日本未熟児新生児学会雑誌

第 22 巻

第1号

139 〜 149 頁（2010 年）

NICU における呼吸理学療法ガイドライン（第 2 報）
新生児呼吸療法・モニタリングフォーラム
新生児医療連絡会
NICU における呼吸理学療法ガイドライン検討委員会

委員長：田村正徳（埼玉医科大学総合医療センター小児科）
顧

問：宮川哲夫（昭和大学大学院保健医療学研究科呼吸ケア領域）
福岡敏雄（倉敷中央病院総合臨床部）

編

集：宮川哲夫（昭和大学大学院保健医療学研究科呼吸ケア領域）
木原秀樹（長野県立こども病院リハビリテーション科）

ガイドラインの概要「NICU における呼吸理学療法ガイドライン」（以下，ガイドライン）は，緒言，ガイドラインの目的，ガイドライン作成方法，論文の推奨レベルと評価の結果，結論：新生児に対する体位排痰法のガイドライン，解説，考察，〈付録〉体位排痰法の個別手技の解説，体位排痰法の施行手順で構成される。
本ガイドラインは新生児関連の医療施設に従事する医師・看護師・理学療法士などを対象とし，各施設独自のマニュアル作成の参考となるよう作成された。

緒言

呼吸理学療法の内容

体位排痰法には以下の手技がある。① positioning：
体位変換，② drainage position：排痰体位，③ percussion：
軽打法，④ vibration：振動法，⑤ squeezing：呼気圧

従来から我が国では肺理学療法という言葉が用いら迫法，⑥ shaking：ゆすり法，⑦ bagging：バッグ加圧，れてきた。英語の chest physical therapy という言葉⑧ suctioning：吸引。その他の手法として，expiratory

は「胸部理学療法」を意味し，体位排痰法のことしかflow increase technique（以下，EFI）：呼気流量増加示さないため，1985 年米国理学療法協会では，その手技などがある。各手技の具体的方法と注意点につい

多様な手法があることを考慮して，cardio-pulmonaryては付録を参照。

physical therapy あるいは respiratory physical therapy
すなわち心肺理学療法，呼吸理学療法という言葉を用い，その後我が国でも呼吸理学療法という言葉を用いるようになった。

ガイドライン作成の経緯
2000 年に開催された第 2 回新生児呼吸療法・モニ
タリングフォーラムにおいて宮川は呼吸理学療法の合

呼吸理学療法の目的は，①肺でのガス交換の改善，併症として脳障害発症の危険性を報告した 1）。さらに②気道クリアランスの改善，③無気肺の予防と改善で第 22 回日本呼吸療法医学会総会において，不適切なある。その手法には呼吸コントロール，呼吸練習，気呼吸理学療法に起因する乳幼児の両側多発肋骨骨折 4

道クリアランス法，呼吸筋トレーニング，胸郭可動域例の報告があった 2）。そこで第 3 回新生児呼吸療法・練習，運動療法などがある。呼吸理学療法のなかで，モニタリングフォーラムにおいて，新生児に対する呼NICU において行われているのは，気道クリアランス

吸理学療法の有効性，危険性，問題点，不明点を明ら法の中の体位排痰法であり，このガイドラインでは体かにするため，NICU における呼吸理学療法のガイド

位排痰法を中心にまとめた。

ライン作成が提言され，ガイドライン検討委員会が設（139）139

2010 年 2 月 15 日立された。ガイドライン検討委員会には新生児医療連の割合）。Vibration は 50％の施設において電動歯ブ

絡会の会員の所属する NICU 施設から 40 名の医師及ラ シ を 使 用 し，42 ％ の 施 設 で 手 掌 や 手 指 に よ るび理学療法士が参加し，7 回の検討委員会を開催した。

vibration が行われていた。Vibration 採用施設のうち

ガイドライン検討委員会において，ガイドラインの進で，対象疾患として RDS や慢性肺疾患（以下，CLD）

行，対象論文の選択，論文の吟味，推奨レベルのランを挙げたのは 91％，MAS は 88％であった。

ク付けが協議され，それに基づいて推奨レベルが決定

新生児呼吸理学療法の全国アンケート調査（第 2された。また，我が国の呼吸理学療法の実情を把握す

4）報）
では，2 つの調査（1 次と 2 次調査）を行なった。

るために，新生児呼吸理学療法の適応，実施方法に関1 次調査では，207 施設の内 83 施設から回答（回答率する全国アンケート調査を行った。

40％）が得られた。また 1 次調査で同意が得られた 64

2003 年に「NICU における呼吸理学療法ガイドラ

施設に 2 次調査を行い，極低出生体重児 203 例におけイン
（第 1 報）」3）（以下，ガイドライン）が作成・報る無気肺の発生状況と因子，無気肺発生予防と改善の告された。第 1 報のガイドラインでは，新生児に対すための呼吸理学療法の有効性と合併症の有無についてる呼吸理学療法の有効性についてエビデンスのレベル検討した。無気肺発生頻度は，人工換気中が 27/203 例

