提出書類のチェックシート ① 【実績報告：請負・売買共通】
グループ番号（下4桁）・名称 番号 03-

名称

グループ事務局事業者名●：必須書類○：補助事業の計画変更を行った場合に必要な書類▲：建築確認申請を要する地域の場合に必要な書類□：建築確認申請を要する地域で計画変更等を行った場合に必要な書類◇：長期優良住宅建築等計画の認定内容の変更を行った場合に必要な書類△：建築確認申請が不要な地域の場合に必要な書類
補助

グループ

申請窓口記入欄
申請窓口毎に作成し、グループ事務局による確認を行い、適合の場合は「レ」印、該当しない場
事業者 事務局
合は「／」印を「記入欄」にご記入ください。
備考
記入欄 記入欄 チェック欄

このチェックシート ① は、実績報告用で請負･売買共通ですが、適切に使用していますか。
※対象住宅の契約形態に応じて、対象住宅毎にチェックシート②（請負用）又は●チェックシート③（売買用）も必要です。

適否

実績報告一括提出届【様式9】有無適否採択グループ番号 下4桁 は記入していますか。

適否実績報告の受付時期を記入していますか。（第1回、第2回・・・の別）

適否申請窓口への提出日を記入していますか。

適否グループ概要 ：地域型住宅名、グループ名は、採択通知書と整合していますか。

適否：グループ代表者印は、代表者が所属する会社の代表印ですか。

適否：代表者印は交付申請時と同じ印を使用していますか。

適否適否：事務局の担当者印を押印していますか。

適否：担当者印は交付申請時と同じ印を使用していますか。

適否

適否

有

無

補助金交付申請を行った申請窓口毎に取りまとめ、作成していますか。

適否実績報告の受付時期は記入していますか。（第1回、第2回・・・の別）

適否採択グループ番号及び名称は、採択通知書と整合していますか。

適否補助事業者及び対象住宅は、補助金交付申請を行っていますか。

適否補助事業者の所在地は本社の住所を記入していますか。

適否「特定被災区域」 の補助事業者名欄の 「被災地に該当」 欄に 「○」 を記入していますか。

適否

住宅毎の補助申請額は、「対象住宅の建設報告【様式11】」 と整合していますか。

適否「今回報告の合計」 欄は、割り当てられた配分戸数・配分金額の範囲内ですか。

適否「採択通知書に記載されている配分戸数・配分金額」 は採択通知書と整合していますか。

適否変更があった場合は変更後の配分戸数・配分金額と整合していますか。

適否

その他、記入漏れや誤記はありませんか。

適否

有無適否

有無適否

適否

●

補助金交付申請を行った申請窓口毎に取りまとめ、作成していますか。
→申請窓口は支援室ＨＰで検索できます。

グループ事務局 ：補助金交付申請時から変更はありませんか。

→変更や、適用申請時に記入違いがある場合は変更手続きが必要です。

その他、記入漏れや誤記はありませんか。

実績報告一括提出届【様式9別表】●→変更があった場合は変更後の配分戸数・配分金額の範囲内実績報告一括提出届【様式9別表】の電子ファイル●

電子ファイルを格納したCD-Rを作成していますか。（1枚）

変更承認通知書○

実績報告において、計画変更に関する事項が含まれている場合は、必要な 「変更承認通知書」 が全て添付されていますか。
計画変更を行った 「変更承認」 の内容と整合していますか。
次頁へ続く→（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【H25】地域型住宅ブランド化事業 チェックシート① 【実績：共通】（1/2）

１の申請窓口で１の補助金申請者につき１枚のシートを作成してください。１の補助金申請者で２戸以上あっても１枚です。

グループ番号（下4桁）

番号 03-

補助事業者（施工者）
番号
事業者番号（下5桁）・事業者名

事業者名●：必須書類○：補助事業の計画変更を行った場合に必要な書類▲：建築確認申請を要する地域の場合に必要な書類□：建築確認申請を要する地域で計画変更等を行った場合に必要な書類◇：長期優良住宅建築等計画の認定内容の変更を行った場合に必要な書類△：建築確認申請が不要な地域の場合に必要な書類

申請窓口へ提出する補助事業者毎に作成し、補助事業者及びグループ事務局による確認を行い、適合の場合は「レ」印、該当しない場合は「／」印を「記入欄」にご記入ください。

補助 グループ
申請窓口記入欄
事業者 事務局
備考
記入欄 記入欄 チェック欄

このチェックシート ① は、実績報告用で請負･売買共通ですが、適切に使用していますか。
※対象住宅の契約形態に応じて、対象住宅毎にチェックシート②（請負用）又は●チェックシート③（売買用）も必要です。

適否有無

実績報告書【様式10】※1回の報告で、1の申請窓口に1枚です。
対象住宅の件数分は必要ありません。

●

事業者番号

：交付決定通知書に記載されている番号を記入していますか。

適否

受付時期

：実績報告の受付時期は記入していますか。（第1回、第2回・・・の別）

適否

報告日

：グループ事務局に提出する日を記入していますか。

適否：交付申請時より変更されていませんか。
・代表者名 →変更がある場合は評価事務局での計画変更の手続きが必要です。
代表者印：本社の代表印を押印していますか。

適否

適否

事業者名

：交付申請時と同じ印を使用していますか。

適否

補助申請額

：申請窓口において、今回実績報告を行う対象住宅の合計金額ですか。

適否

完了戸数

：申請窓口において、今回実績報告を行う対象住宅の合計戸数ですか。

適否

補助金の：実績報告者である補助事業者の会社の口座ですか。
→建築主の口座へは、お振込みできません。

適否：金融機関名、支店名はカタカナで記入していますか。

適否：銀行番号、支店コード、預貯金種類の記入漏れはありませんか。

適否：口座名義はカタカナで記入していますか。

適否：口座番号は間違いありませんか。

適否

適否

有無

変更後の法人の登記簿謄本を添付していますか。

適否

発行日は「補助金交付申請書一括提出届【様式1】」の提出日より３カ月以内のものですか。

適否

原本ですか。

適否

履歴事項全部証明書、又は現在事項全部証明書ですか。

適否法人の登記がなされていない場合、それに代わる書類を添付していますか。

適否

有無

適否

補助事業者と、会社名、代表者名、所在地が一致していますか。

適否

許可期限は切れていませんか。

適否

許可の種類は「建築工事業」ですか。

適否有無

変更後の宅地建物取引業免許証の写しを添付していますか。

適否補助事業者と、会社名、代表者名、所在地が一致していますか。

適否

許可期限は切れていませんか。

適否

振込先

その他、記入漏れや誤記はありませんか。

法人の登記簿謄本 ※○（例：建設国保の写し、事業所の労災保険証又は申込受理書写し等）

建設業の許可証明書（通知書）の写し ※○変更後の建設業許可書又は変更の手続きを行った書類（所管庁の受領印があるもの）を添付していますか。

宅地建物取引業免許証の写し（売買契約による住宅の場合のみ） ※※ 交付申請時から変更がある場合（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

○対象住宅用のチェックシート② （請負用）又は③ （売買用）へ続く→【H25】地域型住宅ブランド化事業 チェックシート① 【実績：共通】（2/2）