令和６年度

印西霊園墓所をお持ちの方へ
合葬式墓地申請案内

印西地区環境整備事業組合

目§．はじめにお読みください次・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １ページ

１．印西霊園合葬式墓地使用許可申請区分 ・・・・・・・・・・・・・・・ ２ページ
２．印西霊園合葬式墓地使用許可の申請資格

・・・・・・・・・・・・・ ３ページ

３．印西霊園合葬式墓地(条例第２８条申請)申込書の受付について ・・ ４～５ページ
４．抽選 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

５ページ

５．申込結果についての通知

５ページ

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

６．
「印西霊園合葬式墓地使用許可申請書」の提出書類について ・・・・・ ６ページ
７．印西霊園墓所返還について・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７～８ページ

８．使用許可についての通知 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ８ページ
９．「合葬式墓地使用料」の納入

・・・・・・・・・・・・・・・・・・

８ページ

１０．
「合葬式墓地使用許可証」の交付 ・・・・・・・・・・・・・・・・ ８ページ
１１．墓所使用料の還付について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ８ページ
墓所返還手続きから改葬手続きまでの流れ

・・・・・・・・・・・・

９ページ

申込書様式 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １０～１９ページ
印西霊園案内図・問い合わせ先 ・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２０ページ

§はじめにお読みください
本案内は、印西霊園の墓所使用許可を受けている使用者が、合葬式墓地の使用許可申請をするために墓所を返還して、墓所内に埋蔵されている焼骨を改葬し且つ自己の利用を目的として合葬式墓地使用許可申請を行う際の案内となります。（印西地区環境整備事業組合霊園の設置及び管理に関する条例（以下「条例」という。）第２８条による申請）
令和６年度の受付基数は１０基です。
条例第２８条により墓所を返還した場合は、既納の墓所使用料の５割（１６２，７５０円）
を還付します。
合葬式墓地使用許可申請・各種手続き及びご利用にあたりましては、本書・別冊「印西霊園利用案内（合葬式墓地）」及び条例等をよくお読みになり、ご理解のうえ申請していただくようお願い致します。(管理事務所又はホームページにてご確認できます。)
合葬式墓地とは、納骨堂と合祀墓の２種類の施設のことを指します。
納骨堂とは、骨壺に納められた焼骨を骨壺の状態で一定期間（１０年～３０年間）収蔵する施設です。
合祀墓とは、骨壺から納骨袋へ移し替え、複数人の焼骨と共に土中カロートに永久埋蔵する施設です。カロートは底面も含めコンクリートで覆われているため、焼骨は土に触れずに埋蔵されます。承継者の有無に関係なく使用できます。
印西霊園合葬式墓地の申請区分は、通常合葬及び直接合葬の２種類の収蔵又は埋蔵方法があります。
通常合葬とは、納骨堂へ焼骨を骨壺の状態で一定期間（１０年～３０年間）収蔵した後、合祀墓へ複数人の焼骨と共にカロートに永久埋蔵することを指します。
直接合葬とは、納骨堂での収蔵を経ず、合祀墓へ複数人の焼骨と共にカロートに永久埋蔵することを指します。
印西霊園の墓所使用許可を受けている使用者が合葬式墓地を使用するため、条例第１１条の規定により墓所を返還する場合は条例第２３条から第２６条までの規定にかかわらず、規定で定めるところにより使用許可を受けることができます。（条例第２８条（使用許可の特例））
条例第２８条により、自己の利用を目的として申請することができる対象者は、印西霊園の墓所使用許可を受けている使用者のみです。
自己の利用を目的として申請する者（墓所使用許可を受けている使用者）は、申請者が亡くなられた後において、収蔵又は埋蔵手続きがなされるよう、事前に収蔵又は埋蔵手続きをする者の選任が必要となります。手続き依頼人の選任ができない場合は申請できません。
※条例等は組合ホームページにてご確認ください。
-1-

１．印西霊園合葬式墓地使用許可申請区分
申

焼

→

（
条納
例骨
第堂
２８
条合
祀
通墓
常へ
合埋
葬蔵
）

区

分

印西霊園の墓所使用許可を受けている使用者が墓所に埋蔵されている焼骨を納骨堂へ一定期間（１０年～３０年間）収蔵
骨した後、合祀墓へ複数人の焼骨と共にカロートに永久埋蔵するもの。

印西霊園の墓所使用許可を受けている使用者ご自身の焼骨を納骨堂へ一定期間（１０年～３０年間）収蔵した後、合祀墓へ
生前申込
複数人の焼骨と共にカロートに永久埋蔵することを生前に申込をするもの。

