診 療 情 報 提 供書（検 査申込 書）
お手数ですが枠内に全てご記入いただきＦＡＸ送信願います

患者様が希望される日時
月日

申込日

江別市立病院

午前 ・ 午後

令和

年月日

（紹介元）

患者支援センター 地域医療連携係

行

医療機関名

〒067-8585 江別市若草町６番地
電話 011－382-5151 （内線1152）
FAX 011－382-8381 （直通）

医師名
電話 （FAX （））－－

江別市立病院での受診歴・患者カード番号は必ずご記入ください

住 所 〒ふりがな

患者名

大・昭
生年月日 平・令（ 男 ･ 女 ）日生（歳）

電話番号 【自 宅】 (【携 帯】 ())-年月

江別市立病院での受診歴

□ 無・

□ 有

※有の場合 ➡ 患者カード番号

難病指定の適用□ 無・□ 有※有の場合 ➡ 受給者証の病名患者様の状況□ 外来で待っている

検査項目□ ＣＴ （ □単純・□造影 ➔ 冠動脈ＣＴの場合 コアベータ使用 □可・□不可 ）□ ＭＲＩ（ □単純・□造影 ）□ ＲＩ□ ＤＥＸＡ（骨密度測定検査）

当検査についてCT,MRI,RIの場合

画像データのお渡し

ID-Linｋ同意取得済の場合➡

□ 郵送（通常）□ すでに帰宅－□ 入院中（退院予定 ：□ 患者様に当日お渡し（お急ぎの場合）

月日）□ ID-Link同意取得済のため不要患者様にお待ちいただくことになります

ID-Linkの患者同意書□ 今回あわせてFAX□ 提出済みID-Link同意の患者様で同意書を未提出の場合は一緒にFAXしてください
傷病名は必ずご記入ください※ID-Linkは「江別・南空知地域医療連携ネットワーク」における地域医療連携システムです

傷病名
既往歴・現症・治療経過・検査結果・処方等（スペース不足の際は別に添付ください）□ 別紙添付参照

2024年7月改訂

RI検査依頼票施設名

指示医師

カナ
身長氏名様査項骨
骨髄ガリウム

脳血流(定性・定量)

唾液腺

体重kg

※投与量等決定のため、身長・体重の記載をお願いします

検脳ＤＡＴcm

甲状腺(Tc・Tl)

目
心筋
脂肪酸代謝(BMIPP)

各検査法
RI Angio（骨）99mTc-MIBI
99mTc-tetrofosmin

Rest
Early & Delayed
Dual Imaging

甲状腺Ⅰ(摂取率・ﾄﾚｰｻｰ)

腎機能(ＤＴＰＡ)

副甲状腺
肺血流

腎機能(ＭＡＧ)腎形態

QGS(心電同期SPECT)

副腎皮質(ｱﾄﾞｽﾃﾛｰﾙ)

利尿レノグラム

肝受容体(ｱｼｱﾛ)

交感神経(MIBG)

副腎髄質(ＭＩＢＧ)

肝・胆道
異所性胃粘膜検査目的・指示事項(必ず記入をお願いします)

☑ 読影

月

日 ()

注射時
月分
日 ()

検査時
各種検査薬剤
ﾃｸﾈｼﾝﾁ注-10M
ﾃｸﾈｼﾝﾁ注-20M
ｸﾘｱﾎﾞｰﾝ注
ｼﾝｸﾞﾙﾌｫﾄﾝｴﾐｯｼｮﾝｺﾝﾋﾟｭｰﾀｰ断層撮影
ﾗﾝｸﾞｼﾝﾁTc-99m注
甲状腺ﾗｼﾞｵｱｲｿﾄｰﾌﾟ摂取率
ｷﾄﾞﾆｰｼﾝﾁ注
ﾌﾟｰﾙｼﾝﾁ注
ﾍﾊﾟﾃｨﾒｰｼﾞ注
ｱｼｱﾛｼﾝﾁ注
ﾆｭｰﾛﾗｲﾄ注射液
メディア
ｶｰﾃﾞｨｵﾗｲﾄ注
CD ・ DVD
枚ﾀﾞｯﾄｽｷｬﾝ静注
その他の薬品・材料
部分(静態)シンチグラム
部分(動態)シンチグラム
全身シンチグラム各種検査薬剤
370MBq

