●高血圧の診断と治療

第 118 回日本医学会シンポジウム

総合討論（司会）田中三木猿田▲田中猿田平三

平三（東京医科歯科大学難治疾患研究所）
哲郎（愛媛大学医学部老年医学）
享男（慶應義塾大学医学部内科学）

▲三木哲郎

▲猿田享男

今日は朝 10 時から 3 つの部門に分

そこまでコントロールする指示がはっきりしけて先生方にお話 を い た だ き ま し た．第 1ていないかと考えられます．臨床治験，大規番目の高血圧の発症要因に関して，第 2 番目

模介入試験の結果が多数発表され，やっと低の高血圧の診断と病態の把握に関して，それいレベルに血圧を低下させる意義が確立されから最後の高血圧の治療 update に関して，どたと思います．実際に私の外来におきましての演題に関してでも結構ですが，どなたかごも，脳卒中，心筋梗塞を起こす方は，半分近質問はございませんでしょうか．

くが薬をたまたま止めた時に起こっていま（武田薬品） たいへん参考になり小島まみました．ありがとうございました．高血圧はす．田中先生，いかがでしょうか．
田中

猿田先生がおっしゃった通りであろ

治療法がかなり確立してきたにもかかわらうと私も思っています．私は新潟県のあるず，全世界的に見ても 20％ 程度しかコント

フィールドで，約 25 年間にわたって高血圧ロールされていないということですが，そのの管理をしてきていますが，それでも，今猿一番の原因は何だとお考えなのか，教えてい田先生がおっしゃいましたように，高血圧のただきたいと思います．

初期段階においてはあまり自覚症状がありま

猿田

私の方から答えさせていただきます

せんから，患者さんがあまり重篤に考えないと，高血圧は症状の少ない病気ですので，治のですね．ですから私は，高血圧の人は脳卒療を始められた患者さんが，治療をきっちり中や心筋梗塞のリスクが上がるということやっていないことが多いわけで，いわゆる服や，降圧薬の継続服薬の健康教育を積極的に薬のコンプライアンスが悪いということがますることが，現在の日本においてもなお必要ず一つあるかと思います．次に，かなり長期なのではないかと感じています．

間にわたって血圧のコントロールをしなけれ（足柄上保健福祉事務所） 高血
築山久一郎

ばいけないのですが，降圧目標は時代ととも圧の患者さんに接していて感じますのは，に少しずつ変わってきて，現在では 140 90

ドクターの指導の問題，

mmHg 未満，さらに 130 85 mmHg 未満といどのレベルから降圧薬を服用させるかということ，猿田先生

われていますが，これまでの治療指針では，もご指摘になられましたが，服薬のコンプラ

高血圧の診断と治療 83

イアンスが悪いことです．服薬のコンプライというわけではなくて，今日お話ししたようアンスについては，実際に患者さんに薬がどに高齢者では虚血性心疾患を合併しているこのぐらい余っていますかと聞くと，患者さんとが多いですし，私の経験では，高齢者の方はなかなか返事をしないのですが，来院したでは，整形外科的疾患が多く，運動により膝時に，「この次の受診日まで薬を出さなくての痛みなどを起こすことが多いので，気をつも，まだ残っている分がありますか」と聞きけてやっていただきたいと思っています．

ますと，「ある」という方がかなりいらっしゃ

それからレニン-アンジオテンシン系に対います．血圧管理がうまくいかない原因は服する問題は非常によいご質問で，運動の降圧薬のコンプライアンスが悪いことが大きく関機序にも関係するのですが，いくつか研究さ係していると思います．また副作用によってれていまして，運動により交感神経系を抑制服薬のコンプライアンスが低下するという可することが示されています．運動を始めると能性もありますが，むしろ患者さん自身の自最初は少し交感神経系が上がってくるのです

覚が足りないことが，案外大きい原因なのでが，長くやっていますと低下して，それととはないかと思っています．

もにレニン-アンジオテンシン系が抑制され小島どうもありがとうございました．薬るということがいわれています．運動により剤として活性が弱いからではなくて，患者さ降圧が得られるだけでなく，レニン-アンジオんが薬を飲まないということが一番の原因でテンシン系も抑制されることが臓器保護につあるということでしょうか．

ながる可能性もあります．

猿田

やはりその方が大きいのではないかと考えます．

（群馬県循環器病センター） 家森小野善平

先生にうかがいたいのですが，健康事業との（明治生命体力医学研究所） 非薬
神野宏司

関わりで，地中海型の食事が健康寿命との関物療法としての運動療法に関するお話があっ

連でいろいろ話題に上ったり研究会なども開たと思いますが，この運動療法が，とくにレかれていますが，その内容は，穀物，新鮮なニン-アンジオテンシン系に対してどの程度野菜や海産物およびオリーブ油に代表されるの効果があるかに関する知見はあるのでしょ

