本書の使い方
本書は、社会保険労務士の受験対策用に書き下ろしたテキストです。
社会保険労務士試験は法律の試験です。法律は、制定の趣旨や仕組みの理解が重要です。そこで本書は、理解に重点を置いていただくような構成にしています。
また、受験対策として使えるために、過去10年間の本試験問題を徹底的に分析しています。
本書は、独学でもわかるように丁寧に解説を加えていますが、ページ数の関係もあり、すべてを詳しくというわけにはいきませんでした。それを補う意味で学習アイコンを用意し、学習効率を上げる工夫をしています。受験対策としては、本書と同時に、「完全過去問題集」を併用されると効果がグンとアップします。
本書を効果的に活用して令和５年の合格を勝ちとられることを願っています。
令和５年１月１日

▶本書の法令名とその略語
法令名

略

語

健康保険法‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 健保法
健康保険法施行規則‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 健保則
健康保険法施行令‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 健保令
健康保険法の附則‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 健保法附則
育児休業、介護休業等育児又は家族介護を行う
労働者の福祉に関する法律‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 育児・介護休業法
高齢者の医療の確保に関する法律‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 高齢者医療確保法
社会保険審査官及び社会保険審査会法‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 社審法
厚生労働省保険局長から都道府県知事あての通達‥ ‥‥‥‥‥‥ 保発
厚生労働省保険局から都道府県知事以外への通達‥ ‥‥‥‥‥‥ 保文発
厚生労働省保険局から都道府県知事あての通達‥ ‥‥‥‥‥‥‥ 保険発
厚生労働省職業安定局長名通達‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 職発
社会保険庁から都道府県知事あての通達‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 庁保発▶学習アイコンの説明
PREVIEW

実際に学習する前に、結論のイメージを表示します。

改 正

新設された事項や前年度から改正になった事項です。

用語解説

専門用語・法律用語をわかりやすく解説しています。
理解を手助けするオリジナルチャートです。

理解図表
理解の
ツボ
記憶
ポイント

理解が困難な個所について、理解のツボを、わかりやすく解説しています。
合格するためには、最後は「記憶」です。本試験で出題されたキー
ワードをまとめています。
行政側の解釈基準である通達と裁判例を紹介しています。

