島根医学 /#第#0
巻 /第 #1号 &#*〜$
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た田の野しゅん俊はらぺい原平)

えい栄じ嗣&)

キーワード：血清アルブミン, 89: 利得, 回復期リハビリテーション病棟, ;<:!
回復期リハビリテーション病棟は身体能力 (=>?；=@ABCBABDEFG>HBIJ?BCBKL) の回復を行う病棟であるが, 同一疾患であっても入院患者の =>?改善に大きな差がうまれる場合がある｡ =>?改善の差には何らかのリハビリテーション阻害効果因子があることが推測されるため各臨床検査値や傷病名などの項目を中心に検証を行ったところ, 入院中=>?が回復しにくい患者は, 入院時 =>?が低く, 血清アルブミン値が入院時から低値もしくは入院中に低下することが確認された｡ そのため血清アルブミン値がリハビリテーション効果に影響を与える一因子であることが考察できたので報告する｡

ション, 訪問リハビリテーション, 訪問看護ス

開設主体：医療法人財団 公仁会

テーションいつくしみ, 鹿島病院デイサービス

施設名：鹿島病院センター, 鹿島病院やまゆり居宅介護支援事業

病床数：
床所

病床区分：一般病床 !床 (特殊疾患病棟 !床),平均在院日数：特殊疾患病棟"#$日, 回復期リハ

療養病床 (回復期リハビリテーション病棟"

床,ビリテーション病棟%&日, 医療療養病床&"日医療療養病棟 !
床)
診療科目：内科, リハビリテーション科, 呼吸器科, 消化器科, 循環器科, 神経内科, 脳神経外科, 整形外科, 放射線科
関連施設：短期入所療養介護, 通所リハビリテー

入院時平均年齢：特殊疾患病棟%'"歳, 回復期リハビリテーション病棟%!
'歳, 医療療養病床%#'$歳(日平均外来患者数：&'"人)日(日平均入院患者数：&'*人)日※診療統計は&!
"年度実績"#$%&'()*+, '-./0) 鹿島病院診療部&) 同 事務部診療情報管理士
連絡先：〒 *!M!%!#松江市鹿島町名分&$#M
鹿島病院診療部

;9V :@S[NOPQ R>ST R >U  39:
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回復期リハビリテーション病棟には, 脳卒中治対象は当院の回復期リハビリテーション病棟に療後などの脳血管疾患患者, および大腿骨骨折や39:;
年5月から39:<年=月までの期間に入院した,関節置換術後などの運動器疾患患者に対し, リハ

脳血管疾患患者の全症例<>
例, 運動器疾患患者のビリテーションを提供し を改善させ, 在宅全症例?
>例 と し た ｡ 疾 患 ご と に 横 軸を 入院 時復帰を目指す役割がある｡ 入院患者の は多12 得点, 縦軸に退院時 12 得点とした散布図

くの場合, 機能的自立度評価表 ( !"#$%&"'(%")を作成し,*+,+"*+"#+-+'.
!/+0以下 12 と略) を用いてとする5つの群を作った｡ 入院時 12 得点およ評価が行われる｡ 当該病棟において患者個々のび退院時 12 得点が中央値以下の患者を回復度

12 得点の改善は最も重要である｡

が低かった群 (以下；A'*群), 入院時 12得

平成34年5月診療報酬改定において, 回復期リ点が中央値以下だったが退院時 12 得点は中央

ハビリテーション病棟は 12 得点改善にかかる値を超えた患者を回復度が高かった群 (以下；

アウトカム指標で一定の水準以上を満たすことがB+/CD&&*群), 入院時 12 得点および退院時求められた｡ 水準を満たさない医療機関は, 患者

12 得点が中央値を超えている患者群 (以下：6日当りのリハビリ単位数において7単位を超えE&&*群), 入院時 12 得点は中央値を超えていて提供した場合, 8単位目以降の疾患別リハビリたが退院時 12 得点は中央値以下となった患者

テーション料は入院料に包括され経済的打撃をう

群 (以下；F&G'*群) と定義をした｡

ける｡ このように病院経営においても 12 得点の改善は注目されるようになった｡

12 得点の中央値である@3点を境界治療成績として重要なのは, F&G'*群と A'*
群が減少し, B+/
CD&&*群および E&&*群が増回復期リハビリテーション病棟には, 入院時えることである｡ したがって, A'*群を B+/
C

