長生郡市広域市町村圏組合指定給水装置工事事業者の申請事務（新規、更新、変更等）に係るご案内

令和６年４月１日

長生郡市広域市町村圏組合水道部

目

次

申請・届出の提出先・問い合わせ先・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
指定給水装置工事事業者とは・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２

指定について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２

指定の基準

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２

１

新規に指定を申請する手続きについて・・・・・・・・・・・・・・・・・３

２

指定の更新申請手続きについて・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７

３

主任技術者の選任又は解任の届出について・・・・・・・・・・・・・・・10

４

指定事項の変更の届出について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・11

５

指定工事事業者の廃止・休止・再開の届出について・・・・・・・・・・・12

申請書と各届出の記載例
・指定給水装置工事事業者指定申請書（様式第１）記載例・・・・・・・・・・14
・機械器具調書（別表）記載例

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・16

・誓約書（様式第２）記載例

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・17

・給水装置工事主任技術者選任・解任届出書（様式第３）記載例・・・・・・・18
・指定給水装置工事事業者指定事項変更届書（様式第１０）記載例・・・・・・19
・指定給水装置工事事業者廃止・休止・再開届出書（様式１１）記載例・・・・20
・指定給水装置工事事業者確認事項調査票（新規）記載例・・・・・・・・・・21
・指定給水装置工事事業者確認事項調査票（更新）記載例・・・・・・・・・・22
・指定給水装置工事事業者確認事項変更届出書

記載例・・・・・・・・・・・25

・指定給水装置工事事業者指定証再交付申込書

記載例・・・・・・・・・・・26

・顛末書

記載例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・27

資料
指定給水装置工事事業者の指定等に関する関係法令
水道法及び水道法施行規則抜粋・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・28
申請書類早見表・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・31

申請・届出の提出先・問い合わせ先
長生郡市広域市町村圏組合水道部（担当）管理課

管理係（住所）〒２９７－００２９

千葉県茂原市高師３９５番地２

電 話 番 号 ０４７５－２３－９４８１（直通）受付時間等

月曜日～金曜日（祝日、年末年始の休日を除く。）
８：３０～１２：００
１３：００～１７：１５

申請、届出の受付は随時行っています。
なお、ＦＡＸ・Ｅメールでの受付は行っていません。

注）本文での文言の定義は以下のとおりとします。
１「法」とは、水道法をいう。

２「施行規則」とは、水道法施行規則をいう。

３「事業者規程」とは、長生郡市広域市町村圏組合水道部指定給水装置工事事業者規程をいう。

４「指定工事事業者」とは、長生郡市広域市町村圏組合水道部指定給水装置工事事業者をいう。

５「主任技術者」とは、給水装置工事主任技術者をいう。

- 1 -●指定給水装置工事事業者とは（法第１６条の２）
指定給水装置工事事業者とは、水道事業者（長生郡市広域市町村圏組合水道部）から給水区域
内（茂原市・一宮町・睦沢町・長生村・白子町・長柄町・長南町及び市原市の一部（滝口地区・犬成地区））で供給規程にあった給水装置工事を適正に施行することができると認められ、その指定を受けた者をいいます。
法では、給水装置工事事業者の指定制度について、「給水装置が指定給水装置工事事業者の施行した工事に係るものであることを供給条件とすることができる。」と定められています。
このことから、水道事業者の給水区域内において、給水装置工事を施行しようとする場合は、
水道事業者へ申請をし、指定を受けたうえで工事を行うことになります。

●指定について指定の基準（法第２５条の３）に適合していれば、指定工事事業者の指定を受けることができます。また、住所及び事業所の所在地が給水区域内にない場合でも、指定の基準に適合していれば指定を受けることができます。
さらに、法の一部改正に伴い、令和元年１０月１日より、指定を受けてから５年更新制（法第２５条の３の２）が設けられたため、有効期間を満了前に更新手続きを行わない場合は失効となり給水装置工事の施行ができなくなりますので、注意してください。

●指定の基準（法第２５条の３、施行規則第２０条）（１）

事業所ごとに主任技術者として選任されることとなる者を置くこと。

（２）

次に掲げる機械器具を有する者であること。

①

金切りのこその他の管の切断用の機械器具②

やすり、パイプねじ切り器その他の管の加工用の機械器具③

トーチランプ、パイプレンチその他の接合用の機械器具④

水圧テストポンプ（３）

次のいずれにも該当しない者であること。（法第２５条の３第１項第３号イ～へを抜粋）

イ

心身の故障により給水装置工事の事業を適正に行うことができない者として国土交通省
令で定めるものロ

破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者

ハ

この法律に違反して、刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から２年を経過しない者

ニ法第２５条の１１第１項の規定により指定を取り消され、その取消しの日から２年を経
過しない者

ホ

その業務に関し不正又は不誠実な行為をするおそれがあると認めるに足りる相当の理由がある者
ヘ 法人であって、その役員のうちにイからホまでのいずれかに該当する者があるもの

- 2 -

１

新規に指定を申請する手続きについて（１）必要書類
提出書類
申請時
指定給水装置工事事業者指定申請書（施行規則様式第１）
機械器具調書（別表）
誓約書（施行規則様式第２）
住民票
定款の写し
登記事項証明書（履歴事項全部証明書）（原本）
選任する主任技術者の免状の写し
指定給水装置工事事業者確認事項
調査票（新規）

法人 個人

備考

●

●

表面と裏面、必ず両方記入してください。

●
●

●
●
●

機械器具の写真（種類ごと）●●

発行日から３か月以内
余白に代表者の原本証明を記載してくだ
さい。
発行日から３か月以内

●

●

●

●

●

●

指定後 14 日以内
給水装置工事主任技術者選任届出書（施行規則様式第３）新指定証交付時に提出することも可能。

※提出申請書類は長生郡市広域市町村圏組合水道部ホームページからダウンロードするか、長生郡市広域市町村圏組合水道部管理課にて配布しています。
（２）申請方法
窓口へ持参（３）指定手数料
１０，０００円（４）審査期間
申請から指定までの審査期間は、概ね 20 日間（営業日）です。
審査期間には、次の期間は含まれませんので注意してください。
・申請に不備がある場合に、その補正に要する指導期間等
・申請者が申請の内容を変更するのに要した日数
・申請者が他の手続きを必要とする場合、その手続きに要する日数（５）指定証の交付
指定給水装置工事事業者手数料を納付後、指定証を交付します。

