●心不全診療の最前線!!［ III ］心不全の治療

4．心不全の非薬物療法―両室ペーシングを中心に
笠貫宏＊

慢性心不全の治療薬として ACE 阻害薬と β 遮断薬が導入され，その予後は飛躍的に向上したが，今なお重症例の予後は不良であり，薬物療法には限界がある．重症心不全患者にしばしば認める心室内伝導障害は，予後の悪化因子であり，QRS 幅の拡大と心不全患者の死亡率は相関する．心室内伝導障害は収縮同期不全を招き，非効率的な収縮をもたらすばかりでなく，拡張期左室流入の低下，僧帽弁逆流の増大を生じる．
伝導障害による血行動態の不利を是正する方法として，近年両室ペーシングによる心臓再同期療法が注目されている．右室と経冠静脈的に左室自由壁を同時ペーシングすることにより，QRS 幅は短縮し，dP!
dt の増加，収縮期血圧と脈圧の有意な増大，肺動脈圧，肺動脈楔入圧の有意な減少，僧帽弁逆流の減少が得られる．その慢性効果については，MIRACLE などの前向き臨床試験により，血行動態，自覚症状の改善，心不全増悪による入院の減少が確認され，NYHA III!
IV 度の重症心不全患者の約 70％が 6 カ月後 NYHA I!
II 度に改善することが報告されている．われわれも，急性効果を
認 め た NYHA III!
IV 度 21 例 に 両 室 ペ ー シ ン グ を 継 続 し，6 カ 月 後 に は 85％ がNYHA I!
II 度に改善した．
一方，心不全患者の死因の 40〜50％ は突然死であり，そのほとんどは持続性心室頻拍!
心室細動による．植え込み型除細動器（ICD）は，基礎心疾患を伴う持続性心室頻拍!
心室細動に対する第一選択の治療として確立し，AVID，CASH，CIDS 試験により，特に心機能低下例における生命予後改善効果が実証された．さらに欧米では，
MADIT，MUSTT 試験の結果から，非持続性心室頻拍と心機能低下を伴う心筋梗塞既往例に対する ICD の予防的植え込みの有用性が確立され，さらに心室性不整脈の有無にかかわらず，心不全症例における生命予後改善を目的として ICD の予防的植え込みに関するメガトライアルが行われ，MADIT-II 試験では ICD の有用性が実証されている．
両室ペーシングおよび ICD は，各々心不全患者の生活予後および生命予後を改善する有効な治療手段であり，欧米ではすでに，ICD 機能つき両心室ペースメーカーが開発されメガトライアルも進行中である．今後わが国における心不全に対する非薬物療法，とくに電気的治療としての ICD の適応拡大と普及および両室ペーシング法の認可と保険償還が期待される．

Non-pharmacological therapy in chronic heart failure―Biventricularpacing and implantable cardioverter defibrillator
HIROSHI KASANUKI Department of Cardiology, The Heart Institute of Japan, Tokyo Women s Medical University
かさぬき・ひろし：東京女子医科大学附属日本心臓血圧研究所循環器内科主任教授．昭和42年千葉大学医学部卒業．昭和63年東京女子医科大学循環器内科講師．平成４年同助教授．平成９年現職．主研
究領域／内科学．循環器病学．臨
床不整脈．心臓電気生理学．臨床
薬理学．心身医学．
＊Key words

心不全
心室内伝導障害
両室ペーシング
植え込み型除細動器

心不全診療の最前線 71

はじめに1.0QRS幅（msec）

ACE 阻害薬の登場と β 遮断薬の導入により慢性心不全患者の予後は飛躍的に向上した＜80
80〜120が，今なお重症例の予後は不良であり，薬物療法には限界がある．
また非薬物療法として，わ が 国 で も 1991 年 に 心 臓 移 植 の 道 が 開 かれ，人工心臓も進歩したが，未だ多くの課題

