目次

第 1 章 ガイドライン····························································································· 1
科⽬名 ／ 1科⽬のねらい ／ 1科⽬の到達⽬標 ／ 2
認定介護福祉⼠養成研修科⽬としての基本的考え⽅ ／ 2
研修展開の考え⽅ ／ 2
本科⽬を介護福祉⼠に教授するうえでの留意点／ 2【参考】 認定介護福祉⼠養成研修の展開デザインと経験学習 ／ 3
研修の展開例 ／ 4

第 2 章 教材資料集 ································································································ 7
1 認知症について ···································································································· 7
2 認知症の⽣活⽀援に必要な技術・知識 ··························································· 82
3 認知症⽀援に関する社会制度·········································································140
4 多職種連携等の基礎的な知識·········································································160

第 3 章 講義・演習の展開例 ············································································· 177
事例学習(1)事例テーマ❶「独居の軽度認知症⾼齢者」（２時間） ／ 177
事例学習の流れ ······································································································177

第１章 ガイドライン
科目名
認知症のある⼈への⽣活⽀援・連携

科目のねらい認定介護福祉⼠は下記の役割を果たすものであるが、この科⽬は、特に「①介護職チームの統括的なマネジメント」にかかわる科⽬である。
①介護職チームの統括的なマネジメント②多職種間・機関間連携のキーパーソン③地域における介護⼒の向上
この科⽬は、認定介護福祉⼠養成研修Ⅰ類の研修体系に属している。Ⅰ類における科⽬は下記を学ぶ位置づけである。
○介護福祉⼠養成課程では学ばない新たな知識（医療、リハビリ、福祉⽤具と住環境、認知症、⼼理・社会的⽀援等）を習得し、多職種との連携・協働を含めた認定介護福祉⼠としての⼗分な介護実践⼒を完成させる。
○利⽤者の尊厳の保持や⾃⽴⽀援等における考え⽅にたった介護過程の展開を、介護職の⼩チーム（ユニット等、5〜10 名の介護職によるサービス提供チーム）のリーダーに対して指導するために必要な知識を獲得する。
この領域は、認定介護福祉⼠養成研修Ⅰ類の研修体系に属している。Ⅰ類は、介護福祉⼠
養成課程では学ばない新たな知識（医療、リハビリ、福祉⽤具と住環境、認知症、⼼理・社
会的⽀援等）を習得し、多職種との連携・協働を含めた認定介護福祉⼠としての⼗分な介護
実践⼒を完成させることを⽬的としている。
そのため、認知症のある⼈が地域において⾃⽴した⽣活を営めるよう、認知症のメカニズ
ムと、その病態が⽣活に及ぼす影響を理解し、認知症のある⼈への⽣活⽀援・連携に関する実践的な知識と技術の習得ができるような構成とした。また、認定介護福祉⼠として、他の介護職への指導及び認知症のある⼈を取り巻く環境を形成する他職種や地域との連携を通じて⽀援していける実践⼒が得られる内容を⽬指している。

1

科目の到達目標①認知症に関する⽣活⽀援に必要な医療的知識を習得し、他者に説明できる。
②認知症の⽣活⽀援に必要な知識・技術を習得し、実践できる。
③認知症におけるリハビリテーションの重要性を理解し、他者に説明できる。
④認知症⽀援に関する社会制度、政策等を理解し、他者に説明できる。
⑤認知症の BPSD を理解し、よりよい対応ができる。
⑥症状や使⽤している薬等から利⽤者の状態を分析し、適時・適切なケア⽅法や医療等の他職種連携の必要性について判断できる。

認定介護福祉士養成研修科目としての基本的考え方○介護福祉⼠養成課程では、認知症の⼈の⼼理や⾝体機能、社会的側⾯に関する基礎的な知識を習得するとともに、認知症の⼈を中⼼に据え、本⼈や家族、地域の⼒を活かした認知症ケアについて理解するための基礎的な知識は習得するが、実践的な知識・技術の習得までは⾄らない。
○本科⽬では、養成課程で学んだ知識を踏まえ、新たに実践的知識と介護職チームへの⾃⾝の介護実践経験とを統合化させ、介護職チームを指導できるようにする（＝臨床や実践に関する知識領域）。

研修展開の考え方○認定介護福祉⼠として、医学的知識や社会制度など、認知症ケアに関するさまざまな知識を習得することは重要であるが、ただ知識を習得するだけでなく、そうした知識を活かし、認知症の⼈の置かれている状況を適切にアセスメントして、その⼈の地域での⽣活を⽀援する視点がもてるようにする。
○認知症ケアの基本理念を理解したうえで、地域で⽣じる典型事例を通して、チームケアによって「地域での認知症の⼈への⽣活⽀援」を実現していく具体的な⽅法を学ぶことができるようにする。
○認知症の基礎知識を習得するなかで多職種との連携において共有できる知識を増やすとともに、⽣活⽀援のための医療的知識の活⽤を提案・説明できるようにする。

本科目を介護福祉士に教授するうえでの留意点○本科⽬の講義内容には、現⾏の介護福祉⼠養成カリキュラムと重なる範囲もあるが、資格取得ルートによっては⼗分な医学的な知識が習得されていない可能性があること、知識の活⽤⽅法の理解が進んでいない実態があること等から、講師には、医学的知識をただ解説する講義ではなく、医療的知識を介護と結び付けた講義をしていただくことが重要となる。
○本科⽬では、「地域での認知症の⼈への⽣活⽀援」を実現していく具体的な⽅法を学ぶことができるようにすることを⽬的としていることから、事例学習では、⽀援⽅針として、
2

できる限り地域や認知症の⼈の⾃⼰決定を尊重することを重視したものとなるよう解説していただくことが重要である。

【参考】 認定介護福祉士養成研修の展開デザインと経験学習
認定介護福祉⼠養成研修の受講者は、⼀定の実務経験を有する現任の介護福祉⼠である。
各科⽬の展開のデザインにあたっては、下記の経験学習の考え⽅を参照されたい。
〇介護福祉⼠（受講者）が業務で実際に遭遇する場⾯と、知識・理論を結び付けるような学習を⾏わせることで、実務において知識・理論を想起し、知識・理論を⽤いて実務を分析できるような思考枠組みを獲得させる。
〇そのために、①まず受講者に⾃⾝の経験を課題学習（事前学習等）でまとめさせる、②集
合研修で知識・理論を学ぶとともに経験と知識・理論を結びつける演習を⾏う、③課題学
習（事後課題等）で知識・理論を実務のなかで⽤いることで知識・理論の応⽤⼒を⾝につけさせる、という流れが基本となる【経験学習サイクル】。

＜コルブによる経験学習の過程と本養成研修との関係＞

・具体的経験…環境に働きかける、経験する。
・省察的観察…いったん実践・事業・仕事現場を離れ、自らの行為・経験・出来事の意味を、俯瞰的な観点、多様な観点から振り返る。
・抽象的概念化…経験を一般化、概念化、抽象化し、他の状況でも応用可能な知識・ルール・スキー
マやルーチンを自らつくり上げる。
・能動的実験…経験を通して構築したスキーマや理論を、実際に試してみる。

3

〇必要な知識・理論のすべてを集合研修で教授することはできないため、課題学習の時間に有効に割り当てることが必要である。
〇実務経験があるがゆえに、専⾨職としての視点のみに⽴ち、利⽤者、家族、地域住⺠、他の専⾨職や⾏政など、多様なステークホルダーからの視点・価値観に気づかない場合がある。研修によって、多様なステークホルダーそれぞれの⾒⽅やニーズに気づかせることで、これまで培われた⾃⾝の⾒⽅・価値観・思考枠組みを相対視させることが重要となる。
〇実務経験があるがゆえに、⾃⾝の実務経験に基づいて習得した⽅法を絶対視し、知識・理論に基づく思考枠組みの形成や、物の⾒⽅の転換・相対化が困難な場合がある。研修によって他者の経験から学ぶことで、これまで培われた⾃⾝の⾒⽅・思考枠組みを相対視させることが重要となる。
〇受講者がどのような施設・事業所で実務経験を重ねたかによって、経験した業務内容にかなりの違いがある。このことが介護福祉⼠の役割についての理解や介護観等に⼤きな影響を与えている。講師はこのことを理解したうえで、受講者が互いの経験を共有し、これまで培われた⾃⾝の⾒⽅・思考枠組みを相対視させるとともに、施設・事業所の違いにかかわらず介護福祉⼠として共有すべき介護観や役割、アイデンティティについて、受講者が⼗分に省察できるよう⽀援することが重要となる。

研修の展開例
テーマ・大項目

展開内容（講義のポイント、演習の展開内容）

課題学習を可とする
場合の展開例

１．認知症について（6 時間）○認知症の病態生理と臨床診断○参考・課題文献等から課題学習（6 時間）・認知症の疫学、定義、用語について理解を深める。
・認知症で認められる認知機能障害および認知症の行動・心理症状（ＢＰＳＤ）について理解を深める。
・認知症や類似した精神神経疾患の症候と病態、および検査方法について理解を深める。
○認知症をきたす疾患と治療
・認知症治療の概要と、非薬物療法および薬物療法について理解を深める。
・認知症や認知症様の症状をきたす疾患の特徴と治療について理解を深める。

２．認知症の生活支援に必要な知識・技術（6 時間）○認知症の発症からエンドオブライフに対応した症状マ
ネジメント・認知症の発症からエンドオブライフに対応し、認知症の人が継続した生活を送ることができるようにマネジメン
トできる。
○パーソンセンタードケア
・認知症の人の自立と自己決定を中心としたケアの基本
理念を確認し、その人の健康と尊厳ある生活を支援するために必要とされる認知症ケアの専門性と役割について理解を深める。
○生活・療養環境に求められるケアマネジメント

4○下記事前課題作成
（１時間）
○事前課題
実践の場における認知症の人の生活に支障をきたしている誘因・要因を分析し、生活機能の維持・向上に向けたケア計画を立案する。
○事前課題
立案したケア計画を基に実践した内容と結果、評価についてまとめる。

・認知症の人にとっての環境の意味を理解したうえで、認知症の特性を踏まえた生活・治療環境の調整方法について理解を深める。
○認知症の人の生活機能に焦点をあてたアセスメントとケア
・認知症の人の生活に支障をきたしている誘因・要因を分析し、生活機能の維持・向上に向けたケア計画を立案する。
・生活機能に焦点をあてた生活支援について理解を深める。
○認知症の行動・心理症状（BPSD）のアセスメントとケ
ア・認知症の行動・心理症状（BPSD）を悪化させる要因・誘因に働きかけ、予防・緩和する方策について理解を深める。
○認知症の人の家族支援
・認知症の人と家族に対する支援の方策について理解を3．認知症支援に関する社会制度（4 時間）
4．多職種連携等の基礎的な知識（5 時間）

事例学習(1)
事例テーマ❶「独居の軽度認知症
高齢者」（2 時間）

事例学習(2)
事 例 テ ー マ ❷「BPSD の強い
高齢者」
（2 時間）

深める。
○認知症の人と家族を支えるための諸制度と社会資源・認知症の人と家族を支えるための諸制度と社会資源について理解を深める。
○認知症ケアにおける組織内外の連携・認知症ケアにおける組織内外の連携を推進するための方策について理解を深める。
○認知症に関するアセスメントツール
・認知症の人と家族を把握するうえで必要なアセスメン
トツールを理解し、組織内外の連携に活用できる。
○認知症ケアにおける情報共有・認知症ケアにおける観察・記録のポイントを理解したう
えで、認知症の人が継続した生活を送れるように情報共有ができる。
○事例紹介○参加者のレポートの発表○グループワーク・課題の抽出／支援目標の設定／支援方法の検討／発表○講義
・グループワークの講評
・事例の考え方のポイント
・必要な知識の確認（認知症の医学的理解／疾患別、ステージ別アプローチ／パーソンセンタードケア／人間性
心理学／総合事業）○事例紹介○参加者のレポートの発表○グループワーク・課題の抽出／支援目標の設定／支援方法の検討／発表○講義
・グループワークの講評
・事例の考え方のポイント
・必要な知識の確認（BPSD のアセスメント／環境調整／
行動理論に基づいた支援／多職種連携と留意点／ファシリテーション技術／認知症の人への生活支援の専門性）

5○参考・課題文献等から課題学習（４時間）○事前課題（１時間）
テーマ➊の事例を読み各自のツールを用いてアセスメントを行い、その分析結果（課題）を導き出す。

○事前課題（１時間）
テーマ➋の事例を読み各自のツールを用いてアセスメントを行い、その分析結果（課題）を導き出す。

事例学習(3)事例テーマ❸「介
護負担感が強い家族」（2 時間）

事例学習(4)
事例テーマ❹「多職種連携」（2 時間）

知識と実践の統合（1 時間）

※

１５

○事例紹介
○事前課題（１時間）○参加者のレポートの発表
テーマ➌の事例を読み各自○グループワークのツールを用いてアセスメ
・課題の抽出／支援目標の設定／支援方法の検討／発表
ントを行い、その分析結果○講義（課題）を導き出す。
・グループワークの講評
・事例の考え方のポイント
・必要な知識の確認（家族の心理（ストレス・喪失と悲嘆）／地域における家族支援のための社会資源（認知症カフェ、家族介護者支援事業など））○事例紹介○事前課題（１時間）○参加者のレポートの発表
テーマ➍の事例を読み各自○グループワークのツールを用いてアセスメ
・課題の抽出／支援目標の設定／支援方法の検討／発表
ントを行い、その分析結果○講義（課題）を導き出す。
・グループワークの講評
・事例の考え方のポイント
・必要な知識の確認（各職種の専門性を踏まえた協働と連携／社会資源の活用／アセスメントツールの活用／記録と情報共有／カンファレンス）○全体の振り返り
・本科目で習得した知識が実践でどのように活かせるかについて理解を深める。
・「地域において認知症の人をどのように支援するか」という視点の重要性について理解を深める。

時間以内

6

第２章 教材資料集
１ 認知症について
１－１ 脳の構造と機能

⼤脳⽪質にはいろいろな領野があり、それぞれ違った機能を受けもっている（機能的局在）。⼤脳⽪質は、前頭葉、頭頂葉、側頭葉、後頭葉に分けられるが、さらに情報を識別してそれに応じた指令を出すといった⼀次的な働きを受けもつ⼀次野と、より⾼度な機能を受けもつ連合野に分けられる。
前頭葉
⼀次運動野ともよばれる。運動機能や⾃律機能に関係する。精神の座で、意志や意欲、創造、思考、感情の連合野でもある。この領野の⼀部（ブロードマンの 44 野部分）にブロー
カの運動性⾔語中枢があり、この部を損傷した場合、問いかけの意味を理解できるし発声筋にも異常がないのに答えをいうことができなくなる。これを運動性失語症という。⾔語中枢はほとんどの場合、左半球にある。
頭頂葉
⼀次体性感覚野ともよばれる。⽪膚、深部感覚などの体性感覚や味覚に関係するが、頭頂葉の連合野は知覚および空間の認知に基づく思考に関する統合を⾏っている。すなわち体性感覚野、味覚野、聴覚野、視覚野などからの感覚情報が記憶され、あるいはすでに記憶されていたものと照合して、それが何であるかを認知し、理解し、判断する。その結果、知識が形成され、知能が⾼められていく。
7

側頭葉
⼀次聴覚野ともよばれる。聴覚の連合野でもある。この領野の⼀部（ブロードマン 22 野
部分）にウェルニッケ Wernicke の聴覚性⾔語中枢があり、この部を切除しても聾(ろう)にはならないが、⾔語の認知ができなくなる。この場合、問いかけられても意味が分からない
ため答えない。これを精神聾または感覚性失語症という。
後頭葉
⼀次視覚野ともよばれる。視覚に関係している連合野でもある。この領野の⼀部（ブロードマン 18 野部分）が損傷すると、⽬は⾒えるが空間認知や⽂字の意味の認知ができない。
この状態を精神盲または読字不能症という。
『運動⽪質』
１）⼀次運動野：反対側の随意運動に関与。
２）運動前野：学習に基づく運動に関与。（ボタンをかける、靴ひもを結ぶなど）
３）補⾜運動野：⽬的のために数種類の動作を記憶に基づいて順序⽴てるのに関与。
４）帯状⽪質運動野：報酬がもらえるなどの内的欲求に基づいた⾃発性の⾏動に関与。
５）前頭眼野：視界に⼊った物体を追う眼球運動に関与。
『体性感覚野』
１）⼀次体性感覚野：表在感覚や深部感覚に関与。
２）⼆次体性感覚野：障害すると⽴体認識不能になる。
『聴覚野』
１）⼀次聴覚野：聴覚の中枢。
２）⼆次聴覚野：⼀次聴覚野で聞く⾳の意味を、この領域で理解する。
『視覚野』
１）⼀次視覚野：⿃距溝の周りに存在する。
２）⼆次視覚野：⼀次視覚野からの情報を受け取る。
『⾔語野』
１）ブローカー野：障害→運動性失語症
２）ウェルニッケ野：障害→感覚性失語症『連合野』
１）前頭連合野：思考、学習、意欲、創造。
２）運動連合野：運動情報を処理。
３）側頭連合野：図形や顔などの物体認識や記憶。
４）後頭連合野：視覚情報を処理。
５）頭頂連合野：空間認識。

8

１－２ 認知症とは（定義）

認知症は、定義上「回復不可能」な認知機能障害を指すが、臨床においては、回復可能な
認知機能障害が混在しており、その鑑別が重要である。

9

１－３ 認知症高齢者の割合

年齢ごとの認知症の合併頻度の割合を今まで推測されていた割合と⽐べると、2 倍程度上昇している。理由として、⾼齢化を反映している可能性が指摘されている。

10

１－４ 認知症の人の将来推計

（万人）

（％）

900

700

500

675

744

799 80220.2%

21.4% 20.7%

16.7%
602 18.5%
15.0% 15.2%

462

517

0.3

0.2

0.1

300

0.0
認知症患者の推定数（万⼈）「日本における認知症の高齢者人口の将来推計に関する研究」総括研究報告書（平成 26 年度厚生労働科学研究費補助金特別研究事業 九州大学 二宮教授）より作成（各年齢層の認知症有病率が 2012 年以降一定と仮定した場合の推計）

