（様式14）

対象住宅番号

B 1 3 2 9 6 8 0 1 3 1 0 ←「補助金交付決定通知書」に記載の番号を正確に記入してください。

↑アルファベット（Ｂ又はＴ）がこの欄になります。
１戸の対象住宅につき１枚のシートを作成してください。２戸以上の対象住宅について報告する場合はシートを追加して作成してください。

記入例 １

地域材供給体制実績表【補助事業者記入用】
・対象住宅の建築主（売買契約による場合は買主）

◆田

建築主氏名

■朗、◆田

●子

↑ 姓と名の間は文字を空けて記入してください。複数の場合は「、」で区切ってください。
売買契約による住宅の場合は「買主の氏名」を記入してください。

・対象住宅における地域材供給体制実績表
認証制度等の名称○○県産材認証制度①

Ⅰ.原木供給合法木材証明制度②

Ⅰ.原木供給○○県森林組合
Ⅱ.製材・集成材製造・合板製造

Ⅱ.製材・集成材製造・合板製造

有限会社△△製材

株式会社■■木材店

Ⅲ流通

地域材供給
事業者名

海外（構成員外）

Ⅲ流通△△木材株式会社
Ⅳ.プレカット

認証制度毎に分けて供給体制を記入してください。

Ⅱ.製材・集成材製造・合板製造▼

Ⅳ.プレカット▼□□プレカット株式会社▼▼▼▼※下記に該当する場合は□にチェックを付けてください。

Ⅵ.施工

補助事業者

Ⅰ.原木供給構成員以外の海外事業者を使用した場合。

△△木材株式会社□□プレカット株式会社
地域材を実際に供 ▼給した事業者（構成員）を記載してください。
交付申請時と異 ▼なっていても結構③

株式会社○○工務店

補助事業者（Ⅵ.施工）において、自社工場や手刻み□ 自社加工 により木材加工を行うためプレカットを含まない。

＜「対象住宅における地域材供給体制実績表」の記載に関する注意事項＞
１. 「認証制度等の名称」欄には、対象住宅における地域材として供給した認証制度等の名称を、証明書等毎に記入してください。同じ認証制度でも、証明書等が異なる場合は、別の欄に認証制度等の名称を記入してください。
２. 「地域材供給事業者名」欄は、地域材として供給した認証制度等の証明書等毎に、グループ構成員を伝わって供給した事業者を「Ⅰ.原木供給」事業者から「Ⅵ.施工」まで供給する順に上から記入してください。
３. １つの事業者は２行で構成されています。１行目▼には構成員の区分（Ⅲ.流通、Ⅳ.プレカットなど）を記入し２行目には、その事業者名を正確に記入してください。
４. 「Ⅳ.施工」までの供給過程に、賃加工、賃挽きの事業者が含まれる場合（例：「Ａ（委託事業者）→Ｂ（賃加工事業者）→Ａ（委託事業者）」）は、木材の供給経路の通り、委託事業者を重複して記入（例の場合は「Ａ（委託事業者）」を重複して記入）してください。
この場合、賃加工等の事業者の構成員の区分の後に「（賃加工等）」と記入してください。また、賃加工等を行う当該事業者について、グループの意向により構成員登録を行っていない事業者である場合は、事業者名の後に「（構成員外）」と記入してください。
５. 供給過程に、中間流通事業者（商流のみを扱い、木材の加工・梱包等には関与しない事業者）が含まれる場合（例：木材は「Ａ（プレカット事業者）→Ｃ（工務店）」、伝票は「Ａ（プレカット事業者）→Ｂ（中間流通事業者）→Ｃ（工務店）」）は、伝票の通り記入（例の場合は「Ａ（プレカット事業者）→Ｂ（中間流通事業者）→Ｃ（工務店）」を記入）してください。
この場合、中間流通事業者の構成員の区分に「Ⅳ.流通（商流）」と記入してください。また、商流を行う当該事業者について、グループの意向により構成員登録を行っていない事業者である場合は、事業者名の後に「（構成員外）」と記入してください。
６. 賃加工等の事業者、中間流通事業者が構成員であるか否かは、グループの意向により異なりますのでご注意ください。グループの意向により当該事業者が構成員外である場合は、上記「４．」「５．」において、賃加工等の事業者、中間流通事業者の事業者名を記使用する様式は正しいですか。
入した後に、「（構成員外）」と記入してください。
【H25】が記載されている様式です。
７. 複数の認証制度を使用したこと等により、列が足りない場合は、この様式を複数枚作成してください。
（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【H25】地域型住宅ブランド化事業 地域材供給体制実績表

