別表１
防日常の火災予防の担当者と日常の注意事項
火管理

防火担当責任者
担当区域

氏

者

役職・氏名
火元責任者

名

担当区域

氏

防火担当責任者名

担 当 者

担当区域の 任

氏

火元責任者
名

担当区域

氏

名

務

防火管理者

・当該施設の防火管理業務の統括責任者
・防火担当責任者と火元責任者に対し指導監督を行う。

防火担当責任者

・担当区域の火災予防について責任を持つとともに、火元責任者に対し指導監督を行う。
・防火管理者の補佐を行う。

火元責任者

・担当区域の火災予防について、「自主検査チェック表」などに基づきチェックし、防火管理者に報告する。
従業員等の注意事項

１ 消火器、屋内消火栓設備などが設置してある場所や階段、通路、出入口などの周辺には物品を置かないこと。
２ 防火戸の付近には、閉鎖の障害となる物品を置かないこと。
３ 火気使用設備器具の周辺は、きちんと整理整頓して、燃えるものを接して置かないこと。
４ 休憩室、事務室などから最後に出る人は、必ず火の始末をすること。
５ 従業員、職員等の喫煙は、指定された場所で行い、必ず吸い殻入れを用いて喫煙すること。
６ 死角となる廊下、階段室、トイレなどに燃えるものを置かないこと。
７ 危険物品等を使用するときは、防火管理者の承認を得ること。
８ 異常事態が発生したときは、必ず防火管理者に報告すること。
９ 喫煙場所などの吸い殻入れ、通路のごみ入れを確認するほか、吸い殻は不燃性の蓋付き水入り容器に入れるなどして処分すること。
10

建物内外の整理整頓を行い、ごみや段ボール箱など燃えやすいものは、決められた時間以外は、外に出さないこと。

11

電気、ガスなどの火気使用設備器具のスイッチを切り、各室の安全を確かめた後に施錠すること。

12

火元責任者は、担当区域の火気の状況について責任を持って管理すること。

13

その他

別表２

自主検査チェック表（日常）「火気関係」

実施責任者

月

担当区域
実 施 項 目曜
日日

避難通路等の物品の有無

ガ ス 器具 のホ ー スの 老化・損傷

電 気 器具 の配 線 劣化 ・損傷火 気 使用 設
備 器 具の 異常の確認

倉 庫 等の 施
錠の確認

吸い殻の処
理

終業時の火気の管理

１１２３５４５６７７８９10111213141516171819202122232425262728293031(備考) 不備・欠陥がある場合は、直ちに防火管理者に報告します。 防火管理者
確認(凡例) ○…良×…不備・欠陥△…即時改修その他（トイレ内の可燃物・ゴミ箱等の確認）

別表３

自主検査チェック表（日常）「閉鎖障害等」

実施責任者

担当範囲

実施日時
実施項目

確認箇所

チェック状況

チェック状況

チェック状況

チェック状況

出入口
避難口
出入口
避
難
障
害

廊 下及び
通 路

廊下（通路）
通路（通路）
階段階 段
階段
防火戸（シャッター）

閉
鎖
障害

防火戸
防火シ
ャッタ
ー

防火戸（シャッター）防火戸（シャッター）操作障
害等

屋内消 消火栓前
火栓設
備
消火栓前
自動火災報知設備

受信機電源およびスイッチ類

備考(備考) 不備・欠陥がある場合は、直ちに防火管理者に報告します。
(凡例) ○…良×…不備・欠陥△…即時改修

防火管理者
確
認

別表４

自主検査チェック表（定期）

実 施 項 目

確

認 箇

所

検査結果

(1) 基礎部
上部の構造体に影響を及ぼす沈下・傾き・ひび割れ・欠損等がないか。
(2) 柱・はり・壁・コンクリートに欠損・ひび割れ・脱落・風化等はないか。
床建

(3)
(4)物

(5)

