日本未熟児新生児学会雑誌

第 25 巻

第1号

89 〜 97 頁（2013 年）

体外循環による新生児急性血液浄化療法ガイドライン
日本未熟児新生児学会 医療の標準化検討委員会
新生児血液浄化療法ガイドライン作成小委員会

委 員 長：茨聡（鹿児島市立病院

副委員長：和田尚弘（静岡県立こども病院

委

員：大曽根義輝（君津中央病院

総合周産期母子医療センター）

加藤

新生児科）

英二（社会保険船橋中央病院

澤田真理子（倉敷中央病院

周産期母子医療センター）

総合周産期母子医療センター）長

和俊（北海道大学病院

周産母子センター）徳久

琢也（愛育会 福田病院

新生児センター）

中澤祐介（静岡県立こども病院

早川昌弘（名古屋大学医学部附属病院

廣間武彦（長野県立こども病院

前出喜信（鹿児島市立病院

山本芳本

総合周産期母子医療センター）

総合周産期母子医療センター）

誠司（兵庫県立こども病院

委 員 長：楠田

総合周産期母子医療センター）

総合周産期母子医療センター）

裕（岐阜県総合医療センター

日本未熟児新生児学会

新生児内科）

周産期医療センター）

医療の標準化検討委員会

聡（東京女子医科大学

−目
緒

腎臓内科）

母子総合医療センター）

次−

言

4.6

施行方法

1．新生児急性血液浄化療法の留意点（1）開始時期

2．適応（2）血液流量3．慎重適応（3）抗凝固剤

4．実施方法（4）透析・置換液

4.1

体重（5）治療モード

4.2

バスキュラーアクセス（6）回路交換，終了

4.3

血液浄化用装置

4.4

血液浄化器（モジュール）

参考情報

4.5

回路洗浄・充填（プライミング）

参考文献

別刷請求先：〒 892-8580 鹿児島県鹿児島市加治屋町 20-17
鹿児島市立病院総合周産期母子医療センター新生児科

4.7

茨

合併症

聡

（89）892013 年 2 月 15 日

緒言

1．新生児への体外循環による
急性血液浄化療法の留意点

新生児への急性血液浄化療法は，特別な器械や困難な
バスキュラーアクセスを必要としない腹膜透析（peritoneal
dialysis：PD）が主に行われてきた。しかし，新生児へ使用可能な器械・器材の開発や進歩により，低体重児への体外循環による血液浄化療法が可能となった。
それに伴い，溶質の除去効率にすぐれ，確実な水分管理が可能なことから，最近では低体重児への体外循環による血液浄化療法が増加している 1）。

◦バスキュラーアクセス確保が困難である◦体外循環血液流速が遅い◦体重に対する体外循環量の割合が大きい◦開始時低血圧，低体温が起きやすい◦出血，特に頭蓋内出血に注意する必要がある◦わずかな除水量の誤差にも注意が必要である

しかし，新生児への体外循環による急性血液浄化療

新生児では，小児よりもさらにバスキュラーアクセ法に対する最適な施行方法はまだ試行錯誤の状態にあス確保が困難である。たとえ良い状態でバスキュラーる。比較的症例経験のある施設においても経験的な部

アクセスが確保されたとしても，血液流速そのものは分が大きい。新生児を対象に体外循環による急性血液遅く，回路内凝固が起こりやすい。総血液量に対する浄化療法をまとめた報告は少なく，本邦でも各施

体外循環血液量は，現在市販されている回路では 10％設における小児・乳児症例のまとめに含まれた形で報以上にならざるを得ず，開始時の一時的な血圧低下の告されているかがほ頻度は高い。また低体温，脳室内出血や除水量の誤差，米などについて，新生児では特に留意すべきである。

