異 動 願（届）[ 様式1 -1]
独立行政法人日本学生支援機構理事長 殿
下記のとおり願出（届出）いたします。

返還誓約書の機構送付（学校記入項目。送付済の場合は☑。返還誓約書を送付していない場合，本願（届）を作成できません。）
届 出 年 月 日
年
2 ０
校
名

学

生
学
学
フ

学 部 ・ 学 科 （ 課 程 ・ 研 究 科）
奨学生番号※

0①

0②※併用貸与の者はそれぞれの奨学生番号を記入。
ただし，短縮卒業・修了を除く通常の辞退の場合は該当の奨学生番号のみを記入。

年
籍

月
番

リ

ガ

日
号
年
ナ

氏

月
月

年

日
日
年
印

名

以下，該当する異動種別（【退学】【辞退】等）及び異動事由（病気，経済事情等）を☑で選択。太枠は必須。

貸与終了に係る異動【 退 学 】

記入者

病気
奨学生

経済事情
年

奨学生

一身上

日

20

年

月

※授業料未納により退学日／除籍日が遡る場合に記入。（休学から復学せず退学／除籍となり，その日付が遡る場合も同様に記入。）
決定日に基づく異動始期で「退学」の入力を行えます。

記入者【 死 亡 】
その他

年

20

月

日

年

分迄

月

卒業期※
年
月 （見込）
20※学籍確認のため卒業期の記入は必須。
すでに退学／除籍が決定しているが退学日／除籍日に基づく異動始期の前月以前の振込みが保留されており，最終振込年月までで辞退する
場合は，左欄「退学日／除籍日」を記入。

学校【辞退（短縮卒業・修了）】

記入者

死亡日

病気

20

その他

日

学校

学校

経済事情

退学決定日／除籍決定日※
月

他奨学生採用 最終受領希望年月

病気

その他

退学日／除籍日20【辞退】（奨学生の自署・押印が必要）

記入者

一身上

卒業日／修了日

短卒・修了

学校

年

20

月

日

［辞退する奨学生の方へ］辞退後，卒業期までの返還期限猶予を希望する場合は，スカラネット・パーソナルから在学猶予願（在学届）を提出してください。
休 止
記入者【休止（通常の休学）】

奨学生

学校

病気

一身上

経済事情

その他

【休止（留学）】【留学情報】 学校記入欄。該当するものを☑で選択する。
国 名

休学日※

20

年

月

日

※振込超過がある場合は，休止処理ができないため返戻が必要。

学校

20

年

月

【休止（長期履修学生の貸与先送り）】

記入者
奨学生

休止開始年月

長期欠席

学校（奨学生の自署・押印が必要）
貸与先送り※
中断希望年月※対象は長期履修学生のうち第一種奨学金及び貸与期間が標準
修得年限の第二種奨学金です。

20

年

月分から

卒業期

20

休学

上記で選択した 1.20
身分の期間※2 (2.20

年

月

日～ 20

年

月

日

年

月

日～ 20

年

月

日)

国費情報
（ある場合のみ）※3【休止（長期欠席）】

記入者

留学時の身分※1

年

月

（見込）

留学

在学

海外留学支援制度
官民協働海外留学支援制度
受給期間： 20年

月 ～ 2020

留学奨学金継続願提出

有無第二種奨学金（短期留学）申請

有

無

年

月

※1 通常はいずれか1つに☑を付ける。留学中に複数の身分が存在する場合は☑
を付けず，□内に時系列順に1又は2の番号を付ける。「記入例」参照。
※2 通常は1.に「留学時の身分」欄で☑を付けた期間を記入する。「休学」を選択した場合は休学期間，「留学」を選択した場合は「留学」の身分に異動する期間を記
入し，実際に渡航する期間は記入しない。「在学」を選択した場合は学校で把握する留学期間を記入する。「留学時の身分」欄に☑でなく1又は2の番号を付けた場合
は，番号と対応する期間を本欄の1.及び2.に記入する。「記入例」参照。
※3 この2つ以外は「私費」として取扱い，記入不要。
（注）振込超過がある場合は，休止処理ができないため返戻が必要。

