見積依頼用▲ FAX：0776-27-3003
一般社団法人 福井県建設業協会『建設業総合補償制度』 見積依頼書

御中年（記入不要欄）月日

現地取扱代理店名
支店・課支社名

本制度への加入を検討したいため、次の条件での賦課金を算出を依頼します。

●必要事項を記入または〇を付けてください。
保険種類

会社名
住所

基本補償担当者名

所属支部名●保険期間 令和5年4月1日午後4時から令和6年4月1日午後4時まで（組立工事は令和5年4月1日午前0時から令和6年3月31日午後12時まで）

年年

月
月

日 午後4時から 令和6年4月1日午後4時まで
日 午前0時から 令和6年3月31日午後12時まで

第三者賠償補償

令和
組立：令和

加入パターンによって添付いただく書類委託作業も補償の対象に含める場合

経営事項審査申請書のリスク状況割引
工事種類別完成工事高（別紙 1）
確認シート
または※
「経営事項審査結果‌
把握可能な最近の決算変更届の「直前 3 年の各事業通知書」添付要（総合年度における工事施工金額（写し）」 会計年度（1 年間）の評定値 700P 以上の委託作業の場合）（様式第３号・二条関係）
契約実績が分かる資料◯（見舞金制度を含む）＋

工事補償

第三者賠償補償のみ◯（見舞金制度を含む）

◯×

◯

◯

◯

身体賠償
（1名あたり）
身体賠償（1事故あたり）

××

第三者賠償補償

一時払

工事補償

一時払

2億円

3億円

・ご記入のない場合は 1 億円になります

3億円

5億円

10億円

・ご記入のない場合は 3 億円になります

対物賠償（1事故あたり）

3,000万円

5,000万円

1億円

3億円

5億円

10億円

補償の範囲

標準補償

ワイド補償

支払限度額

・右欄の年間完成工事高には、JV工事分（貴社の請負契約比率分または負担工事部分）も含めてご申告ください。
・JV工事を補償対象に含めない場合は、下記欄に○をした上で、年間完成工事高からJV工事分を控除して申告ください。
JV工事を含める使用者賠償責任
補償特約

1,000万円

JV工事を含めない工事補償

JV工事を含める

JV工事を含めない

・ご記入のない場合は 1 億円になります

ワイドプラス補償
・‌補償内容についてはパンフレット P9 をご参照ください。

2,000万円

土木系

現在ご加入のその他
共済制度のご加入内容

雇用慣行賠償責任
補償特約

業種

対物超過費用補償特約

付帯する

建築系

5,000万円

1億円

2億円

3億円

1,000万円

2,000万円

3,000万円

4,000万円

5,000万円

土木工事

令和

免責金額
建設用工作車補償

建築工事

土木系

建築系

付帯しない補償対象工事と年間完工高補償対象工事と年間完工高
建設用工作車補償

組立工事●共同企業体（JV）による工事

・‌委 託作業を含める場合、把握可能な最近の会計年度（1年間）の契約実績が分かる資料を添付いただきます。

1億円

支払限度額

把握可能な最近の会計年度（1年間）の終期◯●払込方法

第三者賠償補償

 部の委託作業だけを対象とすることはできません。
千円 ・‌一

付帯しない

基本補償＋オプション◯工事補償のみ◯・‌経営事項審査申請書の工事種類別完成工事高（別紙１）
または決算変更届出の「直前 3 年の各事業年度における工事施工金額（写し）に記載の数値をそのままご記入ください。消費税の加算、減算は不要です。
暫定 ・‌委託作業は左記年間完工高には加算せず、下欄の委託千円 作業の年間契約実績欄にご記入ください。
・‌中途加入の場合も年間の完成工事高をご記入ください。

