市立甲府病院 医療安全体制等検証委員会
指摘等事項に対する対応状況一覧＜病棟等業務＞〔平成 25 年 3 月 19 日現在〕
区分

Ⅰ

番号

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

医療安全管理体制
1 医療事故等の報告制度について

インシデント、アクシデントの報告がほとんどなかった部署からも、平成

報告数が少なく問題点の把握に至っていない部署があるため、当該部署の医療安全対策委員を中心に報告書提出の必要性について職員の意識啓蒙を行うことが望ましい。

24 年度は報告が出てくるようになった。
医療安全管理対策委員会委員による所属部署職員の意識啓蒙を行うともに、医療安全対策職員研修（Ｈ25：10 回開催予定）や部門リスクマネージ
ャーとの連携を通して職員への意識啓蒙も行っていく。
また、現在のインシデント管理システムは電子カルテとの連携がなく、データの報告はフロッピーディスクの持ち運びで行うなど利用しにくいことから、平成 25 年 10 月に「インシデント等管理システム」を更新することとし、職員が報告しやすい環境を整える。

2 安全管理のための職員研修について

今年度については、各部署における研修参加状況を厳しくチェックし、そ職員研修への参加者の少ない部門があるので、少なくとも法令に定められの都度規定に満たない職員名簿を所属長へ配布し、計画的に参加するよう促た研修は必ず受ける仕組みの構築が必要である。
「医療安全推進週間」を職員したが、若干未受講者がいたことから３月に補習を実施する。来年度は更に及び市民の意識啓発に活用すること、リスクマネジャー養成研修（40 時間） 全職員が 2 回以上受講しやすくするため、研修回数を年９回から 10 回へ増への医師等の参加が望まれる。

やし、研修時間についても 90 分では集中力に欠けるとの意見から、60 分へ変更する等運営方法を見直した。
「医療安全推進週間」を設けることや、職員
及び市民の意識啓発に活用するために、院外向けホームページの開設を予定している。リスクマネージャー養成研修への医師等の参加については機会があれば予算を組み受講を検討する。

3 医療安全管理者（担当者）について

医療安全管理室の業務内容は多岐に渡るため、１名では限界がある。より医療安全管理者の業務内容が多岐にわたりオーバーワークになっているた
め、より安全な体制作りのために人員増を図ることが望ましい。

4 患者・医療者のパートナーシップについて

安全な体制作りのため、また後任の GRM を育成するためにも、人員増は必要なことから看護師 1 名の増員配置を予定している。
医療技術の高度化により更に患者・医療者間での信頼が重要であり、医療患者・医療者のパートナーシップについて安全管理指針には盛り込まれての安全性の確保や質向上のためにも、他施設の取組みを参考に検討する。

いない。そのための組織的な検討もなされていない。したがって、医療安全のために患者参画を実行するための資料もほとんど見られない。これらの点は、今後当院が医療安全の質向上を図るために取り組むべき課題である。

5 説明と同意について

インフォームドコンセントが困難な場合において、困難なケースはどのよ

判断能力やコミュニケーション能力に障害のある人及びその代理人への説うな場合があるか、また、その代理人の任命をどのようにするかも含め、明明手順等が見あたらない。高齢化の進展に備えて早急に対応を整備すること。 文化する。
電子カルテシステムの帳票として独自の同意書を作成しているが、説明者

現在使用の同意書について、説明者のサイン欄がないものに関して確認しのサインの欄がないものが見受けられたので、作成の基準等が必要である。

た。サイン欄を設けていなかったのは、指摘された産科の輸血同意書のみであったが、文章内に「○○医師から説明を受け同意した」と説明した医師名が分かるようになっているため使用している。医療事故防止マニュアルでは、
同意書（承諾書）を作成する際に含めなければならない４項目の義務付けはあるが、今後、院内各種の同意書について作成基準を検討していく。

-1-

区分

番号

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

6 ナースの労働環境において必要な安全保護について

看護師配置は、看護師配置基準に基づき実施している。その上で病床利用

看護職員の配置にあたっては、経営効率と患者の安全のバランスが保たれるようにデータに基づいた判断に心掛けること。

率や看護必要度を加味し傾斜配置を行い、必要時はリリーフ体制で対応している。今後も、安全性を考えた看護師配置に努める。

看護スタッフとその他の職種のリーダーとの間の効果的なコミュニケーシ
ョンが図れるための方策を検討すること。

また、看護スタッフとその他の職種のリーダーとのコミュニケーションについては、各部署ごとに関係する医療チームを交えたカンファレンスや勉強会の講師依頼をし、連携を図っている。しかし、看護スタッフと他職種のリーダーとのコミュニケ－ションの機会はあまりないことから、今後は、計画的に病棟会等に誘いスタッフと意見交換作りに努める。

