●糖尿病をめぐる最近の話題──［III］糖尿病合併症の診断と治療 update

3．腎症の診断と治療
吉川隆一＊

近年，わが国において腎症のために末期腎不全に陥り，透析療法に導入される患者数が増加しつつあるが，平成 10 年には新規透析導入患者の原因疾患として第 1 位を占めるに至り，大きな医療的課題となっている．
腎症は臨床的に自覚症状に乏しいことから，進行した病期に至るまで見のがされることも稀ではなく，かつ進行した病期にある腎症の治療は困難であることが多い．したがって，無症状の病期から定期的な検査を施行して，早期の段階で腎症を見出すことが効果的な治療を施す上でも重要となる．
1．診断
蛋白尿が早期に現れる異常であることはよく知られているが，近年蛋白尿が認められない時期でも尿中アルブミン排泄量の異常高値，すなわち微量アルブミン尿の認められることが明らかにされ，腎症の早期診断に有用であることが知られつつある．微量アルブミン尿が存在すれば，将来蛋白尿を呈する腎症に進行する可能性が高い．
ただ，2 型糖尿病の場合には 1 型に較べて診断精度がやや劣る傾向にあり，尿中アルブミン測定のみの検査では十分とは言えない．現在，尿中トランスフェリン，IV 型コラーゲンなどさまざまな検査法の診断意義が検討されており，今後の研究成果に期待したい．
2．治療
血糖管理の重要性についてはすでに広く認識されているが，近年血圧管理が有効との多施設共同研究の成績が報告され，特に 2 型糖尿病における血圧管理の重要性が唱えられている．これら治療法の目標レベルであるが，血糖管理については HbA1c 値 6.5％以下，血圧値については 130 85 mmHg 以下と極めて厳しいレベルが提案されている．今後，こうした治療目標値が多くの患者で達成できるような管理方法の向上が望まれよう．なお，蛋白制限食については多施設共同研究による検討が実施中である．

Detection and management of diabetic nephropathy
RYUICHI KIKKAWA The Third Department of Medicine, Shiga University of Medical Science
きっかわ・りゅういち：滋賀医科大学第３内科教授．昭和38年大阪大学医学部卒業．昭和62年滋賀医科大学第３内科助教授．平成７年
現職．主研究領域／糖尿病学，腎臓病学．
＊

72 第 116 回日本医学会シンポジウム

Key words

微量アルブミン尿血糖管理
尿中 IV 型コラーゲン
血圧管理

い時期でも尿中アルブミン排泄量の異常高

はじめに値，すなわち微量アルブミン尿の認められる

近年，わが国において腎症のために末期腎ことが明らかにされ，腎症の早期診断に有用不全に陥り，透析療法に導入される患者数がであることが知られつつある．微量アルブミ増加しつつあるが，平成 10 年には新規透析ン尿が存在すれば将来蛋白尿を呈する腎症に導入患者の原因疾患として第 1 位を占める進行する可能性が高い2）．私どもの施設でのに至り，大きな医療的課題となっている1）．

経過観察でも，微量アルブミン尿を呈する患腎症は，高血糖に長期間曝された腎糸球体に者の 5〜6％ が 1 年後蛋白尿陽性となり，10硬化性病変（糸球体硬化症）が生じた結果引年後でほぼ 60％ が蛋白尿ないしは腎不全とき起こされる病態である．
臨床的には蛋白尿，なっている（図 1）．



高血圧，浮腫，腎不全といった徴候を呈し，

24 時 間 蓄 尿 に て 30〜300 mg 日 を 微 量 ア

次第に進行して末期腎不全に陥る．一般的にルブミン尿の基準としているが，蓄尿が煩雑

自覚症状に乏しいことから，進行した病期になことから随時尿で 30〜300 mg g クレアチ至るまで見のがされることも稀ではなく，かニンを基準として用いることが提案されていつ進行した病期にある腎症の治療は困難である．いずれにせよ，複数回の検査で確認するることが多い．したがって，無症状の病期かことが最も重要である．ただ，2 型糖尿病の場

ら定期的な検査を施行して，早期の段階で腎合には 1 型に較べて診断精度がやや劣る傾症を見出すことが効果的な治療を施す上でも向にあり，尿中アルブミン測定のみの検査で重要となる．

