Remudy に新規患者登録をされる際、同封していただく書類は下記の通りになります。

※2.の研究参加の同意文書（患者様用）をご記入いただく前に必ず研究説明文書（医師用・患者様用）をお読みください。
1.

□顔面肩甲上腕型筋ジストロフィー患者登録用紙2.

□研究参加の同意文書（患者様用）

3.

□顔面肩甲上腕型筋ジストロフィー患者登録システムへの協力説明及び同意文書（医師用）

4□遺伝子診断結果のコピー□その他 ※上記の書類以外に同封するものがございましたらご明記ください。

以上、各書類にご記入漏れ箇所はございませんか。医師のご署名は入っておりますでしょうか。
未記入箇所が一つでもある場合は、こちらからお電話等にて確認させて頂いたり、再度郵送して頂いたりする場合がございます。
また、上記の書類は本登録後、更新の際に必要となる場合がございますので、必ずコピーをして、お手元に保存して頂くようお願いいたします。

✔
☐

こちらのチェックリストの 欄にチェックを入れ、上記書類と一緒に同封し郵送してください。
（簡易書留を推奨しております。）患者様のお名前 ：顔面肩甲上腕型筋ジストロフィー患者登録システム--------------------------------------------------------------------～書類送付先～✂切り取ってラベルとしてご利用ください ⇒187-8551 東京都小平市小川東町 4-1-1
国立研究開発法人 国立精神・神経医療研究センター
Remudy 事務局 宛

2023年4月版

FSHD（顔面肩甲上腕型）

新規記入日

年

西暦
患者氏名

ふりがな

漢字名

日：

カルテ番号

：（性別）

国籍

男

：生年月日

( 昭和 ・ 平成 ・ 令和 ・ 西暦

〒

自宅情報
住所

月

病院名）

年

女

□月

（書類の送付先）－()-(□入院先 □その他(診断名)-()

日中連絡が繋がる番号

□ 自宅)

心機能

顔面肩甲上腕型筋ジストロフィー□ 低下あり心超音波検査□ 家族歴から推定□ 検査あり□ 心超音波検査未施行
EF:％

左室駆出率

□ あり

□ なし

心臓合併症
□ なし

□ あり

□ あり

筋生検

その他:％

測定日：西暦(※いとこ･祖父母･叔父･叔母･甥･姪などの場合は、必ず父方か母方も明記してください。

合併症）※前年からの変化などではなく、現在の心機能について記載ください。

□ 低下なし診断の根拠（複数選択可能） ※「遺伝子診断」の場合、結果のコピーを送付してください。

□ 遺伝子診断□ その他：□ 携帯(□ PC(推奨) □ 携帯・ｽﾏｰﾄﾌｫﾝ・その他

＠

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ ：□ なし)歳：

電話番号 ：

家族歴

(日□自宅

□ 日本

日本以外

□ 受けたことがある□ 受けたことはない□ いいえ□ はい)月

最初に指摘された年齢□ 不整脈(洞不全症候群、期外収縮等)□ 心伝導障害(房室ブロック、脚ブロック等)□ 心筋症(心不全等)□ その他

心筋症の治療を受けている所見)年(()歳()歳

()歳

()歳

※現在内服している薬剤の種類□ βブロッカー □ ＡＣＥ阻害剤
□ ＡＲＢ
□ その他

□ 利尿剤

下肢筋力（歩行機能）□ 支え無しで歩行が可能
装具・杖の使用は、□有り □無し
歩行不能となった年齢は□ 歩行機能獲得前
歩行不能、支えなしで座位がとれる□()歳□ 支えなしで座位がとれない

最近の血清ＣＫ（クレアチンキナーゼ）値

車いす使用
車いす使用開始年齢は測定日：西暦((□ 低下なし
□ 顔面筋の筋力低下□ 肩甲帯の筋力低下
肩甲骨固定手術あり

眼（網膜血管疾患）)歳□ ない□ ある)月

測定日：西暦()年()月

出産回数

妊娠回数

(施術年齢

発症年齢

()歳

発症年齢

()歳

□ ある
□ ない
□ １５歳未満(0歳～14歳)である

発症年齢

()歳

あなた(患者)に該当する治験の提案があれば、発症年齢()歳□ 詳しい情報を提供して欲しい□ 情報は必要ない□ 今はわからない

()歳

耳（難聴）

□ なし
□ あり)歳

初発年齢

()歳

)回

()回

)ml, ％FVC□ 過去に参加したことがあるあなた(患者)はこれまでに他のデータベースに登録を、□ 登録をしたことがある□ 登録をしたことがない□ 呼吸機能検査未施行

