が上昇します。そのような状態を「インスリン抵抗性」と言い、糖尿病の病態生理の一つです。
＜資料1＞

血糖値を決めるのは肝臓と筋肉のインスリンの効き具合！

第31回

このインスリンの効きが悪化するメカニズムとして今、注目されているのが「脂肪筋」
です。

生活習慣病指導専門職セミナー

際に筋肉の脂肪筋の量、つまり目に見えない霜降りの量、あるいはインスリンの効きを測定してみまし

脂肪筋とはどのようなものなのでしょうか。霜降た。その結果、糖尿病患者は、やせているにもかかわりの牛肉を例に考えますと、白い部分が筋肉に紛らず、脂肪筋の量が倍あり、インスリンの効きは半分

れ込んだ脂肪組織です。赤い部分が筋肉ですが、こであることが解りました。まだ、明確には証明されの赤身の部分にも、脂肪組織と同じように一本一本ていませんが、日本人はやせていても筋肉が太っての筋繊維の中に霜降り（脂肪）があることが研究でしまい、糖尿病になりやすい可能性が高いと考えら解ってきました。この赤身にある目に見えない霜降れます。

りの部分を「脂肪筋」と呼んでいます。

＜資料3＞

現在の研究で、この視認することが可能な白い部
分の脂肪はインスリン抵抗性とは関係がうすく、赤身にある目に見えない脂肪部分、つまり脂肪筋が、実際にインスリンの効きと密接な関係があることが解ってきました。
脂肪筋は、現在MRSという方法で簡単に測れるようになってきました。MRS法による脂肪筋の測

日本人は太っていなくても生活習慣病になりやすい！

BMI (kg/m2)
35

30

25

欧米の２型糖尿病

日本人の２型糖尿病
23kg/m2

心血管疾患で亡くなる
80%は≦25kg/m2

20

定は、10年前に開発されましたが、医療用MRIを用いて侵襲もなく、筋肉細胞の中の細かい霜降り部分（脂肪筋）が測定できます。同じように肝臓内の脂また、他の研究ですが、日本人とアメリカの白人の肪もこの方法で定量的に測ることができます。

BMIと脂肪肝のなりやすさをCTの測定で比較した＜資料2＞ 1H-MRSによる骨格筋細胞内脂質結果、日本人はBMIが増えるに従って、脂肪肝がど（IMCL; intramyocellular lipid) の測定
細胞外

細胞内

んどん増えていくのですが、それに対し白人の男性
はBMIが30を超えて太っていても脂肪肝になりにくいことが解ります。
よって、日本人は民俗学的な特徴として、肝臓に集中的に脂肪がつきやすいという可能性があり、見た目はやせていても肝臓や筋肉は肥満になっていることが多いのかもしれません。
現在では、これが日本人がやせていても糖尿病になりやすいという原因の一つだろうと考え始めて

IMCL＝AUC-IMCL / AUC-Cr

具体的に患者さんのMRSのデータを基に、いろいます。

■ 脂肪肝・脂肪筋と運動・食事療法の相関関係 ■いろと検討してみました。MRSを測り始めてだんだ
ん解ってきたことは、日本人がなぜ太っていないのに糖尿病になりやすいのかという原因です。
平均BMIが23の糖尿病の患者さんを9人集め、実前述のデータを基に考えると私たち日本人の場
合は、体重だけを考慮して指導することは的確な方法ではないと感じています。実際に指導している食

19

第31回

生活習慣病指導専門職セミナー

事・運動療法を行うと脂肪肝や脂肪筋の状態にどの

＜資料5＞

結果

ように影響するのか調査してみました。
IMCLの変化率＜資料4＞

対象及び方法対象：2型糖尿病患者 14名（すべて教育入院患者）
方法：2型糖尿病患者を食事療法群、食事＋運動療法群の2群に分け、以下のスケジュールで細胞内脂質量、末梢インスリ感受性、肝糖取り込み量を評価した。

