秋山マギーズ東京センター長

秋山 正子

1973 年聖路加看護大学（現聖路加国際大学）卒業後、臨床および看護教育に従事。実姉の末期がんの看取りを経験したことで、1992 年から東京都新宿区にて訪問看護を開始。2011 年高齢化の進む巨大団地に「暮らしの保健室」、2015 年四谷坂町に看護小規模多機能型居宅介護「ミモザの家」を開設。
著書に『在宅現場の地域包括ケア』（医学書院）、『「暮らしの保健室」ガイドブック「相談／学び／安心／交流／連携／育成」の場』など。

こうしたルーティンをこなしていく中で、介護の工夫も生まれてきます。そして、これが積み重なり、そのお宅の在宅療養の“流儀”ができ上がっていきます。
佐々なるほど。“わが家の流儀”、思い当たります。
秋山

私たち訪問看護師は、その患者さん宅での流儀について、どうしてこの方法をとるようになったのかのいきさつもお聞きします。“わが家の流儀”を大切にしているご家族れました。2 カ月間餓死するのを待オブ・ライフ』の取材で、在宅療養の思いに近づき、知恵もいただきなつというのはまったく現実的ではなをしている多くのご家庭に同行させがら、ケアをするという感じでしょ

かったので、結局、胃瘻をつくるこていただいたことで、自分たちも精うか。とを選びました。

一杯のことをしたし、今振り返れば

佐々秋山

神経難病の患者さんは動かな

胃瘻をつくらない選択肢はなかったに取材で同行させていただいた際、いように見えて、実は非常にカロとも納得しています。在宅を支えてその家によって介護の仕方が異なるリーを消費するため早めに胃瘻を造くださった訪問看護師さんには本当こと、その人によって価値観が違う設するほうがいいと、専門家は言いに感謝しています。

ことを実感しました。何が幸せなのます。誤嚥性肺炎を繰り返す超高齢者の胃瘻とは、別の視点だと思いま患者の本音わかります。たくさんのお宅か、何を優先するのかは人によって違います。そこにあるのは正解ではす。このような説明がなかったこと秋山から、悩まれたのでしょうか。

えていらしたのはお父さまですよね。

だったり快適さだったりを選んだ結佐々

いいえ。主治医から詳しい説

介護をする男性は、仕事のように毎果なのだと。そして自分の正義を振明を受けました。ただ、先ほども言日決まったことを順序立てて、自分りかざして、その人の人生をはかるいましたが、世間的に胃瘻増設は残の法則できちんと行う人が多いようのは不遜なことだとわかってきました。

酷なことといった認識が多くて。実に思います。一方で女性は、家事や秋山

際、ある女性からは「あなたのお母育児の延長線上で介護をしている感とっての“暮らしの場”はグループさん、胃に穴を開けてまで生きていじがします。

ホーム、特別養護老人ホームなど、る意味あるのかしら」と言われました。

佐々

確かに、父の介護はもうプロさまざまです。どのような療養の場私自身も、母に対して親不孝をしジェクトでしたね。朝の検温から始にいても、みんなが腑に落ちる選択たのではないかと、胃瘻増設を選択

まって何時にご飯を食べた、何時にができ、納得して見送れるように、した罪悪感が消えなかったというの便が出た、などの詳細な記録を毎日

看護師は患者さんや家族の伴走者とはあります。けれども、『エンド・欠かさずノートにつけていました。

なり、一緒に考えていくことが必要

002 Community Care 2021-11 臨時増刊号

お母さまの在宅療養を主に支なく、その人にとっての大切な場所自宅だけでなく、その人に

序 章

本人・家族の意思決定支援に向けて〈提言 2〉

本人の「納得できる選択」をめざす
1998 年筑波大学医学専門学群卒業。三井記念病院内科・消化器内科、東京大学医学部附属病院消化器内科を経て、2006 年在宅療養支援診療所（現：医療法人社団悠翔会）を開設し理事長に就任。日
本内科学会認定医。

章〈提言佐々木 淳（ささき じゅん）

序

医療法人社団悠翔会
理事長／診療部長

意思決定支援における、医療者の持つ誤解や始した段階から、意識障害や認知機能の低下が思い込みを明らかにしながら、患者が納得ので見られるケースが少なくありません。このようきる選択をするために重要なことについて提言な場合、本人の意思決定する力の有無をどのよいただきます。

うに判断すればいいのでしょうか。一般的には〉本人の「納得できる選択」をめざす

2

病名や年齢、態度、社会的背景などから推測す
私たちの人生は選択の連続です。選択を重ねることが多いと思います。しかし、これらの要ながら、私たちは人生を歩んでいきます。今ま素だけで判断することは適切ではありません。

