2024 年 4 月 1 日現在

ケアハウス シャローム羊ケ丘

重要事項説明書

当施設はご契約者に対して食事の提供、入浴等の準備、相談及び援助、社会生活上の便宜の供与その他の日常生活上必要な便宜を提供します。施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次のとおり説明します。

◇◆目次◇◆
１．施設経営法人・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
２．ご利用施設・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
３．居室等の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
４．職員の配置状況・・・・・・・・・・・・・・・・・２
５．当施設が提供するサービスと利用料金・・・・・・・３
６．協力医療機関・・・・・・・・・・・・・・・・・・５
７．身元保証人・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５
８．施設を退居していただく場合（契約の終了について）６
９．個人情報の取り扱いについて・・・・・・・・・・・６10．苦情の受付について・・・・・・・・・・・・・・・６
11．ご利用の際の留意事項及びご協力のお願い・・・・・８

１．施設経営法人（１）法人名（２）法人所在地（３）電話番号（４）代表者氏名（５）設立年月日

社会福祉法人 神愛園
北海道札幌市手稲区手稲金山１３1 番地 4
０１１－６８８－００５０
理事長 長沢 克巳
１９６９年１２月４日

1２．ご利用施設（１）施設の種類
ケアハウス（２）施設の目的
ケアハウスは厚生労働省令に従い、ご契約者（利用者）が健康で快適な日常生活を営むことができるように支援することを目的として、ご契約者に食事の提供、入浴等の準備、相談及び援助、社会生活上の便宜の供与その他の日常生活上必要な便宜を提供します。
この施設は、身体機能の低下等により自立した日常生活を営むことについて不安があると認められるものであって、ご家族による援助を受けることが困難な方がご利用いただけます。
（３）施設の名称
ケアハウス シャローム羊ケ丘（４）施設の所在地 北海道札幌市清田区清田６条１丁目１番３０号（５）電話番号
０１１－８８６－６８１１（６）施設長氏名
丸山 優子（７）当施設の運営方針
利用者の個別性を尊重し、利用者の視点に立ったサービスの提供、生活の質の向上に努めます。また、施設は明るい家庭的な雰囲気で地域や家庭との結びつきを重視し、他の関係機関、保健医療サービス、福祉サービス提供者と密接な連携のもと事業の運営に努めます。
（８）開設年月日
１９９７年４月１日（９）入居定員
４０名
３．居室等の概要
当施設では以下の居室・設備をご用意しています。ご利用いただく居室は個室となっております。
居室・設備の種類

室 数

備考

個室（１人部屋）

４０室

面積 25.54 ㎡ ・一人あたり面積 25.54 ㎡

集 会 室
１室
食堂
１室
一般浴槽（大浴場・ユニットバス）
浴室
２室※上記は、厚生労働省が定める基準により、設置が義務づけられている施設・設備です。
✮居室の変更：利用者の身体機能の低下等、居室を変更することが適当と認められたとき、その他施設長が必要と認めるときは、居室を変更できます。
４．職員の配置状況
当施設では、以下の職種の職員を配置しています。
＜主な職員の配置状況＞✳職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職種人 数
指定基準
備 考（資格名）
１．施設長

１名

１名

社会福祉主事２．生活相談員

１名

１名

社会福祉士

３．介護職員

２名

２名

介護福祉士

４．看護師

＊０．３名

０名

看護師

＊ 常勤換算：職員それぞれの週あたりの勤務延時間数の総数を当施設における勤務職員の所定勤務時間数（例：週４0 時間）で除した数です。
（例）週 8 時間勤務の介護職員が 5 名いる場合、常勤換算では1 名（8 時間×5 名÷40 時間＝1 名）となります。

