保医発第0313003号
平成１８年３月１３日
地 方 社 会 保 険 事 務 局 長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長

殿

都道府県老人医療主管部（局）
老人医療主管課（部）長

厚生労働省保険局医療課長

厚生労働省保険局歯科医療管理官「療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等」及び「選定療養及び特定療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等」の実施上の留意事項について標記については、今般、「療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲
示事項等」（平成18年厚生労働省告示第107号。以下「掲示事項等告示」という。）、「選定療養及び特定療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等の一部を改正する件」（平成18年厚生労働省告示第108号。以下「医薬品等告示」という。）等が公布され、それぞれ平成18年４月１日より適用されることとなったところであるが、その実施に伴う留意事項は、次のとおりであるので、その取扱いに遺憾のないよう、関係者に対し周知徹底を図られたい。なお、従前の「「療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等」及び「選定療養及び特定療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等」の制定に伴う実施上の留意事項について」（平成14年３月18日保医発第0318001号）は、平成18年３月31日限り廃止する。

記

Ⅰ 「療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等」及び「選定療養及び特定療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等」の実施上の留意事項
第１ 厚生労働大臣が定める掲示事項（掲示事項等告示第１関係）
１ 保険医療機関が提供する医療サービスの内容及び費用に関する事項について、患者に対する情報の提供の促進を図る観点から、療養担当規則上院内掲示が義務付けられている特定療養費に係るものを除き、届出事項等を院内掲示の対象としたこと。
２ 具体的には、従来から院内掲示とされていたものを含め、以下の５つの事項を院内掲示事項として定めたこと。
 入院基本料に関する事項
保険医療機関は、入院基本料に係る届出内容の概要(看護要員の対患者割合、看護要員の構成)を掲示するものとすること。
(掲示例)① 入院患者数42人の一般病棟で、一般病棟入院基本料の10対１入院基本料を算定している病院の例「当病棟では、１日に13人以上の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しています。な
お、時間帯毎の配置は次のとおりです。」
・ 朝９時～夕方17時まで、看護職員１人当たりの受け持ち数は６人以内です。
・ 夕方17時～深夜１時まで、看護職員１人当たりの受け持ち数は14人以内です。
・ 深夜１時～朝９時まで、看護職員１人当たりの受け持ち数は14人以内です。
② 有床診療所入院基本料１を算定している診療所の例「当診療所には、看護職員が５名以上勤務しています。」
 厚生労働大臣が指定する病院の病棟並びに厚生労働大臣が定める病院及び調整係数（平成18年厚生労働省告示第141号）別表の左欄に掲げる病院であること
 歯科疾患総合指導料に関する事項
保険医療機関は、歯科疾患総合指導料に係る届出を行った場合は、当該届出により患者が受けられるサービス等(治療内容等に関する治療計画の策定、口腔の状況の説明、治療計画に関する文書による情報提供等)をわかりやすく掲示するものとすること。
 地方社会保険事務局長又は都道府県知事への届出事項に関する事項① 診療報酬の算定方法(平成18年厚生労働省告示第92号。以下「算定告示」という。)又は入院時食事療養費に係る食事療養の費用の額の算定に関する基準(平成18年厚生労働省告示第99号)に基づき、保険医療機関が地方社会保険事務局長又は都道府県知事へ届け出ることとされている事項を届け出た場合は、当該届け出た事項を掲示するものとすること。
② 具体的には、各種施設基準及び入院時食事療養の基準に適合するものとして届け出た内容のうち、当該届出を行ったことにより患者が受けられるサービス等をわかりやすく掲示す
るものであること。
(掲示例)

入院時食事療養に係る食事療養を実施している病院の例「入院時食事療養の届出を行っており、管理栄養士又は栄養士によって管理された食事を適時(夕食については午後６時以降)、適温で提供しています。」
 保険外負担に関する事項① いわゆる保険外負担については、その適切な運用を期するため、院内掲示の対象とすることとしたものであること。なお、保険外負担の在り方については、「療養の給付と直接関係ないサービス等の取扱いについて」（平成17年９月１日保医発第0901002号）等を参考にされたいこと。
② 具体的には、次に掲げる事項を掲示するものとすること。
ア 法令の規定に基づかず、患者から費用の支払を受けている個々の「サービス」又は「物」について、その項目とそれに要する実費
イ 「介護料」「衛生材料費」等の、治療(看護)行為及びそれに密接に関連した「サービス」又は「物」については、患者から費用を徴収することは認められていないこと。
また、「施設管理費」「雑費」等曖昧な名目での費用徴収は認められていないこと。
(掲示例)「当院では、以下の項目について、その使用量、利用回数に応じた実費の負担をお願いしてい
ます。
紙おむつ代

1枚につき

〇〇円

理髪代

1回につき〇〇〇〇円

―――

――――

―――円

なお、衛生材料等の治療（看護）行為及びそれに密接に関連した「サービス」や「物」についての費用の徴収や、「施設管理費」等の曖昧な名目での費用の徴収は、一切認められていません。」③ なお、特定療養費に係る事項については、従前より、保険医療機関及び保険医療養担当規則（昭和32年厚生省令第15号。以下「療担規則」という。）第５条の４第２項及び老人保健法の規定による医療並びに入院時食事療養費及び特定療養費に係る療養の取扱い及び担当に関する基準（昭和58年厚生省告示第14号。以下「療担基準」という。）第５条の２第２項に基づき、その内容及び費用につき院内掲示を行う旨定められているところであるが、今後とも当該事項を院内の見やすい場所に掲示することの徹底が図られるべきものであること。
第２ 特定承認保険医療機関に係る厚生労働大臣が定める療養（掲示事項等告示第２関係）
療担規則第５条の２第２項及び療担基準第５条の２第２項の規定に基づき、特定承認保険医療機
関が患者から特別の料金の支払いを受けることができる療養は、厚生労働大臣の定める選定療養(平成18年厚生労働省告示第105号)の各号に定める療養と同様であること。
第３ 特定療養費に係る厚生労働大臣が定める基準等（掲示事項等告示第３及び医薬品等告示関係）
１ 特別の療養環境の提供に係る基準に関する事項
 療養環境の向上に対するニーズが高まりつつあることに対応して、患者の選択の機会を広げるために、の要件を満たす病床について保険医療機関(特定承認保険医療機関を含む。以下同じ。)の病床（健康保険法（大正11年法律第70号）第63条第３項第１号の指定に係る病床（

介護保険法（平成９年法律第123号）第48条第１項第３号に規定する指定介護療養施設サービスを行う同法第８条第26項に規定する療養病床等を除く。）に限る。以下第３において同じ。
）の数の５割まで患者に妥当な範囲の負担を求めることを認めることとしたものであること。
 療養環境については、患者が特別の負担をする上でふさわしい療養環境である必要があり、次の①から④までの要件を充足するものでなければならないこと。
① 特別の療養環境に係る一の病室の病床数は４床以下であること。
② 病室の面積は１人当たり６．４平方メートル以上であること。
③ 病床ごとのプライバシーの確保を図るための設備を備えていること。
④ 少なくとも下記の設備を有すること。
ア 個人用の私物の収納設備
イ 個人用の照明
ウ 小机等及び椅子
 にかかわらず、厚生労働大臣が次に掲げる要件を満たすものとして承認した保険医療機関にあっては、当該承認に係る病床割合まで患者に妥当な範囲の負担を求めることを認めることとしたものであること。
① 当該保険医療機関の所在地を含む区域（医療法（昭和23年法律第205号）第30条の３第２項第１号に規定する区域をいう。）における療養病床（同法第７条第２項第４号に規定する療養病床をいう。）及び一般病床（同法第７条第２項第５号に規定する一般病床をいう。）の数が、同法第30条の３第１項に規定する医療計画において定める当該区域の療養病床及び一般病床に係る基準病床数に既に達しており、かつ、特別の療養環境に係る病床数の当該保険医療機関の病床数に対する割合を増加しても患者が療養の給付を受けることに支障を来す
おそれがないこと。
この場合においては、当該保険医療機関におけるこれまでの特別の病室の稼働の状況、特別の病室の申し込みの状況等を勘案し、当該保険医療機関の特別の病室を増加しても、患者が療養の給付を受けることに支障を来すおそれがないかどうか判断するものとすること。
② 経験を有する常勤の相談員により、特別の療養環境の提供に係る病室への入退室及び特別の料金等に関する相談体制が常時とられていること。
③ 必要に応じ、患者を適切かつ迅速に他の保険医療機関に紹介することができる等の他の保険医療機関との連携体制が整えられていること。
④ 当該保険医療機関における特別の療養環境の提供に係る病室のすべてについて、一の病室の病床数が２床以下であり、かつ、病室の面積及び設備についてはの②から④までの要件を充足するものであること。
⑤ 算定告示別表第一医科診療報酬点数表（以下「医科点数表」という。）第１章第２部第１節又は別表第二歯科診療報酬点数表（以下「歯科点数表」という。）第１章第２部第１節に規定する７対１入院基本料及び10対１入院基本料、療養病棟入院基本料１の入院基本料１、有床診療所入院基本料１及び療養病棟入院基本料２（特別入院基本料を除く。）を算定する
保険医療機関であること。
⑥ 医療法施行規則（昭和23年厚生省令第50号）第19条第１項第１号及び第２号に定める医師及び歯科医師の員数を満たしていること。
⑦ 厚生労働大臣から当該承認を受ける前６月間において掲示事項等告示第３の基準に違反したことがなく、かつ現に違反していないこと。
 の承認に係る病床割合については、次の事項を基準として設定すること。
① 医科点数表又は歯科点数表に掲げる療養環境加算、重症者等療養環境特別加算等を算定す
る病室として当該保険医療機関が届出を行っている病室における病床は、承認に係る病床から除外すること。
② 特定集中治療室、新生児特定集中治療室、母体・胎児集中治療室、広範囲熱傷特定集中治療室、一類感染症患者入院医療管理治療室等患者の治療上の必要があるために入院するものとして設けられている病室における病床は、承認に係る病床から除外すること。
③ 地域医療支援病院（医療法第４条第１項に規定する地域医療支援病院をいう。）、救急病院等を定める省令（昭和39年厚生省令第８号）に基づき認定された救急病院等、「救急医療対策の整備事業について（昭和52年医発第692号）」に規定された保険医療機関等において救急患者のために設けられた専用病床等は、承認に係る病床から除外すること。
④ ①から③までのほか、当該保険医療機関におけるこれまでの特別療養環境室以外の病床への入院状況、特別療養環境室への入院希望の状況、救急患者の割合等を総合的に勘案し、特別療養環境室に係る病床以外の病床を一定割合確保すること。
 及びにかかわらず、特定機能病院以外の保険医療機関であって、国又は地方公共団体が開設するものにあっては、その公的性格等にかんがみ、国が開設するものにあっては病床数の２割以下、地方公共団体が開設するものにあっては病床数の３割以下としたこと。
 特別の療養環境の提供は、患者への十分な情報提供を行い、患者の自由な選択と同意に基づいて行われる必要があり、患者の意に反して特別療養環境室に入院させられることのないようにしなければならないこと。
 特別療養環境室へ入院させた場合においては、次の事項を履行するものであること。
① 保険医療機関内の見やすい場所、例えば、受付窓口、待合室等に特別療養環境室の各々についてそのベッド数及び料金を患者にとって分かりやすく掲示しておくこと。
② 特別療養環境室への入院を希望する患者に対しては、特別療養環境室の設備構造、料金等について明確かつ懇切に説明し、患者側の同意を確認のうえ入院させること。
③ この同意の確認は、料金等を明示した文書に患者側の署名を受けることにより行うものであること。なお、この文書は、当該保険医療機関が保存し、必要に応じ提示できるようにしておくこと。
 患者に特別療養環境室に係る特別の料金を求めてはならない場合としては、具体的には以下の例が挙げられること。なお、③に掲げる「実質的に患者の選択によらない場合」に該当するか否かは、患者又は保険医療機関から事情を聴取した上で、適宜判断すること。
① 同意書による同意の確認を行っていない場合（当該同意書が、室料の記載がない、患者側の署名がない等内容が不十分である場合を含む。）② 患者本人の「治療上の必要」により特別療養環境室へ入院させる場合（例）・救急患者、術後患者等であって、病状が重篤なため安静を必要とする者、又は常時監視を要し、適時適切な看護及び介助を必要とする者
・免疫力が低下し、感染症に罹患するおそれのある患者
・集中治療の実施、著しい身体的・精神的苦痛を緩和する必要のある終末期の患者③ 病棟管理の必要性等から特別療養環境室に入院させた場合であって、実質的に患者の選択

