公益財団法人 飯塚研究開発機構
令和６年度

医療・福祉関連機器製品化調査試験補助金交付要綱（目的）第 1 条 この要綱は、県内中小企業が医療・福祉関連機器の開発等にあたって必要となる経費に対し、予算の範囲内において医療・福祉関連機器製品化調査試験補助金（以下「補助金」という）を交付す
ることにより、県内中小企業による医療・福祉関連機器の開発の促進を図り、もって、県内中小企業の医療福祉関連機器産業への参入を促進することを目的とし、その交付については、この要綱の定めるところによる。
（定義）
第２条 この要綱において、「中小企業者」とは、中小企業基本法（昭和３８年法律第１５４号）第２条に規定する中小企業者をいう。ただし、次に掲げる要件のいずれかに該当する者を除く。
(1) 発行済株式の総数又は出資金の総額の２分の１以上を同一の大企業者（中小企業者以外の事業者をいう。以下同じ。
）が所有している者(2) 発行済株式の総数又は出資金の総額の３分の２以上を複数の大企業者が所有している者(3) 大企業の役員又は職員を兼ねている者が役員総数の２分の１以上を占めている者（補助対象事業者）
第３条 補助金の交付の対象となる事業者（以下「事業者」という。）は、福岡県内に本社を有し、かつ県内の開発拠点で補助事業を実施する中小企業者であること。または、飯塚市内の開発拠点で補助事業を実施する中小企業者であること。
２

補助対象者は以下に該当しないものとする。

(1) 暴力団又は暴力団員(2) 暴力団員が事業主又は役員であるもの(3) 暴力団と密接な関係を有するもの（補助対象事業及び対象期間）
第４条 補助金の対象となる事業は、次に掲げるものする。
(1) 医療・福祉関連機器の製品化に向けた試作(2) 医療・福祉関連機器の製品化に向けた要素技術の可能性調査
２ 補助対象期間は、交付決定日から、交付決定日の属する年度の１月末日までとする。
（交付の対象、補助率及び補助金額）
第５条

飯塚研究開発機構の理事長（以下「理事長」という。）は、事業者が行う補助事業を実施するために必要な経費のうち、補助金の対象として理事長が認める経費（以下「補助対象経費」という。）について予算の範囲内で補助金を交付する。
２ 補助対象経費は、別表に掲げる経費とする（消費税および地方消費税を除く。）。また、各経費の補助率は、
1

