特集

平成26年度
第５回 医療問題研究委員会「最近の指導・監査の動向」
大阪府医師会副会長

高井康之

この記事は、平成27年３月11日に開催された「平成26年度第５回医療問題研究委員会」の模様をまとめたものです。

特集

んどの医師は保険診療をします。保険診療は、健康保険法に基づいた保険者と保険医療機関との間の公法上の契約であるため、医療機関・医師は、法律はもとより保険医療機関
及び保険医療養担当規則 （療担規則）、医科
診療報酬点数表等に基づき診療しなければなりません。
指導と監査は、「保険診療の適正化と質の向上」を目的として、保険診療を行っている
すべての医療機関、保険医が対象となります。指導の法的根拠は健康保険法であり、近〇高井康之・大阪府医師会副会長

畿厚生局は、指導をする前に必ずこの健康保険法第73条（厚生労働大臣の指導）を読み上

はじめに

げます。
指導の際、診療に関する学識経験者とその医療問題研究委員会へのご出席ありがとう

関係団体、すなわち医師会が立ち会うことにございます。本日は、主に「指導と監査」になっていますので、府医執行部あるいは地区

ついて取り上げます。今後、皆様が地区医師医師会長・副会長が立ち会います。また、国会の会長・副会長や保険医療担当の役職など

民健康保険法や、高齢者の医療の確保に関すに就かれた場合、会員の個別指導や監査に立る法律においても同様の条文がありますの

ち会うことになります。そのため、「指導 ・で、これらを近畿厚生局は指導の根拠にして監査」とはどういうものかを知っていただくいます⑴。

ことが重要になります。
その次に、国民健康保険団体連合会 （国最近の指導・監査の動向

保）、社会保険診療報酬支払基金 （社保） の審査に触れます。診療代表、療養担当代表と指導する医療機関の選定、実際の指導の方して審査委員を任せられることもあろうかと法、指導後の措置は、指導大綱に基づいて行

思いますので、審査委員の選出方法や現状をわれます。指導対象の選定は厚生局内の選定

お話しします。また、先日、医療保険制度改委員会で決定されますが、具体的な選定理由

革関連法案が閣議決定されましたが、それにについては明らかにされていません。

も言及します。

保険指導は、「集団指導」「集団的個別指導」「個別指導」の３種類あり、まず「集団指指導と監査の概要

導」として、保険医等の新規登録時や医療機関を開設する際の講習会である▽指定前講習

すべての診療を自費診療で行うのであれば会、▽診療報酬改定時の指導ｦが挙げられ

医師法・医療法を守ればいいのですが、ほとます。また、「集団的個別指導」があります。

大阪府医師会報７月号（vol.387）

最 近 の 指 導 ・ 監 査 の動向「個別指導」には、開業してから６カ月が達し、医科だけでもかなりの件数が報告され過ぎた時点で行われる▽新規指定保険医療機ています。最も厳しい処分は、保険医療機関

関に対する個別指導、▽指導医療官（技官）

および保険医の取り消しで、毎年数十件ほど

による個別指導、▽厚労省と共同で大学病院の報告があります。また、返還額も数十億円

や基幹病院などの大規模な機関を対象に実施以上の額に上ります⑶。
集団的個別指導（医科）では、前年度ない

する特定共同指導などがあります⑵。

し前々年度に集団的個別指導または個別指導
集団的個別指導の現状を受けた医療機関は対象から外れます。診療
科別平均点数の1.2倍以上の医療機関 （病院大阪府における集団的個別指導は、毎年約は1.1倍） のうち、上位８％に該当した場合

500〜600件行われています。個別指導も技官が対象となります。理由を問わず点数だけでによるものが以前と比べて増えつつあり、監選ばれ、毎年約500件以上の医療機関が該当

査も少なからず実施されています。全国的にしています⑷。

も少しずつですが増加傾向にあり、監査も

かつて、地方社会保険事務局が医療機関の100件程度あります。指導もしくは監査での指導・監査を行っていた頃は、医師会で実施

返還額は、平成25年度では全国で約84億円にする健保講習会の受講により、集団的個別指導の受講は免除されていました。しかし、地⑴

方社会保険事務局廃止後、近畿厚生局が指指導の法的根拠健康保険法

第七十三条 保険医療機関及び保険薬局は療養の給付に関し、保険医及び保険薬剤師は健康保険の診療又は調剤に関し、厚生労働大臣の指導を受けなければならない。
２ 厚生労働大臣は、前項の指導をする場合において、必要があると認めるときは、診療又は調剤に関する学識経験者をその関係団体の指定により指導に立ち会わせるものとする。ただし、関係団体が指定を行わない場合又は指定された者が立ち会わない場合
は、この限りでない。

国民健康保険法

導・監査を行うようになり、この扱いが廃止されました。以降、類型区分も数年に一度、見直されるようになりました。例えば内科では、在宅療養支援診療所など、在宅医療に注力している医療機関は別の区分になりました。他にも、皮膚科と形成外科を分ける、内科以外の在宅療養支援診療所も別にするなど

第四十一条 保険医療機関等は療養の給付に関し、保険医及び保険
薬剤師は国民健康保険の診療又は調剤に関し、厚生労働大臣又は都道府県知事の指導を受けなければならない。

も検討しているようです。

２ 厚生労働大臣又は都道府県知事は、前項の指導をする場合において、必要があると認めるときは、診療又は調剤に関する学識経
験者をその関係団体の指定により指導に立ち会わせるものとする。ただし、関係団体が指定を行わない場合又は指定された者が立ち会わない場合は、この限りでない。

たる診療科」で12区分に分けられています。

高齢者の医療の確保に関する法律
第六十六条 保険医療機関等は療養の給付に関し、保険医等は後期高齢者医療の診療又は調剤に関し、厚生労働大臣又は都道府県知事の指導を受けなければならない。
２ 厚生労働大臣又は都道府県知事は、前項の指導をする場合において、必要があると認めるときは、診療又は調剤に関する学識経
験者をその関係団体の指定により立ち会わせるものとする。ただし、関係団体が指定を行わない場合又は指定された者が立ち会わない場合は、この限りでない。

