令和２年度

第２回 射水市在宅医療・介護連携推進協議会議事録
日時 令和２年１１月５日（木）午後３時～３時５０分
会場 射水市役所 ３階３０２・３０３会議室

１

出席者
＜委 員＞

島多会長、松浦副会長、矢野委員、北林委員、奥村委員、永野委員
竹内委員、森委員、阿部委員、長谷委員、中沖委員＜ワーキング部会長＞
２

欠席者

３

議 題

若杉部会長（在宅支援ワーキング部会）

毛利委員（１）ワーキング部会実施状況について
ア 在宅支援ワーキング部会

資料１（部会長説明）【意見交換】
・在宅療養者の食支援に関する対応策を考える時に、目標設定をして、評価する
等 PDCA サイクルを動かして実施して欲しい。
・在宅療養者の高齢者世帯や独居世帯の食事については、食事のバランスやカロリーがきちんととれていない問題がある。また、口腔ケアが充分でなく、訪問看護ステーションにお願いすることもあるが、歯科医師との連携が必要である。
・在宅歯科診療について、連携できる機会を増やすために、まずは歯科医師に相談して欲しい。
イ 情報共有ワーキング部会

資料２（部会長説明）【意見交換】
・訪問看護ステーションではたくさんの事例でシステムを活用していて、連携が良く取れている。今後、大きな病院とも連携ができればと思う。
・医療情報にプラスして、ケースの様々な情報をリアルタイムで共有できるメリットを感じている。
・You Tube を利用した多職種連携支援システム普及啓発研修会を閲覧できるのは、射水市医師会の在宅いみずネットワークの会員の方になり、事前に申し込みをしていただく。
ウ 普及啓発ワーキング部会

資料３（部会長説明）【意見交換】
・市民公開講座の周知について、11 月 30 日放送開始であるが、11 月広報は 11
月 1 日発行であり、放送まで 30 日ほどあるため 12 月広報掲載とした。その他、チラシ等でも周知を図っていく。
４

その他（１）高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施事業について

資料４（事務局説明）

・事業が始まったばかりで、訪問ケースの中で困難事例はまだないが、今後、保険年金課、地域福祉課、保健センターの協力を得ながら事業を進めていきたい。
1令和２年度

第２回射水市在宅医療・介護連携推進協議会

次第

日時 令和２年１１月５日（木）午後３時～４時
会場 射水市役所 ３階３０２・３０３会議室

１開会

２議題

（１） ワーキング部会実施状況について

３

ア

在宅支援ワーキング部会

（資料１）

イ

情報共有ワーキング部会

（資料２）

ウ

普及啓発ワーキング部会

（資料３）

そ の 他

（１） 高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施事業について

４ 閉会

（資料４）

ア

在宅支援ワーキング部会

１

実施状況
月日

会場

R2 年 8 月 25 日（火） 射水市役所
19：00～21：00

２

401 会議室

出席者数

検討内容
・在宅療養者の食支援の現状把握と７名

課題の抽出
・介護者支援について

在宅療養者の食支援について取り組みの現状（別紙参照）
食支援に関する以下の 10 項目について事前アンケートを基に各委員から現状報告。
①全身管理 ②栄養管理 ③口腔環境整備 ④口腔ケア ⑤摂食嚥下管理 ⑥食事形態の調整 ⑦食事作り ⑧食事姿勢の調整 ⑨食事介助 ⑩その他

課題１ 食支援を担う人材の育成• 医療資源の偏り（言語聴覚士少ない、歯科衛生士多い）• 県栄養士会の栄養ケア・ステーションは開設済• 在宅で栄養指導する人材の確保

課題２ 嚥下評価のタイミングと方法• 入院中の嚥下評価だけでは判断できないこともある• 退院後も利用者の状態は変化する

課題３ 口腔ケアや食環境のサポート方法• 訪問可能な歯科衛生士は限られている• 摂食時の姿勢などの指導する人材は少ない

課題４ 食支援のための多職種の連携方法• 食支援の相談窓口がほしい

課題５ 食を含むACP※と関係者の合意形成• 本人の食べたい気持ちと誤嚥性肺炎のリスクをどう判断するか。
• 本人と家族のQOLのためにどう寄り添うか※ACP（アドバンス・ケア・プランニング）：人生の最終段階における医療・ケアについて、本人が家族等や医療・ケアチームと繰り返し話し合う取り組み。

