様式コード

４３０

令和

０

第３号被保険者関係届

国民年金年月日提出

日本年金機構

届書記入の個人番号（基礎年金番号）に誤りがないことを確認しました。

提出者
情報

事業所
所在地

〒－事業所
名 称
事業主
氏 名
社会保険労務士記載欄(電話番号事業 主等
受付 年月日①

Ａ. （第 氏 名配２
偶号者被保 ⑤欄険者 住 所）)

令和

氏

年

月

名

等日
②(ﾌﾘｶﾞﾅ）

生年月日

年

5. 昭和

日 ③

月

性別

7. 平成

1.男性 2.女性④

個人 番号[基礎年金番号]

個人番号を記入した場合は、住所の記入は不要です。

〒－

都道
府県

届出内容に応じて、該当・非該当（変更）のいずれかを〇で囲み、記入してください。
①②

この届書記載のとおり届出します。

令和年
月
日本 年金機 構理事 長あて

氏 名

年

5. 昭和7. 平成

生年月日日

外国籍

※届書の提出は配偶 者(第２号被 保険者)に委任しま す □

第３号
被保険者欄

4.その他(ﾌﾘｶﾞﾅ）
⑥
外国人
通称名

⑤

〒⑧－

1.同居

住 所

2.携帯

個人番号
[基礎年金番号]

（氏 名）

Ｂ.

3.夫(未届)
4.妻(未届)④(ﾌﾘｶﾞﾅ）

⑦

日 ③
1.夫
性別（続柄） 2.妻

月

1.自宅

電話
番号

2.別居

3.勤務 先（）※同居の場合も住民票の住所を記入してください。
※海外居住者は国内協力者住所を記入してください。なお、協力者が親族の場合は協力者氏名及び続柄を⑭備考に記入してください。

⑨

月

年

第３号被保険者 7.平成になった日
9.令和

日 ⑩

理由該当
⑪

非該 当(変更)

配偶者の加入制度

31.厚生 年金保 険・健康 保険
32.国家 公務員 共済組 合⑫第３号被保険者 7.平成
でなくなった日 9.令和

右の⑮～⑱の欄は、海外へ転出した場合や海外から転入した場合にいずれかを〇で囲み、記入してください。

年月

36.地方 公務員 等共済 組合
37.日本 私立学 校振興・共済 事業団
日 ⑬

理由

1.海外特例要件該当⑮
海外特例要件に該当した日

2.海外特例要件非該当⑰
海外特例要件に非該当となった日

健康保険証の発行元に確認を受けてください。

1. 配偶 者の就職
2. 婚姻
3. 離職

年

1.死亡（ 令和

4. 収入 減少
5. その他（)

30.厚生 年金保 険・船員 保険

年

月

2.離婚 3.収入 増加 6.その他（月日 ⑯

理由

9.令和
年

月

9.令和日⑱

理由

⑭

備 考日）
）
1.留学
2.同行家族
3.特定活動1.国内転入（令和4.海外婚姻
5.その他(年2.その他（)

月日））※届書記載の配偶者が協会けんぽ加入者の場合は、確認不要です。

組合（保険者）番号
上記のとおり第３号被保険者関係届の届出がありましたので提出します。

届書記載の第３号被保険者は、健康保険組合又は共済組合に加入している者の被扶養者であることを確認する。

医療保険
者記
入欄

認定年月日 令和
所在地

〒年月日（「⑨第３号被保険者になった日」と同じ場合は、記載の必要はありません）

-

名 称
代表者
等氏名

電 話（）
2204 1016 183

この届書は、以下の場合に提出していただくものです。
・健康保険組合または共済組合・国民健康保険組合に加入する第２号被保険者の配偶者が国民年金第３号被保険者に該当した場合
・すでに健康保険・船員保険の被扶養者となっている配偶者が、20歳到達により国民年金第３号被保険者に該当した場合
・健康保険の任意継続中のため、配偶者の健康保険被扶養者とならず、国民年金第３号被保険者にのみ該当した場合
・国民年金第３号被保険者の収入が基準以上に増加したことによって扶養から外れた場合・配偶者である第２号被保険者と離婚した場合・海外居住の方が海外特例要件に該当または非該当となる場合

・この届出では、国民年金第３号被保険者にかかる資格取得･種別変更･種別確認(３号該当)･資格喪失･死亡の届出、氏名･生年月日･性別の変更(訂正)の届出、被扶養配偶者非該当、海外特例要件該当・非該当の届出をすることができます。
・次の場合は別様式での届出となりますので、ご注意ください。
全国健康保険協会管掌の健康保険の届出を同時に行う場合→『健康保険被扶養者（異動）届・国民年金第３号被保険者関係届』