類型区分は、病院は４つに、診療所は「主⑵保険指導の種類■集団指導①指定前講習会②診療報酬改定時の指導■集団的個別指導③指導医療官（技官）による指導（集団講義）■個別指導④新規指定保険医療機関⑤指導医療官（技官）による個別指導⑥共同指導（厚労省，近畿厚生局，大阪府）⑦特定共同指導（厚労省，近畿厚生局，大阪府）⑧自主指導懇談（医師会）

大阪府医師会報７月号（vol.387）

特集

診療科によって指導対象となる平均点数が変定などのケースが生じました。伯井俊明執行

わります。つまり、複数の診療科を標榜する

部以降、近畿厚生局との交渉の結果、指導の診療所の類型区分は、「主たる診療科」 に基対象となった高点数を確認できるよう、類型

づき決められます。このため、「主たる診療区分の平均点数を近畿厚生局のホームページ

科」が誤って登録されますと平均点数が変わ上で公開するよう求めています。また、集団

りますから、本来は指導・監査の対象ではな

的個別指導の対象となった際に、自身の診療いのに該当となることがあります。例えば、科の類型区分が正しいか、自院の平均点数な

親子間継承で、親の「主たる診療科」が異などについて、近畿厚生局指導監査課に照会でるにもかかわらずそのまま引き継いでしまい、地方厚生局に医療機関の「主たる診療⑷科」変更の届け出を怠っているケースが挙げ集団的個別指導られます。

■選定基準（平成26年度）① 平成24・25年度に集団的個別指導または個別指導を受けたものを除く。
② 類型区分ごとの平均点が上位８％以上。
③ 大阪府平均点数の一定割合（病院：1.1倍，診療所：1.2倍）以下は除く。

何月の点数を選定に使用しているかなど、詳しい選定理由について厚労省は明らかにしていません。この制度が開始された当初は、

概ね、全保険医療機関の上位８％に位置するもの※平成26年度実施医療機関数511

院外処方、院内処方での点数の違いから誤選

従来、地区医師会の健保講習会を受講すれば、選定されても受講免除されていたが、平成21年度よりこの取扱いはなし⑶
保険医療機関等への指導・監査の状況（全国）
医科・歯科・薬局
個別指導件数新 規 指 定個別指導件数
集団的個別
指 導 件 数監 査 件 数
返 還 額
（億円）※

18年度
3,334

19年度
3,264

20年度
3,410

21年度
3,666

22年度
4,061

23年度
3,955

24年度
4,302

25年度
4,400

5,533

5,255

4,938

5,699

5,872

5,634

6,103

6,170

10,658

11,49012,593

13,254

14,027

13,554

13,622

13,745

124

105

69

85

159

161

97

94

53.4

55.5

36.6

30.4

43.4

27.1

58.1

84.4

※返還額は、個別指導、新規指定個別指導、監査によるもの

保険医療機関等への指導・監査の状況（全国）
医科のみ
個別指導件数新 規 指 定個別指導件数
集団的個別
指 導 件 数監 査 件 数
取消処分及び
取消相当※

18年度
1,152

19年度
1,153

20年度
1,177

21年度
1,227

22年度
1,399

23年度
1,428

24年度
1,553

25年度
1,563

2,249

2,183

2,135

2,387

2,219

2,039

2,205

2,104

4,182

4,537

4,844

5,183

5,332

4,742

4,835

4,775

76

59

36

39

98

100

53

37

15

21

14

3

8

20

42

37

※ 取消相当は、平成21年度以降

保険医療機関等への指導・監査の状況（全国）
返還額（医科・歯科・薬局）
指
導
によるもの
監
査
によるもの
合
計

単位（万円）

18年度

19年度

20年度

21年度

22年度

23年度

24年度

25年度

257,937

235,800

252,258

212,360

273,106

207,754405,599

341,903

275,877

318,908

113,854

91,543

161,291

63,513

175,799

501,756

533,814554,708

366,112303,903434,397271,267

581,398

843,659大阪府医師会報７月号（vol.387）

最 近 の 指 導 ・ 監 査 の動向

きる体制を府医の要望により構築していただは、新規開業のすべての医療機関が対象となきました。また、以前は指導を受ける場所がります。保険診療に慣れていない機関に、教地区ごとに指定されていましたが、現在では育的な目的で実施するものです。府医指導委

複数ある開催日程から選択できるようになり員会委員と地区医師会役員に立ち会っていたました⑸。

だきます。４日ぐらい前に近畿厚生局から、指導の時期になると、「大阪府医ニュー診療所の場合は10人分、病院では20人分のカス」を通じて平均点数の一覧を掲載しておりルテが指定されますので、持参していただきます⑹。

ます。この指導では、カルテの記載不備などの教育的な内容で終わることが多いようです。ただし、全く算定できない点数で請求し個別指導の選定方法ていた場合などは、その対象となるレセプト
新規指定保険医療機関に対する個別指導のみの返還を求められることがあります。
指導医療官（技官）による個別指導では、⑸

医療機関の管理医師と面接して指導を行いま

近畿厚生局と大阪府医師会の平成26年度申し合わせ事項

す。指導医療官は医師で、大阪には４〜５人（１）類型区分毎の平均点数を近畿厚生局のホームページ上に掲載
する

おられます。選定理由は様々ですが、ほとん（２）当該医療機関の類型区分、平均点数についての個別の照会に応じる

どは情報提供によるものです。個別指導の端（３）院外処方診療所における補正点数についても、対象医療機関
への開催通知に同封する緒として、保険者、患者からの通報などのほか、保険者ないし被保険者からの情報提供が（４）複数ある開催日程のうち、都合のよい日程を選択することを可能とするあります。大阪では情報提供が非常に多いよ

問い合わせ先 近畿厚生局 指導監査課
電話 ０６−４７９１−７３１６
FAX ０６−４７９１−７３５５うです。不正請求の疑いを示す証拠が確かで⑹
平成26年度
類型区分
病 院
診療所

一般病院
老人病院
精神病院
大学・臨床研修・
特定機能病院
内 科
内 科（在宅）内 科（透析）精神科・神経科
小児科
外 科
整形外科
皮膚科
泌尿器科
産婦人科
眼 科
耳鼻咽喉科

