第1章

疫学

1 足初発の頻度
関節リウマチ（RA）の有病率は約 1％で，日本における患者数は約 60 万人にのぼると推定されている．その中で足部足関節が初発関節である RA は19〜28％と報告されている 1-4）．中でも RA 955 例を対象とした 1956 年のVainio らの報告は現在でも数多くの論文で引用されており，約 20％の RA患者が足部足関節から発症しているとされている 4）．しかしこの報告は 60年前の報告であり，現代における頻度は変化している可能性がある．RA
1000 例を対象とした Grondal らの 2005 年の報告によると，足部足関節が初発関節である RA は 53％とされており 5），半世紀前と比べると倍増している．日本人での現状を調査するために東京女子医科大学附属膠原病リウマチ
痛風センターで行われている IORRA（Institute of Rheumatology, Rheumatoid Arthritis）コホートにおいて足部足関節発症 RA の頻度や足部足関節障害の合併頻度などの調査・解析を予定している．IORRA は 2000 年から当センターで実施している前向き観察研究である．毎回 5,000〜6,000 名の RA患者が参加し，回収率は 98％以上にのぼる．

2 足部症状合併の頻度
RA において足部の関節障害は手関節と比べ，より早期に発症するが，その後の関節破壊の進行は手関節の方が早いとされている 6）．また長い RA の経過中に足部足関節に障害を生じる頻度は 80〜94％と報告されている 1, 4, 5）．
ただし生物学的製剤やメトトレキサートなど強力な抗リウマチ薬の登場，そしてそれに伴う Treat to Target や各種 Recommendation など治療戦略の進歩により RA コントロールが近年劇的に改善（図 1-1）しているため，足部足関節障害の罹患率が減少している可能性がある．
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疫学（%）
100

高疾患活動性908070

中疾患活動性605040

低疾患活動性3020寛解

100002002200420062008201020122014 015220

図 1⊖1 DAS28 の推移
2000 年当時は 1 割にも満たなかった寛解が，現在は 5 割を超えている．東京女子医科大学附属膠原病リウマチ痛風センター
IORRA コホートより．

3 足診療の現状
リウマチ足に限らず足部障害は整形外科医にとって比較的注目度が低い領域である．実際日本整形外科学会会員数は約 24,347 名（2016 年），日本リウマチ学会会員数は約 9,967 名（2016 年），日本手外科学会会員数は約 3,474名（2015 年）であるのに対し，日本足の外科学会会員数はわずか 1,600 名（2016 年）しかいない．つまり足を専門的に診れる整形外科医の数は比較的少ないのである．若い医師にとっては足診療を指導してくれる上級医が極めて少ないため，余計足に苦手意識を生じてしまう．また足の診察のために靴を脱がすことが面倒と感じたり，素足の触診にためらいを感じる，といった意識も少なからず影響していると考えられる．そのため足の障害はとりあえず痛み止めか足底板を処方しておけばいい，といった治療がまかり通ってい2498―02710

る．一方で RA 患者も足の変形は治らないと思い込んでいたり，靴や靴下で覆われていれば整容面で困らないこともあり医師に症状を訴えないことも多々ある．その結果リウマチ足の治療は遅れる傾向がある．

4 RA 疾患活動性と足RA の疾患活動性を評価する際，足部足関節が評価関節に含まれない 28関節を対象とする Disease Activity Score 28（DAS28）が用いられることが多い（図 1-2）
．これは足部足関節を含む 44 関節を対象とする DAS44 とDAS28 に統計学的に有意な差がないためであり 7），集団を評価する上では問題がないと考えられる．多忙を極める日常臨床においても少ない評価関節数で疾患活動性を評価できるのは重要なことである．しかし患者個々を考えた場合に，28 関節のみの診察で良いというわけではない．28 関節以外の関節にも障害を有する患者は多数存在しており，それらの関節も十分に評価するべきである．実際 DAS28 で臨床的寛解と評価された RA 患者の足に目を向けると，MTP 関節に腫脹が残っていたり，変形が進行していく例を時折経験する．van der Leeden らは，RA 848 例を対象とし発症からの 8 年間にDAS28 にて臨床的寛解と判定された症例を調査したところ，8 年間で平均40％の症例の MTP 関節に腫脹または疼痛が存在していたと報告している 8）．また，28 関節を対象関節とした DAS28 を含む各種疾患活動性評価に

図 1⊖2 疾患活動性を評価するための28 関節足部足関節は含まれていない．

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3

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疫

学

おいて臨床的寛解と判定された症例のうち，19％以上の症例において足部の滑膜炎が合併していたとの報告もある 9）．以上のことから，28 関節評価で臨床的寛解と判定された症例においても，足部足関節障害を有している症例は多数いることを我々は認識しておかなければならない．

5 リウマチ足の関節破壊重症化予測因子
RA 患者において早期に足部足関節障害を呈する患者像を明らかにするために，リウマチ足の関節破壊重症化予測因子を検討した．対象は IORRA コ
ホートに登録された患者のうち，発症 5 年目の両足正面 X 線画像を得られた 453 例である．関節破壊の評価は modified Total Sharp Score（mTSS）を用いて行った（p.40 のコラム参照）．目的変数を mTSS の足スコアとし，説明変数は過去に関節破壊との関連が報告されているリウマトイド因子（RF）・抗 CCP 抗体・発症年齢・性別・喫煙歴・DAS2810-14） として多変量解析を行った．その結果，抗 CCP 抗体陽性と若年発症がリウマチ足の関節破壊重症化予測因子であることが判明した（表 1-1）
．さらにこの予測因子の保有数で比較したところ，予測因子保有数が多いほど mTSS の足スコアが高いことが明らかとなった．リウマチ手の関節破壊重症化予測因子として報告されている抗 CCP 抗体・女性・若年発症 15） と比べ，足では性別（女性）は予測因子ではなかった．この原因としては，足特有の事情（荷重関節表 1⊖1 リウマチ足の関節破壊重症化予測因子
抗 CCP 抗体と若年発症が有意な予測因子であった．
βP value

RF0.0350.49

抗 CCP 抗体0.1280.01

性別（女性）

0.0310.57

喫煙歴0.0170.76

発症年齢−0.1380.005

DAS280.1370.86
n＝453
β：標準偏回帰係数

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であること・靴を着用することなど）が関係しているかもしれない．
■文献1） Michelson J, Easley M, Wigley FM, et al. Foot and ankle problems in rheumatoidarthritis. Foot Ankle Int. 1994; 15（11）:608-13.
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4） Vainio K. The rheumatoid foot; a clinical study with pathological and roentgenological comments. Ann Chir Gynaecol Fenn Suppl. 1956; 45（1）:1-107.
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8） van der Leeden M, Steultjens MP, van Schaardenburg D, et al. Forefoot disease activity in rheumatoid arthritis patients in remission: results of a cohort study. Arthritis Res Ther. 2010; 12（1）:R3.
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