平成 26 年度に公表された新しい推計によれば、⽇本の認知症⾼齢者数は、平成 24 年の約 462 万⼈（65 歳以上の約 7 ⼈に 1 ⼈）から団塊の世代が 75 歳以上となる 2025 年には、
約 675 万⼈（65 歳以上の約５⼈に 1 ⼈）になると推計されている（認知症の有病率が⼀定である場合）。なお、軽度認知障害（正常でもない認知症でもない状態の者）は、平成 24 年
時点で約 400 万⼈と推計されている。今後、認知症は誰もがかかわる⾝近な疾患となることが推測され、認知症の⼈を単に⽀えると考えるのではなく、認知症の⼈が認知症とともによりよく⽣きていくことができるような環境整備が必要であり、医療、介護従事者のみならず、地域住⺠も含め誰もが認知症への正しい知識と理解を深めることが重要になる。

11

１－５ 認知症の経過（アルツハイマー型認知症等変性疾患の場合）

認知症の経過は、原因疾患や類型によって⼀様ではないが、ここではアルツハイマー型認知症など、⽐較的緩徐に進⾏する変性疾患の場合の⼀般的な経過と医療ニーズを把握することによって、認知症のケアにおける⼀般病院の役割を俯瞰してみる。認知症の医療には、認知症そのものに対する医療、認知機能の低下や⾏動・⼼理症状（BPSD）の増悪要因となる⼼⾝状態の改善を図るための医療、認知症の⼈が罹った⼀般的な⾝体疾患に対する医療、やがては看取りに⾄るまでの全⼈的医療等が必要となる。⼀般病院における認知症の⼈への医療の提供にあっては、地域で家族・かかりつけ医や介護サービス・⽣活⽀援サービス等
によって⽀えられていた⽇常⽣活、⼊院したことによる⽣活の変化、認知症の症状や特性等を⼗分踏まえて、⽣活の連続性や継続性にも配慮した対応が求められる。

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１－６ 認知症の症状

認知症の症状には、⼤きく分けて⼆つある。図の左側、脳の障害から直接的に⽣じる「認知機能障害」と、右側、⾝体的・⼼理社会的・物理的な影響によって⼆次的に⽣じる「⾏動・⼼理症状」、いわゆるBPSDである。厳密には、幻視のように、多くの認知症においてはBPSDとして⽣じるものの、レビー⼩体型認知症においては中核症状として⽣じるようなものがあるなど、認知症のタイプによって微妙に異なる⾯もあるが、ここではざっくりとこのスラ
イドのよう⽰す。これを⾒てわかることは、不穏や徘徊、攻撃性のように周囲に困った影響を及ぼすものの、多くはBPSDの側にあることだ。つまり、周囲を当惑させ家族を疲弊させる困難な症状ほど⼆次的なものであること、すなわちその発症を遅らせたり減らせたりする可能性があるということが重要になる。

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１−７ 認知症診断基準（DSM-5）

このスライドに⽰すのは、アメリカ精神医学会による診断基準である。以前は「記憶障害」が必須とされていたが、後にも触れる前頭側頭葉変性症のように記憶障害が前景に出ないタイプもあることが課題とされてきた。そのため、現在は、必須とされているのは以下の6つの神経認知領域障害の⼀つ以上で、記憶障害はあくまでその⼀つという扱いになっている。ここでは「⽇常⽣活に⽀障を与える」というところがポイントである。そしてなによりも、上記の6つの認知領域の機能低下だけでなく、⽇常⽣活に⽀障が⽣じてはじめて認知症、ということが重要である。これは「認知症⽣活の要求⽔準を下げることが認知症を減らしう
る」可能性を⽰唆するものである。

14

１－８ 認知機能障害①：記憶障害

過去から現在、そして未来へ体験された意識の中で⽣活している。加齢によるもの忘れは、体験の⼀部分（会った⼈の名前を思い出せない、物を置いた場所を忘れるなど）を忘れる“もの忘れ”である。 ところが、認知症によるもの忘れは、体験全体をすっかり忘れることが特徴である。（エピソード記憶の障害）

15１－９ 認知機能障害②：実行機能障害

実⾏機能障害とは、計画をたて、順序⽴てて実⾏する能⼒を指す。認知症の場合、軽度でも障害されていることが多く、IADLの評価やセルフケア能⼒の評価として注意をしなければならない。

16

１－10 認知機能障害③：視空間認知障害

視空間認知障害は、コミュニケーション（表情認知）や転倒・転落とも関係する問題である。病棟の安全⾯に関しては、形態を全体的にとらえることが苦⼿になるため、転倒のリス
ク評価の⼀環としておこなう。

17

１－11 認知機能障害④：言語障害・構音障害

アルツハイマー型認知症で特に有名。臨床場⾯では、物品の名前が出てこないことで気づかれることが多い。注意をしたいのは、物品の名前が出てこない、だけではなく、⾔葉の理
解能⼒⾃体も併せて低下している可能性がある。インフォームド・コンセントやケアの説明の理解の度合いの評価の上で意識したい。

18

１－12 認知症の人の体験

認知症をもつ⼈へのケアを考えるうえで、認知症に伴う苦痛を理解し、その苦痛を軽減する視点で考えると分かりやすい。重要なことは、認知症に伴う障害は複合的であり、記憶障害に留まらず、多様な領域に広がる点である。

19

１－13 複雑性注意障害

複雑性注意障害は、注意を必要なところに続けて向けることが困難になるが、これは普段の⽣活やケアの場⾯では、医療者の説明に集中できない（結果として理解が難しくなる）ことや、⾷事に集中できずに摂取量が減ることなどに現れてくる。

20

１－14 失 認

同じく認知症の主要な症状の⼀つ。医療従事者とのコミュニケーションの場⾯で、表情認知がうまくいかない、慣れない病棟で必要なメッセージをとらえることがうまくできない、という形で現れる。

21

１－15 失 行

⼀連のセルフケアの⾏動の評価で問題となるポイント。保清や⾷事の場⾯で注意をしたい。

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１－16 認知機能障害が及ぼす影響 易疲労性施設の環境は、認知症をもつ⼈にとって、刺激の多い環境である。認知症の初期の⾃覚・他覚所⾒に、疲れやすい、元気がなくなった、という点がしばしばある。その背景に、実⾏
機能障害等が潜在的に進⾏し、⼀⾒⽇常⽣活は維持できているとしても、実は今まで以上に努⼒をして保っている点があることを想像し、ケアを⼯夫したい。

23

１－17 BPSD（認知症の行動・心理症状）

施設の環境は、認知症をもつ⼈にとって、刺激の多い環境である。認知症の初期の⾃覚・他覚所⾒に、疲れやすい、元気がなくなった、という点がしばしばある。その背景に、実⾏
機能障害等が潜在的に進⾏し、⼀⾒⽇常⽣活は維持できているとしても、実は今まで以上に努⼒をして保っている点があることを想像し、ケアを⼯夫したい。

24

１－18 アルツハイマー病における BPSD 出現頻度（日本）

BPSDの出現頻度の調査。BPSDというと、興奮や異常⾏動のような⽬に⾒える症状に注意が向きがちであるが、アパシーが⾼頻度に存在すること、⾒落とされがちであることに注
意をする。

25

１－19 BPSD ～暴言・暴力～

暴⾔・暴⼒は、相⼿に与える影響から⼈間関係を壊すリスクが⾼い。本⼈のケアや環境を守るためにも、早急に対応し、深刻化しないうちに対応を進める必要がある。
対応を検討する上で、
１．まずせん妄を除外すること。
２．⼀般病院では処置や疾病の影響で痛みを中⼼とする⾝体の不快感により⽣じている可能性が⾼く、⾝体症状の再評価をまず進める。
３．その次に、環境の影響を考える。⼀般病院は認知症の⼈にとって刺激が過剰な場合がある。特に⾳や光刺激には注意を払う。

26

１－20 BPSD ～妄想～

幻覚、妄想も、介護者との関係を壊すリスクがあるため、早急な対応が望まれる。妄想の背景に、⾃⼰喪失の恐怖など⼼理的な問題をきかっけに⽣じている場合もあり、きっかけを検討することが重要である。また、被害念慮（物取られ妄想）などの場合、短時間で変動することもあり、訴えに対して、間を挟んだり、注意を別のものにそらすなどの⼯夫が有効な時もある。BPSDの中では、幻覚・妄想のような精神病症状は、⽐較的薬物療法が奏功しやすい。

27

１－21 BPSD ～抑うつ～BPSDの中で、環境要因とともに器質的な要因も重なる場合がある。頻度が⾼いこと、⼀般病院では、リハビリの遅れや⾷事摂取量の低下にもつながることがあり、⾒落としを防ぎたい。

28

１－22 BPSD ～睡眠障害～認知症の⼈の場合、睡眠覚醒リズムが崩れやすいリスクがある。痛みや排尿（24時間点滴による⾮⽣理的な⽔分負荷）など医療的影響に注意をする。

29

１－23 BPSD ～徘徊～徘徊も、介護負担の原因となる⼀症状である。対応を考えるうえで、徘徊の原因を検討することが重要。単に徘徊だから、場所が分からない、というだけではなく、⼊院中であれば環境からの刺激がきっかけになっていることもしばしばある。また、⼤事なものをどこに置いたのかわからなくなり、「さがす」⾏為が徘徊に⾒える場合もある。対応は、その原因に応じて除去することとなる。

30

１－24 BPSD ～焦燥（agitation）～

焦燥も、本⼈にとって何らかの不快感があり、それを⾔語化できないために⽣じた⾏動と考えられる。焦燥だから鎮静、と考えるのではなく、その原因を観察し、除去できるものであれば除去することが基本である。時には、注意をそらすことにより、落ち着く場合もある。

31

１－25 認知症の症状と BPSD を発現・憎悪させる環境要因

BPSD（認知症の⾏動・⼼理症状）は、認知機能障害に、物理的環境要因、社会的要因、ケア・治療環境要因が加わって引き起こされる。さらに、周囲の⼈々が認知症の⼈のサインに気づかないと、破局反応（パニック）に⾄ることがある。ケアに際しては、認知症の⼈の背景にある環境要因を探り、環境を整えることが⼤切である。

32

１－26 行動・心理症状（BPSD）に対する対応

BPSDへの対応で⼤事なことは、丁寧な観察を⼼がけることである。特に、どのようなきっかけでBPSDの症状が出現するのか、具体的なきっかけをつかむことが、その要因と対応を考えるうえで重要である。

33

１－27 せん妄

せん妄の本態は意識障害である。軽度の意識の障害なので、認知症と区別のつかない知能
⾯での障害が出現する。記憶、感情、知覚、意欲、思考といった知能は意識の上にのっており、意識の機能が低下すれば⾃ずと知的能⼒も低下してしまう。
⼀⽅、認知症は意識障害はなくても、知的能⼒の低下した状態で、こちらは覚醒⽔準には問題がないのにもかかわらず、記憶が障害されたり、⽇常⽣活に⽀障が⽣じたりする。そして、認知症の⼈がその上にせん妄を来すこともよくある。このようにせん妄と認知症に関する医学的な定義は⼀⾒わかりにくく混乱しやすいので、⽇頃から多職種で理解を深め、状態を早期に⾒極めることが⼤切である。

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１－28 せん妄の治療・ケア

せん妄の直接的な原因への対処としては、次のポイントを理解しておく必要がある。
・⽔分・電解質、酸素化などの保持、基礎疾患の治療
・直接的原因となる薬物の特定と減量・中⽌の検討
せん妄の間接的な原因への対処（環境調整）としては、次のポイントを念頭におく。
・睡眠−覚醒パターンの改善
・過剰な刺激や感覚遮断の改善
・⾝体拘束や体動の制限の改善・解除
これらの対処を⾏っても改善がみられない場合は、専⾨医と相談し、鎮静⽬的で少量の抗精神薬を投与する必要があることもある。この場合、第⼀選択として抗こりん作⽤の少ない
ハロペリドールが使⽤されることも少なくない。

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１－29 せん妄への対応

認知症の⼈は脳の脆弱性を既に保有しているため、せん妄のハイリスク群にあたる。せん
妄の有無をいち早くアセスメントすることに努め、予防的なリスクマネジメントを検討・提供することが重要である。激しく興奮する過活動せん妄の引き⾦は、薬物の影響、アルコー
ル依存、幻覚・幻視、不安、不快な刺激（環境⾳、照明、⾝体拘束、早すぎる会話）などが挙げられる。これらに留意した情報収集と全⾝状態の観察を丁寧に⾏う。各組織で実施されている転倒予防策などを的確に実施することはもちろんである。家族に対しては、せん妄状態になると⾃分の状況がわからず、危険への認知も低下して、転倒・転落など⾝体を傷つける可能性があるので注意が必要であることを説明する。せん妄を呈する前から、先回りして環境整備に努め、予防的に安全確保を⾏うことが重要である。良好な睡眠-覚醒リズム調整
を早期から検討し実施することも有効とされる。睡眠だけではなく、覚醒時の⽇中の過ごし⽅の検討も必要である。活動ー休息のバランスをとるように午睡を取り⼊れたり、⾷事ー排泄、コミュニケーション等、⽣活の整えとリズム調整を⽅針に定める。

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１－30 認知症と間違えられやすい状態

認知症と間違えられやすい状態には、加齢に伴うもの忘れ、うつ病（仮性認知症）、せん
妄などがある。

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１－31 可逆性の認知症とその鑑別法

可逆性の認知症は診断の際に疑うことが重要である。その上でまず形態画像として、CT、
MRI の検査を⾏う。次に症状にあわせて、甲状腺機能、ビタミン値の測定、髄液検査等を⾏う。

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１－32 加齢に伴うもの忘れと認知症の記憶障害

加齢に伴うもの忘れと認知症のもの忘れの臨床的な違いを⽰す。まず、前者は半年〜１年
では進⾏することはないが、後者では進⾏性の変化がみられる。本⼈は⾃覚していないが、家族に１年前のもの忘れの状態と現在を⽐べてもらえばわかりやすい。もの忘れの内容に関しては、前者が体験の⼀部であるのに対して後者は体験すべてを忘れてしまうという違いがある。例えば、結婚式に出席した際に隣に座っていた⼈の名前を思い出せないのが前者であり、出席したこと⾃体を忘れてしまうのが後者である。また、前者であれば⾒当識障害は伴わないが、後者であればしばしば時間の失⾒当がみられる。後者ではもの忘れに対する⾃覚は前者に⽐べて乏しい。

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１－33 うつ病とアルツハイマー型認知症の臨床的特徴

うつ病とアルツハイマー型認知症の違いを⽰す。うつ病は半年以上前から潜⾏性に緩徐に発症することはなく、⽣活史上の何らかの契機が認められることが多い。通常は⻑くても数ヶ⽉前からの発症が多い。うつ病では本⼈は症状を強調するが、アルツハイマー型認知症
では本⼈は過⼩評価することが多い。とりつくろう様な答えはアルツハイマー型認知症に特徴的と⾔っていい。この傾向が顕著となると明らかな作話となる。思考内容に関しても違いがあり、うつ病では⾃責的あるいは⾃罰的となる。⼀⽅、アルツハイマー型認知症では他罰的となる。この結果、もの盗られ妄想の出現につながることがある。認知症の症状（時に初発症状）としてうつ病の症状を⽰す場合があり、また、うつ病がアルツハイマー型認知症の危険因⼦であるという報告もあり、慎重な対応が必要である。

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１－34 うつ病と認知症の関係

うつ病、うつ状態と認知症の関係は多様である。認知症と鑑別される疾患としてのうつ病が存在する。この場合うつ病としての治療が奏功すれば、認知機能は改善する。２ のようにうつ状態が先⾏し、その後さまざまな認知機能障害が加わってくる例もある。DLB では時にうつ状態が先⾏しその後 DLB に特徴的な症状が加わってくることがある１）2）。また、認知症の経過の中で抑うつ状態が出現することもある。記憶障害や遂⾏障害が軽度で病識の障害が軽度の段階で、このような状態に陥ることがある。この 1−3 によって、うつに対する対応・治療法が異なってくる。
1 の場合、うつ病としての治療を⾏いその効果をみる。
2 の場合、うつとしての治療をおこないつつ、他の認知機能障害が出現してこないかを観察する。DLB に先⾏している場合には抗うつ薬に対する過敏反応がおこりうることも念頭におく。
3 の場合、認知機能障害があるかどうかをまずチェックする必要がある。抗うつ薬よりもアセチルコリンエステラーゼ阻害薬が有効なことがある。

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１－35 せん妄と認知症の臨床的特徴

せん妄との最も⼤きな違いは発症様式である。前者は急性であり、認知症、特にアルツハ
イマー型認知症では潜⾏性に発症し、緩徐に進⾏する。何⽇の夜からと特定できる発症は前者の特徴である。また、夜間に増悪することが多く、夜間せん妄ともいわれる。注意⼒の散漫という形での意識障害と幻視および運動不穏はせん妄の三徴であるが、⾼齢者では幻視を伴わないこともある。また、通常は運動不穏のために多動となることが多いが、多動状態を伴わず、不活発な状態となる場合もある。

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１－36 せん妄の原因と影響を及ぼす主な薬剤

せん妄の原因としては様々なものがある。アルコールや薬物、肺炎や尿路感染症等の感染症、脱⽔状態や電解質異常、感覚遮断や⼼理的ストレス（⼊院、旅⾏等の環境の変化など）などがある。そのため、せん妄の対処には原因を適切に把握する必要があり、⾝体的診察や臨床検査等も必要である。せん妄を来す可能性のある主要な薬剤を⽰す。特に頻尿や尿失禁に対して使⽤される抗コリン薬や胃潰瘍や胃炎に⽤いられる H2 受容体拮抗薬は⾒逃されやすいので注意を要する。せん妄が疑われたときに、これらの薬剤の使⽤によるものではな
いかを検討する必要がある。

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１－37 認知症のアセスメント用尺度

認知症の評価には、本⼈に対する認知機能の客観的な測定と、介護者からみた⽇常⽣活の⽀障の度合いを評価する⽅法があり、両者の視点は⽋かせない。

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１－38 認知症の認知機能障害のアセスメント

認知症の認知機能障害のアセスメントには主に質問式と観察式がある。

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１－39 代表的なアセスメントツール

質問式は認知症のスクリーニングを⽬的とすることが多く、① 改訂 ⻑⾕川式簡易知能
評価スケール（HDS-R）、② ミニメンタルステート検査（ＭＭＳＥ）などがある。
観察式 は患 者を直 接観 察する こと や家族 ・介 護者か らの 情報に より 評価す る 。 ①
Functional Assessment Staging（FAST）、②初期認知症徴候観察リスト（OLD）などがある。

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１－40 改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R）の項目

