各都道府県介護保険担当課（室）各市町村介護保険担当課（室）各介護保険関係団体
御 中←

厚生労働省老健局高齢者支援課、認知症施策・地域介護推進課、老人保健課

介

護

保

険

最

新

情

報

今回の内容
「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について」等の一部改正について
155 枚（本紙を除く）

Vol.1084
令和４年 6 月 2３日
厚生労働省老健局高齢者支援課、認知症
施策・地域介護推進課、老人保健課
貴関係諸団体に速やかに送信いただきますようよろしくお願いいたします。
連絡先 T E L

: 03-5253-1111(内線 3971、3996、3949、3989)

F A X : 03-3595-4010

老高発 0623 第２号
老認発 0623 第１号
老老発 0623 第１号
令和４年６月 23 日
各都道府県介護保険主管部（局）長殿

厚 生 労 働 省 老 健 局 高 齢 者 支 援 課 長
（
公
印
省
略
）
厚生労働省老健局認知症施策・地域介護推進課長
（
公
印
省
略
）
厚 生 労 働 省 老 健 局 老 人 保 健 課 長
（
公
印
省
略
）

「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、
居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について」等の一部改正について「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準等の一部を改正する告示」（令和４年厚生労働省告示第 161 号）が本年４月 14 日に公布され、本年 10 月１日から施行される。
これらの改正に伴う関係通知の改正の内容については、下記のとおりである
ので、御了知の上、管内市町村、関係団体、関係機関等にその周知徹底を図る
とともに、その取り扱いにあたっては遺漏なきよう期されたい。
記
１

指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービ
ス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について（平成 12 年３月１日老企第 36 号）の一部改正
別紙１のとおり改正する。

２

指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（短期入所サービ
ス及び特定施設入居者生活介護に係る部分）及び指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について（平成 12 年３月８日老企第 40 号）の一部改正
別紙２のとおり改正する。

３

指定介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について（平成 18 年３月 17 日老計発第 0317001 号、老振発第 0317001 号、老老発第 0317001 号）の一部改正
別紙３のとおり改正する。

４

指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準及び指定地
域密着型介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について（平成 18 年３月 31 日老計発第 0331005 号、老振発第 0331005 号、老老発第 0331018 号）の一部改正
別紙４のとおり改正する。

５ 介護保険法施行規則第 140 条の 63 の２第１項第１号に規定する厚生労働大臣が定める基準の制定に伴う実施上の留意事項について（令和３年３月 19 日
老認発 0319 第３号）の一部改正
別紙５のとおり改正する。
６

指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準、指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準、指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準、指定介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準、指定介護予防支援に要する費用の額の算定に関する基準、指定
地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準及び指定地域密着型介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う介護給付費算定に係る体制等に関する届出における留意点について（平成 12 年３月８日老企第 41 号) の一部改正
別紙６のとおり改正する。

７ 介護給付費請求書等の記載要領について（平成 13 年 11 月 16 日老老発第 31号）の一部改正
別紙７のとおり改正する。

別紙１○

指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定
居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について（平成12年３月１日老企第36号）（抄）新旧第１ （略）
第２ 居宅サービス単位数表（訪問介護費から通所リハビリテーション費まで及び福祉用具貸与費に係る部分に限る。
）に関する事項１ （略）２ 訪問介護費⑴～(21) （略）(22) 介護職員処遇改善加算について
介護職員処遇改善加算の内容については、別途通知（「介護職員処遇改
善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援
加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」）を参照すること。
(23) 介護職員等特定処遇改善加算について
介護職員等特定処遇改善加算の内容については、別途通知（「介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ
等支援加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」）を参照すること。
(24) 介護職員等ベースアップ等支援加算について
介護職員等ベースアップ等支援加算の内容については、別途通知（「介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベース
アップ等支援加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」）を参照すること。
３ 訪問入浴介護費⑴～⑾ （略）⑿ 介護職員等ベースアップ等支援加算について
訪問介護と同様であるので、２の(24)を参照されたい。
４～６ （略）７ 通所介護費⑴～(26) （略）(27) 介護職員等ベースアップ等支援加算について
訪問介護と同様であるので、２の(24)を参照されたい。
８ 通所リハビリテーション費⑴～(30) （略）

第１ （略）
第２ 居宅サービス単位数表（訪問介護費から通所リハビリテーション費まで及び福祉用具貸与費に係る部分に限る。
）に関する事項１ （略）２ 訪問介護費⑴～(21) （略）(22) 介護職員処遇改善加算について
介護職員処遇改善加算の内容については、別途通知（「介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」）を参照すること。
(23) 介護職員等特定処遇改善加算について
介護職員等特定処遇改善加算の内容については、別途通知（「介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」）を参照すること。
（新設）

３

訪問入浴介護費⑴～⑾ （略）（新設）

４～６ （略）７ 通所介護費⑴～(26) （略）（新設）
８

通所リハビリテーション費⑴～(30) （略）1(31) 介護職員等ベースアップ等支援加算について
訪問介護と同様であるので、２の(24)を参照されたい。
(32) （略）９ （略）第３ （略）（新設）(31) （略）
（略）
（略）

９
第３

2

別紙２
○

指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（短期入所サービス及び特定施設入居者生活介護に係る部分）及び指定施設サー
ビス等に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について（平成12年３月８日老企第40号）（抄）新旧第１ （略）
第２ 居宅サービス単位数表（短期入所生活介護費から特定施設入居者生活介護費に係る部分に限る。
）及び施設サービス単位数表
１ （略）２ 短期入所生活介護費⑴～(21) （略）(22) 介護職員処遇改善加算について
介護職員処遇改善加算の内容については、別途通知（「介護職員処遇改
善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援
加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」）を参照すること。
(23) 介護職員等特定処遇改善加算について
介護職員等特定処遇改善加算の内容については、別途通知（「介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ
等支援加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」）を参照すること。
(24) 介護職員等ベースアップ等支援加算について
介護職員等ベースアップ等支援加算の内容については、別途通知（「介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベース
アップ等支援加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」）を参照すること。
３ 短期入所療養介護費⑴～⒄ （略）⒅ 介護職員等ベースアップ等支援加算について
２の(24)を準用する。
４ 特定施設入居者生活介護費⑴～⒇ （略）(21) 介護職員等ベースアップ等支援加算について
２の(24)を準用する。
５ 介護福祉施設サービス⑴～(42) （略）(43) 介護職員等ベースアップ等支援加算について

第１ （略）
第２ 居宅サービス単位数表（短期入所生活介護費から特定施設入居者生活介護費に係る部分に限る。
）及び施設サービス単位数表
１ （略）２ 短期入所生活介護費⑴～(21) （略）(22) 介護職員処遇改善加算について
介護職員処遇改善加算の内容については、別途通知（「介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」）を参照すること。
(23) 介護職員等特定処遇改善加算について
介護職員等特定処遇改善加算の内容については、別途通知（「介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」）を参照すること。
（新設）

３

短期入所療養介護費⑴～⒄ （略）（新設）

４

特定施設入居者生活介護費⑴～⒇ （略）（新設）

５

介護福祉施設サービス⑴～(42) （略）（新設）

1２の(24)を準用する。
６ 介護保健施設サービス⑴～(47) （略）(48) 介護職員等ベースアップ等支援加算について
２の(24)を準用する。
７ 介護療養施設サービス⑴～(38) （略）(39) 介護職員等ベースアップ等支援加算について
２の(24)を準用する。
８ 介護医療院サービス⑴～(40) （略）(41) 介護職員等ベースアップ等支援加算について
２の(24)を準用する。

６

介護保健施設サービス⑴～(47) （略）（新設）

７

介護療養施設サービス⑴～(38) （略）（新設）

８

介護医療院サービス⑴～(40) （略）
（新設）

2

別紙３
○

指定介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について（平成18年３月17日老計発第0317001号、老振発第0317001号、老老発第0317001号）（抄）新旧第１ （略）
第２ 指定介護予防サービス単位数表に関する事項
１ （略）２ 介護予防訪問入浴介護費⑴～⑼ （略）⑽ 介護職員処遇改善加算の取扱い
介護職員処遇改善加算の内容については、別途通知（「介護職員処遇改
善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援
加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」）を参照すること。
⑾ 介護職員等特定処遇改善加算の取扱い
介護職員等特定処遇改善加算の内容については、別途通知（「介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ
等支援加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」）を参照すること。
⑿ 介護職員等ベースアップ等支援加算の取扱い
介護職員等ベースアップ等支援加算の内容については、別途通知（「介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベース
アップ等支援加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」）を参照すること。
⒀ （略）
３～５ （略）
６ 介護予防通所リハビリテーション費⑴～⒁ （略）⒂ 介護職員等ベースアップ等支援加算の取扱い
介護予防訪問入浴介護と同様であるので、２⑿を参照のこと。
⒃ （略）７ 介護予防短期入所生活介護費⑴～⒄ （略）⒅ 介護職員等ベースアップ等支援加算の取扱い
介護予防訪問入浴介護と同様であるので、２⑿を参照のこと。
８ 介護予防短期入所療養介護費

第１
第２
１
２

（略）
指定介護予防サービス単位数表に関する事項（略）
介護予防訪問入浴介護費⑴～⑼ （略）⑽ 介護職員処遇改善加算の取扱い
介護職員処遇改善加算の内容については、別途通知（「介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」）を参照すること。
⑾

介護職員等特定処遇改善加算の取扱い
介護職員等特定処遇改善加算の内容については、別途通知（「介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」）を参照すること。

（新設）

⑿ （略）
３～５ （略）
６ 介護予防通所リハビリテーション費⑴～⒁ （略）（新設）⒂（略）
介護予防短期入所生活介護費⑴～⒄ （略）
（新設）

７

８

1

介護予防短期入所療養介護費

⑴～⒁ （略）⒂ 介護職員等ベースアップ等支援加算の取扱い
介護予防訪問入浴介護と同様であるので、２⑿を参照のこと。
９ 介護予防特定施設入居者生活介護費⑴～⒁ （略）⒂ 介護職員等ベースアップ等支援加算の取扱い
介護予防訪問入浴介護と同様であるので、２⑿を参照のこと。
10・11 （略）⑴～⒁ （略）（新設）
９

介護予防特定施設入居者生活介護費⑴～⒁ （略）（新設）

10・11 （略）

2

別紙４
○

指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準及び指定地域密着型介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について（平成18年３月31日老計発第0331005号、老振発第0331005号、老老発第0331018号）（抄）新旧第１ （略）
第２ 指定地域密着型サービス介護給付費単位数表に関する事項
１ （略）２ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護費⑴～⒃ （略）⒄ 介護職員処遇改善加算について
介護職員処遇改善加算の内容については、別途通知（「介護職員処遇改
善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援
加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」）を参照すること。
⒅ 介護職員等特定処遇改善加算について
介護職員等特定処遇改善加算の内容については、別途通知（「介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ
等支援加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」）を参照すること。
⒆ 介護職員等ベースアップ等支援加算について
介護職員等ベースアップ等支援加算の内容については、別途通知（「介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベース
アップ等支援加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」）を参照すること。
３ 夜間対応型訪問介護費⑴～⒀ （略）⒁ 介護職員等ベースアップ等支援加算について
２⒆を準用する。
３の２ 地域密着型通所介護費⑴～(27) （略）(28) 介護職員等ベースアップ等支援加算について
２の⒆を準用する。
４ 認知症対応型通所介護費⑴～(21) （略）(22) 介護職員等ベースアップ等支援加算について
２⒆を準用する。

第１
第２
１
２

（略）
指定地域密着型サービス介護給付費単位数表に関する事項（略）
定期巡回・随時対応型訪問介護看護費⑴～⒃ （略）⒄ 介護職員処遇改善加算について
介護職員処遇改善加算の内容については、別途通知（「介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」）を参照すること。
⒅

介護職員等特定処遇改善加算について
介護職員等特定処遇改善加算の内容については、別途通知（「介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」）を参照すること。

（新設）

３

夜間対応型訪問介護費⑴～⒀ （略）（新設）

３の２ 地域密着型通所介護費⑴～(27) （略）（新設）
４認知症対応型通所介護費⑴～(21) （略）（新設）

1

５ 小規模多機能型居宅介護費⑴～⒅ （略）⒆ 介護職員等ベースアップ等支援加算について
２⒆を準用する。
６ 認知症対応型共同生活介護費⑴～⒆ （略）⒇ 介護職員等ベースアップ等支援加算について
２⒆を準用する。
７ 地域密着型特定施設入居者生活介護費⑴～⒆ （略）⒇ 介護職員等ベースアップ等支援加算について
２⒆を準用する。
８ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護費⑴～(43) （略）(44) 介護職員等ベースアップ等支援加算について
２⒆を準用する。
９ 複合型サービス費⑴～(31) （略）(32) 介護職員等ベースアップ等支援加算について
２⒆を準用する。
第３ （略）

５

小規模多機能型居宅介護費⑴～⒅ （略）（新設）

６認知症対応型共同生活介護費⑴～⒆ （略）（新設）

７

地域密着型特定施設入居者生活介護費⑴～⒆ （略）（新設）

８

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護費⑴～(43) （略）（新設）

９

複合型サービス費⑴～(31) （略）
（新設）

第３

2

（略）

別紙５
○

介護保険法施行規則第140条の63の２第１項第１号に規定する厚生労働大臣が定める基準の制定に伴う実施上の留意事項について（令和３年３月19日老認発0319第３号）（抄）新旧第１ （略）
第２ 訪問型サービス、通所型サービス及び介護予防ケアマネジメントの単位
数表に関する事項
１ （略）２ 訪問型サービス費⑴～⑹ （略）⑺ 介護職員処遇改善加算について
介護職員処遇改善加算の内容については、別途通知（「介護職員処遇改
善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支
援加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」）を参照すること。
なお、介護職員処遇改善加算(Ⅳ)及び介護職員処遇改善加算(Ⅴ)につ
いては、令和３年３月 31 日において現に、当該加算の届出を行っている事業所であって、報酬告示の別表単位数表の訪問型サービス費のヌの注に係る届出を行っていないものにあっては、令和４年３月 31 日までの間は、なお、従前の例により、当該加算の算定が可能である。
⑻ 介護職員等特定処遇改善加算の取扱い
介護職員等特定処遇改善加算の内容については、別途通知（「介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」）を参照すること。
なお、訪問型サービス事業所における介護職員等特定処遇改善加算(Ⅰ)の算定に当たっては、対象事業所が、併設の指定訪問介護事業所において特定事業所加算(Ⅰ)又は(Ⅱ)を算定していることを要件とする。
⑼ 介護職員等ベースアップ等支援加算について
介護職員等ベースアップ等支援加算の内容については、別途通知（「介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベー
スアップ等支援加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」）を参照すること。
⑽・⑾ （略）
３ 通所型サービス費⑴～⑿ （略）

第１ （略）
第２ 訪問型サービス、通所型サービス及び介護予防ケアマネジメントの単位
数表に関する事項
１ （略）２ 訪問型サービス費⑴～⑹ （略）⑺ 介護職員処遇改善加算にいて介護職員処遇改善加算の内容については、別途通知（「介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」（令和３年３月 16 日老発第４号
厚生労働省老健局長通知）を参照すること。
なお、介護職員処遇改善加算(Ⅳ)及び介護職員処遇改善加算(Ⅴ)について
は、令和３年３月 31 日において現に、当該加算の届出を行っている事業所であって、報酬告示の別表単位数表の訪問型サービス費のヌの注に係る届出を行っていないものにあっては、令和４年３月 31 日までの間は、
なお、従前の例により、当該加算の算定が可能である。
⑻ 介護職員等特定処遇改善加算の取扱い
介護職員等特定処遇改善加算の内容については、別途通知（「介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」）を参照すること。
なお、訪問型サービス事業所における介護職員等特定処遇改善加算(Ⅰ)の算定に当たっては、対象事業所が、併設の指定訪問介護事業所において特定事業所加算(Ⅰ)又は(Ⅱ)を算定していることを要件とする。
（新設）⑼・⑽ （略）
通所型サービス費⑴～⑿ （略）３1

⒀介護職員処遇改善加算の取扱い
介護職員処遇改善加算の内容については、別途通知（「介護職員処遇改
善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支
援加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」）を参照すること。
なお、介護職員処遇改善加算(Ⅳ)及び介護職員処遇改善加算(Ⅴ)について
は、令和３年３月 31 日において現に、当該加算の届出を行っている事業所であって、報酬告示の別表単位数表の通所型サービス費のカの注に係る届出を行っていないものにあっては、令和４年３月 31 日までの間は、
なお、従前の例により、当該加算の算定が可能である。
⒁ 介護職員等特定処遇改善加算の取扱い
介護職員等特定処遇改善加算の内容については、別途通知（「介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」）を参照すること。
⒂ 介護職員等ベースアップ等支援加算について
介護職員等ベースアップ等支援加算の内容については、別途通知（「介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベー
スアップ等支援加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」）を参照すること。
⒃・⒄ （略）４ （略）⒀

介護職員処遇改善加算の取扱い
介護職員処遇改善加算の内容については、別途通知（「介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」）を参照すること。

なお、介護職員処遇改善加算(Ⅳ)及び介護職員処遇改善加算(Ⅴ)について
は、令和３年３月 31 日において現に、当該加算の届出を行っている事業所であって、報酬告示の別表単位数表の通所型サービス費のカの注に係る届出を行っていないものにあっては、令和４年３月 31 日までの間は、
なお、従前の例により、当該加算の算定が可能である。
⒁ 介護職員等特定処遇改善加算の取扱い
介護職員等特定処遇改善加算の内容については、別途通知（「介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」）を参照すること。
（新設）⒂・⒃ （略）
（略）

４

2

別紙６
○

指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準、指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準、指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準、指定介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準、指定介護予防支援に要する費用の額の算定に関する基準、指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準及び指定地域密着型介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について（平成12年３月８日老企第41号）（抄）新旧第１～第４ （略）第５ 体制状況一覧表の記載要領について
１ （略）２ 訪問介護①～⑨ （略）⑩ 「介護職員等ベースアップ等支援加算」については、大臣基準告示第４号の３に該当する場合に、「あり」と記載させること。
３ 訪問入浴介護①～⑥ （略）⑦ 「介護職員等ベースアップ等支援加算」については訪問介護と同様であるので、２⑩を準用されたい。
４～６ （略）７ 通所介護①～⑲ （略）⑳ 「介護職員等ベースアップ等支援加算」については訪問介護と同様であるので、２⑩を準用されたい。
８ 通所リハビリテーション①～⑱ （略）⑲ 「介護職員等ベースアップ等支援加算」については訪問介護と同様であるので、２⑩を準用されたい。
９ （略）10 短期入所生活介護①～⑳ （略）㉑ 「介護職員等ベースアップ等支援加算」については訪問介護と同様であるので、２⑩を準用されたい。
㉒ 介護老人福祉施設に係る届出をした場合で、「空床型」を実施する場合
は、②から④まで、⑦、⑧、⑩、⑫から⑭まで及び⑯から㉑までについて
は内容が重複するので、届出は不要とすること。
介護老人福祉施設にて日常生活継続支援加算に係る届出をした場合
で、短期入所生活介護における「空床型」にてサービス提供体制強化加算

第１～第４ （略）第５ 体制状況一覧表の記載要領について
１ （略）２ 訪問介護①～⑨ （略）（新設）
３

訪問入浴介護①～⑥ （略）（新設）

４～６ （略）７ 通所介護①～⑲ （略）（新設）
８

通所リハビリテーション①～⑱ （略）（新設）

９ （略）10 短期入所生活介護①～⑳ （略）（新設）㉑

介護老人福祉施設に係る届出をした場合で、「空床型」を実施する場合
は、②から④まで、⑦、⑧、⑩、⑫から⑭まで及び⑯から⑳までについて
は内容が重複するので、届出は不要とすること。
介護老人福祉施設にて日常生活継続支援加算に係る届出をした場合
で、短期入所生活介護における「空床型」にてサービス提供体制強化加算

1

を算定する場合は、「空床型」にてサービス提供体制強化加算を算定する旨の届出を提出する必要がある。
11 短期入所療養介護（介護老人保健施設型）①～⑱ （略）⑲ 「介護職員等ベースアップ等支援加算」については訪問介護と同様であるので、２⑩を準用されたい。
⑳ 介護老人保健施設に係る届出をした場合は、③から⑩まで及び⑫から⑲までについては内容が重複するので、届出は不要とすること。
12 短期入所療養介護（病院療養型）①～⑰ （略）⑱ 「介護職員等ベースアップ等支援加算」については訪問介護と同様であるので、２⑩を準用されたい。
⑲ 「介護療養型医療施設」の「療養型」に係る届出をした場合は、③、④、⑤（介護支援専門員に係る届出を除く。）、⑥から⑨まで及び⑪から⑱までについては内容が重複するので、届出は不要とすること。
13 短期入所療養介護（診療所型）①～⑭ （略）⑮ 「介護職員等ベースアップ等支援加算」については訪問介護と同様であるので、２⑩を準用されたい。
⑯ 「介護療養型医療施設」の「診療所型」に係る届出をした場合は、②、④、⑥及び⑧から⑮までについては内容が重複するので、届出は不要とすること。
14 短期入所療養介護（認知症疾患型）①～⑪ （略）⑫ 「介護職員等ベースアップ等支援加算」については訪問介護と同様であるので、２⑩を準用されたい。
⑬ 「介護療養型医療施設」の「認知症疾患型」に係る届出をした場合は、③から⑤まで及び⑦から⑫までについては内容が重複するので、届出は不要とすること。
15 短期入所療養介護（介護医療院型）①～⑯ （略）2を算定する場合は、「空床型」にてサービス提供体制強化加算を算定する旨の届出を提出する必要がある。
11 短期入所療養介護（介護老人保健施設型）①～⑱ （略）（新設）⑲

介護老人保健施設に係る届出をした場合は、③から⑩まで及び⑫から⑱までについては内容が重複するので、届出は不要とすること。
12 短期入所療養介護（病院療養型）①～⑰ （略）（新設）⑱ 「介護療養型医療施設」の「療養型」に係る届出をした場合は、③、④、⑤（介護支援専門員に係る届出を除く。）、⑥から⑨まで及び⑪から⑰までについては内容が重複するので、届出は不要とすること。
13 短期入所療養介護（診療所型）①～⑭ （略）（新設）⑮ 「介護療養型医療施設」の「診療所型」に係る届出をした場合は、②、④、⑥及び⑧から⑭までについては内容が重複するので、届出は不要とすること。
14 短期入所療養介護（認知症疾患型）①～⑪ （略）（新設）⑫ 「介護療養型医療施設」の「認知症疾患型」に係る届出をした場合は、③から⑤まで及び⑦から⑪までについては内容が重複するので、届出は不要とすること。
15 短期入所療養介護（介護医療院型）①～⑯ （略）⑰「介護職員等ベースアップ等支援加算」については訪問介護と同様であるので、２⑩を準用されたい。
⑱ 「介護医療院」に係る届出をした場合は、②、③、④（介護支援専門員に係る届出を除く。）、⑤から⑦まで及び⑨から⑰までについては内容が重複するので、届出は不要とすること。
16 特定施設入居者生活介護①～⑰ （略）⑱ 「介護職員等ベースアップ等支援加算」については訪問介護と同様であるので、２⑩を準用されたい。
17 特定施設入居者生活介護（短期利用型）①～⑧ （略）⑨ 「介護職員等ベースアップ等支援加算」については訪問介護と同様であるので、２⑩を準用されたい。
⑩ （略）
18 （略）
19 介護福祉施設サービス①～㉞ （略）㉟ 「介護職員等ベースアップ等支援加算」については訪問介護と同様であるので、２⑩を準用されたい。
20 介護老人保健施設①～㉘ （略）㉙ 「介護職員等ベースアップ等支援加算」については訪問介護と同様であるので、２⑩を準用されたい。
21 介護療養型医療施設（病院療養型）①～㉔ （略）㉕ 「介護職員等ベースアップ等支援加算」については訪問介護と同様であるので、２⑩を準用されたい。
22 介護療養型医療施設（診療所型）①～⑳ （略）㉑ 「介護職員等ベースアップ等支援加算」については訪問介護と同様であるので、２⑩を準用されたい。

（新設）⑰ 「介護医療院」に係る届出をした場合は、②、③、④（介護支援専門員に係る届出を除く。）、⑤から⑦まで及び⑨から⑯までについては内容が重複するので、届出は不要とすること。
16 特定施設入居者生活介護①～⑰ （略）（新設）
17 特定施設入居者生活介護（短期利用型）①～⑧ （略）（新設）⑨ （略）
18 （略）
19 介護福祉施設サービス①～㉞ （略）（新設）
20 介護老人保健施設①～㉘ （略）（新設）
21 介護療養型医療施設（病院療養型）①～㉔ （略）（新設）
22 介護療養型医療施設（診療所型）①～⑳ （略）（新設）

3

23 介護療養型医療施設（認知症疾患型）①～⑱ （略）⑲ 「介護職員等ベースアップ等支援加算」については訪問介護と同様であるので、２⑩を準用されたい。
24 介護医療院①～㉔ （略）㉕ 「介護職員等ベースアップ等支援加算」については訪問介護と同様であるので、２⑩を準用されたい。
25 介護予防訪問入浴介護①～⑥ （略）⑦ 「介護職員等ベースアップ等支援加算」については訪問介護と同様であるので、２⑩を準用されたい。
26～28 （略）29 介護予防通所リハビリテ－ション①～⑬ （略）⑭ 「介護職員等ベースアップ等支援加算」については訪問介護と同様であるので、２⑩を準用されたい。
⑮ （略）
30 （略）
31 介護予防短期入所生活介護①～⑯ （略）⑰ 「介護職員等ベースアップ等支援加算」については訪問介護と同様であるので、２⑩を準用されたい。
⑱・⑲ （略）
32 介護予防短期入所療養介護（介護老人保健施設型）①～⑯ （略）⑰ 「介護職員等ベースアップ等支援加算」については訪問介護と同様であるので、２⑩を準用されたい。
⑱・⑲ （略）
33 介護予防短期入所療養介護（病院療養型）①～⑰ （略）

23 介護療養型医療施設（認知症疾患型）①～⑱ （略）（新設）
24 介護医療院①～㉔ （略）（新設）
25 介護予防訪問入浴介護①～⑥ （略）（新設）
26～28 （略）29 介護予防通所リハビリテ－ション①～⑬ （略）（新設）⑭ （略）
30 （略）
31 介護予防短期入所生活介護①～⑯ （略）（新設）⑰・⑱ （略）
32 介護予防短期入所療養介護（介護老人保健施設型）①～⑯ （略）（新設）⑰・⑱ （略）
33 介護予防短期入所療養介護（病院療養型）①～⑰ （略）4⑱「介護職員等ベースアップ等支援加算」については訪問介護と同様であるので、２⑩を準用されたい。
⑲・⑳ （略）
34 介護予防短期入所療養介護（診療所型）①～⑭ （略）⑮ 「介護職員等ベースアップ等支援加算」については訪問介護と同様であるので、２⑩を準用されたい。
⑯・⑰ （略）
35 介護予防短期入所療養介護（認知症疾患型）①～⑪ （略）（新設）⑱・⑲ （略）
34 介護予防短期入所療養介護（診療所型）①～⑭ （略）（新設）⑫⑮・⑯ （略）
35 介護予防短期入所療養介護（認知症疾患型）①～⑪ （略）（新設）⑯⑫・⑬ （略）
36 介護予防短期入所療養介護（介護医療院型）①～⑮ （略）
（新設）

⑬

⑯ （略）
37 介護予防特定施設入居者生活介護①～⑫ （略）（新設）「介護職員等ベースアップ等支援加算」については訪問介護と同様であるので、２⑩を準用されたい。
⑬・⑭ （略）
36 介護予防短期入所療養介護（介護医療院型）①～⑮ （略）「介護職員等ベースアップ等支援加算」については訪問介護と同様であるので、２⑩を準用されたい。
⑰ （略）37 介護予防特定施設入居者生活介護①～⑫ （略）「介護職員等ベースアップ等支援加算」については訪問介護と同様であるので、２⑩を準用されたい。
⑭ （略）38 定期巡回・随時対応型訪問介護看護①～⑨ （略）⑬ （略）38 定期巡回・随時対応型訪問介護看護①～⑨ （略）（新設）⑩ 「介護職員等ベースアップ等支援加算」については、大臣基準告示第 48号の３に該当する場合に、「あり」と記載させること。
39 夜間対応型訪問介護①～⑧ （略）39 夜間対応型訪問介護①～⑧ （略）（新設）⑨ 「介護職員等ベースアップ等支援加算」については定期巡回・随時対応
型訪問介護看護と同様であるので、38⑩を準用されたい。

5

40 地域密着型通所介護①～⑲ （略）

40 地域密着型通所介護①～⑲ （略）（新設）⑳ 「介護職員等ベースアップ等支援加算」については定期巡回・随時対応
型訪問介護看護と同様であるので、38⑩を準用されたい。
41 認知症対応型通所介護①～⑮ （略）41 認知症対応型通所介護①～⑮ （略）（新設）⑯ 「介護職員等ベースアップ等支援加算」については定期巡回・随時対応
型訪問介護看護と同様であるので、38⑩を準用されたい。
42 小規模多機能型居宅介護①～⑬ （略）42 小規模多機能型居宅介護①～⑬ （略）（新設）⑭ 「介護職員等ベースアップ等支援加算」については定期巡回・随時対応
型訪問介護看護と同様であるので、38⑩を準用されたい。
43 小規模多機能型居宅介護（短期利用型）①～⑥ （略）43 小規模多機能型居宅介護（短期利用型）①～⑥ （略）（新設）⑦ 「介護職員等ベースアップ等支援加算」については定期巡回・随時対応
型訪問介護看護と同様であるので、38⑩を準用されたい。
⑧ （略）44 認知症対応型共同生活介護①～⑮ （略）⑦ （略）44 認知症対応型共同生活介護①～⑮ （略）（新設）⑯ 「介護職員等ベースアップ等支援加算」については定期巡回・随時対応
型訪問介護看護と同様であるので、38⑩を準用されたい。
45 認知症対応型共同生活介護（短期利用型）①～⑩ （略）45 認知症対応型共同生活介護（短期利用型）①～⑩ （略）（新設）⑪ 「介護職員等ベースアップ等支援加算」については定期巡回・随時対応
型訪問介護看護と同様であるので、38⑩を準用されたい。
⑫ （略）46 地域密着型特定施設入居者生活介護①～⑯ （略）⑪ （略）46 地域密着型特定施設入居者生活介護①～⑯ （略）（新設）⑰ 「介護職員等ベースアップ等支援加算」については定期巡回・随時対応
型訪問介護看護と同様であるので、38⑩を準用されたい。
47 地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用）

47 地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用）

6

①～⑥ （略）①～⑥ （略）（新設）⑦ 「介護職員等ベースアップ等支援加算」については定期巡回・随時対応
型訪問介護看護と同様であるので、38⑩を準用されたい。
48 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護①～㊱ （略）

48 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護①～㊱ （略）（新設）㊲ 「介護職員等ベースアップ等支援加算」については定期巡回・随時対応
型訪問介護看護と同様であるので、38⑩を準用されたい。
49 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）①～⑰ （略）

49 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）①～⑰ （略）（新設）⑱ 「介護職員等ベースアップ等支援加算」については定期巡回・随時対応
型訪問介護看護と同様であるので、38⑩を準用されたい。
50 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護・短期利用型）①～⑥ （略）

50 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護・短期利用型）①～⑥ （略）（新設）⑦ 「介護職員等ベースアップ等支援加算」については定期巡回・随時対応
型訪問介護看護と同様であるので、38⑩を準用されたい。
⑧ （略）51 介護予防認知症対応型通所介護①～⑭ （略）⑦ （略）51 介護予防認知症対応型通所介護①～⑭ （略）（新設）⑮ 「介護職員等ベースアップ等支援加算」については定期巡回・随時対応
型訪問介護看護と同様であるので、38⑩を準用されたい。
⑯ （略）52 介護予防小規模多機能型居宅介護①～⑩ （略）⑮ （略）52 介護予防小規模多機能型居宅介護①～⑩ （略）（新設）⑪ 「介護職員等ベースアップ等支援加算」については定期巡回・随時対応
型訪問介護看護と同様であるので、38⑩を準用されたい。
⑫ （略）53 介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用型）①～⑥ （略）⑪ （略）53 介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用型）①～⑥ （略）（新設）⑦ 「介護職員等ベースアップ等支援加算」については定期巡回・随時対応
型訪問介護看護と同様であるので、38⑩を準用されたい。
⑧ （略）

⑦

7

（略）

54 介護予防認知症対応型共同生活介護①～⑬ （略）

54 介護予防認知症対応型共同生活介護①～⑬ （略）（新設）⑭ 「介護職員等ベースアップ等支援加算」については定期巡回・随時対応
型訪問介護看護と同様であるので、38⑩を準用されたい。
⑮ （略）55 介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用型）①～⑨ （略）⑭ （略）55 介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用型）①～⑨ （略）（新設）⑩ 「介護職員等ベースアップ等支援加算」については定期巡回・随時対応
型訪問介護看護と同様であるので、38⑩を準用されたい。
⑪ （略）第６ 介護予防・日常生活支援総合事業の取扱いについて
介護予防・日常生活支援総合事業のサービスについては、次に定める項目を記載する。
⑴・⑵ （略）⑶ 体制等状況一覧表の記載要領について
１ （略）

⑩

（略）
介護予防・日常生活支援総合事業の取扱いについて
介護予防・日常生活支援総合事業のサービスについては、次に定める項目を記載する。
⑴・⑵ （略）⑶ 体制等状況一覧表の記載要領について
１ （略）２ 訪問型サ－ビス（独自）①～④ （略）
（新設）

第６

２

訪問型サ－ビス（独自）①～④ （略）⑤ 「介護職員等ベースアップ等支援加算」については定期巡回・随時対応型訪問介護看護と同様であるので、第５の 38⑩を準用されたい。
３ 通所型サービス（独自）①～⑬ （略）３

通所型サービス（独自）①～⑬ （略）（新設）⑭ 「介護職員等ベースアップ等支援加算」については定期巡回・随時対応型訪問介護看護と同様であるので、第５の 38⑩を準用されたい。
別紙１～１－４ （内容変更有）

別紙１～１－４8

（別紙１）介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通

人員配置区分その地域区分
定期巡回・随時対応サービスに関す
る状況

□

□

11 訪問介護12 訪問入浴介護

他

す

る

体

制

□ １

該
１級地

当

□ ６

２級地

□ ７

３級地

□ ２

４級地

□ ３

５級地

□ ４

６級地

□ ９

７級地

□ ５

その他

□ １

定期巡回の指定を受けていない

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

定期巡回の指定を受けている

□ ２

あり

□ ２

あり

□ ３

定期巡回の整備計画がある

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

特定事業所加算（Ⅴ以外）□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

特定事業所加算Ⅴ□ １ なし□ ２ あり共生型サービスの提供（居宅介護事業所）□ １ なし□ ２ あり□ ３ 加算Ⅱ

□ １

身体介護

□ ２

生活援助

共生型サービスの提供（重度訪問介護事業所）□ １ なし□ ２ あり□ ３

通院等乗降介助

特別地域加算□ １ なし□ ２ あり中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり特別地域加算□ １ なし□ ２ あり□ ４ 加算Ⅲ□ １

非該当中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ４ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

該当

□ ２

該当

LIFEへの登録割引□ ５ 加算Ⅳ□ ２ 加算Ⅲ

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ ２

等

□

13 訪問看護特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２ あり
□ ２

該当

非該当

□ ２

該当

□ １

訪問看護ステーション

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

□ ２

病院又は診療所

緊急時訪問看護加算□ １ なし□ ３

定期巡回・随時対応サービス連携

特別管理体制□ １ 対応不可ターミナルケア体制□ １ なし□ ２ あり看護体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

サービス提供体制強化加算

□ １

なし

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２ あり□ ２ 対応可□ ２ 加算Ⅱ□ １ なし□ ４ 加算Ⅰ（イ及びロの場合）□ ２ 加算Ⅱ（イ及びロの場合）□ ５ 加算Ⅰ（ハの場合）□ ３ 加算Ⅱ（ハの場合）□□

14 訪問リハビリテーション

31 居宅療養管理指導□ １

病院又は診療所□ ２

介護老人保健施設

□ ３

介護医療院

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝマネジメント加算□ ２ あり□ １ なし□ ３ 加算Ａイ□ ４ 加算Ｂイ□ ７ 加算Ｂロ

移行支援加算□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

特別地域加算□ １ なし□ ２ あり中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

□ ６ 加算Ａロ□ ４ 加算Ⅱ職員の欠員による減算の状況□

15 通所介護□ １ なし□ ２ 看護職員

感染症又は災害の発生を理由とする
利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応□ １ なし時間延長サービス体制□ １ 対応不可

共生型サービスの提供（生活介護事業所）□ １ なし□ ２ あり共生型サービスの提供（自立訓練事業所）□ １ なし□ ２ あり共生型サービスの提供（児童発達支援事業所）□ １ なし□ ２ あり□ １ なし□ ２ あり□ ３ 介護職員□ ２ あり□ ２ 対応可□ ４

通常規模型事業所

共生型サービスの提供（放課後等デイサービス事業所）□ ６

大規模型事業所（Ⅰ）

生活相談員配置等加算□ １ なし□ ２ あり□ ７

大規模型事業所（Ⅱ）

入浴介助加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

中重度者ケア体制加算□ １ なし□ ２ あり生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰイ

ADL維持等加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ２ ありADL維持等加算Ⅲ□ １ なし□ ２ あり認知症加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅰロ

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

職員の欠員による減算の状況□□

16 通所リハビリテーション

21 短期入所生活介護□ １ なし□ ２ 医師□ ３ 看護職員□ ５ 理学療法士□ ６ 作業療法士□ ７ 言語聴覚士

感染症又は災害の発生を理由とする
利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応□ １ なし時間延長サービス体制□ １ 対応不可

通常規模の事業所(病院・診療所)

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制加算□ １ なし□ ２ あり□ ７

通常規模の事業所(介護老人保健施設)

入浴介助加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ Ａ

通常規模の事業所(介護医療院)□ １ なし□ ３ 加算Ａイ□ ５

大規模の事業所(Ⅰ)(病院・診療所)□ ８

大規模の事業所(Ⅰ)(介護老人保健施設)

認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ Ｂ

大規模の事業所(Ⅰ)(介護医療院)

生活行為向上ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算□ １ なし□ ２ あり□ ６

大規模の事業所(Ⅱ)(病院・診療所)

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ ９

大規模の事業所(Ⅱ)(介護老人保健施設)

栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり□ Ｃ

大規模の事業所(Ⅱ)(介護医療院)

口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり中重度者ケア体制加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり移行支援加算□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ５ 加算Ⅰ□ ４ 加算Ⅱ□ ６ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり夜間勤務条件基準□ １ 基準型□ ６ 減算型

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

共生型サービスの提供（短期入所事業所）□ １ なし□ ２ あり生活相談員配置等加算□ １ なし□ ２ あり生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

機能訓練指導体制□ １ なし□ ２ あり個別機能訓練体制□ １ なし□ ２ あり看護体制加算Ⅰ又はⅢ□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅲ

看護体制加算Ⅱ又はⅣ□ １ なし□ ２ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅳ□ ４ 加算Ｂイ

□ １

なし

□ ２

あり

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ ２ あり□ ４

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝマネジメント加算□ ４ 介護職員□ ２ 対応可□ ３ 加算Ⅱ□ ６ 加算Ａロ□ ７ 加算Ｂロ□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 介護職員□ ２ 加算Ⅱ□ １

単独型

医療連携強化加算□ １ なし□ ２ あり□ ２

併設型・空床型

夜勤職員配置加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ・加算Ⅱ□ ３

単独型ユニット型□ ４併設型・空床型ユニット型

テクノロジーの導入（夜勤職員配置加算関係）□ １ なし□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり送迎体制□ １ 対応不可

療養食加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅲ・加算Ⅳ□ ２ 対応可□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算（単独型）□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

サービス提供体制強化加算（併設型、空床型）□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２あり

夜間勤務条件基準□ １ 基準型□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ３ 看護職員□ ５ 理学療法士□ ６ 作業療法士□ ７ 言語聴覚士

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

夜勤職員配置加算□ １ なし□ ２ あり認知症ケア加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ ２ 加算Ⅰ

職員の欠員による減算の状況□□ １

介護老人保健施設（Ⅰ）

□ １

基本型

在宅復帰・在宅療養支援機能加算□ １ なし□ ２

ユニット型介護老人保健施設（Ⅰ）

□ ２

在宅強化型

送迎体制

□ １ 対応不可

療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり夜間勤務条件基準□ １ 基準型□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ３ 看護職員□ ５ 理学療法士□ ６ 作業療法士□ ７ 言語聴覚士

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

夜勤職員配置加算□ １ なしﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ １ 言語聴覚療法

認知症ケア加算□ １ なし□ ２ あり□ ２ あり22 短期入所療養介護職員の欠員による減算の状況□ ４ 介護職員

□ １

なし

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ ４ 介護職員□ ２ あり□ ２ 精神科作業療法□ ３ その他

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ５

介護老人保健施設（Ⅱ）

送迎体制□ １ 対応不可□ ６

ユニット型介護老人保健施設（Ⅱ）

特別療養費加算項目□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ７

介護老人保健施設（Ⅲ）

療養体制維持特別加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり□ ８

ユニット型介護老人保健施設（Ⅲ）

療養体制維持特別加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ２ 対応可□ ２ 薬剤管理指導

夜間勤務条件基準□ １ 基準型□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ３ 看護職員□ ５ 理学療法士□ ６ 作業療法士□ ７ 言語聴覚士

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

夜勤職員配置加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□

22 短期入所療養介護

認知症ケア加算□ １ なし□ ２ あり□ ９

介護老人保健施設（Ⅳ）

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ Ａ

ユニット型介護老人保健施設（Ⅳ）

送迎体制□ １ 対応不可

療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ２ 対応可□ ４ 介護職員

□ １

なし

□ ２

あり

□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 医師

療養環境基準□ １ 基準型□ ２ 減算型

夜間勤務条件基準

□ ２
□ ５
□ １

病院療養型

□ ６
□ ３

Ⅰ型（療養機能 医師の配置基準□ １ 基準強化型以外）□ １ なし□ １ 対応不可□ １ なし□ ２ ありⅠ型（療養機能 認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ強化型Ｂ）□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導

