医療保険基本特約・がん保険特約セット

団体契約者：生活クラブ共済事業連合生活協同組合連合会

生活クラブ共通版

団体総合保険84歳まで継続できます！（ハーフコースに限定
オプションセット無し）

がん保 険
WEB加入がおすすめです加入は新規は満69歳まで、継続は満84歳まで※満80 〜 84歳はハーフコースに限定されオプションをセットすることもできません。

待機期間がなく、翌月１日から補償開始※待機期間とは、保険期間開始日以降であっても補償されない期間をいいます。

上皮内新生物（上皮内がん）、白血病も対象です

健康告知の
大幅緩和

お手持ちのスマートフォンやパソコンから簡単に
お手続きいただけます！

30 ％割引団体
契約で生活クラブのオリジナル

令和5年8月版

保険金のお支払方法等重要な事項は、「この保険のあらまし」
以降に記載されていますので、必ずご参照ください。

抗がん剤治療にも対応
近年増えている外来での抗がん剤治療への備えとして
抗がん剤治療補償特約
ん剤治療補償特約ををセットできまできますす！

質問①②に当てはまらない場合
がん保険と抗がん剤治療特約、三大疾病特約にご加入可能
三大疾病特約にご加入可能（その他オプションをご希望の場合は①②③④に当てはまらない場合ご加入いただけます）

生活クラブ

ファインライフ検索

がん保険（A・B・C・Hコースいずれかに必須加入）
300万円
C コース

がん診断保険金1 回につき

1 回につき

1 回につき

1 回につき・がんと診断確定されたとき（初回）・入院を開始したとき（2回目以降）100 万円

200 万円

300 万円

100 万円

補償内容

がん入院保険金

1 日につき1 日につき1 日につき1 日につき・がんで入院したとき（1日目からお支払い）

10,000 円

20,000 円

30,000 円

5,000 円

入院中に受けた手術＝がん入院保険金日額× 20 倍
外来で受けた手術＝がん入院保険金日額× 5 倍
重大手術＝がん入院保険金日額× 40 倍

がん手術保険金・がんで所定の手術を受けたときがん外来治療保険金

1 日につき1 日につき1 日につき1 日につき・がんと診断確定され、通院や往診の治療を受けたとき5,000 円

10,000 円

15,000 円

2,500 円

10 万円

20 万円

30 万円

5 万円

がん退院一時金・がんで継続して20日を超えて入院した場合で、無事に退院したとき

満年齢別

月払保険料表

万円
A 100
コース

※

200万円
B コース

ハーフ
H コース

コース

補償内容

〜24歳
25〜29歳30〜34歳35〜39歳40〜44歳45〜49歳
50〜54歳55〜59歳
60〜64歳65〜69歳
70〜74歳75〜79歳
80〜84歳万円
200万円 C 300万円 H ハーフ
A 100
B コース
コース
コース
コース

140 円
150 円
260 円
380 円
560 円
1,020 円
1,670 円
2,370 円
3,350 円
4,900 円
6,140 円7,160 円
ー

240 円
260 円
510 円
720 円
1,090 円
2,020 円3,290 円
4,710 円
6,670 円
9,780 円
12,250 円
14,290 円
ー

370 円
390 円
750 円
1,070 円
1,620 円
3,000 円
4,940 円
7,050 円
9,990 円
14,650 円
18,360 円
21,410 円
ー

お申込み
いただけ
ません

2,460 円3,610 円
4,500 円
5,230 円
5,500 円

●保険金受取人は被保険者本人となります。被保険者が未成年の場合は親権者による保険金請求となります。
※ お支払いは2年に1回を限度とします。
●保険期間1年、団体割引30%、手術保険金倍率変更特約および重大手術保険金倍率変更特約セットオプション（ご希望に応じてセットできます）
抗がん剤治療特約

女性専用特約（女性特定疾病のみ補償特約）（1 日目からお支払い）

がんと診断確定され、抗がん剤治療を開始した場合60 か月を限度に支払

1か月につき
5 万円

入院保険金

1 日につき 5,000 円（支払対象外日数なし・支払限度
1 回の入院につき 120 日）

がんにかぎらず
先進医療に関わる技術料等を実費で補償
1 回の女性特定疾病の治療で所定の手術を
受けたとき

先進医療等
につき

500 万円

手術保険金（支払限度額）●入院中に受けた手術＝ 10 万円●外来で受けた手術＝ 2.5 万円

満年齢別

三大疾病診断保険金支払特約

先進医療等費用補償特約（天災危険補償特約セット）

・がんと診断された場合・脳卒中と診断され入院された場合
・急性心筋こうそくと診断され入院された場合

100 万円●重大手術＝ 20 万円

月払保険料表補償内容

女性特定疾病で入院したときがんにかぎらず

女性専用
先進医療
K 抗がん剤
SE 特約
S 三大疾病治療特約 J 特約
特約

〜24歳

20 円

60 円

25〜29歳

70 円

270 円

20 円
80 円

30〜34歳

100 円

360 円

150 円
260 円

35〜39歳

160 円

360 円

40〜44歳

280 円

370 円

45〜49歳

420 円

380 円

（年齢問わず）

40 円

450 円
730 円

50〜54歳

530 円

410 円

55〜59歳

740 円

490 円

1,080 円

60〜64歳1,040 円

610 円

2,380 円65〜69歳1,390 円

910 円

3,260 円70〜74歳1,890 円

1,200 円

4,680 円75〜79歳

2,160 円

1,460 円80〜84歳ーー

1,640 円

6,080 円ーー

●5歳きざみで保険料が変わります。 ●被保険者年齢は保険始期日時点（中途加入の場合は中途加入日時点）の満年齢です。 ●新規ご加入は0歳から満69歳までの方です。継続については満79歳まで更新可能です。またHコースに限っては満84歳まで更新可能です。
●保険期間は1年で、団体割引30％が適用されています。 ●保険期間は1年ごとに更新され、更新時は更新後の保険始期日時点の満年齢による保険料となります。例えば加入時満33歳の方は、2年後の満35歳で保険料が変わります。 ●保険期間の中途でご加入いただく場合、毎月15日までに加入依頼書をご提出いただいた方、および毎月14日（7月のみ1日）
までにWEBでお申込みいただいた方は、翌月1日から令和6年8月1日までです。
（ただし初回保険料の入金が確認できた場合） ●本保険は介護医療保険料控除の対象となります。
（令和5年3月現在）（注）
先進医療については、後ページ記載「用語のご説明」
をご確認いただきますようお願いします。

お問い合わせ先
詳しくは取扱代理店まで
お問い合わせください。

取扱代理店 生活クラブ共済連 無料通話
〒160-0022 東京都新宿区新宿6-24-20

0120-808-320

受付時間 平日9：00 〜 17：00
生活クラブ共済連は生活クラブ共済事業連合の指定保険代理店です。

指定紛争解決機関

一般社団法人 日本損害保険協会 そんぽADRセンター

損保ジャパンは、保険業法に基づく金融庁長官の指定を受けた指定紛争解決機関である一般社団法人日本損害保険協会と手続実施基本契約を締結しています。損保ジャパンとの間で問題を解決できない場合は、一般社団法人日本損害保険協会に解決の申し立てを行うことができます。

〔ナビダイヤル〕0570-022808＜通話料有料＞
受付時間：平日の午前9時15分から午後5時まで（土・日・祝日・年末年始は休業）
詳しくは、一般社団法人 日本損害保険協会のホームページをご覧ください。
（https://www.sonpo.or.jp/）

引受保険会社

損害保険ジャパン株式会社
東京公務開発部営業開発課〒160-8338 東京都新宿区西新宿1-26-1
TEL■事故が起こった場合は、ただちに損保ジャパン、取扱代理店または下記サポートセンターまでご連絡ください。
【事故サポートセンター】0120-727-110（受付時間：24時間365日）●取扱代理店は引受保険会社との委託契約に基づき、お客さまからの告知の受領、保険契約の締結・管理業務等の代理業務を行っております。したがいまして、取扱代理店とご締結いただいて有効に成立したご契約につきましては、引受保険会社と直接契約されたものとなります。
●このパンフレットは概要を説明したものです。詳細につきましては、ご契約者である団体の代表者の方にお渡ししております約款等に記載しています。必要に応じて、団体までご請求いただくか、損保ジャパン公式ウェブサイト
（https：//www.
sompo-japan.co.jp/）
でご参照ください（ご契約内容が異なっていたり、公式ウェブサイトに約款・ご契約のしおりを掲載していない商品もあります。
）。ご不明点等がある場合には、取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わせください。
●加入者証は大切に保管してください。また、3か月を経過しても加入者証が届かない場合は、
損保ジャパンまでご照会ください。

