１/２

求職番号 K
太枠内の項目に記入してください。

受付区分(※)は記入必須項目です。

()は複数回答を意味します。該当するものすべてにチェックをつけてください。
選択肢に番号があるものは単数回答を意味します。1つのみを選択し、○をつけてください。
は記入欄です。

Ⅰ

受付年月日

(西暦）

年月日

月日

看護職情報

氏名(※)

性別(※)
住所(※)

フリガナ

フリガナ

姓

名

1．女性
〒−

2．男性

電話番号(※)
電話番号
FAX番号
メールアドレス(※)
メールアドレス
取得免許(※)

認定・専門看護職資格（※）-

生年月日(※)（西暦）-◎日中連絡可能な電話番号を記載してください。

保健師
助産師

( 1．なし( 1．なし

2.
2.

取得予定
取得予定

1．PC
2．携帯電話
1．PC
2．携帯電話
3．あり
免許番号
3．あり
免許番号

看護師
准看護師

( 1．なし( 1．なし

2.
2.

取得予定
取得予定

3．あり
3．あり免許番号
免許番号認定看護師( 1．なし2．あり )
分野 ( ) 救急看護() 皮膚・排泄ケア( ) がん化学療法看護 () がん性疼痛看護((((専門看護師
分野 (((() 糖尿病看護) 手術看護) 認知症看護((((() 不妊症看護() 乳がん看護() 脳卒中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ看護) 慢性呼吸器疾患看護( 1．なし2．あり )) がん看護() 精神看護) 小児看護() 母性看護) 感染症看護() 家族支援

特定行為研修修了者( 1．なし)
取得都道府県)) 集中ケア
) 訪問看護(() 緩和ケア) 感染管理) 新生児集中ケア) 摂食・嚥下障害看護((() 透析看護) 小児救急看護) がん放射線療法看護((() 老人看護) 急性・重症患者看護) 遺伝看護() 慢性心不全看護((() 地域看護) 慢性疾患看護) 在宅看護

2．あり)

2．あり)

その他資格・特別資格◎ケアマネジャ-や自動車運転免許などの資格があれば記載してください。

看護専門学歴(() 大学院) 保健師学校養成所() 高等学校(衛生看護科、5年一貫看護師養成課程・専攻科含む)

1．なし))) 災害看護認定看護管理者 ( 1．なし

看護経験(※)

年(() 大学) 助産師学校養成所(() 短期大学(専攻科含む)) 准看護師学校養成所() 看護師学校養成所() その他

2．あり

看護経験で「あり」を選択した方は以下の項目を記入してください。
職種別看護経験年数

経験役職等

看護経験職歴

保健師
助産師
看護師

経験年数
経験年数
経験年数

年
年
年

ヵ月
ヵ月
ヵ月

退職した年月
退職した年月
退職した年月

年
年
年

月
月
月

准看護師

経験年数

年

ヵ月

退職した年月年

月

主任( 1．なし2．あり )

経験年数

年

師長( 1．なし2．あり)

経験年数

年

副看護部長 ( 1．なし
教員
( 1．なし2．あり )2．あり )

経験年数
経験年数

年
年

看護部長 ( 1．なし

2．あり)

経験年数

年

(((() 病棟看護() ICU(集中治療室)() MFICU(母体・胎児集中治療室) () 人工透析() 外来看護() CCU(冠疾患集中治療室)() 助産業務(分娩介助を主とする助産ケア)() 緩和ケア())))

手術室看護
NICU(新生児集中治療室)
救命救急相談・指導() 退院調整() 医療安全担当)

看護管理((((() 小児) 訪問看護) 地域保健) 検診) 教育(((() ケアマネジメント() 介護施設等での看護) 健康管理(学校保健室/企業･大学の健康管理室/保育園など)) 救護(イベント)() 旅行添乗) 臨床実習指導() 通信添削指導員(() 治験) 営業・販売(() 研究・開発) 事務

((())

