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@：平成N
年W月X日 (土) OE：〜OY：Y

A：くにびきメッセ Y
O大会議室島根県松江市学園南@丁目W番@号 ℡ (YN)NZ−OOO
OB C
DEF：北角 泰人 (松江赤十字病院外科); !
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腫症, 胆嚢癌の/症例｡"#$%&島根県立中央病院外科
前本

同による再構築が可能であった胆石, ポリープ, 胆嚢腺筋
.Ｄエコーは 0+1
23+,4(5$ 64)1
*78)"
4), Ｂモー遼, 渡部可那子, 森岡三智奈

山田真規, 宮本匠, 原田敦

杉本真一, 高村通生, 徳家敦夫

啓志, 橋本幸直画像を取得後, 再構築を行った｡【結果】.Ｄエコーを用いることで.次元的に胆嚢疾患の特徴を描出することが可能であった｡

乳腺科武田&9) を用いた｡ /症例の.Ｄ
ドは 9:1!
+;5 (<=>6?

【考察】エコー検査は測定者の手技に依存する検査であ症例は歳代男性｡ 黄疸にて紹介となった｡ 精査の結るが, .Ｄエコーを用いても疾患の特徴は十分捉えるこ果, 総胆管および肝内胆管の拡張を認め, 胆嚢管低位合とができた｡ また, .Ｄ画像を患者説明に利用すること流を伴う胆嚢管結石嵌頓による!
"!
##!症候群と診断しで, より疾患の理解が得られた｡ また, この.Ｄエコーた｡ $%&'による減黄の後に開腹手術を施行した｡ 胆で内腔の肉眼所見類似の所見を得ることが可能であり,嚢は萎縮し周囲は高度に炎症性硬化を呈していた｡

手術やフォローアップの際の@つの手助けになるのでは$%&'チューブをガイドに胆嚢管に嵌頓した結石を触ないかと思われた｡

れたが, 用手的な排石は困難だった｡ 胆嚢管と肝管の境【結語】.Ｄエコーにより特徴を捉えることが可能であっ界を慎重に剥離した後に胆嚢管を切開, ゾンデを挿入した/症例を報告した.

結石を破砕し十二指腸に落下させた｡ 術中造影にて遺残結石がないことを確認した｡ 胆嚢管低位合流異常は日常,1234567"%&診療でもしばしば認められる胆道系の ()"!
)*!
+,の一つ

安来市立病院内科である｡ 胆嚢結石の合併, なかでも結石の嵌頓による!
"!
##!症候群の頻度が高い｡!
"!
##!症候群に対する手術は胆道損傷の頻度が高いため, 術前の詳細な評価と山根 昌史, 星野 由樹, 川田壮一郎
足立加津彦
同 外科菅村術式の決定が重要である｡

健二, 水澤 清昭, 小川東明

症例はA歳女性, 右季肋部痛, 胆嚢腫大で, 当科紹介受診となる｡ 腹部造影 B<で肝表に限局的な嚢胞様構造'()*+,-./0を認めたが, 他に胆嚢構造は明らかでなかった｡ 胆嚢炎

鳥取大学大学院医学系研究科保健学専攻の穿孔及び胆嚢周囲膿瘍, C!
1+D)等が考えられたが,上田直幸, 柳樂治希, 三宮直子

生西朗子, 服部結子, 紙田晃

小柳由貴, 島林健太

嚢胞様構造内に胆嚢を認め, 胆嚢腫大, 胆嚢壁肥厚, 胆同

医学部保健学科病態検査学

嚢管の途絶様所見を認め, 急性胆嚢炎, 胆嚢捻転症が疑保明-われた｡ 開腹胆嚢摘出術を施行し, 嚢胞様構造内に胆嚢

同

医学部付属病院消化器外科-を認め, 頚部でEF度捻転しており, 胆嚢捻転症と診断

佐藤研吾, 広岡

診断確定は困難であった｡ 腹部超音波検査,%?では博昭された｡ 病理組織学的検査で胆嚢壁は全層性の壊死を認【対象と方法】Ｂモードにて胆嚢疾患を認め, .Ｄエコーめた｡ 本症例では胆嚢周囲の被包化された液体貯留があ齋藤NOPQ RS$TR SU!"$VWX :Y MZ[V !S[ $6り, で胆嚢が視認できず, 診断に苦慮したが, 胆嚢捻転症の特徴的画像所見を熟知し, 早期治療につなげるめなかった｡ 経過良好にて術後"6日目に退院となった｡
総胆管結石症に対する腹腔鏡下胆管切開切石術につき,事が重要と考えられた｡