Ⅱ型（療養機能□ ４□

Ⅱ型（療養機能

特定診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

□ １
□ ２
□ ６

ユニット型病院療養型□ ３□ ２ 理学療法Ⅰ

Ⅲ型

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ６ その他□ ７ 加算Ⅲ□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 医師ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

療養環境基準□ １ 基準型□ ２ 減算型

医師の配置基準□ １ 基準療養機能

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし

強化型以外

送迎体制

□ １ 対応不可

療養機能

療養食加算

□ １ なし□ ２ あり

強化型Ａ認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

あり□ ４ 言語聴覚療法□ ５ 加算Ⅱ□ １ 基準型

特定診療費項目なし□ ２□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 作業療法□ ６ 加算Ⅰ

強化型Ｂ□ １□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 精神科作業療法□ １ なし療養機能あり□ ４ 介護職員□ ３ 集団コミュニケーション療法

サービス提供体制強化加算

夜間勤務条件基準なし□ ２□ ２ 対応可強化型）

23 短期入所療養介護□ １□ ２ 医療法施行規則第49条適用

強化型Ａ）

療養食加算

□ ３ 看護職員□ ７ 加算型Ⅲ□ ２ ありⅠ型（療養機能 送迎体制

強化型以外）□ ７

若年性認知症利用者受入加算□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 看護職員□ ２ 医療法施行規則第49条適用□ ２ あり□ ２ 対応可□ ３ 加算Ⅱ□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ７ 加算型Ⅲ□ ４ 介護職員□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 医師ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

療養環境基準□ １ 基準型□ ２ 減算型

医師の配置基準□ １ 基準若年性認知症利用者受入加算□ １ なし送迎体制□ １ 対応不可

療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

夜間勤務条件基準□

23 短期入所療養介護

□ Ａ

病院経過型

□ ２

Ⅰ型

□ Ｃ

ユニット型病院経過型

□ ３

Ⅱ型

特定診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

□ １
□ ３
□

23 短期入所療養介護

□ ２

診療所型
□ ４
□ ２

□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり設備基準□ １ 基準型□ ２ 減算型

□ １

なし

食堂の有無

□ １ 基準型□ ２ 減算型□ ２あり

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし送迎体制□ １ 対応不可□ ２ あり□ ２ 対応可□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

Ⅱ型

あり□ ４ 介護職員□ ３ 加算Ⅱ□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導強化型以外）

強化型Ｂ）

なし

□ ２

□ ２ 対応可□ ２ ありⅠ型（療養機能□ １□ ２ 医療法施行規則第49条適用□ １ なし強化型Ａ）□ ３ 看護職員□ ７ 加算型Ⅲ□ ２ ありⅠ型（療養機能 療養食加算
Ⅰ型（療養機能□ ３ 加算型Ⅱ認知症専門ケア加算
特定診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ３ 加算Ⅱ□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ １□ ７

ユニット型診療所型

療養機能
強化型以外

□ ２

療養機能
強化型Ａ

□ ３

療養機能
強化型Ｂ

□

23 短期入所療養介護

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

□ １

なし

設備基準

□ １ 基準型□ ２ 減算型

□ ２

あり

食堂の有無

□ １ 基準型□ ２ 減算型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし送迎体制□ １ 対応不可

療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

□ １

なし

□ ２

あり

特定診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ２ あり□ ２ 対応可□ ３ 加算Ⅱ□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 医師ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可送迎体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可□ ３

認知症疾患型

□ ５

Ⅰ型

療養食加算

□ １ なし□ ８

ユニット型認知症疾患型

□ ６

Ⅱ型

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ １ 精神科作業療法□ Ｂ

認知症経過型□ ７

Ⅲ型

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ

□ ８

Ⅳ型

□ ９

Ⅴ型

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ３ 看護職員□ ２ あり□ ２ その他□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ４ 介護職員

夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□ １

Ⅰ型介護医療院□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ４ 看護職員□ ５ 介護職員□ １ 基準型□ ２ 減算型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし送迎体制□ １ 対応不可

療養食加算□ １ なし□ ２ あり□ ３ 加算型Ⅱ認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

重度認知症疾患療養体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

□ ３

Ⅰ型（Ⅲ）

□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ ありなし□ ２あり□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ４ 看護職員□ ５ 介護職員

療養環境基準（廊下）□ １ 基準型□ ２ 減算型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 薬剤師□ ２ 減算型□ ２ あり送迎体制□ １ 対応不可

□ １

Ⅱ型（Ⅰ）

療養食加算

□ １ なし□ ２ あり□ ２Ⅱ型（Ⅱ）

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

□ ３

Ⅱ型（Ⅲ）

重度認知症疾患療養体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ １□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法

サービス提供体制強化加算

特別診療費項目あり□ ２ 対応可Ⅰ型（Ⅱ）

職員の欠員による減算の状況

なし

□ ２

□ ２ 減算型

Ⅰ型（Ⅰ）

夜間勤務条件基準□ １□ ２ あり□ ２

特別診療費項目□ ７ 加算型Ⅲ□ ３ 薬剤師□ １□ 2A 短期入所療養介護

Ⅱ型介護医療院□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ

療養環境基準（廊下）ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ２□ １ 基準型□ ２ 対応可□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ７ 加算型Ⅲ

夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□ ３

特別介護医療院□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ４ 看護職員□ ５ 介護職員□ １ 基準型□ ２ 減算型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ３ 加算型Ⅱ

送迎体制□ １ 対応不可

Ⅱ型

療養食加算

□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

重度認知症疾患療養体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２ 対応可□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ４ 看護職員□ ５ 介護職員

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

療養環境基準（廊下）□ １ 基準型□ ２ 減算型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 薬剤師□ ２ 減算型□ ２ あり送迎体制□ １ 対応不可

□ １

Ⅰ型（Ⅰ）

療養食加算

□ １ なし□ ２ あり□ ２Ⅰ型（Ⅱ）

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

重度認知症疾患療養体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

なし

□ ２

□ ２ 減算型

Ⅰ型

特別診療費項目□ １□ ２ あり□ ２

職員の欠員による減算の状況□ ７ 加算型Ⅲ□ ３ 薬剤師□ １□ 2A 短期入所療養介護

ユニット型Ⅰ型介護医療院□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ

療養環境基準（廊下）夜間勤務条件基準□ ４□ １ 基準型□ ２ 対応可□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ７ 加算型Ⅲ

夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□ ５

ユニット型Ⅱ型介護医療院□ １ なし□ ２ 医師□ ３ 加算型Ⅱ□ ５ 介護職員□ ２ 対応可

療養環境基準（廊下）□ １ 基準型□ ２ 減算型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし送迎体制□ １ 対応不可

療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

重度認知症疾患療養体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

□ １

なし

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２ 減算型□ ２ あり□ ２ 対応可□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ ７ 加算型Ⅲ□ ３ 薬剤師□ １ 対応不可

夜間勤務条件基準

ユニット型特別介護医療院□ ６ 減算型□ ４ 看護職員

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ６□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ

ユニットケア体制

特別診療費項目□ 2A 短期入所療養介護□ １ 基準型□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ４ 看護職員□ ５ 介護職員

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

療養環境基準（廊下）□ １ 基準型□ ２ 減算型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 薬剤師□ ２ 減算型□ １

Ⅰ型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり

□ ２

Ⅱ型

送迎体制

□ １ 対応不可

療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

重度認知症疾患療養体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ２ 対応可□ ７ 加算型Ⅲ□□

33 特定施設入居者生活介護

27 特定施設入居者生活介護(短期利用型)□□

17 福祉用具貸与

43 居宅介護支援職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

入居継続支援加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

テクノロジーの導入（入居継続支援加算関係）□ １ なし□ ２ あり生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ あり□ ２ あり□ ３ 介護職員

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅱ□ １

有料老人ホーム（介護専用型）□ ２

軽費老人ホーム（介護専用型）

ADL維持等加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ３

養護老人ホーム（介護専用型）

□ １

一般型

夜間看護体制□ １ 対応不可□ ５

有料老人ホーム（混合型）□ ２

外部サービス

若年性認知症入居者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ ６

軽費老人ホーム（混合型）

利用型

科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり□ ７

養護老人ホーム（混合型）

看取り介護加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員□ ２ 対応可□ ２ 対応可□ ３ 介護職員□ １

有料老人ホーム（介護専用型）

夜間看護体制□ １ 対応不可□ ２

軽費老人ホーム（介護専用型）

若年性認知症入居者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ ５

有料老人ホーム（混合型）

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ６

軽費老人ホーム（混合型）

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり特別地域加算□ １ なし□ ２ あり中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

情報通信機器等の活用等の体制□ １ なし□ ２ あり□ １

なし

特別地域加算□ １ なし□ ２ あり□ ２あり

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

特定事業所集中減算□ １ なし□ ２ あり特定事業所加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

特定事業所医療介護連携加算□ １ なし□ ２ ありターミナルケアマネジメント加算□ １ なし□ ２ あり

□ ２

該当

□ ２

該当

□ ３ 加算Ⅱ□ ４ 加算Ⅲ□ ５ 加算Ａ□

51 介護福祉施設サービス

夜間勤務条件基準□ １ 基準型

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ６ 減算型

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

安全管理体制□ １ 減算型□ ２ 基準型

栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ １ なし□ ２ あり日常生活継続支援加算□ １ なし□ ２ ありテクノロジーの導入（日常生活継続支援加算関係）□ １ なし□ ２ あり看護体制加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり看護体制加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

夜勤職員配置加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ・加算Ⅱ

テクノロジーの導入（夜勤職員配置加算関係）□ １ なし□ ２ あり準ユニットケア体制□ １ 対応不可

生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 看護職員□ ３ 介護職員□ ４ 介護支援専門員□ ３ 加算Ⅲ・加算Ⅳ□ ２ 対応可□ ２ 加算Ⅱ□ １

介護福祉施設個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ あり□ ２

経過的小規模介護福祉施設

ADL維持等加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ２ あり□ ３

ユニット型介護福祉施設

若年性認知症入所者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ ４

経過的ユニット型小規模介護福祉施設

常勤専従医師配置□ １ なし□ ２ あり精神科医師定期的療養指導□ １ なし□ ２ あり障害者生活支援体制□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

栄養マネジメント強化体制□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり

配置医師緊急時対応加算□ １ なし□ ２ あり看取り介護体制□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

在宅・入所相互利用体制□ １ 対応不可

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ褥瘡マネジメント加算□ １ なし□ ２ あり排せつ支援加算□ １ なし□ ２ あり自立支援促進加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり安全対策体制□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ ３ 加算Ⅱ

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□ １ 基準型□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ３ 看護職員□ ５ 理学療法士□ ６ 作業療法士□ ７ 介護支援専門員□ ８ 言語聴覚士□

52 介護保健施設サービス

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

安全管理体制□ １ 減算型□ ２ 基準型

栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ １ なし□ ２ あり

夜勤職員配置加算□ １ なし□ ２ あり認知症ケア加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症入所者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ １

介護保健施設（Ⅰ）

□ １

基本型

在宅復帰・在宅療養支援機能加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ２

ユニット型介護保健施設（Ⅰ）

□ ２

在宅強化型

ターミナルケア体制□ １ なし□ ２ あり□ ３ 加算Ⅱ

栄養マネジメント強化体制□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

リハビリ計画書情報加算□ １ なし□ ２ あり褥瘡マネジメント加算□ １ なし□ ２ あり排せつ支援加算□ １ なし□ ２ あり自立支援促進加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり安全対策体制□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ３ 加算Ⅱ□ ４ 介護職員

□ １

なし

□ ２

あり

夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□ １ 基準型□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ３ 看護職員□ ５ 理学療法士□ ６ 作業療法士□ ７ 介護支援専門員□ ４ 介護職員

□ １

なし

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ ８ 言語聴覚士□

52 介護保健施設サービス

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

安全管理体制□ １ 減算型□ ２ 基準型

栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ １ なし□ ２ あり

夜勤職員配置加算□ １ なし□ ２ あり認知症ケア加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症入所者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ ２ あり□ ５

介護保健施設（Ⅱ）

ターミナルケア体制□ １ なし□ ６

ユニット型介護保健施設（Ⅱ）

特別療養費加算項目□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ７

介護保健施設（Ⅲ）

療養体制維持特別加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり□ ８

ユニット型介護保健施設（Ⅲ）

療養体制維持特別加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり栄養マネジメント強化体制□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 加算Ⅱ□ １ ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ指導管理□ ２ 言語聴覚療法□ ３ 精神科作業療法□ ４ その他

リハビリ計画書情報加算□ １ なし□ ２ あり排せつ支援加算□ １ なし□ ２ あり自立支援促進加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり安全対策体制□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり夜間勤務条件基準□ １ 基準型□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ３ 看護職員□ ５ 理学療法士□ ６ 作業療法士□ ７ 介護支援専門員

職員の欠員による減算の状況□ ８ 言語聴覚士□

52 介護保健施設サービス

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

安全管理体制□ １ 減算型□ ２ 基準型

栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ １ なし□ ２ あり□ ９

介護保健施設（Ⅳ）

夜勤職員配置加算□ １ なし□ ２ あり□ Ａ

ユニット型介護保健施設（Ⅳ）

認知症ケア加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症入所者受入加算□ １ なし□ ２ ありターミナルケア体制□ １ なし□ ２ あり栄養マネジメント強化体制□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ４ 介護職員

夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□

53 介護療養施設サービス

□ １

病院療養型

□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ６ 減算型□ ７ 加算型Ⅲ□ １ なし□ ２ 医師□ １ 基準型

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型

移行計画の提出状況□ １ なし安全管理体制□ １ 減算型□ ２

Ⅰ型（療養機能 栄養ケア・マネジメントの実施の有無
強化型以外）□ １ なし□ ５

Ⅰ型（療養機能 療養環境基準□ １ 基準型強化型Ａ）□ １ 基準□ ６□ ３□ ２ 基準型□ ２ あり□ ２ 減算型□ ２ 医療法施行規則第49条適用□ ２ あり強化型Ｂ）□ １ なし□ ２ ありⅡ型（療養機能強化型）□ ４□ ２ 基準型□ ２ あり□ １ なし強化型以外）□ ７□ ２ 減算型

Ⅰ型（療養機能 若年性認知症患者受入加算
Ⅱ型（療養機能Ⅲ型

療養食加算
特定診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ３ 看護職員□ ５ 介護支援専門員

入院患者に関する基準

医師の配置基準□ ３ 加算型Ⅱ□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他

認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

排せつ支援加算□ １ なし□ ２ あり安全対策体制□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算型Ⅳ□ ４ 介護職員

□ １

なし

□ ２

あり

夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□ １□

53 介護療養施設サービス□ ６

ユニット型病院療養型

□ ２
□ ３

□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ６ 減算型□ ７ 加算型Ⅲ□ １ なし□ ２ 医師□ １ 基準型□ ２ 減算型

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型

移行計画の提出状況□ １ なし安全管理体制□ １ 減算型

療養機能栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ １ なし強化型以外

療養環境基準□ １ 基準型

療養機能

医師の配置基準□ １ 基準強化型Ａ

若年性認知症患者受入加算□ １ なし□ ２ あり

療養機能

療養食加算

□ １ なし□ ２ あり特定診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ３ 看護職員□ ５ 介護支援専門員

入院患者に関する基準

強化型Ｂ□ ３ 加算型Ⅱ□ ２ 基準型□ ２ あり□ ２ 基準型□ ２ あり□ ２ 減算型□ ２ 医療法施行規則第49条適用□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他

認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

排せつ支援加算□ １ なし□ ２ あり安全対策体制□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算型Ⅳ□ ４ 介護職員

□ １

なし

□ ２

あり

夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□

53 介護療養施設サービス□ ７ 加算型Ⅲ□ １ なし□ ２ 医師□ １ 基準型□ ２ 減算型□ １ 対応不可□ ２ 対応可

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型

移行計画の提出状況□ １ なし安全管理体制□ １ 減算型

栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ １ なし療養環境基準□ １ 基準型□ ２ 減算型

医師の配置基準□ １ 基準□ Ｃ

ユニット型病院経過型

□ ３

Ⅱ型

若年性認知症患者受入加算□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ６ その他□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

排せつ支援加算□ １ なし□ ２ あり安全対策体制□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

入院患者に関する基準□ １ 基準型□ ２ 減算型□ １なし

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型□ ２あり

移行計画の提出状況□ １ なし安全管理体制□ １ 減算型

栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ １ なし□ ２ 基準型□ ２ あり強化型以外）□ １ なし□ ２ あり療養食加算
特定診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ３ 加算Ⅱ□ ２ あり□ ２ ありⅡ型□ ４ 言語聴覚療法

認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算□ １ なしⅠ型（療養機能□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ １ 基準型強化型Ｂ）□ ２□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導

設備基準

強化型Ａ）
□ ４

□ ２ 医療法施行規則第49条適用

Ⅰ型（療養機能 若年性認知症患者受入加算
Ⅰ型（療養機能あり□ ４ 介護職員□ ２ あり

Ⅰ型

□ ３

なし

□ ２

□ ２ 基準型

□ ２

診療所型

□ １

□ ２ 基準型

病院経過型

□ ２

□ ３ 看護職員□ ５ 加算型Ⅳ□ ２ あり□ Ａ□ １□ ３ 加算型Ⅱ□ ５ 介護支援専門員

ユニットケア体制

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

53 介護療養施設サービス□ ２ 加算型Ⅰ□ ６ 減算型

入院患者に関する基準

特定診療費項目□□ １ 基準型□ ２ 減算型□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他

認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

排せつ支援加算□ １ なし□ ２ あり安全対策体制□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ３ 加算Ⅱ□ １□ ７

ユニット型診療所型□ ２□ ２ 減算型□ １なし□ １ 対応不可□ ２ 対応可□ ２あり

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

移行計画の提出状況□ １ なし安全管理体制□ １ 減算型

栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ １ なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２ あり□ ２ 基準型□ ２ あり設備基準□ １ 基準型

若年性認知症患者受入加算□ １ なし□ ２ あり

強化型以外

療養食加算

□ １ なし□ ２ あり

療養機能
療養機能
強化型Ｂ

□

□ １ 基準型

ユニットケア体制

療養機能

強化型Ａ
□ ３

入院患者に関する基準

53 介護療養施設サービス

特定診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ２ 減算型□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他

認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

排せつ支援加算□ １ なし□ ２ あり安全対策体制□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 医師□ ３ 看護職員□ ５ 介護支援専門員

入院患者に関する基準□ １ 基準型□ ２ 減算型

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ５Ⅰ型

移行計画の提出状況□ １ なし□ ２ 基準型□ ２ あり□ ３認知症疾患型□ ６

Ⅱ型

安全管理体制□ １ 減算型□ ８

ユニット型認知症疾患型

□ ７

Ⅲ型

□ Ｂ

認知症経過型□ ８

Ⅳ型

栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ ２ 基準型□ １ なし□ ２ あり

□ ９

Ⅴ型

療養食加算

□ １ なし□ ２ ありﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ １ 精神科作業療法

認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算□ １ なし□ ２ あり排せつ支援加算□ １ なし□ ２ あり安全対策体制□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ２ その他□ ４ 介護職員

夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□

55 介護医療院サービス□ １

Ⅰ型介護医療院

□ １

Ⅰ型（Ⅰ）

□ ２

Ⅰ型（Ⅱ）

□ ３

Ⅰ型（Ⅲ）

□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 薬剤師□ ５ 介護職員□ ６ 介護支援専門員

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

安全管理体制□ １ 減算型

栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ １ なし療養環境基準（廊下）□ １ 基準型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型

若年性認知症入所者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養マネジメント強化体制□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり特別診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ２ 基準型□ ２ あり□ ２ 減算型□ ２ 減算型□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他

認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

重度認知症疾患療養体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

排せつ支援加算□ １ なし□ ２ あり自立支援促進加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり安全対策体制□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ７ 加算型Ⅲ□ ４ 看護職員

□ １

なし

□ ２

あり

夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□

55 介護医療院サービス□ ２

Ⅱ型介護医療院

□ １

Ⅱ型（Ⅰ）

□ ２

Ⅱ型（Ⅱ）

□ ３

Ⅱ型（Ⅲ）

特別介護医療院□ １ なし□ ２ 医師□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 薬剤師□ ６ 介護支援専門員□ １ 減算型□ ２ 基準型

安全管理体制□ １ 減算型

栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ １ なし療養環境基準（廊下）□ １ 基準型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型

若年性認知症入所者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養マネジメント強化体制□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり特別診療費項目□ ７ 加算型Ⅲ

□ １

なし

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ ４ 看護職員□ ２ 基準型□ ２ あり□ ２ 減算型□ ２ 減算型□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他

認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

重度認知症疾患療養体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

排せつ支援加算□ １ なし□ ２ あり自立支援促進加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり安全対策体制□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ ３□ ６ 減算型□ ５ 介護職員

夜間勤務条件基準

55 介護医療院サービス□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ

身体拘束廃止取組の有無

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□□ １ 基準型□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 薬剤師□ ５ 介護職員□ ６ 介護支援専門員

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

安全管理体制□ １ 減算型□ ２ 基準型

栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ １ なし□ ２ あり□ １

Ⅰ型

療養環境基準（廊下）□ １ 基準型□ ２

Ⅱ型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型□ ２ 減算型

若年性認知症入所者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養マネジメント強化体制□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

重度認知症疾患療養体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ２ 減算型□ ７ 加算型Ⅲ□ ４ 看護職員

夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□

55 介護医療院サービス□ ４

ユニット型Ⅰ型介護医療院

□ １

Ⅰ型（Ⅰ）

□ ２

Ⅰ型（Ⅱ）

□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 薬剤師□ ５ 介護職員□ ６ 介護支援専門員

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

安全管理体制□ １ 減算型□ ２ 基準型

栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ １ なし療養環境基準（廊下）□ １ 基準型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型

若年性認知症入所者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養マネジメント強化体制□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり特別診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ２ あり□ ２ 減算型□ ２ 減算型□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他

認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

重度認知症疾患療養体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

排せつ支援加算□ １ なし□ ２ あり自立支援促進加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり安全対策体制□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ７ 加算型Ⅲ□ ４ 看護職員

□ １

なし

□ ２

あり

夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□

55 介護医療院サービス□ ５

ユニット型Ⅱ型介護医療院□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 薬剤師□ ５ 介護職員□ ６ 介護支援専門員

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

安全管理体制□ １ 減算型□ ２ 基準型

栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ １ なし療養環境基準（廊下）□ １ 基準型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型

若年性認知症入所者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養マネジメント強化体制□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり特別診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ２ あり□ ２ 減算型□ ２ 減算型□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他

認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

重度認知症疾患療養体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

排せつ支援加算□ １ なし□ ２ あり自立支援促進加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり安全対策体制□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ７ 加算型Ⅲ□ ４ 看護職員

□ １

なし

□ ２

あり

夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□

55 介護医療院サービス□ ６

ユニット型特別介護医療院□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 薬剤師□ ５ 介護職員□ ６ 介護支援専門員

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

安全管理体制□ １ 減算型□ ２ 基準型

栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ １ なし□ ２ あり□ １

Ⅰ型

療養環境基準（廊下）□ １ 基準型□ ２

Ⅱ型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型□ ２ 減算型

若年性認知症入所者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養マネジメント強化体制□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

重度認知症疾患療養体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ２ 減算型□ ７ 加算型Ⅲ□ ４ 看護職員

□ １

なし

□ ２

あり

介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通

人員配置区分
地域区分
定期巡回・随時対応サービスに関す
る状況

□

□

□

11 訪問介護

13 訪問看護14 訪問リハビリテーション

そ

の

す

る

体

制

□ １

１級地

他
□ ６

２級地

□ ７

３級地

□ ２

４級地

□ ３

５級地

□ ４

６級地

□ ９

７級地

□ ５

その他

□ １

定期巡回の指定を受けていない□ ２

定期巡回の指定を受けている□ ３

定期巡回の整備計画がある

共生型サービスの提供（居宅介護事業所）□ １ なし□ ２ あり

該

当

□ １

身体介護

□ ２

生活援助

共生型サービスの提供（重度訪問介護事業所）□ １ なし□ ２ あり□ ３

通院等乗降介助

特別地域加算□ １ なし□ ２ あり中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

特別地域加算□ １ なし□ ２ あり中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝマネジメント加算□ １ なし□ ３ 加算Ａイ

移行支援加算□ １ なし□ ２ あり□ １

訪問看護ステーション□ ２

病院又は診療所□ ３

定期巡回・随時対応型サービス連携□ １

病院又は診療所□ ２

介護老人保健施設

□ ３

介護医療院

等

□ ３ 加算Ⅱ

□ ２

該当

□ ２

該当

□ ２ あり
□ ２

該当

□ ２

該当
□ ６ 加算Ａロ□ ４ 加算Ｂイ□ ７ 加算Ｂロ□

15 通所介護備考１

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

時間延長サービス体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

共生型サービスの提供（生活介護事業所）□ １ なし□ ２ あり共生型サービスの提供（自立訓練事業所）□ １ なし□ ２ あり共生型サービスの提供（児童発達支援事業所）□ １ なし□ ２ あり□ ４

通常規模型事業所

共生型サービスの提供（放課後等デイサービス事業所）□ １ なし□ ２ あり□ ６

大規模型事業所（Ⅰ）

生活相談員配置等加算□ １ なし□ ２ あり□ ７

大規模型事業所（Ⅱ）

入浴介助加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

中重度者ケア体制加算□ １ なし□ ２ あり生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰイ

ADL維持等加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ２ ありADL維持等加算Ⅲ□ １ なし□ ２ あり認知症加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり□ ３ 介護職員□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅱ

この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

□ ３ 加算Ⅰロ備考（別紙１）居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援

備考１

事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、LIFE（科学的介護情報システム（Long-term care Information system For Evidence）への登録欄、その他該当する体制等欄に掲げる項目につき該当する番号の横の□を■にしてください。

２ 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算（減算）の届出については、「平面図」（別紙６）を添付してください。
３

介護老人保健施設における「施設等の区分」及び「在宅復帰・在宅療養支援機能加算」に係る届出については、「介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出」（令和３年９月サービス提供分までは別紙13－１－１、令和３年10月サービス提供分以降は別紙13－１－２）又は「介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（Ⅱ）に係る届出」（別紙13-２）を添付してください。

４

介護療養型医療施設における「施設等の区分」に係る届出については、「介護療養型医療施設（療養機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出」（別紙13-３）又は「介護療養型医療施設（療養機能強化型以外）の基本施設サービス費に係る届出」（別紙13-４）を添付してください。

５

介護医療院における「施設等の区分」に係る届出については、「Ⅰ型介護医療院の基本施設サービス費に係る届出」（別紙13-５）又は「Ⅱ型介護医療院の基本施設サービス費に係る届出」（別紙13-６）を添付してください。

６

訪問看護における定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所と連携しサービス提供を行う場合については、「訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書」（別紙14）を添付してください。

７ 「定期巡回・随時対応サービスに関する状況」を「定期巡回の指定を受けている」もしくは「定期巡回の整備計画がある」と記載する場合は、「定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所）」（別紙15）を添付して下さい。
８

人員配置に係る届出については、勤務体制がわかる書類（「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。

９ 「割引｣を｢あり｣と記載する場合は「指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」（別紙５）を添付してください。
10 「認知症専門ケア加算」については、「認知症専門ケア加算に係る届出書」（別紙26）を添付してください。
11 「緊急時訪問看護加算」「特別管理体制」「ターミナルケア体制」については、「緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」（別紙８）を添付してください。
12 「看護体制強化加算」については、「看護体制強化加算に係る届出書」（別紙８－２）を添付してください。
13「その他該当する体制等」欄で人員配置に係る加算（減算）の届出については、それぞれ加算（減算）の要件となる職員の配置状況や勤務体制がわかる書類を添付してください。
（例）－「機能訓練指導体制」…機能訓練指導員、「リハビリテーションの加算状況」…リハビリテーション従事者、「医師の配置」…医師、「精神科医師定期的療養指導」…精神科医師、「夜間勤務条件基準」…夜勤を行う看護師（准看護師）と介護職員の配置状況

等

14 「時間延長サービス体制」については、実際に利用者に対して延長サービスを行うことが可能な場合に記載してください。
15 「生活相談員配置等加算」については、「生活相談員配置等加算に係る届出書」（別紙27）を添付してください。
16 「入浴介助加算」については、浴室の平面図等を添付してください。
17 「中重度者ケア体制加算」については、「中重度者ケア体制加算に係る届出書」（別紙 28－１）及び「利用者の割合に関する計算書」（別紙28ー２）を添付してください。
18 「認知症加算」については、「認知症加算に係る届出書」（別紙29ー１）及び「利用者の割合に関する計算書」（別紙29ー２）を添付してください。
19 「栄養ケア・マネジメントの実施の有無」及び「栄養マネジメント強化体制」については、「栄養マネジメント体制に関する届出書」（別紙11）を添付してください。
20 「送迎体制」については、実際に利用者の送迎が可能な場合に記載してください。
21 「夜間看護体制」については、「夜間看護体制に係る届出書」（別紙９）を添付してください。
22 「看護体制加算（短期入所生活介護事業所）」については、「看護体制加算に係る届出書」（別紙９－２）を添付してください。
23 「看護体制加算」については、「看護体制加算に係る届出書」（別紙９－３）を、「看取り介護体制」については、「看取り介護体制に係る届出書」（別紙９－４）を、「看取り介護加算」については、「看取り介護体制に係る届出書」（別紙９－５）を添付してください。
24 「医療連携強化加算」については、「医療連携強化加算に係る届出書」（別紙30）を添付してください。
25 訪問介護における「特定事業所加算」については、「加算（Ⅰ）～（Ⅳ）」は「特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅳ）に係る届出書（別紙10）」を、「加算（Ⅴ）」は「特定事業所加算（Ⅴ）に係る届出書」（別紙10－２）を添付してください。
26 「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」（別紙12）～（別紙12－６）までのいずれかを添付してください。
27「特定診療費項目」「リハビリテーション提供体制」については、これらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付してください。

28 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。
（１）看護職員、介護職員の欠員（看護師の配置割合が基準を満たしていない場合を含む。）…人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種を選択する。
（２）

ア 医師（病院において従事する者を除く。）、理学療法士、作業療法士、介護支援専門員（病院において従事するものを除く。）、介護従事者の欠員…「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種のみ選択する。
（人員配置区分欄の変更は行わない。）
イ 医師の欠員（病院において従事する者に限る。）…指定基準の６０％を満たさない場合について記載し、人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」欄の医師を選択する。
ただし、事業所・施設が以下の地域に所在する場合は、「その他該当する体制等」欄のみ選択する。（人員配置区分欄の変更は行わない。）＜厚生労働大臣が定める地域＞
厚生労働大臣が定める地域は、人口５万人未満の市町村であって次に掲げる地域をその区域内に有する市町村の区域とする。
１ 離島振興法（昭和２８年法律第７２号）第２条第１項の規定により指定された離島振興対策実施地域
２ 辺地に係る公共的施設の総合整備のための財政上の特別措置等に関する法律（昭和３７年法律第８８号）第２条第１項に規定する辺地
３ 山村振興法（昭和４０年法律第６４号）第７条第１項の規定により指定された振興山村
４ 過疎地域の持続的発展の支援に関する特別措置法（令和３年法律第19号）第２条第１項に規定する過疎地域
なお、病院におけるサービスについて医師の欠員がある場合で、かつ、事業所・施設が上記地域に所在する場合であっても、（１）に掲げる職種に欠員がある場合は、人員配置区分欄の最も配置基準の低い人員配置区分を選択する。
（（１）が優先する。）

ウ 介護支援専門員（病院において従事する者に限る。）の欠員…「その他該当する体制等」欄の介護支援専門員を選択する。
29 居宅介護支援のうち、「特定事業所加算」の加算Ⅰ、加算Ⅱ、加算Ⅲ、「特定事業所医療介護連携加算」及び「ターミナルケアマネジメント加算」については、「特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケア
マネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）」（別紙10－３）を、「特定事業所加算（A）」については、「特定事業所加算(A)に係る届出書（居宅介護支援事業所）」（別紙10－４）を添付してください。
また、「情報通信機器等の活用等の体制」については、「情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書」（別紙10－５）を添付してください。
30 「日常生活継続支援加算」については、「日常生活継続支援加算に関する届出書」（別紙16）を添付してください。
31 「入居継続支援加算」については、「入居継続支援加算に係る届出書」（別紙20）を添付してください。
32 「配置医師緊急時対応加算」については、「配置医師緊急時対応加算に係る届出書」（別紙21）を添付してください。
33 「テクノロジーの導入」については、「テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書」（別紙 16ー２）、「テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書」（別紙20ー２）、「テクノロジーの導入による夜勤職員
配置加算に係る届出書」（別紙22）のいずれかを添付してください。
34 「移行支援加算」については、「訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出」（別紙 17）又は「通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出」（別紙18）を添付してください。
35 「褥瘡マネジメント加算」については、「褥瘡マネジメントに関する届出書」（別紙23）を添付してください。
36 「重度認知症疾患療養体制加算」に係る届出については、「重度認知症疾患療養体制加算に係る届出」（別紙24）を添付してください。
37 「移行計画の提出状況」については、「介護療養型医療施設の移行に係る届出」（別紙25）を添付してください。
注 １

介護老人福祉施設に係る届出をした場合で、短期入所生活介護の空床型を実施する場合は、短期入所生活介護の空床型における届出事項で介護老人福祉施設の届出と重複するものの届出は不要です。

２

介護老人保健施設に係る届出をした場合には、短期入所療養介護における届出事項で介護老人保健施設の届出と重複するものの届出は不要です。

３

介護療養型医療施設に係る届出をした場合には、短期入所療養介護における届出事項で介護療養型医療施設の届出と重複するものの届出は不要です。

４

介護医療院に係る届出をした場合には、短期入所療養介護における届出事項で介護医療院の届出と重複するものの届出は不要です。

５

短期入所療養介護及び介護療養型医療施設にあっては、同一の施設区分で事業の実施が複数の病棟にわたる場合は、病棟ごとに届け出てください。

備考（別紙１）介護サービス・施設サービス・居宅介護支援

備考１

サテライト事業所

この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

（別紙１－２）
介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表 （介護予防サービス）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通□□□

64 介護予防訪問
リハビリテーション□

34 介護予防居宅療養管理指導

そ

の

地域区分

62 介護予防訪問入浴介護

63 介護予防訪問看護

人員配置区分

他

該

□ １

１級地

□ ３

５級地

当

す

る

体

制

□ ６

２級地

□ ７

３級地

□ ２

４級地

□ ４

６級地

□ ９

７級地

□ ５

その他

特別地域加算□ １ なし□ ２ あり中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ４ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり特別地域加算□ １ なし□ ２ あり中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

非該当

□ ２

該当

□ １

訪問看護ステーション

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

□ ２

病院又は診療所

緊急時介護予防訪問看護加算□ １ なし特別管理体制□ １ 対応不可

看護体制強化加算□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

特別地域加算□ １ なし□ ２ あり□ １

病院又は診療所□ ２

介護老人保健施設

□ ３

介護医療院

等

LIFEへの登録

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２ あり□ ２ 対応可

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

事業所評価加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

特別地域加算□ １ なし□ ２ あり□ ４ 加算Ⅱ

□ ２

該当

□ ２

該当

□ ４ 加算Ⅱ

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

割引

職員の欠員による減算の状況□

66 介護予防通所
リハビリテーション□

24 介護予防短期入所生活介護□ １ なし□ ２ 医師□ ３ 看護職員□ ５ 理学療法士□ ６ 作業療法士□ ７ 言語聴覚士

生活行為向上ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり運動器機能向上体制□ １ なし□ ２ あり□ １

病院又は診療所

栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり□ ２

介護老人保健施設

口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり□ ３

介護医療院

選択的サービス複数実施加算□ １ なし□ ２ あり事業所評価加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ５ 加算Ⅰ□ ４ 加算Ⅱ□ ６ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり夜間勤務条件基準□ １ 基準型□ ６ 減算型

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

共生型サービスの提供（短期入所事業所）□ １ なし□ ２ あり生活相談員配置等加算□ １ なし□ ２ あり生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

機能訓練指導体制□ １ なし□ ２ あり□ ３ 介護職員□ ２ 加算Ⅱ

個別機能訓練体制□ １ なし□ ２ あり□ １

単独型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ ２

併設型・空床型

送迎体制□ １ 対応不可□ ３

単独型ユニット型

療養食加算□ １ なし□ ２ あり□ ４

併設型・空床型ユニット型

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算（単独型）□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

サービス提供体制強化加算（併設型、空床型）□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ２ 対応可□ ４ 介護職員

□ １

なし

□ ２

あり

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

夜間勤務条件基準□ １ 基準型□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ３ 看護職員□ ５ 理学療法士□ ６ 作業療法士□ ７ 言語聴覚士

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

夜勤職員配置加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ １

介護老人保健施設（Ⅰ）

□ １

基本型

在宅復帰・在宅療養支援機能加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ２

ユニット型介護老人保健施設（Ⅰ）

□ ２

在宅強化型

送迎体制

□ １ 対応不可

療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり夜間勤務条件基準□ １ 基準型□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ３ 看護職員□ ５ 理学療法士□ ６ 作業療法士□ ７ 言語聴覚士

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

夜勤職員配置加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり送迎体制□ １ 対応不可

25 介護予防短期入所療養介護職員の欠員による減算の状況□ ４ 介護職員

□ １

なし

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ ４ 介護職員□ ２ 対応可□ ５

介護老人保健施設（Ⅱ）

特別療養費加算項目□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ６

ユニット型介護老人保健施設（Ⅱ）

療養体制維持特別加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり□ ７

介護老人保健施設（Ⅲ）

療養体制維持特別加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり□ ８

ユニット型介護老人保健施設（Ⅲ）

療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ １ 言語聴覚療法

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 精神科作業療法□ ３ その他□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ夜間勤務条件基準□ １ 基準型□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ３ 看護職員□ ５ 理学療法士□ ６ 作業療法士□ ７ 言語聴覚士

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

夜勤職員配置加算□ １ なし□ ２ あり□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□

25 介護予防短期入所療養介護

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ９

介護老人保健施設（Ⅳ）

送迎体制□ １ 対応不可□ Ａ

ユニット型介護老人保健施設（Ⅳ）

療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ２ 対応可□ ４ 介護職員

□ １

なし

□ ２

あり

□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 医師

療養環境基準□ １ 基準型□ ２ 減算型

夜間勤務条件基準

□ ２
□ ５
□ １

病院療養型

□ ６
□ ３

Ⅰ型（療養機能 医師の配置基準□ １ 基準強化型以外）□ １ なし□ １ 対応不可□ １ なし□ ２ ありⅠ型（療養機能 認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ強化型Ｂ）□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導

Ⅱ型（療養機能□ ４□

Ⅱ型（療養機能

特定診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

□ １
□ ６

ユニット型病院療養型

□ ２
□ ３

□ ２ 理学療法Ⅰ

Ⅲ型

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ６ その他□ ７ 加算Ⅲ□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 医師ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

療養環境基準□ １ 基準型□ ２ 減算型

医師の配置基準□ １ 基準若年性認知症利用者受入加算□ １ なし療養機能送迎体制□ １ 対応不可

強化型以外

療養食加算

□ １ なし□ ２ あり療養機能認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

強化型Ｂ

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

あり□ ４ 言語聴覚療法□ ５ 加算Ⅱ□ １ 基準型

特定診療費項目なし□ ２□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 作業療法□ ６ 加算Ⅰ

療養機能□ １□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 精神科作業療法□ １ なし強化型Ａあり□ ４ 介護職員□ ３ 集団コミュニケーション療法

サービス提供体制強化加算

夜間勤務条件基準なし□ ２□ ２ 対応可強化型）

26 介護予防短期入所療養介護□ １□ ２ 医療法施行規則第49条適用

強化型Ａ）

療養食加算

□ ３ 看護職員□ ７ 加算型Ⅲ□ ２ ありⅠ型（療養機能 送迎体制

強化型以外）□ ７

若年性認知症利用者受入加算□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 看護職員□ ２ 医療法施行規則第49条適用□ ２ あり□ ２ 対応可□ ３ 加算Ⅱ□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ７ 加算型Ⅲ□ ４ 介護職員□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 医師ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

療養環境基準□ １ 基準型□ ２ 減算型

医師の配置基準□ １ 基準若年性認知症利用者受入加算□ １ なし送迎体制□ １ 対応不可

療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

夜間勤務条件基準

□ Ａ

病院経過型

□ ２

Ⅰ型

□ Ｃ

ユニット型病院経過型

□ ３

Ⅱ型

特定診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□

26 介護予防短期入所療養介護

□ １
□ ３
□ ２

診療所型
□ ４
□ ２

□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり設備基準□ １ 基準型□ ２ 減算型

□ １

なし

食堂の有無

□ １ 基準型□ ２ 減算型□ ２あり

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし送迎体制□ １ 対応不可□ ２ あり□ ２ 対応可□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

Ⅱ型

あり□ ４ 介護職員□ ３ 加算Ⅱ□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導強化型以外）

強化型Ｂ）

なし

□ ２

□ ２ 対応可□ ２ ありⅠ型（療養機能□ １□ ２ 医療法施行規則第49条適用□ １ なし強化型Ａ）□ ３ 看護職員□ ７ 加算型Ⅲ□ ２ ありⅠ型（療養機能 療養食加算
Ⅰ型（療養機能□ ３ 加算型Ⅱ認知症専門ケア加算
特定診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ３ 加算Ⅱ□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ １□ ７

ユニット型診療所型□ ２

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

□ １

なし

設備基準

□ １ 基準型□ ２ 減算型

□ ２

あり

食堂の有無

□ １ 基準型□ ２ 減算型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし送迎体制□ １ 対応不可

療養機能

療養食加算

□ １ なし□ ２ あり強化型以外

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

□ １

なし

□ ２

あり

療養機能
強化型Ａ

□ ３

療養機能
強化型Ｂ

□

26 介護予防短期入所療養介護

特定診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ２ あり□ ２ 対応可□ ３ 加算Ⅱ□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 医師ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可送迎体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可□ ３