広報・企画
その他

看護経験職歴の詳細

退職(したい)理由◎記入例：XXXX年XX月からXXXX年XX月△△病院○○科三交替制勤務(() 結婚) 配偶者の転勤(() 妊娠・出産) 親族の健康・介護

(())

子育て
家事と両立しない(() 自分の適性・能力への不安) 転居(() 看護職の他の職場への興味) 自分の健康（主に身体的理由）(())

看護職以外の他の職場への興味
自分の健康（主に精神的理由）() リフレッシュ(()

進学・研修・留学(() 上司(看護管理者等)との関係) 患者・ケア対象者との関係(暴言・暴力等)(() 興味が持てない・やりがいがない) 同僚との関係) 昇進・昇給・給与に不満(())

医師との関係
雇用形態に不満((((() 福利厚生に不満) 夜勤の負担が大きい) 責任の重さ・医療事故への不安) 看護の理念・方針に不満) 雇用者側の都合((((() 勤務時間が長い・超過勤務が多い) 休暇がとれない()) 看護の自律性・専門性が認められない) 医療のIT化に適応できない()) その他

どのような条件・環境があれば就業の継続ができましたか

教育・研修体制に不満
定年２/２
求職番号 K
受付年月日
Ⅱ

(西暦）

年月日

求職情報

就業状況(※)
希望時期

就職希望資格と希望雇用形態(第1希望は※)教員希望

1. 未就業または看護職以外で就業中
1．未定
2． (西暦）

2. 就業中(看護職)
3. 学生(免許未取得)
年月 から就職を希望する

第1希望就職資格 1． 保健師
2． 助産師
1. 常勤第1希望(期間に定めのない雇用)
雇用形態() 正規雇用の希望あり
第2希望就職資格 1． 保健師
2． 助産師
1. 常勤
第2希望(期間に定めのない雇用)
雇用形態() 正規雇用の希望あり
1．なし

3． 看護師
4． 准看護師
非常勤(期間に定めのある1ヵ月以上の雇用)() 正規以外の雇用の希望あり (3． 看護師
4． 准看護師
2. 非常勤(期間に定めのある1ヵ月以上の雇用)() 正規以外の雇用の希望あり (2.

希望施設( ) 病院(500床以上)(( ) 診療所(有床)(( ) 介護老人保健施設(( ) 介護老人福祉施設(特養)(( ) ケアハウス･グループホーム･有料老人ホーム(( ) 訪問看護ステーション(( ) 都道府県・保健所(( ) 会社・事業所(( ) 学校・養成所等(( ) その他

派遣希望の種類
勤務形態
希望週休((((((((((((3.
)

臨時雇用(期間が1ヵ月未満の雇用)
こだわらない・該当しない3.
)

臨時雇用(期間が1ヵ月未満の雇用)
こだわらない・該当しない

2．あり

教員希望で「あり」を選択した方は以下の項目を記入してください。
教員希望分野() 基礎看護() 老年看護( ) 精神看護() 地域看護() 家族看護( ) 看護管理

希望業務内容4. 学生(看護職免許取得済み)(() 成人看護 () 在宅看護 () 病院(499～200床)) 診療所(無床)) 介護医療院(Ⅰ型)) デイサービス・デイケアセンター) その他社会福祉施設) 訪問看護ステーション) (看護小規模多機能型居宅介護事業所併設)
市区町村・保健センター) 健診センター・労働衛生機関) 救護(イベント等)) 母性看護) その他(((((((((() 小児看護) 病院(199～20床)) 助産所) 介護医療院(Ⅱ型)) 在宅介護支援センター) 地域包括支援センター) その他居宅介護支援事業所) 保育所・幼稚園) 小学校･中学校･高等学校(養護教諭)) 個人(自宅などで看護職を必要としている方)) 病棟看護() ICU(集中治療室)() MFICU(母体・胎児集中治療室) () 人工透析() 退院調整() 小児) 訪問看護() 地域保健() 検診() 教育() 治験() 営業・販売() 外来看護() CCU(冠疾患集中治療室)() 助産業務(分娩介助を主とする助産ケア)() 緩和ケア() 医療安全担当
())))
)

