●心不全診療の最前線!!［ III ］心不全の治療

1．急性心不全の最新治療方針!野照夫＊

急性心不全において，最近，左室拡張能とサイトカイン・神経体液性因子を考慮に入れた治療が注目されている．
急性心不全は，心原性肺水腫，慢性心不全の急性増悪，心原性ショックに分類される．新規 AHA!
ACC のガイドラインにおいては 潜在性心不全 が重要視されるようになった．顕在化した心不全の治療だけでなく，無症候性の患者群（器質的変化の有無により Stage A および B に分類される）の診断・治療に注目すべきということである．潜在性心不全の多くは，高血圧に伴う拡張能障害を有し，実際，急性心不全の約4 割がこのような拡張能障害によるという．したがって， 潜在性心不全 のうちから加療すれば，急性心不全発症率はおおいに減少させうる．この点と再発予防という観点からも，拡張能障害に対する治療が重要な鍵となる．
慢性心不全の増悪には，サイトカインと神経体液性因子の変動が関与しているといわれる．このことは，急性心不全でも同様で，入院時において血行動態の的確な把握は当然重要であるが，リスク層別化という観点から，サイトカイン・神経体液性因子の評価をすることが大切である．日本医科大学集中治療室において，急性心不全患者
を 対 象 に 収 容 時，こ れ ら を 前 向 き に 測 定 し た と こ ろ，短 期 予 後 で は 死 亡 群 でInterleukin-6, Tumor necrosis factor-α，Angiotensin II，B-type natriuretic peptide（BNP）が有意に高値であった．これらの因子を用いたリスク層別化による高リスク群は，従来どおり血行動態を目安とした治療法に加えて，サイトカイン，神経体液性因子を指標とした治療選択が極めて重要となる．
このように，急性心不全は，拡張能障害に注目した加療により，発症・再発を減少させうること，さらに，サイトカイン・神経体液性因子を加味した治療を行うことで，新たな展開を期待しうると考える．

New approaches for managements of acute heart failure
TERUO TAKANO First Department of Internal Medicine, Nippon Medical School
たかの・てるお：日本医科大学第一内科主任教授．昭和49年日本医科大学大学院修了．昭和56年日本医科大学第一内科助教授．平成元年同附属病院集中治療室部長．平成３年日本医科大学第一内科教授．平成11年現職．主研究領域／
急性心不全および慢性心不全の病態および治療．虚血性疾患の病態および治療．再生医療．
＊

54 第 122 回日本医学会シンポジウム

Key words

急性心不全
左室拡張能サイトカイン
神経体液性因子た2）．急性冠症候群，腎不全を除く息切れをはじめに主訴として救急室を受診した 1,586 例を対象

急性心不全において最近の知見は，（1）発として，2 人の循環器医師が心不全を 2 つの症予防の観点から拡張障害の認識と治療，診断スコアを参考に診断した．
その結果，
BNP

（2）診断における B 型ナトリウム利尿ペプチ

100 pg!
mL をカットオフ値とした場合の心不ド（BNP）の有用性，（3）強心薬の適応，（4）死全診断精度は 83.4％ で，心不全既往，肺湿性亡率の高い心原性ショックをどのように治療

ラ音聴取，胸部 X 線写真の肺うっ血像等よりするか，（5）リスク層別化におけるサイトカも，オッズ比が 29.60 ともっとも高く，独立しイン測定の重要性，の 5 項目が挙げられる．

た診断予測因子であった．また，BNP 50 pg!
mL 未満を陰性とした場合の心不全でない

1．急性心不全の原因としての拡張能障害の重要性

適中率は 96％ であった．このように，心不全診断における BNP はおおいに活用されるべき手段であると考えられる．残念ながら，本2001 年に改定された AHA!
ACC ガ イ ド ラ