03-3349-5420（受付時間
平日9：00〜17：00）

損保ジャパン公式ウェブサイトで保険約款を参照できます。下記URLまたは右のQRコードでご参照ください。
約款
ご参照先

新・団体医療保険 約款・しおりの保険期間の初日が2022年10月1日以降のご契約のPDFをご参照願います。

https://www.sompo-japan.co.jp/kinsurance/yakkan/

P13：女性特定疾病のみ補償
P37：がん保険特約（がん入院保険金、約款のがん手術保険金）
該当ページ
P40：抗がん剤治療補償特約

P41：がん退院一時金P43：がん診断保険金
P47：先進医療等費用補償
P48：三大疾病診断保険金

P78：特定疾病等対象外
P79：がん外来治療保険金※QRコ ー ド は（株）
デンソー
ウェーブの登録商標です。

加入の方法
加入依頼書の提出
加入依頼書に必要事項を記入しセンターまたはデポーにご提出いただくか、WEBでお手続きしてください。
・告知していただいた内容のご確認のため、加入依頼書をコピーのうえ、保管してください。
・告知していただいた内容をご確認される場合は、損保ジャパンまでご連絡ください。

（保険料の自動引き落としができなかった場合）
・初回保険料が引き落としができなかった場合は、その翌月2回分の引き落としの請求をします。初回保険料が2回連続して引き落としできなかった場合は、申し込みは無効となります。
・第2回目以降の保険料引き落としができなかった場合は、翌月2回分の引き落としの請求をします。保険料が2か月連続して引き落としできなかった場合は、保険契約は失効となります。

毎月の締切日
右記のスケジュール一覧をご確認ください。

［契約の変更や解約をしたい場合］
生活クラブ共済連までご連絡ください。

補償の開始
右記のスケジュール一覧をご確認ください。

［生協を脱退する場合］
このがん保険は生活クラブの生協組合員を対象とした団体保険のため、このがん保険も解約する必要があります。
生協を脱退した場合は必ず代理店である生活クラブ共済連にご連絡下さい。

保険料の自動引き落とし
生活クラブ生協の共同購入代金と同じ引き落としとなります。引き落とし以外の方法での集金はできませんのでご注意ください。
加入者証の送付
加入者証は大切に保管してください。また、初回保険料引き落とし後、3か月を経過しても加入者証が届かない場合は、損保ジャパンまでご照会ください。
自動継続
一度加入すると、以降は毎年自動継続されますので、あらためて手続きをする必要はありません。継続加入しない場合、または前年と条件を変更して加入する場合
は、その内容を記載した書類の提出が必要となります。

スケジュール一覧

①※1
加入依頼書
提出締切日
毎月15日

②
保険始期日
①の翌月1日③※2④

第1回
保険料引落日②の翌月26日

毎年8月1日

契約更改日※1北海道は毎月10日になります。
WEBの場合は毎月14日（7月のみ1日）になります。
※2北海道は②の翌月27日になります。

保険金の種類

保険金をお支払いする主な場合

がん
外来治療
保険金

保険期間中にがんと診断確定され、その直接の結果として外来治療を開始した場合、120日を限度として、外来治療を受けた日数に対し、1日につきがん外来治療保険金日額をお支払いします。
なお、がん入院保険金をお支払いするべき期間中に外来治療を受けた場合は、がん入院保険金日額またはがん
外来治療保険金日額のいずれか高い額をお支払いします。

がん退院
一時金

保険金をお支払いできない主な場合①故意または重大な過失 ②戦争、外国の武力行使、暴動
（テロ行為
（※）
を除きます。
） ③核燃料物質（使用済燃料を含みます。
）
もしくは核燃料物質によって汚染された物（原子核分裂生成物を含みます。
）の放射性、爆発性その他の有害な特性 ④上記以外の放射線照射または放射能汚染 ⑤がん以外での入院、手術、通院など（※）
「テロ行為」とは、政治的・社会的もしくは宗教・思想的な主義・主張を有する団体・個人またはこれと連帯するものがその主義・主張に関して行う暴力的行為をいいます。以下同様とします。
（注）初年度加入の締結の後に保険金のお支払条件の変更があった場合は、次のアまたはイの保険金の額のうち、いずれか低い金額をお支払いします。
ア このご契約のお支払条件により算出された保険金の額
イ 被保険者ががんと診断確定された時のご契約のお支払条件により算出された保険金の額

オプション
保険金の種類

保険金をお支払いする主な場合

女性
特定疾病
入院保険金

保険期間中に所定の女性特定疾病（乳がん、子宮がん、子宮筋腫、妊娠の合併症等）
を被り、入院を開始した場合、1回の入院につき120日を限度として、入院した日数に対し、入院1日につき女性特定疾病入院保険金日額をお支払いします。ただし、初年度加入および継続加入の保険期間を通算して1,000日が限度となります。

損保ジャパンは、この告知書に記載された個人情報を、保険引受・支払いの判断、本契約の履行、等を行うこと（以下、「当社業務」と言います。
）に利用します。また、下記①および②、当社業務上必要とする範囲で、取得・利用・提供を行います。

② 損 保 ジ ャ パ ン が、 再 保 険 契 約 の 締 結 や 再 保 険 金 等 の 受 領 の た め に、 国 内 外 の 再 保 険 会 社 等 に 提 供 を 行 う こ と（再保
険会社等から他の再保険会社等への提供を含みます。
）
があります。

女性
特定疾病
手術保険金

なお、保健医療等のセンシティブ情報（人種、信条、社会的身分、病歴、犯罪の経歴、犯罪被害事実等の要配慮個人情報を含みます。
）の利用目的は、法令等に従い、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。

【加入者ご本人以外の被保険者（保険の対象となる方。以下同様とします。
）にも、このパンフレットに記載した内容をお伝えください。また、ご加入の際は、ご家族の方にもご契約内容をお知らせください。
】

この保険のあらまし（契約概要のご説明）
商品の仕組み この商品は団体総合保険普通保険約款に医療保険基本特約、がん保険特約等をセットしたものです。
保 険 契 約 者 生活クラブ共済事業連合生活協同組合連合会
保 険 期 間 令和5年8月1日から令和6年8月1日午後4時まで。保険期間の中途での加入はこのかぎりではありません。
引受条件（保険金額等）、保険料、保険料払込方法等 引受条件
（保険金額等）、保険料は本パンフレットに記載しており ま
すので、ご確認ください。
加入者：組合員にかぎります。
（満20歳以上の組合員）
被 保 険 者：組合員本人またはご家族（配偶者・子供）
および同居の親族を被保険者としてご加入いただけます。新規加入の場合は、満69歳（継続加入の場合は満79歳）
までの方が対象になります。ハーフコースについては、
満84歳まで継続加入いただけます。
※満80歳から84歳までの方が継続する場合は、ハーフコースのみの補償になります。
また女性専用特約、先進医療等費用補償特約、三大疾病診断保険金支払特約、抗がん剤治療特約をセットすることは出来ません。
お 手 続 方 法： 加入依頼書・告知書に必要事項をご記入・ご署名のうえ、センターまたはデポーに提出してください。または、WEBでお手続きしてください。
中 途 加 入： 保険期間の中途でのご加入は、毎月、受付をしています。なお、加入スケジュールについては上記加入の方法をご確認ください。
（解約）される場合は、ご加入窓口の生活クラブ共済連までご連絡ください。
中 途 脱 退： この保険から脱退
団 体 割 引： 団体割引は、本団体契約の前年のご加入人数により決定しています。次年度以降、割引率が変更となることがありますので、あらかじめご了承ください。また、団体のご加入人数が10名を下回った場合は、この団体契約は成立しませんので、ご了承ください。
満期返れい金・契約者配当金 この保険には、満期返れい金・契約者配当金はありません。

補償の内容【保険金をお支払いする主な場合とお支払いできない主な場合】
がん保険特約 （がん保険：A 〜 Hコース）
被保険者が、保険期間中にがんと診断確定され、その直接の結果として、入院を開始した場合、手術を受けた場合、外来治療を開始された場合等に保険金をお支払します。
保険金の種類