が低い研究結果が多く，具体的な呼吸理学療の手技や（13％），抜管後が 4/203 例（2％）であった。無気肺を手順についての積極的な提言が出来なかった。
そこで，合併した症例の無気肺発生頻度は，人工換気中では 1

ガイドライン作成後に新生児（NICU に入院した極低

回 50％，2 回 23％，3 回以上 27％，抜管後では 1 回

出生体重児を対象）呼吸理学療法の有効性と合併症に75％，2 回 25％で，3 回以上はなかった。無気肺発生

ついて全国アンケート調査（第 2 報） を行った。

部位は，人工換気例では右上葉 53％，右中葉 20％，左4）

下葉 11％，左上葉 7％，右全肺 7％，左全肺 2％，抜
新生児呼吸理学療法全国アンケート調査結果

管後では右上葉 33％，右全肺 33％，右中葉 17％，左

新生児医療連絡会の会員を対象にした新生児呼吸理

下葉 17％の順に多かった。人工換気中の無気肺発生

5）
学療法の全国アンケート調査（第 1 報：第 1 次）
では，のリスク因子は，児の未熟性と CLD であった。また①新生児医療連絡会加盟の 270 施設中 93 施設からの回

人工換気中の無気肺予防に効果的な呼吸理学療法は，答（回答率 34％）が得られた。②回答が得られた 90％

1 〜 3 時間ごとの positioning（定期的体位変換）の施の施設では呼吸理学療法のマニュアルがなく，96％の行であった。positioning を除く定期的な呼吸理学療法

施設がガイドラインの提示を希望していた。③呼吸理の施行は，無気肺発生の有意な予防因子ではなかった

学療法の効果に関して「有効」もしくは「まあ有効」（多重ロジスティック解析とχ2 独立性の検定：危険率と答えた病態は，無気肺 92％，気道内分泌物の多い

5％以下を統計学的有意）。呼吸理学療法に起因する合症例 91％，抜管後の無気肺の予防 79％，胎便吸引症

併症はなかった。

候群（以下，MAS）70％，肺炎 53％，呼吸窮迫症候群（以下，RDS）急性期 25％であった。④重篤な合併症として 5 施設（6％）で極低出生体重児の肋骨骨折が経験されていた。

ガイドラインの目的
以上の経緯と調査結果をふまえ，以下のような目的
で，このガイドラインが策定された。①呼吸理学療法

新生児呼吸理学療法の全国アンケート調査（第 1 報：のうち，NICU で用いられている体位排痰法の概念や第 2 次）5） では，第 1 回アンケート調査で 2 次調査へ

手技に関して一定の見解を示す。②過去の実証的な研の協力の同意が得られた 87 施設の内 80 施設から回答究に基づき，具体的な手法に関しての有効性と危険性（回答率 92％）が得られた。吸引以外の体位排痰法としに基づいた推奨のレベルを提示する。③推奨されるては positioning（77％ / 83％）
，vibration（51％ / 51％）

NICU における呼吸理学療法の施行手順を示す。④今が主に用いられており，
次いで drainage position（41％後のガイドラインの改訂や施設でのガイドラインの策/ 51％），percussion（51％ / 35％）
，squeezing（16％定に利用可能なように，策定過程で使用した論文の検/ 11％），shaking（7％ / 7％）が行われていた（数字

討内容を開示する。⑤今後，臨床研究の必要性の高いは挿管患者 / 非挿管患者で各々の手技を施行する施設

分野と課題を明らかにする。

140（140）

日本未熟児新生児学会雑誌

ガイドライン作成方法
推奨のレベルと論文評価

第 22 巻第1号

委員会において，これらの論文の吟味，推奨レベルのランク付けが協議され，それに基づいて推奨レベルが決定された。その際に有効性の評価は患者の生命予後

今回のガイドライン作成にあたっては，米国感染症

および重要な中間転帰（無気肺・再挿管・肺炎の予防学会ガイドラインによる以下の推奨のレベルと論文評

及び治療）に対する影響を基準とした。血液ガス，喀

価

痰量など患者転帰に影響を及ぼさない評価基準は有効を参考にした。

6）〈推奨のレベル〉

性の評価から除外した。また，有効性が証明されずに

A： 推奨された手技の有効性を示す強い根拠があり，合併症が報告されている場合は推奨しないこととし必ず行うべきである。
B ： 推奨された手技の有効性を示すまずまず（moderate）の根拠があり，通常は行ったほうがよい。
C ： 推奨された手技の有効性は不明であり，実施に関た。加えて，一部有効性が証明されているが，一方で合併症が報告されている場合も相対的な有益性が合併症による害を上回っていない限り，推奨しないこととした。

