公益財団法人

保険期間

日本サイクリング協会

賛助会員の皆さまへ

令和６年４月１日午後４時～令和７年４月１日午後４時（１年間）

この制度で、被保険者（補償の対象者）となれる方の範囲については、6 ページをご覧ください。

団体割引15％適用!!
申込
期間
加入申込票
提出先

（※）前年度ご加入いただいた被保険者の人数に従って割引率が適用されます。

令和６年１月１０日（水）～令和６年３月１５日（金）申込期間内に加入申込票が提出先に到着するようにご提出ください。

郵送にて提出の必要はございません。WEB でお申込みください。
加入申込票に必要事項を記入のうえ、ご提出ください。

●保険料払込方法:クレジットカード払い（一時払）

お問い合わせは
代理店・扱者

引受保険会社

ファロス・コンサルティング 株式会社
所 在 地 ： 〒170－0013
東京都豊島区東池袋３－８－５
T E L ： 03－5960－7733

三井住友海上火災保険株式会社
公務第二部営業第二課
所 在 地 ： 〒101－8011
東京都千代田区神田駿河台３－１１－１
T E L ： 03－3259－4061

F A X ： 03－5960－7732

公益財団法人

日本サイクリング協会

所得補償の必要性「所得補償保険」は、ケガや病気で働けなくなったときに備える保険です!

働けなくなったときの備えは十分でしょうかもし皆さまが突然のケガや病気で働けなくなった場合でも、毎月の生活費や住宅ローンの支出は続きます。
また、昨今の社会保障制度の充実化・財政健全化による増税策の実施等といった社会制度改定も踏まえると、
コスト負担は増加傾向にあり、所得喪失によるリスクに備える必要性は高まってきています。

生命保険や医療保険で備えは十分でしょうか

生命保険は遺族補償としては有効ですが、死亡保険金が中心となっています。
また、近年普及している民間保険会社が取り扱う医療保険は、その多くが入院を要件としています。
一方で、統計によると病気やケガで在宅医療を受けた患者は増加傾向にあり、平成 20 年の約 99 万人から平成 29 年には約 180 万人に増加しており、９年間でおよそ 1.8 倍になっています。
（平成 29 年厚生労働省「患者調査」による）
このような背景からも、突然のケガや病気で働けなくなったときの所得喪失に対して、所得補償保険で備えましょう。

４つのメリット
1 団体割引 15％
この契約は団体契約で 15％の団体割引が適用されます。

２ ２４時間いつでも補償●ケガ・病気の発生は業務中・業務外を問わず 24 時間いつでも補償の対象となります。
●ケガ・病気による入院中だけでなく、医師の治療を受けながら自宅療養し、働けなくなった場合も補償します。
●健康保険や労災保険、生命保険などとは関係なく補償します。

３ 生活サポートサービスをセット
健康・医療・介護や、暮らしのトラブル・税務に関する電話相談を通話料無料でお受けする「生活サポートサービス」がご利用いただけます。
（本契約の引受保険会社である三井住友海上の提供）

４ 医師の診査は不要
ご加入の際、健康状態について告知していただくだけでよく、医師による診査の必要はありません。

１

この保険は、ケガや病気で働けなくなり、収入が減少したときにお役に立ちます。
病気により、医師の治療を受けながら自宅療養し働けなくなったとき

交通事故でケガをして入院し、働けなくなったとき「団体所得補償保険」で準備をすれば…

収入が減少したときの備えができます!

所得補償保険金のお支払対象期間について免責期間を超えてケガや病気により働けなかった期間に対して所得補償保険金をお支払いします!

※印を付した用語については、５ページの「用語のご説明」をご覧ください。

（＊）所得補償保険金のお支払いイメージ
以下の金額はあくまで一例です。実際にご加入いただく金額は次ページでご確認ください。
●所得補償保険金額:10 万円（月額） ●上記図 所得補償保険金の支払対象期間（就業不能期間）:８か月

所得補償保険金額

10 万円（月額）×

就業不能期間

８か月＝

お客さまの受取金額

80 万円

１か月未満の端日数が生じた場合は、１か月を３０日として計算した割合により保険金の額を決定します。

２

保険金額および保険料
B セット※

免責期間 ：4 日
１口あたり保険金額

月額

限度口数：2 口
てん補期間※：１年

10 万円

年令

１口あたり 年払保険料

１５～１９才5,710 円

２０～２４才8,470 円

２５～２９才9,240 円

３０～３４才11,360 円

３５～３９才13,400 円

４０～４４才16,720 円

４５～４９才19,470 円

５０～５４才22,650 円

５５～５９才23,780 円

６０～６４才24,970 円

６５～６９才29,970 円

７０～７４才49,950 円

７５～７９才74,920 円

８０才以上

74,920 円※印を付した用語については、５ページの「用語のご説明」をご覧ください。

上記は職種級別 1 級「一般事務従事者等」の保険料です。それ以外のご職業の場合には代理店・扱者または引受保険会社までお問い合わせください。
【ご注意】●年令は、保険始期（令和６年４月１日）時点での満年令となります。
●免責期間とは、就業不能※になった日から起算して、保険金お支払いの対象とならない期間をいいます。したがって、免責期間4 日間の場合、就業不能になって 5 日目からが保険金お支払対象期間となります。
●保険金額（ご契約金額）の設定について
保険金額の設定については、被保険者が加入されている公的医療保険制度の給付内容をご勘案いただいたうえで、平均月間所得額※の 30％以下で適切な保険金額をお決めください。（就業不能にかかわらず得られる年金、利子、配当、不動産賃
貸料などは平均月間所得額に含めることはできません。）
なお、保険金額が平均月間所得額を超えている場合には、その超えた部分については保険金をお支払いできませんのでご注意ください。

３

保険金のお支払いについて保険金をお支払いする場合、保険金のお支払額、保険金をお支払いしない主な場合※印を付した用語については、５ページの「用語のご説明」をご覧ください（各欄の初出時のみ※印を付しています。）。
保険金の
種類
所得補償
保険金
☆骨髄採取手術に伴う入院補償特約セット☆保険期間開始前の発病の取扱いの変更に関する特約セット

保険金をお支払いする場合
保 険 期 間 中に、ケガ※、
病気 ※または骨髄 採取 手術※により就業不能※となり、その状態が免責期間※（４日）を超えて継続した場
合

保険金の
お支払額
保険
金額

＋

×

就業不能期間※の
月数（＊）

保険
×
金額

就業不能期間のうち１か月に満たない期間の日数
３０（＊）１か月単位とし、１か月に満たない期間は切り捨てます。
（注１）保険金額が被保険者の平均
月間所得額※を超えている
場合には、平均月間所得額
を保険金額として保険金のお支払額を計算します。
（注２）原因または発生した時が異なる複数のケガ※または病気※により就業不能期間が重複した場合は、その重複する期間に対して保険金を重ねてはお支払いしません。
（注３）補償内容が同様の保険契約（異なる保険種類の特約や引受保険会社以外の保険契約を含みます。）が他にある場
合、補償の重複が生じることがあります。補償内容の差異
や保険金額、加入の要否をご確認いただいたうえでご加入く
ださい。

