B．配偶者 ・ 子（養子・継子含）以外の申請用

日野自動車健康保険組合

御中被扶養者現況届（必要書類チェック表）
下記の通り届出致します。
保険証

記号・番号

12

被保険者氏名
申請時点の年齢

扶養認定対象者（被扶養者）
現在の職業

無職

歳
ｱﾙﾊﾞｲﾄ･ﾊﾟｰﾄ

個人事業主

学生（高･専･大･院)

その他（）

扶養認定対象者について必要事項の記入と該当するものには☑をし、必要な証明書類をご提出ください。

1.生計維持の確認
扶者
養居認
住定

必要な証明書類（例）

日本国内に居住⇒「被保険者と同居・別居」欄に進んでください

海外居住※日本国内に住民票あり
海外居住※日本国内に住民票なし*原則認定不可国内居住要件に関する確約書 ★ と 例外該当を確認できる証明書＊例外➡証明書の提出をもって審査します

住民票（世帯全員・続柄記載有）※被保険者が世帯主でない場合➡戸籍謄本必要
住民票筆頭者が被保険者の場合➡戸籍謄本不要

同居かつ同一世帯
被保険者との同居・別居※同じ住所に住んでいても世帯分離をしている場合は別居となります（1）別居の理由を記入①被保険者の単身赴任（業務命令によるものに限る）②養護施設入居

別居等③その他〔〕（2）被保険者からの1回目の送金金額（円）

下記すべてを提出 ※16歳未満の子の場合はc、d提出不要
a.被保険者と被扶養者の住民票（世帯全員で続柄記載有）b.戸籍謄本c.送金証明d.2回目以降の送金予定に関する確約書★
①・②該当の場合は、下記書類の提出により上記c、d提出不要①出張（転勤）証明書②入居証明書と施設費用等の支払いがわかる証明書※海外居住者の場合も、原則日本国内居住者と同じ証明書を提出。
提出が困難な場合、居住先の国で発行される公的証明書等を用意。

※収入や援助額が0円の場合でも必ず「0」と記入

認定配対
偶象者者の氏名

有

収入円／年 援助額

配偶者の収入がわかる書類※内容によっては追加の証明書等が必要になる場合があります円／年扶養できない理由を具体的に：無死別（遺族年金有無）

遺族年金がある場合は振込通知書（写）受給予定の場合は年金見込額照会回答票（写）

離婚 ・未婚※受給予定も有に含む※収入や援助額が0円の場合でも必ず「0」と記入※続柄は、認定対象者から見たものを記入
氏名

認
定
対
象者の父
母・子
など

続柄

収入円／年 援助額円／年扶養できない理由を具体的に：

氏名

有

続柄

収入円／年 援助額

認定対象者の父母・子などの収入がわかる書類※内容によっては追加の証明書等が必要になる場合があります

円／年扶養できない理由を具体的に：

氏名

続柄収入円／年 援助額円／年扶養できない理由を具体的に：

無（事実申発請
生の日理の由確認）

被保険者の資格取得に伴う扶養申請
退職
廃業

入社

社会保険途中加入

退職後再雇用

任意継続保険加入

資格取得日（令和退職・廃業日（令和年年月月日）日）

定年

契約満了

解雇

病気療養

倒産

その他（出産・育児）

理由を具体的に記入してください

その他

内容によっては追加書類が必要になる場合もあります

遅延理由：事実発生日から31日以上（出生の場合は２ヵ月以上）経過して健保へ提出する場合記入
具体的に：※なお31日以上経過して提出した場合は、健康保険組合に提出した日が認定日となります
出生の場合で、やむを得ない理由がある場合のみ出生日以後2年以内に所定の被扶養者（異動）届及び添付書類を健康保険組合に提出をすれば、原則として出生日を認定日とします。

裏面も必ず記入してください
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1.生計維持の確認必要な証明書類（例）(1)「出生」の為、医療保険未加入被扶養し認て定い者るが加医入療
し保て険いた