認知症疾患型

□ ５

Ⅰ型

療養食加算

□ １ なし□ ８

ユニット型認知症疾患型

□ ６

Ⅱ型

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ １ 精神科作業療法□ Ｂ

認知症経過型□ ７

Ⅲ型

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ

□ ８

Ⅳ型

□ ９

Ⅴ型

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ３ 看護職員□ ２ あり□ ２ その他□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ４ 介護職員

夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□ １

Ⅰ型介護医療院□ １ なし□ ２ 医師□ ４ 看護職員□ ５ 介護職員□ １ 基準型□ ２ 減算型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ １ 対応不可

療養食加算□ １ なし□ ２ あり□ ２Ⅰ型（Ⅱ）

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

□ ３

Ⅰ型（Ⅲ）

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ ３ 薬剤師□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ６ 加算Ⅰ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ４ 看護職員□ ５ 介護職員

療養環境基準（廊下）□ １ 基準型□ ２ 減算型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 薬剤師□ ２ 減算型□ ２ あり送迎体制□ １ 対応不可

□ １

Ⅱ型（Ⅰ）

療養食加算

□ １ なし□ ２ あり□ ２Ⅱ型（Ⅱ）

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

□ ３

Ⅱ型（Ⅲ）

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

なし

□ ２

□ ３ 加算Ⅱ□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ １ なし

特別診療費項目□ １□ ２ 対応可

サービス提供体制強化加算

職員の欠員による減算の状況□ ７ 加算型Ⅲ□ ２ 減算型

送迎体制

特別診療費項目□ ３ 加算型Ⅱ□ ２ ありⅠ型（Ⅰ）

夜間勤務条件基準

Ⅱ型介護医療院□ ６ 減算型□ １

2B 介護予防短期入所療養介護□ ２□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ

療養環境基準（廊下）ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□□ １ 基準型□ ２ 対応可□ ３ 加算Ⅱ□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ７ 加算型Ⅲ

夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□ ３

特別介護医療院□ １ なし□ ２ 医師□ ４ 看護職員□ ５ 介護職員□ １ 基準型□ ２ 減算型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型□ ３ 加算型Ⅱ□ １ なし

□ ２

Ⅱ型

送迎体制

□ １ 対応不可

療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

なし

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２ あり□ ２ 対応可□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ４ 看護職員□ ５ 介護職員

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

療養環境基準（廊下）□ １ 基準型□ ２ 減算型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 薬剤師□ ２ 減算型□ ２ あり送迎体制□ １ 対応不可

□ １

Ⅰ型（Ⅰ）

療養食加算

□ １ なし□ ２ あり□ ２Ⅰ型（Ⅱ）

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ １□ ２ 減算型

若年性認知症利用者受入加算

特別診療費項目□ ７ 加算型Ⅲ□ ３ 薬剤師

Ⅰ型

職員の欠員による減算の状況

ユニット型Ⅰ型介護医療院□ ６ 減算型□ １

2B 介護予防短期入所療養介護□ ４□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ

療養環境基準（廊下）夜間勤務条件基準□□ １ 基準型□ ２ 対応可□ ３ 加算Ⅱ□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ７ 加算型Ⅲ

夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□ ５

ユニット型Ⅱ型介護医療院□ ２ 医師□ ５ 介護職員□ ２ 対応可

療養環境基準（廊下）□ １ 基準型□ ２ 減算型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし送迎体制□ １ 対応不可

療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算型Ⅱ□ ７ 加算型Ⅲ

□ １

なし

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ ３ 薬剤師□ ２ 減算型□ ２ あり□ ２ 対応可□ ３ 加算Ⅱ□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況

ユニット型特別介護医療院□ １ なし□ １ 対応不可

夜間勤務条件基準□ ６□ ６ 減算型□ ４ 看護職員

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

2B 介護予防短期入所療養介護□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ

ユニットケア体制

特別診療費項目□□ １ 基準型□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ４ 看護職員□ ５ 介護職員

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

療養環境基準（廊下）□ １ 基準型□ ２ 減算型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 薬剤師□ ２ 減算型□ １

Ⅰ型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり

□ ２

Ⅱ型

送迎体制

□ １ 対応不可

療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ２ 対応可□ ７ 加算型Ⅲ□

35 介護予防特定施設入居者
生活介護□

67 介護予防福祉用具貸与

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ３ 介護職員

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２ 加算Ⅱ

個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ あり□ １

有料老人ホーム□ １

一般型

若年性認知症入居者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ ２

軽費老人ホーム□ ２

外部サービス

科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり□ ３

養護老人ホーム

利用型認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり特別地域加算□ １ なし□ ２ あり中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通□□

63 介護予防訪問看護

64 介護予防訪問
リハビリテーション

備考

１

人員配置区分
地域区分□ １

訪問看護ステーション□ ２

病院又は診療所□ １

病院又は診療所□ ２

介護老人保健施設

□ ３

介護医療院

そ

の

□ １

１級地

□ ３

５級地

他

す

る

体

制

□ ６

該
２級地

□ ７

３級地

□ ２

４級地

□ ４

６級地

□ ９

７級地

□ ５

その他

特別地域加算□ １ なし□ ２ あり中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

事業所評価加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ２ あり□ ２ ありこの表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

当

等

備考

（別紙１－２）介護予防サービス

備考

１

事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、LIFE（科学的介護情報システム（Long-term care Information system For Evidence）への登録欄、その他該当する体制等欄に掲げる項目につき該当する番号の横の□を■にしてください。

２ 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算（減算）の届出については、「平面図」（別紙６）を添付してください。
３

介護老人保健施設における「施設等の区分」及び「在宅復帰・在宅療養支援機能加算」に係る届出については、「介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出」（令和３年９月サービス提供分までは別紙13－１－１、令和３年10月サービス提供分以降は別紙13－１－２）又は「介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（Ⅱ）に係る届出」（別紙13-２）を添付してください。
４ 介護療養型医療施設における「施設等の区分」に係る届出については、「介護療養型医療施設の施設種別に係る届出」（別紙13-３）又は「介護療養型医療施設（療養機能強化型以外）の基本施設サービス費に係る届出」（別紙13-４）を添付してください。
５

介護医療院における「施設等の区分」に係る届出ついては、「Ⅰ型介護医療院の基本施設サービス費に係る届出」（別紙13-５）又は「Ⅱ型介護医療院の基本施設サービス費に係る届出」（別紙13-６）を添付してください。

６

人員配置に係る届出については、勤務体制がわかる書類（「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。

７ 「割引｣を｢あり｣と記載する場合は「指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」（別紙５）を添付してください。
８ 「認知症専門ケア加算」については、「認知症専門ケア加算に係る届出書」（別紙26）を添付してください。
９ 「緊急時介護予防訪問看護加算」「特別管理体制」については、「緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」（別紙８）を添付してください。
10「看護体制強化加算」については、「看護体制強化加算に係る届出書」（別紙８－２）を添付してください。

11「その他該当する体制等」欄で人員配置に係る加算（減算）の届出については、それぞれ加算（減算）の要件となる職員の配置状況や勤務体制がわかる書類を添付してください。
（例）－「機能訓練指導体制」…機能訓練指導員、「リハビリテーションの加算状況」…リハビリテーション従事者、「医師の配置」…医師、「夜間勤務条件基準」…夜勤を行う看護師（准看護師）と介護職員の配置状況

等

12 「送迎体制」については、実際に利用者の送迎が可能な場合に記載してください。
13 「生活相談員配置等加算」については、「生活相談員配置等加算に係る届出書」（別紙27）を添付してください。
14「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」（別紙12）～（別紙12－６）までのいずれかを添付してください。
15 「特定診療費項目」「リハビリテーション提供体制」については、これらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付してください。
16 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。
（１）

看護職員、介護職員の欠員（看護師の配置割合が基準を満たしていない場合を含む。）…人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種を選択する。

（２）

ア

医師（病院において従事する者を除く。）、理学療法士、作業療法士、介護従事者の欠員…「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種のみ選択する。

（人員配置区分欄の変更は行わない。）
イ

医師の欠員（病院において従事する者に限る。）…指定基準の６０％を満たさない場合について記載し、人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」欄の医師を選択する。
ただし、事業所・施設が以下の地域に所在する場合は、「その他該当する体制等」欄のみ選択する。（人員配置区分欄の変更は行わない。）＜厚生労働大臣が定める地域＞
厚生労働大臣が定める地域は、人口５万人未満の市町村であって次に掲げる地域をその区域内に有する市町村の区域とする。
１

離島振興法（昭和２８年法律第７２号）第２条第１項の規定により指定された離島振興対策実施地域

２

辺地に係る公共的施設の総合整備のための財政上の特別措置等に関する法律（昭和３７年法律第８８号）第２条第１項に規定する辺地

３

山村振興法（昭和４０年法律第６４号）第７条第１項の規定により指定された振興山村

４

過疎地域の持続的発展の支援に関する特別措置法（令和３年法律第19号）第２条第１項に規定する過疎地域

なお、病院におけるサービスについて医師の欠員がある場合で、かつ、事業所・施設が上記地域に所在する場合であっても、（１）に掲げる職種に欠員がある場合は、人員配置区分欄の最も配置基準の低い人員配置区分を選択する。（（１）が優先する。）

注１

介護老人福祉施設に係る届出をした場合で、介護予防短期入所生活介護の空床型を実施する場合は、介護予防短期入所生活介護の空床型における届出事項で介護老人福祉施設の届出と重複するものの届出は不要です。

２

介護老人保健施設に係る届出をした場合には、介護予防短期入所療養介護における届出事項で介護老人保健施設の届出と重複するものの届出は不要です。

３

介護療養型医療施設に係る届出をした場合には、介護予防短期入所療養介護における届出事項で介護療養型医療施設の届出と重複するものの届出は不要です。

４

介護医療院に係る届出をした場合には、介護予防短期入所療養介護における届出事項で介護医療院の届出と重複するものの届出は不要です。

５

介護予防短期入所療養介護にあっては、同一の施設区分で事業の実施が複数の病棟にわたる場合は、病棟ごとに届け出てください。

６

一体的に運営がされている介護サービスに係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。

備考（別紙１－２）介護予防サービス

備考

１

サテライト事業所

この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

（別紙１－３）
介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表 （地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通□

76 定期巡回・随時対応型
訪問介護看護□71 夜間対応型訪問介護

人員配置区分

そ

の

地域区分

他

該

□ １

１級地

□ ３

５級地

当

す

る

体

制

□ ６

２級地

□ ７

３級地

□ ２

４級地

□ ４

６級地

□ ９

７級地

□ ５

その他

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

□ ２ あり緊急時訪問看護加算□ １ なし□ １

一体型

特別管理体制□ １ 対応不可□ ２

連携型

ターミナルケア体制□ １ なし□ ２ あり総合マネジメント体制強化加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり24時間通報対応加算□ １ 対応不可

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ １

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ（イの場合）

□ １

Ⅰ型

□ ２

Ⅱ型
サービス提供体制強化加算

非該当等

LIFEへの登録

割引

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ ２ あり□ ２ 対応可□ ２ 対応可□ ２ あり□ ２該当□ ３ 加算Ⅱ□ ４ 加算Ⅱ（イ場合）□ ７ 加算Ⅲ（イの場合）□ ８ 加算Ⅰ（ロの場合）□ ５ 加算Ⅱ（ロの場合）□ ９ 加算Ⅲ（ロの場合）

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ２ 加算Ⅲ

職員の欠員による減算の状況□

78 地域密着型通所介護□ １ なし□ ２ 看護職員

感染症又は災害の発生を理由とする
利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応□ １ なし時間延長サービス体制□ １ 対応不可

共生型サービスの提供（生活介護事業所）□ １ なし□ ２ あり共生型サービスの提供（自立訓練事業所）□ １ なし□ ２ あり共生型サービスの提供（児童発達支援事業所）□ １ なし□ ２ あり共生型サービスの提供（放課後等デイサービス事業所）□ １ なし□ ２ あり□ ３ 介護職員□ ２ あり□ ２ 対応可

生活相談員配置等加算□ １ なし□ ２ あり□ １

地域密着型通所介護事業所

入浴介助加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ２

療養通所介護事業所

中重度者ケア体制加算□ １ なし□ ２ あり生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰイ

ADL維持等加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ２ ありADL維持等加算Ⅲ□ １ なし□ ２ あり認知症加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ（イの場合）

サービス提供体制強化加算□ ７ 加算Ⅲ（イの場合）□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅰロ□ ５ 加算Ⅱ（イの場合）□ ８ 加算Ⅲイ（ロの場合）□ ４ 加算Ⅲロ（ロの場合）
介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ２ 加算Ⅲ

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

職員の欠員による減算の状況

□

□

□

72 認知症対応型通所介護

73 小規模多機能型居宅介護

68 小規模多機能型居宅介護（短期利用型）□ １ なし□ ２ 看護職員□ ３ 介護職員

感染症又は災害の発生を理由とする
利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応□ １ なし時間延長サービス体制□ １ 対応不可

入浴介助加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅱ

生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２併設型

個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ あり□ ３

共用型

ADL維持等加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ５ 加算Ⅰ□ ４ 加算Ⅱ□ ６ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ １ なし

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ １

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ ２ 看護職員□ ３ 介護職員□ ２ あり□ ２

看護職員配置加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ １

小規模多機能型居宅介護事業所

看取り連携体制加算□ １ なし□ ２ あり

なし

□ ２

あり

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ ２

サテライト型小規模多機能型

訪問体制強化加算□ １ なし□ ２ あり

居宅介護事業所

総合マネジメント体制強化加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし介護職員処遇改善加算□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

該当

□ ３ 加算Ⅱ□ ４ 加算Ⅲ□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員□ ３ 介護職員□ １

小規模多機能型居宅介護事業所

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ ２

サテライト型小規模多機能型

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

居宅介護事業所

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

非該当

□ １

あり

□ ２ 対応可

単独型

□ １

なし

□ ２
□ ２ あり

□ １

非該当

□ １

□ ２

該当

□

□

32 認知症対応型共同生活介護

38 認知症対応型共同生活介護（短期利用型）

夜間勤務条件基準□ １ 基準型□ ６ 減算型

□ １

なし

□ １

なし

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 介護従業者

□ ２

あり

□ ２

あり

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

３ユニットの事業所が夜勤職員を２人以上とする場合□ １ なし□ ２ あり夜間支援体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ １

Ⅰ型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ ３ 加算Ⅱ□ ２

Ⅱ型

利用者の入院期間中の体制□ １ 対応不可□ ３サテライト型Ⅰ型

看取り介護加算□ １ なし□ ２ あり□ ４サテライト型Ⅱ型

医療連携体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり夜間勤務条件基準□ １ 基準型□ ６ 減算型

□ １

なし

□ １

なし

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 介護従業者

□ ２

あり

□ ２

あり

□ １ なし□ ２ あり□ ２ 対応可□ ４ 加算Ⅲ□ １

Ⅰ型

３ユニットの事業所が夜勤職員を２人以上とする場合□ ２

Ⅱ型

夜間支援体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３

サテライト型Ⅰ型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ ４サテライト型Ⅱ型

医療連携体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ４ 加算Ⅲ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ３ 加算Ⅱ□□

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

入居継続支援加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

テクノロジーの導入（入居継続支援加算関係）□ １ なし□ ２ あり□ ３ 介護職員

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ ３ 加算Ⅱ□ １

有料老人ホーム

生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２

軽費老人ホーム

個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ あり□ ２ 加算Ⅱ

36 地域密着型特定施設□ ３

養護老人ホーム

ADL維持等加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ２ あり

入居者生活介護□ ５サテライト型有料老人ホーム

夜間看護体制□ １ 対応不可□ ６サテライト型軽費老人ホーム

若年性認知症入居者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ ７

サテライト型養護老人ホーム

看取り介護加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員□ ２ 対応可□ ２ 対応可□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 介護職員□ １

有料老人ホーム

夜間看護体制□ １ 対応不可

28 地域密着型特定施設□ ２

軽費老人ホーム

若年性認知症入居者受入加算□ １ なし□ ２ あり

入居者生活介護□ ５サテライト型有料老人ホーム

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ(短期利用型）□ ６

サテライト型軽費老人ホーム

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況

地域密着型
□

□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 看護職員□ ３ 介護職員□ ４ 介護支援専門員

安全管理体制□ １ 減算型

栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ ２ 基準型□ １ なしユニットケア体制□ １ 対応不可

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型

日常生活継続支援加算□ １ なし□ ２ ありテクノロジーの導入（日常生活継続支援加算関係）□ １ なし□ ２ あり看護体制加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり看護体制加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

夜勤職員配置加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ・加算Ⅱ

テクノロジーの導入（夜勤職員配置加算関係）□ １ なし□ ２ あり準ユニットケア体制□ １ 対応不可

生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２ あり□ ２ 対応可□ ２ 基準型□ ３ 加算Ⅲ・加算Ⅳ□ ２ 対応可□ １

地域密着型介護老人福祉施設□ ２

サテライト型地域密着型□ １

経過的施設以外 個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ あり介護老人福祉施設

□ ２

経過的施設

54 介護老人福祉施設
入所者生活介護□ １ 基準型□ ２ 加算Ⅱ

ADL維持等加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ２ あり□ ３

ユニット型地域密着型介護老人福祉施設

若年性認知症入所者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ ４サテライト型ユニット型

常勤専従医師配置□ １ なし□ ２ あり地域密着型介護老人福祉施設

精神科医師定期的療養指導□ １ なし□ ２ あり障害者生活支援体制□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

栄養マネジメント強化体制□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり

配置医師緊急時対応加算□ １ なし□ ２ あり看取り介護体制□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

在宅・入所相互利用体制□ １ 対応不可

小規模拠点集合体制□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ褥瘡マネジメント加算□ １ なし□ ２ あり排せつ支援加算□ １ なし□ ２ あり自立支援促進加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり安全対策体制□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ ３ 加算Ⅱ

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□

□ １ なし訪問看護体制減算□ １ なしサテライト体制□ １ 基準型

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ １

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり□ ２ あり非該当□ ２ 看護職員□ ３ 介護職員□ ２ あり

□ ２

□ １

なし

あり

□ ２

あり

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

該当

看護小規模多機能型居宅介護事業所

緊急時訪問看護加算□ １ なし77 （看護小規模多機能型□ ２

サテライト型看護小規模多機能型

特別管理体制□ １ 対応不可

居宅介護事業所

ターミナルケア体制□ １ なし□ ２ あり看護体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

訪問体制強化加算□ １ なし□ ２ あり総合マネジメント体制強化加算□ １ なし□ ２ あり褥瘡マネジメント加算□ １ なし□ ２ あり排せつ支援加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員□ １□ ２□ ２ 対応可□ ２ 加算Ⅱ□ ３ 介護職員

複合型サービス□ １

看護小規模多機能型居宅介護事業所

79 （看護小規模多機能型□ ２

サテライト型看護小規模多機能型

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

居宅介護事業所

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり居宅介護・短期利用型）

なし

□ ２

□ ２ あり

□ １

非該当

□ １

□ ２ 減算型

複合型サービス
居宅介護）□

職員の欠員による減算の状況

該当職員の欠員による減算の状況□

74 介護予防認知症対応型
通所介護□

75 介護予防小規模多機能型□

69 居宅介護（短期利用型）□ ２ 看護職員□ ３ 介護職員□ １ なし時間延長サービス体制□ １ 対応不可

入浴介助加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅱ

生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２併設型

個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ あり□ ３

共用型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ５ 加算Ⅰ□ ４ 加算Ⅱ□ ６ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ １ なし

特別地域加算□ １ なし□ １□ ２ 看護職員□ ３ 介護職員□ ２ あり□ １

介護予防小規模多機能型居宅介護事業所

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ ２

サテライト型介護予防小規模多機能型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり

居宅介護事業所

総合マネジメント体制強化加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

□ １

□ ２

□ ２

□ １

なし

あり

□ ２

あり

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

該当

□ ３ 介護職員□ １

介護予防小規模多機能型居宅介護事業所□ ２

サテライト型介護予防小規模多機能型

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

居宅介護事業所

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

非該当

なし

□ ２

□ ２ 対応可

単独型

非該当

□ １

□ ２ あり□ １

居宅介護

介護予防小規模多機能型□ １ なし感染症又は災害の発生を理由とする
利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応該当□37 介護予防認知症対応型
共同生活介護

介護予防認知症対応型□

39 共同生活介護（短期利用型）

夜間勤務条件基準□ １ 基準型□ ６ 減算型

□ １

なし

□ １

なし

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 介護従業者

□ ２

あり

□ ２

あり

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

３ユニットの事業所が夜勤職員を２人以上とする場合□ １ なし□ ２ あり□ １

Ⅰ型

夜間支援体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ２

Ⅱ型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ ３ 加算Ⅱ□ ３

サテライト型Ⅰ型

利用者の入院期間中の体制□ １ 対応不可□ ４サテライト型Ⅱ型

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり夜間勤務条件基準□ １ 基準型□ ６ 減算型

□ １

なし

□ １

なし

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 介護従業者

□ ２

あり

□ ２

あり

□ １ なし□ ２ あり□ ２ 対応可□ ３ 加算Ⅱ□ １

Ⅰ型

３ユニットの事業所が夜勤職員を２人以上とする場合□ ２

Ⅱ型

夜間支援体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３

サテライト型Ⅰ型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ ４サテライト型Ⅱ型

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ３ 加算Ⅱ

介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通□

76 定期巡回・随時対応型
訪問介護看護□71 夜間対応型訪問介護

人員配置区分
地域区分

そ

の

□ １

１級地

□ ３

５級地

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当
非該当

他

す

る

体

制

□ ６

該
２級地

□ ７

３級地

□ ２

４級地

□ ４

６級地

□ ９

７級地

□ ５

その他

□ ２ あり
□ ２

該当

□ ２

該当

□ １

一体型

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

□ ２

連携型

緊急時訪問看護加算□ １ なし特別管理体制□ １ 対応不可ターミナルケア体制□ １ なし□ ２ あり総合マネジメント体制強化加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

24時間通報対応加算□ １ 対応不可

□ １

Ⅰ型

□ ２

Ⅱ型

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ １

認知症専門ケア加算□ １ なし非該当

当□ ２ あり□ ２ 対応可□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ ２ あり□ ２□ ２ 加算Ⅰ該当□ ３ 加算Ⅱ等

□□78 地域密着型通所介護

72 認知症対応型通所介護□ １

地域密着型通所介護事業所

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

時間延長サービス体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

共生型サービスの提供（生活介護事業所）□ １ なし□ ２ あり共生型サービスの提供（自立訓練事業所）□ １ なし□ ２ あり共生型サービスの提供（児童発達支援事業所）□ １ なし□ ２ あり共生型サービスの提供（放課後等デイサービス事業所）□ １ なし□ ２ あり生活相談員配置等加算□ １ なし□ ２ あり

入浴介助加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

中重度者ケア体制加算□ １ なし□ ２ あり生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰイ

ADL維持等加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ２ ありADL維持等加算Ⅲ□ １ なし□ ２ あり認知症加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

時間延長サービス体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

入浴介助加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ□ １

単独型

個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ あり□ ２

併設型

ADL維持等加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ２ あり□ ３

共用型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり□ ３ 介護職員□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅰロ□ ３ 介護職員

□□

73 小規模多機能型居宅介護

68 小規模多機能型居宅介護

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２ 看護職員□ ２□ １ なし□ ２ あり□ ２サテライト型小規模多機能型

看護職員配置加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

居宅介護事業所

看取り連携体制加算□ １ なし□ ２ あり訪問体制強化加算□ １ なし□ ２ あり総合マネジメント体制強化加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり該当□ ３ 加算Ⅱ□ １

小規模多機能型居宅介護事業所

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員□ ２

サテライト型小規模多機能型

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

□ ２

職員の欠員による減算の状況□ １ なし訪問看護体制減算□ １ なしサテライト体制□ １ 基準型

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ １

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり

居宅介護事業所

非該当

非該当□ ２ 減算型□ ２

看護小規模多機能型居宅介護事業所

栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり□ ２サテライト型看護小規模多機能型

緊急時訪問看護加算□ １ なし□ ２ あり

居宅介護事業所

特別管理体制□ １ 対応不可ターミナルケア体制□ １ なし□ ２ あり看護体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

訪問体制強化加算□ １ なし□ ２ あり総合マネジメント体制強化加算□ １ なし□ ２ あり褥瘡マネジメント加算□ １ なし□ ２ あり排せつ支援加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり該当□ ２ 対応可□ ２ 加算Ⅱ

複合型サービス□ １

看護小規模多機能型居宅介護事業所

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

79 （看護小規模多機能型□ ２

サテライト型看護小規模多機能型

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

□ ２

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

時間延長サービス体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

通所介護□ ３ 介護職員□ ２ あり□ １

74 介護予防認知症対応型□ ３ 介護職員該当□ ２ 看護職員

複合型サービス

居宅介護事業所□ ４ 加算Ⅲ□ ２ あり77 （看護小規模多機能型

非該当□ ３ 介護職員□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算

居宅介護・短期利用型）□□ １ なし小規模多機能型居宅介護事業所

居宅介護）

□

□ １ なし

特別地域加算□ １（短期利用型）□

職員の欠員による減算の状況□ ３ 介護職員該当□ ３ 介護職員

入浴介助加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ １

単独型

生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ□ ２

併設型

個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ あり□ ３

共用型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり□

75 介護予防小規模多機能型□

69 居宅介護（短期利用型）
備考

１□ １ なし

特別地域加算□ １ なし□ ２ 看護職員

介護予防小規模多機能型居宅介護事業所□ ２

サテライト型介護予防小規模多機能型

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ １

居宅介護事業所

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり総合マネジメント体制強化加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり

非該当

□ ２

該当

□ １

介護予防小規模多機能型居宅介護事業所

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員□ ２

サテライト型介護予防小規模多機能型

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

□ ２

居宅介護事業所

非該当□ ３ 介護職員□ ２ あり□ １
居宅介護

介護予防小規模多機能型

職員の欠員による減算の状況

該当

この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

□ ３ 介護職員

備考（別紙１－３）地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス

備考

１

事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、LIFE（科学的介護情報システム（Long-term care Information system For Evidence）への登録欄、その他該当する体制等欄に掲げる項目につき該当する番号の横の□を■にしてください。

２ 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算（減算）の届出については、「平面図」（別紙６）を添付してください。
３

人員配置に係る届出については、勤務体制がわかる書類（「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。

４ 「割引｣を｢あり｣と記載する場合は「地域密着型サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」（別紙5－2）を添付してください。
５ 「訪問看護体制減算」、「看護体制強化加算」及び「サテライト体制未整備減算」については、「看護体制及びサテライト体制に係る届出書」（別紙８－３）を添付してください。
６ 「緊急時訪問看護加算」「特別管理体制」「ターミナルケア体制」については、「緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」（別紙８）を添付してください。
７ 「総合マネジメント体制強化加算」については、「総合マネジメント体制強化加算に係る届出書」（別紙31）を添付してください。
８ 「認知症専門ケア加算」については、「認知症専門ケア加算に係る届出書」（別紙26）を添付してください。
９ 「24時間通報対応加算」については、「24時間通報対応加算に係る届出書」（別紙32）を添付してください。
10「その他該当する体制等」欄で人員配置に係る加算（減算）の届出については、それぞれ加算（減算）の要件となる職員の配置状況や勤務体制がわかる書類を添付してください。
（例）－「機能訓練指導体制」…機能訓練指導員、「夜間勤務条件基準」…夜勤を行う看護師（准看護師）と介護職員の配置状況

等

11 「時間延長サービス体制」については、実際に利用者に対して延長サービスを行うことが可能な場合に記載してください。
12 「生活相談員配置等加算」については、「生活相談員配置等加算に係る届出書」（別紙27）を添付してください。
13 「入浴介助加算」については、浴室の平面図等を添付してください。
14 「中重度者ケア体制加算」については、「中重度者ケア体制加算に係る届出書」（別紙 28ー１）及び「利用者の割合に関する計算書」（別紙28ー２）を添付してください。
15 「認知症加算」については、「認知症加算に係る届出書」（別紙29ー１）及び「利用者の割合に関する計算書」（別紙29ー２）を添付してください。
16 「栄養ケア・マネジメントの実施の有無」及び「栄養マネジメント強化体制」については、「栄養マネジメント体制に関する届出書」（別紙11）を添付してください。
17 「夜間看護体制」については、「夜間看護体制に係る届出書」（別紙９）を添付してください。
18 「看護体制加算」については、「看護体制加算に係る届出書」（別紙９－３）を、「看取り介護体制」については、「看取り介護体制に係る届出書」（別紙９－４）を、「看取り介護加算」については、「看取り介護体制に係る届出書」（別紙９－５）を添付してください。
19 「看取り連携体制加算」については、「看取り連携体制加算に係る届出書」（別紙９－６）を、「看取り介護加算」については、「看取り介護加算に係る届出書」（別紙９－７）を添付してください。
20 「訪問体制強化加算」については、「訪問体制強化加算に係る届出書」（別紙33）を添付してください。
21 「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」（別紙12）～（別紙12－６）までのいずれかを添付してください。
22 「夜間支援体制加算」については、「夜間支援体制加算に係る届出書」（別紙34）を添付してください。
23 「医療連携体制加算」については、「医療連携体制加算に係る届出書」（別紙35）を添付してください。
24 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。
看護職員、介護職員、介護従業者、介護支援専門員の欠員（看護師の配置割合が基準を満たしていない場合を含む。）…「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種を選択する。
25 「日常生活継続支援加算」については、「日常生活継続支援加算に関する届出書」（別紙16）を添付してください。
26 「入居継続支援加算」については、「入居継続支援加算に係る届出書」（別紙20）を添付してください。
27 「配置医師緊急時対応加算」については、「配置医師緊急時対応加算に係る届出書」（別紙21）を添付してください。
28 「テクノロジーの導入」については、「テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書」（別紙16ー２）、「テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書」（別紙20ー２）、「テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書」（別紙22）のいずれかを添付してください。
29 「褥瘡マネジメント加算」については、「褥瘡マネジメントに関する届出書」（別紙23）を添付してください。
注

地域密着型介護予防サービスについて、一体的に運営がされている地域密着型サービスに係る届出の別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。

備考（別紙１－３）地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス

備考

１

サテライト事業所

この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

（別紙１－４）
介 護 予 防・日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

人員配置区分

その特別地域加算□□A2 訪問型サービス（独自）A6 通所型サービス（独自）

備考

他

該

□ １ なし当

する体

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ １ なし若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり生活機能向上グループ活動加算□ １ なし□ ２ あり運動器機能向上体制□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり選択的サービス複数実施加算□ １ なし□ ２ あり事業所評価加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ５ 加算Ⅰ□ ４ 加算Ⅱ

生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ

科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ２ 看護職員

１ 「割引｣を｢あり｣と記載する場合は「介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について」（別紙37）を添付してください。
２ 「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」（別紙38）を添付してください。

制□ ２ あり等

LIFEへの登録

割引

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ ２ 加算Ⅲ□ ３ 介護職員□ ６ 加算Ⅲ□ ２ 加算Ⅲ

介 護 予 防・日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況）
事業所番号

提供サービス

□□A2 訪問型サービス（独自）A6 通所型サービス（独自）

備考

１

施設等の区分

人員配置区分

そ

の

他

該

当

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

職員の欠員による減算の状況□ １ なし若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり生活機能向上グループ活動加算□ １ なし□ ２ あり運動器機能向上体制□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり事業所評価加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ２ あり生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ ありする□ ２ あり□ ２ 看護職員□ ３ 介護職員□ ２ 加算Ⅱ

この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

体

制

等

（別紙２）
受付番号
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞
令和
知事

年

月

日

殿
所在地
名

称

このことについて、関係書類を添えて以下のとおり届け出ます。
事業所所在地市町村番号
フリガナ
名
称
(郵便番号
届 主たる事務所の所在地
出 連絡先
法人の種別
者 代表者の職・氏名

ー

）
群市

県
(ビルの名称等)
電話番号

FAX番号
法人所轄庁

職名
(郵便番号

代表者の住所

氏名
ー

）
群市

県

フリガナ
事業所・施設の名称
事
業
所
・
施
設
の
状
況

(郵便番号
主たる事業所・施設の所在地
連絡先
主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在
地

連絡先
管理者の氏名

ー

電話番号
(郵便番号

FAX番号
ー

電話番号

FAX番号

(郵便番号

ー

同一所在地において行う事業等の種類
訪問介護
訪問入浴介護
訪問看護
訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ
居宅療養管理指導届
通所介護
出を 指 通所ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ
行 定 短期入所生活介護う 居 短期入所療養介護事 宅 特定施設入居者生活介護業 サ 福祉用具貸与
所
介護予防訪問入浴介護
・ ビ 介護予防訪問看護
施 ス 介護予防訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ
設
介護予防居宅療養管理指導の介護予防通所ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ種
介護予防短期入所生活介護類
介護予防短期入所療養介護
介護予防特定施設入居者生活介護
介護予防福祉用具貸与
介護老人福祉施設
施 介護老人保健施設
設 介護療養型医療施設
介護医療院
介護保険事業所番号
医療機関コード等
変 更 前
特
記
事
項

備考1
2

）
群市

県

管理者の住所

関係書類

）
群市

県

ー
県

実施 指定（許可）
事業 年月日）
群市
異動（予定）
年月日

異動等の区分
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規

□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更

異動項目
(※変更の場合)

□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了

変

更

後

別添のとおり「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。
「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
3 「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所・施設について該当する数字の横の□を■にしてください。
6 「異動項目」欄には、(別紙1，1－2)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目（施設等の区分、
人員配置区分、その他該当する体制等、割引）を記載してください。
7 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。
8 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。

（別紙３）
受付番号
介護給付費算定に係る体制等に関する進達書＜基準該当事業者用＞
令和
知事

年

月

日

殿
市町村長名

このことについて、以下のとおり事業者から届出がありましたので関係書類を添えて進達します。
フリガナ
名
称
(郵便番号
届 主たる事務所の所在地
出 連絡先
法人である場合その種別
者 代表者の職・氏名

ー

）
群市

県
(ビルの名称等)
電話番号

FAX番号
法人所轄庁
氏名

職名
(郵便番号

代表者の住所

ー

）
群市

県

フリガナ
事業所・施設の名称(郵便番号
主たる事業所の所在地
事
業
所
の
状
況

連絡先
主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の
所在地

ー

電話番号
(郵便番号

FAX番号
ー

電話番号

FAX番号

(郵便番号
管理者の住所

関係書類

ー

）
群市

県
実施 登録年
事業 月日

異動等の区分
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規

ー

同一所在地において行う事業等の種類
基 訪問介護準 訪問入浴介護
該 通所介護当 短期入所生活介護
居 福祉用具貸与
宅 居宅介護支援サ 介護予防訪問入浴介護
介護予防短期入所生活介護
ビ 介護予防福祉用具貸与
ス 介護予防支援基準該当事業所番号登録を受けている市町村
介護保険事業所番号
既に指定等を受けている事業
医療機関コード等
変 更
特
記
事
項
届
出
を
行
う
事
業
所
の
状
況

）
群市

県

連絡先
管理者の氏名

）
群市

県

□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更

□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了

異動（予定）
異動項目
市町村が定める率
年月日(※変更の場合)(市町村記載)
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％

（指定を受けている場合）
前

変

更

後

別添のとおり備考1 「受付番号」欄には記載しないでください。
2 「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
3 「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字の横の□を■にしてください。
6 「異動項目」欄には、(別紙1，1－2)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目（施設等の区分、
人員配置区分、その他該当する体制等、割引）を記載してください。
7 「市町村が定める率」欄には、全国共通の介護報酬額に対する市町村が定める率を記載してください。
8 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。
9 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。

（別紙３－２）
受付番号
介護給付費算定に係る体制等に関する進達書＜地域密着型サービス事業者・地域密着型介護予防サービス事業者用＞＜居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者用＞
令和
年
月
知事
殿
市町村長名

日

このことについて、以下のとおり事業者から届出がありましたので関係書類を添えて進達します。
フリガナ
名
称
(郵便番号
届 主たる事務所の所在地
出 連絡先
法人である場合その種別
者 代表者の職・氏名

ー

）
群市

県
(ビルの名称等)
電話番号

FAX番号
法人所轄庁
氏名

職名
(郵便番号

代表者の住所

ー

）
群市

県

フリガナ
事業所・施設の名称(郵便番号
主たる事業所の所在地
事
業
所
の
状
況

連絡先
主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の
所在地

ー

電話番号
(郵便番号

FAX番号
ー

電話番号

FAX番号

(郵便番号
管理者の住所

ー

届
出
を
行
う
事
業
所
の
定期巡回・随時対応型訪問介護看護状 ビ 複合型サービス
況 ス 介護予防認知症対応型通所介護
介護予防小規模多機能型居宅介護
介護予防認知症対応型共同生活介護

関係書類
備考1
2

ー

）
群市

県

実施 指定年
同一所在地において行う事業 月日
事業等の種類
夜間対応型訪問介護
地域密着型通所介護地 療養通所介護域 認知症対応型通所介護
密 小規模多機能型居宅介護
着 認知症対応型共同生活介護型 地域密着型特定施設入居者生活介護
サ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

居宅介護支援介護予防支援地域密着型サービス事業所番号等
指定を受けている市町村
介護保険事業所番号
既に指定等を受けている事業
医療機関コード等
変 更
特
記
事
項

）
群市

県

連絡先
管理者の氏名）
群市

県

異動等の区分
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規

□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更

異動（予定） 異動項目 市町村が定める単位の有無
年月日(※変更の場合)(市町村記載)

□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了

□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有

（指定を受けている場合）
前

変

更 後

別添のとおり「受付番号」欄には記載しないでください。
「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
3 「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字の横の□を■にしてください。
6 「異動項目」欄には、(別紙1－３)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目（施設等の区分、
人員配置区分、その他該当する体制等、割引）を記載してください。
7 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。
8 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。

□ 2無
□ 2無
□ 2無
□ 2無
□ 2無
□ 2無
□ 2無
□ 2無
□ 2無
□ 2無
□ 2無
□ 2無
□ 2無

（別紙４）
令和
知事

年

月

日

殿
市町村名

基準該当サービスに係る特例居宅介護サービス費、特例介護予防サービス費、特例居宅介護
サービス計画費及び特例介護予防サービス計画費の支給に係る上限の率の設定について

このことについて、上限の率を下記のとおり設定しましたのでお知らせします。
記
1 全国共通の介護報酬額に対して定める率項

目

特例居宅介護サービス費

特例介護予防サービス費

全国共通の介護報酬額に対して定める率

サービスの種類
訪問介護％

訪問入浴介護％通所介護％

短期入所生活介護％

福祉用具貸与

％介護予防訪問入浴介護％

介護予防短期入所生活介護％

介護予防福祉用具貸与％

特例居宅介護サービス計画費％

特例介護予防サービス計画費％

2 適用開始年月日

年月日

（別紙５）
令和
知事

年

月

殿
事業所・施設名指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について
1 割引率等
事業所番号
サービスの種類
訪問介護
訪問入浴介護通所介護
短期入所生活介護
特定施設入居者生活介護
介護老人福祉施設
介護予防訪問入浴介護
介護予防短期入所生活介護
介護予防特定施設入居者
生活介護
備考

割引率

適用条件

（例）10 ％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％

（例）毎日

午後２時から午後４時まで「適用条件」欄には、当該割引率が適用される時間帯、曜日、日時について具体的に記載してください。

2 適用開始年月日

年

月

日

日

（別紙５ー２）
令和

年

月

市町村長 殿事業所・施設名
地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について
1 割引率等
事業所番号
サービスの種類
夜間対応型訪問介護

地域密着型通所介護認知症対応型通所介護

小規模多機能型居宅介護

認知症対応型共同生活介護

地域密着型特定施設入居者
生活介護
地域密着型介護老人福祉施設
入所者生活介護
定期巡回・随時対応型訪問介
護看護
複合型サービス

介護予防認知症対応型
通所介護
介護予防小規模多機能型
居宅介護
介護予防認知症対応型
共同生活介護

備考

割引率

適用条件
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％

「適用条件」欄には、当該割引率が適用される時間帯、曜日、日時について具体的に記載してください。

2 適用開始年月日

年

月

日

日

（別紙６）
平面図
事業所・施設の名称

調理室㎡「該当する体制等 ー

談話室

相談室

㎡

㎡

診察室

」

展示コーナー

㎡

調剤室
玄関ホール

機能訓練室

㎡

（食堂兼用）

便所
浴室

㎡

㎡

備考1 届出に係る施設部分の用途や面積が分かるものを提出すること。
2 当該事業の専用部分と他との共用部分を色分けする等使用関係を分かり易く表示してください。

事務室㎡

（別紙７）
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（

年

サービス種類（月分））

事業所・施設名（「人員配置区分―型」又は「該当する体制等―

」

第1週
職

種

勤務
形態

氏

名

1

2

3

4

第2週
5

6

7

）
［入所（利用）定員（見込）数等

8

9

第3週

第4週

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28＊（記載例―1）

①

①

③

②

④

①

④

（記載例―2）

ab

ab

ab

cd

cd

e

e

（再掲）
夜勤職員

4週の
合計

名］
週平均
の勤務
時間

１日の夜勤の合計時間

常勤換算後の人数（16h換算）＜配置状況＞
看護職員：介護職員（：
看護師：准看護師
（
：

)
(日中)
)

看護師：准看護師 （夜間）
（
：
)

備考1
2

＊欄には、当該月の曜日を記入してください。
「人員配置区分」又は「該当する体制等」欄には、別紙「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる人員配置区分の類型又は該当する
体制加算の内容をそのまま記載してください。
3 届出を行う従業者について、4週間分の勤務すべき時間数を記入してください。勤務時間ごとあるいはサービス提供時間単位ごとに区分して番号を付し、その番号を記入してください。
（記載例1―勤務時間 ①8：30～17：00、②16：30～1：00、③0：30～9：00、④休日）（記載例2―サービス提供時間 a 9：00～12：00、b 13：00～16：00、c 10：30～13：30、d 14：30～17：30、e 休日）※複数単位実施の場合、その全てを記入のこと。
4 届出する従業者の職種ごとに下記の勤務形態の区分の順にまとめて記載し、「週平均の勤務時間」については、職種ごとのAの小計と、Ｂ～Ｄまでを加えた数の小計の行を挿入してください。

