CASE REPORT : SFA indication

ゴア® バイアバーン® ステントグラフト

GORE® VIABAHN®

Endoprosthesis with
Heparin Bioactive Surface

治療戦略と長期予後観察の一例

SFA 起始部のランディングに悩む CTO 病変に対し
ゴア ® バイアバーン ® ステントグラフトを用いてEVT を完遂し、2年経過を観察した一例
はじめに

伊元 裕樹 先生

福岡和白病院

末梢動脈疾患（PAD）における最も病変頻度の高い大腿膝窩動脈領域において、長区間病変は血管内治療（EVT）の大きな問題点の一つである。デバイスの開発や手技の向上により初期成功率は非常に高くなったものの、血行再建後の開存率に関しては現在も解決されていない問題点として挙げられる。

バイアバーン ® ステントグラフトは発売より 3 年以上が経過し、Japan IDE 試験では平均病変長 21.8 cm の長区間病変に対し使用され、1 年の一次開存率が 88.1%、2・3・4・5 年のTLR 回避率がそれぞれ 87.2％・86.0%・83.4%・79.1% と長期においても良好な成績であることが報告されている。１

ただし、良好な成績を得るために病変をフルカバーすることの重要性が発売当初より推奨されており、今回 SFA 起始部にプラークを伴う閉塞病変に対しバイアバーン® ステントグラフトを用いて EVT を行った症例を提示する。

症例提示
1 患者背景・病変背景■年齢：80代■リスク因子：高血圧症，過去の喫煙歴■

治療前 ABI：右 1.13/ 左 0.67

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性別：男性

Rutherford 分類：Class 3

対象病変部位（図1）：左 SFA 閉塞（病変長約22 cm）

TASC Ⅱ 分類：D2 治療戦略右 CFA 穿刺による contralateral approach にて direct IVUS crossing および IVUS ガイドにantegrade wiring を行い、sub-intimal tracking であれば distal puncture による bi-directionalapproach を構築。病変長が20 cm 長超えのため DCB は適応外であることから、拡張良好であれば POBA のみにて終了し、不良であれば scaffold を追加することとした。

図1術前

3 手技内容

1. 右 CFA を穿刺し、6 Fr. ガイディングシース（90 cm 長）を4 Fr. JL1.0 造影カテ＋0.035 inch
ガイドワイヤー（先端形状1.5 mm-J）を用いて cross-over。

※筆者は、SFA-CTO の場合に、IVUS で intra-plaque であることが確認できた部位までガイディングシースを挿入することが多いため、比較的長いガイディングシースを選択している。

2. IVUS をバックアップに0.014 inch ガイドワイヤー にて antegrade wiring を開始したが、すぐに sub-intimal へ迷入したことから IVUS ガイドに CTO 用0.014 inch テーパードガイドワ

イヤーにて intra-plaque へ wiring。

3. direct IVUS crossing と IVUS guidance wiring を繰り返すが、中途で intra-plaque へ戻すことが困難となった。

4. frontal pop.A. puncture（OMOTE Hiza-pun.）を行い、0.014 inch ガイドワイヤー → マイク
ロカテーテルを挿入。

5. 閉塞近位部で CTO 用0.014 inch テーパードガイドワイヤー にて6 Fr. ガイディングシース内への rendez-vous に成功。

図2

ゴア ® バイアバーン ® ステントグラフト
径6.0/長250 mm を留置

6. 6 Fr. ガイディングシース内でマイクロカテーテルへ再度 rendez-vous を行い externalization。
7. IVUS にてほぼ全て intra-plaque wiring であることを確認し、径4.0/長150 mm セミコン
バルーンにて拡張。

8. 径6.0/長150 mm 高圧バルーンにて追加拡張したが血流改善に乏しく、BTK は良好なonestraight lineが確保されていたことからバイアバーン® ステントグラフトを留置することとした。

