●糖尿病をめぐる最近の話題──［II］糖尿病の診断と治療 update

4．インスリン療法の進歩
河盛隆造＊

インスリン療法は製剤の進歩，使い捨てペン型注入器の普及，さらに α―グルコシ
ダーゼ阻害剤やインスリン抵抗性改善剤などとの併用により，外来療法下で導入しても，きわめて安定した血糖管理をもたらすようになった．インスリン療法はもはや特殊な治療法ではない．
1 型糖尿病は基本的に膵 β 細胞の破壊によって起こり，インスリンが注射により補充されないと生存できない．小児期より朝・夕 1 日 2 回の速効型・中間型インスリン
混合注射療法が一般的であるが，この方式では昼食後高血糖を制御できず glycemic
exposure されることになる．1 日 1〜2 回の中間型あるいは持続型インスリン製剤注射に加え，毎食前の速効型インスリン製剤の注射が必須となる．
SU 薬刺激にもはや反応せず内因性インスリン分泌，特に食後の分泌が枯渇しインスリン注射が必須となる 2 型糖尿病患者が激増している．この際，外来診療にてインスリン療法を開始し，厳格な血糖管理を行うと同時に，決して低血糖を惹起しないよ
うにするには，毎食前速効型インスリン注射法が理論的であり，かつ実際的である．
中間型インスリン製剤投与が，食後高血糖を是正できないのみならず，夜半の無自覚性低血糖を惹起する機序として，末梢血中インスリンレベルの軽度上昇による脂肪分解抑制が，糖新生・肝糖放出率を抑え，かつ筋・脂肪組織の糖取り込み率を上昇させる結果であることを明白にした．インスリン療法により食後血糖応答の正常化を維持していると，枯渇していた内因性インスリン分泌が回復し，さらに低下していたインスリン作用が高まってくることも確認した．内因性インスリン分泌を回復させることが，2 型糖尿病に対するインスリン療法導入の目的の一つとなりつつあることを強調したい．
近々，肺吸入型インスリンが臨床の場で用いられるようになる．それまで
mic exposure

glyce-

させない，血管障害を進展させない，ことが望まれる．

Progress in insulin treatmentRYUZO KAWAMORI Department of Medicine, Metabolism & Endocrinology, Juntendo University
かわもり・りゅうぞう：順天堂大学医学部内科学・代謝内分泌学教授．昭和43年大阪大学医学部卒
業．昭和60年同大学第１内科講
師．平成６年現職．同年トロント大学医学部生理学教授併任．主研
究領域／糖尿病学，内分泌学．
＊

Key words

1 型糖尿病
2 型糖尿病
糖のながれ
速効型インスリン頻回
注射療法
内因性インスリン分泌糖尿病をめぐる最近の話題 51

スルフォニル尿素（SU）薬を始めとする各種経口血糖降下薬（糖質分解酵素阻害薬，ビグアナイド薬，インスリン抵抗性改善薬など）を服用しているが，長期間高血糖が持続している， glycemic exposure されている 2 型糖尿病は決して少なくない．
SU 薬の極量を用いていても，内因性インスリン分泌が高度に枯（mg/kg/分）
10
食事からの
8
血中への
6
糖の流入
4
2
0
（mg/kg/分）
4
肝糖放出率
2

渇している例では，インスリン療法のみが残された唯一の治療法であるが，外来性インスリン投与の必要性については，コンセンサスが得られているとはいいがたい．このコンセ
ンサス作りのために 2 型糖尿病の病態生理を考察し，的確なインスリン療法のありかたを提案してみたい．

1．糖のながれの面よりみたインスリン

昼
食

夕
食

7 AM 12 PM

70（mg/kg/分）
肝糖
6
取り込み率
4
2
0
（mg/kg/分）
6
筋・脂肪組織4
糖取り込み率20（mg/dl）
200
100
0

血糖値

療法の意義
医師をはじめとする糖尿病ケアチームは，

朝
食

インスリン
分泌動態

糖尿病患者の来院時血糖値，尿糖を調べ，その値を食事や薬物投与時間との関連を踏まえ0

評価し，さらにグリコアルブミン，あるいはグリコヘモグロビンなどを駆使して，日常生
活における血糖日内変動を頭のなかで描いて図1

健常人における 糖のながれ（―）と 2型糖尿病における 糖のながれ（…）

いる．筆者は経口摂取された栄養素が体内でいかに処理されていくのか，を 糖のながれと呼んでいるが，糖尿病にみる狂った糖のなは狭い正常域に保持される．一方，摂食時にがれを糖尿病発症前の状況，糖のながれが正は，栄養素の吸収による血糖値上昇→瞬時の常であった時期の状況に戻すことが治療の根インスリン追加分泌亢進→門脈インスリンレ

