Attention
1. This questionnaire is used to enquire a patient when he/she first approaches a medical facility
for consultation. This is to help foreigners explain their condition to the concerned medicalstaff.
2. This is a free down-load. However, we are not legally responsible for any problems that may
arise from the usage of this sheet.
3. All rights of this questionnaire are held by Musashino International Association(MIA). Usage ofthis sheet for commercial purposes, reproduction, redistribution, re-doing etc. is strictlyprohibited.
4. For further enquiries contact Musashino International Association.
Tel: 0422-36-4511. E-mail: mia@coral.ocn.ne.jp「病状シート」ご利用上の注意点
１．

このシートは、医療機関にかかるときに最初に窓口で利用することを想定しています。スタッフに症状を説明する際のコミュニケーションをサポートするためのものです。

２．

自由にダウンロードしてお使いください。ただし、このシートの利用において生じた諸問題については制作者は一切の法的責任を負いません。

３．

このシートの著作権は、公益財団法人武蔵野市国際交流協会（MIA）にあります。
診察以外の営利目的での使用・転載・再配布・二次加工は禁止します。

４．

お問い合わせは公益財団法人武蔵市国際交流協会までお願いします。
TEL: 0422-36-4511

E-mail: mia@coral.ocn.ne.jp

病状シート英語

Medical Questionnaire
日付（Date）:(English）

名前（Name）：

姓(Family )_________________________

生年月日（Date of Birth）:性別（Sex）:
緊急連絡先

○男

_______年（Year）____月（Month）____日（Day）

名( First )_________________________________年（Year）____月（Month）____日（Day）(Male)○女 (Female)（Emergency Contact No）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

宗教的・文化的な理由から、女性医師/技師の対応を希望しますか？（ただし、希望にそえない場合があります。）

Would you like to see a female doctor because of religious or cultural reasons?

(However, sometimes we might not be able to arrange a female doctor.)○はい（Yes）○いいえ（No）◎それはいつごろからですか◎どうしましたか What seems to be your problem?
□けがSince when have you had this problem?
_______年前

Injury（years ago ）○打った(hit)_______ヶ月前 （months ago）

○切った(cut)_______週間前 （weeks ago）

○やけど(burn)_______日前□急な病気

Sudden Illness（days ago）_______ 時間前（hours ago）

○痛い(pain)○血が出ている (bleeding)○吐き気 (nausea)○熱 (fever)○下痢 (diarrhea)○めまい (dizziness)○息苦しい (shortness of breath)○心臓がドキドキする (palpitation)○しびれる (numbness)○腫れている (swelling)○かゆい (itchy)□女性の方、妊娠をしていますかQuestions for women: are you pregnant?
○はい（Yes）○いいえ（NO）※上のイラストを使って、問題のあるところに○をつけて下さい
Circle the area where you have problem on the picture above.

※このシートの利用において生じた諸問題については、製作者は一切の法的責任を負いません。営利目的での使用は禁止します。
※We are not legally responsible for any problems that might arise from the usage of this questionnaire.
The use of this document for commercial purpose is prohibited.
公益財団法人 武蔵野市国際交流協会(MIA) Musashino International Association(外国人のための地域医療グループ Medical Support Group for Foreigners)[2015.4.14]

For other information on medical treatment for foreigners, you might visit following web sites: NPO International Community Hearty Konandai, Kanagawa International Foundation
Multilingual Medical Questionnaire (18 languages) http://www.kifjp.org/medical/index.html
 The Ministry of Health, Labor and Welfare
Multilingual materials for foreigners http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000056789.html
 Tokyo Metropolitan Medical Institution Information “Himawari”
For information on medical institutions in the Tokyo metropolitan area, to find medical institutions where foreign languages
are spoken & medical consultation guidance (Eng. &Jap.): http://www.himawari.metro.tokyo.jp/qq/qq13tomnlt.asp
For consultation over the phone about medical institutions where foreign languages are spoken and for information about
Japan’s medical system (English, Chinese, Korean, Spanish, Thai): TEL：03-5285-8181 Daily: 9:00AM-8:00PMFor information about medical institutions and Emergency medical translation services (English, Chinese, Korean, Spanish andThai): TEL：03-5285-8185 Weekday： 5:00PM-8:00PM / Weekends and holidays: 9:00AM-8:00PM AMDA International Medical Information Center
Introduces medical facilities where foreign-language-speaking staff is available, offers information on Health Care system andalso telephone interpretation service free of charge.
http://amda-imic.com/modules/activity/index.php?content_id=13
Telephone consultation: 03-5285-8088[English, Thai, Chinese, Korean & Spanish]: Every day: 9:00 AM – 8:00 PM[Portugal]:

