提出書類のチェックシート ② 【実績報告：請負用】
１戸の対象住宅につき１枚のシートを作成してください。２戸以上の対象住宅について報告する場合はシートを追加して作成してください。（1/6）

グループ番号（下4桁）

番号 03-

補助金申請者（施工者）
事業者番号（下5桁）

番号

対象住宅番号・建築主

番号

Ｂ・Ｔ

●：必須書類○：補助事業の計画変更を行った場合に必要な書類▲：建築確認申請を要する地域の場合に必要な書類

建築主□：建築確認申請を要する地域で計画変更等を行った場合に必要な書類◇：長期優良住宅建築等計画の認定内容の変更を行った場合に必要な書類△：建築確認申請が不要な地域の場合に必要な書類

対象住宅毎に作成し、補助金申請者及びグループ事務局による確認を行い、適合の場合は「レ」印、該当しない場合は「／」印をご記入ください。

補助 グループ
申請窓口記入欄
事業者 事務局
チェック欄
備考
記入欄 記入欄

このチェックシート② は、実績報告の請負契約による住宅用ですが、適切に使用していますか。 ※チェックシート①も必要です。

●適否対象住宅の建設報告【様式11】

●有無

適否

対象住宅番号 ：交付決定通知書に記載されている番号を記入していますか。
→補助金交付決定通知書の２枚目に記載されています。
契約形態：「請負契約による住宅」欄に 「○」 が記入されていますか。

適否

受付時期

：対象住宅の交付申請の受付時期は正しく記入していますか。

適否

適否（第1期、第2期・・・の別）建設地の：工事請負契約書の対象住宅の建設場所と整合していますか。

地名地番 ：都道府県名から記入し、地名地番としていますか。（住居表示ではありません）

適否
否：検査済証と整合していますか。

適建築主氏名：検査済証と整合していますか。

適否補助対象：交付申請時から変更はありませんか。

適否：補助対象外の工事費は含まれていませんか。

適否

適否

適否

：混構造による場合、木造部分の工事費のみを計上していますか。

適否：「③補助申請額」は、交付決定通知書にある金額と同じですか。

適否

適否

適否

：事業完了は、検査済証の交付日かつ完成引き渡し日以降の日付ですか。

適否：交付申請時より変更されていませんか。

適否：小数点以下切捨て表示ですか。

適否

地域材の：採択された認証制度等のうち、実際に使用した認証制度等ですか。

適否

認証制度

：認証制度等の名称は正確ですか。

適否

適否

工事費

（対象外の例：外構、ｴｱｺﾝ、照明器具、屋外付帯設備、設計監理費、申請手数料、瑕疵保険料、検査手数料、調査費、解体費等）：主体・屋内電気・屋内ガス・屋内給排水の各工事費の合計が①補助対象工事費となりますか。
：住宅以外の用途部分の工事費は含まれている場合、補助対象工事費から除いていますか。

→変更がある場合、事前に交付決定額変更申請の手続きが必要です。
工事記録等：着工は採択通知の発出日以降の日付ですか。
→採択前に着工した場合、補助の対象となりません。
：計画変更でグループ構成員に追加された補助事業者は、構成員の追加を行った計画変更の受付日以降の着工ですか。

延べ床面積→変更がある場合、変更が分かる書類（変更認定通知書等の写し）を添付

その他、記入漏れや誤記はありませんか。
次頁へ続く→（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【H25】地域型住宅ブランド化事業 チェックシート② 【実績：請負用】（1/6）