によらない場合（例）・ＭＲＳＡ等に感染している患者であって、主治医等が他の入院患者の院内感染を防止するため、実質的に患者の選択によらず入院させたと認められる者
なお、「治療上の必要」に該当しなくなった場合等上記②又は③に該当しなくなったときは、及びに示した趣旨に従い、患者の意に反して特別療養環境室への入院が続けられることがないよう改めて同意書により患者の意思を確認する等、その取扱いに十分に配慮すること。
 患者が事実上特別の負担なしでは入院できないような運営を行う保険医療機関については、患者の受診の機会が妨げられるおそれがあり、保険医療機関の性格から当を得ないものと認められるので、保険医療機関の指定又は更新による再指定に当たっては、十分改善がなされた上で、これを行う等の措置も考慮すること。に掲げる保険医療機関については、特に留意すること。
 平成６年３月３１日現在、従来の特別の病室として特別の料金を徴収している病室がの②に掲げる要件を満たしていない場合は、当該病床を含む病棟の改築又は建替までは経過的に当該要件を課さないこととするが、早急に改善されるべきものであること。
 保険医療機関は、特別の療養環境の提供に係る病床数、特別の料金等を定期的に地方社会保険事務局長に報告するとともに、当該事項を定め又は変更しようとする場合には、別紙様式１
により地方社会保険事務局長にその都度報告するものとすること。
２ 病院の初診に関する事項
 病院と診療所の機能分担の推進を図る観点から、他の保険医療機関等からの紹介なしに200
床以上の病院を受診した患者については、自己の選択に係るものとして、初診料を算定する初診に相当する療養部分についてその費用を患者から徴収することができることとしたところであるが、当該療養の取扱いについては、以下のとおりとすること。なお、病床数の計算の仕方
は、外来診療料に係る病床数の計算方法の例によるものであること。
① 患者の疾病について医学的に初診といわれる診療行為が行われた場合に徴収できるものであり、自ら健康診断を行った患者に診療を開始した場合等には、徴収できない。
② 同時に２以上の傷病について初診を行った場合においても、１回しか徴収できない。
③ １傷病の診療継続中に他の傷病が発生して初診を行った場合においても、第１回の初診時にしか徴収できない。
④ 医科・歯科併設の病院においては、お互いに関連のある傷病の場合を除き、医科又は歯科においてそれぞれ別に徴収できる。
⑤ ①から④までによるほか、初診料の算定の取扱いに準ずるものとする。
 初診に係る特別の料金を徴収しようとする場合は、患者への十分な情報提供を前提として、患者の自由な選択と同意があった場合に限られるものであり、当該情報提供に資する観点から、「他の保険医療機関等からの紹介によらず、当該病院に直接来院した患者については初診に係る費用として○○○○円を徴収する。ただし、緊急その他やむを得ない事情により、他の保険医療機関からの紹介によらず来院した場合にあっては、この限りでない。」旨を病院の見やすい場所に患者にとってわかりやすく明示するものとすること。
 特別の料金については、その徴収の対象となる療養に要するものとして社会的にみて妥当適切な範囲の額とすること。

 特別の料金等の内容を定め又は変更しようとする場合は、別紙様式２により地方社会保険事
務局長にその都度報告するものとすること。
 国の公費負担医療制度の受給対象者については、「やむを得ない事情がある場合」に該当するものとして、初診に係る特別の料金の徴収を行うことは認められないものであること。
 いわゆる地方単独の公費負担医療(以下「地方単独事業」という。)の受給対象者については、当該地方単独事業の趣旨が、特定の障害、特定の疾病等に着目しているものである場合には、と同様の取扱いとすること。
 社会福祉法(昭和26年法律第45号)第２条第３項第９号に規定するいわゆる無料低額診療事業の実施医療機関において当該制度の対象者について初診に係る特別の料金の徴収を行うこと、及びエイズ拠点病院においてHIV感染者について初診に係る特別の料金の徴収を行うことは、「やむを得ない事情がある場合」に該当するものとして認められないものであること。
３ 予約に基づく診察に関する事項
 予約診察による特別の料金の徴収に当たっては、それぞれの患者が予約した時刻に診療を適切に受けられるような体制が確保されていることが必要であり、予約時間から一定時間(30分程度)以上患者を待たせた場合は、予約料の徴収は認められないものであること。
 予約料を徴収しない時間を各診療科ごとに少なくとも延べ外来診療時間の２割程度確保するものとする。なお、この時間帯の確保に当たっては、各診療科における各医師の同一診療時間
帯に、予約患者とそうでない患者を混在させる方法によっても差し支えないものとする。
 予約患者でない患者についても、概ね２時間以上待たせることのないよう、適宜診察を行う
ものとすること。
 予約患者については、予約診察として特別の料金を徴収するのにふさわしい診療時間(10分程度以上)の確保に努めるものとし、医師１人につき１日に診察する予約患者の数は概ね40人を限度とすること。
 上記の趣旨を患者に適切に情報提供する観点から、当該事項について院内に患者にとってわ
かりやすく掲示するとともに、病院の受付窓口の区分、予約でない患者に対する受付窓口での説明、予約患者でない患者への番号札の配布等、各保険医療機関に応じた方法により、予約患者とそうでない患者のそれぞれについて、当該取扱いが理解されるよう配慮するものとすること。
 予約料の徴収は、患者の自主的な選択に基づく予約診察についてのみ認められるものであり、病院側の一方的な都合による徴収は認められないものであること。
 予約料の額は、社会的に見て妥当適切なものでなければならないこと。
 特別の料金等の内容を定め又は変更しようとする場合は、別紙様式３により地方社会保険事
務局長にその都度報告するものとすること。
 専ら予約患者の診察に当たる医師がいても差し支えないものとすること。
４ 保険医療機関が表示する診療時間以外の時間における診察（以下単に「時間外診察」という。
）に関する事項
 本制度は、国民の生活時間帯の多様化や時間外診察に係るニーズの動向を踏まえて創設されたものであり、したがって、本制度の対象となるのは、緊急の受診の必要性はないが患者が自己の都合により時間外診察を希望した場合に限られ、緊急やむを得ない事情による時間外の受診については従前通り診療報酬点数表上の時間外加算の対象となり、患者からの費用徴収は認

