〈

〉

（ご 注

意）

・労働者は、労災保険で保護されます。
・特別加入の対象は「労働者以外の人」です。（任意加入）

1

労災保険は、本来、労働者の業務または通勤による災害に対して保険給付を行う制度ですが、労働者以外でも、その業務の実情、災害の発生状況などからみて、特に労働者に準じて保護することが適当であると認められる一定の人には特別に任意加入を認めています。これが、特別加入制度です。
このパンフレットは、一人親方等の特別加入について、その加入者の範囲、加入手続、加入
時健康診断、業務災害・通勤災害の認定基準（保険給付の対象となる災害の範囲）などに関して、特に注意していただきたい事項を説明しています。
特別加入を希望する方はもちろん、すでに加入されている方もご一読いただき、特別加入制度についてご理解いただきますようお願いいた
します。
も

く

じ

ﾍﾟｰｼﾞ
１ 特別加入者の範囲・・・・・・・・・・・・・３
２ 特別加入の手続き・・・・・・・・・・・・・４
３ 加入時健康診断・・・・・・・・・・・・・・６
４ 業務災害の防止に関する措置・・・・・・・・７
５ 給付基礎日額・保険料・・・・・・・・・・・８
６ 補償の対象となる範囲・・・・・・・・・・・９７ 保険給付・特別支給金の種類・・・・・・・・11
８ 支給制限・・・・・・・・・・・・・・・・・13
９ 特別加入者としての地位の消滅・・・・・・・13＜様式記載例＞・・・・・・・・・・・・・・・・14

2

労働者を使用しないで次の①～⑦の事業を行うことを常態とする一人親方その他の自営業者およびその事業に従事する人（以下「一人親方等」といいます。）が特別加入できます。
①

自動車を使用して行う旅客または貨物の運送の事業（個人タクシー業者や個人
貨物運送業者など）（注）詳細については、表１を参考にしてください。

②

土木、建築その他の工作物の建設、改造、保存、原状回復（注）、修理、変更、
破壊もしくは、解体またはその準備の事業（大工、左官、とび職人など）（注）除染を目的として行う高圧水による工作物の洗浄や側溝にたまった堆積物の除去などの原状回復の事業も含みます。

医薬品の配置販売（医薬品医療機器等法第30条の許可を受けて行う医薬品の配置販売業）の事業⑥ 再生利用の目的となる廃棄物などの収集、運搬、選別、解体などの事業
１

表１ 自動車を使用して行う旅客または貨物の運送の事業一覧表
ア者

道路運送法（昭和26年法律第183号）第４条の一般旅客自動車運送事業の許可を受けた

イ

貨物自動車運送事業法（平成元年法律第83号）第３条の一般貨物自動車運送事業の許可を受けた者

ウ

事業の実態が運送の事業に該当し、土砂等を運搬する大型自動車による交通事故の防止等に関する特別措置法（昭和42年法律第131号）の適用を受ける者

エ貨物自動車運送事業法（平成元年法律第83号）第36条の貨物軽自動車運送事業の届出を行った者
自ら保有する二輪の自動車を、バイク便事業者※に持ち込んで、当該バイク便事業者に専属して貨物を運送する者であって、道路運送法（昭和26年法律第183号）第78条第３号の有償運送の許可を受けた者※エのうち、二輪の自動車を使用する貨物軽自動車運送事業を行う者をいう。

オ

カ

原動機付自転車を使用して行う貨物運送事業（他人の需要に応じて、有償で、貨物を運送する事業）を行う者（注）労働者を使用する場合であっても、労働者を使用する日の合計が1年間に100日に満たないときには、一人親方等として特別加入することができます。

3

特別加入の手続き
一人親方等の特別加入については、一人親方等の団体（特別加入団体）（注）を事業主、一人親方等を労働者とみなして労災保険の適用を行います。

特別加入の手続きは、都道府県労働局長の承認を受けた特別加入団体が行うことになっています。

新たに特別加入団体をつくって申請する場合
提出するもの：提出先：

特別加入申請書（一人親方等）
所轄の労働基準監督署長（以下「監督署長」）
を経由して所轄の都道府県労働局長（以下「労働局長」）

特別加入申請書（以下「申請書」）には、特別加入を希望する人の業
務の具体的な内容、業務歴および希望する給付基礎日額などを記入する必要があります。

一人親方等

①特別加入
希望

特別加入団体②申請書
提出③承認・不承認通知

労働局長（監督署長経由）（注）特別加入団体の要件①②

一人親方等の相当数を構成員とする単一団体であること。
その団体が法人であるかどうかは問いませんが、構成員の範囲、構成員である地位の得喪の手続きなどが明確であること。その他団体の組織、運営方法などが整備されていること。