本となろう．すなわち，健常人にみる糖のな

ベル上昇による肝糖放出率低下，肝・筋・脂がれ（図 1）を完全に再現すべく，食事療法・

肪組織での糖取り込み率上昇→血糖値前値へ運動療法・薬物療法を駆使することが 2 型復する，という機構が働く．すなわち，イン糖尿病の治療ということになろう．

スリン分泌とその作用を受ける臓器のみごと

食間・夜間にはインスリン基礎分泌によりな 協 調 作 用 に よ り，血 糖 応 答 が fine tuning

抑制された肝糖新生率や肝糖放出率と，基礎されていることになる．この機構のいずれに分泌により刺激された筋，脂肪組織，肝での狂いを生じても糖尿病が発症することとな

糖取り込み率と，血糖値やインスリンレベル

る．一人一人の患者で，最も的確な治療方針に影響されない脳・中枢神経系や血球成分にを決定する上で，異常点の推測が必須である．

よる糖取り込み率の和がマッチして，血糖値52 第 116 回日本医学会シンポジウム

（1）食後高血糖（2）朝食前高血糖

食事による血中への栄養素の急峻な流入

肝糖新生率上昇による肝糖放出率の上昇
肝および筋の糖取り込み率の低下＋
肝糖放出率の抑制不良
肝および筋の糖取り込み率上昇不良

追加分泌インスリンの欠如＋
肝・筋のインスリン抵抗性

基礎インスリン分泌の顕著な低下＋
肝・筋のインスリン抵抗性◆ 解決手段① 肝・筋のインスリン抵抗性の除去② 糖質分解酵素阻害薬による糖流入速度の遅延化③ ナテグリニドによる内因性・瞬時のイ
ンスリン分泌↑④ 外来性投与インスリンによる追加イン
スリン分泌の代替◆ 解決手段① 食事療法による肝グリコーゲン貯蔵量↓
糖新生率↓
肝糖放出率↓② 運動療法による全身糖取り込み率↑③ SU薬による内因性インスリン分泌↑④ 外来性投与インスリンによる基礎
インスリン分泌の代替⑤ 内因性基礎インスリン分泌を回復させる

図22 型糖尿病の病態とその解決方法

する．すなわち，血糖上昇にもかかわらず肝2．2 型糖尿病にみる特徴
2 型糖尿病の特徴は血糖値の面 よ り み ると，

朝食前高血糖，が挙げ

食後高血糖，のインスリン抵抗性のため，肝糖放出率は抑制されないこと，さらにより大きな重みを有するのは全身，特に肝での糖取り込み率が十分亢進しない結果と理解できる．
したがって，られる（図 2）．食後高血糖は，遺伝的な特質解決手段として，である追加分泌インスリンの欠如〔具体的にコーゲン貯蔵量を下げ，さらに糖新生率を抑は経口ブドウ糖負荷試験時のインスリン 30

