令和５・６年度

競争入札参加資格審査申請の手引【物品・印刷・業務委託等】～児玉郡市広域市町村圏組合単独受付～
令和５・６年度における児玉郡市広域市町村圏組合が実施する「物品等」の競争入札に参加を希望する事業者は、競争入札参加資格審査申請を行ってください。
※ここでいう「物品等」とは、物品の販売、印刷、買受け、賃貸、電算、管理業務、その他の業務をいいます。詳細は、「業務一覧表（Ｐ２９）」をご覧ください。
（業務の区分を一部見直しています。前回申請時とは異なる場合がありますので、ご注意ください。
）※児玉郡市広域市町村圏組合は、令和５・６年度競争入札参加資格審査１市２町合同受付には参加していません。

《注意事項について》※令和５・６年度競争入札参加資格審査１市２町合同受付に申請しても、本組合には登録されませんので、登録を希望する場合には、この手引に基づき手続きをとる必要があります。

【申請書類の提出方法】
申請書の受付は郵送（本庄郵便局留）とします。
●受付期間：令和４年１２月１日（木）から１令和５年１月２０日（金）まで※令和５年１月２０日（金）の消印有効●送 付 先：〒３６７－８７９９
日本郵便（株） 本庄郵便局留
児玉郡市広域市町村圏組合 総務課《お問い合わせ先》
児玉郡市広域市町村圏組合

総務課〒367-0024 埼玉県本庄市東五十子 151-1℡

0 4 9 5 ‐2 7 ‐

2 2 4 1

目
第１章

次
申請案内

１．競争入札参加資格審査の申請について・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
２．申請できない者・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
３．参加資格審査の基準日・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
４．参加資格の有効期間・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１

第２章

申請の準備・提出方法

１．申請関係の書類・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
２．申請書類の提出方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
３．申請の際の注意事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２

第３章

申請書類

１．申請書類の作成手順・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４
２．書類作成の注意事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４
３．提出書類及び提出部数・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５

第４章

申請受理後の注意事項

１．資格審査結果・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１１
２．受理証の返送（希望者のみ）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１１

３．申請受理後の注意事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１１

第５章

名簿登載後の注意事項

１．名簿登載後の注意事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１２
２．申請事項の変更等の届出・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１２
３．名簿からの抹消・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１３

第６章

指定様式等の記入要領及び記入例

１．提出書類チェックリスト・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１４
２．競争入札参加資格審査申請書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１４
３．登録業務申請書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１９
４．委任状・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１９
５．誓約書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１９
６．同意書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２０
７．営業許可一覧表・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２０
８．営業経歴書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２０
９．記入例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２１

第７章

業務一覧表 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２９

第８章

新型コロナウィルス感染症等の影響への対応について・・・・・・３３

第１章

申請案内

１．競争入札参加資格審査の申請について
令和５・６年度において児玉郡市広域市町村圏組合が実施する物品等の競争入札に参加を希望する事業者は、競争入札参加資格審査申請を行い、「物品等競争入札参加資格者名簿」（以下「名簿」という。）に登載される必要があります。

２．申請できない者
次のいずれかに該当する事業者は申請できません。
（１）契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者（特別な理由がある場合を除く。）（２）地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号。以下「施行令」という。）第１６７条の４第２項（施行令第１６７条の１１第１項において準用する場合を含む。）の規定により、競争入札に参加させないこととされた者（３）申請日前２年間において振り出した小切手又は手形が不渡りとなり、銀行取引を停止されている者（４）暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）
第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）がその事業活動を支配している場合
その他暴力団員との関係が特に認められる場合であって、管理者が不適格であると認める者（５）法人税（個人事業者にあっては所得税）、消費税及び地方消費税が未納である者（６）本庄市、美里町、神川町又は上里町に事業所（本社又は代理人を置く支店、営業所等）を有する者については、法人事業税（個人事業者にあっては個人事業税）が未納である者（７）本庄市、美里町、神川町又は上里町に事業所（本社又は代理人を置く支店、営業所等）を有する者については、市税又は町税が未納である者（８）登録・免許・許可等を営業の要件とする営業種目について、当該登録・免許・許可等を受けていない者

３．参加資格審査の基準日
申請日直近の決算日（決算手続が完了している日付のもの）

４．参加資格の有効期間
令和５年４月１日から令和７年３月３１日まで

- 1 -

第２章

申請の準備・提出方法

１．申請関係の書類（１）配布書類・申請の手引（児玉郡市広域市町村圏組合単独受付）
・指定様式集（児玉郡市広域市町村圏組合単独受付）（２）申請書類の配布方法
・ホームページからのダウンロード
掲載期間

令和４年１１月１日（火）から令和５年１月２０日（金）まで

・窓口においての配布
配布期間

令和４年１１月１日（火）から令和５年１月２０日（金）まで※土・日・祝日を除く。

配布時間

午前８時３０分から午後５時１５分まで

２．申請書類の提出方法
申請書の受付は郵送（本庄郵便局留）とします。
●受付期間
令和４年１２月１日（木）から令和５年１月２０日（金）まで※令和５年１月２０日（金）消印有効です。
●送付先〒３６７－８７９９
日本郵便（株） 本庄郵便局留
児玉郡市広域市町村圏組合 総務課※ 封筒の表に『５・６年度入札参加資格申請（物品等）』と朱書きしてください。
※ 会場を設けての受付は行いません。直接お持ちいただいた場合は、その場での審査は行
わず、お預かりした後に審査を行いますのでご了承ください。

３．申請の際の注意事項（１）申請書類については、指定様式を使用してください。様式は必ず最新のものを使用してください。前回の申請書類では申請できません。
（２）申請書類の送付は締切厳守となります。１月２１日以降の消印がある書類については、
受け付けません。
（３）受付期間開始前に申請書類の送付があった場合には、引取り及び受付期間内での再提出が必要です。受付期間中に申請書類が到達するよう送付してください。
（４）申請書及び添付書類に故意に虚偽の事項を記載したときには、名簿から抹消する場合があります。
（５）申請内容は一部を除き情報公開の対象になります。あらかじめご了承ください。

- 2 -（６）申請については、「会社（個人事業者の場合は事業主）単位」でなく「事業所（本社・支店・営業所等）を単位」として申請してください。代理人を設置する場合は、必ず「委任状」を作成し、提出してください。
（７）申請書の記入漏れ、添付書類の不備等があった場合は、名簿に登載されません。提出の際は、手引や申請書の内容を十分確認してください。
（８）許可・登録・免許等を必要とする業務を希望する場合において、当該許可・登録・免許等を受けていない場合は登録できません。
（９）必要な申請書類が全て揃った段階で受理となります。
（10）申請内容に不備があった場合は、電話又はＦＡＸで確認をさせていただき、必要に応じて内容の修正を行います。
なお、誤りが添付書類等により明白である場合は、確認を得ずに職権で修正する場合があります。
（11）送付された申請書類は、返却いたしませんので、あらかじめご了承ください。控えを必要とする場合には、申請前に控えをとってから送付してください。
（12）申請が受理された後には、申請内容を変更できません。申請書の受理後に登録内容の変更があった場合は、名簿が有効となった後（令和５年４月１日以降）に、変更等の手続きを行ってください。
（13）全ての申請書類を、児玉郡市広域市町村圏組合総務課（本庄郵便局留）に、信書を送ることが可能で、到達が確認できる方法（簡易書留、レターパック等）で郵送してください。
（メール便、宅配便では信書を送付できないため不可。
）

Ｑ ＆ Ａ ｜ よく あるお問 合Ｑ 児玉郡市広域市町村圏組合とはどのような団体ですか？
Ａ 本庄市、美里町、神川町及び上里町の「消防・救急」、「ごみ処理」、「し尿処理」、「火葬」など一部の行政事務を共同で行うことを目的として設置された特別地方公共団体です。
Ｑ 現在令和３・４年度入札参加資格者名簿に登載されていますが、改めて手続きが必要ですか？
Ａ 必要です。現在の令和３・４年度入札参加資格者名簿の有効期限は令和４年３月３１日です。
Ｑ １市２町合同受付で申請すれば、児玉郡市広域市町村圏組合の入札に参加できますか？
Ａ できません。 児玉郡市４市町とは参加資格が異なりますので、この申請が必要です。
Ｑ 建設工事関係の業務を一緒に登録することはできますか？
Ａ できません。別の手続きが必要です。
埼玉県電子入札共同システムに参加しておりません。児玉郡市広域市町村圏組合の単独受付による「建設工事」、「設計・調査・測量」の競争入札参加資格審査申請が必要となります。

