第 122 回日本医学会シンポジウム!!●心不全診療の最前線

総合討論（司会）永井

和泉
堀

▲永井

永井

良三

良三（東京大・循環器内科）
徹（北里大・内科）
正二（大阪大・病態情報内科）

▲和泉

徹

▲堀

正二

みなさま本日は長い間熱心にご討論

血管性高血圧）のときにはレニンが上昇する

いただきましてありがとうございました．心から，その診断のためにレニンを測定します不全の問題は，高齢者社会になりますとともが，実際に renovascular hypertension の方でに，ここにおられる多くの方々も他人事ではレニンを測定しても，上がっていないことのないような状況になってくるのではないかとほうが多いわけです．しかしこの BNP は，そ思います．医療上も，また社会的にも非常にれに比べましてかなり鋭敏に心不全の状態を大きな問題であるということです．心不全と反映するといえるのではないかと思います．

いう概念自体，また診断や治療法もこの 5〜

実際にこの BNP を，指標としてどのように位

10 年 の 間 に ず い ぶ ん 変 わ っ た と お 感 じ に置づけるか，実は保険診療上は月に 1 回までなったのではないかと思います．今日話題にしか測定できないのですが，それをわれわれなりました β 遮断薬療法も，少し前までは心はどのように使って患者指導の指標にする不全には禁忌であったわけです．その禁忌でか，このあたりのところからお話をうかがいあった β 遮断薬がむしろいまは推奨されてたいと思います．

いて，しかも心不全になる前の段階で，すで和泉

BNP にガイドされた心不全治療とに β 遮断薬が推奨されています．また，NYHAいうのは，患者さんの改善効果を表わすだけ

IV 度といった非常に重症の方でも，β 遮断薬

ではなく，もう一つは医療資源の節約にも役が重要であるということです．もちろんそれ立つということが重要なポイントです．私どは大いに気をつけて使わなければいけないわ

もは，いま心不全の治療体系の中で積極的にけですが，そういう医療上，医学上の問題も取り入れていますが，いくつかの問題点が明非常に大きく展開しています．今日は多くのらかになってきています．その一つは，やはお話をうかがいましたが，ここでいくつかにりこの測定系がよくない．いまのところ測定

しぼって総合討論を進めたいと思います．

に 4 日とか 5 日とかかかります．値がわかっ

最初に心不全の診断というところで，BNPたときには患者さんは死んでいたとか，そうがずいぶん取り上げられていました．たとえいうことが起きています．これは全血で測定て言いますと，renovascular hypertension（腎して，先ほど先生が指摘なさいましたように，

86 第 122 回日本医学会シンポジウム

5 分くらいで結果が出て，ベッドサイドにすれで海外の場合はエコー検査が非常に高価なぐ還元できるような状態に持って行くといため，BNP で代用できればということで，う，医療技術上の問題があります．いまのと

BNP が導入されました．もともとはそういう

ころ，C-terminal を測るのか，N-terminal を測意味で，心電図よりももっとたしかな左室肥るのかという問題がありますが，大変幸いな

大のマーカーとして登場してきたという経緯

こ と に，日 本 で 出 ま わ っ て い る C-terminalがあったのです．したがって保険の適応のとを測る方法が variance が少なくてよろしい

きも，BNP と心エコー検査は同時にできないということです．逆に，迅速な測定系に持ちことになったのです．BNP は実際に何を反映こむというところで少し難渋している．これ

しているのかというと，一つはもちろん左室を解決することが必要です．

肥大も反映するわけですが，もう一つは拡張

もう一つの問題は，保険診療上の問題で，期充満時の壁のストレッチ状態という，機能

これは著しく制限されています．外来で診て的なものとの二つが合わさった指標だと思いいるのであれば，1 カ月に 1 度くらいというます．そうしますと，機能的なものについてのは妥当性があると思いますが，入院患者のは，ある意味でスワンガンツカテーテル検査