手術室看護
NICU(新生児集中治療室)
救命救急相談・指導看護管理) ケアマネジメント() 介護施設等での看護) 健康管理(学校保健室/企業･大学の健康管理室/保育園など)) 救護(イベント)() 旅行添乗) 臨床実習指導() 通信添削指導員) 研究・開発() 広報・企画) 事務() その他

1．こだわらない
2．希望しない3．紹介予定派遣
4．紹介予定以外の派遣
1. こだわらない2． 3交代制(変則、当直、オンコールを含む)
3． 2交代制(変則、当直、オンコールを含む)
4. 日勤のみ
5． 夜勤のみ
6． 裁量労働制
1．完全週休2日制（4週に8日の休日）
2．月3回週休2日制（4週に7日の休日）
3．月2回週休2日制（4週に6日の休日）
4．月1回週休2日制（4週に5日の休日） 5．週休1日半制（土曜日等の半日勤務）
6．週休1日制
7．その他

希望年間休日総数

日勤務曜日
勤務時間

() 月曜日 (：～賃金形態
希望給与（基本給）

1． 月給

) 火曜日
：

() 水曜日 () 木曜日

2． 日給
3． 時給
4． 年俸円/年、月、日、時間、回数

希望給与（総収入額）() 金曜日 () 土曜日() 日曜日 (5． その他

円/年、月、日、時間、回数希望設備

宿舎
その他(1．希望しない(就職に考慮すべき家族1．いない

2．いる

2．単身人3．世帯))

駐車場 (1．希望しない2．希望する)) 祝祭日

子育てと仕事の両立支援

育児短時間勤務制度 ( 1．希望しない 2．希望する )夜勤の減免 ( 1．希望しない2．希望する )超過勤務の減免( 1．希望しない 2．希望する )保育所( 1．希望しない 2．希望する ) ◎保育所の希望がある場合、以下内容を記入してください。
夜間保育( 1．希望しない 2．希望する )病児保育( 1．希望しない2．希望する )幼稚園との二重保育 ( 1．希望しない 2．希望する )学童保育( 1．希望しない 2．希望する )その他

介護と仕事の両立支援

介護短時間勤務制度 ( 1．希望しない
超過勤務の減免( 1．希望しない
時差出勤制( 1．希望しない
その他

キャリアアップ支援

認定看護資格取得支援
勉学休職制度

就職の際に重視する条件◎重視する条件を上位3つまで選択してください。

求職者情報公開(※)（氏名・連絡先は非公開です）
自己PR

希望勤務地(※)(() 給与) 休暇((2．希望する )2．希望する )2．希望する )( 1．希望しない( 1．希望しない) 勤務時間
) 宿舎・寮

2．希望する)2．希望する)((2．希望する2．希望する )2．希望する )2．希望する )外部研修への補助( 1．希望しない2年課程への進学への配慮 ( 1．希望しない) 通勤時間
) キャリアアップ支援◎求職者情報を公開すると、求人施設側から連絡が届く場合があります。

1．希望しない

夜勤の減免( 1．希望しない
フレックスタイム制 ( 1．希望しない
介護費用の助成( 1．希望しない(() 保育施設) 子育てと仕事の両立支援

公共職業安定所への求職登録(※)

