※申込書類は個人情報として取り扱います。書類審査、面接選考と奨学生受け入れ準備のために、ロータリー地区役員およびロータリークラブ関係者に対して、申込書類が提供されますので、ご了承ください。

公 益 財 団 法 人 ロータリー米 山 記 念 奨 学 会

2025 学年度ロータリー米山記念奨学生申込
例年間違いや記入漏れが多い箇所についてのみ記入例（グレー文字）や注意事項（赤字）を載せて※Family name(姓)と First name（名）を区別しない氏名の場合は全て Family name(姓)の枠にご記入ください。
（マレーシア、インドネシア、ミャンマー等の方はご注意ください）書います。 記入例や注意事項の記載がない箇所についても、該当するものは全て必ず記載して下さFamily name（姓）い。英文（English）

First name（名）

英文（English）

Saidai

漢字（中国・韓国・台湾は必須）

埼大

カタカナ

出生
地□ 男花子
カタカナサイダイ□ 女✓□回答しない生年月日

20xx 年 xx（カタカナハナコxx月歳）

xx国・地域

日在 注1
□ 留学
留省区 資
□ その他（格市※中国籍の方のみパスポート記載の出生地をご記入ください。

学校名2025 年 4 月
からの在籍予定校と学年）年→4 年制の課程。医学系で 4 年制もこちら。
学 □ 学部（部 □ 医・歯・獣・薬学部（）年→6 年制の課程

学部・研究科

orxx研究科月年

2025年 4 月在籍予定校に編入学予定ですか？既に在籍、あるいは、修士・高専専攻科入学予定の方は「いいえ」にチェックを入れてください。

□ はいいずれか選択
□ いいえ

月
□ はい

□ いいえいずれか選択□修士修業年限 3 年制

□専門職大学院□法科大学院

米山奨学金を受給したことがありますか？
右記に該当する場合にチェックを入れてください。

）年）年→3 年制の課程。医学系で 3 年制もこちら。
博 □ 博士（士 □ 医・歯・獣・薬学博士（）年→4 年制の課程

月入学

卒業予定年月注2

修 □ 修士（士注2

xx専攻学いずれか選択）□ 短大・高専・専修学校 （）年
大高専専攻科（）年
学 □該当箇所にチェックおよび学年を記入
以 □※2025年4月時点の学年を記載するこ専修学校高度専門士課程（）年
外 □ その他（）（）年と埼玉大学※連合大学院のxx学部
場合は、通学している学校
学科・専攻

入

英文（English）

Hanako氏 漢字（中国・韓国・台湾は必須）
名性別

Middle name

連合大学院在籍者は在学証明書 連合大学院名が発行される学校（基幹校）名を記入してください。
注 1)在留 資格：申込み時点で「留学」（地区奨励は「留学」「研修」「文化活動」）でなくても、翌年 3 月 25 日までに在留資格を変更し「在留カード(PDF)」を提出する予定であれば申込みは可能です。現在の在留資格をご記入ください。
「難民認定」を受けて日本に在留している場合は、「難民認定証明書」の提出が必要です。
注 2)2025 年 4 月在籍予定校：博士課程一貫性の制度を設けている学校は、博士課程前期を「修士」、後期を「博士」と記入。

公益財団法人 ロータリー米山記念奨学会

※申込書類は個人情報として取り扱います。書類審査、面接選考と奨学生受け入れ準備のために、ロータリー地区役員およびロータリークラブ関係者に対して、申込書類が提供されますので、ご了承ください。

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申込番号（学校担当者記入：専用 WEB 画面参照）

経歴書

25RY

氏名漢字(漢字名がある者のみ、公的に使用している漢字を記入)

漢字名がある者のみ記入〒

現住所

英文氏名 英語の敬称（Mr./Ms.）が付いた時の英文氏名を記入してください。奨学会が発行する、英文証明書の氏名順を確認するためご記入いただきます。

全員記入

Mr./Ms.
-

郵便番号だけでなく、住所まで忘れず記入すること-携帯電話(ない場合は自宅電話)

＠E-mail アドレス

注：高等学校・高等専門学校入学から 2024 年 10 月に至るまでの学歴を記入すること。日本語学校在籍、研究生の期間についても記入。高等学校を卒
業せず大学検定合格等の場合は、試験名と合格年月日を記入。