１戸の対象住宅につき１枚のシートを作成してください。２戸以上の対象住宅について報告する場合はシートを追加して作成してください。（2/6）

補助金申請者（施工者）
事業者番号（下5桁）

番号

対象住宅番号

番号

Ｂ・Ｔ

対象住宅毎に作成し、補助事業者及びグループ事務局による確認を行い、適合の場合は「レ」印、該当しない場合は「／」印をご記入ください。

対象住宅の写真【様式12】

補助 グループ
申請窓口記入欄
事業者 事務局
備考
記入欄 記入欄 チェック欄●有無

対象住宅番号 ：交付決定通知書に記載されている番号を記入していますか。

適否

建築主氏名

：検査済証と整合していますか。

適否

外観写真

：竣工後の写真ですか。

適否：建物の全景がわかる写真ですか。

適否

内観写真

：リビング等の主な居室全体がわかる写真ですか。

適否

有

無対象住宅番号 ：交付決定通知書に記載されている番号を記入していますか。

適否

建築主氏名

適否

適否

：交付申請時と同じ形式で記入していますか。（材積は実際の数量）

適否：共通ルールで必要としている部位を記入していますか。

適否：共通ルールで必要としている使用量や使用割合等を記入していますか。

適否：使用部位、使用量、使用割合等は共通ルールを満たしていますか。

適否：小数点以下2位表示（3位切捨て）ですか。

適否：「共通」ルールで定めた使用割合、使用量」欄に共通ルールを記入して

適否

適否

有

無対象住宅番号 ：交付決定通知書に記載されている番号を記入していますか。

適否

建築主氏名

：検査済証と整合していますか。

適否地域材：採択された認証制度等のうち、実際に使用した認証制度等の名称を記入

適否

供給体制していますか。
適否

適否：業種区分毎に必要な事業者名を記入していますか。

適否：認証制度等において必要かつ有効な登録・認定等を受けた事業者名を

適否

適否

適否

地域材使用量実績表【様式13】●：検査済証と整合していますか。

使用量実績表 ：地域材使用に関する共通ルールを満たしていることが確認できるよう記入していますか。

いますか。
その他、記入漏れや誤記はありませんか。

地域材供給体制実績表【様式14】●：認証制度等の証明書等毎に、地域材を供給した事業者名を供給順に記入していますか。
：地域材を供給した事業者の業種区分（「Ⅲ.流通」「Ⅳプレカット」など）を記入していますか。

記入していますか。
：供給過程の全ての事業者はグループ構成員のみですか。
その他、記入漏れや誤記はありませんか。
次頁へ続く→（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【H25】地域型住宅ブランド化事業 チェックシート② 【実績：請負用】（2/6）

１戸の対象住宅につき１枚のシートを作成してください。２戸以上の対象住宅について報告する場合はシートを追加して作成してください。（3/6）

補助金申請者（施工者）
事業者番号（下5桁）

番号

対象住宅番号

番号

Ｂ・Ｔ

対象住宅毎に作成し、補助事業者及びグループ事務局による確認を行い、適合の場合は「レ」印、該当しない場合は「／」印をご記入ください。

採択要件への適合確認書【様式15】

補助 グループ
申請窓口記入欄
事業者 事務局
備考
記入欄 記入欄 チェック欄

●

有

無

対象住宅番号 ：交付決定通知書に記載されている番号を記入していますか。

適否

建築主氏名

適否

適否

適否

適否

適否

・特徴等（性能や地域性等）

適否

・住宅生産の合理化・効率化の取組、安定供給の維持体制、信頼向上の取組

適否・維持管理

適否・住宅履歴情報の保存方法

適否・技術力の向上適否・地域材利用

適否

・地域材情報の共有、地場産業等の積極的活用、街並みガイドライン

適否

適否：住宅の要件や、採択要件等に適合していることを確認しましたか。

適否：グループの名称・代表者名・所属・押印の漏れはありませんか。

適否：グループ事務局の事業者名・担当者名・押印の漏れはありませんか。

適否

適否：検査済証と整合していますか。

採択された要件 ：採択された認証制度等のうち、実際に使用した認証制度等ですか。の確認（１）：認証制度等の名称は正確ですか。

採択された要件 ：採択された内容が記載されていますか。の確認（２）：採択要件（共通ルール）に適合していますか。

グループ確認欄：記載の内容に相違が無いことを確認しましたか。

その他、記入漏れや誤記はありませんか。
次頁へ続く→（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【H25】地域型住宅ブランド化事業 チェックシート② 【実績：請負用】（3/6）

