※申込書類は個人情報として取り扱います。書類審査、面接選考と奨学生受け入れ準備のために、ロータリー地区役員およびロータリークラブ関係者に対して、申込書類が提供されますので、ご了承ください。

公 益 財 団 法 人 ロータリー米 山 記 念 奨 学 会

2025 学年度ロータリー米山記念奨学生申込書※Family name(姓)と First name（名）を区別しない氏名の場合は全て Family name(姓)の枠にご記入ください。（マレーシア、インドネシア、ミャンマー等の方はご注意ください）

Family name（姓）First name（名）

英文（English）

氏 漢字（中国・韓国・台湾は必須）
名出生
地

□ 男

英文（English）

漢字（中国・韓国・台湾は必須）

カタカナ

性
別

Middle name

英文（English）

カタカナ

□ 女

□回答しない生年月日

カタカナ年日 国・地域

月（歳）

在 注1
□ 留学
留省区 資□ その他（格市※中国籍の方のみパスポート記載の出生地をご記入ください。

学校名2025 年 4 月からの在籍予定校と学年）□ 短大・高専・専修学校 （）年大）年
学 □ 高専専攻科（以 □ 専修学校高度専門士課程（）年
外□ その他（）（）年）年→4 年制の課程。医学系で 4 年制もこちら。
学 □ 学部（部 □ 医・歯・獣・薬学部（）年→6 年制の課程

学部・研究科注2 注3※連合大学院の場合は、通学している学校学科・専攻

修 □ 修士（士）年

注2）年→3 年制の課程。医学系で 3 年制もこちら。
博 □ 博士（士 □ 医・歯・獣・薬学博士（）年→4 年制の課程

入学

月

卒業予定年月

月入学

年

米山奨学金を受給したことがありますか？

2025 年 4 月在籍予定校に編入学予定ですか？既に在籍、あるいは、修士・高専専攻科入学予定の方は「いいえ」にチェックを入れてください。

□ はい□ いいえ月
□ はい□ いいえ

右記に該当する場合にチェ □修士修業年限 3 年制 □専門職大学院 □法科大学院ックを入れてください。
□学部・修士一貫制（4 年制） □学部・修士一貫制（5 年制） □学部・修士一貫制（6 年制）
連合大学院在籍者は在学証 連合大学院名
明書が発行される学校（基幹校）名を記入してください。
注 1)在留資格：申込み時点で「留学」（地区奨励は「留学」「研修」「文化活動」）でなくても、翌年 3 月 25 日までに在留資格を変更し「在留カード(PDF)」を提出する予定であれば申込みは可能です。現在の在留資格をご記入ください。
「難民認定」「避難民認定」を受けて日本に在留している場合は、「難民認定証明書」の提出が必要です。
注 2)2025 年 4 月在籍予定校：博士課程一貫制の制度を設けている学校は、博士課程前期を「修士」、後期を「博士」と記入。
注 3)学部・修士一貫制の制度を設けている学校は、最終 2 年間を対象とし、「修士」とみなす。

公益財団法人 ロータリー米山記念奨学会

※申込書類は個人情報として取り扱います。書類審査、面接選考と奨学生受け入れ準備のために、ロータリー地区役員およびロータリークラブ関係者に対して、申込書類が提供されますので、ご了承ください。

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申込番号（学校担当者記入：専用 WEB 画面参照）

経歴書

25RY

氏名漢字(漢字名がある者のみ、公的に使用している漢字を記入)

英文氏名 英語の敬称（Mr./Ms.）が付いた時の英文氏名を記入してください。奨学会が発行する、英文証明書の氏名順を確認するためご記入いただきます。

Mr./Ms.

〒

現住所

--

携帯電話(ない場合は自宅電話)

＠E-mail アドレス

注：高等学校・高等専門学校入学から 2024 年 10 月に至るまでの学歴を記入すること。日本語学校在籍、研究生の期間についても記入。高等学校を卒業せず大学検定合格等の場合は、試験名と合格年月日を記入。

期

学校名 ※高専や大学（院）の場合は学部･研究科/学科･専攻/課程などを記入。

間（例：米山大学 文学研究科 日本文学専攻 博士課程）

年
年

月 入学
月 卒業

年
年

月 入学
月 卒業

年
年

月 入学
月 卒業

年
年

月 入学
月 卒業

学

年
年

月 入学
月 卒業

歴年
年

月 入学
月 卒業

年
年

月 入学
月 卒業

年
年

月 入学
月 卒業

年
年

月 入学
月 卒業

年
年

月 入学
月 卒業

年

月 入学

キャンパス所在国

2024 年 10 月 現在
日本在住歴

資格、受賞歴を記入してください。

期間：

年～年（約年間）期間：

年～年（約年間）期間：

年～年（約年間）

学校担当者の方へ
上記「申込番号（学校担当者記入）」は、専用 WEB 画面にて申込書内容を登録時に付与される「申込番号」となります。学校担当者が転記してください。当用紙と以下提出書類（経歴書 2/3､3/3、指導教員からの推薦状、研究計画書、小論文他）はアップロード用にPDF 化する前に必ずご記入ください。

公益財団法人 ロータリー米山記念奨学会

※申込書類は個人情報として取り扱います。書類審査、面接選考と奨学生受け入れ準備のために、ロータリー地区役員およびロータリークラブ関係者に対して、申込書類が提供されますので、ご了承ください。

