No.49
Nov.2012
一般財団法人 日本健康文化振興会会報

世界大会でボートを漕ぐ高齢者たち
かつてこんな猛暑は経験したことが無いし、災害も昔はこんなにひどくは無かったと思う。
その猛暑から逃れるように9月の初めドイツへ行き、世界マスターズレガッタ、すなわち中高
年のボート競技会に応援団として参加した。
中央ドイツのデュイスブルグは市がスポーツに力を入れており、サッカ−はなでしこジャパンの安藤梢のホームでもある。ボート競技では、日本にはないような立派な施設があった。世界中から元気な中高年のボート漕ぎが集まり、日本からも65歳以上85歳まで約100人が参加した。私とほぼ同年の人々が現役のボート漕ぎで、活き活きと暑い夏に毎週3回も練習を重ねたと聞いて驚いた。大会本部は各国から参加した80歳を越してボートを漕ぐ人々を表彰したが、その中の6人が日本人であった。
私は会場で転到した日本人サポーターを診察し病院に付き添って、何とかチームドクターの役割は果したが、とてもオールを持って全力で漕ぐことは出来なかった。80歳になっても激しい運動と言われるボートが漕げるということは、余程日頃の摂生と鍛錬がなされているのだ
ろうと敬服した。
一般財団法人 日本健康文化振興会会長
慶應義塾大学医学部同窓会（三四会）会長

比企 能樹

CONTENTS
第36回 生活習慣病指導専門職セミナー「生活習慣病指導の実践-II」「糖尿病の予防と治療の最前線」 ………………… 2
河盛隆造●かわもりりゅうぞう
順天堂大学大学院教授(文科省事業・スポートロジーセンター センター長）「効果的な保健指導のポイント」……………………24
村田陽子●むらたようこ（有）ビーイングサポート・マナ 代表取締役 保健師「自ら考え、自ら決めるをサポートする」……………28
大木麻里子●おおきまりこ
パナソニック(株)東京パナソニックビル健康管理室 保健師「成功事例と失敗事例から見えるもの、特定保健指導の現場からの報告」…31
京須薫●きょうすかおる（有）
ビーイングサポート・マナ 管理栄養士「定期健診後全員面談から次につながること」……34
小城登智子●こじょうとちこ
九州電力（株）鹿児島支社人事労務部 保健師

振興会 In Action ………………………………38
HEALTH FORUM
74歳まで働こう ……………………………………40
後藤 重彌●ごとうじゅうや
医学博士 一般財団法人 日本健康文化振興会顧問

第36回 生活習慣病指導専門職セミナー「生活習慣病指導の実践Ⅱ」「糖尿病の予防と治療の最前線」

しているかのように夢中で生中継を見ます。選手と同じように勝ったら喜び、負けたらがっかりしま

河盛 隆造●かわもり りゅうぞう
順天堂大学大学院教授（文科省事業・スポートロジーセンター センター長）

す。 なでしこＪａｐａｎ がどれほど日本中を元気にしたでしょうか。
なぜスポーツで感動するのでしょうか。そういうことなどを総合的に科学しようと、20年ほど前に勝手にスポートロジーという言葉を作って使っておりました。辞書にも出ていませんが、今は世界でも認められてきて、2011年3月に東京で第1回国今日はありふれた病気である糖尿病、この糖尿際スポートロジー学会を開催しました。

病の「予防と治療の最前線」というテーマですが、特別講演の先生方は、永年世界糖尿病学会会長「こういう食事が大切なのだ、こんな運動療法がとして糖尿病pandemic の防止に尽力なさった

大事だ･･･」というようなお話をするつもりは全く

P・ルフェーブル 先生や、ミシガン大学グレイダナ

ありません。皆さま方は最前線で糖尿病の方々、あス先生は、小児の時期に運動しない子どもが、いるいは予備軍の方々に、積極的に説明してくださっ

かに精神的・肉体的ダメージを受けるか、小児期のていると思います。そこでは、「最前線でこの1-2年運動の重要性をずっと証明してきている先生なに糖尿病に対する捉え方がすっかり変わってきた」

どでした。コンピューターで脳を作る、そしてコンと実感されておられると思いますので、それにつピューターに実験成果を入力してtune upしていいて詳しくお話させていただきます。

く。これを応用して私たちの脳がどのように反応一部は難しい内容もあるかと思います。分子レベしているかが分かります。こういう研究をやってル、動物実験レベルの話もさせていただきたいとおられる先生など、多くの方々が特別講演をして思います。私は現在、医学部だけではなく、看護学

くださいました。その成果や講演内容は、http://

部、保健学部、栄養学部、薬学部などの学部や大学

international-academy-of-sportology.jp/で院の講義にも行くのですが、最近の若い方々は分ご覧いただけます。数百名の会員、諸外国や全国の子レベルでの最新知見をよく習っております。です

図書館に分厚い記録集を単行本としてお配りしまから皆さんも負けないように話題だけでも聞いてした。皆さま方で希望の方には、私からお送りしま

いただけたらと思います。

すのでお申し出ください。
この準備のために数回講演会をやってきまし2

私はスポートロジー（sportology）を提唱してた。2010年10月の会には私のトロント時代の師匠います。スポートロジーは決して「スポーツ医学」でであるVranic先生が講演してくださいました。80はありません。順天堂大学はかっては箱根駅伝の歳でカナダ医学殿堂入りなさいましたが、40年前王者でした。でもスポートロジーは駅伝に勝つた

私が留学していた際に行った運動時糖代謝のカラ

め、あるいは体操で金メダルを獲るためではあり

クリの解明が評価されました。

ません。
「 スポーツをもっと学問にしたい」。スポー

スポートロジーは、生活習慣病全般をみすえる

ツは奇妙な力を持っています。見ているだけで興おもしろい学問になると私は考えています。例え奮します。自分がしていないのに、あたかも自分がば、最近はうつ気味、意欲がない、不眠だ、焦燥感が第36回

生活習慣病指導専門職セミナー

強い、等の種々の脳の機能異常が起こっています。

で2日間付きっきりでいろいろなことを教えてい誰にでも起こりうるこのような症状のことが学問ます。たった2日間でも劇的に良くなって帰られる的に分かってきました。脳の細胞の中のモノアミ方も多いのです。

ン、
ノルアドレナリン、
ドーパミンやセロトニン、こ

1週間、高脂肪食を制限する、あるいは一周43ｍ

れらの量が変化してくるにつれて種々の脳の機能のトラックをトレーナーが正しい歩き方を教え、最が変動することが解明されてきております。例えば

初はゆっくり徐々に早く歩く。たった1週間でこれドーパミンニューロンを旨みの素であるグルタミ

だけ変わる。糖尿病は慢性疾患ではない。こうい

ン酸が刺激します。おいしいものを食べたら脳はうことを証明してきました。肝臓や筋肉に脂肪が興奮するのです。あるいは覚醒物質として話題にたまることが悪の根源です。MRIで下腿の筋肉細なったオレキシン、胃から分泌されて食欲を高める

胞内に、さらに肝細胞内にどれだけ中性脂肪がた

グレリン、これらは脳を興奮させます。一方、インスまっているかを定量できるようにしました。
（図２）

リンやレプチンは抑える働きをします。すなわち全身の多くのホルモンや物質が、脳の機能を制御し＜図2＞
骨格筋・肝の脂肪蓄積量の定量化に成功ているのです。そこに私どもはスポートロジーを入れてきています。
（図１）
Cr →
EMCL→

＜図1＞

←IMCL

IHL
↓

インスリンやグレリンが脳機能を修飾！
メタボリックシンドローム↑
スポートロジー → インスリン・グレリンなど
↓
脳機能

←H2O

IMCL＝AUC-IMCL / AUC-Cr
IHL (%)＝AUC-IHL / (AUC-IHL+AUC-H2O)

肝臓はエコーで脂肪肝だと分かりますが、MRIで1週間毎に、繰り返し測ってみますと、高脂肪食の制限、運動をするなどにより一気に値が変わります。

どんな身体の活動をすれば、あるいはどのようなスポーツを見たら脳が活性化していくのか。同時にメタボリックシンドローム、肥満や糖尿病などを防ぐことができるのではなかろうか。このような意味でスポートロジーに興味が増す一方です。

＜図3＞

IMCLの変化率

（%）
70

5

60

0

-10

糖尿病や肥満を防ぐためにはどうすれば良いのか。

-15

も1週間だけ糖尿病の方に教育入院してもらいます。順天堂病院では土日だけ入院してもらう場合もありますが、看護師、医師、栄養士が朝から晩ま

-30

§

40
30
20

-20
-25

#

50

-5

次は、このスポートロジーを使って世界の方々の糖尿病は典型的な慢性疾患だ といわれます。でインスリンによる筋・糖取り込み率増加

（%）
10

†

10

#
0

食事療法

食事＋運動療法§P<0.0001, **P<0.003, †P<0.03 (vs. baseline） # P<0.03 (diet alone vs. diet plus exercise)
Tamura, Y. et al. J Clin Endocrinol Metab, 2005:90;3191

3

第36回

生活習慣病指導専門職セミナー

膝が悪いなど歩行運動ができない方は、筋肉のれかに糖尿病の方がいると、その娘さん達は妊娠

脂肪蓄積量（IMCL）は減りません。ところが1日3

7〜8ヶ月になると、妊娠糖尿病になりやすいので

時間ゆっくり歩いてもらった例では、平均10日後す。高血糖を放置すると、胎児が大きくなり、巨大児に筋肉の中に溜まった脂肪が20％減る。するとわイコール虚弱児となります。現在、日本でも増え続ずかなインスリンが筋肉にブドウ糖を取り込ませけています。しかし自分のお父さんやお母さんがる。
（ 図３）高脂肪食の制限だけで、さらに食事療法

糖尿病だということを知っていると、きちんと妊と運動で25〜30％も肝臓の脂肪蓄積量が減少し、娠糖尿病にならないように注意するし、なったとし服用したブドウ糖を肝臓が3倍も取り込むようにてもすぐに手を打つことができる環境にあります。

なりました。
（ 図4）短期間で変わりました。教育入でも妊娠糖尿病になる方はほんの一部です。どん院などで食事や運動指導をしたら、なぜこんなにな人がなりやすいのかを検討しました。

良くなるのか。夜間は筋肉がブドウ糖を取り込む

妊娠すると、胎盤ラクトゲンやエストロゲンの分ようになる、食後は肝臓がブドウ糖を取り込む。だ泌が胎児に栄養を供給するために大となります。

からこんなに良くなるのだ。1週間の高脂肪食の制

これらのホルモンはインスリンの働きを顕著に低限、1週間の散歩でも実は緻密に観察すると、大き下させます。すると膵臓はこれに代償しようと大きく変動しているのです。

くなります。この代償機構がうまくいかないで、膵臓がインスリンを十分量分泌できないような人で＜図4＞

経口ブドウ糖負荷後
肝糖取り込み変化率

肝細胞内脂肪変動率
（%）

（%）

0

80

-5

70

-10

60

-15

50

-20

40

-25
-30

は、妊娠糖尿病になるのです。
この関係を証明しようとマウスを使って実験し†ました。正常マウスと妊娠したマウスの膵臓を取り

n=6

出し、どんな変化が起こっているのかを検討しました。その結果、
トリプトファンハイドロキシレース、

30

‡
N.S.

-40

食事療法

セロトニンを作る酵素、これが妊娠中に増えてい

20

‡

-35

10

る場合にはセロトニンが増加している。セロトニン

0

食事＋運動療法

食事単独または食事＋運動療法†P<0.03, ‡P<0.05 (vs. baseline）
Tamura, Y. et al. J Clin Endocrinol Metab, 2005;90:3191の働きでインスリン分泌細胞が大きくなって妊娠
糖尿病にならない。でもこれがうまくいかなかったら、妊娠糖尿病になるということが分かりましさらに平均100Kgの方々でもメールによる指導

た。すなわち、マウスの食事中のトリプトファンをで日常生活を改善し3ヶ月で劇的に変わりました。

減らすと、妊娠糖尿病に極めてなりやすい。あるい

高脂肪食を制限する、身体をよく動かすようにすはトリプトファンハイドロキシレースの活性を抑える。これらがいかに重要かということを提案してると、妊娠糖尿病になるということが分かってき

きました。

ました。
（図５）

私どもの大学で行っている基礎研究の研究成果を速やかに臨床に応用することが大切です。

4現在の日本ではやせ願望の女性が妊娠する。そして妊娠糖尿病になる方が多いです。
したがっておつい最近私どもは、Nature誌に論文を発表しま母さんの環境を注意深く見ていくことが重要です。

した。セロトニンによる膵β細胞増殖作用が妊娠

つまり、妊娠中は運動不足にならないようにし、胎糖尿病を防ぐことを見出したのです。両親のいず児や胎盤が大きくなり過ぎないように注意するこ

第36回

＜図5＞

生活習慣病指導専門職セミナー＜図6＞

Kim H, et al: Serotonin regulates pancreatic beta cell mass during pregnancy.
Nature Medicine 2010;16:804-809.

とが大事です。マウスで分かったことが1年以内にお蔭である。これがうまくいかなくなったら、スイー

臨床で証明される時代になってきました。

トな尿が出る糖尿病になる」だから糖尿病にならもう一つ実例を話しましょう。やはり私どもが基礎的な研究で発表したのは、高脂肪食を摂り続けないためには、どうしたら良いのかということも徐々に分かってきました。

ていると、膵臓が代償的に肥大化してインスリンを

オートファジー、最近では多くの細胞でその重要多く分泌するようになります。だからますます太っ性が分かってきました。最初のうちは細胞が代償していきますが糖尿病にはならない、ところがあるて異常にならないようにしている。そこで手を打レベルを超えると膵β細胞がインスリンを分泌してばすぐ元に戻るのに、ある一線を越えてしまう

なくなり血糖値が上がっていく。そのカラクリを調と、どんどん悪化していくというのが、多くの細胞べました。

で共通して言えることです。

「オートファジー」この言葉は今や新聞にもよく

なぜ、大活躍していたオートファジーがうまく機出てきますが、 細胞の中の掃除屋機構 です。私た

能しなくなるのでしょうか。ハイカロリー摂取で肥ちの身体は、古くなった蛋白質を分解してアミノ

満が続いていると、膵β細胞に古くなった蛋白質

酸にして有効に利用します。そうしないと細胞のやミトコンドリアが溜まってきて、オートファジー

機能を保持できないのです。私どもが証明したのがこれらを処理してくれている。でもオートファ

は、高脂肪食にしておくと、膵β細胞はオートファ

ジーの亢進継続こそが細胞障害性に作用し、一気ジーがうまく働いて、細胞を大きくしていく。とこに細胞は潰れていく。インスリン分泌は低下する、ろが高脂肪食を続けていると、オートファジー機

糖尿病になる。となると普段から、体重が増加した

構が破綻し、インスリン分泌が損なわれて糖尿病に際に早く食生活や運動不足を見直して、改善する。

なる、ということを発表しました。その時に、Cell

細胞の機能をうまく保っていくということが、病気

Metabolismのeditorがこのようなことを書いてにならない上で最も重要なことになります。

くれました。

現在、2型糖尿病の患者数が激増しています。どAutophagy : A Sweet Process in

うしたらいいのでしょうか。一番大事なことは、2Diabetes（図６）型糖尿病になる危険性の高い人々から効率よく発「糖尿病にならないようにスイートなプロセスを症を防止していくことです。そして、発症したらすぐとっている。それはβ細胞の中のオートファジーのに治療を開始し、発症前の状態に戻すべきです。

5

第36回

生活習慣病指導専門職セミナー

今、皆さま方は糖尿病の方をきちんと治療していただいていると思います。

う研究結果もあります。脳梗塞でもそうです。あるいは日本中からガンの手術を受けに来られる、感ところが、東京御茶ノ水にある順天堂大学病院

染症がある、ステロイド糖尿病になった。
ＨbA1c

で定期的に診ている糖尿病の方は1万6千人、いつも血糖値も高い。すると研修医は1日4回インスリも混んでいるので皆さん苦情も多いです。薬剤師

ンを注射して、あっという間に血糖値を正常にしまの先生方に薬を貰う時に、「 私は何の症状もないのす。研修医諸君はもう糖尿病治療はマスターしたとに血圧の薬が2つ、コレステロールの薬が1つ、糖尿思っているようです。でも皮下にインスリンを注射

病の薬が2つ、5種類もなぜ服用しなければならな

して血糖値が良くなったと言って、それで満足していのですか？」薬剤師の先生方も必死で説明していていいのですか。私たちの身体はどうなってい下さいますが、メモが医師に届きます。その方が外ますか。皮下に注射したインスリンは一気に肝臓に来に次回来られた時にもう一度私どもは詳しく説流れ込むわけではありません。健常人の血糖コン

明しています。

トロール機序とはかけ離れた状況なのです。
２型糖

例えば、患者さんは血糖値が高いからそれを下尿病の治療の目的は、肝臓に向かって十分量のイげるために糖尿病の薬を飲んでいる。血圧が高い

ンスリンが流入するようにしていくことにあるののでそれを下げるために薬を飲んでいる。そう思です。それにより安定した血糖応答が維持される、い込んでいます。そうではありませんね。糖尿病はかつ全身の血中インスリンレベルが高くならない

