❾ 保険金のお支払い例

弁護士紹介サービスについて
保険金のお支払いの対象となる場合に弁護士紹介サービスをご利用いただけます。

歩道で自転車に衝突され、左脚を負傷した。加害者に賠償請求しているが応じてくれないため弁護士に相談した。その後、弁護士に委任のうえ訴訟を提起し、満足のいく賠償金を受け取ることができた。

法律相談にかかった費用 ＝2万円

（着手金30万円＋報酬金60万円＋手数料等10万円＋訴訟費用２万円）

102万円×（100％−10％＊）91.8万円＊費用の10％は自己負担となります。

合計

保険商品の内容をご理解いただくための事項

ご加入に際してご加入者にとって不利益となる事項等、
注意喚起情報特にご注意いただきたい事項●この書面は、ご契約に関するすべての内容を記載しているものではありません。詳細については「ご加入のしおり」
をご参照ください。また、ご不明な点については、取扱代理店または共栄火災までお問い合わせください。

ご加入前の確認事項
契約形態について●この保険は、生活クラブ共済事業連合生活協同組合連合会を保険契約者とし、生協の組合員やそのご家族を被保険者とする団体契約です。

商品のしくみ契 約 概 要●弁護士費用保険「HELP!
（ヘルプ）（」標準傷害保険／弁護士相談・委任費用補償
特約）
は、様々な急激かつ偶然な外来の事故により被保険者がケガをされたと
きや、
日常生活で法的トラブルにあったときの弁護士費用などについて保険金をお支払いする保険です。

ご加入者の範囲契 約 概 要●この保険にお申し込みいただけますのは、生活クラブ共済事業連合生活協同組合連合会の組合員となります。
（注）「ご加入者」とはこの保険にお申し込みいただく方をいいます。

被保険者としてお名前をご記入いただける方契 約 概 要●被保険者には、次の①〜③のいずれかおひとりをご指定ください。
①組合員②上記①の配偶者、ご両親③上記①と生計を共にする同居の親族、生計を共にする別居の未婚のお子さま（注）「被保険者」とはこの保険の保障を受けられる方で、加入申込書に「被保険者」
としてお名前をご記入いただいた方をいいます。また
「親族」
とは、
組合員
またはその配偶者の6親等内の血族および3親等内の姻族をいい、
「未婚」
と
は、
これまでに婚姻歴がないことをいいます。

主な保障内容契 約 概 要注意喚起情報●保険金をお支払いする場合
本パンフレット記載の保障の概要「保険金をお支払いする場合」
をご参照ください。
●保険金をお支払いできない場合
本パンフレット記載の保障の概要「保険金をお支払いできない主な場合＊」をご参照ください。
＊主なものを記載しています。詳細は「ご加入のしおり」
等でご確認ください。

保障の開始・終了時期および保障期間

契 約 概 要注意喚起情報●保障の開始は、毎月所定の締切日15日（北海道は10日）
までに加入申込書をご提出いただきますと、その締切日の翌月1日の午前0時からとなります。
●保障の終了は、保障開始後最初に到来する7月1日の午後4時までとなります。
●保障期間は、特段のお申し出をされない限り、毎年1年間自動的に継続します。
継続後の保障期間は、7月1日の午後４時から翌年の7月1日の午後４時までとなります。

■弁護士相談・委任費用補償特約の保険責任について

弁護士相談・委任費用補償特約の保険責任は午前0時に始まりますが、「人格権侵害に関する紛争」
および｢離婚調停等に関する紛争｣の保険責任は、初年
度契約の保障期間の開始日からその日を含めて90日を経過する日の翌日の午前0時に始まります（責任開始日）。責任開始日より前に原因事実（注）が発生していた紛争については、保険金をお支払いできません。
（注）
原因事実とは、弁護士相談または弁護士への委任に至る紛争の原因となった法的トラブルをいいます。

保障の重複に関するご注意

注意喚起情報●次表の特約等のご加入にあたっては、保障内容が同様のご契約（傷害保険以外の保険にセットされる特約や共栄火災以外の保険を含みます。）
が他にある場合、保障が重複することがあります。保障が重複すると、特約等の対象となる事
故について、どちらの保険からでも保障されますが、いずれか一方の保険からは保険金が支払われない場合があります。保障内容の差異や保険金額をご確（注）認いただき、保障の要否をご判断いただいたうえで、
ご加入ください。
（注）
１保険のみに特約をセットした場合、保険を解約したときや、家族状況の変化（同居から別居への変更等）
により被保険者が保障の対象外になったときなどは、特約の保障がなくなることがあります。ご注意ください。

〈保障が重複する可能性のある主な特約（保障）〉

今回ご加入いただく保障
保障の重複が生じる他の保障の例
弁護士相談・委任費用補償特約 他の保険にセットされた弁護士費用等補償特約

保険金額の設定およびお引受条件等

契 約 概 要①保険金額の設定にあたっては、次のａ．
〜c．
にご注意ください。
ａ．お客様が実際に契約する保険金額については、本パンフレットでご確認ください。
ｂ．
加入限度は、被保険者につき1加入です。
c．保険金額は、高額療養費制度等の公的保険制度を踏まえてご確認ください。
公的保険制度の概要につきましては、金融庁のホームページ（https://www.fsa.go.jp/ordinary/insurance-portal.html）等をご確認ください。

保険に関するお問い合わせ・ご相談・苦情はお問い合わせ先

取扱代理店

共栄火災

弁護士

②引受条件は以下の通りです。
新規加入：保障開始日時点で被保険者本人の年齢が79歳以下の場合にご加入いただけます。
継続加入：保障開始日時点で被保険者本人の年齢が89歳まで自動継続します。
（保障開始日時点で満90歳を迎えた場合は継続加入できません。）※共栄火災の今後の傷害保険金のお支払状況等によって、加入できる上限年
齢を引き上げまたは引き下げさせていただく場合があります。