場合，退院時に診てガイドして帰したいといに代わるような function を見ることができうことになりますと，これは合理性を持ってるわけで，そういう意味では 1 カ月に 1 回以いるのは，10 日とか 2 週間に 1 度測定すると上検査が許されないのは非常に困るわけでいうことが大切になってきます．また，運用

す．

していくうえでは，私たちは BNP scale と呼左室補助循環（LVAD）を行い心室を unload

んでいますが，この BNP scale の値の妥当性

しますと，BNP は急激に下がります．非常にを大規模臨床試験で確認する必要がありま

ドラマチックに下がります．ということは，

す．こういう問題があるように思います．

心筋の組成そのものは変わっていないわけで

永井

たしかにいまの BNP 測定は，早くてす か ら，loading condition が 変 わ る だ け でも 4〜5 日はかかりますね．そうすると，入院

BNP が変化する，逆にいいますと，BNP の変した時点での評価も非常にむずかしいです

化で unload されたかどうか，あるいは心臓がし， また保険上は月に 1 回の測定ですので，ストレッチされているか見ることができるの

退院時はほとんど測定されていないと思いまです．ですからいま，永井先生もおっしゃっす．月初めに退院される方の場合には，一応たように，保険適応をもう少しゆるめていた

検査に出して退院していただくのですが，実だきたいと思います．

は数週間もたたないうちにまたすぐに入院さそれからもう一つは，BNP をサロゲート・

れてきた方の前回退院時の BNP を見ると，エンドポイントとして使えないかという問題

1,000 pg!
mL 以上であったというようなことがあります．いままでは，心不全の大規模臨もないわけではないのです．堀先生は，その床 試 験 は hard endpoint で 評 価 し て き ま しあたりのところをどのようにお考えでしょう

た．trial も全部それでなければいけないといか．

うことですが，それに代わるサロゲート・エ

堀もともと，この BNP が実地診療に導入

ンドポイントとして，BNP がどれだけの意味された経緯がちょっといびつだったと思うのを持っているのだろうかということが注目さです．これは米国で左室肥大の診断に心エれていますが，いまのところまだハッキリし

コーか BNP かというチョイスが行われて，そていません．
これはおそらく，
これからの心不心不全診療の最前線 87

全のいろいろな trial の中に BNP が組み込まあったということでしたが，そういった指標

れて行って，それの持つ意義，あるいはバラ

は，循環器の世界では日常の診療で判断材料

ツキ，個体差，あるいは loading condition にとして使っておられるのでしょうか．お教えよってどの程度動いてくるかというようなこいただきたいと思います．

とが明らかになってきますと，
もっと違った，和泉

収縮能が低下している方の場合にtrial の中での意味づけということも出てくる

は，BNP は非常に鋭敏です．しかし拡張能がのではないかと思います．

落ちている心不全の方の場合は，BNP はあま

永井

実際に心エコーの専門家が僧帽弁のり鋭敏ではありません．それからもう一つ，

流入血流や，鄭先生がお示しになったいろい

ANP と BNP と ど ち ら が よ い か と い う こ とろな指標を見ますと，別に BNP を使わなくては，BNP は非常に感度がよい，また特異性がも障害はわかるかもしれませんが，しかし実よいということで，それで私どもはいま BNP

地診療の中では，大学病院においても，心不を使っているわけです．しかし，レセプター

全というのは結構見落とされているというこでご理解いただけると思いますが，ANP もとはいえるかと思います．とくにまた後でBNP も同じレセプターを使っているというディスカッションしようと思いますが，拡張問題があります．ANP や IL-6 の価値はまった

