Influenza Vaccination (Flu Shot) – Medical History
インフルエンザ予防接種予診票（英語）*Please write within the boxes. 接種希望の方へ：太ワク内にご記入ください。
*Guardians with adequate knowledge of their child’s health condition may fill out the form for their child. お子さBody temperature
before examんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がご記入ください。

Address 住所
受ける人の名前

TELSex
性別(Guardian’s name)Date of Birth（保護者の氏名）

生年月日

Name of patient

1□Male 男year 年
years old 歳（Questions

Answers

質問事項

回答欄

Did you read and understand the explanation about thevaccination you are about to receive today?

□ Female 女month 月(months)ヶ月）

今日受けるインフルエンザ予防接種は今シーズン１回目ですか□ No いいえ□ Yes
はいNo いいえ□ Yesはい3 Are you feeling sick today at all?

□This is mytime 回目
My last shot was 前回の接種は__month 月day 日.

□ Yes ある

今日、体に具合の悪いところがありますか

4 Are you currently going to the doctor for any sort of illness?

□ Yes はい

現在、何かの病気で医師にかかっていますか

・Are you receiving treatment (medication, etc)?

□ Yes はい

治療（投薬など）を受けていますか・Did the doctor treating you say it was alright to get the influenza
vaccination? その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてもよ□ No いいえ□ Noない□ Noいいえ□ Noいいえ□ Yesはいいと言われましたか。

5 Have you been sick in the last month?

□ Yes はい最近１ヶ月以内に病気にかかりましたか

6 Have you ever been diagnosed with a serious illness?
今までに特別な病気にかかり医師の診察を受けていますか

7 Have you ever been diagnosed with interstitial pneumonia,bronchial asthma, or other types of respiratory illnesses? If so, areyou currently in treatment? 間質性肺炎や気管支喘息等の呼吸器系□ Yes はい□cardiovascular 心臓血管系□kidneys 腎臓□liver 肝臓□blood disease 血液疾患
□immunodeficiency disease 免疫不全症□ Yes はいyear 年
month 月頃
□Currently in treatment 現在治療中□Not in treatment 治療していない□ Noいいえ□ Noいいえ□ No
いいえ

疾患と診断され、現在、治療中ですか

8 Have you ever had a seizure (convulsions) ?
今までにけいれん（ひきつけ）を起こしたことがありますか

9 Have you ever had a rash, hives, or other reaction to certain
medicines or foods?
薬や食品で皮膚に発しんやじんましんがでたり、体の具合が悪くなったことがありますか

10 Have you or any of your relatives been diagnosed with acongenital immunodeficiency?

□ Yes あるtimes 回ぐらい
The last one was 最後はyear年
month 月頃□ Yes ある
Medicine or food name:
薬または食品の名前□eggs 卵 □ chicken 鶏肉□other その他□ Yes はい□ Noない□ Noない□ No
いいえ

近親者に先天性免疫不全と診断された方がいますか

11 Have you, your family, or anyone around you contracted
measles, rubella, chicken pox, or mumps in the last month?
１ヶ月以内に家族や周囲で麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどにかかった方がいますか。

12 Have you received any vaccinations in the last month?
１ヶ月以内に予防接種を受けましたか

13 Have you ever felt sick after receiving a vaccination?
これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか

14 (Women only) Are you currently pregnant?

□ Yes いる□ measles 麻 し ん □ rubella 風 しん
□chicken pox 水痘□mumps おたふくかぜ□ Yes はい
Name of vaccination
予防接種名□ Yes ある
Name of vaccination 予防接種名□Influenza vaccination
インフルエンザ予防接種□Other その他□ Yes はい

（女性の方に）現在妊娠していますか

15 (If the vaccination is for a child)（予防接種を受けられる方がお子さんの場合）

Were there any problems with the child’s health during labor,delivery, or infancy?
分娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか

16 If there are any other things about your health that you want totell the doctor, please write them here. その他、健康状態のことで□ Yes ある□labor 分娩時□delivery 出生時□infancy 乳幼児健診day 日

Doctor’s Notes
医師記入欄

今日受ける予防接種についての説明文を読んで理解しましたか

2 Is today your first influenza vaccination (flu shot) of this season?

℃

診察前の体温□ Noいない□ Noいいえ□ Noない□ No
いいえ□ Noない

医師に伝えておきたいことがあれば、具体的に書いてください。

医師の記入欄：以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（可能・見合わせる）本人（もしくは保護者）に対して、予防接種の効果、副反応及び医薬品医療機器総合機構法に基づく救済について、説明した。
After an examination with the doctor, I have heard and understood thedoctor’s explanation about the vaccination, its effects and purpose, andthe possibility of serious side effects.
医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性などについて理解した上で、接種を希望しますか。
□Yes, I want to receive the vaccination 接種を希望します□No, I do not want to receive the vaccination 接種を希望しません

使用ワクチン名
インフルエンザ HA ワクチン□ 化血研
□ デンカ生研
カルテ No.

