様式第 26 号

FormＢ

様式

Ｂ

Itemized Receipt
後期高齢者医療領収明細書(1)

Fee for Initial Office Visit

初診料$

(2)

Fee for Follow-up Office Visit

再診料

$

(3)

Fee for Home Visit

往診料

$

(4)

Fee for Hospital Visit

入院管理料

$

(5)

Hospitalization

入院費

$

(6)

Consultation

診察費

$

(7)

Operation

手術費

$

(8)

Professional Nursing

職業看護婦費$(9)

X-Ray Examinations

Ｘ線検査費

$

(10)

Laboratory Tests

諸 検 査 費$(11)

Medicines

医薬費

$

(12)

Surgical Dressing

包帯費

$

(13)

Anesthetics

麻酔費

$(14)

Operating Room Charge

手術室費用$(15)The Others(Specify)

その他（特記せよ）

$$

$

$$$

(16)

Total

合Important
注計: Exclude the amount irrelevant to the treatment, i. e, payment for luxurious room charge.
意 : 高級室料等直接治療に関係のないものは除いて下さい。

Name and Address of Attending physician／Superintendent of Hospital or Clinic.
担当医又は病院事務長の名前及び住所

Name

名前

:

Last 姓

Address 住所:

Home 自宅

Phone

Office 病院又は診療所

Phone

Date

日付

:

First 名

Signature 署名 :Title

様式第 26 号
Table of international Classification ofDiseases for the use of Social Insurance
社会保険用国際疾病分類表
Ⅰ.Infections and Parasitic Diseases 感染症及び寄生虫症
1. Intestinal infectious diseases
腸管感染症
2. Tuberculosis
結核
3. Viral diseases accompanied by exanthem
発疹を伴うウィルス疾患
4. Viral hepatitis
ウィルス肝炎5. Other Viral diseases
その他のウィルス疾患
6. Syphilis and other venereal diseases
性病7. Mycoses
真菌症
8. Others
その他の感染症及び寄生虫症
Ⅱ.Neoplasm 新生物
9. Malignant neoplasm of stomach
胃の悪性新生物
10. Malignant neoplasm of small intestine, colon and rectum
小腸、結腸及び直腸の悪性新生物
11. Malignant neoplasm of trachea, bronchus and lung
気管、気管支及び肺の悪性新生物
12. Malignant neoplasm of female breast
女性乳房の悪性新生物
13. Malignant neoplasm of uterus
子宮の悪性新生物
14. Leukemia
白血病
15. Malignant neoplasm of other and unspecified sites
その他及び部位不明の悪性新生物
16. Other neoplasm
その他の新生物
Ⅲ .Endocrine, Nutritional and Metabolic Diseases and Immunity
Disorders 内分泌、栄養及び代謝疾患並びに免疫障害
17. Disorders of thyroid gland
甲状腺の疾患
18. Diabetes mellitus
糖尿病
19. Gout痛風
20. Others
その他の内分泌、栄養及び代謝疾患並びに免疫障害
Ⅳ.Diseases of Blood and Blood Forming Organs
血液及び造血器の疾患
21. Anemia
貧血22. Others
その他の血液及び造血器の疾患
Ⅴ.Mental Disorders 精神障害
23. Senile and presenile organic psychotic conditions
老年期及び初老期の器質性精神病
24. Schizophrenic psychoses
精神分裂病
25. Affective psychoses躁うつ病
26. Other psychoses
その他の精神病
27. Neurotic disorders
神経症
28. Alcohol dependence syndrome
アルコール依存症

29. Other nonpsychotic mental disorders
その他の非精神病性精神障害
30. Mental retardation
精神薄弱
Ⅵ.Diseases of the Nervous System and Sense Organs
神経系及び感覚器の疾患
31. Disorders of autonomic nervous system
自律神経障害32. Infantile cerebral palsy and other paralytic syndromes
脳性小児麻痺及びその他の麻痺性症候群
33. Epilepsy
てんかん
34. Other diseases of central nervous system
その他の中枢神経系の疾患
35. Disorders of peripheral nervous system
末梢神経系の障害
36. Cataract
白内障
37. Conjunctivitis
結膜炎
38. Other disorders of eye
その他の目の疾患
39. Otitis media
中耳炎
40. Other disorders of ear
その他の耳の疾患
Ⅶ.Diseases of the Circulatory system 循環系の疾患
41. Rheumatic fever and rheumatic heart disease
リウマチ熱及びリウマチ性心疾患
42. Hypertensive disease
高血圧性疾患43. Ischemic heart disease
虚血性心疾患44. Other forms of heart disease
その他の心疾患
45. Subarachnoid and intracerebral hemorrhage
脳出血
46. Occlusion of precerebral and Cerebral arteries
脳梗塞
47. Other cerebrovascular disease
その他の脳血管疾患
48. Atherosclerosis
じゅく状硬化症
49. Other disorders of circulatory system
その他の循環系の疾患
Ⅷ.Diseases of the Respiratory system 呼吸系の疾患
50. Acute respiratory infections
急性上気道感染51. Acute bronchitis and bronchiolitis and bronchitis, not specified asacute or chronic
急性及び詳細不明の気管支炎
52. Chronic sinusitis
慢性副鼻腔炎53. Allergic rhinitis
アレルギー性鼻炎
54. Pneumonia
肺炎55. Influenza
インフルエンザ
56. Chronic bronchitis
慢性気管支炎57. Asthma
喘息
58. Other diseases of respiratory system
その他の呼吸系の疾患
Ⅸ.Diseases of the Digestive System 消化系の疾患
59. Diseases of teeth and supporting structures
歯及び歯の支持組織の疾患
診療内容明細書の裏面