Japanese Health Insurance Federation for Surgery (JHIFS) vol.39

外保連ニュース 第39号
発行:一般社団法人 外科系学会社会保険委員会連合（外保連） 発行者：河野 匡
URL:http://www.gaihoren.jp E-mail：office@gaihoren.jp
年2回発行

2023年2月

編集：外保連広報委員会◆新年を迎えて岩中

督
目

あけましておめでとうございます。
新型コロナウィルス感染症は、感染力、重症度などを次々に変え、３年にわたって医療機関を翻弄してきました。４年目に入る現在、世間はすでにウィズコロナですが、ほとんどの医療機関においては相変わらずゼロコロ
ナ対策を遂行しています。病棟で患者さんが発症すれば直ちに隔離、職員が発症すれば一定期間の自宅待機、数多くの欠勤者のために診療機能を一部制限せざるを得なくなっています。
また紛れ込みを必死に抑え込もうとしても、あまりにも無症状の陽性者が多く、どの医療機関も対応に苦慮されているのではないかと危惧しています。
そのような状況の中、令和４年度診療報酬改定が行われましたが、財務省に押し切られてわずか+0.43%の本体改定率、しかもうち 0.2%は看護職員処遇改善評価料に、
また 0.2%は今年度から保険収載された不妊治療に充てられたため、ほぼゼロ改定に近いという厳しい改定でした。外保連を通じて提案した新規医療技術 148 件は、56件の採択（採択率は 37.8％）でほぼ例年通りの採択率でしたが、既収載技術に関しては 212 件のうちわずか53 件の採択（採択率は 25％）で、例年に比して厳しい改定でした。
新型コロナウィルス感染症の影響が持続する中、少しずつ患者さんは戻りつつありますが、まだコロナ禍前のレベルには至っていません。医療経済実態調査によっても、多くの医療機関で医業収支バランスはマイナスです
し、特に公立・公的病院の赤字幅はかってみたこともな
いレベルに達しています。空床・休床補償で何とか病院運営を行っていますが、これらの補償もいつまで続くのか全く不明瞭です。
医療機関の経営を支え至適な医業収支バランスを維持するためには、手術・処置・生体検査・麻酔などの技術系の診療に注力せざるを得ません。
手術件数を増やすなどの増患対応はもちろんのことですが、外保連の各委員会に置かれましては、令和 6 年度改定で少しでも採択率を高くすべく質の高い提案書の策定にご尽力くださいますよう、お願い申し上げます。
さて外保連活動のうち、
令和 6 年度改定に向け新たに開始した作業についてご報告いたします。まず、K コー
ドの精緻化・合理化の作業です。平成 30 年度診療報酬次◆新年を迎えて会長 岩中 督◆追悼 比企能樹先生 外保連名誉会長 山口 俊晴◆各委員会からの報告「令和４年度の総括及び令和５年度の活動について」＊手術委員会＊処置委員会＊検査委員会＊麻酔委員会＊内視鏡委員会＊実務委員会◆特集 「ロボット支援手術」＊寺島 雅典先生、深川 剛生先生、宇山 一朗先生
「胃癌ロボット手術の加算承認への道のり」＊加藤 悠太郎先生「ロボット支援肝切除」＊絹笠 祐介先生「ロボット支援結腸悪性腫瘍切除術」◆編集後記 ～ 広報委員長
河野 匡◆三保連ニュース
◆事務局からのお知らせ

改定にて、データ提出加算で提出を求めるデータとして、
K コードに STEM7 を併記することが定められました。１
つの K コードに複数の STEM7 が対応する術式が数多くあるため、令和 4 年度改定に向けた医療技術評価分科会の審議において、DPC の解析で麻酔時間が異なる複数の術式が 1 つの K コードに含まれていることが一部の術式で判明したため、
令和 6 年度改定に向けて整形外科領
域の K コードを科学的に分類しなおす作業が厚生労働省から外保連に委託されました。そのため手術委員会のコーディング WG の幹部委員と整形外科領域の専門家でプロジェクトチームを立ち上げて作業を開始しています。必要に応じて、DPC データならびに日本整形外科学会が保有する領域データベースの解析を行い、科学的に整理を行っていきますので、関連する加盟学会に置かれましては、ご協力よろしくお願いいたします。
二つ目は、「医療技術の優越性とは何？」の検討を始めました。きっかけは平成 30 年度改定以降、3 回の改定で数多くのロボット支援手術が保険収載されました。
しかしながら既存手術との優越性を根拠をもって示すことができなかったことから、従前の腹腔鏡・胸腔鏡手1術などの手術料に据え置かれている現状があります。ロ
ボット支援手術のほうが腹腔鏡手術より優位に生存率が良いと証明した胃がん手術に関しては、令和 4 年度改定で増点が得られましたが、既存手術に比し術後合併症が少ないという根拠で増点要望を行った直腸がん手術、食道がん手術では増点が認められませんでした。そこで既存手術と比べた場合の「医療技術の優越性」を全外科系学会の総意で定義づけした上で、厚生労働省と意見交換したいと考え、手術委員会内の医療技術の新しい評価
軸 WG に、ロボット支援手術を実施している各領域の専門家に加わっていただき、活発な議論を始めていただいています。この WG におきましては、外部有識者のご意見も賜りながら、一部の術式においては、その定義に沿ったレジストリの解析まで行っていただき、科学的根拠をもとに令和 6 年度改定で評価をしていただく予定です。関係各位のご支援をよろしくお願い申し上げます。
最後に、いつも外保連ニュースに書かせていただいていますが、外保連は外科技術の診療報酬のあり方について、科学的根拠をもとに発信する団体です。加盟学会のご協力の下、今年も様々な活動を継続してまいりますので、各委員、関係者に一層のご支援・ご指導をお願いし新年のご挨拶とさせていただきます。