印西霊園の墓所使用許可を受けている使用者が墓所に埋蔵焼骨されている焼骨及び使用者ご自身の焼骨を納骨堂へ一定期間
且つ（１０年～３０年間）収蔵した後、合祀墓へ複数人の焼骨と生前申込
共にカロートに永久埋蔵するもの。

焼
条
例（
第合
２８ 祀
条墓
へ
直埋
接蔵
合）
葬

請

印西霊園の墓所使用許可を受けている使用者が墓所に埋蔵骨 されている焼骨を合祀墓へ複数人の焼骨と共にカロートに永久埋蔵するもの。

印西霊園の墓所使用許可を受けている使用者ご自身の焼骨を生前申込 合祀墓へ複数人の焼骨と共にカロートに永久埋蔵することを生前に申込をするもの。

焼
骨 印西霊園の墓所使用許可を受けている使用者が墓所に埋蔵且つされている焼骨及び使用者ご自身の焼骨を合祀墓へ複数人の生前申込 焼骨と共にカロートに永久埋蔵するもの。

-2-

２．印西霊園合葬式墓地使用許可の申請資格
合葬式墓地を申請する者は、次の資格を満たす必要があります。
・印西霊園の墓所使用許可を受けている使用者が、合葬式墓地を使用するため、条例第１１条の規定により墓所を返還する者。
・自己の利用を目的とする者（墓所使用許可を受けている使用者）で、申請時点において年齢が６５歳以上である者。
※

合葬式墓地の使用に先立ち、印西霊園墓所の返還が条件となりますので、
令和６年１２月２５日（水）までに墓碑の撤去、職員の原状確認が必須となります。

※

墓碑の撤去、原状回復が令和６年１２月２５日（水）までになされない場合（不完全な場合も含む）、返還は認められず、申請は無効となります。余裕をもって撤去工事を業者へ依頼してください。なお、墓碑の撤去、原状回復等の費用は、使用者のご負担となります。

※

令和６年１２月２５日(水)までに墓所の返還ができなかった場合は、通常の返還手続きとして処理を行いますので、条例第２８条申請の対象外となります。
合葬式墓地を使用する場合は、一般の申込時に改めて申込してください。

※

合葬式墓地に収蔵又は埋蔵することができる焼骨は、現在、印西霊園の墓所に埋蔵されている焼骨且つ使用者ご自身の焼骨となります。

※

印西霊園墓所使用許可証の使用者の住所、本籍等に変更がある場合並びに使用者の承継がある場合は、最新の情報に更新してから申請してください。(「印西霊園墓所使用許可証記載事項変更届」「印西霊園墓所使用
許可承継承認申請書」)※

申請資格は、申込時に窓口で確認します。上記資格を満たしていない場合は、申込はできません。また、申請後、所定の期日までに印西霊園
墓所を返還されない場合も無効となります。

※

申請時点とは、令和６年８月３０日（金）時点のことを指します。

※

遺品、愛玩動物（ペット）等の副葬品は埋蔵できません。

-3-

３．印西霊園合葬式墓地（条例第２８条申請）申込書の受付について① 申込受付基数・期間・時間
受付基数：１０基
受付期間：令和６年７月１日（月）から令和６年８月３０日（金）までの
平日の午前９時から午後４時まで（土・日曜日及び祝日は受付できません。）に印西霊園管理事務所まで持参してください。
※

申込が１０基を超えた場合は、管理事務所職員により公開抽選とします。
繰り上げ当選並びに補欠者等は、選定しません。
公開抽選への参加の有無により、抽選結果に影響することはありません。
※ 郵送での受付は致しません。
※ 合祀墓は複数人の焼骨と共にカロートに永久埋蔵するため、合祀墓へ埋蔵した焼骨の返還はできませんので、通常合葬又は直接合葬に申みをされる
際は、ご親族とよく話し合い、理解を得ておくようお願い致します。