グルコース注入率の変化率

(％)10

(％)70

5

60

0

#

50

-5
40
-10
30
-15

順天堂大学 糖尿病教育入院スケジュール
-3

MRS

-2

正
常
血
糖
ク
ラ
ン
プ

0

入
院

7

20

-20

11

12 13

MRS

正 退
常 院
血
糖
ク
ラ
ン
プ

Diet (~28kcal/kg ideal BW)
Diet + Exercise (+160kcal/day)

day

†

-25

#

-30

10
0

食事療法

食事＋運動療法とに、2週間の教育入院で体重はたった2％しか減ら
資料4で示しているように、糖尿病の患者さんをなかったのにもかかわらず、肝臓の脂肪量は4分の1

14人集め、2週間の教育入院のプログラムを食事療も減少し、それに伴って肝臓のインスリンの効きも法単独で行うグループ、食事に運動療法を加えるグ向上するという結果が得られました。

ループの二つのグループに分けました。

つまり、この研究から、短期的には食事療法は脂

食事療法は同レベルで行い、運動療法は平均で1肪肝の改善に関係し、一方、運動は筋肉の脂肪量改

日160キロカロリー程度運動量が増加する（歩数約

善に関係すると考えられ、食事療法、運動療法両方

3000〜4000歩程度）方法をとり、前後で肝臓や筋を行うことで脂肪肝、脂肪筋双方を良くすることが肉の脂肪の量、あるいはインスリンの効きを正常血解ります。

糖クランプ法という方法で測定してみました。

＜資料6＞

その結果、双方の群とも体重の変化は少ないので食事、運動療法の役割

すが、資料5に示されるように脂肪筋、脂肪肝、イン
スリンの効きには変化があることが分かりました。
食事療法単独で治療した群は、脂肪筋、筋のインスリ

食事療法

ンの効き、共に変化が少ないことがグラフから示されています。対照的に、運動療法を加えた群は、筋肉

運動療法

内脂肪量は20％減、インスリンの効きも60％増になることが分かりました。ですから、運動が脂肪筋には良い作用があったというように考えられます。
筋肉の脂肪の量は、入院後たくさん歩くようになっ

Tamura, Y. et al. JCEM, 90: 3191-3196, 2005
Sato F. et al. JCEM, 92:3326-9, 2007

た人ほど減ったというデータも得られました。つまり、たくさん歩けば歩くほど、筋肉内の脂肪が使われて、脂肪筋が減ったのだろうと考えられます。
一方、肝臓の脂肪量、インスリンの効きを測定すると両群大体同量減少する結果となりました。驚くこ

20

では、糖尿病の患者さんでは、食事療法・運動療法
によって、脂肪肝や脂肪筋が改善されることは解りましたが、なぜ糖尿病になると、肝臓や筋肉に脂肪が蓄積するのでしょうか？

第31回

＜資料7＞

＜資料8＞

日常生活活動量が脂肪筋のなりやすさと関連する!

ライフスタイルと糖尿病有病率の関係
250
推計患者数︵千人︶Sedentary (n=17)
定義 運動習慣 週１回未満

200
推計糖尿病患者数

150

6
5

250

1人1日当たり
脂肪摂取率

50

3
脂肪︿グラム﹀

30

1

( )

100

4

200

r=-0.48
P<0.05150

0

自動車保有台数
100

20

0

50

10

キロカロリー

0

2,100

-50

2,000

1960

1970

1980

1990

500
daily physical activity(kcal/ day)

1人1日当たりエネルギー〈カロリー〉摂取率

1,9001945 1950

0%change in IMCL (SOL)from baseline (%)

千万台
7

2

生活習慣病指導専門職セミナー

400

r=-0.50
P<0.01

300
200
100
0
-100

0

500
daily physical activity(kcal/ day)2000 年（後藤由夫：糖尿病ネットワーク、私の糖尿病50年より引用改変）の2種類の場所（ヒラメ筋・前脛骨筋）で脂肪の量が大部分の人で増えていました。
しかも食べ過ぎではいろいろな説がありますが、一つの考え方をお示