められないものであること。
 本制度に基づき時間外診察に係る費用徴収を行おうとする保険医療機関は、時間外診察に係る費用徴収についての掲示をあらかじめ院内の見やすい場所に患者にとってわかりやすく示しておかなければならないこと。
 社会通念上時間外とされない時間帯（例えば平日の午後４時）であっても、当該保険医療機関の標榜診療時間帯以外であれば、診療報酬上の時間外加算とは異なり、本制度に基づく時間
外診察に係る費用徴収は認められるものであること。
 患者からの徴収額については、診療報酬点数表における時間外加算の所定点数相当額を標準とすること。
 患者からの徴収額及び標榜診療時間帯を定め又は変更しようとする場合は、別紙様式４により地方社会保険事務局長にその都度報告するものとすること。
５ 金属床による総義歯の提供に関する事項
 本制度は、有床義歯に係る患者のニーズの動向等を踏まえて創設されたものであること。
 金属床総義歯とは、義歯床粘膜面の大部分が金属で構成されていて顎粘膜面にその金属が直接接触する形態で、なおかつ金属部分で咬合・咀嚼力の大部分を負担できる構造の総義歯をいうものであること。
 金属床総義歯を提供する場合は熱可塑性樹脂を用いたものとみなして特定療養費を支給するが、その費用は患者に対し実際に行った再診、補綴関連検査、補綴時診断、印象採得、仮床試
適、義歯製作（材料料を含む。）、装着及び新製義歯調整指導（１回のみ）に係る所定点数を合計して算出すること。


金属床総義歯に係る費用については、社会的にみて妥当適切なものでなければならないこと。
 本制度に基づき、金属床総義歯に係る費用を徴収する保険医療機関は、金属床総義歯の概要
及び金属床総義歯に係る費用について、あらかじめ院内の見やすい場所に患者にとってわかりやすく掲示しておかなければならないこと。
 本制度が適用されるのは、患者に対して総義歯に関する十分な情報提供がなされ、医療機関との関係において患者の自由な選択と同意があった場合に限られるものであること。
 保険医療機関が、特定療養費及び特別の料金からなる金属床総義歯に係る費用等を定めた場
合又は変更しようとする場合は、別紙様式５により地方社会保険事務局長にその都度報告するものとすること。
 患者から金属床総義歯に係る費用徴収を行った保険医療機関は、患者に対し、特定療養費の一部負担に係る徴収額と特別の料金に相当する自費負担に係る徴収額を明確に区分した当該費用徴収に係る領収書を交付するものとすること。
 本制度に基づき、金属床総義歯の提供を行った保険医療機関は、毎年定期的に金属床総義歯に係る費用を含めた金属床総義歯の実施状況について、地方社会保険事務局長に報告するものとすること。
６ 医薬品の治験に係る診療に関する事項
 特定療養費の支給対象となる治験は、薬事法（昭和35年法律第145号）第２条第15項の規定によるもの（人体に直接使用される薬物に係るものに限る。）とすること。
 したがって、治験の実施に当たっては、薬事法及び薬事法施行規則（昭和36年厚生省令第１号）の関係規定によるほか、医薬品の臨床試験の実施の基準に関する省令（平成９年厚生省令第28号）によるものとすること。
 特定療養費の支給対象となる期間については、治験の対象となる患者ごとに当該治験を実施した期間とすること。
 特定療養費の支給対象となる診療については、治験依頼者の依頼による治験においては、医療保険制度と治験依頼者との適切な費用分担を図る観点から、治験に係る診療のうち、検査及び画像診断に係る費用については、特定療養費の支給対象とはせず、また、投薬及び注射に係る費用については、当該治験の対象とされる薬物の予定される効能又は効果と同様の効能又は効果を有する医薬品に係る診療については、特定療養費の支給対象とはしないものとする。また、自ら治験を実施する者による治験においては、治験に係る診療のうち、当該治験の対象とされる薬物の予定される効能又は効果と同様の効能又は効果を有する医薬品に係る投薬及び注射に係る費用については、特定療養費の支給対象とはしないものとする。なお、いずれの場合においても、これらの項目が包括化された点数を算定している保険医療機関において治験が行われた場合の当該包括点数の取扱いについては、当該包括点数から、当該診療において実施した特定療養費の支給対象とはならない項目のうち当該包括点数に包括されている項目の所定点数を合計した点数を差し引いた点数に係るものについて、特定療養費の支給対象とすること。
 特定療養費の支給対象となる治験は、患者に対する情報提供を前提として、患者の自由な選択と同意がなされたものに限られるものとし、したがって、治験の内容を患者等に説明することが医療上好ましくないと認められる等の場合にあっては、特定療養費の支給対象としないものとすること。
 自ら治験を実施する者による治験において、患者から当該治験の対象とされる薬物の薬剤料等を特別の料金として徴収する場合、当該特別の料金の徴収を行った保険医療機関は、患者に対し、特定療養費の一部負担に係る徴収額と特別の料金に相当する自費負担に係る徴収額を明確に区分した当該特別の料金の徴収に係る領収書を交付するものとすること。
 特別の料金については、その徴収の対象となる療養に要するものとして社会的にみて妥当適切な範囲の額とすること。
 特定療養費の支給対象となる治験を実施した保険医療機関については、毎年の定例報告の際に、治験の実施状況について、別紙様式６により地方社会保険事務局長に報告するものとすること。また、特別の料金等の内容を定め又は変更しようとする場合は、別紙様式６の２により社会保険事務局長にその都度報告するものとすること。
７ 齲蝕に罹患している患者の指導管理に関する事項
 本制度は、小児齲蝕の再発抑制に対するニーズが高まりつつあることを踏まえて創設されたものであること。
 本制度の対象となる指導管理（以下「継続管理」という。）は、齲蝕多発傾向を有しない１
３歳未満の患者であって継続的な管理を要するものに対するフッ化物局所応用又は小窩裂溝填
塞による指導管理に限られるものとし、特定療養費の額は、再診料、歯科口腔衛生指導料（初診日の属する月については、再診料）及び歯科衛生実地指導料に係る所定点数を合計して算出すること。なお、１３歳以上の患者については、本制度の対象としないこと。
 フッ化物局所応用及び小窩裂溝填塞に係る費用については、社会的にみて妥当適切なものでなければならないこと。

 本制度に基づき、フッ化物局所応用及び小窩裂溝填塞に係る費用を徴収する保険医療機関は、継続管理の概要並びにフッ化物局所応用及び小窩裂溝填塞に係る費用について、あらかじめ
院内の見やすい場所に患者にとってわかりやすく掲示しておかなければならないこと。
 本制度が適用されるのは、患者又は患者の保護者に対して継続管理に関する十分な情報提供
がなされ、医療機関との関係において患者の自由な選択と同意があった場合に限られるものとすること。
 保険医療機関が、フッ化物局所応用及び小窩裂溝填塞に係る費用を定め又は変更しようとする場合は、別紙様式７により地方社会保険事務局長に報告するものとすること。
 患者又は患者の保護者からフッ化物局所応用及び小窩裂溝填塞に係る費用徴収を行った保険医療機関は、患者に対し、特定療養費の一部負担に係る徴収額と特別の料金に相当する自費負担に係る徴収額を明確に区分した当該費用徴収に係る領収書を交付するものとすること。
 本制度に基づき、継続管理の提供を行った保険医療機関は、毎年定期的にフッ化物局所応用及び小窩裂溝填塞に係る費用を含めた継続管理の実施状況について、地方社会保険事務局長に報告するものとすること。
８ 200床以上の病院の再診に関する事項
 病院と診療所の機能分担の推進を図る観点から、他の病院（200床未満のものに限る。）又は診療所に対し文書による紹介を行う旨の申出を行ったにもかかわらず、当該病院を受診した患者については、自己の選択に係るものとして、外来診療料又は再診料に相当する療養部分についてその費用を患者から徴収することができることとしたものであるが、同時に２以上の傷病について再診を行った場合においては、当該２以上の傷病のすべてにつき、以下～の要件を満たさない限り、特別の料金の徴収は認められないものである。なお、病床数の計算の仕方は、外来診療料に係る病床数の計算方法の例によるものであること。
 外来診療料又は地域歯科診療支援病院歯科再診料を算定する療養に相当する療養が行われた
場合に特別の料金を徴収することができるものである。
 再診に係る特別の料金を徴収しようとする場合は、患者への十分な情報提供を前提とされるものであり、当該情報提供に資する観点から、必要な情報を病院の見やすい場所に患者にとってわかりやすく明示するものとする。
 他の病院又は診療所に対する文書による紹介を行う旨の申出については、当該医療機関と事前に調整した上で行うものとし、以下の事項を記載した文書を交付することにより行うものであること。また、当該文書による申し出を行った日については、特別の料金の徴収は認められないものであること。
ア 他の病院又は診療所に対し文書により紹介を行う用意があること。
イ 紹介先の医療機関名
ウ 次回以降特別の料金として○○円を徴収することとなること。
 その他、病院の初診に関する事項のからの取り扱いに準ずるものとする。
９ 医療機器の治験に係る診療に関する事項
 特定療養費の支給対象となる治験は、薬事法第２条第15項の規定によるもの（機械器具等に係るものに限る。）とすること。
 したがって、治験の実施に当たっては、薬事法及び薬事法施行規則の関係規定によるほか、医療機器の臨床試験の実施の基準に関する省令（平成17年厚生労働省令第36号）によるものとすること。
 特定療養費の支給対象となる診療については、治験依頼者の依頼による治験においては、医療保険制度と治験依頼者との適切な費用分担を図る観点から、治験に係る診療のうち、手術若しくは処置又は歯冠修復及び欠損補綴の前後１週間（２以上の手術若しくは処置又は歯冠修復及び欠損補綴が行われた場合は、最初の手術若しくは処置又は歯冠修復及び欠損補綴が行われた日から起算して８日目に当たる日から最後の手術若しくは処置又は歯冠修復及び欠損補綴が行われた日から起算して８日を経過する日までの間とする。）に行われた検査及び画像診断、診療報酬上評価されていない手術及び処置並びに歯冠修復及び欠損補綴並びに当該治験に係る機械器具等に係る費用については、特定療養費の支給対象とはしないものとする。また、自ら治験を実施する者による治験においては、治験に係る診療のうち、診療報酬上評価されていない手術及び処置並びに歯冠修復及び欠損補綴並びに当該治験に係る機械器具等に係る費用については、特定療養費の支給対象とはしないものとする。なお、いずれの場合においても、特定療養費の支給対象とされない検査等が包括化された点数を算定している保険医療機関において治験が行われた場合の当該包括点数の取扱いについては、当該包括点数から、次の点数を差し引いた点数に係るものについて、特定療養費の支給対象とすること。
ア 当該診療において実施した当該検査等の所定点数
イ 当該機械器具等を使用するために通常要する費用に基づき算定した点数
 特定療養費の支給対象となる治験は、患者に対する情報提供を前提として、患者の自由な選択と同意がなされたものに限られるものとし、したがって、治験の内容を患者等に説明することが医療上好ましくないと認められる等の場合にあっては、特定療養費の支給対象としないものとすること。
 自ら治験を実施する者による治験において、患者から当該治験の対象とされる機械器具等の費用等を特別の料金として徴収する場合、当該特別の料金の徴収を行った保険医療機関は、患者に対し、特定療養費の一部負担に係る徴収額と特別の料金に相当する自費負担に係る徴収額を明確に区分した当該特別の料金の徴収に係る領収書を交付するものとすること。
 特別の料金については、その徴収の対象となる療養に要するものとして社会的にみて妥当適切な範囲の額とすること。
 特定療養費の支給対象となる治験を実施した保険医療機関については、毎年の定例報告の際に、治験の実施状況について、別紙様式８により地方社会保険事務局長に報告するものとすること。また、特別の料金等の内容を定め又は変更しようとする場合は、別紙様式８の２により社会保険事務局長にその都度報告するものとすること。
10 薬事法に基づく承認を受けた医薬品の投与に関する事項
 薬事法上の承認（同法第14条第１項又は第19条の２第１項の規定による承認）を受けた者が製造し、又は輸入した当該承認に係る医薬品のうち、使用薬剤の薬価（薬価基準）（平成18年
厚生労働省告示第95号。以下「薬価基準」という。）に収載されていないものに対する患者のニーズに対応する観点から、薬事法上の承認を受けた医薬品の投与について、当該投与に係る薬剤料に相当する療養部分についてその費用を患者から徴収することができることとしたものである。
 特定療養費の支給額には、薬剤料そのものの費用は含まれないものであること。
 病院又は診療所にあっては、以下の要件を満たすものであること。

