事故・誤処理の件数の公表について
令和5年度第3四半期（令和5年10月～12月）

Change,Challenge,Chance１ はじめに事故・誤処理の公表を内部統制の取組の一環として位置づけ、事故・誤処理の対応及び再発防止策を含めた「事故・誤処理の件数」を公表することにより、事故・誤処理の再発防止を図るとともに、情報公開を進めることにより説明責任を果たすことを目的としています。

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1

２ 総評
○今回 [第3四半期（令和5年10月～12月）] の状況
Ⅰ総評

第3四半期における事故・誤処理の件数総計は、37件（前期比+5件）でした。
「１.レセプト等の誤送付・紛失等」による「①誤送付（書類・画像データ」については、第2四半期（令和5年7月～9月）と比較して4件減少しました。
一方、「１.レセプト等の誤送付・紛失等」による「③未到着・誤配達」については、毎月発生していることから、日本郵便株式会社に対して「誤配達の絶無」に努めていただくよう申し入れを行いました。

「各種システムの登録誤り」は、医療機関及び保険者情報の登録誤りが増加したことで、第2四半期（令和5年7月～9月）と比較して、 6件増加しました。

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2３ 事故・誤処理の件数公表
令和5年度（R5.7～R5.12）「事故・誤処理」事例項目別集計（月別）
第２四半期

項目名

総計

（件）

第３四半期

総計

7月

8月

9月

(15)
23(7)
12（4）
8（2）
4（7）
8（3）
3（4）
7（2）
50(8)
110（2）
40（4）
5

100

前期
比

10
月

11月

12月

（6）
10（2）
50（4）
5（2）
7（0）
3（1）
1（1）
3（2）
40（2）
2(10)
21(2)
8（1）
1(7)120（2）4（▲5）▲2（▲5）▲4（1）1（▲1）
1011010000000000522111029610013210222001001▲1（15） （4） （7） （4） （10）3212101037
表中の（ ）書きの件数は、個人情報保護委員会への報告対象件数

（6）
12（2）
11（2）
14（▲5）
5

１ レセプト等の誤送付・紛失等① 誤送付（書類・画像データ）② 紛失③ 未到着・誤配達
２ システム障害
３ 情報セキュリティインシデント
４ 各種システムの登録誤り
５ 請求支払に影響のある誤り
６ その他
総計

Change,Challenge,Chance03

３ 事故・誤処理の件数公表（項目名の説明）区分

項目説明

1レセプト等の誤送付・紛失等

・医療機関及び保険者へ送達するレセプト・帳票を、誤って異なる宛先に送付・送信する事故・誤処理
・支払基金が受付を行ったレセプト等を紛失した事故・誤処理
・送付物の未到着等、運送業者による誤配達に関する事故・誤処理