◆追悼 比企能樹先生
名誉会長

山口俊晴

ここに挙げられた 3 つの方針は、比企先生の後に第 4
外保連名誉会長の比企能樹先生が代会長に就任された出月康夫先生に、その後の外保連活
2022 年 10 月 14 日に逝去されました
動の基本方針として受け継がれ、現在に至っています。
ことを、ここに謹んでご報告申し上げ
比企先生は出月先生の追悼文のなかで、出月先生から比ます。
企先生が「僕の一番の親友です」と告げられた思い出を
先生は 2000 年 6 月より 2003 年 5 月
書いておられるように、
出月先生とはまさに肝胆相照らまで、第三代外保連会長を務められます仲でした。傍から拝見していると、比企先生は豪傑肌した。当時退任されるにあたって、で人情家である一方、出月先生は理知的で理論的な印象
比企能樹名誉会長
会長在任中に特に力を入れてきたで、ある意味では対照的なお二人と思っておりましたの
３点について、以下のように述べてで意外でした。しかし、日本の診療報酬制度をもっと科おられます（外保連ニュース 第 1 号、 学的で合理的なものにしなければ、外科医療の未来は無2003 年 3 月発行）。
いという点で一致しておられたと思います。
比企先生は誰に対して高圧的な態度で臨むことは決
１．外保連試案、手術、処置、検査、報酬の中の技術料してなく、常に穏やかに粘り強く接しておられました。
の概念を、厚生労働省に理解してもらうべく担当者に説そばに居られるだけでほっとした気持ちになり、お見か
明し理解を求め要望した結果、手術料に関しては技術をけしたら話掛けずにはいられない、懐の深い頼りになる
尊重するという名目で平成 13 年・14 年の 2 年間に亘先生でした。比企先生は日本消化器外科学会はじめ、多り連続上昇している。ちなみに平成 14 年 4 月にくの学会・研究会で指導者として重要や役割を果たして
11.0%の上昇を認めたのは、手術委員会の木目細かい作
こられましたので、その交友関係は国内にとどまらず世
業による外保連試案第 4,5 版のデータの成果と考えら界中に広がっていました。
特に、国際胃癌学会の設立と、れる。
第一回国際胃癌会議の日本開催の成功には、比企先生の
２．現実の適正な医療費の改正に向けて、外保連単独で国際的な交友関係が大きな力を発揮しました。
小生が国はなく内保連はもとより日本医師会、全日本病院協会、 際胃癌学会の事務局長を担当していた時には、しばしば
日本病院会などの組織とも積極的に相互連携を行った。 比企先生の的確なご指導に助けられました。エッセイス
殊に平成 14 年 4 月に中医協より出された「手術施設トでもあるご令室の寿美子様は語学もご堪能で、比企先基準の設定」の不合理をいち早く指摘し、日本医師会と生を支えておられましたが、小生にも常に的確なアドバ
共に中医協に対し不合理な点を提示して、その全面改正
イスをいただきました。
を前提とした応急処置としての緩和策を実現できた。
そんな縁でしたので、比企先生から 1997 年頃に「支３．外保連本来の基本理念に立ちかえり、学問的、科学
払基金の委員をやっているなら、大丈夫だから外保連手的視点に立ち、あるべき診療報酬を構築することをモッ
伝ってください」と電話で申し付けられた時には、保険トーとして、各外保連試案の改定を行った。今回の改定
診療に疎かったのですがお断りすることはできません
にあたっては、①技術度を 3 試案共通の分類に基き、でした。その後は外保連活動の重要さに目覚め、やりが②人件費は実際に各々の業務に携わっている時間の単いを感じるようになりました。
外保連は初代会長島田信位をもとに計算した等、実態に沿ったより正確なものと
勝先生、第 2 代会長三島好雄先生のご指導の下、外保連した。
試案を作り上げ、それをもとに科学的な診療報酬制度を

2

JHIFS News確立すべく努力してきましたが、当時大きな変換点にさしかかっていました。当時の外保連試案は科学的なエビデンスに依ったものではなく、学会相互の申し出に基づ
くものでいわば negotiation に基づいていたために、手術時間など実態からかい離した数字になり、厚労省もその信憑性に疑いを持っていました。
これを抜本的に改革し、実態調査に基づいた信頼性の高いものにすることに力を注いだのが、比企会長、出月会長の時代だったといえると思います。その努力が報われて、今日外保連試案
が診療報酬改定の重要な資料となったことは、
周知のと
おりです。

名誉会長になられてからも、時々会議に陪席しておられました。多くを語らなくても、比企先生がおられるだ
けでも我々は大いに力づけられました。
今でも我々を天の上から眺め、「よお、頑張っているね」と語りかけていただいているような気がしてなりません。ここに改めて比企先生の御遺志を継承し、科学的な診療報酬体制の確立と、ひいては日本の外科医療の発展のために一層努力することをお誓いしたいと存じます。
比企先生長い間ありがとうございました。心よりご冥福をお祈り申し上げます。