診療科別平均点数一覧

平成26年６月 近畿厚生局

35,591

39,151

院外処方を行っている診療所の補正点数（※２）
一般
後期高齢
―
―
―
―
―
―

59,52465,477

―

1,374
1,625
10,553
1,480
1,028
1,577
1,497
698
2,948
1,138
742

1,649
1,950
12,664
1,776
1,234
1,893
1,797
838
3,538
1,366
891

308
308
290
574
17
214
160
199
0
146
0

336
336
0
568
436
428
334
198
0
353
6

920

1,104

176

193

レセプト１件あたりの平均点数

基準点数（※１）

50,398―55,438――※１ 病 院＝類型区分ごとの平均点数×1.1
診療所＝類型区分（診療科）ごとの平均点数×1.2※２ 院内処方と院外処方を行っている保険医療機関の平均点数の調整を行った点数

大阪府医師会報７月号（vol.387）

特集

あれば、近畿厚生局は指導の対象として検討

ついては⑺をご参照ください。

します。

医学 （指導） 管理料にまつわる問題です

最近では、ほとんどの場合、保険者側からが、患者さんが「管理料」 と聞いて、「診察医療費通知が送られます。「保険請求だけしは受けたが指導を受けていない」と申し出るても分からないだろう」と付け増し請求などケースもあると思います。このケースなどでをすると、今では通知が患者さんにも送られは、カルテの記載による判断が重要になりまますので、「診察の回数がおかしい」「診察にす。管理・指導した内容の要点をカルテに記行っていない月に請求された」と問題になり載することが、診療報酬請求の要件になってます。診療の内容または診療報酬の請求に不いますので、「しっかり書く」 ことが基本で当の疑いがかけられれば優先的に指導が実施

す⑻。

されると考えられます。その他の選定理由に個別指導における主な指摘事項⑺
優先的に指導を行うもの（厚労省通知）

診療全般で、保険医療機関または居宅以外①診療の内容または診療報酬の請求に不当の事実があるものの場所で診療を行った場合、保険請求はでき②すべての患者に対して一般スクリーニングを越えた検査を繰り返しているものません。ですから、鍼灸の施術所に出張し③特殊の性格、機能を有する医療機関を除き、医学的常識からみて極端に診療点数の高いものて、依頼された「同意書」 をまとめて作成④漫然と長期にわたって診療を続けているもの

し、診察したことにすると違反になります。

⑤時間外診療、往診および自家診療が著しく多いもののうち、異常と思われるもの⑥腎透析が不適正なもの⑦複数の医療機関を開設する病院または許可病床を上回る入院患者を有する医療機関⑧医療費通知により患者より申し出のあったもの

個別指導の選定事由●同一事業所の従業員を毎週４〜５人健診して保険請求している疑い。受診日数が１日で、病名がすべて胃潰瘍、心不全、肝障害の疑いになっている。（健保組合からの協議）

また、生活保護受給者向けアパートの会議室
で複数の住居者の方を診療したことにして、それを訪問診療として算定したケースもありました。患者さんの部屋でもなく医療機関でもないので違反になります。
診療録等の様式ですが、カルテの１号様式●薬がなくなった旨の電話をして、すぐに受診したのに電話再診料が算定されていたとの疑義。（患者からの訴え） ⇒レセ点検すると電話再診の算定が多い。

には、必ず「労務不能に関する意見欄」を設●医療費通知で、受診日数の違いや受診していない月の請求がある。（患者からの訴え）⑻●自病院の被保険者が同一月に69名中45名が自家受診しており、病名も肝炎の疑いが多数ある。健診ではないのか。（保険者からの協議）●医療費通知に記載されている医療費の３割の金額と領収書をもらった金額が合わない。窓口で支払いした金額の方が少ない。過剰に医療費を請求しているのではないか。（患者からの訴え）●医療費通知を受け取ったが、診療日数が違っている。（患者からの訴え）●インフルエンザの予防注射を受けに行っただけなのに、医療費通知が来た。（患者からの訴え）●受診していないのに鍼灸の同意書交付料が請求されている。（患者からの訴え）●診療内容や薬剤の処方等が同じなのに支払額が異なることに疑問を抱き、聞いたところ特定疾患療養管理料であると説明を受けたが、患者は指導は受けていないと訴え⇒個別指導の結果、カルテに指導内容の要点が記載されていなかったため返還となった。

大阪府医師会報７月号（vol.387）

診療録の保険診療上の取扱い
１）診療録は診療報酬請求の根拠である
２）診療録の様式（療担第22条）
標準様式が定められている（様式第１号）
労務不能に関する意見欄
３）診療録及び記録の保存（療担第９条）
診療録：完結の日から５年間
その他記録：完結の日から３年間

医学（指導）管理料
１）医学管理料は医師の技術料である
２）医学管理料はそれぞれ算定要件、算定回数制限が定められている
３）指導内容、治療計画等は必ず診療録にその内容を記載する
４）指導を行っても診療録に記載がない場合は算定できない

最 近 の 指 導 ・ 監 査 の動向

けることが求められています。独自でカルテた、時間外の夜間・早朝等加算は受付をしたを作成されている場合には、このような欄を時間が算定要件ですので、カルテにその証拠設けてください。他には、「複数の医師が一が残るよう、診察した時間ではなく、患者さ人の患者の診療にあたる場合はカルテ上で責んが来院された時間を書いていただく必要が任の所在を分かるようにする」「塗りつぶあります。

し、修正液での修正は認められない」ｦな
どの決まりがあります⑼。

医師の技術料である医学管理料は、指導・監査する側から注目されやすい所とされてい外来管理加算では、いわゆる「５分ルーます。指導内容、治療計画等を必ず診療録にル」がかつてありましたが、今では必ず丁寧記載することが医学管理料の要件ですので、に診ることが要求されているため、カルテにせっかく診察し、患者さんに説明しても、そ診察した証拠が残るようにしないと外来管理

れをカルテに記入しないと算定できません。

加算を返還することになりますので、診察し簡単で結構ですから記入することを習慣付けた所見などを書かなければなりません。まていただきたいと思います。何も書かれてい⑼ませんと、指導の際には返還を求められるこ
25年度個別指導における主な指摘事項
近畿厚生局