でこうして生きてきた中でも多くの選択をして意思決定する力は、主に次の 4 つの要素で構きましたし、これから先も多くの選択をしてい成されます 1）。

くことになります。つまり、人生を生きるとは、①理解：意思決定のために必要なことをわかっ生き方の選択＝意思決定の積み重ねです。
医療・ケアの現場における意思決定支援の目的も、医療の選択ではありません。本人の納得できる生き方の選択です。これは、本人の人生の質を大きく左右します。したがって、医療・ケアの専門職は、意思決定支援に対する適切な理解とスキルを持つ必要があります。ているか②認識：病気、治療、意思決定を自分自身の問題として捉えているか③論理的思考：決定内容は選択肢の比較や自分自身の価値判断に基づいているか④表明：自分の考えや結論を伝えることができるか
本人との対話の中で、反応や返答内容などを意思決定支援における医療職の誤解注意深く観察し、この 4 つの要件が満たされているかを慎重に判断します。また、不足している要素があれば、医療・ケアチームのかかわりによって、在宅や高齢者ケア施設の現場では、支援を開その部分を補う努力をする必要があります。
Vol.23 No.13015

A さんの在宅療養上の課題とその対処

表1

状況

課題

対処

療養者・家族の意向に沿った支援・病院からは、療養者・家族ともに自宅退院と在宅での看取りを希望しているとの情報があり、それに向けて訪問看護を引き受けた・日単位の予後であり、医療デバイスもあるが、Aさん・家族の希望に沿って、安全・安楽な在宅での時間を過ごせるようサポートすることで、在宅ケアチームの方向性を調整した・在宅で使用するポンプを業者に依頼。どこで誰が薬剤をポンプのカセットに充填するかが課題。急な退院のため、業者によるポンプの手配は退院日の午後とのこと

・病院のポンプを接続したままで退院し、在宅でCADD ポンプに切り替えることとした。業者はポンプを薬局に届け、そこでドパミン塩酸塩を充填して訪問看護師に引き継ぎ、在宅でポンプを交換する

・500mL のポンプカセットが必要であったが、業者のストック状況からすぐに用意できない（5 日かかる）。それまでは 250mL のカセットを使用するしかない・16mL ／時の注入量であったが、さらなる血圧低下があり、退院当日朝から 19mL ／時にドーズアップされた・250mL のカセットで 19mL ／時の注入速度だと13時間ごとに薬剤を充填しなくてはならない。
そのため、ルートを左右上肢に 2本とり、ポンプも 2 台稼働させる・ポンプ用カセット等の消耗数が増えた場合、利用者の自己負担額がかさみ、経済的負担が大きくなる

ドパミン塩酸塩の持続点滴（末梢）が 16mL/時で注入されている・末梢点滴のため、漏れた場合などは刺し替えるま ・リスクについて退院前に病院からも説明してもらでに時間を要し、その間に死亡する可能性がある。 うように依頼する
また、静脈炎や注射部位の変性壊死などのリスク ・退院後、自宅で訪問診療医とともに再度説明。まもある
た、在宅ケアチームのサポート体制についても説・全身状態が悪化していることなどから、点滴が漏明するれた際に末梢ルートの確保が困難になる可能性もある
在宅酸素

金曜日の退院となる・退院前に搬入・設置が必要

・業者に退院当日の朝一番で搬入を依頼

・退院直後の土日も支援が必須である。また、ドパミン塩酸塩の薬液充填も必要

・訪問看護師間はもちろん、訪問診療医・訪問薬剤師・ケアマネジャー等と密な連絡が必要になるた
め、ICT を活用して状況共有と協働をはかる時）が 24 時間持続で行われていた。

在宅ケアチームとしてできるだけの支援を行い、退院前日の午後、病院の退院調整看護師から利用者・家族の QOL・QOD をサポートしよ当ステーションに連絡があり、「新型コロナ感うと、当ステーションでの受け入れを決定した。

染拡大の影響であまり面会ができていないが、●退院までのアセスメントと調整・準備から日単位の予後であることを説明した上で、A さ看取りまでん、家族ともに自宅への退院を希望している。

退院調整看護師からの情報を基に、A さん意識レベルの低下はなく、意思疎通は可能。強の在宅療養上の課題等をアセスメントし、準備心剤の点滴や尿管留置、在宅酸素が必要だが、に取りかかりました（表 1）。

息子・娘ともに協力的なので介護の問題はない。

退院当日、自宅到着直後に訪問したところ、本人・家族の希望で急遽明日退院となった。自

A さんは「家に帰ってきたよ」という声かけ宅までの車中で心停止するリスクについても了にはうなずきましたが、それ以上の意思疎通は解している」とのことで、翌日の退院直後から難しい状態でした。の訪問看護の依頼があった。

妻は「こんな状態だとは思っていなかった。

ドパミン塩酸塩の持続点滴等が必要な状況点滴や尿の管が入った状態で介護するなんて無だったが、本人・家族の意向が明確であるなら、理。退院予定は 3 日先だったのに」と、看取り

