●心不全診療の最前線!!［ II ］心不全の診断

3．心不全の生化学的指標
蔦本尚慶＊，堀江稔＊＊

心不全は，血行動態的側面を中心にとらえられてきたが，最近は，レニン・アンジ
オテンシン・アルドステロン系，交感神経系，エンドセリン，ナトリウム利尿ペプチ
ド（ANP，BNP），アドレノデュリン，サイトカインなどの神経体液因子亢進の重要性が指摘されている．なかでも，脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）濃度測定の有用性を中心に概説したい．
心不全診断は必ずしも容易でないが，BNP は診断の一助となること，また左室収縮機能の低下した患者において，無症候性から，軽症―重症の幅広い患者層において予後や入院などの心臓血管系事故の予測因子として有用と考えられること，さらには心不全治療で BNP の低下する患者の予後は比較的良好であり，治療効果判定においても有用である可能性がある．BNP 濃度測定は簡便であり，今後人口の高齢化にともない増加する心不全患者診療の生化学的指標として有用であると考えられることなどについて解説したい．

Biochemical makers of congestive heart failure
TAKAYOSHI TSUTAMOTO Department of Cardiovascular Medicine, Shiga University of Medical Science
つたもと・たかよし：滋賀医科大学呼吸循環器内科助手．昭和57
年滋賀医科大学卒業．昭和58年社会保険滋賀病院入局．昭和62年滋賀医科大学第一内科助手．平成７年現職．主研究領域／循環器内科．
心不全．
＊＊
ほりえ・みのる：滋賀医科大学
呼吸循環器内科教授．
＊

46 第 122 回日本医学会シンポジウム

Key words

脳性ナトリウム利尿ペ
プチド
神経体液因子交感神経
予後

不良であり，早期診断が 重 要 で あ る．BNP

1．心不全の血液学的検査による診断法と神経体液因子
近年の欧米の大規模研究の結果は，左室収濃度測定は，『慢性心不全ガイドライン』3）にも述べられているように心不全の診断と評価に有用であり（図 2），その根拠について概説する．

縮機能低下による心不全患者の予後増悪因子
として，レニン・アンジオテンシン・アルドステロン（RAA）系や交感神経系などの Car-

2．心不全におけるナトリウム利尿ペプ
チド測定の意義

diotoxic と考えられる神経体液因子の関与を示唆している．つまり ACE 阻害薬（アンジオANP は主に心房から，BNP は主に心室かテンシン II 受容体拮抗薬），抗アルドステロら4,5），循環血液量の増加や前負荷の上昇，さン薬や β 遮断薬が予後を改善している．まらには心筋障害などに伴い分泌される．
ANP，た，心不全では利尿，ナトリウム利尿，血管BNP の発見の歴史とその臨床的意義につい拡張性に働き，さらに RAA 系や交感神経系なては，発見直後よりまず高血圧患者の心肥大

どの Cardiotoxic な神経体液因子の抑制作用や重症度との関係，心不全患者の重症度や予を有し，Cardioprotective に作用するナトリウ

後との関係6,7），血行動態指標との関係5,8）など

ムペプチド系，アドレノメデュリンも亢進し数多くの報告が，わが国の研究者を中心に行ている（図 1）．これら神経体液因子は，心不われてきた．さらには無症候性心不全患者の全の診断や重症度評価として有用である可能スクリーニングなど，心不全診断に有用と報性がある．その中でも，ANP（atrial natriuretic1）
peptide , or A-type natriuretic peptide ），BNP（brain natriuretic peptide, or B-type na2）
triuretic peptide）
は他の神経体液因子に比呼吸困難感を主体とした自覚症状べて有用である．心不全は重症化すると予後症状は心不全に起因しているか？
• 左房圧上昇を示唆する所見
詳細な問診，身体的検査，胸部X線検査，血漿 BNP• 他の疾患を除外

