日本慢性期医療協会
定例記者会見
日時：令和5年4月13日16:30～
場所：Web会議システム「Zoom」

慢性期医療を取り巻く課題
寝たきり防止へ向けた慢性期医療の課題は、担い手の「質」「量」「意識（やる気）」の改善。
専門性を活かしたチーム医療
医療と介護のシームレス化 ・専門能力を発揮するチーム作り
・リハ看護、リハ介護の強化
・総合診療医の育成
・専門職の資格評価
・情報、評価指標の統一
・認知症の対応力強化

慢性期医療の課題

リハビリテーション量の増大
・基準リハビリテーションの導入
・基準介護の導入
・訪問リハビリテーションの充実
ケア人材の確保・介護福祉士の仕事の統一
・同一スキル同一給与・適切なタスクシェア、ICT化

質量

リハビリテーション質の向上
・機能訓練からADL重視
・時間報酬からアウトカム報酬
・リハビリテーション栄養の充実

やる気

人間らしい生活・個室化
・個別浴化
・身体拘束ゼロ

品質を高める教育と仕組み
・ニーズに応じた医療への経営者教育
・重症度、要介護度報酬からアウトカム評価
・投入資源量に応じた報酬制度

1本日の内容

訪問リハビリテーションの実践的活用法〜早期集中型訪問リハビリの可能性〜
・リハビリの場所 ：生活と訓練とが直結する最適空間
・リハビリの量：十分なリハビリ量は、入院リハと同等の効果

・リハビリの質：アウトカム評価など、密室リハからの脱出
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訪問リハビリテーション
回復期以降の、在宅で生活する通院困難な患者や利用者に対し、主に機能維持を目的として提供される。

訪問リハビリテーションの対象者
医療保険
疾病、傷病のために通院してリハビリテーションを受けることが困難な者
介護保険
通院が困難な利用者

出所：令和4年度診療報酬改定の概要

3

リハビリテーションの課題
リハビリテーションは在宅生活への復帰や維持が目的であるが、その在宅で実施できないミスマッチが起こっている。
病院リハビリ
訓練室でのリハビリ

リハビリの場所

訪問（在宅）リハビリ
外来/通所（訓練室）でのリハビリ目的である生活の場でリハビリできない
訪問リハビリは通院/通所困難な場合のみリハビリの量リハビリの質3時間/日（回復期リハ）

アウトカム評価
豊富なスタッフ数

回復より維持2時間/週
4時間/週（退院/退所直後）
終了促進
長期継続減算継続支援が手薄

勤続年数評価数人の小規模事業所

品質の確保

4

リハビリの場所 訪問リハの必要性
退院後の生活を軌道に乗せるには、自宅や職場など実際の生活場面での課題を見つけ、それらを解消するためのリハビリが必要。
訪問リハは在宅生活への移行に不可欠
現在

訪問リハ
活用案

入院リハビリ

外来（通所）リハビリ
在宅/社会生活患者の日常生活を知らないままリハビリいきなり実践の場に投げ出される

入院リハビリ

訪問リハ
生活課題の抽出、解消

この段階で日常生活や社会参加（職場等）の課題を認識
ただし、実際の場ではリハビリできない外来

訪問 外来 訪問
在宅/社会生活必要に応じて組み合わせ

スムーズな在宅生活への移行
社会参加課題の解消

5

リハビリの場所 退院後の実践リハ
退院後支援として、外来リハビリは手厚くなった。実践の場である訪問リハビリにも集中的に実施する施策が望まれる。
退棟後のリハビリの必要性※
必要性あり
地域包括ケア病棟
回復期リハ病棟

訪問リハビリの実施目的※ ※

必要性なし

34.5%
57.5%
平成30年度診療報酬改定

疾患別リハビリテーション算定日数上限の除外対象患者の追加
回復期リハビリテーション病棟を退棟した日から起算して3月以内の患者→外来での疾患別リハが算定可能に*厚生労働省「(令和元年度第5回) 入院医療等の調査・評価分科会」

IADLの主な内容

IADL獲得・自転車運転（通学）、スクーター運転・自動車運転
・電車利用（通勤・コーラス参加）
・買い物、子供の送迎
・復職（部品組立、パン屋、料理屋）
・自宅、職場の環境設定
・海外旅行の準備

ADL維持
改善

ほとんどの患者が「退院後の生活が不安」**千里リハビリテーション病院退院後支援訪問リハ患者調査（n=229名）

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リハビリの量 現状は維持レベル
退院、外来リハに比べ訪問リハビリの量は大きく劣る。
改善も見られるが、多くは機能維持レベルとなっている。
リハビリテーション量比較（1日あたり時間数）

訪問リハの改善効果
*

3時間/日
2時間/日

（短期集中）
2時間/週

回復期
入院リハ

退院後
外来リハ

4時間/週

訪問リハ

（短期集中：退院/退所後3月間）*厚生労働省「第182回(R2.8.19)介護給付費分科会 資料4 訪問リハビリテーション」

7訪問リハの可能性① 症例1
訪問リハビリが改善の場となる試みとして、回復期リハを早期退院し、入院中と同じリハビリ量を提供する訪問リハ（在宅入院）を実施した。
症例患者：62歳、男性疾患：小脳梗塞 重度の体幹失調あり

