トピックス■切除不能な進行肝細胞がんに対する治療について
当科では、切除不能な進行肝細胞がんに対して、数多くの薬物療法を経験しており、副作用を抑えつつ、最大限の効果を引き出す工夫を実践することで、高い奏効率と病態制御率を実現しています（図7）。また、薬物療法を中心に肝動脈塞栓術、肝動注化学療法やコンバージョン手術を適切なタイミングで組み合わせた集学的治療により、良好な予後延長効果を得ています。近年、分子標的薬に免疫チェックポイント阻害薬を併用するテセントリク+アバスチン併用療法が導入され、非常に高い腫瘍縮小効果（奏効率：41%）を認めていることから、今後、腫瘍縮小することにより根治に至る患者さんの増加が見込まれています。図8は、肝細胞がん術後腹膜播種再発に対し、テセントリク+アバスチン併用療法を行い、播種巣の消失を認めた患者さんです。このような再発進行肝がんなどにも積極的に治療に取り組んでおりますので、他施設で治療困難と診断された患者さんでも諦めずにご相談ください。
ソラフェニブソラフェニブ+
肝動注化学療法

レンバチニブテセントリク+アバスチン

患者数

117

150

54

44

Complete response (CR)

6 (5)

2 (4)

10 (19)3 (7)Partial response (PR)1 (1)

13 (26)

19 (35)15 (34)

Stable disease (SD)84 (72)24 (48)7 (13)

14 (32)

Progressive disease (PD)

26 (22)11 (22)18 (33)

12 (27)

奏効率 (CR+PR)

7 (6)15 (30)29 (54)18 (41)

病態制御率 (CR+PR+SD)

91 (78)39 (78)36 (67)32 (73)

治療前

切除不能な進行肝細胞がんに対する薬物療法の治療結果（mRECIST評価）

図7

テセンテリック+アバスチン療法後10ヵ月

CLINICALREPORT2022
肝臓外科診療教授

腹膜播種

播種巣の縮小再発進行肝細胞がんに対する集学的治療

図8■高齢者における肝切除について

海堀 昌樹

講師
松井 康輔

肝胆外科

山本 栄和

肝胆外科、移植外科

わが国の超高齢社会の進行に伴い、高齢患者さんの手術機会が増診療講師

えています。図9は、当院での肝細胞がん手術症例の年齢分布で、近小坂 久

年、80歳以上の方の手術が増えています。高齢者肝切除症例の術後短期および長期成績は、非高齢者と比べ遜色ありません。当院での最高齢は90歳代半ばの患者さんで腹腔鏡下肝切除を受けられ、術後約2週間で退院されました。当院では術前術後の身体的評価だけでなく、認知機能障害やうつ症状の増悪を回避するための各種取り組みを行っており、医師、看護師、リハビリ技師など多職種で術前術後を全力でサポートしています。他の施設で高齢というだけで切除不能と言われた患者さんでも是非ご紹介ください。

肝細胞がん手術症例の年齢分布

図9■肝嚢胞の手術について
肝嚢胞の多くは無症状ですが、大きくなれば腹部腫瘤の自覚、腹部膨満感や鈍痛、胃部の不快感、吐き気などの症状が現れることがあり、症状を認める場合に手術の適応となります。当院では年間10〜20例の肝嚢胞症例に対する手術を行っています。多発する肝嚢胞では、手術対応困難とする施設も少なくありませんが、当院では症状に応じた原因嚢胞を詳細に検討し、オーダーメイドな手術加療を実施しています。図10は、他の施設で手術対応困難とされた多発肝嚢胞の患者さんです。当院にて下腹部の膨満、腹痛の原因となる肝嚢胞を検討し、標的肝嚢胞を切除することで症状を緩和することができました。

〒573‑1191 大阪府枚方市新町 2‑3‑1
地域医療連携部 病診連携課（地域医療センター事務局）
TEL：072‑804‑2742 FA X：072‑804‑2861 https://w w w.kmu.ac.jp/hirakata/

多発肝嚢胞に対するオーダーメイド手術

図10

肝胆外科

肝胆膵外科

診療実績 （2021年度）

トピックス

外来新患者数207人

入院新患者数887人

外来延患者数

6,957人

入院延患者数11,287人■実績（2021年1月〜2021年12月）
手術症例■腹腔鏡手術
腹腔鏡下肝切除術は高難度な術式であり、基準を満たして実施できる施設は限られますが、当院は施設基準を満たし認可を受けており、全ての高難度腹腔鏡下肝切除術

■手術術式
250例

開腹手術

48例

腹腔鏡下手術161例

肝門部領域がん根治手術8例（血行再建3例） 腹腔鏡下肝切除術■対象疾患

開腹肝切除術二区域切除術

17例

肝細胞がん

96例

三区域切除術0例

一区域切除術52例

転移性肝がん58例

二区域切除術13例

亜区域切除術22例

肝内胆管がん29例

一区域切除術

11例

部分切除術

48例

肝門部領域がん18例

亜区域切除術0例

腹腔鏡下天蓋切除術（肝のう胞手術）12例

肝のう胞

14例

部分切除術

6例

腹腔鏡下脾臓摘出術

8例

胆のうがん

7例

開腹脾臓摘出術

0例

その他

2例

脾臓疾患

8例

その他

その他20例10例を保険適用で行うことが可能です。現在は、当切離断面院で実施する肝切除の約8割を腹腔鏡手術で中肝静脈行っています。腹 腔鏡手 術は、開腹手 術に比べ低侵襲で痛みが少ないことから、早期離床が可能であり、退院までの期間も約1週間と短いのが特徴です（図3）。
また、当科では他の施設に先駆けて、ロボット支援下肝切除の導入も行っていく予定です。