10年20年、良くない状況が続くと失明したり透析ので、結果的に肥満を防ぐ、動脈硬化を防ぐことにになる可能性がある。けれどまだ軽いと思っていなるのです。二つの全くかけ離れた目的は、実は一る時に心筋梗塞、脳梗塞を起こすリスクが高いのつのことなのです。
（図7）です。
「 あなたは頸動脈のエコーをとったら血管内膜が肥厚していた。プラークがあるので、脳梗塞を起こしたら困る。そうならないために治療をしているのです」。そこまできちんと毎回のように説明することが重要です。治療の目的は、心筋梗塞や脳梗塞を起こさないことです。そのために早めに手を打っているのです。それを患者さんに分かってもらうことが大切です。説明すればわかってもらえる
のです。

＜図7＞
２型糖尿病の治療の目的は？
①動脈硬化の進行を防ぎ、心筋梗塞、脳梗塞を発症させない← 血糖コントロールを早期から継続する！
②膵β細胞のインスリン分泌力を守る→ 常に肝臓にインスリンを流入させ続ける→ 安定した血糖コントロールを維持できる→ １型糖尿病状況にしない！
③内因性分泌インスリンは肝にて分解される→末梢血高インスリン血症を惹起しない→動脈硬化症の発症を抑制する

一方、研修医が私どもの糖尿病・内分泌内科を1

6〜2ヶ月回ってきます。1020床の100名に糖尿病

私は患者さんに「血糖値が高い、血糖値を下げな科から主治医を出しています。心筋梗塞、脳梗塞でくてはいけません」など血糖値、血糖値ばかり言わ入院した。血糖値が200や300 mg/dlある。点滴ないで下さいと、多くの医局員に言っています。

でインスリンを微調整しながら注入する。そして血なぜ私たちは、こんな暴飲暴食の毎日を過ごし

糖値を120や130mg/dlにしておく。心筋梗塞にているのに、血糖値が150 mg/dlを超さないのでなった最初の5日間の血糖コントロール状況が、そすか。真夜中に寝ている間、脳も心臓も筋肉もブドの後の5年間の心筋梗塞再発に関与しているとい

ウ糖をエネルギー源として利用しています。なぜ低第36回

生活習慣病指導専門職セミナー

血糖にならないのですか。なぜ糖尿病の方は、食前人では、常に膵癌を考えるべきです。膵癌が早く見の血糖値が120〜130mg/dlなのに、ちょっと食つかって膵臓を全部とってしまった。あるいは長年事を召し上がっただけで血糖値が300mg/dlまで

大量のお酒を飲んでいて、膵石症になった、痛みが上がるのですか。なぜ朝まで血糖値が高くなるの激しい。膵全摘出をします。もちろんインスリンがですか。その理由を教えてあげてください。

出ませんので、インスリンを注射しなければいけま

血糖値は、全身でブドウ糖がどのように使われせん。大多数を占める２型糖尿病は、インスリンのたか、肝臓がブドウ糖をどれだけ放り出したか、そ分泌が少ない上、インスリンの働きが良くない。まの結果に過ぎません。

た、ステロイド投与時には、朝の血糖値が120mg/

健常人では、食事をとる。インスリンが分泌されdlだった。夕食前に測ったら400mg/dlもあった。

る。ブドウ糖とインスリンが肝臓に流れ込む。肝臓そういう人達を多く見てこられたことと思います。

がブドウ糖を取り込む。肝臓を通り抜けたブドウ糖

また、肝硬変、NASH（非アルコール性脂肪肝炎）なが全身へまわる。筋肉がブドウ糖を取り込む。イン

ど、あらゆることで糖尿病になってきていると実スリンが全身の細胞に働きかけて、血糖値を極め感しておられるのではないでしょうか。

て狭い範囲に維持している。これを私はずっと 糖

そして食後血糖値が上昇した際に、インスリンが速やかに分泌されないという体質を、父や母からのながれ と呼んできました。
（図8）

引き継いでいる可能性もあります。こういうことを＜図8＞

学生達に講義をしていますと、学生も心配になって
朝食

昼食

夕食

食事よりのブドウ糖の流入くる。数年間で100名ほどの学生がOGT Tをしてくださいと言ってきました。まだ若くて、皆背が高くて格好がいい、誰一人血糖値の異常者はいませ

肝・糖放出率ん。質問をしてみました。
「 父や母のいずれかが糖肝・糖取込み率尿病で治療をしていますか？」「 はい」「 いいえ」こ筋・糖取込み率

れで分けてみても30分のインスリンレベルがこれ

血糖値だけ違うのです。
（ 図9）だからありふれた糖尿病、インスリン分泌動態

皆様方の中に父や母、おじさんやおばさんやご兄（河盛隆造、１９８７）

弟に既に糖尿病の方がいたら、糖負荷試験をしてみるとインスリンが低い可能性があります。

ところがこのカラクリのどこかに乱れが生じる

私どもが診ている患者さんのお子さんやお孫さと、糖尿病になります。毎週3人の医学生がやってんに繰り返し糖負荷試験をしてきました。すると、きますので、彼らにいろいろと説明して、この 糖

30分値が30μU/ml以下の方々が実に84％を占のながれ のどこかで乱れが起こると糖尿病になめました。

るのです。糖尿病の原因をこの図を見ながら30挙

例えば、私が診ている女性の患者さんが、「 娘がげて下さいと言うと、3人は苦労していろいろ言い

結婚するので忙しい」「 お嬢さんも糖負荷試験をします。優秀で平均13.8個、糖尿病の理由を挙げてくていた方が良いですよ」と言って、してみるとお嬢れます。膵臓から全くインスリンが出ていない、いさんは背が高くて痩せている。血糖値は正常です

わゆる１型糖尿病。年をとってから糖尿病になったが、インスリンは30分値が20μU/mlしかない。極

7

第36回

生活習慣病指導専門職セミナー

毎晩先輩がビールを飲ませながら、焼肉をおごっ＜図9＞

糖尿病家族歴とインスリン分泌てくれた。1年後に約束どおり病院にやってきました。23歳で糖負荷試験をしたら、糖尿病型になっている。インスリンは低いままで、体重はたった4kg
太っただけ。
「 君のこの体重の４kgは全部筋肉と肝臓の脂だよ。スポーツマンが何をやっているの。
ジョギングしなさい」そのように言って6ヵ月後にまたやってきて検査をしたら、元に戻っていまし医学生９２例を対象に75g OGTT を施行
平均年齢22.8 ±１.0 歳
平均ＢＭＩ
20.9 ± 1.7
ＦＨ：2型糖尿病家族歴た。親が糖尿病で、インスリン分泌が低いという特徴を持っていても、誰でも糖尿病になるわけではありません。インスリンが低くてもインスリンの働めて低い。そういう方に「あなたは、お母さんからきがsupernormal でうまくいっているのですが、

由緒正しく糖尿病の素因を受け継いでいます」と少し脂肪が溜まったりすると、インスリンの働きが説明しています。やがて妊娠して7ヶ月経つと胎児低下して糖尿病になりやすい。このことを知っておや胎盤が大きくなってくる。彼女の体重が増えてくく方が良いと思っています。

る。間違いなくと言って良いほど妊娠糖尿病になりこの資料（図10）は昔、「 きょうの健康」で使ったます。ですから、私は産科の健診に空腹で行かないものですが、一般の方に食べるというのはどういで下さい。朝御飯をたくさん食べていきなさいとうことなのか、きちんと分かっていただくことが言っています。尿糖が出ていたり、血糖値が高かっ重要です。

たら、もう妊娠糖尿病です。最後の2〜3ヶ月は毎食
前に超速効型インスリンを注射しなくてはいけな＜図10＞

くなる。そうしないと、お母さんの血糖値が高いと、胎児はそれをきちんと感知して、自分のインス
リンをたくさん分泌する。インスリンは細胞増殖作用がありますから、自らを大きくする。だから巨大児になる。妊娠が終わった、一気に糖尿病が治ってしまう。2回目の妊娠、また妊娠糖尿病になった。そういうのを繰り返している方々は、とても多いのです。
男の子でもそうです。患者さんの息子さんが大（河盛隆造；ＮＨＫＴＶ きょうの健康）学サッカーの選手で、Ｊリーグに行くか就職するか

8

とても迷っていました。その方の血糖応答は正常

パンだけ、ご飯だけ食べる、そういう食べ方は少ですが、インスリンは前値が8μU/mlで、120分値ない。食べたものは、全部ミキサーにかけたようが9μU/mlと分泌量は極めて低い。でも糖尿病にになって、十二指腸に流れ込んでいきます。そしてはなっていない。彼は結局商社に勤めました。ビ

十二指腸で炭水化物はブドウ糖になって一気に肝ルの5階が会社でした。1階は焼肉屋さんでした。

臓に流れ込む。膵臓からインスリンが流れ込む。そ第36回

生活習慣病指導専門職セミナーして肝臓はブドウ糖の放出をゼロにして、流れ込ん来、多くの糖尿病の方にこれを測ってきましたが、できたブドウ糖の大半を取り込む。だから肝臓の

今やこのIMTは、心血管イベントの予後予測因子と後ろの全身の静脈で血糖値を測っても、150mg/

して、世界中の大規模臨床研究の心筋梗塞や脳梗

dlを超えない。ブドウ糖は筋肉に取り込まれ、血糖塞の代替指標として、高い評価を受けるようになり値は速やかに下がっていく。このような糖のながました。皆様方のお手元にも、例えば糖尿病の方をれを見ると、肝臓がいかに重要かということにお5年間追いかけた。この薬を使った、あるいは使わ気づきだと思います。

なかった場合の効果を追究した。死亡率は変わら

ちなみにこれは、数年前に東京の有名女子中学

なかった。こういう結果が毎日のように届くと思い校の入学試験に出ました。ということは小学校でます。今後、大規模研究をどのようにすべきか倫理習っているということです。誰もが忘れてしまった

的に問題になっています。世界中で5万人の高血圧だけです。

や糖尿病の方を診ていて、こちらの方にはこのおすなわち、インスリン分泌が低いという由緒正し

薬を、あちらの方にはこのお薬をというようにすい遺伝があっても糖尿病になるわけではありませる。死亡、心筋梗塞、脳卒中の発症率に差があってん。わずかなインスリンが巧みに肝臓や筋肉に働もなくても、倫理的に５年間も続けることが問題いてくれている限りは、誰も糖尿病になりません。

なのです。そうすると代替のエンドポイントが必要

一方、インスリン分泌が過剰であっても、脂肪肝やです。これが頸動脈のエコー等になってきました。

肥満の著しい人は糖尿病になります。ですから自日本ほどエコーの技術を進展させた国はありま

分は遺伝がないから安心だということは決して言せん。
レントゲンもCTもMRIも開発者にはノーベ

えないことも事実です。

ル賞が与えられています。日本が戦前から最も貢

糖尿病は動脈硬化を早く進行させる病気です。
今まで大勢の患者さんが聞いてきました。
「 私目が献したエコーの医学への貢献に関しては、誰もノーベル賞を貰っていません。

怖いです。目はどうなっていますか？」「 あなたの私どもが25年前からやっているのは、最も簡単

目は眼科の先生が眼底写真できちんと診てくれ

な頸動脈のＢモ−ドエコーで、動脈壁が厚くなって、ポラロイド写真もあります。点状の出血がここているとか、プラークができているとか、患者さに見えるでしょう。注意しましょうね」と言うことがんに画像を見せながら具体的に説明しています。

できます。
「 腎臓はどうですか？」「 尿にアルブミン

HbA1cが高いといっても患者さんには、説得力が少量漏れているかどうかチェックしているからがありませんが、「 ここにこぶのようにプラークが大丈夫です」

盛り上がっている」と、見せると納得してくれます。

25年ほど前から、多くの患者さんが「私の動脈（図11）

硬化はどの程度ですか？」と聞かれます。25年前

年と共に頸動脈のIMT、動脈硬化が進行します。

は、動脈硬化については答える方法がなかったの動脈硬化は老化現象です。ところが、濃い色で表しです。

た糖尿病の方では、同じ厚さを見ると、糖尿病のな

当時、大阪大学ではエコー法が次々開発されまい人に比べて20年早く動脈硬化が起こっていましした。頸動脈にBモードエコーをあてて、IMT（頸動た。糖尿病は動脈硬化を毎日のように進行させる

脈内膜中膜複合体肥厚度）、あるいはプラークを簡

病気なのです。
（図12）

便に測ることができるようになりました。それ以

9

第36回

生活習慣病指導専門職セミナー＜図11＞

高解像度超音波断層装置を用いた頸動脈の観察＜図13＞
Carotid IMT in Subjects with IGT
low insulin
high insulin
CA
PG（mg/dl）

300
250

PG

IMT(mm)BMI（kg/m×m）d-BP（mmHg）
TG（mg/dl）

0.93±0.09
22.3±2.975±6160±154200（mg/dl）

300

IRI
250

（μU/ml）

200

IMT(mm)BMI（kg/m×m）d-BP（mmHg）
TG（mg/dl）2001.10±0.29*
25.3±2.1*
IRI
83±9*（μU/ml）
215±198
200

150

150

150

150
100

100
50

内膜中膜複合体

PG

30

250

d-BP（mmHg）
TG（mg/dl）

1.01±0.24
22.6±2.574±9140±59PG（mg/dl）

300

IRI
200

0
0

D
（μU/ml）

200

外膜

120 （min）

low insulin
IMT(mm)（mg/dl） BMI（kg/m×m）

300

60

50

50

0
0

B

100
100

50

250

30

60

high insulin
IMT(mm)BMI（kg/m×m）d-BP（mmHg）
TG（mg/dl）

1.15±0.29*
25.0±2.2*84±9*245±157

200
150

150
100

100

50

50

0
0

30

60

＜図12＞
IMTの年齢別、耐糖能別の変化
** *

** *
**
*

** *

** *

50

50

0
0

30

60

120 （min）

らえますか。
「おそらく遺伝的体質だと思います。イ
ンスリンの分泌が少ないです。けれど体の中でイン** *スリンがきちんと働いてくれている。いい状況ですP＜0.005n.s.

ね」と言ってあげます。こういう方々では、実は動脈

平均 IMT（mm）

120 （min）

100
100

Kawamori R., Diab. Res. Clin. Pract 40 : S35, 1998

内膜・中膜複合体肥厚度 ( intima-media thickness)：IMT2

IRI（μU/ml）

200

150
150

120 （min）

1

硬化は全く起こっていませんでした。
ＩＭＴが正常だったのです。

0

ところが右側の方。1時間値100μU/ml、2時間
20 ,s

30 ,s
NGT

40 ,s
lGT

Kawamori

50 ,s
DM

60＜
年齢

R et al, Diabetes Care 1992 , Diabetologia 1995

値100μU/mlとむしろインスリン分泌が過剰だ。
それなのに血糖値がきちんと下がってこない。この状況を今は流行り言葉で「インスリン抵抗性で一方、薄い色で表したのは、糖負荷試験境界型

す」と説明しているのですね。インスリンは分泌さ（IGT）です。境界型で頸動脈を測ってみたら、驚いれているけれどインスリンの働きがよくない。そうたことに糖尿病の方と同じくらい厚かったのです。

言わざるをえません。ところがこういう方ではす驚いて1995年に発表しました。それ以来世界中ででに動脈硬化が起こっていました。

「境界型は、動脈硬化を進めるステージだ、糖尿病

このようにインスリンを測り、インスリンがどのではないのに動脈硬化を進める」と言われるようように分泌され、血糖値がどうなのか、血糖値とイになりました。でも、検索したのがたった160名でンスリンをペアで測ると、かなり体の中の状態がしたので、一例ずつインスリン分泌も踏まえて検討

分かります。
Ａ，
Ｂ，Ｃ，
Ｄ群で特徴を抽出しました。

しました。
（図13）

10

A、
ＢではBMIが22で肥満がない。
Ｃ、
ＤではBMI

すると半分は由緒正しかった。ゆっくりインスリ

25で小太りだ。拡張期血圧Ａ，
Ｂは75、74mmHg。

ンが分泌され、1時間値が30μU/ml、2時間値がＣ，Ｄは 8 3、8 5 m m H g 。中 性 脂 肪Ａ，
Ｂは 1 60 、

40μU/mlとむしろ低かった。インスリンの分泌が140mg/dl、
Ｃ，
Ｄは215、245 mg/dl。これでお分少ないのに、75gものブドウ糖を一気に飲用してかりだと思います。小太りで血圧も上がってきても糖尿病型になっていない。こういう方が半分おいる。そしてインスリンがかなり分泌されているのられます。どのように説明してあげたら分かってもに、真夜中に内臓脂肪細胞からの脂肪の分解にイ第36回

生活習慣病指導専門職セミナー

ンスリンがブレーキをかけることができていない。

は、その館のお手伝いさんの息子として生まれただから中性脂肪まで高い。こういう方に限って、まのです。でも、とても聡明だったので館の主がお金だ糖尿病になっていないのに動脈硬化が進行してを出してパリに留学させました。そして世界一のいるのだ。こう考えざるを得ません。

学者になって、晩年はこの館を買い取って、そこで

Ａ，
Ｂ群では動脈硬化が起こっていません。おそ亡くなったということです。そこで一日中討論しまらくＡ，
Ｂ群では普段食事を摂った時には血糖値がした。1996年、この頃は deadly quartet が注

異常値にはなっていない。ブドウ糖を大量に飲ん目されていました。高度な肥満、糖尿病、高血圧、だ時だけ上がったのだろう。正常なβ細胞は血糖高脂血症。その4つがカルテットを組んだらレクイ

値が上がるとすぐにインスリンが分泌されます。とエムを奏でる。バタバタと心筋梗塞を起こす。そう

ころがゆっくり僅かしか分泌されないような特徴

言われていました。その場で私は頸動脈IMTの成をお持ちの方がかなりおられた。けれどこれだけ績を発表して、日本人では一つ一つは大した異常だと何も起こりません。いつまでも糖尿病を発症ではないが、すぐに群れを成す。お互いに悪影響ばしないかもしれません。ところが運動不足が長年かり与え合う。そして動脈硬化症を進行させて心続く、高脂肪食ばかり食べている、そして肝臓、筋

