重 要 事 項 説 明 書
小規模多機能型居宅介護
介護予防小規模多機能型居宅介護
私の家なでしこ

当事業所は利用者様に対して指定小規模多機能型居宅介護又は介護予防小規模多機能型居宅介護サービスを提供します。
事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意頂きたい事を次の通りご説明いたします。
◇◆目次◆◇
１、事業者・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
２、事業所の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
３、事業実施地域及び営業時間・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
４、職員の配置状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
５、当事業所が提供するサービスと利用料金・・・・・・・・・・・・・・・・・・３
６、サービス提供により賠償すべき事故が発生したときの対応・・・・・・・・・・９
７、秘密保持と個人情報の保護（使用同意など）について・・・・・・・・・・・・９
８、苦情の受付について(契約書第１８条参照）
・・・・・・・・・・・・・・・・・９
９、身体的拘束等を行う際の手続きについて・・・・・・・・・・・・・・・・・１０
１０、高齢者虐待防止について・・・・・・・･・・・・・・・・・・・・・・・１０
１１、緊急時の対応について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１１
１２、運営推進会議の設置・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１１
１３、協力機関、バックアップ施設・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１１
１４、非常火災時の対応・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１１
１５、サービス利用にあたっての留意事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・１２

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１、 事業者（１）法 人 名（２）法人所在地（３）電 話 番 号（４）代表者氏名（５）設 立 年 月

株式会社なでしこ
大阪府大阪市東住吉区湯里一丁目１４番５号
06-6705-0200
中川 清彦
平成 15 年 1 月 29 日

２、 事業所の概要（１） 種類 指定小規模多機能型居宅介護事業所
指定介護予防小規模多機能型居宅介護事業所
平成 26 年 11 月 1 日 大阪市指定 2790800037 号（２） 目
的 住み慣れた地域で生活するために、介護保険法令に従い利用者様が自宅で可能な限り暮らし続けられるような生活の支援を目的とする。
（３） 名
称 私の家なでしこ（４） 所 在 地 大阪府大阪市東住吉区中野四丁目 15 番 23 号
（５） 電 話 番 号 06-6705-2200（６） ＦＡＸ番号 06-6705-2266（７） 管 理 者 名 小島 力
（８） 運 営 方 針 利用者様一人ひとりの人格を尊重し、住み慣れた地域での生活を継続することができるよう、利用者様の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、通いサービスを基本とし、訪問サービス及び宿泊サービスを組み合わせることにより、地域での暮らしを支援します。
（９） 開 設 年 月 平成 19 年 7 月１日(10) 登 録 定 員 18 人(通いサービス定員 9 人、宿泊サービス定員 5 人)
(１１) 損害賠償保険 あいおいニッセイ同和損保株式会社

３、 事業実施地域及び営業時間（１） 通常の事業の実施地域 東住吉区、平野区、住吉区、阿倍野区（２） 営業日及び営業時間
営業日

年中無休

通いサービス

月～日

訪問サービス

随時

宿泊サービス

月～日

6：30～21：00
21：00～6：30

４、 職員の配置状況
当事業所では、利用者様に対して指定小規模多機能型居宅介護及び介護予防小規模多機能型居宅介護サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
2

＜主な職員の配置状況＞＊職員の配置については、指定基準を遵守しています。
従業者の職種

常勤

非常勤

常勤換算

指定基準

職務の内容

１、管理者

10.5

1名

事業所の一元管理

２、介護支援専門員

10.38

1 名以上

サービスの調整・相談業務

３、介護職員

2

149.2

3：1+1

日常生活の介護・相談業務

４、看護職員101

1 以上

健康チェック等の看護業務＊ 常勤換算：職員それぞれの週あたりの勤務延時間数の総数を当事業所における常勤職員の所定勤務時間数（週 38 時間）で除した数です。
＊ 看護師は本体事業所（私の家なでしこ南田辺）と兼務の体制となっており、利用者の健康管理等、適切に行う。
＜主な職種の勤務体制＞
職種