◆各委員会からの報告○手術委員会

委員長

川瀬

弘一

新年あけましておめでとうございます。新型コロナの感染対策や行動制限が少しずつ解除され、感染症と共存しながら少しずつ日常を取り戻しつつあると感じています。みなさまにおかれましても大変なご苦労をされていると思いますが、もうひと踏ん張りです。良い年になりますように。
2021 年 12 月に発刊された「外保連試案 2022」の手術
試案第 9.3 版には 3,923 件の手術が掲載されています。
外科技術や手術機器の進歩は目覚ましく、次から次へと新しい術式が考案されています。今年度はこれまでに５回の手術委員会を開催、新たに新規術式として 80 件が承認され、この秋発刊予定の「外保連試案 2024」の手術
試案第 9.4 版に掲載予定です。
新しい術式は手術の安全性も十分考慮し、手術に要する時間、手術に係る医師数・
看護師数・技師数、手術に必要な医療材料の実態調査を行った術式が議論の俎上に載り、外保連に加盟している
112 の外科系学会の手術委員によって議論され、保険収載に値すると判断されて初めて承認されます。近年、
外保連試案は診療報酬改定における医療技術評価の基
礎的データとして取り扱われるようになってきており、今後も評価を継続していただけるよう努めてまいります。
そのため、令和６年診療報酬改定に向けて、手術委員
会は若干ですが若返っています。医療技術の新しい評価
軸検討ワーキンググループでは、和田則仁先生に座長をお願いしております。診療報酬点数増点、なかでも既存の腹腔鏡、胸腔鏡手術と同じ診療報酬点数しか算定してもらえないロボット支援手術において「医療技術の優越性」を厚生労働省に認めてもらえるよう、新たな指標を作成し検討していただいています。
コーディングワーキンググループは、STEM７作成当時
から座長を務めていただいた水沼仁孝先生から田中裕次郎先生に代わり、K コードの精緻化・合理化の作業を中心に検討していただいています。昨年 10 月 7 日に開催された医療技術評価分科会において、医療技術の体系的な分類について「１つの K コードに対して手術部位ごとに STEM７が分類されている整形外科領域の一部の術式について体系化が可能と考えられたことを踏まえ、整形外科領域の同様の術式についても検証を進めるとともに、関係団体等とも連携しつつ、令和６年度診療報酬改定において検証結果に基づく K コードの体系化を検証する」とされ、K コード整理に伴う整形外科領域のプ
ロジェクトチームを立ち上げ、平泉裕処置委員長に関連学会の取りまとめをお願いし、
日本整形外科学会症例レ
ジ ス ト リ （ Japanese Orthopaedic Association
National Registry；JOANR）のデータベースも補完的に利用可能かも含めて検討を進めていただいています。
医療材料・医療機器ワーキンググループも、手術試案
第 8 版において医療材料のルールを作成し、各学会で行っていただいた実態調査結果を手術試案に掲載、さらに新規術式要望の際においても医療材料調査をしていた
だき、これを新規術式承認の要件とするなど様々な改革をしていただいた矢永勝彦先生から、前回は和田則仁先
生に、そして今回は比企直樹先生にお願いしました。今後、医療材料調査の更新に対する作業のルール作りや、

3

現在凍結中の手術に必要な医療機器の問題等についても検討していただく予定です。
また昨年 10 月の医療技術評価分科会において、令和
4 年度診療報酬改定では、提案書の「ガイドライン等での位置づけ」の欄に「ガイドライン等で記載あり」とされた件数ならびに割合は、診療報酬改定において対応する優先度の高い新規技術 72 件件中 36 件（50％）
、既存
技術 98 件中 77 件（78.6％）であり、採用の大きな判断基準となっていることが明らかになりました。
またロボ○処置委員会委員長

平泉

各学会の手術委員の先生方におかれましては、
これまで以上に作業量が増加してきそうです。大変ですが、どうぞよろしくお願いいたします。

裕

令和 2 年 1 月のコロナ禍発生から既に 3 年が経過しました。この間、委員の先生方におかれましては、御所属の医療機関における COVID-19 感染対策に没頭されて非常な労力と時間を費やされたこととお察し申し上げます。
外保連処置委員会としましても、感染防止対策として現地開催ができなくなっておりまして、政府はこの春までには感染症 2 類から 5 類へと引き上げる審議を行っているようですが、まだ当分はウェ
ブ形式での開催が継続されると思います。
さて、令和 6 年度の診療報酬改定は、医療、介護、障害福祉サービス等報酬とのトリプル改定となることから、外保連から提案する外科系技術の改定要望に対しての予算的処置はかなり厳しくなると予想します。厚労省としては、次回改定で団塊世代全員が後期高齢者になる
2025 年以降や、高齢者人口がピークを迎える 2040 年を視野に入れています。中医協総会において、4 月から夏ごろまでに第８次医療計画、医師の働き方改革、医療 DXの状況を踏まえて入院、外来、在宅、調剤、歯科、感染症などを幅広く議論し、秋以降には個別の具体的な改定項目について審議を深めていくものと考えます。
令和 4 年度は第 1 回処置委員会を 12 月 2 日にウェブ○検査委員会 委員長 土田ット支援下内視鏡手術の提案は 18 件あり、このうちレジストリを用いた検証がなされたものは 13 件です。ガイドライン等での位置づけと同様、採用に大きな影響があることが推察できます。一方で診療ガイドラインやレ
ジストリの解析結果の報告が求められています。

方式で開催しました。
１）新術式・改定・廃止の検討では、処置試案の申請が14 件あり、このうち新規処置試案として 11 件が承認
（重複１件、仮承認 1 件を含む）されました。他の 1 件
は廃止申請でしたが、審議の結果否認されました。1 件は内視鏡下での処置技術のため内視鏡委員会で審議するよう依頼しました。1 件は内容的に処置試案としてふさわしいか議論の余地があり、整形外科領域だけに限定されない技術であることから、
外保連から保険局医療課に話題提供する可能性となる可能性があります。
２）主学会の調整では、「硬膜外自家血注入療法」が日
本脊椎脊髄病学会から日本脳神経外科学会に移管されることになりました。
新年度は令和 6 年度診療報酬改定のための提案書作
成と厚労省ヒアリングの準備作業で委員の先生方は忙しくなると考えます。医療材料・機器の進化に伴う医療材料価格の上昇に処置点数が追い付かず、医療材料費だ
けで赤字となる処置項目が依然として存在します。外保連処置試案と診療報酬点数表の点数に大きな乖離がある処置項目に対しては乖離の解消を目指します。
処置委員の皆様には、新年度においてもぜひとも積極的な御貢献をいただきたくお願い申し上げます。

敬明

令和 4 年度診療報酬改定において、生体検査の新設提案に関しては、24
項目の提案のうち考慮されたものは3 項目（約 13％）であった。令和 2 年
度改定では、34 項目の提案のうち 6
項目（18%）が考慮されており、前回改定より項目数、採択率ともに低下している。考慮された技術は、先進画像加算（肝エラス
トグラフィ）、
核磁気共鳴画像-経直腸的超音波画像融合
画像に基づいた前立腺生検、および、画像等手術支援加算（術中 MRI によるもの）の 3 項目である。
既収載技術に対する改正提案に関しては、15 項目の提案のうち、2 項目（約 13％）が考慮された。令和 2 年
度改定では、26 項目の提案のうち 4 項目（15%）が考慮

