Palliative Care Research
2011;Care
6(2):Research
227-232
Palliative

短報
終末期の臨床倫理症例カンファレンスが医師と看護師に与えた認識の変化に関する質的研究横田宜子1), 上村

智彦2), 小田正枝3)1) 原三信病院 看護部, 2) 同 血液内科, 3) 国際医療福祉大学 福岡看護学部
受付日 2010 年 11 月 30 日／改訂日 2011 年 5 月 10 日／受理日 2011 年 8 月 10 日

血液内科病棟では, Jonsen 4 分割表を用いた臨床倫理症例カンファレンスを多職種で行っているが, カンファレンスにより医師・看護師がどのような思いを抱き, 終末期患者の診療やケアに変化がもたらされたのかを検討した. 医師 3 名と看護師
5 名に, 終末期のカンファレンスについて半構成化面接し, 質的記述的にデータ分析した.〈終末期という時期を意識する〉〈残された時間を考慮したケアへ変化させる〉のサブカテゴリーより《終末期への意識》のカテゴリーを導き出した.〈チームで共有する重要性を知る〉〈看護師は調整役を果たせる〉〈患者・家族の意思を知る機会である〉のサブカテゴリーより《チームアプローチ》のカテゴリーを導き出した. カンファレンスは, 医師と看護師にとっては終末期を意識し, 情報共有の大切
さやチームアプローチの重要性を認識する契機となっており, 看護師が自分の果たすべき役割に気づく機会になっていた.
Palliat Care Res 2011; 6(2): 227-232
Key words: Jonsen 4 分割表, 終末期, カンファレンス, 医療チーム, 質的研究

緒言

医師や看護師の終末期ケアや考え方にもたらされた影響を, 看
護師と医師の認識より検討する.

血液内科病棟は, 造血幹細胞移植 (以下, 移植) などの積極的治療を受ける患者とともに終末期患者もケアを受けているが用語の定義

ん治療病棟である. 医療チームが患者を全人的に深く考察して理解を得るために, 2006 年 3 月より Jonsen 4 分割表 (以下,臨床倫理 : 医療を受ける患者, 患者の関係者, 医療者間の立

4 分割表)1) を用いた臨床倫理症例カンファレンス (以下, カン

場や考え方の違いから生じるさまざまな問題に気づき, 分析しファレンス) を開始した.

て, それぞれの価値観を尊重しながら, 関係する者が納得でき

以下,【 】はコアカテゴリー,《 》はカテゴリー,〈 〉はサブ
カテゴリー,『 』はコードとする.

る最善の解決策を模索していくこと3).
終末期 : 積極的な治療を行っていた状態から, 医師が客観的

4 分割表を用いたカンファレンスが医療やケアの中で医師な情報を基に, 治療により病気が回復できないと判断する状態と看護師に与える影響について, われわれはすでに報告していに至り, 死が予測される状態の中で医師や看護師などの医療者

る2). 患者を, 医学的適応, 患者の意向, QOL, 周囲の状況の 4 つとともに患者・家族も納得できるケアの方針を検討すべき状3)に区分して多角的に分析できる 4 分割表をまとめる経験を通じ, 情報収集の方法を変化させるなど【自己成長】していた.

態5).
臨床倫理症例カンファレンス : 4 分割表を用いて臨床倫理

プライマリ患者について特に悩みを聞くなど【プライマリについて検討する症例カンファレンスとする. 事前に医学的適ナースとしての自覚】も芽生えていた. 医師と対等な立場で議応を主治医が記入し, 患者の意向, QOL, 周囲の状況, をプライ論することは《情報・目標共有の機会となる》《看護師からマリナースが記入して, 週 1 回血液内科病棟の医師と看護師,

医師への提案》もできると【チームアプローチの重要性認識】

ソーシャルワーカーおよび医療事務が参加して議論する.

をしていた. 医師に対する影響は , 看護師と共通の【自己成長】【チームアプローチの重要性認識】とともに, 看護師の全人的方法な視点の向上など【看護師の変化を知る】や,【チーム全体の意欲が増す】といった独自の影響要因も抽出された2).
2010 年 5 月末現在 197 回行っているカンファレンスの中で,

1 研究デザイン
質的記述的方法.

