●高血圧の診断と治療［III］高血圧の治療 update

1．日本における高血圧治療ガイドラインの概要
藤島正敏＊

高血圧は最も頻度の高い疾患で，その血管合併症である脳血管障害，心疾患，腎疾
患は ADL，QOL を著しく損う．高血圧の適正な治療によって心血管病の発症を予防することは，医学的にも社会的にも益するところは大きい．しかし高血圧の適切な管理・治療が行われているのは，高血圧者のわずか 20％ 程度にすぎないといわれている．これまで本邦には日本人独自の高血圧治療ガイドラインは無く，従来から心血管病の病型や頻度が異なり，生活習慣の異なる欧米人を対象にしたガイドラインが利用されてきた．ここに初めて日本のエビデンスを多く取り入れた独自のガイドラインが完成した．
本ガイドラインの特徴は 日本人を対象にした臨床高血圧の関連論文を極力盛り込み，引用文献は米国保健政策研究局（AHCPR）に基づいて「論文の質」の評価を行った．なお 325 編の引用論文のうち半数は日本から発信したものである．しかし，エビデンスとしての信頼度を示す高いランクに相当する研究論文は国外 68 編に対して本邦はわずか 10 編にすぎない． 脳血管障害など日本人特有の心血管合併症に重点を置き，降圧目標などを具体的に述べた． 高齢者高血圧については病態，診断，治療について詳述し，高血圧専門家のコンセンサスに基づいて，年齢別に治療対象血圧値および降圧目標値を定めた点は，他のガイドラインにはみられない．一方，小児の高血圧に関しても基準値と治療の基本を述べた． 高血圧治療薬，とくに第一選択薬については実用性を重視し，かつ適応を拡大した．欧米のガイドラインの薬物適応あるいは禁忌には脳卒中，一過性脳虚血発作，脳血管障害はどこにも記載されていない．
一方，心疾患に関しては心筋梗塞，狭心症，心不全，心肥大，心ブロックなどが処々に記載されている．つまり，欧米のガイドラインは心疾患に重点をおいた欧米人を対象にしたものであることが明白である．
一般臨床医から専門医までの利用を考え，第 1 章「緒言」から第 11 章「二次性高血圧」の各章に「まとめ」を設けた．さらに今日，本邦で使用可能な降圧薬の一覧表を巻末資料として掲載した．本ガイドラインは，現時点での標準的な高血圧治療を目指したものである．



Japanese Society of Hypertension guidelines for the management ofhypertension（JSH 2000）
MASATOSHI FUJISHIMA Professor emeritus, Kyushu University
ふじしま・まさとし：九州大学名誉教授．昭和41年九州大学大学院
医学研究科修了．昭和59年同医学部第２内科教授． 平成12年現職．
主研究領域／脳血管障害の脳循環動態，高血圧の病態生理，心血管病の臨床疫学（久山町研究）．
＊52 第 118 回日本医学会シンポジウム

Key words

高血圧
降圧目標
第一選択薬
ガイドライン

が開発され，臨床応用されてきたからである．

はじめに

いまや高血圧治療は血圧を下げるだけでなく今日，世界には 6 億人の高血圧者が 存 在（surrogate end point），いかに心血管病の発症し，毎年 300 万人は高血圧が直接原因で死亡を予防し，抑制するかが問われている（pri-しているといわれている．本邦では約 3,300

mary end point）．

万人の高血圧患者がいると推定されている

日本高血圧学会（JSH）では，高血圧治療ガが，これは成人 3 人に 1 人に相当する．高血イドライン作成委員会（委員長：藤島正敏）
を圧を併せもつ疾患あるいは患者は多く，した設置し，平成 12 年 6 月末に『高血圧治療ガイがって専門の診療科に限らず，多くの診療科

3）
ド ラ イ ン 2000 年 版（JSH 2000）』を発刊しで高血圧の治療がなされている．しかし，果た．

たして適正な治療が行われているか，つまり本邦においては降圧治療の普及により，心降圧目標の設定，降圧薬の正しい選択，副作

血管病とくに脳卒中の死亡は著しく減少し用情報の提供など問題は少なくない．高血圧

た4）．しかし，降圧薬服用率や血圧の管理状性心血管病は，ときに致死的経過をとり，重況は必ずしも良好とはいえず，より厳格かつ大な後遺症を残すだけに，心血管病の予防は適正な血圧コントロールが望まれる．高血圧

