申請書の記載要領及び記載例（物品製造・購入・委託業務等）
１（１）．申請書（様式１－１）（１）「受付番号」「業者コード」「所在区分」の欄は、記入しないでください。
（２）日付は提出年月日を記入してください。
（３）「新規・更新の区分」の欄は、物品製造・購入・委託業務等について、前回の令和５・６年度入札参加資格登録が真岡市にある場合は「更新」に、ない場合は「新規」にチェックをしてください。
（４）各記入欄には、頭に空白を入れずに入力してください。
◆申請者（５）申請者は本店とし、代表者印を押印してください。なお、代表者印は入札契約等に使用する印（実印でなくても可）を押印してください。
また、支店等に委任される場合でも、様式１－１には委任先の印ではなく、代表者印を押印してください。（委任先の印は、委任状（様式２）に押印してください。）（６）「商号又は名称」の欄の法人の種類を表す文字については、次表の略号を用いて記入してください。
また、「フリガナ」においては、法人の種類を表す文字については記入せず、会社名の「フリガナ」のみ記入してください。
法人の種類

略号

法人の種類

略号

法人の種類

略号

株式会社

（株）

協同組合

（協同）

一般財団法人

（一財）

有限会社

（有）

協業組合

（業）

公益社団法人

（公社）

合資会社

（資）

企業組合

（企）

一般社団法人

（一社）

合名会社

（名）

公益財団法人

（公財）

医療法人

（医）

合同会社

（同）

カブシキガイシャ

モ オカ サービ

特定非営利（特非）活動法人
ス例）×：株式会社 真岡サービス
モ オカ サービス○：(株)真岡サービス◆主たる営業所（７）「郵便番号」の欄は、本店所在地の郵便番号（７ケタ）を記入してください。
「住所又は所在地」の欄は、本店が実際にある住所を都道府県名から記入し、丁目、地番は「－（ハイフン）により省略して記入してください。
「登記簿上の所在地」の欄は、「住所又は所在地」の住所と登記簿上の住所が違うときのみ記入してください。
「電話番号」及び「ＦＡＸ番号」については、市外局番、番号の間を「－（ハイフン）」で区切って記入してください。
◆委任を受けた営業所等（８）真岡市との契約締結権等にかかる権限を委任される場合にのみ、その営業所等について記入してください。 記入については、主たる営業所の記載方法と同様です。
（９）委任を受けられるのは「契約」できる営業所等及び代理人であることが必要です。
（契約書、請求書等提出書類には委任を受けた営業所等名及び代理人の記名押印をすることとなります。）
1

（10）年間委任状に記載した内容と必ず一致させてください。
◆申請内容の問合せ先（11）申請内容に不明な点等があった場合に問い合わせをしますので、申請書を作成した担当者の所属部署・氏名・連絡先を必ず記入してください。
◆その他
・今回の定期申請後に登録内容の変更（代表者変更、受任者変更等）があった場合は入札参加資格が有効になる令和７年４月１日以降に、変更届の手続を行ってください。
・市が書類を受理したとの確認のため、返信を求めるための書類（返信用のハガキ等）が同封されましても返送いたしませんので御了承ください。

１（２）．申請書（様式１－２）◆財務関係その他（１）「資本金」及び「自己資本額」の欄は、法人の場合のみ、貸借対照表の数字を記入してください（千円未満切り捨て）。
（２）｢流動資産｣及び「流動負債」の欄は、法人は直前の１営業年度前の貸借対照表から、流動資産・流動負債を記入してください。個人は直前１年間の所得税青色申告決算書の貸借対照表（資産負債額調）から、次のように算出してください。
個人の流動資産 ＝（「現金」から「貸付金」までを加算する。）＋（その他で流動資産にあたる項目を加算する）－（「貸倒引当金」）