7

医療安全上の改善策の策定～実施～実施状況の把握～見直しのサイクルが上手く廻る仕組みづくりに努めること。

(医療安全管理室)
医療安全上の改善策の策定・実施後は課題管理表を用いて実施の状況を把握し見直すことで PDCA サイクルを進められるようにする。

Ⅱ

病棟での医療機器安全管理体制
1

モニターの時間がズレていたので、正確な時刻が合わせられる工夫を検討すること。

１１月にＭＥセンターから各病棟看護師へ、モニターの時刻合わせ方法の説明と指導を順次行なった。１２月より、毎月 1 日の「安全確認の日」に病棟で時刻を合わせることとした。今後は継続的な実施を促すために、各病棟で月１回の点検日を決め、チェックリストによる点検を行うこととする。また、GRM の院内巡視時や臨床工学技士の来棟時に点検状況の確認を行う。

2

輸液ポンプやシリンジポンプなど医療機器の日常点検は PDA システムを

当院では医療機器の日常点検は PDA システムを活用していないが、日常点使用し行っているが、端末の台数が少なく活用されていないので改善を要す 検について項目や実施時間等を決め、マニュアル化する。
る。

3

近年、人工呼吸器に関するインシデントが多い中、装置に日常点検表が添付されていない（看護記録と PDA 使用）。マニュアルにはチェック表がある

日常点検項目や実施時間等を決め、マニュアル化するとともに、臨床工学技士による呼吸器点検のラウンド回数を検討する。

が活用されていない。何を点検するかの取り決めがなく、各人に任されている。臨床工学技士による呼吸器点検のラウンドも週１回程度なので、さらなる関わりを望む。

4

モニター類、人工呼吸器、ポータブルトイレ、メスキュードボックス等が器材庫にはポータブルトイレは置かず、廊下の収納スペースに、カバーを同じ場所に保管されている。５Ｓ及び感染予防の観点からも好ましくないの してわからない様に工夫して置くこととした。
で、改善が必要である。

-2-

区分
Ⅲ

番号

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

1)

以下のような改善を要する実態が見られるため、５Ｓ活動を活発化するこ指摘された１５項目について各部署の状況を確認し、改善するとともに、

部署別

A．病棟

１．５Ｓの観点とが望ましい。
（４東・西、５東病棟の検証報告書を５Ｓ活動の参考にするとよい。
）

５Ｓ活動の参考となる部署の状況をも取り入れていった。
なお、救急カート内の物品配置が病棟によって異なっているとの指摘につ・ポータブルの針入れボックスが満タンで針が飛び出している。

いては、「救急カート設置基準マニュアル」において、救急カート内の物品・・配薬カートが傾き、引き出しが破損している。

薬品の配置は、内容と場所を統一（ただし、科の特殊性により一部異なる）

・ネブライザーが加湿器代わりに使用されている。

するとしていることから、GRM の巡視によりマニュアル遵守状況の確認をす

・救急カートの上にいろいろな物が置かれている。

るとともに、今回を機会にマニュアルを含め、物品配置等を全部署で統一で・救急カート内の物品配置が病棟によって異なる。

きるよう検討する。

・コードが床を這っている。
・ベッド操作用ハンドルがもとに戻されず出たままの状態になっている。
・不要になった物が病棟のスペースを占領している。
・床に物が置かれている。
・棚の上が物置になっている。
・包交車や水回りの汚れが目立つ。
・冷蔵庫内に退院患者の物と思われる座薬・常備薬が入っている。
・滅菌物がオープン棚に収納されている。
・ペーパータオル入れボックスの上にペーパータオルが置いてある。
・古い掲示物が貼られている。

2．転倒転落防止対策の1)

観点

小児科では基準に則したアセスメントツールの活用が見られないので、改善すること。

転倒・転落事故防止マニュアル内にある「乳幼児の発達と起きやすい転倒・転落事故」を加味した小児用のアセスメントスコアシートを現在作成中である。作成後はアセスメントスコアシートを活用し、転倒転落の改善を図って行く。

2)