- 3 -

第３章

申請書類

１．申請書類の作成手順
申請書類は次の方法で作成し、提出してください。
(1)指定様式(2)添付書類

ホームページからのダウン

行政機関等に証明書等の発ロード又は窓口で入手

行申請及び任意様式の作成

必要事項を記入証明書の交付等添付書類の完成

指定様式の完成

書 類 は Ａ ４ サ イ ズ に 統一
し、提出書類チェックリス
トの順番に揃え、透明のク
リアフォルダに入れる。

※ホチキス留めやファイル綴じ等はしないでください。
（別途指示がある場合を除きます。
）※書類は全て片面印刷で作成してください。
※部数に注意してください。

提出書類の完成①競争入札参加資格審査申請書…１部②登録業務申請書…１部※3 枚１組のため、希望する業務がない
場合も空欄のまま提出してください。

③委任状…１部④誓約書…１部⑤その他の書類、様式等…各１部⑥同意書…１部※該当者のみ作成

２．書類作成の注意事項（１）書類はＡ４サイズで作成してください。Ａ４サイズでないものは、Ａ４サイズに縮小コ
ピー又は拡大コピーするか、Ａ４サイズより小さいものはＡ４サイズの紙にそのままコピーしても結構です。また、書類は全て片面印刷で作成してください。
（２）指定様式については、黒のボールペンを使用し、楷書ではっきりと記入してください。
パソコン等で作成する場合は、黒字で作成してください。書き直すことのできる筆記用具（鉛筆、消すことのできるペンなど）は使用しないでください。

- 4 -３．提出書類及び提出部数
提出部数
番号

提出書類

備

考

法人 個人
提出書類チェックリスト
1

・法人・組合用と個人用があります。
１

１

競争入札参加資格審査申
2

請書

１

ださい。
詳細

Ｐ１４、Ｐ２１をご覧ください。

詳細

Ｐ１４～１９、Ｐ２２をご覧ください。

１

登録業務申請書
3・提出書類の該当する欄にレ点（チェックマーク）をつけてく・３枚１組のため、希望する業務がない場合も空欄のまま提出
１

１

してください。
詳細

委任状
4【入札や見積り、契約の締結、契約金額の請求等の権限を代理
１

１人に委任する場合】
詳細

誓約書
5

Ｐ１９、Ｐ２３をご覧ください。

Ｐ１９、Ｐ２４をご覧ください。

・地方自治法施行令第１６７条の４第１項の規定に該当しない
１

１者であり、暴力団等との関係を有していないこと及び説明を求められた際には誠実に応じることの誓約書です。
詳細

履歴事項全部証明書

Ｐ１９、Ｐ２５をご覧ください。

・申請日前３か月以内のもので現状を反映しているものに限り又はます。≪法務局で発行≫

現在事項全部証明書※最寄りの法務局の窓口で取得することができます。

※コピー可※証明書発行請求機が設置されている法務局では請求機から発行することができます。
※詳細な手続き方法等については、法務局にお問い合わせくだ
さい。

6

１

―

【証明書発行請求機が設置されている法務局】◎さいたま地方法務局

本局

さいたま市中央区下落合５－１２－１
さいたま第２法務総合庁舎
電話０４８－８５１－１０００

交通

ＪＲ埼京線与野本町駅東口下車徒歩８分◎前橋地方法務局

本局

前橋市大手町２－３－１- 5 -前橋地方合同庁舎

４階

提出部数
番号

提出書類

備

考

法人 個人
電話

０２７－２２１－４４６６

交通

ＪＲ両毛線前橋駅北口下車徒歩２０分◎さいたま地方法務局熊谷支局
熊谷市筑波３－３９－１
電話
交通
住民票の写し7※コピー可

０４８－５２４－８８０５

ＪＲ高崎線熊谷駅北口下車徒歩５分

・申請日前３か月以内に発行された代表者のもので現状を反映―

１

しているものに限ります。≪住民登録地の市区町村で発行≫・本籍記載のないもの

身分証明書（身元証明書）
8

※コピー可

・申請日前３か月以内に発行された代表者のもので現状を反映
―

１

同意書

しているものに限ります。≪本籍地の市区町村で発行≫【該当者である場合のみ】
・成年被後見人、被保佐人、被補助人又は未成年者である場合

9

―

１

は作成してください。
・該当者でない場合は提出は不要です。
詳細

決算書類

Ｐ２０をご覧ください。

【法人・組合のみ】
・審査基準日の直前１期分の事業年度を明記した①貸借対照表、②損益計算書、③株主資本等変動計算書を提出してください。
・公益法人等の場合は、審査基準日の直前１期分の事業年度を記載した①貸借対照表、②正味財産増減計算書、③収支計算書（損益計算書）、④財産目録を提出してください。

10

１

―

・連結決算を行っている場合は、申請者単体のものを提出してください。
・決算期を変更した場合は、２期分の決算書類を提出してください。
・営業期間が１年未満の場合は、提出可能なものを提出してく
ださい。

- 6 -

提出部数
番号

提出書類

備

考

法人 個人
Ｑ ＆ Ａ ｜ よく あるお 問 合
Ｑ １０月決算のため、申請日現在、令和３年１１月１日～令和４
年１０月３１日の決算書類が提出できません。１期分はどの期間のものを提出すればよいでしょうか？
Ａ 申請日時点で提出可能なものを１期分提出してください。この場合であれば、令和２年１１月～令和３年１０月の決算書類を提出してください。
Ｑ 今年度に会社合併を行いました。決算書類はどのように提出すればよいでしょうか？
Ａ 消滅会社と存続会社の決算書類を提出してください。

確定申告書等のコピー【個人事業者のみ】
・青色申告の場合は、審査基準日の直前１年分の所得税確定申告書及び所得税青色申告決算書（貸借対照表を含む）のコピーを提出してください。

11

―

１

・白色申告の場合は、直前１年分の所得税確定申告書及び収支
内訳書のコピーを提出してください。
・営業期間が１年未満の場合は、提出可能なものを提出してく
ださい。

組合員名簿
12

【中小企業等協同組合が申請する場合】
１―

官公需適格組合証明書
13

※コピー可

【官公需適格組合が申請する場合】
１

―

- 7 -

提出部数
番号

提出書類

備

考

法人 個人
法人税（個人の場合は申・申請日前３か月以内のもの。≪税務署で発行≫

告所得税及復興特別所得・未納の税額がないことが必要です。

税）、消費税及地方消費税・新設の場合及び免税事業者も必要です。

の納税証明書【法人】「その３の３」の証明に限る。

※コピー可

【個人】
「その３の２」の証明に限る。
※「その３」は、証明を受ける税目の選択が可能であり、必ず

14

１

１

しも法人税（所得税）、消費税及び地方消費税に未納のないことを証明するものではありません。必ず「その３の３」又は「その３の２」を提出してください。
※【個人】の場合で「その３の２」に記載の住所（納税地）と申請書に記載する所在地が異なる場合には屋号の住所を証明する書類（個人事業開始届出（写）等）の書類を併せて提出してください。

法人事業税（個人の場合【本庄市、美里町、神川町又は上里町に事業所（本社又は代理は個人事業税）の納税証

人を置く支店、営業所等）がある事業者が対象】

明書・申請日前３か月以内のもの≪県税事務所で発行≫・直近１事業年度分の法人事業税（個人の場合は個人事業税）又はに係る納税証明書（納付すべき額、納付済み額等が記載され県税に関する証明書ているもので、未納税額が「０」のものに限る）を提出して

※コピー可

ください。
・事業所を開設してから１事業年度を経ていない場合は、法人の設立等の報告が提出されている旨（個人の場合は開業届が

15

１

１

提出されている旨）の記載のある「県税に関する証明書」を
県税事務所で発行してもらい提出してください。
Ｑ ＆ Ａ ｜ よく あ る お 問 合 せＱ

法人事業税について、１０月決算のため、申請日現在、直近の事業年度（令和３年１１月１日～令和４年１０月３１日）の納税が済んでいません。申請日直前１年分の完納はどのように証明すればよいでしょうか？
Ａ 申請日時点で取得可能な最新のものをご提出ください。この場
合は、事業年度（令和２年１１月１日～令和３年１０月３１日）の納税証明書を提出してください。