筋梗塞という殺人を起こすかもしれない。
（ 図14）

肉に脂肪が溜まってくると、食後だけ軽く血糖値だから私は堂々と、bad friendsと提案しました。

が上がってくる。血糖値が上がると膵臓も頑張っするとイギリスの医師がfriendsにbadは似合わてインスリン分泌を高める。こういう時期にこれらないと言いました。カンカンガクガク討論があっ

わずかな異常が勢揃いをして、ますますの肥満、脂て、 bad companions という言葉に落ち着き肪肝、脂肪筋を作ってくる。そして当然中性脂肪がました。
リヨンのホテルに戻る途中に、ポール・ボ

上がり、善玉のHDLコレステロールは下がり、悪玉

キュースの本店がありました。そこで食事をした際のLDLコレステロールが上がってくる。アンギオテに、横にいた彼にfriendとcompanionとどう違

ンシンⅡ受容体が毎食後の軽度の高インスリン血うのと聞きました。

症により刺激されて高血圧も起こしてくる。だから
これらはお一人に全部重なってくる。偶然、軽い糖
尿病、軽い脂質異常症、軽い高血圧が重なってくる

＜図14＞
（

のではなく、宿命的に集合してくると捉えるべきです。
私どもは年に1〜2回、世界中の仲間7-8人がど

軽度血圧上昇動脈硬化症の発症・進展（血管内皮細胞の障害）

こかに集まって、一日中ブレインストーミングをしています。今年は糖尿病と感染症でいこうか、今年
は糖尿病とNASHでいこうか、テーマを決めておいてワイワイ話し合います。今も覚えていますが軽度リポ蛋白異常

糖処理能低下小太り

お互いに影響を与え合う

1996年にこの会があった時に、私は今の頸動脈の成績を発表しました。
リヨンの郊外、ブドウ畑しすると、friendはfriendだ。good friendしかなかありません。そこに傾いた館があります。クロー

い。companionは横にいるけれどちょっと居てド・ベルナール博物館です。クロード・ベルナール

ほしくないニュアンスもある、ということだそうで

11

第36回

生活習慣病指導専門職セミナー

す。仲間内ではそれ以来ずっとこの言葉を好んで使ってきました。

その頃に、食後の軽い高血糖が動脈硬化を進めるのだったら、それを放っておいてはいけないこ

10年経つと世界中で、日本中で、メタボリックシとが次々と発表されるに至って、また世界から有ンドロームの診断基準が決まりました。BMIとウエ志が集まって、何かポスターを作ろうよ。資料持っ

ストサイズは考え方が違います。けれど他の指標はて集まれということになりました。私は真面目で前から僕たちが知っていたことと一緒なのです。

すから必死で資料を探してこれを持って行きまし

一つ一つは大した異常ではないのに、僅かな異常

た。
（図16）

が勢揃いしている人が心筋梗塞を起こしている。

世界から来た残りの7人は何も持ってきません

1999年に、日本ほど早く糖尿病が診断される国でした。これを私が写したら、「 これでいい。イメーはない。でもだれも治療を受けに来ない。これが大ジにぴったりだ」「 このTsunamiがいい」と皆がい問題だ。一方、お医者さんもよくない。
「 糖尿病と言いました。私は、「こんなに荒い波だったら、誰もがわれました」とやって来ても、「 あなたはまだ軽症注意する。荒い波にしないで、さざ波にしよう」と言だよ。3Kg痩せたらよくなるから、3Kg痩せたら出

いました。
（図17）

直してこい」などと言って突き放したりする。それ＜図17＞は大問題だと思って「軽症糖尿病」という教科書を健常人においても食事摂取時には血管内皮細胞が攻撃されている

２型糖尿病患者における食事摂取時の血管内皮障害

刊行しました。
（図15）
＜図15＞

（河盛隆造

PRACTICE

2000：18：230）

健常人でも食後血糖値は120〜130mg/dlまで上がる。血糖値だけではなく中性脂肪も上がる。
そして酸化ストレスが生じる。この酸化ストレスが１９９９年発刊

防潮堤である血管内皮細胞にぶち当たる。でも防潮堤はびくともしません。
しかし、空腹時血糖値が＜図16＞100mg/dlでも食後には200mg/dl以上になるよ
うな方は、脂肪もたくさん摂っている。おまけにこういう方は1日3回の食事だけではなく5-6回食べたり飲んだりする。この波がたいした荒波でなくても、防潮堤をボロボロにする。そのような臨床的な証拠が集まってきました。だから、あまり荒い波にしないようにしようよと言いました。
有名になったのは、イタリアのアントニオ・チェリ
エロのマンガです。
（ 図18）彼は生化学の教授です。
酸化ストレスのマーカーとして、ニトロタイロシン

12

第36回

生活習慣病指導専門職セミナー

当は富士山を入れておくべきだった。そうしたら一

＜図18＞
血
管
内
皮
細
胞
の
傷
害

血管内皮細胞

食後高血糖

血液凝固系の亢進
酸化ストレスLDLの酸化亢進
抗酸化物質の消費亢進
高TG血症

アテローム性動脈硬化

目瞭然で分かったのですね。
でも強調しておきたい点は、日本ほど食後の高血糖を注意して治療している国はありません。ア
メリカやヨーロッパでの診療は、未だに数カ月に1度のHbA1cと、空腹時血糖値しか測っていません。日本ではどうでしょうか。α-グルコシダー

朝食

昼食

夕食

Ceriello A : Diabetes Metab Res Rev 16 : 125-132, 2000

ゼ阻害薬が200万人に使われている。グリニドが40万人に使われている。朝食前にきちんと薬を飲という物質を見つけ出しました。そして持続する高んで、朝食を摂って来てもらって、そして採血をし血糖よりも、このような繰り返す食後の高血糖のて、「 今日は食後2時間ですか？3時間ですか？」方がむしろ酸化ストレスを高めることを細胞で証と聞いて、HbA1cを測って、カルテに「大体あな

明して有名になりましたが、彼がこれにイソップ童

たの1日中の血糖はこのような動きをしています

話「北風と太陽」の北風を引っかけました。北風がよ」と書いて、治療方針を説明しています。食後血波を荒くする。すると血管の防潮堤である血管内糖値をよく見て治療している国は日本だけかもし皮細胞に酸化ストレスが加わる。そして、この波が1れません。

日何回も起こるのが良くないのだ、と世界中で宣伝しました。このアントニオが編集委員長でしたから、世界中の、ご存知の、食後のわずかな高血糖を放置してはならない、というガイドラインのシンボ＜図20＞
Rosenzweig J, Ferrannini E, Grundy SM,
Haﬀner SM,
Heine RJ, Horton ES, Kawamori R:

ルマークがこれになりました。
（図19）
＜図19＞
2007年 IDF（国際糖尿病連合）
食後血糖管理ガイドラインを策定

Primary prevention of cardiovascular disease
and type 2 diabetes in patients at metabolicrisk.

J Clin Endocr Metab
2008; 93:3671
もう一つガイドラインですが、アメリカ内分泌学会が、つい3年前に出しました。
（ 図20）アメリカの学会ですから、Scott Grundy, Steven Haﬀner
この2人が世界に向かってメタボリックシンドロー
ムという言葉を大宣伝しました。この2人がメン

私はこのマーク、日本中の糖尿病の先生方が葛バーなのに、私どもはメタボリックシンドロ−ムと飾北斎から無断借用していることを当然知っていいう言葉を極力使わないようにしました。なぜかると思っていましたが意外と皆知らなかった。
「そ

と言うと、
メタボリックシンドロームのリスクファ

う言えば、見たことあると思ってい たのよ。そう

クターである軽い高血圧、脂質異常症、糖尿病と言だったの」って言うのですね。ですから、ここに本えない高血糖、内臓脂肪の蓄積は変わりませんが、

13

第36回

生活習慣病指導専門職セミナー

メタボリックシンドームと言ってしまうと、メタボ

れてきましたが、日本からrandomized clinical

リックシンドロームが起こって、糖尿病になる。糖trial が Lancet に掲載されることはあまりない尿病になると、心血管病を起こす。そのような道筋

ので、とても喜んでおります。図21、22に結果を示があるように見えます。でも現実はそうではありまします。

せん。これらのリスクが重なると、糖尿病や心血管病が同時に起こってくるのです。だからメタボリッ＜図21＞
Cumulative probability of individuals developing type 2 diabetes

クシンドロームって言葉を入れない方がいいのでました。たった2年で、rewriteしないといけなくなりました。2012年中にも発表します。この2年前のものでも、糖質をどれくらい摂れば理想的なのか、2型糖尿病の予防治療法として一食あたりの炭水

80＜ Cumulative

number ＞

voglibose : 50, placebo : 106＜ logrank test＞

60

p= 0. 0014
＜ Hazard ratio ( 95% CI) ＞
40

0.595 (0.4334- 0.8177)

200

化物の摂取量はどうしたらいいか討論しています。
日本の成績も多く持っていきましたけれども、皆Voglibose
Placebo

Progression todiabetes(%)

はないかということで、このガイドラインを作成し

100

Number at risk
Voglibose
Placebo

0

24

48

72
Time (weeks)

96

120

144

897
881

736
765

326
385

146
180

80
120

49
73

29
33

Kawamori R, et al. Lancet 2009; 373: 1607-1614

食べているものが違います。日本はおいしいお米を食べている。
ドイツはジャガイモを食べている。

＜図22＞

パスタを食べている。中国はお米を食べているけ

Cumulative probability of individuals achieving normoglycaemia

食べているとか、いろいろ特徴があるので、結論を提示することはできませんでした。でも私どもがrecommendできたのは、先ほどのメタボリックリ
スクをお持ちの方は、食物繊維を増やすべきだ。未精製の穀類を増やすべきだ。肉類よりも魚の不飽
和脂肪酸を増やすべきだ。単純糖質を減らす。果物もその果汁だけのジュースは良くない。あるいは清100

Voglibose

Improvement to nomal OGTT (%)

れどもおいしくないので、油で炒めて焼き飯にしてPlacebo
80

60＜ Cumulative
40

number ＞

voglibose : 599, placebo : 454＜ logrank test＞
p<0. 0001

20＜ Hazard ratio ( 95% CI) ＞
1. 539 ( 1. 3570- 1. 7458)
0

Number at risk
Voglibose
Placebo

0

24

48

72
Time (weeks)

96

120

144

897
881

736
765

326
385

146
180

80
120

49
73

29
33

Kawamori R, et al. Lancet 2009; 373: 1607-1614

涼飲料水は避けるべきだ。ここのところはきちん

14と書いてありますし、エビデンスも揃っています。

5,000例。この方々はドックや健診で見つかったとなると、実は日本ほど、ブドウ糖負荷試験がきち境界型ではありません。高血圧、高脂血症で治療をんと行われている国はありません。そして、糖尿病受けている。糖尿病を疑ってブドウ糖負荷試験をし型だったらもちろん糖尿病として積極的に皆さまてみたら境界型だった。こういう方々に対し、結果方も食事、運動指導してくださって介入します。け的に6カ月おきにブドウ糖負荷試験をしますよ。薬れど、境界型だったら？「まだ糖尿病ではありませが当たるかどうか分かりませんよ。そう説明したらんね」と放置せざるをえなくなります。

2,000人になってしまいました。でも2,000人でもこれを、2009年の5月、『Lancet』に日本中の先十分でした。プラセボが当たると、年間10％以上

生方がしてくださった成績を、私がまとめ発表するの率で糖尿病型になっていく。これは肥満の著しことができました。私は数年間この研究に力を入いアメリカ人の場合とまったく同率です。一方、α-第36回

グリコシダーゼ阻害薬、ボグリボース（ベイスン）が生活習慣病指導専門職セミナー

当たった人は1年で有意差がつきました。糖尿病型＜図23＞
OGTT時の血糖値･インスリン値の推移になるのが、こんなに強く抑えられたのです。

（mg/dL）（河盛隆造：治療

一方、世界中がびっくりして、未だに質問が来る

250のがこのスライドです。驚く程多くの方が正常血糖

200

応答に戻りました。
「 何故こんなに高率に正常化す

150

2010；92：643‐51 ）（μU/mL）

血糖値

血清インスリン値

110

欧米人

100

BMI 31〜34

90
80
70

BMI 25〜26

50

るのか」と外国の先生方は言います。私は、それに100返事を書くのに、この方々は高血圧、高脂血症で治50

40
Osaka（1998, ＩＭＴ≧1.1 mm n=86 ）Voglibose study(2009, n=1105 ）STOP-NIDDM ( n=1451 )ACT NOW（IGT；n=407 ）
mean

30

Osaka（1998, ＩＭＴ≧1.1 mm n=86 ）Voglibose study（ n=1105 ）STOP-NIDDM（ n=1451 )ACT NOW（IGT；n=407 ）

20
10

mean

0

0

療を受けている。主治医がいて、食事と運動につい

日本人

60

0

30

60

90

120

0

30

60

90

120

DeFronzo RA. et al.: Diabetologia 2010;53:435.
STOP-NIDDM: Lancet 2002
Kawamori R, et al: Lancet 2009;375:1607.
Kawamori R. : Diab Res Clin Pract 1998;40:35て、もう一度積極的に説明したからだ。受け取る側の日本人の患者さんのインテリジェンスは高いのです。だから良い結果がでたのです。と書きました。

リカで、インスリン抵抗性改善薬、ピオグリタゾン

しかしよく見ると、プラセボ投与に比べてベイスを用いたACTNowというIGTへの介入研究、このンが当たった方々は、1.5倍多く、より早く正常型に血糖値とインスリン値。欧米人のBMIは31〜34で戻っていったのです。ということはベイスンを飲んす。
（ 図23）比較すると見事にsuperimposeしてでいる人と飲んでいない人と、毎食後の血糖値がいます。この結果をどう思いますか。今までどう言

20〜30mg/dl違う。たった20〜30mg/dlの毎食

われてきましたか。
「 日本人は草食系でインスリン後の血糖値の差が正常化させるか、糖尿病にする分泌が少なくてすぐに糖尿病になる。アメリカ人はか、大きな影響を与えるのですね。

肉食でインスリンがとても多く分泌され、高インス

この結果を受けて、2009年10月から日本ではリン血症になってインスリン抵抗性になって、肥満

高血圧、高脂血症などで治療を受けていて、糖負荷になって、やっと糖尿病になる」そのように言われ試験をして境界型だった。すると、ベイスン0.2mgてきました。

錠に限って、保険適用になりました。これ私は厚生ご存知のように、日本ほどインスリンがきちん

労働省の大ヒットだと思います。というのは、糖尿と測られていて診断に、治療に使われている国は病学会も境界型は糖尿病だとは言っていない。で他にありません。日本は裕福だからです。私は、糖も高血圧、高脂血症で境界型っていうのは糖尿病

尿病研究を始めて40年と言われますけれども、間になりやすいだけではなく、その時期に動脈硬化違いなく内20年間は朝早くから夜中までisotopeを起こしやすい。だからベイスンを服用してでも早室に入ってインスリンやグルカゴンの測定ばかり

く正常に戻した方が医療効果が高い、と捉えたか

やっていました。日本の測定は正しいです。アメリらでしょう。

カはOGT Tをしません。ましてインスリンなど測先程の頸動脈エコーを見て、動脈硬化を起こし定しません。肥満だからインスリン分泌が多い、とていた20年前の大阪の人の血糖値とインスリン

思い込んでいたのです。私どももそのように刷り値。Lancetに載った今の日本人の境界型例のイン込まれていました。けれど実際に測ってみたら同スリン値。日本人はBMI平均25〜26です。α-グル等だった、となるとどのように理解すべきでしょう

コシダーゼ阻害薬アカルボースによるヨーロッパ、か。日本人はなぜBMI 25〜26で糖尿病境界型に

カナダ中心に行われたSTOP-NIDDM研究、アメなり、欧米人は35にならないとならないのでしょ

15

第36回

生活習慣病指導専門職セミナー

うか。実は「日本人のほうがインスリン抵抗性が強績。
メトホルミン、チアゾリジン薬など。まして、糖い」と理解すべきですね。これは最初にお話した、尿病になった方が今治療を受けに来ている。体重

日本人は肝臓や筋肉にわずかであれ脂肪が溜まるをまず減らしなさい、と言ってそれが実行できてと、インスリンが分泌されていてもブドウ糖の処理いない、と結果的に放置していませんか。むしろ積能が低下する。しかし幸いなことに食事や運動を極的に薬を使って早く元に戻しませんか。

短期間きちんと実践して脂肪が減ったら、またすぐ
血糖値は正常に戻ってくるのだ。そのように考えさここに新しくDPP-4阻害薬が2009年の12月に登場したことはご存知の通りです。

せられます。一方、この成績は境界型の時です。糖膵β細胞の自然史が見えてきました。もし2型糖尿病型になる、すなわち高血糖こそがインスリン尿病の家族歴があったら、毎食後血糖値が上昇し分泌を低下させることを膵β細胞を用いて証明した時にインスリンの分泌がゆっくりで、かつ分泌量てきました。この現象は絶えず臨床現場で経験しが少ないという特徴がある可能性が大です。
しかしておられると思います。