構造

天井

仕上材にはく落・落下のおそれのあるたるみ・ひび割れ等がないか。

窓枠・サッシ・ガラス外壁（貼石・タ
イル・モルタル・塗壁等）・
ひさし・パラペット

窓枠・サッシ等には、ガラス等の落下又は枠自体の外れのおそれのある腐食、緩み、著しい変形等がないか。

(6) 屋外階段(7) 手すり(8) 消防隊非常用進入口

・ 外壁の耐火構造等に損傷はないか。
・ 外壁の近く及び防火戸の内外に防火上支障となる可燃物の堆積及び避難の障害となる物品等を置いていないか。
・ 防火戸は円滑に開閉できるか。

(2)

防火区画

(1)

廊下・通路

・ 防火区画を構成する壁、天井に破損がないか。
・ 階段内に配管、ダクト、電気配線等が貫通していないか。
・ 自動閉鎖装置（ドアチェック等）付の防火戸等のくぐり戸が最後まで閉まるか。
〔確認要領〕 ・常時閉鎖式は最大限まで開放して閉まるのを確認する。
・煙感知器連動閉鎖式は、防火戸を止めているマグネット等を手動により外し自動的に閉鎖するのを確認する。
・ 防火シャッターの降下スイッチを作動させ、防火シャッターが最後まで降下するか。
・ 防火戸・防火シャッターが閉鎖した状態で、隙間が生じていないか。
・ 防火ダンパーの作動状況は良いか。
・ 有効幅員が確保されているか。
・ 避難上支障となる設備・機器等の障害物を設置していないか。

(2)

階段

(3)

避難階の避難口
（出入口）

(1)

厨房設備
(大型レンジ、フライヤー等)､ガスコン
ロ、湯沸器

設

難
施
設

火気
使用設
備器具

電気設
備

危
険
物
施
設

表示されているか、また、進入障害はないか。

外壁の構造及び開口部等

施

避各構成部材及びその結合部に、緩み・ひび割れ・腐食・劣化等はないか。
支柱が破損・腐食していないか。取付部に緩み・浮きがないか。

(1)
防火

貼石・タイル・モルタル等の仕上材に、はく落・落下のおそれのあるひび割れ・浮き上がり等が生じていないか。

(2)
(1)
(2)

・・・・・・・・

手すりの取付部の緩みと手すり部分の破損がないか。
階段室の内装は不燃材料になっているか。
階段室に設備・機器等の障害物を設置していないか。
非常用照明がバッテリーで点灯するか。
扉の開放方向は避難上支障ないか。
避難扉の錠は内部から容易に開けられるか。
避難階段等に通ずる出入口の幅は適切か。
避難階段等に通ずる出入口・屋外への出入口の付近に障害物はないか。

・ 可燃物品からの保有距離は適正か。
・ 異常燃焼時に安全装置は適正に機能するか。
・ ガス配管は亀裂、劣化、損傷していないか。
・ 油脂分を発生する器具の天蓋及びグリスフィルターは清掃されているか。
・ 排気ダクトの排気能力は適正か、また、ダクトは清掃されているか。
・ 燃焼器具の周辺部に炭化しているところはないか。
ガスストーブ、 ・ 自動消火装置は適正に機能するか。
石油ストーブ・ 火気周囲は整理整頓されているか。
・ 電気主任技術者等の資格を有する者が検査を行っているか。
変電設備
・ 変電設備の周囲に可燃物を置いていないか。
・ 変電設備に異音、過熱はないか。
・ タコ足の接続を行っていないか。
電気器具
・ 許容電流の範囲内で電気器具を適正に使用しているか。

(1)

少量危険物貯蔵取扱所

・ 標識は掲げられているか。
・ 掲示板（類別・数量等）には、正しく記載されているか。
・ 換気設備は適正に機能しているか。
・ 容器の転倒、落下防止措置はあるか。
・ 整理清掃状況は適正か。
・ 危険物の漏れ、あふれ、飛散はないか。
・ 屋内タンク、地下タンクの場合に、通気管のメッシュに亀裂等はないか。

