Japanese Health Insurance Federation for Surgery (JHIFS) vol.34

外保連ニュース 第34号

2020年8月

発行:一般社団法人 外科系学会社会保険委員会連合（外保連）
発行者：松下 隆
編集：外保連広報委員会＜事務局＞〒105-6108 東京都港区浜松町2-4-1世界貿易ｾﾝﾀｰﾋﾞﾙ8階 一般社団法人 日本外科学会内＜事務支局＞〒100-0003 東京都千代田区一ツ橋一丁目１番１号パレスサイドビル９階 毎日学術フォーラム内 TEL:03-6267-4550
URL:http://www.gaihoren.jp E-mail：maf-gaihoren@mynavi.jp
年2回発行

令和２年度診療報酬改定結果
及び来年に向けて岩中督

目

FAX:03-6267-4555

次◆令和２年度診療報酬改定結果及び来年に向けて
会長 岩中◆各委員会からの報告「令和２年度診療報酬改定結果及び来年に向けて」＊実務委員会＊手術委員会＊処置委員会＊検査委員会＊麻酔委員会＊内視鏡委員会

督

令和２年度改定は、薬価や材料を含んだ診療報酬全体では引き下げでしたが、本体は+0.55%と、前回同様「やや不満は残るものの一応合格点」と言うところでしょうか。外保連から提出した新規要望項目は 164 件のうち 64件が採択（採択率 39.0％）、改正要望
項目は 208 件のうち 87 件が採択（同41.8%）されました。前回とほぼ同等◆特集 「コロナ肺炎蔓延下で実施した手術制限や陽性患の採択率で、まずまずの成果であったと考えます。また者の紛れ込み対策などで、外科系の医療がどの
手術診療報酬については、前回改定に引き続き 126 術式がような影響を受けたか」増点になりました。前々回改定で 301 術式、前回改定＊池田徳彦先生で 378 術式が増点されていますので、今回改定はやや「日本外科学会の新型コロナウイルス感染への取り組み」＊木村百合香先生
物足りない印象がありますが、今回の増点は市中病院な「新型コロナウイルス感染症流行期における耳鼻咽喉
どで実施されている比較的標準的な術式に増点されて科診療の対応」
いますので、それなりの評価はしたいと考えています。
＊伊苅裕二先生
ただ医師の働き方改革関連で、+0.08%分が救急医療に「COVID19蔓延下の心筋梗塞診療体制」
特化した増点にあてられたため、二次救急医療などに取◆編集後記 ～ 広報委員長 松下 隆
り組んでいない医療機関では、少々不満が残ったかもし◆事務局からのお知らせれません。
さて、この診療報酬改定結果が、医療機関の経営にどのような影響を与えたのか検証を始めねばならないのですが、1 月から始まった新型コロナウィルス感染症の蔓延で、不急の手術を制限したり、患者自身による受診
またこのような状況の中でも今年の秋には、ほぼ 4 年
抑制が生じたりで、医業収益はほぼすべての医療機関でに一度行っている手術の実態調査を行う予定です。全国
減収となりました。特に感染者を受け入れざるを得なかの 2,000 施設以上の医療機関に協力を要請しますが、った医療機関ではその影響が大きく、令和 2 年度改定
加盟学会の先生方におかれましてもご協力をよろしくの評価を適切に行うことはほとんど不可能となっていお願いします。
ます。また 5 月下旬にいったん収束しかかったこの感
なお次回改定に向けた新たな作業として、医療分野に染症も、7 月上旬あたりからじわじわと勢いを取り戻し、 おける AI 化の具体的な評価が不可欠になってきました。
この原稿をしたためている 7 月末では、第一波の頃と診断領域では、放射線診断、内視鏡診断、皮膚科疾患やは比べ物にならないくらい陽性患者数が激増し、多くの眼科疾患などの AI 診断支援が進行しています。AI 診
医療機関で平常診療に回復していません。今回の改定の療を診療報酬上でどのような位置づけとするか、急ぎ検うち特に病院経営に直結する部分に関しては、①国の補討する必要が生じてきたため、内保連と合同で「AI 診
正予算で手当てされた特定集中治療室管理料などの増
療検討委員会」を立ち上げました。検討の進捗は都度発点の影響、②感染症患者の収容に備えるための様々なレ信していく予定ですが、AI 診療に深くかかわる加盟学
ベルの空床確保支援、③感染症患者受け入れ協力支援、 会におかれましては、適切なご助言をよろしくお願いい④医療者に対する手当の支援などの全容やその支援時たします。
期が明らかでないこと、また新型コロナ感染症のより大新型コロナウィルス感染症の蔓延により全く先が読きな第二波、第三波が来るのかどうか、これらの予測不めない状況が続いていますが、遅くとも令和 3 年春ご
能な要因がある中ではとても評価できる状況にはない
ろまでには、次回改定に向けた取りまとめを各委員会でことから、今後の４病院団体協議会などからの発信も注行うことが必要です。多人数による会議の開催に支障を視し協働していきたいと思っています。
きたしていますが、外保連活動の科学性を一層高めるたとは言え、外保連活動は粛々と進めていく必要があり
めにも、加盟学会間の横断的な議論や適切な連携は不可ます。次回改定に向けて引き続き、試案と実態との間の欠です。各試案の策定に携わるすべての加盟学会の委員
乖離の大きな手術、償還できない医療材料が診療報酬のにおかれましては、引き続きのご支援・ご協力をお願い
大部分を占める手術を中心に増点を要求していきます。 いたします。

