提出書類チェックリスト（法人・組合用）
商号又は名称○…必須△…該当する場合のみ
提出書類名

チェック

提出条件

部数

○

提出書類チェックリスト

1○

競争入札参加資格審査申請書

1○

登録業務申請書

３枚１組のため、希望する業務がない場合も空欄のまま提出すること。

1

△

委任状

契約締結等権限を委任する場合

1○

誓約書

1

○

履歴事項全部証明書又は現在事項全部証明書

1

決算書類（直前1期分）

○

貸借対照表

1

損益計算書
株主資本等変動計算書

△

組合員名簿

組合の場合

1

△

官公需適格組合証明書

官公需適格組合の場合

1○

法人税、消費税及び地方消費税の納税証明書（その３の３）△

法人事業税の納税証明書又は県税に関する証明書

本庄市、美里町、神川町又は上里町に事業所がある場合

1△

市税・町税の完納証明書

本庄市、美里町、神川町又は上里町に事業所がある場合

1△

ISO9001認証取得登録証のコピー取得している場合

1△

ISO14001認証取得登録証のコピー取得している場合

1△

埼玉県エコアップ認証書のコピー
エコアクション21認証登録証のコピー

取得している場合

1△

障害者雇用状況報告書のコピー報告義務がある場合

1△

障害者雇用の証明書

報告義務はないが障害者を雇用している場合

1△

営業許可一覧表
証明書等のコピー許可等を要する業務に登録を希望する場合

1

○

営業経歴書

△

競争入札参加資格審査申請書のコピー
返信用封筒（宛名記入・切手貼付）

1

1
受理証の返送を希望する場合

1

提出書類チェックリスト（個人用）
商号又は名称○…必須△…該当する場合のみ
提出書類名

チェック

提出条件

部数

○

提出書類チェックリスト

1○

競争入札参加資格審査申請書

1○

登録業務申請書

３枚１組のため、希望する業務がない場合も空欄のまま提出すること。

1

△

委任状

契約締結等権限を委任する場合

1

○

誓約書

1○

住民票

1

○

身分証明書

1

△

同意書

該当者である場合

1

確定申告書等のコピー（直前1期分）所得税確定申告書○

1＜青色申告＞所得税青色申告決算書（貸借対照表）＜白色申告＞収支内訳書○

申告所得税及復興特別所得税、消費税及地方消費税の納税証
明書（その３の２）△

個人事業税の納税証明書又は県税に関する証明書

本庄市、美里町、神川町又は上里町に事業所がある場合

1△

市税・町税の完納証明書

本庄市、美里町、神川町又は上里町に事業所がある場合

1△

ISO9001認証取得登録証のコピー取得している場合

1△

ISO14001認証取得登録証のコピー取得している場合

1△

埼玉県エコアップ認証書のコピー
エコアクション21認証登録証のコピー取得している場合

1△

障害者雇用状況報告書のコピー報告義務がある場合

1△

障害者雇用の証明書

報告義務はないが障害者を雇用している場合

1△

営業許可一覧表
証明書等のコピー許可等を要する業務に登録を希望する場合

1

○

営業経歴書

△

競争入札参加資格審査申請書のコピー
返信用封筒（宛名記入・切手貼付）1

受理証の返送を希望する場合

1
1

競争入札参加資格審査申請書
令和年月日(あて先） 児玉郡市広域市町村圏組合管理者

令和５・６年度において児玉郡市広域市町村圏組合で行われる物品等の競争入札に参加する資格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。

登録情報
法人又は個人の区分
本社

法人

個人組合

（フリガナ）

商号又は名称（フリガナ）

代表者役職名代 表 者 氏 名

－

〒

情所

在地
（事実上の所在地） 〒報－

フ ァ ク シ ミ リ番号

電 話 番 号

申事 業 所 名事

－

〒

請所

在地

業所
情（フリガナ）

代表者役職名代 表 者 氏 名
フ ァ ク シ ミ リ番号

電 話 番 号

報

電 子 メ ー ル
ア ド レ ス印

本社の代表者印(印鑑証明と同じ印鑑)申請事業所の代表者印(使用印鑑)