なく、脂っぽいものを少し多く食べる程度でも、3日しします。資料7を見て明らかなように、糖尿病の患間で約1.3倍脂肪筋が増えています。
インスリンの効

者数は戦後ある一定の時期を過ぎてからどんどんきに関しては、減る人が割と多かったのですが、全増え続けていることが分かります。そして、患者数と然変わらない人もいました。

並行して増えているものの一つが、1人1日当たりのつまり、高脂肪食を3日間食べただけでも、脂肪筋

脂肪摂取量です。1日当たりの摂取エネルギーはあがどんどん進んでインスリンの効きが悪くなっていまり変わらず、むしろ最近は、減少ぎみですが、脂肪く人が確実に存在することが明らかとなりました。

摂取量は増えているのです。どのようなことかと言その一方で何も変わらない人もいます。具体的にうと、今まで米中心だった食事が肉中心の食事になは、高脂肪食を食べても筋肉に脂肪がたまる人とたり、主食よりも主菜のおかず中心の食事に変化してまらない人がいるということなのです。この違いはきたことが窺えます。

どこにあるのでしょうか。

もう一つのポイントは自動車の保有台数が増え、あまり歩かなくなったことでしょう。

細かく調べてみると、ふだん運動習慣がない人では、生活活動量が多い人ほど、高脂肪食を3日間食べ最近、摂取エネルギーは増やさずに脂肪摂取量だた後でも脂肪筋になりにくく、逆に活動量が少ない

けを増加した食事を3日間、平均23歳の男性37名

人ほど、筋肉に脂肪がたまってしまうことが解りまに食べてもらった結果、脂肪筋は増加し、インスリンした。運動量で言うと、大体100kcal（歩数約3,000の効きも減少する負の相関があることが解りまし歩）
ぐらいの人は脂肪筋になりやすく、逆に筋肉にほた。この37名の中で脂肪量の増加率には、個人差がとんど脂肪がたまらない人は、1日300kcal（歩数

存在しましたが、傾向を見ると普段の日常生活活動

約10,000歩）の活動をしているような人でした。

量が多い対象者の方が、3日間脂っぽいものを食べ

つまり、普段からたくさん歩いていると多少食生

た後でも脂肪筋にはなりにくいと考えられました。

活が乱れても病気になりにくく作用すると考えられ少し詳しく見ていきましょう。3日間の高脂肪食にます。
「歩くこと」は、非常に大事なことだと解る研究

よる脂肪筋、
インスリン感受性の変化を見ると、筋肉結果だと思います。

21

第31回

生活習慣病指導専門職セミナー■ 歩くことの効果 ■ないかという程度でしたが、健診で一気にHbA1c
が7.5％になったということで外来にいらっしゃい

歩くことの効果は、急性効果と慢性効果に分けてました。BMIは20.7でやせ形なので、恐らく食べ過考えることができます。1回の運動でも得られる効ぎではなく運動が少ないのではないかと思い聞い果を急性効果といいますが、実際に急性効果が顕著てみましたら、山登りに月2〜3回行くとのことでしに表れた例として50歳代の男性の糖尿病患者につた。普段は4,000〜5,000歩程度の運動量だったよ

いてお話します。

うです。運動習慣はあるのですが、普段は運動量不

この方は、糖尿病に罹って20年近く経っていま足です。そこで、普段の運動量を倍にしてもらうようす。薬もたくさん飲んでいて、そろそろインスリン指導を行いました。その結果、資料9で示すように、治療を考えていたところで、入院してもらい食事療

HbA1cは急激に減少しました。旅行後は一度増加法を行いましたが、血糖値が朝120mg/dl、昼以降しましたが、歩行療法を継続したところ、大体1年200mg/dlを超えるという数値が続いていました。

で元のHbA1cに戻りました。
しかし、体重の変化を

これだけを見ると、もう飲める薬をこれ以上増やし見ると最初は少し減少しますが、その後は一定であ

ようがなかったので、インスリン治療あるいは別のることが分かります。
しかし、HbA1cはどんどん下治療が必要ではないかと感じていました。
しかし、がっています。

入院で「運動量が減少したから血糖が上がったんだ！」と患者さんが考えていましたので、次の日から＜資料9＞「歩く」ことを始めたところ、1日を通して血糖値は運動療法（１日8,000から10,000歩を目標）