医学・医療上はもちろんのこと，社会的にもの管理は血圧のみならず，近年増加著しい重要な課題である．高血圧治療を正しく行う

糖・脂質代謝異常など他の危険因子の管理もためにも，高血圧治療ガイドラインが必要で併せ行わなくてはならない．なお，JSH 2000

ある．の特徴は要旨に述べたごとく，とくに治療薬の選択について実用性を重視した．

1．ガイドライン作成の経緯
これまで，米国合同委員会（JNC）や世界保健機関 国際高血圧学会（WHO ISH）の高血圧ガイドラインは数年毎に改訂され，1997 年の
1）

JNC-VI（第 6 次報告），1999 年の 1999 WHO2）2．高血圧治療ガイドライン（JSH 2000）
本ガイドラインの中から，リスク層別化と治療の基本について述べる．

ISH が本邦でも広く活用されてきた．しか

1）血圧の分類とリスク層別化

し欧米人とは高血圧性心血管病やライフスタ

血 圧 分 類 は JNC-VI，1999 WHO ISH な ど

イルが異なり，日本人に適したガイドラインの国際基準と基本的に統一した（表 1）．つまとはいい難い．そこで日本人を対象にしたガ

り正常血圧は至適・正常・正常高値血圧の 3イドラインの必要性が出てきたのである．

段階に，高血圧は軽症・中等症・重症高血圧

1990 年に厚生省 日本医師会編の『高血圧診の 3 段階に分類されている．この血圧基準の療のてびき』が発刊されていたが，すでに 10

妥当性は，久山町研究や端野・壮瞥町研究な年も経過し，発刊後一度も改訂されていない

ど地域住民を対象にした疫学研究で立証されなどの理由から，エビデンスに基づいて新たている．高血圧の診断は少なくとも 2 回以上にガイドラインを作成することになった．この異なる機会（外来）の血圧値に基づいて行の 10 年間に高血圧の病因，病態に関する研う．家庭血圧や自動血圧計による 24 時間血究は著しく進歩し，高血圧の定義（基準）も圧測定（ABPM）は高血圧や白衣高血圧の診断変わり，かつこの間に新しく多種類の降圧薬に有用である．家庭血圧と ABPM は大迫研究
高血圧の診断と治療 53

の生命予後5）に準拠した基準値を採用し，135

しも心血管病のリスクにならないので，個別

80 mmHg 以上の場合には高血圧として対処に対応しなくてはならない．
降圧目標は近年，する．

世界的に低く設定され，若年・中年者高血圧

高血圧の予後は血圧値だけでなく，高血圧および糖尿病合併の高血圧では，できる限り以外の危険因子や臓器障害 心血管病の有無正常血圧レベル（130 85 mmHg 未満）に降圧が関与する．危険因子の中では糖尿病のリスする（図 1）．これは 1999 WHO ISH の降圧目クは特に大きい．リスク層別化は JNC―VI に標に一致する．一方，高齢者高血圧では収縮準拠し，高血圧の重症度のほかにリスク要因期血圧の降圧レベルをやや高めに設定した．

により低リスク，中等リスク，高リスクの 3

これは一般的に行われている年齢を考慮した段階に層別化した（表 2）．

降圧目標を反映し，かつ高血圧専門医のコン

2）治療の対象と降圧目標センサスに基づくものである．なお高齢者に高血圧患者の治療はすべての年齢層が対象

関しては『老年者の高血圧治療ガイドライとなる．ただし 80 歳以上では高血圧は必ず

6）ン―1999 年改訂版』に準拠した．

3）治療法の選択

分

表１

成人における血圧の分類

類

収縮期血圧（mmHg）

初診時の治療計画は高血圧リスクの程度に拡張期血圧（mmHg）より異なる（図 2）．高血圧治療は生活習慣の修正を大前提とし，これのみで目標血圧レベ

至適血圧
正常血圧
正常高値血圧＜ 120＜ 130
130 〜 139

かつかつまたは＜ 80＜ 85
85 〜 89

軽症高血圧
中等症高血圧重症高血圧

140 〜 159
160 〜 179
≧ 180またはまたはまたは90 〜 99
100 〜 109≧ 110

後にも血圧が 140 90 mmHg 未満に下降しな収縮期高血圧≧ 140

かつ＜ 90は生活習慣の修正と薬物治療を同時に行う．

収縮期血圧と拡張期血圧が異なる分類に属する場合は，高い方の分類に組み入れる．

悪性高血圧，高血圧性脳症などの高血圧緊急

表２

血圧分類
血圧以外のリスク要因

ルに到達できない場合に降圧薬治療を行う．
つまり，低・中等リスク群では生活習慣の修正を主たる治療とし，各々 6 ヵ月後・3 ヵ月い場合は薬物治療を開始する．高リスク群で高血圧患者のリスクの層別化

