令和6年度←必要な証明書類をホチキスにて止めて提出してください。

被扶養者資格確認調査

調査票＜留意事項＞＊被扶養者1名につき1枚あります＊証明書に関する見本･注意等はHPをご参照ください ⇒＊印字内容に訂正がある場合は、赤字で訂正してください

被保険者証＊記入漏れの無いようにご確認下さい＊提出された書類を確認した結果、追加書類をお願いする場合があります

記号・番号

氏名

生年月日

続柄

被保
険者

現在の職業認定年月日

本人

(□無職

調 被査
扶対象 養者 者□個人事業主□給与収入者(パート・アルバイト・派遣社員)□請負□その他())

事前調査結果で☑のついた箇所の必要な証明書類を準備し本紙に添付して提出

事前調査結果↓ *該当した結果に☑が入っています1□

必要な証明書類添付☑

＊世帯全員 記載のもの＊続柄記載のもの

住民票

世帯の確認ができませんでした

健保使用欄

□□□

□□□

転勤証明書(原本)□□在学証明書(原本) 等□□

入居証明書(原本)□□送金額申告書□□□□＊別居の場合は、両者の住民票

2□

収入の確認ができませんでした
収入に給与・年金以外の収入がありました
確定申告した総収入から日野健保が認めている経費を引いた金額が認定基準となる為、総収入と経費内容を確認します3□＊被扶養者(調査対象者)のもの＊収入の有無を問わず必ず提出

令和6年度

課税・非課税証明書

・税務署で申告した場合➡

＊令和5年1月～12月の収入の内訳が記載されているもの

令和5年分
確定申告書(第1表第2表)写しと収支内訳書(青色申告決算書)写し↓(参考)被扶養者の収入

雑所得額
事業所得額
営業等所得額円円

農業所得額円

不動産所得額円円

・役所で申告した場合➡

令和5年分
市民税・都(県)民税申告書写し＊令和6年度所得･非課税証明書に記載されている所得金額*証明書見本等 裏面参照

▽ 別居(別世帯)の理由に☑を記入 ④を選択の場合、理由も記入別居（別世帯）であることがわかりました（①～③の場合、以下証明書添付により送金額申告書及び送金証明書免除
提出できない場合は、送金額申告書と送金証明書を提出）□ ① 被保険者の業務命令の転勤による別居の場合は家計が同一とは言えないため定期的に仕送りをし、被保険者が被扶養者の生活費を主に負担していることを確認します＊転勤の為被保険者が転居した場合□ ② 子で進学のため別居↓(参考)送金額の基準となる被扶養者の収入

給与収入
年金収入円

別世帯)

給与･年金以外の収入(*1)

円

(4□円

(*１)給与･年金以外の収入(営業収入等)は令和6年度所得･非課税証明書に記載されている所得金額の合計を記載しています。

大学(大学院)､短大､高等学校､高等専門学校
専修学校､各種学校(*2)□ ③ 養護施設入居□ ④ その他

理由(健保指定書式：同封)

送金証明書＊証明書貼付台紙に貼付(*１)に金額の記載の有る方は、確定申告した総収入から日野健保が認めている経費を引いた金額が送金額の基準となります＊送金基準・証明書見本等 裏面参照(*2)各種学校：学校教育法で規定されている修学年限が1年以上の課程

裏面＊証明書見本等 ご参照下さい

1/2

住民票 2 課税･非課税証明書 の見本・注意事項はHPをご参照下さい

1

2 課税・非課税証明書について、特にご注意いただきたい点は以下の通りです。
・必ず「前年収入の内訳（※）」が記載されているものを提出
このような証明書はNG⇒（※）給与収入と年金収入がある方は、所得金額ではなく総支給金額が記載されたものを取得してください。

・令和6年1月1日時点で日本に住民票がないため、非課税証明書を発行できない方は同封の確約書を提出※収入がある場合は収入金額がわかるもの(※要翻訳)も併せて提出してください。

確定申告書 及び 収支内訳書

3※下記は主な証明書の例です。税務署に申告した場合は受付受理された証明書の控え一式をご提出、市役所等に申告した場合は市民税・都(県)民税申告書の控えをご提出ください。
確定申告書