⑤

その団体の地区が、団体の主たる事務所の所在地を中心として、平成30年厚生労働省令第138号による改正前の労働保険徴収法施行規則第6条第2項第4号に定める区域に相当する区
域を超えないものであること。

※申請書の記入については、14ページの記入例を参考にしてください。
※給付基礎日額については、８ページを参照してください。
申請書には、「一人親方等の団体における定款、規約などの目的、組織、運営などを明らかにする書類」と「業務災害の防止に関して一人親方等の団体が講ずべき措置
および一人親方等が守るべき事項を定めた書類」を添付しなければなりません。ただし、船員法第１条に規定する船員が行う事業の団体については、業務災害の防止に関する書類の添付は必要ありません。
特別加入の申請に対する労働局長の承認は、申請の日の翌日から30日以内で申請者が加入を希望する日となります。

4

すでに特別加入を承認されている団体を通じて加入する場合
特別加入団体として承認されている団体に申し込んでください。加入手続きはその団体が行います。
※お近くの特別加入団体については、都道府県労働局または労働基準監督署にお問い合わせください。

団体が提出
するもの

：

特別加入に関する変更届（中小事業主等及び一人親方等）

提出先：

監督署長を経由して労働局長

特別加入団体は、以下の場合には特別加入に関する変更届（以下「変更届」といいます。）を提出することになっています。
①

特別加入を承認されている人の氏名、業務内容などに変更があった場合② 新たに一人親方等として特別加入を希望する人がいる場合③ すでに特別加入を承認されている人の一部が特別加入者としての要件にあてはまらなくなった場合

一人親方等①加入申込、脱退希望、業務
内容等の変更特別加入団体
②変更届
提出

労働局長
（監督署長経由）

変更届の記入については、15ページの記入例を参考にしてください。
②の場合は、「特別加入者の異動（新たに特別加入者になった者）」欄に必要な事項を記入します。
③の場合には、「特別加入者の異動（特別加入者でなくなった者）」欄に必要な事項を記入します。
（ご注意）
業務災害または通勤災害が発生した後に変更届を提出されても、すでに発生した災害の給付には反映されません。
◎除染作業を行う場合◎
一人親方等として特別加入している方が、東日本大震災の復
旧・復興のため、新たに除染の業務に就く場合には、業務内容に変更があった旨の届出が必要です。
なお、除染作業を行う一人親方等の所属する特別加入団体
は、迅速・適正な労災補償を行うため、労働者と同様の被ばく線量管理をしていただくようお願いします。
※

新たに特別加入を希望する方の本人確認の徹底について

特別加入団体は、4ページの（1）又は本ページの（2）②の手続を行う場合、特別加入を希望する方に、原則として顔写真付きの身分証明書（顔写真付きでない場合には、2点以上が必要）の提示を求めて本人確認を行い、その写しまたは番号を控えた上で、「特別加入申請に係る本人確認済証明書」を、申請書又は変更届に添付しなければなりません。
ただし、以下のいずれかに該当する場合は、「特別加入申請に係る本人確認済証明書」の添付は必要ありません。
ⅰ 特別加入団体における労働保険事務を労働保険事務組合又は社会保険労務士に委託している場合（特別加入団体が労働保険事務組合を兼ねている場合を含む）
ⅱ 申請書類裏面の「社会保険労務士記載欄」に社会保険労務士の署名がある場合※ 電子申請システムにより手続を行う場合は、「社会保険労務士入力欄」に社会保険労務士の署名がある場合「特別加入申請に係る本人確認済証明書」
は、
厚生労働省ホームページからダウンロードできます。
ＱＲコードはこちら⇒（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/koyou_roudou/
roudoukijun/rousai/rousaihoken06/index.html）

5

表2に記載されている業務に、それぞれ定められた期間従事したことがある場合には、特別加入の申請を行う際に健康診断を受ける必要があります。

表2

加入時健康診断が必要な業務の種類
特別加入予定者の業務の種類

必要な健康診断
3年以上
1年以上
6か月以上
6か月以上

手続方法
＜手続きの流れ＞①「特別加入時健康診断申出書」（以下「申出書」といいます。）を特別加入団体を通じて監督署長に提出。

※申出書の記入については、16ページの記入例を参考にしてください。
②

申出書の業務歴から判断して加入時健康診断が必要であると認められる場合、監督署
長は「特別加入健康診断指示書」（以下「指示書」といいます。）および「特別加入時
健康診断実施依頼書」（以下「依頼書」といいます。）を交付。

