(様式１)標

準入申 込 日

所
年申月

込日※ 受付後５年間保存します。
施設長

書

受 付 日

年

受付時刻

午前・午後

月日時分

殿
申込者（連絡先）住所〒(ﾌﾘｶﾞﾅ)
氏
名

電話番号

（）

特別養護老人ホームに入所したいので、次のとおり申し込みます。
入所
希望者の状
況

(フリガナ)

性

氏

住民登録

現名
住所

別

男・女
市・区・町・村

〒
電話

生年月日

明・大・昭

健康保険

種

別

年

種別金等

障害手帳等

年

月日(歳)
記号・番号

□ 有 □ 無手帳の種類

（障害名(判 定介護保険年月）日)

被保険者番号□ 要介護１

要介護認定級(度)□ 要介護２□ 要介護３□ 要介護４□ 要介護５【要介護１、要介護２の方へ】
要介護１又は要介護２の方が入所するためには、下記のいずれかに該当することが必要です。
以下のうち、該当すると思われる項目に印を付けてください。（複数可）。
□ 認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られる。
□ 知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られる。
□ 家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難である、□ 単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分である。
※該当すると思われる項目については、詳細について伺う必要がありますので、そうした事情がわかるように、次ページ以降の各欄に具体的な状況を記載してください。
(認定期間)

現在利用している施設
サービス等

年月日～

年月日

□ 介護老人保健施設、介護療養型医療施設、病院等に入所(入院)している□ 養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホーム等に入所(入居)している□ 自宅で暮らしている(施設に入所(入居・入院)している場合)
施設名又は病院名(所在地)
入所又は入院期間

市・区・町・村年月日～＊ 氏名、生年月日、被保険者番号、要介護認定については、被保険者証の内容に合わせて記載してください。

入所
希望者の状
況

現在利用している居宅サービス□ 訪問介護（月に回程度）〔〕□ 訪問入浴介護（月に回程度）〔〕□ 訪問看護（月に回程度）〔〕＊１ 該当する□ 訪問リハビリテーション（月に回程度）〔〕ものをすべて□ 居宅療養管理指導（月に回程度）〔〕

選んでくださ□ 通所介護（月に回程度）〔〕□ 通所リハビリテーション（月に回程度）〔〕□ 短期入所生活介護（月に回程度）〔〕□ 短期入所療養介護（月に回程度）〔〕□ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （月に回程度）〔〕□ 夜間対応型訪問看護（月に回程度）〔〕□ 認知症対応型通所介護（月に回程度）〔〕□ 小規模多機能型居宅介護（月に回程度）〔〕□ 看護小規模多機能型居宅介護 （月に回程度）〔〕い。
＊２〔〕内に事業者名を記入してください。

□ 福祉用具の貸与・購入費支給□ 住宅改修費の支給□ その他の生活支援（身体の状況）

食 事
摂 取

□ 自立
□ 見守り（むせる・むせない)□ 一部介助(食事の種類) (主食) □常食
□半粥
□全粥
□ミキサー
(副食) □常食□刻み□ミキサー□ 全部介助排 泄□ 自立□ 一部介助□ 全部介助(おむつの使用) □なし□昼夜□夜のみ入 浴□ 自立

□ 一部介助□ 全部介助更 衣□ 自立□ 見 守 り□ 一部介助

移 動

□ 自立
(歩 行)

□ 見 守 り□ 一部介助□ 全部介助□つかまり歩き □杖使用
□車いす
□寝たきり

視 力

□ 普通

□ やや悪い□ 人の動きがわかる程度

聴 力

□ 普通

□ やや悪い□ 大声が聞き取れる

言 語

□ 普通

□ 聞き取りにくい □ 聞き取れない（排せつの拒絶）□有 □無□ 全部介助□ ほとんど見えない□ ほとんど聞こえない

補足すべき身体の状況について、具体的に記載してください。

認知症・精神の症状□ 何らかの認知症を有するが、日常生活はほぼ自立している□ 日常生活に支障があるような症状が見られるが、誰かが注意していれば自立できる□ 日常生活に支障があるような症状が見られ、介護を必要とする□ 日常生活に支障があるような症状が頻繁に見られ、常に介護を必要とする□ 著しい精神症状や問題行動が見られ、専門医療を必要とする
自傷行為、せん妄、徘徊、奇声、摂食異常、不潔行為、攻撃的行為等の行動、あるいは精神障害がある場合は、その状況や頻度等を具体的に記載してください。

