コープの団体がん保険｢がん保険（１年契約用）｣の重要事項のご説明
定の医薬品で、その時点において厚生労働大臣の承認を得ている等約款で定める要件を満たすもの●この書面では、コープの団体がん保険（がん保険（１年契約用））に関する重要事項（「契約概要」「注意喚に限ります。このため、医薬品の種類によっては、お支払いの対象とならない場合があります。
起情報」等）についてご説明しています。ご加入前に必ずお読みいただき、お申込みくださいますようお願
がん女性特定手術保険金いします。
被保険者ががんと診断確定され、保障期間中にその診断確定されたがんの治療のために所定の病院・診療所●ご加入者と被保険者が異なる場合には、ここに記載の事項を被保険者の方に必ずご説明ください。
で「がん女性特定手術」を受けられた場合、がん女性特定手術保険金額の全額をお支払いします。
契約概要→保険商品の内容をご理解いただくための事項※「がん女性特定手術」とは、乳房切除術【注】、子宮全摘除術、両側卵巣全摘除術をいいます。
注意喚起情報 →ご加入に際してご加入者にとって不利益となる事項等、特にご注意いただきたい事項【注】乳房の皮膚を切開し、病変部を切除する手術をいいます。ただし、生検を除きます。
●この書面は、ご契約に関するすべての内容を記載しているものではありません。詳細については「ご加入の※時期を同じくして2つ以上のがん女性特定手術を受けられた場合、いずれか1つのがん女性特定手術にしおり」をご参照ください。また、ご不明な点については、取扱代理店または共栄火災までお問い合わせく
ついてのみ保険金をお支払いします。
ださい。
悪性新生物診断保険金
ご加入前におけるご確認事項
被保険者が、保障期間中に次のいずれかの状態に該当した場合に、悪性新生物診断保険金額の全額をお支払いします。
加入申込書に必要事項をご記入いただき、ご署名のうえ、共同購入担当者または店舗サービスカウンターにご①初めて悪性新生物と診断確定された場合提出ください。毎月末日がお申し込みの締切日となります。
②継続契約の場合で、 初年度契約から継続前契約までの連続した保障期間中にすでに診断確定された悪１．契約形態について
性新生物を治療したことにより、悪性新生物が認められない状態となり、その後初めて悪性新生物が再
この保険は、生活協同組合くまもとを保険契約者とし、生協の組合員やそのご家族を被保険者とする団体契発または転移したと診断確定された場合約です。
③すでに診断確定された悪性新生物が生じた後に、その悪性新生物とは関係のない新たな悪性新生物が契約概要
２．商品のしくみ生じたと診断確定された場合この保険では被保険者が保障期間中にがんと診断確定された場合に保険金をお支払いします。
※がんのうち上皮内がん（上皮内新生物）については、悪性新生物診断保険金のお支払いの対象となり※「がんの診断確定」とは、医師または歯科医師により病理組織学的所見（生検を含みます。）によってがんとません。
診断されることをいいます。
※悪性新生物診断保険金のお支払いは、保障期間を通じ1回が限度となります。なお、継続契約の場合に３．ご加入者の範囲
おいて、すでに悪性新生物診断保険金をお支払いすることとなった最終の診断確定日からその日を含めこの保険にお申込みいただけるのは、生活協同組合くまもとの組合員または組合員と同一の世帯に属する方て1年を超えて新たに悪性新生物と診断確定された場合は、あらためて悪性新生物診断保険金をお支払となります。
いします。
（注）「ご加入者」とはこの保険にお申込みいただく方をいいます。
（２）保険金をお支払いできない場合
契約概要
４．被保険者の範囲
保険金をお支払いできない主な場合は次のとおりです。詳しくは｢ご加入のしおり｣等でご確認ください。
被保険者は、加入申込書の「被保険者」欄に記入された方となります。
確 ●告知義務違反により解除された場合（解除の原因となる事実に基づいて生じたがんについてのみ）被保険者には、次の①〜③のいずれかおひとりをご指定ください。
認 ●がんと診断確定されたときが、初年度契約の保障期間の開始より前である場合①組合員または組合員と同一の世帯に属する方事など 確②上記①の配偶者、ご両親、お子さま
項 保険責任の開始日（例）認③上記①の同居の親族
1
事
9 /20
9 /30
10 /1
11 /1
12 /1
12 /27（注１）「被保険者」とはこの保険の保障を受けられる方をいいます。
項（注２）「親族」とは、ご本人またはその配偶者の6親等内の血族および3親等内の姻族をいいます。
加入申込日
加入申込
保障開始日
保険料引去日3
契約概要
注意喚起情報
締切日
５．保障の内容（１）保険金をお支払いする場合
この期間中※に診断確定された「がん」については保険金をお支払いできません。
保険金をお支払いする場合は次のとおりです。詳しくは｢ご加入のしおり｣等でご確認ください。
※正しく健康状態告知をされ、お申込みいただいた場合を前提に記載しています。
がん診断保険金
６．保障の重複に関するご注意 注意喚起情報
被保険者が、保障期間中に次のいずれかの状態に該当した場合に、がん診断保険金額の全額をお支払い
次表の特約等のご加入にあたっては、保障内容が同様のご契約（この保険以外の保険にセットされる特約や共します。
栄火災以外の保険を含みます。）が他にある場合、保障が重複することがあります。保障が重複すると、特約①初めてがんと診断確定された場合等の対象となる事故について、どちらの保険からでも保障されますが、いずれか一方の保険からは保険金が支②継続契約の場合で、初年度契約から継続前契約までの連続した保障期間中にすでに診断確定されたが払われない場合があります。保障内容の差異や保険金額をご確認いただき、特約等の要否をご判断いただいたんを治療したことにより、がんが認められない状態となり、その後初めてがんが再発または転移したと
うえで、ご加入ください。（注）診断確定された場合（注）１保険のみに特約をセットした場合、保険を解約したときなどは、特約等の保障がなくなることがあります。
③すでに診断確定されたがんが生じた後に、そのがんとは関係のない新たながんが生じたと診断確定されご注意ください。
た場合〈保障が重複する可能性のある主な特約（保障）〉※がん診断保険金のお支払いは、保障期間を通じ1回が限度となります。なお、継続契約の場合において、すでにがん診断保険金をお支払いすることとなった最終の診断確定日からその日を含めて1年を超えて新今回ご加入いただく保障
保障の重複が生じる他の保障の例
たにがんと診断確定された場合は、あらためてがん診断保険金をお支払いします。
がん葬祭費用補償特約
医療保険（1年契約用） 葬祭費用補償特約
がん入院保険金
契約概要
７．保険金額の設定および引受条件等
被保険者ががんと診断確定され、保障期間中にその診断確定されたがんの治療のために所定の病院・診療所に入院された場合に、入院の日数に対して、入院1日につき、がん入院保険金日額をお支払いします。
（１）保険金額の設定にあたっては、次のａ．・ｂ．にご注意ください。
がん手術保険金
ａ．お客さまが実際にご加入する保険金額については、本パンフレットの保障内容でご確認ください。
被保険者ががんと診断確定され、保障期間中にその診断確定されたがんの治療のために所定の病院・診
ｂ．加入限度は、1被保険者につき1加入となります。
療所で所定の手術を受けられた場合、手術の種類に応じて、がん入院保険金日額の10倍、20倍または（２）引受条件は次のとおりです。
40倍をお支払いします。
新規加入：保障開始日時点で被保険者の年齢が満0歳以上70歳以下の場合にご加入いただけます。
※手術の種類によっては60日間に1回の制限があります。また、時期を同じくしてがん手術保険金の支
継続加入：保障開始日時点で被保険者の年齢が満89歳まで自動的に継続されます。（保障開始日時点で払対象となる2つ以上の手術を受けられた場合、倍率の最も高い1つの手術に対してのみ保険金をお支
満90歳を迎えた場合は継続加入できません。）
払いします。
※共栄火災の今後の保険金のお支払い状況等によって、加入できる上限年齢を引上げまたは引下げさせてがん放射線治療保険金いただく場合があります。
被保険者ががんと診断確定され、保障期間中にその診断確定されたがんの治療のために所定の病院・診（3）他の保険契約がある場合において療所で放射線治療を受けられたときは、がん入院保険金日額の10倍をお支払いします。
団体がん保険と「他の保険契約」の入院保険金日額の合計金額が以下の表の金額を超える場合、この団体が※お支払いには60日間に1回の制限があります。
ん保険に加入できません。
がん退院後療養保険金
被保険者満年齢※1〈入院保険金日額〉
被保険者ががんと診断確定され、がん入院保険金の支払対象となる20日以上の継続した入院をされた後、満64歳以下
満65歳以上生存して退院した場合、がん退院後療養保険金額の全額をお支払いします。
※2
がん入院保険金30,000円
10,000円※がん退院後療養保険金の支払対象となる入院の退院日からその日を含めて30日以内に開始した入院にがん入院保険金+疾病入院保険金※3
90,000円
30,000円
対しては、がん退院後療養保険金をお支払いできません。
※1 保障開始日時点の満年齢によります。
がん通院保険金（がん通院保険金の補償拡大特約付帯※１）※2 共栄火災分の合計金額
次の①・②のいずれかに該当する通院【注】をされた場合に、通院の日数に対して、通院１日につき、が※3 共栄火災+他社契約分の合計金額
ん通院保険金日額をお支払いします。
①所定の病院・診療所で保障期間中にがんの治療を目的とする次のいずれかに該当する通院をされた場合
契約概要
注意喚起情報８．保障の開始・終了時期および保障期間
確a.所定の手術のための通院●毎月末日の締切日までに加入申込書を提出いただきますと、保障開始日はその締切日の3か月後の1日とな 認
b.放射線治療のための通院
り、保障開始日の午前0時より保険責任が開始します。
事
c.抗がん剤治療のための通院●保障の終了は、保障開始後の最初に到来する3月1日の午後4時までとなります。また、特段のお申し出を②保障期間中にがん入院保険金の支払われる入院（日帰り入院を含みます。）を開始した場合において、されない限り、毎年1年間自動的に継続されます。継続後の保障期間は、３月1日の午後４時から翌年の３月 項
次のいずれにも該当する通院をされた場合。なお、１回の入院の原因となったがんの治療のための通院
4
１日の午後４時までとなります。
について、425日を限度とします。
契約概要
９．保険料決定の仕組み
a.入院の原因となったがんの治療のための通院
保険料はご加入されるコース（保険金額）、保障開始日年齢（保障開始日における満年齢）により決定されます。
b.入院の開始日前日からその日を含めて遡及して60日以内（入院前通院期間）または退院日の翌日
お客さまが実際にご加入いただく保険料は加入申込書でご確認ください。また、継続後の保険料は、被保険者
からその日を含めて365日以内（退院後通院期間）に行われた通院の保障開始日年齢により5歳刻みで変わります。
【注】往診、訪問診療とオンライン診療を含みます。なお、オンライン診療は、月に複数回のオンラ
契約概要
注意喚起情報．保険料の払込方法
イン受診をしたとしても通院保険金のお支払いは月ごとに１回（１日）のみとなります。
●保険料の払込方法は「月払い」となります。
※1コープの団体がん保険では、がん通院保険金の補償拡大特約を自動付帯しています。
※2がん入院保険金と重複してはお支払いできません。また、退院後通院期間中に新たに入院(日帰 確 ●保険料は保障開始した月より、組合員（ご加入者）の指定口座から毎月２７日（金融機関休業日の場合は翌営業日となります）に引き落とされます。
り入院も含みます。)をされ、入院前通院期間と退院後通院期間に重複する期間があったとして 認も、保険金は重複してはお支払いできません。
．保険料の払込猶予期間等の取扱い 注意喚起情報事
がん特定手術保険金●新規加入時の第1回目の保険料が引き落としできなかった場合は、その翌月に第1回目と第2回目の2か月被保険者ががんと診断確定され、保障期間中にその診断確定されたがんの治療のために所定の病院・診 項
分の保険料を引き落とします。このとき2か月分の保険料が引き落としできなかった場合は、加入のお申し込
2
療所で「がん特定手術」を受けられた場合、がん特定手術保険金額の全額をお支払いします。
みが不成立となり保険責任は開始しません。
※「がん特定手術」とは、胃全摘除術、片側肺全摘除術、食道全摘除術、片側腎全摘除術、膀胱全摘除術、●継続加入後の第1回目の保険料の引き落としができなかった場合で、その翌月に2か月分の保険料が引き落
人工肛門造設術、喉頭全摘除術（発声機能の喪失を伴うものに限ります。）、四肢切断術（手指・足指としできなかった場合は、継続日（この保険制度の統一満期日）の午後4時にさかのぼって保険責任を終了し、を除きます。）をいいます。
その時以降に発生した保険金支払事由に対しては、保険金はお支払いしませんのでご注意ください。
※時期を同じくして2つ以上のがん特定手術を受けられた場合、いずれか1つのがん特定手術についての●第2回目以降の保険料の引き落としができなかった場合は、その翌月に2か月分の保険料を引き落とします。
み保険金をお支払いします。
このとき2か月分の保険料が引き落としできなかった場合は、最初の引落不能月の1日午後4時にさかのぼっ
がん葬祭費用保険金て保険責任を終了し、そのとき以降に発生した保険金支払事由に対しては、保険金をお支払いしませんので被保険者ががんと診断確定され、保障期間中にその診断確定されたがんがもとで死亡された場合で、被ご注意ください。
保険者の親族が葬祭費用を負担されたときは、がん葬祭費用保険金額を限度として、負担された葬祭費
契約概要．満期返れい金・契約者配当金用の額（実費）をお支払いします。
この保険には満期返れい金・契約者配当金はありません。
がん患者申出療養保険金
ご加入時におけるご確認事項
被保険者ががんと診断確定され、保障期間中にその診断確定されたがんの治療のために日本国内で患者申出療養を受けられた場合、被保険者が負担された患者申出療養にかかわる技術料の額をお支払いしま
１．告知義務（加入申込書の記載上の注意事項） 注意喚起情報
す。ただし、１回の患者申出療養につき2,000万円を限度とします。
●告知義務とは、ご加入時に告知事項について事実を正確に知らせる義務のことです。告知事項とは、危険に※次のア．〜オ．に掲げる費用等、患者申出療養にかかわる技術料以外の費用は含まれません。
関する重要な事項として共栄火災が告知を求めるもので、加入申込書において★印がついている項目のこと
ア．公的医療保険制度に基づき給付の対象となる費用。この費用には、自己負担分を含みます。
です。この項目が事実と違っている場合、または事実を記載しなかった場合には、保険を解除し、保険金をイ．評価療養のための費用
ウ．選定療養のための費用お支払いできないことがあります。告知事項の記載内容に誤りがないよう十分ご注意ください。
エ．食事療養のための費用
オ．生活療養のための費用■告知事項※「患者申出療養」とは、公的医療保険制度のうち、厚生労働大臣が定める患者申出療養（注）をいいます。
○被保険者の生年月日・満年齢・性別 ○｢健康状態告知書｣の質問事項 ○他の保険契約（注）療養を受けた日現在、患者申出療養ごとに厚生労働大臣が定める病院または診療所において行（注）「他の保険契約」とは、医療保険・がん保険・疾病入院特約・がん入院特約などのがんを保障する
われるものに限ります。また、療養を受けた日現在、公的医療保険制度の給付対象となっている療損害保険契約・生命保険契約・共済契約・特約をいいます。
養は除きます。
■健康状態告知について
がん先進医療保険金●新規でご加入いただく方、または継続してご加入される場合に保障内容を拡大される方は「健康状態告知」
被保険者ががんと診断確定され、保障期間中にその診断確定されたがんの治療のために日本国内で先進欄に回答をご記入いただきます。「健康状態告知」欄には現在の健康状態、過去の傷病歴など、おたずね
医療による療養を受けられた場合、被保険者が負担された先進医療にかかわる技術料の額をお支払いしまする事項について正しくご記入ください。
す。ただし、1回の先進医療につき2,000万円を限度とします。
●「健康状態告知書」の回答としてご記入いただく内容は、公平な引受判断を行ううえで重要な事項となりま※次のア．〜オ．に掲げる費用等、先進医療にかかわる技術料以外の費用は含まれません。
す。取扱代理店や共栄火災社員に口頭でお話されても告知していただいたことにはなりませんので、必ずア．公的医療保険制度に基づき給付の対象となる費用。この費用には自己負担分を含みます。
加入申込書の「健康状態告知」欄に回答をご記入いただきますようお願いします。
イ．先進医療以外の評価療養のための費用 ウ．選定療養のための費用●「健康状態告知書」の質問事項に該当する（｢健康状態告知｣欄へのご回答が｢はい｣となる）場合には、ごエ．食事療養のための費用
オ．生活療養のための費用
加入をお断りさせていただきますので、あらかじめご承知おきください。
※「先進医療」とは、公的医療保険制度に定められる評価療養のうち、厚生労働大臣が定める先進医療
２．クーリングオフ 注意喚起情報（注）をいいます。
お申込み後であってもお申込みの撤回または解除（クーリングオフ）を行う制度がありますが、この保険はクー（注）療養を受けた日現在、先進医療ごとに厚生労働大臣が定める病院または診療所において行われる
リングオフの対象となりません。ご加入内容を十分にご確認ください。
ものに限ります。また、療養を受けた日現在、公的医療保険制度の給付対象となっている療養は除３．保険金受取人
きます。
保険金受取人には、原則として被保険者本人をご指定ください。
がん先進医療一時金
がん先進医療保険金をお支払いする場合、別途、がん先進医療一時金（5万円）をお支払いします。
４．
「現在ご加入の契約の解約を前提とした新たなご契約」をご抗がん剤治療保険金
注意喚起情報検討の場合のご注意
被保険者ががんと診断確定され、保障期間中にその診断確定されたがんの治療のために抗がん剤治療を
現在ご加入の契約を解約し、新たな契約にご加入する場合につきましても、通常の新規加入と同様に告知義務開始した場合、抗がん剤による治療を行った日の属する月ごとに、ご契約の保険金額を保険金としてお支があります。告知が必要な傷病歴等がある場合は、新たなご加入の引受ができなかったり、その告知をされな払いします（支払限度月数60か月）。
かったために解除となることがあります。
※抗がん剤治療をされた月の翌月1日から、抗がん剤治療をすることなくその日を含めて180日を経過※組合員番号の変更のため、やむを得ず保険を解約し、新たにご加入される場合は、解約日（保障終了日）とした日の翌日以降に再び抗がん剤治療をされた場合は、新たに抗がん剤治療を開始したものとして取新たな契約の保障開始日が同日であり、かつ保障内容に変更がない場合（保障内容を縮小される場合を含り扱います。
みます。）、告知は不要となります。
※「抗がん剤治療」とは、次の条件の全てを満たす入院または通院をいいます。
新たにご加入いただく契約の保険責任の開始より前に診断確定されたがんについては、新たなご契約では保険●診断確定されたがんの治療のための入院または通院であること
金をお支払いできません。また、現在ご加入の契約の解約日以降は、解約日以前に診断確定されたがんであっ●公的医療保険制度に基づく医科診療報酬点数表または歯科診療報酬点数表により、抗がん剤にかても、現在ご加入の契約では保険金をお支払いできません。
かる薬剤料または処方せん料が算定される入院または通院であること
ご加入後におけるご確認事項※抗がん剤治療保険金が支払われる月に、さらに別の抗がん剤治療をされても、抗がん剤治療保険金
１．ご注意いただく事項は重複してはお支払いできません。
※この保険金における「抗がん剤」とは、診断確定されたがんの治療のため投薬または処方された所
ご加入後、以下の変更が生じる場合は、取扱代理店または共栄火災営業店にご連絡ください。

