お名前
フリガナ：
漢● 今まで 食べ物 や 薬、歯医者などの 麻酔 で、アレルギー症状が出たことがありますか？（ じんましん、気分が悪くなった、気を失ったなど ）字：様 （男・女）

生年月日：（ 明・大・昭・平 ）住所：〒年月日（なし・あり … 「あり」に該当する食べ物、薬の名前をご記入下さい↓歳）－● 今までの 肛門以外の特別な病気 を教えてください。
ぜんそく / 花粉症 / アトピー性皮膚炎 / 心臓病 / 糖尿病
肝臓・腎臓病 / 胃腸の病気 / 盲腸 / 高血圧 / 低血圧
感染症疾患（ 結核・性病・その他：
婦人科疾患 / 泌尿器疾患 / 精神・神経疾患
皮膚病 / 眼科疾患 / 耳鼻科疾患 / 腰痛 / 背骨の疾患 / けが
その他：

ご連絡先 電話番号①：
ご連絡先 電話番号②：※ 固定電話をご記入の方
当院は、肛門科という特殊な科です。
緊急でご連絡させて頂く際、当院の名前をお出ししても宜しいでしょうか？
はい・）● 現在使用している 薬・サプリメント を教えてください。
（ お薬手帳をお持ちの方は受付にご提出下さい ）いいえ … 「いいえ」とお答えの方は携帯電話の番号をご記入下さい。
携帯電話をお持ちでない方は、受付までご相談下さい。

● 肛門以外の手術を受けたことがありますか？
● 当院をいつごろ知りましたか？ … １ヶ月以内 ・ 半年以内 ・ 半年以上前なし

・あり … 病名：

● 当院をどのように知りましたか？
① インターネット （ パソコン・スマホ / ホームページを見て・ブログを見て ）検索キーワードを教えてください「② 紹介 （ 医師 ・ 当院の患者さん ・ 家族 ・ 知人 )③ 建物を見て （ 自宅が近く・勤務先が近く ）線駅）④ 駅の看板を見て（）・ 雑誌（） ・ 新聞広告（⑤ 本（⑥ 再来 / その他 … (● 職業経営者・管理職・営業・事務・座り仕事・立ち仕事・力仕事・主婦・その他：● 同居しているご家族
祖父母 ・ 父 ・ 母 ・ 兄弟 ・ 配偶者 ・ 子・なし

いつ頃：」
● 女性のみご記入ください。
現在妊娠の可能性はありますか？
新聞）)※あり ・ なし

裏生理は？
最終月経は？

規則的 ・ 不規則 ・ 閉経
月面日（生理中の方も日目）

あ
妊娠中の方

カ月

出産のご経験

なし ・ あり …

り回（帝王切開回）

ます● 犬アレルギー
あり ・ なし ・ 苦手

会陰切開（ 受けた・受けていない ）/ 会陰裂傷（ あり・なし ）。

● 今までに受けた肛門の治療はありますか？
● 身長cm/体重● 生活は …

規則的・不規則● 体調は …

良好

● 飲酒は …

飲まない㎏

/体温

…

あり・なし℃「あり」の方、治療の内容は？

…

診察 ・ 薬 ・ 注射 ・ 手術

いつ頃：・不良病院名：● たばこは …
● 香辛料 …

・吸わない
食べない・・

飲む：週に回

吸う：１日
少し・/

当院

たくさん

《 便通について 》● 今日の便通 …

回）・毎日は出ない（● 状態

日に1回）・一定しないなし ・ あり（ 硬かった・下痢だった・その他：● トイレに入っている時間分… 出始めが硬い ・ 便が細い ・ コロコロ便 ・ 便が残る感じ ・ 薬を飲んで出す
その他：● 硬さ他院（● 現在のおしりの症状
いたみ ・ 出血 ・ でっぱり ・ はれ ・ かゆみ ・ べたつき
うみが出る ・ 下着の汚れ ・ におい ・ その他：