4

JHIFS Newsされており、既収載技術においても、前回改定より項目
数、採択率ともに低下している。考慮された技術は、ロービジョン検査判断料および前立腺針生検法、の 2 項目である。
令和 4 年度改定では、例年に比べて提案された技術も少なかったが、考慮された技術も少なかった。
令和 4 年度に新規登録された生体検査試案は、肝 経
頸静脈的針生検、排尿蓄尿監視（3 日間）の 2 件であった。また、改定された生体検査試案は、前眼部デジタル
撮影の 1 件だった。さらに、放射線画像検査試案の新規技術として、フォトンカウンティング CT、X 線動画像撮
影、脂肪肝 定量 MRI の 3 件が提案され、継続審議となった。
技術度指数の上昇割合の変更に伴い、技術度の高い技
術と低い技術の点数の格差が広がり、簡単であるが有効な技術が評価されなくなる懸念が示されており、平成
31 年/令和元年度には技術度は低いが有効である技術の評価について検討を開始したが、令和 4 年度に提案さ○麻酔委員会委員長

山田

れた技術はなかった。令和 5 年度にも、引き続き技術度は低いが有効である技術の評価について検討を行う予定である。
医療材料について、廃版になったりバージョンアップ
したりした医療材料について担当学会に見直しをしていただく。
生体検査コーディングに関しては、
令和 5 年度には国際標準になると思われる WHO 国際標準
（ICHI STEM Code）
および STEM7 との整合性を見据えたコーディングを行っていく予定である。
令和 5 年度には、放射線画像試案改定に向けて新しい評価軸の導入も検討する予定である。
新規技術の収載や既収載技術の改定・削除に関して、引き続き令和 5 年度にも新規技術の収載や既収載技術の改定・削除の希望があれば検討していく予定である。
外保連試案での AI の技術評価について、令和 5 年度には内保連および厚労省とも連携をとり、AI に対する
技術評価の基準を作成する予定である。

芳嗣

新年明けましておめでとうございます。
令和 4 年度診療報酬改定は全体として極めて厳しい内容の改定でありましたが、麻酔領域においては、多職種が協働して質の高い麻酔や周術期管理を実施する体制の整備が高く評価され、術後疼痛管理チーム加算 100 点（1 日につき、手術日の翌日から 3 日を限度）、周術期薬剤管理加算 75
点、周術期栄養管理実施加算 270 点（1 手術に 1 回）が新設されました。
これら周術期管理におけるチーム医療に対して新たに 3 項目が診療報酬に算定されたことは画期的であり、医師の働き方改革も視野に入れつつ多職種の協働するチーム医療を推進して麻酔の医療安全と周術期管理の質の向上に大きく寄与するものと期待できます。また前回見送られた神経ブロック（パルス高周波法使用）の新設要望が採択され、高周波熱凝固法を用いた神経ブロックと同点数で算定されることになったことも高く評価できます。
2023 年度の麻酔委員会の活動としては、麻酔試案 2.3
版の取りまとめが進んでおります。
麻酔試案への新規追加項目として、全身麻酔領域では、
高度頭低位や半坐位など体位の新規項目を麻酔係数に追加、術中筋弛緩モニタリングや術中脳波麻酔深度モニ
タリングの加算を検討しています。深鎮静領域では、深鎮静の定義や対象手術、医療材料の追加などを行いより明解になるよう改訂しています。伝達麻酔では、超音波ガイド下の大腿・膝下麻酔と超音波ガイド下の腕神経叢
麻酔の新設を検討しています。神経ブロックでは、新規
末梢神経ブロックの追加と静脈内局所交感神経ブロッ
クの新設を予定しています。
本年も外保連の先生方とくに麻酔委員会の委員の方々のご協力とご支援をどうぞよろしくお願い申し上げます。最後になりましたが、この 3 月をもって麻酔委
員会の委員長の交代を予定しています。
長年に渡り多大なご支援とご指導を賜り、誠に有難うございました。

5

○内視鏡委員会

委員長

清水

伸幸

令和４年度は２回の委員会開催と３回のメール審議により、外保連試案 2024 掲載予定の内視鏡試案
ver1.5 に向けての改訂作業を行いました。今回の改訂では通常の新規技術に加えて、2022 年度診療報酬改定において要望項目外で新規掲載されたスパイラル内視鏡、追加されたバ
ルーン内視鏡加算の項目があり、内視鏡試案への新規掲載技術（他試案からの移行を含む）は、検査：５項
目、処置：２項目、手術：２８項目の計３５項目、改正の検査２項目と併せて３７項目を審議し、一部修正はあるものの基本的には全ての技術が承認されました。
令和５年度は、2024 年度診療報酬改定の実務作業を行いつつ、次の試案改訂に向けた準備を進めます。試案
改訂は各技術の専門性を考慮したワーキンググループの意見を参考にしながら専門領域外委員の意見も確認するという、外保連の基本姿勢を遵守いたします。本領
域は機器や技術進歩も目覚ましいので、医療材料等マスタや総論部分の改訂も進めたいと考えております。
現時点で２技術のみですが今後は人工知能関連手技が増えることは自明ですので、手術委員会・処置委員会・○実務委員会 委員長 瀬戸

検査委員会、そして内保連外保連合同 AI 診療検討委員会と連携を密に取りながら、人工知能関連項目の合理的な掲載ができるよう取り組んでまいります。
処置・手術関連項目に関しては STEM7 に準じた７桁分
類コードで、手術試案・処置試案と整合性をとっておりますが、検査関連項目への分類コードも、検査試案に記載されている JLAC10 に準拠した 15 桁分類コードと WHOが提唱する医療行為の国際分類との擦り合わせに関する議論結果を待ち、検査試案・処置試案・手術試案と齟齬のない改訂を進め、必要に応じて担当学会での実態調査を依頼することも視野に入れながら精緻化を進めていきたいと考えております。
発展する内視鏡関連手技の実態に見合った試案として、今後も新規項目の登録とともに、実態に即した診療報酬改定に対して影響力のある試案であり続けるよ
う努めてまいります。
最後になりましたが、各加盟学会から参集いただいております内視鏡委員会委員の先生方、外保連・内保連の関係各位、始終綿密にサポートしていただいている外保連事務局をはじめとするスタッフの皆様に深く御礼を申し上げるとともに、引き続きの試案精緻化・活用にご理解とご支援を賜りたくお願い申し上げます。