勤務体制

１、管理者

勤務時間：9：00～18：00

２、介護支援専門員

勤務時間：9：00～18：00

３、介護職員

早出時間：8：00～17：00
日勤時間：9：00～18：00
夜勤時間：17：30～9：30
宿直時間：18：00～9：00

４、看護職員

勤務時間：9：00～18：00

５、 当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、利用者様に対して以下のサービスを提供します。
当事業所が提供するサービスについて、以下の 2 つの場合があります。
（１） 利用料金が介護保険から給付される場合（介護保険の給付の対象となるサービス）（２） 利用料金の全額を利用者様に負担いただく場合（介護保険の給付対象とならないサービス）（１） 介護保険の給付の対象となるサービス（契約書第６条参照）
以下のサービスについては、利用料金の 7 割～9 割が介護保険から給付され、利用者様の自己負担は介護保険負担割合証に記載されている割合（1 割～3 割）の金額となります。以下のア～ウのサービスを具体的にそれぞれどのような頻度、内容で行うかについては、利用者様と協議の上、居宅サービス計画及び小規模多機能型居宅介護計画に定めます【（５）参照】。

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＜サービスの概要＞
ア 通いサービス
事業所のサービス拠点において、食事や入浴、排泄等の日常生活上の世話や機能訓練を提供します。
① 食事② 入浴（入浴サービスの利用は任意です）③ 排泄④ 機能訓練⑤ 健康チェック
⑥ 送迎サービス（利用者様の希望により、ご自宅と事業所間の送迎サービスを行います）
イ 訪問サービス
１、必要時、利用者様の自宅にお伺いし日常生活上の世話を提供します。
２、訪問サービス実施のための必要な備品等（水道・ガス、電気を含む）は無償で使用させていただきます。
３、訪問サービスの提供にあたって、次に該当する行為はいたしません。
① 医療行為② 利用者様もしくはその家族からの金銭または高価な物品の授受③ 飲酒及び利用者様もしくはその家族等の同意なしに行う喫煙④ 利用者様もしくはその家族に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動⑤ その他利用者様もしくはその家族に行う迷惑行為
ウ 宿泊サービス
・事業所に宿泊していただき、食事、入浴、排泄等の日常生活上の世話を提供します。
＜サービス利用料金＞（契約書第８条参照）
ア 通い・訪問・宿泊（介護費用分）すべてを含んだ一月単位の包括費用の額
利用料金は 1 ヶ月ごとの包括費用（定額）です。
下記の料金表によって、利用者様の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付額を除いた金額（自己負担額）をお支払いください（サービスの利用料金は、利用者様の要介護度に応じて異なります）
。
介護度

要支援 1

要支援 2

要介護 1

要介護 2

要介護 3

要介護 4

要介護 5

基本単位

3,4386,94810,423

15,31822,283

24,593

27,117

料金

単位単位

単位

単位

単位

単位

単位

☆月ごとの包括料金ですので、利用者様の体調不良や状態の変化等により小規模多機能型居宅介護計画に定めた期日よりも利用が少なかった場合、または小規模多機能型居宅介護計画に定めた期日よりも多かった場合であっても、日割りでの割引または増額はいたしません。
☆月途中から登録した場合または月途中から登録を終了した場合には、登録した期間に応じて日割りした料金をお支払いいただきます。なお、この場合の「登録日」及び「登録終了日」とは、以下の日を指します。
4登録日・・・利用者様が当事業所と利用契約を結んだ日ではなく、通い、訪問、宿泊のいずれかのサービスを実際に利用開始した日
登録終了日・・・利用者様と当事業所の利用契約を終了した日☆利用者様がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。償還払いとなる場合、利用者様が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
もしくは、介護認定がおりてから請求させて頂きます。
☆利用者様に提供する食事及び宿泊に係る費用は別途いただきます（下記（２）ア及びイ参照）☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、利用者様の負担額を変更します。
イ 加算
１）初期加算小規模多機能型居宅介護事業所に登録した日から起算して 30 日以内の期間については、初期加算として下記のとおり加算分の自己負担が必要となります。30 日を越える入院をされた後に再び利用を開始した場合も同様です。
30 単位単位数２）認知症加算
主治医が判定する認知症高齢者の日常生活自立度により一月につき加算となります。
１、認知症加算（Ⅰ）日常生活自立度のⅢ以上に該当する利用者様
800 単位単位数２、認知症加算（Ⅱ）要介護 3 の方で日常生活自立度がⅡに該当する利用者様
500 単位単位数３）看護職員配置加算
別に定める利用定員・人員基準に適合していることと常勤の看護師を配置していることにより 1 月につき加算となります。
１、看護職員配置加算（Ⅰ）常勤の正看護師を 1 名以上配置していること
900 単位