2

システム障害・支払基金で運用している各種システムの障害により医療機関及び保険者等外部関係者への情報提供等に影響を及ぼした事故・誤処理

3

情報セキュリティインシデント

・外部からの侵入等により支払基金の情報システム内に保有する電子データが情報流出等となった事故・誤処理

4

各種システムの登録誤り

・各種システムに登録した情報の誤り等の事故・誤処理
・関係団体と調整が必要になる情報の登録誤り等の事故・誤処理

5

請求支払に影響のある誤り・請求支払に影響する誤処理のうち、通常の再審査処理で対応できず個別に取り扱う事故・誤処理

6

その他

・前１から５以外の業務上の事故・誤処理

Change,Challenge,Chance4

３ 事故・誤処理の件数公表（件）30

令和5年度（R5.4～R6.3）「事故・誤処理」事例項目別集計（月別）

1 レセプト等の誤送付・紛失等

25

2 システム障害

5921
2015101550141212813224月

63 情報セキュリティイ
ンシデント

81010848722
1
1222

1
1
15月

6月

7月

8月

9月

1210

11

4 各種システムの登録誤り

45 請求支払に影響のある誤り

792

12
16 その他

110月 11月 12月

1月

2月

3月

（処理月）

Change,Challenge,Chance5４ 対応及び再発防止策
Ⅱ

主な事故・誤処理の内容とその対応及び再発防止策

１ レセプト等の誤送付・紛失等 ・・・21件
ア 主な事故・誤処理の内容とその対応
医療機関から、他の医療機関に返却する「治験概要」が混在して送付されていると連絡を受けたことから、当該医療機関に赴き謝罪の上、誤って送付した「治験概要」を返却していただきました。回収後は、本来送付すべき医療機関に連絡の上、謝罪し、当該「治験概要」を送付することで了承を得ました。
イ 原因と再発防止策
今回の事故は、医療機関宛ての送付状を作成した際に、前回、使用した送付状の医療機関番号と医療機関名称を変更せずに、連絡する内容だけを書き改めたことが原因でした。
今後は、医療機関に「治験概要」を返却する際は、送付状の全ての項目を空欄にした上で、改めて、正しい医療機関番号と医療機関名称を入力します。
また、 送付状を入力した者と別の者が、送付状と「治験概要」の医療機関番号と医療機関名称が同一であるかの確認を確実に行い、再発防止に努めます。

Change,Challenge,Chance64 対応及び再発防止策
２ システム障害・・・1件
ア 主な事故・誤処理の内容とその対応
AWS※に起因する日時連携の処理エラーにより、サーバーの負荷に応じて、自動的にクラウドサーバーの台数を増減させることができなくなったため、システムベンダが一時的にサーバーの最小稼働台数を6台に固定しました。
その後、システムベンダがサーバーの最小稼働台数を元に戻す作業を行った際に、6台が稼働していたにもかかわらず、誤って4台に設定変更を行ってしまったため性能が低下し、医療機関及びマイナポータルからの照会に対して、一部、応答することができない事象が発生しました。
イ 原因と再発防止策
今回の事故は、サーバーの稼働台数を元に戻す作業を行った際の作業内容の妥当性、影響調査、根拠の確認が不足していたためでした。
今後は、システムの本番リリース作業、リリース承認時における影響調査、根拠の確認を徹底し、再発防止に努めます。
また、想定外のシステム挙動、作業誤り等のインシデント発生リスクに対する考慮が不足していたことから、システムの本番リリース作業においては、原則、影響が少ない18時以降等に行うこととします。
※Amazonが提供するクラウドサービス
３ 情報セキュリティインシデント・・・0件
事故・誤処理は発生しませんでした。

Change,Challenge,Chance74 対応及び再発防止策
４ 各種システムの登録誤り・・・11件
ア 主な事故・誤処理の内容とその対応
公費実施機関から、新設された実施機関分について、診療報酬等請求内訳書はあるが払込請求書が送付されていないものがあると連絡がありました。当該公費実施機関の払込請求書の出力状況を確認したところ、他の新設された実施機関（対象：8市町村19実施機関）についても同様に払込請求書の作成及び出力を失念していたことが判明しました。
対象となる実施機関に連絡の上、謝罪し、早急に払込請求書を送付することで了承を得ました。
イ 原因と再発防止策
今回の事故は、診療報酬等請求準備・収納管理システムに、新設された実施機関との契約に基づく請求方法を登録する必要がありましたが、担当者は、自動的に請求方法が設定されると思い込み、請求方法の登録を失念していたことが原因でした。
また、発送を担当した者も診療報酬等請求内訳書は出力されていましたが、払込請求書がないことに気付きませんでした。
今後は、新設された実施機関に対応する作業手順チェックシートを作成の上、係内で作業工程及び作業担当者を確認します。各作業工程終了後は上長へ報告するとともに、係内で進捗状況を共有します。
また、職員が共通認識を持ち発送業務に従事するため、公費実施機関分の発送に係る留意事項を見直しの上、発送を担当する職員に周知し、再発防止に努めます。

