令和元年度 特定共同指導・共同指導（歯科）における主な指摘事項
１ 診療録等の記載○ 診療録
・診療録は保険請求の根拠であることを認識し、必要な事項を十分に記載すること。
・実際に診療を担当した保険医が、診療の都度、遅滞なく的確に記載すること。
・診療録第１面（療担規則様式第一号（二）の１）の記載内容が不備な例が認められたので、必要な事項を適切に記載すること。
（例：部位、傷病名、終了年月日、転帰、主訴、口腔内所見の記載がない例が認められた。
）
・診療録第２面（療担規則様式第一号（二）の２）の記載内容が不備な例が認められたので、必要な事項を適切に記載すること。
（例：症状、所見、処置内容、指導内容、検査結果、画像診断所見、医学管理等の内容、診療方針の記載がない又は不十分な例が認められた。
）
・診療録の記載方法、記載内容に次の例が認められたので改めること。
（例：診療行為の手順と異なる記載、不適切な診療録の訂正及び追記）
・歯科医学的に診断根拠のない傷病名（いわゆるレセプト病名）が認められた。
・確定診断の後に遅滞なく病名を変更していない。
○ 歯科技工指示書
・歯科技工指示書に（設計、使用材料、発行した歯科医師の氏名）の記載のない例が認められたので改めること。
２ 基本診療料等○ 初診料
・診療が継続していると推定される場合に対して、誤って算定している。
○ 歯科診療特別対応加算
・診療録に記載すべき内容（算定した日の患者の状態）について、記載の不十分な例が認められたので、個々の患者の状態に応じて適切に記載すること。
３ 医学管理等○ 歯科疾患管理料
・歯科疾患管理料を算定した月に、当該管理に係る要点について診療録に記載していない又は記載の不十分な例が認められたので、適切に記載すること。
・患者等に提供した管理計画書の写しを診療録に添付していない。
・文書提供加算に係る提供文書に記載すべき内容について、記載の不十分な例が認められたので、適切に記載すること。
（例：患者の基本状況（全身の状態・基礎疾患の有無、服薬状況、生活習慣の状況）、口腔内の状態（プラーク及び歯石の付着状況、歯及び歯肉の状態等））
・継続管理を行っていないにもかかわらず算定している。
○ 周術期等口腔機能管理計画策定料
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・管理計画書に記載すべき内容について、記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
（例：基礎疾患の状態・生活習慣、主病の手術等の予定（又は実績）、保険医療機関名及び当該管理を行う歯科医師の氏名等）○ 周術期等口腔機能管理料
・ 管理報告書に記載すべき具体的な実施内容や指導内容、その他必要な内容について、記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
○ 歯科衛生実地指導料
・診療録に記載すべき内容（歯科衛生士に行った指示内容等の要点）について、画一的に記載している又は記載の不十分な例が認められたので、適切に記載すること。
○ 歯科特定疾患療養管理料
・診療録に記載すべき内容（症状及び管理内容の要点）について、診療録に記載していない又は記載の不十分な例が認められたので、適切に記載すること。
○ 悪性腫瘍特異物質治療管理料
・腫瘍マーカー検査の結果及び治療計画の要点を診療録にしていない。
○ 歯科治療時医療管理料
・診療録に記載すべき内容（症状及び管理内容の要点）について、診療録に記載していない又は記載の不十分な例が認められたので、適切に記載すること。
○ 診療情報提供料（Ⅰ）
・診療内容の報告を行ったものに対して、誤って算定している例が認められたので改めること。
○ 新製有床義歯管理料
・患者等に提供した文書の写しを診療録に添付していない。
４ 在宅医療○ 歯科訪問診療料
・診療録に記載すべき内容について、画一的に記載している又は記載の不十分な例が認められたので、必要な事項を的確に記載すること。
（例：実施時刻（開始時刻と終了時刻）、歯科訪問診療の際の患者の状況等（急変時の対応の要点を含む））○ 歯科診療特別対応加算
・診療録に記載すべき内容（算定した日の患者の状態）について、画一的に記載している又は記載の不十分な例が認められたので、個々の患者の状態に応じて適切に記載すること。
○ 栄養サポートチーム等連携加算１・診療録に記載すべき内容（管理計画の要点、カンファレンス及び回診の開催日、カンファレンス等の内容の要点）について、記載の不十分な例が認められたので、個々の患者の状態に応じて適切に記載すること。
５ 検査○ 歯周基本検査2

・必要な検査のうち歯周ポケット測定（１点以上）、歯の動揺度の結果を診療録に記載又は結果が分かる記録を診療録に添付していない。
○ 医科と共通の検査・臨床所見、診療所見等から判断して、必要性の乏しい又は必要性の認められない検査を実施している例が認められたので改めること。
（例：梅毒血清反応（STS 定性）、HCV 抗体定性・定量、HBs 抗原定性・定量）
６ 画像診断○ 診断料