通達･判例等□□□□□□

２回以上出題
１回出題
基本的に過去20年出題なし

過去の実績に基づき、受講生から質問が多い過去問をピックアップ
過去問研究

し、解説しています。

博士からひとこと学習のヒントや、ワンポイントアドバイス等の一言コメントです。

本文中、赤色で表記している箇所がございますが、基本的に過去20年間に出題された問題の「解答キーワード」を指しています。
択一式のキーワード・・・・赤字

選択式で抜かれた語句・・・網掛け労働条件の決定〔労基法２条〕①

労働条件は、労働者と使用者が、対等の立場において決定すべきものである。

②

労働者及び使用者は、労働協約、就業規則及び労働契約を遵守し、誠実に各々その義務を履行しなければならない。

記憶
ポイント

◦本条は、１条と同じく訓示的規定であり、就業規則等の遵守義務に違反しても労働者、使用者双方に対して罰則の定めはない。
赤字は択一式のキーワード

選択式で抜かれた語句は赤の網掛け

6

目

次

目 次
健康保険法
１st
T
K

Chapter １
§１

２nd
T
K

３rd
T
K

目的、被保険者、適用事業所
目

的………………………………………………………………………………… 16

１−１

目

１−２

健康保険制度の在り方… …………………………………………〔２条〕‥ 18§２

的… ……………………………………………………………〔１条〕‥ 16

被保険者……………………………………………………………………………… 19

２−１

被保険者… ……………………………………………………〔３条１項〕‥ 19

２−２

被保険者の資格の取得… …………………………………………〔35条〕‥ 25

２−３

被保険者の資格の喪失… …………………………………………〔36条〕‥ 27

２−４

任意継続被保険者… …………………………〔３条４項、37条、38条〕‥ 29

２−５

特例退職被保険者… ………………………………………〔法附則３条〕‥ 31

２−６

共済組合… …………………………………〔３条10項、200条〜 202条〕‥ 33

２−７

電子資格確認の仕組みに係る用語の定義………… 〔３条11項〜 13項〕‥ 35

２−８

被保険者証… ……………………………………………〔則47条〜 52条〕‥ 36

２−９

被保険者の資格の確認等… …………〔39条、49条、51条、51条の２〕‥ 40§３

被扶養者……………………………………………………………………………… 42

３−１§４

被扶養者… ……………………………………………………〔３条７項〕‥ 42

適用事業所…………………………………………………………………………… 47

４−１

適用事業所… …………………………………………………〔３条３項〕‥ 47

４−２

任意適用事業所・任意適用事業所の被保険者… ………〔31条〜 33条〕‥ 49

４−３

適用事業所の一括… ………………………………………………〔34条〕‥ 51

４−４

事業所の適用情報等の公表… ……………………………〔則159条の10〕‥ 51
１stTK

Chapter ２
§１

２nd
T
K

３rd
T
K

保険者
保険者・管掌………………………………………………………………………… 54

１−１

保険者・管掌… ……………………………………〔４条〜６条、150条〕‥ 54

１−２

２以上の事業所に使用される者の保険者… ……〔７条、則１条の２〕‥ 55§２

全国健康保険協会…………………………………………………………………… 57

２−１

全国健康保険協会… ……………………………〔７条の２〜７条の６〕‥ 57

２−２

役員・運営委員会等… ……………〔７条の９〜７条の24、７条の37〕‥ 58

目

次

7

２−３

財務及び会計… …………………………………〔７条の25 〜７条の34〕‥ 62

２−４

監督等… …………………………………………〔７条の38 〜７条の42〕‥ 63§３

健康保険組合………………………………………………………………………… 65

３−１

健康保険組合… ……………………………………〔８条〜 10条、17条〕‥ 65

３−２

健康保険組合の設立… ……………………………………〔11条〜 16条〕‥ 66

３−３

組合会・役員… ……………………………………………〔18条〜 22条〕‥ 69

３−４

財務及び会計… …………………………………〔30条、令16条〜 24条〕‥ 70

３−５

健康保険組合の合併・分割・解散… …………〔23条〜 26条、令27条〕‥ 72

３−６

監

３−７

特定健康保険組合の認可… ……………………………………〔令25条〕‥ 75

３−８

地域型健康保険組合… ………………〔法附則３条の２、令25条の２〕‥ 76

３−９

健康保険組合連合会… ………〔184条、185条、法附則２条、令67条〕‥ 78

督… …………………………………〔28条、29条、令29条〜 31条〕‥ 74

１st
T
K

Chapter ３
§１

２nd
T
K

３rd
T
K

標準報酬月額及び標準賞与額
標準報酬月額及び標準賞与額……………………………………………………… 82

１−１

標準報酬の全体像… ………………………………………………〔40条〕‥ 82

１−２

報酬・賞与… …………………………………〔３条５項・６項、46条〕‥ 84

１−３

資格取得時決定… …………………………………………………〔42条〕‥ 87

１−４

定時決定… …………………………………………………………〔41条〕‥ 88

１−５

随時改定… …………………………………………………………〔43条〕‥ 90

１−６

育児休業等を終了した際の改定… …………………………〔43条の２〕‥ 94

１−７

産前産後休業を終了した際の改定… ………………………〔43条の３〕‥ 95

１−８

報酬月額の算定の特例等… ………………………………………〔44条〕‥ 95

１−９

標準賞与額の決定… ………………………………………………〔45条〕‥ 98

１−10

任意継続被保険者の標準報酬月額… ……………………………〔47条〕‥ 99

１−11

特例退職被保険者の標準報酬月額… ………………〔法附則３条４項〕‥100

１−12 標準報酬月額・標準賞与額の決定に関する手続……〔則25条〜 27条、35条〕‥100
１−13

標準報酬月額等級区分の改定… ……………………〔40条２項・３項〕‥101
１stTK

Chapter ４
§１

保険給付

２nd
T
K

３rd
T
K

１

保険給付の種類……………………………………………………………………… 104

１−１

保険給付の種類… …………………………………………………〔52条〕‥104

１−２

保険給付の方法… …………………………………………………〔56条〕‥104

１−３

付加給付… …………………………………………〔53条、法附則４条〕‥105

8

目

次

§２

保険医療機関等……………………………………………………………………… 107

２−１

療養の給付の担当機関… ……………………………………〔63条３項〕‥107

２−２

保険医療機関等… ………………………………〔65条、69条、70条他〕‥108

２−３

保険医及び保険薬剤師… ………………………………………〔64条他〕‥113

２−４

諮問等… ……………………………………………………〔82条、83条〕‥115
１stTK

Chapter ５
§１

保険給付

２nd
T
K

３rd
T
K

２

療養に関する保険給付……………………………………………………………… 118

１−１

療養の給付… ………………………………………………………〔63条〕‥118

１−２

一部負担金… …………………………………〔74条〜 75条の２、84条〕‥121

１−３

診療報酬… …………………………………………………〔76条、77条〕‥124

１−４

入院時食事療養費… ………………………………………………〔85条〕‥125

１−５

入院時生活療養費… …………………………………………〔85条の２〕‥128

１−６

保険外併用療養費… ………………………………………………〔86条〕‥131

１−７

療養費… ……………………………………………………………〔87条〕‥135

１−８

訪問看護療養費… …………………………………………〔88条〜 96条〕‥138
１stTK

Chapter ６
§１

保険給付

２nd
T
K

３rd
T
K

３

療養に関する保険給付以外の保険給付…………………………………………… 146

１−１

移送費… ……………………………………………………………〔97条〕‥146

１−２

傷病手当金… ………………………………………………………〔99条〕‥147

１−３

出産育児一時金… ………………………………………〔101条、令36条〕‥154

１−４

出産手当金… ………………………………………………………〔102条〕‥156

１−５

出産手当金と傷病手当金の調整… ………………………………〔103条〕‥157

１−６

報酬及び障害厚生年金等との調整… …………………〔108条、109条〕‥158

１−７

埋葬料… ………………………………………………………〔100条１項〕‥161

１−８

埋葬費… ………………………………………………………〔100条２項〕‥162§２

資格喪失後の保険給付……………………………………………………………… 164

２−１

資格喪失後の保険給付… …………………………………………〔98条〕‥164

２−２

傷病手当金、出産手当金の継続給付… …………………………〔104条〕‥165

２−３

資格喪失後の死亡に関する給付… ………………………………〔105条〕‥166

２−４

資格喪失後の出産育児一時金の給付… …………………………〔106条〕‥167

２−５

船員保険の被保険者となった場合… ……………………………〔107条〕‥167

目
１st
T
K

Chapter ７
§１

保険給付

9

３rd
T
K

４

被扶養者に関する給付……………………………………………………………… 170

１−１
§２

２nd
T
K

次

被扶養者に関する保険給付… …………………………〔110条〜 114条〕‥170

高額療養費・高額介護合算療養費………………………………………………… 173

２−１

高額療養費… ………………………………………………………〔115条〕‥173

２−２

高額介護合算療養費… ………………………………………〔115条の２〕‥183§３

給付通則・保険給付の制限………………………………………………………… 186

３−１

保険給付の調整… ……………………………………〔53条の２〜 55条〕‥186

３−２

保険給付の制限… ………………………………………〔116条〜 122条〕‥188

３−３

損害賠償請求権の代位取得… ……………………………………〔57条〕‥190

３−４

不正利得の徴収… …………………………………………………〔58条〕‥192

３−５

受給権の保護・公課の禁止… ……………………………〔61条、62条〕‥193

３−６

保健事業及び福祉事業… …………………………………………〔150条〕‥194

３−７

匿名診療等関連情報の利用又は提供等… …〔150条の２〜 150条の10〕‥195
１stTK

Chapter ８
§１

２nd
T
K

３rd
T
K

日雇特例被保険者
日雇特例被保険者…………………………………………………………………… 200

１−１

日雇特例被保険者… …………………………………〔３条２項・８項〕‥200

１−２

保険者… …………………………………………………〔123条、203条〕‥201

１−３

標準賃金日額等… …………………………〔３条９項、124条〜 126条〕‥202

１−４

保険給付（医療給付）……〔129条〜 134条、147条、147条の２、149条〕‥204

１−５

現金給付… ………………………………………………〔135条〜 139条〕‥208

１−６

被扶養者に関する保険給付… …………………………〔140条〜 144条〕‥210

１−７

特別療養費… ………………………………………………………〔145条〕‥211

１−８

その他… …………………………………………………〔128条、148条〕‥212

10

目

次
１st
T
K

Chapter ９
§１

費

２nd
T
K

３rd
T
K

用

国庫負担・国庫補助………………………………………………………………… 217

１−１

国庫の負担… ………………………………………………………〔151条〕‥217

１−２

健康保険組合に対する国庫の負担… ……………………………〔152条〕‥217

１−３

国庫の補助… ………………………〔153条、法附則５条、５条の７他〕‥217

１−４ 日雇特例被保険者に係る国庫の補助……………〔154条、法附則５条他〕‥219
１−５§２

特定健康診査及び特定保健指導に係る国庫補助… ………〔154条の２〕‥219

保険料………………………………………………………………………………… 220

２−１

保険料の徴収… ……………………………………〔155条、155条の２〕‥220

２−２

保険料の算定… …………………………………………〔156条、157条〕‥220

２−３

保険料率… …………………………………………………………〔160条〕‥222

２−４

準備金… ………………………………………………………〔160条の２〕‥227

２−５

保険料の負担… …………………………………………〔161条、162条〕‥227

２−６

保険料の納付… ……………………………〔159条の２、161条、167条〕‥228

２−７

保険料の納付期日… ……………………………………〔164条、165条〕‥230

２−８

保険料の納期前の徴収… …………………………………………〔172条〕‥232§３

保険料の督促・延滞金・滞納処分………………………………………………… 233

３−１

保険料の督促・延滞金… …………………〔180条１項〜３項、181条〕‥233

３−２

保険料の滞納処分… …………………………………〔180条４項〜６項〕‥235

３−３

保険料の先取特権等… …………………………………〔182条、183条〕‥236§４

保険料の免除………………………………………………………………………… 237

４−１§５

保険料の免除… ……………………………〔158条、159条、159条の３〕‥237

日雇特例被保険者に係る保険料…………………………………………………… 240

５−１ 日雇特例被保険者に係る保険料額・負担割合等… ……〔168条１項、169条１項〕‥240
５−２

納付義務及び方法… …………………………………〔169条２項〜８項〕‥241

５−３

日雇特例被保険者に係る追徴金等… ……………………………〔170条〕‥241

５−４

印紙受払の報告… …………………………………………………〔171条〕‥242§６

日雇拠出金等………………………………………………………………………… 243

６−１

日雇拠出金… ………………………………………………………〔173条〕‥243

目
１st
T
K

Chapter 10
§１

２nd
T
K

次

11
３rd
T
K

不服申立て及び雑則、罰則
不服申立て…………………………………………………………………………… 246

１−１

不服申立て… ……………………………………………〔189条、190条〕‥246

１−２

行政不服審査法の適用関係… ……………………………………〔191条〕‥247

１−３

審査請求と訴訟との関係… ………………………………………〔192条〕‥247§２

雑則………………………………………………………………………………… 248

２−１

時

２−２

期間の計算… ………………………………………………………〔194条〕‥249

２−３

被保険者等記号・番号等の利用制限等… …〔194条の２、194条の３〕‥249

２−４

印紙税の非課税… …………………………………………………〔195条〕‥251

２−５

戸籍に関する無料証明… …………………………………………〔196条〕‥251

２−６

事業主の報告等の事務… ……………………………………〔197条１項〕‥252

２−７

被保険者の届出義務等… ……………………………………〔197条２項〕‥256

２−８

質問・検査等… ……………………………〔60条、198条〜 199条の２〕‥260

２−９権限の委任… ………………………………………〔204条〜 205条の５〕‥261

§３

罰

３−１

効… ……………………………………………………………〔193条〕‥248

則………………………………………………………………………………… 267
罰

則… ……………………………………………〔207条の２〜 220条〕‥267

健康保険法

Chapter １

Chapter

目的、被保険者、適用事業所

15

1 目的、被保険者、適用事業所
学習のPOINT

本章では、健康保険の目的と適用対象者の範囲等に関して学習を進めていく。医療保険
である健康保険は、労災保険との比較学習をすると効果が上がる。被扶養者の認定に関しては行政解釈からの出題も多くなっているため、その点も踏まえた学習が必要になる。

内
§１

容

条文番号

目

的

▶1−1

目

▶1−2

健康保険制度の在り方§２

的

出 題 年 度H25 H26 H27 H28 H29 H30 R元 R2

１条
２条

●

被保険者
被保険者

３条１項

▶2−2

被保険者の資格の取得

35条

○

▶2−3

被保険者の資格の喪失

36条

○ ○

▶2−4

任意継続被保険者

３条４項、
37条、
38条

▶2−5

特例退職被保険者

法附則３条

▶2−6

共済組合

３条10項、200条〜202条▶2−7

電子資格確認の仕組みに係る用語の定義 ３条11項〜13項

▶2−8

被保険者証

則47条〜52条

○ ○ ○

▶2−9

被保険者の資格の確認等

39条、49条、51条、51条の２○○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ●○○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○○○ ○ ○ ○

○

○
○
○

○ ○

○ ○

被扶養者

▶3−1
§４

R4
○

○

▶2−1

§３

R3

被扶養者

３条７項

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

適用事業所

▶4−1

適用事業所

３条３項

▶4−2

任意適用事業所・任意適用事業所の被保険者

31条〜33条▶4−3

適用事業所の一括

34条

▶4−4

事業所の適用情報等の公表

則159条の10［表記の説明］○

択一式試験出題

●

○
○ ○ ○

○

○

選択式試験出題○■

法改正〈法改正履歴〉
３条１項
・令和２年

適用除外の規定の整備（短時間労働者関係の規定の定め方を変更）

３条７項他

被扶養者の要件の見直し（原則として、国内居住要件を追加）

３条11項〜13項

オンライン資格確認の導入に伴う定義の新設（被保険者等記号・
番号など）

・令和３年

則47条他
38条他

被保険者証の交付等の改正（被保険者への直接交付を原則とする）
任意継続被保険者の資格喪失事由の改正（申出によるいわゆる任意喪失を可能とする。特例退職被保険者にも準用）

・令和４年

３条、平成24年法附適用除外の改正（２月以内の期間を定めて使用される者の要件を

則46条

見直し）
、特定適用事業所の改正（500人超え→100人超え）、適用
事業所の適用業種の改正（いわゆる士業を追加）など

16

健康保険法

§1

目

的

1–1

目

的

PREVIEW

本条は、健康保険法の目的に関して規定している。健康保険法は、大正11年に制定され、昭和２年１月から施行された、日本の社会保険制度の中で最も古い歴史を持つ法律である。
〈健康保険法の制定・施行〉
大正11年

４月22日

制定

大正15年

７月１日

一部施行（保険給付、費用の負担以外）

昭和２年

１月１日

本格施行（保険給付、費用の負担）制度の発足当時は、業務上外を問わず保険給付を行うことになっていたが、昭和22年の労働者災害補償保険法の制定により、業務上災害に係る保険給付は労災保険に移行され、昭和48年には通勤災害保護制度が労災保険に導入されたことにより、健康保険はこれら以外の事
由による保険事故に関して給付を行うこととされた。
これまで、健康保険は業務外の事由による疾病、負傷若しくは死亡又は出産に対して保険給付を行っており、「業務」とは「人が職業その他社会生活上の地位に基づいて、継続して行う事務又は事業の総称」と解釈されていることから、請負業務、インターンシップ又はシルバー
人材センターの会員が業務を行っているときに負傷した場合は、健康保険から保険給付は行われず、また、労災保険からも保険給付が行われないケースが生じていた。このようなケースを解消するため、平成25年10月１日から健康保険法の一部が改正され、健康保険では、労働者又は被扶養者の労働者災害補償保険の業務災害以外の疾病、負傷若しくは死亡又は出産に対して保険給付を行うこととされた。ただし、被保険者又は被扶養者が法人の役員である場合であって、その法人の役員の業務に起因する疾病、負傷若しくは死亡に対しては、引き続き健康保
険から保険給付は行われない。
⑴

目的

目的〔健保法１条〕
この法律は、労働者又はその被扶養者の業務災害（労働者災害補償保険法７条１項１号に規定する業務災害をいう。）以外の疾病、負傷若しくは死亡又は出産に関して保険給付を行い、もって国民の生活の安定と福祉の向上に寄与することを目的とする。
健康保険は、労働者及び被扶養者の業務災害以外の事由による４つの保険事故が発生した場合に、被保険者に対して保険給付を行うことを目的としている。

Chapter １□□
通達･判例等目的、被保険者、適用事業所

業務災害以外業務上・通勤

健康保険法

労災保険法

疾病、負傷、死亡、出産（健保法１条）負傷、疾病、障害、死亡等（労災法１条）17

業務災害として申請中の取扱い（昭和28年保文発2014号）
業務上の傷病として認定を申請中の未決定期間は、一応業務上の取扱いをし、最終的に業務上の傷病でないと認定され、更に健康保険法による業務外の傷病として認定された場合には、溯って療養費、傷病手当金等の給付を行う。

⑵

保険給付の受給権者
保険給付の受給権者は被保険者である。被扶養者は保険事故の対象者ではあるが、受給権者ではない。
【図表1-1-1
保険事故

保険事故と保険給付】
被保険者

被扶養者

療養の給付
入院時食事療養費
入院時生活療養費

家族療養費

保険外併用療養費
疾病・負傷療養費
訪問看護療養費

家族訪問看護療養費

移送費

家族移送費

傷病手当金
高額療養費・高額介護合算療養費
出産
死亡

出産育児一時金

家族出産育児一時金

出産手当金
埋葬料
埋葬費

家族埋葬料

18

健康保険法

1–2

健康保険制度の在り方

健康保険制度の在り方〔健保法２条〕
健康保険制度については、これが医療保険制度の基本をなすものであることにかんがみ、
高齢化の進展、疾病構造の変化、社会経済情勢の変化等に対応し、その他の医療保険制度及び後期高齢者医療制度並びにこれらに密接に関連する制度と併せてその在り方に関して常に検討が加えられ、その結果に基づき、医療保険の運営の効率化、給付の内容及び費用の負担の適正化並びに国民が受ける医療の質の向上を総合的に図りつつ、実施されなければならない。
博士からひとこと医療保険制度、後期高齢者医療制度、介護保険制度について、年齢に応じてどのように各制度に加入するのかを簡単にまとめておきます。
40歳
▼

65歳
▼
介護保険

第２号

被用者
非被用者

75歳
▼
介護保険

健康 保険

国民健康 保険
前期高齢者

第１号
後期高齢者
医療制度
★独立

後期高齢者

Chapter １

§2

被保険者

2–1

被保険者

目的、被保険者、適用事業所

19

PREVIEW

平成28年10月１日施行の改正で、健康保険法・厚生年金保険法において、短時間労働者への適用の拡大が図られた。簡単にいえば、４分の３基準を満たさない短時間労働者に新たな要件を適用し、それに該当する短時間労働者は、健康保険・厚生年金保険の被保険者とすることとされた。
令和４年10月１日施行の改正で、その要件が緩和（事業所の規模要件を「500人超え」から「100人超え」に改正）され、短時間労働者について、更なる適用拡大が図られた。
⑴

被保険者

被保険者の定義〔健保法３条１項〕
健康保険法において「被保険者」とは、適用事業所に使用される者及び任意継続被保険者をいう。
【図表1-2-1

被保険者の種類】

適用事業所（任意適用事業所を含む）に使用される被保険者
任意継続被保険者
特例退職被保険者（特定健康保険組合）
日雇特例被保険者（Chapter８）

ア

適用事業所に使用される者で、適用除外に該当しない者は、国籍やその意
思にかかわらず被保険者とされる。
共済組合の組合員も健康保険の被保険者ではあるが、健康保険法からは保イ

険給付を行わないため、保険料の徴収も行わない。
□□□

会社等法人の理事、監事、取締役員等（昭和24年保発74号）
健康保険の適用については、法人から労働の対償として報酬を受けている者は、その法人通達･判例等に使用される者として被保険者の資格を取得する。個人経営の事業の事業主は、使用される者には該当しないため、被保険者とはならない。
□□