- 3 -（６）指定有効期間
指定日から５年間（５年後の前日まで）とします。
（水道法第２５条の３の２の規定による）（７）指定までのながれ①申請書の提出：法、事業者規定に基づき水道事業者に申請②審査：指定の基準を満たしているか、書類に不備がないか審査
公③手数料の納付 10,000 円/１件：指定給水装置工事事業者手数料
申請者

告：指定工事事業
水道事業者

者として指定さ④手数料徴収・指定（指定証の交付）：指定要件を満たしている場れたことを公告

合、手数料を納付したら指定証が交付されます。
（法第 25 条の 3）

します。

⑤主任技術者の選任：指定を受けた日から２週間以内に選任の届出が必要（施行規則第２１条第１項）（８）申請書類に関する留意事項<日付>・日付は必ず申請書を提出する日を記入してください。
<申請者>●法人の場合①「氏名又は名称」欄には、登記事項証明書に記載されている本店の名称を記入してください。

②「住所」の欄には、登記事項証明書に記載されている本店の住所を記入してください。

③「代表者氏名」の欄には、登記事項証明書に記載されている法人の代表者の氏名を記入してください。

●個人の場合①「氏名又は名称」の欄には、屋号となるものを記入し、名称がない場合は個人の氏名を記入してください。

②「住所」の欄には、住民票の住所を記入してください。

③

氏名又は名称の欄に屋号となる名称を記入したときは、「代表者氏名」の欄には、個人の氏名を記入してください。

- 4 -

<役員>
●法人のみ
・ 登記事項証明書に記載されている役員全員（代表取締役、取締役、会計参与及び監査役、全員に役職、氏名及びフリガナ）を記入してください。
●事業の範囲・

給水装置工事の事業を行うものであることを確認するために、定款もしくは登記事項証明書に記載されている「目的」をすべて記入してください。
<事業所>①

当該給水区域内で給水装置工事を行う事業所の所在地は、給水区域内にある必要はありません。
②

当該給水区域内で給水装置工事の事業を行う事業所（本店も含む）が複数の場合は、それらの事業所全て、「郵便番号」、「住所」、「電話番号」、「ファックス番号」を記入してください。
<選任されることとなる給水装置工事主任技術者>
・

選任予定者を、事業所ごとに記入してください。
※複数の事業所を有する場合は、事業所ごとに選任を予定している主任技術者の氏名及びフリガナを記入してください。

<機械器具調書>①「年月日現在」は、申請日を記入してください。

②

給水装置工事に必要な「管の切断用」、「管の加工用」、「接合用」、「水圧テストポンプ」の４種に大別し、それぞれに使用する機械器具を記入します。また、型式、性能は記入できる範囲で記入してください。それ以外のものを記入することは避けてください。

※４種の機械器具が各１台以上あるようにしてください。
<誓約書>・ 「申請者」は、申請書に記した申請者を記入してください。
※ 「誓約書」は、法人にあっては役員全員が法第２５条の３に該当しないことを誓約するものとし、代表者が全員の誓約をすることとします。
<指定給水装置工事事業者確認事項調査票（新規）>①

日付は申請書を提出する日を記入してください。

②「申請者」の記入についての注意事項- 5 -●法人の場合
ア「氏名又は名称」欄には、登記事項証明書に記載されている本店の名称を記入してください。

イ 「住所」の欄には、登記事項証明書に記載されている本店の住所を記入してください。
ウ「代表者氏名」の欄には、登記事項証明書に記載されている法人の代表者の氏名を記入してください。

●個人の場合ア「氏名又は名称」の欄には、屋号となるものを記入し、名称がない場合は個人の氏名を記入してください。

イ 「住所」の欄には、住民票の住所を記入してください。
ウ 氏名又は名称の欄に屋号となる名称を記入したときは、「代表者氏名」の欄には、個人の氏名を記入してください。
③「営業時間等」、「漏水修繕対応の可否」、「対応工事等」、「その他」
・ 各項目につきホームページ等への公表の可否を記入してください。

- 6 -

２

指定の更新申請手続きについて（１） 指定の更新手続きに必要な書類
提出書類

法人 個人

備考

申請時
指定給水装置工事事業者指定申請書（施行規則様式第１）
機械器具調書（別表）
誓約書（施行規則様式第２）
住民票
定款の写し
登記事項証明書（履歴事項全部証明書）（原本）
選任する主任技術者の免状の写し
指定給水装置工事事業者確認事項
調査票（更新）旧指定証の写し

●●表面と裏面、必ず両方記入してください。

●
●

●
●
●

機械器具の写真（種類ごと）●●

発行日から３か月以内
余白に代表者の原本証明を記載してくだ
さい。
発行日から３か月以内

●

●

●

●

●

●

原本は新指定証交付時に提出※提出申請書類は長生郡市広域市町村圏組合水道部ホームページからダウンロードするか、長生郡市広域市町村圏組合水道部管理課にて配布しています。
（２）更新申請時期
更新申請については、有効期間満了前に手続きをお願いします。
※有効期間満了前に手続きしない場合指定の失効となり、給水装置工事の施行ができなくなりますので、注意してください。
（３）申請方法
窓口へ持参（４）指定更新手数料
１０，０００円（５）審査期間
申請から指定までの審査期間は、概ね 40 日間（営業日）です。
審査期間には、次の期間は含まれませんので注意してください。
・申請に不備がある場合に、その補正に要する指導期間等
・申請者が申請の内容を変更するのに要した日数
・申請者が他の手続きを必要とする場合、その手続きに要する日数- 7 -（６）指定日
更新期限満了日の翌日となります。
（７）指定証の交付
指定給水装置工事事業者更新手数料を納付後、指定証を交付します。
（８）指定有効期間
指定日から５年間（５年後の前日まで）とします。
（９）更新指定までのながれ①申請書の提出：法、事業者規定に基づき水道事業者に申請
公告：②審査：指定（更新）の基準を満たしているか、書類に不備が指定工事事業ないか審査（講習会等の受講状況等を確認）

者として指定されているこ申請者③更新手数料の納付 10,000 円/１件：指定給水装置工事事業者
更新手数料

水道事業者

とをホームページにて公表します。

④更新手数料徴収・指定：指定要件を満たしていた場合、手数料を納付します（10）申請書類に関する留意事項「申請書」、「機械器具調書」、「誓約書」については、新規と同じなので新規を参照してください。
<指定給水装置工事事業者確認事項確認調査票（更新）>①