保険金を
お支払いしない主な場合●保険契約者、被保険者または保険金を受け取るべき方の故意または重大な過失によるケガ※や病気※●闘争行為、自殺行為または犯罪行為によるケガや病
気●麻薬、あへん、大麻、覚せい剤、シンナーなどの使用によるケガや病気●自動車等※の無資格運転または酒気帯び運転※中のケガ●妊娠、出産、早産または流産によるケガや病気●戦争、その他の変乱※、暴動によるケガや病気（テロ行為によるケガや病気は、条件付戦争危険等免責に関する一部修正特約により、保険金の支払対象となります。）●地震もしくは噴火またはこれらを原因とする津波によるケガ●核燃料物質等の放射性・爆発性等によるケガや病気●原因がいかなるときでも、頸（けい）部症候群※、腰痛
その他の症状を訴えている場合に、それを裏付けるに足りる医学的他覚所見のないもの※●健康に関する告知のご回答等により補償対象とならな
い病気（＊１）やケガ（加入者証等に記載されます。）などによる就業不能※●精神障害（＊２）を被り、これを原因として生じた就業不能●妊娠または出産による就業不能●骨髄採取手術※による就業不能となった時が、骨髄採取手術に伴う入院補償特約をセットした最初のご加入日からその日を含めて１年を経過した日の翌日の午前０時より前である場合（注）ご加入をお引受した場合でも、保険期間の開始時（＊３）より前に発病※した病気（＊１）または発生した事故によるケガについては保険金をお支払
いしません。
ただし、就業不能を補償するご契約に継続加入
された場合で、病気を発病した時またはケガの原因となった事故発生の時が、就業不能となった日からご加入の継続する期間を遡及して１年以前であるときは保険金をお支払いします。
（＊１）その病気と医学上因果関係がある病気※を含みます。
（＊２）「精神障害」とは、平成６年１０月１２日総務庁告示第７５号に定められた分類項目中の分類コードＦ００からＦ９９に規定されたものとし、分類項目の内 容 については、厚 生 労 働 省 大 臣 官 房 統 計
情報部編「疾病、傷害および死因統計分類提要ＩＣＤ－１０（２００３年版）準拠」によります。
＜お支払対象外となる精神障害の例＞
認知症、アルコール依存、薬物依存、統合失調症、人格障害、気分障害、知的障害 など（＊３）就業不能を補償するご契約に継続加入された場
合は、継続加入してきた最初のご契約の保険期間の開始時をいいます。

●柔道整復師（接骨院、整骨院等）による施術の場合、就業不能期間の認定にあたっては、傷害の部位や程度に応じ、医師の治療に準じて認定し、お支払いします。また、鍼（はり）・灸（きゅう）・マッサージなどの医療類似行為については、医師の指示に基づいて行われた施術のみ、お支払いの対象となります。
【特約の説明】
セットする特約

特約の説明

条件付戦争危険等免責に関する
一部修正特約（自動セット）

保険金をお支払いしない場合のうち「戦争、その他の変乱※、暴動」については、テロ行為はお支払いの対象となります。テロ行為とは、政治的、社会的もしくは宗教・思想的な主義・主張を有する団体・個人またはこれと連帯するものがその主義・主張に関して行う暴力的行動をいいます。
保険期間が満了した場合で、保険期間中に保険金をお支払いする就業不能※が発生しなかったときでも、無事故戻し保険料をお支払いしません。

無事故戻しに関する規定の不適用特約（自動セット）4

用語のご説明
用語説明

あ医 学上 因果 関係 がある病気
医 学 的 他覚 所 見 のないもの
医師

医学上重要な関係にある一連の病気をいい、病名を異にする場合であってもこれを同一の病気として取り扱います。たとえば、高血圧症とこれに起因する心臓疾患または腎臓疾患等をいいます。
被保険者が自覚症状を訴えている場合であっても、脳波所見、理学的検査、神経学的検査、臨床検査、画像検
査、眼科・耳鼻科検査等によりその根拠を客観的に証明することができないものをいいます。
被保険者以外の医師をいいます。

頸(けい)部症候群
ケガ

いわゆる「むちうち症」をいいます。
急激かつ偶然な外来の事故によって身体に被った傷害をいいます。
「急激」とは、「事故が突発的で、傷害発生までの過程において時間的間隔がないこと」を意味します。
「偶然」とは、「保険事故の原因または結果の発生が被保険者にとって予知できない、被保険者の意思に基づかないこと」を意味します。
「外来」とは、「保険事故の原因が被保険者の身体外部からの作用によること、身体に内在する疾病要因の作用でないこと」を意味します。
「傷害」には、身体外部から有毒ガスまたは有毒物質を偶然かつ一時に吸入、吸収または摂取した場合に急激に発生する中毒症状（＊）を含み、次のいずれかに該当するものを含みません。
①細菌性食中毒②ウイルス性食中毒（＊）継続的に吸入、吸収または摂取した結果発生する中毒症状は含みません。
組織の機能に障害がある方に対して骨髄幹細胞を移植することを目的とした被保険者の骨髄幹細胞を採取する手術をいいます。ただし、骨髄幹細胞の提供者と受容者が同一人となる自家移植の場合は含みません。

か

骨髄採取手術さ
自動車等
就業不能

就業不能期間酒気帯び運転その他の変乱自動車または原動機付自転車をいいます。
被保険者がケガ※または病気※を被り、入院※していることまたは治療※を受けている（就業不能の原因が骨髄採取手術※の場合は、骨髄採取手術を直接の目的として入院している）ことにより、加入者証等記載の業務に全く従事できない状態をいいます。なお、ケガまたは病気によって死亡された後、あるいはケガまたは病気が治ゆした後は就業不能に含みません。
てん補期間※内における被保険者の就業不能※の日数（就業不能の原因が骨髄採取手術※の場合は、就業不能の日数に４日を加えた日数）をいいます。
道路交通法第６５条（酒気帯び運転等の禁止）第１項に定める酒気を帯びた状態で自動車等※を運転することをいいます。
外国の武力行使、革命、政権奪取、内乱、武装反乱その他これらに類似の事変をいいます。

た
治療
てん補期間

医師※が必要であると認め、医師が行う治療をいいます。
引受保険会社が保険金を支払う限度日数で、免責期間※終了日の翌日から起算する一定の期間（加入者証等記載の期間をいいます。）をいいます。この期間内で就業不能※である期間が保険金支払いの対象となります。

入院

自宅等での治療※が困難なため、病院または診療所に入り、常に医師※の管理下において治療に専念することをい
います。

発病

医師※が診断（＊）した発病をいいます。ただし、先天性異常については、医師が診断したことによりはじめて発見されることをいいます。
（＊）人間ドックや定期健康診断での指摘を含みます。
被保険者が被ったケガ※以外の身体の障害をいいます。
被保険者が就業不能※となる直前１２か月における被保険者の所得の平均月間額をいいます。就業規則等に基づく出産・育児または介護を目的とした休業を取得していたことにより所得が減少していた場合等は、客観的かつ合理的な方法により調整を行います。

な

は

病気
平均月間所得額

ま
免責期間

就業不能※開始から起算して、継続して就業不能である一定の期間（加入者証等記載の日数）をいいます。この期間は保険金支払いの対象となりません。ただし、骨髄採取手術※による就業不能の場合には免責期間を適用しません。