HDS-R(⻑⾕川式簡易知能評価スケール)とは、認知症の疑いや認知機能の低下を早期に発⾒することができるスクリーニングテストである。認知症テストであるHDS-Rの評価⽅
法は、もともと1974年に⻑⾕川⽒が開発し、1991年に「改訂⻑⾕川式簡易知能評価スケー
ル」として質問項⽬と採点基準等の改訂がされて現在の評価項⽬となった。HDS-Rの評価
項⽬は、⾒当識や記憶など９項⽬で、30点満点中で20点以下の⽅を認知症の疑いが⾼いと判断される。

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１－41 ミニメンタルステート検査（MMSE）の項目

MMSEとは、Mini Mental State Examination（ミニメンタルステート検査）の略語で、⽇本語では「精神状態短時間検査」と呼ばれる認知症のスクリーニングテストである。もと
もと世界的に最も広く使⽤されている認知症のスクリーニング検査で、2006年に新たに⽇本版であるMMSE-J（翻訳、翻案、杉下守弘）が作成され、⽇本においても認知症の検査として広まってきた。MMSEの評価項⽬は11問で、所要時間は10〜15分程度で認知症の疑いを判断することができる。

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１－42 FAST による重症度のアセスメント

Functional assessment staging of SDAT(FAST)はReisbergらにより開発された⽇常⽣活
動作の観察によるアルツハイマー型認知症の重症度分類である。

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１－43 記憶障害のアセスメント

記憶障害に関する質問は、あらかじめ家族から最近起こった出来事の情報や⽇常⽣活の⾏動に関する情報を得ておくことが必要となる。両者の間の情報に⽭盾が⽣じたりするだけでなく、その⽭盾を本⼈が認めるかどうか、認めないでさまざまな⾔い訳をして取り繕うかどうかは、診断において重要なポイントとなる。
・最近の記憶
⾷事の内容や、外来ならばどのような交通⼿段で受診したのかを聴く。できる限り世間話をするように聞きだすのがコツである。昨⽇何をしましたかと質問するのもよい。
・昔の記憶
⽣年⽉⽇、出⾝地、結婚や⼦供の誕⽣⽇などを尋ねる。既往歴、職業歴を聴く。ここで教育歴を聴くのもよい。その年齢なら当然知っているはずの社会的事件についてきく。太平洋戦争、東京オリンピック、サリン事件など。

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１－44 見当識障害のアセスメント

⾒当識障害のアセスメントでは時間と場所についての⾒当識を尋ねる。通常、時間の⾒当識が先に障害されることが多い。アルツハイマー型認知症では⼀般に記憶障害と平⾏して進⾏するが、レビー⼩体型認知症では⾒当識障害が前景に出て記憶障害よりも⽬⽴つことがある。時間の⾒当識障害では年⽉⽇だけでなく季節や、時計を⾒ないで現在の時刻を⾔わせることも有⽤である。⽉は正確に答えても、季節は間違うこともある。場所の⾒当識としては、今いる場所、ビルなら何階にいるのか、⾃宅の住所、今住んでいるところ、⾃宅と今住んでいるところが⼀致するかどうかについて質問する。

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１－45 判断・実行機能障害のアセスメント

家族から⽇ごろの⾏動について聴いておく必要がある。⼥性の場合、料理が適切にできているか、男性の場合、買物ができているかを聴くことが有⽤である。料理、買物ともに多くの判断と遂⾏機能を要するからである。このほかに電話をかける、移動・外出をする、薬の管理をする、お⾦の管理をするなどについてどの程度できているか確認しておく。

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１－46 ADL のアセスメント

実際の評価は、バーセルインデックス（Barthel Index; 機能的評価）の10 項⽬100 点満
点で⾏う。総合点は、全般的⾃⽴を表すが、各機能項⽬の依存評価がより重要である。

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１－47 IADL のアセスメント

IADL は 1960 年代にLawton らによって提唱された概念であり、再現性、検者間の⼀致などの基礎的検証がなされた。項⽬は電話、買い物、⾷事の準備、家事、洗濯、輸送機関の利⽤、服薬管理、⾦銭管理の 8 項⽬からなっている。
8 点満点で評価するが、男性は⾷事の準備、家事、洗濯は判定項⽬から除外され、 5 点
満点となっている（Lawton IADL-5 と略称することあり）。 現在では、⼥性の社会進出によって、家事を応分に負担する男性も増え、独居⾼齢者の場合、性差を問う必要もないとの考えもみられる。全体として独居機能をみているといって差し仕えない。外来で認知症またはMCI 患者に⾏った⼿段的ADL 検査では、買物、料理、服薬管理が早期に低下しており、認知症の早期発⾒に役⽴つことを報告した1）。更にMCI 113 名との対⽐の検討から、男性
では買い物、⼥性では料理が出来ないことが、初期認知症とMCI との鑑別に役⽴つことが判明した2）。これらのオッズ⽐は 5 倍をこえており、80％以上の確率で認知症をMCI と区別できることを意味する。しかしながら、正常とMCI を⼿段的ADL のLawton & Brodyの配点で区別することは不可能で、各下位項⽬の配点を重み付けし再検討する必要がある。
さらに、料理にしても、作れる・作れないといった⼆者択⼀ではなく、レパートリーや味付けの変化など、微細な変化が記述された事例の集積による研究（Narrative Based Medicine）
が求められている。
54出典1)⿃⽻研⼆：認知症⾼齢者の早期発⾒ 臨床的観点から。⽇⽼医誌、44:305,2007
2)⼩林義雄、町⽥綾⼦、⿃⽻研⼆他：認知症患者の総合的機能評価。⽇本⽼年医学会関東甲
信越地⽅会

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１－48 主な認知症の原因（四大認知症）

認知症の原因となる主要な疾患をあげる。四疾患に触れることが多いが、時間によってメ
リハリをつけて、三疾患等にしてもよい。

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１－49 認知症の病型

アルツハイマー型認知症は認知症の6-7割を占め、現場において最も多いタイプである。
⾎管性認知症はそれに次いでいるが、特に⾼齢者においては脳⾎管疾患の既往や画像所⾒はありふれたものだ。でもそれらの既往や所⾒があるだけで「⾎管性」と診断されていたものが、実は背景に他の変性性認知症が隠れていることもある。レビー⼩体型認知症はその病像が多彩なことが特徴で、初期には、アルツハイマー病のようなもの忘れや、パーキンソン病のような歩⾏障害、うつ病等の精神疾患のような精神障害、原因不明の意識レベル変容、などしかみられず鑑別が困難なことも少なくない。前頭側頭葉変性症は、Pick病などを含む広い概念で、その絶対数は多いわけではないものの、攻撃性や興奮などの⾏動・⼼理症状がみられやすいほか、記憶障害は⽬⽴たないことも少なくない。つまり、初期症状のみでの確定的な診断は難しいことがあり、そうした場合、後になってより正しい病名が明らかになることがある。なので、たとえ⼀度どこかで確定診断名がついているケースでも、関わる全ての⼈々による注意深い観察と評価が重要になる。

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１－50 各病型の特徴

原因疾患によって、症状やその現れ⽅に特徴がある。特に、レビー⼩体型認知症は、⾝体症状（薬を含め）が特徴なので、理解しておく必要がある。

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１－51 アルツハイマー型認知症の診断基準

⽶国精神医学会が2013 年に作成したアルツハイマー型認知症（probable)の診断基準である。DSM-5 の認知症（major neurocognitive disorder）の診断基準においては 1 つ以上の認知領域の障害が条件であり、記憶・学習の障害があることは必須ではなかったが、アルツハイマー型認知症（probable）と診断されるためには 2 つ以上の認知領域の障害が徐々に進⾏することが必要とされ、経過が重視されている。また、家族歴や家族性アルツハイマ
ー病の原因遺伝⼦変異が確認されるか、記憶・学習の障害があることが必須とされている点が特徴である。

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１－52 アルツハイマー型認知症

アルツハイマー型認知症の⼈の脳では⽼⼈斑と神経原線維変化を認めることが特徴である。⽼⼈斑の主要構成成分はアミロイド前駆蛋⽩からγセクレターゼとβセクレターゼによって切り出されたβアミロイドである。βアミロイドは神経細胞やシナプスを障害することが明らかにされており、また、神経細胞内のタウ蛋⽩をリン酸化して神経原線維変化の形成及び神経細胞障害に関与することが⽰唆されている。アルツハイマー型認知症の病理学的変化は、側頭葉内側部の内嗅領⽪質に始まるとされ、MRI では⽐較的早い時期よりこの近傍の海⾺の形態学的な萎縮がみられる。これをとらえるには、⽔平断画像では側脳室下⾓の拡⼤を評価するが、T1 冠状断画像がより有効であり認知症を疑う際にはこの条件での指⽰が必要となる。⾼齢発症例では、側頭葉に⽐較的限局する脳萎縮を呈する例が多いが、初⽼期発症の狭義のアルツハイマー病では、脳萎縮は前頭葉側頭葉優位に全体におよぶことがある。特に⾼齢者では正常者においても脳萎縮の個⼈差が⼤きいため、個々の症例での脳萎縮での判定は注意を要する。また、CT、MRI 上の⽩質病変（いわゆるPVL、PVH）はアルツハイマー型認知症を初めとする変性疾患でもしばしばみられ、これを根拠に⾎管性認知症と診断することは慎重を要する。右側は、機能画像の⼀つSPECT によって典型的な⾎流低下部位を⽰したものである。①頭頂側頭連合野、②楔前部、③後部帯状回の⾎流低下がみられる⼀⽅で、⼀次運動野や感覚野は保たれている。アルツハイマー型認知症の初期診断においては SPECT や PET のような機能画像がより有⽤であるが、他の脳疾患の鑑別のためにも CT や MRI のような形態画像は必須である。
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１－53 レビー小体型認知症の診断基準①

レビー⼩体型認知症の改訂された診断基準である。平成 15 年（ 2003 年）の国際ワー
クショップで提唱され平成 17 年（ 2005 年）のNeurology に発表された。⾃律神経症状がとりあげられ、MRI や CT といった形態画像、SPECT、PET などの機能画像所⾒、MIBG
⼼筋シンチグラムの異常なども⽀持する所⾒としてとりあげられた。

61

１－54 レビー小体型認知症の診断基準②

レビー⼩体型認知症の改訂された診断基準である。平成 15 年（ 2003 年）の国際ワー
クショップで提唱され平成 17 年（ 2005 年）の Neurology に発表された。⾃律神経症状がとりあげられ、MRI や CT といった形態画像、SPECT、PET などの機能画像所⾒、MIBG
⼼筋シンチグラムの異常なども⽀持する所⾒としてとりあげられた。

62

１－55 レビー小体型認知症

レビー⼩体型認知症 Dementia with Lewy bodies（DLB）は変性性認知症の⼀病型である。 1995 年に初めて統⼀された病名と診断基準が提唱され 2005 年に改定診断基準が⽰された。また 2015 年に診断基準の改定がなされた。変性性認知症ではアルツハイマー病(AD)に次いで多いといわれ、臨床的には認知症の10−30％、剖検では10−20数％とされる。
レビー⼩体はハローを有するエオジン好性封⼊体で、その主要構成タンパクはα シヌクレ
インである。病理学的には中枢神経系（⼤脳⽪質、脳幹、間脳）にレビー⼩体およびレビー
関連神経突起が多数出現し、神経細胞脱落がみられる。レビー⼩体は⼼臓交感神経や 脊髄、消化管の神経叢にも出現する。そのため臨床症状では進⾏性の認知症に認知機能の変動や特有の幻視、精神症状、パーキンソニズム、⾃律神経症状、といった多彩な症状を呈する背景となる。また、パーキンソニズムを呈することからドパミン系の障害があり、ノルアドレ
ナリン系やセロトニン系も障害され⾃律神経障害や精神症状に関与している。
2005年の改訂診断基準では、
１．中⼼的特徴社会⽣活に⽀障がある程度の進⾏性の認知症の存在 初期は記憶障害は⽬
⽴たず、進⾏とともに明らかになる．注意⼒、実⾏機能、視空間認知が冒されやすい。
ADとは発症様式が異なることを強調
２．中核的特徴 以下の３項⽬の中核症状のうちprobable DLB では２項⽬、possible DLB
では１項⽬が認められること。
１）注意や覚醒レベルの明らかな変動を伴う認知機能の動揺
63２）現実的で詳細な内容の幻視が繰り返し現れる
３）パーキンソニズムの出現
３．⽰唆的特徴１つ以上の中核的特徴に１つ以上の⽰唆的特徴があれば臨床的確診
中核的特徴が全くなく１つ以上の⽰唆的特徴があれば臨床的疑診
１）REM 睡眠⾏動障害
２）重度の抗精神病薬への過敏
３）SPECT や PET によるドパミントランスポーターの取り込み低下64１－56 前頭側頭葉変性症の概念

1994年に Lund ⼤学のグループと Manchester ⼤学のグループが共同で前頭側頭型認知症（frontotemporal dementia: FTD）という概念を提唱し、さらに臨床特徴が共通する３病型（Pick 型、運動ニューロン疾患型、前頭葉変性型）に分類した1）。1996 年にはこれらの概念に加えて失語症状で始まる２病型、進⾏性⾮流暢性失語症（progressive non-fluent
aphasia: PNFA)と 意味性認知症（semantic dementia:SD）を加え、さらに包括的な概念である前頭側頭葉変性症(frontotemporal lobar- degeneration: FTLD)が提唱された2)。この診断基準では早期診断の感度が低い、⾏動異常の基準があいまいといった批判があり、新たに提唱された診断基準が 2011年にRascovsky らによって提唱された3）。臨床的には異常
⾏動を中⼼とする⾏動障害型前頭側頭型認知症（behavioural variant FTD：bvFTD）と⾔語障害を主体とする⾔語障害型前頭側頭型認知症に分類された。
出 典
1) The Lund and Manchester Groups. Clinical and neuropathological criteria forfrontotemporaldementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 57:416-418,1994
2) Snowden JS et al. Fronto-temporal lobar degeneration; Fronto-temporal dementia,
progressive aphasia, semantic dementia. Churchill Livingstone, New York 1996
3) Rascovsky K et al. Sensitivity of revised criteria for the behavioural variant offrontotemporal dementia. Brain, 134: 2456−2477
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１－57 行動障害型 前頭側頭型認知症の診断基準（bvFTD）

Rascovsky らによって提唱された⾏動障害型前頭側頭型認知症（bvFTD）診断基準を⽰す。Ａ〜Ｆの症状は それぞれ感度66-91％ 特異度79-90％と単独でも⾼い診断能を有する。
また早期とはおおむね発症 3 年以内を⽰す。⾏動の脱抑制は社会的に不適切な⾏動や礼節や礼儀の⽋如、衝動的で不注意な⾏動といった形で現れる。無関⼼無気⼒は⾃発性の低下としてあらわれるが、⼀⽅でＤのような常同的⾏動は執拗に繰り返すといった⼆⾯性を有する。共感、感情移⼊の低下は他⼈の気持ちを察することができない。ＡＤでとりつくろいがみられるのと対照的に他⼈からどのようにみられているかという視点を持てない。Ｄは決まったコースを歩き続ける、⼀⽇の⽇程が固定されそれを繰り返す（時刻表的⽣活）がみられる。Ｅは異常な⾷欲亢進や⽢いものを⼤量に⾷べるといった形であらわれる。進⾏すると異⾷がみられることがある。Ｆは実⾏障害が強い割にエピソード記憶や視空間機能が保たれるという意味で、エピソード記憶障害おこらないということではない。ＡＤとの鑑別で重要である。Ａ〜Ｆ項⽬のうち3 つを認めれば bvFTD 疑いであり、さらに臨床的確診のA,B,C 3 項⽬すべてを満たせば臨床的確診となる。またこれ以外の症状として、被影響性の亢進も重要である、具体的には、検者のまねをしないでと説明してもまねしてしまう（模倣⾏動や、⽬に映る⽂字をすべて読み上げてしまう、脅迫的⾳読がみられることがある）。

66

１－58 血管性認知症の診断基準

⾎管性認知症の診断基準として、ICD-10、ADDTC、NINDS-AIREN、AHA/ASA、DSM5 などいくつかの基準が⽰されている。DSM-5 の⾎管性認知症（probable）の診断基準の要旨を⽰す。認知症（major neurocognitive disorder）と脳⾎管障害が存在（病歴、⾝体所⾒、画像所⾒）し、その両者が時間的に関連しているか、⾎管性認知症に認められることが多い複雑性注意と実⾏機能の障害が明らかであることが必要である。DSM-5 の特徴は
DSM-Ⅳ-TR や他の多くの診断基準で必須とされている記憶・学習の障害の存在を必要としない点である。これまでの診断基準では特異度は⾼い反⾯、感度が低く、⾎管性危険因⼦の管理が必要な認知症を⾒逃す危険性が指摘されていた（参考⽂献）が、新たな診断基準によってこのような課題の改善が期待される。

67

１－59 血管性認知症の考え方の変化

⾎管性認知症の有病率が低下した理由として、⾎管性認知症に対する認識の変化がある。
従来は脳卒中の既往があったり、画像で脳梗塞を指摘されれば ⾎管性認知症とされる傾向があった。また臨床症状として運動⿇痺や構⾳障害などの局所神経症状があれば⾎管性認知症とされやすかった。アルツハイマー型認知症と⾎管性認知症は対⽴する概念であり、両者の併存は混合型認知症ととらえられていた。しかし実際には⾼齢者が多く、⻑い経過を呈するアルツハイマー型認知症の経過のなかで、それ⾃体は認知機能に影響をおよぼさない
⾎管障害を合併する機会は認知機能障害を引き起こす⾎管障害と合併するよりもはるかに多いと考えられる。（図のAD+CVD)

68

１－60 代表的疾患の画像鑑別診断のポイント

典型的な経過や臨床症状があり、表に⽰すような特徴的な画像所⾒を呈する場合は病型診断しやすいが、典型的でない画像所⾒を⽰すこともまれでない。その場合は臨床症状や経過 が 優 先 す る 。 ま た 、 近 年 VSRAD （ Voxel-based Specific Regional Analysis System
forAlzheimerʼs Disease）のような海⾺傍回付近の萎縮の程度を数値化して診断を⽀援するツールが開発された。この⽅法により萎縮が存在するかどうかは明確になったが、萎縮の存
在がすなわち機能の低下や疾患の存在ではない。逆に萎縮がなくても機能低下が存在することもまれでない。萎縮がないからといって AD を否定できない。2013 年9 ⽉に承認された DAT スキャンは DAT スキャンを⽤いたSPECT により線条体内に存在する⿊質線
条体ドパミン神経の終末部に⾼発現する DAT の脳内分布を可視化できる。線条体の DATはパーキンソン病および DLB において発現量が低下することが知られており、本検査はDLB の診断基準にも採⽤されている。