１戸の対象住宅につき１枚のシートを作成してください。２戸以上の対象住宅について報告する場合はシートを追加して作成してください。（4/6）

補助金申請者（施工者）
事業者番号（下5桁）

番号

対象住宅番号

番号

Ｂ・Ｔ

対象住宅毎に作成し、補助事業者及びグループ事務局による確認を行い、適合の場合は「レ」
印、該当しない場合は「／」印をご記入ください。

使用する「地域材」の内容等が確認できる書類

補助 グループ
申請窓口記入欄
事業者 事務局
備考
記入欄 記入欄 チェック欄

●

有無

有

無

地域材の供給で実際に使用した認証制度等による取扱事業者の認定書等の写しが添付されていますか。

適否認定書等の写しは、認証制度等において、必要な業種・事業者のものですか。

適否

木材を供給した時期に有効となる、取扱事業者の認定書等ですか。

適否グループ構成員で地域材を供給していますか。

適否必要な書類は揃っていますか。

有無

地域材の供給で実際に使用した認証制度等による木材の証明書等ですか。

適否認証制度等において必要な証明書等が添付されていますか。

適否認証制度等において求められている表示事項が記載されていますか。

適否証明書等の発行者は、グループ構成員の事業者ですか。（事業者が証明する場合）

適否証明する木材（サイズ、本数、材積等）は特定されていますか。

適否証明する木材の内訳を別紙とする場合、証明書等との関連付けが明確になっていますか。

適否取扱事業者の認定書等に記載されている有効期間内に取り扱った木材ですか。

適否

対象住宅に使用した木材であることが分かる記載がありますか。（物件名、所在地等）

適否

森林認証・合法性証明の場合、直前の納入業者から補助事業者（中小住宅生産者等）宛の証明書ですか。

適否必要な書類は揃っていますか。

有

無直前の納入業者から補助事業者（中小住宅生産者等）宛の納品書ですか。

適否

地域材を扱った納品書の発行者は、グループ構成員の事業者ですか。

適否共通ルールで「○○％以上」等使用割合を定めている場合、対象となる部位の全ての木材の納品書が添付されていますか。 →地域材以外の木材の納品書も必要です。

適否

納品する木材の内訳を別紙とする場合、納品書との関連付けが明確になっていますか。

適否

納品する事業者の印が押印されていますか。

適否対象住宅へ納入されたことが分かる記載がありますか。（物件名、所在地等）

適否

必要な書類は揃っていますか。

有無「地域材使用量実績表【様式13】」 の使用部位毎に分けて算出していますか。

適否

柱・梁・桁・土台に2次部材は含まれていませんか。

適否

納品書や木材の証明書の木材と整合していますか。

適否

地域材の取扱事業者

木材の証明書必要な書類は揃っていますか。

→木材を受け入れた（納品された）日から出荷（納品する）までの期間や証明書等の発行日が有効期間内である必要があります。

納品書の写し※出来る限り、地域材使用量実績表に計上された部位・材積が確認できるようにマーカー等で明示願います。
木拾い表※出来る限り、木材の証明書や納品書と整合確認が出来るよう、それぞれに通し番号等を明示願います。
次頁へ続く→（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【H25】地域型住宅ブランド化事業 チェックシート② 【実績：請負用】（4/6）