ｸｴﾝ酸ｶﾞﾘｳﾑ(67Ga)注MBq

740MBq

塩化ﾀﾘｳﾑ-Tl201注射液

MBq

MBq

塩化ｲﾝｼﾞｳﾑ(111In)注 74MBq
MBq
ﾊﾟｰﾋｭｰｻﾞﾐﾝ注

MBq

ﾐｵMIBG・I-123注射液

MBq

MBq

ｶﾙﾃﾞｨｵﾀﾞｲﾝ注

MBq

MBq

ﾌｪｵMIBG・I-131注射液

MBq

MBq

ｱﾄﾞｽﾃﾛｰﾙI-131注射液
ﾖｰﾄﾞｶﾌﾟｾﾙI-123

37MBq×MBq

MBq

ラシックス注 20mg 2ml

ﾀﾞｲｱﾓｯｸｽ注 500mg
ｱﾄﾛﾋﾟﾝ硫酸塩注 0.5mg 1ml

ﾈｵﾌｨﾘﾝ注 2.5% 10ml
ﾄﾘｸﾛﾘｰﾙｼﾛｯﾌﾟ 10% 1ml
ｱﾃﾞﾉｼﾝ負荷用静注 60mg

MBqMBq

ﾖｳ化ﾅﾄﾘｳﾑｶﾌﾟｾﾙ5号 185MBq×

MBq

ﾃｸﾈMAG3注射液 200MBq

200MBq

ﾃｸﾈMAG3注射液 300MBq

300MBq

ﾃｸﾈMAG3注射液 400MBq

400MBq

333MBq

生食注ｼﾘﾝｼﾞ「ｵｰﾂｶ」10ml
生食注ｼﾘﾝｼﾞ「ｵｰﾂｶ」20ml

生理食塩液 20ｍｌ
生理食塩液 100ｍｌ
生理食塩液 250ｍｌ
ビタミンC末 500mg

分

ﾃｸﾈMDP注射液 370MBq

370MBq

ﾃｸﾈMDP注射液 555MBq

555MBq

ﾃｸﾈMDP注射液 740MBq

740MBqMAGｼﾝﾁ注 222MGq
MAGｼﾝﾁ注 333MGq
MAGｼﾝﾁ注 555MGq

ﾃｸﾈMDP注射液 925MBq

925MBq

ﾏｲｵﾋﾟｭｰ注ｼﾘﾝｼﾞ 296MBq

296MBq

ﾏｲｵﾋﾟｭｰ注ｼﾘﾝｼﾞ 592MBq

592MBq

ﾏｲｵﾋﾟｭｰ注ｼﾘﾝｼﾞ 740MBq

740MBq99m-Tc用標識キット
ﾃｸﾈDMSAｷｯﾄ
ﾃｸﾈﾋﾟﾛﾘﾝ酸ｷｯﾄ
ﾃｸﾈDTPAｷｯﾄ
ﾃｸﾈMAAｷｯﾄ

江別市立病院

放射線科222MBq

555MBq2024年7月作成

RI検査に関する説明と同意書
RI(放射性同位元素)を使用した検査を受けられる方へ
1．RI検査とはRIという体の特定の部位に集まる放射線を放出する薬剤を注射し（内服の場合あり）、その後各臓器や組織に集まった状態を撮影する検査です。
これにより、各臓器や組織の機能・形態・状態を明らかにすることに役立ちます。
なお、検査に関する時間や検査のための注意事項は、検査部位により異なりますので、別紙「RI検査を受けられる方へ」をご参照お願いします。
2．RI検査の副作用について
RI検査に使用される薬剤の副作用はほとんどありません。
ただし、以下の検査では記述のような副作用がまれに起こる場合がありますが、いずれも一過性の症状で、特に治療を必要とすることはないとされています。
脳DAT（ドパミントランスポーター）
副腎皮質（131I－アドステロール）

