2.目的・目標について4つの視点で評価「全体評価表」
評価目標
目標○特定健診受診・特定保健指導率の向上を図る。

②アウトプット（事業実施量）

全体

未受診対策

45%

48%

50%

R1

35医療機関全体(円)35医療機関○個別・総合的な評価を行う。

全体の増減
(円)

入院の増減
(円)

入院外の増減(円)△2億8,641万増

Ｈ28

29億7,116万△2億798万R1

28億2,215万△1億3,150万 増

2,806万○①健診に対して無関心・無反応者に対する受診勧奨の個別通知。
Ｈ30 1,452人、Ｒ1 1,459人

未受診者対策

52%○中長期的目標・未受診者（健診に対して無関心・無反応者）に対する受診勧奨の個別通知や、健診申込者・虚血性心疾患・脳血管疾患・糖尿病性腎症の総 の中の未受診者に対して、通知または地区の保健協力員による受診勧奨通知の配布。
○健診に対する意識の向上及び若い頃からの生活習慣病発症予防を図る
医寮費に係る割合を、初期値H28より減少させる。
ため、30歳代の被保険者に対しメタボリックシンドローム検診を実施し・治療中の人にも積極的に特定健診の受診勧奨を実施するよう、医療機関と連携を図る。
健診に係る費用助成をした。(特定健診へのスムーズな移行の促進)。対・医療費の伸びを抑制する。
・疾病予防、重症化予防の必要性を周知し、若い年代層からの健康意識の高揚に努め受診に 象者には費用助成券を通知した。 Ｈ30 828人、Ｒ1 723人繋げる。
（総医療費の抑制、一人当たりの医療費抑制、入○日曜・祝日個別健診の実施。対象者：40歳～64歳の平日受診困難な傾院医療費等の抑制）
・30歳代から健診を習慣化させ特定健診受診への移行がスムーズになるように、また、若い 向にある被保険者。5医療機関の協力のもと実施。広報紙に年3～4回ＰＲ。
世代からの生活習慣病発症予防を目的に30歳代の被保険者に対し健診ができる体制づくりを推進する。
○短期的目標○前年度の特定健診受診者に対しインフルエンザ予防接種費用助成を実施し継続受診や未受診者の減少を図った。
・糖尿病・高血圧症・脂質異常症の減少。
・特定健診の結果や医療費等の状況を市民へ発信し、重症化予防に努める。
・メタボリックシンドローム該当者・予備群の割・医療機関において、日曜・祝日健診を実施する。
合を25%にする。
○特定健診、がん検診、若年層メタボリックシンドローム検診受診者に対し、健康マイレージによるポイントの付与。
・健診結果の改善を目指す。
（特に、血圧・血糖・脂質・慢性腎不全）

7,843万

△1億5,956万

24,153増26,749

21.7%
20.5%

・中長期的目標・短期的目標の達成を目指し各保健事業の取組みを推進する。個別保健事業については、PDCAサイクルを回し、事業を進める。

未受診対策○受診率・指導率の状況
・特定健診受診率（法定報告値）

・40歳・50歳代のR1の受診状況(法定報告値)

Ｈ30

42.2%

年齢40～44歳

45～49歳

50～54歳

55～59歳

Ｒ1

42.5%

特定健診率

22.6%

22.6%

28.1%

36.8%

特定保健指導実施率

23.8%

19.0%

27.6%

32.1%

○医師会、歯科医師会、医療機関、薬剤師会、薬局等との連携を持つことは、保健事業、個々のケースに対する指導を実施する
うえでの影響が大きい。密な連携を図った。

Ｈ30

42.8%

Ｒ1

44.1%

○健診受診率・特定保健指導実施率の向上に対する対策の継続。
○未受診対象者の生活環境に合わせた対象者の抽出条件の検討が必要である。
○一人当たりの医療費が増額傾向にあることから、早期受診勧奨、治療中断者への受診勧奨の強化が必要である。

・特定保健指導実施率（法定報告値）○庁内関係部署や関係機関と情報共有し連携を図った。

○特定健診、がん検診の受診率向上が必要。特に若い年齢層の受診が低い。

○医療機関での特定健診受診状況（実績報告数）○集団特定健診受診者に対し、市指定ごみ袋を贈呈し受診勧奨を図った。

○全体

⑤課題

○重症化予防担当課と連携した保健事業の実施及びPDCAの共有を図った。

1人当たりの 中長期・短期目標
疾患医療費が占め医療費(円) る割合

未受診対策②健診申込者の未受診者に対して、個別通知や保健協力員による受診勧奨通知の配布。
Ｈ30 669人、Ｒ1 1,081人○特定健診④ストラクチャー（構造）○医療費（KDBシステム）○治療中の人の受診勧奨に対し、協力の強化を図った。
R1

・特定保健指導目標実施率
H30③アウトカム（効果）○効果的な事業の実施を目指し、データヘルス計画の目標管理一覧表を作成し、事業の進捗○個別（医療機関）で特定健診の実施協力ができる数を把握する。

・特定健診目標受診率
H30

評価①プロセス（実践の過程）

医療機関（日曜・祝日健診含む）

集団

再掲（日曜・祝日健診）

Ｈ30754人

2,184人

3人

Ｒ1768人

2,108人

1人○未受診対策の結果
目標達成の対策のための方策(R5目標特定健診及び特定保健指導率H3060%）○未受診対策・特定健診受診率が伸びない40歳・50歳代の受診率をあげる。また、受診勧奨対象者に合わせた方法の受診勧奨を進める。