個人の流動負債 ＝（「支払手形」から「預り金」までを加算する。）＋（その他で流動負債にあたる項目を加算する）（３）「流動比率」の欄は、「流動資産／流動負債×１００」の計算結果の小数点第２位まで算出（小数点第３位を四捨五入）してパーセントで記入してください。
（４）「営業年数」の欄は、申請日までの営業年数を記入してください。
（５）「総従業員数」の欄は、法人にあっては直接に常時雇用している従業員及び常勤役員の数を、個人にあっては事業主を含む直接に常時雇用している従業員の数（申請日現在）を記入してください。
◆入札参加を希望する業種情報（６）「決算日」の欄は、直前の営業（決算）年度の末日を記入してください。（財務諸表と整合するもの）（７）本市の入札に参加を希望する業種を別紙「業種区分表」から選択し、大分類（記号・種目）及び小分類（番号・品目等）を記入してください。
なお、配水管洗浄業務、配水池清掃業務については測量・建設コンサルタント等業務の有資格者から業者を選定しますので、こちらでの希望は不要です。
（８）希望できる業種数の上限は、業種区分表の小分類で１０業種までとします。入札を希望しない業種の登録はしないでください。
（９）大分類の「その他物品」及び「その他業務」のうち、小分類の「その他」を希望する場合は、品目等の欄にその業種内容を具体的にカッコ書きで記入してください。
（10）物品製造・購入での希望は、その修繕業務についても希望することとみなしますので、委託業務として別コードで希望する必要はありません。
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（11）入札参加を希望する業種における２ヶ年分の営業年度の決算に基づく実績（売上）高（税込み）を記入してください。なお、２ヶ年分のいずれの実績もない場合、申請することはできません。
◆希望業種に関する許認可・登録等（12）希望する業種において、法令に基づく営業に関する許可、登録、認可及び届出等を必要とする場合には、その名称及び許可年月日を記入してください。

２．年間委任状（様式２）（１）真岡市外に本店のある事業者が、入札及び契約の締結等に関する権限を、年間を通じて委任する場合にのみ提出してください。
（２）委任期間は、令和７年４月 1 日から令和９年３月３１日としてください。
（３）受任者印は、入札契約等に使用する印を押印してください。
（４）日付は、申請書の日付と一致させてください。
（５）代表者印は、様式１－１に押印した代表者印と同じ印を押印してください。

３．商業登記簿謄本又は身分証明書
法人にあっては、法人登記した法務局で発行する商業登記簿謄本（履歴事項証明書または現在事項証明書）、個人にあっては、代表者の本籍地の市区役所・町村役場で発行する身分証明書を提出してください。
（写し可。ただし、申請日までの３カ月以内に発行されたもの）

４．誓約書（暴力団排除）（様式３）
住所又は所在地、商号又は名称、代表者職・氏名を記入し、様式１－１に押印した代表者印と同じ印を押印して提出してください。

５．国税の納税証明書
法人にあっては、税務署で発行する「法人税」と「消費税及び地方消費税」に未納の税額がないことの証明（その３の３）、個人にあっては、税務署で発行する「申告所得税」と「消費税及び地方消費税」に未納の税額がないことの証明（その３の２）をそれぞれ提出してください。
（写し可。ただし、申請日までの３カ月以内に発行されたもの）

3

６．真岡市税等を完納していることの証明書
真岡市税の納税義務者である方は、次表の事業形態の区分により必要となる真岡市税等を完納していることの証明書を提出してください。
事業形態の区分必要となる証明書
法人なし（職員による滞納状況の照会）

個人なし（職員による滞納状況の照会）

真岡市内に本店がある方あり 法人分（真岡市内に営業所等の事業所がある場合）
法人
上記以外の方あり 代表者個人及び世帯員分（代表者が真岡市に資産等を持ち、納税義務者である場合）

個人

あり 代表者個人及び世帯員分（代表者が真岡市に資産等を持ち、納税義務者である場合）（写し可。ただし、申請日までの３カ月以内に発行されたもの）
証明書交付申請方法については、市ホームページ上の「真岡市税等を完納していることの証明書の交付申請方法」を参照してください。

７．財務諸表（１）直前１営業年度の貸借対照表を提出してください。（様式１－２の決算日と整合するもの）（２）財務諸表がない場合、申請することはできません。

８．様式１－１、１－２の写し
入札参加資格審査申請書「様式１－１」及び「様式１－２」の正本（押印済みのもの）をコピーし、左上をホチキス留めして提出してください。（正本と写しが違う状態で提出される方がいらっしゃいますのでご注意ください。）

９．返信用封筒（１通）（１）受付票を送付しますので、郵便番号、住所、業者名及び担当者名を記入し、必ず１１０円切手を添付して封筒を提出してください。金額に不足がある場合は受取人払いとして返信します。
（２）封筒の大きさは長形３号又は長形４０号程度とします。

１０．書類確認票（１）確認票の上下部分に申請者の住所、商号、代表者名を記入の上、提出書類に不足等がないかどうかを申請者確認欄にチェックして提出してください。
（２）「※申請業種」の欄には、申請を希望する業種の大分類記号と小分類番号を記載してください。希望した業種のうち、登録が認められなかった業種については、二重線で削除して受付票を返送します。
（３） 半券については、受付日から１～２か月程度で返送します。

