第138回日本医学会シンポジウム
骨粗鬆症の診断と治療

期日 平成22年 7 月29日（木）会場 日 本 医 師 会 館

日 本医学会

第 138 回日本医学会シンポジウム
骨粗鬆症の診断と治療
日 時：平成 22 年 7 月 29 日（木） 13：00〜17：00
場 所：日本医師会館 大講堂〒113−8621

東京都文京区本駒込 2−28−16

TEL 03−3946−2121!

13：00

開会の挨拶

髙 久 史 麿（日本医学会長）

13：05

序論：生活習慣と骨粗鬆症

中 村 耕 三（東京大・整形外科学）

（座長）中
13：15

村 耕 三（東京大・整形外科学）

1．骨粗鬆症の骨折リスクと治療開始時期の判断

藤 原 佐枝子（（財）
放射線影響研究所

13：40

臨床研究部）

2．骨粗鬆症関連の転倒骨折，その予防と治療

原 田敦（国立長寿医療研究センター病院 先端機能回復診療部）（座長）松本 俊 夫（徳島大ヘルスバイオサイエンス研究部・生体情報内科学）

14：05

3．薬物治療の選択

松 本 俊 夫
（徳島大ヘルスバイオサイエンス研究部・生体情報内科学）

14：30

4．Bisphosphonate による骨粗鬆症治療

萩 野浩（鳥取大・保健学科・リハビリテーション部）（座長）太田 博 明（国際医療福祉大!山王メディカルセンター・女性医療センター）

14：55

5．エストロゲンと SERM による骨粗鬆症治療

太 田 博 明（国際医療福祉大!山王メディカルセンター・女性医療センター）

15：206．ステロイド骨粗鬆症の診断と治療

宗 圓

聰

（近畿大奈良病院・整形外科・リウマチ科）

15：45

休

憩

16：00

総合討論

（司会）中村 耕 三（東京大・整形外科学）
松 本 俊 夫

（徳島大ヘルスバイオサイエンス研究部・生体情報内科学）

太 田 博 明（国際医療福祉大!山王メディカルセンター・女性医療センター）

16：55

閉会の挨拶

17：00

終門 田 守 人（日本医学会副会長）

了第138回日本医学会シンポジウム組織委員

中 村 耕 三松 本 俊 夫

太 田 博 明

1．骨粗鬆症の骨折リスクと治療開始時期の判断
藤原佐枝子

（財）
放射線影響研究所 臨床研究部
日本人の女性の平均寿命は 86 歳，男性きるツール（FractureRiskAssessmentⓇ

は 79 歳で長寿を享受できる時代となってTool（FRAX ））を 作 成 し，FRAXⓇで 求 めいる．しかし，一方では，高齢者の寝たきられた個人の骨折絶対リスク，すなわち，りや要介護の問題が深刻になっている．国

今後 10 年間に骨折を起こす確率（％）
を治民生活基礎調査によると，骨折・転倒は，療介入のカットオフ値として用いることを要支援の原因疾患の第 3 位，要介護の第 5提案した．FRAXⓇは，骨密度がなくても，位を占めている．

身長，体重を入力すれば，計算できるのが骨粗鬆症治療の目的は，骨折予防であ特徴である．アメリカ，ヨーロッパでは，り，骨折高リスク者を効果的に判別し，治FRAXⓇで求められた骨折確率を治療開始療を開始することは重要である．従来，骨の基準として骨粗鬆症診療ガイドラインに粗鬆症は，骨密度を基準として診断され，取り入れた．

治療開始されてきた．しかし，実際に骨折

わが国では，2006 年に「骨粗鬆症の予防した女性の半数以上は，骨粗鬆症ではなと治療 ガ イ ド ラ イ ン」が作成されている

く，骨密度は主要な骨折予測因子ではあるが，そ れ に，「骨 量 減 少 か つ FRAXⓇで 計が，骨密度だけが，骨折リスクを規定して算された骨粗鬆症性骨折確率 15％ 以上」がいるわけではないことが分かってきた．ま治療開始基準として組み込まれた．講演でた，骨密度測定装置で骨密度検査を受けるは，エビデンスに基づいた骨折リスク評価ことができない人も多いのが現状である．

