令和元年

９月 2７日地域密着型サービス

令和元年度第３回運営推進会議議事録

運営推進会議の開催状況について
法人名・事業所名

社会福祉法人幸清会 地域密着型特別養護老人ホーム財田の杜

所在地

虻田郡洞爺湖町川東８０―１６

担当者名・連絡先

施設長 吉田 恵

従業者
うち夜勤の従業者

従業者総数 ２３人（内訳：常勤１９人 非常勤４人）（令和 1 年 9 月 25 日現在）
1 日当たり事業所全体の勤務従業者数
２人

運営推進会議の開催日

TEL ０１４２-８２-４７１０

２０１９年 ９月 ２５日

運営推進会議の構成員（令和元年度 第３回）

所 属（団体等）名

職名

出欠

入居者
入居者
入居者の家族〇

地域住民の代表者

川東地区自治会

自治会長

欠席

地域民生委員民生委員

民生・児童委員洞爺〇湖町福祉調査員

地域協力者

洞爺総合支所

支所長代理

〇

地域包括

地域包括センター

職員

〇

市町村職員

洞爺湖町役場主幹〇地域社協

北海道社会福祉協議会

地域福祉生活支援欠席センター委員地域消防

西胆振行政事務組合

職員

〇

所長

〇

消防本部 洞爺出張所
地域駐在所

伊達警察署
洞爺駐在所

施設職員

財田の杜

施設長

〇

施設職員

財田の杜

ケアマネジャー

〇

施設職員

財田の杜

生活相談員

〇

施設職員

財田の杜

事務員

〇

議題

◯活動状況の報告・その他報告事項◯会議の出席者からの事業所の活動状況の評価◯事業所への要望、助言等の意見聴取

利用状況

利用者総数 28 人

（令和元年９月２５日現在）平均介護度 2.46 稼働率 95.86％

要支援１： ０人 要支援２：０人
要介護３：１０人 要介護４：５人

要介護１：７人
要介護５：０人

要介護２：6 人－

交流・行事等の実施状況 （直近約 2 か月又は前回報告以降）
・利用者の家族との交流内容
・地域との交流内容
・その他の事業 など○利用者の家族との交流内容
・8 月 31 日 施設行事「財田の杜 祭り」22 名のご家族様にお越しいただき盛会のうちに終えることができました。
地域のボランティアの方々にもお越しいただき、演奏会やマジックショー、カラオケを披露していただき会場は大いに盛り上がりました。

○地域との交流内容
・9 月 2 日 洞爺中学校福祉体験学習 事前打ち合わせ
・9 月 15 日 洞爺八幡神社祭り 子供神輿・獅子舞演舞
地域の子供たちがお神輿を担ぎ施設に来られています。また獅子舞演舞も披露して頂き入居者様や当日来られていたご家族様は大変喜ばれていました。
○その他の事業・8 月 5 日 施設行事「かき氷」
・9 月 13 日 施設行事「秋のお月見団子」
・9 月 26 日 施設行事「秋のちゃんちゃん焼き」
・8 月 23 日 施設合同研修「介護技術向上」
・9 月 9 日 主任会議、施設内研修「褥瘡予防」
・9 月 10 日 施設長・管理者経営会議、施設レクリエーション
・9 月 17 日 入居判定会議
・9 月 24 日 法人内研修「専門職（生活相談員・ケアマネジャー）」1 名参加事故の状況