弁護士への依頼

保険料決定の仕組み

契 約 概 要●保険料は選択される加入プラン（保険金額）、保障期間等により決定されます。
お客様が実際にご加入いただく保険料は加入申込書でご確認ください。

保険料の払込方法

契 約 概 要注意喚起情報●保険料の払込方法は「月払い」となります。

保険料の払込猶予期間等の取扱い

注意喚起情報●保険料は保障開始した月より、登録された口座から毎月26日（北海道は毎月27日。金融機関休業日の場合は翌営業日となります）に引き落とされます。
●新規加入時の第1回目の保険料が引き落としできなかった場合は、その翌月に第1回目と第2回目の2か月分の保険料を引き落とします。このとき2か月分の保険料が引き落としできなかった場合は加入の申し込みが不成立となり保険責任は開始しません。また、自動継続加入後の第1回目の保険料の引き落としができなかった場合で、その翌月に2か月分の保険料が引き落としできなかったときは、継続日（直近の７月1日）の午後4時にさかのぼって保険責任は終了
し、その時以降に生じた事故によるケガや損害に対しては、保険金はお支払いできませんのでご注意ください。
●第2回目以降の保険料が所定の引落日に引き落としができなかった場合は、その翌月に2か月分の保険料を引き落としますが、このとき2か月分の保険料が引き落としできなかった場合は1回目の引落不能月の1日午後4時にさかのぼって保険責任は終了し、その時以降に生じた事故によるケガや損害に対しては、保険金をお支払いできませんのでご注意ください。

満期返れい金・契約者配当金

契 約 概 要●この保険には満期返れい金・契約者配当金はありません。

ご加入時のご注意事項

告知義務（加入申込書の記載上の注意事項）

注意喚起情報●告知義務とは、
ご加入時に告知事項について事実を正確に知らせる義務のことです。告知事項とは、危険に関する重要な事項として共栄火災が告知を求めるもので、加入申込書において★印がついている項目のことです。この項目が事実と違っている場合、
または事実を記載しなかった場合は、保険を解除し、保険金をお支払いできないことがあります。告知事項の記載内容に誤りがないよう十分ご注意ください。

■告知事項○被保険者本人のご職業○他の保険契約（注）（注）「 他の保険契約」とは、標準傷害保険・普通傷害保険・家族傷害保険・
交通事故傷害保険・ファミリー交通傷害保険・積立家族傷害保険・積立ファミリー交通傷害保険などの、身体のケガを保障する損害保険
契約・生命保険契約・共済契約・特約をいいます。

クーリングオフ

注意喚起情報●お申し込み後であってもお申し込みの撤回または解除（クーリングオフ）を行う制度がありますが、本保険はクーリングオフの対象となりません。ご加入の際は、ご契約内容を十分にご確認ください。

死亡保険金受取人

注意喚起情報●傷害死亡保険金は被保険者の法定相続人にお支払いします。特定の方を指定することはできません。

ご加入後のご注意事項
ご注意いただく事項●ご加入後、以下の変更が生じる場合は、取扱代理店または共栄火災にご連絡く
ださい。
○組合員
（ご加入者）の住所や氏名が変更となる場合○被保険者本人の氏名が変更となる場合

解約・脱退時の返れい金

契 約 概 要注意喚起情報ご加入後、この保険を解約される場合は取扱代理店または共栄火災にご連絡ください。この場合、解約のご連絡から保険料の口座引落が停止されるまでに所定の期間（ご加入の生協により異なります。）
が必要となります。

■ご注意いただく事項●保険の解約に際しては、加入時の条件により、保障期間のうち未経過であった期間の保険料を解約返れい金として返還します。
●保障開始日から解約日までの期間に応じて払込みいただくべき保険料の払込状況により、追加の保険料をご請求する場合があります。
●保険を解約される場合の書類のご提出締切日（書類受付日）は毎月15日（北海道は毎月10日）
で保険責任の終了日はご提出締切日の翌月1日の午後4時です。
●この保険は、生協の組合員とそのご家族のための保険です。組合員（ご加入者）
が生協脱退等により組合員資格を喪失したときは、保険の解約手続きが必要となります。

被保険者からの解約注意喚起情報●被保険者がご加入者以外の方で、一定の条件に該当するときは、被保険者は保険の解約を求めることができます。被保険者から解約の請求があった場合には、すみやかに取扱代理店または共栄火災にご連絡ください。

注意喚起情報●引受保険会社の経営が破綻した場合の保険契約者保護の仕組みとして、「損害保険契約者保護機構」
があり、共栄火災も加入しています。この保険は「損害保
険契約者保護機構」
による保障の対象となり、引受保険会社が破綻した場合でも保険金・返れい金等は、80％（破綻保険会社の支払停止から3か月間が経過するまでに発生した保険事故に係る保険金につきましては100％）まで保障されます。

個人情報の取扱い

生活クラブ共済連

0120 - 808 - 320

取扱い単協

生活クラブ生活協同組合・長野394‑0002 長野県岡谷市赤羽2‑3‑47
生活クラブ生活協同組合・北海道
004‑0041 北海道札幌市厚別区大谷地東1丁目4‑15
生活クラブ生活協同組合・茨城300‑1231 茨城県牛久市猪子町992‑676
生活クラブ生活協同組合・山梨400‑0832 山梨県甲府市増坪町477

生活クラブ生活協同組合・岩手020‑0834 岩手県盛岡市永井15地割64番1
生活クラブ生活協同組合・静岡
410‑0062 静岡県沼津市宮前町21‑4
生活クラブ生活協同組合・愛知
468‑0045 愛知県名古屋市天白区野並1‑120
生活クラブ生活協同組合・栃木
321‑0911 栃木県宇都宮市問屋町3426‑30

