ใบคำขอเอาประกันภัย (ฉบับยอ) / Application Form (Short Form)กรมธรรมประกันภัยสุขภาพและอุบัติเหตุกลุม / Group Health & Accident Insurance Policy
3 อาคารรัจนาการ ชั้นที่ 16 โซนบีซี ถนนสาทรใต แขวงยานนาวา เขตสาทร กรุงเทพฯ 10120
3 Rajanakarn Building 16th Floor Zone BC , South Sathorn Road, Yannawa, Sathorn, Bangkok 10120
T: 02 401 9189 | F: 02 401 9187 | E: contactus@th.pacificcrosshealth.com | www.pacificcrosshealth.com
Japanese Group Co.,Ltd.
บริษัท / Employer (Company Name)…........…….…………………………….................................................วันที่เขาทำงาน / Date of Employment…….........................................

ชื่อพนักงาน / ครอบครัว Employee Name / Dependent Name…........…….……………………………..............................................................................................................................
ตำแหนง / Position ………………………………...……….................................เกิดวันที่ (DD) / เดือน (MM) / ป (YYYY) / Date of Birth.................................................................
เพศ / Sexชาย / Maleหญิง / Female อายุ / Age...………… สวนสูง (ซม.) / Height (cm.)...………… น้ำหนัก (กก.) / Weight (kg.)...…………
ชื่อและที่อยูของแพทยประจำของทาน / Name and Address of your Physician.................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
กรณีที่เปนใบสมัครของครอบครัว (In case that the applicant is the dependent of the employee)ความสัมพันธกับพนักงาน / Relationship to the employeeคูสมรส / Spouseบุตร / Childrenอื่นๆ / Other...………………................

ชื่อผูรับผลประโยชน / Name of Beneﬁciary.........................................................................................................ความสัมพันธ / Relationship.....................................................
ที่อยู / Address .........................................................................................................................................................................................................................................................................................
1. ในระยะเวลา 5 ปที่ผานมานี้ ทานเคยเจ็บปวยเปนโรค หรือไดรับบาดเจ็บ หรือเคยเขาพักรักษาตัวในโรงพยาบาลหรือไมHave you suﬀered or sustained any illness or injury or been hospitalized during the past 5 years?
ไมเคย / Noเคย / Yesหากเคย โปรดระบุ / If yes, please specify.............................................................................................................................
2. ทานเคยไดรับการรักษา หรือเคยไดรับการบอกกลาวจากแพทยวาทานเปนโรคดังกลาวหรือไมHave you ever been investigated, treated for, or diagnosed with or told to have disease?
ไมเคย / No เคย / Yesไมเคย / No เคย / Yesโรคหัวใจ / heart diseaseโรคความดัน / hypertensionโรคไขมันในเลือดสูง / hyperlipidemiaโรคเบาหวาน / diabetesโรคตับ / liver diseaseโรคระบบทางเดินหายใจ / respiratoryโรคระบบทางเดินอาหาร / gastrointestinal
โรคขอตอกระดูก / jointโรคกระดูกสันหลัง / backโรคมะเร็ง / cancerความไมปกติอื่นๆ / any other serious disorder โปรดระบุ / please specify......................................................................................................................................
3. เฉพาะสตรีเทานั้น / For female only :3.1 ทานกำลังตั้งครรภอยูหรือไม / Are you currently pregnant?
ไมใช / Noใช / Yesหากใช โปรดระบุอายุครรภ / If yes, please specify...........................สัปดาห / weeks
3.2 ทานมีประจำเดือนครั้งสุดทายเมื่อใด / When did your last menstruation period begin?
โปรดระบุวันเดือนป / Please specify date month and year................................................................................................................................................................
3.3 ในระยะเวลา 10 ปที่ผานมา ทานเคยมีโรคเกี่ยวกับเตานม โรคที่เกี่ยวกับมดลูก รังไข ทอรังไข ความผิดปกติของประจำเดือนความผิดปกติของระบบสืบพันธุ การตั้งครรภ โรคแทรกซอนหรือไม
During the past 10 years, have you had any breast disorder, disease of uterus, ovaries, tube or cervix,menstruation disorder, gynecological disorder or pregnancy-related disease or complication?
ไมใช / Noใช / Yesหากใช โปรดระบุ / If yes, please specify......................................................................................................................
4. ใบคำขอเอาประกันภัยแบบสอบถามสุขภาพหรือใบคำขอเอาประกันภัยของทานเคยถูกบริษัทประกันภัยปฏิเสธ เลื่อนการประกันภัย
เรียกเบี้ยประกันภัยเพิ่ม หรือเปลี่ยนแปลงการรับประกันภัยหรือไมHave you ever had any application form for health of life insurance declined, postponed, rate adjusted, or restricted?
ไมเคย / Noเคย / Yesหากเคย โปรดระบุ / If yes, please specify.............................................................................................................................
5. ขณะนี้ทานมีปญหาอื่นๆ ดานสุขภาพหรือไม / Are you currently under observation or taking any treatment or medication?
ไมใช / Noใช / Yesหากใช โปรดระบุ / If yes, please specify.................................................................................................................................
PCH-UW-F05_15MAY2024