「2型糖尿病になるまでは糖尿病ではありません」

糖尿病の方が治療を受けに来た。食後2時間血私どもは早期治療の重要性をずっと啓蒙し続けて糖値が250mg/dlある。インスリンレベルは15〜きました。やっと大学病院にも、「 去年までは何と16 μU/mlと低い。SU剤を開始したら血中インもなかったのに今年は糖尿病になりました」と言っ

スリンが増えて食後血糖値は下がった。このようて治療を受けに来る例が急増してきました。
「 あな

なことを絶えず経験しておられると思います。軽

たは去年、糖尿病じゃなかった。去年の状態に戻れ症の時期、境界型のステージに積極的に治療を開ばいいですね」といって治療していますが、早けれ始することこそが重要だと実感します。Lancet

ば本当にたやすく戻ります。

に日本のボグリボースの成績が発表された時にと ころ が こ の 時 期 を 放 置 する と b a dAndre Sheen がこの総説を書いてくれました。

companionsが勢揃いして動脈硬化が起こってく（図24）る。さらにこの時期を過ぎてしまうと持続する高血糖が膵β細胞を潰していく。インスリン分泌が低＜図24＞

くなって糖尿病治療に難渋する場合が多くなる。

糖尿病治療薬が２型糖尿病発症予防にも有効である！

糖尿病を診てくださっている先生方はとても多くて、よく私にぼやきます。
「 糖尿病の治療は本当にやりがいがない。一度診始めたら患者さんが死ぬまでやってくる。ところがβ細胞がインスリンを出さなくなる。薬が増える。最終的にはインスリン注射になる。その頃には目も腎臓も心臓も血管がボ
ロボロになっている。治療のやりがいがないね」とScheen AJ Lancet 2009;373:1579

おっしゃいます。
しかし、糖尿病の方のβ細胞が勝手にインスリンを分泌しなくなるのではありませ16

世界中で糖尿病の治療薬が糖尿病への進行をこん。患者さんが、医師が放置している高血糖が悪のんなに防いでいる。Acarboseを用いたSTOP-

根源だということを私どもは証明してきました。

NIDDM、今日発表された日本のvogliboseの成

（図25）

第36回

生活習慣病指導専門職セミナーれ の図にグルカゴンを入れざるをえなくなりまし

＜図25＞

た。

高血糖 による酸化ストレスこそが PDX-1の活性低下を伴う膵 β細胞機能低下をもたらす！

＜図26＞

ブドウ糖

GLUT2

Kawamori D et alDiabetes 2003

健常人にみるのながれ

ブドウ糖
グルコキナーゼ

PDX-1
Matsuoka T et al

グルコース６リン酸

酸
化
ス
ト
レ
ス

ミトコンドリア

JCI

1997

インスリン

12
(mg/kg/min) 8
40(mg/kg/min)

グルコキナーゼ (Watada H et al Diabetes-1 1996)

08(mg/kg/min) 40
4(mg/kg/min)
0

IAPP (Watada H et al Diabetes-2 1996)
HB-EGF (Kaneto H et al JBC 1997)
Nkx6.1 (Watada H et al JBC 2000)

ATP/ADP↑KATPチャンネル活性↑インスリン分泌↑70夕食

肝・糖放出率

肝・糖取込み率筋・糖取込み率

血糖値

300
IAPP分泌↑昼食

食事よりのブドウ糖の流入

4

GLUT2

朝食

(mg/dl) 200
1000インスリン分泌動態

P D X - 1 、p a n c r e a s & d u o d e n u m

グルカゴン分泌動態

homeobox-1は大切な転写因子。これはβ細胞

0

AM

PM

7

（河盛隆造）

では当然核内にあります。ブドウ糖が膵β細胞内に流れ込んでくるとPDX-1はインスリン遺伝子を

例えば、犬を走らせます。running中血糖値は変活性化する。さらにセンサーであるグルコキナー

動しません。筋肉はブドウ糖を取り込み続け、インゼの遺伝子も活性化する。それからβ細胞数を増

スリンの分泌は顕著に抑えられます。なぜ犬は、低やす成長因子などの遺伝子を活性化する、これら血糖にもならず走り続けるのですか。カテコラミ

全部をPDX-1が司っています。

ンとグルカゴンが分泌され、肝臓がブドウ糖を的

ところが高血糖になると酸化ストレスが生じて確な率で放出しているのです。この両者が一致して

PDX-1を失活させる。当然インスリンは作られな

血糖値は変わらない。体内ではダイナミックな変くなる。もっとよく見たら、核外にPDX-1が放り出化が起こっているのです。

されている。それではインスリン遺伝子が活性化さ

昨年の東日本大震災の日の真夜中に、私の患者れるはずがない。要は高血糖を放置してはいけなさんが何人も低血糖になりました。交通機関がマい、ということです。

ヒしたために夜の8時頃に意を決して東京駅から

私が市民公開講座などで常々お話ししているの

歩き始めました。インスリンを注射していたり、SUは、「 糖尿病放置病にかかっていませんか？」自分薬を服用している方々がほとんどです。
「 途中でごが病気であることを知っているのに放置する。こ飯を食べないと低血糖になる」と気にしておられれがよくないのです。

ましたが、コンビニも自販機も空っぽという状態「食後の軽い高血糖まで抑えるのか、そんなの不で、5時間歩いて低血糖になり意識が混濁し、助け可能だよ」糖尿病に興味のない先生方はよくおっを求めました。幸い一緒に歩いていた若い方が駆しゃいます。
「それを目指してＳＵ薬を増量したら低け寄ってきて、自分用のパンやジュースをくれて助血糖になるじゃないか」と。

かった。外来で「あのときは本当にみんな親切でし

私は、健常人は食後高血糖にならない。高血糖にた」と、涙を流していた患者さんもいました。あのならないように、いかに肝臓が重要な役割を果た

ようなことになれば低血糖は容易く起こりうるのしているかに関して研究してきました。

です。

ところが一昨年から、長年使っていた 糖のなが逆にメタボリックシンドロームの方に、皆さま方

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第36回

生活習慣病指導専門職セミナー

が「運動したらどう？」と促しますと、慣れない運

しかしインスリン分泌の低下した糖尿病の方がス動により、グルカゴン、カテコラミンが増える。脂肪テーキを食べたらどうなりますか。グルカゴンが筋はブドウ糖を取り込みにくい、血糖値は上がる。

過剰に出てインスリンはあまり出てこない。血糖すなわちインスリンとグルカゴンの比率が血糖値値は顕著に上昇します。さらに実際には、脂質も同を決めているのです。40年前にトロント大学で私時に多く摂取することになり、インスリンによる処が証明したことなのです。
（図27）

理が不十分で血中脂質も上昇するのです。患者さん一例一例のインスリン分泌動態を考えながら、＜図27＞

的確な食事療法を指導することがいかに重要か、イヌのランニング中
血糖値は変わらない ！
↑全身、特に筋への糖取り込み率 ↑インスリン分泌率 ↓グルカゴン分泌率 ↑→ 肝・糖放出率 ↑Vranic M & Kawamori R: J Clin Invest 1976;57:245,
Kawamori R & Vranic M: J Clin Invest 1977;59:331,
Vranic M & Kawamori R: Diabetes 1979;28:45

を物語っています。現実にはSU薬などを勝手に中止し来院しなくなった患者さんで昏睡や劇症膵炎
が発症し、問題化しています。
なぜ糖尿病の方は、β細胞がより早くインスリンを分泌しなくなるのか、大切な研究テーマです。高血糖の持続こそが急激にβ細胞を弱らせていることは間違いありません。先ほど述べたように体質によることもあるでしょう。ランゲルハンス島研究はますます熱気を帯びてきました。

食事に関しても同様のことが言えます。最近は

ラ島はグレリンも分泌しています。グレリンは胃

糖質さえやめれば糖尿病は治る。
「 炭水化物以外

から分泌されて、成長ホルモンの分泌を促したり、は、肉などをどんどん食べてください」と宣伝して食欲をコントロールしている。ということは、食欲いるようで困ったことです。私どもは、ステーキだも、ラ島がコントロールしているのかもしれませ

け食べたモデルとして、アミノ酸のアルギニンを点ん。若い先生方は目をきらきらさせて研究をして滴しました。血糖値は変わりません。アルギニンはくれています。

強力にグルカゴンの分泌を刺激し肝臓は糖を放り100万個もあるラ島、一つのラ島に1000個もの出す。同時にインスリンの分泌も刺激する。全身のβ細胞があり、インスリンを刻々と合成し分泌し、細胞はブドウ糖を取り込む。だから血糖値は変わ

それがα細胞からのグルカゴン分泌をコントロー

らない。
（図28）

ルしている。食事や運動などの種々の外乱に対応＜図28＞

し、インスリンとグルカゴンはお互いに影響を及

ステーキ摂取モデル
アルギニン点滴
正常血糖が続く↑す。
1975年にテキサスのUnger先生が、「 糖尿病はグルカゴン分泌率 ↑→ 肝・糖放出率 ↑bi-hormonal disorderだ。インスリンの作用不インスリン分泌率 ↑→ 全身細胞での糖取り込み率 ↑のだ」と提案なさいました。糖尿病の方では、食後( Cherrington AD, Kawamori R, Vranic M:
Diabetes 1974;23:805)

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ぼしあい、見事な血糖コントロールをしているので足だけではなく、グルカゴンの分泌が支離滅裂ななどに高血糖なのに、グルカゴン分泌が抑制されないどころか奇妙なことにむしろ亢進している。

第36回

生活習慣病指導専門職セミナー

アミノ酸刺激でグルカゴンが過剰に分泌される。

戻ってくるのです。ところがSU薬を飲んでいる方

この両者は、相乗的にますます血糖値を上げる。一が、昼食を摂れずに走り回っていた。SU薬によっ方で、インスリンなどによる低血糖時には肝心のグてインスリン分泌が刺激され続けている。血糖値

ルカゴンが分泌されないため、遷延する。
しかも治が下がり続けて回復しない。なぜなのか？これは療では治らない。そして、bi-hormonal disorder

グルカゴンが分泌されていないからです。
（図30）

かっている。でも低血糖になった際にグルカゴン分泌がないのだ、ガードがないのだ、危険だ」と。
健常人では食事を摂る、糖質はブドウ糖になって肝臓に流れ込む、インスリンが分泌され流れ込
む、グルカゴン分泌はブレーキがかかる、そして肝・糖放出率がゼロになる。筋肉がブドウ糖を取り込む。だから血糖値はすぐ下がる。
しかし糖尿病の方

糖尿病におけるグルカゴン分泌反応不良
血糖やインスリンをもっと増やしたら良くなるのは分

＜図30＞

インスリン

中の先生方の頭にインプットされています。
「 SU薬

グルカゴン

は糖尿病患者を1例でも診てくださっている世界

治療によるインスリン高値と作用の持続

グルカゴン反応不良による抗低血糖作用
の欠落

低
血
糖
の
遷
延

Gerich et al. Science 1973
Campbell et al. Diabetologia 1979

では食後血糖値が250mg/dlにもなるのに、インスリン分泌が遅れて少ない。もっと奇妙なことに

1977年に私どもは大阪大学で自ら作成した 人

グルカゴンが分泌されっぱなし、だからブドウ糖は工膵島 装置を駆使してUnger先生の説が真実か、流れ込むし、肝臓は糖を放り出すし、血糖値は高い

果敢にチャレンジしました。人工膵島による静脈ままです。食後の高血糖にグルカゴンの分泌異常

内インスリン注入による厳格な血糖応答を1週間がからんでいることは間違いありません。
（図29）

維持する前後で、ブドウ糖負荷試験をする。血糖値＜図29＞
糖尿病における膵島ホルモン分泌異常が上がる。インスリンが速やかに入る。すると異常だったグルカゴン反応が正常化したのです。驚いて
1979年に発表しました。アルギニン負荷時にも、

グルカゴン

インスリン

血糖

食事摂取

インスリン分泌不良と作用の減弱グルカゴン分泌抑制不良によるグルカゴン作用の持続

食
後
高
血
糖

Muller, Unger et al. N Engl J Med 1970

インスリンを持続注入し血糖応答を良好にしておくと、グルカゴンの過剰反応が正常化したのです。
良好な血糖応答を維持した後にもう一度低血糖にした折には、グルカゴン分泌不良が改善したのです。すなわち、「 グルカゴンの異常はインスリン作用不足による二次的なものだ」と私は自らの成績から強調してきました（図31）が、世界ではマイナーな意見として扱われていました。

私たちはたとえ20時間絶食しても低血糖にはなりません。血糖値が下がったらインスリンの分泌にブレーキがかかる。同時にグルカゴンが分泌される。だから肝臓はブドウ糖を放り出し、血糖値が

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第36回

生活習慣病指導専門職セミナー

＜図31＞

＜図32＞

糖尿病は, insulin とglucagon 両ホルモンの分泌異常が独立して認められる bi-hormonal disorder である！

膵島内インスリン作用障害が膵島内ホルモン分泌異常を惹起する

人工膵島システムの応用により、末梢静脈からインスリンを注入し、２型糖尿病患者において、生理的血中インスリンレベルを維持した。

膵島内インスリン作用障害①経口ブドウ糖負荷時の血糖応答をインスリン注入により正常化した際、グルカゴン分泌反応が正常化した。経口ブドウ糖負荷をせず、静脈内ブドウ糖注入により高血糖を、
しかしインスリン注入により健常人を同等のインスリン分泌反応を再現しても、グルカゴン分泌の抑制は認められなかった。（Shichiri M, Kawamori R, Abe H. Normalization of
the paradoxic secretion of glucagon in diabetics who were controlled by theartiﬁcial beta cell. Diabetes 1979;28:272-5.）②アルギニン注入時に観察された過剰グルカゴン分泌が改善された。(Kawamori R,
Shichiri M, Kikuchi M, et al: Perfect normalization of excessive glucagon
responses to intravenous arginine in human diabetes mellitus with theartiﬁcial beta-cell. Diabetes 1980;29:762-5)③厳格な血糖コントロール持続後、インスリンによる低血糖状況を再現時、グルカゴン分
泌不良が、かなり改善されたが、自律神経障害患者では無反応であった （。 Katsura M,
Kawamori R, Yamasaki Y, et al: Improvement in blunted glucagon response
to insulin-induced hypoglycemia by strict glycemic control in diabetics.
Diabetes Res Clin Pract 1993 ;20:93-100 ）

糖尿病

α細胞

β細胞

グルカゴン

インスリン

高血糖時の
グルカゴン過剰分泌

高血糖時のインスリン分泌不全

低血糖時のグルカゴン分泌不全

β細胞の量的減少

血糖コントロール悪化
kawamori D, et al. Cell Metab 2009

とても高い、具体的には1時間値が100μU/ml、2
時間値が200μU/ml。このような状態が数年間続

２型糖尿病にみる glucagon 分泌異常は insulin 作用不足による二次的な反応であろう！

ンに曝されたα細胞のインスリン受容体は機能異

ヒトのランゲルハンス島の中を見ることはできる、やがてβ細胞インスリン分泌が低下する、血糖ませんが、想像することはできます。β細胞からの値が上がってくる、SU薬を使った。すると低血糖がインスリンの作用が隣のα細胞に伝わらなくて、グ発症した、グルカゴン分泌がうまく対応しなかった

ルカゴン分泌が暴走しているのではなかろうか。

からです。私どもはこのような状況に陥ってしまっ

Harvard大学、Joslin Diabetes CenterのDanた例ばかり見てきたのではないでしょうか。

いている例も多いです。その間に高濃度のインスリ
常を起こしてしまう。グルカゴン分泌が過剰にな

Kawamoriらが苦労して、α細胞のインスリン受20

このように考察すると、皆さま方は早期に糖尿容体のみをノックアウトしたマウスを作りました。

病予備軍や糖尿病の方を見つけているのですか

このマウスは、空腹時血糖は正常ですが、食後高血ら、このような僅かな異常を取り除くように指導す糖で高グルカゴン血症になる。そのくせ低血糖にることがいかに重要か、認識していただけるのでするとグルカゴンが出てこないのです。マウスならはないでしょうか。

あらゆる検討ができます。その結果から、グルカゴ

すると糖尿病の治療は今後どうあるべきでしょンの分泌は、インスリンがスイッチをオンしたりオうか。血糖値上昇時だけβ細胞からインスリンがタフしていることが証明されました。さらに、ラ島内

イミングよく分泌される、インスリンがα細胞のグで、インスリンの作用不足こそがβ細胞の量的減少

ルカゴン分泌を抑える。血糖下降時、インスリン分を招き、さらにグルカゴンのコントロール不良を起泌はシャットアウトされ、α細胞はグルカゴンを分こしてきている（図32）という、私どもがヒトで観泌する。このような治療が理想的なのです。
（図33）

察してきたことと同じ状況が証明されたのです。

ところが2年前までこれはできませんでした。

このような特殊なマウスの成績を臨床の場ではSU薬はインスリンを強く長時間分泌しようとす

どのように考えるべきでしょうか。OGT Tでの血る、注射したインスリンは血糖値に関係なく作用し糖値はわずかな異常だ。
しかし血中インスリン値が続ける。DPP-4阻害薬が登場しました。これは高第36回