３

介護者支援について

今年度は、介護者支援に関するアセスメント票から見えてくる介護者支援の課題を明らかにし、 具体的な支援策について検討する予定であったが、新型コロナウイルス感染症のため「介護者アセスメント票」の利用が進んでいない。コロナ禍で疲弊している介護者の負担を軽減するために必要な支援内容についてアンケート調査を実施する。その詳細について次回検討する。

（別 紙）

食支援の現状の取りまとめ結果
・主治医と連携をとり、全身状態を共有しながら必要な処置、口腔ケアに対応している。（歯科医師）①全身管理

・①～⑨に関して、退院に向けて援助し、自己管理できない場合は、家族に指導して在宅に繋げている。家族も対応できない
場合は、地域連携室と連携して、在宅サービスに繋げている。（病棟看護師）
・在宅栄養士と連携をとり本人、家族に指導する。（歯科医師）②栄養管理・クリニックでの栄養指導、地域ケア会議での事例検討、薬剤師会主催の「おくすりと健康相談」での栄養相談、低栄養予防事業への参加（県栄養士会）
・入院患者、家族に退院後の食事形態等について栄養食事指導を実施。必要な場合は外来においても継続的に対応している。
・生活状況に応じて栄養補助食品やレトルトの介護食を紹介している。（病院栄養科）
・管理栄養士からの高カロリー食/補助食/補助飲料等の情報をもらっている。（介護支援専門員）
・口腔内を精査して口腔機能が低下しないように処置、口腔ケア、口腔リハビリを行う。（歯科医師）③口腔環境整備
・医科歯科連携を行い、必要に応じて歯科受診へ繋げている。（介護支援専門員）
・歯科衛生士による訪問診療を行い、口腔ケアを実施する。（歯科医師）④口腔ケア

・口臭を確認したり、嚥下体操を共に行う時などに、舌で健康状態等確認をしている。
・歯や歯茎の状態確認/歯の状態に合うブラッシング指導/適切な歯ブラシの提案（介護支援専門員）
・中心静脈栄養になった方も、お楽しみ程度の経口摂取ができるなら、摂食嚥下のプロにつなぐ。
・訪問リハビリ、済生会高岡病院の摂食嚥下外来などに紹介。
・嚥下評価、安全な食形態での在宅でのリハビリの継続。（医師）⑤摂食嚥下管理・食事されている時に訪問診療し、摂食嚥下機能に問題ないか確認する。（歯科医師）
・摂食嚥下委員会で、食支援の取り組みを行っている。（病院看護科）
・在宅栄養士が関与していれば連携して口腔環境整備とともに取り組む。（歯科医師）⑥食事形態の調整

・入院中は食事の摂取状況を踏まえて、自宅で調理可能な食事形態に近づけるよう担当看護師と検討し、対応している。（病院栄養科）
・自宅で調整食や介助食が必要で自宅対応できない方には配食サービスの紹介をして継続できるように援助している。（病院地域連携室）⑦食事作り
・独居高齢者や、高齢者世帯など、食事作りが難しい世帯に対してのヘルパーの買い物、調理や宅配弁当の利用等を案内、調整している。（地域包括支援センター）⑧食事姿勢の調整 ・食事姿勢を確認し嚥下しやすい状況を設定する。（歯科医師）⑨食事介助

・食事介助の手法/適切な補助具提案/食事介助スピードなどのアドバイスをしている。（介護支援専門員）＜人材育成＞：職域管理栄養士等研修会等において、高齢者の栄養・食生活支援をテーマに「栄養情報提供書の活用」「通所等在宅高齢者の食生活支援」の実践報告を行い、病院と介護施設、在宅の栄養管理・摂食嚥下支援が切れ目なくつながるための人材の育成と体制整備を図っている。（厚生センター）⑩その他＜実態調査＞医療機関、特別養護老人ホーム、介護老人保健施設を対象に、摂食嚥下機能に対応した食事、栄養サポートの組織的な取り組み、栄養サマリー等による施設間連携等について調査を実施。（厚生センター）＜３．栄養管理・食支援の連携ツールの情報提供＞栄養情報提供書（医療機関用と介護施設用）、施設の嚥下調整食についての資料を高岡厚生センターホームページに掲載（厚生センター）