共栄火災は、保険業法に基づく金融庁長官の指定を受けた指定紛争解決機関である一般社団法人 日本
損害保険協会と手続実施基本契約を締結しています。引受保険会社との間で問題を解決できない場合には、一般社団法人 日本損害保険協会にご相談いただくか、解決の申し立てを行うことができます。

弁護士費用保険

詳しい保障内容は中面を必ずご確認ください▶

標準傷害保険/弁護士相談・委任費用補償特約

月払保険料

990円

注意喚起情報家主から一方的に立ち退きを迫られている。
突然、出ていけなんて…
困ります

重大事由による解除

ご加入の継続について●この保険制度の健全な運営のために、保険金請求状況や年齢などによっては、この制度への継続加入をお断りさせていただくことや保障内容を変更させていただくことがあります。その場合は事前にご連絡します。

法的トラブルや事故が発生した場合●法的トラブルや事故が発生した場合には、ただちに取扱代理店または共栄火災にご連絡ください。なお、保険金の請求を行う場合は、保険金請求書に加え、普通保険約
款・特約に定める書類のほか、必要な書類（※）等をご提出いただくことがあります。
（※）
被保険者または保険金受取人であることを確認するための書類として、印鑑登録証明書、住民票または戸籍謄本等の公的書類をご提出いただくことがあります。

代理請求制度について（ご家族の方にも保険の加入内容についてお知らせください）●この保険では、被保険者が高度障害状態等の事情により保険金を請求できない
場合で、かつ、被保険者に法定代理人等がいない場合に代理請求制度を利用できます。被保険者と同居または生計を共にする配偶者の方等が、その事情を示す
書類により共栄火災に申請いただき、共栄火災の承認を得ることで、被保険者の代理請求人として保険金を請求することができます。万一の場合に備えて、ご家族の方にも保険に加入していること、
および加入している保険の概要（保険会社名、お支払いする保険金の種類など）をお伝えいただきますようお願いいたします。

ご加入内容の確認事項

お申し込みいただく前にご確認いただきたい事項

本確認事項は、ご加入いただく保険がお客さまのご希望を満たした内容となっていること、加入申込書の内容が正しく記載されていること等を確認させていただ
くためのものです。
お手数ですが、重要事項説明書やパンフレットを参照しながら、以下事項について再度ご確認のうえ、
ご加入いただきますようお願いします。なお、
ご確認にあたりご不明な点がございましたら、取扱代理店または共栄火災までお問い合わせください。

歩行中、自転車が衝突してケガをした。
相手が治療費を支払ってくれない。

1．
この保険はお客さまのご意向を推定（把握）のうえご案内しています。ご加入
内容が以下の点でお客さまのご意向に合致しているかよくご確認ください。
□保障の種類（保険種類・保障する事故の範囲）□保障の内容・特約の内容（保険金の種類、保険金をお支払いする場合、保険金をお支払いできない主な場合など）□保険金額（加入プラン）□保障期間□保険料・払込方法□被保険者の範囲
2．
加入申込書に記載された被保険者の『氏名』『 満年齢』『 性別』『 職業・職種』等に誤りがないかご確認ください。
3．
重要事項説明書の内容にご不明な点がないかご確認ください。

ネットの
書き込みで
誹謗中傷を
受けている。

弁護士が必要なトラブルに備える
平和に見える日常生活でも、弁護士の〝解決力〟が必要なトラブルはいつ起こるかわかりません。弁護士費用保険「 H E L P ! 」は、法律のプロである弁護士に相談・委任する費用を保障して、あなたの、そしてお子さまの法的トラブル解決を助けます。

弁護士さん助けて！

■ご確認いただきたい事項

生活クラブ生活協同組合・青森030‑0113 青森県青森市第二問屋町2‑8‑19
生活クラブやまがた生活協同組合
992‑0025 山形県米沢市通町6‑16‑57
生活クラブ生活協同組合・群馬370‑1104 群馬県佐波郡玉村町上福島20‑3
生活クラブふくしま生活協同組合
969‑1104 福島県本宮市荒井字山神30

弁護士委任費用を保障します※■保険金のお支払い対象とならない法的トラブルもあります。
■保険金のお支払い対象となる場合、弁護士を紹介するサービスを利用できます。

●次の事由に該当した場合には、保険を解除し、保険金をお支払いできないことがあります。
①保険会社に保険金を支払わせることを目的としてケガまたは紛争による損害を生じさせ、または生じさせようとしたこと②保険金の請求について詐欺を行い、または行おうとしたこと③暴力団関係者、その他の反社会的勢力に該当すると認められたこと④他の保険契約等との重複により、保険金額の合計額が著しく過大となり、保険制度の目的に反する状態がもたらされるおそれがあること⑤上記のほか、①〜④と同程度に共栄火災の信頼を損ない、保険契約の存続を困難とする重大な事由を生じさせたこと（土日祝日休業）

弁護士相談費用を保障します
ケガによる死亡も保障します後遺障害（第３級以上）●この保険契約に関する個人情報は、共栄火災がこの保険引受の審査および履行のために利用するほか、共栄火災および共栄火災のグループ会社が、
この保険契約以外の商品・各種サービスのご案内・ご提供や保険引受の審査および保険契約の履行のために利用したり、提携先企業の商品・各種サービスの案内のために利用することがあります（商品やサービスには変更や追加が生じることがあります。）。ただし、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）の利用目的は、保険業法施行規則に従い、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。また、
この保険契約に関する個人情報の利用
目的の達成に必要な範囲内で、業務委託先（保険代理店を含みます。）、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先等に提供することがあります。
●契約等の情報交換について
共栄火災は、
この保険契約に関する個人情報について、保険契約の締結ならびに保
険金支払いの健全な運営のため、一般社団法人 日本損害保険協会、損害保険料率算出機構、損害保険会社等の間で、登録または交換を実施することがあります。
●再保険について共栄火災は、
この保険契約に関する個人情報を、再保険契約の締結、再保険契約に基づく通知・報告、再保険金の請求のために、再保険引受会社に提供することがあります。
＊詳しくは共栄火災海上保険株式会社のホームページをご覧ください。
（https://www.kyoeikasai.co.jp/contents/privacy.html）

