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島根医学 第=巻 <第 !号
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2345678'9:;1<=ながみはるひこ

くろこうちかず

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キーワード：H型糖尿病, 耐糖能改善, 血中 IJK値, 尿蛋白!
H型糖尿病 5症例に対して 1#$%&' ()&*#"+*#,./"
0#,+!(1234!
) 阻害剤投与後!
6ヶ月間の血中 L+'#()#M%/N *(LMN *) 値, 血圧, 血中 L+'.,#*%,(L,) 値, 尿所見,+",%'.,+$O2)#'+&).-P%),.,%#/ Q.,+(+O
2PQ), IJK値の経時的変化を測定した｡
患者は男性R例, 女性7例, 平均年齢は>ST±T
S
D歳, 糖尿病罹患期間は平均>S>±!
S
T年であった｡ 平均血中 LMN *値は 1234!阻害剤投与後に有意に (KU5S5) 低下し, 血圧は収縮期・拡張期血圧ともに 1234!阻害剤投与後に有意に (KU5S5) 低下した｡ 平均血中L,値は!
6ヶ月間にわたり有意な変化は認めなかった｡ 血中 IJK値は 1234!阻害剤投与
後に低下, +2PQは投与初期に糖尿病に伴う過剰濾過の改善は認めその後は徐々に元値に復した｡ また7症例において尿蛋白減少を認めた｡ 以上よりH型糖尿病症例への 1234!
阻害剤投与は耐糖能改善のみならず臓器保護作用が期待でき心・腎障害合併H型糖尿病患者の治療薬として有効であると考えられた｡

  病患者, 及び予備軍は
歳以上の高齢者を中心に高い水準にある ,!)｡ 糖尿病治療薬の中でも従来の本邦においては過栄養に伴う肥満によるインス機序とは異なるインスリン非依存性の新規治療薬

リン抵抗性増大や膵β細胞機能不全によって糖尿#$%
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0#,+!(1234!)
である "阻害剤は!56
年に本邦で発売され現在まで7製剤"#$%&'()*+,+-./0#12) 島根大学医学部総合医療学講座大田総合医育成センター!) 大田市立病院
連絡先：〒D=OT
5 出雲市塩冶町TDO
島根大学医学部総合医療学講座が臨床使用されている｡ その作用機序は尿糖過剰排泄による膵臓β細胞負荷軽減, 体重減少作用を有しインスリン抵抗性に殆ど影響されずに持続的&<S ((,XLMNO P,Q P $R

かつ良好な血糖コントロールが可能となった)｡
同時に本剤の膵β細胞保護作用, 心保護作用, 腎1"234,56789:; <=>?@ABCDEF,GHIC5678J)
KL#保護作用, 脂肪肝改善作用など膵外性保護作用についての報告も少なくない)｡$)(,STU$/V <WX!"#$阻害剤は心臓・脳血管障害併存例においてその投与は慎重であるべきであり, 脱水症や尿路・性器感染症, 皮疹などの副作用にも注意が必要であるが%,&), 膵β細胞も含めた多臓器保護作用は本剤に特異的である｡ 今回, 高血圧 (心機能障害合併), 糖尿病性腎症を合併した'型糖尿病患者()
例に$%ヵ月にわたり !"#$阻害剤を投与し循環器系, 腎機能への影響について検討したので文献的考察を加え報<=>?@ABCDEF,GHIC告する｡
    
高血圧 (心機能障害合併), 腎機能障害 (蛋白尿陽性) 合併'型糖尿病症例()
症例を対象とした｡
但し認知症例, 高度脳・心血管障害, 担癌症例は検討から除外した｡ 患者は男性*例, 女性+例,!

平均年齢は&,.±.
/歳, 糖尿病歴は平均,,±$.
年であり, その他の患者背景及び,!"#$阻害"#$% &'()*+,-.

剤投与前の治療薬は表0に示す｡ 従来治療法によ!"#$阻害剤投与前は.
$±(/％であったがり十分な血糖降下を認めない()症 例 に 対 し て投与1ヶ月後,%±)<％, +ヶ月後<.±($％,!"#$阻害剤を追加, 変更投与した｡ 今回使用.
％, ($ヶ月後<$±((％, (.ヶ2ヶ月後<%±)-

した !"#$阻害剤はダパグリフロジン*例, ル

月後<%±)/％, $%ヶ月後<±)<％と投与前にセオグリフロジン1例, カナグリフロジン1例で比べ有意に (?H))&) 低下した｡

あった｡/#$0,-.

