受 診 券 発 行 依 頼 書の記 入 方 法［FAX・郵送の場合］

健診機関との予約成立後、「受診券発行依頼書」の全ての項目を漏れなくご記入ください。
記入方法
FAX 送 信 先 0570-057021 【03-6659-7900】までお送りください。
FAXの到着確認は送信後２〜3日かかります。
左記のFAX番号がご利用いただけない場合はイーウェル一般健診A1コース〈施設型〉／人間ドックAコース専用

1 健診機関コード・2024年度

受診券発行依頼書※欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます。
※健診機関へ予約されていない場合、受診ができません。
予約完了後に、以下項目に漏れなく記入の上、FAXまたは郵送で㈱イーウェルまでお送りください。

ご 予 約された健 診 機 関 のコードおよび受診予約日時をご記入ください。

□ 健診機関へお電話でのご予約はお済みですか？

記入日

【1】
お電話で予約した健診機関情報・健診内容をご記入ください

1

受診予約日時

月日

午前

一般健診A1コース時

午後339. [ABC検査］

033. 乳房エコー検査

034. 胃部X線検査※男性のみ

ペプシノゲン＋ピロリ菌検査※女性のみ

人間ドックAコース（日帰りベーシック）※受診資格年齢35歳以上※1

どちらか一方両方選択の場合￥4,000自己負担です

040. 腹部エコー検査

035. 胃部内視鏡検査031. 子宮頸部細胞診検査

033. 乳房エコー検査

046. 骨密度検査

052. HPV

339. [ABC検査］

048. 前立腺がん検査（PSA）

032. マンモグラフィ

036. 胃部内視鏡検査への変更

051. 脳検査

※女性のみ
※女性のみ

※女性のみ

ペプシノゲン＋ピロリ菌検査

※女性のみ

※2

※男性のみ

お手持ちの健康保険証をご確認の上ご記入ください。

5 住所・日中連絡先・※補助対象は3年に1度となります【2】
受診者様情報をご記入ください

7137

所属団体コード4（例）

カナ氏名

住所

カタカナ

保険証番号

ハナコ

（セイ）

生年月日（西暦）

（メイ）

〒年月日

都道
府県

-

日中連絡先 ※1--

FAX番号 ※2-

-連絡可能
時間帯

5

午前9：30〜12：00

夕方
15：00〜17：30

午後12：00〜15：00

いつでも可※1 日中連絡先に㈱イーウェル健康サポートセンターからお電話する場合がございますので、勤務先電話番号を記入いただく際はご注意ください。
※2 FAX番号を記入した場合、「受診券」
はFAXにて送付し郵送はいたしません。

【3】
服薬・喫煙についてご記入ください ※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がございますので、必ずお答えください。
①血圧を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい □ いいえ②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい □ いいえ③コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい □ いいえ④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。

※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、条件1と条件2を両方満たす者である。
条件1：最近1ヵ月間吸っている
条件2：生涯で6ヵ月間以上吸っている、又は合計100本以上吸っている□ ❶はい（条件1と条件2を両方満たす）□ ❷以前は吸っていたが、最近1ヵ月間は吸っていない（条件2のみ満たす）□ はい⑤生活習慣の改善について、これまでに特定保健指導を受けたことがありますか。

郵送申込先〒137-8691 日本郵便株式会社

FAX番号

3

保険証記号

日野自動車健康保険組合

所属団体名

6

現時点のご状況にチェックしてください。

ご記入時の注意事項

032. マンモグラフィ※全額自己負担□ いいえ（❶❷以外）□ いいえ

受診券発行依頼書・健診予約申込書

6 事前問診048. 前立腺がん検査（PSA）※女性のみ※1一般健診A1コースもしくは人間ドックAコースのどちらかを選択してください。
※2胃部検査が胃部X線の場合、胃部内視鏡検査への変更が可能です（健診機関リスト参照）

生年月日

実際にご受診される方の情報をご記入ください。

046. 骨密度検査

052. HPV

よくあるお問合せ・個人情報

4 受診者カナ氏名・︿ キリトリ線 ﹀コピーしてご利 用 ください

健診機関へご予約された健診コース・オプション検査にチェックしてください。

031. 子宮頸部細胞診検査※女性のみ

020. イーウェル

2

3 保険証記号・番号

分〜

予約方法について※1

健診内容

ご予約のコース・オプションに□を入れてください

オプション検査日

オプション検査014. イーウェル

2 健診コース・月※健診機関コード4桁が正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございます。

健診機関コード健診コース！

88411■注意事項 ※お申込の際には案内の［個人情報のお取り扱いについて］に同意の上、お申込ください。

健診概要・検査項目

受診予約日時

新東京郵便局郵便私書箱203号（株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」
係

日中連絡が可能な電話番
号をご 記 入ください 。
（株）イーウェルや健診機関からご連絡を差し上げる場合がございます。
《FAX番号の記入あり》

ご記入いただいたFAX番号へFAX
で「受診券」を送付いたします。

《FAX番号の記入なし》

ご記入いただいたご住所へ「受診券」を郵送いたします。

郵送の到着確認は投函後10日程度要しますので予めご了承ください。

本帳票は機械により処理するため、黒ボールペンで枠内に収まるように丁寧にご記入ください。
尚、記載ミスに伴う誤送付などにつきまして、（株）
イーウェルは責任を負いかねます。
記入誤りの際は訂正する文字を二重線で消し、その下に修正内容をご記入ください。
欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねますのでご注意ください。