日付は申請書を提出する日を記入してください。

②「申請者」の記入についての注意事項●法人の場合ア「氏名又は名称」欄には、登記事項証明書に記載されている本店の名称を記入してください。

イ 「住所」の欄には、登記事項証明書に記載されている本店の住所を記入してください。
ウ「代表者氏名」の欄には、登記事項証明書に記載されている法人の代表者の氏名を記入してください。

- 8 -●個人の場合
ア「氏名又は名称」の欄には、屋号となるものを記入し、名称がない場合は個人の氏名を記入してください。

イ 「住所」の欄には、住民票の住所を記入してください。
ウ 氏名又は名称の欄に屋号となる名称を記入したときは、「代表者氏名」の欄には、個人の氏名を記入してください。
③

指定給水装置工事事業者研修等の受講実績についての注意事項
ア 指定を受けている事業体の研修受講年月日を記入してください。
イ 受講を証明する書類の写しを添付してください。
ウ 公表の可否どちらかに〇で囲んでください。
エ研修会が開催されている場合の未受講の場合は、その理由を記入してください。この欄については、非公表とします。

④

営業時間についての注意事項
ア 営業時間等ホームページ等への公表の可否を記入してください。
イ 休業日について記入。年末年始等も記入してください。
ウ 営業時間を記入してください。
エ 修繕対応時間を記入してください。

⑤

漏水等修繕対応の可否についての注意事項
ア

漏水等修繕対応の可否についてのホームページ等への公表の可否を記入してください。

イ 該当する部分に〇をつけてください。その他の欄は詳細な内容を記入することも可能⑥

対応工事等の注意事項
ア 対応工事等のホームページ等への公表の可否を記入してください。
イ

配水管の分岐から水道メーター、又は水道メーターから宅内給水装置までを対応するかをそれぞれを記入してください。

⑦

その他 記入の注意事項
ア ホームページ等への公表の可否を記入してください。
イ 緊急時連絡先を記入してください。

⑧

給水装置工事主任技術者等の研修受講実績について
ア

給水装置工事主任技術者及びその他の給水装置工事に従事する者の給水装置工事の施行技術向上のための研修受講実績を記入してください。
イ 受講者氏名（個人情報のため公表対象外）、研修会名、実施団体名、受講年月日を記入
してください。
ウ 受講を証明する書類の写しを添付してください。
⑨

過去１年以内の給水装置工事実績

- 9 -

３

主任技術者の選任又は解任の届出について（法第２５条の４、施行規則第２１条、第２２条）

指定工事事業者は、事業所ごとに、技術上の統括者となる主任技術者を選任しなければなりません。この選任は、指定工事事業者の指定を受けた日から２週間以内、また、選任した主任技術者が欠けるに至ったときも同様に選任を行わなければなりません。
この選任について、指定工事事業者は、「給水装置工事主任技術者を選任、解任したときは、遅滞なく、その旨を水道事業者に届け出なければならない」と定めています。（法第２５条の４）※主任技術者が欠けるに至った場合は、「指定の取消し」要件となりますので、ご注意ください。
（１）主任技術者の選任又は解任の手続き（施行規則第２２条）【届出に必要なもの】●届出書
給水装置工事主任技術者選任・解任届出書（施行規則様式第３）●提出する書類（添付書類）
法 人
個 人
届出事項
届出書
主任技術者免状（写）届出書
主任技術者免状（写）
選 任
●
●
●
●
解 任
●
●

（２）届出を要する事項および届出の期限（施行規則第２１条第１項及び第２項）① 新たに指定を受けたとき ⇒指定事業者の指定を受けた日から、２週間以内② 選任した主任技術者が欠けることとなったとき⇒当該理由が発生した日から２週間以内③ 複数選任している主任技術者の人数が減ることとなったとき⇒当該理由が発生した日から３０日以内④ 主任技術者を追加して選任したとき⇒当該理由が発生した日から３０日以内（３）その他留意事項① 主任技術者の選任を行う場合において、選任しようとする者が同時に二以上の事業所の主任技術者を兼ねることとなるときには、当該二以上の事業所の主任技術者となってもその職務を行うに当たって支障がないことを確認しなければなりません。
②

上記について、「その職務を行うに当たって支障がないこと」に該当するかどうかは、法第２５条の４第３項の職務を施行規則第３６条第１号及び第６号に基づき遂行できるかど
うか等により判断されるものです。

- 10 -

４

指定事項の変更の届出について（法第２５条の７、施行規則第３４条）

指定工事事業者は、「事業所の名称及び所在地その他国土交通省令で定める事項に変更があった
とき、又は給水装置工事の事業を廃止し、休止し、若しくは再開したときは、国土交通省令で定めるところにより、その旨を水道事業者に届け出なければならない」と定めています。
（１）指定事項の変更の届出（施行規則第３４条）【届出に必要なもの】●届出書
給水装置工事事業者指定事項変更届出書（施行規則様式第１０）●提出する書類（添付書類）
法人
個人

氏名または名称
住 所
事業所の名称
事業所の所在地代表者の氏名
役員の氏名
主任技術者氏名又は免状交付番号※

届出書

登記事項
証明書※

定款の
写し

●
●
●
●
●
●

●
●
〇
〇
●
●

△
△
△
△
△
△

住民票

●
●

誓約書

免状の
写し

指定証
再交付
申請書

●
●

●
●

●
●

●

●

顛末書

●

□
□
□
□
□
□
□

注）登記事項証明書に記載されていない事業所は、営業実態の現状が分かる書類が必要。
※〇・・登記事項証明書に、事業所（支店等）の記載がないときは不要。
※△・・定款の内容（記載事項）に変更がないときは不要。
※□・・届出期限を経過した場合に提出する。
※登記事項証明書は、履歴事項全部証明書とする。
※主任技術者の変更については、給水装置工事主任技術者選任・解任届出書を提出する。
（２）届出を要する事項および届出期限
届出項目

法人

個人

氏名又は名称（屋号・有限・株式、合資の組織変更の場合を含む）
住所（登記事項証明書に記載されている本店の所在地）
事業者の名称又は住所（当該給水区域内で給水装置工事を行う事業所）
代表者氏名（登記事項証明書に記載されている法人の代表者）
役員の氏名
主任技術者の氏名・主任技術者免状の交付番号

●
●
●
●
●
●

●
●
●

届出期限

当該変更のあった日
から３０日以内●（３）届出の記入に係る諸注意① 日付は届出を提出する日を記入してください。
② 「変更に係る事項」は、上記表の全てとなります。
③ 「変更前」は、変更前の内容を記入してください。
④ 「変更後」は、変更後の内容を記入してください。
⑤ 「変更年月日」は、変更事項の生じた日「登記日」を記入してください。
⑥ 届け出ている役員が退任のみである場合は、誓約書の提出は必要ありません。
- 11 -