ア 当該病院又は診療所に常勤の薬剤師が、２名以上配置されていること。
イ 医薬品情報の収集及び伝達を行うための専用施設（以下「医薬品情報管理室」という。）を有し、常勤の薬剤師が１人以上配置されていること。
ウ 医薬品情報管理室の薬剤師が、有効性、安全性等薬学的情報の管理及び医師等に対する情報提供を行っていること。
 薬局にあっては、算定告示別表第三調剤報酬点数表（以下「調剤報酬点数表」という。）第１節に規定する調剤基本料の注２の規定に基づく届出を行った薬局であって、の要件を満たす病院又は診療所の医師又は歯科医師から交付された処方せんに基づき医薬品を投与するものであること。
 薬事法上の承認を受けた日から起算して90日以内に行われた投薬について特別の料金を徴収することができるものとする。なお、投薬時点が90日以内であれば、服用時点が91日目以後になる場合であっても特別の料金を徴収することができるものとする。
 特別の料金の徴収は、患者への十分な情報提供が前提とされるものであり、患者に対し当該医薬品の名称、用法、用量、効能、効果、副作用及び相互作用に関する主な情報を文書により提供しなければならないものとする。
 処方せんを交付する場合であっても、の情報の提供は医療機関において行うものとする。
また、処方せんを交付する場合は、患者の希望する薬局において当該医薬品の交付が可能であるか事前に確認すること。この場合、処方せんを交付する場合も特別の料金を徴収することは認められるが、薬局においても特別の料金を徴収されることがある旨の説明を行うものとする。
 特別の料金については、その徴収の対象となる療養に要するものとして社会的にみて妥当適切な範囲の額とする。
 特別の料金等の内容を定め又は変更しようとする場合は、別紙様式９により社会保険事務局
長にその都度報告するものとする。
11 入院期間が180日を超える入院に関する事項
 入院医療の必要性が低いが患者側の事情により長期にわたり入院している者への対応を図る
観点から、通算対象入院料（一般病棟入院基本料（特別入院基本料及び老人特定入院基本料を含む。）、特定機能病院入院基本料（一般病棟の場合に限る。）、専門病院入院基本料及び老人一般病棟入院医療管理料をいう。ただし、平成18年６月30日までの間は、療養病棟入院基本料１（特別入院基本料を含む。）及び有床診療所療養病床入院基本料１（特別入院基本料を含
む。）を含む。以下同じ。）を算定する保険医療機関への180日を超える入院（に定める患者の入院を除く。）については、患者の自己の選択に係るものとして、その費用を患者から徴収することができることとしたものである。
 入院期間は、以下の方法により計算されるものであり、医科点数表及び歯科点数表の例により計算されるものではないことに留意すること。
① 保険医療機関を退院した後、同一の疾病又は負傷により、当該保険医療機関又は他の保険医療機関に入院した場合（当該疾病又は負傷が一旦治癒し、又は治癒に近い状態（寛解状態を含む。）になった後に入院した場合を除く。）にあっては、これらの保険医療機関において通算対象入院料を算定していた期間を通算する。
② ①の場合以外の場合にあっては、現に入院している保険医療機関において通算対象入院料

を算定していた期間を通算する。
 退院の日から起算して３ヶ月以上（悪性腫瘍又は「特定疾患治療研究事業について」（昭和48年４月17日衛発第242号）の別紙の第３に掲げる疾病に罹患している患者については１月以上）の期間、同一傷病について、いずれの保険医療機関に入院することなく経過した後に、当該保険医療機関又は他の保険医療機関に入院した場合は、の②に該当するものであり、入院期間の計算方法は、現に入院している保険医療機関において通算対象入院料を算定していた期間を通算するものであること。
また、同一の保険医療機関内の介護療養病床等に３ヶ月以上（悪性腫瘍又は「特定疾患治療研究事業について」（昭和48年４月17日衛発第242号）の別紙の第３に掲げる疾病に罹患している患者については１月以上）の期間入院した場合についてもの②に準じて取り扱うものとし、当該介護療養病床等から通算対象入院料を算定する病棟に転棟した場合における入院期間は、当該転棟の日から起算して計算するものであること。
 入院期間の確認については、「診療報酬の算定方法の制定等に伴う実施上の留意事項について」（平成18年３月６日保医発第0306001号）別添１第１章第２部通則３に従うものであること。
 特定療養費の支給額は、所定点数から通算対象入院料の基本点数の100分の15に相当する点数を控除した点数をもとに計算されるものであるが、通算対象入院料の基本点数とは、それぞれの区分の注１（特別入院基本料の場合は注２、老人特定入院基本料の場合は注４、老人一般病棟入院医療管理料については当該区分）に掲げられている点数であるものである。なお、控除する点数に１点未満の端数があるときは、小数点以下第一位を四捨五入して計算するものとする。また、外泊期間中は、特定療養費は支給しないものとする。なお、外泊期間中であっても、特別の料金を徴収することができることとし、その標準については、に規定するところによるものとする。
 当該制度は、入院医療の必要性が低いが患者側の事情により入院しているものへの対応を図るためのものであることから、以下の表の左欄に掲げる状態等にあって、中欄の診療報酬点数に係る療養のいずれかについて、右欄に定める期間等において実施している患者の入院については、選定療養には該当せず、特別の料金を徴収することは認められないものである。なお、
左欄に掲げる状態等にある患者が、退院等により右欄に定める実施期間等を満たさない場合においては、当該月の前月において選定療養に該当していない場合に限り、当該月においても同様に取扱う。他の病院から転院してきた患者についても同様の取扱いとする。
状 態 等

診療報酬点数

１ 難病患者等入院診療加算 難病患者等入院診療加算

実施の期間等
当該加算を算定している期間を算定する患者
２ 重症者等療養環境特別加 重症者等療養環境特別加算

当該加算を算定している期間

算を算定する患者
３ 重度の肢体不自由者、脊髄損傷等の重度障害者、重度の意識障害者、筋ジスト
ロフィー患者、難病患者等

左欄の状態にある期間

（注１参照）
４ 悪性新生物に対する腫瘍 動脈注射

左欄治療により、集中的な入用薬（重篤な副作用を有す 抗悪性腫瘍剤動脈内持続注入 院加療を要する期間
るものに限る。）を投与し 点滴注射ている状態（注２参照）

中心静脈注射骨髄内注射

５ 悪性新生物に対する放射 放射線治療（エックス線表在線治療を実施している状態 治療又は血液照射を除く。）
６ ドレーン法又は胸腔若し ドレーン法（ドレナージ）
くは腹腔の洗浄を実施して 胸腔穿刺いる状態（注３参照）

していること腹腔穿刺

７ 人工呼吸器を使用してい 間歇的陽圧吸入法
る状態

当該月において２週以上実施

人工呼吸

８ 人工腎臓又は血漿交換療 人工腎臓法を実施している状態

当該月において１週間以上使用していること
各週２日以上実施していること（注４参照）

血漿交換療法当該月において２日以上実施
していること

９ 全身麻酔その他これに準 脊椎麻酔
ずる麻酔を用いる手術を実 開放点滴式全身麻酔
施し、当該疾病に係る治療 マスク又は気管内挿管によるを継続している状態

閉鎖循環式全身麻酔（当該手術を実施した日か
ら起算して30日までの間に限る。）
10 末期の悪性新生物に対す 薬剤料（麻薬に限る。）（注 左欄の状態にある期間る治療を実施している状態 ５参照）
神経ブロック（注６参照）
11 呼吸管理を実施している 救命のための気管内挿管 （
状態

