【地域づくりは“ちいき”を知る事から】～町田市では～町田市医療と介護の連携支援センター
センター長

長谷川昌之

２０２１年９月２日（木）12町田市の現状（2021年7月現在）➢ 人口：430,561人➢ 65歳以上人口：116,723人➢ 高齢化率：27,10％➢ 要介護（支援）認定者数：22,710人➢ 介護保険認定率：19,45％

町田市の地域特性・課題として

町田市 介護度別割合
要介護59

要支援1
18

要介護4

要支援1

11
要支援2
11
要介護3

要支援2
要介護1
要介護2
要介護3

12

要介護4
要介護5
要介護2
15

要介護124

参考：町田市役所ホームページ いきいき生活部 介護保険課 介護保険情報より• 高度経済成長期に大規模な開発により郊外の樹林地や農地が切り開かれ中高層住宅団地や戸建て住宅地が急速に広がった。
• 1960年以降ベッドタウンとして発達したが、依然市内各所で農業が行われている。
• 市内には約11地域に団地があり居住者の高齢化、エレベーターのない5階建てや最寄り駅から遠く公共交通機関を利用しなければならない
団地も多く、丘陵地では坂や階段が多いなど周辺環境が高齢者にとって生活しにくい場所もあり対策が必要である。
3町田市人口の推移
2025年以降の将来推計人口および高齢化率
500,000
440,405435,266

427,788418,79834.5

400,000

人

30

31.1

350,000
300,000

28.6

27.3

25

250,000

20

200,000
150,00035％

450,00040

15
124,344

120,052

144,423

133,115

10

100,000
5

50,000
00
2025年

2030年
総人口

2035年
高齢者人口

2040年

高齢化率

参考：国立社会保障・人口問題研究所の『日本の地域別将来推計人口（平成25年3月推計）

4

町田市一人暮らし高齢者・高齢者のみ世帯の推移

20,658

６５歳以上
人口の38.2%

20,481

2015年

資料：国勢調査（各年10月1日） 一部改変

5

30.0

圏域と圏域別高齢化率

当事業所30.0％越え：9地域
6町田市の特徴って？？

ご存知ですか？？？

7町田市の特徴って？？

8

町田市内の団地（11地域・12ヶ所）

2017年1月1日現在

人口総数：35,942人→総人口の8,4％世帯数合計：20,452世帯
賃貸18106世帯・分譲4601世帯

高齢化率：賃貸35.2%・分譲33.0%（町田市：22.3%）
単身世帯：賃貸46.7%（8456世帯）・分譲27.5%（1265世帯）
65歳以上の単身世帯：賃貸47.4%（4008世帯）・分譲57.6%（728世帯）

9（2012年データ）

団地の問題点・・・

エレベーターのない5階建ての階段室型住棟

高低差のある階段やスロープの連続

団地センターから住棟への急な階段

団地センターのバス停と大きな歩道橋

1.団地の人口の減少

4.高齢化率の上昇

・団地では人口及び世帯数の減少が顕著であるため、住宅の需要バランスを踏まえた取り組みが必要。

・団地における居住者の高齢化が顕著であり、生活支援サービスの充実や、屋内外のバリアフリー化など、高齢者が安心して暮らせる環境の整備が必要。

2.建物の老朽化

5.団地センターの活力低下

・施設の老朽化や居住者ニーズに合わない住戸規模、5階建てエレベーターの未設置やバリアフリー化の遅れなど、住居としての魅力は低下している。
・築50年近くが経過した団地が多く、住宅の修繕による住宅の魅力の向上や建替えなど建物の老朽化に対する対策が必要。

・団地センターでは、一部空き店舗が目立つなど、商業機能や生活支援機能の低下がみられ、その活性化が必要。

3.子育て世帯の減少

・居住者の高齢化の進行や単身世帯の増加などにより、活発だったコミュニティ活動の維持が難しくなっており、コミュニティ活動の維持・向上のための取り組みが必要。
・市内にはNPOやボランティア団体、社会福祉協議会、大学など様々な活動団体があることから、こうした地域資源を団地の活力の維持・向上につなげることが必要。
10・団地における若い世代の入居が少なく、住居としての魅力や、子育て利便性の向上など、子育て世帯に選ばれる団地づくりが必要。

