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島根医学第!
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はやし林

田だけん

ふじおかまさ藤岡健
正さいじ西志)じょう條ひろ広と人)き樹)キーワード：感染創, 遊離皮弁, デブリードマン!
感染創への遊離皮弁移植術は吻合血管への影響や感染の再燃を考え, 躊躇される場合が多い｡.
年7月から .

#年月の間で, 創部の発赤・腫脹, 膿排出や発熱など明らかな感染を再建術直前に併発していた皮膚潰瘍に, 遊離皮弁移植術を行った患者について検討し, 有用であったため報告する｡ 対象となった症例は 例で, 男性
2例, 女性8例であった｡ 全例皮弁は生着し, 感染の再燃は認めなかった｡ 術後合併症として静脈血栓を9例に認め, 静脈移植を用いて救済手術を受けていた｡ デブリードマン後即時再建を行った群において, 有意に入院日数の短縮を認めた｡ 感染症の治療ガイドラインに準じた抗菌薬を併用し, 確実で十分なデブリードマンを行えれば, 感染創であっても, 遊離皮弁移植術の適応となりうることが示唆された｡

  る, )｡ また, 感染している潰瘍部への遊離皮弁移植術に関する報告は文献が不足しており, その安可及的早期に損傷組織を再建することは, 感染,全性に関してはいまだ証明されていない!,")｡ 但し,治療日数, 最終的な機能獲得面で優れているのは

我々は手術で壊死組織の除去を完全に行い, 感染当然である｡ しかしながら, 感染創への遊離皮弁の移植術は吻合血管への影響や感染の再燃を考え,ように創部が感染していようが, 組織移植を行っ躊躇される場合があり, 感染の鎮静化の後に, 皮て即時に創閉鎖し, 感受性のある抗菌薬を投与す

膚軟部組織の再建を行うという方針が一般的であるという治療選択も有効であると考えている#,$)｡

原因が除去できれば, 褥瘡や熱傷の手術の本研究では, 皮膚・軟部組織感染創の感染制御"#$%&'()(*'+,( #-./0) 島根大学医学部皮膚科・形成外科) 国立長崎医療センター形成外科
連絡先：〒$
6!:
2#.出雲市塩冶町26:
島根大学医学部皮膚科・形成外科と創閉鎖のために遊離皮弁移植術を行った自験症例を対象として, その結果を検討し, さらに%期再建群と&期再建群の比較を行った｡

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年 月から!
年
月までの間で, 創部の発赤・腫脹, 膿排出や発熱など, 明らかな感染をX GJ] J!

抗菌薬は, 発熱の有無や血液検査の結果などから使用期間を判断され, 周術期に?日から 日間使用された｡ 骨髄炎を併発していた症例では@週間使用された｡

再建術直前に併発していた皮膚潰瘍に, 遊離皮弁データは平均値±標準偏差で示し, #群間の比移植術を行った患者を対象とし, 患者カルテを用較は A+*$.BC8(8+C8と D/C.+
BC+1&$865,&,/*(いて後ろ向きに調査した｡ 汚染しているのみで,/8:8+C8で行い, 6＜E
!を統計学的有意差あり感染を認めない潰瘍部への遊離皮弁移植症例は除とした｡

外した｡ 壊死部のデブリードマンを行った際に潰!

瘍周囲の皮膚軟部組織から充分な出血があった症
例では即時再建 ("期再建群) を行い, 血行障害により周囲組織の壊死の進行が危惧された症例で対象患者は

例で, 男性
F例, 女性@例であった｡

はあきらかな壊死組織の除去のみにとどめ, 後日"期再建群は
例で平均年齢GHE
F±I
E歳, 初再建 (#期再建群) 時に追加デブリードマンをE!日,回デブリードマンからの入院日数H
EH±H行った｡ デブリードマンは直視下に出血のある部

再建術前白血球数
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, 再建術前位まで行い, 腱は腱鞘滑膜からの出血, 骨は骨髄;=>H
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E
I%9L0*, 糖尿病合併が#例であっからの出血を参考にし, 骨髄炎が明らかである場た｡