しては個々の施設，症例によって判断する。

第 2 報のガイドライン検討委員会では，第 1 報以降

D： 推奨された手技の危険性を示すまずまずの根拠がに報告された臨床比較研究，合併症や危険性に関するあり，通常は行わないほうがよい。
E ： 推奨された手技の危険性を示す強い根拠があり，絶対行うべきでない。

主な報告の論文を前回と同様の方法で吟味し，2001
年から 2008 年までの 15 編 4）39）〜 52）を採用し，体位排痰法の推奨レベルの見直しを行った。また日本新生児〈論文評価〉

医療連絡会の会員所属施設を対象に，ガイドライン（第Ⅰ：一つ以上の，適切な手法によるランダム化比較試

2 報）（案）を送付し，臨床での意見を集約し，最終

験による根拠が示されている。

案を作成した。

Ⅱ：一つ以上の，適切にデザインされた非ランダム化

論文の推奨レベルと評価の結果

比較試験，あるいはコホート研究や症例対照研究（複数の施設であることが望ましい），または複数治療効果を論じた主な臨床比較研究の経時的変化に基づく研究，または対照のない研①Drainage position，percussion，vibration を行うと究で劇的な結果が示されている。

抜管後無気肺の頻度が減少した 7）。（Ⅱ）

Ⅲ：単なる臨床経験や，症例報告，実証研究以外の研②呼吸障害のある新生児に drainage position に加え究結果（動物実験，in vitro の実験，生理学的病て percussion を行うと PaO2 が 14.5Torr 改善した 8）。

理学的理論など），専門委員会のレポートなどに（Ⅱ）

基づく権威ある専門家の意見が示されている。

③低出生体重児に対する suctioning 前の体位排痰法

第 1 報のガイドライン検討委員会には，新生児医療

により気道内分泌物の吸引量が増加した 9）。（Ⅱ）

連絡会の会員の所属する NICU 施設から 40 名の医師

④早産児の percussion，cupping，電動歯ブラシによ及び理学療法士が参加した。Medline を活用して，新る vibration で酸素化が改善した 10）。（Ⅰ）

生児領域で人工呼吸療法が施行されるようになった⑤suctioning のみと体位排痰法施行後の suctioning を1970 年 以 降 か ら 2000 年 ま で の 医 学 論 文 を（chest

比較すると，後者の方が吸引量が増加した 11）。（Ⅰ）

physical therapy or chest physiotherapy or cardio-⑥十分注意をして行えば，極低出生体重児における体

pulmonary physical therapy or cardio-pulmonary

位排痰法は神経系に悪影響を及ぼさなかった 12）。

physiotherapy or respiratory physical therapy or（Ⅱ）

respiratory physiotherapy）と（neonate or infant or⑦早産児，新生児に対する squeezing により人工呼吸

NICU）のキーワードの組み合わせで検索して得られ管理中の無気肺は有意に短期間で改善する。また脳た 112 編の論文の要約をチェックして，NICU におけ

障害や肋骨骨折などの合併症はなかった 39）40）。
（Ⅱ）

る呼吸理学療法の有効性または合併症を検討している⑧体重（1,500g 未満，2,500g 未満，2,500g 以上）で分

32 編7）〜 38）を選択した。7 回に及ぶガイドライン検討

類した場合についても，体重に影響なく squeezing（141）1412010 年 2 月 15 日

により人工呼吸管理中の無気肺は有意に短期間で改合併症や危険性に関する主な報告

善する。また脳障害や肋骨骨折などの合併症はな①percussion により肋骨骨折が発生した 2）13）。細気管

かった 39）40）。
（Ⅱ）

支炎，肺炎の乳幼児に対しては 1/1,000 例の発症率⑨177 例を対象とした randomized controlled trial（以下，RCT）では，vibration は抜管後無気肺の予防に有効ではない。無呼吸，徐脈，再挿管，酸素投与
期間にも差はない。全例にルーチンに行う必要はな
い

。
（Ⅰ）

であった 48）49）。（Ⅲ）②数か月の vibration により肋骨骨膜下出血を起こし，
骨軟化症となった 14）。（Ⅲ）③percussion を中心とした体位排痰法を施行された早産児が孔脳症を起こした。頭部を固定して体位排痰

41）⑩人工呼吸管理中の低出生体重児 7 例で，shaking 変法
後に一回換気量と肺コンプライアンスは増大した 42）。

法を行ない脳障害が減少した 15）。（Ⅲ）④過度な percussion による頭部の脳血流の変動によ（Ⅲ）

り，極低出生体重児 13 人のうち，5 人が死亡し，8⑪メタ分析の結果，vibration，percussion は抜管後無人が脳障害を起こした。極低出生体重児に対する気肺には有効でない。1 〜 2 時間の頻度で行うと再percussion は行うべきでない 16）。（Ⅲ）

