大分大学医学部附属病院病院情報管理システム運用管理細則
平成２１年３月２５日制定
平成２１年医学部附属病院細則第４－１７号（趣旨）
第１条 この細則は，大分大学医学部附属病院規程（平成１６年医学部規程第１－２２号）第１６条の規定により，大分大学医学部附属病院（以下「本院」という。
）における病院情報管理シ
ステム及び病院総合情報ネットワークシステム（以下「ＢＵＮＧＯシステム」という。
）の運用
管理，法令に保存義務が規定されている診療録等の情報（以下｢保存義務のある情報｣という。
）に対する電子媒体による保存における診療録等の電子保存の３原則（真正性，見読性及び保存性）を確保するための運用管理，個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号。以
下「個人情報保護法」という。）に基づく独立行政法人等の義務等の遵守のため，病院情報管理システム運用管理に関し必要な事項を定める。
２ この細則は，本院の情報セキュリティポリシーとする。
（利用業務）
第２条 ＢＵＮＧＯシステムは，本院における次の各号に掲げる業務に利用する。
（１） 診療業務（２） 保険請求等の診療関連業務（３） 大分大学医学部学生並びに本院が受け入れた研修医，研修生及び実習生の教育業務（４） 大分大学医学部の研究業務（５） 地域医療連携業務（６） 病院管理業務（保有する情報）第３条 ＢＵＮＧＯシステムは，次の各号に掲げる個人情報その他の情報を保有する。
（１） 診療業務に伴う患者及びその家族の個人情報（２） 本院の診療業務に関連する他の医療機関，福祉機関等の情報（３） 国立大学法人大分大学（以下「法人」という。）の職員に関する個人情報（４） ネットワーク，サーバその他のＢＵＮＧＯシステムの管理に必要な情報（５） 本院において保存義務のある情報のうち電子保存する情報（システムの機能）
第４条 ＢＵＮＧＯシステムは，厚生労働省の医療情報システムの安全管理に関するガイドラインを満たすため，次の各号に掲げる機能を備えるものとする。
（１） 情報にアクセスしようとする者の識別及び認証機能（２） 情報の機密度に応じたＢＵＮＧＯシステムの利用者（以下「利用者」という。）のアクセス権限の設定及び不正アクセスを排除する機能（３） 利用者が入力した情報について確定操作を行うことができる機能（４） 利用者が確定操作を行った情報を正確に保存する機能（５） 利用者が確定操作を行った情報の記録及びその更新日時並びに実施者をこれらの情報に関連づけて記録する機能（６） 管理上又は診療上必要と認められる場合において，記録されている情報を速やかに出力する機能（７） 複数の機器及び媒体に記録されている情報の所在を一元的に管理できる機能（８） 情報の利用範囲，更新履歴，機密度等に応じた管理区分を設定する機能（９） 利用者が情報にアクセスした記録を保持し，これを追跡調査できる機能（１０） 記録された情報の複製（バックアップ）を作成する機能（１１） 診療録等をスキャナ等により電子化して保存する場合において，診療情報管理士又は第６条第１項に規定するシステム管理者が，電子署名及び認証業務に関する法律（平成１２年法律第１０２号）に規定する電子署名，タイムスタンプ等を遅滞なく行い，責任を明確にする機能（電子保存を行う情報）
第５条 本院の診療等に係る保存義務のある情報のうち，電子保存を行う情報は，大分大学医学部附属病院診療記録委員会の議を経て，病院長が定める。
（管理組織）
第６条 ＢＵＮＧＯシステムの適正な管理運用を図るため，システム統括責任者，システム管理者，グループ責任者及びシステム管理補助者を置く。
２ システム統括責任者は，病院長をもって充てる。
３ システム管理者は，医療情報部長をもって充てる。
４ 診療科，診療施設，薬剤部，看護部，医学・病院事務部総務課，同経営戦略課，同医事課及び診療科の基礎となる講座（以下「グループ」という。
）にグループ責任者を置き，それぞれの長，教授又は准教授をもって充てる。
５ システム管理補助者は，医療情報部職員のうち，システム管理者が指名する者をもって充てる。
６ ＢＵＮＧＯシステムの運用管理に関する事項を審議するため，大分大学医学部附属病院病院