（☆）【再度就業不能※となった場合の取扱い】
免責期間※を超える就業不能の終了後、就業不能が終了した日からその日を含めて６か月を経過する日までに、その就業不能の原因となったケガ※または病気※によって再度就業不能になった場合には、前の就業不能と後の就業不能をあわせて「同一の就業不能」として取り扱います。
【継続加入において、継続前後でご契約のお支払条件が異なる場合のご注意】
就業不能※を補償するご契約に継続加入の場合で、ケガ※の原因となった事故発生の時または病気（＊）を発病※した時がこの保険契約の保険期間の開始時より前であるときは、保険金のお支払額は次の①または②の金額のうち、いずれか低い金額となります。
① ケガの原因となった事故発生の時または病気を発病した時の保険契約のお支払条件で算出した金額② この保険契約のお支払条件で算出した金額
ただし、ケガの原因となった事故発生の時または病気を発病した時が就業不能となられた日からご加入の継続する期間を遡及して１年以前であるときは、②により算出した金額をお支払いします。
（＊）就業不能の原因となった病気と医学上因果関係がある病気※を含みます。

５

ご注意事項（必ずお読みください）
ご加入にあたっての注意事項●この保険は公益財団法人 日本サイクリング協会が保険契約者となる団体契約です。
被保険者が保険料を負担される場合、保険契約者が保険料をとりまとめのうえ引受保険会社に払い込みます。なお、保険契約者が引受保険会社に保険料を払い込まなかった場合には、保険契約が解除され保険金が支払われないことがあります。また、保険契約者または被保険者がご加入の取消等をされた場合、引受保険会社は返還保険料を保険契約者に返還します。
●お申込人となれる方は公益財団法人 日本サイクリング協会の賛助会員のうち個人会員でかつ JCA 会員規約による制限にかからない方に限ります。
●この制度で被保険者（補償の対象者）本人（＊）となれる方の範囲は、公益財団法人 日本サイクリング協会の賛助会員のうち個人会員でかつ JCA
会員規約による制限にかからない方です。（＊）加入申込票の被保険者ご本人欄に記載の方をいいます。
●この保険の保険期間は１年間となります。保険金請求状況等によっては、保険期間終了後、継続加入できないことや補償内容を変更させていただくことがあります。あらかじめご了承ください。
●引受保険会社が、普通保険約款・特約、保険契約引受に関する制度または保険料率等を改定した場合、改定日以降の日を始期日とする継続契約につきましては、その始期日における普通保険約款・特約、保険契約引受に関する制度または保険料率等が適用されます。そのため、継続契約の補償等の内容や保険料が継続前の保険契約と異なること、または継続加入できないことがあります。あらかじめご了承ください。
●＜経営破綻した場合等の保険契約者の保護について＞・引受保険会社の経営が破綻した場合など保険会社の業務または財産の状況の変化によって、ご加入時にお約束した保険金・解約返れい金等のお支払いが一定期間凍結されたり、金額が削減されたりすることがあります。
・損害保険会社が経営破綻した場合に保険契約者等を保護する目的で、「損害保険契約者保護機構」があり、引受保険会社も加入しています。この保険は「損害保険契約者保護機構」の補償対象であり、損害保険会社が破綻した場合でも、次のとおり補償されます。
保険金・解約返れい金等は 90％まで補償されます。ただし、破綻前に発生した事故による保険金は 100％補償されます。
●ご加入いただいた後にお届けする加入者証は、内容をご確認のうえ、大切に保管してください。
●＜税法上の取扱い＞（２０２３年１０月現在）
払い込んでいただく保険料は生命保険料控除のうち介護医療保険料控除の対象となり、所得税について最高 40,000 円まで、住民税について最高
28,000 円までが毎年の課税対象額から控除されます。
（注）なお、この取扱いは今後の税制改正によっては変更となる場合がありますので、ご注意ください。

保険金をお支払いする場合に該当したときの手続●保険金をお支払いする場合に該当したときの引受保険会社へのご連絡（連絡先は１０ページ参照）
保険金をお支払いする場合に該当したときは、代理店・扱者または引受保険会社までご連絡ください。保険金請求の手続につきまして詳しくご案内いたします。なお、保険金をお支払いする場合に該当した日から３０日以内にご連絡がない場合、もしくは知っている事実を告げなかった場合、または事実と異なることを告げた場合は、引受保険会社はそれによって被った損害の額を差し引いて保険金をお支払いすることがあります。
●保険金支払いの履行期引受保険会社は、保険金請求に必要な書類（＊１）をご提出いただいてからその日を含めて３０日以内に、保険金をお支払いするために必要な事項の確認（＊２）を終えて保険金をお支払いします。（＊３）（＊１）保険金請求に必要な書類は、「保険金のご請求時にご提出いただく書類」をご参照ください。代理請求人が保険金を請求される場合は、被保険者が保険金を請求できない事情を示す書類をご提出いただきます。
（＊２）保険金をお支払いする事由の有無、保険金をお支払いしない事由の有無、保険金の額の算出、保険契約の効力の有無、その他引受保険会
社がお支払いすべき保険金の額の確定のために確認が必要な事項をいいます。
（＊３）必要な事項の確認を行うために、警察などの公の機関の捜査結果の照会、医療機関など専門機関の診断結果の照会、災害救助法が適用された被災地における調査、日本国外における調査等が必要な場合には、普通保険約款・特約に定める日数までに保険金をお支払いします。
この場合、引受保険会社は確認が必要な事項およびその確認を終える時期を被保険者または保険金を受け取るべき方に通知します。
●保険金のご請求時にご提出いただく書類
被保険者または保険金を受け取るべき方（これらの方の代理人を含みます。）が保険金の請求を行う場合は、事故受付後に引受保険会社が求める書類をご提出いただきます。ご不明な点については、代理店・扱者または引受保険会社までお問い合わせください。
【ご提出いただく書類】
以下の書類のうち引受保険会社が求めるもの○引受保険会社所定の保険金請求書 ○引受保険会社所定の同意書 ○事故原因・損害状況に関する資料○被保険者またはその代理人の保険金請求であることを確認するための資料（住民票、健康保険証（写） 等）○引受保険会社所定の診断書 ○公の機関（やむを得ない場合は第三者）等の事故証明書 ○死亡診断書 ○診療状況申告書○他から支払われる保険金・給付金等の額を確認する書類 ○休業・所得証明書 ○所得を証明する書類（源泉徴収票、確定申告書 等）
事故の内容、損害額等に応じて、上記の書類以外の書類をご提出いただくようお願いすることがあります。
●代理請求人について
高度障害状態となり、意思能力を喪失した場合など、被保険者に保険金を請求できない事情があり、かつ、保険金を受け取るべき被保険者の代理人がいない場合には、引受保険会社の承認を得て、その被保険者と同居または生計を共にする配偶者（＊）等（以下「代理請求人」といいます。詳細は（注）をご参照ください。）が保険金を請求できることがあります。詳細は代理店・扱者または引受保険会社までお問い合わせください。また、本内
容については、代理請求人となられる方にも必ずご説明ください。
（注）①「被保険者と同居または生計を共にする配偶者（＊）」②上記①に該当する方がいないまたは上記①に該当する方に保険金を請求できない事情がある場合「被保険者と同居または生計を共にする３親等内の親族」③上記①、②に該当する方がいないまたは上記①、②に該当する方に保険金を請求できない事情がある場合「上記①以外の配偶者（＊）」または「上記②以外の３親等内の親族」（＊）法律上の配偶者に限ります。

