平成３０年度香川県後期高齢者医療療養費支給申請書点検業務仕様書

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業務名
平成３０年度香川県後期高齢者医療療養費支給申請書点検業務

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目的
香川県後期高齢者医療広域連合（以下「広域連合」という。）は、柔道整復施術療養費支給申請書（以下「柔整申請書」という。）及びあんま・マッサージ、はり・灸に係る療養費支給申請書（以下「あはき申請書」という。）の内容点検及び被保険者への受診内容の照会（以下「被保険者照会」という。）による調査を通して療養費の適正化を図り、保険財政の健全な運営をより推し進めるとともに、被保険者に対し、医療保険が適用となる柔道整復、あんま・マッサージ及びはり・灸に関する正しい知識の普及・啓発を図る。

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業務概要（１）以下の療養費支給申請書等の画像検索システム構築・画像検索データ化業務
ア

柔整申請書

イ

あはき申請書及びその添付書類（以下「あはき申請書等」という。）（２）柔整申請書及びあはき申請書等の内容点検及び返戻業務（３）被保険者照会文書及び啓発文書作成送付業務（４）受診者及び施術師等の照会に対する回答業務

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業務委託期間平成３０年４月１日から平成３１年３月３１日まで

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委託予定件数(月間)
柔道整復療養費

約３，０００件

あんま・マッサージ療養費

約９００件

はり・灸療養費

約８００件

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委託業務内容（１）柔整申請書及びあはき申請書等の画像検索システム構築・画像検索データ化業務
ア対象とする申請書
平成３０年３月支給決定分から平成３１年２月支給決定分（約５６，４００件）

イ

業務内容
受託者は、画像検索システムを構築し、月毎に柔整申請書及びあはき申請書等の画像検索データを作成し、電子媒体に格納のうえ、広域連合が指定する日までに納品する。画像検索システム上で表示される検索項目は、以下の１６項目とする。
No項目

１

被保険者番号

２

被保険者氏名３

被保険者氏名（カナ）

４

登録記号番号

５

施術所名

６

施術師名

７

施術月

８

支給年月

９

傷病名

１０

実日数１１

施術総額

１２往療あり・なし

１３

照会文書番号

１４

照会理由

１５

返戻理由

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照会状況

①毎月、広域連合が指定する日に、前月に広域連合が支給した柔整申請書及びあはき申請書等を受領する。
②①の柔整申請書及びあはき申請書等をスキャニング等して画像データを作成する。

③①の柔整申請書及びあはき申請書等を元に作成した上記１６項目の検索項目と②で作成した画像データをマッチングした画像検索データを作成する。
④③で作成した画像検索データを電子媒体に格納し、広域連合が指定する日までに、画像検索データを広域連合の機器（機器については貸与でも可。
）で表示等の可能なソフトウェアをあわせて広域連合へ納品する。データフォーマットは将来受託者が代わっても引き続き使用できる汎用性のあるものとすること。
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委託業務が完了した後は、速やかに広域連合が提供した柔整申請書及びあはき申2

請書等を受領した際の原状に戻して広域連合に返却する。
⑥（３）の業務で実施した文書照会の回答文書についても、スキャニング等して画像検索データを作成する。
（２）柔整申請書及びあはき申請書等の内容点検及び返戻業務
受託者は、当月に受領した柔整申請書及びあはき申請書等全件の内容点検を行った後、被保険者照会等の精査を行い、施術師等から返戻の了承を受けたものについて返戻を行う。
ア

傷病名・治療部位、署名、算定方法、縦計・横計、一部負担金、往療料、実日数と施術日、負傷原因の記載等について、申請書記載内容の点検を行う。

イ（３）の送付の後、回答があったものについて、受託者はその回答内容を精査した上で、返戻対象となる柔整申請書及びあはき申請書等を抽出し、返戻内容を施術師等へ連絡した後、返戻の了承を得た上で返戻事由付箋を添付した柔整申請書、あはき申請書等、及び返戻対象リストを作成し、広域連合へ送付する。

（３）被保険者照会文書及び啓発文書作成送付業務
ア

業務内容
受託者は（２）アの点検結果から、疑義のある柔整申請書及びあはき申請書等を抽出し、被保険者に対して施術内容の事実確認のため文書照会を行う必要がある場合は、被保険者照会対象者のリストを広域連合へ提出し、その承認を受けた後に被保険者照会文書を送付する。