注７参照）
気管切開術（注８参照）
酸素吸入（注９参照）

12 常時頻回の喀痰吸引を実 喀痰吸引

当該月において１日あたり８施している状態（注10参照

回（夜間を含め約３時間に１）回程度）以上実施している日が20日を超えること

13 肺炎等に対する治療を実 薬剤料（抗生剤に限る。）（ 左欄の状態にある期間施している状態

注11参照）

14 集中的な循環管理が実施 薬剤料（強心剤等に限る。）
されている先天性心疾患等の患者（注12参照）

15 15歳未満の患者

左欄の年齢にある期間

16 児童福祉法第21条の９の当該給付を受けている期間

２による小児慢性特定疾患
治療研究事業に係る医療の給付を受けている患者
17 児童福祉法（昭和22年法

当該給付を受けている期間

律第164号）第20条の育成医療の給付を受けている患者
注１ ３の左欄に掲げる状態等にある患者は具体的には以下のような状態等にあるものをいうものであること。
ａ 重度の肢体不自由者、脊髄損傷等の重度障害者及び重度の意識障害者
ｂ 以下の疾患に罹患している患者
筋ジストロフィー、多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋萎縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症、ハンチントン病、パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類のステージ３以上でかつ生活機能障害度Ⅱ度又はⅢ度のものに限る。））、多系統萎縮症（線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症、シャイ・ドレーガー症候群）、プリオン病及び亜急性硬化性全脳炎
ｃ 重度の肢体不自由者については、「障害老人の日常生活自立度（寝たきり度）判定基準」の活用について（平成３年11月18日老健第102－２号）においてランクＢ（以下「ランクＢ」という。）以上に該当するものが対象となるものであり、ランクＢ以上に該当する旨を診療報酬明細書に記載すること。
２ ４の「重篤な副作用を有するもの」とは、肝障害、間質性肺炎、骨髄抑制、心筋障害等の生命予後に影響を与えうる臓器障害を有する腫瘍用薬であること。
３ ６に係る胸腔穿刺又は腹腔穿刺を算定した場合は、当該胸腔穿刺又は腹腔穿刺に関し洗浄を行った旨を診療報酬明細書に記載すること。
４ ８の「人工腎臓を実施している状態」にある患者については、ランクＢ以上に該当するものが対象となるものであり、ランクＢ以上に該当する旨を診療報酬明細書に記載すること。
５ 10の中欄に規定する「麻薬」については、使用薬剤を診療報酬明細書に記載すること。
６ 10の中欄に規定する「神経ブロック」とは、医科点数表第２章第11部第２節区分Ｌ１００
神経ブロック（局所麻酔剤又はボツリヌス毒素使用）、区分Ｌ１０１神経ブロック（神経破壊剤又は高周波凝固法使用）又は区分Ｌ１０５硬膜外ブロックにおける麻酔剤の持続的注入であること。
７ 11の中欄に規定する「救命のための気管内挿管」を実施している患者については、気管内挿管を実施している旨を診療報酬明細書に記載すること。
８ 11の中欄に規定する「気管切開術」を実施している患者については、ランクＢ以上に該当するものが対象となるものであり、ランクＢ以上に該当する旨及び気管切開術を実施している旨を診療報酬明細書に記載すること。
９ 11の中欄に規定する「酸素吸入」を実施している患者については、ランクＢ以上に該当し、かつ、酸素吸入を実施しない場合には経皮的動脈血酸素飽和度が90%以下となるものが対象となるものであり、ランクＢ以上に該当する旨及び酸素吸入を実施しない場合の経皮的動
脈血酸素飽和度の値及び酸素吸入を実施している旨を診療報酬明細書に記載すること。
10 12の左欄に規定する「常時頻回の喀痰吸引を実施している状態」については、ランクＢ以上に該当するものが対象となるものであり、ランクＢ以上に該当する旨及び喀痰吸引の内容（喀痰吸引の頻度、喀痰吸引に伴う排痰処置等）について、診療報酬明細書に記載すること。また、頻回の喀痰吸引を長期間必要とする理由（気管切開等の呼吸管理を行っておらず、かつ、長期間喀痰吸引を実施している場合は、特にその理由を診療録に記載する。）及びその内容（喀痰吸引の頻度、喀痰吸引に伴う排痰処置等）を診療録に記載すること。
11 13の中欄に規定する抗生剤（病原生物に対する医薬品をいう。）は、主として全身性の感染症に対する治療のために投与される注射薬に限るものとし、使用薬剤並びに当該治療に係る細菌培養同定検査等及び薬剤感受性検査の結果を診療報酬明細書に記載又は添付すること。
12 14の「集中的な循環管理が実施されている先天性心疾患等の患者」については、常時モニ
タリング下に、塩酸ドパミン、塩酸ドブタミン、ミルリノン、アムリノン、塩酸オルプリノ
ン、不整脈用剤又はニトログリセリン（いずれも注射薬に限る。）を投与されている先天性心疾患等の患者が対象となるものであり、循環管理の内容（モニタリングの内容、使用薬剤等）を診療報酬明細書に記載すること。
 急性増悪のため、通算対象入院料を算定する病棟又は介護療養病床等から、一般病棟に転棟させた場合（一般病棟に入院中の患者が急性増悪した場合を含む。）は当該転棟の日（一般病棟に入院中の患者については急性増悪の日）から30日間は、特別の料金を徴収することは認められない取扱いとするものであること。ただし、30日間を経過した後は、に規定する基準に従い、当該患者の入院が選定療養となるか否かを判断するものであること。なお、この場合においては、一般病棟に転棟させた理由を診療報酬明細書に詳細に記載すること。
 特別の料金を徴収しようとする場合は、患者への十分な情報提供が前提とされるものであり、特別の料金の額等に関する情報を文書により提供しなければならないものとする。
 特別の料金については、その徴収の対象となる療養に要するものとして社会的にみて妥当適切な範囲の額とし、通算対象入院料の基本点数の100分の15に相当する点数をもとに計算される額を標準とする。
 特別の料金等の内容を定め又は変更しようとする場合は、別紙様式10により地方社会保険事
務局長にその都度報告するものとする。また、患者から特別の料金を徴収した保険医療機関については、毎年の定例報告の際に、その実施状況について、別紙様式10により地方社会保険事
務局長に報告するものとすること。
12 薬価基準に収載されている医薬品の薬事法に基づく承認に係る用法、用量、効能又は効果と異なる用法、用量、効能又は効果に係る投与に関する事項
 薬価基準に収載されている医薬品の薬事法第14条第１項又は第19条の２第１項の規定による承認に係る用法、用量、効能又は効果と異なる用法、用量、効能又は効果に係る投与に対する患者のニーズに対応する観点から、当該投与に係る薬剤料に相当する療養部分についてその費用を患者から徴収することができることとしたものである。
 特定療養費の支給額には、薬剤料そのものの費用は含まれないものであること。
 薬事法第14条第９項（同法第19条の２第５項において準用する場合を含む。）の規定による

承認事項（用法、用量、効能又は効果に限る。）の一部変更の承認（以下「一部変更承認」という。）の申請（申請書に添付しなければならない資料について、当該申請に係る事項が医学
薬学上公知であると認められる場合その他資料の添付を必要としない合理的理由がある場合において、申請者が依頼して実施された臨床試験の試験成績に関する資料の添付を省略して行われるものに限る。）を行うことが適当と認められるものとして厚生労働省設置法（平成11年法律第97号）第11条に規定する薬事・食品衛生審議会が事前の評価を開始した医薬品の投与にあっては、当該評価が開始された日から６月（当該期間内に一部変更承認の申請が受理されたときは、当該申請が受理された日までの期間）、一部変更承認の申請（申請書に添付しなければならない資料について、当該申請に係る事項が医学薬学上公知であると認められる場合その他資料の添付を必要としない合理的理由がある場合において、申請者が依頼して実施された臨床試験の試験成績に関する資料の添付を省略して行われるものに限る。）が受理された医薬品の投与にあっては、当該申請が受理された日から２年（当該期間内に当該申請に対する処分があったとき又は当該申請の取下げがあったときは、当該処分又は取下げがあった日までの期間）の範囲内で行われたものについて特別の料金を徴収することができるものとする。なお、投薬時点が上記期間内であれば、服用時点が上記期間を超える場合であっても特別の料金を徴収することができるものとする。
 特別の料金の徴収は、患者への十分な情報提供が前提とされるものであり、患者に対し当該医薬品の名称、薬事法に基づく承認に係る用法、用量、効能又は効果と異なる用法、用量、効
能又は効果、副作用及び相互作用に関する主な情報を文書により提供しなければならないものとする。
 処方せんを交付する場合であっても、の情報の提供は医療機関において行うものとする。
 特別の料金については、当該医薬品について薬価基準の別表に定める価格を標準とする。
 特別の料金等の内容を定め又は変更しようとする場合は、別紙様式11により社会保険事務局
長にその都度報告するものとする。
13 薬事法に基づく承認等を受けた医療機器の使用等に関する事項
 薬事法上の承認（同法第14条第１項又は第19条の２第１項の規定による承認）又は認証（同法第23条の２第１項の規定による認証）を受けた者が製造し、又は輸入した当該承認又は認証に係る医療機器のうち、保険適用されていないものに対する患者のニーズに対応する観点から、薬事法上の承認又は認証を受けた医療機器の使用又は支給について、当該医療機器に係る費用等に相当する療養部分についてその費用を患者から徴収することができることとしたものである。
 特定療養費の支給額には、診療報酬上評価されていない手術及び処置並びに歯冠修復及び欠損補綴並びに当該医療機器の費用については含まれないものであること。
 病院又は診療所にあっては、以下の要件を満たすことが望ましい。
ア 医療機器の保守管理等を行うための専用施設（以下「医療機器管理室」という。）を有し、臨床工学技士等の医療機器の専門家（以下「臨床工学技士等」という。）が配置されていること。
イ 医療機器管理室の臨床工学技士等が、医療機関内における医療機器の保守管理等を一括して実施し、医療機器の操作方法、安全性情報等の医師等に対する情報提供を行っていること。

