平成 25年 4月 28日（日）アムクレイド関東甲信越支部 エビスサーキット東コース走行会≪車輌仕様申告書≫≪参加申込書≫
申込店舗

車名

受付者

フリガナ

住所

生年月日

男

㊞

氏名

女

月（血液型

TEL

年

ＲＨ

型式日）歳

＋ ・ ‐

Ｅ／Ｇ型式

ミッション型

Ｍ／Ｔ

携帯電話番号
住所変更

有 （マフラー変更

有 （ブレーキ変更

有 （Ｆエアクリーナー変更

有 （） ・ 無ＬＳＤ

変更有 （） ・ 無

今回の申告タイムは？

過給器変更

有 （） ・ 無

ベストタイムは？

クラッチ変更有 （） ・ 無申請者との続柄
グリップクラス

初級A

中級B

グリップ（レース）
上級C

参加費用

初級

中級

上級

ゼッケン15000円※クラス分けは、御希望に添えない場合も御座います。
マンツーレッスン
参加希望
サーキット
走行経験
エビスサーキット東する・しないない・ある

ベストタイムは？

その他のサーキット サーキット名は？

レースクラス希望周回数

ＬＡＰ

参加費 3000円
領収済 ・ 未サーキットを回位

サイズ
キャッチタンク

私達参加者及び運転者、サービスクルー及び車輌などの受けた損害について決して主催者及び役員非難したり責任を追及したり、また損害の弁償を追及したりしない事を誓約します。
なお、このことは事故が主催者及び走行会関係者役員の手違いなどに起因した場合であっても変わりません。
また、運転者は参加者についてもしかるべき適格者であり参加者であり、参加車輌についてもコース同乗走行て弁償致します。

予定有無※注意 ドライバーが２０才未満の場合 親又は親権者も署名して下さい。

コメント※必ず誓約書をお読みになってから署名をして下さい。
※尚、署名を頂いた時点で本誓約書に同意・承諾したものとみなされます。

㊞

ドライバー親権者

㊞

続柄（）
／

有 （） ・ 無ＰＳ

使用予定有無ドライバー署名） ・ 無／申告馬力

尚、私の過失で使用サーキットの所有に関わる施設器材車輌等に損害を与えた時、その損害につい日／秒

または、スピードに対して的確であり、かつ走行が可能であることを誓います。

月／Ｒ

予想タイム

Ｓ・タイヤの年） ・ 無

その他

係員雇用者（コース所有者を含む）並びに他の走行者（参加者・運転者・サービスクルー等）に対して

平成変更ｃｃ）） リヤ （／ｻｲｽﾞオイル
私達はアムクレイド サーキット走行会の参加にあたり、間違って起こった死亡・負傷その他の事故で、ｃｃ） ・ 無 （フロント （タイヤ名≪参加に関する誓約書≫

アムクレイド 御中年式

排気量

電話番号
希望クラスに○印

Ａ／Ｔ〔改造申告書〕（クラス分けの参考にさせて頂きます｡）

氏名緊急連絡先・）有無有無

【貸切時間】 平成25年4月28日（日）AM8:00〜PM5：00予定【クラス】

アムクレイド走行会参加基準★グリップ フリー走行クラス

受付開始：平成25年3月24日（日）より

1 車両規定レースクラス＊一般公道の走行が可能な普通乗用車＊タイヤはSタイヤまでとし、レーシングスリック・レインタイヤは不可とする。

・フリー走行クラスは、全３クラスを予定しております。

＊マフラーは、常識範囲の音量である事。

（サイレンサーを有する事が望ましい。）＊ブローバイ開放車は必ず解放口前にオイルキャッチタンクを装着すること。

・レースクラスは、7LAP又は5LAPを予定しております。
＊エントリー台数の状況によりクラス分けやLAP数が変更される場合があります。

（キャッチタンクはボルトで確実に固定されているもので、タイラップ止め・ペットボトル・空き缶等は不可
２L前後が望ましい。）＊牽引フック、消火器、ロールバーの装着が望ましい。

