特集：臨床倫理検討シート を使いこなす特集にあたって臨床倫理検討システム開発プロジェクト

臨床倫理とは 、医療現場において個別の状況にあたって、適切に状況を把握し 、諸倫理原則やルールを援用しながら 、倫理的に適切な判断・評価・選択をしようとする営みである。それはあらゆる医療方針の決定に際してなされているはずの営みであるが 、ことに判断が難しい問題が生じた時に当事者に意識される。例えば 、医療者がよいと考える方針を患者側が拒否しているとか 、家族の意思が前面に出てきていて、患者の意思が治療に反映されていないように思われるとか、また、ど の方針を採ることが患者にとって最善かがはっきりしない、といった問題である。そうした問題に直面して、ど のように問題を整理し 、進むべき道を見出したらよいかについて考え込んだことのない医療者はいないのではないだろうか。
臨床倫理検討システム開発プロジェクト は 、このような〈臨床倫理〉の営みを医療従事者たちが適切に進めて行くことができるように 、その標準的なシステムを作ろうとしている。システムの中心になるのは 、検討をすすめていくためのツールとなる「 検討シート 」であり、現在３種類の検討シートの開発を目指している。
Ａ「 医療上の選択が迫られている場面で 、倫理的要素をど のように吟味するか 」／「 今、ど ちらに向かうか 」とある時点（ 特に現在）における決断に向かう途上で使うもの
Ｂ「 既に起ってし まっている倫理的問題をど のように整理し 、解決するか 」／事例の経過をレトロスペ
クティヴに（ 振り返って）時間の流れに沿って見通し 、評価するもの
Ｐ 医療上の選択について、患者・家族が状況をよく理解し 、自らの人生の中で適切に位置づけつつ、意思を形成していくことができるようにサポートするためのもの
これらのうち、現時点では 、検討シートＡについて Version 0.9 試行版が公開され 、試用を呼びかけているところである。ここでは 、その検討シートを使って、本プロジェクトが提案する検討の進め方を分かり易く解説する。

2

臨床倫理学

検討の流れ

1 2000||検討シート 概観

次頁に臨床倫理検討シートＡが示してある（実際た情報（ II 患者の意思と生活 ）とを整理し て枚挙のものより縦を相当縮めてある）。何のことはない

するようになっている。両者の情報が両者に共有さ単なる記録紙なのだが 、この記録の整理の仕方に 、れるというプロセスに対応している。

臨床倫理の検討の進め方についての本プロジェクト［ステップ２］では、ステップ１で整理された情の考え方のエッセンスが現わされているのだ。それ

報を総合して、医療側としてはど ういう治療方針がはど ういうことかというと、まず第一によいと考えるか、また、その治療方針で合意を得る

臨床倫理のプロセス 個別の問題に臨む際に、臨床倫理の営みは 、ことについて問題があるかど うか、また、問題がある場合にはそれはど ういうタイプの問題であり、ど(1) 問題を適切に整理して、記述し 、(2) 倫理的諸ルール 、ガ イド ライン 、さらには倫理

れは患者・家族との話し合いに先立って医療チーム

原則に照らし 合わせながら 、問題点を抽出、検討

内で立てる、話し合いに臨む方針についての検討とし、いうことになる。

(3) 医療者としては何を目標にど のような対応をす

べきかについて結論を得る、といったプロセスからなっているという考え方だ。これは私たちがなんであれ行為

ういう方向での解決が可能であるかを検討する。こ［ステップ３］では、ステップ２で得た方針にそって患者・家族と話し合っていくプロセスを記述しな
がら 、合意に達する道を探る。

を選択し て行う際には 、必ず自分が置かれた状況

そして［最終確認］で、どのような合意・決定にを把握し た上で 、何らかの理由に基づいて行為の達し たか 、および 、その結論にともなって今後患

選択がなされるという、行為の構造に基づいた考え

者・家族に対して留意していくべき事項は何かをま

方だ。

とめる。

さらに 、上で「 問題の整理」とか「 状況の把握」

このように検討シートは患者側とのコミュニケーと言ったことは、結局、情報の収集・整理というこションのプロセスの大枠を想定して作られている。

とであり、その情報というのは、医療者側と患者側とともに、この大枠自体が倫理についてのプロジェとが共有すべき情報のことだ 、ということである。

クトの理解を反映したものとなっている。というのというのは、ここで医療側は、患者・家族と共同では、一つにはこのような、情報の共有―合意できる医療を進めていこうとしているわけであって、両者

選択の探求というプロセスは 、「 医療行為は医療者のコミュニケーションのプロセスを通して検討が進と患者・家族が共同で進めて行くべきものだ」といめられ、合意が目指されるのである。検討シートＡ

う理解に基づいているからである。また一つには 、は 、そのプロセスに臨む際に医療側がど のように

ステップ１でなされる医学的判断も、またステップ

考えて行ったらよいかを整理するためのものである

３でなされる、患者・家族の個別の生活を配慮した

以上、医療者−患者・家族のコミュニケーションの上での最善の方針についての判断も、患者にとってプロセスに沿ったものであるのは当然なのである。

の最善を求めるという倫理原則の下でなされるもの

検討シートＡを見てみると、まず［ ステップ １］だからである。これは「何が最善か」は患者だけがで 、医療側から患者側へと流れるべき情報（ I 医学的情報と判断）と、患者側から医療側へと流れてき判断するのではなく、医療者も一緒に判断し得ることだという考え方に基づいている。

3

特集：臨床倫理検討シートを使いこなす

臨床倫理検討シートＡ

記録者［

］日付［

～

］

0-1 患者プロフィール

Ⅰ

情報の整理と共有
1A-1 病状の概要

Ａ
医
学
的
情
報
と
判
断
Ｂ
患
者
家
族
の
意
思
と
生
活

1A-2 治療方針の候補およびそのメリット・デメリット（Pt の身体環
境ＱＯＬと余命を中心に）

1A-3 左の候補について社会的面の特記事項（保険の適用、機器や要員などの医療資源、臨床研究実
施中等）

1A-4 説明
1B-1 医学的情報についての患者・家族の理解状況

1B-2 提示された治療の候補についての患者・家族の意
向・オプションなど

1B-3 患者の生活全般に関する特記事項／特にＱＯＬの諸側面

Ⅱ 検討とオリエンテーション
問
題
点
の
抽
出
と
対
応
の
検
討

2-1 決定を妨げている問題はあるか。あればそれはどのよ
うな問題か

Ⅲ

合意を目指すコミュニケーション

対
応
の
プ
ロ
セ
ス
最
終
確
認

3-1 患者・家族との話し合い

3-3 最終確認・決定

2-2 今後合意を目指してどのような方針で患者側とコミュニケーションするか

3-2 社会的視点

3-4 フォローアップ留意事項©臨床倫理検討システム開発プロジェクト Format A, V.0.9 (‘00/Mar)