え，肝糖放出率を低下させる，歩行の励行に分値の立ち上がりが低いことで証明される．

より筋への糖取り込みを高める，あるいはイ

食後高血糖に刺激され，血清インスリンレベ

ンスリン抵抗性改善薬を投与する，などによ

ルが高くなるが，これは基礎インスリン分泌

り肝・筋のインスリン抵抗性を除去する，が刺激されている結果と考えている（図 1）〕

食事摂取による急激な糖質消化吸収を遅らせのみでは決して出現しないことは，かかる遺る糖質分解酵素阻害薬を投与する，などが考伝的欠失を有していても正常血糖応答を呈す

えられよう．

食事療法により肝のグリ

る人が非常に多いことからも明白である．追一方，朝食前高血糖は，内因性基礎インス

加分泌インスリンが欠如した例に，筋・肝のリン分泌率の顕著な低下に加え，食後高血糖インスリン抵抗性が加味されてはじめて出現

持続時に増大したインスリン抵抗性の合併に糖尿病をめぐる最近の話題 53

朝
食（mg/kg/分）
10
8
6
4
2
0

食事からの
血中への
糖の流入

昼
食

夕
食

①
③

（mg/kg/分）
4
肝糖放出率
2
①④⑤
0
（mg/kg/分）
6
4
2
0

肝糖
取り込み率

（mg/kg/分）
6
4
2
0（mg/dl）
200
100
0

筋・脂肪組織糖取り込み率

血糖値

インスリン
分泌動態

⑤

②
⑤

⑥⑦

7 AM 12 PM

図3

7

0

2 型糖尿病にみる 糖のながれ（―：治療前，…：治療後）よるものであり，このため肝よりの糖放出率①食事療法：単純糖質の制限は小腸からの糖の急峻な吸収を防止する．さらに食物繊維の多い食品をとると，糖の吸収が緩徐となる．脂肪や蛋白質の摂取制
限は，肝糖新生の材料の供給を減ずることによって肝糖放出率を低下させ，空腹時血糖値を下げる．
②歩行療法：1日8,000歩の歩行の励行は，筋への糖取り込み率を高める．
③α-グリコシダーゼ阻害薬：糖質の吸収を遅延させる．同時に食後数時間にわたって糖質が血中に流入することから，SU薬投与時やインスリン療法時の食前低血糖の発症を防止することになる．
④メトホルミン：主に肝糖新生を抑え，肝糖放出率を下げる．
⑤インスリン抵抗性改善薬：インスリンの存在の下でインスリンの作用を高める（肝糖放出率を抑える，筋糖取り込み率を高める，食後に肝への糖取り込み率を上げる）⑥ナテグリニド，SU薬：膵β細胞を刺激し，インスリン分泌を高める．
⑦インスリン注射療法：インス
リン注射による内因性インスリ
ン分泌の代替．

と治療によるその是正のではなかろうか．

が健常人に比し上昇していること，全身の糖取り込み率が増加しないことから，10 時間以
上におよぶ絶食にもかかわらず，高血糖とな
3），る（図 1）．その解決手段として（図 2，

3．2 型糖尿病における中間型インスリン投与の血糖制御メカニズム

肝・筋のインスリン抵抗性を除去する， SU

2 型糖尿病のインスリン療法は中間型イン薬により内因性基礎インスリン分泌率を高め

スリン製剤 1 日 1〜2 回注射法が推奨されてる，きた．その理論は外来性インスリン投与によ外来性投与インスリンにより基礎インスリン分泌を代替する，ことなどが考えられ

り，肝糖放出率を抑制することが早朝空腹時

るが，究極的には，血糖値を低下させる，というものである．し

分泌の回復を図り，それがたとえ十分量でなかし，
皮下注射した僅かなインスリンにより，くてもインスリン感受性の亢進により，良好

門脈内のインスリンレベルが高くなるとは，な状況に維持しうるようにすること，にあるとうてい考えられない．

内因性基礎インスリン

54 第 116 回日本医学会シンポジウム

ところが実施診療の場では，インスリン抵
抗性が軽微な 2 型糖尿病において，夕食前や眠前の少量の中間型や持続型インスリン注射
により，夜半や早朝に低血糖を呈する場合がしばしば認められる．末梢投与インスリンが4．SU 薬二次無効 2 型糖尿病に対する
外来診療下でのインスリン療法導入の実際

直接的に筋・脂肪組織の糖取り込み率を上昇

インスリン療法を受けている 2 型糖尿病

させるのみならず，間接的に肝糖放出率を抑と聞けば，糖尿病罹病期間が長く，高齢で，制することによって，低血糖を惹起する可能

細小血管合併症が進展している，したがって性が否定できない．Toronto 大学のグループ

中間型（＋速効型）インスリン製剤を 1 日 1

は膵全摘出犬を用い検討した結果を，健常人回だけ注射し，グリコヘモグロビン値を 8％1）を用いて検証した ．この報告は，末梢投与

内外に維持している，というイメージが浮かインスリンが脂肪分解の抑制を介して肝糖新ぶであろう．
しかし，
SU 薬二次無効であるが，生の前駆物質の血中レベルを下げ，間接的に未だ若く，細小血管合併症が発症していない，