点滴台が 4 本足の物はバランスが悪く、点滴をしながらトイレ歩行をする

平成２１年度に全病棟に対し４本足の点滴台を５本足へ更新するよう ME

場合など転倒の危険性がある。また、患者が保持するハンドルがないと歩行 センターから周知し変更を行ったが、未だ４本足の点滴台が残っていたこと
時の安定性が保てない。安全性の高い点滴台の導入を望む。

から、残っている４本足の点滴台数を確認し、歩行者に使用する必要台数は５本足の安定した点滴台へ交換を行った。保持ハンドルについては、新規購入の際に設置していく。

-3-

区分
A．病棟

3．薬剤の a．注射番号

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

1)

注射の準備では、プリントアウトした注射処方箋を見ての確認作業が行わ指示が最新のものであるかが分かる仕組みは重要であるが、電子カルテを観点れている。指示変更が繰り返される場合は、紙媒体に頼る方法だと新しい指 用いた準備・実施作業について、当院の電子カルテでは注射・点滴があるこ示を見落とすことがないかと危惧される。電子カルテを活用した確認作業を とを、患者一人一人の画面を開かないと確認することができないため、作業検討する必要がある。

手順の煩雑・所要時間延長が考えられる。また、パソコンを持ち込むスペー
スも狭隘であり困難な状況にある。
準備時と実施には PDA を用いているため、指示が中止や削除された場合は最終実行できない。ただし、中止・削除の入力を忘れた場合は認証できてしまうため、入力の徹底を図る。また、注射処方箋及び、ラベルに医師の指示
コメント（流量、開始や終了時間など）が反映するよう入力の徹底も行う。
ラベル発行後に流量の変更があった場合は、ラベルに反映されないため、紙ベースの注射処方箋と合わせた確認が必要となる。ヒヤリハット報告では、
紙ベースの注射処方箋による指示変更見落としの報告はなく、注射処方箋を持参しないことによる流量変更忘れの報告が多い状況にある。
指示変更後、新たな処方箋を出力した際、処方箋の放置や看護師に伝達されない場合も問題が発生する恐れがある。指示変更・中止時は必ず看護師に口頭伝達をすることになっているため「指示変更及び中止の伝達基準」のマ
ニュアル遵守ができるよう徹底していく。以上に注意する中で、現状紙ベースの注射処方箋を用いている。

2)

注射薬のダブルチェックの方法が病棟によって異なっている。マニュアル通りの方法で統一する必要がある。

マニュアルのダブルチェックの定義を再認識させるとともに、部門リスクマネージャーによる現場確認や、職員への指摘・指導を行うことで周知徹底を図っていく。また、院内ラウンド時も指導を行う。

3)

ミキシングに使用した注射針をリキャップせずに、プラスチックトレイに患者に使用しない針という認識でミキシング後はトレイにまとめ、最終的入れておき、最後にまとめてメスキュードボックスに入れている。針刺しの にメスキュードボックスに捨てている。注射器付きで廃棄するため、テーブ
危険性があるので、ミキシングに使用した注射針用のメスキュードボックス ルに乗せるメスキュードボックスではサイズが小さく逆に針等の飛び出しがをテーブルに置くと良いのではないか。

危険であるため、ミキシング専用のメスキュードボックスの変更を行うこととし、現在、どのタイプのメスキュードボックスを採用するかの試行を行っ
ている。

4)

ベッドサイドでの６Right による確認のうち、日付・経路について呼称確認がされていない病棟がある。

5)

部門リスクマネージャーによる現場確認や、職員への指摘・指導を行うことで周知徹底を図っていく。また、院内ラウンド時も指導を行う。

混注した抗生剤のバイアルをミキシング直後に廃棄するため、ボトルの確

現在の方法では、患者へ実施する際の点滴確認時に、ボトル内に指示され認のみで実際の中身の確認はできていない。点滴終了までバイアルを残して た薬剤が入っているかの確認ができないため、ミキシング後はトレイの中に置く必要がある。

点滴ボトルと一緒に空バイアルを残して置き、患者のもとで実施直前の確認時に中身（空バイアル）も確認する。点滴終了まで患者のベッドサイドへ空バイアルを残しておくことは、別のリスクが発生することから、点滴直前にしっかり確認する手順を決め実施していく。

6)

患者確認の方法（患者にフルネームで名乗ってもらう）が遵守されていな
い病棟がある。

7)