学校記入欄（復活を除く全異動種別共通）
振込超過
有
無
20
年

（機構使用欄）
月～ 20

年

第一種： 20
第二種： 20

最終振込年月月

振込超過
スカラＡＣ「振込保留」入力日

20

年

月

日

スカラＡＣ「異動」入力日※

20

年

月

日

有

（学校の証明）
学 校 名
関係課長（※）

20

年

月

第一種：
第二種：

無

日

異動始期

－

か月
か月
円
円

第一種： 20年

月

第二種： 20

年月

電話番号 （担当者名）

職印

月
月

第一種：
第二種：

要返戻金額

※振込超過がある場合は異動の入力を行わず,「振込金受取書」のコピーとともに「異動願（届）」を本機構に送付してください。組戻しを依頼した場合も入力せず送付してください。
上記記載のとおり相違ないことを証明いたします。

年
年

学校番号

区分

－
（

）

※証明者は課長相当職以上の方としてください。なお，職印の押印・省略については，各学校の公印取扱規程等の定めに基づき取扱ってください。
ご記入いただいた情報及びあなたの奨学金に関する情報は，機構の奨学金支給業務，奨学金貸与業務（返還業務を含む）及び在籍する学校での授業料等減免業務のために利用されます。この利用目的の適正な範囲内において，当該情報（奨学金の返還状況に関する情報を含む）が，学校，金融機関，文部科学省及び業務委託先に必要に応じて提供されますが，その他の目的には利用されません。機関保証加
入者については，機構が保有する個人情報のうち保証管理に必要な情報が保証機関に提供されます。また，行政機関及び公益法人等から奨学金の重複受給の防止等のために照会があった場合は，適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます。

提出先異動・補導係

郵送の要否

スカラＡＣ入力

異動種別による（※） 異動種別による（※）(20.4)

復 活 の 異 動 願（届）[ 様式1－2]
独立行政法人日本学生支援機構理事長 殿
下記のとおり願出（届出）いたします。

返還誓約書の機構送付（学校記入項目。送付済の場合は☑。返還誓約書を送付していない場合，本願（届）を作成できません。）
学

校

学部・学科（課程・研究科）

生

年

月

日

学

籍

番

号

リ

ガ

学

奨学生番号※

フ

0

①

2 ０

届 出 年 月 日

名

0

②

年
年

月
月

日
日
年

年

氏

ナ

印

名

※併用貸与の者はそれぞれの奨学生番号を記入。

奨学生の自署・押印が必要

以下，該当する異動種別及び異動事由を☑で選択。太枠は必須。

【休止（通常の休学）からの復活】

記入者

復活の開始※（大学院のみ選択可）

奨学生

学籍上の日付
※大学院以外の者で記入があった場合は無効とし，「学籍上の日付」として処理します。
卒業に合わせる） なお，大学院の者で未選択で提出された場合は「卒業に合わせる」として処理します。

（

休学日※

20

学校

年

月

日

年

月

日

復学日

※休止時に振込超過がある場合は，返戻が必要。

卒業期

20

20

月 （見込）

年【休止（留学）からの復活】

記入者

学籍上の日付復活の開始※（大学院のみ選択可）

奨学生（

復活希望年月※20

年※大学院以外の者で記入があった場合は無効とし，「学籍上の日付」として処理します。
なお，大学院の者で未選択で提出された場合は「卒業に合わせる」として処理します。

※海外留学支援制度・官民協働海外留学支援制度の受給者，及び学籍上の身分が「留学」又は「在学」の者が遡及復活を希望する場合のみ記入。 その他の記入は無効。

月

20

卒業期

卒業に合わせる）【留学情報】欄 記入上の注意

月 （見込）

年※1 通常はいずれか1つに☑を付ける。
留学中に複数の身分が存在する場合は☑を付けず，□内に時系
列順に1又は2の番号を付ける。「記入例」参照。
※2 通常は1.に「留学時の身分」欄で☑を付けた期間を記入する。
日「休学」を選択した場合は休学期間，「留学」を選択した場合は日) 「留学」の身分に異動する期間を記入し，実際に渡航する期間は記入しない。「在学」を選択した場合は学校で把握する留学期間を記入する。「留学時の身分」欄に☑でなく1又は2の番号を付けた場合は，番号と対応する期間を本欄の1.及び2.に記入する。
「記入例」参照。
月※3 この2つ以外は「私費」として取扱い，記入不要。

国 名
留学時の身分※1

学校

休学

留学

在学

年
月
日～ 20
年
月
上記で選択した 1.20
【 身分の期間※2
留
(2.20
年
月
日～ 20
年
月
学
情
海外留学支援制度
国費情報
報
官民協働海外留学支援制度（ある場合のみ）】※3
受給期間： 20年
月 ～ 20年
留学奨学金継続願提出