4

臨床倫理学

1 2000＝特集＝検討シート を使いこなす

ステップ １：情報の整理と共有

私たちは何をするにしても、今自分が置かれている状況を的確に把握することが必要である。状況を把握した上ではじめて、その状況に対してど う対応するかの考察が可能となるからである。今、私たちは医療・ケアに関してこれから進むべき方向、なすべきことを見定めようとしている――そういう場面で 、まず状況を理解しなければならない。医療行為が関係者の間の合意に基づいてなされる以上 、状況理解は自分独りができていればいいというものではなく、関係者の間で共通の理解になるように努めよう。つまり、ステップ１が目指すことは、患者をめぐ る情報を収集し 、整理し 、それを協力しあって働こうとしている
医療者の間で 、また、医療者と患者・家族との間で共有することである。
情報の整理の仕方はいろいろあり得るだろうが 、本検討シートはコミュニケーションのプロセスに沿って考えるという意図も含めて、〈情報の流れ方〉に基づく整理をするように作ってある。つまり、まず患者がど このだれであるかといった基本的情報を挙げた上で 、医療側から患者に流れる情報と、患者側から医療側に流れる情報とに大きく分けてある。以下、それぞれについて要点をみていくことにしよう。



１ 患者のプロフィール
記入の仕方の要点 (0) 患者プロフィール 患者とその家族・重要関係者についての基本的情報を記入する

検討シートの冒頭には「患者プロフィール」という項目が設けてある。
ここには、患者の氏名、性別、年齢、（主たる疾患名）、職業、家族構成といったことを簡略に記載する。これらの情報は患者側から聞き取ったものであり、情報の流れという観点では、第二の区分に属するものであるが、これが冒頭にくるのは、検討シー
トがどのケースについてのものであるかを区別するすることは相手に接する際に有益だからである。



ただし 、氏名については、この検討シートを実際の現場において利用する場合ではなく、より広い範囲で研究的に使う場合など は 、記号化するなどして、プライバシーを侵害しないように注意しなければならない（氏名を秘するだけでは、プライバシーを保護できない場合にはさらに必要な措置をとる）。

ためである。検討する場合に私たちは通常、「 患者

また、職業についてはおおまかに会社員なのか 、の誰それさんについてど うしよう」と、検討の主題

自営業なのか 、といったことが分かれば 、さし あを設定するからである。

たっていいだろう。職業は何かということは、あく患者本人に関して、氏名、性別、年齢、職業 とまでも患者の生活についてごく一般的な理解をする

いったことを記載することは、一つには医療の場にために役立つであろうという限りで記載しているの限らず、私たちが誰かについて基本的な情報と考えであって、必ずしも記載しなければならないわけでる慣習となっていることがらであり、それらを理解はない。ましてや、これによって患者に接する時の5

特集：臨床倫理検討シートを使いこなす

態度を変えるというような不適当な対応に用いてはたが、だんだん分かってくるということもあるので

ならない。

ある。

主たる疾患名は、その患者が従来からある疾患を＊これまで試用していただいた例からすると、プもっているというような場合に、以下で記入する今ロフィール欄に患者の性格についての寸評が記載さ回の病状に先立つ情報として記載するが、常に何かれることがしばしばあった。これはカルテや看護記を記載するわけではない。家族構成は、以下で患者録等の例に倣ったものと思われる。
「かくかくの性側の情報を得るための準備段階である。患者が病気格」という評価は、患者に接して行く上で有用な情になることによって影響を受ける範囲、今後の闘病報であるという面もあろうが、また、患者はこうい

生活を患者と共に歩む人たち、看病の中心になりそう人だと決め付けるとか、実際に接しているナース

うな人は誰か、などについて、考えるための基本的や医師の主観的な評価であって、他の人に患者につ情報となる。つまり、ここでは必ずしも法律上の肉いての先入見を持たせてしまうという害もある。せ親に限らず、患者と生を共にしている人々、患者がめて患者の自己評価――例えば「患者は自分をもの医療を受けて行くというこれからの生活に深く関わごとを割りきって考える性格だと言っている」といる人々（いわゆるうような――にするとか、評価をこめずに患者の振signi cant person ）が誰と誰かを特定して記載するのである。

る舞いの事実――「治るでしょうか」と繰り返し医以上の点については、たとえば入院時にはじめに師やナースに聞いている、というような――を書く

行われる看護者による聞き取りなどに基づいて情報ようにしたい。
「 神経質である」など と評価するこを整理することが可能であろうが、後に分かったことはど うであろうか。そう評価されていると患者がとを後から追加して記載することもある。例えば 、知ったら、ど う思うであろうか。相手を対等な人間

患者の闘病生活を支えて行くキーパーソンが友人として接することは、そのような評価を裏でしつつであったといったことは、入院時には分からなかっ接することとは両立しないのではないだろうか。

２

医療情報

収集・整理される情報の第一は、医療情報であり、ここでは、患者の身体状況についての診断と適応に伴うのかの理解に結びつけることができるように書くことである。

ついて検討する。
「 医療情報」という項目に記入されることの中心は、従来医療者が患者を診察し 、場ことに 、1A-2 では 、患者にとってもっとも益に合によっては各種検査を経て、その問題を把握し 、なる方針を見出すべく、医学的知識を駆使することかつそれに対し てもっとも適切な方針を見出すとになる。
「もっとも益となる」ということの評価は、いう過程で、医療者側が見出す情報であり、つまり「 元気で長生き（ ＝ＱＯＬと余命という価値 ）」とは 、医療者側から患者側に伝えるべき情報である。

いう生活者の一般的価値観に基づいて行なう（本特次頁のまとめ（ 記入の仕方の要点 (1) ）では 、医集の「 倫理原則」に関する項目を参照）。したがっ

療方針の決定という場面を念頭において説明していて、記入にあたっては、治療方針の候補のそれぞれるが、看護方針の決定といった問題に際しては適当について、この観点でのメリット・デ メリットの評に読み替えて使うことができよう。この種の情報は価を明確にするよう留意する。この際、「こういう通常医師という専門家の判断が中心となるが、留意

病状ではＸＸが適応です」という表現があるが、こすべきであるのは、専門的情報を単に専門家の間でれで終わらせず、「なぜ適応なのか 」を記入するよのみ通じるものとして記すのではなく、一般市民にうに留意する。倫理的視点で、また患者にとって肝理解できる情報として記すことである。
「 一般市民要なのは、他の方針よりも目下の方針がよいと言えに理解できる」ということの要は、いわゆる生物学る理由――どのようなメリットがあり、デ メリット