邦ではこの迅速法はまだ市販されていない

イン1）では，高血圧，糖尿病，冠動脈疾患，心が，外来診察時に測定しておけば，後の診断筋症を基礎疾患に持つ患者の認識と，心不全に有用である．

症状を呈する前からの積極的な治療の必要性

一方，BNP の別の利用法がある．共同研究を強調している．
これらの 潜在性心不全 を，者佐藤らは日本医科大学集中治療室においいかに的確に診断・治療していくかを普及すて，急性心不全患者（38 例）の入室時の機能ることが今後の課題である．なぜなら，急性的僧帽弁閉鎖不全（MR）の超音波検査での逆心不全の約 4 割は拡張能障害によるとされ，流面積による重症度（0 度：MR なし，1 度：

その多くはの病態のうちに4 cm2 未満，2 度：4〜8 cm2，3 度：8 cm2 を超十分に治療されていれば，その顕在化予防のえる場合）と 1〜2 週後の重症度を調べ，その可能性があるからである．拡張能障害の多く改善度と入室時 BNP 値との関係を検討した．

は，高血圧に起因する心肥大が原因であるのMR の改善群では， MR の重症度に関係なく，で，高血圧患者の的確な治療は重要である．

BNP 値が 400 pg!
mL 前後で一定であるのに米国では，心不全に対して 1 兆円以上かかっ対し，非改善群では重症度とともに有意に増ているといわれる医療費を，これによって削加していた．
すなわち，初診時の MR の重症度減できる可能性があり，同じことがわが国で判定は心臓超音波検査のみでなく，BNP 値もも期待しうる．このように医療経済から考えあわせて検討するとより的確な判断を可能にても，心不全の起因となる基礎疾患に対するする．

潜在性心不全治療が非常に重要である．

3．急性心不全の薬物治療
2．急性心不全における BNP の重要性

急性心不全の基本的治療は，2001 年日本循

米国では，現在 BNP を全血によって 15 分

環器学会からガイドラインが出されているので測定できるキットが利用できる．これを用で，それを参照願いたい3）．図にわれわれのい，急性心不全の診断にどの程度有用である

急性心不全治療手順を示す．肺うっ血，すなかを検証する多施設大規模臨床試験が行われわち肺動脈楔入圧上昇に対する治療法は，利心不全診療の最前線 55

安静・塩分制限・酸素吸入・補助呼吸
利尿薬・血管拡張薬・ジギタリス
hANP・ACE阻害薬・ARB
離脱

カテコラミンPDEÁ阻害薬
AC刺激薬

必要に応じて経口カテコラミン
ピモベンダン離脱

強心薬2剤併用

補助循環（ECUM・CHDF・IABP・PCPS）
原因疾患の治療
人工心臓

心臓移植

hANP：human atrial natriuretic peptide（ヒト心房性ナトリウム利尿ペプチド），ACE：
angiotensin-converting enzyme（アンジオテンシン変換酵素）， ARB：angiotensinÀ
receptor blocker（アンジオテンシンÀ受容体拮抗薬），PDE：phosphodiesterase（ホスホジエステラーゼ），AC：adenylyl cyclase（アデニル酸シクラーゼ），ECUM：extracorporeal
ultrafiltration method（限外濾過法），
CHDF：continuous hemodiafiltration（持続的血液濾過透析），IABP：intra-aortic balloon pumping（大動脈内バルーンパンピング），PCPS：
percutaneous cardiopulmonary support（経皮的心肺補助装置）.

図

急性心不全の治療指針

尿薬と血管拡張薬としての硝酸薬および A

最近，β 遮断薬は慢性心不全に有効である型ナトリウム利尿ペプチ ド（ANP）と BNPと述べられ，多く用いられるようになった．

（ただし，BNP 静注薬である nesiritide は本邦

一方では，内服中に心不全増悪を経験する．

では未承認）が有用である．利尿薬と硝酸薬

この場合，用量を減量し継続し，β 受容体を介を併用する場合は，利尿薬を多量に使用するさない PDEIII 阻害薬あるいはアデニル酸シよりは硝酸薬を多く用いたほうが，人工呼吸クラーゼ刺激薬を投与することが，心不全の器装着，心筋梗塞発症が有意に少なく，予後治療のコツである．この治療法の利点は，強4）改善に有用である ．ドブタミン，PDEIII 阻心薬による心拍数上昇，不整脈の発現を抑制

