審査申込書（登録審査）
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審査申込書を受理した日を入力します

エコアクション２１登録審査申込書
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この場合、「2018/4/10」と入力します

エコアクション２１地域事務局

行
申込日

2018年4月10日

私（申込代表者）は『エコアクション２１認証・登録手続規程』を承諾し、下記組織についてエコアクション２１の認証・登録を希望しますので、以下の通りエコアクション２１の登録審査を申し込みます。
＜記入上の注意事項＞
入力欄が色づけされて（塗りつぶされて）いる箇所に入力して下さい。
「かぶしきがいしゃ」「いっぱんしゃだんほうじん」等の記載は不要です

１．申込事業者の基本情報
ふりがな

まるまる

①申込事業者名

株式会社○○

契約書に記載されることから申込事業者の正式名称を入力します。株式会社や有限会社といった法人の種類等（一般財団法人や特定非営利活動法人等含む）を入力します。特に複数の事業者が一括認証する場合は契約主体となる事業者の名称を入力します〒
150- 0001
住所
東京都渋谷区渋谷１－１
TEL03-9999-999
FAX
03-8888-8888
住所は都道府県から番地、ビル名・階数（上記②の登記上の所在地と異なる場合は記入して下さい）③審査対象事業所のまでを入力します
250- 0001
所在地（対象事業所が 〒複数ある場合はその代 住所
神奈川県川崎市下麻生１－１
表となる所在地）
TEL
045-999-999
FAX
045-888-888（上記②、③の所在地と異なる場合は記入して下さい）
連絡先に記入がある場合、こちらの住〒190- 0001
所に書類等を送付することになります④連絡先
住所
東京都町田市森野１－１
TEL
042-999-999
FAX
042-888-888⑤代表者役職
代表取締役⑥代表者氏名
環境 太郎
印（社印）
氏名
環境 二郎
所属・役職
環境部 部長社印を押してください⑦環境管理の責任者
E-mailjiro@ea22.jp
氏名
環境 三郎
所属・役職
環境部 係長
連絡担当者は１人のみ入力します⑧連絡先担当者
E-mailsabu@ea22.jp⑨URL
http://www.ea22.jp②本社所在地（登記上）「http://www」から入力します

２．申込事業者の概要
①創立年
②資本金

2000

年

3,000

(創業より 17 年)
万円「全組織」とは、株式会社、有限会社、協同組合等の法人全体を指します③年商（前年度）
534,000万円(20162017
年
4月
1日～年
3月
他に事業所があり、今回は本社のみ、または特定の工場等のみに④従業員数
総従業員数
17 人
よる申込の場合は、法人全体では対象範囲が一部となっているため「一部組織」となります。今回申込の本社や特定の工場等においては全組織で対象範囲となっていても、「一部組織」となります
３．今回の審査における対象範囲 ※「対象範囲」とは、認証・登録を希望する組織及び活動を指します。

31 日)

全組織（EA21のみ）
全組織（他のEMS含む）

全組織が環境マネジメントシステム（EMS）の対象になっていますか。

段階的認証（2017年版）
サイト認証（2017年版）
一部（EA21のみ）（2009年版）
一部（他のEMS含む）（2009年①対象となる組織「一部組織で取り組んでいる」場合、次のa及びbについてお答えください。
a．理由：

町田営業所では取り組みが始められていないためb．４年以内に段階的に対象範囲を拡大する方針とスケジュールを明確にし、このことを環境経営レポートに明記している。

1→ 以下のa、bにお答えください審査申込書（登録審査）②事業所・所在地※本社を含む全事業所名及びその所在地を記入して下さい。そのう
ち、エコアクション２１に取り組んでいる事業所（対象事業所）については事業所名の左にあるボックスにチェックを入れて下さい。
※事業所が11を超える
場合、超える分については「事業所一覧（別紙）」に記入して下さい。

1 事業所名本社

2 事業所名川崎工場

3 事業所名町田営業所

所在地：〒150- 0001
所在地：住所 東京都渋谷区渋谷１－１
所在地：〒250- 0001
所在地：住所 神奈川県川崎市下麻生１－１
所在地：〒
190- 0001
所在地：住所 東京都町田市森野１－１
所在地：〒
事業所が11を超える場合、超える分の事業所の情報については、同じエクセル
所在地：住所
ファイルにある別シート「事業所一覧（別所在地：〒紙）」に記入します
所在地：住所エコアクション２１に取り組んでいる事業
所在地：〒
所（対象事業所）については、事業所名
所在地：住所の左のボックスにチェックを入れます。対所在地：〒
象事業所でない場合はチェックを入れま
所在地：住所せん
所在地：〒
所在地：住所
所在地：〒
所在地：住所
所在地：〒
所在地：住所