1
2 得点が低い患者でも退院時 12 得点が高い

D&&*群に, F&G'*群を E&&*群に引き上げなけ患者, 入院時 12 得点がある程度高い患者で退ればならない｡ そこで A'*群および F&G'*群の院時 12 得点が高い患者, しかし中には入院時

退院時 12 得点が上がらなかった因子を調べる

12 得点が低く退院時 12 得点も低い患者も少た め , A'*群 と B+/
C D&&*群 , F& G'*群 となからず存在する｡

E&&*群を以下の項目で比較した｡ 年齢, 発症か!

ら回復期リハビリテーション病棟入棟までの日数,入院日数,H),
12 得点, A21(A&*C2'.
.1"*+

当院の回復期リハビリテーション病棟の入院患

各臨床検査値のうち主な栄養指標 (血清アルブミ

12 得点の改善にどのような因子

ン値；(G (以下；(Gと略), 血清コリンエスが影響を与えたのかを検討した｡ さらに効率的にテラーゼ値；IJK (以下；IJKと略), 血清総コ

リハビリテーションの効果をあげる方法もあわせレステロール値；L)#J&, ヘモグロビン；MG),て検討した｡

性別, 主病名 (1I):9中分類), 副傷病名 (1I)者において,:9中分類) のうちリハビリテーション訓練に支NOPQ R S

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UVW"
KX YZU &JJZ '&! "#$%&#$ '() *+,-./01

障をもたらすであろうと推測される高次脳機能障

5++7群となった (図H)｡ 両群を比較し有意差

害 () や認知症 ( , ! ), 神経難病が確認されたのは入院日数 ((G7群：&J±(!") の有無について両群間で比較検討した｡

"日, I.
*<5++7群 &&K± 日), L@：#$%の 測 定 方 法 は "&'年 &"月 "'日 ま で は ()!

*<5++7群 4"入院時 ((G7群： 'K±&, I.

((*+,+*.
/+$!*.
.
0) 法 , そ れ 以 降 は ()1±&'J), L@：退院時 ((G7群： ±&
J,((*+,+*.
/+$12*3$.
) 改良法を用いた｡ よってI.
*<5++7群 ±&), L@：利得 ((G7群：データ数の多い ()!法に数値を合わせるため,＋4"±&'K, I.
*<5++7群 ＋'J&±&K), #$%：()1改良法による測定値が 4567$以下の場合, I.
*<5++7群入院時 ((G7群： 4±
 567$は, それに  567$を加える処理をした&)｡ )89

J± 567$), #$%：退院時 ((G7群： '±'は 1() (3:;<7*+=<%.
0>+<$8+$?
0.
) 基質法で567$, I.
*<5++7群 K±'567$) であった｡

行った｡

他の項目は有意差が確認されなかった (表H)｡

統計分析については, 両群間の平均値の比較にまた, 有意差が確認できた #$%において入退はｔ検定 (@?
*+/+A
B:.
=.
$"
&
の C:
C9DC両院時の差もｔ検定で検証したところ (G7群：Ｐ＝側検定) を用い, 割合の比較にはχ"検定 (統計'"で悪化の有意差が確認でき, I.
*< 5++7E9(のF行×F列のクロス集計表の統計量) )群：Ｐ＝
4'で有意差は確認できなかった｡ そを用いた｡ またＰ＜4で有意差ありと判定した｡

れを箱ひげ図で数値の悪化を視覚的に明らかにし

ただし, 研究を進めていくなかで, 両疾患をとおして D+%G7群はH例であったため, D+%G7群と !++7群は比較検討ができなかった｡
脳 血 管 疾 患 は &例 が (G7群 , "'例 が I.
*<た (図F)｡例 が I.
*<
運動器疾患は&'例 が (G7群 , '5++7群となった (図M)｡ 両群を比較し有意差が確認されたのは L@：入院時 ((G7群：'±, I.
*<5++7群 44