終末期を扱ったのは 13% (25 回) だったが, 予測しうるものになった死に対する認識 1 つをめぐっても, 患者, 家族, 医師や看2対護師の間にはさまざまな認識の相違が生じることが示唆さて

血液内科病棟で勤務している医師 3 名と, 勤務経験に偏りが象

おり4), 終末期ケアにおける臨床倫理的な検討はきわめて重要ないように選んだ看護師 5 名 (血液内科経験 1〜6 年) を対象

である.

とした.

そこで, 本研究では終末期のカンファレンスに焦点を当て,

終末期の臨床倫理症例カンファレンス

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Palliative Care Research

表1

終末期カンファレンスが医師・看護師に与えた認識の変化《カテゴリー》〈サブカテゴリー〉『コード』の一部
患者の病状を考える
急性期の病院であり, 終末期の患者はおいていかれる

終末期という時期を意識する

予後告知の意義を考える
家族の支えや周りの協力体制の必要性を知る
患者の生きる意欲への変化がある
患者・家族はよりゆらぐ

終末期への意識＊患者のニードに合った看護を時間をかけて提供する
残された時間を考慮したケアへ変化させる

終末期に向かっていることを明らかにすると時間に重点をおける
患者をより理解した接し方へ変化する
患者の時間を考慮した目標や看護計画を立てる
家族の気持ちのあり方は診療に影響する患者・家族への面談時期や方法, その後の支援方法を話し合う
意思決定の過程を共有できる

チームで共有する重要性を知る

治療方針をチームで共有できると患者の不安に対応しやすくなる
医療者間での情報交換は必要である
治療方針をチームが共有できることが重要である
家族への働きかけで, 家族に変化を与える

チームアプローチ＊＊

看護師は調整役を果たせる

看護師が気づき, 意見が言える
患者・家族の意向を考慮した看護介入ができる
転院後の経過や最期の過程に納得する
家族の気持ちを知る患者・家族の意思を知る機会である

患者の気持ちを知る必要性を感じる
患者の今後を話し合う
家族背景を考える〈終末期という時期を意識する〉〈残された時間を考慮したケアへ変化させる〉のサブカテゴリーより《終末期への意識》のカ＊

テゴリーを導き出した.
〈チームで共有する重要性を知る〉〈看護師は調整的役割を果たせる〉〈患者・家族の意思を知る機会である〉のサブカテゴリー＊＊

より《チームアプローチ》のカテゴリーを抽出した.

3 研究期間否かは自由意志に委ね, 拒否しても日々の業務や待遇になんら2008 年 3 月より 2009 年 4 月.

影響しないこと,「語り」の内容によって不利益を被らないことを説明した. 個人情報に配慮し, 診療部と看護部により本研

4 調査方法究の対象者に対する倫理的配慮が検討されたうえで研究の許①面接調査 : 対象者には, プライバシーの保てる場所で, 血液可が得られた.

内科病棟での終末期のカンファレンスが, 終末期ケアにどのような変化をもたらしたと思うか, カンファレンスを行った終末

結果（成績）期患者との印象に残っているエピソードについて, 半構成化面接を行った. 語られた内容は, 対象者の許可を得て, 録音し逐語録とした. 1 回の面接に要した時間は 13〜32 分であった.
②分析方法 : 録音した面接内容の逐語録を作成し, 修正版グ

1 研究対象者の概要
対象の看護師はすべて女性で平均 30 歳 (中央値 26 歳), 医師
はすべて男性で平均 39 歳 (中央値 39 歳) だった.

ラウンデッド・アプローチの方法に従って, 以下の手順で分析を行った6). 逐語録から, 終末期ケアについて語られている部分を意味の損なわれないように区切り, 抽出し一次コードとし

2 分析結果 (表 1)
抽出された 39 コードから, 5 つのサブカテゴリー, 2 つのカ

た. 得られた一次コードから抽象度を高めながら, 類似していテゴリーを導き出した.

るものを集めて二次コード, 三次コードとした. 三次コードか《終末期への意識》のカテゴリーは,〈終末期という時期を意ら類似するものを集め, 抽象度を高めながらカテゴリー化し識する〉〈残された時間を考慮したケアへ変化させる〉の 2 サ

た6).

ブカテゴリー, 18 のコードより構成され,「ぼんやりと終末期に向かっていると思っていたのが, カンファレンスすることに

5 倫理的配慮

よって, 終末期という意識を持ち時間に重点をおける」などの対象者には研究の主旨を文書と口頭で説明, 面談に応じるか語りがあった.

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終末期の臨床倫理症例カンファレンス

Palliative Care Research《チームアプローチ》のカテゴリーは,〈チームで共有する重報を共有するカンファレンスは,『患者・家族への面談時期や要性を知る〉〈看護師は調整役を果たせる〉〈患者・家族の意思方法 , その後の支援方法を話し合う』ことによる, 面談後にあを知る機会である〉の 3 サブカテゴリー, 21 のコードより構る終末期の厳しいあり方まで事前に考える機会であった.『治成され,「本人の意思も尊重しつつ, 家族の意見も聞けて, 最終

療方針をチームで共有できると患者の不安に対応しやすくな的に向こうに移って穏やかに過ごせたことを聞いてよかった」

る』と, 死が予測される状態である情報が伝えられた後に患者などの語りがあった.

の不安が惹起されることへの心構えとなっていた. 看護師は,カンファレンスで患者の代弁者となり,『家族への働きかけで,考察家族に変化を与える』ことで, チームの一員としての調整役を果たすという達成感を得ており, 終末期においても『転院後の1《終末期への意識》経過や最期の過程に納得する』と感じていた.【納得できる死】

血液内科病棟は,『急性期の病院であり, 終末期の患者はおとして良い看取りと感じることは, 看護師の葛藤やジレンマにいていかれる』とあるように, 急性期治療や看護の業務に追われ, 終末期患者に耳を傾けることが困難となって満足したケア
7)

よる疲弊を減らすと考えられる11).
医学的状況から, 生命予後を改善する標準化された治療が強が提供できない というがん治療病棟で論じられるジレンマ

く推奨される積極的治療期と異なり, 終末期は患者や家族が望が内包されうる環境だと考えられる. 移植などの積極的治療対

む QOL に配慮した治療やケアがより重視される. カンファレ

象の患者が多い療養環境では, 抗がん治療という当初の目標か

ンスは『患者の気持ちを知る必要性を感じる』場となり, 医療ら離脱することにもなる終末期は, 医療者も知識不足や無力感

チームは, 患者に関わる家族にも配慮し〈患者・家族の意思を7)の中でジレンマを抱き , 目標を見失う可能性がある. 終末期で知る機会である〉と認識されていた.

あることを意識したうえで, 新たなケア目標を医療チームが模

4 分割表を用いたカンファレンスは, 患者を多角的に捉える

索する機会としてのカンファレンスの意義を検討することはことができ, 医療チームの情報共有に有用で, さまざまな問題重要であると思われた.

を解決に向けて意見交換する機会になる2). 終末期では, 医療者『患者の病状を考える』のように, カンファレンスを行うこが患者の語りに耳を傾けて心に添いながら12), 納得できる方針とで患者の病状が医師の客観的な判断によって回復できないについて話し合い, 患者の気持ちや意向に配慮したケアを提供

終末期の状態であるという医学的適応を理解したうえで, 患者できる契機となり, 終末期の患者・家族のためにも, 看護師やの意向に添った QOL を考慮するには『家族の支えや周りの医師などの医療チームにとっても意義があると考えられる.

協力体制の必要性を知る』ことが不可欠であると実感してい本研究は血液内科病棟という 1 つの病棟の, 限られた対象者

た. 終末期に患者と家族も納得できる方針を話し合っていくたと面接時間から得られたものであり, 一般化するには限界があ

めには, 医学的に回復できず死が予測される状態であること

る. しかし 4 分割表を用いたカンファレンスと終末期ケアに関を, 患者・家族がある程度は知る必要がある. こうした終末期

する質的先行研究は少ないため, 報告意義があると考えた. 今の予後に関わる告知は, 将来への見通しを根底から否定的に変後は 4 分割表を用いたカンファレンスでの話し合いをもとにえてしまう“悪い知らせ”の中でも8), 死を現実のものとして患者・家族の語りを傾聴するように努め, 患者と家族と共に医直視させられる内容であるだけに, 特に恐怖に直面して心理的療者も納得できる目標を模索したい.

不安定さが惹起されると考えられる9).
医師と共に患者・家族を支える看護師も,『予後告知の意義を考える』など〈終末期という時期を意識する〉ようになっ

謝辞

カンファレンス開始にあたり丁寧にご指導いただいた故白浜雅司先生に心より感謝し, ご冥福をお祈りいたします.

ていた. そして, 厳しい病状の中でも希望を見出せるように『患者の時間を考慮した目標や看護計画を立てる』と変化して引用文献

いた. 限られた時間に達成可能な短期目標の必要性と,『患者の1) Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ 著, 赤林朗, 蔵田伸雄,

ニードに合った看護を時間をかけて提供する』のように多忙

児玉

な中でも時間をかけて関わりたいという気持ちの変化もみら

定のための実践的なアプローチ, 第 5 版. 新興医学出版社,

れ, 終末期のカンファレンスが, がん治療病棟である血液内科

東京, 2006; 1-13.

病棟の中で《終末期への意識》するきっかけになっていた.
死が現実的なものとなる過程で, 期待する治療効果が得られないことや病状説明の時期が患者・家族の必要とする時期とずれがあることなどで, 患者・家族は診療に対する不信感を抱きうる10). カンファレンスにおいて, 看護師は患者や家族の代

聡 監訳. 臨床倫理学―臨床医学における倫理的決2) 横田宜子, 上村智彦, 小田正枝. Jonsen 4 分割表を用いた臨床倫理カンファレンスが医師と看護師に与える影響. 日本
がん看護学会誌 2011; 25: in press.
3) 白浜雅司. 症例に含まれる臨床倫理の課題を認識するには.
治療 2005; 87(Suppl): 738-741.

弁者として機能していると医師も看護師も認識しており, 医師

4) Glaser BG, Strauss AL 著, 木下康仁 訳. 死のアウェアネス

は患者の医師にみせない一面を知ることができると捉えてい

理論と看護―死の認識と終末期ケア. 医学書院, 東京, 1988;

た2). 終末期においても, 看護師からの情報を知ることで, 医師

29-46.

は『家族の気持ちのあり方は診療に影響する』として, 患者・家族の意向にも配慮するように変化していた.

5) 社団法人全日本病院協会 終末期医療に関するガイドライン策定検討会. 終末期医療に関するガイドライン―よりよい終末期を迎えるために. 2009; 2. 〔http://www.ajha.or.jp/

2《チームアプローチ》

topics/info/pdf/2009/090618.pdf〕

医療チームで患者・家族の詳細な気持ちや背景を含めた情終末期の臨床倫理症例カンファレンス

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Palliative Care Research6) 木下康仁. グラウンデッド・セオリーと理論形成. 社会学
評論 2006; 57: 58-73.
7) 掛橋千賀子, 入江希美, 坂口由希子. がん看護場面で看護師が感じるジレンマの分析. 日本看護学会論文集 (看護総合)
2003; 34: 167-169.
8) Buckman R. Breaking bad news: why is it still so difficult? Br
Med J 1984; 288: 1597-1599.
9) 岸本寛史. 緩和のこころ―癌患者への心理的援助のために.
誠信書房, 東京, 2004; 105-109.