能障害を背景にしたような心不全等はかなりくなくなったというような観点で見ているわ

見落とされていると思いますので，名医でなけではありません．一義的に，BNP に prior-

ければなかなか見分けられないようなこと

ity を置いているというように考えていただが，血液検査で簡単にわかるのであれば，こきたいと思います．

れは積極的に推奨すべきであろうと思いま永井

BNP がよいといいましても，決してす．私も学生や研修医の人たちに，あまりあ

万能ではないと思います．先ほど高橋先生がれこれ考えるよりも，早く BNP を見て心不全

お示しになりましたが，心タンポナーデや収があるかどうかチェックしたほうがよいと縮性心外膜炎等，全身的状態から見れば心不いっているのですが，これがなかなか浸透し全があるのですが，BNP が上がらない症例もていないという感じがしています．

あるということです．
そのあたりのところを，尾方克久（国立精神・神経センター武蔵病

われわれ専門の立場の者ばかりでなく，いろ院） 本日はありがとうございました．
私ども

いろな先生方が測ってみられて，どういうとは進行性筋ジストロフィーという病気での心きには上がって，どういうときにはあまり上不全を主に診ていまして，いまでは BNP を有がらないというような，経験を少しずつ積み用な指標として使っていますが，以前は ANP

重ねて診療に臨んで行く必要があるのではなを使っていました．まだ BNP が測定できな

いかと思います．

かったころです．いまではもちろん BNP を最和泉

もう一つ気をつけていただかねばなも重要視していますが，ANP はもういらない

らないことは，高齢者の方では BNP は上がっということなのでしょうか．本日のご講演にてまいります．200 pg 以上くらいに上がっては ANP の話題がございませんでしたが，循

きます．そしてこの場合の BNP は主に左房で環器の分野では，
もう ANP は測らなくてもよ

作られているというリポートがあります．

いというスタンスになっているのでしょう

鄭忠和（鹿児島大） BNP が心不全の状か．また先ほど の ご 講 演 で，IL-6 で す と か態，たとえば治療をして BNP が下がってくれ

TNF が コ ッ ク ス・ハ ザ ー ド 解 析 で 有 用 でば，心不全の治療がうまく行っているとか，

88 第 122 回日本医学会シンポジウム

BNP はそういう治療のメルクマールとしてているかというと，必ずしもそうではないわ

一番よいと思っているのですが，先ほどの堀けです．それは先生方も臨床で経験しておら先生のお話の中にもありましたが，心内腔がれると思います．BNP は水分を少ししぼってストレッチした状態で BNP は上がってくる

うまくコントロールしていると下がってきまということでした．私は，治療をして BNP

す．たとえば BNP が 1,000 pg!
mL の患者さんが下がってきた経過と，心機能の指標の中で，で，ejection fraction が 20〜23 のところでほどれが一番相関があるのかといろいろ調べて

とんど動かなくても，BNP が低下してくるほ

みましたが，なかなかきれいな相関は出てこうがよいのです．

ないのです．その中で唯一きれいな相関が見先生はいま右室機能とおっしゃったのです

られましたのは，右心機能と BNP の改善が直が，右室機能と QOL の相関は，左室機能と線的な相関を示しました．考えてみますと，

QOL の相関よりもわりによいのです．これはそういう症例というのは，右心不全を伴ってMilton Packer もデータを出しています．右室

右室の拡張もある人なのです．
そういう人は，側 の BNP は 右 室 側 の loading condition を 反BNP が下がってくるときに，心機能の改善と映していると思われますので，それがある意

