問診表

ﾌﾘｶﾞﾅ
お名前

性別
男 ・ 女

ﾌﾘｶﾞﾅ
ご住所 〒

令和年月日記入
生年月日 昭和/平成/令和年月日生）
ご職業 会社員/自営/主婦/学生/その他（
携帯番号：連絡先
自宅：
緊急時の連絡先＜下記の場合こちらからお電話をさし上げることがございます＞
・６０分以上のご予約がある場合
・外科処置後など経過をお聞きする場合
・お約束の時間を過ぎてもご連絡いただけない場合
・ご予約の確認・変更などの場合＜連絡制度について＞「予約のうっかり忘れ防止」や「予約の前日確認」の為に当院からの「予約確認メール」を行います※メールアドレスをご記入ください （）□ 広告を見て（） □ 家や職場が近所□ ﾀｳﾝﾍﾟｰｼﾞ（電話帳）□ ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ□ 通りがかり□ 家族が通院している□ 紹介（紹介者のお名前：様）
前回、歯科を受診したのは年ヶ月前頃□ 歯が痛い□ つめ物・かぶせ物が取れた□ 歯ぐきが痛い□ 歯がグラグラする□ むし歯の治療をしたい□ 歯ぐきの色が気になる
本日はどうされましたか □ 着色が気になる□ 歯石を取ってほしい□ 義歯を入れたい□ 口臭が気になる□ 義歯をつくり直したい□ 検査・定期健診をしてほしい(自由診療希望）□ その他（）□ ある□ ない『ある』と答えた方に質問します。
・どこが： 左上 / 左下 / 前歯上 / 前歯下 / 右上 / 右下痛みはありますか・いつから：
前から・どの様に： 冷たいものがしみる / 熱いものがしみる / 噛むと痛い
何もしなくても痛い / 時々痛い / 腫れて痛い・その他：（）
□ ある
□ ない
歯科で麻酔をした『ある』と答えた方に質問します。その時は・・・
ことはありますか□ 異常があった （気分が悪くなった/動悸がした/貧血をおこした/頭痛がした）□ 異常はないが麻酔が効かなかった□ 異常はなかった
□ ある
□ ない
『ある』と答えた方に質問します。その時は・・・歯を抜いたことは□ 異常があった□ 異常はなかったありますか（血が止まらなかった/発熱/気分が悪くなった/貧血を起こした/痛みが長く続いた）
その他（）
□ ある
□ ない
『ある』と答えた方に質問します。
□ 心臓 □ 不整脈□ 糖尿病□ ﾘｳﾏﾁ□ 骨粗鬆症
持病について□ 肝炎 □ 高血圧□ ぜんそく □ 悪性腫瘍
□ 肝臓 □ 低血圧□ その他（）もしよろしければ病名（）かかりつけの病院（）
服用中の薬（）主治医（先生）
お薬でアレルギー症状が
□ ある
□ ない
出たことがありますか
使えないお薬（）金属アレルギーについて□ 金属製品にかぶれたことがある□ ない
食品アレルギーについて□ ある（）□ ない
ラテックスアレルギーについて □ ゴム製品でアレルギー反応がある□ ない
その他に特別なこと□ ない□ 妊娠ヶ月 □ その他（）□ 痛いところ、困っているところを治してほしい□ 痛いところ、困っているところだけでなく、お口の中全体を治してほしい
診療についてご希望が□月日までに治療を終えてほしい
あれば、お知らせ下さい□ 最善の治療法で治療したい□ 極端に恐がりなので、注意してほしい（複数回答可）□ 自分の歯についてこだわりがあるのでカウンセリング（相談）の時間を設けてほしい□ その他（）どのようにして当院をお知りになりましたか※個人情報について：

当院は皆様の個人情報を満足と信頼の向上に役立てるべく適切に保護・管理し他に漏洩することのないように大切にお守りします。
当院は皆様からご同意いただいた場合を除き、学会や研修会において個人情報を第３者に提供または開示いたしません。

治療計画に関する希望確認アンケート
1．下記のA～Gで、治療する際に優先順位の高い順にお答えください。
A.

金属アレルギーになりにくく、できるだけ身体にとって安全であること(生態親和性)B.

装着する詰め物・被せ物・入れ歯などが、できるだけ永くもとこと（耐久性）

C.

違和感なくよく噛めることD.

自然に美しく見えること

E.

治療した虫歯や歯周病が再発する可能性を低くすること

F.

とにかく治療にかかる費用が少ないこと

G.

