＝特集＝検討シート を使いこなす

検討シート を使った事例

これまで多くの医療従事者の方のご 協力を得て 、検討シートを実際に使ってみて、使い勝
手や問題解決に有効であるかど うかをレポートしていただいた。特に 、実際のケースを記入して送っていただいたことが 、シートおよび使い方のマニュアルの改訂につながった。現在の検討シートも更に改訂する予定であるので 、今後とも皆様のご 協力をお願いする次第である。以下に 、送っていただいた記録のうちプロジェクトの研究会で記録者も参加して考えたことのあるもの（したがって記入の仕方についてもプロジェクトと合同で検討したもの ）で 、掲載について同意を得られたものを提示して、実際に書く際のご 参考としたい。なお、ここに掲げるものは 、必ずしも倫理的に難しい問題が起こっているケースとは限らない。また、検討シートは
記録時には旧試行版を使っていたが 、ここでは今回改訂のものに合わせてある。
なお、本号所収の「 理論と実践：緩和ケアをめぐって」にも、検討シート使用の実例が掲載されているので、併せご 参考にしていただきたい。
＊掲載されたものの他に次の医療機関および医師・ナースの方々に試用をしていただき、報告をいただいた。ご 協力に感謝申し 上げるとともに 、今後も引き続き共同研究者として参加し続けてくださるようお願いする次第である。また、本プロジェクトは 、この共同研究に新たに参加して下さる方をも広く求めているので、「こういうことなら私もやってみよう」という方はご 連絡いただきたい。
【これまでに協力していただいた方々】（ 北の方から順に ）・東札幌病院・東北大学付属病院／ナース有志
・仙台厚生病院／医師・ナース有志
・仙台市立病院／医師・ナース有志
・群馬県立がんセンター／看護倫理検討会
・日本看護協会

看護教育・研究センター／認定看護師教育課程（ホスピス）

平成１２年度受講生有志
・かとう内科並木通り病院／緩和ケア病棟（ 岡山市）

22

臨床倫理学

1 2000

患部切断か温存か
報告： 三浦 るみ

１ 患者と治療経過【 患者プロフィール 】Ｔ・Ｙ君
診断名
主訴肢は次の２つであった。

12 歳

骨肉腫
左膝痛

家族構成

父 44 歳. 母 43 歳. 兄 16 歳. 姉 13 歳.

妹 1 歳 6 カ月.

性格・印象 やや聞き分けのないところがある
自分の意見を言える
キーパーソン

母【 治療経過】左膝痛を主訴とし骨肉腫疑いにて近医より紹介され入院。
開放生検を行いその結果、骨肉腫と診断される。
Ｔ君へは 、「 足にばい菌があり、放っておくと悪くなる可能性があるので、点滴の治療と手術をする必要がある。」と説明し 、両親へは骨肉腫の病態、治療、予後を含めて説明し 治療の同意を得る。
ただちに化学療法が開始される。その間、母親は来院しＴ君を支援していた。
来院時、看護婦は母親に対し て働きかけをし たが、あまりコミュニケーションをもちたがらなかった。また父親は仕事が多忙な様子で面会にきている
様子はほとんど みられなかった。

(1) 患肢温存術

外見上足は残るが 、機能障害、血管をつなぐ 危険性等の手術時のハイリスクがある。また、リハビリが長期にわたる。現在成長過程
であり、将来かなりの脚長差が予想される。

(2) 患肢切断術 外見上に相当変化あり、ボディーイメージが変化する。再発という点からは 、(1) より安全か。術後は義足をつけて早期からリハビリが行え、社会復帰が早い。

医師間での検討の結果、Ｔ君の場合、生命を最優先するなら (2) がベストであると話す。それに対し
父から 、「足を切るなんて世間に対しみっともない。たとえ命が短くなってもいいから足を残してほしい。…私の決めたことにＴは納得するので、Ｔへは私から説明する。」と返答があった。母は何も言わず終始うつむいていた。
次回面談は１週間後に行うこととし 、第１回面談は終了した。
【 対応の検討】
第１回面談終了後、両親の反応に対して疑問の声があがった。
・手術方法の選択にあたってあげられた理由が、理にかなっているとは思えなかったこと、

２ 手術方法の選択に関する場面について
手術前の化学療法が終了し画像評価の結果、手術は患肢温存術と患肢切断術が検討された。手術方法の選択に対し 、数回にわたり面談の機会をもった。
【第１回 両親との面談】（医師 A・B・C. 看護婦 D
出席）

医師 A より手術前の化学療法による腫瘍の変化、手術方法、予後について説明する。手術方法の選択

・キーパーソンである母の意見が何もなかったこと
である。
そして、
・Ｔ君に対して父が手術の方法を説明するということで、医師が手術を受けるＴ君の意志決定を確認しなくても良いのかということであった。
医師、看護婦間で相談の結果、第２回面談までの間に母の気持ちを聞いてみることとなった。

 北海道大学医学部附属病院看護部（ 記録時：東北大学医学部附属病院看護部）

23

特集：臨床倫理検討シートを使いこなす【 母との面談】（ 看護婦 D が担当）
母が来院時に声をかけ、面談を行った。第１回面談の手術方法の選択について尋ねると、しい。そして、治療を受ける子どもに意思確認が可
能な場合は 、子ど もの意志を確認し なければならない。