請求に関する事項
１ 診療録等の様式とがあります。様々な医学管理料があります
が、すべて診療録に要点を記載する必要があります。

（１）診療録に労務不能に関する意見欄がないため、定められた様式に準ずるよう改められたい。
２ 診療録等の記載

まず、特定疾患療養管理料に関してですが、管理内容の要点を簡単に記載してくださ（１）診療録は保険請求の根拠となるものであるため、第三者にも判読できるよう丁寧な記載に努めること。

い⑽。

（２）診療録は保険請求の根拠となるものであることを認識し、必要事項、特に症状・所見・治療計画等の記載の充実に努められたい。

⑽（３）保険診療以外の診察（予防接種等）については、保険診療の診療録と区別して記載すること。
（４）複数の医師が一人の患者の診療に当たる場合は、診療録への記載の都度、署名または記名押印するなどにより、責任の所在を明確にすること。
（５）診療録の記載は、インクまたはボールペンを用いて行うこと。
（６）診療録の訂正は、塗りつぶし、修正液等使用することは適切でないので、二本線で抹消して訂正すること。
（７）診療録に患者の基本項目（住所・氏名・性別・年齢）全てを記載すること。

大阪府医師会調製 診療録

特定疾患療養管理料
１）対象患者：生活習慣病等の厚生労働大臣が別に定める疾患を主病とする患者
２）内容：治療計画に基づき療養上必要な管理

３）診療録記載：管理内容の要点
４）そ の 他：初診の日、又は退院の日からそれぞれ起算して１カ月を経過した日以降に算定、休日の場合は直前の日に算定
月２回算定可能平成25年度 個別指導における主な指摘事項（近畿厚生局）

労務不能に関する意見欄
25年度個別指導における主な指摘事項
近畿厚生局
診療に関する事項
医学管理等（１）特定疾患療養管理料の算定において、厚生労働大臣の定める疾患を主病とする患者に対して、治療計画に基づき、服薬、運動、栄養等の療養上の管理を行うとともに、管理内容の要点を診療録に記載すること。
（２）特定疾患療養管理料の算定において、診療録に管理内容の要点記載のない例が見受けられたので、診療録に管理内容の要点を記載のうえ算定すること。

大阪府医師会報７月号（vol.387）

特

集

悪性腫瘍特異物質治療管理料は、がんと確ます。訪問診療の場合では、寝たきりや介護

定した方に腫瘍マーカーを測って請求するも度が高い場合であれば問題ありませんが、そのです。これも検査結果を添付しているだけの場合でもその旨をカルテに書いておく必要

では不適切で、腫瘍マーカーの値を必ずカルがあります。在宅時医学総合管理料は、そのテに書いていただくことが要件となります。

療養計画等をカルテに書く必要があります。

抗がん剤の増減や経過観察等を簡単に記載し在宅医療について、現在の厚労省の規定でていれば認められますが、検査機関から戻っは「１患者１医療機関」が原則です。複数のてきたデータを添付しているだけでは返還を医療機関が患者さんの家を訪問する場合は、求められます。

主たる医療機関以外は往診とされる問題があ

特定薬剤治療管理料も同様で、（てんかんります。これに関しては、以前より是正の要の薬、ジギタリス製剤、テオフィリン製剤な

望をしていますが、残念ながらまだ改まってど）投与薬剤の血中濃度を測定すれば認めらおりません。

れるのですが、その血中濃度は必ずカルテに転記しておく必要があります。

在宅自己注射とはインスリン製剤等の注射ですが、その指導内容の要点を書く必要があ

最近では脂質異常症、高血圧、糖尿病の患ります。血糖自己測定 （SMBG） に関して者さんを対象とする生活習慣病管理料を算定

も血糖を測定し、その値や指導した内容をカされる先生が増えています。この際、療養計
画書に「食塩 ・ 調味料を控えるように」「ど⑾のくらいウオーキングをすればいいのか」

悪性腫瘍特異物質治療管理料

ｦということにチェックを入れ、患者さん

１）対象患者：悪性腫瘍であると確定診断された患者 （「疑い」 では算定できない）

自身の署名をいただいた上で、そのコピーを

２）内カルテに添付しておく必要があります。療養３）診療録記載：検査結果及び治療計画の要点を記載する

計画書の交付写しを４カ月に１度添付しなけ

４）そ の 他：腫瘍マーカー検査，採血料等を含む
月１回算定可能ればならないので面倒かもしれませんが、添容：腫瘍マーカー検査を行い結果に基づいて計画的な治療を行う

平成25年度 個別指導における主な指摘事項（近畿厚生局）

付しておかないと、生活習慣病管理料の返還

特定薬剤治療管理料を求められる場合があります。必ず療養計画

１）対象患者：特定の疾患を有しかつ特定の薬剤を投与されている患者書の写しを添付してください⑾。
続いて、在宅医療に関する事項を紹介します。往診とは、患者さんが急に具合が悪くなった場合に患者さん本人ないし家族の求めに応じて、医師が患者さんの家で診察することです。一方で、訪問診療とは、寝たきりであるとか、医学的な理由・身体的な理由で通院できない方のもとに定期的に訪問して管理するものです。往診が継続的かつ頻繁に続いていると、本当にどの程度必要なのかが疑われ大阪府医師会報７月号（vol.387）２）内容：薬物の血中濃度を測定し計画的な治療管理を行う

３）診療録記載：薬物の血中濃度、治療計画の要点を記載する
４）そ の 他：薬物の血中濃度測定料、採血料、投与量管理に係わる費用を含む
月１回算定可能平成25年度 個別指導における主な指摘事項（近畿厚生局）

生活習慣病管理料
１）対象患者：脂質異常症、高血圧、糖尿病
２）内容：患者の同意を得て治療計画を策定し総合的な治療管理を行う

３）診 療 録：療養計画書を交付し診療録に添付
４月に１回以上は交付する
４）そ の 他：医学管理、検査，投薬、注射料等含む
月１回算定
平成25年度 個別指導における主な指摘事項（近畿厚生局）

