67島 根 県 中 病 医 誌 48
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症 例 報 告Modified Dolenc approach が有用であった
脳底動脈－上小脳動脈瘤の一例
三島 寛人1） 井川 房夫1） 日髙落合淳一郎1） 奥 真一朗1） 堀江概敏和1）
信貴2）

要：脳後方循環動脈瘤は脳深部に存在するため手術到達が困難な部位の一つであり，近年は血管内コイル塞栓術が第一選択とされる施設が多い．しかし，様々な理由で外科的治療の選択肢が必要とされることが想定される．脳底動脈−上小脳動脈瘤に対し開頭クリッピング術を行い良好な結果を得た一例を経験したので報告する． 症例は 70 代の女性で，incidental に見つかった脳底動脈−上小脳動脈瘤に対し開頭クリッピング術を施行した． 術中所見からAnterior temporal approach 困難と判断しModiﬁed Dolenc approach へ変更し頚部クリッピングが可能であった．脳底動脈遠位部瘤に対して，良好な術野を得るために様々なアプローチ法が開発されてきた．硬膜外操作における固有硬膜の剥離には，神経損傷のリスクが存在するため，この操作を必要最低限にとどめつつ十分なworking spaceを確保するためのわれわれの工夫について報告する．
索引用語：Modiﬁed Dolenc approach，脳底動脈瘤，開頭クリッピング術

A case of basilar artery-superior cerebellar artery aneurysm successfully treatedwith the modified Dolenc approach
Hiroto MISHIMA1） Fusao IKAWA1） Toshikazu HIDAKA1）
Junichiro OCHIAI1） Shinichiro OKU1） and Nobutaka HORIE2）
Abstract：Posterior cerebral circulation aneurysms are diﬃcult to reach surgically because of their deep
location in the brain. In recent years, endovascular coil embolization has been the ﬁrst choice in manycenters. However, it is assumed that surgical treatment options may be necessary for various reasons. We
report a case in which a basilar artery-superior cerebellar artery aneurysm was successfully treated byclipping. The patient, a woman in her 70s, underwent clipping of an incidental aneurysm of the basilar
artery-superior cerebellar artery. Intraoperative ﬁndings indicated that the anterior temporal approach was
diﬃcult, so a modiﬁed Dolenc approach was used, and neck clipping was possible. Various approaches
have been developed to obtain a good surgical ﬁeld for distal basilar artery aneurysms. Because of the riskof nerve damage associated with the dissection of the intrinsic dura mater during epidural manipulation, we
report on our eﬀorts to minimize the need for this manipulation and to ensure suﬃcient working space.
Key words：Modiﬁed Dolenc approach, basilar artery aneurysm, clippig

１）島根県立中央病院 脳神経外科
２）広島大学大学院医系科学研究科

脳神経外科学

１） Department of Neurosurgery, Shimane Prefectural
Central Hospital, Izumo, Shimane
２） Department of Neurosurgery, Graduate Schoolof Biomedical and Health Sciences, Hiroshima
University, Hiroshima, Japan島根県立中央病院医学雑誌

68【は じ め に】第48巻（令和５年）
偶発的に脳動脈瘤を指摘された． 脳血管撮影にて８mm 大の左脳底動脈−上小脳動脈瘤を認め開頭クリッ脳底動脈遠位部動脈瘤に対するアプローチは，retro

ピング術を施行した（図１）．左前頭側頭開頭を行い

carotid space の確保が必要なため，側頭葉を圧排した

Anterior temporal approach を試みたが，浅中大脳静脈外側からの術野が有用で，Anterior temporal approachが複雑に発達しており剥離が困難だった（図２）．アによりシルビウス静脈の側頭葉側から， 前側頭動脈プローチを変更し， 側頭葉固有硬膜を海綿静脈洞外と側頭葉との十分な剥離により術野が得られる． し側壁から剥離し， 硬膜を前床突起に向けて切開する

かし Anterior temporal approachはシルビウス静脈の走ことで内頚動脈外側の広い術野を確保できた． その行パターンや前側頭動脈の走行により，困難なことも後，retro carotid spaceから脳底動脈−上小脳動脈瘤をある． このような場合， 当院では脳底動脈遠位部動同定・処置した（図３）．術後一過性の眼瞼下垂は生