注射後まれに動悸、顔面紅潮などの副作用検査をできるだけ安全確実に行うために「問診票」のご記入をお願いし、確認させていただきます。

3．放射線被ばくについて
RI検査は放射線被ばくを伴う検査です。
しかし、被ばくは少なく、通常の投与方法では臓器に障害を及ぼすことはありません。
また、日常生活にも支障はありません。
以上の説明をご理解いただいた上で、同意書に署名をお願い致します。同意された後でもいつでも撤回することができますし、次の造影検査までにお気持ちが変わられた場合には、当院スタッフにお申し出ください。

【RI検査の説明】
私は患者様に上記事項について説明しました
年月日

医師氏名

【RI検査の同意書】
私はRIを使用した検査の説明を受け、目的や方法、危険性について記載事項を読み理解したので、RI検査を受けることに同意します。また万一副作用が現れた場合には必要な処置を受けることを承諾します
年月日＊未成年・本人記入が困難な場合

ご本人の署名代理人の署名（続柄）

江別市立病院 放射線科 2024.7作成

放射線科造影検査問診票

<院外用>

患者記載用
ID：

問診日

月日

フリガナ：

検査予定日①月日

氏名：検査予定日②月日

生年月日：看護師サイン☐甲状腺☐心臓☐腎臓☐肝臓CT
RICT
RI

MRI
MRI

◎検査を安全に行うために、以下の質問に回答をお願いします。
身長cm

体重

気管支喘息と診断されたことはありますか？

甲状腺・腎臓・心臓・肝臓が悪いと言われたことがありますか？

点滴の使用が禁止されている四肢はありますか？

kg
いいえ

いいえはいはい

病名[いいえはい☐右手(R)☐その他(]☐左手(L))（シャント・手術による使用禁止等）※造影剤を使用した検査を行ったことがある方のみ、お答えください
造影剤を使用して、何か異常が出現したことがありますか？

いいえはい☐発疹・発赤
☐吐き気
☐呼吸困難
☐血圧低下
☐その他（

☐かゆみ
☐嘔吐
☐咳・くしゃみ）○上記の質問で“はい”の方のみご記載下さい

いいえはい

処置[いいえはい※種類によっては、休薬の指示をお伝えする場合があります

妊娠の可能性がありますか？

いいえはい

現在、授乳中ですか？

いいえはい

その時、処置を受けましたか？

]※CT検査を受ける方のみ、お答えください
糖尿病薬（血糖を下げる薬）を飲んでいますか？

※女性の方のみ、お答えください

放射線科 2024年7月作成

放射線科 検査指示書<院外用>【医師/看護師記載用】
ID：

検査予定日①月日

フリガナ：

検査予定日②月日

氏名：看護師サイン

生年月日

：

医師サイン

CT
RI
CT
RI

MRI
MRI

◎検査を安全に行うために、以下の項目へ記載をお願いします。
＜造影CT・造影MRI・RI検査用＞“造影検査問診票”で「はい」があった場合※「はい」が無い場合は記入の必要はありません

アレルギー・造影剤副作用に対して、なにか 事前に 処置を行いますか？

□検査可能

必ず医師へ確認をお願いします

薬剤名・投与方法などを記載願います

いいえはい※投与後の体調変化に関しては当院の判断で処置させていただきますのでご了承ください＜造影CT用＞
糖尿病薬について伺います。
当院ホームページに記載されている
ビグアナイド系糖尿病薬に該当してますか？

該当している場合、休薬の指示をお願いします。
いいえはい※糖尿病薬を内服してない場合は記入の必要はありません（検査日を挟み、前後2日間の休薬）□指示済み※休薬してない場合、当院では検査できません

・冠動脈CTの場合のみ
コアベータの使用の可否

可不可

ミオコールスプレーの使用の可否

可不可＜MRI用 [体内金属の確認]＞“MRI検査問診票”で体内金属がある場合※体内金属が無い場合は記入の必要はありません□検査可能

全ての金属に対してMRI対応の確認をお願いします※添付文書でMRI禁忌の製品は検査できません
放射線科 2024年7月作成