100mg/dl程度に減少しました。
このようにたった1日の運動量増加でも血糖値が下がるケースが全例ではありませんがあります。こ87の患者さんも食事ごとに5,000歩ぐらい歩いた一6.5

例ですが、運動というのは、短期的にもこのような6効果が得られるという象徴的な例だと思います。1

5.5

体重/10
HbA1c

5

時間歩いただけでも、これほど変わる。先程の例で4.5

も、3日〜2週間で大きく変わる。つまり、日々肝臓の4

脂肪や筋肉の脂肪、インスリンの効きというのは変

旅行

7.5

12月

1月

2月

3月

4月

７月

9月

11月

わるものだということを実感しました。ですから、少22し食べ過ぎたら直ぐに運動する、あるいは食事で調糖尿病の指導の際、どうしても運動してやせたい

整するというような意識を持つことは大事なことという目標を持っている方が多いのですが、やがてだろうと考えています。

持続した運動をしてもあまり顕著にやせないこと

次に、このような運動を毎日続けていったらどうに気がついていきます。そして「運動してもあまり効だろうかという、長期的な例として70歳くらいの糖果がないのかな？」と判断して運動を止めてしまう

尿病外来に通っている患者さんについてお話しま方も多いのです。
しかし、運動というのは、体重が減す。それほど血糖値のコントロールは悪くなく、主に少せずとも血糖値を下げる効果があることを、情報

食事療法と運動療法で、HbA1cも6％を切るか切らとして患者さんに伝えていく必要があります。脂肪第31回

筋もたった1回の運動でも良くなることを示し、少生活習慣病指導専門職セミナーます。広いフロアを掃除するのはたいへんだと思いしずつ毎日行うことが重要だということが、この例

ますが、カロリー消費量はトレッドミルを利用したから言えるのではないかと思います。

り、エアロバイクを利用して運動するよりも多いかもしれません。

―歩数計のすすめ―

歩くことと掃除することは大体同じくらいの効果

運動をすすめるために、私は主に歩数計を持つこがあることを考えると、家事を行うのも運動の一つとを勧めています。その理由の一つとして、人は歩数です。資料10に示すように、立って料理をするだけ計を持つだけで歩くようになるという研究結果がでも座っているよりカロリーを消費します。猛暑で出ているからです。さらに、正確に自分の動いた量外出を拒否する患者さんでも「部屋を綺麗に掃除しが把握できるため、常に気にしてチェックができるましょう」と促すだけで、運動につながって血糖値がという重要な利点もあります。

改善する例は多くあります。

また、「 1日30分歩きなさい」と指導した場合と、「1日1万歩を目指して歩きましょう」と指導した場＜資料10＞

家事とカロリー消費量合を比較した際に、1万歩と指導した方が歩く量が多いという研究結果もあります。
「30分」と指導する

1.2と30分連続で歩かないと良くならないと考えてし

1

まい、時間がないことを理由に諦めてしまうと考え0.8られます。従来は20分、30分歩くと脂肪が多く燃焼0.6すると考えられていましたが、最近では、細かく100.4

分ずつ歩いても30分連続で歩いても、体重の減りや採血の結果の変化はそれほど変わらないというデータもあります。ですから、1日トータルで少しず

カロリー消費量

0.2
0
普通歩行

料理

掃除

テレビ

立位

つ運動を行うように指導したほうが、現実的な効果は上がると考えられているのです。

＜資料11＞

運動をしてはいけない人って？
―スポーツクラブの功罪―運動もスポーツクラブで行うことが必要である
かどうかと考えると、人によって差があり良い点も悪い点もあります。アメリカの例ですが、アメリカではスポーツクラブは24時間開いていて、ここではいつでも何でも一番安全にスポーツができる場所と• 息こらえの運動は避けよう• 合併症はどうですか？
• 蛋白尿が多い人• 網膜症が安定していない人• 狭心症などの心疾患を合併している人• 足の裏はまめにチェックしよう

