交通事故による多数傷病者発生時における救命医療高度化のための情報共有システムに関する研究― 平成 28 年度（本報告） タカタ財団助成研究論文 ―ISSN 2185-8950

研究代表者

布施 貴司

研究実施メンバー

研究代表者

りんくう総合医療センター
大阪府泉州救命救急センター医長

研究協力者

布施 貴司

千葉大学救急集中治療医学講師

中田 孝明

報告書概要交通事故による多数傷病者発生時には、通常の救急医療としてではなく局地災害として対応する必要がある。
局地/広域災害時を問わず、情報管理の不備により災害医療体制に不具合が出るのは周知の事実である。今回災害時の情報管理の 2 本柱である、傷病者情報・クロノロジーを電子化し、災害現場から根本的治療を施行する病院にまで一貫して管理、検証していくのが本研究の目的である。
災害時の情報伝達は未だ無線/ホワイトボードへの記載を用いた言わばアナログ形式である。我々は現在までアナログ形式での実災害対応、訓練を実施しており、この際に多種多様な問題が発生しているのが現状である。
本研究では現在の災害対応の基礎となっている項目を抽出し、これを元にプロトタイプを作成した。
まず医療機関内の災害対応チームを中心にプロトタイプを図上訓練形式にて入力し、問題点・改良点を検証した。検証結果を元に再度システムを構築し直し、次に災害現場での協働機関である消防・救急隊にて同様の入力訓練を施行。再度問題点の抽出・検証を行った。
本研究は 2 カ年計画の 1 年目であり、来年度以降実際の災害訓練等に使用し、さらなる検証を経て実災害においても使用可能なシステムに仕上げる予定である。

目次
交通事故による多数傷病者発生時における救命医療高度化のための情報共有システムに関する研究

第1章

はじめに
1.1 研究背景
1.2 目的第2章

災害医療とは第3章

方法
3.1 項目抽出
3.2 プロトタイプ作成

第4章

検証並びに結果
4.1 院内災害対応チーム
4.2 管轄消防本部

第5章

考察並びに今後の展望

第 1 章 はじめに
1.1 研究背景
交通事故による多数傷病者発生時には、通常の救急医療としてではなく局地災害として対応する必要がある。その際、複数の傷病者情報は急速に発生するため、その迅速・正確な把握は外傷/災害医療を熟知した医療チームが高度な救命医療活動を行うために不可欠であるにも関わらず、事故現場では消防・救急・警察・医療機関等の複数機関が各々音声（無線/電話など）にて伝達している。得られた情報は紙/ホワイトボードに記録しているため、極めて非効率/不正確である。

現地災害指揮本部。複数の機関が一堂に集結し、各々情報を集約・精査し、現場の把握・部下への指示を行なっている。現場では他機関との連携が非常に重要であるが、効率/情報精度は非常に悪い。

情報のやり取りは伝言/無線を用いている。集約は手書きである。確認/伝達作業が必要で有り、非常に時間がかかる。また情報が誤っていた場合、修正は困難を極める

現場レベルで収集された情報は本部に集約される。本部内にはホワイトボード等が設置され、全情報が記載されていく。人手取られるだけでなく、情報量が増えてくれば確認作業は困難を極める。また書き間違い・乱筆等のヒューマンエラーのリスクを孕んでいる。

傷病者情報はトリアージタグによって収集される（左上部赤丸）。収集された傷病者情報は手書きにてホワイトボードに記載される（傷病者一覧表）。変更点があった場合、一覧表の記載が乱雑になり視認性が悪化する。さらには傷病者の sort は不可能に近い。

このようなアナログ形式に起因する情報伝達・共有の不備は、傷病者選定・搬送の遅延を招くため早急な打開が必要な問題である。しかし多くの工夫・努力がなされているが、未だ解決していない。
近年の information and communication technology (ICT) 技術進歩は目覚ましいにも関わらず、傷病者救命のために傷病者情報を集約/共有するシステムは未だ存在しない。
交通事故において現在わが国では約 40％弱の防ぎ得た外傷死が発生していると言われている。