6.コミュニティ活動の低下

団地の周辺

大きな池と豊かな緑

ベンチが置かれた歩行道路

樹木がたくさんある公園

緑地などのオープンスペースに面した見通しの良い歩行道路

団地前の広い芝生広場

スーパーを中心に、医療施設や居宅介護支援事業所など様々な機能が集結しているセン
ター地区

内科、小児科、整形外科、皮膚科など主要な診療科がそろった医療施設
11

包括支援センターの役割
基

本

４

業

務・介護予防支援業務
・総合相談・支援業務
・権利擁護業務・包括的・継続的ケアマネジメント業務＋
医療介護連携機能強化
12市内には１３個の高齢者支援センターがあります。

13

市内には１３個の高齢者支援センターがあります。

14権利擁護業務（虐待事例）
80代後半女性 要介護4約2年前に脳梗塞を発症。後遺症として言語障害があり、本人からの発語もほぼ無い状況。
車椅子での座位を保つことは可能。
主介護者は60代前半の長男
働いていた会社を早期退職して母の介護を献身的に行っている。結婚歴は無し。

現在の利用サービスは
訪問介護：週3回（排泄・食事介助他）
訪問看護：週1回（体調管理・皮膚状態管理・緊急時対応）
訪問リハビリ：週1回（身体機能の維持・拘縮の予防）
デイサービス：週1回（入浴・家族のレスパイト）
短期入所生活介護：適宜（お泊り）（息子の所用時利用）
病院へは月1回息子が介助して行う。

経過 ①
訪問介護の定期の訪問時に、本人の下肢（足）部分にアザが見られる。息子さんに確認したところ【ぶつけたかな・・・】とお話されるがアザの様子からぶつけたようなものではないとの事。つねったようなアザとの事で電話連絡が入る。
☟ケアマネは事実確認を図る為、上記内容について各サービス確認を図るが他のサービスにおいてはそのような事実は確認する事が出来なかった。
真偽確認する為モニタリングとしてご自宅へ訪問を行う。事前に訪問看護と連絡・情報共有を図りアザの状態を確認する。
＊介護者に不信感を与えない為に、訪問看護と協力してあくまでもサービスの提供確認とモニタリングとして訪問を行う。

経 過 ②
訪問看護の看護師との同行訪問の結果身体状況を確認。上肢・下肢共に強く握ったよ
うなアザやつねったようなアザが複数みられる状況であった。
介護者の息子にアザについて確認したところ☟介護していて、思い通りにいかない事があり気付いたらやってしまっていたとお話される。
☟
虐待ケースと判断し、支援Cに連絡。
支援センター職員と再度訪問し状況を確認する。
☟
息子から再度聞取りを行い、後日関係機関と相談して、本人は短期入所を臨時利用しその間で自宅での支援体制について検討する。

経 過 ③

本人は施設入所も含め方向性・見通しがつきます
が・・・☟
60代の早期退職をした息子さんは誰が支えるのか・・・☟
そんな時は関係機関との連携・協働が必要となります。
今回はケアマネジャーさんからの虐待事例かも？？と言う報告を受けて高齢者支援センターがどのように関わっているかの１つの事例です。☟

進化した地域包括ケアシステム【植木鉢】

出典：地域包括ケア研究会報告書（H28）19在宅医療・介護連携推進事業の８つの取り組み

20町田・安心して暮らせるまちづくりプロジェクト
1）契機
・町田市医師会からの呼びかけ・２０１３年１０月発足
2）目的

・在宅医療の普及
・関係者間の顔の見える関係の構築
・多職種連携への理解の深まり
・地域の課題・特性の共有 etc
21

（オ）医療と介護の連携センタ－

22

（オ）医療と介護の連携支援センタ－

23

（カ）町プロ多職種研修会
2014年3月15・16日 第1回 多職種協働の必要性を学ぶ
2014年9月27日 第2回 口腔ケアと誤嚥性肺炎の研修を踏まえたうえでの地域の連携について
2015年3月28日 第3回 認知症高齢者への早期支援のあり方～多職種による有機的連携
2015年8月 1日 第4回 高齢者の尊厳が守られ、人生の豊かさが実感できるまちを目指して
2016年2月27日 第5回 救急車の適正利用について
2016年9月10日 第6回 市民向けの発表会「みんなで知ろう 町田の医療と介護」
2017年2月18日 第7回 介護現場における感染症対策
2017年9月 2日 第8回 高齢者の運転免許について考える
2018年2月18日 第9回 消化器がんについて2018年12月15日 第10回 市民向け研修会「在宅療養とおかねの話」
2019年8月24日 第11回 在宅の医療行為における多職種連携について
24連携協働（IPW）って？
IPW（Inter-professional Work）
和訳：複数の専門職間連携協働
在宅におけるそれぞれの職種により達成する目標は異なり、治療モデルとして考える医療職と、生活モデルとして考える介護職では、それぞれの意見や目標そのものがかみ合わないことも多くあります。
在宅においては多職種が病態、心理、生活的問題について、ご本人や家族の希望や幸せという共通の目標を目指して、各職種が互いを尊重しながら協働することです。