（様式14）B 1 3 2 9 6 8 0 1 3 1 0 ←「補助金交付決定通知書」に記載の番号を正確に記入してください。

対象住宅番号↑アルファベット（Ｂ又はＴ）がこの欄になります。
１戸の対象住宅につき１枚のシートを作成してください。２戸以上の対象住宅について報告する場合はシートを追加して作成してください。

記入例 ２

地域材供給体制実績表【補助事業者記入用】
・対象住宅の建築主（売買契約による場合は買主）

◆田

建築主氏名

■朗、◆田●子↑ 姓と名の間は文字を空けて記入してください。複数の場合は「、」で区切ってください。
売買契約による住宅の場合は「買主の氏名」を記入してください。

原木供給に限り１マスに複数・対象住宅における地域材供給体制実績表の事業者を記入しても可。
認証制度等の名称

合法木材証明制度①

Ⅰ.原木供給合法木材証明制度②

Ⅰ.原木供給□□木材市場××林業株式会社
Ⅱ.製材・集成材製造・合板製造

地域材供給
事業者名

Ⅰ.原木供給□□県森林組合
Ⅱ.製材・集成材製造・合板製造

××グルーラム株式会社
Ⅲ流通

Ⅱ.製材・集成材製造・合板製造株式会社■■木材店
Ⅲ流通株式会社○○建材
Ⅳ.プレカット③▼△△木材株式会社▼▼▼▼
内装材等のプレカットを必要と内装材等のしない材の場合、チェックを付ける必要はありません 。
▼□□プレカット株式会社
Ⅲ流通△△木材株式会社▼▼※下記に該当する場合は□にチェックを付けてください。

Ⅵ.施工

補助事業者

株式会社○○工務店

補助事業者（Ⅵ.施工）において、自社工場や手刻み□ 自社加工 により木材加工を行うためプレカットを含まない。

＜「対象住宅における地域材供給体制実績表」の記載に関する注意事項＞
１. 「認証制度等の名称」欄には、対象住宅における地域材として供給した認証制度等の名称を、証明書等毎に記入してください。同じ認証制度でも、証明書等が異なる場合は、別の欄に認証制度等の名称を記入してください。
２. 「地域材供給事業者名」欄は、地域材として供給した認証制度等の証明書等毎に、グループ構成員を伝わって供給した事業者を「Ⅰ.原木供給」事業者から「Ⅵ.施工」まで供給する順に上から記入してください。
３. １つの事業者は２行で構成されています。１行目▼には構成員の区分（Ⅲ.流通、Ⅳ.プレカットなど）を記入し２行目には、その事業者名を正確に記入してください。
４. 「Ⅳ.施工」までの供給過程に、賃加工、賃挽きの事業者が含まれる場合（例：「Ａ（委託事業者）→Ｂ（賃加工事業者）→Ａ（委託事業者）」）は、木材の供給経路の通り、委託事業者を重複して記入（例の場合は「Ａ（委託事業者）」を重複して記入）してください。
この場合、賃加工等の事業者の構成員の区分の後に「（賃加工等）」と記入してください。また、賃加工等を行う当該事業者について、グループの意向により構成員登録を行っていない事業者である場合は、事業者名の後に「（構成員外）」と記入してください。
５. 供給過程に、中間流通事業者（商流のみを扱い、木材の加工・梱包等には関与しない事業者）が含まれる場合（例：木材は「Ａ（プレカット事業者）→Ｃ（工務店）」、伝票は「Ａ（プレカット事業者）→Ｂ（中間流通事業者）→Ｃ（工務店）」）は、伝票の通り記入（例の場合は「Ａ（プレカット事業者）→Ｂ（中間流通事業者）→Ｃ（工務店）」を記入）してください。
この場合、中間流通事業者の構成員の区分に「Ⅳ.流通（商流）」と記入してください。また、商流を行う当該事業者について、グループの意向により構成員登録を行っていない事業者である場合は、事業者名の後に「（構成員外）」と記入してください。
６. 賃加工等の事業者、中間流通事業者が構成員であるか否かは、グループの意向により異なりますのでご注意ください。グループの意向により当該事業者が構成員外である場合は、上記「４．」「５．」において、賃加工等の事業者、中間流通事業者の事業者名を記使用する様式は正しいですか。
入した後に、「（構成員外）」と記入してください。
【H25】が記載されている様式です。
７. 複数の認証制度を使用したこと等により、列が足りない場合は、この様式を複数枚作成してください。
（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【H25】地域型住宅ブランド化事業 地域材供給体制実績表