労働組合の専従役職員（昭和24年職発921号）
被保険者が、使用される事業所の労働組合の専従役職員となり、その職務に従事するときは、従前の事業主との関係では被保険者資格を喪失することになり、労働組合に使用される者としてのみ被保険者となる。

□

育児・介護休業期間中（平成12年保険発235号・庁保険発31号）
育児・介護休業期間中においても、当該被保険者の被保険者資格は存続する。

□□□

外国人（平成４年保険発38号・庁文発1244号）
外国人であっても適法に就労し、適用事業所と実態的かつ常用的な使用関係のある被用者は、被保険者の資格を取得する。

20

健康保険法
□□

技能養成工（昭和26年保文発4602号）
健康保険の適用事業所と技能養成工との関係が技能の養成のみを目的とするものではな
く、稼働日数、労務報酬等からみて、実体的に使用関係が認められる場合は、当該技能養成
工は被保険者資格を取得する。

理解のツボ◦派遣労働者
労働者派遣事業を営む法人事業所に使用される無期雇用派遣労働者が別の法人事業所に派遣された場合、この派遣労働者は、その派遣先事業所への派遣期間にかかわらず、派遣元事業所の健康保険の適用を受ける。
⑵

適用除外

改 正

適用事業所に使用される者は原則として被保険者となるが、短期の雇用等の場合には、事務手続きが煩雑になるだけであるため適用除外としている。
以下に掲げる者は、日雇特例被保険者となる場合を除いて、被保険者となることはできない。
船員保険の被保険者（船員保険法２条２項に規定する疾病任意継続被保険

①

者を除く。
）
臨時に使用される者であって、次に掲げるもの（㋐に掲げる者が１月を超②

え引き続き使用されるに至った場合、㋑に掲げる者が㋑に掲げる定めた期間を超え引き続き使用されるに至った場合を除く。）㋐

日々雇い入れられる者㋑

２月以内の期間を定めて使用される者であって、当該定めた期間を超えて使用されることが見込まれないもの（被保険者となるケース等／②㋑の者について）
・当初から、２月以内の雇用契約が更新されることが見込まれる場合→当初から被保険者
・２月以内の雇用契約が更新されることが見込まれなかったものについて、契約開始後に契約の更新が見込まれるに至った場合→契約の更新が見込まれるに至った日から被保険者（令和４年保保発0909第１号ほか）③

事業所又は事務所（「事業所」という。）で所在地が一定しないものに使用される者
季節的業務に使用される者（（当初から）継続して４月を超えて使用され④るべき場合を除く。）

Chapter １

目的、被保険者、適用事業所

21（被保険者となるケース等） 当初から継続して４月を超えて使用されるべき場合
４月

５月

６月

７月

８月

５箇月の契約⇒当初から被保険者になる
３箇月の契約２箇月の延長

被保険者にならない

当初から４箇月を超えて契約した場合は被保険者となる。
これに対し当初は３箇月で、たまたま２箇月延長するような場合はこれに該当しないため、適用除外となる。

臨時的事業の事業所に使用される者（（当初から）継続して６月を超えて⑤使用されるべき場合を除く。）⑥

国民健康保険組合の事業所に使用される者⑦

後期高齢者医療の被保険者等（※１）（※１） 後期高齢者医療の被保険者等とはａ、ｂの者が該当する（高齢者医療確
保法50条）。
ａ

後期高齢者医療の被保険者

ｂ

生活保護を受けている世帯に属すること等により後期高齢者医療の被保険者とならないもの※「ａ①

後期高齢者医療の被保険者」とは下記の者が該当する。
後期高齢者医療広域連合の区域内（都道府県の区域内）に住所を有する75

歳以上の者
②

同区域内に住所を有する65歳以上75歳未満の者であって、政令で定める程度の障害の状態にある旨の当該広域連合の認定を受けたもの⑧

厚生労働大臣、健康保険組合又は共済組合の承認を受けた者（健康保険の被保険者でないことにより国民健康保険の被保険者であるべき期間に限る。）⑨

事業所に使用される者であって、その１週間の所定労働時間が同一の事業所に使用される通常の労働者（当該事業所に使用される通常の労働者と同種の業務に従事する当該事業所に使用される者にあっては、厚生労働省令で定める場合＊を除き、当該者と同種の業務に従事する当該通常の労働者。以下⑨に関連する規定において単に「通常の労働者」という。
）の１週間の所定
労働時間の４分の３未満である短時間労働者（１週間の所定労働時間が同一の事業所に使用される通常の労働者の１週間の所定労働時間に比し短い者をいう。以下⑨に関連する規定において同じ。）又はその１月間の所定労働日数が同一の事業所に使用される通常の労働者の１月間の所定労働日数の４分の３未満である短時間労働者に該当し、かつ、㋐から㋒までのいずれかの要件に該当するもの＊厚生労働省令で定める場合……同一の事業所に雇用される通常の労働者の従事する業務が二以上あり、かつ、当該事業所に雇用される通常の労働者と同種の業務に従事する労働者の数が当該通常の労働者の数に比し著しく

22

健康保険法

多い業務（当該業務に従事する通常の労働者の１週間の所定労働時間が他の業務に従事する通常の労働者の１週間の所定労働時間のいずれよりも長い場合に係る業務を除く。）に当該事業所に雇用される労働者が従事する場合とする（健保則１条）。
㋐

１週間の所定労働時間が20時間未満であること。

㋑

報酬（最低賃金法４条３項各号に掲げる賃金に相当するものとして厚生労働省令で定めるものを除く。）について、厚生労働省令で定めるところ

により、健保法42条１項（標準報酬月額の資格取得時決定）の規定の例により算定した額が、88,000円未満であること（※２）。
㋒

学校教育法50条に規定する高等学校の生徒、同法83条に規定する大学の学生その他の厚生労働省令で定める者であること（※３）。
㊟

短時間労働者への適用に関する経過措置（平成24年健保法附則46条）
当分の間、特定適用事業所＊以外の適用事業所（国又は地方公共団体の当該適用事業所を除く。以下同じ。）に使用される次のⅰ又はⅱに掲げる者であって改正後の健康保険法３条１項各号〔⑵適用除外の①〜⑨〕のいずれにも該当しないもの（以下「特定４分の３未満短時間労働者」という。）については、同項の規定にかかわらず、
健康保険の被保険者としない（１項）。
ⅰ その１週間の所定労働時間が同一の事業所に使用される通常の労働者の１週間の所定労働時間の４分の３未満である短時間労働者
ⅱ その１月間の所定労働日数が同一の事業所に使用される通常の労働者の１月間の所定労働日数の４分の３未満である短時間労働者＊特定適用事業所……事業主が同一である一又は二以上の適用事業所で、当該一又は二以上の適用事業所に使用される特定労働者（70歳未満の者のうち、改正後の厚生年金保険法12条各号〔適用除外〕のいずれにも該当しないものであって、特定４分の３未満短時間労働者以外のものをいう。）の総数が常時100人を超えるものの各適用事業所のこと。
〈補足〉上記１項の規定により、特定適用事業所以外の適用事業所においては、基本
的に、短時間労働者への適用拡大の適用がない（つまり、⑵適用除外の⑨の規定で判断しない）ということになる。
ただし、特定適用事業所以外の適用事業所の事業主であっても、所定の同意を得ることを要件に、保険者等に上記１項の規定の適用を受けない旨の申出をすることができることとし、短時間労働者への適用拡大の適用を受けることを可能としている（５項）。
なお、特定適用事業所に該当しなくなった適用事業所に使用される特定４分の３未満短時間労働者については、上記１項の規定は、適用しない。ただし、当該適用事業所の事業主が、所定の同意を得て、保険者等に申出をした場合は、この限りでないこととされている（２項）。
〈特定４分の３未満短時間労働者に係る同意に関する規定の整理〉
同意効果①特定適用事業所以外の適用事業所に当該申出が受理された
２分の１以上のおいて１項の規定の適用を受けない
日以後、１項の規定は同意＊１
旨の申出をする場合適用しないChapter １

目的、被保険者、適用事業所

23②上記①の申出をした事業主の事業所

健康保険の被保険者資において１項の規定の適用を受ける
格を有する特定４分の旨の申出をする場合
４分の３以上の ３ 未 満 短 時 間 労 働 者
は、当該申出が受理さ③特定適用事業所に該当しなくなった 同意＊２
れた日の翌日にその資適用事業所において１項の規定の適格を喪失する
用を受ける旨の申出をする場合＊１ ２分の１以上の同意……２分の１以上同意対象者の過半数で組織する労働組合があるときは当該労働組合の同意、当該労働組合がないときは、２分の１以上同意対象者の過半数を代表する者の同意又は２分の１以上同意対象者の２分の１以上の同意をいう。
なお、２分の１以上同意対象者とは、当該事業主の一又は二以上の適用事
業所に使用される厚生年金保険の被保険者、70歳以上の使用される者及び特定４分の３未満短時間労働者をいう。
＊２ ４分の３以上の同意……４分の３以上同意対象者の４分の３以上で組織する労働組合があるときは当該労働組合の同意、当該労働組合がないときは、４分の３以上同意対象者の４分の３以上を代表する者の同意又は４分の３以上同意対象者の４分の３以上の同意をいう。
なお、４分の３以上同意対象者とは、当該事業主の一又は二以上の適用事業所に使用される厚生年金保険の被保険者及び70歳以上の使用される者をいう。
〈補足〉上記＊１の「２分の１以上同意対象者の過半数を代表する者」、上記＊２の「４分の３以上同意対象者の４分の３以上を代表する者」は、これらの代表者を選出することを明らかにして実施される投票、挙手等の方法により選出された者であって、事業主の意向に基づき選出されたものでないことが必要である。
また、事業主は、これらの代表者が法に規定する同意に関する事務を円滑に遂行することができるよう必要な配慮を行わなければならない（則23条の２の２、23条の３の２）。

（※２） ⑨㋑の厚生労働省令で定める賃金（88,000円以上かどうかを判断する報酬から除外する賃金）（則23条の４）
・臨時に支払われる賃金
・１月を超える期間ごとに支払われる賃金
・所定労働時間を超える時間の労働に対して支払われる賃金
・所定労働日以外の日の労働に対して支払われる賃金
・深夜労働に対して支払われる賃金のうち通常の労働時間の賃金の計算額を超える部分・最低賃金において算入しないことを定める賃金（精皆勤手当、通勤手当、家族手当）（※３） ⑨㋒の学生等からは、卒業を予定している者であって、適用事業所に使用され、卒業した後も引き続き当該適用事業所に使用されることとなっているもの、休学中の者及び定時制の課程等に在学する者その他これらに準ずる者（事業主との雇用関係を存続した上で、事業主の命により又は事業主の承認を受け、大学院等に在学する者〔いわゆる社会人大学院生等〕とする）を除く（則23条の６）。

記憶
ポイント

◦協会管掌健康保険の特定適用事業所に使用される短時間労働者が被保険者としての要件を満たし、かつ、同時に組合管掌健康保険の特定適用事業所に使用さ

24

健康保険法

れる短時間労働者の被保険者としての要件を満たした場合は、被保険者がいず
れか一方を選択する。
【図表1-2-2

適用除外のまとめ（短時間労働者への適用に関する経過措置も考慮）】
適用除外者

船員保険法の強制被保険者

その例外（適用される者）
船員保険法の疾病任意継続被保険者

日々雇い入れられる １月を超えて引き続き使用されるに至っ者
た場合２月以内の期間を定 その定めた期間を超えて引き続き使用さ臨時に使用され めて使用される者で れるに至った場合る者であってあって、当該定めた期間を超えて使用されることが見込まれないもの
季節的業務に使用される者

当初から継続して４月を超えて使用されるべき場合

臨時的事業の事業所に使用される者

当初から継続して６月を超えて使用されるべき場合

事業所で所在地が一定しない事業に使用される者
国民健康保険組合の事業所に使用される者
後期高齢者医療の被保険者等
厚生労働大臣、健康保険組合又は共済組合の承認を受けて国民健康保険に加入した者
１週間の所定労働時間が同一の事業所に使用される通常の労働者の１週間の所定労働時間の４分の３未満である短時間労働者又はその１月間の所定労働日数が同一の事業所に使用される通常の労働者の１月間の所定労働日数の４分の３未満である短時間労働者