1

JHIFS News
◆各委員会からの報告

令和２年度診療報酬改定結果及び来年に向けて○実務委員会 委員長 瀬戸泰之

令和 2 年度診療報酬改定率は、技
音波凝固切開装置等加算、D006-21 血液粘弾性検査（一
術料にあたる本体部分は 0.55%の引連につき）、手術通則 12（処置通則 5） イ 休日加算 1
き上げとなり、また医科は 0.53%引
時間外加算 1 深夜加算 1 に関し厚生労働省に提出しき上げとなった。ほぼ前回同様となた。平成 24 年度改定において、休日・時間外・深夜加り、外保連にとっては満足できる改算が倍増され、時間外や深夜勤務が多い外科系各科にと定となったのではないかと考えていって朗報であった。しかし、施設要件は厳しく緊急要望
る。領域別でも引き下げられたとこ
項目として要件の緩和を求めた。これまで一定程度の緩ろは少なく、平均 104.19%(98.86和処置（年間日数の緩和）は示されたが、今回の改定で150%)とアップしている。ちなみに、平成 30 年度改定
も当直医師が毎日 6 人以上などの施設基準は緩和されでは、平均 105.54%(100-132.7%)であった。プラスにななかった。やはり大きな施設しかクリアできない施設基った項目は 126 あり、その平均は 118.56%となってい準であり、今回も緊急要望として提出することとした。
る。医療技術の評価（外保連の要望）では、今回新設要該当する手術は患者にとっても恩恵の大きいものであ
望 164 項目中考慮されたのは 64 項目(改定率 39.0%、
り、施行者間での不公平感を解消すべく、今後も検討、
前回：35.8%)、改正要望 208 項目中考慮されたのは 87
折衝を継続していくこととしている。
項目（改定率 41.8%、前回：49.6%）であり、新設は前
前回、ロボット支援下内視鏡手術 12 件が保険適応と回よりややアップ、改正は低下している。
なり、泌尿器科領域以外にもロボット手術が保険診療で
平成 30 年度緊急要望項目として提出した中では、多使用可能となった。この間、ロボット支援手術件数の増くの項目で考慮された。その中では、後縦靭帯骨化症手加が報告されており、今回の改定では、あらたに 8 術式術、脳動静脈奇形摘出術、穿頭脳室ドレナージ術、小児でロボット支援手術が認められた。しかしながら、前回
運動器疾患指導管理料、HPV 核酸検出、膣洗浄などが同様、あくまでも新規術式としてではなく、従来の内視考慮された。麻酔管理料（Ⅰ）長時間麻酔管理加算につ
鏡手術においてロボットを使ってもいいということでいては、明らかに条件を満たしていながら加算が認めらあり加算はなく従来の内視鏡手術と同じ点数となってれていなかった術式について緊急要望をだし、今回、胸いる。安全性担保のために厳しい施設基準も設けられて腔鏡下食道悪性腫瘍手術、冠動脈・大動脈バイパス移植いる。2 年後の改定時には、適切にロボット手術の結果
術、肝切除術（2 区域切除）の 3 術式のみ採用された結を評価し、必要があれば加算などによる増点を求めるべ果になった。緊急要望としては成果をあげているものの、 きと考えている。
まだ不十分であるとも認識している。令和 2 年度改定
令和2年度は新型コロナウイルス感染により、外科系に対する緊急要望としては、加盟学会緊急アンケート調
診療も大きな影響を受けていることが推測される。外保
査にもとづき、K594 4 イ 不整脈手術 左心耳閉鎖術
連でも次回改定に向けての取り組みはすでに始まって開胸手術によるもの、K134-4 椎間板内酵素注入療法、 いるが、対面式会議設定が難しいなどの厳しい環境とな
K879-2 腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術、B001 28 小児運っているが、粛々と作業は進めていく所存である。なお動器疾患指導管理料（適応年齢の引き上げ）、K931 超
一層の諸先生方のご支援、ご理解を期待する次第である。

○手術委員会

委員長

川瀬

弘一

令和 2 年度改定では、新規術式として保険適応されたものは、加算を除くと 49 術式でした。若干少ないですが、鏡視下咽頭悪性腫瘍手術、鏡視下喉頭悪性腫瘍手術、胸腔鏡下肺切除術、腹腔鏡下脾固定術、腹腔鏡下全結腸・直腸切除嚢肛門吻合術などの鏡視下手術や、人工椎間板置換術（頸椎）、人工距骨全置換術、顎関節人工関節全置換術、左心耳閉鎖術、尿失禁手術（ボツリヌス毒素によるもの）などが保険収載さ