考察を加え報告する｡

,-%./012345678

島根大学肝胆膵外科

78

9:%;

*+

林彦多, 川畑康成, 木谷 昭彦

水谷和典, 高井清江, 田島 義証

先天性胆道拡張症の多くは膵・胆管合流異常を伴い,膵液の胆道内への持続性の逆流刺激による胆道発癌が問

松江赤十字病院外科
西健, 梶俊介, 大江崇史

山口 恵実, 佐藤 仁俊, 北角 泰人
田窪 健二

題となり, 拡張胆管切除と胆道再建による分流手術が行【背景】膵胆管合流異常を伴わない同時性重複胆管癌のわれる｡ 当科では術前に肝門部から肝内胆管の形態確認%例を経験したので報告する｡

も行い, 肝胆管切除に加えて肝切除の付加の必要性も検【症例】6:歳女性｡ 食欲不振, 濃縮尿を主訴に近医受診｡

討している｡ !"年#月から !"$年%月まで当科で手術

黄疸・肝機能異常にて, 当院紹介｡ 腹部造影 にて三を施行した成人先天性胆道拡張症&例を対象に外科治療

管合流部に造影効果を伴う胆管壁肥厚及び膵内胆管の途成績の検討を行った｡ 末梢胆管に肝門部からのアプロー絶を認めた｡ ;<=および ><=で, 三管合流部の内チで狭窄部の拡張などの対処が困難と考えられる形態を腔狭窄および下部胆管の欠損像あり｡ 細胞診にてとる'例については肝胆管切除に加えて肝切除も行った｡)0,-1?
)3?
+-1@)を認め, 胆管重複癌の診断にて膵頭十

短期治療成績では&例中'例で術後合併症があり, うち二指腸切除を施行｡ 病理所見にて, 三管合流部に高分化%例は ()*+,-.
/+-01分類 23)0,Ⅲ)の胆汁漏であっ〜中分化腺癌を, 下部胆管に低分化〜充実腺癌を認めた｡

たが, 在院日数中央値は日, また長期成績では観察期【考察】膵胆管合流異常を伴わない肝外胆管の同時性重間中央値 4カ月で, 胆管炎, 肝内結石, 肝膿瘍や癌の併複癌は, 本邦・海外含めA例しか報告例がない｡ 自験例発は認められなかった｡ 先天性胆道拡張症に対する外科は両病変の組織型が異なることと, 連続性がないことよ治療では, 肝内胆管の形態異常を十分に検討して, 長期り同時性重複癌と診断した｡

経過で予測される合併症を考慮しながら肝切除の適応も検討する必要性があると考えている｡<=>?@A2B6CDEAFA.G&HIJ2KL
MN%;*+国立病院機構米子医療センター外科

!"#$%&'&()*+山陰労災病院外科
清水翔太, 大井健太郎, 福田

山根 成之, 建部茂, 山根健治
5晃

谷口健次郎, 山本修, 久光 和則

奈賀篤, 濱副卓司, 杉谷隆一

症例は:B才男性｡ 黄疸にて入院｡ 胆汁細胞診陽性｡

仁愛にてC管合流部に胆管狭窄認め, 胆嚢管背側を走行

東北労災病院外科する右肝動脈および門脈の腫瘍浸潤を認めた｡ また領域

徳村 弘実

リンパ節転移が疑われた｡ 胆嚢管癌DB(EF, =GF),

野坂

胃全摘術後の6!
歳代女性｡ 心窩部痛を主訴に当科受診｡

H", I7)J,Ⅳ)と診断｡ 手術施行した｡ 腫瘍は右肝動脈,胆石胆嚢炎, 総胆管結石症にて腹腔鏡下胆管切開切石術

門脈本幹に浸潤しており, 右肝動脈, 門脈合併切除し亜を施行した｡

全胃温存膵頭十二指腸切除おこなった｡ 門脈を再建した

手術は&ポートで行った｡ 膨潤液を胆嚢漿膜下に局注

のち, 右肝動脈は大伏在静脈を用いて再建｡ 消化管再建し胆嚢頸部を剥離｡ 胆嚢動脈を切離後, 胆嚢管を切開し,は?
K+(0変法, 膵空腸 9(8@J)37吻合でおこなった｡ 手術中胆道造影施行し, 総胆管内の結石を確認した｡ 総胆!!@(｡ 術後 M日目に自宅
術時間L時間4B分, 出血量 "管を剥離後, 同部を切開し胆道鏡下に結石を%個バスケッ退院した｡ 右肝動脈を切離した場合, 肝門板での動脈のト鉗子で回収した｡ 胆管切開部は縫合し胆嚢管から .