営業時間
午前9：00〜午後5：00

2023年7月版※裁判所やあっせん・仲裁機関にかかる費用も保障の対象です。

日弁連・弁護士会

その他ご留意いただきたいこと
保険会社破綻時等の取扱い

生活クラブ共通版

リーガル・アクセス・センター（LAC）

商品・契約内容に関するお問い合わせ・ご相談・苦情は、取扱代理店または共栄火災営業店までご連絡ください。

〒160‑0022 東京都新宿区新宿6‑24‑20

生活クラブ生活協同組合・東京
156‑0051 東京都世田谷区宮坂3‑13‑13
生活クラブ生活協同組合・神奈川
222‑0033 神奈川県横浜市港北区新横浜2‑2‑15 ﾚｱﾅ ﾙ5F
生活クラブ生活協同組合・埼玉
333‑0857 埼玉県川口市小谷場206
生活クラブ生活協同組合・千葉
261‑0011 千葉県千葉市美浜区真砂5‑21‑12

指定紛争
解決機関

弁護士紹介希望保険金のお支払い

弁護士費用保険「標準傷害保険／弁護士相談・委任費用補償特約」の重要事項のご説明●この書面では、弁護士費用保険「HELP!
（ヘルプ）（」標準傷害保険／弁護士相談・委任費用補償特約）に関する重要事項（「契約概要」「注意喚起情報」
等）について説明しています。ご加入前に必ずお読みいただき、お申し込みくださいますようお願いします。
●ご加入者以外にこの保険の保障を受けられる方がいらっしゃる場合には、その方にもここに記載していることがらをお伝えください。
契 約 概 要※共栄火災をはじめとする協定会社からの弁護士紹介依頼に基づき、各地の弁護士会を通じて紹介を行う機関です。短縮して「LAC（ラック）」と呼称する場合があります。

93.8 万円のお支払い

生活クラブオリジナル

被保険者

紹介依頼

のお支払額

弁護士紹介サービスの流れ

連絡

弁護士委任費用保険金2万円

弁護士相談費用
保険金のお支払額▶弁護士の紹介をご希望の場合は、共栄火災までご連絡ください。
なお、
保険金支払い対象とならないと判断される場合はご利用いただけないことがございます。
（例：離婚調停に関するトラブルで調停をする意思がない場合 など）
▶共栄火災では、日本弁護士連合会のリーガル・アク同センターがセス・センター（※）に紹介依頼を行い、各地の弁護士会を通じて弁護士を手配いたします。

弁護士委任にかかった費用等 ＝102万円

組合員の皆様へ

隣家の騒音がひどくて生活ができない。

引受保険会社

費用が…!!

でも、

HELP!

お問い合わせ先：団体組織開発部 営業課〒105‑8604 東京都港区新橋1‑18‑6

TEL：03-3504-2898/FAX：03-3504-2948

法的トラブルや事故が発生したときのご連絡先（通話料無料）24時間・365日受付
共栄火災事故受付センター

0120 - 727- 055

一般社団法人 日本損害保険協会そんぽADRセンター
受付時間：平日 午前9：15〜午後5：00
0570 - 022 - 808（ナビダイヤル − 通話料有料）

詳しくは、一般社団法人 日本損害保険協会のホームページをご覧ください。
（ https://www.sonpo.or.jp/）※詳しい保障内容は中面を必ずご確認ください。
23-1143

「 手に負えない…弁護士に相談したい！」❺ 保険金の種類

もしもの時の安心をお手頃な保険料でご提供します。

日 常 生 活 に お け る〝 ６ つ の 法 的 ト ラ ブ ル 〟の 備 え に！

❶ 補償内容保障内容❶弁護士相談費用保険金
弁護士費用の❷弁護士委任費用保険金保障

日常生活での遺産分割調停❸傷害死亡保険金

ケガの保障

労働

❹傷害後遺障害保険金（第3級以上）対象となるトラブル●賃貸マンションの家主から突然退去を強いられた。

●こどもがいじめにあい、登校拒否の状態になった。
●元交際相手からストーカー行為を受けている。

●路上を歩行中に他人が運転する自転車に追突され、ケガをした。

※家主（オーナー）が被ったトラブルは対象外となります（家賃を滞納されて困っている等は対象外）。

※既に発生しているトラブルは対象外です。
※労働条件等によるトラブルを除き、職務上発生した法的トラブルは対象となりません。

●兄弟間で父親の死亡による遺産分割をめぐり内容がまとまらず、調停をすることになった。

●職場の上司からパワハラを受※調 停 等（調 停、審 判、抗 告または訴訟）に至らない場合は保険金をお支払いできません。
また、弁護士紹介
サービスも利用できません。

※調停等（調停、審判、抗告または訴訟）に至らない場合は保険金をお支払いできません。
また、弁護士
紹介サービスも利用できません。

●上司の無茶な指示に従わないでいたところ、
突然不当な人事異動を命じられてしまった。

●保険料は年齢・職業・性別を問わず一律です。
●ご契約の際の健康診断の受診や健康状態の告知は必要ありません。
●保険料はご指定の口座から引き落としさせていただきますので、お申込み時に現金を用意することなくご契約いただけます。
●1年後のご継続は、所定の年齢となるまで自動継続しますので、毎年のお手続きは不要です。