泰之

令和 4 年度診療報酬改定率は、全体では+0.43%(前回、令和 2 年度
+0.47%)ですが、内、看護の処遇改善のための特例的な対応に 0.2%が向けられることになっています。実質的には+0.23%の引き上げにとどまり厳しい改定となっています。医科
分も+0.26%(前回+0.53%)になっています。今回新設要望 148 項目中考慮されたのは 56 項
目(改定率 37.8%、前回：39%)、改正要望 212 項目中考慮されたのは 53 項目（改定率 25%、前回：41.8%）であり、改正要望に厳しめの判断となりました。改定のたびに、手術試案と実際の手術料（診療報酬点数）の乖離が大きい手術の適切な評価を求めてきています。今回の改定では、試案人件費/診療報酬の比率が 100%以上となる手術が 2,896 件、91%(前回 90.9%)、償還不可診療材
料費/診療報酬の比率が 100%を超える術式が 394 件、12.4%(前回 12.9%)であり、残念ながら状況は変わっておりません。今後の重要な課題と認識しており、継続して働きかけを行ってまいります。

平成 26 年度改定において、休日・時間外・深夜加算が倍増されましたが、施設要件が厳しく毎回緊急要望項
目として要件の緩和を求めて続けてきました。
要件の中でも、当直医師が一施設毎日 6 人以上という条件が厳しいものと考え、前回改定でも強く緩和を求めましたが認められませんでした。緊急要望として提出した際、より詳細な根拠が求められましたので、今回あらためて調査を行いました。調査では、National Clinical Datab
ase(NCD)の 2017～2019 年登録症例を用い、緊急手術
症例が当直医師 5 人/日以下の施設でどのくらい行われていたか（緊急手術を行っても加算対象にならない）、
アンケート調査（各施設の当直医師数/日）と突合いたしました。その結果、少なくとも 35.2%の施設、23.2%の緊急手術が加算対象にならないことが判明し厚生労働省に報告しました。その結果、6 人以上の要件が撤廃されました。医師個人が 2 日以上連続して当直した回
数が年 4 回までなどのあらたな要件が、実際緩和に繋がったのかどうかは検証必要と考えますが、外報連からの要望に応えていただいものと考えています。
内視鏡手術用支援機器（ロボット）に関しても、患者

6

JHIFS Newsさんへのメリットが科学的に認められた術式（腹腔鏡下今後、実務委員会を 2 月 20 日に開催し、要望項目と胃切除・噴門側胃切除・胃全摘）で加算が認められましその記載学会を決定します。
た。大きな前進と考えています。また、NCD を使って、また、今回初めて厚生労働省から、診療ガイドライン
保険診療として開始する際の術者要件（術者としての手に記載ありとして認められた、あるいはレジストリを要術数）についても検証を行い、食道癌、胃癌、直腸癌に件として認められた医療技術について、
医療技術評価報
おいてその要件が削除されたことも意義あるものであ
告書（解析結果）が求められることになりました。そのり、今後のロボット手術の普及に繋がるものと考えます。 準備にも取り組んでいるところです。ご承知のように、今回の改定では、耳鼻科領域（咽頭・喉頭癌）が初めて医療財源には限りがあり、また、未曾有の高齢化社会を認められ、8 術式が追加されています。
迎える時期でもあり、これまで以上に厳しい状況が予想
令和 5 年度の実務委員会の活動は、令和 6 年度改定
されています。外科系医療水準を落とさないためにも、に向けての要望書作成にあります。
ほぼ例年通りのスケ
しっかりと取り組んでいきたいと考えていますので、外ジュールで作業を予定しています。
要望項目のアンケー
保連活動に引き続きご支援ご理解のほどよろしくお願
ト調査は昨年 11 月 15 日に締め切られ、現在は事務局
いいたします。
において要望項目の整理と調整の作業中であります。

特集「ロボット支援手術」
胃癌ロボット手術の加算承認への道のり
静岡県立静岡がんセンター 胃外科
帝京大学医学部 上部消化管外科
藤田医科大学 先端ロボット・内視鏡外科

寺島雅典先生
深川剛生先生
宇山一朗先生低侵襲手術として着実に適応を拡大している腹腔鏡
ただし、この際厚生労働省から承認の条件として、安全下手術ではあるが、近年の National climical database性を確保するために関連学会から導入の指針を定める(NCD)の報告を見ると、腹腔鏡下手術の割合が増加する
事、前向きの登録システムを構築する事が呈示され、そにつれ、術後合併症の発生割合が増加している傾向にあ
れぞれ日本内視鏡外科学会から、｢ロボット支援下内視る。また、幽門側胃切除に関して開腹手術と腹腔鏡下手鏡手術導入に関する指針｣、｢消化器外科領域ロボット支術の背景因子を propensity score matching (PSM)で揃
援下内視鏡手術導入に関する指針｣を定め、同時にえて、術後合併症を比較検討した報告があるが、後ろ向National Clinical Database (NCD)を利用した術前・術きの検討でも前向きの検討でも、術後膵液漏が腹腔鏡下後登録システムを構築し運用を開始した。
手術で有意に高率である事が報告されている。
これは偏保険適用後ロボット支援胃切除の手術件数は飛躍的にに腹腔鏡下手術において用いられる直線的鉗子によっ増加し、2019 年に刊行された日本内視鏡外科学会のガて生じる動作制限が原因と考えられる。
これまでの積年
イドラインや、2021 年に刊行された日本胃癌学会のガの努力で腹腔鏡下手術において動作制限を克服しよう
イドラインにおいてもロボット支援下胃切除は行う事と様々な試みがなされてきたが、ロボット支援手術の登が弱く推奨されるに至った。
場により、大きな改善がもたらされるようになった。更しかしながら、ロボット手術は保険での使用が認められに、胃癌手術においては動作制限の克服により術後合併
るようになったとはいえ、腹腔鏡下手術に対する加算は症が減少することが多くの施設から報告されるように認められなかったため、ロボット手術におけるコストのなり、先進医療制度下で行われた多施設共同試験におい増加が問題視されるようになった。
外科系学会社会保険ても、ヒストリカルコントロールの腹腔鏡下胃切除に対委員会連合（外保連）において医療材料の実態調査を行してロボット胃切除において合併症の発生率が有意にったところ、ロボット手術と腹腔鏡下手術の差額が、胃低率である事が示された 1）。この結果をうけて、2018 年
切除では 317,162 円、胃全摘では 348,505 円、噴門側胃の診療報酬改正においてロボット支援胃切除、同胃全摘、 切除では 387,525 円である事が示された（外保連試案
同噴門側胃切除の保険適用が承認されるようになった。 2022 掲載済み）。