左記の４分の３基準を満たさない短時間労働者で、次のいずれの要件にも該当するもの
ア１週間の所定労働時間が 20 時間以上であること
イ所定の方法で算定した報酬の額（賃金の月額）が、88,000円以上であること
ウ学生等でないこと
エ事業所が特定適用事業所であること㊟㊟特定適用事業所以外の適用事業所でも、“労働者側の所定の同意＋事業主の申出”を要件として、ア〜ウの規定により判断することが可能（４分の３基準を満たさない短時間労働者〔特定４分の３未満短時間労働者〕への健康保険の適用が可能）。
□
通達･判例等

季節的業務・臨時的事業・所在地の一定しない事業（昭和18年保発905号）
季節的業務とは、一地方特有のものであるか全国的なものであるかを問わず、季節的に行われる業務をすべて包含する。臨時的事業とは、博覧会等のように臨時的に開設される事業

Chapter １

目的、被保険者、適用事業所25をいう。事業所の所在地の一定しない事業とは、巡回興業のような事業をいう。
□

臨時に使用される者と認められない者（昭和13年社庶229号）
健康保険法に定める「臨時に使用される者」とは認められない者については、当初の一定の期間を試用期間とされたとしても、雇い入れの当初から被保険者になる。

□□□

登録型派遣労働者（平成14年保保発0424001号・庁保険発24号）
労働者派遣事業の事業所に雇用される派遣労働者のうち常時雇用される労働者以外の者（以下「登録型派遣労働者」という。
）の適用については、派遣就業に係る一の雇用契約の終了後、最大１か月以内に、同一の派遣元事業主のもとでの派遣就業に係る次回の雇用契約（１か月以上のものに限る。
）が確実に見込まれるときは、使用関係が継続しているものとして取り扱い、被保険者資格は喪失させないこととして差し支えない。
特定適用事業所に使用される短時間労働者に係る「１週間の所定労働時間が20時間以上」□□の要件について（平成28年保保発0513第１号）
・所定労働時間が１か月の単位で定められている場合は、当該所定労働時間を12分の52で除して得た時間を１週間の所定労働時間とする。
・所定労働時間が１か月の単位で定められている場合で、特定の月の所定労働時間が例外的に長く又は短く定められているときは、当該特定の月以外の通常の月の所定労働時間を12分の52で除して得た時間を１週間の所定労働時間とする。
・所定労働時間が１年の単位で定められている場合は、当該所定労働時間を52で除して得た時間を１週間の所定労働時間とする。
・所定労働時間は週20時間未満であるものの、事業主等に対する事情の聴取やタイムカード
等の書類の確認を行った結果、実際の労働時間が直近２月において週20時間以上である場
合で、今後も同様の状態が続くことが見込まれるときは、当該所定労働時間は週20時間以上であることとして取り扱うこととする。
・所定労働時間が、就業規則、雇用契約書等から明示的に確認できない場合は、実際の労働時間を事業主等から事情を聴取した上で、個別に判断することとする。

短時間労働者への適用拡大について、これが法令上の義務とされるのは、令和博士からひとこと４年10月１日から令和６年９月30日までの間は、民間企業であれば従業員数常時101人以上の企業に限られています。ただし、これに該当しない民間企業でも、“労働者側の所定の同意＋事業主の申出”を要件として、適用拡大の適用を受けることを可能とする規定も設けられています。
なお、この改正に伴い、事業主が行う届出に、「特定適用事業所の該当の届出」、「被保険者の区別変更の届出」なども新設されています（後述）2–2

被保険者の資格の取得⑴

被保険者の資格を取得する時期

被保険者資格の取得〔健保法35条〕
被保険者（任意継続被保険者を除く。以下35条から38条までにおいて同じ。）は、適用事業所に使用されるに至った日もしくはその使用される事業所が適用事業所となった日又は適用除外の規定による適用除外事由に該当しなくなった日から、被保険者の資格を取得
する。

26

健康保険法
□□□

通達･判例等

その適用事業所に使用されるに至った日（昭和３年保発480号）
事実上の使用関係が発生した日とされる。この事実上の使用関係が発生した日は、労務の提供、報酬の支払い等の有無により、総合的に判断されるため、雇用契約が締結された日と被保険者資格を取得する日とは一致しないことがある。

〈資格取得日の具体例〉
ア

適用事業所に使用されるようになった者については、初めてその仕事に就いた日イ使用されている事業所が新たに適用事業所となったときは、その日

ウ事業所が任意適用の認可を受けたときは、その認可の日

エ

適用除外になっていた者について、その適用除外の事由がなくなったとき
は、その日

□□

自宅待機の場合（昭和50年保険発25号・庁保険発８号）
当初から自宅待機とされた場合の被保険者資格については、雇用契約が成立しており、か通達･判例等

つ、休業手当等が支払われるときは、その休業手当等の支払の対象となった日の初日に被保険者の資格を取得することとなる。
□□□

臨時又は試みに使用される者（昭和26年保文発5177号）
事業所の内規等により一定期間は臨時又は試みに使用すると称し、又は雇用者の出入頻繁で永続するか否か不明であるという理由で取得届の提出を遅らせる者は臨時使用と認めず、雇い入れの当初より被保険者とする。

□□□

嘱託として再雇用された者の被保険者資格の取扱い（平成25年保保発0125第１号他）
同じ事業所において雇用契約の上でいったん退職した者が、１日の空白もなく再雇用された場合は、退職金の支払の有無又は身分関係若しくは職務内容の変更に関係なく、その者が事実上の使用関係を中断することなく存続しているときは、被保険者の資格も存続する。ただし、60歳以上の者で、退職後継続して再雇用されるものについては、使用関係が一旦中断したものとみなし、事業主から被保険者資格喪失届及び被保険者資格取得届を提出させる取扱いとして差し支えない。

□

厚生年金保険及び健康保険の被保険者資格に係る雇用契約又は任用が数日空けて再度行われる場合の取扱いについて（平成26年年管管発0117第１号〜第２号・保保発0117第２号）
厚生年金保険及び健康保険の被保険者は、適用事業所と常用的使用関係にある者であり、事業主との間の事実上の使用関係が消滅した場合に被保険者資格が喪失する。この使用関係の有無等は、契約の文言のみを見て判断するのではなく、就労の実態に照らして個別具体的に判断する必要がある。
有期の雇用契約又は任用が１日ないし数日の間を空けて再度行われる場合においても、雇用契約又は任用の終了時にあらかじめ、事業主と被保険者との間で次の雇用契約又は任用の予定が明らかであるような事実が認められるなど、事実上の使用関係が中断することなく存続していると、就労の実態に照らして判断される場合には、被保険者資格を喪失させることなく取り扱う必要がある。

□□

偽って被保険者の資格を取得し保険給付を受けた場合（昭和26年保文発第5255号）
実際には労務を提供せず、労務の対償として報酬の支払を受けない場合には、実質上の使用関係がないものであるから、これにもかかわらず、偽って被保険者の資格を取得し保険給付を受けた場合には、違法行為として、その資格を取り消し、それまでに受けた保険給付に要した費用を返還させる。

Chapter １

目的、被保険者、適用事業所

27

届出〔健保則24条１項〜４項〕①

事業主は、被保険者（任意継続被保険者を除く。）の資格を取得した者があるときは、その事実があった日から５日以内に、機構又は健康保険組合に届け出なければならない。
この場合において、協会が管掌する健康保険の被保険者が同時に厚生年金保険の被保険者の資格を取得したときは、個人番号又は基礎年金番号、第三種被保険者に該当することの有無を付記しなければならない。

②①の場合、被保険者が被扶養者を有するときは、被扶養者届を添付しなければならない。

③①の届出は、機構又は健康保険組合が支障がないと認めた場合に限り、健康保険被保険者資格取得届に記載すべき事項を記録した光ディスク及び所定の事項を記載した書類を提出することによって行うことができる。

2–3

被保険者の資格の喪失⑴

被保険者の資格を喪失する時期

被保険者資格の喪失〔健保法36条〕
被保険者（任意継続被保険者を除く。）は、①〜④のいずれかに該当するに至った日の翌日（その事実があった日に更に被保険者の資格を取得したときは、その日）から、被保険者の資格を喪失する。
①

死亡したとき。

②

その事業所に使用されなくなったとき。

③

適用除外事由に該当するに至ったとき。

④

任意適用事業所の取消の認可があったとき。
資格喪失日は当日と翌日に分かれている。この点が受験対策上も重要になる。
【図表1-2-3

被保険者資格喪失の時期】

資格喪失事由喪失時期

死亡した
事業所に使用されなくなった（事業が廃止された、退職したときなど）適用除外の事由に該当するに至った

翌日

任意適用事業所の取消の認可があった
被保険者の資格喪失の事由が生じた日に被保険者の資格を取得した
後期高齢者医療の被保険者の資格を取得した（75歳の誕生日又は後期高齢者医療広域連合の障害認定を受けた日）

その日

28

健康保険法
□

事実上の使用関係がないもの（昭和25年保発20号）
事実上の使用関係がないものについては、雇用契約は存続していても、被保険者資格を喪通達･判例等失させる。
□

休業手当を支給する期間（昭和25年保発20号、昭和６年保発59号）
・事業主が休業手当を支給する期間中は、資格を継続させる。
・休職中給料を全く支払われない場合、名義は休職でも実質は使用関係の消滅とみるのが妥当なときは、被保険者の資格は喪失させる。

□

病欠中の資格継続（昭和26年保文発619号）
労働の対償としての支払いがなく、実質的に使用関係の消滅とみるのが妥当であれば資格を喪失させるが、賃金の支払停止が一時的なものである場合は、存続する。

□□

長期間にわたる海外勤務（昭和28年保文発9094号）
長期間にわたり海外支店に勤務し、国内において勤務していた会社における雇用関係が消滅したと認められる場合には、被保険者資格を喪失させることができる。

□□

解雇について係争中の被保険者資格（昭和25年保文発68号）
解雇について係争中の場合であっても、事業主から被保険者資格喪失届の提出があったと
きには、一応被保険者の資格を喪失したものとして取り扱われる。

□□

任意適用事業所に使用される被保険者の資格喪失（昭和25年保文発571号）
任意適用事業所に使用される被保険者は、健保法33条又は36条の規定により資格を喪失するのであり、事業主による悪質な保険料の滞納があったとしても、その資格は取り消せない。

□□

事業主の変更（昭和３年保理1370号）
工場の譲渡等により事業主に変更があった場合であっても、旧事業主が当該事業に使用される被保険者を解雇しないときは、当該被保険者は新事業主にそのまま使用されるため、被保険者の資格の取得及び喪失の届出は不要である。
（この場合、事業主変更届は必要である。
）□

後期高齢者医療の被保険者（平成20年保保発0220003号）
75歳の誕生日を迎える者であって日本国内に住所を有するもの及び後期高齢者医療広域連合の障害認定を受ける65歳以上75歳未満の者については、75歳の誕生日又は障害認定を受ける日に後期高齢者医療の被保険者の資格を取得し、同日において健康保険の資格を喪失する。この場合、保険者は、被保険者の資格喪失にあっては事業主から資格喪失届の提出を、被扶養者の資格喪失にあっては被保険者から事業主を経由して被扶養者異動届の提出を受けるものとし、保険者は当該届出をもって資格喪失処理を行う。

届出〔健保則29条１項〕
事業主は、被保険者（任意継続被保険者を除く。
）の資格を喪失した者があるときは、その事実があった日から５日以内に、健康保険被保険者資格喪失届を機構又は健康保険組合に届け出なければならない。この場合において、協会が管掌する健康保険の被保険者が同時に厚生年金保険の被保険者の資格を喪失したときは、個人番号又は基礎年金番号を付記しなければならない。
この場合の届出は、被保険者が資格を取得した場合と同様、光ディスクによって行うことができることとされている。