生活協同組合くまもと組合員向け○組合員（ご加入者）の住所や氏名が変更となる場合○その他、加入申込書に記入された内容に変更が生じる場合■「悪性新生物診断保険金特約」「抗がん剤治療補償特約」でご注意いただく事項
これらの特約を最初に付帯した契約で、次に該当する場合、その特約は無効となり、すでに払い込まれたその特約にかかる保険料の全額をお返しします。
①「悪性新生物診断保険金特約」を付帯した契約
悪性新生物と診断確定された時が、この特約の支払責任の開始前であるとき②「抗がん剤治療補償特約」を付帯した契約
がんと診断確定された時が、この特約の支払責任の開始前であるとき
契約概要
注意喚起情報２．解約の手続き
ご加入の契約を解約される場合は、取扱代理店または共栄火災営業店にご連絡ください。
解約される場合の書類のご提出締切日❶ご提出締切日：毎月10日❷保障終了日：ご提出締切日の翌月1日❸最終保険料の口座振替日：保障終了日の前月27日（金融機関休業日の場合は翌営業日）■ご注意いただく事項●始期日から解約時までの期間に応じて払込いただくべき保険料の払込状況により、追加の保険料をご請求する場合があります。
●この保険は、生協の組合員とその家族のための保険です。組合員（ご加入者）が生協脱退等により組合員資格を喪失したときは、ご契約の解約の手続きが必要となります。
３．被保険者からの解約 注意喚起情報
被保険者がご加入者以外の方で、一定の条件に該当するときは、被保険者は保険の解約を求めることができます。
被保険者から解約の請求があった場合には、すみやかに取扱代理店または共栄火災営業店にご連絡ください。
４．保障内容や保険料の変更
保障内容や保険料につきましては、この保険制度の被保険者数、保険金のお支払い状況等によってはご契約
継続時にこれらが変更となることがありますので、あらかじめご承知おきください。なお、実際に保障内容や保険料が変更となるときは、事前にご案内します。
その他ご留意いただきたいこと
１．生命保険料控除について
その年にお支払いいただいた保険料のうち所定の額が、生命保険料控除（介護医療保険料控除）としてその年の所得金額から控除されます（2022年10月現在）。
２．保険会社破綻時等の取扱い 注意喚起情報
引受保険会社が経営破綻に陥った場合の保険契約者保護の仕組みとして、「損害保険契約者保護機構」があり、共栄火災も加入しています。この保険契約は「損害保険契約者保護機構」の対象となり、引受保険会社が破綻した場合でも保険金、返れい金等は原則として90%まで保障されます。
３．個人情報の取扱い 注意喚起情報
この保険契約に関する個人情報は、共栄火災がこの保険引受の審査および履行のために利用するほか、共栄火災および共栄火災のグループ会社が、この保険契約以外の商品・各種サービスのご案内・ご提供や保険引受の審査および保険契約の履行のために利用したり、提携先企業の商品・各種サービスのご案内のために利用することがあります（商品やサービスには変更や追加が生じることがあります。）。
ただし、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）の利用目的は、保険業法施行規則に従い、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。また、この保険契約に関する個人情報の利用目的の達成に必要な範囲内で、業務委託先（保険代理店を含みます。）、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先等に提供することがあります。
●契約等の情報交換について
共栄火災は、この保険契約に関する個人情報について、保険契約の締結ならびに保険金支払いの健全な運営のため、一般社団法人 日本損害保険協会、損害保険料率算出機構、損害保険会社等の間で、登録または交換を実施することがあります。
●再保険について共栄火災は、この保険契約に関する個人情報を、再保険契約の締結、再保険契約に基づく通知・報告、再保険金の請求のために、再保険引受会社に提供することがあります。
詳しくは共栄火災海上保険株式会社のホームページをご覧ください。（https://www.kyoeikasai.co.jp/）
４．重大事由による解除
次の事由に該当する場合には、保険を解除し、保険金をお支払いできないことがあります。
①保険金を支払わせることを目的としてがんを生じさせ、または生じさせようとしたこと②保険金の請求について詐欺を行い、または行おうとしたこと③暴力団関係者、その他の反社会的勢力に該当すると認められたこと④他の保険契約等との重複により、保険金額等の合計額が著しく過大となり、保険制度の目的に反する状態がもたらされるおそれがあること⑤上記のほか、①〜④と同程度に共栄火災の信頼を損ない、保険契約の存続を困難とする重大な事由を生じさせたこと
５．ご加入の継続について
この保険制度の健全な運営のために、保険金請求状況や年齢などによっては、この制度への継続加入をお断りさせていただくことや保障内容を変更させていただくことがあります。その場合は事前にご連絡します。
６．保険金をお支払いすべき事由が発生した場合保険金をお支払いすべき事由が発生した場合には、すみやかに取扱代理店または共栄火災にご連絡ください。
なお、保険金の請求を行う場合は、保険金請求書に加え、普通保険約款・特約に定める書類のほか、必要な書類等をご提出いただくことがあります。
７．保険契約の無効・取消し
ご加入者が、保険金を不法に取得させる目的または第三者に保険金を不法に取得させる目的を持って保険に加入した場合は、保険は無効になります。この場合、保険料は返還しません。
ご加入者、被保険者または保険金を受け取るべき方の詐欺または強迫によって加入した場合は、保険の取消しをさせていただきます。この場合、保険料は返還しません。
８．団体契約のご説明
コープの団体がん保険は、生活協同組合くまもとが保険契約者となる団体契約です。したがいまして、保険証券を請求する権利や保険契約を解除する権利など、保険契約者の権利は生活協同組合くまもとが有します。
また、保険会社との間の契約条件を決定・変更する権利（例えば、保障金額や保険料の水準を決定・変更する権利など）も生活協同組合くまもとが有します。