Cardioprotective Factor（血管拡張，水・ナトリウム排泄）
Cardiotoxic Factor（血管収縮，水・ナトリウム貯留）
ナトリウム利尿ペプチド系（ANP，BNP，CNP）
プロスタグランジン
交感神経系（PGE2，PGI2）
レニン・アンジオテンシン・内皮由来弛緩因子
アルドステロン系（EDRF，NO）
アルギニン・バソプレッシン
アドレノメデュリン
エンドセリン-1

図1

慢性心不全において上昇する神経体液因
子

収縮能は保たれているか？ →左室駆出率の測定4）• 心エコー法• RI心プールシンチグラム法• 心臓カテーテル法（左室造影法）

低下

正常または軽度低下

収縮不全 拡張不全 ←拡張能評価を加える• 心エコー法：E/A比，DT，IRT• RI心プールシンチグラム法：PFR，TPFR• 心臓カテーテル法：peak negative dP/dt,Tau, stiffness constant

図2

左心不全の診断（文献 3 を改変引用）

心不全診療の最前線 47

告されている．本稿では，慢性心不全（左室1収縮機能低下）の診断におけるナトリウム利尿ペプチド，特に BNP 濃度の意義について解BNP 50 pg/mL
BNP 80 pg/mL
BNP 100 pg/mL
BNP 125 pg/mL
BNP 150 pg/mL0.8説する．
感度

3．左室収縮機能低下患者のスクリーニ
ングとしての有用性

0.60.40.2

英国（グラスゴー）において，1,252 人の一0般大衆で左室収縮機能低下（＜30％，エコーこれらの患者では，左室収縮機能正常者に比0.20.40.60.8

11―特異度による Simpson 法）のスクリーニングが行わ
れ，37 人（3％）で左室収縮機能低下を認め，

0

図3

心不全診 断（収 縮 機 能 障 害）に お け る
BNP 測定の有用性（文献 11 を改変）して血漿 BNP 濃度は有意に高値であった9）．
左室収縮機能低下（＜30％，エ コ ー に よ る
Simpson 法）のスクリーニングとして，血漿研究では，同時に ANP，N-terminal ANP（NBNP 濃度 17.9 pg!
mL をカットオフ値とする端―ANP），BNP 濃度を測定しており，BNPと，感度 76％，特異度 87％，陰性反応予測値

濃 度（＞33.3 pg!
mL，感 度 97％，特 異 性 8497.5％，55 歳以上を対象とした場合は感度 89％）が ANP 濃度や N 端―ANP 濃度より優れ％，特異度 71％，陰性反応予測値 99.2％ で，ていた．この結果は，一般臨床において，心左室収縮機能低下患者のスクリーニングとし不全診断は必ずしも容易でなく，BNP 濃度測9）て非常に有用であることが示された ．今後定がプライマリーケアにおける心不全診断にさらなる検討が必要であるが，健康診断の心とり非常に有用であることを示唆している．

臓病スクリーニングの一項目に追加される日さらに，最近米国を中心に（7 施設），呼吸困が来るに違いない．

難 で 救 急 外 来 を 受 診 し た 18 歳 以 上 の 患 者
1,586 名において，BNP 濃度を測定（迅速測定

4．心不全診断と予後推測における有用性―海外の報告―

法−バイオサイト社製）した結果が報告された11）．呼吸困難で受診した 患 者 の 最 終 診 断は，BNP 濃度を知らない 2 人の循環器専門医

心不全の診断は必ずしも容易ではない．特によりされ，その結果 47％ が心不全と診断に循環器を専門としない一般開業医にとってされた．49％ は心不全でないと診断され，5困難なことがある．英国の一般開業医によっ％は心機能低下のある患者で気管支炎などにて症状などから新たに心不全と診断されたよる呼吸困難と診断された．この対象患者に122 名（24〜87 歳）が心不全か否かを，3 人のおいて，BNP 濃度は 100 pg!
mL をカットオフ