本

● 経過のあらまし● 毎日出る（・量は？

… 水様 ～ 軟便 ～ ねり歯磨き粉くらい ～ やや硬い ～ 硬い ・ 一定しない↓該当する便の形状に○を付けて下さい。
①…

小塊が分裂した木の実状の硬便・通過困難②…

小塊が融合したソーセージ状の硬便③…

表面に亀裂のあるソーセージ状の便④…

平滑で柔らかいソーセージ状の便⑤…

小塊の辺縁が鋭く切れた軟便・通過容易⑥…

不定形で辺縁不整の崩れた便⑦…

固形物を含まない水様便））

衛生についての問診表

お名前● 温水便座（ウォシュレット）は使用しますか？

→ はい様

/

いいえ

「はい」と答えた方にお聞きします。
・どこで使用しますか？（ 当てはまるものをすべて選択してください ）
１、自宅
２、職場
３、職場以外の外出先・使用目的は？（ 当てはまるものをすべて選択してください ）１、排便直後に洗浄するため
２、肛門を刺激して排便を促すため
３、排便に関係なく肛門を洗浄するため・洗う回数は？
１日に約（）回程度

・洗浄時間
～５秒

/～10秒

・水圧

→ 強く・水温→ 温かい//～20秒

中くらい///～30秒

ぬるま湯/～1分/

それ以上：具体的に、約（）分くらいできるだけ弱く/

冷たい

・手で臀部を持って肛門を広げて洗浄しますか？

→ はい● 「ビデ」（外陰部の洗浄）は使いますか？ → はい//いいえ

いいえ「はい」と答えた方にお聞きします。
・どこで使用しますか？（ 当てはまるものをすべて選択してください ）
１、自宅
２、職場
３、職場以外の外出先
・洗う回数は？
１日に約（）回程度

・洗浄時間
～５秒

/

～10秒

・水圧

→ 強く・水温→ 温かい//～20秒

中くらい//

ぬるま湯/

・タイミングは？ → 排尿後

/

～30秒

/

～1分/

それ以上：具体的に、約（）分くらいできるだけ弱く/

冷たい

排尿前/

排便時にもついでに使用する※裏面もあります。

● 排便後、トイレットペーパーで肛門を何回拭きますか？
（）回くらい多いときは（）回くらい● それは温水便座（ ウォシュレット ）を使用した後ですか？
● トイレットペーパーに便が付きますか？ → はい/

→ はい/

いいえ

いいえ

● 便が付いていた場合、どうしますか？
→ 付かなくなるまで拭く/

そのまま放置する/

洗ってきれいにする/

その他：● どのようにして拭いていますか？
→ ゴシゴシこすって拭く / ポンポンと軽く押さえるようにして拭く / 押し当てるようにして拭く / その他：

● 入浴時に肛門を石鹸やボディソープなどで洗いますか？

→ はい/

いいえ

→「はい」と答えた方にお聞きします。
・どのようにして洗いますか？
→ 石鹸やボディソープを直接つける/

タワシ/

ブラシ/

/

手に石鹸などの泡を付けて泡立てネット● 入浴時にシャワーを直接肛門に当てますか？

//

ボディタオル/

ボディスポンジ

その他：

→ はい/

いいえ

→「はい」と答えた方にお聞きします。
・水圧は？

→ 強中/

弱・水温は？

→ 40度以上/

40度くらい・洗浄時間は？

/→ 5秒以下//10秒くらい40度以下/20秒くらい/30秒くらい/それ以上：● 肛門の衛生用品で使っているものに○を付けてください。
→ 肛門専用のスプレー/

ウェットティッシュ/清浄綿/

おしりふき/

その他：● 肛門に付けたことがあるものに○をしてください。
→ 市販の痔軟膏//

ベビーオイルデリケートゾーン専用の軟膏/

馬油/

紫雲膏/

/

オロナイン

その他の化粧品

・それらのものでかぶれたことがありますか？ → はい///

メンソレータム/ステロイド入りの軟膏

アロマオイル/

水虫の薬

いいえ→ かぶれたことがある方は商品名を書いて下さい。（● 肛門を消毒したことはありますか？

→ はい/

）

いいえ

「はい」と答えた方にお聞きします。
・何を使用しましたか？
→ アルコール消毒/

/

マキロン

ヒビテン消毒液//

オキシドール

クレゾール・消毒薬でかぶれたことはありますか？

//

イソジン消毒液/

オスバン消毒液

その他：

→ はい/

いいえ

→ かぶれたことがある方は商品名を書いて下さい。（）

記入漏れがないかお確かめの上、受付窓口にご提出ください。