がん診断
保険金

がん入院
保険金

保険金をお支払いする主な場合

保険期間中に初めてがんと診断確定された場合、またはがんと診断確定されその治療を直接の目的として入院を開始された場合、がん診断保険金額をお支払いします。なお、2回目以降のがん診断保険金のお支払いは、保険金の支払事由に該当した最終の日からその日を含めて2年以内に該当した支払事由については、保険金をお支払いしませんが、保険金の支払事由に該当した最終の日からその日を含めて2年を経過した日の翌日にがんの治療を直接の目的として継続して入院中の場合は、保険金をお支払いします。
保険期間中にがんと診断確定され、その直接の結果として入院を開始した場合、入院した日数に対し、入院1日につきがん入院保険金日額をお支払いします。
がん入院保険金の額 ＝ がん入院保険金日額 × 入院した日数

保険期間中にがんと診断確定され、がんの治療のために病院または診療所において以下①から③までのいずれかの手術（※1）を受けた場合、がん手術保険金をお支払いします。
①公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に、手術料の算定対象として列挙されている手術②先進医療に該当する手術（※2）③放射線治療に該当する診療行為
手術
（重大手術
（※3）
以外）
＜入院中に受けた手術の場合＞ がん手術保険金の額＝がん入院保険金日額×20（倍）＜外来で受けた手術の場合＞
がん手術保険金の額＝がん入院保険金日額×5（倍）重大手術（※3） がん手術保険金の額＝がん入院保険金日額×40（倍）（注）
重大手術を受けた場合は、入院中・外来を問わず、40倍とします。

がん手術
保険金

（※1） 以下の手術は対象となりません。
創傷処理、皮膚切開術、デブリードマン、骨または関節の非観血的または徒手的な整復術・整復
固定術および授動術、抜歯手術、鼻焼灼術、美容整形上の手術、疾病を直接の原因としない不妊
手術、診断・検査のための手術など（※2） 先進医療に該当する手術は、治療を直接の目的としてメス等の器具を用いて患部または必要部位に切除、摘出等の処置を施すものにかぎります。
（※3） 重大手術とは以下の手術をいいます。
① 悪性新生物に対する開頭手術（穿頭術を含みます。
）（胸腔鏡・縦隔鏡・腹腔鏡を用いた手術を含みます。）② 悪性新生物に対する開胸手術および開腹手術③ 悪性新生物に対する四肢切断術（手指・足指を除きます。
）④ 脊髄（せきずい）腫（悪性）摘出術⑤ 悪性新生物の治療を直接の目的として日本国内で行われた、心臓・肺・肝臓・膵
（すい）
臓・腎
（じ
ん）
臓
（それぞれ、人工臓器を除きます。
）の全体または一部の移植手術。ただし、臓器の移植に関する法律（平成9年法律第104号）に規定する移植手術にかぎります。
がん手術保険金は、手術を受けられるごとにお支払いしますが、手術の種類によっては、お支払いする
回数・保険金の額に以下
（1）
から
（5）
までの制限があります。
（1）時期を同じくして2種類以上の手術を受けた場合、がん手術保険金の額の最も高いいずれか1つの手術についてのみお支払いします。
（2）同一の手術（同一の先進医療に該当する手術を含みます。
）
を2回以上受けた場合で、それらの手術が一連の手術（※1）に該当するときは、同一手術期間（※2）に受けた一連の手術（※1）
については、がん手術保険金の額の最も高いいずれか1つの手術についてのみお支払いします。
（※1） 一連の手術とは、医科診療報酬点数表または歯科診療報酬点数表において、一連の治療過程に連続して受けた場合でも手術料が1回のみ算定されるものとして定められている手術をいいます。
（※2） 同一手術期間とは、一連の手術のうち最初に手術を受けた日からその日を含めて60日間をいいます。また、同一手術期間経過後に一連の手術を受けた場合は、直前の同一手術期間経過後最初にその手術を受けた日からその日を含めて60日間を新たな同一手術期間とします。
（3）医科診療報酬点数表または歯科診療報酬点数表において、手術料が1日につき算定されるものとして定められている手術を受けた場合は、その手術を受けた1日目についてのみお支払いします。
（4）放射線治療を2回以上受けた場合は、施術の開始日から60日の間に1回のお支払いを限度とします。
（5）乳房再建術については、公的医療保険制度における医科診療報酬点数表の手術料算定対象として列挙されている診療行為に該当しない場合であっても、がん手術保険金をお支払いします。ただし、その場合は、1回の入院につき1乳房に対して1回のお支払いを限度とします。

手術
（重大手術
（※3）
以外）
＜入院中に受けた手術の場合＞ 女性特定疾病手術保険金の額＝女性特定疾病入院保険金日額×20（倍）＜外来で受けた手術の場合＞ 女性特定疾病手術保険金の額＝女性特定疾病入院保険金日額×5（倍）重大手術（※3） 女性特定疾病手術保険金の額＝女性特定疾病入院保険金日額×40（倍）（注）
重大手術を受けた場合は、入院中・外来を問わず、40倍とします。

（※1） 以下の手術は対象となりません。
創傷処理、皮膚切開術、デブリードマン、骨または関節の非観血的または徒手的な整復術・整復固定術および授動術、抜歯手術、鼻焼灼術、美容整形上の手術、女性特定疾病を直接の原因としない不妊手術、診断・検査のための手術、視力矯正を目的としたレーザー・冷凍凝固による眼球手術（レーシック手術等）など

損保ジャパンの個人情報の取扱いに関する詳細（国外在住者の個人情報を含みます。
）
については損保ジャパン公式ウェブサイト
（https：//www.sompo-japan.co.jp/）
をご覧くださるか、募集文書掲載の取扱代理店または損保ジャパン営業店までお問い合わ
せ願います。

ご加入に際して特にご確認いただきたい事項や、ご加入者にとって不利益になる事項等、特にご注意いただきたい事項を記載しています。
ご加入になる前に必ずお読みいただきますようお願いします。

女性特定疾病入院保険金の額＝女性特定疾病入院保険金日額×入院した日数

保険期間中に所定の女性特定疾病（乳がん、子宮がん、子宮筋腫、妊娠の合併症等）を被り、その女性特定
疾病の治療のために病院または診療所において以下の①から③までのいずれかの手術
（※1）
を受けた場
合、女性特定疾病手術保険金をお支払いします。
① 公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に、手術料の算定対象として列挙されている手術② 先進医療に該当する手術（※2）③ 放射線治療に該当する診療行為

告知書の個人情報の取扱いに関する事項① 損 保 ジ ャ パ ン が、 当 社 業 務 の た め に、 業 務 委 託 先（ 保 険 代 理 店 を 含 み ま す。
）
、 保 険 仲 立 人、 医 療 機 関、 保 険 金 の請求・支払いに関する関係先、等に提供を行い、またはこれらの者から提供を受けることがあります。なお、これらの者には外国にある事業者等を含みます。

がん外来治療保険金の額＝がん外来治療保険金日額×外来治療を受けた日数

保険期間中にがんと診断確定され、その直接の結果として継続して20日を超えて入院した後、生存している状態で退院した場合、がん退院一時金保険金額をお支払いします。ただし、保険金が支払われることとなった最後の入院の退院日からその日を含めて30日に満たない日に開始した入院による退院について
は、保険金をお支払いしません。