交通により右肝領域の血流が保たれ必ずしも動脈再建は789,を挿入固定した｡ 最後に胆嚢摘出し, 手術を終了必要ではない｡ ただし, 今回のように門脈合併切除したした｡ 手術時間は'時間 4分, 出血は少量｡ 術後 .

場合術後肝血流低下から胆管空腸縫合不全, 胆管炎, 肝789,造影したが, 造影剤の漏出はなく, 遺残結石も認壊死などの危険性を考慮し動脈再建が必要と思われる｡

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また再建に使用した大伏在静脈はグラフトを長く確保でにて良好な血栓形成を確認｡ 術後>日目にて高アンモニき, 動脈圧に対する耐圧も十分であった｡

ア 血 症 の 低 下 を 確 認 し た ｡ .C/*+/?短 絡 に 対 す る
D0BEの症例報告はみられるものの, まとまった報告 
の合流が認められた｡ 手技上の成功は短絡路の閉鎖が比 
松江赤十字病院消化器内科
内田較的近位 (下大静脈側) で可能であったことが大きいと靖, 尾上 歩美, 山本 悦孝考えられる｡ 門脈大循環短絡の形態としては比較的まれ

多田 育賢, 花岡 拓哉, 結城 崇史と思われた症例に対して D0BEを行い, 良好な経過を串山 義則

得た症例を経験したので報告する｡

  

() の出現にてＣ型慢性肝炎の治療成績は比較的に向上した｡ 今回, 当院におけるはない｡ 今回の症例では +/?合流部にて右卵巣静脈と7
89:9;4<=>?@36
鳥取大学医学部機能病態内科学

!
"#$%型に対する治療成績を報告する｡&''(年から行われた )
*+,-＋リバビリンの ./0&1岡本 敏明, 孝田 雅彦, 三好謙一

は(121％であったが, &'$$年テラプレビル, &'$3年シメ

的野 智光, 杉原 誉明, 大山 賢治

プレビルの併用にて, それぞれ4526％, 552&％と治療成

法正恵子, 岡野 淳一, 磯本績が向上した｡ しかし, +,-ベースの治療であったた【症例】67歳女性｡

め, 副作用による治療中止率が, $123％, $424％に認め【主訴】特になし, 肝腫瘍精査目的｡

一られた｡ &'$
1年からは +,-を併用しないダグルインザ【現病歴】&'$&年からドックで $(FF の高エコー .E9＋スンベプラによる治療が導入され, 現在, ./0$
&でを指摘され, 肝血管腫疑いとして経過観察されていた｡

76％と好成績を示している｡ また, 副作用による治療中'FF の多発肝腫瘍を指摘され&'$(年のドックで最大 3止率は626％と +,-併用療法に比して有意に低かった｡

たため, 肝腫瘍精査目的に当科紹介受診された｡

G.

一方, ダグルインザ＋スンベプラ療法の問題点として,で多発する境界明瞭な高エコー .E9が多発しており,治療前の -.( 領域の耐性変異が問題とされる｡ $$4例?Bでは早期濃染, H@!=を呈する多発腫瘍を認めにおいて測定した結果, 873変異が$427％, 93$変異がた｡ )IB*
?Bでは , の集積は認めなかった｡ 肝腫瘍

424％, 両方の変異が$24％に認められ, 既報より当地区

生検施行し, -IB <&と診断し, )B)I後拡大右はやや変異率が高い傾向が見受けられた｡ これら治療前葉切除術を施行した｡に変異の認められた症例については, &'$(年よりレジパ【考察】神経内分泌腫瘍は消化管, 肺, 膵での発生頻度

スビル:ソホスビルにて加療を開始しており, 現在, 治が高く, 肝原発神経内分泌腫瘍の発生頻度は'23％と極療中断例もなく経過中である｡

めて稀である｡ 肝切除例では非切除例よりも予後が良好とされ, 手術が第一選択とされる｡ 我々は肝原発神経内!"#$%& '()*+),-. /0123分泌腫瘍の症例を経験したため, 文献的考察を含めて報456