的な記述を常に、生活者にとってどのような利害ががあるか――だからである。そもそも「病状Ａには


6

臨床倫理学



1 2000

記入の仕方の要点 (1) 1A-1: 病状の概要 患者の身体環境を医学的視点から観察し 、調査し 、診断した結果を記入する。
 1A-2: 治療方針の候補およびそのメリット・デメリット 診断された病態に対して適応となる治療方針の候補とそれがもたらすと予想される患者にとってのメリット ・デ メリットを記入する（ 何もしない場合の結果の予想も比較のため記入する）。また、複数の候補がある場合には 、医療側から見た順位ないし 肯定ないし否定の見解を併記する。

 1A-3: 社会的面の特記事項 以上の治療方針の候補について、社会的面からの特記事項があれ
ば 、記入する。たとえば 、保険の適用外である、機器や要員など の医療資源について問題がある、臨床研究の対象となる、他者に何らかの不利益を及ぼす、等々。

 1A-4: 説明 1A-1 〜 1A-3 について患者・家族に分かるように説明することが標準であるが 、諸般の事情でそうできないこともあろう。ここには 、そうした説明の状況について記入する。

治療Ｂが適応である」という知見自体が 、「 病状Ａであれば 、患者にとって治療Ｂがもっともメリットが大で、デ メリットが小である」という判断に基づ
くものにほかならない。
この段階では 、メリット・デ メリットの判断は 、目下の個別ケースにおける患者・家族の事情を個別場合、(c) たとえ患者の価値観等を考慮に入れたとしても、判断に迷うことが予想される場合があるだろう。(b) 、(c) の場合はその旨明記しておく。また、医学的な観点でも不確実さがある場合には 、それを明示する。

に考慮し ないで 、あくまでも一般的な判断をまず

例えば 、膝蓋骨の骨折の場合、手術が適応である

はっきりさせる（個別のケースの場合を配慮した判という判断は、患者の個別の事情を以下で考慮に入断は次の段階で行う）1 。

れてもそうそう動くものではないが、延命とＱＯＬ

順位等の評価については、(a) 医療者の立場からは特に問題がない場合ない
し 一般的解答が可能な場合と、(b) 一般的に優劣をつけることができず（あるいのど ちらを優先させるかに関わるような選択の場
合、さしあたって患者の状態から緩和医療の対象として、ＱＯＬ優先のプランを第一候補とするとしても、患者がもしできるかぎりの延命を望んだときには一応の優劣はつけるとしても ）、患者の価値観・は、判断は修正されてしかるべきだということも理

人生計画等に拠って選択が左右されると予想される解しつつ、選択の順位をつける。

３



患者・家族の意思と生活についての情報収集・整理する情報の第二は患者の意思と生活で断・評価を記すことになるので、記録者は事実と評ある。医療者は患者の身体環境について得た情報を価とを区別 して文章に表現することに留意したい。

患者側に伝えるとともに、生活者としての患者の事場合によっては記録者の評価自体が再吟味され、訂情について必要な情報を得るように努めるわけで 、正されることが、問題解決につながるというような情報は双方向に流れることになる。

こともあり得るからである。

ここでは患者・家族の考えや気持ちについての判

ここで情報収集の対象を「患者・家族」としたの

1 これはＥＢＭということとも関係する。つまり、患者の病状を何らかタイプ分けし 、一般化して、それに応じて「何がどのように有効であるか」をはっきりさせないと、エビデンスに基づくことも、またつくり上げることもできないだろう。





7

特集：臨床倫理検討シートを使いこなす

記入の仕方の要点 (2) 1B-1: 医療情報についての患者・家族の理解状況 1A-4 に説明の状況が書かれているが 、この説明の結果（あるいは他のルートによってのこともあるが ）、患者・家族が現状を理解できているかど うか 、およびそれについてど のように考えているかについて知り得た情報や医療者の判断を記入する。

 1B-2: 治療の候補についての患者・家族の意向・オプションなど 提示された治療に関する患者・家族の意向や選択を記入する。また、何かオプションが提示された場合にも、それを記入する。

 1B-3: 患者の生活全般に関する特記事項／ＱＯＬの諸側面 患者が現在関心を持っていること、心配していること、あるいは今ど のような活動を患者が大事に思っているか 、ライフワークは
何か 、またその置かれた家族環境や社会環境といったことについての情報を記入する。

は 、医療者は現実には患者と対応するだけではな

ち、患者の意思・気持ちを第一にしつつも、それとく、多くの場合家族とも対応することになるからで

家族の意思との調和をも視野に入れて動く方向を推ある。家族は 、患者に伴って、その疾患によって、進する意図で、このような記入の仕方を採用していまた治療を受けることによって生活に影響を受け、るのである。



しばしば自らの生活パターン・勤務の仕方などを変患者・家族の生活とＱＯＬは 、患者の生活・人生

えなければならないといったことが起る。また、家全体を考えて方針を選択しなければならない際にこ族は患者の闘病を支える広い意味での医療チームのとに必要となる。が 、そうでない場合にも、患者・一員でもあり、かつ、場合によっては家族もまたケ家族が実際に表明し ている意思と、生活や人生計

アの対象となりもする。このようなわけで、家族が画、価値観等についての情報から推測される、治療

どのような考えでおり、医療に関連してどのようなについて持つはずの意思とは必ずしも一致しないこ

生活上の問題をかかえているか等、家族の生活と意とがある。そこで、医療者は、単に現に表明されて見についての情報も、判断の重要な材料となる。こいる意思だけに注目して、患者にとっての最善を判

ういうわけで患者だけでなく、家族についての情報断するのではなく、価値観等から帰結する最善の判も必要である――もちろん、家族への関わり方は病断をする必要がある。

状によってさまざ まであり、したがってどこまで家

つまり、1B-2 には、患者・家族が実際に表明した族について情報収集するかにも程度の違いがある。

治療に関する意思が記入されるが 、それを 1B-3 と本シートは、情報の流れという点から言って、患比べることによって、医療者は患者・家族の意思が者と家族の生活と意見を並べて記入するようにして定まったものであるか、まだ揺れ動いている、あるいる。これは決して患者の意思の重要性を貶める意

いは不安定なものであるかを判断できるのである。

図によるものではない。がかといって、単に患者の（こうした判断は次のステップ２でなされる）

意思さえ分かればそれでよいとか、患者に対応能力がなければ家族とだけ相談すればよい、といった割り切り方にもならないように配慮している。すなわ

以上で、医療側からの情報と患者・家族側からの情報とが収集され 、整理されたはずである。

8

臨床倫理学

1 2000＝特集＝検討シート を使いこなす

ステップ２：検討とオリエンテーション

以上で 、医学的観点からの情報と生活者としての患者についての情報とが一応でそろった。ここではそれらを総合して、選択・決定に至るために必要なことを見定め、決定に向けてど のような方向で医療者側が動くかを検討する。倫理的検討という点では 、ここが要となる。



