写保医発０１３１第１号
令和２年１月３１日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり令和元２年２月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年２月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者（別紙）
特定診療報酬算定医療機器の区分

13B1X00101000088

むきんイージー

むきんイージー

4987892112638

テルモ株式会社

腹膜灌流用熱殺菌器

224AABZX00035000

ACROBAT-i スタビライザー

ACROBAT-i スタビライザー

0802526482717

ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社

心臓固定用圧子

0607567700581
228AFBZX00001000

パルスオキシメータ JPD-500 シリーズ

JPD-500F

4589919720460

株式会社ちゃいなび

パルスオキシメータ

30100BZI00014000

FDG 合成装置 All in One

FDG 合成装置 All in One

4580096579506

EPJメディカルサービス株式会社

ＦＤＧ合成装置

30100BZX00139000

キュアセンス輸液ポンプ ＩＰ－１００

キュアセンス輸液ポンプ ＩＰ－１００

04582270690342

株式会社メテク注入ポンプ（Ⅲ）

キュアセンス輸液ポンプ ＩＰ－１００

04582270690342

精密持続点滴装置

キュアセンス輸液ポンプ ＩＰ－１００

04582270690342

麻酔用精密持続注入器

30100BZX00198000

ライトウォーカー

LightWalker-

株式会社ジェイメック

レーザー手術装置（Ⅶ）

301AABZX00062000

電子内視鏡 EC-L600XP7/L

電子内視鏡 EC-L600XP7/L

4547410418880

富士フイルム株式会社

内視鏡

301ABBZX00053000

超音波診断装置 SONIMAGE HS2

超音波診断装置 SONIMAGE HS24560141948846

コニカミノルタ株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

東洋メディック株式会社

電子スパイロメータ

4560141948853
4560141948860
301ADBZX00081000

301AFBZX00067000
301AKBZX00077000

間接熱量計

テルモパルスオキシメータ A ファインパルス
SP2
オーソフォス Ｓ

Q-NRG

4573160044475

Q-NRG＋

4573160044482

パルスオキシメータ

4582105370838

日本精密測器株式会社

パルスオキシメータ

オーソフォス S 2D

4987741910293

デンツプライシロナ株式会社

ＣＴ撮影装置

オーソフォス S 2D Ceph レフト

4987741910309

オーソフォス S 2D Ceph ライト

4987741910316

オーソフォス S 3D

4987741910323

オーソフォス S 3D プラス

4987741910330

オーソフォス S 3D Ceph レフト

4987741910347

オーソフォス S 3D Ceph ライト

4987741910354

オーソフォス S 3D プラス Ceph レフト

4987741910361

オーソフォス S 3D プラス Ceph ライト

4987741910378

1

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和２年２月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名20400BZY00819000

リンバテック スコープ システム

別表１のとおり20900BZZ00772000

Ｐ－Ｕ セルサイトポート

Ｐ－Ｕ セルサイトポート ＭＳ

製品コード4960685218724

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

コンメッド・ジャパン株式会社

内視鏡

東レ株式会社

植込型医薬品注入器

大研医器株式会社

麻酔用精密持続注入器

4960685218731
21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター

クーデックバルーンジェクター PCA セット

4560109034451
4560109034468
4560109034475
4560109034482

クーデックバルーンジェクター PCA セット

4560109034451

注入ポンプ（Ⅲ）

4560109034468
4560109034475
4560109034482
クーデックバルーンジェクター PCA セット

4560109034451

携帯型注入ポンプ

4560109034468
4560109034475
4560109034482
クーデックバルーンジェクター PCA セット

4560109034451

精密持続点滴装置

4560109034468
4560109034475
4560109034482
220AKBZX00030000

ミニチュアネフロスコープ

ミニチュアネフロスコープ

4580473870264

エム・シー・メディカル株式会社

内視鏡4580473858910
4580473859993
225ABBZX00001000

富士フイルム ＤＲ－ＩＤ ８００

富士フイルム ＤＲ－ＩＤ ８００4547410328707

富士フイルム株式会社

デジタル撮影装置

225ADBZX00148000

超音波画像診断装置 EPIQ／Affiniti

EPIQ Cvxi

4580473946396

株式会社フィリップス・ジャパン

超音波検査装置（Ⅱ）

22700BZX00161000

ファビアン

ファビアン

4977343718793

エア・ウォーター株式会社

人工呼吸器

228AABZX00131000

ＯＦＦ－ＰＵＭＰアシスタント

ＯＦＦ－ＰＵＭＰアシスタント

4987892120596

テルモ株式会社

心臓固定用圧子

テルモ株式会社

心臓固定用圧子

4987892120602
228AABZX00133000

サージカルアシスタント

サージカルアシスタント

4987892120619
4987892120626

2

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和２年２月１日
承認番号又は認証番号231AABZX00010000

販売名
TruClear オペレーティブヒステロスコープ

製品名

製品コード

TRUCLEAR ｴﾘｰﾄ8 ｽｺｰﾌﾟ ｲﾝｻｰﾄｾｯﾄ

0884521746629

TRUCLEAR ｴﾘｰﾄ6 ｽｺｰﾌﾟ ｲﾝｻｰﾄｾｯﾄ

0884521746636

TRUCLEAR ｴﾘｰﾄ8 ｲﾝｻｰﾄ

0884521746643

TRUCLEAR ｴﾘｰﾄ6 ｲﾝｻｰﾄ

0884521746650

3

保険適用希望者
コヴィディエンジャパン株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分
内視鏡新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年２月１日
販売名

承認番号又は認証番号
13B1X00213SETS09

Generix Halo Vest システム

製品名
ベスト

償還価格
(円)

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

4546937132484

株式会社日本エム・ディ・エム

056 副木 (3)ﾊﾛｰﾍﾞｽﾄ(ﾍﾞｽﾄ部分)¥255,000

グンゼ株式会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (9)ｼｰﾄ・ﾒｯｼｭ型(15㎠以上25㎠未満)¥67,400080 合成吸収性骨片接合材料 (10)ｼｰﾄ・ﾒｯｼｭ型(25㎠以上)¥108,000087 植込型脳･脊髄電気刺激装置 (1)疼痛除去
用 ③16極以上用¥1,740,000

4546937132491
4546937132507
4546937132514
4546937132521
20600BZZ00666000

ネオフィックス

ネオフィックス

4967162778535
4967162778573
4967162778511
4967162778559
4967162778375
4967162778412
4967162778399
4967162778436

ネオフィックス

4967162778610
4967162778696
4967162778597
4967162778672
4967162778634
4967162778719
4967162778658
4967162778733

22800BZX00117A01

Proclaim XR MRI Dual 8 ニューロスティミュレータ Proclaim XR 55415067031419

Proclaim XR 75415067031426

4

アボットメディカルジャパン合同会社

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年２月１日
承認番号又は認証番号22900BZX00041A01