- 8 -

提出部数
番号

提出書類

備

考

法人 個人

16

市税又は町税の完納証明【本庄市、美里町、神川町又は上里町に事業所（本社又は代理

書人を置く支店、営業所等）がある事業者が対象】

※コピー可

１

１

・申請日前３か月以内のもの≪市・町で発行≫
・「市税又は町税に滞納がない証明書」を提出してください。
・事業所を開設して１事業年度を経ていない場合は、その旨がわかる証明書（法人設立届出書等）を提出してください。

ISO9001 認証取得登録証のコピー
17【申請日現在で申請業務について認証取得している場合のみ】・ＩＳＯは事業所単位で取得するため、本社のみの取得、ある
１

１

いは本社以外の１事業所のみ（例：○○工場）で取得している場合も該当します。複数の事業所で認証取得している場合
は１事業所分のみ提出してください。

ISO14001 認証取得登録証のコピー
18【申請日現在で申請業務について認証取得している場合のみ】・ＩＳＯは事業所単位で取得するため、本社のみの取得、ある
１

１

いは本社以外の１事業所のみ（例：○○工場）で取得している場合も該当します。複数の事業所で認証取得している場合
は１事業所分のみ提出してください。

埼玉県エコアップ認証書
のコピー
19

又は

【申請日現在で申請業務について認証取得している場合のみ】
・ＩＳＯ１４００１認証取得登録証を提出する場合は不要で
１

１

す。

エコアクション 21 認証登録証のコピー
障害者雇用状況報告書の【障害者雇用状況報告書の提出義務のある事業者】

コピー・ハローワーク（公共職業安定所）に提出した最新の報告書

20

１

１

のコピーを提出してください。
・雇用する常用労働者数（除外率により除外すべき労働者数を控除した数）が４３．５人以上の事業者に義務付けられている報告書です。

障害者雇用の状況【障害者雇用状況報告書の提出義務のない事業者で障害者を（様式第７号）
21

雇用している事業者】
１

１・障害の重度等は考慮せず、申請日現在において、常用労働者として雇用している障害者の実人数を記入してください。
詳細

Ｐ２６をご覧ください。

- 9 -

提出部数
番号

提出書類

備

考

法人 個人
営業許可一覧表及び証明

・許可・登録・免許等を必要とする業務に登録を希望する場合

書等のコピーには、該当する項目の□にレ点（チェックマーク）をつけ、許可等を証明する書類のコピーを添付してください。
・登録証明書等は申請日現在有効なものを提出してください。
登録等が更新申請中で申請日現在有効なものを提出できない場合は、更新前の証明書等のコピー及び更新申請中の申請書等の副本（行政庁の受理印のあるもの）のコピーを提出し

22

１

１

てください。更新手続き完了後、登録証明書等のコピーを提出してください。
・商号、代表者等の事業者情報の変更や取扱業務の変更等により、登録証明書等と現状が異なっている場合には、変更の事
実を確認できる書類（行政庁の受理印のある変更届など）のコピーを併せて提出してください。
・該当がない場合は提出は不要です。
詳細

営業経歴書

Ｐ２０、Ｐ２７をご覧ください。

・創業時から現在までの営業経歴を記入してください。
（会社
案内等は不可）23

１

１・申請日から過去２年分の官公署との主な契約実績を記入してください。
（他の様式でも可）詳細

競争入札参加資格審査申24

請書のコピー
及び

Ｐ２０、Ｐ２８をご覧ください。

【受理証の返送が必要な場合のみ】
１

１・返送先の宛名を記載し、必要な額の切手を貼付したものを同封してください。

返信用封筒※新型コロナウィルス感染症等の影響等による特例猶予に基づく猶予制度を受けており納税証明書等が税務署で発行されない場合は、手引３３ページをご確認ください。

- 10 -

第４章

申請受理後の注意事項

１．資格審査結果
受付後の審査の結果、適格であると認められた事業者は名簿に登載されます。名簿登載の可否について、申請者に対して個別の通知は行いませんので、あらかじめご了承ください。
なお、書類に不備等があり名簿登載されない場合は、別途ご連絡いたします。

２．受理証の返送（希望者のみ）
審査後、受理証用の「競争入札参加資格審査申請書」に受付印及び受付番号を押印したものを返送します。返送の希望があっても、返送用の封筒が同封されていない、また切手が貼られていない場合は返送いたしませんので、ご注意ください。
なお、受理証の再交付はいたしませんので、お手元に届きましたら大切に保管してください。

３．申請受理後の注意事項（１）申請内容に不備があった場合は、電話又はＦＡＸで確認をさせていただき、必要に応じて内容の修正を行います。
なお、誤りが添付書類等により明白である場合は、確認を得ずに職権で修正する場合があります。
（２）申請が受理された後には、申請内容を変更できません。申請書の受理後に登録内容の変更があった場合は、名簿が有効となった後（令和５年４月１日以降）に、変更等の手続きを行ってください。
（３）この手引に記載のない資料について、必要に応じて、申請者に対しその都度資料の提出
もしくは提示又は説明を求める場合があります。

- 11 -

第５章

名簿登載後の注意事項

１．名簿登載後の注意事項（１）競争入札参加資格を得た者は、名簿に登載し一般に公開します。また、申請内容は一部を除き情報公開の対象になりますので、あらかじめご了承ください。
（２）名簿に登載された者やその使用人又は下請負人が虚偽記載、事故、粗雑履行、贈賄、談合等を起こした場合、入札参加停止措置要綱等に基づき、入札への参加の停止等の措置を行う場合があります。
（３）この手引に記載のない資料について、必要に応じて、名簿登載者に対してその都度資料の提出もしくは提示又は説明を求める場合があります。
（４）名簿への登載は、入札への参加を確約するものではありません。業種によっては有効期
間中に全く入札がないこともあります。また、指名競争入札において必ず指名されるとは限りませんので、あらかじめご承知おきください。

２．申請事項の変更等の届出（１）商号や代表者等の変更について
名簿の登載後、次に掲げる事項に変更があった場合には、速やかに必要な書類を添えて、変更届を提出してください。
変更事項
1

添付書類

商号又は名称【法人】履歴事項全部証明書※コピー可【個人】許可（登録）行政庁に提出した変更届（受理印のあるもの）のコピー

2

本社の所在地【法人】履歴事項全部証明書※コピー可【個人】許可（登録）行政庁に提出した変更届（受理印のあるもの）のコピー

3

代表者【法人】履歴事項全部証明書※コピー可【個人】身分証明書（身元証明書）
※コピー可

4

本社の電話番号、FAX 番号、電子メ

変更届のみ

ールアドレス
5

代理人・代理人職名

委任状- 12 -

6

代理人を置く営業所等の所在地

委任状※本庄市、美里町、神川町又は上里町に新たに営業所等を設立して委任する場合は「市税又は町税に滞納がない証明書」又は設立届のコピー

7

代理人を置く営業所等の電話番

変更届のみ

号、FAX 番号、電子メールアドレス
8

登録証明書等の新規取得・更新・

当該証明書等のコピー

変更等
9

代理人の設置又は代理人間の契約

委任状

権限の変更

※本庄市、美里町、神川町又は上里町に新たに営業所等を設立して委任する場合は「市税又は町税に滞納がない証明書」又は設立届のコピー

10

合併等による競争入札参加資格の変更事項を証明できる書類

承継（２）その他①書類はＡ４サイズで作成してください。
②変更届の提出は郵送でも可能です。受理証が必要な場合には、受理証用に変更届のコピーを１部添付するとともに、返送先を明記し、必要な額の切手を貼付した返信用封筒を同封してください。いずれかが不足している場合は、受理証が返送できませんので、ご注意ください。

３．名簿からの抹消
名簿登載者が、本組合が定める名簿からの抹消規定に該当する場合には、本組合の規定に基づき個別に判断します。

- 13 -

第６章

指定様式等の記入要領及び記入例

１．提出書類チェックリスト（１）法人・組合用と個人用があります。該当するチェックリストを使用してください。
（２）「商号又は名称」は、代理人を設置して申請する場合は、代理人を置く営業所等の名称まで記入してください。
（３）提出する書類のチェック欄にレ点（チェックマーク）をつけてください。提出書類は申請内容によって異なります。

