「」प्रयोग गर्दा ध्यदन पयु दाउनु पने कुरद१यो कागजात स्वास््य संस्थामा प्रथम पटक जााँदा काउन्टरमा प्रयोग गर्ने पवव ारण गररएको छ।ू ध२खुला मर्नले डाउर्नलोड गरर प्रयोग गर्नहुव ोस ्।तर यो कागजात प्रयोग गदाव कुर्नै समस्या आयमा लेखक३

४कमवचारीलाई स्वास््य अवस्था बताउर्नको लागग सहज बर्नाउर्नको लागग तयार पारीयको हो।कुर्नैपनर्न कार्नर्नु ी रुपमा जवाफदे हह हुर्नेछैर्न।यो कागजातको कपीराइटअगधकार मसु ससर्नो इन्टरर्नेसर्नल एसोससएशर्न (MIA) लाई हुर्नेछ। स्वास््यपररक्षण भन्दा अन्य व्यावसानयक प्रायोजर्नको लागग प्रयोग,र्नक्कल गर्नव,अरुलाई बाडंर्न,यस कागजातकोआधार बर्नायर अन्य कागजात तयार गर्नव मर्नाही छ ।अन्य केहह जार्नकारी चाहहयामा मसु ससर्नो इन्टरर्नेसर्नल एसोससएशर्न लाई सम्पकव गर्नवहुर्न ् अर्नरु ोध गदवछौं। फोर्न：०४२२-३६-४५११ईमेल：mia@coral.ocn.ne.jp「病状シート」ご利用上の注意点
１．

このシートは、医療機関にかかるときに最初に窓口で利用することを想定しています。スタッフに症状を説明する際のコミュニケーションをサポートするためのものです。

２．

自由にダウンロードしてお使いください。ただし、このシートの利用において生じた諸問題については制作者は一切の法的責任を負いません。

３．

このシートの著作権は、公益財団法人武蔵野市国際交流協会（MIA）にあります。
診察以外の営利目的での使用・転載・再配布・二次加工は禁止します。

４．

お問い合わせは公益財団法人武蔵市国際交流協会までお願いします。
TEL: 0422-36-4511

E-mail: mia@coral.ocn.ne.jpमवदम्य पररक्षण सम्बन्धी प्रश्नदविी

病状シート
ネパール語

日付（ममति）:(अांग्रेजी）名前（नदम）：姓(थर )______________

生年月日（जन्म ममति）:性別（मिड़ग）:
緊急連絡先

○男

_______年（वर्ा）____月（महिनद）____日（हर्न）名(नदम )____________________年（वर्ा）____月（महिनद）____日（हर्न）(पुरुर्)○女 (महििद)（आकस्ममक सम्पका नम्बर）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

宗教的・文化的な理由から、女性医師/技師の対応を希望しますか？（ただし、希望にそえない場合があります。）धदममाक अथवद सदांमकृतिक कदरणिे गर्दा महििद डदक्टरसँग जचदउन चदिनु िुन्छ ? (※महििद डदक्टरको ब्यबमथद गना नसककने सम्भदवनदरिनेछ ।)○はい（चदिन्छु）○いいえ（चदिन्नँ）◎どうしましたか तपाईंलाई के भएको छ ?

दे खख（बर्व अगाडड दे खख）_______ヶ月前 （महहर्ना अगाडड दे खख）○打った(ठक्कर लागेको)_______週間前 （हफ्ता अगाडड दे खख）○切った(काटे को)_______日前○やけど(पोलेको)□急な病気तपाईंलाई यो समस्या कहहले दे खख छ ?
_______年前चोट□けが◎それはいつごろからですか（हदर्न अगाडड दे खख）_______ 時間前（घण्टा अगाडड दे खख）अचार्नक समस्या दे खखएको

○痛い(दखु ेको)○血が出ている (रगत बगेको)○吐き気 (बान्ता भएको)○熱○下痢(ज्वरो)(पखाला)○めまい (ररंगटा लाग्र्ने)○息苦しい(सास फेर्नव गाहो)○心臓がドキドキする (मुटुको धड्कर्न बढे को)○しびれる(केहह चाल र्नपाउर्ने)○腫れている(सुन्न्र्नएको)○かゆい (गचलाउर्ने)□女性の方、妊娠をしていますかमहहलाका लागग प्रश्र्न; तपाईं गभववती हुर्नुहुन्छ?
○はい（छ）○いいえ（छै र्न）※上のイラストを使って、問題のあるところに○をつけて下さいतपाईंलाई कहााँ समस्या छ , मागथको गचत्रमा गोलो लगाएर दे खाउर्नुस ्※この聞き取りシートの利用において生じた諸問題については、製作者は一切の法的責任を負いません。営利目的での使用は禁止します。
※यो कागजात प्रयोग गदाव कुर्नै ककससमको समस्या आइ परे मा लेखक न्जम्मेवार हुर्ने छै र्न । यो कागज व्यावसानयक प्रायोजर्नको लागग प्रयोग गर्नव मर्नाही छ ।.
作成：公益財団法人武蔵野市国際交流協会（ＭＩＡ）［2015.11.1］