有無第二種奨学金（短期留学）申請

有無（注）休止時に振込超過がある場合は，返戻が必要。

【休止（長期欠席）からの復活】

記入者
復活年月

学校

20

卒業期※
年

20

月

月 （見込）

年【休止（長期履修学生の貸与先送り）からの復活】

記入者

復活希望年月※1

学校

20

年

※1 復活希望年月は奨学生本人が希望する任意の年月。
※2 「休止」時点から卒業期が延期していないことを確認。

卒業期※2

20

月

※卒業予定期が長期欠席前と比べて延期している場合は復活不可。

月 （見込）

年

上記記載のとおり相違ないことを証明いたします。
（学校の証明）
学

校

20

年

月

日

学校番号

電話番号 （担当者名）

名

－

職印
関係課長（※）

区分

－
（

）

※証明者は課長相当職以上の方としてください。なお，職印の押印・省略については，各学校の公印取扱規程等の定めに基づき取扱ってください。
ご記入いただいた情報及びあなたの奨学金に関する情報は，機構の奨学金支給業務，奨学金貸与業務（返還業務を含む）及び在籍する学校での授業料等減免業務のために利用されます。この利用目的の適正な範囲内において，当該情報（奨学金の返還状況に関する情報を含む）が，学校，金融機関，文部科学省及び業務委託先に必要に応じて提供されますが，その他の目的には利用されません。機関保証加入者については，機構が保有する個人情報のうち保証管理に必要な情報が保証機関に提供されます。また，行政機関及び公益法人等から奨学金の重複受給の防止等のために照会があった場合は，適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます。

（機構使用欄）

最終振込年月
振込超過
有
要返戻金額
異動始期

無

第一種： 20

年

第二種： 20
第一種：
第二種：

年

第一種：
第二種：
第一種： 20
第二種： 20

月
月
か月
か月
円
円

年
年

月
月

提出先
異動・補導係

郵送の要否

スカラＡＣ入力

異動種別による（※） 異動種別による（※）(20.4)

「異動願（届）」の記入・入力上の注意点（学校担当者向け）「異動願（届）」の記入上の注意点
１．異動種別ごとの入力・送付の要否，学校による代筆の可否は下表をご確認ください。なお，異動種別ごとの「異動始期」（奨学金の受領資格を失う年月）については，別紙「異動願（届）の記入例」における各種別の「注意点」をご確認ください。
異動種別
退学
辞退
死亡
休止
復活

入力要否
必要
必要
必要
必要
不可

送付要否
必要（学校コピー保管）不要（学校保管）／短縮卒業（修了）は必要
必要（学校コピー保管）不要（学校保管）必要（学校コピー保管）

代筆可否
可不可／短縮卒業（修了）のみ可
代筆のみ
可／長期履修学生の貸与先送りのみ不可
不可

２．「異動願（届）」下部の学校証明年月日，学校名，関係課長名は必ず記入し，証明者の職印を押してください。ただし，職印の押印・省略については，各学校の公印取扱規程等の定めに基づき取扱ってください。
３．「異動願（届）」右下に学校担当者名，電話番号，学校番号（学校校舎区分）を記入してください。
４．振込超過の有無を確認してください。振込超過がある場合は，スカラＡＣから異動の入力を行うことができません。返戻の手続きを指導してください。

