研究報告
同種造血幹細胞移植患者の入院期間の長期化と精神的苦痛の関連性
横田宜子 1，上村智彦 2，青木孝友 2，伊藤能清 2，村岡弘恵 1，筒井玲子 1，宮本敏浩 3
1

医療法人

原三信病院

看護部

2

医療法人

原三信病院

血液内科

3

九州大学大学院

医学研究院

病態修復内科学

同種造血幹細胞移植患者を対象に，Hospital Anxiety and Depression Scale（HADS）を用いて，入院長期化が精神的苦痛に及ぼす影響を解析した。移植後 90 日目で退院予定の患者（退院群）と入院延長を要す患者（入院延長群）
で，HADS 合計スコア，不安スコア，抑うつスコアについて，移植前と 90 日目の変化量を群間比較した（unpairedt test）。対象 21 例は，退院群 10 例，入院延長群 11 例だった。移植前と 90 日目の変化量は，退院群と入院延長群で，
HADS 合計スコア，抑うつおよび不安スコアはそれぞれ，−1.5±2.4 vs. 3.6±5.2（P＜0.05），−0.2±2.7 vs. 3.5±3.6（P＜0.05），−1.3±1.6 vs. 0.18±3.0（P＞0.05）だった。入院期間の長期化は，患者の精神的苦痛の増大に関連することが示唆された。
（日本造血細胞移植学会誌 2(4): 101―108，2013.）

緒言

対象と方法

同種造血幹細胞移植（同種移植）後の患者は，1 年以内
1に 43％が抑うつを呈すると報告される 。精神的苦痛は，
1

退院後速やかに軽減する ，改善に 2 年から 4 年を要すると
2,3

2010 年 1 月〜2012 年 7 月に初回同種移植を受けた患者を対象に（生着までは隔離型の無菌室管理），HADS による
精神的苦痛

6,12

の評価を行った。対象期間中に同種移植をいう報告もあり ，一定の見解は得られていない。移植前

施行され，自律的な判断で同意が得られた患者を連続的にから移植後の入院期間における精神的苦痛については，入登録した。既に向精神薬服用中の患者は除外したが，評価

院中の同種移植後の白血病患者 40 例中 16 例（40％）で精開始後に向精神病薬を開始した場合は継続した。移植後早神障害（適応障害 9 例，大うつ 3 例など）を合併したとの期は 100 日までと定義され ，本邦の同種移植後入院期間

4

5

13

14,15

報告もあり ，移植チームが支援すべき重要な課題である 。

中央値は 70―110 日と報告されることからしかし入院期間中の精神的苦痛は，移植前が最も強く次（±5）日に退院が見込めていない，または入院治療継続が1,3，移植後 90

第に軽減するとの報告もあるが ，入院期間の長期化との明確になっている患者を「入院延長群」とした。対照群に関連性は明らかになっていない。National Comprehensive

ついては，退院という療養環境の大きな変化による影響を

Cancer Network（NCCN）のガイドラインでは，がん患者除外するため，同種移植後 90（±5）日に退院が予定されに対する精神的苦痛の定期的スクリーニングを推奨していている退院前の患者を「退院群」と定義した。

6

る 。入院長期化と精神的苦痛の関連性を知ることは，基HADS は，身体症状を有する患者の抑うつを評価するた

本的な支持的精神支援を実施し，精神科受診を調整する

めに英国で開発され，日本語訳の信頼性と妥当性も検証さなど，看護師が果たすべき役割への認識を高める可能性がれている ― ，14（不安 7 項目，抑うつ 7 項目）の質問項目ある。今回われわれは，入院期間長期化と同種移植患者のからなる所要時間 5 分の自己式不安抑うつテストで ，日

精神的苦痛との関連性に焦点をあて，Hospital Anxiety and本人のがん患者での有用性も示されている 。移植前処置

7―11

Depression Scale（HADS） を用いて検討した。

8 10

11

7

開始 5 日前から前処置開始前に HADS 評価を施行し（移植前），その後は，移植後 30 日，60 日，90 日を基準日として，基準日の±5 日に HADS 評価を施行した。移植後 85 日

Submitted May 11, 2013; Accepted August 5, 2013
key words: allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, prolonged hospitalization, distress, anxiety, depression
Correspondence: Toshihiro Miyamoto, Medicine and Biosystemic Science, Kyushu University Graduate School of Medical Sciences, 3-11 Maidashi Higashi-ku, Fukuoka 812-8582, Japan. E-mail: toshmiya@intmed1.med.kyushu-u.ac.jp. dx.doi.org/10.7889/hct.2.101 © The
Japan Society for Hematopoietic Cell Transplantation.
日本造血細胞移植学会雑誌 第 2 巻