経資 本 金千円

営

自己資本額千円状

売 上 高千円

況鑑

従業員数
人

障害者
雇 用 状 況雇用人数ISO9001

取得の有無

有

無有効期限

ISO14001
埼玉県エコアップ 取得の有無
エ コ ア ク シ ョ ン 21

有無有効期限申請事務担当者人

法定雇用義務の 有 無有

無

法定雇用率
達 成 状 況（雇用状況）

所 属 事 業 所部 課 係 名

担 当 者 氏 名

電 話 番 号

フ ァ ク シ ミ リ番号

達成（有）

未達成（無）

商号又は名称

登 録 業 務 申 請 書販 売
ＯＡ機器・用品

希望する業務に レ点（チェックマーク）をつけてください。
(1)ＯＡ機器(2)パソコン(3)プリンタ（１/３）(4)コピー機・複合機(5)ＯＡ用品(6)ソフトウェア(99)その他 ［文具・事務機器・用品］(1)文房具(2)事務用機器類(3)印鑑(6)レジロール(7)封筒類(8)保存箱(2)地図(3)電子書籍(4)ゴム印(5)用紙(99)その他 ［書籍(1)書籍全般］(4)住宅地図(99)その他 ［教育用教材等］(1)予防・防災教育用DVD(99)その他 ［スポーツ用品(1)トレーニング機器］(2)プール用品(99)その他 ［

衣料品(1)衣料品］(2)靴・長靴(3)雨衣(4)手袋・軍手(5)安全靴(6)作業用皮手袋(99)その他 ［家具(1)鋼製家具類］(2)木製家具類(99)その他 ［室内装備品・建具］(1)カーテン・暗幕(2)ブラインド(6)畳(7)建具類(3)カーペット(4)紅白幕(5)玄関マット(99)その他 ［厨房機器(1)厨房機器］(2)調理器具(3)食器類(4)調理台(5)陳列ケース(99)その他 ［車両・バイク・部品等］(1)軽乗用・軽貨物車(2)普通乗用・普通貨物車(3)ＬＰＧ車(6)バス(7)トラック(8)消防車両（ポンプ車等）(9)救急車両(10)タンクローリー(11)バイク(12)自転車(13)水上オートバイ(14)タイヤ(15)バッテリー(16)自動車用品(17)コンテナ(4)ハイブリッド自動車(5)電気自動車(99)その他 ［

燃料類(1)ガソリン］(2)LPガス

(3)軽油

(4)灯油

(5)重油

(6)炭酸ガス(99)その他 ［消防・防災・防犯用品］(1)消火器(2)消防服(3)防火衣・防火帽(4)消防用ホース(5)防災用品(6)非常用食料・水(7)災害用寝具類(8)ヘルメット(9)投光器(10)ダイオキシン類防護服(11)防じん・防毒マスク(12)火災報知器(13)誘導灯(14)救助服(15)救急服(16)消防訓練用資機材(17)空気呼吸器用ボンベ(18)ヘリポート夜間照明(19)化学消化薬剤(20)防犯用品(99)その他 ［医薬・医療・介護機器］(1)医療機械・器具(2)医薬品(3)医療用消耗品類(4)高度救命処置用資機材(5)救急用医療品(6)感染防止衣(7)救急処置用機器(8)AED（除細動器）(9)感染防ぎょ資機材(10)車いす(1)検査測定機器(2)分析試薬(3)環境測定機器(4)光度計(5)滅菌器、無菌器、減菌器(6)純水製造装置(7)水質検査キット(8)超音波測定器(9)天秤(10)水道メータ、流量計(99)その他 ［理化学機器］(11)圧力・流量発信器(99)その他 ［光学機器・時計］(1)カメラ(2)顕微鏡(3)時計(6)望遠鏡(7)遠隔監視カメラ(8)工業用内視鏡(4)照度計(5)双眼鏡(99)その他 ［空調冷暖房機器(1)エアコン(99)その他 ［］(2)ガス暖房機(3)石油暖房機(4)加湿器(5)空気清浄機］

商号又は名称

登 録 業 務 申 請 書販 売
家電製品

希望する業務に レ点（チェックマーク）をつけてください。
(1)家電製品（２/３）(2)照明器具(99)その他 ［通信放送機器(1)通信機器類］(2)携帯電話(3)電話機・ＦＡＸ機(4)無線機(1)建設土木機械(2)運搬機械(3)農業・園芸機械(4)工作・作業機械(5)工作・作業用具(6)熱電対(7)ポンプ（ポンプ部品）(8)破砕機部品(9)コンベヤ部品(10)クレーン部品(11)バグフィルター(12)エンジンカッター(13)チェーンソー

(14)フォークリフト(15)高所作業車(16)コンベヤ(17)ホイールローダー(18)電動工具(19)溶接機(20)芝刈機、草刈機(21)除雪機(22)噴霧器(23)ブロア(24)空気圧縮機（コンプレッサー）(25)高圧洗浄機(99)その他 ［機械・工具］(26)発電機(99)その他 ［

