写保医発1126第１号
令和元年11月26日

地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長

厚生労働省保険局医療課長（公印省略）「厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項
第五号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める患者について」の一部改正について「厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項第五号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める者の一部を改正する告示｣（令和元年厚生労働省告示第177号）
が令和元年11月26日に告示され、同年11月27日付けで適用されることに伴い、「「厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項第五号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める患者について」の一部改正について」（令和元年11月18日付け保医発1118第４号。以
下「高額薬剤通知」という。）の別表を別添のとおり改正する。改正の概要については下記のとおりであるので、関係者に対し周知徹底を図られたい。

記

高額薬剤通知の別表に「アテゾリズマブ（遺伝子組換え）」を追加する。

別 添
別表
告示

薬

剤

名

番号

適
銘

応

症

診断群分類番号柄（参考）ICD-10（参考）1

トラスツズマブ エム
タンシン（遺伝子組換
え）カドサイラ点滴静注用100mg
カドサイラ点滴静注用160mg

ＨＥＲ２陽性の手術不能又は
再発乳癌

C50$

090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx04xxxx
090010xx03xxxx

2

ニボルマブ（遺伝子組換え）オプジーボ点滴静注20mg
オプジーボ点滴静注100mg

悪性黒色腫、がん化学療法後に増悪した治癒切除不能な進
行・再発の胃癌、がん化学療法後に増悪した切除不能な進
行・再発の悪性胸膜中皮腫

C069、C159、C16$、C20、C210、C43$、
C450、C519、C52、C609、C693、C694、
D031

02006x 眼の良性腫瘍
02006xxx97xxxx
060020 胃の悪性腫瘍
060020xx99x00x 060020xx99x01x
060020xx99x1xx 060020xx99x2xx
060020xx99x30x 060020xx99x31x
060020xx99x40x 060020xx99x41x
060020xx99x50x 060020xx99x51x
060020xx99x6xx 060020xx99x70x
060020xx99x71x 060020xx97x00x
060020xx97x01x 060020xx97x1xx
060020xx97x2xx 060020xx97x30x
060020xx97x31x 060020xx97x40x
060020xx97x41x 060020xx97x50x
060020xx97x51x 060020xx97x6xx
060020xx97x70x 060020xx97x71x
060020xx04x0xx 060020xx04x1xx
060020xx04x3xx 060020xx03x0xx
060020xx03x1xx 060020xx03x3xx
060020xx03x4xx 060020xx03x5xx
060020xx02x00x 060020xx02x01x
060020xx02x10x 060020xx02x11x
060020xx02x3xx 060020xx01x0xx
060020xx01x1xx 060020xx01x3xx
060040 直腸肛門（直腸Ｓ状部から肛門）の悪性腫瘍
060040xx99x00x 060040xx99x01x
060040xx99x1xx 060040xx99x2xx
060040xx99x30x 060040xx99x31x
060040xx99x4xx 060040xx99x50x
060040xx99x51x 060040xx99x60x
060040xx99x61x 060040xx99x70x
060040xx99x71x 060040xx99x8xx
060040xx97000x 060040xx97001x
060040xx97010x 060040xx97011x
060040xx9702xx 060040xx9703xx
060040xx9704xx 060040xx9705xx
060040xx9707xx 060040xx97100x
060040xx97101x 060040xx9711xx
060040xx9712xx 060040xx9713xx
060040xx9714xx 060040xx97150x
060040xx97151x 060040xx97160x
060040xx97161x 060040xx97170x
060040xx97171x 060040xx05xxxx
060040xx04xxxx 060040xx03xx0x
060040xx03xx1x 060040xx02000x
060040xx02001x 060040xx0201xx
060040xx0203xx 060040xx0210xx
060040xx0211xx 060040xx0213xx
060040xx0215xx 060040xx01x0xx
060040xx01x1xx 060040xx01x3xx
040050 胸壁腫瘍、胸膜腫瘍
040050xx99x0xx 040050xx99x1xx
040050xx99x2xx 040050xx99x3xx
040050xx99x4xx 040050xx97x0xx
040050xx97x1xx 040050xx97x3xx
040050xx97x4xx 040050xx01x0xx

3

ペムブロリズマブ（遺伝子組換え）

キイトルーダ点滴静注20㎎
キイトルーダ点滴静注100㎎

根治切除不能な悪性黒色腫

C069、C159、C169、C20、C210、C43$、
C519、C52、C609、C693、C694、D031

02006x 眼の良性腫瘍
02006xxx97xxxx
060020 胃の悪性腫瘍
060020xx99x30x
060020xx99x31x
060020xx97x30x
060020xx97x31x
060020xx04x3xx
060020xx03x3xx
060020xx02x3xx
060020xx01x3xx
060040 直腸肛門（直腸Ｓ状部から肛門）の悪性腫瘍
060040xx05xxxx
060040xx04xxxx
060040xx03xx0x
060040xx03xx1x

再発又は難治性の古典的ホジ
キンリンパ腫C810、C811、C812、C813、C814、C817、
C819

130020 ホジキン病
130020xx99x3xx

がん化学療法後に増悪した根治切除不能な尿路上皮癌

C67$、C65、C66、C680

110060 腎盂・尿管の悪性腫瘍
110060xx99x20x
110060xx99x21x
110060xx97x2xx
110060xx01x2xx
110070 膀胱腫瘍
110070xx99x20x
110070xx97x2xx
110070xx02021x
110070xx0102xx

130020xx97x3xx

110070xx99x21x
110070xx02020x
110070xx0212xx
110070xx011xxx

備考

告示

薬

剤

名

番号

適
銘

応

症

診断群分類番号柄（参考）ICD-10（参考）悪性黒色腫、切除不能な進
行・再発の非小細胞肺癌、がん化学療法後に増悪した進行・再発の高頻度マイクロサ
テライト不安定性（MSIHigh）を有する固形癌（標準的な治療が困難な場合に限る）