合は, 肉眼的に健常である部位からさらに −

一方で, #期再建群は
例で平均年齢K
H
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J±$% のデブリードマンを追加した｡ 人工物はすべ
KEI歳, 初回デブリードマンからの入院日数KEKて除去した｡ #期再建群では症例に応じて &'(±F
EJ日, 再建術前白血球数IFF±!
GLμ*, 再)*+(,&$./&* /'0+1 (234) や $
5%678+0 85(建術前 ;=>!
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%9L0*, 糖尿病合併がM例%59&6.:&'9/59&6.: (;<アンギオ) などをであり, 年齢, 糖尿病合併率, 入院日数において用いた血流評価の後に, 症例に応じた血行再建術#期再建群が有意に高かった (6＜E!
) (表")｡

を遊離皮弁移植前に行った｡

なお, #期再建群で血行再建術を施行された患者

その#群の年齢, 糖尿病の有無, 遊離皮弁移植はN例であった｡ また, #期再建群では初回の壊前の白血球数とＣ反応性プロテイン (;=>), 初死組織除去後の潰瘍底に骨や腱が露出している症

回デブリードマンからの入院日数, 起因菌, 移植例が多数を占め, 植皮が可能になるほどの充分な部位, 移植皮弁, 合併症, 術後経過について比較肉芽が形成されている症例はなかった｡

検討した｡

創部から検出された細菌は, "期再建群では黄創部の細菌培養検査は, デブリードマン直後の色ブドウ球菌 (OPP2) と連鎖球菌が多く, #組織もしくは膿汁を採取して行われた｡ 抗菌薬は期再建群ではメチシリン耐性黄色ブドウ球菌

培養同定された細菌の感受性に応じて使用されて(O=P2) と緑膿菌であった (表#)｡ 移植部位

おり, 感染の原因菌判明前には, 患者の病態に応は血流障害が懸念される#期再建群で, 足部への$8.+&6:) が行われた｡
じて経験的治療 (+%6//

移植が多かった｡ 皮膚軟部組織の欠損範囲に応じ

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#$%&'($)*+,-!./て移植皮弁は選択されており, 前外側大腿皮弁(μ, )*+&,-.(/, 起因菌 011)｡ 子宮頸(  ) を用い癌に対して, 骨盤内臓器全摘手術を施行され, 術た症例が両群とも多かった｡

期再建群で!例だ

後放射線照射が行われた｡ その後, 腹部創離開をけ骨付き皮弁を使用しており, 脛骨骨髄炎に対しおこし, 大腸が穿孔して, 骨盤内に通じる瘻孔がて, 肩甲骨付き皮弁移植を行っていた｡

離開部と連続してしまい, 便によって骨盤内が慢

術後合併症として静脈血栓が!期再建群で!例,性的に汚染している状態となった｡ 洗浄処置が続期再建群で 例あったが, 感染に伴う軟部組織けられたが, 改善なく, 創部閉鎖目的で当科紹介の腫脹が原因と考えられ, 静脈移植を用いて救済となった｡ 骨盤内と大腸の壊死部をデブリードマ手術を受けていた｡

期再建群で部分壊死となっンし, 血流が良好な組織であったため, 右背部よた症例では, 分層植皮による追加手続で創部は治り広背筋皮弁を拳上し, 左深下腹壁動静脈と血管癒していた｡ なお, 感染の術後再発は両群ともに吻合し, 再建した｡ 抗菌薬はセファゾリンを2日認めなかった (表 )｡間使用し, 術後感染の再発はなく, 創部は治癒した (図!)｡"#歳, 女性 (遊離皮弁移植前の白血球数$%&''

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腹部放射線潰瘍と骨盤内の死腔に広背筋皮弁を充填して, 創閉鎖した｡ ストーマを皮弁内に作成している｡

鎖した｡ 抗菌薬はダプトマイシンを6日間, その
歳, 男性 (遊離皮弁移植前の白血球数!
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"μ#, $%&'()*+",#, 起因菌 -%./)｡ 左足の後ホスホマイシンを0日間使用し, 感染は鎮静し創部は治癒した (図7)｡

糖尿病性壊疽潰瘍, 左第0, 1趾の切断術を行っ!