生活習慣病指導専門職セミナー

環を好循環に変える。
（ 図34）これだけの道具があ＜図33＞
糖尿病にみるインスリン応答性グルカゴン分泌の異常を正常化できますか？
血糖上昇時

血糖降下時
β細胞

る。私どもが発表しただけでこれだけあるのです。
（図35）

β細胞

インスリン分泌亢進

インスリン分泌抑制

IRIR

α細胞 インスリン

α細胞

作用伝達

グルカゴン
過剰分泌の抑制

グルカゴン
分泌亢進

血糖のときだけインスリンを分泌し、血糖値が下がってくるとインスリンを分泌しません。このような治療法が可能になってきたのです。DPP-4阻害薬（商品名：ジャヌピア、グラクティブ、エクア、ネシー＜図35＞
肝・糖取り込み率を促進して、食後血糖応答を正常化させる因子（私どもの成績から）
１ 肝・筋の糖・脂質代謝を正常域に保持する←食事・運動療法、メトホルミン、ピオグリタゾン
２ 肝への速やかなインスリンの供給 ←インクレチン関連薬←グリニド、超速効型インスリン
３ 毎食前の血糖値を正常域に保持する←持効型インスリン、間食の禁止
４ ブドウ糖の大量の肝への流入を減らす← α-GI、食物繊維
５ 積極的に肝に糖を取り込ませる薬剤 ← ピオグリタゾン
６ 内因性インスリン分泌量を保持する、回復させる← 高血糖を取り除く ←薬物療法のタイミングを逸さない← 膵外分泌腺細胞をインスリン分泌細胞に変えることも夢ではなくなってきた ！
この条件を満たす治療法を実践する。
better, best partner を選択､併用するナ）が登場した当初に使ったら、食後血糖が意外と早く良くなった例が多かったのです。なぜ良くなっ食事、運動で短期間に脂肪肝、脂肪筋は実に速やたのか。インスリン分泌が顕著に増えたのではな

かに良くなっている。ピオグリタゾンやメトホルミ

く、過剰なグルカゴンが抑えられた結果だと、私どンなどの薬は脂肪肝を改善する。グリニドは素早くもは臨床研究で証明してきました。

インスリンを肝臓に供給する。α-グルコシダーゼ阻害薬を服用すると、ゆっくりブドウ糖が流れ込ん＜図34＞
脂肪肝を治す、インスリンを速やかに供給する、グルカゴン分泌を抑制する、α-グルコシダーゼ阻害薬を食前に服用する！

でいく。このように道具を多く持ち合わせているのです。
今誰もが行っている治療方針がこの通りです。脂肝・糖取り込み率↑

夜間の肝・糖放出率を抑制し膵β細胞の機能維持、インスリン分泌の保持→ 夜間血糖値をも正常域に維持する！

肪肝を治すべく高脂肪食を控える。インスリンを速やかに供給する。SU薬やグリニドをうまく使う。α-グルコシダーゼ阻害薬を使って一気にブドウ糖が肝臓に流れ込まないようにする。
誰もが行っている治療法は実は食後の高血糖を食後血糖応答の正常化抑えるということなのです。そして食後の高血糖を抑えていると膵臓のインスリン分泌が回復してき

今、糖尿病は多くの治療手段を持っています。こて真夜中はインスリンが肝臓の糖の放出を効率よ

れらを駆使して肝臓に糖を取り込ませたら、またく抑えて血糖値をよくしている。だから徐々に空腹

食後の血糖値が正常になる。→糖尿病の方の膵臓

時血糖値も正常化してくる。これが日常診療そのもいつまでもインスリンを分泌する。→分泌されたものだということになります。

インスリンは門脈を通って肝臓に流れ込む→肝・糖取り込み率が高まる、このように宿命的な悪循

21

生活習慣病指導専門職セミナー

うと、インスリン分泌は増えて、隣のα細胞からの＜図36＞
門脈内のインスリン/グルカゴン/ブドウ糖のカクテルの比率が肝・糖取り込み率と肝・糖放出率を決める！
２型糖尿病患者では！
肝でのインスリンの働き低下
β-cell

肝・糖取り込み率
肝・糖放出率Glucoseα-cellン・グルカゴン・ブドウ糖のカクテルの比率が極め
る。
（図37）

肝を通り抜ける
ブドウ糖増加！

IR

使うとブドウ糖の流入が穏やかになる。インスリて健常人に似てくる。夜中も血糖値が良くなってくInsulinインスリン分泌低下

グルカゴン分泌が抑制される、α-GIなどをうまく↓
食後過血糖
空腹時高血糖インスリンによるグルカゴン分泌制御不良＜図37＞
的確な治療により、門脈内のインスリン /グルカゴン/
ブドウ糖のカクテルの比を改善し、肝・糖放出率を抑え、肝・糖取り込み率を上げる！
ＴＺＤ、メトホルミンなど

ＤＰＰ４阻害薬など

新しくDPP-4阻害薬が登場しました。世界中のβ-cell枚に纏めると、（ 図36）糖尿病の方は肥満があろう

肝・糖取り込み率
Insulin2型糖尿病の方の病態はどうなっているか、私が一肝・糖放出率インスリン分泌改善
改善
善

α
-c
α-cell

隣のα細胞からはグルカゴンが過剰に分泌されている。そして清涼飲料水を飲むとブドウ糖が肝臓に肝を通り抜ける
ブドウ糖が減る！

IRとなかろうとインスリンの分泌が低下しています。

Glucose

第36回

夜間高血糖の制御
α-グルコシダーゼ阻害薬

インスリンによるグルカゴン分泌制御

一気に流れ込む。肝臓に流れ込むインスリンとグル

22

カゴンとブドウ糖をイメージしてください。健常人

今やできる限り健常人とよく似た状態にするこだったら、インスリンが多くてグルカゴンが少なくとが可能なのです。DPP-４阻害薬や新しく登場して、ブドウ糖もそう多くない。糖尿病の方ではイン

たGＬＰ-1アナログ注射薬が食事摂取時のインスリ

スリンが少ない。グルカゴンが多い、ブドウ糖も多ン分泌を少々高める、グルカゴン分泌をしっかり抑い。肝に流入するインスリン・グルカゴン・ブドウ糖えることにより血糖応答を改善することが認めらのカクテルの比率が健常人とはかけ離れている。一

れています。

方、受け取る側の肝臓、意外と日本の女性に脂肪肝

しかし、最も私どもが期待しているのは、より早が多い。きっと果物とおやつの摂りすぎではないでくから、糖尿病と言われた、未だ境界型だ、そうい

しょうか。そうすると肝臓の糖の取り込みも落ちてう時から介入をして、インスリン分泌細胞をもう一くる。ブドウ糖は肝臓を通り抜けて食後の軽い一過度再生することなのです。一度糖尿病になった人

性の高血糖になる。真夜中にもグルカゴンが優位でをもう一度糖尿病じゃなかった時に戻すのは簡単

インスリンが少ない。肝・糖放出率が高まる、インスなのです。もしきちんと治療を受けに来てくれたな

リンが少ないので筋肉がブドウ糖を取り込まない。

らば。だから今、2型糖尿病治療の第一選択薬は毎夜中にまで高血糖。このように把握できます。

食後の血糖値の急上昇を抑える。そのために肝臓そこで治療として、SU薬やグリニドﾞでインスリに一気にブドウ糖が流れ込まないようにする。門ン分泌を増やしたり、
メトホルミンやピオグリタゾ

脈にすばやくインスリンを供給する。肝臓でのインンで肝臓をインスリンに敏感にしたり、α-グルコ

スリンの働きを高める。これらの道具があるとい

シダーゼ阻害薬でブドウ糖がゆっくり流入するよ

うことがお分かりいただけたと思います。
（図38）

うにしている。新しく登場したDPP-４阻害薬を使

低血糖を起こしたくない。SU薬と併用しない限

第36回

＜図38＞

生活習慣病指導専門職セミナー

＜図39＞
希望と挑戦

２型糖尿病治療の第一選択薬は ？

日本糖尿病学会
アクションプラン2010(DREAMS)

毎食後の血糖値の急上昇を抑える！
①肝への大量のブドウ糖の流入を防止②門脈への素早いインスリンの供給③肝でのインスリンの働きを高める「第2次対糖尿病戦略5ヵ年計画」に基づく
日本糖尿病学会のアクションプラン2010（DREAMS）
ー今後5年間の活動目標ー

メトホルミングリニド
α-グルコシダーゼ阻害薬

チアゾリジン
DPP4阻害薬

DPP4阻害薬①糖尿病の早期診断・早期治療体制の構築 (Diagnosis and Care)
低血糖をおこさない！
メトホルミンα-グルコシダーゼ阻害薬

チアゾリジン②研究の推進と人材の育成 (Research to Cure)DPP4阻害薬

膵β細胞インスリン分泌力を保つ！
メトホルミンα-グルコシダーゼ阻害薬

チアゾリジン

③エビデンスの構築と普及 (Evidence for Optimum Care)④国際連携 (Alliance for Diabetes)⑤糖尿病予防 (Mentoring Program for Prevention)

DPP4阻害薬

り、これらの薬は低血糖を起こしません。β細胞を⑥糖尿病の抑制 (Stop the DM)

私も当時常務理事で、特に糖尿病の予防、糖尿長持ちさせたい。そのようなお薬も、今多く利用さ病になった人をもう一度糖尿病でなかった時に戻れているのです。

してしまう、糖尿病患者の数を抑制する、このよう一度糖尿病だと言われた人にもう一度糖尿病でなことに力を入れるべきだと言ってきました。早くなかった時期に戻すべきだ。あるいは、腎症、網膜

dreams come true になって欲しいものです。

症の発症・進展を防止する。少し網膜症の変化が出

糖尿病という病気は放置すると進行し続ける厄介

たら、また尿中アルブミン排出率が高くなってきたな病気です。でも、皆さま方が、今努力してくださっ

りしたら、高血圧のコントロールなどして、少なくているように早期発見して、早く介入して、糖尿病

とも進行を止めることはとても重要です。一方、エでなかった時に戻してあげたら、何ら怖い病気でコーを見たり、コレステロールを見たりして心筋梗もありません。たとえ10年経って初めて受診して塞、脳梗塞を起こさないようにする。診断直後からきても、進行しないように必死で食い止めていく。

統合的な治療をする。より早くから、より厳格なコ

数多くの道具を提供されている。こういう国は日本

ントロールを実行する。食事療法と運動療法ともだけなのです。だからそのメリットを是非活かしてにマンパワーが要ります。時間がかかる。大事だとやっていきたいと思います。
（図40）

分かっていながら、十分できないというのが現状＜図40＞ですが、患者さんのインテリジェンスに訴えるべきであると思っています。

＊食事・運動療法の効果を高める薬剤の積極的な使用を！

インスリン発見100周年がもうすぐきます。糖尿がiPS細胞技術の進展により、1型糖尿病は治っていると思います。2型糖尿病は、皆さま方が発見して、すぐに治療して、糖尿病でなかった状態に戻るのが普通という時代になっている。このようなことを期待したいと思います。
糖尿病学会では、DREAMSというアクションプ
ランを提案しているのはご存じの通りです。
（図39）

α-GI、メトホルミン、TZD

8

HbA1c (%)

病はあと9年でどうなっているでしょうか。β細胞

2型糖尿病の自然史を変える努力を ！

糖尿病の診断 !

＊インスリン分泌が低ければ、インスリン分泌を刺激する、回復させることをめざして→ SU、インクレチン関連薬、 グリニド

7

食事・運動療法の継続と経口糖尿病薬の選択

6

5
発症

1

2

3

4

5

6

7 （年）

糖尿病罹病期間（河盛隆造、２０１０）

本稿は平成24年3月16日に六本木アカデミーヒルズで開催された（財）日本健康文化振興会主催「第36回生活習慣病指導専
門職セミナー」での講演要旨です。
（監修：講師 河盛隆造先生）

23

第36回
第36回生活習慣病指導専門職セミナー
生活習慣病指導専門職セミナー「生活習慣病指導の実践Ⅱ」「効果的な保健指導」

を自ら決めることができる。この点を重要視しています。

村田 陽子●むらた ようこ

＜資料1＞

（有）
ビーイングサポート・マナ

保健指導の効果代表取締役
保健師

１、話せて良かったと思ってもらえる。
↓「信頼関係ができる」

はじめに

今回は、
『効果的な保健指導のポイント』というタイトル

２、自分で自分の健康行動を決められる。
↓「健康リテラシーを身につけられる」でシンポジウムを進めてまいります。はじめに「効果的な保健指導」の私達なりの定義を私から紹介させていただ―信頼関係―

いた上で、それぞれの会社や特定保健指導などで行って信頼関係ができているかどうかは、非常に重要ないる実際の場面やケースを、シンポジストの皆さんに紹介ことだと思います。信頼関係ができると、面接に来していただき、会場の皆さんと全体討論で議論を深めてられたクライアントの皆さんが安心し、「来てよかっ

いきたいと思います。

た。また来てみたい」と思ってくれます。一番よくない例は、クライアントの皆さんが、「自分の話したい■ 効果的な保健指導とは？ ■ことを何も話せなかった」という状態です。これは信頼関係ができていないので、相手が心を開いてい―何をもって「効果があった」と定義しますか―ません。そのため、対象者が自分の生活を振り返る『効果的な保健指導』という言葉を聞いたとき、保ことができないのです。つまり、「 最初に、話したい

健医療従事者の皆さんは、何をもって効果があったことが自由に話せてよかった、
嬉しかった、聞いてもと定義しているのでしょうか。私たちは簡単に「効果らえた」というところから、ヘルスコミュニケーショがあった」「成功した」という定義をしていますが、
こン、健康相談、保健指導はスタートしていくのです。対の「効果」について、共通認識を持つのは大切な事項

象者が、「何かばかにされているようだ」、「強制されだと思います。
しかし、「こうでなければならない」とている」という印象を受けないのが一番大事なこと

いう正解はありません。それぞれ個人や職場で「こです。第一印象の段階で好感を持ってもらい信頼関のような成果があったら効果があったとしよう」あ

係を築けると、クライアントは安心して自分の事をるいは、「このようなデータの変化が出たら効果が話し始めます。
その中で自分の目指していたこと、ああったとしよう」など、それぞれの職場で検討し、定るいは自分の問題点、改善したい事に気づき始めま

義づけてよいものと思っています。

す。自分の問題や方向性に気づけば、保健指導は円

私は、大きく二つの事柄を『効果』の定義としてい滑に進んでいきます。

ます。資料1に示すように、①クライアントとの間に信頼関係ができている。 ②対象者が自分の健康のためにどのような行動をとったらよいか健康行動

24―信頼関係の上に成り立つ保健指導―
信頼関係には、二つの側面があります。一つは、私第36回たちがクライアントに信頼されているかどうかで＜資料2＞す。つまり自分の味方だと思われているかということです。信頼しているから自由に、あるいは隠し事、ヘルスリテラシー◆ 以下の判断能力を身につける

他の人には言いたくないことも話せるのです。何で◆も安心して話せる関係が築けるかどうかです。

◆

もう一つは、保健医療従事者がクライアントをどれだけ信頼しているかです。健康相談をする前から、「どうせできっこないよ」という気持ちで保健指導

生活習慣病指導専門職セミナー

◆
◆
◆
◆

①情報を集める。
②情報を理解できる。
③自分の生活を見つめる事が出来る。
④自分にあった行動を見つける。
⑤行動を起こす。
⑥行動を続ける。

をすることはないでしょうか。相手に自分で考え、自ら行動を選んで実行していく力がある、相手の中に答えはあり、それを見いだす事が出来る、と信じる

いうように健康行動を決めつけてはいけません。とことも保健指導をしていく上でとても大事なこと

くに、私は三つ以上の選択肢から選んでもらえるよ

だと思います。

うに情報を提供するよう心がけています。一つしか信頼関係ができていると、質問の仕方が下手で選択肢がないとそれは押し付けになります。二つでも、伝え方が下手でもかなりカバーできます。
相手もは葛藤が生じます。三つ以上あって初めてクライア「分かりにくい」とはっきりと伝えてくれますし、私ント自身が自分で選択することになります。選択のたちも分からないことがあったら、「 理解できます

自由があるのは楽しいものです。健康行動を開始すか」とか「調べて次に紹介させてもらいますよ」と気るときの、やる気につながります。自分に合った健康

軽に話ができるようになります。

行動を自分で選択できる力を身につけるお手伝い

信頼関係ができクライアントが話を進めていく中
で、目標や問題点に対する解決方法、方針、方向性をとなるような保健指導を、私たちは効果のある保健指導と考えています。

出して行きます。
この段階まで進んでから、初めて情報提供を開始します。そして、最後に自己決定、選択＜資料3＞をする流れで保健指導を進めていきます。信頼関係〈保健指導（健康相談）の５つのステップ〉

は、資料3に示す4と5の自己決定を進めていくお手
伝いにつながります。
―自分で考え、自分で行動を決めていく力を養う―
健康リテラシーによる保健指導＊＊＊もう一つ重要視しているのが、クライアントが自０

話したいことが話せなかった

１

自分の話したいことが話せた

２

自分の話したいことが話せて嬉しかった

ほっとする、
すっきりする

時間の短い面接の場合、ここをゴールにする

３

問題点や目標（望む姿）がわかる

４

解決方法、方針、方向性がわかる

５

自己決定する←アドバイス

自己決定

分の健康のためにどのような行動をとったらよいのか、健康行動を自分で決めていける力を養うよう

クライアントが自分の方向性を決めていく上で、に指導することです。面接をする保健医療従事者が保健医療従事者が注意する必要があると考えてい一方的に押し付け、あるいはクライアントから情報る事柄が二つあります。一つは、相手が自分の行動を聞きとって、「あなたに合う方法はこれですね」とを決定する時、「健康行動を決めない」という選択肢

25

第36回

生活習慣病指導専門職セミナーがあるということを心にとめておくことです。私た教育も影響していると思いますが、私たち保健医療

ちはつい健康行動をとってほしいと願い、何が何で従事者は問題点を見ることには非常に慣れていまも健康行動を選んでという気持ちが、対象者に圧迫す。
しかし、問題点を提示し「このままだと体はこの感や押し付けられたという気持ちを与えてしまう