最 近 の 指 導 ・ 監 査 の動向

ルテに記載してください。
また、「セット検査」 を網羅的に行うと問そのほか、次のような事項が個別指導で指摘されました⒁。

題になりやすいとされています。段階を経てまた、紛らわしいのは、医療保険と介護保必要な検査を実施することが大事です⑿。内険の給付調整です。最近は、様々な介護関係

分泌学的検査でNT-proBNP、BNP で は 心の施設に入所された上で診療所に来られるケ不全等の病名の記載が漏れていると審査で査ースもありますが注意を要します。医療保険

定されることがあります。網羅的に凝固系のより、介護保険の給付が優先されるからで検査を行ったり、肝炎の疑いで、いきなりす。例えば、訪問看護などのリハビリを介護

HBV-DNAやHCV-RNAなどの検査をした保険で受けていると医療保険では算定できまりしますと、確定病名があればいいのです

せん。患者さんが要介護認定されていることが、疑い病名だけで実施すると過剰と指摘さを申し出てくれない場合もあるので、しっかれる場合があります⒀。

りと確認してください⒂。
診療報酬請求の際に医師がチェックするこ⑿
25年度個別指導における主な指摘事項
近畿厚生局
診療に関する事項とが必須です。疑い病名は、適切に転帰を記載する必要があります。診療報酬請求時の病名では、検査をする場合は、必要に応じて疑

在宅医療
１）在宅自己注射指導管理料及び在宅中心静脈栄養法指導管理料の算定において、診療録に指示事項・指導内容の要点を記載すること。
２）血糖自己測定器加算の算定において、血糖測定値に基づく指導を行うため血糖自己測定器を使用した場合に、３月に３回に限り加算すること。
３）血糖自己測定器加算を算定している患者について、自己測定の記録に基づき指導を行った場合に算定できること。

検査・画像診断

い病名、薬を処方する場合は確定病名が必要となります。どうしても不十分な記載になってしまう場合には、摘要欄に傷病詳記をご記入ください⒃。
また、一部負担金については、⒄をご参照
願います。

１）個々の患者の状況に応じ検査項目を選択し段階を踏んで必要最少限の回数で行う「セット検査」は問題となりやすい
２）検査を行う根拠、結果、評価を診療録に記載する

監査の概要

３）算定要件が規定されている検査項目に注意
４）結果が治療に反映されない検査は研究的健康診断的とみなされ算定は認められない
平成25年度 個別指導における主な指摘事項（近畿厚生局）

指導の途中で不正・不当請求の疑いが浮上
しますと、指導から監査に移行します。また、個別指導でも改善が見られない場合には⒀
不適切な検査（過剰検査）

監査に移行することがあります。監査では、

平成26年度 集団的個別指導 資料（近畿厚生局）

行政措置を伴いますので保険医療機関指定、◆術前患者にFDP、D-D ダイマ一、AT- Ⅲ、TAT 等の 凝固系検査、HIVl,2抗体、HTLV抗体、HB抗体等の感染症検査の一律実施。

保険医登録の取り消しに及ぶ場合もありま◆「肝炎の疑い」 病名でのHBs,e,c抗体、B型肝炎ウイルスコア
関連抗原、HCV構造蛋白。
◆オーダリングシステム上の「入院時一式」「術前一式」「○○病術後一式」等を一律実施。
◆「甲状腺機能傷害」病名でT3とFT3、T4とFT4、「疑い病名」
でFT3とFT4の併施。
◆「炎症疑い」病名でのCRP、ESRの画一的併施。

す。
監査では、事実関係を明らかにすることになりますので、場合によっては患者さんのもとに厚生局の職員が直接赴き、「どのような治療を受けたか」を聞き取りしたり、納品業
大阪府医師会報７月号（vol.387）

特集者、医薬品の問屋から納品実績を聴取したりするケースもあります。そのような事態になします。不正請求の事例として、後発医薬品

らないよう、注意喚起をお願いいたします。

を使用していながら、請求は先発医薬品とす

監査後の措置で、最も厳しい措置が保険医るケースも散見されます。また、患者さんに療機関、保険医の取り消しですが、基本的に明細書を発行する義務がありますので、「明５年間は再指定、再登録されませんので、保細と自分が見た点滴の瓶の名前が違う」と患

険医療機関ですと廃院することになるでしょ者さんから報告されることもあります。詳細う。保険医の取り消しは非常に厳しい処分でに調査を行いますので、監査はほとんどの場あり、返還額も多額に上ることが多いようで

合１日では終わりません。５回も10回も実施

す。現実に全国で毎年数十件、医科でも20〜⒁
25年度個別指導における主な指摘事項

近畿厚生局

診療に関する事項
検査・画像診断●呼吸心拍監視等は、観察した心電曲線、心拍数のそれぞれの観察結果の要点を診療録に記載した場合に算定すること。また、呼吸心拍監視装置
等の装着を中止した後30日以内に再装着が必要となった場合の日数の起算日は、最初に呼吸心拍監視等を算定した日であることに留意すること。
●細菌薬剤感受性検査は、結果として実施できなかった場合においては算定できないものであること。
●細菌薬剤感受性検査は、検出された菌種の数に応じて算定すること。
●経皮的動脈血酸素飽和度測定の算定について、対象患者など算定要件を十分理解し、算定されたい。
●コンタクトレンズ装用者から目の異常の訴えがあった場合でも、コンタクトレンズの装用を目的で受診した患者（既装用者の場合を含む）に対して眼科学的検査を行った場合は、コンタクトレンズ装用の中止をしない限りコンタクトレンズ検査料で算定し、他の眼科学的検査料は別に算定できない。
●画像診断においては、検査結果を適宜評価し診療録にその要点を記載して治療に反映されたい。
●投薬・注射における薬剤の使用に当たっては、適応・用法・用量等の薬事法承認事項を遵守し、適時治療効果の判定を行い漫然と投与することのないよう注意されたい。
●ビタミン剤に係る薬剤料の算定においては、当該ビタミン剤の投与が必要かつ、有効と判断した趣旨を具体的に診療録及び診療報酬明細書に記載することに留意されたい。

