別表１自主検査表（日常）

月

検査実施者

検 査 項 目日曜日

避難通路等の物品の有無

ガス器具のホースの老化・損傷

電気器具の配線劣化・損傷

火気使用
設備器具の異常の確認

倉庫等の施錠の確認

吸い殻の処理終業時の火気の管理

その他（トイレ内の可燃物・ゴミ箱等の確認）

１２３４５６７８９10111213141516171819202122232425262728293031（備考）検査を実施し、良の場合は〇を、不備・欠陥のある場合は×を、即時改修した
場合は△を付してください。
なお、不備・欠陥がある場合には、直ちに防火管理者に報告するものとします。

防火管理者
確認

別表２

建自主検査表（定期）

実施項目確

(1)

柱・はり・壁・床

コンクリートに欠損・ひび割れ・脱落・風化等はないか。

(2)

天仕上材にはく落・落下のおそれのあるたるみ・ひび割れ等

井

物
構
造

認

箇所

確認結果はないか。
(3)

窓枠・サッシ・ガラス(4)

おそれのある腐食、緩み、著しい変形等がないか。

外壁・ひさし・パラペット(1)

窓枠・サッシ等には、ガラス等の落下又は枠自体の外れの貼石・タイル・モルタル等の仕上材に、はく落・落下のおそれのあるひび割れ・浮き上がり等が生じていないか。

避難通路

・避難通路の幅員が確保されているか。

・

避難上支障となる物品等を置いていないか。

避
難施

(2)

階段階段室に物品が置かれていないか。

(3)

避難階の避難口設

・扉の開放方向は避難上支障ないか。

・

避難階段等に通ずる出入口の幅は適切か。

・

避難階段等に通ずる出入口・屋外への出入口の付近に物品その他の障害物はないか。
火気使具用
設
備器

(1)

(2)

厨房設備

ガスストーブ
石油ストーブ・

可燃物品からの保有距離は適正か。

・

異常燃焼時に安全装置は適正に機能するか。

・

燃焼器具の周辺部に炭化しているところはないか。

・
・

自動消火装置は適正に機能するか。
火気周囲は整理整頓されているか。

電気設
備

電気器具

・ コードに亀裂、老化、損傷はないか。
・ タコ足の接続を行っていないか。

その他

危険物

・ 容器の転倒、落下防止措置はあるか。
・ 危険物の漏れ、あふれ、飛散はないか。
・ 整理清掃状況は適正か。

検査実施者氏名

検査実施日

検査実施者氏名

検査実施日

年月日

年月日

年月日

年月日

防火管理者確認（備考） 検査を実施し、良の場合は〇を、不備・欠陥のある場合は×を、即時改修した場合は△を付してください。
なお、不備・欠陥がある場合には、直ちに防火管理者に報告するものとします。

別表３

防火管理業務の一部委託状況表

防火対象物名称○○株式会社

管理権原者氏名

代表取締役 ○○○○

防火管理者氏名○○○○（○○年○○月○○日現在）
再受託者の有無

□□□

なし
一部あり
全部

受託者の氏名及び住所等〔法人にあっては名称及び主たる事務所の所在地〕
氏
名（名 称）
住所（所在地）電 話 番 号
担当事務所（所在地）
電 話 番 号
〔教育担当者職・氏名〕〔講習等種別・修了番号〕〔教育計画〕

範
常
駐
受
託者の行
う
防火管理業
務の
範
囲及び
方法

囲

方式

方法

範
巡
回

囲方式

方法

範
遠
隔
移報
方式

囲方法

受託者が再委託する場合は記入〇〇警備会社〇〇市〇〇町〇〇番〇〇号〇〇－〇〇－〇〇〇〇〇〇営業所〇〇市〇〇町〇〇番〇〇号〇〇ー〇〇ー〇〇〇〇

防火管理業務の一部委託をしている場合に□□□火気使用箇所の点検監視業務
記載してください。
避難又は防火上必要な構造及び設備の維持管理
火災が発生した場合の初動措置
□初期消火
□通報連絡
□避難誘導
□その他（）□ 周囲の可燃物の管理□ その他（）

□□
□

同左
同左
同左
□初期消火 □通報連絡□避難誘導 □その他（□ 同左□ その他（））

常駐場
所
常駐人
員
委託する防火対象物の区域
委 託 す る 時 間 帯□□

巡回による火気使用箇所の点検等監視業務
火災が発生した場合の初動措置
□初期消火
□通報連絡
□その他（
□ その他（□□））

同左
同左□初期消火 □通報連絡□その他（□ その他（））

巡回
回
数
巡回
人
員
委託する防火対象物の区域
委 託 す る 時 間 帯☑
□

火災異常の遠隔監視及び現場確認業務
火災が発生した場合の初動措置
□初期消火
□通報連絡
□その他（□ その他（

現場確認要員の待機場所
到 着 所 要 時 間委託する防火対象物の区域
委 託 す る 時 間 帯□□））同左同左
□初期消火 □通報連絡□その他（□ その他（〇〇営業所〇〇分〇〇株式会社全域
終日（備考）「受託者の行う防火管理業務の範囲」については、該当する項目の□にレ印を付すこと。