Chapter １

2–4

目的、被保険者、適用事業所

29

任意継続被保険者⑴

資格取得要件

任意継続被保険者〔健保法３条４項〕
健康保険法において「任意継続被保険者」とは、適用事業所に使用されなくなったた
め、又は適用除外に該当するに至ったため被保険者（日雇特例被保険者を除く。）の資格を喪失した者であって、喪失の日の前日まで継続して２月以上被保険者（日雇特例被保険者、任意継続被保険者又は共済組合の組合員である被保険者を除く。）であったもののう
ち、保険者に申し出て、継続して当該保険者の被保険者となった者をいう。ただし、船員保険の被保険者又は後期高齢者医療の被保険者等である者は、この限りでない。
任意継続被保険者となるためには、次のすべての要件を満たしていることが必要である（健保法３条４項、37条）。
【図表1-2-4
要任意継続被保険者の資格取得要件】

件

例①適用事業所に使用されなくなったため、又は適用除外に該当したため被保険者の資格を喪失したものであること。
②資格喪失の日の前日まで継続して２月以上の被保険者期間を有すること。

任意適用事業所の取消の認可によって資格を喪失した場合は任意継続被保険者にはなれない。（昭和３年保理2059号）
日雇特例被保険者、任意継続被保険者及び共済組合の組合員たる被保険者期間を除く。

③船員保険の被保険者でない。

─④後期高齢者医療の被保険者等で─ない。
⑤資格喪失の日から20日以内に申し出ること。

【図表1-2-5

外20日を経過した後の申出であっても、保険者が正当な理由があるものと認めた場合は、その後においても申出が受理される。

任意継続被保険者の資格取得】
任意継続被保険者（原則：２年間）

被保険者

20日以内

資格喪失日の前日まで
継続して２月以上

△

資格喪失日

△

申出

資格取得日

資格喪失日

▲

30

健康保険法
□□

正当な理由（昭和24年保文発1400号）
正当な理由とは、天災地変、交通、通信関係のスト等により法定期間内に届出ができなか

通達･判例等った場合をいう。任意継続被保険者制度があることを、資格喪失日から20日を経過した後に知ったという場合は、正当な理由とはならない。
□

時期（昭和2年保理643号）
任意継続被保険者となる時期は、被保険者の資格を喪失した日である。

記憶
ポイント

◦任意適用事業所がその取消の認可を受けたことにより、資格を喪失した者は、任意継続被保険者となることはできない。
⑵

任意継続被保険者の資格喪失
任意継続被保険者は、次の①〜⑦のいずれかに該当するに至ったときは、資格を喪失する（健保法38条）。
【図表1-2-6

任意継続被保険者の資格喪失の時期】①任意継続被保険者となった日から起算して２年を経過したとき。
②死亡したとき。
③保険料（初めて納付すべき保険料を除く。）を納付期日（原則と翌日

してその月の10日）までに納付しないとき。ただし、保険料の納付の遅延について保険者が正当な理由があると認めるときを除く。
④被保険者となったとき。
⑤船員保険の被保険者となったとき。

その日⑥後期高齢者医療の被保険者等となったとき。
⑦任意継続被保険者でなくなることを希望する旨を、厚生労働省令で定めるところにより、保険者に申し出た場合において、その申翌日出が受理された日の属する月の末日が到来したとき。

記憶
ポイント

◦初めて納付すべき保険料を納付しなかったとき（健保法37条２項）
任意継続被保険者となる申出をした者が、初めて納付すべき保険料をその納付期日までに納付しなかったときは、その者は任意継続被保険者とならなかったものとみなす。ただし、その納付の遅延について正当な理由があると保険者が認めたときは、この限りでない。
◦「被扶養者になったこと」は、任意継続被保険者の資格喪失事由に含まれていない。
⑶

任意継続被保険者に関する届出
ア

任意継続被保険者の届出（健保則42条）
任意継続被保険者になろうとする者は、任意継続被保険者資格取得申出書を保険者に提出しなければならない。

イ

任意継続被保険者が適用事業所に使用されるに至ったとき等の申出（健保Chapter １

目的、被保険者、適用事業所

31

則43条）
任意継続被保険者は、次の①〜③のいずれかに該当するに至ったときは、遅滞なく、被保険者証等記号・番号又は個人番号、氏名及び生年月日を記載
した申出書を保険者に提出しなければならない。
①

適用事業所に使用されるに至ったとき②

船員保険の被保険者となったとき③

高齢者医療確保法50条２号の認定（65歳以上75歳未満の者について後期
高齢者医療広域連合が行う障害認定）を受けたとき

ウ

任意継続被保険者の個人番号、氏名又は住所の変更届（健保則44条）
任意継続被保険者は、個人番号、氏名又は住所を変更したときは、５日以内に、変更前及び変更後の個人番号、氏名又は住所を保険者に届け出なければならない。

エ被保険者証の返納（健保則51条２項）
任意継続被保険者が、資格を喪失したときは、５日以内に被保険者証を保険者に返納しなければならない（協会の任意継続被保険者の場合、直接全国
健康保険協会に、組合の任意継続被保険者の場合、直接健康保険組合に返
納）
。

2–5

特例退職被保険者⑴

資格取得要件等

要件〔健保法附則３条１項〕
厚生労働省令で定める要件に該当するものとして厚生労働大臣の認可を受けた健康保険組合（以下「特定健康保険組合」という。）の組合員である被保険者であった者であって、改正前（平成20年４月１日前）の国民健康保険法に規定する退職被保険者であるべきもののうち当該特定健康保険組合の規約で定めるものは、当該特定健康保険組合に申し出て、当該特定健康保険組合の被保険者となることができる。ただし、任意継続被保険者である
ときは、この限りでない。
健康保険組合は健保法附則３条１項の認可を受けようとするとき、又は認可の取消しを受けようとするときは、組合会において議員の定数の３分の２以上の多数により議決しなければならない（健保令25条）。
特例退職被保険者は、同時に２以上の保険者（共済組合を含む。）の被保険者となることはできない（健保法附則３条２項）。
資格取得〔健保法附則３条３項〕
特例退職被保険者は、申出が受理された日から、その資格を取得する。

32

健康保険法

ア

標準報酬月額（健保法附則３条４項）
特例退職被保険者の標準報酬月額は、当該特定健康保険組合の前年（１月から３月までの標準報酬月額については前々年）の９月30日における特例退職被保険者以外の全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額の範囲内においてその規約で定めた額を標準報酬月額の基礎となる報酬月額とみなしたときの標準報酬月額とする。

イ

健康保険法の規定の適用（健保法附則３条５項・６項）
保険給付も含めて、任意継続被保険者とみなされる。なお、特例退職被保険者には傷病手当金又は出産手当金の継続給付は支給されない。
※任意継続被保険者に対する継続給付については、Chapter６ §2 ▶2-2を参照のこと。

ウ

保険料（健保法附則３条６項）
保険料は、特例退職被保険者の標準報酬月額に一般保険料率を乗じて算出され、その全額を本人が負担する。保険料の納期限はその月の10日とされ、前納することもできる。

⑵

特例退職被保険者の資格喪失
次のア・イ・エのいずれかに該当するに至った時は「その日の翌日」に、ウに該当するに至った時は「その日」に資格を喪失する（健保法附則３条６項）。
ア

資格
改正前（平成20年４月１日前）の国民健康保険法に規定する退職被保険者であるべき者に該当しなくなったときには、その資格を喪失する。

イ

保険料の滞納による資格喪失
保険料（初めて納付すべき保険料を除く。）を納付期限までに納付しない
場合、その資格を喪失する。ただし、その納付の遅延について正当な理由があると特定健康保険組合が認めたときは、この限りでない。

ウ

後期高齢者医療の被保険者等となったとき

エ特例退職被保険者でなくなることを希望する旨を、厚生労働省令で定めるところにより、特定健康保険組合に申し出た場合において、その申出が受理された日の属する月の末日が到来したとき◦「改正前（平成20年４月１日前）の国民健康保険法に規定する退職被保険者」
用語解説

とは・・・
市町村が行う国民健康保険の被保険者のうち、厚生年金保険法等から老齢又は退職を支給事由とする年金たる給付を受けることができる者であって、次のいずれかに該当する者をいう。ただし、当該年金たる給付の支給が、その者の年齢を事由としてその全額につき停止されている者は、退職被保険者とならない。

Chapter １①

目的、被保険者、適用事業所

33

厚生年金保険の被保険者等であった期間が20年（中高齢者の特例に該当す
る者は、その期間。）以上であるもの②

40歳に達した月以後の厚生年金保険の被保険者等であった期間が10年以上であるもの
なお、国民健康保険法の退職被保険者の規定は、平成20年３月31日をもって、原則として廃止された。

2–6

共済組合

共済組合に関する特例〔健保法200条１項・２項、202条〕
国に使用される被保険者、地方公共団体の事務所に使用される被保険者又は法人に使①用される被保険者であって共済組合の組合員であるものに対しては、健康保険法による保険給付は、行わない。
②

共済組合の給付の種類及び程度は、健康保険法の給付の種類及び程度以上であることが必要である。

③①の規定により保険給付を受けない者に関しては、保険料を徴収しない。

共済組合〔健保法３条10項〕
健康保険法において「共済組合」とは、法律によって組織された共済組合をいう。
健康保険法の適用については、日本私立学校振興・共済事業団は共済組合と、私立学校教職員共済法の規定による私立学校教職員共済制度の加入者は共済組合の組合員とみなす（健保法附則６条）。
共済組合の報告等〔健保法201条〕
厚生労働大臣は、共済組合について、必要があると認めるときは、その事業及び財産に関する報告を徴し、又はその運営に関する指示をすることができる。

34

健康保険法

博士からひとこと任意継続被保険者と特例退職被保険者の異同を整理しておきましょう。
任意継続被保険者

特例退職被保険者①適用事業所に使用されなくなったため、又は適用除外に該当す①特定健康保険組合の組合員であるに至ったため被保険者の資格る被保険者であった者であって、を喪失した
改正前（平成20年４月１日前）②資格喪失の日の前日まで継続しの国民健康保険法の退職被保険て２月以上被保険者（日雇特例資格取得の者となるべきもののうち当該特被保険者、任意継続被保険者又要件定健康保険組合の規約で定めるは共済組合の組合員である被保もの険者を除く。
）であった②年金証書等が到達した日の翌日③船員保険の被保険者又は後期高から起算して３か月以内に特定齢者医療の被保険者等でない
健康保険組合に申し出る④資格喪失日から20日以内に申し出る
資格取得日 被保険者の資格を喪失した日
①２年経過
翌日
②死亡
喪失
資格
喪失

申出が受理された日
改正前（平成20年４月１日前）の国民健康保険法に規定する退職被保険者であるべき者に該当しなくなった③保険料（初めて納付すべき保険料を除く）を納付期日までに納付しなかった④健康保険の被保険者となった
当日⑤船員保険の被保険者となった喪失⑥後期高齢者医療の被保険者等となった
翌日
喪失

−

⑦当該被保険者でなくなることを希望する旨を保険者又は特定健康保険組合に申し出た場合において、その申出が受理された日の属する月の末日が到来した

標準報酬
月額

いずれか低い方①資格喪失時の標準報酬月額②前年（１月から３月までの標準報酬月額については前々年）の９月30日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額を標準報酬月額の基礎となる報酬月額とみなしたときの標準
報酬月額

保険給付

傷病手当金及び出産手当金は支給されない

保険料の
納付期日

その月の10日

保険料の前納

可能（前月末日まで）

特定健康保険組合の前年（１月から３月までの標準報酬月額については前々年）の９月30日における特例退職被保険者以外の全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額の範囲内においてその規約で定める額を標準報酬月額の基礎となる報酬月額とみなしたときの標
準報酬月額

Chapter １

目的、被保険者、適用事業所

35

初めて納付 任意継続被保険者とならなかった 特例退職被保険者とならなかった
すべき保険 ものとみなす
ものとみなす
料を納付し（正当な理由があると保険者が認めた場合は除かれる）
なかった