挿管は減少するが，4 時間ごとでは有効でない 43）。

⑤抜管後の無気肺の予防には有効でない 17）。（Ⅰ）（Ⅰ）⑥抜管前の体位排痰法は必須ではない 18）。（Ⅱ）⑫EFI 施行群 362 例のうち抜管後無気肺は 9 例（2％）⑦呼吸器疾患の回復期にある新生児に対し，vibrationに発症し，再挿管 6 例であった。抜管後無気肺のなと吸引はルーチンに行うべきでない 19）。（Ⅱ）

い 353 例のうち 33 例（9.3％）が無呼吸，徐脈によ⑧RDS 発症の出生 24 時間内の患児に対して percussion

り再挿管となった。合併症はなかった

。
（Ⅱ）

44）

を含めた体位排痰法は行うべきではない 20）。（Ⅰ）⑬人工呼吸中の平均月齢 3.1 か月（1 〜 11 か月），平

⑨急性細気管支炎に対する体位排痰法（drainage posi­

均体重 5.6kg（3.4 〜 8.9kg）の喘鳴のある 22 例（うtion，percussion，vibration）は，無効である 21）22）50）。

ち肺炎 8 例，無気肺 4 例）を対象に，頭高 30°背臥（Ⅰ）

位の体位で EFI を 40 回施行し，酸素化の改善を認⑩極低出生体重児に対する呼吸理学療法により 1992

めた。EFI による呼吸窮迫の症状，酸素飽和度の低〜 1994 年に孔脳症が 13 例発症した。1995 年以降

下，徐脈，頻脈，気胸，肋骨骨折はなかった

呼吸理学療法を中止し，その後の孔脳症の発症はな

。（Ⅱ）

45）

⑭人工換気中の平均月齢 9 か月（1 〜 30 か月）20 例，

かった 51）。（Ⅲ）

平均体重 2,413g（800 〜 3,700g）細気管支炎のある⑪早産児の CLD の予防戦略として積極的な呼吸理学

20 例を対象に EFI を 38 回施行し，酸素化・炭酸ガ療法を推奨し，多数の孔脳症の発症が指摘された。

ス排泄能，1 回換気量の改善を認めた

積極的な呼吸理学療法を中止してから孔脳症の発症

。
（Ⅱ）

46）

⑮人工換気中の極低出生体重児の無気肺予防に効果的な呼吸理学療法は 1 〜 3 時間ごとの定期的体位変換の施行であった 。
（Ⅱ）
4）

は減少した 52）。（Ⅲ）⑫人工呼吸中の新生児・乳児では，percussion により低酸素血症を伴う 47）。
（Ⅰ）

⑯人工呼吸中の新生児・乳児を対象にしたシステマ
ティックレビューでは，percussion では低酸素血症

体位排痰法のメタ分析結果を伴い（相対リスク比（RR）：0.53，95％ CI：0.28 〜①体位排痰法は抜管後無気肺の予防には有効でない 7）

0.99），percussion，vibration よりも squeezing のほ17）18）

うが無気肺を改善させる（RR：0.25，95％ CI：0.11

1）〜 0.57）47）。
（Ⅰ）※※

相対リスク比（RR）は，相対危険の 95％ CI の下限値が 1を超えていればリスクは有意に高く，95％ CI の上限値が 1を下回っていれば有意に低いことを表す。

。（OR：0.90，95％ CI：0.57 〜 1.46）（Ⅰ）（表②体位排痰法は酸素化を改善させない 8）9）19）20）22）。
（ES：−0.07，95％ CI：−0.42 〜 0.28）（Ⅰ）（表 2）③体位排痰法で脳障害の頻度は増加しない 12）20）24）。
（OR：0.68，95％ CI：0.37 〜 1.25）（Ⅰ）（表 3）④体位排痰法は喀痰量を増加させる 9）11）20）。
（ES：0.82，

142（142）日本未熟児新生児学会雑誌表

第 22 巻

第1号

メタ分析結果表

Odds 比（OR）は 1 より小さくて，95％信頼区間（95％ CI）に 1 が入らなければ有効と判断する。効果量（ES）
は 95％ CI に 0 を含まなければ有効であると判断する。ES が 0.2 以下では効果が小さく，0.5 では効果が中等度であり，0.8 以上では効果が大きいと判断し，0 ならば 2 群間に有意差はなく，負の値ならば無効である 57）。

