ひろがる在宅医療・福祉統合ネットワーク

つながろまい津島（愛知県津島市）

津島市医師会副会長 安藤病院院長
河西 あつ子津島市は こんなまち

津島市の概要名古屋市
津島市

面 積：25.08k㎡
人 口：65,177人 世
帯数：25,538世帯（H25年12月1日）

高齢化率：24.3％（H25年4月1日）

あ ま

４市２町１村行政からの在宅医療への取組

津島市の社会資源
医療機関
市民病院改革（H19年～）
平成26年1月1日時点

津島市医師会４２

津島市歯科医師会

３４

津島海部薬剤師会

３４

訪問看護ステーション

１

津島市民病院 440床（回復期・緩和ケア）19診療科
療養型病院 2

回復期リハ病院 1

在宅療養支援届出 ・診療所 5 ・病院 0 ・歯科診療所 3行政からの在宅医療への取組

津島市の社会資源
介護サービス事業所
市民病院改革（H19年～）
平成26年1月1日時点

居宅介護支援事業所

22

福祉用具貸与地域包括支援センター

3

特定施設入居者生活介護2

小規模多機能型居宅介護

1
3

訪問介護

14

3

訪問入浴介護1

認知症対応型共同生活介護

訪問リハビリテーション

2

介護老人福祉施設

3

訪問看護

1

介護老人保健施設

5

通所介護

22

介護療養型医療施設2

4

通所リハビリテーション

8

住宅型有料老人ホーム

短期入所生活介護

5

サービス付き高齢者向け住宅

短期入所療養介護7

養護老人ホーム11津島市医歯薬介連携推進協議会（通称：あんしんネットつしま（23年6月設立））
 目的

津島市における保健・医療・福祉サービスを中心とした地域連携のネットワークづくりを推進し、住みよい地域社会の実現を目指す。
 所掌事務

① 地域の医・歯・薬・介護の連携に関する事項② その他地域連携ネットワークづくり、地域包括ケアの推進に関する事項

津島市医歯薬介連携推進協議会（通称：あんしんネットつしま） 組織① 津島市三師会② 津島市居宅介護支援事業者連絡協議会③ 津島市民病院④ 津島市⑤ 津島市地域包括支援センター：事務局
 活動① 定例会議（約5回／年）② 地域連携フォーラム（1回／年）③ 多職種による「わかる事例検討会」（約2回／年）④ 連携コミュニケーションツール作成

津島市在宅医療連携推進協議会
 目的

市民ができる限り住み慣れた家庭や地域で療養ができるように、在宅医療の体制を整備するため、多職種協働による支援体制を構築し、医療と介護が連携し、包括的、継続的な在宅医療の提供を目指す。
 所掌事務

① 多職種連携の課題に対する解決策の抽出に関する事項② 在宅医療従事者の負担軽減の支援に関する事項③ 在宅医療に関する地域住民への普及啓発に関する事項④ 在宅医療を担う人材育成に関する事項⑤ 災害発生時に備えた対応策に関する事項⑥ その他在宅医療連携の推進に関し必要と認められる事項

津島市在宅医療連携推進協議会
 協議会の委員（市長が委嘱）① 津島市医師会② 津島市歯科医師会③ 津島海部薬剤師会④ 津島市居宅介護支援事業所連絡協議会⑤ 津島市訪問介護事業所連絡協議会⑥ 津島市地域包括支援センター⑦ 津島保健所⑧ 津島市保健センター⑨ 津島市民病院⑩ その他、市長が必要と認める者

津島市在宅医療連携推進協議会
 ワーキンググループの設置（１）ICTワーキンググループ
電子連絡帳システムの活用方法を学習・研究し、運用後の分析・評価を実施する。
電子連絡帳システムの活用について、研究会・研修会を開催し、研究と普及促進を図る。

（２）住民啓発ワーキンググループ
地域住民へ在宅医療を普及させるための方策や課題などを協議し、実行する。
社会福祉協議会などを中心に、生活支援ボランティア事業の立ち上げを協議する。