2–7

電子資格確認の仕組みに係る用語の定義

PREVIEW

令和２年10月１日施行の改正により、電子資格確認（オンライン資格確認）の仕組みが導入されることになった。これは、個人番号カード（マイナンバーカード）に記録された利用者
証明用電子証明書を用いて、保険医療機関等・指定訪問看護事業者から被保険者又は被扶養者であることの確認を受けるものである。この方法により確認できる場合は、被保険者証等の提出は不要となる（いわゆるマイナンバーカードの被保険者証利用）。
ここでは、この規定に係る用語の定義を紹介する。
① 「保険者番号」とは、厚生労働大臣が健康保険事業において保険者を識別するための番号として、保険者ごとに定めるものをいう。
② 「被保険者等記号・番号」とは、保険者が被保険者又は被扶養者の資格を管理するための記号、番号その他の符号として、被保険者又は被扶養者ごとに定めるものをいう。
③ 「電子資格確認」とは、保険医療機関等から療養を受けようとする者又は指定訪問看護事業者から指定訪問看護を受けようとする者が、保険者に対し、
個人番号カード（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律に規定する個人番号カードをいう。）に記録された利用者証
明用電子証明書（電子署名等に係る地方公共団体情報システム機構の認証業
務に関する法律に規定する利用者証明用電子証明書をいう。）を送信する方法により、被保険者又は被扶養者の資格に係る情報（保険給付に係る費用の請求に必要な情報を含む。）の照会を行い、電子情報処理組織を使用する方法その他の情報通信の技術を利用する方法により、保険者から回答を受けて当該情報を当該保険医療機関等又は指定訪問看護事業者に提供し、当該保険医療機関等又は指定訪問看護事業者から被保険者又は被扶養者であることの確認を受けることをいう。
博士からひとこと保険医療機関等における被保険者資格の確認等の手続は、電子資格確認の仕組
みにより行うか、被保険者証等の提出により行うかのいずれかの方法によることになります。
具体的には、後ほど、療養の給付の受給方法などとして紹介します。

36

健康保険法

2–8

被保険者証
⑴

被保険者証の交付等

改 正

被保険者証の交付〔健保則47条１項〜４項〕①

協会は、厚生労働大臣から次に掲げる情報の提供を受けたときは、被保険者証を被保険者に交付しなければならない。ただし、当該情報の提供が、同一の都道府県の区域内における事業所の所在地の変更に伴い行われたものであるときは、この限りでない。
㋐

被保険者の資格の取得の確認を行った旨㋑

事業所整理記号及び被保険者整理番号の変更を行った旨㋒

健康保険則24条の３第１項の届書（被保険者の共済組合の資格喪失に係る届出）を
受理した旨

②

健康保険組合は、次に掲げる場合においては、様式第９号による被保険者証を被保険者に交付しなければならない。
㋐

被保険者の資格の取得の確認を行ったとき。

㋑

被保険者等記号・番号を変更したとき。

㋒

健康保険則24条の３第１項の届書（被保険者の共済組合の資格喪失に係る届出）を受理したとき。

③

保険者は、①又は②の規定により被保険者（任意継続被保険者を除く。以下③及び④
において同じ。）に被保険者証を交付しようとするときは、これを事業主に送付しなけ
ればならない。ただし、保険者が支障がないと認めるときは、これを被保険者に送付することができる。

④③の規定による被保険者証の送付があったときは、事業主は、遅滞なく、これを被保険者に送付しなければならない。

⑤

保険者は、①又は②の規定により任意継続被保険者に被保険者証を交付しようとする
ときは、これを任意継続被保険者に送付しなければならない。

高齢受給者証の交付〔健保則52条１項〕
保険者は、被保険者又はその被扶養者が70歳に達する日の属する月の翌月以後であるときは、当該被保険者に高齢受給者証を有効期限を定めて交付しなければならない。ただし、被保険者証に一部負担金の割合等及び高齢受給者証を兼ねる旨を明記した場合は、この限りでない。
⑵

被保険者証の返納

改 正

被保険者証の返納〔健保則51条１項〜４項〕①

事業主は、次に掲げる場合においては、遅滞なく、被保険者証を回収して、これを保険者に返納しなければならない。この場合（被保険者が任意継続被保険者である場合を除く。
）において、協会に返納するときは厚生労働大臣を経由して行うものとする。
㋐

被保険者が資格を喪失したとき。

Chapter １

目的、被保険者、適用事業所

37㋑

被保険者の保険者に変更があったとき。

㋒

被保険者の被扶養者が異動したとき。

㋓

健康保険則29条の２第１項の届書（被保険者の共済組合の資格取得に係る届出）を
行うとき。

②

上記①の場合において、被保険者が任意継続被保険者であるときは、当該被保険者は、５日以内に、これを保険者に返納しなければならない。

③

上記①㋐（被保険者が任意継続被保険者である場合を除く。）又は㋓に掲げる場合において事業主が返納すべき被保険者証は、やむを得ない場合を除き、資格喪失届（㋓に掲げる場合にあっては、健康保険則29条の２第１項の届書。以下③において同じ。）に添えなければならない。この場合においては、その理由を資格喪失届に付記しなければ
ならない。

④

被保険者（任意継続被保険者を除く。以下④において同じ。）は、次に掲げる場合においては、５日以内に、被保険者証を事業主に提出しなければならない。
㋐

被保険者の資格を喪失したとき。

㋑

被保険者の保険者に変更があったとき。

㋒

被保険者の被扶養者が異動したとき。

㋓

被保険者が共済組合の組合員の資格を取得したことにより、適用事業所（当該共済組合に係るものを除く。
）に係る健康保険法200条１項及び202条の規定〔健康保険の保険給付及び保険料の徴収を行わないこととする規定〕の適用を受けるに至ったとき。

理解のツボ◦被保険者が任意継続被保険者の場合は、事業主を経由せず本人が直接保険者に５日以内に返納しなければならない。
・・・・
被保険者証を遅滞なく回収〈任意継続被保険者以外〉
保険者

事業主

資格喪失届を５日以内に提出（被保険者証を添付）

被保険者
・・・・
被保険者証を５日以内に提出〈任意継続被保険者〉
保険者

・・・・
被保険者証を５日以内に返納

任意継続被保険者

被保険者死亡時の被保険者証の返納〔健保則51条５項〕
被保険者の資格喪失の原因が死亡であるとき、又は被保険者証を提出すべき者が死亡したときは、埋葬料又は埋葬に要した費用に相当する金額の支給を受けるべき者は、その申請の際に被保険者証を保険者に返納しなければならない。ただし、埋葬料又は埋葬に要した費用に相当する金額の支給を受けるべき者がないときは、埋葬を行った者において被保険者証を返納しなければならない。

38

健康保険法

高齢受給者証の返納〔健保則52条２項・３項〕
高齢受給者証の交付を受けた被保険者が次のいずれかに該当したときは、事業主は、遅滞なく、高齢受給者証を回収して、これを保険者に返納しなければならない。ただし、当該被保険者が任意継続被保険者である場合においては、当該被保険者は５日以内に、これを保険者に返納しなければならない。この場合（被保険者が任意継続被保険者である場合を除く。）において、協会の管掌する健康保険の被保険者がアからウまでのいずれかに該当したときは、厚生労働大臣を経由して行うものとする。
ア

被保険者の資格を喪失したとき。

イ

保険者に変更があったとき。

ウ

70歳に達する日の属する月の翌月以後にある被扶養者に異動があったとき。

エ

高齢受給者証に記載されている一部負担金の割合が変更されるとき。

オ

高齢受給者証の有効期限に至ったとき。
⑶

被保険者証の再交付

被保険者証の再交付〔健保則49条１項〜６項〕①

被保険者は、被保険者証を破り、汚し、又は失ったときは、遅滞なく、所定の事項を記載した申請書を保険者に提出して、その再交付を申請しなければならない。

②

破り、又は汚した場合の①の申請にあたっては、所定の申請書に、その被保険者証を添えなければならない。

③

保険者は、①の規定による申請を受けたときは、被保険者証を被保険者に再交付しなければならない。

④

被保険者は、被保険者証の再交付を受けた後、失った被保険者証を発見したときは、
直ちに、発見した被保険者証を保険者に返納しなければならない。

⑤①の規定による被保険者証の再交付の申請、③の規定による被保険者証の再交付及び④の規定による被保険者証の返納は、被保険者が任意継続被保険者である場合を除き、事業主を経由して行うものとする。ただし、災害その他やむを得ない事情により、事業主を経由して行うことが困難であると保険者が認めるときは、事業主を経由することを
要しない。

⑥

⑤本文の規定にかかわらず、③の規定による被保険者証の再交付は、被保険者が任意継続被保険者である場合を除き、保険者が支障がないと認めるときは、事業主を経由することを要しない。
⑷

被保険者証の検認又は更新等

被保険者証の検認又は更新等〔健保則50条１項〜７項〕①

保険者は、毎年一定の期日を定め、被保険者証の検認もしくは更新又は被扶養者に係る確認をすることができる。
②

事業主は、①の検認もしくは更新又は被扶養者に係る確認のため、被保険者証又は被扶養者に係る確認に必要な書類の提出を求められたときは、被保険者（任意継続被保険

Chapter １

目的、被保険者、適用事業所

39者を除く。③、⑥及び⑦において同じ。）にその提出を求め、遅滞なく、これを保険者に提出しなければならない。
③

被保険者は、②の規定により被保険者証又は被扶養者に係る確認に必要な書類の提出を求められたときは、遅滞なく、これを事業主に提出しなければならない。

④

任意継続被保険者は、①の検認もしくは更新又は被扶養者に係る確認のため、被保険者証又は被扶養者に係る確認に必要な書類の提出を求められたときは、遅滞なく、これを保険者に提出しなければならない。

⑤

保険者は、②又は④の規定により被保険者証の提出があったときは、遅滞なく、これを検認し、又は更新して、被保険者に交付しなければならない。

⑥

保険者は、⑤の規定により被保険者に被保険者証を交付しようとするときは、これを事業主に送付しなければならない。ただし、保険者が支障がないと認めるときは、これを被保険者に送付することができる。

⑦

事業主は、⑥の規定により被保険者証の送付を受けたときは、遅滞なく、これを被保険者に送付しなければならない。

⑧

保険者は、⑤の規定により任意継続被保険者に被保険者証を交付しようとするときは、これを任意継続被保険者に送付しなければならない。

⑨①の規定により検認又は更新を行った場合において、その検認又は更新を受けない被保険者証は、無効とする。

被保険者資格証明書〔健保則50条の２〕
厚生労働大臣は、協会が管掌する健康保険の被保険者に対し、この省令の規定による①

被保険者証の交付、返付又は再交付が行われるまでの間に当該被保険者を使用する事業
主又は当該被保険者から求めがあった場合において、当該被保険者又はその被扶養者が療養を受ける必要があると認めたときに限り、被保険者資格証明書を有効期限を定めて交付するものとする。
②

被保険者資格証明書の交付を受けた被保険者は、①に規定する間、この省令に規定する被保険者証の提出に代えて、被保険者資格証明書を提出することによって療養の給付を受ける資格を明らかにすることができる。

③

被保険者資格証明書の交付を受けた被保険者は、被保険者証の交付、返付若しくは再交付を受けたとき、又は被保険者資格証明書が有効期限に至ったときは、直ちに、被保険者資格証明書を事業主を経由して厚生労働大臣に返納しなければならない。

40

健康保険法

⑸

被保険者証の訂正

被保険者証の訂正〔健保則48条１項〜３項〕①

被保険者は、被保険者等記号・番号、その氏名又は被扶養者の氏名に変更（協会が管掌する健康保険にあっては、同一の都道府県の区域内における事業所の所在地の変更を除く。）があったときは、遅滞なく、被保険者証を保険者に提出しなければならない。
この場合において、協会に提出するときは事業主及び厚生労働大臣の順に、健康保険組合に提出するときは事業主を経由して行うものとする。

②

保険者は、①の規定による被保険者証の提出があったときは、遅滞なく、その事項を訂正し、事業主を経由して被保険者に返付しなければならない。ただし、被保険者が任意継続被保険者である場合を除き、保険者が支障がないと認めるときは、事業主を経由することを要しない。

③①②の規定による被保険者証の提出及び返付は、被保険者が任意継続被保険者である
場合は、事業主及び厚生労働大臣を経由することを要しない。

2–9

被保険者の資格の確認等⑴

被保険者の資格の確認
被保険者の資格取得及び喪失の確認は次の３つの方法によって行われる。
ア

被保険者からの確認請求

イ

事業主が行う届出（資格取得届及び資格喪失届）

ウ

保険者等の職権

被保険者資格の確認〔健保法39条１項、49条１項・２項〕①

被保険者の資格の取得及び喪失は、保険者等（全国健康保険協会管掌の健康保険の被保険者である場合は、厚生労働大臣、健康保険組合管掌の被保険者である場合は、当該健康保険組合をいう。以下同じ。
）の確認によって、その効力を生ずる。ただし、任意適用事業所の取消の認可による資格の喪失並びに任意継続被保険者の資格の取得及び喪失は、この限りでない。

