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「光ねっとmimaケーブルテレビ・インターネットサービス」支払方法届出書（口座振替）
ご記入いただく前に、必ず本書裏面の【「光ねっとmimaケーブルテレビ・インターネットサービス」支払方法届出書（口座振替）にご記入いただく個人情報の取り扱いについて】をよくお読みになり、記載内容に同意いただきますようお願い申し上げます。
私は、ＮＴＴビジネスソリューションズ株式会社愛媛ビジネス営業部から提供されたインターネット利用料金、株式会社光ネットから提供されたインターネット利用料金、ケーブルテレビ徳島株式会社から提供された放送サービスの利用料金、サービスに関する工事料金の支払いについて、以下のとおり届出いたします。

※太枠内に楷書でご記入・押印をしてください。黒ボールペンで強くはっきりとご記入ください。
〒

ご利用の住所（設置場所）（フリガナ） トクシマケン ミマシ−

徳島県 美馬市
ご連絡先電話番号

ご契約者名（携帯電話番号も可）（）−

押印内□ 新規ご登録□ 現支払方法からの変更

容◆お問い合わせ先◆
株式会社光ネット（光ねっとmima）〒779‑3602 徳島県美馬市脇町大字猪尻字西分164−1
フリーアクセス：0120‑931‑920 ＴＥＬ：0883‑53‑9933 ＦＡＸ：0883‑53‑9922
IP電話：050‑3433‑8333 E‑mail：info@hikari‑net.ne.jp【受付時間】9：30〜17：30（月曜〜金曜・第2第4土曜日）※第1第3第5土曜・日曜・祝日・年末年始は休業とさせていただきます。
※電話番号をお確かめのうえ、お間違いのないようお願いいたします。

＜当社使用欄＞

ver.2024.04

預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（金融機関用） 収【お取扱い金融機関】 阿波銀行・徳島大正銀行・四国銀行・JA徳島県・ゆうちょ銀行

御中
料金等の種類

収納企業名

代行回収委託企業名

インターネットご利用料金
放送サービスご利用料金
工事料
金

光 ね っ と ｍｉｍａ（株式会社光ネット）

ＮＴＴビジネスソリューションズ㈱愛媛ビジネス営業部
ケーブルテレビ徳島㈱●金融機関への提出書類となります。規程をよくお読みのうえ、太枠内を黒ボールペンでご記入ください。
●指定口座は右記お取り扱い金融機関からお選びください。
●通帳には ヒカリネットミマ の名前で記帳されます。

金融機関へのお届け印を押印ください。
太枠内はお客様の自筆でご記入願います。

お申込日

年月日

フリガナ

口座名義注）口座名義は正確にご記入ください。

お名前（または法人名）

フリガナ（法人の場合）役職名

加

役職者名

預金口座振替規程
私はＮＴＴビジネスソリューションズ株式会社愛媛ビジネス営業部から提供されたインターネ
ット利用料金、株式会社光ネットから提供されたインターネット利用料金、ケーブルテレビ徳島株式会社から提供された放送サービスの利用料金、サービスに関する工事料金の支払いについて、株式会社光ネット（光ねっとｍｉｍａ）を通じて左記銀行口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので預金口座振替規程の事項を確認のうえ依頼します。
1．貴行（農協・ゆうちょ）に請求書が送付されたときには、私に通知することなく請求書に記載された金額を預金口座から引落しのうえお支払いください。
2．預金の引落しにあたっては、当座勘定規程または預金規程にかかわらず、小切手の振出または預金通帳および預金払戻請求書の提出はいたしません。
3．預金口座の残高（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む）が振替日において請求書の金額に満たないときは、私に通知することなく請求書を返却されてもさしつかえありません。
4．この契約は貴行（農協・ゆうちょ）が必要と認めた場合には、私に通知することなく解除されても異議はありません。
5．この預金口座振替について、仮に紛争が生じても貴行（農協・ゆうちょ）の責によるものを除き貴行（農協・ゆうちょ）にはご迷惑をおかけしません。

