財団研究紹介

在宅での看取りとそれに関わる専門職の役割
ダイヤ高齢社会研究財団 研究部 研究員

二宮 彩子

現在、日本では最期を自宅で迎えたいと考える高齢者【在宅看取りを可能にする要因】

1）は半数を超える が、実際の在宅死亡率は 1割に留まっている 2）。6割の国民が最期まで自宅で療養するのは難しいと考え 3）、その理由として、半数以上の人が「介護してくれる家族に負担がかかる」「症状が急変した時の対応に不安がある」と感じている 3）。一方、実際に看取りを経験された方を対象とした調査（がん患者対象）では、終末期に疼痛が予測される中、「痛みなく」、「身体苦痛なく」、「穏やかな気持ちで」過ごせた割合は、病院に比べて自宅の方が高かったという報告もある 4）。
海外の在宅看取りの現状はどうか。オランダは 31.0％、フランスは 24.2％、スウェーデンは 20.0％と日本より在宅看取り率は高い 5）。
在宅での最期を望んだとき、不安を軽減し、希望を叶えるためには、どのような体制を作り、サポートが必要だろうか。

先行研究では、在宅療養や看取りにおける満足の構成
要因として①療養者の安らかな死、②介護者の精神的安定、③医師との信頼関係、④サービス体制の充実が挙げられた 9）。言い換えれば、これらを整えることが在宅看取りを可能にする要因となる。また、療養者と介護者双方が在宅死を希望することが、在宅死を実現する強い要因となっていた。これは、どちらか一方が在宅死を望まない場合には、最終的に救急車で病院に搬送されるケース、いわゆる「看取り搬送」も現状では多いことを示唆している。家族の思いも、そしてご本人にとっても、「その人らしく」最期の時を迎えるための準備の一つに、「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」10）がある（図）。
これは患者が医療従事者と十分に話し合い、患者にとって最善の治療方針をとることを基本とした、終末期医療を進めるためのガイドラインである。

【在宅看取りを取り巻く現状】

日本では「死」をタブー視し、生活から隠蔽してきた部

在宅での看取りを行っている医療機関の数は年々増加分がある。また、日本人は海外と比較し、「死について考えしているが、病院、診療所ともに全体の約 5~7％に留まっることが多い」「死への不安・恐れが強い」という報告 11）もており 6）、十分とはいえない。また、在宅医療の経験のあある。死に向き合うことでショックを受ける場合もあるが、る医師数も充足されているとは言い難く、一人にかかる負その人らしく、「安らかな死」を迎えるためには、「ガイドラ担も大きい。訪問介護や看護事業所に関しては、年々増イン」にあるようにご本人の意思を尊重した死の準備が必加しているものの、在宅死のうち、訪問看護の利用期間が要である。ガイドラインには「医療従事者と十分に話し合30日未満の者が 3割（14日以内 2割）と、在宅開始からい」とあるが、終末期の方針決定のためには「話し合い」看取りまで非常に短期間であったという報告 もあり、十だけではなく、医療従事者が観察力、コミュニケーション力分な信頼関係が構築されないうちに看取りとなっている懸を発揮し、本人をサポートしつつ、看取りへの意思に関す念もある。また、訪問看護開始直前に入院していたケースる様々な情報をキャッチすることが重要だと考える。

7）は 54.9％と過半数であった。
報酬上の評価としては、現在、在宅での終末期ケアに対して、訪問診療では在宅ターミナルケア加算や看取り加算、訪問看護ではターミナルケア療養費等が付き、それらは概ね増加傾向にある 8）。

【専門職の役割】
病院や施設とは違い、常に専門職の目があるわけではない在宅では、医療や介護、看護に関する専門職が密に情報交換をして、見守っていく必要がある。Yamamoto ら
12）

は、訪問看護師は、死の１か月前にホームヘルパーと

8

Dia News ◆ No.98

「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」
方針決定の流れ（イメージ図）
人生の最終段階における医療およびケアについては、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて患者が医療従事者と話し合いを行い、患者本人による決定を基本として進めることが最も重要な原則患者の意思が確認できる十分な情報の提供

家族が患者の意思を推定できる

患者と医療従事者とが十分に話し合い、患者が意思決定を行う

患者の推定意思を尊重し、患者にとって最善の治療方針をとる

患者の意思が確認できない患者にとって最善の治療方針を、・家族が患者の意思を推定できない・家族がいない

人生の最終段階における医療とケアの方針決定

医療・ケアチームで慎重に判断・病態などにより医療内容の決定が困難
・家族の中で意見がまとまらないなどの場合→複数の専門家で構成する委員会を設置し、治療方針の検討や助言（※家族がいる場合は十分に話し合う）

