緊急小口資金特例貸付借入申込書

令和４年４月１日以降

社会福祉法人( 都 道 府 県 ）社会福祉協議会 会長

殿に使用する様式です

申込みに当たり、下記９項目に同意し、生活福祉資金の借入れを申請いたします。
１．記入した個人情報については、本制度に必要な範囲で第三者に提供することに同意します。
２．貴社会福祉協議会が、貸付けに必要な範囲で、全国社会福祉協議会、他の都道府県社会福祉協議会、自治体等の関係機関に照会し、私の個人情報の提供を受けることに同意します。
３．私は現在、生活保護を受給していません。
４．私は現在、自己破産の手続きを行っていません。
５．本貸付金を事業の運転資金として使用しません。
６．私以外の世帯の者は、本特例貸付の借入を行っていません。
７．私及び私の世帯の者は、暴力団員ではありません。また、借入期間中においても暴力団員にはなりません。
８．私は、貴協議会が必要に応じ官公署から私又は私の世帯員に係る暴力団員該当性情報の提供を求めることに同意します。 〔暴力団とは、「暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律」（平成３年法律第77号）第２条第２号にあるとおり、「その団体の構成員（その団体の構成団体の構成員を含む。）が集団的に又は常習的に暴力的不法行為等を行うことを助長するおそれがある団体」を指します。〕

９．貸付審査の結果、貸付不承認となった場合、理由は開示されないことに同意します。
上記９項目に相違ありません
記入年月日

令和年

月

据置期間

令和５年１２月末まで

フリ－

□男
□女ガナ

続柄

年齢

生年月日

1

本人

（凡例）
大正＝T、昭和＝S、
平成＝H、令和＝R

2

夫・妻・子・父・母・その他

T ・ S ・ H ・ R
年 月 日

3

夫・妻・子・父・母・その他

T ・ S ・ H ・ R
年 月 日

4

夫・妻・子・父・母・その他

T ・ S ・ H ・ R
年 月 日

その他

生年月日

償還方法）か月

大正昭和平成年□ 月賦□ 一括

月（満日歳）)

勤務先等住所

氏 名

ア.24か月償還期間（24か月以内） イ.その他（性別ガナ

氏 名借入（〒申込 現住所者
勤務先名称または職業借入
申込者の世
帯状
況

受付番号日万円

申込金額
フリ※太枠内をご記入ください。

氏名

自宅電話
携帯電話

（（））

電話

（）
特記事項（感染罹患者、要介護者、学校休校等）

勤務先・学校名

ｱ.罹患者等 ｲ.要介護者
ｳ.学校休校の子の世話
ｴ.感染の恐れある子の世話
ｵ.個人事業主
ｱ.罹患者等 ｲ.要介護者
ｳ.学校休校の子の世話
ｴ.感染の恐れある子の世話
ｵ.個人事業主
ｱ.罹患者等 ｲ.要介護者
ｳ.学校休校の子の世話
ｴ.感染の恐れある子の世話
ｵ.個人事業主
ｱ.罹患者等 ｲ.要介護者
ｳ.学校休校の子の世話
ｴ.感染の恐れある子の世話
ｵ.個人事業主名

口座振込の場合

金融機関

支店名

貸付金
振込先

口座番号

口座名義人（カタカナ）

預金種別□普通 ・ □当座

借入理由
※感染拡大等□新型コロナウイルス感染拡大の影響で収入が減による影響の内容を記入□今後10万円を超える資金需要があるため

本特例貸付の利用実績： □ア.今回が初めての借入 □イ. すでに借入したことがある（受付日：外国籍の方で在留期間が1年以内の方： □在留期間が延長の予定／借用金額万円）