2021年7月改定版

インターネットからの加入は！

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ご加入内容の確認事項
本確認事項は、ご加入いただく保険がお客さまのご希望を満たした内容となっていること、加入申込書の内容が正しく記載されていること等を確認させていただくためのものです。
お手数ですが、本パンフレットの｢重要事項のご説明｣等を参照しながら、以下の事項について再度ご確認のうえ、ご加入いただきますようお願いします。なお、ご確認にあたりご不明な点がございましたら、パンフ
レット等記載のお問い合わせ先までお問い合わせください。
＜ご確認いただきたい事項＞
１．この保険はお客さまのご意向を推定（把握）のうえご案内しています。ご加入内容が以下の点でお客さまのご意向に合致しているか、よくご確認ください。
■保障の種類（保険の種類・保障する事故の範囲）■ご加入コース（保険金額、月額保険料）
お申込されたコースの保障内容・月額保険料および｢加入申込書の加入コース｣欄に正しく○印が付けられていることをご確認ください。
■被保険者の範囲※｢重要事項のご説明｣の 確認事項1 に記載の内容をご確認ください。
■保障の内容（保険金の種類、保険金をお支払いする場合、保険金をお支払いできない主な場合など）※｢重要事項のご説明｣の 確認事項2､3 に記載の内容をご確認ください。
■保障の開始・終了時期および保障期間※｢重要事項のご説明｣の 確認事項4 に記載の内容をご確認ください。
２．健康状態の告知内容に誤りがないかご確認ください。
｢健康状態告知｣欄のお答え（所定の箇所に○印）が、｢健康状態告知書｣の質問事項に対して､お間違えがないか再度ご確認ください。
３．加入申込書にご記入いただいた被保険者の「氏名「」満年齢「」性別」等に誤りがないかご確認ください。
４「．重要事項のご説明」の内容にご不明な点がないかご確認ください。
５．最終的にご選択いただいたご加入内容がお客さまの当初のご意向に沿った内容になっているか、よくご確認ください。
保険に関するお問い合わせ・ご相談・苦情は商品・契約内容に関するお問い合わせ・ご相談・苦情は、取扱代理店
または共栄火災営業店までご連絡ください。
保険金の支払事由に該当したときは、共栄火災にご連絡ください。
共栄火災医療サービス室 0120-528-807（通話料無料）
受付時間：平日 午前9：00〜午後5：00（土日・祝日・年末年始を除く）＜指定紛争解決機関＞ 注意喚起情報
共栄火災は、保険業法に基づく金融庁長官の指定を受けた指定紛争解決機関である一般社団法人日本損害保険協会と手続実施基本契約を締結しています。共栄火災との間で問題を解決できない場合には、一般社団法人日本損害保険協会にご相談いただくか、解決の申し立てを行うことができます。
一般社団法人日本損害保険協会 そんぽADRセンタ−
0570-022-808（ナビダイヤルー通話料有料）
受付時間：平日 午前9：15〜午後5：00
詳しくは、一般社団法人日本損害保険協会のホームページをご覧ください（。https://www.sonpo.or.jp/）

コープサービスくまもと（株）〒861-2234 上益城郡益城町古閑107-1

40120‑470‑236

TEL／（050）-3821-7813
FAX／（096）-286-5133

受付時間／平日 午前9：00〜午後6：00（土・日曜日を除く）

九州支店 八代支社〒866‑0844 熊本県八代市旭中央通10‑10
TEL／0965‑35‑6393

団体保険契約者／生活協同組合くまもと引受保険会社／共栄火災海上保険株式会社
承認番号22-1676 (2022年 10月作成）

コープの団体がん保険加入申込書

2019年5月
2023年3月

帳票 ID

04910K
04008H

保障内容

生活協同組合コープくまもと 御中 私は、コープの団体がん保険「がん保険（1 年契約用）」の「重要事項のご説明」、「健康状態告知確認書」
および「ご加入内容の確認事項」に記載されている内容を理解・確認し、下記のとおりコープの団体がん保険への加入を申し込みます。また、私から特段の申し出をしない限り、以降、毎年３月1日を継続日としてコープの団体がん保険の契約を継続する手続きをあわせて申し込みます。
この加入申込書に★印が付された項目は「告知事項」です。この項目の記載内容に誤りがある場合は、保険金のお支払いができないことや保険契約を解除させていただくことがありますので正しくご記入ください。
002

申込日

令和

年

月

組 024
合
1 組合員
員
区
3 組合員と同一分
世帯の方

日

組合員 030
番 号

加

003

（フリガナ）005

住 〒（漢字）006

023

261
262

008（漢字・自署）

264

団体コード

004

生
電話番号
S
平 H 令 R年 昭
月
日中の連絡先 027日
年月日 (上記と異なる場合記入)

名

267

制度コード

241

保障開始日※※毎月末日の締切日までに加入申込書をご提出いただいた場合、その締切日の3か月後の1日が保障開始日となります。

放射線量に支払条件はありません

84653004000

がん放射線治療保険金

8610095
H2003

お見舞い返しなどの退院後の出費に

令和年

がん退院後療養保険金

月 １日

STEP2 【オプション選択②】

STEP3 【オプション選択③】

なし

がん女性特定手術保険金
オプション決定

あり

オプション

抗がん剤

抗がん剤治療保険金

悪性新生物

悪性新生物診断保険金

女性

がん女性特定手術保険金

あり

なし

なし

あり

抗がん剤

女性

被保険者欄

A1

ハーフプラン

B1

A2

50歳以上からご加入できます

C1

B2

D1

抗がん剤

抗がん剤

女性

悪性新生物

C2

E1

D2

万一のときの葬祭費用に

あり
悪性新生物

333

がん患者申出療養保険金

令和

年

月

日

年

月

日
★ 性別

有 とお答えいただいた方は右欄にご記入ください。

304

01 本人

02 配偶者

06 祖父母

07 孫

03 父母

04 子

08 その他親族

1 男

2 女

330
760

円

円

保険金受取人は被保険者本人となります。

支所・店舗 707
コード

加入者証
727

（注 1）
告知欄の質問はご契約をお引き受けするかどうかを決める重要な事項です。必ず被保険者本人※が、ありのままを正確にもれなくご 申 込 書

被保険者が満15歳未満の場合は、「健康状態告記入ください。
知書」欄へは親権者がご回答いただき、その方※満15歳未満の場合は親権者とし、親権者がいない場合は後見人が「親権者の承認欄」にご署名ください。
（未成年後見人）
なお、親権者がいない場合には、後見人（未成年 （注2）
「他の保険契約」とは、医療保険・がん保険・疾病入院特約・がん入院特後見人）の方が「健康状態告知書」欄にご回答
約などのがんを保障する損害保険契約・生命保険契約・共済契約・特いただき、「親権者の承認欄」にご署名ください。
約をいいます。
「他の保険契約」の加入内容によってはこの団体がん保険に加入できない場合があります。
「有」と回答いただかなかった場合は「無」とご回答いただいたものとみなします。

氏名
（自署）

05 兄弟姉妹
99 その他続柄

保険料★他の保険契約のがん 386を保障する入院保険金日額の合計金額をご記入ください。
（疾病入院保険金を含む）

オプション ❶

726
非直送

引受承認NO.

