病期・職種を問わず使用できるリハビリテーション評価指標作成事業

サマリー

背景
現在,多種多様な評価指標が使用されているが,急性期から在宅期の間で統一して使用できるリハ
ビリテーション評価指標は未だ確立されていない.
また多職種間で容易に患者･利用者の状態像を共有できるものもない.
目的
病期･職種･疾患の違いに関わらず,患者･利用者の状態像を縦断的に評価できる簡便なリハビリテーション評価指標の開発を目的とした.また将来的には,患者･利用者のリハビリテーション必要度を評価できる評価指標を作成することとした.
事業概要
本事業では多職種の有識者から構成される委員会を中心に,評価指標の作成と関連した3つの調査を実施した(図1).
まずは①評価指標項目を精選するために,全3回で構成されるデルファイ法を用いたアンケート調査(以下,デルファイ調査)を実施した.その後,②デルファイ調査の結果を参考に,リハビリテーション評価指標を作成した.作成した評価指標は③検者間の信頼性を確認した後,④全国のPT,OT,ST,医師,看護師,医療ソーシャルワーカー,介護福祉士,および介護支援専門員,計10,000名を対象とした全国アンケート調査を実施した.そして作成した評価指標の内容妥当性,基準関連妥当性等を検証した.

多職種の有識者から構成される委員会の設置、 調査の方向性の決定

round 1
①
デ評ル
価フ
指ァ標イ
項法
目をの用
精い
選た調
査

round 2round 3

･有効回答数：183（回収率91.5%）･120の評価指標項目の提示･92の評価指標項目の追加･有効回答数：169（回収率84.5%）･212の評価指標項目の提示･round1の結果のフィードバック･70%カットオフ値の設定➤50項目に精選･有効回答数：162（回収率81.0%）･50の評価指標項目の提示･round2の結果のフィードバック･80%カットオフ値の設定➤22項目に精選

②
評の価
作指成標

評価指標の作成

③
信検頼
証性
調の査

検者間信頼性の検証

④
妥
検当
証性
調の査

妥当性の検証・実行可能性・内的整合性
・内容妥当性・基準関連妥当性
・構成概念妥当性 等

図1 本事業のフロー①デルファイ法を用いた評価指標項目の精選【方法】
病期･職種･疾患の違いに関わらず,患者･利用者の状態像を縦断的に評価するために必要な,評価指標項目を精選するために,全3回で構成されるデルファイ法を用いた調査を実施した．
対象は,臨床経験年数が主に10～20年目の200名のPT,OT,STとし,回答者は各評価項目の必要度を回答した．
round1では,評価対象とする項目をできる限り網羅するため,事前に提示した評価指標120項目の他に,対象とすべき項目を尋ね,最終的な対象項目を212項目とした.各評価指標項目の必要度を問う際は,「必要でない」から「きわめて必要である」の1方向性の5段階リッカートスケールを用いた.round2及び3では,直前の調査結果を提示し,同様に必要度を質問した.カッ
トオフ値はround2で70％とし,50項目まで絞り込んだ.round3のカットオフ値は80％とし,最終的に22項目の評価指標項目を精選した.
調査対象者のサンプリングは,200名の調査対象者のうち,160名を全国無作為抽出,40名を有意抽出した.また,回答者の主に関与する病期や勤務地域間で,属性の偏りが生じないように配慮した.回答者の職種比率は日本理学療法士協会,日本作業療法士協会,日本言語聴覚士協会の会
員数の比率(6:3:1)を参考にした.
【結果】200名の調査対象者のうち,162名の調査対象者が連続した3回の調査に回答した(有効回答率81.0%).162名の回答者の属性は,主に関与する患者･利用者の病期,勤務地域間で偏りがほとんど無かった.なお,回答者の平均臨床経験年数は,13.8年(SD=3.6)だった.
全212項目の評価指標項目から,3回の連続した調査を経て,最終的に22項目の評価指標項目が精選された(図2).

「①病期･疾患･病態を問わず使用でき,②簡便であり,③縦断的に使用することで全体像や大まかな変化をとらえることができ,④評価記載者
はPT,OT,STであり,⑤多職種（医師,看護師,介護福祉士,医療ソーシャルワーカー,介護支援専門員など）がみてもわかりやすい」評価指標を作成するために,必要な評価指標項目を,3回連続して回答するよう求めた.