２．競争入札参加資格審査申請書（１）「日付」は発送日を記入してください。
（２）「本社情報」欄について①「法人又は個人の区分」欄は、該当する□にレ点（チェックマーク）をつけてください。
②「商号又は名称」欄については、履歴事項全部証明書等のとおりに記入してください。
法人の種類を表す文字（例：「株式会社」）についても省略せずに記入してください。
ふりがなはカタカナで記入してください。法人の種類を表す文字（例：「カブシキガイシ
ャ」）は記入しないでください。
③「代表者役職名」欄については次のとおり記入してください。
≪法人≫履歴事項全部証明書等のとおりに記入してください。
例）代表取締役、代表理事、代表社員等≪個人事業者≫「代表者」と記入してください。
ふりがなはカタカナで記入してください。
④本社情報の「所在地」欄は、都道府県名を省略せずに、履歴事項全部証明書等の住所を記入してください。
「丁目」、
「番」、
「号」、
「番地」については、「－（ハイフン）」を用いて記入してください。
⑤登記上の所在地と事実上の本社の所在地が異なる場合には、「事実上の所在地」欄に実際の本社の所在地を記入してください。
⑥「電話番号」及び「ファクシミリ番号」欄は、市外局番を省略せずに「－（ハイフン）」
を用いて記入してください。
（３）「申請事業所情報」欄について①代理人を設置（事業所等へ業務を委任）する場合は、その事業所等の情報を記入してください。本社で申請する場合は、本社の情報を記入してください。
②「事業所名」欄については、次のとおり記入してください。
・本社で申請する場合･･･「本社」※本社で登録する場合でも、履歴事項全部証明書に記載されている所在地と実際の所在地が異なるときは、「申請事業所情報」欄には事実上の所在地を記載してください。な- 14 -

お、その場合には委任状の提出が必要になります。
・代理人を設置（事業所等へ委任）する場合･･･「その事業所等の名称」
・本社内で代理人を選任する場合･･･「○○部」等（契約権限等を代表取締役でなく、本社内の取締役や○○部長などに委任する場合）③申請事業所の「所在地」欄は、都道府県名を省略せずに記入してください。
「丁目」、
「番」、
「号」、
「番地」については、「－（ハイフン）」を用いて記入してください。
④申請事業所の「代表者役職名」欄については、事業所等に業務を委任する場合は、その役職名を記入し、本社において業務を行う場合は、履歴事項全部証明書等のとおりに記入してください。
⑤「代表者氏名」欄のふりがなは、カタカナで記入してください。
⑥「電話番号」及び「ファクシミリ番号」欄は、市外局番を省略せずに「－（ハイフン）」
を用いて記入してください。
⑦「電子メールアドレス」欄は、契約担当部署のメールアドレスを記入してください。メールアドレスがない場合は、空欄としてください。携帯電話のメールアドレスや会社ホームページＵＲＬ等は記入しないでください。

（４）「印鑑」欄について①「本社の代表者印」欄は、印鑑証明書（個人事業者の場合は印鑑登録証明書）にある印
鑑（実印）を押印してください。ただし、印鑑証明書（印鑑登録証明書）の添付は不要です。
②「申請事業所の代表者印」欄は、申請事業所情報に記載されている方の印鑑です。入札書、見積書、契約書及び請求書に押印する印鑑となります。
可（下記のいずれでも）不可（誤りの例）

・印鑑証明と同じ印鑑（申請事業所情報が本社情報と同じ場合）
・申請事業所情報の「代表者役職名」欄に記載されている役職の役職印（営業所長
印 など）
長上
之里
印支
店

上里

・個人印のみの押印
美里※個人事業者の場合は、個人印（認印）のみでも可・社印のみの押印・申請事業所情報に記載されている「代表者」の個人印と社印の組み合わせでの押
印
業うこ株
之いだ式
印きま会
産こ社

契約者が「株式会社ほんじょう産業
支店 美里 一男」の場合

美
里

業うこ株
之いだ式
印きま会
産こ社

※個人・法人とも不可・役職印を使用印鑑として使う場合で、申請する役職と印鑑の役職名が異なるもの※役職名の差異が軽微な場合は可- 15 -

（５）「経営状況」欄について
資本金、自己資本金及び売上高の記載にあたっては、法人の場合は、申請日直前１事業年度分の決算書類等（単独決算）に基づいて記入してください。また個人事業者の場合、直近の所得税確定申告書類の貸借対照表（資産負債調）に基づいて記入してください。
※単位は千円（千円未満は切り捨て）です。
※個人事業所で貸借対照表を作成していない場合は０円、金額がマイナスになる場合は－（マイナス）を付けてください。
※新規設立法人等で決算書の提出ができない場合、資本金以外は０円となります。

≪法人の場合≫①「資本金」欄
・履歴事項全部証明書等に記載された金額を記入してください。
・合名会社、合資会社は決算手続きが完了している申請日直近の決算における貸借対照表の資本金額を記載してください。
・千円未満の端数は切り捨てて記入してください。
②「自己資本額」欄
・貸借対照表の「純資産の部」の合計金額を記入してください。
株式会社等

貸借対照表の「純資産の部」の合計金額と合致するように記入してください。また純資産の部合計と一致するため、自己株式の金額についても含みます。ただし、決算後に株主資本等変動計算書を発行している場合（増資、準備金の積み増し等）、必ずしも合致しない場合もあります。

公益法人（特例

正味財産増減計算書や、貸借対照表の財務諸表から（指定）民法法人、医療

正味財産の部にある、当期末の正味財産合計と合致するよう

法人、ＮＰＯ法に記入してください。

人）等の場合組合

株式会社等と同様に、貸借対照表の「純資産の部」合計金額と合致するように記入してください。

・千円未満の端数は切り捨てて記入してください。
・金額がマイナスになる場合には、数字の前に「－（マイナス記号）」をつけてください。

③「売上高」欄
・決算書における損益計算書の「売上高（税抜）」を記入してください。
・千円未満の端数は切り捨てて記入してください。

- 16 -

株式会社等

損益計算書の【売上高（税抜き）】を記入してください。

公益法人（特例

正味財産増減計算書や収支計算等の財務諸表から、事業に関する収民法法人、医療入を合算し、記入してください。ただし、補助金や寄付金、資産運

法人、ＮＰＯ法

用等（株式会社等で営業外収益にあたる項目）の収益は除きます。

人）等の場合組合

各事業ごとに収益が分かれている場合もありますが、事業収益の合計金額を記入してください。また、事業外の収入（株式会社等で営業外収益にあたる項目）は除いてください。

Ｑ ＆ Ａ ｜ よく あるお問 合
Ｑ 決算期を変更しました。申請書の売上高はどのように計算すればよいでしょうか？
Ａ 売上高は変更後の決算期を元に１年分（１２か月）となるよう、月割（決算期の変更が月単位でない場合は日割）計算をして算出してください。
計算例 決算期を１１月から６月に変更した場合
決算期間 前今期 令和２年１２月から令和３年１１月まで（１２か月）
期 令和３年１２月から令和４年６月まで（７か月）

この場合は、次のとおり計算する。
今期売上高 （今期売上高）＋（前期売上高×５／１２）④「従業員数」欄
・審査基準日現在の正規雇用の総従業員数を記入してください。
・代表者、常勤の役員は人数に含めてください。
・非正規雇用者（パート・アルバイト、契約社員、派遣社員等）は含めないでください。
・営業所等で申請を行う場合でも、会社全体の従業員数を記入してください。

≪個人事業者の場合≫①「資本金」欄・記入は不要です。
②「自己資本額」欄
・所得税確定申告書類の「貸借対照表（資産負債調）」から次の計算により算出された金額を記入してください。
「元入金」＋「事業主借」＋「青色申告控除前の所得金額」－「事業主貸」・貸借対照表を作成していない場合は、「０」を記入してください。
・千円未満の端数は切り捨てて記入してください。
・金額がマイナスになる場合には、数字の前に「－（マイナス記号）」をつけてください。
・白色申告の場合記入は不要です。
・確定申告を行っていない場合「０円」と記入してください。

- 17 -

③「売上高」欄
・所得税青色申告決算書の科目「売上（収入）金額」を記入してください。
・白色申告の場合は、確定申告書の収入金額等欄の「事業（営業等）」の金額を記入してください。
・確定申告を行っていない場合「０円」と記入してください。

④「従業員数」欄
・審査基準日現在の正規雇用の総従業員数を記入してください。
・個人事業主は人数に含みます。
・非正規雇用者（パート・アルバイト、契約社員、派遣社員等）は含めないでください。

（７）「障害者雇用状況」欄について
申請日直近の６月１日現在、「障害者の雇用の促進等に関する法律（昭和３５年法律第１２３号）」に基づく「障害者雇用状況報告書」の提出義務のある事業者と、提出義務はない
が申請日現在で実際に障害者を雇用している事業者が対象です。

