［ II ］糖尿病の診断と治療 update●糖尿病をめぐる最近の話題

1．新しい診断基準と分類
岩本安彦＊

日本糖尿病学会は診断基準検討委員会における 4 年間にわたる検討を経て，1999
年 5 月，糖尿病の分類と診断基準に関する委員会報告（糖尿病 1999 ; 42 : 385）を発表した．
新しい分類では，成因に基づいた分類をめざし，従来のインスリン依存型糖尿病（IDDM），インスリン非依存型糖尿病（NIDDM）という呼称を廃し，1 型，2 型とした． さらに， その他の特定の機序， 疾患によるもの， 妊娠糖尿病の 4 つに大別した．
1 型は膵 β 細胞の破壊によってインスリン分泌が枯渇するタイプ，2 型はインスリン分泌低下を主体とするものと，インスリン抵抗性が主体でそれにインスリンの相対的不足を伴うもので，成因的にも病態面でも多様である．
「その他のタイプ」
を遺伝因子として遺伝子異常が同定されたものと他の疾患，条件に伴うもの（いわゆる二次性糖尿病）に分けた．新しい分類では成因分類とともに高血糖の程度，インスリン治療の必要性に基づいた病期・病態の面から個々の症例を位置づけることの有用性も示された．
糖尿病の新しい診断基準は，日本独自の疫学データをふまえつつ，国際的整合性を十分に考慮して定められた．臨床診断では，空腹時血糖≧126 mg dl , 75g 経口ブドウ

糖負荷試験（OGTT）2 時間値≧200 mg dl , 随時血糖≧200 mg dl のいずれかを 2回以上確認すれば糖尿病と診断してよい．ただし，典型的な糖尿病の症状がある，
HbA1C≧6.5％，糖尿病網膜症の存在のいずれかがあれば，上記の血糖値の 1 回のデータと合わせて糖尿病と診断してよい．75g OGTT の判定区分は正常型，境界型，糖尿病型とし，正常型は，空腹時血糖＜110 mg dl , OGTT 2 時間値＜140 mg dl をともにみたすもの，正常型でも糖尿病型でもないものを境界型とした．
糖尿病の臨床診断に際しては，個々の症例が糖尿病の特徴をどの程度備えているかを判断することも大切である．

New diagnostic criteria and classification of diabetes mellitus
YASUHIKO IWAMOTO Department of Medicine, Diabetes Center, Tokyo Women s Medical University
いわもと・やすひこ：東京女子医科大学糖尿病センター所長，同第三内科主任教授．昭和46年東京大学医学部卒業．平成６年東京女子医科大学糖尿病センター助教授．
平成７年同教授．平成９年現職．
主研究領域／糖尿病の成因と治療．
＊

32 第 116 回日本医学会シンポジウム

Key words

診断基準
75g OGTT
成因分類
病期・病態

型，2 型という呼称にする，はじめに

MRDM は栄養障害に基づくものであるとの明確な証拠がな

糖尿病の分類は，これまで 1985 年の WHO

いので，この分類を廃止する．

分類1）が広く用いられてきた．診断基準は，日1 型糖尿病は β 細胞の破壊が起こり，通常本では 1982 年に発表された日本糖尿病学会インスリンの絶対的欠乏にいたる病型であ2）の基

り，自己免疫機序によるものと自己免疫が明準 が 用 い ら れ，国 際 的 に は 1985 年 の WHO

らかでない特発性に分けられる．2 型糖尿病の診断基準が広く用いられてきた．しかし，はインスリン抵抗性を主として相対的なイン

近年，糖尿病の成因や病態に関する研究のめ

スリン欠乏を伴うものから，インスリン分泌ざましい進歩を背景に，世界的に糖尿病の分不全を主としてインスリン抵抗性は伴った類や診断基準の見直しが行われている．1997

り，伴わなかったりするものまで幅広い．の糖尿病の診断に関する委員会報告

年には米国糖尿病学会の専門委員会より新し
3）

い分類と診断基準が報告され ，1998 年には4）

その他の特殊型の中に，近年，単一遺伝子異常による糖尿病であることが明らかになっ

WHO の諮問委員会より暫定報告 が発表さた MODY （ maturity-onset diabetes of theれた．日本では，1995 年に 糖尿病診断基準young）やミトコンドリア DNA 異常に伴う糖検討委員会が設置され，約 4 年間に及ぶ検尿病，インスリン遺伝子異常，インスリン受討を経て，1999 年 5 月 糖尿病の分類と診断