K±&&"), L@：退院時((G7群：44'±&, I.
*<5++7群 K
"±&'),.#& %/)-

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 !：利得 ("#$群：＋%&%±''&(, )*+,-..$<0点以下に悪化することは確率的に極めて少ない

群 ＋/0&/±'
1&(), 23
4：入院時 ("#$群：1&'±ことが判った｡

5&/-6$3, )*+,-..$群 1&7±5&/-6$3), 23
4：

統計的仮設検定で, 両疾患患者に共通して有意退院時 ("#$群：1&'±5&7-6$3, )*+,-..$群4の項差を確認できたのは  ! 得点の項目と 23&/-6$3), 89:：入院時 ("#$群：'(1&;±1&(±5目であった｡ それらの>つの項目を "#$群と/<&(=6 , )*+, -..$群 0'
1&7± (5&0=6) ,)*+, -..$群 で 比 較 す る と , 脳 血 管 疾 患 患 者

89:：退院時 ("#$群：'(0&0±7;&/=6, )*+,"#$群 は 入 院 時  ! の 平 均 値 が 17点 程 度 と-..$群 0'
1&/±('&%=6) であった｡ 他の項目は)*+,-..$群に比べて'<点も低い｡ また, 入院有意差が確認されなかった (表>)｡ また, 有意時 234平均値は両群ともほぼ正常値であるが,差が確認できた 234, 89:について入退院時の"#$群は入院中に低下, )*+,-..$群は正常値値の変化について脳血管疾患と同様にｔ検定をにむけて回復傾向である｡ 運動器疾患患者 "#$&;
71, )*+,-..$行った｡ 234は "#$群：Ｐ＝5群は入院時  ! 平均値が/(点程度で )*+,-..$

群：Ｐ＝5&517となり )*+,-..$群の改善に有意群に比べてC点低く, 入院時 234平均値は 1&'差を認めた (図?)｡ 89:については "#$群：-6$3と低値を示し入院中も改善しないのに比べ,

Ｐ＝5&<;0, )*+,-..$群：Ｐ＝5&0<1と両群とも)*+,-..$群は入院当初から 1&7-6$3で入院中有意差を確認しなかった｡

さらに回復する (図D)｡ これらのことより,

両疾患の  ! 改善分布の散布図 (図@, A) ! の改善と 234の変動は相関関係にあることが判り, リハビリテーション効果は患者の栄養状態に最も影響を受けていることが判った｡

より, B.4#$群は全症例中@例であった｡ その

そこで, 蛋白質エネルギー栄養障害 (E+.F*GHため入院時  ! 得点が中央値を超える<1点以上*H*+-,I#3
HJF+GFG.H；以下 E:! と略) に注目である患者は, 退院時  ! 得点が中央値以下のした｡ E:! は疾病の経過や予後に影響を与え,

89:; <(5=< (>165?@A -B 7CD? 6-6D 4'

!"##$%& '($%)*+,) -.
/ &01234567)89

日本では入院患者の割に存在すると報告されて./+"に低下することが有意に確認され, $%& に#は $%& の指標のひとつである｡いる ) ｡ !"陥っていくのがわかる｡$%& の診断は $%& 評価表 (図) を用い重症これらより, 両疾患とも入院時に 23& 利得の度を判定する') ｡ 中等度 $%& の症状は無気力お予後予測が入院時の 23& 得点および !"#から可よび易刺激性が現れ, 体力の低下により作業能力能であり, その値により判定された患者に対してが低下する｡ 細胞性免疫が障害され, 易感染性を$%& へのアプローチを行えばリハビリテーショ増大させ, その感染によってサイトカインが放出ンの効果が上がると推測される｡ それぞれの疾患され, そのため食欲不振をまねき, 筋肉をさらににあてはめてみると, ｢脳血管疾患患者は, 入院消耗させ, !"#を著しく低下する(,')｡ このように

時 23& 45点以下((4,-±61,7のため45とみなす)$%& はリハビリテーションの実施と効果を阻害の場合は $%& 予備軍である可能性をもっており,する｡