4 事業所名5 事業所名6 事業所名7 事業所名8 事業所名9 事業所名10 事業所名

全活動で取り組んでいる審査の対象組織の全ての事業活動において、取り組んでいますか。

全活動で取り組んでいない③審査の対象となる組織の活動「全活動で取り組んでいない」場合、以下のカッコ内に理由を記入して下さい。
（）
審査の対象組織において、審査の対象とならない事業活動がある場合には、「全活動で取り組んでいない」にチェックをいれます④事業活動（対象範囲）※製品やサービス等の内容及び事業の概要を一般廃棄物収集運搬・産業廃棄物収集運搬・リサイクル業「○○の製造、○○の販売」等、できる限り具体的かつ詳細に記入して下さい。
⑤従業員数（対象範囲） ＜注＞

従業員数17人（そのうち正規従業員数15人／派遣、パート、アルバイト等 2人）

注：エコアクション２１認証・登録制度における「従業員」とは、「法人を構成する全ての者及び個人事業主に雇用されている者」とし、「法人を構成する全ての者」には、代表者、常勤の役員、派遣、パート、アルバイト等も全て含みます。な
お、パート、アルバイト、派遣社員の人数は、常勤職員数に換算して総数に加えて下さい（例えば常勤職員が週5日勤務の場合、週2.5日分勤務の者２名で常勤１名と換算）。小数点以下は切り捨てて下さい（例えば12.7人→12人）。

対象範囲の事業内容が該当する業種を主たる業種のリストから選択して下さい。事業内容が複数ある場合は、従たる業種のリストから選択して下さい。
＜業種一覧＞⑥業種（対象範囲）

1 農林水産業
2 鉱業・採石業・砂利採取業

14 情報通信業
15 運輸業・倉庫業

3 建設業（設備工事業を含む）

16 卸売業・小売業

4 製造業（鉄鋼・非鉄金属・金属製品）

17 金融業・保険業

5 製造業（機械器具・電子機器等）

18 不動産業

6 製造業（食品・飲料・たばこ等）

19 学校（幼稚園・保育園等を含む）

7 製造業（パルプ・紙・紙加工品）

20 宿泊業・飲食サービス業

8 製造業（木材・木製品等加工）

21 生活関連サービス業（洗濯・理容・美容・浴場業等）

9 製造業（化学工業（医薬品を含む）・繊維工業）

22 医療・福祉

10 製造業（石油・石炭・ゴム・プラスチック等）

23 廃棄物処理業・リサイクル業

11 製造業（印刷業）

24 自動車整備業

12 製造業（その他）

25 自治体・行政機関等

13 電気・ガス・熱供給・水道業

26 その他

主：従：「12 製造業（その他）」について具体的に記入して下さい。
（）「26 その他」について具体的に記入して下さい。
（）

2

審査申込書（登録審査）
他の認証を取得している

エコアクション２１以外のマネジメントシステム等の認証を取得していますか。

⑦他のマネジメントシス
テム等の認証取得状況

他の認証を取得していない「他の認証を取得している」場合、その名称をチェックして下さい。
また、その審査登録機関名及び認証期間などの概要について記入して下さい。
ISO9001

QS-9000

ISO/TS16949

OHSAS

HACCP

BS7799JIS Q 9100

TL9000

ISO14001

その他

ISMS

プライバシーマーク

()

＜概要＞

認証・登録を希望する対象組織は、「特定工場における公害防止組織の整備に関する法律」の『特定工場』に該当していますか。

該当する
該当しない

「該当する」場合、特定工場の種類をチェックし、カッコ内にその施設の概要（施設名や排出量などの施設規模）等を記入して下さい。
ばい煙発生施設⑧『特定工場』への該
当の有無

特定粉じん発生施設
一般粉じん発生施設
汚水等排出施設等
騒音発生施設
振動発生施設ダイオキシン類発生施設⑨事業所の移転等組
織体制の変更予定の有無((((((()))))))

今後1年以内に事業所の移転等による組織体制の変更予定はあります
か。

あるない

「ある」場合、次のカッコ内に移転時期や場所等の概要を記入して下さい。
（)

４．申込事業者の操業等の状況①過去1年以内に、2か月以上にわたって、行政機関より、納入業者指名停止、営業停止等の処分・措置を受けたことがある②過去1年以内に、2か月以上にわたって、行政機関より、環境に関わる許認可事項が未承認のため操業できなかったことがある③過去1年以内に、2か月以上にわたって、重大な事故等の発生で操業不能の状態となったことがある④過去1年以内に、2か月以上にわたって、行政機関より、事故等のため操業停止命令を受けたことがある

はいいいえ

はい

いいえ

はいいいえ

はい

いいえ

５．エコアクション２１の取り組み状況①環境経営システムの運用開始年月日（エコアクション２１の取り組み実施体制を構築し、環境方針、環境目標及び環境活動計画を策定した後、これらを達成するために必要な取り組みを開始した時期をご記入下さい。）

