生存科学研究ニュース
Vol. 29, No.4
発行 公益財団法人

2015.1 発行
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第 10 回「代替医療と語り」研究会

理事長ご挨拶

表記研究会は「TherapeuticSomatization 治療的身体化」と題し、2014 年３月５日（水）18：00 より、大阪産業大学人間環境学部教授（４月より奈良学園大学保健医療学部教授）の中川 晶氏の発表と質疑応答が行われた。
日本には、精神的な症状を表出することを忌避する文化的な背景がある。たとえばうつ病では、身体の不調をとりわけアピールする傾向がみられる。
「身体化」することで病気の原因を非精神的なものに帰属させるのは、日本における文化的な智恵ではないかと中川氏は主張し、大貫恵美子著『日本人の病気観』（岩波書店,1985）を援用した。このことは、日本で精神分析や心理療法が馴染みにくい一方、心療内科がひろく支持を得ていることからもうかがい知れるという。
米国精神医学会(APA)発行の診断マニュアル最新版（DSM-V, 2013）によると、「身体症候性障害」（somatic symptom disorder）に文化と結びついたものであるという見解が取り入れられている。
これは、日本のように、うつ病やパニック障害を身体化することが文化的に許容される場合、心理療法的に身体化を用いることが有効である可能性を示している。「治療的身体化」はこれに先立つ1998 年、日本の文化的風土に即して、治療のためにわざと症状を身体化するアプローチに対し中川氏が名づけたものである。こころの問題としてではなく身体の問題として焦点づけることにより、治療効果をあげるこころみといえる。
中川氏は治療的身体化の導入として、神経症で有名な概念「二重拘束仮説」を取り上げ、それをヒントに編み出された逆説的心理療法である「治療的二重拘束」を紹介した。不眠症患者に「眠るな」という逆説的指示が効果をもつのは、眠れないのは自分のせいではないと、症状の原因帰属を変更するからである。
治療的身体化では、まず本人が病気をどうとらえているか（病気観）が大事である。検査の中に皆さま、明けましておめでとうございます。
生存科学研究所は、公益財団法人になって３年目に入りました。
2013 年度に本研究所は設立 30 周年を迎え、公益信託武見記念生存科学研究基金と連携して高桑基金による第１回生存科学研究所シンポジウムを開催しました。2014 年の第２回は、高久史磨日本医学会長を中心に医学会で活躍されている先生方による講演を開催しました。これらのシンポジウムは公益財団法人として、設立者武見太郎の理念に基づき、国民の皆様の健康に奉仕することを目的として開催されたものです。
2015 年度においても、本研究所は社会に対して学術的な面から、人類の健康と福祉に貢献すべく研究計画を立て活動していく所存です。そこで本年も生存科学の研究分野を拡大して、人間の生存を守るために、研究課題として、従来から継続する課題に加えて、新しい視点からの資本主義の研究や、自然を生かした防災、減災の研究会などを支援したいと思っています。特に、本年３月に開催される第３回国連防災世界会議のパブリックフ
ォーラム「森の防潮提推進シンポジウム」を支援して、東日本大震災にあった方々への QOL に貢献できたらと思っています。他の研究プロジェクトにおいても、その研究成果が公益財団法人として、社会に貢献できることを願っています。
人の健康は心と体が一体となって養われてこそ意味が出てきます。この意味がもたらす情報が科学的な根拠に基づいているかどうかが大事です。
このようなことで、皆様の研究に期待するところ大です。2015 年が本研究所にとって、有益な年になることを新年にあたって、祈念したいと思います。ご協力のほどよろしくお願いします。

