様式 1

製品試験依頼書兼登録申請書
年月日

殿
道路運送車両の保安基準第１１条の２に規定されたイモビライザは協定規則第 162 号（UN-R162）に、第４３条の５に規定された盗難発生警報装置は協定規則第 163 号（UN-R163）に、それぞれ準じた製品試験を依頼します。また登録申請にあたっては、全国自動車用品工業会技術委員会の全規約および細則を遵守することを誓約します。
依頼主

本社所在地
会社名 ：
連絡先 担当者名：
電話番号：：

依頼試験項目〒① 製品試験（承認）を依頼する指定試験場の名称を記入してください。
② ここに記入された企業、団体名がＩＭＢおよびＶＡＳ登録証の製造発売元となり、全国自動車用品工業会の登録番号発行先として登録されます。
※ＩＭＢならびにＶＡＳの登録番号は発行先以外の企業、団体ではご使用になれません。
登録番号が必要な企業、団体名で申請してください。

社印
所属部署：
FAX 番号：③

ご担当者の連絡先を記入してください。

④

登録するカテゴリを○で囲んでください。
ＩＭＢ、ＶＡＳの両方を登録する場合は両方を○で囲みます。

⑤

ブランド（愛称）を予定している場合は商品ブランド名（愛称）を記入してください。型式欄には必ずパッケージ等に記載されている品番を記入し、第三者が同一商品として認識できるようにお願いします。
また、標準セットでの販売の予定が無い、別売りオプションを含めたセットを代表型式として試験を行う場合は、適当な型式を設定のうえ、類別型式欄にはパッケージ等に記載されている流通品番を記入してください。なお、同時に類別登録を行う場合は、登録する全ての類別製品を記入してください。 また、代表型式と異なる商品ブランドで販売を予定している場合は、ブランド名を記入してください。

イモビライザ試験・盗難発生警報装置試験

商品ブランド（愛称）・型式

代表型式：

類別型式：

※型式は流通（商品）品番を記入すること ※登録を予定している類別型式は全て記入のこと ※代表型式は類別型式の構成ユニットや機能を全て有していること（類別型式にのみ対応するユニットや機能を有してはならない）

類別型式：

類別型式：

類別型式：

類別型式：

構成ユニット※試験を依頼する構成ユニット(センサー)を全て明記すること。品番(型番）が無いものは名称だけを記入することユニット(センサー)名称

品番(型番）

メインユニット⑥ 登録製品を構成するユニット全てを記入してください。ユニット名称は必ず説明書に記載された正しい名称を記入してください。また品番（型番）はユニットの銘板に記入されている品番（型番）と一致させてください。
※表中の「メインユニット」は名称が同一であれば、このままご使用ください。名称が異なる場合は取り消し線で取り消してください。
※別売りオプションも試験が必要です。試験を受けていない別売りオプションを接続した場合は、保安基準違反となります。
※試験場記載欄
全国自動車用品工業会殿
上記、申請内容にて製品試験を実施し、保安基準適合証明書の発行をいたしました。
年
保安基準適合証明書
試験機関担当者名
サイン

管理番号

月日

⑦ 試験を依頼した指定試験場に記入を依頼して、切り離さずに原本を全国自動車用品工業会に提出してください。

様式 2
登録を予定している型式（モデル）ごとに本書を 1 枚ずつご記入ください。

試験製品詳細仕様書

Ⅰ※型式ごとに本書を提出してください。

商品ブランド／型式／

製品タイプ

１．盗難発生警報装置

２．イモビライザ

一般規定ならびに個別規定の適合確認
はい・いいえUN R163-00-S2 の 10.から 12.（同規則の附則 7 および 9 に係る部分を除く）のいずれの項目にも適合しています※イモビライザ設定に関する取扱説明の記載ページを記入してください

イモビライザの解除方法※イモビライザ解除に関する取扱説明の記載ページを記入してください

スタータスディスプレイの有無※光度はわかる範囲で記入してください

無線通信利用の場合：通信方式

施錠機能は 5.2.5.1.2 項に適合しています□微弱電波□特定小電力
認証番号：□赤外線□その他（）※特定小電力無線を利用している場合は、工事設計の認証書に記載された認証番号を明記すること

ＶＡＳ

□微弱電波

ユニット品番：□特定小電力ユニット品番：□赤外線

ユニット品番：cd）・無

はい・施錠機能無１．有

２．無

１．有

※警報装置設定に関する取扱説明の記載ページを記入してください

警報装置の解除方法※警報装置解除に関する取扱説明の記載ページを記入してください

施錠機能の有無※光度はわかる範囲で記入してください※接続に関する取付説明ページを記入してください※機能に関する取扱説明の記載ページを記入してください※機能に関する取扱説明の記載ページを記入してください

イモビライザの解除方法を使用者に指示している説明書のページを記入してください。また、説明書以外の別ステータスディスプレイ（動作確認用ＬＥＤなど）の有無を記入してください。光度はわかる範囲でご記入ください。

⑨

イモビライザの設定/解除に無線通信を利用している場合は、該当する事項を記入してください。

⑩

登録する製品が保護する範囲を別売りオプションを含め、全て記入してください。

⑪

無線を利用しているセンサーを全て記入してください。※検知、通信等利用法は問いません。 また、微弱無⑫車両の警音器以外の警報装置（リモコンへの通報を含む）を有する場合は有に○をしてください。