受
連

738
不要

1

受付日
受
付
担当者

再計上
1

1

739

名称
その他
項 目 内容

付
番

項番

備考

受 付 担 当 者 キリトリ

収納企業
使 用 欄

申 込
年月日

顧

令和

年

月

日

客

番

加 入 者 証（ 顧 客 ）番 号

号

7 1 3 3 3 7

預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書
（収 加）

3 3
私は、三菱ＵＦＪニコスから請求された金額を私名義の預金から口座振替により支払うことにしたいので、下記預金口座振替規定条項を確約の上依頼します。なお、本書は三菱UFJニコス以外の請求については使用できないものとします。
871

収 納
企業名

三菱UFJニコス株式会社（NICOS）

振替日
27日
払込日 （休業日の場合はその翌営業日）（ゆうちょ銀行を除く）

金融機関お届け印（お届けサイン）（押し直し専用）

フリガナ

口座名義人
（預金者のお名前）

ゆうちょ銀行以外の金融機関またはゆうちょ銀行のうちどちらか一つをご指定ください。
銀行 信用組合 信用金庫
ご
指
農協
漁協
労金
定
873
872
口
店
普通預金
1 （総合口座） 2 当座預金 番
座

以
外
の
金
融
機
関

出張所

御中

検

877

通帳記号

1 6 6 3 4 1

通帳番号 （右からつめてご記入ください）

000190−5−73326

料金等の種類

店

口座
番号

876

払込先口座番号

店

支

874

号

種目コード 契約種別
コード

本

の

払込先加入者名

三菱UFJニコス株式会社

保 険 料

収納依頼企業名 生活協同組合くまもと

金
融
機
関
使
用
欄

取

扱 店日附 印

印
印
鑑
照
合

1．
預金の支払手続については、
当座勘定約定または普通預金規定にかかわらず、
当座小切手の振出しまたは普通預金払戻請求書を提出いたしませんから貴店所定の方法で処理してください。
なお、振替日が変更された場合は請求書に記載された日付をもって処理されてもさしつかえありません。
2．
指定預金口座の残高が振替日において引落請求票の金額に満たないときは、私に通知することなく引落請求票を返却されても又、指定日以降に再度振替えられても異議ありません。
3．
この預金口座振替契約は貴店が必要と認めた場合には、
私に通知することなく解除されても異議ありません。
4．
上記顧客番号につき別番号の追加利用、又は変更があっても本書は有効として扱われてさしつかえありません。
5．
この取引きについてかりに紛議が生じても貴店あるいは三菱
UFJニコス株式会社の責によるものを除き、すべて私と収納依
頼企業との間において解決するものとし、貴店および三菱UFJ
ニコス株式会社には一切ご迷惑をかけません。
以上※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。

※預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありました
ら、下記該当箇所に○印をつけて三菱ＵＦＪニコスへご返送くだ
さい。
1．
印鑑相違
2．
預金種目相違
3．
印鑑不鮮明

受
付
印

4．
名義人相違
5．
口座番号相違6．
預金取引なし

7．
支店名相違
8．
その他
（

）

【不備返送先】〒274-8790 日本郵便船橋東支店私書箱30号
三菱UFJニコス株式会社中央システムセンター 宛

郵送用キリトリ線

団体がん保険加入申込書

がんでで患者申出療養を受けられたとき（※7）

抗がん剤治療を開始した場合

受付
控え

お問い合わせは

様

年

月

日

コープサービスくまもと
（株）
受付時間／
0120‑470‑236
月〜金 午前9：00〜午後6：00（土・日曜日を除く）

印またはサイン月

２７ 日

取扱代理店／◆もし事実を記入せず、または記入した内容が事実と異なっていた場合は、ご契約が解除されたり、保険金の支払いを受けられないことがあります
ので、ご注意ください。

質問1★

質問2 次のいずれかに該当しますか。

5 万円

1 日につき1 日につき5,000 円

2,500 円

1 回につき

1 回につき100 万円

50 万円

１回の患者申出療養につき１回の患者申出療養につき１回の先進医療につき１回の先進医療につき2,000 万円限度 2,000 万円限度一時金として一時金として

5 万円

5 万円

一時
時金として

G1

H1

A2

B2

C2

D2

E2

F2

G2

H2

C1

D1

E1

F1

G1

H1

50歳以上からご加入できます

加入コース

002

組 024

基
本
プ
ラ
ン

430 円

440 円

510 円

520 円

550 円

560 円

630 円

640 円

5 〜9 歳

500 円

510 円

640 円

650 円

620 円

630 円

760 円

770 円

10 〜 14歳

470 円

490 円

610 円

630 円

590 円

610 円

730 円

750 円

15 〜 19歳

400 円

420 円

510 円

530 円

520 円

540 円

630 円

650 円

20 〜 24歳

400 円

420 円

480 円

500 円

530 円

550 円

610 円

630 円

25 〜 29歳

500 円

530 円

590 円

620 円

630 円

660 円

720 円

750 円

30 〜 34歳

740 円

840 円

910 円

1,010 円

1,030 円

1,130 円

1,200 円

1,300 円

35 〜 39歳

970 円

1,090 円

1,260 円

1,380 円

1,510 円

1,630 円

1,800 円

1,920 円

40 〜 44歳

1,400 円

1,610 円

1,910 円

2,120 円2,260 円2,470 円2,770 円

2,980 円

45 〜 49歳

2,020 円

2,300 円2,750 円

3,030 円

3,400 円

3,680 円

4,130 円4,410 円

50 〜 54歳

3,000 円

3,270 円

4,220 円

4,490 円

4,890 円5,160 円

6,110 円

6,380 円55 〜 59歳

4,580 円

4,850 円

6,450 円

6,720 円7,160 円

7,430 円

9,030 円

9,300 円

60 〜 64歳

6,610 円

6,900 円

8,970 円

9,260 円 10,290 円 10,580 円 12,650 円 12,940 円

8,820 円

9,090 円 11,890 円 12,160 円 13,820 円 14,090 円 16,890 円 17,160 円

70歳

加入コース

ご希望のコースを一つだけ丸で囲って
ください。

加

者

007
（フリガナ）

氏

セイキョウ ハナコ

008
（漢字・自署）

生協

名

262

代理店・扱者コード

023

264

団体コード

004

生
電話番号
S
平 H 令 R年 昭
月
日中の連絡先 027日
年月日 (上記と異なる場合記入)

花子

261

所管店コード

東京都港区新橋1-18-6

所

入

267

制度コード

241

保障開始日※※毎月●日の締切日までに加入申込書をご提出いただいた場合、その締切日の3か月後の1日が保障開始日となります。

「健康状態告知書」の質問事項をよくお読みいただき、質問1・2とも「いいえ」の方は「いいえ（加入できます）」を、
質問1・2のいずれかが「はい」の方は「はい（加入できません）」を○で囲ってください。
（健康状態告知欄が「いいえ」の方に限り、ご加入いただけます。
）

なし

抗がん剤
剤治療保険金プション選択②】
STEP2 【オプ

なし

がん女性特
特定手術保険金オプション決定

オプシ
オプション
プション

抗
抗がん剤治療保険金

悪性新生物

悪悪性新生物診断保険金

女性

ががん女性特定手術保険金

なし
し

あり
あり

なし
悪性新生物

女性

なし
あり

抗がん剤

女性

被保険者欄

自動継続

A1
1

B1
1

C1
1

D1
1

E1
1

A2

B2
2

C2
2

D2
2

E2
2

被保険者氏名（自署）
被保

●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●

4年

7月

G1
1

F2
2

G2
2

生協

有 とお答えいただいた方

令和年は右欄にご記入ください。

欄

102,440 円

2,500 円2,770 円3,110 円3,380 円3,520 円3,610 円

3,880 円

4,540 円

4,810 円

60 〜 64 歳

3,350 円3,640 円

4,530 円

4,820 円

5,190 円

5,480 円

6,370 円

6,660 円65 〜 69 歳

4,440 円

4,710 円

5,980 円

6,250 円

6,940 円

7,210 円

8,480 円

8,750 円70歳

5,650 円

5,900 円

7,650 円

7,900 円8,770 円

9,020 円 10,770 円 11,020 円

71歳〜満89歳までの保険料はこちらから確認ください。

必ず被保険者ご本人がご署名ください。

令和○年○月○日と、必ず同意日をご記入ください。

保障開始日時点での満年齢をご記入く
ださい。
保障開始日は…加入申込書の提出締切日（毎月末日）の3 ヵ月後の1日です。

抗がん剤
悪性新生物

女性

H1
1
H2
2

45

日

歳

（保障開始日における満年齢）
★ 性別
304

01 本人

02 配偶者

06 祖父母

07 孫

03 父母

04 子

08 その他親族

05 兄弟姉妹
99 その他続柄

1 男

保障開始日時点での満年齢に応じた月額保険料をご記入ください。

2 女

保険料
330
760

4,410

円
支所・店舗 707
ド

（注 1）
告知欄の質問はご契約をお引き受けするかどうかを決める重要な コ

円

加入者証
2

26

再計上
38

●加入申込書の太枠内の項目をもれなくご記入ください。●間違違って記入された場合は、2 本線で抹消のうえ、訂正印を押印してください。余白に訂正内容を記入してください。

＜別表１＞
がん等

＜別表３＞
肉腫、骨髄腫、がん（癌、悪性腫瘍、悪性新生物、肉MDS（骨髄異形成症候群、不応性貧血血）、SCCなどを含む）
上皮内がん（上皮内癌、上皮内腫瘍、上上皮内新生物、CIS、AIS、ボーエン病（ボウエン病）、高度異型上皮、
高
高度異形成、CINⅢなどを含む）
胸腺腫、黒色腫（黒皮腫、メラノーママ）、中皮腫、白血病、悪性リンパ腫、GIST（ジス ト・ギスト・
消化管間質腫瘍）、カルチノイド（神経経内分泌腫瘍、
NET、NEC）、境界悪性腫瘍、HSIL（高高度扁平上皮内病変）、ASC US（意義不明な異型扁平平上皮細胞）、ASC H（HSIL を除外できない異型扁平平上皮細胞）、AGC（異型腺細胞）

＜別表２＞
症

状

出血（便潜血・不正出血・喀血・吐血・下血・血尿）、
貧血（鉄欠乏性貧血を除く）、黄疸、びびらん、しこり病

気がん等（＜別表1＞と同じ）、ポリープ、結節、腫瘤、消化管（※）の潰瘍（かいよう）・狭窄（きょうさく）（※）
口、咽頭、食道、胃、小腸（十二指腸、、空腸、回腸）、大腸（盲腸、虫垂、結腸、直腸）、肛肛門

胸部レントゲン（X線）検査、上部消化管（食道、胃、小腸（十二指腸））・下部消化管（大腸（盲腸、結腸、直腸））レントゲン（X 線）検査・内視鏡検査、腹部・乳房超音波検査、マンモグラフィ検査、便潜血検査、尿潜血検査、肝炎ウイルス検査（B 型（HBs 抗原）・C 型（HCV 抗 体））、CT 検 査、MRI 検 査、PET 検 査、脳 ド ッ ク、腫 瘍（し ゅ よ う）マ ー カ ー（CEA・AFP・CA19 9・PSAなど）、病理検査、細胞診、組織診
＜別表４＞
消化器
の病気