第4号

101

102

横田宜子ら

以前に退院する患者は，退院 5 日前から退院日までの評価

日本造血細胞移植学会雑誌 第 2 巻 第 4 号，2013て 32 例とした。

を 90 日評価にあてるとした。90 日評価時に退院群として

HADS の結果はマスクせず，HADS 合計 20 点以上，まHADS 評価を施行した後に，合併症で入院が延長した場合

たは抑うつスコア 11 点以上で ，医療チームによる支持的は，退院群として扱い評価を終了とした。自己記載を原則支援を施行し，適宜精神科受診，薬物療法を提供した。病とし，合併症で記載困難な場合は，看護師が代筆した。

状の変化が大きい同種移植後は，不安スコアは変動が大き7

主要評価項目は，移植前と移植後 90 日時点での HADS

いと推定されたため，不安が強い場合は（不安スコア 8 点

合計スコアの変化量であり，退院群と入院延長群におい，病状説明による不安解除を中心とした個別対処に
以上 ）て unpaired-t test を用いて有意差検定を行い，合併症など

とどめた。

7

による入院期間の延長と精神的苦痛との関連性を検討し研究内容は倫理審査委員会で承認され，研究者はヘルシた。副次的評価項目として，HADS 不安スコア，抑うつ

ンキ宣言に従って実施した。研究内容を口頭で説明して同

スコアの変化量を両群間で同様に評価した。移植前と移意を得た患者を対象とし，データは匿名化，プライバシー

植後 90 日時点での HADS 合計スコア，不安スコア，抑うに配慮した。

つスコアについて，退院群と入院延長群で群間比較した。移植前と 90 日の HADS 合計スコ
（Mann-Whitney U test）
ア，不安スコア，抑うつスコアを，両群でそれぞれ比較し結果た（paired-t test）。症例ごとの HADS 合計スコア，抑うつ

対象期間中に同種移植を施行した症例は 39 例中（Figure

スコア，不安スコアの経過をグラク化した。両群の移植後

1），33 例が適格例で，同意が得られた 32 例を連続的に登。
入院日数を群間比較した（Mann-Whitney U test）

録した。11 例が死亡または病状悪化のため脱落し，移植

Pilot study 8 例（退院群 4 例，入院延長群 4 例）におけ

後 90 日に HADS 調査が可能で解析可能な症例が 21 例（退る，移植前と移植後 90 日の HADS 合計スコアの変化量の入院延長群 11 例）だった。入院長期化の原因は，院群 10 例，

両群間の差は 6.5 だった。期待される 2 群間の HADS 合計

移植片対宿主病 3，感染症 3，筋力低下 2，造血障害 2，再スコアの変化量の差を 6.5 として必要症例数を算定した。

発 1 例だった。退院群と入院延長群の，患者背景，移植関HADS 合計スコア変化量の HADS 分散は 23.6，αエラー

連事象について，Table 1 にまとめた。両群の患者背景に5％，検出力 80％で算出したサンプルサイズは，各群が 8.8

有意差はみられなかった。退院群および入院延長群での移例，合計で 18 例となった。死亡などによる脱落を加味し植後退院までの日数は，それぞれ中央値で 96（73―145）

Figure 1. Flow diagram
Thirty-nine patients were assessed for eligibility. Six patients were excluded: four had previously undergone transplantationand two had been treated with psychotropic drugs. Out of 33 patients who met the inclusion criteria, 32 agreed to participate.
Eleven patients discontinued HADS analysis because of death (n＝9) or poor physical condition (n＝2) within 90 days after
transplantation. The remaining 21 patients were divided into two groups: 10 constituted the discharge group and 11
constituted the prolonged hospitalization group.

日本造血細胞移植学会雑誌 第 2 巻 第 4 号，2013

同種造血細胞移植後の長期入院と精神的苦痛日と 155（112―229）日で，入院延長群において有意に長かっ103

日の変化量の平均±標準偏差は，退院群で−1.5±2.4，入た（p＝0.022）。2 例が退院群として評価後に合併症を新規院延長群で 3.6±5.2 で有意差が認められた（Figure 2a，

発症し，入院期間が 110 日以上となった。

p＜0.05）。以下，副次的評価項目の結果を示す。退院群と主要評価項目である，HADS 合計スコアの移植前と 90

入院延長群の HADS 抑うつスコアの変化量は有意差が認

Table 1. Patient characteristics and summary of transplantation
Discharge group(n＝10)