園芸用品類(1)植木］(2)園芸用品

(3)肥料

(4)農薬

(5)除草剤(99)その他 ［工業用薬品類］(1)次亜塩素酸ナトリウム(2)高分子凝集剤(3)消臭剤(4)硝酸カルシウム(5)塩化カルシウム(6)硫酸バンド(7)苛性ソーダ(8)キレート剤(9)塩酸(10)清缶剤(11)スライム防止剤(12)高反応消石灰(13)アンモニア水(14)スケール防止剤(15)塩化第二鉄(16)脱酸剤(17)脱水Ⅰ剤・Ⅱ剤(18)活性炭(19)ポリ塩化アルミニウム(20)エタノール(1)セメント類(2)砂 ・砂利(3)アスファルト製品(4)コンクリート製品(5)鋳鉄製品(6)配管材料(7)耐火物資材(8)断熱材(9)塗料(10)火格子（ストーカ）(11)タイル(12)トタン類(13)バリケード(14)トラロープ(15)木材(21)メタノール(99)その他 ［建築資材］(99)その他 ［徽章・記念品等(1)徽章］(2)カップ・トロフィー・盾・メダル(3)金券(99)その他 ［看板・標識・旗等(※企画デザインを主とする場合はその他の業務の［制作等］）

食料品］(1)看板・標識(2)のぼり(3)ワッペン・ステッカー(6)カラーコーン(7)旗(8)境界杭(4)掲示板(5)横断幕・懸垂幕(99)その他 ［(1)食品］(2)飲料(3)茶(99)その他 ［荒物・雑貨］(1)清掃用品(2)日用雑貨(6)刃物類（鎌など）(7)梯子・脚立(3)金物類(4)ドラム缶(5)スコップ類(99)その他 ［電力］

(1)電力供給

印 刷
印刷

希望する業務に レ点（チェックマーク）をつけてください。
(1)一般印刷(2)特殊印刷

(6)写真

(7)製本

(3)地図

(4)シール・ラベル(5)偽造防止用紙(99)その他 ［買受け買受け］

希望する業務に レ点（チェックマーク）をつけてください。
(1)鉄・非鉄くず(2)紙・繊維くず(6)カレット(7)事務機器(99)その他 ［(3)自動車(4)生きびん(5)ＯＡ機器］

商号又は名称

登 録 業 務 申 請 書
賃貸借
賃貸借

希望する業務に レ点（チェックマーク）をつけてください。

（３/３）(1)ＯＡ機器・事務機器リース(2)ＯＡ機器・事務機器レンタル(3)通信機器リース・レンタル(4)介護用品レンタル(5)医療機器リース・レンタル(6)ＡＥＤリース・レンタル(7)寝具リース・レンタル(8)イベント用品レンタル(9)車両リ－ス(10)仮設ハウス・トイレレンタル(99)その他 ［電 算
電算］

希望する業務に レ点（チェックマーク）をつけてください。
(1)システム開発(2)システム運用・保守(3)データ入力(4)データ消去(5)ホームページ作成・管理(6)高機能指令システム開発・運用・保守(99)その他 ［管理業務
清掃業務］

希望する業務に レ点（チェックマーク）をつけてください。
(1)屋内清掃(2)屋外清掃(3)浄化槽清掃(4)上水槽清掃(5)炉内清掃(6)汚水槽内清掃(99)その他 ［管理業務］(1)人間警備(2)機械警備(3)受付(6)建築物環境衛生管理(7)殺虫・消毒(8)樹木剪定

(4)電話交換(5)施設管理(99)その他 ［運転業務］(2)空調機械(3)給排水衛生設備(4)上下水道施設(5)ごみ処理施設(1)受変電・非常電源(2)通信設備(3)ボイラー(4)空調機械(5)ガスヒートポンプエアコン(6)上水槽(7)給排水設備(8)浄化槽(9)搬送運搬設備(10)自動ドア(11)防災設備(12)空気ボンベ(13)エレベータ(14)小荷物昇降機(15)クレーン（ごみクレーン除く）(16)厨房機器(17)シャッター(18)エアシャワー(19)消防統計システム(20)119番通報システム(21)ごみクレーン(22)環境測定機器(1)受変電・非常電源(6)し尿処理施設(99)その他 ［保守点検業務］(99)その他 ［廃棄物処理業務］(1)一般廃棄物処分(2)一般廃棄物収集運搬(6)焼却灰処分(7)指定廃棄物(3)産業廃棄物処分(4)産業廃棄物収集運搬(5)焼却灰運搬(99)その他 ［］その他の業務