(2)

指定可燃物
貯蔵取扱所

・ 標識は掲げられているか。
・ 貯蔵取扱所周囲に火気はないか。
・ 整理整頓（集積）の状況は良いか。

検査実施者氏名

構造関係
防火関係
避難関係

検査実施日
年 月 日
年 月 日
年 月 日

検査実施者氏名
火気使用設備器具
電気設備
危険物施設

(備考) 不備・欠陥がある場合は、直ちに防火管理者に報告します。
(凡例) ○…良×…不備・欠陥△…即時改修

検査実施日
年 月
年 月
年 月日日日防火管理者確認

別表５

消防用設備等・特殊消防用設備等自主点検チェック表

実施設備確認箇所
点検結果(1) 設置場所に置いてあるか。
(2) 消火薬剤の漏れ、変形、損傷、腐食等がないか。
消火器（年 月 日実施） (3) 安全栓が外れていないか。安全栓の封が脱落していないか。
(4) ホースに変形、損傷、劣化等がなく、内部に詰まりがないか。
(5) 圧力計が指示範囲内にあるか。
(1) 使用上の障害となる物品はないか。
屋内消火栓設備
泡消火設備（移動式） (2) 消火栓扉は確実に開閉できるか。
（年 月 日実施） (3) ホース、ノズルが接続され、変形、損傷はないか。
(4) 表示灯は点灯しているか。
(1) 散水の障害はないか（例 物品の集積など）。
(2) 間仕切り、棚等の新設による未警戒部分はないか。
スプリンクラー設備（年 月 日実施） (3) 送水口の変形及び操作障害はないか。
(4) スプリンクラーのヘッドに漏れ、変形はないか。
(5) 制御弁は閉鎖されていないか。
(1) 散水の障害はないか（例 物品の集積など）。
水噴霧消火設備（年 月 日実施） (2) 間仕切り、棚等の新設による未警戒部分はないか。
(3) 管、管継手に漏れ、変形はないか。
泡消火設備（固定式） (1) 泡の分布を妨げる物がないか。
（年 月 日実施） (2) 間仕切り、棚等の新設による未警戒部分はないか。
(3) 泡のヘッドに詰まり、変形はないか。
(1) 起動装置又はその直近に防護区画の名称、取扱方法、保安上の注意事項等が明確に不活性ガス消火設備表示されているか（手動式起動装置）。
ハロゲン化物消火設備(2) 手動式起動装置の直近の見やすい箇所に「不活性ガス消火設備」「ハロゲン化物消粉末消火設備火設備」「粉末消火設備」の表示が設けてあるか。
（年 月 日実施） (3) スピーカー及びヘッドに変形、損傷、つぶれなどはないか。
(4) 貯蔵容器の設置場所に標識が設けてあるか。
(1) 使用上の障害となる物品はないか。
屋外消火栓設備「消火栓」又は「ホース格納箱」と表示されているか。
（年 月 日実施） (2) 消火栓扉の表面には、(3) ホース、ノズルに変形、損傷はないか。
(1) 常置場所の周囲に、使用の障害となるような物がないか。
動力消防ポンプ設備（年 月 日実施） (2) 車台、ボディー等に割れ、曲がり及びボルトの緩みがないか。
(3) 管そう、ノズル、ストレーナー等に変形、損傷がないか。
(1) 表示灯は点灯しているか。
自動火災報知設備(2) 受信機のスイッチは、ベル停止となっていないか。