勤務形態の区分 Ａ：常勤で専従 Ｂ：常勤で兼務 Ｃ：常勤以外で専従 Ｄ：常勤以外で兼務
5

常勤換算が必要なものについては、Ａ～Ｄの「週平均の勤務時間」をすべて足し、常勤の従業者が週に勤務すべき時間数で割って、「常勤換算後の人数」を算出してください。
6 短期入所生活介護及び介護老人福祉施設について、テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）を適用する場合においては、「（再掲）夜勤職員」欄を記載してください。「１日の夜勤の合計時間」は、夜勤時間帯に属する勤務時間（休憩時間を含む）の合計数を記入してください。
また、別添の「テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書」を添付してください。
7 算出にあたっては、小数点以下第2位を切り捨ててください。
8 当該事業所・施設に係る組織体制図を添付してください。
9 各事業所・施設において使用している勤務割表等（変更の届出の場合は変更後の予定勤務割表等）により、届出の対象となる従業者の職種、勤務形態、氏名、当該業務の勤務時間及び看護職員と介護職員の配置状況(関係する場合)が確認できる場合はその書類をもって添付書類として差し支えありません。

常勤換
算後の
人数

（別紙７参考資料）

令和

年

月

日

有資格者等の割合の参考計算書
事業所名
事業所番号
サービス種類
１．割合を計算する職員

介護福祉士

２．有資格者等の割合の算定期間

前年度（３月を除く）

実績月数

３．常勤換算方法による計算
前年度（３月を除く）□

常勤換算人数②常勤換算方法の対象外である
常勤の職員数（常勤・専従等）③常勤換算方法の対象である常勤の職員の勤務延時間数（常勤・兼務等）④非常勤の職員の勤務延時間数

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

介護福祉士

人

時間

時間

12月

介護職員

人

時間

時間

令和４年

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

①常勤職員の一月あたりの
勤務時間
令和３年

介護福祉士

介護職員

時間
4月
時間
5月
時間
6月
時間
7月
時間
8月
時間
9月
時間
10月
時間
11月
時間

時間
1月
時間
2月

合計
一月あたりの平均値
介護福祉士
の割合
□

届出日の属する月の前３月③常勤換算方法の対象である常勤の職員の勤務延時間数（常勤・兼務等）④非常勤の職員の勤務延時間数

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

①常勤職員の一月あたりの勤務時間
令和４年

常勤換算人数②常勤換算方法の対象外である
常勤の職員数（常勤・専従等）

時間
4月
時間
5月
時間
6月

合計
一月あたりの平均値
介護福祉士
の割合

介護福祉士

介護職員

備考
・本計算書は、有資格者等の割合が要件となっている加算の届出を行う際に、事業所・施設において使用している勤務割表等を自治体に提出する場合の参考資料としてご活用ください。なお、有資格者等の割合の計算根拠資料が他にある場合は、本計算書の添付は不要です。
また、自治体が定める「（別紙７）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」を作成して提出する場合も、本計算書の添付は不要です。
・本計算書は、黄色網掛けのセルについて記入または選択をしてください。
・「１．割合を計算する職員」は、本計算書で計算する有資格者等の種類を選択してください。
・「２．有資格者等の割合の算定期間」は、前年度の実績が６月に満たない事業所（新たに事業を開始した、または再開した事業所）については、
届出日の属する月の前３月について計算します。それ以外は前年度（３月を除く）の平均を用いて計算しますので、該当の期間を選択し、実績月数を記入してください。
・「３．常勤換算方法による計算」
常勤換算方法とは、非常勤の従業者について「事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、常勤の従業者の員数に換算する方法」であるため、常勤の従業者については常勤換算方法によらず、実人数で計算します。
常勤で兼務の従業者については、実態に応じて以下の①・②に実人数または勤務延時間数を記入してください。
①当該事業所または施設において常勤の職員が勤務すべき一月あたりの時間数を記入してください。
②当該事業所または施設における、常勤換算方法の対象外である常勤の職員の人数を記入してください。
（常勤・専従の職員、当該事業所または施設で他の職種を兼務している常勤の職員等）③常勤の職員のうち、併設事業所等の他の職種を兼務しており、1人と計算するのが適当ではない職員の勤務延時間数を記入してください。
④非常勤の職員の勤務延時間数を記入してください。
※「常勤・非常勤」の区分について常勤とは、当該事業所または施設における勤務時間が、当該事業所または施設において定められている常勤の従業者が勤務すべき時間数に達していることをいいます。雇用の形態は考慮しません。例えば、常勤者は週に40時間勤務することとされた事業所であれば、非正規雇用であっても、週40時間勤務する従業者は常勤扱いとなります。
※従業者が育児・介護休業法による短時間勤務制度等を利用する場合、週30時間以上の勤務で、常勤換算方法での計算にあたり、常勤の従業者が勤務すべき時間数を満たしたものとし、１（常勤）として取り扱うことが可能です。
この場合、「②常勤換算方法の対象外である常勤の職員数」の欄に１（人）として記入してください。
※新規事業所等で、届出日の属する月の前３月により計算する場合は、該当する月に人数・勤務延時間数等を記入してください。
・その他、各加算における規定は各サービスの告示等をご確認ください。

別紙７○

介護給付費請求書等の記載要領について（平成13年11月16日老老発第31号）

新

旧

１ 介護給付費請求書に関する事項（様式第１）⑴ サービス提供年月
請求対象となるサービスを提供した年月を和暦で、「年」｢月｣それぞれ右詰で記載すること。
⑵ 請求先
保険者名、公費負担者名等を記載すること。ただし、記載を省略して差し
支えないこと。
⑶ 請求日
審査支払機関へ請求を行う日付を記載すること。
⑷ 請求事業所① 事業所番号
指定事業所番号又は基準該当事業所の登録番号を記載すること。
② 名称
指定等を受けた際に届け出た事業所名を記載すること。
③ 所在地
指定等を受けた際に届け出た事業所の所在地とその郵便番号を記載す
ること。
④ 連絡先
審査支払機関、保険者からの問い合わせ用の連絡先電話番号を記載すること。
⑸ 保険請求（サービス費用に係る部分）
保険請求の介護給付費明細書（介護保険制度の被保険者でない 40 歳以上
65 歳未満の要保護者で介護保険法施行令（平成 10 年政令第 412 号）第２条
各号の特定疾病により要介護状態又は要支援状態にある者（以下「被保険者でない要保護者」という。
）の場合を除く。
）について居宅サービス・施設
サービス・介護予防サービス・地域密着型サービス等及び居宅介護支援・介護予防支援の２つの区分ごとに、以下に示す項目の集計を行って記載する
こと。合計欄には２つの区分の合計を記載すること。
① 件数
保険請求対象となる介護給付費明細書の件数（介護給付費明細書の様式ごとに被保険者等１人分の請求を１件とする。
）を記載すること。
② 単位数・点数１

介護給付費請求書に関する事項（様式第１）サービス提供年月請求対象となるサービスを提供した年月を和暦で、「年」｢月｣それぞれ右詰で記載すること。
⑵ 請求先
保険者名、公費負担者名等を記載すること。ただし、記載を省略して差し
支えないこと。
⑶ 請求日
審査支払機関へ請求を行う日付を記載すること。
⑷ 請求事業所① 事業所番号
指定事業所番号又は基準該当事業所の登録番号を記載すること。
② 名称
指定等を受けた際に届け出た事業所名を記載すること。
③ 所在地
指定等を受けた際に届け出た事業所の所在地とその郵便番号を記載す
ること。
④ 連絡先
審査支払機関、保険者からの問い合わせ用の連絡先電話番号を記載すること。
⑸ 保険請求（サービス費用に係る部分）
保険請求の介護給付費明細書（介護保険制度の被保険者でない 40 歳以上
65 歳未満の要保護者で介護保険法施行令（平成 10 年政令第 412 号）第２条
各号の特定疾病により要介護状態又は要支援状態にある者（以下「被保険者でない要保護者」という。
）の場合を除く。
）について居宅サービス・施設
サービス・介護予防サービス・地域密着型サービス等及び居宅介護支援・介護予防支援の２つの区分ごとに、以下に示す項目の集計を行って記載する
こと。合計欄には２つの区分の合計を記載すること。
① 件数
保険請求対象となる介護給付費明細書の件数（介護給付費明細書の様式ごとに被保険者等１人分の請求を１件とする。
）を記載すること。
② 単位数・点数⑴

1

保険給付対象の単位数及び点数の合計を記載すること。
費用合計
介護給付費明細書の保険請求対象単位数（点数）に単位数（点数）あた
り単価を乗じた結果（小数点以下切り捨て）の合計を記載すること（金額は保険請求額、公費請求額及び利用者負担の合計額）。
④ 保険請求額
介護給付費明細書の保険請求額の合計額を記載すること。
⑤ 公費請求額
介護給付費明細書の公費請求額の合計額を記載すること。
⑥ 利用者負担
介護給付費明細書の利用者負担額と公費分本人負担額を合計した額を記載すること。
⑹ 保険請求（特定入所者介護サービス費等に係る部分）
保険請求の介護給付費明細書（被保険者でない要保護者の場合を除く。
）
について以下に示す項目の集計を行って記載すること。合計欄に同じ内容を記載すること。
① 件数
特定入所者介護サービス費又は特定入所者介護予防サービス費（以下「特定入所者介護サービス費等」という。
）として、食費及び居住費（滞在費を含む。以下同じ。
）が記載された介護給付費明細書の件数を記載すること。
② 費用合計
介護給付費明細書の食費及び居住費の費用額を合計した額を記載すること。
③ 利用者負担
介護給付費明細書の食費及び居住費の利用者負担額と公費分本人負担額を合計した額を記載すること。
④ 公費請求額
介護給付費明細書の食費及び居住費の公費請求分を合計した額を記載すること。
⑤ 保険請求額
介護給付費明細書の食費及び居住費の保険請求分を合計した額を記載すること。
⑺ 公費請求（サービス費用に係る部分）

保険給付対象の単位数及び点数の合計を記載すること。
費用合計
介護給付費明細書の保険請求対象単位数（点数）に単位数（点数）あた
り単価を乗じた結果（小数点以下切り捨て）の合計を記載すること（金額は保険請求額、公費請求額及び利用者負担の合計額）。
④ 保険請求額
介護給付費明細書の保険請求額の合計額を記載すること。
⑤ 公費請求額
介護給付費明細書の公費請求額の合計額を記載すること。
⑥ 利用者負担
介護給付費明細書の利用者負担額と公費分本人負担額を合計した額を記載すること。
⑹ 保険請求（特定入所者介護サービス費等に係る部分）
保険請求の介護給付費明細書（被保険者でない要保護者の場合を除く。
）
について以下に示す項目の集計を行って記載すること。合計欄に同じ内容を記載すること。
① 件数
特定入所者介護サービス費又は特定入所者介護予防サービス費（以下「特定入所者介護サービス費等」という。
）として、食費及び居住費（滞在費を含む。以下同じ。
）が記載された介護給付費明細書の件数を記載すること。
② 費用合計
介護給付費明細書の食費及び居住費の費用額を合計した額を記載すること。
③ 利用者負担
介護給付費明細書の食費及び居住費の利用者負担額と公費分本人負担額を合計した額を記載すること。
④ 公費請求額
介護給付費明細書の食費及び居住費の公費請求分を合計した額を記載すること。
⑤ 保険請求額
介護給付費明細書の食費及び居住費の保険請求分を合計した額を記載すること。
⑺ 公費請求（サービス費用に係る部分）

③

③

2

保険請求の介護給付費明細書のうち、公費の請求に関わるものについて
公費の法別に、以下に示す項目の集計を行って記載すること（生活保護の単独請求の場合は、居宅サービス・施設サービス・介護予防サービス・地域密着型サービス等及び居宅介護支援・介護予防支援の２つの区分ごとに集計を行って記載すること。）。合計欄のうち斜線のない欄には全ての公費請
求の介護給付費明細書に関する集計を記載すること。
① 件数それぞれの公費の請求対象となる介護給付費明細書の件数（介護給付費明細書の様式ごとに被保険者等１人分の請求を１件とする。
）を記載す
ること。
ただし、市町村合併等により被保険者等１人につき２か所の生活保護
又は中国残留邦人等公費に係る介護支援給付実施機関へ請求を行う場合には、２件と記載すること。
② 単位数・点数
介護給付費明細書の単位数及び点数（公費対象以外を含む。
）の合計を記載すること。
③ 費用合計
介護給付費明細書の保険請求対象単位数（点数）に単位数（点数）あた
り単価を乗じた結果（小数点以下切り捨て）の合計を記載すること。
特定診療費、特定治療、特別療養費及び特別診療費については、単位数（点数）あたり 10 円を乗じた額の合計額を記載すること。
④ 公費請求額
介護給付費明細書の当該公費請求額の合計額を記載すること。
⑻ 公費請求（特定入所者介護サービス費等に係る部分）
保険請求の介護給付費明細書のうち、特定入所者介護サービス費等として食費及び居住費に係る公費（生保のみ）の請求があるものについて、以下に示す項目の集計を行って記載すること。斜線のない合計欄には介護給付費明細書に関する集計を記載すること。
① 件数
特定入所者介護サービス費等として、食費及び居住費が記載された介護給付費明細書の件数を記載すること。
② 費用合計
介護給付費明細書の食費及び居住費の費用額を合計した額を記載すること。

保険請求の介護給付費明細書のうち、公費の請求に関わるものについて
公費の法別に、以下に示す項目の集計を行って記載すること（生活保護の単独請求の場合は、居宅サービス・施設サービス・介護予防サービス・地域密着型サービス等及び居宅介護支援・介護予防支援の２つの区分ごとに集計を行って記載すること。）。合計欄のうち斜線のない欄には全ての公費請
求の介護給付費明細書に関する集計を記載すること。
① 件数それぞれの公費の請求対象となる介護給付費明細書の件数（介護給付費明細書の様式ごとに被保険者等１人分の請求を１件とする。
）を記載す
ること。
ただし、市町村合併等により被保険者等１人につき２か所の生活保護
又は中国残留邦人等公費に係る介護支援給付実施機関へ請求を行う場合には、２件と記載すること。
② 単位数・点数
介護給付費明細書の単位数及び点数（公費対象以外を含む。
）の合計を記載すること。
③ 費用合計
介護給付費明細書の保険請求対象単位数（点数）に単位数（点数）あた
り単価を乗じた結果（小数点以下切り捨て）の合計を記載すること。
特定診療費、特定治療、特別療養費及び特別診療費については、単位数（点数）あたり 10 円を乗じた額の合計額を記載すること。
④ 公費請求額
介護給付費明細書の当該公費請求額の合計額を記載すること。
⑻ 公費請求（特定入所者介護サービス費等に係る部分）
保険請求の介護給付費明細書のうち、特定入所者介護サービス費等として食費及び居住費に係る公費（生保のみ）の請求があるものについて、以下に示す項目の集計を行って記載すること。斜線のない合計欄には介護給付費明細書に関する集計を記載すること。
① 件数
特定入所者介護サービス費等として、食費及び居住費が記載された介護給付費明細書の件数を記載すること。
② 費用合計
介護給付費明細書の食費及び居住費の費用額を合計した額を記載する
こと。

3

③

公費請求額
③ 公費請求額
介護給付費明細書の食費及び居住費の公費請求分を合計した額を記載
介護給付費明細書の食費及び居住費の公費請求分を合計した額を記載
すること。
すること。
２ 介護予防・日常生活支援総合事業費請求書に関する事項（様式第１の２）
２ 介護予防・日常生活支援総合事業費請求書に関する事項（様式第１の２）⑴ サービス提供年月⑴ サービス提供年月
請求対象となるサービスを提供した年月を和暦で、「年」｢月｣それぞれ右請求対象となるサービスを提供した年月を和暦で、「年」｢月｣それぞれ右詰で記載すること。
詰で記載すること。
⑵ 請求先
⑵ 請求先
保険者名、公費負担者名等を記載すること。ただし、記載を省略して差保険者名、公費負担者名等を記載すること。ただし、記載を省略して差し支えないこと。
し支えないこと。
⑶ 請求日
⑶ 請求日
審査支払機関へ請求を行う日付を記載すること。
審査支払機関へ請求を行う日付を記載すること。
⑷ 請求事業所⑷ 請求事業所① 事業所番号① 事業所番号
介護予防・日常生活支援総合事業事業所の登録番号を記載すること。
介護予防・日常生活支援総合事業事業所の登録番号を記載すること。
② 名称
② 名称
指定等を受けた際に届け出た事業所名を記載すること。
指定等を受けた際に届け出た事業所名を記載すること。
③ 所在地
③ 所在地
指定等を受けた際に届け出た事業所の所在地とその郵便番号を記載す
指定等を受けた際に届け出た事業所の所在地とその郵便番号を記載す
ること。
ること。
④ 連絡先
④ 連絡先
審査支払機関、保険者からの問い合わせ用の連絡先電話番号を記載す
審査支払機関、保険者からの問い合わせ用の連絡先電話番号を記載す
ること。
ること。
⑸ 事業費請求⑸ 事業費請求
介護予防・日常生活支援総合事業費（以下、事業費とする。
）請求の介護
介護予防・日常生活支援総合事業費（以下、事業費とする。
）請求の介護
予防・日常生活支援総合事業費明細書（生活保護の単独請求の場合を除く。
）
予防・日常生活支援総合事業費明細書（生活保護の単独請求の場合を除く。
）
について訪問型サービス費・通所型サービス費・その他の生活支援サービについて訪問型サービス費・通所型サービス費・その他の生活支援サービ
ス費及び介護予防ケアマネジメント費の２つの区分ごとに、以下に示す項
ス費及び介護予防ケアマネジメント費の２つの区分ごとに、以下に示す項
目の集計を行って記載すること。合計欄には２つの区分の合計を記載する
目の集計を行って記載すること。合計欄には２つの区分の合計を記載する
こと。
こと。
① 件数
① 件数
事業費請求対象となる介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の件
事業費請求対象となる介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の件数（介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の様式ごとに被保険者等
数（介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の様式ごとに被保険者等
１人分の請求を１件とする。
）を記載すること。
１人分の請求を１件とする。
）を記載すること。

4

②

単位数
事業費給付対象の単位数の合計を記載すること。
③ 費用合計
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の事業費請求対象単位数に単位数あたり単価を乗じた結果（小数点以下切り捨て）の合計を記載すること（金額は事業費請求額、公費請求額及び利用者負担の合計額）。
④ 事業費請求額
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の事業費請求額の合計額を記載すること。
⑤ 公費請求額
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の公費請求額の合計額を記載すること。
⑥ 利用者負担
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の利用者負担額と公費分本人負担額を合計した額を記載すること。
⑹ 公費請求事業費請求の介護予防・日常生活支援総合事業費明細書のうち、公費の請求に関わるものについて公費の法別に、以下に示す項目の集計を行って記載すること（生活保護の単独請求の場合は、訪問型サービス費・通所型
サービス費・その他の生活支援サービス費及び介護予防ケアマネジメント
費の２つの区分ごとに集計を行って記載すること。）。合計欄のうち斜線のない欄には全ての公費請求の介護予防・日常生活支援総合事業費明細書に関する集計を記載すること。
① 件数それぞれの公費の請求対象となる介護予防・日常生活支援総合事業費
明細書の件数（介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の様式ごとに被保険者等１人分の請求を１件とする。
）を記載すること。
ただし、市町村合併等により被保険者等１人につき２か所の生活保護
又は中国残留邦人等公費に係る介護支援給付実施機関へ請求を行う場合には、２件と記載すること。
② 単位数
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の単位数（公費対象以外を含む。
）の合計を記載すること。
③ 費用合計②

単位数
事業費給付対象の単位数の合計を記載すること。
③ 費用合計
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の事業費請求対象単位数に単位数あたり単価を乗じた結果（小数点以下切り捨て）の合計を記載すること（金額は事業費請求額、公費請求額及び利用者負担の合計額）。
④ 事業費請求額
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の事業費請求額の合計額を記載すること。
⑤ 公費請求額
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の公費請求額の合計額を記載すること。
⑥ 利用者負担
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の利用者負担額と公費分本人負担額を合計した額を記載すること。
⑹ 公費請求事業費請求の介護予防・日常生活支援総合事業費明細書のうち、公費の請求に関わるものについて公費の法別に、以下に示す項目の集計を行って記載すること（生活保護の単独請求の場合は、訪問型サービス費・通所型
サービス費・その他の生活支援サービス費及び介護予防ケアマネジメント
費の２つの区分ごとに集計を行って記載すること。）。合計欄のうち斜線のない欄には全ての公費請求の介護予防・日常生活支援総合事業費明細書に関する集計を記載すること。
① 件数それぞれの公費の請求対象となる介護予防・日常生活支援総合事業費
明細書の件数（介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の様式ごとに被保険者等１人分の請求を１件とする。
）を記載すること。
ただし、市町村合併等により被保険者等１人につき２か所の生活保護
又は中国残留邦人等公費に係る介護支援給付実施機関へ請求を行う場合には、２件と記載すること。
② 単位数
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の単位数（公費対象以外を含む。
）の合計を記載すること。
③ 費用合計5介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の事業費請求対象単位数に単位数あたり単価を乗じた結果（小数点以下切り捨て）の合計を記載すること。
④ 公費請求額
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の当該公費請求額の合計額を記載すること。
３ 介護給付費明細書記載に関する事項（様式第２及び第２の２、第３から第７の２まで、並びに様式第８から第 10 まで）⑴ 共通事項① 基本的留意事項
ア 介護給付費明細書は１事業所（複数のサービス種類を提供する場合
で同一事業所番号が割り当てられた事業所を含む。）の被保険者１人（介護給付費明細書に複数の被保険者分を記載する居宅介護支援費及び介護予防支援費の請求の場合を除く。
）あたり、１月に１件作成すること。
ただし、月途中で要介護状態と要支援状態をまたがる区分変更認定がある被保険者に対して、１事業所から変更前後において居宅サービ
ス及び介護予防サービスを提供した場合、１月に２件以上作成することとなる。
イ １枚の介護給付費明細書の明細記入欄に請求明細が記入しきれない
場合は、何枚中の何枚目であるかを所定の欄に記載し、複数の介護給付費明細書に分けて明細の記入を行うこと。この際、２枚目以降については、被保険者番号を除く被保険者欄、事業所番号を除く請求事業者欄の記載を省略して差し支えないこと。
また、請求額集計欄は１枚目にのみ記載するものとすること。
ウ １人の被保険者について同一月分の、同一様式の介護給付費明細書を２件にわけて作成することはできないこと（イの場合及び公費併用請求で介護給付費明細書が２枚以上にわたる場合を除く。
）。
② サービス種類と介護給付費明細書様式の対応関係（表略）③ 介護給付費明細書様式ごとの要記載内容（表略）④ 生活保護受給者に係る介護給付費明細書
生活保護法（昭和 25 年法律第 144 号）の指定を受けた介護機関が、介介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の事業費請求対象単位数に単位数あたり単価を乗じた結果（小数点以下切り捨て）の合計を記載すること。
④ 公費請求額
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の当該公費請求額の合計額を記載すること。
３ 介護給付費明細書記載に関する事項（様式第２及び第２の２、第３から第７の２まで、並びに様式第８から第 10 まで）⑴ 共通事項① 基本的留意事項
ア 介護給付費明細書は１事業所（複数のサービス種類を提供する場合
で同一事業所番号が割り当てられた事業所を含む。）の被保険者１人（介護給付費明細書に複数の被保険者分を記載する居宅介護支援費及び介護予防支援費の請求の場合を除く。
）あたり、１月に１件作成すること。
ただし、月途中で要介護状態と要支援状態をまたがる区分変更認定がある被保険者に対して、１事業所から変更前後において居宅サービ
ス及び介護予防サービスを提供した場合、１月に２件以上作成することとなる。
イ １枚の介護給付費明細書の明細記入欄に請求明細が記入しきれない
場合は、何枚中の何枚目であるかを所定の欄に記載し、複数の介護給付費明細書に分けて明細の記入を行うこと。この際、２枚目以降については、被保険者番号を除く被保険者欄、事業所番号を除く請求事業者欄の記載を省略して差し支えないこと。
また、請求額集計欄は１枚目にのみ記載するものとすること。
ウ １人の被保険者について同一月分の、同一様式の介護給付費明細書を２件にわけて作成することはできないこと（イの場合及び公費併用請求で介護給付費明細書が２枚以上にわたる場合を除く。
）。
② サービス種類と介護給付費明細書様式の対応関係（表略）③ 介護給付費明細書様式ごとの要記載内容（表略）④ 生活保護受給者に係る介護給付費明細書
生活保護法（昭和 25 年法律第 144 号）の指定を受けた介護機関が、介6護保険の被保険者でない生活保護受給者の介護扶助に係る介護サービスを提供した場合、その費用に関する請求は介護給付費明細書によって行
うこと。この場合、受給者は被保険者証を保有していないため、福祉事
務所の発行する生活保護法介護券の記載事項をもとに介護給付費明細書の記載を行うこと。なお、記載要領については、被保険者でない生活保護受給者に関する場合についても同様とし、「被保険者」と記載している
場合は、被保険者でない介護扶助の対象者も含むものとすること。
⑤ 公費負担医療等受給者に係る介護給付費明細書
公費負担医療等受給者である被保険者において、公費本人負担額を含め公費への請求額が発生しない場合には、該当の公費負担医療に係る情報（公費負担者番号・公費受給者番号等）の記載は行わないこと。
⑵ 項目別の記載要領① サービス提供年月
請求対象となるサービスを提供した年月を和暦で、「年」「月」それぞれを右詰で記載すること。
② 公費負担者番号・公費受給者番号
ア 公費負担者番号
公費単独請求、公費と公費又は公費と保険の併用請求の場合に、公費負担者番号を記載すること。
イ 公費受給者番号
公費単独請求、公費と公費又は公費と保険の併用請求の場合に、公費受給者番号を記載すること。
③ 保険者番号
被保険者証若しくは資格者証又は生活保護受給者で介護保険の被保険者でない場合は福祉事務所から発行される生活保護法介護券（以下「被保険者証等」という。
）の保険者番号欄に記載された保険者番号を記載すること。
④ 被保険者欄
様式第７及び第７の２においては１枚に複数の被保険者欄が存在する
が、記載方法は他の様式の場合と同様であること。
ア 被保険者番号
被保険者証等の被保険者番号欄に記載された番号を記載すること。
イ 公費受給者番号（様式第７及び第７の２の場合のみ記載）
生活保護受給者で、介護保険の被保険者でない場合については、福祉

護保険の被保険者でない生活保護受給者の介護扶助に係る介護サービスを提供した場合、その費用に関する請求は介護給付費明細書によって行
うこと。この場合、受給者は被保険者証を保有していないため、福祉事
務所の発行する生活保護法介護券の記載事項をもとに介護給付費明細書の記載を行うこと。なお、記載要領については、被保険者でない生活保護受給者に関する場合についても同様とし、「被保険者」と記載している
場合は、被保険者でない介護扶助の対象者も含むものとすること。
⑤ 公費負担医療等受給者に係る介護給付費明細書
公費負担医療等受給者である被保険者において、公費本人負担額を含め公費への請求額が発生しない場合には、該当の公費負担医療に係る情報（公費負担者番号・公費受給者番号等）の記載は行わないこと。
⑵ 項目別の記載要領① サービス提供年月
請求対象となるサービスを提供した年月を和暦で、「年」「月」それぞれを右詰で記載すること。
② 公費負担者番号・公費受給者番号
ア 公費負担者番号
公費単独請求、公費と公費又は公費と保険の併用請求の場合に、公費負担者番号を記載すること。
イ 公費受給者番号
公費単独請求、公費と公費又は公費と保険の併用請求の場合に、公費受給者番号を記載すること。
③ 保険者番号
被保険者証若しくは資格者証又は生活保護受給者で介護保険の被保険者でない場合は福祉事務所から発行される生活保護法介護券（以下「被保険者証等」という。
）の保険者番号欄に記載された保険者番号を記載すること。
④ 被保険者欄
様式第７及び第７の２においては１枚に複数の被保険者欄が存在する
が、記載方法は他の様式の場合と同様であること。
ア 被保険者番号
被保険者証等の被保険者番号欄に記載された番号を記載すること。
イ 公費受給者番号（様式第７及び第７の２の場合のみ記載）
生活保護受給者で、介護保険の被保険者でない場合については、福祉7

事務所から発行される生活保護法介護券に記載された公費受給者番号を記載すること。
ウ 氏名
被保険者証等に記載された氏名及びふりがなを記載すること。
エ 生年月日
被保険者証等に記載された生年月日を記載すること。
元号欄は該当する元号の番号を〇で囲むこと。
オ 性別
該当する性別の番号を〇で囲むこと。
カ 要介護状態区分
請求対象となる期間における被保険者の要介護状態区分を被保険者証等をもとに記載すること。月の途中で要介護状態区分の区分変更認定等（要介護状態と要支援状態をまたがる変更の場合を含む。
）があって、要介護状態区分が変わった場合は、月の末日における要介護状態区分（月の末日において要介護認定等の非該当者又は介護予防・生活支援
サービス事業対象者（以下「事業対象者」という。
）である場合は、最後に受けていた要介護認定等の要介護状態区分）を記載すること。月途中で要介護状態と要支援状態をまたがる変更を行う場合等、記載すべき要介護状態区分又は要支援状態区分が様式に存在しない場合は、補記を行うこと（ただし、補記する名称は「要支援１」等正確に記載し、「要１」等の省略は不可とする。
）。この場合において、当該要介護状態
区分と、当該月の支給限度基準額設定のもととなった要介護状態区分
は一致しない場合があることに留意すること。
キ 旧措置入所者特例（様式第８の場合のみ記載）
旧措置入所者の報酬区分の適用有無を確認し、該当する番号を〇で囲むこと。
ク 認定有効期間
サービス提供月の末日において被保険者が受けている要介護認定及び要支援認定（以下「要介護認定等」という。
）の有効期間を記載すること。
ケ 居宅サービス計画又は介護予防サービス計画の作成依頼届出年月日（様式第７及び第７の２の場合のみ記載）
被保険者証に記載された居宅介護支援事業者又は介護予防支援事業者（地域包括支援センター）に係る居宅サービス計画又は介護予防サー8

事務所から発行される生活保護法介護券に記載された公費受給者番号を記載すること。
ウ 氏名
被保険者証等に記載された氏名及びふりがなを記載すること。
エ 生年月日
被保険者証等に記載された生年月日を記載すること。
元号欄は該当する元号の番号を〇で囲むこと。
オ 性別
該当する性別の番号を〇で囲むこと。
カ 要介護状態区分
請求対象となる期間における被保険者の要介護状態区分を被保険者証等をもとに記載すること。月の途中で要介護状態区分の区分変更認定等（要介護状態と要支援状態をまたがる変更の場合を含む。
）があって、要介護状態区分が変わった場合は、月の末日における要介護状態区分（月の末日において要介護認定等の非該当者又は介護予防・生活支援
サービス事業対象者（以下「事業対象者」という。
）である場合は、最後に受けていた要介護認定等の要介護状態区分）を記載すること。月途中で要介護状態と要支援状態をまたがる変更を行う場合等、記載すべき要介護状態区分又は要支援状態区分が様式に存在しない場合は、補記を行うこと（ただし、補記する名称は「要支援１」等正確に記載し、「要１」等の省略は不可とする。
）。この場合において、当該要介護状態
区分と、当該月の支給限度基準額設定のもととなった要介護状態区分
は一致しない場合があることに留意すること。
キ 旧措置入所者特例（様式第８の場合のみ記載）
旧措置入所者の報酬区分の適用有無を確認し、該当する番号を〇で囲むこと。
ク 認定有効期間
サービス提供月の末日において被保険者が受けている要介護認定及び要支援認定（以下「要介護認定等」という。
）の有効期間を記載すること。
ケ 居宅サービス計画又は介護予防サービス計画の作成依頼届出年月日（様式第７及び第７の２の場合のみ記載）
被保険者証に記載された居宅介護支援事業者又は介護予防支援事業者（地域包括支援センター）に係る居宅サービス計画又は介護予防サー

ビス計画の作成依頼届出年月日を記載すること。ただし、被保険者でない生活保護受給者の場合は記載は不要であること。
コ 担当介護支援専門員番号（様式第７又は第７の２の場合のみ記載）
給付管理を行った介護支援専門員の指定介護支援専門員番号を記載すること。ただし、介護予防支援事業所（地域包括支援センター）での介護予防支援において、介護支援専門員番号を記載できない場合には記載は不要であること。
⑤ 請求事業者（様式第７及び第７の２においてはそれぞれ居宅介護支援事業者及び介護予防支援事業者）
事前印刷又はゴム印等による記載であっても差し支えないこと。
ア 事業所番号
指定事業所番号又は基準該当事業所の登録番号を記載すること。
イ 事業所名称
指定等を受けた際に届け出た事業所名を記載すること。
同一事業所番号で複数のサービス種類を提供しており、それぞれの名称が異なることで事業所名を特定できない場合は、指定申請等を行った際の「申請（開設）者」欄に記載した名称を記載すること。
ウ 所在地
指定等を受けた際に届け出た事業所の所在地とその郵便番号を記載
すること。
エ 連絡先
審査支払機関、保険者からの問い合わせ用連絡先電話番号を記載すること。
オ 単位数単価（様式第七及び第七の二の場合のみ記載）
事業所所在地における単位数あたりの単価を小数点以下２位まで記載すること。
月の途中で、単位数単価の異なる地域区分をまたがる移転等を行った場合は、月内で最も高い単位数単価を記載すること。
⑥ 居宅サービス計画及び介護予防サービス計画（様式第２及び第２の２、第３から第５の２まで、並びに第６の５から第６の７までについて記載）
区分支給限度管理の対象のサービスの請求を行う場合に記載すること（居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費のみの請求の場
合は記載しないこと。
）。
ア 作成区分9ビス計画の作成依頼届出年月日を記載すること。ただし、被保険者でない生活保護受給者の場合は記載は不要であること。
コ 担当介護支援専門員番号（様式第７又は第７の２の場合のみ記載）
給付管理を行った介護支援専門員の指定介護支援専門員番号を記載すること。ただし、介護予防支援事業所（地域包括支援センター）での介護予防支援において、介護支援専門員番号を記載できない場合には記載は不要であること。
⑤ 請求事業者（様式第７及び第７の２においてはそれぞれ居宅介護支援事業者及び介護予防支援事業者）
事前印刷又はゴム印等による記載であっても差し支えないこと。
ア 事業所番号
指定事業所番号又は基準該当事業所の登録番号を記載すること。
イ 事業所名称
指定等を受けた際に届け出た事業所名を記載すること。
同一事業所番号で複数のサービス種類を提供しており、それぞれの名称が異なることで事業所名を特定できない場合は、指定申請等を行った際の「申請（開設）者」欄に記載した名称を記載すること。
ウ 所在地
指定等を受けた際に届け出た事業所の所在地とその郵便番号を記載
すること。
エ 連絡先
審査支払機関、保険者からの問い合わせ用連絡先電話番号を記載すること。
オ 単位数単価（様式第七及び第七の二の場合のみ記載）
事業所所在地における単位数あたりの単価を小数点以下２位まで記載すること。
月の途中で、単位数単価の異なる地域区分をまたがる移転等を行った場合は、月内で最も高い単位数単価を記載すること。
⑥ 居宅サービス計画及び介護予防サービス計画（様式第２及び第２の２、第３から第５の２まで、並びに第６の５から第６の７までについて記載）
区分支給限度管理の対象のサービスの請求を行う場合に記載すること（居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費のみの請求の場
合は記載しないこと。
）。
ア 作成区分

居宅サービス計画及び介護予防サービス計画の作成方法について該当するものを選んで〇で囲むこと。
月を通じて利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、居宅介護支援事業者作成を〇で囲むこと。また、月を通じて利用者
が介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、介護予防支援事業者作成を〇で囲むこと。
月の一部の期間において利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて居宅介護支援を受けた場合には、居宅介護支
援事業者作成を〇で囲むこと。
月の一部の期間において利用者が介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントを受けた場合には、介護予防支援事業者作成を〇で囲むこと。
月の途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる区分
変更認定等があった場合には、月末時点の該当する作成方法を〇で囲むこと。
記載すべき作成方法が様式にない場合は、補記を行うこと（ただし、補記する名称は「居宅介護支援事業者作成」等正確に記載し、「居宅作成」等の省略は不可とする。
）。
イ 事業所番号
居宅介護支援事業者作成又は介護予防支援事業者作成の場合に、サービス提供票に記載されている居宅サービス計画又は介護予防サービ
ス計画を作成した居宅介護支援事業者又は介護予防支援事業者（地域
包括支援センター）の事業所番号を記載すること。
月を通じて利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機
能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、当該小規模多機
能型居宅介護事業者、介護予防小規模多機能型居宅介護事業者又は看護小規模多機能型居宅介護事業者が自事業所番号を記載すること。
月の一部の期間において利用者が小規模多機能居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、月末時点の自事業所番号を記

10

居宅サービス計画及び介護予防サービス計画の作成方法について該当するものを選んで〇で囲むこと。
月を通じて利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、居宅介護支援事業者作成を〇で囲むこと。また、月を通じて利用者
が介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、介護予防支援事業者作成を〇で囲むこと。
月の一部の期間において利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて居宅介護支援を受けた場合には、居宅介護支
援事業者作成を〇で囲むこと。
月の一部の期間において利用者が介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントを受けた場合には、介護予防支援事業者作成を〇で囲むこと。
月の途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる区分
変更認定等があった場合には、月末時点の該当する作成方法を〇で囲むこと。
記載すべき作成方法が様式にない場合は、補記を行うこと（ただし、補記する名称は「居宅介護支援事業者作成」等正確に記載し、「居宅作成」等の省略は不可とする。
）。
イ 事業所番号
居宅介護支援事業者作成又は介護予防支援事業者作成の場合に、サービス提供票に記載されている居宅サービス計画又は介護予防サービ
ス計画を作成した居宅介護支援事業者又は介護予防支援事業者（地域
包括支援センター）の事業所番号を記載すること。
月を通じて利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機
能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、当該小規模多機
能型居宅介護事業者、介護予防小規模多機能型居宅介護事業者又は看護小規模多機能型居宅介護事業者が自事業所番号を記載すること。
月の一部の期間において利用者が小規模多機能居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、月末時点の自事業所番号を記

載すること。
月の一部の期間において利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて居宅介護支援を受けた場合には、当該居宅介護支援事業所番号を記載すること。
月の一部の期間において利用者が介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて介護予防支援を受けた場合には、当該介護予防事業所番号を記載すること。
月の途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる区分
変更認定等があった場合には、月末時点で要介護状態である場合は、居宅介護支援事業者、月末時点で要支援状態である場合は、介護予防支援
事業者（地域包括支援センター）の事業所番号を記載すること。
ウ 事業所名称
居宅介護支援事業者作成又は介護予防支援事業者作成の場合に、サービス提供票に記載されている居宅サービス計画又は介護予防サービ
ス計画を作成した居宅介護支援事業者又は介護予防支援事業者（地域包括支援センター）の名称を記載すること。居宅介護支援事業者作成又は介護予防支援事業者作成の場合は被保険者が市町村に届け出て、被保険者証の「居宅介護支援事業者又は介護予防支援事業者及び事業所の名称」欄に記載された事業所（被保険者でない生活保護受給者の場合は、生活保護法介護券の「指定居宅介護支援事業者名・指定介護予防支援事
業者名」欄に記載された事業所）であることが必要であること。
⑦ 開始日・中止日等（様式第２又は第２の２について記載）
ア 開始年月日
被保険者に対し、サービスの提供を開始した月に、最初にサービスを提供した日付（ただし、以下のいずれかのサービスを提供している場
合で、月途中において以下に記載する事由に該当する場合については、利用者との契約日）を記載すること。前月以前から継続している場合は記載しないこと。なお、小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、
介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模
多機能型居宅介護（短期利用を除く）においては、前月以前から継続している場合においても、前月以前のサービス提供開始日を記載すること。
複数のサービス種類が記載されている場合は、記載すべき開始年月

11

載すること。
月の一部の期間において利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて居宅介護支援を受けた場合には、当該居宅介護支援事業所番号を記載すること。
月の一部の期間において利用者が介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて介護予防支援を受けた場合には、当該介護予防事業所番号を記載すること。
月の途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる区分
変更認定等があった場合には、月末時点で要介護状態である場合は、居宅介護支援事業者、月末時点で要支援状態である場合は、介護予防支援
事業者（地域包括支援センター）の事業所番号を記載すること。
ウ 事業所名称
居宅介護支援事業者作成又は介護予防支援事業者作成の場合に、サービス提供票に記載されている居宅サービス計画又は介護予防サービ
ス計画を作成した居宅介護支援事業者又は介護予防支援事業者（地域
包括支援センター）の名称を記載すること。居宅介護支援事業者作成又は介護予防支援事業者作成の場合は被保険者が市町村に届け出て、被保険者証の「居宅介護支援事業者又は介護予防支援事業者及び事業所の名称」欄に記載された事業所（被保険者でない生活保護受給者の場合
は、生活保護法介護券の「指定居宅介護支援事業者名・指定介護予防支
援事業者名」欄に記載された事業所）であることが必要であること。
⑦ 開始日・中止日等（様式第２又は第２の２について記載）
ア 開始年月日
被保険者に対し、サービスの提供を開始した月に、最初にサービスを提供した日付（ただし、以下のいずれかのサービスを提供している場
合で、月途中において以下に記載する事由に該当する場合については、利用者との契約日）を記載すること。前月以前から継続している場合は記載しないこと。なお、小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、
介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模
多機能型居宅介護（短期利用を除く）においては、前月以前から継続している場合においても、前月以前のサービス提供開始日を記載すること。
複数のサービス種類が記載されている場合は、記載すべき開始年月

