Perhatian
1. Lembar ini digunakan ketika pasien berobat ke institusi medis untuk pertama kali. Lembar ini
membantu orang asing dalam menjelaskan gejala penyakit kepada staf medis.
2. Silakan mengunduh dengan bebas. Namun demikian, kami tidak bertanggung jawab secara
hukum atas segala akibat yang ditimbulkan dari penggunaan lembar ini.
3. Hak cipta lembar ini dimiliki oleh Musashino International Association (MIA). Dilarang
menggunakan, memuat, menyebarkan kembali, dan mengolah lagi untuk tujuan komersil.
4. Untuk informasi lebih lanjut, hubungi Musashino International Association.

Tel: 0422-36-4511.

E-mail:mia@coral.ocn.ne.jp「病状シート」ご利用上の注意点
１．このシートは、医療機関にかかるときに最初に窓口で利用することを想定しています。スタッフに症状を説明する際のコミュニケーションをサポートするためのものです。
２．自由にダウンロードしてお使いください。ただし、このシートの利用において生じた諸問題については制作者は一切の法的責任を負いません。
３．このシートの著作権は、公益財団法人武蔵野市国際交流協会（MIA）にあります。診察以外の営利目的での使用・転載・再配布・二次加工は禁止します。
４．お問い合わせは公益財団法人武蔵市国際交流協会までお願いします。
TEL: 0422-36-4511

E-mail: mia@coral.ocn.ne.jp

病状シートLembar Pertanyaan Medis日付（tanggal）: _______年（tahun）____月（bulan）____日（tanggal）
インドネシア語 (bahasaIndonesia)
名前（Nama）： 姓 (nama keluarga )______________
名( nama depan )_____________

生年月日（Tanggal lahir）:
性別（Jenis kelamin）:
緊急連絡先_______年（tahun）____月（bulan）____日（tanggal）○男(Laki-laki)○女 (Perempuan)(Nomor telepon kontak darurat）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

宗教的・文化的な理由から、女性医師/技師の対応を希望しますか？（ただし、希望にそえない場合があります。）
Karena alasan agama atau budaya, Anda ingin diperiksa dokter wanita? (※ Namun demikian, ada kemungkinan kami
tidak dapat menyediakan dokter wanita)○はい（Ya）○いいえ（Tidak）◎どうしましたか Bagaimana keadaannya?

◎それはいつごろからですかSejak kapan gelaja itu ada? Sejak;_______年前（tahun yang lalu ）□けが Luka○打った(memar)_______ヶ月前（bulan yang lalu）○切った(terpotong)_______週間前 （minggu yang lalu）○やけど(terbakar)_______日前 （hari yang lalu）_______ 時間前（jam yang lalu）□急な病気 Sakit mendadak○痛い(sakit)○血が出ている (berdarah)○吐き気 (mual)○熱(demam)○下痢 (diare)○めまい (pusing)○息苦しい (sesak nafas)○心臓がドキドキする (jantung berdebar-debar)○しびれる (lumpuh / mati rasa)○腫れている (membengkak)○かゆい (gatal)□女性の方、妊娠をしていますか
Kepada perempuan, apakah sekarang Anda sedang hamil?

※上のイラストを使って、問題のあるところに○をつけて下さい○はい（Ya）

Lingkari bagian tubuh yang berasalah pada gambar di atas.

○いいえ（Tidak）※このシートの利用において生じた諸問題については、製作者は一切の法的責任を負いません。営利目的での使用は禁止します。
※Kami tidak bertanggung jawab secara hukum atas segala akibat yang ditimbulkan dari penggunaan lembar ini. Dilarang menggunakan untuk tujuan komersial.
公益財団法人

武蔵野市国際交流協会（MIA）Musashino International Association

外国人のための地域医療グループ Grup Dukungan Medis untuk Orang Asing[2015.4.14]

Untuk Informasi medis lainnya, Anda dapat mengunjungi website berikut:
 NPO International Community Hearty Konandai, Kanagawa International Foundation
Lembar pertanyaan medis dalam berbagai bahasa (18 bahasa) http://www.kifjp.org/medical/index.html
 Kementerian Kesehatan, Ketenagakerjaan dan Kesejahteraan
Materi dalam berbagai bahasa untuk orang asing http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000056789.html
“Himawari”, Layanan Informasi Institusi Medis Wilayah Tokyo (Metropolitan)
Informasi berbagai institusi medis di Tokyo dan yang melayani dengan bahasa asing, beserta petunjuk dan informasi bagian
pengobatan/perawatan (bahasa Inggris dan Jepang)
http://www.himawari.metro.tokyo.jp/qq/qq13tomnlt.asp
 Konsultasi lewat telepon mengenai institusi medis yang melayani dengan bahasa asing dan informasi perihal sistem
medis Jepang (bahasa Inggris, China, Korea, Spanyol, Thailand):TEL：03-5285-8181 setiap hari : pkl 9.00 – 20.00
 (Untuk institusi medis) Layanan penerjemahan medis darurat (bahasa Inggris, China, Korea, Spanyol dan Thailand):
TEL：03-5285-8185
hari biasa：pkl 17.00-20.00
sabtu-minggu dan libur ：pkl 9.00-20.00
 AMDA International Medical Information Center
Memperkenalkan institusi medis kepada orang asing/perusahaan dll. dan menyediakan informasi sistem kesehatan beserta
penerjemahan lewat telepon secara gratis.
http://amda-imic.com/modules/activity/index.php?content_id=13
Tokyo Center Konsultasi via telepon: 03-5285-8088[bhs Inggris, Thailand, China, Korea, dan Spanyol]: setiap hari: pkl 9.00-20.00[bhs Portugis]:

