様式、別紙一覧（第５条関係）様式第１号令和6年度（2024年度）さがすたいるバリアフリー化補助金交付申請書別紙１－１さがすたいるバリアフリー化補助事業実施計画書別紙１－２さがすたいるバリアフリー化補助事業実施計画書（事業の内容及び経費の配分）（第６条関係）様式第２号令和6年度（2024年度）さがすたいるバリアフリー化補助金変更承認申請書別紙２－１ さがすたいるバリアフリー化補助事業実施計画書（変更）別紙２－２ さがすたいるバリアフリー化補助事業実施計画書（変更）（事業の内容及び経費の配分）（第７条関係）様式第３号令和6年度（2024年度）さがすたいるバリアフリー化補助金実績報告書別紙３－１ さがすたいるバリアフリー化補助事業実績報告書別紙３－２ さがすたいるバリアフリー化補助事業実績報告書（事業の内容及び経費の配分）（第８条関係）様式第４号令和6年度（2024年度）さがすたいるバリアフリー化補助金請求書（第９条関係）様式第５号令和6年度（2024年度）さがすたいるバリアフリー化補助金消費税等仕入控除税額の確定に伴う報告書様式第１号（第５条関係）令和

年月日（申請者）
住所佐賀県知事 様氏

名電話番号令和6年度（2024年度）さがすたいるバリアフリー化補助金交付申請書令和6年度において、さがすたいるバリアフリー化補助金に係る事業を実施したいので、佐賀県補助金等交付規則及びさがすたいるバリアフリー化補助金交付要綱の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記１事業の目的

２交付申請金額さがすたいるに資する事業交付申請金額（単位：千円）

３店舗・施設名４事業の内容及び効果（別紙１－１）５経費の配分（別紙１－２）（添付書類）・さがすたいるバリアフリー化補助事業実施計画書・・・別紙１－１、１－２別紙１－１（第５条関係）さがすたいるバリアフリー化補助事業実施計画書1．基本情報申請者

住氏

所名※法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の職・氏名連
絡先責任者氏名担当者氏名電話番号メールアドレス※法人にあっては、担当部署の責任者及び担当者の所属部署・役職・氏名２．事業概要① 事業を実施する店舗・施設名② 店舗・施設の目指す姿と現状・課題（さがすたいるの観点から記載してください）＜目指す姿＞＜現状・課題＞③ 事業内容 （さがすたいるバリアフリー化補助金を活用して行う取組を記載してください）
区 分
内 容（１） 工事施工費（２） 備品購入費その他、サポートの（３） 質の向上に要する経費④ 事業予定期間（上記③の完了予定日の見込みを記載してください）交付決定日令和 年 月 日～⑤ 効果（上記③が②にどのように資するか効果を記載してください）３．さがすたいるセミナーの受講さがすたいるセミナー受講日（下記の日程内から受講する日又は受講した日にチェックしてください）①【第一回】令和6年6月4日（火） 14：30～16：30 ※申込締切日：令和6年5月29日（水）会場：佐賀県在宅生活サポートセンター（佐賀市神野東2丁目6-1）②【第二回】令和6年8月27日（火） 14：30～16：30 ※申込締切日：令和6年8月20日（火）会場：市村清記念 メディカルコミュニティセンター（三養基郡みやき町白壁1074番地3）③【第三回】令和6年11月20日（水） 14：30～16：30 ※申込締切日：令和6年11月13日（水）会場：カフェ クール ド ナチュール（伊万里市二里町八谷榒1179）【第四回】令和7年2月4日（火） 14：30～16：30 ※申込締切日：令和7年1月28日（火）会場：佐賀県在宅生活サポートセンター（佐賀市神野東2丁目6-1）
参加者名参加人数④人別紙１－２（第５条関係）さがすたいるバリアフリー化補助事業実施計画書（事業の内容及び経費の配分）［単位：円］見積金額（税込）対象経費（税抜）補助基本額（対象経費と補助基準額のいずれか低い額）補助金所要額（補助基本額×補助率［1/2］、千円未満切り捨て）01,000,00000（内容（項目）

）

１

工
事施
工費交付対象経費補助基準額［100万円］見積金額（税込）対象経費（税抜）補助基本額（対象経費と補助基準額のいずれか低い額）補助金所要額（補助基本額×補助率［1/2］、千円未満切り捨て）0200,00000（内容（項目）

）２

物
品
購
入費交付対象経費補助基準額［20万円］内容（項目）対象経費（税抜）補助基本額（対象経費と補助基準額のいずれか低い額）補助金所要額（補助基本額×補助率［1/2］、千円未満切り捨て）0100,00000（見積金額（税込））３その他交付対象経費補助基準額［10万円］【県補助金所要額の算定】補助金所要額

0・区分ごとに、対象経費と補助基準額を比較していずれか低い額に補助率［1/2］を乗じて算定する。（千円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てる。）・複数の区分がある場合は、上記により算定した金額を合計し、補助上限額［50万円］と比較して、いずれか低い額とする。

