退会までの大まかな流れについて※詳細は「メンバーズカード会員退会届（個人情報の利用停止等請求）のご案内」をご確認下さい。

メンバーズカード会員
退会届の記入メンバーズカード会員退会届にご記入ください。
（お客様情報・退会理由など）

ご本人様確認書類の準備

ご本人様確認書類をご用意ください。
代理人様によるお手続きは、別途確認書類が必要です。

必要書類を同封し、郵便投函してください。

退会届の提出または、直接、店舗スタッフにお渡しいただいても結構です。

退会完了通知の受理退会処理が完了次第、ご自宅へ退会完了通知書を送付いたします。

会員退会届（個人情報の利用停止等請求）のご案内
個人情報保護法に基づき、上記の請求をされる方は必ずお読みください。

会員の登録事項変更・退会については、弊社店舗にて承っております。
原則として、次の事項に当てはまる場合のみ、本届出書をご利用ください。
（1） 登録事項変更・退会が完了した通知が必要な場合（2） 当該手続きについて、弊社店舗へのご来店が出来ない場合
１、「会員退会届」の送付先 （お問合せ先）「会員退会届」は、所定の様式をご利用頂き、必要書類をご用意のうえ、弊社店舗へご持参ください。
「会員退会届」は店舗カウンターにて常時ご用意しております。お気軽にお声掛けください。
弊社店舗にご持参いただくことができない場合は郵送にて承っております。以下の宛先まで必要書類をご同封のうえ、ご郵送ください。
〒125-0042
東京都葛飾区金町６丁目５番８号 DY金町ビル５階
株式会社キャビンプラザ ＰＭＳ事務局 宛
代表番号03-5850-0651 ９：３０ＡＭ〜５：００ＰＭ（祝日および当社指定休日を除く）
２、「会員退会届」に必要な書類①会員退会届②本人確認書類③会員カード（会員カードは当社による貸与品です。退会の際は、本書面の送付と一緒にご返却をお願い致します。）◆本人確認書類同封のお願い
個人情報の保護に関する法律の規定により、公的な機関が発行したご本人様確認書類に基づいたお客様の「ご氏名・ご住所・生年月日」の確認が必要となります。
誠にお手数ではございますが、届出をされる方がご本人様または代理人様であることを確認できる書類の同封をお願い致します。
なお、ご提出頂いた書面に不備などがあった際には、既に届出を頂いている連絡先、または本届出書に記載の連絡先に確認の連絡をさせていただく場合がございます。（補正を求める目的。）
補正を求めてから１ヶ月以内にご連絡をいただけない場合は、届出自体が失効しますのでご留意ください。

①運転免許証（※２）②国民健康保険、健康保険または船員保険③住民票の写し（コピー不可。）または住民票の記載事項証明書（地方公共団体の長が証明したもの。）（※１）④戸籍の謄本または抄本（戸籍の附票の写しが添付されているもの。）（※１）⑤住民基本台帳カード（氏名、住居及び生年月日の記載があるもの。）又はパスポート等（※２）⑥国民年金手帳、母子健康手帳⑦後期高齢者医療の被保険者証⑧介護保険の被保険者証⑨健康保険日雇特例被保険者手帳⑩国家公務員共済組合もしくは地方公務員共済組合の組合員証または私立学校教職員共済制度の加入者証（氏名、住居及び生年月日の記載があるもの。）⑪児童扶養手当証書または特別児童扶養手当証書⑫身体障害者手帳または精神障害者保健福祉手帳⑬療育手帳又は戦傷病者手帳（氏名、住居及び生年月日の記載があるもの。
⑭在留カード⑮特別永住者証明書⑯印鑑登録証明書（※１）
その他、次の条件全てを満たし、身分を確認できるもの。
ⅰ：上記①〜⑮のいずれかを確認書類として作成されている
こと
ⅱ：本人の写真が貼付されていること
ⅲ：公益性があること（学校法人等の公益法人が作成）

左記の本人確認書類の住所と本書の住所（会員退会届「会員ご本人様の情報」「代理人様の情報」に記載の住所）が異なる場合
は、次のいずれかのコピーもご同封ください。
●公共料金の領収書（電気・ガス・水道・ＮＴＴ・ＮＨＫのいずれか●社会保険料の領収書●国税・地方税の領収書または納税証明書《本人確認書類の有効期限》※１・・・発行後３ヶ月以内のもの※２・・・現に有効なもの

３、代理人様による会員退会届
会員退会届をする方が、法定代理人（親権者、未成年後見人もしくは成年後見人または委任による代理人）の場合、上記【「会員退会届」に必要な書類】に記載の２つに加え、代理人様であることを確認できる次の書類も併せてご提出ください。
③代理人様確認書類●法定代理人（親権者、未成年後見人、成年後見人）↓親権者および未成年後見人は「戸籍謄本」
成年後見人は「成年後見登記事項証明書」●委任による代理↓
本人の実印を押した委任状＋本人の印鑑証明書