●この保険に被保険者（保険の補償を受けられる方）としてご契約いただける方は、保障開始日時点で満79歳以下の方に限ります。
●また、ご契約後にこの保険をご継続いただ
ける方は、保障開始日時点で満89歳以下の方に限ります。

990 円❽ 保険責任の開始※この団体契約は、前年度契約の被保険者数により5%の団体割引を適用しています。今年度の被保険者数が20名に達しなかった場合、翌年度の保険料（保険金額）
が変更となります。

日

組合員
区 分

組合員

１ 本人

組合員
番 号

住
所
氏

生年月日

組 合 員︵ ご 加 入 者 ︶007 フリガナ
008 署 名（ 漢 字 ）

023

昭和 S

平成 H

生協への
口座登録

名

令和 R
年

月

日

004

電話番号

加 入日

有

（上記と異なる場合記入）

264 □東京

無年

月

保険金の種類

１日

制度

267

8610037□神奈川8610043□埼玉
8610030□千葉
8610035□長野
8610057□北海道
8610006□茨城8610107□山梨
8610056

HA002□岩手8610115□静岡
8610063□愛知
8610067□栃木
8610023□青森
8610106□やまがた
8610014□群馬
8610108□ふくしま
8610126

氏

名

性別

304

被
保

302 漢 字

生年月日

１ 男

昭和 S

平成 H

険

年

当てはまるものがない場合は、下記にご記入ください。

令和 R
月

者
2 あり

⇒

保険金額
（総額）が右記の金額を超えている場合のみ総額をご記入ください。

事務従事者

販売従事者

サービス職業従事者

無職者・主婦

11

21

86

91

309 フリガナ
310 漢字

満

385 3
なし

311

※会社員、パート、自営業等ではなく、具体的な職種をご記入ください。

日２ 女 303★他の保険契約※

職種コード

★ご職業

308 該当する職業をひとつご選択ください。

333

死亡
２億円

歳

386

後遺障害
２億円

千円

387

プラン

保険料

305

330
760

BH2

990

円

弁護士相談
委任費用
補償

千円

この加入申込書に★印が付された項目は「告知事項」です。この項目の記載内容に誤りがある場合は、保険金のお支払いができないことや保険契約を解除させていただくことがありますので正しくご記入ください。

※他の保険契約は、共済、生命保険を含みます。詳しくは重要事項のご説明のご加入時のご注意事項「１告知義務」をご覧ください。また、複数の契約がある場合は、保障ごとの保険金額の合計額（総額）が告知
欄に記載の金額を超えている場合のみ合計額（総額）をご記入ください。なお、記載のない場合には、他の保険契約がない旨の告知をいただいたものとみなしますので、ご了承ください。

ご確認
ください
生

協

使用欄

受付連番

加入申込書をご提出いただく前に下記の項目に □ を入れてください。
□ この保険はお申し出をされない限り、毎年自動的に継続されます。
（ 継続は満89歳まで可能です。）□ この保険は弁護士費用の保障とケガの保障です。病気の保障はありません。
□ この保険は１被保険者１加入までとなります。すでにご加入済の方は、ご加入済のプランを今一度ご確認のうえお申し込みください。
申込書受付日年月

弁護士費用保険『HELP！
（ヘルプ）』
加入申込書お預り書

事業所名
日

受付担当者

事業所コード
707

組合員名

様

令和

会

社

使用欄

727

年

加入者証
726

非直送

１

月

不要

１

再計上
738
１

日

加入申込書をお預りしました

739

承認NO

生活クラブ生活協同組合

名称

担当者名

①の翌月１日

③ 第１回保険引き落とし日②の当月26日④ 契約自動継続日

毎年７月１日

被保険者を親権者とするお子さま（未成年かつ未婚）

離婚調停

労働

ご加入初年度契約の保障期間開始日

保障期間（ご加入初年度契約）

ご家族の方にもご契約内容をお知らせください。
その他

項番

内容

印

配偶者に離婚の意思 トラブルの原因となる事由が発生した時を伝えた時または配 （通知を受けることによってトラブルの発生を知った場
偶者から離婚の意思 合は、初めてその通知を受領した時）を伝えられた時（職場におけるいじめもしくは嫌がらせは、精神的苦痛を初めて被った時、精神的苦痛を初めて被った時を確認できない場合は、相談窓口等への届出を行った時）被保険者または被保険 他の相続人（※1）との間の遺産分割（※2）ま 婚姻関係の解消（※）の トラブルの当事者の方が被用者（※1）として被った、賃者を親権者とするお子 たは遺留分減殺請求（※3）に関して調停 た め 調 停 や 訴 訟 に 金（※2）不払もしくは減額、解雇、退職勧奨、人事異動（※3）、時間外労働、労働災害、職場におけるいじめもしくはなったトラブルさまが賃借している土 や訴訟になったトラブル
地または建物に関する 【注】 調停等（調停、審判、抗告または訴 【注】調停等（調停、審 嫌がらせによる精神的苦痛（※4）、採用取消またはその地代、賃料、敷金・礼金、
訟）に至らない場合は保険金をお支判、抗告または訴 他労働条件に関する事由を原因とするトラブル
契約期間などの契約に払いできません。
訟）に至らない場 （※1）内定者を含みます。
合 は 保 険 金をお （※2）退職金を含みます。
関する地主または家主 （※1）遺言または贈与によって遺産を受け取る権利を有する方も含みます。
支払いしません。 （※3）昇格、降格、配置転換、出向および転籍をいいます。
とのトラブル（※2）相続放棄、限定承認、遺産分割協議 （※）内 縁 関 係 の 解 消 （※４）警察等の公的機関もしくは企業等の相談窓口また書の作成および不動産の名義変更
および 協 議 離 婚
はこれらに代わる機関への届出、申立もしくは相談に関する事由は含みません。
は含みません。
の事実を客観的に証明できるものに限ります。
（※3）被保険者の遺留分の侵害に関する返還請求をいいます。