2）
〜 9）

，あるいは症例報告10）〜 13）14）〜 36）

とんどである。ヨーロッパでのガイドラインや
国

，本邦

38）

39）40）

37）

での多施設データもやはり新生児に限ったものではない。

2．適新生児においては，PD や交換輸血なども，疾患や病態により選択されるが，このガイドラインは，新生児医療の中で体外循環を用いた急性血液浄化療法が安全に施行され，またその有効性を検証するために作成された。本邦は，低血流速に対応する血液浄化用装置，
低容量のモジュール，出血の危険性が少ない抗凝固剤などが揃っており，欧米の推奨する方法やカテーテルとは必ずしも一致しない 41）。そこで本ガイドラインでは，本邦での体外循環を用いた急性血液浄化療法の新生児報告例を中心に，エキスパートオピニオンとして提示した。急性血液浄化療法は本邦でも世界的にもエビデンスは少なく，特に低体重児に対しては確立した治療法ではなくリスクが高い治療法であることから，有益性とリスクをご家族に説明し理解していただく必要

応①Renal indication◦保存的治療にてコントロール不良の電解質異常，アシドーシス◦治療抵抗性の浮腫・溢水◦尿毒素物質の異常蓄積◦輸血・輸液，栄養のための血管内スペースの確保②Non- Renal indication◦先天性代謝異常症に伴う高アンモニア血症，
高乳酸血症，有機酸血症◦敗血症，多臓器不全◦肝不全がある。しかしながら，重症新生児の救命や予後改善

電解質異常やアシドーシス，溢水などの renal indica­に寄与している可能性があり，本邦独自の器材・技術

tion は成人・小児と同様の適応となる。重症児ほど輸と高いレベルの NICU スタッフにより，本邦での症例

血・輸液を必要とすることが多く，新生児ではその量共有とエビデンスを発信していくことが必要である。

の循環血液量に対する割合が大きいことから血管内容
量負荷が過剰となりやすく，そのため除水により血管内スペースを確保できる。
先天性代謝異常に伴う高アンモニア血症や高乳酸血症，有機酸血症などに対しては，交換輸血や PD では

90（90）

日本未熟児新生児学会雑誌

除去効率が悪く，体外循環による血液浄化療法が適応となる。重症敗血症と多臓器不全に対しては，エンド

第 25 巻第1号②臍血管が使用可能な場合◦臍動脈−臍静脈

トキシンやメディエータ等除去のために体外循環によ臍動脈（3.5Fr，5Fr アンビリカルベッセルカ

る血液浄化療法が適応となる。肝不全に対しては新生

テーテル）

児でも肝補助療法として血漿交換療法の適用が可能で

臍静脈（15 〜 18G 中心静脈用ダブルルーメン

ある。

カテーテル）◦臍静脈−臍静脈

3．慎 重 適 応
◦頭蓋内出血を認める児◦先天性凝固・線溶因子欠損症，またはそれらが疑われる児

溶因子欠損症が疑われる場合は，出血を助長する可能性があるため原則として慎重適応となる。ただし，敗血症・DIC による出血傾向や周術期，軽症の頭蓋内出血を認める児においては，治療上の有益性とリスクを十分に考慮したうえで検討する。

4．実 施 方 法
体

カテーテル）◦臍動脈−末梢静脈
末梢には可能な限り太い留置針（22G，24G）を使用する。
◦末梢動脈−臍静脈

頭蓋内出血をきたしている場合や，先天性凝固・線4.1

臍静脈（15 〜 18G 中心静脈用ダブルルーメン

重おおむね 2,000g 以上（施設によりそれ以下でも実施可能）。

末梢には可能な限り太い留置針（22G，24G）を使用する。
③末梢動脈・末梢静脈を使用する場合◦末梢動脈−末梢静脈
末梢には可能な限り太い留置針（22G，24G）を使用する。

新生児血液浄化療法の成否は，良いバスキュラーア
クセスの確保に依存する。血液浄化療法を安定して施行するにあたり，選択される基本的なバスキュラーア
クセスはダブルルーメンカテーテルであり，その際には右内頸静脈より挿入して，先端を右房近くまで深く

本邦での報告から，体重 2,000g 以上であれば，ある

留置することが推奨される。本邦でも大腿静脈でアプ

程度小児の血液浄化療法の経験のある施設では可能と思ローチされることもあるが 20），先端が十分に心臓近くわれる。わが国では 500g 未満 6）8）13），
英国では 800g 7）まで達しないこともある。低体重児で内頸静脈へのダで行った報告があるが 2,000g 未満，特に 1,000g 未満のブルルーメンカテーテル留置が困難な場合は，臍動脈・