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１－61 認知症各病型の典型的な MRI 画像

アルツハイマー型認知症の病理学的変化は、側頭葉内側部の内嗅領⽪質に始まるとされ、MRI では⽐較的早い時期よりこの近傍の海⾺の形態学的な萎縮がみられる。これをとらえるには、⽔平断画像では側脳室下⾓の拡⼤を評価するが、T1 冠状断画像がより有効であり認知症を疑う際にはこの条件での指⽰が必要となる。⾼齢発症例では、側頭葉に⽐較的限局する脳萎縮を呈する例が多いが、初⽼期発症の狭義のアルツハイマー病では、脳萎縮は前頭葉側頭葉優位に全体におよぶことがある。特に⾼齢者では正常者においても脳萎縮の個⼈差が⼤きいため、個々の症例での脳萎縮での判定は注意を要する。また、CT、MRI 上の⽩質病変（いわゆる PVL、PVH）はアルツハイマー型認知症を初めとする変性疾患でもしばしばみられ、これを根拠に⾎管性認知症と診断することは慎重を要する。初期診断においては SPECT や PET のような機能画像がより有⽤であるが、他の脳疾患の鑑別のためにもCT や MRI のような形態画像は必須である。レビー⼩体型認知症では、側頭葉から頭頂葉にかけての萎縮が⾒られるが、海⾺の萎縮はアルツハイマー型認知症に⽐べて軽度と⾔われている。前頭側頭型認知症では、著明な前頭葉、側頭葉の萎縮が⾒られる。病理学的には
ピック⼩体を有するピック病と診断された。⾎管性認知症の画像パターンは⼤きく3 つに分類される。①多発梗塞性認知症：⽪質梗塞を多発性に⽣じたためその結果として、記憶、
⾔語、空間認知などの複数の認知ドメインが障害されて認知症に基準を満たすもの、②戦略的重要部位脳梗塞 strategic infarction 視床、尾状核頭部など単独でも認知機能に障害を引き起こす戦略的重要部位に梗塞を⽣じた結果認知症の診断基準を満たす場合、③⽪質下⾎管性認知症 中程度以上の⽩質病変を伴い、基底核領域に複数のラクナ梗塞を認め認知症の診断基準を満たす場合。さらに、脳⾎流検査で梗塞部位に⼀致した⾎流低下をきたし、アル70

ツハイマー型認知症やレビー⼩体型認知症のような⼀定のパターンを呈さない場合には診断の参考になる。しかし MRI や CT で複数の⾎管病変がみられたからといって直ちに⾎管性認知症と断定するのは要注意で、変性性認知症と⾎管障害の合併を常に念頭に置く必
要がある。

71

１－62 軽度認知障害（MCI）

軽度認知障害とは、本⼈、もしくは周りの⼈からもの忘れがあると認識され、年齢に⽐し、記憶⼒が低下している状態（1.5 SD 以下）と定義され、認知症ではない。しかしながら、その⼀部がアルツハイマー型認知症などへ進展するとされ、Bruscoli らによれば、19 の縦断研究のシステマティックレビューにおいて、平均で年間約10％が認知症に転換すると報告されている。

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１－63 軽度認知障害の人への対応

軽度認知障害の⼈には、⼆つの対応が必要となる。本⼈と家族の「将来認知症になってしまうのではないか」という、不安に応えていくことと、「認知症ではないのだから病気ではない、だから病院へもかかる必要はない。」という誤解に対する対応である。それぞれ、徹底的な病態に対する知識教育と経過観察をきちんと⾏うことの重要性を説明することがな
により重要となる。診断に⾄るまでの注意点としては軽度認知障害の⼈は、まだ⾃覚がある
場合とない場合があることに留意する。⾃覚のある場合は受診に対する、不安は⼤きいものの受診につなげることはある程度可能である。家族はそれほどとは思わないが本⼈が気にするので受診しました、あるいは本⼈も気にしているし、家族も何となく以前とは違うと思うので受診しましたというような場合である。⼀⽅本⼈に⾃覚がなく、家族も気にしていな
い場合や放置している場合にはなかなか受診につながらない。本⼈に⾃覚がなく、家族が気付いている場合は、受診につながることもあるが、基本的に⽇常⽣活には⽀障がないため、どうしても受診までにはいたらないことが多い。このような群に対しては地域での早期発⾒システムが必要で、認知機能検査を含めた検診システムとスクリーニング後に医療や介護へつなぐ連携システムが必要となる。

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１－64 認知症の人の観察で注意すべき身体疾患

１）内科疾患 ： 脳⾎管障害は出⾎、梗塞にかかわらず、それ⾃体で認知症を起こしうる病態である。⾎管障害⾃体が直接認知機能障害を起こさなくても、せん妄を引き起こすことがある。⼼疾患では洞不全症候群に注意が必要で、⾼齢者でアセチルコリンエステラーゼ阻害薬（AChEI）を内服しているときには常に徐脈の有無を確認する必要がある。同様に
AChEI 内服時に注意すべきは逆流性⾷道炎と胃潰瘍で、逆流性⾷道炎は同時に誤嚥性肺炎の危険因⼦でもある。誤嚥性肺炎は終末期の認知症での⼤きな問題であり、経⼝からの栄養の可否にも直接関係する。Ganguli らも認知症の死因の唯⼀最⼤⼤のリスクと報告している。（Arch Neurol.62:779-784,2005）
２）外科・脳神経外科疾患 ： 腸閉塞は⾒落とされると致命的になることがあるが、症状が潜⾏することがあり注意が必要である。腸閉塞の原因として悪性腫瘍や腸間膜動脈閉塞症が存在することもまれではなく、悪性腫瘍の場合検査が困難なこともあり進⾏してから発⾒されることが多い。転倒の頻度が正常⾼齢者の 3 倍多い認知症のひとにとって慢
性硬膜下⾎腫は常に起こりうる⾝体合併症である。何となくぼんやりしている、⽚⽅の⼿を使わなくなった、歩⾏がおかしくなったなどの訴えがみられる際には頭部CT を⾏う必
要がある。
３）整形外科疾患 ： 徘徊する患者では⼤腿⾻頸部⾻折は 7 倍になるといわれている。
４）⽪膚科疾患 ： ⽪膚科が関係する疾患としては褥瘡、蜂窩織炎、疥癬、帯状疱疹が問題になる。これらの疾患は疾病そのものの治療が重要であると同時に、これらが引き起こす
かゆみや痛みがせん妄の原因となることに注意が必要であり、蜂窩織炎や褥瘡は隠れた
発熱の原因としても⾒逃しやすいので注意が必要である。
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５）⽿⿐科疾患 ： ⽿垢栓塞が聴⼒低下の原因になっていることがある。乾性⽿垢の多いア
ジア諸国では⽿垢栓塞になりにくく⽿垢に対する関⼼がうすいといわれているが、⽇本でも⾼齢者、知的障害者では⽿垢栓塞の頻度は⾼い。認知症患者で聴理解が急に悪化した
際には⽿垢栓塞の可能性を疑ってみることが⼤切である。

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１－65 認知症の臨床症状の経過と認知症治療薬の効果

当初 認知症治療薬は短期的（ 1 年程度）には⼀時的に症状を改善⽅向へ変化させて、治療をしない場合よりもよい期間を延⻑するとされてきた。⻑期試験の結果では、認知症治療
薬による進⾏の遅延が報告されてきている1）。もっとも、同⼀⼈への処⽅では、薬効の差
異（服⽤しない場合や途中でやめた場合と継続して服⽤する場合の効果の違い）を説明しにくいところもあり、⼀般的な効果の説明にとどまる。
出 典
1) Rogers SL, et al :Eur Neuropsychopharmacol.10:195-203,2000

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１－66 コリンエステラーゼ阻害薬の特徴

平成 23 年（ 2011 年）にガランタミン、リバスチグミンが発売されたことにより、ようやく世界と同等の薬物治療が可能になった。それぞれの薬剤の特徴を表にまとめた。作⽤機序が少しずつ異なることから、治療効果の差異が報告されているが、この 3 剤の治療効
果には明確な差はないと⾔われている１）２）。ドネペジルのみが全病期で投与可能であり、ガランタミンとリバスチグミンは軽度から中等度で使⽤される。剤型ではリバスチグミン
は貼付剤のみの発売である。拒薬や経⼝摂取が不能な際に使⽤できる。投与法はいずれも漸増法である。半減期はドネペジルが明らかに⻑く、1⽇ 1 回投与であるが、⽐較的半減期の短いガランタミンは 1 ⽇ 2 回投与となっている。
出 典
1) Birks J. Cochrane Database Syst Rev. 2006; 1: CD005593
2) Ritchie CW et al . Am J Geriatr Psychiatry. 2004; 12(4):358-369

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１－67 コリンエステラーゼ阻害薬の使用上の注意点

コリンエステラーゼ阻害薬は⽐較的副作⽤が少なく、また他剤との相互作⽤も少ない薬剤である。しかし⾼齢者が多いアルツハイマー型認知症ではスライドに⽰したような注意が必要である。ことに房室伝導障害は要注意で、投与前に⼼電図をとる、受診時に脈拍数のチェックを⾏うといった配慮が必要である。また、認知症の⼈はその経過中に⾷欲不振や拒⾷といった摂⾷障害を呈することがあるが、その際にはコリンエステラーゼ阻害薬の影響も検討すべきである。頻度の⾼い副作⽤としては消化器系の副作⽤が多いが、減量、中⽌によって消失することが多い。またコリンエステラーゼ阻害薬を内服中のアルツハイマー型認知症の⼈に興奮や不穏が⾒られた際に薬剤の影響が否定できないことがある。この場合症状からは薬剤性かどうかは判定できず、漸減中⽌をして、症状の変化を⾒る以外に⽅法はない。パッチ剤では貼付部位の発⾚がみられることがあるが、貼付部位の変更、保湿剤の塗布で使⽤継続できることが多い。

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１－68 メマンチンの特徴

メマンチンはグルタミン酸受容体の１つである NMDA 受容体の拮抗薬である。AD では
この NMDA 受容体が過剰に活性化するために機能的な⻑期増強現象の形成障害と器質的な神経細胞障害がおきると考えられている。コリンエステラーゼ阻害薬とは作⽤機序が異なるため、単剤で使⽤する以外に併⽤療法が期待される。国外では有効という結果がでており、国内でも今後販売後試験が⾏われる。

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１－69 メマンチンの使用上の注意点

メマンチンも⼀定の副作⽤が存在するものの、⽐較的重篤なものは少なく、他剤との相互作⽤も少ない薬剤である。国内の臨床試験での代表的な副作⽤として、浮動性めまいや便秘、体重減少などが挙げられる。また、市販後、傾眠が多いことが指摘されている。

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１－70 投薬に関して注意すべきこと

本⼈が⾃ら服薬管理を⾏う場合、規則的な服薬ができているかどうかの確認が必要である。他院から処⽅された薬がある場合には特に要注意である。家族が服薬の確認をすることを本⼈が嫌がる場合は、かかりつけ医が適切にアドバイスをすることで納得しやすくなる。
服薬の効果判定の基準は⽇常⽣活の変化である。家族が⽣活上の改善点を⾒つけることができれば、介護を続ける上で勇気づけられる。独居の場合の情報収集はヘルパー等のケアス
タッフあるいはケアマネジャーから⾏う。

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２ 認知症の生活支援に必要な技術・知識
２－１ 加齢と個体差

⼈は個体差をもたらす多様な要因の影響を受けながら年齢を重ねていくため、加齢に伴い個体間の差（個体差）も⼤きくなる。⾼齢者ケアに際しては、個体差が⼤きいことを念頭に置き、成熟過程としてのエイジングの視点から個々の⾼齢者のもつ⼒をとらえ、⽀援のありかたを考えてほしい。そのためにも、援助者は、ポジティブで正しい⾼齢者観をもっているかどうかの⾃⼰点検も必要である。

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２－２ 加齢に伴うからだの変化の特徴

⽣物としての⼈は、健康をおびやかす⼒から、からだをまもるために恒常性維持機能を備えている。恒常性ホメオスターシスとは、⽣物が内部・外部環境の変動に合わせて⾃⼰調整し、つねにからだの安定性を保とうとするはたらきを意味する。たとえば、運動してからだのなかの熱⽣産が⾼まると、⽑⽳を開き放熱することで、からだがオーバーヒートするのを防ぐ。このように⼈は、つねにからだの内部環境を⼀定に保とうとする。
恒常性を維持するために、からだのなかでは①防衛⼒、②予備⼒、③適応⼒、④回復⼒といった 4 つの⼒がはたらく。
①防衛⼒
健康をおびやかす⼒（ストレッサー）と闘ったり、回避したりすることによってからだの恒常性を保つ⼒である。免疫⼒や反射神経に代表される。
②予備⼒
からだのなかにたくわえているゆとりの⼒である。免疫⼒や反射神経に代表される。
③適応⼒
からだにとって過度のストレス状態に陥らないよう調整していく⼒である。
④回復⼒
ストレス状態に陥っても修復して元に戻そうとする⼒である。
しかしながら、加齢に伴い 4 つの⼒は変化する。左側の図は、ストレッサーに応じて４つの⼒がはたらくことで、からだの恒常性が維持され、健康が保たれている状態を⽰す。⼀⽅、右側の図は加齢に伴い 4 つの⼒が低下した結果、恒常性維持機能も低下している状態を⽰83

す。4 つの⼒が低下してもゼロになるわけではないので、⾼齢者が通常の⽣活を営むうえで⽀障はない。しかし、健康をおびやかす⼒が加わった場合には、からだの恒常性を維持できず、健康がおびやかされやすい状態にある。

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２－３ 高齢者の主な身体機能の辺巣と日常生活への影響

加齢に伴う⾝体的機能の変化と⽇常⽣活への影響に関する概要を⽰す。今回は、視覚・聴覚の加齢変化について述べるが、これらの変化が⾼齢者やその⽣活の営みに、どのような影響をおよぼすのかを考えながら、学習を深めてほしい。

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２－４ 視力の加齢変化

⽔晶体の弾性の減弱や⽑様体筋の萎縮により、調整⼒が低下するため、近くにある対象物
がぼやけて⾒える（⽼視）。その結果、⽼眼鏡の調整が不⼗分だと疲労をもたらし、活字離れをする。また、動体視⼒は加齢に伴って低下し、動いている物体の速度が増すほどに⾒えにくくなる（静⽌視⼒は 75 歳以上から急激に低下するが個⼈差がある）。その結果、⾞の往来が多い道路での横断や⾞の運転による事故の危険性が⾼まる。

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２－５ 視野の加齢変化視野とは、視線を向けている場所以外に⾒える範囲を意味する。加齢に伴い視野は狭くなる。これは眼瞼下垂、網膜神経細胞数の減少、中枢神経までの視覚伝達路の低下が影響している。その結果、⼀望できる視覚情報が減少するうえに動作も遅延するため危険の回避が遅れ、事故の危険性が⾼まる。

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２－６ 色覚・光角の加齢変化

⾊覚の加齢変化では⻩⾊が⽩味を帯びて感じ、また紺⾊と⿊⾊の区別がつきにくくなる。
光覚の加齢変化では、⽼⼈性縮瞳（瞳孔括約筋・散⼤筋の萎縮のうち、特に散⼤筋の脆弱化のため縮瞳となる）による網膜感度の低下や対光反射の劣化により、暗順応や明所視の低下がみられる。また、70 歳代の⾼齢者が⽂字の判読をするには、30 歳代の 3 倍の明るさが必
要になる。

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２－７ 模擬体験

⾊覚の加齢変化を模擬的に体験してみる。今⽇の⾷事のメニューは何であるだろうか。

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２－８ 模擬体験

どの⾷品が⾒えやすく、どの⾷品が⾒えにくかったであろうか。

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２－９ 模擬体験

次は病院のベッドやトイレを⾒てみる。ほとんど⽩⾊で統⼀された無機質な空間である。

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２－10 模擬体験

⾊覚に異常があるとしたらどうであろう。何らかの理由でベッドの上に⽴ちあがってしまった場合、床との段差に気づくであろうか。このようなところにも危険が潜んでいることを認識しなければならない。

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２－11 模擬体験

しかし、⾚⾊は⾼齢者の⽬にもとまりやすい。

93２－12 模擬体験94

２－13 色覚バリアフリー

暖⾊同⼠や寒⾊同⼠を区別しづらくなる場合が多い。すなわち、「⾚と緑」、「紫と」、「オレンジと⻩緑」などが同じような⾊に⾒えてしまう。⾊覚バリアフリーを実現するには、「暖⾊系同⼠、あるいは寒⾊系同⼠を組み合わせないこと」と、「明度の似た⾊を組み合わせないこと」が重要となる。

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２－14 鈍音聴覚閾値の加齢変化

聴覚の加齢変化では、40 歳前後から⾼⾳域（⾼周波：4,000Hz〜8,000Hz）の聴⼒が徐々に低下し、70 歳代・80 歳代では著しく低下する。また、低・中⾳域（125Hz〜200Hz）の
聴覚閾値は、⾼⾳域よりも緩やかに低下する。⼀⽅で、会話閾（500Hz〜2,000Hz）の聴覚は、少なくとも⾼齢 後期（75 歳〜84 歳）までは⽐較的保持される。

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２－15 老人性難聴

内⽿と中⽿の障害による難聴を伝⾳性難聴といい、内⽿より中枢側の障害によるものを
感⾳性難聴という。「⽿が遠くなった」と表現される⽼⼈性難聴は感⾳性難聴に含まれる。
原因は、⽼化に伴う蝸⽜内の感覚細胞であるラセン器や基底弾性膜の喪失、ラセン神経節の退⾏変性といった蝸⽜レベルの障害が中⼼となる。

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２－16 認知症に特有な倫理的課題の実態①

認知症に特有な倫理的課題には次のようなものがある。
 認知症の⼈が、“⼈格の失われた⼈”“問題⾏動のある客体”として捉えられることによって、あたかも⼿段や道具のようにモノ扱いされる脱⼈化（non-person）の問
題
 認知症の⼈のメッセージを⾃分のフィルターを通してみている解釈上の課題
 本⼈が「これで良いのだ」と思える、本⼈の意向にそったケアではなく、ケア提供者の先⼊観によって提供されてしまうケア上の課題
 病院における治療、告知、退院後の⽣活の⽅針決定では、本⼈よりも家族の意向が尊重される⾃律尊重原則上の課題
 せん妄などで不安定な急性期状態の⾼齢者が摂⾷困難となった場合、本⼈の意思能⼒の評価基準を厳格化することに伴う本⼈利益と不利益の問題