入所
希望者の状
況

医療的処置
＊ 該当するものをすべて選□ カテーテル□ 酸素療法□ その他（(現在治療中の病気)□ ストマ(人工肛門)□ インシュリン注射

病入院・通院病院）

んでください。

名

内服薬

感染症

(既往症)
病

入所希望者の意向（入所希望者が申し込んでいる場合を除く）
家族
や
住居等の状
況

□ 経管栄養（鼻腔・胃ろう）□ 疼痛看護

入所を希望する理由＊ 該当するものをすべて選んでください。

□□
□
□□
□
□

名

□□
□
□

期

間

年月～

年
年月～月～入院・通院病院

期

間

年月～

年

月

年月～年

月

年月～年

月

入所希望者が特別養護老人ホームへの入所を希望している入所希望者は在宅での生活を希望している入所希望者の意向は確認していない又は確認できない
その他()

身寄りがない若しくは家族等がいても疎遠であるなど介護する者がいない
家族等が、距離が離れている・入院しているなどの状況にあり介護ができない
介護する者が、要介護状態・病気療養中・障害を有するなどの状況にあり、十分な介護が困難
介護する者が、要支援状態・高齢等の状況にあり、十分な介護が困難
介護する者が、複数の介護や育児を行っている状況にあり、十分な介護が困難
介護する者が、就労している状況にあり、十分な介護が困難
介護する者の身体的・精神的負担が大きい□ 車いすを使用しているが、住居の廊下等の構造が適していないため介護が困難□ 住居の便所、浴室、階段等の形態や構造が適していないため、十分な介護が困難□ 介護老人保健施設、介護療養型医療施設、病院等から退所(退院)を求められているが、在宅での介護が困難□ 当該施設を退所して長期入院した後、退院することになったが在宅での介護が困難□ その他（具体的に記載してください。）

主な介護者(フリガナ)

性氏男 ・ 女名

別

年齢／生年月日
明・大・昭年

電話)

同居の区分□同居 □別居 住所 〒入所希望者との関係□配偶者 □子 □子の配偶者 □兄弟姉妹 □その他(他の介護者□配偶者 □子 □子の配偶者 □兄弟姉妹 □いない
(介護をしている上で特に困っていること)

意見((歳)月)日

□そ入所を希望す □のる時期□他□

今すぐ入所したい
半年ぐらい先には入所したい
１年ぐらい先には入所したい
将来的に必要になったときに入所したい

他施設の申込 □ 当該施設にのみ申し込んでいる
み状況□ 他の施設にも申し込んでいる(他の施設名)担当ケアマネジ
ャー氏

名

連 絡 先

電話

()

事業所名

考

本入所申込書に記載した事項あるいは記載項目にない事項等で、特に優先的な入所を考慮する必要がある場合は、その状況についてご記入ください。

お ね が い入所希望者の要介護度や家族等の介護者の状況など、本入所申込書に記載した事項等が変わった場合、死亡された場合、あるいは他の特別養護老人ホーム等に入所した場合は、必ず当施設に連絡をしてください。

備

同意確認欄

□ 入所申込みに関する情報について、市町村又は県から状況把握のために提示を求められた場合には、施設がこれを提示することについて同意します。
□ 入所要件の判定や入所の必要性の高さを判断するために必要がある場合には、入所申込みに関する情報を施設が市町村に提示して意見を求め、報告を行うことについて同意します。
□ 申込みから２年を経過した後、施設からの連絡に対して応答がなく施設が入所希望者の状況を把握することができない場合には、本申込みを無効とすることについて同意します。

説明確認欄

入所希望者氏名印

申 込 者 氏 名印

私は、入所申込みに際し、入所申込みから入所契約までの手続き及び入所順位の決定方法について、施設から説明を受けました。

年月日

氏名

（本人との続柄）（）