植物油を摂ってということを考えますと，私うか．また，高齢者に対して，非薬物療法とどもが考える伝統的な日本の食事とかなり近して運動療法を提示する場合に，その方の状いところがあるのではないかと理解している態が運動療法に対応することができれば，そのですが，どのように考えればよろしいのか，れは出してよいのか，それとも高齢者であれ教えていただきたいと思います．

ば食事療法の方を優先的に提示するべきなの（京 都 大） ま こ と に そ の 通 り で家森幸男

か，以上の 2 点についてよろしくお願いいた

す．ただ私どもが同じ栄養のマーカーを，24します．

時間尿や血液で見ましたところ，日本食の優（東 京 大） 後 の 方 の ご 質 問 で す藤田敏郎

れている点は，地中海食よりもはるかに魚介が，これは福岡大の荒川規矩男教授らが実際類をたくさん摂っていることです．日本人のに調べられていて，高齢者でも運動療法で血摂取量は，世界 60 地域の中で 8 ヵ所調べま圧が下がったというデータを出しておられましたが，たとえば尿中のタウリン，血液のリす．ですから，高齢だからという理由だけでン脂質の ω-3 を見ましても，日本の 8 地域が運動を止めるべきではないと思います．だか

群を抜いて多いというデータが得られましらといってすべての高齢者に運動をすすめる

た．その次に日本人でハワイに移住した方と84 第 118 回日本医学会シンポジウム

か，中国の海鮮料理を食べている人，そしての教育がだいぶ行き届いているのではないか

地中海の人というような順番です．と思います．日本高血圧学会としても，松岡

しかし日本食にも欠点があります．それは博昭先生が責任者になっておられますが，全やはり食塩の量が多いですし，カリウムが足国 50 数ヵ所で，先生方への教育をすることりません．地中海の人の方は日本人の倍くらで患者さんへの教育もできると考えておりまいカリウムをとっています．野菜，果物に関す．私としては，やっとこのような治療ガイしては，これは食物繊維も多いですし，それドラインができあがり，そして教育も今始と同時にトマトなどもよく食べますから，抗まったところではないかと思います．今は新酸化栄養素を日本人よりもとりやすく十分に聞・雑誌の健康欄でも非常にたくさんの問い食べているのではないかと思います．それか合わせがありまして，一般の患者さんにもそら，いわゆる複合炭水化物の系統をかなりたういったことがこれから浸透して，もっと治くさん摂取するというのは日本人と地中海の療に対する理解が進むのではないでしょう

人の共通点だと思います．

か．

もう一つ，薬物療法のことでおうか（ツムラ） 家庭血圧計が今日本中
有田二郎がいしたいと思います．実はコントロール不で数千万台普及して，今井先生のお話では再十分という例を実際に臨床であたってみて感現性も非常によいということでしたが，実際じるのは，現在治療の開始基準とか目標降圧に医療の現場で家庭血圧計の値がどの程度患値が低い値に設定されるようになり，私ども者側からドクターの方へフィードバックされは早期から薬で管理しようとしますが，一方ているのか，教えていただきたいと思います．

小野でいろいろな薬害が出ていますので，患者さ猿田

私どもの外来では，まず患者さんがんは薬物に対する不安感，不信感が非常に強血圧計を持っているかどうかを必ず聞きまいというのもまた事実だと思うのです．これす．そして持っている時には，今井先生は朝は糖尿病で，非常に早くから厳格な血糖のコの血圧といわれましたが，私どもでは朝と夕ントロールをした方がよいといわれても同じに測っていただきまして，その成績を参考にようなことです．私は健康管理センターにおしています．ただしその時に家庭血圧の意義りますので，検診データを見て，早めに指導，も患者さんには話しています．実際に私のとあるいは治療に入ろうとしましても，薬物療ころの患者さんで，きちんとした形で家庭血法の導入についてはなかなか患者さんの了解

圧 を 測 っ て い た だ い て い る 方 は 約 20％ でが得られないというのが実情なのです．こうす．築山先生，家庭血圧計のことはいかがでした患者さんの心理を十二分に受け止めながすか．

ら，患者さんに薬物の安全性，信頼性に関す

築山

猿田先生がいわれたこととほとんどる教育といいましょうか，そういうものを踏共通していますが，外来の患者さんが血圧計

まえて処方することが必要ではないかというを持っている場合にはそれを外来診察時に実感がありますが，いかがでしょうか．

持ってきてもらって，診察室の血圧計とマッ

猿田

今先生がいわれたことは非常に大切チすることをまず最初に確認します．そしてなことです．とくにこの 1〜2 年，例えば『高実際に自宅で測る時の測り方を実演していた

血圧治療ガイドライン 2000 年版』ができた

だいて，正しい測定方法をきちんと教えるとこととか，副作用の少ない薬が開発されたということ，それから今井先生は 1 回でよいということで，次第に各先生方から患者さんへいわれましたが，私は複数回測らせて，安定高血圧の診断と治療 85

した血圧を平均して記入して持ってきてもらで軽症高血圧であれば，経過を観察して，そいます．もう一つ，大事なことだと思いますのあとで二次性高血圧を検討すると思いまが，140 90 mmHg という基準を患者さんはよす．



