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求人番号 S
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選択肢に番号があるものは単数回答を意味します。1つのみを選択し、○をつけてください。
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Ⅰ

受付年月日

(西暦）

年月日

施設情報

採用施設名(※)

フリガナ

採用施設住所(※)

〒

採用担当者名(※)

フリガナ
氏名採用担当部署(※)
電話番号(※)
FAX番号
メールアドレス(※)
ホームページアドレス
派遣事業者の該当(※)

1．該当しない

2．派遣事業者

労働者派遣事業許可番号

一言PR
紹介文章

公共職業安定所への求人登録(※)
勤務先施設名(※)
□

1．なし

2．あり

フリガナ

採用施設と同じ勤務先施設住所(※)□〒

採用施設と同じ勤務地までの通勤手段

最寄駅

線

最寄駅からの交通手段

駅

()

停留所

開設者
01．厚生労働省
02．独立行政法人国立病院機構
05．国立高度専門医療研究センター 06． 独立行政法人
地域医療機能推進機構
09．市町村13．北海道社会事業協会
17．共済組合及びその連合会
21．私立学校法人
25．その他の法人
29．NPO法人

10．地方独立行政法人
14．全国厚生農業協同組合連合会
18．国民健康保険組合
22．社会福祉法人
26．個人
30．その他

施設種別(※)
01．病院(500床以上)

最寄駅からの所要時間分

03．国立大学法人
07．国（その他）

04．独立行政法人労働者健康安全機構
08．都道府県11．日本赤十字社
15．国民健康保険団体連合会
19．公益法人
23．医療生協
27．医師会

12．済生会
16．健康保険組合及びその連合会
20．医療法人
24．会社
28．ボランティア団体

02．病院(499～200床)

03．病院(199～20床)
06．助産所
09．介護医療院(Ⅱ型)
12．在宅介護支援センター
15．地域包括支援センター

16．訪問看護ステーション

05．診療所(無床)08．介護医療院(Ⅰ型)
11．デイサービス・デイケアセンター
14．その他社会福祉施設
17．訪問看護ステーション(看護小規模多機能型居宅介護事業所併設)

19．都道府県・保健所

20．市区町村・保健センター

21．保育所・幼稚園

22．会社・事業所
25．学校・養成所等
28．その他

23．健診センター・労働衛生機関
26．救護(イベント等)

24．小学校･中学校･高等学校(養護教諭)

04．診療所(有床)07．介護老人保健施設
10．介護老人福祉施設(特養)13．ケアハウス･グループホーム･有料老人ホーム

営業曜日
職員数

() 月曜日() 火曜日() 木曜日18．その他居宅介護支援事業所

27. 個人(自宅などで看護職を必要としている方)() 水曜日

常勤

看護職人

医師人

その他医療従事者() 金曜日

人

その他人

非常勤

看護職人

医師人

その他医療従事者

人

その他人

施設種別で｢病院｣または｢診療所(有床)｣を選択した方は以下の項目を記入してください。
許可病床数
一般病床数
床 療養病床数床 結核病床数
感染症病床数
床 合計数
床
入院基本料
急性期一般入院料
1・2・3・4・5・6・7
地域一般入院料
1・2・3
結核病棟

対1

精神病棟対1(床) 土曜日() 日曜日

精神病床数床

療養病棟入院料

1・2() 祝祭日施設種別で｢病院｣を選択した方は以下の項目を記入してください。
病院の種類
1．特定機能病院(大学病院、高機能病院など)
3．一般病院（) 主として精神医療を行う病院（2．地域医療支援病院) 主としてリハビリテーション医療を行う病院

施設種別で｢診療所｣を選択した方は以下の項目を記入してください。
診療所の種類
1.一般診療業務を行う診療所
3.歯科診療所（) 主として難病･重度障害児(者)医療を行う病院（) 主として長期療養に対応する病院

2.産科診療所
4.相談・指導業務を専らとする診療所

5.採血・供血を専らとする診療所

6.健診業務を専らとする診療所

7.検査業務を専らとする診療所

8.主として人工透析を行っている診療所

9.休日夜間救急センター

施設種別で｢病院｣または｢診療所(有床・無床）｣を選択した方は以下の項目を記入してください。
診療科目・他

施設種別で｢介護老人保健施設｣｢介護老人福祉施設(特養)｣｢デイサービス・デイケアセンター｣｢その他社会福祉施設｣を選択した方は以下の項目を記入してください。
定員数人

施設種別で｢学校・養成所等｣を選択した方は以下の項目を記入してください。
課程区分() 保健師課程( ) 助産師課程() 看護師3年課程(定時制)( ) 看護師2年課程(全日制※専攻科含む)() 看護師2年課程(通信制)( ) 看護師5年一貫教育校（高等学校・専攻科）() 准看護師養成所( ) 看護系大学院修士課程() 看護系以外の課程( ) 看護大学
就業支援体制
施設見学
勤務先施設のPR／特記事項など( 1．なし 2．あり

