医療法人公仁会

姫路中央病院

紹介先

地域連携室

診療情報提供書（MRI・CT）

079-235-7353
079-233-0854

電話番号

FAX

フリガナ

放射線科

患者氏名

様

生年月日
電話番号年月

男性
女性

日

自宅

--

携帯--

079-235-7375
079-235-7377

電話番号
FAX

希望日時

歳

〈ご依頼内容・経過情報〉 （該当する全てに☑チェックして下さい）
診療種別

保険診療 *病院に入院中の患者様は、保険診療対象外となります。
自由診療

検査種別

MRICT

単純
撮影方法

単純 + 造影*造影のご希望であっても、問診票記入事項の内容などによっては、当院医師の判断により、造影撮影が行えない場合がございます。

撮影部位（該当全てに）

頭部

副鼻腔

胸部
脊柱

頸部

上腹部
（頸椎全腹部
胸椎

大血管（心臓は除く） （）骨盤腔腰椎 ）

四肢・関節（その他 （））

検査目的
臨床経過など（具体的に）*ビグアナイド系糖尿病薬は、ＣＴ造影検査前後48時間の休薬が必要です「注意」 *CT造影検査においてeGFR値が必要です*心臓ペ-スメ-カ-・除細動器のMRI・ＣＴ（胸部）検査は原則禁忌です〈 患者情報 治療歴〉
感染歴なし

HCVHBV

MRSA

HIV〈検査結果〉
画像（CD-R)要（後日郵送不要

紹介元医療機関名（所在地、名称、TEL）〒
住所当日持ち帰り）

読影不要*読影レポートは、後日、郵送とさせて頂きます。

年
診療科名名称
電話

要

医師氏名

月日

★検査当日は、この用紙を必ずご持参ください★

ＭＲＩ検査を受けられる方へ
患者番号：

様
あなたの検査日時は、から の予定です。

検査当日は、予約時間の30分前に受付を済ませて下さい。
8：30検査予約の方は、１５分前に受付を済ませて下さい。
遅れますと検査が出来ないことがあります。
※緊急対応、検査内容などにより、検査が予約時間より遅れることがありますので、ご了承ください。
また、万が一故障などの場合は日を改めてお越し頂くことがありますので、ご了承ください。

ＭＲＩ検査は、強い磁気を用いて体内の構造を調べる検査です。
痛みや放射線被曝のない安全な検査ですので、安心して検査をお受け下さい。

《検査を受けられる患者様へ》
あなたの検査の予約は上記の通りです。
以下の注意事項をお読み頂いて、検査のご協力いただきますようお願いします。

《注意事項》● 検査には時間がかかります。（30分～60分程度）● 検査前には排便、排尿をすませておいて下さい。
● 妊娠中及び妊娠の可能性がある方はお申し出て下さい。
● 食事について□食事は摂ってもかまいません。
□時から絶食して下さい。水分はとって下さい。

《検査中のお願い》● 検査中は痛みをともないませんので、体を動かさないでください。
● 検査中に大きな音がしますが、信号の切り替え時に出る音ですので、ご安心ください。
都合により来院出来ない場合、又は不明な点がありましたら、予約いただいた診療科にPM２：００～PM５：００の間にご連絡下さい。
その他、ご不明な点がございましたら遠慮なくご相談ください。
医療法人 公仁会 姫路中央病院〒672-8501 姫路市飾磨区三宅2-36
TEL：（０７９）－２３５-７３３１(代)

発行部署

放射線科

MRI検査をお受けになる患者様へ検査をお受けになる前に必ずお読みください。
検査当日はこの用紙を放射線科受付にご持参下さい。
MRIとは、磁気と電波を利用して、あらゆる断面の画像を得ることができる撮影方法です。撮影の時は、狭いトンネルの中に入って大きな音のなかで検査します。また、エックス線を使いませんので、放射線被ばくはありません。