循環器専門医が問診，診察，胸部レ線，心電値とすると感度 90％，特異度 74％ で，正診率図，心エコーなどで総合的に診断したところ，は 83.4％ であった（図 3）．さらに BNP 濃度

122 名中 35 名（29％）が心不全と診断され，50 pg!
mL をカットオフ値とすると，陰性反応

87 名は他の診断であった（慢性閉塞性肺疾患

予測値は 96％ であり，急性呼吸困難で救急

10）22％，肥満 20％，狭心症 14％ など） ．この
48 第 122 回日本医学会シンポジウム

外来を受診した患者の診断にとり有用である

と報告されていた．しかし残念ながら，現時点でわが国では BNP 迅速測定法は導入されていない．

（%）
100

さ ら に 英 国 に お い て，25〜74 歳 の 1,640

40pg/mL

80

人の一般大衆について，4 年間の全死亡と血漿 BNP 濃 度 と の 関 係 を 前 向 き に 調 査 した12）．ちなみに対象患者で左室収縮機能低下
は 2.9％ で約半数が無症状，虚血性心疾患が60感
度4023％，高血圧が 23.8％，糖尿病が 2.5％ であった．4 年間で 80 名（4.9％）が死亡し，左室収BNP
ANP20縮機能低下（＜30％，エコーによる Simpson法）患者の死亡率は，左室収縮機能正常者に00

比 べ て 有 意 に 高 か っ た（21％ vs. 4％，p＜2040601―特異度0.001）．この研究では，年齢，性別（男性），80100（%）

喫煙，左室収縮機能低下，糖尿病，虚血性心疾患，高血圧，BNP 濃度，N 端―ANP 濃度はいずれもそれぞれ単独では全死亡と関係して

図4

人間ドック受診者から心臓疾患患者を検出する場合の受動者動作特性（ROC）分析の比較（文献 13 より改変）いたが，多変量解析では年齢（p＜0.001），BNP濃度（p=0.006），虚血性心疾患（p=0.03），男性（p=0.04）が独立して全死亡を規定してい胸部レ線，および問診から心疾患が疑われ，た．BNP 濃度によって 4 群に分けると，死亡

心エコーや心臓カテーテル検査を行って心疾率は BNP＜10 pg!
mL では 2％，10＜BNP＜20

患ありと診断された例とした．この方法で検pg!
mL では 6.7％，20＜BNP＜30 pg!
mL では出された心疾患は 13 例で，内訳は高血圧性12.5％，BNP＞30 pg!
mL では 18％ と段階的心疾患 5 例，陳旧性心筋梗塞 2 例，孤立性心に増加した（注：このグループの BNP 測定

房細動 2 例，心臓弁膜症 2 例，心筋症 2 例では，現在わが国で頻用されているシオノリアあった．ちなみに，このうち明らかな左室収とは異なり，米国ペニスラー社の抗体を用い縮機能低下を認めたのは 1 例のみであった．ており，われわれの経験によると，シオノリ

この研究で心疾患患者の検出には，ANP 濃度

アによる測定より低値になる傾向があるためより BNP 濃度のほうが優れており，BNP 濃注意が必要である）．

度 40 pg!
mL（シオノリアによる測定）が心疾患患者の検出する感度 85％，特異度 92％ と5．心臓病診断，心不全診断における有用報告している（図 4）．

性―わが国の報告―
人間ドックを受診した 481 名（平均年齢 516．BNP 濃度測定の限界

歳，男 326 名，女 155 名）を対象に，心臓病

BNP 濃度の正常値は（シオノリア）18 pg!の有無と ANP，BNP 濃度の関係についての報

mL 以下とされているが，年齢と正相関する

13）

告がある ．この報告では，対象患者におけといわれており，年齢による補正がある程度る心臓病の定義は，循環器専門医が心電図と必要であるが，現時点では確立されてはいな
心不全診療の最前線 49