単位数２、看護職員配置加算（Ⅱ）常勤の准看護師を 1 名以上配置していること
700 単位

単位数３、看護職員配置加算（Ⅲ）看護師又は准看護師を常勤換算で 1 名配置していること
480 単位単位数＊上記に別の利用定員・人員基準に適合している事
４）サービス提供体制強化加算
別に厚生労働大臣が定める基準に適合している事業所が指定小規模多機能型居宅介護又は指定介護予防小規模多機能型居宅介護を行った場合は、当該基準に掲げる区分に従い１月につき加算となります。

5１、サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
750 単位

単位数２、サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
640 単位単位数３、サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
350 単位単位数５）看取り連携体制加算

医師が医学的知見に基づき回復の見込みがないと判断した利用者様に対して、看護師により 24 時間連絡できる体制を確保している事、看取り期における対応方針を定め、利用開始の際に登録者又はその家族等に対して、当該対応方針の内容について説明を行い同意を得ている事を条件とし、看取りケアを行った月の 30 日以内に加算されます。
64 単位単位数（１日）
６）訪問体制強化加算

訪問サービスを積極的に提供する体制として、訪問を担当する従業者を一定程度配置し、1 月あたりの訪問述べ提供回数が一定以上に対して、1 月につき加算となります。
1,000 単位単位数７）総合マネジメント体制強化加算

別に厚生労働大臣が定める基準に適合している事業所が、1 月につき加算となります。
1,000 単位単位数８）生活機能向上連携加算（Ⅰ）
別に厚生労働大臣が定める基準に適合している事業所が、1 月につき加算となります。
100 単位単位数

生活機能向上連携加算（Ⅱ）
200 単位単位数９）若年性認知症利用者受入加算 小規模多機能型居宅介護
別に厚生労働大臣が定める基準に適合している事業所が、1 月につき加算となります。
800 単位単位数

若年性認知症利用者受入加算 介護予防小規模多機能型居宅介護
別に厚生労働大臣が定める基準に適合している事業所が、1 月につき加算となります。
450 単位単位数１０）口腔・栄養スクリーニング加算
別に厚生労働大臣が定める基準に適合している事業所が、1 月につき加算となります。
６ヶ月に１回を限度とする。
20 単位／回

単位数１１）認知症行動・心理症状緊急対応加算
医師により認知症行動・心理症状が認められ、短期入所の利用が必要と判断された場合、1 回につき加算となります。7 回を限度とする。
200 単位／回