容体異常症などが β 細胞機能の遺伝的欠損基準に関する委員会報告5）が発表された．国

際的整合性を十分に考慮しつつ，わが国の疫とインスリン作用の遺伝的欠損として細分類された．

学成績や成因に関する研究成果を盛り込んでまとめられたものである．

1．WHO の新しい糖尿病の診断基準と分類

2．日本糖尿病学会の新しい成因分類
日本糖尿病学会の検討委員会では，新しい分類に向けて，成因論的に 1 型・2 型糖尿病という用語を用いるが，IDDM・NIDDM とインスリン非依存型（NIDDM），栄養不良関連

1 型・2 型の亜型をどのように分類するか？  その他の型 をどう分類するか？ 成因分類と病期・病態

糖尿病（MRDM ; malnutrition-related），特定の（分類）を併記することの妥当性があるか？

疾患や症候群に伴うその他の糖尿病に分類さなどの点が討議された．

1985 年の WHO の分類1）では，糖尿病の臨床的区分として，インスリン依存型（IDDM），れていた．1998 年に発表された WHO の新し4）いう呼称を残すか？

1999 年に発表された日本糖尿病学会の 糖い診断基準と分類 の主な改訂のポイントは尿病とそれに関連する耐糖能低下の成因分次の通りである．

類 5）を表 1 に示す．

糖尿病と診 断 す る 空 腹 時 血 糖 値 を 140

1 型・2 型という呼称は成因論に基づいた

mg dl 以 上 か ら 126 mg dl 以 上 に 引 き 下 げ

ものであり，一方，IDDM・NIDDM は発症の仕る， 従来の IGT（impaired glucose tolerance）

方，ケトーシス傾向の有無，生命の維持にとっのほかに，空腹時血糖がやや上昇しているてインスリン注射が不可欠かどうかという観IFG（impaired fasting glycemia）の 区 分 を お点からの分類である．糖尿病の成因について

く， IDDM，NIDDM という用語を用いず，1の知見は飛躍的に増えているとはいえ，今も

糖尿病をめぐる最近の話題 33

表１ 糖尿病とそれに関連する耐糖能低下＊の成因分類¿．1 型（β 細胞の破壊，通常は絶対的インスリン欠乏に至る）
A．自己免疫性
B．特発性
À．2 型（インスリン分泌低下を主体とするものと，インスリン抵抗性が主体で，それにインスリンの相対的不足を伴うものなどがある）
Á．その他の特定の機序，疾患によるもの
A．遺伝因子として遺伝子異常が同定されたもの（1）膵 β 細胞機能にかかわる遺伝子異常（2）インスリン作用の伝達機構にかかわる遺伝子異常
B．他の疾患，条件に伴うもの（1）膵外分泌疾患（2）内分泌疾患
（3）肝疾患（4）薬剤や化学物質によるもの（5）感染症（6）免疫機序によるまれな病態（7）その他の遺伝的症候群で糖尿病を伴うことの多いもの
Â．妊娠糖尿病＊

一部には，糖尿病特有の合併症を来すかどうかが確認されていないものも含まれる．

病 態 正常血糖
（病期）

高血糖
糖尿病領域

正常領域 境界領域 インスリン非依存状態
インスリン 高血糖是正
不要に必要

成 因（機序）（文献 5）より引用）

インスリン依存状態
生存に必要

１型

２型
その他
特定の型

妊娠糖尿病

図1

糖尿病における成因（発症機序）と病態（病期）の概念（文献 5）より引用）

なお成因を知るための臨床検査は不十分であり，すべての糖尿病患者について成因を確定
34 第 116 回日本医学会シンポジウムできるにはいたっていない．
成因分類と病期・病態は異なる次元に属す

表２

空腹時血糖値および 75g OGTT 2 時間値の判定基準 5）（静脈血漿値，mg/dl，カッコ内は mmol/l）

空腹時値
75g OGTT 2 時間値
75g OGTT の判定

正常域

糖尿病域

＜ 110（6.1）＜ 140（7.8）≧ 126（7.0）≧ 200（11.1）

両者をみたすものを正常型と いずれかをみたすものを糖する．
尿病型とする．
正常型にも糖尿病型にも属さないものを境界型とする

随時血糖値≧ 200mg/dl（≧ 11.1mmol/l）の場合も糖尿病型とみなす．
正常型であっても，1 時間値が 180mg/dl（10.0mmol/l）以上の場合は，180mg/dl 未満のものに比べて糖尿病に悪化する危険が高いので，境界型に準じた取り扱い（経過観察など）が必要である．