肝糖放出率をより強く抑制することをみごと

あるいは軽微である，といった例は決して少に示した．
インスリン抵抗性が少ない際には，なくない．このような症例に対して，インス

中間型インスリン投与が，たとえ投与量が僅

リン療法を開始する目的は，かであっても，予期せぬ低血糖を引き起こす

リン分泌を回復させる，こと，一方，脂肪組織のインスリン感受性がを除去するために高血糖を取り除く，ことに低下した，いいかえれば脂肪分解の抑制が十より，たとえインスリン分泌が十分に回復し分でないときには中間型インスリンを大量になくても，インスリン抵抗性が軽減されたこ

投与しても肝糖放出率は抑制されないことをとから，優れた血糖管理状況を維持できるよ示している．かかる事実は臨床的に頻回に経うにする，ことにあるのではなかろうか．イ

験されることである．中間型インスリン投与

ンスリン療法を始めると一生続けなければな

では，食後高血糖を抑制することができない

らない

のに，夕食前の少量の中間型インスリン注射

継続しなくていいように，今短期間インスリ

が，夜半，早朝に低血糖を惹起することがあン療法をしましょう

る．特に非肥満の高齢者では無自覚性の低血得して，外来診療下にインスリン療法を導入

糖を繰り返している可能性が否定できない．

している．この際，いかなる製剤をどの様にしたがって，高齢 2 型糖尿病患者が他疾患の用いるかが，キーポイントとなる．外来診療併発などで入院した際には，必ず速効型イン

下でのインスリン療法の開始にあたっては，

スリン療法に切り替えることを定着すべきで内因性インスインスリン抵抗性のではなく，一生インスリン注射をと，筆者らは患者を説

低血糖のリスクを避けること，

入院でのあろう．入院中の血糖管理が，低血糖を惹起インスリン療法と同程度の血糖管理状況をもすることなくきわめて良好となるのみならたらすこと，の両者を満足させる必要がある

ず，食事抜きといった諸検査にも対応しやすのはいうまでもない．

く，食事摂取量に応じてのインスリン投与量の調整が容易であるからである．

1）インスリンによる正常血糖応答の維持が内因性インスリン分泌を回復させるか
私どもは SU 薬二次無効でインスリン療法に切り替えるため入院した 24 例を 3 群に分糖尿病をめぐる最近の話題 55

α-グルコシダーゼ阻害薬＋
次の食前血糖値の正常化

食事摂取時の十分量のインスリン補充

膵β細胞の疲弊防止
肝ブドウ糖
取り込み率
上昇

内因性基礎インスリン分泌能回復

食後高血糖の抑制

夜間血糖値正常化

glucose toxicity消失

インスリン抵抗性の軽減

図 4 SU 薬二次無効，非肥満 2 型糖尿病のインスリン療法のあり方（筆者の working hypothesis, すでに 1,000 例以上の症例で有効性を証明した）

け，以下のインスリン治療を 4 週間にわたっに厳格な血糖管理の維持が外来性インスリンて行い，その前後でインスリン分泌能を検索

需要量を激減させ，インスリン抵抗性が軽減

2）

した ．

してきたこと，が示された．

A 群：中間型インスリン 1 日 1 回朝食前投2）膵 β 細胞を休息させるのは，生理的血与で翌朝の食前血糖値を正常化するよう投与

清インスリンレベルの再現か，食後血量を調整した．B 群：毎食前に速効型インス

糖応答の正常化かリンを投与し，食後血糖応答を正常化するよ

筆者らはベッドサイド型人工膵島を用い，うにした．C 群：インスリン皮下持続注入療

この点を検索した3）．2 型糖尿病患者におい法を実行し，かつ毎食前速効型インスリン注て，100 g OGTT 時の血糖応答を人工膵島によ射を加え，24 時間にわたる正常血糖応答を維るインスリン注入により健常人と同様に再現持しようとした．

した際，血漿 C-ペプチド反応は変化しなかっ

その結果，インスリン療法前後での経口ブた．そこで，インスリン注入により血漿イン

ドウ糖負荷試験（OGTT）時の血漿 C―ペプチ

スリン動態は生理的に維持する一方で，糖負ドでみた内因性インスリン分泌能は，インス

荷後の血糖値を高値にしたところ，血漿 C-

リン療法実践時に血糖値をより厳格に（特にペプチド反応は顕著に上昇した．すなわち，

食後に）制御するほど回復すること，それに糖尿病患者の膵 β 細胞はたとえインスリン伴い血糖応答が良好になったことが証明できレベルが高くても，高血糖を認知し，インスた．厳格な血糖管理時に膵 β 細胞が休息してリンを分泌しようと努力していることを示いたことが尿中 C―ペプチド排出量から，さらす．
より少量のインスリンを注入する一方で，

