はじめに高齢者の増加にあわせて、どの臨床現場でも高齢者の診療の占める割合が高くなってきています。高齢者医療には、慢性多疾患の併存する状態への対応が求められます。
そのなかには、循環器疾患や代謝疾患への対応もありますが、同様に医療者のスキルアップが求められるものに認知症対応があります。
認知症ケアは、在宅や介護施設のイメージが強くあります。しかし、認知症の人が安心して地域で過ごすためには、住まいの場だけではなく、体調を崩した場合でも、適切な認知症に対する支援が提供されることが重要です。海外では、認知症施策の柱の一つとして、一般急性期医療における認知症ケアの推進が掲げられてきました。日
本においても、新オレンジプランに始まり、認知症施策推進大綱において、一般急性期医療における医療従事者への認知症に関する研修の推進が取り組まれるに至りました。主として看護職を中心に、認知症に関する教育研修が都道府県を中心に進められています。また、実践を担う認知症ケアチームの設置も取り組まれています。
しかし、教育研修を受けた方、認知症ケアチームのメンバーより、「院内の教育をどのように進めて良いか分からない」「教育をしたいが資材作りが大変」との相談を受けることがでてきました。たしかに、一般急性期医療における認知症ケアは、在宅や介護施設と異なり、身体疾患の治療上の問題への対応、特に痛みなどの苦痛に気づく、身体機能・精神機能の低下を予防する取り組みを行うなど、急性期ならではの課題があります。しかし、その課題どう伝えるかに関する情報が不足している問題がありました。
私たちは、国立研究開発法人日本医療研究開発機構（AMED）等の援助を得て、一般急性期医療における現状を評価するとともに、その問題を解決するための教育資材の開発を進めてきました。特に、多忙な一般・急性期病院では、医療安全等で求められる研修の量も膨大であり、長時間をかけてじっくりと取り組むことは難しいのが現状です。その中で少しでも効果的に行うべく、行動科学の手法を取り入れ、行動変容を促す工夫を取り入れていました。
本書が皆様の臨床の負担の軽減に何らかのお役にたてれば幸いです。
2021 年 6 月
国立がん研究センター 先端医療開発センター 精神腫瘍学開発分野

小川朝生iii

目巻頭次せん妄？ 認知症？ と思ったら医療者のための認知症対応シート

Introduction 「認知症ケアに関する教育プログラム」の概要（小川朝生）
1 「認知症ケアに関する教育プログラム」の目標と構成……… 002

Part 1 《講義》急性期医療における認知症ケア（小川朝生）
1
23456789

わが国の認知症施策 ……… 011
認知症とは ……… 014
認知症の症状：中核症状 ……… 017
認知症の症状：行動・心理症状（BPSD）……… 020
認知症に対する治療、認知症治療薬 ……… 024
認知症・認知機能障害のアセスメント ……… 027
認知症のある人とのコミュニケーションと支援 ……… 032
急性期・一般病院で求められる認知症ケア ……… 034
認知症の人の意思決定支援 ……… 038

10 情報共有、身体拘束防止、退院支援 ……… 042

Part 2 一般病院における『医療者のための認知症対応シート』の活用（田中久美）
1

一般病院における『医療者のための認知症対応シート』の活用方法とケア ……… 049

Part 3 《事例検討》認知機能障害への気づきと対応（井上真一郎、東谷敬介、榎戸正則）
12
34iv

一般病院で認知機能障害をおさえておく必要性 ……… 055
主な認知機能障害のアセスメントと対応 ……… 057
グループワークによる研修の意図 ……… 066
グループワークの進め方とポイント ……… 068

Contents
Part 4 《ケアの実践》認知機能障害に合わせた治療上の支援、コミュニケーション12
345（谷向仁、上村恵一、木野美和子）

身体ケアを実践するうえで、認知機能障害の存在に気づいておく必要性 ……… 075
認知機能障害がある人とのコミュニケーションのポイント ……… 078
ロールプレイによる研修の意図 ……… 087
ロールプレイの教材 ……… 088
ロールプレイの進め方とポイント ……… 092

Part 5 《ケアの実践》認知機能障害を意識した退院支援（田中久美）
12

認知機能障害がある人の早期退院が困難になる要因 ……… 103
認知機能障害を意識した退院支援のポイント ……… 104

Part 6 《解説》身体拘束の最小化を目指した認知症ケア（上村恵一、木野美和子）
12
3

一般病棟の認知症の人への身体拘束の現状と課題 ……… 115
身体拘束を減らすケアの工夫：せん妄の場合 ……… 118
身体拘束を減らすケアの工夫：認知症の場合 ……… 122