法を，日常診療にいかに活用し，治療開始

そこで，WHO は，診療現場で簡単に得時期の判断に役立てるかについて述べたられる臨床的危険因子から，どこでも，だれでも骨折高リスク者を判別することのでい．

2．骨粗鬆症関連の転倒骨折，その予防と治療
原 田敦

国立長寿医療研究センター病院 先端機能回復診療部
高齢期に特徴的に増加する要介護化の原る．

因として，認知機能低下と並んで運動機能骨粗鬆症関連の転倒骨折の代表は大腿骨低下が大きな割合を占めている．この運動近位部骨折である．この骨折も強力な骨吸器の障害による要介護の状態や要介護のリ収抑制剤であるビスフォスフォネートで半スクが高い状態を，日本整形外科学会では減するまでになっているが，骨折リスクはロコモティブシンドロームと呼び，その予まだ半分残っているとも言える．転倒外力防と対策に取り組むことが提唱されてい減衰による骨折予防法としてのヒッププロ

る．骨粗鬆症関連の転倒骨折もこのようなテクターは，在宅高齢者ではコンプライア病態の典型で，年齢とともに進行する筋力ンス不良等のため有効性は得られないが，低下やバランス不良，関節疾患合併などの大腿骨近位部骨折リスクの高い介護施設高転倒リスク増大と，骨粗鬆症による骨強度齢者で使用すれば本骨折リスクを減少させ減少の両者が原因である場合がほとんどでるというエビデンスがあり，このような適ある．

応には積極的に活用が望まれる．

骨折は言うまでもなく，外力が骨強度に転倒骨折の治療の現状は，大腿骨近位部勝ったときに起こる．従って，骨折予防の骨折の 95％ が手術を受けているが，適切ためには，骨強度改善だけでなく，転倒リな手術と後療法を行っても，すべての症例スク減少にも配慮することが必要である．

が受傷前の日常活動レベルへ復帰できるわ

転倒リスク減少に有効というエビデンスのけではなく，1 年以内の死亡率は 10％ 前後

ある介入は，筋力強化とバランス改善のプである．一方，脊椎骨折入院患者は 92％

ログラム（開眼片足立ちなど），太極拳，家が保存治療を受けていた．

庭環境因子の評価と改善，向精神薬中止，骨粗鬆症関連の転倒骨折を減らすために心臓ペースメーカー，多要因プログラムなは，骨粗鬆症と転倒リスクに対する両面作どであり，特に運動プログラムは運動器不戦のさらなる発展が期待される．

安定症の診断のもと，広く活用されつつあ3．薬物治療の選択
松 本俊 夫

徳島大学大学院ヘルスバイオサイエンス研究部 生体情報内科学
骨粗鬆症治療薬の進歩は著しく，骨折防キシフェンが SERM として初めて椎体・止効果が検証された治療薬が数多く登場し非椎体骨折を何れも防止すると共に，心血ている．骨吸収抑制薬として最も広く使用

管および脳血管障害のリスクも減少させる

されているビスフォスフォネートでは，アことが示された．わが国ではバゼドキシ

レンドロネート，リセドロネートに加え，フェンの保険適用が申請中である．骨吸収経口ビスフォスフォネートで最も強力な骨抑制薬としてこのほかに，抗 RANKL 抗体

吸収抑制効果を示すミノドロン酸が昨年わ

デノスマブの優れた椎体・非椎体骨折防止が国で市販された．ゾレドロン酸は年 1 回効果が示され，わが国でも臨床試験が進行の静脈注射により強力な椎体・非椎体骨折中であり，カテプシン K 阻害薬についても防止効果が示されている．ビスフォスフォ

世界規模での開発が進んでいる．

ネートの長期使用による合併症の検討も進

骨形成促進薬としては，強力な骨形成促んでいる．食道癌や心房細動の僅かな増加進効果を示す副甲状腺ホルモン（PTH）1-の可能性は，大規模疫学検討から否定的で34 の連日皮下自己注射製剤が承認申請さある．また長期の強力な骨代謝抑制によるれているほか，皮膚パッチ製剤の開発も計大腿骨転子下・骨幹部骨折発生の可能性も画されている．更にカルシウム感知受容体直接因果関係は認められていない．しかし（CaSR）の経口阻害薬の開発も進められて顎骨壊死は，歯周の感染・炎症や侵襲的手いる．また，Wnt シグナル阻害因子スク術後などに強力なビスフォスフォネートやレロスチンの阻害抗体を用いた全く新しい抗 RANKL 抗体を大量投与すると発生リス骨形成促進薬も研究・開発が進んでいる．