・歯科エックス線撮影又は歯科パノラマ断層撮影を行った場合に、写真診断に係る必要な所見を診療録に記載していない又は記載の不十分な例が認められたので、適切に記載すること。
○ 画像診断に係る一連の費用・必要性の認められない歯科パノラマ断層撮影又は歯科用３次元エックス線断層撮影を算定している例が認められたので改めること。
７ 投薬・医薬品医療機器等法の承認事項（適応、用法）からみて、不適切な投薬が認められたので改めること。
８ 歯周治療○ 診断、処置、手術等
・「歯周病の診断と治療に関する基本的な考え方」（平成 30 年３月 日本歯科医学会）
を参照し、歯科医学的に妥当適切な歯周治療を行うこと。
・歯周病検査、画像診断の結果が診断、治療に十分活用されず、診断、治療方針、治癒の判断及び治療計画の修正等の根拠が不明確であるので改めること。
９ リハビリテーション○ 歯科口腔リハビリテーション料１
・診療録に記載すべき内容（調整方法及び調整部位又は指導内容の要点）について、診療録に記載していない又は記載の不十分な例が認められたので、適切に記載すること。
○ 摂食機能療法
・診療録に記載すべき内容の要点について、記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
10 処置等○ う蝕処置・算定部位ごとに処置内容等を診療録に記載していない。
○ 加圧根管充填処置
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・適切な加圧根管充填を行っていない。
○ 歯冠修復物又は補綴物の除去（著しく困難なもの）
・歯根の長さの３分の１以上のポストにより根管内に維持を求めるために製作された鋳造体以外のものについて算定している。
○ 機械的歯面清掃処置
・歯科衛生士が機械的歯面清掃処置を行った場合に、当該歯科衛生士の氏名を診療録に記載していない。
○ 口腔内装置・顎関節症又は歯ぎしりに対し、口腔内装置を用いた治療を行っている場合における症状、所見等診療録への記載の不十分であり、診断根拠や治療過程が不明確な例が認められたので、記載内容の充実を図ること。
○ 周術期等専門的口腔衛生処置
・周術期等専門的口腔衛生処置を行った歯科衛生士が、当該業務に関する記録を作成していない。
11 手術○ 抜歯手術（難抜歯加算）
・歯根肥大、骨の癒着歯、歯根彎曲等に対して骨の開さく又は歯根分離術等を行っていない場合に、難抜歯加算を算定している。
○ 歯根嚢胞摘出手術
・歯根嚢胞摘出術手術として算定すべきものを顎骨腫瘍摘出術として誤って算定している例が認められたので改めること。
・歯根嚢胞の大きさが（歯冠大・拇指頭大）に満たないものに係る手術を、歯根嚢胞摘出手術「１ 歯冠大のもの」
・「２ 拇指頭大のもの」としている。
○ 口腔内消炎手術
・診療録に記載すべき内容（手術内容の要点）について、記載のない又は記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
12 麻酔
・静脈内鎮静法として算定すべきものを静脈麻酔として誤って算定している例が認められたので改めること。
13 歯冠修復及び欠損補綴○ 補綴時診断料
・診療録に記載すべき内容（欠損部の状態、欠損補綴物の名称及び設計等の要点）について、記載のない又は記載の不十分な例が認められたので、適切に記載すること。
○ クラウン・ブリッジ維持管理料
・患者に提供した文書の写しを診療録に添付していない。
○ 有床義歯・残根歯に対して、適切な歯内療法及び根面被覆処置を行わずに残根上義歯を製作し4ている例が認められたので改めること。
○ 有床義歯修理・修理内容の要点を診療録に記載していない又は記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
14 歯科矯正○ 歯科矯正管理料
・患者又はその家族に提供した歯科矯正管理料に係る文書の写しを診療録に添付していない。
15 保険外診療○ 抜歯・矯正治療に関連した抜歯手術に係る一連の費用について、自費で請求すべきところを誤って、保険診療で請求していた例が認められたので改めること。
16 診療報酬の請求等に関する事項○ 届出事項
・次の届出事項について、変更が認められたので速やかに地方厚生（支）局長あて届け出ること。
① 保険医の常勤、非常勤の変更② 保険医の異動○ 掲示事項・次の保険医療機関の掲示事項について、不適切な事項が認められたので速やかに改めること。
明細書発行に関する状況に係る院内掲示を行っていない。
○ 入院診療計画
・入院診療計画について、次の例が認められたので改めること。
説明に用いた文書について、看護計画の記載内容が画一的であり、個々の患者の病状に応じたものとなっていない。
○ 診療報酬請求
・診療報酬の請求にあたっては、審査支払機関への提出前に必ず主治医自らが診療録と照合し、診療報酬明細書の記載事項に誤りや不備がないか確認すること。

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