FVC (あなた(患者)は現在、治験に参加していますか？

□ はい
□ いいえ

□ 低下あり呼吸機能検査□ 検査あり(測定日：西暦(人工呼吸器を使用している注意：)年(ｋｇ（女性のみご回答ください）妊娠したことがありますか※前年からの変化などではなく、現在の呼吸機能について記載ください。

□ はい□ いいえ)月

年齢が１５歳以上の場合、患者本人に同意能力がありますか？

□ 足背屈筋の筋力低下□ 腰肢帯筋の筋力低下□ 低下なし)年(体重ｃｍ

筋力の低下

初発年齢
□ なし
(あり□わからない□)IU/L測定日：西暦(身長□ 未使用□ 一日のうち部分的に使用□ 一日中使用□ 終日、ベッド上

呼吸機能(血清ＣＫ値検査□正常 □高値 □低値いずれかに☑してください

病院名・医師署名(自筆))%)年(

このデータは原情報に忠実に記入されており、医師の確認のもとに作成されたものであることを証明します。また、患者情報に不明な点がある場合、患者情報登録部門より問い合わせを受けることに同意します。

)月

開始年齢

□ 鼻マスク□ 気管切開□ 一日中使用□ 一日のうち部分的に使用 (どちらか必ず☑してください)歳

医師署名日

西暦（）年（）月（）日→ 患者さま記入欄→ 医師に確認の上、記入する欄

発行元：国立精神・神経医療研究センター 神経・筋疾患者登録センター Remudy事務局

2023年4月版

2023年4月版

書き方見本

FSHD（顔面肩甲上腕型）
記入日
西暦

2023年

4

患者氏名ふりがな（こだいら

漢字名小 平：生年月日日〒 187

NCNP病院

カルテ番号：123456-01性別）

男花 子－国籍）

62

7

年（書類の送付先）

8551

女

月
✔自宅
□

(電話番号 ：)-(03remudy

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ ：)-(1234(日)歳35□入院先 □その他()

日中連絡が繋がる番号

✔ 自宅
□

心機能

□
✔ 低下あり心超音波検査✔ 検査あり□□ 心超音波検査未施行
50

EF:左室駆出率

合併症

✔ なし
□

心臓合併症
✔ なし
□

□ あり

□ あり

筋生検％

その他:

測定日：西暦(※いとこ･祖父母･叔父･叔母･甥･姪などの場合は、必ず父方か母方も明記してください。

父方 いとこ）※前年からの変化などではなく、現在の心機能について記載ください。

□ 低下なし□ 家族歴から推定✔ あり□□ 携帯(✔ PC(推奨) □ 携帯・ｽﾏｰﾄﾌｫﾝ・その他□

ncnp.go.jp

＠顔面肩甲上腕型筋ジストロフィー□✔ 遺伝子診断□ その他：□ なし□21)5678

診断の根拠（複数選択可能） ※「遺伝子診断」の場合、結果のコピーを送付してください。

家族歴

□
✔ 日本

日本以外

東京都小平市小川東町4-1-1

：

診断名

：

はなこ

( 昭和 ・ 平成 ・ 令和 ・ 西暦

自宅情報
住所

1月

病院名

新規

□ 受けたことがある□
✔ 受けたことはない✔ いいえ□□ はい2022)年()月

10

最初に指摘された年齢□ 不整脈(洞不全症候群、期外収縮等)□ 心伝導障害(房室ブロック、脚ブロック等)□ 心筋症(心不全等)□ その他

心筋症の治療を受けている所見％()歳()歳()歳()歳※現在内服している薬剤の種類□ βブロッカー □ ＡＣＥ阻害剤
□ ＡＲＢ
□ その他

□ 利尿剤

下肢筋力（歩行機能）□✔ 支え無しで歩行が可能
装具・杖の使用は、✔
□有り □無し
歩行機能獲得前
歩行不能となった年齢は□□ 歩行不能、支えなしで座位がとれる()歳□ 支えなしで座位がとれない