1）

脈瘤に対し，Dolenc approach を modifyした modiﬁed
minimum extradural temporopolar approach（ 以 下Modiﬁed Dolenc approach）によるアプローチを行ってじたが，その後軽快し術後９日に自宅退院（図４）．

【考察】いる．術中所見よりAnterior temporal approach 困難と後方循環系動脈瘤に対する治療としては血管内治判断し，Modiﬁed Dolenc approachへ変更することで良療の優位性を示す報告がなされている 2, 3）． 脳底動脈

好な術野展開が可能になった症例を提示し，Modiﬁed

瘤，特に脳底動脈−上小脳動脈瘤の場合，一般に上小Dolenc approachの手術方法についてわれわれの工夫を脳動脈は瘤頚部から分岐していることが多く，simple含め報告する．

techniqueでは対応困難な可能性があるが，adjunctive【症例】

70 代女性， 当院救急外来で行われた頭部 CT にて

図１

technique を行うには， 椎骨動脈の屈曲蛇行が強い・椎骨動脈が細径などアクセスに難渋する可能性がある 4）． 脳底動脈遠位部動脈瘤に対する開頭術として

a）椎骨動脈 撮影 側面・術前c）椎骨動脈 撮影 側面・術後b）椎骨動脈 撮影 正面・術前d）椎骨動脈 撮影 正面・術後脳血管撮影．脳底動脈遠位部左側に８mm 大の瘤を認め，上小脳動脈は瘤より分岐している．

Modiﬁed Dolenc approach が有用であった脳底動脈−上小脳動脈瘤の一例

69

図 ２ Anterior temporal approach を 試 み た が（図左 : 側頭葉， 図右 : 前頭葉）
，sphenoparietalsinus（矢印）から近い位置で側頭葉に bridgingvein（矢頭）を認めるa）Clipping 前図３b）Clipping 後左脳底動脈−上小脳動脈瘤（破線内）のclipping 前後．矢頭：上小脳動脈，矢印：脳底動脈，＊：動眼神経

図４ 術後 MRI 画像．側頭葉や動脈瘤周囲および穿通枝領域に新規DWI-high signaleを認めない

島根県立中央病院医学雑誌70

第48巻（令和５年）

は，Anterior temporal approach 他，Dolenc approachや位により，側頭葉は硬膜毎自然と後方に偏移する．側その変法であるextradural temporopolar approachなどが頭葉とともに動眼神経が過度に牽引されることを避け用いられている．Anterior temporal approach などの硬るために，動眼神経周囲のくも膜の切開は早期に行う

膜内操作のみで行う場合には複雑な硬膜外操作が必要べきである

ない反面，側頭葉上の静脈走行や静脈洞の流入位置に目は眼動脈の形成により制限されることである．眼動より側頭葉を後方に牽引することが困難な場合もあり脈が内頚動脈より起始していなかった場合，眼窩内の5, 6）

8-10）．このアプローチの欠点として，１つ． 一方，Dolenc approach などの硬膜外法の利血流は，meningo-orbital band 内を走行する反回硬膜動点は，側頭葉を硬膜ごと後方に移動するため側頭葉の脈に依存するため，これを凝固切断することができな

脳挫傷が少なく硬膜内法のように静脈走行による制限

い．２つ目に，深部まで硬膜切開を行うことである．

が少ないことである．しかし，固有硬膜の切開時に硬6-0プロリーンで顕微鏡下に硬膜縫合を行うが完全な膜直下を走行する動眼神経， 滑車神経， 三叉神経第water tightに縫合することは困難であり，側頭筋膜の１枝および外転神経の損傷リスクが伴う．extradural

パッチを当て，さらにフィブリン糊を用いて閉鎖する

temporopolar approach で は 上 眼 窩 裂 を 削 開 し て 固 有必要がある．

うる

硬膜断端部を露出することによって固有硬膜とinner【結membraneとの境界部を視認してから， この境界線をとっかかりにして剝離操作を行うことによって安全性7）を高めるなどの工夫がされている ．

語】

Anterior temporal approach に 難 渋 す る 脳 底 動 脈 −上小脳動脈瘤に対し，Modiﬁed Dolenc approach が有