超低体重児への実施はかなりの熟練を要する。今後，

臍静脈の使用や動脈脱血・静脈返血も選択可能である。

このような低体重児への実施が安全に行われるため

臍動脈がとれない場合は，臍静脈ダブルルーメンカテに，回路・機器を含めた早急な開発が望まれる。

ーテルを用いて，臍静脈−臍静脈で行う。しかし，血液浄化療法に必要な最低血液流速は 1 〜 3 mL/min で

4.2

バスキュラーアクセス①ダブルルーメンカテーテルを使用する場合◦太さ：6 〜 7Fr（低体重児では 15 〜 17G 中心
静脈用カテーテル。全長の短い 10 〜 15cm のもの）◦挿入部位：右内頸静脈または大腿静脈◦方法：穿刺（または直視下）

あり，これを 1 時間あたりに換算すると 60 〜 180mL/
hr となる。細いカテーテルほどトラブルは多く，実際の運用では脱血よりも返血圧が上昇し難渋することが多いことから，可能な限り内径が大きく全長の短いバ
スキュラーアクセスを考慮する 4）37）42）。欧米では血液浄化用装置の性能上，血流量を多くとらざるを得ない
ため，シングルルーメンや太いカテーテルが使用される 37）41）43）。
（91）91

2013 年 2 月 15 日

4.3

血液浄化用装置

売され新生児でも使用されているが 2）17）28）30）31）35）36），
新生児・低体重児にはまだ容量が大きく 44），新たに低血液流量（Qb）1 mL/min から可能な機種
製品名

販

売

TR 55X（TR-525）

東レ・メディカル

JUN 55X（JUN-505）

JUNKEN MEDICAL

Plasauto iQ21

旭化成メディカル

ACH-Σ

旭化成メディカル

KM-9000

川澄化学工業

低体重児では，血液流速を 1 mL/min の低流速で調節可能な脱血ポンプが必要である。2001 年に低血液流速での施行が可能な血液浄化用装置が発売され，本邦は低流速装置が使用できる世界で唯一の国である。
4.4

体重児用に低容量の PMX-01R が開発され 45），臨床使
用されている。
4.5

回路洗浄・充填（プライミング）◦回路洗浄
回路組み立て後，500mL 以上の生理食塩水などの電解質輸液を用いて血液回路およびろ液・透析
液回路を十分に洗浄する。無菌水が充填されている血液浄化器を洗浄せずに使用した場合，溶血を生じることがある。使用の安全を確保するため，血液回路およびモジュール内を十分に洗浄し，充填液を置換する必要がある。また回路内に気泡が残血液浄化器（モジュール）

存すると血液凝固や透析効率の低下を招く恐れが持続緩徐式血液ろ過器（ヘモフィルター）あり，洗浄時に留意する必要がある。

製品名

膜面積

膜材質

容量

販 売

HF Jr

0.09m2

PS＊1

9 mL

旭化成メディカル

AEF-03

0.3m2

PS＊1

24mL

旭化成メディカル

CH-03

0.3m2

PMMA＊222mL

東レ・メディカル

UT-300S

0.3m2

CTA＊3

20mL

ニプロ

◦回路充填（プライミング）
体外循環血液量が総血液量の 10％以上となる場
合は血液にて回路を充填する必要がある。
①プライミング血液調整（バッグ内または 50mL

＊1

PS：ポリスルホン，＊2 PMMA：ポリメチルメタクリレート，

シリンジを使用）＊3

CTA：セルローストリアセテート

赤血球濃厚液（RCC）：新鮮凍結血漿（FFP）

エンドトキシン吸着カラム（PMX）
製品名

容量

販 売

PMX-01R

8mL

東レ・メディカル

PMX-05R

40mL

東レ・メディカル

本邦では低体重児に対しては PAN（ポリアクリロニトリル）膜の膜面積 0.1m2 が広く使用されていたが発売中止となり，PS 膜の膜面積 0.09m2 が最も小さいヘモフィルターである。体重は 2,000g 以上あれば，血液プライミングにより膜面積 0.3m2 も使用され，特に迅速なアンモニア除去や除去効率を上げたい場合は大きい膜
面積も選択される。本邦では安定性に優れ，長時間性能が維持されることから PS 膜が主流である。PMMA 膜は吸着性を有し，高サイトカイン血症を呈する敗血症などで使用される一方，膜素材の性状から，強いろ過をかけると限外ろ過圧が上昇する場合がある。CTA 膜は，膜表面への蛋白付着が少なく凝固しづらい利点がある。
PMX は小児にも適用が可能な容量の PMX-05R が発92（92）（または 5％アルブミン製剤）＝ 1：1（〜 3：1）
で混和＊
施設・病態によりヘパリンや血小板，ハプトグロビ
ンなどを加える。