単位数6１２）科学的介護推進体制加算
利用者様の心身状況等の基本情報データを厚生労働省に提出している場合、１月につき加算となります。
40 単位単位数

１３）介護職員処遇改善加算①介護職員処遇改善加算Ⅰ
所定単位数の合算に 10.2％の加算率を乗じた単位数で算定となります。
② 介護職員処遇改善加算Ⅱ所定単位数の合算に 7.4％の加算率を乗じた単位数で算定となります。
③ 介護職員処遇改善加算Ⅲ
所定単位数の合算に 4.1％の加算率を乗じた単位数で算定となります。
１４）介護職員等特定処遇改善加算①介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ
所定単位数の合算に 1.5％の加算率を乗じた単位数で算定となります。
②介護職員等特定処遇改善加算Ⅱ所定単位数の合算に 1.2％の加算率を乗じた単位数で算定となります。
１５）介護職員等ベースアップ等支援加算
所定単位数の合算から介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算を除いたものに 1.7％の加算率を乗じた単位数で算定となります。
＊介護予防小規模多機能型居宅介護サービスに係る加算は１）４）５）９）のみとなります。
＊上記加算の２）３）４）５）６）７）８）９）に関しては利用者様の状態や事業所の運営状況により異なります。
＊ １単位：10.88 円となります。介護保険の場合、最終合計単位数の算出となります
ので上記の金額は異なることがあります。あくまで目安とお考えください。
＊ 所定単位数とは基本サービス費に各種加算減算を加えた総単位数を指します。尚、介護職員処遇加算は区分支給限度額の算定対象からは除外されます。
＊ 概算に関しては、別紙介護保険自己負担額表をご確認ください。

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（１）介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第６条参照）
以下のサービスは、利用料金の金額が利用者様の負担となります。
＜サービスの概要と利用料金＞（非課税の記載のないものは税込みとなります）
ア 食事の提供（食事代）※税込
利用者様に提供する食事に要する費用です。
料金：朝食：300 円 昼食：600 円 おやつ：100 円 夕食：600 円
イ 宿泊に要する費用 ※非課税
利用者様に提供するサービスの宿泊に要する費用です。
１泊：2,400 円
ウ 通常事業実施地域を越えて行う送迎に要する費用 ※税込
ア 事業所から片道おおむね 5 キロメートル未満 500 円（往復料金）
イ 事業所から片道おおむね 5 キロメートル以上 1,000 円（往復料金）
上記事項の算定日は帰宅日とする。
エ 通常事業実施地域を越えて行う訪問サービスに要する交通費 ※税込
ア 事業所から片道おおむね 5 キロメートル未満 500 円（往復料金）
イ 事業所から片道おおむね 5 キロメートル以上 1,000 円（往復料金）＊送迎費の料金算定日は帰宅時とします。
オ おむつ代
紙おむつ等 実費
カ レクリエーション、クラブ活動 ※税込
利用者様の希望により、レクリエーションやクラブ活動に参加していただくことができます。利用料金：材料代等の実費を毎月頂きます。
レク・材料費：200 円
キ サービス利用上に必要な備品等の費用は実費を毎月頂きます。 ※税込
備品費：150 円
ク 理美容代事業所への訪問理美容を利用された場合は、実費を徴収いたします。
ケ 医療費
事業所での往診及び事業所職員による通院を行った場合は、立替請求し実費分を徴収いたします。
（医療保険適用のないものは、課税対象となります）
コ 交通費
当該利用者様に関わることで発生した交通費は実費＊搬送等で付き添いをした場合、最速手段にて職員が事業所へ戻る必要があるため、公共交通機関のみならずタクシーを使用することがあります。
サ その他、行事等で必要時には徴収させて頂きます。
個人で購入した品物で立替したものの費用☆経済状況に著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う 1 ヶ月前までにご案内します。

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（２）利用料金のお支払い方法（契約書第８条参照）
前述（１）、（２）の料金・費用は、1 ヶ月ごとに月末にて清算し、毎月 17 日までに前月の利用料等の請求書を送付します。銀行口座振替にて当月 27 日にお支払いください。また、振込の場合は下記口座に当月末日までにお支払いください。尚、振込手数料は自己負担とします。
【銀行口座振替の場合】
職員にお申し出下さい。専用の用紙をお渡しします。但し、三井住友銀行の口座に限ります。
【銀行振込の場合】
三井住友銀行 駒川町支店