 薬局にあっては、算定告示別表第三調剤報酬点数表第１節に規定する調剤基本料の注３の規定に基づく届出を行った薬局であって、の要件を満たす病院又は診療所の医師又は歯科医師から交付された処方せんに基づき医療機器を支給するものであること。
 「医療機器の保険適用等に関する取扱いについて」（平成18年２月15日付医政発第0215008
号・保発第0215005号医政局長及び保険局長通知）に規定する保険適用希望書が受理された日から当該保険適用希望に係る保険適用上の取扱いが決定されるまでの期間（240日を上限とする）の範囲内で行われた医療機器の使用又は支給について特別の料金を徴収することができる
ものとする。なお、支給時点が240日以内であれば、使用時点がそれ以後になる場合であっても特別の料金を徴収することができるものとする。
 特別の料金の徴収は、患者への十分な情報提供が前提とされるものであり、患者に対し当該医療機器の名称、使用目的、効能又は効果、使用方法、不具合等に関する主な情報を文書により提供しなければならないものとする。
 処方せんを交付する場合であっても、の情報の提供は医療機関において行うものとする。
また、処方せんを交付する場合は、患者の希望する薬局において当該医療機器の支給が可能であるか事前に確認すること。この場合、処方せんを交付する場合も特別の料金を徴収することは認められるが、薬局においても特別の料金を徴収されることがある旨の説明を行うものとする。
 特別の料金については、その徴収の対象となる療養に要するものとして社会的にみて妥当適切な範囲の額とする。
 特別の料金等の内容を定め又は変更しようとする場合は、別紙様式12により社会保険事務局
長にその都度報告するものとする。
14 別に厚生労働大臣が定める先進医療（先進医療ごとに別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合する保険医療機関において行われるものに限る。）に関する事項⑴ 特定療養費の支給対象となる先進医療は、先進医療ごとに別に厚生労働大臣が定める施設基準の設定を求める旨の厚生労働大臣への届出に基づき、施設基準が設定されたものとすること。
⑵ 特定療養費の支給対象となる先進医療の実施に当たっては、先進医療ごとに、保険医療機関
が別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合していることを地方社会保険事務局長に届け出るものとすること。
⑶ 特定療養費の支給額には、診療報酬上評価されていない手術及び処置等並びに歯冠修復及び欠損補綴等並びに薬価基準に収載されていない医薬品及び保険適用されていない医療機器の費用については含まれないものであること。
⑷ 保険医療機関は、特定療養費の支給対象となる先進医療を行うに当たり、あらかじめ患者に対し、その内容及び費用に関して説明を行い、患者の自由な選択に基づき、文書によりその同意を得るものとする。したがって、先進医療の内容を患者等に説明することが医療上好ましくないと認められる等の場合にあっては、特定療養費の支給対象としないものとすること。
⑸ 患者から先進医療に係る費用を特別の料金として徴収する場合、当該特別の料金の徴収を行った保険医療機関は、患者に対し、特定療養費の一部負担に係る徴収額と特別の料金に相当す
る自費負担に係る徴収額を明確に区分した当該特別の料金の徴収に係る領収書を交付するものとすること。

⑹ 特別の料金については、その徴収の対象となる療養に要するものとして社会的にみて妥当適切な範囲の額とすること。
⑺ 特定療養費の支給対象となる先進医療を実施する保険医療機関は、特別の料金等の内容を定め又は変更しようとする場合の報告及び定期的な報告を、「先進医療に係る届出等の取扱いについて」（平成17年６月30日保医発第0630002号）により行うものとすること。
15 医科点数表及び歯科点数表に規定する回数を超えて受けた診療であって別に厚生労働大臣が定めるものに関する事項⑴ 本制度は、患者の要望に従い、患者の自己の選択に係るものとして、医科点数表及び歯科点数表（以下「医科点数表等」という。）に規定する回数を超えて行う診療であって、①検査（
腫瘍マーカーのうち、「α－フェトプロテイン（ＡＦＰ）」、「癌胎児性抗原（ＣＥＡ）精密測定」及び「α－フェトプロテイン（ＡＦＰ）精密測定」）、②リハビリテーション（「心大血管疾患リハビリテーション料」、「脳血管疾患等リハビリテーション料」、「運動器リハビ
リテーション料」及び「呼吸器リハビリテーション料」）、③精神科専門療法（「精神科ショート・ケア」、「精神科デイ・ケア」、「精神科ナイト・ケア」及び「精神科デイ・ナイト・
ケア」）について、その費用を患者から徴収することができることとしたものである。
ただし、①については、患者の不安を軽減する必要がある場合、②については、患者の治療に対する意欲を高める必要がある場合、③については、患者家族の負担を軽減する必要がある
場合に限り実施されるものであること。
なお、当該診療の実施に当たっては、その旨を診療録に記載すること。
⑵ 本制度に基づき医科点数表等に規定する回数を超えて行う診療を実施する場合において、「
特掲診療料の施設基準等」（平成18年厚生労働省告示第94号）等により施設基準が定められている場合には、これに適合する旨を地方社会保険事務局長又は都道府県知事に届け出ていること。
⑶ 医科点数表等に規定する回数を超えて行う診療に係る特別の料金の徴収を行おうとする保険医療機関は、本制度の趣旨を患者に適切に情報提供する観点から、当該事項について院内の見やすい場所にわかりやすく掲示しておかなければならない。
⑷ 保険医療機関は、医科点数表等に規定する回数を超えて行う診療を実施するに当たり、あら
かじめ患者に対し、その内容及び費用に関して明確かつ懇切に説明を行い、患者の自由な選択に基づき、文書によりその同意を得るものとし、この同意の確認は、特別の料金等を明示した文書に患者側の署名を受けることにより行うこと。
⑸ 患者から、医科点数表等に規定する回数を超えて行う診療に係る費用を特別の料金として徴収する場合、当該特別の料金の徴収を行った保険医療機関は、患者に対し、特定療養費の一部負担に係る徴収額と特別の料金に相当する自費負担に係る徴収額を明確に区分した当該特別の料金の徴収に係る領収書を交付するものとすること。
⑹ 特別の料金については、その徴収の対象となる療養に要するものとして社会的にみて妥当適切な範囲の額とし、医科点数表等に規定する基本点数をもとに計算される額を標準とすること。
⑺ 特別の料金等の内容を定め又は変更しようとする場合は、別紙様式13により地方社会保険事
務局長にその都度報告すること。また、患者から特別の料金を徴収した保険医療機関について
は、毎年の定例報告の際に、その実施状況について、地方社会保険事務局長に報告すること。