「異動願（届）」の入力上の注意点
１．異動（復活以外）の入力前には，必ずスカラＡＣから「振込保留」の入力を行い，「異動願（届）」左下の「スカラＡＣ『振込保留』入力日」欄を記入してください。入力からおおむね15分経過後，必ず「異動願（届）処理結果確認」画面で処理結果を確認してください。
２．「異動願（届）」の記載内容を確認し，「スカラＡＣ『異動』入力日」欄を除く学校記入欄を記入後，スカラＡＣから異動の入力を行ってください。入力が可能な日については，学校担当者向け奨学金事務担当者ページの「スケジュール」に掲載しています。なお，スカラＡＣからの異動入力には以下の規則がありますので，必ずご確認ください。
(1) 振込保留の入力規則
振込保留は，入力を行う月の翌月以降の振込みを止めるものです。
例：2020年8月の「学校入力限度日」までに振込保留の入力を行うと，2020年9月以降の振込みが止まる。
2020年10月以降の振込みを止めたい場合は，2020年9月になってから，2020年9月の「学校入力限度日」までに振込保留の入力を行う必要がある。
「学校入力限度日」経過後に振込みを止める必要が生じた場合は，振込保留では対応できないため，「組戻し」の手続きを行う必要があります。
(2) 異動入力前の学種状態が 「奨学金振込中」又は「保留中」の際の入力規則
異動始期として設定できるのは，最後に振込みのあった月の翌月のみです。
最後に振込みのあった月は，スカラＡＣ「奨学生一覧」の「前回振込年月」から確認できます。ただし，「組戻し」を行った
場合の「前回振込年月」は，実際に最後に振込みのあった月と一致しません。
例：最後に振込みのあった月が2020年9月の場合，設定できる異動始期は2020年10月のみ。
・2020年9月30日付退学，2020年10月１日付休学の場合は，異動始期が2020年10月であるため，問題なく「退学」「休止」の入力を行うことが可能。
・2020年8月31日付退学，2020年9月1日付休学の場合は，異動始期が2020年9月であるため，そのとおりに入力すると，「異動願（届）処理結果確認」画面に「振込超過となる異動始期です」というエラーが表示される。
⇒ 2020年9月の振込超過金を返戻させ，「振込金受取書」のコピーと「異動願（届）」を異動・補導係まで送付。
スカラＡＣからの入力は不要。
(3) 異動入力前の学種状態が「休・停止中」の際の入力規則選択できる異動種別は「退学」「辞退」「死亡」「廃止」の４種類です。「休・停止中」の状態で「振込保留」，「休止」又は「停止」の入力を行うことはできません。
異動始期として設定できるのは，「休止」又は「停止」の異動始期以降の年月です。
例：2019年4月から「休止」中の場合
・2019年4月以降の年月を「退学」「辞退」「死亡」「廃止」の異動始期として設定することが可能。
・入力を行う月の翌々月以降の異動始期での入力はできない。したがって，入力する月が2020年8月の場合に設定できる異動始期は，2019年4月から2020年9月まで。
「退学」の異動始期は，「休・停止中」の場合であっても退学日／除籍日の翌月（月の初日はその月）となります。
「休・停止中」の「辞退」の異動始期は，スカラＡＣから「辞退」の入力を行う月の翌月となります。
「休止」又は「停止」の異動始期に遡って入力すると，返還開始も遡り，初回返還時から延滞金が発生する可能性がありますので，十分にご注意ください。
また，「休止」又は「停止」時の振込超過がある状態で「退学」「辞退」「死亡」「廃止」の入力を行うことはできません。このような場合は奨学生に振込超過金を返戻させ，「振込金受取書」のコピーと振込超過発生時の「異動願（届）」等，そして，貸与終了に係る「異動願（届）」等を異動・補導係まで送付してください。

３．スカラＡＣからの異動入力後，「異動願（届）」左下の「スカラＡＣ『異動』入力日」欄を記入してください。また，入力からおおむね15分経過後に，必ず「異動願（届）処理結果確認」画面で処理結果を確認してください。エラーが出ている場合は前記
２．の入力規則を確認のうえ，再度入力を行うか，入力が不可能な場合は「異動願（届）」を異動・補導係まで送付してください。

「異動願(届）」の記入例
退学、辞退、死亡、辞退（短期卒業・修了）【 退 学 】

【 辞 退 】
✔ 【 退 学 】

記入者
奨学生

病気
経済事情
20 20

学校

年

9

病気

その他

退学日／除籍日

奨学生

21 日

20

年

月

他奨学生採用 最終受領希望年月✔ 経済事情一身上

退学決定日／除籍決定日※
月✔ 【辞退】（奨学生の自署・押印が必要）

記入者

✔ 一身上

20 20

その他

20 24

※授業料未納により退学日／除籍日が遡る場合に記入。（休学から復学せず退学／除籍となり，その日付が遡る場合も同様に記入。）
決定日に基づく異動始期で「退学」の入力を行えます。

9

年

月 分迄

卒業期※

日

学校

3 月 （見込）

年※学籍確認のため卒業期の記入は必須。
すでに退学／除籍が決定しているが退学日／除籍日に基づく異動始
期の前月以前の振込みが保留されており，最終振込年月までで辞退する場合は，左欄「退学日／除籍日」を記入。

