つがる西北五広域連合医療情報システム等運用管理規程
平成２４年３月３０日
病院事業管理規程第２５号（趣旨）
第１条 この規程は、つがる西北五広域連合病院事業（以下「病院事業」という。）において、情報システムで使用される機器、ソフトウェアの安全かつ合理的な運用を図り、併せて法令に基づき保存が義務付けられている情報及び電子媒体の適正な運用管理、個人情報の漏えい及び不正使用を防止するため、必要な事項を定めるものとする。
一部改正〔平成 26 年 27 号〕（対象）
第２条 この規程において「情報システム」とは、病院事業で行う業務のうち電子媒体を使用して行うソフトウェア及びそれらに接続する機器をいう。
（情報システムの管理体制）
第３条 情報システムを管理するため、次に掲げる責任者を置く。
（１）情報システム最高責任者は、病院事業の管理者（以下「管理者」という。）をもってこれに充てる。
（２）つがる西北五広域連合病院運営局各課（以下「運営局各課」という。）並びにつがる
西北五広域連合つがる総合病院、つがる西北五広域連合かなぎ病院、つがる西北五広域連合鰺ヶ沢病院、つがる西北五広域連合つがる市民診療所及びつがる西北五広域連合鶴田診療所（以下「病院等」という。）に情報システム管理責任者（以下「管理責任者」という。）を置き、運営局各課においては運営局長、病院等においては、それぞれの院長及び所長をもってこれに充てる。
（３）情報システムを円滑に運用するため、運営局各課及び病院に運用責任者（以下「運用責任者」という。）を置き、運営局各課においては病院運営課長を、病院等においてはそれぞれの事務部長及び事務長をもってこれに充てる。
（４）各部門における情報システムの管理を円滑に運用するため、各部門システム及び部門システムに接続する機器の責任者（以下「取扱責任者」という。）を置き、関連部門の長をもってこれに充てる。
（５）運用責任者は、情報システムの管理運用における業務を円滑に行うため、管理責任者の承認を得て、システム担当者を選任することができる。
一部改正〔平成 24 年 44 号・26 年 9 号・26 年 27 号・27 年 11 号〕（情報システムの運用）
第４条 情報システムは、次に掲げる基本原則にのっとり運用する。
（１）保存義務のある情報の電子媒体による保存については、情報の真正性、見読性及び保存性を確保すること。
（２）情報システムの利用に当たっては、守秘義務を遵守し、患者個人の情報を保護すること。
（３）情報システムへのコンピュータウィルスの侵入及び外部からの不正アクセスに対しては、必要な対策を講じること。
（４）情報システム端末へのソフトウェアのインストール及び記録媒体の接続については、- 1011 -運用責任者が認めたもののみとし、それ以外のインストール及び記録媒体の接続は、原則禁止とする。ただし、緊急を要するもので、システム担当者の審査を得たものについては、この限りではない。
一部改正〔平成 26 年 27 号〕（情報システムの監査）第５条 情報システムの運用管理状況等についての監査を実施するために管理者が監査責任者を指名する。
２ 管理者は、監査責任者に監査を依頼する。
３ 監査責任者は、管理者の承認を得て、監査担当者を選任することができる。
４ 監査責任者は、情報システムの運用が安全かつ合理的に行われているかを監査し、問題解決の改善策を提案するように努める。
５ 監査は、定期的な実施とし、実地監査を原則とする。ただし、管理責任者が必要と認めた場合は、臨時の監査又は書面による監査を実施することができる。
（責任者の責務）
第６条 管理者は、病院事業の情報システムの管理及び運営を統括し、本規程を病院事業の職員に周知するとともに、本規程に基づき作成された文書を閲覧に供し、保管する。
２ 管理責任者は、次に掲げる責務を負う。
（ １ ）情報システムに用いる機器及びソフトウェアを導入するに当たって、システムの機能を確認すること。
（ ２ ）情報システムの機能要件に挙げられている機能が支障なく運用される環境を整備すること。
（ ３ ） 診療情報の安全性を確保し、常に利用可能な状態に置いておくこと。
（ ４ ）第８条の規定よる利用者の登録を管理し、そのアクセス権限を規定し、不正な利用を防止すること。
（ ５ ）患者及び利用者からの情報システムについての問い合せや苦情を受け付ける窓口を設けること。
３ 運用責任者は、以下の責務を負う。
（ １ ）情報システムを正しく利用させるため、作業手順書の整備を行い利用者の教育と訓練を行うこと。
（ ２ ）機器やソフトウェアに変更があった場合においても、情報が継続的に使用できるよう維持すること。
４ 取扱責任者は、以下の責務を負う。
（ １ ）各部門システム及び部門システムに接続する機器を正しく利用させるため、作業手順書の整備を行い利用者の教育と訓練を行うこと。
（ ２ ）機器やソフトウェアに変更があった場合においても、情報が継続的に使用できるよう維持すること。
一部改正〔平成 26 年 9 号・26 年 27 号〕（利用者の定義）