日において最も前の日付を記載すること。
〈該当サービス種類〉
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を行う場合）
・介護予防通所リハビリテーション
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・地域密着型通所介護（療養通所介護）〈利用者との契約日を記載する事由〉
・要介護状態と要支援状態をまたがる区分変更認定が行われた場合
・サービス事業者の指定効力停止期間の終了
・サービス事業者の変更があった場合（同一保険者内に限る）
イ 中止年月日
月の途中にサービスの提供を中止した場合に、最後にサービスを提供した日付（ただし、以下のいずれかのサービスを提供している場合
で、月途中において以下に記載する事由に該当する場合については、利用者との契約解除日等）を記載すること。翌月以降サービスを継続している場合は記載しないこと。
月の途中で、転出等により保険者をまたがる異動が発生し、かつサービスの提供が継続されている場合には、当該転出日を記載すること。
複数のサービス種類が記載されている場合は、記載すべき中止年月日において最も後の日付を記載すること。
〈該当サービス種類〉
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を行う場合）
・介護予防通所リハビリテーション
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・地域密着型通所介護（療養通所介護）・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）〈利用者との契約解除日等を記載する事由〉
・月の途中において要介護状態と要支援状態をまたがる区分変更認定

12日において最も前の日付を記載すること。
〈該当サービス種類〉
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を行う場合）
・介護予防通所リハビリテーション
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・地域密着型通所介護（療養通所介護）〈利用者との契約日を記載する事由〉
・要介護状態と要支援状態をまたがる区分変更認定が行われた場合
・サービス事業者の指定効力停止期間の終了
・サービス事業者の変更があった場合（同一保険者内に限る）
イ 中止年月日
月の途中にサービスの提供を中止した場合に、最後にサービスを提供した日付（ただし、以下のいずれかのサービスを提供している場合
で、月途中において以下に記載する事由に該当する場合については、利用者との契約解除日等）を記載すること。翌月以降サービスを継続している場合は記載しないこと。
月の途中で、転出等により保険者をまたがる異動が発生し、かつサービスの提供が継続されている場合には、当該転出日を記載すること。
複数のサービス種類が記載されている場合は、記載すべき中止年月日において最も後の日付を記載すること。
〈該当サービス種類〉
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を行う場合）
・介護予防通所リハビリテーション
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・地域密着型通所介護（療養通所介護）・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）〈利用者との契約解除日等を記載する事由〉
・月の途中において要介護状態と要支援状態をまたがる区分変更認定

等又は受給資格喪失（※）が行われた場合
・サービス事業者の事業廃止（※）
、更新制の導入に伴う指定有効期間の満了及び指定効力停止期間の開始があった場合・サービス事業者の変更があった場合（小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
及び看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）以外の場合は同一保険者内に限る）
・利用者との契約解除（※）（※）の事由については、小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護
小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）に適用される。
前記事由のうち、受給資格喪失の場合は喪失日、事業廃止の場合は廃止日、指定有効期間満了の場合は満了日、指定効力停止期間の開始の場合は開始日を記載すること。
ウ 中止理由月の途中にサービスの提供を中止した場合の理由について、該当する番号を〇で囲むこと。
月の途中に要介護状態と要支援状態をまたがる区分変更認定等がありサービスを終了した場合は、「５ その他」を〇で囲むこと。
⑧ 入退所日等（短期入所分（認知症対応型共同生活介護（短期利用）、介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用）、特定施設入居者生活介護（短期利用）及び地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用）を含む。）。様式第３から第５の２まで、第６の５から第６の７までについて記載）
ア 入所（居）年月日
前月から継続して入所（居）している場合はその入所（居）した日付を記載、それ以外の場合は当該月の最初の入所（居）した日付を記載すること。
介護療養型医療施設等から介護医療院に転換した場合の、介護医療院における短期入所療養介護等の明細書（様式第４の３および第４の４）の入所年月日については、転換日を記載する。
イ 退所（居）年月日
当該月における最初の退所（居）した日付（月の途中に要介護状態と要支援状態をまたがる区分変更認定等がありサービスを終了した場合

13等又は受給資格喪失（※）が行われた場合
・サービス事業者の事業廃止（※）
、更新制の導入に伴う指定有効期間の満了及び指定効力停止期間の開始があった場合・サービス事業者の変更があった場合（小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
及び看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）以外の場合は同一保険者内に限る）
・利用者との契約解除（※）（※）の事由については、小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護
小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）に適用される。
前記事由のうち、受給資格喪失の場合は喪失日、事業廃止の場合は廃止日、指定有効期間満了の場合は満了日、指定効力停止期間の開始の場合は開始日を記載すること。
ウ 中止理由月の途中にサービスの提供を中止した場合の理由について、該当する番号を〇で囲むこと。
月の途中に要介護状態と要支援状態をまたがる区分変更認定等がありサービスを終了した場合は、「５ その他」を〇で囲むこと。
⑧ 入退所日等（短期入所分（認知症対応型共同生活介護（短期利用）、介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用）、特定施設入居者生活介護（短期利用）及び地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用）を含む。）。様式第３から第５の２まで、第６の５から第６の７までについて記載）
ア 入所（居）年月日
前月から継続して入所（居）している場合はその入所（居）した日付を記載、それ以外の場合は当該月の最初の入所（居）した日付を記載すること。
介護療養型医療施設等から介護医療院に転換した場合の、介護医療院における短期入所療養介護等の明細書（様式第４の３および第４の４）の入所年月日については、転換日を記載する。
イ 退所（居）年月日
当該月における最初の退所（居）した日付（月の途中に要介護状態と要支援状態をまたがる区分変更認定等がありサービスを終了した場合を含む。
）を記載すること。ただし、当該月に退所（居）がなく月末日において入所（居）継続中の場合は記載しないこと。
（連続入所（居）が 30 日を超える場合は、30 日目を退所（居）日とみなして記載すること。
）
月の途中で、転出等により保険者をまたがる異動が発生し、かつ継続して入所（居）している場合には、当該転出日を記載すること。
介護療養型医療施設等から介護医療院に転換した場合の、介護療養型医療施設等における短期入所療養介護等の明細書（様式第５および５の２）の退院年月日については、記載の必要はない。
ウ 短期入所実日数（短期利用実日数）
給付費明細欄で記載対象とした実日数（ただし報酬告示上算定可能な日数とする。連続 30 日を超え報酬算定できない日数は含まず、区分支給限度基準額を超える部分に相当する日数は含む）を記載すること。
⑨ 入退所日等（施設等入所分。様式第６から第６の４、第８、第９、第９の２及び第 10 について記載）
ア 入所（院）（居）年月日
当該施設に入所（院）（居）した日付を記載すること。
（医療保険適用
病床から介護保険適用病床に転床した場合は、当該転床した日付を記載すること。
）
同一月内に同一の施設の入退所（院）（居）を繰り返した場合、月初日に入所（院）（居）中であれば、当該入所（院）（居）の年月日を記載する。月初日に入所（院）（居）中でなければ、当該月の最初に入所（院）（居）した年月日を記載する。
介護療養型医療施設等から介護医療院に転換した場合の、介護医療院における明細書（様式第９の２）の入所年月日については、転換日を記載する。
イ 退所（院）（居）年月日
月の途中に退所（院）（居）した場合（月の途中に要介護状態と要支援状態をまたがる区分変更認定等がありサービスを終了した場合を含む。
）に、退所（院）（居）した日付を記載すること。
（介護保険適用病床から医療保険適用病床に転床した場合は、当該転床した日付を記載すること。
）
同一月内に同一の施設の入退所（院）（居）を繰り返した場合、月末日に入所（院）（居）中であれば記載を省略する。月末日に入所（院）

14

を含む。
）を記載すること。ただし、当該月に退所（居）がなく月末日において入所（居）継続中の場合は記載しないこと。
（連続入所（居）が 30 日を超える場合は、30 日目を退所（居）日とみなして記載すること。
）
月の途中で、転出等により保険者をまたがる異動が発生し、かつ継続して入所（居）している場合には、当該転出日を記載すること。
介護療養型医療施設等から介護医療院に転換した場合の、介護療養型医療施設等における短期入所療養介護等の明細書（様式第５および５の２）の退院年月日については、記載の必要はない。
ウ 短期入所実日数（短期利用実日数）
給付費明細欄で記載対象とした実日数（ただし報酬告示上算定可能な日数とする。連続 30 日を超え報酬算定できない日数は含まず、区分支給限度基準額を超える部分に相当する日数は含む）を記載すること。
⑨ 入退所日等（施設等入所分。様式第６から第６の４、第８、第９、第９の２及び第 10 について記載）
ア 入所（院）（居）年月日
当該施設に入所（院）（居）した日付を記載すること。
（医療保険適用
病床から介護保険適用病床に転床した場合は、当該転床した日付を記載すること。
）
同一月内に同一の施設の入退所（院）（居）を繰り返した場合、月初日に入所（院）（居）中であれば、当該入所（院）（居）の年月日を記載する。月初日に入所（院）（居）中でなければ、当該月の最初に入所（院）（居）した年月日を記載する。
介護療養型医療施設等から介護医療院に転換した場合の、介護医療院における明細書（様式第９の２）の入所年月日については、転換日を記載する。
イ 退所（院）（居）年月日
月の途中に退所（院）（居）した場合（月の途中に要介護状態と要支援状態をまたがる区分変更認定等がありサービスを終了した場合を含む。
）に、退所（院）（居）した日付を記載すること。
（介護保険適用病床から医療保険適用病床に転床した場合は、当該転床した日付を記載すること。
）
同一月内に同一の施設の入退所（院）（居）を繰り返した場合、月末日に入所（院）（居）中であれば記載を省略する。月末日に入所（院）（居）中でなければ、当該月の最後に退所（院）（居）した年月日を記載すること。
退所（院）日の翌月に退所後訪問相談援助加算、退所（院）後訪問指導加算、看取り介護加算又はターミナルケア加算を算定する場合は、退所（院）年月日を記載すること。
月の途中で、転出等により保険者をまたがる異動が発生し、かつ継続して入所（居）している場合には、当該転出日を記載すること。
介護療養型医療施設等から介護医療院に転換した場合の、介護療養型医療施設等における明細書（様式第 10）の退院年月日については、記載の必要はない。
ウ 入所（院）（居）実日数被保険者等が実際に入所（居）していた日数を記載すること。日数には入所（院）（居）日及び退所（院）（居）日を含むものとし、外泊日数（介護老人福祉施設及び地域密着型介護老人福祉施設の場合は入院日数を含む）は含めないこと。なお、介護療養型医療施設又は介護医療院の場合の他科受診の日数を含むものとする。
エ 外泊日数（介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、認知症
対応型共同生活介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護の場合は入院日数を含む）
入所（院）（居）期間中に、被保険者等が外泊、介護老人保健施設又は介護医療院入所中に試行的退所若しくは療養病床を有する病院である経過型介護療養型医療施設入院中に試行的退院（介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、認知症対応型共同生活介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護の場合は入院を含む）した場合、外泊、介護老人保健施設又は介護医療院入所中に試行的退所若しくは療養病床を有する病院である経過型介護療養型医療施設入院中に試行的退院（介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、認知症対応型共
同生活介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護の場合は入院を含む）を開始した日及び施設に戻った日を含まない日数（例えば２泊３日の場合は１日）を記載すること。
オ 主傷病（様式第９、第９の２及び第 10 について記載）
介護老人保健施設、介護医療院又は介護療養型医療施設に入所（院）を要することとなった、看護、医学的管理を要する主原因となる傷病名を記載すること。

15（居）中でなければ、当該月の最後に退所（院）（居）した年月日を記載すること。
退所（院）日の翌月に退所後訪問相談援助加算、退所（院）後訪問指導加算、看取り介護加算又はターミナルケア加算を算定する場合は、退所（院）年月日を記載すること。
月の途中で、転出等により保険者をまたがる異動が発生し、かつ継続して入所（居）している場合には、当該転出日を記載すること。
介護療養型医療施設等から介護医療院に転換した場合の、介護療養型医療施設等における明細書（様式第 10）の退院年月日については、記載の必要はない。
ウ 入所（院）（居）実日数被保険者等が実際に入所（居）していた日数を記載すること。日数には入所（院）（居）日及び退所（院）（居）日を含むものとし、外泊日数（介護老人福祉施設及び地域密着型介護老人福祉施設の場合は入院日数を含む）は含めないこと。なお、介護療養型医療施設又は介護医療院の場合の他科受診の日数を含むものとする。
エ 外泊日数（介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、認知症
対応型共同生活介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護の場合は入院日数を含む）
入所（院）（居）期間中に、被保険者等が外泊、介護老人保健施設又は介護医療院入所中に試行的退所若しくは療養病床を有する病院である経過型介護療養型医療施設入院中に試行的退院（介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、認知症対応型共同生活介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護の場合は入院を含む）した場合、外泊、介護老人保健施設又は介護医療院入所中に試行的退所若しくは療養病床を有する病院である経過型介護療養型医療施設入院中に試行的退院（介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、認知症対応型共
同生活介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護の場合は入院を含む）を開始した日及び施設に戻った日を含まない日数（例えば２泊３日の場合は１日）を記載すること。
オ 主傷病（様式第９、第９の２及び第 10 について記載）
介護老人保健施設、介護医療院又は介護療養型医療施設に入所（院）を要することとなった、看護、医学的管理を要する主原因となる傷病名を記載すること。

カ 入所（院）（居）前の状況
当該施設に入所（院）（居）した場合に、入所（院）（居）前の直近の状況として該当する番号を○で囲むこと。
医療保険適用病床から介護保険適用病床に転床した場合は、「２．医療機関」を○で囲むこと。
同一月内に同一の施設の入退所（院）（居）を繰り返した場合、月初日に入所（院）（居）中であれば、当該入所（院）（居）前の直近の状況を○で囲むこと。月初日に入所（院）（居）中でなければ、当該月の最初の入所（院）（居）前の直近の状況を○で囲むこと。
月の途中で、転出等により保険者をまたがる異動が発生し、かつ継続して入所（院）（居）している場合は、入所（院）（居）後の状況として「８．その他」を○で囲むこと。
長期入所等により、入所前の状況が不明な場合は、当該施設への入所前の状況として「８．その他」を○で囲むこと。
キ 退所（院）（居）後の状況
月の途中に退所（院）（居）した場合に、退所（院）（居）後の状況として該当する番号を〇で囲むこと。
月の途中で、転出等により保険者をまたがる異動が発生し、かつ継続して入所（院）（居）している場合に、退所（院）（居）年月日に転出日を記載する場合には、退所（院）（居）後の状況として「５ その他」
を〇で囲むこと。
⑩ 給付費明細欄（様式第７及び第７の２においては１枚に複数の給付費明細欄が存在するが、記載方法は他の様式と同様）
当該事業所において頻繁に使用するサービス内容、サービスコード及
び単位数を事前に印刷し、回数、サービス単位数等を後から記入する方法をとっても差し支えないこと。
なお、あらかじめ都道府県に届け出て、介護給付費単位数サービスコード表に記載される単位数より低い単位数を請求する場合は、同一のサービスコードに対し、１回、１日又は１月あたりの介護給付費の単位数が異なるごとに行を分けて記載すること。
また、以下のサービスにおいて、月途中において以下に記載する事由に該当する場合については、算定単位が「１月につき」のサービスコー
ドを記載せず、算定単位が「１日につき」のサービスコードを記載し、請求すること。

16

カ

入所（院）
（居）前の状況
当該施設に入所（院）（居）した場合に、入所（院）（居）前の直近の状況として該当する番号を○で囲むこと。
医療保険適用病床から介護保険適用病床に転床した場合は、「２．医療機関」を○で囲むこと。
同一月内に同一の施設の入退所（院）（居）を繰り返した場合、月初日に入所（院）（居）中であれば、当該入所（院）（居）前の直近の状況を○で囲むこと。月初日に入所（院）（居）中でなければ、当該月の最初の入所（院）（居）前の直近の状況を○で囲むこと。
月の途中で、転出等により保険者をまたがる異動が発生し、かつ継続して入所（院）（居）している場合は、入所（院）（居）後の状況として「８．その他」を○で囲むこと。
長期入所等により、入所前の状況が不明な場合は、当該施設への入所前の状況として「８．その他」を○で囲むこと。
キ 退所（院）（居）後の状況
月の途中に退所（院）（居）した場合に、退所（院）（居）後の状況として該当する番号を〇で囲むこと。
月の途中で、転出等により保険者をまたがる異動が発生し、かつ継続して入所（院）（居）している場合に、退所（院）（居）年月日に転出日を記載する場合には、退所（院）（居）後の状況として「５ その他」
を〇で囲むこと。
⑩ 給付費明細欄（様式第７及び第７の２においては１枚に複数の給付費明細欄が存在するが、記載方法は他の様式と同様）
当該事業所において頻繁に使用するサービス内容、サービスコード及
び単位数を事前に印刷し、回数、サービス単位数等を後から記入する方法をとっても差し支えないこと。
なお、あらかじめ都道府県に届け出て、介護給付費単位数サービスコード表に記載される単位数より低い単位数を請求する場合は、同一のサービスコードに対し、１回、１日又は１月あたりの介護給付費の単位数が異なるごとに行を分けて記載すること。
また、以下のサービスにおいて、月途中において以下に記載する事由に該当する場合については、算定単位が「１月につき」のサービスコー
ドを記載せず、算定単位が「１日につき」のサービスコードを記載し、請求すること。

〈該当サービス種類〉
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を行う場合であって、日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・介護予防特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防通所リハビリテーション、訪問介護系サービスにおける総合事業（「指定第一号訪問事業」）、通所介護系サービスにおける総合事
業（「指定第一号通所事業」）（ただし、日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・介護予防通所リハビリテーション（ただし、日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護（ただし、日割り計算用サービス
コードがない加算は除く。
）
・夜間対応型訪問介護（ただし、日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用及び日割り計算用サービ
スコードがない加算は除く。
）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用及び日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・看護小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用及び日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）（ただし、日割り計算用サービ
スコードがない加算は除く。
）〈日割り計算を行う事由〉
・要介護認定と要支援認定をまたがる区分変更認定（※１）
、要介護１から要介護５の間若しくは要支援１と要支援２の間での区分変更認定（※１）
、資格取得・喪失（※２）
、転入・転出（※２）及び認定有効期間の開始・終了（※２）
・サービス事業者の事業開始・事業廃止、更新制の導入に伴う指定有効期間・効力停止期間の開始・終了
・月の一部の期間が公費適用期間であった場合・サービス事業者の変更があった場合（同一保険者内に限る。
）
・サービス提供開始（ただし、前月以前から引き続きサービスを提供している場合を除く。
）
・利用者との契約解除（※２）

17〈該当サービス種類〉
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を行う場合であって、日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・介護予防特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防通所リハビリテーション、訪問介護系サービスにおける総合事業（「指定第一号訪問事業」）、通所介護系サービスにおける総合事
業（「指定第一号通所事業」）（ただし、日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・介護予防通所リハビリテーション（ただし、日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護（ただし、日割り計算用サービス
コードがない加算は除く。
）
・夜間対応型訪問介護（ただし、日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用及び日割り計算用サービ
スコードがない加算は除く。
）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用及び日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・看護小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用及び日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）（ただし、日割り計算用サービ
スコードがない加算は除く。
）〈日割り計算を行う事由〉
・要介護認定と要支援認定をまたがる区分変更認定（※１）
、要介護１から要介護５の間若しくは要支援１と要支援２の間での区分変更認定（※１）
、資格取得・喪失（※２）
、転入・転出（※２）及び認定有効期間の開始・終了（※２）
・サービス事業者の事業開始・事業廃止、更新制の導入に伴う指定有効期間・効力停止期間の開始・終了
・月の一部の期間が公費適用期間であった場合・サービス事業者の変更があった場合（同一保険者内に限る。
）
・サービス提供開始（ただし、前月以前から引き続きサービスを提供している場合を除く。
）
・利用者との契約解除（※２）

・月の一部の期間に利用者が介護予防短期入所生活介護、介護予防短期入所療養介護、短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護（短期利用）、認知症対応型共同生活介護（短期利用）、
地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用）、小規模多機能型居宅介護（短期利用）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用）、
看護小規模多機能型居宅介護（短期利用）を利用した場合（※３）
・月の一部の期間に利用者が介護予防特定施設入居者生活介護、介護
予防認知症対応型共同生活介護に入居、又は介護予防小規模多機能型居宅介護を利用した場合（※４）
・利用者が医療保険の給付対象となった場合（特別訪問看護指示書の場合を除く。
）（※５）
・利用者が医療保険の給付対象となった場合（特別訪問看護指示書の場合に限る。
）（※６）（※１）の事由については、夜間対応型訪問介護及び地域密着型通所介護（療養通所介護）以外の場合に適用される。
（※２）の事由については、訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介
護看護と連携して訪問看護を行う場合）、小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、定期巡回・随時対応型訪問介護看護又は看護小規模多機
能型居宅介護（短期利用を除く）に適用される。
（※３）の事由については、介護予防通所リハビリテーション、訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を行う場合）、定期巡回・随時対応型訪問介護看護に適用される。
（※４）の事由については、介護予防通所リハビリテーションに適用される。
（※５）の事由については、訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介
護看護と連携して訪問看護を行う場合）、定期巡回・随時対応型訪
問介護看護（訪問看護サービスを行う場合）に適用される。
（※６）の事由については、定期巡回・随時対応型訪問介護看護（訪問看護サービスを行う場合）に限る。
ア サービス内容
請求対象サービスの内容を識別するための名称として介護給付費単
位数サービスコード表のサービスコード内容略称を記載すること。欄
内に書ききれない場合はサービス種類の名称（訪問介護、訪問看護等）

18

・月の一部の期間に利用者が介護予防短期入所生活介護、介護予防短期入所療養介護、短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護（短期利用）、認知症対応型共同生活介護（短期利用）、
地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用）、小規模多機能型居宅介護（短期利用）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用）、
看護小規模多機能型居宅介護（短期利用）を利用した場合（※３）
・月の一部の期間に利用者が介護予防特定施設入居者生活介護、介護
予防認知症対応型共同生活介護に入居、又は介護予防小規模多機能型居宅介護を利用した場合（※４）
・利用者が医療保険の給付対象となった場合（特別訪問看護指示書の場合を除く。
）（※５）
・利用者が医療保険の給付対象となった場合（特別訪問看護指示書の場合に限る。
）（※６）（※１）の事由については、夜間対応型訪問介護及び地域密着型通所介護（療養通所介護）以外の場合に適用される。
（※２）の事由については、訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介
護看護と連携して訪問看護を行う場合）、小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、定期巡回・随時対応型訪問介護看護又は看護小規模多機
能型居宅介護（短期利用を除く）に適用される。
（※３）の事由については、介護予防通所リハビリテーション、訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を行う場合）、定期巡回・随時対応型訪問介護看護に適用される。
（※４）の事由については、介護予防通所リハビリテーションに適用される。
（※５）の事由については、訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介
護看護と連携して訪問看護を行う場合）、定期巡回・随時対応型訪
問介護看護（訪問看護サービスを行う場合）に適用される。
（※６）の事由については、定期巡回・随時対応型訪問介護看護（訪問看護サービスを行う場合）に限る。
ア サービス内容
請求対象サービスの内容を識別するための名称として介護給付費単
位数サービスコード表のサービスコード内容略称を記載すること。欄
内に書ききれない場合はサービス種類の名称（訪問介護、訪問看護等）

を記載するだけでも差し支えないこと。
イ サービスコード
請求対象サービスに対応するサービスコード（６桁）を介護給付費
単位数サービスコード表で確認して記載すること。
ウ 単位数
請求対象サービスに対応する１回、１日又は１月あたりの介護給付費の単位数を介護給付費単位数サービスコード表で確認して記載すること。
ただし、介護給付費の割引、率による加減算等、介護給付費の単位数を計算で求める場合は、介護給付費単位数表の計算方法及び端数処理（単位数の算定に関する端数処理は、基本となる単位数に加減算の計
算（何らかの割合を乗ずる計算に限る。
）を行うごとに小数点以下の四捨五入を行っていくこととし、絶えず整数値に割合を乗じていく計算とする。
）にしたがって算出した単位数を記載すること。また、特定事
業所加算Ⅴ、感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の加算、特別地域加算、中山間地域等における小規模事業所加算、中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算、介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算又は介護職員等
ベースアップ等支援加算の場合は、対象となるサービスコードの所定
単位数の合計に所定の率を乗じ小数点以下の四捨五入を行って算出した単位数を記載すること。
以下に該当する場合は記載を省略すること。
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を行う場合であって、日割り計算用サービスコードを記載する場合を除く。
）
・福祉用具貸与
・介護予防福祉用具貸与
・特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の福祉用具貸与、地域密着型通所介護（療養通所介護）（ただし、日割り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・介護予防特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防通所リハビリテーション、介護予防福祉用具貸与、訪問介護
系サービスにおける総合事業（「指定第一号訪問事業」）、通所介護系
サービスにおける総合事業（「指定第一号通所事業」）（ただし、日割19を記載するだけでも差し支えないこと。
サービスコード
請求対象サービスに対応するサービスコード（６桁）を介護給付費単
位数サービスコード表で確認して記載すること。
ウ 単位数
請求対象サービスに対応する１回、１日又は１月あたりの介護給付費の単位数を介護給付費単位数サービスコード表で確認して記載すること。
ただし、介護給付費の割引、率による加減算等、介護給付費の単位数を計算で求める場合は、介護給付費単位数表の計算方法及び端数処理（単位数の算定に関する端数処理は、基本となる単位数に加減算の計
算（何らかの割合を乗ずる計算に限る。
）を行うごとに小数点以下の四捨五入を行っていくこととし、絶えず整数値に割合を乗じていく計算とする。
）にしたがって算出した単位数を記載すること。また、特定事
業所加算Ⅴ、感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の加算、特別地域加算、中山間地域等における小規模事業所加算、中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算、介護職員処遇改善加算又は介護職員等特定処遇改善加算の場合は、対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じ小数点以下の四捨五入を行って算出した単位数を記載すること。
イ

以下に該当する場合は記載を省略すること。
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を行う場合であって、日割り計算用サービスコードを記載する場合を除く。
）
・福祉用具貸与
・介護予防福祉用具貸与
・特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の福祉用具貸与、地域密着型通所介護（療養通所介護）（ただし、日割り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・介護予防特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防通所リハビリテーション、介護予防福祉用具貸与、訪問介護
系サービスにおける総合事業（「指定第一号訪問事業」）、通所介護系
サービスにおける総合事業（「指定第一号通所事業」）（ただし、日割

り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・介護予防通所リハビリテーション（ただし、日割り計算用のサービス
コードを記載する場合を除く。
）
・夜間対応型訪問介護（ただし、日割り計算用のサービスコード及び算定単位が「１回につき」のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用、初期加算及び日割り計
算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用、初期加算及び日割り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護（ただし、初期加算、退院時共同指導加算及び日割り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・看護小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用、初期加算、退院時共同指導加算及び日割り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）（ただし、日割り計算用のサー
ビスコードを記載する場合を除く。
）
・訪問介護（※１）
、通所介護、短期入所生活介護、介護予防短期入所
生活介護、地域密着型通所介護における共生型サービス（※１）指定居宅介護事業所で障害者居宅介護従業者基礎研修課程修了者等により行われる場合、指定居宅介護事業所で重度訪問介
護従業者養成研修修了者により行われる場合又は指定重度訪問介
護事業所が行う場合
・通所リハビリテーションにおける生活行為向上リハビリテーションの実施後にリハビリテーションを継続した場合の減算
・訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、介護
予防訪問入浴介護、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテー
ション、夜間対応型訪問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合
・介護療養型医療施設における移行計画が未提出である場合の減算
減算のサービスコードの場合は、単位数の前に「－」の記載をすること。
（記載例 療養型施設医師配置減算「－12」）エ 回数日数（様式第２、第２の２、第７及び第７の２においては「回20り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・介護予防通所リハビリテーション（ただし、日割り計算用のサービス
コードを記載する場合を除く。
）
・夜間対応型訪問介護（ただし、日割り計算用のサービスコード及び算定単位が「１回につき」のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用、初期加算及び日割り計
算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用、初期加算及び日割り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護（ただし、初期加算、退院時共同指導加算及び日割り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・看護小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用、初期加算、退院時共同指導加算及び日割り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）（ただし、日割り計算用のサー
ビスコードを記載する場合を除く。
）
・訪問介護（※１）
、通所介護、短期入所生活介護、介護予防短期入所
生活介護、地域密着型通所介護における共生型サービス（※１）指定居宅介護事業所で障害者居宅介護従業者基礎研修課程修了者等により行われる場合、指定居宅介護事業所で重度訪問介
護従業者養成研修修了者により行われる場合又は指定重度訪問介
護事業所が行う場合
・通所リハビリテーションにおける生活行為向上リハビリテーションの実施後にリハビリテーションを継続した場合の減算
・訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、介護
予防訪問入浴介護、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテー
ション、夜間対応型訪問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合
・介護療養型医療施設における移行計画が未提出である場合の減算
減算のサービスコードの場合は、単位数の前に「－」の記載をすること。
（記載例 療養型施設医師配置減算「－12」）エ 回数日数（様式第２、第２の２、第７及び第７の２においては「回数」の欄）
サービスの提供回数（期間ごとに給付費を算定するサービスについては算定回数）又は提供日数を記載すること。
訪問介護（※１）、通所介護、短期入所生活介護、介護予防短期入所
生活介護、地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは訪問
介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、介護予防訪
問入浴介護、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、
夜間対応型訪問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、「１」を記載すること。
（※１）指定居宅介護事業所で障害者居宅介護従業者基礎研修課程修了者等により行われる場合、指定居宅介護事業所で重度訪問介護従業者養成研修修了者により行われる場合又は指定重度訪問介護事業所が行う場合通所リハビリテーションにおける生活行為向上リハビリテーションの実施後にリハビリテーションを継続した場合の減算を行う場合、「１」を記載すること。
介護療養型医療施設における移行計画が未提出である場合の減算を行う場合、「１」を記載すること。
福祉用具貸与若しくは介護予防福祉用具貸与又は特定施設入居者生
活介護における外部サービス利用型の福祉用具貸与若しくは介護予防
特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防福祉
用具貸与の場合は、福祉用具貸与若しくは介護予防福祉用具貸与を現に行った日数を記載すること。
以下のサービスにおいて、算定単位が「１月につき」のサービスコー
ドを記載する場合は「１」を、算定単位が「１日につき」のサービスコードを記載する場合はサービス提供を開始した日から月末までの日数（ただし、月末前に契約を解除した場合は解除日までの日数を、また事業所の指定有効期間が停止した場合は有効期間の停止日までの日数）を、「１回につき」のサービスコードを記載する場合はサービスを提供した回数を記載すること。
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を行う場合）
・特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の地域密着型

21

数」の欄）
サービスの提供回数（期間ごとに給付費を算定するサービスについては算定回数）又は提供日数を記載すること。
訪問介護（※１）、通所介護、短期入所生活介護、介護予防短期入所
生活介護、地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは訪問
介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、介護予防訪
問入浴介護、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、
夜間対応型訪問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、「１」を記載すること。
（※１）指定居宅介護事業所で障害者居宅介護従業者基礎研修課程修了者等により行われる場合、指定居宅介護事業所で重度訪問介護従業者養成研修修了者により行われる場合又は指定重度訪問介護事業所が行う場合通所リハビリテーションにおける生活行為向上リハビリテーションの実施後にリハビリテーションを継続した場合の減算を行う場合、「１」を記載すること。
介護療養型医療施設における移行計画が未提出である場合の減算を行う場合、「１」を記載すること。
福祉用具貸与若しくは介護予防福祉用具貸与又は特定施設入居者生
活介護における外部サービス利用型の福祉用具貸与若しくは介護予防
特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防福祉
用具貸与の場合は、福祉用具貸与若しくは介護予防福祉用具貸与を現に行った日数を記載すること。
以下のサービスにおいて、算定単位が「１月につき」のサービスコー
ドを記載する場合は「１」を、算定単位が「１日につき」のサービスコードを記載する場合はサービス提供を開始した日から月末までの日数（ただし、月末前に契約を解除した場合は解除日までの日数を、また事業所の指定有効期間が停止した場合は有効期間の停止日までの日数）を、「１回につき」のサービスコードを記載する場合はサービスを提供した回数を記載すること。
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を行う場合）
・特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の地域密着型

通所介護（療養通所介護）・介護予防特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防通所リハビリテーション、訪問介護系サービスにおける総合事業（「指定第一号訪問事業」）、通所介護系サービスにおける総合事
業（「指定第一号通所事業」）
・介護予防通所リハビリテーション
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護・地域密着型通所介護（療養通所介護）
オ サービス単位数「ウ 単位数」に「エ 回数日数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
訪問介護（※１）、通所介護、短期入所生活介護、介護予防短期入所
生活介護、地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは訪問
介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、介護予防訪
問入浴介護、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、夜間対応型訪問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、対象となるサービ
スコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
（※１）指定居宅介護事業所で障害者居宅介護従業者基礎研修課程修了者等により行われる場合、指定居宅介護事業所で重度訪問介護従業者養成研修修了者により行われる場合又は指定重度訪問介護事業所が行う場合通所リハビリテーションにおける生活行為向上リハビリテーションの実施後にリハビリテーションを継続した場合の減算を行う場合、対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
介護療養型医療施設における移行計画が未提出である場合の減算を行う場合、対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。

22

通所介護（療養通所介護）・介護予防特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防通所リハビリテーション、訪問介護系サービスにおける総合事業（「指定第一号訪問事業」）、通所介護系サービスにおける総合事
業（「指定第一号通所事業」）
・介護予防通所リハビリテーション
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護・地域密着型通所介護（療養通所介護）
オ サービス単位数「ウ 単位数」に「エ 回数日数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
訪問介護（※１）、通所介護、短期入所生活介護、介護予防短期入所
生活介護、地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは訪問
介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、介護予防訪
問入浴介護、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、夜間対応型訪問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、対象となるサービ
スコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
（※１）指定居宅介護事業所で障害者居宅介護従業者基礎研修課程修了者等により行われる場合、指定居宅介護事業所で重度訪問介護従業者養成研修修了者により行われる場合又は指定重度訪問介護事業所が行う場合通所リハビリテーションにおける生活行為向上リハビリテーションの実施後にリハビリテーションを継続した場合の減算を行う場合、対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
介護療養型医療施設における移行計画が未提出である場合の減算を行う場合、対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。

福祉用具貸与若しくは介護予防福祉用具貸与又は特定施設入居者生
活介護における外部サービス利用型の福祉用具貸与若しくは介護予防
特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防福祉
用具貸与については、費用の額（消費税を含む。
）を事業所の所在地域の単位数あたり単価で除した結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
以下のサービスにおいて、「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「イ サービスコード」に記載したサービスコードに対応する単位数
を、介護給付費単位数サービスコード表で確認して記載すること。
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を行う場合）
・特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の地域密着型
通所介護（療養通所介護）・介護予防特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防通所リハビリテーション、訪問介護系サービスにおける総合事業（「指定第一号訪問事業」）、通所介護系サービスにおける総合事
業（「指定第一号通所事業」）
・介護予防通所リハビリテーション
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）
カ 公費分回数等（様式第２及び第２の２においては「公費分回数」の欄、様式第７及び第７の２を除く）「エ 回数日数」のうち、公費負担の対象となる回数又は日数を記載すること（月の途中で公費受給資格に変更があった場合は、対象となった期間に対応する回数又は日数を記載すること）。
訪問介護（※１）、通所介護、短期入所生活介護、介護予防短期入所
生活介護、地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは訪問
介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、介護予防訪
問入浴介護、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、夜間対応型訪問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の

23

福祉用具貸与若しくは介護予防福祉用具貸与又は特定施設入居者生
活介護における外部サービス利用型の福祉用具貸与若しくは介護予防
特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防福祉
用具貸与については、費用の額（消費税を含む。
）を事業所の所在地域の単位数あたり単価で除した結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
以下のサービスにおいて、「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「イ サービスコード」に記載したサービスコードに対応する単位数
を、介護給付費単位数サービスコード表で確認して記載すること。
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を行う場合）
・特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の地域密着型
通所介護（療養通所介護）・介護予防特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防通所リハビリテーション、訪問介護系サービスにおける総合事業（「指定第一号訪問事業」）、通所介護系サービスにおける総合事
業（「指定第一号通所事業」）
・介護予防通所リハビリテーション
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）
カ 公費分回数等（様式第２及び第２の２においては「公費分回数」の欄、様式第７及び第７の２を除く）「エ 回数日数」のうち、公費負担の対象となる回数又は日数を記載すること（月の途中で公費受給資格に変更があった場合は、対象となった期間に対応する回数又は日数を記載すること）。
訪問介護（※１）、通所介護、短期入所生活介護、介護予防短期入所
生活介護、地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは訪問
介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、介護予防訪
問入浴介護、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、夜間対応型訪問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の

同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、「１」を記載すること。
（※１）指定居宅介護事業所で障害者居宅介護従業者基礎研修課程修了者等により行われる場合、指定居宅介護事業所で重度訪問介護従業者養成研修修了者により行われる場合又は指定重度訪問介護事業所が行う場合通所リハビリテーションにおける生活行為向上リハビリテーションの実施後にリハビリテーションを継続した場合の減算を行う場合、「１」を記載すること。
介護療養型医療施設における移行計画が未提出である場合の減算を行う場合、「１」を記載すること。
福祉用具貸与若しくは介護予防福祉用具貸与又は特定施設入居者生
活介護における外部サービス利用型の福祉用具貸与若しくは介護予防
特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防福祉
用具貸与の場合は、月の一部の期間が生活保護適用期間であった場合については、福祉用具貸与若しくは介護予防福祉用具貸与を現に行った期間中の生活保護対象期間の日数を記載すること。
以下のサービスにおいて、月の一部の期間が公費適用期間であった
場合については、公費適用の有効期間中の公費適用期間の日数を記載すること。
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を行う場合）
・特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の地域密着型
通所介護（療養通所介護）・介護予防特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防通所リハビリテーション、訪問介護系サービスにおける総合事業（「指定第一号訪問事業」）、通所介護系サービスにおける総合事
業（「指定第一号通所事業」）
・介護予防通所リハビリテーション
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）

24

同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、「１」を記載すること。
（※１）指定居宅介護事業所で障害者居宅介護従業者基礎研修課程修了者等により行われる場合、指定居宅介護事業所で重度訪問介護従業者養成研修修了者により行われる場合又は指定重度訪問介護事業所が行う場合通所リハビリテーションにおける生活行為向上リハビリテーションの実施後にリハビリテーションを継続した場合の減算を行う場合、「１」を記載すること。
介護療養型医療施設における移行計画が未提出である場合の減算を行う場合、「１」を記載すること。
福祉用具貸与若しくは介護予防福祉用具貸与又は特定施設入居者生
活介護における外部サービス利用型の福祉用具貸与若しくは介護予防
特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防福祉
用具貸与の場合は、月の一部の期間が生活保護適用期間であった場合については、福祉用具貸与若しくは介護予防福祉用具貸与を現に行った期間中の生活保護対象期間の日数を記載すること。
以下のサービスにおいて、月の一部の期間が公費適用期間であった
場合については、公費適用の有効期間中の公費適用期間の日数を記載すること。
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を行う場合）
・特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の地域密着型
通所介護（療養通所介護）・介護予防特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防通所リハビリテーション、訪問介護系サービスにおける総合事業（「指定第一号訪問事業」）、通所介護系サービスにおける総合事
業（「指定第一号通所事業」）
・介護予防通所リハビリテーション
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）

・地域密着型通所介護（療養通所介護）
キ 公費対象単位数（様式第７及び第７の２を除く）「ウ 単位数」に「カ 公費分回数等」を乗じて算出した単位数を記載すること。
訪問介護（※１）、通所介護、短期入所生活介護、介護予防短期入所
生活介護、地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは訪問
介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、介護予防訪
問入浴介護、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、夜間対応型訪問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、対象となるサービ
スコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
（※１）指定居宅介護事業所で障害者居宅介護従業者基礎研修課程修了者等により行われる場合、指定居宅介護事業所で重度訪問介護従業者養成研修修了者により行われる場合又は指定重度訪問介護事業所が行う場合通所リハビリテーションにおける生活行為向上リハビリテーションの実施後にリハビリテーションを継続した場合の減算を行う場合、対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
介護療養型医療施設における移行計画が未提出である場合の減算を行う場合、対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
福祉用具貸与若しくは介護予防福祉用具貸与又は特定施設入居者生
活介護における外部サービス利用型の福祉用具貸与若しくは介護予防
特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防福祉
用具貸与の場合は、月を通じて生活保護適用期間である場合は「オ サービス単位数」をそのまま転記し、月の一部の期間が生活保護適用期間であった場合については、「オ サービス単位数」を「エ 回数日数」で除した結果に「カ 公費分回数等」を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
以下のサービスにおいて、「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「オ サービス単位数」に記載した単位数をそのまま転記すること。
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を

25

・地域密着型通所介護（療養通所介護）
キ 公費対象単位数（様式第７及び第７の２を除く）「ウ 単位数」に「カ 公費分回数等」を乗じて算出した単位数を記載すること。
訪問介護（※１）、通所介護、短期入所生活介護、介護予防短期入所
生活介護、地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは訪問
介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、介護予防訪
問入浴介護、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、夜間対応型訪問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、対象となるサービ
スコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
（※１）指定居宅介護事業所で障害者居宅介護従業者基礎研修課程修了者等により行われる場合、指定居宅介護事業所で重度訪問介護従業者養成研修修了者により行われる場合又は指定重度訪問介護事業所が行う場合通所リハビリテーションにおける生活行為向上リハビリテーションの実施後にリハビリテーションを継続した場合の減算を行う場合、対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
介護療養型医療施設における移行計画が未提出である場合の減算を行う場合、対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
福祉用具貸与若しくは介護予防福祉用具貸与又は特定施設入居者生
活介護における外部サービス利用型の福祉用具貸与若しくは介護予防
特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防福祉
用具貸与の場合は、月を通じて生活保護適用期間である場合は「オ サービス単位数」をそのまま転記し、月の一部の期間が生活保護適用期間であった場合については、「オ サービス単位数」を「エ 回数日数」で除した結果に「カ 公費分回数等」を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
以下のサービスにおいて、「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「オ サービス単位数」に記載した単位数をそのまま転記すること。
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を