別表に掲げる補助率とする。
３ 補助率は別表に掲げる率とし、補助金額は原則として 1 件につき５０万円以下とする。
（補助金の交付申請）
第６条 補助金の交付を受けようとする事業者（以下「交付申請者」という。）は、理事長が定める日までに、補助金交付申請書（様式第１号）に署名又は記名押印のうえ、を理事長に提出しなければならない。
（選定委員会）第７条 理事長は、補助金の交付の決定等この要綱の目的達成に必要な意見を聞くために有識者等からなる選定委員会（以下「選定委員会」という。）を設置することができる。
２ 選定委員会の運営に関し必要な事項は、別に定める。
（交付の決定及び通知等）
第８条 理事長は、第６条の規定により補助金の交付の申請があったときは、当該申請に係る書類の審査及び必要に応じて行う現地調査等により、補助金を交付するか否かを決定するものとする。
２ 理事長は、補助金の交付を決定する場合において、補助金の交付の目的を達成するため必要があると認めるときは、これに必要な条件を付することができる。
３ 第 1 項及び第２項の規定により、補助金の交付を決定したときはその決定の内容を、補助金の不交付の決定をしたときはその旨を、速やかに補助金交付（不交付）決定通知書（様式第２号）により、交付申請者に通知す
るものとする。
４ 補助金の交付可否の決定方法については、理事長が定める方法によるものとする。
５ 理事長は、補助金の交付決定にあたり、選定委員会に意見を求めることができる。
６ 理事長は、第６条の規定による補助金の交付の申請があったときは、申請の内容が次のものである場合、審査で加点することができる。
(1) 飯塚市内に住所を有する企業による提案であるもの(2) 飯塚地域の４医療機関（独立行政法人労働者健康安全機構 総合せき損センター、株式会社麻生 飯塚病院、公益社団法人地域医療振興協会 飯塚市立病院、福岡県済生会 飯塚嘉穂病院）と共同研究を行う提案であるもの７ 補助金の交付決定を受けた企業は、次年度以降の医療・福祉関連機器開発補助金の申請の際、審査で加点の対象とできる。
（進捗状況報告）第９条 補助金の交付の決定を受けた交付申請者（以下「補助事業者」という。）は、理事長が必要と認めるとき
は、補助事業進捗状況報告書（様式第３号）により、事業の進捗状況を理事長に報告しなければならない。
（計画変更の承認等）
第１０条 補助事業者が次の各号のいずれかに該当する場合は、速やかに補助事業変更（中止・廃止）承認申請書（様式第４号）を理事長に提出し、理事長の承認を得なければならない。なお、補助事業変更(中止･廃止)
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承認申請書（様式第４号）は署名又は記名押印のうえ提出するものとする。
(1) 補助事業の内容又はこれに係る経費を著しく変更しようとするとき
但し、次の場合を除く。
イ 補助対象経費の経費区分のうち、補助対象経費総額の２０％以内の流用増減が生じる場合。
ロ 補助事業の目的及び遂行に影響を及ぼさない範囲で消耗品等の数量、規格の変更、機械等の仕様の変更、その他補助事業の軽微な変更を行う場合。
(2) 補助事業を中止し、又は廃止しようとするとき。
２ 理事長は、前項の規定による承認をする場合において、当該補助事業者に係る補助金の交付の決定の内容
及びこれに付した条件を変更することができる。
３ 理事長は、第１項の規定による承認をした場合は、補助事業変更（中止・廃止）承認通知書（様式第５号）により、補助事業者に通知するものとする。
４ 理事長は、補助事業の変更（中止・廃止）の決定にあたり、選定委員会に意見を求めることができる。
（事故報告等）第１１条 補助事業者は、補助事業が予定の期間内に完了しないとき又は補助事業の遂行が困難となったときは、遅滞なくその旨を理事長に任意様式の書面で報告し、その指示を受けなければならない。
（補助事業の遂行の指示）
第１２条 理事長は、補助事業者が補助金の交付の決定の内容又はこれに付した条件に従って補助事業を遂行していないと認めるときは、当該補助事業者に対し、これに従って当該補助事業を遂行すべきことを指示することができる。
（実績報告）
第１３条 補助事業者は、補助事業が完了した日（補助事業の廃止の承認を受けたときを含む）又は、補助金の交付決定に係る会計年度の 1 月末日のいずれか早い日から７日以内に補助事業実績報告書（様式第６号）を理事長に提出しなければならない。
（額の確定等）第１４条 理事長は、前条の規定により実績報告書を受けた場合においては、当該実績報告書の審査及び必要に応じて行う現地調査等により、当該補助事業の成果が補助金の交付の決定の内容及びこれに付した条件に適合すると認めたときは、交付すべき補助金の額を確定し、補助金確定通知書(様式第７号)により補助事業者に通知するものとする。
（補助金の支払）第１５条 補助金は前条の規定により交付すべき補助金の額を確定した後に支払うものとする。
２ 補助事業者は、前項の規定により補助金の支払を受けようとするときは、補助金精算払請求書（様式第８号）
を理事長に提出しなければならない。

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（申請の取下げ）第１６条 交付申請者又は補助事業者は、当該申請を取下げようとするときは、速やかに補助金交付申請取下書（様式第９号）にその理由を付して理事長に届け出なければならない。
２ 前項の規定による届出があったときは、当該申請又は当該申請に係る補助金の交付の決定はなかったものとみなす。
（交付決定の取消し等）
第１７条