た｡ 切断端からの出血が乏しかったため, 創部は開放のままとして初回手術を終えた｡ 造影 $2で潰瘍感染, 熱傷部感染, 糖尿病性足潰瘍感染,左浅大腿動脈の狭窄を認め, 血管外科にて経皮血

手術部位感染は複雑性皮膚軟部組織感染 (89*:管形成術が施行された｡ 血流が改善されたので,;#<
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初回手術から34日後, 左足の追加デブリードマンに分類され, 一般に入院加療を要し, 注射用抗菌とともに左大腿から /52皮弁を採取移植し創閉薬投与や外科的治療が必要となってくるG:)｡ それ"

左足糖尿病性壊疽を左0, 1趾に認める｡ 足趾切断後に血行再建術を行った｡ 右下肢は他院で大腿切断術をうけているが, 左患肢を救済できたことで､ 装具をつけて歩行可能な状態で退院した｡

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らに対しては, 日本感染症学会・日本化で有意差は認めなかった｡ /期再建群では壊死組学療法学会より発行されている ｢ !"# $感織除去が不十分で, 血流不足により創部まで抗菌染症治療ガイド%&'(｣ や ｢)*!感染症の治療薬が到達していなかった可能性が高いと思われる｡

ガイドライン｣ において, 抗菌薬の組織移行性な

さらに, )*!などの耐性菌に一旦感染すると,どを考慮した指針が示されている'&,'')｡ 当科でも抗菌薬の選択にあたっては感染制御チームの許可

細菌培養結果とそのガイドラインを参考にした抗や, より高価な抗菌薬を選択せざるを得ないなど,菌薬を使用しており, 今回の検討では全例におい医療経済面でも不利益が生じてしまう｡て創感染の悪化や再燃は認めなかった｡

また, /期再建群のその他の特徴として, 血行の創閉鎖・根治を目指すには, 原因と障害を合併した下肢の症例が多く, 年齢と糖尿病なっている病巣の十分な外科的デブリードマンが有病率が有意に高く, 重篤度が高かった｡ これら基本である｡ そういった感染創に対して, 血行さの因子が入院日数に影響を及ぼしたと考える｡ そえ良ければデブリードマンと同時に再建を行えるのような/期的再建症例においては血行再建, 複症例が存在する｡ +期的再建の利点は早期再建に数回デブリードマン, 高価な抗菌薬の使用が必要

より機能が温存しやすく, 重要臓器も保護できるとなってくるが, そこさえクリアできれば, そのことに加え, 手術室の効率的な活用にも繋がる｡

後の経過は+期的再建と類似していた｡ 血流の改

但し, 遊離皮弁移植を用いた再建に関しては, 血善後, 遠位を血行のよい組織で充填もしくは被覆管吻合部での血栓形成の危険性から, 積極的にはする目的としての遊離皮弁移植術は, 患肢救済と行われていないのが現状である｡ 動物実験においいう観点からも有用であった｡ても, ,-.ら'%)は既感染の動脈は吻合部において本検討では頭頸部の再建症例が少なかったが,開存率が低いことを報告している｡ しかしながら,重要臓器が多い頭頸部では, 積極的なデブリード

今回の検討結果では, 再建直前の感染と遊離皮弁マンが難しいためというのが理由である｡ そのた生着の有無には関連がなかった｡ 感染が鎮静した

め, それらの部位においては, 感染時期での遊離後に, 有茎筋弁と分層植皮術により創閉鎖を行う皮弁移植を適応とは考えていない｡ そういった重という方法も当然選択肢として考えられるが, 本要臓器が隣接する部位にも遊離皮弁移植を行って検討の結果から, 感染創への積極的な遊離皮弁移良好な結果を報告するものもあるが'0), 今後症例植の安全性が示唆された｡の蓄積が必要と思われる｡+期再建群は比較的高度な炎症所見を認めた症

今回, 皮膚・軟部組織感染創の感染制御と創閉例であっても, 安価な抗菌薬の投与と遊離皮弁移鎖目的のために, 遊離皮弁移植術を行った症例に植の併用によって, 速やかに感染が鎮静していた｡

ついて検討したが, 感染を原因として移植皮弁が血流が良好な症例であれば, 上記の理由からも+不生着であった症例や, 感染の再燃を認めた症例

期的再建が望ましい｡

は認めなかった｡ 徹底的にデブリードマンができ/期再建群は, 院内感染に起因すると思われる)*!と緑膿菌が検出されており, その細菌感染の影響により+期, /期間で炎症反応の検査値る部位では, 感染創にこそ遊離皮弁移植術はいいオプションである｡

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