６

重要事項のご説明
契約概要のご説明 （所得補償保険）●ご加入に際して特にご確認いただきたい事項をこの「契約概要」に記載しています。ご加入される前に必ずお読みいただき、ご加入くださいますようお願いいたします。
●申込人と被保険者（補償の対象者）が異なる場合は、被保険者の方にもこの書面の内容を必ずお伝えください。
●この書面はご加入に関するすべての内容を記載しているものではありません。ご加入の内容は、普通保険約款・特約等によって定まります。ご不明な点については、代理店・扱者または引受保険会社までお問い合わせください。
●契約取扱者が代理店または社員の場合は、引受保険会社の保険契約の締結権を有し、保険契約の締結・保険料の領収・保険料領収証の発行・ご契約の管理などの業務を行っています。したがって、代理店または社員と契約され有効に成立したご契約につきましては、引受保険会社と直接契約されたものとなります。

１．商品の仕組みおよび引受条件等(1) 商品の仕組み
この保険は、被保険者（補償の対象者）がケガまたは病気により就業不能となられた場合に被保険者が被った損害に対して保険金をお支払いします。なお、被保険者としてご加入いただける方および被保険者の範囲は次のとおりです。
被保険者としてご加入いただける方

現在働いて収入を得ている方で、保険期間開始時点で満１５才以上の方かつ健康に関する告知の結果、ご加入できると判定された方に限ります。

被保険者の範囲

加入申込票の被保険者欄記載の方(2) 補償内容
保険金をお支払いする場合は４ページのとおりです。詳細は普通保険約款・特約に基づきます。
①保険金をお支払いする場合（支払事由）と保険金のお支払額
４ページをご参照ください。
②保険金をお支払いしない主な場合（主な免責事由）
４ページをご参照ください。なお、詳細は普通保険約款・特約の「保険金を支払わない場合」の項目に記載されております。
(3) セットできる主な特約およびその概要
４ページをご参照ください。特約の内容の詳細は普通保険約款・特約に基づきます。
(4) 保険期間
この保険の保険期間は、１年間です。お客さまが実際にご加入いただく保険期間については、加入申込票の保険期間欄にてご確認ください。
(5) 引受条件
所得補償保険金額は、被保険者（補償の対象者）が加入されている高額療養費制度等の公的医療保険制度の給付内容をご勘案いただいたうえで、平均月間所得額の範囲内で適正となるよう、ご加入時に設定いただきます（就業不能にかかわらず得られる役員報酬、年金、利子、配当、不動産賃貸料などは平均月間所得額に含めることはできません。）。公的保険制度の概要につきましては、金融庁のホームページ（https://www.fsa.go.jp/ordinary/insurance-portal.html）等をご確認ください。詳細は代理店・扱者または引受保険会社までお問合わせください。お客さまが実際にご加入いただく保険金額につきましては、３ページの保険金額欄および加入申込票、普通保険約款・特約等にてご確認ください。
また、所得補償保険金額が平均月間所得額を超えている場合には、その超えた部分については保険金をお支払いできませ
ん。

２．保険料
保険料は保険金額・年令・お仕事の内容・免責期間・てん補期間等によって決定されます。お客さまが実際にご加入いただく保険料につきましては、加入申込票の保険料欄にてご確認ください。

３．保険料の払込方法について
表紙をご参照ください。

４．満期返れい金・契約者配当金
この保険には満期返れい金・契約者配当金はありません。

５．解約返れい金の有無
ご加入の脱退（解約）に際しては、ご加入時の条件により、保険期間のうち未経過であった期間の保険料を解約返れい金として返還いたします。始期日から解約日までの期間に応じて払込みいただくべき保険料の払込状況により追加の保険料をご請求する場合があります。追加で請求したにもかかわらず、その払込みがない場合は、ご契約を解除することがあります。「注意喚起情報のご説明」の「７．解約と解約返れい金」をご参照ください。

６．無事故戻し返れい金
無事故戻しは行いません（無事故戻しに関する規定の不適用特約が自動セットされます。）。

７

重要事項のご説明
注意喚起情報のご説明 （所得補償保険）●ご加入に際して被保険者にとって不利益になる事項等、特にご注意いただきたい事項をこの「注意喚起情報」に記載しています。ご加入される前に必ずお読みいただき、ご加入くださいますようお願いいたします。
●申込人と被保険者（補償の対象者）が異なる場合は、被保険者の方にもこの書面の内容を必ずお伝えください。
●この書面はご加入に関するすべての内容を記載しているものではありません。ご加入の内容は、普通保険約款・特約等によって定まります。ご不明な点については、代理店・扱者または引受保険会社までお問い合わせください。
●契約取扱者が代理店または社員の場合は、引受保険会社の保険契約の締結権を有し、保険契約の締結・保険料の領収・保険料領収証の発行・ご契約の管理などの業務を行っています。したがって、代理店または社員と契約され有効に成立したご契約につきましては、引受保険会社と直接契約されたものとなります。

１．クーリングオフ説明書（ご契約のお申込みの撤回等）
この保険は公益財団法人 日本サイクリング協会が保険契約者となる団体契約であることからクーリングオフの対象となりません。

２．告知義務・通知義務等(1) 告知義務（ご加入時にお申出いただく事項）■被保険者（補償の対象者）には、告知義務があり、代理店・扱者には告知受領権があります。告知義務とは、ご加入時に告知事項について、事実を正確に知らせる義務のことです。
■告知事項とは、危険に関する重要な事項として引受保険会社が告知を求めるもので、加入申込票に記載された内容のうち、「※」印がついている項目のことです。この項目について、故意または重大な過失によって告知がなかった場合や告知した事項が事実と異なる場合には、ご加入を解除し、保険金をお支払いできないことがあります。加入申込票の記載内容を必ずご確認ください。
【告知事項】①被保険者の「職業・職務」②他の保険契約等（＊）に関する情報（＊）同種の危険を補償する他の保険契約等で、所得補償保険、団体長期障害所得補償保険等をいい、他の保険会社
等における契約、共済契約、生命保険契約等を含みます。
③被保険者の「生年月日」、「年令」④被保険者の健康に関する告知【健康に関する告知について】・被保険者（補償の対象者）の健康状況に関する質問事項（健康状況告知書質問事項）に正確にご回答ください。この質問事項に対するご回答は、口頭ではなく、加入申込票の「健康状況告知書質問事項回答欄」に、必ず被保険者本
人ご自身でご記入のうえ、「健康状況告知書質問事項回答欄」にご署名ください。
・健康に関する告知の内容によってはご加入をお引受できない場合、または特定の疾病・症状群について保険金をお支払いしないことを条件にお引受する場合がありますのであらかじめご了承ください。
・ご加入をお引受した場合でも、ご加入時（＊１）より前に発病した病気（＊２）または発生した事故によるケガについては保険金をお支払いしません。このお取扱いは、健康に関する告知に誤りがない場合でも例外ではありませんので、ご注意ください。なお、継続加入である場合、病気を発病した時またはケガの原因となった事故発生の時が就業不能となられた日からご加入の継続する期間を遡及して１年以前であるときは保険金をお支払いすることがあります。
（＊１）新規にご加入される場合は「この保険契約のご加入時」、継続加入される場合は「継続加入してきた最初の保険契約のご加入時」をいいます。
（＊２）就業不能の原因となった病気と医学上因果関係がある病気を含みます。発病日は医師の診断（人間ドックや定期健康診断での指摘を含みます。）によります。
(2) 通知義務等（ご加入後にご連絡いただく事項）■ご加入後、被保険者に次の事実が発生した場合は、遅滞なくご加入の代理店・扱者または引受保険会社までご連絡ください。ご連絡がない場合、保険金を削減してお支払いすることがありますので、十分ご注意ください。
【通知事項】
・加入者証記載の職業・職務を変更した場合■ご加入後、申込人の住所などを変更される場合は、ご契約内容の変更等が必要となります。ただちに代理店・扱者または引受保険会社までご連絡ください。
(3) その他の注意事項■同種の危険を補償する他の保険契約等（＊）で、過去３年以内に合計して５万円以上保険金を請求または受領されたことがある場合は、加入申込票の保険金請求歴欄にその内容を必ず記入してください。
（＊）「同種の危険を補償する他の保険契約等」とは、所得補償保険、団体長期障害所得補償保険等をいい、いずれも積立保険を含みます。また、他の保険会社等における契約、共済契約等を含みます。
■保険金の受取人は、普通保険約款・特約に定めております。
■ご加入後、直前１２か月における被保険者の所得の平均月間額が著しく減少した場合は、代理店・扱者または引受保険会
社へご連絡ください。将来に向かって、保険金額を、通知する直前の１２か月における被保険者の所得の平均月間額まで減額することができます。
■被保険者が保険契約者以外の方である場合に、保険契約者との別段の合意があるときを除き、被保険者は保険契約者にこの保険契約（＊）の解約を求めることができます。この場合、保険契約者はこの保険契約（＊）を解約しなければなりません。
（＊）保険契約
その被保険者に係る部分に限ります。