販売名
血管内視鏡カテーテル ティービーアイ

製品名

製品コード

FL-YM49

4571104097716

FL-Y049

4571104097723

FL-YM53

4571104097730

FL-Y053

4571104097747

FL-YM49S

4571104097754

FL-Y049S

4571104097761

FL-YM53S

4571104097778

FL-Y053S

4571104097785

FL-TM544571104097792

FL-TM64571104097808

FL-T0544571104097815

FL-T064571104097822

FL-TM54S

4571104097839

FL-TM60S

4571104097846

FL-T054S

4571104097853

FL-T060S

4571104097860

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

大正医科器械株式会社

008 血管内視鏡ｶﾃｰﾃﾙ¥166,000

22900BZX00179A01

ビデオ血管内視鏡カテーテル エスエーエム

ZP-5518C

4571104097877

大正医科器械株式会社

008 血管内視鏡ｶﾃｰﾃﾙ¥166,000

30100BZX00152000

CAPITOL スタビライゼーション システム

ｲﾝﾗｲﾝ ｴｸｽﾃﾝｼｮﾝ ｸﾗﾝﾌﾟ

0849044035223

グローバスメディカル株式会社

064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ¥36,600

0849044035230
ｵﾌｾｯﾄ ｴｸｽﾃﾝｼｮﾝ ｸﾗﾝﾌﾟ

0849044035285
0849044035292
0849044035247
0849044035254
0849044035261
0849044035278

U-ｸﾗﾝﾌﾟ0849044035346
0849044035353
0849044035308
0849044035315
0849044035322
0849044035339

5新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年２月１日
販売名

承認番号又は認証番号30100BZX00232000

ゼオステント コロン

製品名

製品コード

ZSBC6018Y

4545367069650

ZSBC8018Y

4545367069667

ZSBC1018Y

4545367069674

ZSBC1218Y

4545367069681

ZSBC6022Y

4545367069698

ZSBC8022Y

4545367069704

ZSBC1022Y

4545367069711

ZSBC1222Y

4545367069728

ZSBC6018

4545367069735

ZSBC8018

4545367069742

ZSBC1018

4545367069759

ZSBC1218

4545367069766

ZSBC6022

4545367069773

ZSBC8022

4545367069780

ZSBC1022

4545367069797

ZSBC1222

4545367069803

30100BZX00244000

Endo-Sof AQ ダブルピッグテイルステントセット

別表２のとおり30100BZX00249000

Y-Knot Pro システム

Y-Knot Pro システム

0845854850674

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ゼオンメディカル株式会社

157 消化管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)ｶﾊﾞｰなし¥216,000

Cook Japan株式会社

035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)一般型 ①標準型

¥15,300

コンメッド・ジャパン株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6)その他のｽｸﾘｭｰ②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ特殊固定用
ｱﾝｶｰ¥33,500

株式会社東海メディカルプロダクツ

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2)微細血管用¥13,900

0845854850698
0845854850728
0845854850711
30100BZX00250000

TMP ガイドワイヤーⅡ

TMP ガイドワイヤーⅡ

4562382437370
4562382437387
4562382437394
4562382437400

6新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年２月１日
承認番号又は認証番号30100BZX00258000

販売名
ナチュラルコンタクトプレート フィブラ

製品名
コーティカルスクリュー3.5

製品コード4573399675730

保険適用希望者
株式会社ACTYPower

決定機能区分

償還価格(円)

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ①標準型

¥5,970061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ①標準型

¥77,000

4573399675747
4573399675754
4573399675761
4573399675778
4573399675785
4573399675792
4573399675808
4573399675815
4573399675822
4573399675839
キャンセラススクリュー3.5

4573399675846
4573399675853
4573399675860
4573399675877
4573399675884
4573399675891
4573399675907
4573399675914

NC フィビュラプレート

4573399675631
4573399675648
4573399675655
4573399675662
4573399675679
4573399675686
4573399675693
4573399675709
4573399675716
4573399675723

7新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年２月１日
承認番号又は認証番号30100BZX00264000

30100BZX00265000

販売名
ディピラーフックプレート

ディアロック ヒップシステム

製品名

製品コード

ディピラーフックスクリュー(1)4589727633013

ディピラーフックスクリュー(2)4589727633020

ディピラーフックスクリュー(4)4589727633037

ディピラーフックスクリューEMG(1)4589727633044

ディピラーフックプレート

4589727633006

別表３のとおりic 大腿骨ヘッド

保険適用希望者
株式会社オーミック

伊藤メデックス株式会社
4048844016616

決定機能区分

償還価格(円)

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6)その他のｽｸﾘｭｰ①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)¥2,970061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰｽﾄ
ﾚｰﾄ型･異形型
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ 標準型
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ③大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ（Ⅰ）¥11,800¥310,000¥83,500

4048844016623
4048844016630
4048844017040
4048844017057
4048844017064
4048844017071
別表４のとおり
別表５のとおり30100BZX00269000

OP ペディプレート システム

ペディ 4.5mm ソリッドスクリュー Ti

0841132144787

株式会社ロバート・リード商会

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ④人工
骨頭用 ｲ ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗｶｯﾌﾟ(Ⅰ)
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ﾈｯｸ060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ①標準型

¥105,000060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (4)中空ｽｸﾘｭｰ･S¥17,500

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ②内外反変形矯正用（小児）¥87,600¥96,400¥5,9700841132144794
0841132144800
0841132144817
0841132144824
0841132144831
ペディ 4.5mm キャニュレイテッドスクリュー Ti

0841132144725
0841132144732
0841132144749
0841132144756
0841132144763
0841132144770

ペディ 2穴 Oプレート Ti

0841132144992
0841132145005
0841132145012
0841132145029

8新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年２月１日
販売名

承認番号又は認証番号30100BZX00269000

OP ペディプレート システム

製品名
ペディ 4穴 Iプレート Ti

決定機能区分

償還価格
(円)

製品コード

保険適用希望者

0841132144961

株式会社ロバート・リード商会

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ②内外反変形矯正用（小児）¥87,600

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

182 経ｶﾃｰﾃﾙ人工生体弁ｾｯﾄ (2)自己拡張型人
工生体弁ｼｽﾃﾑ¥3,740,000

株式会社アムテック

064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ¥36,600

064 脊椎固定用材料 (4)脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)¥64,500

エダップテクノメド株式会社

035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)一般型 ①標準型

¥15,300

エダップテクノメド株式会社

137 腎･尿管結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ¥33,000

株式会社トップ

005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞ
ﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用¥1,6300841132144978
0841132144985
30100BZX00270000