第７条 情報システムを利用できるものは、次に掲げる利用資格者のうち、管理責任者が利用を許可した者とする。
（ １ ） 病院事業の職員（ ２ ） 病院等の医療業務の委託を受けた者- 1012 -（ ３ ） 病 院 等 の許可を得ている者（ ４ ） 管 理 責 任 者 の許可を得た研修生及び学生（ ５ ） その他管理責任者が必要と認めた者
２ 管理責任者は、利用者の職種等により、利用制限を課する。
一部改正〔平成 24 年 44 号・24 年 47 号・26 年 27 号〕（利用者の責務）
第８条 利用者は、以下の責任を負う。
（１）自身の認証番号やパスワードを管理し、これを他者に利用させないこと。
（ ２ ） 情報システムの情報の参照や入力（以下「アクセス」という。）に際して、認証番号やパスワード等によって、システムに自身を認識させること。
（ ３ ）情報システムへの情報入力に際して、確定操作（入力情報が正しいことを確認する操作）を行なって、入力情報に対する責任を明示すること。
（ ４ ） 与えられたアクセス権限を越えた操作を行わないこと。
（ ５ ） 参照した情報を、目的外に利用しないこと。
（ ６ ） 患者プライバシーを侵害しないこと。
（ ７ ）システムの異常を発見した場合、速やかにシステム担当者に連絡し、その指示に従うこと。
（ ８ ）不正アクセスを発見した場合、速やかにシステム担当者に連絡し、その指示に従うこと。
（ ９ ） 離席する際は、ログアウトすること。
一部改正〔平成 26 年 27 号〕（主要機器の管理）
第９条 管理責任者は、システムに係る主要機器を独立したサーバー室に設置する。ただし、独立したサーバー室に設置出来ない場合は、機器をパーティション等で仕切るか又は機器に覆いをするか等により、関係者以外の者が機器に接しないようにしなければならない。また、その旨を管理者に届け出しなければならない。
２ サーバー室の出入り口は常に施錠し、運用責任者がその入退出を管理する。入退出管理ができない場合は、運用責任者は管理者にその旨を報告しなければならない。
３ 運用責任者は、サーバー室の入退室を名簿に記載し、入退室の記録内容について定期的にチェックを行う。
４ 取扱責任者は、担当する部門システム及び設置機器の定期的な点検を行わなければならない。
一部改正〔平成 26 年 27 号〕（個人情報を含む記録媒体の管理（保管、授受））第１０条 保管、バックアップの作業に当たる者は、手順に従い行い、その作業の記録を残し、定期的に管理責任者に状況を報告しなければならない。
２ 個人情報を含むデータの授受を行う場合には、授受の記録を残し、定期的に管理責任者に報告しなければならない。
一部改正〔平成 26 年 27 号〕（個人情報を含む記録媒体の管理）第１１条 個人情報を記した紙媒体の破棄に当たっては、シュレッダー等で物理的に破壊- 1013 -し、破棄しなければならない。
２ 個人情報を記した電子媒体の破棄にあたっては、メディアシュレッダー等で物理的に破壊し、破棄しなければならない。破壊が困難な場合は、運用責任者に提出し、電子媒体の破棄を依頼しなければならない。
３ 個人情報を記した媒体の破棄は、５月末までに管理者に報告しなければならない。
一部改正〔平成 26 年 9 号・26 年 27 号〕（リスクに対する予防、発生時の対応）
第１２条 管理者は、業務上において情報漏えいなどのリスクが予想されるものに対し、運用管理規程の見直しを行う。また、事故発生に対しては、速やかに管理者に報告し利用者に周知しなければならない。
一部改正〔平成 26 年 27 号〕（マニュアルの整備）
第１３条 管理責任者は情報システムの取扱いについてマニュアルを整備し、利用者に周知のうえ、常に利用可能な状態にしておかなければならない。
一部改正〔平成 26 年 27 号〕（教育と訓練）第１４条 運用責任者は、情報システムの利用に対し、定期的に情報システムの取扱い及びプライバシー保護に関する研修を行わなければならない。
一部改正〔平成 26 年 27 号〕（その他）
第１５条 この規程に定めるもののほか、情報システムの運用管理に関し必要な事項は、管理者が別に定める。
一部改正〔平成 26 年 27 号〕

附 則
この規程は、平成２４年４月１日から施行する。
附 則（平成２４年１０月１日病院事業管理規程第４４号）
この規程は、平成２４年１０月１日から施行する。
附 則（平成２４年１１月３０日病院事業管理規程第４７号）
この規程は、平成２４年１２月１日から施行する。
附 則（平成２６年２月２８日病院事業管理規程第９号）
この規程は、平成２６年３月１日から施行する。ただし、第４条第２項の改正規定（「西北中央病院」を「つがる総合病院」に改める部分に限る。）は、同年４月１日から施行する。
附 則（平成２６年９月１日病院事業管理規程第２７号）
この規程は、平成２６年９月１日から施行する。
附 則（平成２７年３月３０日病院事業管理規程第１１号）
この規程は、平成２７年４月１日から施行する。

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