�� � � � � � ���������������������������������������������������������������� � � � ����������� ������������������� ����� � ���������������� ��������������� � ������������������������� ��������������������� � ������������������������ ���

平成 21 年度老人保健事業推進費等補助金（老人保健健康増進等事業分）
高齢者医療及び終末期医療における適切な胃ろう造設のためのガイドライン策定に向けた調査研究事業報告書主任研究者 鈴木裕 特定非営利活動法人 PEG ドクターズネットワーク 理事長
Ⅰ.調査目的
日本の人口構成の急激な高齢化と在宅医療の推進から世界に類を見ない速度で胃ろうが普及している。民間の調査機関によると 2007 年度の新規造設件数は 15 万件、交換件数は 45万件と報告されている。しかし、本邦における胃ろう造設後の治療アウトカムに関する詳細な検討はほとんどなく、胃ろうに関するエビデンスは人種も医療環境も異なる欧米人のデータに頼らざるを得ないのが現状である。このような状況の中で、日本における胃ろうの適応を構築するためには、わが国独自の治療アウトカムの検討が必須と考えられる。そこで、摂食・嚥下障害およびがん患者を対象に、生存期間と死亡疾患名および家族へのアンケート調査を施行し、疾患別（脳血管障害、神経難病、認知症、がん終末期）患者の胃ろうの適応ガイドラインの作成に向けた礎を構築する。
内視鏡的胃ろう造設 (PEG) は 1980 年に Gaudere らにより開発報告された技法である [1,2]。
それ以来、経鼻栄養と比較して不快感を伴わず嚥下性肺炎の合併も少ないことから [3,4]、PEGは嚥下困難を有する患者に対する経腸栄養法の１つとして好んで用いられるようになった。 しかしながら、PEG は経鼻栄養と比較して死亡リスクが高いことが指摘された [5]。このようなエビデンスにも関わらず、特に高齢化が進む社会において PEG は汎用されるようになる。それにも関わらず、PEG の有用性に関する決定的なエビデンスが少ないのも現状である [6,7] 。そこで
我々は PEG 造設に関わる多施設の医療機関に協力を依頼し、PEG を新たに造設された高齢者の長期生存と死亡に関連するリスク因子を明らかにすることを研究目的として調査を行った。

1

Ⅱ.調査方法
特定非営利活動法人ＰＥＧドクターズネットワークの理事を務める103名の推薦する地域の中核病院（50施設）において、2005年1月から2008年12月までの期間中に胃ろうを施行した摂食・嚥下障害患者を対象に調査し、以下の検討を行う。
１．調査項目① 疾患名② 年齢（65歳以上）③ 性別④ 胃ろう施行日⑤ 胃ろう造設時の病状⑥ 2009年7月31日の時点での生存の有無⑦ 術後30日以内の死亡率⑧ 半年後と1年後の生存率⑨ 生存期間
⑩ 死亡時の疾患名
２．疾患別の治療アウトカムの検討
疾患別に上記検討項目を検討し、胃ろうに関する疾患別ガイドラインの礎を作成する。
統計（詳細は後述）
Student’s t-test
Mann-Whitney test
Kaplan-Meier method
log-rank tests
Cox proportional hazard models
解析には STATA 11.0 (STATA Corp., College Station, TX)を用いた。