30100BZX00275000

ロータスエッジバルブシステム

TM Fixation-L システム

LOTUS EDGE,TAVR,23MM

8714729940814

LOTUS EDGE,TAVR,23MM US

8714729960904

LOTUS EDGE,TAVR,25MM

8714729940821

LOTUS EDGE,TAVR,25MM US

8714729960911

LOTUS EDGE,TAVR,27MM

8714729940838

LOTUS EDGE,TAVR,27MM US

8714729960928

TM Fixation-L

4580102118002

TM Fixation-L

4580102118002

301AFBZX00065000

Roca JJ ステント

別表６のとおり301AFBZX00068000

Kobot バスケットROSZ1930ST

4582323372034

ROSZ1940ST

4582323372041

ROKT1800ST

4582323372058

ROKS1700ST

4582323372065

ネオフィードフィーディングチューブ
5Fr80cm(PVC)-0
ネオフィードフィーディングチューブ
5Fr120cm(PVC)-0
ネオフィードフィーディングチューブ
6Fr80cm(PVC)-0
ネオフィードフィーディングチューブ
6Fr120cm(PVC)-0
ネオフィードフィーディングチューブ
8Fr80cm(PVC)-0
ネオフィードフィーディングチューブ
8Fr120cm(PVC)-0
ネオフィードフィーディングチューブ
10Fr80cm(PVC)-0
ネオフィードフィーディングチューブ
10Fr120cm(PVC)-0
ネオフィードフィーディングチューブ
12Fr80cm(PVC)-0
ネオフィードフィーディングチューブ
12Fr120cm(PVC)-0
ネオフィードフィーディングチューブ
14Fr80cm(PVC)-0
ネオフィードフィーディングチューブ
14Fr120cm(PVC)-0

4996404262310

301ALBZX00001000

ネオフィードフィーディングチューブ

4996404262327
4996404262334
4996404262341
4996404262358
4996404262365
4996404262372
4996404262389
4996404262396
4996404262402
4996404262419
4996404262426

9新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年２月１日
承認番号又は認証番号301ALBZX00001000

販売名
ネオフィードフィーディングチューブ

製品名
ネオフィードフィーディングチューブ
5Fr80cm(PVC)-0
ネオフィードフィーディングチューブ
5Fr120cm(PVC)-0
ネオフィードフィーディングチューブ
6Fr80cm(PVC)-0
ネオフィードフィーディングチューブ
6Fr120cm(PVC)-0
ネオフィードフィーディングチューブ
8Fr80cm(PVC)-0
ネオフィードフィーディングチューブ
8Fr120cm(PVC)-0
ネオフィードフィーディングチューブ
10Fr80cm(PVC)-0
ネオフィードフィーディングチューブ
10Fr120cm(PVC)-0
ネオフィードフィーディングチューブ
12Fr80cm(PVC)-0
ネオフィードフィーディングチューブ
12Fr120cm(PVC)-0
ネオフィードフィーディングチューブ
14Fr80cm(PVC)-0
ネオフィードフィーディングチューブ
14Fr120cm(PVC)-0
ネオフィードフィーディングチューブ
5Fr80cm(PVC)-0
ネオフィードフィーディングチューブ
5Fr120cm(PVC)-0
ネオフィードフィーディングチューブ
6Fr80cm(PVC)-0
ネオフィードフィーディングチューブ
6Fr120cm(PVC)-0
ネオフィードフィーディングチューブ
8Fr80cm(PVC)-0
ネオフィードフィーディングチューブ
8Fr120cm(PVC)-0
ネオフィードフィーディングチューブ
10Fr80cm(PVC)-0
ネオフィードフィーディングチューブ
10Fr120cm(PVC)-0
ネオフィードフィーディングチューブ
12Fr80cm(PVC)-0
ネオフィードフィーディングチューブ
12Fr120cm(PVC)-0
ネオフィードフィーディングチューブ
14Fr80cm(PVC)-0
ネオフィードフィーディングチューブ
14Fr120cm(PVC)-0

製品コード4996404262310

保険適用希望者
株式会社トップ

決定機能区分

償還価格(円)

026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用¥1,630006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞ
ﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用¥1,6304996404262327
4996404262334
4996404262341
4996404262358
4996404262365
4996404262372
4996404262389
4996404262396
4996404262402
4996404262419
4996404262426
4996404262310
4996404262327
4996404262334
4996404262341
4996404262358
4996404262365
4996404262372
4996404262389
4996404262396
4996404262402
4996404262419
4996404262426

10

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和２年２月１日
販売名

承認番号又は認証番号16200BZZ01201000

ボーンセラムＰ

製品名
ボーンセラムＰ

決定機能区分

償還価格
(円)

製品コード

保険適用希望者

4560245663249

オリンパステルモバイオマテリアル株式会社

078 人工骨 (2)専用型 ④椎弓･棘間用¥31,900

日本メドトロニック株式会社

126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1)成人用 ④経皮的挿入
用ｶﾆｭｰﾚ ｱ 一般型 生適性¥42,100

コンメッド・ジャパン株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ①標準型
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6)その他のｽｸﾘｭｰ②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅱ座金型

¥5,9704560245663256
4560245663263
4560245663270
20400BZY00855000

カニューレCBフェモラルカニューレ（動脈用）

0763000341398
0763000341404
0763000341411
0763000341428

20400BZY00971000

ソフトティッシュ アンカリング インプラント

別表７のとおりソフトティッシュ アンカリング インプラント

0845854015875¥21,500

0845854015691
0845854016216
0845854015509
0845854015950
0845854015868
0845854013949
0845854014434
20400BZZ00687000

クラウンジュンメッシュ

クラウンジュンメッシュ

4946585331589

株式会社 河野製作所

099 組織代用人工繊維布 (2)ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強用 ①一般

1㎠当たり \75

株式会社 河野製作所

099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ③心血管修復ﾊﾟｯﾁ一般用

1㎠当たり \1,070

4946585331596
4946585331602
20400BZZ00688000

クラウンジュンフェルト

クラウンジュンフェルト

4946585331398
4946585331404

11

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和２年２月１日
販売名

承認番号又は認証番号20600BZY00781000

20600BZZ0066600

レボ スクリュー システム

ネオフィックス

製品名

製品コード

ﾚﾎﾞ ｱﾝｶｰ

0845854015073

ﾐﾆﾚﾎﾞ ｱﾝｶｰ

0845854014908

ｽｰﾊﾟｰ ﾚﾎﾞ ｱﾝｶｰ

0845854012317

ネオフィックス

4967162778740

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

コンメッド・ジャパン株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6)その他のｽｸﾘｭｰ②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ特殊固定用
ｱﾝｶｰ¥33,500

グンゼ株式会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (1)ｽｸﾘｭｰ ②頭
蓋･顎･顔面･小骨用¥33,000080 合成吸収性骨片接合材料 (4)その他のﾌﾟﾚｰﾄ¥54,200¥96,100

4967162778757
4967162778764
4967162778771
4548366579649
4548366579663
4548366579687
4548366579700
4967162780491
4967162780507
4967162780514
4967162780521
4967162780538
4967162780545
4967162780583
4967162780590
ネオフィックス