（年 月 日実施） (3) 用途変更、間仕切り変更による未警戒部分がないか。
(4) 感知器の破損、変形、脱落はないか。
(1) 表示灯は点灯しているか。
ガス漏れ火災警報設備 (2) 受信機のスイッチは、ベル停止となっていないか。
（年 月 日実施） (3) 用途変更、間仕切り変更、ガス燃焼機器の設置場所の変更等による未警戒部分がないか。
(4) ガス漏れ検知器に変形、損傷、腐食等がないか。
(1) 電源表示灯は点灯しているか。
漏電火災警報器（年 月 日実施） (2) 受信機の外形に変形、損傷、腐食等がなく、油煙、ホコリ、錆等で固着していないか。
(1)
表示灯は点灯しているか。
非常ベル（年 月 日実施） (2) 操作上障害となる物がないか。
(3) 押しボタンの保護板に破損、変形、損傷、脱落等がないか。
(1) 電源監視用の電源電圧計の指示が適正か、電源監視用の表示灯が正常に点灯してい放送設備るか。
（年 月 日実施）(2) 放送設備により、放送ができるかどうか。
(1) 避難に際し、容易に接近できるか。
(2) 格納場所の付近に物品等が置かれ、避難器具の所在が分かりにくくなっていない避難器具か。
（年 月 日実施） (3) 開口部付近に書棚、展示台等が置かれ、開口部を塞いでいないか。
(4) 降下する際に障害となるものがなく、必要な広さが確保されているか。
(5) 標識に変形、脱落、汚損がないか。
(1) 改装等により、設置位置が不適正になっていないか。
(2) 誘導灯の周囲には､間仕切り､衝立､ロッカー等があって､視認障害となっていない
誘導灯か。
（年 月 日実施） (3) 外箱及び表示面は、変形、損傷、脱落、汚損等がなく、かつ適正な取り付け状態であるか。
(4) 不点灯、ちらつき等がないか。
(1) 周囲に樹木等使用上の障害となる物がないか。
消防用水（年 月 日実施） (2) 道路から吸管投入口又は採水口までに消防自動車の進入通路が確保されているか。
(3) 地下式の防火水槽、池等は、水量が著しく減少していないか。
(1) 送水口の周囲は、消防自動車の接近に支障がないか、また、送水活動に障害となるものがないか。
連結散水設備（年 月 日実施） (2) 送水口に変形、損傷、著しい腐食等がないか。
(3) 散水ヘッドの各部に変形、損傷等がないか。
(4) 散水ヘッドの周囲には、散水を妨げる広告物、棚等の障害物がないか。
(1) 送水口の周囲は、消防自動車の接近に支障がないか。また、送水活動に障害となるものがないか。
連結送水管(2) 送水口に変形、損傷、著しい腐食等がないか。
（年 月 日実施） (3) 放水口の周囲には、ホースの接続や延長等の使用上の障害となる物がないか。
(4) 放水口を格納する箱は変形、損傷、腐食等がなく、扉の開閉に異常がないか。
(5) 表示灯は点灯しているか。
(1) 周囲に使用上障害となる物がないか。
非常コンセント設備（年 月 日実施） (2) 保護箱は変形、損傷、腐食等がなく、容易に扉が開閉できるか。
(3) 表示灯は点灯しているか。
検査実施者氏名