●退学／除籍の注意点
・異動始期は退学日／除籍日の翌月（月の初日はその月）。上記例の異動始期は2020年10月。2020年９月１日の場合は2020年９月。

●辞退の注意点
・奨学生本人の自署・押印が必要。
・奨学生本人による「最終受領希望年月」欄の記入が必要。
・学校による「卒業期」欄の記入が必要。

・退学日／除籍日に基づく異動始期の前月以前の振込みが保留されている場合は，「停止」（事由：異動処理都合）を入力後，「退学」の入力を行う。

・異動始期は最終受領希望年月の翌月。
上記例の異動始期は2020年10月。
・「休止」又は「停止」中の「辞退｣の異動始期は，「辞退」の入力を行う月の翌月。ただし，「休止」又は「停止」の期間が２年（大学院で留学を事由とする「休止」は３年）を超える場合の「辞退」については，２年（大学院で留学を事由とする「休止」は３年）を超えた
月が異動始期となるため，そのようにできない場合は入力せず「異動願（届）」を送付する。

（例）３月31日付退学だが１月分より保留中⇒ × １月を異動始期とする「退学」○ １月を異動始期とする「停止」（事由：異動処理都合）を入力後，４月を異動始期とする「退学」を入力。

（例１）2018年10月から「休止」で，2020年５月にスカラＡＣから「辞退」入力。

・授業料未納により退学日／除籍日が遡る場合は，必ず「退学決定日／除籍決定日」欄も記入。退学決
定日／除籍決定日の翌月（月の初日はその月）を異動始期とする「退学」の入力が可能。
「休止」「停止」中の場合も同様の取扱いが可能。

⇒異動始期2020年６月（例２）2018年10月から「休止」で，2020年11月にスカラＡＣから「辞退」入力。
⇒異動始期2020年10月とすべきだが自動的に2020年12月になるため，入力せず「異動願（届）」を送付（大学院で留学を事由とする「休止」の場合を除く。）。
・辞退後，卒業期までの返還期限猶予を希望する場合
は，スカラＰＳによる在学猶予願又は在学届を提出。提出がないと在学中であっても返還が開始される。

【 死 亡 】
記入者
学校

【 辞 退（短縮卒業・修了） 】
記入者✔ 【 死 亡 】
死亡日
✔ 病気

その他

20 20

年

9 月

2

●死亡の注意点・異動始期は死亡日の翌月（月の初日はその月）。
上記例の異動始期は2020年10月。2020年９月１日の場合は2020年９月。
・組戻しが間に合う場合は，本来の異動始期の前月以前を異動始期とすることも可能。
上記例の場合，2020年９月を異動始期とすることも
可能。

日

学校

✔ 【辞退（短縮卒業・修了）】
卒業日／修了日

短卒・修了

20 21

年

3

月

25 日

●辞退（短縮卒業・修了）の注意点
・異動始期は卒業日／修了日の翌月（月の初日はその月）。
上記例の異動始期は2021年４月。2021年３月１日の場合は2021年３月。
・短縮卒業・修了の場合は「異動願（届）」の送付が必要。

「異動願(届）」の記入例 「休止」
【 休止（通常の休学） 】
記入者
奨学生
学校

【 休止（留学） 】✔ 【休止（通常の休学）】
✔ 病気

経済事情

✔ 【休止（留学）】

一身上
その他

【留学情報】 学校記入欄。該当するものを☑で選択する。

20 20

年

10 月 1 日

留学時の身分※1※振込超過がある場合は，休止処理ができないため返戻が必要。

●休止（通常の休学）の注意点
・異動始期は休学日の翌月（月の初日はその月）。
上記例の異動始期は2020年10月。2020年10月２日の場合
は2020年11月。
・併用貸与の奨学生は両方の奨学生番号の記入が必要。
片方のみの「休止」は不可。
・「休止」から２年以内に「復活」の見込がない場合は「辞退」の指導が必要。

学校

✔

休学

留学

在学

上記で選択した 1.20 20 年 10 月 1 日～ 20 21 年
身分の期間※2 (2.20
年
月
日～ 20
年
国費情報
（ある場合のみ）
※3

9

月
月

30 日

21

年

日)