累積
生
存率

120〜170
170〜220が残されており，その普及には大きな限界がある．そのような状況のなかで，2 つの電気的治療が注目を集めている．第 1 は心室内伝導障害に伴う血行動態の悪化を是正し，心機能＞2200.50100を改善させる両室 ペ ー シ ン グ で あ り，第 2200300

経過日数400500（日）は心不全患者の死因の約 40％ を占める心臓突然死を予防する植え込み型除細動器である．これら 2 つの心不全に対する電気的治療

図1

慢 性 心 不 全 の QRS 幅 と 予 後 の 関 係（VEST 試験）
（文献 1 より引用）の歴史，有効性，および展望について概説する．
ギーは小さくなり，血圧，心拍出量は低下す

1．両室ペーシング

る．左室両乳頭筋の dyssynchrony は僧帽弁逆流を招く．さらに遅れて興奮する心筋収縮に

慢性心不全患者ではしばしば QRS 幅の拡よる内圧上昇エネルギーは，すでに収縮が終大を認め，重症例では 30〜50％ の例で何ら了し弛緩が始まった心室壁に吸収される．まかの心室内伝導障害を有している．心室内伝た，mechanical dyssynchrony は収縮終了のば

導障害は，慢性心不全の予後規定因子のひとらつきをもたらし，左室拡張の開始は遅れ，つであり，QRS 幅の拡大と患者の予後は相関

拡張期流入時間は短縮し，有効な左室流入が1）する（図 1）．左脚ブロックのような左室の得られなくなる．

伝導障害が存在すると，左室の興奮は同時に心室内伝導障害に対し，心室を複数箇所か開始されずズレが生じる．これは mechanicalら同時ペーシングすれば，収縮の同期性が高dyssynchrony と呼ばれ，心室全体として非常まり，血行動態の改善が得られるだろう．そに非効率的な収縮をもたらす．すなわち，左のような発想から生まれたのが両心室ペーシ

室収縮初期に同時に収縮が開始されないたン グ で あ る．伝 導 遅 延 に 伴 う mechanicalめ，収縮初期の内圧上昇は低く，さらに内圧dyssynchrony を，ペーシングにより再同期さ上昇エネルギーは興奮が始まっていない他のせる治療であることから，cardiac resynchro-

弛緩した心室壁に吸収される．その結果，最nization therapy（CRT：心臓再同期療法）とも

大 dP!
dt は著しく低下し，等容性収縮時間は呼ばれる．その歴史は新しく，初めての植え延長する．遅れて興奮した心室筋は，高い壁込み報告は 1996 年である．Cazeau ら2）は，心応力の存在下で収縮を開始し，また心室全体臓移植が必要な重症心不全でありながら，何が同時に収縮しないことから駆出のエネル

らかの理由で適応からはずれた 8 例の心室72 第 122 回日本医学会シンポジウム

両室ペーシング

等容性収縮時間↓左室収縮のdyssynchrony改善

左室 +dP/dt↑
左室駆出率↑
心拍出量↑

拡張期流入時間↑

僧帽弁逆流↓

左室収縮末期容量↓

左房圧↓

左室拡張期流入↑両心室間のdyssynchrony改善

右室心拍出量↑左室拡張末期容量↓

Reverse Remodeling

図2

両室ペーシングによる心機能改善の機序

内伝導障害を有する重症心不全例に対し両室えられている機序を図 2 に示す．またその効ペーシングを行った結果，心機能の改善が得

果は，房室同期を適切に設定することによりられ，4 例で NYHA IV 度から II 度に改善した最大限に発揮される．すなわち，両心室ペーことを報告した．その後専用のデバイスがシングと至適 AV ディレイの設定により心臓次々に開発され，高い有効性が報告されるよ