ともに TR なども減少してくるということが味で QOL と相関があってもいいなと，先生のありました，一方，左室機能のほうは，BNP

いまのご指摘を受けてそのように感じましが改善した人では左室機能も改善しているか

た．今後はそういう意味で少し見直して行こというと，これは改善した人としなかった人

うかなと思っています．

とがいるわけです．ですから私は，BNP が改

永井

たしかに BNP は，心不全診療におい善して，左心機能の改善しない人は，今後まてかなり革命的な役割を果たしたのではない

た心不全が起こりやすいような，そういう状

かと思います．現代の名医を超えるかどうか態を持っている人ではないかというように，はわかりませんが，一時代前の循環器の名医

BNP の値と心機能の値を combine して，そのくらいのパワーはあるのではないかと思いま

人の予後とか，今後どうなるかをとらえよう

す．そういう意味では，循環器を専門にしてと考えています．そういう意味で先生方に，いらっしゃらない方でも，注目しておかれる

BNP と心機能との関係で何かご意見がありことは大事だと思います．

ましたら教えていただきたいと思います．
堀

私が申しましたように，BNP は主としさて次の話題ですが，今日は拡張機能障害による心不全の話が多くの方から出されまして心室からの分泌を反映するわけですから，

た．和泉先生の病院では 24〜25％ だろうと

心室のリモデリングと，心室の loading con-いうことでしたが，もう少し多いような気もdition の二つがあると思います．一般に左室するのですが，いかがでしょう．

機能と BNP はラフにしか相関しない，逆にい和泉

たぶんもう少しはいるのだろうと思うと，あまり相関しないと考えてよいと思いいます．高橋先生からもご指摘がありました

ます．それはなぜかということについては，

ように，拡張性心不全の診断がむずかしいた

BNP はリモデリングの要素と loading の要素

めに，私たちのリポートはそこにとどまっての両方が入った指標であるために，BNP が下いるのだと認識しています．本当はもっと多がることは，よい方向に行っているのであろ

いと思います．

うということは間違いないのですが，それでejection fraction で見た左室機能がよくなっ堀

いままでのリポートを見ますと，ejec-tion fraction は 40％ 以下というのが，一般に心不全診療の最前線 89

systolic dysfunction の criteria に な っ て い ま

中で典型的なのは，和泉先生のお話の中にもす．それで diastolic heart failure は，ejection

ありました高血圧や肥大が原因の場合はよく

fraction を何％以上にするかということは議理解できるのです．しかし高血圧や肥大があ論のあるところです．そこで 40〜50％ の間る時の ejection fraction の意味と，
肥大がなくを border zone としています．そして 50％ 以て，たとえば DCM や虚血性疾 患 の ejection

上 で 心 不 全 が あ る と い う の は isolated di-fraction というのは，私は意味が多少違うよastolic heart failure，要するに純粋に diastolic

うな気がするのです．

heart failure といってよいだろうといわれて

普 通 HCM と か hypertensive LVH で し た

います．そうすると，40〜50％ の間―これはら，ejection fraction はむしろ大きめに出るの論文によってはたとえば 45％ で切っているが正常であって，そういうものが 40％ や 45

ものもありますし，40％ 以上をとっているも％に な っ た と い う こ と は，systolic functionのもありますが―そこには isolated ではなくが非常に落ちているということで，それを証て，systolic と diastolic と両方の dysfunction

明するために私どもはいま ICT などをきちが入っているグループであろうと思います．

んと測定しています．そうしますと，そういですから，どこで線を引くのかによって，dia-

う症例ではものすごく延びているのです．そstolic heart failure も ず い ぶ ん 変 わ っ て く る

れと同じような状態がアミロイドーシスの患だろうと思います．一般的には 45％ くらい者さんです．アミロイドーシスは拡張不全とで切っているものが多く，それで見ますと，考えられていますが，通常 EF は 60％ 以上で

心 不 全 の 中 の 35〜40％ く ら い が diastolic

す．これが 50％ 前後になる時の等容収縮期

heart failure ではないかと考えられています．

はものすごい systolic failure で，その時はもこ こ で heart failure の 定 義 は，Framingham

う systolic-diastolic heart failure です．最近はstudy の heart failure の criteria で，これは症

diastolic heart failure が強調されて，心不全の状によって定義されますから，ドクターに

30％，40％，あるいは 50％ というようにいわ

よって線の引き方はかなり変わる可能性があれています．それは基準によってはその通りると思われます．ただ，これからはわが国でだと思いますが，私は，心筋はそれほど厚くも高齢化社会を迎えますので，そのあたりのない diastolic heart failure というのは，いま実態調査と，そしてどのような薬が効くのか

