【個人事業主用】
様式第１（表面）

指定給水装置工事事業者指定申請 書
大阪広域水道企業団企業長

様
令和〇〇年

＊提出日を記入

申請者＊氏名又は名称のフリガナ（必須）＊氏名又は名称について屋号アリ→屋号を記入
屋号ナシ→申請者の氏名を記入＊住所は、住民票の住所を記入＊代表者氏名について
屋号アリ→申請者の氏名を記入
屋号ナシ→記入不要〇〇月 〇〇日

オオサカスイドウジギョウショ

氏 名 又 は 名 称 大阪水道事業所
住所 大阪府大阪市〇区〇町〇丁目〇番〇号

代 表 者 氏 名 大阪 太郎
電 話 番 号 06-〇〇〇〇-〇〇〇〇＊押印不要

水道法第16条の２第１項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたいので、同法第25条の２第１項の規定に基づき次のとおり申請します。

役員（業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者）の氏名
フ氏

リ

代表者ガオオサカナ
名タ ロ ウ

大阪 太郎

フ氏

リガ

＊氏名のフリガナ（必須）＊個人事業主については代表者のみ記入＊記入例を参考に記入

事 業 の 範 囲

ナ
名

管工事業

機械器具の名称、性能及び数（備考）この用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。

別表のとおり様式第１（裏面）
当該給水区域で給水装置工事の事業＊住所は省略せずに記入を行う事業所の名称（丁目、番（番地）、号、号室等）
上記

事 業 所 の 所 在（ 電 話 番 号 ）地

大阪府大阪市〇区〇町〇丁目〇番〇号（06-〇〇〇〇-〇〇〇〇）

上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名

大阪

大阪水道事業所

給水装置工事主任技術者免状の交付番号

一郎

〇〇〇〇〇

当該給水区域で給水装置工事の事業＊複数の事業所を指定する場合のみ記入を行う事業所の名称
上記

事 業 所 の 所 在（ 電 話 番 号 ）地

上記事業所で選任されることとなる
給水装置工事主任技術者の氏名

給水装置工事主任技術者免状の交付番号（備考）この用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。

別表機

械器具調書
＊直近の確認日を記入＊水道法施行規則で定める機械・器具について所有しているものを表中に記入

種別名

称

令和〇〇年 〇〇月 〇〇日現在
型式、性能

数 量

管の切断用の機械

金切りのこ

2

器具

パイプカッター1

ダイヤモンドハン

1

備考

ドカッター
塩ビカッター＊型式、性能の記載も必要

5

管の加工用の機械やすり

5

器具

パイプねじ切り器

2接合用の機械器具

パイプレンチ2

トーチランプ

2

プライヤー

2

ラチエットレンチ

3

モンキーレンチ2

水圧テストポンプ1

水圧テストポンプ（注）種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機械器具」、「水圧テストポンプ」の別を記入すること。
（備考）この用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。

様式第２誓約書

指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、水道法第25条の３第１項第３号イからヘまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。
＊提出日を記入

令和〇〇年

申請者

〇〇月 〇〇日氏 名 又 は 名 称 大阪水道事業所
住代所 大阪府大阪市〇区〇町〇丁目〇番〇号
表者

氏名 大阪 太郎
＊押印不要

大阪広域水道企業団企業長

様（備考）この用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。

様式第３給水装置工事主任技術者選任・ 解任届出書
大阪広域水道企業団企業長

様＊氏名又は名称について屋号アリ→屋号を記入
屋号ナシ→申請者の氏名を記入＊代表者氏名について届出者
屋号アリ→申請者の氏名を記入
屋号ナシ→記入不要

令和〇〇年〇〇月 〇〇日＊提出日を記入氏 名 又 は 名 称 大阪水道事業所
住所 大阪府大阪市〇区〇町〇丁目〇番〇号

代 表 者 氏 名 大阪 太郎＊押印不要

水道法第25条の４の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者の選任
解任の届出をします。
＊該当の内容を○で囲む

給 水 区 域で 給 水装 置 工事 の 事 業を行う事業所の名称

大阪水道事業所

上記事業所で選任・解任する給水装置

給水装置工事主任技術

工事主任技術者の氏名

者免状の交付番号

選任・解任の年月日＊選任・解任した日付を記入＊選任と解任を 1 枚の届出で行う場合は日付の横に「選任」か「解任」を記入

大阪

一郎

〇〇〇〇〇

令和〇〇年〇〇月〇〇日解任

谷町太郎

〇〇〇〇〇

令和〇〇年〇〇月〇〇日選任＊変更年月日（変更発生日）から 30 日を越えて届け出る
場合は、別途「遅延理由書」（任意様式）を作成の上、添付すること。
（備考）この用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。
＊主任技術者が 0 人になる場合は、「廃止届（休止届）」を併せて提出すること。