98２－17 認知症に特有な倫理的課題の実態②

 医療依存度の程度によって、介護保険施設側の受け⼊れ態勢が異なる公正原則の課
題
 認知症の⼈の意思能⼒レベルを、誰がどのように評価するかの⽅法論上の課題
 治療を要する認知症⾼齢者の⾏動コントロール（⾝体拘束など）に関する課題
 終末期とする医学的根拠、治療の無益性の評価および意思決定プロセス上の課題
 本⼈から事前に指名された代理判断者と、事前に指名されていないが、関係性の中で本⼈に代わって判断する代理決定者、および医療ケア提供者との合意形成における課題

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２－18 認知症に特有な倫理的課題の実態➂

 事前に本⼈から指名された代理判断者がいない場合、誰が代理決定者となるのか、
家族内の利益相反にかかる課題
 本⼈に意思能⼒がない状態での代⾏判断において、本⼈の価値観や⼈⽣観を考慮し、それと⽭盾がない判断を代理判断者がするための⽀援上の課題
 認知症の⼈の終末期医療における最善の利益判断は、誰によって、何を根拠に検討される必要があるのか、話し合いメンバー間のパワーバランスなどの課題
 認知症ケアの組織内教育の施設間格差やマンパワー不⾜などの公正性上の課題
 本⼈の意向を反映した終末期医療に関する事前指⽰は、いつ、誰と、どこで、どのように把握していく必要があるのかなどの⾃律尊重原則上の課題

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２－19 認知症の人とは以前は認知症になると、病識もなく何もわからなくなってしまうと考えられていた。しかし、1998 年に Arison が、初期のアルツハイマー病患者にインタビューを⾏い、彼らは豊富な⾔葉で⾃分について話すことができ、揺れながら⾏き来している認識障害を⾃覚していることを明らかにした。⽇本においても 2000 年に⾼⼭らが、中等度から重度の認知症⾼齢者にインタビューを⾏い、どのような体験をし、どのように感じているのかについて報告している。このことから、認知症の⼈は、⾃分の知的低下に気づき、不安を感じ、失敗することで⾃信を喪失しながらも、懸命に⽣きているひとであることがわかる。

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２－20 認知症を理解するケアの視点

認知症を理解するケアの視点は次の通りである。
 ⽣活障害としての認知症の病態を理解する ⾃⼰存在がどのように脅かされていくのかを理解する
 時空間の⾒当識の障害による影響を理解する
 危険性と環境から受ける影響について理解するもし、⾃分⾃⾝が今いる場所や周りにいる⼈がわからなくなったとしたら、どのように⾏動をとるだろう。⼈にここはどこだか、尋ねるかもしれない。それで、ここにいる理由を教えてもらって、納得できるのであればいい。しかし、ここにいる理由に納得できなければどうするであろうか。多くの場合、帰る⽅法はないかと⼈に尋ねたり、出⼝を探しに歩き回ったりするのではないだろうか。これは、⼈として当たり前の⾏動である。しかし、認知症というだけで、帰宅願望や徘徊として⽚付けられてはいないだろうか。私たちは、当事者のすべてを理解することはできないかもしれない。しかし、⾃分の⽴場に置き換えて、⽣活障害としての認知症の病態を理解し、創造することが何よりも重要である。

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２－21 当事者からの 20 のメッセージ

これは認知症の⼈からの 20 のメッセージである。
1. 認知症になりたくてなる⼈はいない
2. 「⼆重の偏⾒」が私たちの⼒を奪う
3. できなくなったことを嘆くのではなく、できることに⽬を向ける
4. 認知症になっても、新しく覚えられることがある
5. 記憶が消えても、記録は残る
6. 認知症にともなう困りごとは、知恵と⼯夫で乗りきれる
7. いまの苦難は永遠に続くのではないと信じる
8. ⾃分が⾃分であることは、何によっても失われない
9. ⼈は、何ができなくとも、価値のある尊い存在である
10. 認知症になると、不便だけれど、不幸ではない
11. 認知症にちょっとした⼿助けがあれば、いろいろなことが楽しめる
12. 「できること」ではなく、「したいこと」をすればいい
13. ⼀⼈ひとりの「認知症」がある
14. 私には私の意思がある
15. 「してもらう」「してあげる」より、「⼀緒にしたい」
16. 他⼈から何かをしてもらおうとするのではなく、他⼈に何ができるかを考える
17. 私たちは単なる介護の対象ではなく、私たちが形成する社会の⼀員である
10318. 勇気をもって、⾃分が感じていること、思っていることを伝える
19. 当事者が声をあげれば、世の中は変わる
20. 認知症になっても暮らしやすい社会をともにつくろう

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２－22 事 例

ここで、当事者の⽴場になって事例を考えてみたい。
【事例】
A さんは 80 歳の⼥性でアルツハイマー型認知症の診断を受けている。A さんは肺炎を発症し、その治療のために呼吸器科病棟に⼊院した。肺炎は治癒したものの、1 週間にわたる
ベッド上での安静臥床により歩⾏が困難となり、排泄はトイレからオムツを使⽤するようになった。その⽇は排便が 3 ⽇間なかったため、朝⾷後に下剤を服⽤していた。A さんは 13時頃から眉間にしわを寄せ、ベッドの上に座ったり寝たりを繰り返した。⼣⾷前に看護師が訪室すると、A さんはオムツをはずしており、⼿指や寝具類・カーテンに便が付着していた。

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２－23 Ａさんの立場で考える

⾃分がAさんであった場合、どのように感じただろうか。
（吹き出し）
それでは、A さんの⽴場を踏まえてどのように対応すればよいのか。まずは、下剤の種類と服⽤時間を把握して、効果が出現する時間帯をあらかじめ予測する。そして、その時間帯の前後に、A さんに、便意や腹痛の有無を尋ねる。そのように、先回りをして対応することで、A さんの苦痛は最⼩限に抑えられる。また、A さんは、便意や腹痛を訴えられなかったとしても、「13 時頃から眉間にしわを寄せ、ベッドの上に座ったり寝たりを繰り返す」というサインを送っている。いつもと違う様⼦の背景に何があるのかを推測して、A さんが少しでも⼼地よく排泄できるように対応する必要がある。

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２－24 認知症の人の変わらぬ本質をとらえる視点

⻑年築いてきた価値観や信念、⽣活習慣などは、認知症になっても変わらない。認知症の⼈の変わらぬ本質に着眼し、もてる⼒を引き出すことで、彼らが達成感や誇り、⼈とのかか
わり合いの中で⽣まれる喜びや存在価値を感じて主体的な⽣活を営むことができるようなケアをめざさなければならない。そのためには、認知症の病態が、その⼈の⾏動や⽣活の営みに及ぼす影響についてもアセスメントしながら、認知症の⼈の変わらぬ本質をとらえてケアへとつなげる視点が必要となる。

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２－25 認知症の人の環境世界に身を置くということ

また、当事者である認知症の⼈⾃⾝が環境調整の答えをもっている。認知症の⼈が⽇々の⽣活の中でどんな体験をして、どんなことに⽣活の困難さを感じ、どういったケアを求めているのか１⼈ひとりの思いを知ることが重要である。その際、認知症の⼈がうまく伝達できない⾔葉やサイン、何かを伝えようとする気持ちをくみ取り、読解していく必要がある。援助者は、認知症の⼈の環境世界に⾝を置き、ケアパートナーとして共に考え、歩んでいくことが⼤切である。

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２－26 パーソンセンタードケア

1990年前後、イギリスの⼼理学者、故トム・キットウッド教⽰によってパーソン・センタ
ード・ケアが提唱された。当時、認知症の⽅は「何もわからず、奇妙な⾏動をする⼈」と考えられていた。認知症の⼈に対するケアが、業務中⼼であったため、⼈間を中⼼とした姿勢
は、世界に⼤きな影響を与えたといわれている。

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２－27 認知症の人の心理的ニーズ

トム・キッドウッドは認知症を持つ⼈が抱えている⼼理的なニーズを次のような花の絵で表している。⼀⼈の⼈間として無条件に尊重される「愛」を中⼼として、「⾃分らしさ」「たずさわること」「結びつき」「共にあること」「くつろぎ」が特に重要であるという。

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２－28 パーソンセンタードケアに基づいたアプローチ

トム・キッドウッドは認知症の症状には、次の５つの要素が密接に関係していると考えた。
５つの要素を重点的にアセスメントすることで、認知症を理解するための⼿がかりとなるといえる。同じ認知症でも、⾏動や症状が異なるのは、これらの要素にそれぞれ個⼈差（個性）があるからだ。認知症をもつ⽅は時に突⾶な⾏動をしているように⾒えるかもしれないが、まずは認知症の⼈がどのような状態にあるのかを確認して、なぜそのような⾏動に⾄ったのか、その意味や理由を理解しようとすることが⼤切となる。本⼈を注意深く観察し、その⽅の⽴場に⽴って考えてみる、この姿勢がパーソン・センタード・ケアの基本になる。

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２－29 認知症の人の治療・ケア

認知症をもつ患者の治療・ケアを進めるにあたり意識したい点をあげる。
認知症の発⾒：認知症の診断を受けている⼈はまだ少なく、治療を進めるうえで気づかれる場合が多い。
せん妄：認知症はせん妄のリスク因⼦でもある。
⾝体管理
疼痛：認知症では痛みをうまく伝えることが苦⼿になる。
栄養管理、脱⽔：アパシー、抑うつと関連
感染：実⾏機能障害によるセルフケア能⼒の低下
服薬管理：記憶障害、実⾏機能障害
退院⽀援： 環境の変化に脆弱であること（リロケーションダメージ）
意思決定⽀援：記憶障害、実⾏機能障害により、治療に関する説明を受け、⾃分で判断し・決める能⼒が低下する。倫理的な観点からも注意をしたい。
BPSD：急性期病院では、⼀般の環境と異なり、処置や疾病に伴う苦痛をきかっけとして⽣じることが多い。⾝体的な苦痛を⾒落とさないように配慮をする。

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２－30 認知症の人の苦痛の要因

認知症をもつ⼈が苦痛と感じやすい項⽬をあげる。個々⼈による差はあるものの、BPSD
を予防し、安⼼して過ごせるように配慮をするときに考慮をするポイントとして検討したい。

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２－31 認知機能障害のある人との接し方の工夫①

認知機能障害（せん妄、認知症）をもつ患者との接し⽅のポイントについてまとめる。⼀番は、コミュニケーションを図るうえで、注意が続かないことが問題になるので、負担なく注意を向けてもらえるような⼯夫をすることが最初の⼀歩となる。
そのためには、・視野の中に⼊ってから声をかける
・成⼈の距離よりはやや近めから・注意を⾼める⼯夫を取り⼊れるなどがある。

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２－32 認知機能障害のある人との接し方の工夫②

他に集中しやすい環境を⽤意する。会話も負担をかけないように、短く、具体的にする、重要なことは繰り返す、会話の時には応答を⼗分に待ち、さえぎらないなどがある。

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２－33 認知機能障害への対応 －記憶障害－

記憶障害に配慮をしたケアについて
・⼀緒に⾏動し、患者の⽬線で負担を減らすための配慮をする
・特に治療やケアの選択は、複数を⼀度に提⽰すると⽐較判断が難しくなるため、選択肢を減らすなどの⼯夫をする。

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２－34 認知機能障害への対応 －視空間認知障害－

視空間認知障害への配慮
物体の認識を助けるようにする。そのためには、触るなど複数の感覚を使う。
表情の認識を⾼めるために明るい環境で、⾒えやすい距離で会話を持つこともできる。
病棟では、過度に明るい・暗い環境に注意をするほか、床の反射なども⾒当識を失うきっかけとして知られている。
トイレなどでは、便座と床の⾊を変え、コントラストをつけることを考える。

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２－35 実行機能障害への対応

実⾏機能障害に対しては、分かりやすい環境を整備して、負荷を減らすことと、治療に関連したセルフケアに注意を払う
特に計画をたてることが苦⼿になるため、⼀緒に計画をたてる、計画を図⽰したり、わかりやすく解説する、常に参照できるようにするなどの⼯夫が考えられる

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２－36 適切な支援・ケアの提供

適切な⽀援・ケアの提供では、認知機能障害が影響をしやすい領域に注意を払う。
具体的には
疼痛コントロールに注意を払う
低栄養・⾷事摂取の低下に注意を払う：特に⾷事摂取は⾷欲不振以外からも⽣じう
ることに注意をし、⾷事介助の必要性を早めに評価をする
感染は特に⾼度の認知症の場合に伴いやすい。予後を規定する因⼦でもある。

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２－37 身体的苦痛の緩和

痛みについては、認知機能障害がある⼈は、痛みを適切に把握し、⾔語化し、効果的に伝えることが難しくなる。特に記憶障害が重なると、痛みが強くなったのか弱くなったのか判断が難しいのと、突出痛のような痛みがあったことを記憶して、伝えることが難しくなる。
痛みが放置されると、苦痛をBPSDとして表すこともあり、問題⾏動として対処されてしまうことに注意を払いたい。痛み以外にも、⾃覚症状の評価が重要な領域、呼吸困難や悪⼼、倦怠感などでも過⼩評価のリスクが指摘されている。

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２－38 身体的苦痛の緩和・認知症の人の痛みの評価

認知機能障害がある場合の疼痛評価については、軽度から中等度の認知症の場合には、NRS や VAS などの通常の評価尺度が使える可能性があるので、使える尺度を⾒つける試みをする。VRS（verbal rating scale）が認知機能低下が進⾏していたとしても使⽤できる可能性が⾼い。認知機能障害が⾼度になると、評価尺度の使⽤できる割合が低下するか、使えたとしても細かい変動や性状を評価することは困難になる。

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２－39 Pain Assessment in Advanced Dementia Scale（PAINAD）

苦痛は主観的な固有なものとされ、従来からフェイススケールなど主観的尺度が使⽤されてきた。しかし、認知症の⼈の場合には苦痛の表現が困難となるため、医療従事者の観察と測定が⾮常に重要となる。その際、表に⽰したアセスメントツール項⽬（PAINADなど）を参考にするのもよい。

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２－40 症状を尋ねる７つの鍵

原則的に認知症の⼈であっても、症状を尋ねる際には以下の項⽬を踏まえる。
1. 部位 Location：どのあたりですか？
2. 性状（質）Quality：どのような感じですか？
3. 程度（量）Quantity：どのくらいですか？
4. 時間的経過 Timing：いつから始まりましたか？ どのくらい続きますか？ どのく
らいの頻度で起こりますか？
5. 状況 Setting：どのような状況で⽣じますか？
6. 寛解・増悪因⼦ Factor：どんな場合に悪くなりますか（良くなりますか）？
7. 随伴症状 Associated manifestation：同時にどんな症状が⽣じますか？

123２－41 高齢者、認知症の人への問診の工夫（腹痛がある場合）

例えば、⾼齢者や認知症の⼈の腹痛を確認する場合、左にあるようなイラストを⽤いたり、実際に触れたりして、痛みの部位を確認することができる。また、痛みの度合いを確認する
ために、右のフェイススケールなどを参考にすることもできる。的確に痛みの部位や程度を伝えることが困難な場合は、援助者が五感を活⽤して観察する必要がある。

124

２－42 認知症の人のアセスメントの視点

認知症の⼈のアセスメントとケアで重要なのは「当事者本位の視点」である。どのようなことに悩み苦しみ、不⾃由を感じているのか、それはどんな周囲のかかわり⽅や環境との関係で⽣じているのか、また本⼈はどのように⽣きたいと願っているのかなどについて、当事者の思いを傾聴する。また、重度の認知症の⼈であっても、視覚的提⽰と⼆者択⼀などのコ
ミュニケーション技法を駆使して、可能な限り 本⼈の意思を確認する。同時に「○○さんならば、どうしたいだろうか」という当事者本位の視点に⽴つ。

125

２－43 認知症ケアの展開における基本的考え方

認知症ケアでは、たとえ認知症性疾患やその他の疾患・障害を抱えていても認知症の⼈がいきいきと暮らすことができるように、その⼈の“もてる⼒（ひとりで⾏える⼒、何らかのきっかけがあればひとりで⾏動できる⼒）”を⼤切に⽀援していく。この基盤となる考え⽅
が“⽣活⾏動モデル（⼭⽥ら）”である。これは国際⽣活機能分類（ICF）を参考にしたものであり、次の 4 つの視点を⼤切にしている。
①認知症患者を“⾝体的”“⼼理・霊的”“社会・⽂化的”なホリスティックな存在として捉える②⽣活を営むために不可⽋な 6 つの⽣活⾏動“活動”“休息”“⾷事”“排泄”“⾝じたく”“コミュニケーション”にみる認知症患者のもてる⼒に着眼する③⽣活が拡充するように「⽣活環境」を整える④認知症患者が築いてきた⽣活史の道を基盤に、豊かな⼈⽣の統合へと向かって歩んでいけるよう⽀援する126

２－44 アセスメントに必要な情報

表にアセスメントのポイントをまとめたが、認知症の⼈のアセスメントは決して容易ではない。それは、認知症の⼈⾃⾝から明確な情報を得ることが難しく、また、核家族化が進み介護者⾃⾝も⾼齢であることから家族からも情報を得にくい現状があるからだ。したがって、認知症の⼈のアセスメントでは、援助者⾃⾝の観察が最も重要な鍵となる。
⽇常⽣活⽀援を⾏う上で、“援助者⾃⾝の観察”から得られた情報と、本⼈・家族・ケア
マネジャーなどから得られた情報を統合することで、⼼⾝の機能を具体的に把握でき、認知症の⼈の持っている⼒や⽀障を来している部分をより明確にすることができる。

127

２－45 どのようにケア展開するのか認知症の⼈は⾃分の思いを⾔葉で上⼿に表現できなくても、表情や⾏動で意思表⽰をする⼒がある。⼼⾝徴候のわずかな変化や、表情や⾝ぶりによるサインを⾒逃さず“認知症の⼈が望む⽣活は何か”を⾒いだす観察⼒と読解⼒が求められる。援助者は、⽣活を営むために不可⽋な 6 つの⽣活⾏動の視点から、認知症患者が望む⽣活⾏動を分析し、ケア計画を考案する必要がある。つまり、⽣活⾏動が円滑に営めないのならば、それはなぜなのか、疾患や障害など“⾝体的要因”によるものなのか、それとも“⼼理・霊的要因”や“社会・⽂化的要因”“⽣活環境”によるものなのか、これらがどのように現在の⽣活⾏動に関連しているのか、
さらに適切な⽀援が⾏われなかった場合の“予測される危険性”などをしっかり分析する。そして、それぞれの関係の中から具体的なケア計画を考案していく。