4967162778467
4967162778498
4967162778450
4967162778481

21000BZZ00570A01

ＣＡＰＤカテーテル

メディテック ＣＡＰＤカテーテル

4580214739447

富士システムズ株式会社

052 腹膜透析用ｶﾃｰﾃﾙ (1)長期留置型

21400BZZ00426000

眼科キット

眼科ｷｯﾄ

4533473778245

日本メディカルプロダクツ株式会社

020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (1)標準型

12

¥91

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和２年２月１日
承認番号又は認証番号21400BZZ00497000

販売名
クーデックバルーンジェクター

製品名
クーデックバルーンジェクター PCA セット

製品コード4560109034451

保険適用希望者
大研医器株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,460019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,460008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,460114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ①標準型

¥52,100

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ②冠状静脈洞型¥75,500

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ③房室弁輪部型¥168,000

4560109034468
4560109034475
4560109034482
クーデックバルーンジェクター PCA セット

4560109034451
4560109034468
4560109034475
4560109034482

クーデックバルーンジェクター PCA セット

4560109034451
4560109034468
4560109034475
4560109034482

21500BZG00010A01

EP カテーテルシリーズ

EP カテーテルシリーズ

5414734201667

アボットメディカルジャパン合同会社

5414734201827
5414734201872
5414734200523
EP カテーテルシリーズ

5414734201629
5414734201551
5415067030245
5415067030153
5415067030221
5415067030160
5415067030238
5414734201193
5415067030177

EP カテーテルシリーズ

5414734201889
5415067030146
5415067030191
5415067030184
5415067030207

13

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和２年２月１日
販売名

承認番号又は認証番号21500BZZ00502000

脳外科キット

製品名
脳外科ｷｯﾄ

製品コード4533473778207

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

日本メディカルプロダクツ株式会社

020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (1)標準型¥914533473778436
4533473778832
21500BZZ00503000

心臓外科キット

心臓外科ｷｯﾄ

4533473779174

日本メディカルプロダクツ株式会社

020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (1)標準型¥91

21500BZZ00504000

外科キット

外科ｷｯﾄ

4533473778719

日本メディカルプロダクツ株式会社

020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (1)標準型¥91

21600BZY00253000

インクァイアリーカテーテル

インクァイアリーカテーテル

5414734305938

アボットメディカルジャパン合同会社

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ②冠状静脈洞型¥75,500

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
②造影能強化型
037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ①ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型
ｱ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰあり¥30,800060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6)その他のｽｸﾘｭｰ②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ特殊固定用
ｱﾝｶｰ¥33,500

5414734305624
5414734306218
21600BZZ00094000

TMP マイクロカテーテル

Carnelian HF

4562382437813

株式会社東海メディカルプロダクツ

21700BZZ00003000

イディアルボタン

イディアルボタン

4545499070272

秋田住友ベーク株式会社¥21,700

4545499070289
4545499070296
4545499070302
4545499070319
4545499070326
4545499070333
4545499070340
4545499070753
4545499070760
4545499070777
4545499070784
4545499070791
4545499070807
21800BZY10214000

スーパーレボ Hi-Fiスーチャー

スーパーレボ Hi-Fiスーチャー

0845854015844

14

コンメッド・ジャパン株式会社

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和２年２月１日
販売名

承認番号又は認証番号21800BZZ10062000

スーパーフィクソーブ MX30

製品名
スーパーフィクソーブMX30

製品コード4550052850512

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

帝人メディカルテクノロジー株式会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (1)ｽｸﾘｭｰ ②頭
蓋･顎･顔面･小骨用¥33,000

帝人メディカルテクノロジー株式会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (4)その他のﾌﾟﾚｰﾄ¥54,200

株式会社エフエムディ

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2)微細血管用¥13,900

株式会社ジェイ・エム・エス

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,5204550052850529
21800BZZ10063000

スーパーフィクソーブ MX40

スーパーフィクソーブMX40

4550052851496
4907077851497
4550052851519
4907077851510
4550052851533
4907077851534
4550052851557
4907077851558
4550052851502
4907077851503
4550052851526
4907077851527
4550052851540
4907077851541
4550052851564
4907077851565

21800BZZ10007000

21800BZZ10109000

エフエムディ ガイドワイヤーIR

プラネクタ輸液セット

Chevalier 14 Support 235

4582233922121

Chevelier 14 Support 300

4582233922138

プラネクタ輸液セット

4987494316342

プラネクタ輸液セット

4987494316342

219ADBZX00124000

セイフアクセス 輸液セット

ｾｲﾌｱｸｾｽﾕｴｷｾｯﾄ

4987578891697

日本コヴィディエン株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,52022200BZX00810000

アパセラム－Ｌ３

ｱﾊﾟｾﾗﾑ－L3 L3-157-VN-447-5.5

4582428451481

HOYA Technosurgical株式会社

078 人工骨 (2)専用型 ④椎弓･棘間用¥31,900

ｱﾊﾟｾﾗﾑ－L3 L3-157-VN-448-7.5

4582428451498

ｱﾊﾟｾﾗﾑ－L3 L3-157-VN-449-9.5

4582428451504

ｱﾊﾟｾﾗﾑ－L3 L3-157-VN-450-11.5

4582428451511

ﾆﾌﾟﾛPICCｷｯﾄ PCV4. 5-S-ST4987458220098

ニプロ株式会社

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (2)末梢留置型中心静脈
ｶﾃｰﾃﾙ ②特殊型 ｱ ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ¥13,400

ﾆﾌﾟﾛPICCｷｯﾄ PCV4. 5-S-IP

4987458220135

ﾆﾌﾟﾛPICCｷｯﾄ PCV4. 5-S-SC4987458220142

22300BZX00440000

ニプロＰＩＣＣキット

15

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和２年２月１日
販売名

承認番号又は認証番号22300BZX00232000

XO ボタン

製品名
XO ﾎﾞﾀﾝ

製品コード0845854012652

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

コンメッド・ジャパン株式会社

077 人工靱帯 (2)固定器具つき¥63,800

メリットメディカル・ジャパン株式会社

006 体外式連続心拍出量測定用ｾﾝｻｰ¥37,200

Arthrex Japan株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6)その他のｽｸﾘｭｰ②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ特殊固定用
ｱﾝｶｰ¥33,500

大研医器株式会社

027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1)ｶﾌあり ②ｶﾌ上部吸引機能
なし

¥569

メリットメディカル・ジャパン株式会社

197 ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (1)汎用型 ②吸収型 ｲ 多孔体ⅰ一般型

1mL当たり \14,300

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (1)汎用型 ②吸収型 ｲ 多孔体ⅰ一般型

1mL当たり \14,3000845854012669
0845854015943
0845854016056
0845854015622
0845854015639
0845854016131
0845854015615
0845854015813
0845854016308
22400BZX00190000