C69$、C15$等

010010 脳腫瘍
010010xx9904xx
010010xx9906xx
010010xx9908xx

010010xx9905xx
010010xx9907xx

02006x 眼の良性腫瘍
02006xxx97xxxx
060020 胃の悪性腫瘍
060020xx99x2xx
060020xx99x30x
060020xx99x31x
060020xx99x40x
060020xx99x41x
060020xx99x50x
060020xx99x51x
060020xx99x6xx
060020xx99x70x
060020xx99x71x
060020xx97x30x
060020xx97x31x
060020xx04x3xx
060020xx03x3xx
060020xx02x3xx
060020xx01x3xx
060030 小腸の悪性腫瘍、腹膜の悪性腫瘍060030xx99x2xx
060030xx99x3xx
060030xx99x4xx
060030xx99x5xx
060035 結腸（虫垂を含む。）の悪性腫瘍
060035xx99x2xx
060035xx99x30x
060035xx99x31x
060035xx99x4xx
060035xx99x50x
060035xx99x51x
060035xx99x60x
060035xx99x61x
060035xx99x70x
060035xx99x71x
060035xx99x80x
060035xx99x81x
060040 直腸肛門（直腸Ｓ状部から肛門）の悪性腫瘍
060040xx05xxxx
060040xx04xxxx
060040xx03xx0x
060040xx03xx1x
060050 肝・肝内胆管の悪性腫瘍（続発性を含む。）
060050xx99x3xx
060050xx99x40x
060050xx99x41x
060060 胆嚢、肝外胆管の悪性腫瘍
060060xx99x30x
060060xx99x31x
06007x 膵臓、脾臓の腫瘍
06007xxx9903xx
06007xxx99040x
06007xxx99041x
06007xxx99050x
06007xxx99051x
06007xxx9906xx
06007xxx9907xx
06007xxx9914xx
06007xxx9915xx
070041 軟部の悪性腫瘍（脊髄を除く。）
070041xx99x2xx
070041xx99x3xx
070041xx99x4xx
070041xx99x5xx
090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx99x2xx
090010xx99x30x
090010xx99x31x
090010xx99x4xx
090010xx99x6xx
090010xx99x8xx
100020 甲状腺の悪性腫瘍
100020xx99x1xx
100020xx99x2xx
100020xx99x4xx
100020xx99x5xx
100030 内分泌腺および関連組織の腫瘍
100030xx99x1xx
100180 副腎皮質機能亢進症、非機能性副腎皮質腫瘍
100180xx990x0x
100180xx990x1x
11001x 腎腫瘍
11001xxx99x1xx
11001xxx99x3xx

11001xxx99x2xx

110050 後腹膜疾患
110050xx99x1xx
110080 前立腺の悪性腫瘍
110080xx9903xx
110080xx9904xx
110080xx9905xx
110080xx9906xx
110080xx9907xx
110100 精巣腫瘍
110100xx99x10x

110100xx99x11x

120010 卵巣・子宮附属器の悪性腫瘍
120010xx99x40x
120010xx99x41x
120010xx99x50x
120010xx99x51x
120010xx99x60x
120010xx99x61x
120010xx99x70x
120010xx99x71x
12002x 子宮頸・体部の悪性腫瘍
12002xxx99x30x
12002xxx99x31x
12002xxx99x40x
12002xxx99x41x
12002xxx99x50x
12002xxx99x51x
120050 絨毛性疾患
120050xx99x1xx
180050 その他の悪性腫瘍
180050xx99xxxx
4

5

ヌシネルセンナトリウ
ム

乾燥濃縮人アンチトロ
ンビンⅢ

スピンラザ髄注12mg

献血ノンスロン500注射用
献血ノンスロン1500注射用

乳児型脊髄性筋萎縮症

G120010155 運動ニューロン疾患等
010155xxxxx00x
010155xxxxx01x
010155xxxxx10x
010155xxxxx11x
010155xxxxx20x
010155xxxxx21x

脊髄性筋萎縮症

G120、G121、G122

010155 運動ニューロン疾患等
010155xxxxx00x
010155xxxxx01x
010155xxxxx10x
010155xxxxx11x
010155xxxxx20x
010155xxxxx21x

アンチトロンビンⅢ低下を伴う門脈血栓症

I81060300 肝硬変（胆汁性肝硬変を含む。
）
060300xx99x00x
060300xx99x01x
060300xx99x1xx
060300xx97000x
060300xx97001x
060300xx97100x
060300xx97101x
060300xx97110x
060300xx0110xx

備考

告示

薬

剤

名

適

番号

銘

6

エルトロンボパグ
ラミン

7

8

オ

応

症

診断群分類番号柄（参考）レボレード錠12.5mg
レボレード錠25mg

再生不良性貧血（既存治療で効果不十分な場
合）D610、D611等

130080 再生不良性貧血
130080xx99x0xx
130080xx97x00x

リュープロレリン酢酸
塩

リュープリンSR注射用キット11.25
mg

球脊髄性筋萎縮症の進行抑制

G121010155 運動ニューロン疾患等
010155xxxxx00x

パクリタキセルアブラキサン点滴静注用100mg

胃癌

C16$

060020 胃の悪性腫瘍
060020xx99x40x
060020xx99x41x
060020xx97x40x
060020xx97x41x
060020xx03x4xx

当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果及び用法又は用量（平成29年８月25日に、医薬品医療機器等法第14条第９項の規定により、既に承認された用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

乳癌

C50$

090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx99x6xx
090010xx01x6xx

当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果及び用法又は用量（令和元年９月20日に、医薬品医療機器等法第14条第９項の規定により、既に承認された用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

9

フルベストラント

フェソロデックス筋注250mg

乳癌

C50$

090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx99x2xx
090010xx99x30x
090010xx99x31x
090010xx97x2xx
090010xx97x30x
090010xx97x31x
090010xx02x2xx
090010xx02x3xx
090010xx01x3xx

10

パルボシクリブ

イブランスカプセル25mg
イブランスカプセル125mg

手術不能又は再発乳癌

C50$、D05$

090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx99x2xx
090010xx99x30x
090010xx99x31x
090010xx97x2xx
090010xx97x30x
090010xx97x31x
090010xx02x2xx
090010xx02x3xx
090010xx01x3xx

11

グレカプレビル水和物／ピブレンタスビル

マヴィレット配合錠

Ｃ型慢性肝炎又はＣ型代償性
肝硬変におけるウイルス血症
の改善

B182

060295 慢性Ｃ型肝炎
060295xx99x00x
060295xx99x01x
060295xx97x0xx

12

アミノレブリン酸塩酸
塩

アラグリオ顆粒剤分包1.5g

筋層非浸潤性膀胱癌の経尿道的膀胱腫瘍切除術時における腫瘍組織の可視化

C67$

110070 膀胱腫瘍
110070xx0200xx
110070xx02020x
110070xx02100x

13

ベリムマブ（遺伝子組換え）ベンリスタ点滴静注用120mg
ベンリスタ点滴静注用400mg
ベンリスタ皮下注200mgオートイン
ジェクター
ベンリスタ皮下注200mgシリンジ

既存治療で効果不十分な全身性エリテマトーデス

M32$

070560 重篤な臓器病変を伴う全身性自己免疫疾患
070560xx99x00x
070560xx99x01x
070560xx97x00x

14

ダラツムマブ（遺伝子組換え）ダラザレックス点滴静注100mg
ダラザレックス点滴静注400mg

再発又は難治性の多発性骨髄腫

C900

130040 多発性骨髄腫、免疫系悪性新生物
130040xx99x5xx
130040xx97x50x
130040xx97x51x

多発性骨髄腫C900

130040 多発性骨髄腫、免疫系悪性新生物
130040xx99x5xx
130040xx97x50x
130040xx97x51x

根治切除不能なメルケル細胞癌

C20、C440、C443、C444等

060040 直腸肛門（直腸Ｓ状部から肛門）の悪性腫瘍
060040xx05xxxx
060040xx04xxxx
060040xx03xx0x
060040xx03xx1x

