びょうじょう

りようじょうちゅういてん「 病 状 シート」ご利用上の注意点
いりょう き か ん

１．

さいしょ

まどぐち

りよう

そうてい

このシートは、医療機関にかかるときに最初に窓口で利用することを想定しています。
しょうじょうせつめい

さい

スタッフに 症 状 を説明する際のコミュニケーションをサポートするためのものです。
じゆう

２．

つかりよう

しょう

自由にダウンロードしてお使いください。ただし、このシートの利用において 生 じた
しょもんだいせいさくしゃ
いっさい
ほうてきせきにん
お諸問題については制作者は一切の法的責任を負いません。
ちょさくけん３．

こうえきざいだんほうじん む さ し の し こくさいこうりゅうきょうかい

このシートの著作権は、公益財団法人武蔵野市国際 交 流 協 会 （MIA）にあります。
しんさつ い が い
え い り もくてきしよう
てんさい
さいはいふに じ かこう
きんし
診察以外の営利目的での使用・転載・再配布・二次加工は禁止します。と４．

こうえきざいだんほうじん む さ し し こくさいこうりゅうきょうかい

ねがお問い合わせは公益財団法人武蔵市国際 交 流 協 会 までお願いします。
TEL: 0422-36-4511
たがいこくじんむ

E-mail: mia@coral.ocn.ne.jp

いりょうじょうほう

きぼう

かたいかとうらん＊その他の外国人向け医療 情 報 をご希望の方は、以下のサイト等もご覧いただけます。
とくてい ひ え い り かつどうほうじん

こくさいこうりゅう

た げ ん ご いりょうもんしんひょう

げんご

こうなんだいこうえきざいだんほうじん

こくさいこうりゅうざいだん○特定非営利活動法人 国際 交 流 ハーティ港南台、公益財団法人かながわ国際 交 流 財団
・多言語医療 問 診 票 （18言語） http://www.kifjp.org/medical/index.html
こうせいろうどうしょう○厚生 労 働 省
がいこくじんむ

た げ ん ご せつめいしりょう

・外国人向け多言語説明資料 http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000056789.html
とうきょうといりょう き か ん あんない

○東京都医療機関案内サービスとないいりょう き か ん

が い こ く ご たいおう

ひまわり
かのう

いりょう き か んけんさく

しんりょう か も くじゅしんにちえい

・都内の医療機関・外国語対応が可能な医療機関の検索、 診 療 科目などの受診ガイド（日英）http://www.himawari.metro.tokyo.jp/qq/qq13tomnlt.asp
が い こ く ご たいおう

かのういりょう き か んにほん

いりょう

かん

で ん わ そうだん

・外国語対応が可能な医療機関や日本の医療システムに関する電話相談
えいご

ちゅうごくご

かんこくご

ご

ご

（英語、中国語、韓国語、スペイン語、タイ語）
いりょう き か ん む

きゅうきゅういりょうつうやく

えいご

まいにちTEL：03-5285-8181
ちゅうごくご毎日：9:00AM-8:00PM

かんこくご

ご

ご・（医療機関向け） 救 急 医療通訳サービス（英語、中国語、韓国語、スペイン語、タイ語）
へいじつ

TEL：03-5285-8185 平日：5:00PM-8:00PM

しゅうまつ

しゅくじつ

週 末 ・ 祝 日 ：9:00AM-8:00PM

こくさいいりょうじょうほう○AMDA国際医療 情 報 センター http://amda-imic.com/modules/activity/index.php?content_id=13
がいこくじんきぎょう など

たいいりょう き か ん しょうかいいりょう ふ く し せ い ど

かんじょうほうていきょう

むりょう で ん わ つうやく

・外国人・企業等に対する医療機関 紹 介 や医療福祉制度に関する 情 報 の 提 供 と無料電話通訳
とうきょうセンター 東 京
えいご

で ん わ そうだん

電話相談 03-5285-8088
ごちゅうごくごかんこくごご英語、タイ語、中国語、韓国語、スペイン語 ：毎日 9:00AM-8:00PM
ごポルトガル語ごフィリピン語
ご