予測外死亡症例を有識者が検討し、防ぎえた外傷死を抽出している。上図では 52.5％が予測外死亡症例である。このうち約 40％が防ぎえた外傷死といわれている。

また近年の救急医学と医療機器の進歩は著しいが、病院前救急医療の高度化は十分とは言えない状
況である。
交通事故による複数傷病者を複数の医療機関に分散搬送することの重要性が明らかになって来ており、そのため情報共有の困難さの問題は深刻である。

1.2 目的
本研究はアナログ形式に起因する問題点を解決するべく、ICT を用いて災害現場の環境に最適化した傷病者情報共有システムを開発し、迅速かつ的確な情報共有を可能とし，交通事故に対する救急医療の高度化に寄与することを目的とした。
第一目標として災害現場で協働するすべての機関が必要とする情報を過不足なく網羅することとした。
第二目標として病院等の医療機関内だけでなく、災害現場でストレスなく、また特別な資材を必要とせずに使用できるシステム構築を目指した。
第三目標として収集された情報を効率よく情報共有システムを開発し、その有効性を検証することとした。

第 2 章 災害医療とは
2.1 災害医療概論

我々外傷/救命医療チームが通常行なっている医療は、謂わば「個々の傷病者に最良の結果」を求めている。しかし災害時は現場の医療力を傷病者数/程度が凌駕しているため、防ぎうる死（PreventableDeath）を回避するためには、平素の医療システムとは異なるシステムを導入する必要がある。具体的には①傷病者の最大多数に対して最良の結果を求める②限られた医療資源で最大の効果を上げる③重症者に注視した医療を展開する。である。このような平時と異なるシステムを系統立てて運用するための戦術的アプローチとして「CSCATTT」という概念が存在している。具体的には C：Command&Control（指揮命令系統、統制）、S:Safety（安全確保）、C：Communication(情報伝達)、A:Assessment(評価)、T:Triage(トリアージ)、T:Treatment(治療)、T:Transport(搬送)である。このうち CSCA の部分をMedical Management と、TTT の部分を Medical Support と区別し、現場ではまず CSCA の確立を最優先する。CSCA が確立されて初めて、医療介入である TTT に進むことができる。

2.2 現状の災害医療の問題点と本研究の目指すもの
Ⅰ）Command & Control
良好な組織間/組織内の情報伝達システムの確立により、指揮命令系統が得られる。また指揮命令系統の迅速/正確な確立こそが災害対応の鍵となる。

従来の指揮命令系統図

特徴と問題点①音声/伝言方式によるため、急速に発生/変化する情報に対応困難である。②各組織内で個々に情報を収集するため、組織間での迅速な情報共有は不可能である。③音声による伝達や、ホワイトボードへの記載が主な手段となるため、伝達/記載ミスなどのヒューマンエラーが発生しやすい。などが挙げられる。

本研究が開発する情報共有システム

特徴とメリット①文字/画像による情報集約/共有方式を採用することにより、急速に発生/変化する情報が各担当部署から即時共有され、補完的な音声伝達を用いることにより正確な情報記録/共有が達成される。②記載
内容の変更のみでなく、変更点の周知も alert を出現させることにより容易に達成できる。③ヒューマン/システムエラーが発生しづらい。などが挙げられる。

Ⅱ）Safety
従来と比して変更点ないため、割愛する。

Ⅲ）Communication
災害時対応に失敗する原因で最も多いのは情報伝達の不備である（MIMMS Advanced course）
従来多岐にわたる内容は、複雑な情報伝達経路を介してすべて無線等を用いた音声にて行っていた。

組織間での情報共有の困難さは言うに及ばず、組織内でも情報の相違が多発していた。また内容精査のために時間がかかり、災害対応の bottle neck となることが多かった。

本研究が目指す情報管理システム

特徴とメリット① 隊員レベルでの入力内容を、瞬時にシステム利用者全員が常に同一/最新の情報を共有することができる。②上位組織である本部は専用画面から各地区の状況をリアルタイムで監視できる。③各隊員への指示は一括送信が可能である。

Ⅳ）Assessment
各機関で収集した情報は、無線等を用いて本部に集約される。これをホワイトボード等に記載し、本部内での情報共有に用いていた。

特徴と問題点① 機関内での情報のみになってしまう。②機関間で情報に相違が発生した際、修正/確認に非常に時間がかかる。この間も常に情報が上がってくるため、新規の情報を精査する時間がなくなることは言うまでもない。③刻一刻と変化する現場状況に対応しづらい。④医療資源（人的/物的）の需給バランスが確認できない。等の問題を孕んでいた。