行う場合
・特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の地域密着型
通所介護（療養通所介護）・介護予防特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防通所リハビリテーション、訪問介護系サービスにおける総合事業（「指定第一号訪問事業」）、通所介護系サービスにおける総合事
業（「指定第一号通所事業」）
・介護予防通所リハビリテーション
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）
ク 摘要（様式第７を除く）
サービス内容に応じて（別表１）にしたがって所定の内容を記載すること。
ケ サービス単位数合計（様式第７及び第７の２の場合のみ）「オ サービス単位数」の合計単位数を記載すること。
コ 請求額合計（様式第７及び第７の２の場合のみ）「ケ サービス単位数合計」に単位数単価を乗じて得た結果（小数点以下切り捨て）を記載すること。
⑪ 給付費明細欄（住所地特例対象者）（様式第２及び第２の２における特定地域密着型サービス（定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型
訪問介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、看護小規模
多機能型居宅介護及び地域密着型通所介護）及び特定地域密着型介護予防サービス（介護予防認知症対応型通所介護及び介護予防小規模多機能型居宅介護）のみ記載）
当該事業所において頻繁に使用するサービス内容、サービスコード及
び単位数を事前に印刷し、回数、サービス単位数等を後から記入する方法
をとっても差し支えないこと。
なお、あらかじめ都道府県に届け出て、介護給付費単位数サービスコード表に記載される単位数より低い単位数を請求する場合は、同一のサービスコードに対し、１回、１日又は１月あたりの介護給付費の単位数が

26

行う場合
・特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の地域密着型
通所介護（療養通所介護）・介護予防特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防通所リハビリテーション、訪問介護系サービスにおける総合事業（「指定第一号訪問事業」）、通所介護系サービスにおける総合事
業（「指定第一号通所事業」）
・介護予防通所リハビリテーション
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）
ク 摘要（様式第７を除く）
サービス内容に応じて（別表１）にしたがって所定の内容を記載すること。
ケ サービス単位数合計（様式第７及び第７の２の場合のみ）「オ サービス単位数」の合計単位数を記載すること。
コ 請求額合計（様式第７及び第７の２の場合のみ）「ケ サービス単位数合計」に単位数単価を乗じて得た結果（小数点以下切り捨て）を記載すること。
⑪ 給付費明細欄（住所地特例対象者）（様式第２及び第２の２における特定地域密着型サービス（定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型
訪問介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、看護小規模
多機能型居宅介護及び地域密着型通所介護）及び特定地域密着型介護予防サービス（介護予防認知症対応型通所介護及び介護予防小規模多機能型居宅介護）のみ記載）
当該事業所において頻繁に使用するサービス内容、サービスコード及
び単位数を事前に印刷し、回数、サービス単位数等を後から記入する方法
をとっても差し支えないこと。
なお、あらかじめ都道府県に届け出て、介護給付費単位数サービスコード表に記載される単位数より低い単位数を請求する場合は、同一のサービスコードに対し、１回、１日又は１月あたりの介護給付費の単位数が異なるごとに行を分けて記載すること。
また、以下のサービスにおいて、月途中において以下に記載する事由に該当する場合については、算定単位が「１月につき」のサービスコードを記載せず、算定単位が「１日につき」のサービスコードを記載し、請求すること。
〈該当サービス種類〉
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護（ただし、日割り計算用サービス
コードがない加算は除く。
）
・夜間対応型訪問介護（ただし、日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用及び日割り計算用サービ
スコードがない加算は除く。
）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用及び日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・看護小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用及び日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）（ただし、日割り計算用サービ
スコードがない加算は除く。
）〈日割り計算を行う事由〉
・要介護認定と要支援認定をまたがる区分変更認定（※１）
、要介護１から要介護５の間若しくは要支援１と要支援２の間での区分変更認定（※１）
、資格取得・喪失（※２）
、転入・転出（※２）及び認定有効期間の開始・終了（※２）
・サービス事業者の事業開始・事業廃止、更新制の導入に伴う指定有効期間・効力停止期間の開始・終了
・月の一部の期間が公費適用期間であった場合・サービス事業者の変更があった場合（同一保険者内に限る。
）
・サービス提供開始（ただし、前月以前から引き続きサービスを提供している場合を除く。
）
・利用者との契約解除（※２）
・月の一部の期間に利用者が介護予防短期入所生活介護、介護予防短期入所療養介護、短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護（短期利用）、認知症対応型共同生活介護（短期利用）、
地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用）、小規模多機能型居宅介護（短期利用）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用）、

27

異なるごとに行を分けて記載すること。
また、以下のサービスにおいて、月途中において以下に記載する事由に該当する場合については、算定単位が「１月につき」のサービスコードを記載せず、算定単位が「１日につき」のサービスコードを記載し、請求すること。
〈該当サービス種類〉
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護（ただし、日割り計算用サービス
コードがない加算は除く。
）
・夜間対応型訪問介護（ただし、日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用及び日割り計算用サービ
スコードがない加算は除く。
）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用及び日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・看護小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用及び日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）（ただし、日割り計算用サービ
スコードがない加算は除く。
）〈日割り計算を行う事由〉
・要介護認定と要支援認定をまたがる区分変更認定（※１）
、要介護１から要介護５の間若しくは要支援１と要支援２の間での区分変更認定（※１）
、資格取得・喪失（※２）
、転入・転出（※２）及び認定有効期間の開始・終了（※２）
・サービス事業者の事業開始・事業廃止、更新制の導入に伴う指定有効期間・効力停止期間の開始・終了
・月の一部の期間が公費適用期間であった場合・サービス事業者の変更があった場合（同一保険者内に限る。
）
・サービス提供開始（ただし、前月以前から引き続きサービスを提供している場合を除く。
）
・利用者との契約解除（※２）
・月の一部の期間に利用者が介護予防短期入所生活介護、介護予防短期入所療養介護、短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護（短期利用）、認知症対応型共同生活介護（短期利用）、
地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用）、小規模多機能型居宅介護（短期利用）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用）、

看護小規模多機能型居宅介護（短期利用）を利用した場合（※３）
・利用者が医療保険の給付対象となった場合（※４）（※１）の事由については、夜間対応型訪問介護及び地域密着型通所介護（療養通所介護）以外の場合に適用される。
（※２）の事由については、小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、定期巡
回・随時対応型訪問介護看護又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）に適用される。
（※３）の事由については、定期巡回・随時対応型訪問介護看護に適用される。
（※４）の事由については、定期巡回・随時対応型訪問介護看護（訪問看護サービスを行う場合）に適用される。
ア サービス内容
請求対象サービスの内容を識別するための名称として介護給付費単
位数サービスコード表のサービスコード内容略称を記載すること。欄
内に書ききれない場合はサービス種類の名称を記載するだけでも差し支えないこと。
イ サービスコード
請求対象サービスに対応するサービスコード（６桁）を介護給付費単
位数サービスコード表で確認して記載すること。
ウ 単位数
請求対象サービスに対応する１回、１日又は１月あたりの介護給付費の単位数を介護給付費単位数サービスコード表で確認して記載すること。
ただし、介護給付費の割引、率による加減算等、介護給付費の単位数を計算で求める場合は、介護給付費単位数表の計算方法及び端数処理（単位数の算定に関する端数処理は、基本となる単位数に加減算の計
算（何らかの割合を乗ずる計算に限る。
）を行うごとに小数点以下の四捨五入を行っていくこととし、絶えず整数値に割合を乗じていく計算とする。
）にしたがって算出した単位数を記載すること。また、感染症
又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場
合の加算、特別地域加算、中山間地域等における小規模事業所加算、中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算、介護職員処遇改善
加算、介護職員等特定処遇改善加算又は介護職員等ベースアップ等支28

看護小規模多機能型居宅介護（短期利用）を利用した場合（※３）
・利用者が医療保険の給付対象となった場合（※４）（※１）の事由については、夜間対応型訪問介護及び地域密着型通所介護（療養通所介護）以外の場合に適用される。
（※２）の事由については、小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、定期巡
回・随時対応型訪問介護看護又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）に適用される。
（※３）の事由については、定期巡回・随時対応型訪問介護看護に適用される。
（※４）の事由については、定期巡回・随時対応型訪問介護看護（訪問看護サービスを行う場合）に適用される。
ア サービス内容
請求対象サービスの内容を識別するための名称として介護給付費単
位数サービスコード表のサービスコード内容略称を記載すること。欄
内に書ききれない場合はサービス種類の名称を記載するだけでも差し支えないこと。
イ サービスコード
請求対象サービスに対応するサービスコード（６桁）を介護給付費単
位数サービスコード表で確認して記載すること。
ウ 単位数
請求対象サービスに対応する１回、１日又は１月あたりの介護給付費の単位数を介護給付費単位数サービスコード表で確認して記載すること。
ただし、介護給付費の割引、率による加減算等、介護給付費の単位数を計算で求める場合は、介護給付費単位数表の計算方法及び端数処理（単位数の算定に関する端数処理は、基本となる単位数に加減算の計
算（何らかの割合を乗ずる計算に限る。
）を行うごとに小数点以下の四捨五入を行っていくこととし、絶えず整数値に割合を乗じていく計算とする。
）にしたがって算出した単位数を記載すること。また、感染症
又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場
合の加算、特別地域加算、中山間地域等における小規模事業所加算、中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算、介護職員処遇改善
加算又は介護職員等特定処遇改善加算の場合は、対象となるサービス

援加算の場合は、対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じ小数点以下の四捨五入を行って算出した単位数を記載すること。
以下に該当する場合は記載を省略すること。
・夜間対応型訪問介護（ただし、日割り計算用のサービスコード及び算定単位が「１回につき」のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用、初期加算及び日割り計
算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用、初期加算及び日割り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護（ただし、初期加算、退院時共同指導加算及び日割り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・看護小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用、初期加算、退院時共同指導加算及び日割り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）（ただし、日割り計算用のサー
ビスコードを記載する場合を除く。
）
・地域密着型通所介護における共生型サービス
・夜間対応型訪問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合
減算のサービスコードの場合は、単位数の前に「－」の記載をすること。
（記載例 認知通所介護送迎減算「－47」）エ 回数
サービスの提供回数（期間ごとに給付費を算定するサービスについては算定回数）を記載すること。
地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは夜間対応型訪
問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、「１」を記載すること。
以下のサービスにおいて、算定単位が「１月につき」のサービスコー
ドを記載する場合は「１」を、算定単位が「１日につき」のサービスコードを記載する場合はサービス提供を開始した日から月末までの日数（ただし、月末前に契約を解除した場合は解除日までの日数を、また事

29

コードの所定単位数の合計に所定の率を乗じ小数点以下の四捨五入を行って算出した単位数を記載すること。
以下に該当する場合は記載を省略すること。
・夜間対応型訪問介護（ただし、日割り計算用のサービスコード及び算定単位が「１回につき」のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用、初期加算及び日割り計
算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用、初期加算及び日割り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護（ただし、初期加算、退院時共同指導加算及び日割り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・看護小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用、初期加算、退院時共同指導加算及び日割り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）（ただし、日割り計算用のサー
ビスコードを記載する場合を除く。
）
・地域密着型通所介護における共生型サービス
・夜間対応型訪問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合
減算のサービスコードの場合は、単位数の前に「－」の記載をすること。
（記載例 認知通所介護送迎減算「－47」）エ 回数
サービスの提供回数（期間ごとに給付費を算定するサービスについては算定回数）を記載すること。
地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは夜間対応型訪
問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、「１」を記載すること。
以下のサービスにおいて、算定単位が「１月につき」のサービスコー
ドを記載する場合は「１」を、算定単位が「１日につき」のサービスコードを記載する場合はサービス提供を開始した日から月末までの日数（ただし、月末前に契約を解除した場合は解除日までの日数を、また事

業所の指定有効期間が停止した場合は有効期間の停止日までの日数）を、「１回につき」のサービスコードを記載する場合はサービスを提供した回数を記載すること。
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）
オ サービス単位数「ウ 単位数」に「エ 回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは夜間対応型訪
問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
以下のサービスにおいて、「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「イ サービスコード」に記載したサービスコードに対応する単位数
を、介護給付費単位数サービスコード表で確認して記載すること。
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）
カ 公費分回数「エ 回数」のうち、公費負担の対象となる回数を記載すること（月の途中で公費受給資格に変更があった場合は、対象となった期間に対応する回数を記載すること）。
地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは夜間対応型訪
問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、「１」を記載すること。
以下のサービスにおいて、月の一部の期間が公費適用期間であった

30

業所の指定有効期間が停止した場合は有効期間の停止日までの日数）を、「１回につき」のサービスコードを記載する場合はサービスを提供した回数を記載すること。
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）
オ サービス単位数「ウ 単位数」に「エ 回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは夜間対応型訪
問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
以下のサービスにおいて、「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「イ サービスコード」に記載したサービスコードに対応する単位数
を、介護給付費単位数サービスコード表で確認して記載すること。
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）
カ 公費分回数「エ 回数」のうち、公費負担の対象となる回数を記載すること（月の途中で公費受給資格に変更があった場合は、対象となった期間に対応する回数を記載すること）。
地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは夜間対応型訪
問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、「１」を記載すること。
以下のサービスにおいて、月の一部の期間が公費適用期間であった

場合については、公費適用の有効期間中の公費適用期間の日数を記載すること。
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）
キ 公費対象単位数「ウ 単位数」に「カ 公費分回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは夜間対応型訪
問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
以下のサービスにおいて、「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「オ サービス単位数」に記載した単位数をそのまま転記すること。
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）
ク 施設所在保険者番号
住所地特例対象者が入所（居）する施設の所在する市町村の証記載保険者番号を記載すること。
ケ 摘要
サービス内容に応じて（別表１）にしたがって所定の内容を記載すること。
⑫ 緊急時施設療養費（様式第４、第４の２）
ア 緊急時傷病名
入所者の病状が著しく変化し、緊急その他やむをえない事情により施設療養を行った場合に、その傷病名を記載すること

31

場合については、公費適用の有効期間中の公費適用期間の日数を記載すること。
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）
キ 公費対象単位数「ウ 単位数」に「カ 公費分回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは夜間対応型訪
問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
以下のサービスにおいて、「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「オ サービス単位数」に記載した単位数をそのまま転記すること。
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）
ク 施設所在保険者番号
住所地特例対象者が入所（居）する施設の所在する市町村の証記載保険者番号を記載すること。
ケ 摘要
サービス内容に応じて（別表１）にしたがって所定の内容を記載すること。
⑫ 緊急時施設療養費（様式第４、第４の２）
ア 緊急時傷病名
入所者の病状が著しく変化し、緊急その他やむをえない事情により施設療養を行った場合に、その傷病名を記載すること

傷病名が３つを超える場合は、欄内に番号を補記して記載すること。
イ 緊急時治療開始年月日
緊急時傷病名ごとの治療を開始した日付を「ア 緊急時傷病名」に対応させて記載すること。
傷病名が３つを超える場合は、欄内に番号を補記して記載すること。
ウ 緊急時治療管理（再掲）
緊急時治療管理の合計単位数と１日あたりの所定の単位数、緊急時
治療管理を行った日数をそれぞれ記載すること。
（合計単位数＝１日あたり単位数×緊急時治療管理日数）エ 特定治療の内訳
リハビリテーション、処置、手術、麻酔、放射線治療の区分ごとに点数の合計を記載すること。
オ 特定治療の合計
特定治療の点数の合計を記載すること。
カ 摘要
特定治療の内容について、処置名等、回数、点数及び使用した薬剤名等の内訳をリハビリテーションから放射線治療の項目との対応が明らかになるように、診療報酬明細書の記載方法に準じて記載すること。
キ 往診日数入所者のために病院又は診療所から往診を求めた日数（複数の病院
又は診療所から往診を求めた場合はその合計日数）を記載すること。
ク 医療機関名
往診を行った医療機関名を記載すること。複数にわたる場合は、すべての医療機関名を記載すること。
ケ 通院日数
入所者を病院又は診療所に通院させた日数（複数の病院又は診療所に通院させた場合はその合計日数）を記載すること。
コ 医療機関名
通院した医療機関名を記載すること。複数にわたる場合は、すべての医療機関名を記載すること。
⑬ 所定疾患施設療養費等（様式第９）ア 所定疾患施設療養費傷病名
入所者が所定の疾患を発症し、施設療養を行った場合に、その傷病名を記載すること。

32

傷病名が３つを超える場合は、欄内に番号を補記して記載すること。
緊急時治療開始年月日
緊急時傷病名ごとの治療を開始した日付を「ア 緊急時傷病名」に対応させて記載すること。
傷病名が３つを超える場合は、欄内に番号を補記して記載すること。
ウ 緊急時治療管理（再掲）
緊急時治療管理の合計単位数と１日あたりの所定の単位数、緊急時
治療管理を行った日数をそれぞれ記載すること。
（合計単位数＝１日あたり単位数×緊急時治療管理日数）エ 特定治療の内訳
リハビリテーション、処置、手術、麻酔、放射線治療の区分ごとに点数の合計を記載すること。
オ 特定治療の合計
特定治療の点数の合計を記載すること。
カ 摘要
特定治療の内容について、処置名等、回数、点数及び使用した薬剤名等の内訳をリハビリテーションから放射線治療の項目との対応が明らかになるように、診療報酬明細書の記載方法に準じて記載すること。
キ 往診日数入所者のために病院又は診療所から往診を求めた日数（複数の病院
又は診療所から往診を求めた場合はその合計日数）を記載すること。
ク 医療機関名
往診を行った医療機関名を記載すること。複数にわたる場合は、すべての医療機関名を記載すること。
ケ 通院日数
入所者を病院又は診療所に通院させた日数（複数の病院又は診療所に通院させた場合はその合計日数）を記載すること。
コ 医療機関名
通院した医療機関名を記載すること。複数にわたる場合は、すべての医療機関名を記載すること。
⑬ 所定疾患施設療養費等（様式第９）ア 所定疾患施設療養費傷病名
入所者が所定の疾患を発症し、施設療養を行った場合に、その傷病名を記載すること。
イイ 所定疾患施設療養費開始年月日
所定疾患施設療養傷病名ごとの治療を開始した日付を「ア所定疾患
施設療養費傷病名」に対応させて記載すること。
傷病名が３つを超える場合は、欄内に番号を補記して記載すること。
ウ 所定疾患施設療養費（再掲）
所定疾患施設療養費の合計単位数と１日あたりの所定の単位数、所
定疾患施設療養を行った日数をそれぞれ記載すること。
（合計単位数＝１日あたり単位数×所定疾患施設療養日数）
エ 緊急時治療管理傷病名
入所者の病状が著しく変化し、緊急その他やむをえない事情により施設療養を行った場合に、その傷病名を記載すること。
傷病名が３つを超える場合は、欄内に番号を補記して記載すること。
オ 緊急時治療開始年月日
緊急時傷病名ごとの治療を開始した日付を「ア 緊急時治療管理傷病名」に対応させて記載すること。
傷病名が３つを超える場合は、欄内に番号を補記して記載すること。
カ 緊急時治療管理（再掲）
緊急時治療管理の合計単位数と１日あたりの所定の単位数、緊急時
治療管理を行った日数をそれぞれ記載すること。
（合計単位数＝１日あたり単位数×緊急時治療管理日数）
キ 特定治療の内訳
リハビリテーション、処置、手術、麻酔、放射線治療の区分ごとに点数の合計を記載すること。
ク 特定治療の合計
特定治療の点数の合計を記載すること。
ケ 摘要
特定治療の内容について、処置名等、回数、点数及び使用した薬剤名等の内訳をリハビリテーションから放射線治療の項目との対応が明らかになるように、診療報酬明細書の記載方法に準じて記載すること。
コ 往診日数入所者のために病院又は診療所から往診を求めた日数（複数の病院
又は診療所から往診を求めた場合はその合計日数）を記載すること。
サ 医療機関名
往診を行った医療機関名を記載すること。複数にわたる場合は、すべ33

イ

所定疾患施設療養費開始年月日
所定疾患施設療養傷病名ごとの治療を開始した日付を「ア所定疾患
施設療養費傷病名」に対応させて記載すること。
傷病名が３つを超える場合は、欄内に番号を補記して記載すること。
ウ 所定疾患施設療養費（再掲）
所定疾患施設療養費の合計単位数と１日あたりの所定の単位数、所
定疾患施設療養を行った日数をそれぞれ記載すること。
（合計単位数＝１日あたり単位数×所定疾患施設療養日数）
エ 緊急時治療管理傷病名
入所者の病状が著しく変化し、緊急その他やむをえない事情により施設療養を行った場合に、その傷病名を記載すること。
傷病名が３つを超える場合は、欄内に番号を補記して記載すること。
オ 緊急時治療開始年月日
緊急時傷病名ごとの治療を開始した日付を「ア 緊急時治療管理傷病名」に対応させて記載すること。
傷病名が３つを超える場合は、欄内に番号を補記して記載すること。
カ 緊急時治療管理（再掲）
緊急時治療管理の合計単位数と１日あたりの所定の単位数、緊急時
治療管理を行った日数をそれぞれ記載すること。
（合計単位数＝１日あたり単位数×緊急時治療管理日数）
キ 特定治療の内訳
リハビリテーション、処置、手術、麻酔、放射線治療の区分ごとに点数の合計を記載すること。
ク 特定治療の合計
特定治療の点数の合計を記載すること。
ケ 摘要
特定治療の内容について、処置名等、回数、点数及び使用した薬剤名等の内訳をリハビリテーションから放射線治療の項目との対応が明らかになるように、診療報酬明細書の記載方法に準じて記載すること。
コ 往診日数入所者のために病院又は診療所から往診を求めた日数（複数の病院
又は診療所から往診を求めた場合はその合計日数）を記載すること。
サ 医療機関名
往診を行った医療機関名を記載すること。複数にわたる場合は、すべての医療機関名を記載すること。
シ 通院日数
入所者を病院又は診療所に通院させた日数（複数の病院又は診療所に通院させた場合はその合計日数）を記載すること。
ス 医療機関名
通院した医療機関名を記載すること。複数にわたる場合は、すべての医療機関名を記載すること。
⑭ 特別療養費（様式第４、第４の２及び第９）
ア 傷病名
特別療養費として定められている指導管理等を行った場合、その主な原因となった傷病名を記載すること。
ただし、「感染対策指導管理」及び「褥瘡対策指導管理」のみの場合には、記載は不要であること。
イ 識別番号
特別療養費の項目に対応する識別コード（２桁）を特別療養費識別一覧（別表４）で確認して記載すること。
ウ 内容
特別療養費の内容を識別するための名称として特別療養費識別一覧（別表４）の名称を記載すること。
エ 単位数
特別療養費の項目に対応する１回又は１日あたりの介護給付費の単位数を記載すること。
オ 回数
サービスの提供回数（期間ごとに給付費を算定するサービスについては算定回数）又は提供日数を記載すること。
カ 保険分単位数「エ 単位数」に「オ 回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
キ 公費回数「オ 回数」のうち、公費負担の対象となる回数又は日数を記載する
こと（月の途中で公費受給資格に変更があった場合は、対象となった期間に対応する回数又は日数を記載すること）。
ク 公費分単位数「エ 単位数」に「キ 公費回数」を乗じて算出した単位数を記載す

34ての医療機関名を記載すること。
通院日数入所者を病院又は診療所に通院させた日数（複数の病院又は診療所に通院させた場合はその合計日数）を記載すること。
ス 医療機関名
通院した医療機関名を記載すること。複数にわたる場合は、すべての医療機関名を記載すること。
⑭ 特別療養費（様式第４、第４の２及び第９）
ア 傷病名
特別療養費として定められている指導管理等を行った場合、その主な原因となった傷病名を記載すること。
ただし、「感染対策指導管理」及び「褥瘡対策指導管理」のみの場合には、記載は不要であること。
イ 識別番号
特別療養費の項目に対応する識別コード（２桁）を特別療養費識別一覧（別表４）で確認して記載すること。
ウ 内容
特別療養費の内容を識別するための名称として特別療養費識別一覧（別表４）の名称を記載すること。
エ 単位数
特別療養費の項目に対応する１回又は１日あたりの介護給付費の単位数を記載すること。
オ 回数
サービスの提供回数（期間ごとに給付費を算定するサービスについては算定回数）又は提供日数を記載すること。
カ 保険分単位数「エ 単位数」に「オ 回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
キ 公費回数「オ 回数」のうち、公費負担の対象となる回数又は日数を記載する
こと（月の途中で公費受給資格に変更があった場合は、対象となった期間に対応する回数又は日数を記載すること）。
ク 公費分単位数「エ 単位数」に「キ 公費回数」を乗じて算出した単位数を記載す
シ

ること。
ケ 摘要
特別療養費の項目に対応して特別療養費識別一覧（別表４）にしたがって所定の内容を記載すること。
コ 合計
保険分単位数、公費分単位数についてそれぞれの行の合計を合計欄に記載すること。
⑮ 特定診療費（様式第５、第５の２及び第 10）
ア 傷病名
特定診療費として定められている指導管理等を行った場合、その主な原因となった傷病名を記載すること。
ただし、「感染対策指導管理」及び「褥瘡対策指導管理」のみの場合には、記載は不要であること。
イ 識別番号
特定診療費の項目に対応する識別コード（２桁）を特定診療費識別一覧（別表３）で確認して記載すること。
ウ 内容
特定診療費の内容を識別するための名称として特定診療費識別一覧（別表３）の名称を記載すること。
エ 単位数
特定診療費の項目に対応する１回又は１日あたりの介護給付費の単位数を記載すること。
オ 回数
サービスの提供回数（期間ごとに給付費を算定するサービスについては算定回数）又は提供日数を記載すること。
カ 保険分単位数「エ 単位数」に「オ 回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
キ 公費回数「オ 回数」のうち、公費負担の対象となる回数又は日数を記載する
こと（月の途中で公費受給資格に変更があった場合は、対象となった期間に対応する回数又は日数を記載すること）。
ク 公費分単位数「エ 単位数」に「キ 公費回数」を乗じて算出した単位数を記載す

35

ること。
摘要
特別療養費の項目に対応して特別療養費識別一覧（別表４）にしたがって所定の内容を記載すること。
コ 合計
保険分単位数、公費分単位数についてそれぞれの行の合計を合計欄に記載すること。
⑮ 特定診療費（様式第５、第５の２及び第 10）
ア 傷病名
特定診療費として定められている指導管理等を行った場合、その主な原因となった傷病名を記載すること。
ただし、「感染対策指導管理」及び「褥瘡対策指導管理」のみの場合には、記載は不要であること。
イ 識別番号
特定診療費の項目に対応する識別コード（２桁）を特定診療費識別一覧（別表３）で確認して記載すること。
ウ 内容
特定診療費の内容を識別するための名称として特定診療費識別一覧（別表３）の名称を記載すること。
エ 単位数
特定診療費の項目に対応する１回又は１日あたりの介護給付費の単位数を記載すること。
オ 回数
サービスの提供回数（期間ごとに給付費を算定するサービスについては算定回数）又は提供日数を記載すること。
カ 保険分単位数「エ 単位数」に「オ 回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
キ 公費回数「オ 回数」のうち、公費負担の対象となる回数又は日数を記載する
こと（月の途中で公費受給資格に変更があった場合は、対象となった期間に対応する回数又は日数を記載すること）。
ク 公費分単位数「エ 単位数」に「キ 公費回数」を乗じて算出した単位数を記載す
ケ

ること。
ケ 摘要
特定診療費の項目に対応して特定診療費識別一覧（別表３）にしたがって所定の内容を記載すること。
コ 合計
保険分単位数、公費分単位数についてそれぞれの行の合計を合計欄に記載すること。
⑯ 緊急時施設診療費（様式第４の３、第４の４及び第９の２）
ア 緊急時傷病名
入所者の病状が著しく変化し、緊急その他やむをえない事情により施設診療を行った場合に、その傷病名を記載すること。傷病名が３つを超える場合は、欄内に番号を補記して記載すること。
イ 緊急時治療開始年月日
緊急時傷病名ごとの治療を開始した日付を「ア 緊急時傷病名」に対応させて記載すること。傷病名が３つを超える場合は、欄内に番号を補記して記載すること。
ウ 緊急時治療管理（再掲）
緊急時治療管理の合計単位数と１日あたりの所定の単位数、緊急時
治療管理を行った日数をそれぞれ記載すること。
（合計単位数＝１日あたり単位数×緊急時治療管理日数）エ 特定治療の内訳
リハビリテーション、処置、手術、麻酔、放射線治療の区分ごとに点数の合計を記載すること。
オ 特定治療の合計
特定治療の点数の合計を記載すること。
カ 摘要
特定治療の内容について、処置名等、回数、点数及び使用した薬剤名等の内訳をリハビリテーションから放射線治療の項目との対応が明らかになるように、診療報酬明細書の記載方法に準じて記載すること。
キ 往診日数入所者のために病院又は診療所から往診を求めた日数（複数の病院
又は診療所から往診を求めた場合はその合計日数）を記載すること。
ク 医療機関名
往診を行った医療機関名を記載すること。複数にわたる場合は、す

36

ること。
摘要
特定診療費の項目に対応して特定診療費識別一覧（別表３）にしたがって所定の内容を記載すること。
コ 合計
保険分単位数、公費分単位数についてそれぞれの行の合計を合計欄に記載すること。
⑯ 緊急時施設診療費（様式第４の３、第４の４及び第９の２）
ア 緊急時傷病名
入所者の病状が著しく変化し、緊急その他やむをえない事情により施設診療を行った場合に、その傷病名を記載すること。傷病名が３つを超える場合は、欄内に番号を補記して記載すること。
イ 緊急時治療開始年月日
緊急時傷病名ごとの治療を開始した日付を「ア 緊急時傷病名」に対応させて記載すること。傷病名が３つを超える場合は、欄内に番号を補記して記載すること。
ウ 緊急時治療管理（再掲）
緊急時治療管理の合計単位数と１日あたりの所定の単位数、緊急時
治療管理を行った日数をそれぞれ記載すること。
（合計単位数＝１日あたり単位数×緊急時治療管理日数）エ 特定治療の内訳
リハビリテーション、処置、手術、麻酔、放射線治療の区分ごとに点数の合計を記載すること。
オ 特定治療の合計
特定治療の点数の合計を記載すること。
カ 摘要
特定治療の内容について、処置名等、回数、点数及び使用した薬剤名等の内訳をリハビリテーションから放射線治療の項目との対応が明らかになるように、診療報酬明細書の記載方法に準じて記載すること。
キ 往診日数入所者のために病院又は診療所から往診を求めた日数（複数の病院
又は診療所から往診を求めた場合はその合計日数）を記載すること。
ク 医療機関名
往診を行った医療機関名を記載すること。複数にわたる場合は、すケ

べての医療機関名を記載すること。
ケ 通院日数
入所者を病院又は診療所に通院させた日数（複数の病院又は診療所に通院させた場合はその合計日数）を記載すること。
コ 医療機関名
通院した医療機関名を記載すること。複数にわたる場合は、すべての医療機関名を記載すること。
⑰ 特別診療費（様式第４の３、第４の４及び第９の２）
ア 傷病名
特別診療費として定められている指導管理等を行った場合、その主な原因となった傷病名を記載すること。ただし、「感染対策指導管理」
及び「褥瘡対策指導管理」のみの場合には、記載は不要であること。
イ 識別番号
特別診療費の項目に対応する識別コード（２桁）を特別診療費識別一覧（別表６）で確認して記載すること。
ウ 内容
特別診療費の内容を識別するための名称として特別診療費識別一覧（別表６）の名称を記載すること。
エ 単位数
特別診療費の項目に対応する１回又は１日あたりの介護給付費の単位数を記載すること。
オ 回数
サービスの提供回数（期間ごとに給付費を算定するサービスについては算定回数）又は提供日数を記載すること。
カ 保険分単位数「エ 単位数」に「オ 回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
キ 公費回数「オ 回数」のうち、公費負担の対象となる回数又は日数を記載する
こと（月の途中で公費受給資格に変更があった場合は、対象となった期間に対応する回数又は日数を記載すること）。
ク 公費分単位数「エ 単位数」に「キ 公費回数」を乗じて算出した単位数を記載す
ること。

37

べての医療機関名を記載すること。
ケ 通院日数
入所者を病院又は診療所に通院させた日数（複数の病院又は診療所に通院させた場合はその合計日数）を記載すること。
コ 医療機関名
通院した医療機関名を記載すること。複数にわたる場合は、すべての医療機関名を記載すること。
⑰ 特別診療費（様式第４の３、第４の４及び第９の２）
ア 傷病名
特別診療費として定められている指導管理等を行った場合、その主な原因となった傷病名を記載すること。ただし、「感染対策指導管理」
及び「褥瘡対策指導管理」のみの場合には、記載は不要であること。
イ 識別番号
特別診療費の項目に対応する識別コード（２桁）を特別診療費識別一覧（別表６）で確認して記載すること。
ウ 内容
特別診療費の内容を識別するための名称として特別診療費識別一覧（別表６）の名称を記載すること。
エ 単位数
特別診療費の項目に対応する１回又は１日あたりの介護給付費の単位数を記載すること。
オ 回数
サービスの提供回数（期間ごとに給付費を算定するサービスについては算定回数）又は提供日数を記載すること。
カ 保険分単位数「エ 単位数」に「オ 回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
キ 公費回数「オ 回数」のうち、公費負担の対象となる回数又は日数を記載する
こと（月の途中で公費受給資格に変更があった場合は、対象となった期間に対応する回数又は日数を記載すること）。
ク 公費分単位数「エ 単位数」に「キ 公費回数」を乗じて算出した単位数を記載す
ること。

ケ 摘要
特別診療費の項目に対応して特別診療費識別一覧（別表６）にしたがって所定の内容を記載すること。
コ 合計
保険分単位数、公費分単位数についてそれぞれの行の合計を合計欄に記載すること。
⑱ 請求額集計欄（様式第２及び第２の２における給付率の記載方法）
ア 保険
介護給付費の基準額のうち保険給付を行う率を負担割合証を参考にして百分率で記載すること（例えば通常の場合は 90、一定以上所得者の場合は 80 又は 70）。利用者負担の減免対象者、保険給付額の減額対
象者等については被保険者証、減免証等を参考にして記載すること。
保険給付を行う率が月の途中で変更となった場合には、月内で最も大きい率を記載すること。
（ただし、旧措置入所者に係る利用者負担減
免にて、その効力が申請日の属する月の初日にさかのぼる場合を除
く。
）
イ 公費
公費負担の給付を行う率を百分率で記載すること。当該率等については（別表２）を参照すること。
障害者対策（いわゆる特別対策）における訪問介護（介護予防を含む）、定期巡回・随時対応型訪問介護看護及び夜間対応型訪問介護については、公費負担医療に準じた取扱いを行うため、保険給付率を加えた率（例えば保険給付率が 90％、公費負担率が 10％の場合は 100（％））
として記載すること。
⑲ 請求額集計欄（様式第２及び第２の２におけるサービス種類別の集計）
以下の「ア サービス種類コード」から「シ 公費分本人負担」までについては、給付費明細欄の内容からサービス種類が同じサービスの情報を抽出し、集計を行って記載すること。
ア サービス種類コード
当該サービス種類のコード（サービスコードの上２桁）を記載すること。
イ サービス種類の名称
当該対象サービス種類の名称（訪問介護、訪問入浴介護等）を記載す
ること。

38

ケ

摘要
特別診療費の項目に対応して特別診療費識別一覧（別表６）にしたがって所定の内容を記載すること。
コ 合計
保険分単位数、公費分単位数についてそれぞれの行の合計を合計欄に記載すること。
⑱ 請求額集計欄（様式第２及び第２の２における給付率の記載方法）
ア 保険
介護給付費の基準額のうち保険給付を行う率を負担割合証を参考にして百分率で記載すること（例えば通常の場合は 90、一定以上所得者の場合は 80 又は 70）。利用者負担の減免対象者、保険給付額の減額対
象者等については被保険者証、減免証等を参考にして記載すること。
保険給付を行う率が月の途中で変更となった場合には、月内で最も大きい率を記載すること。
（ただし、旧措置入所者に係る利用者負担減
免にて、その効力が申請日の属する月の初日にさかのぼる場合を除
く。
）
イ 公費
公費負担の給付を行う率を百分率で記載すること。当該率等については（別表２）を参照すること。
障害者対策（いわゆる特別対策）における訪問介護（介護予防を含む）、定期巡回・随時対応型訪問介護看護及び夜間対応型訪問介護については、公費負担医療に準じた取扱いを行うため、保険給付率を加えた率（例えば保険給付率が 90％、公費負担率が 10％の場合は 100（％））
として記載すること。
⑲ 請求額集計欄（様式第２及び第２の２におけるサービス種類別の集計）
以下の「ア サービス種類コード」から「シ 公費分本人負担」までについては、給付費明細欄の内容からサービス種類が同じサービスの情報を抽出し、集計を行って記載すること。
ア サービス種類コード
当該サービス種類のコード（サービスコードの上２桁）を記載すること。
イ サービス種類の名称
当該対象サービス種類の名称（訪問介護、訪問入浴介護等）を記載すること。

ウ サービス実日数
当該対象サービス種類のサービスを行った実日数として、当該事業所において訪問サービス（介護予防を含む。
）、通所サービス（介護予防を含む。
）又は地域密着型サービス（介護予防を含む。
）のいずれかを実施した日数、居宅療養管理指導又は介護予防居宅療養管理指導のために利用者の居宅を訪問した日数、福祉用具貸与又は介護予防福祉用具貸与を現に行った日数をそれぞれ記載すること。
エ 計画単位数
居宅介護支援事業者、介護予防支援事業者（地域包括支援センター）
又は被保険者が作成したサービス提供票の別表に記載された、当該月中に当該事業所から提供する当該サービス種類における区分支給限度
基準内単位数を記載すること。ただし、居宅療養管理指導及び介護予防
居宅療養管理指導の場合には記載不要であること。
オ 限度額管理対象単位数
当該サービス種類のうち、支給限度額管理対象のサービス単位数を合計して記載すること。
カ 限度額管理対象外単位数
当該サービス種類のうち、支給限度額管理対象外のサービス単位数を合計して記載すること。
キ 給付単位数「エ 計画単位数」と「オ 限度額管理対象単位数」のいずれか低い
方の単位数に「カ 限度額管理対象外単位数」を加えた単位数を記載すること。
ク 公費分単位数
当該サービス種類の公費対象単位数の合計と「キ 給付単位数」のいずれか低い方の単位数を記載すること。
ケ 単位数単価
事業所所在地における当該サービス種類の単位数あたり単価を記載すること。
出張所（サテライト事業所）の場合は、出張所所在地における当該サービス種類の単位数あたり単価を記載すること。なお、この場合、「請
求事業者欄」には事業所番号が附番されている事業所の状況を記載すること。
月の途中で、単位数単価の異なる地域区分をまたがる移転等を行っ39

ウ

サービス実日数
当該対象サービス種類のサービスを行った実日数として、当該事業所において訪問サービス（介護予防を含む。
）、通所サービス（介護予防を含む。
）又は地域密着型サービス（介護予防を含む。
）のいずれかを実施した日数、居宅療養管理指導又は介護予防居宅療養管理指導のために利用者の居宅を訪問した日数、福祉用具貸与又は介護予防福祉用具貸与を現に行った日数をそれぞれ記載すること。
エ 計画単位数
居宅介護支援事業者、介護予防支援事業者（地域包括支援センター）
又は被保険者が作成したサービス提供票の別表に記載された、当該月中に当該事業所から提供する当該サービス種類における区分支給限度
基準内単位数を記載すること。ただし、居宅療養管理指導及び介護予防
居宅療養管理指導の場合には記載不要であること。
オ 限度額管理対象単位数
当該サービス種類のうち、支給限度額管理対象のサービス単位数を合計して記載すること。
カ 限度額管理対象外単位数
当該サービス種類のうち、支給限度額管理対象外のサービス単位数を合計して記載すること。
キ 給付単位数「エ 計画単位数」と「オ 限度額管理対象単位数」のいずれか低い
方の単位数に「カ 限度額管理対象外単位数」を加えた単位数を記載すること。
ク 公費分単位数
当該サービス種類の公費対象単位数の合計と「キ 給付単位数」のいずれか低い方の単位数を記載すること。
ケ 単位数単価
事業所所在地における当該サービス種類の単位数あたり単価を記載すること。
出張所（サテライト事業所）の場合は、出張所所在地における当該サービス種類の単位数あたり単価を記載すること。なお、この場合、「請
求事業者欄」には事業所番号が附番されている事業所の状況を記載すること。
月の途中で、単位数単価の異なる地域区分をまたがる移転等を行った場合は、月内で最も高い単位数単価を記載すること。
コ 保険請求額「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）に、保険の給付率を乗じた結果の金額（小数点以下切り捨て）を記載すること。
計算式：保険請求額＝《《給付単位数×単位数単価》×保険給付率》（《 》は、囲まれた部分の計算結果の小数点以下を切り捨てることを示す。以下同じ。
）。
サ 利用者負担額「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「コ 保険請求額」、「シ 公費請求額」及び「ス 公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること（サービスの提供の都度利用者負担を徴収している場合等においては、端数処理により徴収した利用者負担の合計とは一致しない場合がありうること。
）。
計算式：利用者負担額＝《給付単位数×単位数単価》－保険請求額－
公費請求額－公費分本人負担
シ 公費請求額「ク 公費分単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）に、更に公費給付率から保険の給付の率を差し引いた率を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「ス 公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること。
公費の給付率が 100／100 で、保険給付対象単位数と公費対象単位数が等しく、利用者負担額（公費の本人負担額を除く。
）が発生しない場
合は、「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「コ 保険請求額」と「ス 公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること。
計算式：公費請求額＝《《公費分単位数×単位数単価》×（公費給付率－保険給付率）》－公費分本人負担
ス 公費分本人負担
公費負担医療、又は生活保護受給者で本人負担額がある場合に、その額を記載すること。
セ 合計
保険請求額から公費分本人負担についてそれぞれの行の合計金額を合計欄に記載すること。