③

指示書に記載された期間内に、あらかじめ労働局長が委託している診断実施機関の中から選んで加入時健康診断を受診。依頼書は診断実施機関に提出。

※お近くの診断実施機関については都道府県労働局または労働基準監督署にお問い合わせください。
※加入時健康診断の費用は国が負担しますが、交通費は自己負担となります。

6

④

診断実施機関が作成した「健康診断証明書（特別加入用）」を申請書または変更届に添付し、監督署長に提出。

※じん肺健康診断を受けた場合には、じん肺の所見がないと認められた場合を除き、健康診断証明書にエックス線写真を添付する必要があります。
（ご注意）
健康診断証明書を提出しなかったり、業務の内容や業務歴などについて虚偽の申告をした場合には、特別加入の申請が承認されない、または、保険給付が受けられないことがあります。

加入時健康診断の結果が次のような場合には、特別加入が制限されます。
ア

特別加入予定者がすでに疾病にかかっていて、その症状または障害の程度が一
般的に就業することが難しく、療養に専念しなければならないと認められる場合には、従事する業務の内容にかかわらず特別加入は認められません。

イ

特別加入予定者がすでに疾病にかかっていて、その症状または障害の程度が特定の業務からの転換を必要とすると認められる場合には、特定業務以外の業務についてのみ特別加入が認められることとなります。

特別加入前に疾病が発症、または加入前の原因により発症したと認められる場合には、特別加入者としての保険給付を受けられないことがあります。

特別加入者に関する業務上の災害として保険給付の対象となる疾病は、特別加入者としての業務を遂行する過程において、その業務に起因して発症したことが明ら
かな疾病に限定されます。特別加入前に発症した疾病や特別加入前の事由により発症した疾病に関しては、保険給付の対象となりません。
したがって、加入時健康診断の結果、疾病の症状または障害の程度が、特別加入についての制限を行う必要のない程度であった場合であっても、加入時点における疾病の程度および加入後における有害因子へのばく露濃度、ばく露期間などからみて、加入前の業務に主たる要因があると認められる疾病については、保険給付は行
われません。

一人親方等の団体をつくる際は、あらかじめ業務災害の防止のための措置や一人親方
等が守るべき事項を定めておかなければなりません。これらによって、自主的に業務災害防止に努めていただくことになります。
7

給付基礎日額・保険料
給付基礎日額とは、保険料や、休業（補償）給付などの給付額を算定する基礎となるもので、申請に基づいて、労働局長が決定します。給付基礎日額が低い場合は、保険料が安くなりますが、その分、休業（補償）給付などの給付額も少なくなりますので、十分ご留意の上、適正な額を申請してください。
給付基礎日額を変更したい場合は、事前（3月2日～3月31日）に「給付基礎日額変更申請書」を監督署長を経由して労働局長あて提出することによって、翌年度より変更
することができます。
また、労働保険の年度更新期間中にも「給付基礎日額変更申請書」により当年度に適用される給付基礎日額の変更が可能です。
ただし、災害発生前に申請することが前提になります。給付基礎日額変更申請書を提出する前に災害が発生している場合は、当年度の給付基礎日額変更は認められませんので、給付基礎日額の変更を検討されている方は、事前の手続きをお勧めします。

年間保険料は、保険料算定基礎額（給付基礎日額×365）にそれぞれの事業に定められた保険料率（表４参照）を乗じたものになります。
なお、年度途中で、新たに特別加入者となった場合や特別加入者でなくなった場合には、その年度内の特別加入月数（１か月未満の端数があるときは、これを１か月とします）に応じた保険料算定基礎額により保険料を算出します。

表３ 給付基礎日額・保険料一覧表
年 間 保 険 料
年間保険料=保険料算定基礎額（注）×保険料率

25,000円
24,000円
22,000円

9,125,000円
8,760,000円
8,030,000円（例１）建設の事業の場合 （例２）個人タクシー事業の場合
保険料率18/1000
保険料率12/1000

164,250円
109,500円
157,680円
105,120円
144,540円
96,360円
131,400円
87,600円
118,260円
78,840円
105,120円
70,080円
91,980円
61,320円
78,840円
52,560円
65,700円
43,800円
59,130円
39,420円
52,560円
35,040円
45,990円
30,660円
39,420円
26,280円
32,850円
21,900円
26,280円
17,520円
22,986円
15,324円（注）特別加入者全員の保険料算定基礎額を合計した額に千円未満の端数が生じるときは端数切り捨てとなります。