軽症高血圧（140 〜 159/90 〜99mmHg）

中等症高血圧（160 〜 179/100 〜109mmHg）

重症高血圧（≧ 180/ ≧ 110mmHg）

危険因子なし

低リスク

中等リスク

高リスク

糖尿病以外の危険因子あり

中等リスク

中等リスク

高リスク

糖尿病，臓器障害，心血管病のいずれかがある

高リスク

高リスク

高リスク

心血管病の危険因子

臓器障害 / 心血管病

高血圧
喫煙
高コレステロール血症
糖尿病
高齢（男性 60 歳以上，女性 65 歳以上）
若年発症の心血管病の家族歴

心臓：左室肥大，狭心症・心筋梗塞の既往，心不全
脳 ：脳出血・脳梗塞，一過性脳虚血発作
腎臓：蛋白尿，腎障害・腎不全
血管：動脈硬化性プラーク，大動脈解離，閉塞性動脈疾患
眼底：高血圧性網膜症

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症では直ちに高血圧専門医に紹介，あるいはで，目標値は国際ガイドライン（6 g 日）より入院加療する．

やや高めの 7 g 日（調味料などとしての添加一方，正常血圧者に対しても，正常高値血肥満者の減食塩量は 4 g 日）以下とする．

圧では生活習慣の修正と年 1〜2 回の血圧測

量と適正体重の維持（標準体重の＋20％ を超定を勧める．なお白衣高血圧は正常高値血圧えない）を実施する．に準じて対処する．

エタノール量で男性は 20〜30 g 日（日本酒4）生活習慣の修正

換算 1 合前後），女性は 10〜20 g 日以下にす

生活習慣の中でもる．

食塩摂取の制限は重要

アルコールの制限はコレステロールや飽和脂肪酸の摂取を
禁煙を行

控え， 運動療法（有酸素運動）とう．
5）降圧薬療法

第一選択薬は 1999 WHO ISH と同様に，Ca

降圧目標

拮抗薬，ACE 阻害薬，AII 受容体拮抗薬（AT1
若年・中年者
糖尿病患者

130/85 mmHg 未満

高 齢 者*

収縮期血圧140〜160mmHg
以下（年齢を考慮）
拡張期血圧 90 mmHg 未満受容体遮断薬），利尿薬，β 遮断薬（含 αβ 遮断薬）
，α 遮断薬の 6 種類とし，その適応と禁忌を表示した（表 3）．なお本邦における降圧薬の使用頻度や実用性を考慮して，第一選択薬の優先順位を表のごとくつけた．AII 受容体拮抗薬の適応は ACE 阻害薬と同様としたた

