島根医学
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$%&'()第)* 巻( +第, +号!)-./+012)3- !
+2!"#$%&'たに谷や矢

うらたかひとのせいじ浦野隆 仁)誠 司)

まつばら

たじま松田たけし)

原島毅

よしひら平

はら原のり典ゆき幸)

つぐ義 証)

キーワード：胃切除後食道癌, 結腸再建, 左結腸再建, 右結腸再建,食道癌術後合併症&'【はじめに】近年, 胃切除既往歴を有する食道癌が増加傾向にある｡ 自験例をもとに, その臨床病理学的特徴を検討した｡ 【対象】最近年間の食道癌手術自験例は)4例で, その内例 (456％) に胃切除術の既往を認めた｡ 【結果】全例男性で, 平均年齢は375!歳｡
胃切除の原疾患は良性疾患, 悪性疾患が各々8例と9例で, 胃切除から食道切除までの期間は各々)!
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年と454年であり有意差 (:＝!5!!
)) を認めた｡ 再建臓器は右結腸再建が!
例,左結腸再建が;例で, 術後合併症は縫合不全 (+56％) と呼吸器合併症 (+56％) が最も多かった｡ 縫合不全は全例が右結腸再建症例であった｡ 【結語】胃切除既往食道癌手術では, 右結腸再建で縫合不全が高率に認められた｡ 胃切除後の癒着等を背景とする拳上腸管の血管茎の屈曲が要因と考えられ, 再建臓器を選択する際には術前および術中の腸管血流評価が重要と思われた｡



向上し, 安全に食道癌手術が施行できるようになったが, 胃切除既往歴を有する症例は低栄養状

胃癌治療成績の向上, 社会の高齢化, さらに胃態や癒着の影響もあり, 郭清範囲や再建臓器の選良性疾患に対して頻繁に胃切除術が行われていた択など一定のコンセンサスは得られていないのが時代の患者が食道癌好発年齢になっていること等現状である, )｡ 今回, 当科で経験した胃切除後食を背景に, 胃切除既往歴を有する食道癌症例が増

道癌手術症例について臨床病理学的因子, 再建臓加する傾向にある｡ 近年, 周産期管理が飛躍的に器の選択, 術後合併症, 手術成績を検討した｡()*)+,.(/0123/ 4-)56) 島根大学医学部附属病院卒後臨床研修センター) 同 消化器総合外科
連絡先：〒37)<
4=!出雲市塩冶町47<! " # $ %!!
年"月から !年#月までの年間に当科

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で食道切除術を施行した食道癌症例は
例であ"/!歳 (10〜"%歳) であった｡ 胃切除時の年齢は,り, このうち 例 (!
"％) に胃切除術の既往良性群は平均!
/歳 ( 1〜1%歳), 悪性群は1!
%(以下, 胃切除群) を認めた｡

歳 (01〜1歳) と悪性群が有意に高齢であった

胃切除既往の有無により胃切除群と非胃切除群(.＝/!
//)｡ 胃切除から食道癌発症までの期間は,に群別し, 臨床病理学的因子, 再建臓器の選択,良性群は平均/!
年 (/〜%%年), 悪性群は!
年

術後合併症, 予後について検討を行った｡ また,( # 〜年 ) と 良 性 群 が 有 意 に 長 か っ た (.＝胃切除群を胃切除術の適応となった原疾患により/!
//)｡ 食道癌診断の契機は3例 ("0％) が嚥下

悪性疾患群 (#例) と良性疾患群 ($例) に分類

困難で, 胃疾患の術後経過観察による発見例は4して同様に比較検討を加えた｡ 尚, 文中の表記は例もなかった｡ 尚, 食道癌の占拠部位やリンパ節食道癌取扱い規約)および胃癌取扱い規約%)に従い,転移の部位および頻度について両群に差はなかっ