表4

第２種特別加入保険料率表

自動車を使用して行う旅客または貨物の運送の事業

再生利用の目的となる廃棄物などの収集、運搬、選別、解体などの事業
第１8

12/1000
18/1000
45/1000
52/1000
7/100014/1000
48/1000

業務災害または通勤災害を被った場合のうち、一定の要件を満たすときに労災保険から給付が行われます。

加入者ごとに次に該当する場合に保険給付を受けることができます。

① 個人タクシー業者、個人貨物運送業者
ア免許などを受けた事業の範囲内において事業用自動車を運転する作業（運転補助作業を含む）、貨物の積み卸し作業およびこれらに直接附帯する行為を行う場合

イ

突発事故（台風、火災など）により予定外に緊急の出勤を行う場合

イ

請負工事現場における作業およびこれに直接附帯する行為を行う場合

エ

請負工事に関する機械や製品を運搬する作業（手工具類程度のものを携行して通勤する場合を除く）およびこれに直接附帯する行為を行う場合

オ

突発事故（台風、火災など）により予定外に緊急の出勤を行う場合

ア

水産動植物の採捕、これに直接必要な用船中の作業およびこれらに直接附帯する行為
を行う場合

イ

最終の発地から漁船まで、または漁船から最初の着地までの間において行為を行う場合

ウ

突発事故により予定外に緊急の出勤を行う場合

ア

森林の中の作業地、木材の搬出のための作業路およびこれに前後する土場における作業並びにこれに直接附帯する行為を行う場合

9

イ

作業のための準備・後始末、機械等の保管、作業の打ち合せなどを通常行っている場
所（自宅を除く場所で、以下「集合解散場所」という）における作業およびこれに直接附帯する行為を行う場合

ウ

集合解散場所と森林の中の作業地の間の移動およびこれに直接附帯する行為を行う場合

エ

作業に使用する大型の機械等を運搬する作業およびこれに直接附帯する行為を行う場合

オ

台風、火災などの突発事故による緊急用務のために作業地または集合解散場所に赴く場合住居を出た後の最初の用務先からその日の最後の用務先までの間に行う医薬品の配置販
売業務（医薬品の仕入れを含む）およびこれに直接附帯する行為並びに医薬品の配置販売
業務（医薬品の仕入れを含む）を行うために出張する場合（住居以外の施設における宿泊を伴う場合に限る）

ア 再生資源を収集、運搬、選別、解体するなどの作業およびこれに直接附帯する行為を行う場合
イ

再生資源を収集、運搬するために行われるトラックなどの貨物運搬用車両などを運転または操作する作業およびこれらに直接附帯する行為を行う場合

ウ 台風、火災などの突発事故による緊急用務のために、再生資源の集積場所などに赴く場合

ア 船員法の適用のある船舶に乗り組んでいる場合（恣意的行為など積極的な私的行為を除く）
イ

突発事故（台風、火災など）により予定外に緊急の出勤を行う場合

ウ

下船後における旅客の乗降のための作業および、荷下ろしなどの作業または出荷のための作業など事業のためにする行為に直接附帯する作業についても、事業の性質に応じて業務遂行性が認められることがあります。

ただし、上記のうち次の一人親方等については、通勤災害の保護の対象となっていません。
①③

個人タクシー業者、個人貨物運送業者
漁船による自営漁業者「通勤災害」とは、通勤により被った負傷、疾病、障害または死亡をいいます。
この場合の「通勤」とは、就業に関し、①住居と就業の場所との間の往復 ②就業の場所から他の就業の場所への移動 ③赴任先住居と帰省先住居との間の移動を、合理的な経路および方法により行うことをいい、業務の性質を有するものを除くものとしています。これらの移動の経路を逸脱・中断した場合は、その逸脱・中断の間およ
びその後の移動は通勤となりません。ただし、その逸脱・中断が、日常生活上必要な行為であって日用品の購入などをやむを得ない事由により最小限度の範囲で行う場合
は、合理的な経路に戻った後の移動は「通勤」となります。

10

特別加入者が業務災害または通勤災害により被災した場合には、所定の保険給付が行われるとともに、これと併せて特別支給金が支給されます。
特別加入者に対する保険給付および特別支給金の種類は、表5のとおりです。

