商品購入申込書

会員登録申込書① 販 売 店 控 え□ 販売店登録□ 愛用者登録申込日

複写ですので、黒のボールペンで強くお書きください。また、該当する□にレ点を入れてください。

年

月日

会員コード
（会社使用欄）

フリガナ

お名前

生年月日
（西暦）

お申込人

（本人署名）

年月

□男
□女日

フリガナ

都
府

ご住所
携帯 /自宅電話

道
県

­区
市
­

­

FAX

E-mail­

納品先：□自宅 □その他 （お届け先は備考欄に記入）※「その他」は、現金またはクレジットカードによる一括払いの場合のみ選択可能です。

概要書面番号

エナジックについて紹介された日付

年月

エナジックについて紹介された場所

日

商品

商品名単価

消費税

数量円

一括払い

□ 現金によるお振込み （※お振込みの利用明細票のコピーまたは画像を添付してください）

分割支払い

お支払方法

・お振込日

□ 頭金あり月日・分割支払金円×円×
お支払期間年回回□ VISA □ MASTER □ JCB □ Diners Club □ AMEX

・カード発行会社

・分割支払金円×回円×回※「頭金なし」で「コンビニ払い」のお支払い期日は毎月 27 日です。

月から円

□ クレジットカードによる一括払い（カード情報記入欄にご記入ください）□ 代金引換による商品受取一括払い（現金払いのみ）

カード情報記入欄□ 頭金なし円円※商品受け取り一括払いで 50 万円（税込）を超える場合は、弊社とは別に配達手数料をいただく場合がございます。

※ご入金確認後商品発送

お支払金額と期日の確認

・頭金

同意欄

年金額（税込）（・カード記載）

ローマ字名記入（）・C V V：（記入しないでください）・カード有効期限：
月

月まで

日付

販売店登録をされる方は、2 枚目裏面の「登録確認事項」を必ずお読みください。
ご同意いただく場合は、右の署名欄にご署名ください。

年月日

本人署名

備考

配達希望日

年

配達希望時間□ 8:00-12:00□ 16:00-18:00

月日□ 12:00-14:00□ 18:00-20:00□ 14:00-16:00□ 19:00-21:00

販売店

会員
コード

フリガナ
お名前

年

・カード番号（下４桁は記入しないでください）

携帯（連絡先）­A­

登録ランクを記入してください

エンローラーを指定する場合は下記にご記入ください
会員コード

氏名

［お申込時のご注意 ] ※必ずお読みください。

1. 販売店登録をされる方は、本人確認書類の添付をお願いします。
2. 販売店登録をされる方は、申込書の２枚目にマージン受取口座をご記入ください。
3. カード情報を記入する際、カード番号の下４桁及び CVV は記入しないでください。弊社から確認のため、お電話させていただきます。
4. AMEX カードの決済金額の上限が 40 万円までとなります。40 万円以上の商品を購入する際は、2 回に分けて決済されます。
5. 現金のお振込先銀行口座は、下記のとおりです。
● みずほ銀行● 沖縄海邦銀行

京橋支店
本店営業部

普通２２１４７６５
普通０８７３８６２● 三井住友銀行

東京中央支店

普通３２７１１０１

6. 分割払いをご利用いただく場合は、全ての契約内容にご同意いただいたものとさせていただきますので、ご了承願います。
7. お申し込みいただく場合は、2 枚目裏面の「クーリング・オフ（契約解除）について」及び「個人情報保護方針」についてご同意いただいたものとさせていただきますので、ご了承願います。
発売元〒104-0031
東京都中央区京橋１-１-６
越前屋ビル７F

