Indicaciones de uso del "Formulario de Síntomas"

1. Se utiliza este formulario en las recepciones de hospitales cuando se va a las instituciones
médicas. Tiene como finalidad ayudar a mejorar el entendimiento cuando se explica lossíntomas al personal médico.
2. Se utiliza descargando el documento libremente. Sin embargo, nuestro grupo no tiene ninguna
responsabilidad legal con problemas derivados de la utilización del presente documento.
3. El derecho de autor del documento pertenece a la Asociación Internacional de Musashino.
Ninguna parte de este documento puede ser reproducida o trasmitida mediante ningún
sistema o método electrónico o mecánico incluyendo el fotocopiado o almacenamiento deinformación.
4. Para mayor información, consulte la Asociación Internacional de Musashino.
Tel: 0422-36-4511. E-mail: mia@coral.ocn.ne.jp「病状シート」ご利用上の注意点
１．このシートは、医療機関にかかるときに最初に窓口で利用することを想定しています。スタッフに症状を説明する際のコミュニケーションをサポートするためのものです。
２．自由にダウンロードしてお使いください。ただし、このシートの利用において生じた諸問題については制作者は一切の法的責任を負いません。
３．このシートの著作権は、公益財団法人武蔵野市国際交流協会（MIA）にあります。診察以外の営利目的での使用・転載・再配布・二次加工は禁止します。
４．お問い合わせは公益財団法人武蔵市国際交流協会までお願いします。
TEL: 0422-36-4511

E-mail: mia@coral.ocn.ne.jp

病状シートスペイン語

Formulario de Síntomas(Español)

名前（Nombre）：

姓

日付（Fecha）:(Apellido(s))___________________________________

生年月日（Fecha de nacimiento）:
性別（Sexo）:
緊急連絡先男_______年（Año）____月（Mes）____日（Día）(Hombre)名(Nombre)_________________________年（Año）____月（Mes）____日（Día）
女 (Mujer)（Número telefónico de emergencia）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

宗教的・文化的な理由から、女性医師/技師の対応を希望しますか？（ただし、希望にそえない場合があります。）¿Prefiere usted consultar a personal femenino por razones religiosas o culturales? (En algunos casos noestán disponiles.)はい (Sí)いいえ（No）◎どうしましたか ¿Cuál es el motivo?
□けが◎それはいつごろからですか¿Desde cuándo ha tenido este problema? Desdehace;

Herida○打った (contusión)○切った (corte)○やけど (quemadura)_______年前_______ヶ月前 (meses)_______週間前 (semanas)_______日前□急な病気Síntomas repentinos(años)(días)_______ 時間前 (horas)○痛い (dolor)○血が出ている (hemorragia)○吐き気 (náuseas)○熱 (fiebre)○下痢 (diarrea)○めまい (mareos)○息苦しい (respiración con dificultad)○心臓がドキドキする (palpitaciones)○しびれる (entumecimiento)○腫れている (hinchazón)○かゆい (picazón)□女性の方、妊娠をしていますか
Pregunta para mujeres; ¿Está usted emparazada?
○はい（Sí）○いいえ （No）※上のイラストを使って、問題のあるところに○をつけて下さい
En el dibujo de arriba, marque con un círculo la parteen la que tiene la lesión.

※このシートの利用において生じた諸問題については、製作者は一切の法的責任を負いません。営利目的での使用は禁止します。
※El autor de este formulario no tiene ninguna responsabilidad u obligación legal con cualquier problema derivado de lautilización del presente documento. Se prohíbe su uso con fines comerciales.
公益財団法人 武蔵野市国際交流協会(MIA) Asociación Internacional de Musashino
外国人のための地域医療グループ( Sociedad Médica para Extranjeros)[2015.4.14]

Consulte las páginas web y otros medios enlistados debajo, si necesita mayor información
médica para extranjeros:Organización no lucrativa, Comunidad Internacional Hearty Konandai
Cuestionario Médico Multilingüe de la Fundación Internacional de Kanagawa (18 idiomas)
http://www.kifjp.org/medical/index.html