「私はＴがどんな姿になっても、助かってほしいと

今回、骨肉腫と診断され治療を受けるＴ君の手術思う。しかし 、恥ずかしい話だが、家での夫の意見

方法の選択をめぐ り、父親が選択した手術方法が 、は絶対である。私は何も言えない。」

個人的な価値観にしかすぎず、Ｔ君の利益になる選と言い涙ぐんだ。

択ではないと思われた場面を経験した。その家族にそこから、手術方法の選択について、両親の間では、長い時間をかけてつくられたであろう家族のか十分に相談されていないことが伺えた。しかし 、家たちがあり、医療者は、両親に対してどのようにア族関係への介入は困難である。そこで、第２回面談

プローチすべきか悩んだ。相談の結果、Ｔ君の意思時に医師からＴ君に手術の説明ができる機会をつく

確認ができるアプローチを見つけ、最終的にはＴ君ることを提案し 、母の了承を得た。

の意志が手術の選択に反映されるかたちとすること【 対応の検討】ができた。

母との面談を医師に報告し 、第２回面談時にＴ君

医療行為は、患者の利益につながることが大切でへの説明の機会を設けることとした。

あり、患者をとりまく人々（家族や医療者など ）は、【 第２回面談】 （ 医師 A・B・C. 看護婦 D 出席）

患者にとって最も良いと思われる医療を選択しなけ

初めに両親と面談を行った。父の考えに変化はな
かった。その後父へ医師からＴ君にも直接、手術の説明をしたいことを伝えた。父より公平な説明であることを確認され 、了承を得ることができた。
Ｔ君が分かりやすい言葉で手術方法を説明し 、かつ父は患肢温存術を希望していることも話した。Ｔ

ればならないと考える。そして何より、医療を受ける患者の意志が尊重されなければならない。
Ｔ君の父は、Ｔ君の手術方法の選択をめぐり、自己の価値観の変容が求められることとなった。今後、医療者は、父がこの選択が心から良かったと思われるようサポートして行く必要がある。

君の意志を確認すると、「足を切るのは嫌だけど 、早く歩けるようになりたいから足を切る手術をする。」

３ 手術後の化学療法中断に関する場面についてという答えだった。
Ｔ君の意志により父は患肢切断術に同意した。母は涙ぐんでＴ君の手を取った。
――以上、「検討シート記入例１」参照【 決定と実行】
Ｔ君及び両親からの患肢切断術の同意を得られ 、手術は行われた。手術は問題なく終了し 、手術後、一般状態も良好であった。断端部痛や幻肢痛に対しては積極的に鎮痛剤を投与し 、苦痛の軽減をはかり、患肢切断術施行後、再び化学療法が開始される。

6 クール予定で化学療法が開始されるが 、治療途中
にてＴ君と両親の治療意欲が減退し 、今後の治療について検討することとなる。
（※患肢切断術施行前に、父よりＴ君へ病名の告知がされていた事実があった。）【 本人・両親との面談】
医師より、離床を促していった。又、精神的には母の支援をう「現在画像上の転移はなく、予防のため化学療法をけ、比較的落ちついてすご すことができていた。

した方が良い。化学療法の中止は転移や再発の危険性が高くなる。万が一再発した場合は、化学療法を考察：手術方法の選択に関する場面での倫理的問題について
子どもの治療決定をめぐっては、両親の意見が大行うしかない。Ｔ君が拒否した場合は、治療の打つ手がなくなる。」と説明した。
それに対し 、Ｔ君からはきく反映される。その場合、父親と母親の意見が十「 後で苦し くなることがあっても 、点滴はし たく

分に相談され 、合意された意見であることが望ま

ない。」

24

臨床倫理学

1 2000

考察：手術後の化学療法中断に関する場面での倫理

両親からは「Ｔが化学療法に難色を示しており、以前よりも副作用の苦痛に耐えられないようなのでＴの言う通りにしたい。」

的問題について化学療法は、心身の苦痛を伴い、患者そしてそれを見守る家族にはストレスが大きい。今回、手術後という意向があった。

の化学療法の途中で、Ｔ君と両親より治療意欲の減また、リハビリに関しては、義足装着し片松葉杖
歩行練習中であるが、主体的に取り組めていない状況であった。院内学級も欠席がちであった。

退から化学療法中断の要望があった。
医療者はその要望に対して、骨肉腫の治療には手術後の化学療法もフルコースし た方が良いと判断したが、Ｔ君の同意なしに化学療法を行うことはできず、患者の人格を尊重し化学療法を中断すること【その後の推移】とした。しかし 、化学療法を中断したことで、患者化学療法については 、6 クール施行することが望ましいが 、Ｔ君と両親の意向を尊重し 中断とした。

の生命に影響する損失をもたらす状況も十分見込まれた。

しかし 、Ｔ君の現時点での活動レベルでは日常生活

医療者には、Ｔ君は治療経過が順調であり、助かへの適応が困難と思われ、遅れがちなリハビリを積る見込みのある生命だから何とかし て助けてあげ

極的に行うために、リハビリ科へ転科しリハビリすたいという思いがあり、化学療法の中断の決定にはることを勧めた。その提案に同意しリハビリ科へ転ジレンマを感じた。しかし 、この選択がＴ君の生活科することとなった。