継続契約開始

保険金のお支払い保障期間（継続契約）します

人格権侵害に関するトラブル・離婚調停に関するトラブルの保険責任の開始のイメージ
ご加入初年度契約の保障期間開始日

保障期間（ご加入初年度契約）

90日間

継続契約開始保障期間（継続契約）

保険責任開始日（91日目）

します

します

継続なし

できません
できません

保険金の
お支払い

できません
★
「人格権侵害に関するトラブル」および「離婚調停に関するトラブル」は、ご加入初年度の保障期間の開始日（中途加入の場合は中途加入日）からその日を含めて90日を経過する日の翌日（保険責任開始日）から保険責任が開始します。

保険金をお支払いする場合

お支払いする保険金

保険金をお支払いできない主な場合●ピッケルなどの登山用具を使用する山岳
登はん、ロッククライミング、
フリークライミング（登る壁の高さが５ｍ以下であるボ
ルダリングは含みません。）、リュージュ、
ボブスレー、航空機操縦（ただし、職務として操縦する場合を除きます。）、
ハンググラ
イダー搭乗等の危険な運動中の事故●自動車・オートバイ・モーターボート等による競技等を行っている間のケガ● O157などの細菌性食中毒、ノロウイルスなどのウイルス性食中毒● むちうち症、腰痛その他の症状を訴えている場合であっても、それを裏付けるに足りる医学的他覚所見（※6）のないもの● プロボクサー等の危険な職業に従事している間に被ったケガなど

被保険者または被保険者を親権者とする未婚のお子さま（※7） 1つの弁護士相談につき、弁護士相談費用の額を、弁護士相談費用保険 ● 保険契約者、被保険者または被保険者をが当事者となる、保障期間中に原因事実（※8）が発生した次の 金としてお支払いします。また、1つの弁護士への委任につき、所定の算親権者とする未婚のお子さま（※7）の故意、（着手金、報酬金、手数料、調停等①〜③のいずれかに該当する紛争（※9）について、保障期間中に 出方法により算出した弁護士委任費用
重大な過失または契約違反による紛争
弁護士に相談または委任する場合に、その費用を負担すること の手続きに要する費用および諸経費（※１１）の他、裁判所またはあっせん・ ●けんかや自殺・犯罪行為を行うことによるの額から、自己負担（費用の合計の10％によって被る損害に対し、保険金請求権者（※10）に保険金をお支 仲裁機関に対して要した費用）紛争（ただし、自殺行為については、保険金払いします。
に相当する額）を差し引いた額（※12）を、弁護士委任費用保険金としておの支払対象となる紛争の原因事実によっ（＊1）
支払いします。
て自殺し、かつ、支払条件を満たすことが①被害事故 に関する紛争
明らかな場合は保障の対象となります。）（注1）保険期間を通じ、弁護士相談費用保険金額および弁護士委任費②人格権侵害に関する紛争（＊2）● 地震もしくは噴火またはこれらによる津波用保険金額をもって限度とします。
③借地または借家に関する紛争による紛争（＊1）財物の盗難または詐取等にあったことによる被害事故の （注2）弁護士に相談または委任をされる場合は、事前に共栄火災に書面 ● 財物の欠陥、自然の消耗もしくは劣化またにて通知し、承認を得る必要があります。なお、お支払いする弁護
場合、警察への届出を行ったものに限ります。
は性質によるさび、かび、変色、ひび割れ、士相談費用または弁護士委任費用は、事前に共栄火災が同意し（＊2）警察等の公的機関、学校もしくは企業等の相談窓口等へ
虫食い等による紛争（ただし、これによりた額が限度となります。
の届出の事実を客観的に証明できる紛争に限ります。
身体の障害または他の財物の損壊が発生（注3）同一の紛争に起因して行われた一連の弁護士相談または弁護士（※8）
している場合は保障の対象となります。
）
への委任は、弁護士相談もしくは弁護士への委任の回数または当（親族間紛争（離婚 被保険者が当事者となる、保障期間中に原因事実 が発生し（※9）●
職務遂行に関する紛争
（ただし、
「労働に関
事者の人数等にかかわらず、
それぞれ１つの弁護士相談または弁について、保障期
調停等・遺産分割 た次の①・②のいずれかに該当する紛争
する紛争の追加補償特約」をセットする場
護士への委任とみなし、保険金が支払われる最初の弁護士相談ま調停等）の追加補 間中に弁護士に相談または委任する場合に、その費用を負担
合は同特約による保障の対象となります。）
たは弁護士への委任が行われた時に、一連の弁護士相談またはすることによって被る損害に対し、保険金をお支払いします。た償）●
職務のために使用される動産または不動弁護士への委任が行われたこととします。
だし、被保険者が負担した、調停等に要した費用に限ります。
産の所有、使用または管理に関する紛争（注4）他の保険契約等がある場合でそれぞれの支払責任額の合計額が①離婚調停等に関する紛争
損害額を超えるときは、次の①・②に掲げる額のいずれかを保険 ● 被保険者または被保険者を親権者とする②遺産分割調停等に関する紛争
未婚のお子さま（※7）とその親族間で発生金としてお支払いします。
（注）この追加保障の保険金の請求は、調停等を申し立てた時
した紛争
（ただし、
「 親族間紛争（離婚調停① 他の保険契約等から保険金または共済金が支払われていない以降に可能となります。
等・遺産分割調停等）の追加補償特約」を場合セットする場合は同特約による保障の対○この保険契約の支払責任額（労働に関する紛争 被保険者または被保険者を親権者とする未婚のお子さま（※7）
象となります。）
が当事者となる、保障期間中に原因事実が発生した次に該当② 他の保険契約等から保険金または共済金が支払われた場合の追加補償）「被害事故に関すする紛争（※9）について、保障期間中に弁護士に相談または委任○次の算式によって算出した額。ただし、この保険契約の支払 ● 以下の事由に該当するる紛争」
する場合に、その費用を負担することによって被る損害に対し、責任額を限度とします。
・医師などによる診療、診察、検査、診断、保険金をお支払いします。
他の保険契約等から支払われた保険金の額 ＝ 損害の額（＊）−
治療、看護または疾病の予防◯労働に関する紛争保険金または共済金の合計額
・あんま、マッサージ、指圧、鍼（はり）、灸（注）職場におけるいじめもしくは嫌がらせによる精神的苦痛を（きゅう）、柔道整復その他これらに類似（＊）
損害の額は、それぞれの保険契約または共済契約に自己負担割合
原因事実とする紛争は、警察等の公的機関もしくは企業のもの
および免責金額の適用がある場合は、そのうち最も低い自己負担等の相談窓口等への届出の事実を客観的に証明できるも割合および免責金額を適用した額とします。
のに限ります。

