生活サポート総合補償制度保険金請求書兼同意書の記入例【おケガの場合】

生活サポート 総合補償制度 保険金請求書 兼 同意書
20XX 年

①ご記入日

宛

7月日

この書類を記入された日付をご記入ください。

● 貴社との保険契約に基づき、契約内容、保険金額、保険金支払先を確認のうえ同意し、保険金を請求します。
● 貴社が本保険金請求に関する私（保険契約者、被保険者または補償対象者）の個人情報を、保険契約の履行（保険金支払の可否、支払金額の算定など）および各種サ−ビスの提供のために取得、利用すること、ならびに貴社が業務上必要とする範囲において、個人情報を裏面「個人情報の取扱いについて」のとおり取得、利用、提供することに同意します。

②保険金請求者（おケガまたはご病気をされた本人・保護者・費用負担者・その他法定代理人）
加入者番号をご記入ください

複数のご契約がありま②
0987654321
12345XXXXX
したらご記入ください（お名前）123−XXXX①（ご住所）〒03 − 1111 − XXXX

（お電話番号）

保険金を請求される方がご記入ください。
● 保険金を請求される方が後見人・保佐人の場合は、「登記事項証明書のコピー」または「審判書のコピー」が必要な場合があります。
●ご自宅あるいは日中のご連絡先（携帯電話など）をお忘れなくご記入ください。

おケガをされた方またはご病気をされた方（フリガナ）エイアイ

イチロウ

永合

一郎

保護者

1.傷害保険金2.入院一時金印

同意書同意印兼用

その他法定代理人（施設・学校・団体名）

3.入院諸費用

（担当者）

○○学園

4.室料差額費用④おケガまたはご病気の状況、内容
傷病田中

03‒1234‒XXXX（ＴＥＬ）

医療機関名：

治ゆ− 5678 − XXXX

ご病気の場合初診日

発 生
日 時20XX

年

年月日

年月日から年

月

3 月 1

日日まで
午前
午後日間

10 時 30 分頃

おケガの場 合東京都○○区XX町9−8−7

部位 頭部・顔面・頚部・腕/手・脚/足・指（内はい⑥疾病葬祭費用
亡くなられた 日
葬祭の日時

月日

お通夜：

年

月日

時から葬 儀：年

月日時から費用を負担された方 氏名

20XX 年 3 月 13 日より 20XX 年 6 月 20 日まで（実際に通院した日数 13 日）

肘・手 首・膝・足 首・手 指・足 指①固定具を装着した身体の部位）※固定した部位全てをご記入ください。 そ の 他（

※お分かりになる場合は、ご記入ください− 046）年

続柄（②装着した固定具の種類（名称）※名称は医療機関でご確認頂けます。

ギ プ ス ・ ギ プ ス シャー レ
シーネ ・ ギプスシーネ
そ の 他（）20XX 年20XX 年③医師の指示により常時装着した期間

3 月
3 月

2 日から30 日まで⑦他社のご契約 ●ご請求可能な他社の保険契約などがありましたらご記入ください。
保険会社などの名称

証券番号

連絡先

東西損保

ABC12345

03-XXXX-5678）⑧委任状⑨保険金支払先

本件の保険金請求・受領権を有する方が、上記②の保険金請求者にその権限を委任する場合は、下欄もご記入、ご捺印ください。

下記口座にお支払いください。振込みをもって支払がなされたものと認めます。

月日

私は、上記②の保険金請求者を代理人として定め、上記事案に関する保険金の請求ならびに受領に関する一切の権限を委任します。

金融機関

年

保険料振替口座に同じ

東西店

普通・総合
当座

ゆうちょ銀行

住所：印
同意書同意印
兼用銀行

信用金庫

JA

信用組合

号

口帳

記

1

南北座番号

通帳

0 −

口 座 名 義 エイアイ
（カタカナ ）

代理店
受付日

4S1-111番

支店

ギプスなど固定具を装着した場合にご記入ください。
● 固定具とは、骨折などの傷害を被った部位を固定するために、医師の指示により装着するギプスなどを言います。
●その他（ ）の欄に、ギプス・シーネ以外の固定具を使用した場合は､その固定具の名称をご記入ください。
●固定具の名称は、病院でご確認いただけます。

号1111234XXX
通〈委任者〉

付添とは、入院中に親 族や施設などの職員の方、ホームヘルパーなどが付き添う場合を言います。
※お見舞い・様子を見に来た・着替えを持って来た場合は､付添に該当しません。

固定具の装着について

手術日：20XX年 3 月 2 日）

手術名： 観血的整復固定術
手術コード（ K ・ J

通 院

※固定具とは、骨折・脱臼・靱帯損傷などの傷害を被った部位を固定するために『医師の指示により常時装着するギプスなど』を言います。
※装着期間は、医師の指示により常時装着した期間をご記入ください。