!"#$阻害剤投与前, 投与後1, +,6値,2, ($, (., $%ヵ月の時点で () 血中 345(!"#$阻害剤投与開始前の収縮期血圧は($) 血圧, ) 血中 37値, %) 尿蛋白, &)89!:;,±<II3J, 投与後1ヶ月後(%)±,,II3J,<) =>?濃度 (脳性 >@利尿ペプチド) を測定評+ヶ月後((<±&,II3J, 2ヶ月後(
&<±,,価した｡ なお測定値はすべて A8@B± Cで表示$.
%±/,II3J, 投与後(.
II3J, ($ヶ月後(し統計学的検討は D7EF8B7GD7978D7により ?H))&ヶ月後()(±()(II3J, $%ヶ月後($.
)±.
,を有意差ありとした｡

II3Jと推移した｡ 一方拡張期血圧は投与前,//±%II3JK1ヶ月後.
)$±%$II3J, +ABCD E%F

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H &&M (ヶ月後±
 !!"#, $ヶ月後
%±%
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"#, &'ヶ月後±%
 !!"#, &ヶ月後'±(!!"#, 'ヶ月後)±(!!"#と推移し収縮期・拡張期血圧とも投与後には有意に(*+,,() 低下した｡
  -./0'阻害剤投与開始前の血中 "1値は%)±%
％, 投与後2ヶ月後)±'％, 3ヶ月後
％, $ヶ月後')±&％, &'ヶ月後%)±&./01234 !#$%56±%
'％, 投与後&ヶ月後
%±'
％, 'ヶ月後±'
%％と推移し, 全期間を通じ変化はなかった｡
!"#$%
-./0'阻害剤投与前は 45.67 )±&%!/8!9:8&%㎡であったが, 2ヶ月後は)± ',() 低下したが!/8!9:8&
%㎡と有意に (*+,3ヶ月後は')±&& !/8!9:8&
%㎡, $ヶ月後は&)±&'
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%㎡, 'ヶ月後は%±&,.708#9:;<=>?@A'BCDEFG56!/8!9:8&
%㎡と推移した (図;)｡&'
-./0'阻害剤投与開始前後の尿蛋白定性結果については3症例において'
ヶ月後目までに尿蛋白の減少を認め, 残りの<症例についても悪化例は認めなかった (図=)｡( )*+
今回の&,症例の中で>例のみ血中 ?@*値を測定したが, その血中 ?@*値は -./0'阻害剤投与後いずれの症例においても漸次低下した (図2)｡.0H234 )*+ 56,-糖尿病の治療目標は細小血管合併症と動脈硬化いずれの症例も経時的に低下した｡

54\ //_bTUVW XY<Z X -[./<\]^-_` 6ab性疾患の発症進展を予防する事により健常者と変量減少が心負荷を軽減したと考えられる｡ これはわらない日常生活の質を維持し, 寿命を確保する血圧が経時的に低下した事実を裏づけるものであ事にある｡ しかし型糖尿病を対象に血糖コントる｡ この他にブドウ糖排泄と同時に随伴する )@ロール強化療法による心血管イベントを主要評価

排泄に伴い心筋細胞内 )@総量減少による心筋細項目として検討した!!"#$%& $'% $(胞内電位リモデリングの改善, 012'-阻害剤の& )!*の+つのランドマーク試験を観ればい除脂肪作用による心筋周囲脂肪細胞減少によってずれの試験も強化療法は心血管イベントを抑制で惹起される A2(6, ')Bα産生抑制に伴う心筋機きなく, むしろ!!"#$試験では強化療法によ能改善, 012'-阻害剤投与時の血中グルカゴンる総死亡率の有意な増加が示された｡ この原因に増加に伴う心拍出量増加, 末梢血管抵抗減少, 血

ついては治療に伴う重症低血糖が急性冠症候群・中ケトン体 (アセト酢酸, β(ヒドロキシ酪酸)