８

■複数のご契約があるお客さまへ補償内容が同様の保険契約（所得補償保険以外の保険契約にセットされた特約や引受保険会社以外の保険契約を含みます。）が他にある場合、補償が重複することがあります。補償が重複すると、補償対象となる事故による損害については、
いずれの保険契約からでも補償されますが、いずれか一方の保険契約からは保険金が支払われない場合があり、保険料が無駄になることがあります。補償内容の差異や保険金額等を確認し、加入の要否を判断のうえ、ご加入ください。
（注）１契約のみご加入した場合、ご加入を解約したときや、状況の変化により被保険者が補償の対象外となったとき等は、補償がなくなることがありますのでご注意ください。
＜補償が重複する可能性のある主なご契約＞
今回ご加入いただく補償補償の重複が発生する他の保険契約の例
所得補償保険他の所得補償保険

３．補償の開始時期
始期日の午後４時に補償を開始します。保険料は、表紙記載の方法により払込みください。表紙記載の方法により保険料を払込みいただけない場合には、保険期間が始まった後であっても、保険金をお支払いしません。

４．保険金をお支払いしない主な場合（主な免責事由）等(1) 保険金をお支払いしない主な場合４ページをご参照ください。なお、保険金を支払わない場合の詳細は普通保険約款・特約の「保険金を支払わない場合」の項目に記載されておりますのでご確認ください。
(2) 重大事由による解除
次のことがある場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがあります。
①保険契約者、被保険者または保険金を受け取るべき方が、引受保険会社に保険金を支払わせることを目的としてケガや病気等を発生させ、または発生させようとしたこと。
②被保険者または保険金を受け取るべき方が、保険金の請求について詐欺を行い、または行おうとしたこと。
③保険契約者、被保険者または保険金を受け取るべき方が、暴力団関係者、その他の反社会的勢力に該当すると認められたこと。
④上記のほか、①～③と同程度に引受保険会社の信頼を損ない、保険契約の存続を困難とする重大な事由を発生させたこと。

５．保険料の払込猶予期間等の取扱い
保険料は、表紙記載の方法により払込みください。表紙記載の方法により保険料を払込みいただけない場合には、保険金をお支払いできないことがあります。また、ご契約を解除させていただくことがあります。

６．失効についてご加入後に、被保険者が死亡された場合、または、被保険者がこの保険契約に基づき保険金が支払われる就業不能の原因となったケガや病気以外の原因によって、所得を得ることができるいかなる業務にも従事しなくなった場合もしくは従事できなくなった場合には、この保険契約は失効となります。この場合、未経過期間分の保険料を返還します。

７．解約と解約返れい金
ご加入を中途で脱退（解約）される場合は、代理店・扱者または引受保険会社までお申出ください。
・脱退（解約）日から満期日までの期間に応じて、解約返れい金を返還させていただ
始期日きます。ただし、解約返れい金は原則として未経過期間分よりも少なくなります。
・始期日から脱退（解約）日までの期間に応じて払込みいただくべき保険料について、追加のご請求をさせていただくことがあります。

未経過期間
解約日

満期日

保険期間

８．保険会社破綻時等の取扱い
６ページをご参照ください。

９．個人情報の取扱いについて
１５ページをご参照ください。

１０．「現在のご契約の解約・減額を前提とした新たなご契約」のご注意
現在のご契約について解約、減額などの契約内容の変更をされる場合には、被保険者にとって不利益となるときがあります。また、新たにお申込みの保険契約についても制限を受ける場合があります。
(1) 現在のご契約について解約、減額などをされる場合の不利益事項①多くの場合、現在のご契約の解約返れい金は払込みいただいた保険料の合計額よりも少ない金額となります。特にご契約後短期間で解約された場合の解約返れい金はまったくないか、あってもごくわずかです。
②一定期間の契約継続を条件に発生する配当の請求権を失うことがあります。
(2) 新たな保険契約（所得補償保険）をお申込みされる場合のご注意事項①新たにお申込みの保険契約については、被保険者の健康状況などによりご加入をお引受できない場合があります。
②新たにお申込みの保険契約については、その保険契約の保険期間の開始時より前に発生している病気やケガ等に対しては保険金をお支払いできないことがあります。
③新たにお申込みの保険契約については、現在のご契約と商品内容が異なることがあります。新たな保険契約にご加入された場合、新たな保険契約の始期日における被保険者の年令により計算された保険料が適用されるとともに、新たな保険契約の普通保険約款・特約が適用されます。
④新たにお申込みの保険契約については、保険料計算の基礎となる予定利率・予定死亡率等が解約・減額される契約と異なることがあります。

９

この保険商品に関するお問い合わせは〈代理店・扱者〉ファロス・コンサルティング 株式会社T E L ：０３－５９６０－７７３３

三井住友海上へのご相談・苦情・お問い合わせは「三井住友海上お客さまデスク」
０１２０－６３２－２７７（無料）チャットサポートなどの各種サービス（こちらからアクセスできます）
https://www.ms-ins.com/contact/cc/