Part 7 認知症ケアの研修に活用できる教材・資料（榎戸正則）
研修に活用できる教材・資料の概要 ……… 132

12
3
4
5
6

研修プログラムの概要と進行のスライド ……… 134
グループワーク資料 ……… 137
ロールプレイ資料 ……… 141
研修会アンケート（研修後）……… 144
認知症ケアの自信に関するアンケート（研修前／研修後）……… 145
認知症ケアの知識テスト（研修前／研修後）……… 147

索引 ……… 148v

2Part 5認知機能障害を意識した
退院支援のポイント

認知症のある人が誤嚥性肺炎や心不全の急性憎悪、尿路感染症などにより、何度も入院を繰り返すことがある。その際に、医療者は「認知症があるから、予防のための指導を実施しても、守ることができないから指導しても意味がない」と、認知症であることを理由に適切な指導を行っていなかったことはないか振り返ってみる。認知症により記憶障害や実行機能障害などがある場合でも、本人の今までの生き方や考え方を、介護している身近な人などから確認する。入院前の生活に戻ることが退院の目標になると考えるが、退院後どのように生活したいと考えているのか、本人の意向を尊重しながら退院後の生活を調整し、必要な指導を実施していく。
チェック

 録 医療者のた付めの認知症対応シート

ここでは、『医療者のための認知症対応シート』（以下、『あんちょこ』）
Step 3 に沿って、「入院時からはじめる患者の意向を尊重した退院支援」をどのように行うかを説明する。

『あんちょこ』に沿った退院支援の流れ
Step 3-1

入院前の様子を具体的に確認しよう！

□キーパーソン・主介護者の確認□入院前、自宅や施設ではどのように過ごしていたか□好きなこと・嫌いなこと□治療を進めるうえで予測されること、対応した方がよいこと
Step 3-1 では、認知症の人が、入院前はどのような生活を送っていたのか具体的に確認する。受講者へ、認知症の人を適正な時期に退院できるように支援するためには、できるだけ早期に退院後の生活をイメージして、入院中からできること・退院後の調整をすることの重要性を受講者に説明する。
普段、面会に来ている主介護者と退院後の方向性を決めて退院を決定したが、最終確認の面談時にキーパーソンが参加し、それまでに決めていた

104

Part ５ 《ケアの実践》認知機能障害を意識した退院支援『あんちょこ』に沿った退院支援の流れ

Step 3

Step 3-1 入院前の様子を具体的に確認しよう！
⇒ p.104

入院時からはじめる
患者の意向を尊重した退院支援

step 3-1 入院前の様子を具体的に確認しよう！
□キーパーソン・主介護者の確認□好きなこと・嫌いなこと□入院前、自宅や施設ではどのように過ごしていたか□治療を進めるうえで予測されること、対応した方がよいこと

IADL の確認□内服・持参薬の確認（飲み間違い、飲み忘れ、頓用は使えていたか）□食事の準備、買い物、金銭管理

IADL の確認⇒ p.106□電話をかける、洗濯・掃除できるか□独りでバスや電車を利用できるか

Step 3-2 退 院 に む け て確認しておきたいこと⇒ p.106

step 3-2 退院にむけて確認しておきたいこと□患者の意向（退院後の生活イメージなど）□服薬管理（服薬確認・支援）□退院後に予測される問題点□緊急時の対応が自分でできるか（発熱時、痛みが悪化した時）□家族の支援状況（日中独居になる？
□食事の準備□脱水の予防法

step 3-3 退院支援体制を整えよう！
□介護保険の申請等考慮□専門機関の受診調整（認知症疾患医療センター、精神科、神経内科）

つなごう！⇒ p.108

つなごう！

Step 3-3 退院支援体
制を整えよう！
⇒p.107□家族、介護者、外来担当医、在宅医、訪問看護への情報提供とケアの引き継ぎ□誰に何の情報を引き継ぐのがよいのかみんなで確認しよう□入院前の状況と現在の状況□認知症、せん妄の状況（症状、対応）□ BPSD のケアで工夫したこと□観察を続けた方がよいケアなど（副作用、服薬継続方法等）□患者家族の病状理解□家族の支援体制

