預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書

金融機関用

収

委託者名

加

私が支払うべき料金を預金口座振替によって、代金回収受託会社「みずほファクター株式会社」を通じて支払うことにしたいので、下記の預金口座振替規定を承認のうえ依頼します。（自動払込みの場合を除く）
代金回収受託会社
Ａ
Ａ

番号

通帳をご確認のうえ、漏れなく記入・ご捺印ください
Ｂ

記入必須＝ １記号

1 6 6 3 0 1

ど
ちらか
全て記
入

記
入・
捺印
必須

契約種別
コード

種目コード

Ｂ

２

ゆうちょ銀行

みずほファクター株式会社

１

６桁目がある場合は※欄にご記入ください。

5金融機関（除くゆうちょ銀行）
銀

農２

個人契約の場合、引落口座は契約者の口座名義でご提出ください

記入必須＝4
金融機関使用欄
支信用組合

0店

出張所

協（不備返却事由）
１．預金取引なし
２．記載事項等相違

労働金庫

預金種目

払込先口座番号 ０ ０ １ ３ ０ － １ － １ ４ ４ ０ ３

普通【】当座の場合は「普通」に二重線+訂正印を押印のうえで【 】に記入してください。

払込先加入者名 み ず ほ フ ァ ク タ ー 株 式 会 社

口座名義人

6信用金庫

※

（右詰めで記入）

5

行

口座番号

家賃、保証料等

料金の種類等

店名、預金種目、口座番号、口座名義

8（（右詰めで記入）

金融機関
コード

３．印鑑相違
４．その他

備考）

店番号

お届出印

フリガナ

法人名義の場合は、肩書き及び代表者名までご記入ください。

振（払替込日日）

5日（継続保証料）
26日（月額総賃料／毎月保証料）
検※金融機関休業日の場合は翌営業日

印 印 鑑 照 合 受付印

・自動引落のご指定口座はゆうちょ銀行もしくはゆうちょ銀行を除く金融機関のどちらか一方を漏れなくご記入ください。
・訂正する場合は二重線のうえにお届出印で訂正印を押印ください。ただし、口座名義人欄は訂正印では訂正できません。

！ ・不備返却で再提出が必要な場合は、通常引落開始まで数ヶ月かかる可能性があり、その間手数料を加算してのご請求となる場合がございますので、記入漏れ、記入ミスがないようご注意ください 。
(預 振 ゆ １．銀行（金庫・組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ支払って下さい。この場合、預金規定または当座勘定規定に関わらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。

う

金 替 ょち ２．振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
３．この契約を解約するときは、私から銀行（金庫・組合）に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、銀行（金庫・組合）はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
除４．この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行（金庫・組合）の責めによる場合を除き、銀行（金庫・組合）には迷惑をかけません。
く座 定 ＜ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。＞
銀（不備返却先）〒165-8694 日本郵便中野北郵便局私書箱25号（株式会社キュービタス内）

みずほファクター株式会社
決済事業本部
TEL 03-6688-3274

口規 行)

ジェイリース使用欄

契 約 者 名

口座名義人と契約者が同一のときは住所・電話番号のみご記入ください。

（ 賃 借 人 名 ）9 7〒ご住約番号

協 定 業 者 名所

担ＴＥＬ

口座
振替
シス
テム
特約

契

第３条 紛議口座振替システムを利用する場合には､以下の特約を適用するものとする。
原契約に関し賃貸人等との間で紛議が生じたときは､甲の責任において甲と賃貸人等との間の協議でこれを解決するものとす
第１条 支払委託(1)甲は､保証会社に対し､本特約の定めるところに従い､原契約に基づく賃料並びに継続保証料又は毎月保証料等（以下「賃 る。甲は甲と賃貸人等の間で紛議が継続している間は､本特約に基づく支払を停止することができず､保証会社が賃貸人等の承諾なく本特約に基づく賃料等の自動引落を停止しないことを承諾する。
料等」という）の支払いを委託し､保証会社はこれを受託する。
(2)賃貸人が賃料等の集金業務を第三者に委託している場合は､保証会社は甲から受領した賃料等を当該第三者に支払うこと 第４条 月額賃料の変更
原契約が存在する間は､表面記載の月額賃料が変更されたときは､甲が保証会社に支払委託する月額賃料も当然に変更されるものができるものとし､その場合､当該第三者に支払われた時点をもって､保証会社の本特約に基づく債務履行があったものとすとし､特に変更書面の取り交わしは行わないものとする。
る。
(3)保証会社は善良な管理者の注意をもって､前項により受諾した事務を遂行するものとする。但し、口座振替システム自動 第５条 本特約の解除引落が開始する前に原契約に基づき発生した賃料等の債務については､甲は原契約に基づいて直接賃貸人(又はその委託を受 本特約は原契約の存続期間中は継続するものとし､甲は､原契約が存続する間に本特約を解除することは出来ないものとする。
第６条 本特約の終了
けた第三者､以下､賃貸人と合わせて｢賃貸人等｣という)に支払うものとする。
(4)保証会社は､表面記載の振替日（払込日）(同日が金融機関休業日の場合にはその翌営業日)において､甲指定の預貯金口座 前条にかかわらず､次の①②③各号に定める事由が発生したときは､保証会社は本特約の全部又は一部を終了させることができより､原契約に基づく賃料等に相当する金員の自動引落を行うものとし､甲は引落の前営業日までに当該預貯金口座へ賃料等 る。この場合は､本特約の終了日以降に支払期日が到来する当該賃料等については､賃貸人等への支払いを停止することができる。尚､本特約が終了した場合といえども､甲の保証会社に対する本特約に基づく支払債務が存するときは､当該債務についてはに相当する金員を入金する。
(5)保証会社は､前項の自動引落が行われた場合には､保証会社と賃貸人等の間で別途定めた所定の期間までに､賃貸人に対し 本特約の各条項が適用されるものとする。
①原契約が解除､解約､取消その他の事由により終了したとき。て当該賃料等を支払うものとする。この場合､原契約に基づく賃料の支払い日は同日に変更されるものとする。
②本契約の一部又は全部が解除されたとき。
第２条 費用負担
甲は､口座振替システム利用料／月額300円(消費税別)を賃料等と同時に支払うものとし､その方法は､甲指定の預貯金口座か ③賃貸人等の変更により本制度が利用出来なくなったとき。
ら自動引落によるものとする。