✔ 海外留学支援制度
官民協働海外留学支援制度
受給期間： 20

留学奨学金継続願提出

20

有

年

10

月～ 20

9 月

✔無

有
✔無
※1 通常はいずれか1つに☑を付ける。留学中に複数の身分が存在す
る場合は☑を付けず，□内に時系列順に1又は2の番号を付ける。「記入例」参照。
※2 通常は1.に「留学時の身分」欄で☑を付けた期間を記入する。
「休学」を選択した場合は休学期間，「留学」を選択した場合は「留学」の身分に異動する期間を記入し，実際に渡航する期間は記入しない。「在学」を選択した場合は学校で把握する留学期間を記入する。
「留学時の身分」欄に☑でなく1又は2の番号を付けた場合は，番号と対応する期間を本欄の1.及び2.に記入する。「記入例」参照。
※3 この2つ以外は「私費」として取扱い，記入不要。
第二種奨学金（短期留学）申請（注）振込超過がある場合は，休止処理ができないため返戻が必要。

【 休止（長期欠席） 】
記入者

アメリカ合衆国

国 名

休学日※✔ 【休止（長期欠席）】
休止開始年月

長期欠席

20 20 年 10 月
●休止（長期欠席）の注意点
・異動始期は最終振込年月（学校が長期欠席を把握した月）の翌月。上記例の異動始期は2020年10月。
・併用貸与の奨学生は両方の奨学生番号の記入が必要。
片方のみの「休止」は不可。
・「休止」から２年以内に「復活」の見込がない場合は「辞退」の指導が必要。

●休止（留学）の注意点
・異動始期は留学時の身分により異なる。
休学：休学日の翌月（月の初日はその月）
留学：留学の身分に異動する日の翌月（月の初日はその月）
在学：学校で把握する留学開始日の翌月（月の初日はその月）・併用貸与の奨学生は両方の奨学生番号の記入が必要。片方のみの「休止（留学）」は原則として不可。
・「休止（留学）」から２年以内（大学院は３年以内）に「復活」の見込がない場合は「辞退」の指導が必要。
・【留学情報】欄は学校でもれなく記入。

【 休止（長期履修奨学生の貸与先送り） 】
記入者
奨学生
学校

✔ 【休止（長期履修学生の貸与先送り）】（奨学生の自署・押印が必要）
貸与先送り※※対象は長期履修学生のうち第一種奨学金及び貸与期間が標準修業年限の第二種奨学金です。

中断希望年月

20 21

年

4

月分から

卒業期

20 24

年

3 月 （見込）●休止（長期履修学生の貸与先送り）の注意点
・奨学生本人の自署・押印が必要。
・異動始期は奨学生本人が希望する任意の年月。
・併用貸与の奨学生は両方の奨学生番号の記入が必要。片方のみの「休止」は原則として不可。
・「休止」から２年以内に「復活」の見込がない場
合は「辞退」の指導が必要。
・「休止」時点で長期履修課程の卒業期を確認。

・海外留学支援制度又は官民協働海外留学支援制度の支給を受ける場合は，「国費情報」欄の該当する経費に☑を付け，受給期間を記入。
・３か月未満の留学の場合や海外留学支援制度又は官民協働
海外留学支援制度の支給を受ける期間,及び学籍の身分が「留学」又は「在学」の期間は「休止（留学）」不要。ただし，奨学生本人の希望により「休止（留学）」とすることも可能。
・「留学時の身分」欄は，通常はいずれか１つに☑を付け，その身分の期間を「上記で選択した身分の期間」欄の１に記入する（上図参照）。多くの場合，留学時の身分は１種類であり，渡航期間はその身分の期間に収まるが，１つの留学のなかに複数の身分が存在する場合は，該当する身分の□内に
時系列順に１又は２の番号を付け，その番号に対応する「上記で選択した身分の期間」を記入する。

（例：複数の身分が存在する場合の書き方）【留学情報】 学校記入欄。該当するものを☑で選択する。
国 名

アメリカ合衆国

休学
留学
在学
２
１
上記で選択した 1.20 20 年 8 月 15 日～ 20 20 年 9 月 30 日
身分の期間※2 (2.20 20 年 10 月 1 日～ 20 21 年 9 月 30 日)↑休学前に在学の身分で渡航し，学校がそれを留学と認めて「休止（留学）」とする場合はこのように記入する（「休止（留学）」の異
動始期は2020年９月）。一方，留学が休学後に始まる場合は身分「休学」を☑で選択し，「上記で選択した身分の期間」欄の１に休学期間のみを記入する（上図に同じ。「休止（留学）」の異動始期は2020年
10月）。