② 合葬式墓地使用料
区分
通常合葬使用料

単位

金額

1体

103，400 円

内

納骨堂使用料1体

70，400 円

訳

合祀墓使用料1体

33，000 円

納骨堂延長使用料（10 年）

1体70，400 円

直接合葬使用料

1体33，000 円※ 既納の合葬式墓地使用料は還付致しません。
※ 条例第２８条の規定により墓所を返還したときは、条例施行規則
第１９条第１項第３号の規定により、既納の墓所使用料の５割に相当する額を還付します。
※ 納骨堂内に収蔵する際の容器及び直接合葬で焼骨をお預かりする際の容器は基準容器とする。
※ 基準容器とは、幅・奥行きが２２ｃｍ、高さ２７ｃｍの不朽性の容器とします。
※ 骨壺内に副葬品や水等が入っている場合がありますので、すべて取り除いた状態で受け渡しをお願い致します。
※ 墓所から合葬式墓地に改葬する場合は、基準容器１個に収容できる量を限度とし１体として埋蔵することができます。骨壺へ移し替える際は、使用者の責任により行ってください。
※ 納骨堂の使用期間を更新（延長）する場合は、延長使用料を納付してください。
※ 通常合葬使用料のうち、納骨堂使用料及び納骨堂延長使用料の額には、消費税額及び地方交付税額の合計額に相当する額を含みます。

-4-

③ 合葬式墓地（条例第２８条申請）申込受付の提出書類〇印西霊園合葬式墓地（条例第２８条申請）申込書（１０ページ）〇印西霊園墓所使用許可証
申請時は、コピーを取らせていただき原本は返却致します。
〇結果通知返信用封筒（切手貼付）
封筒にあなたのお名前、郵便番号、住所を記入した長形３号封筒に９４円切手を貼付して提出してください。
※提出書類は、返却いたしません。

④ 申込書提出先
印西霊園管理事務所まで持参ください。
郵送での受付は致しません。

４．抽選
申込が受付基数を超えた場合は、管理事務所職員による公開抽選を行います。抽選会立会は「印西霊園合葬式墓地（条例第２８条申請）申込書」の墓所使用者のみ立会ことができます。
抽選会の有無については、ホームページ又は電話にて印西霊園管理事務所に確認してください。
抽 選 日：令和６年９月３日（火） 午後２時から
抽選場所：平岡自然の家 印西市平岡１５５４番地※ 繰り上げ当選並びに補欠者等は、選定致しません。
※ 公開抽選への参加の有無により、抽選結果に影響することはありません。

５．申込結果についての通知
印西霊園合葬式墓地（条例第２８条申請）申込書の受付・審査終了後
令和６年９月上旬頃に、申込者全員に申込結果通知書を送付致します。

-5-

６． 「印西霊園合葬式墓地使用許可申請書」の提出書類について〇〇

申込結果通知書にて許可申請ができることが決定した方は、以下の書類を印西霊園管理事務所まで提出してください。
受付期間：令和６年９月上旬から令和６年９月３０日(月)午前９時から午後４時まで
条例第２８条
通常合葬
直接合葬
生前
生前
焼骨
焼骨
申込
申込
印西霊園合葬式墓地使用許可申請書〇〇〇〇
印西霊園墓所使用許可証（原本）※許可証がない場合は、再交付を受けてください。
※許可証の使用者の住所、本籍等に変更がある場合並びに使用者の承継がある場合は、最新の情報に更新
してから申請してください。
印西霊園墓所使用許可証記載事項変更届
印西霊園墓所使用許可承継承認申請書

〇
〇

〇

〇

〇

〇

〇

印西霊園墓所返還届
印西霊園墓所使用料還付請求書

〇

〇

〇

〇

※使用料の還付の振込は、合葬式墓地使用許可を受けた
後となります。

〇

〇

〇

〇

―

〇

―

〇

〇

〇

―

―

―

―

〇

〇

印西霊園合葬式墓地生前申込に関する承諾書※自己の利用を目的として申請する者（墓所使用許可を受けている使用者）は、申請者が亡くなられた後において、収蔵又は埋蔵手続きがなされるよう事前に収蔵又は埋蔵手続きをする者の承諾書となります。

〇

印西霊園通常合葬永久埋蔵に関する同意書※納骨堂の使用期間満了後、合祀墓へ永久埋蔵されることについての同意書となります。

〇

印西霊園直接合葬永久埋蔵に関する同意書※合祀墓へ永久埋蔵されることについての同意書となります。

※ 「焼骨 且つ 生前申込」で申し込まれる方は、両方に該当する書類の提出が必要となります。
※ 必要に応じて、住民票及び戸籍謄本を提出していただく場合があります。
※ 不足書類があった場合は、令和６年９月３０日（月）午後４時までに印西
霊園管理事務所まで直接持参ください。
※ 提出時、申請者の本人確認ができる公的証明書類（運転免許証、マイナン
バーカード等）の提示をお願い致します。
※ 郵送による受付は致しません。