左グリソン

腹腔鏡下肝切除症例の推移

図3

その他手術（デンバーシャント、CVポート留置ほか）41例

完全腹腔鏡下肝左葉切除■胆道がん（肝内胆管がん、肝門部領域胆管がん、胆嚢がん）に対する取り組み
胆道がんは、解剖学的な複雑さもあり、切除が可能か不可能かの判診療アウトライン断が難しい疾患です。当院では、内科、放射線科とチームを組み、精細当診療科では手術後の合併症を起こさない、安全かつ丁寧な手術を行うことをポリシーに掲げ、年々手術件数が増加しており、2021年には西日本1位（全国2位）となる年間177例の原発性肝細胞がん、転移性肝がん、肝内・肝門部胆管がん、巨大血管腫などの肝切除術を行ってきました（図1）。我々は、「的確な手術手技」「円西日本1位!
（全国2位）

滑な手術進行」「完成度の高い手術」を追求することで、多くの患者さんな検査を実施し、患者さんの根治性、安全性を担保しつつ、ベストな治療が選択できるように治療方針を決定致します。
当科では、発見された時点で進行していて手術不能と診断された切除不能胆道がんに対してGCS療法を中心とした薬物療法を実施しています。GCS療法は他の薬物治療に比べて治療効果が高く、約3割にご満足いただけるよう、より高度および精緻な治療のご提供を目指の患者さんで腫瘍が縮小し、根治手術（コンバージョン手術）を実施すしております。特に近年は肝切除の約80％を低侵襲である腹腔鏡下手

切除不能胆道がんの生存率を改善

図4ることができました。コンバージョン手術を実施し得た場合は、約半術で施行しております。また超高難度手術とされる拡大肝切除術に伴数の患者さんが3年以上生存できました（図4）。

った血管合併切除および再建術にも積極的に取り組んでおり、徹底し右図は初診時に切除不能と診断された胆管がん患者さんのERCP像たがん根治手術を追究しております。また手術前後の肝臓胆道領域のです。
当科でGCS療法を開始後5ヶ月で腫瘍が縮小し、コンバージョン手抗がん化学療法も数多く行っており、それぞれの患者さんにオーダーメ術を実施することができ、術後3年間無再発で生存されています（図5）。

イドで最良な治療方針をご提案し、患者さん・医師が強い信頼関係で結肝門胆管狭窄

骨転移や肺転移のある場合でもGCS療法で遠隔転移が消失する

ばれた心の通った医療、それこそを当診療科の信念としております。

肝切除症例数の推移

図1

場合があります。また、当科はFGFR阻害薬に関する臨床治験の登録拠点施設です。すでに切除不能と診断された患者さんや既存の化学トピックス療法で治療効果が得られない患者さんであっても、諦めず一度当科へご相談ください。

■安全な肝切除のための術前シミュレーション、術中ナビゲーションと出血量低減の工夫

初診時
広域な肝門胆管狭窄/切除不能

GCS療法開始から5か月後胆管狭窄改善/コンバージョン手術へ

切除不能肝門部領域胆管がんが切除可能へ

図5■転移性肝腫瘍について安全かつ過不足のない肝切除を行うためには、術前に肝動脈、門脈、肝静脈の解剖、腫瘍との位置関係を詳細に把握することが重要です。当本邦におけるがん罹患数の第一位（2017年）である大腸がんの約10%に肝転移が認められます。近年、新規抗がん剤の開発

院では、全症例で術前にMD-CTのデータを用いて3D解析ワークステにより、大腸がん肝転移に対する化学療法の奏効率が向上しましたが、化学療法単独で治癒することは稀で、根治的な肝切除をーションを用いた術前シミュレーションを行い、詳細な治療戦略を立て追加し得た場合に長期生存が得られる可能性があります。当科では多種多様な系統・非系統的肝切除を行っています。さらに、この画像を化学療法と手術を効果的に組み合わせることで長期生存を目指した

術中にも用いることで肝切除ナビゲーションを行いより安全な手術を実治療計画を立てています。初診時に切除不能な肝転移に対し、積極的現しています。また、術中の出血量を低減するための工夫として、一般的に化学療法を導入し、化学療法後腫瘍縮小を認め、根治切除可能となに肝実質切離に用いられるデバイスとしての超音波破砕吸引装置（CU-る患者さんが増加しています（コンバージョン手術）。

SATM）を用いるとともに、当院の特徴として止血デバイスに、ラジオ波

図6は、回盲部がんに肝両葉の多発肝転移を認め、切除不能と診断されBipolar Sealerを用た症例です。
ところが当院で化学療法を施行し腫瘍縮小を認め、原発巣(RF)エネルギーデバイスであるAquamantys

TMいることでより出血量の少ない安全な手術を提供しています（図2）。

ACHIEVEMENTS

術前シミュレーション &術中ナビゲーション
図2

術中止血デバイスと肝転移に対するコンバージョン手術を実施して5年以上、生存中です。

両葉多発

8M後

初診時

腫瘍縮小/消失
RECIST:PR

XELOX 2コース/Bv+XELOX 13コース後多発転移性肝腫瘍に対する根治的肝切除

図6

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