OCTOBER 2022 ENROLLMENTAPPLICATION FOR ADMISSION※ For graduate admission use only

受験番号Examinee’s Number

OVERSEAS SPECIAL ADMISSION EXAMINATION FOR INTERNATIONAL STUDENTS
GRADUATE SCHOOL OF ENVIRONMENTAL AND LIFE SCIENCE, OKAYAMA UNIVERSITY (MASTER’S COURSE)

岡山大学大学院環境生命科学研究科（博士前期課程）外国人留学生海外特別入試入学願書
Please type or write in Japanese or English in block letter
申請年月日 Date of application

氏名NameFamily Name/Surname

年(year)First Name/Given name月(month)

写真
出願前３か月以内に上半身，無帽，正面向きで撮影したものを貼り付けてください。
Paste your photograph taken within
the past 3 months. Write your nameand nationality in block letters on theback of the photo.
（Photo４×３㎝）

Middle Name

(Signature)

Please handwrite your full name here（氏名を自署してください。）
生年月日 Date of Birthyear年

month

国籍 Nationalityday

月

性別 SexAge日（満日(day)

男 ・ 女歳）

MaleFemale

現住所Current Address

電話

E-mailTelephone number"@qq.com"以外のメールアドレス*An e-mail address except for "@qq.com"

志望先 Desired Division, Department, etc.

※You must get Letter of Acceptance from your prospective supervisor before you send this application form.
志望専攻 Desired Division

志望講座 Desired Department

志望教育研究分野 Desired Research Areas

指導予定教員教 授 ・ 准教授

Prospective Supervisor

Prof.

Associate Prof.

・ 講師
Senior Assistant Prof.

勤務先 Present employment
名称
Name of Organization

住所Address

出身大学 Previous under Graduate School or most recent educational background
国名 Country

学校名 Name of University or Institution

学位

Bachelor ofDegree

学位取得(予定)日
Date of (expected) completionof above degree

専攻 Division(Research field)year

年

外国人留学生用 International Student Onlymonthday

月日□ 卒業 Completed □ 卒業見込み Expected to Complete

Please check □✓□ 岡山大学の宿舎へ入居を希望する。I would like to apply for a dormitory (*)□ 国費留学生 Japanese Government (Monbukagakusho) Scholarship Students□ 私費留学生 Private Students(*) 注意 Caution
・海外から直接渡日する場合のみ，宿舎への入居希望が可能です。If you live outside Japan when you apply for the student, you can apply for a dormitory.
・宿舎への入居希望の有無を確認するものであり，入居を確約するものではありません。This application does not guarantee an offer of accommodation.
・宿舎の詳細は以下の URL を参考にして下さい。For more detailed information about dormitories, please visit the website below.
URL：https://www.okayama-u.ac.jp/user/ouic/japanese/interstudents/students_current/3-05house_jpn.html※ For graduate admission use only

安全保障輸出管理□ 審査済み□ 審査不要

【※受験番号】

CURRICULUM VITAE 履歴書
１ 氏 名：(Name)，(Family name)署名(First name)(Middle name)(Signature)

２ 学歴(Educational Background)
Name and Address of School(学校名及び所在地)
Elementary Education(初等教育)
Elementary School(小学校)

SecondaryEducation(中等教育)
Secondary School(中学及び高校)

Lower
(中学)

Upper
(高校)

Higher Education（高等教育）
Undergraduate Level
（大学）

Name
（学校名）

Year and Month of
Entrance and Completion(入学及び卒業年月)

Major Subject（専攻科目）

Diploma ofDegree Awarded（学位・資格）From（入学）

Location
（所在地）

To
（卒業）

Name
（学校名）

From（入学）

Location
（所在地）

To
（卒業）

Name（学校名）

From（入学）

Location（所在地）

To（卒業）Name（学校名）

From（入学）

Location（所在地）
Total of the years schooling mentioned above（以上を通算した全学校教育修学年数）

To（卒業）Years（年）* In the case the blank spaces above are insufficient for information required, please attach an additional sheet to this form.
（（注）上欄に書ききれない場合には，適当に別紙に記入して添付してください。
）

３ 職歴(Employment Records)
Name and Address of Organization（勤務先及び所在地）

Period of Employment（勤務期間）
FromOccupation
（役職名）

To
FromTo

４ 賞罰・資格等(Reward and Punishment, License)

５ 家族連絡先(Person to be notified in applicant’s home country, in case of emergency)
氏 名 (Name)
続柄(Relationship)
住 所(Address)
電 話(Telephone number)Type of work（職務内容）

【※受験番号】

入学検定料支払証明書

Official entrance examination fee payment certificate
入学検定料の支払後にダウンロードできる書類を印刷し入学検定料支払証明書を点線に沿って切り取り，以下へ貼付してください。
Please print documents that can be downloaded after payment of the entrance examination fee, cut the entrance examination fee payment certificate along
the dotted line, and paste it to the following.
この部分に糊を付け剥がれないように貼り付けてください

Please paste the receipt in thissection using glue so that thereceipt does not become
unfastened.