≪「障害者雇用状況報告書」の提出義務のある事業者の場合≫①「雇用人数」欄には、管轄のハローワーク（公共職業安定所）に提出した直近の報告書に記載された障害者雇用人数（報告書の「⑩計」欄の人数）を記入してください。
②「法定雇用義務の有無」欄の「有」にレ点（チェックマーク）をつけてください。
③「法定雇用率達成状況」欄は該当する項目にレ点（チェックマーク）をつけてください。

≪「障害者雇用状況報告書」の提出義務のない事業者の場合≫①「雇用人数」欄は実際に雇用している人数を記入してください。雇用していない場合は「０」を記入してください。
②「法定雇用義務の有無」欄の「無」にレ点（チェックマーク）をつけてください。
③「法定雇用率達成状況」欄は、雇用している場合には「有」、雇用していない場合には「無」にレ点（チェックマーク）をつけてください。

（８）「ＩＳＯ９００１」欄について
申請日現在で有効であり、申請業務について認証取得している場合には「有」、していない場合には「無」欄にレ点（チェックマーク）につけてください。また、「有」の場合には有効期限を記載してください。

- 18 -

（９）「ＩＳＯ１４００１・埼玉県エコアップ・エコアクション２１」欄について
申請日現在で有効であり、申請業務について認証取得している場合には「有」、していない場合には「無」欄にレ点（チェックマーク）につけてください。また、「有」の場合には有効期限を記載してください。

（10）「申請事務担当者」欄について
申請内容について問い合わせをする場合がありますので、この申請書又は添付資料を作成した方、その他この申請の内容に係る質問等に対応できる方の氏名、連絡先の電話番号等を記入してください。

３．登録業務申請書（１）希望する業務の□にレ点（チェックマーク）をつけてください。
（２）希望する業務が項目にない場合には、その他の□にレ点（チェックマーク）をつけた後に、希望する業務を具体的に記入してください。
（３）３枚１組となりますので、希望する業務がない場合にも空欄のまま提出してください。

Ｑ ＆ Ａ ｜ よく あるお問 合
Ｑ 自社では業務を行わず、系列会社に業務の全部を委託する場合でも申請できますか？
Ａ 申請者が自ら取り扱っているもの、自ら業務を行うものに限ります。

４．委任状
（１）
「日付」は委任状を作成した日付を記入してください。
（２）「委任者」については、「競争入札参加資格審査申請書」の「本社情報」欄と同じ内容を記入し、同じ代表者印（実印）を押印してください。
（３）「受任者」については、「競争入札参加資格審査申請書」の「申請事業所情報」と同じ内容を記入し、同じ使用印鑑を押印してください。

５．誓約書
（１）
「日付」は誓約書を作成した日付を記入してください。
（２）「所在地」、「商号又は名称」、「代表者役職名」、「代表者名」は、「競争入札参加資格審査
申請書」の「本社情報」欄に記入した内容と同一のものを記入してください。
（３）印鑑は印鑑証明書（個人事業者の場合は印鑑登録証明書）にある印鑑（実印）を押印してください。

- 19 -

６．同意書（１）申請者が成年被後見人、被保佐人、被補助人又は未成年者である場合に作成してください。
（２）「日付」は同意書を作成した日付を記入してください。
（３）申請者署名欄の「所在地」、「商号又は名称」、「代表者役職名」、「代表者名」は、「競争入
札参加資格審査申請書」の「本社情報」欄に記入した内容と同一のものを記入してください。
（４）署名押印箇所への押印は印鑑登録証明書（印鑑証明書）にある印鑑（実印）を使用してください。

７．営業許可一覧表（１）許可・登録・免許等を必要とする業務に登録を希望する場合には、該当する項目の□にレ点（チェックマーク）をつけ、許可等を証明する書類のコピーを添付してください。

８．営業経歴書（１）「沿革」欄、「事業所一覧」欄、「官公署との主な契約実績」欄いずれも記載欄が不足する
場合には、適宜記入欄を追加して記入してください。なお、別紙となっても構いませんが、
会社案内等パンフレットの送付は不可とします。

- 20 -

提出書類チェックリスト（法人・組合用）

記入例

法人・組合用と個人用があります。該当するチェックリストを使用してください。

商号又は名称○…必須

代理人を設置して申請する場合は、代理人を置く営業所等の名称まで記入してください。
△…該当する場合のみ

提出書類名

チェック

✔

○

提出条件

部数

1

提出書類チェックリスト

提出する書類のチェック欄にレ点（チェックマーク）をつけてください。

1

✔

○

競争入札参加資格審査申請書✔

○

登録業務申請書

３枚１組のため、希望する業務がない場
合も空欄のまま提出すること。

1

✔

△

委任状

契約締結等権限を委任する場合

1

✔

○

誓約書

1

✔

○

履歴事項全部証明書又は現在事項全部証明書

1

決算書類（直前２期分）

✔

○

貸借対照表

書類はＡ４サイズに統一し、株主資本等変動計算書
この提出書類チェックリストの順番に揃え、組合員名簿△
透明のクリアフォルダに入れて 組合の場合
官公需適格組合の場合提出してください。
△ 官公需適格組合証明書

1

損益計算書

1
1

✔

○

法人税、消費税及び地方消費税の納税証明書（その３の３）✔

△

法人事業税の納税証明書又は県税に関する証明書

本庄市、美里町、神川町又は上里町に事業所がある場合1✔

△

市税・町税の完納証明書

本庄市、美里町、神川町又は上里町に事業所がある場合

1✔

△

ISO9001認証取得登録証のコピー

取得している場合

1✔

△

ISO14001認証取得登録証のコピー

取得している場合

1△

埼玉県エコアップ認証書のコピー
エコアクション21認証登録証のコピー

取得している場合

1△

障害者雇用状況報告書のコピー報告義務がある場合

1△

障害者雇用の証明書

報告義務はないが障害者を雇用している場合

1

✔

△

営業許可一覧表
証明書等のコピー許可等を要する業務に登録を希望する場合

1

✔

○

営業経歴書

✔

△

競争入札参加資格審査申請書のコピー
返信用封筒（宛名記入・切手貼付）✔

1

1
受理証の返送を希望する場合- 21 -

1

競争入札参加資格審査申請書

記入例
令 和 4 年 12 月 1 日

児玉郡市広域市町村圏組合管理者
申請日（発送日）を記入してください。

令和５・６年度において児玉郡市広域市町村圏組合で行われる物品等の競争入札に参加する資格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。

登録情報該当する項目に☑してください。

法人又は個人の区分
本社

商号又は名称在（フリガナ） ﾎﾝｼﾞｮｳ ﾀﾛｳ
法人は履歴事項全部証明書等のとおり、
代
表
者
氏
名
個人事業主は「代表者」と記入してください。
本庄 太郎

代表取締役
367－00051（事実上の所在地）

電 話 番 号

0495-25-1111

事 業 所 名

上⾥⽀店

所

在

〒367－0298

埼玉県児玉郡上⾥町⼤字地

埼玉県本庄市児玉町八幡山３６０
フ ァ ク 登記上の所在地と事実上の本社の所在地が異なる場
シ ミ リ
0495-25-1112
合に、事実上の本社の所在地を記入してください。
番
号369 － 0392〒

請

都道府県名を省略せずに、履歴事項全部証明書等の住所を記入してください。

埼玉県本庄市本庄３－５－３「丁目」、「番」、「号」、「番地」については、「－（ハイフン）」を用いて記入してくださ

地

報

個人

株式会社こだまこういき産業

〒
所

事

組合
履歴事項全部証明書等のとおりに記入してください。法人の種類を表す文字（例：「株式会社」）についても省略せずに記入してください。
（フリガナ） コダマコウイキサンギョウ

代表者役職名情

申

法人

契約権限等を代表取締役でなく、事業所や本社内の担当部長などに委任する
場合は、その事業所等の情報を記入してください。本社で申請する場合は、本社の情報を記入してください。

業所
情代表者役職名⽀店⻑

電 話 番 号

0495-35-1234

報

電 子 メ ー ル
ア ド レ ス印

本社の代表者印(印鑑証明と同じ印鑑)

代 表 者 氏 名美⾥

フ ァ ク シ ミ リ
番
号

イチロウ

⼀郎

0495-35-0000

honjyou-misatto．Jp
申請事業所情報に記載されている方の印鑑です。
入札書、見積書、契約書及び請求書に押印する印鑑となります。詳細はP１５をご確認ください。
申請事業所の代表者印
資 本 金経(使用印鑑)