（※2） 先進医療に該当する手術は、治療を直接の目的としてメス等の器具を用いて患部または必要部位に切除、摘出等の処置を施すものにかぎります。
（※3） 重大手術とは以下の手術をいいます。
① 開頭手術（穿頭術を含みます。
）② 悪性新生物に対する開胸手術および開腹手術（胸腔鏡・縦隔鏡・腹腔鏡を用いた手術を含みます。
）③ 心臓・大動脈・大静脈・肺動脈・冠動脈の病変に対する開胸手術および開腹手術④ 四肢切断術（手指・足指を除きます。
）⑤ 脊髄（せきずい）腫摘出術⑥ 日本国内で行われた、心臓・肺・肝臓・膵
（すい）
臓・腎
（じん）
臓
（それぞれ、人工臓器を除きます。
）の全体または一部の移植手術。ただし、臓器の移植に関する法律（平成9年法律第104号）に規定する移植手術にかぎります。
女性特定疾病手術保険金は、手術を受けられるごとにお支払いしますが、手術の種類によっては、お支払いする回数・保険金の額に以下
（1）
から
（5）
までの制限があります。
（1）時期を同じくして2種類以上の手術を受けた場合、女性特定疾病手術保険金の額の最も高いいず女性
れか1つの手術についてのみお支払いします。
特定疾病（2）同一の手術（同一の先進医療に該当する手術を含みます。
）
を2回以上受けた場合で、それらの手術
手術保険金が一連の手術（※1）に該当するときは、同一手術期間（※2）に受けた一連の手術（※1）
については、
女性特定疾病手術保険金の額の最も高いいずれか1つの手術についてのみお支払いします。
一連の手術とは、医科診療報酬点数表または歯科診療報酬点数表において、一連の治療過程（※1）に連続して受けた場合でも手術料が1回のみ算定されるものとして定められている手術をい
います。
（※2）
同一手術期間とは、一連の手術のうち最初に手術を受けた日からその日を含めて60日間をいいます。また、同一手術期間経過後に一連の手術を受けた場合は、直前の同一手術期間経過後最初にその手術を受けた日からその日を含めて60日間を新たな同一手術期間とします。
（3）医科診療報酬点数表または歯科診療報酬点数表において、手術料が1日につき算定されるものとして定められている手術を受けた場合は、その手術を受けた1日目についてのみお支払いします。
（4）放射線治療を2回以上受けた場合は、施術の開始日から60日の間に1回のお支払いを限度とします。
（5）乳房再建術については、公的医療保険制度における医科診療報酬点数表の手術料算定対象として列挙されている診療行為に該当しない場合であっても、女性特定疾病手術保険金をお支払いします（疾病手術保険金はお支払いしません。
）。ただし、その場合は、1回の入院につき1乳房に対して1回のお支払いを限度とします。
保険金をお支払いできない主な場合①故意または重大な過失 ②戦争、外国の武力行使、暴動（テロ行為を除きます。
）、核燃料物質等によるもの ③自殺行為、犯罪行為または闘争行為 ④無資格運転、酒気を帯びた状態での運転による事故 ⑤麻薬、大麻、あへん、覚せい剤、シンナー等の使用（治療を目的として医師が用いた場合を除きます。
） ⑥傷害 ⑦妊娠、出産。ただし、異常分娩等、「療養の給付」
等（※1）の支払いの対象となる場合を除きます。 ⑧頸
（けい）
部症候群
（いわゆる
「むちうち症」）、腰痛等で医学的他覚所見（※2）のないもの ⑨アルコール依存、薬物依存等の精神障害など（※1）「療養の給付」
等とは、公的医療保険制度を定める法令に規定された「療養の給付」に要する費用ならびに「療養費」「、家族療養費」「、保険外併用療養費」「、入院時食事療養費」
「
、移送費」
および
「家族移送費」
をいいます。
（※2）「医学的他覚所見」とは、理学的検査、神経学的検査、臨床検査、画像検査等により認められる異常所見をいいます。
以下同様とします。
（注）初年度加入の締結の後に保険金のお支払条件の変更があった場合は、次のアまたはイの保険金の額のうち、いずれか低い金額をお支払いします。ただし、入院の原因となった疾病を被った時から起算して1年を経過した後に入院を開始した場合を除きます。
ア 被保険者が疾病を被った時のお支払条件により算出された保険金の額
イ 被保険者が入院を開始した時のお支払条件により算出された保険金の額
女性専用特約をセットした場合に補償の対象となる主な女性特有の疾病
乳房・子宮・胎盤・卵巣・膀胱の悪性新生物 甲状腺腫 甲状腺中毒症 後天性甲状腺機能低下症 甲状腺炎 卵巣機能障害
鉄欠乏性貧血 後天性溶血性貧血 無形成性貧血低血圧（症） 胆石症・胆のうその他の障害 膀胱炎 尿道および尿路の障
害 乳房の障害 妊娠に関連した合併症 産じょくの合併症 慢性関節リウマチ リウマチ性多発筋痛 など※告知質問③でI群「ご婦人の疾病」に該当がある場合は、女性専用特約をセットしても補償の対象とはなりません。
保険金の種類

保険金をお支払いする主な場合

保険期間中に傷害または疾病を被り、被保険者が日本国内で先進医療等（※1）
を受けたことにより負担した
先進医療
（※2）
の技術料や臓器移植に要する費用等を先進医療等費用保険金額を限度にお支払いします。
先進医療等 （※1） 先進医療および臓器移植術をいいます。
費用保険金 （※2） 病院等において行われる医療行為のうち、一定の施設基準を満たした病院等が厚生労働省
への届出により行う高度な医療技術をいいます。対象となる先進医療の種類については、保（注）
険期間中に変更となることがあります。詳しくは厚生労働省ホームページ等をご覧ください。
（https：//www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/sensiniryo/kikan.html）
保険金をお支払いできない主な場合①故意または重大な過失②戦争、外国の武力行使、暴動（テロ行為を除きます。
）、核燃料物質等によるもの③自殺行為、
犯罪行為または闘争行為④麻薬、大麻、あへん、覚せい剤等の使用（治療を目的として医師が用いた場合を除きます。
）
⑤
頸
（けい）
部症候群
（いわゆる
（
「むちうち症」）、腰痛等で医学的他覚所見のないもの⑥無資格運転、酒気を帯びた状態での運転による事故⑦地震、噴火またはこれらによる津波（天災危険補償特約をセットしない場合）⑧妊娠、出産⑨ピッケル
等の登山用具を使用する山岳登はん、ロッククライミング（フリークライミングを含みます。
）、登る壁の高さが5mを超えるボルダリング、航空機操縦（職務として操縦する場合を除きます。
）、ハンググライダー搭乗等の危険な運動を行っている間の事故⑩自動車、原動機付自転車等による競技、競争、興行（これらに準ずるものおよび練習を含みます。
）
の間の
事故
など
（注）
補償内容が同様のご契約（※1）
が他にある場合は、補償が重複することがあります。補償が重複すると、対象となる事
故については、どちらのご契約からでも補償されますが、いずれか一方のご契約からは保険金が支払われない場合があります。ご加入にあたっては、
補償内容の差異や保険金額をご確認いただき、補償・特約の要否をご判断ください（※2）
。
（※1）傷害保険の他、火災保険や自動車保険などにセットされる特約や他社のご契約を含みます。
（※2）
１契約のみに補償・特約をセットした場合、ご契約を解約したときや、家族状況の変化（同居から別居への変更等）により被保険者が補償の対象外になったときなどは、補償がなくなることがありますので、ご注意ください。
保険金の種類

保険金をお支払いする主な場合

被保険者が保険期間中に次の①から③までのいずれかの支払事由に該当した場合、三大疾病診断保険金額をお支払いします。ただし、支払事由に該当した場合であっても、同一の支払事由に前回該当した日からその日を含めて1年以内であるときは、保険金をお支払いしません。
三大疾病①次のいずれかに該当したこと。
．初めてがんと診断確定されたこと。
診断保険金 （ア）
（イ）
．原発がん
（※）
が、治療したことにより、がんが認められない状態となり、その後初めてがんが再発または転移したと診断確定されたこと。
（ウ）．原発がんとは関係なく、がんが新たに生じたと診断確定されたこと。

三大疾病
診断保険金

②急性心筋こうそくを発病し、その治療を直接の目的として入院を開始したこと。
③脳卒中（くも膜下出血、脳内出血、
脳こうそく）を発病し、その治療を直接の目的として入院を開始したこと。
（※）初年度契約からこの保険契約までの連続した継続契約のいずれかの保険期間中にすでに診断確定されたがんをいいます。
保険金をお支払いできない主な場合①故意または重大な過失②戦争、外国の武力行使、暴動（テロ行為を除きます。
）③核燃料物質（使用済燃料を含みます。
）
もしくは核燃料物質によって汚染された物（原子核分裂生成物を含みます。
）の放射性、爆発性その他の有害な特性④上記以など外の放射線照射または放射能汚染
保険金の種類