1．なし2．希望する)
2．希望する)(() 看護内容) その他

2．あり◎記入例：△△県○○市

登録ナースセンター(※)◎基本的には住所地のナースセンターが登録ナースセンターとなります。

（情報提供の希望）

住所地とは異なるナースセンターからの情報提供等をご希望の場合は、希望する都道府県を選択してください。

(((((((() 北海道) 福島県) 東京都) 山梨県) 滋賀県) 鳥取県) 香川県) 熊本県(((((((() 青森県) 茨城県) 神奈川県) 長野県) 京都府) 島根県) 愛媛県) 大分県(((((((() 岩手県) 栃木県) 新潟県) 岐阜県) 大阪府) 岡山県) 高知県) 宮崎県(((((((() 宮城県) 群馬県) 富山県) 静岡県) 兵庫県) 広島県) 福岡県) 鹿児島県(((((((() 秋田県) 埼玉県) 石川県) 愛知県) 奈良県) 山口県) 佐賀県) 沖縄県((((((() 山形県) 千葉県) 福井県) 三重県) 和歌山県) 徳島県) 長崎県

２/２
求職番号 K
受付年月日
Ⅱ

(西暦）

年月日

求職情報

就業状況(※)

1. 未就業または看護職以外で就業中

2. 就業中(看護職)

希望時期

1．未定

年

2． (西暦）第1希望就職資格 1． 保健師
1.
就職希望資格と希望雇用形態(第1希望は※)

第1希望
雇用形態
(
1.

教員希望)

2． 助産師

1．なし

3． 看護師非常勤(期間に定めのある1ヵ月以上の雇用)()

正規雇用の希望あり)

2． 助産師

正規以外の雇用の希望あり

3． 看護師)非常勤(期間に定めのある1ヵ月以上の雇用)()

正規雇用の希望あり

臨時雇用(期間が1ヵ月未満の雇用)
こだわらない・該当しない

正規以外の雇用の希望あり

(3.
)

臨時雇用
(期間が1ヵ月未満の雇用)
こだわらない・該当しない

2．あり) 地域看護() 家族看護希望施設( ) 病院(500床以上)( ) 診療所(有床)( ) 介護老人保健施設(((() 看護管理() 成人看護 () 母性看護() 在宅看護 () その他() 小児看護

) 病院(499～200床)) 診療所(無床)) 介護医療院(Ⅰ型)((() 病院(199～20床)) 助産所) 介護医療院(Ⅱ型)(() 在宅介護支援センター) 地域包括支援センター() その他居宅介護支援事業所((() 保育所・幼稚園) 小学校･中学校･高等学校(養護教諭)) 個人(() 介護老人福祉施設(特養)() ケアハウス･グループホーム･有料老人ホーム(() 訪問看護ステーション() デイサービス・デイケアセンター) その他社会福祉施設
訪問看護ステーション) (看護小規模多機能型居宅介護事業所併設)(((() 都道府県・保健所) 会社・事業所) 学校・養成所等) その他((() 市区町村・保健センター) 健診センター・労働衛生機関) 救護(イベント等)

希望業務内容(3.

4． 准看護師2.

教員希望で「あり」を選択した方は以下の項目を記入してください。
教員希望分野() 基礎看護() 老年看護() 精神看護(4． 准看護師

2.

常勤(期間に定めのない雇用)(

4. 学生(看護職免許取得済み)

から就職を希望する

常勤(期間に定めのない雇用)

第2希望就職資格 1． 保健師
第2希望
雇用形態

月

3. 学生(免許未取得)(自宅などで看護職を必要としている方)() 病棟看護(() ICU(集中治療室)() MFICU(母体・胎児集中治療室) (() CCU(冠疾患集中治療室)() 助産業務(分娩介助を主とする助産ケア)() NICU(新生児集中治療室)) 救命救急(((((((() 人工透析) 退院調整) 小児) 訪問看護) 地域保健) 検診) 教育) 治験(() 緩和ケア) 医療安全担当) 相談・指導) 看護管理((((() ケアマネジメント( ) 介護施設等での看護) 健康管理(学校保健室/企業･大学の健康管理室/保育園など)) 救護(イベント)( ) 旅行添乗) 臨床実習指導( ) 通信添削指導員) 研究・開発( ) 広報・企画() 営業・販売() 事務(((() その他