理事長は、補助事業者が次の各号の一に該当すると認めるときは、補助金の交付の決定の全部又は一部を取り消すことができる。
(1) 偽りその他不正の手段により交付の決定を受けたとき。
(2) 補助金を補助事業以外の用途に使用したとき。
(3) 補助金の交付の決定の内容又はこれに付した条件に違反したとき。
(4) 理事長が提出を求める書類等を期限内に提出しないなど、補助事業に関し、怠慢と求められる行為を行ったとき。
(5) 正当な理由なく第１２条の規定による理事長の指示に従わなかったとき。
(6) その他この要綱又は公募要領等の規定に違反したとき。
(7) 補助事業を中止又は廃止したとき。
２ 前項の規定は、交付すべき補助金の額の確定があった後においても適用があるものとする。
３ 理事長は、第１項の規定による取消しをした場合は、補助金交付決定取消通知書（様式第１０号）により、補助事業者に通知するものとする。
（補助金の返還）第１８条 理事長は、前２条の規定による申請の取下げ又は交付決定の取消しがあった場合において、当該取下げ又は取消しに係る部分に関し既に補助金が交付されているときは、補助事業者に対し、補助金返還命令書（様式第１１号）により期限を定めてその返還を命ずるものとする。
２ 理事長は、交付すべき補助金の額を確定した場合において、既にその額を超えて補助金が交付されているときは、前項の規定の例によりその返還を命ずるものとする。
３ 補助事業者は、前２項の規定により補助金の返還を命じられたときは、理事長が定める期限までに、返還額の全額を飯塚研究開発機構に納入しなければならない。
（関係書類の整備及び保存）第１９条 補助事業者は、補助事業に係る経費の収支を明らかにした書類及び帳簿等を備え、当該補助事業の完了した日の属する会計年度の終了後５年間保存しておかなければならない。
（現地調査等）第２０条 理事長は、補助金に係る予算の執行の適正を期するため必要があると認めるときは、補助事業者から報告若しくは資料の提出を求め、又は当該職員をその事務所、事業所等に赴かせ、帳簿書類その他の物件を調査させ、若しくは関係者に質問させることができる。
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（情報の公表）
第２１条 理事長は、補助金の交付決定後、次に掲げる事項を公表することができる。ただし、補助事業者の申出により正当な理由があると認める場合は、全部又は一部を公表しないものとする。
(1) 補助事業者の名称(2) 補助事業の名称(3) その他理事長が必要と認める事項（成果の公表）第２２条 理事長又は補助事業者は、補助事業の完了後、その成果を公表するものとする。ただし、補助事業者の申出により正当な理由があると認める場合は、その成果の全部又は一部を公表しないことができる。
２ 補助事業者は、事業完了後、理事長の求めに応じて補助事業の成果の事業化状況等に関する報告をしなけ
ればならない。
３ 補助事業者は、理事長が行う補助事業の成果の公表に協力し、補助事業者が成果を発表、展示する際には当該補助金の助成を受けた旨を表示しなければならない。
４ 前項１、２及び３に係る事項の事業完了後の協力期間は、事業完了日が属する機構の会計年度の翌年度から５年間とする。
（取得物品、試作物品及び開発成果に係る権利の帰属）第２３条 次に掲げる権利は、全て、補助事業者に帰属するものとする。
(1) 第５条に規定した補助対象経費により取得した償却資産、消耗品及びソフトウェア等の物品の所有権(2) 補助事業により製作した試作機、試作器具及び試作ソフトウェア等の物品の所有権(3) 知的財産権（日本国の関係法令で定めた産業財産権、著作権及びその他の権利）（財産の管理及び処分）第２４条 補助事業者は、補助事業が完了した後も、当該事業により取得し、又は効用が増加した機械等（以下「財産」という。）を善良な管理者の注意をもって管理するとともに、補助金交付の目的に沿って、その効果的な運用を図らなければならない。
２ 補助事業者は、補助事業により取得し、又は効用が増加したと理事長が認める財産を、他の用途に使用、譲渡、交換、貸付、又は担保の用に供しようとするときは、あらかじめ財産処分申請書（様式第１２号）を理事長に提出し、その承認を受けなければならない。
３ 理事長は、前項の承認を行った場合は、財産処分承認通知書（様式第１３号）により補助事業者に通知するものとする。
４ 理事長は、補助事業者が取得財産を処分したことにより、収入がある又は収入があると見込まれるときは、その収入の全部または一部を飯塚研究開発機構に納付させることができる。
５ 第２項の承認が必要な財産は、当該財産の取得価格又は増加価格が 50 万円以上の財産であって、「原価償却財産の耐用年数等に関する省令」（昭和 40 年大蔵省令第１５号）に定める期間を経過していないものとする。