2

Ⅲ．調査結果選定された 46 の地域病院において連続症例として 1,168 人が調査期間において PEG を施行されていたが, 237 人は除外基準に相当したため対象から外された。その結果、931 人の対象を本研究では用いることになった。追跡期間の中央値は 468 日であり、その範囲は 1日から 1,668 日に及んだ。931 人中 122 人 は 2009 年 10 月以前に追跡不能となっていた。
その中央値は 71 日であり、その範囲は 6 から 1,582 日であった。平均年齢は 81.4 歳であり、その範囲は 65 から 99 歳に及んだ。女性が優勢で、54%を占めた。PEG 造設のきっかけとなった基礎疾患を Fig. 1A として示した。脳血管疾患が全体の半数以上を占めていた。既往歴において肺炎は 63%、虚血性心疾患は 19%であった。糖尿病の合併は 18%にみられた。
502 人の死亡が確認された (死亡率 53%), そのうち 7 日以内に 10 人が死亡(全死亡の2.0%), 30 日以内に 49 人が死亡(全死亡の 9.8%), 60 日以内に 105 人が死亡(21%), 半年以内に 216 人が死亡(全死亡の 43%) 、1 年以内に 287 人が死亡(全死亡の 57%)していた。死因はFig. 1B に示してある。肺炎が最も多い原因であった。8 人の死亡は PEG 造設によると判断された。一方、生存者のうち 28 人において (6.5%), PEG を抜去できている。
PEG を造設した際のデータ（連続変数）を死亡例と生存例との間で差がないか検討してみた(Table 1)。年齢、CRP, ALT, BUN, Cr は明らかに死亡例で生存例と比較して高値であった。
一方、Ht, Hb および albumin は死亡例よりも生存例で高値であった。PEG 関連死では、有意にアルブミン値が低値であった(Mann-Whitney test: P = 0.002)。
続いて 931 人の Kaplan-Meier survival curve を描いた(Fig. 2): 99% は 7 日以上生存; 95%は 30 日以上生存; 88% は 60 日以上生存; 75% は半年以上生存; 66% は 1 年以上生存していた。逆に患者の半数は 753 日以上、1/4 は 1647 日以上生存していた。Kaplan-Meiersurvival curves を個々の因子で比較してみた (Fig. 3). 女性の方が男性より予後が良かった(Fig. 3A)。肺炎の既往歴の無いもの (Fig. 2B) 虚血性心疾患の既往歴の無いもの (Fig. 3E)
は既往のあるものと比較して有意に予後が良かった。PEG 造設時に明らかに栄養状態の不良と思われる患者は予後が不良であった(Fig. 3F)。基礎疾患が脳血管疾患である場合、それ以外の基礎疾患（神経疾患、認知症など）と比較して明らかに予後が良かった(Fig. 3E)。一方、認知症(Fig. 3C)、糖尿病(Fig. 3D)、神経疾患(Fig. 3I)は予後とは関係なかった。PEG 術前の経腸栄養中止期間も特別患者予後には影響していなかった(Fig. 3G)。
最終的に上記で有意であった因子を用いて Cox proportional hazard models による解析を行った(Table 2)。単変量解析においては、年長者、CRP 高値, AST 高値、BUN 高値ではhazard ratio が高くなっていたが、逆に Hb 高値、albumin 高値では hazard ratio が低くなっていた。更に、肺炎、虚血性心疾患の既往が無い、栄養不良でない、脳血管疾患が基礎疾患であると hazard ratios を押し下げていた。しかしながら、多変量を用いた hazard model において予後に有意に影響するものは年齢、CRP, BUN, albumin, 性別、虚血性心疾患の既往だけであった。
3

Ⅳ.考察
502 人の死亡が確認された (死亡率 53%), そのうち 7 日以内に 10 人が死亡(全死亡の2.0%), 30 日以内に 49 人が死亡(全死亡の 9.8%), 60 日以内に 105 が死亡(21%), 半年以内に216 が死亡(全死亡の 43%) 、1 年以内に 287 が死亡(全死亡の 57%)していた。

過去にも類似の研究が海外でなされており、本研究結果の方が優れていると思われる場合もあれば[8-10]、同等と思われる場合もあった[11-13]。8 人の死亡は PEG 造設によると判断されたわけだが、その頻度は過去の報告に一致して 100 人に 1 人前後であった[14,15]。尿路感染や肺炎の既往が PEG 造設 1 週間以内でのリスクである[16]、あるいは CRP が術後早期の予測因子とする報告[17]もあるが、我々の研究のようにアルブミン値との相関をみた報告はない。
予後に影響する因子として、年齢、性別、アルブミン値、肺炎の既往歴などは過去の論文[18-24]と一致するところであった。脳血管疾患も予後良好因子として過去に報告がある [25]。しかし、CRP, BUN、虚血性心疾患の既往が予後不良因子であることをつきとめたのは我々の研究が最初である。