1．注意事項☆金属類や磁気を帯びたものを持ち込んだ場合①人体に危険が及ぶ ②画像に悪影響を及ぼす ③装置が故障・破損する恐れがあります。
また、体内に人工物が埋め込まれている方、これらについて素材の確認が取れない方は、検査ができない場合がありますのでご了承ください。
☆アイシャドウ、マスカラ、ネイルアート、その他ラメなどの金属物を含むお化粧はお控えください。
☆検査前には検査衣に着替えて頂きます。
☆以下のものは検査室内に所持できませんので、すべて体から外してください。
金属類ヘアピン ・ アクセサリー ・ 時計 ・ メガネ ・ ベルト ・ 財布 ・ 小銭 ・ 鍵 ・金具が付いた下着・義手 ・ 義足 など

磁気を帯びているもの 磁気カード類 ・ 磁気装着式の義歯 （インプラント） ・エレキバン など
体に貼りつけるもの

湿布 ・ ニトロダームTTS ・ ニコチネルTTS ・ ニュープロパッチ・ノルスパンテープなど

その他

保温用下着（ヒートテックなど） ・ 金具の付いている下着 ・ 外せる義歯 ・カラーコン
タクト ・ かつら類 ・ 補聴器 ・ カイロ ・ 万歩計 ・ 携帯電話 ・スマートフォン など

2.体内に下記を装着または埋め込まれている方、下記の条件に当てはまる方は医師にお申し出ください。
心臓ペースメーカー

金属製の人工心臓弁

人工内耳

脳脊髄液短絡術用圧可変式シャント（脳室腹腔シャント）

体内除細動器（ICD）

神経刺激装置脳動脈クリップ

下大静脈フィルター

ステントグラフト

その他材料で磁石に付く金属を使用しているもの※他の医療機関で体内に金属を埋め込まれている患者様は、かかられた医療機関にMRI検査が可能であるか確認して下さい。お手数ですが宜しくお願いします。
☆職業や軍歴、あるいは頭部外傷などで体内（眼窩、皮下など）に金属の破片がある方☆体内に整形外科や外科手術による金属類がある方（美容整形を含む）☆入墨、タトゥー、アートメイクをしている方☆妊娠中、または妊娠の可能性がある方☆閉所恐怖症がある方☆上記以外に体から取り外せない金属を装着されている方は、医師にお申し出ください。
医療法人公仁会 姫路中央病院
TEL （079)235-7331㈹★検査当日は、この用紙を必ずご持参ください★

MRI検査

チェックリスト
記載日：年(年齢：)

月日

患者番号：様１．

(性別：)MRI検査を受けたことがありますか？

医師サイン「はい」の場合、いつ頃、どこで受けられましたか？
検査日 (２．

年月頃

どこで□はい□いいえ□はい□いいえ□はい□いいえ）

手術を受けられたことがありますか？
□頭□首□胸□腹□腰

□ 手足

手術日

(年月頃)

手術名

()

病院名

()

3． 体内に金属がありますか？
「はい」の場合、次の当てはまるものに☑を付けてください。
□ 心臓ペースメーカー□ 体内除細動器(ICD)□ 人工心臓弁□ 脳動脈クリップ□ 脳室腹腔シャント□ 神経刺激装置□ ステントグラフト□ 下大静脈フィルター□ 補聴器□ 人工内耳□ 入れ歯□ インプラント ( □ 磁石あり □ 磁石なし )□ その他 (

□ 人工骨頭 ・ 人工関節
金属取外し不可時
医師報告)

４． 閉所恐怖症ですか？

□はい

□いいえ

5． 妊娠中または妊娠の可能性がありますか？

□はい

□いいえ

6． 次の病気にかかったことがありますか？

□はい

□いいえ

7． あお向けの状態で30分程度の静止はできますか？

□はい

□いいえ

8． カラーコンタクトを使用されていますか？

□はい

□いいえ

9． 入れ墨、タトゥー、アートメイク(眉毛、アイラインなど)

□はい

□いいえ

10． 治療で貼り薬をされていますか？

□はい

□いいえ

11． けいれんを起こしたことがありますか？

□はい

□いいえ

□ 緑内障

□ 心臓病

□ 糖尿病

□ 前立腺肥大前処置使用時をされていますか？

12． 身長・体重を教えてください。

(身長：記載者名

電話番号

検査日ｃｍ

体重：医師サイン年月日

姫路中央病院

看護師サインｋｇ)

技師サイン