ように悪くなる」と恐怖を与える手法は、いったんはことがあります。私自身、健康行動を取らないとい効果がありますが、長続きしません。運転免許更新う選択肢を持つようになってから、気持ちが楽になの時に交通事故の映像で事故の怖さを伝えても、そりました。健康行動を取らなくても良いと思っていの恐怖が長続きしないのと同様です。すべての人がると、本当にクライアントは健康行動をとらないの

長続きしないわけではないですが、「こうなりたい」

ではないかと思うかもしれません。
しかし、実際はという目標、夢にまで出てきそうな願いは行動を促

以前より「こうなりたい自分」を考え、「 やってみた

進し、やる気を促します。この方が、面接は明るく、楽い」と自由に選択するクライアントが増えたようにしい気持ちで臨むことができます。途中経過を聞く

感じます。

ときも聞きやすくなります。

その具体例を以下に示したいと思います。

例えば「小学生の子供と身軽にキャッチボールがかなり前の話になりますが、コレステロール値のできる体力をつけたい。今は少しやるとすぐに息切高い方の保健指導を担当したことがありました。これしてしまって全然続かない。あの子ともう少し楽の方は、一日に3〜4個卵を使用して特大なエッグサ

しみたいのだ」という話や「ほんとうは旅行に行きンドを自分で作って食べる習慣がありました。このたいけれど、太ってしまって膝が痛くて、みんなに迷方はこの習慣を絶対にやめたくないと強く話してい惑をかけると思ったらちょっと旅行にも行けなかっました。そこで「エッグサンドを食べる」は継続する

た。でも、少し痩せて、人に迷惑をかけずに一緒に旅方向で面談を終了しました。
しかし、1ヶ月後に彼が行を楽しみたい。そのためにダイエットをしてみた

健康相談室に顔を出し、「実は、エッグサンドを食べい、歩く練習をしたい」など。データのみの改善ではていないのだ」と言われたのです。何があったか聞くなく、体重を落とした結果どのような生活をしたいと「いや、あの後食べなくても良いかなと思ったんのか、ぜひ聞いていただきたいのです。

で、食べなかったんだ」という話しでした。ここから

特 定 保 健 指 導 の 場 合 、保 健 師 さ ん はよく「 1 日は私の推測ですが、自らも本当はやめるべきだ、で8000歩歩きましょう」あるいは「このような食事はもやめられない、という思考サイクルに入っていた

控えましょう」という目標を立てますが、これは行動のではないでしょうか。そこで、「やめなくてもいい」

目標です。

「食べてもいい」という別の考えが入ったので、「や

特定保健指導期間は半年ですが、もっと長期的にめられない」というサイクルがなくなったのだと思その人がより健康になっていく目標、ライフスタイ

われます。サイクルが壊れることで選択の幅が広がルを考える必要があると思います。

るというのはよく見られる現象です。
健康行動をとらないという選択肢を認める懐のく、その人が自分の人生でやりたい事を実現するた深さが逆に相手に自由選択を与えるきっかけにな

め、時間や身体、能力を最大限に使うための方法をるのではないかと思います。

考える時間にしたいと考えています。やりたい事を2つ目は、問題点ばかりではなく、その人がどのようになりたいかという点に着目することです。学校

26

保健指導の時間が、心と身体の健康だけではな

成し遂げるための土台となるのが身体、心、社会性などトータルでの健康だと思うからです。

第36回

この面接時間は、慣れてくると20分〜30分でで＜資料4＞きます。ところが、クライアントによっては、内容が問題回避と健康づくり

複雑だったり、解決したいことが不明確なために時間がかかることもあります。また、短時間しか時間が取れない場合もあります。そのような場合は、資料3に示すように、時間内で信頼関係を作る段階までが生活習慣病指導専門職セミナー◆ ハイリスクアプローチ◆ ＋◆ ボピュレーションアプローチ◆ ヘルスプロモーション

できていれば、次につなげていけるのではないかと考えています。

■ ポピュレーションアプローチ ■岡の営業所で保健指導を行った時の事です。当時20
保健指導を行うとき、その対象者となるのは健診代営業マンで健診結果で問題のない人と健康相談

結果の悪かった人の指導に集中しがちです。
（ ハイをしました。その方のアンケートには生活習慣で悪リスクアプローチ）
しかし、健康づくりを広く考えるいところを探しても特別問題となる部分はありまには、ポピュレーションアプローチ、ヘルスプロモー

せんでした。家族歴にも問題がない人でした。
しかションの考え方が大事であると思います。確かに、し、その人は話している中で、ラーメンを毎日食べてデータが悪くなってきた人達へのアプローチも大いると言われたのです。そして「汁も一滴も残さず切ですが、私は、今健康な人に「健康であることの飲むんだよね。これよくないよね。将来、高血圧にな大切さ」に気づいてほしい。今すでに行っている健

るのではと心配だよ」と言い始めたのです。彼は週2

康行動の意味を理解して続けてほしいと考えてい回休麺日を決めました。さらに「汁も残す」と決めた

ます。

のです。
「大丈夫ですか？そんなにラーメンが好きな

健康な人が自分の生活を振り返って、「 意識してのに･･･」と私は言いましたが、彼は「できそうだか

いるかいないかに関わらず、今行っていることで自らやってみたい」と応えて帰りました。これが、私が分の健康が維持できているのだ」ということに気づ

初めて健康な人に対して、健康なときに健康相談をき、その健康行動を続けられれば、より疾病予防にしたケースでした。

つながっていくのではないかと思います。自らの健

この人はデータ上に悪いところがないので成果

康をコントロールして、健康的なライフスタイルをがあったのかどうか分かりません。
しかし、その人が作っていくだけではなく、「幸せに本当に生きていて健康な生活をしていく上では役に立ったのではな

良かった」と対象者が満足できる日々を送っている

いかと思います。
このように評価が取りにくい、目にと確認できる保健指導をしたいと思っています。

見えないところでの働きも保健指導には多くありそのように考えるとすべての人が保健指導の対象者になるのではないかと思います。

ます。私たちが保健指導に関わることで、ほっとできる、何かあったらすぐにそこに行けばよいと思って

企業内で産業保健師として働いていた時、健康なもらえる存在、そして、必要なときにはその人の生

人に健康な時に健康について話し合えることが私

き方をお手伝いできるような保健指導ができたらの願いでした。その願いの中でカウンセルングや行良いと思っています。

動科学等を学びました。保健師７年目のある日。静

27

第36回

生活習慣病指導専門職セミナー■ 分けること ■おわりに

私は、健康指導をする目的として、「健康を通して一つ一つのことを自分で決めていかれるようお手

保健指導の流れは資料1に示すように5つの部分の流れがあります。

伝い」をしていきたいと思っています。納得できる人
生を生き、人生の最後に自分らしく生きてこられて良かったと思ってほしいのです。ただ病気があるから指導するのではなく、その人の人生が豊かになるように応援する保健指導をしていきたいと思いま

＜資料1＞
1

2

分ける
保健指導の
おおまかな流れ

心と体、社会的な健康をサポートしていきたいという気持ちで保健指導をしているのです。

②③は行ったり
来たりする

伝える時の
タイミング/前置き③目標

す。そのためには土台になる心と体が健康であることが大事だと思いますので、より良く生きるために

3

Why→
What/How⑤行動④ギャップを埋めるための方法

②現状・問題保健指導の効果は、
１つ目に対象者が心開いて話してくれること、その根底には信頼関係が出来て安①信頼関係「自己決定を援助する健康相談」（メディカルヘルスコーチ）セミナー資料より引用

心して話せているということがあります。
２つ目は自分にとって最も良い行動選択ができている、ということです。

分けるというのは、この5つの部分のどの部分の話をしているのかを明確にしながら、保健指導を行

その結果、クライアントも保健指導する保健師もい、相手の話を聞く作業です。保健指導で、まず重要

共に保健指導という時間を心通わすことの出来るなのは①信頼関係です。そして相手の世界を理解しリラックスした良い時間として過ごせているというながら、相手の話を聞き、信頼関係を維持しながらことだと思っています。

②現状と問題③目標をクライアントの話しやすいほうから話してもらえるように促します。この話をし＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊てもらっている間、長時間話を聞きますと焦点がぼやけることもありますので、ある程度の現状を聞い「自ら考え、自ら決めるをサポートする」

たら目標を聞き、目標から現状がどうなのか考えて

大木 麻里子●おおき まりこ

もらうなど②と③は行きつ戻りつしながら目標を

パナソニック株式会社

明確にします。そして現状からなりたい姿へと向か東京パナソニックビル健康管理室

うための④ギャップを埋めるアィデアを一緒に出し保健師ていきます。そして、その目標達成に向けて本人が納効果的な保健指導とは、自ら考え、自分らしくはつらつ得している方法で⑤行動をしてもらうのです。分け

と生きるための保健行動を選択し、自ら決める保健指導

るというのは、クライアントにお話をしてもらいなを行うことだと考えています。
その保健指導を実践する中

がらも、自分の中で、上記に示した今どこの部分をで、私が大切にしている3つのキーワード①分ける②WhyをWhatとHowに替える ③伝えるときのタイミングと前置き について示したいと思います。

28

話しているのかどうかも分け、整理し、対象者に確認しながら指導していく方法です。
具体的な事例を紹介しながら①〜⑤に分ける作

第36回

生活習慣病指導専門職セミナーながら聞くのは非常に大切なのです。自分の価値観業を示したいと思います。

や考えは脇に置いて、傾聴する姿勢をとると相手は＜資料2＞
Yさん 女性 59歳
動機づけ支援レベル
体重：70.8㎏
BMI：28.2
腹囲：96.2㎝
職業：寮母さん

事例紹介

夏に「くびれのある体」になり、おしゃれを楽しむ
・朝食 週５回パン食⇒ごはん2回・パン3回
・昼食 週５回パン食(3個)⇒2個にする
・揚げたパンは０にする⑤行動②現状・問題・やせたいけど長続きしない・食べることが大好き
・この体型じゃ着たい服も着れない・サイズがない
・つい食べてしまう③目標

本音で自分について話ができ、自分の価値観・思いを伝えることができるのです。話して伝える過程で多くのことに気づいてもらい、その上で保健行動をとるかとらないか決定するサポートをするのが大切
です。

④ギャップ
・和食中心の食事
・腹八分目・巡回の時に階段を使う
・ストレッチ運動
・パンを減らす■ WhyをWhatとHowに替える ■WhyをWhatとHowに替えるのは、②の現状と問①信頼関係

題を聞くときに注意し、大切にしていることです。具
体的に先述したＹさんを例としてお話したいと思います。

資料2は、59歳の女性、動機づけ支援レベルの人

資料3に示すようにＹさんは「間食はやめられなです。職業は寮母さんで、BMI28.2、腹囲が96.2cm

い。つい食べてしまう」と何回も話していました。その人でした。まず、①の信頼関係ですが、この信頼関の理由や内面を聞くときに「どうして、つい食べて係を築くために、私は最初に自分の名前を名乗り相しまうのでしょうね」と聞きたくなります。
しかし、手の名前を確認し、今回の面談時間や目的を話すよ

このWhyの質問ですと、どこか責められている感じ

うにするという点に注意しながら始めています。②や、食べてしまうこと自体がだめなことで、やめなの現状と問題では、話の中で「痩せたいけど長続きければいけないことというメッセージが伝わってししない」、「 食べることが大好き」、「この体型では着まいがちです。そして質問を受けた対象者も、食べたい服が着られない」、「 つい食べてしまう」というてしまうという「行動」についてのみ頭が働いてし点が分かりました。その中で③のなりたい姿、目標

まいます。

を聞きましたところ、「 夏にはくびれのある体にな

そこで、その質問をHowの質問、「どのような条件

る」、「おしゃれを楽しむ」という目標を話してくださがそろうと、つい食べてしまうのでしょうか」といういました。
ここで、現状と目標のギャップを埋める方

ような質問に替えるのです。すると、「条件ねぇ」とし法をいくつか自由に挙げてもらいます。
「 和食中心ばらく考えて、味をみるときに食べることもあれば、の食事にしたい」、「 巡回のときに階段を使う」など

余ってもったいないと思って食べることもある。食一緒に考えて、思いつくかぎりに挙げてもらうのでべるかと聞かれると、つい、「ありがとう、食べる」とす。そして⑤として実際に行動する方法を決定して言ってしまうと答えていました。
この質問では、あまいってもらいます。
Ｙさんの場合は、朝食/週5回パン

り肯定も否定もしない印象を受けますし、対象者自食を週3回に切り替え、昼食のパンの数を3個から2身も自分が食べるときのシチュエーションを思い浮個に減らし、揚げパンをゼロにするという目標を実

かべ、そのときの環境・感情・関わる人などを振り返践することになりました。
これらの話は、自由に話しりやすくなるのです。

てもらう中で行ったり来たりするので分けて整理しこのようにWhatやHowに替えるとアイデアや実

29

第36回

生活習慣病指導専門職セミナー

際の行動を考えやすくなり、自分の現状を明確にし姿勢に切り替わっていただける印象があります。自やすくなるのです。話題や問題について自分が考え、分の話を十分に聞いてもらった上での提案とは何行動について具体的に振り返りやすくなり、自ら考だろうと少し興味を持つ印象もありますし、急に話える手助けとなるので、この辺を注意しながら指導

すより相手に安心感を与えているようにも感じました。このように、伝えるときのタイミング、情報を与を行っています。

えるときに前置きをすることが効果につながると＜資料3＞
2

思うのです。
間食を止めたいけど止められないYさん

Why→
What/How「つい食べてしまうんです」

私の考える効果的な保健指導は自ら考え、自ら決責められている感じ

Why
どうして「つい食べてしまう」のでしょうか？

ダメなこと・やめなくてはいけないこと「食べてしまう」という行動についてのみ考える

How「つい食べてしまう」ことについて肯定も否定もない

ど ん な 条件がそろうと「つい食べてしまう」

自分が「つい食べてしまう」シチュエーションを思い浮かべて、その時の環境や感情、関わる人などを振返るのでしょうか？

条件ねぇ・・・(しばらく考える)
味を見る時に食べることもあれば、余ってもったいないと思って食べることもある。
あと「食べる？」って聞かれたらつい「ありがとう！食べる！」と言ってしまう・・・間食を止めたいけど止められないYさん

める力がつく保健指導だと思います。私は、保健指導を実践する上で上記3つの事柄を大切にしています。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊「成功事例と失敗事例から見えるもの、
特定保健指導の現場からの報告」
京須 薫●きょうす かおる（有）
ビーイングサポート・マナ■ 伝えるタイミング・前置き ■この方法は、④のギャップを埋める方法を考える上で大切にしています。アドバイスや自分の意見、考えを伝えるタイミングは非常に重要です。私は、相手の話を十分に聞いた上で、必要な知識や情報を提供
し、アドバイスするようにしています。とくに、相手側に知りたい、やってみたいという気持ちが起きたと

管理栄養士

効果的な保健指導の基準は、其々の組織で独自の基準で決定していけば良いのではないかと考えています。
そして、私は5年後、10年後も目の前のクライアントが自分のやりたいことに時間とエネルギーを注ぎこめる体を作る
きっかけになったかどうかをその基準として考えているのです。今回は、2つの事例を示し、私が考える保健指導の成功と失敗についてお話したいと思います。

きに伝えることを重要視していて、指導時に最も大切にしている点です。
④の段階までは、
私たち保健医■ 成功と考える保健指導とは？ ■療従事者はアドバイスをほとんどしません。ここで初めて知識を伝えるのです。
そして、その伝え方も前置きを一言入れるように意識しています。
「 ちょっと提案してもいいですか」「今、思い浮かんだことを一つお話していいです
か」などと断りを入れ、許可を求めるようなフレー
ズを入れるようにしているのです。この一言で聞く30

資料1に示したことを目標としていますが、具体的な目標として、「ご自身の健康維持・健康づくりに可能性を感じることができる」、「半年間の特定保健指導の経験をその後の健康づくりに活かせる」そのようなものを対象者が見つけることができたとき、成功としています。

第36回

＜資料1＞

生活習慣病指導専門職セミナー＜資料2＞

保健指導の目標

Aさんの事例①◆ 51歳 男性 管理職
残業が多く、休日出勤することも。会社外の活動にも積極的に参加。
◆ タバコは吸わない◆ お酒は飲まない◆ 健康づくりは特にしていない。健診結果の自己評価は「どちらでもない」◆ 積極的支援5年後、10年後も自分がやりたい
ことに時間とエネルギーを注ぐことが出来る体作り■自身の健康維持・健康づくりに可能性を感じることが出来る■半年間の経験を今後に活かせる

身長(cm)

160.4

体重(kg)

68.6

腹囲 (cm)89.9

血圧 (mmHg)

137/86

TG (mg/dl)

207

HDL(mg/dl)

51

血糖(mg/dl)

160

HbA1c(%)

7.3

健康づくりの指導を行った後、「できる！」「変わったかもしれない」と感じてもらうのが、一つの目安

設定しました。

です。また、特定保健指導は半年という限られた期

そして、そのときにアクションプランを二つ作り間ですが、この経験を次に活かせるかという点も大ました。特に今まで健康づくりをしたことがない方切です。
この点を押さえておくことで、数字で変化がだったので、対象者から出た案を実験的に試してみ見られる（効果を知ることができる）のではないか

ましょうというような目標にしました。また健診月と考えているのです。逆に、半年間が意味のないも間についてもお話し、「時間を作って受診をする」
よの、どうせやっても自分はだめだと考えてしまうよ