ベトナム語

げつすい

きんようび

：月、水、金曜日 9:00AM-5:00PM
すいようび：水曜日 1:00PM-5:00PM
もくようび：木曜日 1:00PM-5:00PMひづけびょうじょう病 状 シート

日付:

ねん

がつにち

_______年____月____日に ほ ん ご

日本語
なまえせい

名前：

姓 ______________

せいねん が っ ぴ

生年月日:
せいべつ

ねん

__

緊 急 連絡先

しゅうきょうてき

がつにち

おんな

○男

きんきゅうれんらくさき

名__________________年____月____日

おとこ

性別:

めい

○女

：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

ぶんかてきりゆう

じょせい いしぎ

したいおう

きぼう

きぼう

ばあい

宗 教 的 ・文化的な理由から、女性医師/技師の対応を希望しますか？（ただし、希望にそえない場合があります。）
○はい

○いいえ

◎それはいつごろからですか◎どうしましたか

ねんまえ_______年前□けがか げつまえう_______ヶ月前

き_______週 間 前○打ったしゅうかんまえ○切ったにちまえ_______日前

○やけど
きゅう

びょうき

じかんまえ

□ 急 な病気_______ 時間前

いた

○痛い
ちではけ

○血が出ている
○吐き気
ねつ

○熱げり

○下痢
○めまい
いきぐる

○息苦しいしんぞう○心臓がドキドキする○しびれるは○腫れている○かゆい
じょせいにんしん□女性の方、妊娠をしていますか○はいりよううえ○いいえしょう

つかもんだい※上のイラストを使って、問題のあるところに○をつけてください

しょもんだいせいさくしゃ

いっさい

ほうてきせきにんお

え い り もくてきしようきんし※このシートの利用において 生 じた諸問題については、製作者は一切の法的責任を負いません。営利目的での使用は禁止します。
さくせい

こうえきざいだんほうじん む さ し の し こくさいこうりゅうきょうかい

作成：公益財団法人武蔵野市国際 交 流 協 会 （MIA）[2015.4.23]

がいこくじんち い き いりょう

（外国人のための地域医療グループ）びょうじょう

さくせい

けいい「 病 状 シート」作成の経緯
がいこくじんにほんいりょうきかん

かべ

ぶんかつど

がいこくじん

かつどうつうじゅしんにほんじん

りゅうがくせいつそさいかん

ことば

外国人が日本の医療機関で受診する、あるいは日本人が留学生 に付き添う際に感じた「言葉じょうきょうがいこくじんにほんじん かいいんゆうしの壁」や「文化のバリア」。この状況 をなんとかしたい！と MIA の外国人＆日本人会員有志
ちいき いりょうが集い「外国人のための地域医療グループ」ができました。
きびょういんびょうきはなふあん

しょうじょう

活動を通じて聴いた、「病院 で病気のことをうまく話せないから不安だ」「症状 がきとしんりょうかはんだん

くろう

すく

ば聞き取れず、診療科の判断に苦労する。ただこのようなケースは少なく、その場しのぎでおこえにん

ひとりがいこくじん

こまいりょう

ときどき終わっている」という声。100人に一人の外国人の「困った」、医療スタッフの時々のこまもんだい

かいけつ

いちねんほっき

ちいき いりょうきかん「困った」かもしれないけれど、問題があるなら解決したい！と一念発起。地域医療機関にもきょうりょく

さくせい

びょうじょうほんやくさぎょう

ご協力 いただきながら作成したのがこの「病状 シート」です。シートの翻訳作業にはたくさかんけいしゃ

きょうりょくんの MIA関係者が 協 力 しました。
ちいき

こくさいこうりゅうかつどう

ちくせきう

ひつようりよう地域の国際交流 活動の蓄積から生まれたこのシート。必要なみなさんにご利用いただくこと
ちいきもんだいかいけつ

た ぶ ん か きょうせいしゃかい

じつげん

いちじょ

きたい

で、地域の問題がひとつでも解決され、多文化 共 生 社会の実現への一助になることを期待します。