信じられています。
しかし、クラブまで車で行き、階段があるにもかかわらずエスカレーターを利用するというのはどう考えても矛盾しています。

運動を進めるにあたって、基本的には「歩く」ことを勧めていくのが良いだろうと思います。資料11に

冗談のような話ですが、スポーツクラブで掃除の示したように、運動してはいけない人もいますが、基アルバイトを始め、血糖値が下がった患者さんもい本的に歩くのみだとリスクは少ないと考えますが、

23

第31回

生活習慣病指導専門職セミナー

念のため担当医に確認し確実なものとするのが良

世界中の糖尿病の患者さんあるいは医療従事者にいでしょう。

アンケート調査をしたものを基に、自己管理度、つまり自分で食事や運動療法をきちんと管理するこ―どんな運動をどれくらい？―
どんな運動をどれくらいしたらよいかのまとめとを決定する重要な要因を抽出した結果を資料12から検討してみましょう。

ですが、「いつでも、どこでも、一人でも」できる運動資料から、マイナス要因の中に「糖尿病の悪化をである歩行が最適だと思います。また、運動の強度恐れている」という項目があることに私は一番驚き

は「汗が出るか出ないか」、「話ながら続けられる」くました。糖尿病の悪化を恐れていると、普通は「悪くらい。できれば1日8,000〜10,000歩を目標にする

ならないように、何かしていかなければ･･･」と思うのが良いでしょう。

のではないかという感じがしますが、データを解析すると全く逆で、自己管理度を上げるどころか、ど■ 対象者のモチベーションを上げるためのヒント ■今までお話した内容を利用して、医療従事者は、＜資料12＞DAWNの結果から運動療法の効果を各方面から説明していくことが大事です。
しかし、理屈は簡単ですが、実際に患者さ自己管理度を決定する10要因

んにいかにして伝えていくかが、一番のポイントで

プラス

マイナス

あり難しいところです。課題はたくさんありますが、●治療法の決定に十分参加している●年齢が高い●医療従事者とよい関係にある●Well being（心理的健康度）がよい●家族サポートがよい●対処能力が日々変化●家族のプレッシャーが強い●糖尿病に対処困難●薬物治療に疲れた●糖尿病の悪化を恐れている

キーワードは「行動変容」です。行動変容とは、今まで行っていなかったことを新たに始めたり、今まで病気にとっては悪いことをしていたけれど、それを良DAWN 2003(日本人)いほうに変えたりすることです。
運動を長続きさせるためのポイントとして、一番んどん悪くしているということです。つまり、あまり重要になるのは「自分の意思で決定し活動するよう「怖い、怖い」と思っているとなかなか行動できない

促す」
ことです。

のです。この結果からも「脅し作戦」による指導が自

従来は、「脅し作戦」という、「このままだと目が見24

己管理度を下げる要因になることが解ります。

えなくなりますよ」、「足を切断することになります

これに対して、良い指導というのは、患者さん自よ」、「 寝たきりになりますよ」といったような糖尿身が糖尿病とその自己管理について、十分な知識と病が悪化した状態を患者さんにお話して、モチベー

理解に基づいた上で自己判断できるようにサポー

ションを上げる方法もとられていました。
しかし、そトすることだと言えます。自分の意思で「やろう！」とれで本当に運動するようになるのか、糖尿病のこと決めたものでなければ、始めたり続けたりできないを気にするようになるのかというのは、むしろ逆効からです。
これは『自己決定理論』と言い、キーワード

果になることが多いのです。

になる言葉です。

実際に、患者さんがどのような心理状態になってここでは、医療従事者は情報を提供し、困ったこいると糖尿病の行動変容がうまくいくかということとがあれば話を聞くだけで、患者さんが自分で考えを調べた結果があります。DAWNスタディーというて決定し、行動できるようにサポートを行うことが第31回

生活習慣病指導専門職セミナー

大切だと考えられています。
この指導は『エンパワー

が、自分で決めて、自分で行動するような準備を促

メント』と言われていますが、こちらから命令口調ですためにも「質問する」ことが効果的です。医療従事「これしなさい、あれしなさい」というのではなか者が決定をせず、責任をなるべく相手に移行するよ