金融機関使用欄
金融機関名

銀行
農協
金融機関番号

店番号

支店
支所
預金種目

口座番号 （右づめでご記入ください）

普通・当座郵便局
払込先
口座番号

金融機関
お届け印
振替日
毎月25日
（金融機関休業の場合は翌営業日）

種目
コード

契約種目
コード

１６６

３０

通帳記号
１

16270−15841891

通帳番号 （右づめでご記入ください）

０ の払込先加入者名

株式会社光ネット※ゆうちょ銀行をご指定の場合は、自動払込規定が適用されます。

日附印

1．届け出印ちがい

不備返却事由 4．口座種類ちがい
7．支店名ちがい2．印鑑不鮮明
5．口座名義ちがい
8．その他（

3．フリガナちがい
6．口座該当なし）

金融機関にお願い
口座振替依頼書に不備がありましたら、不備返却事由の該当項目に○印をつけ速やかに下記返送先にご返送ください。

【お問い合わせ・返送先】
株式会社光ネット（光ねっとｍｉｍａ）〒779‑3602 徳島県美馬市脇町大字猪尻字西分164‑1
検 印

印鑑照合係 印

「光ねっとmimaケーブルテレビ・インターネットサービス」支払方法届出書（口座振替）
お申込につきましては、必ず下記【「光ねっとｍｉｍａケーブルテレビ・インターネットサービス」支払方法届出書にご記入いただく個人情報の取り扱いについて】をご一読いただき、記載内容に同意いただきますようお願い申し上げます。

「光ねっとｍｉｍａケーブルテレビ・インターネット」支払方法届出書にご記入いただく個人情報の取り扱いについて
ＮＴＴビジネスソリューションズ株式会社愛媛ビジネス営業部、ケーブルテレビ徳島株式会社および株式会社
光ネット（光ねっとmima）（以下「三者」といいます。）は、お客様にご記入いただいた個人情報を、三者の「プライバシーポリシー」に基づき、適切に取り扱いいたします。
1．三者は、個人情報に関する法令およびその他の規範を遵守し、個人情報の適切な保護に努めます。
2．三者は、お客様からご提供いただいた個人情報につきましては、以下の利用目的の範囲内で取り扱いいたします。
・お客様の本人確認、料金請求・収納、通信回線工事、その他サービスの提供に係ること・その他お客様から同意を得た範囲内で利用すること
なお、上記利用目的の他、アンケート等の実施により個別に利用目的を定める場合があります。
3．ご提供いただいた個人情報につきましては、上記利用目的の実施に必要な範囲内で委託先または提携先に預託する場合があります。
4．ご提供いただいた個人情報につきましては、お客様にご承諾いただいた場合を除き、第三者に対しデータを開示・提供することはいたしません。ただし、法令等に基づき定められた手続きにより開示・提供を要求された場合は、開示・提供する場合があります。
5．三者は、ご提供いただいた個人情報の正確性の確保および安全性を確保するために必要に応じて組織的、人的、物理的、かつ技術的安全管理措置を実施し、個人情報への不正アクセス、または個人情報の紛失、破棄、改ざん、漏えいなどを防止いたします。万一、事故の発生した場合でも、事故の再発防止など、その是正のために努力いたします。
6．お客様ご自身が個人情報の照会、修正等をご希望の場合は、「株式会社光ネット（光ねっとmima）」までご連絡ください。合理的な範囲で適切に対応します。なお、個人情報の開示等のご要望に対しましては、所定の事務取扱手数料を申し受けます。

＜「光ねっとｍｉｍａ」の個人情報の取り扱いに関するお問い合わせ窓口＞
株式会社光ネット（光ねっとmima）〒779‑3602 徳島県美馬市脇町大字猪尻字西分164−1
フリーアクセス：0120‑931‑920 ＴＥＬ：0883‑53‑9933 ＦＡＸ：0883‑53‑9922
IP電話：050‑3433‑8333 E‑mail：info@hikari‑net.ne.jp【受付時間】9：00〜17：30（月曜〜金曜・第2第4土曜日）※第1第3第5土曜・日曜・祝日・年末年始は休業とさせていただきます。
※電話番号をお確かめのうえ、お間違いのないようお願いいたします。