15

アベルマブ（遺伝子組換え）バベンチオ点滴静注200mg

110070xx02010x
110070xx02021x
110070xx02101x

080006 皮膚の悪性腫瘍（黒色腫以外）
080006xx99x3xx
080006xx97x3xx
080006xx01x3xx

16

17

備考

ICD-10（参考）ベズロトクスマブ（遺伝子組換え）

ジーンプラバ点滴静注625mg

ソマトロピン（遺伝子組換え）ノルディトロピン
フレックスプロ注5mg
ノルディトロピン
フレックスプロ注10mg
ノルディトロピン
フレックスプロ注15mg
ノルディトロピン
S注10mg

クロストリジウム・ディフィ
シル感染症の再発抑制

A047

骨端線閉鎖を伴わないヌーナン症候群における低身長

Q871

060391 偽膜性腸炎
060391xxxxx0xx

060391xxxxx1xx

140620 その他の先天異常
140620xx99xxxx
140620xx97xxxx

告示

薬

剤

名

適

番号

銘

応

症

診断群分類番号柄（参考）ICD-10（参考）18

エクリズマブ（遺伝子組換え）

ソリリス点滴静注300mg

全身型重症筋無力症（免疫グ
ロブリン大量静注療法又は血液浄化療法による症状の管理が困難な場合に限る）

G700

010130 重症筋無力症
010130xx99x0xx
010130xx99x3xx
010130xx99x4xx
010130xx97x0xx
010130xx97x4xx

19

アバタセプト（遺伝子組換え）オレンシア点滴静注用250mg

既存治療で効果不十分な多関節に活動性を有する若年性特
発性関節炎

M080$

070470 関節リウマチ
070470xx02x4xx
070470xx01x4xx

20

オラパリブ

リムパーザ錠100mg
リムパーザ錠150mg

白金系抗悪性腫瘍剤感受性の再発卵巣癌における維持療法

C56

120010 卵巣・子宮附属器の悪性腫瘍
120010xx99x40x
120010xx99x41x
120010xx97x40x
120010xx97x41x
120010xx01x4xx

がん化学療法歴のあるBRCA遺伝子変異陽性かつHER2陰性の手術不能又は再発乳癌

C50$、D05$

090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx99x2xx
090010xx99x30x
090010xx99x31x
090010xx97x2xx
090010xx97x30x
090010xx97x31x

BRCA遺伝子変異陽性の卵巣癌における初回化学療法後の維
持療法

C56、C796

120010 卵巣・子宮附属器の悪性腫瘍
120010xx99x40x
120010xx99x41x
120010xx97x40x
120010xx97x41x
120010xx01x4xx

イブリーフ静注20mg

未熟児動脈管開存症で保存療法（水分制限、利尿剤投与等）が無効の場合
未熟児動脈管開存症

Q25014029x 動脈管開存症、心房中隔欠損症
14029xxx9900xx
14029xxx9910xx
14029xxx97x0xx

21

イブプロフェン
リシン

22

ベンラリズマブ（遺伝子組換え）

ファセンラ皮下注30mgシリンジ

気管支喘息（既存治療によっても喘息症状をコントロール
できない難治の患者に限る）

J45$

040100 喘息
040100xxxxx2xx

23

イノツズマブ オゾガ
マイシン（遺伝子組換
え）ベスポンサ点滴静注用1mg

再発又は難治性のCD22陽性の
急性リンパ性白血病

C910

130010 急性白血病
130010xx99x2xx

デュピルマブ（遺伝子組換え）デュピクセント皮下注300mgシリン
ジ

既存治療で効果不十分なアト
ピー性皮膚炎L20$080050 湿疹、皮膚炎群
080050xxxxxxxx

気管支喘息（既存治療によっても喘息症状をコントロール
できない重症又は難治の患者に限る）

J45$、J46

040100 喘息
040100xxxxx00x
040100xxxxx10x
040100xxxxx2xx

24

Ｌ－

130010xx97x2xx

040100xxxxx01x
040100xxxxx11x

25

パシレオチドパモ酸塩

シグニフォーLAR筋注用キット10mg
シグニフォーLAR筋注用キット20mg
シグニフォーLAR筋注用キット30mg
シグニフォーLAR筋注用キット40mg

クッシング病（外科的処置で効果が不十分又は施行が困難
な場合）

E240

100260 下垂体機能亢進症
100260xx9911xx

26

ダブラフェニブメシル酸塩

タフィンラーカプセル50mg
タフィンラーカプセル75mg

ＢＲＡＦ遺伝子変異を有する
切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌

C341、C342等

040040 肺の悪性腫瘍
040040xx9903xx
040040xx99040x
040040xx99041x
040040xx9913xx
040040xx9914xx
040040xx97x3xx
040040xx97x4xx

27

トラメチニブ ジメチ
ルスルホキシド付加物

メキニスト錠0.5mg
メキニスト錠2mg

ＢＲＡＦ遺伝子変異を有する
切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌

C341、C342等

040040 肺の悪性腫瘍
040040xx9903xx
040040xx99040x
040040xx99041x
040040xx9913xx
040040xx9914xx
040040xx97x3xx
040040xx97x4xx

28

ミガーラスタット塩酸
塩

ガラフォルドカプセル123 mg

ミガーラスタットに反応性のあるＧＬＡ遺伝子変異を伴う
ファブリー病E752

100335 代謝障害（その他）
100335xx99x00x
100335xx99x01x
100335xx99x10x
100335xx99x11x
100335xx97x0xx
100335xx97x1xx