害薬の強心薬はいずれも予後改善効果は期待できることにある．なお，ショックの場合はできないとすでに報告されており5,6），また，この限りでない．

間欠的ドブタミン投与は，低用量（2.5 µg!
kg

静注強心薬の離脱には，経口剤であるピモ!
分で 48 時間!
週）であっても予後改善効果

ベンダン，あるいはドカルパミンなどの薬剤

7）はないと述べられている ．したがって強心に切り替えることで可能である．ピモベンダ

薬は，利尿薬，血管拡張薬によっても心不全

ンは，欧米のピモベンダンの大規模臨床試が軽快しない例において，可能な限り短期間験9）では予後を悪化させると報告されている使用することが推奨される．また，心筋炎，が，本邦で行われた大規模臨床試験 EPOCH

心筋梗塞後の心機能回復までの橋渡し，ある試験10）では，心事故の発症を減少させ，さらにいは心臓移植，血行再建術のつなぎとして用予後悪化をきたさなかったという，良好な結8）いるのを原則とする ．
56 第 122 回日本医学会シンポジウム果が報告されている．

は，生存群に比べ死亡群で有意に高い値を示

4．急性心不全の死亡率低下には心原性ショック例の救命が重要した．これらに年齢，性別を加え，COX 比例
ハザード回帰分析による 検 討 で は，TNF-αと IL-6 が生存に関与する重要な因子であっ東京都ネットワークにおける急性心筋梗塞た．このように，急性心不全の重症度を判定の院内死亡率の経時的変化をみると，Killip IVするのに，サイトカインは有用で血行動態諸型の死亡率は 50％ 以上と依然として高値を値と合わせて検討する意義は十分にある．

示しているが，再灌流療法により生存率の向11）上が示されている（1995 年）．急性心筋梗

塞の治療原則は the sooner，the better が重6．まとめ

要で，ショックの場合も例外でない．最近の急性心不全の発症を予防するためには，拡成績でも，血栓溶解療法と冠インターベン張能障害を起こしうる基礎疾患をしっかりとションの併用は最も有用で，院内死亡率を低治療することが重要で，発症した心不全の診下させている．これはその原則を実行するう

断には，従来の身体所見，胸部 X 線写真を用えでもっとも効率のよい方法であるからと結いるのはもちろんであるが，BNP＞100 pg!

論される．しかし，併用療法でも死亡率は 33mL も有用である．また，合併する機能的僧帽％と高く，さらに改善するためには今後の検弁閉鎖不全の重要度判定にも BNP が役立つ討を要する．と考える．
急性心不全の治療は，血管拡張薬を中心に5．急性心不全の予後予測因子としてのサイトカインの重要性治療し，適宜利尿薬を，必要に応じて少量の強心薬を使用するのが基本であり，強心薬はできるだけ短期間で少量を用いるべきであ

血行動態の測定は，治療にも予後予測にもる．離脱には，経口強心薬への切り替えを試重要であり，とくに心不全が重症で強心薬をしてみる．しかしこの場合，多くは予後の改用いた場合，一回拍出係数（SVI）の改善の有善は見込めないとの認識をもって使用すべき

無が予後予測の指標である．急性心不全患者

である．

33 例（60 歳以下）を対象として，SVI が 30
2

急性心不全の死亡する症例のうち，心原性

mL!
beat!
m を超える症例は生存率 91％ と，ショック例が多く，今後どのように救命する

しからざる群の生存率は 46％ であり，両者かが課題である．急性心筋梗塞によるショッには有意差を認めた．しかし，血行動態だけクはできるだけすみやかに血行再建し，方法