宿舎駐車場
キャリアアップ支援

1．なし
2．あり
1．なし
2．あり
認定看護資格取得支援
勉学休職制度子育てと仕事の両立支援

育児休業

介護と仕事の両立支援( 1．法定内)（インターンシップ）単身( 1．なし( 1．なし（((() 看護師3年課程(全日制)) 看護師2年課程(定時制)) 准看護師課程高等学校衛生看護科() 看護系大学院博士課程( 1．なし 2．あり )再就業支援研修( 1．なし 2．あり)）世帯2．あり2．あり))

外部研修への補助
2年課程進学者・希望者への支援( 1．なし( 1．なし2．あり2．あり))2．法定外

育児短時間勤務制度歳まで )( 1．法定内2．法定外歳まで )2．1．をこえる減免) 超過勤務の減免( 1．免除2．法定内の制限 )看護休暇 ( 1．法定内2．法定以上 )保育所( 1．なし
2．院内
3．委託
4．その他) ◎保育所がある場合は、以下内容を記入してください。
夜間保育( 1．なし2．あり )
病児保育( 1．なし2．あり )
夜勤の減免 ( 1．法定の深夜業制限

幼稚園との二重保育( 1．なし2．あり )学童保育 ( 1．なし
2．院内
3．委託
4．その他その他)

介護休業
超過勤務の減免
短時間勤務制度
時差出勤制) 夜勤の減免 ( 1．法定の深夜業制限
2．1．をこえる減免
介護休暇( 1．法定内2．法定以上 )フレックスタイム制( 1．なし2．あり )
介護費用の助成( 1．なし2．あり )( 1．法定内( 1．免除( 1．なし( 1．なし2．法定外日まで2．法定内の制限)
2．あり )
2．あり )

その他制度
多様な勤務形態等

短時間正職員制度

職場分煙状況(※)

1．禁煙( 1．なし2．分煙

2．あり )

正職員への登用制度( 1．なし2．あり ))

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求人番号 S
受付年月日
Ⅱ

(西暦）

年

月

求人情報

雇用形態(※)

1.常勤(期間に定めのない雇用)()正規の雇用()正規以外の雇用

2.非常勤(期間に定めのある1ヵ月以上の雇用)
派遣求人の種類(※)

1．該当しない

2．紹介予定派遣

3．紹介予定以外の派遣

雇用形態で｢常勤｣を選択した方は以下の項目を記入してください。
就業時期(※)（西暦）年月から雇用形態で｢非常勤｣を選択した方は以下の項目を記入してください。
雇用期間(※)

（西暦）

年

雇用日数

月日から（西暦）年

月日まで日間

希望資格

第1希望

1． 保健師

2． 助産師

3． 看護師

4． 准看護師(第1希望は※)第2希望((((その他希望資格・認定看護師) 保健師) 助産師( 1．こだわらないスキル) 看護師

2．希望する認定看護師としての手当) 准看護師

)
2.

あり）

) 救急看護() 皮膚・排泄ケア

()

集中ケア

() 緩和ケア() がん化学療法看護() がん性疼痛看護

()

訪問看護

() 感染管理() 糖尿病看護() 不妊症看護()

新生児集中ケア() 透析看護() 手術看護() 乳がん看護()

摂食・嚥下障害看護 (() 認知症看護() 脳卒中()がん放射線療法看護() 慢性呼吸器疾患看護 () 慢性心不全看護専門看護師( 1．こだわらない

2．希望する

分野 (（1. なし円以上／月) 小児救急看護

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ看護

専門看護師としての手当)
2.

あり）

分野 () がん看護() 精神看護()地域看護() 老人看護() 小児看護() 母性看護()

慢性疾患看護() 急性・重症患者看護() 感染症看護() 家族支援()

在宅看護() 遺伝看護() 災害看護（1. なし2.

あり）

認定看護管理者( 1．こだわらない（1. なし2．希望する認定看護管理者としての手当
特定行為研修修了者( 1．こだわらない円以上／月)

2．希望する円以上／月)

その他
希望職位

希望業務経験

1．スタッフ

2．主任主任経験年以上

看護部長経験

年以上

経験区分( 1．こだわらない保健師
業務内容(※)

年以上

4．副看護部長
年以上

2．新卒のみ募集

助産師

年以上

5．看護部長

副看護部長経験3．経験者のみ募集

看護師年以上)准看護師

年以上) 病棟看護() 外来看護() 手術室看護() ICU(集中治療室)() CCU(冠疾患集中治療室)() NICU(新生児集中治療室)() MFICU(母体・胎児集中治療室)() 助産業務(分娩介助を主とする助産ケア)() 救命救急() 人工透析() 緩和ケア() 相談・指導() 退院調整() 医療安全担当() 看護管理() 小児() 訪問看護() ケアマネジメント() 地域保健() 健康管理(学校保健室/企業･大学の健康管理室/保育園など)() 検診() 救護(イベント)() 旅行添乗() 教育() 臨床実習指導() 通信添削指導員() 治験() 研究・開発() 広報・企画() 営業・販売() 事務() その他() 介護施設等での看護人
1.なし