付帯しない

ISO9000 シリーズ
認証取得証（写し）

工事補償

パターン②

第三者賠償補償

ISO9000 シリーズを取得している場合

日補償の対象に含めない

地盤崩壊危険補償特約

オプション

必ず添付いただく書類

月補償の対象に含める

委託作業と年間契約実績

業種●加入パターン

パターン①

年

元請工事のみ支払限度額

1 年間新規・継続

令和

記入上のご注意

全ての工事

補償対象工事と年間完工高

ＦＡＸ番号

メールアドレス

基本回答欄

把握可能な最近の会計年度（1 年間）の終期

〒

電話番号

中途加入

申告項目

補償対象工事※と年間完工高
建設用工作車補償

・‌過半を占める業種の方に○を付けてください。
・ご記入のない場合は 5,000 万円となります。

・‌現 在ご加入のその他共済制度の保険金区分合計（被災者補償保険金と諸費用補償保険金の合計）に○をつけてくだ
さい。ご加入のその他共済制度に保険金区分合計がない
場合は、取扱代理店または引受保険会社へご相談ください。

・補償内容についてはパンフレットP10をご参照ください。

付帯しない
年

月日

全ての工事元請工事のみ100万円

150万円

付帯する
（オプション）
全ての工事元請工事のみ付帯する（オプション）

暫定 ・‌経営事項審査申請書の工事種類別完成工事高（別紙１）
または決算変更届出の「直前 3 年の各事業年度におけ千円る工事施工金額（写し）に記載の数値をそのままご記入ください。消費税の加算、減算は不要です。
・‌対象工事やどの工事保険に該当するかは本誌裏面をご参照ください。
・‌中途加入の場合も年間の完成工事高をご記入ください。
暫定 ・‌ご記入のない場合は付帯されません。
千円 ※組 立保険において地上設置型太陽光発電設備設置工事は補償対象外となります。（当該工事は年間完工高より差し引いてご記入ください）

全ての工事

暫定

元請工事のみ千円

付帯する（オプション）〈完成工事高・委託作業契約実績記入の際のご注意〉
・事実を正確にご申告（記入）してください。
ご申告内容が事実と相違する場合には、保険金をお支払いできないことがあります。
・百円単位を四捨五入してください。
・‌甲型（共同施工方式）共同企業体による工事については、請負契約比率部分となります。乙型（分担施工方式）共同企業体による工事については分担工事分となります。
・‌新規法人等で最近の会計年度（1 年間）の年間完工高が把握できない場合は、保険期間中（1 年間）の予想完工高を記入し、暫定に◯をしてください。
満期後に、保険期間中等の完工高のご申告、保険料の精算をいただきます。

参考建設業許可29業種に対応する補償制度早見表
この分類は目安となりますので、実際の状況に応じた工事保険にご加入ください。
※ 1 対象工事についての詳細は、パンフレット P11〜13 の各工事保険の「契約方式と対象工事」をご参照ください。
※ 2 土木工事保険、建設工事保険、組立保険ともに「撤去・解体工事のみを行う工事」は、工事補償の対象外となります。
建設工事の種類
土木一式工事建築一式工事

大工工事

左官工事

建設業の種類内容

例示

土木・建築・組立

建設工事の種類

建設業の種類

土木

しゅんせつ
工事

しゅんせつ工事業

河川、 港湾等の水底をしゅんせつする しゅんせつ工事
工事

土木

板金工事

板金工事業

金属薄板等を加工して工作物に取付け、 板金加工取付け工事、建築板金工事
又は工作物に金属製等の付属物を取付ける工事

建築

ガラス工事

ガラス工事業

工作物にガラスを加工して取付ける工事 ガラス加工取付け工事、ガラスフィルム工事

組立

塗装工事

塗装工事業

塗料、 塗材等を工作物に吹付け、 塗付 塗装工事、溶射工事、ライニング工事、け、又ははり付ける工事
布張り仕上工事、 鋼構造物塗装工事、路面標示工事

建築

防水工事

防水工事業

アスファルト、モルタル、シーリング材 アスファルト防水工事、モルタル防水工
等によって防水を行う工事
事、シーリング工事、塗膜防水工事、シート防水工事、注入防水工事

