時間外労働に関する協定届
休 日 労 働□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □労働保険番号都道府県 所掌

管轄

基幹番号

枝番号

被一括事業場番号□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □法人番号様式第９号（第１６条第1項関係）
事 業 の 種 類

事業の名

称

事業の所在地(電話番号)

貨物自動車運送事業
労働者数
時間外労働をさせる必要のある 業務の種類 (満18歳以上の者)
具体的事由①

延長することができる時間
所定労働時
間

下 記 ② に 需要の季節的な 別 添 協 定 書 別 添 協 定 書 １週
該 当 し な い 増大等に対処す 記 載 の と お 記 載 の と おり
労働者るため(詳細は り別添協定書記載
１日のとおり)１日

別添協定書記載のとおり

令和

１年単位の変形労働時間制により労働する労働者

同同上

上

同 上

年時間

月日時間
②期 間

１日を超える一定の期間(起算日)

から1年間
同 上

別添協定書記載のとおり

１週時間
１日時間
労働者数
労働させることのできる休日
休日労働をさせる必要のある具体
所定休日
業務の種類 (満18歳以期 間並びに始業及び終業の時刻的事由上の者)
別添協定書記載のとおり需要の季節的な増大等に対処する 別 添 協 定 書 別 添 協 定 書 毎週２日
令和年ため(詳細は別添協定書記載のと 記 載 の と お 記 載 の と お
国民の休日
月おり)
りり
日
から1年間
上記で定める時間数にかかわらず、時間外労働及び休日労働を合算した時間数は、１箇月について１００時間未満でなけ□ればならず、かつ２箇月から６箇月までを平均して８０時間を超過しないこと。（但し自動車運転者を除く）（チェックボックスに要チェック）協定の成立年月日

年月日

協定の当事者である労働組合の名称又は労働者の過半数を代表する者の職氏名協定の当事者(労働者の過半数を代表する者の場合)の選出方法

１．投票２．選挙３．話し合い４．回覧５．その他（）

上記協定の当事者である労働組合が事業者の全ての労働者の過半数で組織する労働組合である又は上記協定の当事者である労働者の過半数を代表する者が事業場の全ての労働者の過半数を代表する者であること。
（チェックボックスに要チェック）□

上記労働者の過半数を代表する者が、労働基準法41条第2項に規定する監督又は管理の地位にある者でなく、かつ、同法に規定する協定等をする者を選出することを明らかにして実施される投票、挙手等の方法による手続きにより選出された者であって使用者の意向に基づき選出されたものでないこと。