致死性不整脈による突然死を惹起する点などが考増加などが寄与しているものと推測されるがその.
/,年本邦で発売開始になった
えられている,)｡ -詳細は不明である｡ 脱水の指標となる血中 9C値

012'-阻害剤は近位尿細管でブドウ糖再吸収のは 012'-阻害剤投与+ヶ月後に軽度上昇したが役割を担う 012'-を阻害しブドウ糖を尿中へ排,ヶ月間大きな変化は認めなかった｡ この点につ泄させる事により尿糖低下作用を発揮させるもの

いては単なる体液量減少だけでなく 012'-阻害で糖尿病患者では3日当たり尿糖約4.
ｇ程度排泄剤による近位尿細管のブドウ糖再吸収抑制のためされ, 確実な血糖降下作用, 体重減少作用が期待

近位尿細管周囲の線維細胞の余剰エネルギーによできる｡ 一方で 012'-阻害剤の糖尿病患者へのる過剰エリスロポエチン産生に伴う造血能亢進が心・腎・膵・肝に対する臓器保護作用も重要な薬

関与4)していると推測される｡

効である｡ しかしこれまでに文献的に 012'-阻一方, 腎機能に対しては D
1B# に つ い て は害剤の心・腎に対する効果について長期間観察し012'-阻 害 剤 投 与 後 に 糖 尿 病 に 随 伴 す るた検討は殆どない｡ そこで今回, 自験例においてEFGDHIJKCH@CJLMは是正されたが, 時間経過とと-,ヶ月間にわたって 012'-阻害剤を投与した症もに投与前値に復した｡ 着目すべき点は7症例に例/.
例において心・腎に対する効果について是か認めていた顕性尿中アルブミンが改善した点であ否かにつき検討した｡

る｡ この機序については 012'-阻害剤投与に今 回 の 検 討 で は 著 者 が 以 前 報 告5,6) し た 様 によってブドウ糖と同時に )@も過剰排泄され腎マ

012'-阻害剤投与+, 7, 8, /-, /4, ,ヶ月

ク ラ 緻 密 班 部 位 で の '1B (CN:KLOK
LPD
HNK@H

後の血中 9: /;値は経時的に有意に低下し本邦,IDDQ:@;
R) 機 構 作 働 に よ る 輸 入 細 動 脈 収 縮 と欧米の諸家報告<)と一致した結果であった｡ 一方,# 0 (#DMJM

今回の検討では心機能の指標として血中 =)>値

ム抑制による輸出細動脈拡張に伴う糸球体内圧低(/.症例中?症例) を測定したが?症例とも,ヶ下の結果, 糸球体からの蛋白漏出量が減少したと月にわたり経時的な低下を確認した｡ 血中 =)>推測される｡ 従って本剤には耐糖能改善のみなら値低下の機序としては第一に 012'-阻害剤投与ず心・腎に対する臓器保護作用が確認された｡ 海によってもたらされる浸透圧利尿による循環血漿外では心臓に対する本剤の作用について

MOJ
LCDMSJM 0FSCDP) 系システ

hijk lF2ml (n(342opq($r Hsto 4(3t [$ !" #試験$) があり #%&'(阻害剤の)つでない｡ しかし #%&'(阻害剤の持つ耐糖能改善,ある *+*,.
/01.
+が心血管病予防に有効であっ肥満是正のみならず血圧低下作用, 脂質改善作用,たとの報告や血糖降下作用とは独立した蛋白尿減尿蛋白低下作用を有し心血管合併症を予防し得る少作用が報告されている2)｡

点44,4(), そして膵β細胞疲弊防止, 臓器保護作用

本邦では(
34
5年より #%&'(阻害剤が登場したを有する点を勘案すれば糖尿病罹患歴が長く合併

が #%&'(阻 害 剤 の 適 正 使 用 に 関 す る 67
809:症を抱える患者において心・腎保護作用を期待で

97+;*<.
0+43)により未だ十分に普及していない｡

きることから適応を満たせば既存治療薬に代わる確かに糖尿病治療の第一選択肢は運動療法＋食事治療薬となる可能性もあると考えられた｡

療法, 薬剤ではメトホルミンである事は論を俟た)) 平成(
5年国民・健康栄養調査

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るダパグリフロジンの使用経験−その効果, 安全性, 副;.
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