医療関係者用

カルテNo. ：トランスサイレチン型家族性アミロイドポリニューロパチー［COMPASS 31 評価シート］＊＊：「遺伝性ATTR（ATTRv）アミロイドーシス」、「FAP（Familial Amyloid Polyneuropathy）」とも呼ばれています。
COMPASS 31：Composite Autonomic Symptom Score 31

監修：大分大学医学部附属病院 脳神経内科 講師 増田 曜章 先生

患者さん氏名

年齢記入日歳年月日

質問1から順番に、選択肢の中から当てはまるものを1つお選びください。
質問 1

過去1年間で、ぼんやりしたり、めまいがしたり、頭の回転が悪いと感じたことはありますか？
もしくは、起き上がったり、立ち上がったりした直後に、頭が働かなかったことはありますか？
・はい（1点）

質問 2
質問 3
質問 4
質問 5
質問 6
質問 7

・いいえ（0点）（「いいえ」の場合は、質問 5に）（質問 1で「はい」の場合のみ）立ち上がるときに、これらの感覚や症状をどれくらいの頻度で経験しますか？
・めったにない（0点） ・時々ある（1点） ・頻繁にある（2点） ・ほぼ毎日ある（3点）（質問 1で「はい」の場合のみ）これらの感覚や症状の程度はどれくらいですか？
・軽度（1点） ・中等度（2点） ・重度（3点）（質問 1で「はい」の場合のみ）過去1年間で、これらの感覚や症状はどのように変化しましたか？
・とても悪化した（3点）・やや悪化した（2点）・変わらない（1点）・やや改善した（0点）・とても改善した（0点）・完全になくなった（0点）
過去1年間で、自分の肌の色の変化（赤、白、紫など）に気付いたことはありましたか？
・はい（1点）・いいえ（0点）（「いいえ」の場合は、質問 8に）（質問 5で「はい」の場合のみ）肌の色が変わったのは、身体のどの部分ですか？
手・はい（1点） ・いいえ（0点）

足・はい（1点） ・いいえ（0点）（質問 5で「はい」の場合のみ）肌の色の変化は、現在どのようになりましたか？
・とても悪化した（3点）・やや悪化した（2点）・変わらない（1点）・やや改善した（0点）・とても改善した（0点）・完全になくなった（0点）
過去 5 年間で、全身の汗のかき方に変化がありましたか？

質問 8

質問 9
質問 10

・以前よりもとても汗をかくようになった（1点）
・以前よりも汗をかく量は少し減った（1点）

・以前よりも少し汗をかくようになった（0点）
・以前よりも汗をかく量はとても減った（2点）

・変わらない（0点）

眼がひどく乾燥していると感じますか？
・はい（1点）・いいえ（0点）

口の中がひどく乾燥していると感じますか？
・はい（1点）・いいえ（0点）

これまでに感じていた眼や口の乾燥は、現在どのようになりましたか？
質問 11

・このような症状はこれまでにない（0点） ・とても悪化した（3点） ・やや悪化した（2点） ・変わらない（1点）
・やや改善した（0点） ・とても改善した（0点） ・完全になくなった（0点）
過去1年間で、食事をしていて満腹感を感じるスピードに変化はありましたか？

質問 12

質問 13
質問 14
質問 15

・以前よりもとても早く満腹感を感じるようになった（2点） ・以前よりもやや早く満腹感を感じるようになった（1点）
・変わらない（0点） ・以前よりもやや遅く満腹感を感じるようになった（0点） ・以前よりもとても遅く満腹感を感じるようになった（0点）
過去1年間で、食後に過度の満腹感を感じたり、膨満感が続いたりすることはありましたか？
・一度もない（0点）

・時々ある（1点）

・頻繁にある（2点）

過去1年間で、食後に嘔吐することはありましたか？
・一度もない（0点）

・時々ある（1点）

・頻繁にある（2点）

過去1年間で、けいれん性の、もしくは差し込むような腹痛はありましたか？
・一度もない（0点）

・時々ある（1点）

・頻繁にある（2点）

裏面に続く⬇

質問 16
質問 17
質問 18
質問 19
質問 20
質問 21
質問 22
質問 23
質問 24
質問 25
質問 26
質問 27
質問 28
質問 29
質問 30