希望する業務に レ点（チェックマーク）をつけてください。

調査・測定・検査(1)各種調査(2)測定・分析(3)不動産鑑定(4)水質調査(5)大気調査(6)土壌調査(7)ダイオキシン類測定(8)放射性物質分析(9)ガス組成測定(10)漏水調査(11)騒音調査(12)作業環境測定(99)その他 ［計画策定支援等(1)一般廃棄物処理計画］(2)集計・調査、企画研究、計画策定(99)その他 ［制作等(1)映画・ビデオ製作］(2)写真撮影(3)パンフレット・ポスター等制作(4)看板等制作(5)各種デザイン作成(99)その他 ［その他の業務］(1)旅行代理(2)旅客運送(3)貨物運送(4)人材派遣(6)車検・車両の点検(7)特定自主検査(8)活性炭入替(9)ストレスチェック(99)その他 ［(5)研修・講師派遣］

様式第２号

委任状
令和年月日

児玉郡市広域市町村圏組合管理者（〒委 任 者所在－）地

商号又は名称
代表者役職名
代表者氏名

私は、下記の者を代理人と定め令和年月

印日から令和年月日まで、次の権限を委任します。
ただし、上記の期間内に契約を締結したものに係る保証金及び代金の請求、受領については、期間後もなお効力を有するものとする。
（〒受 任 者

所在－）地

営業所等名称
役
氏

委任事

職名
名

印

項

１．入札参加資格申請に関する件
２．見積書、入札書の提出及び入札保証金、契約保証金の納付並びに還付受領の件
３．契約締結及び契約履行の件
４．代金請求及び受領の件
５．復代理人の選任に関する件
６．上記に付帯する一切の件

誓 約 書
令和年月日

児玉郡市広域市町村圏組合管理者所

在地

商号又は名称
代表者役職名代 表 者 名印

当社（私）は、令和５・６年度競争入札参加資格審査への申請を行うに当たり、地方自治法施行令１６７条の４第１項の規定に該当する者でないことを誓約します。
また、当社（私）は、本庄市暴力団排除条例、美里町暴力団排除条例、神川町暴力団排除条例及び上里町暴力団排除条例に基づき、暴力団等との関係を有していないこと及び説明を求められた際には誠実に応じることを誓約します。
なお、この誓約事項について事実と相違することが判明した場合には、このことに関していかなる措置を受けても異議ありません。

【地方自治法施行令（抜粋）】（一般競争入札の参加者の資格）
第１６７条の４

普通地方公共団体は、特別の理由がある場合を除くほか、一般競争入札に次の各号のいずれかに該当する者を参加させることができない。
一

当該入札に係る契約を締結する能力を有しない者

二

破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者

三

暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成三年法律第七十七号）第三十二条第一項各号に掲げる者（指名競争入札の参加者の資格）
第１６７条の１１

第１６７条の４の規定は、指名競争入札の参加者の資格についてこれを準用する。

同意書
令和年月日

児玉郡市広域市町村圏組合管理者
私は下記の被保佐人（被補助人／未成年者／成年被後見人）の保佐人（補助人／法定代理人／成年後見人）として、被保佐人が令和３・４年度競争入札参加資格審査への申請を行うことに同意します。
また、被保佐人が令和５・６年度競争入札参加資格を得た後は、被保佐人を適切に援助し、被保佐人が下記の行為を行うことに同意します。
記
○

同意事項
１

令和５・６年度競争入札参加資格審査への申請を行うこと

２

令和５・６年度競争入札に係る次の行為を行うこと。
(１) 入札及び見積りに関すること。
(２) 契約の締結に関すること。
(３) 契約の履行に関すること。
(４) 代金の請求及び受領に関すること。
(５) 復代理人の選任に関すること。
(６) 前各号に付帯する一切のこと。
（〒被保佐人
（申請者）

所

在－）

地

商号又は名称
代表者役職名代 表 者 名
（〒保佐人

※１

住所

氏名印

－印

申請者が個人事業者で、被保佐人、被補助人、未成年者又は成年被後見人である場

合は、必ず提出してください。
※２）

下線部分は、適宜書き換えを行ってください。

様式第７号

障害者雇用状況報告書の提出義務のない事業者用

障害者雇用の状況
雇用人数
身体障害者人知的障害者人

精神障害者人合計

総従業員数人人

上記の障害者を、当社従業員として雇用していることを報告します。

令和年月日

商号又は名称※令和４年６月１日現在、障害者雇用状況報告書提出義務のある事業者は、この書式を使用できません。行政庁の受理印のある障害者雇用状況報告書（令和４年６月１日現
在の状況を報告したもの）を提出してください。