40た場合は、月内で最も高い単位数単価を記載すること。
保険請求額「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）に、保険の給付率を乗じた結果の金額（小数点以下切り捨て）を記載すること。
計算式：保険請求額＝《《給付単位数×単位数単価》×保険給付率》（《 》は、囲まれた部分の計算結果の小数点以下を切り捨てることを示す。以下同じ。
）。
サ 利用者負担額「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「コ 保険請求額」、「シ 公費請求額」及び「ス 公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること（サービスの提供の都度利用者負担を徴収している場合等においては、端数処理により徴収した利用者負担の合計とは一致しない場合がありうること。
）。
計算式：利用者負担額＝《給付単位数×単位数単価》－保険請求額－
公費請求額－公費分本人負担
シ 公費請求額「ク 公費分単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）に、更に公費給付率から保険の給付の率を差し引いた率を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「ス 公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること。
公費の給付率が 100／100 で、保険給付対象単位数と公費対象単位数が等しく、利用者負担額（公費の本人負担額を除く。
）が発生しない場
合は、「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「コ 保険請求額」と「ス 公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること。
計算式：公費請求額＝《《公費分単位数×単位数単価》×（公費給付率－保険給付率）》－公費分本人負担
ス 公費分本人負担
公費負担医療、又は生活保護受給者で本人負担額がある場合に、その額を記載すること。
セ 合計
保険請求額から公費分本人負担についてそれぞれの行の合計金額を合計欄に記載すること。
コ

⑳

請求額集計欄（様式第３、第３の２、第４、第４の２、第４の３、第４の４、第５、第５の２、第６の５から第６の７までの㉒、㉓、㉔、㉕、㉖
以外の部分）
様式第３から第５の２、第６の５及び第６の６の特定診療費、緊急時施設療養費、特別療養費、緊急時施設診療費及び特別診療費以外の請求額
集計欄は以下の方法により記載すること。
（表略）㉑ 請求額集計欄（様式第６、第６の２、第８、第９、第９の２及び第 10の㉒、㉓、㉔、㉕、㉖以外の部分）
様式第６、第６の２及び第８から第 10 までの特定診療費、緊急時施設
療養費、所定疾患施設療養費等、特別療養費、緊急時施設診療費及び特別診療費以外の請求額集計欄は以下の方法により記載すること。
（表略）㉒ 請求額集計欄（緊急時施設療養費、所定疾患施設療養費等、特別療養費、緊急時施設診療費及び特別診療費）
様式第４、第４の２、第４の３、第４の４、第９及び第９の２の請求集
計欄における緊急時施設療養費、所定疾患施設療養費等、特別療養費、緊急時施設診療費及び特別診療費部分は以下の方法により記載すること。
「項目」における（ ）内は様式第４、第４の２、第４の３及び第４の４における項目名。
（表略）㉓ 請求額集計欄（特定診療費）
様式第５、第５の２及び第 10 の請求額集計欄における特定診療費部分
以下の方法により記載すること。
「項目」における（ ）内は様式第５及び第５の２における項目名。
（表略）㉔ 特定入所者介護（予防）サービス費等欄（様式第３、第３の２、第４、第４の２、第４の３、第４の４、第５、第５の２、第８、第９、第９の２
及び第 10）
様式第３から第５の２まで及び様式第８から第 10 までの特定入所者介護（予防）サービス費等の食費及び居住費の欄は、以下の方法により記載
すること。
（表略）
㉕ 社会福祉法人等による軽減欄（様式第２、第２の２、第３、第３の２及

41⑳

請求額集計欄（様式第３、第３の２、第４、第４の２、第４の３、第４の４、第５、第５の２、第６の５から第６の７までの㉒、㉓、㉔、㉕、㉖
以外の部分）
様式第３から第５の２、第６の５及び第６の６の特定診療費、緊急時施設療養費、特別療養費、緊急時施設診療費及び特別診療費以外の請求額
集計欄は以下の方法により記載すること。
（表略）㉑ 請求額集計欄（様式第６、第６の２、第８、第９、第９の２及び第 10の㉒、㉓、㉔、㉕、㉖以外の部分）
様式第６、第６の２及び第８から第 10 までの特定診療費、緊急時施設
療養費、所定疾患施設療養費等、特別療養費、緊急時施設診療費及び特別診療費以外の請求額集計欄は以下の方法により記載すること。
（表略）㉒ 請求額集計欄（緊急時施設療養費、所定疾患施設療養費等、特別療養費、緊急時施設診療費及び特別診療費）
様式第４、第４の２、第４の３、第４の４、第９及び第９の２の請求集
計欄における緊急時施設療養費、所定疾患施設療養費等、特別療養費、緊急時施設診療費及び特別診療費部分は以下の方法により記載すること。
「項目」における（ ）内は様式第４、第４の２、第４の３及び第４の４における項目名。
（表略）㉓ 請求額集計欄（特定診療費）
様式第５、第５の２及び第 10 の請求額集計欄における特定診療費部分
以下の方法により記載すること。
「項目」における（ ）内は様式第５及び第５の２における項目名。
（表略）㉔ 特定入所者介護（予防）サービス費等欄（様式第３、第３の２、第４、第４の２、第４の３、第４の４、第５、第５の２、第８、第９、第９の２
及び第 10）
様式第３から第５の２まで及び様式第８から第 10 までの特定入所者介護（予防）サービス費等の食費及び居住費の欄は、以下の方法により記載
すること。
（表略）
㉕ 社会福祉法人等による軽減欄（様式第２、第２の２、第３、第３の２及

び第８）様式第２から第３の２まで及び第８の社会福祉法人等による軽減欄
は、以下の方法により記載すること。
（表略）㉖ 請求額集計欄（様式第６の３、第６の４の請求額集計欄の部分）
様式第６の３及び第６の４の請求額集計欄は以下の方法により記載す
ること。
（表略）
㉗ 基本摘要欄（様式第４の３、第４の４及び第９の２）
基本摘要欄記載事項（別表５）にしたがって、所定の内容を記載すること。
４ 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書記載に関する事項（様式第２の３及び第７の３）⑴ 共通事項① 基本的留意事項
ア 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書は１事業所（複数のサービス種類を提供する場合で同一事業所番号が割り当てられた事業所を含む。
）の被保険者１人あたり、１月に１件作成すること。
ただし、要支援認定を受けている被保険者に対して、１事業所から介護予防サービス及び介護予防・日常生活支援総合事業のサービスを提供した場合、１月に介護給付費明細書と介護予防・日常生活支援総合事業費明細書を２件以上作成することとなる。
イ １枚の介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の明細記入欄に請求明細が記入しきれない場合は、何枚中の何枚目であるかを所定の欄に記載し、複数の介護予防・日常生活支援総合事業費明細書に分けて明細の記入を行うこと。この際、２枚目以降については、被保険者番号を除く被保険者欄、事業所番号を除く請求事業者欄の記載を省略して差し支えないこと。
また、請求額集計欄は１枚目にのみ記載するものとすること。
ウ １人の被保険者について同一月分の、同一様式の介護予防・日常生
活支援総合事業費明細書を２件にわけて作成することはできないこと（イの場合 及び公費併用請求で介護予防・日常生活支援総合事業費
明細書が２枚以上にわたる場合を除く。
）。
② サービス種類と介護予防・日常生活支援総合事業費明細書様式の対応

び第８）
様式第２から第３の２まで及び第８の社会福祉法人等による軽減欄
は、以下の方法により記載すること。
（表略）㉖ 請求額集計欄（様式第６の３、第６の４の請求額集計欄の部分）
様式第６の３及び第６の４の請求額集計欄は以下の方法により記載す
ること。
（表略）
㉗ 基本摘要欄（様式第４の３、第４の４及び第９の２）
基本摘要欄記載事項（別表５）にしたがって、所定の内容を記載すること。
４ 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書記載に関する事項（様式第２の３及び第７の３）⑴ 共通事項① 基本的留意事項
ア 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書は１事業所（複数のサービス種類を提供する場合で同一事業所番号が割り当てられた事業所を含む。
）の被保険者１人あたり、１月に１件作成すること。
ただし、要支援認定を受けている被保険者に対して、１事業所から介護予防サービス及び介護予防・日常生活支援総合事業のサービスを提供した場合、１月に介護給付費明細書と介護予防・日常生活支援総合事業費明細書を２件以上作成することとなる。
イ １枚の介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の明細記入欄に請求明細が記入しきれない場合は、何枚中の何枚目であるかを所定の欄に記載し、複数の介護予防・日常生活支援総合事業費明細書に分けて明細の記入を行うこと。この際、２枚目以降については、被保険者番号を除く被保険者欄、事業所番号を除く請求事業者欄の記載を省略して差し支えないこと。
また、請求額集計欄は１枚目にのみ記載するものとすること。
ウ １人の被保険者について同一月分の、同一様式の介護予防・日常生
活支援総合事業費明細書を２件にわけて作成することはできないこと（イの場合 及び公費併用請求で介護予防・日常生活支援総合事業費
明細書が２枚以上にわたる場合を除く。
）。
② サービス種類と介護予防・日常生活支援総合事業費明細書様式の対応

42

関係
（表略）
③ 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書様式ごとの要記載内容（表略）④ 生活保護受給者に係る介護予防・日常生活支援総合事業費明細書
生活保護法（昭和 25 年法律第 144 号）の指定を受けた介護機関が、介護保険の被保険者でない生活保護受給者の介護扶助に係る介護予防・日常生活支援総合事業のサービスを提供した場合、その費用に関する請求は介護予防・日常生活支援総合事業費明細書によって行うこと。この場合、受給者は被保険者証を保有していないため、福祉事務所の発行する生活保護法介護券の記載事項をもとに介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の記載を行うこと。なお、記載要領については、被保険者でない
生活保護受給者に関する場合についても同様とし、「被保険者」と記載している場合は、被保険者でない介護扶助の対象者も含むものとすること。
⑤ 公費負担医療等受給者に係る介護予防・日常生活支援総合事業費明細書
公費負担医療等受給者である被保険者において、公費本人負担額を含め公費への請求額が発生しない場合には、該当の公費負担医療に係る情報（公費負担者番号・公費受給者番号等）の記載は行わないこと。
⑵ 項目別の記載要領① サービス提供年月
請求対象となるサービスを提供した年月を和暦で、「年」「月」それぞれを右詰で記載すること。
② 公費負担者番号・公費受給者番号
ア 公費負担者番号
公費単独請求、公費と公費又は公費と事業費の併用請求の場合に、公費負担者番号を記載すること。
イ 公費受給者番号
公費単独請求、公費と公費又は公費と事業費の併用請求の場合に、公費受給者番号を記載すること。
③ 保険者番号
被保険者証若しくは資格者証又は生活保護受給者で介護保険の被保険者でない場合は福祉事務所から発行される生活保護法介護券（以下「被保険者証等」という。
）の保険者番号欄に記載された保険者番号を記載す

43

関係
（表略）
③ 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書様式ごとの要記載内容（表略）④ 生活保護受給者に係る介護予防・日常生活支援総合事業費明細書
生活保護法（昭和 25 年法律第 144 号）の指定を受けた介護機関が、介護保険の被保険者でない生活保護受給者の介護扶助に係る介護予防・日常生活支援総合事業のサービスを提供した場合、その費用に関する請求は介護予防・日常生活支援総合事業費明細書によって行うこと。この場合、受給者は被保険者証を保有していないため、福祉事務所の発行する生活保護法介護券の記載事項をもとに介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の記載を行うこと。なお、記載要領については、被保険者でない
生活保護受給者に関する場合についても同様とし、「被保険者」と記載している場合は、被保険者でない介護扶助の対象者も含むものとすること。
⑤ 公費負担医療等受給者に係る介護予防・日常生活支援総合事業費明細書
公費負担医療等受給者である被保険者において、公費本人負担額を含め公費への請求額が発生しない場合には、該当の公費負担医療に係る情報（公費負担者番号・公費受給者番号等）の記載は行わないこと。
⑵ 項目別の記載要領① サービス提供年月
請求対象となるサービスを提供した年月を和暦で、「年」「月」それぞれを右詰で記載すること。
② 公費負担者番号・公費受給者番号
ア 公費負担者番号
公費単独請求、公費と公費又は公費と事業費の併用請求の場合に、公費負担者番号を記載すること。
イ 公費受給者番号
公費単独請求、公費と公費又は公費と事業費の併用請求の場合に、公費受給者番号を記載すること。
③ 保険者番号
被保険者証若しくは資格者証又は生活保護受給者で介護保険の被保険者でない場合は福祉事務所から発行される生活保護法介護券（以下「被保険者証等」という。
）の保険者番号欄に記載された保険者番号を記載すること。
被保険者欄（様式第２の３について記載）
ア 被保険者番号
被保険者証等の被保険者番号欄に記載された番号を記載すること。
イ 氏名
被保険者証等に記載された氏名及びふりがなを記載すること。
ウ 生年月日
被保険者証等に記載された生年月日を記載すること。
元号欄は該当する元号の番号を〇で囲むこと。
エ 性別
該当する性別の番号を〇で囲むこと。
オ 要支援状態区分等
請求対象となる期間における被保険者の要支援１若しくは要支援２
又は事業対象者の区分（以下⑤オの項目名を除き、「要支援状態区分等」という。
）を被保険者証等をもとに記載すること。月の途中で要支援状態区分等の区分変更認定等（要支援状態と事業対象者をまたがる変更の場合を含む。
）があって、要支援状態区分等が変わった場合は、月の末日における要支援状態区分等（月の末日において要介護認定の要介護状態又は非該当者である場合は、最後に受けていた要支援状態区分等）を記載すること。
カ 認定有効期間
サービス提供月の末日において被保険者が受けている要支援認定の有効期間を記載すること。なお、事業対象者については認定有効期間の開始年月日に介護予防ケアマネジメント作成（変更）依頼の届出日を記載すること。事業対象者の場合、認定有効期間の終了年月日は記載しない。
⑤ 被保険者欄（様式第７の３について記載）
ア 被保険者番号
被保険者証等の被保険者番号欄に記載された番号を記載すること。
イ 氏名
被保険者証等に記載された氏名及びふりがなを記載すること。
ウ 生年月日
被保険者証等に記載された生年月日を記載すること。
元号欄は該当する元号の番号を〇で囲むこと。
④

44

ること。
被保険者欄（様式第２の３について記載）
ア 被保険者番号
被保険者証等の被保険者番号欄に記載された番号を記載すること。
イ 氏名
被保険者証等に記載された氏名及びふりがなを記載すること。
ウ 生年月日
被保険者証等に記載された生年月日を記載すること。
元号欄は該当する元号の番号を〇で囲むこと。
エ 性別
該当する性別の番号を〇で囲むこと。
オ 要支援状態区分等
請求対象となる期間における被保険者の要支援１若しくは要支援２
又は事業対象者の区分（以下⑤オの項目名を除き、「要支援状態区分等」という。
）を被保険者証等をもとに記載すること。月の途中で要支援状態区分等の区分変更認定等（要支援状態と事業対象者をまたがる変更の場合を含む。
）があって、要支援状態区分等が変わった場合は、月の末日における要支援状態区分等（月の末日において要介護認定の要介護状態又は非該当者である場合は、最後に受けていた要支援状態区分等）を記載すること。
カ 認定有効期間
サービス提供月の末日において被保険者が受けている要支援認定の有効期間を記載すること。なお、事業対象者については認定有効期間の開始年月日に介護予防ケアマネジメント作成（変更）依頼の届出日を記載すること。事業対象者の場合、認定有効期間の終了年月日は記載しない。
⑤ 被保険者欄（様式第７の３について記載）
ア 被保険者番号
被保険者証等の被保険者番号欄に記載された番号を記載すること。
イ 氏名
被保険者証等に記載された氏名及びふりがなを記載すること。
ウ 生年月日
被保険者証等に記載された生年月日を記載すること。
元号欄は該当する元号の番号を〇で囲むこと。
④

エ 性別
該当する性別の番号を〇で囲むこと。
オ 要支援状態区分等
請求対象となる期間における要支援状態区分等（継続利用の場合の要介護状態区分を含む。
）を被保険者証等をもとに記載すること。
月の途中で要支援状態区分等の区分変更認定等（要支援状態と事業対象者をまたがる変更の場合を含む。
）があって、要支援状態区分等が変わった場合は、月の末日における要支援状態区分等（月の末日において要介護認定の要介護状態又は非該当者である場合は、最後に受けていた要支援状態区分等）を記載すること。
また、月の途中で給付管理者が介護予防支援事業者（地域包括支援センター）から小規模多機能型事業所（短期利用を除く）、介護予防小規
模多機能型事業所（短期利用を除く）若しくは看護小規模多機能型事業所（短期利用を除く）に変更となり、介護予防支援事業者（地域包括支援センター）で計画したサービスを実施している場合は、介護予防支援
事業者（地域包括支援センター）が給付管理を行った時点の要支援状態
区分等を記載すること。
カ 認定有効期間
様式第７の３の認定有効期間の欄は、サービス提供月の末日において被保険者が受けている要介護認定等の有効期間を記載すること。な
お、
事業対象者については認定有効期間の開始年月日に介護予防ケアマ
ネジメント作成（変更）依頼の届出日を記載すること。事業対象者の場
合、認定有効期間の終了年月日は記載しない。
⑥ 請求事業者
事前印刷又はゴム印等による記載であっても差し支えないこと。
ア 事業所番号
介護予防・日常生活支援総合事業事業所の登録番号を記載すること。
イ 事業所名称
指定等を受けた際に届け出た事業所名を記載すること。
同一事業所番号で複数のサービス種類を提供しており、それぞれの名称が異なることで事業所名を特定できない場合は、指定申請等を行った際の「申請（開設）者」欄に記載した名称を記載すること。
ウ 所在地
指定等を受けた際に届け出た事業所の所在地とその郵便番号を記載

45

エ

性別
該当する性別の番号を〇で囲むこと。
オ 要支援状態区分等
請求対象となる期間における要支援状態区分等（継続利用の場合の要介護状態区分を含む。
）を被保険者証等をもとに記載すること。
月の途中で要支援状態区分等の区分変更認定等（要支援状態と事業対象者をまたがる変更の場合を含む。
）があって、要支援状態区分等が変わった場合は、月の末日における要支援状態区分等（月の末日において要介護認定の要介護状態又は非該当者である場合は、最後に受けていた要支援状態区分等）を記載すること。
また、月の途中で給付管理者が介護予防支援事業者（地域包括支援センター）から小規模多機能型事業所（短期利用を除く）、介護予防小規
模多機能型事業所（短期利用を除く）若しくは看護小規模多機能型事業所（短期利用を除く）に変更となり、介護予防支援事業者（地域包括支援センター）で計画したサービスを実施している場合は、介護予防支援
事業者（地域包括支援センター）が給付管理を行った時点の要支援状態
区分等を記載すること。
カ 認定有効期間
様式第７の３の認定有効期間の欄は、サービス提供月の末日において被保険者が受けている要介護認定等の有効期間を記載すること。な
お、
事業対象者については認定有効期間の開始年月日に介護予防ケアマ
ネジメント作成（変更）依頼の届出日を記載すること。事業対象者の場
合、認定有効期間の終了年月日は記載しない。
⑥ 請求事業者
事前印刷又はゴム印等による記載であっても差し支えないこと。
ア 事業所番号
介護予防・日常生活支援総合事業事業所の登録番号を記載すること。
イ 事業所名称
指定等を受けた際に届け出た事業所名を記載すること。
同一事業所番号で複数のサービス種類を提供しており、それぞれの名称が異なることで事業所名を特定できない場合は、指定申請等を行った際の「申請（開設）者」欄に記載した名称を記載すること。
ウ 所在地
指定等を受けた際に届け出た事業所の所在地とその郵便番号を記載

すること。
エ 連絡先
審査支払機関、保険者からの問い合わせ用連絡先電話番号を記載すること。
⑦ 介護予防サービス計画（様式第２の３について記載）
区分支給限度管理の対象のサービスの請求を行う場合に記載すること。
ア 作成区分
介護予防サービス計画の作成方法について該当するものを選んで〇で囲むこと。
月の一部の期間において利用者が介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントを受けた場合には、介護予防支援事業者・
地域包括支援センター作成を〇で囲むこと。
月の途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる区分
変更認定等があった場合には、月末時点の該当する作成方法を〇で囲むこと。
記載すべき作成方法が様式にない場合は、補記を行うこと（ただし、補記する名称は「居宅介護支援事業者作成」等正確に記載し、「居宅作成」等の省略は不可とする。
）。
イ 事業所番号
介護予防支援事業者（地域包括支援センター）作成の場合に、サービス提供票に記載されている介護予防サービス計画を作成した介護予防支援事業者（地域包括支援センター）の事業所番号を記載すること。
月の一部の期間において利用者が介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントを受けた場合には、当該介護予防事業所
番号を記載すること。
月の途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる区分
変更認定等があった場合には、月末時点で要介護状態である場合は、居宅介護支援事業者、月末時点で要支援状態である場合は、介護予防支援事業者（地域包括支援センター）の事業所番号を記載すること。
ウ 事業所名称
介護予防支援事業者（地域包括支援センター）作成の場合に、サービ

46

すること。
エ 連絡先
審査支払機関、保険者からの問い合わせ用連絡先電話番号を記載すること。
⑦ 介護予防サービス計画（様式第２の３について記載）
区分支給限度管理の対象のサービスの請求を行う場合に記載すること。
ア 作成区分
介護予防サービス計画の作成方法について該当するものを選んで〇で囲むこと。
月の一部の期間において利用者が介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントを受けた場合には、介護予防支援事業者・
地域包括支援センター作成を〇で囲むこと。
月の途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる区分
変更認定等があった場合には、月末時点の該当する作成方法を〇で囲むこと。
記載すべき作成方法が様式にない場合は、補記を行うこと（ただし、補記する名称は「居宅介護支援事業者作成」等正確に記載し、「居宅作成」等の省略は不可とする。
）。
イ 事業所番号
介護予防支援事業者（地域包括支援センター）作成の場合に、サービス提供票に記載されている介護予防サービス計画を作成した介護予防支援事業者（地域包括支援センター）の事業所番号を記載すること。
月の一部の期間において利用者が介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントを受けた場合には、当該介護予防事業所
番号を記載すること。
月の途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる区分
変更認定等があった場合には、月末時点で要介護状態である場合は、居宅介護支援事業者、月末時点で要支援状態である場合は、介護予防支援事業者（地域包括支援センター）の事業所番号を記載すること。
ウ 事業所名称
介護予防支援事業者（地域包括支援センター）作成の場合に、サービス提供票に記載されている介護予防サービス計画を作成した介護予防支援事業者（地域包括支援センター）の名称を記載すること。介護予防支援事業者（地域包括支援センター）作成の場合は被保険者が市町村に届け出て、被保険者証の「介護予防支援事業者（地域包括支援センター）及び事業所の名称」欄に記載された事業所（被保険者でない生活保護受給者の場合は、生活保護法介護券の「指定介護予防支援事業者名」
欄に記載された事業所）であることが必要であること。
⑧ 開始日・中止日等（様式第２の３について記載）
ア 開始年月日
被保険者に対し、サービスの提供を開始した月に、最初にサービスを提供した日付（ただし、月途中において以下に記載する事由に該当する場合については、利用者との契約日）を記載すること。前月以前か
ら継続している場合は記載しないこと。
〈利用者との契約日を記載する事由〉
・要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる区分変更認定が行われた場合・サービス事業者の指定効力停止期間の終了
・サービス事業者の変更があった場合（同一保険者内に限る）
・利用者と契約を開始した場合
イ 中止年月日
月の途中にサービスの提供を中止した場合に、最後にサービスを提供した日付（ただし、月途中において以下に記載する事由に該当する
場合については、利用者との契約解除日等）を記載すること。翌月以降サービスを継続している場合は記載しないこと。
月の途中で、転出等により保険者をまたがる異動が発生し、かつサービスの提供が継続されている場合には、当該転出日を記載すること。
〈利用者との契約解除日等を記載する事由〉
・月の途中において要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる区分変更認定等が行われた場合
・更新制の導入に伴う指定有効期間の満了及び指定効力停止期間の開始があった場合・サービス事業者の変更があった場合（同一保険者内に限る）
前記事由のうち、指定有効期間満了の場合は満了日、指定効力停止期間の開始の場合は開始日を記載すること。

47

ス提供票に記載されている介護予防サービス計画を作成した介護予防支援事業者（地域包括支援センター）の名称を記載すること。介護予防支援事業者（地域包括支援センター）作成の場合は被保険者が市町村に届け出て、被保険者証の「介護予防支援事業者（地域包括支援センター）及び事業所の名称」欄に記載された事業所（被保険者でない生活保護受給者の場合は、生活保護法介護券の「指定介護予防支援事業者名」
欄に記載された事業所）であることが必要であること。
⑧ 開始日・中止日等（様式第２の３について記載）
ア 開始年月日
被保険者に対し、サービスの提供を開始した月に、最初にサービスを提供した日付（ただし、月途中において以下に記載する事由に該当する場合については、利用者との契約日）を記載すること。前月以前か
ら継続している場合は記載しないこと。
〈利用者との契約日を記載する事由〉
・要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる区分変更認定が行われた場合・サービス事業者の指定効力停止期間の終了
・サービス事業者の変更があった場合（同一保険者内に限る）
・利用者と契約を開始した場合
イ 中止年月日
月の途中にサービスの提供を中止した場合に、最後にサービスを提供した日付（ただし、月途中において以下に記載する事由に該当する
場合については、利用者との契約解除日等）を記載すること。翌月以降サービスを継続している場合は記載しないこと。
月の途中で、転出等により保険者をまたがる異動が発生し、かつサービスの提供が継続されている場合には、当該転出日を記載すること。
〈利用者との契約解除日等を記載する事由〉
・月の途中において要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる区分変更認定等が行われた場合
・更新制の導入に伴う指定有効期間の満了及び指定効力停止期間の開始があった場合・サービス事業者の変更があった場合（同一保険者内に限る）
前記事由のうち、指定有効期間満了の場合は満了日、指定効力停止
期間の開始の場合は開始日を記載すること。

⑨

事業費明細欄
当該事業所において頻繁に使用するサービス内容、サービスコード及
び単位数を事前に印刷し、回数、サービス単位数等を後から記入する方法をとっても差し支えないこと。
なお、あらかじめ市町村に届け出て、市町村が定める単位数より低い
単位数を請求する場合は、同一のサービスコードに対し、１回、１日又は１月あたりの介護予防・日常生活支援総合事業費の単位数が異なるごとに行を分けて記載すること。
また、以下のサービスの場合において、月途中において以下に記載する事由に該当する場合については、算定単位が「１月につき」のサービス
コードを記載せず、算定単位が「１日につき」のサービスコードを記載し、請求すること。
〈該当サービス種類〉
・訪問型サービス（独自）（ただし、日割り計算用サービスコードがない
加算は除く。
）
・通所型サービス（独自）（ただし、日割り計算用サービスコードがない
加算は除く。
）〈日割り計算を行う事由〉
・要介護認定、要支援認定及び事業対象者をまたがる区分変更認定
・要支援１と要支援２の間での区分変更認定
・サービス事業者の事業開始・事業廃止、更新制の導入に伴う指定有効期間・効力停止期間の開始・終了
・月の一部の期間が公費適用期間であった場合・サービス事業者の変更があった場合（同一保険者内に限る。
）
・サービス提供開始（ただし、前月以前から引き続きサービスを提供している場合を除く。
）
・月の一部の期間に利用者が介護予防短期入所生活介護、介護予防短期入所療養介護を利用した場合
・月の一部の期間に利用者が介護予防特定施設入居者生活介護、介護予
防認知症対応型共同生活介護に入居、又は介護予防小規模多機能型居宅介護を利用した場合
ア サービス内容
請求対象サービスの内容を識別するための名称として介護予防・日常生活支援総合事業費単位数サービスコード表のサービスコード内容

48⑨

事業費明細欄
当該事業所において頻繁に使用するサービス内容、サービスコード及
び単位数を事前に印刷し、回数、サービス単位数等を後から記入する方法をとっても差し支えないこと。
なお、あらかじめ市町村に届け出て、市町村が定める単位数より低い
単位数を請求する場合は、同一のサービスコードに対し、１回、１日又は１月あたりの介護予防・日常生活支援総合事業費の単位数が異なるごとに行を分けて記載すること。
また、以下のサービスの場合において、月途中において以下に記載する事由に該当する場合については、算定単位が「１月につき」のサービス
コードを記載せず、算定単位が「１日につき」のサービスコードを記載し、請求すること。
〈該当サービス種類〉
・訪問型サービス（独自）（ただし、日割り計算用サービスコードがない
加算は除く。
）
・通所型サービス（独自）（ただし、日割り計算用サービスコードがない
加算は除く。
）〈日割り計算を行う事由〉
・要介護認定、要支援認定及び事業対象者をまたがる区分変更認定
・要支援１と要支援２の間での区分変更認定
・サービス事業者の事業開始・事業廃止、更新制の導入に伴う指定有効期間・効力停止期間の開始・終了
・月の一部の期間が公費適用期間であった場合・サービス事業者の変更があった場合（同一保険者内に限る。
）
・サービス提供開始（ただし、前月以前から引き続きサービスを提供している場合を除く。
）
・月の一部の期間に利用者が介護予防短期入所生活介護、介護予防短期入所療養介護を利用した場合
・月の一部の期間に利用者が介護予防特定施設入居者生活介護、介護予
防認知症対応型共同生活介護に入居、又は介護予防小規模多機能型居宅介護を利用した場合
ア サービス内容
請求対象サービスの内容を識別するための名称として介護予防・日常生活支援総合事業費単位数サービスコード表のサービスコード内容

略称を記載すること。欄内に書ききれない場合はサービス種類の名称（訪問型サービス（独自）等）を記載するだけでも差し支えないこと。
イ サービスコード
請求対象サービスに対応するサービスコード（６桁）を介護予防・日常生活支援総合事業費単位数サービスコード表で確認して記載すること。
ウ 単位数
請求対象サービスに対応する１回、１日又は１月あたりの介護予防・
日常生活支援総合事業費の単位数を介護予防・日常生活支援総合事業
費単位数サービスコード表で確認して記載すること。ただし、介護予防・日常生活支援総合事業費の割引、率による加減算等、介護予防・日常生活支援総合事業費の単位数を計算で求める場合は、介護予防・日常生活支援総合事業費単位数表の計算方法及び端数処理（単位数の算定に関する端数処理は、基本となる単位数に加減算の計算（何らかの割合を乗ずる計算に限る。
）を行うごとに小数点以下の四捨五入を行っていくこととし、絶えず整数値に割合を乗じていく計算とする。
）にしたがって算出した単位数を記載すること。また、特別地域加算、中山間地域等における小規模事業所加算、中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算、介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算又は介護職員等ベースアップ等支援加算の場合は、対象となるサー
ビスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じ小数点以下の四捨五入を行って算出した単位数を記載すること。
以下に該当する場合は記載を省略すること（ただし、算定単位が「１回につき」又は「１日につき」のサービスコードを記載する場合を除く。
）。
・訪問型サービス（独自）・訪問型サービス（独自／定率）
・訪問型サービス（独自／定額）
・通所型サービス（独自）・通所型サービス（独自／定率）・通所型サービス（独自／定額）・その他の生活支援サービス（配食／定率）
・その他の生活支援サービス（配食／定額）
・その他の生活支援サービス（見守り／定率）49

略称を記載すること。欄内に書ききれない場合はサービス種類の名称（訪問型サービス（独自）等）を記載するだけでも差し支えないこと。
イ サービスコード
請求対象サービスに対応するサービスコード（６桁）を介護予防・日常生活支援総合事業費単位数サービスコード表で確認して記載すること。
ウ 単位数
請求対象サービスに対応する１回、１日又は１月あたりの介護予防・
日常生活支援総合事業費の単位数を介護予防・日常生活支援総合事業
費単位数サービスコード表で確認して記載すること。ただし、介護予防・日常生活支援総合事業費の割引、率による加減算等、介護予防・日常生活支援総合事業費の単位数を計算で求める場合は、介護予防・日常生活支援総合事業費単位数表の計算方法及び端数処理（単位数の算定に関する端数処理は、基本となる単位数に加減算の計算（何らかの割合を乗ずる計算に限る。
）を行うごとに小数点以下の四捨五入を行っていくこととし、絶えず整数値に割合を乗じていく計算とする。
）にしたがって算出した単位数を記載すること。また、特別地域加算、中山間地域等における小規模事業所加算、中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算、介護職員処遇改善加算又は介護職員等特定処遇改善
加算の場合は、対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じ小数点以下の四捨五入を行って算出した単位数を記載すること。
以下に該当する場合は記載を省略すること（ただし、算定単位が「１回につき」又は「１日につき」のサービスコードを記載する場合を除く。
）。
・訪問型サービス（独自）・訪問型サービス（独自／定率）
・訪問型サービス（独自／定額）
・通所型サービス（独自）・通所型サービス（独自／定率）・通所型サービス（独自／定額）・その他の生活支援サービス（配食／定率）
・その他の生活支援サービス（配食／定額）
・その他の生活支援サービス（見守り／定率）

・その他の生活支援サービス（見守り／定額）
・その他の生活支援サービス（その他／定率）
・その他の生活支援サービス（その他／定額）
・訪問型サービスにおける事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合
減算のサービスコードの場合は、単位数の前に「－」の記載をすること。
（記載例 通所型サービス同一建物減算１「－376」）
エ 回数
サービスの提供回数（期間ごとに事業費を算定するサービスについては算定回数）を記載すること。
算定単位が「１月につき」のサービスコードを記載する場合は「１」を、算定単位が「１日につき」のサービスコードを記載する場合はサービス提供を開始した日から月末までの日数（ただし、月末前に契約を解除した場合は解除日までの日数を、また事業所の指定有効期間が停止
した場合は有効期間の停止日までの日数）を、「１回につき」のサービ
スコードを記載する場合はサービスを提供した回数を記載すること。
訪問型サービスにおける事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、「１」を記載すること。
オ サービス単位数「ウ 単位数」に「エ 回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
訪問型サービスにおける事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、対象となるサービ
スコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「イ サービスコード」に記載したサービスコードに対応する単位数を、介護予防・日常生活支援
総合事業費単位数サービスコード表で確認して記載すること。
カ 公費分回数「エ 回数」のうち、公費負担の対象となる回数を記載すること（月の途中で公費受給資格に変更があった場合は、対象となった期間に対応する回数を記載すること）。

50

・その他の生活支援サービス（見守り／定額）
・その他の生活支援サービス（その他／定率）
・その他の生活支援サービス（その他／定額）
・訪問型サービスにおける事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合
減算のサービスコードの場合は、単位数の前に「－」の記載をすること。
（記載例 通所型サービス同一建物減算１「－376」）
エ 回数
サービスの提供回数（期間ごとに事業費を算定するサービスについては算定回数）を記載すること。
算定単位が「１月につき」のサービスコードを記載する場合は「１」を、算定単位が「１日につき」のサービスコードを記載する場合はサービス提供を開始した日から月末までの日数（ただし、月末前に契約を解除した場合は解除日までの日数を、また事業所の指定有効期間が停止
した場合は有効期間の停止日までの日数）を、「１回につき」のサービ
スコードを記載する場合はサービスを提供した回数を記載すること。
訪問型サービスにおける事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、「１」を記載すること。
オ サービス単位数「ウ 単位数」に「エ 回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
訪問型サービスにおける事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、対象となるサービ
スコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「イ サービスコード」に記載したサービスコードに対応する単位数を、介護予防・日常生活支援
総合事業費単位数サービスコード表で確認して記載すること。
カ 公費分回数「エ 回数」のうち、公費負担の対象となる回数を記載すること（月の途中で公費受給資格に変更があった場合は、対象となった期間に対応する回数を記載すること）。

月の一部の期間が公費適用期間であった場合については、公費適用の有効期間中の公費適用期間の日数を記載すること。
キ 公費対象単位数「ウ 単位数」に「カ 公費分回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「オ サービス単位数」に記載した単位数をそのまま転記すること。
ク 摘要サービス内容に応じて（別表１）にしたがって所定の内容を記載すること。
⑩ 事業費明細欄（住所地特例対象者）
当該事業所において頻繁に使用するサービス内容、サービスコード及
び単位数を事前に印刷し、回数、サービス単位数等を後から記入する方法をとっても差し支えないこと。
なお、あらかじめ市町村に届け出て、市町村が定める単位数より低い
単位数を請求する場合は、同一のサービスコードに対し、１回、１日又は１月あたりの介護予防・日常生活支援総合事業費の単位数が異なるごとに行を分けて記載すること。
また、以下のサービスの場合において、月途中において以下に記載する事由に該当する場合については、算定単位が「１月につき」のサービス
コードを記載せず、算定単位が「１日につき」のサービスコードを記載し、請求すること。
〈該当サービス種類〉
・訪問型サービス（独自）（ただし、日割り計算用サービスコードがない
加算は除く。
）
・通所型サービス（独自）（ただし、日割り計算用サービスコードがない
加算は除く。
〈日割り計算を行う事由〉
・要介護認定、要支援認定及び事業対象者をまたがる区分変更認定
・要支援１と要支援２の間での区分変更認定
・サービス事業者の事業開始・事業廃止、更新制の導入に伴う指定有効期間・効力停止期間の開始・終了
・月の一部の期間が公費適用期間であった場合・サービス事業者の変更があった場合（同一保険者内に限る。
）

51

月の一部の期間が公費適用期間であった場合については、公費適用の有効期間中の公費適用期間の日数を記載すること。
キ 公費対象単位数「ウ 単位数」に「カ 公費分回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「オ サービス単位数」に記載した単位数をそのまま転記すること。
ク 摘要サービス内容に応じて（別表１）にしたがって所定の内容を記載すること。
⑩ 事業費明細欄（住所地特例対象者）
当該事業所において頻繁に使用するサービス内容、サービスコード及
び単位数を事前に印刷し、回数、サービス単位数等を後から記入する方法をとっても差し支えないこと。
なお、あらかじめ市町村に届け出て、市町村が定める単位数より低い
単位数を請求する場合は、同一のサービスコードに対し、１回、１日又は１月あたりの介護予防・日常生活支援総合事業費の単位数が異なるごとに行を分けて記載すること。
また、以下のサービスの場合において、月途中において以下に記載する事由に該当する場合については、算定単位が「１月につき」のサービス
コードを記載せず、算定単位が「１日につき」のサービスコードを記載し、請求すること。
〈該当サービス種類〉
・訪問型サービス（独自）（ただし、日割り計算用サービスコードがない
加算は除く。
）
・通所型サービス（独自）（ただし、日割り計算用サービスコードがない
加算は除く。
〈日割り計算を行う事由〉
・要介護認定、要支援認定及び事業対象者をまたがる区分変更認定
・要支援１と要支援２の間での区分変更認定
・サービス事業者の事業開始・事業廃止、更新制の導入に伴う指定有効期間・効力停止期間の開始・終了
・月の一部の期間が公費適用期間であった場合・サービス事業者の変更があった場合（同一保険者内に限る。
）

・サービス提供開始（ただし、前月以前から引き続きサービスを提供している場合を除く。
）
・月の一部の期間に利用者が介護予防短期入所生活介護、介護予防短期入所療養介護を利用した場合
・月の一部の期間に利用者が介護予防特定施設入居者生活介護、介護予
防認知症対応型共同生活介護に入居、又は介護予防小規模多機能型居宅介護を利用した場合
ア サービス内容
請求対象サービスの内容を識別するための名称として介護予防・日常生活支援総合事業費単位数サービスコード表のサービスコード内容
略称を記載すること。欄内に書ききれない場合はサービス種類の名称を記載するだけでも差し支えないこと。
イ サービスコード
請求対象サービスに対応するサービスコード（６桁）を介護予防・日常生活支援総合事業費単位数サービスコード表で確認して記載すること。
ウ 単位数
請求対象サービスに対応する１回、１日又は１月あたりの介護予防・
日常生活支援総合事業費の単位数を介護予防・日常生活支援総合事業
費単位数サービスコード表で確認して記載すること。ただし、介護予防・日常生活支援総合事業費の割引、率による加減算等、介護予防・日常生活支援総合事業費の単位数を計算で求める場合は、介護予防・日常生活支援総合事業費単位数表の計算方法及び端数処理（単位数の算定に関する端数処理は、基本となる単位数に加減算の計算（何らかの割合を乗ずる計算に限る。
）を行うごとに小数点以下の四捨五入を行っていくこととし、絶えず整数値に割合を乗じていく計算とする。
）にしたがって算出した単位数を記載すること。また、特別地域加算、中山間地域等における小規模事業所加算、中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算、介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算又は介護職員等ベースアップ等支援加算の場合は、対象となるサー
ビスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じ小数点以下の四捨五入を行って算出した単位数を記載すること。
以下に該当する場合は記載を省略すること（ただし、算定単位が「１回につき」又は「１日につき」のサービスコードを記載する場合を除

52

・サービス提供開始（ただし、前月以前から引き続きサービスを提供している場合を除く。
）
・月の一部の期間に利用者が介護予防短期入所生活介護、介護予防短期入所療養介護を利用した場合
・月の一部の期間に利用者が介護予防特定施設入居者生活介護、介護予
防認知症対応型共同生活介護に入居、又は介護予防小規模多機能型居宅介護を利用した場合
ア サービス内容
請求対象サービスの内容を識別するための名称として介護予防・日常生活支援総合事業費単位数サービスコード表のサービスコード内容
略称を記載すること。欄内に書ききれない場合はサービス種類の名称を記載するだけでも差し支えないこと。
イ サービスコード
請求対象サービスに対応するサービスコード（６桁）を介護予防・日常生活支援総合事業費単位数サービスコード表で確認して記載すること。
ウ 単位数
請求対象サービスに対応する１回、１日又は１月あたりの介護予防・
日常生活支援総合事業費の単位数を介護予防・日常生活支援総合事業
費単位数サービスコード表で確認して記載すること。ただし、介護予防・日常生活支援総合事業費の割引、率による加減算等、介護予防・日常生活支援総合事業費の単位数を計算で求める場合は、介護予防・日常生活支援総合事業費単位数表の計算方法及び端数処理（単位数の算定に関する端数処理は、基本となる単位数に加減算の計算（何らかの割合を乗ずる計算に限る。
）を行うごとに小数点以下の四捨五入を行っていくこととし、絶えず整数値に割合を乗じていく計算とする。
）にしたがって算出した単位数を記載すること。また、特別地域加算、中山間地域等における小規模事業所加算、中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算、介護職員処遇改善加算又は介護職員等特定処遇改善
加算の場合は、対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じ小数点以下の四捨五入を行って算出した単位数を記載すること。
以下に該当する場合は記載を省略すること（ただし、算定単位が「１回につき」又は「１日につき」のサービスコードを記載する場合を除く。
）。
・訪問型サービス（独自）・訪問型サービス（独自／定率）
・訪問型サービス（独自／定額）
・通所型サービス（独自）・通所型サービス（独自／定率）・通所型サービス（独自／定額）・その他の生活支援サービス（配食／定率）
・その他の生活支援サービス（配食／定額）
・その他の生活支援サービス（見守り／定率）
・その他の生活支援サービス（見守り／定額）
・その他の生活支援サービス（その他／定率）
・その他の生活支援サービス（その他／定額）
・訪問型サービスにおける事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合
減算のサービスコードの場合は、単位数の前に「－」の記載をすること。
エ 回数
サービスの提供回数（期間ごとに事業費を算定するサービスについては算定回数）を記載すること。
算定単位が「１月につき」のサービスコードを記載する場合は「１」を、算定単位が「１日につき」のサービスコードを記載する場合はサービス提供を開始した日から月末までの日数（ただし、月末前に契約を解除した場合は解除日までの日数を、また事業所の指定有効期間が停止した場合は有効期間の停止日までの日数）を、「１回につき」のサー
ビスコードを記載する場合はサービスを提供した回数を記載すること。
訪問型サービスにおける事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、「１」を記載すること。
オ サービス単位数「ウ 単位数」に「エ 回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「イ サービスコード」に