再同期療法が完成する．さらに，両室ペーシうになった．

ングは，左室同期不全に伴う非効率的な収縮当施設での心室内伝導障害を有する慢性心様式を是正し，エネルギー効率を改善する治

不 全 患 者 26 例 に 対 す る 急 性 効 果 の 検 討 で療 で あ る こ と か ら，左 室 収 縮 期 最 大 dP!
dt

は，自己 QRS あるいは通常の右室心尖部ペーは増加するにもかかわらず，心筋酸素消費はシングと比較し，両室ペーシングは QRS 幅を有意に減少する4）．すなわち，本法は陽性変短縮し，血圧，脈圧，左室収縮期最大 dP!
dt

力作用を有しながら，心筋酸素消費を増大さを有意に増加させ，肺動脈収縮期圧，楔入圧

せる強心剤とは異なり「やせ馬にムチ打つ」
治3）を有意に減少させた ．また，心エコー上僧療とはならないのが最大の利点である．

帽弁逆流時間の有意な短縮を認め，中等度以両心室用のペースメーカー本体は，従来の上の逆流がほとんど消失する例もみられた．

DDD ペースメーカーを改良したもので，心房両室ペーシングによる血行動態改善の機序は用と 2 つの心室用コネクターを有する．左室必ずしもすべて解明されていないが，現在考リードは当初，開胸により心外膜に留置した．
心不全診療の最前線 73

心房リード

左室リード

右室リード

ペーシング Off図3

On

経静脈的両室ペーシングシステムと両室ペーシングによる心電図変化

その後，冠静脈洞から冠静脈分枝にリードを運動耐容能，QOL，心エコー所見，神経体液性挿入し，左室を心外膜ペーシングする経静脈因子などの有意な改善をもたらすことが明らアプローチが行われるようになった（図 3）．

か に さ れ つ つ あ る．最 近 発 表 さ れ た MIR-

目標の冠静脈に確実にリードを留置するにACLE 試験は，NYHA III!
IV 度，左室駆出率 35

は，専用のリードシステムと術者の熟練が必％以下，左室拡張期径 55 mm 以上，QRS 幅要となる．左室の至適ペーシング部位は個々

130 msec 以上の重症心不全患者 453 例を，両の例により異なるが，側壁〜後壁で最も効果

室ペーシング群と非ペーシング群に無作為割が期待できる．

り付けし，有効性を評価した試験である5）．6

今日まで多くの臨床試験が行われ，両心室カ月後，ペーシング群では 6 分間歩行距離はペーシングの継続は，自覚症状，血行動態，

約 40 m 延長し，68％ の例で NYHA 心機能分

74 第 122 回日本医学会シンポジウム¿Às＋ÀmÁ
＋LVADÂBaseline

3 month

6 month

12 month

18 monthremoval

図4

両室ペーシングによる自覚症状（NYHA 分類）の変化（東京女子医大 25 例）類の 1 度以上の改善を認めた．また，死亡と早期の認可および保険償還が望まれるところ心不全増悪による入院をイベントとした場である．

合，両室ペーシングはその危険を 40％ 減少させた．この結果をもって，2001 年米国 FDA
は本システムを心不全治療用具として認可した．ま た 2002 年 に 改 定 さ れ た ACC!
AHA!
NASPE のペースメーカー植え込みに関する6）

2．植 え 込 み 型 除 細 動 器（ImplantableCardioverter Defibrillator : ICD）
心不全患者における死因の約 40％ が突然

ガイドライン では，MIRACLE 試験の選択基死である．NYHA 心機能分類 IV 度では心不全準がそのまま，拡張型心筋症に対する植え込死 の 割 合 が 高 く 突 然 死 は 30％ で あ る が，み基準の class IIa として認められた．

NYHA II 度，III 度では 50〜60％ が突然死であ

当施設ではこれまでに 21 例の NYHA 分類

7）る（図 5）
．その突然死の 80〜90％ は致死的III!
IV 度 の 重 症 心 不 全 に 対 し，従 来 の DDD

心室性不整脈，すなわち持続性心室頻拍（VT）

ペースメーカーに Y 字アダプターを接続しおよび心室細動（VF）による．

両室ペーシングを行った．1 年後には 3 例を除細動器を体内に植え込むという ICD の除き NYHA 分類 I 度または II 度まで改善し，概念は，1960 年代に Mirrowski により提唱さ心不全の重症度の指標である血中 BNP 濃度れ，1980 年代に実用化された．当初は，250は有意に減少し，日本人の心不全においてもcc という大きさのため，本体を腹部に植え込