建築

内装仕上工事業

木材、石膏ボード、吸音板、壁紙、たたみ、 インテリア工事、 天井仕上工事、 壁張
ビニール床タイル、カーペット、ふすま り工事、 内装間仕切り工事、 床仕上工等を用いて建築物の内装仕上げを行う 事、たたみ工事、ふすま工事、家具工事、工事
防音工事

建築

機械器具設置工事

機械器具設置工事業

機械器具の組立て等により工作物を建 プラント設備工事、運搬機器設置工事、設し、 又は工作物に機械器具を取付け 内燃力発電設備工事、集塵機器設置工
る工事
事、給排気機器設置工事、揚排水機器設置工事、ダム用仮設備工事、遊技施設設置工事、舞台装置設置工事、サイロ設置工事、立体駐車設備工事

組立

熱絶縁工事

熱絶縁工事業

工作物又は工作物の設備を熱絶縁する 冷暖房設備、冷凍冷蔵設備、動力設備工事
又は燃料工業、化学工業等の設備の熱絶縁工事、ウレタン吹付け断熱工事

組立

電気通信工事業

有線電気通信設備、無線電気通信設備、 有線電気通信設備工事、無線電気通信
ネットワーク設備、情報設備、放送機械 設備工事、データ通信設備工事、情報処設備等の電気通信設備を設置する工事 理設備工事、情報収集設備工事、情報表示設備工事、放送機械設備工事、ＴＶ電波障害防除設備工事

組立

造園工事業

整地、樹木の植栽、景石のすえ付け等 植栽工事、地被工事、景石工事、地ごにより庭園、 公園、 緑地等の苑地を築 しらえ工事、公園設備工事、広場工事、造し、道路、建築物の屋上等を緑化し、 園路工事、水景工事、屋上等緑化工事、又は植生を復元する工事
緑地育成工事土木

さく井工事業

さく井機械等を用いてさく孔、さく井を さく井工事、観測井工事、還元井工事、行う工事又はこれらの工事に伴う揚水 温泉掘削工事、 井戸築造工事、さく孔設備設置等を行う工事
工事、 石油掘削工事、 天然ガス掘削工
事、揚水設備工事土木

建具工事業

工作物に木製又は金属製の建具等を取 金属製建具取付け工事、 サッシ取付け付ける工事
工事、 金属製カーテンウォール取付け工事、シャッター取付け工事、自動ドアー取付け工事、木製建具取付け工事、ふすま工事

建築

水道施設工事業

上水道、 工業用水道等のための取水、 取水施設工事、浄水施設工事、配水施
浄水、 配水等の施設を築造する工事又 設工事、下水処理設備工事
は公共下水道若しくは流域下水道の処理設備を設置する工事

組立

消防施設工事消防施設工事業

火災警報設備、消火設備、避難設備若 屋内消火栓設置工事、スプリンクラー設
しくは消火活動に必要な設備を設置し、 置工事、水噴霧、泡、不燃性ガス、蒸発又は工作物に取付ける工事
性液体又は粉末による消火設備工事、屋外消火栓設置工事、動力消防ポンプ設置工事、火災報知設備工事、漏電火災警報器設置工事、非常警報設備工事、金属製避難はしご、救助袋、緩降機、避難橋又は排煙設備の設置工事

組立

清掃施設工事

清掃施設工事業

し尿処理施設又はごみ処理施設を設置 ごみ処理施設工事、し尿処理施設工事する工事

組立

解体工事

解体工事業

工作物の解体を行う工事

対象外

土木一式工事業

総合的な企画、指導、調整のもとに土木 橋梁工事やダム工事などを一式として工作物を建設する工事（補修、改造又は 請負うもの。 そのうちの一部のみの請解体する工事を含む。以下同じ。
）
負は、それぞれの該当する工事になる。

建築一式工事業

総合的な企画、 指導、 調整のもとに建 建物の新築工事、増改築工事、建物の築物を建設する工事
総合的な改修工事等、 一式工事として請負うもの。

建築

木材の加工又は取付けにより工作物を 大工工事、型枠工事、造作工事築造し、 又は工作物に木製設備を取付ける工事

建築

工作物に壁土、 モルタル、 漆くい、プ 左官工事、モルタル工事、モルタル防ラスター、繊維等をこて塗り、吹付け、 水工事、 吹付け工事、 とぎ出し工事、又ははり付ける工事
洗い出し工事建築