普通口座1670943 株式会社なでしこ（３） 利用の中止、変更、追加（契約書第９条参照）☆小規模多機能居宅介護及び介護予防小規模多機能型居宅介護サービスは、小規模多機能居宅介護計画に定められた内容を基本としつつ、利用者様の日々の様態、希望等を勘案し、適切に通いサービス、訪問サービスまたは宿泊サービスを組み合わせて介護を提供するものです。
☆利用予定日の前に、利用者様の都合により、小規模多機能型居宅介護又は介護予防小規模多機能型居宅介護サービスの利用を中止または変更をすることができます。この場合には原則としてサービスの実施日の前日までは事業者に申し出てください。
☆５．（１）の介護保険の対象となるサービスについては、利用料金は 1 ヵ月ごとの包括費用（定額）のため、利用回数等を変更された場合も 1 ヶ月の利用料は変更されません、ただし、５．（２）の介護保険の対象外の食事等サービスについては、利用予定日の 5 日前までに申し出がなく、以降になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。
利用予定日の 5 日までに申し出があった場合無料

利用予定日の 5 日までに申し出がなかった場 当日の利用料金
合（自己負担相当額）の 100％
（４） 居宅サービス計画及び小規模多機能型居宅介護計画について
小規模多機能型居宅介護及び介護予防小規模多機能型居宅介護サービスは、利用者様一人ひとりの人格を尊重し、住み慣れた地域での生活を継続することができるよう、地域住民との交流や地域活動への参加を図りつつ、利用者様の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、通いサービス、訪問及び宿泊サービスを組み合わせることにより、地域での暮らしを支援するものです。
事業者は、利用者様の状況に合わせて適切にサービスを提供するために、利用者様と協議の上で居宅サービス計画及び小規模多機能居宅介護計画を定め、またその実施状況を評価します。計画の内容及び評価結果等は書面に記載して利用者様に説明の上交付します。

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６、サービス提供により賠償すべき事故が発生したときの対応
民間企業の提供する損害賠償責任保険に加入しています。賠償に相当する可能性がある場合は、利用者様又はご家族の方に当該保険の調査等の手続きにご協力いただく場合があります。又、賠償の範囲は、原則、損害賠償責任保険の補償範囲となります。
７、秘密保持と個人情報の保護（使用同意など）についてサービスを提供する上で知り得た利用者様及びその家族等に関する事項を、正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約を終了した後も継続します。予
め、文章にて同意を得て、必要な医療機関やサービス提供に必要な関係機関、サービス担当者会議等で必要な場合に使用させて頂きます。
８、苦情の受付について（契約書第１７条参照）（１）当事業所における苦情の受付
当事業所における苦情やご相談やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○ 苦情受付窓口（担当者）〔職名〕管理者・介護支援専門員・看護師・介護主任○受付時間
毎週月曜日～金曜日
9：00～18：00
また、意見箱を事業所内に設置しています。
（２）行政機関その他苦情受付機関
東住吉区役所
保健福祉センター
地域保健福祉担当（介護保険）（）区役所所 在 地 大阪市東田辺 1-13-4
電話番号 06-4399-9859
受付時間 9：00～17：00
所 在 地
電話番号
受付時間 9：00～17：00

おおさか介護サービス
相談センター

大阪市天王寺区東高津 12-10（大阪市立社会福祉センター308）
電話番号 06-6766-3800
受付時間 9：00～17：00

国民健康保険団体連合会

所 在 地 大阪市常盤町 1-3-8
電話番号 06-6949-5309
受付時間 9：00～17：00

大阪市福祉局高齢者施策部
介護保険課（指定・指導）所 在 地 大阪市中央区船場中央 3-1-7-331
電話番号 06-6241-6310～14
受付時間 9：00～17：30