国民健康保険被保険者証（保険証）写((2) 国民健康保険又は国保組合※国保組合に加入されていた方で退職した方は提出不要▼（3）及び（4）を選択の場合、以下も記入（3）及び（4）【②任意継続被保険者として加入していた場合】【③④の「誰の」欄が被保険者以外(扶養異動)の場合）】⇒ 健康保険の喪失が確認できる証明書（資格喪失証明書等）①被保険者として加入(3) 健康保険組合・協会けんぽ)②任意継続被保険者として加入(4) 共済組合③（誰の）の被扶養者として加入④（誰の）の任意継続被扶養者として加入

資格喪失日（令和(5)その他（年月※①の場合、提出不要日））

内容によっては追加書類が必要になる場合あり

2.収入に関する確認（16歳未満は記入不要）

必要な証明書類（例）（1）退職（廃業）日（令和年月等日）【退職の場合】①及び③※退職の場合（2）を記入（2）雇用保険の受給の有無

過去2年以内に退職・廃業した方のみ記入

等不要

雇用保険受給資格者証（両面写）又は雇用保険受給資格通知(両面写)

①受給終了

②受給予定

③受給中

④受給延長中⑤未加入⑥受給放棄②及び④～⑥ a、b両方提出※④は後日、受給延長通知(写）a.雇用保険(失業保険)申告書 ★
b.退職日の確認できる書類（退職証明書・離職票(写)・退職日記載の源泉徴収票(写)等）▼③に該当する場合は金額を記入＊基本手当日額（円）×30日×12ヶ月

雇用保険受給中【廃業の場合】

廃業届（写）

円／年
年間見込＊（（勤務日数×勤務時間×時給）+通勤手当）×12ヶ月+賞与+諸手当

給与収入

現在の収入（退職の場
合は、退職後の収入
金額を金額を記入）「勤務内容証明書★」を提出
円／年

老齢・基礎年金円／年
年金振込通知書（写）※申請中の場合は「年金見込額照会回答票（写）」を提出

遺族年金円／年

公的年金（申請中含む）【年金以外の収入がある場合】該当する収入の証明書類も提出

障害年金円／年
年金基金

企業年金

その他年金年金を受給していない理由①受給予定あり（60歳以上で現在年金を受給していない

その他（個人年金歳／年円／年）【年金以外の収入がない場合】
所得・課税・非課税証明書も提出※過去2年以内に退職・廃業している方は提出不要

月から）

②未加入
③その他（）

傷病手当金

給付金等

出産手当金

その他（など確定申告書（写）と収支内訳書（写）円／年）確定申告書（写）と収支内訳書（写）収入の内容（その他の収入（利子・株式配当金等）

給付金支給決定通知書（写）円／年）収入の内容（事業収入・不動産収入等）

円／年

年間収入（上記の合計額）

または、所得・課税・非課税証明書
過去2年以内無職・無収入の場合は、円／年 「所得・課税・非課税証明書」提出（申請時点で16歳未満は不要）※無職・無収入の場合でも必ず「0」と記入してください。

※収入の内訳が記載されているもの※収入(所得)金額の記載ありの場合は、その他の収入証明書等も必要

この届は事実に相違なく、扶養認定対象者は私が主として生計の維持を行っています。
違反した場合は被扶養者の資格を取り消され、当該期間中に受けた保険給付金を返却することに異議申し立て致しません。
記入日

令和年月日

被保険者
氏名

㊞

確認欄 この届出については以下①又は②の要件を満たしたものである①申請者本人(被保険者)が、自署以外で作成したものである②記載内容について誤りがないか申請者本人が確認している。
□（←事業主の証明により、押印を省略する場合は、☑）

確認欄□

自署の場合は、押印を省略することができます。
＊ただし、訂正があった場合は省略不可（←自署であるため、押印を省略する場合は、☑）健保指定書式等は日野健保HPからダウンロードできます👆クリックでHPにとびます

上記の通り相違ないことを証明します
令和年月日

事業所所在地
事業所名
事業主氏名

㊞
（令和5年7月改訂）

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