統計学的検討は &'()*+',-''*'およびχ 検定をた｡

用い, .＜/!
/0を有意差ありとした｡

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腹部リンパ節郭清の観点から, 胃切除群の全例

 !"#$%&'()*+,-./01!"に残胃全摘を行った｡ 再建は, 右結腸再建を/例

23'4,56789:;<(!
％) に, 左結腸再建を5例 (1!
"％) に施

胃切除後食道癌症例例は全例男性であった｡

行した｡ 再建経路は胸骨後が6例 (11!
"％), 胸食道癌発症の平均年齢は12!
/歳 (01〜""歳) であ骨前が7例 (!
％) であった｡

り, 原疾患別では良性疾患群 (以下, 良性群)

手術死亡や在院死症例はなかったが, 例中31!
歳 (01〜""歳), 悪性疾患群 (以下, 悪性群)

例 ("0％) に何らかの合併症を認めた｡ 呼吸器合:;!"#$%&)*?+,-./0EFG)H'IJKI'L*M'NOPQRFG.L
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併症と縫合不全 (頚部食道吻合部) が最も多く,各々例 ( !"#％) にみられた｡ 縫合不全は全例とも右結腸再建症例であった｡ 尚, 当科では$%!
%
年より胃管が使用できない食道癌症例に対する再建臓器としては左結腸を第一選択としており, 食道胃同時性重複癌に対する食道胃同時切除症例&例を含む左結腸再建'例において縫合不全を経験していない｡


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胃切除群と非胃切除群で各種臨床病理学的因子を比較したが, 統計学的に有意差はなかった｡
食道癌の占拠部位は, 胃切除群は胸部下部食道に多い傾向があった｡ リンパ節転移は, 胃切除群
では腹部リンパ節転移が少ない傾向にあった｡ 深達度や進行度に明らかな差は認めなかった｡ 組織型では胃切除群に腺癌が多い傾向にあった｡ 手術因子として手術時間に差はなかったが, 出血量に関しては胃切除群で多い傾向が認められた｡
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食道癌手術後の年生存率は胃切除群$("$％,非胃切除群 )"*％と胃切除群が不良であったが,有意差はなかった｡ 尚, 胃切除群では, 食道癌原

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A9!&F (8病死が例 ( !％), 他病死が"例 (#$%&％) で,胃悪性群は*%*年であり, 良性群の(!
%#年と比較

'例 (((%(％) が生存中である｡

し有意に短かった｡ これは胃切除の適応となった

本邦における食道癌全体に占める胃切除既往症例の割合は)%!
〜#!
%)％と報告されており, 男性&％と比較的高に多い ,$) ｡ われわれの検討でも*%頻度で, 全例男性であった｡

胃良悪性疾患の好発年齢の違いによると考えられ,前述した消化液の逆流や栄養状態なども含めて胃切除後食道癌の原因の複雑さを示していると考えられた｡
胃切除後食道癌手術は腹腔内の癒着により手術操作に難渋することが多く, また再建手技も複雑

食道癌の発癌因子に関して, 胃切除後にはそのになるため, 手術侵襲が過大になると考えられ切除範囲や再建法に関係なく +,-角の消失,る*)｡ 今回の検討でも, 胃切除群は非胃切除群に./00/
1胃斜走筋の機能不全などにより食道への十比べ術中出血量が多い傾向にあった｡ 術後合併症

二指腸液の逆流が増加し, その化学的刺激が発癌に関しては, 呼吸器合併症と縫合不全が最も多の一因になると考えられている&)｡ 胃液や十二指かった｡ 縫合不全は全例とも右結腸再建症例で腸液の逆流による食道炎や異形上皮の形成, またあった｡ 通常, 食道切除後の再建臓器は胃が最も逆流した十二指腸液が直接 234546
73として作用多く**%9％, 次に結腸 %$％, 空腸(%)％とされて64ら*) は, 十二指腸するなどの報告&) がある｡ -7いる8)｡ しかし, 胃切除後や食道胃同時性重複癌

液逆流は, アルカリ性逆流性食道炎を起こすこと症例では, 胃を再建臓器として利用できないためにより食道発癌を促進するとしている｡ さらに,空腸や結腸が用いられる｡ 結腸再建の利点として胃切除後の低栄養状態や貧血も食道癌の誘因としは, (#)主要動脈と辺縁動脈がアーケードを形成て挙げられている#)｡