）
・その他
（いいえ計
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3日
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
計17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 315日
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16（ 5 ）月
計17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 313日
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16（ 6 ）月
計
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 312日
入 院 20XX 年 3 月 1 日より 20XX 年 3 月 10 日まで）

例：右手親指状態 打撲・切り傷・すり傷・骨折・捻挫・脱臼・ヤケド・そ の 他（手術をされましたか

1 X
2 X
3 X4 X
5 X
6 X
7 X8 X
9 X
10 X
11 12 13 14 15 16 通院
X（ 4 ）月（施設・学校内のとき）

場 所

各月の「○」印の数をご記入ください。

（ 3 ）月

事故状況（ご病気の場合は、病状や経過など）

入 院 期 間請求項目に○をつけてください。
●おケガの場合は、1〜5のなかから、ご請求の項目全てに○をつけてください。

入院日にＸ印、通院日に○印を付けてください△△整形外科病院 担当医：○○医師

03

ＴＥＬ：

6.疾病葬祭費用

こちらにご記入のうえ、診察券または領収書のコピーをご提出ください。弊社がお願いした場合以外、診断書のご手配は必要ございません。

治療中止

治療中

5.付添介護保険金⑤入通院申告欄 ●おケガの場合のみご記入ください。

右腓骨骨折

名

現在の治療について

氏名：

4S1-121

太郎

費用負担者

忘れずにご押印ください。
弊社からの指定がない場合、認印で結構です。

③請求区分 ●おケガの場合は次の1〜5、ご病気の場合は2〜6のなかから、ご請求の項目に○をつけてください。

AIG損害保険株式会社 宛保険金請求権を有する方が、その権限を委任する場合のみご記入ください。
その場合以外はご記入不要です。

（続柄） 本人

20XX 年 10 月 10 日（ 15 才）

生年月日

階段を踏み外して転倒し右腓骨骨折した。

おケガの内容についてご記入ください。
● 病院で診断された診断名をご記入ください。
● おケガの原因となった出来事（事故）について日時・場所（住所）・状況を詳細にご記入ください。病院で診断された診断名もご記入ください。
（※転倒の場合は転倒理由を必ずご記入ください）● おケガの部位・状態・手術についてご記入ください。
●治療を受けた病院名、電話番号をご記入ください。
また､担当医などわかる範囲でご記入ください。

永合

東京都○○区XX町1-1-1

保険金請求者③

永合

加入者番号をご記入ください。

年タロウ月日

保険会社
受付日番号

保険金の振込先をご指定ください。
●通帳などをご覧いただき、正しくご記入ください。
●口座番号は、右づめでご記入ください。

生活サポート総合補償制度

保険金請求書

兼同意書の記入例【ご病気の場合】

生活サポート 総合補償制度 保険金請求書 兼 同意書
20XX 年

①ご記入日

宛

1日

7月

この書類を記入された日付をご記入ください。

● 貴社との保険契約に基づき、契約内容、保険金額、保険金支払先を確認のうえ同意し、保険金を請求します。
● 貴社が本保険金請求に関する私（保険契約者、被保険者または補償対象者）の個人情報を、保険契約の履行（保険金支払の可否、支払金額の算定など）および各種サ−ビスの提供のために取得、利用すること、ならびに貴社が業務上必要とする範囲において、個人情報を裏面「個人情報の取扱いについて」のとおり取得、利用、提供することに同意します。

②保険金請求者（おケガまたはご病気をされた本人・保護者・費用負担者・その他法定代理人）
加入者番号をご記入ください

複数のご契約がありま②
0987654321
12345XXXXX
したらご記入ください（お名前）123−XXXX①（ご住所）〒03 − 1111 − XXXX

（お電話番号）

保険金を請求される方がご記入ください。
● 保険金を請求される方が後見人・保佐人の場合は、「登記事項証明書のコピー」または「審判書のコピー」が必要な場合があります。
●ご自宅あるいは日中のご連絡先（携帯電話など）をお忘れなくご記入ください。

おケガをされた方またはご病気をされた方（フリガナ）エイアイ

イチロウ

永合一郎

1.傷害保険金2.入院一時金3.入院諸費用

印

同意書同意印兼用

その他法定代理人

（担当者）

○○学園

4.室料差額費用名

肺炎

現在の治療について治療中

傷病田中

03‒1234‒XXXX（ＴＥＬ）

医療機関名：

治ゆ

各月の「○」印の数をご記入ください。

担当医：○○医師− 5678 − XXXX

ご病気の場合1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 通院
計17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16）月
計
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16）月
計
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16）月
計
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31（）月（（日20XX 年