備考

告示

薬

剤

名

番号
29

適
銘

テジゾリドリン酸エス
テル

応

症

診断群分類番号柄（参考）シベクトロ錠200mg

ICD-10（参考）深在性皮膚感染症、慢性膿皮症、外傷・熱傷及び手術創等の二次感染、びらん・潰瘍の
二次感染

シベクトロ点滴静注用200mg

L02$、L08$等

050170 閉塞性動脈疾患
050180 静脈・リンパ管疾患
080010 膿皮症
080245 放射線皮膚障害
080250 褥瘡潰瘍
100081 その他の糖尿病（糖尿病性ケトアシドーシスを除く。）（末梢循環不全あり。）
100100 糖尿病足病変
180040 手術・処置等の合併症
050170xx99000x
050170xx99001x
050170xx9901xx
050170xx99100x
050170xx99101x
050170xx97000x
050170xx97001x
050170xx97010x
050170xx9720xx
050170xx03000x
050170xx03001x
050170xx03010x
050170xx0320xx
050170xx02000x
050170xx02001x
050170xx02010x
050170xx01xxxx
050180xx99xx0x
050180xx99xx1x
050180xx02xxxx
050180xx01xxxx
080010xxxx0xxx
080010xxxx1xxx
080245xx97xxxx
080250xx99x0xx
080250xx99x1xx
080250xx9700xx
080250xx9701xx
080250xx971xxx
100081xx99x000
100081xx99x001
100081xx99x010
100081xx99x011
100081xx99x100
100081xx99x110
100081xx97x000
100081xx97x001
100081xx97x010
100081xx97x011
100081xx97x100
100081xx97x101
100081xx97x110
100081xx97x111
100081xx97x200
100081xx97x201
100081xx97x210
100081xx97x211
100100xx99x0xx
100100xx99x1xx
100100xx97x0xx
100100xx97x1xx
180040xx99x0xx
180040xx99x1xx

L02$、L08$等

050170 閉塞性動脈疾患
050180 静脈・リンパ管疾患
080010 膿皮症
080245 放射線皮膚障害
080250 褥瘡潰瘍
100081 その他の糖尿病（糖尿病性ケトアシドーシスを除く。）（末梢循環不全あり。）
100100 糖尿病足病変
180040 手術・処置等の合併症
050170xx99000x
050170xx99001x
050170xx9901xx
050170xx99100x
050170xx99101x
050170xx97000x
050170xx97001x
050170xx97010x
050170xx97011x
050170xx9720xx
050170xx03000x
050170xx03001x
050170xx03010x
050170xx03011x
050170xx0320xx
050170xx02000x
050170xx02001x
050170xx02010x
050170xx0220xx
050170xx01xxxx
050180xx99xx0x
050180xx99xx1x
050180xx02xxxx
050180xx01xxxx
080010xxxx0xxx
080010xxxx1xxx
080245xx97xxxx
080250xx99x0xx
080250xx99x1xx
080250xx9700xx
080250xx9701xx
080250xx971xxx
100081xx99x000
100081xx99x001
100081xx99x010
100081xx99x011
100081xx99x100
100081xx99x110
100081xx97x000
100081xx97x001
100081xx97x010
100081xx97x011
100081xx97x100
100081xx97x101
100081xx97x110
100081xx97x111
100081xx97x200
100081xx97x201
100081xx97x210
100081xx97x211
100100xx99x0xx
100100xx99x1xx
100100xx97x0xx
100100xx97x1xx
180040xx99x0xx
180040xx99x1xx

30

コンドリアーゼヘルニコア椎間板注用1.25単位

保存療法で十分な改善が得ら
れない後縦靱帯下脱出型の腰椎椎間板ヘルニア

M510等

070350 椎間板変性、ヘルニア
070350xx99x0xx
070350xx99x1xx
070350xx97xxxx
070350xx01xxxx

31

シロリムス

ラパリムスゲル0.2%

結節性硬化症に伴う皮膚病変

Q851

080180 母斑、母斑症
080180xx99xxxx
080180xx970xxx
080180xx971xxx

32

トファシチニブクエン
酸塩

ゼルヤンツ錠5mg

中等症から重症の潰瘍性大腸炎の寛解導入及び維持療法（既存治療で効果不十分な場
合に限る）

K51$

060185 潰瘍性大腸炎
060185xx99x0xx
060185xx99x1xx
060185xx99x4xx
060185xx97x0xx
060185xx97x1xx
060185xx0100xx
060185xx0101xx
060185xx0110xx
060185xx0111xx

33

A型ボツリヌス毒素

ボトックス注用50単位
ボトックス注用100単位

痙攣性発声障害

J383

030300 声帯の疾患（その他）
030300xx99xxxx
030300xx97xxxx
030300xx01xxxx

34

メポリズマブ（遺伝子組換え）

ヌーカラ皮下注用100mg

既存治療で効果不十分な好酸
球性多発血管炎性肉芽腫症

M301070560 重篤な臓器病変を伴う全身性自己免疫疾患
070560xx99x00x
070560xx99x01x
070560xx99x1xx
070560xx97x00x
070560xx97x01x
070560xx97x1xx

備考

告示

薬

剤

名

番号

適
銘

応

症

診断群分類番号柄（参考）ICD-10（参考）35

カナキヌマブ（遺伝子組換え）

イラリス皮下注用150mg
イラリス皮下注射液150mg

既存治療で効果不十分な全身型若年性特発性関節炎

36

ベンダムスチン塩酸塩

トレアキシン点滴静注用25mg
トレアキシン点滴静注用100mg

低悪性度B細胞性非ホジキンリ C829、C851、C859
ンパ腫

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx99x50x
130030xx99x51x
130030xx97x50x
130030xx97x51x37

イブルチニブイムブルビカカプセル140mg

慢性リンパ性白血病（小リン
パ球性リンパ腫を含む）

C830、C911

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx99x30x
130030xx99x31x
130030xx97x3xx

38

フィダキソマイシン

ダフクリア錠200mg

感染性腸炎（偽膜性大腸炎を
含む）

A047

060391 偽膜性腸炎
060391xxxxx0xx

中等症から重症の潰瘍性大腸炎の治療及び維持療法（既存治療で効果不十分な場合に限
る）

K51$

060185 潰瘍性大腸炎
060185xx99x3xx

中等症から重症の活動期ク
ローン病の治療及び維持療法（既存治療で効果不十分な場
合に限る）

K500、K501等

060180 クローン病等
060180xx99x2xx
060180xx0102xx

C820、C821、C822、C823、C824、C827、
C829

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx99x30x
130030xx99x31x
130030xx99x50x
130030xx99x51x
130030xx97x3xx
130030xx97x50x
130030xx97x51x39

ベドリズマブ（遺伝子組換え）エンタイビオ点滴静注用300mg

M082$

070560 重篤な臓器病変を伴う全身性自己免疫疾患
070560xx99x00x
070560xx99x01x
070560xx99x1xx
070560xx99x2xx
070560xx99x3xx
070560xx97x00x
070560xx97x01x
070560xx97x1xx
070560xx97x2xx
070560xx97x3xx