部門リスクマネージャーによる現場確認や、職員への指摘・指導を行うことで周知徹底を図っていく。また、院内ラウンド時も指導を行う。

点滴の目的・薬効に関する説明を行っていない。マニュアル遵守の徹底が必要である。

現在は、初回時と変更時に説明しているが、今後は医師・薬剤師の協力を得ながら検討する。

-4-

区分
A．病棟

3．薬剤の a．注射番号

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

8)

点滴液のラベルの注射時間が手書きとなっており、転記ミスなどのエラー

医療機器システムより発行されるラベルでは、医師が投与時間を入力する

観点が発生する可能性がある。システムの改良について検討が望まれる。

と印字される。平日 16：00 以降や祝祭日時にオーダ発行される緊急時扱い
についても、病棟に電子カルテシステムよりラベルが発行されるが、医師に対し入力の徹底を促していく。

b．内服・

1)

外用薬

病棟常備薬は、病棟に払い出された時点から使用期限が不明になりやすい
ため、棚卸時期などで交換することが望ましい。

2)

常備薬は半年から１年ごとに使用頻度や内容について見直し、頻度は低いが常備が必要な薬剤は半年を目安に交換する。

５階西病棟では、内服の廃棄薬ボックスがあるため、数週間不要薬剤が病中止薬については放置せずに速やかに返品または廃棄処理を行い、病棟に棟に放置されている。このボックスでの回収頻度について検討が必要である。 は不要な薬剤を置かないようにするとの方針に基づき、5 西病棟では、不要
薬剤を何日も病棟内に放置させないため、毎週木曜日に病棟薬剤師が回収し整理することとした。

3)

口頭指示書がクリアファイルにまとめて保管されている病棟がある。後日の確認が簡潔に行えるような対応が望ましい。

「口頭指示マニュアル」において、ファイルにまとめて保管する運用となっていないため、正しい運用ができていない病棟を確認し、指導と周知徹底
を行った。

4)

中止薬は分別されているが、５西病棟では５Ｓの観点から整理が必要であ（番号 23 参照）

る。

5)

マニュアルでは、内服薬の配薬時に薬袋の氏名を見せて確認することになっているが、実施されていない病棟がある。

6)

部門リスクマネージャーによる現場確認や、職員への指摘・指導を行うことで周知徹底を図っていく。また、院内ラウンド時も指導を行う。

マニュアルでは、麻薬与薬時は１患者１施行ごとに１トレイで病室に持っマニュアル遵守のために GRM による院内巡視を行い、「その時間に配薬すて行くこととなっているが、トレイの未使用、簡易バッグの使用などが行わ る麻薬を薬袋ごとにトレイで患者のもとへ持参する」ことを確認し、遵守でれており、マニュアルが徹底されていない。

きていない病棟には指摘、指導を行った。その後 1 月に２回、確認のための巡視を行い指摘事項は改善されていた。今後も維持できるよう巡視等で指導
を行う。

7)

麻薬の内服が確実に行われたかの確認方法の検討が必要である。

マニュアル上、麻薬の内服確認については、「配薬したその場で服用してもらい、飲めたかの確認を行う」となっている。また、残数確認表の記入により管理し、内服確認後はカルテ記録に残すことになっているため、周知徹底
を行う。

8)

「医薬品安全使用のための業務手順書」では、マスキュラックスは救急カ

毒薬は他の薬品と区別して専用の施錠できる保管庫に保管することが定め

ートで施錠保管することになっているが、実際には他の薬剤と一緒に施錠管 られているため、施錠保管をしている。
理されている。マニュアルと実際の管理に乖離があるので、他の基準（医療「医薬品安全使用のための業務手順書」では、「マスキュラックスは救急カ評価機構など）との関係や実務上の安全性を考慮し、院内管理の統一および ートへの配置薬とする。
」こととなっていたが、マスキュラックスを救急カー
マニュアルとの整合性をはかること。

トに常備する必要がないため、マスキュラックスは救急配置薬とするようマニュアルを改訂した。
また、他の薬品と一緒に保管してある部署があるかを確認・指導し、基準通りの保管方法に改善した。

9)

マニュアル「与薬過誤時の対応フロー」では、事故が起きた時、それぞれどのような状態（ショックや呼吸抑制等）、どのタイミングで医師へコールのスタッフが何をすることが患者の救命に繋がるかを考えて、それぞれの役 するかの判断基準や、平日と時間外でどの医師にコールするのか等、具体的割を明確にする必要がある。