【走行時間】 グリップ
グリップレース

30分X3回 +α＊シートベルトは3点以上とし、4点以上の物を装着するのが望ましい。（レースクラスエントリーは特に！）予選30分X2回 +α＊ヘルメット及びグローブを装着すること。

+決勝７Lap又は５Lap（予選落ち無し）（半キャップ・安全帽は不可）＊レーシングスーツ＆シューズ装着が望ましい。

＊参加台数が多い場合、予選タイムで２クラスに分けます。

（普段着の場合は、長袖・長ズボン・スニーカー程度以上の服装）

上記過程が終了次第、恒例のフリーIN・OUT走行枠となりますので、＊ボンネットをFRP等に交換した場合は、ボンネットピンで2箇所以上止める事が望ましい。

時間に押される事無く、足廻りのセッティングや走り込みにお役立てください。

＊オープンカーは、乗員保護の観点からフロアーと繋がるセンターアーチを有する４点以上のロールバーの＊走行時間枠は、中断等が無い限り“合計2時間半以上”の時間をお約束いたします。
（タイムスケジュールは、開催日の3日前に発表いたします。）【応募台数】 グリップ

レースクラスも含めて、合計2時間半以上走れる台数装着を義務付ける。
＊サーキット走行委員会が危険と判断したドライバー・車両は、走行をお断りする場合があります。
2 大会当日の参加車両にして頂く事

グリップレースいっぱいエントリーして下さい！

＊ゼッケンはボンネットと右ドアにガムテープ等で貼り付けてください。

合計皆さんが楽しく走れるよう、60台を予定＊運転席から良く見える所にガムテープを貼り、そこに自車のゼッケンを書き込んでください。
（自分のゼッケンが走行中にわからなくなる事がある為、乗車位置から見える場所にお願いします。）【参加費】

1台当り（保険料・タイム計測料込み）＊当日配布する、タイム計測用ボンダーを取り付け位置にガムテープ等で貼り付けてください。

グリップ15,000円

グリップレースライト

15.000円（タイム計測はグリップ及びグリップレースクラスになります。）
トロフィー等はありません

レースクラスは、当日Lap数を決定します。

＊車両のガラス製レンズの燈火類、オイルフィラー・ブレーキフルード蓋に飛散及び外れ止めテーピングをし、オイルゲージには、抜け止め処理をして下さい。

★計測はグリップ・グリップレースクラスになります。
3 参加当日に持参していただく物【申込方法】 別紙、エントリー用紙に必要事項を記入し、契約書に署名・捺印の上、事務局までFAXをしてください。尚、原本は早急に郵送で送ってください。

＊ガムテープ（ゼッケン貼り付け用・室内用）＊ビニールテープ（テーピング用）

注！ゼッケンは必ずガムテープで止める事。

＊車両規程に定められたドライバー装備（ビニールテープはＮＧ）＊ウエス（オイル漏れ等の掃除用）【その他】【締め切り】＊昼食は各自持ち込み又は、パドック内食堂でお願いします。

＊工具＊ドライバーズミーティングは必ず参加ください。

＊マジック（室内ゼッケン書き込み用）（不参加の場合、出走をお断りする場合がございます。）＊健康保険証＊ピットの使用は無料です。

＊保険書き込み用紙用の印鑑 （シャチハタ以外、三文判でＯＫ）4月25日までとします。尚、エントリー台数が定員になり次第締め切ら

4 受付及び走行前準備は、ドライバーズミーティングの前に必ず済ませてください。

させて頂きます。
5 同乗走行は、保険加入(500円）と誓約書の提示で可能になります。（別紙・同乗申込書記入）【支払方法】 ＊エントリー費は、参加台数分をまとめて4月28日までに、エントリーされた店舗へ現金でのお支払い又はお振込みください。

同乗走行が可能な走行時間帯には、制限がありますのでご了承下さい。

注！ドライバー以外の者が同乗走行で乗り込める車両は、助手席に４点以上のシートベルトが取り付けてあることを義務とする。

お申込店舗 ：
お振込口座 ：

6 走行終了後、閉会式時にじゃんけん大会を予定しています!!