Prolonged hospitalization group(n＝11)

P-value54 (17―68)

55 (35―64)

0.44＊＊

9/1

7/4

0.078＊＊＊

Acute myelogenous leukemia

3

5

Acute lymphoblastic leukemia

31

Adult T-cell leukemia/lymphoma

03Median age (range)
GenderMale/female
DiseaseMalignant lymphoma

11Chronic myelogenous leukemia (blastic phase)

1

0

(4/6)

(4/7)

2

1

Related bone marrow22

0.81＊＊＊

Unrelated bone marrow4

6

0.52＊＊＊

Umbilical cord blood

4

3

0.67＊＊＊

Myeloablative conditioning

5

4

0.57＊＊＊

Reduced inteity conditioning

5

7

0.43＊＊＊

96 (73―145)

155 (112―229)

0.022＊＊

Grade 06

5

0.51＊＊＊

Grade I-II

45

0.8＊＊＊

Grade III-IV

010.33＊＊＊

None

6

5

0.51＊＊＊

Extensive

4

6

0.51＊＊＊

2

2

0.60＊＊＊

2

4

0.60＊＊＊

1 (molecular rlapse)

1 (hematological relapse)

0.94＊＊＊

10/0

8/3

0.037＊＊＊(CR/non-CR†)
Myelodysplastic syndrome

0.86＊＊＊

Donor source

Conditioning regimen

Median day from transplantation to discharge (range)
Acute GVHD within 90 days after transplnat

Chronic GVHD within 90 days after transplnat

Mild＊＊＊＊
Moderate＊＊＊＊

Relapse within 90 days after transplnat
Status at discharge
Alive/death
Cause of death

Infection 2, disease progression 1

Patient characteristics of discharge and prolonged hospitalization group were well balanced and not statistically different. In contrast,
median days from transplantation to discharge of patients in the discharge group were significantly shorter than those in the prolonged
hospitalization group. Three patients in the prolonged discharge group died of infection (n＝2) or disease progression (n＝1).
Abbrebiations
CR, complete remission or complete response; GVHD, graft-versus-host disease†
non-CR includes blastic phase of chronic myelogenous leukemia＊＊
Mann-Whitney U test＊＊＊
Fisher’s exact test＊＊＊＊
According to National Institusions of Health Consensus Criteria

104

横田宜子ら

日本造血細胞移植学会雑誌 第 2 巻 第 4 号，2013

Figure 2. Changes in the levels for HADS
A total of 21 patients were investigated by measuring levels of anxiety and depression scores before and 90 days after
transplantation and changes during the study period were compared between the 10 patients in the discharge group and the
11 patients in the prolonged hospitalization group. Changes in the levels of depression and anxiety during that period inpatients in the discharge group and those in the prolonged hospitalization group were as follows: (a) HADS total score, −1.5±
2.4 vs. 3.6±5.2 (P＜0.05); (b) anxiety score, −1.3±1.6 vs. 0.18±3.0 (P＞0.05); (c) depression score, −0.2±2.7 vs. 3.5±
3.6 (P＜0.05).

められたが（Figure 2c，−0.2±2.7 vs. 3.5±3.6，p＜0.05），

5.9 vs. 8.9±5.7，p＝0.081；抑うつスコア 4.8±3.8 vs. 4.6

不安スコアの変化量では有意差は認められなかった（図±3.2，p＝0.82），不安スコアは有意に減少していた（5.6

2b，−1.3±1.6 vs. 0.18±3.0，p＞0.05）。 退 院 群 の HADS

±2.7 vs. 4.3±2.8，p＝0.028）。退院延長群では，移植前

合計スコア，不安スコア，抑うつスコアの平均±標準偏差に比べて 90 日では，HADS 合計スコアおよび抑うつスコは，移植前ではそれぞれ 10.4±5.6，5.6±2.6，5.8±3.1 で，アは有意に増加しており（合計スコア 11.4±4.8 vs. 15.0±

移植後 90 日では 8.9±5.4，4.4±2.8，5.8±1.8 だった。入

7.0，p＝0.041； 抑 う つ ス コ ア 4.6±2.5 vs. 8.1±4.5，p＝

院延長群の HADS 合計スコア，不安スコア，抑うつスコ

0.0096），不安スコアは増加傾向だったが有意差は認めらアの平均±標準偏差は，移植前ではそれぞれ 11.4±4.5，6.7。 移 植 後 60
れ な か っ た（6.7±2.7 vs. 6.9±3.0，p＝0.84）±2.6，4.0±2.3 で，移植後 90 日では 14.2±6.6，6.9±2.9，日までに HADS 抑うつスコア 11 点以上になった 3 名は，6.0±3.4 だった。移植後 30 日，60 日，90 日日の HADS 合