報告者
Finer（1979 7））
Al-Alaiyn（1996

表1

抜管後無気肺の予防（効果なし）

対象群

control 群

Odds 比95％ CI

21

21

0.08

0.01 〜 0.69

20

23

0.09

0.01 〜 0.88

）

41

23

2.76

0.69 〜 11.05

Bloomfield（1998 18））

139

158

1.28

0.70 〜 2.34

全体

221

225

0.90

0.57 〜 1.46

17）

表2
報告者

酸素化の改善（させない）

対象群

control 群

効果量

95％ CI

Finer（1978 8））

10

10

4.81

4.56 〜 5.48

Fox（1978

13

13

−2.60

−3.08 〜−2.29

15

15

1.14

0.80 〜 1.54

15

15

4.96

4.73 〜 5.47

15

15

−0.52

−0.90 〜−0.16

Walsh（1987 23））

16

16

−1.82

−2.23 〜−1.51

Ravel（1987

10

10

−0.31

−0.79 〜 0.14

94

94

−0.17

−0.42 〜 0.28

control 群

Odds 比95％ CI）

19）

Tudehope（1980 10））

）

20）

全体

表3
報告者

対象群

脳障害の頻度（増加せず）

Ravel（1987 20））

10

10

0.18

0.03 〜 1.24

Beeby（1998 12））

97

116

0.70

0.23 〜 2.17

13

26

0.11

0.13 〜 1.01

120

152

0.68

0.37 〜 1.25

Harding（1998

）

24）

全体

表4
報告者

57）
痰の喀出量（増加させる）

対象群

control 群

効果量

95％ CI

Etches（1978 9））

21

21

1.16

0.87 〜 1.49

Coradello（1982 11））

37

37

0.82

0.60 〜 1.06

Ravel（1987

10

10

0.22

−0.23 〜 0.69

68

68

0.82

0.47 〜 1.18

表5低酸素血症 O2 投与で改善する

対象群

control 群

効果量

95％ CI

Fox（1978 19））

13

13

1.41

1.09 〜 1.81

Walsh（1987 23））

16

16

2.33

2.00 〜 2.80

全体

29

29

1.76

1.15 〜 2.37

）

20）

全体

報告者

（143）143

2010 年 2 月 15 日

95％ CI：0.47 〜 1.18）
（Ⅰ）
（表 4）
⑤体位排痰法に伴う低酸素血症は酸素供給で改善する。
（ES：1.76，95％ CI：1.15 〜 2.37）
（Ⅰ）
（表 5）

19）23）

vibration は通常の suctioning で痰がとりきれない
場合や明らかな無気肺が存在する場合に限って行う 12）14）19）。（B −Ⅰ）⑥Cochrane Neonatal Group では体位排痰法は抜管後⑨squeezing は熟練者が施行した場合，どの体重の児

無気肺の予防や改善には有効でないが（Ⅰ），1 〜 2に対しても有効性と安全性は高く 39）40），percussion

時間ごとの体位排痰法は再挿管の頻度を有意に低下や vibration に比べ無気肺の改善に有効である 47）。

させる 25）。
（Ⅰ）

squeezing，bagging，サーファクタント洗浄などと併用するとより無気肺改善に有効である 39）40）。
（B

体位排痰法の有効性・危険性に関する報告のまとめ−Ⅱ）

多くの対象論文では，体位排痰法の治療効果は，一時⑩shaking（含む変法）の有効性と安全性は不明であ的な動脈血ガスの改善 8）10）19）20）23），喀痰量の増加 9）11）20）

り，実施に関しては個々の施設，症例によって判断などで検討されており，その重篤な合併症としては，する 42）。（C −Ⅲ）

肋骨骨折 2）13），脳障害 15）16） などが報告されていた。

⑪EFI の新生児に対する有効性と安全性は不明であガイドライン（第 1 報）以降では，患者の重要な中間

り，実施に関しては個々の施設，症例によって判断転帰として有効性の高い評価である無気肺予防・治療する 44）45）46）。（C −Ⅲ）の検証が行われ効果も認めた 4）39）40）47）が，体位排痰法の有効性や危険性を長期予後の観点から評価した報告は無かった。

解説

予備力の少ない病的新生児，特に極低出生体重児で結論：新生児に対する体位排痰法のガイドライン

は，体位排痰法によると考えられる脳障害や肋骨骨折などの重篤な合併症が報告されている。一方では，体位排痰法の一般的効果としては再挿管率の減少や酸素①新生児，とりわけ低出生体重児では，患児病態生理化の改善，気道内分泌物の除去などが挙げられるが，その特殊性と手技の危険性をよく理解した熟練者が行のことが生命的予後を改善するという結果はいまだ証

なう 15）。
（B −Ⅲ）

明されていない。さらに新生児では，積極的な drainage②頭蓋内出血 48 時間以内，新生児遷延性肺高血圧症（以position，percussion，vibration は痰の喀出量を増加

下，PPHN）などの血行動態が不安定な場合，重症させる 9）11）20）が，酸素化を改善させる効果はないとい

低体温，未処置の緊張性気胸，肺出血では positioning

う報告もある 8）10）19）20）23）。危険性を伴う処置は，そと suctioning 以外の体位排痰法は行わない方がよれに伴う予後改善効果が手技の危険性や害を上回る場