に数値や役割を示すようマニュアルを改訂する。

-5-

区分
A．病棟

4．その他の観点

番号指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

1)

身体拘束同意書に拘束を必要とするアセスメント、拘束方法、期間等の記

身体抑制に関する説明・同意書には、抑制を必要とする理由（アセスメン

載がないので、同意書の役割を果たしていると考えにくい。

ト）、抑制の方法、行動制限の時間帯及び解除の予定をチェック、または記入するようになっているため、記入漏れがないよう適正な運用を周知徹底する。

2)

輸血の受け取りを一人１患者とすること、同意書の確認をすることをマニ
ュアルに加筆すること。

複数患者の輸血用血液の準備を同時に行わないことについては、マニュアル掲載してあったが、輸血の受け取りを一人 1 患者とすることについては実施しているもののマニュアルに未掲載であったことから、同意書の件と合わせてマニュアルを改訂する。

B．外来フ

１． 連携

1)

ロアー

紹介機関の診療機能について明確に表示されていない。地域に根ざした医

今後、当院の登録医を中心に紹介医療機関の紹介方法や体制の検討を行う

療を推進するためにも患者目線で見ることの出来る紹介方法や体制の検討を 中で一層の医療連携を図って行く。
望む。また、自院にない診療科の紹介も併せて提供できると医療連携に繋がると思われる。
2．患者の権利と安全確

1)

保院内掲示の方法として見やすい場所の選択、表示を大きくするなどの工夫をして、病院として明確に患者の権利を伝えること。

基本理念及び患者の権利に関する宣言等の掲示物については、当院正面玄関エントラスの左右の壁、北玄関(救急入口)の正面掲示版、各外来窓口の受付
正面の壁に掲示してあるが、指摘事項のとおり掲示物が A3 サイズであるため、文字サイズが小さく読みづらい状況が一部にある。また、掲示位置も比較的高い場所となっているため、近づいて読むことも難しいものもある。
患者向けお知らせ等が多数であることから、掲示場所の変更・増設などハード面の対応は困難であるが、「ポスターサイズで掲示物を作成し、パネルに入れて掲示する。
」「掲示物のサイズ(文字)を大きくする。」「掲示物と同じ内容のチラシを作成し、患者さんが気軽に手に取って確認できるようにチラシを配置する。
」など、工夫による改善を検討し、患者視点に立った掲示に努める。

2)

組織的な検討課題として安全確保に関する「患者の義務」についても明文化して、職員や病院利用者・市民への周知を図ること。

現在、「情報を提供する責務」「医療に協力する責務」を明記しているが、安全・安心で良好な医療を提供するためには、患者と良好な信頼関係を築く
ことが重要であり、そのためには患者の基本的な権利を尊重するととともに、患者に守ってもらうべき事項の明確化も必要である。今後、「患者の義務」の再検討を行う。

3)

セカンド・オピニオンの保証に関しては、ホームページへの掲載だけでなく、積極的かつ具体的な方法により明示して利用者に周知すること。

当院受診患者に対するセカンドオピニオンの申し出方法や、他院で受診している市民への当院でのセカンドオピニオンの相談受入方法等を再度確認するとともに、広く周知するための方法等を検討する。

4)

同意書をとることを医師が看護師に委譲することがあり、実施手順を遵守していない医師が見られる。マニュアルの周知徹底を図ること。

内容の説明責任は医師にあるため、マニュアルの遵守を徹底する。今後は時代の流れから同意書の作成等、他職種への委譲可能な部分をガイドライン
等で確認し、当院で許可するかの検討を行い、仕組みを作っていく。

3．患者サービス

1)

患者･家族の意見を聞く手段として投書箱が設置されて、定期的に回収され患者からの意見等に対する改善に向けての対応手順等については文書化検討されているようであるが、意見がどのように質改善に活かされていくの し、掲示していく。病棟の投票箱の設置位置は、昨年度の見直しで現在地へかは表示されていない。また、投書箱が目立ちにくい場所に設置されている 変更したが、記載場所も含め、再検討する。また、投票箱の大きさや存在をため、来院者が見やすく、書きやすい場所に設置すること。

2)

患者・家族の意見の尊重に関しては、モニター制度の導入などを検討されたい。
-6-

知らせる掲示などについても検討する。
モニター制度の導入については、他院の状況なども調査する中で検討する。

区分
B．外来フ

3．患者サービス

番号

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

3)

