修⼠論⽂

病院前⼩児救急におけるゴールベースシナリオ理論に基づいた
eラーニング教材の開発

Development of E-Learning Materials based on Goal-based scenario theory
in Pre-Hospital Pediatric Emergency

熊本⼤学⼤学院 社会⽂化科学研究科 教授システム学専攻 博⼠前期課程

172G8807

川端潤

指導(主)：久保⽥真⼀郎 准教授

指導(副)：平岡 ⻫⼠ 准教授，鈴⽊克明 教授

2019年3⽉

⽬次
要旨(⽇本語） ............................................................................................................ 4
要旨(英語) ................................................................................................................. 6
第１章．序論 ............................................................................................................. 9
1.1 研究の背景 ................................................................................................................ 9
1.2 研究の⽬的 ............................................................................................................... 10
1.3 本論⽂の⽤語・概念に関する定義 .............................................................................. 11
第２章 先⾏研究 ........................................................................................................ 13
2.1 病院前⼩児救急教育の現状 ........................................................................................ 13
2.2 医療シミュレーション教育の現状 ............................................................................. 14
2.3 医療教育におけるゴールベース・シナリオ理論の利⽤状況 ........................................ 15
2.4 継続学習 .................................................................................................................. 16
第３章 研究⽅法 ........................................................................................................ 17
3.1 学習教材開発のための分析 ....................................................................................... 17
3.1.1 病院前⼩児救急における症例の決定 ................................................................... 17
3.1.2 病院前⼩児救急教育に求められる学習課題の分析 ................................................ 18
3.1.3 過去の GBSe ラーニング教材の分析 ................................................................... 19
3.1.4 現場演出を⾼めた⽅略の検討 ............................................................................. 20
3.2 教材の設計 ............................................................................................................... 21
3.2.1 ⼩児頭部外傷症例の GBS フローチャート............................................................ 21
3.2.2 GBS フローチャートの理論的妥当性 ................................................................... 23
3.2.3 専⾨家レビューと修正対応 ................................................................................. 26
3.2.4 GBS 教材の現場演出を⾼める⾒た⽬の設計 ......................................................... 27
3.3 教材の開発 ............................................................................................................... 28
3.3.1 GBS 教材の開発.................................................................................................. 28
3.3.2 GBS 教材の点検⼯程 ........................................................................................... 32
3.3.3 オンライン形成的評価のための Web ページ開発 ................................................. 392

3.3.4 事前テスト，事後テスト，アンケートの作成 ...................................................... 40
3.3.5 確認テストの専⾨家レビュー ............................................................................. 41
3.4 倫理的配慮 ............................................................................................................... 41
3.4.1 被験者の保護 ...................................................................................................... 41
3.4.2 個⼈情報保護の⽅法 ............................................................................................ 41
3.4.3 被験者の同意と費⽤負担、損失補償について ....................................................... 42
3.4.4 データの管理（研究終了後の対応） ................................................................... 42
第４章．研究の結果および考察 ................................................................................... 43
4.1 開発した GBS 教材の全体像...................................................................................... 43
4.2 対象とする看護師 3 名への形成的評価 ...................................................................... 43
4.3 事前テスト・事後テストの結果および考察 ................................................................ 44
4.4 アンケートの結果および考察 .................................................................................... 46
4.4.1 病院前(救急⾞内)のリアリティについて ............................................................. 46
4.4.2 学習教材の動作・操作性についてのアンケート集計 ............................................ 47
4.4.3 主体的な学びについてのアンケート集計............................................................. 48
4.4.4 GBS 理論の整合性におけるアンケート集計 ......................................................... 49
4.4.5 アンケートにおける⾃由記述 ............................................................................. 54
4.5 GBS 教材改善 ........................................................................................................... 55
第 5 章．病院前⼩児救急教育の課題と展望 ................................................................... 56
第 6 章．研究のまとめ ................................................................................................ 57
謝辞 ......................................................................................................................... 58
参考⽂献 ................................................................................................................... 59
参考資料 ................................................................................................................... 623

要旨(⽇本語）
⼩児が⼀旦⼼停⽌に陥ると予後が悪く，病院前救急(救急⾞内)活動では，⼩児の安定化を⽬指した迅速な救急初期対応が求められる．その⼩児救急傷病者の症例数は成⼈に⽐して少なく，現場経験だけでトレーニングすることは難しく，より多くの教育・トレーニン
グが望ましいとされる．
医療教育における Off The Job Training では，シミュレーションが主流となっており，
その有⽤性を多くの研究者が唱えている．⼀⽅，シミュレーションはチームを構成する⼈的リソース及び，時間的制約があるため，継続的に実践することが難しい．根本ら(2005)
は，シナリオによる⼿法が「既知の情報や⽤意された情報から必要な部分を抽出し活⽤させ，⼀つの判断をさせる．」と述べており，ケーススタディとは異なり，学習者がより主体的に状況を判断して，⾃ら意思決定を⾏う学習⼿法であるとしている．救急医療の現場は意思決定の連続であることから，シナリオによる学習が効果的であると考えられる．このように意思決定場⾯を提供するシナリオを活⽤した教材を開発するインストラクショナ
ル・デザインの⼿法としてゴールベースシナリオ(Goal-Based Scenario，以下，GBS)理論が存在する．そこで，本研究では，病院前⼩児救急について学ぶ教材を GBS 理論に基づいて開発し，オンラインで提供することで，学習者がいつでも，どこでも，繰り返し，現場活動を想定した意思決定を体験しながら⼩児救急対応に必要なスキルを習得できると考えた．
GBS 理論に基づく e ラーニング教材の先⾏研究調査で，教材以外にシミュレーション教
育が必要との結果が⽰されているが，私は教材が⼗分な現場体験を表現できていなかったためだと考え，⼗分な現場体験を補うために，現場活動の演出を⾼めた GBS 教材の開発が必要と考えた．そのような GBS 教材を提供することで，⼩児傷病者対応における問題解決や判断⼒を学習でき，現場活動での不安軽減や⾃信向上につながると期待できる．
現場さながらの判断や対応を体験できる GBS 教材を⽬指し，現場活動の演出を⾼めた
⽅略として「リアリティのあるシナリオ」と，「現場のような体験」の２つを抽出した．教材開発に際し，学習⽬標に沿ったシナリオを，GBS 理論に含まれる 7 つの要素との整合性を点検しながら、フローチャートを作成した．現場演出を⾼めた⽅略の「リアリティのあるシナリオ」では，様々なストーリーが展開されるシナリオに加え，現場で起こり得る予期せぬ展開や，医師や救急隊との協働場⾯を付加したシナリオを記述した．
「現場のような

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体験」では，バーチャルリアリティ学の３要素「３次元の空間性」「実時間の相互作⽤性」「⾃⼰投射性」をもとに設計した．教材で必要となるシナリオ操作は JavaScript を利⽤して実装した．
開発した GBS 教材は，フローチャートと併せ，ID 専⾨家 2 名により，その理論的妥当性のレビューを受け修正した．また，ストーリーや表⽰されるバイタルサインの値，傷病者に起こり得る変化や，確認テストにおいて医学的に誤りがないか，専⾨医のレビューを受け修正した．この教材の対象と想定される看護師 3 名に web 上で形成的評価を実施した．学習後のアンケートでは，現場活動の演出や主体的な学びについて，概ね満⾜度の⾼い結果が得られた．また，⾃由記述式から更なる現場活動を演出するためには，モニターの⾳を演出すること，多くの情報を得るための選択肢を増やすことなど，教材改善のための具体的な要素が抽出できた．
本研究では，GBS 理論に基づいた学習教材の構成においてリアリティという要素に着⽬し，現場活動の演出を⾼めた教材によって，実際の救急現場での意思決定を体験できる学習環境を提供することを⽬指した．形成的評価の結果，概ねリアリティが⾼められた教材であるという評価は得たが，不安軽減や⾃信向上に繋がる教材とまではいえず，より現場
活動の演出を⾼める⽅法の検討が必要であることがわかった．救急現場では，同時多発的に，複数の課題が迫られるため，そのような演出を加える事も今後検討したい．

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要旨(英語)

Once children have cardiac arrest, the prognosis is poor, and prehospital emergency(in ambulance) activities, a prompt emergency response for stabilization of children isrequired. Compared with adults, the number of cases of children with primary careinjuries is small, and it is difficult to train with field experience alone, and moreeducation and training are desirable.
In Off The Job Training in medical education, simulation is the mainstream andmany researchers have argued its usefulness. On the other hand, simulation is difficult
to practice continuously because of the human resources and time constraints thatmake up a team. Nemoto et al. (2005) stated that the method by scenario "extracts andutilizes necessary parts from known information and prepared information and makes
one judgment." Unlike the case study, learner Is a learning method that decides thesituation more proactively and makes its own decision-making. Since the field of
emergency care is a series of decision-making, learning by scenario is considered to beeffective. Goal-Based Scenario (GBS) theory exists as an instructional design methodfor developing teaching materials that utilize scenarios that provide decision-making
scenes in this way. Therefore, in this research, developing teaching materials for prehospital pediatric emergency based on GBS theory and providing them online enables
the learner to experience decision making assuming on-site activities repeatedly
anytime and anywhere. I thought that I could acquire the necessary skills for pediatricemergency response.
Although previous research on e-learning materials based on GBS theory shows thatsimulation education is necessary in addition to the teaching materials, I think it isbecause the teaching materials have not been able to express sufficient on-siteexperiences, enough.

order to supplement the on-site experience, it was considered6necessary to develop a GBS teaching material with enhanced presentation of on-site
activities. By providing such GBS teaching materials, it is possible to learn problemsolving and judgment in dealing with pediatric patients, which can be expected toreduce anxiety and improve confidence in on-site activities.
Aiming at the GBS teaching materials where you can experience judgments andresponses just like on-site, we have extracted two scenarios, “a scenario with reality”
and “an experience like on-site”, as a strategy for enhancing the production of on-site
activities. In developing the teaching materials, a flow chart was created while
checking the consistency with the seven elements included in the GBS theory and thescenario in line with the learning goal. In the “reality scenario” strategy that enhances
on-site presentation, in addition to scenarios where various stories are developed,
scenarios in which unexpected developments that may occur on the site orcollaboration scenes with doctors and emergency services are added Described. The"field-like experience" was designed based on three elements of "Virtual reality":"Three-dimensional spatiality", "Real-time interaction", and "Project myself". The
scenario operation required in the teaching material was implemented using
JavaScript.
The developed GBS teaching materials, along with the flowchart, were revised by
two ID experts after their theoretical validity was reviewed. In addition, the values ofstories and vital signs displayed, changes that might occur to the afflicted persons, andmedical tests for confirmation tests were corrected by a specialist's review. We
conducted formative evaluation on the web to three nurses assumed to be the target of
this teaching material. In the questionnaire after learning, the results were generallyhigh with regard to directing the on-site activities and independent learning. In
addition, in order to produce further on-site activities from free-form expressions, it ispossible to extract specific elements for improving teaching materials, such as

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directing the sound of a monitor and increasing options for obtaining a large amountof choice.
In this study, we focused on the element of reality in the construction of learningmaterials based on GBS theory, and aimed to provide a learning environment where
you can experience the decision making in the actual pediatric emergency place byusing teaching materials that enhance the production of field activities. The As a resultof formative evaluation, although it received an evaluation that it was a teachingmaterial that generally increased reality, it was not a teaching material that would leadto anxiety reduction and confidence improvement, and it is necessary to study
methods to enhance the presentation of on-site activities I understood it. At the
emergency site, as multiple tasks are required simultaneously and frequently, we would
like to consider adding such a scene in the future.

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第１章．序論

1.1 研究の背景

2018年9⽉現在，ドクターヘリは配備拠点数が43道府県53機にまでおよび，全国の救命救急センターではドクターカーも稼働，双⽅の出動件数は右肩上がりに上昇している．これらは，重症または重病な傷病者の社会復帰に⼤きく貢献している．病院前での活動は救急⾞内がほとんどであり，限りある⼈的・物的資源を活⽤した共通戦略や協働が必要不可
⽋である．乳児・⼩児から成⼈まで，対応する傷病者層の幅は広いく，迅速且つ適切な対応が求められる．⼀⽅，⼩児要請件数は成⼈と⽐して少なく，現場経験だけではトレーニングできないことが指摘される．また，⼩児の観察や処置は難しく，その対応に不安な声も多く聞かれ，病院前⼩児救急教育の必要性を多くの研究者が唱えている．
根本ら(2006)は，ケーススタディ，シナリオ，シミュレーションの３⼿法について⽐較しており，シミュレーションはもっとも現実に近い状況で，学習者は多くの意思決定を実践し学ぶ機会としている 1) ．医療教育ではシミュレーションが主流であり，シナリオを設計し，シミュレーター機器等を使⽤し，プレイヤーでチームを組んでロールプレイが⾏
われ，インストラクタのプロンプトで学びが⽀援される．On The Job Training(以下，OJT)による機会の少ない病院前⼩児救急では，シミュレーションが必要不可⽋と考えられた．また，阿部(2016)は，シミュレーションにおいて，ID的構造化の必要性，デブリーフィングの活⽤等，学習者中⼼のアクティブ・ラーニングを提案しており 2) ，その教授
設計が重要と考えられる．⼀⽅，根本ら(2006)はシミュレーション演習を実施するためには，医師役，救急隊員役，看護師役などの⼈が集まって実施する必要があり，参加者の⼈数調整，時間の調整，資機材の準備等，勤務時間外での参加等，簡単に実施できない現状を指摘する．
そこで，あらかじめ⽤意されたストーリーが展開されるシナリオ型教材をeラーニング
で設計することで，効率・効果的な病院前⼩児救急学習を提供できないかと考えた．このように意思決定場⾯を提供するシナリオを活⽤した教材を開発するインストラクショナ

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ル・デザインの⼿法としてゴールベースシナリオ(Goal-Based Scenario，以下，GBS)理論の活⽤が望ましいと考えた(根本ら2005)．
淺⽥(2012)の研究では，シミュレーションへのステップアップ学習としてGBS理論に基づいたeラーニング教材を提供している 3) ．⾃信向上に関する課題を⽰しており，今後の解決に向けた改善案を報告している．過去のGBS教材は，現実的な内容ではあるが，その操作性において，現場といえるような感覚を伴う判断や対応が設計されていない可能性が考えられる．より現場への実⽤性を⾼めていくには，現場演出を⾼めたリアリティある設計が必要と考えた．その設計には，インストラクショナル・デザインの知⾒を活⽤した分析と設計が重要であり，eラーニング教材であれば，継続的にトレーニングできる学習環境を提供できると考えた．

1.2 研究の⽬的

本研究では，病院前(ドクターカー，ドクターヘリ)の活動経験がある看護師を対象に，実際の⼩児救急現場活動のような判断や対応を疑似体験できるGBS理論に基づいたeラー
ニング教材を実施することで，その対応のイメージが図れ，不安軽減や⾃信向上に繋がることである．

上記⽬的を達成するために，以下を実施する．
1) 滅多に経験できない⼩児ケースを疑似体験しながら，現場活動に近い判断や対応を継続的に学習できるeラーニング教材を開発する．
2) 対象となる看護師に形成的評価を実施し，期待される効果や教材の改善となる要素をアンケートで検証する．

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1.3 本論⽂の⽤語・概念に関する定義

本稿で使われる⽤語の定義について説明する．

1) シミュレーション
前節でも触れた「シミュレーション」は，分野によって異なる概念として利⽤されている．医療におけるシミュレーションとは，シミュレーターを使⽤し，プレイヤー，インストラクタを配置した上で実践されるシナリオロールプレイだけではなく，模擬患者の利⽤やバーチャルリアリティなどの活⽤も含む．「能動的な学習を提供する３⼿法」として提⽰されているケーススタディ，シナリオ，シミュレーション的な⽴場を包含することができる．

2) 病院前⼩児救急
ドクターカーやドクターヘリに搭乗する看護師や医師の活動は，主に病院前到着前の救急⾞内での活動がほとんどである．本研究における病院前⼩児救急は，救急⾞内での活動をさす．

3) GBS理論
⼈⼯知能の研究者として注⽬を集めていたロジャー・シャンク教授によって開発された
GBS 理論は，現実的な⽂脈の中で「失敗することにより学ぶ」経験を擬似的に与える物
語を構築するためのID理論である．そのため地震など実際に経験できない災害や，失敗したときのリスクを考えると実施が困難なテーマについても学習が可能である．GBSは7つの要素を組み合わせて物語を構成していく．その要素は(表1)で⽰す．学習⽬標・使命
カバーストーリー・役割・シナリオ操作・情報源そしてフィードバックである．GBS教
材では現実的な場⾯の中で学習者がスキルを使い，⽬標を達成するために必要な関連知識を活⽤しながら問題を解決していく．またGBSでは修得対象となっているスキルや知識の学習⽬標を明⽰しない代わりに，現場などで現実的に起こりうる課題としての「使命」

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を⽰す．GBS 教材はシナリオ⽂脈を提⽰するところから開始する．学習者が使命を達成したいと思うような設定として「カバーストーリー」を与える．また使命を果たす上での「役割」を指定する．そして現実的な問題を解決できる場⾯を展開できる「シナリオ操作」を設計する．シナリオ操作の決断に対する結果として「フィードバック」や決断するために必要な情報へアクセスするための「情報源」を⽤意しておく．
表1 GBSの構成要素 出典:根本・鈴⽊(2005)

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第２章 先⾏研究

本章では，先⾏研究調査を⾏った結果について述べる．病院前⼩児救急教育の現状や，医療シミュレーション教育やeラーニング活⽤，GBSの利⽤状況での先⾏研究から，本研
究に活⽤できる部分を検討する．

2.1 病院前⼩児救急教育の現状

本邦は⾼齢化社会を迎える⼀⽅，１歳〜４歳の死亡率は先進国の中でも多い．その原因に不慮の事故や⼩児特有の病気による急変がある．⼩児傷病者は成⼈のそれに⽐べ少なく
4)5)6)，現場OJTでは⼩児救急対応を充⾜するのは難しい．⼩児救急では重症な症例は稀であるが，中等症の発⽣は増加傾向にあり，重症化した⼩児が⼀旦⼼停⽌に⾄ると予後は悪い．これらからも⼩児傷病者の異変を早期認識し，重症化させないための早期介⼊が必要
不可⽋である．⼀⽅，⼩児は発達段階によっても評価・介⼊は難しいとされていることから，⼩児救急における初期対応では，呼吸，循環，神経の問題を認識するための系統⽴てた観察⼿法の修得が必要であろう．また，救急⾞内で⼩児傷病者に対応し，悪化させないための治療や処置，医師・救急隊との協働の中で必要な判断⼒・思考⼒等の知的技能の修得も必要であり，⼩児を⼼停⽌させない，急変させないためのスキルが求められる.
⼩児専⾨医と救急専⾨医との更なる連携協働を⾏うことと，重篤化の防⽌として予防的な病院前救急医療の充実を⾏うことが本邦の課題 7) ，とされている．⼀⽅で，⼩児科の専
⾨医資格を持つ救急医は⽇本にわずか1%であり，現在の⽇本の救急医療体制では⼗分カバーできていない．また，⼩児病院前救護に関する教育の必要性は認識されてあるも，⼗分な教育がなされていない可能性があると指摘され，効率的なoff the job trainingの必要性を述べている 8) ．また，病院前⼩児教育におけるトレーニングにおいてその必要性を主張しているが，その⼿法については議論されていない 9) ．AHA(American Heart
Association)のPALS(Pediatric Advance Life Support)等のコースは世界的に展開されており，⼩児救急における評価・判定・介⼊を学習できるが，病院前に特化した⼩児救急対応

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プログラムではない．また，Pediatric ITLS(International Trauma Life Support)など，⼩児系の外傷コースは開催されているが，年に数回程度の開催に留まっている．
筆者は，所属するA病院のフライトナース教育に携わっており，⼩児の転落頭部外傷症例を基にシナリオ型学習教材を開発した経験がある．パワーポイントハイパーリンク機能を活⽤したシナリオ型学習教材として，ドクターヘリ要請からヘリ内での準備，現場救急
⾞内での患者接触・患者対応，そして当院への搬送の⼀連の流れを疑似体験するものであった．12名のフライトナースに形成的評価を実施し，教材の改善に繋げ，A病院フライト
ナース⼩児教育の１つとして提案することができた．
これらの先⾏研究からも，⼩児傷病者を⼼停⽌させないための体系的なアセスメント⼿法の習得は必要であり，より緊急現場に近い判断や対応を継続的に学習できる教育が必要と考えられた．

2.2 医療シミュレーション教育の現状

学習者⾃⾝が主体的に問題や課題に取り組み，思考しながら⾏動に移すといった学習経
験を積み重ねる⽅略として知られている．対⾯シミュレーションによる学習の満⾜度は⾼く，その有⽤性を⽰している 10) ．その⼀⽅で，シミュレーションは，職務状況から時間を要す，⼈材の確保の問題等，効率的ではないことも指摘する 11) ．いつでも，どこでも，反復して学習できるためには，eラーニングで提供する必要があると考えた．
また，阿部(2016)はシミュレーションにおいて，ID的構造化の必要性，デブリーフィ
ングの活⽤等，学習者中⼼のアクティブ・ラーニングを提案しており，その教授設計が重要と考えられた．学習効果の⾼いeラーニング教材を設計していくには，ID的構造化が必要であり，理論的な⽀えが必要であるとされている．更なる学習効果を⾼めていくには，
魅⼒・効率・効果的なeラーニング教材が必要であり，その設計にはインストラクショナ
ル・デザインが要になると考えた．

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2.3 医療教育におけるゴールベース・シナリオ理論の利⽤状況

医療の分野では，様々な場⾯で問題解決能⼒が求められる．その能⼒を⾼める学習として，シナリオ型教材がある．シナリオ型教材とは現実的な問題解決場⾯で，複数の分岐の中から解決策を選択する過程で，必要な関連知識や技能を学べる教材である．
GBS理論のシナリオ型教材は，学習者の状況に応じた⾔語情報や知的技能を学習できる教材として，より現実に近い内容を想定し成功体験・失敗体験をしながら学習できる教材として構成が可能である．GBS理論は，普段経験できない状況を疑似体験しながら，その時の対応や必要な知識を学ぶシナリオ型教材として活⽤されている．医療系の題材に関するGBS適⽤事例には，淺⽥(2012)の研究 3) ，岡崎(2012)の研究 12) ，杉浦(2011)の研究
13)など，複数の研究報告がある．
⼿術室における災害対策としてGBS理論を⽤いた教材開発では，⼿術室看護師における災害時の⾏動において効果的であると⽰されてある 12) ．その⼀⽅で，教材における学習者の飽きや，パワーポイントでは学習結果が残せない問題を指摘している．本研究では，学習者が没頭できるよう現場演出を⾼めたリアリティある教材を追求し，完全オンライン化での学習を⽬指していきたいと考えた．パワーポイントではなくJava Scriptを活⽤する
事で演出できる幅は拡がると考える．
浅⽥(2012)は，GBS教材をeラーニング化した研究を報告している．プラットフォーム
はMoodleであり，eラーニングの質レイヤーモデルをもとにアンケート結果を⽰している．その中⾝はMoodleの操作性の向上，ストーリー数の増加，写真や画像を⼊れた⼯夫を課題にあげており 3) ，GBS教材の開発において踏襲できると考えた．また，前⽥(2012)はeラーニング教材としてAdobe Captivate5.5を利⽤したWebベースでのGBS教材を完成させているが 14) ，モバイル版には対応できていない．モバイル版活⽤は，昨今のスマートフォンの普及をみても，学習者のユーザビリティを⾼める事に繋がる．学習者の利⽤状況に柔軟に対応できるよう各OSに対応したアプリ版やブラウザ版，iOS版，アンドロイド
版等で提供できる⽅が望ましい．

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2.4 継続学習

Cardio Pulmonary Resuscitation(以下，CPR)関連の精神運動スキルは，3ヶ⽉〜6ヶ⽉で低下すると報告がある 15) ．アメリカ⼼臓協会でのBasic Life Support(BLS)やAdvanced
Cardiovascular Life Support(ACLS)における知識やパフォーマンスは数ヶ⽉で低下する
16)，と報告があり，繰り返しのトレーニングが必要とされているが，対⾯でシミュレーシ

ョンを必要とする本邦でのBLSコースやACLSコース開催においては，頻回に参加できないことや，反復してトレーニングできる機会が少ないことも挙げられる．頻回且つ，反復して実施することが難しいシミュレーションに⽐べ，オンライン学習環境では，いつでも，どこでも学ぶことができるメリットがある．継続的な学習への動機付けのためにも，
魅⼒・効率・効果的な完全オンライン学習教材の設計・開発が必要であると考える．

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第３章 研究⽅法

本章では，研究の⽅法についてADDIEプロセスにて説明する．1)Analysis;分析では「学習教材開発のための分析」，2)Design;デザインでは「教材の設計」，
3)Development;開発では「教材の開発」と専⾨家レビュー，4)Implementation;実践では「形成的評価」の実施，5)Evaluate;評価では「評価結果および考察」というプロセスで説明する．

3.1 学習教材開発のための分析

3.1.1 病院前⼩児救急における症例の決定

Zebrack(2009)は，⼩児の頭部外傷における低⾎圧と低酸素はその傷病者の1/3は早い段階で監視されていないことを指摘する 17) ．⼩児における不慮の事故では頭部外傷が上位を占め，⼩児外傷死の１位となっている．⼩児は呼吸原性⼼停⽌が多いとされていることからも，⼩児における低⾎圧や低酸素は致死的なものとなる．そこで，⼩児救急症例でも遭遇する可能性が⾼い頭部外傷症例を想定し，⼩児に必要な気道・呼吸・循環・神経・全⾝観察や⼼停⽌の対応を系統⽴てて学習できるシナリオ設計が必要と考えた．
頭部外傷症例の中で，医学的に妥当と考えられる傷病者の変化やバイタルサインの値について，⼩児専⾨医・救急専⾨医の双⽅を有する医師の監修を受けた．本症例は重症頭部外傷であり，クッシング徴候を出現させる事で，その対応や判断における難しさとリアリ
ティを演出した．加え，鎮静剤の使⽤において⾎圧を低下させる事で，低⾎圧や低酸素への迅速な対応を判断させた．また，救急⾞に同乗する家族への対応，予期せぬ急変への対応，⼼肺停⽌への対応も含めた現場活動を想定した．そして，教材の４条件(鈴⽊,2002)に沿って整理した(表2)．
表2 eラーニング教材の４条件
⾃⾝がよく知っている内容

・筆者は病院前としてドクターカーやドクターヘリに従事しており，航空医療学会認定指導者(看護師)である・AHA(アメリカ⼼臓協会)-PEARS®(Pediatric Emergency

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協⼒者
理論的・医学的
妥当性の点検者
短時間で学習できるか
形成的評価 合計50分程度

独り⽴ちできるか

Assessment Recognition, and-Stabilization)インストラクタである・筆者が経験した⼩児の頭部外傷症例が元になっている
・病院前に従事する看護師を対象に3名・インストラクショナル・デザインの専⾨家2名に依頼する・⼩児専⾨医・救急専⾨医を有する医師1名に依頼する・事前テスト(10分)
・GBS教材(eラーニング教材)(15分）
・事後テスト(10分)・アンケート(15分)
・Webページからアクセスできる完全オンライン学習である．

表2より，筆者の経験した症例であり，専⾨的な知⾒を活⽤できる分野である．また，
航空医療学会認定指導者(看護師)の視点も加えた設計が可能な点も，強みの⼀つといえる．

3.1.2 病院前⼩児救急教育に求められる学習課題の分析

⼩児の頭部外傷症例における⼼停⽌にさせないために修得させたい学習課題と学習⽬標
をガニェの学習成果の5分類と照らし合わせ主に知的技能の部分を抽出し，(表３)にまとめる．
表 3 病院前⼩児救急「⼩児の頭部外傷」での学習課題「知的技能」
7 つの局⾯

知的技能

第⼀印象

第⼀印象から，⼼肺停⽌かどうか判断できる

Airway：気道
Breathing：呼吸年齢に応じた気管チューブを判断できる
傷病者に応じた気道管理において優先順位を判断できる
呼吸障害において最良な介⼊を判断できる
傷病者の体重に応じたショックの輸液を判断できる
循環不良の徴候を認識できる（⾝体所⾒）Circulation：循環
Disability：神経

あらゆる⼩児傷病者の AVPU を評価できる

Exposure：全⾝観察

全⾝観察より，介⼊の優先順位を判断できる

Family：家族対応

傷病者における家族対応の優先順位を判断できる

⼩児の⼼肺蘇⽣

⼩児の質の⾼い⼼肺蘇⽣を⽬指した介⼊を判断できる

⼩児の頭部外傷

⼩児の重症頭部外傷の介⼊の優先順位を判断できる

ガニェの学習成果の 5 分類で整理すると⾔語情報，知的技能，態度，運動技能の修得が必要であった．今回の対象者は救急部⾨に従事しており，且つドクターカーやドクターヘ18

リに搭乗する看護師である．救急部⾨で数年間経験した後，病院前に従事するためのトレーニングを受けていると想定できる．よって，既習知識を想起させ，応⽤・解決できる知的技能を修得できるシナリオを展開する必要がある．その現場活動の流れの中で，多くの意思決定できる機会を提供し，優先的な判断ができることを学習⽬標とした．

3.1.3 過去の GBSe ラーニング教材の分析淺⽥(2012)は，シミュレーション演習へのステップアップ学習として，GBSを⽤いたeラーニング教材の開発計画を報告している 3) ．eラーニングの質を５つの段階的に分け整理した⿃瞰図であるレイヤーモデル(鈴⽊2006)を使って，淺⽥(2012)のGBS教材の問題点を整理し，本研究でのeラーニング開発への⼯夫点を抽出し,(表4）にまとめる．
表4 過去のGBS eラーニングを踏襲した本研究での提案
eラーニングの質淺⽥(2012)研究の結果

本研究への提案

レベル３
学びたさ

・この教材だけではまだまだ，⾃信が持てない・リアリティのあるシナリオを演出する

レベル２
学びやすさ

・他の⼈の投稿を⾒るのも勉強になるかもしれない・「振り返り掲⽰板」を準備し，学習後の気づきを得る機会を検討する

レベル１
わかりやすさ・失敗した時の先輩からのひと⾔を強調したほうが良い
・写真や画像があった⽅が楽しく学
べる

・GBS理論のフィードバックを活⽤する
・写真や⾳声，⽣体バイタルサインモニ
ターを表⽰し，現場演出を⾼めた写真や⾳声を検討する

レベル０
無駄のなさ

・ストーリー数が，もう少しある⽅が良い

・ストーリー数は⼀つで，現場演出を⾼めたストーリーを検討する

レベル−１
イラつきのなさ・画像の表⽰に時間がかかり，画像が出る前にページが動くこともある

・オンライン学習の中でMac，Windowsに対応したアプリ版として提供する

レベル−1「イラつきのなさ」では，「画像の表⽰に時間がかかる」との結果であった．画像の表⽰の遅れは，現場のリアリティや緊迫感に⽋ける可能性がある．画像の表⽰
において学習者のストレスとならないよう留意する．完全オンライン学習を考えているた
め，ブラウザ版や Mac，Windows ダウンロード版アプリで提供し，学習者にとって学びやすい環境を提供する．レベル 0「無駄のなさ」では，「ストーリー数がもう少しある⽅が良い」であった．ストーリー数は⼩児頭部外傷の症例⼀つであるが，複数の展開や予期せぬ展開をシナリオに描くことで，リアリティある救急現場活動を演出する．レベル 1「分かりやすさで」は，「失敗した時の先輩からのひと⾔が⾜りない」であった．根本ら

19

による GBS 適応度チェックリストの開発では，カバーストーリーや役割，使命，情報源，フィードバック，学習⽬標，シナリオ操作などの 7 項⽬(以下，GBS7 つの要素)に関して評価でき，且つ教材設計者にも使いやすく，GBS に即した要素がどれくらい含まれているか確認できる 1) ．GBS7 つの要素にあるフィードバックを活⽤し，学習の中に登場する医師や救急隊からの建設的な指導や指摘を受けながら現場活動は進⾏し，⾃然な形で提供できるようにする．レベル 2「学びやすさ」では，「他の⼈の投稿がないため，確認できない」とある．今後は，オンライン学習プラットフォームの中で，学習者同⼠の学び合いを⽀援するための「振り返り掲⽰板」等を活⽤し，学習の成果を共有できるフォーラ
ムなどの設置を検討したい．レベル３「学びたさ」では，「⾃信が持てない」という結果
から，不安軽減や⾃信を持つためには，実践で経験することが効果的と考えるため，学習教材の中で，より実践に近い意思決定や判断を設計していく．また，淺⽥(2012)の考察
では，学習教材において「多様性がなく，マンネリする傾向がある」とあることからも，実践さながらの判断を提供し，繰り返しトレーニングする事が必要と考えられる．これらを解決していくには，リアリティのあるシナリオや現場のような体験，そして繰り返しトレーニングできるための設計が必要であり，現場演出を⾼めるための⽅略を検討していく必要がある．

3.1.4 現場演出を⾼めた⽅略の検討

3.1.3 の分析を踏まえ，⼩児救急現場での不安軽減や⾃信向上には，1)現場活動のような意思決定ができるシナリオを描くこと．学習に没頭できるように，2)学習者がマンネリ化しないような現場活動を演出することがわかった．1)や 2)を演出するには，⾊々なス
トーリーが展開する多様性のあるシナリオや，現場で起こり得る予期せぬ展開，医師や救急隊との協働を描くことは，現場演出を⾼める要素となる．また，⾳声や映像，写真を活⽤することで，視覚的にも現場空間を描くことで，現場演出を⾼める要素になると考えた．これらから，現場演出を⾼める⽅略として，「リアリティのあるシナリオ」と「現場のような体験(⾒た⽬)」の 2 つを抽出した．
「リアリティのあるシナリオ」では，選択する判断によって違うストーリーが展開される．特に⼩児は気道・呼吸の部分で優先ではない判断がされると傷病者が急変したり，⼼停⽌に陥ったりする部分を演出する．また，救急⾞内という狭⼩空間且つ，限られた資機

20

材や⼈的リソースの中で，緊急性のある対応や判断が迫り，予期せぬ展開や傷病者の変化が発⽣する．救急⾞内では常に緊急且つ迅速的な対応を医師・救急隊と協働する．学習者(登場⼈物の看護師)が優先的でない判断をしても，医師や救急隊がいるため，傷病者への対応や経過時間は進んでいくのが現場そのものである．医師や救急隊から建設的な修正，指導，介⼊を受けながら，シナリオは進んでいくことで，救急⾞内活動での協働を演出できると考えた．
「現場のような体験(⾒た⽬)」では，バーチャルリアリティ学 18) のリアリティの３要素を元に現場演出を⾼めたいと考えた．①３次元の空間性では，⾃然な３次元空間，視覚空
間，聴覚空間が学習者の周りで広がるとしている，②実時間の相互作⽤性として，⼈間が空間の中で環境との実時間の相互作⽤をしながら⾃由に⾏動できるとしている，③⾃⼰投射性として，感覚モダリティ感に⽭盾がなく⾃分が居る世界を⾃分が⼀⼈称として体験している感覚が得られ，環境と⼈間がシームレスで環境に⼊り込んだ状態であり，⾃分の⼿があると思った位置に⼿が有るようなものとしている．本研究では，①３次元の空間性では写真(動画)・⾳声を活⽤し，救急⾞内での空間を表現する．また，救急隊からの情報を⾳声として聴くことができるようにする．②実時間の相互作⽤性では，現場のような経過
時間の中で，判断が迫る体験を提供したいため，実際の現場時間が経過し，判断する時間を設定するなど，時間軸をコントロールする．③⾃⼰投射性では，救急⾞内の物品を選択するなど，実際に確認する⼼電図モニターや点滴，気管チューブなどを表⽰させ，その場⾯で必要な対応や判断ができるようにする．これらは，JavaScriptで実装できると考えた．

3.2 教材の設計
3.2.1 ⼩児頭部外傷症例の GBS フローチャート

GBSフローチャート作成のためにGoogleの「Draw.io」を活⽤した．筆者が経験した4歳の墜落頭部外傷症例を元に，3.1.2で設定した学習⽬標に沿って，病院前⼩児救急対応を疑似体験できるシナリオを構成した．現場活動では，可能な限り⼼停⽌にさせずに傷病者を安定化させ，根本治療ができる施設への早期搬送・現場離脱できる事が，現場活動の21

⽬的の⼀つに挙げられる．⼀⽅，実際の活動では良い判断が必ずしも良い結果になる事ば
かりではなく，悪い判断が必ずしも悪い結果になるわけではない．救急⾞内では医師や救急隊と協働しているため，優先的ではない判断であっても医師や救急隊に修正・指摘されながら傷病者の対応は進んでいく．また，予期せぬ傷病者の変化が発⽣する事や⼼停⽌に陥ることも実際にはあり得る．よって，GBSシナリオを描く上で，変化する傷病者が⽬の前にいる中，そして迫ってくる意思決定・判断の中で，最適と考えられる選択ができる
ことが学習者にとって習得すべきスキルと考えた．シナリオの中では，実際の現場活動のような流れの中で，意思決定する場⾯を提供し，選択する過程で学習できるように設計した．なお，シナリオ遷移が膨⼤になるため，GBSの7つの要素を含めたフローチャート(以下，GBSフローチャート)は，11個に分割して記述した．学習⽬標に相当する部分はそのうちの7つであり，「第⼀印象」「家族対応」「気道・呼吸」「循環」「神経」「全⾝」「⼼肺停⽌」である．GBSフローチャートは参考資料の図1から図11に⽰す．また，分割したシナリオの概要を(表5)に⽰す．
表5 分割したシナリオの概要
局⾯

概要

教材の導⼊

教材の導⼊では，学習者のカバーストーリーや使命を明記し，教材の説明を加えた．
救急指令室より要請があって出動するが，要請内容と接触する傷病者の乖離を持たせ，難しさを演出した．病院前での活動は救急⾞内が基本である．ドクターヘリや
ドクターカー等で現場に向かい，先着している救急⾞内で接触するというシナリオが開始される．
ここでは，傷病者が致死的であるかどうかを瞬時に観察するための接触時の最初の評価ステップである．⼼肺蘇⽣法が必要か否かについて，外⾒・呼吸・循環(⽪膚⾊)の観点から判断する．
瞬時に緊急性を評価したら，同乗している⺟親への対応を判断する．⽣理学的評価の気道・呼吸・循環・神経・全⾝観察のアプローチであれば，家族への対応は後回しになるが，救急⾞内に家族，もしくは関係者が同乗しているケースが多く，その家族対応しつつ，傷病者への迅速な治療が求められる．
意識がある⼩児であれば，家族と⼀緒にいることで，その観察や介⼊がスムーズにいくことも考えられる．傷病者の緊急性を考慮した家族対応が必要であるため，家族対応を判断させる機会を提供する．
まずは，⽣理学的な評価を観察し，安定化を⽬指した介⼊を検討する．破綻すると死ぬと考えられる部分を優先順位に観察するが，そのプロセスはABCDEアプローチ
とされている．この⼿法は外因性・内因性の問題でも普遍的に活⽤できるアプロー
チである．
この評価のプロセスで，破綻している部分を認識し，その介⼊を判断する．まず

出動要請

第⼀印象

家族対応

気道・呼吸

22

循環

神経
全⾝

⼼肺停⽌

良い結末

エンド
ロール

は，気道の評価を実施する．気道の破綻は酸素が取り込めず死に⾄る．最初に，気道の開通を維持することが求められるため，気道を開通させるための判断を提供す
る．同時に呼吸も評価し，低酸素⾎症の状態を早期認識する事が必要であり，是正するための介⼊を判断させる機会を提供する．
傷病者の循環を評価し，ショック（循環不良の徴候）や低⾎圧を認識し，是正するための判断・介⼊を提供する．頭部外傷の脳ヘルニアの所⾒では，年齢相当のバイ
タルサインが表⽰されないなど，判断・介⼊の難しさを演出する．
頭部外傷で危険な脳ヘルニア(脳が腫れた状態)の徴候を早期認識する事を重視している．⼩児の神経学的所⾒を映像と⽂字で，評価できる機会を提供する．
外傷における低体温は，外傷死の３徴とされている．低体温は凝固障害を誘発し，出⾎が⽌まらなくなる．また，⽬に⾒える外出⾎への対応も必要である．現場活動において，傷病者への対応は時としてプロセスの優先順位が同時進⾏もしくは変化する事もコーチ(医師)によるフィードバックで提供する．
重症，かつ重病な⼩児に対応する中で，急変した際の対応・判断は看護師にとっても必要不可⽋なスキルと考える．よって，質の⾼い⼼肺蘇⽣法を管理するという視点で判断させる機会を提供した．
⼼停⽌させずに，病院へ搬送する結末も準備している．⼀⽅，⼼停⽌に陥っても，それまでの判断が問題なければ学習者の使命にある優先的な判断をする，という部
分は達成される．
教材を終了するか，再度チャレンジするかの選択ができる．再チャレンジする際は，出動要請と傷病者接触時を選択できるようにする．

3.2.2 GBS フローチャートの理論的妥当性

GBSフローチャートは，ゴールベースシナリオ(GBS）理論の適応度チェックリストの開発(根本・鈴⽊2005)を参考に記述した．表1のゴールベースシナリオ理論の7つの要素との対応関係を⽰す(表6)．
表６ GBS理論7つの要素と対応関係
１，カバーストーリー
シナリオ導⼊時に設定する現実的な分脈a)シ ナ リ オ 導 ⼊ 時 に ど ん な カ 病院前の救急⾞内活動を想定した現実的な⽂脈とした．病院前に従バーストーリーかの説明
事する看護師(ドクターカー，ドクターヘリ)のほとんどが，救急⾞内での活動がメインとなる．４歳の⼩児の墜落(頭部外傷)における初期対応(救急⾞内)において，傷病者を⼼停⽌にせず，搬送すること(現場離脱)することが⽬的である．
b)カバーストーリーの数
ドクターヘリ，ドクターカーに従事する看護師という設定
c)学 習 者 の 使 命 と 関 連 し て い 病院前（救急⾞内）の⼩児救急現場を想定しており，フライトナー
る
スやドクターカーに従事する業務と関連している．
d)学 ば せ た い ス キ ル を ⽤ 意 し 学習課題を複数の局⾯で準備し，スキル活⽤の機会を提供している。
ているか
現場での優先的な判断をさせる知的技能に焦点を当てる．
e)⾃然と学ばせるスキルか
現場体験をさせ，その対応の流れの中で，判断⼒を学ばせている．
f)現実的な話である
筆者の経験した症例，且つ⼩児救急の中でも頭部外傷は頻度が⾼いと考えられている．
g)学 習 者 に と っ て や る 気 に さ 滅多に経験できない⼩児症例への対応において，様々な判断を迫るせる魅⼒がある機会を提供する．学習者にとってニーズがある分野であり教材であると考える．

２，役割

23a)役 割 は 導 ⼊ 時 に 学 習 者 に 与
えているb)ど の よ う な 役 で 学 習 者 と どのような関連があるのか．
c)学 習 者 が 演 じ る 役 割 は 必 ず
スキルを活⽤するd)学 習 者 が 演 じ る 役 割 は や る
気にさせる

教材の説明で述べている．学習者は病院前に従事する看護師である．

a)やりがいのある使命
b)現実的な使命

滅多に経験できない⼩児症例の中で，使命は，「現場活動の中で，最善と考えられる意思決定；判断をする
こと」が学習者の使命です.
傷病者の予期せぬ展開や変化の中でも優先的な判断ができるようにする事である．
シナリオ終了後に，協働する医師から振り返りで，成功・失敗がわ
かる．⼀⽅，⼼停⽌に急変しても良い判断ができれば，それは成功
として医師からフィードバックが得られる．
知的技能（判断⼒）に着⽬したスキルは習得できるため，運動技能を除いては遂⾏できるレベルといえる．
複数の⾔語情報や知的技能のスキルを活⽤しながら使命を達成する事が可能である．

３，使命c)学 習 者 の ⽬ 標 そ の も の で あるd)いつ達成したかわかるe)類似の業務を遂⾏できるf)学 習 者 は い く つ も の ス キ ルを活⽤して使命を達成できる

役割は病院前に従事する看護師である．救急⾞内を想定し，医師・救急隊と協働する．
⼩児対応できるための知識，判断⼒を活⽤する．
筆者の経験した実際の症例を想定しているため，やる気にさせる内容と考える．

４，学習者が必要に応じてどのような取得できる情報があるのか．
学習者が必要に応じて取得できるどのような情報がシナリ
オの中に含まれていますか．具体的にあげてください．

a)⽬ 標 達 成 に 必 要 な 情 報 を 提供しているb)情報は取得しやすいc)ストーリーの形で提供
d)ス ト ー リ ー は 学 習 者 が 知 っている内容の延⻑上にあるため，理解できる

パソコンで教材を実践中，⼩児資料の Web ページが⽴ち上がり，学習者が必要時参照できる．⼩児資料では，以下の⾔語情報等の取得が可能．
・⼩児の頭部外傷の⼆次的脳損傷(低酸素，ショック）について
・⼩児の体系的な観察⼿法．
・⼩児の気道・呼吸管理，バックバルブマスクの選択，補助換気，気管チューブの選択
⼩児の気管チューブ固定⽅法．
・⼩児の輸液，低⾎圧の定義，ショックの重症分類，⽌⾎について
・⼩児の切迫する D，クッシング徴候について
・外傷死の３徴(低体温)について
・⼩児の⼼肺蘇⽣法について
・⼩児救急における家族対応について
実際の現場のような想定を演出するため，学習者が⽇頃使⽤している⼩児ガイドブック等を参照しながら学習できる．また，提供者による⼩児資料 web ページを参照できるよう，教材の中にリンクを貼っている．
実際に使⽤している⼩児ガイドブックや，パソコンで教材を実践するため，パソコン画⾯で⼩児資料の web ページが⽴ち上がり参照，
取得しやすいと考える．
シナリオの中で，医師から⼩児資料が提供される．その⼩児資料は
web ページとして⽴ち上がり，パソコン上で参照できる．
対象者は，病院前現場活動を経験している看護師であるため，現場活動の流れについては，既習知識の延⻑上にあると推察する．また，⼩児の死因の上位にある不慮の事故；怪我，の中でも頭部外傷は死因の第１位であるため，⼩児の頭部外傷に遭遇する可能性が⾼い．

５，フィードバックa)ど の よ う な フ ィ ー ド バ ッ クがシナリオの中にあるのか，全て確認しなさい主に 2 つのフィードバックが提供される．1)⾏動の結果として，バ
イタルサインの変化，⼩児の状態を変化させる．2)コーチとして，登場する医師・救急隊の建設的な指摘等からフィードバックとして提供する．
具体例をいくつか⽰す24b)フ ィ ー ド バ ッ ク は 適 宜 提 供されるc)フ ィ ー ド バ ッ ク は い く つ もの⽅法d)フィードバックの提供⽅法

気管チューブのサイズを間違えると挿管できず，患者がのちに⼼停⽌へ変化することや，傷病者の変化(悪化，安定化)特にバイタルサ
インで結果を⽰している．優先的でない判断・対応を選択すると医師・救急隊から指摘・修正される．
選択した⾏動・判断においては，医師・救急隊からの指摘や修正が展開される．また，介⼊における判断では，患者のバイタルサインの変化として結果を⽰す．
コーチと⾏動の結果の 2 つ．
選択した⾏動・判断において，メンバーから指摘や修正や，患者の変化，バイタルサインの変化として提供する．

６，学習⽬標a)学習⽬標を書き出すb)⼗ 分 な 機 会 を 学 習 者 に 提 供するc)使命を通して，何を学ばせた
いかわかるようにしてあるd)スキルは具体化してあるe)与 え ら れ た 役 を 演 じ る こ とで対象スキルを学習する

７，シナリオ操作a)どのような場⾯で，どのようなシナリオ操作を学習者はできるようになっているのか．そこでは学習スキルを使わせているのか
b)判 断 に よ っ て 違 う ス ト ー リーが展開c)判 断 に よ っ て ⽰ さ れ る 結 果が進捗状況を⽰している
d)判 断 に よ っ て は 予 期 せ ぬ 失
敗だと学習者が理解できるよ
うになっているe)⼗ 分 な シ ナ リ オ 操 作 が ⽤ 意
されてある
f)シ ナ リ オ に ⽬ 標 以 上 の 事 が要求されているg)具体的なシナリオ活動

病院前の救急⾞内で起こり得る⼩児救急初期対応における問題に対し，学習者の持つ知識とその選択の状況から適切に判断するという知的技能を学習する．表 3 を参照．
今回は，頭部外傷症例の⼀症例であり，症例数を増やす事で，⼗分な機会を提供していく必要がある．
現場における意思決定・判断の局⾯で，優先的に考えられる対応をする事で，傷病者を⼼停⽌にさせない，且つ⼼停⽌にも適切な対応をする事である．
救急⾞内での看護師の活動として具体的(現実的な)対応である.
今回は頭部外傷の症例を通し，観察するプロセスを学習することはできる．
現場体験をさせたいため，実際の現場活動の流れに沿って，⽣理学的な評価(ABCDE)，家族対応，⼼停⽌に急変した場⾯を準備し，シナリオ操作をしながら，⼩児対応での判断・対応スキルを学習させている．シナリオ内には，活動の流れの中で複数の判意思決定を準備し，優先的と考えられる選択をしながら⼩児対応スキルを使わせている．
判断によっては傷病者の状態は変化した違うストーリーが展開される．⼤きく良い結末（⼼停⽌にさせず搬送する）と悪い結末（⼼停⽌へ陥る）の 2 つを準備している．しかし，本教材での使命は，起こり得る現場活動において優先的な判断をさせることである．チーム協働しているため，優先順位の低い判断としても，医師や救急隊のフィードバックを受け対応は進んでいくのが現場である．
現場活動の流れの中，判断結果が⽰されつつ，傷病者対応の進捗状況が確認できる．
コーチ（医師や救急隊の指摘，アドバイス）と⾏動の結果（傷病者の変化，バイタルサインの変化）を⽰しており，予期せぬ失敗，予期せぬ展開がわかるようにしている．
現場活動で⼀般的に迫られる判断を想定したシナリオを作成できたと考えられる.
実際の現場活動では，情報源を確認している猶予がないのが現状．
⾃らの知識で対応しながら判断する事を求めているが，⽬標以上の判断する場⾯はない．
具体的な病院前救急⾞内での活動を想定している．

25

3.2.3 専⾨家レビューと修正対応

理論的妥当性については，インストラクショナル・デザインの専⾨家2名と，医学的妥当性においては，⼩児専⾨医・救急専⾨医を有する医師1名にレビューを依頼した．両⽅の妥当性を得るために，修正が必要と考えられるレビュー結果とその修正対応について⽰す(表7)．
表7 専⾨家レビュー結果と修正対応
理論的妥当性：GBS(専⾨家 2 名）
アドバイス
修正対応
「カバーストーリー」
GBS 教材の中の冒頭で，カバーストーリーとシナリオの導・カバーストーリーとシナリオを明確 ⼊は明確にし「あなたは，ドクターヘリ担当看護師です」にするという導⼊を追加した．
「役割」
医師からのコメントで，前情報と接触してからの情報は齟
・出動時の傷病者情報と接触時の傷病 齬があるようなセリフを追加した．GBS フローチャートに者情報をあえて齟齬を持たせる事の解 記述した．
説を加える
「使命」
学習者の使命は，あらゆる状況の変化において最善の判断
・学習者の達成がわからない（意思決定）をする事である．シナリオの最後に，医師から「良い判断」「悪い判断」がわかるようなフィードバックを受ける．
「情報の取得」
GBS 教材の進⾏中に，情報があるページを参照できるよう・情報が取得しにくいにリンクを設置した．また，教材の進⾏中に，医師から「こ・ストーリーの形で提供できていないの資料を⾒よう」と提案される．ブラウザが⽴ち上がるた・学習者の延⻑であることを強調
め，パソコン上で⼩児資料が参照できる．
「フィードバック」
良い，悪いがわかるように，医師・救急隊のフィードバック
・正解か不正解かがわかりにくいとして⽰した．例えば，「それで良いよ」や「それは違うよ」
な等のセリフを追記している．GBS フローチャートに記述
した．
「シナリオ操作」
今回の使命は，最善の現場判断をする事である．よって⼼停・GBS 的には「判断によって」違うス ⽌に陥っても最善の判断をすることが求められる．予期せト ー リ ー の 展 開 と す る 必 要 が あ る の ぬ現場を演出するため，乱数は使⽤するが，その使命達成ので、「 完全な乱数」にしてしまうのは NG 有無は⽰していく．
医学的妥当性：⼩児・救急専⾨医「シナリオ」
切迫する D を強調するフィードバックに修正した．例えば，・切迫する D という所⾒があるため， 医師「GCS8 点，切迫する D なので気管挿管しよう」とい気管挿管をするうセリフを該当する部分に記述した．
「バイタルサイン」
・接触時→接触直後は，
⾎圧 100/56 (70)HR 100 bpm RR30 SpO296%GCS3-3-5 に修正．
・切迫する D へ急変→⾎圧 142/89(106)HR60 RR5 SpO2 78 GCS2-2-4 に，修正．その後傷病者は GCS6 点 E1V1M4 に悪化させた．
・鎮静剤投与後→⾎圧 70/40(50) HR80bpm RR20(⼈⼯換気）SpO2 96%
EtCO235 GCS1-T-3 に修正.RASS-4

26

「頭部外傷」
・頭部外傷は平均⾎圧が⼤切なので（CPP=MAP−ICP)平均⾎圧も記載された⽅がいいでしょう。
・頭部外傷を論じる上で切迫する D という概念が不可⽋な気がします．つまり GCS (⼩児⽤）と瞳孔所⾒も必要ではないでしょうか？
「⼩児資料」
資料としては良質ですが、著作権や使⽤条件について⼗分に確認された⽅がいいと思います。特にアメリカは厳し
いのではと思います。

→医師のフィードバックとしてシナリオに記述した．

→瞳孔所⾒も記述した．(4.0.2.0)瞳孔不同の所⾒を表現し，早めに脳外科病院への搬送が必要となる．

→著作権に抵触する可能性が⾼いと考えられる表は削除
し，独⾃で作成した．

3.2.4 GBS 教材の現場演出を⾼める⾒た⽬の設計

前節3.1.2では，現場演出を⾼めた⽅略の⼀つとして「現場のような体験(⾒た⽬)」に触れた．写真や動画，⾳声を活⽤することで，現場活動に存在するような体験ができることは，学習意欲を⾼めることや学習に没頭できることに繋がるものと考える．1)３次元の空間性，2)実時間の相互作⽤性，3)⾃⼰投射性，の3つの現場演出を⾼める設計が必要と考えた．1)３次元の空間性を⾼めるために，実際の救急⾞内や救急⾞の写真を活⽤し，現場活動と使⽤する教材中の背景や画像をマッチさせる．現場活動では，救急隊から無線で情報が⼊ることもあれば，直接情報を確認することもあるため，傷病者情報において⾳声で情報を取得できるようにする．実際の傷病者の画像は使えないため，無料版イラスト
や，商⽤可能な画像を使⽤する．不規則な呼吸や⽑細⾎管充満時間などの動画を活⽤する
際は，筆者が実演するなど知的財産権に留意する．2)実時間の相互作⽤性では，実際の現場時間や判断に迫る部分を演出する必要があった．現場では⼩児資料などのガイドブックを参照しながら判断する時間はないため，実際の現場活動での意思決定を演出するために制限時間設ける．判断に迷い時間を要す場合は⾃動遷移させ，予期せぬ展開も演出できると考える．3)⾃⼰投射性では，救急⾞内に表⽰されるモニターをクリックするとバイタル
サインが表⽰され，意思決定の際の判断材料になるようにする．バイタルサインを参照しながら判断していくこともあるため，モニターをクリックすると背景画像をバイタルサイ
ンが表⽰されたモニターに変更しつつ，選択肢は残すようにする．判断の中で資機材を選27

択する際は，⼀部物品を表⽰させ選択する機会を提供することで，⾃⼰投射性を演出できると考えた．

3.3 教材の開発
3.3.1 GBS 教材の開発「Draw.io」で作成した GBS フローチャートと現場演出を⾼めた⽅略を元に，ティラ
ノライダー(https://tyrano.jp/）で実装した．ティラノビルダーは，JavaScript を直接記述することなく，基本に備えてあるコンポーネントをつなぎ合わせることで，プログラム制御と同等の表現を可能とする．本教材で使⽤した背景や挿⼊画像は，「Pixabay」(https://pixabay.com/)や，無料イラストを利⽤し，知的財産権に留意した．教材の中の動画は筆者が被写体となり，⾳声においては筆者の声で録⾳している．教材のバイタルサ
インは，iOS アプリの DART Sim を参考に，想定される⼩児頭部外傷のバイタルサインを⼯夫した．その作成したバイタルサイン集の⼀覧は参考資料の図 23 に⽰す．
GBS7 つの要素にある「情報源」として，⼩児資料を作成(参考資料図 17〜図 22)し，
web 上で参照できるように教材の中にリンクを張ってブラウザが⽴ちあがるようにした．その中⾝は，外傷初期診療ガイドライン(JATEC)改訂第 5 版(⼩児外傷)20) ，重症頭部外傷治療・管理のガイドライン第 3 版(⼩児の頭部外傷)21) ，救急救命スタッフのための⼩児 ITLS 第 2 版 22) ，AHA(アメリカ⼼臓協会)BLS(Basic Life Support)プロバイダーマニュ
アル G201523)や PEARS®(Pediatric Emergency Assessment Recognition, andStabilization)プロバイダーマニュアル G201524) を参考に作成した．そして，⼩児資料の内容において，⼩児専⾨と救急専⾨を有する医師の監修を受け修正した．修正・追記した
内容は，⼩児における補助換気におけるフェイスマスクの選択⽅法，⼩児頭部外傷における平均⾎圧の重要性，⼩児バイタルサイン⼀覧の作成，気管チューブの選択，家族対応での情報収集等である．

28

ティラノビルダーで開発したGBS教材のサンプルを以下の図1〜図5で⽰す．

図１ ティラノビルダーによるコンポーネントを⽤いたシナリオ作成

図２ 図１の起動画⾯のサンプル

29図3 GBS教材サンプル2
図3の判断の場⾯において，モニターをクリックすると図4が表⽰され，モニタリングしながらの判断が迫られる．

図4 ⼼電図モニタリングクリック後の画⾯30本教材では，使命の達成，未達成の場合でも以下の図5の画⾯に進む．何度もチャレンジできる機会を提供し，要請段階からや，⼩児傷病者との接触する場⾯からなど，選択できるようにした．また教材の概要を確認することや終了することも可能である．

図5 学習後に表⽰される画⾯

31

3.3.2 GBS 教材の点検⼯程

GBSフローチャートを元に，選択肢をクッリクした際のハイパーリンクの実装と遷移先を点検した結果を⽰す(表8)．表8の判断場⾯における番号は，フローチャートに記述する判断番号に相当する．選択肢と選択後の遷移先を記述し，遷移していればyesとした．
表8 選択肢のハイパーリンクの点検結果
1-教材の導⼊判断なし
2-出動要請判断の場⾯
1-あなたは，病院前活動の記録⽤紙を持参している．

選択肢にハイパーリンクを設置できているか・持参した記録⽤紙にメモする→医師「あれ，何歳だっけ・・」
yes
・メモをしない→「あれ，何歳だっけ・・」yes
2-操縦⼠「あと，2 分で到着し ・気管チューブと点滴の画像をクリック→医師「準備ありがとます」医師「準備をしといてね」 う」yes
3-医師「準備ありがとう」・⼩児資料→⼩児資料の web ページが⽴ち上がる yes「 ⼩ 児 の ポ ケ ッ ト マ ニ ュ ア ル ・⼩児資料が準備できた→「現場は，⾬が降っているし，寒い．」
持ってる？」「この資料を⾒て， yes
⼩児の情報がどこにあるか，⾒ておこう」
3-第⼀印象1-あ な た は 傷 病 者 に 接 触 し て ・出⾎源を特定する→医師「頭部も出⾎しているね」yes
いる・第⼀印象を評価する→救急隊「痙攣は消失，頻呼吸で，蒼⽩です」yes
・BLS のため，まずは反応を確認する→痛み刺激で反応がある
yes
2-＊記述なし
・安定しているので，家族の話を聞こう→医師「緊急性が⾼いから，処置を急ぐよ」yes
・緊急性が⾼いので，⼀次評価に進もう→緊急性が⾼いので，⼀次評価に進もう yes
4-家族対応
判断の場⾯
選択肢にハイパーリンクを設置できているか
1-⺟親は，流涙され，傷病者の ・⼼配ですね，このまま⼀緒にいてください→医師「今は，⼦供側を離れない
の観察・処置が優先」yes
・⺟親に，傷病者の情報収集をしよう→あなたは，傷病者の⺟親から情報収集をしている yes
・傷病者には処置が優先されるため，⾞外に誘導する→⺟親「うちの⼦は⼤丈夫でしょうか？yes
2-医師「今は，⼦供の観察・処 ・⺟親が⼼配だし，⼦供の情報が優先→⺟親
置が優先」「私が，ゴミ捨ての時，家に⼀⼈にしていたせいで・・・・」「な
んでこうなったかがわかりません」yes
・傷病者には処置が優先されるため，⾞外に誘導する→⺟親「うちの⼦は⼤丈夫でしょうか？
3-⺟親「私が，ゴミ捨ての時， ・もっと詳しくお聞かせください→医師「今は，⼦供の処置と観家 に ⼀ ⼈ に し て い た せ い 察が優先でしょ」意識がある⼦供の場合は，親御さんと同乗も時で・・・・」「なんでこうなった として安⼼させるからいいけど yes
かがわかりません」
・救急隊に事故の詳細を確認しよう→救急隊１「私が，概要を報告しますね」yes
4-あなたは，傷病者の⺟親から ・AMPLE を確認している→⺟親「えーっと，特に病気はありま
情報収集をしている
せん，アレルギーはないと思いますが」yes

32

・⺟親に事故の状況を確認する→⺟親「よく覚えていません，確
か部屋でテレビ⾒ていたような」yes
5-⺟親「よく覚えていません， ・AMPLE がないか確認する→⺟親「えーっと，特に病気はあり
確 か 部 屋 で テ レ ビ ⾒ て い た よ ません，アレルギーはないと思いますが」yes
うな」
・事故の状況が必要なので，確認する→救急隊「⺟親に変わって私が報告します」yes
6-救急隊２」と⼀緒に待ってい ・家族に情報収集もお願いする→救急隊「先⽣，AMPLE と体重る．それを確認したあなたは、 も確認しますね」yes
⾞内に戻った（患者⾜側）・救急隊隊⻑に情報を確認する→救急隊から、傷病者の MIST 情報を報告うけている.＜⾳声＞yes
５-気道・呼吸１-⺟親は⾞外に誘導した・循環を評価する→医師は頭元にいる yes
あなたは医師と協働している・気道を評価する→医師は，頭部出⾎の確認を医師に確認しながら気道の評価をしている yes
・神経を評価する→傷病者の神経所⾒を評価している yes
2-医師は頭元にいる
・CRT を評価する→CRT の映像 yes
・末梢動脈の触れを確認しよう→末梢は冷たく，橈⾻動脈は微弱である医師「ショックで代償しているかもしれないので，中枢も触知してね」「⼤腿動脈は触知ありそう？CRT は」yes
3-CRT の映像
・末梢動脈の触れを確認しよう→末梢の動脈触知は触れは弱い，また，⼤腿動脈の触知も触れが弱い yes・静脈路の確保を急ぐ→医師「やばい，嘔吐している！！」「気道確保が優先だ」yes
4-傷 病 者 の 神 経 を 評 価 し て い ・意識が悪いのは⾎糖値の影響→あなたは⾎糖値を指先穿刺でる測定している⾎糖値は 66mg/dl yes
・⼩児 AVPU を評価する→軽い痛み刺激に何か，反応している
程度，痙攣はない yes
・⼩児 GCS を評価する→あなたは，医師の診察中に，痛み刺激を加え，呼びかけたりしながら評価している yes
５-あなたは⾎糖値を指先穿刺 ・⾎糖値が 66mg/dl である，⼤丈夫そうなので，評価を継続しで 測 定 し て い る ⾎ 糖 値 は よう→医師「迅速な，互いの評価が重要だから，⼀緒に協働する
66mg/dlよ」yes
・早急にブドウ糖を考える→医師「4 歳の 66 は低⾎糖ではないだろ」yes6-医師「迅速な，互いの評価が ・循環の評価へ→医師は頭元にいる yes
重 要 だ か ら ， ⼀ 緒 に 協 働 す る ・気道を評価へ→医師は，頭部出⾎の確認を医師に確認しながらよ」
気道の評価をしている yes
7-医師「4 歳の 60 以下は低⾎ ・循環の評価へ→医師は頭元にいる yes
糖ではないだろ」．
・気道を評価へ→医師は，頭部出⾎の確認を医師に確認しながら気道の評価をしている yes
8-軽い痛み刺激に何か，反応し ・AVPU の V である→医師「刺激を与える神経評価は後でいいている程度，痙攣はないから」「まずは観察できる部分や静脈路確保の準備をして」yes
・AVPU の P である→AVPU では，軽い痛み刺激に何か，反応している程度 yes
9-医師「刺激を与える神経評価 ・循環の評価へ→医師は頭元にいる yes
は後でいいから」「まずは観察 ・気道を評価へ→医師は，頭部出⾎の確認を医師に確認しながらで き る 部 分 や 静 脈 路 確 保 の 準 気道の評価をしている yes
備をして」
10-救急隊「また嘔吐します」 ・先⽣，気管挿管しますか？→医師「救急隊吸引して」
気管挿管した⽅が良さそうね yes
・吸引が必要だ→救急隊「接触時より，呼吸様式が不規則になっています」医師「これやばいね，脳ヘルニアの兆候かも」yes
11-救急隊「接触時より，呼吸様 ・吸引後，バックマスク補助換気を実践する→適切なサイズを選式が不規則になっています」医 択し，吸引圧を救急隊１に指⽰している yes33

師「これやばいね，脳ヘルニアの兆候かも」

・リザーバーマスクで酸素投与する→吸引後，⾼濃度の酸素投与を継続している yes
・吸引後，気管挿管を提案する→救急隊 1 に吸引を指⽰した．吐物が吸引できる．気管挿管するので，静脈路確保して，ミタゾラ
ムを投与しよう
12-吸引後，⾼濃度の酸素投与 ・吸引後，気管挿管を提案する→救急隊 1 に吸引を指⽰した．吐を継続している物が吸引できる．気管挿管するので，静脈路確保して，ミタゾラ
ムを投与しよう yes・バックバルブマスクに切り替えよう→医師「顔⾊が悪い，チア
ノーゼっぽく，暗紫⾊になっている」yes
13-医師「顔⾊が悪い，チアノー ・マスクはフィットしているか→⼗分な酸素を投与したにも関ゼ っ ぽ く ， 暗 紫 ⾊ に な っ て い わらず，チアノーゼが改善しない yesる」
・気管挿管を検討しよう→「酸素投与しても循環不良と徐脈は変わらない」「⼼停⽌だ，救急隊 CPR を開始して」「看護師さんは，
CPR と薬剤を管理して，俺が挿管する」yes
14-⼗分な酸素を投与したにも ・脈拍を確認する→「酸素投与しても循環不良と徐脈は変わらな関わらず，チアノーゼが改善し い」「⼼停⽌だ，救急隊 CPR を開始して」「看護師さんは，CPR
ないと薬剤を管理して，俺が挿管する」yes
・CPR を開始しよう→9-2 ⼼肺停⽌ yes
15-適切なサイズを選択し，吸 ・⼝を覆えば良い，吸引圧は，200mmHg 程度→医師「胸郭の上引 圧 を 救 急 隊 １ に 指 ⽰ し て い がりが悪いね」yes
る
・眼球を圧迫しないサイズで，吸引圧は 100mmHg→医師によるバックバルブマスク換気，7 秒に 1 回実施 yes
16-医師「そのサイズで良い，あ ・このまま換気継続→救急隊「先⽣，胸の上がりが⽬視できませりがとう，バックバルブマスク ん」yes
換気，7 秒に 1 回だっけ？」
・3〜5 秒に１回で換気→救急隊 1 に吸引を指⽰した．吐物が吸引できる．気管挿管するので，静脈路確保して，ミタゾラムを投与しよう yes
17-医師「やばい，チアノーゼが ・⼼肺停⽌に急変している→救急隊「CPA です，先⽣ CPR 開始
出現してる」
します」yes
・気管挿管の準備だ→救急隊「CPA です，先⽣ CPR 開始します」yes
18- 救 急 隊 1 に 吸 引 を 指 ⽰ し ・静脈路を確保して輸液をしよう→あなたは，点滴確保の準備をた．吐物が吸引できる．気管挿 している yes
管するので，静脈路確保して， ・気管チューブのサイズを検討する→医師「切迫する D なので，
ミタゾラムを投与しよう．
気管挿管するよ，4 歳のチューブのサイズを準備して」yes
19-あなたは，点滴確保の準備 ・体重がわからないが，急速輸液をする必要がある→医師「クッをしている
シングが考えられるから，急速輸液はやめて」
とりあえず，気管挿管の準備を，ミタゾラム準備できた？」yes
・確保したら，キープ程度の輸液をしよう→医師「切迫する D なので，気管挿管するよ，4 歳のチューブのサイズを準備して」yes
20-医師「クッシングが考えら ・ミタゾラムを準備する→医師「1ml1mg で準備して」yes
れるから，急速輸液はやめて」 ・気管チューブのサイズはどうしましょう？→医師「切迫する D「頭部外傷は，平均⾎圧；MAP なので，気管挿管するよ，4 歳のチューブのサイズを準備して」
が重要だよ」「 とりあえず，気管 yes
挿管の準備を，ミタゾラム準備できた？」
21-医師「切迫する D なので， ・6.5mm→医師「このサイズは⼤きいやろ」うまく挿管できない
気管挿管するよ，4 歳のチュー どちらかを選択している yes
ブのサイズを準備して」
・5.0mm→医師「バックマスクに切り替えよう」「適切なサイズのフェイスマスクを準備して」yes
22-医師「このサイズは⼤きい ・エアウェイスコープ→うまく気管挿管できない yesやろ」うまく挿管できない
・5.0mm→医師「バックマスクに切り替えよう」「適切なサイズ
どちらかを選択しているのフェイスマスクを準備して」yes

34

23-医師「この⼩児は，難しいな，」救急隊「チアノーゼが出現している」
24-医師「このサイズで良さそう.挿管するまでバックマスク
換気に切り替えよう」
25-医師「このマスクで良いよ，
ただし眼球を圧迫すると迷⾛神経反射を起こすから注意してね」「補助換気は 3 から 5 秒に⼀回って習ったから」26確保できたレベルはどう？薬剤を投与しよう，体重は．
27-医師「ミタゾラムを 10mg 静注して」

28-医師は機関チューブの位置を聴診で確認している．

・これは，⼼停⽌だ，CPR を隊員に指⽰する→9-2 ⼼肺停⽌ yes
・バックマスク換気しよう→救急隊「先⽣，⾼度な徐脈は⼼停⽌ではないですか？yes・⼤きいマスク画像→医師「⼤きすぎやろ」yes
・フィットマスク画像→医師「このマスクで良いよ」yes
・画像 24G→確保できたレベルはどう？薬剤を投与しよう，体重は．
yes・画像 20G→医師「確実にしてね，緊急性が⾼いよ」yes
・私が，体重を確認しにいきます→医師「あなたはここにいて，隊員誰か聴きに⾏ける？？」yes
・救急隊２に⺟親に体重を確認している→医師「ミタゾラムを10mg 静注して」yes
・ミタゾラム 5mg 静脈注射でいいですか？→あなたは，静注し，医師により気管挿管した yes
・ミタゾラム１mg 静脈でいいですか？→あなたは，静注し，医師により気管挿管した yes
・画像聴診器→医師「気管挿管したら，継続的にモニタリングが必要やろ」yes
・画像 EtCo2→医師「次に気管チューブを固定して」yes
・画像紐固定→固定は⼝⾓ 15cm で固定した yes
・画像成⼈⽤トーマスチューブホルダー→医師「そのトーマスチューブホルダーで固定して」頭元にいる救急隊が，素早く固定している yes

29-医師「カプのが良いね」「ヘリなどの騒⾳では，EtCO2 の変化をモニタリングできる」「次に気管チューブを固定して」30-医師「気管挿管したら，継続 ・画像 CO２チェッカー→医師「これでは，継続性がないやろ」
的にモニタリングが必要やろ」 yes
・画像 EtCo2→医師「次に気管チューブを固定して」yes
31-医師「これでは，継続性がな ・画像成⼈⽤トーマスチューブホルダー→これで固定してカプ
いやろ」
ノをつけた yes
・画像 EtCo2→医師「次に気管チューブを固定して」yes
6-循環
判断の場⾯
選択肢にハイパーリンクを設置できているか
１-医師は気管挿管後，バック ・点滴を開始する→あなたは，輸液について検討している yes
マスク換気をしている・救急隊にバックマスクを任せて医師に FAST を提案→医師はFAST を実践している yes
・看護師で循環評価→あなたは，患者体幹から⾜元付近にいる
yes
２-あなたは，輸液について検 ・加温された輸液は keep 程度でよい→医師「鎮静剤で，⾎圧低討している
下しているから，急速投与して，⼦供の体重は？聞いてるよね？」
yes
・加温された輸液を 300ml 程度急速投与する→医師「FAST は陰性だね」あなた「先⽣，次の評価は」yes
３-医師「鎮静剤で，⾎圧低下し ・確か，15kg 加温された輸液を 300ml 程度急速投与する→可能ているから，急速投与して」「頭 ・⺟親に聞いてきます→可能
部外傷は平均⾎圧 60 は保ちた
い」⼦供の体重は？聞いてるよね？」
４-医師「⾎圧低下しているの ・引き続き，神経学的所⾒を確認する→7-神経所⾒の観察へ yes
で，MAP；平均⾎圧が重要」
・頭の出⾎を確認しよう→救急隊「圧迫⽌⾎でも，活動性の出⾎「CPP45 以上を⽬指すなら， は⽌まっていますが，継続しています」yes
ICP15 として MAP は 60 は必35

要だよ」「FAST は陰性だ」
５-救急隊「圧迫⽌⾎でも，活動 ・圧迫⽌⾎を継続しますか？→医師「救急隊は，ガーゼ圧迫をし性の出⾎は⽌まっていますが， て」yes
継続しています」
・先⽣，縫合しますか？→医師「そんな時間はないから，圧迫⽌⾎で良い」yes
６-医師「救急隊は，ガーゼ圧迫 ・神経学的評価をする→医師「RASS-4 だね」瞳孔は（4.0 2.0)をして」
⿇痺はあったかな，観察して yes・ガーゼにて圧迫を継続する→医師「神経学的所⾒を確認しよう」yes
７-医師「そんな時間はないか ・圧迫⽌⾎を継続しますか？→医師「救急隊は，ガーゼ圧迫をしら，圧迫⽌⾎で良い」て」yes
・観察を継続する→7-神経所⾒の観察へ yes
８-医師は FAST を実践してい ・頭の出⾎を確認する→頭の出⾎を確認する yes
る・⾜元で評価している→あなたは，患者体幹から⾜元付近にいる
yes
９-救急隊「出⾎が継続してい ・縫合しよう→医師「圧迫⽌⾎で良いから，早く静脈路を確保し
ます」
て」yes
・圧迫⽌⾎を継続する→医師「救急隊，ガーゼ固定して，あなたは，早く静脈路を確保して」yes
10-あなたは，患者体幹から⾜ ・⽪膚所⾒→まだらな⽪膚蒼⽩な所⾒ yes
元付近にいる・CRT を評価する→映像をみる CRT を評価する映像 yes
11-循環不良はアリそうね
・輸液を開始する→医師「体重は 15kg なのでそれに合わせて輸シ ョ ッ ク の 可 能 性 も あ る の で 液しよう yes
輸液をしよう「部外傷は平均⾎ ・CRT を評価する→映像をみる CRT を評価する映像 yes
圧 60 は保ちたい」
12-医師「体重は 15kg なのでそ ・急速輸液は待とう→医師「違うよ，⾎圧低下しているので，れに合わせて輸液しよう
MAP；平均⾎圧が重要」yes
・300ml 急速輸液をする→医師「それで良い，循環は継続的に評価しよう，D の評価をしようか」yes
13-救急隊「顔⾯蒼⽩がありま ・ちゃんと気道，呼吸が問題ないか確認する→医師「やばい，⾎す．」
圧が下がっている輸液をして⼦供の低⾎圧と低酸素は危険よ」
yes・ショックの可能性もあるから急速輸液します．→医師「循環は継続的に評価しよう，D の評価をしようか」yes
14-救急隊「まだらですね，⽪膚 ・意識レベルを観察しよう→医師「意識レベルは後で良いから，が蒼⽩，は変わりません」
早くボーラス輸液をして，低⾎圧性ショックであれば⼼停⽌になるよ」yes
・輸液をしよう→医師「体重は 15kg なのでそれに合わせて輸液しよう yes
7-神経
１-あなたは，神経学的所⾒を ・⾎糖測定をしよう→医師「ルート確保した際の，⾎糖値は，⾜元から観察している
66mg/dl でしたね」yes
・AVPU を評価する→映像刺激にて反応あり yes
・⼩児 GCS で評価する→医師「⼩児 GCS でできるならいいけど」「ここで迅速に判断するなら，AVPU でも良いよ」・・yes
2-映像刺激にて反応あり
・AVPU：P である→医師「ルート確保した際の，⾎糖値は，66mg/dl でしたね」yes
・AVPU：V である→医師「反応はありそうね，⼀応，⾎糖測定
して」鎮静使ったから，RASS-4 かな」yes
3-医師
・⾎糖は問題ないため，引続き観察を継続する→次に，全⾝観察「ルート確保した際の，⾎糖値 をしてください．yes
は，66mg/dl でしたね」
・低⾎糖なので，輸液に混注したい→あなたは輸液を準備する
yes
4-あなたは輸液を準備する
・先⽣，50%ブドウ糖を静脈注射してよいですか？→低⾎糖だっ36

け？いいよ，このまま静脈注射してください yes
・先⽣，50%ブドウ糖を輸液に追加して良いですか→「ブドウ糖は代謝されて⽔になるので⾎管内に残らないよ」「それはしなくて良いから，傷病者は濡れた服のままやね」yes
8-全⾝観察判断
１＊選択肢のみ２-救急隊「さっき，腋窩はError が表⽰されてました」

3-医師「ありがと，外で倒れて濡れている状態，保温が重要やろ」「体温測定している？」

4-測定する変数
医師「⾞外の⺟親に説明して，搬送依頼の電話をしてくるね」「搬送の準備をして」
s_random に 1or2 乱数代⼊５-救急隊「チアノーゼと顔⾯
蒼⽩になっていません？」
6-医師「酸素が外れたりしていない？」

7-医師「吸引してるけど変わらないね，気管チューブがずれてる」

8-気 管 チ ュ ー ブ を 最 初 の 位 置に戻そう何 cm だっけ？

9-痰の貯留物は少ない

選択肢にハイパーリンクを設置できているか・もう⼀度，出⾎に確認→医師「⾐服が濡れてない？救急隊，早く脱⾐と保温をして」医師「外傷死の 3 徴，低体温が予測される
し，⾮常に危険」「冷たい⾐服の脱⾐と保温は優先されるべき」yes
・隊員に体温測定を依頼する→救急隊「さっき，腋窩は Error が表⽰されてました」yes
・⾐服を裁断して保温する→医師「ありがと，外で倒れて濡れている状態，保温が重要やろ」「体温測定している？」yes
・⾞内の暖房を強くする→医師「外傷死の 3 徴，低体温が予測されるし，⾮常に危険」「冷たい⾐服の脱⾐と保温は優先されるべき」yes
・電気⽑布にて保温する→医師「外傷死の 3 徴，低体温が予測されるし，⾮常に危険」「冷たい⾐服の脱⾐と保温は優先されるべき」yes
・⿎膜温度の測定器があるので，測定しよう→体温はで 34.4 度である yes・隊員に体温を測定を確認する→救急隊「さっき，腋窩はError が表⽰されてました」yes・腋窩で測定する→医師「外傷死の 3 徴，低体温が予測される
し，⾮常に危険」「冷たい⾐服の脱⾐と保温は優先されるべき」
yes・画像⿎膜温→体温はで 34.4 度である yes・画像腋窩温→体温はで 34.4 度である yes
搬送前に，変数を活⽤し，予期せぬ展開が発⽣する事もある。
・１無事搬送へ yes
・２予期せぬ結末へ yes

・吸引してみようか→痰の貯留物は少ない yes
・医師を⾞内に呼ぶ→医師「酸素が外れたりしていない？」yes・痰詰まりの可能性がある→医師「吸引してるけど変わらないね，気管チューブがズレてる」yes
・気管チューブを確認する→医師「吸引してるけど変わらないね，気管チューブがズレてる」yes
・抜管してバックバルブマスク→医師「そのまま，管を抜こう」
⼈⼯呼吸を開始しよう yes
・気管チューブの位置調整だ→気管チューブを最初の位置に戻そう何 cm だっけ？yes
・そのまま搬送準備を開始→救急隊「先⽣，CPA ですよね」医師「やばい，15:2 で CPR を開始しよう」yes
・15cm でした→医師「気管チューブの位置を調整し，確認している。うまく厳しいね」yes
・13cm でした→医師「気管チューブの位置を調整できない」yes
・このまま搬送の準備をしよう→救急隊「看護師さん，バイタル
サインが異常じゃないですか？yes
・医師を⾞内に呼ぶ→医師「酸素が外れたりしていない？」yes37

10 救急隊「看護師さん，バイタ
ルサインが異常じゃないですか？
９-1 ⼼肺停⽌，9-2 ⼼肺停⽌1-救急隊は CPR を開始している

２-質の⾼い CPR が実践されている・医師を⾞内に呼ぶ→医師「急変しているやん，早く呼んで」yes
・点滴ルートの整理をしている→医師「チアノーゼが出ている，
急変していない？yes
・⼩児なので，15:2 を 2 ⼈法で実践する→質の⾼い CPR が実践されている yes
・⼩児なので，30:2 を２⼈法で実践する→救急隊「⼩児なので，15:2 でしょう？」yes・アドレナリンの投与をします→医師「アドレナリンは0.01mg/kg で投与して」まずは，気管挿管しよう yes
・気管挿管が必要ですね？→医師「4 歳のチューブのサイズは残ってる？？」yes
・5.0mm→あなたは，気管チューブを固定した yes
・6.5mm→医師「年齢➗４➕1 で準備してや」「5mm で気管挿管しよう」「胸⾻⾻圧迫は継続して」yes

３-医師「4 歳のチューブのサイズは残ってる？」9-2 では⼼停⽌になっての気管挿管ケースである．よって，「残っている」という⽂⾔は削除．
４-あなたは，気管チューブを ・カプノメーター→「呼吸⾳は良さそうやね。」「継続したモニタ
固定した
リングのためにも，呼気 CO2 モニターがあるといいね」yes
・聴診器→救急隊に⾞内搭載の呼気 CO2 モニターの装着を依頼した「これで，客観的にも CPR の質をモニタリングできますね」
yes
５-救急隊は，CPR を継続して ・15:2 で継続しよう→医師「⾮同期やろ」「圧迫は続けて，換気いる
は 6 秒に⼀回ね」yes
・⾮同期 CPR を開始する→CPR が継続されているあなたは，
CPR の質をモニタリングしている yes
６-CPR が継続されている・アドレナリ投与の時間を確認する→医師「そうね，0.01mg/kg
あなたは，CPR の質をモニタリ で投与して，４分毎で，２分毎にリズムチェックね yes
ングしている・胸⾻圧迫を改善しよう→EtCO2 は 20 だから，CPR の質は良
さそう yes
10-良い結末
1-搬送を開始した・⺟親に声かけしながらバイタルサインも確認する→医師「気管チューブは問題ない」「必要なら吸引もするので，こども⽤を準備して置いてね」低⾎圧と低酸素に注意しよう」yes
・⾞内モニターもしくは持参しているモニタリングを継続する→医師「気管チューブは問題ない」「必要なら吸引もするので，こども⽤を準備して置いてね」低⾎圧と低酸素に注意しよう」yes
・気管チューブや点滴の漏れを確認する→医師「気管チューブは問題ない」「必要なら吸引もするので，こども⽤を準備して置いてね」
低⾎圧と低酸素に注意しよう」yes
11-エンドロール
１-またのご利⽤をお待ちくだ ・出動要請へ→2-出動要請 yes
さい・傷病者接触へ→3-第⼀印象 yes
・シナリオを確認する→症例の概要を確認する yes
・終了する→終了 yes

GBS教材を実際に動作させながら，GBSフローチャートに沿ってリンクが正常に作動するかと遷移先を点検した．また，その際，背景画像の遅れや変化に間違いがないかも点
検した．

38

3.3.3 オンライン形成的評価のための Web ページ開発

完全オンライン形成的評価を実施できるように，ウェブサイト作成サービス「Jimdo」
を活⽤し，「教材改善ご協⼒のページ」を作成した．ページのサンプルを図6に⽰す．

図6 オンライン形成的評価のための教材改善ご協⼒ページ

オンライン形成的評価が独り⽴ちできるように，このwebページ上に学習の⼿順として
1)〜3)の順で進めるための説明⽂を記述した．1)「事前テスト」にリンクを張ってGoogleフォームで作成した事前テストにジャンプし，10分を⽬処にテストを実施する．
2)「教材を実施する」では，GBS教材をWindowsアプリ，Macアプリのダウンロード版で準備し，学習者の準備するパソコンのOSに沿って選択できるようにした．今回はブラウ
ザ版での対応はしなかったが，レンタルサーバを準備することで，その実装も可能であるため，今後活⽤したいと考える．3)「事後テスト」もGoogleフォームで作成しリンクを39

張った．1)〜3)の学習後に，期待される効果検証と教材改善要素を抽出するためのアンケ
ートもGoogleフォームで作成し，リンクを張った．対象となる看護師3名に，このwebページにアクセスし，ページ上の説明⽂を読むことで，オンラインで形成的評価ができるよ
うにした．

3.3.4 事前テスト，事後テスト，アンケートの作成

事前テスト13問，事後テスト13問作成し，同じレベルの異なる問題を準備し，合格条
件は10問正解とした．学習⽬標に沿った知的技能を確認するために，⼩児対応における判断⼒・対応⼒を確認する知的技能を問うテストとして，状況判断をするシナリオテストを作成した．AHA(American Heart Association)のシナリオ問題に関して，New scenariobased exam questions will challenge students to evaluate real-life situations and use
critical-thinking skills to show mastery of course content19) とあるように，本教材での成果を，別の現実的な状況で活⽤できる事を確認するテストが必要と考えた．内因性，外因性に関わらず⼩児救急における現場対応で遭遇する可能性の⾼い症例(溺⽔，アナフィラキ
シー，外傷，てんかん発作，インフルエンザ症状，脱⽔，嘔吐下痢，熱中症，喘息，脳性⿇痺，⼼肺停⽌等)のシナリオ問題によって，本教材での学習成果を試すテストを作成した．また，誤答の妥当性を⽰すために，シナリオ問題の選択肢が「誤答として妥当」なものかどうかを確認した．誤答が「正解」になるような状況を設定できるかを試すことで，誤答として妥当性を⾼めた．
アンケートはGoogleフォームで作成し，その中⾝は，5つのセクションで区分される．
「１，教材について」は現場演出を⾼めた教材であるか，現場活動のような判断や意思決定があったか，についてである．「２，学習システムについて」は，学習環境，教材の動作・操作性，ユーザビリティについてである．「３，主体的な学びについて」では，継続学習や学習の学びたさ，学習の効果について，である．「４，病院前⼩児救急学習について」では，GBS理論の7つの要素を満たしているかについて，ゴールベースナリオ(GBS)
理論の適応度チェックリストの開発(根本・鈴⽊2005)に照らし合わせ，更に7項⽬に細分

40

化している．「５，⾃由回答」として記述式を準備した．記述式ではない部分の回答は，
選択肢を5つ準備し，(1：まったくそう思わない，2：そう思わない，3：どちらでもな
い，4：そう思う，5：とてもそう思う)，5件法で調査した．

3.3.5 確認テストの専⾨家レビュー

⼩児専⾨医・救急専⾨医に，作成した事前・事後テストの医学的妥当性のレビューを受け，主に以下の内容を修正した．
1) 数字の半⾓と全⾓の表記について修正した．
2) 不規則な呼吸や呼吸回数が少ないことによる⾼⼆酸化炭素⾎症が予測される時，⾆根沈下で気道の問題をクリアしなければならない選択肢を中⼼に作った⽅が良いため，気道確保の選択肢に修正した．
3) アナフィラキシーショックは，アドレナリン筋⾁注射が優先されるため，本症例の範囲ではないため，この症例問題は削除した．
4) 病院前で⼀般的に使⽤しない資機材(アンカーファスト，ネオパーク)を削除した．

これらのように，⼀般的に活⽤できる病院前⼩児救急の範疇でテストを修正することができたと考える．

3.4 倫理的配慮
3.4.1 被験者の保護

本研究は、ヘルシンキ宣⾔に基づく倫理原則を遵守し、「⼈を対象とする医学系研究に関する倫理指針」に従って実施する．

3.4.2 個⼈情報保護の⽅法研究の実施に関わる者は被験者のプライバシー及び個⼈情報保護に⼗分配慮する．研究責任者は研究の実施に際して，データ等の保護に必要な体制を整備する．研究で得られた

41

被験者データを本研究以外の⽬的で使⽤する場合は，必要に応じて別途対象者から同意を得る．

3.4.3 被験者の同意と費⽤負担、損失補償について

形成的評価では，対象となる看護師3名に同意を得る．被験者の費⽤負担は発⽣しない.
アンケート調査，学習においても不利益が⽣じないことの説明をした．

3.4.4 データの管理（研究終了後の対応）本研究に関するデータは，連結可能匿名化処理を⾏う．Googleフォーム上のデータは，
修⼠論⽂以外に活⽤はしない．研究終了後の対象者の学習データの管理は今後検討する ．

42

第４章．研究の結果および考察
本章では，開発した GBS 教材の紹介と形成的評価の結果および考察について述べる．

4.1 開発した GBS 教材の全体像

本症例のストーリーでは，学習者は病院前に従事する看護師であり，フライトナースとして登場し，救急指令室から出動要請を受け，現場へ向かい病院前診療を実施する設定とした．現場で遭遇する症例は，４歳の男児のマンション 3 階からの墜落症例であり，⼩児外傷の死因として１位にある頭部外傷を想定した．救急⾞内で傷病者と接触してすぐに，
クッシング徴候(不規則な呼吸，徐脈，⾼⾎圧)を出現させ，切迫する D である場合，気道確保として⾼度な気道確保が必要とされるストーリーが展開される．気管挿管後は⼆酸化炭素をモニタリングしつつ，他の評価をしていく事が必要である．⼀⽅，その重要な気道確保で判断に間違うと，傷病者を⼼停⽌に急変する事もある．現場では，予期せぬ展開が発⽣する事もしばし⾒られる．傷病者が⼼停⽌へ急変する可能性も⼗分あるため，その対応や判断ができる機会をストーリーには含めている．傷病者はクッシング徴候により，⾼⾎圧な状況であるが，気管挿管のために鎮静剤を使⽤すると，⾎圧が低下する．頭部は⾎管が豊富であるため，出⾎性ショックに陥る可能性や，クッシング徴候の出現など，その迅速な判断の難しさを演出した．頭部外傷は特に平均⾎圧(以下，MAP)が重要であるため，
MAP を上昇させるための輸液管理が求められる．⼩児の低酸素・低⾎圧は致死的な状態に陥ると考えられ，すぐに是正する対応が必要不可⽋である．また，ストーリーは冬の⾬の寒い⽇である．寒冷刺激に暴露され低体温が進⾏する症例を設定している．全⾝観察する
際は，活動性の出⾎への対応，低体温への対応を実施しながら，系統的な⼿順での評価・介⼊を判断させる．さらに，ストーリーの中では，⺟親が登場する．病院前の救急現場に家族や関係者が存在する事もあるため，傷病者の緊急性を認識し，その家族対応も検討すべきである．これらのストーリーの中で，気道，呼吸，循環，神経，全⾝観察，家族というプロセスで評価・介⼊しながら，現場では優先順位を判断していく事の難しさをストー
リーの中で，演出した．

4.2 対象とする看護師 3 名への形成的評価

開発した GBS 教材の改善のために，病院前(ドクターカー，ドクターヘリ)に従事している看護師 3 名を対象として本教材を実際に使⽤してもらい，アンケートを⾏った．教材実43

施のために，「教材改善ご協⼒のページ」の web ページを「jimdo」作成し，いつでも，どこでもパソコン上で学習ができるように形成的評価を実施した．その形成的評価の構成は，
1)事前テストの実施(10 分程度)，2)教材の実施(15 分程度)，3)事後テストの実施(10 分程
度)，であり，先ほどの web ページからアクセスできる．対象者には，何度も GBS 教材にチャレンジできるよう案内した．学習後に，4)教材改善に向けたアンケート(15 分程度)に回答頂いた．そのアンケート結果をもとに，更なる教材改善の要素を抽出した．その予測される所要時間を⽰す(表 9)．
表9 形成的評価の⼿順と所要時間
形成的評価の⼿順
１，事前テスト13問(知的技能)
２，学習教材３，事後テスト13問(知的技能)
アンケート

所要時間
10分
20分
10分
15分

合計

60分程度

4.3 事前テスト・事後テストの結果および考察

教材の成果を確認するために，事前テストと事後テストを実施した．その結果を⽰す(表10)．
表 10 事前テストと事後テストの結果 (n=3)
対象者
看護師 A
看護師 B
看護師 C

事前テスト正解(13 問)
10 問
8問
11 問

事後テスト正解(13 問)
10 問
10 問
12 問

事前，事後テストは，同じレベルの異なる知的技能の習得を確認するシナリオ問題を準備した．事後テストの結果は，事前テストと⽐して上昇または同じであった．対象者全ての看護師で，教材実施後にスコアが上昇していた⽅，スコアの上昇がない結果もあった．
ストーリーの数は⼀つであり，意思決定における判断する選択肢も 2，3 個であったことから，現場のあらゆる判断の中で，選択できたとは⾔い難い．既習知識や経験値に影響を受けている可能性も⾼いことが考えられ，知的技能の習得には更なる改善が必要である．
現場は，常に複合的に患者評価，状況評価をしながら活動している．複数の症例を提供することに加え，ストーリーの中の意思決定の場⾯において，想定される選択肢を全て網羅するなど，救急現場での意思決定を提供することが必要である．また，学習者のアンケー
トでは，「教材を１回だけでなく、２回した時に、事後テストの問題の意図がわかりまし44

た。何度か教材をすることや、⼩児資料を確認すると良いと思いました。」とあることからも，⼗分に学習できないまま，使命未達成のまま教材が終わってしまうこともある．使
命達成に向け，何度もチャレンジすることを明記する必要があったと考える．また，ストーリーの中で取得できる情報源に筆者が作成した⼩児資料がある．使命達成のために活⽤できるが，今回の GBS 教材は意思決定の場⾯で，ある時間が過ぎると⾃動遷移させることで，現場時間の流れや資料を参照しながら活動しにくい部分も演出した．その⼀⽅，⼗分な情報を確認できないまま，現場対応を疑似体験させている可能性があり，学習中の情報アクセスには検討の余地があることがわかった．⼗分時間をかけて現場の意思決定を学習させるためには，今回の⽅略ではない⼯夫が必要である．例えば，時間制限を外し，多くの選択肢を設け，⼩児資料という情報源を活⽤させる機会を提供する．選択の際に⼀時停⽌して情報源にアクセスし，その選択の場⾯に戻ることが可能な「sleep game」をプラグインさせることで⼯夫できると考える．

45

4.4 アンケートの結果および考察

第 3 章の 3.3.4 で触れたアンケートの結果が得られた(n=3)ので，以下に⽰す．なお，
アンケートは 5 件法(1：まったくそう思わない，2：そう思わない，3：どちらでもな
い，4：そう思う，5：とてもそう思う)と，記述式で調査した．

4.4.1 病院前(救急⾞内)のリアリティについて

表 11-1 の結果より，本教材は，病院前(救急⾞内)活動を演出できたと考えられる．「選択に迷ったときに、医師や救急隊によって活動が進んでいくところがリアルだった。」との記述式回答もあったことからも，救急⾞内での医師や救急隊との協働を演出できていたと考える．しかし，「話の中に⾊々な展開があった」においては，改善の余地があると考える．記述式回答では「優先度はあるが同時に２つのことを⾏う場合もある（例えば家族に話しかけながら処置を⾏う等）この選択は教材の中では難しいと感じた。」とあるように，救急現場は，予期せぬ展開や複数のストーリーが展開され，同時多発に発⽣することもある．複数のストーリー展開を準備することや，その意思決定の場⾯で想定される選択肢を網羅することで，更にリアリティを⾼めることができると考える．また，「教材で使⽤された画像や⾳声は，現場活動を演出する上で必要だと思いますか」でスコアが⾼く，リアリティを演出する上では，映像や⾳声，写真は⽋かせないことがわかった．記述式回答での「動画などもあると良いと思いました。」や「現場では、HR の⾳量があるので頻46

脈・徐脈に気づきやすい。本教材でも、可能であれば HR ⾳量があるとよりリアルになるのではと考える。」との回答があった．視覚的な情報ではなく，聴覚からの情報も多重課
題の現場では重要な情報といえる．⼿を⽌めることなく複合的な判断をしながら現場活動は進んでいくため，⾳声情報も現場リアリティを⾼める要素になると気付くことができた．更にリアリティな場⾯を再現するには，模擬患者や医師役，看護師役，救急隊役，家族役などの役割を設け，動画を活⽤することも検討できる．これらのように，リアリティを⾼めていくことで，現場に近い環境で意思決定がトレーニングできる効果が期待でき
る．

4.4.2 学習教材の動作・操作性についてのアンケート集計

教材のユーザビリティについての結果を⽰す(表 11-2)．

今回の形成的評価は web 上で作成した「教材改善ご協⼒ページ」に対象者を案内し，読み進めながら実施できるようにした．学習までのプロセスにおいてパソコン上や web
利⽤においてスコアは⾼く，形成的評価はストレスなく実施できたといえる．⼀⽅，「学習システムにログイン後学習開始までがわかりやすかった」では，1 名のスコアが低かっ
た．Windows 利⽤の学習者にとって，ダウンロード後の教材実⾏までがわからないとの問い合わせがあった．Mac 版では詳細に教材ダウンロードから，教材実⾏までのプロセ

47

スは web ページに明記していたが，Windows 版の⽅に不⾜していたことが原因と考えられる．すぐに実⾏までのプロセスを報告し，web ページも修正した．まずは，学習者がストレスなく学習に集中できるような環境，システム作りが肝要である．

4.4.3 主体的な学びについてのアンケート集計

主体的な学びが促進されたかについての結果を⽰す(表 11-3).

表 11-3 には，主体的な学びのアンケート集計の結果を⽰す．「何度も学習してみたい」「他のシナリオも学習してみたい」「教材に没頭した」の結果は⾼く，本教材の魅⼒的な要素があると推察できる．また，「医師や救急隊にも活⽤できそうである」「搭乗予定の看護師にも活⽤できそうである」においてのスコアも⾼く，教材対象の幅を拡げることで，滅多にトレーニングできない⼩児症例を体験できる教材として医師や救急隊，看護師で実施してもらい，病院前⼩児教育の⼀つになることが期待できる．⼀⽅，「実践シミュ
レーションの代わりになる」は全体的にスコアが低い．シミュレーションと同等もしくはそれ以上の学習効果を⾼めていくことが更なる教材改善が課題と考える．また，「現場活動がイメージでき，⾃信がつきそうだ」においてもスコアが低かった．現場経験を積み重ねながらその⼩児救急対応において⾃信は向上していくものと考えられる．今回は，⼀つのストーリーであったため，複数のストーリーを準備することや，より現場に近い選択肢

48

を準備することで，現場さながらの体験学習が可能となり，⾃信向上にも繋がると考える．

4.4.4 GBS 理論の整合性におけるアンケート集計

ここでは，GBS 理論の 7 つの要素との整合性をアンケート結果から考察する．

表 11-4 の結果では，学習者は GBS7 つの要素にある「カバーストーリー」について認識できてあったと事が⽰唆された．「教材の話を通して，現場で使えるスキルを⾝につけた」においては，「そう思う」という結果であったが，どのようなスキルが習得できたかについては，更なる調査が必要である．

49

表 11-5 は GBS7 つの要素「役割」に関連した結果である．ストーリーの中での学習者の役割についての結果である．病院前に従事するフライトナースの役割として，想定される現場対応に取り組む事ができたと推察できる．今回の役割は，学習者のやる気も⾼い結果であった．対象となる看護師にとって関連性が⾼い事が，学習へのやる気へと繋がったと考えられる．

表 11-6 は GBS7 つの要素の「使命」に関連した結果である．本教材での使命は，起こり得る現場活動で，優先的と考えられる判断をする事である．様々なストーリーが展開す50

る中，使命の達成，未達成について医師からフィードバックがある．滅多に経験できない
⼩児症例であり，学習者にとっても現実的でやりがいのある使命に繋がったといえる．

表 11-7 は，GBS7 つの要素にある「情報源」に関連した結果である．本教材は，学習者にとって実際の現場活動に近い意思決定をトレーニングさせることを⽬的としているた
め，学習者が現場で使⽤している資料を参照しながら学習できるようにした．また，補⾜資料として筆者が準備した⼩児頭部外傷に関する⼩児資料を準備し，学習中に参照できる
ように，教材の中にリンクを張り，web ページが⽴ち上がるようにした．教材とは，別画⾯で参照できる設定であり，登場する医師や救急隊から提⽰される情報ではないため，教材が進む中で収集できる資料ではなかった．今後は，実時間のストーリーの中で，そして教材の進⾏中に，情報を提供できるように実装する必要がある．

51

表 11-8 は GBS7 つの要素にある「フィードバック」に関連した結果である．本教材では，救急⾞内における現場活動として，医師と救急隊との協働を演出している．その協働するメンバーのコーチとして，フィードバックが提供される．また，判断した結果として傷病者の変化や，バイタルサインの変化という結果が⽰される．⼀⽅，協働するメンバー
からしか，フィードバックしか提供されないため，いくつもの⽅法でのフィードバックとは⾔い難い結果であった．現場活動のなかで，判断が難しい症例においては，搬送先や，⾃施設の上級医等から助⾔・アドバイスを受けることもしばし⾒られることからも，電話相談などのフィードバックを準備しておく事などのシナリオを追加できると考える．

52

表 11-9 では，GBS7 つの要素にある「学習⽬標」に関連した結果である．ストーリーの中で，⼩児頭部外傷症例における意思決定や対応を判断していく過程で，⼩児対応に必要なスキルを修得できていると考えられる．確認テストにおいても，事前テストの学習者
3 名の平均正解数の 9 問から事後テストでは，平均 10 問の正解数に上昇したことからも，スキルの習得に繋がったと推察できる．しかし，今回の対象者の病院前経験や，⼩児経験にはばらつきがありスキルの習得は経験値に左右されている可能性もある．今後は，経験年数や⼩児経験での対象群で⽐較検討していきたい．

表 11-10 の結果は，GBS7 つの要素における「シナリオ操作」に関連した結果である．

53

学習者の使命達成に向け，学習者⾃ら意思決定する機会を提供できるシナリオであり，その判断の中で，良い判断，悪い判断が⽰されてあったストーリーであったと考えられる．

4.4.5 アンケートにおける⾃由記述

今回の学習教材に関する⾃由意⾒を以下に⽰す(表 12).
表 12 対象者 3 名の⾃由意⾒
対象者
看護師 A

看護師 B
看護師 C

⾃由記述
教材という枠組みでの限界はあると思いますが、現場では多くの情報を意図的に収集するため、画⾯に表⽰されている情報では把握が難しい部分はありました。しかし、従来の学習教材に⽐べ現場での臨場感や判断するまでのスピード感など、より現場での活動に近い形で学習できると感じました。
実際には、多くの判断をする場⾯がありますので、そのような部分があると良いです。⼩児対応への学習ができたと思いました。
教材を１回だけでなく、２回した時に、事後テストの問題の意図がわかりました。何度か教材をすることや、⼩児資料を確認すると良いと思いました。

3 名の⾃由意⾒からは，現場での臨場感や判断する時間的猶予における演出は⾼いことが⽰されたが，判断する上での臨床的な情報が少ないことが露呈した．表 11-3 にある「教材の操作性」では，「どちらでもない」という結果があったことからも，実際の救急現場を想定した操作としては，情報が掴みにくい部分もあったと推察する．現場は，多くの視覚的，聴覚的，嗅覚的な情報から優先度を考え活動している．さらに，現場活動に近い判断を学習させるには，救急⾞内の中で意図的に収集できる情報や，考えられる選択肢
を網羅すべきであると考える．また，本教材は失敗のストーリーが展開する事も，成功のストーリーが展開する事もある．学習の中での使命を達成するまでは，何度もチャレンジ
できることを学習者に説明する必要があったと考える．

54

4.5 GBS 教材改善

本教材改善の課題として，結果および考察に触れた内容から 5 つが挙げられる．

1)モニタリングの⼼拍数の⾳量を追加する
現場では，聴覚的な情報も重視する．特に，⼼拍数を刻む⾳は，重要な因⼦である．モ
ニタリングを⾒ずとも，他の処置や判断をしながら，聴覚情報でその緊急性を判断している事もある．⼼拍数の⾳のみならず，医師や救急隊の声が聞こえるなどする事でよりリアリティを演出できると考える．

2)意思決定の場⾯での選択肢の追加
本教材は，2,3 個の選択肢であったため，より実践に近い判断⼒をトレーニングするには，選択肢を増やす必要がある．想定される選択肢を網羅できるように緻密に考えていく
ことが課題に挙げられる．

3)救急⾞内の意図的な情報収集の追加
画⾯に表⽰されている情報だけでは傷病者の把握が困難である意⾒もあった．救急⾞内
で意図的に収集できる情報の量を増やし，傷病者を複合的に評価できる機会を提供することが課題に挙げられる．

4)同時多発的なストーリーの追加
優先度はある中で，同時に 2 つのことを実施する事も実際の救急現場である．このよ
うに同時多発的なストーリーや判断を追加することが今後の課題に挙げられる．

5)ブラウザ版での教材提供
今回は，ダウンロード版として Mac，Windows の双⽅の OS 対応できるように提供したが，より学習までのステップを効率良く進めるには，ブラウザ版で提供することで，解決できると期待している．レンタルサーバーなどの問題が課題として挙げられる．

これら 1)〜5)のような課題を解決し，そして改善しながら，更なる形成的評価を重ねることで，総括的評価として実際の利⽤に繋げていきたいと考える．

55

第 5 章．病院前⼩児救急教育の課題と展望
本章では，病院前⼩児救急に関する課題と展望について述べる．

OJT でトレーニングする機会が少ない，病院前⼩児救急において，現場活動のようなト
レーニングをどのように提供するかが鍵となる．形成的評価におけるアンケートでは，現場に近い演出や判断する教材として構成されていることが⽰唆されたが，現場のようなイメージや⾃信が持てるかどうかにおいては，更なる調査が必要であり，⾃信向上や不安軽減には課題が残った．⼩児対応への⾃信向上や不安軽減に繋げていくには，実際に経験しつつ，継続的にトレーニングを積み重ねていく事が必要と考える事ができる．本教材は，
すでに病院前に従事し，点滴確保等の運動スキルは習得され，⼩児に関する⾔語情報に触れた経験がある看護師を想定している．これらの看護師に求められるスキルは，あらゆる現場で判断できる知的技能に焦点を当てたトレーニングであり，そのスキルを活⽤する機会を限りなく現場に近い状況で提供したいと考えていた．GBS 教材を活⽤し，現場のようなスピードの流れで，多くの意思決定を設計することで，病院前⼩児救急を効率的に学習できるものへと繋がる．実践シミュレーションの代わりとまではならない結果であったので，ブレンド型設計として，e ラーニングとシミュレーションの併⽤学習も設計できるかもしれない．
本教材を利⽤できる展望として，リスクフリーで現場活動のような時間の流れの中で，意思決定を体験できることである．第 4 章の 4.4 で触れたアンケート結果では，病院前に搭乗前の看護師に活⽤できるとの結果が⽰され，現場活動のイメージが持て，現場に近い意思決定を体験できるメリットは⼤きく，病院前活動への興味関⼼を⾼めることや，⼩児教育の⼀つとして提案できる可能性が期待できる．また，病院前救急活動以外の医師や救急隊にも活⽤できるとの結果も⾼く，症例数の少ない重症な⼩児症例を共に学習することで，それぞれの職種の視点から，振り返りの機会を共有することで，学習効果は更に⾼まるのではないかと推察する．

56

第 6 章．研究のまとめ本章では，研究のまとめについて述べる．

OJT でトレーニングする事が少ない病院前⼩児救急対応を学習できる⼿法として，シナリオ学習を選択し，e ラーニングで提供するための理論的な⽀えとして GBS を活⽤した．
⼩児救急の中で，低酸素や低⾎圧を認識し，早期是正への対応が可能な頭部外傷の症例を決定し，ガニェの学習成果の 5 分類で学習課題を整理し，知的技能の学習⽬標を設定した．
その学習⽬標に沿って GBS シナリオを構成し，理論的・医学的妥当性を⾼めるために，専⾨家レビューを仰いだ．GBS フローチャートを作成後，ティラノビルダーで GBS 教材を実装した．対象となる看護師 3 名に形成的評価を実施した結果，現場演出を⾼めた教材として有効な結果が⽰された⼀⽅，現場のような複合的な判断をするためには選択肢を増やすことや，⾳声を活⽤すること，意図的に収集できる情報を増やすことなど，改善の余地があることがわかった．また，完全オンライン学習のために，ブラウザで提供するなど，e ラーニングの質モデルにある，学びたさ，学びやすさを追求していく必要性に気づいた．
これらの課題を解決し，更なる形成的評価を実施しながら現場演出を⾼めた教材として改善していく事が，今後の⽅向性として挙げられる．病院前の⼩児救急の効果的な⼿法は更なる議論の余地が残されているが，本教材の更なる改善を続けていく事で，魅⼒・効率・
効果的な病院前⼩児救急教育ツールの⼀つとして構築できるものと期待できる．本教材を通し，学習課題が⾒つかったという結果があることから，⼀つの症例を疑似体験し，⼩児救急において学びを深める機会，次の学習の機会になればと願っている．

57

謝辞

本論⽂を作成するに当たり，御指導して頂きました指導教員の久保⽥真⼀郎准教授，平岡⻫⼠准教授，鈴⽊克明教授に深く感謝いたします．また本論⽂のGBSフローチャート
設計におきまして，ご助⾔を頂きました根本淳⼦先⽣にも深く感謝いたします．そして，
GBS教材のインストラクショナル・デザインの理論的妥当性のレビューを頂いた⾃治医科⼤学の淺⽥義和先⽣，博⼠後期課程専攻⻑の都⽵茂樹教授，医学的妥当性のレビューを頂きました済⽣会滋賀県病院救命救急センター⼩児救命救急科科⻑の野澤正寛先⽣におきましても深く感謝致します．最後に，本教材の改善のために，形成的評価にご協⼒頂きました病院前に従事する3名の看護師の⽅々にも，⼼から深く感謝いたします．誠にありがとうございました．

58

参考⽂献

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2) 阿部幸恵(2016)医療教育におけるシミュレーション教育．⽇集中医誌，23:13-20
3）淺⽥義和，中野裕司，都⽵茂樹，鈴⽊克明(2012)新⼈看護師を対象とした多重課題シ
ミュレーションに関する事前学習eラーニング教材の開発計画．熊本⼤学

修⼠論⽂

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9) 浦⽥晋，六⾞崇，野坂宜之，辻聡(2014)⼩児救急搬送における病院前処置の現状.⽇本
臨床救急医学会雑誌.17(4):558-56510) 船⽊淳(2016)フライトナースのシミュレーション教育の実際フライトナース認定指導者3名のインタビューを通して.神⼾市看護⼤学紀要,20:5-22
11) ⽯橋曜⼦(2016)臨床実践能⼒を養う看護教育システムを構築するためのシミュレー
ション教育.福岡⼤医紀,43(2)：83-88
12) 岡崎⼤輔，都⽵茂樹，北村⼠朗，鈴⽊克明(2012)GBS理論を⽤いた⼿術室看護師が59

独学できる災害対策教材の開発．熊本⼤学 修⼠論⽂
13) 杉浦真由美，向後千春(2011)ゴールベースドシナリオに基づく造影検査薬の副作⽤に関する教育の効果．⽇本教育⼯学会研究報告集,11(4)：43-50
14) 前⽥和哉, 鈴⽊克明, ⽚野俊⾏(2012)プロジェクトマネジャー育成のためのゴールベ
ース シナリオ理論に基づいたeラーニング教材の設計及び開発．教育システム情報学会第37回全国⼤会発表論⽂集,:224-225
15) Smith.KK, Gilcreast.D, Pierce.K,(2008)Evaluation of staff's retention of ACLS andBLS skills.Resuscitation,(1):59-65.
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22) ITLS⽇本⽀部(2011)救命救急スタッフのための⼩児ITLS第２版.メディカ出版
23) American Heart Association(アメリカ⼼臓協会)(2016)BLSプロバイダーマニュアル

60

AHAガイドライン2015準拠.シナジー
24) American Heart Association(アメリカ⼼臓協会)(2018)PEARSプロバイダーマニュア
ルAHAガイドライン2015準拠.シナジー

61

参考資料
Draw.io で GBS フローチャートを作成した．GBS フローチャートは，合計 12 個で分割される．その内容について図 5〜図 16 で⽰す．

図 5 教材の導⼊62

図 6 出動要請

63

図 7 第⼀印象64

図 8 家族対応

65

図 9 気道・呼吸66

図 10 循環67

図 11 神経68

図 12 全⾝69

図 13 ⼼肺停⽌：気道・呼吸の中での⼼肺停⽌図 14 ⼼肺停⽌：気管挿管なし

70

図 15 良い結末

71

図 16 エンドロール

72

次に，「⼩児資料」として，学習中に参照できる資料は以下の図 17〜図 22 に⽰す．

図 17

図 18

73

図 19

図 20

74

図 21

図 22

75

図 23 では，教材中のシナリオの中で，取得できるバイタルサインの⼀覧となる．上図フロ
ーチャートにあるモニター番号と⼀致する．

図 2376