（様式14）

対象住宅番号

B 1 3 2 9 6 8 0 1 3 1 0 ←「補助金交付決定通知書」に記載の番号を正確に記入してください。

↑アルファベット（Ｂ又はＴ）がこの欄になります。
１戸の対象住宅につき１枚のシートを作成してください。２戸以上の対象住宅について報告する場合はシートを追加して作成してください。

記入例 ３２

地域材供給体制実績表【補助事業者記入用】
賃加工を含む場合
賃加工を含む場合
・対象住宅の建築主（売買契約による場合は買主）
建築主氏名◆田■朗、◆田●子↑ 姓と名の間は文字を空けて記入してください。複数の場合は「、」で区切ってください。
売買契約による住宅の場合は「買主の氏名」を記入してください。

・対象住宅における地域材供給体制実績表
認証制度等の名称○○県産材認証制度①

Ⅰ.原木供給合法木材証明制度②

Ⅰ.原木供給○○県森林組合
Ⅱ.製材・集成材製造・合板製造「賃加工」と記入
してください。
Ⅲ流通

地域材供給
事業者名

Ⅰ.原木供給◇◇林業㈱Ⅱ.製材・集成材製造・合板製造

有限会社△△製材

合法木材証明制度③○○県森林組合

適宜、追記も可。

Ⅱ.製材・集成材製造・合板製造◎◎グルーラム株式会社
Ⅲ流通

株式会社××木材
Ⅱ.製材・集成材製造・合板製造（賃加工）Ａ（委託事業者）○○建材株式会社○○建材株式会社
Ⅳ.プレカット（賃挽き・賃加工）

Ⅳ.プレカット（賃挽き・賃加工）○○合板株式会社
Ⅱ.製材・集成材製造・合板製造

Ｂ（賃加工事業者）□□プレカット株式会社□□プレカット株式会社
Ⅲ流通

Ⅲ流通株式会社××木材
Ⅲ流通

Ａ（委託事業者）○○建材株式会社○○建材株式会社
賃加工事業者の ▼前後には、委託事業者を記入してください。
Ⅵ.施工

補助事業者

▼株式会社○○建材▼※下記に該当する場合は□にチェックを付けてください。

株式会社○○工務店

補助事業者（Ⅵ.施工）において、自社工場や手刻み□ 自社加工 により木材加工を行うためプレカットを含まない。

＜「対象住宅における地域材供給体制実績表」の記載に関する注意事項＞
１. 「認証制度等の名称」欄には、対象住宅における地域材として供給した認証制度等の名称を、証明書等毎に記入してください。同じ認証制度でも、証明書等が異なる場合は、別の欄に認証制度等の名称を記入してください。
２. 「地域材供給事業者名」欄は、地域材として供給した認証制度等の証明書等毎に、グループ構成員を伝わって供給した事業者を「Ⅰ.原木供給」事業者から「Ⅵ.施工」まで供給する順に上から記入してください。