不適切な投薬・注射１）禁忌：疾病・症状に対する禁忌，配合の禁忌

２）適 応 外：「適応病名」以外への薬剤投与
３）過量：定められた投与量を超える投与

４）用 法 外：定められた用法以外の投与法
５）重複：同様の効果・効能および作用機序をもつ２剤以上の薬剤の同時投与

６）多剤：同一の疾患・症状に対して作用機序の異なる薬剤を同時に多種類投与

７）長期漫然：同一または同種の効果・効能をもつ薬剤の不必要な長期投与

25年度個別指導における主な指摘事項

近畿厚生局

診療に関する事項
精神科専門療法●通院・在宅精神療法は、統合失調症などの精神疾患のため社会生活を営むことが困難なものに対して、精神科を担当する医師が一定の治療計画をもとに社会適応能力の向上を図るための指示、助言等の働きかけを継続的に行い、算定するに当たっては、診療録に当該診療に要した時間、要点を記載すること。
その他●「医療保険と介護保険の給付調整に関する留意事項及び医療保険と介護保険の相互に関連する事項等について」の一部改正について（平成24
年３月30日保医発0330第10号）の趣旨を十分理解のうえ、医療保険と介護保険を明確に区別されたい。
●要介護認定を受けている患者について、的確に把握するよう努めること。

大阪府医師会報７月号（vol.387）

最 近 の 指 導 ・ 監 査 の動向30件取り消しになっています。保険医の取り医師に対して実施するものですが、指導・監

消しはかなり悪質なものに限られますが、保査を医療費適正化の道具に用いることで、険医療機関の取り消しは相当数に達します。

「毎年およそ８千件の数値目標を掲げて指大学病院や公的な基幹病院でも取り消しが導・監査を実施するべきだ」との案が一時期あります。事務方が病院経営のために、本来議題に上ったこともあります。不正を指導、取れない点数を無理に算定したケースもあり是正することが目的ですので、本来は数値をます。ただ地方では、その基幹病院がなくな

掲げる性質のものではありません。今日でもると地域医療に大きな影響を与えますので、そのような論調が存在していますが、医師会

本来は５年の取り消しをやむを得ず短縮したとしても決して認めることはできないと申しというケースもあります。しかし、これは異上げています。指導大綱にも様々な問題があ例のことであるとご理解ください⒅。

りますので、見直すよう働きかけています。

指導・監査を受けますと、該当した医療機⒃・⒄

関にとっては非常にプレッシャーになりま

25年度個別指導における主な指摘事項

す。医師がうつ病になったり、地元医師会とトラブルになったりしたケースもあります。
指導・監査の立ち会いは、不正を擁護してい近畿厚生局
請求に関する事項
診療報酬明細書

ただくためではございません。指導・監査が●診療録は保険請求の根拠となるものであることを認識し、診療報酬明細書提出前に必ず医師自ら診療録と照合し、記載事項に誤りや不備がないか等について十分に点検すること。

適正に実施されているか証明するために立ち●診療報酬の請求に当たっては、必ず管理者が診療録等に基づき、十分に確認のうえ適正に行うこと。

会っていただくことになりますので、よろし●診療録の内容と診療報酬明細書の傷病名に不一致が認められるので整理すること。

くお願いいたします。

請求に関する事項

本来、指導・監査はごく一部の医療機関やその他●診療日時・勤務保険医に変更があった場合は、その都度速やかに所定の届出をされたい。
●一部負担金については、減免することなく法令に定められた額を適正に徴収すること。

⒂
医療保険と介護保険の区分（給付調整）
要介護被保険者・居宅要支援被保険者
に対する
訪問看護、
訪問リハビリテーション、
訪問薬剤管理指導、
訪問栄養食事指導 については、介護保険が優先し医療保険では算定できない。

●従業員及びその家族に対する一部負担金の未収は不適切であるため、適切に徴収すること。

傷

介護保険施設の入所者に係る給付調整
平成26年度 集団的個別指導 資料（近畿厚生局）
手術・放射
線治療
急性増悪時
の医療
特 養
老 健
介護療養
病床

特殊な検査
簡単な
画像検査

投薬・治療
検査・処置

●一部負担金の徴収について、日計表に領収日を記載するなど、患者から領収した経緯を明確にしておくこと。

医学的
指導管理

病

名

１）医学的に妥当適切であること
２）必要に応じて慢性・急性の区別、部位・左右の区別をすること
３）疑い病名は早期に確定病名または中止とすること
４）急性病名が長期間続くことは不自然
５）診療開始及び終了年月日を記載すること
６）傷病の転帰を記載し病名を整理すること
７）レセプト病名は認められない

レセプトの傷病詳記（病状説明）
傷病名および摘要欄だけでは診療内容の説明が不十分と思われる場合は傷病詳記で補う

医療保険
で給付
介護保険
で給付

１）客観的・具体的事実（検査データ）
２）簡潔明瞭
３）レセプト内容と矛盾しない

大阪府医師会報７月号（vol.387）

特集

伯井俊明会長も、都道府県医師会長協議会でど、厳しい注文を付けられるため、なかなか指導大綱の見直しを日医執行部に要望し、当進展していないようです。また、ある厚労省時の担当役員も、集団的個別指導に関してはの政策コンテストでは、「警察関係者を出向

医師会によるピアレビューを認めるよう要望

させて指導に利用できないか」といった案がしていると回答されました。しかし、残念な挙げられました。さすがに実現されませんでがら今日に至るまであまり進展は見られませしたが、そういった強引な考えが根底にあるん。もちろん水面下では日医執行部が厚労省のではないでしょうか⒆。

に指導大綱の見直しなどを求めていますが、一方、かつて生活保護の医療扶助の一部でかえって厚労省側より、「すべての医療機関不正請求が発覚しました。このため、府医でを対象に集団的個別指導を実施すること」なは大阪市における不適切事例の検査（指導）に協力することになりました。ごく一部の機⒅

関では、実際には実施してない訪問診療を毎監査後の措置
１．行政上の措置
注意
戒告
保険医療機関及び保険医登録の取消
２．聴聞の実施
３．経済上の措置
返還および40％の加算金
返還期間は原則５年間
再指定 ５年経過しない場合、拒むことができる

