(様式２－１)

入居予定住宅に関する状況通知書（不動産媒介業者等記載欄）
１．下記の者より、賃貸住宅への入居についての希望がありました。
このことについて、以下について通知します。
２．暴力団員等と関係を有しないことの確認事項について相違ありません。
また、必要に応じて暴力団員等と関係を有しないことの確認につき、自治体または社会福祉協議会(初期費用を社会福祉協議会から借り受ける場合)が官公署から情報を求めることを同意します。
３．住居確保給付金の支給及び総合支援資金の貸付を行うために必要となる範囲内で、都道府県等、公共職業安定所、社会福祉協議会及び自立相談支援機関の間で相互利用されることについて同意します。

鎌ケ谷市長

様
年月日

不動産媒介業者等（商号又は名称）
フ リ ガ ナ

（代表者名）（所在地）〒（免許証番号）（担当者等） 氏名
電話番号

所属※貸主が記入する場合は、氏名、所在地、電話番号のみを記載してください。
※免許証番号は、宅地建物取引業者のみ記載してください。
（暴力団員等と関係を有しないことの確認事項）
生活困窮者自立支援制度に係る自治体事務マニュアル第７の１３（３）Ⅰ．①から⑨に該当する「暴力団員等（暴力団員又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者）と関係を有する不動産媒介業者等」でな
いこと入居予定者

氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ）
生年月日
同居状況

年月日
単 身 ・ 複 数（名）

入居予定の賃貸住宅
名称
所在地
家賃
入居予定日円年月日（年月日までの月日間）※１ 住居確保給付金の支給額は、当該自治体における住宅扶助に基づく額（限度額：円）を上限とし、収入に応じた額とする。
※２ 住居確保給付金の対象となる賃貸住宅の契約については、借地借家法により、保護の対象となる賃貸借契約及び定期賃貸借契約に限る。
※３ 共益費・管理費は住居確保給付金の対象にならないため、家賃には含めずに記載すること。
※４ 定期借家契約（定期建物賃貸借契約）の場合に限り、入居予定日欄の（ ）内に、入居予定日から契約満了日までの期間を記載すること※５ 賃料の支払い方法がクレジットカードや納付書払い、家賃債務保証業者が受給者に代わって賃料の支払いに係る債務の弁済をする方法により賃料を支払う必要がある場合は、右記のチェックボックスにチェックすること。 □なお、支払方法について口座振替等を選択可能な場合は、上記に掲げる支払い方法は不可。

（1 ページ目）

(様式２－１)
初期費用
家賃(入居に際して当初の支払いを要する家賃)

共益費(1) 管理費
敷金
礼金等（月分＋日割り礼金
その他（）(2) 媒介報酬額(3) 火災保険料その他（入居保証料等）

円
日分として）円
円円円円円円円

合計円※ 初期費用については、社会福祉協議会が実施する「総合支援資金（住宅入居費）」の貸付けの申請を行う際に必要な情報であるため、記載願います。
振込口座
住居確保給付 貸主又は貸主金の振込先から委託を受けた事業者の振込口座

ﾌﾘｶﾞﾅ
口座名義
金融機関名
支店名
口座種別

普 通・

当 座

普 通・

当 座

普 通・

当 座口座番号
初期費用(1)の振込先初期費用(1)に関する者の振込口座

ﾌﾘｶﾞﾅ
口座名義
金融機関名
支店名
口座種別
口座番号

初期費用(2)の振込先初期費用(2)に関する者の振込口座

ﾌﾘｶﾞﾅ
口座名義
金融機関名
支店名
口座種別
口座番号

(様式２－１)（住居確保給付金支給申請者 本人記入欄）
入居予定の賃貸住宅は上記のとおりです。
○私の個人情報が、住居確保給付金の支給及び総合支援資金等の貸付を行うために必要となる範囲内で、都道府県等、公共職業安定所、職業安定法（昭和 22 年法律第 141 号）第４条第９項に規定する特定地方公共団体、同条第 10 項に規定する職業紹介事業者であって地方公共団体の委託を受けて無料の職業紹介を行う者、社会福祉協議会及び自立相談支援機関の間で相互利用されることについて同意します。
○住居確保給付金の支給は、原則として、貸主又は貸主から委託を受けた事業者等の口座へ振り込まれることにより、私への支給となることについて同意します。
【１ページ目※５のチェックボックス□に☑がある場合のみの同意事項】○事業者等への口座へ振り込むことができない場合であって、以下に記載する賃借人の口座に振り込む方法により支給された場合は、確実に貸主又は貸主から委託を受けた事業者等に支払うことに同意します。
○自治体の求めに応じて、貸主又は貸主から委託を受けた事業者等に支払ったことを証明する文書を速やかに提出することに同意します。
住居確保給付金 賃借人の振込先の振込口座

ﾌﾘｶﾞﾅ
口座名義
金融機関名
支店名
口座種別

普 通・

当 座

口座番号

【以下は、申請者全員記載してください】
年
氏名
住所
電話番号

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月日(様式２－１)（注意事項）
住居確保給付金支給申請者は、この通知書を鎌ケ谷市役所社会福祉課に提出してください。

（暴力団員等と関係を有しないことの確認事項）
生活困窮者自立支援制度に係る自治体事務マニュアル第７の１３（３）Ⅰ．①から⑨に該当する「暴力団員等（暴力団員又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者）と関係を有する不動産媒介業者等」でないこと（参考）生活困窮者自立支援制度に係る自治体事務マニュアル（抄）第７の１３（３）Ⅰ．暴力団員等と関係を有する不動産媒介業者等の排除
暴力団員又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者（以下「暴力団員等」という。）と関係を有する不動産媒介業者等であることが確認された場合は、当該不動産媒介業者等に対し、当該不動産媒介業者等が発行する「入居（予定）住宅に関する状況通知書（様式２－１）、（様式２－２）」を受理しない旨を書面により通知し、以後、「入居（予定）住宅に関する状況通知書（様式２－１）、（様式２－２）」を受理しないものとする。
なお、暴力団員等と関係を有する不動産媒介業者等とは次のいずれかに該当するものをいう。
① 法人の役員又は営業所若しくは事務所の業務を統括する者その他これに準ずる者（以下、「役員等」という。）のうちに暴力団員等に該当する者のいる不動産媒介業者等② 個人で営業所又は事務所の業務を統括する者その他これに準ずる使用人のうちに暴力団員等に該当する者のいる不動産媒介業者等③ 暴力団員等をその業務に従事させ、又はその補助者として使用するおそれのある不動産媒介業者等④ 暴力団員等がその事業活動を支配する不動産媒介業者等⑤ 暴力団員等が経営に実質的に関与している不動産媒介業者等⑥ 役員等が自己若しくは第三者の不正の利益を図り又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団の威力又は暴力団員等を利用するなどしている不動産媒介業者等⑦ 役員等が暴力団又は暴力団員等に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与している不動産媒介業者等⑧ 役員等又は経営に実質的に関与している者が暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有している不動産媒介業者等⑨ 暴力団員等である個人、又は役員等が暴力団員等である法人を、その事実を知りながら、不当に利用するなどしている不動産媒介業者等〔暴力団とは、「暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律」（平成３年法律第７７号）第２条第２号にあるとおり、「その団体の構成員（その団体の構成団体の構成員を含む。）が集団的に又は常習的に暴力的不法行為等を行うことを助長するおそれがある団体」を指します。〕※総合支援資金運営要領においても同内容の規定があります。
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