５

指定工事事業者の廃止・休止・再開の届出について（法第２５条の７、施行規則第３５条）

指定工事事業者は、「給水装置工事の事業を廃止又は休止したとき、事業を再開したときは、国
土交通省令で定めるところにより、その旨を水道事業者に届け出なければならない。」と定めています。
（１）廃止・休止・再開の届出手続き（施行規則第３５条）【届出に必要なもの】●届出書
指定給水装置工事事業者廃止・休止・再開届出書（施行規則様式第１１）※廃止及び休止を届け出る場合は、指定工事事業者証を添付します。
●提出する書類（添付書類）
法 人
個 人
届出事項
届出書
指定証（返納）届出書
指定証（返納）
廃 止
●
●
●
●
休 止
●
●
●
●
再 開
●
●
（２）廃止・休止・再開の届出事項および提出期限① 廃止の届出（事業を廃止したとき） ⇒事業を廃止した日から３０日以内に届出（指定工事事業者証を返納してください。）② 休止の届出（事業を休止したとき） ⇒事業を休止した日から３０日以内に届出（指定工事事業者証を添付してください。）③ 再開の届出（事業を再開したとき） ⇒事業を再開した日から１０日以内に届出（休止の届出の際に、添付された指定工事事業者証を返却します。）（３）届出に際しての留意事項① 廃止の届出をした場合、再び給水区域内での給水装置工事の事業を行う場合には、新規の申請をする必要があります。
② 法人、個人を問わず指定の継承（個人の代表者の変更、個人から法人への移行、法人相互の営業譲渡など）はできません。一度「廃止の届出」を提出し、その後新規の申請をしてください。
③ 更新期間中に休止している場合であっても、更新期間満了前に更新申請を行わない場合は失効になりますので、注意願います。
指定が失効した場合は、指定証を返納願います。

- 12 -

～申請書と各届出の記載例～- 13 -

記載

例

様式第１（１８条関係）（表面）

指定給水装置工事事業者指定申請書

長生郡市広域市町村圏組合
管理者
様

届出の日付を記入してください〇〇年〇〇月〇〇日

フリガナ

申請者

スイドウセツビコウギョウ

氏名又は名称住所
代表者氏名（電 話 番 号）（ＦＡＸ番号）

カブシキガイシャ

水道設備工業 株式会社
千葉県茂原市高師395番地2
代表取締役 水道 太郎
0475-23-9481
0475-25-9465

水道法第１６条の２第１項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたいので、
同法第２５条の２第１項の規定に基づき次のとおり申請します。
役員（業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者）の氏名
フ リ ガ ナフ リ ガ ナ

氏

氏

名

名

登記事項証明書に記載されている代表者取締役、取締役等、役員を全員記入してください。
法人のみ記入すること（個人の場合は無記入）
代表取締役

スイドウ

取締役

チョウセイ ジロウ

水
長
監査役

道
生

タロウ

太
二

郎
郎

コウイキ

ハナコ

広

花

事業の範囲

域

子

法人の場合：定款もしくは登記事項証明書の「目的」に記載されている事業内容をすべて記入してください。
個人の場合：事業目的を記入してください。（給排水設備工事、給排水衛生設備など）※給水装置工事の事業を行うものであることを確認します。

機械器具の名称、性能及び数別表のとおり- 14 -

（裏面）
当該給水区域で給水装置工事の事業を行う
水道設備工業
事業所の名称

茂原市高師395番地2
電 話：0475-23-9481
ＦＡＸ：0475-25-9465

上記事業所の所在地（電話番号及びＦＡＸ番号）
上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名
水道

株式会社

太郎←選任予定者

給水装置工事主任技術者免状の交付番号

第１２３４５号※２人以上選任してもよい

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称
上記事業所の所在地（電話番号及びＦＡＸ番号）
上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名

給水装置工事主任技術者免状の交付番号- 15 -

記載

例

別 表（第18 条関係）
機 械 器 具 調 書※給水装置工事に特有の機械器具のもの（４種類）※施行規則第20条〇〇年〇〇月〇〇日現在
種 別
管の切断用の機
械器具

名 称

型式、性能

数 量

金切りのこ

２

パイプカッター

１

エンジンカッター

１

備 考

名称は、各種別に対して「最低１項目」の記入が必要です。（提出する機械器具写真のもの）

管の加工用の機
械器具

接合用の機械器
具

水圧テストポン
プ

やすり

２

施盤

１

パイプレンチ１

スパナ

２〇〇〇手動式

ＡＢ－５０Ｃ

電動、エンジン付き等の工具については、
作業能力または型式を記入してください

１
１台以上あればよい（注） 種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機械器具」、「水圧テストポンプ」の別を記入すること。

- 16 -

記載

例

様式第2（第18 条及び第34 条関係）

誓

約

書

指 定 給 水 装 置 工 事 事 業 者 申 請 者 及 び そ の 役 員 は 、

水 道 法 第 ２ ５ 条 の ３ 第 １ 項 第 ３ 号 イ か ら へ ま で のい ず れ に も 該 当 し な い 者 で あ る こ と を 誓 約 し ま す 。

届出の日付を記入〇〇年〇〇月〇〇日

申 請 者
会社の「名称」

氏名又は名称水道設備工業

本店の住所

住千葉県茂原市高師395番地2

所

代表者氏名

代表取締役

長生郡市広域市町村圏組合
管理者
様- 17 -

株式会社

水道

太郎

記

載

例

様式第３（第２２条関係）

給水装置工事主任技術者選任・解任届出書
長生郡市広域市町村圏組合
管理者
様〇〇年〇〇月〇〇日

届出者 水道設備工業株式会社

本店が届出

茂原市高師395番地2
不要な文字を二重線で消してください

代表取締役

水道 太郎

水道法２５条の４の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者の選任
解任 の届出をします。

不要な文字を二重線で消してください

給水区域で給水装置工事の事業を行う事
業所の名称

水道設備工業株式会社

上記事業所で選任・解任する給水装置工事主任技術者の氏名

給水装置工事主任技術者の免状の交付番号

選任・解任の年月日

（選任）
水道 太郎

第１２３４５号〇〇年〇〇月〇〇日

第２３４５６号〇〇年〇〇月〇〇日

（解任）
長生 次郎

事業所で複数の主任技術者を選任している
場合は、選任した者又は解任した者のみ届出

解任により主任技術者が欠けるときは、解任の日から２週間以内に選任※事業所が２ヶ所以上の場合は、届出書を各事業所１枚ずつ提出してください。（届出者は本店となります）- 18 -