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（収益納付）第２５条 理事長は、第２２条第２項に規定する事業化報告により、補助事業者が補助事業を実施したことにより相当の収益が発生したと認めたときは、補助事業者に対し、交付した補助金の全部又は一部に相当する額を飯塚研究開発機構に納付させることができる。
（その他）
第２６条 この要綱に定めるもののほか、補助事業の実施に関し、必要な事項は別に定める。

附 則 この要綱は、令和６年４月１日から施行する。

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別表（要綱第５条関係）（補助対象経費）
費 目

補助率

内

容

①機械装置費

単品で１０万円以上の機械装置の購入、レンタル及びリース等賃貸借に要する
経費

②消耗品費

単品で１０万円未満の原材料、部品、消耗品等の購入に要する経費③旅費

事業に必要な用務に係る社員の旅費④外注費

事業に必要な設計、加工、依頼試験、工事等の外注に要する経費⑤委託研究費５０％

事業者を中心とした開発グループに参加する機関向けの委託研究費⑥直接人件費事業の研究開発に直接係る社員の人件費
ただし、本事業の研究開発に直接係る社員であっても、本事業に係る提出書類の作成に要する時間、出張の移動時間等、開発以外の業務時間は対象外とする。

⑦その他経費①～⑥以外で、マーケティング調査費（出展、学会参加費等）、協力者に対する謝金、専門家依頼経費等の補助事業の実施にあたり、特に必要と認める経費
筑豊地域医療・福祉関連支援委員の所属する機関※に依頼する製品評価に要
する経費

⑧製品評価

１００％
※総合せき損センター、飯塚病院、飯塚市立病院、済生会 飯塚嘉穂病院、
NPO 福祉用具ネット、福岡県立大学、九州工業大学（注１） （④外注費＋⑤委託研究費）＜（補助対象経費総額の５０％）でなければならない。
（注２） 汎用性が高いと認められる経費、他の補助金等と重複する経費は対象外とする。
（注３） ⑥直接人件費の算出は、以下のとおりとする。
直接人件費 ＝ （人件費時間単価 × 直接作業時間） の対象従事者分の合計

人件費時間単価（円／時間）は、対象従事者ごとに以下の式で算出（１円未満は切り捨てること）
給与形態

人件費単価の算出

年俸制

基本年俸 ÷ 年間所定労働時間

月額制

月額基本給×１２か月 ÷ 年間所定労働時間

日額制

日額基本給 ÷ １日当たりの所定労働時間

時給制

当該時給額

※基本年俸、基本給には、賞与、諸手当（時間外手当、家族手当、通勤手当等）、社会保険料は含めない。
※年間所定労働時間は、年間所定労働日数（補助事業者の年間営業日）に１日当たりの所定労働時間（就業規則等より算出）を乗じた時間とする。

7

（様式第１号）
令和

年

月

日

公益財団法人飯塚研究開発機構理事長殿

(住 所)
(会社名)
(代表者)

署名または記名押印

補助金交付申請書
公益財団法人飯塚研究開発機構 令和６年度 医療・福祉関連機器製品化調査試験補助金交付要綱に基づく標記補助金の交付を受けたいので、交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり
申請します。

記
１ 補助事業の内容等（別紙１）「補助事業に係る事業計画書」のとおり（別紙２）「補助事業に係る収支明細書」のとおり

２ 補助金交付申請額

金円

３ 添付資料
定款の写し、直近１期分の決算書の写し及び会社案内
４ その他
公益財団法人飯塚研究開発機構 令和６年度 医療・福祉関連機器製品化調査試験補助金 交付要綱及び募集要項が定める内容に全て同意します。
交付要綱第１８条の規定に基づき補助金の全部又は一部の返還を命じられたときは、その補助金を返納することに同意します。