情報管理システム委員会（以下「委員会」という。
）を置く。
７ 委員会に関し必要な事項は，別に定める。
（システム統括責任者等の職務）第７条 システム統括責任者は，ＢＵＮＧＯシステムを統括する。
２ システム管理者は，ＢＵＮＧＯシステムの管理運用に関し，次の各号に掲げる事項を行う。
（１） 電子化診療記録の管理（２） 個人情報の保護（３） 不正アクセスの防止（４） ネットワークの管理（５） システムの安定稼動（６） システム取扱マニュアルの整備（７） 職員の教育（８） システム監査（９） その他ＢＵＮＧＯシステムの管理運用に関し必要な事項
３ グループ責任者は，利用者のうち，当該グループの職員を監督し，及びその者が行うＢＵＮ
ＧＯシステムの利用に関し，次の各号に掲げる事項について監督する義務を負う。
（１） 適正な方法で個人情報を取得すること。
（２） 最新の情報を正確に登録すること。
（３） ダウンロードした個人情報を適正に管理し，漏洩を防止すること。
（４） 不正行為の監視
４ システム管理補助者は，システム管理者の命を受け，ＢＵＮＧＯシステムの管理運用に関する実務を処理する。
（利用者）
第８条 ＢＵＮＧＯシステムを利用することができる者は，次の各号に掲げる者とする。
（１） 大分大学医学部附属病院診療録取扱細則（平成２１年医学部附属病院細則第４―１５号）第４条に規定する診療録を取り扱うことができる者（２） ＢＵＮＧＯシステムの管理のために，システム管理者が許可した者（３） その他病院長が必要と認める者
２ ＢＵＮＧＯシステムを利用しようとする者は，別に定める方法により，システム管理者に利用申請を行い，その許可を受けなければならない。
３ システム管理者は，利用者の属性及び業務内容に応じ，ＢＵＮＧＯシステムの利用範囲を制限することができる。
利用者は，あらかじめ本人の利用者ＩＤ及びパスワードを登録の上，利用者ＩＤが登録されたＩＣカード及びパスワードの２要素の認証により，ＢＵＮＧＯシステムを利用しなければならない。
５ 利用者は，第１項の利用資格を失ったとき，又は第２項の申請内容に変更があったときには，システム管理者に届け出なければならない。
６ システム管理者は，第１項の利用資格を失った者の登録を，随時抹消するものとする。
４（遵守義務）
第９条 利用者は，次の各号に掲げる事項を遵守しなければならない。
（１） ＢＵＮＧＯシステムによって知り得た個人情報を，正当な理由なく他に漏らさないこと。退職後も同様とする。
（２） 業務上，必要としない個人情報を照会しないこと。
（３） ＩＣカード及びパスワードを他の者に使用させないこと。
（４） パスワードを他の者に知られないよう管理すること。
（５） 自分がログインした端末を，ログアウトしないで席を立たないこと。
（６） ダウンロードしたデータを，許可なくＢＵＮＧＯシステム外部に出さないこと。
（７） ＢＵＮＧＯシステムから取り出した情報は，収集目的に合致した正当な業務を除き，学外に出さないこと。
（８） 利用者は，ＢＵＮＧＯシステムに正確な情報を入力し，その情報に対し責任を持つこと。
（９） 個人情報保護法，不正アクセス行為の禁止等に関する法律（平成１１年法律第１２８号）その他の情報システムに関する法令に従うこと。
（１０） 利用者は，ＢＵＮＧＯシステムの利用に関する教育を受講しなければならないこと。
（１１） その他システム管理者及びグループ責任者の指示に従うこと。
（個人情報の保護）第１０条 システム管理者は，個人情報保護法に従い個人情報の保護を図るため，グループ管理者とともに，利用者の教育，システム利用状況の監視及び患者の権利の行使への対応を行う。
２ ＢＵＮＧＯシステムに，その収集目的を明らかにしない個人情報又は収集目的に合致しない個人情報を登録してはならない。
３ ＢＵＮＧＯシステムに登録された個人情報について，本人からの個人情報の開示要求があった場合は，別に定める方法により開示する。
４ システム管理者及びグループ管理者は，ＢＵＮＧＯシステムに登録された情報（ＢＵＮＧＯシステムから取り出された情報を含む。）が，その収集目的以外に使われることがないように管理し，職員を監督しなければならない。