（ 参 考 ）総事業費（見積金額の合計）

0申請者自己負担額（総事業費－補助金所要額）

0※ 見積金額を確認できる資料（見積書､商品カタログの写し等）を添付すること※ 工事施工費については、工事を行う箇所の現況写真についても添付すること様式第２号（第６条関係）令和佐賀県知事 様年月（申請者）
住所氏

名

電話番号令和6年度（2024年度）さがすたいるバリアフリー化補助金変更承認申請書令和 年 月 日付け県協第号により交付の決定を受けたさがすたいるバリアフリー化補助金について、下記のとおり変更したいので、佐賀県補助金等交付規則及びさがすたいるバリアフリー化補助金交付要綱の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記１補 助 金 額既 交 付 決 定 額金千円変 更 後 交 付申 請額金

千円（ 差 引 変 更 額金千円 ）２店舗・施設名

３変更を受けようとする理由（添付書類）・さがすたいるバリアフリー化補助事業実施計画書（変更）・・・別紙２－１、２－２

日別紙２－１（第６条関係）さがすたいるバリアフリー化補助事業実施計画書（変更） ※変更箇所は下線1．基本情報申請者

住氏

所名※法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の職・氏名連
絡先責任者氏名担当者氏名
電話番号メールアドレス※法人にあっては、担当部署の責任者及び担当者の所属部署・役職・氏名２．事業概要① 事業を実施する店舗・施設名② 店舗・施設の目指す姿と現状・課題（さがすたいるの観点から記載してください）＜目指す姿＞＜現状・課題＞③ 事業内容 （さがすたいるバリアフリー化補助金を活用して行う取組を記載してください）
区 分
内 容（１） 工事施工費（２） 備品購入費その他、サポートの（３） 質の向上に要する経費④ 事業予定期間（上記③の完了予定日の見込みを記載してください）交付決定日令和 年 月 日～⑤ 効果（上記③が②にどのように資するか効果を記載してください）３．さがすたいるセミナーの受講さがすたいるセミナー受講日（下記の日程内から受講する日又は受講した日にチェックしてください）①【第一回】令和6年6月4日（火） 14：30～16：30 ※申込締切日：令和6年5月29日（水）会場：佐賀県在宅生活サポートセンター（佐賀市神野東2丁目6-1）②【第二回】令和6年8月27日（火） 14：30～16：30 ※申込締切日：令和6年8月20日（火）会場：市村清記念 メディカルコミュニティセンター（三養基郡みやき町白壁1074番地3）③【第三回】令和6年11月20日（水） 14：30～16：30 ※申込締切日：令和6年11月13日（水）会場：カフェ クール ド ナチュール（伊万里市二里町八谷榒1179）【第四回】令和7年2月4日（火） 14：30～16：30 ※申込締切日：令和7年1月28日（火）会場：佐賀県在宅生活サポートセンター（佐賀市神野東2丁目6-1）
参加者名参加人数④人別紙２－２（第６条関係）さがすたいるバリアフリー化補助事業実施計画書（変更） ※変更箇所は下線（事業の内容及び経費の配分）［単位：円］見積金額（税込）対象経費（税抜）補助基本額（対象経費と補助基準額のいずれか低い額）補助金所要額（補助基本額×補助率［1/2］、千円未満切り捨て）01,000,00000（内容（項目））１

工事施工費交付対象経費補助基準額［100万円］見積金額（税込）対象経費（税抜）補助基本額（対象経費と補助基準額のいずれか低い額）補助金所要額（補助基本額×補助率［1/2］、千円未満切り捨て）0200,00000（内容（項目））２物
品購
入費交付対象経費補助基準額［20万円］内容（項目）対象経費（税抜）補助基本額（対象経費と補助基準額のいずれか低い額）補助金所要額（補助基本額×補助率［1/2］、千円未満切り捨て）0100,00000（見積金額（税込））３その他交付対象経費補助基準額［10万円］【県補助金所要額の算定】補助金所要額

0・区分ごとに、対象経費と補助基準額を比較していずれか低い額に補助率［1/2］を乗じて算定する。（千円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てる。）・複数の区分がある場合は、上記により算定した金額を合計し、補助上限額［50万円］と比較して、いずれか低い額とする。

（ 参 考 ）総事業費（見積金額の合計）

0申請者自己負担額（総事業費－補助金所要額）

0※【変更分のみ】見積金額を確認できる資料（見積書､商品カタログの写し等）を添付すること※【変更分のみ】工事施工費については、工事を行う箇所の現況写真についても添付すること様式第３号（第７条関係）令和佐賀県知事 様年月（申請者）
住所氏

名

電話番号令和6年度（2024年度）さがすたいるバリアフリー化補助金実績報告書令和 年 月 日付け県協第号で補助金交付決定の通知があったさがすたいるバリアフリー化補助金について、下記のとおり事業を実施したので、佐賀県補助金等交付規則及びさがすたいるバリアフリー化補助金交付要綱の規定により、関係書類を添えて報告します。