なか良くならないので、逆に一歩引いて、患者さんがうにお話していくと効果が上がることが多いのです。

自分でどのようにしたいのか考えられるサポート体「病気を治療する主体」は、患者さんにあることを示

制を整えていくことが指導上必要なのです。

すのが指導上の大切なポイントになると思います。

この指導で大事なポイントは、「 患者さんの心理
状態を把握すること」です。例えば、行動変容の第1おわりに段階である糖尿病に無関心な時期『前熟考期』に運動療法を勧めても困難ですので、この時期は患者さ

現在、糖尿病は年々増加していますが、糖尿病患者んの考え、気持ちを聞き、強い信頼関係を築くことを治療していくと同時に、いかにして糖尿病を予防が大切になります。

していくかが最も大切になってきます。
しかし、生活「少し、食事療法、運動療法をしたほうがよいか

習慣を考えたときに、糖尿病の予防だけを考えるのな」と考え始める『熟考期』では、食事や運動へのモではなく、日本人の死因の6割近くを占める、がんやチベーションを上げるように促すことが必要になり血管疾患（心血管・脳血管）など生活習慣が原因で起ます。
運動であれば、
暑い夏に外を歩くのはたいへん

こる病気の予防も頭に入れておく必要があります。

ですが、涼しいビルの中に入ってショッピングして実際に、活動量が増加すると死亡率が減少する

歩き回るだけでも運動になることなど、患者さんにという研究結果があり、「運動」は、糖尿病、心血管疾

とってメリットになる情報を提供し、デメリットを軽患、脳血管疾患などいわゆるメタボリックシンドロー

減するように教えていくことが大事な時期となりまムに関係するような病気だけでなく、がんに対してす。
この時期はとくに、心理的に揺れているので上記も良い作用を起こすことが解ってきました。

に示した点が重要なポイントです。
これは
『準備期』
や

運動療法は、「病気を患者さんと医者の両方の目『行動期』など、どの時期でも重要なことですが、常で見て、良くしていこう」、「行動の責任は患者さんにに医療従事者側は、情報提供の問題点を考え、どのあるのですよ、あなたが決めていいのですよ」とい情報を提供することが大切か考えることが大事にう事柄を示し、医者は、「 あなたがこうすれば、このなってきます。

ように良くなるのだと思う」など、ローカスを移してさらに、患者さんとお話する際に、「 魅せる」こと

いって、一つの病気を医者と患者が2人でいかにし「質問する」ことが重要となります。
「魅せる」というて治していこうかという信頼関係を築いていくことのは魅力の魅と書きましたが、運動がいかに重要なが良い治療につながります。そして、患者さんの自己もので効果的なものかということを、実際に目で見決定を促すために、「 魅せる」「 質問する」「 信頼関係せるだけではなく、魅力的に示します。患者さんは必を得る医療従事者がいる」
ことが大切なことだと思ずメリットとデメリットを心の中でてんびんにかけ

います。

ますので、
メリットの方を持ち上げて、デメリットをな（2010.8.21 六本木アカデミーヒルズ・キャラントBにて講演要旨）

るべく消すような指導をしていくことがポイントの一つです。
また、基本的には自己決定理論に基づいています25第32回生活習慣病指導専門職セミナーを開催
今回のセミナーは、第31回のセミナーに引き続き職域・地域で活躍されているコ・メディカルの方々が日常業
務に直接・実践的に役立てていただける内容のテーマを取り上げ、下記の通り開催し、多数のご参加をいただき
ました。
開催日
会 場
テーマ
参加者