月何回も行ったことにすることや、真っ白のカルテが何年分もあるなどのことが重なり、指定医療機関の取り消しに至ったケースもあります⒇。

不正請求等による保険医療機関の取り消し件数
2006年度
2007年度
2008年度
2009年度
2010年度
2011年度36件（医科15件）
52件（医科21件）
33件（医科14件）
16件（医科３件）
22件（医科８件）
45件（医科20件）

2012年度
2013年度72件（医科42件）
59件（医科37件）

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について （近畿厚生局）
１．保険医療機関の指定の取消⑴ 指定の取消となる保険医療機関 （名称、所在地、開設者）⑵ 取消年月日
２．保険医の登録の取消⑴ 登録の取消となる保険医（氏名） ⑵ 取消年月日
３．監査を行うに至った経緯
４．主な事故の内容⑴ 主な不正・不当の概要① 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）② 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替
えて、診療報酬を不正に請求していた。（振替請求）③ 実際は保険適用外である診療を保険適用である診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。（その他
請求）④ 算定要件を満たさない初・再診料及び医学管理等の診療報
酬を不当に請求していた。（不当請求）⑵ 不正・不当の金額

大阪府医師会報７月号（vol.387）⒆
都道府県医師会長協議会
平成22年７月20日
伯井府医会長
個別指導実施の目標値設定に疑義
集団的個別指導の在り方
新規指定後指導は教育的配慮の徹底を
指導大綱の抜本的見直しこそ必要
鈴木常任理事
集団的個別指導は医師会ピア・レビュー方式を目指す

厚生労働省政策コンテスト
平成22年７月22日
保険医療指導監査部門の充実強化
同省保険局医療課の医療指導管理官
捜査のプロ活用で指導・監査の充実を「権限の相違はあるものの、悪を正し刑罰（行政上の措置）を課す点においては共通点があることから、犯罪（詐欺罪）に対するプロである警察庁や警視庁（捜査第二課＝知能犯、詐欺、横領担
当）からの出向者の受け入れ」

最 近 の 指 導 ・ 監 査 の動向を務められています。
国保審査委員の選考基準は、 のとおりで審査委員の選任・役割す。社保も同様で、社保の基金幹事長が審査
地区医師会の役員になりますと、療養あるいは診療代表として、審査委員を依頼されることもあるかと思います。

委員を選びます。
以前の府医審査委員被推薦者選出規定では、府医代議員会で選挙という形で選出して国保も社保も大体同じような構成ですが、おりました。ただ、地域的な偏在があるとい

国保は公益代表委員・保険者代表委員・療養った指摘もあり、伯井会長は自身の公約でも担当者代表委員、社保は学識代表委員・保険

掲げていた「特別委員会」と呼ばれる新しい者代表委員・診療担当代表委員です。医師会

委員会を設けました。現在では、各ブロックで推薦するのは療養担当と診療担当です。公で世話人を選出した上で、地区医師会長の方益代表委員と学識代表委員には、診療担当をで構成される特別委員会で公平に選出してい長く務められた方を府医会長が大阪府や基金

ます

・ 。

に推薦するということになります。保険者代審査委員の数は全国でも様々ですが、大阪

表委員は、医師会から医師国保の代表としては多い方で、レセプトの枚数も医療機関も多選ばれる方も一部おられますが、ほとんどのいため、審査委員一人当たりの負担は相当な場合は保険者、健保連などから推薦のため、ものです。特に国保の場合は、一人当たりの大学あるいは病院に所属されている方が委員

審査のレセプトの枚数は全国で最多だそうです。基金でも多い部類に該当するそうです。

⒇

もし先生方が審査委員として選ばれました
生活保護行政特別調査プロジェクトチーム
生活保護医療扶助不正請求事案に関する調査・再発防止委員会

ら、診療・療養担当とは、医師会から選出さ向精神薬の過剰受給に関する被保護者調査れた立場であることを忘れないようにしてい医療扶助に関する医療機関の調査と検査
診療報酬支払基金からの情報
区保健福祉センターのケースワーカーおよび被保護者へのヒア
リング
大阪市と三師会との意見交換会
必要でない訪問診療料を返還請求実施された証拠のない訪問診療料
生活保護指定医療機関の取り消し処分

ただきたい。審査は、最終的には審査委員会の合議の上で決めるものですから、ひとりよ
がりにならないようお願いしたいと思います。ベテランの先生方が、基金では主任、国保では運営委員等を務めていますので、迷ったときには相談するようにしてください。最

診療報酬審査委員会委員
国保連合会
公益代表委員
保険者代表委員
療養担当者代表委員

社保基金
学識代表委員
保険者代表委員
診療担当代表委員

国保審査委員の選考基準
大阪府内に居住又は勤務する満65歳未満の保険医、保険薬剤師
保険診療に対する充分な知識と理解を有する者
再任の場合、満70歳未満とする
委員は都道府県知事が委嘱する
療養担当は、都道府県医師会の推薦

近は保険者再審が増加しています。

伯井会長の公約
審査委員選出方法の公平公正化
審査委員数の著しい地域的偏在の解消
第290回 大阪府医師会臨時代議員会
平成22年８月22日
審査委員被推薦者選出規定の改正を承認
審査委員選出に関する特別委員会の設置

大阪府医師会報７月号（vol.387）

特集

平成30年から、市町村より都道府県へ財政運審査委員選出に関する特別委員会規程（平成22年８月22日 大阪府医師会第290回臨時代議員会承認：同日施行）

第１条 社会保険診療報酬支払基金法 （昭和23年法律第129号） 第16条第２項および第３項ならびに国民健康保険法（昭和33年法律第192号） 第88条の規定により診療担当者を代表する審査委員として大阪府医師会（以下、「本会」という。）から推薦する者を選出することを目的として、本会定款第52条の規定により審査委員
選出に関する特別委員会（以下、「委員会」という。）を設置する。
第２条 大阪府医師会長（以下、「会長」という。）は、審査委員被推薦者の選出にあたっては、委員会に諮って、これを行う。
２