2.あり

試用期間の有無で｢試用期間あり｣を選択した方は以下の項目を記入してください。（試用期間ありの場合、必須記入）
試用期間(※)

最大

試用期間中の労働条件(※)

1.本採用と同じヵ月間
2.本採用とは異なる「本採用とは異なる」を選択した方は、具体的な内容を全て記入して下さい(※)

その他雇用上の特記事項

年以上(募集人数(※)
試用期間の有無(※)

3．師長
師長経験

日勤務形態(※)

1．3交代制（変則を含む）

2. 2交代制（変則を含む）

3．日勤＋当直

4．日勤＋オンコール

5．2部制（早番＋遅番）

6．日勤のみ7．夜勤のみ8．裁量労働制

9．その他
月平均夜勤回数(3交代)回

月平均オンコール回数回

準夜勤人

当直人

勤務曜日・時間の相談可否
勤務曜日
勤務時間(※)(1．可能) 月曜日 (深夜勤回人

2交代勤務夜勤人

2．不可) 火曜日 () 木曜日() 金曜日 (勤務時間1～休憩時間分

勤務時間2～休憩時間分

勤務時間3～休憩時間分

勤務時間4～休憩時間分

所定労働時間を超える勤務の有無(※)
週休制度(※)

月平均夜勤回数(2交代)) 水曜日 (1．なし

2．あり) 土曜日

月平均超過時間() 日曜日() 祝祭日時間

1．完全週休2日制（4週に8日の休日）

2．月3回週休2日制（4週に7日の休日）

3．月2回週休2日制（4週に6日の休日）

4．月1回週休2日制（4週に5日の休日）

5．週休1日半制（土曜日等の半日勤務）

6．週休1日制

7．その他
年間休日総数
有給休暇日6ヵ月経過後の年次有給休暇付与日数日

休暇制度・勤務上の特記事項

賃金形態(※)◎第1希望資格の賃金形態・給与額を記入してください。

1． 月給

2． 日給

給与(基本給)(※)
給与(総支給額)(※)

3． 時給

4． 年俸

～円/年、月、日、時間、回数◎総支給額には各種手当を含めてください。

～
固定残業代の有無(※)

5． その他

1.なし

円/年、月、日、時間、回数

2.あり

固定残業代の有無で｢固定残業代あり｣を選択した方は以下の項目を記入してください。（固定残業代ありの場合、必須記入）
固定残業代(※)

固定残業代に含む残業時間時間分

固定残業代

～

固定残業代に含む残業時間を超過した場合の残業代・割増賃金等の支給詳細

休日出勤、深夜勤務等の残業代・割増賃金等の支給詳細

その他特記事項等

各種手当1(※)◎希望勤務形態に応じた手当を記入してください。

夜勤手当額(準夜勤)円以上/回

夜勤手当額(深夜勤)

夜勤手当額(2交代制)円以上/回

夜勤手当額(当直／オンコール)

時間外手当( 1.法定内2．法定以上 )通勤手当( 1．なし

2．あり

各種手当2

その他手当

昇給

1．なし

2．あり

経験年数の賃金評価

1．なし

2．あり

年間賞与

1．なし

2．あり制度

退職金制度( 1．なし2．あり

その他( 1．なし

2．あり

各種保険制度(※)

給与の特記事項円)

休日出勤手当円以上/回円以上/回( 1.法定内2．法定以上)
内容

人事考課制度( 1．なし2．あり ))

雇用保険制度( 1．なし2．あり )

労災保険制度( 1．なし2．あり )

健康保険制度( 1．なし2．あり )

厚生年金制度( 1．なし2．あり )

その他保険制度( 1．なし2．あり )

イベント保険( 1．なし2．あり ))

教員募集の方は以下の項目を記入してください。
教員専門分野() 基礎看護() 老年看護() 小児看護() 地域看護() その他
教員職種
1．教員

2．臨地実習指導者

看護教員養成講習会の受講経験
教員経験年数

1．こだわらない
1．こだわらない

2．希望する2．希望する

年以上

臨床指導者講習会の受講経験
臨床経験年数

1．こだわらない
1．こだわらない

2．希望する2．希望する年以上必要とする資格・() 認定看護師スキル() その他

必要学位() 短期大学士・準学士

選考方法(※)(() 精神看護) 家族看護(((() 母性看護) 在宅看護

3．その他() 専門看護師() 認定看護管理者() 特定行為研修修了者

() 学士

() 修士

() 博士

◎該当する選考方法を、全て選択・記入して下さい。
() 面接() 書類選考() 筆記試験

選考結果通知(※)) 成人看護) 看護管理() その他() その他

日以内に通知選考結果の通知方法(※)

() 郵送

() 電話

採用決定時の労働条件通知(※)() 採用日までに通知する

応募書類の返戻(※)

1．求職者へ返戻() メール

2．求人施設の責任にて破棄（返戻なし）

選考に関する特記事項

求人の特色() 夜勤なし() 夜勤専従() 復職・ブランクOK() 60歳以上歓迎() 新卒歓迎() 離島・へき地() 募集領域未経験OK