② 保険者等は、①の規定による確認又は標準報酬（標準報酬月額及び標準賞与額をいう。
）の決定若しくは改定を行ったときは、その旨を当該事業主に通知しなければならない。
③

事業主は、②の通知があったときは、速やかに、これを被保険者又は被保険者であった者に通知しなければならない。

確認の請求〔健保法51条〕
被保険者又は被保険者であった者は、いつでも、資格の取得及び喪失の確認の請求を①することができる。
保険者等は、①の規定による請求があった場合において、その請求に係る事実がない②と認めるときは、その請求を却下しなければならない。

Chapter １

目的、被保険者、適用事業所

41

情報の提供等〔健保法51条の２〕
厚生労働大臣は、協会に対し、厚生労働省令で定めるところにより、被保険者の資格に関する事項、標準報酬に関する事項、その他協会の業務の実施に関して必要な情報の提供を行うものとする。
◦任意継続被保険者及び特例退職被保険者の資格の得喪及び任意適用事業所の取理解のツボ消の認可による資格喪失については、確認は不要である。
⑵

公告による通知厚生労働大臣又は保険者等が下記の事項を行ったときは、その旨を事業主に通知し、イについては事業主はこれを被保険者又は被保険者であった者に通知しなければならないが、通知できない場合は、公告によって通知をすることになっている。
ア

厚生労働大臣が任意適用事業所の取消の認可を行ったとき

イ

保険者等が被保険者の資格の取得及び喪失等の確認又は標準報酬の決定もしくは改定を行ったとき公告による通知〔健保法49条３項〜５項〕①

被保険者が被保険者の資格を喪失した場合において、その者の所在が明らかでないた
め被保険者に通知をすることができないときは、事業主は、厚生労働大臣又は保険者等にその旨を届け出なければならない。

②

厚生労働大臣は、①の届出があったときは、所在が明らかでない者について健康保険
法33条１項の規定による認可（任意適用事業所の取消の認可）について事業主に通知した事項を公告するものとし、保険者等は、①の届出があったときは、所在が明らかでない者について健康保険法39条１項の規定による被保険者の資格の取得及び喪失等の確認又は標準報酬の決定もしくは改定に関して事業主に通知した事項を公告しなければならない。

③

厚生労働大臣は、事業所が廃止された場合その他やむを得ない事情のため健康保険法

33条１項の規定による認可（任意適用事業所の取消の認可）についての通知をすることができない場合において、その通知すべき事項を公告するものとし、保険者等は、事業所が廃止された場合その他やむを得ない事情のため健康保険法39条１項の規定による被保険者の資格の取得及び喪失等の確認又は標準報酬の決定もしくは改定に関しての通知をすることができない場合においては、その通知すべき事項を公告しなければならない。

42

健康保険法

§3

被扶養者

3–1

被扶養者

PREVIEW

被扶養者は、健康保険の保険事故の対象者となるものである。被扶養者に該当すれば、保険料を支払うことなく、一定のサービスを受けることができる。従って、被扶養者に該当するか否かは実務上も重要な問題となる。
なお、被保険者の兄姉弟妹に関する被扶養者の認定要件については、兄姉（被保険者との同居要件あり）と弟妹（同居要件なし）との間に差があったが、平成28年の10月施行の改正で、兄姉の同居要件を廃止し、その差をなくすこととされた。
また、外国人材の受入れ拡大が進められていることに配慮して、令和２年４月施行の改正
で、被扶養者に、原則として国内居住要件が設けられた。
⑴

被扶養者の範囲

被扶養者の範囲〔健保法３条７項〕
健康保険法において「被扶養者」とは、次に掲げる者で、日本国内に住所を有するもの
または外国において留学をする学生その他の日本国内に住所を有しないが渡航目的その他の事情を考慮して日本国内に生活の基礎があると認められるものとして厚生労働省令で定めるもの＊1をいう。ただし、後期高齢者医療の被保険者等である者その他この法律の適用を除外すべき特別の理由がある者として厚生労働省令で定める者＊2は、この限りでない。
①

被保険者（日雇特例被保険者であった者を含む。以下この項において同じ。）の直系

尊属、配偶者（届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にある者を含む。以下この項において同じ。）、子、孫及び兄弟姉妹であって、主としてその被保険者により生計を維持するもの②

被保険者の３親等内の親族で①に掲げる者以外のものであって、その被保険者と同一の世帯に属し、主としてその被保険者により生計を維持するもの③

被保険者の配偶者で届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあるものの父

母及び子であって、その被保険者と同一の世帯に属し、主としてその被保険者により生計を維持するもの④③の配偶者の死亡後におけるその父母及び子であって、引き続きその被保険者と同一の世帯に属し、主としてその被保険者により生計を維持するもの＊１ 健保法３条７項本文の厚生労働省令で定めるもの（日本国内に住所を有しないが被扶養者になれる者）……次に掲げる者とする（健保則37条の２）。
ア 外国において留学をする学生
イ 外国に赴任する被保険者に同行する者
ウ 観光、保養又はボランティア活動その他就労以外の目的で一時的に海外に渡航する者

Chapter １
エ

目的、被保険者、適用事業所

43

被保険者が外国に赴任している間に当該被保険者との身分関係が生じた者であって、イに掲げる者と同等と認められるもの

オ

その他、渡航目的その他の事情を考慮して日本国内に生活の基礎があると認められる者＊２ 健保法３条７項ただし書の厚生労働省令で定める者（被扶養者から除外される者）…
…次に掲げる者とする（健保則37条の３）。
ア 日本の国籍を有しない者であって、出入国管理及び難民認定法（入管法）の規定に基づく入管法別表１の５の表の下欄に掲げる活動として法務大臣が定める活動のう
ち、本邦に相当期間滞在して、病院若しくは診療所に入院し疾病若しくは傷害について医療を受ける活動又は当該入院の前後に当該疾病若しくは傷害について継続して医療を受ける活動を行うもの及びこれらの活動を行う者の日常生活上の世話をする活動
を行うもの
イ 日本の国籍を有しない者であって、入管法の規定に基づく入管法別表１の５の表の下欄に掲げる活動として法務大臣が定める活動のうち、本邦において１年を超えない期間滞在し、観光、保養その他これらに類似する活動を行うもの□□ 「外国に赴任する被保険者に同行する者」の確認方法（令和元年保保発1113第１号）
通達･判例等「家族帯同ビザ」の確認により判断することを基本とする（渡航先国で「家族帯同ビザ」の発行がない場合には、発行されたビザが就労目的でないか、渡航が海外赴任に付随するものであるかを踏まえ、個別に判断する）。

⑵

被扶養者として認定を受けるための要件
被扶養者となるための要件は、「原則として日本国内に住所を有する」ことのほか、「主としてその被保険者により生計を維持する」（以下「生計維持」という。）と「同一の世帯に属し」（以下「同一世帯」という。）の状況によって判断される。
【図表1-3-1
要被扶養者のまとめ】

件

該

当

者

・被保険者の直系尊属（※）
・配偶者（内縁関係にある者を含む。）⑴

生計維持のみ・子・孫・兄弟姉妹
・被保険者の３親等内の親族で、上記⑴に該当する
者以外の者

⑵

同一世帯＋生計維持・被保険者と内縁関係にある配偶者の父母及び子・被保険者と内縁関係にある配偶者の死亡後における父母及び子※ 「直系尊属」とは、被保険者本人の父母、祖父母、曾祖父母等をいう。

理解のツボ◦後期高齢者の被保険者等は、健康保険の被扶養者となることはできない。
◦「従姉妹」「従兄弟」「甥の子」「姪の子」は四親等に該当するため、被扶養者にはなり得ない。
◦「継母」や「継子」は姻族一親等となり、三親等内の親族に該当するため、
「主

44

健康保険法

として生計維持」と「同一世帯」の要件を満たせば被扶養者となる。
◦内縁関係にある配偶者の祖父母、孫は、被扶養者とはなれない。
被扶養者の範囲図

曾祖父母 ３親等

曾祖父母

祖父母

祖父母

配偶者
伯父伯母
叔父叔母

伯父伯母
叔父叔母

２親等
父母
兄弟姉妹

甥姪

父母
兄弟姉妹

１親等
配偶者

甥姪

被保険者
配偶者

配偶者
子

子

配偶者

孫

孫

配偶者

曾孫

曾孫

配偶者

は「生計維持」を必要とするは「生計維持」と「同一世帯」を必要とする（注）配偶者には、いわゆる内縁関係（事実婚関係）にある者も含まれる。

ア□

生計維持要件とは主としてその被保険者により生計を維持する（昭和27年保文発3533号）「主として」とは、生計依存の程度を示し、「その被保険者により生計を維持する」とは、通達･判例等

その生計の基礎を被保険者に置くという意味である。
□

夫婦共同扶養の場合における被扶養者の認定について（令和３年保保発0430第２号）
夫婦とも被用者保険の被保険者の場合には、以下の取扱いとする。
⑴

被扶養者とすべき者の員数にかかわらず、被保険者の年間収入(過去の収入、現時点の収入、将来の収入等から今後１年間の収入を見込んだものとする。以下同じ。)が多い方の被扶養者とする。

⑵

夫婦双方の年間収入の差額が年間収入の多い方の１割以内である場合は、被扶養者の地位の安定を図るため、届出により、主として生計を維持する者の被扶養者とする。

⑶

夫婦の双方又はいずれか一方が共済組合の組合員であって、その者に被扶養者とすべき者に係る扶養手当又はこれに相当する手当（以下「扶養手当等」という。）の支給が認定されている場合には、その認定を受けている者の被扶養者として差し支えない。
なお、扶養手当等の支給が認定されていないことのみを理由に被扶養者として認定しないことはできない。

⑷

被扶養者として認定しない保険者等は、当該決定に係る通知を発出する。
当該通知には、認定しなかった理由（年間収入の見込み額等）、加入者の標準報酬月額、届出日及び決定日を記載することが望ましい。

Chapter １

目的、被保険者、適用事業所

45

被保険者は当該通知を届出に添えて次に届出を行う保険者等に提出する。
⑸⑷により他保険者等が発出した不認定に係る通知とともに届出を受けた保険者等は、当該通知に基づいて届出を審査することとし、他保険者等の決定につき疑義がある場合には、届出を受理した日より５日以内（書類不備の是正を求める期間及び土日祝日を除く。
）に、不認定に係る通知を発出した他保険者等と、いずれの者の被扶養者とすべきか年間収入の算出根拠を明らかにした上で協議する。
この協議が整わない場合には、初めに届出を受理した保険者等に届出が提出された日の属する月の標準報酬月額が高い方の被扶養者とする。
標準報酬月額が同額の場合は、被保険者の届出により、主として生計を維持する者の被扶養者とする。なお、標準報酬月額に遡及訂正があった結果、上記決定が覆る場合は、遡及が判明した時点から将来に向かって決定を改める。

⑹

夫婦の年間収入比較に係る添付書類は、保険者判断として差し支えない。

イ

同一世帯要件とは□□□同一の世帯に属する（昭和27年保文発3533号）
被保険者と住居及び家計を共同にすることをいい、同一戸籍内にあることを必ずしも必要

通達･判例等とせず、また、被保険者が必ずしも世帯主であることも必要としない。
□□

入院した場合（昭和18年保発1044号、昭和27年保文発3533号他）
疾病のため入院しているが、主として被保険者によって生計を維持し、入院前において被保険者と同一世帯にあった者は、被保険者と同一世帯に属するものとみなされる。
指定障害者支援施設等の施設に入所している場合も同様。

⑶

被扶養者としての認定を受けるための具体的な認定基準【図表1-3-2

主として被保険者の収入により生計を維持しているとの認定基準】（平成５年保険発15号・庁保発４号）①認定対象者が被保険者と同一世帯にある場合②認定対象者が被保険者と同一世帯にない場合