第４ 療担規則第11条の３及び療担基準第11条の３の厚生労働大臣が定める報告事項（厚生労働大臣が定める掲示事項等第４関係）
１ 健康保険法第63条第２項及び老人保健法（昭和57年法律第80号）第17条第２項に規定する選定
療養に関する事項
２ 医科点数表の第１章第２部第２節区分Ａ２００及び歯科点数表の第１章第２部第２節区分Ａ２００に規定する入院時医学管理加算に関する事項
３ 酸素及び窒素の購入価格に関する事項
４ 歯科点数表の第２章第１部区分Ｂ００１－２に規定する歯科衛生実地指導料に関する事項
５ 算定告示及び入院時食事療養費に係る食事療養の費用の額の算定に関する基準に基づき、地方社会保険事務局長又は都道府県知事に届け出た事項に関する事項
６ 保険医療機関が、地方社会保険事務局長又は都道府県知事に届け出た事項については、毎年７月１日現在の届出事項に係る状況等を地方社会保険事務局長又は都道府県知事に報告するものであること。この中には、算定告示に係る届出に関する事項が含まれているものであること。
第５ 特殊療法に係る厚生労働大臣が定める療法等（掲示事項等告示第５関係）
特殊療法等の禁止の例外である療担規則第18条及び療担基準第18条の厚生労働大臣が定める療法等として、次の療法を定めたものであること。
① 薬事法第80条の２第１項に規定する治験に係る薬物を用いた療法② 薬事法第80条の３第１項に規定する治験に係る機械器具等を用いた療法
第６ 保険医の使用医薬品（掲示事項等告示第６関係）
薬価基準に収載されている医薬品等について、保険医が施用し又は処方することができることとしたものであること。その他保険医の使用医薬品に係る留意事項については、別途通知するものであること。
第７ 医薬品の使用に係る厚生労働大臣が定める場合（掲示事項等告示第７関係）
１ 保険医について、第６に規定する医薬品以外の医薬品の使用が認められる場合は、
厚生労働大臣の定める選定療養第11号に掲げる療養に係る医薬品を使用する場合であること。
２ １のほか、他医薬品の使用等に関し留意すべき事項は以下のとおりであること。
 我が国の健康保険制度においては、一連の診療の中で、①保険医が保険診療と特殊療法等を併せて行うこと、②保険診療と自由診療とを併せて行い、保険医療機関が、自由診療部分について患者から追加的な負担を求めることは、原則として禁止されており、これを行った場合には、当該診療は健康保険制度の対象としない（全て自由診療とする。）こととしているため、日本で承認を受けていない医薬品を医師が個人的に輸入し、患者に処方した場合、当該診療は健康保険制度の対象とならないものであること。
ただし、患者自身が、自己の責任においてこのような医薬品を輸入し、これを使用すること自体は禁止されておらず、また、このような患者に対する保険給付が一律に制限されるものではない。
なお、このような医薬品の輸入・使用は、患者個人の責任において行われるものであり、当該医薬品の使用により生ずる副作用等については、公的な補償の対象とならないものであること。
 保険医が使用することが認められる医薬品は、掲示事項等告示第６に定められており、当該告示に規定されている医薬品を、当該医薬品の薬事法上の承認に係る効能・効果の範囲外で使用すること自体は禁止されているものではないこと。
 保険薬局において、患者の希望に基づき次の①及び②に定めるサービスを提供した場合には、当該サービスについて、患者からその費用を徴収しても差し支えないものとすること。ただし、患者から費用を徴収する場合には、「療養の給付と直接関係ないサービス等の取扱いについて」（平成17年９月１日保医発第0901002号）に定める手続きを経る必要があるものであること。
① 患者の希望に基づく内服薬の一包化（治療上の必要性がない場合に限る。）
ア 一包化とは、服用時点の異なる２種類以上の内服用固型剤が処方されているとき、その種類にかかわらず服用時点毎に一包として患者に投与することであること。なお、一包化に当たっては、錠剤等は直接の被包から取り出した後行うものであること。
イ 治療上の必要性の有無について疑義がある場合には、処方せんを交付した医師に確認すること。
ウ 服薬における安全性の確保の観点等から、錠剤と散剤を別々に一包化した場合等は、その理由を調剤録に記載すること。
② 患者の希望に基づく甘味剤等の添加（治療上の必要性がなく、かつ、治療上問題がない場合に限る。）
治療上の必要性及び治療上の問題点の有無について疑義がある場合には、処方せんを交付した医師に確認すること。
第８ 保険医の使用歯科材料（掲示事項等告示第８関係）
特定保険医療材料及びその材料価格（材料価格基準）（平成18年厚生労働省告示第96号）に掲げられている歯科材料について、歯冠修復及び欠損補綴において使用することができることとしたものである。
第９ 厚生労働大臣が定める歯科材料の使用に係る場合(掲示事項等告示第９関係)
第８に規定する歯科材料以外の歯科材料の使用が認められる場合として、次の場合を定めたものであること。
① 金合金又は白金加金を前歯部の鋳造歯冠修復に使用する場合② 掲示事項等告示第８に掲げる保険医療材料（金属であるものに限る。）以外の金属を総義歯の床部に使用する場合③ 薬事法第80条の３第１項に規定する治験に係る機械器具等を使用する場合
第10 厚生労働大臣が定める注射薬等（掲示事項等告示第10関係）
１ 保険医が投与することができる注射薬としてインスリン製剤等を定めたものである。
２ 投薬期間に上限が設けられている医薬品
 投薬量又は投与量が14日分を限度とされる内服薬及び外用薬並びに注射薬として、麻薬及び向精神薬取締法（昭和28年法律第14号）第２条第１号に規定する麻薬等を定めたものである。
 投薬量又は投与量が30日分を限度とされる内服薬及び注射薬として、アルプラゾラム等を定めたものである。
 投与量が90日分を限度とされる内服薬として、ジアゼパム等を定めたものである。
第11 歯科矯正に係る厚生労働大臣が定める場合（掲示事項等告示第11関係）
療養の給付としての矯正の禁止の例外として、次の場合を定めたものであること。
しんがく

がい

こう

① 唇顎口蓋裂に起因した咬合異常の手術前後における療養であって歯科矯正の必要が認められる場合② ゴールデンハー症候群（鰓弓異常症を含む。）、鎖骨・頭蓋骨異形成、クルーゾン症候群、
トリーチャーコリンズ症候群、ピエールロバン症候群、ダウン症候群、ラッセルシルバー症候群、ターナー症候群、ベックウィズ・ヴィードマン症候群又は尖頭合指症に起因した咬合異常における療養であって歯科矯正の必要が認められる場合③ 歯科点数表第２章第13部区分番号Ｎ０００に掲げる歯科矯正診断料の規定により、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方社会保険事務局長に届け出た保険医
療機関いおいて行う、別に厚生労働大臣が定める疾患に起因した咬合異常における療養であって歯科矯正の必要が認められる場合
がく④ 歯科点数表第２章第13部区分番号Ｎ００１に掲げる顎口腔機能診断料の規定により別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方社会保険事務局長に届け出た保険医
がく

がく

療機関において行う顎変形症（顎離断等の手術を必要とするものに限る。)の手術前後における療養であって歯科矯正の必要が認められる場合
第12 処方せんの交付に係る厚生労働大臣が定める場合（掲示事項等告示第１２関係）
介護老人保健施設の入所者である患者に対する薬剤又は治療材料の支給を目的とした処方せんの交付の禁止の例外として、悪性新生物に罹患している患者に対して抗悪性腫瘍剤の支給を目的とす
る処方せんを交付する場合を定めたものであること。
第13 保険薬局に係る厚生労働大臣が定める掲示事項（掲示事項等告示第13関係）
保険薬局が掲示しなければならない事項として次の２つの事項を定めたものであること。
① 算定告示別表第三調剤報酬点数表の第２節区分10に規定する薬剤服用歴管理料に関する事項② 調剤報酬点数表に基づき地方社会保険事務局長に届け出た事項に関する事項
第14 保険薬剤師の使用医薬品（掲示事項等告示第14関係）
薬価基準に収載されている医薬品等について、保険薬剤師が使用することができることとしたものであること。その他保険薬剤師の使用医薬品に係る留意事項については、別途通知するものであること。
第15 保険薬剤師の医薬品の使用に係る厚生労働大臣が定める場合（掲示事項等告示第15関係）
保険薬剤師について、第14に規定する医薬品以外の医薬品の使用が認められる場合は、厚生労働大臣の定める選定療養第11号に掲げる療養に係る医薬品を使用する場合であること。

（別紙様式1）

特別の療養環境の提供の実施（変更）報告書

上記について報告します。
平成 年 月 日

保険医療機関の所在地及び名称

開 設 者 名（実施日・変更日 年 月 日）
費用徴収を行うこととしている病床

区 分 費用徴収を行わない病床数

内

計
床

床

個 室

床

床

2人室

床

床

3人室

床

4人室

合 計

①

床

金

訳

床

円

床

円

床

円

床

円

床

円

床

円

床

円

床

円

床

円

床

円

床

円

床

円

床

円

床

円

床

円

床

円

床

円

床

円

床

円

床

円

床

②全病床数
費用徴収病床割合（①÷②）

額

床

％

注1 病床数については、「費用徴収を行わない病床数」、「費用徴収を行うこととしてV・1る病床」、「全病床数」の全てについて、健康保険法第63条第3項第1号の指定に係る病床（介護保険法

第48条第1項第3号に規定する指定介護療養施設サービスを行う同法第8条第26項に規定する療養病床等を除く。）について記載すること。

注2 「費用徴収を行うこととしている病床」欄については、徴収金額ランクごとに記載することとし、枠が足りない場合は、適宜取り繕うこと。
注3 「費用徴収病床割合」欄については、小数点以下第2位を四捨五入した数を記載すること。

（別紙様式2）

病床数が200床以上の病院について受けた初診・再診の実施（変更）報告書

上記について報告します。
平成 年 月 日

保険医療機関の所在地及び名称

開 設 者 名⑳

（実施日・変更日 年 月 日）

区

分

徴 収 額

初診
円
再診

注 初診又は再診のいずれか該当する方に○をつけること。

（別紙様式3）

予約に基づく診察の実施（変更）報告書

上記について報告します。
平成 年 月日

保険医療機関の所在地及び名称

開 設 者 名殿

（実施日・変更日 年 月 日）

1 診療科
2 特定療養費に係る予約診察を行う時間帯
標梼診療時間帯 予約診察を行う

曜 日

診療時間帯

曜日 午前
午後

曜日 午前
午後

曜日 午前
午後

曜日 午前
午後

曜日 午前
午後

曜日 午前
午後

曜日 午前
午後

（ 〜 ）時 （ 〜 ）時
（ 〜 ）時 （ 〜 ）時
（ 〜 ）時 （ 〜 ）時
（ 〜 ）時 （ 〜 ）時
（ 〜 ）時 （ 〜 ）時
（ 〜 ）時 （ 〜 ）時
（ 〜 ）時 （ 〜 ）時
（ 〜 ）時 （ 〜 ）時
（ 〜 ）時 （ 〜 ）時
（ 〜 ）時（）時（ 〜 ）時 （ 〜 ）時
（ 〜 ）時（ 〜 ▼）時（ 〜 ）時 （ 〜 ）時
（ 〜 ）時（）時

3 予 約 料

注 本添付書類は、予約診療を行う標梼科ごとに記載すること。

予約以外の診察に 予約診察に従事
従事する医師の数 する医師の数

（別紙様式4）保険医療機関が表示する診療時間以外の時間における診察の実施（変更）報告書

上記について報告します。
平成 年 月 日

保険医療機関の所在地及び名称

開 設 者 名殿

（実施日・変更日 年 月 日）
標樟診療時間
曜
曜日

曜日

曜日

曜日

曜日

曜日

曜日

午前

（

午後

（

午前

（

〜

〜

〜

午後

（

午前

（

午後

（

午前

（

〜

〜

〜

〜

午後

（

午前

（

〜

〜

午後

（

午前

（

〜

〜

午後

（

午前

（

午後

徴 収 額

標 梼 診 療 時 間 帯

日

〜

（

）時
）時

）時
）嘩

）時
）時

）時
）時

）時
）時

）時
）時

〜

）時

〜

）時

（別紙様式5）

金属床による総義歯の提供の実施（変更）報告書

上記について報告します。
平成 年 月 日

保険医療機関の所在地及び名称

開 設 者 名（実施日・変更日 年 月日）

1床当たりの価格
金 鳳 の 種 類
上顎

注1 金属の種類は、床に使用する金属の一般名を記入すること。
注2 1床当たりの価格は、医療機関内の掲示金額を記入すること。
上記の金額から、熱可塑性樹月旨を用いて総義歯を作製した場合の金額（特定療養費）（概ね円）を差し引いた分を特別の料金として患者から徴収します。