当発物
賃（支店

送日件名料）

委 託 者 コ ー ド

必ずお読みください

不動産業者さま：本申込書の原本は、金融機関へ提出いたしますので、ジェイリースへお渡しください。控えが必要な場合は、コピーをお渡しください。

お好きな時間にＰＣやスマホで口座登録ができる便利なネット口座振替受付サービスもご利用いただけます！！
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カンタン便利な ネット口座振替受付サービス
インターネット手続きが便利！！
①24時間365日、どこでもお手続きが可能です！
②口座振替依頼書への記入が必要なくなります！
③銀行印間違いや記入ミスがなくなります！
④面倒な手間が激減します！
⑤【新規お手続きの方】
毎月10日までに手続き完了すれば、同じ月の口座振替からスタートが可能です！
※10日までに手続きが出来なかった場合、口座振替が翌月からになりますのでご注意ください。
※口座情報変更等で再度お手続きの方は、口座振替日前日までに再登録することで口座振替が可能な場合がございます。
（再登録の締め日については金融機関によって異なりますのでご注意ください）

操作方法はこちら
STEP1

基本情報の入力■新規契約のお客さま専用■
不備・再提出の場合はＵＲＬが異なります。

※ジェイリースの審査が「承認」になると登録手続きが可能になります。

①まずは、チラシ記載のQRコードか下記URLよりアクセス！
https://collect.j-lease.net/New/②アクセスするとご利用案内ページが表示されます。注意事項等に同意いただき「次へ」をクリック。基本情報を入力いただきます。
※フューチャーフォン（ガラケー）でのご利用は出来ません。

QRコード

スマホ・ＰＣから口座情報と暗証番号を入力するだけで手続き完了！！
スマホ・PCから、口座情報／キャッシュカードの暗証番号を入力するだけでお家賃等引落口座のお手続きが完了となります！
※暗証番号は、金融機関ページで本人確認のため使用いたします。また各金融機関によってはキャッシュカードの発行番号や口座名義人の生年月日／通帳残高下4桁が必要になります。
※スマートフォン以外の携帯電話はご利用できません。ＰＣやタブレットからご入力または口座振替依頼書へご記入ください。
※法人さま名義の口座はご利用できません。

STEP2

金融機関情報などの入力！

③基本情報を入力後、金融機関の選択・口座情報を入力いたします。
④次に各金融機関ページへうつりますので、案内に従ってお手続きをしてください。
ネット口座受付サービス

詳細は、各金融機関の案内に従いお手続きください。

ご利用可能な金融機関について全国の金融機関・普通預金口座（ゆうちょ銀行含む）がご利用いただけます。
※個人契約の場合、引落口座はご契約者さまの口座名義でお願いします。
※一部ご利用いただけない金融機関がございます。
※取り扱い金融機関は、以下URLから事前にご確認いただけます。
みずほファクター株式会社
http://www.mizuho-factor.co.jp/dl/pdf/ec-service-01.pdf

完了※手続き完了後、保証委託契約書表面の口座振替シス
テム記入欄、ネット口振登録完了に✔を入れて本用紙を不動産会社へご提出ください。
※片面印刷の場合、１枚目の口座振替依頼書をジェイリースご提出いただき、２枚目の本書面はジェイリースにご提出いただく必要はございません。
両面印刷の場合は、いずれもジェイリースへご提出ください。

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