保険金をお支払いする主な場合

抗がん剤
治療保険金

保険期間中にがんと診断確定され、その直接の結果として抗がん剤治療を開始した場合は、抗がん剤治療を受けた日の属する月ごとに、60か月を限度として、抗がん剤治療保険金をお支払いします。
保険金をお支払いできない主な場合①故意または重大な過失②戦争、外国の武力行使、暴動（テロ行為を除きます。
）③核燃料物質（使用済燃料を含みます。
）
もしくは核燃料物質によって汚染された物（原子核分裂生成物を含みます。
）の放射性、爆発性その他の有害な特性④上記以など外の放射線照射または放射能汚染⑤がん以外での入院、手術、通院

用語のご説明
用語

用語の定義

がん

「厚生労働省大臣官房統計情報部編、疾病、傷害および死因統計分類提要ICD-10（2003年版）
準拠」に定められた分類項目中、所定の悪性新生物をいいます。詳細につきましては、損保ジャパン公式ウェブサ
イト掲載の約款集をご覧ください。

がんと診断
確定された
時

医師または歯科医師（※）
が、病理組織学的所見（剖検や生検）、細胞学的所見、理学的所見（X線や内視鏡等）、
臨床学的所見および手術所見の全部またはいずれかによってがんと診断確定した時をいいます。
（※）
被保険者が医師または歯科医師である場合は、被保険者以外の医師または歯科医師をいいます。

外来治療

病院もしくは診療所に通い、または往診により、治療を受けることをいいます。ただし、治療を伴わない、
薬剤、診断書、医療器具等の受領等のためのものは含みません。

治療

医師が必要であると認め、医師が行う治療をいいます。ただし、被保険者が医師である場合は、被保険者以外の医師による治療をいいます。

入院

自宅等での治療が困難なため、病院または診療所に入り、常に医師の管理下において治療に専念することをいいます。ただし、美容上の処置、正常分娩、疾病を直接の原因としない不妊手術、治療処置を伴わない人間ドック検査等による入院は除きます。

1回の入院

入院が終了した日からその日を含めて180日を経過した日までの期間中に、同一の身体の障害（疾病については、前の入院の原因となった疾病と医学上密接な関係にあると認められる疾病を含みます。
）
により再入院された場合は、前後の入院を合わせて1回の入院とみなします。保険金をお支払いするべき入院中に、保険金をお支払いするべき他の身体の障害を被った場合は、当初の入院と他の身体の障害による入院を合わせて1回の入院とみなします。

先進医療病院等において行われる医療行為のうち、一定の施設基準を満たした病院等が厚生労働省への届出により行う高度な医療技術をいいます。対象となる先進医療の種類については、保険期間中に変更となることがあります。詳しくは厚生労働省ホームページをご覧ください。
（https://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/sensiniryo/kikan.html）

放射線治療

次の①または②のいずれかに該当する診療行為をいいます。
①公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に、放射線治療料の算定対象として列挙されている診療行為（※）
。ただし、血液照射を除きます。
②先進医療に該当する放射線照射または温熱療法による診療行為（※）
歯科診療報酬点数表に放射線治療料の算定対象として列挙されている診療行為のうち、医科診療
報酬点数表においても放射線治療料の算定対象として列挙されている診療行為を含みます。

乳房再建術

がんの治療を直接の目的とした乳房の切除術により喪失された乳房の形態を皮膚弁（※）
または人工物を用いて正常に近い形態に戻すことを目的とする手術をいいます。乳頭または乳輪を対象とする手術は、乳房再建術には含みません。
（※）皮膚弁 皮膚の欠損部を被覆するための植皮術は含みません。

急激かつ偶然な外来の事故によって被った身体の傷害をいい、この傷害には、身体外部から有毒ガスまたは有毒物質を偶然かつ一時に吸入、吸収または摂取した場合に生ずる中毒症状を含みます。
ただし、細菌性食中毒、ウイルス性食中毒は含みません。
・「急激」とは、突発的に発生することであり、ケガの原因としての事故がゆるやかに発生するのではなく、原因となった事故から結果としてのケガまでの過程が直接的で時間的間隔のないことを意
傷害
（ケガ）
味します。
・
「偶然」
とは、
「原因の発生が偶然である」「結果の発生が偶然である」「原因・結果とも偶然である」のいずれかに該当する予知されない出来事をいいます。
・「外来」とは、ケガの原因が被保険者の身体の外からの作用によることをいいます。
（注）
靴ずれ、車酔い、熱中症、しもやけ等は、「急激かつ偶然な外来の事故」に該当しません。
抗がん剤

抗がん剤
治療

抗がん剤治療を受けた時点において、世界保健機関の解剖治療化学分類法による医薬品分類のうちL01（抗悪性腫瘍薬）、L02（内分泌療法）、L03（免疫賦活薬）、L04（免疫抑制薬）、V10（治療用放射性医薬品）に分類される薬剤をいいます。
抗がん剤を投与することにより、がんを破壊またはこれの発育・増殖を抑制することを目的とした、次の①から③までのいずれかに該当する診療行為（※1）
をいいます。
① 公的医療保険制度における医科診療報酬点数表（※2）に、抗がん剤にかかる薬剤料または処方せん料の算定対象として列挙されている診療行為（※3）② 先進医療（※4）に該当する診療行為③ ①および②のほか、厚生労働大臣による製造販売の承認時に、被保険者が診断確定されたがんの治療に対する効能または効果が認められた抗がん剤を用いた診療行為（※1）診療行為
ホルモン剤治療を含みます。
（※2）医科診療報酬点数表
抗がん剤治療を受けた時点において、厚生労働省告示に基づき定められている医科診療報
酬点数表をいいます。
（※3）公的医療保険制度における医科診療報酬点数表（※2）に、抗がん剤にかかる薬剤料または処方
せん料の算定対象として列挙されている診療行為
歯科診療報酬点数表（※5）に抗がん剤にかかる薬剤料または処方せん料の算定対象として列挙されている診療行為のうち、医科診療報酬点数表（※2）
においても抗がん剤にかかる薬剤料
または処方せん料の算定対象として列挙されている診療行為を含みます。
（※4）先進医療
抗がん剤治療を受けた時点において、厚生労働省告示に基づき定められている評価療養のうち、別に主務大臣が定めるものをいいます。ただし、先進医療ごとに別に主務大臣が定める施設基準に適合する病院または診療所において行われるものにかぎります。
（※5）歯科診療報酬点数表
抗がん剤治療を受けた時点において、厚生労働省告示に基づき定められている歯科診療報
酬点数表をいいます。

その他ご注意いただきたいこと●特定疾病等対象外特約について
・「特定疾病等対象外特約」がセットされたご契約を継続される場合、継続後契約においても、原則として「特定疾病等対象外特約」がセットされます。
・ご継続手続き時に再告知いただくことで、継続後契約の保険始期から「特定疾病等対象外特約」を削除できることがあります。
ただし、再告知時点における告知内容によりお引受条件を決定するため、「特定疾病等対象外特約」を削除できないこともあります。なお、保険期間の中途での削除はできません。
・詳しい内容につきましては、取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わせください。

・保険金額は、高額療養費制度等の公的保険制度を踏まえ設定してください。公的保険制度の概要につきましては、金融庁のホームページ（https://www.fsa.go.jp/ordinary/insurance-portal.html）
等をご確認ください。