年月□（チェックボックスに要チェック）日

使用者職氏名労働基準監督署長 殿印

様式第９号（第16条第１項関係）（裏面）（記載心得）
１ 「業務の種類」の欄には、時間外労働又は休日労働をさせる必要のある業務を具体的に記入し、労働基準法第36条第６項第１号の健康上特に有害な業務について協定をした場合には、当該業務を他の業務と区別して記入すること。なお、業務の種類を記入するに当たつては、業務の区分を細分化することにより当該業務の範囲を明確にしなければならないことに留意すること。
２ 「労働者数（満18歳以上の者）」の欄には、時間外労働又は休日労働をさせることができる労働者の数を記入すること。
３ 「延長することができる時間数」の欄の記入に当たつては、次のとおりとすること。時間数は労働基準法第32条から第32条の５まで又は第40条の規定により労働させることができる最長の労働時間（以下「法定労働時間」という。）を超える時間数を記入すること。なお、本欄に記入する時間数にかかわらず、時間外労働及び休日労働を合算した時間数が1箇月について100時間以上となつた場合、及び２箇月から６箇月までを平均して80時間を超えた場合には労働基準法違反（同法第119条の規定により６箇月以下の懲役又は30万円以下の罰金）となることに留意すること。
（１） 「１日」の欄には、法定労働時間を超えて延長することができる時間数であつて、１日についての延長することができる限度となる時間数を記入すること。なお、所定労働時間を超える時間数についても協定する場合においては、所定労働時間を超える時間数を併せて記入することができる。
（２） 「１箇月」の欄には、法定労働時間を超えて延長することができる時間数であつて、「１年」の欄に記入する「起算日」において定める日から１箇月ごとについての延長することができる限度となる時間数を45時間（対象期間が３箇月を超える１年単位の変形労働時間制により労働する者については、42時間）の範囲内で記入すること。なお、所定労働時間を超える時間数についても協定する場合においては、所定労働時間を超える時間数を併せて記入することができる。
（３） 「１年」の欄には、法定労働時間を超えて延長することができる時間数であつて、「起算日」において定める日から１年についての延長することができる限度となる時間数を360時間（対象期間が３箇月を超える１年単位の変形労働時間制により労働する者については、320時間）の範囲内で記入すること。なお、所定労働時間を超える時間数についても協定する場合においては、所定労働時間を超える時間数を併せて記入することができる。
４ ②の欄は、労働基準法第32条の４の規定による労働時間により労働する労働者（対象期間が３箇月を超える１年単位の変形労働時間制により労働する者に限る。）について記入すること。なお、延長することができる時間の上限は①の欄の労働者よりも短い（１箇月42時間、１年320時間）ことに留意すること。
５ 「労働させることができる法定休日の日数」の欄には、労働基準法第35条の規定による休日（１週１休又は４週４休であることに留意すること。）に労働させることができる日数を記入すること。
６ 「労働させることができる法定休日における始業及び終業の時刻」の欄には、労働基準法第35条の規定による休日であつて労働させることができる日の始業及び終業の時刻を記入すること。
７ チェックボックスは労働基準法第36条第６項第２号及び第３号の要件を遵守する趣旨のものであり、「２箇月から６箇月まで」とは、起算日をまたぐケースも含め、連続した２箇月から６箇月までの期間を指すことに留意すること。また、チェックボックスにチェックがない場合には有効な協定とはならないことに留意すること。
８ 協定については、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合はその労働組合と、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合は労働者の過半数を代表する者と協定すること。なお、労働者の過半数を代表する者は、労働基準法施行規則第６条の２第１項の規定により、労働基準法第41条第２号に規定する監督又は管理の地位にある者でなく、かつ同法に規定する協定等をする者を選出することを明らかにして実施される投票、挙手等の方法による手続により選出された者であつて、使用者の意向に基づき選出されたものでないこと。これらの要件を満たさない場合には、有効な協定とはならないことに留意すること。
９ 本様式で記入部分が足りない場合は同一様式を使用すること。この場合、必要のある事項のみ記入することで差し支えない。

（備考）
１ 労働基準法施行規則第24条の２第４項の規定により、労働基準法第38条の２第２項の協定（事業場外で従事する業務の遂行に通常必要とされる時間を協定する場合の当該協定）の内容を本様式に付記して届け出る場合においては、事業場外労働の対象業務については他の業務とは区別し、事業場外労働の対象業務である旨を括弧書きした上で、「所定労働時間」の欄には当該業務の遂行に通常必要とされる時間を括弧書きすること。また、「協定の有効期間」の欄には事業場外労働に関する協定の有効期間を括弧書きすること。
２ 労働基準法第38条の４第５項の規定により、労使委員会が設置されている事業場において、本様式を労使委員会の決議として届け出る場合においては、委員の５分の４以上の多数による議決により行われたものである旨、委員会の委員数、委員の氏名を記入した用紙を別途提出することとし、本様式中「協定」とあるのは「労使委員会の決議」と、「協定の当事者である労働組合」とあるのは「委員会の委員の半数について任期を定めて指名した労働組合」と、「協定の当事者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法」とあるのは「委員会の委員の半数について任期を定めて指名した者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法」と読み替えるものとする。なお、委員の氏名を記入するに当たつては、任期を定めて指名された委員とその他の委員とで区別することとし、任期を定めて指名された委員の氏名を記入するに当たつては、同条第２項第１号の規定により、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合においてはその労働組合、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合においては労働者の過半数を代表する者に任期を定めて指名された委員の氏名を記入することに留意すること。
３ 労働時間等の設定の改善に関する特別措置法第７条の規定により、労働時間等設定改善委員会が設置されている事業場において、本様式を労働時間等設定改善委員会の決議として届け出る場合においては、委員の５分の４以上の多数による議決により行われたものである旨、委員会の委員数、委員の氏名を記入した用紙を別途提出することとし、本様式中「協定」とあるのは「労働時間等設定改善委員会の決議」と、「協定の当事者である労働組合」とあるのは「委員会の委員の半数の推薦者である労働組合」と、「協定の当事者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法」とあるのは「委員会の委員の半数の推薦者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法」と読み替えるものとする。な
お、委員の氏名を記入するに当たつては、推薦に基づき指名された委員とその他の委員とで区別することとし、推薦に基づき指名された委員の氏名を記入するに当たつては、同条第1号の規定により、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合においてはその労働組合、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合においては労働者の過半数を代表する者の推薦に基づき指名された委員の氏名を記入することに留意すること。