４、変更処理完了の通知
会員退会の処理が完了した場合、希望される方へ当該届出に記載された住所宛に書面を送付します。
５、ご提出頂く書類について※ご提出前に今一度ご確認ください。
①会員退会届②本人確認書類（代理人様の場合、代理人様であることを確認できる書類も併せてご同封ください。）③会員カード（会員カードは当社による貸与品です。退会の際は、本書面の送付と一緒にご返却をお願い致します。）

（帳票50-①-0）会員退会届

会員退会届※やすみ時間静岡東店の会員様は、（帳票50-②）を使用してください。

年月日

株式会社キャビンプラザ ＰＭＳ事務局 宛

会員規約第9条に基づき、本書の提出をもって、同会員契約を解約し、退会します。また、本解約・退フリーダイヤル：０１２０
会にともない、ダイレクトメール等の郵便物の送付の停止を請求するとともに、貯玉及び貯メダルに関する一切の権利を放棄します。 なお、本書および添付書類に記載の個人情報が、次の目的で利用されることにも同意致します。
１、本人確認を行う目的
２、登録事項の変更処理または退会処理を遂行する目的
３、不備の是正に必要な確認・連絡を行う目的
４、処理が完了した旨の通知を行う目的
ご署名※ 自筆でお願いいたします。

【会員ご本人様の情報】（全てご記入下さい。）
会員番号

ふりがな

氏

名

生年月日
住

店舗名

所

電話番号
その他

明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 ・ 西暦
〒−
（）

年

月

店日−

【ご本人様確認書類】（別紙案内をご参照頂き、以下の中からご提出下さい。）①運転免許証のコピー②国民健康保険、健康保 ③住民票写しまたは住民票④戸籍の謄本または抄本
険または船員保険のコピー の記載事項証明書⑥国民年金手帳、母子手帳のコピー⑦後期高齢者医療の被保 ⑧介護保険の被保険者証 ⑨健康保険日雇特例被保 ⑩公務員組合の組合員証
険者証のコピーのコピー
健者手帳のコピー
等のコピー⑪児童扶養手当証書等の⑫障害者手帳等のコピー
コピー⑬療養手帳等のコピー⑭在留カードのコピー⑤住基台帳カードまたはパスポート等のコピー⑮特別永住者証明書等の
コピー
実印押捺欄

⑯印鑑登録証明書※印鑑証明書を提出される場合および委任による代理の場合は、右の欄に登録印を押してください。

【退会理由】(ご参考までに、退会される理由をご記入ください。)※ 退会後の貯玉・貯メダルは無効となります。事前に残数の確認と精算をお忘れのないようお願い申し上げます。
※ ダイレクトメール等の送付の停止手続が完了するまでには一定の期間が必要となり、その間におきましては本書と行き違いに当社のダイレクトメール等が届くことがございます。

※ご提出頂いた書面に不備などがあった際には、既に届出を頂いている連絡先、または本届出書に記載の連絡先に確認の連絡をさせていただく場合がございます。
通知書送付希望※処理が完了した旨の通知書の送付を希望する場合は右の欄にチェックしてください。

□（帳票48-①-0）会員退会届＜会員ご本人様以外の方が代わりに手続をされる場合には、以下についてもご記入・ご提出ください。＞【代理人様の情報】（全てご記入下さい。）
ふりがな

氏

名

生年月日
住所

電話番号

明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 ・ 西暦
〒−
（）年月日

−

【代理人様確認書類】（別紙案内をご参照頂き、以下の中からご提出下さい。）①運転免許証のコピー②国民健康保険、健康保 ③住民票写しまたは住民票④戸籍の謄本または抄本
険または船員保険のコピー の記載事項証明書⑥国民年金手帳、母子手帳のコピー⑦後期高齢者医療の被保 ⑧介護保険の被保険者証 ⑨健康保険日雇特例被保 ⑩公務員組合の組合員証等のコピー
険者証のコピーのコピー
健者手帳のコピー⑪児童扶養手当証書等の⑫障害者手帳等のコピー
コピー⑬療養手帳等のコピー⑭在留カードのコピー⑤住基台帳カードまたはパスポート等のコピー⑮特別永住者証明書等のコピー
実印押捺欄⑯印鑑登録証明書※印鑑証明書を提出される場合および委任による代理の場合は、右の欄に登録印を押してください。

【代理権を証明する書類】（ご本人様と代理人様との関係に応じて、以下の書類のいずれかをご同封下さい。）
親権者または未成年後見人の方は戸籍謄本

成年後見人の方は成年後見登記事項証明書

委任による代理人の方は①ご本人様の捺印のある委任状 及び②当該捺印の印鑑証明書※代理人様が退会の手続きをお取りになる場合は、本書の他「委任状」が必要となります。
ご本人様の死亡等を理由に委任状が取得不可能な場合は、弊社代表番号（03-5850-0651）までご連絡ください。
以上