治療期間が短いこと

（機能性）
(審美性)
(再発予防)

A～Ｇでご記入ください
最も重要 ・・・()

2番目に重要 ・・・()

3番目に重要 ・・・()

2．Gを選んだ方にお聞きします。
月日までに治療を完了してほしい（理由：

3．診療についてチェックしてください（複数回答可）□A.

とにかく歯を抜きたくない□B.

残せたとしても永くもたないかもしれない歯は抜いても良い□

C.

矯正治療は絶対にしない□D.

メリットが大きければ矯正治療も含めて考えたい□E.

インプラント治療は絶対しない□F.

歯のない部位にはインプラント治療をしたい□

G.

取り外しの入れ歯治療は絶対にしない□H.

歯のない部位には取り外しの入れ歯治療をしたい

4．その他ご希望がございましたらご記入ください。

ご回答ありがとうございます。治療計画の参考にさせていただきます。

）

生苧
〇薗塵きについてn司 言参遠壼E

年

R
ない

1日何回歯を磨きますか？

日ある（歯磨き指導は受けたことがありますか？

月回）
朝 · 昼

いつ菌を磨きますか？

夜・・

毎食後

菌肉からの出血はありますか？

ない

•

ある

菌石を取ったことがありますか？

ない•ある（あると答えた方）それはいつごろですか？

（歯磨き粉をつけますか？

前）

練り菌磨き補助器具を使用したことがありますか？

•ない（あると答えた方）それはどのような物ですか？

デンタルリンス・・

ジェル ・ つけないある

デンタルフロス ・ 糸ようじ ・ 菌間ブラシ ・ タフトブラシ〇食事について
1日回
はい

好きなもの（） 嫌いなもの（よく噛むことができますか？

はい・‘,
‘

いいえ

好き嫌いがありますか？

いいえ〇閏食について毎日時間をきめて時々とらないチョコレートキャラメル

ケーキ

ドーナッ

その他（毎日食べたい時に〇閏食にどのようなものをとりますか？
果物ガムパンアメ

ファーストフード

煎餅‘••‘

スナック菓子〇よく飲むものは？
コー ヒ ー紅茶

緑茶

烏龍茶

牛乳

乳酸飲料

スポーツドリンク

ワイン

水ンユース
ヽ♦

0キシリトールを摂取したことがありますか？

ないある0薗ぎしり・くいしばり・爪をかむ癬はありますか？

ないある®吐き気をもよおしやすいですか？

はい

いいえ

〇生活は頬則的ですか？

はい

いいえ

炭酸飲料

（例えば昼夜逆転している、睡眠時間がバラバラなど）（はいと答えた方）どちらですか？

ホーム（家で ）⑪今、スポー ツを何かされていますか？
（はいと答えた方）どんなスポーツですか？

・オフィス（歯医者で）
はい

いいえ

· いいえ
•その他(`’

裏に続く',‘

はい又は興味がある®ホワイトニングをされたことがありますか？

スマイ IL· 千ェッ，，シ ー トR

1. あなたはご自分の歯の本数をご存知ですか？
口はい

□いいえ
現在の歯の本数は本だと思う

2. あなたは80歳のときに、 何本歯を残したいですか？
私は80歳の時に本歯を残したい

3. あなたはご自分の歯を残すために、 定期的に歯のクリ ー ニングを受けたいと思われますか？
□いいえ

口はい

その理由は？

4. あなたはご自分のくちもとが気になりますか？
口はい

5.

□いいえ

＜ちもとが気になり始めたきっかけは何ですか？
口写真を見て口人に言われて口雑誌を読んで□鏡を見て6. いつ頃から気になりはじめましたか？
口数ヶ月前から□2~3年前から□子供の頃から

7. あなたは次のどのことが気になりますか？
（クリ ー ン）
□ヤニ
□口臭
口歯茎が赤い（ビュ ー ティ ー）
口歯の色
□歯の形

□歯の汚れ
口はれている□歯のすき間

口歯石
口時々出血する
口歯並び□歯ぐきの色8. あなたはタバコを吸いますか？
口吸う1日口吸っていたが本口吸わない
年前にやめた9. Q8 でやめたと答えた方
やめたきっかけを教えて下さい（）

1 0. Q 8で吸うと答えた方□タバコを今すぐ辞めたい□タバコを半年以内に辞めたい□そのうち辞めたい
口やめるつもりはない

1 1. 電動歯ブラシは使用していますか？
口使用している

口使用していない

口興味がある

年月8