堀先生もちょっと触れられましたが，systolicという問題，まず利尿薬はよいだろうというdysfunction associated diastolic dysfunction

コンセンサスは得られていると思います．そだと思うのです．それがややもすると拡張不の次に ACE 阻害薬もよいだろうと思ってお全だけを dominant にして診断することが何られると思うのですが，β 遮断薬が本当によとなく気にかかりますし，特に肥大があるといのかどうかというと，これは議論のあると

きの ejection fraction には慎重に考慮すべき

ころではないかと思います．このあたりもこではと思い，一言コメントさせていただきま

れからやって行かなければならないので，日した．

本循環器学会の学術委員会でもディスカッ
ションしているところです．
鄭永井

おっしゃる通りだと思います．収縮能が正常という言葉が走りすぎているところ

Diastolic heart failure とい う こ と で 一があると思います．しかしそれは単に ejec-

言コメントさせていただきたいと思います．

tion fraction で見たときに，一見正常のように

それは拡張能が問題となって起こる心不全の見える心不全ということだと思うのです．鄭90 第 122 回日本医学会シンポジウム

先生が指摘されたのはそういうことで，ICTが非常に進んでいて，強い心肥大はなくても（等容収縮時間）をちゃんと測ってみれば，収心不全が起こるのではないかと思っていま

縮期はそれなりに落ちているのだということ

す．

ですね．
堀

永井

これが practical に大事な点は，急性

ここでクリアにしておかなければいけ

期の治療は，それはたとえ拡張能障害であろないことは，systolic dysfunction はある，あるうが，収縮能障害であろうが，急性期は利尿

けれどもこの systolic dysfunction で心不全の薬でかなりよくなりますね．しかし，「これで症状が出るわけはないという前提に立って，よくなりましたからお帰り下さい」ではすまおそらく diastolic dysfunction が心不全 の 原

ないところがあるわけです．それはまず背景

因として大きく contribute しているであろうに高血圧や糖尿病，心肥大がある，そして高というのが，この diastolic heart failure の概齢者の方にこういう拡張能障害による心不全

念なのですね．ですから，systolic dysfunctionが多いわけですが，実はそれにプラスして心はまったくないというものではありません．

筋虚血があるわけ で す．そ の 中 に は 重 症 3

ちょっとつけ加えさせていただきますと，枝病変であるとか，あるいは CPK がちょっと私どもは食塩感受性のダールラットを用い上がる程度の不安定狭心症や急性心筋梗塞がて，diastolic heart failure のモデルを作ってい背景にあるということは，ぜひ考えておいてますが，これは心肥大があったから diastolic

いただきたいと思います．この問題をきちん

heart failure になるということではありませと診ておきませんと，その直後に非常に重篤ん． 生後 7 週から高食塩食を負荷しますと，な急性心筋梗塞を起こすことがあります．

血圧が 200 mmHg 以上に上がります．そしてそれからもう一つ，糖尿病性腎症の方で肺13 週目くらいから明らかに心肥大が起こっ

うっ血を起こされた方の中に，心筋虚血によてきますが，その段階では heart failure にはる拡張能障害の方が含まれています．実地診なりません．そして 19〜20 週になりますと療上は，ぜひそのあたりを考えてみることがheart failure になって，肺うっ血を起こして大事だと思います．

ラットは死ぬのです．ですから心不全で死ん

今日のシンポジウムで強調されていますのでいることはたしかなのですが，そのときには，治療のあり方だと思います．心不全治療

起こっているのは肥大だけでなく，むしろ大の目的はあくまでも予後の改善です．そうし切なのは fibrosis なのです．19 週くらいにな

ますと，日本循環器学会から出ているガイド

ると，fibrosis が非常に進んできます．したラインと，昨年 AHA!
ACC から出されたガイがって，肥大だけで心不全になるかどうか，

ドラインとで少し食いちがってきました．特非常に疑問でありまして，
何か stiffess を増強に AHA のガイドラインでは，stage A というするような factor，その中ではおそらく fibro-

