島根医学 第巻 .
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なが長み見はる晴ひこ彦

キーワード：無石性壊死性胆嚢炎, 胆嚢動脈虚血, 胆嚢壊死$%

急性壊死性胆嚢炎は有石性胆嚢炎が多いが, 動脈硬化症・糖尿病などの全身性疾患に伴う胆嚢動脈の閉塞, 狭窄や血管炎により惹起される症例もある｡ 今回, 胆嚢動脈虚血, 阻血により惹起された壊疽性胆嚢炎!"例を対象とし臨床的に検討した｡ 年齢は$%
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才, 男
女比!
：

, 胆石胆嚢炎に比べ'(才以上の高齢男性例が多く, 基礎疾患を有する症例は高血圧症)例, 糖尿病)例, 脳血管障害8例, 虚血性心疾患#例, 多発性結節性動脈炎症例
9例で胆嚢動脈血管閉塞によるものと推測された｡ その他に胃癌術後#例, 肝門部胆管癌#例, 胆嚢管癌合併例#例, リザーバー留置後胆嚢動脈閉塞症例#例, 急性胆嚢捻転症#例であった｡ 手術施行時期は発症
&時間以内の緊急手術例は 例であった｡ 胆嚢動脈虚血,阻血による無石性壊死性胆嚢炎は常に胆嚢壊死, 穿孔の危険性から早期治療が必要と考える｡

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急性壊死性胆嚢炎は基礎疾患として有石性胆嚢

著者が年間に経験した胆嚢切除術症例のうち炎症例が多いが, 動脈硬化症・糖尿病などの全身急性有石性壊死性胆嚢炎 症例を除き, 他の原因性疾患に伴う胆嚢動脈閉塞, 狭窄あるいは膠原病,により胆嚢動脈虚血, 阻血が惹起され切除標本にアレルギー性血管炎により惹起され胆嚢壁循環不て胆嚢壁壊死を認めた壊疽性胆嚢炎!"例を対象と全により壊死をきたす症例もある｡ 今回, 著者がした (表#)｡これまでに経験した急性壊死性胆嚢炎症例について背景因子・基礎疾患について検討したので若干の文献的考察を含めて報告する｡&'()*+,-./0/12
長見クリニック
連絡先：〒7"":!
!!雲南市木次町里方7:!
長見クリニック"#対象群は年齢$%〜&才, 男女比!
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, 胆石胆嚢炎に比べ'(才以上の高齢者の占める割合が高く,男性に多かった (表#)｡ 基礎疾患を検討すると合併疾患は高血圧)例, 糖尿病)例, 脳血管障害

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Y :Z[! "#$%&$'()*+,-.! !/0123456789:;<=>?@A+,胆汁により緊満腫大した胆嚢, 胆嚢壁の腫脹と胆嚢壁, 胆嚢内にガス像を認める｡ は壊死性胆嚢を示し,は胆嚢壁, 胆嚢内のガス像を示す｡

例, 虚血性心疾患

例, 多発性結節性動脈炎症例!例")で全身性血管病変合併症例が多かった｡

04/56であった｡ 78で急性胆嚢炎と診断したが,その他胃癌で十二指腸間膜廓清を行い入院後!日目に腹部 19にて胆嚢壁に気腫を認め発症した週間後に例, 肝門部胆管癌の三管合流部浸潤に(図), 白血球数は"*#..
/00$, 体温$:#℃と上よる発症例が!例#), 胆嚢管癌による急性胆嚢腫昇し, 敗血症が疑われ発症後!日目に開腹下に緊大に起因するもの

