日本未熟児新生児学会雑誌

第 22 巻

第2号

73 〜 75 頁（2010 年）

小児・新生児におけるエンドトキシン除去療法ガイドライン
日本未熟児新生児学会 医療の標準化検討委員会
小児・新生児におけるエンドトキシン除去療法検討小委員会

委員長：茨委聡（鹿児島市立病院

総合周産期母子医療センター）員：和田尚弘（静岡県立こども病院腎臓内科）

笠井正志（抱生会 丸の内病院母子医療センター）

中村友彦（長野県立こども病院

総合周産期母子医療センター）

渡部晋一（倉敷中央病院

総合周産期母子医療センター）

Mohamed Hamed Hussein（名古屋市立大学
丸山英樹（愛育会 福田病院

加藤英二（社会保険船橋中央病院徳久琢也（鹿児島市立病院

澤田真理子（倉敷中央病院
日本未熟児新生児学会

委員長：楠田緒新生児センター）

重症敗血症，敗血症性ショックに対する治療法として，エンドトキシン除去療法が成人では広く普及して周産期母子医療センター）

総合周産期母子医療センター）
総合周産期母子医療センター）

医療の標準化検討委員会

聡（東京女子医科大学言母子総合医療センター）

今後は，さらなる症例蓄積によるエビデンスの集積により見直しを行い，小児・新生児の重症敗血症治療における選択肢の一つとしてエンドトキシン除去療法の有効性と安全性を高めていくことが必要である。

いる。小児・新生児においても重症敗血症，敗血症性対ショックに対する治療法としてエンドトキシン除去療法に関する使用経験が本学会をはじめとした学会にて散見される。しかしながら，小児・新生児におけるエンドトキシン除去療法に対する有効性や安全性に対し質の高いエビデンスに基づいた施行方法は確立しておらず，施設ごとでその適応や使用法など工夫して施行されているのが現状である。

小児科）

象

本ガイドラインは，原則として新生児から小児を対象とする。

適応

エンドトキシン除去療法はエンドトキシン除去向け吸着型血液浄化用浄化器（製品名：トレミキシン）をそこで，この度，本学会では小児・新生児に対する用いた血液浄化療法であり，エンドトキシン血症に伴エンドトキシン除去療法の適切な使用を促すため，ガう重症病態あるいはグラム陰性菌感染症によると思わイドラインを作成し広く公表することとした。

れる重症病態の患者に対して治療を行い，病態の改善

本ガイドラインは，本邦において小児・新生児に対を図ることを目的としている。成人においては，表 1

してエンドトキシン除去療法を施行した経験を持つ施に示す条件の 2 つ以上を満たすものを重症病態と定義設，医師からのエキスパートオピニオンとして示した。

し，エンドトキシン除去療法の適用対象と決められて（251）73

2010 年 6 月 15 日

適応除外症例いる。小児・新生児の場合は成人とは重症病態の定義が異なるため，表 2 の基準を用いて重症病態を判定し，出血傾向のある患児，もしくは，PMX-DHP 導入時適応の可否を判断する。

点ですでに頭蓋内出血を認めている患児。

表11）
成人での適応における重症病態の定義（SIRS 基準）

重症病態とは，通例，次の条件の 2 つ以上を満たすものを指す。
1．体温：＞ 38℃

または

＜ 36℃

2．心 拍 数：＞ 90 回 / 分
3．呼 吸 数：＞ 20 回 / 分またはPaCO2 ＜ 4.3kPa（32torr）

4．白血球数：＞ 12,000/mm3，＜ 4,000/mm3 または 10％以上の桿状核好中球を含む場合

表2

小児・新生児 SIRS 基準 2）

小児・新生児の重症病態とは，通例，次の条件の 2 つ以上を満たすものを指す。体温と白血球数のいずれかは必須とする。
1．体温：深部体温※ 1 ＞ 38.5℃または＜ 36℃（※ 1：直腸，膀胱，口腔，中心静脈温）2．心 拍 数：頻脈あるいは徐脈※ 2（※ 2：徐脈については 1 歳未満のみ対象）
頻脈※ 3：平均心拍数＞年齢別の正常域の 2 SD または他に説明のつかない 30 分から 4 時間以上持続する上昇（※ 3：疼痛刺激，薬物による影響などがない状態）
徐脈※ 4：平均心拍数＜年齢別の正常域の 10 パーセンタイルまたは他に説明のつかない 30 分以上持続する抑制（※ 4：迷走神経刺激，β-ブロッカー，先天性心疾患の影響がない状態）
3．呼 吸 数：平均呼吸数＞年齢別の正常域の 2 SD または急速な人工呼吸器管理が必要※ 5（※ 5：神経筋疾患や全身麻酔によるものは除く）
4．白血球数：年齢別の正常域より上昇もしくは低下※ 6 または＞ 10％未熟好中球（※ 6：化学療法による低下は除く）
参照：小児・新生児 年齢別基準値

