令和６年度
プレミアム電子商品券「柳川藩 Pay」取扱店募集要項
柳川商工会議所と柳川市商工会では、プレミアム電子商品券「柳川藩 Pay」を６月３日から販売します。
新規顧客獲得や購入単価の拡大など販促にご利用いただける電子商品券ですので、多くの会員事業所にご登録いただきますよう御案内申し上げます。

記◆プレミアム電子商品券「柳川藩 Pay」 発行概要◆（予定）● 使 用 期 間

令和６年６月３日 ～ 令和６年１０月３１日まで● 発 行 金 額

２億１千６百万円(プレミアム分２０％含む)
1 セット 10,000 円で販売。 (12,000 円分)● 発 行 内 容

※1 円単位からご利用できます（内訳） ①大型店では使用できない 中小取扱店用(限定) 商品券 8,000 円②大型店でも使用できる全店用 (大型店併用) 商品券 4,000 円

柳川市内に事業所を有する柳川商工会議所及び柳川市商工会の会員事業所●取 扱 店 資 格（大型店・中小取扱店の判断は店舗面積及び柳川市外資本等によって運営委員会で決定します。）● 取扱店登録料

無 料● 換金手数料

０．５％ （小数点以下の端数は切り捨てとなります。）● 換

令和６年６月１６日～令和６年 1１月１日までの毎月１日、１６日の午前 0 時締め、３営業日後に振込にて支払います。
※但し、全店用・中小取扱店用それぞれの換金対象額が 10,000 円を超えた場

金日合のみの振込となります。１１月１日（最終換金〆）を除く。

● 登 録 方 法

● チラシ掲載締切り※振込手数料は無料です。
新規登録または登録内容に変更がある場合は、別紙の申込書兼誓約書、取扱店に関する誓約書、換金振込先口座登録依頼書に必要事項をご記入の上、商工会議所・商工会までお申込み下さい。また、柳川商工会議所のＨＰにも上記必要書類を添付していますのでご利用ください。
※お申し込みはＦＡＸやメールでも受付しています。
ＦＡＸ：73-3030 ✉：hansatsu@yanagawa-cci.or.jp※所属している会議所・商工会にご登録下さい。

令和６年４月１９日(金)１７：００必着＊これ以降の申込受付分は、取扱店チラシ(全世帯配布)には掲載されません。
■ご不明な点は、下記までご遠慮なくお尋ね下さい。
柳川商工会議所 地域振興課 ℡ 73-7000 FAX 73-3030
柳川市商工会

本所℡ 73-5400 FAX 73-0892

柳川市商工会

大和支所℡ 76-2694 FAX 76-4643※令和５年度取扱店は退会の申し出がない限り自動継続とさせていただきます。
新規登録、基本情報等の変更がある事業所のみご提出下さい。

プレミアム電子商品券「柳川藩 Pay」取扱店（新規・変更） 申込書 兼 誓約書
柳川商工会議所
柳川市商工会

会頭 荻島
清
会長 中川 貴臣様様

令和６年月日

令和６年度「柳川藩 Pay」発行事業の趣旨に賛同し、誓約書に署名の上申し込みます。
なお、取扱店としてプレミアム電子商品券「柳川藩 Pay」利用約款及び下記の「取扱店注意事項」を遵守し、利用者に誠実に対応します。
取扱店区分（いずれかを○でお囲み下さい）

中小取扱店

大型店
（店舗面積概ね 1,000 ㎡以上）

会 社 名
代 表 者 名担当者メールアドレス（ログイン ID）

以下の内容にて登録いたします。（チラシ掲載事項）※どちらかご希望の方へ☑をご記入下さい。

□柳川藩札（紙媒体）と同様（以下の記入は不要です。）□新規申込下記の内容をご記入ください。
取

扱

店名称(屋号)（チラシ掲載名）

取

扱

店所

在地 〒

電話／

F

A

X

-TEL

柳 川 市
FAX

－－

業 種 又 は 取 扱 商 品 等（チラシ掲載業種名)

ジャンル※最も該当する番号を右欄より一つだけ選択し下記にご記入下さい。

選択項目①スーパー ②食料販売 ③菓子・パン ④茶 ⑤酒 ⑥薬局・化粧品⑦コンビニエンスストア ⑧飲食 ⑨衣料・呉服 ⑩靴・帽子・鞄⑪時計・宝石・メガ
ネ ・補聴器 ⑫陶器・ギフト ⑬建築・畳・内装 ⑭電器 ⑮住宅用機器・ガス・水道 ⑯情報・通信機器 ⑰家具・寝具インテリア ⑱自動車・バイク・自転車⑲スポーツ ⑳本・文具・CD ㉑玩具・節句㉒カメラ・印刷 ㉓楽器・音響 ㉔タクシー・バス・旅行㉕花㉖介護用品㉗理容・美容・エステ ㉘不動産 ㉙レジャー㉚カラオケ㉛ホテル・旅館 ㉜看板・広告㉝刃物・金物 ㉞教育 ㉟仏壇・仏具 ㊱パソコン修理 ㊲ガソリン ㊳クリーニング ㊴整骨院・整体院 ㊵ハウスクリーニング・資源回収・便利屋㊶葬儀場㊷手芸・土産㊸写真 ㊹印鑑 ㊺資材販売㊻除草・剪定
㊼体験※楷書で判るようにご記入下さい。

