１． 被共済者が死亡により退職された場合の退職金請求手続
被共済者の退職理由が死亡の場合は、中小企業退職金共済法（以下「中退法」という。）で定める遺族に退職金を支給します。
（１）請求人の順位
中退法に定める遺族とその順位は次のとおりで、上位順位者が請求人になります。
第 １ 順位配偶者 （事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含む）
被共済者の死亡当時、主としてその収入によって生計を維持していた者
第 ２ 順位子

第２順位から第８順位に該当する者がいない場合
第 ９ 順位子

第 ３ 順位

養父母

第１０順位

養父母

第 ４ 順位

実父母

第１１順位

実父母

第 ５ 順位

孫

第１２順位

孫

第 ６ 順位
第 ７ 順位

祖父母
兄弟姉妹

第１３順位
第１４順位

祖父母
兄弟姉妹

第 ８ 順位

その他の親族（同順位が複数いるときは、そのうちの一人を代理人とし退職金を請求していただきます）（２）退職金の請求
上記の請求人は、「退職金（解約手当金）請求書」に必要事項を記入のうえ、次の添付書類を添えて提出してください。
請求人が配偶者の場合、死亡日と配偶者であることが確認できる戸籍謄本① 戸籍謄本請求人が配偶者以外の場合、被共済者の出生から死亡まで全ての経過がわかる（コピー不可）戸籍謄本 (被共済者以外の戸籍謄本が必要になる場合があります)
請求人が配偶者の場合、被共済者の生前住所が確認できる書類（住民票の除票、② 生前住所・同一生運転免許証コピー等）及び生計を一にしていたことが確認できる書類（被共済者の計確認書類通帳コピー等）③ マイナンバー入り
住民票
請求人の本人確認及びマイナンバー確認書類として（コピー不可）④ 委任状
同順位の請求人が複数いる場合は、そのうちの一人を代理人とし他の者の委任(記入例（Ａ）参照) 状。委任者の身元確認書類を添付してください。
⑤ その他 請求人によっては以下の書類が必要になる場合があります。
●事実上婚姻関係にあったこ請求人が被共済者の死亡当時、事実上婚姻関係と同様の事情にあっとの証明（記入例(B)参照)
た者は、申立書（記入例（Ｂ）の①に○をしたもの）に次の書類を添付（１）事実上婚姻関係と同様の事情にあった者と被共済者が同一世帯の場合・・・・・世帯全員の住民票（謄本）（２）（１）以外の場合、次に掲げる(ｲ)(ﾛ)(ﾊ)のすべて(ｲ) 被共済者の住民票（謄本）(ﾛ) 被共済者と別世帯となっている理由書(ﾊ) 次に掲げるいずれかの書類
健康保険の被扶養者になっている場合
被共済者に係る公的な遺族給付が支給されている場合
挙式・披露宴等が一年以内に行われている場合
上記のいずれにも該当しない
場合

健康保険被保険者証のコピー（必ず保険者番号及び被保険者等記号・番号をマスキングしてください。）
給付金の決定通知書のコピー
結婚式場等の証明又は挙式・披露宴の実施を証する書類
事実上婚姻関係と同様の事情にあったことを証する書類(生命保険の保険証券等)

●生計維持に関する証明（記入例(C)参照)

子、養父母、実父母、孫、祖父母、兄弟姉妹およびその他の親族で、被共済者の死亡当時、主としてその収入によって生計を維持していた者
は、申立書（記入例（Ｃ）の②に○をしたもの）に次の書類を添付（１）被共済者の収入によって生計を維持していた者と被共済者が同一世帯の場合・・・・・世帯全員の住民票（謄本）（２）（１）以外の場合、次に掲げる(ｲ)(ﾛ)(ﾊ)のすべて(ｲ) 被共済者の住民票（謄本）(ﾛ) 被共済者と別世帯となっている理由書(ﾊ) 次に掲げるいずれかの書類
健康保険の被扶養者になっている場合
税務上の扶養親族になっている場合
被共済者に係る公的な遺族給付が支給されている場合
定期的に送金がある場合

健康保険被保険者証のコピー（必ず保険者番号及び被保険者等記号・番号をマスキングしてください。）
源泉徴収票、課税台帳等のコピー
給付金の決定通知書のコピー
現金封筒、預金通帳等のコピー※ 詳しくは中退共本部給付業務部にお問い合わせください。