防火管理者確認（備考）不備・欠陥がある場合は、直ちに防火管理者に報告します。
（凡例）○：良 ×：不備・欠陥 △：即時改修

別表６

消防用設備等・特殊消防用設備等点検計画表
点検の区分
機器点検

消防用設備等・特殊消防用設備等の種類＊ 消防用設備等・特殊消防用設備等の点検を点検業者と契約している場合
点 検 業 者
住所

電 話 番 号

総合点検

別表７

自衛消防隊の編成と任務

自衛消防隊長
自衛消防副隊長（自衛消防隊に対する指揮、命令、監督等を行う。
）
防火管理者（隊長を補佐し、隊長が不在時は、その任務を代行する。）
自 衛 消 防 隊 の 編 成 （ 平 常 時 ）通報連絡担当初期消火担当避難誘導担当安全防護担当応急救護担当平常時の任務通報連絡担当初期消火担当避難誘導担当安全防護担当応急救護担当消防機関への通報及び通報の確認、館内への非常放送並びに指示命令の伝達、関係者への連絡
出火場所への急行、消火器等による初期消火
出火時における避難者の誘導、負傷者及び逃げ遅れた者の確認、非常口の開放並びに開放の確認と避難障害物品の除去
水損防止、電気、ガス等の安全措置及び防火戸、防火シ
ャッターの操作
応急救護所の設置、負傷者に対する応急処置、救急隊との連携、情報の提供

地震時の任務
情報収集担当として編成し、テレビ、ラジオ、インターネット等により情報を収集する。
点検担当として編成し、担当区域の転倒、落下防止措置を行う。
平常時と同様の編成とし、本部の指揮により避難誘導を行う。

点検担当として編成し、上記の初期消火担当の任務に同じ。
応急措置担当として編成し、危険箇所の補強・整備、救出資機材等の確認を行う。

留意事項
１ 自衛消防隊長は、管理権原者又はこれに準ずる者を指定し、自衛消防副隊長には防火管理者又は相当職の者を指定することが望まれます。消防機関に届出する消防計画には役職名などを記入します。
２ 地区隊長は階ごとに、受持担当区域内の責任者と通報・消火・避難などの担当者を指定することが望ましく、消防機関に届出する消防計画には役職・係名・係担当者名などを記入します。
なお、事務室等に掲出するものについては、担当者の氏名を記入し、転勤等で替わった場合は、速やかに訂正することが必要です。

別表８

自衛消防業務講習等修了者一覧（事業所名年

用月日現在）

途

所在地・電話番号

資格者氏名資格取得年 月 日

年

月

資格番号日

本講習修了
年 月 日

再講習修了
年 月 日

年

年月日

月日

消防機関への連絡別表９

防火管理業務の一部委託状況表（防火対象物名称

年月日現在）

再 受託 者の有 無管理権原者氏名□□□

防火管理者氏名なし
一部あり
全部受託者の氏名及び住所等〔法人にあっては名称及び主たる事務所の所在地〕

受託者が再委託する場合は記入

氏
住

名（名 称）
所（所在地）
電 話 番 号
担当事務所（所在地）
電 話 番 号
〔教育担当者職・氏名〕〔講習等種別・修了番号〕〔教育計画〕

範
常
駐
受
託者の行
う
防
火管理業
務の範
囲及び
方法

囲

方式
方法

範
巡
回

囲方式

方法

範
遠隔移報
方式

囲方法

□ 火気使用箇所の点検監視業務□ 避難又は防火上必要な構造及び設備の維持管理□ 火災が発生した場合の初動措置
□初期消火
□通報連絡
□避難誘導
□その他（）□ 周囲の可燃物の管理□ その他（）

□□
□

同左
同左
同左
□初期消火 □通報連絡□避難誘導 □その他（□ 同左□ その他（））

常駐場
所
常駐人
員
委託する防火対象物の区域
委 託 す る 時 間 帯□ 巡回による火気使用箇所の点検等監視業務□ 火災が発生した場合の初動措置
□初期消火
□通報連絡
□その他（□ その他（□□））

同左
同左□初期消火 □通報連絡□その他（□ その他（））

巡回
回
数
巡回
人
員
委託する防火対象物の区域
委 託 す る 時 間 帯□ 火災異常の遠隔監視及び現場確認業務□ 火災が発生した場合の初動措置
□初期消火
□通報連絡
□その他（□ その他（□□））

同左
同左□初期消火 □通報連絡□その他（□ その他（

現場確認要員の待機場所
到 着 所 要 時 間
委託する防火対象物の区域
委 託 す る 時 間 帯（備考）「受託者の行う防火管理業務の範囲」については、該当する項目の□にレ印を付すこと。

））