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れ、まずまずの成果と考えます。しかし前回改定で胸腔鏡、腹腔鏡下手術と同じ保険点数で認められたロボット
支援下内視鏡手術の増点は認められず、今回新たに肺悪性腫瘍手術、拡大胸腺摘出術、膵頭十二指腸切除術、仙骨腟固定術、食道悪性腫瘍手術、膵体尾部腫瘍切除術、
腎盂形成術がロボット支援下内視鏡手術として保険適用されましたが、胸腔鏡、腹腔鏡下手術と同じ保険点数です。
手術の診療報酬点数については、近年増点となった術式は主に大学病院や大病院で行われる難易度の高い、技JHIFS News
術度Ｄ、Ｅの術式が中心でした。令和 2 年度改定に向けが認められ、内皮移植を行う場合が増点、行わない場合て、外保連から過去５回の改定で増点されていない術式、 が減点となっています。大伏在静脈抜去術は「下肢静脈特に技術度Ｂ、Ｃの術式の増点を要望いたしました。厚
瘤手術 抜去術」の点数に統一され、下肢静脈瘤血管内
生労働省は「外保連試案 2020 における、手術等に係る焼灼術も、他の手技との有効性が同等とされ、減額され人件費及び材料に係る費用の調査結果等を参考とし、技ました。しかしこの術式では償還できない材料としてレ
術料の見直しを行う」として、材料に係る費用が手術料
ーザーやイントロデューサーが必要で、償還できない材を上回る術式等にも考慮いただいた結果、増点された料費を診療報酬点数に考慮して頂けていないことには
126 術式のうち、技術度Ｂが 33 術式、技術度Ｃが 55 術
納得できません。有効性が同等の手術は同じ診療報酬点式と、一般の病院でも多く行われている術式の点数が見数に統一されてしまうのでしょうか。今後が少し心配で直されました。皮膚切開術、デブリードマン、骨折経皮す。精巣捻転手術（その他のもの）は対側の固定するも的鋼線刺入固定術、関節脱臼非観血的整復術、ひょう疽
のとで逆転現象がおきていましたので、対側固定をする
手術、穿頭脳室ドレナージ術、霰粒腫摘出術、眼瞼内反ものが高くなり、その他のもの（対側固定を行わないも症手術、外耳道異物除去術、鼓膜切開術、鼻骨骨折徒手のと判断）が下がったので理解できます。
整復術、口蓋扁桃手術、気管切開術、乳腺腫瘍摘出術、手術委員会では、手術手技の適正な評価のもとに手術
気管･気管支ステント留置術、血管結紮術、試験開腹術、報酬の合理的な原価計算を行い、その結果を手術試案に肝縫合術、脾摘出術、破裂腸管縫合術、痔核手術（硬化公表してきました。医療材料調査結果は 10 年前に行わ療法）、肛門ポリープ切除術、子宮内膜掻爬術、子宮頸れたものが掲載されている術式が相当数あり、最新のデ管ポリープ切除術、会陰裂創縫合術（分娩時）、新生児ータではありません。現在新型コロナ感染症の影響で例
仮死蘇生術など外来で行われる術式も多く、全領域に満年通りの手術が行えておりませんが、4 年ぶりの実態調
遍なくカバーされています。増点された術式数は例年ほ
査結果より手術時間や医師数の修正を行い、さらに加盟ど多くありませんが、この恩恵にあずかる病院は多いの学会の手術委員の先生方にお願いして最新の医療材料ではと考えます。
調査結果を掲載した次回手術試案を作成していきたい
一方、減額となった術式は角膜移植術、大伏在静脈抜と考えております。今後ともご協力のほどよろしくお願
去術、下肢静脈瘤血管内焼灼術、精索捻転手術（その他
いいたします。
のもの）、の４術式です。角膜移植術では内皮移植加算○処置委員会委員長

平泉裕

令和 2 年診療報酬改定結果が発出
２）外保連の処置試案 7.2 版が利用された改定項目
されて 6 か月近くとなります。この間、・処置試案 682 件 ⇒ 増点 3 件
COVID-19 禍の影響で厚労省による減点 0 件
診療報酬改定の説明会が中止となり、処置領域においては、患者との接触や飛沫・エアロゾ
外保連の委員会活動も休止状態のたルに暴露するリスクが高い処置項目の多くが自粛となめ、各学会においては令和 2 年度診療っている状況と思います。今後は、新型コロナウイルス
報酬改定の検証作業が中断していると共存していく社会へと移行していく中で、いかに安全かと思われます。
に処置技術を実施するかを含めた診療報酬改定が行わその間にも、病院や診療所はコロナ感染者対応に追われる必要があります。我が国の保険医療制度において、れる状況となり、手術延期や受療行動を敬遠するといっ
ぜひともその部分に対する手当てや措置が実施されるた医療現場の異常事態が生じており、経営危機に陥った
よう願います。
医療機関が多数出現している状況を憂いながら、令和 2
今年度の外保連活動が既に半年経過してしまってい年度診療報酬改定結果について報告させていただきまる中で、処置委員会としてもぜひこの点についての議論す。
を深めて行きたいと思っています。処置委員の皆様には
令和２年度診療報酬改定の結果
ぜひとも積極的な御貢献をいただきたくお願い申し上
１）外保連経由で要望した処置項目
げます。
・新規要望 24 件 ⇒ 採用 8 件 （採用率 33.3％）
・改正要望 28 件 ⇒ 採用 7 件 （採用率 25.0％）

3

JHIFS News
○検査委員会 委員長 土田敬明

１．令和 2 年診療報酬改定結果
新設要望項目
K282 注 2 高次収差解析加算 150
点 注の新設注 2 １のイについて、水晶体偏位又は眼内レンズ偏位の患者に対して、高次収差解析を行った場合は、手術の前後それぞれ１回に限り、高次収差解析加算として、
150 点を所定点数に加算する。
D258-3 全視野精密網膜電図 800 点
注 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関において行われる場合に限り算定する。
D258-3 黄斑局所網膜電図 800 点
注 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関において行われる場合に限り算定する。
D418 子宮腟部等からの検体採取
子宮全摘術後の腟端細胞診を目的とした検体採取は、「１」の所定点数を算定する。
E202 磁気共鳴コンピューター断層撮影（ＭＲＩ撮影）（一連につき）注 9 ＭＲＩ撮影について、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関において、全身のＭＲＩ撮影を行った場合は、全身ＭＲＩ撮影加算として、600 点を所定点数に加算する。

月１回に限り算定する。
D320 ヒステロスコピー 220 点→620 点
D415-4 経気管肺生検法（仮想気管支鏡を用いた場合）
5,000 点（新設）
D419 その他の検体採取
１・２
注 ６歳未満の乳幼児に対して行った場合は、乳幼児加算として、40 点を所定点数に加算する。
３ 動脈血採取（１日につき）
注２ ６歳未満の乳幼児に対して行った場合は、乳幼児加算として、15 点を所定点数に加算する。
４ 前房水採取
注 ６歳未満の乳幼児に対して行った場合は、乳幼児加算として、90 点を所定点数に加算する。
５ 副腎静脈サンプリング（一連につき）
注３ ６歳未満の乳幼児に対して行った場合は、乳幼児加算として、1,000 点を所定点数に加算する。