ことと方向性が変わることがある。そうなると、再調整をするために入院期間が延長してしまう可能性が高くなる。キーパーソンは、必ずしも同居家族や主介護者ではないことを念頭に置き、キーパーソンと主介護者を確認する必要がある。
次に、入院前の自宅や施設などでの普段の日常生活を具体的に確認し、入院中の療養環境に取り入れられることはないか検討する。
具体的な日常生活とは、①食事、②排泄、③更衣、④清潔動作、⑤移動方法、⑥睡眠状態に加え、⑦余暇の過ごし方などである。
①食事：何時に食事を摂りどのくらいの時間がかかるか、1 日の食事回数、使用している食器、どのような場所で誰と食べているか、好きな食べ物は何かなど②排泄：排泄誘導の有無、トイレまでの移動手段、ズボンや下着の着脱方法、オムツ使用の有無、オムツを使用している場合はその種類と使用方法など③更衣：衣類の準備方法（誰が、どのように）、着脱方法など④清潔動作：起床後の洗面・歯磨きや整容はどこでどのように行っているか、体を洗うのは誰がどのように行っているか、入浴の有無、好みの湯加減など

105

なってから受診することになるため、身体機能の改善が困難になり、1 回の入院期間が長くなる可能性が出てくる。入院期間が長くなることによりADL も低下し、入院前と同じ生活に戻ることが難しくなることも考えられる。普段の生活に近い状態で過ごし続けるためには、退院後「いつもより体調が悪い」と感じたときに気軽に相談できるよう、在宅ケアチームを調整する。そして、本人と家族が、かかりつけ医や訪問看護等に相談しながら生活していく中で、病院での医療処置が必要と判断した場合に、速やかに入院できるよう在宅ケアチームと病院の連携体制を整える。
その中で、認知症の専門機関を受診できるようにかかりつけ医と話し合っておくとよい。
つなごう！
□家族、介護者、外来担当医、在宅医、訪問看護への情報提供とケアの引き継ぎ□誰に何の情報を引き継ぐのがよいのか皆で確認する□入院前の状況と現在の状況□認知症、せん妄の状況（症状、対応）□ BPSD のケアで工夫したこと□観察を続けた方がよいケアなど（副作用、服薬継続方法等）□患者家族の病状理解□家族の支援体制「退院支援」の研修の意図
本研修の意図は、①認知症の人の早期退院が困難になる理由を理解した
上で、認知症の症状の要因を見極め、適切な治療・看護を提供し、また、悪化の予防と ADL の低下を最小限にすることを念頭において、退院に向けた支援・調整を学ぶ、②認知症の人の退院の目標を達成するためには、入院前の生活に戻る、という退院後のイメージを持つ必要性を学ぶことである。
入院は、医療者にとっては日常的なことと思えても、患者・家族にとっては非日常的である。入院当初は、認知症の人にとっても急性期にあり、身体・精神的に悪化している状態である。身体疾患やせん妄により、それまでできていたことができなくなったり、身体疾患による苦痛や環境変化により新たな BPSD やせん妄が出現したり、認知症が進行したと思われたりすることがある。その症状の対応に困難を来し、適切な治療がなされないことがないように見極めて、退院支援・調整につなげていくことを退108

Part ５ 《ケアの実践》認知機能障害を意識した退院支援

院時カンファレンス等で話し合えるように学習する。

教材
Part 3 のグループワーク、Part 4 のロールプレイで用いた 75 歳の男性、胃がんの手術目的で入院となった事例を、退院支援の視点で退院時のカンファレンスを模擬体験する設定となっている。
事例：退院支援
75 歳

男性

胃がん手術

【入院前の状況】
73 歳の妻と 2 人暮らし。長女夫婦が車で 10分程度離れた場所に住んでいる。自宅での生活で困ったことはなかった。
【現病歴】
入院する 2 か月前より心窩部痛あり。近医内科クリニックを受診し胃カメラ検査を受けたとこ
ろ、不整な陥凹を示す隆起性病変を認め胃がんと診断。当院外科を紹介され手術適応と判断されたため手術目的での入院となった。
【入院時の現症】
軽度の心窩部痛があるが、本人から「我慢できるので鎮痛薬はいらない」と訴えあり、鎮痛薬の定期内服はしていない。
BT：36.5℃

心拍数：80 回 / 分

血圧：30/70mmHg【入院時の様子】
妻と共に来院。
担当看護師があいさつに行くと出し抜けに大声（社会認知の障害）で返答した。
外来受診時にあらかじめ入院時の書類一式を渡していたが持参しておらず、書類のことを尋ねても思い出せない（記憶障害）様子であった。
病歴や生活状況を確認したところ、質問には答えるが「それは……何だっけ？（言語の障害）家族にでも聞いてください（記憶障害）」とにこにこと笑う様子が目立った。
また、持参薬を確認したところ、残薬が多数あった（記憶の障害）。
心電図や胸部 X 線の検査の際、看護師が付き添っていったが、帰りは「1 人で戻れるよ」と話したため、看護師が先に戻って病棟で待っていると、なかなか戻ってこず、しばらくしてからほかの病棟のスタッフに連れられて帰棟（実行機能障害、視空間認知障害）した。
【手術前日の様子】

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