新規登録書類送付先はこちらまで

FAX.03-5205-2536
Eメール goc.jpn@enagic.com

フリーダイヤル

ハヨ

ヨ

イ ミズ

ニ

０１２０−８４−４１３２
2024.7

商品購入申込書

会員登録申込書② 会 社 用

裏面もあわせて内容を十分にお読みください□ 販売店登録□ 愛用者登録申込日年月日会員コード（会社使用欄）

フリガナ

お名前

生年月日（西暦）

お申込人（本人署名）

年

月

□男
□女

日

フリガナ

都
府

ご住所

道県

­

携帯 /自宅電話

区
市
­­

FAX

E-mail­

納品先：□自宅 □その他 （お届け先は備考欄に記入）※「その他」は、現金またはクレジットカードによる一括払いの場合のみ選択可能です。

概要書面番号

エナジックについて紹介された日付

年月

エナジックについて紹介された場所

日

商品

商品名

単価

消費税

数量円

一括払い

□ 現金によるお振込み （※お振込みの利用明細票のコピーまたは画像を添付してください）

分割支払い

お支払方法

・お振込日

月

□ 頭金あり日・分割支払金円×円×
お支払期間

年円×

（回円×・カード記載

回

月から同意欄年）

ローマ字名記入（※「頭金なし」で「コンビニ払い」のお支払い期日は毎月 27 日です。

回

□ VISA □ MASTER □ JCB □ Diners Club □ AMEX・カード発行会社

・分割支払金回円□ クレジットカードによる一括払い（カード情報記入欄にご記入ください）□ 代金引換による商品受取一括払い（現金払いのみ）

カード情報記入欄□ 頭金なし円円※商品受け取り一括払いで 50 万円（税込）を超える場合は、弊社とは別に配達手数料をいただく場合がございます。

※ご入金確認後商品発送

お支払金額と期日の確認・頭金金額（税込））・C V V：（記入しないでください）・カード有効期限：
月月まで

日付

販売店登録をされる方は、2 枚目裏面の「登録確認事項」を必ずお読みください。
ご同意いただく場合は、右の署名欄にご署名ください。

年

月日

本人署名

備考

配達希望日

年

配達希望時間□ 8:00-12:00□ 16:00-18:00

月日□ 12:00-14:00□ 18:00-20:00□ 14:00-16:00□ 19:00-21:00

販売店

会員コード

フリガナ
お名前

年

・カード番号（下４桁は記入しないでください）

携帯（連絡先）­A­

登録ランクを記入してください

エンローラーを指定する場合は下記にご記入ください
会員コード

氏名

販売店登録する場合は、金融機関またはゆうちょ銀行のマージン受取口座をご記入ください。
□ マージン受取口座（口座名義は、お申込人名義の口座に限ります。）
口座名義

フリガナ

金融機関名

支店名

銀行
農協

金融機関

金融機関コード

支店コード

預金項目

1. 普通

ゆうちょ銀行
発売元

1

通帳記号

〒104-0031
東京都中央区京橋１-１-６
越前屋ビル７F

0

金庫
組合

支店出張所

支所

ヨイ ミズ

口座番号（右詰で記入）

2. 当座
通帳番号（右詰で記入）の新規登録書類送付先はこちらまで

FAX.03-5205-2536
Eメール goc.jpn@enagic.com

フリーダイヤル

ハヨ

ニ

０１２０−８４−４１３２
2024.7

《登録確認事項》
登録にあたり下記の事を理解しています
・ 私は自分自身の責任で登録申込を行います。
・ 私は学生ではありません。
・ 私は契約前に入会の案内（概要書面）の説明を受け、書面を受け取りました。
・ 私は登録に際し、会員登録申込書に登録年月日を含め自身で不備なく記入し、その控えを受け取りました。
・ 私は商品購入申込書を自身で記入し、自分がどの商品をどの方法で購入したかを理解しています。
・ 販売活動及びマージンの発生は、株式会社エナジックの「販売店会員登録コード」発行後であることを理解しています。
・ マージンについては、私が直接紹介すること、なお努力して正しく販売活動することにより得られることを理解しています。
・ 私の直下ライン傘下に上位販売店が紹介登録するなどして、マージンが発生する保証は無いことを理解しています。
・ 商品代金の支払いが滞っている時はその期間に実績があってもマージンの支払いが停止されることを理解しています。
・ 私は登録及び申込内容に身分を含め嘘や偽りがあった場合、賠償請求を伴う法的措置をエナジックから取られることに対して異論はありません。
・ 私は「契約内容を明らかにする書面」の受取日または申し込み商品の到着日のどちらか遅いほうの日より 20 日以内に書面で解約の意思を示すことによってクーリング・オフできることを理解しています。
・ 私はエナジック販売店規約特定商取引法、及び医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律等の関連法規を理解し遵守しなければ販売店活動ができないことを理解しています。