4REFERENCES
1. Gauderer MW, Ponsky JL, Izant RJ Jr. Gastrostomy without laparotomy: apercutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg 1980;15:872-5
2. Ponsky JL, Gauderer MW. Percutaneous endoscopic gastrostomy: a nonoperativetechnique for feeding gastrostomy. Gastrointest Endosc 1981;27:9-11
3. Ponsky JL, Gauderer MW, Stellato TA. Percutaneous endoscopic gastrostomy
Review of 150 cases. Arch Surg 1983;118:913-4
4. Russell TR, Brotman M, Norris F. Percutaneous gastrostomy A new simplified
and cost-effective technique. Am J Surg 1984;148:132-7
5. Dennis MS, Lewis SC, Warlow C; FOOD. Trial Collaboration Effect of timing andmethod of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients (FOOD): amulticentre randomised controlled trial. Lancet 2005;365:764-72
6. Sampson EL, Candy B, Jones L. Enteral tube feeding for older people withadvanced dementia. Cochrane Database Syst Rev 2009;(2):CD007209
7. Langmore SE, Kasarskis EJ, Manca ML, Olney RK. Enteral tube feeding foramyotrophic lateral sclerosis/motor neuron disease. Cochrane Database Syst Rev
2006;(4):CD004030
8. Möller P, Lindberg CG, Zilling T. Gastrostomy by various techniques:
evaluation of indications, outcome, and complications. Scand J Gastroenterol
1999;34:1050-4
9. Leeds JS, McAlindon ME, Grant J, Robson HE, Lee FK, Sanders DS. Survival
analysis after gastrostomy: a single-centre, observational study comparing
radiologicalandendoscopicinsertion.

EurJGastroenterol

Hepatol

2010;22:591-6
10. Cowen ME, Simpson SL, Vettese TE. Survival estimates for patients with abnormal
swallowing studies. J Gen Intern Med 1997;12:88-94
11. Nicholson FB, Korman MG, Richardson MA. Percutaneous endoscopic gastrostomy:
a review of indications, complications and outcome. J Gastroenterol Hepatol
2000;15:21-5
12. Paramsothy S, Papadopoulos G, Mollison LC, Leong RW. Resumption of oral intake
following percutaneous endoscopic gastrostomy. J Gastroenterol Hepatol
2009;24:1098-101
13. Longcroft-Wheaton G, Marden P, Colleypriest B, Gavin D, Taylor G, Farrant M.
Understanding why patients die after gastrostomy tube insertion: aretrospective

analysisofmortality.

2009;33:375-9
5JPENJ

ParenterEnteralNutr

14. Kohli H, Bloch R. Percutaneous endoscopic gastrostomy: a community hospital
experience. Am Surg 1995;61:191-4
15. Lockett MA, Templeton ML, Byrne TK, Norcross ED. Percutaneous endoscopic
gastrostomy complications in a tertiary-care center. Am Surg 2002;68:117-20
16. Light VL, Slezak FA, Porter JA, Gerson LW, McCord G. Predictive factors forearly mortality after percutaneous endoscopic gastrostomy. GastrointestEndosc 1995;42:330-5
17. Figueiredo FA, da Costa MC, Pelosi AD, Martins RN, Machado L, Francioni E.
Predicting outcomes and complications of percutaneous endoscopic gastrostomy.
Endoscopy 2007;39:333-8
18. Taylor CA, Larson DE, Ballard DJ, Bergstrom LR, Silverstein MD, Zinsmeister
AR, DiMagno EP. Predictors of outcome after percutaneous endoscopic
gastrostomy: a community-based study. Mayo Clin Proc 1992;67:1042-9
19. Jarnagin WR, Duh QY, Mulvihill SJ, Ridge JA, Schrock TR, Way LW. The efficacy
andlimitationsofpercutaneousendoscopicgastrostomy.