本研究の目指すクロノロジーの電子化により、現場の全隊員が同情報の共有が可能となる。このことにより①各機関内のみでなく、組織間であっても同一の情報が瞬時に共有される。②同一システムを使用するため、情報の相違が発生した際、確認/修正が容易である。③修正内容は視覚的に確認できることにより、誤情報が流布することを防止できる。④修正/削除がリアルタイムで可能であるため、変化する現場状況にも対応できる。⑤各隊員にはログイン ID が付与されるため、活動場所は本部での把握が可能である。これにより人的/物的資源の需給バランスに不均衡が生じた際、迅速に再配置等の対処が可能になる。

本研究システムにより、Medical Management の確立は劇的に容易かつ迅速になり、正確性も従来のアナログ形式とは比べ物にならない。また遠隔地（消防本部/災害拠点病院/自治体省庁など）においても、現場と同様の情報が共有できるため、上位本部とのやり取りも容易となる。さらには上位本部も含め同一の画面を共有するため、常時複数人の確認作業が行われることとなる。これにより、整合性のとれていない情報（傷病者数など）の精査/修正も容易に行うことが可能である。

次に我々医療チームが直接的に介入するMedical Supportについて述べる。
Ⅰ）Triageトリアージとは「選別」と訳され、最大多数の傷病者を救えるように、傷病者の治療と搬送に優先順位をつけることを言う。わが国では４段階に選別される。すなわち最優先治療群（赤）、待機的治療群（黄）、保留群（緑）、救命困難・死亡群（黒）である。
傷病者は災害現場から一旦、傷病者集積所と呼ばれる場所に救出される。その後triageポストと呼ばれる部門にて一次トリアージが行われる。一次トリアージはsort（ふるい分け）と位置付けられ、迅速に（概ね３０秒以内/１症例）簡潔に行われる。

トリアージの結果はトリアージタグに記載され、傷病者に装着される。

トリアージタグ表面

裏面

表面/裏面からなる。表面が傷病者情報記載及び一次トリアージで用い、裏面が二次トリアージとなっている。表面上部の傷病者情報記載部は全国共通であり、3枚複写となっている。

トリアージ及び記載が終了したタグは傷病者に装着される。一次トリアージが終了した傷病者はカテゴリーごとに各救護所に移送される。
なお、一次トリアージは迅速性が最優先されるため、本研究のシステムには組み入れていない。
各救護所に到達した傷病者には、現場医療チームによって二次トリアージ並びに安定化処置が施行される。二次トリアージは後述するTreatment（安定化処置/治療）と同時に行われる。
二次トリアージは「生理学的解剖学的評価（Physiological and Anatomical Triage: PAT）」と呼ばれ、第一段階では生理学的評価を行い、第二段階で全身の観察による解剖学的評価を行う。いずれかの段階で該当する異常があれば最優先治療群に分類される。

必要に応じ第3段階にて受傷起点による評価を行い、災害弱者に考慮する。災害弱者とは小児・高齢者・妊婦等を指す。

可能な限り迅速に行う必要があるが、精度が重要視されるため、概ね２分以内に完了することを目標としている。

二次トリアージと応急処置は同時進行で行われる。評価者/記載者/処置施行者が１チームを組み施行している。

傷病者の状態は刻一刻と変化する。安定化が得られた場合も、早急に根本治療に向かわなければ救命できない場合も、従来のトリアージタグを用いた方法ではその都度タグの記載内容を確認する必要があった。そのため観察が遅延した等により引き起こされる防ぎ得た死が発生するリスクは、医療資源が枯渇している現場ではどうしてもゼロにすることができなかった。また複数回の記載によりトリアージタグの記載場所がなくなったり、乱筆/汚染等により解読不能な例も見受けられた。