大工工事業

左官工事業イ） 足‌ 場の組立て、 機械器具・建設資 イ）‌と び工事、ひき工事、足場等仮設材等の重量物のクレーン等による工事、重量物のクレーン等による揚運搬配置、鉄骨等の組立て等を行
重運搬配置工事、鉄骨組立て工事、う工事
コンクリートブロック据付け工事ロ） く‌ い打ち、くい抜き及び場所打ぐ ロ） く‌ い工事、くい打ち工事、くい抜いを行う工事き工事、場所打ぐい工事

とび・土工・コンクリート工事

とび・土工・コンクリート工事業ハ） ‌土砂等の掘削、盛上げ、締固め等 ハ） 土‌ 工事、 掘削工事、 根切り工事、を行う工事
発破工事、盛土工事

内装仕上工事
土木・組立※

二）‌コンクリートにより工作物を築造す 二）‌コンクリート工事、コンクリート打る工事
設工事、コンクリート圧送工事、プ
レストレストコンクリート工事
ホ） その他基礎的ないしは準備的工事ホ） ‌地すべり防止工事、地盤改良工事、ボーリンググラウト工事、土留め工 ※鉄骨組立て工事
組立工事保険事、 仮締切り工事、 吹付け工事、 等、でのお引受となる
法面保護工事、道路付属物設置工場合もあります。
事、屋外広告物設置工事、捨石工
実際の状況に応事、 外構工事、 はつり工事、 切断
じた工事保険へ穿孔工事、アンカー工事、 あと施ご加入ください。
工アンカー工事、潜水工事

石工事

石工事業

石材 （石材に類似のコンクリートブロッ 石積み（張り）工事、コンクリートブロッ
ク及び擬石を含む。） の加工又は積方に ク積み （張り） 工事
より工作物を築造し、 又は工作物に石材を取付ける工事

屋根工事

屋根工事業

瓦、スレート、金属薄板等により屋根を 屋根ふき工事
ふく工事

建築

電気工事業

発電設備、変電設備、送配電設備、構 発電設備工事、送配電線工事、引込線内電気設備等を設置する工事
工事、変電設備工事、構内電気設備（非常用電気設備を含む。）工事、照明設備工事、電車線工事、信号設備工事、ネオン装置工事

組立

冷暖房、冷凍冷蔵、空気調和、給排水、 冷暖房設備工事、 冷凍冷蔵設備工事、衛生等のための設備を設置し、又は金 空気調和設備工事、給排水・給湯設備
属製等の管を使用して水、油、ガス、水 工事、 厨房設備工事、 衛生設備工事、蒸気等を送配するための設備を設置する 浄化槽工事、水洗便所設備工事、ガス工事
管配管工事、ダクト工事、管内更生工事

組立

電気工事

管工事

管工事業

組立

造園工事

さく井工事

建具工事

水道施設工事タイル・れんが・ブロック工事

タイル・れんが・ブロック工事業

れんが、コンクリートブロック等により コンクリートブロック積み（張り） 工事、工作物を築造し、又は工作物にれんが、 レンガ積み（張り） 工事、タイル張り工
コンクリートブロック、タイル等を取付 事、築炉工事、スレート張り工事、サイけ、又ははり付ける工事
ディング工事建築

鋼構造物工事

鋼構造物工事業

形鋼、鋼板等の鋼材の加工又は組立て 鉄骨工事、橋梁工事、鉄塔工事、石油、により工作物を築造する工事
ガス等の貯蔵用タンク設置工事、屋外広告工事、閘門、水門等の門扉設置工事

