記入日：
被保険者証記号

特定健康診査問診票

年月日

番号71-フリガナ

令和６年３月31日以前健診分

氏 名
生年月日

（西暦）

年月日

下記の質問に回答してください。（あてはまる番号に〇印をつけてください。）
質 問 項 目回 答

1-3 現在、医師の診断・治療のもとで、次のaからcの薬を服用していますか。
1 a. 血圧を下げる薬

1. はい

2. いいえ2 b. 血糖を下げる薬又はインスリン注射

1. はい

2. いいえ3 c. コレステロールや中性脂肪を下げる薬

1. はい

2. いいえ4 医師から、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。

1. はい

2. いいえ5 医師から、心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。

1. はい

2. いいえ6 医師から、慢性腎臓病や腎不全にかかっているといわれたり、治療（人工透析）を受けていますか。

1. はい

2. いいえ7 医師から、貧血といわれたことがありますか。

1. はい

2. いいえ1. はい

2. いいえ9 20歳の時の体重から10kg以上増加していますか。

1. はい

2. いいえ10 １回30分以上の軽く汗をかく運動を週２日以上かつ１年以上実施していますか。

1. はい

2. いいえ11 日常生活において歩行又は同等の身体活動を１日１時間以上実施していますか。

1. はい

2. いいえ12 ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速いですか。

1. はい

2. いいえ8

現在、たばこを習慣的に吸っていますか。
「現在、たばこを習慣的に吸っている」とは、最近１か月間吸っていて、かつ今までに合計100本以上又は６か月以上吸ったことがある状態のことをいいます。

1. 何でもかんで食べることができる
13 食事をかんで食べる時の状態はどれにあてはまりますか。

2. 歯や歯ぐき、かみあわせなど気になる部分があり、かみにくいことがある
3. ほとんどかめない

14 人と比較して食べる速度が速いですか。
15 就寝前の２時間以内に夕食をとることが週に３回以上ありますか。
16 朝昼夕の３食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか。
17 朝食を抜くことが週に３回以上ありますか。

1. 速い

2. ふつう

1. はい
1. 毎日

2. 時々

3. 遅い
2. いいえ3.ほとんど摂取しない

1. はい

2. いいえ1. 毎日
18 お酒（日本酒、焼酎、ビール、洋酒など）を飲む頻度はどのくらいですか。

2. 時々
3. ほとんど飲まない（飲めない）

飲酒日の１日当たりの飲酒量はどのくらいですか。
日本酒１合（180ml）の目安
19⇒ ビール500ml、焼酎25度（110ml）、ウイスキーダブル１杯（60ml）
ワイン２杯（240ml）
20 睡眠で休養が十分とれていますか。

1. １合未満
2. １合以上～２合未満
3. ２合以上～３合未満
4. ３合以上
1. はい2. いいえ

1. 改善するつもりはない
2. 改善するつもりである(概ね６か月以内)
21 運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか。

3. 近いうちに(概ね１か月以内)改善する
つもりであり、少しずつ始めている
4. 既に改善に取り組んでいる(６か月未満)
5. 既に改善に取り組んでいる(６か月以上)

22 生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば、利用しますか。

1. はい

2. いいえ特定健康診査問診票 【 令和６年４月１日以降健診分 】
記号71-

番号

フリガナ

生年月日
(西暦)

氏 名年月日

下記の質問に回答してください。（あてはまる番号に〇印をつけてください。）
質 問 項 目現在、医師の診断・治療のもとで、次のaからcの薬を服用していますか。

14 人と比較して食べる速度が速いですか。

1 a. 血圧を下げる薬

1. はい

2. いいえ2 b. 血糖を下げる薬又はインスリン注射

1. はい

2. いいえ3 c. コレステロールや中性脂肪を下げる薬

1. はい

2. いいえ医師から、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にか4 かっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。

1. はい

2. いいえ医師から、心臓病（狭心症、心筋梗塞等）に5 かかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。

1. はい

7 医師から、貧血といわれたことがありますか。

1. はい

2. いいえ10

朝昼夕の３食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか。

1. はい

1. 毎日

3. 遅い

2. いいえ2. 時々

3.ほとんど摂取しない
1. はい

2. いいえ2. 週５～６日
お酒（日本酒、焼酎、ビール、洋酒など）を飲む
3. 週３～４日
頻度はどのくらいですか。
4. 週１～２日※「やめた」とは、過去に月１回以上の習慣的な 5. 月に１～３日飲酒歴があった者のうち、最近１年以上酒類を
6. 月に１日未満摂取していない者）
7. やめた飲酒日の１日当たりの飲酒量はどのくらいですか。
19（条件２のみ満たす）※日本酒１合（アルコール度数15度・180ml）の目安①ビール（同５度・500ml）②焼酎（同25度・約110ml）③ワイン（同14度・約180ml）④ウイスキー（同43度・60ml）⑤缶チューハイ（同５度・約500ml、同７度・約350ml）

2. １合以上～２合未満
3. ２合以上～３合未満
4. ３合以上～５合未満
5. ５合以上

3. いいえ （①、②以外）
20 睡眠で休養が十分とれていますか。

1. はい

2. ふつう1. １合未満

2. 以前は吸っていたが、最近１ヶ月間は吸っていない

１回30分以上の軽く汗をかく運動を週２日以上かつ１年以上実施していますか。

1. 速い

8. 飲まない(飲めない)（条件１と条件２を両方満たす）

1. はい回 答

1. 毎日

1. はい

20歳の時の体重から10kg以上増加していますか。

日常生活において歩行又は同等の身体活動を11１日１時間以上実施していますか。

1618

2. いいえ9

就寝前の２時間以内に夕食をとることが週に３回以上ありますか。

2. いいえ1. はい「現在、習慣的に喫煙している者」とは、条件8 １と条件２を両方満たす者である。
条件１：最近１ヶ月間吸っている
条件２：生涯で６ヶ月間以上吸っている、又は合計100本以上吸っている

15

17 朝食を抜くことが週に３回以上ありますか。

医師から、慢性腎臓病や腎不全にかかっている6 といわれたり、治療（人工透析）を受けていますか。

現在、たばこを習慣的に吸っていますか。

質 問 項 目回 答

1. はい

2. いいえ2. いいえ1. 改善するつもりはない
2. 改善するつもりである

1. はい

2. いいえ2. いいえ(概ね６か月以内)

21

3. 近いうちに (概ね１か月以内)
運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと 改善するつもりであり、少しずつ始思いますか。
めている
4. 既に改善に取り組んでいるほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速い
12ですか。

1. はい(６か月未満)2. いいえ5. 既に改善に取り組んでいる(６か月以上)

1. 何でもかんで食べることができる

22

食事をかんで食べる時の状態はどれにあてはまり 2. 歯や歯ぐき、かみあわせな
13ますか。
ど気になる部分があり、かみにくいことがある
3. ほとんどかめない

生活習慣の改善についてこれまでに特定保健指導を受けたことがありますか。

1. はい

2. いいえ1. 絶食10時間以上
健診時の最終食事から採血までの時間
23（病院の指示どおりに飲食制限）

2. 3.5時間以上～10時間未満
覚えている範囲内でご回答ください
わからない場合は未回答としてください注）問診番号「８」、「18」、「19」、「22」 の質問内容（回答項目）は令和６年４月より変更になりました（①、③以外）3. 食時開始後 3.5時間未満