告する｡
島根大学医学部附属病院放射線科
中村恩, 丸山 光也, 吉田 理佳

松江生協病院放射線科

ABCD?@E6
島根県立中央病院消化器科内視鏡科
小倉有李子, 古谷聡史, 藤原

症例は('代女性｡ ;$4年Ｃ型慢性肝炎にて他院治療中

塚野 航介, 黒木大介, 小川さや香であったが, <!#!=
｡ ;&(.$$月受診された時には肝山之内智志, 楠龍策, 宮岡 洋一

硬変となっていた｡ ;&4.$月当院肝臓内科紹介｡ >月

藤代 浩史, 高下 成明

中村 友則に 肝 生 検 施 行 さ れ て い る ｡ 肝 予 備 能 の 低 下 (?@<*文

症例J：3(歳 女性)=@!
A点) 及び高アンモニア血症が認められた｡&'
KK年L月頃より心窩部痛が出現し, 徐々に増悪す

また, 造影 ?Bにて .C/*+/?短絡, 胃腎短絡が認めるため近医から当科紹介となった｡ 腹部超音波検査で肝られた｡ 高アンモニア血症及び肝機能の改善を図る目的

左葉に約 $3
F 大の嚢胞性腫瘤があり, 単純性嚢胞とで当科に紹介｡ ?B上, 右内頚静脈からのアプローチは考えたが, 壁に約 3
F 大の膜様構造物を認める点は非可能と判断｡ $&:4に D0BE施行｡ 翌日の D0B/, ?B

典型的であったため, 腹腔鏡下嚢胞開窓術及び診断目的

STUV WA
7X

W AY.
/3
7Z[\.
J] :^_Z ./-_ 7:に膜様構造物の切除を行った｡ 切除標本は低異型度の単層円柱上皮と卵巣様間質を認め, 免疫染色でα
,!"#$%&'()*#+,&-./01234
56!"
, #", α$%&'()(&であった｡ 以上より肝松江赤十字病院外科

粘液性嚢胞性腫瘍 (肝 *+) と診断し, 追加で肝外側大江区域切除術を行った｡

山口 恵実, 佐藤 仁俊, 北角 泰人

症例,：-歳 女性崇史, 梶俊介, 西健

田窪 健二./
00年1月頃より右季肋部痛が出現した｡ 徐々に疼

高齢化が進むとともに, 高齢者に対する手術を行う機痛が増悪し発熱も伴ったため当科外来を受診した｡ *2会が増加してきている｡ 消化器外科の分野において膵頭で肝左葉外側区に約 3/45 大の内部に隔壁を伴う多房

十二指腸切除は高度の侵襲を伴う手術であるが, 手術手性腫瘤があり, 周囲の脂肪織濃度上昇を認めた｡ 感染を技の安定化とともに比較的安全に行えるようになってき合併した肝 *+と考え, 抗生剤治療後に肝左葉切除術た｡ しかしJ歳以上の超高齢者に対して膵頭十二指腸切を行った｡ 免疫染色でも肝 *+に合致する所見であっ除を行った報告例はそれほど多くはない｡ 今回我々は,た｡

J
7歳という超高齢者に対して膵頭十二指腸切除を行い,今回, 稀な肝原発の *+の,例を経験したので, 文CNの低下をきたすことなく退院し, 現在外来通院中献的考察を加え報告する｡という症例を,例経験したため報告する｡

789:;-.<#+,&=>34?@A-



./01234B56
島根大学医学部附属病院消化器・総合外科

鳥取市立病院外科
谷加藤大石悠真, 水野 憲治, 池田 秀明
大, 山村方夫, 小寺正人

正博

水谷和典, 川畑 康成, 林

彦多木谷 昭彦, 高井 清江, 田島 義証【はじめに】肝動脈浸潤を伴う局所進行膵頭部癌は切除

今回我々は多血症を合併した巨大肝細胞癌の6切除例不能と診断されるが, 術前化学療法により切除可能となを経験したので報告する｡ 症例は7/代男性｡ 近医で肝機る場合がある｡ われわれは肝動脈浸潤を伴う局所進行膵能障害を指摘され精査目的に当院を受診｡ 理学所見では頭部癌に対して術前化学療法と肝動脈コイル塞栓術を行

眼球結膜の黄染と上腹部正中やや右側に腫瘤を触知した｡

うことにより, 肝動脈合併切除非再建膵頭十二指腸切除

血液検査では肝胆道系酵素と各種腫瘍マーカー (8 ,術を施行し, "/切除を得た症例を経験したので, 治療%
9*$Ⅱ, *3:$:) の著明な上昇を認めた｡ また ;)：戦略や術後管理に関して考察したい｡:<-!=>?
, ;4@：7/<A％と多血症を合併しており血清エ3【症例】7A
歳男性｡ 腹痛・黄疸を主訴に受診｡ 各種画像