第３条 甲は、就業規則第(別添)

時間外労働及び休日労働に関する協定書条の規定に基づき、必要がある場合には、次により休日労働を行わせることができる。
休日労働をさせる必要の 業務の種 類
ある具体的事由（以下「甲」という｡）と（以下「乙」という｡）は、労働基準法第３６条第１項の規定に基づき、労働基準法に定める法定労働時間（１週４０時間、１日８従事する労働者数(満18歳以上の者)

需要の季節的な増大に対処するため自動車運転者
荷 役
作業員

及び労働基準法に定める休日（毎週１日又は４週４日）における労働（以下「休日労働」という｡）に関毎月の清算事務のため

第１条

間
年日

・法定休日のうち、4週を通じ2回自動車整備士

し、次のとおり協定する。

期

令和
・法定休日のうち、2週を通じ1回・始業及び終業時刻は、あらかじめ運
月
行予定表で定められた始業及び終業のから1年間時刻とする。

時間）並びに変形労働時間制の定めによる所定労働時間を超えた労働時間で、かつ１日８時間、１週４０時間の法定労働時間又は変形期間の法定労働時間の総枠を超える労働（以下「時間外労働」という｡）労働させることができる休日並びに始業及び終業の時刻

・始業時刻 午前時

・終業時刻 午後時

令和
月

年日

から1年間

事務員

甲は、時間外労働及び休日労働を可能な限り行わせないよう努める。
２自動車運転者については、前項の規定により休日労働を行わせることによって、改善基準に定め

第２条 甲は、就業規則第条に規定に基づき、必要がある場合には、次により時間外労働を行わせることができる。

いては、当該拘束時間の限度をもって、前項の休日労働の限度とする。
第４条

延長することができる時間
時間外労働をさせる必要のある具体的事由

る１箇月についての拘束時間及び１日についての最大拘束時間の限度を超えることとなる場合にお業務の種類

従事す
る労働者数(満18 歳 以上の者)

1日を超える一定の期間
(起算日)
1日

2 週

1箇月

前２条の規定に基づいて時間外労働又は休日労働を行わせる場合においても、自動車運転者については、改善基準に定める運転時間の限度を超えて運転業務に従事させることはできない。
期間

第５条甲は、時間外労働を行わせる場合は、原則として、前日の終業時刻までに該当労働者に通知

1 年する。また、休日労働を行わせる場合は、原則として、２日前の終業時刻までに該当労働者に通知①

下 記 ② に ・需要の季節的な増大及び該 当 し な い 突発的な発生の変更に対処ずるため労働者・一時的な道路事情の変化等によって到着時刻に遅延が生ずるため・当面の人員不足に対処するため

自動車運転者②

1 年 単 位 ・需要の季節的な増大及びの 変 形 労 働 突発的な発生の変更に対処
時 間 制 に よ ずるためり 労 働 す る ・一時的な道路事情の変化等によって到着時刻に遅延労働者が生ずるため・当面の人員不足に対処するため

毎月の清算事務のため

令和

年
月

荷役作業員

第６条第２条の表における２週、１箇月及び１年の起算日並びに第３条の表における２週及び４週の起算日はいずれも令和日
自動車整備士

毎月の清算事務のためする。

事 務日とする。

月年

月日から令和年月日までの１年間とする。

員

自動車運転者

令和

自動車整備士

年

令和年月日

月

荷役作業員

事 務

２ 本協定の有効期間は、令和から1年間

年日から1年間

使 用 者 職 氏 名

印

労働者代表職氏名印

員

２自動車の運転者については、前項の規定により時間外労働を行わせることによって「自動車運転者の労働時間等の改善のための基準」（労働省告示。以下「改善基準」という｡）に定める１箇月についての拘束時間並びに１日についての最大拘束時間の限度を超えることとなる場合においては、当該拘束時間の限度をもって、前項の時間外労働時間の限度とする。