いできません。
ただし、「保険金の支払事由」と「解除原因となった事実」に因果関係がない場合は、保険金をお支払いします。
●次の場合にも、保険金をお支払いできないことがあります。この場合、ご加入初年度の保険期間の開始時からの経過年
数は問いません。
・ご契約者が保険金を不法に取得する目的または第三者に保険金を不法に取得させる目的をもって契約した場合
・ご契約者、被保険者または保険金を受け取るべき方の詐欺または強迫によって損保ジャパンが契約した場合など●告知書で告知していただいた内容により、ご加入をお断りする場合があります。
●ご加入後や保険金のご請求の際に、告知内容について確認することがあります。
●継続加入の場合において、保険金額の増額等補償を拡大するときも、過去の傷病歴、現在の健康状態等について告知していただく必要があります。なお、事実を告知されなかったとき、または事実と異なることを告知されたときは、補償を拡大した部分について、解除することや、保険金をお支払いできないことがあります。
●ご加入初年度の保険期間の開始日の前日までに（ご加入初年度の契約に待機期間設定特約がセットされている被保険者の場合、ご加入初年度の保険期間の開始日の前日までおよび、ご加入初年度の保険期間の開始日からその日を含めて90日以内に）がんと診断確定されていた場合は、被保険者（保険の対象となる方）がその事実を知っているまたは知らないとにかかわらず、がん保険特約・がん診断保険金支払特約・がん外来治療保険金支払特約・三大疾病診断保険金支払
特約は無効（これらの特約のすべての効力が、ご加入時から生じなかったものとして取り扱うことをいいます。
）となります。この場合において、告知前にご契約者または被保険者がその事実を知っていたときは、すでにお支払いいただいた
保険料を返還しません。ただし、ご加入初年度の保険期間の開始日からその日を含めて5年が経過し(ご加入初年度の契約に待機期間設定特約がセットされている被保険者の場合、ご加入初年度の保険期間の開始日からその日を含めて91日
目から5年が経過し）、その期間内に被保険者ががんと診断確定されなかった場合は、この「無効」の規定を適用しません。
●一部の疾病群について保険金お支払いの対象外とする条件（「特定疾病等対象外特約」
をセット）でのご加入の場合、その疾病群およびその疾病群を原因とするがんについては保険金をお支払いできません。
●ご加入初年度の保険期間の開始時（※1）
より前に発病（※2）
した疾病に対しては、保険金をお支払いできません。
ただし、ご加入初年度の保険期間の開始時（※1）
より前に発病（※2）
した疾病であっても、ご加入初年度の保険期間の開始時（※1）
からその日を含めて1年を経過した後に保険金の支払事由（入院を開始された場合や手術を受けられた場合
等）が生じた場合は、その保険金の支払事由に対しては保険金をお支払いします。
（注1）特別な条件付き（「特定疾病等対象外特約」
セット）でご加入いただいている場合は、上記に関わらず、補償対象外とする疾病群については、全保険期間補償対象外となります。
（注2）がん保険特約、がん診断保険金支払特約、がん外来治療保険金支払特約、三大疾病診断保険金支払特約のがんによる支払事由については、ご加入初年度の保険期間の開始時（※1）
からその日を含めて1年を経過した後に保険金の支払事由が生じた場合も保険金をお支払いできません。
（※1） 継続時に新たに補償を拡大する特約を追加された場合は、追加された特約についてはそのセットした日をいいます。
（※2） 医師の診断による発病の時をいいます。ただし、その疾病の原因として医学上重要な関係がある疾病が存在する
場合は、その医学上重要な関係がある疾病の発病の時をいいます。また、先天性異常については、医師の診断により初めて発見された時をいいます。
（3）
ご加入後における留意事項●加入依頼書等記載の住所または通知先を変更された場合は、遅滞なく取扱代理店または損保ジャパンまでご通知ください。
●団体から脱退される場合は、必ずご加入窓口にお申し出ください。
＜被保険者による解除請求（被保険者離脱制度）について＞
・被保険者は、この保険契約（その被保険者に係る部分にかぎります。
）
を解除することを求めることができます。お手続
方法等につきましては、取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わせください。
●保険金の請求状況や被保険者（保険の対象となる方）のご年齢等によっては、ご継続をお断りすることや、ご継続の際に補償内容を変更させていただくことがあります。あらかじめご了承ください。
＜重大事由による解除等＞●保険金を支払わせる目的で損害等を生じさせた場合や保険契約者、被保険者または保険金受取人が暴力団関係者、その他の反社会的勢力に該当すると認められた場合などは、ご契約を解除することや、保険金をお支払いできないことがあります。
＜他の身体障害または疾病の影響＞●保険金のお支払いの対象となっていないケガや後遺障害、病気の影響で、保険金をお支払いする病気等の程度が重くなったときは、それらの影響がなかったものとして保険金をお支払いします。
（4）
責任開始期
●保険責任は、令和5年8月1日午後4時に始まります。保険期間の中途での加入はこのかぎりではありません。加入スケ
ジュールについては上記加入の方法をご確認ください。
（5）
事故がおきた場合の取扱い●保険金支払事由に該当した場合は、ただちに損保ジャパンまたは取扱代理店までご通知ください。事故の発生日、がんと診断確定された日、入院を開始した日あるいは手術を受けた日からその日を含めて30日以内にご通知がない場合は、保険金の全額または一部をお支払いできないことがあります。
●保険金のご請求にあたっては、以下に掲げる書類のうち、損保ジャパンが求めるものを提出してください。
必要となる書類

①
②

③

④
⑤

保険金請求書および保険金請求権者が確認できる書類
事故日時・事故原因および事故状況等が確認できる書類
傷害または疾病の程度、保険の対象の価額、損害の額、損害の程度および損害の範囲、復旧の程度等が確認できる書類
公の機関や関係先等への調査のために必要な書類
損保ジャパンが支払うべき保険金の額を算出するための書類

必要書類の例

保険金請求書、戸籍謄本、印鑑証明書、委任状、代理請求申請書、住民票など
疾病状況報告書、事故証明書、メーカーや修理業者等からの原因調査報
告書など
被保険者の身体の傷害または疾病に関する事故の場合
死亡診断書
（写）
、死体検案書（写）、診断書、診療報酬明細書、入院通院
申告書、治療費領収書、診察券（写）、運転免許証（写）、レントゲン（写）、所得を証明する書類、休業損害証明書、源泉徴収票
など
同意書
など
他の保険契約等の保険金支払内容を記載した支払内訳書など（注1） 保険金支払事由の内容・程度等に応じ、上記以外の書類もしくは証拠の提出または調査等にご協力いただくことがあります。
（注2） 被保険者に保険金を請求できない事情がある場合は、ご親族のうち損保ジャパン所定の条件を満たす方が、代理人として保険金を請求できることがあります。
●上記の書類をご提出いただく等、所定の手続きが完了した日からその日を含めて30日以内に、損保ジャパンが保険金をお支払いするために必要な事項の確認を終え、保険金をお支払いします。ただし、特別な照会または調査等が不可欠な場合は、損保ジャパンは確認が必要な事項およびその確認を終えるべき時期を通知し、お支払いまでの期間を延長する
ことがあります。詳しい内容につきましては、損保ジャパンまでお問い合わせください。
●病気やケガをされた場合等は、この保険以外の保険でお支払いの対象となる可能性があります。また、ご家族の方が加入している保険がお支払対象となる場合もあります。損保ジャパン・他社を問わず、ご加入の保険証券等をご確認ください。
（6）
保険金をお支払いできない主な場合
本パンフレットの補償の内容【保険金をお支払いする主な場合とお支払いできない主な場合】をご確認ください。
（7）
中途脱退と中途脱退時の返れい金等
この保険から脱退（解約）される場合は、ご加入の窓口にご連絡ください。脱退（解約）
に際しては、既経過期間（保険期間の初日からすでに過ぎた期間）に相当する月割保険料をご精算いただきます。なお、脱退（解約）に際して、返れい金のお支払
いはありません。
（8）
保険会社破綻時の取扱い
引受保険会社が経営破綻した場合または引受保険会社の業務もしくは財産の状況に照らして事業の継続が困難となり、法令に定める手続きに基づきご契約条件の変更が行われた場合は、ご契約時にお約束した保険金・解約返れい金等のお支払
いが一定期間凍結されたり、金額が削減されることがあります。この保険は損害保険契約者保護機構の補償対象となりますので、引受保険会社が経営破綻した場合は、保険金・解約返れい金等の9割までが補償されます。
（9）
個人情報の取扱いについて○保険契約者（団体）
は、本契約に関する個人情報を、損保ジャパンに提供します。
○損保ジャパンは、本契約に関する個人情報を、本契約の履行、損害保険等損保ジャパンの取り扱う商品・各種サービスの案内・提供、等を行うために取得・利用し、その他業務上必要とする範囲で、業務委託先、再保険会社、等（外国にある事業者を含みます。
）に提供等を行う場合があります。また、契約の安定的な運用を図るために、加入者および被保険者の保険金請求情報等を契約者に対して提供することがあります。
なお、保健医療等のセンシティブ情報（要配慮個人情報を含みます。
）の利用目的は、法令等に従い、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。個人情報の取扱いに関する詳細（国外在住者の個人情報を含みます。
）については損保ジャパン公式ウェブサイト
（https：//www.sompo-japan.co.jp/）をご覧くださるか、取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わせ願います。
○保険契約者（団体）
は、本契約に関する個人情報を、ご加入の生協に提供します。ご加入の生協は、本契約に関する個人情報（過去に取得したものを含みます。
）
を、共済事業、利用事業、店舗事業、宅配事業、福祉事業等の運営や商品、サービスの案内・提供など、それぞれの個人情報保護方針に従って利用します。詳細につきましては、ご加入の生協のホームペー
ジをご参照ください。
申込人
（加入者）
および被保険者は、これらの個人情報の取扱いに同意のうえ、ご加入ください。

