610～・810～[ 様式 13 ]

連帯保証人・保証人に4親等以内の親族でない人を選んだ場合や保証人に65歳以上の人を選んだ場合に提出する必要があります。
（当該人物が①～⑧の注を確認のうえ，すべての項目を記入）

返 還 保 証 書
年月日（① 返還誓約書に印字された日付。返還誓約書提出後に提出する場合は記入日。 ）私は，１．の「奨学生本人」が借用する，２．の「奨学生番号」の独立行政法人日本学生支援機構学資金について，借用（返還）金額・返還回数・割賦金等（貸与中はすべて予定）を確認のうえ，４．の「現在の資産等の状況」に記載する資力をもって，返還予定の期間を通じて生活を維持し，「奨学生本人」が行う学資金の返還を確実に保証します。
実 印

氏名（② 当該人物の署名押印，印は実印）

年

生年月日

月

奨学生本人との関係

日生（③ 当該人物の生年月日を記入）
１．奨学生氏名（④ 続柄を記入）

２．奨学生番号―（⑤ 奨学生本人の氏名を記入）

３．奨学生生年月日―（⑥ 奨学生番号を記入）

年月日生（⑦ 奨学生本人の生年月日を記入）

４．現在の資産等の状況 （⑧ 直近の資産等の状況が以下のⅠ～Ⅲのいずれかの基準を満たすことを示す証明書類を添付のうえ「金額」欄に記入）
認定基準額 及び 証明書類 （すべて コピー可）
区
分
金額

年間収入金額が320万円以上

給与所得者の場合万円※年間収入金額で判定※1万円未満は切り捨て

Ⅰ

年間所得金額が220万円以上

給与所得者以外の場合（給与所得以外＋給与所得の方も含む）

・源泉徴収票（直近のもの） ・所得証明書（直近のもの） ・年金振込通知書，年金額改定通知書（支払金額のわかるもの，直近のもの） 等万円※年間所得金額で判定※1万円未満は切り捨て

・確定申告書の控（税務署の受付印のあるもの，直近のもの）
・所得証明書（直近のもの） 等
預貯金・不動産（評価額）等の合計額が貸与予定総額（返還残額）以上

Ⅱ

預貯金や不動産などの資産を有している場合※合計額で判定・預貯金残高証明書 ・固定資産評価証明書（評価額のわかるもの）
・取引残高報告書（評価額のわかるもの） 等
万円 ※返還誓約書に印字された日付の3か月前以降に発行されたもの。返還誓約書以外に添付する場合は，記入日の3か月前以降に発行されたもの※資産が共有名義の場合は，持分割合等により該当者名義の資産額※1万円未満は切り捨て が確認できるもの（登記事項証明書<法務局で取得>など）
Ⅰの金額＋(Ⅱの金額÷16) ≧Ⅲ

ⅠとⅡを組み合わせる場合万円※1万円未満は切り捨て（給与所得者の場合）320万円以上（給与所得者以外の場合）220万円以上・金額を積算するすべての証明書類※年金は給与として扱います。
※いずれかの基準を満たしていれば，資産等のすべてを記入する必要はありません（例えば，給与収入額が基準を満たしていれば，預貯金があってもそれを記入する必要はありません）。
ご記入いただいた情報及びあなたの奨学金に関する情報は，機構の奨学金支給業務，奨学金貸与業務（返還業務を含む）及び在籍する学校での授業料等減免業務のために利用されます。この利用目的の適正な範囲内において，当該情報（奨学金の返還状況に関する情報を含む）が，学校，金融機関，文部科学省及び業務委託先に必要に応じて提供されますが，その他の目的には利用されません。機関
保証加入者については，機構が保有する個人情報のうち保証管理に必要な情報が保証機関に提供されます。また，行政機関及び公益法人等から奨学金の重複受給の防止等のために照会があった場合は，適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます。

（20.4）

●返還保証書の記入例

返還誓約書に印字された日付を記入してください。返還誓約書提出後に提出する場合は記入日を記入してください。

当該人物（保証人もしくは連帯保証人）がすべての項目を記入してください。

610～・810～[ 様式 13 ]

連帯保証人・保証人に4親等以内の親族でない人を選んだ場合や保証人に65歳以上の人を選んだ場合に提出する必要があります。
（当該人物が①～⑧の注を確認のうえ，すべての項目を記入）

返 還 保 証 書

当該人物（保証人もしくは連帯保証人）が自署、実印を押印し、「生年月日」と「奨学生本人との関係」が返還誓約書と一致するように記入してください。

令和2 年 4月

1日（① 返還誓約書に印字された日付。返還誓約書提出後に提出する場合は記入日。 ）私は，１．の「奨学生本人」が借用する，２．の「奨学生番号」の独立行政法人日本学生支援機構学資金について，借用（返還）金額・返還回数・割賦金等（貸与中はすべて予定）を確認のうえ，４．の「現在の資産等の状況」に記載する資力をもって，返還予定の期間を通じて生活を維持し，「奨学生本人」が行う学資金の返還を確実に保証します。
実 印