例, リザーバー留置に伴う胆急手術を施行した｡ 摘出胆嚢は壊死状態にあり,嚢動脈閉塞症 例$), 急性胆嚢捻転症 例%)であっ

摘出標本では胆嚢動脈は血栓にて閉塞しており慢た｡

性心不全, 心房細動による胆嚢動脈塞栓症が原因

手術施行時期と胆嚢壊死の程度を検討してみると考えられた｡と, 発症から&'時間以内の緊急手術例は(例で,患者：*'才, 男性

うち%症例は既に胆嚢全体が壊死に陥っていた｡

主訴：発熱・右季肋部痛

発症から

現病例：平成!年%月に発熱・右季肋部痛にて来週間以降の待機手術例は"$例で, 胆汁例を除き他の)例は抗生剤.7, =39"$
院 し て ;<1".
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/00$, =>9#投与により手術直前に発熱・白血球増多・筋性防7, ?@3':7, γ=93"&A
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6.+&04/御のいずれも認めなかったにもかかわらず, 胆嚢56, 123"
C+04/56であった｡ 78にて急性無全体が壊死に陥っていた｡

石性胆嚢炎の診断のもと保存的治療を施行してい性腹膜炎を合併した

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たが軽快せず入院後D日目に緊急手術を施行した｡
開腹すると肝下面から右横隔膜下にかけて少量の症例：*'才, 女性胆汁性腹水を認め, 胆嚢は緊満し全体が黒色変色

主訴：嘔吐, 発熱していた｡ 図!は切除胆嚢壁小動脈の EF染色

既住歴：糖尿病, 慢性心不全, 心房細動, 脳梗塞による組織像を示すが血管周囲への多核白血球浸,の基礎疾患を有する*'才女性で平成#+年,月朝食

組織球浸潤, 血管内腔狭小化を認め, F6GHI
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時に突然嘔吐が出現し軽度右季肋部痛が出現した｡

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LM染色では胆嚢壁小動脈の血管壁の+体 温 $'#℃ で 白 血 球 数 ".
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フィブリノイド壊死, 内弾性版の断裂を認め多発HIJK L!
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R $STO T !$発した胆嚢動脈循環不全等が誘因となる｡
一般に胆嚢動脈循環不全による胆嚢虚血は急性胆嚢捻転, 肝十二指腸靭帯を扱う手術中の胆嚢動静脈の血行障害, リザーバー留置後の胆嚢動脈塞栓症!), 外傷後骨折や軟部組織の捻挫による脂肪塞栓, 大量輸血や血腫変性による血栓形成, 低血圧, 心不全, 心房細動などによる胆嚢動脈塞栓が成因と考えられる｡ また動脈硬化症, 高血圧, 糖尿病が基礎疾患にあり胆嚢動脈血栓症を発症する! "#!$%&'()'*+,"#-./01
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血管周囲への多核白血球浸, 組織球浸潤, 血管内腔狭小化を認め, =D,A7@+,UC*V@/A
C*染色では胆嚢壁小動脈の血管壁のフィブリノイド壊死, 内弾性版の断裂を認めた｡

2)は血液第因子場 合 も あ る ｡ 近 年 , ./+0/1(3,4/5,*6,+7/1) の活性化と血栓形成との関連を報告し, 無石性壊死性胆嚢炎の原因として手術・外傷・エンドトキシン血症などのストレス後に惹起された第因子活性化による胆嚢動脈の炎症性変化がその原因ではないかと報告している｡性結節性動脈炎に伴う胆嚢動脈循環障害から生じまた自験例のように多発性結節性動脈炎に併発した急性壊死性胆嚢炎と診断した｡ 摘出標本では胆た胆嚢動脈細小血管炎による虚血性壊死性胆嚢炎

嚢全体が壊死状態で穿孔部は不明であった)｡も報告があり&), 高齢者男性で抗生物質が無効な

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無石性急性胆嚢炎症例では膠原病による血管炎に

よる虚血性胆嚢炎も念頭に置かねばならない｡

急性胆嚢炎は ) 胆嚢内胆汁鬱滞, ) 細菌感染,

急性虚血性胆嚢炎は症状が隠蔽されるため, 診!
) 胆嚢壁虚血の"要因のいずれかにより発症す断, 治療が遅れる事が多く, 死亡率も高く予後不る#)｡ 通常の急性胆嚢炎は$%％以上に結石が存在良である｡ 臨床症状として通常の急性胆嚢炎と共し胆汁鬱滞が発端となり結石は胆嚢管や胆嚢頚部通し, 悪寒戦慄, 右季肋部痛, 白血球増多, 肝胆に嵌頓している事が多い｡