認定対象者の年収が130万円未満で、 認定対象者の年収が130万円未満で、かつ、被保険者の年収の２分の１未満

かつ、被保険者からの援助額（仕送りであれば被扶養者となる。（年収が被額等）より少ない場合は、原則として保険者の２分の１以上であっても、そ被扶養者となる。

の額が130万円未満で、総合的に被保険者の収入によって生計を維持していると認められる場合には、被扶養者と認定されることがある。）

46

健康保険法
①

同一世帯にある場合

130万円

1/2
被保険者の年収

原則

被扶養者可

1/2
被保険者の年収
被扶養者可

（

）書の場合

②

同一世帯にない場合

130万円

被保険者からの仕送り額
被扶養者可

□

16歳以上60歳未満の者の認定基準（昭和24年保文発1444号、昭和27年保文発3533号）
被扶養者となるためには、一定の要件を満たし、一定の親族に該当すれば、何らの年齢的通達･判例等

制限はないが、被扶養者の認定に際して、16歳以上60歳未満の者については、通常就労できる状態にあるため、特例的に被扶養者に認定するか否かの事実（就労の有無、収入の有無等）を確認する必要がある。
□□

60歳以上の者又は身体障害者の場合（平成５年保険発15号・庁保発４号）
認定対象者が60歳以上又は厚生年金保険の障害厚生年金を受給できる程度の障害者の場合
は、認定基準のうち「130万円未満」は「180万円未満」と読み替えて認定する。また、年収には、年金収入も含む。（老齢給付だけでなく、障害、死亡に係るもの、失業等給付も含
まれる。）

□□

被扶養者の収入の確認における留意点について（令和3年2月12日事務連絡他）
１

被扶養者として認定した者については、認定後、少なくとも年１回は保険者において被扶養者に係る確認を行い、被扶養者の要件を引き続き満たしていることを確認することが望ましいこと。

２

確認に当たり、被扶養者の収入については、被扶養者の過去の収入、現時点の収入又は将来の収入の見込みなどから、今後１年間の収入を見込むものとすること。この際には、勤務先から発行された給与明細書、市区町村から発行された課税証明書等の公的証明書等を用いること。

３

今後１年間の収入を見込む際には、例えば、認定時（前回の確認時）には想定していなかった事情により、一時的に収入が増加し、直近３か月の収入を年収に換算すると130万円以上となる場合であっても、直ちに被扶養者認定を取消すのではなく、過去の課税証明書、給与明細書、雇用契約書等と照らして、総合的に将来収入の見込みを判断すること。

４

確認に当たり、被扶養者認定を受けている方の過去１年間の収入が、昇給又は恒久的な勤務時間の増加を伴わない一時的な事情等により、その１年間のみ上昇し、結果的に130万円以上となった場合においても、原則として、被扶養者認定を遡って取り消さないこと。

Chapter １

§4

適用事業所

4–1

適用事業所

目的、被保険者、適用事業所

47

PREVIEW

健康保険は、厚生年金保険と同様に強制加入を原則とし、事業所を単位として強制的に適用される。これらの保険が適用となる事業所を適用事業所といい、適用事業所に使用される者を被保険者としている。
適用事業所

⑴

強制適用事業所
任意適用事業所

適用事業所

当該事業所に使用される者は健康保険の被保険者となる。

改 正

適用業種に該当する事業所で一定の要件に該当するものは、適用事業所となる。
適用事業所〔健保法３条３項〕
健康保険法において「適用事業所」とは、次のいずれかに該当する事業所をいう。
①

次に掲げる事業の事業所であって、常時５人以上の従業員を使用するもの
イ

物の製造、加工、選別、包装、修理又は解体の事業

ロ

土木、建築その他工作物の建設、改造、保存、修理、変更、破壊、解体又はその準備の事業
ハ

鉱物の採掘又は採取の事業

ニ

電気又は動力の発生、伝導又は供給の事業

ホ

貨物又は旅客の運送の事業へ貨物積卸しの事業

ト

焼却、清掃又はとさつの事業

チ

物の販売又は配給の事業

リ金融又は保険の事業

ヌ

物の保管又は賃貸の事業

ル

媒介周旋の事業ヲ

集金、案内又は広告の事業

ワ

教育、研究又は調査の事業

カ

疾病の治療、助産その他医療の事業

ヨ通信又は報道の事業

タ

社会福祉法に定める社会福祉事業及び更生保護事業法に定める更生保護事業

レ

弁護士、公認会計士その他政令で定める者が法令の規定に基づき行うこととされている法律又は会計に係る業務を行う事業②①に掲げるもののほか、国、地方公共団体又は法人の事業所であって、常時従業員を使用するもの

48

健康保険法
□

通達･判例等事業所（昭和18年保発905号）
工場、事業場、店舗その他事業の行われる一定の場所をいう。

□

外国人経営の事業所（昭和23年保険発82号）
外国人経営の事業所でも、健康保険法が適用される。

□□

常時５人以上（昭和18年保発905号）
その事業所に常時使用されるすべての者（適用除外者も含む。
）について計算する。

□

法人（昭和18年保発905号、昭和23年保発１号）
公法人、私法人、公益法人、社団法人であるかの別を問わない。

□□□

日本にある外国大使館に勤務している者（昭和30年保発123号の２）
日本にある外国の大使館に勤務している者は、健康保険の強制適用の対象にはならないが、大使館が任意適用事業所として認可されると健康保険の被保険者として取り扱われる。

⑵

任意適用業種農林水産業のような第１次産業（農林畜水産業）、旅館、飲食店、接客業、娯楽業、理容業のようなサービス業、神社や寺院、教会といった宗教業は任意適用業種とされ、法人でない個人事業の場合は事業規模を問わず任意適用となっている。

〈適用事業・任意適用事業のまとめ〉
個人事業

理解図表

適用業種
任意適用業種記憶
ポイント

博士からひとこと

５人以上

強制

５人未満

任意

人数を問わず

任意法人
強制◦任意適用業種であっても、法人であれば強制適用となる。
適用事業所における「常時５人以上」の取り扱いは、労働保険と社会保険（健康保険・厚生年金保険）で大きく異なります。その特徴を理解するようにしてください。
まず、労働保険と社会保険の条文上の表現を通じて、それぞれ比較してみまし
ょう。
4

4

4

4

4

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4

4

労働保険⇒「常時５人以上の労働者」＝いつ数えても５人以上の労働者がいるということ↓
日雇いを含む
4

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4

社会保険⇒「常時５人以上の従業員を使用する」＝日雇従業員を含まず、適用除外者を含む（日雇従業員は常用ではないから）ポイントは、健康保険法における適用除外で出てくる「厚生労働大臣、健康保険組合又は共済組合の承認を受けて国民健康保険に加入している者」のような人は、適用除外ではあっても常用の従業員であることに変わりはないわけですから、

Chapter １

目的、被保険者、適用事業所

49

常時５人以上の従業員に「含まれる」ということです。
労働保険では、常用労働者に限られず、「労働者が常に５人以上いる」かどうかを判断の基準としているのに対して、社会保険の方ではあくまで「常用労働者の数が５人以上かどうか」を判断の基準にしているということになります。

4–2

任意適用事業所・任意適用事業所の被保険者⑴

任意適用の認可の申請

任意適用事業所〔健保法31条〕①

適用事業所以外の事業所の事業主は、厚生労働大臣の認可を受けて、当該事業所を適用事業所とすることができる。

②①の認可を受けようとするときは、当該事業所の事業主は、当該事業所に使用される者（被保険者となるべき者に限る。）の２分の１以上の同意を得て、厚生労働大臣に申請しなければならない。
任意適用の認可申請は事業主の権限とされているため、たとえ被保険者となるべき者の２分の１以上が希望しても、事業主に任意適用の認可についての申請の義務はない。
1

適用事業所以外の事業所（任意適用事業所）
ア

適用事業の種類の事業に該当しない事業（任意適用業種）を行う個人経営の事業

イ

強制適用事業の種類の事業に該当するが、常時使用する従業員が５人未満の個人経営の事業記憶ポイント◦本試験では任意適用の認可のことを「任意包括適用の認可」、任意適用の取消の認可のことを「任意包括脱退の認可」と表現することがある。
□

通達･判例等

任意適用事業所の認可基準（昭和38年保発23号）
任意適用事業所の認可基準については、以下の２点によって判断される。
⑴

当該事業所と被保険者となるべき者との使用関係が明らかであり、安定していること⑵

過去における公租公課の納入状況により、保険料の滞納が生ずるおそれがないこと

2

任意適用事業所の被保険者
任意適用事業所の認可を受けたときは、その事業所に使用されている者は、適用除外事由に該当しない限り被保険者となる（包括加入）。この場合の資格取得の時期は、その使用される事業所が適用事業所となった日である。

50

健康保険法

⑵

擬制適用

擬制適用〔健保法32条〕
適用事業所が、業種の変更又は従業員数の減少等により、適用事業所に該当しなくなったときは、その事業所について任意適用事業所の認可があったものとみなす。

⑶

任意適用の取消

任意適用の取消〔健保法33条、49条１項・２項〕①

任意適用事業所の事業主は、厚生労働大臣の認可を受けて、当該事業所を適用事業所でなくすることができる。

②①の認可を受けようとするときは、当該事業所の事業主は、当該事業所に使用される者（被保険者である者に限る。）の４分の３以上の同意を得て、厚生労働大臣に申請しなければならない。

③

厚生労働大臣は、①による認可を行ったときは、その旨を当該事業主に通知するものとする。

④

事業主は、③の通知があったときは、速やかに、これを被保険者又は被保険者であった者に通知しなければならない。
任意適用の取消認可があったときは、適用の取消に同意しなかった者を含め、当該事業所の被保険者全員が、認可のあった日の翌日にその資格を喪失する。
なお、取消の認可の申請については、事業主の権限とされているため、たとえ被保険者である者の４分の３以上が希望しても、事業主に申請の義務は生じ
ない。

理解の
ツボ

◦任意適用の取消の認可を受けたことにより被保険者の資格を喪失した者は、任意継続被保険者となることはできない。（資格喪失後の継続給付の受給は可能である。）◦事業主が保険料を滞納したという理由で認可の取消が行われることはない。

Chapter １

4–3

目的、被保険者、適用事業所

51

適用事業所の一括適用事業所の一括〔健保法34条〕①

２以上の適用事業所の事業主が同一である場合には、当該事業主は、厚生労働大臣の承認を受けて、当該２以上の事業所を一の適用事業所とすることができる。

②①の承認があったときは、当該２以上の適用事業所は、適用事業所でなくなったものとみなす。
なお、一括適用の対象となっている２以上の事業所の従業員である被保険者が転勤した場合であっても、被保険者資格の取得・喪失の手続きは不要である。

4–4

事業所の適用情報等の公表

事業所の適用情報等の公表〔健保則159条の10〕①

厚生労働大臣は、健康保険則19条の規定による届書〔新規適用事業所の届出〕を提出した事業主及び健康保険法31条１項の規定による認可〔任意適用の認可〕を受けた事業
主の事業所（協会が管掌する健康保険の適用事業所に限る。②において同じ。）に係る次の各号に掲げる事項（健康保険則23条の２若しくは30条の規定による届出〔特定適用事業所の該当の届出若しくは事業主の氏名等の変更の届出〕又は23条の３第１項の規定による申出〔特定適用事業主の不該当の申出〕があったときは、当該各号に掲げる事項
であって、当該届出又は申出に係る変更後のもの）をインターネットを利用して公衆の閲覧に供する方法により公表することができる。
ア

事業主の氏名又は名称

イ

事業所の名称及び所在地

ウ

適用事業所に該当した日

エ

特定適用事業所であるか否かの別

オ

当該事業所に係る機構の業務を分掌する年金事務所

カ

事業主が国、地方公共団体又は法人であるときは、法人番号キ使用される被保険者及び厚生年金保険の被保険者の数②

厚生労働大臣は、健康保険則20条１項の規定による届書〔適用事業所に該当しなくなった場合の届出〕を提出した事業主及び健康保険法33条１項の規定による認可〔任意適用の取消の認可〕を受けた事業主の事業所に係る次に掲げる事項をインターネットを利用して公衆の閲覧に供する方法により公表することができる。
ア

事業主の氏名又は名称

イ

事業所の名称及び所在地

ウ

適用事業所に該当しなくなった年月日

エ

当該事業所に係る機構の業務を分掌する年金事務所

オ

事業主が国、地方公共団体又は法人であるときは、法人番号