必ず押印してください。

営

使用
印鑑

実印
鑑

自己資本額

20,00030,000

経営状況の詳細は、Ｐ１６をご確認ください。

雇用人数

5.5

ISO9001

取得の有無

有

無

有効期限

ISO14001
埼玉県エコアップ 取 得 の 有 無
エ コ ア ク シ ョ ン 21

有

無

有効期限

千円

売 上 高

1,500

千円

況

従業員数

1,000

人

達成（有）

2023/12/31

未達成（無）

有
資 本 関
係・人的
関係の有
申請日現在で有効であり、申請業務について認証取得している
2025/12/31
無無場合のみ「有」にチェックしてください。

所 属 事 業 所
部 課 係 名総務部

電 話 番 号

フ ァ ク シ ミ リ
0495-35-1221
0495-33-2429
この申請の内容に係る問い合わせ等に対応できる方の氏名、

担 当 者 氏 名番号
連絡先の電話番号等を記入してください。

- 22 -

千円

状

申請日直近の６月１日現在の障害者雇用状況
報告書の「⑩計」欄の人数を記入してください。
法定雇用率
法定雇用義務達 成 状 況障害者雇用状況報告書の提出義務のない事業
有
無
の 有 無
（ 雇 用 状 況。）
人者は、障害者の実雇用人数を記入してください

障害者
雇 用 状 況申請事務担当者（フリガナ） ミサト

神川

花子

記入例

商号又は名称

株式会社こだまこういき産業

登 録 業 務 申 請 書販 売
ＯＡ機器・用品
登録希望あり希望する業務に レ点（チェックマーク）をつけてください。
(1)ＯＡ機器（１/３）(2)パソコン(3)プリンタ(4)コピー機(5)ＯＡ用品(2)事務用機器類(3)印鑑(4)ゴム印(5)用紙(6)ソフトウェア(99)その他 ［文具・事務機器・用品］(1)文房具(6)レジロール(99)その他 ［ ３枚１組となりますので、希望する業務がない場合にも空欄のまま提出してください。

書籍(1)書籍全般(2)地図(3)電子書籍(2)幼児教材(3)パソコン教育用テキスト］(99)その他 ［教育用教材等］(1)学校教材(4)教材用ＤＶＤ(5)教材用電子書籍(99)その他 ［楽器類
登録希望あり］(1)鍵盤楽器(2)管楽器(6)楽譜(7)譜面台(3)弦楽器(4)打楽器(5)和楽器(99)その他 ［］希望する業務の□にレ点（チェックマーク）をつけてください。

スポーツ用品(1)スポーツ用品(2)武道用品(3)アウトドア用品(4)トレーニング機器（レ点を入れると『登録希望あり』が表示されることをご確認ください。）(5)学校体育器具(99)その他 ［

遊具類］(1)屋外遊具施設・用品(2)屋内遊具施設・用品(99)その他 ［衣料品
登録希望あり家具］(1)衣料品(2)靴・長靴(3)雨衣(4)手袋・軍手(99)その他 ［］(1)鋼製家具類(2)木製家具類(3)学校用家具（鋼製）(4)学校用家具（木製）(5)図書室用家具（鋼製）(6)図書室用家具（木製）(99)その他 ［室内装備品・建具］(1)カーテン・暗幕(2)ブラインド(6)畳(7)建具類(3)カーペット(4)紅白幕(5)玄関マット(3)食器類(4)調理台(5)陳列ケース（冷凍・冷蔵含む）(99)その他 ［厨房機器］(1)厨房機器(2)調理器具(99)その他 ［

寝具類］(1)ふとん(2)ベッド(99)その他 ［

舞台装置

］

(1)演台

(2)舞台照明(3)緞帳

(4)舞台道具（大・小道具）(5)舞台装置（吊物）(99)その他 ［車両・バイク・部品等］(1)軽乗用・軽貨物車(2)普通乗用・普通貨物車(3)ＬＰＧ車(4)バス(5)トラック(6)福祉車両(7)消防車両（ポンプ車等）(8)救急車両(9)バイク(10)自転車(11)タイヤ(12)バッテリー(13)自動車用品(99)その他 ［

燃料類］(1)ガソリン(2)ＬＰガス

消防・防災用品
登録希望あり(5)炭酸ガス］(1)消火器(2)消防服(3)消防用ホース(4)防災用品(5)非常用食料(7)ヘルメット(8)投光器(9)ダイオキシン類防護服(10)防じん・防毒マスク(13)救急服(14)訓練用資機材

その他 ［登録希望あり(4)重油(6)災害用寝具類(11)火災報知器

防犯用品

(3)灯油

希望する業務が設定された項目にない場合には、その他の□にレ点（チェックマーク）をつけた後に、希望する業務を[ ]内に具体的に記入してください。

(99)その他 ［(12)救助服
救助器材(1)防犯ブザー、

避難器具(2)防犯用品］(3)防犯カメラ(4)交通安全教育用機器(5)交通安全指導用品(6)交通安全用旗・反射シート等(99)その他 ［医薬・医療機器］(1)医療機械・器具(2)医薬品(6)感染防止衣(7)衛生材料類(3)医療用消耗品類(99)その他 ［(4)高度救命処置用品(5)救急用医療品］- 23 -

記入例

様式第２号

委

任

状
令和４年１２月１日

児玉郡市広域市町村圏組合管理者（〒３６７－００５１）
委 任 者

所

競争入札参加資格審

在地

埼玉県本庄市本庄三丁目５番３号

商号又は名称

株式会社こだまこういき産業

代表者役職名代表取締役

査申請書（様式第１号）の本社情報と同じ内容になります。
代表者氏名

本庄

太郎

実
印
印

私は、下記の者を代理人と定め 令和５年４月１日から令和７年３月３１日まで、次の権限を委任します。
ただし、上記の期間内に契約を締結したものに係る保証金及び代金の請求、受領については、期間後もなお効力を有するものとする。
（〒３６９－０３９２）
受 任 者
競争入札参加資格審所

在地

埼玉県児玉郡上里町大字七本木５５１８

営業所等名称 株式会社ほんじょう産業

上里支店

査申請書（様式第１号）の申請事業所情

役

職

名

支店長

報と同じ内容になり
ます。

氏

委

任

事

名 美里

一郎

使
用
印
鑑

印

項

１．入札参加資格審査申請に関する件
２．見積書、入札書の提出及び入札保証金、契約保証金の納付並びに還付受領の件
３．契約の締結及び契約の履行の件
４．代金の請求及び受領の件
５．復代理人の選任に関する件
６．上記に付帯する一切の件- 24 -

記入例
誓 約 書
令和４年１２月１日

児玉郡市広域市町村圏組合管理者

競争入札参加資格審所

在地

埼玉県本庄市本庄三丁目５番３号

査申請書（様式第１商号又は名称 株式会社こだまこういき産業号）の本社情報と同代表者役職名

代表取締役

代表者氏名

本庄

じ内容になります。

太郎実
印

当社（私）は、令和５・６年度競争入札参加資格審査への申請を行うに当たり、地方自治法施行令１６７条の４第１項の規定に該当する者でないことを誓約します。
また、当社（私）は、本庄市暴力団排除条例、美里町暴力団排除条例、神川町暴力団排除
条例及び上里町暴力団排除条例に基づき、暴力団等との関係を有していないこと及び説明を求められた際には誠実に応じることを誓約します。
なお、この誓約事項について事実と相違することが判明した場合には、このことに関して
いかなる措置を受けても異議ありません。

【地方自治法施行令（抜粋）】（一般競争入札の参加者の資格）
第１６７条の４ 普通地方公共団体は、特別の理由がある場合を除くほか、一般競争入札に次の各号のいずれかに該当する者を参加させることができない。
一 当該入札に係る契約を締結する能力を有しない者
二 破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
三 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成三年法律第七十七号）第三十二条第一項各号に掲げる者（指名競争入札の参加者の資格）
第１６７条の１１ 第１６７条の４の規定は、指名競争入札の参加者の資格についてこれを準用する。

- 25 -

様式第７号

記入例

障害者雇用状況報告書の提出義務のない事業者用

障害者雇用の状況
雇用人数
障害の重度等は考慮せず、申請日現在において、常用労身体障害者働者として雇用している障害者の実人数を記入してください。

1

人

知的障害者

1

人

精神障害者

1

人

3

人

200

人

障害者雇用状況報告
合 計
書の提出義務はないが、障害者を雇用している場合に提出してください。
総従業員数
上記の障害者を、当社従業員として雇用していることを報告します。