注：国費留学生（大使館推薦・大学推薦）は検定料が不要です。間違って支払わないでください。

University / Embassy Recommended Japanese Government (Monbukagakusho) Scholarship Students do not needto pay the official entrance examination fee.

【※受験番号】

RESEARCH PLAN 研究計画書
Name of applicant:，(Family name)(First name)(Middle name)【※受験番号】

LETTER OF RECOMMENDATION 学長宛推薦書
Name of applicant:(Form 1) 様式 1，
(Family name)(First name)(Middle name)To the Recommender (the director of affiliated laboratory or the head of university department (President or Dean)),
The person named above is applying to Overseas Special Admission Examination for International Students of Okayama University (Master’s Course). We
should appreciate it very much if you would let us know your confidential opinion of the applicant’s academic abilities and potential for research, together withsome comments on his/her personality, in the following form.
推薦者（出願者所属研究所の所長または大学の所属長（学長または学部長））殿
上記の者は、岡山大学留学生海外特別入学試験（博士前期課程）を受験します。 つきましては、志願者の学力、研究能力、人物像について、下記の要領でご意見をお聞かせくださいますようお願い申し上げます。

To: President,
Okayama University

Date:
Recommender
Signature:
Name:
Position and Institution (or Company):
Present Address:
Please seal the envelope securely, and sign over the seal before returning it to applicant. The applicant will turn forward yourrecommendation to us with the application form. Thank you.
封筒に封をし、その上にサインをしてから出願者に返送してください。出願者は出願書類とあわせ，本推薦状を本学へ提出します。

【※受験番号】

LETTER OF RECOMMENDATION 学長宛推薦書
Name of applicant:(Form 2) 様式２，
(Family name)(First name)(Middle name)To the academic advisors of the applicant,Please rate the applicant relative to other students in the same field in recent years.
出願者の指導教員 殿
近年の同分野の他の学生と比較して、出願者について評価してください。

EVALUATION
50%
Average

Top 20%GoodTop 10%

Top 5%
ExcellentTop 2%

Academic abilities
English proficiency

We should appreciate it very much if you would let us know your confidential opinion of the applicant’s academic abilities and potential for research, together
with some comments on his/her personality, in the following form.
出願者について，人物像とあわせ学力や研究能力についてご意見をお聞かせいただければ幸いです。

To: President,
Okayama University

Date:
Recommender
Signature:
Name:
Position and Institution:
Present Address:
Please seal the envelope securely, and sign over the seal before returning it to applicant. The applicant will turn forward yourrecommendation to us with the application form. Thank you.
封筒に封をし、その上にサインをしてから出願者に返送してください。出願者は出願書類とあわせ，本推薦状を本学へ提出します。

【※受験番号】

Letter of Acceptanceby Prospective Supervisor
受入内諾書
２０２２年１０月入学

氏 名殿(Name in Block Letters)

岡山大学大学院環境生命科学研究科が行う博士前期課程外国人留学生海外特別入試に合格し，入学をした場合，指導教員となることを内諾します。
If you pass the Overseas Special Admission Examination for International Students this time, I will agree tobecome your academic adviser.

年

指導予定教員Prospective Supervisor

月日

所 属
Department of affiliation氏 名印

NameSeal

出願資格５について，次のどちらで受入予定か必ずチェックをお願いします。

□ 国内外の公的機関等による，奨学制度・研修制度などの選考に合格した者□ 指導予定教員の受入内諾がある者※

出願資格５「国内外の公的機関等による，奨学制度・研修制度などの選考に合格した者又は指導予定教員の受入内諾がある者」のいずれに該当するか，確認をお願いします。

※ 指導予定教員は，作成した受入内諾書を PDF ファイル等にして，志願者へファイルデータを送付してください。
また，受入内諾書の原本は，出願書類提出先の事務室へ提出してください。