賃加工についての記載に関する注意事項
３. １つの事業者は２行で構成されています。１行目▼には構成員の区分（Ⅲ.流通、Ⅳ.プレカットなど）を記入し２行目には、その事業者名を正確に記入してください。
４. 「Ⅳ.施工」までの供給過程に、賃加工、賃挽きの事業者が含まれる場合（例：「Ａ（委託事業者）→Ｂ（賃加工事業者）→Ａ（委託事業者）」）は、木材の供給経路の通り、委託事業者を重複して記入（例の場合は「Ａ（委託事業者）」を重複して記入）してください。
この場合、賃加工等の事業者の構成員の区分の後に「（賃加工等）」と記入してください。また、賃加工等を行う当該事業者について、グループの意向により構成員登録を行っていない事業者である場合は、事業者名の後に「（構成員外）」と記入してください。
５. 供給過程に、中間流通事業者（商流のみを扱い、木材の加工・梱包等には関与しない事業者）が含まれる場合（例：木材は「Ａ（プレカット事業者）→Ｃ（工務店）」、伝票は「Ａ（プレカット事業者）→Ｂ（中間流通事業者）→Ｃ（工務店）」）は、伝票の通り記入（例の場合は「Ａ（プレカット事業者）→Ｂ（中間流通事業者）→Ｃ（工務店）」を記入）してください。
この場合、中間流通事業者の構成員の区分に「Ⅳ.流通（商流）」と記入してください。また、商流を行う当該事業者について、グループの意向により構成員登録を行っていない事業者である場合は、事業者名の後に「（構成員外）」と記入してください。
６. 賃加工等の事業者、中間流通事業者が構成員であるか否かは、グループの意向により異なりますのでご注意ください。グループの意向により当該事業者が構成員外である場合は、上記「４．」「５．」において、賃加工等の事業者、中間流通事業者の事業者名を記使用する様式は正しいですか。
入した後に、「（構成員外）」と記入してください。
【H25】が記載されている様式です。
７. 複数の認証制度を使用したこと等により、列が足りない場合は、この様式を複数枚作成してください。
（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【H25】地域型住宅ブランド化事業 地域材供給体制実績表

（様式14）

対象住宅番号

B 1 3 2 9 6 8 0 1 3 1 0 ←「補助金交付決定通知書」に記載の番号を正確に記入してください。

↑アルファベット（Ｂ又はＴ）がこの欄になります。
１戸の対象住宅につき１枚のシートを作成してください。２戸以上の対象住宅について報告する場合はシートを追加して作成してください。