Change,Challenge,Chance

84 対応及び再発防止策
５ 請求支払に影響のある誤り・・・3件
ア 主な事故・誤処理の内容とその対応
保険薬局への返戻発送準備を行っていた職員が、レセプト電算処理再審査システムによる返戻レセプトの結果欄に、保険者宛てに「請求取り下げ」を依頼する文言が記録されているレセプトを発見しました。
確認したところ、本来、保険者に対して、再審査を申し出していただくよう「請求取り下げ」を依頼するものでありましたが、担当者が医療機関、保険薬局に当該レセプトを「返戻」処理していたことが判明しました。
当該返戻レセプトは、オンラインによる再審査請求分であり既に当月分の処理を了していたことから、当該保険者に状況を説明し、翌月に「請求取り下げ」処理を行うことで了承を得ました。
また、本部担当部からシステムベンダへ連絡し、当該医療機関及び保険薬局へレセプトが返戻されないよう処理しました。
イ 原因と再発防止策
今回の事故は、担当者が、レセプト電算処理再審査システムの画面操作において、「請求取り下げ」の処理は「返戻」処理であると誤認識していたことが原因でした。
また、係長が書面審査用レセプト分を特定し、処理結果の確認を行う際に、「返戻」処理となっていることを見落としたことも原因でした。
係長による書面審査用レセプト分の審査結果確認を行う際は、担当者から書面審査用レセプト原本を回収し、審査後事務において整理番号による抽出を行い「返戻」処理の有無を必ず確認します。
保険者への「請求取り下げ」を行う場合は、「返戻」処理と誤認識して処理されていないか係内で確認することを共有し、関係職員にも周知の上、再発防止に努めます。

Change,Challenge,Chance94 対応及び再発防止策
６ その他・・・1件
ア 主な事故・誤処理の内容とその対応
毎月、支払基金ホームページに掲載している「確定件数・金額の状況及び保険者からの収納状況」について、関係部署から、令和5年8月及び9月診療分の未納計窓口数について、合計が合わない旨の連絡がありました。確認したところ、手入力を行った箇所の未納窓口数の合計について、誤りがあることが判明しました。
誤りが判明した日に、支払基金ホームページに当該資料の差替え及び正誤情報を掲載しました。
イ 原因と再発防止策
通常は、「確定件数・金額の状況及び保険者からの収納状況」については、前月分の同ファイルをコピーしたファイルに「診療報酬等請求準備・収納管理システム」から出力したファイル等の数値を自動反映し作成しています。
今回の事故は、同一保険者で当月と前月以前で未納となった場合、出力したファイルから自動反映させると未納窓口数の合計に2件と重複に計上されるため手入力が必要でありましたが、担当者の入力誤り及び確認漏れがあったことが原因でした。
また、前月分のファイルを使用していたため、入力誤りに気付かなかったことも原因でした。
今後は、入力誤りを防止するため、手入力を行っていた箇所についても、システムにより出力したファイルから自動反映で作成できるよう、作成方法を変更しました。
また、既に数値が入力されている前月分ファイルから作成すると誤処理のリスクがあるため、作業用の原本ファイルを定めて、毎月、原本ファイルから作成する処理へと変更することにより再発防止に努めます。

Change,Challenge,Chance

10５ 事例項目別集計（拠点別）
第3四半期（令和5年10月～12月）「事故・誤処理」事例項目別集計（拠点別）

東北ブロック関東ブロック

中部ブロック 近畿ブロック

中四国ブロック

九州ブロックChange,Challenge,Chance11

6 原因項目別集計
第3四半期（令和5年10月～12月）「事故・誤処理」原因項目別集計

確認不足 認識不足 管理不備

その他

計

１ レセプト等の誤送付・紛失等

7111221

２ システム障害

01001

３ 情報セキュリティインシデント

00000

４ 各種システムの登録誤り

1001011

５ 請求支払に影響のある誤り

12003６ その他

1000119421237計※（ ）内は、事故・誤処理の件数

Change,Challenge,Chance12