LiDCOrapid 心拍出量モニタシステム

LSK-0090884450469514
0884450469897

22400BZX00382000

PEEK スウィヴロックスクリューPEEK SwiveLock スクリュー C 3.9mm

0888867289154
0888867341982

PEEK SwiveLock Meniscal Root Repair キット 0888867307544
224ABBZX00145000

クーデックダブルルーメン気管支チューブ

クーデックダブルルーメン気管支チューブ

4582106559164
4582106559157

224ADBZX00001000

22500BZX00021000

22500BZX00021A01

メリット ミニアクセスキット

骨補填材Ｂ３

メディボーン６０

K15-00309

0884450292167

K15-00329

0884450326190

K15-00328

0884450326183

K15-00339

0884450356890

K15-00340

0884450356906

６０ＰＶ－３５Ｍ

4571393194103

６０ＰＶ－３５Ｌ

4571393194110

６０ＰＶ－４５Ｍ

4571393194127

６０ＰＶ－４５Ｌ

4571393194134

６０ＰＶ－３５Ｍ

4571393194066

６０ＰＶ－３５Ｌ

4571393194073

６０ＰＶ－４５Ｍ

4571393194080

６０ＰＶ－４５Ｌ

4571393194097

16¥1,970製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和２年２月１日
販売名

承認番号又は認証番号22500BZX00021A02

22500BZX00021A04

22500BZX00155000

βボーン６０Kasugai～鎹～Solid

クロスFTアンカー

製品名

製品コード

６０ＰＶ－３５Ｍ

4571393194141

６０ＰＶ－３５Ｌ

4571393194158

６０ＰＶ－４５Ｍ

4571393194165

６０ＰＶ－４５Ｌ

4571393194172

６０ＰＶ－３５Ｍ

4571393194226

６０ＰＶ－３５Ｌ

4571393194233

６０ＰＶ－４５Ｍ

4571393194240

６０ＰＶ－４５Ｌ

4571393194257

ｸﾛｽFTｱﾝｶｰ

0845854014236

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (1)汎用型 ②吸収型 ｲ 多孔体ⅰ一般型

1mL当たり \14,300

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (1)汎用型 ②吸収型 ｲ 多孔体ⅰ一般型

1mL当たり \14,300

コンメッド・ジャパン株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6)その他のｽｸﾘｭｰ②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ特殊固定用
ｱﾝｶｰ¥33,500

Arthrex Japan株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6)その他のｽｸﾘｭｰ②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ特殊固定用
ｱﾝｶｰ
077 人工靱帯 (2)固定器具つき¥33,500

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,5200845854013840
0845854013970
0845854014243
0845854013536
0845854013987
22500BZX00496000

225AABZX00142000

タイトロープSyndesmosisキット

丸ボタン 6.5mm

0888867281608

0888867281608

シュアプラグＡＤ輸液セット

Knotlessタイトロープ Syndesmosis XP インサー
ター付
シュアプラグＡＤ輸液セット

4987892122743
4987892122736
4987892122729
4987892122712
4987892122705
4987892122699
4987350978950
4987350978912
4987350978899
4987350978875
4987350978776
4987892122910

17

テルモ株式会社¥63,800

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和２年２月１日
承認番号又は認証番号225AABZX00142000

販売名
シュアプラグＡＤ輸液セット

製品名
シュアプラグＡＤ輸液セット

製品コード4987892122743

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

テルモ株式会社

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520テルモ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ¥36,600

064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥97,100

4987892122736
4987892122729
4987892122712
4987892122705
4987892122699
4987350978950
4987350978912
4987350978899
4987350978875
4987350978776
4987892122910
225AABZX00143000

シュアプラグＡＤ延長チューブ

シュアプラグＡＤ延長チューブ

4987892122682
4987350978936

シュアプラグＡＤ延長チューブ

4987892122682
4987350978936

22600BZX00525000

サイファー スパイナル システム

別表８のとおりジンマー・バイオメット合同会社

別表９のとおり22700BZX00188000

セイフアクセス 輸液セット P

Z-ｾｲﾌｱｸｾｽﾕｴｷｾｯﾄ P

4987578891703

日本コヴィディエン株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,52022700BZX00292000

クラニオフィット頭蓋プレート固定システム

9011-004SDW

4582428451269

HOYA Technosurgical 株式会社

¥2,9709011-004SDW(4P)

4582428451276

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6)その他のｽｸﾘｭｰ①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)9011-005SDW

4582428451733

9011-005SDW(4P)

4582428451740

9423-015S2

4582428451290¥11,800

9433-018S4

4582428451306

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰｽﾄ
ﾚｰﾄ型･異形型

9463-015E4

4582428451313

9473-015X6

4582428451528

9263-018L-GM

4582428451535

9263-018R-GM

4582428451542

18

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和２年２月１日
承認番号又は認証番号22700BZX00292000

販売名
クラニオフィット頭蓋プレート固定システム

製品名

製品コード

9183-040MA

4582428451320

9183-060MB

4582428451610

9183-090MB

4582428451627

9183-061MA

4582428451634

9183-088MA

4582428451641

9505-035L-GPM

4582428451658

9505-035R-GPM

4582428451665

9505-045L-GPM

4582428451672

9505-045R-GPM

4582428451689

9503-035L-GPM

4582428451696

9503-035R-GPM

4582428451702

9503-045L-GPM

4582428451719

9503-045R-GPM

4582428451726

9553-014BH

4582428451559

9553-018BH

4582428451566

9553-020BH

4582428451573

9553-022BH

4582428451283

9563-018BH

4582428451580

9563-020BH

4582428451597

9563-022BH

4582428451603
4946329369199

22800BZX00050000

ECIF 後方固定システム

ECIF PシステムコンプレッションフックSS

22900BZX00227000

M.U.S.T. MINI Cervical スパイナルシステム

別表１０のとおり
M.U.S.T. MINI ラテラルコネクター

7630971258969
7630971258976
7630971258983

19

保険適用希望者
HOYA Technosurgical 株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱﾒｯ
ｼｭ型¥62,800

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰﾊﾞｰﾎｰﾙ型¥13,900

ミズホ株式会社

064 脊椎固定用材料 (3)椎体ﾌｯｸ¥67,100

メダクタジャパン株式会社

064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥97,100

064 脊椎固定用材料 (7)脊椎ｺﾈｸﾀｰ¥39,800

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和２年２月１日
承認番号又は認証番号23000BZI00022000

販売名
メドエルオーディオプロセッサ RONDO2

製品名
マグネット

製品コード
4582290247748

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

メドエルジャパン株式会社

090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ④ﾏ
ｸﾞﾈｯﾄ¥7,870

秋田住友ベーク株式会社

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2)自動装着ｼｽﾃﾑ付 ①永久留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ 標準型
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ﾈｯｸ
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ①一般型 ｲ 特殊型¥218,000