図 「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」方針決定の流れ
厚生労働省（2017）
社会保障審議会医療と介護の連携に関する意見交換（第1回），看取り参考資料より看取りの意思決定に関する情報共有をしたり、ケアマネません。患者の顔を見て、患者の手を握り、そして患者のジャーと今後の見通しに関する情報共有をしたりしたとき気持ちを聞いてあげて、心のこもった会話をすることです」に、良い連携が取れていると評価していたと述べている。と。今後は独居高齢者も含め、本人やご家族が希望する既出のように、訪問期間が２週間と短期間の者も少なくなならば、できる限りそこに寄り添い、ご本人を中心とした在く、終末期の意思決定がなされ、病状からみても妥当と判宅看取りのサポート方法を模索していきたい。

断される場合は、できるだけ早期に病院から在宅へ移行するという視点が必要といえる。一方、多人数多種類の専門【参考文献】

職が関わることで、適切なサービスのミスマッチが起きる１）内 閣府（2013）「平成 24年度高齢者の健康に関する意識調査結果」
２）厚生労働省（2017）人口動態調査，死亡の場所別にみた年次別死亡数百分率３）厚 生労働省（2008）「平成 20年終末期医療に関する調査結果」
４）国 立がん研究センターがん対策情報センター（2018），
厚生労働省委託事業
がん患者の療養生活の最終段階における実態把握事業「患者が受けた医療に関する遺族の方々への調査」平成 29年度予備調査結果報告書
5）医 療経済研究機構（2002）「要介護高齢者の終末期における医療に関する研究報告書」
6）厚 生労働省（2017）医療施設調査，診療等の状況
7）医 療経済研究機構（2005）「訪問看護利用者における終末期ケアに関する調査研究」
8）厚 生労働省（2017）社会保障審議会医療と介護の連携に関する意見交換（第 1回），看取り参考資料
9）秋 山明子，沼田久美子，三上洋（2007）「在宅医療専門機関における在宅での高齢者の看取りを実現する要因に関する研究―療養者の遺族を対象とした調査による検討―」日本老年医学会雑誌，
44（6），
740-74610）厚 生労働省（2018）「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」
11）国 際長寿センター（2012）日本の看取り、世界の看取り調査編（サマリー）
12）N o r i k o  Y a m a m o t o - M i t a n i ,  A y u m i  I g a r a s h i ,  M a i k o  N o g u c h i Watanabe,YukieTakemura,MihoSuzuki.（2015）.Factorsofgoodcollaboration in home-based end-of-life care : a questionnaire
survey of Japanese home care nurses, home helpers, and caremanagers.CareManagementJournals,16（3）,129-140
13）T h o m a s ,  K . （ 2 0 0 6 ）.  1 6  c o m m u n i t y  p a l l i a t i v e  c a r e .  A B C  o fPalliativeCare,56,68.
14）M c C a n n , S . ;  R y a n , A . A . ;  M c K e n n a , H .（ 2 0 0 5 ）. T h e  c h a l l e n g e s
associatedwithprovidingcommunitycareforpeoplewithcomplex
needs in rural areas: a qualitative investigation. Health.Soc.Care.
Community,13（5）,462-469
15）代 表山本則子（2012）平成 23年度老人保健健康増進等事業（老人保健事業推進費等補助金）「 在宅看取りの推進をめざした訪問看護・訪問介護・介護支援専門員間の協働のありかたに関する調査研究事業報告書」財団法人
日本訪問看護振興財団
16）日野原重明（1991）医と生命のいしずえ―医療をめざす、若き友へ―．同文書院

こともあり 13）、結果的に家族などが混乱してしまう可能性もある 14）。当然ながら、専門職連携において、本人がおきざりになってはならない。
これらの背景を踏まえ、在宅看取りの環境を整えるための研究として今取り組んでいるのが、介護職のための看取りケアに関する支援である。介護職は今後益々その役割が重要になると思われるが、看取りに対して不安を持つ者も多く15）、自信をもってケアに取り組めることを目指した学びシステムを構築することが目的である。介護職の気づきや視点を大事にし、看護職と協同で構築していくことを重要視している。（「訪問看護師と協同で行う訪問介護員のための看取り学びシステムの構築」文部科学省科学研究費助成事業 基盤研究 C（2019 ～ 2021年度））
30年近く前、日野原重明氏はターミナルケアにおける専門職の役割について次のように述べている 16）。「死を迎えようとしている患者の部屋に来て医師や看護婦がやることは、点滴注射のスピードが早いか遅いか、血圧がどうなっているか、心電図や不整脈がどうかということではありDia News ◆ No.98

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