ではその重症度を十分に反映せず，神経体液として血栓溶解療法と冠インターベンション性因子・サイトカインの測定が有用である．の併用がよいとの結果が得られている．

日本医科大学集中治療室において急性心不全
36 例を生存群（n=27）と非生存群（n=9）に結語

分類，入室時の血行動態，神経体液性因子・拡張能障害に目を向けることで，急性心不サイトカインを測定した．その結果，血行動全の発症を減少させうる．また，その診断と態には有意差は認めなかったが，血中アンジ予後予測には，神経体液性因子・サイトカイ

オテンシン II，腫瘍壊死因子（TNF-α），インンが有用である．急性心不全の死亡率を低下

タ ー ロ イ キ ン 6（IL-6），レ ニ ン 活 性，BNPさせるには，心原性ショックをいかに治療す
心不全診療の最前線 57

るかが重要で，潜在性心不全のうちに十分に治療し，急性増悪への進展防止，虚血性心疾患に対する血栓溶解療法や冠インターベンション，あるいは補助循環療法などが用いられてはいるが，まだ検討の余地を残している．

〔文献〕
1）Hunt SA, Baker DW, Goldstein S, et al . : AHA!ACCguidelines for the evaluation and management ofchronic heart failure in the adult : Executive summary. A Report of the American College of Cardiology!American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines（Committee to revise the 1995 guidelinesfor the evaluation and management of heart failure）.
J Am Coll Cardiol 2001 ; 38 : 2101―2112.
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3）竹越 襄，丸山幸夫，北風政史，他：急性重症心不全治療ガイドライン．Jap Circ J 2001 ; 65（suppl IV）,869―880.
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5）O’ Connor CM, Gattis WA, Uretsky BF, et al . : Continuous intravenous dobutamine is associated with anincreased risk of death in patients with advanced
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6）Cuffe MS, Califf RM, Adams Jr. KF, et al . : Short-term
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8）Felker GM, O Connor CM : Inotropic therapy for heart
failure : An evidence-based approach . Am Heart J
2001 ; 142 : 393―401.
9）Lubsen J, Just H, Hjalmarsson AC, et al . : Effect of pimobendan on exercise capacity in patients with heart
failure : main results from the pimobendan in congestive heart failure（PICO）trial. Heart 1996 ; 76 : 223―231.

58 第 122 回日本医学会シンポジウム10）The effects of pimobendan on chronic heart failurestudy（EPOCH Study）: Effects of pimobendan on adverse cardiac events and physical activities in patientswith mild to moderate chronic heart failure : the effects of pimobendan on chronic heart failure study（EPOCH study）. Circulation J 2002 ; 66 : 149―157.
11）高野照夫，横山広行，太田真夫，他 ：急性心筋梗塞におけるショックの対策．特にその発症時期と臨床背景の検討．心臓 1995 ; 27 : 12―22.

質疑応答

座長
（堀） どうもありがとうござ い ま した．豊富なデータを交えて急性心不全の治療についてお話しいただきました．先生のお話の中で，β 遮断薬投与中の患者さんの増悪のときに，β 遮断薬を切らないほうがよいというご指摘だったと思います．あれは randomize されて見ておられるのでしょうか．
!野

そのような立派なデータではありません．経験的なことに基づいています．
座長

これは私どももしばしば迷うところ

で，増悪の場合でも，非常に落ち込んだ場合には，やはり私の経験でも β 遮断薬は切っていることが多いのですが，たしかにすぐには切らないで，経口の PDE 阻害薬もあります
し，calcium sensitizer のようなものもありますし，また静注で補うということもあります
し，両方併用するということもしばしばあります．といいますのは，いったん切りますとまた再投与するのに，少しずつ増やして行くということで時間がかかりますし……．
!野

今日はお話ししなかったのですが，β 遮断薬をいつ再投与したらよいかということが非常に重要です．強心静注薬を止めてから，ACE 阻害薬をベースに置き，1〜2 週間待って，再び β 遮断薬を心機能の低いものに使うというような方法がよろしいかと思います．
座長

ありがとうございました．