（様式第１号の別紙１）
補助事業に係る事業計画書※様式第 1 号の別紙 1 は必要に応じてページを追加して記載して下さい。（最大 10 ページ）
企業名
本社所在地
補助事業実施場所
従業員数（人）

資本金（円）

補助事業期間（予定）

事業担当者

交付決定日 ～ 令和

年

月

日

氏名：

所属：

Tel:

Fax:

E-mail:社外アドバイザー

１．補助事業の名称

２．補助事業の目的

３．補助事業の内容※専門外の審査員が理解できるように項目毎に図表・写真等を活用して記述してください。
専門用語には、用語説明(箇条書き)を付けて下さい。
（１） 対象分野・形態（該当する分野及び形態にチェック☑を入れてください。）
分野□医療関連分野□福祉関連分野

形態□試作□可能性調査（2）背景とニーズ（何のために、何を試作・調査するのか）（3）試作・可能性調査の概要
注 1：形態が試作の場合は、試作品の新規性や従来品に対する優位性等を具体的に記載して下さい。
注 2：形態が可能性調査の場合は、要素技術の新規性や従来技術との違い等を具体的に記載して下さい。
注 3：試作品又は技術の目標値を記載して下さい。
注 4：必要に応じて説明のための図や表を使用し、分かりやすく記載して下さい。

1

（４）スケジュール月
内容

注１：実施項目毎に、

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1

で計画を記載して下さい。

注２：必要に応じて、記入行を追加して下さい。

(５)開発体制（図）５．試作・調査後の展開（他事業への提案、製品化計画）と波及効果
注１：他事業への展開については、提案を計画している事業名等を記載して下さい。
注２：製品化計画については、想定している製品仕様、製品化計画等をできるだけ詳しく記載して下さい。

2

（様式第１号の別紙２）補助事業に係る収支明細書【収入計画】※消費税抜き
区分（単位：円）
金額

補助金（b）
自己資金（c’）借入金（c’’）
計（a）※（c’）＋（c’’） =（c）【支出計画】※消費税抜き
経費区分

補助率

（単位：円）
補助対象経費

補助金額

自己資金等

（a）

（b）

（c=a－b）①機械装置費
②消耗品費
③旅費
④外注費
５０％
⑤委託研究費⑥直接人件費⑦その他経費【左欄の 50%（1 円未満切捨）】（①～⑦の合計）【左欄の 100%】

⑧製品評価

１００％
【上２欄の和（千円未満切捨）】※上限 50 万円

計（④外注費＋⑤委託研究費）＜（補助対象経費総額の５０％）でなければならない。
④外注費（円）⑤委託研究費（円）合計（④＋⑤）（円）

補助対象経費総額の５０％（円）＜〔支出内訳〕
経費区分（単位：円）
種別・品名・仕様

積算内訳①機械装置費
小計

②消耗品費
小計

③旅費
小計

④外注費
小計

⑤委託研究費小計⑥直接人件費小計⑦その他経費
小計

⑧製品評価
小計
計

※必要に応じて積算根拠の分かる資料を添付すること。
※単価が 10 万円（消費税抜き）以上は見積書を添付すること。

補助対象経費（消費税抜き）備考（様式第２号）
令和

年

月

日

(会社名)
(代表者)

様
公益財団法人飯塚研究開発機構
理事長

補助金交付（不交付）決定通知書
公益財団法人 飯塚研究開発機構 令和６年度 医療・福祉関連機器製品化調査試験補助金交付要綱
第８条の規定に基づき、審査を行った結果、下記のとおり交付することに決定しましたので通知します。
記
１ 補 助 事 業 の名 称
２ 補助金交付決定額