060391xxxxx1xx

40

オビヌツズマブ（遺伝子組換え）

ガザイバ点滴静注1000mg

CD20陽性の濾胞性リンパ腫

41

モガムリズマブ（遺伝子組換え）

ポテリジオ点滴静注20mg

再発又は難治性の皮膚T細胞性 C840、C841等
リンパ腫

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx99x6xx
130030xx97x6xx

42

テモゾロミドテモダールカプセル20mg
テモダールカプセル100mg

再発又は難治性のユーイング
肉腫

03001x 頭頸部悪性腫瘍
03001xxx97x3xx
03001xxx0103xx
03001xxx0113xx

C40$、C41$

070040 骨の悪性腫瘍（脊椎を除く。）
070040xx99x2xx

テモダール点滴静注用100mg

C40$、C41$

03001x 頭頸部悪性腫瘍
03001xxx99x3xx
03001xxx99x4xx
03001xxx97x3xx
03001xxx97x4xx
03001xxx0103xx
03001xxx0104xx
03001xxx0113xx
03001xxx0114xx
070030 脊椎・脊髄腫瘍
070030xx9901xx
070030xx97x1xx
070030xx01x1xx
070040 骨の悪性腫瘍（脊椎を除く。）
070040xx99x2xx
070040xx99x4xx
070040xx97x2xx
070040xx97x4xx
070040xx03x2xx
070040xx03x4xx

43

アベマシクリブ

ベージニオ錠50mg
ベージニオ錠100mg
ベージニオ錠150mg

ホルモン受容体陽性かつHER2
陰性の手術不能又は再発乳癌

44

ブリナツモマブ（遺伝子組換え）

ビーリンサイト点滴静注用35μg

再発又は難治性のB細胞性急性 C910
リンパ性白血病

130010 急性白血病
130010xx99x2xx

セクキヌマブ（遺伝子組換え）コセンティクス皮下注150mgシリンジ
コセンティクス皮下注150mgペン

既存治療で効果不十分な強直性脊椎炎

070480 脊椎関節炎
070480xxxxx0xx

45

C50$、D05$

M45$

090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx99x2xx
090010xx99x30x
090010xx99x31x

130010xx97x2xx

備考

告示

薬

剤

名

番号

適
銘

応

症

診断群分類番号柄（参考）ICD-10（参考）46

ホスカルネットナトリ
ウム水和物

点滴静注用ホスカビル注24mg/mL

造血幹細胞移植後のヒトヘル
ペスウイルス6脳炎

B004

010080 脳脊髄の感染を伴う炎症
010080xx99x000
010080xx99x001
010080xx99x010
010080xx99x011
010080xx99x1x0
010080xx99x1x1
010080xx99x400
010080xx99x410
010080xx99x411
010080xx97x00x
010080xx97x01x
010080xx97x1xx
010080xx97x4xx

47

メチロシン

デムサーカプセル250mg

褐色細胞腫のカテコールアミン分泌過剰状態の改善

C741、D350、D447

100180 副腎皮質機能亢進症、非機能性副腎皮質腫瘍
100180xx990x0x
100180xx990x1x
100180xx991xxx
100180xx97x0xx
100180xx97x1xx
100180xx02xxxx
100180xx01xxxx
100190 褐色細胞腫、パラガングリオー
マ100190xx99x0xx
100190xx97xxxx

48

ダコミチニブ水和物

ビジンプロ錠15mg
ビジンプロ錠45mg

EGFR遺伝子変異陽性の手術不能又は再発非小細胞肺癌

C34$040040 肺の悪性腫瘍
040040xx99151x49

エンコラフェニブ

ビラフトビカプセル50mg

BRAF遺伝子変異を有する根治
切除不能な悪性黒色腫

C43$、C069等

02001x 角膜・眼及び付属器の悪性腫瘍
02001xxx99x1xx
03001x 頭頸部悪性腫瘍
03001xxx99x3xx
03001xxx99x4xx
03001xxx99x5xx
03001xxx97x3xx
03001xxx97x4xx
03001xxx97x5xx
03001xxx97x60x
03001xxx97x61x
03001xxx0103xx
03001xxx0104xx
03001xxx0113xx
03001xxx0114xx
060010 食道の悪性腫瘍（頸部を含む。）
060010xx99x30x
060010xx99x31x
060010xx99x40x
060010xx99x41x
060010xx97x3xx
060010xx97x40x
060010xx97x41x
060010xx02x30x
060010xx02x31x
060010xx02x40x
060010xx02x41x
060010xx01x4xx
060020 胃の悪性腫瘍
060020xx99x2xx
060020xx99x30x
060020xx99x31x
060020xx99x40x
060020xx99x41x
060020xx99x50x
060020xx99x51x
060020xx99x6xx
060020xx99x70x
060020xx99x71x
060020xx97x2xx
060020xx97x30x
060020xx97x31x
060020xx97x40x
060020xx97x41x
060020xx97x50x
060020xx97x51x
060020xx97x6xx
060020xx97x70x
060020xx97x71x
060020xx04x3xx
060020xx03x3xx
060020xx03x4xx
060020xx03x5xx
060020xx02x3xx
060020xx01x3xx
060040 直腸肛門（直腸Ｓ状部から肛門）の悪性腫瘍
060040xx99x2xx
060040xx99x30x
060040xx99x31x
060040xx99x4xx
060040xx99x50x
060040xx99x51x
060040xx99x60x
060040xx99x61x
060040xx99x71x
060040xx9702xx
060040xx9703xx
060040xx9704xx
060040xx9705xx
060040xx9707xx
060040xx9712xx
060040xx9713xx
060040xx9714xx
060040xx97150x
060040xx97151x
060040xx97160x
060040xx97161x
060040xx97170x
060040xx97171x
060040xx0203xx
060040xx0213xx
060040xx0215xx
060040xx01x3xx
11002x 性器の悪性腫瘍
11002xxx99x1xx
110100 精巣腫瘍
110100xx99x10x
110100xx97x10x
110100xx01x1xx