い合にのみ行われるべきであると考えられる。従って，。
（D −Ⅲ）

36）〜 38）③極低出生体重児では，脳室内出血の危険性が高い時
期は，positioning と suctioning 以外の体位排痰法を行わない

新生児に対する体位排痰法は，より侵襲の少ない方法を選択するのが妥当である。

。
（E −Ⅲ）その後の時期についても新生児，とりわけ低出生体重児に体位排痰法を施行

positioning と suctioning 以外の体位排痰法の施行するにあたっては，個々の患児の病態生理の特殊性をは慎重な検討を要する

把握した上で，こうした手技の危険性をよく理解した

16）。
（C −Ⅲ）

13）15）16）20）24）④positioning と suctioning の体位排痰法を行う場合
は頚部を中間位に固定する 15）。
（B −Ⅲ）

熟練者が行うべきであろう。教科書的には，合併症の危険性が高く体位排痰法を避けるべき病態として，頭⑤suctioning は shallow 法を推奨する 32）。
（B −Ⅲ）蓋内出血 48 時間以内，PPHN などの血行動態が不安⑥抜管後の患者に対しては，再挿管防止の為には頻回定な全身状態，生後 72 時間以内の極低体重出生児，の体位排痰法を行う方がよい。
（B −Ⅰ）

25）43）⑦percussion は，早産児に対しては行なうべきでな
い 15）16）。
（E −Ⅲ）⑧ルーチンの vibration は推奨できない。
（D −Ⅲ）
144（144）

横隔膜ヘルニア，重症低体温，未処置の緊張性気胸，
肺出血などが挙げられている 36）〜 38）。体位排痰法の生命予後改善効果が証明されていない現時点で，これらの病態において体位排痰法の施行を控えることは，安日本未熟児新生児学会雑誌

第 22 巻第1号

全性重視の観点からは妥当な考えであろう。特に極低る臨床研究が世界的に少ないこと，特に本邦からの臨

出生体重児の出生後早期は脳室内出血の危険性も高く，床論文がほとんど見あたらないことを再確認し，ガイ

positioning と suctioning 以外の体位排痰法は原則としドライン（第 1 報）報告後に，委員を中心に臨床比較て行わないほうが安全であろう。Percussion を含む研究や全国アンケート調査を行った。そこで，呼吸器

体位排痰法を受けた極低出生体重児では，脳室内出血

合併症の臨床背景や明らかな有効性と安全性が不明で以外にも孔脳症などの脳障害あった手法や手順などについて検証を行った。

19）

や肋骨骨折

15）16）など13）の合併症が報告されている。早産児のこうした脳障害

呼吸理学療法で用いられる多くの手技は，用手的なは専門家が頭部を固定して体位排痰法を行うようになっものであるため，実施者による手技の優劣や相違，評てから減少したという報告がある 15）。体位排痰法の手

価者の主観などを伴うものである。呼吸理学療法の実

技別の評価では，percussion などの侵襲性の強い方法施にあたっては，熟練したスタッフによる実施と指導，は，早産児や新生児に対して脳障害や低酸素血症を起

各手技の明確な定義付けと方法の統一が必要であり，臨こす危険性が複数指摘されている。Vibration

床研究の実施に当たっては，手技とその評価に関するバは脳障害の報告は無いが，電動歯ブラシやバイブレー

イアスを考慮すべきである。Vibration については，電ターが使用されていた事例では肋骨骨折

や肋骨骨

動歯ブラシやバイブレーターが使用されていた事例でへの関与が疑われている。Squeezing は肋骨骨折 13）や肋骨骨膜下出血 14）への関与が疑われ，ガ有効性と安全性が高いことが認められた 39）40）47） が，イドライン（第 1 報）報告後も効果的な Evidence Based

施行者の熟練度により効果や安全性に差が生じる可能

Medicine（以下，EBM）は報告されておらず 41）43），「ルー性がある。Shaking（含む変法）は安全性と有効性にチンの施行は推奨できない」とした。Squeezing につ関する症例が少なく，現時点での評価は困難と判

いて有効性と安全性が検証され，熟練者が施行した場

は新生児に対する有効性と安合に人工呼吸管理中の無気肺改善に有効で，どの体重全性に関して十分な証拠がなく，現時点での評価は困の児にも安全に施行できた 39）40）47）が，施行者の熟練難と判定された。