「異動願(届）」の記入例 「復活」
【 休止（通常の休学）からの復活 】✔ 【休止（通常の休学）からの復活】

記入者
奨学生

学籍上の日付復活の開始※（大学院のみ選択可）（ ✔ 卒業に合わせる）※大学院以外の者で記入があった場合は無効とし，「学籍上の日付」として処理します。
なお，大学院の者で未選択で提出された場合は「卒業に合わせる」として処理します。

休学日※
学校

20 20

年

10

1

月

日

復学日

※休止時に振込超過がある場合は，返戻が必要。

卒業期

4
1
3
20 21
20 24
●休止（通常の休学）からの復活の注意点
・奨学生本人の自署・押印が必要。
・「復活の開始」は，大学院のみ選択可。
・「復活」可能な時期は，学籍日の翌月／月の初日はその月。
年

月

日

年

月

（見込）

【 休止（留学）からの復活 】✔ 【休止（留学）からの復活】

記入者

奨学生

学籍上の日付復活の開始※（大学院のみ選択可）（ ✔ 卒業に合わせる）

復活希望年月※

20

年

年

3

月

【留学情報】欄 記入上の注意（見込）

アメリカ合衆国

国 名
留学時の身分※1

学校※海外留学支援制度・官民協働海外留学支援制度の受給者，及び学籍上の身分が「留学」又は「在学」の者が遡及復活を希望する場合のみ記入。 その他の記入は無効。

月

20 23

卒業期

※大学院以外の者で記入があった場合は無効とし，「学籍上の日付」として処理します。
なお，大学院の者で未選択で提出された場合は「卒業に合わせる」として処理します。

✔ 休学

留学

在学

【 上記で選択した 1.20 20 年 10 月 1 日～ 20 21 年 9 月 30 日
留 身分の期間※2 (2.20
年
月
日～ 20
年
月
日)
学
海外留学支援制度✔
情
国費情報
報 （ある場合のみ）
官民協働海外留学支援制度※3】
受給期間： 20 20 年 10 月 ～ 20 21 年
9 月
留学奨学金継続願提出✔無有※1 通常はいずれか1つに☑を付ける。
留学中に複数の身分が存在する場合は☑を付けず，□内に時系列順に1又は2の番号を付ける。「記入例」参照。
※2 通常は1.に「留学時の身分」欄で☑を付けた期間を記入する。
「休学」を選択した場合は休学期間，「留学」を選択した場合は「留学」の身分に異動する期間を記入し，実際に渡航する期間は記入しない。
「在学」を選択した場合は学校で把握する留学期間を記入する。「留学時の身分」欄に☑でなく1又は2の番号を付けた場合は，番号と対応する期間を本欄の1.及び2.に記入する。「記入例」参照。
※3 この2つ以外は「私費」として取扱い，記入不要。
（注）休止時に振込超過がある場合は，返戻が必要。

第二種奨学金（短期留学）申請
有✔無●休止（留学）からの復活の注意点（【留学情報】欄の注意点は「休止（留学）」と共通）
・奨学生本人の自署・押印が必要。
・「復活の開始」は，大学院のみ選択可。
・「復活」可能な時期は，学籍日の翌月／月の初日はその月。

【 休止（長期欠席）からの復活 】
記入者
学校

復活年月

✔ 【休止（長期欠席）からの復活】
卒業期

20 21 年 1 月
20 22 年 3 月 （見込）
●休止（長期欠席）からの復活の注意点
・奨学生本人の自署・押印が必要。
・復活年月は学校が把握する通学再開の時期。奨学生本人の選択ではない。
例えば，１月から通学を再開した奨学生が長期欠席中の11月からの振込再開を希望しても認められない。
・卒業期が長期欠席前と比べて延期している場合は「復活」不可。
成績を理由とした「廃止」又は「停止」の認定報告が必要。
・長期欠席で休止した期間は，貸与期間に通算される。

【 休止（長期履修奨学生の貸与先送り）からの復活 】
記入者
学校【休止（長期履修学生の貸与先送り）からの復活】
復活年月

20 21

卒業期
年

1

月

20 22

年

3

月

（見込）

●休止（長期履修学生の貸与先送り）からの復活の注意点
・奨学生本人の自署・押印が必要。
・復活希望年月は奨学生本人が希望する任意の年月。
・「休止」時点から卒業期が延びていないことを確認。