期

学校名 ※高専や大学（院）の場合は学部･研究科/学科･専攻/課程などを記入。

間（例：米山大学 文学研究科 日本文学専攻 博士課程）

20xx 年 4 月 入学
20xx 年 3 月 卒業
20xx 年 4 月 入学
20xx 年

3 月 卒業

年
年

月 入学
月 卒業

年
年

月 入学
月 卒業

学

年
年

月 入学
月 卒業

歴年
年

月 入学
月 卒業

年
年

月 入学
月 卒業

年
年

月 入学
月 卒業

年
年

月 入学
月 卒業

年
年

月 入学
月 卒業

xx高等学校
xx大学

xx研究科

キャンパス所在国
〇〇

xx専攻

学士課程

〇〇

2024年10月時点の在籍課程はこちらに記入

20xx 年 4 月 入学
2024 年 10 月 現在

埼玉大学 XX研究科
XX専攻 博士前期課程

日本

資格、受賞歴を記入してください。

学校担当者の方へ
上記「申込番号（学校担当者記入）」は、専用 WEB 画面にて申込書内容を登録時に付与される「申込番号」となります。学校担当者が転記してください。当用紙と以下提出書類（経歴書 2/3､3/3、指導教員からの推薦状、研究計画書、小論文他）はアップロード用にPDF 化する前に必ずご記入ください。

公益財団法人 ロータリー米山記念奨学会

※申込書類は個人情報として取り扱います。書類審査、面接選考と奨学生受け入れ準備のために、ロータリー地区役員およびロータリークラブ関係者に対して、申込書類が提供されますので、ご了承ください。

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氏名（日本語表記。漢字圏の方は漢字、それ以外はカタカナ）

申込番号（学校担当者記入）

全員記入

25RY

2025 年 4 月に通学する学校名

通学キャンパス所在地（都道府県・市区町）

2025 年
4 月の在籍校と学年

都 道
府 県

埼玉埼玉大学2025 年 4 月の課程・学年･学部（）年・6 年制学部：医・歯・獣・薬学部（）年･修士（）年･博士（）年･4 年制博士：医・歯・獣・薬学部（）年･短大・高専・専修学校 （）年
該当箇所に学年を記入･高専専攻科（）年※2025年４月時点の学年を記入すること･専修学校高度専門士課程（）年･その他（）（）年

さいたま20xx

年
年20xx

市 区 郡

月 入 学

xx
月（年）年次に編入学

月 卒業予定xx

2025年4月在籍課程で、休学した場合は以下をご記入ください。
休学期間

休学理由：

年月～

復学年月
年年

月

埼玉大学在籍中に休学した人は記入
月してください復学した課程・学年（課程に○を記入し、括弧内に学年をご記入ください）

学部・修士・博士・その他（）年生2025年4月在籍課程で、留年した場合は以下にご記入ください。
留年した年月
年

留年理由：
月

埼玉大学在籍中に留年した人は記留年により重複した課程・学年入してください（課程に○を記入し、括弧内に学年をご記入ください）

学部・修士・博士・その他（職歴）年生

勤務先

所 在 地 （国・都市名）

職務内容

勤務期間

学歴と職歴をあわせて、空白期間がないように確認してください()

正社
員とし兵役を含む

いずれかを必ず選択してください□はい□検討中（決定時期：年月日頃）予定している奨学期間中に、60日以上日本を離れる予定はあり「はい」または「検討中」の場合は以下をご記入ください。
ますか？
出国：4 月から 3 月までの 1 年間で、原則 60 日までとし、指‣ 期間：
年月日～年
月
導教員が認めた場合は 90 日まで。休学・留学：奨学期間中185 日まで。詳しくは「確約書」参照。

‣ 理由：
公益財団法人 ロータリー米山記念奨学会

年
年
年
年
年
年月～月月～月月～月

年
年月～月

年
年月～月

□いいえ日※申込書類は個人情報として取り扱います。書類審査、面接選考と奨学生受け入れ準備のために、ロータリー地区役員およびロータリークラブ関係者に対して、申込書類が提供されますので、ご了承ください。

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氏名（日本語表記。漢字圏の方は漢字、それ以外はカタカナ）

申込番号（学校担当者記入）

全員記入

25RY

（ 注 ） 2 0 2 4年 1 0 月 の 状 況 を 記 入□無右記
情報は、合格
後、
世話
クラブ
への参
考
資料とさせていただ
きます。
選考には関
わりはあり
ません。