新設
改正

提案
34
26

考慮された
5（15%）
6（23%）

２．来年に向けた活動予定
新規生体検査の登録
検査試案の精緻化
医療材料の精緻化
コーディングの見直し（STEM7 の導入）
技術度 A, B, (C)技術に対する費用対効果の評価（新たな評価軸）→技術度指数の上昇割合の変更に伴い、技術度の高い技
術と低い技術の点数の格差が広がり、簡単であるが有効な技術が評価されなくなる懸念が示されており、技術度は低いが有効である技術の評価について検討を行う。

改定要望項目
D247 4 遊戯聴力検査 450 点⇒500 点
D256 眼底カメラ撮影(８) 広角眼底撮影加算は、次のいずれかに該当する場
合に限り加算する。
イ 糖尿病網膜症、網膜静脈閉塞症又はコーツ病の患者に対して蛍光眼底法による観察のために広角眼底撮影
AI に対する技術料の評価を行った場合内保連外保連合同の AI 診療検討委員会と連携をとり、
D274-2 前眼部三次元画像解析
AI 部会にて評価の検討を行う。
前眼部三次元画像解析は、急性緑内障発作を疑う狭隅角
なお、来年に向けた活動は、リモートでの会議を中心に眼、角膜移植術後又は外傷後毛様体剥離の患者に対して、 行っていく予定です。

○麻酔委員会

委員長

山田

芳嗣

今回麻酔関連では、外保連加盟学会で行われる長時間なもの（複雑な場合）（心臓血管麻酔からの要望項目のうち、新設要望項目
学会）②超音波ガイド下末梢神経ブロック（心臓血管麻1 件と改正要望項目 4 件が採択された。 酔学会）③L009 麻酔管理料(Ⅰ) 注４長時間麻酔管理
新設項目は①血液粘弾性検査による加算（麻酔科学会）④麻酔管理料Ⅱの算定要件の明確化
輸血管理加算の設置（主学会・心臓血（麻酔科学会）の 4 件が評価された。
管麻酔学会）が評価され、改正項目で新設①の血液粘弾性検査による輸血管理加算は、
は、①L001-2 静脈麻酔 3 十分な体制
D006-21 血液粘弾性検査（一連につき）600 点となっ4

JHIFS Newsた。要望では、K920-2 輸血管理料のⅢと要望した。しされ（週３日以上かつ週 22 時間以上の勤務を行ってかし改定ではこれが D 項目（検査）に置かれたため、いる医師で、常勤の麻酔科標榜医の指導の下に麻酔を担
多くの開心術を行う施設は DPC 病院であり、実際には当するもの）、（3）では「主要な麻酔手技を実施する際算定が出来ていない。この問題点を指摘して、緊急要望には、麻酔科標榜医の管理下で行わなければならない。
項目として提出している。
この場合、当該麻酔科標榜医は、麻酔中の患者と同室内
次に改正項目では、① L001-2 静脈麻酔 3 は、実際にいる必要がある」こととされている。(4）は、チームに要する人員と比べ余りに低い評価なのでその是正を医療の推進・医師の働き方の推進より「担当医師が実施求めた。今回十分とは言えないが、800 点から 1,100 点
する一部の行為を、麻酔中の患者の看護に係る適切な研に増点されたことは評価できる。② 超音波ガイド下末修を修了した常勤看護師が実施しても差し支えないも梢神経ブロックは、注９のイとして 450 点が認められのとする。また、この場合において、麻酔前後の診察をた。これは硬膜外麻酔の適応となる手術を受ける患者で行った担当医師又は麻酔科標榜医は、当該診察の内容をあって、患者の併存疾患や服用する薬により硬膜外麻酔
当該看護師に共有すること」とされている。タスク・シが行えない等の場合に、硬膜外麻酔の代替として神経ブェアリング／タスク・シフティングのためのチーム医療
ロックを実施することの医学的必要性と有用性が高く推進においても医療安全は最重要課題であり、最も優先評価されたものである。③ L009 麻酔管理料(Ⅰ) 注４
されなければならない。そのことはこの通知でも明らか
長時間麻酔管理加算は、対象が拡大された。これは、拡で、主要な麻酔手技を含む管理責任が担当医師・麻酔科
大対象症例の妥当性は、外科系学会の賛同を受けてい標榜医にあることが示されている。以上のように、今回る。④ 麻酔管理料Ⅱの算定要件の明確化は「タスク・の診療報酬改定では、十分とは言えないものの、外保連
シェアリング／タスク・シフティングのためのチーム医加盟の各学会の要望が各々適切に評価された結果とと療等の推進麻酔科領域における医師の働き方改革の推らえることができる。ただしまったく考慮されなかった
進及び看護職員と看護補助者との業務分担・協働の推進」 要望項目もあるのでそれらの再検討も含めて、2 年後のより検討された結果と考えられる。そもそも麻酔管理料
次期改定に向けて従来の麻酔委員会の活動を継続してⅡは「複数の麻酔科標榜医により麻酔の安全管理体制がいきたいと考えている。改めて外保連に加盟する関連学確保され、質の高い麻酔が提供されることを評価するも会各位のご協力とご支援をお願い申し上げます。
の」である（通知（1））。通知の(2)で麻酔担当医師が示○内視鏡委員会

