REQUEST FOR REMITTANCE CERTIFICATION
送金履歴証明書発行依頼書※Please fill out using BLOCK CAPITAL LETTERS

Date :

MB OSAKA Sub-branch

MB Tokyo Branch（日付）

LAST NAME（姓）（東京支店）（大阪出張所）

MIDDLE NAMEFIRST NAME（名）Remitter’s Name :Remitter’s PIN :（依頼人名）（PIN番号）

This is to request for the issuance of a Remittance Certificate/s for my/our remittances to the following:（私/当社は以下の送金についての送金履歴証明書の発行を依頼します。）

specific beneficiary/ies as follows:

all registered beneficiaries（すべての受取人について）（下記の受取人ついて）/for the specified period as follows: fromto.

（証明期間）

The certificate/s requested is to be used for :（使用目的）

Others (Please specify（その他）

Tax Refund Purposes（税金の還付）)Please check the method of receipt（証明書の受け取り方法を選択して下さい。）

I will personally collect the certificate/s at Metrobank upon presentation of my valid ID.
（身分証明証を持参の上、店頭にて送金履歴証明書を受け取ります。）

Please mail the certificate to my/our address written below.
（送金履歴証明書を下記の住所に郵送して下さい。）

Address :※Address must be the same as stated in the ID copy attached.
（ご提出いただいた身分証明書の住所と一致させて下さい。）

Telephone No. :Please check the type of ID submitted※Please attach copy of valid ID.

（添付する身分証明書の種類を選択して下さい。法人様の場合、身分証明書の提出は必要ありません。）

Residence Card

Japanese Driver’s License（在留カード）（運転免許証）Health Insurance Card

Others (Please specify（その他）（健康保険証）SIGNATURE or SEAL :（署名又はお取引印）)

Please do not forget to Sign HERE! after printing
印刷後、本欄にご署名下さい※法人様の場合は住所・会社名・代表者名・実印* Effective April 1, 2015, the charge is JPY1,000 per calendar year requested regardless of the specified month/s indicatedherein. Example : for a remittance certificate period requested from March 2012 to June 2014 the charge will be JPY3,000.
（一年分につき手数料は1,000円です。例：2012年3月から2014年6月の手数料は3,000円）※2015年4月1日手数料改定* This service is only available to registered remitters with previous remittance transactions. The registered remitter is the
only one allowed to request for his/her own remittance certificate.（代理人による受付は一切いたしません。）* The certificate will be available for issuance at the branch counter or for mailing to your registered address in about one
banking week from the date the bank received the complete documentary requirements and payment for the requested
certificate.（証明書は当依頼書と手数料受領後、約1週間で発行されます。）* In case there is no remittance transaction for the year/s requested, the bank shall automatically issue a certificate of “NOREMITTANCE RECORDS” and the certification shall also be subject to the JPY1,000 charge for certification per year.
（ご依頼いただいた年度に送金実績がなかった場合でも、「履歴なし」で証明書は発行され、一年分の発行手数料がかかります。）
For Bank use only (e.d. May 2015)
FORM
CHARGEEXECUTION

Date Received :Date Paid :Date Checked :Received by :Date Prepared :Please send by postal mail or bring when you visit our branch.
[FAX or E-mailnot accepted]Amount Received :Mode :OR No. :\20 ‐‐
郵送で又はご来店のみ受付けます。
Checked by :Date Released / Mailed :「ファクス又はＥメールは受付けません」

Prepared by :OR by :

Released by :

Request for updating your registered information* Please submit with your valid (renewed) Residence Card

お届けの個人情報更新のお願い・ 有効（更新済）な本人確認書類と一緒にご提出ください。
Please fill out using BLOCK CAPITAL LETTERS[ 必ずローマ字でご記入ください ]DATE 日付：NAME

PIN No.

氏名

PIN番号MOBILE No.

E-MAIL ADDRESS

携帯番号

EメールアドレスFB account

if any（もしあれば）年月日

Please check for apply to E-Statement Service for EPRC/METS

フェイスブック

Ｅステイトメントの申し込みをご希望される場合

OCCUPATIONSOURCE OF FUNDS

職業送金原資COMPANY NAMEOFFICE TEL No.

勤務先

勤務先電話番号

してください。

COMPANY ADDRESS
勤務先住所

PURPOSE OF
REMITTANCE
送金目的

ADDRESS
住所Family Support / Living Expenses
生活費サポート

Personal Savings

Others

自己宛送金

その他

Please note that the latest address indicated on your attached ID will be registerd.
添付頂きましたご本人確認資料に記載のご住所にて、登録させていただきます。

IMPORTANT NOTE:
Please fill out all fields above and mail/email back to us immediately to avoid delay in processing your remitance.
All incomlete documents shall be carefully shredded and disposed 30 days after the date a follow up has been madeby Metrobank.
重要事項：
送金手続きの速やかな実行のため、すべての欄を漏れなくご記入の上ご返送ください。
また、書類に不備が発見され、かつお客様宛てのご連絡がつかないまま30日経過した場合、お申し出はキャンセル扱いとなり、 お預かりした書類を破棄（細断処理）させて頂きますことをご了承ください。

* Copy of your Residence Card for Foreign Nationals.
* 本人確認書類のコピー* Copy of your Residence Card for Foreign Nationals.
* 本人確認書類のコピー

Important Notice on Health Insurance Card: Please mask (cover) the Insurance card number, the Insurer number and QR code itself.
健康保険証についての重要なお願い事項：「記号・番号」、「保険者番号」、および「ＱＲコード」の部分はマスキングを施していただきますようお願い致します。

DATE RECEIVED:DOC CMPLT BY/DATESDN CHECK BYDATE :ENCODED BYCHECKED BY

VERIFIED BY(ED 20220101)

切り取り線

切り取り線

CUT HERE

101-8795
神 田 局

大 阪 東 局

CUT HERE行
CUT HERE

切り取り線

CUT HERE

切り取り線

大阪府大阪市中央区安土町二 三- 十-三

切り取り線

大阪国際ビルディング三階

メトロポ
リ
タン
銀行
大阪出張所

行
切り取り線

5223092
差出有効期間2025年4月30日まで（切手不要）

切り取り線

東京都千代田区神田錦町一 十-九 一-

切り取り線

東京支店

神田橋パークビルヂング一階

メトロポ
リ
タン
銀行

CUT HERECUT HERE

CUT HERE

差出有効期間2025年4月30日まで（切手不要）

541-8790

316

2024

CUT HERE