-6-

７．印西霊園墓所返還について① 墓所返還手続きについて
印西霊園墓所返還届を提出後、令和６年１２月２５日（水）までに墓所返還手続きを完了してください。
墓所返還については、使用している墓所に焼骨の埋蔵及び墓碑の設置がある場合は、焼骨の改葬後、墓碑を撤去、原状に回復し、返還していただきます。
（「②焼骨の改葬手続きについて」へ）
また、使用している墓所に焼骨の埋蔵及び墓碑の設置がない場合は、印西霊園墓所返還届を提出後、霊園職員より検査を受けてください。
（「④返還手続きの完了及び使用料の還付についての通知」へ）②

焼骨の改葬手続きについて
墓所に埋蔵されている焼骨を改葬する場合は、印西市長が交付する「改葬許可証」が必須となりますので、まずは、印西市役所 市民部市民課 戸籍係【０４７６－４２－５１１１（代表）】へお問い合わせください。
改葬許可証を交付する際に印西霊園埋蔵証明書が必要となりますので、下記書類を印西霊園管理事務所に提出してください。

《提出する書類》①埋蔵証明交付申請書②印西霊園墓所使用許可証（原本）※ 提出時、申請者の本人確認ができる公的証明書（運転免許証、
マイナンバーカード等）の提示をお願い致します。

印西市より改葬許可証が交付されましたら、下記書類を印西霊園
管理事務所に提出してください。
《提出する書類》 ①印西霊園埋蔵・改葬届②印西霊園墓所使用許可証（原本）③改葬許可証（原本）※ 合葬式墓地へ収蔵又は埋蔵するまでの骨壺については、自宅又は専門業者に依頼して保管してください。印西霊園管理事務
所での保管はできません。
※ 骨壺は汚れを拭き取る等清潔な状態にしてください。
※ 骨壺にひび等のある場合は、使用者の責任により交換してください。
※ すべて原本を提出してください。

③

墓碑の撤去・焼骨の改葬・墓所の返還検査について

令和６年１２月２５日（水）までに焼骨の改葬及び墓碑の撤去の完了
後、霊園職員により検査を受けてください。
-7-

④

返還手続きの完了及び使用料の還付についての通知
墓所返還の検査終了後、令和７年１月中旬までに「印西霊園墓所返還手続きの完了及び使用料の還付について（通知）」を送付致します。

８．使用許可についての通知
印西霊園合葬式墓地使用許可申請書の受付・審査終了後、令和７年
１月中旬までに、「印西霊園合葬式墓地使用許可について（通知）」を送付致します。
また、合葬式墓地使用料の納入通知書を併せて送付致します。

９．「合葬式墓地使用料」の納入
納入通知書にて、令和７年１月３１日（金）までに印西霊園管理事務所
窓口で合葬式墓地使用料の納入をお願い致します。使用料の納付は、平日の午前９時から午後４時まで（土・日曜日及び祝日は納付できません）に納付してください。
※ 納入期限（令和７年１月３１日（金））までに使用料を納入いただけない場合は、辞退した取扱いとします。

１０．「合葬式墓地使用許可証」の交付
印西霊園管理事務所窓口において、使用料の納入確認後、合葬式墓地使用許可証を交付致します。
位置の指定等のご希望は、一切お受けできません。
交付場所：印西霊園管理事務所
交付期間：令和６年９月中旬～令和７年１月３１日（金）合葬式墓地使用料の納入が確認できた方から順次、許可証を交付致しますので、窓口までお越し願います。併せてご利用に関する説明を致します。３０分程の時間がかかります。
混雑時にはお待ちいただくことがあります。ご了承願います。

１１．墓所使用料の還付について
許可証の交付後、条例施行規則第１９条第１項第３号の規定により、既納の墓所使用料の５割に相当する額を還付します。
許可証の交付の翌月末日までに、「印西霊園墓所使用料還付請求書」に記載いただいた指定口座に振り込みをさせていただきます。
※ 既納の年間管理料の還付は致しません。

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墓所返還手続きから改葬手続きまでの流れ
３．印西霊園合葬式墓地（条例第２８条申請）申込書の提出
令和６年７月１日～令和６年８月３０日 午後４時まで
４．抽選（令和６年９月３日 午後２時）