委任状および申立書の記入例

請求書の記入要領
退職金（解約手当金）請求書
勤労者退職金共済機構中小企業退職金共済事業本部 殿

独立行政法人

被共済者番号

50.98765.0003

被共済者氏名「１」に○をつけてください。

ナカヤマ(記入は黒色でお書きください。)
提 出 年 月 日

退職金（解約手当金）請求書を提出する年月日を記入してください。

請求人の郵便番号、住所、氏名、フリガナ及び電話番号を記入してください。

1 7 0住 所

東京

請
求

８ ０ 5 5員）

郡

中山

春子

氏名のナカヤマ

ハルコ

退記

職

入所

欄

得

普 通 預 金 口座番号

豊島税務署長
市町 村長

45

現

銀行

芝金庫
組合

6

8

店舗コード

000

50
年分

金融機関記入欄

支店

金融機関コード

退職した年(退職手当の支払者・法人番号)

氏

入殿7013305001903

記

ナカヤマ ハルコ〔 請求人と同じ 〕

3万円

中退共本部使用欄

カタカナでご 記入く ださい。

口座名義人(カタカナ)201

口座確認印※普通預金通帳等のコピー(金融機関名、支店名、口座芝大名義人（フリガナ）、普通支門預金口座番号の全てがわか店銀る部分)を添付する場合は、行口座確認の押印は不要です。

欄

共済
契
約者

〒 170-0013

住所

事業
主

電話(03-6907局)

9999

番

東京都豊島区大芝１丁目７番６号
株式会社

氏名又は名
称

中退共製作所代表取締役○事業主との雇用関係が終了

坂本太郎（役員就任の場合は、就任日の前日が退職日になります。）

被共済者（従業員）の退職日 （3 年⇒「 退職金請求書」として扱います。

12 月31 日）○在職しているが、共済契約を解除する場合は「退職 金共済 契約解 除通知 書」が必要 です。

⇒「 解約手当金請求書」として扱います。

《事業主が記入してください。》
住所、氏名又は名称を記入してください。 また、 退職の場合は退職日を記入してください。

退 職 所得 の受 給に 関す る 申 告書
退 職 所 得 申 告 書

独立行政法人 勤労者退職金共済機構

中小企業退職金共済事業本部

年月日提出

名
住

契約成立年月日 20年 4月 1日
口座振替月
当月振替

分割希望額

大芝１丁目１番１号

大門

金融機関名

1３ 一部分割払い)（従（ 裏 面 参 照 ）ン

03 （ 3436 ） 0000

氏 名

受取
金
融機
関ラ

市区

港

府県

フリガナ人

プ

２ 分割払い

電話番号（携帯可）
都道

業
退職所得申告書欄は「死亡による退職」の場合は、記入不要です。「退職後に死亡した場合」は、必ず記入してください。

郵 便番 号

１ （一括払い）

一郎(振込み希望の金融機関名、口座名
義人(カタカナ)及び口座番号(右詰)を記入してください。
（注）口座番号が６桁以下の場合は、番号の先頭に「０」を加えて記入してください。

受 取一時金払い4 年 1 月 20 日

イチロウ

中山

所

太枠内は、退職金（解約手当金）を振込む預金口座のある金融機関の窓口で、記入及び押印を受けるか、 または普通預金通帳のコピー(金融機関名、支店名、口座名義人（カタカナ）、普通預金口座番号の全てがわかる部分)を添付する場合は、受取金融機関の窓口での口座確認の押印は不要です。

退職年1月1日

現在の住所

申
告書

（注）①本年中（退職した年）または、退職した年の前年以前4年内に退職手当の支払を受けたことがある
方は右の確認欄に「有」と記入してください。確認欄に記入がない場合は「無」との申告になります。
②上記①で「有」の方は、税務署所定の「退職所得の受給に関する申告書」原本と、本年中の場合には 「退職所得の源泉徴収票」写しを添付してください。
③この「退職所得申告書」欄に記入がない場合は、退職年に対応した税金を源泉徴収いたします。

マイナンバー（個人番号）

確認欄

必ず記入してください。

(04.7)