ご加入に際して、特にご注意いただきたいこと（注意喚起情報のご説明）（1）
クーリングオフ この保険は団体契約であり、クーリングオフの対象とはなりません。
（2）
ご加入時における注意事項（告知義務等）●ご加入の際は、加入依頼書・告知書の記載内容（WEBの場合はお手続き画面等の入力内容、以下同様とします。
）に間違いがないか十分ご確認ください。
●加入依頼書・告知書にご記入いただく内容は、損保ジャパンが公平な引受判断を行ううえで重要な事項となります。
●ご契約者または被保険者には、告知事項（※）
について、事実を正確にご回答いただく義務（告知義務）があります。
（※）
「告知事項」とは、危険に関する重要な事項のうち、加入依頼書・告知書の記載事項とすることによって損保ジャパン
が告知を求めたものをいい、他の保険契約等に関する事項を含みます。
＜告知事項＞この保険における告知事項は、次のとおりです。
・被保険者の過去の傷病歴、現在の健康状態告知される方（被保険者）
がご認識している病気・症状名が告知書にある病気・症状名と一致しなくても、医学的にその病気・症状名と同一と判断される場合には告知が必要です。傷病歴があり、告知書にある病気・症状名に該当するか不明な場
合は、主治医（担当医）に確認のうえ、ご回答ください。
・他の保険契約等
（※）
の加入状況

（※）
「他の保険契約等」とは、医療保険、がん保険、傷害保険、各種商品の入院特約等、この保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである他の保険契約または共済契約をいいます。
＊口頭でお話し、または資料提示されただけでは、告知していただいたことにはなりませんのでご注意ください。
＊損保ジャパンまたは取扱代理店は告知受領権を有しています。
＊告知事項について、事実を記入されなかった場合または事実と異なることを記入された場合は、ご契約を解除すること
や、保険金をお支払いできないことがあります。
●ご加入初年度の保険期間の開始時（※）
からその日を含めて1年以内に過去の傷病歴、現在の健康状態等について損保
ジャパンに告知していただいた内容が不正確であることが判明した場合は、「告知義務違反」
としてご契約を解約することがあります。また、ご加入初年度の保険期間の開始時（※）
からその日を含めて1年を経過していても、ご加入初年度の保険期間の開始時（※）
からその日を含めて1年以内に「保険金の支払事由」が発生していた場合は、ご契約が解除になることがあります。
（※）
保険金額の増額等補償を拡大した場合はその補償を拡大した時をいいます。
●「告知義務違反」
によりご契約が解除になった場合、「保険金の支払事由」が発生しているときであっても、保険金をお支払

ご加入内容確認事項
本確認事項は、万一の事故の際にお客さまに安心して保険をご利用いただくために、ご加入いただく保険商品がお客さ
まのご意向に沿っていること、ご加入いただくうえで特に重要な事項を正しくご記入いただいていること等をお客さま
ご自身に確認していただくためのものです。お手数ですが、以下の事項について、再度ご確認ください。なお、ご確認にあたりご不明な点がございましたら、パンフレットに記載の問い合わせ先までご連絡ください。
（1）
保険商品の次の補償内容等が、お客さまのご意向に沿っているかをご確認ください。
□ 補償の内容（保険金の種類）、セットされる特約 □ 保険金額 □ 保険期間 □ 保険料、保険料払込方法□ 満期返れい金・契約者配当金がないこと（2）
ご加入いただく内容に誤りがないかをご確認ください。
以下の項目は、保険料を正しく算出したり、保険金を適切にお支払いしたりする際に必要な項目です。内容をよくご確認ください（告知事項について、正しく告知されているかをご確認ください。
）。
□ 被保険者の「生年月日」
（または
「満年齢」
）
「
、性別」
は正しいですか。
「他の保険契約等」
について、正しく告知されているかをご確認いただきましたか。
□ パンフレットに記載の□ 以下の【補償重複についての注意事項】
をご確認いただきましたか。
【補償重複についての注意事項】
補償内容が同様のご契約が他にある場合は、補償が重複することがあります。補償が重複すると、対象となる事
故については、どちらのご契約からでも補償されますが、いずれか一方のご契約からは保険金が支払われない場合があります。ご加入にあたっては、補償内容の差異や保険金額をご確認いただき、補償・特約の要否をご判断ください。
（3）
お客さまにとって重要な事項（契約概要・注意喚起情報の記載事項）
をご確認いただきましたか。
□ 特に「注意喚起情報」には、「保険金をお支払いできない主な場合」
等お客さまにとって不利益となる情報や、「告知義務・通知義務」が記載されていますので必ずご確認ください。

組合員キリトリセン

生活クラブ団体がん保険（医療保険基本特約・がん保険特約セット団体総合保険）加入依頼書
生活クラブ共済事業連合生活協同組合連合会 御中損害保険ジャパン株式会社

証券番号 9 1 2 3 1 3 G 4 1 2

帳票54402

告知に関する質問事項●下記の質問事項にご回答をお願いします。

宛

質問①②⑤は必ずご回答ください。

申込人（加入者）および被保険者は、募集文書または損保ジャパン公式ウェブサイト（https://www.sompo-japan.co.jp/）掲載の個人情報の取扱いに同意のうえ、生活クラブ共済事業連合生活協同組
合連合会が契約する団体がん保険（医療保険基本特約・がん保険特約等セット団体総合保険）への加入を依頼します。また、特段の申し出をしないかぎり、毎年の自動継続による加入を依頼します。

保険期間

令和5年8月1日から令和6年8月1日まで

中途加入日

令和

年

月

1

質問① 今までに、「がん」
または「上皮内がん」
により、医師の診察・検査・治療・投薬を受けたことがあ（必須） りますか。
（注）
医師より病気・症状の疑いの指摘を受け、検査等の結果が判明しない場合や経過観察中を含みます。

日

必要事項をご記入ください。訂正箇所は二重線で消して訂正してください。なお、自署欄と★の項目(告知回答欄)の訂正には組合員(加入者)の訂正印もしくは訂正署名が必要です。
必須「はい」の方はご加入いただけません。

太枠内の項目をもれなくご記入ください。なお、告知日は保険金支払いの際の重要項目です。必ず自署でご記入ください。

自

20

署

年

告知義務などの
内 容 を 確 認 し、
個人情報の取扱
いに同意のうえ、加 入 を 依 頼
します。

住所

501

所属
生協

月

日

507

フリガナ

東京

神奈川

埼玉

千葉

長野

北海道

茨城

山梨

岩手

静岡

愛知

栃木

青森

やまがた

群馬

ふくしま
504

生年月日
513

氏名

2

自署

4

大正

3

平成

5

年

組合員
コード
電話番号

（

昭和

HG0

令和

日（

月

521

性別

）

512

−

1

男

2

女

携帯電話番号

）

−

フリガナ
550

〒
（

）

都 道
県

保険の対象となる方（被保険者）について、以下に加入申込み・告知を記入ください。
★の項目は「告知事項」です。記入内容が事実と相違した場合は、ご契約を解除することや、保険金をお支払いできないことがありますので、正確にご記入ください。告知の内容によっては、ご契約のお引受けをお断りする場合がありますので、ご了承ください。訂正をする場合は、訂正箇所を二重線で抹消し、抹消線に重ねて告知者の訂正署名または訂正印が必要です。修正液や重ね書きでの訂正はできません。
申込人ご本人以外のご家族（ 配偶者、子供、両親、同居の家族（兄弟姉妹、親族））の方が加入されるときは、加入されるご家族に代わって申込人ご本人が加入されるご家族の健康状態等をご確認のうえ、ご記入、ご署名することができます。
本告知事項は、私が自ら記入したものであり、事実に相違ありません。事実に相違していた場合は、ご契約が解除となったり、保険金の支払いを受けられなくなったりしても異議を申し立てません。また、本パンフレットに記載の「告知書の個人情報の取扱いに関する事項」を確認し、損保ジャパンが必要な範囲において個人情報を取得・利用・提供することに、申込人（加入者）、告知者、被保険者ともに同意します。
600