128

２－46 事例②

【事例】
Ｂさん 78 歳 ⼥性 アルツハイマー型認知症
Ｂさんは、記憶障害をはじめ、⾷物（全粥刻み⾷）を⾷べる対象物としてみわける認
識、⾷事以外に注意が向けられる、箸やスプーンの使いかたがわからないといった認知機能障害と、便秘や⻭⾁炎などの⾝体的要因が関連して、摂⾷困難を引き起こしていた。全
⾯的な介助を受けていた B さんであったが、段階的な介⼊を⾏いながら、内部・外部環境を整えることで、徐々に⾃発的に摂⾷するようになった。

129

２－47 Ｂさんに対するケア展開

実際に事例を⽤いて展開してみる。B さんは、もともと、夫と週末にはイタリアンレスト
ランや割烹料理店に通うなど、⾷事への楽しみを持っていた。しかし、現在は、⾷事の介助を受け、時には、拒否をして離席するなど到底⾷事への楽しみが得られている状況ではないと推測された。そこで、B さんは⾃分らしく⾷事をしたいのではないかという視点に⽴ち、分析を⾏った。その結果、記憶障害をはじめ、⾷物（全粥刻み⾷）を⾷べる対象物としてみわける認識、⾷事以外に注意が向けられる、箸やスプーンの使いかたがわからないといった認知機能障害と、便秘や⻭⾁炎などの⾝体的要因が関連して、摂⾷困難を引き起こしているのではないかと推測した。そこで、B さんなりの⽅法で⾷事ができるように、嚥下機能評価から軟飯軟菜⾷へ変更して⾷品を視覚的に認識できるようにした。また、箸で⾷べる構えをアシストすることで、上⼿に箸を使って⾷べることができた。さらにワンプレート⽅式で⾷品を盛りつけ、TV から離れた席で、仲の良い⼥性と向き合うように⾷事をすることで、向かいの⼥性の⾷べ⽅を模倣し、会話を楽しみながら、⾷事をするようになった。結果、「この⿂、美味しいね」と⾷事を認識し、かつ、⾃⾝で次に⾷べるものを選択するようになった。
このように、全⾯的な介助を受けていた B さんであったが、段階的な介⼊を⾏いながら、内部・外部環境を整えることで、徐々に⾃発的に摂⾷することが可能となる。

130

２－48 ケアの提供 －食事－

治療管理上、注意をしたい点に栄養、⾷事の⾯がある。認知症をもつ⼈の場合、軽度の時点から、実⾏機能障害が関連したセルフケア能⼒の低下が疑われる。中等度になると、⾷事中の注意の維持が困難になり、介助がないと摂取が進まない場合がある。

131

２－49 「食べない」＝食欲不振 ではない

⾷事の摂取が進まない場合の観察ポイントをいくつかあげる。認知機能障害が関連する
場合、注意の障害、道具が使えない、BPSDの関与、等が考えられる。また、苦痛を訴える
ことが苦⼿になるため、⼝腔内のトラブルが摂取量の減少と関連することもある。

132

２－50 経口接種をする工夫

特に、認知機能障害に配慮をした⾷事介助の際のポイントをあげる。注意の問題、失⾏・失認、実⾏機能障害が関連する。
たとえば、注意の分散を防ぐために、⽫の数を減らす
注意を促すために、みせる、においをかがせる、
実⾏機能障害に配慮をして、箸を持たせるなど⾏動を促す、声掛けをする、などがある。

133

２－51 認知症の人への心理的支援

認知症をもつ⼈に対しても⼼理的な⽀援が求められる。軽度の場合でも、⾃分の⾏為が今までのようにうまく進まない違和感、⾃分⾃⾝の⾃律性が失われる恐怖を感じていることがある。認知症の⼈を⽀援する場合には、患者⾃⾝の苦痛に配慮をしつつケアを進める。

134

２－52 認知症ケアの専門性

認知症ケアの専⾨性は以下の通りである。
 認知症の⼈の権利を守ることができるように努めること
 認知症の⾏動・⼼理症状（BPSD）を予防・緩和すること
 統合的アセスメントと各期に対応した看護を実践すること
 認知症の⼈の⽴場に⽴って⽣活・療養環境づくりをすること
 治療的援助を含む健康管理を⾏いケアする場の環境を整えること
 同僚、多職種と協働すること
また、認知機能障害やBPSD（認知症の⾏動・⼼理症状）は、認知症の⼈の⽣活に影響をおよぼす。これまで営んできた⽣活が脅かされることは、認知症の⼈の尊厳を奪うことにもなる。それを防ぐためには、物理的環境、社会的、ケア・治療環境を整えることが⼤切である。

135

２－53 認知症の人の家族がたどる４段階の心理ステップ

介護家族の⼼理状態は、「⼾惑い・否定」→「混乱・怒り・拒絶」→「あきらめ・割り切り」→「受容」の経過をたどることがあります。介護が始まるまでに医療を受診した場合、家族の⼼の準備ができていないうちに病名の告知を受けることもあります。最初に介護家族に訪れるのは「⼾惑い・否定」の段階です。その後に訪れるのは「混乱・怒り・拒絶」の段階です。誰でも⼤切な家族が認知症疾患の診断を受けたときに、「まさか⾃分の家族が認知症だなんて」と認めたくない気持ちが起こるはずです。それでも認知症の症状はそのような家族の否認とは裏腹に進⾏していきます。認知機能障害や⾏動・⼼理症状の出現に家族の⼼は疲れ、⼀⽅で、多く場合、家族はその怒りを⾃らのうちに秘め、周囲に語ることなく⽇々の介護に努めながら怒りを溜め込んでしまいます。怒りの内在化が起こりやすい熱⼼な介
護家族ほど、あるとき怒りが形を変えて介護家族の「抑うつ」となることがあります。抑うつ状態にまで介護家族が追い詰められる前に、相談相⼿がいれば認知症の⼈に対して虐待をしたり、その⼈とともに命を絶とうとしたりする悲しい結末を迎えることもあります。次に「あきらめ・割り切り」の段階に進みます。家族の⼼に芽⽣えた怒りを周囲に表出することができれば、介護家族の⼼にはカタルシス効果が期待されるかもしれません。
136

介護家族が⽀援者や同じ⽴場にある介護家族との関係のなかに、⾃分たちの苦悩を分かち合ってくれる誰かの存在に気づくことができれば、介護を破綻なく続けられるように「適応」し、本⼈を⾒送った後、傷ついた家族の⼼が時間の経過とともに癒えていくならば、家族は「受容」することができるかもしれません。

137

２－54 家族との信頼関係を築く

認知症の⼈が病院に⼊院したり、施設に⼊所したりした場合、家族は当⼈の健康状態や暮らしぶりについて、⼼配や不安、さらには⾃責の念をもつ場合があります。また、⾯会頻度が少なくなり、家族の⽇常から認知症の⼈の存在が薄れてしまう家族もいます。
家族にどんな事情があっても、認知症の⼈と家族にとって「安⼼して⼊所を任せられる場所」として存在することが求められます。そのためには、病院や施設全体が家族を温かく迎え⼊れ、認知症の⼈とゆっくりと過ごすことのできる空間、雰囲気をつくり、援助者の認知症⼈・家族へのかかわり⽅や提供されているケアへの満⾜度を⾼めることが基盤となります。

138

２－55 家族の連絡窓口を明確にする

家族同⼠は似た価値観や⽂化をもつことが多いですが、⼀⼈ひとり違う個⼈でもあります。そのため家族内の意⾒が⼀致しないことや、家族で⼀度決定した⽅針・⽅向性が覆ることがあります。緊急時の対応だけではなく、医療や⽣活全般に関連する事項の家族の連絡窓⼝となる⼈を確認し、認知症の⼈のケアに携わる⼈々が誰でもわかるように明記しておくことが⼤切です。また、家族内でその旨を周知し、変更時には早めに連絡するように伝えておくことも必要です。
家族の連絡窓⼝の混乱は、認知症の⼈の適時・適切なケア提供に⽀障を及ぼし、家族の⼼労にもつながります。これらを回避するためには⽇頃から家族と対話をもち、家族関係や家族連絡窓⼝に関する情報収集を適宜、意図的に⾏うことが⼤切です。

139

３ 認知症支援に関する社会制度
３－１ 認知症施策推進総合戦略（新オレンジプラン）の概要

地域包括ケアシステムの構築を⽬指す中で、認知症の⼈においても、認知症の⼈の意思が尊重され、できる限り住み慣れた良い環境で、⾃分らしく暮らし続けることができる社会の実現ができるよう、平成27年1⽉に「認知症施策推進総合戦略(新オレンジプラン)」が策定された。
※詳細は、URL:http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000076236.html
新オレンジプランは、7つの柱で構成されており、➆「認知症の⼈やその家族の視点の重視」については、①〜⑥のすべての柱にかかる横串の柱として➆に掲げられていて、認知症の⼈やその家族の視点を重視することは、柱にそって施策を推進する際の共通の基
本理念となっている。

140

３－２ 地域密着サービス

地域密着型サービスには、定期巡回・随時対応型訪問介護看護（平成24年4⽉〜）、夜間対応型訪問介護、認知症専⽤のデイサービス（認知症対応型通所会議）、⼩規模多機能型居宅介護、グループホーム、⼊居定員 29 名以下の介護専⽤型特定施設、同じく定員 29 名以
下の⼩規模な特養、看護⼩規模多機能型居宅介護（旧複合型サービス、⼩規模多機能型居宅介護＋訪問看護、平成24年4⽉〜）の計 8 種類のサービスがある。また、平成 28 年度より、⼩規模事業所による通所介護が、「地域密着型通所介護」として加えられる。

141

３－３ 小規模多機能型居宅介護

⼩規模多機能型居宅介護は、地域密着型サービスの⼀つとして平成 18 年度制度改正で導⼊されたサービスである。⾼齢者本⼈の⾃宅での⽣活の継続を⽀えることに軸⾜を置きながら、気軽に通える⾝近な場所で、必要なサービスを継続的に提供する仕組みである。⾼齢者本⼈の要介護度が軽いうちは、週に数回の「通い」から始まり、家族が必要とする時な
どには時間を延⻑して対応する、本⼈の状態が重度化するのに伴って、週に数回の「泊まり」を受け⼊れる、という利⽤イメージである。その際、⾼齢者本⼈の状態の変化に応じて他の施設に移されるのではなく、通い慣れた場所でなじみの仲間と過ごし、なじみのスタッフが介護に当たることから、環境の変化に適応することが難しい認知症の⾼齢者にとって、リロ
ケーションに伴うダメージを回避して、混乱を最⼩限にとどめることができることが⼤きな利点である。

142

３－４ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護

在宅の重度要介護者に⽇中・夜間を通じて定期の巡回訪問と随時の対応を⾏う「定期巡回・随時対応型訪問介護看護」が、平成 24 年度制度改正の際に導⼊され、次の⼆つの類型が定義された。
１）介護・看護⼀体型
⼀つの事業所で訪問介護と訪問看護を⼀体的に提供する事業形態
２）介護・看護連携型
訪問介護を⾏う事業所が地域の訪問看護事業所と連携してサービスを提供する事業形態
その主な特徴は、①いずれの事業形態においても、訪問看護を要しない（訪問介護だけの利⽤を必要とする）
要介護者の利⽤も可能とされていること②訪問看護については、医師の指⽰（書）が必要となること③介護報酬は、サービスの利⽤回数によらず、要介護度別の⽉額定額報酬となること④急性増悪により医師から特別指⽰書が交付された場合、及び「末期の悪性腫瘍その他別に厚⽣労働⼤⾂が定める疾病等」に該当する場合は、訪問看護の費⽤は医療保険で算定し、その分の介護報酬は減額調整されること（この場合、訪問看護は介護保険の区分⽀
給限度額管理の対象外となるため、必要な回数の訪問看護を利⽤することが可能となる。）⑤通所介護や短期⼊所等、他の介護サービスを利⽤した⽇については、介護報酬の減額調
整が⾏われること などである。
143

３－５ 看護小規模多機能型居宅介護

⼩規模多機能型居宅介護と訪問看護の機能を併せ持つ「看護⼩規模多機能型居宅介護（旧称：複合型サービス）」が、平成 24 年度制度改正の際に導⼊された。このサービスは、⾃宅での⽣活を希望する本⼈、家族のニーズに応じて、「通い」を中⼼に「泊まり」「訪問」
を柔軟に組み合わせて提供する⼩規模多機能型居宅介護に加え、「訪問看護」を⼀体的に提供することにより、要介護度と医療依存度がともに⾼い、在宅の要介護⾼齢者の地域での⽣活を⽀えることが意図された。
その主な特徴は、①ケアマネジメントは、訪問看護を含め、複合型サービス事業所に配置されるケアマネジ
ャーが⼀体的に⾏うこと②訪問看護の利⽤については、医師の指⽰（書）が必要となること③介護報酬は、サービスの利⽤回数によらず、要介護度別の⽉額定額報酬となること④急性増悪により医師から特別指⽰書が交付された場合、及び「末期の悪性腫瘍その他別に厚⽣労働⼤⾂が定める疾病等」に該当する場合は、訪問看護の費⽤は医療保険で算定し、その分の介護報酬は減額調整されることなどである。

144

３－６ 認知症ケアパス「認知症ケアパス」とは、認知症の⼈の状態に応じた適切なサービス提供の流れを表したものであり、各市町村の実情に応じて策定されるものである。認知症ケアパスには、2 つの側⾯がある。1 つはマクロのケアパス：認知症の⼈が地域で⽣活するための基盤整備として介護保険サービス、医療サービス、インフォーマルサービス、その他社会資源を整理していくためのもの。もう 1 つは、認知症の⼈への適切なケアマネジメントの実施にむけて、専⾨職間の情報連携のしくみや連絡ツールを作ったり、標準的な「認知症ケア」の⼿順を表したものである。この作成された「認知症ケアパス」は平成 27 年度以降には介護保険事業計
画に反映されるべきものである。

145

３－７ 認知症疾患医療センター

新オレンジプランの柱の⼀つである｢早期診断・早期対応｣の具体的な対応⽅策の⼀つである｢早期診断等を⾏う医療機関｣については、これまで総合病院や精神科病院等において、認知症疾患に関する鑑別診断の実施など、地域での認知症医療提供体制の拠点として設置されてきた｢認知症疾患医療センター（基幹型・地域型）｣（平成25年12⽉現在で、全国250か所）について、地域拠点として機能している⼀⽅、受診までの時間が⻑いことやカバーする圏域が広すぎること等の課題を解決し、より地域の⾝近なところで、かかりつけ医と連携し、その⽀援を担う地域の認知症医療の拠点として、平成 29 年度までに約500か所整備することとされた。この考えに基づき、平成 25 年度には、診療所タイプの｢認知症疾患医療センター｣について市町村モデル事業が実施され、平成 26 年度より現在の｢基幹型・地域型｣に加え、｢診療所型｣として制度化されることとなった。今後、市町村において｢認知症初期集中⽀援チーム｣を中⼼とした早期診断・早期対応に向けた⽀援体制の構築が求められる中、認知症疾患医療センターには、これまで同様、かかりつけ医や認知症サポート医との連携により、こうした地域における認知症⽀援体制を⽀えていくことが求められている。

146

３－８ 認知症初期集中支援チーム

新オレンジプランの柱の⼀つとして、認知症初期集中⽀援チームが創設されることにな
り、チームによる早期⽀援機能が期待されている。チームは、市町村を実施主体として、認知症になっても本⼈の意思が尊重され、できる限り住み慣れた地域のよい環境で暮らし続けられるような⽀援を、できる限り早い段階で包括的に提供するものであり、新たな認知症
ケアパスの「起点」に位置づけられている。この専⾨職(薬剤師等の医療職や福祉・介護職)で構成される⽀援チームは、地域包括⽀援センター等に配置され、家族の訴え等により認知症が疑われる⼈や､認知症の⼈及びその家族を訪問し、アセスメント、家族⽀援などの初期の⽀援を、専⾨医療機関やかかりつけ医と連携しながら、包括的、集中的に⾏う。また、⽀援チームは、対象者が必要な⽇常⽣活⽀援や⽇常診療に結びつくように⽀援を⾏い、介護⽀
援専⾨員等に引き継ぐという個別⽀援を⾏うものである。チーム員は以下の 3 項⽬をすべて満たす者とし、複数の専⾨職（具体的な⼈数は地域の実情に応じて設定する）で編成される。
①保健師、看護師、作業療法⼠、介護福祉⼠など医療福祉に関する国家資格を有する者②認知症ケア実務経験 3 年以上⼜は在宅ケア実務経験 3 年以上を有する者③初期集中⽀援チームで従事するために必要な研修を受講し、試験に合格した者
上記チーム員に加えて、チーム員をバックアップし、認知症に関して専⾨的⾒識からアドバイスが可能な医師※を確保することが求められている。

147

３－９ 認知症地域支援推進員

地域の連携先として、重要なものに「認知症地域⽀援推進員」がある。この「認知症地域⽀援推進員」は、市町村によって配置されているものであり、認知症の⾏政施策の旗振り役としての役割をもち、市町村において、地域包括⽀援センターや市町村の担当課に配置され、専⾨職等が充てられている。「認知症地域⽀援推進員」の主な役割は、医療と介護の連携強化や、地域の実情に応じて認知症の⼈やその家族を⽀援する事業の推進などを担っている。

148

３－10 若年性認知症の特徴と現状

全国における若年性認知症者数は、平成 21 年の調査において約 3.78 万⼈と推計され、基礎疾患の内訳を⾒ると脳⾎管性認知症の割合が約４割を占めている状況であった。
若年性認知症と認知症⾼齢者との違いとして、○発症年齢が若く男性に多いこと。
○初期の症状が認知症特有でないため診断しにくく、また異常であることには気づくが、医療への受診が遅れること。
○経済的な問題が⼤きいこと。
○主たる介護者が配偶者に集中し、本⼈や配偶者の親などの介護が重なり、時に複数介護になること。
○就労や⼦供の教育、結婚等、家庭内での課題が多い。
といったことがあげられる。
若年性認知症の課題としては、診断後の相談先が不明であること、地域で交流できる居場
所の不⾜、⾃治体によって若年性認知症施策の取組にバラツキがあること、さらに⼀般的に診断から介護保険サービスの利⽤に⾄るまでの期間が⻑く、その間の就労⽀援や障害福祉サービスの活⽤、インフォーマルサービスの活⽤など本⼈の状態に応じた適切な⽀援が必要であるとされている。