の質の観点から良い選択であることと思うように転移や再発については 、外来で全身状態のチェッ
クを定期的に行うこととした。

また、Ｔ君と両親が今後の経過によって、「あの時、化学療法を続けていれば・・・」という後悔にならないことを願った。

――以上、「検討シート記入例２」参照。

臨床倫理検討シートＡ

した。

記 入 例

１

日付［ XX/XX ～ XX/XX ］

0-1 患者プロフィール Pt：T.Y 君、12 才。
家族構成：父（44 才）、母（43 才）、兄(16 才)姉（13 才）、妹（1 才 4 ヶ月）

Ⅰ

情報の整理と共有

Ａ

1A-1 病状の概要 診断名：骨肉腫（ＯＳ）

医
学
的
情
報
と
判
断

左膝痛を主訴としてＯＳ疑いにて入院。開放生検にて確定診断。（時点 t1）
化学療法を開始した。
治療終了により画像評価。(t2)
1A-2 治療方針の候補およびそのメリット・デメリット（Pt の身体環
境ＱＯＬと余命を中心に）
選択肢は次の２つ＊患肢温存術：外見上、足は残るが、機能障害、血管をつなぐ危険性等、手術のハイリスクがある。
又、成長過程であり、将来かなりの脚長差がでる。機能的な面からは切断術より劣る。
＊患肢切断術：外見に相当変化あり。再発という観点からは安全。
治療期間が少なくてすむ。義足をつけてリハビリにとりかかり、社会生活復帰は早い。
生命を優先させるなら切断術がベストと判断。

1A-3 左の候補について社会的面の特記事項（保険の適用、機器や要員などの医療資源、臨床研究実
施中等）
温存術は、治療期間が長いが、骨肉腫は小児慢性医療の対象となるため、経済的負担はさほど増えない。

25

特集：臨床倫理検討シートを使いこなす

1A-4 説明時点 t1： Pt には「足にばい菌があり、放っておくと悪くなる可能性があるので、点滴の治療と手術をする必要がある」と説明。両親へはＯＳの病態、治療、予後を含めて説明。
時点 t2：病態と医療側の判断を説明。
Ｂ
患
者
家
族
の
意
思
と
生
活

1B-1 医学的情報についての患者・家族の理解
状況
Pt、両親共に、説明した限りのことは理解し

1B-2 提示された治療の候補についての患者・家族の意
向・オプションなど
時点 t1 では方針に同意。とくにオプションはなし。

た様子である。

時点 t2 では、父が「足を切るなんて世間に対しみっともない。たとえ命が短くなっても足を残してほしい」、また「私の決めたことに Pt は同意するので、Pt へは私から話す」と対応。
母は「特に言うことはない」とする。面談中終始うつむく。
後にナースが母と接触したところ「私は Pt がどんな姿になっても助かって欲しいと思う。しかし恥ずかしい話だ
が、家での夫の意見は絶対である。私は何も言えない」と涙ぐむ。

1B-3 患者の生活全般に関する特記事項／特にＱＯＬの諸側面
化学療法中、妹が小さいこともあり、母親が毎日来院することは無理のよう。しかし時間をつくり Pt を支援。
ナースは母に働きかけをしたが、あまりコミュニケーションを持ちたがらなかった。
父はサラリーマンで、多忙の様子。来院はほんの数回みられたが、Pt と会話がはずむことはない。

Ⅱ 検討とオリエンテーション
問
題
点
・
対
応

2-1 決定を妨げている問題はあるか。あればそれはどのよ
うな問題か
温存術も選択肢ではあるとはいえ、父が選択にあたって挙2-2 今後合意を目指してどのような方針で患者側とコミュニケーションするか
直接父母の話し合いに介入することは難し

げた理由は理に適っているとは思えない。母の意思は反映

いので、両親と再度面談して、Pt にも医師かしていない（母から事情を聞いた結果、母は違う意思であら話をしたいことを伝え、Pt と話す機会をつることがわかる）。

くる。

ことに Pt は未成年であるとはいえ、それなりに意思もあるわけで、その考えを医療者として聞く必要がある。

Ⅲ

合意を目指すコミュニケーション

対
応
の
プ
ロ
セ
ス

3-1 患者・家族との話し合い
再度面談をする。父の考えに変化はなかった。

3-2 社会的視点

医師から Pt にも話をしたいことを申し出、了承を得る。
医師から Pt に分かり易く手術方法を説明する。かつ父は温存術を希望していることも話す。
Pt の対応は「足を切るのは嫌だけど、早く歩けるようになりたいから足を切る」というものだった。
父は Pt がそういうなら仕方ないということで、それに同意せざるを得なかった。
母は涙ぐんで、Pt の手を取った。