＊②プライミング血液の処理《透析を行う場合》
通常の生食プライミング後，プライミング
血液を回路内充填し，ろ過用補液（サブラッ
ド BSG など）にて CHD モード（透析モード）
で血液流量 20 〜 40mL/min，透析液量 500 〜
1,000mL/hr で 5 〜 15 分間透析し，血液ガス分析器にて電解質，HCO−3 を確認。
《透析を行わない場合》
RCC は新しい物を準備し，K 吸着フィルタ
ーでカリウム除去後にプライミング用血液として用いる。調整したプライミング血液は，
100mL あたりメイロン 5 〜 10mL，カルチコール 5 〜 10mL で補正し，血液ガス分析器に日本未熟児新生児学会雑誌て電解質，HCO−3 を確認。カルチコール投与

第 25 巻第1号

あるいは搬送先を考慮しておくことが望ましい。

前にヘパリン 2 単位 /mL を投与して血液凝固を防止する。

（2）血液流量

新生児では体外循環血液量が総血液量の 10％以上と血液流量

1 〜 5 mL/kg/min

なるため，血液にて回路を充填する必要がある。しか血液流量は 1 〜 5 mL/kg/min で，低体重児では可し，血液製剤は低 pH，高カリウム，低カルシウム，ク

能な限り多い流量がとれると安定して施行することがエン酸含有など，正常血液の組成とは大きく異なるたできる。4.3 で提示した低流速の血液浄化用装置を用め，治療開始（患児との接続）前に回路内血液を補正いる場合においても，多くは最低でも 5 mL/min の流する必要がある46）〜 48）

速で行う必要がある。アンモニアや有害物質の急速除終了時の回路内血液の返血は行わない。

去目的の場合や肝不全などでは，なるべく多くの血液。血液プライミングを行うので，流量を確保し，急速な有害物質除去やろ過を行う。
4.6

施行方法

ダブルルーメンカテーテルで脱血が困難な場合は，脱血・返血の接続を逆にして再開できることもある。

（1）開始時期

先天性代謝異常症では早急に開始する。
Renal indication や敗血症では，従来の治療のみ（3）抗凝固剤では回復が困難と判断し次第，早期に開始するこ

メシル酸ナファモスタットを第一選択とする。

とが望ましい。

開始量は 0.5 〜 1.0mg/kg/hr で投与し，その後，先天性代謝異常症では，症状出現と高アンモニア血症などが判明し次第，早急に治療を開始する必要がある。血液浄化療法を行うことができない施設では可能な施設への救急搬送を検討する。

活性化凝固時間（activated clotting time：ACT）
150 〜 200 秒で調整する。
低体重児では出血のリスクが高いことから，第一選択としてメシル酸ナファモスタットが主に使用されて溢水，電解質異常，アシドーシスなど renal indication

いる。開始量は 0.5 〜 1.0mg/kg/hr で，回路内の活性に対しての開始時期は，成人・小児と同様，明らかな化凝固時間（activated clotting time：ACT）150 〜 200

基準を示すことは困難である秒を目標に投与量を調整する。

。最近，成人・小児

49）
〜 51）

で血清クレアチニンと尿量から急性腎障害（acute kidney

半減期が短く，またろ過・吸着による喪失もあるため，

injury：AKI）が定義され，さらに新規 AKI 早期マー

低流速の場合は ACT をやや長めに，また返血側にも少カーが検討されているが，新生児・低体重児での報告量投与する方法もとられる場合がある 10）。先天性代謝異はほとんどない。