道系酵素上昇等が認められるが右季肋部に胆嚢を&''年

触知するものは約#％と少ない$)｡ 画像診断とし()*+,*-) が大腿ヘルニア術後に穿孔し胆汁性腹て 89, (:;, ;<, =>;?, ?<;等が行われる膜炎による死亡例の報告以来, 一般に稀な疾患でが, 特に 89は非侵襲であり本疾患の診断にはある｡ 本症の成因も前記 )〜!
) の因子が相互に

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1A7+BC@+/である｡ 89では胆嚢腫大, 胆嚢壁関連している事が多い｡ 即ち胆嚢管または胆嚢頚の異常 (不均一な壁の肥厚・AC*CD)+/*7D,E/1),部に発生した腫瘍や三管合流部付近の胆管癌, 大内部エコーの異常 (F/G1@A) などの急性胆嚢炎の手術後, 胃切除時の迷走神経切断後や, 絶食, 脱直接的所見のみならず腹水・胆嚢周囲の低エコー

水による胆嚢内胆汁濃縮, 鎮静剤の連用, 外傷,の存在から胆汁性腹膜炎や胆嚢周囲膿瘍の診断も火傷, 人工呼吸器の使用中, 内科的重症疾患に併可能である$)｡ 急性虚血性胆嚢炎症例の穿孔発症

一方, 結石の無い無石性急性胆嚢炎は,

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は日までである事から )より迅速な発見, 治療な外科的治療を要する｡ 自験例ではいずれも胆嚢が必要である｡ 一般に急性胆嚢炎は二次的細菌感

虚血, 阻血による血行不全による急性壊死性胆嚢染が防止できれば保存的治療のみで充分であるが,炎症例であった｡ 特に胆嚢動脈は胆嚢底部は血管壊死や穿孔の危険性がある場合は緊急手術を要す

網が非常に粗となり, 虚血に脆弱である事から膠る｡ また !""##$%&や高齢者に対しては経皮経肝原病 (特に多発性結節性動脈炎), 全身動脈硬化

胆嚢ドレナージ ('()*+) 後, 全身状態の改善・症に伴う血管狭窄, 慢性心不全, 心房細動に伴う症状緩和後に胆道系情報と耐術能を評価し, 必要

症例で発熱, 嘔吐, 右季肋部痛, 心窩部痛症例はかつ可能であれば待機手術を行う場合もあるが,胆嚢虚血, 塞栓による胆嚢壊死, 穿孔を鑑別する

急性血行不全による急性壊死性胆嚢炎症例は即刻必要があると考える｡

,) 長見晴彦, 他. 多発性結節性動脈炎による急性胆嚢炎の,例. 日臨外会誌, .(.
/)：001/2001, .
33/) 長見晴彦, 他. 452
160経口投与が有効であった進行胆嚢癌の,例. 日臨外医会誌, 0(.
)：.
/2.
1, .
33.
7) 長見晴彦, 他. 術後仮性左肝動脈瘤切迫破裂の,例.
日臨外医会誌, 0(8)：.
902.
9, .
33.
:) 長見晴彦. 緊急腹腔鏡下胆嚢摘出手術を施行した高齢者胆嚢捻転症の,例. 島根医学, 6：6026, 0/.
;) 数井啓蔵, 他. 急性壊疽性胆嚢炎の検討. 砂医誌, 3：1/, .
33068/

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390X) 七浦高志, 他. 壊疽性胆嚢炎を合併した結節性多発動
脈炎の,例. 奈医誌, 1/：181219/, .
393182.
19/,Y) 宮崎耕治：急性無石性胆嚢炎. 胆と膵, ：.
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39-