は十分とは言えない．
現在，尿中トランスフェ

リン，IV 型コラーゲンなどさまざまな検査法の診断意義が検討されており，今後の研究成1．診断

果に期待したい．

蛋白尿が早期に現れる異常であることはよく知られているが，近年蛋白尿が認められな

1996年
Microalbuminuria
122（100%）

1997年（Ａ）Microalbuminuria
88（72.1%）（Ｂ）Normoalbuminuria
27（22.1%）

AER in 1996（mg / 24h）（Ｃ）Overt proteimuria
7（5.8%）（Ａ）100.2 ± 64.2
（Ｂ） 53.4 ± 34.6
（Ｃ）158.0 ± 69.0

図 1 微量アルブミン尿を示す患者の推移
1 年後には約 6％ が蛋白尿陽性へと進行している．これら患者（C）の尿アルブミン値は高値であり，こうした患者に対しては特別の配慮が必要である．

糖尿病をめぐる最近の話題 73

と言えよう．
近年，血糖と同様に血圧の管理が有効との2．治療多施設共同研究の 成 績 が 報 告 さ れ，特 に 2

血糖管理の重要性については既に広く認識

型糖尿病における血圧管理の重要性が唱えらされており，目標値としては HbA1c で 7％ 以れている4）．管理の目標とする血圧値につい下，可能であれば 6.5％ 以下とするよう勧めて は 130 85 mmHg 未 満，一 部 に は 125 75

3）

られている ．私どもの施設に通院中の患者mmHg 未満とする極めて厳しいレベルが提で 7％ 以下の HbA1c 値を示すものは 43％ で案されているが，私どもの施設に通院中の患あ る が，6.5％ 以 下 の も の は 23％ に 過 ぎ な者で 130 85 mmHg 未満を達成出来ている患

い．必ずしも容易ではない血糖管理の目標値者は 26％ に過ぎない．今後，こうした治療目

Ａ．
504540
血35清Cr 30倍化25症
20例（%） 15

Placebo
P = 0.007

10Captopril

500.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.54.0

観察期間（年）

Ｂ．
100
908070Ccr（ml / min /601.73m2）
50

Nisoldipine

40

Enalapril30
2000.5

11.5

22.5

33.5

44.5

観察期間（年）

図 2 降圧薬の種類と腎症への効果A（Lewis らの研究）では，ACE 阻害薬が優れているとの成績であるが，B では Ca 拮抗薬とACE 阻害薬の間には有意差が認められていない（文献 5 参照）．

74 第 116 回日本医学会シンポジウム5標値が多くの患者で達成できるような管理方法の向上が望まれよう．
なお，血圧管理の方法，すなわち降圧薬の種類によって治療効果に差異がみられるか否かが問題となっている．ACE 阻害薬が優れているとの成績と，他薬剤との間に差異はみられないとする成績が相半ばしており，結論を

litus. N Engl J Med 1993 ; 329 : 977.
4）UK Prospective Diabetes Study Group : Tight bloodpressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes : UKPDS
38. BMJ 1998 ; 317 : 705―713.
5）Estacio RO, Barrett W, Jeffers MS, et al . : The effectof nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes in patients with non-insulindependent diabetes and hypertension. N Engl J Med
1998 ; 338 : 645―652.

下すことは難しい（図 2）．ただ，心血管系への影響から ACE 阻害薬が優れているとの意
見が多いようであり，現時点では本剤が第一選択薬となろう5）．

質蛋白制限食については有効とする報告もみ

疑応

答られるが，ほとんどが単一施設での成績に基づいている．今後，多施設共同研究による検討が必要となろう．

おわりに（岩本） ありがとうございました．吉
座長

川先生には腎症の疫学から始まって，病態，成因，腎症の治療に関する血糖コントロール，血圧コントロールの重要性，食事療法，最後糖尿病患者の中で腎症に罹患し易い患者群には 21 世紀に向けての新しい治療法の開発が存在するのではないかとの考えがあり，現について，実験のデータもお示しいただきな