委員会の委員は、郡市区等医師会長ならびに本会役員をもって構成する。

３ 委員の任期は、会長の任期による。
第３条

委員会は、次に掲げる事項について協議するものとする。

（１）別表記載の選出ブロックごとの審査委員選出基準数（２）審査委員被推薦者として適任と認める者の選出
第４条
２

委員会に、委員長を置き、会長をもってあてる。

委員長に事故あるときは、あらかじめ委員長が指名した委員がその職務を代理する。

３ 会議は、委員長が招集する。

営の責任主体を移すこと、負担の公平化に伴い入院時食事療養費等の見直しなどを目標とすることが盛り込まれています。また、病診連携である程度やむを得ませんが、紹介状なしで500床以上の大病院や特定機能病院等を受診する際に5,000円から１万円の定額負担を患者さんに求めることが検討されています。更に健康保険の保険料や標準報酬月額の上限を引き上げる方針のようです。他には、協会けんぽの国庫補助率は当分の間16.4％を料率とすることになりました。
私達にとって身近なのは、「所得水準の高

４

会議は、委員の２分の１以上が出席しなければ、開くことができない。

い国保組合の国庫補助の見直し」でしょう。

５

やむをえない事情により会議に出席できない場合、委員は代理人を指名することができる。

医師国保組合においては、28年度から５年間

６

議事は、出席委員の過半数で決し、可否同数のときは委員長の決するところによる。

かけて国庫補助率が3.8％ずつ下げられ、現委員会には、選出ブロックごとに小委員会を設ける。

在の32％から13％にまで引き下げられるとさ

２

小委員会の委員は、選出ブロックに所在する郡市区医師会の会長とする。

れております。今年の保険料はまだ何とか据

３

小委員会には世話人を置くものとし、委員の互選により、これを選任する。

え置きとなりましたが、これ以上保険料を引４

小委員会の世話人は、原則として、続けての再任を認めない。

き上げることになりますと医師国保にとって第５条

委員長が定める。
第６条 審査委員被推薦者は、原則として選出ブロックごとに所属
保険医中から選出するものとする。

はより厳しい状況になるでしょう。

また、医療費適正化計画も「飴と鞭」が使

２

委員長は、審査委員被推薦者の選出にあたっては、各小委員会に対し、審査委員適任者の推薦を依頼する。

３

前項の依頼を受けた小委員会は、郡市区医師会長の推薦に基づく審査委員適任者を決定する。

期高齢者支援金の加算・減算を行うことで、４

委員長は、委員会において、各小委員会から推薦された適任者につき協議の上、審査委員被推薦者を決定する。

医療費適正化へのインセンティブとなるよう

５

委員長は、必要と認めた場合には、専門的団体の意見をきいた
上で、直接、委員会に諮って審査委員被推薦者の選出を行うことができる。この場合、当該被推薦者となる者は、所属の郡市区医師会長の推薦を得なければならない。

い分けられていて、被用者保険者に対し、後期待がされているそうです。
患者申出療養も保険外併用療養として開始
されますが、一時は「選択療養」として、安全性も有効性も担保なしに進められる恐れも

今後の医療を取り巻く環境ありました。安全性は事前に審査することになりましたが、短期間で審査を行う方針で、最後に、先日３月３日閣議決定された医療保険制度改革の関連法案に触れたいと思いま

安倍総理の強い思い入れで創設される方向になっております。

す。法案では国保へ約1,700億円注入するこ医療法でも、地域医療連携推進法人制度とや、後期高齢者の全面総報酬割の実施に伴（仮称）が進められています。これは、複数

い生じる国費約1,700億円を活用すること、の大きな医療法人が合併して、仕入れや借り

大阪府医師会報７月号（vol.387）

最 近 の 指 導 ・ 監 査 の動向

入れなどの様々な面でも大規模となる一般社

掲げ、若手の経済学者も加わり非公開で議論

団法人へ出資する仕組みを作ろうというものをしています。短期的、中長期的な政策にもです。今までの医療法人では様々な規制があ反映させる方針で、成長戦略とも関連します

りましたが、この制度における「一般社団法

し、プライマリーバランスの黒字化と医療費人」 に注目する必要があります。一応、「非の伸びの抑制も視野に入れていることは明ら営利」との担保がなされていますが、将来的かです。夏ごろには報告書として取りまとめに営利企業や株式会社が参入するための第一る方針のようです。

歩として、道筋をつけようとしているのではないでしょうか。

このような動きがある中、我々の要望を国に伝え、適切な医療を実現していく上で、医現在、2025年に向けて様々な改革が進めら師会の組織力、政治力の強化が求められまれていますが、更に、その先の2035年を見据す。今後とも本会活動へのご理解、ご協力をえ、厚労省は、「保健医療2035」 策定懇談会

お願い申し上げます。（文責：広報委員会）

を設置しました。経済財政状況を踏まえつつ、「国民の健康増進、保健医療システムの持続可能性の確保」などの取り組みを目標に

持続可能な医療保険制度を構築するための
国民健康保険法等の一部を改正する法律案
１．国民健康保険の安定化
国保への財政支援の拡充
平成30年度から、都道府県が財政運営の責任主体
２．後期高齢者支援金の全面総報酬割の導入
３．負担の公平化
入院時の食事代を段階的に引き上げ紹介状なしの大病院受診時の定額負担の導入
標準報酬月額の上限額の引き上げ
４．その他
協会けんぽの国庫補助率を「当分の間16.4％」
所得水準の高い国保組合の国庫補助の見直し
医師国保
医療費適正化計画の見直し
都道府県が地域医療構想と整合的な目標
被保険者の自助努力への支援
患者申出療養の創設

医療法の一部を改正する法律案
１．地域医療連携推進法人（仮称）の認定制度の創設
地域で医療機関を開設する複数の医療法人その他の非営利法人の連携を目的とする一般社団法人で、医療法人と同様の非営利性を担保した上で認定
業務内容 統一的な連携方針（機能の分担、連携）病床再編（病床数の融通）、医療機器の共同利用
関連事業を行う株式会社（医薬品の共同購入等）保有
２．医療法人に関する制度の見直し
分割の仕組みの新設、経営の透明化、ガバナンス強化

大阪府医師会報７月号（vol.387）