委員長 清水伸幸

内視鏡委員会では平成 31／令和元
年度に令和２年度診療報酬改定に向け、検査・処置・手術試案から積み残し項目の移行、新規項目の追加を中心に、「外保連試案 2020」に掲載された内視鏡試案 1.3 版の発刊準備をいたしました。各項目に関して、内視鏡関連手技の専門性を考慮してワーキ
ンググループ（耳鼻咽喉、呼吸器、消化管、肝胆膵、泌
尿器、女性器、脊椎・関節、心臓・血管、神経、および総論）を立ち上げ、今後も増加することが予想される内視鏡的検査・処置・治療の受け皿を整えました。
令和２年度診療報酬改定において外保連経由で内視鏡に関連する項目は技術新設７項目、技術改正７項目が申請され、新設要望項目７項目中４項目（経気管支凍結
生検法：D415-5、回腸嚢ファイバースコピー：D312-2、腹腔鏡下十二指腸局所切除術（内視鏡処置を併施するもの）：K654-4、内視鏡的乳頭切開術 胆道鏡下結石破砕術を伴うもの：K687 3）が、改正要望項目７項目中４
項目（内視鏡的食道悪性腫瘍光線力学療法：K526-4、内視鏡的胃、十二指腸ポリープ粘膜切除術 早期悪性腫
瘍十二指腸粘膜下層剥離術：K653 3、腹腔鏡下胃局所切除術 内視鏡処置を併施するもの：K654-3 1、小腸
結腸内視鏡的止血術 バルーン内視鏡加算：K722）が採択され、内視鏡分野の新たな術式を中心に、一定の評価が頂けたものと感じております。
一方、内保連経由で申請された改正要望項目で、シングルバルーン内視鏡とダブルバルーン内視鏡の再統一に関しては、シングルバルーンへの統一や平均化が危惧されておりました。実際に今回の改定での再統一でシングルバルーン内視鏡は増点されましたが、ダブルバルー
ン内視鏡は減点された形になっております。今後、総論における『安全管理料』などの項目設定には全体の点数
引下げ等が起こらぬよう、熟慮が求められると考えられる改定結果でした。
今後は令和４年度診療報酬改定にむけて、ワーキンググループのご意見を参考にしながら試案全体の改訂を進める予定であります。本領域は機器や技術進歩も目覚
ましく、医療材料等マスタの改訂とともに、常に実態に即した試案となっているかの確認を行いながら精緻化を進め、必要に応じて担当学会での実態調査を依頼することも視野に入れております。
総論部分では安全性を担保するために日々行われている努力を診療報酬に反映させる方策や、加算における新規技術の取り扱いなどの議論を重ねていきたいと考
えております。また各項目のコーディングとして STEM7を適応すること、さらに医療に対しても大きな影響を与5

JHIFS News
えつつある AI に対する姿勢なども、内保連外保連合同AI 診療検討委員会、および検査・処置・手術委員会と連携を図りながら検討を進めて参ります。
発展する内視鏡関連手技の実態に見合った試案として、今後も診療報酬改定要望に合わせて２年ごとに改◆特訂・精緻化することを中心に活動し、診療報酬改定に対して影響力のある内視鏡試案であり続けるよう努めてまいります。引き続き内視鏡試案の精緻化・活用にご理
解とご支援を賜りたくお願い申し上げます。

集

コロナ肺炎蔓延下で実施した手術制限や陽性患者の紛れ込み対策などで、外科系の医療がどのような影響を受けたか
日本外科学会の新型コロナウイルス感染への取り組み
日本外科学会コロナウイルス対策委員会・東京医科大学呼吸器甲状腺外科
池田徳彦先生新型コロナウイルス感染症が発生し、瞬く間に全世界に拡大していった。我が国の感染陽性者数、重症化割合は他国と比較しても高い数値ではないが、診断の標準化も治療薬も確立していない新規の感染症の蔓延は脅威である。
国民全体の予防活動が重視され 2020 年 4 月 7 日に 7 都府県に対し緊急事態宣言が発出され、4 月 16 日には全国が対象になった。
ウイルス感染下で外科医は複数の責務を負うこととなった。
１）患者本来の疾患の治療に対する病態、リスク評価、
手術トリアージ
ウイルス感染による重篤な術後合併症への注意
２）術後の集中治療室、感染防護具、マンパワーなどの充足度評価
３）医療従事者や院内感染の防止
このような医療の状況を踏まえ、外科診療に有益な情報を適時に提供することを第一の目的として 4 月 1 日に
日本外科学会にコロナウイルス対策委員会が緊急に設置された。
まず直面したのが手術トリアージ計画のための指標の要望である。本来なら手術適応であっても、疾患の性質や緊急度に応じて、通常通り手術を行うか延期するかの判断が必要となる。術後に新型コロナウイルス感染に罹患するリスクも想定することになる。また大規模な手術の場合は術後の集中治療室の確保や集中治療医、スタッフの業務シフトなども現実的な確認事項となる。従って手術トリアージ方針は患者の状態とともに地域の感染状況、施設の医療資源、マンパワーなど、様々な要素
によって左右される¹⁾, ²⁾。
コロナウイルス対策委員会として「新型コロナウイル
ス陽性および疑い患者に対する外科手術に関する提言」を作成した。一般的なトリアージの方針として症状の無い良性疾患は延期が可能であるが、有症状の悪性疾患は延期が困難であることや、疾患、患者の状態、地域の感染状況なども鑑み総合的に判断することが肝要であることなど、詳説した。手術関連の院内感染のリスク低減