149

３－11 若年性認知症の人への支援（制度）1．精神通院医療費の助成（⾃⽴⽀援医療）
継続して通院医療を受ける場合、⾃⼰負担額は１割となるが、家計への影響、障害の状態に応じて⾃⼰負担の上限額が設定される。
2．精神障害者保健福祉⼿帳 （精神保健福祉法）／⾝体障害者⼿帳 （⾝体障害者福祉法）
所得税、住⺠税などに係る税制上の優遇措置の他、⾃治体によっては公共交通機関の交通費助成、公営住宅使⽤料の減免などを受けられる場合がある。※⼿帳の交付申請の際は、所定の様式の診断書（精神障害者保健福祉⼿帳：精神保健指定医、その他精神障害の診断
または治療に従事する医師が作成したもの、⾝体障害者⼿帳：⾝体障害者福祉法に基づく指定医が作成したもの）が必要となる。
3．障害者雇⽤施策を活⽤した雇⽤継続等の⽀援
事業主に対しては障害者雇⽤率の算定や障害者雇⽤納付⾦制度に基づく助 成⾦の⽀援があり、本⼈に対しては地域障害者職業センター（職業評価、職業準備⽀援、ジョブコーチ⽀援等）や障害者就業・⽣活⽀援センター、ハローワークなどの⽀援機関がある。
4．障害者⾃⽴⽀援法によるサービス・⽀援（障害者⾃⽴⽀援法）
障害者⾃⽴⽀援法が定める障害福祉サービスには、全国統⼀的に実施される障害福祉
サービスと⾃治体の判断により実施される地域⽣活⽀援事業がある。障害福祉サービスには就労⽀援を⽬的としたサービスも含まれており、また、地域⽣活⽀援事業では相談⽀
援事業や障害者の外出⽀援、社会との交流の促進といった事業が⾏われている場合がある。
150

5．介護保険の在宅・施設サービス（介護保険法）
認知症（特定疾病）に起因する要介護（要⽀援）状態であれば、40〜64 歳の第２号被保険者も介護保険の各種在宅・施設サービスを利⽤することができる。平成 21 年度介護報酬改定により、施設系サービス、短期⼊所系サービス、通所系サービス、グループホームにおいて若年性認知症利⽤者（⼊所者/患者）受⼊加算が創設された。
6．障害年⾦
傷病等により⼀定の障害状態になった場合に、加⼊している年⾦の種別に応じ、障害基
礎年⾦、障害厚⽣（共済）年⾦等が⽀給される。ただし、加⼊期間の３分の２以上の保険料納付期間（保険料免除期間を含む）が必要となる。国⺠年⾦制度の移⾏期に任意加⼊していなかった者については、特別障害給付⾦の⽀給を受けられる場合がある。※平成 21
年 10 ⽉ 22 ⽇から認知症に係る障害の診断書の作成は精神保健指定医⼜は精神科を標
ぼうする医師に限らず、精神・神経障害の診断⼜は治療に従事している医師であれば可能となった。
7．若年性認知症コールセンター
平成 21 年 10 ⽉ 1 ⽇に開設された。若年性認知症の⼈の⽀援に関する相談に専⾨教育を受けた相談員が対応する。電話(フリーコール) 0800-100-2707 ⽉〜⼟曜⽇(年末年始・祝⽇除く） 10〜15 時
8．認知症の⼈と家族の会 （各都道府県⽀部等）

151３－12 認知症の人と運転

平成 24 年 6 ⽉ 14 ⽇交付の道路交通法では「⼀定の病気等」に罹っているドライバー対策としていくつかの改訂がなされた。背景には判断⼒を失ったり、運転中に意識を喪失したりする疾患による⼤きな事故が起こってきている事実がある。認知症に関しては平成 21
年 6 ⽉から、75 歳以上の免許更新時に認知症のスクリーニングテストが⾏われるようになった。平成 25 年公布の改正では、任意ではあるが、医師が運転を危険と判断した患者情報を警察に届けられるようになった。また、病状の虚偽申告で罰則が設けられている。さらに、平成 27 年 6 ⽉に成⽴した道路交通法の⼀部改正により、75 歳以上で免許を更新する⼈が⾏う認知機能検査において、「認知症のおそれがある」と判定された⼈は、違反経験がなくても医師の診断が義務付けられることとなる（医師から認知症と診断された場合には、免許取り消しまたは停⽌となる）。また、認知症のおそれがないとの検査結果が出ていても、⼀定の違反をすれば、臨時の認知機能検査が義務付けられる。

152

３－13 75 歳以上の運転者の免許証更新手続等の流れ

平成 21 年 ６ ⽉より、運転免許証の75 歳時の更新時に、認知症のスクリーニング検査が導⼊された。検査成績で認知症が疑われる場合には、⼀定の条件を加味して、原則として専⾨医の診断または主治医の診断書を求められ（臨時適性検査）、認知症と診断された場合には、免許証が取り消しになる場合もある。また、認知症⾼齢者の⾃動⾞運転に関しては、様々な対応すべき課題があるが、平成 19 - 21 年厚⽣労働科学研究「認知症⾼齢者の⾃動⾞運転に対する社会⽀援のあり⽅に関する検討（研究代表者 荒井由美⼦）」において「家族介護者⽀援マニュアル」が作成され、下記よりダウンロードできる。
（URL：http://www.ncgg.go.jp/department/dgp/index-dgp-j.htm）

153

３－14 認知症と成年後見制度

介護保険制度では、それまでの措置制度（⾏政処分としてのサービス給付）に代えて、⾼齢者⾃らがサービスを選択し、事業者との契約に基づき在宅・施設サービスを利⽤する仕組
みが導⼊された。このため、判断能⼒が衰えた認知症の⾼齢者等の場合、誰かが代わって介護サービスに係る契約を締結する必要が⽣じることから、介護保険制度と成年後⾒⼈制度は密接なつながりを有する。両制度が⾞の両輪と⾔われ、同時実施を⽬指して準備が進められたゆえんである。成年後⾒⼈には財産管理の他、本⼈にふさわしい介護サービスを⼿配（契約）し、その履⾏状況を確認し、必要に応じて改善を求めることなどが期待される。判
断能⼒が不⼗分な認知症の要介護者や知的障害者が、障害者⾃⽴⽀援法に基づく各種障害福祉サービス等を利⽤する場合も基本的に同様である。また、社会福祉法、介護保険法など
福祉関連法は、いずれも個⼈（⾼齢者や障害者）の尊厳保持を旨としている。判断能⼒が不⼗分な認知症の⼈の尊厳を守り、本⼈本位の⽣活を営むためにも、必要に応じて本⼈の意思を代弁し実⾏しうる仕組みが不可⽋である。認知症と関連の深い⾼齢者虐待への対応、消費者被害の防⽌のためにも有効であることから、成年後⾒制度の普及が望まれる。

154

３－15 成年後見制度の仕組み

介護保険制度と同時期にスタートした成年後⾒制度は、従来の制度と⽐べ、個⼈の⾃⼰決定権の尊重を重視されていることが特徴であり、財産管理のみではなく⾝上監護を中⼼とした制度となっている。従来制度からの変更点を中⼼に、成年後⾒制度のポイントをまとめる。
① 任意後⾒制度 ：本⼈に判断能⼒があるときに後⾒⼈を選出し、後⾒の内容を⾃⼰決定することができる。内容は、財産管理以外に⾝上監護（医療、住居の確保、施設の⼊退所など、介護、⽣活維持、教育、リハビリなど）が含まれる。
② 補助類型（法定後⾒）の追加 ：軽度の認知症、知的障害、精神障害に対応でき、本⼈の申し⽴てや意⾒をもとに補助⼈の権限の内容や範囲を⾃由に選ぶことができる。
③ 財産管理から⾝上監護を中⼼とした制度 ：法⼈後⾒あるいは複数後⾒が可能となった。後⾒⼈、保佐⼈、補助⼈、任意後⾒⼈のすべてに⾝上配慮義務を果たす規定が設けられた。
④ 登記制度の導⼊ ：⼾籍への記載が廃⽌された。
⑤ 申し⽴て権者の拡⼤ ：市区町村⻑にも付与された。

155

３－16 日常生活自立支援事業

介護保険におけるサービス利⽤は、サービス利⽤者と提供者による任意契約に基づく⾏
為であり、⾃⼰決定と⾃⼰責任を前提として運営されている。しかし、現実には⾃ら決定して責任をとれない⾼齢者も数多くいることから、認知症⾼齢者、知的障害者、精神障害者など判断能⼒が⼗分ではない⼈を対象として、サービスの利⽤⼿続き援助や⽇常的な⾦銭管理などを⾏う⽇常⽣活⾃⽴⽀援事業が平成 11 年 10 ⽉から実施されている。これは各都道府県の社会福祉協議会を実施主体に⾏うもので、制度の対象となるのは「契約をする意思
能⼒はあるが、福祉サービスを１⼈で利⽤するには能⼒が⾜りない」⼈になる。⼀⼈暮らし、あるいは⾼齢核家族世帯の⾼齢者にとっては利⽤価値があるが、認知症と診断されて、早晩、意思能⼒を喪失することが予測される場合には、成年後⾒制度の利⽤を検討する必要があ
ろう。

156

３－17 高齢者虐待防止における現状

⾼齢者虐待とは、介護する家族など何らかの保護が期待できる他者からの不適切なかか
わりによって、⾼齢者の権利利益が侵害され、⽣命や⼼⾝または⽣活に⽀障をきたすような⾏為または状況をいう。平成 18 年 ４ ⽉に⾼齢者虐待防⽌法（正式名は「⾼齢者虐待の防⽌、⾼齢者の養護者に対する⽀援等に関する法律」）が施⾏されたことに伴い、市区町村や地域包括⽀援センターが相談・通報を受理する体制が整備されている。法施⾏初年度である
平成 18 年度から、市区町村等への相談・通報対応件数や状況等について、厚⽣労働省は毎年全国調査を⾏い、その結果を公表している。認知症の⾼齢者を介護する養護者・家族等にとっては、親や配偶者が認知症になったという事実を受け⼊れることが困難な場合、あるいは認知症によって引き起こされる症状への対応⽅法がわからない場合などが考えられ、結果として虐待に⾄るケースもうかがえる。⾼齢者の権利擁護はもとより、介護を担ってきた養護者を⽀援するためにも、早期発⾒・⾒守りだけでなく、相談・介護⽀援を中⼼とする対応、医療や法律の専⾨家も参加した専⾨的な対応など、地域において重層的な仕組みを構築していく必要がある。

157

３－18 高齢者虐待防止における援助者の役割

⾼齢者虐待防⽌法においては、以下のように定められている。
○保健医療福祉関係者は、⾼齢者虐待の早期発⾒、国や地⽅公共団体による⾼齢者虐待防⽌のための施策に協⼒すること○養護者や養介護施設従事者等により虐待を受けたと思われる⾼齢者を発⾒した者は、市区町村や地域包括⽀援センターに通報すること実際に起きた虐待事例をみると、①⾼齢者が地域のかかりつけ医を受診する機会は多い
ことから、⾼齢者が「息⼦から頭を殴られた」と訴え受診したことがきっかけで、「虐待の可能性」に気づいた事例がある（法が規定する虐待に相当するかの判断よりも本⼈の権利擁護を優先）、②⾝体的虐待が疑われる場合に、⽣命・⾝体の危険性や緊急性を、医師の協⼒も得て医学的⾒地から判断することが必要な場合もある、③虐待者の中には、⾏政や福祉関係者の意⾒は全く聞かないにも関わらず、医師の指⽰には従うという事例も⼀部報告されている。こうしたことから虐待の早期発⾒や未然防⽌についてかかりつけ医の果たす役割
は極めて重要である。

158

３－19 認知症サポーター「認知症サポーター 100 万⼈キャラバン」とは、認知症を理解し、地域の中で認知症の⼈や家族を⾒守り、⽀援する⼈(サポーター)を育成しようとするものである。認知症キャラ
バン・メイト研修を受けた者が地域、職域の集まり、学校等への講師として出向き、認知症に関する講座を開催し、その講座受講者を認知症サポーターとして認定する仕組みである。
平成 21 年度末までに 100 万⼈の養成を⽬標として推進されてきたが、新オレンジプラン
では、平成29 年度末までに 800 万⼈と⽬標が引き上げられ、平成 27 年 6 ⽉ 30 ⽇現在
で、634万 4,299 ⼈の認知症サポーターが養成されている。最近では、社会貢献活動のひとつと位置づけ、従業者をサポーターに養成する取り組みを⾏う企業が増加するなど、すそ野が広がっている。このような例からも、従前と⽐べ、認知症に対する⼀般市⺠の関⼼、理解は格段に⾼まっていることが分かる。

159

４ 多職種連携等の基礎的な知識
４－１ 多職種連携とは多職種連携とは、各職種が専⾨性を活かし、⽬的と情報を共有し役割を分担するとともに、互いに連携・補完しあい、状況に応じた質の⾼いサービスを提供することである。域資源を本⼈に利益があるように調整の上、提供することが求められる。しかし、ある職種だけで対応しようとしても知識も情報も不⾜し、質のよいサービスを提供することは容易ではなく、多職種協働が基本となる。多職種によるディスカッションでは、各専⾨職の持つ意⾒・価値観に相違が⾒られることもあるが、⽬標を叶えるためにそれぞれの専⾨性を発揮することこそが重要で、お互いの⽴場は対等である。価値観の相違を感じたときは、お互いを理解し、現状を多⾯的に理解する機会と捉え、容易に発⾔や提案をあきらめてしまわず、意⾒を交換し合意していく。

160

４－２ 多職種連携のメリット

認知症の⼈へのケアは、多職種が、認知症の⼈に関する全⾝状態や背景などに関する情報を共有し、専⾨性を活かして改善・維持に向けての役割分担を図り、協働することがより良いケアに結びつく。各職種の専⾨的、多⾓的な視点で認知症の⼈に⽣じている複雑なニーズが読み解かれ、チームで臨む⽬標が定まり、認知症の⼈の状況に応じた介⼊・対応が提供され、キュアとケアも並⾏して提供されるようになることが、状況の安定化や好転につながる。
多職種連携は各職種の専⾨性が発揮され、相乗的な効果を⽣む。個々の⾼齢者に相応しい医療とケアを提供するため、各職種が有⽤な資源となって機能できることが重要で、より円滑に協働し合える環境づくりや認知症ケア実施提供体制について、意⾒交換し検討していく
ことが⼤切になる。

161

４－３ 地域包括ケアシステム

⽇本においては、⾼齢化の進展にともない、2025年に向け、地域包括ケアシステムの構築を⽬指している。「地域包括ケアシステム」とは、地域の実情に応じて、⾼齢者が、可能な限り、住み慣れた地域でその有する能⼒に応じ⾃⽴した⽇常⽣活を営むことができるよ
う、医療、介護、介護予防、住まい及び⾃⽴した⽇常⽣活の⽀援が包括的に確保される体制のことである。医療機関も地域包括ケアシステムの⼀部であり、システムを構築する上で、重要な役割を担っている。また、認知症の⼈にとっても、この地域包括ケアシステムの中で、適時・適切なサービスを受けることができ、認知症の⼈の意思が尊重され、できる限り住み慣れた良い環境で、⾃分らしく暮らし続けることが重要であることに変わりはなく、⾃治体、
医療機関、介護サービス事業所、住⺠等ボランティアなどの様々な関係機関が連携して認知症の⼈を⽀える地域づくりが求められている。

162

４－４ 地域包括ケアシステムの仕組み

切れ⽬のないサービスを受けられるように、認知症患者のQOLを保障しながら、必要な医療を提供し、円滑に次の⽣活の場へスムーズにつなげる役割がある。
（⾃施設の周辺の資源について、具体的に確認して頂きたい）

163

４－５ 地域包括ケアシステムの５つの視点による取り組み

地域包括ケアを実現するためには、５つの視点での取組みが包括的、継続的⾏われることが必須である。図はそれぞれ以下のようなことを⽰している。
①医療との連携強化
24時間対応の在宅医療、訪問看護やリハビリテーションの充実強化。
②介護サービスの充実強化
特養などの介護拠点の緊急整備、24時間対応の在宅サービスの強化。
③予防の推進
できる限り要介護状態とならないための予防の取組や⾃⽴⽀援型の介護の推進。
④⾒守り、配⾷、買い物など、多様な⽣活⽀援サービスの確保や権利擁護など
⼀⼈暮らし、⾼齢夫婦のみ世帯の増加、認知症の増加を踏まえ、様々な⽣活⽀援（⾒守り、配⾷などの⽣活⽀援や財産管理などの権利擁護サービス）サービスを推進。
⑤⾼齢期になっても住み続けることのできるバリアフリーの⾼齢者住まいの整備
⾼齢者住宅と⽣活⽀援拠点の⼀体的整備、・持ち家のバリアフリー化の推進。
⼊院は⼀つの通過点であり、⼊院・退院を通じて、在宅⽣活への切れ⽬のないサービスの提供が必要である。

164

４－６ 地域で高齢者を支える社会の仕組み

地域には、⾏政や医療だけでなく、地域住⺠、ボランティアやNPO、⾼齢者の⽣活を⽀えるための企業や業者など、様々な仕組みがある。
近年では、認知症カフェという認知症の⼈やその家族、地域の⼈、専⾨職らがともに集う場もあり、国家戦略の「新オレンジプラン」でも普及が推奨されている。デイサービスの前段階として利⽤している認知症患者や介護の話をする家族が集い、実施主体や形態も常設
から定期開催など様々である。その他にも、地域住⺠による⾒守りや市区町村による独⾃のサービスなど様々あり、多職種連携がスムーズに機能するように、地域連携会議などが⾏われているところもある。

165

４－７ 在宅医療を支える多職種連携

在宅療養のコーディネーターであるケアマネジャー、在宅医、病院主治医、訪問看護師、リハビリ専⾨職、薬剤師、管理栄養⼠、医療ソーシャルワーカー、保健師、⾏政や医療だけでなく、地域住⺠、ボランティアやNPO、⾼齢者の⽣活を⽀えるための企業や業者など様々な仕組みがある。フォーマル、インフォーマルを問わず、在宅では医療・介護・福祉・⾏政が連携し⼀緒に⽀援することが可能だということを理解しておくことは重要である。