クが増加することが示された．選択的エス骨形成促進薬の登場により，骨吸収抑制薬

トロゲン受容体モジュレーター（SERM）にとの病態による使い分けや併用・逐次療法

ついては，ラロキシフェンに加え幾つかの等の検討が進み，より有効かつ安全な骨折

新世代 SERM の開発が進められ，ラソフォ防止法の開発が進むものと期待される．

4．Bisphosphonate による骨粗鬆症治療
萩 野浩

鳥取大学医学部保健学科!
リハビリテーション部
わが国の骨粗鬆症治療では骨吸収抑制剤

管から吸収されると速やかに骨に沈着しが 治 療 薬 の 中 心 で，そ の 中 で も bisphos-て，破骨細胞が骨吸収を行う際に遊離してphonate 製 剤（BP）が第 1 選択となること

破骨細胞に取り込まれ，その結果，破骨細が多い．これは骨粗鬆症治療薬のうち，BP胞が不活化する．したがって BP は服薬がが骨折予防に関するもっとも多くの臨床成一定期間行われないで血中濃度が低下して績を有するからにほかならない．これまでも，骨中に沈着してその有効性を発揮す

わが国で骨粗鬆症治療に使用されているる．そこで服薬間隔の延長が可能となり週BP には，第 1 世代のエチドロネート，窒1 回の服用方法が臨床応用されている．

素を含有する第 2 世代のアレンドロネー

BP には重篤な副作用が少ないが，上部ト，第 3 世代のリセドロネート，ミノドロ消化管障害発生の頻度が比較的高い．そのネートがある．このうち窒素含有 BP は 3予防には服薬方法を十分に指導する必要が年または 2 年間の臨床試験の結果，プラセある．また顎骨壊死の発生が報告されていボ群に比べて椎体骨折発生の相対リスクをて，特 に 窒 素 含 有 BP で の 発 生 頻 度 が 高約半分に引き下げ，さらに大腿骨近位部骨く，抜歯などの侵襲的歯科治療後に発生す折発生の抑制効果を示すことも報告されてることが多い．そこで本剤を服薬開始する

いる．

際には，口腔衛生状態を良好に維持するこBP は 強 力 な 骨 吸 収 抑 制 作 用 を 有 す るとなどが重要であることを患者に指導すが，経口剤では消化管からの吸収率が低いる．また服薬中に侵襲的な歯科治療が必要という特徴を有する．また第 1 世代のエチとなった際には，服薬期間と顎骨壊死のリドロネートは骨吸収抑制作用に比較して骨スクファクター，骨折リスクを考慮して，の石灰化抑制作用が大きいため，周期的間休薬の要否を決定することが推奨されてい歇投与が必要であるが，第 2 世代以降ではる．

連続投与が行われる．一方で，BP は消化5．エストロゲンと SERM による骨粗鬆症治療
太 田博 明国際医療福祉大学!
山王メディカルセンター・女性医療センター
骨粗鬆症の罹患は世界中で約 4500 万人

ため骨粗鬆症の第一選択薬ではなくなっての女性に影響を及ぼし，骨粗鬆症に伴う骨いるが，RCT による椎体および非椎体骨折は乳癌，脳卒中，心筋梗塞を併せた罹患折防止効果についての初めてのエビデンス率をはるかに上回るものである．一方，女が WHI 試験でもある．リガンドである E性ホルモンであるエストロゲン（E）は性差も RLX も，結局は ER に結合して E 作用がを超えた性腺外作用として正常な骨代謝の発揮されることを考えると，RLX にも E維持に必須の役割を果たしている．そのた同様に椎体骨折防止効果のみならず，非椎め，骨粗鬆症の発症要因として E 欠乏の関体骨折防止効果があることはほぼ間違いな