25よくある言葉の整理
・多職種事例（全般的な課題又は個別）を共有することで、事例に対しての多職種のアプローチや、何を大切にしているかを知り多職種協働することによってより良いサービス提供につながる事を相互理解し研修する。
・他職種各職種の専門的領域を学ぶことにより、その職種の保険的な定義や職能を知る事により自身の職種やサービスがどのようにその職種に関わっていくかを研修する。
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現在の状態の共有指示書

看護師も毎日いけないか
ら家族とヘルパーさんにもお願いしないといけない。一緒にチームとして訪問リハビリ

病院

リハビリ・QOL
向上のための取り組み

訪問看護
吸引・胃瘻への指導や支援

当初は施設に行くしか無理かなと思っていたけど、施設と在宅でもこんなに連携協働できるな
ら、本人が望む場所でも生活できそうだし医療があっても在宅で生活できるんだな

歯科嚥下機能訓練・評価

病状管理

本人の口から食べたいという思いを大切にしてあげた
い。訪問のSTさんと相談しながら少しでも楽しみのある生活を提供してあげたい。

健康状態の確認、吸引・胃瘻

ご利用者

ヘルパー
身体介護・吸引・胃瘻

本当に在宅で生活できるのかと思っていたけど、他の職種のちからも借りながら多職種でチームを作れればこんなにも力強うのね。。。

家族の介護疲れをつぶさに確認

家族

日々の介護

施

サービス調
整・給付管理支援センター

月に１週間のショートス
テイを活用しながら在宅が厳しくなったら入所も検討できるようにバックアップするよ。

家族への労いケアマネ
自分たちが望む生活を回りがこんなに支えてくれる。最初は不安だったけ
どすこし頑張れそうな気がする。

設

ショートステイチームの皆がまとまって本人の支援、家族の支援を考えてくれたからこそうまく機能しながら生活を支援することができた。

管理栄養士
栄養士

（キ）町プロ発表会・市民向けガイドブック作成☆町プロ発表会☆
２０１６年９月１０日 ＠市庁舎
「みんなで知ろう 町田の医療と介護」
７６８名の方が来場されました☆市民向けガイドブック☆
２０１７年３月発行
市内の医療機関や高齢者支援センターで配布
28
していますこちらは町プロのロゴマークです。
より市民の方にこの町プロの取り組みなど普及啓発の一環としてこのロゴマークを公募しました。

町田市の鳥でもある、カワセミが温かいココロで町を包んでいます。
様々な場面にてこのロゴマークは活用されています。

29

（ク）関係市区町村の連携

二次保健医療圏（南多摩5市：八王子市、町田市、日野市、多摩市、稲城市）

や相模原市等との情報交換会の開催

30

２０２０年４月～KISOコミュニティベースにて
・町田市医療と介護の連携支援センター
・町田病院訪問看護ST
・町田病院居宅介護医支援・看護小規模多機能型居宅介護支援の４部門を新規開設・移転しています。
31

32

医療と介護の連携支援センターとは
２０１６年１０月に専門職向けに医療・介護の連携についての相談窓口を開設
医療と介護の連携センターとして、町田市医師会に委託する形で開設されました。
その後2020年4月に業務内容をより強化し医療と介護の連携を推進することを目的に市から直接委託を受ける形で町田市において１３個目の支援センターとして新規開所に至りました。
・業務内容
医療・介護事業者等からの在宅医療・介護連携に関する相談受付・支援・周知

在宅医療・介護連携に関する医療・介護機関の連絡調整
町田安心して暮らせるまちづくりプロジェクト事業に関わる業務
33

・高齢者がいつまでも住み慣れた地域で安心して生活することを支援するために、在宅療養の普及、医療と介護をはじめとした多職種の連携の促進等を図り、地域包括ケアシステムの構築を目指し実施していくこと
・安心して人生の最期の時間を望む場所でくらせるまちを専門職の視点により作り上げていくこと。