組立

鉄筋工事

鉄筋工事業

棒鋼等の鋼材を加工し、 接合し、 又は 鉄筋加工組立て工事、鉄筋継手工事
組立てる工事組立

舗装工事業

道路等の地盤面をアスファルト、コンク アスファルト舗装工事、コンクリート舗
リート、 砂、 砂利、 砕石等により舗装 装工事、ブロック舗装工事、 路盤築造する工事
工事

土木

舗装工事

電気通信工事内容

例示

工作物解体工事

土木・建築・組立

加入申込用▲ FAX：0776-27-3003
一般社団法人 福井県建設業協会※加入申込票はFAXの上、押印した本紙をご郵送ください。

保険種類

扱部課代理店コード

−

ご住所

申告項目

回答欄

把握可能な最近の会計年度（1年間）の終期★

フリガナ

基本補償

電話番号
フリガナ

保険契約について重要な事項に関する説明書類を受け取るとともに、申込内容が意向に沿ったものであることを確認し、個人情報の取扱いに同意のうえ加入を申し込みます。

会社名および代表者名

第三者賠償補償

中途加入

年
年

月
月

日 午後4時から 令和6年4月1日午後4時まで
日 午前0時から 令和6年3月31日午後12時まで

補償の対象に含めない
身体賠償（1名あたり）
身体賠償（1事故あたり）

委託作業も補償の経営事項審査申請書のリスク状況割引
対象に含める場合
工事種類別完成工事高（別紙 1）
確認シート
または
※
「経営事項審査結果‌
決算変更届の「直前 3 年の各事業 把握可能な最近の会計通知書」添付要（総合年度における工事施工金額（写し）」 年度
評定値 700P 以上の（1年間）の委託作業（様式第三号・第二条関係） の契約実績が分かる資料 場合）

基本

3億円

3億円

5億円

10億円

対物賠償
（1事故あたり）

3,000万円

5,000万円

1億円

3億円

5億円

10億円

補償の範囲

標準補償

ワイド補償

ワイドプラス補償

1,000万円

支払限度額

土木系

支払限度額

使用者賠償責任
補償特約★

（見舞金制度を含む）＋

◯◯

◯

◯

（見舞金制度を含む）

第三者賠償補償のみ

◯◯

◯

◯

工事補償のみ◯×××

工事補償

第三者賠償補償

工事補償

一時払

一時払

JV工事を含めない

工事補償

JV工事を含める

JV工事を含めない●他の保険契約等※

この保険契約で保険金のお支払対象となる損害を補償する他の保険契約等がある。
（ありのときは下欄に記入。記入がない場合は「なし」となります。
）

保険会社

保険種類

保険金額・支払限度額

過去3年間における事故あり→ ありの場合

令和

回

建築系

・補 償内容についてはパンフレット P10 をご参照くだ
さい。

付帯しない
うち、地盤崩壊危険補償特約分の保険料円

うち、使用者賠償責任補償特約分の保険料円

うち、雇用慣行賠償責任補償特約分の保険料円

年月

補償対象工事と年間完工高★
建設用工作車補償★
※

補償対象工事 と年間完工高★

①+②+③全ての工事

暫定 ・‌経営事項審査申請書の工事種類別完成工事高（別紙１）
または決算変更届出の「直前 3 年の各事業年度における工事施工金額（写し）に記載の数値をそのままご記入ください。消費税の加算、減算は不要です。
・‌対象工事やどの工事保険に該当するかは見積依頼書裏面をご参照ください。
暫定 ・‌中途加入の場合も年間の完成工事高をご記入ください。
・‌ご記入のない場合は付帯されません。
千円
千円

150万円

付帯する
（オプション）
全ての工事元請工事のみ付帯する（オプション）
全ての工事元請工事のみ※組 立保険において地上設置型太陽光発電設備設置工事は補償対象外となります。（当該工事は年間完工高暫定より差し引いてご記入ください）
千円