最
終
確
認

3-3 最終確認・決定
患肢切断術を実施することで医療者側・患者側双方の理

3-4 フォローアップ留意事項
父親の価値観の変容を期待。この選択でよかっに適った合意が得られたので、これに決定。

たと心から思えるように、サポートできること
は何か

26

臨床倫理学

臨床倫理検討シートＡ
0-1 患者プロフィール

記 入 例

２

1 2000日付［ XX/XX ～ XX/XX ］

略（記入例１に同じ）

Ⅰ

情報の整理と共有

Ａ

1A-1 病状の概要
骨肉腫の診断で手術前化学療法。放射線療法施行後、患肢切断術をうける。手術後、化学療法６クール予

医
学
的
情
報
と
判
断

定で開始するが、患者及び家族の治療意欲消失し、２クール終了時点で今後の治療を検討となる。
1A-2 治療方針の候補およびそのメリット・デメリット（Pt の身体環
境ＱＯＬと余命を中心に）
現在、画像上の転移はない。しかし、肺転移等の予防のため、手術後化学療法は必要であり、6 クールを予定していた。
化学療法の中止は、転移や再発の危険があり、万が一再発した場合

1A-3 左の候補について社会的面の特記事項（保険の適用、機器や要員などの医療資源、臨床研究実
施中等）
小児慢性医療身障 3 級手帳あり。

は化学療法を行うしかない。
1A-4 説明以上について説明した。（Pt は手術前に父より病名告知されていた）

Ｂ

1B-1 医学的情報についての患者・家族の理解状況

患
者
家
族
の
意
思
と
生
活

説明内容は理解、了承。

1B-2 提示された治療の候補についての患者・家族の意向・オプションなど
両親：患者が化学療法に難色を示しており、副作用の苦痛に耐えられないようなので、Pt の言
うとおりにしたい。
Pt：後で苦しくなることがあっても、化学療法はやめたい。

1B-3 患者の生活全般に関する特記事項／特にＱＯＬの諸側面
・院内学級在籍中であるが、先生らに不満をもち欠席している。
・リハビリは仮義足を装着し、片松葉杖歩行中であるが、主体的姿勢みられず、リハビリが遅れている。

Ⅱ 検討とオリエンテーション
問
題
点
・
対
応
方
針

2-1 決定を妨げている問題はあるか。あればそれはどのよ
うな問題か
患者、家族の強い意志により、これ以上の化学療法は行え

2-2 今後合意を目指してどのような方針で患者側とコミュニケーションするかない。

今後のフォローについての見解を確認。

医療者としては、フルコースの化学療法を行いたいのだ

・化学療法は中止することに同意する。

が・・・患者が拒否した場合は、打つ手はなくなる。

・リハビリは積極的にするように働きかける（リハビリ科転科）

リハビリについては打開策があるのではないか。

Ⅲ

合意を目指すコミュニケーション

対
応
の
プ
ロ
セ
ス

3-2 社会的視点
3-1 患者・家族との話し合い
現時点での活動レベルでは、日常生活への対応がスムーズに行かない。

最
終
確
認

3-3 最終確認・決定

3-4 フォローアップ留意事項
外来にて、全身状態のチェックを定期的にしてリハビリ科転科を決定。

いく。

遅れがちであるリハビリを進めるため、またリハビリに専念できるよう、リハビリ科へ転科してはどうかと提案。
リハビリに専念する提案に合意。

27

特集：臨床倫理検討シートを使いこなす

頚部食道癌によって摂食困難になった患者への腸瘻造設の是非
記録：星野 彰

臨床倫理検討シートＡ
0-1 患者プロフィール

Ⅰ
Ａ
医
学
的
情
報
と
判
断

Ｂ
患
者
家
族
の
意
思
と
生
活

記 入 例

３

記録者［仙台市立/星野］日付［ XX

～

XX

］

69 歳女性。一人暮らし。

情報の整理と共有
1A-1 病状の概要
頚部食道腫瘍再発にて、呼吸困難、嚥下困難出現。
99 年 8 月 25 日、気管切開施行。食事は苦労しながらも食べている。
現在、全身状態は良好であるが、今後腫瘍の増大にて嚥下が全くできなくなる可能性が高いため、栄養の経路の確保をするかどうかの判断が必要。
医学的には、予後は最終的には悲観的だが、栄養ルートがあれば数ヶ月は自宅で生活できる。
1A-2 治療方針の候補およびそのメリット・デメリット（Pt の身体環
境ＱＯＬと余命を中心に）(1) 腸瘻（ちょうろう）造設。（○（（2）にくらべて）操作が簡便。
栄養の取り方がより自然 ×手術が必要。
）(2) 中心静脈栄養用ポートの造設。（○手術は不要。×在宅での管理が大変。
）(3) 経過観察。
（○すぐに退院可能。管から free。×いずれ食べられなくなる。
）

1A-3 左の候補について社会的面の特記事項（保険の適用、機器や要員などの医療資源、臨床研究実
施中等）・自宅へ帰る場合には、訪問看護
ステーションなどのサポートが必要かもしれない。

1A-4 説明 本人：予後・余命については、聞きたいという希望がないので話していない。
(1)(2)(3)について話し、「よかったら腸ろう造設をしませんか」とすすめた。
家族（親戚、主に兄）には、予後についても話し、また本人へと同じ説明をしている。
1B-1 医学的情報についての患者・家族の理解状況
1B-2 提示された治療の候補についての患者・
本人：予後・余命については、理解は不明。
家族の意向・オプションなど癌があって治らないということ、腫瘍が今後大きくなってきて、食べられなくなる可能性が高いことは認識して (1)と(3)でゆれていた。もうしばらく(3)の経いる。
過観察をしたかったが、嚥下困難が強くなって家族は説明したことは理解していると思われる。
きたので、(1)腸ろうをしてほしという希望。
1B-3 患者の生活全般に関する特記事項／特にＱＯＬの諸側面できるだけ家で暮らしたい。しかし、一人暮らしで、気管切開、腸ろうの管理までしなければならない不安感あり。
裕福とはいえない。