（３）在宅支援病床ワーキンググループ

ISHIK

在宅医療支援病床
 入院病床の確保及び負担軽減に向けた取り組み

・登録制を用いた在宅医療支援
・登録医の判断による登録患者の入院・院内外の連携・多職種協働による在宅への退院支援
 医療機関登録状況① 市内１９件
内科系１４件、外科系３件、透析専門１件、リハビリ専門１件② 市外２件
 登録患者状況① 登録数２２件
男性１２件、女性１０件、平均年齢７８．２歳② 内訳
パーキンソン病、多系統委縮症、ＡＬＳ、レビー小体型認知症、アルツハイマー型認知症、心臓弁置換術、脳血管疾患など

在宅医療支援病床
 支援病床利用状況① 利用件数 5件② 入院日数
平均：30.6日 最少：15日 最大：48日

③ 内訳
主傷病名

年齢 性別

目的

入院日数

退院先

パーキンソン病

73

女

食欲不振

15

自宅

レビー小体型認知症

69

女

褥瘡発生

15

自宅

結核性髄膜炎（疑）

82

男

熱源の検索

36

自宅

心臓弁置換術後84

男

リハビリ指導48

施設

多系統委縮症

77

男

褥瘡発生

39

病院

「つながろまい津島」ネットワーク利用の手引き
 １

サービス運営者：津島市

 ２

委託契約事業者：中部テレコミュニケーション株式会社
（CTC）

 ３

諮問機関：「つながろまい津島」ICTワーキンググループ

 ４

利用できる事業所（１）医療提供事業所
医科・歯科の病院・診療所、薬局、訪問看護ステーション（２）介護提供事業所
地域包括支援センター、居宅介護支援事業所

「つながろまい津島」ネットワーク利用の手引き
５

事業所責任者（１）各病院・診療所：院長、理事長など（２）各薬局：管理薬剤師（３）訪問看護ステーション：管理者（４）介護提供事業所：管理者、責任者など

６

利用者（１）各病院・診療所：医師・歯科医師（２）各薬局：薬剤師（３）訪問看護ステーション：訪問看護師（４）介護事業所：ケアマネージャーなど

「つながろまい津島」ネットワーク利用の手引き
７

共有できる情報（１）患者属性（２）患者の受診時や治療歴の情報（３）患者の処方内容（４）患者の検査データ（５）介護に関する情報（６）主治医意見書（７）各（訪問看護師など）指示書（８）各（訪問看護師など）報告書など

「つながろまい津島」ネットワーク利用の手引き
８

役割〈かかりつけ医〉 ※患者チームのリーダーになる「つながろまい津島」同意書の保管〈利用者〉※患者チーム内の情報のみ共有できる（１） ID／パスワードの管理（２） 媒体・機器の管理責任（３） 機密保持の責任（４） 報告義務

「つながろまい津島」①オンライン開始・停止の申請②事故・システム上の欠陥
法令・ガイドライン遵守指導（１回／年程度）

事故・トラブルなどの報告と対応策の検討

津島市

クラウドサービス
保守など
臨時WG開催サービス運用者
ポータルサイト管理
電子＠連絡帳管理

CTC
委託契約事務所

ＩＣＴワーキンググループ
諮問機関

①

②

医師会

歯科
医師会

薬剤師会

市民病院

地域包括支援センター

居宅介護支援事業者連絡協議会

介護事業所

各
診療所
（病院）
責任者

各
診療所
責任者

各
薬局
責任者

訪問看護ステーション
責任者

各
地域包括支援センター
責任者

各
居宅介護支援事務所
責任者

各事務所
責任者

利用者
e

利用者
e

利用者
e

利用者
e

利用者
e

利用者
e

利用者
e

ネットワーク利用の流れ
患者への説明
かかりつけ医（医師・歯科）・訪問看護師・ケアマネージャーなど

同意書記載
ありなし
患者登録
説明した人が入力

ケアマネ・訪問看護師が登録する場合（かかりつけ医（医科・歯科）の承認が必要）

かかりつけ医が連絡する場合

ケアマネ・訪問看護師に連絡

関連職種に連絡登録者

患者支援チーム結成
チームリーダー：かかりつけ医（かかりつけ医（医科・歯科）、薬剤師、訪問看護師、ケアマネージャーなど）

けあ電子＠連絡帳の使い方
事前準備編

電子＠連絡帳の使い方
基本操作編