年

齢

体温（℃）

心拍数（回 / 分）
頻脈

徐脈

呼吸数
（回 / 分）白血球数（103/mm3）0 日〜 1 週＞ 180＜ 100＞ 50＞ 34 ※ 7

1 週〜 1 ヶ月＞ 180＜ 100＞ 40＞ 19.5 or ＜ 5＞ 180＜ 90＞ 34＞ 17.5 or ＜ 5＞ 140

適用なし＞ 22＞ 15.5 or ＜ 66 〜 12 歳＞ 130

適用なし＞ 18＞ 13.5 or ＜ 4.5

13 〜 18 歳＞ 110適用なし＞ 14＞ 11 or ＜ 4.5

1 ヶ月〜 1 歳
2〜5歳＞ 38.5 or ＜ 36（※ 7：0 日〜 1 週の白血球数については参考論文では低値の設定はないが，目安として 5 × 103/mm3 未満
は感染後の異常を考慮し，注意深く観察のうえで重症病態判定を行う）

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日本未熟児新生児学会雑誌

施行方法

第 22 巻第2号

特に低体重児で細い中心静脈用カテーテルを使用する場合は圧上昇が起こりやすいため，全長が最短のものを選択し圧影響を最小限とする。

1．血液流量は 2 〜 5 mL/kg/min を標準とする。

3．回路はプライミング容量の少ないものを選択し体

2．ブラッドアクセスは適切なサイズ（太さと全外循環量を少なくする。対象となる患児のプライ長）のカテーテルを清潔操作にて留置する。

ミング容量が体重の 10％を超える場合は，プライ3．回路はプライミング容量の少ない小児用のもミングには血液充填が好ましい。その際には保存のを使用し，血液充填プライミングの際には血に伴う高カリウム，低カルシウムなどに留意し，カリウム除去などの前処置を行う必要がある。

カリウム吸着や血液を透析するなどの前処置を行

4．抗凝固剤はメシル酸ナファモスタットを推奨うことが望ましい。

する。0.5 〜 1.0mg/kg/hr で開始し，活性化

4．抗凝固剤は，本邦ではメシル酸ナファモスタット

凝固時間（ACT）150 〜 200 秒を目標に薬とヘパリンが主であるが，小児急性血液浄化ワー剤投与量を調整する。

キンググループおよび PMX-05R 実態調査では，重症小児の多数にメシル酸ナファモスタットが使解説用されていた。その調査より，メシル酸ナファモ
スタット 0.5 〜 1.0mg/kg/hr を開始量とし，ACT1．小児・新生児に対する血液浄化療法施行施設を対150 〜 200 秒を目標に調節する。しかし，必要量象とした小児急性血液浄化ワーキンググループのは患児の状態・血液流量などにより変化するもの

調査によると，多くの施設において血液流量 2 〜であり，出血の危険性と回路維持の両面より今後

5 mL/kg/min にて施行されている。開始時には血の検討が必要である。

圧低下が起こりやすいため低流速で開始し，必要により一時的なカテコラミン増量や膠質液投与を行う。
2．ブラッドアクセスの成否が治療継続に大きく影響する。安定した血流流量と循環動態への最小限の影響を考慮してダブルルーメンカテーテルの静脈内留置を推奨するが，確保が困難な場合は動脈ラ

文献1） Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM,Knaus WA, Schein RM and Sibbald WJ. Definitions forsepsis and organ failure and guidelines for the use ofinnovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM
Consensus Conference Committee. American College of
Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest
1992；101：1644-1655.

インも考慮する。挿入部位は本邦では内頸静脈，

2） Goldstein B, Giroir B, Randolph A, et al. International

大腿静脈が主である。動脈からの脱血やルート確

pediatric sepsis consensus conference：Definition for

保困難な新生児では臍動静脈も考慮されるが，患sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatric

児の病態・施設により慣れた方法が望ましい。カ

Critical Care Medicine 2005；6：2-8.

テーテルの太さや全長は脱返血圧に影響を与え，（253）75