6のための留意点や医療従事者保護のための内容も網羅した。この提言は外科系領域で広く賛同が得られ、日本医学会連合ならびに多くの外科系学会との連名で公開された³⁾。続いて医療供給体制（安定時、ひっ迫時）、
対象患者の新型コロナウイルス感染の有無、疾病レベル（3 段階）の組み合わせにより、さらに具体化したトリ
アージの目安も完成した（表１）²⁾, ⁴⁾。
日本を含む 71 ケ国、359 病院を対象に行われた大規
模調査によると、3 月下旬時点から向 12 週間に 190 ヵ
国で本来行われる予定だった手術（上部・下部消化管、
肝胆膵、泌尿器、頭頸部、婦人科、形成外科、整形外科、産科）のうち 73%（約 140 万件）が中止・延期されたと推定された。このうち癌は約 9 万 8000 件で 30%、良性疾患は約 125 万 3000 件で 84%と報告されている⁵⁾。
新型コロナウイルスの周術期に及ぼす影響も懸念事項であり、術後感染を併発した場合、23.8%が 30 日以内に死亡し、そのほとんどが肺合併症であったというデータもある⁶⁾。無症候性の病原体保有者の術前診断と院内感染防止のため、術前の PCR 検査の意義が強調された。日本外科学会と日本消化器外科学会および日本医学連合で 4 月 9 日に加藤勝信厚生労働大臣あてに「全身麻酔管理下外科手術における新型コロナウイルス核酸
検出の保険収載に関する要望書」を提出した。同じ趣旨の声明は全国医学部長病院長会議や複数の大学群からも発表された。これらの医療現場からの声が理解され、
5 月 15 日には新型コロナウイルスに対する PCR 検査
は、無症状の患者に対しても医師が必要と判断し実施した場合は保険適応となった。 （https://www.jssoc.or.jp/aboutus/coronavirus/info20200518.pdf）
我が国では PCR 検査の検体処理機能が諸外国と比較して少ないことは事実であり、全国の検査体制が継続して改善されることを祈念する。
加えて、日本医学会連合の門田守人会長のもと、所属学会理事長との連名で「緊急提言 進行する医療崩壊をくい止めるために」を 4 月 29 日に安倍晋三内閣総理大臣と加藤勝信厚生労働大臣に進言した⁷⁾。緊急提言は

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医療機関における PCR・抗体検出検査体制の早急な大幅拡充のための支援個人防護具の充足医療従事者への支援体制の確立
研修中の医療従事者に対する施策
今回のパンデミック終息後の施策の 5 項目が主な内容である⁸⁾。
緊急対応を要する事項とともに中長期的観点から感染症、パンデミック発生時の医療供給体制についての教
育と実地訓練の促進、感染症パンデミックの対策を大学・基幹病院に義務化することや医療従事者・供給可能な資源のデータ把握、集中治療体制の強化なども提案されている。
一度は緩やかになった感染拡大も、7 月に入って第 2波の到来とも囁かれる状況となったが、今までに中止・延期された手術および新規の予定手術を施行できる体制も回復させなければならない。
「with コロナ」である
なら臨床現場の努力に加えて、国としての総合的な医療環境の整備が必須である。感染教育、訓練も中長期的な課題とせず、前倒しして開始すべき状況かもしれない。
新型コロナウイルスの病態解明、治療の開発も全世界が待ち望んでいる。
日本外科学会はいかなる状況でも、外科医療体制の進化に向け努力し続ける所存である。

2.

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5.

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1.

American College of Surgeons. COVID-19:
Elective Case Triage Guidelines for Surgical Care

https://www.facs.org/covid-19/clinicalguidance/elective-case.
Mori M, Ikeda N, Taketomi A, et al. COVID‑19:
clinical issues from the Japan Surgical Society
Surgery Today 2020; 50:794–808
日本外科学会https://www.jssoc.or.jp/aboutus/coronavirus/info
20200402.html
日本外科学会https://www.jssoc.or.jp/aboutus/coronavirus/info
20200414.pdf
CovidSurg Collaborative, Nepogodiev D, Bhangu
A. Elective surgery cancellations due to the
COVID-19 pandemic: global predictive modellingto inform surgical recovery plans. Br J Surg.
2020;10.1002/bjs.11746.
COVIDSurg Collaborative Mortality andpulmonary complications in patients undergoing
surgery
withperioperative
SARS-CoV-2
infection: an international cohort study. Lancet
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31182-X
日本外科学会https://www.jssoc.or.jp/aboutus/coronavirus/info
20200501-01.pdf
池田徳彦 特別報告 日本外科学会の新型コロナウ
イルス感染への取り組み 日本外科学会雑誌
121;4:400-402

表1

新型コロナウイルス感染症流行期における耳鼻咽喉科診療の対応
日本耳鼻咽喉科学会学術委員会新型コロナウイルス感染症WG担当
東京都保健医療公社荏原病院耳鼻咽喉科
木村百合香先生
耳鼻咽喉科診療は、耳・鼻・のどを専門とし、鼻の中から喉の奥までを精査することで正確な診断が可能であり、また投薬治療だけでなく局所の処置やネブライザーといった治療手段を有することから、これまで上気道炎症状のプライマリケアの中心を担ってきた。新型コロ
ナウイルス感染症(COVID-19)も、のどの痛み、発熱や