令和 ４年１２月 １日

商号又は名称※令和４年６月１日現在、障害者雇用状況報告書提出義務のある事業者は、この書式を使用できません。行政庁の受理印のある障害者雇用状況報告書（令和４年６月１日現
在の状況を報告したもの）を提出してください。

- 26 -

商号又は名称

記入例

株式会社こだまこういき産業

営業許可一覧表
許可・登録・免許等を必要とする業務に登録を希望する場合には、該当する項目の□にレ点（チェックマーク）をつけ、許可等を証明する書類のコピーを添付してください。

燃料類

販売

医薬・医療機器
園芸用品類

買受け
賃貸借

工業用薬品類
電力買受け
医療機器リース・レンタル

清掃業務

浄化槽
人間警備

管理業務

管理業務

機械警備
浄化槽
医療機器

保守点検業務

廃棄物処理業務

その他の
業務

旅行代理
旅客運送
貨物運送
洗濯
人材派遣

その他の
業務

特定自主検査

液化石油ガス販売事業登録
ガス小売事業者登録
該当する項目に☑してください。
揮発油販売業登録
石油販売業届出
高圧ガス販売事業届出
管理医療機器販売業届出
高度管理医療機器等販売業許可
薬局開設許可医薬品販売業許可
毒物劇物販売業登録
肥料販売業務開始届
農薬販売業届出
動物用医薬品販売業許可
毒物劇物販売業登録
毒物劇物販売業登録
高圧ガス販売事業届出
小売電気事業者登録
古物商許可
管理医療機器貸与業届出
高度管理医療機器等貸与業許可
浄化槽清掃業許可＜埼玉県に本社を有する者＞埼玉県公安委員会の警備業認定証＜埼玉県以外に本社を有する者＞警備業認定証と埼玉県公安委員会への営業所設置等届出
警備業認定証と埼玉県公安委員会への機械警備業務開始届出
浄化槽保守点検業登録（埼玉県の登録）
医療機器修理業許可
一般廃棄物処分業許可
一般廃棄物収集運搬業許可
産業廃棄物処分業許可
産業廃棄物収集運搬業許可（埼玉県の許可）
特別管理産業廃棄物処分業許可
特別管理産業廃棄物収集運搬業許可
旅行業登録
一般乗合旅客自動車運送事業許可
一般貸切旅客自動車運送事業許可
一般貨物自動車運送事業許可
貨物軽自動車運送事業許可
クリーニング所開設届出
労働者派遣事業許可
特定自主検査登録

以下の業務につきましては、許可等は不要ですが、証明書等を有することを登録する場合には、該当する項目の□にレ点（チェックマーク）をつけ、証明書等のコピーを添付してください。

建築物環境衛生総合管理業登録
建築物空気環境測定業登録
清掃業務
建築物飲料水水質検査業登録
管理業務
建築物排水管清掃業登録
管理業務
その他の
医療関連サービスマーク
業務
作業環境測定機関登録
調査・測定・検査
計量証明事業登録（濃度）
計量証明事業登録（振動加速度）
一覧表に記載がない場合でも許可等を必要とする業務を

建築物清掃業登録
建築物空気調和用ダクト清掃業登録
建築物飲料水貯水槽清掃業登録
建築物ねずみ昆虫等防除業登録
水質検査機関登録
食品衛生法検査機関登録
計量証明事業登録（音圧レベル）
特定計量証明事業登録（ダイオキシン）

登録する場合には、その他の許可欄の□にレ点（チェックマーク）をつけ、許可等の名称を記入し、証明する書類のコ
上記の一覧表に記載がない場合でも許可等を必要とする業務を登録する場合には、その他の許可欄の□にレ点（チェック
ピーを提出してください。
マーク）をつけ、許可等の名称を記入し、証明する書類のコピーを添付してください。

○○○○修理業許可○○○○販売業許可
その他の許可- 27 -

記入例
営
１

株式会社こだまこういき産業

商号又は名称

業

経

歴

書

沿

革

平成

元年

４月

こだま産業株式会社を設立

平成１８年

１月

有限会社児玉産業と合併

平成２１年

４月

商号を株式会社こだまこういき産業に変更

平成２８年

９月

所在地を○○県○○市に変更

２（創業、商号又は名称の変更、組織の変更、合併、分割、営業の休止等を記入）

事業所一覧（本社及び申請事業所のほかに事業所がある場合に記入）

事業所名 美⾥⽀店
電 話 番 号 0495-76-1111
所 在 地 埼⽟県美⾥町⼤字⽊部３２３－１
ＦＡＸ番号 0495-76-0000
代表者名 美⾥ ⼆郎
事業所名
電 話 番 号
所 在 地
ＦＡＸ番号
代表者名 記載欄が不足する場合には、適宜記入欄を追加して記入してください。
事業所名 なお、別紙となっても構いませんが、会社案内等パンフレットの送付は不可とします。
電 話 番 号
所 在 地
ＦＡＸ番号
代表者名
事業所名
電 話 番 号
所 在 地
ＦＡＸ番号
代表者名

３

官公署との主な契約実績

業

種

契約件名
業

種

ＯＡ機器・用品（申請日を基準に、過去２年間に官公署と契約した実績を記入）

埼⽟県

契約年月

平成２７ 年１２ 月

登録事務用パーソナルコンピュータ等一式

契約金額
（税込）

１，５００

発注者

実績がない場合は「実績なし」と記入してください。
発注者
契約年月
契約金額
（税込）

契約件名
業

種

発注者

契約年月

種

発注者

契約年月
契約金額
（税込）

契約件名

- 28 -

月
千円

年

契約金額
（税込）

契約件名
業

年

千円

月
千円

年

月
千円

第７章

業務一覧表

販
ＯＡ機器・用品

文具・事務機器・用品

書籍

教育用教材等
スポーツ用品

衣料品

家具

室内装備品・建具

厨房機器

車両・バイク・部品等

売(1)ＯＡ機器(2)パソコン(3)プリンタ(4)コピー機・複合機(5)ＯＡ用品(6)ソフトウェア(99)その他(1)文房具(2)事務用機器類（事務机等含む）(3)印鑑(4)ゴム印(5)用紙(6)レジロール(7)封筒類(8)保存箱(99)その他(1)書籍全般(2)地図(3)電子書籍(4)住宅地図(99)その他(1)予防・防災教育用DVD(99)その他(1)トレーニング機器(2)プール用品（清掃用品含む）(99)その他(1)衣料品(2)靴・長靴(3)雨衣(4)手袋・軍手(5)安全靴(6)作業用皮手袋(99)その他(1)鋼製家具類（事務用収納棚等含む）(2)木製家具類(99)その他(1)カーテン・暗幕(2)ブラインド(3)カーペット(4)紅白幕(5)玄関マット(6)畳(7)建具類(99)その他(1)厨房機器(2)調理器具(3)食器類(4)調理台(5)陳列ケース（冷凍・冷蔵含む）(99)その他(1)軽乗用・軽貨物車(2)普通乗用・普通貨物車

燃料類

消防・防災・防犯用品

医薬・医療・介護機器

理化学機器- 29 -(3)ＬＰＧ車(4)ハイブリッド自動車(5)電気自動車(6)バス(7)トラック(8)消防車両（ポンプ車等）(9)救急車両(10)タンクローリー(11)バイク(12)自転車(13)水上オートバイ(14)タイヤ(15)バッテリー(16)自動車用品(17)コンテナ(99)その他(1)ガソリン(2)ＬＰガス
(3)軽油
(4)灯油
(5)重油
(99)その他(1)消火器(2)消防服等(3)防火衣・防火帽(4)消防用ホース(5)防災用品(6)非常用食料・水(7)災害用寝具類(8)ヘルメット(9)投光器(10)ダイオキシン類防護服(11)防じん・防毒マスク(12)火災報知器(13)誘導灯(14)救助服(15)救急服(16)消防訓練用資機材(17)空気呼吸器用ボンベ(18)ヘリポート夜間照明(19)化学消火薬剤(20)防犯用品(99)その他(1)医療機械・器具(2)医薬品(3)医療用消耗品類(4)高度救命処置用資機材(5)救急用医療品(6)感染防止衣(7)救急処置用機器(8)AED（除細動器）(9)感染防ぎょ資機材(10)車いす(99)その他(1)検査測定機器