過去1年間で、突発的な下痢はありましたか？
・はい（1点）・いいえ（0点）（「いいえ」の場合は、質問 20に）

（質問 16で「はい」の場合のみ）突発的な下痢はどれくらいの頻度で起きますか？
・めったにない（0点）

・時々ある（1点）

・頻繁にある（2点）

・常にある（3点）（月に回）（質問 16で「はい」の場合のみ）突発的な下痢の症状の程度はどれくらいですか？
・軽度（1点）・中等度（2点）

・重度（3点）（質問 16で「はい」の場合のみ）突発的な下痢の症状は、現在どのようになりましたか？
・とても悪化した（3点）・やや悪化した（2点）・変わらない（1点）・やや改善した（0点）・とても改善した（0点）・完全になくなった（0点）
過去1年間で、便秘になりましたか？
・はい（1点）・いいえ（0点）（「いいえ」の場合は、質問 24に）

（質問 20で「はい」の場合のみ）便秘はどれくらいの頻度で起きますか？
・めったにない（0点）

・時々ある（1点）

・頻繁にある（2点）

・常にある（3点）（月に回）（質問 20で「はい」の場合のみ）便秘の症状の程度はどれくらいですか？
・軽度（1点）・中等度（2点）

・重度（3点）（質問 20で「はい」の場合のみ）便秘の症状は、現在どのようになりましたか？
・とても悪化した（3点）・やや悪化した（2点）・変わらない（1点）・やや改善した（0点）・とても改善した（0点）・完全になくなった（0点）
過去1年間で、尿もれ、尿失禁はありましたか？
・一度もない（0点）

・時々ある（1点）

・頻繁にある（2点）

・常にある（3点）（月に回）・常にある（3点）（月に回）・常にある（3点）（月に回）

過去1年間で、排尿が難しいと感じることはありましたか？
・一度もない（0点）

・時々ある（1点）

・頻繁にある（2点）

過去1年間で、残尿感を感じることはありましたか？
・一度もない（0点）

・時々ある（1点）

・頻繁にある（2点）

過去1年間で、サングラスや色つきメガネなしでは、光が異常にまぶしく感じたことはありますか？
・一度もない（0点）（「一度もない」の場合は、質問 29に） ・時々ある（1点） ・頻繁にある（2点） ・常にある（3点）
光が異常にまぶしく感じる程度はどのくらいですか？
・軽度（1点）・中等度（2点）

・重度（3点）

過去1年間で、目の焦点が合わせにくいと感じることはありましたか？
・一度もない（0点）（「一度もない」の場合は、質問 31に） ・時々ある（1点） ・頻繁にある（2点） ・常にある（3点）
目の焦点が合わせにくいと感じる程度はどのくらいですか？
・軽度（1点）・中等度（2点）

・重度（3点）眼の症状で最も煩わしかった症状（光が異常にまぶしく感じる、焦点が合わせづらい、など）は、現在どのようになりましたか？
質問 31

・このような症状はこれまでにない（0点） ・とても悪化した（3点） ・やや悪化した（2点） ・変わらない（1点）
・やや改善した（0点） ・とても改善した（0点） ・完全になくなった（0点）

起立不耐性

血管運動（0〜40点）
質問1〜4の合計
×4.0
点

分泌運動（0〜5点）
質問5〜7の合計
×0.83333333＋点（0〜15点）
質問8〜11の合計
×2.1428571＋点

胃腸（0〜25点）
質問12〜23の合計
×0.8928571＋点膀胱（0〜10点）
質問24〜26の合計
×1.1111111＋点

瞳孔運動（0〜5点）
質問27〜31の合計
×0.3333333

＋点

合計スコア
（0〜100点）＝点

スコアを自動で計算するエクセル版もご用意しています。弊社営業担当までお問い合わせください。

※その他、特記事項などがあれば、こちらにご記入ください。

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ONP-JPN-00331-062022

2022 年 6月作成