2

＜主な職種の勤務体制＞
職
種勤務 体 制

１．生活相談員・介護職員

Ａ： 07：45 ～ 16：45
Ｂ： 08：30 ～ 17：30
Ｃ： 09：45 ～ 18：45

２．看護師

Ｓ： 10：00 ～ 15：00✩土日・祝日は上記と異なります。
５．当施設が提供するサービスと利用料金
当施設では、ご契約者に対して以下のサービスを提供します。
＜サービスの概要＞① 相談・助言・ 利用者が施設において、安心して生活ができるように各種相談に応じるとともに適切な助言を行い、必要に応じて行政や介護保険サービス事業所等との連携をとり、その有効な利用について援助を行います。
・ 利用者が入居後、特別な介護（要支援１以上）を必要とする状態になったとき、その状況に応じて本人又は身元保証人の依頼により外部の介護保険サービスを利用できるように必要な援助を行うとともに、心身の状態に応じた施設の紹介等も行います。
② 食事・ 利用者に提供する食事の材料費及び調理費はご利用者にご負担していただきます。
・ 当施設では、栄養士（管理栄養士）の立てる献立表により、栄養並びにご契約者の身体の状況および嗜好を考慮した食事を提供します。
・ 3 食食堂にて食事をとっていただくことを原則としています。
（食事時間）
朝食：8：00～9：00
昼食：12：00～13：30
夕食：18：00～19：00③ 入浴
・ 浴室は、大浴場は月曜日から土曜日、ユニットバスは全ての曜日でご利用いただけます。※ご利用時間は、「生活のしおり」に記載されております。
・ 原則として、個別入浴介助は行いません。但し、訪問介護を利用して入浴介助を受ける場合は、ユニットバスでの入浴となります。

④ 保健衛生・ 利用者の健康診断は、年 1 回以上行い、その記録を保存する等日常における健康管理に配慮します。
・ 利用者の健康保持にあたっては、特に高齢者特有の疾病の予防に努めます。
・ 利用者に対して随時、保健衛生知識の普及を行います。
⑤ 自治活動及びレクリエーション
・ 利用者が自主的に行う自治活動及びレクリエーションについては、施設の運営に支障がないと認められる限りそれを尊重し、努めて便宜を図ります。
＊介護及び看護の記録はお申し出いただければ、いつでも開示させていただきます。
＜利用料等（月額）＞（契約書第 10 条、第 11 条関係）
3

（１）管理費（契約書第 10 条参照）
管理費は、一括納入・一括併用納入・分割納入のいずれかを選択し、お支払いください。
(1)一括納入単 身
夫婦４，９９９，２００円
合計 ９，３００，０００円
４，９９９，２００円
４，３００，８００円(2)併用納入

単 身夫(3)分割納入

婦２，４９９，６００円 月

額

１０，７５０円

合計 ４，６５０，０００円 月額合計

２０，０００円

２，４９９，６００円

１０，７５０円

２，１５０，４００円

９，２５０円単 身

月

額

２１，５００円

夫

月額合計

４０，０００円

婦

２１，５００円
１８，５００円（２）利用料等（契約書第 11 条参照）
下記の表によって、ご契約者の前年の収入に応じた利用料と、居室で使用する光熱水費及び電話代の合計金額をお支払い下さい。
（月額、単位：円）

1,200,000 以下

10,0001,200,00１－1,500,000

10,000

生活費
5-9 月
10-4 月
46,94056,16046,94056,16019,500

利用料総額
5-9 月
10-4 月76,44085,66021,50078,44087,66021,500,00１－1,600,000

13,00046,94056,16021,50081,44090,66031,600,00１－1,700,000

16,00046,94056,16021,50084,44093,660451,700,00１－1,800,000
1,800,00１－1,900,000

19,00022,00056,16056,16056,16021,50021,50087,44090,44096,66099,66025,00046,94046,94046,9406

1,900,00１－2,000,000

21,50093,440102,66072,000,00１－2,100,000

30,00046,94056,16021,50098,440107,660

82,100,00１－2,200,000

35,00046,94056,16021,500103,440

112,660

92,200,00１－2,300,000

40,00046,94056,16021,500108,440

117,660

10
11
12
13
14
15
16

2,300,00１－2,400,000
2,400,00１－2,500,000
2,500,00１－2,600,000
2,600,00１－2,700,000
2,700,00１－2,800,000
2,800,00１－2,900,000
2,900,00１－3,000,000

45,00050,00057,00058,40058,40058,40058,40046,94046,94046,94046,94046,94046,94046,94056,16056,16056,16056,16056,16056,16056,16021,50021,50021,50021,50021,50021,50021,500112,440
118,440
125,440
126,840
126,840
126,840
126,840