商品購入申込書

会員登録申込書③ お 申 込 人 控 え

裏面もあわせて内容を十分にお読みください□ 販売店登録□ 愛用者登録

申込日

年月日

会員コード
（会社使用欄）

フリガナ

お名前

生年月日
（西暦）

お申込人

（本人署名）

年

月

□男
□女日

フリガナ

都
府

ご住所

道
県

­

携帯 /自宅電話区市­­FAX

E-mail­

納品先：□自宅 □その他 （お届け先は備考欄に記入）※「その他」は、現金またはクレジットカードによる一括払いの場合のみ選択可能です。

概要書面番号

エナジックについて紹介された日付

年月

エナジックについて紹介された場所

日

商品

商品名単価消費税数量円

一括払い□ 現金によるお振込み （※お振込みの利用明細票のコピーまたは画像を添付してください）

分割支払い

お支払方法

・お振込日

月

□ 頭金あり日・分割支払金円×円×
お支払期間

年円×

（回円×・カード記載回

月から同意欄年）

ローマ字名記入（※「頭金なし」で「コンビニ払い」のお支払い期日は毎月 27 日です。

回

□ VISA □ MASTER □ JCB □ Diners Club □ AMEX

・カード発行会社

・分割支払金回円□ クレジットカードによる一括払い（カード情報記入欄にご記入ください）□ 代金引換による商品受取一括払い（現金払いのみ）

カード情報記入欄□ 頭金なし円円※商品受け取り一括払いで 50 万円（税込）を超える場合は、弊社とは別に配達手数料をいただく場合がございます。

※ご入金確認後商品発送

お支払金額と期日の確認・頭金金額（税込））・C V V：（記入しないでください）・カード有効期限：月月まで

日付

販売店登録をされる方は、2 枚目裏面の「登録確認事項」を必ずお読みください。
ご同意いただく場合は、右の署名欄にご署名ください。

年

月日

本人署名

備考

配達希望日

年

配達希望時間□ 8:00-12:00□ 16:00-18:00

月日□ 12:00-14:00□ 18:00-20:00□ 14:00-16:00□ 19:00-21:00

販売店

会員
コード

フリガナ
お名前

年

・カード番号（下４桁は記入しないでください）

携帯（連絡先）­A­

登録ランクを記入してください

エンローラーを指定する場合は下記にご記入ください
会員
コード

氏名

販売店登録する場合は、金融機関またはゆうちょ銀行のマージン受取口座をご記入ください。
□ マージン受取口座（口座名義は、お申込人名義の口座に限ります。）
口座名義

フリガナ

金融機関名

支店名

銀行
農協

金融機関

金融機関コード

支店コード

預金項目

1. 普通

ゆうちょ銀行
発売元

1

通帳記号

〒104-0031
東京都中央区京橋１-１-６
越前屋ビル７F

0支店
出張所

金庫
組合支所

口座番号（右詰で記入）

2. 当座
通帳番号（右詰で記入）の新規登録書類送付先はこちらまで

FAX.03-5205-2536
Eメール goc.jpn@enagic.com

フリーダイヤル

ハヨヨイ ミズニ

０１２０−８４−４１３２
2024.7

《クーリング・オフ（契約解除）について》クーリング・オフの書面の書き方
下記見本のように、必要事項をご記入のうえ、郵送またま FAX、メールにてお申し出下さい。
（簡易書留扱いが確実です）
メールアドレス：compliance-jp@enagic.co.jp
書式見本