56 第 116 回日本医学会シンポジウム

経口負荷ブドウ糖量を 40 g として，血糖応答は，血糖自己測定（SMBG）が必須と考えられ反応を正常化させたところ，血漿 C-ペプチドる先生方も多い．しかし，筆者は 2 型糖尿病

反応には変化を認めなかった．

のインスリン療法に SMBG は必須とは思わ

3）外来診療でのインスリン療法導入の実際
筆者の working hypothesis（図 4）に沿った治療の実際を述べたい．
食前血糖値が高値であっても，α-グルコ
シダーゼ阻害薬の使用は食後の急峻な血糖値ない．内因性基礎インスリン分泌がわずかながらも保持されている 2 型糖尿病では，連日安定した血糖応答がみられるからである．もちろん，患者が積極的に SMBG を行いたいという意向の時には，実行してもらい，測定値を有用な指標として応用している．

上昇を抑制する．
SU 薬二次無効例と判断して

 SMBG 値の早朝空腹時血糖値が 160 mg

も，未だ α-グルコシダーゼ阻害薬を使用してdl 以上を呈していても，グリコアルブミンがいない際には，α-グルコシダーゼ阻害薬を SU

順調に低下し続けている場合は，眠前に NPH

薬に追加投与する．それでもインスリン分泌インスリン注射を追加投与する必要はない．

が過小で血糖管理が不十分である時には，イ

徐々に基礎インスリン分泌能が回復し，朝食

ンスリン療法を開始せざるをえない．

前血糖値が降下してくる例が多い．

グルコシダーゼ阻害薬は投与を継続する．

れており，かつインスリン投与量が 1 日 10

無効である SU 薬の投与を中止する．αペン型インスリン注入器を用い，毎食前

速効型インスリン注射法を指導，実践する．

グリコアルブミンが 18％ 以下に維持さU 以下である際には，インスリン投与を中止してもよい．

吸収の最も早い腹壁皮下に，食前 30 分に注インスリン需要量が低下することなく，射する．朝 6 U，昼 4〜6 U，夕 6 U，が体重 50

かえって増加する例も存在する．
その際には，

kg 内外の，典型的な例での初回投与量であ1 型糖尿病と同様に考えてインスリン追加分

る．

泌の補

最初の 3〜4 回は週 1 回診察し，注射が適切になされているか，計算どおりにインス
リンバイアルが減っていっているか，低血糖の発症はないか，症状の変化は，体重の増加はないか，などをチェックする．同時に来院

のみならず基礎インスリン分泌の補充を実行し，良好な血糖管理にもってこなけ
ればならない．
4）毎食前速効型インスリン注射療法の効果
α-グルコシダーゼ阻害薬を前投与しておい時血糖値，グリコアルブミンを測定し，できて，インスリン療法を開始した 5〜8 週間後

ればその値を知った上でインスリン投与量のには，SMBG 施行例 100 例中，78 例において，調整を行う．グリコアルブミンは 2 週間前か

平均インスリン需要量，朝食前 7.6 U，昼食前

ら採血時までの平均血糖応答値を反映するこ

4.1 U，
夕食前 6.3 U にて，
毎食後血糖値のみなとから，グリコヘモグロビンに比し，はるからず早朝空腹時血糖値も 120 mg dl 以下 とに有用である．グリコアルブミン（基準値：

なった
（図 5）
．夕食前 30 分に皮下投与した速11.4〜15.8％）はインスリン注射療法開始前

効型インスリンの効果が消失したにもかかわには 30〜35％ である場合が多いが，一般的らず，夜間の血糖上昇がみられなかったのは，には最初 3〜4 週間は，週に 2〜3％ 程度低下