3月1日

入 院 期 間20XX 年20XX 年

33月

16日から

診

発 生日 時年月月（午前午後日日間

入 院分頃通 院

6日まで時

おケガの場 合（施設・学校内のとき）

場 所

内

部位 頭部・顔面・頚部・腕/手・脚/足・指（例：右手親指）・その他（）

状態 打撲・切り傷・すり傷・骨折・捻挫・脱臼・ヤケド・そ の 他（手術をされましたかはいいいえ

手術日：）

年月日

手術名：
手術コード
（ K ・ J−

※お分かりになる場合は、ご記入ください）⑥疾病葬祭費用
亡くなられた 日

月日

お通夜：

年

月日

時から

葬 儀：

年

月日

時から年

続柄
（日年

月日まで

年

月日より

年
月
（実際に通院した日数日まで日）

付添とは、入院中に親 族や施設などの職員の方、ホームヘルパーなどが付き添う場合を言います。
※お見舞い・様子を見に来た・着替えを持って来た
場合は､付添に該当しません。

固定具の装着について※固定具とは、骨折・脱臼・靱帯損傷などの傷害を被った部位を固定するために『医師の指示により常時装着するギプスなど』を言います。
※装着期間は、医師の指示により常時装着した期間をご記入ください。
肘・手 首・膝・足 首・手 指・足 指①固定具を装着した身体の部位）※固定した部位全てをご記入ください。 そ の 他（②装着した固定具の種類（名称）※名称は医療機関でご確認頂けます。

ギ プ ス ・ ギ プ ス シャー レ
シーネ ・ ギプスシーネ
そ の 他（③医師の指示により常時装着した期間）年月日から年月日まで⑦他社のご契約 ●ご請求可能な他社の保険契約などがありましたらご記入ください。
保険会社などの名称

証券番号

連絡先

東西損保

ABC12345

03-XXXX-5678）

下記口座にお支払いください。振込みをもって支払がなされたものと認めます。

日

金融機関

月

私は、上記②の保険金請求者を代理人として定め、上記事案に関する保険金の請求ならびに受領に関する一切の権限を委任します。

保険料振替口座に同じ

東西
店

普通・総合
当座

印
同意書同意印
兼用

番銀行

信用金庫

JA信用組合

号

口

南北
座番支店

号1111234XXX
通

ゆうちょ銀行

住所：帳

記

1号

通帳

0 −

口 座 名 義 エイアイ
（カタカナ ）

代理店
受付日

4S1-111日

日より⑨保険金支払先氏名：

日

月

本件の保険金請求・受領権を有する方が、上記②の保険金請求者にその権限を委任する場合は、下欄もご記入、ご捺印ください。

年

日

年

⑧委任状
AIG損害保険株式会社 宛請求項目に○をつけてください。
●ご病気の場合は２〜６のなかから、ご請求の項目の全てに○をつけてください。

入院日にＸ印、通院日に○印を付けてください

事故状況（ご病気の場合は、病状や経過など）

初6.疾病葬祭費用

こちらにご記入のうえ、診察券または領収書のコピーをご提出ください。弊社がお願いした場合以外、診断書のご手配は必要ございません。

○○内科医院

03

ＴＥＬ：

5.付添介護保険金⑤入通院申告欄 ●おケガの場合のみご記入ください。

治療中止

〈委任者〉

4S1-121

太郎

費用負担者（施設・学校・団体名）④おケガまたはご病気の状況、内容

費用を負担された方 氏名

保険金請求権を有する方が、その権限を委任する場
合のみご記入ください。
その場合以外はご記入不要です。

保護者

忘れずにご押印ください。
弊社からの指定がない場合、認印で結構です。

③請求区分 ●おケガの場合は次の1〜5、ご病気の場合は2〜6のなかから、ご請求の項目に○をつけてください。

葬祭の日時

疾病葬祭費用を請求する際にご記入ください。
● 費用をご負担されていることが確認できる領収書（写し）をご用意ください。

（続柄） 本人

20XX 年 10 月 10 日（ 15 才）

生年月日

高熱が続き入院となり、肺炎と診断された。

ご病気の内容についてご記入ください。
● 病院で診断された診断名をご記入ください。
●ご病気の様態・経過・初診日・入院期間＊をご記入ください。
＊入院治療中に別の病院へ移り、継続して入院する場合（転院）は、ひと続きの入院としてご記入ください。
●治療を受けた病院名、電話番号をご記入ください。
また､担当医などわかる範囲でご記入ください。

永合

東京都○○区XX町1-1-1

保険金請求者③

永合

加入者番号をご記入ください。

年

タロウ

月日

保険会社
受付日番号

保険金の振込先をご指定ください。
●通帳などをご覧いただき、正しくご記入ください。
●口座番号は、右づめでご記入ください。