3）本法が有用であることが示された（図 4）．

み，開胸により心外膜にパッチ電極を装着しわが国における両心室用ペースメーカーの，た．機能は直流通電による除細動・除頻拍の心不全診療の最前線 75

NYHA ÀNYHA Á

NYHA Â
11%

15%

24%

33%
64%

12%

26%

59%
56%

n = 103n = 103n = 27

突然死

図5心不全死その他

心機能分類別にみた慢性心不全患者の死因（文献 7 より引用）みであったが（第 1 世代），その後種々のプロ果を有するが，心不全死を含む生命予後改善グラム機能が追加された（第 2 世代）．1990には限界があるため，生命予後改善という観年に入り，非開胸式皮下パッチ電極が用いら点から抗不整脈薬，とくにアミオダロンとれ，抗頻拍ペーシングならびに抗徐拍ペーシ

ICD の有効性を比較検証する必要性が生じ，ング機能が追加された（第 3 世代）．さらに本

多くの大規模臨床試験がなされている．

体の小型化に伴い，通常のペースメーカーとAVID 試験8）では，突然死の危険が極めて高同様に胸部皮下への植え込みとなり，より非い VF 蘇生例と左室駆出率 40％ 未満で血行侵襲的な経静脈リードシステムが完成した

動態の破綻を伴う持続性 VT 1,016 例が対象

（第 4 世代）．現在の ICD は約 40 cc，80 g であとされた．ICD 群と抗不整脈薬（95.8％ がアミる．さらに心房リードの追加により，DDDオダロン）群に無作為割り付けされた結果，ペーシングが可能となり，心房のセンシング

ICD 群は抗不整脈薬に比べ突然死のみならにより上室性頻脈に対する不適切作動が減少ず，全死亡を有意に減少させた．同様の症例

した（第 5 世代）．これらの進歩により，以前を対象とした CIDS，CASH でも ICD はアミオに問題となった患者の QOL の低下は大幅にダロンに比し，総死亡を低下させる傾向が認改善されている．ICD の普及は目覚ましく，強められた．さらに AVID，CIDS，CASH のメタ力な突然死予防効果が実証され，技術的進歩

解析9）では，ICD は抗不整脈薬に比し，中等度と適応の拡大に伴い，欧米での植え込み件数〜高度心機能低下例でのみ有意な生命予後をは 1995 年以降急速に増加し，現在では世界改善させ，心機能低下例ほど 積 極 的 に ICDの年間新規植え込み症例数は 10 万人を超えを植え込むメリットがあることが示されていている．一方，わが国は 1996 年保険償還後，る．

植え込み件数は急増しているが，まだ米国の30 分の 1 にすぎない．
心不全例では ICD は強力な突然死予防効
76 第 122 回日本医学会シンポジウム

さらに，心不全患者に対する ICD の予防的植え込みの有用性が，主に冠動脈心疾患を中心に示されている．低心機能の冠動脈疾患患はあるが，低心機能，非持続性 VT に対する
1.0

ICD 予防的植え込みでは持続性 VT!
VF 例に近い ICD の適切作動を認めている．
2001 年の0.9

除細動器生 0.8
存率 0.7日本循環器学会による ICD 植え込みガイドライン13）でも，持続性 VT を認め，心筋梗塞後従来治療あるいは拡張型心筋症の心機能低下例で失神発作があり EPS で持続性 VT!
VF が誘発され0.60.001234（年）た場合，class I として植え込みを認めている．
わが国における，さらなる ICD の適応拡大が今後の課題であろう．

