＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

X線画像フィルム

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 西別府病放射線科、診療情報管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療（画像診断）、診断書の作成

記録項目

1ID、2氏名、3X線画像

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

放射線科による撮影

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）独立行政法人国立病院機構西別府病院（所在地）〒874-0838 大分県別府市大字鶴見4548

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考イル）

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

リハビリテーションシステム（データ）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 西別府病院リハビリテーション科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

リハビリテーションの提供

1ID、2氏名、3生年月日、4リハビリテーションの内
容

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

診療申込書、リハビリテーションの内容

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）独立行政法人国立病院機構西別府病院（所在地）〒874-0838 大分県別府市大字鶴見4548

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル□有 ■無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考イル）

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

栄養管理システム（データ）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 西別府病院栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者の入院時食事療養の提供

記録項目

1ID、2氏名、3生年月日、4食事内容

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

診療申込書、医師による処方要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）独立行政法人国立病院機構西別府病院（所在地）〒874-0838 大分県別府市大字鶴見4548

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル■有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考イル）

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

外来診療申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 西別府病院企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診療時の患者情報取得

1氏名、2性別、3生年月日、4住所、5勤務先、6保険情報、7受診する診療科、8病状概要

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

患者（家族等）による記載

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）独立行政法人国立病院機構西別府病院（所在地）〒874-0838 大分県別府市大字鶴見4548

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考イル）

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

感染管理システム（データ）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 西別府病院病棟の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

感染管理のため

1ID、2氏名、3生年月日、4病名、5主治医、6病名、7入院日、8病棟、9検査結果、10感染情報

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

診療申込書、検査結果

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）独立行政法人国立病院機構西別府病院（所在地）〒874-0838 大分県別府市大字鶴見4548

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル□有 ■無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考イル）

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

検査システム（データ）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 西別府病院研究検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

検査データの収集・保管

記録項目

1ID、2氏名、3生年月日、4検査結果

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

診療申込書、各種検査の結果

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）独立行政法人国立病院機構西別府病院（所在地）〒874-0838 大分県別府市大字鶴見4548

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル□有 ■無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考イル）

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

歯科カルテシステム（データ）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 西別府病院歯科、事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

歯科診療のため

1ID、2氏名、3生年月日、4病名、5主治医、6診療内容、7保健情報

記録範囲

患者、患者家族等

記録情報の収集方法

診療申込書、診療内容

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）独立行政法人国立病院機構西別府病院（所在地）〒874-0838 大分県別府市大字鶴見4548

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル■有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考イル）

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

手術管理システム（データ）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 西別府病院手術室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

手術管理のため

1ID、2氏名、3生年月日、4病名、5主治医、6手術内
容

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

診療申込書、手術記録等

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）独立行政法人国立病院機構西別府病院（所在地）〒874-0838 大分県別府市大字鶴見4548

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル■有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考イル）

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

処方箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 西別府病院薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

患者への薬剤提供

1氏名、2性別、3生年月日、4入外の別、5医師氏名、6医薬品名、7規格、8容量、9投与回数、10薬剤師印

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

医師による処方要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

院外調剤薬局（名 称）独立行政法人国立病院機構西別府病院（所在地）〒874-0838 大分県別府市大字鶴見4548

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考イル）

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

食事箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 西別府病院栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的記録項目

入院時食事療法の処方

1ID、2氏名、3性別、4生年月日、5身長、6体重、7主治医、8病棟、9食事種類

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

患者の診察、医師による処方

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）独立行政法人国立病院機構西別府病院（所在地）〒874-0838 大分県別府市大字鶴見4548

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考イル）

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療報酬明細書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 西別府病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療保険事務、病院経営のための統計資料の作成

1氏名、2性別、3生年月日、4保険情報、5病名、6診
察経過

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

患者の出した保険証、患者の診察要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地審査支払機関（名 称）独立行政法人国立病院機構西別府病院（所在地）〒874-0838 大分県別府市大字鶴見4548

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル■有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考イル）

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療録（紙媒体）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 西別府病院外来、病棟、企画課、診療情報管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究

1氏名、2性別、3住所、4生年月日、5保健情報、6病名、7病歴、8診察経過、9身体状況

患者、患者の家族患者の提出した保険証、患者の診察、他の病院からの診療情報提供書要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）独立行政法人国立病院機構西別府病院（所在地）〒874-0838 大分県別府市大字鶴見4548

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考イル）

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療録（電子カルテ）

行政機関等の名称独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 西別府病院外来、病棟、企画課、診療情報管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究

1ID、2氏名、3生年月日、4住所、5保健情報、6病名、7病歴、8診療経過、9身体状況

患者、患者の家族患者の提出した保険証、患者の診察、他の病院からの診療情報提供書

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）独立行政法人国立病院機構西別府病院（所在地）〒874-0838 大分県別府市大字鶴見4548

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル■有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考イル）

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

身元引受書兼診療費等支払保証書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 西別府病院企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、債券管理

1氏名、2性別、3生年月日、4住所、5勤務先、6職業、7電話番号、8患者氏名、9患者との関係

記録範囲

患者、身元引受人、支払義務者、連帯保証人

記録情報の収集方法

患者（家族等）による記載

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）独立行政法人国立病院機構西別府病院（所在地）〒874-0838 大分県別府市大字鶴見4548

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考イル）

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

放射線科システム（データ）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 西別府病院放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

放射線画像データの収集・保管

記録項目

1ID、2氏名、3生年月日、4放射線画像データ

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

診療申込書、放射線撮影の結果

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）独立行政法人国立病院機構西別府病院（所在地）〒874-0838 大分県別府市大字鶴見4548

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル□有 ■無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考イル）

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

未収金リスト

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 西別府病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診療報酬等の請求事務

1氏名、2性別、3生年月日、4住所、5保険情報、6債権額

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

患者の出した保険証、診療報酬明細書

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）独立行政法人国立病院機構西別府病院（所在地）〒874-0838 大分県別府市大字鶴見4548

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル■有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考イル）

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

薬剤管理システム（データ）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 西別府病院薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者の薬剤処方管理

記録項目

1ID、2氏名、3生年月日、4処方内容

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

診療申込書、医師による処方、患者からの申出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）独立行政法人国立病院機構西別府病院（所在地）〒874-0838 大分県別府市大字鶴見4548

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル□有 ■無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考イル）