110100xx99x11x
110100xx97x11x

120030 外陰の悪性腫瘍
120030xx99x2xx
120030xx99x3xx
120040 膣の悪性腫瘍
120040xx99x2xx

備考

告示

薬

剤

名

番号
50

適
銘

ビニメチニブ

応

症

柄（参考）

メクトビ錠15mg

診断群分類番号
ICD-10（参考）

BRAF遺伝子変異を有する根治
切除不能な悪性黒色腫

C43$、C069等

02001x 角膜・眼及び付属器の悪性腫瘍
02001xxx99x1xx
03001x 頭頸部悪性腫瘍
03001xxx99x3xx
03001xxx99x4xx
03001xxx99x5xx
03001xxx97x3xx
03001xxx97x4xx
03001xxx97x5xx
03001xxx97x60x
03001xxx97x61x
03001xxx0103xx
03001xxx0104xx
03001xxx0113xx
03001xxx0114xx
060010 食道の悪性腫瘍（頸部を含む。）
060010xx99x30x
060010xx99x31x
060010xx99x40x
060010xx99x41x
060010xx97x3xx
060010xx97x40x
060010xx97x41x
060010xx02x30x
060010xx02x31x
060010xx02x40x
060010xx02x41x
060010xx01x4xx
060020 胃の悪性腫瘍
060020xx99x2xx
060020xx99x30x
060020xx99x31x
060020xx99x40x
060020xx99x41x
060020xx99x50x
060020xx99x51x
060020xx99x6xx
060020xx99x70x
060020xx99x71x
060020xx97x2xx
060020xx97x30x
060020xx97x31x
060020xx97x40x
060020xx97x41x
060020xx97x50x
060020xx97x51x
060020xx97x6xx
060020xx97x70x
060020xx97x71x
060020xx04x3xx
060020xx03x3xx
060020xx03x4xx
060020xx03x5xx
060020xx02x3xx
060020xx01x3xx
060040 直腸肛門（直腸Ｓ状部から肛門）の悪性腫瘍
060040xx99x2xx
060040xx99x30x
060040xx99x31x
060040xx99x4xx
060040xx99x50x
060040xx99x51x
060040xx99x60x
060040xx99x61x
060040xx99x71x
060040xx9702xx
060040xx9703xx
060040xx9704xx
060040xx9705xx
060040xx9707xx
060040xx9712xx
060040xx9713xx
060040xx9714xx
060040xx97150x
060040xx97151x
060040xx97160x
060040xx97161x
060040xx97170x
060040xx97171x
060040xx0203xx
060040xx0213xx
060040xx0215xx
060040xx01x3xx
11002x 性器の悪性腫瘍
11002xxx99x1xx
110100 精巣腫瘍
110100xx99x10x
110100xx97x10x
110100xx01x1xx

110100xx99x11x
110100xx97x11x

120030 外陰の悪性腫瘍
120030xx99x2xx
120030xx99x3xx
120040 膣の悪性腫瘍
120040xx99x2xx

51

ラコサミド

ビムパット点滴静注200mg

一時的に経口投与ができない
患者における、下記の治療に対するラコサミド経口製剤の代替療法
てんかん患者の部分発作（二次性全般化発作を含む）

G401、G402、G412

010230 てんかん
010230xx99x00x

52

ロモソズマブ（遺伝子組換え）イベニティ皮下注105mgシリンジ

骨折の危険性の高い骨粗鬆症

M80$、M81$、M82$

070370 脊椎骨粗鬆症070370xx99xxxx
070370xx97xxxx

備考

告示

薬

剤

名

番号
53

適
銘

セフトロザン硫酸塩／
タゾバクタムナトリウ
ム応症

診断群分類番号柄（参考）

ザバクサ配合点滴静注用

ICD-10（参考）＜適応菌種＞
本剤に感性のレンサ球菌属、大腸菌、シトロバクター属、
クレブシエラ属、エンテロバ
クター属、プロテウス属、緑膿菌＜適応症＞
膀胱炎、腎盂腎炎、腹膜炎、腹腔内膿瘍、胆嚢炎、肝膿瘍

N30$、N10等

060150 虫垂炎
060150xx99xx0x
060150xx97xxxx
060150xx02xxxx

060150xx99xx1x
060150xx03xxxx
060150xx01xxxx

060310 肝膿瘍（細菌性・寄生虫性疾患を含む。）
060310xx99xxxx
060310xx97xx0x
060335 胆嚢水腫、胆嚢炎等
060335xx99x00x
060335xx99x01x
060335xx99x10x
060335xx99x11x
060335xx97x00x
060335xx97x01x
060335xx02000x
060335xx02001x
060335xx02010x
060335xx02011x
060335xx02100x
060335xx02101x
060335xx0211xx
060335xx0100xx
060335xx0101xx
060335xx0110xx
060340 胆管（肝内外）結石、胆管炎
060340xx99x00x
060340xx99x01x
060340xx99x1xx
060340xx97x00x
060340xx97x01x
060340xx03x00x
060340xx03x01x
060340xx03x1xx
060340xx02000x
060340xx02001x
060340xx0201xx
060340xx02100x
060340xx02101x
060340xx02110x
060340xx0100xx
060340xx0101xx
060340xx0110xx
060370 腹膜炎、腹腔内腫瘍（女性器臓器を除く。）
060370xx99x00x
060370xx99x01x
060370xx99x1xx
060370xx97000x
060370xx97001x
060370xx9710xx
060570 その他の消化管の障害
060570xx99xxxx
060570xx97xxxx
11013x 下部尿路疾患
11013xxx99xxxx
11013xxx97xxxx
11013xxx06xxxx
11013xxx05xxxx
11013xxx03xxxx
11013xxx02xxxx
11013xxx01xxxx
110310 腎臓または尿路の感染症
110310xx99xx0x
110310xx99xx1x
110310xx97xx0x
110310xx01xx0x
120110 子宮・子宮附属器の炎症性疾患
120110xx99xx0x
120110xx99xx1x
120110xx97xxxx
120110xx02xxxx
120110xx01xx0x
120110xx01xx1x
120270 産褥期を中心とするその他の疾患
120270xx99x0xx
120270xx97x0xx
180040 手術・処置等の合併症
180040xx99x0xx
180040xx99x1xx

54

ヒト（自己）骨髄由来
間葉系幹細胞

ステミラック注

脊髄損傷に伴う神経症候及び T06$、T093、T913
機能障害の改善。ただし、外傷性脊髄損傷で、ASIA機能障害尺度がA、B又はCの患者に限る。

160990 多部位外傷
160990xx99x0xx
160990xx97x1xx

160990xx97x0xx

161040 損傷の続発性、後遺症
161040xxxxxxxx
161060 詳細不明の損傷等
161060xx99x0xx
161060xx99x1xx
161060xx97x0xx
161060xx97x1xx

55

アダリムマブ（遺伝子組換え）ヒュミラ皮下注40mgシリンジ0.4mL
ヒュミラ皮下注80mgシリンジ0.8mL
ヒュミラ皮下注40mgペン0.4mL
ヒュミラ皮下注80mgペン0.8mL

化膿性汗腺炎L080、L732

080010 膿皮症
080010xxxx0xxx

080010xxxx1xxx

080210 ざ瘡、皮膚の障害（その他）
080210xxxxxxxx

56

ランジオロール塩酸塩

オノアクト点滴静注用50mg
オノアクト点滴静注用150mg

生命に危険のある下記の不整脈で難治性かつ緊急を要する
場合：心室細動、血行動態不安定な心室頻拍

I472、I490

050070 頻脈性不整脈
050070xx99000x
050070xx99001x
050070xx99100x
050070xx9930xx
050070xx9700xx
050070xx01x0xx
050070xx01x10x

