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郵送申請用(OCR)

特別定額給付金 申請書

Para solicitud por correo (OCR)

Solicitud de Subsidio Especial en Efectivo

宛て先

プレプリント市町村長

Destinatario

申請日様Fecha deSr. Alcalde Preimpreso

solicitar en línea a través de “Maina Portal”.

年月日

様式２AAAA/MM/DD

Formulario 220

solicitud

Aquellos que tienen la Tarjeta de Número Personal pueden

下記の事項に同意のうえ、本人確認書類及び口座確認書類を添えて申請します。
La solicitud se realiza de acuerdo con los siguientes términos y con los documentos adjuntos que confirman la identidad
del solicitante y la cuenta bancaria.

【同意事項】・受給資格の確認に当たり、市区町村の保有する公簿等で確認が行われること。
[Términos del acuerdo] ・Se verificarán los registros públicos que poseen los municipios, para confirmar que califica para recibir el pago.
・公簿等で確認できない場合には、関係書類の提出に応じること。また、他の市区町村に居在地の確認をさせていただくことがあること。
En el caso de que no se pueda confirmar por medio de registros públicos, se le puede solicitar que presente documentos relevantes.
Además, hay la posibilidad de que se confirme el lugar de residencia con otros municipios.
・口座の不備等で振り込みが完了せず、申請受付開始日から３ヶ月後までに、市区町村が、申請者 （代理人も含む）に連絡・確認できない場合、この申請が取り下げられたものとみなされること。
En el caso de que no se pueda completar la transferencia debido a discrepancias en la cuenta bancaria, y cuando el municipio no見本pueda contactarse o confirmar con el solicitante (incluye apoderado), dentro de los 3 meses posteriores a la fecha de inicio derecepción de solicitud, dicha solicitud se considerará que ha sido retirada.

・他の市区町村で重複して特別定額給付金を受給した場合には、返還に応じること。
En caso de que haya recibido el Subsidio Especial en Efectivo por duplicado de otro municipio, estará obligado a devolverlo.
・住民基本台帳に記録されている世帯の世帯主以外の世帯員が、一定の事由により、特別定額給付金を受給していることが判明した場合には、返還に応じること。

En el caso de que se descubra que un miembro del hogar que no sea el jefe de familia del hogar inscrita en el Registro deResidente Básico esté recibiendo, por alguna razón, el Subsidio Especial en Efectivo, estará obligado a devolverlo.

住所

プレプリント住所△プレプリント方書

Dirección

Dirección preimpresa (en su caso, indicar nombre de edificio y número de habitación)

フリガナ

ﾌﾟﾚﾌﾟﾘﾝﾄｶﾅ

Furigana

Katakana preimpreso

氏名Nombre y生年月日
Fecha denacimiento

プレプリント生年月日
Fecha de Nacimiento preimpreso※昼間に連絡可能な電話番号を記載してください。

署名(自署) ※* Escriba un número de teléfono, al cual se lepueda contactar durante el día

連絡先

Firma (o escriba su nombre)㊞

Apellido（フリガナ）
Furigana※代理申請の場合

申 請 者との関係
Relación con elsolicitante

代理人氏名* En caso de un apoderado

Contacto

Nombre y apellidodel apoderado－

代理人住所Dirección delapoderado

上記の者を代理人と認め、Reconozco a la persona mencionada arriba como apoderado.
特別定額給付金のY delego la

申請・請求 Solicitud/Reclamo
受給 Recepción del pago
申請・請求及び受給 Solicitud/
Reclamo y Recepción del pago

を委任します。

del Subsidio Especial en Efectivo← 法定代理の場合は、委任方法の選択は不要です。En caso de un representante legal,
no se necesita seleccionar un método de－

世帯主氏名

署名（又は記名押印）
Firma (o nombre y sello)

Nombreyapellido
deljefe de familia㊞delegación.

＜添付書類１＞（２枚目に貼付したらチェック欄（□）にレ）<Documento adjunto 1> (Luego de pegar en la segunda hoja, marque la casilla con ✓)申請者の「本人確認書類」
Documentos que confirmen laidentidad del solicitante□ 貼付しました
Lo he pegado (adjuntado)

いずれかにレ記入が無い場合は「希望する」として取り扱いますSi ninguna de las casillas está marcada, se considerará como
“Lo deseo”.

＜給付対象者＞（住民票の世帯員）<Beneficiarios del Subsidio> (Miembros del hogar registrados en Certificado de Residencia)

1

氏名

生年月日

続柄

特別定額給付金を市区町村事務処理欄

Nombre y Apellido

Fecha de nacimiento

Relación

Subsidio Especial en Efectivo(Solo para uso municipal)

世帯主

□希望する

千代田

太郎

CHIYODA, Taro

昭和 60 年 10 月 1 日
1985/10/01

Jefefamilia

deLo deseo□不要
No requiero

千代田

23

平成 2 年 4 月 1 日

妻

CHIYODA, Hanako

花子

1990/04/01

Esposa千代田

令和元年 12 月 31 日子□希望する2019/12/31

Hija

Lo deseo

直子

CHIYODA, Naoko

□希望する

□不要

Lo deseo

4

□希望する

5

□希望する

6

□希望する

No requiero□不要
No requiero□不要

Lo deseo

No requiero□不要

Lo deseo

No requiero□不要

Lo deseo

No requiero※誤りがあれば朱書きで訂正してください*Si hay errores, corríjalo en rojo

＜受取方法＞（いずれかにレ）<Método de recepción> (marque la casilla con ✓)□ 金融機関の口座がある

口座の有無¿Tiene una
cuentabancaria?