記１事業の目的

２店舗・施設名３事業の内容及び成果（別紙３－１）４経費の配分（別紙３－２）

５事業完了年月さがすたいるに資する事業令和年月日（添付書類）・さがすたいるバリアフリー化補助事業実績報告書・・・別紙３－１、３－２

日別紙３－１（第７条関係）さがすたいるバリアフリー化補助事業実績報告書1．基本情報申請者

住氏

所名※法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の職・氏名連絡先責任者氏名担当者氏名
電話番号メールアドレス※法人にあっては、担当部署の責任者及び担当者の所属部署・役職・氏名２．事業概要① 事業を実施した店舗・施設名② 店舗・施設の目指す姿と現状・課題（実施計画書から転記してください）＜目指す姿＞＜現状・課題＞③ 事業内容 （さがすたいるバリアフリー化補助金を活用して実施した取組を記載してください）
区 分
内 容（１） 工事施工費（２） 備品購入費その他、サポートの（３） 質の向上に要する経費④ 事業実施期間（上記③の完了日を記載してください）交付決定日～⑤ 成果（上記③の実施による成果を記載してください）令和 年 月 日３．さがすたいるセミナーの受講さがすたいるセミナー受講日（下記の日程内から受講する日又は受講した日にチェックしてください）①【第一回】令和6年6月4日（火） 14：30～16：30 ※申込締切日：令和6年5月29日（水）会場：佐賀県在宅生活サポートセンター（佐賀市神野東2丁目6-1）②【第二回】令和6年8月27日（火） 14：30～16：30 ※申込締切日：令和6年8月20日（火）会場：市村清記念 メディカルコミュニティセンター（三養基郡みやき町白壁1074番地3）③【第三回】令和6年11月20日（水） 14：30～16：30 ※申込締切日：令和6年11月13日（水）会場：カフェ クール ド ナチュール（伊万里市二里町八谷榒1179）【第四回】令和7年2月4日（火） 14：30～16：30 ※申込締切日：令和7年1月28日（火）会場：佐賀県在宅生活サポートセンター（佐賀市神野東2丁目6-1）
参加者名参加人数④人別紙３－２（第７条関係）さがすたいるバリアフリー化補助事業実績報告書（事業の内容及び経費の配分）［単位：円］精算金額（税込）対象経費（税抜）補助基本額（対象経費と補助基準額のいずれか低い額）補助金所要額（補助基本額×補助率［1/2］、千円未満切り捨て）01,000,00000（内容（項目））１

工事施工費交付対象経費補助基準額［100万円］精算金額（税込）対象経費（税抜）補助基本額（対象経費と補助基準額のいずれか低い額）補助金所要額（補助基本額×補助率［1/2］、千円未満切り捨て）0200,00000（内容（項目）

）２

物
品購
入費交付対象経費補助基準額［20万円］内容（項目）対象経費（税抜）補助基本額（対象経費と補助基準額のいずれか低い額）補助金所要額（補助基本額×補助率［1/2］、千円未満切り捨て）0100,00000（精算金額（税込））３その他交付対象経費補助基準額［10万円］【県補助金所要額の算定】補助金所要額

0・区分ごとに、対象経費と補助基準額を比較していずれか低い額に補助率［1/2］を乗じて算定する。（千円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てる。）・複数の区分がある場合は、上記により算定した金額を合計し、補助上限額［50万円］と比較して、いずれか低い額とする。

（ 参 考 ）総事業費（精算金額の合計）

0申請者自己負担額（総事業費－補助金所要額）

0※精算金額を確認できる資料（領収書の写し等）を添付すること※ 工事施工費については、工事を行った箇所の整備後の写真についても添付すること様式第４号（第８条関係）
令和年

月佐賀県知事 様（申請者）
住所氏

名電話番号令和6年度（2024年度）さがすたいるバリアフリー化補助金請求書令和 年 月 日付け県協第号で確定通知があったさがすたいるバリアフリー化補助金として、下記金額を交付されるよう佐賀県補助金等交付規則及びさがすたいるバリアフリー化補助金交付要綱の規定により請求します。

記請求金額【振替口座】金融機関名支店

名預 金 種 別口 座 番 号口座名義人（※カナ）円

日様式第５号（第９条関係）令和佐賀県知事 様年月（申請者）住所氏名

電話番号令和6年度（2024年度）さがすたいるバリアフリー化補助金消費税等仕入控除税額の確定に伴う報告書令和 年 月 日付け県協第号で額の確定通知があったさがすたいるバリアフリー化補助金について、消費税等仕入控除税額が確定したので、佐賀県補助金等交付規則及びさがすたいるバリアフリー化補助金交付要綱の規定により、関係書類を添えて報告します。

記１補助金額（額の確定額）金円

２補助金の額の確定時における消費税等仕入控除税額金円

３消費税等の確定に伴う補助金に係る消費税等仕入控除税額金円

４補助金返還相当額（３ － ２）金円（添付書類）・別紙として積算の内訳を添付すること。

日