常症に対する持続血液透析（continuous hemodialysis：

敗血症・多臓器不全への開始時期は，小児・成人にCHD）などではヘパリンも使用され，開始時に 10 〜 30

おいても議論の多いところであるが，低体重児の敗血

単位 /kg をボーラス投与し，その後 10 〜 20 単位 /kg/

症は進行が速く急激に renal indication・多臓器不全に

hr で持続投与をする。メシル酸ナファモスタットは日至る症例も多い。エンドトキシン吸着療法の適用に関本と一部の国でのみ使用が可能で，北米においてはク

しては，小児・新生児におけるエンドトキシン除去療

エン酸，ヨーロッパにおいてはヘパリンが小児で多く

法ガイドラインで，新生児 SIRS 基準を定義している 52）。

使用されている 37）41）54）。

早期開始による救命率，予後改善が報告されており 6）53），
今後の症例の蓄積が望まれる。
どの病態であれ，新生児では病勢が強く，またその進行も速いため早期の開始が望まれる。従来の治療を行いながら，並行して血液浄化療法も治療の選択肢の一つとして挙げ，開始が手遅れとならないように準備（4）透析・置換液

血液ろ過用補充液（サブラッド BSG など）を使用する。
血液ろ過用補充液（サブラッド BSG など）を使用（93）93

2013 年 2 月 15 日

る。本邦では低血流量でも治療が可能であるため，そする。
新生児では，使用量が小児・成人よりも少ないことから，滅菌されたバッグ式血液ろ過用置換液（サブラの分ろ過量には限界があり，透析を加えた CHDF が多く行われている。

ッド BSG など）を透析・置換液として使用する。組成

稀ではあるが，低体重児でも肝不全で大量の FFP 補はカリウム 2 mEq/L でリンは含まれていないため，多充が必要な場合は，血漿交換（plasma exchange：PE）

くの量を使用する場合はカリウムやリンが下がり過ぎも可能である 16）18）。

ることがあり，置換液のバッグ内に補充する場合もある 4）10）47）55）。

（6）回路交換，終了

回路交換は，再開時に開始時と同様の低血圧などが（5）治療モード（＊原理・略語は次項の「参考情報」を参照）◦先天性代謝異常CHD/CHDF◦電解質異常，アシドーシス

CHD/CHDF◦浮腫，溢水CHF◦輸血，輸液，栄養のための血管内スペースの確保
CHF◦敗血症，多臓器不全

PMX＋CHDF◦肝不全

PE＋CHDF

起きやすいことや回路充填で血液製剤を使用しなければならないことから可能な限り行わない。症例によっては数日持続治療が可能である。一方で長時間の継続
は回路内血栓の児への流入や除去効率低下などの問題が生じる。
成人においてモジュール交換の指標は TMP（膜間圧
力差：（脱血圧＋返血圧）/2 −ろ過圧で計算）の上昇であり 200mmHg 以下が通常である。しかし新生児では血液流速が遅いため，TMP の上昇よりは脱血圧＊ 1 の新生児では，循環動態が不安定であるため，開始時

みの上昇（動脈チャンバー内やモジュール入口部の凝血圧低下や血液プライミングの点から，回路交換は可血塊など）や返血圧＊ 2 の上昇（静脈チャンバー内やバ

能な限り少なくする必要があり，間欠的（intermittent）

スキュラーアクセスの凝血など）が起きやすく，凝血ではなく持続的（continuous）治療が求められる。

しはじめると比較的早く圧が上昇することから，圧上先天性代謝異常症では小分子であるアンモニア等の有害物質の速やかな除去が必要であり，CHD にて，多昇の速度経過とチャンバー内の凝血の有無に注意して経過を見る必要がある。

くの透析液量で（血液流量の 2 倍まで）開始し，その後漸減していく。重症化した場合は溢水や多臓器不全を伴うため持続血液ろ過透析（continuous hemodiafiltra­tion：CHDF）療法にて除水も併せて行う。

治療終了の明確な指標はなく，個々の症例の臨床・検査データ経過による医師の判断にゆだねられる。
＊1

脱血圧はモジュールの入口側（脱血側）圧力を示す＊2

返血圧はモジュールの出口側（返血側）圧力を示す

電解質・アシドーシス補正のみであれば CHD を選択するが，多くが乏尿・無尿で浮腫・溢水状態であることから CHDF にて除水も行う。浮腫・溢水による除水や血管内スペース確保のための除水目的のみであれば持続血液ろ過（continuous hemofiltration：CHF）を選択する。敗血症・多臓器不全を伴う場合は，中分子物質除去を目的に CHDF を選択する。敗血症性ショッ
クでは，エンドトキシン除去カラムによる吸着療法も