・法令により医師などに限り認められている医薬品等の調剤、調整、鑑定、販売、授与またはこれらの指示
・身体の美容または整形● 以下の事由に該当する「被害事故に関する紛争」
または「人格権侵害に関する紛争」
・環境汚染
・騒音、振動、悪臭、日照不足など・電磁波障害など●自動車または原動機付自転車の所有、使用または管理に起因して発生した「被害事故に関する紛争」● 債務整理に関する紛争および金銭消費貸借契約に関する紛争（ただし、詐取による「被害事故に関する紛争」に該当する場合
は保障の対象となります。）● 被保険者の行為に起因して発生したことが明らかに認められる「離婚調停等に関する紛争」● 保険契約または共済契約に関する紛争（ただし、「 親族間紛争（離婚調停等・遺産分割調停等）の追加補償特約」をセットする場合は同特約による保障の対象となります。）など

傷害後遺障害保険金
後遺障害等級限定（第３級以上）補償特約付帯弁護士相談費用・弁護士委任費用
保険金

キリトリ線※加入申込時、生協への口座登録をされていない方は、別途口座登録が必要です。

301 フリガナ② 保険開始日

被保険者が急激かつ偶然な外来の事故（※2）によりケガ（※3）をさ 傷害死亡保険金額の全額（※1）をお支払いします。
●ご加入者、被保険者、保険金受取人の故意れ、事故の日からその日を含めて180日以内に死亡された場合 （注）すでに支払った傷害後遺障害保険金がある場合は、傷害死亡保険
または重大な過失によるケガ●けんかや自殺・犯罪行為を行うことによる金額からすでに支払った金額を差し引いた額をお支払いします。
ケガ●自動車または原動機付自転車の無資格運
転、酒気帯び運転、麻薬等を使用しての運転中に生じた事故によるケガ● 脳疾患、疾病、心神喪失によるケガ（第1級から第14級ま ● 妊娠、出産、流産、外科的手術などの医療被保険者が急激かつ偶然な外来の事故（※2）によりケガ（※3）をさ 生じた後遺障害が後遺障害等級表に掲げる等級処置によるケガれ、事故の日からその日を含めて180日以内に身体に重度の で）のうち、第1級から第3級に該当する場合にのみ、その等級に応じて
（※４）
（※1）
● 地震もしくは噴火またはこれらによる津波が生じた場合をお支払いします。
後遺障害
死亡・後遺障害保険金額の78%〜100%
によるケガ（注）保障期間（保険のご契約期間）
を通じ傷害後遺障害保険金額が限● 戦争、内乱、暴動などによるケガ（※5）
度となります。
● 核燃料物質の有害な特性などによるケガ

24401
25581211

所管店 261
代理店 262

令和 R

毎月の15日保障の概要
傷害死亡保険金

241

保 障
開 始日

027

日中 の 連 絡 先代わる機関への届出、申立もしくは相談の事実を客観的に証明できる
トラブルに限ります。
（※2）
ストーカー行為等の規制等に関する法律に定める「つきまとい等」
をいいます。

原因事実発生日

加入者証番号

265

漢字

006

遺産分割調停保険責任の開始のイメージ（人格権侵害に関するトラブル・離婚調停に関するトラブルを除く）

保険責任開始日より前に原因事実が発生していた場合、保険金をお支払いできません。

04021F

帳票ID

005 フリガナ
003 〒借地または借家① 加入申込書提出締切日※北海道の①は毎月の10日になります。北海道の③は毎月の27日になります。

被保険者（加入申込書の被保険者欄にご記入いただいた方）

弁護士委任

太枠内の項目をもれなくご記入ください。 団体
月50万円

被保険者の方が急激かつ偶然な外来の事故によりケガをされ、そのケガのため事故の日からその日を含めて180日以内に身体に重度の後遺障害が生じた場合に、後遺障害の程度に応じて、傷害後遺障害保険金額の78％〜100％をお支払いします。

弁護士相談

右詰めで記入してください

030（※）警察へ届出たものに限ります。

月払保険料

私は、弁護士費用保険『HELP！
（ヘルプ）』（標準傷害保険 / 弁護士相談・委任費用補償特約）の「重要事項のご説明」および「ご加入内容の確認事項」に記載されている内容を理解・確認し、下記のとおり加入を申し込みます。また、私から特段の申し出をしない限り、以降、毎年７月1日を継続日としてこの保険の契約を継続する手続きをあわせて申し込みます。

年

50万円

被保険者の方が急激かつ偶然な外来の事故によりケガをされ、そのケガのため事故の日からその日を含めて180日以内に死亡した場合に傷害死亡保険金額の全額をお支払いします。