一部外来で診療担当医師の表示が不明瞭〔大学名のみ〕なところが見受け

一部の診療科において、外来を担当する非常勤医師が曜日で異なることか

ロアーられた。この点については医療サービスの責任の所在を明確にする意味にお ら「大学医師」との表示をしていたが、それぞれの氏名を表記するよう改善
いて表示の必要がある。

4)

した。

外来の待ち時間については、ランダムな数字が表示されており、患者が待ち時間を把握しにくい。患者サービスのための更なる努力が望まれる。

現在は、各患者の受付番号が予約時間順に表示されており、予約外の患者についても、受付順に表示を行っている。受付番号は、当該診察日の予約を行った順に付されるため、現行システムでは受付番号と診察順番を合わせることは不可能であるが、待ち時間に関しては、患者サービスの向上を図るため、番号の表示方法などを引き続き検討する。

5)

患者・家族の相談では、相談室は相談専用室としてスペースが確保される病院施設内の限りあるスペースを有効かつ効率的に活用する方途を検討しことが望ましい。また、その相談対応者はコンフリクト・マネジメント等の ており、相談スペースについても、相談しやすい隔離された空間を確保でき研修を受けていないことから、人材養成に取り組む必要がある。

るよう努める。
また、コンフリクト・マネジメント研修の受講済者の活用を検討するとともに、相談室職員の研修受講も検討していく。

6)

患者が使用中の薬について自己管理を促す方法として「お薬手帳」の活用が広がっているが、お薬手帳に関する掲示は見られない。

7)

外来全体に、医療機関として必要な患者向けの情報は、適切な大きさで見お薬手帳の活用について啓発するパンフレットを外来掲示板に表示した。
院内掲示物については、患者視点に立った掲示に努める。
（番号 34 参照）

えやすい場所に表示すること。

1)

2．その他

外来化学療法室においては、医師のオーダー入力（16 時入力）が守られな

時間内オーダを原則としているが、緊急なオーダ等で時間外となる場合にい実態がある。医師の指示が時間内に出せるための仕組みの構築とマニュア ついては、医師からの連絡によって対応している。
ルの遵守が、業務の安全に繋がるので改善が望まれる。

1)

C．血液浄

1．５Ｓ（整理・整頓・化療法室

清掃・清潔・躾あるい

ザー等の準備が雑然とされている。装置周辺の液だれ、複雑な配線が施され また、取り出しやすい配置とする。透析室内についても５Ｓを徹底するととは習慣化）の観点ている状況が見られたので５Ｓの推進を望む。

2．看護業務の観点

1)

倉庫内に物が重ねて置いてあり奥の物が取り出せない。翌日のダイアライ

倉庫内の整理整頓５Ｓに取り組む、期日の古いものから使用できるよう、もに、透析後は透析装置周辺の整理と清掃を行っている。

血液浄化中の看護記録が記載されておらず、透析患者の看護計画の見直しがされていない。日々のアセスメントの充実に期待したい。

現在カンファレンスは行っているが、看護記録へ記載することが少ない状況である。今後は週 2 回（火・木）のカンファレンス時に、リーダーが中心となってプライマリー患者の看護計画の評価（追加・修正）を行い、カンファレンス内で意見交換した事も含め看護記録に残すこととし、カンファレン
スの時間を有効に活用していく。

2)

看護スタッフのローテーションでは、業務の特殊性から配属期間が短くな

透析室は専門性が求められるため、配属期間が長くなる傾向にあるが、配らないよう工夫されているが、経験年数が長くなることで改革や教育が遅れ 属年数を考慮し、ローテーションを実施している。
る事もあるので、今後の検討課題とすること。

また、教育等については院内・外の研修に参加し、院内の動きや新情報を得る機会を作るとともに、業務改善等にも取り組んでいく。

3．マニュ 1) 薬 剤 の
アルにつ
いて

準備

①

1･3･6 に記載されている確認の方法が院内統一のダブルチェック法「二人確認方法を統一・明確化するため、「ダブルチェックの定義」を冒頭に追加の医療従事者が同じものをみて復唱し確認する」を指しているならば、それ 改訂した。
をこのマニュアルにも明記して、より具体的な（例：臨床工学技士と看護師の役割分担、また、6R 等）記載をしておくとよい。2 があることにより解釈
しにくい。