全例 HADS 合計 20 以上になった 5 例に含まれ，1 例のみが計スコア，不安スコア，抑うつスコアは，退院群と入院延。5 例中 3 例は医療チームによる退院群だった（Figure 3）長群の間でいずれも有意差は認められなかった。

傾聴と共感を中心とした支持的精神支援のみで HADS 合

Figure 3 に各症例の HADS 合計スコア，抑うつスコア，

計スコアが低下したが，入院延長群の 2 例は睡眠障害を伴不安スコアの経時変化を示す。退院群では，移植前に比べい米国精神医学会の精神障害の分類と手引き第 4 版で大うて 90 日では，HADS 合計スコアおよび抑うつスコアは減つの診断となり，ミルタザピン 10mg 投与で改善した。入少傾向であったが有意差は認められず（合計スコア 10.4±

院延長群では 30 日時点で不安スコア 8 点以上となった 5 例

日本造血細胞移植学会雑誌 第 2 巻 第 4 号，2013

同種造血細胞移植後の長期入院と精神的苦痛

105

Figure 3. Serial changes in HADS
Serial changes in the levels of HADS total score (a), anxiety score (b), and depression score (c) in 10 patients in the discharge
group. The levels of HADS total score (a) and depression score (c) tended to be lower 90 days after transplantation than those
before transplantation, however, the differences were not significant (HADS total score, P＝0.081; depression score, P＝0.82).
The levels of anxiety score (b) were significantly higher before transplantation than those 90 days after transplantation (P＝0.028). Serial changes in the levels of HADS total score (d), anxiety score (e), and depression score (f) in 11 patientsin the
prolonged hospitalization group. In contrast to the discharge group, the levels of HADS total score (d) and depression score (f)were significantly higher 90 days after transplantation than those before transplantation (HADS total score, P＝0.041;
depression score, P＜0.01). The levels of anxiety score (e) before transplantation were comparable to those 90 days after
transplantation (P＝0.84).

中 4 例において，次の 60 日時点での不安スコアは 3〜7 点，移植前にる。本研究では，退院群においては（Figure 3）。
低下していた（Figure 3e）

比べて 90 日には，有意差はないものの HADS 合計スコア（Figure 3a）および抑うつスコア（Figure 3c）は減少傾向で，（Figure 3b）。
不安スコアの減少は有意だった（p＝0.028）

考察

この退院群の経過は，4 ヶ月以降で精神的苦痛は回復する

同種移植による精神的苦痛は，移植前が最も強く次第に
1,3

16

軽減し ，移植後 4 ヶ月で回復するとの報告もあるが ，とした先行研究に矛盾しなかった

1,3,16。対照的に，入院延長群では，移植前に比べて 90 日では，不安スコアでは有対象に長期生存例が多くを占める場合が多く，入院期間の，合計スコア
意差は認められなかったものの（Figure 3e）

延長と精神的苦痛の関連性は明らかになっていない。医療（Figure 3d）および抑うつスコア（Figure 3f）は有意に増チームが支持的精神支援を提供し，不安や抑うつの確定診

加しており（合計スコア，p＝0.041；抑うつスコア，p＝

断には精神科医による臨床診断が必須であることを充分に0.0096），長期生存者を主な対象とした既存の報告と異なっ17

17

認識して 精神科受診を早期に調整するためにも ，同種移植後の精神的苦痛の推移に関する情報が必要と考えられていた

1,3,16。

HADS 合計スコアの移植前から 90 日での変化量は，退

106

横田宜子ら

日本造血細胞移植学会雑誌 第 2 巻 第 4 号，2013

院群に比べて入院延長群で有意に大きく，入院長期化は同アスとなっている可能性がある。加えて，本研究は単一施

種移植患者の精神的苦痛に関連性していると考えられた設での少数例を対象としており，一般化の限界もあるが，。抑うつスコア変化量も入院延長群（Figure 2a，p＜0.05）

HADS を用いたスクリーニングを看護師が主体となって施，入院期間の長期化で有意に大きく（Figure 2c，p＜0.05）

行し，同種移植患者の入院期間の長期化と精神的苦痛の関は，白血病などの疾患を克服しての退院や社会復帰など，連性についての研究も乏しいことから報告した。入院期間

それまで患者が思い描いていた具体的な目標や未来のイの長期化は同種移植患者の精神的苦痛増強に関連すること

メージを本質的に不明瞭にさせるものであるため，喪失体が示唆され，合併症などにより移植後の入院治療が長期に験や喪失への予期に由来する通常反応を超えた悲しみの感及ぶ患者は，身体症状のみならず精神症状に注意を払う必18