１ 検討のプロセス
記入の仕方の要点 (3) 2-1: 決定を妨げている問題 (a) 1A-2・1A-3 に 1B-3 を中心とした患者の個別の状況や生活まで考慮に入れた医療側の「 患者の最善についての判断」を形成する。形成できなければ 、そこに問題が見出されたことになる（ 医療者内部での見解の不一致など もここに含めて考える）。

(b) (a) で得られた判断と患者側の理解と意思とを比べ、一致の方向で話を進めることが期待できるなら 、決定を妨げる問題はないことになる。この場合、以上のポイントを確認して、記入する。
また一致の方向に向かうことを妨げる要素があれば 、そこに決定を妨げる問題があることになる。

(c) 以上の過程で問題が見出された場合、その問題を記入する。かつ、その問題は何に起因するかを検討して、記入する。

 2-2: 合意を目指すコミュニケーションの方針 前項でとくに問題なしに一定の方針が候補として絞られてきた場合には 、それについて患者・家族の意思と気持ちの確認やさらに詳細な打ち合わせに向けて、何をすべきかを検討して、今後のコミュニケーションへのオリエンテーションとする。
また問題とその要因が見出されている場合には 、ど のような方向で患者側と（ 場合によっては

医療者内部で ）コミュニケーションをもち、その要因を解消して問題解決への途を見出すかについての方針を立てる。

2-1 、2-2 が臨床倫理の検討の要である。ここにお者としても納得できる途を探ることになる。

ける検討において、倫理的原則や、それをいろいろ検討の流れをさらに詳細に見るやり方の試みとしなタイプの状況に活かそうとする諸ルールやガイドて、次頁のような流れを作ってみた。使えるかど う

ラインを参照しつつ、患者・家族が満足でき、医療か 、有効かど うか 、試して見よう。

特集：臨床倫理検討シートを使いこなす

9





(

問題点の抽出と分析のための検討の流れ テスト 中) (a) ステップ１で得られた双方の情報を見渡して、1A-2 と 1A-3 に 1B-3 を中心とした患者の個別の状況や生活まで考慮に入れた医療側の「患者の最善についての判断」を形成する。ここで結論の出方について次の区分にしたがって検討を進める。

{ a-1 ベストといえる選択肢の候補が一意的に決まり、かつ他の選択肢についても、患者が希望すれば許容できるのか 、患者が希望しても消極的であらざ るをえないのかが判別でき
る → (b) へ{ a-2 許容できる（あるいは勧めることができる）選択肢が複数あり（かつそれ以外の選択
肢は患者が希望しても消極的であらざ るをえない）、かつ以上の限りではそれらの中でどれがベストかが確定しない → (b) へ{ a-3 許容できるかど うかがそもそも確定できない選択肢があるため、判断に確定できない部分が残る → 問題点が抽出された → (c) へ (b) a-1 ないし a-2 の場合、その結論と 1B-1 、1B-2 に見られる患者・家族の理解および意思・気持ちを比べ、次区分にしたがって検討を進める：{ b-1 一致している・とくに妨げる要素はないので一致が可能である → 2-2 へ{ b-2 患者・家族の意思がはっきりしないので 、一致するかど うかも判別できない → (c) へ{ b-3 現在では医療者・患者・家族のど こかの間に不一致が生じている → (c) へ (c) 何らかの問題点が抽出された場合、それを解決するために必要なことは何かを検討する。
{ a-3 の場合 これはすでに 1A-2 段階で問題点が意識されている場合が多いと思われるが、ここでは相当一般的な倫理的検討がなされよう。たとえば 、QOL を高めるメリットに死期を早めるというデ メリットが伴っている場合ど うするか 、というタイプの問題など 。これについては、臨床倫理、医療倫理の一般的検討の成果を参考にしながら 、問題の選択肢について「 許容できるかど うか 」について一定の結論を探る。結論がでたならば 、a-1 ないし

a-2 となったということなので、→ (b) に進む。

ただし 、実際問題としては 、ここで結論がでないままに (b) に進んで 、問題の選択肢以外の選択肢について b-1 となるならば 、そして、それは a-3 の問題についてど のような結論となろうとも一致が動かないような内容の一致であれば 、それで当面のケースについては 、一致できる選択肢が決まったということで、2-2 に進むこともできよう。

{ b-2 の場合 患者・家族の意思がはっきりしないことが何に起因するかを検討する。結果が出たならばそれを記入する。→ 2-2 へ{ b-3 の場合 医療者・患者・家族の間のど こにずれが生じているのか 、またそのずれは何に起因するものかを検討する。結果がでたならばそれを記入する。→ 2-2 へ



10

臨床倫理学

1 2000２ 検討に役立つツール類
原則・特化したルール・個別事例

うべきだという立場も、その理由はそのルールを妥当するものとして立てないと社会的な害悪が結果す

臨床倫理の検討にあたって、諸原則の下にある特るといったことにあるのだから、そういう考え自体化されたルールについての定見をまず得ておき、そをも倫理原則に照らす検討作業において検討する、の上で個別ケースをそのより具体的なルールに照らといった道をとって、できるだけ多くの倫理学的立して検討することが、少なからぬケースにおいて有場に共通の結論が得られないかど うかを確かめる。

効であろう。例えば 、苦痛緩和のためにセデーショ
ン（鎮静）をすることについて、倫理的に認められる場合があり得るか 、あるとすればど ういう条件が整った場合かについて検討することは、この特化されたルールを見出そう、作ろうとする検討に当たる。その結果、例えばセデーション実施のガイド ラインとしてルールが提示されることになる。こうして得られるガイド ラインや、特化された諸ルールないし定見は、ことに a-3 の類の問題の解消に役立つと思われる。本プロジェクトは、こうしたルールや

また、こうした個別ケースの検討と解消という事
例の記録自体が、次のケースにとっての解決を目指す際に 、役立つ情報を与えてくれる可能性がある。
患者と家族の意識の違いをど のようにして解決し 、患者に状況を説明することができるようにことを運んだか 、というような事例の記録は、b-2 や b-3の問題の要因を探り、解決の道を見出すために役立つと期待される。こうし て、事例の集積もまた解決のためのツールとして、本プロジェクトの課題である。

定見を〈検討に際して役立つツール〉として集積することをも視野にいれている。
ただし 、倫理学上のある立場からは、個別事例の問題構造のタイプとその解消法

倫理的な検討はあくまでもケース毎に原則に直接照らして考えるべきであって、上記のような特化した倫理的問題は、決定を直ちに行うことを妨げていルールに照らして判定するのでは不十分であるとさる理由という観点から分類すると、次のような諸タれるであろう。例えば 、意図的に死をもたらす行為