リスロポエチンは 7<35%
B=5?と上昇していた｡ CD$検査により, 膵頭部腫瘍は左右肝動脈〜総肝動脈, 胃十&E5(
4*2では肝右葉全体を占拠する巨大な腫瘍性病変

二指腸動脈および門脈に浸潤を示し, 局所進行膵頭部癌あり, 早期濃染, FEG'HI@像を認め肝細胞癌と診断しと診断｡ 術前治療として OM54(@E)(&M(-/5!=㎡=P)た｡ また腫瘍により左右肝管合流部は圧排されＢ., A併用放射線治療 (/<7OD) を施行し, Cと判定｡ 術の拡張を認めた｡ 本病変に対し開胸開腹による拡大右葉前に固有肝動脈〜総肝動脈のコイル塞栓術を行い, 側副切除術を施行した｡ 多血症を合併しており術前 J//5?

血行路からの肝血流を担保した｡ 塞栓,日後に胆嚢炎発瀉血を行った｡ 出血量は .
.7/5?であった｡ 術後 ;),症し抗生剤で加療｡ 塞栓Q日後に肝動脈合併切除非再建;4@は正常値で経過し血清エリスロポエチンも正常値におよび門脈切除再建を伴う膵頭十二指腸切除を施行｡ 肝低下した｡ 術後経過は良好で術後./日目に退院となった｡

動脈は左右肝動脈〜総肝動脈を切離し非再建｡ 門脈は 7

現在は腹膜播種, 肺転移が出現した為 GHKELM&()を導入

45 切除し, グラフトなしで再建した｡ 肝血流は超音波し外来経過観察中である｡ 肝細胞癌に多血症を合併する

ドップラーにて問題なし｡ *'(?
>変法による再建術を施割合は/<J％と報告されており今回貴重な症例と考え報行｡ "/切除で, 手術時間7:3分, 出血量はAA/5?
｡ 術後

告する｡

,日目の造影 *2で A, R, 7, Jに多発肝梗塞を認めた｡ 術後,週間目に高熱出現し *2で肝膿瘍を認め,経皮的膿瘍ドレナージを施行｡ ドレナージ良好にもかかわらず肝膿瘍が遷延したため, 内視鏡的胆道ドレナージ

'01 0&7()*+ ,-&. , -/を追加し, 軽快した｡ 術後日目に膿瘍ドレンを抜去し,術後日目に退院｡ 現在,!"による補助療法を行な0"&123
4 567

膵腫瘍には複数の鑑別疾患がある｡ しかしガイドライン上, 嚢胞性腫瘤を含む膵腫瘤性病変に対する切除前のい, 再発無く経過している｡

組織診断は不要で, 時に切除前後で診断が異なる例があ【考察】肝動脈浸潤を伴う膵頭部癌に対する術前肝動脈る｡ 今回, #$%の術前診断で切除を試みたが術中所見塞栓術は, 動脈非再建手術を可能とし, 手術適応拡大のにより誤診と発覚した症例を経験した｡ 症例は&歳の生有効な手段となった｡ しかし, 肝動脈血流低下に伴う胆来健康な女性｡ 膵偶発腫を認めた｡ 画像上, 膵尾部'㎝道感染やこれに引き続く肝膿瘍などの重篤な感染性合併大の多房性腫瘤で #$%と診断された｡ 腹腔鏡下に腫瘤症を引き起こす可能性がある｡ さらに, 手術時期, 肝血周辺の操作を行うと血圧が乱高下したため褐色細胞腫を流の評価法や胆道感染のコントロールなど解決すべき課

疑い, 切除せず閉腹した｡ 帰室後にたこつぼ型心筋症,

題は多く, 適応は慎重に考慮すべきと考える｡

急性心不全を来し, 集中治療を要した｡ 後に褐色細胞腫と診断された｡ 無治療褐色細胞腫を操作したため術後重

鳥取大学医学部病態制御外科依存した膵腫瘍診断の不確実性があると考えられた｡

網崎正孝, 花木武彦, 渡邉淨司荒井陽介, 徳安成郎, 坂本照尚

本城総一郎, 齊藤博昭

症心不全を来した症例を経験した｡ 背景に, 画像所見に