金円（不交付の場合）審査を行った結果、補助金不交付となりましたので通知します。

（様式第３号）
令和

年

月

日

公益財団法人飯塚研究開発機構理事長殿

（住 所）
（会社名）
（代表者）

補助事業進捗状況報告書
公益財団法人 飯塚研究開発機構 令和６年度 医療・福祉関連機器製品化調査試験補助金交付要綱
第９条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１ 補助事業進捗状況報告の内容（別紙１）「補助事業に係る進捗状況報告書」のとおり（別紙２）「補助事業に係る支出明細書」のとおり

２ その他理事長が必要と認める書類

（様式第３号の別紙１）
補助事業に係る進捗状況報告書※様式第３号の別紙 1 は必要に応じてページを追加して記載して下さい。
企業名
本社所在地
補助事業実施場所
従業員数（人）

資本金（円）

補助事業期間（予定）

事業担当者

交付決定日 ～ 令和

年

月

日

氏名：

所属：

Tel:

Fax:

E-mail:社外アドバイザー

１．補助事業の名称

２．補助事業の目的

３．補助事業の内容※専門外の審査員が理解できるように項目毎に図表・写真等を活用して記述してください。
専門用語には、用語説明(箇条書き)を付けて下さい。
（１） 対象分野・形態（該当する分野及び形態にチェック☑を入れてください。）
分野□医療関連分野□福祉関連分野

形態□試作□可能性調査（2）背景とニーズ（何のために、何を試作・調査するのか）（3）試作・可能性調査の概要
注 1：形態が試作の場合は、試作品の新規性や従来品に対する優位性等を具体的に記載して下さい。
注 2：形態が可能性調査の場合は、要素技術の新規性や従来技術との違い等を具体的に記載して下さい。
注 3：試作品又は技術の目標値を記載して下さい。
注 4：必要に応じて説明のための図や表を使用し、分かりやすく記載して下さい。

1

（４）スケジュール月
内容

注１：実施項目毎に、当初計画（

4

5

6

7

）に対し、実績（

8

9

10）と今後の予定（

11

12

1

）を記載して下さい。

注２：必要に応じて、記入行を追加して下さい。

(５)開発体制（図）４．まとめ

５．開発後の展開（他事業への提案、事業化計画）と波及効果
注１：他事業への展開については、提案を計画している事業名等を記載して下さい。
注２：事業化計画については、事業化方法、事業化先（販売先）、販売計画等出来るだけ詳しく記載して下さい。

2

（様式第３号の別紙２）補助事業に係る支出明細書※消費税抜き
経費区分（単位：円）
補助率

補助対象経費

補助金額

自己資金等

（a）

（b）

（c=a－b）①機械装置費
②消耗品費
③旅費
④外注費
５０％
⑤委託研究費⑥直接人件費⑦その他経費【左欄の 50%（1 円未満切捨）】（①～⑦の合計）【左欄の 100%】

⑧製品評価

１００％
【上２欄の和（千円未満切捨）】※上限 50 万円

計（④外注費＋⑤委託研究費）＜（補助対象経費総額の５０％）でなければならない。
④外注費（円）⑤委託研究費（円）合計（④＋⑤）（円）

補助対象経費総額の５０％（円）＜〔支出内訳〕
経費区分（単位：円）
種別・品名・仕様①機械装置費
小計

②消耗品費
小計

③旅費
小計

④外注費
小計

⑤委託研究費小計⑥直接人件費小計⑦その他経費
小計

⑧製品評価
小計
計

積算内訳

補助対象経費（消費税抜き）備考（様式第４号）
令和

年

月

日

公益財団法人飯塚研究開発機構理事長殿

(住 所)
(会社名)
(代表者)

署名または記名押印

補助事業変更（中止・廃止）承認申請書
公益財団法人 飯塚研究開発機構 令和６年度 医療・福祉関連機器製品化調査試験補助金交付要綱
第１０条の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
１ 補助事業の名称
２ 変更（中止・廃止）の理由
３ 変更（中止・廃止）の内容
４ その他
公益財団法人飯塚研究開発機構医療・福祉関連機器製品化調査支援補助金交付要綱及び募集要項が定める内容に全て同意します。
交付要綱第１８条の規定に基づき補助金の全部又は一部の返還を命じられたときは、その補助金を返納することに同意します。