イプが挙げられる2 。それらのタイプ毎にど ういうを社会的に認めると、それは生命の軽視という風潮

解決のタイプがあり得るかを提示しておくことも、を生み、社会全体にとって害悪となる、という理由

解決に役立つ手引き（つまりツール ）となり得る。

で「安楽死は認められない」というルールが定まっ

以下はまだ全く不十分なものであるが、いわばそうていると仮定しよう。さて、ある個別ケースを直接した「手引き」の予告パンフレットとお考えいただ

原則に照らして考える限りは、当事者の苦痛を除く

きたい。

ために安楽死がやむをえないことであり、それが特に周囲の他者に害を及ぼすわけでもないと評価され【 倫理的デ ィレンマ】複数の倫理的原則の間で 、たとしよう。この場合に、安楽死を認めないというまたは一つの倫理的原則の内部で、ディレンマ――

ルールがある以上は、このケースもそれに従って判

選択肢が二つあって、ど ちらを選んでも困った結果定されるとするか、そういうルールよりも、原則にになること――が生じている。倫理的ディレンマと直接照らした評価のほうをとるか、ということが問は、選択肢のどれを採っても、何らかの倫理原則に題となる。

反してしまう結果になる場合のことである。すなわ

こうし た場合など 、臨床倫理的検討は 、倫理学

ち、複数の価値ないし倫理的ルールが両立しない状上の立場が相違し ていても共通の結論に達成でき況であって、次のような形をとる。

れば 、それに越したことはないので、個別・具体的「Ａを選ぶかＢを選ぶかである。

ルールに照らす検討と、直接原則に照らす検討の双Ａを選ぶと、倫理的ルールＣに反し 、方をしてみる。さらに、一旦認められたルールに従Ｂを選ぶと倫理的ルールＤに反する。」

2 枚挙しきっているかど うかもまた本プロジェクトの検討対象となる。モニター諸氏には、これらのどれにも該当しない例に遭った場合には報告をお願いする。

11

特集：臨床倫理検討シートを使いこなす

例えば 、医学的に患者の最善を考えた結果Ａといたって別の倫理的原則ではなく、ある種の力関係でう選択が考えられたが、患者はそれを拒否しているある」と理解するならば 、これは倫理的なディレンといった場合に 、患者の最善を目指すこと (R1-1)

マというよりは、倫理的には結論は出ている（つまと、患者の意思を尊重すること (R2-1) との間で 、り患者本人の意思を優先すべきことになる）がそのあちらを立てればこちらが立たずという状況が生じ実行が妨げられている場合だということになる。こる。また、生の長さとＱＯＬが両立しないときに 、うした場合には、どのようにしたらその妨げている

ど ちらを優先するかという問題が起きるが、これは問題を解消することができるかを探ることになる。

原則間というよりは 、患者の最大の利益 (R1-1) をどのように満たせばよいかについてのディレンマである（ R1-1 等については 、本特集中のプロジェク

トのコンセプトについての記事を参照）。
ディレンマの解決には「あちらを立てれば 、こちらが立たず 」という状況において

 ＣとＤの間に優先順位をつける。
 ＣとＤよりもより上位のルールを探して、それに照らして考える。

 Ａ、Ｂ以外の第三の選択肢を探し 、双方をうまく満たすようにする。

ただし 、家族が反対するという例については、家族もまた行為の共同の担い手であり、かつケアの対象でもあるという本プロジェクトの視点からすれば 、家族の意思を大事にすることも倫理的原則から帰結するルールとなるので、この例もまた倫理的デ ィレンマを構成すると解することができる。
【倫理的原則の適用の仕方が不明確】事実関係が不明確なため、倫理的原則をど う適用すればよいか
分からないという場合。例えば 、ある医療方針の候補の有効性についてエヴィデンスがないために、それが患者の最大の利益を指令する原則に適っている
かど うか確定できない、といった場合がある。

例えば 、生の長さとＱＯＬが両立し ない場合には 、患者の個別の価値選択 (R1-2) を尊重して、生の長さとＱＯＬのど ちらを優先するかに決着をつけるというような道である。

この場合、確かに選択において迷うということはあるとしても、現時点における医学的知見によっては分からないということ自体が倫理的な問題になる
わけではない。未確定の要素について医療者側およ【倫理的原則に従うことを妨げる状況】倫理的原び患者側が理解した上で、共同で選択する結果にな則に従った選択をすることを妨げる問題がある。例

ることが望ましいのであって、確定できないにもか

えば 、家族が反対するために、患者本人が望んでいかわらず、医療者が一方的に「 効果あり（ なし ）」るにもかかわらず適切な説明ができないというよと見込んで事を進めるということになると、倫理的

うな場合、これを「説明を妨げているのは、さしあに不適切となる。

12

臨床倫理学

1 2000＝特集＝検討シート を使いこなす

ステップ３：合意を目指す
コミュニケーション



記入の仕方の要点 (4) 3-1 意見調整と合意への道を探る コミュニケーションのプロセスにおいては 、「 患者・家族と共同で進めること」(R2-1) と「 相手の弱さ・気持ちを理解し 、寄り添うこと」(R2-2) の双方を大事にすることを心がける。両者が合意に達した時にはそれを確認し 合う（ 医療者内部の意見調整をする場合にも、「 医療行為を共同で進める」という姿勢を保って行なう）。また、このプロセスで 、必要があれば 、ステップ２に戻って方針の再検討をすることもある。|| 3-1 は 、こ
うしたプロセスの要点を記録する場所となる。

 3-2：社会的視点からのチェック

ここで方針の候補について、社会的観点からのチェックも行う（これは 、あるいは 1A-3 で挙げたこと以上の問題は出てこないかもしれないが 、現段階では念のため挙げてある）。

 3-3：最終確認

両者による最終確認と決定。一時的・表面的に合意が成立したというだけでは 、後になって患者ないし 家族に (そして医療者にも) 悔いが残りかねないので 、それなりに理に適った安定した結論としての選択であるかど うかを吟味した上で、決定に到った事情を記入する。

 3-4：フォローアップ

合意が成立した後も、医療者は患者・家族の気持ちに配慮して、不安や決断の揺らぎを受けて対応できる姿勢で向かう。そのために留意すべき事項があれば記入する。
また、決定後の実行に関わって特記事項（ 結果等）が既にでていれば 、ここに記入。

ステップ２でいたった結論、つまり合意を目指す

4-1 のプロセスで 、医療者と患者の意見がなかな

コミュニケーションのためのオリエンテーションにか一致せず、合意が得られない場面では、患者がど基づき、医療者・患者・家族の理解と意思を擦り合のような人生観・価値観に基づいて医療者の判断とわせる過程である。ここのプロセスは、個別の事情は異なる結論を出すに至ったのかの理解を深めるよ

によってさまざまであり得るわけで、本検討シート

う に努め、また患者がそれなりに整合的な考えをまの限りでは、何をどのように記録するかについてのとめることができるように、話し合う。それを通し定型をつくることは 、現段階ではしていない。 4-1



て、患者が医療者の意見に同意するか、患者がそれで、コミュニケーションのプロセスを簡明にまとめなりの立場で至った結論であることを納得して医療て記録することが 、ここでの記録の要となろう。

者が同意するか 、という方向を目指すことになる。

13

特集：臨床倫理検討シートを使いこなす

患者と家族の意見が一致しない場面でも、医療者
は患者と家族の双方が現在の状況を的確に把握でき定まることをも視野に入れてプロセスを辿るという姿勢が 、3-3 、3-4 につながるのである。

るように働きかけ、患者の価値観に基づいた整合的な選択を患者ができるように、そしてそれを家族もなお、医療者内部での意見の相違が問題である場

理解して支持できるようにする（なお、Ｐ３に照ら合にも、以上の考え方は有効であろう。たしかによ

して、患者の益を上回る害を家族に及ぼすために家り理性的な意見交換と解決が望まれるには違いない族が反対しているのではないかど うかといった吟味が、現実に患者にとってよりよい解決に達するためもする）。

には、医療者同士でも相手の弱さを思いやる対応が単に理屈で割り切るのではなく、相手の気持ちが有効である場合も多いのではないか。

検討シート ・モニター募集中です
本特集で紹介しています臨床倫理検討シートＡを使ってみて、使い勝手や、問題解決に有効かど うかな
ど 、また、改善の提案など をして下さるモニターを募集中です。

 モニターはボランティアベースのものです。
 「 私もモニターをやってみよう」と思った時から 、モニターです。
 一つでも、二つでも実際に使ってみてシートに記入したもの（＝事例）を本プロジェクトに送っていただくと、モニターであることが当方にも伝わります。

 事例の送り方は、記入したシートを郵送してくださるほかに、プロジェクトの Web サイトから、シートのファイル（ 現在のところ、MS WORD で作られてます）をダウンロードし 、それに記入したものを email の添付ファイルにして送付してくださることもできます。

 また、現在、プロジェクト によって許可された方のみが入れる Web サイト を企画中です。

{ ここに事例を書き込むページをつくり、掲示板方式でこれについての意見交換ができるようにしたいと思っています。

{ これによって事例の蓄積 をしていくことも、大きな目的となります。
{ このページに事例を書き込むと、・関連する倫理原則、特化したルール 、ガ イド ラインに加えて、・関連する過去の事例とその問題解決、それについての意見が参照でき、目下の事例についての検討を支援するというようなことを目論んでいます。
事例等の送付先等は次の通りです：

980-8576 仙台市青葉区川内 東北大学大学院文学研究科哲学研究室
臨床倫理検討システム開発プロジェクト

Email: shimizu@sal.tohoku.ac.jp

URL: http://www.sal.tohoku.ac.jp/phil/CESDP/index-j.html

14

臨床倫理学

1 2000

臨床倫理検討の流れ
Pt：身体状況
1A-1:

診断

医学的知見

1B-3:Pt,Faの生活と価値観

エビデンス

1A-2:

治療方針の候補と一般的判断

1B-2:Pt,Faの治療に関する
希望・意思

社
会
的
側
面

倫理原則
ガイドライン
特化した
諸ルール

2-1
a3:確定
せず

a2:候補
複数あり

a1:一意的
に決まる

b3:意思
不一致

価値・目的
の選択に
関わる
検討

b1:一致

b2:意思
不確定

意志が
はっきりしない原
因の検討

意志の
ずれの
場所・内容と原因の検討

2-2：
コミュニケーションの方針

3:合意を目指すコミュニケーション↓
合意・方針決定実行＆
フォローアップ15

特集：臨床倫理検討シートを使いこなす＝特集＝検討シート を使いこなす

本システムの基本的コンセプト

【 検討シートのコンセプト 】

 現場における情報収集の通常の流れに沿うフォーマットにする。これは医療者がなるべく自然に問題を考えられるようにするためである。

 患者とともにその家族への対応が必要な場合に「 患者中心」(patient centered) の考えをさらに推し 進めたものとしての「 家族中心の医療」(Family Centered Medicine) の考え方を採る。したがって、患者と家族の考えや生活情報を併記できるようにする。

 自己決定を最終決定とは位置づけない。共同の決定という考え方に沿った流れを想定している。
これは欧米型の個人主義をただ導入するわけにはいかないが 、従来のパターナリズムを克服す
る途を拓こうとする意図による。

 倫理観について異なっている者同士の間でも話し合える途を探る。フォーマット自体に反映することとはやや異なるが、検討の際に利用できるように開発する諸原則や、諸ルール、ガイド ライ
ン等について、できるだけ多くが共通に利用できるようなものにすることに心がけ、さらに倫

理観が異なるために折り合えないといった場合に 、なお共同で検討する方途の探り方をも考慮
に入れる。



検討シート作成にあたって留意している点、つまこで、ここでは本プロジェクトが検討シート作成のりその基本的アイデ ィアは別に掲げる通りである。

背景においている倫理原則についてまとめ、また、

こうしたコンセプトの中心は、倫理原則をどのよ検討シートのコンセプトといわゆる〈インフォーム

うに立てるかということと深く連動し ている。そド ・コンセント〉 との関わりについて説明する。

1

臨床における倫理と倫理原則
まず、次の点からはじめよう。

 あらゆる医療行為（ 看護行為を含む ）には倫理的側面があり、倫理的に評価することができる。
つまり、ごく当たり前の技術に関するルールと見えるものも、倫理原則によって支えられている。

e.g. ルール「 滅菌ガ ーゼは素手で直接扱ってはいけない」は 、

 感染が起るメカニズムや、感染がど のような結果をもたらすかについての知識||事実についての医学的（ =科学的）認識 「 患者に害を及ぼしてはならない」という倫理的ルール（ 原則）


16

臨床倫理学

医療の倫理――有力４原則

8
>
>
<
>
>
:



相手の利益になるようにせよ (bene cence)
相手に害を与えるな (non-male cence))
医療行為の目的

相手の自律を尊重せよ (respect for autonomy) ―正義・公平を保て (justice and/or equality) ―の二つの要素から成り立っている。
同様に 、「かくかくの場合にはしかじかの治療法が適応である」という時に 、「 適応である」という判断は 、「 患者にとっての最大の利益」という原則に支えられている。
以上は、特化したルールにあたるような例である
が、同様のことが、個別の行為についても言えるの
であって、



1 2000

医療行為の進め方

社会的視点



のないようなケースに際しては、医療者はこの倫理的側面を意識していないことが多い。
「倫理的な検討を加える」とは、このような倫理的側面を明確に意識化して、適切な仕方で（＝理に適った筋道を辿って）適切な根拠（＝倫理原則や根拠づけられた諸ルール ）に基づいた行為を選択できることを目指して、そのための考察をすることにほかならない3 。

「Ｓさんは、直ちに治療を停止するようにと訴えているが、治療を継続しつつ、Ｓさんとの話し合いを続ける」という行為についても、そのような行為を選択した理由を整理していくと、そこには必ず、倫理的な側面が（ど ういう倫理原則がこの行為において活きているかといった）見えて来る。ただし 、特に問題

2

こういうわけで 、「 倫理的な検討を加える」ことができるためには、日頃から医療行為の倫理的側面を理解し 、必要な時には説明できるようになっておくことが必要である。
また、倫理原則について理解を深めておくことが必要である。

倫理原則＊倫理に関わる様々なルールの中で、もっとも基る。そこで次のような改訂を加える。(1) 何

本的なもの、他の諸ルールの基礎になるようなもの

らかの公共的価値観を立てて、医療はそれにを倫理原則という。

則ったものだとする（ 価値観の多様性を認め＊倫理原則についてよく理解しておくことが、個別の検討を単に直観的なものではなく、理に適ったものとするために肝要である。
＊医療の倫理に関して、現在有力な倫理原則は 、［ 患者の］利益追求、害の排除、自律尊重、そして［社会的な観点での ］正義 ないし公平、の４つである。これを整理してみると別表のようになる。

＊本プロジェクトはしかし 、この 4 原則をそのまま採用してはいない。というのは、次のような改訂の余地があると考えたからである。

 目的となる価値の内容を明確にする必要があるだけだと、善悪・利害の基準は個人に委ねるしかない――選好 preference を基準にするのはその代表）。(2) 公共的価値観とはずれる
個々人の価値観を受容する構造とする。

 行為の進め方は 、個人主義的かつ理想的人間像に基づいている点を修正する。人間の共同性と弱さへの顧慮を伴うものに改定する（ただし 、だからといって伝統的な共同体優先でいいというわけではない）。

 家族は実際には決定において重要な役割を果しているにもかかわらず、倫理原則にそれが3 こうした検討において倫理原則を立てない立場もあり得るが 、それについては別の機会にテーマとする。





17

特集：臨床倫理検討シートを使いこなす(

医療・看護における倫理原則 提案

)

(
8
>
> P 1 : 行為の目的 ：相手の善・利益を最大に R1 ; 1 : QOL を高く・余命を長く（ 一般的価値観）><( R1 ; 2 : 人生の充実を妨げない（ 個人の価値観）
R2 ; 1 : 共同で進める（ 対等の人間とみなす ）P 2 : 行為の進め方：相手を人間として遇する>>
R2 ; 2 : 傍らにある（ 弱さを受容、思いを同じに）>: P 3 : 社会的視点 ：第三者に不当な害を及ぼさないように（ 正義・公平）＊ただし 「相手」としては、患者と家族を考える。

出てこないので、家族をファクターとする問＊身体環境の範囲でのできることと、身体外の環題に対し て役にたっていない点を改訂する。

境の範囲でのできることとの連続性に留意する（下つまり、「 医療者−患者 そして社会」という肢に障害があって歩けない――車椅子を使用して動枠でではなく、「 医療者−患者・家族 そしてける――道路や建物がバリヤフリーになっていて、社会」という枠にする。

より広い範囲を動ける）。

以上のようなコンセプトによって改訂したもの
を、本プロジェクトは臨床倫理の検討に際しての基 QOL が第一の視点において低いと言わざ る礎となるものとして提案している（ 別表を参照）。

を得ないときに 、第二の視点が視野に浮かび上がってくる――それは 、今ここに〈ある〉P1: 行為の目的をめぐってこと、ただ生きていることを肯定できるかど
うかの評価である。
＊たとえば高齢になって人生の終わりが近づくに

原則: 医療行為を通して、行為の相手にできる

つれて、「何ができるか」から「現在どのように〈あ限り大きな益をもたらすことを目指せ。

R1-1: 相手の今後のＱＯＬと余命との積をでる〉か 」への視点の移動がある。

きる限り大にすることを目指せ。

る時、また、重篤な障害の故に今後の人生において【 QOL について】＊避けられない重篤な疾患の中で死が近づいてい〈できる〉ことが非常に少ないと思われる時、など 。
＊〈できる capable〉ことがなくなってきて見え QOL 評価は、生の環境が、そこで生きた結果てくる、ただ〈ある〉ことの肯定――私は今の私が満足できるようなものであるかどうかを評価

好きだ、ないし 、今の私も人々の共に生きる輪の中する。

に居所が見出せる、ということ。

 QOL は、第一に、どれほど 自由であるか、また人生のチャンス・選択の幅が広がっている
かの評価である。
＊これは「何ができるか」とこれから「する」ことを見る―プロスペクティヴ―な視点である。

共に生きる群れの一員として認められているか／
存在の尊重 ――反対：「ないがし ろにする」【医療・看護の目的】「元気で長生き！」という生活者の一般的願いを出来る限り実現することを目指す。
「 元気＝ QOL を高く！」と「 長生き＝延命！」＊構成要素：痛み等の身体的快・不快／身体的機とが両立すればベスト。そこで、では、両立しない

能／心理的快適・苦痛／家族や社会の状況／生きる

ときはど うするかという問題が生じる（これについ意味・存在理由ては別のところで改めて考える）
。


18

臨床倫理学



1 2000

患者・家族を中心にした医療 家族は 、(1) 患者の病および治療方針選択の影響をうけるという意味で当事者である。
(2) 医療への参加者＝医療チームの一員である。
(3) ケアの対象として考えるべき場合もある。

 倫理原則の「 相手」に「 家族」をも入れて考える。社会的視点における「 第三者」として考えることもある。

 これは決して「患者より家族の言い分を聞くということでいい」という意味ではない。患者と家族を一単位として考えるということである。

【 個人の価値観】

R1-2: 相手が充実した人生を送ることを妨げ

P3: 社会的視点をめぐって
原則: 行為がその相手［ないし 第三者］にもたるな。

らす益と同等以上の害を第三者［ ないし その相手 ］に及ぼ すような医療行為をし てはなら

P2: 行為の進め方をめぐってない。

P3 は行為が第三者に及ぼす影響や医療資源の公原則：医療行為において、行為の相手を人間として遇せよ。

R2-1: 相手と共同で医療行為をせよ。
R2-2: 相手の傍らにあれ（ 弱さを理解し 、受容せよ）。

平な配分等に関わる。
例えば 、ある医療行為が患者に与えるであろう利益と、それに伴って第三者ないし社会にかけるであろうコスト（ 負担・犠牲・不利益）とを比較した時に 、次の３通りの場合がある。

(1) 不利益を被る者はそれを引き受けるべきであ【 相手は人間であること】「 対等の人間として接して、共同で進めること」と「現実の相手の弱さをる（そのコストを払うべきである）