第一表

確定申告書

第二表

市民税・都(県)民税申告書

収支内訳書(葵申告を行っている場合は、「青色申告決算書」)

参考BAAC＜確認内容＞

A 営業所得や不動産収入、雑所得、給与収入等の申告内容
B 事業所所在地と自宅住所【留住所が異なる場合のみ必要経費（下記参照②・③）に含むことが可

C 総収入金額から必要経費(下記参照)を引いた金額が、被扶養者認定基準額（※1）を意

事項】＊税務署等の受付印があるものをご提出ください（オンラインでの申請の場合は「受信通知」を提出）満たしているか
日野自動車健保で認めている必要経費
①売上原価

②地代家賃

＊ 確定申告書及び収支内訳書の内容によっては追加書類をお願いする場合もございます。

③水道光熱費（※1）年間130万円未満（60歳以上の方及び障害年金受給者は180万円未満）

送金基準

4送金証明書及び「送金証明書」に関するよくある質問

送金基準
以下、①～③すべての基準を満たすこと
被扶養者の収入(表面被扶養者収入額)よりも、多い金額を仕送りしている▼ 無収入の場合：48万円以上①

Ｑ 被保険者の口座から被扶養者が定期的に引き落とす方法で※現金のやり取りをしている為、送金証明書を用意できません。

▼ 収入がある場合：年間収入よりも多い金額＊被扶養者の収入が年間48万円未満の場合でも、年間48万円以上の仕送りが必要

Ａ

必ず以下の内容が確認できる証明書であること②▼ 送金人が被保険者(本人)であること▼ 受取人が被扶養者(家族)であること▼ 送金日▼ 送金金額

1つの口座での現金のやり取りは、第三者から確認できる方法ではないため、認められません。
口座振込等、左記の「送金基準②」の項目がすべて確認できる方法に変更し、送金証明書をご用意ください。

第三者が確認できる方法（口座振込等）であること③ ※手渡しは認められません

送金証明書見本※送金証明書をご提出いただけない場合、被扶養者の条件を満たしているかの確認ができない為、扶養削除の対象となる場合がございますのでご注意ください。

⇒送金証明書は送金額申告書（日野健保指定書式:同封）に貼付して提出してください。

Ｑ 両親に送金を行う際、2名分の送金額をまとめて1つの口座に振り込んでもいいですか？

ネット振込の明細書(見本)

銀行のATMの明細書(見本)

ＡA
B
C

被保険者名

B

被保険者が、被扶養者それぞれ（この場合、父親と母親）の生計を維持していることを確認させていただきますので、両親それぞれに、送金を行ってください。

被扶養者名

A
C

Ｑ 送金は定期的に行っていますが、1回分の送金証明書を紛失してしまいました。
紛失した分は貼付せず提出しても問題ないでしょうか？

〈確認内容〉Ａ

A 送金額が送金基準を満たしているか
B 「受取人が被扶養者であること」「振込人が被保険者であること」【留送金申告書裏面「証明書貼付台紙」の紛失した年月欄にその旨を記入し、貼付できる分を提出してください。

意事項】＊ 毎年送金実績の確認を行いますので、最低1年間分の送金証明書を保管しておいてください。
Q
前回の調査から今回の調査までの間に別居となりましたが、認識がなかった為、送金を行って＊ 必ず、「送金額申告書」に「送金状況」を記入してください。
いませんでした。扶養から削除しなければならないのでしょうか？

C 振込年月日が直近のものかどうか＊ 銀行振り込みの場合、振込依頼書、払込票、利用明細書、通帳の写し等での受付が可能（通帳の写しを提出する場合、二人分の通帳の写し(それぞれの表紙と記帳内容)が必要）
A 今回のみ「送金申告書」の下部「送金額申告」欄を記入し、直近1回分の送金証明書を貼付し提出してください。
＊ 現金書留の場合は、郵便局からもらう控え
その際「送金年月」を「令和5年〇月」と修正し、今後の送金予定額を（上記「送金基準②」の項目が記載されているもの）をご提出ください。
記入してください。

2/2※次年度以降、毎年調査対象となりますので、証明書は最低1年間は保管して下さい。日野健保より送金証明書の提出を依頼した際に提出がない場合は、扶養削除の対象となる場合もございますのでご注意ください。