保有個人データ開示等案内書・申請書
はあと出版株式会社
２００９年度版

１．保有個人データ開示等案内書
1-1
開示の求めの対象となる項目
1-2
開示・訂正・利用停止等の求めに際し提出すべき書類
1-3
手数料
1-4
開示・訂正・利用停止等の求めの回答方法
1-5
開示・訂正・利用停止等の求めに関して取得した個人情報の利用目的
1-6
保有個人データの不開示事由
1-7
開示・訂正・利用停止等の求めの提出先
２．保有個人データ開示申請書
３．保有個人データ訂正等申請書
４．保有個人データ利用停止等申請書
５．委任状

はあと出版株式会社（以下「当社」）では、保有個人データの本人またはその代理人からの開示・訂正・利用停止等の求めに対応させて頂いております。
訂正等：

訂正、追加または削除

利用停止等：

1-1

利用の停止、消去又は第三者への提供の停止

開示の求めの対象となる項目
氏 名 〒 /住 所 電 話 FAX メ ー ル ア ド レ ス
勤務先名所属役職
勤 務 先 〒 /住 所 勤 務 先 電 話 勤 務 先 FAX 勤 務 先 メ ー ル ア ド レ ス
その他

1-2

開示・訂正・利用停止等の求めに際し提出すべ
き書類

開示等の求めは所定の用紙に必要書類を添付のうえ、後述の提出先までご郵送ください。

●本人による申請
a ．保有個人データ開示申請書
保有個人データ訂正等申請書
保有個人データ利用停止等申請書
い ず れ か １ つ 。 (後 述 ペ ー ジ ま た は 当 社 よ り 郵 送 し た も の ）b.． 本 人 確 認 の た め の 書 類●法定代理人による申請
法定代理人による申請のときは上記 a ． b ．に加え下記も必要です。
c.． 代 理 人 本 人 確 認 の た め の 書 類
d.． 法 定 代 理 権 が あ る こ と を 確 認 す る た め の 書 類●任意代理人による申請
任意代理人による申請のときは上記 a ． b ．に加え下記も必要です。
c ．代理人本人確認のための書類
e ． 委 任 状 (後 述 ペ ー ジ ま た は 当 社 よ り 郵 送 し た も の ）※本人確認書類とは：Ⅰ．顔写真の確認できる書類①運転免許証②パスポート③身体障害者手帳④外国人登録証明書
上記のうち、いずれか１点の顔写真部分を含めた氏名、住所、生年月日部分の写し
Ⅱ．Ⅰの用意ができない時は下記⑤〜⑧のうちから２点
または⑤〜⑧の内から１点と⑨〜⑫の内から１点を組み合わせ２点⑤各種健康保険証（写し）⑥各種年金手帳（写し）⑦作成より３ヶ月以内の戸籍謄（抄）本（原本）⑧作成より３ヶ月以内の印鑑登録証明書（原本
捺印入り）⑨作成より３ヶ月以内の住民票（原本）⑩勤務先名刺⑪本人宛て郵送物の宛名書き（写し）⑫公共料金の領収書または請求書（写し）※法定代理権があることを確認するための書類とは⑬作成より３ヶ月以内の戸籍謄本（原本）⑭個人データ本人の保険証
いずれか一点1-3

手数料
開 示 の 求 め の 場 合 は １ 回 １ 件 の 申 請 ご と に 、 手 数 料 と し て 1000 円 の 郵 便 小 為 替 を申請書と共に同封して書留でご郵送ください。その他の求めには手数料は頂きません。

1-4

開示・訂正・利用停止等の求めの回答方法
申請書記載のご住所に本人受取限定の書留郵便にてご回答申し上げます。

1-5

開示・訂正・利用停止等の求めに関して取得した個
人情報の利用目的
開示・訂正・利用停止等の求めにともない取得した個人情報は、その求めに必要な範囲のみで取り扱うものとします。
提出いただいた書類はその求めに対する回答が終了後、２年間保管し、その後廃棄させて頂きます。

1-6

保有個人データの不開示事由
以下の場合は不開示とし、理由を付記してご通知申し上げます。
ａ）本人が確定できない場合ｂ）代 理 人 が 確 定 で き な い 場 合ｃ）書 類 に 不 備 が あ る 場 合ｄ）開 示 の 求 め が 保 有 個 人 デ ー タ の 範 囲 で は な い 場 合ｅ）本人又は第三者の生命、身体、財産、その他の権利あるいは利益を害する恐れがある場合
ｆ）当該個人情報取扱事業者の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼす恐れがある場合
ｇ）他の法令に違反することとなる場合