●取扱店注意事項●

柳川藩 Pa y が
利 用 不 可 の商品・サービス等①換金性の高いもの 商品券(ビール券・図書券等)・切手・印紙・ﾌﾟﾘﾍﾟｲﾄﾞｶｰﾄﾞ・電子マネー、回数券等②タバコ等法律で小売定価以外による販売が禁止されているもの③株券・先物・保険・宝くじ等の金融商品④国や地方公共団体への支払い、公共料金等の支払い、税金の納付、市のごみ袋等⑤業務用の仕入、手形、買掛決済等⑥その他、取扱店が特に指定するもの

そ＊柳川市内に事業所を有すること。
＊自ら商品券を購入し自店舗で使用されたかのような偽り換金行為等の不正行為をしない。
使用嫌疑があるときは、立入検査や関係帳簿等の提出に協力する。また、取扱店への登録不可。期中で発覚した場合は会員除名処分とする。の受付番号

他

第号

登録

日

令和６年月日プレミアム電子商品券「柳川藩 Pay」
取扱店に関する誓約書
柳川商工会議所 会頭 荻島
柳川市商工会

清 殿

会長 中川 貴臣 殿

この度、標記の取扱店としての登録にあたり、この事業の目的を充分に踏まえ、取扱要綱や下記の留意事項を厳守して履行いたしますことをここに誓約します。なお、万一不正行為を行った場合には、プレミアム電子商品券の取扱登録店の取り消し、取扱店名の公表、柳川商工会議所・柳川市商工会会員の除名、法的措置や警察への通告などの処置を取られても一切の異議は申し立てません。
令和年月日

申請者名

㊞

（法人の場合法人名および代表者名）

自署または押印をしてください。
記
１．商品の販売、又はサービスの提供なく取得した電子商品券の決済（商取引のない決済）を行いません。
２．商品券を使用できない商品に対して、電子商品券での支払いを受け付けません。
３．取得した電子商品券の転用・譲渡をいたしません。
４．業者間取引に伴う、手形、買掛金決済等に、電子商品券を使用いたしません。
５．電子商品券の偽造・悪用はいたしません。
６．偽造券の疑いがある場合は、受取りを拒否し、速やかに柳川商工会議所・柳川市商工会に連絡します。
７．電子商品券の利用期間中は取扱店舗として事業に参加し、やむを得ない事情がない限り途中辞退はいたしません。
８．電子商品券の利用に際して、消費者からの苦情や紛争が生じ、店舗側の責に帰すると認められる場合、自ら解決に努めます。
９．関係行政機関から、柳川商工会議所・柳川市商工会に対して、取扱店の換金実績に関する資料等の提出要請が為された場合、それに従い、関係資料等の提出に応じます。
10．商品券の取扱いに関して、柳川商工会議所・柳川市商工会から、不正行為防止のため、立ち入り検査、事情聴取、改善要請等があった場合は、それに従います。
11．店舗名・所在地・電話番号・業種の公表（「柳川藩 Pay 取扱店一覧表」、ＨＰ等に掲載）について同意します。
12．取扱店は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年５月１５日法 律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団、または、同条第６号に規定する暴力団員又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している店舗ではありません。
13．取扱店は、「風俗営業等の規制及び業務の適正化に関する法律（昭和２３年７月１０日 法律第１２２号）第２条に規定する営業を行う者」、又は「公序良俗に反する店舗」ではありません。
14．
「暴力団、暴力団員または暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者」に該当するか否か関係機関に照会することに承諾します。

新規登録、基本情報等の変更がある事業所のみ提出下さい。

令和６年度
プレミアム電子商品券「柳川藩 Pay」換金振込先口座登録依頼書
事業所名：※どちらかご希望の方へ☑をご記入下さい□ 柳川藩札（紙媒体）と同様 ※以下の記入・通帳コピーは不要です。
□ 柳川藩札（紙媒体）と別口座をご希望「柳川藩札」（紙媒体）と別口座をご希望の方のみ下記登録用紙に振込口座情報をご記入の上、通帳の表紙および見開き１ページ目のコピー（写し）を添えて、ご提出ください。
なお、振込口座は１取扱店につき１口座の登録とさせていただきます。

金融機関名

本店・支店
銀行

本店

信用金庫

支店

信用組合
口座番号

口座種別
・普通（フリガナ）

口座名義【必要添付書類】
・振込先口座表紙と見開き 1 ページ目のコピー（写し）※「柳川藩札」（紙媒体）と別口座をご希望の方のみ

・当座