記載

例

様式第１０（第３４条関係）

指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書
長生郡市広域市町村圏組合
管理者
様〇〇年〇〇月〇〇日

届出者 水道設備工業

本店が届出

株式会社

茂原市高師395番地2
代表取締役

水道 太郎

水道法２５条の７の規定に基づき、次のとおり変更の届出をします。
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
氏名又は名称

スイドウセツビコウギョウ

住茂原市高師 395 番地 2

所

カブシキガイシャ

水道設備工業 株式会社ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
代表者の氏名代表取締役

変 更 に 係 る 事 項

変

スイドウ

タロウ

水道

太郎

更 前

変 更 後

変更年月日
※登記日を記入のこと

氏名又は名称

株式会社

住所

長生水道

水道設備工業株式会社〇年〇月〇〇日

茂原市下永吉 2101

茂原市高師 395 番地 2

〇年〇月〇〇日事業所の名称株式会社

水道設備工業株式会社
茂原支店〇年〇月〇〇日

事業所の住所

茂原市下永吉 2101

茂原市茂原 568〇年〇月〇〇日代表者の氏名

代表取締役

代表取締役

〇年〇月〇〇日

役員の氏名

取締役
監査役

長生水道
茂原支店

長生次郎

広域三郎
高師一郎

取締役
監査役

水道太郎

長生二郎
広域花子

変更のあった箇所のみ記入してください- 19 -〇年〇月〇〇日〇年〇月〇〇日

記載

例

様式第１１（第３５条関係）

廃 止
指定給水装置工事事業者 休 止 届出書
再 開長生郡市広域市町村圏組合
管理者
様〇〇年〇〇月〇〇日

本店が届出届出者 水道設備工業

届出内容を選択してください株式会社

茂原市高師395番地2
代表取締役

水道 太郎

廃止
水道法２５条の７の規定に基づき、給水装置工事の事業の 休止 の届出をします。
再開
ﾌﾘ ｶﾞ ﾅ
氏名又は名称

スイドウセツビコウギョウカブシキガイシャ

住

茂原市高師 395 番地 2

所

ﾌ

ﾘ ｶﾞ ﾅ
代表者の氏名水道設備工業株式会社

代表取締役

スイドウ

タロウ

水道

太郎

(廃止・休止・再開)の年月日〇〇年〇〇月〇〇日(廃止・休止・再開)の理由

廃業のため（廃止、休止、再開の理由を記入する）※算用数字で記入のこと- 20 -

記載

例

指定給水装置工事事業者確認事項調査票（新規）
長生郡市広域市町村圏組合
管理者

届出の日付を記入

様

年

月

日

氏名又は名称 水道設備工業 株式会社
住所

千葉県茂原市高師 395 番地２

代 表 者 氏 名 代表取締役 水道 太郎
電 話 番 号

0475-23-9481

指定給水装置工事事業者の業務内容
営 業 時 間 等（公表： 可 ・ 不可 ）休
業日（日、祝日、12 月 30 日から 1 月 3 日）
営
業
日（月～土
）
営 業 時 間（ ８時３０分 から １７時分まで）
修繕対応時間（ ９時分 から １７時分まで）
漏水等修繕対応の可否（公表： 可 ・ 不可 ）（該当部に○をつけて下さい。詳細な内容を記入することも可能です。）
屋内給水装置の修繕 ・ 埋設部の修繕
その他（） 漏水時の修繕対応の可否や、その他欄を利用して夜間・休日等の対応についての記入も可能

対応工事等（公表： 可 ・ 不可 ）配水管からの分岐～水道メーター（ 施行する ・水道メーター～宅内給水装置（ 施行する ・その他 自由記入 （公表： 可 ・ 不可 ）

施行しない
施行しない

）
）

緊急時の連絡先など記入。不可の場合は、非公表を希望として掲載しない。

緊急連絡先
※
※

012-3456-7890（水道太郎携帯）

公表には、ホームページ等への掲載を含みます。
業務内容に変更が生じた場合は、速やかに指定した水道事業者にその旨を届け出るようお願いします。

- 21 -

記載

例

指定給水装置工事事業者確認事項調査票（更新）
長生郡市広域市町村圏組合
管理者

様

届出の日付を記入

年月日

氏名又は名称 水道設備工業 株式会社
住所

千葉県茂原市高師 395 番地２

代 表 者 氏 名 代表取締役 水道 太郎
電 話 番 号 0475-23-9481
長生郡市広域市町村圏組合水道部が実施している指定給水装置工事事業者講習会の受講実績（過去 5 年以内）
受講年月日（受講を証明する書類（受講証等）の写しを添付してください。）（公表： 可 ・ 不可 ）
〇〇年

〇〇月

〇〇日

・

未受講

（未受講の場合、その理由）※ 非公表
理由を記入してください
指定給水装置工事事業者の業務内容
営 業 時 間 等（公表： 可 ・ 不可 ）休
業日（日、祝日、12 月 30 日から 1 月 3 日）
営
業
日（月～土
）
営 業 時 間（ ８時３０分 から １７時分まで）
修繕対応時間（ ９時分 から １７時分まで）
漏水等修繕対応の可否（公表： 可 ・ 不可 ）（該当部に○をつけて下さい。詳細な内容を記入することも可能です。）
屋内給水装置の修繕 ・ 埋設部の修繕
その他（） 漏水時の修繕対応の可否や、その他欄を利用して夜間・休日等の対応についての記入も可能

対応工事等（公表： 可 ・ 不可 ）配水管からの分岐～水道メーター（ 施行する ・水道メーター～宅内給水装置（ 施行する ・その他 自由記入 （公表： 可 ・ 不可 ）

施行しない
施行しない

）
）

緊急時の連絡先など記入。不可の場合は、非公表を希望として掲載しない。

緊急連絡先
※
※

012-3456-7890（水道太郎携帯）

公表には、ホームページ等への掲載を含みます。
業務内容に変更が生じた場合は、速やかに指定した水道事業者にその旨を届け出るようお願いします。

- 22 -

給水装置工事主任技術者等の研修受講実績（過去 5 年以内）
過去５年以内の受講の有無

水道法施行規則 第 36 条

法第 25 条の 8 に規定する国土交通省令で定める給水装置工事の事業の運営に関する基準は、次の各号に掲げるものとする。
（以下抜粋）
4 給水装置工事主任技術者及びその他の給水装置工事に従事する者の給水装置工事の施行技術の向上のために、研修の機会を確保するよう努めること。