付帯する（オプション）円①土木工事保険料円②建設工事保険料円③組立工事保険料円〈完成工事高・委託作業実績記入の際のご注意〉
・事実を正確にご申告（記入）してください。
ご申告内容が事実と相違する場合には、保険金をお支払いできないことがあります。
・百円単位を四捨五入してください。
 型（共同施工方式）共同企業体による工事については、請負契約比率部分となります。乙型（分担施工方式）共同企業体による工事については分担工・‌甲事分となります。
・‌新規法人等で最近の会計年度（1 年間）の年間完工高が把握できない場合は、保険期間中（1 年間）の予想完工高を記入し、暫定に◯をしてください。
満期後に、保険期間中等の完工高のご申告、保険料の精算をいただきます。

（合計振込賦課金） Ⓐ第三者賠償賦課金 + Ⓑ工事補償合計保険料 =（注）分割払の場合は 1 回分です

備考欄

円

日

元請工事のみ100万円

免責金額
建設用工作車補償★

Ⓑ合計保険料・ご記入のない場合は 5,000 万円となります。

円 うち、対物超過費用補償特約分の保険料 

補償対象工事と年間完工高★

（注）分割払の場合は 1 回分3億円

付帯しない

建設用工作車補償★

・右欄の年間完成工事高には、JV工事分（貴社の請負契約比率分または負担工事部分）も含めてご申告ください。
・JV工事を補償対象に含めない場合は、下記欄に○をした上で、年間完成工事高からJV工事分を控除して申告ください。
JV工事を含める付帯する組立工事●共同企業体（JV）による工事

第三者賠償補償

対物超過費用補償特約

建築工事1億円

2億円

土木系

業種

把握可能な最近の会計年度（1年間）の終期★

●払込方法

5,000万円・‌現 在ご加入のその他共済制度の保険金区分合計（被災者補償保険金と諸費用補償保険金の合計）に○をつけてくだ3,000万円 4,000万円 5,000万円
さい。ご加入のその他共済制度に保険金区分合計がない
場合は、取扱代理店または引受保険会社へご相談ください。
付帯しない雇用慣行賠償責任補償特約

土木工事・‌過半を占める業種の方に○を付けてください。

建築系

1,000万円 2,000万円

現在ご加入のその他共済制度のご加入内容（保険料および見舞金制度掛け金）（注）分割払の場合は 1 回分工事補償

パターン②

ISO9000 シリーズ
認証取得証（写し）・補償内容についてはパンフレットP9をご参照ください。

2,000万円

付帯しないⒶ第三者賠償賦課金

基本補償＋オプション

パターン①

第三者賠償補償

ISO9000 シリーズを取得している場合記入上のご注意・‌経営事項審査申請書の工事種類別完成工事高（別紙１）
または決算変更届出の「直前 3 年の各事業年度における工事施工金額（写し）に記載の数値をそのままご記入ください。消費税の加算、減算は不要です。
暫定 ・‌委託作業は左記年間完工高には加算せず、下欄の委託作業の年間契約実績欄にご記入ください。
千円・‌中途加入の場合も年間の完成工事高をご記入ください。
 部の委託作業だけを対象とすることはできません。
千円 ・‌一・‌委 託作業を含める場合、把握可能な最近の会計年度（1年間）の契約実績が分かる資料を添付いただきます。

2億円

業種

加入パターンによって添付いただく書類

支店・課支社名

1億円●加入パターン
必ず添付いただく書類

日補償の対象に含める

委託作業と年間契約実績★

地盤崩壊危険
補償特約★

オプション

令和
組立：令和月

元請工事のみ

支払限度額★

1 年間

新規・継続

年

全ての工事

補償対象工事と年間完工高★

印●保険期間 令和5年4月1日午後4時から令和6年4月1日午後4時まで（組立工事は令和5年4月1日午前0時から令和6年3月31日午後12時まで）

令和日

現地取扱代理店名※印の項目は危険に関する重要な事項であり、ご回答が事実と相違する場合または事実を記載しなかった場合はご加入を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので十分にご確認のうえご回答（記入）ください。
★印の項目は大切な項目です。訂正する場合は保険申込人または被保険者の訂正印をお願いします。

●必要事項を記入または〇を付けてください。

月

加入者番号

『建設業総合補償制度』 加入申込票

御中年（記入不要欄）円