目的達成の為、計画を立てる。

34

目的：安心して人生の最期の時間を望む場所でくらせるまちを専門職の視点により作り上げ市民に理解促進・普及していくこと。

目標②：多職種の腹の見える関係づくり

目標①：多職種の顔の見える関係づくり
35

医療と介護の連携支援センターとは・相談件数
2016年度（10月～）

132件

2017年度

273件

2018年度

256件

2019年度

190件

2020年度

985件

今回のグラフについては2019年の物です。
36

相談における対象者

①年齢区分

70

596050434033
273020171030

65歳未満

65～69歳

70～79歳

80～89歳

90歳以上

不明
37

相談における対象者
60②所在圏域の割合

5550

3740

33

3130201510100堺

鶴川

忠生

町田南不明38

相談における対象者
140③認定状況
13212010080604020201970未申請

要支援

要介護不明

39

相談内容（重複あり）
その他

2019年度38

医療全般についての質問

19

介護保険についての質問

26

在宅医療・介護連携推進…

6

介護サ－ビスの利用

48

医療サ－ビスの利用

84

医療・介護サ－ビスの調整

24

医療・介護の連携

23

退院支援について2301020304050

6070809040

対応内容（重複あり）2019年度

その他
在宅医療・介護連携推進事業についての説明
医療一般についての説明
介護一般についての説明
医療・介護連携調整
医療・介護連携についての助言
介護サービス事業所の紹介
高齢者支援センターの紹介
薬局の紹介
歯科の紹介
病院の紹介
診療所の紹介57

83134
19334221155
26010203040506041

相談事例①
支援センターCMより市外大学病院SWより問い合わせがあったとの事。
現在入院中のがん終末期の70代女性について。
胸水貯留があり、病院では3日に1回胸水の排出処置をおこなっている。
本人在宅へ戻りたい希望があり、医師・訪問看護が同一の事業所を紹介してほしい（連携がとりやすいと思われるから）併せて在宅で排出処置を行う事は可能なのか？

在宅にて排出処置を行う事は可能である。しかし各医療機関にて対応にばらつきがあるので対応可能な医療機関や実績がある訪問看護STを紹介する。
その上で在宅側と病院側の医療機関で情報共有してもらう事を提案。
その上で確認をお願いしたいのが病院で現在行っている処置が、在宅へ戻るにあたり必要なのか？在宅は生活の場であり、排出処置を行う事により感染のリスク・急変のリスクがある事を本人や家族がどこまで理解できているかを聞取りしてほしい事を提案。
42

相談事例②（新コロ）
在宅要介護者受入支援事業（施設地域包括ケア病棟利用タイプ）【事業の概要】在宅の要介護高齢者を介護する家族等（介護者）が新型コロナウイル
ス感染症に感染し、入院等が必要となった場合、介護者が不在となることで要介護高齢者が介護サービスを受けられない可能性があります。
このことから、介護サービスの提供が受けられず、在宅生活の継続が困難となる要介護高齢者を、緊急一時的に利用できる医療機関を確保することにより、介護者が不在の間、要介護高齢者の生活の安定を図ると共に、感染した介護者が安心して療養に専念できる体制を整備します。
上記のようなご相談があったケースを市内の地域包括ケア病床を有する医療機関での入院調整を行います。

43

相談事例③（新コロ）
在宅要介護者受入支援事業（在宅でのヘルパー及び訪問看護受入タイプ）

2020年12月に全国的にも町田市内においても感染者が急増した時に、実際に②にあうような病院に依頼することが出来なくなりました。
病院がそれどころではない状況に陥ったからです。
新型コロナウイルス感染症の陽性者の受入だけで各病院はいっぱいになってしまい在宅の要介護者をレスパイトとして受入れが出来ない状況になり、新たな課題が生まれました。
その課題を解決すっる為に、市内の訪問介護・訪問看護事業所に濃厚接触者。陽性者についても対応頂けるように感染防護策などを含め整備して対応可能な形で整備することができました。

44

ご存じですか？町プロポータルサイト

45

ご存じですか？
町プロ医療介護資源マップ46

医療と介護の連携支援センターの今後
現在当センターでは概ね65歳以上の方や40歳以上の特定疾患を有する方に関する相談を主の業務としています。

今後の町田市における地域包括ケアシステム構築を行う為には、共生社会という考えをキーワードに、要介護者・要支援者・障がい者などその方の区分や年齢に縛られる事無く、幅広く相談に対応していく事が、誰もが住みやすい安心してくらせるまちつくりに繋がると考えています。

47

ご相談は下記までご連絡下さい
医療と介護の連携支援センター

042-794-6527

48進化した地域包括ケアシステム【再掲】出典：地域包括ケア研究会報告書（H28）49ご清聴ありがとうございました。

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