しているため良好な血流を保った長い再建腸管を食道癌の発生部位に関して, ラット胃切除モデ採取できる, (9)血管の分岐状態から, 血流不良

ルでは, 発癌剤使用の有無に関わらず, 食道下部時にも頚部での血管吻合が容易である, (()術後に異形上皮の出現および癌化が報告されている&)｡の食物通過が良好である, 等が挙げられる｡

胃切除後食道癌の主占居部位は胸部中部食道に多一方, 結腸再建の欠点として, (#)縫合不全やいとの報告, 下部食道に多いとの報告#)があるが,腸管壊死を発症した場合に重症化しやすい, (9)

今回の検討では, 胃切除群は非胃切除群に比して重症細菌感染症のリスクが大きい, (()下痢が多胸部下部食道に多い傾向にあった｡ また, 胃切除

い, ())蠕動が弱い, 等が挙げられる｡ われわれ群では下部食道に腺癌が発生しやすい傾向があり,は胃切除既往症例に対しては結腸再建を第一選択

胃切除後の食道への胆汁逆流や胃酸逆流が食道癌としてきたが, いずれにしても, 再建腸管の血流発癌の一因となっている可能性が示唆された｡

保持が重要となる8)｡

食道癌の発症年齢は胃切除群$8%!歳, 非胃切除

結腸再建法は, 回結腸動静脈を離断して中およ

群$%$歳と胃切除群が高い傾向にあったが, 共にび右結腸動静脈を血管茎とする右結腸再建と, 中食道癌の好発年齢期に発症していた｡ 一方, 胃切結腸動静脈を離断して左結腸動静脈を血管茎とす

除群における胃切除から食道癌診断までの期間は,る左結腸再建に大別される｡ 各々に長所短所があ3)f )@k_`abc:dc 3e)fgh 3ijkる｡ 右結腸再建の欠点として, ()右結腸は左結例に右結腸再建を選択する際には, これらの手技

腸より太いため頚部で圧迫されやすい, ( )回盲を考慮する必要があると思われる｡部付近の辺縁血管が欠如する症例がある, 等が指近年, "+'
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異の有無や辺縁動脈の吻合状況を術前に評価する

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$.2&が)％の症例で欠如してことが可能となった)｡ 今後はこのような術前評いると報告している｡

価に基づいて再建臓器を選択することが重要と思

今回の検討では, 右結腸再建症例で高率に縫合われる｡

不全が発生していた｡ その要因として, 胃切除既

往症例では胃切除時の4番リンパ節郭清や右胃大

網静脈切離により, 中結腸静脈根部周囲に癒着が胃切除後の食道癌手術症例を経験した｡ 胃切生じ右結腸を挙上する際に血管茎が屈曲し, 挙上除群と非胃切除群との間に臨床病理学的に有意な腸管の静脈環流障害が起こった可能性が考えられ差は見られなかったが, 胃切除既往症例では再建る｡ このような症例に頚部血管吻合を付加する,臓器の選択に際し, 栄養血管の変異の有無や辺縁あるいは回結腸動静脈を血管茎として回結腸を再動脈の吻合状況を含めた腸管血流の術前・術中評

建臓器として用いる方法がある)｡ 胃切除既往症価が重要と思われた｡!

=) 西田勝浩, 濱辺 豊ら, 胃切除後食道癌の臨床病理学
的検討：日臨外会誌, >
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>?) 今野 修ら, 胃切除後食道癌に対する外科的治療の検討：日消外会誌,： @@5
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A) 日本食道疾患研究会編：食道癌取扱い規約, 第B版,金原出版, !
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C) 日本胃癌学会編：胃癌取扱い規約, 第:版, 金原出版,
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T) 瀬川正孝, 胃十二指腸液逆流によるラットの食道発癌
実験：日消外会誌, 0：!
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B) 三松謙司, 天野定雄ら, 胃切除後胸部食道癌における, ))3
右結腸再建例の検討：日外連会誌, !
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0:) 永野剛志, 田中寿明ら, 食道手術における結腸再建術に対する血管吻合付加の有用性：日消外会誌, 3：
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) 雄谷慎吾, 宮田完志ら, 結腸による食道再建時の :95
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