！

《注意》
よくあるお申込
間違い

FAX・郵送での受診券発行依頼の際、以下のケースが多く発生しております。
受診券発行依頼書にご記入の際、くれぐれもご注意ください。

健診機関へのご予約前に受診券発行依頼書を送付している

必ず、健診機関へご自身でご予約された後に、受診券発行依頼書をご記入・ご送付ください。

健診機関のコードが異なっている「健診機関リスト」に記載されているコードをご確認いただき、ご記入ください。

受診予約日時が誤っている健診機関へのご予約時に確定した受診予約日時をご記入ください。
※ご予約時に受診日のみ確定している場合は、受診時間は空欄で構いません。

案内の「個人情報のお取り扱いについて」にご同意の上、FAXまたは郵送にてお申込ください。
11

FAX 送 信 先 0570-057021 【03-6659-7900】までお送りください。
FAXの到着確認は送信後２〜3日かかります。
左記のFAX番号がご利用いただけない場合はイーウェル一般健診A1コース〈施設型〉／人間ドックAコース専用
2024年度

受診券発行依頼書

88411※欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます。
※健診機関へ予約されていない場合、受診ができません。
予約完了後に、以下項目に漏れなく記入の上、FAXまたは郵送で㈱イーウェルまでお送りください。

□ 健診機関へお電話でのご予約はお済みですか？

記入日

【1】
お電話で予約した健診機関情報・健診内容をご記入ください

月日※健診機関コード4桁が正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございます。

健診機関コード
受診予約日時

月日

午前時

午後

健診コース

健診概要・検査項目■注意事項 ※お申込の際には案内の［個人情報のお取り扱いについて］に同意の上、お申込ください。

分〜

オプション検査014. イーウェル

一般健診A1コース

健診内容

046. 骨密度検査

052. HPV

048. 前立腺がん検査（PSA）

032. マンモグラフィ

339. [ABC検査］

033. 乳房エコー検査

034. 胃部X線検査

040. 腹部エコー検査

035. 胃部内視鏡検査031. 子宮頸部細胞診検査

033. 乳房エコー検査

046. 骨密度検査

052. HPV

339. [ABC検査］

048. 前立腺がん検査（PSA）※女性のみ※男性のみペプシノゲン＋ピロリ菌検査※女性のみご予約のコース・オプションに□を入れてください※女性のみ

020. イーウェル※受診資格年齢35歳以上※1※女性のみどちらか一方※女性のみ

ペプシノゲン＋ピロリ菌検査
036. 胃部内視鏡検査への変更※女性のみ

032. マンモグラフィ※女性のみ※2両方選択の場合￥4,000自己負担です※男性のみ

051. 脳検査※補助対象は3年に1度となります※1一般健診A1コースもしくは人間ドックAコースのどちらかを選択してください。
※2胃部検査が胃部X線の場合、胃部内視鏡検査への変更が可能です（健診機関リスト参照）【2】
受診者様情報をご記入ください

7137

所属団体コード

日野自動車健康保険組合

所属団体名
（例）

カナ氏名

住所

保険証記号

カタカナ

保険証番号

ハナコ

（セイ）

生年月日
（西暦）

（メイ）

〒年月日

都道
府県-

日中連絡先 ※1--

FAX番号 ※2--

連絡可能
時間帯

午前
9：30〜12：00

夕方
15：00〜17：30

午後12：00〜15：00

いつでも可

【3】
服薬・喫煙についてご記入ください ※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がございますので、必ずお答えください。
①血圧を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい □ いいえ②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい □ いいえ③コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい □ いいえ④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。

※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、条件1と条件2を両方満たす者である。
条件1：最近1ヵ月間吸っている
条件2：生涯で6ヵ月間以上吸っている、又は合計100本以上吸っている□ ❶はい（条件1と条件2を両方満たす）□ ❷以前は吸っていたが、最近1ヵ月間は吸っていない（条件2のみ満たす）〒137-8691 日本郵便株式会社（❶❷以外）□ はい □ いいえ⑤生活習慣の改善について、これまでに特定保健指導を受けたことがありますか。

郵送申込先

□ いいえ

新東京郵便局郵便私書箱203号（株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」
係

郵送の到着確認は投函後10日程度要しますので予めご了承ください。

受診券発行依頼書・健診予約申込書※1 日中連絡先に㈱イーウェル健康サポートセンターからお電話する場合がございますので、勤務先電話番号を記入いただく際はご注意ください。
※2 FAX番号を記入した場合、「受診券」
はFAXにて送付し郵送はいたしません。

よくあるお問合せ・個人情報︿ キリトリ線 ﹀コピーしてご利 用 ください

人間ドックAコース（日帰りベーシック）※全額自己負担

予約方法について※1031. 子宮頸部細胞診検査