うにも言い添えたのです。その経過を資料3に示し

うな保健指導になってしまったときは失敗であるとます。

思いますので、その点を注意しながら、保健指導を行っています。
この点を踏まえて二人の方の事例についてお話したいと思います。

■ 事例紹介 ■資料2のＡさんは、健康づくりを自分で意識していない人でした。血糖値が気になる数値ではありまし＜資料3＞

Aさんの事例③
約1ヵ月後の面談

仕事の状況、ライフスタイルなどのヒアリング＊ほとんどヒアリングに費やす。

電話

震災の影響で歩く時間が増えた。休日もガソリン節約のため歩いている。

約3ヵ月後
（中間）

実施率60％。意識しているが実践できたりできなかったり。特に食事時間を早めることは困難。
→夕方と帰宅後に分けて取ることを提案。

6ヵ月後

退社後、なるべく歩くようにした。会社の近くで食事をすることで食事時間を早めた。肉料理、唐揚げを週1,2回にした。ベルトの穴が1つ短くなった。『歩くことと、食事の時間、内容の重要性を認識しました。
次は服のサイズをLからMサイズにしたい。』

たが、このように自覚症状がない糖尿病などの生活習慣病の対象者は、健康状態に不満と考えない人が多いのです。

Ａさんは、最初、健康行動を行うことに積極的ではありませんでした。そのため、1か月後の面談でこの対象者に初回面談でゴールとしてどうなりたは、Ａさんの仕事の話やライフスタイルの話を聞く

いか聞いたところ、「 今よりももっと明るく、楽しく

だけでほとんど時間を費やしてしまいました。きっ過ごせるようになりたい」という返答でした。本当かけとなったのは東日本大震災で、自主的に歩くとは、より明確で具体的にイメージがわくような目標いうよりは歩かざるをえなくなったという雰囲気でが良かったのですが、どの話の流れでもこの返答でしたが、徐々に歩く時間が増えました。3か月経過しした。そこで、半年後の目標を体重マイナス3キロとたところで、積極的に健康行動を開始し始め、60％

31

第36回

生活習慣病指導専門職セミナー

くらいプランを実施しているとのことでした。ここておられました。とても目的意識が強い人でしたので、夕食の時間を早めるのが難しいというお話があで、半年後の目標（体脂肪20％以下にする）なども含りましたので、他の案として夕食を夕方と帰宅後にめ、すぐにたくさん提示してくださいました。
「週に4分ける方法をお伝えしたところ、その案を行ってみ

回ジムに行く」というかなり厳しいプランを自分自ることになりました。

身で決めましたので、転職し「週1回でも難しい」現

この後から、Ａさんの健康に対する考えに変化が状の中で、大丈夫なのかと聞きましたが、本人が「目出ます。最初は、歩かざるを得ないから歩いている

標をクリアするにはこのぐらい通わないと無理だと雰囲気でしたが、歩くこと自体に楽しみを見出され経験で分かっているから」と話され、このアプショたようでした。積極的に退社後に歩くようになったンプランを実践されたのです。半年後の結果としのです。また、こちらからアドバイスはしていませてＢさんは、体脂肪20％以下に減少でき、以前のアんが、「会社を出て家に帰る前に夕飯を食べる」、「メ

スリートのような体に戻られました。半年後を振りニュー選びにも気をつける」という点も自主的に返った時、Ｂさんは「自分の体を見てくれている人が始めました。保健指導終了後には、『 歩くことと、食いると思うと、さぼり心にストップがかかる」と話し事の時間、内容の重要性を認識しました。次は服のてくださいましたので、気持ちの上でのことですが、サイズをＬからＭサイズにしたい』と次につながる

健康指導したことが役に立ったのだと思います。

きっかけとなったと考えられるような話もしてくださいました。これは、上記の目標としては、効果的な■ 成否を分けるポイント ■保健指導ができた例ではないかと思います。
先ほども示しましたが、成否を分けるポイントとし
次にＢさんの事例についてお話します。
Ｂさんは、て重要なのは信頼関係です。支援者側が先入観や価転職で多忙となり運動頻度が減った結果、体重が増

値観を脇に置いて対象者を支援し、信頼関係を維持加した人です。自分の健診結果の自己評価に不満をして指導をすることで、今後の対象者の健康に活か持っていました。

すような保健指導ができると思うのです。信頼関係を築くのは難しいです。一見笑顔で面接を行い、和や＜資料4＞かに進んでいっても相手が仮面を被っているケース

Bさんの事例①◆ 57歳男性管理職。1年前に転職し、多忙に。
ずっと運動をしていたが転職を機に頻度がぐっと減った。
◆ タバコは吸わない◆ お酒は飲まない◆健診結果の自己評価は「不満」◆動機づけ支援もあります。つまり、この場をうまく乗り切って早く身長(cm)

183.3

体重(kg)

103.0

腹囲 (cm)106.9

ズに進んでいても、実際、本音や正直な姿を知るこ血圧 (mmHg)

130/84とができずに失敗した例もあります。本当にクライ

TG (mg/dl)

119

アントと信頼関係を築けているのか、常にアンテナ

HDL(mg/dl)

61

血糖(mg/dl)

92

HbA1c(%)

5.3

解放されようと思っている場合は、見た目はスムーを張りながら、本当のことをお話くださっているかを確認しつつ指導をする必要があると思うのです。
私は、少しでも違和感があったら、メールでフォロー

32

Ｂさんはアスリートであったので、現在は体重するなど注意するようにしています。また、メールでオーバーだけれど、95kgぐらいの体重を維持しな質問を受けたり、情報提供を求められたりしても、でがら競技生活を続けていきたいという目標を持っきる限り早く返事をするように心がけています。

第36回

生活習慣病指導専門職セミナー

今、私が自分の中の課題だと思っていることが一

ドバックを受けられるシステムや多角的な評価体制つあるのでご紹介をします。それは、対象者の過去を構築するのも効果の向上につながると思います。

や、かつての姿に自分が先入観を抱いてしまってい課題が多い中で、そのクライアントが現段階でできることがあるということです。前回の健康相談時、る健康づくりを一緒に考え、方法を決めていけたらプランを達成したのでクライアントも私も「今回も良いなと思います。

大丈夫」と考えて、指導に望むときがありました。
しかし、この過去の姿が先入観となり、指導の成果の＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

妨げになることもあるのです。
このケースで、私は過去の指導の先入観で健康指導を行うと意外な落と「定期健診後全員面談から次につながること」

し穴があると実感しました。支援期間で季節が変化

小城 登智子●こじょう とちこ

している場合もありますし、以前と違うクライアン

九州電力株式会社

トの状況、仕事や生活環境に変化が出ている可能性

鹿児島支社人事労務部

保健師もあります。過去のことは考えず、もう一度丁寧に目の前のクライアントと向き合うことが大事だと思います。

私たちが保健指導活動を開始した当初は、所見のある
人を呼び出していました。
しかし、健康管理室から所見のさらに、対象者を取り巻く環境、健保や企業、医療ある社員を呼び出すと、社員は「呼び出された」、「赤紙

機関、健診機関などの人たちが、力を合わせて、連携が来た」、「何か言われる」という負のイメージを受け、開を取りながら支えていく仕組みづくりができている

始前の印象が悪くなる傾向にありました。私たち支援者とより効果につながると思います。今回、お話したＡ

側にその気持ちがなくても、所見がある人のみに話すとい社の場合、保健指導をする前に「健診結果の見方とう状況が、対象者にその印象を与えてしまうのです。
この特定保健指導について」という説明会を開催してい現状を改善するために考えた結果、健康なときに健康なたため、初回面接で対象者が特定保健指導を受ける

話ができる間柄をつくりたいと思い、全員面談を開始しま

目的や意義を十分に理解していたので、話す必要がした。今回は、事例を含めて現状および成果についておありませんでした。ほとんどの面接時間を、信頼関話したいと思います。

係を築きアクションプランを作ることに専念できたのも指導がスムーズにできた要因であると思い■ 全員面談開始の経緯 ■ます。
私たちは2003年に全員面談を開始しました。開
特定保健指導を行っていく上で、日々感じる課題

始した当初、上司からは「忙しいのに所見のない人があります。一つは認識不足の人が多いことです。
スに会ってどうするの？」と聞かれ、社員の人たちもムーズに保健指導を行うためにも特定健診・特定保「何もないのに保健師と話すの？」という雰囲気

健指導の認知を深めてもらうのが大切だと思いまで面接を受けている印象があり、あまり受け入れらす。また、クライアントが自分の健診結果の把握にばれていない状況でした。最初は、自主的にある部署

らつきがあるという問題もあります。健康なうちに、に呼びかけを行い、お願いをし、説明も含めて全員

できれば全員が自分の健診結果について理解を深に会いたい旨をお伝えしスタートしたのです。受け

める必要があると考えます。さらに、支援者がフィー入れられていない状況で始めたのですが、
「 時間を
33

第36回

生活習慣病指導専門職セミナー

とってもらいうれしかった」という社員もいて、そのことが自由に話せた」が多くを占めました。感想で声に励まされて続けてこられたのです。2年ぐらいも、これからも続けてもらいたいという意見が多数経過したところで、支社の安全衛生ラインの担当か寄せられ、非常にうれしかった覚えがあります。
このら全事業所に面談をするという文書を出す方向にように現在に至るまで、方法を試行錯誤しながら面変わってきました。そして、5年経過するとかなり定談を継続してきたという流れになっています。

着しだし、「この時間を楽しみにしています」という声が増えてきました。そのために、実際にこの面談■ 事例紹介 ■が役に立っているのかどうかを知りたい気持ちからアンケートを開始したのです。

アンケートで「生活を振り返るきっかけ」となったという回答があった人たちの中から事例を3例紹介

＜資料1＞

します。

全員面談の経緯
2008

（年）
2009

2010

2011

全社統一事項として開始

2007

本人からの面談予約開始

2006

アンケート実施

2005

継続実施

2004

全員面談周知文書発信

全員面談開始︵保健師が自主的に開始︶

2003

2012

話をします。
＜資料3＞
事例１ Ｍさん 54歳 男性 技術系管理職 単身赴任①

今年もまた
話をするん
でしょう！

どうもないのになんで話をしないといけないの？

事例1として資料3に示す54歳の男性ＭさんのおH21年4月体重78.2kg
腹囲91.2cm血圧
127/83
中性脂肪 48
LDL
141
FBS
99
尿酸
7.8

年1回この時間が楽しみだ！

H22年4月77.5kg89.7cm152/94
59
128
107
9.2

H22年9月79.6kg93.5cm146/96

H23年5月71.5kg83.5cm134/99
33
105
103
8.7

【H22年定健後面談】＜資料2＞

H22年6月

アンケート結果【平成20年度 面談後アンケートの集約】
１ この面談は、皆さんの役に立ちましたか？

尿酸値がまた高くなってきたので、ビールをやめている。
腰、膝の負担軽減、体が楽になるためにこまめに体を動かすようにしている→９月予定の健康教室を案内。熱心にメモを取られる。

（人）

はい

955

いいえ

5

どちらともいえない38

Ｍさんは、毎年健診データを気にしてはいたのですが、何かアプローチを開始しても、なかなか継

600

493

500

300

404

356

400

340

309

続実施ができないという状況でしたが、今回は継

259
217

200
100

120

137

う
れ
し
か

元
気
が
で
た
、
や
る
気
が
で
た

58

93

127

135

話上
せ司
たや
同
僚
に
言
え
な
い
事
が

頭
の
中
が
整
理
さ
れ
た

見自
え分
ての
き目
た標
、
が
まな
たん
はと
見な
えく
た

何
を
し
た
ら
良
い
か
わ
か

77
13

0

す

ホ

き
り
し
た

と
し
た
、
安
心
し
た

た
、
楽
し
か
た

知健
る診
こ結
と果
がや
で医
き学
た的
知
識
を

知健
る診
こ結
と果
がや
で医
き学
た的
知
識
を

聞
き
た
い
こ
と
が
聞
け
た

き日
常
か生
け活
にを
な振
り
た返
る

た

自こ
分れ
でか
決ら
断ど
でう
きす
たる
か
、

ま
た
、
話
し
て
み
た
い
と
思

そ
の
他

た

続実施ができたという人です。平成22年4月の健診
データでは、体重が77.5㎏、腹囲が89.7㎝、血圧が152/94mmHg、尿酸値9.2でしたが、健康教室に参加されたりした結果、次の年に体重が71.5Kg（−6㎏）、腹囲83.5cm(−6.2cm)になり、特定保健指導34

資料2で示すように役に立っているという回答がの対象外になりました。尿酸値も改善し、健康教室

95％を占めていました。その内容としては、「日常生

で立てられた本人の目標値を達成されています。こ活を振り返るきっかけとなった」や「自分の話したいの対象者が健康行動を継続できた要因が以下のよ第36回

生活習慣病指導専門職セミナー

うにいくつか考えられます。一つめは、本人がやろ話のみで、痩せようという話や目標を立てることはうと思う時期に健康指導ができた点です。今までもできませんでした。
しかし、産業医により肝機能につ

毎年全員面談で健診結果を気にされ、少しずつ何かいて受診指示が出されたので、病院を受診するようを行っては止めたりしていました。
しかし、今回の面お伝えしたところ、病院に行くことには抵抗がなく、談では「もう50歳を過ぎたし気を付けないと･･･」、

すぐ受診されました。そこで、医師から脂肪肝だから「技術系で現場に出る仕事なので、体が動かなけれ

痩せたほうがよいと言われ、そのタイミングで保健ばいけないし･･･」など積極的に自分の体について指導を開始できたことが良かった要因の１つです。

考える発言が見られるという変化があったのです。

何回か保健指導をするうちに、「 子どもが大きくな

このような気持ちの時にタイミングよく、保健師のるまで元気でいたい」という目標が明確になりまし面談を行ったことが動機づけとなったと思います。

た。直後に開催された健康教室に参加することで、この点が、効果的に指導ができた理由の一つだと考目標達成のために、すぐに行動できた点もあります。

えています。さらに、健康教室でご自身が立てた目

また、本人から保健師に結果の報告ができる環境に標が、「大事に保管してあるダブルスーツを着る」とあり、その度の継続支援がしやすかったこと、成功しいうイメージしやすい具体的な目標であったのも良たことに周りが気づき「痩せたね」と言われることい作用だったと思います。そして、保健師からのコンで自信がついたということなどがあると思います。

タクトだけでなく、本人から電話や巡回のときに報1年経過後、さらに「70㎏以下にする」という次告など相手からも連絡がくるような間柄であったのの目標を立てることができたのも、良かった点ともよかったと思います。さらに、「きつかったジーパ

して挙げられます。

ンがはけるようになった」など体重が減って良かったという成功体験、事業所で一緒に「筋トレ」を行う

最後に、特定保健指導の対象者ではありませんで仲間の存在もプラスに作用した点だと考えられましたが、保健師の巡回で健康について意識し、自分す。このような点が効果的な保健指導につながったができると思う健康行動を開始し、継続している方のだと思います。

の事例です。

次に、最初は自分の健康に無関心だったＴさんについてお話します。
この方は、初回面接時は全く健康に関心のない人でしたが、途中でやる気になり結果＜資料4＞
事例3 Ｎさん 42歳 技術系一般職 単身赴任①

康指導開始当初は体重90㎏、腹囲が101.2㎝でし

体重
腹囲
血圧
中性脂肪
LDL
FBS
尿酸

たが、次の年では体重79.9㎝（−10.1kg）、腹囲が【定健後面談】

が出た人です。
Ｔさんは、技術系の管理職52歳既婚の方です。健89.9㎝（−11.3㎝）となりました。自分の体に無関心だったＴさんの良かった点は、「痩せるために何かするつもりはありません」と面談のときに、自分の本音を率直に伝えてくださったことです。ですから

H21年6月63.3kg76cm
118/84
86
97
105
8.7

H22年4月66.7kg79.3cm116/78
72
109
95
8.8

H23年4月67.8kg78.9cm124/80
103
121
99
8.7

H21年

急性肝炎の既往があるため、肝機能データは気にかけている。尿酸値も気になる。アルコールの取り方には気をつけている。単身赴任で、自炊になる。水分、野菜をとることを心がけてみる。
H22年 尿酸値が気になるので、水１ℓを職場において飲むようにしている
H23年 定期健診の後、後頭部痛あり。血圧を測ると140/90だった。
（本日124/80）定期健診の頃は、睡眠不足や疲れがあった。

初回面接では子供の育児がどれだけ大変かという

35

第36回

生活習慣病指導専門職セミナー

Ｎさんは、42歳技術系一般職単身赴任の人です。

導に関係しているのです。

Nさんは健診の後に血圧が高いという自覚症状があったことが重要な点だと思います。後頭部に痛み■ 全員面談から次につながること ■があり、血圧も高くなっていました。その後毎月、血圧が高いことを気にして保健師のところに相談に来るようになり、定期的に話を聞き継続支援ができ
た人です。
＜資料5＞
事例3 Ｎさん 42歳 技術系一般職 単身赴任②【Ｈ23年面談後の支援】
H23年10月 血圧の変動を感じる。肩こり？年齢のせいかな？
→定期的測定を勧める
H23年11月 血圧140/92 血圧気になる。少し太ってきた。
週1回（週末）歩いたり走ったりしている→血圧値の経過観察の勧め、可能ならあと１日歩くことを提案
H23年12月 血圧136/90 そろそろHP受診も必要かな。
通勤を利用してウオーキングを始めた→血圧値の記録をし、産業医、またはかかりつけ医への相談を勧める。
H24年１月血圧140/86 通勤で片道30分、週2回歩いている→継続を勧める
H24年2月血圧130/78 徒歩通勤を続けている→継続を支持する。