4.7

合併症

新生児では，特に開始時低血圧，低体温に注意する。
（1）開始時低血圧

個々の患児の基礎疾患や病態，血圧の程度，Hb，
Ht，Alb 値を考慮し，早めの対処・準備を行う。

選択される。適正透析量・ろ過量に関しては，成人領

以下に具体例を挙げる。

域でコントロールスタディが行われたが◦開始時は血流速度をゆっくり上げる。

，小児・

56）
〜 58）

新生児では実施されておらず，まだ一定の基準が定ま◦開始時に昇圧剤を一時的に 1.5 〜 2 倍に上げる。

っていない。ろ過を行う場合，ろ過量は血液流量の 10◦開始時にアルブミン，血液，細胞外液のボーラス〜 20％以内とする。欧米では血液流量が多く，ろ過量，投与を行う。あるいは，ベッドサイドに準備する。

除去量を多くとることができるため CHF が主体であ94（94）

日本未熟児新生児学会雑誌（2）低体温開始時のみならず施行中も体温管理が重要である。
個々に工夫するしかないのが現状である。

第 25 巻第1号◦血漿交換（plasma exchange：PE）
血液を血球・血漿成分に分離した後に血漿成分を廃棄し，凍結血漿やアルブミンで置換。大分子（抗体な以下に具体例を挙げる。

どの蛋白質）を除去し，必要な成分（凝固因子など）◦インファントウォーマー，クベースの設定温度をを補充する。

上げる。
◦コイル型加温槽を使用して，置換液・透析液を温める。

◦吸着療法（adsorption）
特定の物質に親和性を有する吸着剤を利用して選択◦患児にラップをかける。

的に物質を吸着除去する方法。エンドトキシン除去療◦返血ラインをアルミホイルや綿で包んで放熱を防法（PMX）はポリミキシン B をカラムに結合させエぐ。

ンドトキシンを吸着除去する治療法である。

（3）その他の合併症

◦出血傾向
◦溶血
◦血小板減少◦塞栓症（空気塞栓，血栓塞栓，微小梗塞）
◦感染症
など

文

献

1） Goldstein SL. Overview of pediatric renal replacement
therapy in acute kidney injury. Semin Dial 2009；22：
180-184.
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217-219.
3） Westrope C, Morris K, Burford D, et al. Continuous hemo­
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5） 相馬洋紀，高田彰，斎藤雅彦他．出生体重 3kg 未満の新生◦血液透析（hemodialysis：HD）−持続血液透析（continuous hemodialysis：CHD）
半透膜の透析膜を介し濃度勾配に従って物質が移動する拡散による除去。除去できる分子量は 300 以下の小分子（電解質，アンモニア，クレアチニン，尿素など）。

児に対する急性血液浄化療法の安全性の検討．ICU と CCU
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限外ろ過で物質を除去。分子量 5 万以下の中分子（サイトカインなど）を除去。低分子量物質の除去能力はHD に較べ劣る。

の経験．西日泌尿

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HD と HF を組み合わせ，小〜中の分子量物質を除去。本邦の集中治療領域で頻度が一番高い。

2010；34：547-554.
12） 北山浩嗣，和田尚弘，川崎達也他．重症小児に対する急性
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血液浄化法―当院における 74 例のまとめ―．日小児腎不全
会誌

2003；23：159-161.

（95）95

2013 年 2 月 15 日

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ルバミラーゼ欠損症の 1 例の経験から―．日小児腎不全会
誌法を施行した新生児胃破裂の 1 例．日小児腎不全会誌
2007；20：71-76.
31） 上田英梨子，茨聡，丸山英樹他．B 群溶連菌による敗血症
性ショックに対し，CHDF および PMX-DHP 療法が奏功し2011；31：214-216.

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で発症し，代謝性アシドーシスは呈さなかったプロピオン酸血症の 1 例．小児臨

た 1 例．エンドトキシン血症救命治療研究会誌 2006；10：
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