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氏名（日本語表記。漢字圏の方は漢字、それ以外はカタカナ）

申込番号（学校担当者記入）

25RY
2025 年 4 月に通学する学校名

通学キャンパス所在地（都道府県・市区町）
都 道
府 県

2025 年
4 月の在籍校と学年

2025 年 4 月の課程・学年･学部（）年・6 年制学部：医・歯・獣・薬学部（）年･修士（）年･博士（）年･4 年制博士：医・歯・獣・薬学部（）年･短大・高専・専修学校 （）年･高専専攻科（）年･専修学校高度専門士課程（）年･その他（）（市 区 郡年年月 入 学
月（）年次に編入学

年月 卒業予定）年

2025 年 4 月 在 籍 課 程 で 、 休 学 し た 場 合 は 以 下 を ご 記 入 く だ さ い 。
休学期間

休学理由：

年月～年

月

復学年月
年

月

復学した課程・学年（課程に○を記入し、括弧内に学年をご記入ください）

学部・修士・博士・その他（）年生2025 年 4 月 在 籍 課 程 で 、 留 年 し た （ す る ） 場 合 は 以 下 に ご 記 入 く だ さ い 。
留年した（する）年月
年

留年理由：

月

留年により重複した（する）課程・学年（課程に○を記入し、括弧内に学年をご記入ください）

学部・修士・博士・その他（職）年生

勤務先

所 在 地 （国・都市名）

職務内容

勤務期間

歴()

正社
員とし兵役を含む□はい□検討中（決定時期：年月日頃）予定している奨学期間中に、60日以上日本を離れる予定はあり「はい」または「検討中」の場合は以下をご記入ください。
ますか？
出国：4 月から 3 月までの 1 年間で、原則 60 日までとし、指‣ 期間：年月日～年月
導教員が認めた場合は 90 日まで。休学・留学：奨学期間中185 日まで。詳しくは「確約書」参照。

‣ 理由：
公益財団法人 ロータリー米山記念奨学会

年
年
年
年
年
年月～
月月～
月月～月

年
年月～
月

年
年月～月

□いいえ日※申込書類は個人情報として取り扱います。書類審査、面接選考と奨学生受け入れ準備のために、ロータリー地区役員およびロータリークラブ関係者に対して、申込書類が提供されますので、ご了承ください。

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氏名（日本語表記。漢字圏の方は漢字、それ以外はカタカナ）

申込番号（学校担当者記入）

25RY（ 注 ） 2024 年 10 月 の状 況 を記 入右記
情報は、合格後、世話クラブへの参考資料とさせていただ
きます。
選考には関
わりはあり
ません。

2024 年 10 月現在
受給中の奨学金

収 入□無□有名称/月額円／期間年月まで※他奨学金受給中も当会奨学金に申込むことができます。ただし、当会の奨学金に合格後、二重受給になる場合はどちらの奨学金を受給するかを選択していただきます。
※年額で受ける場合は、訂正して年額とわかるよう記入してください。
※変動がある場合は平均額を記入してください。

仕送り□無□ 有 （ 仕送り人続柄：）月額

ｱﾙﾊﾞｲﾄなどの給与 複数の場合は複数の内容を記入し月額は合計額（内容：）月 額
その他(内 容 :) 月額奨 学 金 (名 称 :)日 本 に 在 留す る 親 ･配 偶 (期 間 :その他収入者 の 収 入年月～年月)(内 容 :)

円
円
円

月額円

月額円

2024 年10 月現在

年額

家賃（アパート・寮・その他）

月額

上記の内自己負担額
授業料円 （入学金、施設費等は含まない）

円
円

全額免除されている場合は、自己負担額を 0 と記入し、減免されている場合は自己負担のみの額。現在、減免申請をしていて結果がまだわからない場合は減免無しでの額を記入。親が負担している場合も自己負担とする。

①～⑤は必ず記入すること。該当しない場合は「なし」と記入すること。
「氏名」は日本語表記が難しい場合はアルファベット。
氏名
続柄
年齢
国籍
現住所（国・都市名のみ） 勤 務 先 ・ 在 学 校 名
備考

① 配偶者

②子供

③父
④母
⑤兄弟
姉妹

（ 注 ） 家 族 の中 に以 下 に該 当 する者 がいる場 合 、備 考 欄 に必 ず記 入 すること。
・ 過 去 に米 山 奨 学 生 であった者 (奨 学 金 種 類 ・ 奨 学 期 間 )・ 現 在 、米 山 奨 学 生 である者 (奨 学 金 種 類 ･奨 学 期 間 )・ 米 山 奨 学 金 申 込 み予 定 者 (米 山 奨 学 金 申 込 み・ 在 籍 大 学 )・ 親 、配 偶 者 が日 本 に在 留 する場 合 (在 留 資 格 )・ 国 費 奨 学 金 あるいは他 の奨 学 金 受 給 者 （ 奨 学 金 名 ・ 月 額 奨 学 金 ・ 奨 学 期 間 ）・ 死 亡 した者 については、氏 名 ・ 国 籍 を記 入 し、備 考 欄 に死 亡 と記 入

公益財団法人 ロータリー米山記念奨学会