受付年 月日

年月日

伺 年 月 日年月日

決裁年 月日年月日

支給額

支 給 期 間支 給 支 払 決 議 書

円
自年月日

資格

取得年月日

至年月日

資格

喪

失年月日

支 払 年 月 日

年月日

日間

被保険者

こちらは被保険者が記入して下さい。
被保険者証の記号 ・ 番号

健康保険 海外療養費支給申請書

被扶養者

○
○○○○○

被扶養者に関する氏名
申請のとき

腸管感染症

発病又は負傷の原因

プールの水傷病の経過

腹痛、下痢、発熱

療養の給付を受けることができなかった理由

５０ 年

４ 月

１日

被保険者との続柄

２０１１ 年

医師氏名

妻

４ 月

１ 日

○○ ○○○

123 ABC Road Sydney NSW 1111 Australia○○○○-○○○-○○○℡

自２０１１ 年

４月１日

至２０１１ 年

４月２日

２ 日間

入院期間

自年月日

至年月日

＄ ２０
便検査 ・ １週間分の投薬（抗生物質、解熱・鎮痛剤、腸内菌諸症状改善薬）

海外旅行中の為

第三者の行為に その事実とよる負傷であるとき 届出の有無
療養費振込先○○県○○市○○町１２３○○Ｈｏｓｐｉｔａｌ

診療又は手当に要した費用の額
診療の内容

所在地

発病又は負傷年月日

傷 病 名

診療又は手当を受けた期間○○○○株式会社

生年 明 大月日 昭 平

健保 花子

診療又は手当を名称受けた医療機関の名称・所在地
所在地
医師の氏名

名称
事業所無し

加害者の氏名
加害者の住所※ 給与口座へお振込致します。

上記のとおり申請します。
２０１１ 年

４ 月

２０ 日〒○○○-○○○○
住所 ○○県○○市○○町１２３
被保険者の健保印

氏名 健保 太郎
太陽誘電健康保険組合理事長殿※この申請書には、領収書（原本）・海外療養の調査に関わる同意書・パスポートの写し２ヵ所（本人氏名表記ﾍﾟｰｼﾞ・渡航期間表記ﾍﾟｰｼﾞ）

医科の場合は、診療内容明細書（様式A）・翻訳文・領収明細書（様式B）
歯科の場合は、医科診療内容明細書・翻訳文を添付して下さい。

【医科】Form A
様式 Ａ

１．Please fill in this form so that the patient may claim the social insurance benefit.
この様式は患者の社会保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。

２．This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が書き、かつ署名して下さい。

３．One form for each month and one form for hospitalization/outpatient （home visit） should befilled out.
各月毎、入院・入院外毎につき、この様式１枚が必要です。

Ａｔｔｅｎｄｉｎｇ Ｐｈｙｓｉｃｉａｎ’ｓ Ｓｔａｔｅｍｅｎｔ

全て病院（担当医）に記入してもらって下さい。

診療内容明細書

１． Name of Patient （Last, First）

Age（Date of Birth）

患者名Sex（ Male ・ Female ）年齢（生年月日）性別（ 男 ・ 女 ）２． Name of Illness or Injury preferably with the number of International Classification of Diseases forthe use of Social Insurance
傷病名及び社会保険用国際疾病分類番号 （※別紙翻訳文添付）（№
３． Date of First Diagnosis ：，20）。

初診日

４． Days of Diagnosis and Treatment：days

診療日数日間

５． Type of Treatment

治療の分類□Hospitalization ： From
入院，20to自，20至□Outpatient or Home Visit ：入院外（days）（日間），20，20。

，20，20。

６． Nature and Condition of Illness or Injury（in brief）
病状の概要 （※別紙翻訳文添付）

７． Prescription,Operation and any other Treatments（in brief）
処方、手術その他の処置の概要 （※別紙翻訳文添付）

８． Was the treatment required as a result of an accidental injury？

Ｙｅｓ □Ｎｏ □治療は事故の傷害によるものですか？

９． Itemized amounts paid to Hospital and ／ or Attending Physician ： Fill in Form Ｂ
項目別治療実費 ／ 様式Ｂによる

10． Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所

Name

名前 ： Last 姓First 名。

Office Address ：。

病院住所Date 日付Phone。Signature 署名。
。

Attending Physician 担当医
Reference Number of your Medical Record （if applicable）
診療録の番号。

【医科】Form B
様式 B

１．Please fill in this form so that the patient may claim the social insurance benefit.
この様式は患者の社会保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。

２．This form should be completed and signed by either the attending physician or
the superintendent of hospital/clinic.
この様式は担当医又は病院事務長が書き、かつ署名して下さい。

３．One form for each month and one form for hospitalization/outpatient （homevisit） should be filled out.
各月毎、入院・入院外毎につき、この様式１枚が必要です。

４．If not in dollars,piease specify the unit used.
ﾄﾞﾙ以外の貨幣の場合はその旨を書いて下さい。

全て病院（担当医）に記入してもらって下さい。

Itemized Receipt
領収明細書（１） Fee for Initial Office Visit

初診料＄（２） Fee for follow-up Office Visit

再診料＄（３） Fee for Home Visit

往診料

＄

入院管理料

＄

（５） Hospitalization

入院費＄（６） Consultation

診察費＄（７） Operation

手術費

＄

Ⅹ線検査費

＄

諸検査費

＄

（10） Medicines

医薬費＄（11） Anaethetics

麻酔費

＄

手術室費用

＄

その他（項目明記）

＄

＄

＄

＄

＄

Unit is（４） Fee for Hospital Visit（８） X-Ray Examinations（９） Laboratory Tests（12） Operating Room Charge（13） Others（Specify）（14） Total

合計

日本円ではなく、現地通貨にて担当医に記入してもらって下さい。

.

貨幣単位

Important ： Exclude the amount irrelevant to the treatment,i.e.,payment for luxurious room charge.
注 意：

高級室料等治療に直接関係のないものは除いて下さい。

Name and Address of Attending Physician/Superintendent of Hospital or Clinic
担当医又は病院事務長の名前及び住所

Name

名前

： Last 姓First 名。

Office Address ：。

病院住所Date 日付

Phone。Signature 署名。
。