バレット食道、食道静脈瘤、潰瘍（かいよう）性大腸炎、クローン病、肝硬変、肝線維症、慢性肝炎、非アルコール性脂肪肝炎（NASH）、門脈圧亢進症、慢性膵（すい）炎

呼吸器の病気

慢性閉塞性肺疾患（COPD）、肺気腫、慢性気管支炎、間質性肺炎、肺線維症、気管支拡張症、じん肺、けい（珪）肺、アスベスト（石綿）肺

腎臓の
病 気

慢性腎不全（透析を伴う場合）、尿毒症

その他
の病気

H2

3,250 円

★ 満年齢

1 月

G2

2,170 円

月 １日あり

加入者からみた被保険者
（本人）
の続柄

花子

★他の保険契約のがん 386を保障する入院保険金日額の合計金額をご記入ください。
（疾病入院保険金を含む）

52 年

F2

2,590 円

303349

保険金受取人は被保保険者本人となります。

親権者
者

F1
1

R 令和

11 日

302（漢字・自署）★ 他のの保険契約（注2）

2 有

悪性新生物

S 昭和
H 平成

セイキョウ ハナコ

301（フリガナ）

1 はい（加入できません）
（
2 いいえ
え
（加入できます）

385

女性

E2

月払保険料

1,830 円●●●●●★ 生年月日

健康状態告知知欄に記載した内容は事実に相違ありません。また、加入内容を了知・同意するとともに「、重要事項のご説明」に記載されている内容に同意します。
381
382

なし
抗がん剤

D2

2,320 円

04008H

加入
加入コース
305
3

基本プ
プラン
50 歳以上からご加入できます「他の保険契約」について「有」の場
合は、疾病入院保険金日額の合計金額をご記入ください。

あり
抗がん剤

C2

1,560 円

あり

なし

悪性新生物

B2

55 〜 59 歳

あり

なし

悪性新生物
物診断保険金プション選択③】
STEP3 【オプ

抗がん剤

A2

50 〜 54 歳

基本保障
プション選択①】
STEP1 【オプ11,260 円 11,510 円 15,260 円 15,510 円 17,500 円 17,750 円 21,500 円 21,750 円

被保険者年齢加入者証番号

265

033（フリガナ）

登 録 左下の組合員
合
4 年 7 月 11 日 員
1 組合員と異 034（漢字）組合員 （ご加入者）なる場合にご記
区組合員と同一氏 名 入ください。
1 2 3 4 5 6 7 分 3 世帯の方
（フリガナ）005 ミナトクシンバシ1-18-6
住 〒1 0 5 8 6 0 4（漢字）006

令和

月払保険料

0 〜4 歳

組合員 030
番 号 0
003

B1

健康状態告知確認書〜正しく告知いただくためにご確認いただきたい事項〜

帳票 ID

生活協同組合●●●●●コープ 御中 私は、コープの団体がん保険「がん保険（1 年契約用）」の「重要事項のご説明」、「健康状態告知確認書」
および「ご加入
入内容の確認事項」に記載されている内容を理解・確認し、下記のとおりコープの団体がん保険への加入を申し込みます。また、私から特段の申申し出をしない限り、以降、毎年●月1日を継続日としてコープの団体がん保険の契約を継続する手続きをあわせて申し込みます。
この加入申込書
書に★印が付された項目は「告知事項」です。この項目の記載内容に誤りがある場合は、保険金のお支払いができないことや保険契約を解除させせていただくことがありますので正しくご記入ください。
申込日

A1

被保険者年齢団体がん保険加入申込書 記入例
組合員番号を忘れずにご記入ください。

女性

F1

50

コープの団体がん保険加入申込書

悪性新生物

E1

ご加入者氏名・被保険者氏名はフルネー
ームでご署名ください。
2021年7月

悪性新生物

女性

D1

65 〜 69歳【注】「乳房切除術」とは、乳房の皮膚を切開し、病変部を切除する手術をいいます。ただし、生検を除きます。

抗がん剤

女性

C1

がん女性特定手術保険金100 万円悪性新生物

B1

1 回につき
①乳房切除術次の手術を受けられたとき ➡ ②子宮全摘除術万円③両側卵巣全摘除術（ハ
ハーフプランは 50 万円）

女性

A1

女性特有のがんの手術費用をサポート

【注】
上皮内が
がん（初期のがん）はこの保険金の支払対
象外です。

オプション
なし

ハーフプラン

女性専用特約

指・足指を除きます。
）をいいます。
（※1）
がんの診断確定は、原則として病理組織学的所
ります
す）。
a. 所定
定の手術のための通院（※6）
がん葬祭費用保険金額を限度として、ご親族が見（生検を含みます。
）によりなされることを要
b.放射
射線治療のための通院負担された葬祭費用（実費）をお支払いします。
します。なお、がん診断保険金のお支払いは保障
c. 抗ががん剤治療のための通院（※7）
対象となる患者申出療養は、「重要事項のご説明」
期間を通じて 1 回に限ります。また、継続契約の入院保険金の支払事由に該当する入院（日場合において、がん診断保険金をお支払いするこ （※4）がん入内の「ご加入前におけるご確認事項 ５．保障の内帰り入入院も含む）となったがんの治療のための通ととなった最終の診断確定日からその日を含めて容」をご確認ください。
1 年以内に新たにがんと診断確定されても保険金院で、かつ「入院前通院期間 (60日)」または「退 （※8）対象となる先進医療は、「重要事項のご説明」内
はお支払いできません。
院後通
通院期間 (365 日間 )」の期間内における通院の「ご加入前におけるご確認事項 ５．保障の内容」についいて、425 日限度で保障します。
（※2）
時期を同じくして2つ以上の手術を受けられた場
をご確認ください。
合は、倍率の高いいずれか 1 つの手術のみ対象と （※5）
「がんん特定手術」とは、胃全摘除術、片側肺全摘 （※9）対象となる抗がん剤治療は、「重要事項のご説明」
なります。
除術、食道全摘除術、片側腎全摘除術、膀胱全摘
内の「ご加入前におけるご確認事項 ５．保障の内（※3）三大治療のための通院とは、次のいずれかの場
除術、人工肛門造設術、喉頭全摘除術（発声機能容」をご確認ください。
の喪失
失を伴うものに限ります。）、四肢切断術（手合をいいます（保障期間中の通院が支払対象とな⑴

2

一時金として

抗がん剤
抗がん剤 抗がん剤

悪性新生物

基本プラン

＜ご注意ください＞ □保障期間は1年ごとの自動更新でで、特段のお申し出をされない限り満 89歳まで自動継続されます。
□この保険は更新型で、5歳刻みでで保険料が変更となります。更新日は毎年３月1日となります。
（例）加入時 33歳の方は、2年後後の更新日には35歳の保険料となります。
□新規加入は満 70歳までとなりまます。

今までに、＜別表１＞の「がん等」と診断されたことがありますか。

③過去２年以内に、健康診断、人間ドック、がん検診をうけなかった場
最近３か月以内に、＜別表２＞の症状や病気あるいはその疑いで、医師の合診察、検査、治療、投薬（※1）のいずれかをうけたこと、またはうける⑶ 過去５年以内に、＜別表４＞の病気で、医師の診察、検査、治療、投薬よう指導されたことがありますか。
⑵ 過去２年以内に、健康診断（※2）、人間ドック、がん検診を受診し、 （※１）のいずれかをうけたこと、あるいはうけるよう指導されたことがありますか。
＜別表３＞の検査の結果、異常（要再検査、要精密検査、要治療など）を
ただし、医師から完治したと診断された場合は、「いいえ」に「○」をつ指摘されたことがありますか。
けてください。
ただし、要観察、要経過観察などと指摘されただけの場合を除きます。
投薬には、病院や診療所で薬の処方のみをうけた場合も含みます。
（注）
以下のいずれかに該当する場合は、「いいえ」に「○」をつけてください。 （※１）（※２）
健康診断とは、健康維持および病気の早期発見のための診察、検査を①再検査や精密検査をうけた結果、異常がなく治療の必要が無いと診いいます。
（例えば、企業・学校が行う定期健康診断、採用時健康診
断された場合断など）②＜別表1＞の「がん等」やその疑いが否定された場合一時金として悪性性新生物診断保険金

10 万円

質問事項 次の質問1・2 とも「いいえ」の方に限り、ご加入いただけます。
ご回答は、加入申込書の健康状態告知欄にご記入ください。
★

5 万円

50 万円限度

がん診断保険金
金にさらに上乗せ（ハーフプランは 5 万円）

この「受付控え」は、加入者証をお届けするまで大切に保管してください。

がん保険（１年契約用） 健康状態告知書〈健康状態告知書に関するご注意〉◆健康状態告知書の質問はご契約をお引受けするかどうかを決める重要な事項です。必ず被保険者ご本人（満 15 歳未満の場合は親権者）が、ありのままに正確にもれなくご記入ください。

１回につき

10 万円
10 万円

悪性新生
生物診
生物診断保険金特約

第１回 保 険 料 引 落 予 定 日
年

１回につき

オプション ❸ （女性のみのオプションです）

397 令和★健康状態告告知（注 1） 告知日・同意日

様

1 回につきオプション ❷

ハーフ
フプラン

受付担当者

申 込 書 受 付 日

1 回につき100 万円限度333

被 保 険 者 氏 名

1 日につきオプション（金融機関が休業日の場合は、翌営業日）

組合員（加入者）氏名

抗がん剤
抗がん剤治療保険金
悪性新生物
悪性新生物診断保険金
女性
がん女性特定手術保険金

がん先
先進医療保険金が支払われるとるとき

抗がん剤治療保険金

がんで抗がん剤治療を実施した場合、実施した各月に（60か月限度）（※9）

50 万円

2,000 万円限度 2,000 万円限度

がんににより先進医療による療養を受受けられたとき(※8)

預金口座振替規定

金融機関コ ー ド875

抗がん剤治療補償特約
抗がん剤治療100 万円がんでで放射線治療を受けられたとき（60日間に1回）

NEW

歳

加入者からみた被保険者
（本人）
の続柄

★ 他の保険契約（注 2）

がん先進医療一時金（保障開始日における満年齢）349

302（漢字・自署）

親権者の承認欄

H2
★ 満年齢

R 令和

先進医療治療の備えとして

がん先進医療保険金
指定医療機関への交通費などに

303

H 平成

2 いいえ
（加入できます）

2 有

G2

S 昭和

301（フリガナ）

1 はい（加入できません）

F2

保障
拡大

H1

郵送用キリトリ線★健康状態告知（注1）

G1

最新の医療技術を受けるために

NEW

女性

オプション決定

10・20・40 万円 5・10・20 万円

がんででお亡くなりになって、ご親族族が葬祭費用を負担されたとき（※6）

がん葬祭費用保険金

抗がん剤★ 生年月日

健康状態告知欄に記載した内容は事実に相違ありません。また、加入内容を了知・同意するとともに「、重要事項のご説明」に記載されている内容に同意します。
告知日・同意日 397

F1

E2

被保険者氏名（自署）
被保

385

なし

加入コース
3
305

基本プラン

381
382

あり

一時金として5,000 円が ん で が ん 特 定 手 術（※5）
を受けけられたとき、1 回につき(※22)

がん特定手術保険金

あり

なし

悪性新生物

悪性新生物

女性

なし

特定の手術を受けられた場合は別途一時金として1 日につきがんでで20日以上継続して入院され、無無事に退院されたとき基本保障

50歳以上からご加入できます

10,000 円

がんでで三大治療のため通院されたと き(※3)、または入院前後に通院院されたとき(※4)