ArchSurg

1992;127:261-4
20. Kirchgatterer A, Bunte C, Aschl G, Fritz E, Hubner D, Kranewitter W, FleischerM, Hinterreiter M, Stadler B, Knoflach P. Long-term outcome following placementof percutaneous endoscopic gastrostomy in younger and older patients. ScandJ Gastroenterol 2007;42:271-6
21. Tokunaga T, Kubo T, Ryan S, Tomizawa M, Yoshida S, Takagi K, Furui K, Gotoh
T. Long-term outcome after placement of a percutaneous endoscopic gastrostomytube. Geriatr Gerontol Int 2008;8:19-23
22. Smith BM, Perring P, Engoren M, Sferra JJ. Hospital and long-term outcome after
percutaneous endoscopic gastrostomy. Surg Endosc 2008;22:74-80
23. Lang A, Bardan E, Chowers Y, Sakhnini E, Fidder HH, Bar-Meir S, Avidan B. Risk
factors for mortality in patients undergoing percutaneous endoscopic
gastrostomy. Endoscopy 2004;36:522-6
24. Gaines DI, Durkalski V, Patel A, DeLegge MH. Dementia and cognitive impairment
are not associated with earlier mortality after percutaneous endoscopic
gastrostomy. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009;33:62-625. Fisman DN, Levy AR, Gifford DR, Tamblyn R. Survival after percutaneousendoscopic gastrostomy among older residents of Quebec. J Am Geriatr Soc
1999;47:349-53

6

7mean ± s.d.

25/50/75 percentile

2.6/3.0/3.3

0.42/0.59/0.80

12.8/17.7/24.8

12/19/33

18/24/35

9.8/11.0/12.3

29.8/33.5/37.1

0.4/1.2/2.8

5470/6770/8700

36.7 ± 0.5

2.7/3.0/3.4

0.40/0.56/0.76

12.4/17.0/23.1

12/19/29

18/23/31

10.1/11.3/12.6

30.9/34.2/37.7

0.4/1.0/2.4

5500/6640/8570

36.7 ± 0.5

19.5 ± 4.0

44.9 ± 10.8

152.4 ± 10.5

80.0 ± 7.9*1. Student’s t-test was applied because the distribution was considered as normal.

25/50/75 percentile

25/50/75 percentile

Albumin (g/dL)

Cr (mg/dL)

25/50/75 percentile

25/50/75 percentile

ALT (IU/L)

BUN (mg/dL)

25/50/75 percentile

AST (IU/L)

25/50/75 percentile

25/50/75 percentile

Hg (g/dL)

Ht (%)CRP (mg/dL)

WBC ( /�L)� 25/50/75 percentile

Body Temperature (C)19.3 ± 3.7

Body mass index (kg/m2)

mean ± s.d.

44.7 ± 10.7

mean ± s.d.

Weight (kg)153.0 ± 10.4

mean ± s.d.

Height (cm)81.4 ± 7.8(N=429)(N=931)mean ± s.d.

AliveTotal

Age (years)

Variable

Table 1. Patients’ characteristics stratified by the survival

2.6/2.9/3.2

0.44/0.60/0.81

13.0/18.6/26.1

11/20/40

18/24/39

9.5/10.8/12.1

29.2/32.8/36.6

0.4/1.2/3.2

5420/6800/8800

36.7 ± 0.5

19.1 ± 3.6

44.6 ± 10.6

153.5 ± 10.2

82.6 ± 7.6(N=502)Dead

0.0013*20.0096*2

0.018*2

0.22*20.019*20.0001*2

0.0001*2

0.016*2

0.33*20.82*10.22*10.79*1

0.20*1< 0.0001*1

p-value

81.07
0.91
1.01
1.01
0.99
0.52
0.70
0.76
0.66
0.76
0.78

CRP (mg/dL)

Hb (g/dL)

ALT (IU/L)

BUN (mg/dL)

Cr (mg/dL)

Albumin (g/dL)

FemaleNo history of pneumonia

No history of ischemic heartdiseaseNo malnutrition

Cerebrovascular disease0.66-0.93

0.63-0.93

0.53-0.82

0.63-0.92

0.58-0.83

0.43-0.63

0.95-1.03

1.01-1.02

1.00-1.01

0.87-0.95

1.05-1.10

1.01-1.04

�*Adjusted for all the variables listed in the table.
HR, hazard ratio; CI, confidence interval; AHR, adjusted hazard ratio.