記入例 ４

地域材供給体制実績表【補助事業者記入用】
プレカットを含まない場合
・対象住宅の建築主（売買契約による場合は買主）

◆田

建築主氏名

■朗、◆田●子↑ 姓と名の間は文字を空けて記入してください。複数の場合は「、」で区切ってください。
売買契約による住宅の場合は「買主の氏名」を記入してください。

・対象住宅における地域材供給体制実績表
認証制度等の名称○○県産材認証制度①

Ⅰ.原木供給Ⅰ.原木供給○○県森林組合
Ⅱ.製材・集成材製造・合板製造

地域材供給
事業者名

Ⅰ.原木供給Ⅱ.製材・集成材製造・合板製造◎◎フォレスト株式会社
Ⅱ.製材・集成材製造・合板製造

××グルーラム株式会社
Ⅲ流通株式会社○○建材株式会社△△林業
Ⅲ流通株式会社○○建材株式会社○○建材▼▼▼▼▼▼▼▼

工務店で木材を手刻みする場合。

▼※下記に該当する場合は□にチェックを付けてください。

Ⅵ.施工

補助事業者

合法木材証明制度③××林業株式会社

有限会社△△木材Ⅲ流通

合法木材証明制度②

株式会社○○工務店

補助事業者（Ⅵ.施工）において、自社工場や手刻み■ 自社加工 により木材加工を行うためプレカットを含まない。

＜「対象住宅における地域材供給体制実績表」の記載に関する注意事項＞
１. 「認証制度等の名称」欄には、対象住宅における地域材として供給した認証制度等の名称を、証明書等毎に記入してください。同じ認証制度でも、証明書等が異なる場合は、別の欄に認証制度等の名称を記入してください。
２. 「地域材供給事業者名」欄は、地域材として供給した認証制度等の証明書等毎に、グループ構成員を伝わって供給した事業者を「Ⅰ.原木供給」事業者から「Ⅵ.施工」まで供給する順に上から記入してください。
３. １つの事業者は２行で構成されています。１行目▼には構成員の区分（Ⅲ.流通、Ⅳ.プレカットなど）を記入し２行目には、その事業者名を正確に記入してください。
４. 「Ⅳ.施工」までの供給過程に、賃加工、賃挽きの事業者が含まれる場合（例：「Ａ（委託事業者）→Ｂ（賃加工事業者）→Ａ（委託事業者）」）は、木材の供給経路の通り、委託事業者を重複して記入（例の場合は「Ａ（委託事業者）」を重複して記入）してください。
この場合、賃加工等の事業者の構成員の区分の後に「（賃加工等）」と記入してください。また、賃加工等を行う当該事業者について、グループの意向により構成員登録を行っていない事業者である場合は、事業者名の後に「（構成員外）」と記入してください。
５. 供給過程に、中間流通事業者（商流のみを扱い、木材の加工・梱包等には関与しない事業者）が含まれる場合（例：木材は「Ａ（プレカット事業者）→Ｃ（工務店）」、伝票は「Ａ（プレカット事業者）→Ｂ（中間流通事業者）→Ｃ（工務店）」）は、伝票の通り記入（例の場合は「Ａ（プレカット事業者）→Ｂ（中間流通事業者）→Ｃ（工務店）」を記入）してください。
この場合、中間流通事業者の構成員の区分に「Ⅳ.流通（商流）」と記入してください。また、商流を行う当該事業者について、グループの意向により構成員登録を行っていない事業者である場合は、事業者名の後に「（構成員外）」と記入してください。
６. 賃加工等の事業者、中間流通事業者が構成員であるか否かは、グループの意向により異なりますのでご注意ください。グループの意向により当該事業者が構成員外である場合は、上記「４．」「５．」において、賃加工等の事業者、中間流通事業者の事業者名を記使用する様式は正しいですか。
入した後に、「（構成員外）」と記入してください。
【H25】が記載されている様式です。
７. 複数の認証制度を使用したこと等により、列が足りない場合は、この様式を複数枚作成してください。
（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【H25】地域型住宅ブランド化事業 地域材供給体制実績表

（様式14）B 1 3 2 9 6 8 0 1 3 1 0 ←「補助金交付決定通知書」に記載の番号を正確に記入してください。

対象住宅番号↑アルファベット（Ｂ又はＴ）がこの欄になります。
１戸の対象住宅につき１枚のシートを作成してください。２戸以上の対象住宅について報告する場合はシートを追加して作成してください。