 仙台市立病院外科医長

28

臨床倫理学

1 2000

Ⅱ 検討とオリエンテーション
問
題
点
の
抽
出
と
対
応
の
検
討

2-1 決定を妨げている問題はあるか。あればそれはどのよ
うな問題か

2-2 今後合意を目指してどのような方針で患者側とコミュニケーションするか本人の希望を考慮しても(1)で、在宅移行を第一に薦めた
いが、2-3 の問題点（一人暮らしで、腸ろう管理）をクリアーしなければならない。

腸ろうを造設した後、入院中に自分で管理できるまで管理の仕方を練習してもらい、これなら大丈夫、できるとなったところで退院する方向で話を進める。

Ⅲ合意を目指すコミュニケーション

対
応
の
プ
ロ
セ
ス
最
終
確
認

3-1 患者・家族との話し合い

3-2 社会的視点

数回にわたる話し合いで、最後は本人が (1) を希望。

3-3 最終確認・決定
医療側・患者側が合意に達したので、腸婁造設施行を決定。

3-4 フォローアップ留意事項
今後、在宅での生活を、外来および訪問ステーションなどで援助［できるように準備を進める］。

記録者のコメント【 腸瘻造設手術後の経過】

9/8 腸瘻造設手術を施行、体力が回復し 、自分で腸瘻の管理ができるようになるのを待って、

10/1 退院、訪問看護ステーションと、義妹のサポートをうけながら自宅で１ヶ月間生活したが 、

11/1 全身状態が悪化して入院
11/7 病院にて永眠された。

【 考察】なかただった。なんとか家に帰りたいという希望があったため、医療側は、苦痛を伴うけれど 目的を達成できる手段として気管切開や腸ろうという選択肢を提示し 、患者はそれを希望された。
退院してからの生活も大変だったようだが、ぎりぎりまで家でくらすことを望まれ 、最後に入院してから１週間でお亡くなりになった。
食べられなくなっても家で暮らしたいという希望

食道がんの手術後から亡くなるまで 、約２年間を叶えられたということからみて、患者がこの治療にわたってこの患者さんとおつきあいしたが、一人を選び 、腸ろう造設を行ったことは評価できると考暮らしで大変自立心が強く、病気と闘う意欲も旺盛

えられた。

29

特集：臨床倫理検討シートを使いこなす

ビデオ教材による臨床倫理検討の試行
報告：清水 哲郎

これは実例というわけではなく、医療の倫理ないをし 、かつ医師を呼んだことを伝えると、目つきとし臨床倫理に関して各種セミナーや講演、授業等で手の動き、首を振る動作でそれを嫌がる素振りを使った教材についての報告である。すなわち、カナ示す。ナースは、そうした振る舞いを見て、オルトダで制作された「生命倫理を考える」というビデオ

マンさんが医師による治療を拒否し ていると理解

テープのシリーズ（それぞれは 15 分弱のド ラマとなっている）が発売されているが、以下で取り上げるのは 、その第１巻『老人の友』（ 日本語版企画制

作丸善株式会社 1995 年）である。医療現場で生死を巡る実際の問題として起きる事例をど う考えて行
くかを参加者に考えてもらうために使い易かったので 、私はこれまで何回となくこれを利用してきた。
臨床倫理検討システムの研究と普及活動においても、検討シートの使い方を提示する教材として有効であると考えて、使ってきた。

する。
診察にきた当直医のビアンコ医師は、さしあたってアスピリンの投与と、５％ぶど う糖の点滴を指示する。これによって、生命の危機をしのぎ 、その後各種検査をして、本格的な治療方針を決めるのがよ
いと判断する。この方針は、これによって生命の危
機を乗り越えることが期待できるし 、簡単にできる
通常の治療である。
ところがコープランド 看護婦は、医師の方針に反対して、何もしないことを主張する。なぜなら、患

１ オルト マンさんのケース
このビデオでは、オルトマンさんという高齢の女者本人が治療を拒否しており、また傍から見ても、ここで積極的治療をして延命を図っても、このような状態のオルトマンさんにはどのようなよい生も期性についての医療上の選択が問題となる。実際のセ待できないからというのである。

ミナーや講演の際にはこれを見た上で考えるわけだ・寝たきり状態が続いて、オルトマンさんは生きる

が、ここではそれに代えてその大筋をまず示してお楽しみがなく、生きる望みを失っている。

く（もし同ビデオを見ることができるようなら、こ・息子はいるが 、１年前にオルト マンさんを連れれをご覧になってから、２以下を読んでいただくとてきて以来顔をみせず、家族とはいえない。孤独で

なおよい）
。

ある。

オルトマンさんは現在ある病院に入院している。
これまでに４回脳卒中の発作を起こし 、その後遺だが 、ビアンコ医師は反論する。
・それ自体は特に問題になるようなものではない通症でここ６ヶ月寝たきりである。辱創や失禁等の問常の治療 (ordinary treatment) であり、生命に関わ題がある。だが 、回復のために有効な治療はない。

