調査票 1（QMS・EMS・OHSMS 見積用）本紙に基づき見積書を発行いたします
送付先メールアドレス：

isa@isa-cb.co.jp

FAX：052-582-3668 TEL：052-582-3666

ふりがな：

①

貴社名

②

貴社代表所在地③

貴社法人代表氏名/ 役職

組織名：
〒
所在地：役

ふりがな：職

氏名：該当項目をご記入いただき、上記へ FAX 又はメールにてご送付ください。
該当する□にチェック☑を、空欄に文字を入れてください。
④

対象ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄｼｽﾃﾑ□ 品質（ISO9001：2015）※設計開発 □有 □無□ 新たに認証を取得したい□ 審査機関を変更したい□ 環境（ISO14001：2015）① 取得希望年月：□ 労働安全衛生（ISO45001：2018）年月頃② 取得理由：① 現認証機関による最後の審査年月：
年月の□維持審査/□再認証（更新）審査② 国際システム審査で初めて審査を受審する時期（例年を参考に）：
年⑤

認証の状況月頃の□維持審査/□再認証（更新）審査

から③ 初回認証取得年月日：年月初回認証取得④ 現在の維持審査方式

・□年 1 回方式□不明/□年 2 回方式⑤ 現認証機関から指摘された問題点（不適合など）は□解決済みである /□未解決である【登録証写し提供のお願い】
現在の認証登録証の写しを提出ください。
⑥適用業務【初回認証申し込みの組織様へ】
認証登録の適用を受けようとする組織で実施している業務について、文章で表現してください。
例えば、製造業の場合「○○製品の設計及び製造」、商社の場合「○○の販売」など、貴組織が生業としている事業を記載願います。
〇〇には、具体的な商品名は避け、一般名を記載してください。
ご不明な点があれば、是非お気軽にお問合せください。HP などを参考に弊社からご提案することも可能です。
【審査機関変更の申し込みの組織様へ】
現在の認証登録証に記載の、登録範囲（スコープ）を記載願います。

1 / 3
P01QEO02A_1
24/05

⑦審査対象事業所の状況
事業所名:
シフト制の導入※2：口有

事業
所
名

郵便番号:

/ 口無

電話番号:

所在地:

１

対
象
人
数
内
訳

名

請負(派遣)

名

季節要員(繁忙期)

名

名

事業所が担う業務内容：
口 経営層 口 中央機能※3 口 営業 口 購買
口 設計/開発/企画 口 製造/サービス/施工
事業所名:
シフト制の導入※2：口有
郵便番号:

/ 口無

電話番号:

所在地:

２

対
象
人数
内
訳

常勤

名

臨時及び非常勤

名(パート・アルバイト)

請負(派遣)

名

季節要員(繁忙期)

名

事業所合計人数OHSMS では、臨時未熟練要員は労働安全衛生リスク源になり得るため、除外できません

最寄り駅：

名

事業所が担う業務内容：
口 経営層 口 中央機能※3 口 営業 口 購買
口 設計/開発/企画 口 製造/サービス/施工

主業
務
事業所名:
シフト制の導入※2：口有
郵便番号:
所在地:

３/ 口無電話番号:

対象
人数
内
訳

常勤

名

臨時及び非常勤名(パート・アルバイト)

請負(派遣)

名

季節要員(繁忙期)

名

事業所合計人数
最寄り駅：

主業
務

臨時及び非常勤(パート・アルバイト)

OHSMS では、臨時未熟練要員は労働安全衛生リスク源になり得るため、除外できません

主業
務

事業
所
名

名

事業所合計人数
最寄り駅：

事業
所
名

常勤

OHSMS では、臨時未熟練要員は労働安全衛生リスク源になり得るため、除外できません

名

事業所が担う業務内容：
口 経営層 口 中央機能※3 口 営業 口 購買
口 設計/開発/企画 口 製造/サービス/施工※1：事業所ごとに、上記の情報をご記入ください。例えば、倉庫や資材置場のように、公道を挟み 2 か所に分かれている場合、独立した 1 事業所として、記入してください。
※2：交代勤務（シフト制）のある場合には、別紙ご用意の上、交代勤務毎の人数と稼働時間をお知らせ下さい。
※3：マネジメントシステムの中央機能として、システムの文書化及びシステムの変更、マネジメントレビュー、苦情、是正処置の評価、内部監査計画の策定及び結果の評価、適用規格に関する法令及び規制要求事項に責任を持つ役割を果たす事業所を 1 つ選択してください。
※4：有効要員数とは、マネジメントシステムの中で働く要員の人数です。パートタイマーの方は、勤務時間換算で、フルタイムと比較し、何人分に相当するのか、計算してください。
2 / 3
P01QEO02A_1
24/05

【組織図提供のお願い】法人全体を確認できる組織図（組織表）をご提出ください。尚、社員名は本調査に必要ありません。
上記⑧において、要員数が 0 名（兼務による実質 0 名）の事業所がある場合、管理している事業所（兼務の方の勤務先）がわかるよう、必要に応じて追加情報を追記願います（倉庫や資材置場も含む）⑧