表5
具体的な例

（給付基礎日額１万円の場合）（注1）
業務災害または通勤災害による傷病について、病院等で治療する場合労災病院または労災指定病院等 特別支給金はあ （給付基礎日額とは関係なく）必要な治において必要な治療が無料で受 りません。
療が無料で受けられけられます。また、労災病院またます。
は労災指定病院等以外の病院において治療を受けた場合には、治療に要した費用が支給されます。
（注2）

業務災害または通勤災害による傷病の療養のため労働することができない日が4日以上となった場合（注3）

休業4日目以降、休業1日につき給付基礎日額の60％相当額が支給されます。

休業特別支給金 （20日間休業した場合）
休業4日目以降、 ①休業(補償）給付
1万円×60%×（20日-3日）
休業1日につき＝10万2千円
給付基礎日額の②休業(補償）特別支給金20％相当額を支1万円×20％×（20日-3日）
給。
＝3万4千円〔障害（補償）年金〕
業務災害または通勤災害による傷病が治った後に障害等級第1級から第7級までに該当する障害が残った場合〔障害（補償）年金の場合〕
第1級は給付基礎日額の313日分～第7級は給付基礎日額の131日分が支給されます。

障害特別支給金 （第1級の場合）
第1級342万円～ ①障害(補償）年金
第14級8万円を1万円×313日＝313万円
一時金として支 ②障害特別支給金（一時金）
給。
342万円

〔障害（補償）一時金〕
業務災害または通勤災害による傷病が治った後に障害等級第8級から第14級までに該当する障害が残った場合
業務災害または通勤災害による傷病が療養開始後1年6か月を経過した日または同日後において①傷病が治っていないこと②傷病による障害の程度が傷病等級に該当することのいずれにも該当する場合〔障害（補償）一時金の場合〕
第8級は給付基礎日額の503日分～第14級は給付基礎日額の56日分が支給されます。

第1級は給付基礎日額の313日分、 傷病特別支給金 （第1級の場合）第2級は給付基礎日額の277日分、 第1級は114万円 ①傷病(補償）年金
第3級は給付基礎日額の245日分 第2級は107万円
1万円×313日＝313万円
第3級は100万円 ②傷病特別支給金（一時金）が支給されます。
を一時金として
114万円
支給。

11

具体的な例（給付基礎日額１万円の場合）〔遺族（補償）年金の場合〕〔遺族（補償）年金〕
業務災害または通勤災害に 遺族の人数によって支給されるより死亡した場合（年金額は 額が異なります。
遺族の人数に応じて異なり （遺族1人の場合）
給付基礎日額の153日分またはます）
175日分（注4）（遺族2人の場合）〔遺族（補償）一時金〕
給付基礎日額の201日分①遺族（補償）年金の受給資格をもつ遺族がいない場 （遺族3人の場合）
給付基礎日額の223日分
合②遺族（補償）年金を受けて （遺族4人以上の場合）
給付基礎日額の245日分
いる方が失権し、かつ、他に遺族（補償）年金の受給資格をもつ方がいない場 〔遺族（補償）一時金の場合〕
合で、すでに支給された 左欄の①の場合
給付基礎日額の1000日分
年金の合計 額 が 給 付 基
礎日額の1000日分に満た 左欄の②の場合
給付基礎日額の1000日分からない場合
すでに支給した年金の合計額を差し引いた額

遺族特別支給金 〔遺族（補償）年金で遺族が遺族の人数にか 4人の場合〕
か わ ら ず 300万 ①遺族（補償）年金円を一時金とし
1万円×245日＝245万円て支給②遺族特別支給金（一時金）
300万円〔遺族（補償）一時金支給事由①で遺族が4人の場合〕①遺族（補償）一時金
1万円×1000日＝1000万円②遺族特別支給金（一時金）
300万円

特別支給金はありません。

業務災害または通勤災害により死亡した方の葬祭を行う場合

31万5千円に給付基礎日額の30日分を加えた額または給付基礎日
額の60日分のいずれか高い方が支給されます。

業務災害または通勤災害により、障害（補償）年金または傷病（補償）年金を受給している方のうち、一定の障害を有する方で現に介護を受けている場合

介護の費用として支出した額（上 特別支給金はあ 〔常時介護を要する者〕
最高限度額 105,290円
限額があります）が支給されます。 りません。
［165,150円］
親族等の介護を受けている方で、
最低保障額
57,190円
介護の費用を支出していない場［70,790円］
合または支出した額が最低保障〔随時介護を要する者〕
額を下回る場合は一律にその最最高限度額 52,650円
低保障額が支給されます。
［82,580円］
上限額および最低保障額は、常時最低保障額 28,600円
介護と随時介護の場合で異なり［35,400円］ます。
（注5）①31万5千円＋（1万円×30日）＝61万5千円②1万円×60日＝60万円
よって、高い額の①が支払われます。