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みられるちょっとした異常に着目し、それを患者本人の病気観とうまくつじつま合わせした「病名」を考える。中川氏は自らの症例として、神経症圏の患者に「身体疾患」病名をプレゼントすることで、最初のコンタクトがスムーズに進んだ例を紹介した。患者との会話を通して「病気」を外在化できれば、患者・治療者・病気の三者が存在する構図となり、患者と治療者がチームを組んで（相互参加）、病気についての治療物語（ナラティブ）をともに形成していく。
治療的身体化の長所の一つに、心理治療と身体治療をうまく取り混ぜられることがある。これに関連して中川氏は、漢方が多様な処方エピソードをもち、薬の効果と心理的な効果が分かちがたいことから、心理療法との相性がよく、物語形成に効果的だと評価した。
病気についてのナラティブでは、Kleinman A が医療人類学の見地からいち早く「説明モデル」仮説(1976)を提示している。これは、病気の原因や治療方法になどについての説明モデルは、患者が自らのうちに、漠然とではあるがすでにもっているとするものだ。それが、医師の提供する説明モデルとあまりに食い違うとき、患者はその医師を信じられない。中川氏は、検査で原因不明の咳は水子の罰だと患者に打ち明けられた経験を紹介し、患者の心情モデル、世界観におけるルールを知り、その中で着地点を見出すことの大切さを訴えた。
そして、医療では「エビデンスに基づく医療」(EBM)に象徴されるように客観が重視されてきたが、患者の病気観という主観も重要であり、それに焦点をすえた NBM（narrative-based medicine）が導入され、車の両輪として医療を推進すべきだと述べ、話をまとめた。
質疑応答では、方言の中に身体症状を表す表現が多数みられる地方では症状が身体化しやすいという意見が紹介され、「風土病」的な観点が素養として有用なことが確認された。漢方がもつ「カード」の多さは「治る」ことのエンドポイントをあいまいにするのではとの疑問が呈されると、中川氏は、ある程度の専門家による啓発・情報発信は必要としつつ、最終的には本人の満足度といった主観に落ち着くのではとの見解を述べた。
(永本 順, 津谷喜一郎)
第 12 回患者・医療者・社会の権利に附随する諸問題について考える研究会

は、当研究会が取り上げている患者の権利に影響するインフォームド・コンセント（ＩＣ）の規律について、「疫学研究に関する倫理指針及び臨床研究に関する倫理指針の見直しに係る合同会議」の内容を整理し、出席者間での意見交換・討議を行った。
合同会議の内容については、厚生労働省のホームページで公開されている各種資料、議事録をもとに、有賀が整理し報告を行った。
今回の見直しによって、「疫学研究倫理指針」と「臨床研究倫理指針」とが統合され、「人を対象とした医学系研究（仮称）」に関する倫理指針（統合指針）が策定される。現在、医学研究に関する倫理指針は、「ヒトゲノム・遺伝子解析研究に関する倫理指針」など複数存在するが、統合指針は、これらのヒトを対象とする研究の総則的な指針と位置づけられる。即ち、行われる人を対象とした医学研究について特別な指針がある場合には、まずは特別な指針で対応を行うが、その指針で規律されていないことについては、統合指針を遵守することになる。
ＩＣ等の規律は第 5 章で規定されるが、その前提として、研究計画書にＩＣ等の手続き方法、説明事項・説明方法等、第 5 章で規律される内容を記載することを指針本文で規定し、研究対象者（患者）がＩＣを受ける権利の確保を図っている。その一方で指針は、研究対象者（患者）が負うリスクと負担を類型化し、リスクと負担の程度に応じて、ＩＣの取り扱いに差異を設けている。利用する試料・情報の種別について、①新たに試料・情報を取得する場合、②自ら保有している既存試料・情報を利用する場合、③他の研究機関へ試料・情報を提供する場合に区分し、各々の中で更に差異を設ける区分を次のように行っている。
●新たに試料・情報を取得する場合侵襲を伴う侵襲を伴わない 介入を伴う介入を伴わない 人体採取試料等の使用
人体採取試料等の不使用●自ら保有している既存試料・情報の利用する場

合
人体採取試料 匿名化された試料（連結不可能匿名化）
匿名化されていない試料 提供時に当該研究で（連結可能匿名化を含む）の利用を明示
提供時に当該研究での利用非明示
人体採取試料以外●他の研究機関へ試料・情報を提供する場合

2014 年 3 月 7 日に順天堂大学において、台北医学大学の張念中先生をお招きして第 12 回研究会を開催した。
今回は、文部科学省と厚生労働省が合同で行っている「疫学研究と臨床研究に関する倫理指針の見直し」の動向に関する検討を行った。具体的に匿名化された試料（連結不可能匿名化）
匿名化されていない試料