1-7

開示・訂正・利用停止等の求めの提出先〒１０５−００１３
東京都港区浜松町２−２−６
大塚ビル４ F
はあと出版株式会社

保有個人データ開示申請書
申請日：２０はあと出版株式会社

年月日

御中
個人情報の本人
〒
住所

氏名
電話番号

--

個 人 情 報 保 護 に 関 す る 法 律 25 条 に 基 づ き 、 次 の 情 報 の 開 示 を 請 求 し ま す 。
申請者

住所

〒-

※個人情報の本人と異なる場合にご記入く 氏 名

電話番号

ださいご利用頂いているサービス又は窓口名
ご利用時期

個 人 情 報 開 示 請 求 項 目 （希望項目の□をチェックしてください）□氏名□ 〒 /住 所□電話番号□ FAX 番 号
□メールアドレス
□勤務先名
□所属
□役職
□ 勤 務 先 〒 /住 所
□勤務先電話番号□ 勤 務 先 FAX 番 号□勤務先メールアドレス□その他（具体的に記入してください）（注） １

請求の際には、本人であることを確認するために必要な公的証明書の提出が必要です。詳細は保有個人データ開示等案内書をご参照下さい。

2

代理人が請求する場合には、１の書類のほか代理人本人であることが確認出来る公的証明書並びに代理人証明の提出が必要です。

詳細は保有個人データ開示案内書をご参照下さい。
※下欄は記入の必要はありません。
No.

本人□運転免許書□健康保険証

代理□運転免許書□健康保険証

代理証 □戸籍謄本確認□戸籍謄（抄）本□住民票確認□戸籍謄（抄）本□住民票明書類 □健康保険証

書類

□旅券

書類

□旅券

□その他（本人確認用書類（写し）貼付欄）□その他（）□委任状

保有個人データ訂正等申請書
申請日：２０はあと出版株式会社

年月日

御中
個人情報の本人〒
住所

氏名
電話番号--

個 人 情 報 保 護 に 関 す る 法 律 25 条 に 基 づ き 、 次 の 情 報 の 訂 正 を 請 求 し ま す 。
申請者

住所

〒-

※個人情報の本人と異なる場合にご記入く 氏 名

電話番号

ださい
ご利用頂いているサービス又は窓口名
ご利用時期

訂 正 等 種 別 （希望項目の□をチェックしてください）□その他（具体的に記入してください）

（注） １

□訂正

□追加

□削除

請求の際には、本人であることを確認するために必要な公的証明書の提出が必要です。詳細は保有個人データ開示等案内書をご参照下さい。

2

代理人が請求する場合には、１の書類のほか代理人本人であることが確認出来る公的証明書並びに代理人証明の提出が必要です。

詳細は保有個人データ開示案内書をご参照下さい。
※下欄は記入の必要はありません。
No.

本人□運転免許書□健康保険証

代理□運転免許書□健康保険証

代理証 □戸籍謄本確認□戸籍謄（抄）本□住民票

確認□戸籍謄（抄）本□住民票

明書類 □健康保険証

書類

□旅券

書類

□旅券

□その他（本人確認用書類（写し）貼付欄）□その他（）□委任状

保有個人データ利用停止等申請書
申請日：２０はあと出版株式会社

年月日

御中
個人情報の本人
〒
住所

氏名
電話番号

--

個 人 情 報 保 護 に 関 す る 法 律 25 条 に 基 づ き 、 次 の 情 報 の 開 示 を 請 求 し ま す 。
申請者

住所

〒-

※個人情報の本人と異なる場合にご記入く 氏 名

電話番号

ださい
ご利用頂いているサービス又は窓口名ご利用時期

利 用 停 止 等 種 別 （希望項目の□をチェックしてください）□停止□消去（理由○ 法 代 16 条 違 反○ 法 代 17 条 違 反 ）□第三者への提供の停止
その他（具体的に記入してください）（注） １

請求の際には、本人であることを確認するために必要な公的証明書の提出が必要です。詳細は保有個人データ開示等案内書をご参照下さい。

2

代理人が請求する場合には、１の書類のほか代理人本人であることが確認出来る公的証明書並びに代理人証明の提出が必要です。

詳細は保有個人データ開示案内書をご参照下さい。
※下欄は記入の必要はありません。
No.

本人□運転免許書□健康保険証

代理□運転免許書□健康保険証

代理証 □戸籍謄本確認□戸籍謄（抄）本□住民票確認□戸籍謄（抄）本□住民票

明書類 □健康保険証

書類

□旅券書類

□旅券

□その他（本人確認用書類（写し）貼付欄）□その他（）□委任状

はあと出版株式会社

御中委任状
代理人
住所

氏名
私は、上記のものを代理人と定め、次の権限を委任する。

記
１．保有個人データの開示等の求め

20

年月

委任する者
住所氏名

印
○日