団体情報入力シート(1)団体組織情報
法人格

団体種別

資金分配団体

団体名
郵便番号
都道府県
市区町村番地等
電話番号
団体WEBサイト
WEBサイト(URL)

その他のWEBサイト(SNS等)

設立年月日
法人格取得年月日(2)代表者情報フリガナ
代表者(1)

氏名
役職
フリガナ

代表者(2)

氏名
役職

(3)役員
役員数［人］

0

理事・取締役数［人］
評議員［人］
監事/監査役・会計参与数［人］
上記監事等のうち、公認会計士または税理士数［人］(4)職員・従業員
職員・従業員数［人］

0

常勤職員・従業員数［人］

0

有給［人］
無給［人］
非常勤職員・従業員数［人］

0

有給［人］
無給［人］
事務局体制の備考(5)会員
団体会員数［団体数］

0

団体正会員［団体数］
団体その他会員［団体数］
個人会員・ボランティア数0

ボランティア人数(前年度実績)［人］
個人正会員［人］
個人その他会員［人］(6)資金管理体制
決済責任者、経理担当者・通帳管理者が異なること

通帳管理者と決済者が同一

決済責任者

氏名／勤務形態

常勤

通帳管理者

氏名／勤務形態

常勤

経理担当者

氏名／勤務形態

常勤(7)監査
年間決算の監査を行っているか(8)組織評価
過去3年以内に組織評価（非営利組織評価センター等）を受けてますか

認証機関/認証制度名/認証年度を記入してください(9)その他
業務別に区分経理ができる体制の可否(10)助成を行った実績
今までに助成事業を行った実績の有無
申請前年度の助成件数［件］
申請前年度の助成総額［円］

助成した事業の実績内容(11)助成を受けた実績
今までに助成を受けて行っている事業の実績助成を受けた事業の実績内容(12)過去に休眠預金事業で助成を受けた実績
対象
番号

00

年度

申請
事業

種別・状況

左記で実行団体として申請中・申請予定又は採択された場合
申請中・申請予定又は採択された

申請中・申請予定又は採択された資金分配団体名

事業名

団体情報入力シート(1)団体組織情報
法人格

法人格を選択します。

団体種別

資金分配団体／実行団体を選択します。

法人の種類を含めた登記事項証明書と同じ名称を入力します。

団体名（例：一般財団法人日本民間公益活動連携機構）

郵便番号

半角、「－」を入力します。（例：100-0011）

都道府県主たる事務所が所在する都道府県を入力します。（例：東京都）

市区町村

主たる事務所が所在する市区町村を入力します。（例：千代田区）
主たる事業所の所在する町名・番地等を入力します。建物名はここに入力しま

番地等す。（例:内幸町2-2-3日比谷国際ビル314）

電話番号

日中に連絡の取れる事業所などの電話番号をハイフンありで入力します。

団体WEBサイト
WEBサイト(URL)

公式ホームページなど団体の概要がわかるWebサイトを入力します。

上記の団体webサイト以外にSNSなどがある場合にはその他のWebその他のWEBサイトサイトを入力します。

(SNS等)
設立年月日
法人格取得年月日

任意団体の場合は入力不要です。

(2)代表者情報代表者(1)

代表者(2)

フリガナ

代表権のある方のフリガナを入力します。

氏名

代表権のある方の氏名を入力します。

役職

代表権限のある方の肩書（登記事項証明書に記載の肩書）を入力します。

フリガナ

上記以外に代表権がある方のフリガナを1名だけ入力します。

氏名

上記以外に代表権がある方の氏名を1名だけ入力します。

役職

2人目の代表権限のある方の肩書（登記事項証明書に記載の肩書）を入力します。

(3)役員
役員数［人］

0

役員の合計数が表示されます。（自動計算）

理事・取締役数［人］

NPO法人等の設立時に定められている「理事・取締役数」を入力します。

評議員［人］

NPO法人等の設立時に定められている「評議員数」を入力します。
NPO法人等の設立時に定められている「幹事/監査役・会計参与数」を入力しま

監事/監査役・会計参与数［人］す。

上記監事等のうち、公認会計士または税理士数［人］(4)職員・従業員
職員・従業員数［人］
常勤職員・従業員数［人］
有給［人］
無給［人］
非常勤職員・従業員数［人］
有給［人］
無給［人］