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (4)経鼻法用ﾜｲﾔｰ
078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用¥18,800

4582290247755
23000BZX00053000

ＥＧＩＳビリアリーステント

ＥＧＩＳビリアリーステント

23000BZX00066000

AMIStem-P セメントレス ステム

別表１１のとおり4545499070975

メダクタジャパン株式会社

別表１２のとおり
23000BZX00296000

ＰＴＡバルーンカテーテル ＧＤＭ02

HYPER WALKER PTA バルーンカテーテル

4543660022549

株式会社グッドマン¥310,000¥96,400¥56,100

4543660022556
230ADBZX00112000

内視鏡ガイドワイヤー2

Fielder 1823100BZX00065000

SUSTAIN-RT PEEK ランバー ケージ システム SUSTAIN-RT PEEK ｹｰｼﾞ4547327134248

朝日インテック株式会社

0889095724202

グローバスメディカル株式会社

0889095724219
0889095724226
0889095724233
0889095724240
0889095724257
0889095724455
0889095724462
0889095724479
0889095724486
0889095724493
0889095724684
0889095724691
0889095724707
0889095724882
0889095724899

20¥152,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和２年２月１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

231ADBZX00016000

メリット プレリュード シースイントロデューサ

別表１３のとおり

30100BZX00152000

CAPITOL スタビライゼーション システム

ｲﾝﾗｲﾝ ｴｸｽﾃﾝｼｮﾝ ｸﾗﾝﾌﾟ

製品コード

メリットメディカル・ジャパン株式会社
0849044035223
0849044035230

ｵﾌｾｯﾄ ｴｸｽﾃﾝｼｮﾝ ｸﾗﾝﾌﾟ

0849044035285
0849044035292
0849044035247
0849044035254
0849044035261
0849044035278

U-ｸﾗﾝﾌﾟ

保険適用希望者

0849044035346
0849044035353
0849044035308
0849044035315
0849044035322
0849044035339

21

グローバスメディカル株式会社

決定機能区分
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2)蛇行血管用064 脊椎固定用材料 (7)脊椎ｺﾈｸﾀｰ

償還価格
(円)
¥2,900¥39,800

２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年２月１日
承認番号又は認証番号229AGBZX00039000

販売名
レマニウムスターMDⅡ ミリングブランク

製品名

製品コード

レマニウムスターMDⅡ ミリングブランク 8mm

4582233755996

レマニウムスターMDⅡ ミリングブランク 10mm

4582233756009

レマニウムスターMDⅡ ミリングブランク 12mm

4582233756016

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

白水貿易株式会社

広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅳ

株式会社ジェイメックう蝕除去・窩洞形成用レーザー

レマニウムスターMDⅡ ミリングブランク 13.5mm 4582233756023

30100BZX00198000

301AKBZX00077000

ライトウォーカー

オーソフォス Ｓ

レマニウムスターMDⅡ ミリングブランク 15mm

4582233756030

レマニウムスターMDⅡ ミリングブランク 18mm

4582233756047

レマニウムスターMDⅡ ミリングブランク 20mm

4582233756054

レマニウムスターMDⅡ ミリングブランク 25mm

4582233756061

LightWalker-

LightWalker-

レーザー手術装置（Ⅰ）

LightWalker-

レーザー手術装置（Ⅱ）

LightWalker-

歯石除去用レーザー

オーソフォス S 2D

4987741910293

オーソフォス S 2D Ceph レフト

4987741910309

オーソフォス S 2D Ceph ライト

4987741910316

オーソフォス S 3D

4987741910323

オーソフォス S 3D プラス

4987741910330

オーソフォス S 3D Ceph レフト

4987741910347

オーソフォス S 3D Ceph ライト

4987741910354

オーソフォス S 3D プラス Ceph レフト

4987741910361

オーソフォス S 3D プラス Ceph ライト

4987741910378

オーソフォス S 2D

4987741910293

オーソフォス S 2D Ceph レフト

4987741910309

オーソフォス S 2D Ceph ライト

4987741910316

オーソフォス S 3D

4987741910323

オーソフォス S 3D プラス

4987741910330

オーソフォス S 3D Ceph レフト

4987741910347

オーソフォス S 3D Ceph ライト

4987741910354

オーソフォス S 3D プラス Ceph レフト

4987741910361

オーソフォス S 3D プラス Ceph ライト

4987741910378

22

デンツプライシロナ株式会社

歯科ＣＴ撮影装置

パノラマ断層撮影装置

新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年２月１日
承認番号又は認証番号301AKBZX00077000

301AKBZX00078000

販売名
オーソフォス Ｓ

オーソフォス Ｅ

製品コード

保険適用希望者

オーソフォス S 2D

製品名4987741910293

デンツプライシロナ株式会社

オーソフォス S 2D Ceph レフト

4987741910309

オーソフォス S 2D Ceph ライト

4987741910316

オーソフォス S 3D

4987741910323

オーソフォス S 3D プラス

4987741910330

オーソフォス S 3D Ceph レフト

4987741910347

オーソフォス S 3D Ceph ライト

4987741910354

オーソフォス S 3D プラス Ceph レフト

4987741910361

オーソフォス S 3D プラス Ceph ライト

4987741910378

オーソフォス S 2D

4987741910293

オーソフォス S 2D Ceph レフト

4987741910309

オーソフォス S 2D Ceph ライト

4987741910316

オーソフォス S 3D

4987741910323

オーソフォス S 3D プラス

4987741910330

オーソフォス S 3D Ceph レフト

4987741910347

オーソフォス S 3D Ceph ライト

4987741910354

オーソフォス S 3D プラス Ceph レフト

4987741910361

オーソフォス S 3D プラス Ceph ライト

4987741910378

オーソフォス S 2D

4987741910293

オーソフォス S 2D Ceph レフト

4987741910309

オーソフォス S 2D Ceph ライト

4987741910316

オーソフォス S 3D

4987741910323

オーソフォス S 3D プラス

4987741910330

オーソフォス S 3D Ceph レフト

4987741910347

オーソフォス S 3D Ceph ライト

4987741910354

オーソフォス S 3D プラス Ceph レフト

4987741910361

オーソフォス S 3D プラス Ceph ライト

4987741910378

オーソフォス E 2D

4987741910200

オーソフォス E 2D Ceph レフト

4987741910217

オーソフォス E 2D

4987741910200

オーソフォス E 2D Ceph レフト

4987741910217

23

特定診療報酬算定医療機器の区分
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

デンタルＸ線撮影装置

歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

デンツプライシロナ株式会社

パノラマ断層撮影装置

歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和２年２月１日
承認番号又は認証番号221AGBZX00279000