インスリン療法開始前著明に低下していた内する．

因性基礎インスリン分泌が回復し，肝糖放出外来でのインスリン療法導入にあたって率増加を抑制するに十分な量，夜間蓄尿尿中
糖尿病をめぐる最近の話題 57

（mg/dl） 速効型
インスリン
200
注射

速効型
インスリン
注射

速効型
インスリン
注射

昼食

夕食

血
糖 100
値
朝食
0

0 7 8
AM

10

12

3

6
PM

8

11

6

インスリン
需要量
7.6±0.6U

図5

表1

4.1±0.4U

6.3±0.8U

図 4 の方式でインスリン療法を開始した 78 例における 5〜8 週間後のインス
リン需要量と血糖応答状況

SU 薬二次無効非肥満 2 型糖尿病に対する毎食前速効型インスリン注射療法における HbA1c とインス
リン需要量の経時的変化（n＝80，M±SEM）

HbA1c（%）
速効型インスリン
需要量（総量：U/ 日）インスリン開始前（n＝80）

1 ヵ月（n＝80）

3 ヵ月（n＝68）

6 ヵ月（n＝70）

12 ヵ月（n＝73）

10.6±0.3

8.9±0.2

7.4± 0.1

7.0±0.2

6.2±0.2−25.3±0.6（6 〜 42）17.6± 0.4
14.8±0.4
11.2±0.4（0 〜 36）（0 〜 28）（0 〜 26）0（n＝24）0（n＝37）0（n＝44）
十眠前 N（n＝6） 十眠前 N（n＝3） 十眠前 N（n＝2）

0：インスリン不要例 十眠前 N：眠前に NPH インスリン注射を行った例

C-ペプチド排泄率で 1 µg hr 以上，になった射が不要となるにもかかわらず，良好な血糖結果であった．危惧された食前の低血糖発症

管理の維持が可能であることを認めた．すな

は稀であり，特に夜間は自らの内因性インス

わち，2 型糖尿病のインスリン分泌能もインリン分泌によるため低血糖の発症は皆無でスリン抵抗性も dynamic で reversibleあった．さらに，1 年間のグリコヘモグロビン

るといえる．事実，クランプ法で，糖経口負値の推移，ならびにインスリン需要量を 表 1

荷後の肝糖取り込み率を定量化すると，インに示した．すなわち，健常人に近い血糖応答

スリン療法開始前肝糖取り込み率は顕著に低反応を維持していると，多くの症例で内因性下していた．そのため顕著な食後高血糖がみインスリン分泌の回復，インスリン抵抗性のられたと判断できたが，インスリン療法によ顕著な改善，によりインスリン需要量がかな

る数週間の厳格な食後血糖応答正常化が，肝り急速に漸減し，多くの症例でインスリン注

糖取り込み率を高め，その結果食後血糖応答

58 第 116 回日本医学会シンポジウム

であが正常化したことが証明できた4）．
一般的には罹病期間の短い，あるいは年齢のより若い症例が，内因性インスリン分泌の回復がより早く，より著明であるといえる．
しかし，老齢者，SU 薬服用期間の長い例，中間型インスリン 1 日 1 回注射療法を長期間実行していた例においても，毎食前速効型イ
ンスリン注射療法により，基礎インスリン分泌が顕著に復活し，かつインスリン抵抗性が除去され，インスリン療法が不必要になることを，数多く経験する．
以上の成績をみると，本来 2 型糖尿病患者

and extrahepatic effects of insulin in humans. Diabetes 1996 ; 45 : 454―462.
2）Kawamori R, Bando K, Yamasaki Y, et al . : Fasting
plus prandial insulin supplements improve insulin secretory ability in NIDDM subjects . Diabetes Care
1989 ; 12 : 680―685.
3）Yamasaki Y, Kawamori R, Bando K, et al . : Normoglycemia per se but not normoinsulinemia is responsible
for suppressing endogenous insulin secretion after
oral glucose load in NIDDM . Diab Res Clin Pract
1992 ; 15 : 113―120.
4）Kawamori R, Morishima T, Ikeda M, et al . : Effect ofstrict metabolic control on glucose handling by theliver and peripheral tissues in non-insulin-dependent
diabetes mellitus. Diab Res Clin Pract 1994 ; 23 :155―161.