※変更の場合は、変更前後を比較し、分かりやすく記載すること。また、変更後の収支明細書を添付すること。
※中止・廃止の場合は、それぞれ中止の時期・廃止の時期を記載すること。

（様式第５号）
令和

年

(会社名)
(代表者)

様
公益財団法人飯塚研究開発機構
理事長

補助事業変更（中止・廃止）承認通知書
令和

年

月

日付けで承認申請があった内容の変更（中止・廃止）について、承認します。

月日

（様式第６号）
令和

年

月

日

公益財団法人飯塚研究開発機構理事長殿

(住 所)
(会社名)
(代表者)

補助事業実績報告書
公益財団法人 飯塚研究開発機構 令和６年度 医療・福祉関連機器製品化調査試験補助金交付要綱
第１３条の規定に基づき、関係書類を添えて、下記のとおり報告します。

記
１

補助事業実績報告の内容 （別紙１）「補助事業に係る事業報告書」のとおり（別紙２）「補助事業に係る収支明細書」のとおり

２

取得物品

３ 補
４

助

（別紙３）「補助事業取得物品一覧表」のとおり
金

額金

その他理事長が必要と認める書類

円

（様式第６号の別紙１）
補助事業に係る事業報告書※様式第６号の別紙 1 は必要に応じてページを追加して記載して下さい。
企業名
本社所在地
補助事業実施場所
従業員数（人）

資本金（円）

補助事業期間（予定）

事業担当者

交付決定日 ～ 令和

年

月

日

氏名：

所属：

Tel:

Fax:

E-mail:社外アドバイザー

１．補助事業の名称

２．補助事業の目的

３．補助事業の内容※専門外の審査員が理解できるように項目毎に図表・写真等を活用して記述してください。
専門用語には、用語説明(箇条書き)を付けて下さい。
（1）対象分野・形態（該当する分野及び形態にチェックを入れてください。）
分野□医療関連分野□福祉関連分野

形態□試作□可能性調査（2）背景とニーズ（何のために、何を試作・調査するのか）（3）試作・可能性調査の内容及び結果
注 1：形態が試作の場合は、試作品の新規性や従来品に対する優位性等を具体的に記載して下さい。
注 2：形態が可能性調査の場合は、要素技術の新規性や従来技術との違い等を具体的に記載して下さい。
注 3：試作品又は技術の目標値を記載して下さい。
注 4：必要に応じて説明のための図や表を使用し、分かりやすく記載して下さい。

1

（４）スケジュール月
内容

注１：実施項目毎に、当初計画（

4

5

6

7

）に対し、実績を

8

9

10

11

12

1

で記載して下さい。

注２：必要に応じて、記入行を追加して下さい。

(５)開発体制（図）５．総括（まとめ）

６．開発後の展開（他事業への提案、事業化計画）と波及効果
注１：他事業への展開については、提案を計画している事業名等を記載して下さい。
注２：事業化計画については、事業化方法、事業化先（販売先）、販売計画等出来るだけ詳しく記載して下さい。

７．特記事項2

（様式第６号の別紙２）補助事業に係る収支明細書【収入実績】※消費税抜き
区分（単位：円）
金額

補助金（b）
自己資金（c’）借入金（c’’）
計（a）※（c’）＋（c’’） =（c）【支出実績】※消費税抜き
経費区分

補助率

（単位：円）
補助対象経費

補助金額

自己資金等

（a）

（b）

（c=a－b）①機械装置費
②消耗品費
③旅費
④外注費
５０％
⑤委託研究費⑥直接人件費⑦その他経費【左欄の 50%（1 円未満切捨）】（①～⑦の合計）【左欄の 100%】