9. IVUSにて遠位部のヘルシーな部分をマーキングし、バイアバーン® ステントグラフト径6.0/長250 mm を留置（図２）。

10. 径6.0/長150 mm 高圧バルーンにて P3 segment の穿刺部止血を兼ね長時間拡張し、バイアバーン® ステントグラフト内を高圧拡張。

11. 造影上は良好な血流改善を得られたが、IVUS では SFA 起始部にプラーク残存を認めた（図3）。
12. プラークをフルカバーするため、SFA 起始部にバイアバーン® ステントグラフト径6.0/長50 mmを追加留置（図４）。

13. 径6.0/長150 mm 高圧バルーンにて高圧拡張を追加し、DFA の血流も問題がないことを確認して手技終了（図5）。

4 使用デバイス■

ガイディングシース■

ガイドワイヤー■マイクロカテーテル

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バルーン

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IVUS

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ステント

6 Fr.，長さ90 cm0.014 inch，長さ300 cm

SFA 起始部

1本0.014 inch，長さ190 cm（CTO 用テーパード）1本
長さ60 cm

バイアバーン® ステントグラフト 径6.0/長250 mm
バイアバーン® ステントグラフト 径6.0/長50 mm
径4.0/長150 mm セミコンバルーン 1本
径6.0/長150 mm

1本1本

高圧バルーン 1本

ゴア® バイアバーン®
ステントグラフト
近位端図3

術中 SFA 起始部にプラーク残存図4

術中 SFA 起始部ゴア ® バイアバーン ®
ステントグラフト 径6.0/長50 mm を追加留置

5 治療のポイント

SFA の長区間病変で BTK に少なくとも良好な one straight line が確保されていること、“distal” にランディングゾーンが有されていること、6.0 mm 以上のバイアバーン® ステントグラ

フト留置が可能な血管径であること、以上全てを満たす場合の scaffold としてバイアバーン®
ステントグラフトは長期的に高い開存率を期待できると考える。

6 臨床経過＜左 ABI ＞
EVT 前

EVT 翌日
1か月後

0.67

1.23
1.17

6か月後

12か月後

1.19
1.20

18か月後
24か月後

1.10
1.18

他院でシロスタゾールを開始され保存的経過観察となっていた症例で、Class 2～3の間欠性跛行残存に対する積極的治療希望にて EVT を行ったが、EVT 後2年以上を経過した現在まで良好な経過を辿っている。

最後に今回、バイアバーン® ステントグラフトを用いて SFA 起始部のランディングに悩む CTO 病変に対する EVT を報告させていただいた。
現在、SFA に対する EVT の finalized device が多数あり、術者として選択に困られている先生方も少なくないと思われる。筆者自身は、DCB 発売前より CTO でも POBA のみで終了していたことも多く、現在でも可能な限り scaffold を避けるよう手技を行っている（そのためには intra-plaque wiring が重要であると考える）。しかし、実際には scaffold を必要とする病変が少なからずあり、その際に「⑤ 治療のポイント」で記載した条件を満たしている場合には積極的にバイアバーン® ステントグラフトを選択している。

また、バイアバーン® ステントグラフト留置後の閉塞に対する懸念に関して、留置条件を満たした場合の開存率および閉塞率の成績は過去のデータで示されている。２

あらゆるデバイスに共通することではあるが、デバイスの特性を理解 し、最 大 限 の 効 果 を発 揮 できるよう使 用 することも 我 々interventionalist が有するべき技量の一つであると筆者は考える。

１ Yamaoka T, VIABAHN the latest real world clinical data from Japan to theworld PMS 1Y/ IDE 5Y VIABAHN 治験市販後調査から:JETTALKs ONAIR 2020.

２ Ohki T, Kichikawa K, Yokoi H, et al. Outcomes of the Japanese multicenter
Viabahn trial of endovascular stent grafting for superficial femoral artery
lesions. Journal of Vascular Surgery 2017;66(1):130-142.e1.

LAO view
図5

最終造影※ QRコードから治療前後の造影動画をご覧いただけます

https://gmd.cm/2166006-JA

AP view販売名：ゴア ® バイアバーン ® ステントグラフト 承認番号：22800BZX00070000

一般的名称：ヘパリン使用中心循環系ステントグラフト（ヘパリン使用血管用ステントグラフト）

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© 2021 W. L. Gore & Associates, Inc. / 日本ゴア合同会社 2166006-JA MARCH 2021

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