【法人用】
様式第１（表面）

指定給水装置工事事業者指定申請 書
大阪広域水道企業団企業長

様
令和〇〇年

＊提出日を記入

申請者

カブシキガイシャオオサカスイドウジギョウショ

氏 名 又 は 名 称 株式会社大阪水道事業所
住＊氏名又は名称のフリガナ（必須）＊住所は商業登記されている本店について登記等のとおりに記入〇〇月 〇〇日

所 大阪府大阪市〇区〇町〇丁目〇番〇号

代 表 者 氏 名 大阪 太郎
電 話 番 号 06-〇〇〇〇-〇〇〇〇＊押印不要

水道法第16条の２第１項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたいので、同法第25条の２第１項の規定に基づき次のとおり申請します。

役員（業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者）の氏名
フ氏

リガナ
名オオサカ

タ ロ ウ

オオサカ

イチロウ

代表取締役

大阪 太郎

取締役

大阪 一郎

事 業 の 範 囲

管工事業

フ氏

リガナ
名

＊氏名のフリガナ（必須）＊登記等に記載されている全ての役員について記入＊会計監査人（監査法人）は記入不要＊登記等に記載の給水装置工事に係わる事業を記入（多少の省略は可能）

機械器具の名称、性能及び数（備考）この用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。

別表のとおり様式第１（裏面）＊住所は省略せずに記入（丁目、番（番地）、号、号室等）＊登記等に記載がある場合は登記等の当該給水区域で給水装置工事の事業とおりに記入

株式会社大阪水道事業所

上大阪府大阪市〇区〇町〇丁目〇番〇号を行う事業所の名称
記

事 業 所 の 所 在（ 電 話 番 号 ）地（06-〇〇〇〇-〇〇〇〇）

上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名

大阪大阪支店

給水装置工事主任技術者免状の交付番号

一郎

〇〇〇〇〇

当該給水区域で給水装置工事の事業＊複数の事業所を指定する場合のみ記入を行う事業所の名称
上記

事 業 所 の 所 在（ 電 話 番 号 ）地

上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名

給水装置工事主任技術者免状の交付番号（備考）この用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。

別表機

械器

具調書
＊直近の確認日を記入＊水道法施行規則で定める機械・器具について所有しているものを表中に記入

種別名

称

令和〇〇年 〇〇月 〇〇日現在
型式、性能

数 量

管の切断用の機械

金切りのこ

2

器具

パイプカッター1

ダイヤモンドハン

1

備考

ドカッター
塩ビカッター＊型式、性能の記載も必要

5

管の加工用の機械やすり

5

器具

パイプねじ切り器

2接合用の機械器具

パイプレンチ2

トーチランプ

2

プライヤー

2

ラチエットレンチ

3

モンキーレンチ2

水圧テストポンプ1

水圧テストポンプ（注）種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機械器具」、「水圧テストポンプ」の別を記入すること。
（備考）この用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。

様式第２誓約書

指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、水道法第25条の３第１項第３号イからヘまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。
＊提出日を記入

令和〇〇年

申請者

〇〇月 〇〇日氏 名 又 は 名 称 株式会社大阪水道事業所
住代所 大阪府大阪市〇区〇町〇丁目〇番〇号
表者

氏名 大阪 太郎
＊押印不要

大阪広域水道企業団企業長

様（備考）この用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。

様式第３給水装置工事主任技術者選任・ 解任届出書
大阪広域水道企業団企業長

様

令和〇〇年

〇〇月 〇〇日＊提出日を記入＊商業登記されている本店について届出者登記等のとおりに記入

氏 名 又 は 名 称 株式会社大阪水道事業所
住所 大阪府大阪市〇区〇町〇丁目〇番〇号

代 表 者 氏 名 大阪 太郎＊押印不要

水道法第25条の４の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者の選任
解任の届出をします。
＊該当の内容を○で囲む

給 水 区 域で 給 水装 置 工事 の 事 業を行う事業所の名称

株式会社大阪水道事業所 大阪支店

上記事業所で選任・解任する給水装置

給水装置工事主任技術

工事主任技術者の氏名

者免状の交付番号

選任・解任の年月日＊選任・解任した日付を記入＊選任と解任を 1 枚の届出で行う場合は日付の横に「選任」か「解任」を記入

大阪一郎

〇〇〇〇〇

令和〇〇年〇〇月〇〇日解任

谷町太郎

〇〇〇〇〇

令和〇〇年〇〇月〇〇日選任＊変更年月日（変更発生日）から 30 日を越えて届け出る
場合は、別途「遅延理由書」（任意様式）を作成の上、添付すること。
（備考）この用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。
＊主任技術者が 0 人になる場合は、「廃止届（休止届）」を併せて提出すること。