では，SU 薬二次無効はない．ただ glycemic
exposure によりインスリン分泌能が高度に疲弊しているのみであって，外来性インスリ質ン投与により食前および食後の高血糖を除去

疑

応

答

することが，インスリン分泌能の回復をもたらした，と理解すべきと考えている．
以上の臨床成績を勘案すると，高齢者，いや全ての糖尿病患者が他の疾病（外科手術，（春日） どうもありがとうございまし座長

た．ただ今の河盛先生のご発表にご質問等がございましたらお願いいたします．

感染症など）のため入院してきた際には，中（橋田内科クリニック） インスリ
橋田昌晴

等量以下の SU 薬で良好な血糖管理が維持さンに切り替える場合の方法ですが，いきなりれていない限り，食事摂取時の速効型インス

経口剤を切って，すぐにインスリンに移行しリン注射療法に切り替えるべきであろう．食てよいものかどうか，それからインスリンが事摂取量に対応できる，食事抜きの諸検査に

12 単位になった時に切れるということでし対処しやすい，NPH インスリン注射をしない

たが，それもいきなりインスリンを切って，ので夜半の低血糖が決して発症しない，良好その後経口剤をどのように使ってゆけばよい

な食後血糖管理の維持が退院時の薬物必要量のか，そのあたりを教えていただきたいと思を激減させる，などの理由による．

います．

まとめにかえて河盛

α-グルコシダーゼ阻害薬，あるいはメトホルミンが使われている場合には継続い

臨床糖尿病学において最も重要なことは高たします．ただ私は SU 薬は中止しています．

血糖の持続を放置しないことであり，インスといいますのは，
SU 薬で叱咤激励しても十分リン療法は決して特殊な治療法ではないことなインスリンが出ていない，
SU 薬が効いていを強調したい．

ないと判断してインスリン療法に入るわけです．そして毎食前の速効型インスリン療法を〔文献〕
1）Lewis G, Zinman B, Groenewoud Y, et al . : Hepatic
glucose production is regulated both by direct hepatic

行っているもう一つの理由は，膵 β 細胞を休ませてやろう，高血糖を取り除いて，膵 β 細胞を休ませて，再びインスリンが出るように
糖尿病をめぐる最近の話題 59

しようとしているわけです．そこに膵 β 細胞

インスリンを中止した時には，一般的には α-を刺激する SU 薬を出すということは，矛盾

グルコシダーゼ阻害薬のみで経過を見ていましますので私は中止しています．

す．もしインスリンの分泌が不十分で，少し

しかし SU 薬を使ったままインスリンを導ずつグリコアルブミン等が上がってくる場合

入なさる先生 方 も お ら れ ま す．最 近 の evi-には，再び少量の SU 薬，グリミクロンの 1

dence based medicine で，SU 薬を出したまま

2 錠といったものから徐々に追加してゆくとインスリンを使うべきか，インスリンに SUいうのが現状です．

薬を出すべきかという多くの study がありま

橋田インスリンから経口に変えた場合

すが，それらを見ますと，SU 薬とインスリンに，再びインスリンに戻る例はどのくらいあの併用が有効なのは，尿中あるいは血中の C-るのでしょうか．

ペプチドが増えている例です．すなわち，ま河盛

今までの私どもの経験では，6 ヵ月

だ β 細胞が SU 薬に反応している例では，SU以内に 88％ もの例でインスリン療法からと薬とインスリンの併用は効果があるだろうともかく離脱できま し た．そ し て そ れ ら が 2いうことです．しかし，もし SU 薬に対して β

年以内にもう一度インスリン療法を必要とし細胞がもはや反応していないとなりますと，た例はその中の 28％ です．したがって，イン患者さんは効いてもいない SU 薬を大量，長スリン療法を 3 ヵ月行 い，そ の 後 1 年 間 は期間飲まされることになりますので，私は中oral agent でよい管理ができましたが，また止してインスリン療法を始めるべきだと思っインスリンに戻って，そしてまたインスリンています．

を止めた，というような例も数多く経験して次 に，私 ど も の protocol で は，大 体 1 日います．

トータル 12 単位以下で，グリコヘモグロビ

座長

河盛先生，どうもありがとうございンで 6.5％ 未満，グリコアルブミンで 18％ 未

ました．それでは時間ですので 2 番目のセッ

満が 2〜3 週間続いた場合にはインスリンをションはこれで終わらせていただきます．ご

中止してもかまわないとしています．そして静聴どうもありがとうございました．

60 第 116 回日本医学会シンポジウム