万一、ケガをされたり、病気になられた場合は遅滞なく代理店・扱者または下記にご連絡ください。

２４時間３６５日事故受付サービス 「三井住友海上事故受付センター」
事故は

いち早く

０１２０－２５８－１８９（無料）
指定紛争解決機関
引受保険会社は、保険業法に基づく金融庁長官の指定を受けた指定紛争解決機関である一般社団法人 日本損害保険協会と手続実施基本契約を締結しています。引受保険会社との間で問題を解決できない場合には、一般社団法人 日本損害保険協会にご相談いただくか、解決の申し立てを行うことができます。
一般社団法人 日本損害保険協会 そんぽＡＤＲセンター〔ナビダイヤル（全国共通・通話料有料）〕０５７０－０２２－８０８
・受付時間[平日 ９：１５～１７：００（土日・祝日および年末年始を除きます）]
・携帯電話からも利用できます。IP 電話からは 03-4332-5241 におかけください。
・おかけ間違いにご注意ください。
・詳細は、一般社団法人 日本損害保険協会のホームページをご覧ください。
（https://www.sonpo.or.jp/about/efforts/adr/index.html）

１０

所得補償保険

健康状況告知書ご記入のご案内（必ずお読みください）

以下の注意点をお読みいただき、加入申込票の「健康状況告知書質問事項回答欄」にご記入ください。
継続加入の場合で、保険責任を加重（＊）することなくご継続いただく場合には、あらためて健康に関する告知をいた
だく必要はありません。
（＊）保険金額の増額、免責期間の短縮、てん補期間の延長、病気を補償する特約の追加等、補償を拡大することをいいます。

１．健康に関する告知の重要性
健康状況について告知いただく内容は、引受保険会社が公平な引受判断を行うための重要な事項です。必ず被保険者（補償の対象者）ご自身が、ありのままを正確に漏れなくご回答ください。
２．正しく告知されなかった場合のお取扱い「健康状況告知書質問事項」について、事実を告知されなかったり、事実と違うことを告知された場合には、ご加入
内容が解除または取消しとなり、保険金をお支払いできないことがあります。
３．書面によるご回答のお願い
・代理店・扱者には告知受領権があり、代理店・扱者に対して告知いただいた事項は、引受保険会社に告知いただ
いたものとなります。
・代理店・扱者への口頭によるご回答では、健康状況を告知いただいたことになりません。必ず加入申込票の「健康状況告知書質問事項回答欄」へのご記入にてご回答いただきますようお願いします。
４．健康に関する告知が必要な方・「所得補償保険」に新たにお申込みいただく方、および継続して加入される場合で保険金額の増額など補償内容を拡大するご加入内容のご変更を伴う方は、健康に関する告知をいただく必要があります。
・「健康状況告知書質問事項」のご回答に「はい」がある場合、ご加入いただけません。
５．現在のご契約を解約･減額され、新たにご加入を検討されているお客さまへ※詳しくは重要事項のご説明（注意喚起情報）をご覧ください。
現在のご契約を解約・減額され、新たにご加入される場合も、新規にご加入される場合と同様に「健康状況告知書
質問事項」にご回答いただく必要があります。現在の健康状況等によっては、ご加入いただけないことがあります。また、正しく告知をされなかった場合にはご加入内容が解除または取消しとなることがあります。
６．保険期間の開始前の発病等のお取扱い
ご加入をお引受けした場合でも、ご加入時（＊１）より前に発病した病気（＊２）または発生した事故によるケガについては保険金をお支払いしません。このお取扱いは、健康に関する告知に誤りがない場合でも例外ではありません
ので、ご注意ください。
なお、継続加入である場合で、病気を発病した時またはケガの原因となった事故発生の時が就業不能となられた日からご加入の継続する期間を遡及して１年以前であるときは保険金をお支払いすることがあります。
（＊１）新規にご加入される場合は「この保険契約のご加入時」、継続加入される場合は「継続加入してきた最初の保険契約のご加入時」をいいます。
（＊２）就業不能の原因となった病気と医学上因果関係がある病気を含みます。発病日は医師の診断（人間ドックや定期健康診断での指摘を含みます。）によります。

７．その他ご留意いただく点
・ご加入のお申込後または保険金のご請求の際、引受保険会社の社員または引受保険会社で委託した確認担当
者が健康状況の告知内容等を確認させていただく場合があります。
・「健康状況告知書質問事項」にご回答いただいた後に、万一、告知内容の漏れ・誤りに気づかれた場合は代理店・扱者または引受保険会社までご連絡ください。告知内容の訂正の手続きをご案内します。ただし、お申出内容
によっては訂正をお受けできずご加入をそのままご継続いただけない場合があります。

特定の疾病・症状群について保険金をお支払いしない条件でご加入されているお客さまへ
・継続加入していただいているお客さまは、特定の疾病・症状群について保険金をお支払いしない条件で加入されている
場合があります。現在ご加入いただいているご契約の加入者証や、加入申込票の「特定疾病対象外欄」に表示されている疾病コードに属する疾病・症状群（＊）については、保険金をお支払いしません。
（＊）お支払対象外となる疾病コードと医学上因果関係が認められる疾病・症状についても対象外となります。
・ご継続時には、あらためて現在の健康状況等に応じた告知をしていただくことができます。
なお、保険期間の中途で特定の疾病・症状群について保険金をお支払いしない条件の削除・変更を行うことはできません。
あらためて告知される場合、告知の結果によって以下いずれかのお取扱いとなります。