「ケガを負わされた」 不当な身体の拘束による自由の侵害、「モノを 壊 さ れた」 名誉き損、プライバシーの侵害、痴漢、「モノを盗まれた・ ストーカー行為（※2）またはいじめもしく詐取にあった・恐喝 は嫌がらせにより、精神的苦痛を被っされた（※）」などの被 たことによるトラブル
害を被ったことによ （※1）警察等の公的機関、学校もしくはるトラブル
企業等の相談窓口またはこれらに

概 要

❹ 保険料

2023年7月版 弁護士費用保険『HELP!
（ヘルプ）』加入申込書

申 込日（ 告 知日） 令 和 R

200

このほか、
トラブル解決のために裁判所または弁護士会等が運営する仲裁センター等のあっせん・仲裁機関に対して要した費用も保障します！

賃貸借契約に関する事 被相続人が死亡した時精神的苦痛を初めて被った時（被相続人とは、相続財産を遺して亡く（精神的苦痛を初めて被った時を確認 由が発生した時できない場合は、相談窓口等への届出 （通 知 を 受 け ることに なった方をいいます。保障期間開始以
よってトラブルの発生を 前にお亡くなりになっている場合は対を行った時）
知った場合は、初めてそ 象にはなりません。）の通知を受領した時）原因事実発生日

生活クラブ共済事業連合生活協同組合連合会 御中024「弁護士委任にかかった費用×（100％ − 自己負担割合10％）」

人格権侵害（※１）

被害を被った時

けてそのことを会社に訴えた
ところ、解雇されてしまった。

※「人格権侵害」
および「離婚調停」
に関するトラブルは、
ご契約初年度の保険始期日からその日を含めて90日を経過した日の翌日から保険責任が開始しますので、それより前にこれらの原因事実が発生していた場合には、保険金をお支払いできません。

❸ ご契約いただける方

被害事故

スケジュール一覧

弁護士に法律相談をする際に生じる相談費用について保険金額を限度に保険金をお支払いします。

対象となるトラブルの当事者●配偶者が真面目に働かないことから離婚を申し出るも折り合いが付かず、裁判所で離婚調停することになった。

❷ 手続き簡単

002

10（期間中限度）❼「弁護士相談・委任費用補償特約」の対象となるトラブル

借地または借家

人格権侵害

被害事故

離婚調停

保険料引き落とし日

お支払いする保険金額の概要

万円 「相談にかかった費用」

トラブル解決のため、弁護士に対応を委任する際に生じる弁護万円 士費用（着手金、報酬金等）や、裁判所やあっせん・仲裁機関に（自己負担割合：弁護士委任等に （期間中限度） 支払う費用に対して保険金額を限度に保険金をお支払いします。
かかった費用の10％）
なお、弁護士委任費用保険金では、支払対象となる費用合計の10％相当額について被保険者にご負担いただきます。

「被害事故」、「人格権侵害」、「借地・借家」「遺産分割調停」、「離婚調停」、「労働関連」
に関するトラブルで必要となる弁護士への相談、委任するための費用を補償します。
※

保険金額❻ お申込み締切日と補償開始日、（※1）すでに存在していた身体の障害や病気（骨粗しょう症を含みます。）の影響によりケガの程度が重大となった場合は、左記記載にかかわらず、その影響がなかった場合に相当する保険金（保険金額に割合を乗じて算出します。）
をお支払いします。
（※2）急激かつ偶然な外来の事故とは・・・下記3項目を全て満たす場合をいいます。
○急激性＝突発的に発生し、事故からケガまでの間に時間的間隔がないこと○偶然性＝事故発生が予知できない、意思に基づかないもの○外来性＝身体の外部からの作用によるもの＜上記3項目に該当しない例＞
日焼け、熱中症、低温やけど、
しもやけ、
くつずれ、
アレルギー性皮膚炎、疲労骨折・骨粗しょう症による骨折、腱鞘炎、慢性の関節炎、肩凝り、
テニス肘、野球肩、慢性疲労・筋肉痛（反復性の原因によるもの）、疾病などは「急激かつ偶然な外来の事故によるケガ」に該当しないため、保険金支払の対象となりません。
（※3）
「ケガ」
には、有毒ガスまたは有毒物質による急性中毒を含みます。ただし、細菌性食中毒やウイルス性食中毒は含みません。
（※4）
「後遺障害等級限定（第3級以上）補償特約」をセットしての引受けとなります。
（※5）条件付戦争危険等免責に関する一部修正特約がセットされているため、テロ行為によるケガは保障の対象となります。

（※6）医学的他覚所見とは、理学的検査、神経学的検査、臨床検査、画像検査等により認められる異常所見をいいます。
（※7）
「被保険者を親権者とする未婚のお子さま」とは、被保険者が親権を有する、未成年かつ未婚のお子さまをいいます。ただし、被保険者との続柄は、原因事実発生時におけるものをいいます。
（※8）
「人格権侵害に関する紛争」
および｢離婚調停等に関する紛争｣については、原因事実が初年度契約の保障期間の開始日からその日を含めて90日を経過する日までに発生した場合、保険金をお支払いできません。
（※9）
日本の国内法に基づき解決する紛争に関するものに限ります。
「被害事故に関する紛争」
または
「人格権侵
（※10）
「保険金請求権者」とは、紛争の当事者である被保険者をいいます。なお、害に関する紛争」
における原因事実によって被保険者が死亡した場合は、その法定相続人として、法律上の損害賠償請求に関する弁護士相談または弁護士への委任を行う者を含みます。
（※11）
「諸経費」
とは、弁護士が、依頼者に対して着手金および報酬金等とは別に請求する郵便切手代等の発送費用、収入
印紙代、謄写料、交通費、通信費、宿泊費、調査費用およびその他委任事務処理に要する費用をいいます。ただし、保証金、保管料、供託金およびこれらに類する費用を含みません。
(※12) お支払いする弁護士委任費用保険金の額 ＝ 損害の額 ×（ 100% ― 自己負担割合10％ ）となります。