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JHIFS News咳、味覚や嗅覚障害など多くの症状が耳鼻咽喉科領域の件の PCR 陽性例が報告され、手術介入による重症化の一般的な症状で発症することから、耳鼻咽喉科を最初に防止や医療者への感染拡大の阻止が可能であった。6 月
受診する機会は多い。しかしながら、COVID-19 は飛沫
末の時点で 45％の施設において PCR 検査費用は自施感染が主であり、咳やくしゃみによる飛沫の拡散を誘発設で負担しており、経営面での圧迫が問題となっていた。
する可能性のある診察や処置を行う耳鼻咽喉科医は、感また、外来診療に関しては、顕著な受診控えが生じて染の高いリスクにさらされている。実際、中国や英国でいた。日本臨床耳鼻咽喉科医会の調べでは、本年 2 月頃
最初にこの疾患の犠牲となった医療関係者は耳鼻咽喉から例年よりも保険収入が少ない傾向にあったが、4 月科医であった。
には全国の耳鼻咽喉科の 46％において、例年同月に比日本耳鼻咽喉科学会では、学術委員会の中に新型コロ
し 50％以上の保険収入が減少したことが報告されていナウイルス対策 WG を立ち上げ、いち早く対応してきる。また、日本医師会によるアンケート調査では、本年た。３月中旬には、外来環境の整備や COVID-疑い患者
4 月の診療報酬の前年同月と比べた減少率を診療科別への対応についての診療の対応ガイドを公開した。また、 に見ると、耳鼻咽喉科は小児科の 39.2％に次いで 2 位
手術や処置・検査については、耳・鼻・頭頸部腫瘍・気（36.6％）の減少率であった。この状況は 5 月、6 月に管切開の４分野に分けて詳細な対応ガイドを作成した。 入っても継続しており、耳鼻咽喉科は深刻な経営状況に
いずれのガイドも、初期には危機管理としての感染拡大
さらされている。
の阻止を目的におき、リスクのある診療行為に関しては
このような耳鼻咽喉科への受診控えは、COVID-19 以
中止の勧告を行った。その後、第１波が山を越えたとこ
外の疾患に罹患している患者さん自身に深刻な結果をろで、ウィズコロナの時代において、コロナ以外の患者
もたらす恐れがある。
「咽頭痛」
「咳」
「嗅覚障害」「味覚さんへの適正な医療の提供を目的として、処置や手術の障害」といった症状は、COVID-19 に限られた症状ではリスクに応じた適切な個人防護具の推奨と、地域の蔓延
なく、様々な疾患により生じうる。たとえば急性喉頭蓋度による手術前検査（具体的には PCR 検査と胸部 CT
炎は、気道と食道の境である「喉頭蓋」に生じる急性炎検査）の推奨を中心とした改訂を行った。また、嗅覚・ 症性疾患であるが、急速に進行することで窒息し死に至味覚障害と新型コロナウイルス感染症について、耳鼻咽る可能性がある。COVID-19 の流行当初、「症状発症か
喉科的な問題に対する Q&A など、一般の方に向けた情ら 4 日を経過してから」という受診基準が提唱されて報発信も積極的に行ってきた。
いたが、急性喉頭蓋炎の場合は短時間で致命的となり得
その後、本学会では、COVID-19 診療の現状と問題点る疾患であり、深刻な影響が懸念された。また、喉頭癌の把握のために、6 月末に医育機関の耳鼻咽喉科責任者
や下咽頭癌や中咽頭癌、口腔癌などの「のどの痛み」をを対象としてアンケート調査を行った。ほぼすべての施初期症状とする悪性腫瘍に関しても、適切な時期に治療設において、医療資源が不足する状況や個人防護具の装が行えれば機能温存が可能であった症例が、耳鼻咽喉科
着といった身体的、時間的、経営面での大きな負担があへの受診控えの結果、病状が進行し、予後に影響を与えるなかでも、迅速に感染対策が講じられ、遵守されていたり、失声などの大きな機能障害を余儀なくされたりす
た。鼻や咽喉の手術はいずれもエアロゾルを発生する手ることが危惧された。
技であり、医療者への感染リスクが高いことから、鼻・全国の耳鼻咽喉科診療施設は、医療資源の不足という咽喉を対象とした手術は、緊急事態宣言下では過半数以苦境に立たされながらも、早期から適切な感染対策が遵上の施設において例年同月比の 0−20％程度の件数に制守してきた。その結果、我が国では、処置や手術などの限されていた。緊急事態宣言解除後は、手術前 PCR 検
耳鼻咽喉科診療を通じた院内感染の発生は現段階では査の導入やエアロゾル発生手技に対する付加的予防策
報告されていない。耳鼻咽喉科医は、上気道感染症の専を講じた上で、手術が再開されている。実際に術前に 2門家として、ウィズコロナの時代においてもすべての患

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者さんに適切な医療が提供できるよう最大限の対策を講じている。患者さんに安心して耳鼻咽喉科を受診していただける状況であることを周知し、信頼を回復していくことが、我々耳鼻咽喉科医の喫緊の課題である。
最後に、耳鼻咽喉科の保険診療における今後の課題について述べる。受診患者数の減少による診療報酬の減少に加え、個人防護具や環境消毒などの消耗品の大幅な価格高騰や使用頻度の急増などによる費用負担が耳鼻咽喉科の経営に与えている影響は甚大である。耳鼻咽喉科の一般的な検査である喉頭ファイバースコピーを例に挙れば、適切な個人防護具を使用するだけで診療報酬の10％ものコストが発生する。リスクや感染予防策を反映した診療点数の見直しを早急に求めたい。また、PCR 検
査は、保険請求に際しては都道府県との行政検査としての契約が必要であることから、6 月の時点でも半分近くが自施設で負担していた。耳鼻咽喉科手術は上気道の操作によりエアロゾルを大量に発生する手技である。院内感染の拡大防止には手術前 PCR 検査は必須であり、また手術を受ける患者側の観点からも COVID-19 症例における周術期死亡率は２割強であるという研究報告を勘案し、患者と医療者双方の安全を担保し、適切な医療供給体制を維持するために、どの施設においても手術前
PCR 検査の保険請求が可能となるよう検討いただきたい。