人体採取試料
人体採取試料以外

社会的に重要性の高い研究に用いられる場合

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ＩＣ等を行う際には、これらの区分に基づいて、①文書での説明と同意を得る、②文書での同意は必要としないが口頭での説明と同意の記録作成を行う、③必ずしもＩＣをする必要はないが情報公開と研究対象者の拒否権を保障するといった異なった手続きを行うことができる。
さらに、ＩＣとして説明すべき事項が指針本文に規律され、偶発的所見を含めた遺伝的特徴等で重要な知見が得られる可能性がある場合の取扱いについての説明、ＩＣの時点では特定されていない将来研究の内容についての説明等が明示される。
また、未成年者へのＩＣ等についても規律する。
合同会議の配布資料によれば、義務教育の課程修了又は 16 歳以上で十分な判断能力を有する場合は、研究対象者本人にＩＣを行うことになる。その上で、当該年齢等に満たない未成年者については、代諾者にＩＣを行うと同時に、本人についてもインフォームド・アセントを行うこととしている。
その他、緊急状況下でのＩＣの手続き、研究対象者から撤回の申出があった場合の取扱い、個人情報保護等についても規定を設けている。
日本での論議概要につづき、張先生（台北医学大学）より、台湾に於ける規制について報告を受けた。
台湾では、医療法の中の人體試験相関法条として規定されている。ＩＣは、研究対象者だけではなく、当該研究成果の恩恵をうける各種関係者等の利害関係にとっても、または学会発表にとっても重要な問題である。それ故に、人を対象として全ての研究を、治験審査委員会（ＩＲＢ）に提出しなければならず、これに違反した場合は医師免許が失効してしまう。
張先生の個人的見解として、日本では、法律ではなく指針で規律しているが、法律でないことを、日本の研究者は不都合を感じるのではないかと考えていると語られた。また、法制化されなければ、規律の運用は研究者に対する信頼によってのみ担保されることになり任意的な解釈が介在する余地ができ、罰則がなければ、どれほどに遵守されるのかが疑問となること等を指摘された。つまり、研究成果の活用には必須であるＩＣといった重要な問題を法律で規制しなくても良いのかと考えられている。荀子が「人の性は悪、其の善なる者は偽りなり」というように、「臨床研究法」を設ける必要があると言う。その上で、法制化に際しては、①被験者保護を第一とする、②行動科学・心理学研究も規制対象とする、③動物実験も規制対象とする、④審査委員会は独立型として合理的な審査が可能な組織とする、⑤研究実行を妨害せず、科学の発展を促進する内容とする、⑥研究者保護のための補償責任の除外、⑦「ベルモント・レポート」の原則主義に立脚する、といった点を考慮す3る必要があると主張された。
討論では、日本の医療に関する規制は、法律ではなく省令等で規制されていることが多いが、法律と同じように遵守され、違反行為にも法違反と同程度に厳しく対処されているとの意見が出された。その一方で、研究対象者（患者）をはじめとした一般人へ周知には、医療関係者を対象とした省令等ではなく、法制化が必要ではないかとの意見もだされた。張先生からは、法律によらない規制では、違反の疑惑がある時、法律家ではなく、行政主導の下で、専門知識を持つ医学者が審議を行うことが多くなるが、これには一長一短があるとの指摘があった。
また、ＩＣの説明項目が規定されたとしても、医療現場には、どのような言葉で、どのような姿勢で、どの程度まで明確に伝えるかといった悩みもあり、指針の見直しによっても、多くの課題が残されることになるとの意見も出された。
指針の見直しは、今後、合同会議から指針の原案が公表され、パブリックコメントの募集が行われる。指針の詳細については、変更・追加の可能性もあり、指針原案、パブリックコメントの内容とそれに対する回答などを注視する必要がある。
（有賀 平）