複数回の記載で雑多血液汚染。解読困難なだけでなく、感染の可能性あり従来のトリアージタグのみを用いた方法では、トリアージ実施者の技能により、結果/実施時間に大きな差異が発生したり、複数のチームが同一傷病者を時間差なく観察する等々の非効率的/非正確性な運用にとどまっていた。さらには複数の機関がトリアージを実施することにより、同一のタグIDが存在するなどの患者取り違えを発生させるリスクが存在した。
本研究のシステムは各救護所に傷病者が搬送された段階で稼働する。すなわち各救護所の受付にて登録を開始する。この際、同一のタグIDが存在すれば、警告が発せられ後述する顔写真にて傷病者の確認が可能となる。二次トリアージ実施者の技能に左右されない様、本システムでは順次選択方針を採用した。実施者は該当項目を選択するのみで第一段階から順次進行していく。これにより正確性を担保した。視覚的に入力できるよう、損傷部位は人体図からの入力を可能とした。
傷病者の状態変化においてはほぼ無限に入力が可能である。傷病者一覧表には最終確認時間が表示されるため、無駄な観察を阻止するだけでなく、長時間放置する懸念も払拭された。

顔写真を撮影することにより、患者取り違えのリスクを軽減させた。後述する搬送トリアージにも有用である。

トリアージ結果が、実施者の技能に左右されないよう選択方式を採用した

損傷部位の誤入力を防止するため、人体図から選択できるようにした。

Ⅱ）Treatment
現場で施行可能な医療介入は限定されており、気道・呼吸・循環の異常への介入のみである。治療介入は従来から行われているが、記載漏れが頻発していた。本システムにおいては異常所見と治療介入の内容をセット化したため、行われた医療行為は瞬時に共有することができる。さらには使用した資機材が確認できるため、不足物品の補充等も容易に行うことが可能である。

治療介入により、カテゴリー変化があった場合もalertをかけることにより、視覚的に確認することができる。この際重症化/軽症化にて色分けをするため、容易に判別が可能となる。

Ⅲ）Transport
災害現場の最終目標は現場から根本治療が可能な医療機関への搬送である。この際「搬送トリアージ」が行われ、適切な傷病者を、適切な施設へ、適切な搬送手段で搬送することが重要となる。傷病者の状態だけでなく、周辺医療機関の数・能力・搬送時間等までも考慮し搬送順位を決定する。
搬送トリアージを実施する際に必要な情報として、傷病名、現場でできる処置が残っているか否か、安定しているか否か、現場/病院の医療資源をどれほど投入しなければならないのか、搬送した場合は助かるのか、今後病院でいかなる処置を要すのか、などがあげられる。これらを総合的に判断し、搬送先・搬送順位・搬送手段が決定されている。
従来の方法では傷病者の一覧表を搬送エリアに作成し、その情報のみで行なっていた。

複数機関が共同して記入。記入内容も傷病者管理も乱雑になっていた。

変更があった場合、どの傷病者のどの内容が変更であるかの確認が困難であった。さらには変更点の変換ミスにより、傷病者取違いのリスクがつきまとっていた。Sortをかけることができないため、選定は困難を極めていた。

一覧表の情報が不確実/過不足/判読困難等の原因により、搬送隊が存在するにも関わらず搬送できないことが多々生じていた。また情報をsortすることが出来ないことにより、搬送トリアージの実施は困難を極めていた。
情報量は不足は言うまでもなく、過剰であっても適切な搬送トリアージは実施することができない。本
研究システムは本部・各救護所・搬送地区それぞれに必要な情報のみを最適化して項目化することとした。
このことにより、例えば最優先治療群の救護所（以下赤テント）では、安定化処置が済んでいる傷病者、搬送準備まで整っている傷病者、一刻も早く搬送したい傷病者といった様に、赤テントの責任者の権限で各表示項目をsortし表示することが可能となり、傷病者の選定を迅速化することができる。

赤テント傷病者一覧

また搬送地区には、搬送準備が整った傷病者の一覧のみが表示され、搬送先の選定に有用である。搬送された傷病者は一覧表から削除され（記録は残る）、常に搬送準備が整った傷病者のみが表示される。このことにより一覧表は乱雑にならず簡潔に確認することが可能となる。また傷病名や状態、施行された処置等でのsortも可能である。またその情報は搬送先医療機関でも供覧出来るため、不応需率も軽減することができる。受け入れ可能病床数と連動させることにより、空床情報の確認の時間も短縮される。