COVID19蔓延下の心筋梗塞診療体制
日本心血管インターベンション治療学会理事長
伊苅裕二先生心筋梗塞は冠動脈が突然閉塞する疾患で、胸痛で発症し、24時間以内の死亡率が高い。世界的には人類の死亡原因の第一である。心電図をとることで「ST上昇」という特徴的な所見があるため、多くは心電図で診断が可能である。治療としては、ST上昇型急性心筋梗塞に対し冠動脈インターベンション（PCI）と呼ばれるカテーテル治療を1分でも早く行うことで死亡率を10分の１に低下させることが示されている。病院の入り口を通過してからPCIで再灌流するまで（Door to Balloon時間）を90分以内が推奨されており、日本においては約9割が達成できており、当学会
員の献身的努力により全国で供給できてきた。心筋梗塞の死亡率は、日本は世界で最低であり、もっとも良好な国であった。
１）病院入り口から再灌流まで90分以内が困難となった
保険点数も病院入り口から再灌流まで90分以内に完了することが急性心筋梗塞に対するPCIの手技料34,380点であり、90分以上かかると24,380点となり、10,000
点の差が存在する。コロナ以前の時代では、緊急の胸痛
患者は心電図をとり、ST上昇を認めれば直ちに心臓カテーテルを開始するのが世界的にも標準の方法であった。
ところが、コロナウイルス蔓延下において、心筋梗塞の患者の多くは肺水腫であり、レントゲン写真で異常陰影がある。咳もしていることが多い。すると、院内感染防止対策より、心筋梗塞例はほぼ全例、まずコロナの鑑別をしなければならない。PCR検査は当初翌日結果であり、最近では院内で迅速検査ができるようになったが、それでも4時間から5時間はかかる。CT検査はすぐ行えるが、それでも30分程度時間はロスする
ので、90分以内の達成が困難になる。つまり心筋梗塞の診療は、コロナの鑑別の時間分だけ、遅延することになる。よってコロナの鑑別や防護具の着用など従来よりも大変な作業をしているにもかかわらず、90分以内が達成できず病院の収益は、のきなみ減少することになってしまった。
２）防護具の不足によりPCIが施行できない
コロナ時代において心筋梗塞に最適の治療である
PCIを行おうとする場合、実質すべての患者をコロナ疑似症例として対応せざるをえない。その場合、医療者は防護器具を使い万全な体制でおこなうことになる。ところが、4月ころ、マスク、ガウン、フェイス
シールドなどがすべての施設において不足してきていた。マスクは月に1個、ガウンはゴミ袋など平時では考えられないような事態に陥りはじめた。スタッフが感染のリスクにさらされ、病院での院内感染の発症で病院機能停止に陥るほうが全体としては損失が大きいという理由で、PCIを施行しないという判断もやむをえないものと考えた。PCIができない場合血栓溶解療法を代替として行うが、20年前にPCIと血栓溶解療法の無作為試験が多数行われ、いずれの試験においてもPCIの死亡率が低いことが示され、PCIを行うのが最適とされてきた。時計の針を20年前に戻し、20年前の治療しか行えないのであるが、コロナの院内感染防止のメリットとのバランスを考え、やむなく血栓溶解療法で対応するとしても、その判断を学会としても支持するという声明を4月13日に発表した。
当学会が行った2週おきの定点調査では、待機的な
PCIは最大4割の施設が延期したが、幸い心筋梗塞に対するPCIの体制は9割以上で維持できていた。つまり、ほとんどの日本の施設において第一選択であるPCIが

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施行できていたのである。これは世界的にみても素晴らしい成績であった。
３）患者の受診控えの懸念
さらに、コロナの第一波の期間に世界で興味深い事象が起こった。すなわち、心筋梗塞の受診者が世界中で減少したのである。報告によれば、米国で3割減少、南米で5割減少と報告され、ヨーロッパでも中東でもアジアでも同様の報告がされた。原因は明らかではないが、ニューヨークでは心筋梗塞4割減少の一方、自宅で死亡し検死に回った例が4倍に増えており、この中に心筋梗塞が含まれているのではと推測された。そこで、患者がコロナを恐れて病院への受診を控えているのではないかというのが海外の医師の考察である。心筋梗塞は発症した直後の対応で死亡率が大きく変わる。心筋梗塞は患者本人が気づかな

図１

いと外からは分からないので、本人が病院へ行こうと思わなければ誰も気づかないのである。日本では数値が明らかになるのは、統計データがそろった後でもう少し先になるが、印象としてはやはり心筋梗塞の受診が減ったと思われた。もし日本でも受診控えが発生しているとすれば、これは早期に受診していただくよう啓蒙活動をしなければならない。
まとめ
コロナの鑑別、防護具の着用など、従来より手間がかかり時間がかかるようになった。防護具の不足は最適な治療であるPCIができないことになりうる。患者も受診控えをする傾向もあり、日本の世界に誇る心筋梗塞診療体制を維持するために更なる努力が必要である。

日本心血管インターベンション治療学会が行った、PCI施行施設へのアンケート結果。4月30日の段階でも9割以上はST上昇型急性心筋梗塞（STEMI）に対しPCIを通常通り施行できていた。

◆編集後記
広報委員会

委員長

松下 隆

外保連ニュース 34 号をお届けしが、前回の 12 件を含め増点は認められず通常の内視鏡ます。令和 2 年度診療報酬改定は医手術と同じとされました。2 年後の改定にむけて「ロボ科本体は 0.55%のプラス改定でした。 ット支援手術」の有用性のエビデンスを積み重ねること
今回の改定では、働き方改革のためが必要と考えます。今年は COVID-19 感染拡大のため救急医療に特化して 0.08%増点され多くの病院で医業収入が減少し、今回の診療報酬改定のました。手術点数については材料に効果を客観的に判定することが難しくなっていますが、係る費用が手術料を上回っている術
医科診療報酬の適正化のため、令和 4 年度改定に向け式が多く考慮された結果、市中病院準備を始めなくてはなりません。今年秋に実施予定の 4や外来でも行われる比較的難易度の低い術式について
年に一度の手術の実態調査をもとに外保連試案の更な
多くの改定が行われました。「ロボット支援下内視鏡手る精緻化をどうぞよろしくお願い申し上げます。
術」については、今回新たに 8 件保険収載されました◆事務局からのお知らせ【退会学会】
・日本血管内治療学会※以上、現加盟学会数計 110 学会

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