［III］高血圧の治療 update●高血圧の診断と治療

4．降圧目標と治療効果
松岡博昭＊

血圧は高ければ高いほど，心血管合併症の頻度が高くなることが報告されており，最近では健常成人における至適血圧値は 120 80 mmHg 未満と低値に設定されている．
高血圧は心血管疾患のリスクではあるが高血圧以外にも喫煙，高脂血症，糖尿病なども心血管疾患のリスクであり，これらのリスクが存在する場合には高血圧の治療とともにこれらリスクの管理も重要である．この度日本高血圧学会（JSH）からガイドライン（JSH 2000）が出されたが，ここでは降圧目標と治療効果について JSH 2000を中心に概説する．
これまでの無作為介入試験の成績では治療により血圧を 10〜20 5〜10 mmHg 低下させることにより，脳血管障害は約 40％，冠動脈疾患は約 15％ 抑制されることが示されている．至適治療血圧値設定のために行われた HOT 研究では主な心血管疾患の発症は収縮期血圧で 139 mmHg，拡張期血圧で 83 mmHg が最も低値であり，それ以下に降圧しても J 型現象はみられていない．
したがって，合併症のない高血圧では 14090 mmHg を降圧目標にしてよいと考えられる．
JSH 2000 では若年者や中年者高血圧では，可能であれば 130 85 mmHg 末満を降圧目標としている．糖尿病を合併する場合には厳格な降圧治療が心血管疾患合併症を予防することが示されているので，降圧目標は 130 85 mmHg 未満とする．脳血管障害や虚血性心疾患を合併する高血圧の降圧目標に関する臨床試験の成績は不十分であるが，JSH 2000 ではこれら合併症に対しても降圧目標を設定した．また，腎障害を伴う高血圧の降圧目標として，欧米の臨床試験の成績を参考にして JSH 2000 においても厳格な降圧目標（蛋白尿は 1 g 日未満では 130 85 mmHg 未満，蛋白尿 1 g 日以上
では 125 75 mmHg 未満）をたてている．

Target blood pressure and efficacy of antihypertensive treatment
HIROAKI MATSUOKA Department of Hypertension and Cardiorenal Medicine, Dokkyo University School of Medicine
まつおか・ひろあき：獨協医科大学循環器内科教授．昭和43年東京大学医学部卒業．昭和62年同第２内科講師．平成４年国立循環器病センター内科高血圧腎臓部門部長．平成７年現職．主研究領域／
高血圧，循環器病学，腎臓病学．
＊72 第 118 回日本医学会シンポジウム

Key words

高血圧
リスクの層別化
JSH 2000
HOT 研究高血圧は心血管疾患の主要なリスク因子で血圧値，リスク因子と臓器障害ならびに心血あり，特に脳血管障害においては最も重要な管病の有無を評価して高血圧患者を低リスリスク因子である．高血圧治療の目的は血圧ク，中等リスク，高リスクの 3 群に層別化しを下げることにより，心血管疾患の発症を予て治療方針を立てている．

防し（一次予防），また，すでに存在する心血管疾患の進展や再発を抑制する（二次予防）ことである．ここでは，降圧目標と実際に介入

3．降圧目標と治療効果試験などで得られている治療効果を中心に概1）合併症のない高血圧の降圧目標説する．

欧米において行われた 17 の無作為介入試
験の成績をメタアナリシスした報告によると，収縮期血圧は平均 16 mmHg 低下し，拡張1．血圧値と心血管疾患のリスク

期 血 圧 は 平 均 6.5 mmHg 低 下 す る こ と に よ

疫学研究によれば，血圧は収縮期血圧おより，脳血管障害は約 40％，冠動脈疾患は 16

び拡張期血圧ともに高ければ高いほど，心血％抑制されることが示されている5）．50〜80

管合併症のリスクの高いことが示されてい歳（平均 62 歳）の高血圧患者 18,790 例を対象

1）

る ．したがって最近では健常成人におけるとして降圧目標値を拡張期血圧で 90 mmHg

至適血圧値は 120 80 mmHg 未満と極めて低以下，85 mmHg 以下，80 mmHg 以下の 3 群に2）値に設定されている ．一方，解析対象母集無作為に割り付け至適降圧値を検討した Hy-団の収縮期血圧値を 10 パーセンタイル毎にpertension Optimal Treatment（HOT）研究6）で分けて心血管死亡リスクとの関係を検討する

は主な心血管疾患の発症は収縮期血圧で 139と 70 パーセンタイル値以上でリスクが増加

mmHg，拡張期血圧で 83 mmHg が最も低く，3）することが報告されている ．周知の如く収それ以下に降圧しても J 型現象はみられない

縮期血圧は加齢とともに上昇するので，高齢という成績が得られている（図 1）．したがっ者ではリスクとなる収縮期血圧値が成壮年者て一般的には 140 90 mmHg を目標降圧値とのそれよりも高値を示すことも示唆されていしてよいと考えられる．JSH 2000 では，合併る．