１戸の対象住宅につき１枚のシートを作成してください。２戸以上の対象住宅について報告する場合はシートを追加して作成してください。（5/6）

補助金申請者（施工者）
事業者番号（下5桁）

番号

対象住宅番号

番号

Ｂ・Ｔ

対象住宅毎に作成し、補助事業者及びグループ事務局による確認を行い、適合の場合は「レ」印、該当しない場合は「／」印をご記入ください。

建築確認申請書（第１面～第５面）の写し

補助 グループ
申請窓口記入欄
事業者 事務局
備考
記入欄 記入欄 チェック欄▲有無

当該住宅の確認申請書の副本の写しですか。

適否提出先（行政庁又は指定確認検査機関）の受付印はありますか。

適否

第２面（６）欄：工事施工者は補助事業者（中小住宅生産者等）と同一ですか。

適否

第３面（８）欄：主要用途は「住宅」を含む用途となっていますか。

適否

第３面（１１）欄 ：リ.住宅部分の面積と 「対象住宅の建設計画【様式３】」 の 「延べ床面積」は整合していますか。

適否

第３面（１３）欄 ：構造は「木造」又は木造を含むものですか。

適否

有無

適否

有無

当該住宅の建築工事届の写しですか。

適否

第２面（2）（ロ）欄より、確認申請が不要な地域ですか。

適否有無

当該住宅の検査済証の写しですか。

適否確認済証番号・交付日等が、建築確認済証と同一ですか。

適否

有無

適否

・計画変更確認申請書 ：当該住宅の計画変更確認申請書（第1～5面）の副本の写しですか。

適否・確認済証：当該住宅の変更に関する確認済証の写しですか。

適否・軽微変更届：当該住宅の軽微変更届の副本の写しですか。

適否・法第12条第5項報告等 ：当該住宅の法第12条第5項の報告等の副本の写しですか。

適否・建築主変更届

適否

適否

提出先（所管行政庁又は指定確認検査機関）の受付印はありますか。

適否変更した事項と実績報告書等の記載事項は整合していますか。

適否変更後も補助対象となる住宅の要件を満たしていますか。

適否有無

当該住宅の長期優良住宅の認定申請書の副本の写しですか。

適否

所管行政庁の受付印はありますか。

適否

申請区分が契約形態と整合していますか。（第5条第1項）

適否有無

当該住宅の長期優良住宅の認定通知書の写しですか。

適否

所管行政庁発行の認定通知書ですか（技術的審査適合証のみは不可です）。

適否

申請区分が契約形態と整合していますか。（第5条第1項）

適否

建築主は、他の書類と同一ですか。

適否

構造は「木造」又は木造を含むものですか。

適否

建築確認済証の写し▲当該住宅の確認済証の写しですか。

建築工事届（第１面～第４面）の写し（確認申請が不要な場合に限る）

検査済証の写し△▲→変更がある場合、次項を確認してください。

確認申請の内容が変更となったことがわかる書類□次の書類等のうち該当する書類が提出されていますか：当該住宅の建築主変更届の副本の写しですか。

・完了検査申請書 ：当該住宅の完了検査申請書（第１～4面）の写しですか。

長期優良住宅の認定申請書（第１面～第４面）の副本の写し

長期優良住宅の認定通知書の写し●●

次頁へ続く→（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【H25】地域型住宅ブランド化事業 チェックシート② 【実績：請負用】（5/6）

１戸の対象住宅につき１枚のシートを作成してください。２戸以上の対象住宅について報告する場合はシートを追加して作成してください。（6/6）

補助金申請者（施工者）
事業者番号（下5桁）

番号

対象住宅番号

番号

Ｂ・Ｔ

対象住宅毎に作成し、補助事業者及びグループ事務局による確認を行い、適合の場合は「レ」印、該当しない場合は「／」印をご記入ください。

長期優良住宅建築等計画の認定に基づく工事完了報告書の写し

補助 グループ
申請窓口記入欄
事業者 事務局
備考
記入欄 記入欄 チェック欄●有無

当該住宅の工事完了報告書の副本の写しですか。
→所管行政庁に提出が必須の場合のみ（行政庁により提出要否が異なります。）

適否所管行政庁の受付印はありますか。

適否認定番号・交付日等が認定通知書と同一ですか。
→変更がある場合、次項を確認してください。

適否有無：当該住宅の変更認定申請書（第１面～第４面）の副本の写しですか。

適否：所管行政庁の受付印はありますか。

適否：当該住宅の変更に関する変更認定通知書の写しですか。

適否

変更した事項と実績報告書等の記載事項は整合していますか。

適否変更後も補助対象となる住宅の要件を満たしていますか。

適否有無

日付（所有者） ：対象住宅の所有者が説明を受けた日付が記入されていますか。

適否

署名欄

：対象住宅の所有者の署名は自書ですか。

適否：対象住宅の所有者の捺印は工事請負契約書と同じ印鑑ですか。

適否：建築主が複数名の場合、全ての方の署名・捺印がありますか。

適否：都道府県名から記入し、地名地番としていますか。（住居表示ではありません）

適否：検査済証と整合していますか。

適否

適否：補助事業者の社名を記入していますか。

適否：説明者署名は自書ですか。

適否：説明者が補助事業者の代表者又は 「実績報告書【様式10】」 に記載の補助事業者の担当者でない場合は、所属（会社名）を記載していますか。

適否

●

有無

長期優良住宅建築等計画の認定の内容が変更となったことがわかる書類 ◇変更認定申請書
変更認定通知書他の補助金等の申請・受給を行わないことの確認書【様式16】

建設地●

補助事業者欄 ：説明を行った日付を記入していますか。
→説明を行った日は、対象住宅の所有者が説明を受けた日と同じ日付です。

請求書【様式17】
請求額：交付決定通知書に記載のある金額より変更されていませんか。

適否日付：「実績報告書【様式10】」 の実績報告日と同じですか。

適否

事業者番号

：交付決定通知書に記載されている番号を記入していますか。

適否

請求者

：実績報告者である補助事業者ですか。

適否：本社の代表印を押印していますか。

適否：「実績報告書【様式10】」 と同じ印鑑を使用していますか。

適否対象住宅番号 ：交付決定通知書に記載されている番号を記入していますか。

適否

その他、記入漏れや誤記はありませんか。

適否有無

所定の様式は、全て平成25年度地域型住宅ブランド化事業の様式 「【H25】○○」ですか。

適否

提出書類は全て揃っていますか。

適否提出書類は正1部、副1部の合計2部揃っていますか。

適否補助対象となる住宅の要件や、採択要件（共通ルール、地域材の認証制度として有効なグループ構成員による供給等）等、地域型住宅ブランド化事業に必要な事項に適合していることを確認しましたか。

適否

このチェックシートの必要な項目全てに適合していますか。チェック漏れはありませんか。

適否提出書類全般以上（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【H25】地域型住宅ブランド化事業 チェックシート② 【実績：請負用】（6/6）