るもので，新しい分類では各患者について両者を併記するという立場をとることとした．

75g OGTTの判定基準（1999年）

図 1 は糖尿病における成因と病態・病期の関連を示す．病態（病期）では，インスリン作用不足によって起こる高血糖の程度や病態に応じて正常領域，境界領域，糖尿病領域に分ける．糖尿病領域はインスリン不要，高血糖是正にインスリン必要，生存のためにインスリン必要の 3 段階に区分し，前 2 者がインス

空
腹時 126
血糖値 110︵mg／dl︶

糖尿病型
境界型

正常型

OGTT 2時間値

140200mg/dl

リン非依存状態，後者がインスリン依存状態である．この図の右向きの矢印は糖代謝異常

75g OGTTの判定基準（WHO，1998年）の悪化の過程を示し，左向きは改善の方向を示す．1 型糖尿病患者の多くはインスリン依存状態（IDDM）にいたる．2 型の多くは，インスリン非依存状態（NIDDM）にとどまるが，まれに一時的にインスリン依存状態に陥ることがある．例えば，重症感染症を併発した時や清涼飲料水ケトーシスなどの病態がそれに空
腹時 126
血糖値 110︵mg／dl︶

糖尿病
IFG
IGT
正常

OGTT 2時間値あたる．

140200mg/dl

日本糖尿病学会の新分類が WHO 分類と異なっている点はその他の特定の機序，疾病によるもの をさらに A．遺伝因子として遺伝図2

日本糖尿病学会と WHO の判定基準の比較

子異常が同定されたものと，B．他の疾患，病態に伴うものに分けた点である．WHO の新異常による糖尿病，インスリン受容体異常症

分類では，単一遺伝子異常による特殊な糖尿などと膵外分泌疾患，内分泌疾患などに伴う病，例えば，インスリン遺伝子異常による糖いわゆる二次性糖尿病が並列的に分類されて尿病 MODY 1〜MODY 5，
ミトコンドリア DNAいる．わが国の成因分類では，単一遺伝子異糖尿病をめぐる最近の話題 35

表３糖尿病の診断手順 5）

臨床診断：
1．空腹時血糖値≧ 126mg/dl，75g OGTT 2 時間値≧ 200mg/dl，随時血糖値≧ 200mg/dl，のいずれか（静脈血漿値）が，別の日に行った検査で 2 回以上確認できれば糖尿病と診断してよい＊．これらの基準値を超えても，1 回の検査だけの場合には糖尿病型と呼ぶ．
2．糖尿病型を示し，かつ次のいずれかの条件がみたされた場合は，1 回だけの検査でも糖尿病と診断できる．
) 糖尿病の典型的症状（口渇，多飲，多尿，体重減少）の存在* HbA1C ≧ 6.5%＊＊+ 確実な糖尿病網膜症の存在
3．過去において上記の 1．ないし 2．がみたされたことがあり，それが病歴などで確認できれば，糖尿病と診断するか，その疑いを持って対応する．
4．以上の条件によって，糖尿病の判定が困難な場合には，患者を追跡し，時期をおいて再検査する．
5．糖尿病の診断に当たっては，糖尿病の有無のみならず，分類（成因，代謝異常の程度），合併症などについても把握するように努める．
疫学検査：糖尿病の頻度推定を目的とする場合は，1 回の検査だけによる「糖尿病型」の判定を「糖尿病」と読み替えてもよい．なるべく 75g OGTT 2 時間値≧ 200mg/dl の基準を用いる．
検診：糖尿病を見逃さないことが重要である．スクリーニングには血糖値の指標のみならず，家族歴，肥満などの臨床情報も参考にする．
＊

ストレスのない状態での高血糖の確認が必要である．
1 回目と 2 回目の検査法は同じである必要はない．1 回目の判定が随時血糖値≧ 200mg/dl で行われた場合は，2 回目は他の方法によることが望ましい．1 回目の検査で空腹時血糖値が 126 〜 139mg/dl の場合には，2 回目には OGTT を行うことを推奨する．
＊＊
日本糖尿病学会グリコヘモグロビン標準化委員会の標準検体で補正した値