R1

通知者

受診者

計

通知者

受診者

計

無関心・無反応者

1,452人

34人（2.34%）

101人

1,459人

11人（0.8%）

393人

申込済の未受診者

669人

67人（10.0%）

4.8%

1,081人

382人（35.3%）

15.5%

・医療機関の協力等による取組みの強化をする。
・健診後の受診勧奨者の早期受診へのアプローチをする。
評価①プロセス（実践の過程）○重症化予防対策
・PDCAサイクルからの計画を立案する。
・生活習慣病重症化による合併症の発症・進行抑制を目指す。

重症化予防対策

評価②アウトプット（事業実施量）③アウトカム（効果）重症化予防対策・国保部局と連携を図り重症化予防対策を保健事業の優先事業と位置づけ実施した。
また、予算や実施方法及び評価等PDCAについて共有を図った。

（1）未治療者（中断者）のうち治療につながった者の割合

・重症化予防対象者を健診結果（当該年度及び過去5年間）により、未治療・中断者及びハイ ○重症化予防事業の実施状況
リスク者を数値等の基準により抽出し糖尿病台帳を作成することにより対象者の管理を行った。医療機関への受診の有無のみでなく、健診データや検査値の経年変化、レセプト情報の （1）個別に働きかけを行った数
医療機関未治療者・中断者：H30 73人、R1活用により選定。
ハイリスク者：H30 56人、R1 42人

46人

・対象者への受診勧奨及び保健指導には、地区担当保健師が関わり、必要時栄養士等他職種との連携を図った。実施方法及び評価方法を決定し実施計画及びマニュアルを作成、指導者 （2）受診勧奨後の未受診者に対し更なる受診勧奨数
H30 29/29人（100.0％）、R1 16人/19人（84.2%）に配布し周知を図った。
・対象者全員に文書による通知・電話・面談等により受診勧奨または保健指導を実施。受診状況を確認し未治療者への再勧奨を優先的にアプローチした。また、事業実施前後に保健指導対象者のHbA1c、eGFR、尿蛋白等の検査結果を確認、評価を実施した。

④ストラクチャー（構造）重症化予防対策

対象者

受診者

受診率

H3073人

44人

60.3％

R146人

27人

58.7%

・青森県糖尿病対策協議会及び青森県糖尿病対策推進会議に、取組内容について情報提供及び実績報告し助言を得た。
・保健事業担当課内において、保健師・栄養士・課内職員と事業の目的・課題・実施方法など実施計画についてマニュアル等を作成し情報共有を図った。

（2）ハイリスク者のうち保健指導に同意した者の割合（3）保健指導に同意したものに対し保健指導した数H30 66/66人（100.0％）、R1 33/33人（100.0％）（4）かかりつけ医との連携
1）紹介状及び連携手帳による連携した数
H30 66人、R1 33人
2）紹介状の発行数及び情報提供書返送数①紹介状の発行数：H30 12人、R1 30人②情報提供書返送数：H30 12人、R1 24人

対象者

同意した者

率H3066人

66人

100.0%

R133人

33人

100.0%⑤課題
重症化予防対策

未治療者（中断者）のうち治療につながった者の割合がH30は目標値の60％を達成したがR1は達成しなかった。一人ひとりにあった保健指導についてさらに検討していく必要がある。
・ハイリスク者への保健指導に同意した者に対し100％実施できた。今後も継続していく。
・保健指導介入後の数値の変化は改善された項目の方が多かった。今後も継続していく。

（3）検査結果（検査データ）の保健指導実施前後の変化
未治療者

収縮期血圧

拡張期血圧

ＬＤＬコレステロール

血糖

ＨｂＡ1Ｃ

eGFR

介入前

132.1

72.5

133.6

1356.7

79.7

介入後

127.8

73.5

122.2

133.56.477.7◎改善がみられた項目：収縮期血圧、ＬＤＬコレステロール、血糖、ＨｂＡ1Ｃ
ハイリスク者

収縮期血圧

拡張期血圧

ＬＤＬコレステロール

血糖

ＨｂＡ1Ｃ

eGFR

介入前139.1

79.3

117.4

128.7

6.1

55.6

介入後

133.9

81.3

107.6

121.4

6.1

58.3

◎改善がみられた項目：収縮期血圧、ＬＤＬコレステロール、血糖、eＧＦＲ○医療とのつながり医療とのつながり医療とのつながり

・特定健診受診率向上に向けて協力・連携を図る。

・未受診者対策も含め、医師会、個々の医療機関の協力を得ていくのは必要不可欠である。 ○個々の医療機関との連携状況
現状・課題を共有していく体制づくりを図った。
・特定健診実施医療機関35か所と連携を図る。

・糖尿病性腎症重症化予防については、プログラ
ム作成により連携体制は整ってきているが医療機関との具体的な連携に至っていない。個々の保健指導対象者に応じた連携を図り、未受診者対策や重症化予防対策、保健指導対策を強化していく。

・糖尿病腎症重症化予防プログラムに準じ、取組の目的、保健指導の対象者の選定基準、実施する保健指導の内容等について、弘前市・南黒医師会（かかりつけ医）に説明、取組につ ○糖尿病性腎症重症化予防協力医療機関数いて包括的に了解を得た後、保健指導を実施した。
Ｈ30
72
・かかりつけ医との連携を紹介状及び糖尿病連携手帳等を活用し、保健指導を実施している
Ｒ171
こと、保健指導の内容等について情報提供した。

医療とのつながり医療とのつながり

・受診勧奨実施の協力連携を35医療機関に対し協力依頼を年2回通知または説明を実施。
・日曜・祝日の特定健診実施協力体制は5医療機関が実施。

・後発医薬品（ジェネリック医薬品）の利用状況や利用推進の協力を市内医療機関及び市内薬局に約年2回報告及び連携をとっている。

・保健指導の内容について、かかりつけ医と十分な連携をとった。

5○個々の医療機関及び関係機関と連携を積み重ねながら、協力体制の強化図る必要がある。