7

外保連会長の岩中 督先生からは、加算を要求するのであれば何らかのエビデンスを示すべきであるとご助言を頂いていたため、①NCD 登録データを用いて腹腔鏡下手術とロボット手術の短期成績を比較する研究、②先進医療下で行われた試験に登録された症例の 3 年生存率を調査し、腹腔鏡下手術と比較する研究が行われた。その結果、①の研究では 7,206 例の腹腔鏡下手術施行例、
2,675 例のロボット支援手術症例から PSM を用いて各々
2,671 例の結果を比較した。Primary endpoint である
Clavien-Dindo 分類 Grade IIIa 以上の全合併症の割合に関しては腹腔鏡手術 3.9％、ロボット支援手術 4.9％と有意な差を認めず、術後 30 日以内の再手術はロボット手術で高率（1.2％ vs 2.2%）であったが、術後在院
日数は腹腔鏡手術 11 日に対してロボット支援手術 10日と有意（ｐ<0.001）な短縮が認められていた（表 1）。
以上より、ロボット支援手術は保険適用後導入早期の施設が多いにもかかわらず全国で安全に実施されていたと結論づけられている 2）。
一方②の研究に関しては、326 例のロボット支援手術例と 752 例の腹腔鏡下手術例で IPTW 法を用いた調整が行われた。Primary endpoint である全生存期間に関してはハザード比 0.353（95％信頼区間：0.1491-0.7543、ｐ＝0.0083）と有意にロボット支援手術群で良好な結果であった（図 1）
。その他の短期成績としては、ロボット支援手術群で在院死が低率で、出血量が 38.5ml 少なく、在院日数が 4.4 日短縮していた。しかしながら総医療費で 242,028 円、手術費で 217,139 円ロボット支援手術が高額であった 3)。
更に、先進医療の際に調査していた EQ-5D の QOL 調査
票を用いて、質調整生存年（quality adjusted life
year: QALY)を算出し、費用対効果の分析がなされた。
そ の 結 果 、 増 分 費 用 効 果 比 (incremental costeffectiveness ratio: ICER)は 3,025,075 円となり閾値として設定した 500 万円を下回っていたため、費用対効果に優れている事が示された。
これらの結果を厚労省の技術評価ヒアリングで示す事により、ロボット支援手術の有効性が充分に示されているという判断を頂き、胃癌に対するロボット支援手術の加算が認められた。今回、胃癌だけでロボット支援手術の加算が承認された訳であるが、これは偏に当該手術の有効性を科学的根拠を持ったデータで示す事ができたからであると思われる。癌の医療において最も重要なのは生存期間の延長である。無作為化比較試験で優越性を示す事が最良の方法であるが、それには 10 年近い年月を要してしまうため、今回呈示したような方法で生存における有用性を示す事ができれば加算につながるのではないかと思われる。また、医療材料費の比較を実態調査で示しているのも胃癌だけであった。実態調査はかなり骨の折れる仕事ではあるが、具体的な数値を示して説明することも重要であると考える。
最後に、加算要求に関して貴重なご助言を賜りました岩
中 督先生、臨床データの解析を行って頂いた須田康一
先生にこの場をお借りして厚く御礼申し上げます。

【表 1】
NCD 研究の術後短期成績 2）

8

JHIFS News
【図 1】

先進医療試験の 3 年追跡生存解析結果 3）

参考文献
1)Uyama I, Suda K, Nakauchi M, Kinoshita T, Noshiro H, Takiguchi S, Ehara K, Obama K, Kuwabara S,
Okabe H, Terashima M. Clinical advantages of robotic gastrectomy for clinical stage I/II gastriccancer: a multi-institutional prospective single-arm study. Gastric Cancer. 2019 Mar;22(2):377-385.
2）Suda K, Yamamoto H, Nishigori T, Obama K, Yoda Y, Hikage M, Shibasaki S, Tanaka T, Kakeji Y,
Inomata M, Kitagawa Y, Miyata H, Terashima M, Noshiro H, Uyama I. Safe implementation of robotic
gastrectomy for gastric cancer under the requirements for universal health insurance coverage: aretrospective cohort study using a nationwide registry database in Japan. Gastric Cancer. 2022,
25(2):438-449.
3) Suda K, Sakai M, Obama K, Yoda Y, Shibasaki S, Tanaka T, Nakauchi M, Hisamori S, Nishigori T,
Igarashi A, Noshiro H, Terashima M, Uyama I. Three‑year outcomes of robotic gastrectomy versus
laparoscopic gastrectomy for the treatment of clinical stage I/II gastric cancer: amulti‑institutional retrospective comparative study. Surgical Endoscopy. Epub ahead of print
https://doi.org/10.1007/s00464-022-09802-w

ロボット支援肝切除藤田医科大学

先端ロボット・内視鏡手術学

低侵襲肝切除のアプローチとして、通常の腹腔鏡肝切除はこの30年で目覚ましい進歩を遂げ、肝部分切除・外側区域切除は標準術式となり、わが国では2010
年に保険収載された。さらに亜区域切除以上の肝切除
術式は2016年に保険収載され、定型化されつつあるのが現状である。一方で、ロボット支援手術は当初、心臓外科・泌尿器科・婦人科領域で発達し、消化器への導入は遅れたものの、わが国では2018年に概ね肝切除を除いて保険収載された。ロボット支援肝切除の歴史
は2000年の実施を嚆矢とするが、その後腹腔鏡肝切除の発達の陰で、緩徐ではあるがロボットテクノロジーの進歩とともに発達し、この数年で海外を中心に症例数の増加が顕著になっている。わが国でもロボット支加藤悠太郎先生