記入方法＜Ａ.配偶者欄（第２号被保険者）＞①氏名： 氏名は住民票に登録されている氏名を記入してください。フリガナはカタカナで正確に記入してください。
日
年月
②生年月日
： 年号は該当する番号を〇で囲んでください。生年月日は右図のように記入してください。
5.昭和
630 50 3
7.平成④個人番号： 個人番号または基礎年金番号を記入してください。
[基礎年金番号]
個人番号または基礎年金番号を記入する場合は、記入する番号を確認した上で記入してください。基礎年金番号を記入する場合は、10桁・左詰めで記入してください。海外在住や短期在留等により個人番号がない方は、基礎年金番号 (10桁・左詰め)を記入してください。
⑤住所： ④「個人番号[基礎年金番号]」欄に個人番号を記入した場合は、住所の記入は不要です。
基礎年金番号を記入した場合は、必ず住民票の住所を記入してください。
＜Ｂ.第３号被保険者欄＞ ①～④、⑦は必ず記入してください。また該当の場合は⑨～⑪を、非該当・変更の場合は⑫～⑬を記入してください。
海外特例要件該当の場合は⑮～⑯を、海外特例要件非該当の場合は⑰～⑱を記入してください。
①氏名： 氏名は、住民票に登録されている氏名をご記入ください。
日付は、この届書を配偶者（第２号被保険者）を通じて事業主に提出する日付をご記入ください。
※20歳未満または60歳以上の方は、第３号被保険者に該当しませんので、ご注意ください。
③性別(続柄)： 該当する番号を〇で囲んでください。内縁関係にある場合は、「3. 夫(未届)」「4. 妻(未届)」のいずれかを○で囲んでください。
④個人番号： 個人番号または基礎年金番号を記入してください。
[基礎年金番号]
個人番号または基礎年金番号を記入する場合は、記入する番号を確認した上で記入してください。基礎年金番号を記入する場合は、10桁・左詰めで記入してください。海外在住や短期在留等により個人番号がない方は、基礎年金番号 (10桁・左詰め)を記入してください。
なお、「死亡」により第３号被保険者でなくなった場合は、基礎年金番号を記入してください。
⑥外国人通称名： 郵送物の宛名等について、通称名での登録を希望する場合は住民票に登録された通称名を記入してください。
フリガナはカタカナで正確に記入してください。
⑦住所： 配偶者（第２号被保険者）と同居または別居のいずれかを〇で囲んだ上で、住民票の住所を記入してください。
※住民票の住所と別の住所に通知書の送付を希望する場合、「国民年金第３号被保険者住所変更届」に別送先を記入して本届書とあわせて提出してください。
※海外居住者については、郵送物が届く国内における協力者住所（親族、第２号被保険者の勤務先住所等）を方書も含めて記入してください。なお、⑭「備考」欄には、第３号被保険者の海外住所を記入し、国内協力者が親族の場合は国内協力者の氏名および第３号被保険者との続柄を図＜例１＞のように記入してください。
⑨第３号被保険者： 第３号被保険者に該当した日を記入してください。20歳到達により第３号被保険者に該当した場合は、20歳になる誕生日の前日を記入してになった日ください。
⑫第３号被保険者： 死亡の届出の場合は死亡日の翌日を、それ以外の場合は非該当になった日を記入してください。死亡の届出の場合、①「氏名」欄に第３号でなくなった日被保険者の氏名を記入し、⑭「備考」欄に届出者（第２号被保険者）の氏名を記入してください。
※海外居住中、海外特例要件に該当しなくなったときや離婚等により被扶養配偶者でなくなったときなどには第３号被保険者ではなくなりますので、⑫「第３号被保険者でなくなった日」欄および⑬「理由」欄（「6.その他」に理由）を記入してください。
⑭備考： 第３号被保険者等の氏名・生年月日・性別に変更（訂正）がある場合は、非該当（変更）を○で囲んでください。＜例１＞⑭ 海外住所：〇〇〇〇
変更（訂正）前の情報と変更年月日は図＜例２＞のように記入してください。
なお、個人番号をお持ちの方は氏名および生年月日の変更の届出は不要です。
備 〇〇〇〇〇〇〇〇
考 国内協力者：国年⑮海外特例要件： 海外居住者が海外特例要件に該当した日を記入してください。
一郎（父）に該当した日⑰海外特例要件： 海外居住の第３号被保険者が、海外から転入して引き続き第２号被保険者である配偶者に生計を維持されているときなどには、海外特例に非該当となった日要件に該当しなくなったことの届出が必要です。海外から国内に転入したときは転入日（日本に住所を有することになった日）を記入してください。なお、海外居住中に海外特例要件に該当しなくなったときは、⑫「第３号被保険者でなくなった日」欄に記入してください。
＜医療保険者記入欄＞
＜例２＞
認定年月日
： 扶養認定日が⑨「第３号被保険者になった日」と相違する場合のみ記入してください。
⑭ 変更前氏名
備考

コクネン サンコ
国年 三子
変更年月日
令和元年６月１日

海外居住の第３号被保険者の方へ
海外 居住時の海外 特例要 件に該当する第３号被 保険者の方は、海外 居住中、［海外 特例要 件に該当しな くなっ たとき］［配偶 者であ る第２号被 保険者が資格 喪失をし たとき］
［当該 第２号被 保険者に生計を維持され なくな ったと き］など には、第３号被 保険者の資格 喪失の届出が必要です（なお、資格 喪失後も引き続き海外 居住する場合、20歳以 上65歳未 満の日本 国籍を有する方は国民 年金に任意 加入が可能です）。また、日本に住所を有した ときや海外 特例要 件の事由を変更した ときに も届出が必要です。

添付書類
・医療保険者の扶養認定がされていない場合は、以下の添付書類が必要です。

・以下の続柄に該当する場合は添付してくださ い。

ア. 退職により収入要件を満たす場合
イ. 失業給付受給中、または受給終了で収入要件を満たす場合
ウ. 年金受給中の場合
エ. 自営（農業等含む）による収入、不動産収入等がある場合
オ. 上記イ～エ以外に他の収入がある場合
カ. 上記ア～オ以外

退職証明書または雇用保険被保険者離職票のコピー
内縁関係にある両人の戸籍謄（抄）本、配偶者と内縁関係にある場合
雇用保険受給資格者証のコピー
被保険者世帯全員の住民票の写し等
現在の年金受給額がわかる年金額の改定通知書等のコピー
直近の確定申告書のコピー※提出日からさ かのぼって90日以内に発行されたものであること。
イ～エに応じた書類および課税（非課税）証明書
課税（非課税）証明書※「所得税法の規定による控除対象配偶者・扶養親族」で事業主の証明がある方は、原則として添付書類の添付は不要です。（個別のケースによっては、提出をお願いする場合がありま す。）※障害年金、遺族年金、傷病手当金、失業給付等非課税対象の収入がある場合は、受取金額の確認ができる通知書等のコピーが別途必要です。
※医療保険者の扶養認定がされていない場合で「海外特例要件」に該当するときは、上記書類にあわせて海外特例要件に該当していることを証する書類の添付が必要です。
詳細は、日本年金機構ホームページでご確認ください。

個人番号（マイナンバー）により届出する際の本人確認
・第３号被 保険者が事業 主（船舶 所有者）・共済 組合に届書を提出する ときは、事業 主（船舶 所有者）・共済 組合にお いて、マイ ナンバ ーが本人のも のであ ること の確認と届書の提出を行う者が正当な番号の持ち主であ ること の確認を行う必要があ るため、マイ ナンバ ーカー ド（個人 番号カー ド）を届書に添付して くださ い※１。なお、郵送で届書を提出する場合は、マイ ナンバ ーカー ドの表・裏両 面のコ ピーを添付して くださ い。
・配偶 者（第２号被 保険者）が第３号被 保険者の代理 人とし て届書を事業 主（船舶 所有者）・共済 組合に提出する ときは、第３号被 保険者のマ イナン バーカ ードの裏面のコピ ーまた はマイ ナンバ ーが確認でき る書類のコ ピー、およ び代理 権の確認がで きる委任 状※２を添付して くださ い。
※１：マイ ナンバ ーカー ドをお持ちで ない方は、以下の①およ び②の書類を添付して くださ い。
① マイ ナンバ ーが確認でき る書類：個人 番号の表示があ る住民 票の写し、通知カー ド（氏名、住所 等が住民 票の記載と一致する場合に限る）② 身元（実存）確認 書類：運転 免許証、パス ポート、在留カー ドなど※２：Ｂ.第３号被 保険者 欄①氏名 欄の「※届書の提出は配偶 者（第２号被 保険者）に委任しま す□」の□に✔を付すこ とによ り、委任 状の添付を省略する ことが できま す。
※事業 主（船舶 所有者）・共済 組合にお いて本人 確認を行った後の確認 書類は、届書に添付して日本 年金機 構に提出する必要はあ りませ ん。