心臓病がなくて症状もほとんどないような方

sis が一番強い factor だと思いますが，そういも，場合によっては ACE 阻害薬や β 遮断薬

うものが加わってこなければ，diastolic heartの使用を積極的に行うべきであるというよう

failure にはならないと思うのです．

なこともいわれています． その後の stage B，

もう一つ，ちょっと言い過ぎかもしれませC，D については当然日本のガイドラインよんが，高齢者で心室壁はそれほど分厚くはな

りもより積極的な治療が打ち出されているよ

いのに，overhydration になったときに心不全

うですが，堀先生，このあたりの考え方につが起こるというのは，ひょっとすると fibrosis

いていかがでしょうか．
心不全診療の最前線 91

堀

ACE 阻害薬につきましては，SOLVD

試験の prevention trial が出ましたので，予防的に，心機能の低下している症例では，心不心不全を起こしている人に使うのは，いまま
で習ったこととまったく逆なのですが．
堀ことに予備群には非常に使いやすいで全症状のない方にも積極的に使って行くべきすね．重症になってから，COPERNICUS のよであるというガイドラインになっています．

うに，NYHA IV 度，ejection fraction 25％ 以下

いまは，β 遮断薬が果たしてそれと同じようの患者さんに同じように導入するのは勇気がな立場になるのかどうかということが問題だ

いりますね．いまはあのデータが出ましたのと思います．いまのところは，CAPRICORN

でわれわれも行えますが，COPERNICUS のという study が SOLVD 予防試験に匹敵するデータがないときに，あれと同じことをわれと思いますので，おそらく症状のない心機能

われにせよといわれると，君は一体何を考え低下例にも β 遮断薬を早い時期から使ってているのだと，お叱りを受けるようなプロト

行く，というようにガイドラインも変わってコールであると思います．しかしあのデータ

行くと思います．

を見ますと，重症度にかかわらず効いている

個人的には，むしろ β 遮断薬のほうから使のですね．ただしあの論文にも書いてありまうべきであるという考え方です．ACE 阻害薬

すように，導入時は患者さんが overhydration

よりもずっと切れ味がよいですし，functionにならないように，ドライにして投与を開始の改善もずっと強いので，私はこの順番は将するということですから，BNP をモニターし来入れ替わると思います．まず予防的には βて，できるだけ低い値になっていることを確遮断薬から開始し ま す．も ち ろ ん 同 時 に 2

認して開始することが重要だと思います．

剤使っても悪いことはありませんので，併用してもよいと思いますが，first line の薬剤を選ぶとすれば，私はまず β 遮断薬だと思って永井

それはカルベジロールでしたら

1.25 mg ぐらいからということでしょうか．
堀

重症であれば少ないほどよいと思いまいます．それはなぜかといいますと，ejection

す．今度 1.25 mg の錠剤が出ますから，それのfraction の改善度は，私のスライドで示しま半分から始められてもよいと思います．重症

したように，β 遮断薬のほうが大きいのです．

のときには少なければ少ないほど，またゆっ

したがって，心機能低下症例で症状の出ていくり増量すればゆっくり増量するほどよいわ

ない人というのは，まさに β 遮断薬の適応でけです．しかしそれよりも，躊躇することなはないかと思っていますし，現に私はそのよ

く早めに始めてゆっくり dose-up することのうにしています．それで少ない経験ではありほうが大事なのではないかと思います．

ますが，失敗はしていません．
永井

そのときの指標はどのようにしていらっしゃいますか．
堀

症状と ejection fraction の改善です．

永井

BNP は指標にしてはいらっしゃらないのですか．
堀和泉

たしかにその通りで，私たちもそのように心がけているつもりなのですが，予防的投与ということでは，なかなかむずかしい問題が出てきます．たとえば治療的な意味合い で，stage C の 患 者 さ ん に ど の く ら い の
ACE 阻害薬が投与され，どのくらいの β 遮断