商号又は名称営業許可一覧表
許可・登録・免許等を必要とする業務に登録を希望する場合には、該当する項目の□にレ点（チェックマーク）をつけ、許可等を証明する書類のコピーを添付してください。

燃料類

販売

医薬・医療機器
園芸用品類

買受け
賃貸借

工業用薬品類
電力買受け
医療機器リース・レンタル

清掃業務

浄化槽
人間警備

管理業務

管理業務

機械警備
浄化槽
医療機器

保守点検業務

廃棄物処理業務

その他の業務

旅行代理
旅客運送
貨物運送
洗濯
人材派遣

その他の業務

特定自主検査

液化石油ガス販売事業登録
ガス小売事業者登録
揮発油販売業登録
石油販売業届出
高圧ガス販売事業届出
管理医療機器販売業届出
高度管理医療機器等販売業許可
薬局開設許可医薬品販売業許可
毒物劇物販売業登録
肥料販売業務開始届
農薬販売業届出
動物用医薬品販売業許可
毒物劇物販売業登録
毒物劇物販売業登録
高圧ガス販売事業届出
小売電気事業者登録
古物商許可
管理医療機器貸与業届出
高度管理医療機器等貸与業許可
浄化槽清掃業許可＜埼玉県に本社を有する者＞埼玉県公安委員会の警備業認定証＜埼玉県以外に本社を有する者＞警備業認定証と埼玉県公安委員会への営業所設置等届出
警備業認定証と埼玉県公安委員会への機械警備業務開始届出
浄化槽保守点検業登録（埼玉県の登録）
医療機器修理業許可
一般廃棄物処分業許可
一般廃棄物収集運搬業許可
産業廃棄物処分業許可
産業廃棄物収集運搬業許可（埼玉県の許可）
特別管理産業廃棄物処分業許可
特別管理産業廃棄物収集運搬業許可
旅行業登録
一般乗合旅客自動車運送事業許可
一般貸切旅客自動車運送事業許可
一般貨物自動車運送事業許可
貨物軽自動車運送事業許可
クリーニング所開設届出
労働者派遣事業許可
特定自主検査登録

以下の業務につきましては、許可等は不要ですが、証明書等を有することを登録する場合には、該当する項目の□にレ点（チェックマーク）をつけ、証明書等のコピーを添付してください。

管理業務
その他の業務

清掃業務
管理業務
調査・測定・検査

建築物環境衛生総合管理業登録
建築物空気環境測定業登録
建築物飲料水水質検査業登録
建築物排水管清掃業登録
医療関連サービスマーク
作業環境測定機関登録
計量証明事業登録（濃度）
計量証明事業登録（振動加速度）

建築物清掃業登録
建築物空気調和用ダクト清掃業登録
建築物飲料水貯水槽清掃業登録
建築物ねずみ昆虫等防除業登録
水質検査機関登録
食品衛生法検査機関登録
計量証明事業登録（音圧レベル）
特定計量証明事業登録（ダイオキシン）

上記の一覧表に記載がない場合でも許可等を必要とする業務を登録する場合には、その他の許可欄の□にレ点（チェックマーク）をつけ、許可等の名称を記入し、証明する書類のコピーを添付してください。

その他の許可商号又は名称

営
１

２

沿

革業

年

月

年

月

年

月

年

月

事業所一覧

種

電 話 番 号
ＦＡＸ番号
電 話 番 号
ＦＡＸ番号
電 話 番 号
ＦＡＸ番号
電 話 番 号
ＦＡＸ番号

（申請日を基準に、過去２年間に官公署と契約した実績を記入）

発注者

種

発注者

種

発注者

種

契約件名

契約年月

契約年月

発注者

契約年月
契約金額
（税込）

月
千円

年

月
千円

年

契約金額
（税込）

契約件名業

年

契約金額
（税込）

契約件名
業

契約年月
契約金額
（税込）

契約件名
業

書

（本社及び申請事業所のほかに事業所がある場合に記入）

官公署との主な契約実績
業

歴（創業、商号又は名称の変更、組織の変更、合併、分割、営業の休止等を記入）

事業所名
所 在 地
代表者名
事業所名
所 在 地
代表者名
事業所名
所 在 地
代表者名
事業所名
所 在 地
代表者名

３

経月
千円

年

月
千円