（注1）「保険給付の種類」欄の上段は業務災害、下段は通勤災害に対して支給される保険給付の名称です。
（注2）原則、給付の範囲は健康保険に準拠しています。
（注3）休業（補償）給付については、特別加入者の場合、所得喪失の有無にかかわらず、療養のため補償の対象とされている範囲（業務遂行性が認められる範囲）の業務または作業について全部労働不能であることが必要となっています。全部労働不能とは、入院中または自宅就床加療中もしくは通院加療中であって、補償の対象とされている範囲（業務遂行性が認められる範囲）の業務または作業ができない状態をいいます。
（注4）遺族（補償）年金の受給資格者である遺族が1人であり、55歳以上または一定の障害状態にある妻の場合には、給付基礎日額の175日分が支給されます。
（注5）表中の金額は、平成31年3月1日現在のものです。［ ］の額は平成31年4月1日改正予定額です。
※船員保険の適用を受ける船員の方が、労災保険給付を受けたときには、船員保険の上乗せ給付がある保険給付について、全国健康保険協会に対し、上乗せ給付の請求を行うことができます。

12

特別加入者が業務災害または通勤災害を被った場合には保険給付が行われますが、その災害が特別加入者の故意または重大な過失によって発生した場合や保険料の滞納期間中に生じた場合には、支給制限（全部または一部）が行われることがあります。

特別加入団体が脱退することにより消滅する場合
一人親方等の団体は、労働局長の承認を受けて脱退することができますが、この脱退の申請は、その団体の構成員全員を包括して行わなければなりません。この場
合、その団体は、監督署長を経由して労働局長に「特別加入脱退申請書（中小事業主等及び一人親方等）」を提出し、承認を受けることが必要です。
特別加入の脱退申請に対する労働局長の承認は、脱退申請の日から30日以内で申請者が脱退を希望する日となります。
（注）一人親方等のうち、特定の人のみを脱退させる場合は、変更届（P15）を提出す
ることが必要です。

ア

一人親方等が特別加入者としての要件を満たさなくなったときは、その日に特別加入者としての地位が消滅します。

イ

一人親方等が特別加入団体の構成員でなくなったときは、その日に特別加入者としての地位が消滅します。

ウ

一人親方等の団体が解散したときは、その解散の日の翌日に特別加入者としての地位が消滅します。

特別加入団体の承認取消により消滅する場合
一人親方等の団体が関係法令の規定に違反した場合には、特別加入の承認が取り消される場合があります。

13

「業務又は作業の具体的内容」欄は、災害が発生したとき、労災保険給付の対象となるかどうかを判断するうえで重要な項目ですので、特別加入者として行う業務の具体的内容を明確に記載してください。

「従事する特定業務」欄は、特別加入者として従事する業務が欄内の1から7までに掲げる特定業務のいずれかに該当する場合には、その該当する特定業務の番号を○で囲み、いずれにも該当しない場合には、9を○で囲んでください。

特定業務のいずれかに該当する場合には、「業務歴」
欄にその該当する特定業務に最初に従事した年月を上段に、特定業務に従事した期間の合計を下段に記載してください。

昭和●●「特別加入予定者の氏名」欄は、一人親方等として特別加入を予定している方を全員記載してください。

平成○○

平成○○

QRコードはこちら⇒※この様式は、厚生労働省ホームページからダウンロードできます。
（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/koyou_roudou/roudoukijun/rousai/rousaihoken06/index.html）

14

「すでに特別加入を承認されている人の一部が特別加入者としての要件にあてはまらなくなった場合には、この欄に記載してください。
特別加入を承認されている人の氏名、業務内容などに変更があった場合には、この欄に記載してください。

平成○○

平成○○

平成○○

QRコードはこちら⇒※この様式は、厚生労働省ホームページからダウンロードできます。
（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/koyou_roudou/roudoukijun/rousai/rousaihoken06/index.html）
新たに一人親方等として特別加入を希望する人がいる場合には、この欄に記載してください。

15

○○

昭和●●
平成○○

○○

31

※この様式は、厚生労働省ホームページからダウンロードできません。最寄りの労働基準監督署にご相談ください。

詳細は、最寄りの労働基準監督署へお問い合わせください。
16

H31.3