53

く。
）
。
・訪問型サービス（独自）・訪問型サービス（独自／定率）
・訪問型サービス（独自／定額）
・通所型サービス（独自）・通所型サービス（独自／定率）・通所型サービス（独自／定額）・その他の生活支援サービス（配食／定率）
・その他の生活支援サービス（配食／定額）
・その他の生活支援サービス（見守り／定率）
・その他の生活支援サービス（見守り／定額）
・その他の生活支援サービス（その他／定率）
・その他の生活支援サービス（その他／定額）
・訪問型サービスにおける事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合
減算のサービスコードの場合は、単位数の前に「－」の記載をすること。
エ 回数
サービスの提供回数（期間ごとに事業費を算定するサービスについては算定回数）を記載すること。
算定単位が「１月につき」のサービスコードを記載する場合は「１」を、算定単位が「１日につき」のサービスコードを記載する場合はサービス提供を開始した日から月末までの日数（ただし、月末前に契約を解除した場合は解除日までの日数を、また事業所の指定有効期間が停止した場合は有効期間の停止日までの日数）を、「１回につき」のサー
ビスコードを記載する場合はサービスを提供した回数を記載すること。
訪問型サービスにおける事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、「１」を記載すること。
オ サービス単位数「ウ 単位数」に「エ 回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「イ サービスコード」に記載したサービスコードに対応する単位数を、介護予防・日常生活支援総合事業費単位数サービスコード表で確認して記載すること。
訪問型サービスにおける事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、対象となるサービ
スコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
カ 公費分回数「エ 回数」のうち、公費負担の対象となる回数を記載すること（月の途中で公費受給資格に変更があった場合は、対象となった期間に対応する回数を記載すること）。
月の一部の期間が公費適用期間であった場合については、公費適用の有効期間中の公費適用期間の日数を記載すること。
訪問型サービスにおける事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、「１」を記載すること。
キ 公費対象単位数「ウ 単位数」に「カ 公費分回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「オ サービス単位数」に記載した単位数をそのまま転記すること。
訪問型サービスにおける事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、対象となるサービ
スコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
ク 施設所在保険者番号
住所地特例対象者が入所（居）する施設の所在する市町村の証記載保険者番号を記載すること。
ケ 摘要
サービス内容に応じて（別表１）にしたがって所定の内容を記載すること。
⑪ 請求額集計欄（様式第２の３における給付率の記載方法）
ア 事業
介護予防・日常生活支援総合事業費の基準額のうち事業費として支払う率を負担割合証を参考にして百分率で記載すること（例えば通常54記載したサービスコードに対応する単位数を、介護予防・日常生活支援総合事業費単位数サービスコード表で確認して記載すること。
訪問型サービスにおける事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、対象となるサービ
スコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
カ 公費分回数「エ 回数」のうち、公費負担の対象となる回数を記載すること（月の途中で公費受給資格に変更があった場合は、対象となった期間に対応する回数を記載すること）。
月の一部の期間が公費適用期間であった場合については、公費適用の有効期間中の公費適用期間の日数を記載すること。
訪問型サービスにおける事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、「１」を記載すること。
キ 公費対象単位数「ウ 単位数」に「カ 公費分回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「オ サービス単位数」に記載した単位数をそのまま転記すること。
訪問型サービスにおける事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、対象となるサービ
スコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
ク 施設所在保険者番号
住所地特例対象者が入所（居）する施設の所在する市町村の証記載保険者番号を記載すること。
ケ 摘要
サービス内容に応じて（別表１）にしたがって所定の内容を記載すること。
⑪ 請求額集計欄（様式第２の３における給付率の記載方法）
ア 事業
介護予防・日常生活支援総合事業費の基準額のうち事業費として支払う率を負担割合証を参考にして百分率で記載すること（例えば通常の場合は 90、一定以上所得者の場合は 80 又は 70）。利用者負担の減免対象者については被保険者証、減免証等を参考にして記載すること。
事業費として支払う率が月の途中で変更となった場合には、月内で最も大きい率を記載すること。
以下のサービスについては給付率を記載しない。
・訪問型サービス（独自／定率）
・訪問型サービス（独自／定額）
・通所型サービス（独自／定率）・通所型サービス（独自／定額）・その他の生活支援サービス（配食／定率）
・その他の生活支援サービス（配食／定額）
・その他の生活支援サービス（見守り／定率）
・その他の生活支援サービス（見守り／定額）
・その他の生活支援サービス（その他／定率）
・その他の生活支援サービス（その他／定額）
イ 公費
公費負担の給付を行う率を百分率で記載すること。当該率等については（別表２）を参照すること。
⑫ 請求額集計欄（様式第２の３におけるサービス種類別の集計）
以下の「ア サービス種類コード」から「シ 公費分本人負担」までについては、事業費明細欄の内容からサービス種類が同じサービスの情報を抽出し、集計を行って記載すること。
ア サービス種類コード
当該サービス種類のコード（サービスコードの上２桁）を記載すること。
イ サービス種類の名称
当該対象サービス種類の名称（訪問型サービス（独自）等）を記載すること。
ウ サービス実日数
当該対象サービス種類のサービスを行った実日数として、当該事業所において訪問型サービス、通所型サービス又はその他の生活支援サービスのいずれかを実施した日数をそれぞれ記載すること。
エ 計画単位数
介護予防支援事業者（地域包括支援センター）が作成したサービス提55の場合は 90、一定以上所得者の場合は 80 又は 70）。利用者負担の減免対象者については被保険者証、減免証等を参考にして記載すること。
事業費として支払う率が月の途中で変更となった場合には、月内で最も大きい率を記載すること。
以下のサービスについては給付率を記載しない。
・訪問型サービス（独自／定率）
・訪問型サービス（独自／定額）
・通所型サービス（独自／定率）・通所型サービス（独自／定額）・その他の生活支援サービス（配食／定率）
・その他の生活支援サービス（配食／定額）
・その他の生活支援サービス（見守り／定率）
・その他の生活支援サービス（見守り／定額）
・その他の生活支援サービス（その他／定率）
・その他の生活支援サービス（その他／定額）
イ 公費
公費負担の給付を行う率を百分率で記載すること。当該率等については（別表２）を参照すること。
⑫ 請求額集計欄（様式第２の３におけるサービス種類別の集計）
以下の「ア サービス種類コード」から「シ 公費分本人負担」までについては、事業費明細欄の内容からサービス種類が同じサービスの情報を抽出し、集計を行って記載すること。
ア サービス種類コード
当該サービス種類のコード（サービスコードの上２桁）を記載すること。
イ サービス種類の名称
当該対象サービス種類の名称（訪問型サービス（独自）等）を記載すること。
ウ サービス実日数
当該対象サービス種類のサービスを行った実日数として、当該事業所において訪問型サービス、通所型サービス又はその他の生活支援サービスのいずれかを実施した日数をそれぞれ記載すること。
エ 計画単位数
介護予防支援事業者（地域包括支援センター）が作成したサービス提供票の別表に記載された、当該月中に当該事業所から提供する当該サービス種類における区分支給限度基準内単位数を記載すること。
オ 限度額管理対象単位数
当該サービス種類のうち、支給限度額管理対象のサービス単位数を合計して記載すること。
カ 限度額管理対象外単位数
当該サービス種類のうち、支給限度額管理対象外のサービス単位数を合計して記載すること。
キ 給付単位数「エ 計画単位数」と「オ 限度額管理対象単位数」のいずれか低い
方の単位数に「カ 限度額管理対象外単位数」を加えた単位数を記載すること。
ク 公費分単位数
当該サービス種類の公費対象単位数の合計と「キ 給付単位数」のいずれか低い方の単位数を記載すること。
ケ 単位数単価
訪問型サービス（独自）、通所型サービス（独自）（以下保険者独自サービスという。コ、サ及びシにおいても同じ。
）、訪問型サービス（独自／定率）、通所型サービス（独自／定率）、その他の生活支援サービス（配食／定率）、その他の生活支援サービス（見守り／定率）、その他の生活支援サービス（その他／定率）（以下保険者独自（定率）サービスという。コ、サ及びシにおいても同じ。）、訪問型サービス（独自／定額）、通所型サービス（独自／定額）、その他の生活支援サービス（配食／定額）、その他の生活支援サービス（見守り／定額）及びその他の生活支援サービス（その他／定額）（以下保険者独自（定額）サービスという。コ、サ及びシにおいても同じ。
）は、市町村がサービスの内容に応じて設定した、当該市町村所在地における当該サービス種類の単位
数あたり単価若しくは、10 円を記載すること。
月の途中で、単位数単価の異なる地域区分をまたがる移転等を行った場合は、月内で最も高い単位数単価を記載すること。
コ 事業費請求額＜保険者独自サービスの場合＞「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）に、事業の給付率を乗じた結果の金額（小数点以下切り56

供票の別表に記載された、当該月中に当該事業所から提供する当該サービス種類における区分支給限度基準内単位数を記載すること。
オ 限度額管理対象単位数
当該サービス種類のうち、支給限度額管理対象のサービス単位数を合計して記載すること。
カ 限度額管理対象外単位数
当該サービス種類のうち、支給限度額管理対象外のサービス単位数を合計して記載すること。
キ 給付単位数「エ 計画単位数」と「オ 限度額管理対象単位数」のいずれか低い
方の単位数に「カ 限度額管理対象外単位数」を加えた単位数を記載すること。
ク 公費分単位数
当該サービス種類の公費対象単位数の合計と「キ 給付単位数」のいずれか低い方の単位数を記載すること。
ケ 単位数単価
訪問型サービス（独自）、通所型サービス（独自）（以下保険者独自サービスという。コ、サ及びシにおいても同じ。
）、訪問型サービス（独自／定率）、通所型サービス（独自／定率）、その他の生活支援サービス（配食／定率）、その他の生活支援サービス（見守り／定率）、その他の生活支援サービス（その他／定率）（以下保険者独自（定率）サービスという。コ、サ及びシにおいても同じ。）、訪問型サービス（独自／定額）、通所型サービス（独自／定額）、その他の生活支援サービス（配食／定額）、その他の生活支援サービス（見守り／定額）及びその他の生活支援サービス（その他／定額）（以下保険者独自（定額）サービスという。コ、サ及びシにおいても同じ。
）は、市町村がサービスの内容に応じて設定した、当該市町村所在地における当該サービス種類の単位
数あたり単価若しくは、10 円を記載すること。
月の途中で、単位数単価の異なる地域区分をまたがる移転等を行った場合は、月内で最も高い単位数単価を記載すること。
コ 事業費請求額＜保険者独自サービスの場合＞「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）に、事業の給付率を乗じた結果の金額（小数点以下切り捨て）を記載すること。
計算式：事業費請求額＝《《給付単位数×単位数単価》×事業給付率》（《 》は、囲まれた部分の計算結果の小数点以下を切り捨てることを示す。サービスの提供の都度利用者負担を徴収している場合等
においては、端数処理により徴収した利用者負担の合計とは一致しない場合がありうること。以下同じ。
）。
＜保険者独自（定率）サービスの場合＞
事業費明細欄若しくは事業費明細欄（住所地特例対象者）において、当該サービス種類の給付率が同一のサービスコードごとに以下の計算式にて事業費請求額を求め、同一のサービス種類で足し合わせた額を記載すること。
計算式：事業費請求額＝《《サービス単位数×単位数単価》×市町村で定められた給付
率 》（サービス単位数は給付率が同一のサービスコード分を合算した単位数とする。
）。
＜保険者独自（定額）サービスの場合＞「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「サ 利用者負担額」を差し引いた残りの額を記載すること。
サ 利用者負担額＜保険者独自サービスの場合＞「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「コ 事業費請求額」、「シ 公費請求額」及び「ス
公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること。
計算式：利用者負担額＝《給付単位数×単位数単価》－事業費請求額－公費請求額－公費分本人負担＜保険者独自（定率）サービスの場合＞
事業費明細欄若しくは事業費明細欄（住所地特例対象者）において、当該サービス種類のサービス単位数を足し合わせた単位数に「ケ単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、
「コ 事業
費請求額」
、
「シ 公費請求額」及び「ス 公費分本人負担」を差し引

57捨て）を記載すること。
計算式：事業費請求額＝《《給付単位数×単位数単価》×事業給付率》（《 》は、囲まれた部分の計算結果の小数点以下を切り捨てることを示す。サービスの提供の都度利用者負担を徴収している場合等
においては、端数処理により徴収した利用者負担の合計とは一致しない場合がありうること。以下同じ。
）。
＜保険者独自（定率）サービスの場合＞
事業費明細欄若しくは事業費明細欄（住所地特例対象者）において、当該サービス種類の給付率が同一のサービスコードごとに以下の計算式にて事業費請求額を求め、同一のサービス種類で足し合わせた額を記載すること。
計算式：事業費請求額＝《《サービス単位数×単位数単価》×市町村で定められた給付
率 》（サービス単位数は給付率が同一のサービスコード分を合算した単位数とする。
）。
＜保険者独自（定額）サービスの場合＞「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「サ 利用者負担額」を差し引いた残りの額を記載すること。
サ 利用者負担額＜保険者独自サービスの場合＞「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「コ 事業費請求額」、「シ 公費請求額」及び「ス
公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること。
計算式：利用者負担額＝《給付単位数×単位数単価》－事業費請求額－公費請求額－公費分本人負担＜保険者独自（定率）サービスの場合＞
事業費明細欄若しくは事業費明細欄（住所地特例対象者）において、当該サービス種類のサービス単位数を足し合わせた単位数に「ケ単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、
「コ 事業
費請求額」
、
「シ 公費請求額」及び「ス 公費分本人負担」を差し引

いた残りの額を記載すること。
計算式：利用者負担額＝《サービス単位数×単位数単価》－事業費請求額－公費請求額－
公費分本人負担（サービス単位数はサービスコードごとの単位数を合算した単位数とする。
）＜保険者独自（定額）サービスの場合＞
事業費明細欄若しくは事業費明細欄（住所地特例対象者）における当該サービス種類について、市町村で定められたサービスコードの利用者負担額に回数を乗じた額（以下の計算式）の各サービスコー
ド分の合計額を記載すること。
計算式：利用者負担額＝市町村で定められたサービスコードにおける利用者負担額×回数
シ 公費請求額＜保険者独自サービスの場合＞「ク 公費分単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）に、更に公費給付率から事業の給付の率を差し引いた率を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「ス 公費分本人負担」
を差し引いた残りの額を記載すること。
公費の給付率が 100／100 で、事業給付対象単位数と公費対象単位数が等しく、利用者負担額（公費の本人負担額を除く。
）が発生しな
い場合は、「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「コ 事業費請求額」と「ス 公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること。
計算式：公費請求額＝《《公費分単位数×単位数単価》×（公費給付率－事業給付率）》－
公費分本人負担＜保険者独自（定率）サービスの場合＞
事業費明細欄若しくは事業費明細欄（住所地特例対象者）において、当該サービス種類の給付率が同一のサービスコードごとに以下の計算式にて公費請求額を求め、同一のサービス種類で足し合わせた額から「ス 公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること。
公費の給付率が 100／100 で、事業給付対象単位数（※）と公費対58

いた残りの額を記載すること。
計算式：利用者負担額＝《サービス単位数×単位数単価》－事業費請求額－公費請求額－
公費分本人負担（サービス単位数はサービスコードごとの単位数を合算した単位数とする。
）＜保険者独自（定額）サービスの場合＞
事業費明細欄若しくは事業費明細欄（住所地特例対象者）における当該サービス種類について、市町村で定められたサービスコードの利用者負担額に回数を乗じた額（以下の計算式）の各サービスコー
ド分の合計額を記載すること。
計算式：利用者負担額＝市町村で定められたサービスコードにおける利用者負担額×回数
シ 公費請求額＜保険者独自サービスの場合＞「ク 公費分単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）に、更に公費給付率から事業の給付の率を差し引いた率を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「ス 公費分本人負担」
を差し引いた残りの額を記載すること。
公費の給付率が 100／100 で、事業給付対象単位数と公費対象単位数が等しく、利用者負担額（公費の本人負担額を除く。
）が発生しな
い場合は、「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「コ 事業費請求額」と「ス 公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること。
計算式：公費請求額＝《《公費分単位数×単位数単価》×（公費給付率－事業給付率）》－
公費分本人負担＜保険者独自（定率）サービスの場合＞
事業費明細欄若しくは事業費明細欄（住所地特例対象者）において、当該サービス種類の給付率が同一のサービスコードごとに以下の計算式にて公費請求額を求め、同一のサービス種類で足し合わせた額から「ス 公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること。
公費の給付率が 100／100 で、事業給付対象単位数（※）と公費対

象単位数が等しく、利用者負担額（公費の本人負担額を除く。
）が発生しない場合は、「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「コ 事業費請求額」と「ス 公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること。
※給付率が 100/100 のサービスコードが存在する場合、当該サービス単位数を除いた単位数
計算式：公費請求額＝《《公費分単位数×単位数単価》×（公費給付率－市町村で定められた給付率）》（公費分単位数は給付率が同一のサービスコード分の公費対象単
位数を合算した単位数とする。
）＜保険者独自（定額）サービスの場合＞
事業費明細欄若しくは事業費明細欄（住所地特例対象者）における当該サービス種類について、市町村で定められたサービスコードの利用者負担額に公費分回数を乗じた額（以下の計算式）の各サービス
コード分の合計額から「ス 公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること。
計算式：利用者負担額＝市町村で定められたサービスコードにおける利用者負担額×公費分回数
ス 公費分本人負担
公費負担医療、又は生活保護受給者で本人負担額がある場合に、その額を記載すること。
セ 合計
保険請求額から公費分本人負担についてそれぞれの行の合計金額を合計欄に記載すること。
⑬ 請求額集計欄（様式第７の３における集計）
ア 事業分サービス単位数合計
事業費明細欄におけるサービス単位数の合計単位数を記載すること。
イ 公費分サービス単位数合計
事業費明細欄における公費対象単位数の合計単位数を記載すること。
ウ 単位数単価59

象単位数が等しく、利用者負担額（公費の本人負担額を除く。
）が発生しない場合は、「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「コ 事業費請求額」と「ス 公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること。
※給付率が 100/100 のサービスコードが存在する場合、当該サービス単位数を除いた単位数
計算式：公費請求額＝《《公費分単位数×単位数単価》×（公費給付率－市町村で定められた給付率）》（公費分単位数は給付率が同一のサービスコード分の公費対象単
位数を合算した単位数とする。
）＜保険者独自（定額）サービスの場合＞
事業費明細欄若しくは事業費明細欄（住所地特例対象者）における当該サービス種類について、市町村で定められたサービスコードの利用者負担額に公費分回数を乗じた額（以下の計算式）の各サービス
コード分の合計額から「ス 公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること。
計算式：利用者負担額＝市町村で定められたサービスコードにおける利用者負担額×公費分回数
ス 公費分本人負担
公費負担医療、又は生活保護受給者で本人負担額がある場合に、その額を記載すること。
セ 合計
保険請求額から公費分本人負担についてそれぞれの行の合計金額を合計欄に記載すること。
⑬ 請求額集計欄（様式第７の３における集計）
ア 事業分サービス単位数合計
事業費明細欄におけるサービス単位数の合計単位数を記載すること。
イ 公費分サービス単位数合計
事業費明細欄における公費対象単位数の合計単位数を記載すること。
ウ 単位数単価

事業所所在地における当該サービス種類の単位数あたり単価を上限
事業所所在地における当該サービス種類の単位数あたり単価を上限として市町村が規定した単価又は 10 円を記載すること。
として市町村が規定した単価又は 10 円を記載すること。
出張所（サテライト事業所）の場合は、出張所所在地における当該サ
出張所（サテライト事業所）の場合は、出張所所在地における当該サービス種類の単位数あたり単価を記載すること。なお、この場合、「請ービス種類の単位数あたり単価を記載すること。なお、この場合、「請
求事業者欄」には事業所番号が附番されている事業所の状況を記載す求事業者欄」には事業所番号が附番されている事業所の状況を記載す
ること。
ること。
月の途中で、単位数単価の異なる地域区分をまたがる移転等を行っ
月の途中で、単位数単価の異なる地域区分をまたがる移転等を行った場合は、月内で最も高い単位数単価を記載すること。
た場合は、月内で最も高い単位数単価を記載すること。
エ 公費分給付率
エ 公費分給付率
公費負担の給付を行う率を百分率で記載すること。公費負担がある
公費負担の給付を行う率を百分率で記載すること。公費負担がある
場合は 100（％）と記載すること。
場合は 100（％）と記載すること。
オ 事業分事業費請求額
オ 事業分事業費請求額「ア 事業分サービス単位数合計」に「ウ 単位数単価」を乗じて得「ア 事業分サービス単位数合計」に「ウ 単位数単価」を乗じて得た結果（小数点以下切り捨て）を記載すること。公費負担がある場合はた結果（小数点以下切り捨て）を記載すること。公費負担がある場合は〇円と記載すること。
〇円と記載すること。
カ 公費分事業費請求額
カ 公費分事業費請求額「イ 公費分サービス単位数合計」に「ウ 単位数単価」を乗じて得「イ 公費分サービス単位数合計」に「ウ 単位数単価」を乗じて得た結果（小数点以下切り捨て）を記載すること。
た結果（小数点以下切り捨て）を記載すること。
⑭ 社会福祉法人等による軽減欄（様式第２の３）⑭ 社会福祉法人等による軽減欄（様式第２の３）
様式第２の３の社会福祉法人等による軽減欄は、以下の方法により記様式第２の３の社会福祉法人等による軽減欄は、以下の方法により記載すること。ただし、その他の生活支援サービス費に係る請求の場合は載すること。ただし、その他の生活支援サービス費に係る請求の場合は記載しないこと。
記載しないこと。
（表略）（表略）
５ 給付管理票に関する事項（様式第 11）５ 給付管理票に関する事項（様式第 11）⑴ 留意事項⑴ 留意事項① 月途中で居宅介護支援事業者が変更になった場合（転居等による保険① 月途中で居宅介護支援事業者が変更になった場合（転居等による保険者の変更の場合を除く）、月末時点に市町村への届出対象となっている居者の変更の場合を除く）、月末時点に市町村への届出対象となっている居宅介護支援事業者が給付管理票を作成すること。
宅介護支援事業者が給付管理票を作成すること。
月途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる変更があ
月途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる変更があった場合、月末時点で市町村への届出対象となっている居宅介護支援事
った場合、月末時点で市町村への届出対象となっている居宅介護支援事
業者若しくは介護予防支援事業者（地域包括支援センター）が給付管理
業者若しくは介護予防支援事業者（地域包括支援センター）が給付管理票を作成すること。この場合、居宅介護支援事業者が介護予防サービス、票を作成すること。この場合、居宅介護支援事業者が介護予防サービス、地域密着型介護予防サービス及び介護予防・日常生活支援総合事業のサ
地域密着型介護予防サービス及び介護予防・日常生活支援総合事業のサービスの記載を、介護予防支援事業者（地域包括支援センター）が居宅サービスの記載を、介護予防支援事業者（地域包括支援センター）が居宅サ

60

ービス及び地域密着型サービスの記載を行うことになるので留意すること。
月を通じて利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、当該小規模多機能型
居宅介護事業所、介護予防小規模多機能型居宅介護事業所又は看護小規
模多機能型居宅介護事業所が給付管理票を作成すること。
月の一部の期間において利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて居宅介護支援を受けた場合には、当該居宅介護支
援事業者が給付管理票を作成すること。
月の一部の期間において利用者が介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントを受けた場合には、当該介護予防支援事業者（地域包括支援センター）が給付管理票を作成すること。
月の一部の期間において利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合は、月末時点において利用するサービス事業所が給付管理票を作成すること。
② 事業所ごと及びサービス種類ごとの居宅サービス計画若しくは介護予防サービス計画又は介護予防ケアマネジメントに位置付けられた介護サービス若しくは介護予防サービス又は介護予防・日常生活支援総合事業の給付額又は事業費を月末時点の「サービス利用票（控）」から作成すること。
なお、当初の「サービス利用票」に記載された事業所ごと、サービス種類ごとの給付計画単位数を上回るような場合には、「サービス利用票」
等の再作成が必要であり、再作成後の「計画」を記載する。給付管理票の事業所ごとの上限管理に影響がなく、「サービス利用票」の再作成が必
要でない場合は、当初の計画を記載する。
③ 要支援認定を受けている被保険者が介護予防・日常生活支援総合事業を利用する場合には、予防給付の支給限度基準額の範囲内とする。
事業対象者が介護予防・日常生活支援総合事業を利用する場合には、予防給付の要支援１の支給限度基準額を目安とし、市町村が定める支給限度額（要支援２の支給限度額）を超えないものとする。

61

ービス及び地域密着型サービスの記載を行うことになるので留意すること。
月を通じて利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、当該小規模多機能型
居宅介護事業所、介護予防小規模多機能型居宅介護事業所又は看護小規
模多機能型居宅介護事業所が給付管理票を作成すること。
月の一部の期間において利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて居宅介護支援を受けた場合には、当該居宅介護支
援事業者が給付管理票を作成すること。
月の一部の期間において利用者が介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントを受けた場合には、当該介護予防支援事業者（地域包括支援センター）が給付管理票を作成すること。
月の一部の期間において利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合は、月末時点において利用するサービス事業所が給付管理票を作成すること。
② 事業所ごと及びサービス種類ごとの居宅サービス計画若しくは介護予防サービス計画又は介護予防ケアマネジメントに位置付けられた介護サービス若しくは介護予防サービス又は介護予防・日常生活支援総合事業の給付額又は事業費を月末時点の「サービス利用票（控）」から作成すること。
なお、当初の「サービス利用票」に記載された事業所ごと、サービス種類ごとの給付計画単位数を上回るような場合には、「サービス利用票」
等の再作成が必要であり、再作成後の「計画」を記載する。給付管理票の事業所ごとの上限管理に影響がなく、「サービス利用票」の再作成が必
要でない場合は、当初の計画を記載する。
③ 要支援認定を受けている被保険者が介護予防・日常生活支援総合事業を利用する場合には、予防給付の支給限度基準額の範囲内とする。
事業対象者が介護予防・日常生活支援総合事業を利用する場合には、予防給付の要支援１の支給限度基準額を目安とし、市町村が定める支給限度額（要支援２の支給限度額）を超えないものとする。

⑵ 項目別の記載要領① 対象年月居宅サービス計画若しくは介護予防サービス計画又は介護予防ケアマ
ネジメントの対象となった年月を和暦で記載すること。
② 保険者番号
サービス利用票（控）の保険者番号欄に記載された保険者番号を記載すること。
③ 被保険者番号
サービス利用票（控）の被保険者番号欄に記載された被保険者番号を記載すること。
④ 被保険者氏名
サービス利用票（控）に記載された氏名及びフリガナを記載すること。
⑤ 生年月日サービス利用票（控）に記載された生年月日を記載すること。
元号は該当する元号を〇で囲むこと。
⑥ 性別該当する性別を〇で囲むこと。
⑦ 要介護状態区分等
サービス利用票（控）に記載された要介護状態区分等を記載すること。
要介護状態区分等については、月途中で変更があった場合には、いずれか重い方の要介護状態区分等を記載すること。月途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる変更があった場合、介護予防支援事
業者（地域包括支援センター）が要介護１から要介護５までの記載を行う場合があるので留意すること。
要介護状態区分等が重い順は以下とすること。
要介護５＞要介護４＞要介護３＞要介護２＞要介護１＞要支援２＞事業対象者＞要支援１⑧ 作成区分
該当する作成者の番号を〇で囲むこと。
月途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる変更があった場合、月末時点での作成者の番号を〇で囲むこと。
月を通じて利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、居宅介護支援事業者を、月を通じて利用者が介護予防小規模多機能型居宅

62⑵

項目別の記載要領
対象年月
居宅サービス計画若しくは介護予防サービス計画又は介護予防ケアマ
ネジメントの対象となった年月を和暦で記載すること。
② 保険者番号
サービス利用票（控）の保険者番号欄に記載された保険者番号を記載すること。
③ 被保険者番号
サービス利用票（控）の被保険者番号欄に記載された被保険者番号を記載すること。
④ 被保険者氏名
サービス利用票（控）に記載された氏名及びフリガナを記載すること。
⑤ 生年月日サービス利用票（控）に記載された生年月日を記載すること。
元号は該当する元号を〇で囲むこと。
⑥ 性別該当する性別を〇で囲むこと。
⑦ 要介護状態区分等
サービス利用票（控）に記載された要介護状態区分等を記載すること。
要介護状態区分等については、月途中で変更があった場合には、いずれか重い方の要介護状態区分等を記載すること。月途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる変更があった場合、介護予防支援事
業者（地域包括支援センター）が要介護１から要介護５までの記載を行う場合があるので留意すること。
要介護状態区分等が重い順は以下とすること。
要介護５＞要介護４＞要介護３＞要介護２＞要介護１＞要支援２＞事業対象者＞要支援１⑧ 作成区分
該当する作成者の番号を〇で囲むこと。
月途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる変更があった場合、月末時点での作成者の番号を〇で囲むこと。
月を通じて利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、居宅介護支援事業者を、月を通じて利用者が介護予防小規模多機能型居宅①

介護（短期利用を除く）を利用した場合には、介護予防支援事業者・地域
包括支援センター作成を〇で囲むこと。
⑨ 居宅介護／介護予防支援事業所番号
居宅サービス計画若しくは介護予防サービス計画を作成した居宅介護支援事業所若しくは介護予防支援事業所（地域包括支援センター）の指定事業所番号又は基準該当登録番号を記載すること。
月を通じて利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、当該小規模多機能型
居宅介護事業所、介護予防小規模多機能型居宅介護事業所又は看護小規
模多機能型居宅介護事業所が自事業所番号を記載すること。
ただし、市町村が給付管理票を作成する場合は記載不要であること。
（以下、⑩から⑭についても同様）⑩ 担当介護支援専門員番号
給付管理を行った介護支援専門員の指定介護支援専門員番号を記載すること。介護予防支援事業所（地域包括支援センター）において、介護支
援専門員番号を記載できない場合には記載は不要であること。
月を通じて利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、当該小規模多機能型
居宅介護事業所、介護予防小規模多機能型居宅介護事業所又は看護小規
模多機能型居宅介護事業所の担当の介護支援専門員番号を記載すること。
⑪ 居宅介護／介護予防支援事業者の事業所名
指定等を受けた際に届け出た事業所名を記載すること。
⑫ 居宅介護支援事業者の事業所所在地及び連絡先指定等を受けた際に届け出た事業所の所在地と審査支払機関、保険者
からの問い合わせ用連絡先電話番号を記載すること。
⑬ 委託した場合・委託先の居宅介護支援事業所番号
介護予防支援事業所（地域包括支援センター）が介護予防支援を居宅介護支援事業所に委託した場合、委託先の居宅介護支援事業所の指定事
業所番号又は基準該当登録番号を記載すること。
⑭ 委託した場合・居宅介護支援専門員番号
介護予防支援事業所（地域包括支援センター）が介護予防支援を居宅介

63

介護（短期利用を除く）を利用した場合には、介護予防支援事業者・地域
包括支援センター作成を〇で囲むこと。
⑨ 居宅介護／介護予防支援事業所番号
居宅サービス計画若しくは介護予防サービス計画を作成した居宅介護支援事業所若しくは介護予防支援事業所（地域包括支援センター）の指定事業所番号又は基準該当登録番号を記載すること。
月を通じて利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、当該小規模多機能型
居宅介護事業所、介護予防小規模多機能型居宅介護事業所又は看護小規
模多機能型居宅介護事業所が自事業所番号を記載すること。
ただし、市町村が給付管理票を作成する場合は記載不要であること。
（以下、⑩から⑭についても同様）⑩ 担当介護支援専門員番号
給付管理を行った介護支援専門員の指定介護支援専門員番号を記載すること。介護予防支援事業所（地域包括支援センター）において、介護支
援専門員番号を記載できない場合には記載は不要であること。
月を通じて利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、当該小規模多機能型
居宅介護事業所、介護予防小規模多機能型居宅介護事業所又は看護小規
模多機能型居宅介護事業所の担当の介護支援専門員番号を記載すること。
⑪ 居宅介護／介護予防支援事業者の事業所名
指定等を受けた際に届け出た事業所名を記載すること。
⑫ 居宅介護支援事業者の事業所所在地及び連絡先指定等を受けた際に届け出た事業所の所在地と審査支払機関、保険者
からの問い合わせ用連絡先電話番号を記載すること。
⑬ 委託した場合・委託先の居宅介護支援事業所番号
介護予防支援事業所（地域包括支援センター）が介護予防支援を居宅介護支援事業所に委託した場合、委託先の居宅介護支援事業所の指定事
業所番号又は基準該当登録番号を記載すること。
⑭ 委託した場合・居宅介護支援専門員番号
介護予防支援事業所（地域包括支援センター）が介護予防支援を居宅介

護支援事業所に委託した場合、委託先の居宅介護支援事業所の担当の介護支援専門員の指定介護支援専門員番号を記載すること。
⑮ 居宅サービス・介護予防サービス・総合事業支給限度基準額
サービス利用票（控）に記載された居宅サービス若しくは介護予防サービス又は介護予防・日常生活支援総合事業にかかる支給限度基準額を記載すること。
ただし、要介護状態区分等が事業対象者である場合は要支援１の支給限度基準額を記載すること。
⑯ 限度額適用期間
サービス利用票（控）に記載された限度額適用期間を記載すること。
ただし、要介護状態区分等が事業対象者の場合、限度額適用期間の終了年月日は未記載であること。
⑰ 居宅サービス事業者・介護予防サービス事業者・介護予防・日常生活支援総合事業事業者の事業所名サービス利用票別表（控）の事業所、サービス種類ごとの集計行に記載された居宅サービス事業者若しくは介護予防サービス事業者又は介護予防・日常生活支援総合事業事業者の事業所名を記載すること。
⑱ 事業所番号
サービス利用票別表（控）の事業所、サービス種類ごとの集計行に記載された居宅サービス事業者若しくは介護予防サービス事業者又は介護予防・日常生活支援総合事業事業者の事業所番号を記載すること。
⑲ 指定／基準該当／地域密着型サービス／総合事業識別指定、基準該当、地域密着型又は総合事業の区分を〇で囲むこと。
⑳ サービス種類名
サービス利用票別表（控）の事業所、サービス種類ごとの集計行に記載されたサービス種類の名称（訪問介護、訪問入浴介護等）を記載すること。
㉑ サービス種類コード
当該サービス種類のコード（サービスコードの上２桁）を記載すること。
㉒ 給付計画単位数
サービス利用票別表（控）のサービス種類ごとの集計行の区分支給限度基準内単位数に記載された額（単位数）を記載すること。
月を通じてサービス利用の実績がない場合で居宅介護支援費等の算定

64

護支援事業所に委託した場合、委託先の居宅介護支援事業所の担当の介護支援専門員の指定介護支援専門員番号を記載すること。
⑮ 居宅サービス・介護予防サービス・総合事業支給限度基準額
サービス利用票（控）に記載された居宅サービス若しくは介護予防サービス又は介護予防・日常生活支援総合事業にかかる支給限度基準額を記載すること。
ただし、要介護状態区分等が事業対象者である場合は要支援１の支給限度基準額を記載すること。
⑯ 限度額適用期間
サービス利用票（控）に記載された限度額適用期間を記載すること。
ただし、要介護状態区分等が事業対象者の場合、限度額適用期間の終了年月日は未記載であること。
⑰ 居宅サービス事業者・介護予防サービス事業者・介護予防・日常生活支援総合事業事業者の事業所名サービス利用票別表（控）の事業所、サービス種類ごとの集計行に記載された居宅サービス事業者若しくは介護予防サービス事業者又は介護予防・日常生活支援総合事業事業者の事業所名を記載すること。
⑱ 事業所番号
サービス利用票別表（控）の事業所、サービス種類ごとの集計行に記載された居宅サービス事業者若しくは介護予防サービス事業者又は介護予防・日常生活支援総合事業事業者の事業所番号を記載すること。
⑲ 指定／基準該当／地域密着型サービス／総合事業識別指定、基準該当、地域密着型又は総合事業の区分を〇で囲むこと。
⑳ サービス種類名
サービス利用票別表（控）の事業所、サービス種類ごとの集計行に記載されたサービス種類の名称（訪問介護、訪問入浴介護等）を記載すること。
㉑ サービス種類コード
当該サービス種類のコード（サービスコードの上２桁）を記載すること。
㉒ 給付計画単位数
サービス利用票別表（控）のサービス種類ごとの集計行の区分支給限度基準内単位数に記載された額（単位数）を記載すること。
月を通じてサービス利用の実績がない場合で居宅介護支援費等の算定を行う場合は「０」を記載すること。
６ 公費の介護給付費明細書等に関する事項⑴ 公費の請求が必要な場合における請求明細記載方法の概要① 介護給付費明細書又は介護予防・日常生活支援総合事業費明細書（以下「介護給付費明細書等」という。
）で公費の請求を行う場合は、左表によるものとすること。
（表略）② ２種類以上の公費負担医療の適用がある場合は適用の優先順（別表２を参照）に１枚目の介護給付費明細書等から順次公費負担医療の請求計算を行うこと。さらに、生活保護又は中国残留邦人等公費に係る介護支援給付の適用（様式第２で医療系サービスと福祉系サービスをあわせて請求する場合など）があれば、最後の介護給付費明細書等で生活保護又は中国残留邦人等公費に係る介護支援給付の請求額を計算すること。この場合、介護給付費明細書等は３枚以上になる場合があること。
なお、ここでいう公費負担医療には生活保護法の介護扶助、「被爆体験
者精神影響等調査研究事業の実施について」（平成 14 年４月１日健発第0401007 号）、「水俣病総合対策費の国庫補助について」（平成４年４月 30
日環保業発第 227 号環境事務次官通知）、「メチル水銀の健康影響に係る調査研究事業について」（平成 17 年５月 24 日環保企発第 050524001 号環
境事務次官通知）、「茨城県神栖町における有機ヒ素化合物による環境汚染及び健康被害に係る緊急措置事業要綱について」（平成 15 年６月６日
環保企発第 030606004 号環境事務次官通知）、「原爆被爆者の訪問介護利用者負担に対する助成事業について」（平成 12 年３月 17 日健医発第 475号厚生省保健医療局長通知）による介護の給付、「原爆被爆者の介護保険等利用者負担に対する助成事業について」（平成 12 年３月 17 日健医発第476 号厚生省保健医療局長通知）による介護の給付並びに特別対策（低所
得者利用者負担対策）としての「障害者ホームヘルプサービス利用者に対する支援措置」も含むものとすること。
⑵ 各様式と公費併用請求の関係
各様式ごとの公費併用請求組み合わせは左表のようになること（表略）を行う場合は「０」を記載すること。
公費の介護給付費明細書等に関する事項⑴ 公費の請求が必要な場合における請求明細記載方法の概要① 介護給付費明細書又は介護予防・日常生活支援総合事業費明細書（以下「介護給付費明細書等」という。
）で公費の請求を行う場合は、左表によるものとすること。
（表略）② ２種類以上の公費負担医療の適用がある場合は適用の優先順（別表２を参照）に１枚目の介護給付費明細書等から順次公費負担医療の請求計算を行うこと。さらに、生活保護又は中国残留邦人等公費に係る介護支援給付の適用（様式第２で医療系サービスと福祉系サービスをあわせて請求する場合など）があれば、最後の介護給付費明細書等で生活保護又は中国残留邦人等公費に係る介護支援給付の請求額を計算すること。この場合、介護給付費明細書等は３枚以上になる場合があること。
なお、ここでいう公費負担医療には生活保護法の介護扶助、「被爆体験
者精神影響等調査研究事業の実施について」（平成 14 年４月１日健発第0401007 号）、「水俣病総合対策費の国庫補助について」（平成４年４月 30
日環保業発第 227 号環境事務次官通知）、「メチル水銀の健康影響に係る調査研究事業について」（平成 17 年５月 24 日環保企発第 050524001 号環
境事務次官通知）、「茨城県神栖町における有機ヒ素化合物による環境汚染及び健康被害に係る緊急措置事業要綱について」（平成 15 年６月６日
環保企発第 030606004 号環境事務次官通知）、「原爆被爆者の訪問介護利用者負担に対する助成事業について」（平成 12 年３月 17 日健医発第 475号厚生省保健医療局長通知）による介護の給付、「原爆被爆者の介護保険等利用者負担に対する助成事業について」（平成 12 年３月 17 日健医発第476 号厚生省保健医療局長通知）による介護の給付並びに特別対策（低所
得者利用者負担対策）としての「障害者ホームヘルプサービス利用者に対する支援措置」も含むものとすること。
⑵ 各様式と公費併用請求の関係
各様式ごとの公費併用請求組み合わせは左表のようになること（表略）

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