搬送地区傷病者一覧

このように本研究システムでは電子化の最大のメリットである sort 機能を重要視した。現行のアナログ方針では不可能である sort 機能により、傷病者の抽出は劇的に容易かつ迅速となる。

第３章 方法3.1 抽出項目
トリアージ項目については日本 DMAT 隊員養成コースに準じて項目を設定した。
本部・搬送地区・各救護所での患者一覧表については、関西国際空港において航空機事故が発生した際に対応する緊急計画連絡協議会のメンバーと熟考し、各部門・各機関が必要としている項目を抽出。情報過多とならないよう、取捨選択を行い決定した。緊急計画連絡協議会には医療機関、消防/救急、警察、海上保安庁、陸上自衛隊、航空局、国土交通省等が参加しており、ほぼ日本国内で起こりうるすべての災害を網羅することが可能であると判断している。

3.2 プロトタイプ作成
システム開発は外部委託とした。開発会社にて災害医療、本研究が目指すシステムにつきプレゼンテーションを行い、目標・情報を共有した。以降複数回の web 会議、操作説明等を経てプロトタイプが完成した。

プロトタイプ画面a)triage & treatment
トリアージポスト用一次トリアージ開発中画面サンプル

傷病者詳細情報開発中画面サンプル
タブレット・PC 用表示

スマートフォン用表示

使用端末毎に最適化された画面を表示

b)クロノロジー
クロノロジー（chronology）とは過去の出来事を時系列に並べたもの。すなわち時系列活動記録である。災害時ではホワイトボードに出来事を記載している。指揮本部の業務とは意思決定の連続である。意思決定を可能とするのは現場からの情報であり、すべての起点となる。しかし災害時はそれぞれの部門が懸命な対応を行っている反面、タイムリーな報告を行っている余裕がなくなってしまう。
同一機関内ですらタイムリーな報告は得られ難く、全体的な情報共有は困難を極めていた。また現場からの依頼事項が多量の情報に埋もれてしまい、放置されていた例も散見されていた。
災害時におけるクロノロジーの内容・記載方法
・ 本部を通り過ぎていく情報を時刻とともに記載。
・ 本部に入った情報および指示事項を記載する。
・ 発信元と発信先。
・ 記録員に対して，本部長やリーダーが書くことを指示する
・ 定期的に本部要員で共有、見直しを行う。
・ 予定については、予定が立った時刻を記載し、その横に予定事項、予定時刻を記載する。

ホワイトボードで共有すべき情報・ 問題・解決リスト

・ 活動方針・ 指揮系統図と活動部隊・人員と現在の活動
・ 主要連絡先・ 患者・患者数一覧表
・

被災状況・現場状況（地図）・その他必要と認められる情報

本研究システムではこれらの内容を電子化することにより、入力者の負担軽減・確実性を目指した。
•入力時間を自動で記載•

受信者・発信者を自動で記載•

他部署から依頼があった場合、その依頼について対応中・各部門に依頼中・対応終了と色分けし視覚的に判断できる。

•参集した医療チーム、救急車、各連絡先等の本部に登録された情報は、他画面に自動的に集計・一覧表になるように（出納・活動場所がわかる、連絡先）•

クリアしていないmissionのみをsortできるようにc）その他
その他電子化することによるメリットを享受できる内容をプロトタイプに盛り込んだ。

Ⅰ）各救急車・ドクターカーの位置状況を端末のGPSを利用し、リアルタイムに地図上に自動的に表示することにより、現有戦力の展開状況を把握。土地勘の無い現場でも本システムにより応援部隊の到着時間/規模が予測できる。
Ⅱ）各病院の所在地/受け入れ可能人員を地図上に表記することにより、視覚的に時間・距離感をつかむことが可能となる。（開発中であり、サンプル画像なし）

第 4 章 検証ならびに結果
4.1 院内災害対応チーム
研究代表者所属施設内において、日本/大阪 DMAT 隊員、災害対策委員会メンバー、救命診療科医師、救命救急センター初療室所属看護師を、院内災害対応チームと規定しアンケート形式で検証を行った。
アンケートの質問項目等は、先立ってプロトタイプを共同研究者にて操作し、抽出した意見を元に作成した。また本システムの要の一つである、デバイスを選ばないという点の検証のため、スマートフォンは個人所有のものを、タブレット・PC にあってはこちらで用意したものを使用した。
アンケートは傷病者カードから情報を入力する、図上訓練形式で施行した。