症や高血圧以外にリスクのない高血圧患者では 140 90 mmHg 未満を目標降圧値としてい2．高血圧患者におけるリスクの層別化る．また，若年者や中年者では耐薬性が良好



で可能であれば 130 85 mmHg 未満と，より高血圧は心血管疾患，特に脳血管障害の主厳格な目標降圧値を設定している．一方，高要なリスク因子である．しかしながら，高血齢者では前述の如く加齢とともに収縮期血圧

圧以外にも喫煙，高脂血症，糖尿病なども心が上昇すること，緩徐な降圧に心掛けるとの血管疾患のリスク因子であり，これらが重な

考 え の も と に JSH 2000 で は 収 縮 期 血 圧 はりあうと心血管疾患のリスクは相乗的に増加

140〜160 mmHg 以下，拡張期血圧は 90 mm-することが知られている．したがって，これHg 未満を目標降圧値としている．

らのリスクが存在する場合には高血圧の治療

2）糖尿病を伴う高血圧の降圧目標とともにこれらのリスクの管理も重要であわ が 国 の 高 血 圧 人 口 は 3,300 万 人 と い わる．日本高血圧学会（Japanese Society of Hy-

れ，糖尿病人口は 600 万人以上といわれてい4）pertension ; JSH）2000 のガイドライン ではる．高血圧は 2 型糖尿病や脂質代謝異常を伴高血圧の診断と治療 73

主な心血管イベント（1,000患者・年あたり）

20

最低値＝82.6 mmHg

201515101055

最低値＝138.5 mmHg

00707580859095 100 105

120 130 140 150 160 170 180 190

拡張期血圧

図1

収縮期血圧

心血管イベントと血圧値（Hansson L, et al . : Effects of intensive blood-pressure

lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension : principal results ofthe Hypertension Optimal Treatment（HOT）randomised trial．より引用）

130〜139/85〜89 mmHg

降圧治療対象140/90 mmHg以上

生活習慣の修正
血糖管理

生活習慣の修正
血糖管理と共に降圧薬治療

降圧不十分（3〜6カ月）降圧薬治療

図2

降圧目標 130/85 mmHg 未満『高血圧治療ガイドライン 2000』より改変）
糖尿病を合併する高血圧の降圧目標（うことが多く，これらの共通の基盤にインスが心血管疾患の発症を抑制することが示されリン抵抗性の存在することが指摘されていており，JSH 2000 では糖尿病を合併する高血る．糖尿病を伴う高血圧では特に心血管疾患

圧患者では 図 2 に示すように 130 85 mmHgのリスクが高い．わが国の慢性透析患者数は未満を降圧目標としている．

近年増加の一途をたどっているが，新しく慢性透析に導入される患者の原疾患として，

3）臓器障害や心血管疾患を合併した高血圧の降圧目標

1998 年の時点で糖尿病性腎症が第 1 位を占

高血圧の主要標的臓器である脳，心，腎がめるに至っている．糖尿病を合併する高血圧

障害されている場合の降圧目標値について

では UK Prospective Diabetes Study（UKPD-は，十分な臨床試験の成績に乏しいというの

7）S）や HOT 研究の成績から厳格な降圧治療
74 第 118 回日本医学会シンポジウムが実情である．脳血管障害合併例では過剰な表１定する．

脳血管障害を合併する高血圧の降圧目標（『高血圧治療ガイドライン 2000』
より改変）

虚血性心疾患を合併する高血圧においても降圧治療による J 型現象が指摘されている

急性期：発症 1 〜 2 週以内
降圧治療対象拡張期血圧 140mmHg 以上持続血圧 220/120mmHg 以上，あるいは平均血圧 130mmHg 以上
降圧目標
脳梗塞：前値の 85 〜 90%
脳出血：前値の 80%
慢性期：発症 1 カ月以降
降圧目標一次目標：150 〜 170/95mmHg 未満
最終目標：140 〜 150/90mmHg 未満が，前述の HOT 研究における虚血性心疾患合併例のサブ解析では J 型現象は認めないと報告されている．虚血性心疾患を伴う高血圧では臨床的エビデンスは十分ではないが，



JSH 2000 では 140 85 mmHg を目標降圧値としている．
わが国における心不全の頻度は明らかではないが，米国においてここ 20〜30 年来，脳血管障害と虚血性心疾患は著明に減少してきたにもかかわらず，心不全の頻度は増加の一途をたどっている．Framingham 研究では高血降圧による J 型現象の有無が議論されてお圧が心不全の最も重要なリスクであるとされり，脳血管障害を合併する高血圧の降圧目標ており，心不全の増加は不十分な降圧治療に

8）に 関 し て は JNC VI や 1999 年 WHO ISH のも一因があるのではないかと指摘されていガイドラインでも触れられていない．

る．心不全の一次予防には厳格な降圧が重要

JSH 2000 においては 表 1 に示すよう に 急とは思われるが，それではどの程度の降圧が性期には重篤な高血圧以外には降圧治療を行適切であるのか，あるいは心不全の二次予防わず，発症 1 ヵ月以降の慢性期にはまず 150（進展予防）にどの程度の降圧が適切であるの〜170 95 mmHg 未 満 を，最 終 的 に は 140〜かについてのエビデンスは得られていない．