2017年

1月

1日

②代表者による全体の評価と見直しの実施年月日

2017年

3

月31日

3

審査申込書（登録審査）

６．取り組みにあたり使用したガイドライン
６－１． 貴社が使用したガイドラインをお答え下さい。
エコアクション２１ガイドライン2009年版

エコアクション２１ガイドライン2017年版
業種別ガイドライン（該当する事業者のみ）
産業廃棄物処理業者向けガイドライン2009年版

・産業廃棄物収集運搬業・処分業（中間処理・最終処分業含む）を行う事業者
・一般廃棄物収集運搬業・処分業（中間処理・最終処分業含む）を行う事業者
・廃棄物及び再生資源の中間処理等を行うリサイクル事業者
・行政機関の委託を受けて廃棄物処理等の施設の運転管理に従事する事業者
建設業者向けガイドライン2009年版
・事業規模、事業の形態（元請けや元請けからの請け負い等）の如何に係わらず、建設業法に規定されている建設工事の28種類にある工事の完成を請け負う事業者と、建設リサイクル法に基づき各都道府県に登録されている解体事業者・建設業、建築物等の解体工事業
食品関連事業者向けガイドライン2009年版

・食品の製造・加工・卸売・小売業、飲食店業、沿海旅客海運業、内陸水運業、結婚式場業及び旅館業の事業者
大学等高等教育機関向けガイドライン2009年版
・学校教育法で規定される大学及び高等専門学校
地方公共団体向けガイドライン2009年版
・地方自治法で規定される普通地方公共団体（都道府県及び市町村）及び特別地方公共団体「産業廃棄物処理業者向けガイドライン2009年版」適用事業者は、次の項目にお答え下さい。
①産業廃棄物処理業の許可の範囲（許可証にある「事業の範囲」等参照）と、「認証・登録の対象範囲」が合致していますか。
※但し、許可を有しているが、事業実態・実績の無いものについては、認証･登録の対象範囲に含めません。
②次の情報を取りまとめ、環境経営レポートにて公表していますか。
＜環境活動レポートに記載する情報公表項目＞
・法人設立年月日、資本金、売上高、組織図
・以下の項目について、独立した項目を設け、簡潔にわかりやすく記載すること。
ア．許可の内容：許可番号、許可年月日、許可の有効年月日、事業計画の概要、事業の範囲（事業の区分と廃棄物の種類）
イ．施設等の状況
収集運搬業者：運搬車両の種類と台数、積替保管施設がある場合はその面積と保管上限量
処分業者：処理施設の種類、処理する産業廃棄物の種類、処理能力（規模）、処理方式、処理工程図
ウ．処理実績（環境への負荷の自己チェック、別表１の受託した産業廃棄物の処理量）「食品関連事業者向けガイドライン2009年版」適用事業者は、次の項目にお答え下さい。
①貴社は、前年度の食品廃棄物等の再生利用実施率（食品リサイクル率）を把握していますか。
②貴社の前年度の再生利用実施率（食品リサイクル率）③貴社の前年度の食品リサイクル法でいう事業者ごとの基準実施率％％

年度
年度④貴社の前年度の食品廃棄物等の再生利用実施率は、食品リサイクル法でいう事業者ごとの基準実施率を遵守していますか。
６－２． 内部監査についてお答え下さい。
従業員数100人以上の場合、内部監査を実施していますか。

７．コンサルティングについて

はい

対象範囲の従業員数が100人以上の事業者は入力します①エコアクション２１に取り組むにあたり、コンサルティング等の指導・助言を受けられましたか。
＜①で「はい」の場合＞②コンサルティング実
施者

氏名

はいいいえ

会社名
（審査人の場合、030052
認定・登録番号も記載）

△△ △△

4

いいえ

審査申込書（登録審査）

８．エコアクション２１に取り組んだ理由、動機について
貴社がエコアクション２１に取り組まれた理由、動機について、ぜひお聞かせ下さい。
※自治体イニシアティブ・プログラム、関係企業グリーン化プログラムに参加された事業者様は、①参加プログラム名・参加年度、②自治体名または中核企業・団体名、③指導した審査人氏名も併せてご記入下さい。

９．添付資料（以下の資料等を添付して下さい）
今回添付した資料にチェックして下さい。
最新の環境経営レポート （2017年4月1日発行）

貴組織のパンフレット・会社概要、特定工場がある場合は、その概要が分かる資料 等
製品・サービスについてのカタログ等
全社の組織図（組織内の部または課単位等がわかる組織図※全組織・全活動を認証・登録の対象範囲としていない場合、組織図に印をつける、枠で囲む等明確にして下さい。
所在地の地図、交通手段、交通経路等

１０．連絡事項等
担当事務局への連絡事項、ご要望、ご質問等がある場合は、ご自由にお書き下さい。

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