-7-

区分
C．血液浄

3．マニュ 2) 体 外 循

化療法室

アルにつ

番号

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況①

患者間違い、体重測定間違いが生じやすい場面（例：車椅子使用患者、認マニュアルに、「体重測定時、体重計で測定可能な場合は、患者本人に氏名

環知症患者の場合等）及びその対策を明記すること。

を名乗って頂き看護師が体重測定をする。臨床工学技士が患者氏名と測定値

いてを透析システムに入力された事を確認する。又、患者本人が名乗れない場合や認知症の場合は、氏名をスタッフ同士でダブルチェックし体重測定する。
体重計で測定できない場合は、スケールベッドを用い患者氏名と体重をダ
ブルチェックし回収セットに測定値を記載する。臨床工学技士が測定値を透析システムに入力し、体重測定したスタッフが透析装置の指示画面で確認する。」との具体的な対応方法を明記した。

②

5 の回路の接続部分の確認については、透析中の抜針や回路接続はずれに接続部分の確認について、「透析開始時、穿刺・接続・操作・確認・記録をよる血液漏れが最も危険であることから、回路接続部の観察法や箇所、回路 2 人（穿刺者・介助者）でダブルチェックする。」と明記した。
の固定方法などをより詳細にマニュアルに明記すること。

また、抜針予防として「①患者の皮膚に合ったテープを選択する。②体動が激しい患者には、十字固定、ループ固定等患者に合った固定を選択する。」と明記した。

③

11 のダブルルーメンカテーテルの管理においては、通過不良、血栓の有無、抜け、押し込みがないかのチェックも必要である。

3) 感 染 防

①

止

追加した。

急な発熱時の患者からの連絡とその後の伝達ルートと対策を明記するとよい。

②「脱血不良、血栓の有無、カテーテルの抜け、押し込みの有無の確認」を「急な発熱・下痢時には、来院前に血液浄化療法室に電話連絡してもらい、必要に応じ内科受診してもらい来室する。
」と明記した。

隔離室が設置されているので対象となる疾患を整理して明記しておくこと。

「個室を隔離室として使用する疾患：インフルエンザ、ノロウイルス、
MRSA 等感染対策が必要な疾患」と明記した。

③

5 にグローブの明記がない。

ゴーグル、マスク、エプロンに「グローブ」を追加した。

④

11 にベッドおよびベッド周辺の清拭も明記すること。

透析修了後の清拭箇所を、透析装置外装と「ベット周辺」に改訂した。

装置故障時の対応ルートについて明記すること。

透析装置について、「装置故障時は、臨床工学技士が予備部品で修理する。

4)

臨床工学技師で対応出来ない場合は、メーカーに連絡し修理を依頼する。
」と
明記した。

5)

回路組立、プライミングはどのタイミングで施行しているかの記載が望まれる。

6)

体外循環について、「回路の組み立ては、キャップ等を確認し、前患者使用後に行う。プライミングは、透析開始前に行う。」と明記した。

輸血以外の薬剤（例：昇圧剤の持続投与、輸液等）投与に関する注意事項も記載しておく必要がある。

「昇圧剤等の輸液投与時は、①薬剤名と希釈方法をダブルチェックする。
②シリンジポンプ・輸液ポンプの電源をダブルチェックする。③シリンジがシリンジポンプに確実にセットされているか、また、輸液セットが輸液ポン
プに確実にセットされているか確認する。④回路と延長チューブの接続部が確実に接続されていることを確認する。⑤注入量、注入速度をダブルチェッ
クする。⑥鉗子または、クレンメが外れていることを確認し、投与を開始する。⑦定期的に流量、残量、患者様の状態を確認する。」と明記した。

7)マニュアルの記

透析室は常に看護師と臨床工学技士が協働するため、各々の役割分担がマ

血液浄化療法室の役割分担については、「看護師は使用薬剤の準備、患者観

載内容についてのニュアルから読み取れるよう明記しておく必要がある。さらに、透析室で発 察を中心に行い、臨床工学技士は、使用機械の準備、使用機械監視を中心にまとめ生しやすいインシデントをもとに、より詳細なマニュアルにされたい。抜針 行う。基本的には、各フロアの担当看護師、臨床工学技士がペアで処置やケによるインシデントは、死亡事故に繋がる危険性を孕むので、その点に留意 アを行う。
」と明記した。
した事故防止対策が追記される必要がある。

抜針予防は「体外循環」に追加した。
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区分

番号

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

4．その他

1)