最近の血清ＣＫ（クレアチンキナーゼ）値

車いす使用

身長

□ 未使用
✔ 一日のうち部分的に使用□□ 一日中使用□ 終日、ベッド上

車いす使用開始年齢は()歳)月ｋｇ

測定日：西暦( 2022 )年( 10 )月

出産回数

妊娠回数

()回

()回

年齢が１５歳以上の場合、患者本人に同意能力がありますか？

10( 12)歳)歳

□✔ ある
□ ない
□ １５歳未満(0歳～14歳)である

発症年齢

()歳

あなた(患者)に該当する治験の提案があれば、発症年齢()歳✔ 詳しい情報を提供して欲しい□□ 情報は必要ない□ 今はわからない

(発症年齢
発症年齢

肩甲骨固定手術あり

施術年齢(□ 足背屈筋の筋力低下□ 腰肢帯筋の筋力低下
眼（網膜血管疾患）)歳

耳（難聴）

初発年齢
□ なし
(あり□
わからない□✔

□ なし✔ あり□)歳

初発年齢( 18)歳□ 低下あり呼吸機能検査□ 検査あり)ml, ％FVC

(測定日：西暦(人工呼吸器を使用している□ 登録をしたことがある✔
□ 登録をしたことがない
病院名・医師署名(自筆))%)年(□ 一日中使用□ 一日のうち部分的に使用 (どちらか必ず☑してください

このデータは原情報に忠実に記入されており、医師の確認のもとに作成されたものであることを証明します。また、患者情報に不明な点がある場
合、患者情報登録部門より問い合わせを受けることに同意します。

)月※必ず医師の署名をお願い致します

開始年齢□ 鼻マスク□ 気管切開□✔ 過去に参加したことがある

あなた(患者)はこれまでに他のデータベースに登録を、□✔ 呼吸機能検査未施行

FVC (あなた(患者)は現在、治験に参加していますか？

□ はい□ いいえ

※前年からの変化などではなく、現在の呼吸機能について記載ください。

✔ 低下なし□注意：)年( 1050ｃｍ)年( 10 )月

✔ ない□
□ ある

□ 低下なし□ 顔面筋の筋力低下✔
✔ 肩甲帯の筋力低下□□ はい□ いいえ✔

2022

体重（女性のみご回答ください）妊娠したことがありますか

筋力の低下呼吸機能)IU/L

405

測定日：西暦(160
測定日：西暦( 202232(血清ＣＫ値検査□正常 □高値□低値✔
いずれかに☑してください)歳

医師署名日

西暦（ 2023）年（3）月（ 25 ）日→ 患者さま記入欄→ 医師に確認の上、記入する欄

発行元：国立精神・神経医療研究センター 神経・筋疾患者登録センター Remudy事務局

作成年月日：20２１年 ９月 ７日 第 1.１版
事業構築系：2018 年10 月NCNP 版

研究参加の同意文書
研究責任者 中村 治雅

殿わたしは、「研究課題名：筋ジストロフィー患者登録システムの効率的な運用（顔面肩甲上腕型筋ジストロフィー）」に関する下記の事項について、説明文書を読み十分に、理解しました。私の自由意思により、この研究に参加します（以下のチェックリストに、必ずチェックをつけてください）。
説明を受け理解した項目□１ 本研究事業の目的及び意義□２ 本研究事業の実施方法及び事業の継続期間□３ 情報の提供に伴う経済的負担について□４ 情報提供後の同意撤回について□５ 個人情報等の取扱いについて□６ 情報の保管及び廃棄の方法について□７ 頂いた情報の将来的な二次利用の可能性について□８ 情報を提供された方の研究結果の取扱いについて□９ 研究事業に関する情報公開について□10 生じるかもしれない負担、リスク、利益について□11 研究計画書と研究事業に関する資料を入手又は閲覧したい場合□12 研究事業の資金源や研究者等の研究事業に関する利益相反について□13 本研究に関してご相談等がある場合について臨床試験／治験が計画された場合に、ご自身が対象になる可能性（治験に参加できることが確約されたわけではありません）がある場合に、患者情報登録部門からご本人に直接ご連絡させていただくことについて□はい（連絡を希望する）□いいえ（連絡を希望しない）