0

職員・従業員数の合計数が表示されます。（自動計算）

0

常勤職員・従業員数の合計数が表示されます。（自動計算）

常勤の正規職員/社員の人数を入力します。常勤:フルタイム、労働時間1日8時間×5日=週40時間勤務を目安
常勤のボランティア、インターン等の人数を入力します。常勤:フルタイム、労働時間1日8時間×5日=週40時間勤務を目安

0

非常勤職員・従業員数の合計数が表示されます。（自動計算）

非常勤の契約職員/社員、派遣職員/社員、パート、アルバイト、嘱託職員/社員、臨時職員/社員等（非常勤:常勤以外の職員等）
非常勤のボランティア、インターン等（非常勤:常勤以外の職員等）

事務局体制の備考(5)会員
団体会員数［団体数］

0

団体を対象とした会員の合計数が表示されます。（自動計算）

団体正会員［団体数］

団体を対象とした正会員の数を入力します。

団体その他会員［団体数］

団体を対象としたその他会員の数を入力します。

個人会員・ボランティア数

0 個人を対象とした会員とボランティア会員の合計が表示されます。（自動計算）
ボランティア常勤/非常勤として勤務するボランティア、インターン等ほかイベン

ボランティア人数(前年度実績)［人］

ト時等の臨時ボランティアを含むボランティアの申請前年度の総数を入力します。

個人正会員［人］

個人を対象とした正会員の数を入力します。

個人その他会員［人］

個人を対象としたその他会員の数を入力します。

(6)資金管理体制
決済責任者、経理担当者・通帳管理者が異なること

通帳管理者と決済者が同一
通帳管理者は、決済責任者とは別の方を設定してください。

決済責任者

氏名／勤務形態

常勤

通帳管理者

氏名／勤務形態

常勤

経理担当者

氏名／勤務形態

常勤(7)監査
年間決算の監査を行っているか該当項目を選択します。

(8)組織評価
過去3年以内に組織評価（非営利組織評価センター等）を受けてますか該当項目を選択します。

「ベーシック評価」、「グッドガバナンス認証」を受けている場合は証明となる

認証機関/認証制度名/認証年度を記入してください WebページのURLを記載してください。
第三者評価に関しては「非営利組織評価センター(JCNE)」で検索ください。

(9)その他
該当項目を選択します。

業務別に区分経理ができる体制の可否(10)助成を行った実績
今までに助成事業を行った実績の有無該当項目を選択します。
申請前年度または直近の年度で助成した件数を入力します。（助成実績がない場

申請前年度の助成件数［件］合は0を記入します。）
申請前年度または直近の年度で助成した総額を入力します。（助成実績がない場

申請前年度の助成総額［円］合は0を記入します。）
助成した事業の実績内容を入力します。（助成実績がない場合は0を記入しま助成した事業の実績内容す。）(11)助成を受けた実績
今までに助成を受けて行っている事業の実績該当項目を選択します。
助成を受けた事業の実績内容を入力します。上記(11)助成を行った実績と重複す

助成を受けた事業の実績内容

る内容は記載不要です。（実績がない場合は0を記入します。）(12)過去に休眠預金事業で助成を受けた実績
対象番号年度

申請
事業

種別・状況

左記で実行団体として申請中・申請予定又は採択された場合
申請中・申請予定又は採択された

申請中・申請予定又は採択された資金分配団体名

事業名

過去に休眠預金事業で助成を受けたもしくは申請中の内容を記載します。行が足りない場合には追加（コ00ピー）してください。