る以上、それをしないわけにはいかない。

さて彼女はある日の深夜、高熱となり、肺炎と診断

・オルト マンさんが治療を拒んでいるというけれされた。放置すれば一晩もたずに死亡するおそれがど 、その意思はど うやって確認できるのか。また、ある。

それは確固とした考えだといえるか、むしろ、ただ担当ナースのコープランド さんは 、医師に指示

混乱してそういう態度をとっているだけではないのをあおぎ 、オルト マンさんに薬を飲ませようとすか。こうしたことを自ら選択できるような対応能力

るが 、患者は水も薬も飲むことを拒否する振舞いがオルトマンさんにあるといえるのか。

 東北大学大学院文学研究科

30

臨床倫理学

1 2000・こうしたことに関する家族の意見はど うなのか―

点は一般市民はまず気付かないポイントである―――これに対しては、ナースは家族はいない（息子がかく言う私も、そういった場で医師が指摘するまでいるが代理人とし ての資格を欠いている ）と答え

気付かなかった）。医師は自分がビアンコ医師の立る。

場に自分を置きつつ見るのである。そしてそういう・カルテに問題に関わる記載がない。

環境にいるナースたちもまた、当直医が急にああい・以上のような状況であるにもかかわらず、ナースうことを言われても対応できないことに理解を示すのような主張をするのは独断的である。

のであろう。

このように将来の回復の望みのない患者が治療をナースを中心にした研修会などでは、反応はなか

拒否していると思われることをめぐり、治療方針になか複雑であり、「 医師とナースとど ちらに近い」

ついて医療者間で意見が対立しているのである（以という単純な調査については毎回違う結果がでる。

上、次頁「 検討シート記入例４」参照）。

全体的にコープランド さんの態度や価値観、そして患者の側にたって毅然として医師に反論するところには共感しているのであり、医師の態度に対しては

２

検討実践例での反応「 日本もカナダも同じね」など と、自分たちの置かれた状況との重なりが 、心情的にはナース側に軍以上のような筋のビデオを見た上で 、「ナースのコープランド さんとビアンコ医師とでは 、あなた
はど ちらの方により同意できますか？」などと聞いて、手を挙げてもらう、とか、さらに意見を出してもらう、というようなことをして、聴衆の反応を見てきたが、いろいろな反応があって、いちがいにどうとはいえない（そもそも正規の手続きを踏んだ調査をしたわけでもない ）。私の感触を言えば 、ほぼ
次のようなことになろう。

配を挙げたくなっていることは明らかだ。しかし 、全体としては、あるいは一般論としてはナース側に傾くのだが、この事例の場合はそうもいかない、と多くのナースは思う。そこで、姿勢や思想についてはコープランドびいきであることを反映すると、そちらに手が挙り、「そうはいってもこの事例の場合
は・・・・」となると医師の側に（いやいやながらのようにも思われるが ）手が挙る、ということになる。
医師の場合でも、思想的にはコープランド さんの医学の専門家ではない、一般市民や学生などが聴ような考え方に共感してはいるが 、この場合はそう衆であると、ナースの側に立つ意見が多い場合が簡単に治療しないという選択はできない、と考える目立った。これは、ビアンコ医師が従来の「生命はできるだけ助けなくては」という価値観を前面に出し 、また、語り方も不機嫌で、怒ったような調子であるのに対して、ナースの方は患者オルトマンさんの人間としての幸せということに留意しており、ただ生命を救えばいいという従来の考え方と対照的な態度をとっていること、また医師の支配的と思われる職場環境の中で、患者のために一生懸命闘っているという印象を与えていることが大いに影響してい人は多いであろう。
以上のような次第で、このビデオは一般論ないし思想的なところだけで考えていてはだめで、個別の事例について細かい状況を考慮しなければならないことを気付いてもらう、という教材としてもよくできていることになる。つまり、まさに個別事例の個
別たるところを問題にする臨床倫理の教材としても好都合なのである。

るようだ。つまり、両者の思想と振舞い方を比べる

なお、参加者の意見を聞いていると、それまで私と、一般市民の支持はコープランド さんに傾くのでが考えてこなかったポ イントをつく意見が出て来ある。ただし 、治療すれば助かる、しなければ朝まて、なるほど と新発見に うなづくことがしばしばでに死に至るかもしれないという状況で、治療しなある。