所 在 地

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９、身体的拘束等の禁止
事業者は、利用者様の生命又は身体を保護する為に緊急やむを得ない場合を除き身体拘束、その他利用者様の行動を制限する行為（以下「身体的拘束等」という。）は禁止する。
１ 身体的拘束等を行う場合は、あらかじめ利用者様又は利用者様の家族に説明を行い、同意を得た場合のみその条件と期間内においてのみ行うことが出来る。
２ 身体的拘束等を行う場合には、その様態及び時間、その際の利用者様の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由等を記録し、保存するものとする。
１０、高齢者虐待防止について
事業者は、利用者様の人権の擁護・虐待防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
１ 研修等を通じて、職員の人権意識の向上や知職の向上に努めます。
２ 常に人権の擁護・虐待防止を意識し適切な支援の実施に努めます。
３ 職員は支援にあたっての悩みや苦労を分かちあい、職員が利用者様の権利擁護に取り組める環境の整備に努めます。
４ 職員が虐待を発見した場合には、速やかに関係機関に報告し、改善に向けた取り組みに努めます。
１１、緊急時の対応について
当事業所では、利用者様の緊急時については以下の通りの対応を行います。
１ 事業所内で利用者様が急変された場合は、速やかに事業所職員よりご家族様、主治医、救急隊等に連絡を行い、必要な措置を講じます。
２ ご自宅にて利用者様が急変された場合は、救急車の要請等の必要な措置を行った後に、事業所までご連絡ください。
ご連絡先：06-6705-2200

１２、運営推進会議の設置
当事業所では、小規模多機能型居宅介護及び介護予防小規模多機能型居宅介護サービ
スの提供にあたり、サービスの提供状況について定期的に報告するとともに、その内容等についての評価、要望、助言を受けるため、下記のとおり運営推進会議を設置しています。運営推進会議は、本体事業所と一体的に行う場合があります。
＜運営推進会議＞
構 成：利用者様、利用者様の家族、地域住民の代表者、地域包括支援センター職員、小規模多機能型居宅介護について知見を有する者等
開 催：隔月で開催。
会議録：運営推進会議の内容、評価、要望、助言等について記録を作成します。

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１３、協力医療機関、バックアップ施設
当事業所では、利用者様の主治医との連携を基本としつつ、病状の急変等に備えて以下の医療機関を協力医療機関として連携体制を整備しています。
＜協力医療機関＞
医療法人橘会 東住吉森本病院
医療法人博香会 整形外科やのクリニック
医療法人社団日翔会医療法人祥風会

TEL 06-6606-0010
TEL 06-6701-8489
TEL 06-6791-8227
TEL 06-6676-5600
TEL 06-6705-3554
TEL 06-4794-0250

生野愛和病院

みどりクリニック

医療法人清博会 野瀬歯科
谷町アイアンドクリニック

１４、非常火災時の対応
非常火災時には、別途定める消防計画に則り対応します。また、避難訓練を年二回、利用者様も参加して行います。
東住吉消防署への届出日：平成 19 年 5 月 8 日＜消防用設備＞消火器・スプリンクラー・自動火災報知機と火災通報装置の連動

１５、サービス利用にあたっての留意事項○サービス利用の際には、利用申込書、介護保険被保険証、医療保険証、医療機関による診断書、介護保険負担割合証、マイナンバー、を提示してください。
○事業所内の設備や器具は本来の使用方法に従ってご利用下さい。これに反した使用方法により破損等が生じた場合、弁償して頂く場合があります。
○他の利用者の迷惑になる行為はご遠慮下さい。
○金品・貴重品等は、自己の責任で管理して下さい。事業所は紛失等の責任は負えないものとなっています。
○利用者様等の希望や必要に応じて金銭の立替をさせて頂きます。

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指定小規模多機能型居宅介護・指定介護予防小規模多機能型居宅介護サービスの提供開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
令和事業者

所 在 地 大阪市東住吉区湯里一丁目１４番５号
事業者名 株式会社なでしこ
代表者名 代表取締役 中川 清彦㊞

事業所

私の家なでしこ

説明者名

年月日

印
○

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護サービスの提供開始に同意し交付を受けました。

利用者住所

利用者氏名

㊞

代筆者氏名

㊞

身元引受人住所

身元引受人氏名㊞

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