受容する」ことが対になっている。これは「向き合(2) 不利益を被る当事者が自発的にそれを引き受う」ことと「同じものに向共に与る」という体位のける意思がある限りにおいてそれを認めることがで

交替によって進むコミュニケーションの基本構造を反映している。
コミュニケーション(〈向き合う〉〈同じものに与る〉（ 同じ 方向を見る）

きる。

(3) 不利益を被る当事者がよいといってもそれを認めることはできない（そのようなコストは払うべきではない）。



ここでの利害には原則 P1 に示されるような行為の相手の利害についての規定を適用することがで
きる。

19

特集：臨床倫理検討シートを使いこなす

３

インフォームド ・コンセント

最後に 、本検討シートが想定し ている、医療上用語が日本に入ってきた時に 、「〈インフォームド・

の決定を目指す医療者と患者・家族とのコミュニコンセント〉 とは説明と同意のことである」など

ケーションのプロセスにおいては、いわゆる〈イン「 説明と同意」とという説明がされてし まった4 。

フォームド ・コンセント〉はどのように位置づけらいうプロセスだと理解すれば 、これはまず説明かれるのかについて説明する。

ら始まることになり、それは医療側がすることであ

本検討シートと〈インフォームド ・コンセント〉とは、相当程度重なっている。しかし全く同じである||そうであれば 、「 [医療者が ] ＩＣを進める／行う」など と言ってもいいことになる。

るわけではない。本検討シートのコンセプトは〈イ

そこで、医療現場では、なんだか医師が患者・家ンフォームド・コンセント〉を含み、さらに広い範囲

族に病状や治療方針について説明することを〈インをカバーするものである。あるいは 、〈インフォー

フォームド ・コンセント〉 と呼んでいるかのような

ムド ・コンセント〉 の背景にある思想とはやや異使い方がはびこってしまった。加えて、以前はこうなったところがあり、その思想を改訂した考え方にいう面談のことを 〈ムンテラ〉と言ったことが残っ基づいている、といった方がいいかもしれない。こていて、若い人などはこれが「 口によるセラピー」の二つの言い方は、実は〈インフォームド ・コンセという意味であることを知らずに 、〈インフォーム

ント〉ということで何を考えるかに応じて出てくる

ド・コンセント〉と〈ムンテラ〉とを同義語としてものなのである。

使っていることもある。

【 informed consent 】〈インフォームド ・コンセ

他方、`informed consent' の本来の意味を意識しント〉について理解する際に、ことに日本においてている医療者は「医師がするなどと言ってはならな

は、「 インフォームド ・コンセント 」という語で何い」と注文をつけ、また〈ムンテラ〉の従来の意味を意味しているのかをまずはっきりさせることが 、を知っている人は、これが〈インフォームド・コンセ必要である。というのは、昨今の医療現場におけるント〉と名を変えただけであると見て、憤慨する。

「 インフォームド ・コンセント 」（〈ＩＣ〉 など と略〈インフォームド・コンセント〉を「説明と同意」

されることもある）という用語は、いわゆるジャパと理解することは、用語として不適切であろう。そニーズ・イングリッシュになってしまっており、英もそもそうしたプロセスを呼ぶなら「医療方針決定

語の `informed consent' とは概念が少しずれてしまっているからである。

`informed consent' とは、患者の `consent'（ ＝同意）する行為である||かつ、その同意という行為には、主体である患者がその際に `informed'（ ＝情のプロセス」などと呼べばよいのである。また「説明と同意」とすることによって、患者の手から 〈インフォームド・コンセント〉を半分以上奪ってしまっているようでもある。つまり、「 説明する」というのは「医療者」を主語としており、医療者に観点が報を得ている ）という状況にあることが付帯し て置かれている||しかし これに対応する語であるあり、用法の基礎である。し たがって、`informed

患者に観点が置かれているのである。

いる。これが `informed consent' の元来の意味でconsent' とは「 患者が 、自分の置かれた状況について十分把握した上で、ある医療方針に同意すること」であり、英語でこれが使われる際には 「 患者が・・・を与える (give) 」とか「 患者から・・・を得る(obtain) 」とは言っても、「医師が informed consentを進める」など とは決して言わない。
【 インフォームド・コンセント 】 ところが、この`informed' は「 患者」を主語とするものであって、ということで 、まず、
「 インフォームド ・コンセ

ント 」という用語自体は 、あくまでも患者が行う`informed consent' のことだとしよう。
【 informed consent の背景にある考え方】 その上で次の 2 点を指摘したい。(1) これが医療倫理の要となるのは 、先に医療倫理の有力４原則とし て挙げたもののうちの「 患者の自律を尊重せよ」が 、4 日本医師会生命倫理懇談会『「説明と同意」についての報告』1990 年、水野 肇『 インフォームド コンセント
説明と同意』（ 中公新書 958 、1990 年

医療現場における

20

臨床倫理学

1 2000`informed consent' の基礎にあるからである。つまする。これは、単に患者が自分のことを自分で決めり、「 患者による決定」が最終決定であるという理

る、という理解ではなく、共に生きる人たちの共同解である。

性を打ち出しているからだ。

(2) `informed' という状態になることが期待されまた、(2) 説明（＝情報提供）は医療者から患者ているのは患者であり、それを目指し て、「 説明」

へと一方的に流れるものではなく、患者側から医療は医療側から患者側へとなされるものだ、という理者側へと流れもする。その情報を受けて医療者が解が背景にある。

患者の提案に同意することだってあっていいのである。そういう意味で 、双方向の情報の流れの結果【本プロジェクトの考え方】 これにたいして、本
プロジェクトは 、〈医療方針決定のプロセス〉 を、患者・家族と医療者（ 医師・看護者・MSW 等）ととしての「情報の共有」をステップ１では強調している。

以上のような考え方をした上で 、`informed con-が共同で行うもの（情報を共有し 、目標とする価値

sent' を「情報を共有した上で、共同の決定をする」

選択や手段の選択についてコミュニケーションを通ことを患者の側に注目し て規定し たことと理解しして合意を目指すもの）と考えている。
つまり、(1') ここからここまでの決定は医療者が直してよければ 、このように改訂された `informed

consent' は本プロジェクトのコンセプトと一致する。

行い、ここから先は患者が行うというようなもの

本検討シートは 、し たがって 、いわゆる 〈イン5 ではない。共同の決定としての「 合意」を目指す

フォームド ・コンセント〉 を現場に定着させる方途ことをステップ３で強調している。かつ、合意の参を探している医療機関にとっても有効なツールとな

加者は 、医療者と患者に家族も加えて考えようとるはずである。

5 決定の分担論批判については、清水哲郎『医療現場に臨む哲学』（ 勁草書房 1997 年）第３章を参照