５ 患者の診療を継続するため，他の医療機関又は福祉機関との間で一定の条件の下に，患者の個人情報を交換することができる。
６ 前項に規定する患者の個人情報の交換に関する事項は，システム管理者が別に定める。
（非常時対策）第１１条 システム管理者は，緊急時及び災害時（以下「非常時」という。）における連絡体制，システムの復旧体制及びシステムの回復手順を定めなければならない。
２ システム管理者は，非常時にシステムを利用するためのデータのバックアップについて，次の各号に掲げる事項を行わなければならない。
（１） 主要な保存義務のある情報（患者基本情報，検体検査結果，処方・注射情報，傷病名情報，来院情報，アレルギー等の基礎情報），電子カルテシステムデータベース（部門に係るデータベースを除く），及びシステム復旧のためのシステムデータについて，１日１回以上，東日本及び西日本に設置された遠隔バックアップデータセンターに遠隔保管情報として複製保管する。
（２） システム管理者は，前号の遠隔保管情報が個人情報管理上適切に管理されるよう必要なシステム監視を行い，その記録を保存する。
（３） システム管理者は，非常時に参照することを目的として，診療情報を遠隔地にバックアップとして保管していることを，掲示等による方法により患者が知り得る状態とする。
（４） システム管理者は，診療情報の遠隔バックアップに係るデータセンターとの契約書を適切に管理するとともに，非常時に係る管理マニュアル，操作マニュアル等の文書を容易に非常時等に確認できる状態とする。
（５） 非常時において，挾間キャンパスにおける災害対策の責任者（以下「災害対策責任者」という。）が必要と認める場合は，前号の遠隔バックアップデータセンターに複製保管された情報を使用の上，本院の業務遂行のための運用（以下「非常時の運用」という。
）を行う。
（６） 非常時の運用は，災害対策責任者が必要ないと認める場合は，当該運用を終了する。
（７） 前二号に定めるもののほか，非常時の運用に関し必要な事項は，別に定める。
（利用者教育）
第１２条 システム管理者は，利用者に対し，ＢＵＮＧＯシステムの利用方法，真正性の確保，個人情報の保護，セキュリティポリシー等に係る教育研修を行わなければならない。
（システム監査）第１３条 システム管理者は，ＢＵＮＧＯシステムの運用管理の状況について，定期的に監査を行わなければならない。
（罰則）
第１４条 システム統括責任者は，この細則に違反した者に対し，次の各号に掲げる措置を講ずることができる。
（１） 一定期間ＢＵＮＧＯシステムの利用を停止する。
（２） ＢＵＮＧＯシステムの一部の機能の利用権限を停止する。
２ システム統括責任者は，利用者が第９条各号に掲げる事項のいずれかに違反した場合は，第８条第２項に規定するＢＵＮＧＯシステムの利用の許可を取り消すことができる。
３ システム統括責任者は，利用者に悪質な違反があった場合において，法人の職員にあっては学長に懲戒等に該当すると認められる事案が発生した旨を報告し，法人の職員ではないものにあっては委託契約等の破棄及び刑事告発若しくは損害賠償請求を行い，大分大学学生にあっては大分大学学生懲戒規程（平成１８年規程第７６号）の例による。
（雑則）
第１５条 この細則の実施に関し必要な事項は，委員会の議を経て別に定める。
附 則
１ この細則は，平成２１年３月２５日から施行する。
２ 大分大学医学部附属病院病院情報管理システム運用管理規程（平成１６年医学部規程第４－２４号）は，廃止する。
附 則（平成２４年医学部附属病院細則第４－３号）
この細則は，平成２４年７月２５日から施行する。
附 則（平成２８年医学部附属病院細則第１－６号）
この細則は，平成２９年１月１日から施行する。
附 則（平成２８年医学部附属病院細則第４－１１号）
この細則は，平成２８年７月１日から施行する。
附則（令和３年医学部附属病院細則第２－１１号）

この細則は，令和３年４月１日から施行する。
附 則（令和４年医学部附属病院細則第４－４号）
この細則は，令和４年４月１日から施行する。