災害システムに関するアンケート

傷病者カード。図上災害訓練に用いる。傷病者情報が記載されており、カードの内容に沿って一次トリアージ、二次トリアージ、安定化処置、搬送先の選定を行う。

参加者数
医師：10 名、看護師：19 名、業務調整員：6 名であった。
結果
選択式にあっては各項目ごとに結果を集計/グラフ化した。

過半数以上の肯定・否定意見を採用候補とすることとし、候補の中から再度共同研究者と熟考し 30箇所以上の仕様変更を決定した。
自由記載に対しては情報過多にならないようにしつつ、記載者に対して理由を聴取。理由も含め再度共同研究者にて採用の是非を決定した。結果２９点の変更・追加点を抽出できた。さらに４項目に対しては消防の意見を聴取したのち採用候補とした。
以上の結果を踏まえ、開発会社にフィードバックを行った。フィードバック後、再度プロトタイプを作成し、代表研究者所属施設を管轄する消防本部での検証に臨んだ。

4.2 所轄消防本部
代表研究者所属施設を管轄する消防本部は３市３町で構成され、管轄人口は約３０万人、１１消防署/出張所を擁する。災害時に協働する救急隊、救助隊、指揮隊を中心に医療機関の介入なく、消防組織独自の意見収集を行った。
以前から消防と合同勉強会を開催していたとはいえ、大きな意見の相違はなく、軽微な変更希望が３項目あったのみであった。この結果を開発会社にフィードバックし、最終プロトタイプを作成。問
題なきことを確認し次第、本システムの最終製品の作成にかかる予定である。

第５章 考察並びに今後の展望
１年目の平成28年度は災害現場での防ぎ得た死を撲滅するため、本研究代表施設にある豊富な災害医療、訓練等での経験から得た情報共有システムの開発を行った。
病院前診療並びに災害医療は過去の複数の大規模災害、多数傷病者発生事案から得た経験を元に、理論としては熟成されつつある。医療機関内では医療者がチームとして救命治療に当たっている。また消防・警察を始めとした各機関もチームとして系統だって活動している。しかし日常業務で常にチームを形成していない多機関が協働する災害現場では、情報系統の複雑化/各機関毎に要求する内容の微細な違いなどから、混乱を生じていた。本研究に先立って消防組織との意見のすり合わせ等を試みたが、劇的な改善には至らなかった。
そこで今回我々は、情報系統の共有を主眼に本研究を開始した。
本年度は２カ年計画の１年目であるため、システム開発に注力した。本助成金の申請時に主要な入力項目は決定していたが，急速に発生する情報を，はじめて使う人が間違えること無く，効率よく入力し，入力された情報を閲覧しやすい形で示すシステムが必要であると考え，システム開発プログラ
マーとの会議（web会議１−２回/月，会議室での会議２回/年）を行いプロトタイプを作成した。この際必要な傷病者情報についての入力画面は傷病者登録画面、プライマリーサーベイ、セカンダリーサーベイの3種類とした．また閲覧画面は各救護所、本部、搬送地区、クロノロジー、地図の５種類７画面とした。
アンケート調査の結果、消防組織と医療機関が必要としている情報内容に大きな相違は認めなかった。このことから過去の災害現場/訓練で生じていた種々の不具合は、各機関の意識の相違ではなく、伝言/転記というsystematicな問題であったと考えられ、本研究者の想定に問題はなかったと考えられる。
2018年度は複数の職種が参加する主な災害訓練は7回行った。
多くの訓練が毎年行われるため，現在，災害情報共有・管理システムを開発中であり，来年度は検証作業を行いたい旨を報告し，各担当機関・職種より賛同の意見を頂いた。
また伊勢志摩サミットに代表研究者が医療班として参加していたため、本研究システムが国家レベルでも通用する感触を得ることができた。
2年目の2019年度は，机上訓練・病院内訓練・病院外災害訓練，外傷に特化したドクターカーで出動する複数傷病者事案で，１つ１つの開発した機能が有効であるか検証していく予定である。