मुसमसनो इन्टरनेसनि एसोमसएशन (MIA)（ 外国人のための地域医療グループ ववर्े शीको िदगग सदमुर्दतयक मवदम्य सिदयिद समूि）＊अरु पनर्न बबदे शीको लागग स्वास््य सम्बन्न्ध जार्नकारी चाहहयमा तलको साईट हे र्नव सक्र्नुहुन्छ○NPO अन्िरदास्रियकम्यतु नटी िे अटा िी कोनदन्र्दई, कदनदगदवद अन्िरदास्रियफदउां डेशन・बहु भार्ीय स्वास््य सम्बन्न्ध कागजात（१८ भार्ा） http://www.kifjp.org/medical/index.html○मवदम्य, श्रम िथद कल्यदण मांत्रदिय・बबदे शीको लागग बहु भार्ीय कागजात
http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000056789.html○टोक्यो मवदम्य सांमथद गदइड सेवदहिमदवदरी・महार्नगरीय क्षेत्रको स्वास््य संस्था ・ववदे शी भार्ामा सेवा हदर्न सम्भव स्वास््य संस्थाहरूको खोन्ज, स्वास््य जांच पाठ्यक्रम हरुको जांचगर्ने गाइड(जापार्नी,अंग्रेजी)http://www.himawari.metro.tokyo.jp/qq/qq13tomnlt.asp
・ववदे शी भार्ामा सेवा हदर्न सम्भव स्वास््य संस्थाहरू र जापार्नको स्वास््य प्रणाली बारे मा फोर्न परामसव(अंग्रेजी,चाइनर्नज,कोररयेर्न,स्पेर्नी,थाई ) फोर्न:०३-५२८५-८१८१ प्रतेक हदर्न:९:००AM-८:००PM・(स्वास््य संस्थाहरुको लागग)आपतकालीर्न स्वास््य जांच अर्नुवाद सेवा(अंग्रेजी,चाइनर्नज,कोररयेर्न,स्पेर्नी,थाई ) फोर्न:०३-५२८५-८१८१५ सोमबार बाट शुक्रबार：५:००PM-८:००PM शनर्नबार आइतबार,साववजनर्नक बबदा：९:००AM-८:००PM○AMDA अन्िरदास्रिय मवदम्य जदनकदरी केन्र
http://amda-imic.com/modules/activity/index.php?content_id=13
・बबदे शी・कम्पनर्न आहदको लागग स्वास््य संस्थाको जार्नकारी वा स्वास््य कल्याण प्रणालीको जार्नकारी गराइर्ने र फोर्नबाट ससत्तैमा अर्नुवाद सेवा केन्रटोक्यो फोर्न परामसव फोर्न:०३-५२८५-८०८८अंग्रेजी,थाई,चाइनर्नज,कोररयेर्न,स्पेर्नी

： प्रतेक हदर्न: ९:००AM-८:००PMपोचगुव ल भार्ा：सोम,बधु ,शक्रु बार ९:००AM-५:००PMकफसलवपनर्न भार्ा：बुधबार १:००PM-५:००PMबेतर्नासम भार्ा：बबहहबार

१:००PM-५:००PM＊その他の外国人向け医療情報をご希望の方は、以下のサイト等もご覧いただけます。
○特定非営利活動法人 国際交流ハーティ港南台、公益財団法人かながわ国際交流財団
・多言語医療問診票 （18 言語） http://www.kifjp.org/medical/index.html○厚生労働省・外国人向け多言語説明資料

http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000056789.html○東京都医療機関案内サービス ひまわり
・都内の医療機関・外国語対応が可能な医療機関の検索、診療科目などの受診ガイド（日英）http://www.himawari.metro.tokyo.jp/qq/qq13tomnlt.asp
・外国語対応が可能な医療機関や日本の医療システムに関する電話相談（英語、中国語、韓国語、スペイン語、タイ語）

TEL：03-5285-8181

毎日：9:00AM-8:00PM・（医療機関向け）救急医療通訳サービス（英語、中国語、韓国語、スペイン語、タイ語）
TEL：03-5285-8185

平日：5:00PM-8:00PM○AMDA 国際医療情報センター

週末・祝日：9:00AM-8:00PM

http://amda-imic.com/modules/activity/index.php?content_id=13

・外国人・企業等に対する医療機関紹介や医療福祉制度に関する情報の提供と無料電話通訳センター東京 電話相談 03-5285-8088
英語、タイ語、中国語、韓国語、スペイン語 ：毎日 9:00AM-8:00PM
ポルトガル語：月、水、金曜日 9:00AM-5:00PM

フィリピン語：水曜日 1:00PM-5:00PM

ベトナム語：木曜日 1:00PM-5:00PM

()

()

()

सरलता

MIA()

।「)」「ईई)」भयतापर्नीछ। १००()

,「」

छ।

(।)

MIA

।
, आवश्यकई
छ।

「病状シート」作成の経緯
外国人が日本の医療機関で受診する、あるいは日本人が留学生に付き添う際に感じた「言葉の壁」や「文化のバリア」。この状況をなんとかしたい！と MIA の外国人＆日本人会員有志が集い「外国人のための地域医療グループ」ができました。
活動を通じて聴いた、「病院で病気のことをうまく話せないから不安だ」「症状が聞き取れず、診療科の判断に苦労する。ただこのようなケースは少なく、その場しのぎで終わっている」という声。100 人に一人の外国人の「困った」、医療スタッフの時々の「困った」かもしれないけれど、問題があるなら解決したい！と一念発起。地域医療機関にもご協力いただきながら作成したのがこの「病状シート」です。シートの翻訳作業にはたくさんの MIA 関係者が協力しました。
地域の国際交流活動の蓄積から生まれたこのシート。必要なみなさんにご利用いただくことで、地域の問題がひとつでも解決され、多文化共生社会の実現への一助になることを期待します。