看護師が主に使用している電子カルテシステムと臨床工学技士が主に使用

透析管理システムが電子カルテと連動している部分が少ないため、データしている透析管理システムにデーターの連携がない。したがって、患者情報 等を把握するのに二度手間となり共有しにくい状況にある。現時点では、スが共有されにくくなっている。

タッフ全員が両方から情報を確認し、インシデントが発生しないよう注意している。透析システムの次回更新時には連動できるよう検討する。

D．産科病

1．安全対策の観点

1)

棟

妊産婦には産科病棟独自の安全対策について、その都度説明しているとい

産科病棟独自の安全対策は、産科急変時の対応のフローチャートを２月にうことであるが、その内容は明文化されていない。リスク状況を分析し、妊作成し、看護師室と分娩ホールに掲示した。出血時の対応マニュアルはスタ

産婦の特徴に合わせた事故対策について明文化し、日常のケアに生かすこと。 ッフ全員が携帯して活用している。また、異常児が出生した場合の小児科医師への報告内容を分娩ホールに掲示し活用している。
母児同室時の安全対策は、同室説明用紙に児の異常時の対応、児の連れ去り防止について明文化されており、母親に説明している。

2)

分娩時、医師はコール体制となっているが、緊急時の対応、安全な分娩を

今後医師を含め病院として検討する。

保障するためには院内待機が望ましい。

3)

緊急対策･災害対策は検討され周知もされているが、今後は災害発生を想定した訓練の実施が望まれる。

2．組織･仕組みの観点1)施した。今後も病棟内で年２回、計画的に訓練をしていきたい。

正常・異常の判断に対応した相談体制のフロー図を作成し、そこに医師を加えるとよい。

2)

今年は災害を想定した訓練を産科と NICU 合同で年２回、５月と２月に実医師を加えた相談体制のフロー図を２月に作成したので、看護室と分娩ホールに掲示し活用している。

助産ケアの質の保証と質の向上については、助産ケアの質を評価する自己助産師の助産ラダーを平成２５年度中に作成し、平成２６年度より導入す

点検は行われていない。助産ケアの質保証のための取り組みは、新人対象に る。導入までは、今までどおり病棟内の勉強会（事例検討含む）や山梨大学は行われているが、経験者には行われていない。経験者に対してもクリニカ で開催される助産師外来研修(２～３年目対象)、院内助産研修（５年目以上対ル・ラダー制度を取り入れて、自己点検を促すことで質を保証していくこと 象）等で学習する。助産ケアの質の評価は、患者様アンケートや患者の分娩が望ましい。
E．ＮＩＣＵ

1)のふりかえり等を参考にして業務改善に努める。

NICU における施設基準の中では、常時医師が治療室内に勤務しているこ

現在当院では、新生児特定集中治療室管理料２を取得しており、「専任の医と、当直医は他病棟との兼任でないことが求められている。当院ではコール 師が常時、当該保険医療機関内に勤務していて、なお当該医師のみで対応で体制となっている時があることから、急変時や緊急時の対応として院内待機 きない緊急時には別の医師が速やかに診療に参加できる体制を整えている。」
が望ましい。

という施設基準はクリアしている。
また、夜間も NICU 専任として当直体制をとり、急変時や緊急時の対応として院内待機をしている。しかし、NICU の安全管理は、児の将来への影響も含め託されていることから、常に注意深く対応していきたい。

2)

NICU は極めて感染のリスクの高い部署であるため、さらに CDC ガイドラ
インに添って、特に感染性体液には徹底した感染防止施策をとること。

NICU は極めて感染リスクの高い部署であるため、CDC ガイドラインに沿って標準予防策をはじめ感染経路別予防策を徹底実施する。
また、常に感染防止対策を再認識するためにも、感染管理認定看護師を活用し、定期的なチェック・指導を実施する。

3)

注射部位をカルテに記載する際に皮膚の観察はより重要であることから、チエックリストなどを活用すること。

4)

１時間毎に点滴チェックしているが、点滴チェックリストを見直し、皮膚の観察項目を具体的に加えて活用している。

TPN の薬剤管理は看護師が実施しているということだが、薬剤師との協働を勧めることが安全管理の観点からは望ましい。

TPN は、薬剤部でミキシングされ SPD により病棟に搬送されており、TPNの薬剤管理は看護師ではなく、薬剤師が実施している。また、小児・NICU カ
ンファレンスには薬剤師も参加している。

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