122,650
127,660
134,660
136,060
136,060
136,060
136,060

対象収入による階層区分
1

事務費

4

管理費

17
18

3,000,00１－3,100,000
3,100,00１以上

58,40058,40046,94046,94056,16056,16021,50021,500126,840
126,840

136,060
136,060

利用料は、入居される方の収入によって異なりますが、概ね次の事務費・生活費・管理費の合計額となります。
☆月の途中から利用される場合は、事務費・生活費は日割計算となります。
尚、管理費は月単位（その月１日でも入居している）のお支払いとなります。
☆管理費は、施設利用料（家賃相当)になります。
尚、御夫婦で入居されている方と年間 120 万円以下の方については減額制度があります。
☆事務費については、前年の収入によって上の表のように算定されます。
御夫婦入居の場合で一人当たりの収入が 150 万円以下の場合は 30％減額いたします。
☆居室で使用する電気料・電話料・水道料は自己負担していただきます。
※事務費・生活費については、毎年改定されます。
※ここでいう「収入」とは前年の収入から租税、社会保険料、医療費等の必要経費を控除したあとの収入をいいます。
（３）利用料等のお支払い方法（契約書第 12 条参照）
前記（１）の料金・費用は、１か月ごとに計算し、ご請求しますので翌月 27 日までに下記の方法でお支払いください。
（１か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。）
ア．金融機関口座からの自動引き落としご利用できる金融機関：北海道銀行・北洋銀行ほか提携金融機関
イ．施設が指定する金融機関の口座への払い込み（振り込み手数料は各自ご負担となります）
６．協力医療機関
医療を必要とする場合は、ご契約者の希望により、下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。
（但し、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保障するものではありません。また、下記医療機関での診療・入院治療を義務づけるものでもありません。
）①協力医療機関
医療機関の名称

医療法人康和会

札幌しらかば台病院

所在地

札幌市豊平区月寒 2 条 18 丁目 7－26

診療科

内科 神経内科 整形外科 消化器科 循環器科
リハビリテーション科 リウマチ科 アレルギー科

医療機関の名称

医療法人鈴木内科医院

所在地

札幌市清田区清田 4 条 2 丁目 10－25

診療科

内科

７．身元保証人（契約書第 14 条参照）
契約締結にあたり、身元保証人を 2 名たてていただきます。
身元保証人にお引き受けいただく事項は、以下の通りです。

5

① ご契約者が利用料等の費用を支払わなかった場合の費用の負担。
② ご契約者が規律に反する行為等により、利用を取り消された場合の身柄等の引き受け。
③ ご契約者が介護を要する状態になった場合の処置及び当施設において生活に困難を生じた場合の身柄の引き受け。
④ ご契約者が死亡した場合の身柄及び遺留金品の引き受け。
⑤ 契約を解除または終了した場合、ご契約者が居室を当施設に明け渡すとき、修理もしくは取り替えを要する場合の費用の負担。
⑥ 前各項に定めるものの他、ご契約者の身上に関する必要な処置。
※ 契約が終了した場合、当施設は身元保証人に連絡のうえ、所有物を 15 日以内に引き取っていただきます。引渡しにかかる費用については、ご契約者または身元保証人にご負担いただきます。
明け渡しの期日が過ぎても留置された所有物については、放棄したものとみなし、当施設で処分致します。但し、処分に要する費用は契約者又は身元保証人にご負担いただきます。
８．施設を退居していただく場合（契約の終了について）（１） 契約の解除（契約書第２１条参照）
契約の有効期間であっても、ご契約者から当施設からの退居を申し出ることができます。その場合には、３０日以上の予告期限をもって契約解除届けを提出して下さい。
ただし、ご契約者が以下の事項に該当する場合には、当施設は２ヶ月の予告期間をおいて、この契約を解除することができます。
① ご契約者から契約の解除の申し出があったとき② 他の利用者の生活、または健康に重大な影響を及ぼす恐れがあるとき③ 利用料等の支払を怠って、その滞納額が３ヶ月分に達したとき④ 不正の手続きにより入居したり、提出書類で虚偽の事項を申告したとき⑤ その他、この契約の条項に違反したとき※ ご契約者が、病気療養等により病院等に入院し、3 ヶ月以上居室を不在とする場合は、当施設とご契約者が協議の上、この契約を解除することができます。
（２）契約の終了（契約書第２２条参照）
この契約は、（１）による契約の解除、またはご契約者が死亡したときに終了します。
９．個人情報の取り扱いについて
施設及び職員は、サービスを提供する上で知り得た利用者及びその家族の個人情報について、法人で定めた「個人情報保護規程」に基づき適切に取り扱います。個人情報の取得にあたっては、その利用目的を明確にし、ご利用者、ご家族より同意を得たうえで適法かつ適切な方法により行います。また、ご本人、ご家族の同意を得ることなく個人情報を第三者に提供しません。
＜個人情報保護に関するお問い合わせ窓口＞
個人情報についてのご質問やお問い合わせ、あるいは、開示、訂正、削除、利用停止等の依頼については、以下の窓口でお受け致します。
責 任 者
受付担当者

施設長
丸山 優子
生活相談員 高松 つぐみ

610．苦情の受付について（契約書第２３条参照）（１） 当施設における苦情やご相談は以下の担当者が受け付けます。

苦情申出人（来所により口頭、あるいは文書、電話等）

苦情受付担当者

第三者委員
小林 久仁子 氏℡ 011-894-4005
札幌市厚別区厚別中央 2 条 4 丁目 5-37①
生活相談員高松 つぐみ℡ 011－886－6811（シャローム羊ケ丘代表番号）②