１１

＜告知の結果、お引受けできる場合＞
特定の疾病・症状群について保険金をお支払いしない条件を削除してご加入いただくことができます。
加入申込票の「特定疾病対象外欄」に疾病コード、疾病・症状名（カタカナ）が表示されている場合は、二重線で削除したうえで、質問事項にご回答ください。
なお、条件を削除してご継続いただいた場合でも、保険金のお支払有無は、発病時点の保険契約の条件で判断することがあります。
＜告知の結果、お引受けできない場合＞
ご加入をご継続いただくことができません。
・各疾病コードに属する疾病・症状は、下表の「疾病・症状一覧表」をご確認ください。
分類
疾病コード
疾病・症状名
循環器系等
心臓弁膜症※、心不全、狭心症、心筋梗塞、心室細動、急性冠症候群、不整脈（心の疾患
房細動、心房粗動、発作性心頻拍症、心室性頻拍症、洞不全症候群、完全房室ブロックを含みます｡）、心臓喘息、冠状動脈硬化症、心筋症、心内膜炎（細菌性以外）、
Ａ０
心房中隔欠損症※僧帽弁･大動脈弁･肺動脈弁･三尖弁の狭窄症または閉鎖不全症をいい、僧帽弁逸脱症候群を含みます｡
脳腫瘍、脳卒中（脳出血、脳梗塞（脳軟化）を含みます｡）、くも膜下出血、脳血栓、脳Ａ１塞栓、もやもや病、一過性脳虚血発作（TIA）、脳動静脈奇形（脳動静脈瘻）、頸動脈狭窄症
Ａ２高血圧症、動脈硬化、動脈瘤（動脈解離を含みます｡）、静脈瘤
Ａ３
リウマチ性心疾患、リウマチ（関節･筋肉）Ａ４
低血圧症
消 化器 系の胃がん、腸がん、食道がん、大腸がん、急性胃炎、慢性胃炎、胃下垂、胃･十二指腸疾患
潰瘍、大腸炎、虫垂炎、イレウス（腸閉塞）、急性胃粘膜病変、憩室炎（憩室症）、そけＢ０いヘルニア、腹壁ヘルニア、胃･腸･食道ポリープ（良性）、胃腸炎、胃腺腫、大腸腺
腫、腸重積、腹膜炎、嘔吐下痢症、クローン病、潰瘍性大腸炎、過敏性腸症候群
肝臓がん、肝硬変、黄疸、肝機能障害、肝肥大、急性肝炎、慢性肝炎、脂肪肝
Ｂ１※伝染性肝炎、ウイルス性肝炎はＢ１ではなくＧ２に該当します｡ただし、ウイルス性肝炎のうち、Ａ型･Ｂ型･Ｃ型肝炎は、Ｂ１とＧ２に重複して該当します｡
胆道がん、胆石症、胆嚢炎、総胆管結石、胆嚢腺筋症、胆嚢ポリープ（良性）、胆管Ｂ２炎
Ｂ３
膵臓がん、急性膵炎、慢性膵炎、膵石症、膵腫、膵のう胞
Ｂ４
痔、痔ろう、脱肛、肛門周囲膿瘍
Ｂ５歯の支持組織の疾患、その他の歯の疾患
呼 吸器 系の肺がん、肺炎、肺気腫、肺線維症、塵肺症、胸膜炎（肋膜炎）、肺嚢胞症、自然気Ｃ０疾患
胸、中葉症候群、肺化膿症（肺膿瘍を含みます｡）、肺梗塞、慢性閉塞性肺疾患
喉頭がん、気管支喘息（小児喘息、アレルギー性喘息を含みます｡）、喘息性気管支Ｃ１炎、気管支拡張症、慢性気管支炎、びまん性汎細気管支炎、急性気管支炎、咳喘息
Ｃ２
アレルギー性鼻炎、慢性副鼻くう炎（蓄膿症を含みます｡）、鼻中隔弯曲症
泌尿器・生腎盂腎炎（腎盂炎）、ネフローゼ（症候群）、腎炎（慢性腎臓炎、IgA 腎症を含みま殖 器系 の 疾
Ｄ０す｡）、腎周囲炎、膿腎、萎縮腎、尿毒症、腎不全、慢性膀胱炎、腎嚢胞、水腎症、尿患
道狭窄
Ｄ１
前立腺がん、前立腺肥大、前立腺炎
子宮がん、乳がん、卵巣がん、乳房の疾患、子宮筋腫、子宮内膜炎、卵巣嚢腫、子宮Ｄ２
頸部異形成、子宮内膜ポリープ（良性）、子宮頸管ポリープ（良性）、チョコレート嚢胞、子宮腺筋症、子宮内膜症
Ｄ３
尿路結石（腎臓結石、尿管結石、膀胱結石）
内 分泌 系のＥ０
糖尿病･高血糖症疾患
Ｅ１
痛風
甲状腺機能亢進症（バセドウ病を含みます｡）、甲状腺機能低下症、甲状腺炎、甲状Ｅ２腺腫･甲状腺腫瘍（良性）
血液・造血
白血病、悪性リンパ腫、貧血、紫斑病
Ｆ０
器系の疾患

１２

分類
感染・寄生
虫症

疾病コード
Ｇ０
Ｇ１
Ｇ２
Ｇ３
Ｇ４

神経・感覚
器系の疾患

Ｈ０
Ｈ１
Ｈ２
Ｈ３

筋・骨格系
の疾患

Ｊ０

Ｊ１

外傷後遺症
皮膚の疾患
新生物
職業病
精神障害

Ｊ２
Ｋ０
Ｌ０
Ｍ０
Ｎ０
Ｐ０

妊娠・出産
にかかる疾
患
その他

Ｑ１
Ｑ２
Ｒ０

疾病・症状名結核（腎結核を除きます｡）
腎結核
伝染性肝炎、ウイルス性肝炎※※Ａ型･Ｂ型･Ｃ型肝炎は、Ｇ２とＢ１に重複して該当します｡
細菌性心内膜炎
淋病、梅毒、その他の性病
てんかん、パーキンソン病、多発性硬化症、髄膜炎、脳膜炎、自律神経失調症、インフルエンザ脳症
筋ジストロフィー症、神経炎、神経痛、顔面神経障害、手根管症候群、重症筋無力症、ギランバレー症候群
白内障、緑内障、黄斑変性症、その他の目の疾患
中耳炎（慢性中耳炎を含みます｡）、乳様突起炎、メニエール病、突発性難聴、耳鳴症
脊椎カリエス、脊椎の捻挫･骨折、腰痛、腰部捻挫、椎間板ヘルニア、変形性脊椎症、むち打ち症、脊椎症、腰椎症、頸椎症、脊柱管狭窄症、後縦靭帯骨化症、椎間板障害、腰椎分離･すべり症、脊椎分離･すべり症、突発性腰痛症（ギックリ腰）膠原病※、骨髄炎（急性化膿性骨髄炎を含みます｡）、半月板損傷、ばね指（手指屈筋腱腱鞘炎）、特発性大腿骨頭壊死※ベーチェット病、全身性エリテマトーデス、強皮症、多発性筋炎･皮膚筋炎、結節性
動脈周囲炎（結節性多発動脈炎）、混合性結合組織病、アレルギー性肉芽腫性血管炎（チャーグ･ストラウス症候群）、側頭動脈炎をいいます｡
骨関節炎、関節内障、変形性関節症
頭部外傷後遺症、脳挫傷
アトピー性皮膚炎、蜂窩織炎、帯状疱疹、粉瘤（アテローム）
悪性新生物（がん）（上皮内新生物を含みます｡）
職業病
認知症、アルコール･薬物使用による精神障害、統合失調症、妄想性障害、躁うつ病
等の気分障害、抑うつ状態、神経症性障害（不安障害を含みます｡）、ストレス関連障
害（パニック障害、適応障害を含みます｡）、摂食･睡眠障害、人格障害、詳細不明の精神障害
妊娠及び産褥の中毒症、早産、流産、分娩及び産褥の敗血症、分娩の合併症、その他の妊娠･出産に関わる疾病
上記Ｑ１の疾病･症状のうち、告知日時点における妊娠によるもの
現在ご加入の契約の加入者証や、加入申込票「特定疾病対象外欄」に表示された疾
病･症状

１３

ご加入内容確認事項
ご加入手続きに際し、以下の事項を十分にご確認ください。
本確認事項は、万一の事故の際に安心して保険をご利用いただけるよう、ご提案いたしました保険商品がお客さまのご希望に合致した内容であること、ご加入いただくうえで特に重要な事項を正しくご記入いただいていることを確認させていただくためのものです。
お手数ですが、以下の各質問項目について、再度ご確認いただきますようお願い申し上げます。
なお、ご加入にあたりご不明な点や疑問点がございましたら、パンフレット記載の代理店・扱者または引受保険会社までお問い合わせください。
１．保険商品が以下の点でお客さまのご希望に合致した内容となっていることをパンフレット・重要事項のご説明でご確認ください。万一、ご希望に合致しない場合は、ご加入内容を再度ご検討ください。
「重要事項のご説明」に記載の、補償が重複する可能性のある特約等については、ご加入の要否をご確認ください。
保険金のお支払事由（主契約、セットしている特約を含みます。）
保険金額（ご契約金額）
保険期間（保険のご契約期間）
保険料・保険料払込方法
２．加入申込票への記載・記入の漏れ・誤りがないかご確認ください。
以下の項目は、正しい保険料の算出や適切な保険金のお支払い等に必要な項目です。
内容をよくご確認いただき、加入申込票に正しくご記入いただきますようお願い申し上げます。
記載・記入の漏れ・誤りがある場合には、訂正あるいは追記をお願いいたします。
皆さまがご確認ください。