緊急小口資金特例貸付借入申込書
社会福祉法人厚

住民票登録のある都道府県名を記( 都 道 府 県 ）社会福祉協議会
会長 殿入ください。

労

令和４年４月１日以降に使用する様式です

申込みに当たり、下記９項目に同意し、生活福祉資金の借入れを申請いたします。
１．記入した個人情報については、本制度に必要な範囲で第三者に提供することに同意します。
２．貴社会福祉協議会が、貸付けに必要な範囲で、全国社会福祉協議会、他の都道府県社会福祉協議会、自治体等の下記に該当する世帯員がいる場合は、「特記事項」のいづれかに「〇」を付してくだ関係機関に照会し、私の個人情報の提供を受けることに同意します。
さい。
３．私は現在、生活保護を受給していません。
ア 世帯員の中に新型コロナウイルス感染症の罹患者等がいるとき。
イ 世帯員に要介護者がいるとき。
４．私は現在、自己破産の手続きを行っていません。
1つでも該当しないものがあれ世帯員にウ又はエの子の世話を行うことが必要となった労働者がいるとき。
５．本貸付金を事業の運転資金として使用しません。
ば、貸付の対象とはなりません。
ウ 新型コロナウイルス感染症拡大防止策として、臨時休業した学校等に通う子。
６．私以外の世帯の者は、本特例貸付の借入を行っていません。
エ 風邪症状など新型コロナウイルスに感染したおそれのある、小学校等に通７．私及び私の世帯の者は、暴力団員ではありません。また、借入期間中においても暴力団員にはなりません。
う子。
８．私は、貴協議会が必要に応じ官公署から私又は私の世帯員に係る暴力団員該当性情報の提供を求めることに同意します。 〔暴力団とは、「暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律」（平成３年法律第77号）第２条第２号にあるとおり、「その●太枠内を黒ボールペンで記入してください。
●訂正は二重線（〇〇）を引き余白に記入

団体の構成員（その団体の構成団体の構成員を含む。）が集団的に又は常習的に暴力的不法行為等を行うことを助長するおそれがある団体」を指します。〕

９．貸付審査の結果、貸付不承認となった場合、理由は開示されないことに同意します。
上記９項目に相違ありません
記入年月日

厚労

氏名

※太枠内をご記入ください。

一郎

支店/受付番号

令和 4年 ４月 ２７日☑ 月賦
償還期間 ア.24か月
据置期間 令和５年１２月末まで
償還方法
申込金額
２０ 万円
（24か月以内） イ.その他（）か月□ 一括
最大20万円までの借入希望
生
コウロウ イチロウ
大正
金額を記入ください。
フリガナ
性☑男
年
昭和 ５３年 ９月 ３日
氏 名
月別
□女
厚労 一郎
借
平成
（満 ４１ 歳）日入（〒 ０００ － ００００ )希望がない場合は、月賦を申
福祉市 労働区 共助町 ５－１
チェックしてください。
現住所
自宅電話
０００（０００）００００
込
携帯電話
０００（０００）００００
者
勤務先名称
社協市 平等区 ５－３
勤務先等住所
飲食業経営
または職業
会社員の方は勤務先名称・住所、個人事業主の方は職業・住所を記入くだ
フリガナ

続柄

氏 名
借入
申込
者の世
帯状
況1

年齢

生年月日

勤務先・学校名（凡例）
大正＝T、昭和＝S、
平成＝H、令和＝R

本人

夫・妻・子・父・母・その他

40

T ・ S ・ H ・ R
５４年 ５月２３日

パート勤務

コウロウ

夫・妻・子・父・母・その他

11

T ・ S ・ H ・ R
２０年 ３月 ２日

★★小学校

コウロウ

夫・妻・子・父・母・その他

9T ・ S ・ H ・ R

22年 3月 19日

★★小学校

2コウロウ

34モモ コ

厚労 桃子

厚労 こころ厚労 はな
その他

口座振込の場合

貸付金振込先特記事項（感染罹患者、要介護者、学校休校等）
ｱ.罹患者等 ｲ.要介護者
ｳ.学校休校の子の世話
ｴ.感染の恐れある子の世話
ｵ.個人事業主
ｱ.罹患者等 ｲ.要介護者
ｳ.学校休校の子の世話
ｴ.感染の恐れある子の世話
ｵ.個人事業主
ｱ.罹患者等 ｲ.要介護者
ｳ.学校休校の子の世話
ｴ.感染の恐れある子の世話
ｵ.個人事業主
ｱ.罹患者等 ｲ.要介護者
ｳ.学校休校の子の世話
ｴ.感染の恐れある子の世話
ｵ.個人事業主

２名

金融機関

ひふみ 銀行

支店名

東京 支店

預金種別

☑普通 ・ □当座

申込金額が１０万円を超える場合は☑を記入ください。
口座番号1234567
口座名義人（カタカナ）コウロウ イチロウ
借入申込者名義の口座番号を記入ください。

借入理由※感染拡大等による影響の内容を記入

新型コロナウイルス感染拡大の影響で収入が減☑今後10万円を超える資金需要があるため

本特例貸付を初めて借りる場合は「ア」に、上限額以内で一度借りており、残りの額を本特例貸付の利用実績： ☑ア.今回が初めての借入 □イ. すでに借入したことがある（受付日：／ 借用金額万円）
外国籍の方で在留期間が1年以内の方； ☑在留期間が延長の予定

在留期間が1年以内の方で、在留期間延長の予定がある場