受講者名（公表対象外）
水道太郎

研修会名、実施団体

受講年月日

給水工事振興財団 ｅ－ラーニング〇〇 年〇〇月〇〇日

・受講者名については、公表対象外とします。
・自社内研修の場合は申し出のみとし、別途証明の書類や受講の事実を証明する押印は求めない。
・ｅ －ラーニング、現地研修会で実施した場合、修了証や修了年月日が明示されたもの（主任技術者証）の写しなどで確認可能。

可の場合は、公表を可能としていることから掲載します。

上記内容の公表の可否（公表には、ホームページ等への掲載を含みます。個人情報は公表しません。）（公表： 可 ・ 不可 ）外部研修については、受講を証明する書類（受講証等）の写しを添付してください。
自社内研修については、研修内容を記載してください。
受講者名は、公表の対象ではありません。
行数が足りない場合は、必要に応じてコピー等してください。

過去 1 年以内の給水装置工事に主に従事した適切に作業を行うことができる技能を有する者の状況
水道法施行規則 第 36 条
法第 25 条の 8 に規定する国土交通省令で定める給水装置工事の事業の運営に関する基準は、次の各号に掲げるものとする。
（以下抜粋）
2 配水管から分岐して給水管を設ける工事及び給水装置の配水管への取付口から水道メーターまでの工事を施行する場合において、当該配水管及び他の地下埋設物に変形、破損その他の異常を生じさせることがないよう適切に作業を行うことができる技能を有する者を従事させ、又はその者に当該工事に従事する他の者を実施に監督させること。

- 23 -

□「配水管からの分岐～水道メーター」の工事を施行しないため不要
過去 1 年以内の工事実績がない場合は、直近の状況を記載してください。

技能を有する者の氏名（公表対象外）配水管への分水栓の取付・せん孔、給水管の接合、いずれの経験も有しているか（○×を
記入）

水道 太郎

〇

資格等を有しているか（○×を記入）
工事年度

保有している資格等※〇

検定会合格者

Ｒ１

工事を施工しない場合はチェック欄にレ点
資格を有していなくても、経験を有していれば記入する。
雇用関係又は下請け等も含み、給水装置工事に主に従事した者の氏名等を記入する。※
氏名については、公表対象外。
不可の場合は、非公表を希望として掲載しない。

上記内容の公表の可否（公表には、ホームページ等への掲載を含みます。個人情報は公表しません。）（公表： 可 ・ 不可 ）
※以下に示す保有資格等（下線部）を記載してください。
①

水道事業者等によって行われた試験や講習により、資格を与えられた配管工（配管技能者、その他類似の名称のものを含む）②

職業能力開発促進法（昭和 44 年法律第 64 号）第 44 条に規定する配管技能士③

職業能力開発促進法第 24 条に規定する都道府県の認定を受けた職業訓練校の配管科の課程修了者④

公益財団法人給水工事技術振興財団が実施する配管技能の習得に係る講習の課程修了者（配管技能者講習会修了者、配管技能検定会合格者、配管技能者認定）

資格を証明する書類（資格証等）の写しを添付してください。
「配水管からの分岐～水道メーター」の工事を施行しない場合は、任意の記載となります。
技能を有する者の氏名は、公表対象ではありません。
行数が足りない場合は、必要に応じてコピー等してください。

- 24 -

記載

例

指定給水装置工事事業者確認事項変更届出書
長生郡市広域市町村圏組合
管理者

様

届出の日付を記入

年月日

氏名又は名称 水道設備工業 株式会社
住所

千葉県茂原市高師 395 番地２

代 表 者 氏 名 代表取締役 水道 太郎
電 話 番 号

0475-23-9481

次のとおり確認事項変更の届出をします。
営業時間等（公表： 可 ・ 不可）
漏水等修繕対応（公表： 可 ・ 不可）
対応工事等（公表： 可 ・ 不可）その他（公表： 可 ・ 不可）
変更に係る事項
変 更 前
変 更 後
変更年月日
休
業
日
営
業
日
８時３０分から９時
分から
営 業 時 間〇年〇〇月〇〇日
１７時
分まで
１７時
分まで
９時
分から
９時３０分から修繕対応時間〇年〇〇月〇〇日
１７時
分まで
１７時
分まで
屋内給水装置の修繕
屋内給水装置の修繕
・・漏水等修繕対応
埋設部の修繕
埋設部の修繕
・・
その他
その他
配水管からの分岐
施行する・施行しない
施行する・施行しない～水道メーター
水道メーター
施行する・施行しない
施行する・施行しない～宅内給水装置
その他※営業時間等には、休業日、営業日、修繕対応時間、対応工事等には、配水管からの分岐～水道メーター、水道メーター～宅内給水装置を含みます。
※変更該当箇所の公表の可・不可と変更箇所のみ記載をお願いします。

- 25 -

様式第 2 号
指定給水装置工事事業者指定証再交付申込書

長生郡市広域市町村圏組合
管理者
様
届出の日付を記入

年

申込者

月

日

氏名又は名称
住所又は所在地
代 表 者 氏 名

長生郡市広域市町村圏組合水道部指定給水装置工事事業者規程第6条第4項の規定に基づき、再交付を受けた
いので次のとおり申し込みます。
指定番号

指定第

指定年月日

再交付理由

1

氏名又は名称の変更

2

住所又は所在地の変更

3

代表者氏名の変更

4

汚損

5

紛失

- 26 -

〇〇

号

年

月

日

更新日ではなく、新規指定日を記入してください。

該当箇所に〇

顛末書

長生郡市広域市町村圏組合
管 理 者
様

この度、当社では指定給水装置工事事業者登録事項に変更が生じていましたが、当社の諸事情により届出が遅れてしまいました。
今後、登録内容に変更が生じた場合には、速やかに届出をし、このようなことのないよ
うにいたします。

