上手に老い、最期まで自分らしく生きるための心積りノート〔改訂版〕
K O K O R O Z U M O R I

N o t e［ 記入編 ］

●	ここに記すことは、私が現在から人生の最期に到るまで、どのような生き方をし、暮らし、どのような活動をするかについての心積りです。私が老いていくにしたがって、どのような治療を受けるか・受けないかが変化しますので、それについての心積りも記します。
●	ここに記すことについて、私と一緒に考えてくださる方たちの署名とコメントも記していただきます。
●	私に対する治療やケアについて私が意思決定プロセスに参加できない状況で決めなければならない場合には、ここに記してあることは記した時点における私の意思表明でもありますので、そのようなものとして扱ってください。その際に、私がしっかり考えてこれを作成したか、状況について適切に理解した上で記したかどうかは、私以外に署名を残してくださった方たちにお問い合わせください。
●	これを読まれたみなさまには、私の人生と生き方を尊重してくださり、ここに記してあることを、私の現時点における意向として適切にご理解し対応してくださるように、お願いいたします。
年
住所

氏名・署名

月日

1-1
氏

私のプロフィール

➡考え方・書き方編

P18～20 参照

名

性別男・女

生年月日
年月日

［ 年齢歳 ］

家族構成

簡単な自己紹介（何をしていたか／どのように暮らしているか）

健康状態●健康状態についての私自身の判断［ すこぶる良好 ・ 良好 ・ なんともいえない ・ あまりよくない ・ 非常に悪い ］●かかっている医療機関と治療の内容● 特に記しておいたほうが良い健康上の状況・問題

2

社会が提供するサービスを利用しているか●現在の要介護度・利用しているサービス・施設・関係者
要介護度 ［なし・あり

程度：

］

利用しているサービス：●暮らしと健康をめぐって利用しているサービス［なし・あり］

内容：

関係者・後見人等●私の医療と介護についての話し合いに参加する方のリスト（家族／特に関係の深い友人や知り合い／医療・介護従事者等）●この欄の記入者 ［本人・本人以外：］

3

1-2

人生：生き方と価値観➡考え方・書き方編

P20-21 参照

これまでの人生

今の暮らし( 生きがい、居心地、気になっていること 等）

4これからどう生きたいか●生き方・暮らし方・活動●今後の人生全体について●「やりたいことがあれば今のうちに」と言われたら、やりたいこと（あれば）その他（自由記載欄）

5

2

今後の暮らしと活動についての心積り
2-1

私の発達段階   ➡ 考え方・書き方編 P23-27, 29 参照
老いの進み方：自立ー介助の程度

心身の機能・活動

6. 中度の介助

1-3. 壮健

7. 全介助

まだまだ元気4. 脆弱

8. 全介助＆老衰

自立〜自立揺らぐ5. 要支援〜軽度の介助
時間経過

2-2

発達段階に沿った暮らし  ➡ 考え方・書き方編 P28-29 参照①どこで誰と暮らすか● 現在の暮らし＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝● 将来の暮らし②支援が必要になったら● 家族の援助の可能性： 〔 ある ／ 期待できない ／ ない 〕

● 暮らす予定の場所の周囲の社会的資源〔 豊富にあるので安心 ／ あまり期待できる内容ではない ／ 分からない 〕

6

老いの進み方：自立ー介助の程度
心身の機能・活動

6. 中度の介助

1-3. 壮健

7. 全介助

まだまだ元気4. 脆弱

8. 全介助＆老衰

自立〜自立揺らぐ5. 要支援〜軽度の介助
時間経過

2-３

今後の活動 ➡考え方・書き方編 P31-32 参照＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝★ メモ7

3 今後の治療・ケアについての心積り
老いの進み方：自立ー介助の程度
心身の機能・活動

6. 中度の介助

1-3. 壮健

7. 全介助

まだまだ元気4. 脆弱

8. 全介助＆老衰

自立〜自立揺らぐ5. 要支援〜軽度の介助
時間経過

3-1-1

相当な⾟さが残る積極的な治療 ➡考え方・書き方編 P32-37 参照＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝◦「相当な辛さ」の内容 ［ 失声・失明・四肢の一部切断・その他 ］◦メモ

3-1-2

治療中相当に⾟い積極的な治療 ➡考え方・書き方編 P38-39 参照＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝◦「相当な辛さ」の内容 : 痛み、気持ち悪さ、じっとしていなければならないこと、その他◦メモ

8老いの進み方：自立ー介助の程度
心身の機能・活動

6. 中度の介助

1-3. 壮健

7. 全介助

まだまだ元気4. 脆弱

8. 全介助＆老衰

自立〜自立揺らぐ5. 要支援〜軽度の介助
時間経過

3-2-1

⽣命維持

⽔分と栄養 ➡考え方・書き方編 P40-44 参照◦ 口から食べられなくなった時の人工的な水分・栄養補給＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝◦ メモ◦ 人工的な栄養補給はしないことにした時期の水分補給		 □	基 本的にはしないが、したほうが辛さが軽減されたり、より快適になると見込まれる
場合はして欲しい。		 □	水分補給は最期までして欲しい。ただし、やめたほうが辛さが軽減されるとか、より快適になると見込まれる場合は、やめる。		 □ その他（）
◦ メモ

3-2-2

⽣命維持⼈⼯呼吸器 ➡考え方・書き方編 P45-46 参照＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

◦ メモ

3-2-3

⽣命維持⼈⼯透析（必要・希望に応じて記入） ➡考え方・書き方編 P46-47 参照＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝◦ メモ
9

3 今後の治療・ケアについての心積り( 続 )老いの進み方：自立ー介助の程度
心身の機能・活動

6. 中度の介助

1-3. 壮健

7. 全介助

まだまだ元気4. 脆弱

8. 全介助＆老衰

自立〜自立揺らぐ5. 要支援〜軽度の介助
時間経過

3-3

快適さを⽬指すケア（緩和ケア） ➡考え方・書き方編 P50-52 参照＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

◦メモ

3-4-1

急変時

救急車を呼ぶかどうか➡考え方・書き方編

P53-54 参照＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

◦メモ

3-4-2

急変時

心肺停止時の蘇生➡考え方・書き方編

P55-56 参照＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

◦メモ

10

私は、本人と共に以上の心積りを考えました。本人が表明している意向を本人の人生と生き方に相応しい、本人らしいものと思い、支持し、以下に署名します。
氏名・署名

本人との関係

ひとことコメント／連絡先★自由記載欄：最後に一言（本人でも関係者でも）11

上手に老い、最期まで自分らしく生きるための心積りノート改訂版［記入編］
初版 2015 年 11 月１日

改訂版 2018 年 3 月 30 日
編・発行

臨床倫理プロジェクト（代表 清水哲郎）

020-0045 岩手県盛岡市盛岡駅西通 1-6-30
岩手保健医療大学© 2018 臨床倫理プロジェクト