4

１１．クリアホルダー（１）型の指定について
クリアホルダーは，次の型をご用意願います。
なお、次のメーカー以外の同等品（同サイズ程度、見出し付き、透明）も認めるものとします。
メーカー
ライオン事務機
キングジム
リヒトラブ

名称
ＰＰクリアーホルダー
フラップホルダー
ｸﾘﾔｰﾎﾙﾀﾞｰ〈見出し付〉

品
番
ＣＦ－３３
７７５（乳白）Ｆ－３４３０サイズ
Ａ４（307×235）
Ａ４（310×239）
Ａ４（310×235）（２）記載について【記載例】㈱＊インデックス部分左側に横書○○○

きで商号又は名称を記入してください。

書類
１～１０

クリアホルダー5

記載例（様式１－１）
受付番号

業者コード

所在区分 市内

準市内

県内

準県内

県外

入札参加資格審査申請書（物品製造・購入・委託業務等）
令和７・８年度において真岡市で行われる物品製造・購入・委託業務等に係る競争入札に参加する資格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
また、この登録に係る審査、有資格者名簿登録期間中における資格要件の確認のため、市税納付状況について真岡市が調査確認すること、及び入札参加資格者名簿を公表することに同意します。

令和６年９月９日

真岡市長

様
新規・更新の区分☑新規 □更新◆申請者
代表者印

モオカサービス

フリガナ

商号又は名称

真岡サービス（株）
代表

代表取締役

代表者役職名者印

モオカ タロウ

フリガナ

代表者氏名

真岡 太郎

◆主たる営業所＜本店＞
郵便番号〒１００－８９１８

所在地

東京都千代田区霞ヶ関○－○－○

登記簿上の所在地(所在地と違う場合)

東京都港区赤坂◇－◇－◇
０３－５２５３－○○○○

電話番号

ＦＡＸ番号

０３－５２５３－△△△△◆委任を受けた営業所等＜委任のない場合は記入しない＞
ウツノミヤエイギョウショ

フリガナ

営業所等の名称

宇都宮営業所

代理人役職名所長
トチギ イチロウ

フリガナ

代理人氏名
郵便番号

栃木 一郎
〒１００－８９１８

住所又は所在地

栃木県宇都宮市塙田△－△－△△

電話番号０２８－６２３－○○○○

ＦＡＸ番号

０２８－６２３－△△△△

営業課担当者名

栃木 花子◆申請内容の問合せ先
部署名
電話番号
メールアドレス

ＦＡＸ番号
０２８－６２３－○○○○
０２８－６２３－△△△△○○○○＠○○○．ｊｐ
6

（様式１－２）

真岡サービス（株）

商号又は名称◆財務関係その他
資本金（法人のみ）

自己資本額（法人のみ）

１０，０００ 千円

営業年数

３０年

１８，０００ 千円

総従業員数

２５

人

流動資産（a）

１２４，０００ 千円

流動負債（b）

９６，０００ 千円

流動比率

１２９．１７ ％（a／b×100）◆入札参加を希望する業種情報
決算日

令和

６年

７月

３１日

入札参加を希望する業種及び実績高
大分類

小分類
品目等

営業（決算）年度における実績高(千円)

前々年分

前年分

記号

種目

番号

Ｇ

医療器具・薬品１

医療用機器

０９７，０００Ｔ

リース・レンタル１

事務機器等

４１，６０００L

その他物品

８

その他（舞台備品）

１６，５００

１６，５００※別紙「業種区分表」の中から該当する希望業種を選び、大分類及び小分類を記入してください。ただし、希望できる業種は最大１０業種とします。
※希望業種ごとに、実績高（売上高）を記入してください。
※大分類の「その他物品」及び「その他業務」のうち、小分類の「その他」を希望する場合は、その内容を品目等の欄に具体的にカッコ書で記入してください。
※なお、実績がない業種については、申請することができません。

◆希望業種に関する許認可・登録等
許認可・登録等の名称

許可等年月日

第１種医療機器製造販売業許可

平成１５年 ４月 １日

7

（様式２）

令和

6年

9月

9日

委 任 状 ( 市 町 提 出 用 ）真 岡 市 長様
住所
商号
代表者名

東京都千代田区
霞ヶ関○－○－○
真岡サービス（株）

真岡

代表者印

太郎

私は、次の者を代理人と定め、当該資格審査申請にかかる入札参加資格の有効期間内において下記の権限を委任します。
記
委任事項

・入札及び見積に関すること。
・契約の締結、代金の請求及び受領に関すること。
・請負代金の請求及び受領に関すること。
・その他付帯事項一切。
・上記各項に対して、復代理人の選任及び解任。