がん通院保険金ありなし

悪性新生物診断保険金

通院時の医療費や交通費などに

保障
拡大

なし

抗がん剤治療保険金

がんでで手術を受けられたとき、手術の種類に応じて（※2）

がん手術保険金

21769

基本保障
STEP1 【オプション選択①】

がんでで入院されたとき、入院1日目かから何日でもがん入院保険金
手術費用を心配しないために代理店・扱者コード

氏

限度日数はありません

034
（漢字）

所管店コード007（フリガナ）

がんとと診断確定されたとき、入院の有無にかかわらず（※1）

がん診断保険金

加入者証番号

265

033（フリガナ）所

入者

登 録 左下の組合員と異組合員 （ご加入者）なる場合にご記
氏 名 入ください。

用途は問わず自由に使えます

ハーフプラン

基本プラン

脳腫瘍、白板症、紅板症、日光角化症（老人性角化腫）、多発性ポリープ（ポリポーシス）、異型上皮（軽度・中等度）、異形成（軽度・中等度）、CINⅠ、CINⅡ、LSIL（軽度扁平上皮内病変）、子宮内膜異型増殖症、卵巣チョコレートのう胞、糖尿病（インスリン治療、または合併症（※）を伴う場合）（※）
合併症とは、糖尿病網膜症、糖尿病腎症、糖尿病神経障害をいいます。

1．告知の重要性について□損害保険は、多数の人々が保険料を出しあって、相互に保障しあう制度です。ご加入者間の保険料負担の公平性を保つため、ご加入者および保険の保障を受けられる方（以下、「被保険者」といいます。
）には健康状態等について告知をしていただく義務（告知義務）があります。
2．健康状態告知書にはありのままを告知（ご記入）ください□ご加入にあたっては、「健康状態告知書」の質問事項（過去の傷病歴、現在の健康状態等）
について、事実をありのままに正確に告知してください。
□書面にてご回答いただいたことが告知となります。契約者、代理店または保険会社社員にお話しされただけでは告知いただいたことにはなりません。必ず被保険者ご本人（満15 歳未満のときは親権者）が、健康状態告知書にご回答ください。
3．正しく告知いただかなかった場合の取扱い□「健康状態告知書」の質問事項について、故意または重大な過失によって事実を告知されなかったり、事実と異なることを告知された場合、保険会社は「告知義務違反」としてご加入の保険を解除させていただくことがあります。
□告知義務違反によりご加入の保険を解除した場合、保険金の支払事由が発生していても保険金のお支払いをすることができません。ただし、「保険金の支払事由」と「解除の原因となった事実」の因果関係によっては、保険金のお支払いができることがあります。
4．傷病歴等を告知いただいた場合の取扱い□保険会社では、保険料負担の公平性を保つため、被保険者の健康状態に応じた引受対応を行っております。この保険では、「健康状態告知書」の質問事項のご回答内容から、ご加入をお断りさせていただくこともあります。
5．告知いただいた内容の保険会社による確認について□保険会社社員または保険会社が委託した担当者が、ご加入後または保険金のご請求の際、ご加入内容、告知内容およびご請求内容等について確認させていただくことがあります。また、
被保険者を診察した医師等に対して、病状等について確認させていただくことがあります。
6．保険責任の開始期前の発病等の取扱い□ご加入いただいた保険の保障が開始される時期を保険責任の開始期といいます。正しく告知をいただいた場合でも、保険責任の開始期前に診断確定されたがんについては、保険金をお支払いできません。
（※）
この書面による説明および「健康状態告知書」の質問事項にご不明な点がありました
ら、どのようなことでも代理店または保険会社社員にご質問いただき、全てご理解いただけた時点でご加入いただきますようお願い申しあげます。
（※）
ご加入者以外に被保険者となる方がいらっしゃる場合には、その方にもこの確認書に記載された内容をお伝えください。
（※）
この健康状態告知確認書は、ご加入後に送付させていただく加入者証と一緒に大切に保管してください。

健康状態告知書の補足事項〈全般的な事項〉□「医師」とは、医師法に定める医師、歯科医師法に定める歯科医師をいいます。
□「治療」とは、医師による治療をいい、投薬・注射・手術（※）
・放射線治療・心理療法・
食事療法などをいいます。
□「投薬」には以下のケースは含みません。
●医師に処方されていない市販のビタミン剤の服用など、病気の治療等ではなく健康増進のための行為●医師に処方されていない市販の薬（かぜ薬、胃腸薬等）の服用□「完治」とは、医師から病気が完全に治っていると診断されている状態をいいます。病
気が完全に治っていると診断されているかについては、医師にご確認ください。
□過去の治療歴についてすぐに思い出せない場合は、必要に応じ、時間を置いてご確認のうえご回答いただくようお願いします。
（※）
「手術」にはレーザー光線、ファイバースコープ、カテーテル、超音波、内視鏡による手術を含みます。また、日帰り手術も含みます。