図（６）
申込日
年

ご紹介者名・電話番号

月

本人住所・氏名・電話番号

商品名

日

右記日の申し込みを撤回し契約解除

越前屋ビル７階

東京都中央区京橋１ー１ー６

いたします︒

1 0 4 - 0 0 3 1

株式会社 エナジック 行●「契約内容を明らかにする書面」を受け取った日から 20 日を経過するまでは、書面により無条件で契約の解除を行うこと（以下「クーリング・オフ」といいます。）ができます。その効果は書面を発信したときから発生します。ただし、その商品の最初の引き渡しを受けた日が、書面を受領した日の後であるときは、その引き渡しを受けた日が起算日となります。
●契約の解除が行われた場合、商品の返品に要する費用を会社の負担となります。お客様は、損害賠償、違約金の支払いを請求されることはありません。また、商品が会社に到着して確認後、速やかに支払済の商品代金を返還いたします。
●上記のクーリング・オフの行使を妨げるために事業者が不実のことを告げたことにより、お客様が誤認しまたは威迫したことで困惑してクーリング・オフを行わなかった場合は、事業者から「クーリング・オフ妨害を解消するための書面」が交付され、その内容についての説明を受けた日から 20 日を経過するまでは書面によりクーリング・オフすることができます。

《個人情報保護方針》
お客様から取得した個人データは、訪問販売事業及びその他当社の事業において、次の目的に利用します。

①お取引いただきましたお客様との「商品の発送等の履行」「売買後の管理」「関連するアフターサービスの実施」「新商品のご案内」「各種講演会、各種説明会、セミナー等のご案内」のため。

②商品開発・研究に参考となるお客様のご意見・ご要望等のデータ取得のため。
③お客様から申出のあったご相談等を受付処理した内容を記録・整理するため。

④お取引いただきました商品・サービスの他に、お客様にとって有用と思われる取扱商品・サービス等のご紹介並びに当社と提携関係にある事業者が取り扱う商品・サービス等の情報をお伝えするため。

⑤商品などを宅配する場合、宅配業者にお客様の送付先住所、氏名、電話番号等を知らせるため。
⑥分割払いをご利用されるお客様の必要な情報を委託会社へ知らせるため。
⑦その他当社と提携関係にある事業者への情報提供のため。

当社の商品を購入する方は、当社が規定している個人情報に関する取り扱いに関しまして同意していただくことになります。

《分割払い利用による購入について》所有権保留商品の所有権は、買主が本契約による債務の完済まで、売主に属し、完済したときに買主に移転するものとします。
期限の利益喪失買主は、次のいずれかの事由に該当したときは、売買に基づく債務について、期限の利益を失い、直ちに債務を履行するものとします。
①支払期日に分割支払金の支払を遅延したとき。
②自ら振出した手形、小切手が不渡りになったとき、または一般の支払を停止したとき。
③差押、仮差押、保全差押、仮処分の申立てまたは滞納処分を受けたとき。
④破産、民事再生、特別精算、会社更生その他裁判上の倒産処理手続の申立てを受けたときまたは自らこれらの申立てをしたとき。
⑤商品の質入れ、譲渡、賃貸、使用賃借その他売主の所有権を侵害する行為をしたとき。
遅延損害金
申込者が期限の利益を喪失したときは、期限の利益喪失の日から完済の日に至るまで分割支払金合計の残金全額に対し、年率 14.５％を乗じた額の遅延損害金を支払うものとします。
債権譲渡の承諾
買主は、売主が必要と認めた場合、売主が本売買に基づく再建ならびにこれに付帯する一切の権利を第三者に担保に差入れまたは譲渡することおよび売主が譲渡した債権を再び譲り受けることを予め異議無く承諾します。
合意管轄裁判所
売主と買主との間で生じた紛糾は、双方共に早期円満に解決することに努めますが、万一訴訟となった場合は、東京簡易裁判所もしくは東京地方裁判所を第１審の専属的合意管轄裁判所とします。
本書面内容につき承諾いたします。