５．申込結果についての通知（令和６年９月上旬発送）

６．印西霊園合葬式墓地使用許可申請書の受付（条例第２８条（使用許可の特例）
令和６年９月上旬～令和６年９月３０日 午後４時まで

７－①印西霊園墓所返還手続き

焼骨の埋蔵及び墓碑の設置がない場合

焼骨の埋蔵及び墓碑の設置がある場合

７－②焼骨の改葬手続き（印西市役所）

７－③墓碑の撤去・焼骨の改葬・墓所の返還検査（令和６年１２月２５日 午後４時まで）

７－④返還手続きの完了についての通知（検査後随時）

８．使用許可についての通知（～令和７年１月中旬まで）

９．「合葬式墓地使用料」の納入（～令和７年１月３１日 午後４時まで）

１０．「合葬式墓地使用許可証」の交付（～令和７年１月３１日 午後４時まで）

１１．墓所使用料の還付（使用料納入の翌月末日まで）

改葬骨の収蔵・埋蔵手続き（使用許可後随時受付）※収蔵及び埋蔵手続きの詳細については印西霊園利用案内（合葬式墓地）をご覧ください。
-9-

印 西 霊 園 合 葬 式 墓 地 (条 例 第 ２ ８ 条 申 請 )申 込 書
年月日

印西地区環境整備事業組合
管理者

様
住所
氏名
電話番号

(

)

合 葬 式 墓 地 (条 例 第 ２ ８ 条 申 請 )の 申 込 を し た い の で 、 次 の と お り
提出します。
墓所使用者氏名
墓 所 許 可 番 号
注受

受付番号は、記入しないでください。
付

番

号

番

※申込みが募集基数を超えた場合は、管理事務所職員により公開抽選
します。
公開抽選への参加の有無により、抽選結果に影響することはありません。
※本案内の９ページ「墓所返還手続きから改葬手続きまでの流れ」に従って墓所返還手続きが確実に可能な方が対象となります。
※繰り上げ当選並びに補欠者等は選定しません。
※合葬式墓地に収蔵又は埋蔵できる焼骨は、現在、印西霊園の墓所内に埋蔵されている焼骨又は使用者自身の焼骨となります。
墓所内に埋蔵されていない焼骨（自宅等で保管されている焼骨）
は、収蔵又は埋蔵することはできません。

- 10 -

第 ２ １ 号 様 式 (第 ２ ７ 条 第 １ 項 、 第 ２ ８ 条 第 １ 項 )(表 )
印西霊園合葬式墓地使用許可申請書
年月日

印西地区環境整備事業組合
管理者

様
〒
住所
氏名
生年月日
電話番号

年

月

(

)

日

合葬式墓地の使用許可を受けたいので、印西地区環境整備事業組合霊園の設置及び管理に関する条例施行規則（第２７条第１項・第２８条第１項）の規定により、次のとおり申請します。
区分
埋 蔵 方 法使 用 目 的

収蔵又は埋蔵
予定者
収蔵又は埋蔵の手続きをする者(生 前 申 込 の 場 合のみ記入)□第２７条第１項

・□第２８条第１項□通常合葬（納骨堂１０年間→合祀墓）□直接合葬（合祀墓）□現に所有する焼骨の収蔵又は埋蔵□ 自 己 の 死 後 に そ の 焼 骨 の 収 蔵 又 は 埋 蔵 (生 前 申 込 )氏
名
申請者との続柄住氏

所
名

電 話 番 号
申請者との関係

墓所の区画番号
区 画 番 号
等 (条 例 第 28 条 の規定による許可 使 用 許 可 期 間
申請に限り記入)※ 印 西 霊 園 墓 所 返還予定年月日
返還者

区
年

月

ブロック

通

番

日から

月

日まで

年

年
月

日

備考 １ 収蔵又は埋蔵の方法及び使用目的が異なる場合は別様式にて申請してください。
２ 収蔵又は埋蔵予定者が複数となる場合は、裏面に記入してください
３ 区分が、第２８条第１項となる場合は、第１０号様式（第１４条）及び第１６号様式（第１９条第２項）についても、併せて提出してください。
- 11 -

