インフルエンザ予防接種予診票

任意接種用*接種希望の方へ：太ワク内にご記入下さい。
*お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がご記入下さい。

住所

診察前の体温ＴＥＬ（(フリガナ)（）（保護者の氏名）

問

事

項

年
（回答

１．今日受ける予防接種について説明文（裏面）を読んで理解しましたか。

いいえ2．今日受けるインフルエンザ予防接種は今シーズン 1 回目ですか。

いいえ （回目）
前回の接種は （月4．現在、何かの病気で医師にかかっていますか。

月歳

日生ヶ月）

欄

医師記入欄
は いは い日）

あ る （具体的に）

3．今日、体に具合の悪いところがありますか。

分－

生
年月日

男・女

受ける人の氏名質）

度

な いは い （病名）・その場合、治療(投薬など)を受けていますか。
・その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてもよいと言われましたか。

はい ・ いいえ

いいえ

はい ・ いいえ

5．最近１ヶ月以内に病気にかかりましたか。

は い （病名）

いいえ

6．今までに特別な病気（心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気）にかかり医師の診察を受けていますか。

は い （病名）

いいえ

7．これまで間質性肺炎や気管支喘息等の呼吸器系疾患と診断され、現在、治療中ですか。
8．今までにけいれん（ひきつけ）をおこしたことがありますか。

はい

年月ごろ
いいえ

（現在治療中 ・ 治療していない）
あ る回ぐらい最後は年月ごろ9．薬や食品（鶏肉、鶏卵など）で皮膚に発しんや蕁麻疹がでたり、体の具合が悪くなったことがありますか。

あ る （薬または食品の名前）

10．近親者に先天性免疫不全と診断された方がいますかはい11．1 ヶ月以内に家族や周囲で麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどにかかった方がいますか。

い る （病名）

12．1 ヶ月以内に何かの予防接種を受けましたか。

は い （予防接種名）

13．これまでに予防接種を受けて特に具合が悪くなったことがありますか。

あ る （予防接種名・症状）14．（女性の方に）現在妊娠していますか。

はい15．（接種を受けられる方がお子さんの場合）
分娩時､出生時､乳幼児健診などで異常がありましたか。

あ る （具体的に）

な い
な い
いいえ
いない
いいえ
な い
いいえ
な い

16．その他、健康状態のことで医師に伝えておきたいことがあれば、具体的に書いて下さい。

医師の記入欄：以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（可能・見合わせる）医師の署名又は記名押印

本人（もしくは保護者）に対して、予防接種の効果、副反応及び医薬品医療機器総合機構法に基づく救済について、説明した。

医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性などについて理解した上で、接種を希望しますか。

（ 接種を希望します ・ 接種を希望しません ）使用ワクチン名
インフルエンザＨＡワクチン

カルテ No.

用法・用量
Lot.No.

皮下接種□ 0.25mL□ 0.5mL

署名（本人もしくは保護者）※自署できない者は代筆者が署名し、代筆者氏名及び被接種者との続柄を記載。 続柄実施場所・医師名・接種日時
実施場所：
医 師 名：
接種日時：年月時日分

インフルエンザワクチンの接種について（裏面）インフルエンザの予防接種を実施するに当たって、受けられる方の健康状態をよく把握する必要があります。
そのため、表面の予診票に出来るだけ詳しくご記入下さい。お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がご記入下さい。
［ワクチンの効果と副反応］
予防接種により、インフルエンザの発病を阻止したり、インフルエンザによる合併症や死亡などを予防することが期待されます。
一方、副反応は一般的に軽微です。注射部位が赤くなる、腫れる、硬くなる、熱をもつ、痛くなる、しびれる、小水疱などがみられることがありますが、通常は 2～3 日で消失します。なお、蜂巣炎に至った症例の報告があります。発熱、悪寒、頭痛、倦怠感、一過性の意識消失、めまい、リンパ節腫脹、嘔吐・嘔気、腹痛、下痢、食欲減退、関節痛、筋肉痛、咳嗽、動悸なども起こることがありますが、通常は、2～3 日で消失します。
過敏症として、発疹、蕁麻疹、湿疹、紅斑、多形紅斑、かゆみなども起こります。その他に、顔面神経麻痺などの麻痺、末梢性ニューロパチー、失神・欠陥迷走神経反応、しびれ感、ぶどう膜炎があらわれることがあります。強い卵アレルギーのある方は重篤な副反応を生じる可能性がありますので、必ず医師に申し出て下さい。
非常にまれですが、次のような副反応が起こることがあります。(1)ショック、アナフィラキシー(蕁麻疹、呼吸困難など)、(2)
急性散在性脳脊髄炎 (接種後数日から 2 週間以内の発熱、頭痛、けいれん、運動障害、意識障害など)、(3)ギラン・バレー症候群 (両手足のしびれ、歩行障害など)、(4)けいれん (熱性けいれんを含む)、(5)肝機能障害、黄疸、(6)喘息発作、(7)血小板減少性紫班病、血小板減少、(8)血管炎 (アレルギー性紫班病、アレルギー性肉芽腫性血管炎、白血球破砕性血管炎等)、(9)間質性肺炎、(10)脳炎・脳症、脊髄炎、(11)皮膚粘膜眼症候群(Stevens-Johnson 症候群)、(12)ネフローゼ症候群、このような症状が認められたり、疑われた場合は、すぐに医師に申し出て下さい。
なお、健康被害 (入院が必要な程度の疾患や障害など) が生じた場合については、健康被害を受けた人又は家族が、独立行政法人 医薬品医療機器総合機構法に基づいて、救済手続きを行うことになります。

［予防接種を受けることができない人］
１．明らかに発熱のある人（37.5℃を超える人)
２．重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな人
３．過去にインフルエンザワクチンの接種を受けて、アナフィラキシーを起こしたことがある人。なお、他の医薬品投与を受けてアナフィラキシーを起こした人は、接種を受ける前に医師にその旨を伝えて、判断を仰いで下さい。
４．その他、医師が予防接種を受けることが不適当と判断した人［予防接種を受けるに際し、医師とよく相談しなければならない人］
１．心臓病、腎臓病、肝臓病や血液の病気などの人
２．発育が遅く、医師、保健師の指導を受けている人
３．カゼなどのひきはじめと思われる人
４．予防接種を受けた際、2 日以内に発熱のみられた人及び発疹、蕁麻疹などのアレルギーを疑う異常がみられた人
５．薬の投与又は食事（鶏卵、鶏肉など)で皮膚に発疹が出たり、体に異常をきたしたことのある人
６．今までにけいれん（ひきつけ）を起こしたことがある人
７．過去に本人や近親者で検査によって免疫状態の異常を指摘されたことのある人
８．妊娠の可能性のある人
９．間質性肺炎、気管支喘息などの呼吸器系疾患のある人［ワクチン接種後の注意］
１．インフルエンザワクチンを受けたあと 30 分間は、急な副反応が起きることがあります。医療機関にいるなどして、様子を観察し、医師とすぐに連絡をとれるようにしておきましょう。
２．接種部位は清潔に保ちましょう。接種当日の入浴は差し支えありませんが、注射した部位をこすることはやめましょう。
３．接種当日はいつも通りの生活をしましょう。激しい運動や大量の飲酒は避けましょう。
４．万一、高熱やけいれん等の異常な症状が出た場合は、速やかに医師の診察を受けて下さい。

体温測定についてのお願い

来院する直前に自宅で体温測定し、予診票に記入して下さい