□金融機関の口座がない、又は金融機関から著しく離れた場所に住んでいる

Tengo una cuenta

Noinstitución◆ やむを得ず窓口で受取
この申請書は郵送せず、市区町村の窓口に提出してください

en una institución

financiera, o vivo considerablemente lejos de◆No tengo otra opción que recibir

financierala institución financieraen ventanilla

tengo

una

cuentaenuna

見本No envíe este formulario porcorreo y preséntelo en ventanillade la oficina municipal◆ 口座振込で受取（申請者ご本人名義の口座に限ります）

Recibir por transferencia bancaria (limitado solo a la cuenta a nombre del solicitante mismo)
口座名義人（カナ）
Titular de la cuenta(en katakana)una cuenta de Japan Post Bank

(Solo para uso municipal)

通帳の記号

通帳の番号

（全銀コード）Código de Libreta

Número de Libreta(Código bancario)⇒郵便局の通帳に振込の場合
En el caso de una transferencia a

市区町村事務処理用

1⇒銀行口座に振込の場合

0―

En el caso de una transferencia a una cuenta bancaria
カナ１

9 9 0 0 -

口座番号

（全銀コード）Número de cuenta(Código bancario)□ 普通Katakana

Cta. de銀行・金庫・信組

AhorroBanco/Shinkin/Coop. de crédito

-□ 当座

信連・農協・漁協

本店 Casa Matriz
支店 SucursalFed. Coop. Agri. de crédito/Coop. Agrícola/Coop. Pesquera＜添付書類２＞（当てはまるものにレ）

Cta. Cte.

<Documento adjunto 2> (marque la casilla con ✓)上記口座で市区町村と入出金（引去又は振込）した実績があるもの
La cuenta anterior es la quetiene
unregistro
detransacciones(retirootransferencia)
conelmunicipio□ なし No⇒振込先口座がわかるもののコピーを２枚目に貼付

Pegue en la segunda página,
una copia del documento que
identifique la cuenta para latransferencia

市区町村事務処理欄□ あり ⇒ 振込先口座がわかるものの貼付は不要
No es necesario pegar una copia que identifique la cuenta
Sí（選択） □ 市区町村の税金、保険料等(Seleccione)

Impuesto municipal, seguros, etc.

□ 水道料の引落
Débito automático de factura de agua

□ 児童手当の振込(公務員を除く)
Transferencia de subsidio infantil (excluidos funcionarios públicos)

Solo para uso municipal
本人確認書類

口座確認書類

対象人数

給付決定額

Documentos que
confirman la identidad

Documentos que confirman
la cuenta bancaria

Número debeneficiarios

Monto decidido de subsidio円 Yen123456-01

123456-02（申請書２枚目）(Solicitud página 2)

添付書類 貼り付け用紙
Página para pegar los documentos adjuntos
貼り付け欄 その１
Campo 1

申請者（住民票の世帯主）の「本人確認書類の写し」
Copia de un documento para confirmar la identidad delsolicitante (jefe de familia del Certificado de Residencia)

下記のうち、どれかを添付してください。
Adjunte una copia de uno de los siguientes documentos
・運転免許証のコピー
Licencia de conducir
・マイナンバーカードのコピー
Tarjeta de Número Personal (My Number)
・健康保険証のコピー
Tarjeta del Seguro de Salud
・年金手帳のコピー 等
Libro de Pensiones, entre otros

貼り付け欄 その２Campo 2

見本
振込先口座がわかる書類

Documento que identifique la cuenta bancaria

・通帳（口座番号が書かれた部分）のコピー

Copia de la Libreta (la parte donde está escrita el número de cuenta)または ó・キャッシュカードのコピー 等
Copia de la tarjeta bancaria■お住まいの市区町村で、水道料や地方税等の引落し又は払込みに現在使用している口座であって、申請者(受給者本人)の名義である場合は、通帳またはキャッシュカードのコピーを添付する必要はありません。

Si es una cuenta que usa actualmente para el débito automático o pago de las
facturas de agua, impuesto de residencia y similares en el municipio en dondevive, y es una cuenta que está a nombre del solicitante (beneficiario mismo), noes necesario adjuntar la copia de la libreta bancaria o tarjeta bancaria.

チェックリスト Lista de verificación
以下の項目について必ず御確認の上、確認後はチェック欄（□）にレを入れてください。 Verifique sin falta los siguientes puntos, luego marque las casillas
correspondientes con ✓.

□① 御記入いただきました項目に記載漏れ、記載誤りがないか再度御確認ください。 Verifique una vez más que no haya omisiones o errores enla información completada.

□② 特に、御記入いただいた通帳番号と添付した通帳のコピーの番号が一致することを御確認ください。 Especialmente, verifique que elnúmero de libreta escrita en el formulario coincida con el de la copia de lalibreta adjunta.

□③ 添付資料に漏れがないか御確認ください。 Verifique que se hayan
adjuntado todos los documentos necesarios.