Mondays, Wednesdays & Fridays: 9:00 AM – 5:00 PM[Philippine]:

Wednesdays: 1:00 PM – 5:00 PM[Vietnamese]:

Thursdays: 1:00 PM – 5:00 PM＊その他の外国人向け医療情報をご希望の方は、以下のサイト等もご覧いただけます。
○特定非営利活動法人 国際交流ハーティ港南台、公益財団法人かながわ国際交流財団
・多言語医療問診票 （18 言語） http://www.kifjp.org/medical/index.html○厚生労働省・外国人向け多言語説明資料

http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000056789.html○東京都医療機関案内サービス ひまわり
・都内の医療機関・外国語対応が可能な医療機関の検索、診療科目などの受診ガイド（日英）http://www.himawari.metro.tokyo.jp/qq/qq13tomnlt.asp
・外国語対応が可能な医療機関や日本の医療システムに関する電話相談（英語、中国語、韓国語、スペイン語、タイ語）

TEL：03-5285-8181

毎日：9:00AM-8:00PM・（医療機関向け）救急医療通訳サービス（英語、中国語、韓国語、スペイン語、タイ語）
TEL：03-5285-8185

平日：5:00PM-8:00PM○AMDA 国際医療情報センター

週末・祝日：9:00AM-8:00PM

http://amda-imic.com/modules/activity/index.php?content_id=13

・外国人・企業等に対する医療機関紹介や医療福祉制度に関する情報の提供と無料電話通訳センター東京 電話相談 03-5285-8088
英語、タイ語、中国語、韓国語、スペイン語 ：毎日 9:00AM-8:00PM

The History of this Medical Questionnaire
ポルトガル語：月、水、金曜日 9:00AM-5:00PM
フィリピン語：水曜日 1:00PM-5:00PM

ベトナム語：木曜日 1:00PM-5:00PM

The History of this Medical Questionnaire
Foreigners who go for a medical consultation, or Japanese who accompany a foreign student
to a medical facility, often face language and cultural barriers. “What can be done to help themovercome these barriers?” This thought urged some foreign and Japanese volunteers of Musashino
International Association into action. Thus the group called “Gaikokujin no tame no Chiiki Iryou Group,
Medical Support Group for Foreigners ” was born!
“I’m worried because I’m unable to explain my ailment due to language barrier” said a patient.
“When we can’t understand a patient’s health condition we are confused as to which department
he/she should be sent for treatment” said some medical staff. In addition to such complaints, we also
heard that in most cases medical facilities are not quite prepared for the occasional foreigner andtherefore the fuss and fluster are also temporary.
It could be a problem faced by a foreigner who may be one among the innumerable patients
visiting a hospital; it could be an occasional problem faced by a member of the medical staff - whatever
the circumstances, we strongly felt that a medical questionnaire in various languages had to be brought
out. Some of the medical institutions of Musashino city and many members of MIA have extended theircooperation and support to help us create this sheet.
Years of interaction and international exchange activity in Musashino community have given
birth to this Medical Questionnaire. We hope that by using this sheet even if one of the problems of thecity is solved, it would be one step forward in creating a harmonious multicultural society.

「病状シート」作成の経緯
外国人が日本の医療機関で受診する、あるいは日本人が留学生に付き添う際に感じた「言葉の壁」や「文化のバリア」。この状況をなんとかしたい！と MIA の外国人＆日本人会員有志が集い「外国人のための地域医療グループ」ができました。
活動を通じて聴いた、「病院で病気のことをうまく話せないから不安だ」「症状が聞き取れず、診療科の判断に苦労する。ただこのようなケースは少なく、その場しのぎで終わっている」という声。100 人に一人の外国人の「困った」、医療スタッフの時々の「困った」かもしれないけれど、問題があるなら解決したい！と一念発起。地域医療機関にもご協力いただきながら作成したのがこの「病状シート」です。シートの翻訳作業にはたくさんの MIA 関係者が協力しました。
地域の国際交流活動の蓄積から生まれたこのシート。必要なみなさんにご利用いただくことで、地域の問題がひとつでも解決され、多文化共生社会の実現への一助になることを期待します。