イ 情報共有ワーキング部会
１ 実施状況
月日

会場

R2年8月27日(木) 射水市役所
19：00～21：00
304会議室

出席者数

検討内容

７名

・射水市多職種連携支援システムの運用状況と課題
・多職種連携研修会の内容

1

月日

会場

出席者数

検討内容

・ACPについての勉強会
R2年10月14日(水) 射水市役所
19：00～21：00
305会議室７名

講義「ＡＣＰについて考える～医療・ケアを提供する立場から～」野澤委員
真生会富山病院でのＡＣＰの取組紹介
阿部委員

・ACPの取組と課題
・終活講座アンケート結果

2射水市多職種連携支援システム運用状況
R2.10.1現在

利用施設

96施設

病院・診療所 歯科医院 薬局
地域包括支援センター 居宅介護支援事業所
訪問看護ステーション ヘルパーステーション
福祉用具貸与 訪問入浴 訪問リハビリ
デイサービス デイケア ショートステイ
グループホーム 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
行政書士事務所 障がい者相談支援事業所 等

ID発行数

294名

情報共有開始数34名
3情報共有の主な事例
事例①
70歳代 男性 要介護４ 家族と同居 がん末期で看取り【情報共有者】
医師、薬剤師、訪問看護、訪問入浴、デイサービス、福祉用具貸与、ケアマネジャー

事例②
80歳代 女性 要介護２ 家族と同居 認知症【情報共有者】
医師、デイサービス、ショートステイ、ケアマネジャー
4情報共有している34名の内訳
年齢

40歳代
3%

人数

40歳代1名50歳代2名60歳代1名70歳代7名80歳代14名 90歳代9名

50歳代

6%
60歳代
3%

90歳代
26%

70歳代
21%

性別 男性17名 女性17名

80歳代
41%

家族構成 独居8名 同居26名
5

介護度
要支援1 1名 要支援2 1名
要介護1 3名 要介護2 9名 要介護3 7名

要介護4 7名 要介護5 6名

在宅療養における主な疾患
がん・心不全・誤嚥性肺炎 ⇒看取り

認知症・難病・脳血管疾患・糖尿病等
6射水市多職種連携支援システムの普及啓発のための研修会の開催
多職種連携研修会※の場で、「ICT を活用した多職種連携と ACP」をテーマに研修会を開催する。
新型コロナウイルス感染症対策のため、令和 2 年度は You Tube 配信にて開催する。射水市医師会ホームページに You Tube チャンネルを導入し、URL を知る会員のみが閲覧可能な形とする。
１ You Tube 配信する動画のコンテンツ
内容

出演予定者

システムの概要・運用状況

地域福祉課① －２事例紹介

看取りの事例を通して、ICTのざわクリニック

10～15 分を活用した多職種連携の実

野澤医師

際を知る

射水市大門在宅介護支援センター

実際の書き込みを見なが山崎ケアマネジャー

ら、多職種の思い・支援の方

だいもん訪問看護ステーション向性・連携の重要性を学ぶ

射水ライフ・サポート訪問入浴① －１ ICT 運用の実際

安元

３～５分とやま調剤薬局大門店② ケアマネジャーへのインタビュー
10 分

ICT 利用のきっかけ

射水市居宅支援事業者連絡協議会

活用しての感想役員

まだ活用していない方への高桑ケアマネジャー

メッセージ

森ケアマネジャー
澤橋ケアマネジャー
橋本ケアマネジャー③ ICT を活用した多職種連携、ACP について
15～20 分ICT を活用した多職種連携のざわクリニックの重要性

野澤医師

ICT と ACP の関連付け
ACP の基礎知識（導入編）

２ 動画配信時期 令和２年１２月頃※多職種連携研修会
例年８月開催の射水市医師会（在宅医療いみずネットワーク）と射水市居宅支援事業者連絡協議会の合同研修会。多職種（医師・歯科医師・薬剤師・看護師・理学療法士・ソーシャルワーカー・ケアマネジャー・地域包括支援センター・介護保険事業所・行政等）が参加し、顔の見える関係を目指したネットワークづくりを行っている。

ウ 普及啓発ワーキング部会
１ 実施状況
月日会場

出席者数

R2 年 8 月 18 日（火） 射水市役所
19：00～20：00

303 会議室

検討内容

７名「在宅医療と介護を考える市民公開講座」に代わる普及啓発の方法と内容

R2 年 9 月 29 日（火） 射水市役所
19：00～20：30

302 会議室

７名

２回の部会を経て、新型コロナウイルス感染症拡大防止の観点から、例年の「在宅医療と介護を考える市民公開講座」の開催を中止し、それに代わる普及啓発として、高齢者等が在宅で安心して暮らしていけるよう広く情報発信をすることを目的に、ケーブルテレビの番組を制作し放送することを決定した。
２ ケーブルテレビを活用した普及啓発について（１）内容
在宅で安心、安全に暮らすための正しい感染症予防対策等の情報と、介護が必要になっても在宅で暮らし続けることを選択できるよう、多職種による支援の情報を、分かりやすく寸劇を交えた内容とする。
（２）構成（３０分番組）
タイトル 「この街で この家で ずっとあなたといたいから…
～コロナ禍で安全に安心して暮らすために～」〇あいさつ