販売名
シャインMジルコニアブラケット

製品名

製品コード

別表１４のとおり保険適用希望者
株式会社モリムラ

24

決定機能区分
004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

償還価格
(円)
¥299

別表１

別表３
製品名

別表５

HD4000

製品コード0845854035972

製品名

製品コード
4048844254148

HD40010845854035989

4048844238308

4048844238308

HD43000845854027106

4048844090722

4048844090722

HD43010845854035996

4048844073251

4048844073251

HD47000845854036016

4048844073268

4048844073268

HD47010845854027113

4048844073275

4048844073275

T1900

0845854031776

4048844073282

4048844073282

T1901

0845854031783

4048844073299

4048844073299

T1930

0845854012997

4048844073305

4048844073305

T1931

0845854031790

4048844073312

4048844073312

T2500

0845854031813

4048844073329

4048844073329

T2501

0845854031820

4048844073336

4048844073336

T2530

0845854031837

4048844073343

4048844073343

T2531

0845854031844

4048844073350

4048844073350

T2900

0845854031875

4048844073367

4048844073367

T2901

0845854028820

4048844073374

4048844073374

T2930

0845854012850

4048844073381

4048844073381

T2931

0845854031882

4048844073398

4048844073398

T2944

0845854031899

4048844073404

4048844073404

T2945

0845854031905

4048844073411

4048844073411

T2970

0845854031912

4048844073428

T2971

0845854031929

T4301

0845854032032

4048844073442

4048844073442

T4700

0845854032063

4048844073459

4048844073459

4048844073466

4048844073466

4048844073473

4048844073473

4048844073480

4048844073480

製品コード0827002182004

4048844073497

4048844073497

4048844073503

4048844073503

0827002179219

4048844143237

4048844143237

0827002179226

4048844143244

4048844143244

0827002179233

4048844143251

4048844143251

0827002181878

4048844143268

4048844143268

0827002188150

4048844143275

4048844143275

0827002181038

4048844143282

4048844143282

0827002178991

4048844143299

4048844143299

DiaLoc® ステム

DiaLoc® RS ロングステム

4048844073435

別表２
製品名
Endo-Sof AQダブルピッグテイルステント

製品名
DiaLoc® ステム

製品コード4048844254148

4048844073428
DiaLoc® RS ロングステム

4048844073435

0827002178885
0827002178892
0827002178908

別表４0827002186507

別表６
製品コード
4048844015855

ROJS0524ST

製品コード4582323372010

0827002186361

4048844112127

ROJS0526ST

4582323372027

0827002186392

4048844015879

ROJS0528ST

4582323372034

0827002186385

4048844112134

ROJS0530ST

4582323372041

0827002186378

4048844015657

ROJS9524ST

4582323372171

0827002303522

4048844015664

ROJS9526ST

4582323372188

0827002303539

4048844015671

ROJS9528ST

4582323372195

0827002303546

4048844015688

ROJS9530ST

4582323372201

0827002188570

4048844015695

ROJG9524ST

4582323372331

0827002188563

4048844015701

ROJG9526ST

4582323372348

0827002548930

4048844105211

ROJG9528ST

4582323372355

0827002542976

4048844015725

ROJG9530ST

4582323372362

0827002542990

4048844015732

ROJF9624ST

4582323372522

0827002543096

4048844015749

ROJF9626ST

4582323372539

0827002543065

4048844015756

ROJF9628ST

4582323372546

0827002543010

4048844015763

ROJF9724ST

4582323372553

0827002543003

4048844015770

ROJF9726ST

4582323372560

0827002548725

4048844015787

ROJF9728ST

4582323372577

0827002548732

4048844015794

ROJF0624ST

4582323372584

0827002548756

4048844105204

ROJF0626ST

4582323372591

0827002543140

4048844015817

ROJF0628ST

4582323372607

0827002543157

4048844015824

ROJF0724ST

4582323372614

0827002548817

4048844015831

ROJF0726ST

4582323372621

0827002543171

4048844015848

ROJF0728ST

4582323372638

ROJF2624ST

4582323372836

ROJF2626ST

4582323372843

ROJF2628ST

4582323372850

ROJF2724ST

4582323372867

ROJF2726ST

4582323372874

ROJF2728ST

4582323372881

ROJF5624ST

4582323372898

ROJF5626ST

4582323372904

ROJF5628ST

4582323372911

ROJF5724ST

4582323372928

ROJF5726ST

4582323372935

ROJF5728ST

4582323372942

0827002186224

製品名
ic バイポーラカップ

0827002543195

25

製品名

別表７
製品名
ソフトティッシュ アンカリング インプラント

別表９
製品コード
製品コード
0845854019385 0845854019507

製品名
Cypher スクリュー

製品コード
製品コード
0880304949591 0880304948709

0845854019392 0845854019514

0880304949584 0880304948693

0845854019408 0845854019521

0880304949577 0880304948686

0845854019415 0845854019538

0880304949560 0880304948679

0845854019422 0845854019545

0880304949553 0880304948662

0845854019439 0845854019552

0880304949546 0880304948655

0845854019446 0845854019569

0880304949539 0880304948648

0845854019477 0845854019576

0880304949522 0880304948631

0845854019484 0845854019583

0880304949515 0880304948624

0845854019491 0845854019590

0880304949508 0880304948617
0880304949492 0880304948501
0880304949485 0880304948495
0880304949478 0880304948488