当時は BNP はまだ使えませんでした

薬が投与されているのかということを調査しのでできませんでしたが，これからは BNPてみますと，ACE 阻害薬は，よく使われていを指標にすればよいと考えています．

るところで 80％，β 遮断薬は，よく使われて永井

β 遮断薬を心不全予備群，あるいは92 第 122 回日本医学会シンポジウム

いるところで 40％ くらいです．この壁が，治療的な意味合いでもなかなか破れないでいる

超えることはないだろうと思います．それはということです．先ほど堀先生がいわれた

いま永井先生がおっしゃったように COPD，stage B では，それよりはるかに下回ることは

たとえばカルベジロールは β1 非選択性です

想像に難くありません．たとえば高血圧症のから，喘息のあるような患者さんには適応は人ではどのくらい ACE 阻害薬を使って行けありません．そのときにはメトプロロールのば最終的に心不全を回避できるか，β 遮断薬

ような β1 選択性のものを使っていただきまを使えばどのくらい回避できるかということ

す．それだけでも高齢者ではおそらく 10〜15

ですが，みなさまもご承知の通り，高血圧で％はドロップアウトします．

は日本ではなぜか ARB のほうが一番ポピュ

それからもう一つは，よくある副作用はラーに使われているわけです．
そうしますと，

PQ が延 び て き て ブ ロ ッ ク を 起 こ す こ と で一つ一つの stage で，方策として具体的にどす．これも高齢の方に多いので，そういう方のようにチョイスして行くかという問題は，には使えません．それから実際に行ってみま

ちょっと克服できないのではないかと思いま

すと，糖尿病の合併例というのが，population

す．

の中で 20％ くらいありますが，β1 選択性で永井

心不全は高齢者に多く，高齢者は当あっても，注意して見ていますと，糖代謝が然 COPD，あるいは動脈硬化性血管障害が多悪くなるということがあります．
そうすると，

いということで，いままで習ったところでは

これまた使いにくいということで，どうして

β 遮断薬はすべて禁忌ですね．そうすると，少も躊躇してしまいます．そういう意味では，

量の β 遮断薬であれば，血管や肺に対する合

おそらくトータルで 30％ くらいは処方しに併症について，あまり問題なく使えるものか

くい症例があると思われます．ですから処方

どうか，その点はいかがでしょうか．

率が 70％ まで行けば，ほとんど満点に近い

和泉

たしかにカルベジロールという薬ものではないかと私は思っていますので，現は，私たちに β 遮断薬の使いやすさというこ

在は 40％ ぐらいであっても，決して低いととを教えてくれています．ですからそれがどいうことではないのではないかと思います．

ういう結果をもたらすか，ぜひ確かめてみた

鄭

話題が治療ということですので，今日

いということで，おそるおそる進んでいるとのテーマには入っていなかった非薬物療法のいうのが実状だと思います．これはやはり一中の運動療法，それに私が行っている温熱療

つ一つのフィールドワークで解決して行かな

法も，これからの心不全治療には大切だろう

ければならない問題ではないでしょうか．

と私は考えています．とくに今日堀先生がおわれわれが実地臨床で使っている薬で話しになった β 遮断薬の有用性については，

すが，一番よく使われているのはやはり副作

会場のみなさまもよくおわかりになったと思用の少ない薬です．むしろ効果はどちらでもいます．私も改めて認識しました．まったくよくて，副作用がない薬は，医師が一番安心

その通りだと思います．

堀

して出せる薬というわけです．そういう意味

ただ，NYHA I 度から I 度に近い II 度の軽症

では，カルシウム拮抗薬が一番よく出ている

心不全に投与するときは，適切な運動療法もということも，副作用が少ないことがきいて応用すべきと思います．運動耐容能は，薬でいます．そういう意味では，β 遮断薬は出しにも改善はするものの，大きな改善は運動にくい薬の一つであろうと思います．これはいよってしか得られないと思います．NYHA III

