入 学 願 書
APPLICATION FOR ADMISSION
2017年8月版

姓 Family Name

氏名Full Name
国 籍
Nationality

年齢 Age

旅券番号 Passport Number

旅 券
Passport
本国の住所および連絡先
HomeAddress and Tel.

歴男性

性別Sex

生年月日Birthday学

名 Given NameMale

女性 Female

配偶者の有無Marital Status

有効期限
Date of Expiration

既婚 Married

写 真
Photograph(4cm×3cm)

未婚 Single

発行日
Issued Date

Tel:

Education Background
学校名 Name of School

在学期間 Period of Study

小学校
Elementary School
中学校
Middle School
高等学校
High School
専門学校
Vocational School
短期大学
Junior College大学

University

その他

Others
有 Yes

職歴 Career History

勤務先 Name of Company

無 No

勤務期間 Period of Employment

来日申請歴 Application history for go to Japan

有 Yes

無 No

来日歴 Experience of visiting Japan

有 yes

無 No

日本語学習歴Experience of Study Japanese

日本語教育機関名
Japanese Language

Name Of School For Study

日本語教育機関住所

Address Of School

総修学期間

All Of The Period Of Study

総修学時間

Total Times Of Study

現在修了時間Now Finished Times

日本語検定試験参加歴 Experience of Japanese Language Test
合格 Pass

留学希望期間Desired Period Of Study Abroad

不合格 Fail

4月入学、二年間在学

Study at a University

大学院に進学

本校卒業後の予定

April Entrance, 2 Years For Study

7月入学、一年間九か月在学 July Entrance, 1 Year 9 Months For Study
10月入学、一年間六か月在学 October Entrance, 1 Year 6 Months For Study
大学に進学

Plans After This Japanese Language School無 No

有 yes

Study at a Graduate School

専門学校に進学
日本で就職
帰国

Study at A Professional School

Get a Job in Japan

Return Home Country

その他 The Others （）家 族 Family Members In Your Country
氏名

Name

年齢 Age在日親族および友人 Family or Friends in Japan
氏名
国籍
生年月日
Date of birth Nationality
Name

申請者との関係
Relationship With Applicant

勤務先・通学先Place ofemployment/school

国籍

Nationality

在留カード番号/特別永住者証明書
番号 Residence card number/Special Perman Resident
Certificate number

上記の通り相違ありません。I hereby declare the above statement is true and correct.
申請日 Date of Application
年
月日
申請人署名 Signature of Applican ：職業Occupation

続柄Relationship留学理由書PURPOSE OF STUDING IN JAPAN
あなたの日本語の習得目的を日本語または母国語で書いてください。（母国語の場合は日本語の翻訳を添付すること） Describe the reasons for your Japanese study in detail , either inJapanese or in your mother tongue (translation into Japanese should be attached in case ofmother tongue).

申請日 Date of Application

年

申請人署名 Signature of Applican ：月日経 費 支 弁 書
EXPENSE REPORT
日本国法務大臣 殿
申請者

To Japan Minister of Justice氏

名Name of applicant：国

籍Nationality：

性 別Sex：

男性 Male女性 Female

生年月日Birthday：
私は、この度上記の者が日本国に入国した場合の経費支弁者になりましたので、下記のとおり経費支弁の引き受け経緯を説明すると共に経費支弁について証明します。
vow paying with responsibility as follows while I explain the undertaking circumstances of cost payment,
1.I 経費支弁の引き受け経緯（申請者の経費の支弁を引き受けた経緯及び申請者との関係について具体的に記載してください。
The undertaking circumstances of cost payment (mention concretely the undertaking circumstances ofcost payment and the relationship between you and the applicant.)

2. 経費支弁内容
私は、上記の者の日本国滞在について、下記の通り経費支弁することを証明します。又、上記の者が在留期間更新許可申請の際には、送金証明書又は本人名義の預金通帳（送金事実、経費支弁事実が記載されたもの）の写し等で、生活費等の支弁事実を明らかにする書類を提出します。
I vow carrying out cost payment as follows, and the above-mentioned thing are the renewal permission ofa residents period. I submit the documents which are the copies of a remittance certificate or thepassbook (that the remittance fact and the cost payment fact were indicated to be ) and clarify payment
facts, such as living expenses.
①年間学費 School Fee of a year ：②生活費 Life Fee：毎月円600,000円の生活費を用意します。How much life fee do you prepare every month.

毎月送金すること。Sent the life fee every month
3か月ごとに送金すること。Sent the life fee every 3months
6か月ごとに送金すること。Sent the life fee every 6months③経費支弁方法 The payment method：
海外からの送金 Remittance from outside Japan
在日経費支弁者からの送金 Remittance from guarantor in Japanその他 The others ()上記の通り、相違ありません。I hereby declare that above statement is true and correct.
経費支弁者 payer
氏

名 Name：住所 Address：

Signature

電話番号 Tel ：申請者との関係 Relationship with the applicant：
年 Year月 Month日 Day

印

誓約書

PLEDGE
日本文化教育学院

殿To Japanese Culture Education Academy

私は、貴校に入学を許可された場合、以下の事項を遵守することを誓います。
I pledge to comply with the following matters when I am admitted to admission to your school.
１．日本国が定める法律法規及び日本文化教育学院の学則を遵守し学院の指導に従います。
I will comply with the laws of Japan established by Japan and the school regulations of the Japanese
Education Academy and follow the guidance of the school.
２．無遅刻、無早退、無断欠席をしないことを保証し、学業に専念します。
I guarantee not to be late for school,no early leave,absence without notice,concentrate on studying.
３．学費等費用は、学則によって、期日通りに納付いたします。
Payment of tuition and fees etc. will be paid according to the school regulations on the due date.
４．長期に渡り欠席したり、非合法な仕事をしたり、学費などを期日通りに納めなかったり、学則や日本の法律に違反したりして、学院が除籍や退学処分にしたときは、必ず学院の指示に従い、規定時間内に帰国し、決して不法滞在をしません。帰国後速やかにパスポートの出国情報を学校に送ることを誓います。
I do not attend school for a long term,do illegal work,do not pay tuition and fees ontime,violateschoolregulations and Laws of Japan,and when the school decides to leave or drop out ofschool,be sure to follow the instruction of the school and return home within the prescribed timeand never stay illegal. I promise to promptly send passport exit information to school after
returning home.
５．アルバイトをする場合は、必ず「資格外活動許可」の手続きを踏み、学習に影響を与えない範囲内において合法的な仕事をします。
上記の項目に反した場合、及び虚偽の記載や申告をした場合は、貴校がとるいかなる措置にも従います。
If I violate any of the above articles , or make any false statement in my application , I
understand that the Japanese Culture Education Academy may penalize me with expulsion. In such an
event I will not make any complaint against the Japanese Culture Education Academy.

年Year
申請者氏名 Name：

Signature

保証

月Month日Day

国 籍 Nationality：

書GUARANTEE
私は上記学生の保証人として、学生に日本文化教育学院の学則と上記規制を守らせます。また、本人の行動と金銭上の義務に関する問題につき、本人と連帯して一切の責任をとります。
I shall see to it , as the guarantor of the above mentioned student , that he or she abides by
the rules and regulations of the Japanese Culture Education Academy. I shall also assume any andall responsibilities , for the above student , for his or her behavior and for matters concerning
his or her financial obligations.

保証人氏名

Name of the guarantor

現住所Home address

勤務先

Name of the company

勤務先住所

Address of the company

印Signature
Tel:
Tel: