●うつ病――［ III ］治療

3．プライマリケア医と精神科医の連携
尾崎紀夫＊

医療機関を受診するうつ病患者の 80％ 以上は精神科以外を受診し，プライマリケアを受診している全患者の約 10％ はうつ病に罹患しているとの報告からすると，プライマリケアの現場でうつ病を早期に診断して，治療へと導入することが必須である．
したがって，プライマリケアで治療可能なうつ病患者と精神科医に紹介すべき症例を見極めた上，プライマリケア医もうつ病治療に積極的に関わっていただくことが必要である．
このような観点を踏まえ，プライマリケアでうつ病を無理なく，的確に診断し，治療する方法を提案する．診断と評価に関しては，うつ病患者の 90％ 以上は不眠をもち，不眠を訴える患者の 5 人に 1 人がうつ病患者であること，さらにうつ病を有していない不眠を訴える患者も，3 年以内にうつ病が発症する危険率が一般の 4 倍である
ことに着目する．そこで，プライマリケアでも話題にしやすい不眠の訴えと食欲低下の質問から，抑うつ気分と興味関心の低下を確認へ繋げ，その上で自責感と希死念慮を明確化し，うつ病の診断と専門医への紹介の目安をつけることが重要である．また，身体疾患をもっている患者も，うつ病を併発するリスクが高いことを知っておくことが重要である．
精神科医への紹介のポイントは，自責感の強さを含めた自殺の危険性，周囲のサポート体制，貧困，心気，罪責妄想の有無に加えて，躁うつ病のうつ病相の可能性を確認することである．これらの要素を評価し，精神科医へ速やかに紹介する患者を選別することが重要である．
治療にあたっては，治療導入から再発防止に至るまで，治療者と患者が共通理解を持てることが重要であり，そのためには患者自身が納得しやすいうつ病の疾患モデルを提示することが必要である．

Liaison between primary care physicians and psychiatrists
NORIO OZAKI Department of Psychiatry, Nagoya University Graduate School of Medicine＊おざき・のりお：名古屋大学大学
院医学系研究科精神医 学 分 野 教授．昭和57年名古屋大学医学部卒
業．平成２年 NIH・Visiting Fellow．平成７年藤田保健衛生大学
医学部精神医学教室講師．平成10年同教授．平成15年現職．主研究
領域／精神障害の分子遺伝学的研
究，疫学的研究，時間生物学的研
究．精神科治療学，神経科学，リエゾン精神医学．

Key words

うつ病
プライマリケア
医療面接診断

うつ病 61はじめにうつ病は頻度の高い疾患であり，その時点有病率は 3〜5％ と考えられている．この膨が発症していなくても不眠を訴えている患者
は 3 年以内にうつ病を発症する危険率が不眠のないものの 4 倍であるということも重要である1）．

大な数のうつ病患者を精神科医だけで対応す

すなわち，不眠の訴えがあればうつ病の発るのは現状では難しい．また，多くのうつ病症をまず疑い，その時点でうつ病が発症して患者は，精神症状を主訴として医療機関，といなくても，今後うつ病が発症する可能性をりわけ精神科に受診することには抵抗が強考えて診療を続けることが必要である2）．

い．実際，うつ病患者の半数は医療受診をせ不眠の有無を患者に確認することは，プラず，医療受診をしても精神科以外を受診する

イマリケア医にとってもさほど抵抗がなく，患者が 40％ で，精神科受診に至るのはうつ精神症状を唐突に確認するのは躊躇されるよ病 患 者 全 体 の 10％ に 過 ぎ な い こ と が ヨ ーうである．実際，患者との関係性を考える上ロッパで行われた疫学調査の結果から示されでも，症状の確認にはある程度自然な流れをている．したがって，うつ病患者の治療にあ意識することが重要である．そこで，不眠のたって精神科医以外の医師の方々と我々精神訴えを切っ掛けにして，うつ病の診断につな科医が連携することが必須であろう．とりわがる症状の確認方法を提案したい．まず尋ねけ，うつ病患者にとって，比較的気安く受診るのは，食欲に関してである．その際，「おいすることができるかかりつけのプライマリケしいものをおいしいと思える気持ち．おいしア医の方々がうつ病の診断と初期治療を行っいものを食べたいと思う気持ち」まで確認すたうえ，精神科に紹介すべきうつ病患者を適れば，後で述べる「興味や関心．楽しめる気切に精神科治療へと導入していただければ，持ち」を確かめることができる．

うつ病対策は大きく進歩するのではないだろうか．

睡眠と食欲の確認についで，うつ病の診断上最も重要な「抑うつ気分」と「興味関心のそこで，プライマリケア医と精神科医の連低下．楽しく思える気持ちの欠除」
を尋ねる．

携を有意義なものとするための留意点を確認

この 2 つの項目のうち最低 1 つを満たすこすることとする．とが，アメリカ精神医学会が作成したうつ病の診断基準（DSM）において要求されている

1．うつ病を見つけ出すこと：不眠の訴
えからうつ病の診断へ重要な症状である．さらに，この 2 項目だけを質問すること（二質問法：表 1）によって，プライマリケアにおけるうつ病のスクリーニ精神科を初診で訪れるうつ病患者のから経ングとして十分であることが米国で示されて緯を聞くと，精神科受診に至る前に，不眠をおり3），日本の職域でのうつ病スクリーニン

訴えてプライマリケア医を受診していることグにも利用であることを我々が確かめていが多い．しかし，その段階では不眠に対し睡る4）．

眠導入剤が処方されるだけで済まされている

不眠と食欲不振に関する確認した後に，「眠ことがほとんである．不眠の鑑別診断というれないときにくよくよ考えることがない観点からすると，不眠を訴える患者の 5 人にか？」と抑うつ気分の有無を検討し，「眠れな

1 人はうつ病であるという事前確率を念頭にくなってから昼間の興味や関心が低下したおく必要があろう．さらに，現時点でうつ病り，楽しいことも楽しいと思えないといった

62 第 129 回日本医学会シンポジウム

表1

二質問法：プライマリケア・職域におけるうつ病スクリーニ
ング手段（文献 4 より引用）

・以下の質問にお答え下さい（当てはまる方に○をつけてください）．
―この 1 ヶ月間，気分が沈んだり，憂うつな気持ちになったりすることがよくありましたか．
・A はい・B いいえ―この 1 ヶ月間，どうも物事に対して興味がわかない，あるいは心から楽しめない感じがよくありましたか．
・A はい・B いいえことが生じていないか？」という質問で，「興味関心の低下．
楽しく思える気持ちの欠除」を透析検討することが重要である．これまでの質問

糖尿病

でうつ病の可能性が示唆されたら，次に確認

癌
心不全していただきたいのは，希死念慮につながり心筋梗塞やすい自責感の有無である．すなわち，抑う脳卒中

つ気分を訴えた場合は「くよくよ考えている02

468

時に自分を責めたりしないか？」と尋ね，興味関心の低下を訴えた場合は，「やる気が落ちて，仕事や家事がうまくいかないと，皆に申図 1 「うつ病」は，身体疾患を持つと健康人に比べ何倍起こりやすいか（文献 5 より引用）し訳ないと思ったりしないか？」と確認することである．これだけを確認することでうつことが重要である（表 2）．その第一のポイン病の診断をつけることができる．

トは，自殺の危険性の有無である．希死念慮

不眠の訴えからうつ病の可能性を考えるとを確認するタイミングは，上で述べた自責感

同時に，うつ病のリスクを考えた際，様々なに関する質問の後に，「自分を責める気持ちが身体疾患をもっている患者は，うつ病の発症あると，こんな自分はこの世からいなくなっ率が高いという点も注意しておく必要があるたほうが良いと思うことはないか？」という

5）（図 1）．一般に，「身体の病気をもっていれ問いをしていただくのが良いだろう．また，ば，くよくよするのも当たり前」といった考希死念慮が明確でなくても自責感が強い場合え方を取りがちであるが，身体疾患をもっては，容易に希死念慮につながる可能性もあり，いる患者が不眠を訴えた場合は，同じように精神科医の紹介を考えるべきであろう．

うつ病を念頭においた鑑別が必要である．

自殺危険率の高いうつ病患者の一般的特徴
6）を知っていることも重要である（表 3）．こ2．精神科医に紹介すべきうつ病患者の中で，合併疾患としてアルコール・薬物依存の併発やパニック障害の併発が取り上げら

プライマリケア医がうつ病の診断をつけた

れている．従来，日本では「神経症かうつ病場合，自分で初期対応するのか，精神科医にか」といった鑑別診断を行う傾向が強いが，すぐさま紹介する必要があるのかを見定める

DSM の診断体系では「うつ病とパニック障害
うつ病 63

表2

速やかな精神医学的対処が必要な場合（精神科への紹介のポイント）

・自殺に関して深刻に悩んでいる or 自殺企図
―自責感が強い場合も自殺念慮につながる
・家族がどうして良いか途方に暮れている・現実離れした心配をして（妄想），説得しても聞き入れない―貧困妄想：「貧乏になってしまった」―心気妄想：「とんでもない病気になった」―罪業妄想：「罪を犯したので罰を受ける」
・躁状態と強い不眠になった（既往がある場合を含む）

表3

自殺危険率の高いうつ病患者の特徴（文献 6 より引用）

・基本的特徴―男性（5-10 倍），65 歳以上―単身者（特に子どもがいない）
・病歴・家族歴―自殺企図の既往あり，精神科入院歴あり―自殺の家族歴あり
・合併疾患―アルコール・薬物依存の併発―パニック障害の併発・不安の強さ―重症身体疾患の併発

ストレスになる「きっかけ」が重なる
まわりのサポートが不足
脳の機能不全ものの見方が否定的になる
ストレスが実際以上に まわりのサポートも大きく思える
役に立たないと思える

図 2 「きっかけ」と「サポート」とうつ病の関係（文献 7 より引用）の合併例」と合併疾患を検討し，うつ病に薬物依存やパニック障害を併発する場合も自殺危険性が高いとされていることは知っておいつ病と称しているが，抗うつ薬治療に対するていただきたい．

反応性は不良で，プライマリケア医にとって自殺の危険性についで，家族背景の問題がなじみの薄い抗精神病薬の併用が基本であある．家族が患者の対応をどうして良いのかり，症例によっては電気けいれん療法の適応

途方に暮れているような場合は，治療が進展にもなる．うつ病，特に高齢期のうつ病症例しづらい．家族への介入を行い，家族間の調では，妄想の有無を確認し，妄想を呈してい整を行うことが必要になる．また，周囲のサる場合は，精神科医に紹介していただくべきポートの欠除は治療を妨げる因子でもある．

であろう．

うつ病の症状には時に妄想などの精神病症

さらに，単極性うつ病と思われている症例状を呈する場合もある．特に高齢期のうつ病が，実際は躁うつ病（双極性障害）であるこ

では精神病像を呈することが多い．金銭的なとも多い．実際，双極性障害のうち約 4 割はこと（貧困妄想），肉体的なこと（心気妄想）

単極性うつ病と診断されていると報告されてに関する否定的なとらえ方が高じた場合や自いる．双極性障害が単極性うつ病と診断され責感が極端になった場合（罪責妄想）に妄想やすい理由の 1 つとして，双極性障害の患者が生じうる．このようなうつ病を精神病性うは躁病相を呈している期間より，うつ病相を64 第 129 回日本医学会シンポジウム

呈している期間が圧倒的に長いことが挙げら

すなわち，さまざまなストレスになる出来れる．また，双極性障害の 60〜70％ はうつ病事が重なり，「まわりのサポート不足」が重な相で発症し，発症時に単極性うつ病と診断さると，「脳（心）のエネルギー」が不足し，極れた症例の 5〜15％ が双極性障害に発展す端な考え方である「否定的なものの見方」がることも注意しておくこと必要がある．

顔を出し，「ストレスが実際以上に大きく」，また，双極性障害の診断を困難にする要素「まわりのサポートは役に立たない」と思えてとして，患者自身がうつ病相は苦痛を感じるしまうため悪循環が生じてしまう．この悪循ため受診するが，躁病相では苦痛を感じるこ環に陥った状態がうつ病であると伝えていとがないため受診しないし，本人自身も過去る．の躁病相を病歴聴取においては調子の良い時治療導入から再発防止に至るまで，このよ期と表現することが多い．したがって，本人

うなうつ病の特性を患者が納得し，治療が共のみならず家族や周囲からの情報も参考にし同作業で進めることが重要である．なお，本て過去に躁病相と考えられる時期がなかった論では紙面の関係で治療の詳細に触れること否かを参考にして双極性障害の診断を下すこはできなかったので，以下の文献を参考にしとが重要である．ていただきたい8）．

双極性障害のうつ病相は，単極性うつ病に比べ，躁転の可能性もあり治療が難しい．さらに躁病相の治療には，精神科医が携わるのが妥当である．プライマリで遭遇するうつ病の中に双極性障害の含まれている可能性を考え，鑑別が必要である．

3．うつ病の治療における留意点
うつ病に限らず，治療における留意点は 1．
治療の導入をいかに行うか．2．治療がその有効性を発揮するためにいかなる条件が必要か．3．治療法に何があり，治療法の選択はどうするのか．といった点である7）．うつ病の治療では治療導入から再発防止に至るまで，治療者と患者が共通理解をもてることが重要であり，そのためには患者自身が納得しやすいうつ病の疾患モデルを提示することが必要である．そこで，私は図 2 を使って，うつ病〔文献〕
1）Riemann D, Voderholzer U : Primary insomnia : a risk
factor to develop depression?. J Affect Disord 2003 ;76 : 255―2592）尾崎紀夫：不眠の訴えからうつ病診療へ―一般診療におけ る 留 意 点．日 経 メ デ ィ カ ル 2005 ; 三 月 号 :132―1333）Whooley MA, Avins AL, Miranda J, et al : Case-finding
instruments for depression. Two questions are as goodas many. J Gen Intern Med 1997 ; 12 : 439―4454）鈴木竜世，野畑綾子，金 直淑ほか：職域のうつ病発見および介入における質問紙法の有用性検討：Twoquestion case-finding instrument と Beck Depression
Inventory を用いて．精神医学 2003 ; 45 : 699―708
5）尾崎紀夫：「こころ」と「からだ」について：精神障害と身体疾患との関係．現代医学 2004 ; 51 : 411―4176）Whooley MA, Simon GE : Managing depression in medical outpatients. N Engl J Med 2000 ; 343 : 1942―19507）尾崎紀夫：精神科薬物療法の限界：精神科研修医に伝えたいこと．こころの科学 2004 ; 116 : 21―278）精神医学講座担当者会議 監修，編集 上島国利：気分障害治療ガイドライン．医学書院，2004

患者が示す「否定的なものの見方」をキーポ
イントにおいた説明をしている．

うつ病 65