在世界的に腎症感受性遺伝子の検索がなされがらご説明いただきました．今の時点で，フている．こうした患者群を同定しえれば，こロアの先生方でご質問のある方はお受けした

れらハイリスク群への集約的医療が可能とないと思います．

る．残念ながら，未だ強力な腎症遺伝子の同（橋 田 内 科 ク リ ニ ッ ク） albumin
橋田昌晴

定には成功していないので，全ての糖尿病患

creatinine ratio のことですが，これは随時尿者が腎症に罹患しうると考えて治療にあたらでよろしいのでしょうか．

ざるを得ない．そのためには，まず全ての患吉川結構です．

者で定期的な尿検査を行い，早期発見に努め

橋田

正 常 値 の 幅 が 30〜300 と 広 い の でることが肝要である．さらに，血糖値のみなすが，これはやはり 300 を超えなければよいらず血圧値，食事内容など多面的な視点にということなのでしょうか．

立った患者管理が求められよう．

吉川

一応 300 を超えるというのは顕性，つまりテープでプラスになってしまっている〔文献〕
1）日本透析医学会統計調査委員会：わが国の慢性透析療法の現況（1998 年 12 月 31 日現在）
．透析会誌
2000 ; 33 : 1―27.
2）吉川隆一：微量アルブミン尿会議開催について．糖尿病 1998 ; 41 : 737.
3） The Diabetes Control and Complications Trial Research Group : The effect of intensive treatment ofdiabetes on the development and progression of longterm complications in insulin-dependent diabetes mel-ということで，陰性の段階ではほぼ max があのくらいのアルブミンレベルになるだろうということです．ですから，本当は上限は尿蛋白がマイナスということになると思います．
橋田

クレアチニンクリアランスは，やはり測定しておいた方がよろしいのでしょう
か．実地医家としてはなかなかむずかしいのですが，やはりクレアチンだけではなくて，糖尿病をめぐる最近の話題 75クリアランスまでやるべきなのでしょうか．
吉川

腎臓病を持っている患者さんにとっか．
吉川

使用書の禁忌は重篤な腎機能というて，24 時間尿でのデータはもう golden stan-

ことで，一般的なコンセンサスは腎不全といdard になっています．糖尿病性腎症は糖尿病う状態です．ですから，クレアチニンのレベであると同時に腎臓の病気でもありますか

ルにして 2 mg dl 以上ですと，いろいろな副ら，明らかな腎臓の病気がある場合には，や作用が起こる可能性が高いということです．

はり蓄尿をしていただくことが非常に大事だ

ただしそれがわかっていれば，糖尿病治療薬

と思います．ただし私自身は，24 時間蓄尿はの極量についても，それを越えて使われる方

必ずしも golden standard とは思っていませもおられるわけですから，ACE 阻害薬に関しん．といいますのは，24 時間蓄尿をきちんとても同じようなことがいえます．

するという患者さんは非常に少ないのです．

ACE 阻害薬が腎症に有効であるというこよほど患者さんを教育しませんと 24 時間蓄とを最初に大規模臨床試験で示したルイスた

尿はできませんので，たとえば外来で来院しちの “New England Journal of Medicine ”のておられる間の 2 時間蓄尿あるいは 4 時間成績を見ましても，彼らはクレアチニンの値蓄尿，または夜間尿の蓄尿といった，要するが 2.5 までの患者さんを採用していますが，に時間がわかっている蓄尿の仕方もある程度1.5 以上の患者さんの方がかえって効果が高導入してよいのではないかというふうに思っいのです．したがって，彼らの成績が事実でています．ただ，今までの教科書，データはあれば，血清クレアチニンが高ければ高いほ

すべて 24 時間蓄尿ですから，そういう新しど効果があるかもしれません．ただし副作用

い蓄尿法の時は，自分でデータを作ってゆかも出やすいので，どちらを取るかということなければならないという問題点はあります．

だろうと思います．ですから，いくつ以上は（堀 ノ 内 病 院） 腎 症 が 進 ん だ 場
笛木孔二駄目だということは，私としてはいえないと合，ACE 阻害剤は，血清クレアチニンでいうとどのくらいまで使ってよろしいのでしょう

76 第 116 回日本医学会シンポジウム

いうことです．
座長

ありがとうございました．