医師の署名又は記名押印

Patient’s Signature (Guardian’s Signature)
本人の署名（または保護者の署名）*Patients that are not able to write themselves must have a
representative sign and state their relationship to the patient.
自書できない者は代筆者が署名し、代筆者氏名及び被接種者との続柄を記載。

用法・用量Lot.No.

皮下接種□0.5ml (３歳以上)□0.25ml ( 6 ヶ月以上 3 歳未満）

実施場所・医師名・接種日時
実施場所：
医師名：
接種日時：
平成年月日:時分インフルエンザワクチンの接種についてインフルエンザの予防接種を実施するに当たって、受けられる方の健康状態をよく把握する必要があります。
そのため、予診票に出来るだけ詳しくご記入ください。お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がご記入ください。
[ワクチンの効果と副反応]
予防接種により、インフルエンザの発病を阻止したり、インフルエンザによる合併症や死亡などを予防することが期待されます。
一方、副反応は一般的に軽微です。注射部位が赤くなる、腫れる、硬くなる、熱をもつ、痛くなる、しびれることがありますが通常は２～３日で消失します。発熱、悪寒、頭痛、倦怠感、一過性の意識消失、めまい、リンパ腫膨張、嘔吐・嘔気、腹痛、下痢、食欲減退、関節痛、筋肉痛なども起こることがありますが通常は、２～３日で消失します。過敏症として、発しん、じんましん、湿しん、紅斑、多形紅斑、かゆみなども起こります、その他に、顔面神経麻痺などの麻痺、末梢系ニューロパチー、ぶどう膜炎があらわれることがあります。強い卵アレルギーのある方は、重篤な副反応を生じる可能性がありますので必ず医師に申し出て下さい。非常にまれですが、次のような副反応が起こることがあります。(1)ショック、アナフィラキシー様症状（じんましん、呼吸困難など）、(2)急性散在性脳脊髄炎（接種後数日から２週間以内の発熱、頭痛、けいれん、運動障害、意識障害など）、(3)ギラン・バレー症候群（両手足のしびれ、歩行障害など）、(4)けいれん（熱性けいれんを含む）、(5)肝機能障害、黄疸、(6)喘息発作、(7)血小板減少性紫斑病、血小板減少、(8)血管炎（アレルギー性紫斑病、アレルギー性肉芽腫性血管炎、白血球破砕性血管炎等）、このような症状が認められたり、疑われた場合は、すぐに医師に申し出てください。なお、健康被害（入院が必要な程度の疾病や障害など）が生じた場合については、健康被害を受けた人又は家族が独立行政法人医薬品医療機器総合機構法に基づいて救済手続きを行うことになります。
[予防接種を受けることができない人]
１

明らかに発熱のある人（37.5℃以上の人）

２

重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな人

３

過去にインフルエンザワクチンの接種を受けて、アナフィラキシーを起こしたことがある人
なお、他の医薬品投与を受けてアナフィラキシーを起こした人は、接種を受ける前に医師にその旨を伝えて判断を仰いでください。

４

その他、医師が予防接種を受けることが不適当を判断した人[予防接種を受けるに際し、医師とよく相談しなければならない人]
１

心臓病、腎臓病、肝臓病や血液の病気などの人

２

発育が遅く、医師、保健師の指導を受けている人

３

かぜなどのひきはじめと思われる人

４

予防接種を受けたときに、２日以内に発熱のみられた人及び発しん、じんましんなどのアレルギーを疑う異常がみられた人

５

薬の投与又は食事（鶏卵、鶏肉など）で皮膚に発しんがでたり、体に異常をきたしたことのある人

６

今までのけいれん（ひきつけ）を起こしたことがある人

７

過去に本人や近親者で検査によって免疫状態の異常をしてきされたことのある人

８妊娠している人

９

間質性肺炎、気管支喘息などの呼吸器系疾患のある人[ワクチン接種後の注意]
１

インフルエンザワクチンを受けたあと 30 分間は、急な副反応が起きることがあります。医療機関にいるな
どして、様子を観察し、医師とすぐに連絡がとれるようにしておきましょう。