射水市在宅医療・介護連携推進協議会

島多会長〇第１部 寸劇 （１５分間）
コロナに負けるな！「感染防止のための３つの基本」
１身体的距離の確保 ２マスクの着用 ３正しい手洗い〇第２部 インタビューQ＆A （３分間×３ ９分間）
専門職に聞いてみた！「このうちで暮らし続けるために」〇おわりに矢野神経内科医院

矢野先生（３）放送日・時間
１１月３０日（月）から１２月１３日（日）２週間
１日２回 １０：３０～、１５：３０～
３ 周知方法チラシの配布、広報いみず１２月号への掲載

令和2年度射水市在宅医療と介護を考える市民講座

この街で この家でずっとあなたといたいから･･･～コロナ禍で安全に安心して暮らすために～
射水市では医療や介護が必要になっても住み慣れた地域で自分らしい生活を送るために、在宅療養について考える「射水市在宅医療と介護を考える市民公開講座」を毎年開催してきました。今年度は新型コロナウイルス感染症の影響により、いみずケーブルTVで講座を放送します。

期間中
毎日放送！

放送内容
★「感染防止のための3つの基本」
身体的距離の確保

マスクの着用正しい手洗い新型コロナウイルスやインフルエンザなど、いろいろな感染症から身を守るための３つの基本について学びます。

★専門職に聞いてみた！「このうちで暮らし続けるために」歯科医師、薬剤師、地域包括支援センター職員から、在宅で過ごすためのアドバイスが聞けます。
小杉爆笑劇団と一緒に楽しく学ばんまいけ！

放送期間

令和2年11月30日（月）～12月13日（日）放送時間

10時30分～、15時30分～（各回30分間）【問い合わせ先】地域福祉課 TEL：51-6625

高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施事業１

背景

人生 100 年時代を見据え、高齢者の健康増進を図り、できる限り健やかに過ごせる社会としていくためには、高齢者一人ひとりに対して、きめ細かな保健事業と介護予防を実施することが大変重要である。
しかし、後期高齢者の保健事業は、後期高齢者医療広域連合が保険者として実施し、国保保険事業や地域支援事業は市町村を保険者として実施しているため、健康状態や生活機能の課題に一体的に対応できていないという課題があった。
そのため、高齢者保健事業が疾病予防と生活機能維持の両面にわたって、一体的に事業を実施できるよう、令和元年度に高齢者の医療の確保に関する法律が一部改正され、あり方が示された。
２

目的

３に記載の健康課題を克服するため富山県後期高齢者医療広域連合からの委託を受け、市においても、保険年金課、地域福祉課、保健センターが連携して一体的に高齢者の保健事業に取り組み、高齢者の健康増進及びＱＯＬの向上を図ることを目的に事業を実施する。
３

市の健康課題・健診結果において、「血糖」や「脂質」の有所見者の割合が県・国より高い。
・「血糖・血圧」や「血糖・血圧・脂質」等の複数の項目において該当する者が県・国より高い。
・非肥満高血糖の割合が高く、糖尿病・高血圧・脂質異常症を合併している者が多い。
・低栄養（BMI 18.5 未満）の者の割合は 7.4％、18.5～20 未満は 10.8％であり、前期高齢者に比べ、後期高齢者ではやせの割合が高くなっている。
４

具体的な事業内容（１） 医療専門職の配置（２） 事業の企画・調整等（３） 高齢者に対する支援（高齢者の状況に応じた受診勧奨や必要な支援への調整）
事業内容

担当課

②糖尿病性腎症重症化予防事業

保険年金課③生活習慣病（高血圧）予防事業

保健センター①低栄養防止事業
個別的支援（ハイリスクアプローチ）④健康状態不明者への支援事業⑤重複・頻回受診者への相談事業

通いの場への・フレイル予防の普及啓発・健康教育

積極的関与

・フレイル予備群等への個別支援

富山県広域連合
保険年金課
地域福祉課
保健センター５

一体的実施の推進体制

富山県後期高齢者

高岡厚生センター

富山県国民健康保険

医療広域連合

射水支所

国保連合会

委託・情報提供

協議・支援

連携・支援

支援
射水市 保険年金課

地域福祉課
保健センター
その他関係課

助言・支援・協議

情報提供・連携医師会・歯科医師会

地域包括支援センター

薬剤師会・栄養士会
歯科衛生士会 等