平成22年10月15日(金)六本木アカデミーヒルズ49・タワーホール「生活習慣病指導の実践−Ⅱ」
212名

第32回生活習慣病指導専門職セミナー
参加者アンケート集計結果（抜粋）参加者数： 212人アンケート回答者数 ： 170人

(回収率80.2％）

職種別
臨床心理士
0%

カウンセラー0%

健康運動指導士
1%

その他
14%

医師
0%

（管理）栄養士
14%
保健師
50%

看護師
21%

理解別
あまり
1%

未回答
3%

プログラム
時

間

10:05
11:35

テ ー マ・講 師

11:35ー13：00
13:00
14:30
14:30ー14：45

休憩「日本の予防医学が変わる時代」
講師 ： 古井 裕司
休

理解できた
57%

憩（DVD「心と体にきく健康体操」上映）

14:45 「メタボリックシンドロームを予防・改善する運動・身体活動」
講師 ： 宮地 元彦
16:15

［講師］
中村丁次(なかむらていじ)
神奈川県立保健福祉大学教授
保健福祉学部学部長
古井裕司(ふるいゆうじ)
東京大学医学部付属病院
ヘルスケア・コミッティー株式会社代表取締役
宮地元彦(みやぢもとひこ)(独)国立健康・栄養研究所
運動ガイドラインプロジェクトリーダー
26

よく理解できた39%「エビデンスに基づいた栄養食事指導」
講師 ： 中村 丁次

活用別
どちらとも
1%

難しい
1%

未回答
4%

かなり
39%

少し
55%

振興会 in Action

第16回全国健診事業協議会を開催
今年で27年目となる当会の全国健診事業にご参加い
ただいている健保組合・企業の方々にお集まりいただいて、第16回目の全国健診事業協議会を、去る11月26日に品川プリンスホテルに於いて下記の通り開催いたしま
した。

全国健診契約医療機関数

開催日
会 場
出席者

平成22年11月26日（金）
品川プリンスホテルメインタワー28F苗場
全国健診事業参加健保組合・企業 134名
日本健康文化振興会役員・事務局員 42名

平成22年度 平成21年度

増減

2,200

156(7.1%)

2,222

2,100

122(5.8%)

2,241

2,142

99(4.6%)

婦人科健診

1,734

1,685

49(2.9%)

歯科検診

587

601

-14(-2.3%)

2,365

日帰り人間ドック
定期健診（法定健診）

乳房検査契約医療機関数

プログラム

健診コース

PM3:00 開会挨拶（当会理事長 小原康正）
報告 平成22年度全国健診事業実施状況について
説明 平成23年度全国健診事業実施予定について（1）実施体制について（巡回健診を含む）（2）実施内容（特定健診を含む）と料金について（3）特定保健指導について（4）その他
質疑応答・協議4：30

健診コース
生活習慣病健診

閉会平成22年度 平成21年度

増減

マンモグラフィ・乳房エコー

1,096

983

113(11.5%)

マンモグラフィーのみ可

433

419

14(3.3%)

乳房エコーのみ可323

369-46(-12.5%)

合計

1,852

1,771

81(4.6%)

協議会終了後、別室にて懇親会を開催いたしました。
当会常務理事、佐々木亨のあいさつ後、第44回健康文化研究懇談会講師の片井均先生をはじめ、ゲストの東井朝
仁氏（元厚生労働省健康局総務課課長補佐）、古井裕司氏（東京大学医学部付属病院医師）を交え、ご出席の健保
組合・企業の方々並びに、当会役員・事務局スタッフとの懇談をさせていただきました。

第44回健康文化研究懇談会を開催
健康保険組合および企業で、健康管理に従事されている幹部ならびに実務担当者の方々を対象に、国立がん研究センターの後援をいただいて第44回健康文化研究懇談会を
下記の通り開催いたしました。
開催日
会 場
テーマ
講 師
司 会
参加者

平成22年11月26日（金）品川プリンスホテルメインタワー28F苗場「胃がんの治療と検査−最新の状況について−」
片井均/国立がん研究センター中央病院
消化管腫瘍科科長
比企能樹/北里大学医学部名誉教授
131名