（帳票50-②-0）会員退会届

会員退会届（やすみ時間静岡東店専用）※やすみ時間静岡東店以外の会員様は、（帳票50-①）を使用してください。

年月日

株式会社キャビンプラザ ＰＭＳ事務局 宛

Ｐ・ＢＡＮＫ会員規約第13条に基づき、本書の提出をもって、同会員契約を解約し、退会します。また、
フリーダイヤル：０１２０
本解約・退会にともない、ダイレクトメール等の郵便物の送付の停止を請求するとともに、貯玉及び貯メダルに関する一切の権利を放棄します。なお、本書および添付書類に記載の個人情報が、次の目的で利用されることにも同意致します。
１、本人確認を行う目的
２、登録事項の変更処理または退会処理を遂行する目的
３、不備の是正に必要な確認・連絡を行う目的
４、処理が完了した旨の通知を行う目的
ご署名※ 自筆でお願いいたします。

【会員ご本人様の情報】（全てご記入下さい。）
会員番号

ふりがな

氏

名

生年月日
住

店舗名

所

電話番号
その他

明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 ・ 西暦
〒−
（）

年

月

店
日−

【ご本人様確認書類】（別紙案内をご参照頂き、以下の中からご提出下さい。）①運転免許証のコピー②国民健康保険、健康保 ③住民票写しまたは住民票④戸籍の謄本または抄本
険または船員保険のコピー の記載事項証明書⑥国民年金手帳、母子手帳のコピー⑦後期高齢者医療の被保 ⑧介護保険の被保険者証 ⑨健康保険日雇特例被保 ⑩公務員組合の組合員証
険者証のコピー等のコピーのコピー
健者手帳のコピー⑪児童扶養手当証書等の⑫障害者手帳等のコピー
コピー⑬療養手帳等のコピー⑭在留カードのコピー⑤住基台帳カードまたはパスポート等のコピー⑮特別永住者証明書等のコピー
実印押捺欄⑯印鑑登録証明書※印鑑証明書を提出される場合および委任による代理の場合は、右の欄に登録印を押してください。

【退会理由】(ご参考までに、退会される理由をご記入ください。)※ 退会後の貯玉・貯メダルは無効となります。事前に残数の確認と精算をお忘れのないようお願い申し上げます。
※ ダイレクトメール等の送付の停止手続が完了するまでには一定の期間が必要となり、その間におきましては本書と行き違いに当社のダイレクトメール等が届くことがございます。

※ご提出頂いた書面に不備などがあった際には、既に届出を頂いている連絡先、または本届出書に記載の連絡先に確認の連絡をさせていただく場合がございます。
通知書送付希望※処理が完了した旨の通知書の送付を希望する場合は右の欄にチェックしてください。

□（帳票50-②-0）会員退会届＜会員ご本人様以外の方が代わりに手続をされる場合には、以下についてもご記入・ご提出ください。＞【代理人様の情報】（全てご記入下さい。）
ふりがな

氏

名

生年月日
住所

電話番号

明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 ・ 西暦
〒−
（）年

月日

−

【代理人様確認書類】（別紙案内をご参照頂き、以下の中からご提出下さい。）⑤住基台帳カードまたはパスポート等のコピー①運転免許証のコピー②国民健康保険、健康保 ③住民票写しまたは住民票④戸籍の謄本または抄本
険または船員保険のコピー の記載事項証明書⑥国民年金手帳、母子手帳のコピー⑦後期高齢者医療の被保 ⑧介護保険の被保険者証 ⑨健康保険日雇特例被保 ⑩公務員組合の組合員証
等のコピー
険者証のコピーのコピー
健者手帳のコピー⑪児童扶養手当証書等の⑫障害者手帳等のコピー
コピー⑬療養手帳等のコピー⑭在留カードのコピー⑮特別永住者証明書等のコピー
実印押捺欄⑯印鑑登録証明書※印鑑証明書を提出される場合および委任による代理の場合は、右の欄に登録印を押してください。

【代理権を証明する書類】（ご本人様と代理人様との関係に応じて、以下の書類のいずれかをご同封下さい。）
親権者または未成年後見人の方は戸籍謄本

成年後見人の方は成年後見登記事項証明書

委任による代理人の方は①ご本人様の捺印のある委任状 及び②当該捺印の印鑑証明書※代理人様が退会の手続きをお取りになる場合は、本書の他「委任状」が必要となります。
ご本人様の死亡等を理由に委任状が取得不可能な場合は、弊社代表番号（03-5850-0651）までご連絡ください。
以上