総合補償制度 保険金請求書 兼 同意書 の記入例

賠償用ご記入の前に、記載の内容をご確認ください。
AIG損保へ返送する書類

総合補償制度 保険金請求書 兼 同意書
保険金を請求される方がご記入ください。
● 保険金を請求される方が後見人・保佐人の場合は、「登 記 事項 証明 書 のコピー」または「審 判書 のコピー」が必要な場合があります。
● ご自宅あるいは日中のご連絡先（携帯電話など）をお忘れなくご記入ください。

● 弊社からの指定がない場合、認印で結構です。

12〒

保険金支払先が 1. 保険金を請求される方（保険金請求者）と異なる場合は、ご住所、お名前、電話番号をご記入ください。

41日

月

東京都○○区XX町 1-2-3

フリガナ

エイアイ

タロウ

お名前

永合

太郎

賠償事故を起こした方
エイアイ

4

ご連絡先

永合

被保険者

印

親権者

被保険者

一郎

施設・学校・歳） 団体名
Tel（●

保険金請求の有無ありなし

ありなし

保険料振替口座
JA

信用組合

店番号
普通・総合保険会社の連絡先

03 −△△△△− XXXX−

口座名義
（カタカナ）
左づめでご記入ください

エイアイ

〒

口座欄のご記入は不要です。

記号

1番号

0タロウ
2 見積書等に記載のとおり

3 以下の住所

ゆうちょ銀行記号と同じ
1 「1.保険金を請求される方（保険金請求者）」

2 見積書等に記載のとおり

3 以下のとおり

1Tel
次項へ続く裏面も忘れずにご記入ください。

4S1-161

M12Y19● ゆうちょ銀行の場合は、下図を参考にご記入ください。

（ゆうちょ銀行の例）

−−

お名前

4S1-151● 口座番号は、右づめでご記入ください。

ゆうちょ銀行

口座番号と同じ
1 「1.保険金を請求される方（保険金請求者）」

ご住所● 通帳などをご覧いただき、正しくご記入ください。

貯蓄口座へのお振込みはできません。

相手方指定の口座

南北 支店

0 0 1 1 2 3 4 X X X

当座保険金の支払先をご指定ください。

03 − 1234 − XXXX ）●以下の口座信用金庫）○○学園

保険金支払先東西（ご請求可能な他の保険契約などがありましたらご記入ください。

証券番号

個人賠償保険 ABC123XXXX行）

メールアドレス tanaka @ ○○gakuen.ac.jp

保険の種類

銀（本人その他とのご関係

他社のご契約

ご希望の支払先を○で囲んでください

後見人

その他

（証券記載の本人）

田中

東西損保

090 − XXXX − XXXX ）（証券記載の本人）とのご関係

20XX 年 10 月 10 日（ 15

保険会社などの名称

日中のご連絡先

（イチロウ

フリガナ
お名前

03 − XXXX − XXXX ）

Tel（

ご住所

この書類を作成された日付をご記入ください。

123456XXXX

1XX − XXXX

担当者名

3

証券番号
（加入者番号）

保険金を請求される方（保険金請求者）

生年月日

他の保険会社にご請求可能な保険契約がある場合は、内容をご記入ください。

20 XX 年

ご記入日

● 貴社との保険契約に基づき、契約内容、保険金額、保険金支払先を確認のうえ同意し、保険金を請求します。
● 貴社が本保険金請求に関する私（保険契約者、被保険者または補償対象者）の個人情報を、保険契約の履行（保険金支払の可否、支払金額の算定など）および各種サ−ビスの提供のために取得、利用すること、ならびに貴社が業務上必要とする範囲において、個人情報を裏面「個人情報の取扱いについて」のとおり取得、利用、提供することに同意します。