図6

低心機能の心筋梗塞症例に対する植え込み型除細動器と薬物療法による生存率（MADIT II）（文献 12 より引用）

3．今後の展望
ペーシングによる心臓再同期療法は，始者で無症候性非持続性 VT を有し，かつ電気まったばかりの画期的な心不全治療であり，生理学的検査（EPS）で持続性 VT が誘発されその機序，適応，リード挿入技術，効果の持10）11）る 症 例 を 対 象 と し た MADIT ，MUSTT で続など多くの不明な点，解決されるべき問題は，ICD はアミオダロンを中心とする抗不整点が存在する．特に，心不全改善効果は実証

脈薬よりも有意に総死亡を減少させ，かつされたが，生命予後改善効果はまだ確認されICD 群では持続性 VT!
VF に対する高い作動ていない．また，心不全患者の死因の 4 割は率が確認された．すなわち，心筋梗塞後の低突然死であることから，予後 改 善 に は ICD

心 機 能・非 持 続 性 VT 例 で は EPS に よ り 突は強力な効果を有する．欧米では，
すでに ICD然死の高危険群が同定でき，これに対し ICDの機能を併せ持つ両室ペースメーカーが使用の予防的植え込みが有効であることが実証さされており，現在予後をエンドポイントにしれた．さらに最近，心筋梗塞発症 1 カ月以上たいくつかの臨床試験が進行中である．それ経過した左室駆出率 30％ 以下の心機能低下

らの結果が，心不全に対する電気的治療の位例に対し，心室性不整脈の有無を問わずに置づけを明らかにするであろう．

ICD と薬物療法に割り付けた MADIT II が発12）

ペーシング機器の技術的進歩は目覚まし表され ，ICD は突然死のみならず総死亡率

く，デバイスの改良が見込まれる．すでに欧を有意に減少させた（図 6）．現在欧米では，米での両室ペースメーカーには AV ディレイ

心筋梗塞後の低心機能例は不整脈の有無にかのみならず，両心室間のディレイも設定が可

かわらず ICD の適応となりつつある．

能となり，心機能向上のためのさらなる微調

わが国では AVID や MADIT のような前向整が可能となった．
また今後は VT!
VF のみなき無作為割り付け臨床試験が行われておららず，心房細動などの心房性不整脈に対するず，ICD の心不全患者に対する生命予後改善予防あるいは停止機能が付加されるであろ効果は必ずしも実証されていない．しかし，う．

当施設における AVID と同様の 179 例を対象

以上述べてきたように，両室ペーシングなにした ICD とアミオダロンとの比較では，らびに ICD は，慢性心不全の治療体系のなかICD 群の死亡率が有意に低く，また少数例でで重要な選択肢として認知されつつある．わ
心不全診療の最前線 77

が国においても，心不全に対する電気的治療の適切な適応の確立と健全な普及が期待される．

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13）不 整 脈 の 非 薬 物 療 法 ガ イ ド ラ イ ン：Jpn Circ J
2001 ; 65（suppl V）: 1127―1175.

質疑応答

座長
（堀） どうもありがとうござ い ま した．ICD が，突然死の予防のみならず，生命予後を改善するとおっしゃいましたが，それは突然死以外の死亡という，いわゆる心不全死にも効くという意味でしょうか．
笠貫

心機能が正常な場合には，突然死予防と生命予後改善は同じです．しかし心機能が悪い，心不全が重症になると，ICD は突然死を予防するけれども，生命予後の改善には限界があります．ICD は VT，VF が起こってそれを止めることはできますが，心不全改善効果はありませんので，心不全は増悪し，心不全死に至ります．そのため VT!
VF を予防し，心不全改善効果が期待されるアミオダロンと生命予後についての比較試験が行われましたが，いずれも ICD によって有意に高い生命予後が得られています．
その結果から，心不全症例においては ICDによって突然死を確実に予防することが，心不全の生命予後を改善するうえで極めて重要な役割を持っているという意味です．
座長

ありがとうございました．