記入例 ５

地域材供給体制実績表【補助事業者記入用】商流の場合
・対象住宅の建築主（売買契約による場合は買主）

◆田

建築主氏名

■朗、◆田●子↑ 姓と名の間は文字を空けて記入してください。複数の場合は「、」で区切ってください。
売買契約による住宅の場合は「買主の氏名」を記入してください。

・対象住宅における地域材供給体制実績表
認証制度等の名称

合法木材証明制度①

Ⅰ.原木供給□□県森林組合
Ⅱ.製材・集成材製造・合板製造

有限会社△△木材株式会社◎◎材木店

商流の場合、伝票の流れ
Ⅲ流通の通り記入してください。

株式会社××商事
Ⅳ.プレカット

Ⅲ.流通（商流）「商流」と記入▼してください。

Ⅳ.プレカット▼□□プレカット株式会社
Ⅲ.流通（商流）▼Ａ
Ｂ△△木材株式会社（構成員外）△△木材株式会社（構成員外）▼▼

Ｃ▼

グループの意向により構成員以外の事業者を使用した場合。

※下記に該当する場合は□にチェックを付けてください。

Ⅵ.施工

補助事業者

Ⅱ.製材・集成材製造・合板製造

有限会社△△商店

Ａ□□プレカット株式会社

伝票の流れ

Ⅰ.原木供給Ⅱ.製材・集成材製造・合板製造

Ⅲ流通③

Ⅰ.原木供給○○県森林組合

地域材供給
事業者名
木材の流れ

合法木材証明制度②

株式会社○○工務店

補助事業者（Ⅵ.施工）において、自社工場や手刻み□ 自社加工 により木材加工を行うためプレカットを含まない。

＜「対象住宅における地域材供給体制実績表」の記載に関する注意事項＞
１. 「認証制度等の名称」欄には、対象住宅における地域材として供給した認証制度等の名称を、証明書等毎に記入してください。同じ認証制度でも、証明書等が異なる場合は、別の欄に認証制度等の名称を記入してください。
２. 「地域材供給事業者名」欄は、地域材として供給した認証制度等の証明書等毎に、グループ構成員を伝わって供給した事業者を「Ⅰ.原木供給」事業者から「Ⅵ.施工」まで供給する順に上から記入してください。
３. １つの事業者は２行で構成されています。１行目▼には構成員の区分（Ⅲ.流通、Ⅳ.プレカットなど）を記入し２行目には、その事業者名を正確に記入してください。
４. 「Ⅳ.施工」までの供給過程に、賃加工、賃挽きの事業者が含まれる場合（例：「Ａ（委託事業者）→Ｂ（賃加工事業者）→Ａ（委託事業商流についての記載に関する注意事項者）」）は、木材の供給経路の通り、委託事業者を重複して記入（例の場合は「Ａ（委託事業者）」を重複して記入）してください。
この場合、賃加工等の事業者の構成員の区分の後に「（賃加工等）」と記入してください。また、賃加工等を行う当該事業者について、グループの意向により構成員登録を行っていない事業者である場合は、事業者名の後に「（構成員外）」と記入してください。
５. 供給過程に、中間流通事業者（商流のみを扱い、木材の加工・梱包等には関与しない事業者）が含まれる場合（例：木材は「Ａ（プレカット事業者）→Ｃ（工務店）」、伝票は「Ａ（プレカット事業者）→Ｂ（中間流通事業者）→Ｃ（工務店）」）は、伝票の通り記入（例の場合は「Ａ（プレカット事業者）→Ｂ（中間流通事業者）→Ｃ（工務店）」を記入）してください。
この場合、中間流通事業者の構成員の区分に「Ⅳ.流通（商流）」と記入してください。また、商流を行う当該事業者について、グループの意向により構成員登録を行っていない事業者である場合は、事業者名の後に「（構成員外）」と記入してください。
６. 賃加工等の事業者、中間流通事業者が構成員であるか否かは、グループの意向により異なりますのでご注意ください。グループの意向により当該事業者が構成員外である場合は、上記「４．」「５．」において、賃加工等の事業者、中間流通事業者の事業者名を記使用する様式は正しいですか。
入した後に、「（構成員外）」と記入してください。
【H25】が記載されている様式です。
７. 複数の認証制度を使用したこと等により、列が足りない場合は、この様式を複数枚作成してください。
（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【H25】地域型住宅ブランド化事業 地域材供給体制実績表