当施設では，まず通常のAnterior temporal approach用であった一例を経験した． 本アプローチは Dolencを試み， 今回の症例のように十分な術野の確保が得

approachより限定的な侵襲で必要十分な術野を確保すられないと考えられた場合には， 速やかに Modiﬁedることができ，また脳表静脈の走行に制限されない有Dolenc approach へ と 移 行 す る．わ れ わ れ の 行 う

用なアプローチであると考えられる．

Modiﬁed Dolenc approachは，まず視野の妨げになる眼【参 考 文 献】

窩外側骨の凹凸が平坦になる程度まで削除する．眼窩骨膜を露出する必要はない．前頭蓋底硬膜と中頭蓋底１）Dolenc VV: A combined epi- and subdural direct

硬膜を骨から十分に剥離，前頭側と側頭側から脳ベラ

approach to carotid-ophthalmic artery aneurysms. Jを用いて硬膜外の骨を露出する．Meningo-orbital band

Neurosurg, 1985; 62（5）: 667-672

を切開後，深部では側頭葉固有硬膜を海綿静脈洞外側２）Gruber DP, Zimmerman GA, Tomsick TA, et al.:

壁から剥離する．神経血管の損傷リスクを低減させる

A comparison between endovascular and surgical

ためにも剥離は最小限とする方がよく，これで十分な

management of basilar artery apex aneurysms. J

術野が確保可能でありDolencの三角を完全に露出する

Neurosurg, 1999; 90（5）: 868-874

必要はない．剥離する際は静脈性の出血をきたすが，

３）Guglielmi G, Vinuela F, Duckwiler G, et al.:

必要なら背板を挙上して調整し，サージセルや綿花でEndovascular treatment of posterior circulation

圧迫止血可能である．硬膜切開はまず，前頭部から側aneurysms by electrothrombosis using electrically

頭部開頭縁に沿う弧状切開を行い，その後その切開にdetachable coils. J Neurosurg, 1992; 77（4）: 515-524

対し垂直に前床突起方向に切開を加えていく．これに

４）松岡剛， 竹下幹彦， 石川達也， 他： 脳底動脈−

より硬膜ごと側頭葉を後外側に牽引可能になり， ま上小脳動脈破裂動脈瘤の治療戦略 . 脳外誌，2015;

た，よりbase sideからの光軸・視軸が得られる．脳底24（8）: 561-565

動脈遠位部動脈瘤の手術では，通常前床突起の削除は５）勝 野亮，谷 川 緑 野，宮 崎 貴 則，他：未 破 裂

必要としない．内頚動脈と前頭蓋底とのなす角度が小遠位部脳底動脈瘤に対するanterior temporopolar

さく内頚動脈の外側のスペースが狭い場合は，前床突approach の限界とその対応 . 脳神経外科，2013;

起を削除して，distal dural ringを切開することにより

41: 311-318

内頚動脈の可動性を増す必要がある．硬膜の切開と体６）数又研，横山由佳，杉山拓，他：Transsylvian

Modiﬁed Dolenc approach が有用であった脳底動脈−上小脳動脈瘤の一例
approach に必要な解剖学的知識．脳外誌，2012;21（9）: 680-687
７）森健太郎，和田孝次郎，大谷直樹，他：Extradu-71

９）井川房夫：Modiﬁed Dolenc approach. カダバーと動画で学ぶ頭蓋底アプローチ （１版）
（中外医学社），2017; 90-101

ral temporopolar approachによる未破裂脳底動脈瘤10）Naoki O, Terushige T, Satoru T, et al.: Modiﬁed

や傍床部内頚動脈瘤のclipping 術 . 脳卒中の外科，

extradural temporopolar approach with mini-peeling2014; 42: 116-121of dura propria for paraclinoid and/or parasellar８）井川房夫： 後方循環動脈瘤 . 脳卒中の外科エキ
スパートを目指す侍たちへ（初版）（MEDICALtumors: Operative technique and nuances. Surg
Neurol Int, 2017; 8: 199

VIEW 社），2020; 183-193（受付日：2023 年 10 月 3 日，掲載決定日：12 月 25 日）