下顎

（別紙様式6）

医薬品の治験に係る実施報告書

上記について報告します。
平成 年 月日

保険医療機関の所在地及び名称

開 設 者 名殿

（実施日・変更日 年 月 日）

治験依頼

治験薬の名称者名

・効能効果

治験実施期間人

平成年月日〜
平成年月日

人

平成年月日〜
平成年月日

人

平成年月日〜
平成年月日

人

平成年月日〜
平成年月日

人

平成年月日〜
平成年月日

注1「治験依頼者名」について、自ら治験を実施する者による治験の場合は治験責任医師名を記載すること。
注、2 「治験薬の名称」について、一般名が決定している場合は一般名を、それ以外の場合は治験薬のコード番号を記載すること。

注3 「効能効果」については、当該治験薬の予定される効能又は効果を記載すること。
注4 「内・注・外」については、内服薬、注射薬、外用薬のいずれかを記載すること。
注5 「区分」については、第Ⅰ相、第Ⅱ相、第Ⅲ相のいずれかを記載すること。

注6 「対象患者数」及び「治験実施期間」については、受託した予定患者数及び予定実施期間を記載することとして差し支えない。

注7 本報告については、直近1年間（前年7月1日〜当該年6月30日）の実棒状況を記載すること。

（別紙様式6の2）

医薬品の治験に係る実施（変更）報告書（患者から特別の料金を徴収する場合に係る報告書）

上記について報告します。
平成 年 月 日

保険医療機関の所在地及び名称

開 設 者 名（実施日・変更日 年 月 日）

治験依頼者名

治験薬の名称 内・注・外 区分 治験届出年月日

対象患者数

人

治験実施期間

効能又は効果用法及び用量・投与期間

患者からの徴収額

平成年月日〜
平成年月日

注1「治験依頼者名」について、自ら治験を実施する者による治験の場合は治験責任医師名を記載すること。
注2 「治験薬の名称」について、一般名が決定している場合は一般名を、それ以外の場合は治験薬のコード番号を記載すること。
注3 「内・注。外」については、内服薬、注射薬、外用薬のいずれかを記載すること。
注4 「区分」については、第Ⅰ相、第Ⅱ相、第Ⅲ相のいずれかを記載すること。

注5 「治験届出年月日」については、当該治験に係る薬事法に基づく治験計画の届出年月日を記載すること。

注6 「対象患者数」及び「治験実施期間」については、予定患者数及び予定実施期間を記載することとして差し支えない。

注7 「効能効果」については、当該治験薬の予定される効能又は効果を記載すること。
注8 「用法用量・投与期間」については、当該治験における用法・用量及び投与期間を記載すること。

注9 「患者からの徴収額」については、当該治験における一患者あたりの徴収額を記載すること。また、治験の対象とされる薬物の購入価格、外国における価格など、当該徴収額が社会的にみて妥当適切な範囲の額であることを示す資料を添付すること。

円

（別紙様式7）歯丙蝕に罷患している患者の指導管理の実施（変更）報告書

上記について報告します。
平成 年 月 日

保険医療機関の所在地及び名称

開 設 者 名⑳

（実施日・変更日 年 月 日）
継続管理の種類

フツ化物局所応用（1口腔1回につき）

小駕裂溝填塞（1歯につき）価格（別紙様式8）医療機器の治験に係る実施報告書
標記について報告します。

平成 年 月 日
保険医療機関の所在地及び名称

開 設 者 名（実施日・変更日 年 月 日）
治験依頼 治験医療機器 治験機器の使用目 区分 対象患者数
者名の名称

治験実施期間的、効能又は効果

人

平成年月日〜
平成年月日

人

平成年月日〜
平成年月。日人

平成年月日〜
平成年月日

人

平成年月日〜
平成年月日

人

平成年月日〜
平成年月日

注1「治験依頼者名」について、自ら治験を葵施する者による治験の場合は治験責任医師名を記載すること。
注2 「治験医療機器の名称」については、治験医療機器の識別記号を記載すること。また、一般的名称が決まっている場合は当該名称を、それ以外の場合は「その他の00」等として適切と判断される名称を付記すること。
注3 「使用目的、効能又は効果」については、当該医療機器の予定される使用目的、効能又は効果を記載すること。
注4 「区分」については、第Ⅰ相、第Ⅱ相、第Ⅲ相のいずれかを記載すること。

注5￣「対象患者数」及び「治験実施期間」については、受託した予定患者数及び予定実施期間を記載することとして差し支えない。

注6 本報告については、直近1年間（前年7月1日〜当該年6月30日）の実施状況を記載すること。

（別紙様式8の2）

医療機器の治験に係る実施（変更）報告書（患者から特別の料金を徴収する場合に係る報告書）

上記について報告します。
平成 年 月 日

保険医療機関の所在地及び名称

開 設 者 名殿

（実施日・変更日 年 月 日）

治験依頼者名 治験医療機器の名称

区分

治験届出年月日

対象患者数人
治験実施期間使用目的、効能又は効果

患者からの徴収額

平成年月日〜
平成年月日

注1 「治験依頼者名」について、自ら治験を実施する者による治験の場合は治験責任医師名を記載すること。
注2 「治験医療機器の名称」については、治験医療機器の識別記号を記載すること。また、一般的名称が決まっている場合は当該名称を、それ以外の場合は「その他の00」等として適切と判断される名称を付記すること。
注3 「区分」については、第Ⅰ相、

注4 「治験届出年月日」については、当該治験に係る薬事法に基づく治験計画の届出年月日を記載すること。

注5 「対象患者数」及び「治験実施期間」については、受託した予定患者数及び予定実施期間を記載することとして差し支えない。
注6 「使用目的、効能又は効果」については、当該治験医療機器の予定される使用目的、効能又は効果を記載すること。

注7 「患者からの徴収額」については、当該治験における一息者あたりの徴収額を記載すること。また、治験の対象とされる機械器具等の購入価格、外国における価格など、当該徴収額が社会的にみて妥当適切な範囲の額であることを示す資料を添付すること。

円

（別紙様式9）

薬事法に基づく承認を受けた医薬品の投与の実施（変更）報告書

上記について報告します。
平成 年 月日

保険医療機関・保険薬局 の所在地及び名称

開 設 者 名殿

（実施日・変更日 年 月 日）
1．医薬品等

成 分 名 販 売 名 効能・効果

用法・用量 薬事法の承認年月 患者からの徴収額

2．薬剤師の勤務状況
氏 名

勤務時間

氏 名

勤務時間

（別紙様式10）180日を超える入院の実施（変更）報告書

上記について報告します。
平成 年 月 日

保険医療機関の所在地及び名称

開 設 者 名殿

（実施日・変更日 年 月 日）

入院料の区分

対象者数

特別の料金を徴収した延べ日数

（実数）

人

日

円

人

日

円

人

日

円

人

日

円

人

日

円

人

日

円

人

日

円

人

日

円

注1「入院料の区分」の欄には、一般病棟入院基本料15対1入院基本料のように、算定すべき入院料を記載すること。
注2 「対象者数（実数）」の欄には、対象者の延べ人数ではなく、実数を記載すること。
注3 実施又は変更の届出の際は、「対象者数（実数）」欄及び「特別の料金を徴収した延べ日数」
欄の記載は不要であること。また、「患者から徴収した料金」欄については、患者から徴収することを予定している金額（1人1日当たり）を記載すること。

注4 本報告については、直近1年間（前年7月1日〜当該年6月30日）の実施状況を記載すること。

（別紙様式11）

薬価基準に収載されている医薬品の薬事法に基づく承認に係る用法等と異なる用法等に係る投与の実施（変更）報告書

上記について報告します。
平成 年 月日

保険医療機関・保険薬局 の所在地及び名称

開 設 者 名（実施日・変更日 年 月 日）

成分名

販売名

効能・効果

用法・用量

患者からの徴収額

注 「効能・効果」の欄及び「用法・用量」の欄には、薬事法に基づく承認に係る用汝、用量、効能又は効果と異なる用法、用量、効能又は効果を記載すること。

（別紙様式12）

薬事法に基づく承認又は認証を受けた

医療機器の使用等の実施（変更）報告書

上記について報告します。
平成 年 月 日

保険医療機関・保険薬局の所在地及び名称

開 設 者 名殿

（実施日・変更日 年 月 日）
1．医療機器
一般的名称及び
コード

医療機器の

使用目的、

薬事法の承認

患者からの販売名

効能又は効果又は認証年月徴収額

2．医療機器管理室の整備状況
医療機器管理室

当該管理室における常勤の臨床工学
技士の人数

有 ・無

冬

（別紙様式13）

医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療であって別に厚生労働大臣が定めるものの実施（変更）報告書

上記について報告します。

平成 年 月日

保険医療機関の所在地及び名称
開設者名

殿

年 月 日）（実施日・変更日

診療 の名 称

施設基準の届出受理

患者からの徴収額

年月日及び受理番号
年 月 日

円

（

）第

号

年 月 日
円

（

）第

号

年 月 日
円

（

）第

号

年 月 日
円

（

）第

号

年 月 日
円

（

）第

号

注1「診療の名称」欄については、「厚生労働大臣の定める診療報酬の算定方法に規定する回数を超えて受けた診療」（平成18年厚生労働省告示第120号）に掲げる名称を記載すること。

注2 「施設基準の届出受理年月日及び受理番号」欄については、「特掲診療科の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（平成18年3月6日保医発第0306003号）の規定に基づく地方社会保険事務局長又は都道府県知事への施設基準の届出受理内容について記載すること。

ただし、当該医科点数表等に規定する回数を超えて行う診療に施設基準が定められていない
場合は、記載する必要がないこと。