度により効果には差が認められると考えられた。

膜下出血

14）

定された。EFI

15）16）47）

13）

42）

44）〜 46）

考

質の高い臨床は単に RCT に限る必要はなく，症例察報告も貴重な財産である。その財産を有効に利用する

本ガイドライン作成のきっかけとなったのは，金子が 2000 年 7 月の日本呼吸療法医学会

ためにも，症例報告，特に治療失敗例の症例登録のデー

および 2001

タベースを学会内に構築することが必要である。EBM

年 1 月の第 3 回新生児呼吸療法・モニタリングフォー

をすべてに出すにはまだ十分な結果がでていない。今

ラムで乳幼児に対する呼吸理学療法の合併症を報告し後，呼吸理学療法の評価をする時は，患者の生命予後たことに始まる。この報告は従来から呼吸理学療法がおよび重要な中間転帰（無気肺・再挿管・肺炎の予防患者にとって有益であると信じていた我々新生児医療や治療）に対する影響を評価基準とした発表が望まれ，に携わるものにとって衝撃的であった。従来から学会

血液ガス，喀痰量など患者転帰に影響を及ぼさない評において治療失敗例が報告されることは極めて少な

価基準では不十分である。

2）

く，その意味で，金子の報告は我々に呼吸理学療法のオーストラリア・ニュージーランドの Cochrane Group

有効性を見直す大きなきっかけを与えた。今回の呼吸では，今後，以下の項目で有効性を評価する予定であ

理学療法の実態調査および臨床論文の批判的吟味で判る。①在胎週数：30 週以下，30 〜 37 週，37 週以上，明したことは，実に多くの施設で有効性が証明されて②出生体重：1,500g 以下，1,500 〜 2,500g，2,500g 以上，いない呼吸理学療法が行われていたことである。これ③疾患：RDS，誤嚥，肺感染症，CLD，④介入方法：

は我が国の NICU に限らず，米国 53）やオーストラリ

drainage position に percussion・vibration の併用，⑤

ア

での実態調査の結果でも同様である。このこと

頻度：4 時間ごとあるいはそれ以下，⑥アウトカム（1は，患者に不必要なリスクを与えていた可能性にとど

次：人工呼吸器装着期間，酸素療法施行期間，在院日

まらず，多くの医療資源が無駄に投下されていたこと

数），（2 次：無気肺・浸潤影の改善，血液ガス・FiO2を意味する。一方では，呼吸理学療法の有効性に関すの改善，喀痰量（g，mL），合併症の有無（低酸素血症，

54）（145）145

2010 年 2 月 15 日

脳室内出血・脳室周囲白質軟化症，徐脈））47）。本邦vibration（振動法）

では，多施設間調査で極低出生体重児 203 例の無気肺目的と手法：胸郭に細かな振動を与え，線毛の動きを発生リスク因子，無気肺発生予防に効果的な呼吸理学

促進し，比較的末梢気道からの分泌物を排出させる。

療法，無気肺改善のための呼吸理学療法について検証

振動を加える施行者の手の部分や器具によって以下のされた 。その結果，無気肺発生には未熟性と CLD

ような方法がある。finger 法（左右の第Ⅱ・Ⅲ指を交が影響し，無気肺発生予防には定期的な（1 〜 3 時間

叉して重ねる），hand heel 法（小指球，母指球で胸ごと）positioning の有効性が証明された。今後は児郭を覆う），vibrator 法（専用のバイブレーターや電の体重別での多施設 RCT の検討を期待したい。

動歯ブラシを用いる。ただし 10 〜 15Hz の振動にな

4）本ガイドラインは，各新生児関連の医療施設に呼吸るように振動枝を指で押さえて調節し，胸郭に強く押理学療法の実施方法を強制するものではなく，現時点

しつけないなどの注意が必要である。）

で得られる有効性と危険性を検証した結果を示したも注意点：肋骨骨折，肋骨骨膜下出血の危険性が指摘さのであり，各施設では本ガイドラインの限界を良く認れている。通常の suctioning で十分に気道内分泌物識した上で，各施設の特性を加味した独自のマニュアが取りきれない場合 9）10）11）19）や明らかな無気肺があルを作成していただきたい。

る場合に限って用いる 7）11）13）23）25）。

〈付録〉55）56）
体位排痰法の個別手技の解説

squeezing（呼気圧迫法）
目的と手法：胸壁に用手的な圧迫を加え，それによるpositioning（体位変換）

呼気流速の増大を利用し，末梢気道からの分泌物の排目的と手法：無気肺や気道内分泌物の貯留を予防する

出を促す。さらに胸壁圧迫後の肺・胸郭の弾性圧（陰ために体位変換を行う。

圧）により虚脱した肺胞を再拡張させる。気道内分泌

注意点：予備力の少ない児では，体位変換や無理な姿

物の貯留している肺野に相当する胸郭を，呼気に合わ

勢はストレスを引き起こす。極低出生体重児では，せて第Ⅱ−Ⅳ指や手掌で圧迫する。肋骨の動きに合わ

minimum handling に努める。体位変換時はライン，

せ，呼気の始めは軽く圧迫し，呼気の終了時には絞り

チューブの kinking に注意し，体位変換後は左右の呼出すように圧を少し強くする。人工呼吸管理中は人工吸音を聴く。

呼吸器の呼気に同調し，自発呼吸がある場合は数回に1 回圧迫する。Squeezing と bagging を併用すると良drainage position（排痰体位）い 39）。広範な無気肺を発生した場合，サーファクタ