別表８
製品名Cypherロッドストレート

Cypher ロッドカーブ

製品コード
製品コード
00880304950269 00880304949973

0880304949461 0880304948471

00880304950252 00880304949966

0880304949447 0880304948457

00880304950245 00880304949959

0880304949430 0880304948440

00880304950238 00880304949942

0880304949324 0880304948433

00880304950221 00880304949935

0880304949317 0880304948426

00880304950214 00880304949928

0880304949300 0880304948419

00880304950207 00880304949911

0880304949294 0880304948402

00880304950191 00880304949904

0880304949287 0880304948396

00880304950184 00880304949898

0880304949270 0880304948389

00880304950177 00880304949881

0880304949263 0880304948372

00880304950160 00880304949874

0880304949256 0880304948365

00880304950153 00880304949867

0880304949249 0880304948358

00880304950146 00880304949850

0880304949232 0880304948341

00880304950139 00880304949843

0880304949225 0880304948075

00880304950122 00880304949836

0880304949218 0880304948068

00880304950115 00880304949829

0880304949201 0880304947900

00880304950108 00880304949812

0880304949195 0880304947894

00880304950092 00880304949805

0880304949188 0880304947887

00880304950085 00880304949799

0880304949171 0880304947870

00880304950078 00880304949782

0880304949164 0880304947863

00880304950061 00880304949775

0880304949058 0880304947856

00880304950054 00880304949768

0880304949041 0880304947849

00880304950047 00880304949751

0880304949034 0880304947832

00880304950030 00880304949744

0880304949027 0880304947825

00880304950023 00880304949737

0880304949010 0880304947818

00880304950016 00880304949720

0880304949003 0880304947801

00880304950009 00880304949713

0880304948990 0880304947795

00880304949997 00880304949706

0880304948983 0880304947788

00880304949980

0880304948976 0880304947771

00880304947429 00880304947313

0880304948969 0880304947764

00880304947412 00880304947306

0880304948952 0880304947610

00880304947405 00880304947290

0880304948945 0880304947603

00880304947399 00880304947283

0880304948938 0880304947597

00880304947382 00880304947481

0880304948921 0880304947580

00880304947375 00880304947474

0880304948914 0880304947573

00880304947368 00880304947467

0880304948907 0880304947566

00880304947351 00880304947450

0880304948891 0880304947559

00880304947344 00880304947443

0880304948785 0880304947542

00880304947337 00880304947436

0880304948778 0880304947535

00880304947320

0880304948754 0880304947528

0880304949454 0880304948464

0880304948747 0880304947511
0880304948730 0880304947504
0880304948723 0880304947498
0880304948716

26

別表１０
製品名
M.U.S.T. MINI ポリアキシャルスクリュー (フルス
レッド)

別表１３
製品コード
7630971258600

別表１４
製品名

PID4F11018SC

7630971258617
7630971258624

PID4F11021SC

7630971258631
7630971258648

PID4F11021SSC

7630971258655
M.U.S.T. MINI ポリアキシャルスクリュー (キャニュ 7630971258662
レイト、フルスレッド)
7630971258679

PID4F16021SC

7630971258686

PID4F16021SSC

7630971258693
7630971258709

PID4F23021SC

7630971258716
M.U.S.T. MINI ポリアキシャルスクリュー (パーシャルスレッド)

7630971258723

PID4F23021SSC

7630971258730
7630971258747

PID5F11018SC

7630971258754
7630971258761

PID5F11021SC

7630971258778
7630971258785

PID5F11021SSC

7630971258792
7630971258808

PID5F11021SSC20G

7630971258815
7630971258822

PID5F16021SC

7630971258839
7630971258884

PID5F16021SSC

7630971258891
7630971258907

PID5F23021SC

7630971258914
M.U.S.T. MINI ポリアキシャルスクリュー (キャニュ 7630971258846
レイト、パーシャルスレッド)
7630971258853

PID5F23021SSC

7630971258860

PID6F11018SC

7630971258877
7630971258921

PID6F11021SC

7630971258938
7630971258945

PID6F11021SSC

7630971258952
PID6F11021SSC20G
PID6F16021SC

別表１１
製品名
AMIStem-P セメントレス ステム ショートネック

製品コード7630971243637

4560301444492

0884450441640

シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎左側側切歯 0184560301444508

0884450381540

シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎右側犬歯 0184560301444515

0884450317068

シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎左側犬歯 0184560301444522

0884450463109

シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎右側小臼歯 0184560301444539

0884450441688

シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎左側小臼歯 0184560301444546

0884450381588

シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎切歯 018 4560301444553

0884450317129

シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎右側犬歯 0184560301444560

0884450463116

シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎左側犬歯 0184560301444577

0884450441725

シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎右側第1小臼歯 0184560301444584

0884450381618

シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎左側第1小臼歯 0184560301444591

0884450317181

シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎右側第2小臼歯 0184560301444607

0884450381649

シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎左側第2小臼歯 0184560301444614

0884450317211

シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎右側中切歯 0224560301444621

0884450381656

シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎左側中切歯 0224560301444638

0884450334980

シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎右側側切歯 0224560301444645

0884450463123

シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎左側側切歯 0224560301444652

0884450440452

シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎右側犬歯 0224560301444669

0884450381731

シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎左側犬歯 0224560301444676

0884450317273

シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎右側小臼歯 0224560301444683

0884450381748

シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎左側小臼歯 0224560301444690

0884450334997

シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎切歯 022 4560301444706

0884450381786

シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎右側犬歯 0224560301444713

0884450317334

シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎左側犬歯 0224560301444720

0884450381793

シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎右側第1小臼歯 0224560301444737

0884450335000

シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎左側第1小臼歯 0224560301444744

0884450381823

シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎右側第2小臼歯 0224560301444751

0884450317396

シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎左側第2小臼歯 0224560301444768

0884450381854

シャインＭジルコニアブラケット ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞﾀｲﾌﾟ （上下顎５－５）１症例キット 018

4979256001542

0884450317488

シャインＭジルコニアブラケット ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞﾀｲﾌﾟ 上顎中切歯 018

4979256001559

0884450381861

シャインＭジルコニアブラケット ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞﾀｲﾌﾟ 上顎側切歯 018

4979256001566

0884450335017

シャインＭジルコニアブラケット ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞﾀｲﾌﾟ 下顎切歯 018

4979256001573

0884450463130

シャインＭジルコニアブラケット ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞﾀｲﾌﾟ 上・下顎犬歯 018 4979256001580

0884450440469

シャインＭジルコニアブラケット ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞﾀｲﾌﾟ 上・下顎小臼歯 018

0884450317617
PID7F11021SC

0884450382028
0884450317624

PID7F11021SSC

0884450463147
0884450441657

PID7F16021SC

0884450382066
0884450317679

PID7F16021SSC

0884450463154
0884450441718

PID7F23021SC

0884450382103
0884450317709

PID7F23021SSC

0884450463161

7630971243828

0884450441732

別表１２
製品名
AMIStem-P セメントレス ステム ショートネック

シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎右側側切歯 018

0884450381991

7630971243804
7630971243811

4560301444485

0884450463093

0884450335031
PID7F11018SC

7630971243781
7630971243798

シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎左側中切歯 018

0884450381960

7630971243767
7630971243774

4560301444478

0884450317044

0884450317594
PID6F23021SSC

7630971243743
7630971243750

シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎右側中切歯 018

0884450381953

7630971243729
7630971243736

4560301444461

0884450381502

0884450335024
PID6F23021SC

7630971243705
7630971243712

0884450317099

0884450381915

7630971243682
7630971243699

製品コード4560301444454

シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ （上下顎５－５）１症例キット 022

0884450317532
PID6F16021SSC

7630971243668
7630971243675

シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ （上下顎５－５）１症例キット 018

0884450381908

7630971243644
7630971243651

製品コード0884450381472

製品コード7630971243637
7630971243644
7630971243651
7630971243668
7630971243675
7630971243682
7630971243699
7630971243705
7630971243712
7630971243729
7630971243736
7630971243743
7630971243750
7630971243767
7630971243774
7630971243781
7630971243798
7630971243804
7630971243811
7630971243828

27

製品名

4979256001597