ใบคำขอเอาประกันภัย (ฉบับยอ) / Application Form (Short Form)กรมธรรมประกันภัยสุขภาพและอุบัติเหตุกลุม / Group Health & Accident Insurance Policy
3 อาคารรัจนาการ ชั้นที่ 16 โซนบีซี ถนนสาทรใต แขวงยานนาวา เขตสาทร กรุงเทพฯ 10120
3 Rajanakarn Building 16th Floor Zone BC , South Sathorn Road, Yannawa, Sathorn, Bangkok 10120
T: 02 401 9189 | F: 02 401 9187 | E: contactus@th.pacificcrosshealth.com | www.pacificcrosshealth.com

ถอยแถลงขางตนนั้นเปนความจริงและสมบูรณเทาที่ขาพเจาทราบและเชื่อ และขาพเจาเขาใจวาบริษัทเชื่อตามถอยแถลงนั้น นอกจากนี้ขาพเจาขอมอบอำนาจแกบริษัท แปซิฟค ครอส ประกันสุขภาพ จำกัด (มหาชน) ในการรองขอหรือทราบขาวสารเกี่ยวกับประวัติการรักษาพยาบาลและสุขภาพรางกายของขาพเจาไดจากแพทย โรงพยาบาล หรือองคกรอื่นใด ที่มีบันทึกหรือทราบเรื่องเกี่ยวกับขาพเจาหรือสุขภาพของขาพเจา และสำเนาภาพถายของการมอบอำนาจนี้ ใหมีผลสมบูรณเชนเดียวกับตนฉบับผูข อเอาประกันภัยยินยอมใหบริษทั จัดเก็บ ใชและเปดเผยขอเท็จจริงเกีย่ วกับสุขภาพและขอมูลของผูข อเอาประกันภัยตอสำนักงานคณะกรรมการ
กำกับและสงเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เพื่อประโยชนในการกำกับดูแลธุรกิจประกันภัยAll of the above statement are true and complete to the best of my knowledge and belief and I understand that the Company,believing them to be such, will rely and act on them. Furthermore, I authorize any physician or hospital or any organization thathas any records or knowledge of me or my health to furnish Paciﬁc Cross Health Insurance Public Company Limited withinformation concerning any medical history and physical condition. A photocopy of this authorization shall be eﬀective and valid
as the original.
The Applicant allows the company to collect, use and reveal the truth about the Applicant’s medical records and otherinformation to the Oﬃce of Insurance Commission (OIC) in order to regulate the insurance industry.
ขาพเจาขอยืนยันวาผูสมัครเปนลูกจางของบริษัท(ประทับตราชื่อบริษัท / นายจาง)This is to certify that the above applicant is our employee.
(Employer’s logo)นายจาง / Employer …………............................……………………..............…………
ตำแหนง / Position ………………………………………….…………................................
ประกันภัยตรง / Directตัวแทนประกันวินาศภัย / Agentนายหนาประกันวินาศภัย / Broker

X....................................................................................................
(...................................................................................................)
ลายมือชื่อพนักงาน / ครอบครัว
Signature of the employee or the dependentวัน / Date............... เดือน / Month............... ป / Year...............
--------------ใบอนุญาตเลขที่ License No. ..............................................................

下記のご希望保障プランご記入くださいませ。
คำเตือนของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและสงเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)ใหตอบคำถามขางตนตามความจริงทุกขอ หากผูเอาประกันภัยปกปดขอความจริง หรือแถลงขอความอันเปนเท็จ จะมีผลใหสัญญาประกันภัยนี้
ตกเปนโมฆียะซึง่ บริษทั มีสทิ ธิบอกลางสัญญาประกันภัยตามประมวลกฎหมายแพง และพาณิชยมาตรา 865 และอาจปฏิเสธการจายคาสินไหมทดแทนได
Warning from the Oﬃce of Insurance Commission
The Applicant must truthfully answer all the questions in this application form. Any concealment or false statement may result ina voidable insurance contract according to the Civil and Commercial Code, Section 865 and the company refusing to pay claims.

1. Benefit Plan: ( ) PLAN 1(IPD Only) ,2. ( ) Annual Pay,( ) Semi-Annual Pay( ) PLAN 2(IPD + OPD)( ) Monthly Pay

3. Your Name: (Mr.Mrs.Miss) _________________________________________________
4. Your Address:_____________________________________________________
5. Your eMail Address:________________________________________________
6. Bank Name:____________ Accountholder Name:______________ Account No.__________________
PCH-UW-F05_15MAY2024