益田 良一 氏℡ 090-9081-4283
札幌市手稲区曙 1 条 2 丁目 2-4

苦情受付担当者
１．苦情の内容についての検討
２．所定の様式による記録① 苦情の内容② 申出人の訴え、要望③ 第三者委員への報告の要否④ 苦情申出人と解決責任者の話し合いへの第三者委員の助言、立ち会いの要否３．苦情の解決・改善までの経過
結果の記録確認と報告及び提示

第三者委員
１．苦情申出人からの直接受付
２．申出人へ受付けた旨通知
３．サービス提供者、事業者への助言
４．申出人への助言
５．必要に応じ申出人と解決責任者の話し合いへ同席
６．解決責任者からの報告聴取
７．解決責任者からの改善状況確認
８．日常的な状況把握と意見聴取

苦情解決責任者（施設長丸山優子）

苦情解決結果の公表 （申出人に通知・事業報告書・広報誌・施設内掲示）（２）苦情解決の方法掲示① 苦情の受付
苦情は面接、電話、書面などにより苦情受付担当者が随時受け付けます。
なお第三者委員に直接苦情を申出ることもできます。
② 苦情受付の報告
苦情受付担当者が受け付けた苦情を、苦情解決責任者に報告致します。苦情解決責任者は苦情の内容により第三者委員へ報告する場合があります。
③ 苦情解決のための話し合い
苦情解決責任者は、苦情を申出た利用者、ご家族と誠意をもって話し合い、解決に努めます。その際、苦情申出人は第三者委員の助言や立ち会いを求めることができます。
なお、第三者委員の立ち会いによる話し合いは、次により行います。
ア．第三者委員による苦情内容の確認。
イ．第三者委員による解決案の調整、助言。
ウ．話し合いの結果や改善事項等の確認。
④ 苦情解決（改善）結果の報告
苦情解決責任者は苦情に対する解決（改善）内容について苦情申出のあった利用者、ご家族に報告し、公表（個人情報に関するものを除き）いたします。又、第三者委員へ報告した苦情については第三者委員へも解決（改善）内容について報告します。
（３）行政機関その他苦情受付機関
・札幌市保健福祉局高齢保健福祉部介護保険課℡０１１－２１１－２９７２

・札幌市清田区保健福祉部保健福祉課（相談担当）℡０１１－８８９－２０４３（又は住所のある市区町村の介護福祉担当課：電話番号は要確認）
・札幌市高齢者・障がい者生活あんしん支援センター℡０１１－６３２－０５５０

・北海道福祉サービス運営適正化委員会℡０１１－２０４－６３１０

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11．ご利用の際の留意事項及びご協力のお願い（１）外出・外泊
・外出される場合は、受付にある部屋番号の書かれているマグネットを「外出」の方に移し、帰園されましたら元に戻して下さい。
・外泊される場合は、事前に「外泊届」に必要事項を記入し提出していただきます（用紙は事務所にあります）。
（２）食事
外泊・入院の際、5 日前の正午までに届け出があったとき、食数の給食費相当額は減額されます。
（３）施設・備品の使用上の注意（契約書第１７条、第２０条参照）
・居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。
・故意にまたはわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、備品を汚したり、壊したり、失くしたりした場合にはご契約者に自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
・ご契約者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場
合には、ご契約者の居室内に立ち入り必要な措置をとる事ができるものとします。但しその場合、ご本人のプライバシー等の保護について十分な配慮を行います。
（４）喫煙施設内では喫煙はできません。
（５）賠償責任について（契約書第１８参照）
天災・地変その他の不可抗力及び火災・盗難・暴動、あるいは外出中の不慮の事故により、ご契約者が受けた損害・災難については、当施設は一切の責任を負いかねます。但し、当施設の故意または重大な過失によりご契約者に生じた損害については、当施設は速やかにその損害を賠償いたします。
（６）金銭・貴重品の管理（契約書第 24 条参照）
金銭や貴重品は、原則として事務所では預かりませんので、各自で保管して下さい。
但し、病気等により自己管理が困難であると施設長が認めた場合は、日常生活自立支援事
業や成年後見制度等の利用を勧めることがあります。なお、利用に要する費用は自己負担となります。

《 同意欄》

私は、本書面に基づいて、シャローム羊ケ丘 生活相談員 高松 つぐみ
重要事項の説明を受け、当該事項に同意しました。
年
ご利用者

月

印

から、日

氏名印

住所8※この重要事項説明書は厚生労働省令第 107 号（2008 年５月９日）第 12 条第１項の規定に基づき入居申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。
※この契約書は２通作成押印し、事業者及び契約者が双方１通ずつを各自保管します。

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