れる左室拡張機能低下の診断においても1BNP が有用である可能性も報告されており

0.9

BNP 17.5 pg/mL

0.8

BNP 62 pg/mL0.70.6
感度14）
（図 5）
，今 後 の 臨 床 応 用 が 期 待 さ れ る．

BNP 濃度は心室負荷や心筋障害を鋭敏に反BNP 92 pg/mL

映し，繰り返し測定できる簡便で客観的な心BNP 130 pg/mL不全の生化学指標ということもできる．循環0.5器専門医や一般内科医以外の診療において0.4も，腎臓疾患における血清クレアチニン濃度，0.3

肝臓疾患におけるトランスアミナーゼ測定と0.2

同様に，心臓疾患における BNP 濃度測定と認0.1

識される時代になりつつある．さらに，今後

00 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1は迅速測定装置の開発により，一般診療にさ1―特異度らに役立つことが期待される．今後は，BNPに interleukin-6，トロポニン T，
酸化 LDL 濃度

図5

心不全診 断（拡 張 機 能 障 害）に お け るBNP 測定の有用性（文献 15 を改変）などの生化学指標も併用すると，心不全の病態や診療にさらに有用と考えられるが，今後さらなる検討が必要である．

い．心疾患でも病態によっては，肥大型心筋症のように重症度の割には相対的に高値を呈する疾患群が知られているので注意が必要であるが，逆に症状の割に BNP が高値を示す場
合は肥大型心筋症を疑ってみる必要がある．
また，腎機能低下患者では，循環血液量や前負荷の増加での上昇以外に，排泄率の低下により軽度上昇することがあり留意する必要がある．

おわりに慢性心不全治療における生化学指標のなかで，血漿 BNP 濃度を中心に述べたが，今後人口の高齢化に伴い心不全患者が増加するのは間違いなく，ますます確実な診断と評価が重要になると考えられる．心不全診断―重症度―予後―治療効果や病態を理解し，評価するうえで従来の問診， 身体所見， 胸部 X 線，心臓超音波検査などに，BNP 濃度測定をあわせて評価することが有用であることが明らかになった．心不全の 30〜40％ を占めるとさ50 第 122 回日本医学会シンポジウム〔文献〕
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蔦本

PAF でもたしかに上がってくるのですが，実際に sinus rhythm であった患者さんが PAF を起こした前後で測定するということは，なかなかむずかしいのです．それで私どもが実際に行っていますのは，心房細動が比較的持続している患者さんで，電気的に除細動して治してあげるということを行ってみたことがあります．結果からいいますと，心房細動を電気的に除細動しますと，たった15 分で BNP はわずかですが有意に下がるのです．ということは，BNP はすべて心室筋で生合成され分泌されると考えますと，これは理屈に合わないことになります．最近もデー
タが出ていますが，ANP と同様に，一部のBNP は心房に顆粒として蓄えられているというような概念もありまして，おそらくそう

質

疑

応

答いうものも反映しているのだろうと思います．ですから PAF のときに BNP が上昇する座長（和泉） どうもありがとうございましのは，いままで通りの解釈ですと，心室で蛋た．それでは会場からご質問を受けたいと思白が作られてすぐに出てくるというようなこいます．ヒアリングや診察，心エコーをとるとはとても考えられないのですが，先生がいのと同じくらい BNP をとっていただきたい

われたように，PAF のときは実際に上がるよというお話でした．

うですし，DC shock で sinus rhythm に戻した

姫井孟（倉敷生活習慣病センター） BNP

は血液で心臓の異常を把握できる臨床上有用な指標であることをお話しになりましたが，冠動脈狭窄の指標としても感度，特異度ともときには経時的に下がっています．それも比較的すみやかに下がっています．
座長よろしいでしょうか．それではこのセッションを終わらせていただきます．

心不全診療の最前線 51