57

リツキシマブ（遺伝子組換え）リツキサン点滴静注100mg
リツキサン点滴静注500mg

ＣＤ２０陽性の慢性リンパ性
白血病

C911

130050 慢性白血病、骨髄増殖性疾患
130050xx99x2xx
130050xx99x3xx
130050xx97x20x58

エラペグアデマーゼ（遺伝子組換え）レブコビ筋注2.4mg

アデノシンデアミナーゼ欠損症

D813

130150 原発性免疫不全症候群
130150xx99x1xx
130150xx97x0xx

備考

告示

薬

剤

名

番号
59

適
銘

チオテパ

応

症

診断群分類番号柄（参考）

リサイオ点滴静注液100mg

ICD-10（参考）小児悪性固形腫瘍における自家造血幹細胞移植の前治療

C716、C749等

010010 脳腫瘍
010010xx9904xx
010010xx9906xx
010010xx9908xx
010010xx97x5xx
010010xx97x7xx
010010xx01x4xx
010010xx01x6xx
010010xx01x8xx

010010xx9905xx
010010xx9907xx
010010xx97x4xx
010010xx97x6xx
010010xx97x8xx
010010xx01x5xx
010010xx01x7xx

02001x 角膜・眼及び付属器の悪性腫瘍
02001xxx99x1xx
03001x 頭頸部悪性腫瘍
03001xxx99x3xx
03001xxx99x4xx
03001xxx99x5xx
03001xxx97x3xx
03001xxx97x4xx
03001xxx97x5xx
03001xxx97x60x
03001xxx0103xx
03001xxx0104xx
03001xxx0113xx
03001xxx0114xx
040010 縦隔悪性腫瘍、縦隔・胸膜の悪性腫瘍
040010xx99x2xx
040010xx99x30x
040010xx99x31x
040010xx97x2xx
040010xx97x3xx
060030 小腸の悪性腫瘍、腹膜の悪性腫瘍060030xx99x2xx
060030xx99x3xx
060030xx99x4xx
060030xx99x5xx
060030xx97x2xx
060030xx97x30x
060030xx97x31x
060030xx97x4xx
060030xx01x3xx
060030xx01x4xx
070030 脊椎・脊髄腫瘍
070030xx9901xx
070030xx97x1xx
070030xx01x1xx
100180 副腎皮質機能亢進症、非機能性副腎皮質腫瘍
100180xx990x0x
100180xx990x1x
100180xx991xxx
100180xx97x1xx
100180xx02xxxx
100180xx01xxxx
180050 その他の悪性腫瘍
180050xx99xxxx
180050xx97xxxx
60

乾燥組織培養不活化狂犬病ワクチンラビピュール筋注用

狂犬病の予防及び発病阻止

T141

61

チサゲンレクルユーセ
ル

キムリア点滴静注

1.再発又は難治性のCD19陽性 C910、C833のB細胞性急性リンパ芽球性白血病
2.再発又は難治性のCD19陽性のびまん性大細胞型B細胞リンパ腫

161060 詳細不明の損傷等
161060xx99x0xx
161060xx97x0xx

130010 急性白血病
130010xx99x2xx
130010xx99x5xx
130010xx97x2xx
130010xx97x4xx
130010xx97x6xx

130010xx99x3xx
130010xx99x6xx
130010xx97x3xx
130010xx97x5xx
130010xx97x7xx

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx99x2xx
130030xx99x30x
130030xx99x31x
130030xx99x40x
130030xx99x41x
130030xx99x50x
130030xx99x51x
130030xx99x6xx
130030xx99x7xx
130030xx99x8xx
130030xx97x2xx
130030xx97x3xx
130030xx97x40x
130030xx97x41x
130030xx97x50x
130030xx97x51x
130030xx97x6xx
130030xx97x7xx
62

ポマリドミドポマリストカプセル1mg
ポマリストカプセル2mg
ポマリストカプセル3mg
ポマリストカプセル4mg

再発又は難治性の多発性骨髄腫

C900

130040 多発性骨髄腫、免疫系悪性新生物
130040xx99x5xx
130040xx97x50x
130040xx97x51x63

ロミプロスチム（遺伝子組換え）

ロミプレート皮下注250μg調製用

既存治療で効果不十分な再生不良性貧血

D610、D611等

130080 再生不良性貧血
130080xx99x0xx
130080xx99x1xx
130080xx97x00x
130080xx97x01x
130080xx97x10x
130080xx97x11x64

ラムシルマブ（遺伝子組換え）サイラムザ点滴静注液100mg
サイラムザ点滴静注液500mg

がん化学療法後に増悪した血 C220
清AFP値が400ng/mL以上の切除不能な肝細胞癌

060050 肝・肝内胆管の悪性腫瘍（続発性を含む。）
060050xx99x3xx
060050xx99x40x
060050xx99x41x
060050xx97x3xx
060050xx97x40x
060050xx97x41x
060050xx0304xx
060050xx0314xx
060050xx02x4xx

備考

告示

薬

剤

名

番号
65

適
銘

エヌトレクチニブ

応症

診断群分類番号柄（参考）ロズリートレクカプセル100mg
ロズリートレクカプセル200mg

ICD-10（参考）NTRK融合遺伝子陽性の進行・再発の固形癌C029、C099等

010010 脳腫瘍
010010xx9904xx
010010xx9906xx

010010xx9905xx

02001x 角膜・眼及び付属器の悪性腫瘍
02001xxx99x1xx
03001x 頭頸部悪性腫瘍
03001xxx99x3xx
03001xxx99x4xx
040010 縦隔悪性腫瘍、縦隔・胸膜の悪性腫瘍
040010xx99x2xx
040010xx99x30x
040010xx99x31x
040040 肺の悪性腫瘍
040040xx9906xx
040040xx9916xx
040050 胸壁腫瘍、胸膜腫瘍
040050xx99x2xx
040050xx99x3xx
050010 心臓の悪性腫瘍
050010xxxxxxxx
060010 食道の悪性腫瘍（頸部を含む。）
060010xx99x30x
060010xx99x31x
060010xx99x40x
060010xx99x41x
060020 胃の悪性腫瘍
060020xx99x2xx
060020xx99x30x
060020xx99x31x
060030 小腸の悪性腫瘍、腹膜の悪性腫瘍060030xx99x2xx
060035 結腸（虫垂を含む。）の悪性腫瘍
060035xx99x2xx
060035xx99x30x
060035xx99x31x
060040 直腸肛門（直腸Ｓ状部から肛門）の悪性腫瘍
060040xx99x2xx
060040xx99x30x
060040xx99x31x
060050 肝・肝内胆管の悪性腫瘍（続発性を含む。）
060050xx99x3xx
060050xx99x40x
060050xx99x41x
060060 胆嚢、肝外胆管の悪性腫瘍
060060xx99x30x
060060xx99x31x
06007x 膵臓、脾臓の腫瘍
06007xxx9903xx
06007xxx99040x
06007xxx99041x
06007xxx9914xx
070030 脊椎・脊髄腫瘍
070030xx9901xx
070040 骨の悪性腫瘍（脊椎を除く。）
070040xx99x2xx
070040xx99x4xx
070041 軟部の悪性腫瘍（脊髄を除く。）
070041xx99x2xx
070041xx99x3xx
080006 皮膚の悪性腫瘍（黒色腫以外）
080006xx99x2xx
080006xx99x3xx
090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx99x2xx
090010xx99x30x
090010xx99x31x
100020 甲状腺の悪性腫瘍
100020xx99x1xx
100030 内分泌腺および関連組織の腫瘍
100030xx99x1xx
11001x 腎腫瘍
11001xxx99x1xx
11002x 性器の悪性腫瘍
11002xxx99x1xx
110070 膀胱腫瘍
110070xx99x20x