いという選択に抵抗をする市民も相当いたようではある。

たとえば 、神奈川県のＴ大付属病院の看護部の研修会でこれを使った時には、中堅ナース（看護診断

医師とナースその他の医療従事者が混在しているという考え方を身につけているのではないかと想グループでこれを見ると、医師はやはり、ビアンコ

像される）に、コープランド さんの看護のやり方は医師が「当直医」であることにまず気が付く（このなってないと指摘された。つまり、彼女は医師の指31

特集：臨床倫理検討シートを使いこなす

臨床倫理検討シートＡ

記入例

４

記録者［

］日付［

～

］

0-1 患者プロフィール Ｏさん―女性、 高齢、一人暮らしⅠ

情報の整理と共有

Ａ

1A-1 病状の概要
これまでに４回脳卒中の発作を起こし、ここ６ヶ月寝たきりである。失禁等あり。だが、回復のために有効な治療はない。
Ｘ月Ｘ日深夜、高熱となり、肺炎と診断。放置すれば一晩もたずに死亡するおそれがある。
1A-2 治療方針の候補およびそのメリット・デメリット（Pt の身体環 1A-3 左の候補について社会的面
境ＱＯＬと余命を中心に）の特記事項（保険の適用、機器や[当直医の判断]要員などの医療資源、臨床研究実
さしあたってアスピリンを投与、5%ぶどう糖の点滴によってしのぎ、 施中等）
その後各種検査をして、本格的な治療方針を決める。
○：これによって生命の危機を乗り越えることが期待できる／簡単 とくになし。
にできる通常の治療である。
[ナース] △：延命をしたところで、どのようなよい生が可能であるというのか？

医
学
的
情
報
と
判
断

1A-4 説明
Ｂ
患
者
家
族
の
意
思
と
生
活

「熱が高いわねえ」、「治してあげる・楽にしてあげる」といった語りかけ

1B-1 医学的情報についての患者・家族の理解状
況Pt:現在の状況についての理解度は不明。
実際に寝たきりであり、意識はしっかりしているので、そういう状態にあることは理解していると思われる。
回復の可能性については悲観的であろう。

1B-2 提示された治療の候補についての患者・家族の意向・オプションなど[ナースの判断] 水も薬も飲むことを拒否する振舞いをし、かつ医師を呼んだことを伝えると、目つきと手の動
き、首を振る動作でそれを嫌がる素振りを示した、というところから、医師による治療を拒否しているとみなされる。
1B-3 患者の生活全般に関する特記事項／特にＱＯＬの諸側面
寝たきり状態が続いて、Ｏさんは生きる楽しみがなく、生きる望みを失っていると思われる。
息子はいるが、１年前にＯさんを連れてきて以来顔をみせず、家族とはいえない。孤独である。

Ⅱ 検討とオリエンテーション
問
題
点
の
抽
出
と
対
応
の
検
討

（Ⅲ

2-1 決定を妨げている問題はあるか。あればそれはどのよ 2-2 今後合意を目指してどのような方針で患者側とコミュニケーションするか
うな問題か
患者が治療を拒否していると思われることをめぐり、治療
今夜 (1) 患者の益(R1-1)という観点では：方針について医療者間で意見が対立：ナースは、Ｏさんが拒否していること、またここで積極的治療をして延命を図っても、Ｏさんにとって益とならない (2) 決定へのプロセス(R2-1)という観点では：として、治療をしないことを進言。
しかし、Dr（当直医）は、それ自体は特に問題になるようなものではない通常の治療(ordinary treatment) であり、 したがって生命に関わる以上、それをしないわけにはいかないと考え 選択は：ている。
・Ｏさんの意思をどう確認するか、それは確固とした考え 患者への対応(R2-2)は：だといえるか、また対応能力があるといえるか
・家族はいない（＝代理人としての資格を欠いている）。 ＿＿＿＿＿＿
・カルテに問題に関わる記載がない（＝主治医ないし医療 明日以降なすべきこと：チームによる合意が成立していない）。
→当直医の裁量で左右できない。ナースが単独で決めるのも不可。

合意を目指すコミュニケーション 以下は未記入の段階）

32
示を受けて薬を飲ませようとするといったことしか臨床倫理学

1 2000れる姿勢が求められる。

やっていないが、肺炎で呼吸が苦しいという状況に第三は〈社会的視点〉であり、患者の利益を目指

おいて看護という観点ではいくらでもやることがあす医療上の選択が第三者に不当な害を与えていないる――ベッド の傾き方の調整等々。もう治療を受けかど うかのチェックが求められるということである。

たくないという患者の思いは、呼吸の問題から血中の酸素濃度が下がったことが鬱状態を結果している【 目的の観点 (P1) 】ナースが主張するように、ここ

せいなのかもしれないのである、云々。

で延命を図ることが果たしてオルトマンさんにとっまた、ある市民講座では、患者側からものを見るて益をもたらすかど うかは 、確かに問題であろうということで参加者の一人から「 私はあのような、（ R1-1 に照らした検討）1 。肺炎への対応がＱＯＬ

牢獄みたいな病院には入りたくない。また、ナースを下げるという副作用を持っているわけでもなく、がもう一人の元気な患者さんのおしゃべりに対してかえって本人も楽になるものでもある。

とっている態度はよろしくない」というような感想もいただいた。
このように参加者によって眼の付け所がいろいろあり、何回となく使用した今でも、新しい見方に気付かされるという事実によっても、臨床倫理の検討
は 、なるべく多様な視点からするべきであることが裏付けられよう。これは個別の事例がリアルタイ
ムで経過し ている時点ではことに 、プライバシーの保護と両立しにくいことであるが 、そうであれ
ばこそ、臨床倫理の検討の仕方を開発するプロセス
で、また研修のプロセスで、医療の専門家だけでなだが、全体として徐々に死に向かっており、回復の可能性がないと思われる状況で、生命を延ばそうとすることは、患者に生きる喜びのない明日を生きろということではないかという議論もあり得る。
オルトマンさんの身体状況全体の方向の中で肺炎をど う位置づけるかが問題になるであろう（高齢者のこういうケースをど う見るか ）。
また、「 生きる喜び 」を持つ可能性を拓く方向で何かできることはないか、という点の検討も必要だ
ろう。
こうして、患者にとって益かど うかという観点でく、一般市民の眼を入れることが大事であると思わは 、決着をつけるのはなかなか難しい。