届出の日付を記入

年
氏名又は名称所在地
代表者名- 27 -

月日

【指定給水装置工事事業者の指定等に関する関係法令】
水道法 （昭和３２年法律第１７７号） 抜粋（給水装置工事）第１６条の２ 水道事業者は、当該水道によつて水の供給を受ける者の給水装置の構造及び材質が前条の規定に基づく政令で定める基準に適合することを確保するため、当該水道事業者の給水区域において給水装置工事を適正に施行することができると認められる者の指定をすることができる。
２ 水道事業者は、前項の指定をしたときは、供給規程の定めるところにより、当該水道によつて水の供給を受ける者の給水装置が当該水道事業者又は当該指定を受けた者（以下「指定給水装置工事事業者」という。）の施行した給水装置工事に係るものであることを供給条件とすることができる。
３ 前項の場合において、水道事業者は、当該水道によつて水の供給を受ける者の給水装置が当該水道事業者又は指定給水装置工事事業者の施行した給水装置工事に係るものでないときは、供給規程の定めるところにより、その者の給水契約の申込みを拒み、又はその者に対する給水を停止することができる。
ただし、国土交通省令で定める給水装置の軽微な変更であるとき、又は当該給水装置の構造及び材質が前条の規定に基づく政令で定める基準に適合していることが確認されたときは、この限りでない。
（指定の申請）第２５条の２ 第１６条の２第１項の指定は、給水装置工事の事業を行う者の申請により行う。
２ 第１６条の２第１項の指定を受けようとする者は、国土交通省令で定めるところにより、次に掲げる事項を記載した申請書を水道事業者に提出しなければならない。
(1) 氏名又は名称及び住所並びに法人にあつては、その代表者の氏名(2) 当該水道事業者の給水区域について給水装置工事の事業を行う事業所（以下この節において単に「事業所」という。）の名称及び所在地並びに第２５条の４第１項の規定によりそれぞれの事業所において選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名(3) 給水装置工事を行うための機械器具の名称、性能及び数(4) その他国土交通省令で定める事項（指定の基準）第２５条の３ 水道事業者は、第１６条の２第１項の指定の申請をした者が次の各号のいずれにも適合していると認めるときは、同項の指定をしなければならない。
(1) 事業所ごとに、第２５条の４第１項の規定により給水装置工事主任技術者として選任されることとなる者を置く者であること。
(2) 国土交通省令で定める機械器具を有する者であること。
(3) 次のいずれにも該当しない者であること。
イ 心身の故障により給水装置工事の事業を適正に行うことができない者として国土交通省令で定めるもの
ロ 破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
ハ この法律に違反して、刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなつた日
から２年を経過しない者
ニ 第２５条の１１第１項の規定により指定を取り消され、その取消しの日から２年を経過しない者
ホ その業務に関し不正又は不誠実な行為をするおそれがあると認めるに足りる相当の理由がある者
ヘ 法人であつて、その役員のうちにイからホまでのいずれかに該当する者があるもの
２ 水道事業者は、第１６条の２第１項の指定をしたときは、遅滞なく、その旨を一般に周知させる措置をとらなければならない。
（指定の更新）第２５条の３の２ 第１６条の２第１項の指定は、５年ごとにその更新を受けなければ、その期間の経過によつて、その効力を失う。
２ 前項の更新の申請があつた場合において、同項の期間（以下この項及び次項において「指定の有効期間」という。）の満了の日までにその申請に対する決定がされないときは、従前の指定は、指定の有効期間の満了後もその決定がされるまでの間は、なおその効力を有する。
３ 前項の場合において、指定の更新がされたときは、その指定の有効期間は、従前の指定の有効期間の満了の日の翌日から起算するものとする。

- 28 -

４

前２条の規定は、第１項の指定の更新について準用する。

（給水装置工事主任技術者）
第２５条の４ 指定給水装置工事事業者は、事業所ごとに、第３項各号に掲げる職務をさせるため、国土交通省令で定めるところにより、給水装置工事主任技術者免状の交付を受けている者のうちから、給水装置工事主任技術者を選任しなければならない。
２ 指定給水装置工事事業者は、給水装置工事主任技術者を選任したときは、遅滞なく、その旨を水道事業者に届け出なければならない。これを解任したときも、同様とする。
３ 給水装置工事主任技術者は、次に掲げる職務を誠実に行わなければならない。
(1) 給水装置工事に関する技術上の管理(2) 給水装置工事に従事する者の技術上の指導監督(3) 給水装置工事に係る給水装置の構造及び材質が第１６条の規定に基づく政令で定める基準に適合していることの確認(4) その他国土交通省令で定める職務
４ 給水装置工事に従事する者は、給水装置工事主任技術者がその職務として行う指導に従わなければならない。
（変更の届出等）
第２５条の７ 指定給水装置工事事業者は、事業所の名称及び所在地その他国土交通省令で定める事項に変更があつたとき、又は給水装置工事の事業を廃止し、休止し、若しくは再開したときは、国土交通省
令で定めるところにより、その旨を水道事業者に届け出なければならない。
（事業の基準）第２５条の８ 指定給水装置工事事業者は、国土交通省令で定める給水装置工事の事業の運営に関する基準に従い、適正な給水装置工事の事業の運営に努めなければならない。
（給水装置工事主任技術者の立会い）
第２５条の９ 水道事業者は、第十七条第一項の規定による給水装置の検査を行うときは、当該給水装置に係る給水装置工事を施行した指定給水装置工事事業者に対し、当該給水装置工事を施行した事業所に係る給水装置工事主任技術者を検査に立ち会わせることを求めることができる。
（報告又は資料の提出）
第２５条の１０ 水道事業者は、指定給水装置工事事業者に対し、当該指定給水装置工事事業者が給水区域において施行した給水装置工事に関し必要な報告又は資料の提出を求めることができる。
（指定の取消し）第２５条の１１ 水道事業者は、指定給水装置工事事業者が次の各号のいずれかに該当するときは、第１６条の２第１項の指定を取り消すことができる。
(1) 第２５条の３第１項各号のいずれかに適合しなくなつたとき。
(2) 第２５条の４第１項又は第２項の規定に違反したとき。
(3) 第２５条の７の規定による届出をせず、又は虚偽の届出をしたとき。
(4) 第２５条の８に規定する給水装置工事の事業の運営に関する基準に従つた適正な給水装置工事の事業の運営をすることができないと認められるとき。
(5) 第２５条の９の規定による水道事業者の求めに対し、正当な理由なくこれに応じないとき。
(6) 前条の規定による水道事業者の求めに対し、正当な理由なくこれに応じず、又は虚偽の報告若し
くは資料の提出をしたとき。
(7) その施行する給水装置工事が水道施設の機能に障害を与え、又は与えるおそれが大であるとき。
(8) 不正の手段により第１６条の２第１項の指定を受けたとき。
２ 第２５条の３第２項の規定は、前項の場合に準用する。
水道法施行規則（昭和３２年厚生省令第４５号）（指定の申請）抜粋- 29 -