27

HEALTH FORUM

湘南なぎさ診療所の挑戦
中村哲生

湘南なぎさ診療所事務長（財）
日本健康文化振興会評議員■ 平 成 1 9 年５月１日 、湘 南 な ぎ さ 診 療 所 を 開 業致しました。今ではもう珍しくない在宅医療専門の診療所です。この文章を書いている平成22年
11月８日現在、全国にある在宅医療の診療所の数はなんと19,336件です。ワムネットの条件検索を「在宅療養支援診療所」or「 在宅時医学総合
管理料又は特定施設入居時等医学総合管理料」or「 在 宅 末 期 医 療 総 合 診 療 」とした 時 の 数 字 で す。
全国の診療所の件数は101,089件ですから、その19.1%の診療所が既に在宅医療の届出を終えていることになります。
■さて同じ条件で神奈川県藤沢市の在宅医療を検索い たしますと、63件の在宅医療診療所があります。湘南なぎさ診療所は開業からわずか3年で1,300人の在宅患者を診させて頂いています。
藤沢市の人口は41万人、介護保険の要介護認定者の数は12,420人というエリアです。3年で藤沢市内の要介護認定者の10%に達しています。何故
こんなに急激に患者数が増加したのでしょうか。
当診療所には営業マンは居ません。総てクチコミで増加しました。
■湘南なぎさ診療所は開業前から診療所のコンセプトとして、組織化を目指す事にしました。一般
的に在宅医療を行っている先生は、大半が１人で赤ひげ先生として24時間365日戦っている医師です。そのため、在宅医療を始めて数年経つと疲弊してしまう医師が沢山います。当診療所は開業後4ヶ月目から毎月医師を招聘しています。現在の医師数は24名です。退職した医師を含めますと、3年で37名の医師が入所しました。24名の内訳は内科、外科、救命救急、循環器科、呼吸器科、麻酔科、皮膚科、精神科、消化器科、泌尿器科、呼吸器内科、整形外科です。これまでには小児科や眼 科 、脳 外 科 、神 経 内 科 な ど の 医 師 も い ました 。
これら専門医師が訪問する事で地域内の他の在宅医療機関との差別化が出来て、患者獲得につながっています。患者さんにより医師の組み合わせを変え、患者さん毎に医療チームを作ります。24
時間365日体制を整え、なおかつ医師のQOLを高め、その上で医療の質にもこだわっています。
これが地域からの高い評価につながっています。
年間の末期がん患者の看取り数は100名を超えています。老人だけではなく、小児のがん末期の患者さんもいました。医療依存度が高く、地域の在宅診療所から断られるケースが当診療所に来ます。在宅医療は自宅で療養している寝たきりの患者さんが中心にも関らず、100％クチコミによる紹介になります。地域のケアマネージャーさん
やヘルパーさんのクチコミの力は大きく、組織的に24時間365日の仕組みが出来上がると、営業の必要はなくなります。
■厚生労働省は2010年の診療報酬改定によって、訪問リハビリテーションの点数を充実させました。
湘南エリアも訪問リハビリテーションが充実しているエリアとはいえませんが、湘南なぎさ診療所では厚生労働省の政策誘導にのって理学療法士、作業療法士による、訪問リハビシテーションを今年の目標としています。年明けからは言語聴覚士も入所を予定しており、呼吸リハも今後行えるよう計画
しています。今後1年間の目標として、リハビリテー
ションだけで月間1,000件の訪問ができる施設を目指しています。地域内で必要とされる在宅医療を如何にして行える体制を作るか、これが当診療所のテーマです。
「 保険点数が高いから患者数を増やす」ということでは地域からの評価を得ることが出来ません。
「 如何に地域から必要とされる診療所を作るか」ということを常に考え、医療の質にこだわることが、結果的に経営にも大きく寄与します。湘南なぎさ診療所は、お蔭様で全国から見学者や研修に来て頂ける診療所に育ちました。研修に来ていただけることイコール他人の目が入り、より一層質にこだわる診療所となります。今後もこの正のスパイラルが続くよう、診療所スタッフ一同精
進していきます。

けんこうぶんか No.44 Dec. 2010 2010年12月25日発行 発行人 小原 康正
発行／（財）
日本健康文化振興会 住所／〒166-0004 東京都杉並区阿佐谷南1-14-1 Tel 03-3316-1111