情とされる抑うつ を増強させる可能性が示唆された。入要がある。今後は，同種移植患者の精神的苦痛のスクリー

院期間の長期化や，その要因となった移植片対宿主病など

ニングの有用性，入院期間の長期化や合併症と精神的苦痛の合併症に直面することは，漠然とした未分化な恐れの感の関連性について，HADS 以外のツールも用いた大規模な18情とされる不安 も増強される可能性があったが，統計学検討が望まれる。

。本研究的有意差とはならなかった（Figure 2b，p＞0.05）においては医療チームが患者の不安状態についての情報を共有し，主治医による病状変化への説明を行うなどの介入

謝辞
原三信病院で移植看護に携わった看護師に深く深謝する。

を施行したことが影響した可能性がある。
移植後 60 日までに HADS 合計 20 以上になった 5 例中 2は大うつの診断となって薬物療法で改善した。がん治療を提供する医師や看護師は患者の大うつを発見することは困難であると報告され

19,20，特に同種移植後の抑うつは見過

著者役割
データの解析と論文執筆は横田宜子と上村智彦が行い，筒井玲子，宮本敏浩が内容に関する重要な助言を行った。
青木友孝，伊藤能清，村岡弘恵が患者診療とケアを行った。

21

ごされやすいとされる 。本研究で HADS 合計 20 以上となった 5 例中 2 例が，精神科医により大うつと診断されているが，定期的スクリーニングが契機となって，早期の精利益相反
本論文において，開示すべき利益相反は存在しない。

神科受診に寄与した可能性がある。
本研究は，看護師が定期的に HADS 評価したが，死亡や病状悪化による脱落以外に，途中で評価を中止した症例。看護師によるがん患者の精神的苦はなかった（Figure 1）
22

痛への関与については，スクリーニングの実施 ，告知後の精神支援となどの有用性が報告されている

23,24

。また同

種移植患者は，病状体験に伴うつらさや自己概念のゆらぎの中で，精神的支援も含めた相談相手を希求していると報25

告されている 。同種移植患者を実際にケアする血液内科
病棟の看護師が，患者のその日の状態などにも配慮しながら，約 5 分で実施可能な HADS でスクリーニングすることは，実行可能性が高いことが示唆された。また医療チームによる支持的精神支援による HADS 合計スコア低下例もあることから，看護師の関与は重要と思われる。不安や抑うつの診断確度を上げるには，その他のツールを併用が有17用であり ，今後の課題である。
退院群に比べ，入院延長群で HADS 合計スコアおよび抑うつスコアの変化量が大きかったことに，入院延長となった合併症が関連していた可能性があるが，本研究ではこの点を評価できていない。また，HADS 結果を医療チームに公開し，医療チームによる支持的精神支援や，精神科受診よる評価や薬物治療，病状変化への不安に対する主治医からの病状説明などの介入を行っていることが，バイ

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Noriko Yokota1, Tomohiko Kamimura2, Takatoshi Aoki2, Yoshikiyo Ito2, Hiroe Muraoka1, Reiko Tsutsui1, and Toshihiro
Miyamoto3
1
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Department of Nursing, Harasanshin Hospital, Fukuoka
Department of Hematology, Harasanshin Hospital, Fukuoka
Medicine and Biosystemic Science, Kyushu University Graduate School of Medical Sciences, Fukuoka

Abstract
We analyzed distress associated with a prolonged hospital stay in 21 patients who underwent allogeneic hematopoietic
stem cell transplantation (allo-HSCT), using the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Levels of depression andanxiety before and 90 days after transplantation were measured in the 21 patients and changes during the study period
were compared between 10 of the patients, who were scheduled for discharge (discharge group), and the remaining 11
patients, who were expecting a prolonged hospital stay (prolonged hospitalization group) 90 days after transplantation,using unpaired t-test. Changes in the levels of depression and anxiety during that period in patients in the discharge
group compared with those in the prolonged hospitalization group were as follows: HADS total score, −1.5 ±2.4 vs. 3.6 ±
5.2 (P＜0.05); anxiety score, −1.3 ±1.6 vs. 0.18 ±3.0 (P＞0.05); depression score, −0.2 ±2.7 vs. 3.5 ±3.6 (P＜0.05).
Our results suggest that a prolonged hospital stay can statistically relate to an increase in transplant patients’ distress.
(Journal of Hematopoietic Cell Transplantation 2(4): 101-108, 2013.)