Documentos de explicación para extranjeros del Ministerio de Sanidad, Labor y Bienestar (inglés, chino,portugués y español) http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000056789.html
 Himawari, Información de las Insutituciones Médicas de Tokio
Guía para buscar instituciones médias de Tokio en las que se puede consultar en lenguas extranjeras (japonés e inglés):
http://www.himawari.metro.tokyo.jp/qq/qq13tomnlt.asp
Consulta por teléfono sobre instituciones médicas de Tokio en las que se puede consultar en lenguas extranjeras y sobre elsistema médico de Japón (inglés, chino, coreano, español y tailandés):TEL：03-5285-8181 todos los días: 9:00-20:00 horas
Servicio médico urgente para instituciones médicas (inglés, chino, coreano, español y tailandés):TEL：03-5285-8185

días entre semanas: 17:00-20:00 horas

fines de semana y días festivos: 9:00-20:00 horas

 AMDA, Centro de Información de Instituciones Médicas Internacionales
Presentación de instituciones médicas, información del sistema médico y de bienestar para los extranjeros y las empresas etc.
y traducción gratuita por teléfono http://amda-imic.com/modules/activity/index.php?content_id=13
Consulte por Teléfono: 03-5285-8088[Inglés, tailandés, chino, coreano y español]: todos los días 9:00 - 20:00 horas[Portugués]: lunes, miércoles y viernes 9:00 - 17:00 horas[Filipino]: lunes, miércoles y viernes 9:00 - 17:00 horas[Vietmanita]: jueves 13:00 - 17:00 horas＊その他の外国人向け医療情報をご希望の方は、以下のサイト等もご覧いただけます。
○特定非営利活動法人 国際交流ハーティ港南台、公益財団法人かながわ国際交流財団
・多言語医療問診票 （18言語） http://www.kifjp.org/medical/index.html○厚生労働省・外国人向け多言語説明資料

http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000056789.html○東京都医療機関案内サービス ひまわり
・都内の医療機関・外国語対応が可能な医療機関の検索、診療科目などの受診ガイド（日英）http://www.himawari.metro.tokyo.jp/qq/qq13tomnlt.asp
・外国語対応が可能な医療機関や日本の医療システムに関する電話相談（英語、中国語、韓国語、スペイン語、タイ語）

TEL：03-5285-8181毎日：9:00AM-8:00PM・（医療機関向け）救急医療通訳サービス（英語、中国語、韓国語、スペイン語、タイ語）
TEL：03-5285-8185

平日：5:00PM-8:00PM○AMDA 国際医療情報センター

週末・祝日：9:00AM-8:00PM

http://amda-imic.com/modules/activity/index.php?content_id=13

・外国人・企業等に対する医療機関紹介や医療福祉制度に関する情報の提供と無料電話通訳センター東京 電話相談 03-5285-8088
英語、タイ語、中国語、韓国語、スペイン語 ：毎日 9:00AM-8:00PM

Puntos importantes al hacer el "Formulario de Síntomas"

ポルトガル語：月、水、金曜日 9:00AM-5:00PM

フィリピン語：水曜日 1:00PM-5:00PM

ベトナム語：木曜日 1:00PM-5:00PMPuntos importantes al hacer el "Formulario de Síntomas""La barrera de las lenguas y las culturas" que sienten los extranjeros cuando van a las instituciones
médicas en Japón y también los japoneses cuando acompañan a los estudiantes extranjeros.
Fundamos “Gaikokujin no tame no Chiiki Iryou Group, Sociedad médica para extranjeros” los voluntarios
extranjeros y japoneses de MIA para solucionar esta situación.
A través de las actividades que hacemos hemos oído que los extranjeros se preocupan por no poder
explicar las enfermedades en hospitales y las personas que trabajan en las instituciones médias tienen
dificultades en entender los síntomas y en decidir a qué especialidad se debe recurrir. Aunque seresuelven momentáneamete estas situaciones, quedan sin solucionarse de una manera más adecuada
para futuras consultas. Nos decidimos resueltamente a solucionar estos problemas.
Para crear este formulario, las instituciones médicas de la ciudad de Musashino y muchos miembros deMIA han cooperado y apoyado.
Este formulario nació de las experiencias de actividades de intercambio internacional de la ciudad deMusashino.
Esperamos que este formulario resuelva problemas de las comunidades donde se use y que ayude adesarrollar más aún la simbiosis multicultural en Japón.

「病状シート」作成の経緯
外国人が日本の医療機関で受診する、あるいは日本人が留学生に付き添う際に感じた「言葉の壁」や「文化のバリア」。この状況をなんとかしたい！と MIA の外国人＆日本人会員有志が集い「外国人のための地域医療グループ」ができました。
活動を通じて聴いた、「病院で病気のことをうまく話せないから不安だ」「症状が聞き取れず、診療科の判断に苦労する。ただこのようなケースは少なく、その場しのぎで終わっている」という声。100人に一人の外国人の「困った」、医療スタッフの時々の「困った」かもしれないけれど、問題があるなら解決したい！と一念発起。地域医療機関にもご協力いただきながら作成したのがこの「病状シート」です。シートの翻訳作業にはたくさんの MIA 関係者が協力しました。
地域の国際交流活動の蓄積から生まれたこのシート。必要なみなさんにご利用いただくことで、地域の問題がひとつでも解決され、多文化共生社会の実現への一助になることを期待します。