1．こだわらない

勤務形態

1. こだわらない2． 3交代制(変則、当直、オンコールを含む)
3． 2交代制(変則、当直、オンコールを含む)
4. 日勤のみ
5． 夜勤のみ
6． 裁量労働制
1．完全週休2日制（4週に8日の休日）
2．月3回週休2日制（4週に7日の休日）
3．月2回週休2日制（4週に6日の休日）
4．月1回週休2日制（4週に5日の休日） 5．週休1日半制（土曜日等の半日勤務）
6．週休1日制
7．その他

希望年間休日総数

3．紹介予定派遣) 手術室看護

派遣希望の種類希望週休

2．希望しない) 外来看護

4．紹介予定以外の派遣

日

勤務曜日
勤務時間

() 月曜日 (：～賃金形態

1． 月給) 火曜日 (：2． 日給) 水曜日 (3． 時給

希望給与（基本給）円/年、月、日、時間、回数

希望給与（総収入額）

円/年、月、日、時間、回数) 木曜日

4． 年俸() 金曜日 (5． その他) 土曜日 () 日曜日 () 祝祭日

希望設備

宿舎
(1．希望しない
その他 (2．単身就職に考慮すべき家族

1．いない

子育てと仕事の両立支援

育児短時間勤務制度 ( 1．希望しない
超過勤務の減免( 1．希望しない

2．希望する )2．希望する )保育所

2．希望する ) ◎保育所の希望がある場合、以下内容を記入してください。

2．いる3．世帯))

駐車場 (1．希望しない人( 1．希望しない

夜勤の減免 ( 1．希望しない

夜間保育( 1．希望しない 2．希望する )病児保育
幼稚園との二重保育 ( 1．希望しない 2．希望する )学童保育
その他
介護と仕事の両立支援( 1．希望しない

2．希望する )2．希望する )( 1．希望しない

2．希望する )介護短時間勤務制度 ( 1．希望しない
超過勤務の減免( 1．希望しない

2．希望する )2．希望する )夜勤の減免( 1．希望しない
フレックスタイム制 ( 1．希望しない

2．希望する )2．希望する )

時差出勤制
その他

2．希望する )介護費用の助成

2．希望する )( 1．希望しない

キャリアアップ支援

認定看護資格取得支援
勉学休職制度

就職の際に◎重視する条件を上位3つまで選択してください。

重視する条件((求職者情報公開(※)（氏名・連絡先は非公開です）

2．希望する)) 給与) 休暇((( 1．希望しない( 1．希望しない) 勤務時間
) 宿舎・寮

2．希望する)2．希望する)((1．希望しない外部研修への補助( 1．希望しない
2年課程への進学への配慮 ( 1．希望しない) 通勤時間
) キャリアアップ支援◎求職者情報を公開すると、求人施設側から連絡が届く場合があります。

( 1．希望しない(() 保育施設) 子育てと仕事の両立支援

公共職業安定所への求職登録(※)

1．なし

2．希望する)2．希望する)(() 看護内容) その他2．あり2．希望する自己PR

希望勤務地(※)◎記入例：△△県○○市

登録ナースセンター(※)◎基本的には住所地のナースセンターが登録ナースセンターとなります。

（情報提供の希望）

住所地とは異なるナースセンターからの情報提供等をご希望の場合は、希望する都道府県を選択してください。

() 北海道() 青森県() 岩手県() 宮城県() 秋田県() 山形県() 福島県() 茨城県() 栃木県() 群馬県() 埼玉県() 千葉県((() 東京都) 山梨県) 滋賀県((() 神奈川県) 長野県) 京都府((() 新潟県) 岐阜県) 大阪府((() 富山県) 静岡県) 兵庫県((() 石川県) 愛知県) 奈良県((() 福井県) 三重県) 和歌山県((() 鳥取県) 香川県) 熊本県((() 島根県) 愛媛県) 大分県((() 岡山県) 高知県) 宮崎県((() 広島県) 福岡県) 鹿児島県((() 山口県) 佐賀県) 沖縄県(() 徳島県) 長崎県