1.03

95% CI

P value

0.006

0.009

<0.0010.004< 0.001< 0.001

0.64< 0.001< 0.001< 0.001< 0.001< 0.001

Single-variate analyses
Crude HRAge (year)

Variable

Table 2. Cox proportional hazard models

0.83

1.09

0.69

0.99

0.60

0.67

0.94

1.01

1.00

0.98

1.04

1.02

AHR

0.67-1.02

0.85-1.39

0.54-0.880.79-1.24

0.48-0.75

0.52-0.85

0.83-1.05

1.00-1.02

0.10-1.00

0.92-1.05

1.01-1.07

1.00-1.03

95% CI

Multivariate analysis

0.08

0.49

0.003

0.95

<0.001

0.001

0.28

0.003

0.17

0.53

0.005

0.009

P value

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

�������������������

���

����

���������������

�����������������������������

�����������������

�������������������������

��������������������������������
��

����

���������

�������������������

�����������������

������ �����������
���������������������������������������������������

����������������������21
21

����������

����������������������������������������������������������������������

����������������������������������������������������� ���������� �������������� ����������������� ������������� ������������� ����������� ������ ��������� �������������������� ������������ ���������������������������� ��������������� ������������� ������������ ������������������� ����������� ������������� ������ �������� ���������������� ����������� �������������� ����������� �����

������2223�������� ������������������� �������������� �����

�������������� �������������� ���������������������� ��������������� ������������ ������������ �����

������� ��������������� ������������� ����������� ����������������� ��������������� �������������������
������2323� ��������������������������������������
����TEL� � � � � � � � � � � � FAXE-Mail������

�� 2 ������������������������������������
�� 17 � 1 � 1 ���������������������� PEG �� 20 �������64 �������������������������������������������������������������������������������������������������������� � � �������������� � � ������� �� � � ������� ������������������������� ��� ���� ����� �� ��� ��� ��� ������� ������� ���� � � � � ��������� �� ��� � � � � ������� � � ��� � � � � ������� � � ������ ������ ��24�� �� ��� ��� ���� ����� ������ ������� ���������
����������� � � � � � � � �� � � � � � ���� ID� � � � � � ������ �� ����� � � � ���������� � � � cm����������� � � � ������� � � � kg���������� � � � ������� � � � ������������� � ����������� � �� � �� � ������������������������ � � � � � � ���WBC � � � � � � /µl
�CRP � � � � � � mg/dl
�Ht� � � � � � %�Hb� � � � � � g/dl

�GOT � � � � � � IU/l�GPT � � � � � � IU/l
�BUN � � � � � � mg/dl
�Cr� � � � � � mg/dl

�Alb� � � � � � g/dl�����������������������������
� Q2-1.�����1.��2.��3.��Q2-2.������1.��2.��3.��Q2-3.������1.��2.��3.��Q2-4.���������1.��2.��3.��Q2-5 �������

1.��2.��3.��Q2-6 �������

1.��2.��� ��� 3.������ 4.�����4.����������������������������
������
� 1.�������� 2.ALS� 3.������� 4.���������������
� 5.���� 6.���� 7.������� 8.��������������
� 9.��� 10.��� 11.��������.���� 12.���������� � � � � � � � � � � � � � �

2525

������� � �� ���������������������
������ � ������ � ��������� ���� ��������������������� ������ � � � � � � � � ������� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ��������������������� � � �� � �� � ����������������� � � � �� � �� � ������������������������������������
� Q5-1.PEG �����Q3 ����������������
1.�������� � � � � � � � �� � 2.���� � 3.��� ������2.�����PEG ������������������������������ ����������������� � �1.��� � 2.���� � 3.��� � 4.����� � � � � � � � �� � 5.��� Q5-2.����������� �����������������������1.��� 2.���� � 3.����������������������������1.���������2.���������������2.��������������������������� ��������

���� � � ������ � � ���� ��������� � � � � � � � � � � � � � � � ���2626