230

終末期の臨床倫理症例カンファレンス

10) 谷本さゆり, 東めぐみ, 山崎千鶴子, 他. 終末期看護において直面した倫理的ジレンマと今後の対応への検討. 日本看護学会論文集 (看護総合) 2008; 39: 380-382.
11) 軸屋美穂, 岡田亜佐子, 岸本麻里, 他. 一般病院の看護師がよい看取りと感じた要因. 日本看護学会論文集 (看護総合)2008; 39: 398-400.
12) 山中康裕. こころに添う―セラピスト原論. 金剛出版, 東京,
2000; 47-52.

Palliative Care Research

Qualitative research on changes in the perceptions ofphysicians and nurses generated by clinical ethics caseconferences concerning terminal phase patients
Noriko Yokota1), Tomohiko Kamimura2) and Masae Oda3)1) Department of Nursing, Harasanshin Hospital, 2) Department of Hematology, ditto,
3) International University of Health and Welfare Fukuoka School of Nursing

Purpose: The aim of this qualitative research was to identify the components of the changes in perception experienced
by the physicians and nurses concerning the medical care they provide for Hematology Ward patients in the terminal
phase. Methods: We performed semi-structured interviews with three physicians and five nurses concerning caseconferences about patients in the terminal phase and both qualitatively and descriptively analyzed the data from thoseinterviews. Results: We extracted the category of ‘consciousness of terminal phase’ from subcategories “consciousness
about the period of terminal phase” and “change in care where patients’ remaining time is considered.” We also
extracted the category ‘team approach’ from subcategories “know the importance of information sharing within the
medical care team,” “nurses can play a coordinating role” and “opportunity to know the will of patients and families.”
Conclusion: The study showed that the case conferences made physicians and nurses conscious of the terminal phaseon the medical ward where patients with various symptoms are mixed. We found that case conferences provided
an opportunity for physicians and nurses to become conscious of the needs of the terminally ill, become aware of
the importance of information sharing, and perceive the importance of the team approach. Furthermore the caseconferences caused the nurses to become more aware of their role in the care of patients in the terminal phase.
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Key words: Jonsen’s four quadrants approach, terminal phase, case conference, medical team, qualitive research

Clinical ethics case conferences concerning terminal phase patients231

Palliative Care Research

Table 1 C hanges in perceptin of physicians and nurses from the clinical ethics case conferences about patients in theterminal phase
Category

Subcategory

Code
Think about condition of the disease.
This hospital is for acute patients. Patients in terminal phase are nottargeted.

Consciousness about theThink about significance of telling patients about their terminal diagnosis.

period of terminal phase.

Knowing the importance of support from families and people aroundpatients.
Change in patient’s desire for living.

Consciousness ofPatients and families are more unsettled.

terminal phase ＊Taking the time for nursing in consideration of patient needs.
The perception of the patients entering the terminal phase focuses the
Change to care where

discussion on their remaining time.

patients’ remaining time is Better understanding of the patients and attitude toward them also
considered.

changes.
Provide care in consideration for patients’ state and remainder of their life.
The feelings of the family influence care.
Think about the timing of truth-telling in discussing prognosis and about
support for patients after telling them about their terminal diagnosis.

Know the importance ofCan share the process of decision making.

information sharing within If the medical care team shares the treatment policy, caring for thethe medical care team.

patient’s anxiety becomes easier.
Information exchange between healthcare professionals is necessary.
Sharing treatment plan in the medical care team is important.
Encourage families to change their attitude.

Team approach ＊＊Nurses provide advice about what they notice in their nursing care.
Nurses can play acoordinating role.

Can provide care intervention considering the preference of patients andfamilies.
Feel relieved hearing about the progress and dying after patients change
hospitals.

Opportunity to know
the will of patients andfamilies.

Know the families’ feelings.
Knowing how the patients feel is necessary.
Discuss the patients’ future.
Think of the family background.

We extracted the category of ‘consciousness of terminal phase’ from subcategories “consciousness about the period of＊

terminal phase” and “change in care where patients’ remaining time is considered.”
We also extracted the category ‘team approach’ from subcategories “know the importance of information sharing within＊＊ 

the medical care team,” “nurses can play a coordinating role” and “opportunity to know the will of patients and families.”

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Clinical ethics case conferences concerning terminal phase patients