GAJ事業番号： 2212XXX【様式第１別紙１－２】社会SI
廃熱・未利用熱・営農地等の効率的活用による脱炭素化推進事業
実施計画書（地域の未利用資源等を活用した社会システムイノベーション推進事業）
源泉、排湯を利用した温泉熱利用のヒートポンプシステムによる社会システムイノベ―ション推進事業
事業名
応募申請時の事業名を記載する
団体名
医療法人 ○○○○○
記入例は青文字で記入しているが、申請時は黒文 法人番号（半角）XXXXXXXXXXXXX字にする。
所在地〒XXX-XXXX △△県○○市丸の内１－１
注） 「数字３桁」を記入
７桁のGAJ事業番号を△△△△△ 記入する。
主な業務内容
産業分類
団体概要
XXX
１３桁の法人番号を記注） 団体の代表権を付与された者で、申請者と同一であること事業実施責任者・役職入する。
日本産業分類コードを記入する。
理事長
□□ 太郎
代表注） 民間企業の場合のみ記入
事業者
資本金XX,XXX,XXX円 事業実施責任者は応募申請書の申請者と同一にする。
都道府県名から記載する。
役職は記入漏れの無いよう必ず記入する。また、様式
部署△△△△△△課 第１に記載の役職名と同一にする。例えば、代表取締
役職課長
役社長、代表取締役、取締役社長等や院長、理事長、代表理事等
氏名△△ 次郎
フリガナ ×× ジロウ
事務連絡先
勤務先住所
〒XXX-XXXX △△県○○市丸の内１－１
都道府県名から記載する。 電話番号
XX-XXXX-XXXX
FAX番号 XX-XXXX-XXYY
E-mailXXXXXX＠XXX.XX.jp
事務連絡先で、代表事業者と会社が異なる場合＊ 実際に補助事業を行う場所（図面を添付する） は、部署欄に事務連絡先の所属する会社名を合事業の主たるわせて記載する。また、発注先メーカは事務連
事業実施場所住所 △△県○○市丸の内１－１
実施場所
絡先にはなれない。
事業実施場所名称 ○○○○○病院事業実施責任者
団体等の名称
法人番号（半角）
役職名E-Mail
氏名電話
単なる事務連絡だけでなく、本事業の実務に精通し代表事業者がリース会社等で設備の導入ており、協会との連絡に支障をきたさない者とすを予定している事業者ではない場合、共共同事業者る。
同事業者に設備の導入を予定している事業者を含める。

＜事業の目的・概要＞【目的】

原則として応募申請書と同じ記述とする。修正する場合は修正した部分を朱書きにする。
【概要】＊ 補助事業及び導入する設備等の概要（利用する未利用資源等、未利用資源等の活用方法、設備の仕様・規模等）を記入する。

＜低炭素化に資する環境対策への取組＞＊ 過去・将来における低炭素化に向けての取組を記入する。

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＜事業の性格＞【事業の低炭素化に効果的な規制等対策強化の検討との関連性】＊ エネルギーの使用の合理化に関する法律に基づき、エネルギー使用量及びエネルギーの使用に伴い発生する二酸化炭素排出量を主務大臣に報告している事業者については、直近２か年度の当該データを、その他の事業者については、直近２か年度の１年度当たりのエネルギー使用量を記入する。
（省エネ法定期報告事業者）
どちらか一方を記入する。
２０２０年度報告ＣＯ２排出量ｔＣＯ２
２０１９年度報告ＣＯ２排出量ｔＣＯ２（省エネ法非定期報告事業者）
消費電力量

使用量
単位1,254 千KWh

使用エネルギー種別をプルダウンで選択する。

CO2換算係数
CO2排出量0.58 tCO2/千KWh726 ｔＣＯ２ｔＣＯ２ｔＣＯ２ｔＣＯ２ｔＣＯ２ｔＣＯ２
合計726 ｔＣＯ２

【事業の公益性及び資金回収・利益の見通し】＊ 補助事業の公益的性格について具体的に記入する。また、補助事業に関する資金回収・利益の見通しについて、同事業のイニシャルコスト、同事業による年間のランニングコストの減少額に基づき記入する。
併せて、資金回収年数を、次の計算式により算出する。
【資金回収年数 ＝ 補助事業に係る総事業費※ ÷ ランニングコストの減少額 】
なお、この試算に用いた「ランニングコストの減少額」の見積書を添付すること。
※ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の総事業費は、各年度の総事業費の合計額とする。

・公益的性格複数年度事業の場合は全体の額を記載する。

・資金回収年数
本事業による年間ランニングコスト減少額
補助対象経費の支出予定額
補助金所要額補助事業に係る総事業費
資金回収年数はランニングコスト減少額の算出過程
従来システム 10,299,000円／年
新システム
3,705,000円／年
減少額
6,594,000円／年
詳細は別紙参照のこと。

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6,594,000 円
95,900,000 円
47,950,000 円
96,900,000 円
14.7 年

【事業のモデル・実証的性格】＊ 補助事業のモデル性や実証的性格について具体的に記入する。

【導入技術の今後の活用・展開の見通し】＊ 補助事業により導入する技術について、今後、どのように活用・展開されることが期待されるか具体的に記入する。

＜事業の効果＞【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果
99.40 ｔＣＯ２／年＊【ＣＯ２削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ２削減量を記入する。

【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、原則として、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜補助事業者申請者用 ＞（平成29年2月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。）において使用するエクセルファイル（「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、エクセルファイル（「補助事業者向けハード対策事業計算ファイル」）において記載する各々の設定根拠・引用元に係る具体的資料を添付すること。
特に、「エネルギー消費量・供給量の設定」は、具体的なデータを記入することとし、その根拠、引用元を「記入欄」に記入するとともに、その具体的資料を添付する。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費[円]（単年度事業の場合は別紙２の基準額、複数年度事業の場合は複数年全体の補助対象経費支出予定額）÷法定耐用年数[年]÷CO2削減量[tCO2／年]※１