全員面談から次につながることはどのようなことかを健康管理室全体で振り返ってみました。
一つは、アンケートでも示しましたが、面談をする
ことにより日常生活を振り返るきっかけとなった点です。話をする中で、自分が今できる健康行動を考えます。そして、幅広く自分にあった方法を、自ら見つけ選択することができ、それが行動変容につながります。また、定期健診後全員面談10年の経過から、相手の健康意識レベルに合わせた面談を実施してきたことで、従業員との信頼関係を保ってきたという点もあります。
「何も健康行動をしない」とお話していた人とも関係を保って、いざ本当に「痩せたい」というときに必要なサポートができたのも良かったの

そのうち、「最近太ってきた」と話してくれました。

だと思います。

その時点で、太り始めたのではなく、既に太っていたのですが、ここで何か自分で対策をしているのか聞

これからも私たち保健師は身近で気軽に相談できました。すると「週末、歩いたり走ったりしている」

きる存在でありたいと思います。自分以外の家族やとの回答でしたので、できたらもう1日歩く日にち

部下等の気になる人の相談もでき、社屋の廊下で呼を増やすことができないかと提案したところ、ご本

び止められてちょっと立ち話をするような関係がで人がその後、通勤で歩いていくことを選択されまし

きていると、何かあったときにスムーズに話を進めたが、このとき、やるかどうかは自分で決めてもらることができます。本人や上司との連携もスムーズ

い、支援者側が強く進めなかったのも良かったのだ

に進み、
面談後、
次につながっていったこととして挙と思います。

げられます。

また、巡回をする保健師は毎回違いますが、保健

私は、健康なときから健康な関係を作りたいと師間での申し送りを十分に行い、クライアントへの思って全員面談を進めてきました。その関係が、面支援の方法が統一できていたのも大きな要因で、N談を通してできているように感じていますし、今後

さんは現在、通勤で週2回歩くことを続けておられもその関係を保ちながら、従業員の皆さんが自分ます。

らしく生活できるような支援ができたらいいなと思っています。私たち保健師全員が同じ意識を持っ36

これらの3つの事例から分かるように、クライアて行っているのも強みだと思っていますし、今後もントとの信頼関係、具体的な目標、成功体験、環境、

このような活動を続けていけたら良いと考えていタイミングなどさまざまな要因が効果的な保健指

ます。

第36回

「効果的な保健指導のポイント」

生活習慣病指導専門職セミナーことでした。
次に、「 やる気につながる保健指導」については、

シンポジウムのまとめ

大木さんから、やる気がないと決めつけずに、その今回は、「 効果的な保健指導のポイント」という行動をとることのメリット・デメリット、
あるいは行動

テーマで、コーディネーターの村田陽子先生をはじしないことのメリット・デメリットを考えてもらう。私め、大木麻里子さん、京須

薫さん、小城登智子さん

たちは、ついメリットを強調しがちですが、両方を自3名のシンポジストにそれぞれ保健師、管理栄養士

ら考えてもらうことでモチベーションの向上を促しの立場から職場での取り組みや課題など、事例を用

やる気につなげている。小城さんは、相手の日常生

いて発表していただきました。

活の中で関心があることや、やりたいことを聞いてこのセミナーの参加者からは、一つ、「継続支援をいるうちに結果的には健康行動につながっていっするためにどのような工夫をしているのか」そしてたこと。これは、保健師が意図的につなげようとす

もう一つは、「やる気につながる保健指導」についてるのではなく、
全くやる気がない、
一見無関心に見えの質問がありました。

るような方であっても、本人がいろいろと話してい「継続支援をするためにどのような工夫をしている中で健康行動に結びついていった経験をお話くるのか」について、小城さんから、焦らずに関係作りださいました。京須さんからも、やる気は人から与をしていくという点で、相手が話したくなさそうな

えられてなるものではなく、その人の中にあるやることは無理に突っ込まない。また、対象者からも声気を引き出すことではないかと思うので、こちら側をかけてもらえるような関係を普段から作っていくが関心のあるメタボリックシンドロームや体重といことが継続につながっていくのではないかとお話

うよりも、その人の生活の中で関心のあるところか

いただきました。大木さんからは、健康行動をとら

ら話を聞きながら関係を作って、そして、できれば気ないという選択肢もあるということを対象者におづきへつなげていくような形で、やる気を引き出す

話しすると、選択の幅が広がり、本人からはむしろ何ということでした。

かやってみようかなという気持ちが出てくることも以上、大きく二つの質問について、シンポジストのある。継続して支援していくためにも、
まずは相手と皆さまからうかがったお話をまとめました。発表しの信頼関係を構築し、対象者が自由に話したいことてくださった皆様からは、保健指導をしていく中で、を話せて、その中から何か決めていかれるよう指導

指導という上からの目線ではなく、常にクライアン

者側も相手の価値観を大事にしようという気持ちトに対する温かい目と、クライアントが自ら決めてで面談に臨むようにしているとのことでした。京須

いかれるよう徹底して支援していく姿が感じられまさんからは、相手に興味を持って接すると、自分のした。

ことに興味を持って話を聞いてくれた人には、また（2012.3.16 六本木アカデミーヒルズ49タワーホールにてシンポジウム要旨）

会いたいと思ってくれるのではないかと思うので、相手が話しやすい雰囲気を作るよう気を遣っている。また、継続することを考え、クライアントの毎日のルーチンとなるような、きっちりとした目標を達成することを中心と考えず、その人に合った形で継続できるような方法を積極的に紹介していくという37平成23年度事業活動報告・決算報告について去る6月27日に開催した当会定例理事会・評議員会の議決を得て、厚生労働大臣へ報告・提出しました当会の平成23年度の事業活動報告書及び同事業収支決算書の各概要は下記の通りです。

平成23年度事業活動報告総括報告
平成23年度の当会の健康教育事業の内「生活習慣病
指導専門職セミナー」は、先ず6月22日に前年度東日本
大震災のため中止となった第33回セミナー「メンタルヘルスと生活習慣」を六本木アカデミーヒルズ49・タワー
ホールで開催、続いて7月28日に浜離宮朝日ホールで第34回セミナー「がんと生活習慣」、10月7日に六本木アカデミーヒルズで第35回セミナー「生活習慣病指導の実践−Ⅰ」、平成24年3月16日に六本木アカデミーヒル
ズで第26回セミナー「生活習慣病指導の実践−Ⅱ」と合計4回を開催した。これらのセミナーには全国から企業・健康保険組合・医療機関などにおいて健康指導を担当している産業医、保健師、看護師、管理栄養士など延べ約750名が参加した。各セミナーの講師と演題について
は、この報告書の3−4ページを参照されたい。
次に職域と健康保険組合などの管理者を対象とする講演会（第45回健康文化研究懇談会）を平成23年11月22日に品川プリンスホテルにおいて開催、テーマを「特定健診・特定保健指導の最終年度につながる評価と今後の展開」として、東京大学医学部付属病院22世紀医療センター助教古井祐司氏に講演を依頼した。
また当会は会報「けんこうぶんか」を上記セミナーと講演会の講演内容、当会の事業計画、事業活動報告、決算
報告、および健康に関する話題などを掲載して、平成23
年7月に第45号、10月に第46号、平成24年1月に第47号を各6,700部発行した。これらは全国の健康保険組合、協力医療機関、主な企業、団体に無料配布した。
当会の基幹事業であるヘルスネット事業(全国健診事業)は、年度前半において東日本大震災の影響により、当会が健診の委託契約をしている東北地区の医療機関の内、宮城・岩手・福島・茨城各県の沿岸部にある35か所の医療機関が被災して施設の全壊・半壊などのため受診者の受入れが不能となり、当会は対応に追われたが、幸いにも年度後半に至ってこれら医療機関も復旧し、当年度の全国健診事業を全て完了することが出来た。
ヘルスネット事業の協力医療機関の数は平成23年度末において2,680件と前年度に比べ7.7%増加した。
しかしながら、この健診の事務代行機関どうしの厳しい競38

合により参加健保・企業数は105件と対前年度4.5%減、受診者の総数121,242名と対前年度3.8%減となった。
当年度は参加健保による当会事務局への個人情報保護管理状況の立ち入り監査が急増、来局者が30組合43名に達した(前年度は12組合16名)。これは厚生労働省
から健保組合に宛てられた指導・通達に因るものと推察されるが、監査の結果特に問題なく、当会の個人情報保護管理体制は高い評価を受けることが出来た。
当会は予てより一般財団法人への移行に向けて準備を進めていたが、平成24年1月11日付で内閣府公益認定等委員会に一般法人への移行認可申請を行った。
当会は、平成24年8月22日付で、内閣総理大臣より、一般財団法人移行認可の答申を受けて、9月3日に一般財
団法人日本健康文化振興会として登記を行いました。

平成23年度 事業収支決算概要(収入の部）
大科目
中 科 目
事 業 収 入 健康教育健康指導事業収入
ヘルスネット事業（健診含む）収入
財 産 等 収 入 受入利息・組入金・雑収入
収入合計(支出の部）
大科目

中

科

目

（単位：千円）
決算額
2,138
4,013,619
5,890
4,021,647
決算額

事 業 支 出 健康教育指導事業(調査研究含む)支出
ヘルスネット事業(健診含む)支出

21,7793,972,457

事業支出合計管 理 費 給与・賞与・退職給与等
法定福利・厚生福利費
交通費・出張費
委託料・指導顧問料
通信費・運搬費

3,994,236
11,190
708
771
1,087
64

印刷費・広告宣伝費
会議費・交際費
家賃地代・水道光熱費
備品・事務用品費
支払手数料・保険料
繰延資産・減価償却費
営 業 外 支 出 引当金繰入・雑損等
支 出 合 計

7
650
1,841
26
1
56
3,312
4,013,949(収支差額・繰越額）
収 入 合 計支 出 合 計収 支 差 額法 人 税 等
当期収支差額
前期繰越額
次期繰越額

4,021,647
4,013,949
7,698
8,030
△332
113,707113,375

振興会 in Action

第37回生活習慣病指導専門職セミナーを開催

第38回生活習慣病指導専門職セミナーを開催

職域で増え続けている うつ病 についてその診断と治療、特に認知療法と職場復帰の問題など、また、昨今、交通事故で取り上げられた てんかん について診断と治療など専門の先生方をお招きして最新のお話をいただきました。

がんは日本人の死因第１位で、平成22年の統計では全死亡者の29.5%を占めていますが、他の先進諸国に比べ、がん検診の受診率はまだ低いのが現状です。今回も国立がん研究センターの後援をいただき、研究、予防、治療の第一線に立つ専門の先生方からトップレベルのお話をいただきました。

開催日
平成24年8月1日（水）開催日
平成24年10月4日（木）会 場
六本木アカデミーヒルズ49・
タワーホール会 場
六本木アカデミーヒルズ49・
タワーホールテーマ「メンタルヘルスと生活習慣」

テーマ「がんと生活習慣」

参加者

参加者

210名

プログラム

177名

プログラム
テ ー マ・ 講 師「うつ病の診断、治療、対応」
講師 ： 中川 敦夫(独)国立精神・神経医療研究センター
トランスレーショナル・メディカルセンター
臨床研究教育研修室 室長「てんかんの診断、治療、生活指導」
講師 ： 武井 茂樹

テ ー マ・ 講 師「全体構成の説明」―がんと生活習慣―
講師 ： 片井 均
国立がん研究センター中央病院
上部消化管外科 科長「がん治療に新しい流れをもたらす
抗がん剤の基礎知識」―分子標的薬の治療効果と副作用―

慶應義塾大学病院 中央臨床検査部
神経機能検査室 室長

講師 ： 田村 研治「認知療法：心のスキルアップトレーニング」「胃がんの予防とピロリ菌」

講師 ： 大野 裕

講師 ： 小田 一郎(独)国立精神・神経医療研究センター
認知行動療法センター センター長

国立がん研究センター中央病院
消化管内視鏡科 医長「職場のメンタルヘルス支援」―復帰支援における認知行動療法の活用―
講師 ： 佐渡 充洋
慶應義塾大学 医学部
精神・神経科学教室 助教

国立がん研究センター中央病院
通院治療センター センター長「がん検診の予防効果」―がん検診受診率向上を目指して―
講師 ： 村松 幸男
国立がん研究センターがん予防・検診研究センター
検診開発研究部 部長

第46回 健康文化研究懇談会のご案内●日時 平成24年11月22日（木）PM4:40〜5:40●会場 品川プリンスホテルメインタワー15F（トパーズ15）●テーマ 「健康長寿（ピンピンコロリ）の実践学」●講師 鏑木淳一（新赤坂クリニック副院長）●参加費 無料（先着150名で〆切らせていただきます）●お申込み方法
一般財団法人 日本健康文化振興会 渉外部まで
お電話（03-3316-1111）
でお申し込みください。

39

HEALTH FORUM

74歳まで働こう後藤 重彌
医学博士
一般財団法人 日本健康文化振興会学術顧問■上記の表題は、昨年の日本老年病学会が、少子高齢化を踏まえてかかげたスローガンである。シニア（後期
高齢者75歳以上）世代のADL（Activities of Daily
Life）について考えてみたい。
■ADLとは、文字通り日常生活を自分自身で行なえること、衣類の着脱、就寝、入眠、目覚めてからの洗面、食事、排泄等から入浴、普通の出勤生活等で、さらに会社往復ができれば、労働人口に入るわけである。ただし、一般にADLは、1日7〜8時間の勤務を離れて、家庭生活に入っている日常生活上の動作が完全に可能なことを意味する。
■それほど頑健ではない私であるが、最近になって「寝て起きる、起きて歩く、交差点に来たら早めに歩く」というように「動から静へ、静から動へ」と移るときに、動作がバランスよくサッとできないと感ずることが多くなってきている。赤ん坊に向かって「這えば立て、立てば歩め」と言ってきた私たちであるが、今や全くその逆になってきていることを痛感するうちに、やっとわかってきたことは、「 動いてばかりでも駄目、静かにしすぎていても駄目」ということである。それで得た答えは、朝から何時でもよいから一日一回、ラジオ体操に準じて自分なりの体操をすることが最も大事であると考えている。
■ 6 5 歳 以 上 の 人 口 が 近 未 来 2 5 ％ 近くなって、少 子
高 齢 化 が はっき りしてくる が、上 に は 上 が ある も ので、Harvard Medical Schoolから出されている『LIVING TO 100 : What ｓ the secret？』という中に、「 100歳まで健康に長生きする10項目 ： 10
steps toward a longer healthier life」が載っていたので、ご参考までにその訳文を見ていただこう。

100歳まで健康に長生きする10項目
1. 煙草を吸わない。
2. 毎日の生活に体と頭の体操を取り入れる。
3. 健康的な食事を摂る ： 不健康な脂肪酸類を避け、特に野菜・果物・全粒（麦など）を豊富に摂取する。
4. 毎日、マルチビタミンを摂取する ： カルシウムとビ
タミンDは十分に。
5. 健康的な体重と体型を維持する。
6. 精神の活性化を図り、前向きな生活を送る。
7. 強い社会的ネットワークを築く。

8. 視覚や聴覚など五感の予防ケアを行うことで全体的な健康を守る。
9. 定期的に歯科へ通う ： 歯磨きをしっかり行い、デン
タルフロスなどで歯間の掃除も行うことが大切である。口腔内の汚れは栄養失調や痛みだけでなく、心臓疾患や脳卒中の高いリスクを示している可能性がある。
10. 健康を維持するための薬の必要性は医師に相談する： 高血圧のコントロール、骨粗鬆症の治療、またはコ
レステロールを下げるための薬などを含む。
■どの項目もなるほどと思えるものばかりで、私が今述べたラジオ体操もどきは第2項に該当するが、第4項に、「 毎日マルチビタミンを摂取する」とあって、彼らがサプリメントを堂々と勧めていることは注目されよう。
私自身は同期の九大の衛生学教授に勧められて、細胞の代謝によいという、コエンザイムQ10を服んでいるが、元気を支える一助になっていると信じて継続中である。第6項も説得力があるが、私がとりわけ心惹かれるのは、第7項の「強いソーシャルネットワークを築く」という進言で、私自身はラジオ体操やサプリメントよりも、積極的に己の生きる信条としてきたことである。さ
らに、第9項で歯のケアの問題を非常に強く扱っていることも、現在日本でも歯科領域で大きな関心を寄せている事柄であり注目されよう。
■こうして100歳へ向かって歩を進めながら、一つだけ付け加えるとすれば、長寿遺伝子を活性化することの大切さである。長寿遺伝子は誰もが全て等しく持っているもので、肝心なのはそれを活性化することであるが、そのためには日常の摂取カロリーを8割と言わず7割くらいに抑えることである。外国では長寿遺伝子を活性化すると称するサプリメントがあって、それを朝昼晩飲
んで腹一杯食べようという連中もいるそうであるが、それはどうも感心しない。我々としては食べ過ぎないように心がけることを目指したいところである。
■その上で少子高齢化社会の矛盾を解決するためにも、75歳ぐらいまでは働こうという気力を持とうではないか、求めれば働ける環境をつくろうではないかと、
健康長寿の老年期を前にした全ての人たちに呼びかけたいと思うのである。

けんこうぶんか No.49 Nov. 2012 2012年11月15日発行 発行人 佐藤 元彦
発行／一般財団法人 日本健康文化振興会 住所／〒166-0004 東京都杉並区阿佐谷南1-14-1 Tel 03-3316-1111※無断使用・転載を禁ず