（裏）収蔵又は埋蔵予定者

氏

名申請者との続柄氏

名

申請者との続柄氏

名

申請者との続柄氏

名

申請者との続柄氏

名

申請者との続柄氏

名

申請者との続柄氏

名

申請者との続柄氏

名

申請者との続柄氏

名

申請者との続柄氏

名

申請者との続柄- 12 -

第１０号様式（第１４条）
印西霊園墓所返還届
年月日

印西地区環境整備事業組合
管理者

様
住所
氏名
電話番号

（

）

墓所を使用しなくなったので、印西地区環境整備事業組合霊園の設置及び管理に関する条例施行規則第１４条の規定により、次のとおり届け出ます。
許 可 番 号

号

墓 所 の 位 置
使用許可期間区
年

月

返還予定日時

年

ブロック

通り

番

日から

年

月

日

月

日

時

分

印西霊園合葬式墓地を使用するため条例第１１条の規定によ
返 還 理 由 り使用している墓所を返還する。
（条例第２８条（使用許可の特例））- 13 -

第１６号様式（第１９条第２項）
印西霊園墓所使用料還付請求書
年月日

印西地区環境整備事業組合
管理者

様
住所
氏名
電話番号

（

）

墓所使用料の還付を受けたいので、印西地区環境整備事業組合霊園の設置及び管理に関する条例施行規則第１９条第２項の規定により、請求します。
許 可 番 号

号

既 納 使 用 料

３２５，５００円

還 付 使 用 料

１６２，７５０円

還 付 理 由 条例第２８条による返還のため
金融機関名

本（支）店

口 座 番 号 １．普通振込金融機関フ リ ガ ナ
口座名義人

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２．当座

印西霊園合葬式墓地生前申込に関する承諾書
印西地区環境整備事業組合
管理者

様

下記申請者の収蔵又は埋蔵手続きについて、将来、申請者が亡くなられた後において、印西霊園合葬式墓地へ収蔵又は埋蔵手続きがなされるよう、私（承諾者）が責任をもって収蔵又は埋蔵手続きを行うことに承諾します。
記
霊園名称

印西霊園

申請者氏名
申請区分

通常合葬

・

直接合葬

年

月

日

（承諾者）
住所
氏名
電話番号
（申請者との関係）※ 申請者氏名・承諾者の氏名・住所は承諾者において自署してください。
※ 記入欄が不足する場合は、別様式に記入してください。

- 15 -

（表）印西霊園通常合葬永久埋蔵に関する同意書
印西地区環境整備事業組合
管理者

様（私（申請者））は、下記収蔵予定者が納骨堂の使用期間満了後、合祀墓へ永久埋蔵されること並びに改葬許可証を印西霊園管理者において交付手続きすることに同意し、印西霊園に対して今後一切の異議申し立てを致
しません。
記
霊園名称

印西霊園
年

（収蔵予定者）
氏

名

申請者との続柄
（申請者）
住所
氏名

※収蔵予定者が複数となる場合は、裏面に記入してください。
※住所・氏名については、申請者において自署してください。
※記入欄が不足する場合は、別様式に記入してください。

- 16 -

月日

（裏）（収蔵予定者）
氏

名

申請者との続柄氏

名

申請者との続柄氏

名

申請者との続柄氏

名

申請者との続柄氏

名

申請者との続柄氏

名

申請者との続柄- 17 -

（表）印西霊園直接合葬永久埋蔵に関する同意書
印西地区環境整備事業組合
管理者

様（私（申請者））は、下記埋蔵予定者が合祀墓へ永久埋蔵されることに同意し、印西霊園に対して今後一切の異議申し立てを致しません。
記
霊園名称

印西霊園
年

（埋蔵予定者）
氏

名

申請者との続柄

（申請者）
住所
氏名
※埋蔵予定者が複数となる場合は、裏面に記入してください。
※住所・氏名については、申請者において自署してください。
※記入欄が不足する場合は、別様式に記入してください。

- 18 -

月日

（裏）（埋蔵予定者）
氏

名

申請者との続柄氏

名

申請者との続柄氏

名

申請者との続柄氏

名

申請者との続柄氏

名

申請者との続柄氏

名

申請者との続柄- 19 -

印 西 霊 園 案 内 図○ＪＲ成田線 小林駅からタクシー ５分○北総線 印西牧の原駅からタクシー １０分○印西市営ふれあいバス 平岡自然公園（印西斎場）下車

徒歩３分

お 問 い 合 わ せ 先
印西霊園管理事務所
所 在 地：〒270‐1324 千葉県印西市平岡１５２４番地１
電話番号：０４７６‐４２‐００９５
ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ：http://www.inkan-jk.or.jp
開園時間：原則午前９時から午後５時まで（１月１日から１月３日を除く毎日）※ た だ し 、 霊 園 に 関 す る 各 種 手 続 き 業 務 （申請・届出・納付等の受付）は土・日曜日・祝日及び年末年始は行っておりません。
※申込期間中は、問い合わせが多くなり、電話がつながりにくい場合がありますが、ご了承ください。

- 20 -