くら処方率が上がっても，おそらく 80％ を度，IV 度の中等症〜重症心不全では温熱療法
心不全診療の最前線 93が有用です．温熱療法は心臓に対する減負荷

す．た と え ば 毎 朝 歩 く た め に 40 分 と か 45

療法であるからです．私は，β 遮断薬の作用，分の時間がとられます．それができる人はよ

ACE 阻害薬の作用を合わせ持ったものが基

いと思いますし，積極的に行うべきだろうと

本的には運動療法であり，温熱療法であるとは思うのですが，実際にはなかなかできない

思っています．温熱療法は，心不全の軽症かというのは，生活の中でその時間と努力が食ら重症まで効果を発揮します．私は平成元年

われるのが，ちょうど薬の副作用のように痛から非常に多数の方を温熱療法で治療していしかゆしのところがありますが，基本的にはますが，ただの 1 人も悪くした人はありませ私は大賛成であります．

ん．薬物療法はもちろん重要な基本的な柱でありますが，温熱療法や運動療法の心不全の患者さん，特に高齢者に対する効用は，みな永井

それでは最後に和泉先生にまとめをお願いいたします．
和泉

今日の議論を通じておわかりのようさま方の予期される以上のものがあります．

に，
日本は本格的な長寿社会を迎えています．

ぜひ非薬物療法のことも忘れないでいただきそうすると心不全の患者を 1〜2％，将来は 3たいと思います．

〜4％ ともいわれますし，65 歳以上の方々を永井

まったくおっしゃる通りだと思いま

とると 10％ とも 20％ と も い わ れ る 心 不 全

す．
高齢者の心不全にももちろん有効ですし，の患者さんを抱えて歩んで行かなければなら

いま最後の手段として心臓移植があります

ないわけです．20 世紀には，私たちは長く生が，その恩恵を受けられる患者さんはごく少きるということにはたしかに成功しました．

数です．そうなりますと，いかにして内科的しかし心地よく生きる，QOL を保ちながら長に心不全を改善するかがますます重要になり生きをするということについては，私たちはます．LVAS を装着しても，一般的な予後がめ

まだ解答を得ていません．心不全治療につい

ざましく改善するわけではないので，移植をても同様であります．本日の治療法を総じてにらみつつ，いかに移植まで持って行かない

行った患者さんを調査してみたことがありま治療を確立するかということが大事であろう

すが，そうしますと，驚くなかれ，何と 50と思います．

％近い患者さんがうつ状態になっていたので

堀

私は運動療法については大賛成で，温はないかということがありました．これは非熱療法も個人的に大賛成であります．四つの常にショッキングなデータで，私たちはそう

メリットがあります．一つは心不全患者の骨いう問題も片づけて行かなければならないと格筋の deconditioning を防ぐこと，二つ目は思います．

副交感神経の活性化で，薬剤ですとジギタリ

21 世紀は始まったばかりですが，この心不スと ACE 阻害薬しかない作用ですが，
これが全の問題が国民病といわれるのにはそういう運動療法によって得られるということで，突課題もあります．ぜひ先生方のお知恵，お手然死の予防にも効いてくるだろうと思いまを借りながら，社会学的にも医学的にも，医す．三つ目は QOL の改善です．それと運動す療の面でも，あらゆる労力を使ってこの問題

ることによって痴呆の予防にもなるのではなに立ち向かって行くべきであろうと思います

いかということも含めると，四つの効果があし，先生方も今日の議論を通じてそのようにると思っています．ただし，一番の欠点は，お感じになったのではないかと思います．

時間がかかるために QOL が損なわれるので

94 第 122 回日本医学会シンポジウム