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Tokyo Branch（東京支店）
Osaka Sub Branch（大阪出張所）

Application for Amendment and Cancellation of Remittance（送金内容の訂正）
Date: （日付）Name: (送金依頼人)_________________________________
Last NameFirst Name

Middle NamePIN No: ____________
Tel No: ____________

Original Instruction: （原取引）
Date of remittance:____________
Ref No:______________
Beneficiary (受取人） ____________________
Amount:______________
 Bank（口座への入金）: ___________ Branch: __________ A/C No: _____________
 Payment over the counter（店頭受取） : ______________________ Branch Door to Door Delivery （現金宅配サービス）
Change to:（訂正箇所）
 Beneficiary (受取人） ____________________
 Bank（口座への入金）: ___________ Branch: __________ A/C No: _____________
 Payment over the counter （店頭受取） : ______________________ Branch Others （その他）: _________________________________________________
Cancellation/Remit back Instruction:（送金の取消・返金） Please cancel the above remittance for refund. 上記の送金の取り消しを依頼します。
Please refund through:（返金受取方法）
 OTC（店頭受取）
 Bank transfer*（銀行振込）
 Cash registered mail** （現金書留）*Copies of passbook must be submitted.

（通帳のコピーを添付して下さい。）**Refund will be mailed to your registered address with us.

（ご登録の住所にご返金致します。）

Service charge will be collected for bank transfer and cash registered mail.

（ 返金手数料が差し引かれますのでご了承下さい。）

Refund amount may differ from the original remitted amount due to exchange rate.
（為替相場の変動により送金金額は当初の送金金額と異なる場合があります。）
Implementation of the above amendment and cancellation is subject to the following conditions: (次の条件に従い上記訂正の実行をします。）

1. Availability of funds（資金の振替が可能な状態であること。）

2. For other bank - it may take several days (4 -5 banking days).

（他行の場合、４日―５日程度かかります

Copies of ID and receipts must be submitted for both change and cancellation. (身分証明書、振込明細書、現金書留票などを添付して下さい。）

JPY1,000 service charge will be collected. (1,000 円の手数料がかかります。)

印刷後、本欄にご署名下さい________________________

Signature （署名）Bank use Only

Please do not forget to Sign HERE!
after printing

Date:
Received by

Rev.Jul2009

Traced by

Verified by

http://www.metrobank.co.jp

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お届けの個人情報更新のお願い・ 有効（更新済）な本人確認書類と一緒にご提出ください。
Please fill out using BLOCK CAPITAL LETTERS[ 必ずローマ字でご記入ください ]DATE 日付：NAME

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職業送金原資COMPANY NAMEOFFICE TEL No.

勤務先

勤務先電話番号

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勤務先住所

PURPOSE OF
REMITTANCE
送金目的

ADDRESS
住所Family Support / Living Expenses
生活費サポート

Personal Savings

Others

自己宛送金

その他

Please note that the latest address indicated on your attached ID will be registerd.
添付頂きましたご本人確認資料に記載のご住所にて、登録させていただきます。

IMPORTANT NOTE:
Please fill out all fields above and mail/email back to us immediately to avoid delay in processing your remitance.
All incomlete documents shall be carefully shredded and disposed 30 days after the date a follow up has been madeby Metrobank.
重要事項：
送金手続きの速やかな実行のため、すべての欄を漏れなくご記入の上ご返送ください。
また、書類に不備が発見され、かつお客様宛てのご連絡がつかないまま30日経過した場合、お申し出はキャンセル扱いとなり、 お預かりした書類を破棄（細断処理）させて頂きますことをご了承ください。

* Copy of your Residence Card for Foreign Nationals.
* 本人確認書類のコピー* Copy of your Residence Card for Foreign Nationals.
* 本人確認書類のコピー

Important Notice on Health Insurance Card: Please mask (cover) the Insurance card number, the Insurer number and QR code itself.
健康保険証についての重要なお願い事項：「記号・番号」、「保険者番号」、および「ＱＲコード」の部分はマスキングを施していただきますようお願い致します。

DATE RECEIVED:DOC CMPLT BY/DATESDN CHECK BYDATE :ENCODED BYCHECKED BY

VERIFIED BY(ED 20220101)

切り取り線

切り取り線

CUT HERE

101-8795
神 田 局

大 阪 東 局

CUT HERE行
CUT HERE

切り取り線

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切り取り線

大阪府大阪市中央区安土町二 三- 十-三

切り取り線

大阪国際ビルディング三階

メトロポリタン
銀行
大阪
出張所

行
切り取り線

5223092
差出有効期間2025年4月30日まで（切手不要）

切り取り線

東京都千代田区神田錦町一 十-九 一-

切り取り線

東京支店

神田橋パークビルヂング一階

メトロ
ポリ
タン
銀行

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差出有効期間2025年4月30日まで（切手不要）

541-8790

316

2024

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