入院時の !"#がよくても入院中の数値変動を観

両 疾 患 )*+群 の 入 院 時 !"#を $%& 評 価 表察すべきで, $%& の予防に努めなければ, 23&(表) にあてはめてみると, 脳血管疾患は利得は上がらない｡｣ ｢運動器疾患患者の場合は,(,〜(,-./+"で正常から軽度の栄養不良に分布

入院時 23&'5点以下 (45,5±7,1のため'5とみなし, 運動器患者は ,0〜(,'./+"で正常から中等す) の患者で !"#が ,0〜(,'./+"の範囲にある度の栄養不良に分布している｡ とくに脳血管疾患患者は, すでに $%& の状態であり, $%& の治)*+群 に 関 し て は , 退 院 時 の !"#が (,1〜(,-療を行わなければ, 23& 利得は上がらない｡｣ とD;> !
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 ! "#$%&'()*+,-./0なる｡

12者の存在は極めて少ないため, 提供・摂取が比較高齢者  患者の予防や治療は, 環境的な配的容易で低リスクなハイカロリー飲料 (!
" #$%慮 (例；食堂を魅力的な場所にする), 食事介助,日) を第一選択とするのが有効であると思われる｡

食事の変化 (例；風味, 調味料や間食としてのエ最後に, 他に因子として予想した, 年齢, 発症

ネルギー補助食品の使用), うつ病その他の基礎から回復期入棟までの日数, ./, 主病名, リ疾患の治療, 食欲増進剤もしくは蛋白質同化ステ

ハビリテーションの訓練に支障をもたらすであろロイドのいずれかまたは両者の使用など, 様々なうと推測される高次脳機能障害や認知症等および介入が必要である )とされている｡ 先行論文では,パーキンソン病, について有意差を確認できな

通常食に加えハイカロリー飲料 (!
" #$%日) のかったのは意外であった｡ しかし, 認知機能は病摂取&)や, 通常の食事に牛乳・乳製品を主原料と名のみではなく長谷川式認知症スケール (0123

する栄養食品をエネルギー約 !
'()*+$, 蛋白質約4) 等を用いたスケール評価による有意差につい,-負荷する方法,) の有効性が報告されている｡て比較分析が必要であろう｡

回復期リハビリテーション病棟では重度  患

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ン効果がより上がることが期待できる｡ 今後このアセスメント手順を使用した場合のリハビリテー今回の研究より得られた結果をもとに, 両疾患についてアセスメント手順 (図) を作成した｡

ション効果・効率の検証を行い, 本研究をさらに進めたい｡

これを用いることにより !" 発症のリスクを早期発見し, 予防, 治療を行えばリハビリテーショ!

&) 前川真人 他日本臨床検査学会

血清アルブミン定量値ワーキンググループ 血清アルブミン測定値についなお, 本稿は平成#$
年第#%回日本慢性期医療学会において発表する予定である｡"#;A
E6 アクセス：#*+1
D*#D+,)) 高齢者が陥りやすい症状・在宅高齢者食事ケア・ての提言書−'()法と '( 改良法による測定値の差の!" (低栄養)取扱い方− 日本臨床検査医学会理事会承認 #*+,+
#
#.

ABC
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BDQGHRI0#*DKHOAHGI+,;A
E6(;A/) 松田郎 厚生労働省老人保健事業推進等補助研究 高齢者の栄養管理サービスに関する研究報告書：+
0012S) 八木真由美 他

旭化成健康保険組合

ハイカロリー

飲料を用いた高齢者における栄養及び運動指標の改善効+0003) 北村洋子 他

アクセス #*+1
D*#D++)

関愛会佐賀関病院に影響を与える因子の検討

退院後早期再入院

静脈経腸栄養 456#%75. #**08) 小林正伸 老年期医学 高齢者における健康評価と栄養問題
9) :5;<!-"5=6>?@"'@'(;蛋白・栄養エネルギー栄
養不良：低栄養：メルクマニュアル+$版 日本語版
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GEH<IH6JBDEEB>J
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F*+DF;**#DF;**#L(;A果 #**T++%U) 杉山みち子 他

国立健康・栄養研究所

高齢者の栄

養管理における効果的な牛乳・乳製品の利用に関する研究 +00$$
V) 社会情報サービス統計調査研究室 統計 W!'
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アクセス #*+1D*#D*,)