労働安全衛生に関する特記添付の OHSMS 追加調査票に、ご記入願います。

事項⑨

ISA を知った経緯□ ISA のホームページ □ 認定機関（JAB や ISMS-AC）のホームページ□ ISA 関係者 (審査員等の名：) □ 紹介 (紹介者名：⑩

コンサルタントの有無□有 □無（コンサルタント会社名及び/又は氏名：⑪

本紙記入日）

氏名：ご連絡窓口 E-Mail：
ご連絡窓口 TEL：⑫）

ご所属及び役職

ふりがな：

貴社
ご連絡担当者□ ISA の広告

年

ご連絡窓口 FAX：

月日

ご記入いただいた個人情報及び組織情報は、見積発行及び当方からのご連絡のためのみに利用します。
上位認定機関からの指示あるいは法令の定めによる以外、お客様のご同意なく内容を第三者に開示提供いたしません。

OHSMS の見積り依頼の場合は、次ページの OHSMS 追加調査票の記載へ続く

3 / 3
P01QEO02A_1
24/05

OHSMS

追加調査票

該当項目にご記入いただき、調査票と共に FAX 又はメールにてご返送ください。
【事業所内の業務について】
回答

確認項目
事業所内の労働安全リスク

□初回審査

(危険源)

□前回審査から変化あり□前回審査から変化なし□あり（反復プロセスの種類を以下から選択してください）□販売(名)□コールセンター(名)□取付、組立、梱包、仕分け作業(名)※取付、組立、梱包、仕分け作業の状況を以下から選択□完全自動化されている(組付け・組立ロボットの導入)□省力化が講じられている□非常停止装置が備え付けている□設備からの落下防止策が講じられている□逸走防止対策が講じられている□原動機、回転軸、歯車、プーリー等の囲いが講じられている

反復プロセスの有無□なし
認証範囲の業務に携わる、名（事業所名：社員以外の常勤の下請負者）の人数 注）
注）下請負者とは、一次・二次を区別せず、最後次協力会社までの全ての下請負者を含みます。
【事業所外で実施する業務について（一時的サイト）】
回答

確認項目
事業所内の労働安全リスク(危険源)

注 1）

者

□前回審査から変化あり□あり [ □清掃(反復プロセスの有無
昨年

□初回審査
□前回審査から変化なし
名) □警備(名)]□なし（建設工事の場合、主にこちらです）

月のの案件のうち、1 日に入場した下請負注 2）の平均人数、又は、次回審査時に訪問予定の工事現場において計画名（予想）している当日の下請負者注 1）の人数
昨年月のの案件のうち、1 日に入場した下請負者注 1）の平均人数注 2）、又は、次回審査時に訪問予定の工事現場において計画注 1）（予想）している当日の下請負者名の人数

注 1）下請負者とは、一次・二次を区別せず、最後次協力会社までの全ての下請負者を含みます
注 2）例えば、先月は、現場稼働日（どこか 1 件でも現場が稼働していた日）22 日で、10 の現場があり、添付 OHSMS の見積り 1 / 2
P01QEO02A_1
24/05

延べ 660 人の下請負者が稼働していた場合、1 つの現場の 1 日の平均下請負者人数は、660÷22÷
10＝3 で、「3 名」と回答してください。

【労働安全衛生の認証制度上の要求事項の合意】① 労働安全衛生上における重篤なインシデントの発生 (例:休業 4 日以上、または、死傷者が発生した場合等)又は規制違反が発生した場合、遅滞なく ISA に報告することに同意します。
② 所轄の規制当局の関与とは独立して、ISA が、上記①に関する情報を知ることとなった場合、マネジメントシステムが損なわれず、有効に機能していたか否かを調査するために、特別審査※1 が実施され得ることに同意します。
※1：認証実施規定 7.2 参照③ 以下に関する情報は、当社マネジメントシステムが認証要求事項を満たすことに深刻な不具合があると ISA が判断する場合、認証の一時停止又は取消しを含む処置を取ることを決定する根拠を ISAに提供することに同意します。
対象の情報
・上記①に関する情報
・特別審査によって ISA が直接収集した情報・所轄の規制当局の関与が必要となる、重大な事故(例:休業 4 日以上であり、死傷者が発生した場合等)又は重大な規制違反といったインシデントに関する情報④ 当社の施設及び作業領域が閉鎖対象となった場合であっても、例えば、当社の適切な保守及び監視活動の欠如によって、一般市民に適用される新たなリスクが発生し得ると理解し、マネジメントシステムを継続させ、OHSMS 規格要求事項を満たすこととし、審査対象となることに同意します。審査によって、マネジメントシステムが効果的に実施されていないとされた場合、認証を一時停止することに同意します。

組織代表者署名

添付 OHSMS の見積り 2 / 2
P01QEO02A_1
24/05