3

コープの団体がん保険｢がん保険（１年契約用）｣の重要事項のご説明
定の医薬品で、その時点において厚生労働大臣の承認を得ている等約款で定める要件を満たすもの●この書面では、コープの団体がん保険（がん保険（１年契約用））に関する重要事項（「契約概要」「注意喚に限ります。このため、医薬品の種類によっては、お支払いの対象とならない場合があります。
起情報」等）についてご説明しています。ご加入前に必ずお読みいただき、お申込みくださいますようお願
がん女性特定手術保険金いします。
被保険者ががんと診断確定され、保障期間中にその診断確定されたがんの治療のために所定の病院・診療所●ご加入者と被保険者が異なる場合には、ここに記載の事項を被保険者の方に必ずご説明ください。
で「がん女性特定手術」を受けられた場合、がん女性特定手術保険金額の全額をお支払いします。
契約概要→保険商品の内容をご理解いただくための事項※「がん女性特定手術」とは、乳房切除術【注】、子宮全摘除術、両側卵巣全摘除術をいいます。
注意喚起情報 →ご加入に際してご加入者にとって不利益となる事項等、特にご注意いただきたい事項【注】乳房の皮膚を切開し、病変部を切除する手術をいいます。ただし、生検を除きます。
●この書面は、ご契約に関するすべての内容を記載しているものではありません。詳細については「ご加入の※時期を同じくして2つ以上のがん女性特定手術を受けられた場合、いずれか1つのがん女性特定手術にしおり」をご参照ください。また、ご不明な点については、取扱代理店または共栄火災までお問い合わせく
ついてのみ保険金をお支払いします。
ださい。
悪性新生物診断保険金
ご加入前におけるご確認事項
被保険者が、保障期間中に次のいずれかの状態に該当した場合に、悪性新生物診断保険金額の全額をお支払いします。
加入申込書に必要事項をご記入いただき、ご署名のうえ、共同購入担当者または店舗サービスカウンターにご①初めて悪性新生物と診断確定された場合提出ください。毎月末日がお申し込みの締切日となります。
②継続契約の場合で、 初年度契約から継続前契約までの連続した保障期間中にすでに診断確定された悪１．契約形態について
性新生物を治療したことにより、悪性新生物が認められない状態となり、その後初めて悪性新生物が再
この保険は、生活協同組合くまもとを保険契約者とし、生協の組合員やそのご家族を被保険者とする団体契発または転移したと診断確定された場合約です。
③すでに診断確定された悪性新生物が生じた後に、その悪性新生物とは関係のない新たな悪性新生物が契約概要
２．商品のしくみ生じたと診断確定された場合この保険では被保険者が保障期間中にがんと診断確定された場合に保険金をお支払いします。
※がんのうち上皮内がん（上皮内新生物）については、悪性新生物診断保険金のお支払いの対象となり※「がんの診断確定」とは、医師または歯科医師により病理組織学的所見（生検を含みます。）によってがんとません。
診断されることをいいます。
※悪性新生物診断保険金のお支払いは、保障期間を通じ1回が限度となります。なお、継続契約の場合に３．ご加入者の範囲
おいて、すでに悪性新生物診断保険金をお支払いすることとなった最終の診断確定日からその日を含めこの保険にお申込みいただけるのは、生活協同組合くまもとの組合員または組合員と同一の世帯に属する方て1年を超えて新たに悪性新生物と診断確定された場合は、あらためて悪性新生物診断保険金をお支払となります。
いします。
（注）「ご加入者」とはこの保険にお申込みいただく方をいいます。
（２）保険金をお支払いできない場合
契約概要
４．被保険者の範囲
保険金をお支払いできない主な場合は次のとおりです。詳しくは｢ご加入のしおり｣等でご確認ください。
被保険者は、加入申込書の「被保険者」欄に記入された方となります。
確 ●告知義務違反により解除された場合（解除の原因となる事実に基づいて生じたがんについてのみ）被保険者には、次の①〜③のいずれかおひとりをご指定ください。
認 ●がんと診断確定されたときが、初年度契約の保障期間の開始より前である場合①組合員または組合員と同一の世帯に属する方事など 確②上記①の配偶者、ご両親、お子さま
項 保険責任の開始日（例）認③上記①の同居の親族
1
事
9 /20
9 /30
10 /1
11 /1
12 /1
12 /27（注１）「被保険者」とはこの保険の保障を受けられる方をいいます。
項（注２）「親族」とは、ご本人またはその配偶者の6親等内の血族および3親等内の姻族をいいます。
加入申込日
加入申込
保障開始日
保険料引去日3
契約概要
注意喚起情報
締切日
５．保障の内容（１）保険金をお支払いする場合
この期間中※に診断確定された「がん」については保険金をお支払いできません。
保険金をお支払いする場合は次のとおりです。詳しくは｢ご加入のしおり｣等でご確認ください。
※正しく健康状態告知をされ、お申込みいただいた場合を前提に記載しています。
がん診断保険金
６．保障の重複に関するご注意 注意喚起情報
被保険者が、保障期間中に次のいずれかの状態に該当した場合に、がん診断保険金額の全額をお支払い
次表の特約等のご加入にあたっては、保障内容が同様のご契約（この保険以外の保険にセットされる特約や共します。
栄火災以外の保険を含みます。）が他にある場合、保障が重複することがあります。保障が重複すると、特約①初めてがんと診断確定された場合等の対象となる事故について、どちらの保険からでも保障されますが、いずれか一方の保険からは保険金が支②継続契約の場合で、初年度契約から継続前契約までの連続した保障期間中にすでに診断確定されたが払われない場合があります。保障内容の差異や保険金額をご確認いただき、特約等の要否をご判断いただいたんを治療したことにより、がんが認められない状態となり、その後初めてがんが再発または転移したと
うえで、ご加入ください。（注）診断確定された場合（注）１保険のみに特約をセットした場合、保険を解約したときなどは、特約等の保障がなくなることがあります。
③すでに診断確定されたがんが生じた後に、そのがんとは関係のない新たながんが生じたと診断確定されご注意ください。
た場合〈保障が重複する可能性のある主な特約（保障）〉※がん診断保険金のお支払いは、保障期間を通じ1回が限度となります。なお、継続契約の場合において、すでにがん診断保険金をお支払いすることとなった最終の診断確定日からその日を含めて1年を超えて新今回ご加入いただく保障
保障の重複が生じる他の保障の例
たにがんと診断確定された場合は、あらためてがん診断保険金をお支払いします。
がん葬祭費用補償特約
医療保険（1年契約用） 葬祭費用補償特約
がん入院保険金
契約概要
７．保険金額の設定および引受条件等
被保険者ががんと診断確定され、保障期間中にその診断確定されたがんの治療のために所定の病院・診療所に入院された場合に、入院の日数に対して、入院1日につき、がん入院保険金日額をお支払いします。
（１）保険金額の設定にあたっては、次のａ．・ｂ．にご注意ください。
がん手術保険金
ａ．お客さまが実際にご加入する保険金額については、本パンフレットの保障内容でご確認ください。
被保険者ががんと診断確定され、保障期間中にその診断確定されたがんの治療のために所定の病院・診
ｂ．加入限度は、1被保険者につき1加入となります。
療所で所定の手術を受けられた場合、手術の種類に応じて、がん入院保険金日額の10倍、20倍または（２）引受条件は次のとおりです。
40倍をお支払いします。
新規加入：保障開始日時点で被保険者の年齢が満0歳以上70歳以下の場合にご加入いただけます。
※手術の種類によっては60日間に1回の制限があります。また、時期を同じくしてがん手術保険金の支
継続加入：保障開始日時点で被保険者の年齢が満89歳まで自動的に継続されます。（保障開始日時点で払対象となる2つ以上の手術を受けられた場合、倍率の最も高い1つの手術に対してのみ保険金をお支
満90歳を迎えた場合は継続加入できません。）
払いします。
※共栄火災の今後の保険金のお支払い状況等によって、加入できる上限年齢を引上げまたは引下げさせてがん放射線治療保険金いただく場合があります。
被保険者ががんと診断確定され、保障期間中にその診断確定されたがんの治療のために所定の病院・診（3）他の保険契約がある場合において療所で放射線治療を受けられたときは、がん入院保険金日額の10倍をお支払いします。
団体がん保険と「他の保険契約」の入院保険金日額の合計金額が以下の表の金額を超える場合、この団体が※お支払いには60日間に1回の制限があります。
ん保険に加入できません。
がん退院後療養保険金
被保険者満年齢※1〈入院保険金日額〉
被保険者ががんと診断確定され、がん入院保険金の支払対象となる20日以上の継続した入院をされた後、満64歳以下
満65歳以上生存して退院した場合、がん退院後療養保険金額の全額をお支払いします。
※2
がん入院保険金30,000円
10,000円※がん退院後療養保険金の支払対象となる入院の退院日からその日を含めて30日以内に開始した入院にがん入院保険金+疾病入院保険金※3
90,000円
30,000円
対しては、がん退院後療養保険金をお支払いできません。
※1 保障開始日時点の満年齢によります。
がん通院保険金（がん通院保険金の補償拡大特約付帯※１）※2 共栄火災分の合計金額
次の①・②のいずれかに該当する通院【注】をされた場合に、通院の日数に対して、通院１日につき、が※3 共栄火災+他社契約分の合計金額
ん通院保険金日額をお支払いします。
①所定の病院・診療所で保障期間中にがんの治療を目的とする次のいずれかに該当する通院をされた場合
契約概要
注意喚起情報８．保障の開始・終了時期および保障期間
確a.所定の手術のための通院●毎月末日の締切日までに加入申込書を提出いただきますと、保障開始日はその締切日の3か月後の1日とな 認
b.放射線治療のための通院
り、保障開始日の午前0時より保険責任が開始します。
事
c.抗がん剤治療のための通院●保障の終了は、保障開始後の最初に到来する3月1日の午後4時までとなります。また、特段のお申し出を②保障期間中にがん入院保険金の支払われる入院（日帰り入院を含みます。）を開始した場合において、されない限り、毎年1年間自動的に継続されます。継続後の保障期間は、３月1日の午後４時から翌年の３月 項
次のいずれにも該当する通院をされた場合。なお、１回の入院の原因となったがんの治療のための通院
4
１日の午後４時までとなります。
について、425日を限度とします。
契約概要
９．保険料決定の仕組み
a.入院の原因となったがんの治療のための通院
保険料はご加入されるコース（保険金額）、保障開始日年齢（保障開始日における満年齢）により決定されます。
b.入院の開始日前日からその日を含めて遡及して60日以内（入院前通院期間）または退院日の翌日
お客さまが実際にご加入いただく保険料は加入申込書でご確認ください。また、継続後の保険料は、被保険者
からその日を含めて365日以内（退院後通院期間）に行われた通院の保障開始日年齢により5歳刻みで変わります。
【注】往診、訪問診療とオンライン診療を含みます。なお、オンライン診療は、月に複数回のオンラ
契約概要
注意喚起情報．保険料の払込方法
イン受診をしたとしても通院保険金のお支払いは月ごとに１回（１日）のみとなります。
●保険料の払込方法は「月払い」となります。
※1コープの団体がん保険では、がん通院保険金の補償拡大特約を自動付帯しています。
※2がん入院保険金と重複してはお支払いできません。また、退院後通院期間中に新たに入院(日帰 確 ●保険料は保障開始した月より、組合員（ご加入者）の指定口座から毎月２７日（金融機関休業日の場合は翌営業日となります）に引き落とされます。
り入院も含みます。)をされ、入院前通院期間と退院後通院期間に重複する期間があったとして 認も、保険金は重複してはお支払いできません。
．保険料の払込猶予期間等の取扱い 注意喚起情報事
がん特定手術保険金●新規加入時の第1回目の保険料が引き落としできなかった場合は、その翌月に第1回目と第2回目の2か月被保険者ががんと診断確定され、保障期間中にその診断確定されたがんの治療のために所定の病院・診 項
分の保険料を引き落とします。このとき2か月分の保険料が引き落としできなかった場合は、加入のお申し込
2
療所で「がん特定手術」を受けられた場合、がん特定手術保険金額の全額をお支払いします。
みが不成立となり保険責任は開始しません。
※「がん特定手術」とは、胃全摘除術、片側肺全摘除術、食道全摘除術、片側腎全摘除術、膀胱全摘除術、●継続加入後の第1回目の保険料の引き落としができなかった場合で、その翌月に2か月分の保険料が引き落
人工肛門造設術、喉頭全摘除術（発声機能の喪失を伴うものに限ります。）、四肢切断術（手指・足指としできなかった場合は、継続日（この保険制度の統一満期日）の午後4時にさかのぼって保険責任を終了し、を除きます。）をいいます。
その時以降に発生した保険金支払事由に対しては、保険金はお支払いしませんのでご注意ください。
※時期を同じくして2つ以上のがん特定手術を受けられた場合、いずれか1つのがん特定手術についての●第2回目以降の保険料の引き落としができなかった場合は、その翌月に2か月分の保険料を引き落とします。
み保険金をお支払いします。
このとき2か月分の保険料が引き落としできなかった場合は、最初の引落不能月の1日午後4時にさかのぼっ
がん葬祭費用保険金て保険責任を終了し、そのとき以降に発生した保険金支払事由に対しては、保険金をお支払いしませんので被保険者ががんと診断確定され、保障期間中にその診断確定されたがんがもとで死亡された場合で、被ご注意ください。
保険者の親族が葬祭費用を負担されたときは、がん葬祭費用保険金額を限度として、負担された葬祭費
契約概要．満期返れい金・契約者配当金用の額（実費）をお支払いします。
この保険には満期返れい金・契約者配当金はありません。
がん患者申出療養保険金
ご加入時におけるご確認事項
被保険者ががんと診断確定され、保障期間中にその診断確定されたがんの治療のために日本国内で患者申出療養を受けられた場合、被保険者が負担された患者申出療養にかかわる技術料の額をお支払いしま
１．告知義務（加入申込書の記載上の注意事項） 注意喚起情報
す。ただし、１回の患者申出療養につき2,000万円を限度とします。
●告知義務とは、ご加入時に告知事項について事実を正確に知らせる義務のことです。告知事項とは、危険に※次のア．〜オ．に掲げる費用等、患者申出療養にかかわる技術料以外の費用は含まれません。
関する重要な事項として共栄火災が告知を求めるもので、加入申込書において★印がついている項目のこと
ア．公的医療保険制度に基づき給付の対象となる費用。この費用には、自己負担分を含みます。
です。この項目が事実と違っている場合、または事実を記載しなかった場合には、保険を解除し、保険金をイ．評価療養のための費用
ウ．選定療養のための費用お支払いできないことがあります。告知事項の記載内容に誤りがないよう十分ご注意ください。
エ．食事療養のための費用
オ．生活療養のための費用■告知事項※「患者申出療養」とは、公的医療保険制度のうち、厚生労働大臣が定める患者申出療養（注）をいいます。
○被保険者の生年月日・満年齢・性別 ○｢健康状態告知書｣の質問事項 ○他の保険契約（注）療養を受けた日現在、患者申出療養ごとに厚生労働大臣が定める病院または診療所において行（注）「他の保険契約」とは、医療保険・がん保険・疾病入院特約・がん入院特約などのがんを保障する
われるものに限ります。また、療養を受けた日現在、公的医療保険制度の給付対象となっている療損害保険契約・生命保険契約・共済契約・特約をいいます。
養は除きます。
■健康状態告知について
がん先進医療保険金●新規でご加入いただく方、または継続してご加入される場合に保障内容を拡大される方は「健康状態告知」
被保険者ががんと診断確定され、保障期間中にその診断確定されたがんの治療のために日本国内で先進欄に回答をご記入いただきます。「健康状態告知」欄には現在の健康状態、過去の傷病歴など、おたずね
医療による療養を受けられた場合、被保険者が負担された先進医療にかかわる技術料の額をお支払いしまする事項について正しくご記入ください。
す。ただし、1回の先進医療につき2,000万円を限度とします。
●「健康状態告知書」の回答としてご記入いただく内容は、公平な引受判断を行ううえで重要な事項となりま※次のア．〜オ．に掲げる費用等、先進医療にかかわる技術料以外の費用は含まれません。
す。取扱代理店や共栄火災社員に口頭でお話されても告知していただいたことにはなりませんので、必ずア．公的医療保険制度に基づき給付の対象となる費用。この費用には自己負担分を含みます。
加入申込書の「健康状態告知」欄に回答をご記入いただきますようお願いします。
イ．先進医療以外の評価療養のための費用 ウ．選定療養のための費用●「健康状態告知書」の質問事項に該当する（｢健康状態告知｣欄へのご回答が｢はい｣となる）場合には、ごエ．食事療養のための費用
オ．生活療養のための費用
加入をお断りさせていただきますので、あらかじめご承知おきください。
※「先進医療」とは、公的医療保険制度に定められる評価療養のうち、厚生労働大臣が定める先進医療
２．クーリングオフ 注意喚起情報（注）をいいます。
お申込み後であってもお申込みの撤回または解除（クーリングオフ）を行う制度がありますが、この保険はクー（注）療養を受けた日現在、先進医療ごとに厚生労働大臣が定める病院または診療所において行われる
リングオフの対象となりません。ご加入内容を十分にご確認ください。
ものに限ります。また、療養を受けた日現在、公的医療保険制度の給付対象となっている療養は除３．保険金受取人
きます。
保険金受取人には、原則として被保険者本人をご指定ください。
がん先進医療一時金
がん先進医療保険金をお支払いする場合、別途、がん先進医療一時金（5万円）をお支払いします。
４．
「現在ご加入の契約の解約を前提とした新たなご契約」をご抗がん剤治療保険金
注意喚起情報検討の場合のご注意
被保険者ががんと診断確定され、保障期間中にその診断確定されたがんの治療のために抗がん剤治療を
現在ご加入の契約を解約し、新たな契約にご加入する場合につきましても、通常の新規加入と同様に告知義務開始した場合、抗がん剤による治療を行った日の属する月ごとに、ご契約の保険金額を保険金としてお支があります。告知が必要な傷病歴等がある場合は、新たなご加入の引受ができなかったり、その告知をされな払いします（支払限度月数60か月）。
かったために解除となることがあります。
※抗がん剤治療をされた月の翌月1日から、抗がん剤治療をすることなくその日を含めて180日を経過※組合員番号の変更のため、やむを得ず保険を解約し、新たにご加入される場合は、解約日（保障終了日）とした日の翌日以降に再び抗がん剤治療をされた場合は、新たに抗がん剤治療を開始したものとして取新たな契約の保障開始日が同日であり、かつ保障内容に変更がない場合（保障内容を縮小される場合を含り扱います。
みます。）、告知は不要となります。
※「抗がん剤治療」とは、次の条件の全てを満たす入院または通院をいいます。
新たにご加入いただく契約の保険責任の開始より前に診断確定されたがんについては、新たなご契約では保険●診断確定されたがんの治療のための入院または通院であること
金をお支払いできません。また、現在ご加入の契約の解約日以降は、解約日以前に診断確定されたがんであっ●公的医療保険制度に基づく医科診療報酬点数表または歯科診療報酬点数表により、抗がん剤にかても、現在ご加入の契約では保険金をお支払いできません。
かる薬剤料または処方せん料が算定される入院または通院であること
ご加入後におけるご確認事項※抗がん剤治療保険金が支払われる月に、さらに別の抗がん剤治療をされても、抗がん剤治療保険金
１．ご注意いただく事項は重複してはお支払いできません。
※この保険金における「抗がん剤」とは、診断確定されたがんの治療のため投薬または処方された所
ご加入後、以下の変更が生じる場合は、取扱代理店または共栄火災営業店にご連絡ください。