166

４－８ 医療・療養・介護施設との連携

地域にふさわしいバランスのとれた医療機能の分化のために、2014年度より、病床機能報告が始まっている。⼆次医療圏等ごとの各医療機能の将来の必要量を含め、その地域にふさわしいバランスのとれた医療機能の分化と連携を適切に推進するために、都道府県は、地域医療のビジョン（地域医療ビジョン）を策定している。その中で2014年の診療報酬の改定により、地域包括ケア病棟が新設され、急性期治療を経過した患者および在宅において療養を⾏っている患者等の受け⼊れ並びに患者の在宅復帰⽀援等を⾏う機能を有している。
包括診療で、急性期病院から、在宅復帰を⽬指す医療機関として、今後認知症患者の受け⼊れのひとつとなることも考えられる。

167

４－９ 医療・療養・介護施設の種類と人員体制①

従来からある介護・療養施設には、⽣活施設、医療施設、介護保険適応、⼀部介護保険適応など様々な形態がある。また、医療の提供⽅法にも違いがあり、医療依存度の⾼い認知症患者の受け⼊れや認知症対応、看取りの体制についてなど確認が必要である。利⽤料⾦についても介護保険の⼀割負担以外にかかる⾃費の部分があり、施設ごとに確認が必要である。

168

４－10 医療・療養・介護施設の種類と人員体制②169

４－11 ケアマネジャーとの連携

ケアマネジャーは、利⽤者に関わるケアチームをコーディネートし、適切な⽣活⽀援をマ
ネジメントする。
① 利⽤者の情報はケアマネジャーに集約し、アセスメントが⾏われた上でケアプランに活かされる。
② 病気や障害を抱える利⽤者の⽣活⽀援は、命を守るという優先のニーズがある。疾病･障害・⾝体状況の把握は、常にかかりつけ医との連携が必要となる。
③ サービス担当者会議は、利⽤者にかかるケアチームの共通理解・共通認識の場として重要である。更新時やケアプラン変更時には、必ず開催しなければならない。

170

４－12 訪問看護との連携

認知症の⼈は⾃らの体調の変化に気づけず、また、病状を正確に訴えられないことが多い。
医療的な知識や経験を持った訪問看護師が、本⼈の⽇常⽣活から体調変化やサインに気づき、⾝体疾患の観察と看護を⾏うことが重要となる。認知症の⼈の服薬の⾯でも、服薬管理のみならず効果や副作⽤について、かかりつけ医との連絡を密に取れる⽴場として訪問看護師は重要な役割を果たす。また、本⼈だけでなく介護者の⾝体的、精神的なサポート役としての役割も期待される。⾃宅での⽣活の様⼦をよく知る訪問看護師が介護者に与えられる安⼼感は⼤きいからである。医療的知識のある訪問看護師が在宅ケアの中で役割を持つことで、かかりつけ医との調整もスムーズとなり、併せてケアマネジャー、他のスタッフ等との緊密な関係作りが期待できる。

171

４－13 地域包括支援センター

地域包括⽀援センターの業務（機能）は、以下の３つが柱となっている。
○地域⽀援事業による介護予防ケアマネジメント（介護予防・⽇常⽣活⽀援総合事業の対象者及び要⽀援者アセスメントやケアプランづくり等）○地域における多職種によるネットワークの形成等（個別相談や困難事例等対応、ケアマネジャーのネットワーク構築等）○総合相談、虐待対応等の権利擁護
このような機能を果たすため、地域包括⽀援センターには保健師等・主任ケアマネジャ
ー・社会福祉⼠の３職種が配置され、これら専⾨職が、かかりつけ医等の地域の社会資源とネットワークを構築することで、⾼齢者や家族のニーズに応じた適切なサービスを提供することが期待されている。

172

４－14 地域包括支援センターとの連携

⾼齢者が住み慣れた地域で、安⼼してその⼈らしく暮らし続けるためには、介護や医療を含む様々な⽣活⽀援サービスが、⾼齢者のニーズや状態の変化に応じて、切れ⽬なく提供される必要がある。地域包括⽀援センターは、こうした要請に応える地域の総合機関として設置された。認知症⾼齢者の早期発⾒・早期⽀援のためには、早期診断のための専⾨医療機関
受診や地域包括⽀援センターの相談・⽀援機能につながる⽅向、逆に地域包括⽀援センター
が担う総合相談や地域⽀援ネットワークの⽅から、かかりつけ医に助⾔や医療⽀援を求める⽅向の双⽅向の連携が機能することが期待される。
かかりつけ医認知症対応⼒向上研修では、かかりつけ医に「早い段階での気づき」「家族に対する理解や⽀援」とともに地域連携の発信者となることも⽬的とされている。同時に、市区町村⾏政と地域医師会が協⼒し、かかりつけ医の⽇常診療を、認知症サポート医や専⾨医療機関等が⽀援する体制を構築することが不可⽋とされている。

173

４－15 認知症疾患医療センターの機能と連携

認知症疾患医療センターに求められる役割は、詳細な鑑別診断、適切な治療⽅針の決定、
⾏動・⼼理症状(BPSD)）への対応、⾝体合併症への対応であり、さらに地域における情報センター機能や研修会、連携協議会の開催等の地域連携の強化も求められている。「認知症の医療と⽣活の質を⾼める緊急プロジェクト」での提⾔を受け、平成 21 度には地域包括⽀援センター等との連絡調整を担う者の配置が定められ、平成 22 年度からは認知症の⾏動・
⼼理症状BPSD）や⾝体合併症に対する双⽅の医療を担う基幹的な機能を果たす基幹型のセンターが新たに位置付けられることとなり、平成 26 年度からは、より地域の中での同機能を持つ拠点拡⼤の観点から、診療所型のセンターが制度化された。

174

４－16 地域ケア会議

地域ケア会議とは、主に市町村直営や基幹型の地域包括⽀援センターを中⼼に設置が進められ、個々の要介護者ごとに、かかりつけ医やケアマネジャー、サービス事業者などが⼀堂に会して、また、多職種の第三者による専⾨的な視点も交えて、個別のケア⽅針を検討す
る会議である。認知症の⼈を⽀えるにあたっては、介護、医療、⽣活⽀援、家族関係など多⾯的なアプローチを要する場合が少なくなく、サービス担当者会議では課題解決が困難な例もある。直接的な関係者のみならず、市町村、⺠⽣委員、地域医師会を含む在宅医療拠点、⾃治会・社協など、様々な社会資源の視点で、①アセスメント内容の共有、②多⾓的な課題
分析とケア⽅針の検討、③モニタリング結果と評価の共有を⾏うことで、認知症の⼈と家族の⽣活を、より具体的かつ継続的に⽀援していくことが可能となる。さらに、上記の「個別課題解決」と同時に、その協働を通じて、地域の多職種による「ネットワーク構築」や、地域に共通する課題を浮き彫りにする「地域課題発⾒」なども地域ケア会議の⽬的とされてい
る。

175

176

第３章 講義・演習の展開例
事例学習(1)事例テーマ❶「独居の軽度認知症高齢者」（２時間）
事例学習にかかる介護福祉士に教授する際の留意点
・講師は、医療的知識のみを講義するのではなく、医療的知識を認知症の⼈の⾃⽴⽀援や⾃⼰決定、パーソンセンタードケアの理念に基づいてどのように活⽤し、⽣活⽀援につなぐことができるのかを解説する必要がある。
※事例学習は、事例テーマに基づいた事例を講師が⽤意する。
※グループワークでは、各グループにおいて、①⾃⽴⽀援と⾃⼰決定の理念に基づいた⽀援
⽬標を⽴てられているか、②⽀援⽅法において学んだ知識を踏まえた提案ができているか、を確認する。特に⽀援の⽬標設定では、必ず⽀援する側の⽬標ではなく、認知症の⼈の⽬標となっているかを確認する。
臨床や実践に関する知識領域

事例学習の流れ○事前課題において事例を読みワークシートを活⽤して、その分析結果（課題）を書き出し、事前学習で取り組んだワークシートを活⽤した演習を展開する

177

【事例・ワークシート・解説（例）】
事例 A さん （90 歳・⼥性）（１）事例化する前の様⼦
日中独居のＡさんは、６年ほど前からデイサービスを使い始め、２年前からは週３回
デイサービスと週２回訪問介護サービスを使って日中の一人の時間を過ごしてきた。
障害⽼⼈⾃⽴度

Ａ２

認知症⽼⼈⾃⽴度

Ⅲa

要介護度

２

疾病

⾷事
ADL

自立

着脱

自立

排泄

自立

一部
一部
一部
移動
整容
介助
介助
介助
家の中ではだいたい動くことができ、一人で身の回りことはなんとかできる。整容は忘れてしまったり、同じ服をずっときていたりする。

⼊浴

【認知症】

アルツハイマー型認知症【現病歴】

骨粗しょう症【既往歴】

不明【服薬状況】

特になし

21 歳で夫（10 年前に死亡）と結婚、夫の実家である現在の場所に引っ越してくる。子どもが好きで、乳母のような仕事をしていた時期もあるようだが詳細は分からない。

家族構成

子どもは 5 人。

⽣活の
様⼦と
家族

A さんの夫が亡くなったのをきっかけに、家を建て替えて長男夫婦（共働き・子どもはいない）が同居し始める。
長男夫婦は朝７時半から夜７時過ぎまで仕事に出ており、A さんは日中独居。週末は長男夫婦とともに過ごす。
81 歳のときに軽度のアルツハイマー型認知症と診断されたが、物忘れや勘違いは増えているものの、日中は自宅でなんとか一人で過ごすことができている。

現在の
⽀援

通所介護

3 回／週

訪問介護

２回／週（着替え・整容の介助）（２）事例化した経緯
２か月前、訪問介護員が自宅を訪ねると、吐血していたため、救急搬送されそのまま入院となった。
精密検査の結果、胃潰瘍が見つかった。１か月入院している間、「とにかく家に早く帰りたい」と強い希望があり、２週間たったころから頻繁にナースコールを押して、退院を訴えるようになった。明け方から午前中にかけては混乱が強くなり、「早くしないと、乗り遅れる」とか「もう許してください」などの発言が見られたが、昼食時までに落ち着くことが多かった。
病院では、胃潰瘍を考慮したおかゆなどの軟食だったが口に合わず、2 割程度しか食べていないことが多かった。また、入院中は安静の指示があり、ベッドにいる時間が長かったため、足元がふらつくよ
うになった。入院２週間目に、手すりにつかまりながらトイレに向かう途中で転倒し、レントゲンでは圧迫骨折が見つかった。
退院後は、３週間のショートステイを利用したのちに、自宅に戻ってこれまで通りのサービスを利用しながら生活することを目指すことになった。なお、今後は、服薬の継続、2 週間に一度の通院が必要である。

障害⽼⼈⾃⽴度

Ａ２

ADL

⾷事
178

自立

着脱

自立

排泄

自立

認知症⽼⼈⾃⽴度

Ⅲa

要介護度

３

疾病

一部
一部
一部
移動
整容
介助
介助
介助
・ふらつきや筋力の低下で、５ｍくらい、つかまって歩くのが限界。

⼊浴【認知症】

アルツハイマー型認知症

【既往歴】

不明

【服薬状況】【現病歴】

胃潰瘍と骨粗しょう症の薬

179

胃潰瘍・骨粗しょう症

事例 A ワークシート（１）現在起きている課題は何でしょうか？ 箇条書きで書き出してみましょう。

（２）（１）の課題が⽣じている要因は何でしょうか？

（３）⽀援の⽬標（４）各介護サービスの⽀援⽬標と具体的な⽀援内容（できるだけ⾏動で書く）
ショートステイ

通所介護

180

訪問介護

その他の⽀援181

事例 A ワークシート記⼊例（１）現在起きている課題は何でしょうか？箇条書きで書きだしてみましょう。
●筋力が低下していていること、転倒の危険があることに加え、自宅では疲れて生活できない可能性がある。
●食事量が減っていることから、このままではさらに体力が低下する危険性がある。
●病院生活から退院後の生活に変化するので、再びせん妄が出現する可能性がある。
●退院後に今までなかった服薬や通院が必要である。

（２）（１）の課題が⽣じている要因は何でしょうか？
●入院中の安静生活のため筋力低下、転倒により圧迫骨折している●入院中、食形態の制限あり、口に合わず食事量が低下。活動量減少しており、食欲が湧かない。
●虚弱な状態に、環境の変化による心理的ストレスが引き金因子なる可能性がある。
●アルツハイマー型認知症のため、服薬の管理が困難。介護者は仕事をしており日中、独居状態である。

（３）⽀援の⽬標
A さんが自宅に戻って、身体機能を維持しながら、生活を続けること。

（４）各介護サービスの⽀援⽬標と具体的な⽀援内容（できるだけ⾏動で書く）
ショートステイ
支援目標：自宅での生活に戻ることへの意欲を高め、在宅生活に必要な体力をつけて、生活リズムを整える。
支援内容●介護職員は、A さん「自宅でどんな風に暮らしていたのか」を多く話題にして、A さんが在宅生活のイメージをよりはっきりともてるようにして、在宅復帰への意欲を高める。
●機能訓練指導員とケアマネジャー、介護職員は、病院担当者から医療的ケアの留意点について聞き、さまざまな生活上の場面を想定して、医療的ケアをスムーズに行えるようにする。
●機能訓練指導員とケアマネジャー、介護職員は、A さんと一緒に自宅を訪問し、何ができるようになれば実際に自宅で生活できそうか話し合って、リハビリの内容を決める。
●機能訓練指導員の意見を聞いて、生活のなかでリハビリになるような活動を取り入れる。
●自宅に戻る練習のため、週末の長男夫婦がいるときに、自宅で過ごして、問題が生じないか家族とともに観察し、生じそうな問題への対処方法を A さん、家族と事業所スタッフとで共有する。

通所介護
支援目標：身体機能の状態を確認して、安全に筋力維持のための活動に意欲的に参加できるようにする。
支援内容●入浴時に、筋肉の状況や体重などに変化がないかを確認する。
●A さんが好む活動を知るために、本人や家族にこれまでの生活歴を尋ねるとともに、好みの活動や話題に参加できる機会をつくる。
●食事の形態を工夫して、できるだけ固形に近いものを食べることができるよう、咀嚼回数について声をかけ、見守る。

182

訪問介護
支援目標：生活の変化や心身の変化に気づき、生じそうな問題への対処と、心身機能の維持向上を図る。
支援内容●生活環境と身体状況に普段との変化がないか確認し、変化があれば関係者と共有する。
●できるだけ以前と同じ生活ができるよう、今できることよりもう少しできることを増やす。

その他の⽀援：地域への働きかけ
支援目標：これまでの地域での人間関係を絶やさないようにする。
支援内容●A さん自身や家族に、A さんがこれまで関係のあった地域の人との人間関係を聞き、その関係を継続できるよう、A さんへの電話や訪問などを関係者にお願いする。

183

事例 A さんの解説
日中独居で認知症のある女性の退院後の在宅復帰支援の事例
この事例では、認知症はまだ軽度ではあるものの、胃潰瘍に伴う吐血で入院加療によって、身体機能も低下した状態での退院となりました。退院後は本人の希望もあり、元の自宅での生活を望んでいますが、転倒の危険性、服薬の継続、食事量の回復などの課題がありそうです。

１．支援のポイント●⾼齢者本⼈の希望を簡単にあきらめずに実現を⽬指すことを⽬標とする必要があります。
認知症の⼈が「⾃宅で暮らしたい」と望んだときに、危ないから、もう無理だから、と安易に元の暮らしを断念していては、地域での⽣活は継続できません。地域包括ケアシステ
ムのもとでは、認知症だからという理由で本⼈の望まない暮らしを押しつけることがな
いよう、まずは本⼈の希望を尊重し、できるだけ事例化する前の習慣や暮らし⽅を継続できるようにすることを⽬標とします。
●在宅復帰に向けた⼼⾝のリハビリテーションが必要です。在宅⽣活を念頭に置いた⽀援を⾏います。
⼊院⽣活や病気の影響で、①下肢の筋⼒の低下、②⾷欲の低下、③せん妄、が⽣じています。したがって在宅に復帰するためには、⾃宅で暮らしていけるだけの筋⼒をつけ、⾷⽣活を改善し、⽣活リズムを整えてゆくことが必要です。ショートステイでは、「⾃宅に戻りたい」という本⼈の強い訴えに働きかけて、「戻るために体⼒をつけよう」ということを繰り返し伝えるなどして、A さん⾃⾝にリハビリテーションのやる気を⾼めて、⾏動変容を図る必要があります。また、やがて在宅に戻ることを念頭に置いたリハビリテーショ
ンを⾏うためには、⾃宅への訪問は⽋かせません。機能訓練指導員とともに介護福祉⼠が同⾏して家のつくりに応じた機能訓練を⾏えるようにします。⾷事量の低下については、
よく咀嚼する練習を⾏うことで、軟⾷よりも固めの⾷事が可能になるかもしれません。
●病院からショートステイ、ショートステイから通所介護や訪問介護へと情報や⽀援⽬標を共有し、スムーズに在宅に戻れるようにします。
病院の担当者との会議には、ケアマネジャーだけではなく、ショートステイ職員や、可能ならば今後利⽤が予定されている通所・訪問のスタッフにも参加します。介護福祉⼠は、A さんの在宅⽣活をイメージしがら、必要な情報を積極的に質問したり、提案したりして、⽀援全体の⽬標を関係者で共有します。
特に、認知症の⼈の退院後の⽀援では、医療的ケアや配慮、また危険の回避が優先されてしまうあまり、⾼齢者の希望やそれまでの⽣活習慣から⼤きくはずれた⽀援を⾏いがちです。そのようなときにも介護福祉⼠が本⼈の希望を繰り返し伝えて、できるだけそれに沿うことができないかを話し合うようにします。
184

２．必要な知識の確認●認知症ケアの理念と⽬指すべき⽅向性：地域包括ケアシステム・パーソンセンタードケア●認知症の医学的理解：せん妄と認知症の違い、せん妄への対応●リハビリテーション：⾝体機能のリハビリテーション（在宅⽣活を念頭に置いたリハビリ
テーション）、⼼理機能のリハビリテーション（⾏動変容のための動機づけ⽀援）●多職種連携（⽬標の共有、情報の共有、情報の発信・提案）●認知症の⼈への⽣活⽀援の専⾨性

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執筆担当者
●第１章、第３章
北村 世都（聖徳⼤学⼼理・福祉学部 准教授）
永井 華織（⼩規模多機能ホームル・ソレイユ函南）●第２章
島橋 誠（公益社団法⼈⽇本看護協会看護研修学校
認定看護師制度再構築準備室 認知症ケア認定看護師）※※所属・肩書は令和元年度制作当時

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