イ

月間の送付件数（被保険者照会文書の送付件数）
柔整申請書

約３００件

あはき申請書等

約１７０件

なお、当該件数は委託者及び受託者両者の合意の上で月毎に変更することができる。
また、施術所等に対しては、必要であれば電話又は文書による照会をあわせて行う。
ウ

照会文書の内容
広域連合と受託者で協議の上、内容を決定し、両者協議により常時改良を行うことができる。

エ同封物
被保険者向けの照会文書には、柔整申請書及びあはき申請書等に係る啓発文書を同封する。同封物の内容は事前に広域連合と受託者で協議の上、決定する。

（４）受診者及び施術師等の照会に対する回答業務
受託者は（２）イ及び（３）の業務において発生する、被保険者又は施術師等からの問い合わせに対応するために、下記のとおり専用コールセンターを設置し、照会内容等につ3いての説明を丁寧に行う。
ア

開設時間等
土曜日、日曜日及び祝日（広域連合の閉庁日を含む。）を除く、月曜日から金曜日までの午前９時から午後５時までとする。回線はフリーダイヤルとする。

イ

体制等①電話不通とならないよう複数回線を確保し、常時複数人で対応する。
②通話内容は、通話日時、対応者、問い合わせ内容、及び回答内容などの詳細を必ず記録し、広域連合から開示の求めがあった場合、速やかに提示する。

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成果物
以下のものは、本業務における成果物とし、原則として広域連合にデータで納品するとともに、成果物の著作権は広域連合に帰属するものとする。
（１）６の（１）の業務で作成・納品する画像検索データ一式（２）６の（２）～（４）の業務で実施した点検結果、疑義抽出結果、問い合わせ対応件数・内容、施術師等への連絡件数・内容、点検結果等及び問い合わせ内容（３）６の（３）の業務で実施した文書照会の回答内容（封筒を含む）及び照会・回答数
８

費用負担等
柔整申請書、あはき申請書等及び電子媒体等の保管場所並びに業務の作業場所（以下「点検場所」という。
）は受託者が用意するとともに、本業務遂行に係る経費は、受託者の負担とする。
９

申請書等の搬送（１）申請書等の収受時、返却時には受託者の正規職員が直接従事するほか、セキュリティガード便等、機密が保持できる方法で搬送するものとする。
（２）申請書等の他、個人情報を伴う物品の搬送についても申請書等と同様に万全を期すものとする。
（３）搬送中に何らかの問題が発生した場合には、速やかに広域連合に報告し、その指示に従うものとする。

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点検場所

（１）点検場所は、受託者の事務所内とし、作業時間中については常時正規職員が常駐
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しているものとする。
（２）申請書等及び電子媒体等の保管は、受託者が用意する施錠可能な容器を使用するとともに、保管する部屋についても必ず施錠することとする。保管、搬出入及び搬送には受託者の正規職員が同行すること。また、誤送、毀損、紛失等が発生しないよう十分な対策を講じること。
（３）本業務以外の目的で申請書等及びデータの複製を作成しないこと。またファックス及びデータの電子メールによる転送は一切行わないこと。
（４）本業務終了後は受託者側に残存するデータはすべて削除すること。
（５）委託者は必要があると認めるときは、受託者の業務処理状況について立入検査を実施する。
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業務上知り得た情報の秘密保持受託者及び業務従事者（直接、間接を問わず本業務に関わる全ての者）は、業務上知り得た情報を第三者に漏洩、並びに開示してはならない。また、本業務遂行以外の目的に使用してはならない。これらのことは、本契約終了後においても同様とする。
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留意事項

（１）受託者は、委託業務の全部又は一部を第三者に委託し、又は請け負わせてはならない。ただし、あらかじめ広域連合の承諾を得た場合は、この限りではない。
（２）本仕様書に基づき締結される業務委託契約の内容が履行されない状況が生じた場
合や、文書により業務改善を通知したものが一定期間過ぎても改善が図られないとき、また、１１に記載する情報の漏洩等が発生した場合は、広域連合は契約を解除し、それによって生じた損害については受託者が賠償する責任を負うものとする。
（３）その他本仕様書に定めのない事項については、その都度双方協議のうえ定める。
（４）受託者は業務に関する打合せにおける協議事項及び会議内容を記録し、打合せ終了後１０日以内に、書面により報告し、委託者の承認を得ること。

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