生活協同組合くまもと組合員向け○組合員（ご加入者）の住所や氏名が変更となる場合○その他、加入申込書に記入された内容に変更が生じる場合■「悪性新生物診断保険金特約」「抗がん剤治療補償特約」でご注意いただく事項
これらの特約を最初に付帯した契約で、次に該当する場合、その特約は無効となり、すでに払い込まれたその特約にかかる保険料の全額をお返しします。
①「悪性新生物診断保険金特約」を付帯した契約
悪性新生物と診断確定された時が、この特約の支払責任の開始前であるとき②「抗がん剤治療補償特約」を付帯した契約
がんと診断確定された時が、この特約の支払責任の開始前であるとき
契約概要
注意喚起情報２．解約の手続き
ご加入の契約を解約される場合は、取扱代理店または共栄火災営業店にご連絡ください。
解約される場合の書類のご提出締切日❶ご提出締切日：毎月10日❷保障終了日：ご提出締切日の翌月1日❸最終保険料の口座振替日：保障終了日の前月27日（金融機関休業日の場合は翌営業日）■ご注意いただく事項●始期日から解約時までの期間に応じて払込いただくべき保険料の払込状況により、追加の保険料をご請求する場合があります。
●この保険は、生協の組合員とその家族のための保険です。組合員（ご加入者）が生協脱退等により組合員資格を喪失したときは、ご契約の解約の手続きが必要となります。
３．被保険者からの解約 注意喚起情報
被保険者がご加入者以外の方で、一定の条件に該当するときは、被保険者は保険の解約を求めることができます。
被保険者から解約の請求があった場合には、すみやかに取扱代理店または共栄火災営業店にご連絡ください。
４．保障内容や保険料の変更
保障内容や保険料につきましては、この保険制度の被保険者数、保険金のお支払い状況等によってはご契約
継続時にこれらが変更となることがありますので、あらかじめご承知おきください。なお、実際に保障内容や保険料が変更となるときは、事前にご案内します。
その他ご留意いただきたいこと
１．生命保険料控除について
その年にお支払いいただいた保険料のうち所定の額が、生命保険料控除（介護医療保険料控除）としてその年の所得金額から控除されます（2022年10月現在）。
２．保険会社破綻時等の取扱い 注意喚起情報
引受保険会社が経営破綻に陥った場合の保険契約者保護の仕組みとして、「損害保険契約者保護機構」があり、共栄火災も加入しています。この保険契約は「損害保険契約者保護機構」の対象となり、引受保険会社が破綻した場合でも保険金、返れい金等は原則として90%まで保障されます。
３．個人情報の取扱い 注意喚起情報
この保険契約に関する個人情報は、共栄火災がこの保険引受の審査および履行のために利用するほか、共栄火災および共栄火災のグループ会社が、この保険契約以外の商品・各種サービスのご案内・ご提供や保険引受の審査および保険契約の履行のために利用したり、提携先企業の商品・各種サービスのご案内のために利用することがあります（商品やサービスには変更や追加が生じることがあります。）。
ただし、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）の利用目的は、保険業法施行規則に従い、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。また、この保険契約に関する個人情報の利用目的の達成に必要な範囲内で、業務委託先（保険代理店を含みます。）、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先等に提供することがあります。
●契約等の情報交換について
共栄火災は、この保険契約に関する個人情報について、保険契約の締結ならびに保険金支払いの健全な運営のため、一般社団法人 日本損害保険協会、損害保険料率算出機構、損害保険会社等の間で、登録または交換を実施することがあります。
●再保険について共栄火災は、この保険契約に関する個人情報を、再保険契約の締結、再保険契約に基づく通知・報告、再保険金の請求のために、再保険引受会社に提供することがあります。
詳しくは共栄火災海上保険株式会社のホームページをご覧ください。（https://www.kyoeikasai.co.jp/）
４．重大事由による解除
次の事由に該当する場合には、保険を解除し、保険金をお支払いできないことがあります。
①保険金を支払わせることを目的としてがんを生じさせ、または生じさせようとしたこと②保険金の請求について詐欺を行い、または行おうとしたこと③暴力団関係者、その他の反社会的勢力に該当すると認められたこと④他の保険契約等との重複により、保険金額等の合計額が著しく過大となり、保険制度の目的に反する状態がもたらされるおそれがあること⑤上記のほか、①〜④と同程度に共栄火災の信頼を損ない、保険契約の存続を困難とする重大な事由を生じさせたこと
５．ご加入の継続について
この保険制度の健全な運営のために、保険金請求状況や年齢などによっては、この制度への継続加入をお断りさせていただくことや保障内容を変更させていただくことがあります。その場合は事前にご連絡します。
６．保険金をお支払いすべき事由が発生した場合保険金をお支払いすべき事由が発生した場合には、すみやかに取扱代理店または共栄火災にご連絡ください。
なお、保険金の請求を行う場合は、保険金請求書に加え、普通保険約款・特約に定める書類のほか、必要な書類等をご提出いただくことがあります。
７．保険契約の無効・取消し
ご加入者が、保険金を不法に取得させる目的または第三者に保険金を不法に取得させる目的を持って保険に加入した場合は、保険は無効になります。この場合、保険料は返還しません。
ご加入者、被保険者または保険金を受け取るべき方の詐欺または強迫によって加入した場合は、保険の取消しをさせていただきます。この場合、保険料は返還しません。
８．団体契約のご説明
コープの団体がん保険は、生活協同組合くまもとが保険契約者となる団体契約です。したがいまして、保険証券を請求する権利や保険契約を解除する権利など、保険契約者の権利は生活協同組合くまもとが有します。
また、保険会社との間の契約条件を決定・変更する権利（例えば、保障金額や保険料の水準を決定・変更する権利など）も生活協同組合くまもとが有します。

2021年7月改定版

インターネットからの加入は！

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ご加入内容の確認事項
本確認事項は、ご加入いただく保険がお客さまのご希望を満たした内容となっていること、加入申込書の内容が正しく記載されていること等を確認させていただくためのものです。
お手数ですが、本パンフレットの｢重要事項のご説明｣等を参照しながら、以下の事項について再度ご確認のうえ、ご加入いただきますようお願いします。なお、ご確認にあたりご不明な点がございましたら、パンフ
レット等記載のお問い合わせ先までお問い合わせください。
＜ご確認いただきたい事項＞
１．この保険はお客さまのご意向を推定（把握）のうえご案内しています。ご加入内容が以下の点でお客さまのご意向に合致しているか、よくご確認ください。
■保障の種類（保険の種類・保障する事故の範囲）■ご加入コース（保険金額、月額保険料）
お申込されたコースの保障内容・月額保険料および｢加入申込書の加入コース｣欄に正しく○印が付けられていることをご確認ください。
■被保険者の範囲※｢重要事項のご説明｣の 確認事項1 に記載の内容をご確認ください。
■保障の内容（保険金の種類、保険金をお支払いする場合、保険金をお支払いできない主な場合など）※｢重要事項のご説明｣の 確認事項2､3 に記載の内容をご確認ください。
■保障の開始・終了時期および保障期間※｢重要事項のご説明｣の 確認事項4 に記載の内容をご確認ください。
２．健康状態の告知内容に誤りがないかご確認ください。
｢健康状態告知｣欄のお答え（所定の箇所に○印）が、｢健康状態告知書｣の質問事項に対して､お間違えがないか再度ご確認ください。
３．加入申込書にご記入いただいた被保険者の「氏名「」満年齢「」性別」等に誤りがないかご確認ください。
４「．重要事項のご説明」の内容にご不明な点がないかご確認ください。
５．最終的にご選択いただいたご加入内容がお客さまの当初のご意向に沿った内容になっているか、よくご確認ください。
保険に関するお問い合わせ・ご相談・苦情は商品・契約内容に関するお問い合わせ・ご相談・苦情は、取扱代理店
または共栄火災営業店までご連絡ください。
保険金の支払事由に該当したときは、共栄火災にご連絡ください。
共栄火災医療サービス室 0120-528-807（通話料無料）
受付時間：平日 午前9：00〜午後5：00（土日・祝日・年末年始を除く）＜指定紛争解決機関＞ 注意喚起情報
共栄火災は、保険業法に基づく金融庁長官の指定を受けた指定紛争解決機関である一般社団法人日本損害保険協会と手続実施基本契約を締結しています。共栄火災との間で問題を解決できない場合には、一般社団法人日本損害保険協会にご相談いただくか、解決の申し立てを行うことができます。
一般社団法人日本損害保険協会 そんぽADRセンタ−
0570-022-808（ナビダイヤルー通話料有料）
受付時間：平日 午前9：15〜午後5：00
詳しくは、一般社団法人日本損害保険協会のホームページをご覧ください（。https://www.sonpo.or.jp/）

コープサービスくまもと（株）〒861-2234 上益城郡益城町古閑107-1

40120‑470‑236

TEL／（050）-3821-7813
FAX／（096）-286-5133

受付時間／平日 午前9：00〜午後6：00（土・日曜日を除く）

九州支店 八代支社〒866‑0844 熊本県八代市旭中央通10‑10
TEL／0965‑35‑6393

団体保険契約者／生活協同組合くまもと引受保険会社／共栄火災海上保険株式会社
承認番号22-1676 (2022年 10月作成）