））

別紙１

防火・防災の手引き（採用時）〔消防計画について〕
消防計画を熟読し、内容をよく把握しておいてください。
〔消火器について〕
１ 消火器の設置場所を覚えてください。
自分の持場から近い順に２か所以上覚えてください。
２ 消火器の使い方を覚えてください。
使い方は、消火器の本体に明示されていますので、必ず確認して操作手順を覚えてください。
〔火気使用設備器具について〕
１ 火気使用設備器具の周辺は、よく整理清掃して可燃物を接して置かないでください。
２

火気使用設備器具は、常に監視できる状態で使用し、その場を離れるときは、必ず消してください。

３

火気使用設備器具にある取扱い上の注意事項を守り、故障又は破損したままで使用しないでくださ
い。

４

地震時には、身体の安全の確保を優先し、揺れがおさまったら火気使用設備器具の使用を中止してください。火災が発生したら、大声で周囲に知らせてください。

５ 終業時には、火気使用設備器具の点検を行い、安全を確認してください。
〔喫煙について〕
１ 喫煙は、指定された場所で、吸い殻入れを用いて喫煙してください。
２

たばこの吸い殻は必ず水の入ったバケツなどに捨て、可燃ごみの中には絶対に入れないでくださ
い。

３ 終業時には、吸い殻の処理（水の入ったバケツに捨てる）を確実に行ってください。
〔危険物の取扱いについて〕
１ 危険物（シンナー、ベンジン等）を使用するときは、防火管理者の承認を受けてください。
２ 危険物を使用するときは、小分けして使用し、容器の蓋は常に閉め、火気に注意してください。
〔避難施設の維持管理について〕
１ 避難口、廊下、階段、避難通路には避難障害となる設備を設けたり、物品を置かないでください。
２ 防火戸の付近には、常に閉鎖の障害となる物品を置かないでください。
〔放火防止対策について〕
１ 建物の外周部及び敷地内には、段ボール等の可燃物を放置しないでください。
２ 倉庫、更衣室などを使用しないときは、施錠しておきましょう。
３ ごみ類の廃棄可燃物は、定められた時間に、指定場所に持って行きましょう。
〔火災時の対応〕
１ 通報連絡119番通報します（火災か救急かの別、所在、目標、火災の内容など）。
防火管理者に連絡します。不在の場合は、大声で周囲に知らせ、状況に合わせて対応してください。
２ 消火活動消火器を使って、消火活動を行います。
３ 避難誘導避難口（出入口）を開放し、避難口まで来場者を誘導します。
〔地震時の対応〕
１ 身の安全を図ってください。
蛍光灯、ガラス製品、窓等の近くから離れてください。
２ 火の始末を行ってください。
揺れがおさまったら、火気使用設備器具の直近にいる人は、すぐに火を消してください。
〔その他〕

別紙２

防火・防災の手引き（従業員用）〔消防計画について〕
当事業所の消防計画を再確認してください。
消防計画の確認項目
１ 通報連絡担当者（○○○○）

２ 初期消火担当者（○○○○）

３ 避難誘導担当者（○○○○）

４ 日常の自主検査は誰が実施担当者ですか。（○○○○）

５ 定期の自主検査は誰が実施担当者ですか。（○○○○）〔火気使用設備器具について〕
１ 火気使用設備器具の周辺は、よく整理清掃して可燃物を接して置かないでください。
２

火気使用設備器具は、常に監視できる状態で使用し、その場を離れるときは、必ず消してください。

３

火気使用設備器具にある取扱上の注意事項を守り、故障又は破損したままで使用しないでくださ
い。

４

地震時には、身体の安全の確保を優先し、揺れがおさまったら火気使用設備器具の使用を中止してください。火災が発生したら、大声で周囲に知らせてください。

５ 終業時には、火気使用設備器具の点検を行い、安全を確認してください。
〔喫煙について〕
１ 喫煙は、指定された場所で、吸い殻入れを用いて喫煙してください。
２ たばこの吸い殻は必ず水の入ったバケツなどに捨て、可燃ごみの中には入れないでください。
３ 終業時には、吸い殻の処理（水の入ったバケツに捨てる）を確実に行ってください。
〔危険物の取扱いについて〕
１ 危険物（シンナー、ベンジン等）を使用するときは、防火管理者の承認を受けてください。
２ 危険物を使用するときは、小分けして使用し、容器は常に閉め、火気に注意してください。
〔避難施設の維持管理について〕
１ 避難口、廊下、階段、避難通路には避難障害となる設備を設けたり、物品を置かないでください。
２ 防火戸の付近には、常に閉鎖の障害となる物品を置かないでください。
〔放火防止対策について〕
１ 建物の外周部及び敷地内には、段ボール等の可燃物を放置しないでください。
２ 倉庫、更衣室などを使用しないときは、施錠しておきましょう。
３ ごみ類の廃棄可燃物は、定められた時間に、指定場所に持って行きましょう。
〔火災時の対応〕
１ 通報連絡119番通報します（火災か救急かの別、所在、目標、火災の内容など）。
防火管理者に連絡します。不在の場合は、大声で周囲に知らせ、状況に合わせて対応してください。
２ 消火活動消火器を使って、消火活動を行います。
３ 避難誘導避難口（出入口）を開放し、避難口まで来場者を誘導します。
〔地震時の対応〕
１ まず身の安全を図ってください。
蛍光灯、ガラス製品、窓等の近くから離れてください。
２ 火の始末を行ってください。
揺れがおさまったら、火気使用設備器具の直近にいる人は、すぐに火を消してください。
〔その他〕