性

フリガナ
602

氏名

生年月日
603

3

昭和

5

令和

加入時満年齢4年

職業・職務名月100万円コース

200万円コース

300万円コース

ハーフコースB

C

H

抗がん剤治療特約
802

A
保険料
0A0

円

0A1

女性専用特約
804

3 子ども

4 親

5 兄弟姉妹

6 その他 同居親族

先進医療特約

特約保険料

特約保険料

特約保険料

円 0A4

円 0A8

円 0A6
即時保険料

即時保険料

質問⑤

0 円 0A70 円 0A9

性

加入時満年齢

職業・職務名

5

令和
年

歳

日
300万円コース

ハーフコース

B

C

H

810

抗がん剤治療特約
812

保険料

814

特約保険料

即時保険料

円

加入者合計保険料 合計即時保険料

20

年

女

3 子ども

4 親

5 兄弟姉妹

6 その他 同居親族

特約J (女性専用)
・特約SE (先進医療)補償対象外とする
種目コード

VG9

7193

質問①

はい

いいえ

質問②

はい

いいえ

質問③

はい

いいえ

質問④

はい

いいえ

基本（がん補償）・
特約K（抗がん剤治療）・
特約S（三大疾病）
特約J (女性専用)
・特約SE (先進医療)

0E3

818

より医師の診察・検査・治療・投薬を受けたことや、すすめられたことがありますか。
（注）医師より病気・症状の疑いの指摘を受け、検査等の結果が判明しない場合や経過観察
中を含みます。
（ご記入日）
から過去２年以内に、下記の「病気・症状一覧表」に記載の病気・症状につい●告知日て、次のいずれかに該当したことがありますか。
① 健康診断・がん検診・人間ドックを受けた結果、病気・症状を指摘されたこと。
（注）
再検査・精密検査の結果、異常がなかった場合を除きます。
②医師の診察の結果、定期的な診察・検査を受けるように指摘されたこと。
（ご記入日）
から過去５年以内に、下記の「病気・症状一覧表」に記載の病気・症状により、●告知日
次のいずれかに該当したことがありますか。
①継続して７日以上入院をしたこと。
②手術を受けたりすすめられたこと。

【疾病・症状一覧表】
特定の病気

脳しゅよう、膀胱しゅよう、GIST（ジスト・ギスト）、カルチノイド
肝硬変、慢性肝炎、肝線維症、肝機能障害（入院や治療を伴うもの）、
慢性アルコール性肝機能障害、NASH（非アルコール性脂肪肝炎）、
消化器の病気アルコール性肝炎、門脈圧亢進症、食道静脈瘤、慢性すい炎、B型肝炎ウイルスキャリア、C型肝炎ウイルスキャリア
慢性閉塞性肺疾患（COPD）、肺気腫、慢性気管支炎、肺線維症、じん肺、呼吸器の病気けい肺、気管支拡張症、間質性肺炎
腎臓の病気
慢性腎機能障害、慢性腎不全、慢性腎炎、尿毒症
異形成、白板症、多発性ポリープ（ポリポーシス）（※1）
、骨髄増殖性腫瘍、
しゅようなどの異常
すいのう胞性腫瘍、病理検査や細胞診での異常
しゅようマーカーの異常（※2） CEA、AFP、CA19-9、PSA
肺の検査での異常、胃腸の検査での異常、マンモグラフィー検査での異常、検査・検診結果の異常（※3）
その他のがん検診での異常
しゅよう、しこり、結節、腫瘤（しゅりゅう）、出血（便潜血・不正出血・喀血・その他
吐血・下血・肉眼的血尿）、貧血（鉄欠乏性貧血を除く）、黄疸、びらん、消化管のかいようや狭窄

（※１）
多発性ポリープ（ポリポーシス）には、過去５年以内に、５個以上のポリープが発生しているもの、あるいは５回以上の治療歴のあるものも含みます。
（※２）
しゅようマーカーの異常とは、検査結果が基準値を超えた場合を意味します。なお、
過去に基準値を超え、継続して経過観察中の場合は、現在基準値内でも、しゅようマーカーの異常に該当します。
（※３）
要治療・要精密検査・１年以内の要再検査をいいます。
〈特約J、SEを１つでもセットする場合は質問③および質問④にもご回答ください。
〉
質問③ 告知日（ご記入日）
現在、病気やケガで入院中ですか。または告知日以降に病気やケガで入院もしくは※手術の予定 がありますか。
※ 医師からすすめられている場合や医師と相談している場合を含みます。
「はい」の方は、特約 J、SEにはご加入いただけません。
質問④ 告知日（ご記入日）
から過去１年以内に、病気で継続して１０日以上入院をしたことがありますか。

0円

特約保険料

109②

即時保険料
0E5

S

円 0E6

質問⑤

特約保険料
円 0E8

即時保険料

0 円 0E7

0E9

保険金額
VL0

520

1 あり ★他の保険契約等

生活クラブ共済連預り日20あり

補償対象外とする
疾病群コード0円

前頁からの続き 527

日 008

保険種類

円

即時保険料

0円

センター・デポーコード お預り担当者（医療保険、がん保険、傷害保険、各種商品の入院特約等、このファインライフの全部
質問⑤ 他の保険契約等（必須） または一部に対して支払責任が同じである他の保険契約または共済契約）がありますか。多数の場合
は余白または別紙にご記載ください。

会 社 名

SE

特約保険料

即時保険料

他の保険契約または共済契約がありますか
三大疾病特約

816

円 0E4

108①

月

いいえ

年

月

お預り連番
日

補償対象外とする
種目コード

VK9

【重 要】告知の大切さについてのご説明

7193

告知書はお客さま（保険の対象となる方）ご自身がありのままに、正確に、もれなくご記入（告知）ください。
告知の内容が正しくないと、ご契約の全部または一部が解除になり保険金がお受け取りいただけない場合があります。
※告知していただいた内容のご確認のため、本書面をコピーのうえ、保管してください。
※口頭でお話し、または資料提示されただけでは告知していただいたことになりません。
※「ご加入に際して、ご注意いただきたいこと（注意喚起情報のご説明）」を必ずお読みください。

9 あり

単協

0

円

社内欄

0円

生協使用欄
お預り日

2

コード

円

058

0E1

男

2 配偶者

先進医療特約J円 0E2

被保険者合計保険料

女性専用特約

K

0E0

1

1 本人

特約のセットを希望する

200万円コース

A

質問④

はい

質問② 下記の質問にお答えください。
（必須） ●告知日（ご記入日）から過去３か月以内に、下記の「病気・症状一覧表」に記載の病気・症状に「はい」の方は、特約 J、SEにはご加入いただけません。

がん補償100万円コース

いいえ★告知回答欄※

VK2

平成

月

はい

申込人(組合員)からみた続柄

VM9

4

質問③

別

612

生年月日

いいえ

VH0

補償対象外とする
疾病群コード

0円

氏名

昭和

はい

保険金額

フリガナ

3

質問②

基本（がん補償）・
特約K（抗がん剤治療）・
特約S（三大疾病）

保険種類

あり

円

即時保険料

610

613

いいえ

会 社 名

S

特約保険料

0 円 0A5

はい三大疾病特約
808

806

SE

0 円 0A3

質問①

他の保険契約または共済契約がありますか

J

即時保険料

即時保険料

女

2 配偶者

K
円 0A2

被保険者合計保険料

2

1 本人

特約のセットを希望する

800

男

VG2

歳

日

1

【
「がん」
「
、上皮内がん」に含めて告知いただきたい病気】
悪性新生物、悪性しゅよう、白血病、肉腫、骨髄腫、悪性リンパ腫、骨髄異形成症候群、骨髄
がん
線維症
上皮内がん
上皮内新生物、CIS、CIN3、子宮頚部高度異形成、HSIL「はい」の方はご加入いただけません。

申込人(組合員)からみた続柄

VJ9

平成

がん補償

542

★告知回答欄※別

右づめで記入してください︒

組合員
︵加入者︶

申込日
（告知日）

522

SJ23-01608 2023年5月25日
生協キリトリセン

生活クラブがん保険 組合員名
加入依頼書お預り書

20

様

年

月

日 生活クラブ生活協同組合 担当者名

加入依頼書をお預りしました。

㊞