⑧製品評価

１００％
【上２欄の和（千円未満切捨）】※上限 50 万円

計（④外注費＋⑤委託研究費）＜（補助対象経費総額の５０％）でなければならない。
④外注費（円）⑤委託研究費（円）合計（④＋⑤）（円）

補助対象経費総額の５０％（円）＜〔支出内訳〕
経費区分（単位：円）
種別・品名・仕様①機械装置費
小計

②消耗品費
小計

③旅費
小計

④外注費
小計

⑤委託研究費小計⑥直接人件費小計⑦その他経費
小計

⑧製品評価
小計
計

積算内訳

補助対象経費（消費税抜き）備考（様式第６号の別紙３）
補助事業取得物品一覧表

物品名

型式

取得年月日

取得金額

検収年月日

（税抜）

設置場所

活用方法

（様式第７号）
令和

年

月

日

(会社名)
(代表者)

様
公益財団法人飯塚研究開発機構
理事長

補助金確定通知書
公益財団法人 飯塚研究開発機構 令和６年度 医療・福祉関連機器製品化調査試験補助金交付要綱
第１４条の規定に基づき、下記のとおり通知します。

記
１ 補 助 事 業 の名 称
２ 補助金確定金額

金円

（様式第８号）
令和

年

月

日

公益財団法人飯塚研究開発機構理事長殿

(住 所)
(会社名)
(代表者)

補助金精算払請求書
公益財団法人 飯塚研究開発機構 令和６年度 医療・福祉関連機器製品化調査試験補助金交付要綱
第１５条の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記
１ 補助事業の名称
２ 精算払請求額金

３ 振 込 口 座
振込先金融機関名
支店名
支店番号
預金の種別
口座番号
カナ
口座の名義人漢字円

（様式第９号）
令和

年

月

日

公益財団法人飯塚研究開発機構理事長殿

(住 所)
(会社名)
(代表者)

印

補助金交付申請取下げ書
公益財団法人 飯塚研究開発機構 令和６年度 医療・福祉関連機器製品化調査試験補助金交付要綱
第１６条の規定に基づき、下記のとおり申請を取り下げます。

記
１ 補助事業の名称
２ 取 下 の理 由

（様式第１０号）
令和

年

月

日

(会社名)
(代表者)

様
公益財団法人飯塚研究開発機構
理事長

補助金交付決定取消通知書

公益財団法人 飯塚研究開発機構 令和６年度 医療・福祉関連機器製品化調査試験補助金交付要綱
第１７条の規定に基づき、下記により補助金交付決定の取消を通知します。

記
１ 補助事業の名称
２ 取 消 の理 由

（様式第１１号）
令和

年

月

日

(会社名)
(代表者)

様
公益財団法人飯塚研究開発機構
理事長

補助金返還命令書
公益財団法人 飯塚研究開発機構 令和６年度 医療・福祉関連機器製品化調査試験補助金交付要綱
第１８条の規定に基づき、下記のとおり補助金返還を命令します。

記
１ 補助事業の名称
２ 補助金返還額
３ 振 込 口 座

金円

（様式第１２号）
令和

年

月

日

公益財団法人飯塚研究開発機構理事長殿

(住 所)
(会社名)
(代表者)

署名または記名押印

財産処分申請書
公益財団法人 飯塚研究開発機構 令和６年度 医療・福祉関連機器製品化調査試験補助金交付要綱
第２４条の規定に基づき、当該補助事業において、取得し、又は効用が増加した財産について、下記のとおり処分したいので申請します。
記
１ 補助事業の名称

2 補助事業実施期間

令和

年

月

日 ～ 令和年月日

3 財産の名称

4 処分の方法 （他の用途に使用

譲渡

交換

貸付

担保の用

）

5 処分の理由※当該財産を処分するに至った経緯等を含め、処分理由を具体的に記載して下さい。必要に応じてページを追加して記載して下さい。

様式第１２号添付資料
財産の名称
取得金額
処分金額
処分先
補完又は設置場所
写真

（様式第１３号）
令和

年

月

日

(会社名)
(代表者)

様
公益財団法人飯塚研究開発機構
理事長

財産処分承認通知書
公益財団法人 飯塚研究開発機構 令和６年度 医療・福祉関連機器製品化調査試験補助金交付要綱第２４条の規定に基づき、令和年

月日付けで承認申請があった内容の財産処分（

用 、 譲渡 、 交換 、 貸付 、 担保の用 ）について、承認します。

他の用途に使