２

接種部位は清潔に保ちましょう。接種当日の入浴は差し支えありませんが、接種部位をこすることはやめましょう。

３

接種当日はいつも通りの生活をしましょう。激しい運動や大量の飲酒は避けましょう。

４

万一、高熱やけいれん等の異常な症状がでた場合、速やかに医師の診察を受けてください。

The Influenza Vaccination
In order to administer the influenza vaccination (or flu shot) to a patient, we must first know the patient’s healthcondition, so please fill out the medical history sheet as thoroughly as possible. A guardian with adequate knowledge of
their child’s health condition may fill out the form for their child.

Effects and Side Effects of the Vaccination
With the vaccination, it is possible to prevent influenza and the complications and deaths associated with the influenza
virus.
Generally, side effects are mild. The injection site may redden, become swollen, become hard, feel hot, hurt, or feel numb,but these symptoms normally disappear within 2-3 days. You may also experience fever, chills, headaches, lethargy,
temporary loss of consciousness, dizziness, swollen lymph nodes, vomiting or nausea, stomachaches, diarrhea, loss ofappetite, joint pain, and/or muscular pain, but these symptoms normally disappear within 2-3 days. An oversensitivity to
the vaccination may lead to rashes, hives, eczema, erythema, erythema multiforme, and/or itchiness, as well as facial palsy
and other forms of paralysis, peripheral neuropathy, and/or uveitis. Please tell your doctor if you have a strong allergy toeggs, as there is the possibility of serious side effects. The following side effects are extremely rare but have been known
to occur: 1) shock, anaphylactic reaction (hives, difficulty breathing, etc), 2) acute disseminated encephalomyelitis (fever,headaches, seizures, impaired mobility, impaired consciousness, etc, within 2 weeks after receiving the vaccination), 3)
Guillain-Barre syndrome (numbness in both hands or feet, difficulty walking, etc), 4) seizures (including fever convulsions),5) liver function impairment, jaundice, 6) emergence of asthma symptoms, 7) thrombocytopenic purpura, decrease inplatelets, 8) vasculitis (allergic purpura, allergic granulomatous angiitis, leukocytoclastic vasculitis, etc). Please tell yourdoctor if you have any symptoms corresponding to the above side effects. If you have suffered an injury to your health (anysickness or injury that requires hospitalization), you or your family can receive relief services in accords with the Law for
the Pharmaceuticals and Medical Devices Agency.

Patients that cannot receive the influenza vaccination:
1
2
3

Patients found with a high fever (above 37.5℃)
Patients found to be suffering from a serious acute illness
Patients who have had an anaphylactic reaction to the influenza vaccination in the past
Additionally, patients who have had an anaphylactic reaction to any administered or prescribed medicine in the past
must tell their doctors before receiving the influenza vaccination.
4 Any other person determined by their doctor to be unable to receive the vaccination

Patients that must consult with their doctor before receiving the influenza vaccination:
12
3
4
5

Patients with heart disease, kidney disease, liver disease, blood disease, or other serious illness
Patients with delayed development and receiving care from their doctor and health nurses
Patients recovering from a cold or other illness
Patients that had a fever within two days of a vaccination, or allergic complications like rashes or hives
Patients who have experienced rashes on the skin from medicine or food (containing chicken eggs or chicken meat), or
otherwise felt unwell6 Patients who have experienced seizures (convulsions) in the past
7 Patients who have been diagnosed with or have had relatives diagnosed with immunodeficiencies in the past
8 Pregnant women
9 Patients with interstitial pneumonia, bronchial asthma, or other types of respiratory illnesses

Caution – Please Read1

You may experience sudden side effects in the 30 minutes after receiving the influenza vaccination. Stay within the
medical facility so that you can observe your symptoms and promptly contact a doctor if necessary.
2 Keep the injection site clean and hygienic. You may use the shower or bath the same day you have been vaccinated but
do not rub, scratch, or scrub the injection site.
3 Continue your daily routine on the day of the vaccination. Avoid extreme exercise or over-consumption of alcohol.
4 In the small chance that you experience a high fever, seizures, or other serious side effects, please consult a doctor assoon as possible.