与があることは周知のこととなっている．

いと思われる．また，RLX では HSA によ

女性にとって，E の分泌低下および欠乏のる骨強度の増加など骨質への関与が示唆さ影響は閉経直後のみならず，最近では高齢れている．ビスホスフォネートほど骨密度になっても長期間に亘り影響を与えると考は増えなくてもほぼ同等の骨折防止効果がえられるようになった．従って E 欠乏とな認められており，RLX が骨強度の骨密度る閉経は骨粗鬆症発症の最大の要因であ以外の因子，すなわち骨質という概念の存り，欠乏した E の補充療法は極めて合目的在を現実のものにした功績は少なくない．
両剤ともリスクとしては同程度に静脈血な治療法である．
一方，E のリスクとして乳癌があるが，栓塞栓症があり，E には乳癌リスクもある

乳癌のリスクがないばかりでなく，乳癌のが，RLX は STAR 試験によりタモキシフェ予防・治療薬となるのが SERM（selectiveンと同程度に乳癌の発症を抑制するメリッestrogenmodulator）である．

トがある．但し，hot flush には E は第一選

SERM の中でも骨粗鬆症の予防・治療薬と択 で あ る の に 対 し，RLX に お い て は hot

してわが国において保険適用が唯一あるのflush の発現が副作用としてあげられる．

receptor

が，現時点ではラロキシフェン（RLX）だけである．
E は WHI 試験後，乳癌などのリスクの当日は両剤の有する特性から骨粗鬆症治療薬としての位置付けについてもふれてみたい．

6．ステロイド骨粗鬆症の診断と治療宗 圓聰

近畿大学医学部奈良病院 整形外科・リウマチ科
ステロイド骨粗鬆症の臨床的な特徴は医ンの発表や改訂がなされてきた．わが国に原性であること，年齢，性，人種差がない

おいては日本骨代謝学会の委員会で検討がこと，高い骨密度で骨折を起こすこと，な行われ，2005 年に 2004 年度版ガイドライどである．骨折に関しては，多発性の椎体ンが発表された．本ガイドラインでは経口骨折を起こし易いことや，肋骨，骨盤などステロイドを 3 ヶ月以上使用中あるいは使の扁平骨の骨折を起こすことが特徴であ用予定の患者で，既存脆弱性骨折あるいはる．経口ステロイドの 1 日投与量が増加す

治療中新規骨折を有する例，骨密度が若年るとともに骨折リスクは増加するが，骨折成人平均値の 80％ 未満の例，プレドニゾを起こさない安全域は存在しない．1 日プ

ロン換算 1 日 5 mg 以上の使用例，などがレドニゾロン換算 2.5 mg 以上の投与例では治療対象とされる．本ガイドラインに従う

投与後 3〜6 ヶ月で骨折リスクはピークにと多くの症例では一次予防が必要となる．

達することが明らかとなっている．わが国

薬物治療はビスフォスフォネート製剤が第で現在保険適応の薬剤の中で骨折防止効果

一選択薬，活性型ビタミン D3 とビタミンが確定しているのはビスフォスフォネート

K2 が第二選択薬とされる．一方で，小児製剤である．1 年間の投与で新規椎体骨折

例や経口以外のステロイドに関してはエビを 38 から 70％ 抑制で き，2 年 間 の 投 与 でデンスが乏しいため適応外とされる．本ガは 90％ 抑制できるとされる．欧米では副イドラインの内容は昨年厚生労働省の薬の甲状腺ホルモン製剤もステロイド骨粗鬆症

重篤副作用対策総合マニュアルの一つとしの適応を有する．て，同省ホームページに掲載された．

海外では 1996 年の米国リウマチ学会の現在，米国リウマチ学会および日本骨代ステロイド性骨粗鬆症の予防と治療ガイド

謝学会ともにガイドラインの改定作業が行ラインに始まり各国で相次いでガイドライわれており，発表が待たれる．

総 合 討 論（司会）中村耕三

東京大学大学院医学系研究科・整形外科学

松本俊夫

徳島大学大学院ヘルスバイオサイエンス研究部・生体情報内科学

太田博

明

国際医療福祉大学!
山王メディカルセンター・女性医療センター