販（理化学機器）

光学機器・時計

空調冷暖房機器

家電製品

通信放送機器機械・工具

売 （前ページ続き）(2)分析試薬(3)環境測定機器（水質、大気、騒音、土壌、気象等）(4)光度計(5)滅菌器、無菌器、減菌器(6)純水製造装置(7)水質検査キット(8)超音波測定器(9)天秤（電子天秤、天秤台含む）(10)水道メータ、流量計(11)圧力・流量発信器(99)その他(1)カメラ(2)顕微鏡(3)時計(4)照度計(5)双眼鏡(6)望遠鏡(7)遠隔監視カメラ(8)工業用内視鏡(99)その他(1)エアコン(2)ガス暖房機(3)石油暖房機(4)加湿器・除湿器(5)空気清浄機(99)その他(1)家電製品(2)照明器具(99)その他(1)通信機器類(2)携帯電話(3)電話機・ＦＡＸ機(4)無線機(99)その他(1)建設土木機械(2)運搬機械(3)農業・園芸機械(4)工作・作業機械(5)工作・作業用具(6)熱電対(7)ポンプ（ポンプ部品）(8)破砕機部品(9)コンベヤ部品(10)クレーン部品(11)バグフィルター(12)エンジンカッター(13)チェーンソー
(14)フォークリフト(15)高所作業車(16)コンベヤ(17)ホイールローダー(18)電動工具(19)溶接機(20)芝刈機、草刈機(21)除雪機

園芸用品類

工業用薬品類

建築資材

徽章・記念品等(22)噴霧器(23)ブロア(24)空気圧縮機（コンプレッサー）(25)高圧洗浄機(26)発電機(99)その他(1)植木(2)園芸用品(3)肥料(4)農薬(5)除草剤(99)その他(1)次亜塩素酸ナトリウム・カルシウム(2)高分子凝集剤(3)消臭剤(4)硝酸カルシウム(5)塩化カルシウム(6)硫酸バンド(7)苛性ソーダ(8)キレート剤(9)塩酸(10)清缶剤(11)スライム防止剤(12)高反応消石灰(13)アンモニア水(14)スケール防止剤(15)塩化第二鉄(16)脱酸剤(17)脱水Ⅰ剤・Ⅱ剤(18)活性炭(19)ポリ塩化アルミニウム(20)エタノール(21)メタノール(99)その他(1)セメント類(2)砂 ・砂利(3)アスファルト製品(4)コンクリート製品(5)鋳鉄製品(6)配管材料(7)耐火物資材(8)断熱材(9)塗料(10)火格子（ストーカ）(11)タイル(12)トタン類(13)バリケード(14)トラロープ(15)木材(99)その他(1)徽章(2)カップ・トロフィー・盾・メダル(3)金券(99)その他
看板・標識・旗等(1)看板・標識(※企画デザインを主とす (2)のぼりる(3)ワッペン・ステッカー
場合はその他の業務の［制(4)掲示板
作等］）(5)横断幕・懸垂幕- 30 -

(99)その他

販（看板・標識・旗等）

食料品

荒物・雑貨

電力

売 （前ページ続き）(6)カラーコーン(7)旗(8)境界杭(99)その他
(1)食品
(2)飲料
(3)茶
(99)その他(1)清掃用品(2)日用雑貨(3)金物類(4)ドラム缶(5)スコップ類(6)刃物類（鎌など）(7)梯子・脚立(99)その他(1)電力供給

印

電
電算

清掃業務

刷

(1)一般印刷(2)特殊印刷(3)地図(4)シール・ラベル(5)偽造防止用紙
(6)写真
(7)製本
(99)その他

運転業務

買 受 け
買受け

(1)鉄・非鉄くず(2)紙・繊維くず(3)自動車(4)生きびん(5)ＯＡ機器(6)カレット(7)事務機器(99)その他

保守点検業務賃 貸 借
賃貸借(1)システム開発(2)システム運用・保守(3)データ入力(4)データ消去(5)ホームページ作成・管理(6)高機能指令システム開発・運用・保守(99)その他

管理業務

管理業務
印刷

算

(1)ＯＡ機器・事務機器リース(2)ＯＡ機器・事務機器レンタル(3)通信機器リース・レンタル(4)介護用品レンタル(5)医療機器リース・レンタル(6)ＡＥＤリース・レンタル(7)寝具リース・レンタル(8)イベント用品レンタル(9)車両リ－ス(10)仮設ハウス・トイレレンタル- 31 -(1)屋内清掃(2)屋外清掃(3)浄化槽清掃(4)上水槽清掃(5)炉内清掃(6)汚水槽内清掃(99)その他(1)人間警備(2)機械警備(3)施設管理(4)建築物環境衛生管理(5)殺虫・消毒(6)樹木剪定
(99)その他(1)受変電・非常電源(2)空調機械(3)給排水衛生設備(4）上下水道施設(5）ごみ処理施設(6）し尿処理施設(99)その他(1)受変電・非常電源(2)通信設備(3)ボイラー(4)空調機械(5)ガスヒートポンプエアコン(6)上水槽(7)給排水設備(8)浄化槽(9)搬送運搬設備(10)自動ドア(11)防災設備(12)空気ボンベ(13)エレベータ(14)小荷物昇降機(15)クレーン（ごみクレーン除く）(16)厨房機器(17)シャッター(18)エアシャワー(19)消防統計システム(20)119番通報システム(21)ごみクレーン

管 理 業 務 （前ページ続き）（保守点検業務）
廃棄物処理業務(22)環境測定機器（水質、大気、騒音、土壌、気象等）(99)その他(1)一般廃棄物処分(2)一般廃棄物収集運搬(3)産業廃棄物処分(4)産業廃棄物収集運搬(5)焼却灰運搬(6)焼却灰処分(7)指定廃棄物(99)その他

その他の業務
調査・測定・検査計画策定支援等

制作等

その他の業務(1)各種調査(2)測定・分析(3)不動産鑑定(4)水質調査(5)大気調査(6)土壌調査(7)ダイオキシン類測定(8)放射性物質分析(9)ガス組成測定(10)漏水調査(11)騒音調査(12)作業環境測定(99)その他(1)一般廃棄物処理計画(2)集計・調査、企画研究、計画策定(99)その他(1)映画・ビデオ制作(2)写真撮影(3)パンフレット・ポスター等制作(4)看板等制作(5)各種デザイン作成(99)その他(1)旅行代理(2)旅客運送(3)貨物運送(4)人材派遣(5)研修・講師派遣(6)車検・車両の点検(7)特定自主検査(8)活性炭入替(9)ストレスチェック(99)その他- 32 -

第８章 新型コロナウィルス感染症等の影響への対応について（納税証明書の提出について）（１）国税
新型コロナウィルス感染症等の影響による猶予制度の適用を受けていて以下の書類が税務署で発行されない場合は、ア、イどちらかの書類を提出してください。
【法人の場合】：法人税並びに消費税及び地方消費税の納税証明書（その３の３）【個人の場合】：「申告所得税及復興特別所得税」及び「消費税及地方消費税」の納税証明書（その３の２）
ア

納税の猶予許可通知書の写しイ

猶予制度の適用を受けていることがわかる「納税証明書（その１）」
（写し可）

※

ア、イの書類については、新型コロナウィルス感染症等の影響による猶予制度を受けていることがわかるものを提出してください。

※

新型コロナウィルス感染症等の影響による猶予制度等（ア、イの書類の発行方法等）については、税務署にお問合せください。

（２）県税徴収猶予の特例制度の適用を受けている旨が記載された法人事業税・地方法人特別税（個人の場合は個人事業税）に係る納税証明書を提出してください。
※滞納がないことの証明書ではなく、納税証明書（納付すべき額及び納付済み額等が記載されているもの）になりますのでご注意ください。
※

新型コロナウィルス感染症等の影響による猶予制度等（書類の発行方法等）については、県税事務所にお問合せください。

（３）市税（町税）
団体名

提出書類１

提出書類２

本庄市

市税に滞納がない証明書

徴収猶予許可通知書の写し（本庄市総務部収納課発行）

美里町

町税に滞納がない証明書

徴収猶予許可通知書の写し（美里町税務課収納係発行）

神川町

町税に滞納がない証明書

徴収猶予許可通知書の写し（神川町税務課発行）

上里町

町税に滞納がない証明書

徴収猶予許可通知書の写し（上里町税務課収納係発行）※

新型コロナウィルス感染症等の影響による猶予制度等（書類の発行方法等）については、各団体担当部署にお問合せください。

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