けた点が特徴である．さらに III―B の中に肝75g OGTT 2 時間値の基準が 120 mgdl 未満から 140 mg
dl 未満へと引き上げられ た疾患に伴うものを分けた点も，日本の分類のことが主な改訂のポイントである．いずれも特徴である．

WHO の新基準に合わせる点を重視したもの

常による糖尿病と二次性糖尿病とを明確に分である．2 時間値の基準値の引き上げによって正常型から糖尿病に移行する率はやや上昇

3．日本糖尿病学会の新しい診断基準するものの，WHO の基準と一致させること

表 2 に，糖代謝異常の新しい判定区分と判の メ リ ッ ト の 方 が 大 き い と 判 断 さ れ た．

定基準を示す．新しい基準では，糖尿病型とOGTT 1 時間値については，180 mg dl を超え

判 定 す る 空 腹 時 血 糖 値 が 従 来 の 140 mg dl

るような急峻高血糖を示す場合には，境界型から 126 mg dl に引き下げられた．国際的整に準じて経過観察を行うのが望ましい．



合性を重視するとともに，日本におけるデーこうした診断基準の改訂によって，日本糖タにおいても，75g OGTT 2 時間値の 200 mg

尿病学会と WHO の基準値はほぼ一致するこdl に対応する平均空腹時血糖値がほぼ 126mg
dl であることが示されたことによる．
正常型とは「数年の間には糖尿病を発症する可能性が低いもの」である．正常型の基準値については，従来の基準に比べて，とになった（図 2）．

4．糖尿病の診断手順

75g

糖尿病の診断には対象者が糖尿病の疾患概OGTT の 1 時間値の基準が撤廃されたこと，念に合致するか否かを確認することが大切で

36 第 116 回日本医学会シンポジウム

あり，実際には慢性高血糖を確認することが回目は他の検査法によることが望ましい．ま不可欠である．

た，1 回目の検査で空腹時血糖値が 126〜139



糖尿病の臨床診断の手順を表 3 に示す．

mg dl の場合には，2 回目には 75g OGTT を空腹時血糖値≧126 mg dl ，随時血糖値≧行うのが望ましい．このようなきめ細かい検

200 mg dl, 75g OGTT 2 時間値≧200 mg dl の査に関する指針は，糖尿病をできるだけ早期いずれかがあれば「糖尿病型」と判定し，別に診断しようとする立場に基づくものである．



の日に行った検査で，改めて「糖尿病型」が示されれば糖尿病と診断してよい．
また，「糖尿病型」を示す血糖値が得られ，同時に糖尿病の典型的な症状，

HbA ≧
1c6.5％， 確実な糖尿病網膜症の存在，のいずれかが確認されれば，1 回の検査でも糖尿病と診断してよい．これらの所見は，いずれも高血糖状態が持続していることを示すからである．これによって，わが国で広く行われ，ほぼ標準化されている HbA1c のデータを診断にある程度組み入れることができるようになった．
血糖値に関する検査法は 1 回目と 2 回 目で同じである必要はない．1 回目の判定が随

時血糖値≧200 mg dl で行われた場合には，2〔文献〕
1）WHO Study Group : Diabetes Mellitus. World HealthOrganization, Geneva, Technical Report Series 1985 ;
727.
2）小坂樹徳，赤沼安夫，後藤由夫 他 ：糖尿病の診断基準に関する委員会報告．糖尿病 1982 ; 25 : 859―866.
3）The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus : Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes
mellitus. Diabetes Care 1997 ; 20 : 1183―1197.
4）Alberti KGMM, Zimmet PZ for the WHO Consultation :Definition , diagnosis and classification of diabetes
mellitus and its complications. Part. 1 : Diagnosis andclassification of diabetes mellitus. Provisional report ofa WHO Consultation. Diabetic Medicine 1998 ; 15 :539―553.
5）葛谷 健，中川昌一，佐藤 譲 他 ：糖尿病の分類と診
断 基 準 に 関 す る 委 員 会 報 告．糖 尿 病 1999 ; 42 :385―404.

糖尿病をめぐる最近の話題 37