援肝切除は2000年より一部施設で自費診療により実績が積まれ、2022年4月より腹腔鏡肝切除で保険収載されている術式すべてが、腹腔鏡肝切除と同等の保険点数で保険収載された。今後安全な普及とさらなる進歩が期待される。
ロボット支援肝切除におけるロボット機能の有用性
は、一般に言われる高自由度多関節鉗子と手振れのな
い操作、固定度が高く術者が操作可能な安定した3Dハ
イビジョン画像のほか、とくにリトラクションアーム
による肝臓の固定、ICG firefly modeによる肝腫瘍の同定や肝臓の阻血・非阻血領域境界の同定、などにある。そしてその機能的利点はとくに難度の高い術式で有用性が発揮されると考えられる（図）。その一方で腹9

腔鏡肝切除に比して肝実質切離デバイスの種類が少な
い点と高コストは課題である。過去の研究結果では、開腹に比してロボットでは手術時間、手術後合併症発
生率、入院期間、出血量において優位性を示す研究が多い。また腹腔鏡に比してロボットでは、これらの因子は同等あるいは出血量や合併症率に関しては優位性を示唆する研究結果も報告されている。さらに腹腔鏡に比してロボットは、高難度症例への対応、術中開腹移行率、ラーニングカーブに関して優位性があるとする報告もある。
厚生労働省から発布された、国民健康保険でロボッ
ト支援肝切除を実施するための施設基準は下記の通りである。まず、2022年4月に保険収載された時点での施設基準を示す。
(１) 外科又は消化器外科及び麻酔科を標榜している病院であること。
(２) 「腹腔鏡下肝切除術」（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）を術者として、10 例以上実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。
(３) 消化器外科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上が10 年以上の経験を有すること。
(４) 麻酔科の標榜医が配置されていること。
(５) 当該保険医療機関において、腹腔鏡下肝切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）を通算３例以上実施していること。また、以下のアからエまでの手術を合わせて年間20 例以上実施しており、このう
ち、イの手術を10 例以上、ウ又はエの手術を10 例以上実施していること。
ア 肝切断術（部分切除及び外側区域切除）
イ 肝切除術（亜区域切除、１区域切除（外側区域切除を除く。）、２区域切除及び３区域切除以上のもの）
ウ 腹腔鏡下肝切除術（部分切除及び外側区域切除）
エ 腹腔鏡下肝切除術（亜区域切除、１区域切除（外側区域切除を除く。
）、２区域切除及び３区域切除以上のもの）(６) 緊急手術の体制が整備されていること。
(７) 常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。
(８) 当該療養に用いる機器について、適切に保守管理がなされていること。
(９) 当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定及び術後の管理等を行っていること。
次に、この施設基準については2022年8月3日付で以下の改訂があったのでご注意いただきたい。
（５）の年
間肝切除実施数について、下線のイの手術を10 例以上（これは開腹手術術式）の部分が削除され、腹腔鏡肝切除のみの症例数で基準が再設定された。これは外保連から厚生労働省に提出された疑義申請の結果である。
今後の保険点数に関する問題と課題を述べる。今回、ロボット支援肝切除に対して保険点数が付与されたことは、国民にとって、肝切除療法の選択肢を拡大する大きな一歩になったと考えられる。しかしその一方で、ロボット支援肝切除では、他臓器と比べて必要機器の種類が多く、その中には高価な機器も含まれ、さらに長時間・高侵襲の術式もあることから、全体的な医療コストの問題は解決すべき課題の一つである。
その解決策として、使用機器を適切に選定することも一つの手段であるが、今後症例数の集積とともに、ロボット支援肝切除の腹腔鏡肝切除に対する優位点を検証し、保険点数の改善申請を目指す努力が必要であると考えられる。
ロボット支援肝切除の保険収載とともに症例集積が進むと思われるが、安全な導入・普及そしてNCD登録に基づく手術成績の検証がまずは最も重要な課題である。さらに日本内視鏡外科学会主導のロボット支援手術レジストリ登録において、ロボット支援肝切除術については、他臓器と異なり、当面は術前登録を継続することが決定している。これらの登録業務を確実に行い、手術成績を検証し、次なる診療報酬改定に向けて準備を進めることが必要である。

10

JHIFS News
ロボット支援結腸悪性腫瘍切除術
東京医科歯科大学
下部消化管におけるロボット支援手術の現状
da Vinci® surgical system を用いたロボット手術
は、鮮明な三次元ハイビジョン視野の下、モーションス
ケーリングや手振れ補正機能を有した自由な多関節鉗
子による、安定した鉗子操作を特徴とする。骨盤深部においても、自分の理想とした切離ラインを理想とする角度で切離でき、解剖学的構造に沿った繊細で正確な手術がより円滑に実行可能となる。
本システムを用いたロボット手術は 2001 年に米国で前立腺癌の手術において初めて行われた。
大腸癌においては 2002 年に米国で right hemicolec
tomy と sigmoidectomy が行われて以降、国内外で増加している。本邦では、2009 年に本邦初のロボット大腸
癌手術が行われた以降、2018 年までは自由診療のもとでの施行にて、その症例数はほとんどの施設で少なく、手技が安定しない最大の要因となっていたが、2018 年
度の直腸切除の保険収載を契機に、直腸切除術が急増している。2020 年度の NDB データでは、直腸癌の 13％が既にロボット支援手術が占めるようになっている。一方で結腸癌は、2019 年に当科より国内初の報告がなされた後に、いくつかの施設にて自費診療下に施行されていた。本術式は 2022 年度の診療報酬改定にて保険収載された。
直腸癌におけるロボット支援手術のエビデンス
海外からの報告では、腹腔鏡手術と比べてのロボット
支援手術の利点は、開腹移行率の減少、泌尿生殖器機能障害の減少/早期回復、短いラーニングカーブが挙げられる。国内からはロボット支援手術を最多に行っている施設より、ロボット支援手術は腹腔鏡手術と比較して、有意に開腹移行率、出血量、術後在院日数、術後の尿閉が少ないという良好な短期成績の報告がされている。最近では腹会陰式直腸切断術において、ロボット支援手術
が有意に術後合併症ならびに在院日数を減少させたという報告もされている。 また同施設からの長期成績の報告においても、局所再発率、全生存期間やがん特異的生存期間において、ロボット支援手術は過去の従来型腹腔鏡手術や開腹手術の長期成績と比較し良好であったと報告されている。
NCD データによる解析結果
NCD では、本来ロボット支援手術に最も期待される、直腸癌の腫瘍学的成績や術後機能障害の頻度を比較す
ることは出来ない。
これは比較対象の腹腔鏡手術の項目にも含まれていないことも一つの理由として挙げられる。そのため短期成績での比較を要した。2018 年 10 月