第６回地域口腔医療研究会
2014 年 6 月 9 日（月）生存科学研究所において第 6 回研究会が開催された。今回は講師に日本歯科大学生命歯学部研究科臨床口腔機能学講座教授 菊谷武先生をお招きして高齢者の摂食嚥下機能リハビリテーションの現状と課題について 2012 年 10 月に開設された日本歯科大学付属病院「口腔リハビリテーション多摩クリニック」での活動を中心にご講演頂いた。
まず、「多摩クリニック」での活動についての紹介があった。この歯科診療所の特徴として、障害児歯科診療も行っているが、摂食嚥下機能リハビリテーションを専門に行っていることである。歯科治療用の診療台もある診療室もあるが、摂食嚥下リハビリを行うということで、キッチンを備えた、食事ができるスペースや嚥下内視鏡検査や X線造影検査を行う部屋など歯科診療室らしからぬ仕様となっている。スタッフも歯科関連職種だけでなく、医師や栄養士、言語聴覚士なども配置されている。当初、摂食嚥下機能リハビリの対象者としては高齢者の方を想定していたが、乳幼児を含む若年者の需要も多かったそうである。
多摩地区は 23 区と違い、いわゆる「口腔保健センター」が八王子市と町田市にしかなく、障害児への対応が遅れていた事情もあったようである。
また、外来診療だけでなく訪問診療にも力を入れており、在宅だけでなく高齢者介護施設へもまずは菊谷先生、自らが訪れるようにして、患者側からの信頼を得ている。そして、歯科診療についてもできるだけ地域の歯科医師会、歯科診療所と連携を取るように心掛けており、摂食嚥下機能評価、リハビリメニューの作成までは行うが、その後は地域の歯科診療所にお任せする、というスタイルで関わっているそうである。実際、「多摩クリニック」を開設する際に、地元の歯科診療所から反対された経緯があるとのことであった。多摩地区では東京都の事業で培った北多摩西部保健医療圏摂
食機能支援ネットワ－クが存在しており、ここに「多摩クリニック」という拠点ができたおかげでうまく機能しているようである。
つぎに高齢者の嚥下機能低下による誤嚥性肺炎に対して「口腔ケアが本当に効果があるのか、」ということについて「多摩クリニック」での活動や最近の知見からお話があった。
そもそも、誤嚥性肺炎に対して口腔ケアが効果がある、という根拠は、入院患者に対して歯科衛生士による専門的口腔ケアを行った群とそうでない群との肺炎発症の違いを調査した論文によるものである。以来、歯科衛生士による専門的口腔ケアの重要性が言われ、在宅をはじめ高齢者介護施設においても口腔ケアの重要性が認識され、要介護高齢者の口腔内環境は改善されてきた。しかし、
誤嚥性肺炎の発症については確かに、一昔前に比べれば低下したが、口腔ケアをしているにもかかわらず肺炎を発症する者がいるのも事実である。
逆に歯科衛生士が丹念に口腔ケアを行うことでかえって肺炎を発症してしまう場合もある、ということであった。そこで、誤嚥性肺炎を予防するためにはただ単に口腔内を清潔にするだけでなく、嚥下機能と栄養状態についても把握しておくことが重要であるとのことであった。つまり、口腔内細菌数が多くても（口腔内がかなり汚れていても）嚥下機能が保たれ誤嚥する恐れがなく栄養状態が良ければ誤嚥性肺炎を発症するリスクは低く、逆に口腔内が清潔であっても嚥下機能が低下していて栄養状態が悪ければ肺炎発症のリスクは高くなるとのことであった。
今後は口腔内細菌数、嚥下機能、栄養状態をスクリーニングすることで本当に口腔ケアが必要とされる方へのアプローチが可能となり、より効率的・効果的な口腔ケアが実践できるのではないか、ということであった。
（高田 靖）

研究会日報
９月 25 日(木) 自主研究責任者ヒアリング
10 月 ２日(木) 患者・医療者・社会の権利に附随する諸問題について考える研究会
10 月 ２日(木) 自主研究責任者ヒアリング
10 月 17 日(金) 代替医療と語り研究会
10 月 20 日(月) 第１回常務理事会
10 月 30 日(木) 資本主義研究会
10 月 31 日(金) 高齢者、障害者等の生存に関わるユニバーサル・ヘルス・ケアと福祉・社会保障の研究会
11 月 ４日(火) 医療政策研究会
11 月 13 日(木) 高齢者、障害者等の生存に関わるユニバーサル・ヘルス・ケアと福祉・社会保障の研究会
11 月 25 日(火） 医療政策研究会
11 月 26 日(水) 自然を活かした防災・減災の研究会 シンポジウム準備会
11 月 27 日(木) 患者・医療者・社会の権利に付随する諸問題について考える研究会
11 月 29 日(土) 先端医療技術倫理研究会
12 月 ３日(水) 第２回常務理事会
12 月 10 日(水) 代替医療と語り研究会
12 月 12 日(金) 社会歴史文化的要因を背景とするソーシャルキャピタルとwell－beingに関する研究
12 月 13 日(土) 第２回生存科学シンポジウム
12 月 23 日(火) 高齢者、障害者等の生存に関わるユニバーサル・ヘルス・ケアと福祉・社会保障の研究会
12 月 26 日(金) 患者・医療者・社会の権利に附随する諸問題について考える研究会
12 月 27 日(土) 先端医療技術倫理研究会

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