事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
設備ＡのＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝設備Ａの補助対象経費[円]÷設備Ａの法定耐用年数[年]÷設備Ａの年間のCO2削減量[tCO2／年]

導入設備は様式第１別紙2-2「購入予定の主な財産の内訳」に記載の設備の名称と合わせる。
削減効果の対策別内訳・法定耐用年数
導入設備名
ＣＯ２削減効果
法定耐用年数
温泉熱利用設備
99.40 ｔＣＯ２／年
15 年
ｔＣＯ２／年年
複数年度事業の場合は全体のｔＣＯ２／年
年額を記載する。
ｔＣＯ２／年年
ｔＣＯ２／年
年
99.40 ｔＣＯ２／年
合計
補助対象経費総ＣＯ２削減量
ＣＯ２排出量１トンを削減するために必要なコスト＊

95,900,000 円
1,491 ｔＣＯ２64,319 円／ｔＣＯ２

ランニングコストは、次の式を用いて算出する。
ランニングコスト（見込み）／年 ÷ ＣＯ２削減量／年
ランニングコスト（見込み）
ＣＯ２削減量
ＣＯ２排出量１トンを削減するために必要なランニングコスト

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3,705,000 円／年99.40 ｔＣＯ２／年37,274 円／ｔＣＯ２1491
00001491

＜事業の実施体制＞＊ 補助事業の実施体制について、補助事業者内の施工監理や経理等の体制を含め記入する。
（別紙添付でも可）事業代表者 理事長□□ 太郎
事業担当者 課長△△ 次郎
施工管理担当×× ○男
経理担当者 課長＊＊ ☆子
＜資金計画＞＊ 補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。
自己資金による。

＜補助対象経費の調達先＞＊ いずれかに○を付ける。
〇① 補助事業者自身 ② POファイナンス
③ 交付決定債権譲渡 ④ その他＜事業実施に関連する事項＞【他の補助金との関係】＊ 他の補助金等（固定価格買取制度を含む。）への応募状況等を記入する。
なし【許認可、権利関係等事業実施の前提となる事項及び実施上問題となる事項】＊ 補助事業遂行上、許認可、権利関係等関係者間の調整が必要となる事項について記入する。
なし【設備の保守計画】＊ 導入する設備の保守計画、管理体制を記入する。
保守点検契約を結び、年一回の点検を行う。
また、ヒートポンプ設備にエラーが起きた時には警報が鳴る機能があるため、日常は目視とその機能による点検を行う。
また、エラー等不具合が出た場合は点検業者に連絡し確認・修理などの対応を行ってもらう。
＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施するのかが明らかに分かるように記入する。また、後年度負担額も参考記入する。
＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。
実施スケジュールの詳細は別紙参照のこと。

注１
注２

本計画書に、設備のシステム図・配置図・仕様書、記入内容の根拠資料等を添付する。
記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

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※令和３年度に発生する経費内訳を入力します。
GAJ事業番号： 2212XXX【様式第１別紙２－２】社会SI廃熱・未利用熱・営農地等の効率的活用による脱炭素化推進事業（地域の未利用資源等を活用した社会システムイノベーション推進事業）
経費内訳 ７桁のGAJ事業番号を記入する。

(1)総事業費(2)寄付金その他の収入(3)差引額(1)-(2)(4)補助対象経費
支出予定額

91,900,000 円
0円
91,900,000円
90,900,000 円(5)基準額(6)選定額(7)補助基本額(8)補助金所要額(4)と(5)を比較し (3)と(6)を比較し(7)×補助率「別紙:交付に係る内示について」に記載の基準額を記載する。て少ない方の額て少ない方の額
95,900,000 円
90,900,000円
90,900,000円
45,450,000 円
1000円未満の端数は切り捨てする。
補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目・細分金額(円)
積算内訳
資料番号
＊見積書との詳細は見積書を参照
交付規程『別表第２』の経費区所要経費分・費目・細分に従って列を変え記入する。

設備費
設備費

金額の算出根拠が明確になるように詳細に記入し、見積書等と対比できるようにする。

56,218,400

56,218,400 温泉熱利用設備

工事費 経費区分・費目・細分に従って、各細分ごとにまとめて記載する。
本工事費(直接工事費)16,197,000
材料費
12,099,080
労務費(間接工事費)1,204,000
共通仮設費
2,441,930
現場管理費
2,739,590
一般管理費

見積書中の番号と一致させる。

照合番号

＜1＞

16,197,000 温泉熱利用設備
12,099,080 温泉熱利用設備

＜２＞
＜３＞

1,204,000 温泉熱利用設備
2,441,930 温泉熱利用設備
2,739,590 温泉熱利用設備

＜４＞
＜５＞
＜６＞

内訳に補助対象外の経費は記入しない。

90,900,000
合計
購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名称仕様
数量 単価(円) 金額(円)
購入予定時期
1 90,900,000 90,900,000 令和3年12月
温泉熱対応式
温泉熱利用設備
出力 XXX ｋW
この金額は設備費、材料費のみでなく、労務費、直接経費、共通仮設費、現場管理費、一般管理費、測量及び試験費等を含む金額にする。

注1

本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

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検収予定年月を記入する。

注2

記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

注3

複数年度事業の2年度目の場合、「購入予定の主な財産の内訳」は以下のように記載する。
・R2年度に取得財産の記載（登録）をした場合：当該年度分（R3年度分）のみを記載する。
・R2年度に取得財産の記載（登録）をしなかった場合：R2年度分、R3年度分を分けてそれぞれ記載する。

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