Senin, Rabu dan Jumat: pkl 9.00-17.00[bhs Filipina]:

Rabu: pkl 13.00-17.00[bhs Vietnam]:Kamis: pkl 13.00-17.00＊その他の外国人向け医療情報をご希望の方は、以下のサイト等もご覧いただけます。
○特定非営利活動法人 国際交流ハーティ港南台、公益財団法人かながわ国際交流財団
・多言語医療問診票 （18言語） http://www.kifjp.org/medical/index.html○厚生労働省・外国人向け多言語説明資料

http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000056789.html○東京都医療機関案内サービス ひまわり
・都内の医療機関・外国語対応が可能な医療機関の検索、診療科目などの受診ガイド（日英）http://www.himawari.metro.tokyo.jp/qq/qq13tomnlt.asp
・外国語対応が可能な医療機関や日本の医療システムに関する電話相談（英語、中国語、韓国語、スペイン語、タイ語）

TEL：03-5285-8181

毎日：9:00AM-8:00PM・（医療機関向け）救急医療通訳サービス（英語、中国語、韓国語、スペイン語、タイ語）
TEL：03-5285-8185

平日：5:00PM-8:00PM○AMDA 国際医療情報センター

週末・祝日：9:00AM-8:00PM

http://amda-imic.com/modules/activity/index.php?content_id=13

・外国人・企業等に対する医療機関紹介や医療福祉制度に関する情報の提供と無料電話通訳センター東京 電話相談 03-5285-8088
英語、タイ語、中国語、韓国語、スペイン語 ：毎日 9:00AM-8:00PM
ポルトガル語：月、水、金曜日 9:00AM-5:00PM

フィリピン語：水曜日 1:00PM-5:00PM

ベトナム語：木曜日 1:00PM-5:00PMLatar Belakang Pembuatan Lembar Pertanyaan Medis
Orang asing yang berobat ke institusi medis di Jepang atau orang Jepang yang menemani mahasiswa
asing pergi berobat (ke rumah sakit) mungkin akan menghadapi kesulitan berkomunikasi atau
perbedaan budaya. Pemikiran ini mendorong kami (komunitas Jepang) dan beberapa relawan orang
asing di Musashino International Association (MIA) untuk membentuk Gaikokujin no tame no Chiiki Iryou
Group (grup dukungan medis untuk orang asing).
“Saya khawatir tidak bisa menjelaskan penyakit (saya) di rumah sakit,” ujar seorang pasien orang
asing. Di lain pihak, seorang staf medis berkata, “Terkadang karena kami tidak bisa mengerti
sepenuhnya keadaan kesehatan pasien orang asing, kami bingung pasien seharusnya dikirim ke bagianmana untuk pengobatan, tetapi kasus seperti ini sedikit sehingga kebanyakan selalu ditangani tanpapersiapan”.
Mungkin hanya satu pasien orang asing berbanding seratus pasien lainnya, namun kami ingin
memberikan solusi untuk masalah ini. Bekerja sama dengan institusi medis di Musashino, kami
menyusun “lembar pertanyaan medis” ini. Penerjemahan ke berbagai bahasa dilakukan oleh banyak
anggota MIA melalui kegiatan komunikasi internasional yang aktif.
Kami berharap penggunaan lembar ini, walaupun hanya sedikit, dapat membantu mengatasi masalahkomunitas dan menjadi satu langkah dalam mewujudkan masyarakat multikultural yang harmonis.

「病状シート」作成の経緯
外国人が日本の医療機関で受診する、あるいは日本人が留学生に付き添う際に感じた「言葉の壁」や「文化のバリア」。この状況をなんとかしたい！と MIA の外国人＆日本人会員有志が集い「外国人のための地域医療グループ」ができました。
活動を通じて聴いた、「病院で病気のことをうまく話せないから不安だ」「症状が聞き取れず、診療科の判断に苦労する。ただこのようなケースは少なく、その場しのぎで終わっている」という声。100人に一人の外国人の「困った」、医療スタッフの時々の「困った」かもしれないけれど、問題があるなら解決したい！と一念発起。地域医療機関にもご協力いただきながら作成したのがこの「病状シート」です。シートの翻訳作業にはたくさんの MIA 関係者が協力しました。
地域の国際交流活動の蓄積から生まれたこのシート。必要なみなさんにご利用いただくことで、地域の問題がひとつでも解決され、多文化共生社会の実現への一助になることを期待します。