【round 1】➤あらかじめ用意した120の評価指標項目を提示➤追加すべき評価指標項目を自由記載➤92の評価指標項目が追加される（合計212項目）【round 2】➤212の評価指標項目を提示➤第1次調査結果のフィードバック➤「おおいに必要」「きわめて必要」と回答した割合が70％以上だった50の評価指標項目を精選

round3の回答者属性の割合(N=162)
病期別

職種別

勤務地別

ST:11%

九州：12% 東北：18%

急：34%
維：37%

四国：15%
OT:30%

PT:59%

回：29%【round 3】➤50の評価指標項目を提示➤第2次調査結果のフィードバック➤「おおいに必要」「きわめて必要」と回答した割合が80％以上をカットオフ値に設定

関東：21%
近畿：18%
東海：15%*病期とは,回答者が主に関与する患者･利用者の病期*疾患とは,回答者が主に関与する患者･利用者の疾患*急：急性期, 回：回復期, 維：維持期*東北：北海道を含む, 関東：甲信越を含む,東海：北陸を含む, 九州：沖縄を含む22項目の評価指標項目が精選される【最終的に精選された22の評価指標項目 一覧】

注）round3で「おおいに必要である」,「きわめて必要である」と回答した回答者の割合が,回答者全体,回答者の職種別,回答者が主に関与する患者の病期別,疾患別のいずれかで80%以上だった評価指標候補

図2 デルファイ調査(round 1～round 3)のフローと主な結果②評価指標の作成
PT,OT,STが10分以内で患者･利用者の状態像を病期･疾患を問わず評価でき,その結果を医療･介護専門職と共有できる評価指標作成を目指した.また,普段の業務や観察によって,状態像をある程度把握出来ている患者･利用者に対して,利用することを前提とした.
デルファイ調査で精選された22の評価指標項目のうち,類似した項目等を整理し,ICFの枠組みを参考に,項目を構成した.結果,2つの枠組み(①活動あるいは参加に対応する項目,②心身機能に対応する項目)から成る,15項目の評価指標項目が精選された.①活動あるいは参加に対応する項目に関しては,
1)実行状況と2)能力の両面を評価することとし,3)心身機能(以下,機能)と合わせて,3つの側面を評価することとした(表1).
1)実行状況と2)能力に関しては,活動と参加の評定点基準(暫定案)を参考に,「普遍的自立」,「限定的自立」,「部分的制限」,「全面的制限」,「行っていない（行うことができない）」の5段階評定(0－4点)で評価することとした.
3)機能に関しては、ICFの評定段階を参考に,「問題なし（なし,存在しない,無視できる,非該当）」,「軽度の問題（わずかな、低い）」,「中等度の問題（中程度の,かなりの）」,「重度の問題（高度の,極度の）」,「完全な問題（全くの）」の5段階評定(0-4点)で評価することとした.
なお,各評価指標項目の説明を作成し,それをよく理解した上で使用することを前提とした.

表1 15項目の評価指標項目とその評価内容③検者間信頼性の検証【方法】
作成した評価指標の信頼性を検証するため,21症例の患者･利用者に対し,検者間信頼性を検証した.
検者には,ある程度状態が把握できている同一患者･利用者1名に対し,2名の検者が評価するよう依頼した.検者はPT,OT,STとし,出来る限り異職種間（PT,OT,ST間）で評価することが望ましいとした.検者間信頼性は,級内相関係数(2,1)とweighted κ係数を用いて検証した.
【結果】
本調査への協力を得られた検者は35名,被験者は21名であった.検者の平均経験年数は9.5(SD=7.3)
年だった.検者間信頼性を検証できた21症例のうち,異職種間（PT,OT,ST間）の検証が実施できたのは14症例だった.被験者の基本属性は,年齢,病期間でほとんど偏りがなかった.級内相関係数(2,1)とweighted κ係数は,実行状況,能力,機能の全ての項目でそれぞれ,0.9(p<0.01)以上,0.6(p<0.01)以上となり,信頼性が高かった(表2).
④妥当性の検証【方法】

表2 検者間信頼性の検証結果（級内相関係数、weighted κ係数)

作成した評価指標の妥当性を検証するため,全国のPT,OT,ST,医師,看護師,医療ソーシャルワーカー,介護福祉士,介護支援専門員,計10,000名を対象に,大規模全国アンケート調査を実施した.
調査内容は主に5つで,作成した評価指標票の, 1)実行可能性,2)内的整合性,
3)内容妥当性,4)構成概念妥当性,5)基準関連妥当性,および,等を検証する.
そのうち,3)内容妥当性については,全ての調査対象者に対し実施し,その他は,作成した評価指標を自身の担当患者･利用者に実際に使用できた1691ケースを対象に解析した.
1)実行可能性は,評価に要した時間を検証し,2)内的整合性はCronbach'sαや項目間の相関を検証した.3)内容妥当性
は,作成した評価指標の印象評価を行い,4)構成概念妥当性は検証的因子分析を用いて検証した.また,5)基準関連妥当性は,8つの既存の評価指標との相関を検証した.なお,調査対象者のサンプリングは原則,全国無作為抽出とし,回答者の職種や勤務地域間で属性の偏りが生じないように配慮した.PT,OT,ST間の回答者数の比率は,日本理学療法士協会,日本作業療法士協会,日本言語聴覚士協会の会員数の比率(6:3:1)を参考にした.