2 件（誤薬：軟膏の塗り間違え 1 件、薬の飲み落とし 1 件）
経緯

１）令和 1 年 X 月 X 日
早番ケアワーカーが E 氏の入浴支援を実施する。入浴後に皮膚疾患のある左頬に処方されている軟膏を塗ることになっているが、他の入居者の軟膏を間違え塗ってしまい誤薬事故となった。
２）令和 1 年 X 月 Y 日
早番ケアワーカーが D 氏に昼食後の服薬を提供する。D 氏は手の平の薬（錠剤）を口に運ぶ際に落としてしまったようなしぐさを見せたため、ケアワーカーが床や衣類の確認をするも、落としてしまったかもしれない薬を発見できなかった。ケアワーカーは、落とした薬も確認していないし、しっかり口に入り服薬したと判断した。そのため職員への引き継ぎもしなかった。翌日の起床時の着替えの際、衣服から薬が 1 錠発見され誤薬事故となった。
原因・再発防止策
１）原 因：①入居者別の軟膏を職員が理解できていなかった。
②軟膏の保管している場所が、整理されておらず職員の取り間違えが発生しそうな状況となっていた。
再発防止策：①②個人袋を用意し入居者別の軟膏を入れた。袋には入居者名・軟膏名・塗布する部位を記載した確認用紙を入れ、軟膏塗布時に職員が確認表をもとに一つずつ確認し塗ることとした。また 1 日の終わりに夜勤入り者が入居者の軟膏の個人袋の中身を確認し、戻し間違えや在庫等の確認をすることとした。保管場所は変更せず個人袋で入居者別の軟膏を整理し取り間違えが発生しないようにしている。
２）
原 因：①薬を落としてしまったかもしれないが、服薬を提供した職員の判断で、探しても発見できなかったため、飲んだこととし職員への引き継ぎもしていなかった。
②D 氏は手のひらの上に錠剤を乗せ勢いよく口元に運ぶため、落としてしまう可能性があった。
再発防止策：①継続して服薬介助マニュアル通りの実施を徹底し、落としてしまったような様子を確認した場合には、職員 1 人で判断をせずしっかりと情報の共有する。
②D 氏の薬の飲み方の特徴に合わせて、薬の飲み落としがないよ
うに錠剤は薬杯に入れ服薬して頂くこととした。

ヒヤリハット報告（６／１～７／２４）全１０件
ヒヤリハットⅠ2件（内訳：転倒の危険 1 件、誤薬の危険 1 件）
ヒヤリハットⅡ
8件（内訳：転倒 1 件、尻餅 5 件、喉詰り 2 件）
苦情ヒヤリハット
0件

相談・苦情の状況（直近約 2 か月又は前回報告以降）

苦情 無相談 12 件
（内訳：入居申込 5 件、見学 2 件、退居 2 件、施設生活 1 件、通院 2 件）

身体拘束の状況

有：無
身体拘束等適正化委員会（直近の開催日感染症等の発生状況

９／９）

有：無その他の報告事項
・8 月 31 日に開催した「財田の杜 祭り」の様子を広報誌にて説明。
・10 月 2 日に予定している「認知症の人を支える家族のつどい」のご案内
・施設での家族支援に対する困難事例について添付資料

有・財田の杜 運営推進会議報告資料
・「財田の杜 祭り」の実施記録（広報誌）
・「認知症の人を支える家族のつどい」ポスター●施設より検討ケースについて説明し意見を頂く（C 氏）自宅での生活が難しくなって、どうにもならなくて施設に入居し事業所の活動状況の評価ているのだから、たしかに本人は寂しくてその想いが日に日に募事業所への要望・助言等ったのかもしれない。何か寂しさが紛れる工夫をしてみてはどうかな？
（D 氏）第 3 者からすると、難しいと思います。外泊を実際にしてみて、対応ができたところとできなかったところを確認してみて、できない部分が多いのであれば、退去して生活を共にするというのは難しいと説明をしてみてはどうか。
（E 氏）自宅へ戻ったとしても、認知症もどんどん進んでいくから本当に対応できるのか心配です。徘徊とかあると命の危険もありますので…。
（F 氏）退去となると、せっかく入居できたのに、待機者もいる為すぐに戻れるわけではないですよね。外泊の取り決めとしては最大 3ヵ月という部分だけであるなら、外泊を通して一緒に生活ができるのかを様子見た方がいいと思います。
（G 氏）長期外泊は、施設のサービスを利用している為、自宅でのサポートとしてのサービスは受けることができないので、数日であればいいかと思います。アプローチとして地域包括でもサロンなどもしているので交流の機会として提案をすることができます。
会議出席者より今後施設としては、外出や外泊を通して様子を見て頂くよう説明をする。
期間についても安全等を考え、短い期間での外泊を提案することとした。
また地域包括に相談に行かれた時などには地域包括からも地域での交流をする機会を促し、寂しさが紛れるようなアプローチをしていただくこととした。財田の杜で「家族のつどい」も開催予定としており、そこで色々とお話を聞いて今後も対応をしていくこととした。

※その他、特にご意見やご質問などはなかった。

以上で、会議を終了する。