いずれか選択2024 年 10 月現在 □ 有
受給中の名称/月額円／期間年月まで※他奨学金受給中も当会奨学金に申込むことができます。ただし、当会の奨学金に合格後、二重受給奨学金になる場合はどちらの奨学金を受給するかを選択していただきます。

収 入仕送り□無いずれか選択□ 有 （ 仕送り人続柄：）月額
ｱﾙﾊﾞｲﾄなどの給与 複数の場合は複数の内容を記入し月額は合計額（内容：）月額
その他(内 容 :) 月額奨 学 金 (名 称 :)日本に在留す る 親 ･配 偶 (期 間 :その他収入者 の 収 入年月～年月)(内 容 :)円
円
円

月額円

月額円

2024 年10 月現在

年額

家賃（アパート・寮・その他）

月額円

上記の内自己負担額円
授業料円 （入学金、施設費 2024年度の年額授業料負担額を記入等は含まない）

全額免除されている場合は、自己負担額を 0 と記入し、減免されている場合は自己負担のみの額。現在、減免申請をしていて結果がまだわからない場合は減免無しでの額を記入。親が負担している場合も自己負担とする。

①～⑤は必ず記入すること。該当しない場合は「なし」と記入すること。
「氏名」は日本語表記が難しい場合はアルファベット。
氏名
続柄
年齢
国籍
現住所（国・都市名のみ） 勤 務 先 ・ 在 学 校 名
備考

① 配偶者

②子供

必ず①〜⑤全てを記入すること該当しない箇所は「なし」と記入すること

③父
④母⑤兄弟
姉妹

（ 注 ） 家 族 の中 に以 下 に該 当 する者 がいる場 合 、備 考 欄 に必 ず記 入 すること。
・ 過 去 に米 山 奨 学 生 であった者 (奨 学 金 種 類 ・ 奨 学 期 間 )・ 現 在 、米 山 奨 学 生 である者 (奨 学 金 種 類 ･奨 学 期 間 )・ 米 山 奨 学 金 申 込 み予 定 者 (米 山 奨 学 金 申 込 み・ 在 籍 大 学 )・ 親 、配 偶 者 が日 本 に在 留 する場 合 (在 留 資 格 )・ 国 費 奨 学 金 あるいは他 の奨 学 金 受 給 者 （ 奨 学 金 名 ・ 月 額 奨 学 金 ・ 奨 学 期 間 ）・ 死 亡 した者 については、氏 名 ・ 国 籍 を記 入 し、備 考 欄 に死 亡 と記 入

公益財団法人 ロータリー米山記念奨学会

※記入された内容は、個人情報として取り扱い、厳重に保管されます。参考として面接官や関係者に配布されますのでご了承ください。

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氏名（日本語表記。漢字圏の方は漢字、それ以外はカタカナ）

申込番号（学校担当者記入）

全員記入

25RY

研究計画書
下記のテーマについて、必ず本人が日本語、800 字以内、横書きで記入してください。
黒インク又は黒のボールペンを使用すること。誰にでもわかりやすくご説明ください。

学部生・地区奨励：「現在の学習・履修状況または計画」
大学院生：「大学院での研究予定または現在までの研究状況」
良い例

私 の 研 究 テ ー マ は X X

X X

X X

X X

X X

X

X で あ る 。 こ の テ ー マ を 設 定 し た 理 由 は 、 〇〇 〇 〇 〇 か ら で あ る 。
マスを守って記入してください。
悪い例

マス内に記入してください。

私の研究テーマはXXXXXXXXXXX

X で あ る 。 こ の テ ー マ を
あ設 定 し た は 、 〇 〇 〇 〇 〇 か ら で お る 。
理由

私 の 研

誤字・脱字は修正テープで消して直すか新しい用紙に書き直してください。

究 テ ー マ は X X

X X

X X

X X

X X

この文字を消すとマスが空いてしまうので、前後の文章を変えて調整するか新しい紙に書き直してください。
例）隣の究も消して、"私の研究のテーマはXXXX〜"に変える

専門用語で説明するのではなく、学習・研究の進捗状況や予定を、専門外の人が読んでも分かりやすく記載してください。
マスの使い方は下記の例を参照して下さい。
（例文の内容についてはこの通りに書く必要はありません。）
研究計画書と小論文は、最低でも8割（640字程度）は記入してください。

１８×２０

公益財団法人 ロータリー米山記念奨学会