110070xx99x21x

110080 前立腺の悪性腫瘍
110080xx9903xx
110100 精巣腫瘍
110100xx99x10x

110100xx99x11x

120010 卵巣・子宮附属器の悪性腫瘍
120010xx99x40x
120010xx99x41x
12002x 子宮頸・体部の悪性腫瘍
12002xxx99x30x
12002xxx99x31x
12002xxx99x40x
12002xxx99x41x
130010 急性白血病
130010xx99x2xx
130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx99x2xx
130030xx99x30x
130030xx99x31x

66

デフィブロチドナトリ
ウム

デファイテリオ静注200mg

肝類洞閉塞症候群（肝中心静
脈閉塞症）

K768

060320 肝嚢胞
060320xx99xxxx

060320xx97xxxx

備考

告示

薬

剤

名

適

番号

銘

応

症

診断群分類番号柄（参考）ICD-10（参考）67

ラブリズマブ（遺伝子組換え）ユルトミリス点滴静注300mg

発作性夜間ヘモグロビン尿症

D595

130090 貧血（その他）
130090xx97x2xx

68

ベペルミノゲンプラスミド

コラテジェン筋注用4mg

標準的な薬物治療の効果が不十分で血行再建術の施行が困
難な慢性動脈閉塞症（閉塞性動脈硬化症及びバージャー病）における潰瘍の改善

I700、I702等

050170 閉塞性動脈疾患
050170xx99000x
050170xx99001x
050170xx9901xx
050170xx99100x
050170xx99101x
050170xx97000x
050170xx97001x
050170xx97010x
050170xx97011x
050170xx9720xx
050170xx9721xx
050170xx03000x
050170xx03001x
050170xx03010x
050170xx03011x
050170xx0320xx
050170xx0321xx
050170xx02000x
050170xx02001x
050170xx02010x
050170xx02011x
050170xx0220xx
050170xx0221xx
050170xx01xxxx

69

レンバチニブメシル酸塩

レンビマカプセル4mg

切除不能な肝細胞癌

C220060050 肝・肝内胆管の悪性腫瘍（続発性を含む。）
060050xx0304xx

70

ボルテゾミブベルケイド注射用3mg

原発性マクログロブリン血症
及びリンパ形質細胞リンパ腫

C838

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx99x51x
130030xx97x51x

多発性骨髄腫C900

130040 多発性骨髄腫、免疫系悪性新生物
130040xx99x5xx
130040xx97x50x
130040xx97x51x

ペル71

ｐＨ４処理酸性人免疫グロブリン

ピリヴィジェン10%
点滴静注5g/50mL
ピリヴィジェン10%
点滴静注10g/100mL
ピリヴィジェン10%
点滴静注20g/200mL

慢性炎症性脱髄性多発根神経炎の筋力低下の改善
慢性炎症性脱髄性多発根神経炎の運動機能低下の進行抑制（筋力低下の改善が認められ
た場合）

G618

010110 免疫介在性・炎症性ニューロパ
チー
010110xxxxx40x

72

リラグルチド（遺伝子組換え）

ビクトーザ皮下注18mg

２型糖尿病

E112、E115等

100070 ２型糖尿病（糖尿病性ケトアシ
ドーシスを除く。）（末梢循環不全なし。）
100070xx99x000
100070xx99x001
100070xx99x010
100070xx99x011
100070xx97x000
100070xx97x001
100070xx97x010
100070xx97x011

73

トリフルリジン／チピ
ラシル塩酸塩

ロンサーフ配合錠T15
ロンサーフ配合錠T20

がん化学療法後に増悪した治
癒切除不能な進行・再発の胃癌

C169

060020 胃の悪性腫瘍
060020xx99x2xx
060020xx99x30x
060020xx99x31x
060020xx97x2xx
060020xx97x30x
060020xx04x3xx
060020xx03x3xx
060020xx02x3xx
060020xx01x3xx

74

エベロリムスアフィニトール錠2.5mg
アフィニトール錠5mg
アフィニトール分散錠2mg
アフィニトール分散錠3mg

結節性硬化症

Q851

080180 母斑、母斑症
080180xx99xxxx
080180xx970xxx
080180xx971xxx

75

ベネトクラクス

ベネクレクスタ錠10mg
ベネクレクスタ錠50mg
ベネクレクスタ錠100mg

再発又は難治性の慢性リンパ性白血病（小リンパ球性リンパ腫を含む）

C830、C911

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx99x2xx
130030xx97x2xx
130030xx97x3xx

76

ブロスマブ（遺伝子組換え）クリースビータ皮下注10mg
クリースビータ皮下注20mg
クリースビータ皮下注30mg

FGF23関連低リン血症性くる病・骨軟化症

M8389、M8399

071030 その他の筋骨格系・結合組織の疾患
071030xx99xxxx
071030xx97xxxx

77

ネシツムマブ（遺伝子組換え）ポートラーザ点滴静注液800mg

切除不能な進行・再発の扁平上皮非小細胞肺癌

C340、C341等

040040 肺の悪性腫瘍
040040xx9903xx
040040xx99040x
040040xx99041x
040040xx9905xx
040040xx99070x
040040xx99071x
040040xx9913xx
040040xx9914xx
040040xx99150x
040040xx99151x
040040xx9916xx
040040xx9917xx
040040xx9918xx
040040xx97x3xx
040040xx97x4xx
040040xx97x5xx
040040xx97x70x
040040xx97x71x78

トラフェルミン（遺伝子組換え）リティンパ耳科用250μgセット

鼓膜穿孔

H661、H662等

030440 慢性化膿性中耳炎・中耳真珠腫
030440xx99xxxx
030440xx97xxxx
030440xx02xxxx
030440xx01xxxx
030460 中耳・乳様突起の障害
030460xx99xxxx
030460xx97xxxx
030460xx01xxxx
160440 外耳・中耳損傷（異物を含む。）
160440xxxxxxxx

備考

告示

薬

剤

名

番号
79

適
銘

アテゾリズマブ（遺伝
子組換え）

応

症

柄（参考）

テセントリク点滴静注840mg

診断群分類番号
ICD-10（参考）PD-L1陽性のホルモン受容体陰 C50$
性かつHER2陰性の手術不能又は再発乳癌

090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx99x6xx
090010xx01x6xx

備考