062 Community Care 2021-11 臨時増刊号

第 5 章精神疾患を持つ人への意思決定支援〈解説〉

意思決定支援の軸となる5つの共有
トキノ株式会社
訪問看護ステーションみのり 統括所長
精神科認定看護師

小瀬古 伸幸（こせこ のぶゆき）

2014 年訪問看護ステーションみのり入職。2016 年訪問看護ステーションみのり奈良を開設し、所長として勤務。2019 年より現職。
2012 年精神科認定看護師資格取得。WRAP ファシリテーター・
Family Work Practitioner。著書に『精神疾患をもつ人を、病院でない所で支援するときにまず読む本 “横綱級”困難ケースにしないための技と型』（医学書院）。現在、月刊誌「ケアマネジャー」（中央法規）にて連載中。YouTube「TOKINO チャンネル」で支援に役立つ情報を配信中。

精神疾患を持つ人への意思決定支援において援を軸とするならば、秘密組織を回避しながら押さえておくべきポイントとして、支援の軸と病院に行く方法を一緒に考えたり、内服中断しなる 5 つの共有について事例を基に紹介し、訪た理由を確認したりといった双方向の対話を持

問看護師に期待される役割を解説していただき

ち、できる限り本人の意思決定を尊重しようとます。

模索します。時間の猶予があればそれはそれで問題ありませんが、自傷他害の恐れや医療およ待ったなし？ 在宅での精神疾患を持つ人への意思決定支援

び保護が必要な切迫した状況だとどうなるでしょうか。本人の生命を守るために、精神保健福祉法の適応となり、同意のないまま治療が開

精神科領域における意思決定支援と聞いて、始されるでしょう。そうした状況を考えると、どのようなイメージを浮かべるでしょうか。
「精たとえ症状が再燃したとしても、本人の意思が神症状が強く表れたら意思決定支援どころでは反映されたケアや治療に結びつくように事前のない」「本人の“こうしたい”という意思があっ意思決定支援が実施されなければなりません。

たとしても表出されにくい」「気分の波によっつまり、日ごろのケアを通じて事前の準備をして本当の意思が反映されにくい」など、一筋縄ておく必要があるということです。

ではいかないという印象を持たれるのではないでしょうか。

本稿では、その意思決定支援の軸について事例をとおして解説します。

例えば、内服中断により症状が再燃した統合失調症を持つ利用者から、「世界の秘密組織に軸となる 5 つの共有狙われている。外に出ると攻撃されるので家から一歩も出られない。だから病院にも行けませ意思決定支援を進めていくために意識するこん」という表出があったとします。意思決定支ととして、私がスタンダードだと考えている 5

078 Community Care 2021-11 臨時増刊号

人生の物語の中にあるピース（思い）

図

気がかり
価値観
目標

価値観

信条・死生観
代弁者
第 章

気がかり

6選好

〈資料〈出典〉大城京子氏・西川満則氏提供

また、本人との会話の中で「体調がよくなら譲れないことや、どのような人生を送ってきたない」「いつ死んでもいい」など、将来についのかを知るために人生の物語をうかがいます。ての不安や不平不満が出てきたときも人生会議

人生会議は会議ではなく、人生の物語の中にあを始めるよい機会です。本人の話や気持ちをる思いのかけら（ピース）を日常的に集めることしっかりと聞き、本人のよき理解者になれるよです。ピースをしっかりキャッチしながら日々うに努め、今後のことについて話を向け、本人をつないでいくこと、また、大事が起きたときにの希望が聞けたときにはそれらを本人の意向とほかの医療職や介護職と共有することで、本人して受け止めた旨を伝えるとよいでしょう。

〉人生会議を始めよう！

1

や気がかり、大切にしたいこと、価値観、目標、が望む医療・ケアを選択しやすくなります（図）。
●人生会議を始めるタイミング

人生会議での具体的な会話例

人生会議には「このタイミングで」と決められたものはありませんが、①状態が比較的安定●「もしものときのこと」について尋ねるしているとき、②判断が差し迫ってはいないと私たちが人生会議の適切なタイミングだと感き、③手術や入院など大きなイベントを乗り越じたら、これからどんなことを話し合いたいかえたとき、が始めるのによいタイミングといわを説明し、本人の了承を得ます。「もしものとれています。当然ですが、本人の状態（生活環

きのことについて、これから一緒に話し合いを境・病状など）に大きな変化がないときが望ましていきたいと思うのですが、よろしいですか」

しいですし（①）、一方で治療の選択など命にと尋ねるのがよいでしょう。もし、本人から「嫌かかわる判断を迫られている状況下では、人生だ」という返事や反応が返ってきたら、それ以会議どころではありません（②）。急性増悪や上無理強いするのはやめましょう。一方、「い骨折等を乗り越え体調が落ち着いたときや、病いですよ」と了承が得られたら、次は「経験」状が悪化した実感があり気持ちが落ち着いていについて尋ねます。

るときは、人生会議を持ちかけるよいタイミングだと思います（③）。

ここでは「もしものときのことを考えて、おうかがいするのですが……」と切り出し、「もし、Vol.23 No.13089