れた。

【 医療の進め方 (P2) 】第二の観点では 、このケースの評価ははっきりしている。すなわち、ビアンコ医
師がいろいろと指摘しているように 、３ 〈検討とオリエンテーション〉部分の改訂

・本人の意思が確固としたものであることの確認は前頁に検討シートＡを使って、本ケースを整理し能力についても疑いはある（もし対応能力がないとたものを示す。
ビデオの中でも、医師と看護者はディスカッショなく、したがって一時的なものかもしれない。対応判断されたとしても、だから無視してよいということではないが ）ンを通して、倫理的検討をしているのだが、それは・主治医を含めた医療チームでこのようなことにつ諸論点が必ずし も整理されて出てきているわけで

いて検討をして合意に至っているという事実もないはない。そこで倫理原則を検討に使って順序だてる――もし 、そうした検討がされ、合意に至っていると、次のような諸点に沿って考えることになる。

ならば カルテに記載されているはずだからである

その第一は、〈医療の目的〉という観点であり、そ（そしてカルテに記載されていれば当直医のビアン

れは患者の益をなるべく大きく、害は小さくするこ

コ医師といえども、それに基づいて治療の不実行ととを目指すことである。

いう選択が可能なのである）。ここで「 当直医」と第二は、〈医療の進め方〉、つまりどのようなプロいう立場を理解していただきたい――ビアンコ医師

セスを辿って決定にいたるか 、という観点である。

は患者のこれまでの経過をよく知っているわけでは

ここでは、医療者側と患者側の合意に基づいて決定ないので、ある夜急に呼び出されて、放っておけばすることが要となり、加えて、患者の弱さを受け容死に至るかもしれない患者に、やろうと思えばでき1 `P1' や `R1-1' は倫理原則を示す。本特集 XX 頁参照。

33

特集：臨床倫理検討シートを使いこなする治療を「するな」と言われても直ちに応じるわけとがあったらど うするかをよく考え、あなたとの話にはいかない。

し合いを続けます」と、そして「あなたの希望に沿主治医ないし医療チームによる合意が成立していえるように、またあなたが納得できるよう最大限努ないということや、コープランド 看護婦はこの夜は力します」という点を伝え、決して患者の気持ちをじめて患者の治療を拒否する振る舞いに出会ったよ

無視するわけではなく、今後大事にしていくことをうであるということから、患者の意思確認や、治療明言する。

をすること・しないことの益と害について十分な検・今後医療チームとして、患者のこの気持ちについ討がされていないことが分かる。こういう状況で 、て検討を進め、患者にとって生きる意味のある生活

死ぬかもしれないことについて、当直医の裁量で左のためにできることはないか（例えば息子に連絡を右することはできない。ナースが単独で決めるのもとって、母との交流が大事であることの理解を求めまずい。

るとか ）、また、患者の気持ちが確固としたものでだから、たとえ医療の目的としての患者の益といあるか、今後またこういう事態が生じたときにどのう点でナースの判断が正しいとしても、現時点で直ようにするのが適切か、について医療チームとしてちに治療をしないという選択をするわけにはいかなの合意、および患者との合意を探る。

い、ということになる。

【 社会的視点 (P3) 】本ケースでは 、これについて特【 今後の対応の仕方 (P2) 】では 、臨床倫理の検討の結果としては、以上のような判断をして「治療中止は選択できないので、治療を進める」と結論づければそれで終わりかというと、決してそうではない。
患者と共に医療を進めること (R2-1) 、患者の気持ちを受容すること (R2-2) 、という観点から 、患に留意する点はないと思われる。ただし 、このケースが現在の日本で起きたとすれば 、介護保険を使うことによって、オルトマンさんの生きることへの意欲を引き出せるような働きかけができないか、といったことの検討（ケア・マネージャーとの関わりでなされるであろう）が 、留意点となるであろう。

者への対応をど うするかを考えなければならない。
例えば 、次のような方向が考えられる。

【 寸評】ナースが治療中止を主張したのは行き過ぎだとしても、ここで患者の気持ちを医師に伝え、ど・患者に対して分かりやすく「あなたの気持ちはう対応するかを話題にし たことは正し い進め方で痛いほど 分かるけれども、今直ちにそのリクエストあった（ ナース個人の中にとど めて 、話題にもしに応じるわけにはいかない」ことを説明して、了承なかったとしたら、それは倫理的に適切ではなかっ

を求める。

た）
。ただし 、医師とナースがさらに熟達していれ・加えて「今日は治療をさせて欲しい。でも明日以ば 、この話題を出した上で、感情的なぶつかりにな

降、このことについて、主治医を含めた医療チーム

らずに、上に述べたような対応をするのがよいといで、あなたの気持ちを取り上げて、今後こういうこう合意に直ちに達することもできたであろう。