消化管外科学分野

絹笠祐介先生

1 日〜2019 年 12 月 31 日に NCD に登録された直腸癌の腹腔鏡下手術 17,564 例、ロボット支援下手術 2,854
例での短期成績を解析してた。
傾向スコアマッチングで背景因子を調整し、ロボット支援下低位前方切除術と腹腔鏡下低位前方切除術短期成績の比較を行ったところ、ロボット支援下手術は開腹移行率（主評価項目）、術中
出血量、在院死率、術後在院日数が良好であり、当初計画していた主評価項目を含む複数項目にて優越性を証
明された。
（表１）
結腸癌におけるロボット支援手術のエビデンス
欧米を中心に短期成績の報告は比較的多く、従来の腹腔鏡手術と比較して、ロボット支援手術は出血量・開腹移行率・合併症・術後在院日数などで良好であるという報告が散見される。
国内では、多施設共同、前向き、ヒストリカルコント
ロール、feasibility 研究として切除可能結腸癌に対するロボット支援下結腸切除術の安全性に関する研究が症
例集積を終え、現在解析中である。
結腸癌におけるロボット支援手術の学会指針
下部消化管領域では、より難度の高い直腸切除術から導入されたことにより、結腸癌の導入は比較的容易である。一方で、今後は結腸癌から導入する施設も増加する
ことが期待され、直腸と同様に、日本内視鏡外科学会により安全な導入を目的とした指針が適応されている。一方で、これまでロボット支援手術の導入に大きな足かせとなっていた技術認定取得医の項目が、プロクター指導下においては必要がなくなり、また学会認定のプロクタ
ーも今後増加することが予想されるため、裾野が広がる
ことが期待される。
発展の足かせとなる安い診療報酬
直腸癌に対するロボット支援手術は、日本内視鏡外科
学会主導のもと安全に普及が図られ、患者のニーズの高まりならびに、携わった外科医の期待（好感触）
により、手術件数は右肩上がりに増加している。
一方で診療報酬
上での加点がなく、コストのかかるロボット支援手術を行う施設の負担も大きくなっている。殆どの施設が導入期であった保険収載初年度の解析にも関わらず、NCD
上でのロボットの優越性が証明され、多くの外科医が今後の増点に期待を寄せていたが、残念ながら診療報酬の増点は見送られた。結腸癌の腹腔鏡手術は更に安価で、今後世界中で主流となろうとされる術式の、国内での普及や技術開発の大きな足かせになるのは避けられない。

11

◆編集後記広報委員会
皆様、新年を無事にお迎えのことと思います。明けましておめでとうございます。この 39 号の外保連ニュースをお届けするころには新型コロナの蔓延も一段落しているころと思い
ます。

委員長

河野

匡

今回の外保連ニュースでは 2000 年 6 月より 2003 年 5月まで第 3 代の外保連会長を務められた比企能樹先生の追悼の記事が目を引きます。私は 1996 年から外保連の手術委員、実務委員として参加いたしましたので第 2代の三島好雄会長のときでした。まだ経験も浅かったのであまり強い印象はありませんでしたが、比企会長にか12

JHIFS News
わられて議事進行がスムーズでいろいろな会議がほぼ時間通りに進行されていたのが印象的でした。
私にとっては外保連の方向性をはっきりと認識できるようになった時期でしたし、学会などでも声をかけていただいた
りしてうれしく思っておりました。
第 4 代の出月康夫会
長が先に亡くなってしまいましたが、両会長とも外保連の存在感を高める方向をつけてくれたように思います。
診療報酬改定においては、2022 年の改定では診療報酬にかかる費用はわずか 0.03%増で、ほぼゼロ回答であったように思います。
難しい手術が行えるようになって増点を要求するときには、一般的になった手技の減点を覚悟しなければならないような状況です。
次回の改定に向けて作業が進んでおりますが、
難しい選択を迫られているように思います。
特集ではロボット支援手術での胃癌切除、肝臓切除、結腸癌切除について紹介していただきました。さまざまな学会がデータを集めてそれを有力なエビデンスとして厚生労働省に提示することで、あらたな手技が保険診療に採用されたり手術費用が改定されたりするといういい例になっていると考えます。
高額の治療になりますので、費用を削減できるように外科医からの働きかけも必
要に思いますが、低侵襲で安全かつ確実な手術を提供できるように皆様との協力が今後も大切であるように感じます。今後ともよろしくお願いいたします。

◆三保連ニュース
3 月 3 日に第 22 回三保連合同のシンポジウムを Web 開催し、今回は『日本の医療におけるデータ分析と利活用の今とこれから』と題し、意見交換を行う予定です。詳しくは
外保連のホームページ (http://www.gaihoren.jp/)をご覧ください。

◆事務局からのお知らせ【退会学会】
・日本神経眼科学会※以上、現加盟学会数計 112 学会【原稿募集】
第 17 号より外保連ニュースに加盟学会の活動を「加盟学会の活動だより」として掲載し、ご紹介することにいたしました。文字数などの制限はございません。皆様、奮ってご寄稿ください

13