150 90 mmHg 未満を降圧目標値としている．

脳血管障害や心疾患を伴う高血圧において脳血管障害の場合，脳出血やラクナ梗塞ではは適切な降圧目標を示すエビデンスのないこ

降圧目標値をやや低値に設定し，アテロールとは前述の通りである．一方，腎障害を伴う血栓性脳梗塞では降圧目標値をやや高値に設高血圧では厳格な血圧管理が腎障害の進展を

表２ 血圧分類別にみた末期腎不全の発症頻度（Klag MJ, et al. : Blood pressure andend-stage renal disease in men より一部改変）
末期
頻度＃腎不全例 （10 万人・年あたり）

血圧分類（mmHg）

人数

至適血圧（＜ 120/80）
正常血圧（120129/8084）
正常高値血圧（130139/8589）
ステージ 1 高血圧（140159/9099）
ステージ 2 高血圧（160179/100109）
ステージ 3 高血圧（180209/110119）
ステージ 4 高血圧（≧ 210/120）

61,08981,62173,79885,68423,459
5,464
1,429

51
86
134
275
158
73
37

5.3
6.6
11.1
21.0
43.6
96.1
187.1

合

332,544

814

15.6

＃計

年齢補正後，＊

リスク
1.0
1.2
1.9＊
3.1＊
6.0＊
11.2＊
22.1＊

p ＜ 0.001 vs 至適血圧，血圧分類は JNC V の分類による高血圧の診断と治療 75

表３若年・中年高血圧
糖尿病合併例臓器障害合併例
脳卒中
狭心症
腎障害
蛋白尿＜ 1g/ 日蛋白尿≧ 1g/ 日
高齢者高血圧JNC Ä1999WHO/ISH

JSH 2000＜ 140/90＜ 130/85＜ 130/85＜ 130/85＜ 130/85＜ 130/85＜ 140 〜 150/90＜ 140/85＜ 140/90＜ 130/85
125/75＜ 140/90

抑制することが示されている． 表 2 に示す如く ， Multiple Risk Factor Intervention Trial（MRFIT）では，血圧が 130 85 mmHg 以上に推移した群において末期腎不全に至るリスク



は 120 80 mmHg 未満の群の 2 倍となり，高血圧が重症になるにつれてこのリスクは著明に増加している9）．また，多量の蛋白尿（1 g日以上）を示す症例では，12575 mmHg 未満に血圧が推移した群では腎機能障害の進展が
抑 制 さ れ た と Modification of Diet in RenalDisease（MDRD）研究では報告されている10）．

したがって JSH 2000 においても腎障害を伴

う高血圧の場合，降圧目標は 130 85 mmHg未満としており，蛋白尿が 1 日 1 g 以上の例

では可能であれば 125 75 mmHg 未満を降圧目標としている． 表 3 には各種病態における

JNC VI，1999 年 WHO ISH，および JSH 2000の降圧目標値を示す．

〔文献〕
1）MacMahon S, Peto R, Cutler J, et al. : Blood pressure,stroke, and coronary heart disease. Part 1, Prolonged
differences in blood pressure : prospective observational studies corrected for the regression dilution
bias. Lancet 1990 ; 335 : 765―774.
2）Joint National Committee on Prevention, Detection,

76 第 118 回日本医学会シンポジウム

降圧目標値

130/80125/75＜ 140/90＜ 130/85＜ 125/75＜ 140 〜 160/90

Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure :The sixth report of the Joint National Committee onPrevention, Detection, Evaluation, and Treatment ofHigh Blood Pressure. Arch Intern Med 1997 ; 157 :2413―2446.
3）Port S, Demer L, Jennrich R, et al. : Systolic bloodpressure and mortality. Lancet 2000 ; 355 : 175―180.
4）日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員
会：高血圧治療ガイドライン 2000 年版．
日本高血圧学会，
東京，2000.
5）Whelton PK, He J : Blood Pressure Reduction . Ed .
Hennekens CH, Clinical Trials in CardiovascularDisease. 341―359.
6）Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. : Effects
of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension : principal resultsof the Hypertension Optimal Treatment（HOT）randomised trial. Lancet 1998 ; 351 : 1755―1762.
7）UK Prospective Diabetes Study Group : Tight bloodpressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes : UKPDS
38. BMJ 1998 ; 317 : 703―713.
8）Guidelines Subcommittee : 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 1999 ; 17 : 151―183.
9）Klag MJ, Whelton PK, Randall BL, et al. : Blood pressure and end-stage renal disease in men. N Engl J
Med 1996 ; 334 : 13―18.
10）Peterson JC, Adler S, Burkart JM, et al. : Blood pressure control, proteinuria, and the progression of renal
disease . The Modification of Diet in Renal Disease
Study. Ann Intern Med 1995 ; 123 : 754―762.