永合

忘れずに押印してください。

宛

賠償用

M12Y19

次項の記入方法については、裏面をご覧ください。

代理店
受付日

年月日

保険会社
受付日

1 9 6 0

番号

1 2 3 4 5 6 1

賠償用

総合補償制度 保険金請求書 兼 同意書 の記入例
ご記入の前に、記載の内容をご確認ください。

5賠償用

いつ起こりましたか
どこで起こりましたか

事故が発生した日時、場所、状況（誰と、何をしていて、どのように発生したのか）をご記入ください。

総合補償制度 保険金請求書 兼 同意書

事故の状況
20

ＸＸ

年

3月

1

午前日

10 時

午後30 分頃□ 廊下 □ 居室 □ 作業所 □ その他（1 施設・学校内 □ 食堂 □ 玄関 □ トイレ 㾎）

2 その他（）

何をしているとき起こりましたか
どのような原因で起こりましたか□ 食事中 □ 入浴時間 㾎□ 作業中 □ 自由時間 □ その他（□ 不穏（パニック） □ こだわり行動 □ その他（㾎））

事故状況を具体的に記入下さい

突然パニックになり、止めに入った先生のメガネをとって、投げて破損させた。
そのときどなたか近くにいましたか

被害者のお名前、ご住所、ご連絡先、賠償事故を起こした人とのご関係をご記入ください。の持ち主（所有者）の方のお名前をご記入ください。
合わせて被害物の購入年月日、購入金額を必ずご記入ください。

□ 学校・施設職員 □ その他（㾎） □ なし・不明

事故により発生した損害〒 1XX −1234

東京都XX区○○町2-2-2
電話番号03 − 5678 − XXXX三郎
賠償事故を起こした人との関係 □ 学校・施設 㾎□ 学校・施設職員 □ 学校・施設利用者 □ その他（）
所有者□ 上記被害者に同じ □ その他（）
㾎品名□ ガラス □ 壁・床 □ トイレ（壁・床を除く） 㾎□ メガネ □ 車両 □ その他
（）
ご住所

被害者

お名前

物損害

● 事故により発生した損害が物損害の場合、その財物

6□ 保険金請求者

愛英

壊れたものは修理ができる状態ですか

はいいいえ壊れたものはいつ頃、その当時いくらで購入されたものですか（建物の壁やガラスの場合はご確認不要です）

人身損害 部位・症状

購入年月
購入価格

20XX 年
35,000円

病院名Tel（その他内容

相手からどのような要望がありますか
また、あなたはどのような補償を申し出ていますか

12 月頃

損害額−−）
円

メガネの修理費用の請求

個人情報の取扱いについて
弊社は、今回の保険金請求に関する個人情報を次の目的のために利用します。
（1）今回のご請求に関わる保険事故の調査および保険金のお支払い（2）保険契約のお引受け、ご継続・維持管理（3）日本におけるAIGグループ会社・提携会社等が取り扱うサービスや各種商品のご案内・提供、ご契約の維持管理（4）弊社業務に関する情報提供および運営管理、商品・サービスの充実（5）お客さまとのお取引および業務運営を適切かつ円滑に履行するために行う業務（6）その他上記に付随する業務
また、ご本人が同意されている場合のほか、次の場合に外部へ提供する場合があります。
（1）利用目的の達成に必要な範囲内において、保険代理店を含む委託先（外国にある事業者を含みます）へ提供する場合（2）保険金の適正および迅速な支払いその他保険契約の履行のために必要な範囲内で、保険事故の関係者（事故当事者、医療機関、事故当事者の関係する保険会社、修理業者等。外国にある事業者を含みます）に提供する場合（3）再保険（再保険以降の出再を含みます）の手続きをする場合（外国にある事業者との間の手続きを含みます。）（4）ご本人の保険契約内容を保険業界において設置運営する情報制度に登録する等、保険制度の健全な運営に必要であると考えられる場合（5）AIGグループ会社＊と共同利用する場合（6）その他法令に根拠がある場合
ただし、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）の利用目的は、各種法令に従い、業務の適切な運営の確保およびその他必要と認められる範囲に限定します。また、個人番号（マイナンバー）を含む特定個人情報の利用目的は、「行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」（番号法）に定められている範囲に限定します。
上記に関わる個人情報の取扱い（プライバシーポリシー）の詳細は、弊社ホームページをご覧ください。
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