本人署名欄
同意年月日 20

年

月日

署名（自署）
住所
電話番号（本人が筆記困難な場合）本人が筆記困難の為、（続柄）が代筆しました

代諾者署名欄（本人が未成年/ご自身で十分な理解の上同意をしていただくことが難しい場合）
わたしは、が参加する「研究課題名：筋ジストロフィー患者登録システムの効率的な運用」に関する上記の事項について、説明文書を用いて十分に説明を受け、理解しました。本人に不利益が及ばないことを確認しがこの研究に参加することに同意します。

同意年月日 20

年

署名（自署）

月日（続柄）

顔面肩甲上腕型筋ジストロフィー患者登録システムへの協力説明及び同意文書（医師用）
平素より、神経筋疾患患者情報登録システムの構築及び効率的な運用に関する研究の活動にご協力いただきありがとうございます。この度は、顔面肩甲上腕型筋ジストロフィー患者さんの情報登録へのご協力、誠にありがとうございます。
本研究においては、ご協力いただいた登録用紙を患者さんご自身が、国立精神・神経医療研究センターにあります神経筋疾患患者情報登録システムの顔面肩甲上腕型筋ジストロフィー担当事務局へお送りいただくことになっています。事務局
では、患者さんの情報について確認したうえで、Remudy に登録させていただきます。この過程で、患者さんの情報確認に際しまして不明な点がありました場合に、患者情報登録部門より先生に内容の確認のためのご連絡をさせていただきたく存じます。
神経筋疾患（顔面肩甲上腕型筋ジストロフィーなどの）患者情報登録システムの構築及び効率的な運用に関する研究にご賛同いただき、以下にご署名のうえ、ご協力いただきますようよろしくお願いいたします。
国立精神・神経医療研究センター
神経・筋疾患患者登録センター(Remudy) 患者情報登録部門

責任者 中村 治雅（研究責任者）---------------担当の先生記入箇所 （医師は、自署にてお願いいたします。施設名、電話番号などは印鑑でもかまいません。） ----------------

わたし（施設名）（連絡先電話番号）（医師氏名）

は、（患者さん氏名）様の件につき､神経・筋疾患患者情報登録センター 顔面肩甲上腕型筋ジストロフィー事務局より問い合わせがありました場合には登録内容に関することについてのみ､お答えすることに協力いたします。
同意年月日 20年月日------------------------------------------- 患者さん 記入箇所 -----------------------------------------------------

わたし（本人）
本人が□□□印（以下､自署であれば印は不要）
知的障害等により同意能力がないと客観的に判断される場合
20 歳未満の場合 （16 歳から 19 歳の場合には本人も署名ください）
筆記が困難な場合（保護者もしくは代筆者氏名）

印 （続柄）は ､ 神 経 ・ 筋 疾 患 患 者 情 報 登 録 セ ン タ ー 顔面肩甲上腕型筋ジストロフィー 担当事務局よ り ､ 私 自 身 に つ い て の 医
学情報について問い合わせがありました場合には､上記医師が登録内容に関することについて､私の情報を説明することに同意いたします。
同意年月日 20
注意事項 ：年月日

枠 内→ 患者さん 記入欄

その他→ 医師記入欄

記入例【 同 意 書 記 入 例 】年齢により、記入箇所が異なりますのでご注意ください。

赤枠は必ずご記入ください。

◆ ０歳～１４歳の方

青枠は該当者のみです。
2019

1３１

必ずチェックをお願いします。

国◆ １５歳以上未成年の方

立一郎

父書ける方は、ご本人のご署名をお願い致します

2019

国立

太

1３１

郎

該当する方は、チェックをお願いします。

国立◆ 成人の方一郎

父書ける方は、ご本人のご署名をお願い致します

2019

国立太

1３１郎

ひとつでもチェックされた場合は下記にご署名をお願いします

保存用国立一郎

父