図 1 降圧目標＊高齢者；60〜79 歳

め，ACE 阻害薬の次に位置した．α 遮断薬に

血圧測定，問診，身体所見，検査所見
二次性高血圧の鑑別，危険因子，臓器障害，心血管病の評価＜130/＜85（正常）
高血圧，心血管病の家族歴あれば

年1〜2回
血圧測定

130〜139/85〜89（正常高値）

低リスク群

中等リスク群

高リスク群

高血圧緊急症

生活習慣修正生活習慣修正生活習慣修正降圧薬開始
生活習慣修正入院
降圧薬開始（専門医へ紹介）

年1〜2回
血圧測定

2カ月以内に血圧測定

1カ月以内に1〜2週間以内に血圧測定
血圧測定 （場合によっては専門医に紹介）

6カ月後に≧140/90ならば降圧薬開始

図2

3カ月後に
≧140/90ならば降圧薬開始

初診時の治療計画

高血圧の診断と治療 55

表３

降圧薬の積極的な適応と禁忌

積極的な適応禁忌Ca 拮抗薬

高齢者，狭心症，脳血管障害，糖尿病

心ブロック（ジルチアゼム）

ACE 阻害薬

糖尿病，心不全，心筋梗塞，左室肥大，軽度の腎障害，脳血管障害，高齢者

妊娠，高カリウム血症，両側腎動脈狭窄

AII 受容体拮抗薬

ACE 阻害薬と同様，特に咳で ACE 阻害薬が使用できない患者

妊娠，高カリウム血症，両側腎動脈狭窄

利尿薬

高齢者，心不全

痛風，高尿酸血症

β 遮断薬

心筋梗塞後，狭心症，頻脈

喘息，心ブロック，末梢循環不全

α 遮断薬

脂質代謝異常，前立腺肥大，糖尿病

起立性低血圧ついては米国で行われた ALLHAT 試験7）で，遮断薬が死亡率を減少させ，ACE 阻害薬は左ドキサゾシンは心血管病の予防改善効果が弱室拡張や左室機能障害の進展を抑制する．心いことが明らかにされ，第一選択薬として適不全には利尿薬と ACE 阻害薬を第一選択薬

切でないとの指摘もあったが，最終的な解析とし，心肥大は降圧薬の種類を問わず持続的結果を待って，この取り扱いの結論を下すべな降圧治療で退縮する．

きであろう．
降圧薬の使用に際しては，各薬物の特徴お腎疾患：降圧目標は 130 85 mmHg 未満とし，尿 蛋 白 1 g 日 以 上 で は さ ら に 125 75

よび副作用，生活の質（QOL）への影響などを

mmHg 未満を目標とする．ACE 阻害薬は蛋白考慮し，各患者の病態にあわせて最も適する尿を減少させ，腎保護作用を発揮する．高度ものを選択する．第一選択薬の中から 1 薬をの 腎 機 能 障 害 例 に は Ca 拮 抗 薬 が 有 用 で あ選び，緩徐（2〜3 ヵ月）な降圧を図る．効果る．

不十分な場合は相加・相乗効果が期待できる

糖尿病：ACE 阻害薬，Ca 拮抗薬，起立性低薬物を併用するか，あるいは他薬に変更する．

血圧のない例には α 遮断薬を第一選択薬となお JSH 2000 では Ca 拮 抗 薬 の 適 応 に 脳 血する．降圧目標は 130 85 mmHg 未満とし，降管障害と糖尿病を，ACE 阻害薬の適応に脳血圧薬の併用にても降圧不十分な場合には，少管障害と高齢者を加えた．

量の利尿薬の併用が有効である．

6）心血管病・合併症を有する高血圧の治療

7）高齢者および小児の高血圧
高齢者については年齢別に治療対象血圧値代表的な合併症について略記する．

および降圧目標を定めている点は，他のガイ脳血管障害：脳卒中発症 1〜2 週間の急性ドラインに見られず JSH 2000 の特徴である．

期は原則として降圧治療は行わない．発症 1すなわち 60〜79 歳の降圧目標は年齢を考慮

ヵ 月 以 降 の 慢 性 期 に は 150〜170 95 mmHg

し て 140〜160 mmHg 以 下 90 mmHg 未 満 と未満を一次目標に Ca 拮抗薬，ACE 阻害薬でし，緩徐な降圧を図る．つい最近報告された

2〜3 ヵ月かけて緩徐に降圧する．忍容性があSHEP 研究8）でも，収縮期血圧 150 mmHg 未満

れ ば 140〜150 90 mmHg 未 満 を 最 終 目 標 にの降圧治療では脳卒中発症を有意に抑制する降圧治療を行う．

が，140 mmHg 未満では有意な抑制はみられ

心疾患：日本人に多い冠攣縮性狭心症にはない．降圧薬は Ca 拮抗薬，ACE 阻害薬（またCa 拮抗薬が有用である．心筋梗塞後では βは AII 受容体拮抗薬），少量の利尿薬を第一選

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択薬とする．通常 1 2 量から投与し，降圧効果不十分な場合は増量あるいは他薬を併用する．
小児の高血圧は小中学生の 0.1〜1.0％，高校生の約 3％ に本態性高血圧が検出される．
治療としては，生活習慣の修正や肥満の解消などを 3〜6 ヵ月間試み，無効な場合は薬物療法を考慮する．

おわりに実際の診療にあたっては本ガイドラインを参考にして，個々の症例に対処しなくてはならない．JSH 2000 は本邦の臨床試験に基づいて作成されてはいるが，十分なエビデンス（EBM）に基づいているとはいい難い．今後は，日本人の大規模臨床試験が可能な体制作りをし，さらにエビデンスを取り入れた高血圧治療ガイドラインへと修正，改訂して行かなくてはならない．
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