□

加入申込票の「生年月日」または「年令」欄、「性別」欄は正しくご記入いただいていますか？
「年令」欄は保険始期日時点での満年令をご記入ください。
＊ご記入いただいた年令と生年月日から算出した年令が異なる場合には、生年月日から算出したものを年令として取り扱うことがあります。
または、事前に打ち出している内容に誤りがないことをご確認いただきましたか？
加入申込票の「職業・職務」欄（「職種級別」欄を含みます。）は正しくご記入いただいていますか？
または、事前に打ち出している内容に誤りがないことをご確認いただきましたか？

□

加入申込票の「他の保険契約等」欄は正しくご記入されていますか？

□

保険金額（ご契約金額）は、平均月間所得額（ボーナスを含みます。）の 30％以下となるようなタイプまたは口数でお申込みされていますか？

□被保険者（補償の対象となる方）の健康状況を「健康状況告知書質問事項回答欄」に正しくご記入いただいていますか？

□＊ご加入いただく保険商品の加入申込票によっては、上記の欄がない場合があります。上記のうち欄がないものについてのご確認は不要となります。

このパンフレットは、所得補償保険の概要を説明したものです。ご加入の内容は、所得補償保険普通保険約款および特約によって定まります。詳細は普通保険約款および特約をご確認ください。また、ご不明な点については、代理店・扱者または引受保険会社までお問い合
わせください。

１４

この保険契約に関する個人情報について、引受保険会社が次の取扱いを行うことに同意のうえお申し込みください。

個人情報の取扱いについてこの保険契約に関する個人情報は、引受保険会社がこの保険引受の審査および履行のために利用するほか、引受保険会社およびＭＳ＆ＡＤインシュアランス グループのそれぞれの会社（海外にあるものを含む）が、この保険契約以外の商品・サービスのご案内・ご提供や保険引受の審査および保険契約の履行のために利用したり、提携先・委託先等の商品・サービスのご案内のために利用することがあります。
ただし、保健医療等のセンシティブ情報（要配慮個人情報を含む）の利用目的は、法令等に従い、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。
また、この保険契約に関する個人情報の利用目的の達成に必要な範囲内で、業務委託先（保険代理店を含む）、保険仲立人、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先等（いずれも海外にあるものを含む）に提供することがあります。
引受保険会社の個人情報の取扱いに関する詳細、商品・サービス内容、引受保険会社のグループ会社の名称、契約等情報交換制度等については、三井住友海上ホームページ（https://www.ms-ins.com）をご覧ください。

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１６

１７

１８

生活サポートサービス
日常生活に役立つさまざまなサービスを電話にてご利用いただけます。所得補償保険など＊にご加入のお客さまとその同居のご家族の方専用サービスです。
＊メンタルヘルス相談は加入者ご本人のみが利用いただけます。詳しくは、代理店・扱者または引受保険会社までお問い合わせください。

健康･医療■健康・医療相談■医療機関総合情報提供

日常の健康･医療に関するご相談や、薬剤全般
に関するご相談に看護師などの専門職がお応えします。また、ご相談内容やご希望に応じて医師相談（一部予約制）がご利用いただけます。

■メンタルヘルス相談
メンタルヘルスに関するご相談に臨床心理士等の専門家が電話や対面でお応えします。
＊対面によるご相談は予約制で、１回 50 分以内、１人につき年間５回までとなります。

◆メンタルヘルス相談
平 日 9:00～21:00
土 曜 日 10:00～18:00■上記以外
年中無休 24 時間対応介 護

■診断サポートサービス（各種人間ドック・ＰＥＴ検査機関紹介、
健康チェックサービス）
提携機関をご紹介します。
また、ご自宅で気軽にできる健康チェックを割引料金でご紹介します。

地域の医療機関情報や救急医療機関、各科の専門医などの情報をご提供します。

■三大疾病セカンドオピニオン情報提供「三大疾病（ガン、心疾患、脳血管疾患）」診断後の、セカンドオピニオンに関する情報提供やご相談にお応えします。
＊セカンドオピニオンとは「主治医以外の医師の意見」をいいます。

■女性医師情報提供、女性医師相談
女性医師情報をご提供（産科・婦人科に加え、内科、皮膚科、肛門科など幅広く対応）する女性専用のサービスです。
また、健康に関するご相談に女性看護師または女性
医師（一部予約制）が対応します。

＜専任の相談員がお応えします＞■介護に関する情報提供
老後の備えとして介護は最大の関心事です。
介護保険の仕組みに関することや介護状態になった場合の介護方法などのご相談にお応えします。

■公的介護保険で利用できるサービス等に関する相談
公的介護保険で利用できるサービスや介護サービス
提供事業者に関し、情報提供やご相談にお応えします。

■介護に関する悩み相談
介護を担う人の悩みは多様です。日常の介護の悩みなど幅広いご相談にお応えします。

年中無休 24 時間対応

認知症・
行方不明時の対応相談＜専任の相談員がお応えします＞■認知症に関する情報提供と悩み相談
社会の高齢化により増加する認知症に対する疑問にお応えします。専門医療機関の情報提供や精神的負担が大きい認知症の日常介護についてアドバイスします。

年中無休 24 時間対応

暮らしの相談■暮らしのトラブル相談（法律相談）
個人の日常生活上のトラブルに関するご相談にお応えします。
弁護士相談は予約制となります。

■認知症の方の行方不明時の対応に関する相談
認知症の方などが行方不明になってしまった場合の対応や発見後のケア方法に関するご相談にお応えします。また、地域包括支援センターなどを紹介します。

■暮らしの税務相談
個人の日常生活上の税務相談にお応えします。
税理士相談は予約制となります。

2

平日 14:00～17:00

お客さまの行っている事業についてのご相談や、既に弁護士に対応を依頼している案件、訴訟となっている
案件についてのご相談は対象となりません。また、引受保険会社の保険に関連するご相談は、代理店・扱者
または引受保険会社までお問い合わせください。

■子育て相談（12 才以下）

情報提供・紹介サービス■安心な暮らしをサポートする事業者の紹介

妊娠中から小学校卒業までの子育ての悩みや不安に、専任の相談員がお応えします。

■暮らしの情報提供

平日 10:00～17:00

冠婚葬祭についてのご質問
ボランティア情報

インターネットにて健康・医療、介護に関する情報をご提供します。

健康・介護ステーション
サービス受付電話番号●緊急通報サービス●ベビーシッター●福祉機器および介護用品のレンタル・販売

URL: https://www.ms-ins.com/kenko_kaigo/

サービス受付の電話番号（通話料無料）は、ご加入後にお届けする加入者証や案内状の案内などをご覧ください。

＊平日とは、土・日・祝日・年末年始を除いた月～金をいいます。
＊お使いの電話回線により、ご利用できない場合があります。また、ご利用は日本国内からに限ります。
＊本サービスは、引受保険会社の提携サービス会社にてご提供します。海外に関するご相談など、ご相談内容によってはご対応できない
場合があります。
＊本サービスは予告なく変更・中止する場合がありますので、あらかじめご了承ください。
2023 年 10 月１日以降始期契約用 （7.01）

１９

A23-101385 承認年月：２０２３年１１月