第１８条 法第２５条の２第２項の申請書は、様式第１によるものとする。
２ 前項の申請書には、次に掲げる書類を添えなければならない。
(1) 法第２５条の３第１項第３号イからヘまでのいずれにも該当しない者であることを誓約する書類(2) 法人にあつては定款及び登記事項証明書、個人にあつてはその住民票の写し
３ 前項第１号の書類は、様式第２によるものとする。
第１９条 法第２５条の２第２項第４号の国土交通省令で定める事項は、次の各号に掲げるものとする。
(1) 法人にあつては、役員の氏名(2) 指定を受けようとする水道事業者の給水区域について給水装置工事の事業を行う事業所（第２１条
第３項において単に「事業所」という。
）において給水装置工事主任技術者として選任されることとなる者が法第２５条の５第１項の規定により交付を受けている給水装置工事主任技術者免状（以下「免状」という。）の交付番号(3) 事業の範囲（国土交通省令で定める機械器具）
第２０条 法第２５条の３第１項第２号の国土交通省令で定める機械器具は、次の各号に掲げるものとする。
(1) 金切りのこその他の管の切断用の機械器具(2) やすり、パイプねじ切り器その他の管の加工用の機械器具(3) トーチランプ、パイプレンチその他の接合用の機械器具(4) 水圧テストポンプ（給水装置工事主任技術者の選任）
第２１条 指定給水装置工事事業者は、法第１６条の２の指定を受けた日から２週間以内に給水装置工事
主任技術者を選任しなければならない。
２ 指定給水装置工事事業者は、その選任した給水装置工事主任技術者が欠けるに至つたときは、当該事由が発生した日から２週間以内に新たに給水装置工事主任技術者を選任しなければならない。
３ 指定給水装置工事事業者は、前２項の選任を行うに当たつては、１の事業所の給水装置工事主任技術者が、同時に他の事業所の給水装置工事主任技術者とならないようにしなければならない。ただし、１の給水装置工事主任技術者が当該２以上の事業所の給水装置工事主任技術者となつてもその職務を行うに当たつて特に支障がないときは、この限りでない。
第２２条 法第２５条の４第２項の規定による給水装置工事主任技術者の選任又は解任の届出は、様式第３によるものとする。
（変更の届出）第３４条 法第２５条の７の国土交通省令で定める事項は、次の各号に掲げるものとする。
(1) 氏名又は名称及び住所並びに法人にあつては、その代表者の氏名(2) 法人にあつては、役員の氏名(3) 給水装置工事主任技術者の氏名又は給水装置工事主任技術者が交付を受けた免状の交付番号
２ 第２５条の７の規定により変更の届出をしようとする者は、当該変更のあつた日から３０以内に様式第１０による届出書に次に掲げる書類を添えて、水道事業者に提出しなければならない。
(1) 前項第１号に掲げる事項の変更の場合には、法人にあつては定款及び登記事項 証明書、個人にあつては住民票の写し(2) 前項第２号に掲げる事項の変更の場合には、様式第２による法第２５条の３第１項第３号イからヘまでのいずれにも該当しない者であることを誓約する書類及び登記事項証明書（廃止等の届出）第３５条 法第２５条の７の規定により事業の廃止、休止又は再開の届出をしようとする者は、事業を廃止し、又は休止したときは、当該廃止又は休止の日から３０以内に、事業を再開したときは、当該再開の日から１０以内に、様式第１１による届出書を水道事業者に提出しなければならない。

- 30 -

請書類等早見表●は必ず提出すること △は内容により必要がある場合に提出すること
指
定
給
指水
定装
申置
請工
書事
事
業
者

申請書及び添付書類

法人

●

個人

●

法人

●

指定申請

給
選水
任装
・置
工
解事
任
届主
任
出技
書
術
者

指
指定
定給
事水
項装
変置
更工
届事
出事
書業
者

廃指
止定
・給
休水
止装
・置
再工
開事
届事
出業
書者

指
定
証
再
交
付
申
請
書

●
※
●
※

機
械
器
具
調
書

誓
約
書

登
記
事
項
証
明
書

●

●

●

●

●

●

●

住
民
票

定
款
の
写
し

●

●

●

●

●

●※指定後 14 日以内に届出すること。

●
2●

指定更新手数料：10,000 円

●
2

●

●
●

●

確指
認定
事給
項水
調装
査置
票工
（事
更事
新業
）者

●1

更新申請
個人

-31変
更

個
人
及
び
法
人

住所・氏名
又は名称

●

●

法人

●

●

●

個人

●

●

●

事業 所の名称 又は所 在地（事業所の新設や閉鎖を含む）
選任 されてい る給水 装
置工 事主任技 術者の 氏名又は免状の交付番号

法
人
の
み

●

●
●

△
届
出
期
限
を顛
過末
ぎ書
た
場
合
必
要

確指
認定
事給
項水
調装
査置
票工
（事
新事
規業
）者

●1
●

●

事給
業水
者装
指置
定工
証事

技給
術水
者装
免置
状工
の事
写主
し任

●1 確認事項には受講を証明する書類（受講証等）の写し・資格証の写し等の添付が必要●2 申請時には写しを添付し、新指定証交付の際に旧指定証と交換する。
・変更のあった日から 30 日以内に届け出る。
・本店、事業所の住所変更等により電話番号が変更となる場合も届出書に記載する。
・「選任されている給水装置工事主任技術者の氏名又は免状の交付番号」の変更とは、婚姻等により主任技術者の情報を変更する場合が該当する。
・給水装置工事主任技術者免状の写しは変更後のものを添付すること。
●※申請時には写しを添付し、新指定証交付の際に旧指定証と交換する。

●※●

代表者の氏名

●

役員の氏名

●

●
●

●

●

●

●

●

考

指定手数料：10,000 円

●※

●

備

●※
△

廃

止

●

●

事業の廃止から 30 日以内に届け出る。

休

止

●

●

事業の休止から 30 日以内に届け出る。

再

開

●

給水装置工事主任技術者
選任・解任

●

事業の再開から 10 日以内に届け出る。

△

・新たに指定を受けた日・給水装置工事主任
技術者が欠けた日から 2 週間以内に選任し届け出る。
・給水装置工事主任技術者の選任・解任、事業所の新設・閉鎖した日から 30 日以内に届け出る。
△解任の場合は不要。