【結果】

職種別

病期別

PT,OT,ST,医師,看護師,医療ソーシャルワー
カー,介護福祉士,介護支援専門員,計3,262名の調査対象者から,有効な回答を得た(有効回
答率：32.0％).また回答者が勤務する所在地域間で偏りがほとんどなかった(図3).

CM:12%
急性期:24%

介護士:12%

維持期:46%

OT:13%
MSW:12%
ST:5%
医師:13%
看護師:12%

回復期:30%

1)実行可能性の検証結果

勤務地別作成した評価指標を用いた患者･利用者の評価時間は,平均9.2(SD=7.4)分だった.
2)内的整合性の検証結果「実行状況」,「能力」,「機能」のCronbach’s αは、0.940，0.939，0.685と内的整合性が認められた.「機能」の「疼痛」「呼吸循環機能」はItem Total相関が0.161,0.325となり,そのほかの項目と異なる側面を有していた.

PT:26%

東北北海道:15%
九州沖縄:18%

中国四国:16%

関東甲信越:24%*CM:介護支援専門員*MSW:医療ソーシャルワーカー

近畿:12% 東海北陸:15% *病期別:回答者の主に関与する患者の病期別

図3 妥当性検証調査の回答者属性の割合 (N=3262)「新しく作成した評価指標の評価項目は下記5つの前提を満たすことが3)内容妥当性の検証結果
計8職種,3,262名の調査対象者から回答を得た.作成した評価指標に対する印象を質問したところ,「簡便性」,「病期を問わない評価」,「疾患を問わない評価」,「多職種共有の可能性」について，回答者の属性に関わらず,肯定的な回答が70％程度得られた(図4).一方,「予後予測への活用」に関しては,肯定的な回答が回答者の属性に関わらず,40%程度だった.

できそうか」についての肯定的な回答割合 (回答者の属性別)①リハビリテーションの視点から患者・利用者の状態像を把握できる②病期や疾患・病態を問わず,縦断的に把握できる③多職種で共有して簡便に評価できる（短時間で記入ができる）④ある程度状態がわかっている患者・利用者に使用できる⑤評価者は,PT･OT･ST（単独または協働して評価する）＜回答者の属性＞
全体
急性期

N=926

病期 回復期

N=1141

維持期

N=1747

PT・OT・ST

N=1673

PT・OT・ST
以外の職種

N=1670脳血管疾患

N=2672

運動器疾患

N=2224

疾 呼吸器疾患患

N=7064)構成概念妥当性の検証結果
新しく作成した評価指標の,構成概念妥当性を検証的因子分析を用い検証した.結果,実行状況･能力を評価する評価項目で概ね0.6～0.9の高い因子負荷量が得られた.一方,機能を評価する項目は,「疼痛」「呼吸循環機能」等で,因子負荷量が低かった(図5).
5)基準関連妥当性の検証結果作成した評価指標とmodified Rankin ScaleやBarthel Index等の既存の評価指標,計8種との相関関係を検証した.結果,全ての評価指標と0.45以上の相関があった(p<0.01).

N=3199職種

心大血管疾患N=469

その他の疾患N=862＊肯定的な回答：「ほどほどにできる」「おおいにできる」「きわめてできる」と回答した割合＊PT・OT・ST以外の職種：医師,看護師,医療ソーシャルワーカー,介護福祉士,介護支援専門員＊病期･疾患：主に関与する患者・利用者の病期・疾患

図4 内容妥当性の検証結果

N＝(1650)

N＝(1650)

N＝(1650)* 歩行：歩行以外の移動を含む* 筋力：運動麻痺を含む

図5 構成概念妥当性の検証結果 （検証的因子分析の結果)■解析のまとめと今後の課題本事業は,評価指標に必要な項目を科学的に精選し,暫定的評価指標に対し多角的な検証を加えた.
その結果,簡便に患者･利用者の状態像を把握でき,病期や疾患を問わず多職種間で共有しやすい指標となった.
このことから,今回作成した評価指標は➤患者･利用者の状態像を簡便に把握する指標として有用である➤今後は，病期別や疾患別からさらに評価指標を検証するほか,縦断的検証が必要である➤それを踏まえた上で,➤各病期を通じて患者･利用者の状態変化を捉える,評価指標としての展開が見込める➤医療機関や地域で,患者･利用者のリハビリテーション必要度を共有する,評価指標としての展開が見込める➤エビデンスに基づいた自立支援型ケアマネジメントやプラン作成に活用していく展開が見込
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