入院日：発症〜49日 急性期病院
50日〜76日 回復期リハ入院（76日）
77日～166日 自宅へ（90日間）

回復期入院時：FIM運動13点、認知7点、計20点

1日あたり訪問時間
Dr.（医師）

定期訪問PT（理学療法士）
OT（作業療法士）

3時間

ST（言語聴覚士）
NS（看護師）
CW（介護福祉士）
MSW（医療相談員）

4.5時間
必要時

気管切開、胃瘻
出所：医療法人社団和風会 橋本病院

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訪問リハの可能性② 症例1
十分なリハビリ量があれば、入院リハと同等の効果が期待できる。
訪問リハビリを改善の場とすることは可能である。

在宅入院（77～166日）

病棟入院（0～76日）

85

ＦＩＭ点数

回復期リハ
入院時71525233

出所：医療法人社団和風会 橋本病院

在宅入院終了時

20

運動

137認知39

肺炎
入院

19

日数65209

訪問リハの可能性③ 症例2
急性期病院退院後から、回復期リハ病棟を経由せず、直接訪問リハビリに移行した症例。
急性期病院退院直後の重症患者例
患者：80代 、女性

退院時：気管カニューレ留置、胃瘻、処置

ADL

訪問体制

尿カテーテル留置Dr.（医師）：酸素投与1～2L、PT（理学療法士）

喀痰吸引7～8回/日

OT（作業療法士）

陰部臀部の皮膚炎治療、ST（言語聴覚士）

血糖測定

NS（看護師）

随時

3時間

24時間

：座位保持不可、寝たきり

出所：医療法人社団和風会 千里リハビリテーションクリニック東京

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訪問リハの可能性④ 症例2
在宅リハビリだけで、病前の生活に復帰。
社会参加活動も訪問リハビリスタッフの支援により可能に。
3か月後

5か月後
石垣島へ蝶採取の旅行

自宅台所で調理

出所：医療法人社団和風会 千里リハビリテーションクリニック東京

石垣島で乾杯！

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訪問リハの可能性⑤ 症例3
入院時の指示が自宅で実践できているかを確認する機能もある。
退院後、訪問嚥下リハ等介入の事例

入院時の食事指示内容

退院直後の食事内容

訪問嚥下リハ等、介入後食事内容

ひと口大

刻みトロミ

指示通り
全粥

90歳代患者入院時に家族に対して、食事指導を実施（全粥/刻みトロミ等）。
出所：株式会社メディヴァ久富医師ら提供

軟飯

患者QOL向上

介護負担軽減退院後に、自宅での食事を確認すると、指示内容の多くは順守できていなかった。

訪問嚥下リハ・訪問栄養指導の介入により、指示通りの食事提供が可能に。

食事時間：40-50分

食事時間：20-30分

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リハビリの質 密室リハの危険性
リハビリスキルには個人差がある。訪問リハは、担当者のみの密室リハになりやすい上、事業規模も小さく品質管理体制に懸念がある。
リハビリには技術差がある

訪問リハ事業所は小規模

訪問はマンツーマンの密室リハ

質を高める教育とチェック体制

担当者の技術が患者/利用者の生活を左右する

学べる環境、指導体制があるか
訪問リハビリテーション事業所の職員数**厚生労働省「第182回(R2.8.19)介護給付費分科会 資料4 訪問リハビリテーション」

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リハビリの質 資格/アウトカム評価
勤続年数だけでなく、上級資格保有者の配置やアウトカム評価など、品質を確保する仕組みが望まれる。
ストラクチャー評価
現在：（介護保険）サービス提供体制強化加算
勤続 3 年以上：3単位
勤続 7 年以上：6単位■ADL評価現在： アウトカム指標なし
回復期リハは、FIM利得（退院時FIM-入院時FIM）による実績指数

臨床経験と学習での資格評価例
資格例

アウトカム評価

認定団体

認定理学療法士

日本理学療法士協会

認定作業療法士

日本作業療法士協会

認定言語聴覚士

日本言語聴覚士協会

認定訪問療法士

日本訪問リハビリテーション協会

いずれも5年以上の臨床経験と専門研修等の修了が必要■社会参加評価
現在：（介護保険）移行支援加算
デイケア、デイサービスへの移行5％14訪問リハビリの充実に向けて生活と訓練とが直結する訪問リハビリは実践リハビリと言える。
その効果を発揮するため、質の確保を図った上で、必要な時に必要な量を実施できる「早期集中型訪問リハビリ」を推進すべきである。
ポイント

訪問リハの目的と可能性

訪問リハの質の確保

現状
退院後の日常生活を経験してはじめて課題を認識する
十分なリハビリ量があれば、訪問リハビリでも改善できる個人差がある上、品質管理が行いにくい（密室リハ）

方向性
退院直後に集中的に在宅リハビリを実施し、生活を軌道に乗せるリハビリの成果、品質を可視化する仕組みが必要

具体案
訪問リハビリの除外規定（通院困難者）撤廃
退院直後の十分なリハビ
リ量の確保

アウトカム評価の導入
一定の資格保有者の配置

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良質な慢性期医療がなければ日本の医療は成り立たない