氏

奨 学

名

五奨郎学

五 郎

（② 当該人物の署名押印，印は実印）

生年月日

昭和 28 年

4月

25 日生（③ 当該人物の生年月日を記入）（④ 続柄を記入）

１．奨学生氏名

２．奨学生番号奨 学

太 郎６20（⑤ 奨学生本人の氏名を記入）―

３．奨学生生年月日

０４ ― ＸＸＸＸＸＸ 平成 １3 年 １１月１１日生（⑥ 奨学生番号を記入）（⑦奨学生本人の生年月日を記入 ）提出可能・不可の証明書類例（全てコピー可，マイナンバーの記載のないもの）（⑧ 直近の資産等の状況が以下のⅠ～Ⅲのいずれかの基準を満たすことを示す証明書類を添付のうえ「金額」欄に記入）

４．現在の資産等の状況
区

祖父

奨学生本人との関係

分

給与所得者の場合※年間収入金額で判定

金額

認定基準額

及び証明書類 （すべて コピー可）

Ⅰ
年間収入金額が320万円以上○所得証明書３２０万円 ・源泉徴収票（直近のもの）○源泉徴収票・所得証明書（直近のもの） ・年金振込通知書，年金額改定通知書（支払金額のわかるもの，直近のもの）等○年金振込通知書，年金額改定通知書
Ⅰ○年収見込証明書
年間所得金額が220万円以上
給与所得者以外の場合○確定申告書(控)（税務署の受付印があるもの）（給与所得以外＋給与所得の方も含む）
万円※電子申告を行った場合は，申告内容確認票に受信通知又は・確定申告書の控（税務署の受付印のあるもの，直近のもの）※年間所得金額で判定
即時通知の写しを併せて添付
・所得証明書（直近のもの）
等※1万円未満は切り捨て△特別徴収税額決定通知書（通知書全体を切断せずにＡ４サイズに預貯金・不動産（評価額）等の合計額が貸与予定総額（返還残額）以上縮小コピーし，内容を確認できる状態にしたものであれば可）
×給与明細
預貯金や不動産などの資産・預貯金残高証明書 ・固定資産評価証明書（評価額のわかるもの）※1万円未満は切り捨てを有している場合

Ⅱ※合計額で判定・取引残高報告書（評価額のわかるもの） 等※返還誓約書に印字された日付の3か月前以降に発行されたもの。変Ⅱ
更届に添付する場合は，変更届記入日の3か前以降に発行されたもの○預貯金残高証明書（預貯金額）※資産が共有名義の場合は，持分割合等により該当者名義の資産額○固定資産評価証明書（土地・不動産評価額）が確認できるもの（登記事項証明書<法務局で取得>など）※1万円未満は切り捨て
万円※（資産が共有名義の場合）持分割合の記載が無いものは不可（給与所得者の場合）320万円以上（給与所得者以外の場合）220万円以上

持分割合の記載が無い場合は，「登記事項証明書」（法務局にⅠの金額＋(Ⅱの金額÷16)≧
Ⅲ

ⅠとⅡを組み合わせる場合、て取得）等，持分割合が明記されている書類の添付が必要○取引残高報告書（有価証券残高）・金額を積算するすべての証明書※1万円未満は切り捨て
×通帳のコピー万円※年金は給与として扱います。
※いずれかの基準を満たしていれば，資産等のすべてを記入する必要はありません（例えば，給与収入額が基準を満たしていれば，預貯金があってもそれを記入する必要はありません）。

ご記入いただいた情報及びあなたの奨学金に関する情報は，機構の奨学金支給業務，奨学金貸与業務（返還業務を含む）及び在籍する学校での授業料等減免業務のために利用されます。この利用目的の適正な範囲内において，当該情報（奨学金の返還状況に関する情報を含む）が，学校，金融機関，文部科学省及び業務委託先に必要に応じて提供されますが，その他の目的には利用されません。機関保証加入者については，機構が保有する個人情報のうち保証管理に必要な情報が保証機関に提供されます。また，行政機関及び公益法人等から奨学金の重複受給の防止等のために照会があった場合は，適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます。

「奨学生本人」の氏名、「奨学生番号」、「生年月日」が返還誓約書と一致するよう記入してください。

Ⅰ～Ⅲのいずれかの基準を満たすことを証明書類で確認のうえ、金額を記入してください。
基準を満たすことを示す証明書類を返還保証書に添付してください。