⑬

車両の灯光を点滅する機能を有する場合は有に○をしてください。

⑭

上記以外の警報装置を有する場合は有に○をしてください。また（）内にユニット名称をご記入ください。

⑮

無線操作や無線通報機能を有する場合は、無線の種別を記入してください。また特定小電力無線を利用して適合を証明できる書類の写しを添付してください。

２．無）

⑯）２．無

⑰

１．有（

警報装置の作動方法を使用者に指示している説明書のページを記入してください。また、説明書以外の別資料にて指示している場合は、別資料を添付してください。

その他
はい・施錠機能無警報装置の解除方法を使用者に指示している説明書のページを記入してください。また、説明書以外の別資料にて指示している場合は、別資料を添付してください。

⑱

機械式施錠機能を有する場合は、操作方法を記載している説明書のページを記入してください。また、説明書以外の別資料にて指示している場合は、別資料を添付してください。

⑲

電子式施錠機能を有する場合は、操作方法を記載している説明書のページを記入してください。また、説明書以外の別資料にて指示している場合は、別資料を添付してください。

⑳

退室遅延機能を有する場合は、機能に関する説明ページを記入してください。また、説明書以外の別資料にて指示している場合は、別資料を添付してください。

21 入室遅延機能を有する場合は、機能に関する説明ページを記入してください。また、説明書以外の別資料に機械式

電気･電子式

退室遅延機能入室遅延機能て指示している場合は、別資料を添付してください。
22 ステータスディスプレイ（動作確認用ＬＥＤなど）の有無を記入してください。光度はわかる範囲でご記入ください。

21※有の場合のみ機能に関する取扱説明書の記載ページを全て記入してください

パニックアラームの有無

イモビライザの作動方法を使用者に指示している説明書のページを記入してください。また、説明書以外の別いる場合は認証番号を記入してください。また、微弱無線を利用しているものは公的な試験場による電波法※有の場合のみ機能に関する取扱説明書の記載ページを全て記入してください

退室・入室遅延機能の有無

⑧

認証番号：

灯光による警報装置

警報装置の設定方法

自動診断機能の有無

してください。また、説明書以外の別資料にて指示している場合は、別資料を添付してください。
⑥

類の写しを添付してください。

施錠機能は 11.6.2.2 項に適合しています
無線通信有の場合：通信方式
リモコン（警報装置含む）□微弱電波※特定小電力無線を利用している場合は、工事設計の□特定小電力
認証番号：
認証書に記載された認証番号を明記すること□赤外線□その他（）

電源に用いる電池の有無

イモビライザにてカットするポイント（スタータラインなど）を取り付け者に指示している説明書のページを記入

線、特定小電力無線を問わず、電波を利用しているものは公的な試験場による電波法適合を証明できる書ユニット品番：

独立した警報装置

ステータスディスプレイの有無

登録するカテゴリに対し、保安基準の適合を自己申告してください。

⑤

資料にて指示している場合は、別資料を添付してください。

有（□その他（警報装置登録するカテゴリに対し、保安基準の適合を自己申告してください。

④⑦

ドア ・ ボンネット ・ 荷物室 ・ 車室内 ・ 車室外装 ・ タイヤ
該装置によって保護される範囲
ホイ−ル ・ 窓ガラス ・ キ−シリンダー ・ 車両移動（イモビライザ）（すべてに○を付ける）
その他（）
無線を利用したセンサー

登録するカテゴリを○で囲んでください。ＩＭＢ、ＶＡＳの両方を登録する場合は両方を○で囲みます。

③資料にて指示している場合は、別資料を添付してください。
※カットラインに関する取付説明のページを記入してください

イモビライザの設定方法

ＩＭＢ登録する商品ブランド、製品型式（流通品番）を記入します。

②

はい・いいえUN R162-00-S4 の 5.（5.4.及び同規則の附則 7 および 9 に係る部分を除く）のいずれの項目にも適合しています

イモビライザの機能停止の範囲①

22 １．有（23 １．有cd）

２．無２．無24 １．有２．無25 １．有２．無23 警報装置専用の電源用電池を有する場合は、取り付け者に取り付け方法を指示している説明書のページを記入してください。また、説明書以外の別資料にて指示している場合は、別資料を添付してください。
24 自己診断機能を有する場合は、機能に関する説明ページを記入してください。また、説明書以外の別資料にて指示している場合は、別資料を添付してください。
25 パニックアラームを有する場合は、機能に関する説明ページを記入してください。また、説明書以外の別資料にて指示している場合は、別資料を添付してください。

様式 3

試験製品詳細仕様書 Ⅱ（構成表）
代表型式

類別型式

型式
ユニット名称

製品品番
ユニット品番メインユニット(例)ｼｮｯｸｾﾝｻ
ｼｮｯｸｾﾝｻ 2A002
A003

◯排他
◯排他

◯
◯

――

その他提出書類
下記書類を添えて提出してください。また必要に応じて試験場より、下記以外の資料の提出を求められることがあります。
□装置の主要コンポーネントの図面□取付け方法の説明書□使用方法の説明書（取扱説明書）① 登録する製品型式を記入します。型式がない場合は製品（流通）品番を記入してください。
② 登録する製品品番（流通品番）を記入します。必ずパッケージ等に記載されている品番を記入し、第三者が同一商品として認識できるようにお願いします。販売予定がないセットにて試験を依頼する場合は、代表型式の製品品番は不要です。
③ 登録製品を構成するユニット全てを記入してください。ユニット名称は必ず説明書に記載された正しい名称を記入してください。
④ 品番（型番）はユニットの銘板シールに記入されている品番（型番）と一致させてください。
※品番が無いユニットは名称だけを記入してください。
⑤ 各製品品番ごとのユニット構成を記入してください。標準で付属するユニットに○、別売りオプションにＯＰ等を付けてください。
※代表型式は全てのユニットに対応でなければなりません。そのため記入例のようにショックセン
サ２（A003）を A002 と差し替えて使用することも認められます。（必要に応じて環境試験や動作試験は差し替えて行う必要があります）