く知っているのですが，知りすぎているため

大須賀

最初の時点では，レニン―アンジオに家庭血圧も正常値だと勘違いされて，薬をテンシン系やカテコラミンはとくに測らない自分で調節される方がおりますので，そういということですね．

う点の注意を申しあげています．
猿田

築山

血圧のレベルが高い場合には測ると私も同じで，患者さんに 2 回測って思います．しかし軽症高血圧の場合は，測らもらって，1 回目はどうしても測り方がおかないで様子を見るのではないかと思います．

しいか，ちょっと高いので，私は 2 回目を記

猿田

二次性高血圧はやはり腎性のものが入していただいています．やはり一番怖いこ

割合多いので，尿は必ず沈渣を見るということは血圧が下がり過ぎたら薬を止めてしまうとで，これは非常に大切な点です．たとえばということで，これは絶対に駄目だという話腎炎であることが見つかりますので，尿の沈をしています．

渣を見ることが二次性高血圧の診断上大切な（日本医大・臨床薬理センター）
大須賀恵美子

外来で 40 代以下の方を診察するときには，どうしても二次性高血圧を考慮する必要があポイントです．それから遺伝歴も非常に重要です．
大須賀沈渣に異常があればもう少し進んると思うのです．その時に成書を見ますと，だ検査をするということですね．もう一つカ

レニン―アンジオテンシン系やカテコラミンリウムの問題ですが，先ほどカリウムはインを測るようにと書いてありますが，実際には，スリン抵抗性も改善するというお話でした

コストの面もありますし，患者さんの負担のが，実際薬物療法として用いた方がよいのでことを考えますと，外来時にどこまでやればしょうか．

よいのかという問題があります．今日の築山藤田

カリウムを薬物として投与するかど

先生のお話ではまず問診，それから一般検査うかですが，確かにいろいろなカリウム製剤で注意していれば二次性高血圧は引っかかるは出ています．しかし私は降圧薬として長期でしょうということでしたが，どのあたりまには勧めるべきではないと思います．カリウ

での検査をスクリーニング的にやるとよいか

ム製剤は胃とか腸の粘膜に対して非常に刺激ということをおうかがいしたいと思います．

性があるのです．便秘などをしますと，腸粘築山

若年者，たとえば 40 歳未満で血圧膜にくっついて出血を起こす危険性がありまのレベルが非常に高く，高血圧の遺伝歴がなす．カリウムの多い食物からとっていただく

いという時には，とりあえず二次性高血圧をのがよいと思います．

疑って，一般検査以外に腎シンチグラフィー

カリウムの摂取は確かによいのですが，一や安静時レニン活性値測定あたりまでは行う

つだけ問題がありまして，今日もお話がありと思います．遺伝歴があって，たとえば 140ましたように高血圧の方に腎不全のある方が〜150 mmHg くらいの軽症高血圧であれば，いるのです．そういう方に投与しますと，血特殊な検査を行わないで血圧経過をみると思中のカリウムが上がってしまいます．そしています．さらに血圧の管理が悪ければ，もう不整脈が出るとか，悪くすると心停止が起こ

一度二次性高血圧を疑うということはあるかることがありますので，1 回は血中のクレアと思います．高血圧の遺伝歴があるような方チニンの測定はしていただいた方がよいと思86 第 118 回日本医学会シンポジウム

います．

なります．それから，薬剤誘発性の高血圧が田中

日本人のカリウムの摂取源を検討し意外とあるのです．有名なのは肝疾患でグリてみますと，やはり一番多いのが野菜，果物チルリチン製剤を飲んでいる方，それから，類です．その次に多いのが大豆です．3 番目が

NSAID を飲んでおられてどうも降圧薬の効魚介類になっています．したがってこれは家きがよくないとか，あるいはそれを飲んでい森先生からもお話がありましたように，脂肪て塩をたくさん摂取されている方で，血圧が酸バランスの面でも良好ですし，あるいは抗上がってくることがあります．しかし NSAID

酸化物質の面でも良好ですし，また食物繊維，を鎮痛剤として飲んでおられる時に投与を中ビタミン C 等も含んでいるということで，一止することはなかなかむずかしいのですが，般住民の方については薬剤，あるいは dietary

それで血圧が上がっているという方では，一supplement からの補給というよりも，通常の度 NSAID を中止して血圧の反応をみていた食品からのカリウム摂取を勧める方がよいのだくようにしています．このように，併用さではないかと思っています．

れている薬剤のチェックなど，問診が大切だ

藤田

二次性高血圧は腎臓が原因のことが多いので，やはり簡単な検査，検尿をすること思っています．
猿田

どうもありがとうございました．時とが一番大切です．それから電解質，カリウ間がまいりましたので，今日 10 時から始まムを見ていただきたいと思います．カリウム

りましたこのシンポジウムをこれで終わらせが低いような場合は二次性の原発性アルドスていただきます．ありがとうございました．

テロン症とか，腎血管性高血圧を疑うことに高血圧の診断と治療 87