目的と手法：排痰部位を最高位にした体位をとり，重ント洗浄を併用する手技もある 40）。

力を利用し気道内分泌物を排出させる。

注意点：過度な圧迫は肋骨骨折などの合併症が懸念さ

注意点：脳室内出血を起こしやすい極低出生体重児でれる。また，施行後一時的に機能的残気量が低下する

は，教科書的な頭低位などは危険が大きい可能性があため，血中酸素飽和度が低下するおそれがある。更に，る。

肋骨が脆弱あるいは骨化していない児では骨折の報告がある 56）。Squeezing は熟練者が行う。

percussion（軽打法）
目的と手法：胸郭を軽くたたくことにより振動を与shaking（ゆすり法）

え，比較的大きな気管支からの分泌物を排出させる。

目的と手法：患側の胸郭を拡張させ，吸気時に振動を軽打を加える胸郭はガーゼ・タオルで保護し，頭部は加えエアーエントリーを改善させる。非挿管下で，エ中間位に保持する。

アーエントリーの悪い無気肺が発生した場合や胸郭が注意点：percussion により頭蓋内出血，肋骨骨折，無骨化していない場合に行う。片側肺障害の場合，患側呼吸，徐脈発作，低酸素血症を誘発するとの報告があを上にした側臥位をとり，脊柱棘突起下に手指をあて，る

上側肩甲帯ごと胸郭全体を吸気時に引き上げながら振。

2）13）15）16）20）47）

動させる。荷重側肺障害の場合，仰臥位で脊柱棘突起146（146）

日本未熟児新生児学会雑誌

第 22 巻第1号に手指をあて，吸気時に背中を持ち上げながら振動さ

タント洗浄を併用する方法もある 40）。呼吸理学療法のせる。変法として，呼気吸気に関係なく胸郭に 2 〜

実施は休憩を入れながら最高 20 〜 30 分 / 回が限度で5Hz 程度の優しい振動を加える方法がある

ある。

。

42）

注意点：成人においても，挿管下での安全性と有効性の検討はほとんど行われていない。新生児での検証に乏しい。

このガイドライン作成にあたっては厚生労働科学研究費補助金（子ども家庭総合研究事業）「重症新生児に対する療養・療育環境の拡充に関する総合研究（H20 −子ども−般− 001）」（主任研究者田村正徳）の研究支援を得た。

bagging（バッグ加圧）
目的と手法：バッグ加圧により分泌物で閉塞した気管支を貫通させる。末梢まで充分に酸素を供給する。圧測定器（マノメーター）で確認しながらバッグによる文

献1） 宮川哲夫．新生児の呼吸理学療法の問題点．第 2 回新生児
呼吸療法・モニタリングフォーラムプログラム・抄録
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加圧を行う。無気肺部以外の胸郭を固定しバッグ加圧

2） 金子武彦，重松次郎昌幸他．乳児の呼吸理学療法と肋骨骨を行い，無気肺部の換気が改善されたら，無気肺部の折．第 22 回日本呼吸療法医学会学術総会プログラム・抄

胸郭を squeezing する手技（健側胸郭固定法）もある。
注意点：最高気道内圧を超えないようにする。

録集

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suctioning（吸引）目的と手法：陰圧をかけたチューブを気道内に挿入し，気道まで排出された分泌物を取り除く。この過程で咳嗽反射が誘発され，これに伴う気道内分泌物の除去効
果も期待される。チューブの長さを気管分岐部より短めにして吸引する shallow 法が広く用いられている。

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増加手技）
目的と手法：胸腹部同時に用手的な圧迫を加え，それによる呼気流速の増大を利用し，末梢気道からの分泌

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物の排出を促す 45）46）。
注意点：過度な圧迫は肋骨骨折などの合併症が懸念される。また，施行後一時的に機能的残気量が低下する
ため，血中酸素飽和度が低下するおそれがある。新生713-715．
10） Tudehope DJ, Bagley C. Techniques of physiotherapy inintubated babies with the espiratory distress syndrome.
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11） Coradello H, Simbruner G, et al. Einflub pulmonaler

児での検証に乏しい。

体位排痰法の施行手順

retrospective review and a prospective controlled study.

physuotherapie auf die menge des rachealsekretes bei55）56）

通常は，①定期的（1 〜 3 時間ごと）に positioning（体位変換）を行う。② positioning 前に評価し，口鼻腔や気管支に分泌物が確認できる場合は suctioningを行う。③分泌物貯留・低換気・無気肺などが確認された場合は，施行者の熟練度に合わせて，① drainage
position，② drainage position & vibration，③ drainage
position & squeezing（& bagging）のいずれかを施行する。広範な無気肺が発生した場合は，サーファク

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