受任者に関することフリガナウツノミヤエイギョウショ

受任営業所

宇都宮営業所受任者役職名所長

フリガナ

トチギ イチロウ

受任者印

栃木

受任者氏名

郵便番号
営業所等所在地
営業所等電話番
号

〒

100

一郎
-8918

栃木県宇都宮市塙田△-△-△△
028

-623

-

〇〇〇〇

8

（様式３）

誓約書
令和６年９月９日

真岡市長

様
住所又は所在地

東京都千代田区霞ヶ関○-○-○

商 号 又 は名 称

（株）真岡サービス

代表者役職・氏名

代表取締役 真岡 太郎

代表㊞

者印

私は、真岡市（以下「市」という。
）が真岡市暴力団排除条例に基づき、公共工事その他の市の事務又は事業により暴力団を利することとならないように、暴力団員はもとより、暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者を入札及び契約から排除していることを確認したうえで、下記事項について、誓約いたします。
なお、これらの事項に反する場合、契約の解除等、市が行う一切の措置について異議の申し立てを行いません。
また、本誓約書に係る誓約事項の確認のため、役員名簿等の提出を求められたときは、速やかに提出し、市がこれを警察に提供することについて同意します。
記（１） 自社（法人企業、個人企業及び団体をいう。以下同じ。
）は、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）ではありません。
（２） 自社の役員等は、暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団をいう。以下同じ。
）ではありません。
（３） 暴力団又は暴力団員が、その経営又は運営に実質的に関与していることはありません。
（４） 暴力団員であることを知りながら、暴力団員を雇用し、又は使用していることはありません。
（５） 暴力団又は暴力団員であることを知りながら、その者と下請契約等又は資材、原材料等の購入契約等を締結することはありません。
（６） 暴力団員である事実を知らずに、暴力団員を雇用している場合又は暴力団若しくは暴力団員である事実を知らずに、その者と下請契約等若しくは資材、原材料等の購入契約等を締結した場合においては、当該事実の判明後すみやかに、措置を講じます。
（７） 自社又は自社の役員等は、自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用することはありません。
（８） 自社又は自社の役員等は、暴力団若しくは暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持運営に協力し、若しくは関与していることはありません。
（９） 自社又は自社の役員等は、暴力団又は暴力団員と密接な交際を有し、又は社会的に非難される関係を有していることはありません。
（１０） 自社又は下請契約の相手方が暴力団等から不当要求を受けたときは、すみやかに、その旨を市、警察署、その他の関係機関に通報します。

9令和７・８年度入札参加資格審査申請書類確認票(物品製造・購入・委託業務等用）
住所又は所在地

東京都千代田区霞ヶ関○－○－○

商号又は名称

真岡サービス（株）

代表者職・氏名

代表取締役 真岡 太郎

真岡市受付欄注）提出書類に不足等がないかどうか、申請者の確認欄にチェックし、次の番号順にクリアホルダーに入れてください。
「○」は提出を要するもの、「△」は該当者のみ提出を要するもの、「―」は提出を要しないものを示しています。
番号

資格審査申請書類等

市内業者

市外業者

1

入札参加資格審査申請書（様式１－１、１－２）

○

○

2

年間委任状（様式２） ※委任がある場合のみ-△

3
4

誓約書（暴力団排除）（様式３）
商業登記簿謄本又は身分証明書（写し可）

○
○

○
○

5

国税の納税証明書（写し可）

○

○

6
7

真岡市税等を完納していることの証明書（写し可）
財務諸表

○△○

8

様式１－１、１－２の写し（ホチキス留め）○○9

返信用封筒（長形３号又は長形４０号、１通）

○

○

10

書類確認票（物品製造・購入・委託業務等用）

○

○

11

クリアホルダー（Ａ４、見出し付、透明）

○

○

確認欄
申請者レレレレレレレレレ
レ（切り取らずに提出してください。
）

令和７・８年度入札参加資格審査申請書類受付票（物品製造・購入・委託業務等）

住所又は所在地

東京都千代田区霞ヶ関○－○－○

商号又は名称

真岡サービス（株）

代表者職・氏名

代表取締役 真岡 太郎
真岡市受付欄※申請業種
大分類記号 － 小分類番号

Ｇ ― １

Ｔ ― １

Ｌ ― ８―――――――

10

市