重度訪問介護重要事項説明書
重要事項説明書
事業所番号2714300809

日清サービス株式会社

日清住宅サービス株式会社
やすらぎのオレンジ館

やすらぎのオレンジ館
大 国重要事項説明書
あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている重度訪問介護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。
この「重要事項説明書」は、当事業所とサービス利用契約の締結を希望される方に対して、社会福祉法第 76 条及び「大阪市指定障害福祉サービス事業者等の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例」（平成 25 年大阪市条例第 13 号）の規定に基づき、当事業所の概要や提供するサービスの内容、契約を締結する前に知っておいていただきたいことを事業者が説明するものです。

１

重度訪問介護サービスを提供する事業者について

事業者名称

日清住宅サービス株式会社

代表者氏名

代表取締役 河合 剛志

所在地

大阪市浪速区大国１丁目９番７号 生駒屋ビル

電話番号06-6630-2223

法人設立年月日

平成１６年２月１３日

２

ご利用者への重度訪問介護サービスを提供する事業所について① 事業所の所在地等
事業所名称

やすらぎのオレンジ館 大国

サービスの身体障がい者

主たる対象

知的障がい者
障がい児（18 歳未満の身体障がい者のみ）
精神障がい者
難病等対象者

介護保険指定番号

2714300809

所在地

大阪市浪速区大国１丁目１２番８号

連絡先
相談担当者名サービス提供地域

電 話：０６－６６３０－１１６５
ＦＡＸ：０６－６６３０－１１６４
管理者：好本 浩嗣
大阪市浪速区、西区、西成区、天王寺区、大正区

② 事業の目的及び運営方針
事業の目的

日清住宅サービス株式会社（以下「事業者」という。
）が設置するやすらぎのオレンジ館大国（以下「事業所」という。
）において実施する指定障害福祉サービス事業の居宅介護（以下「指定居宅介護」という。）、重度訪問介護（以下「指定重度訪問介護」という。）の適正な運営を確保するために必要な人員及び運営管理に関する事項を定め、指定居宅介護、指定重度訪問介護（以下「指定居宅介護等」という。
）の円滑な運営管理を図るとともに、利用者、障害児及び障害児の保護者（以下「利用者等」という。
）の意思及び人格を尊重して、常に当該利用者等の立場に立った指定居宅介護等の提供を確保することを目的とする。

運営方針

１

事業所は、利用者等が居宅において自立した日常生活又は社会生活を営むことができるよう、当該利用者等の身体その他の状況及びその置かれている環境に応じて、入浴、排せつ及び食事等の介護、調理、洗濯及び掃除等の家事、外出時における移動中の介護並びに生活等に関する相談及び助言その他の生活全般にわたる援助を適切かつ効果的に行うものとする。
２

指定居宅介護等の実施に当たっては、利用者等の必要な時に必要な指定居宅介護等の提供ができるよう努めるものとする。
３

指定居宅介護等の実施に当たっては、地域との結び付きを重視し、利用者等の所在する市町村、他の指定障害福祉サービス事業者、指定相談支援事業者、指定障害者支援施設その他福祉サービ
ス又は保健医療サービスを提供する者（以下「障害福祉サービス事業者等」という。
）との密接な連携に努めるものとする。
４

前三項のほか、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成 17 年法律第 123 号。以下「法」という。）
及び「大阪市指定障害福祉サービス事業者等の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例」（平成 25 年大阪市条例第 13 号）に定める内容のほか関係法令等を遵守し、指定居宅介護等を実施するものとする。
③ サービス提供可能な日と時間帯
営業日

無休

営業時間

午前６時から午後１０時まで※上記の営業日及び営業時間のほか、電話等により 24 時間常時連絡が可能な体制とします。

④ 事業所窓口の営業日及び営業時間
営業日

日曜日から土曜日まで （12 月 30 日から１月５日までを除く）

営業時間

午前９時から午後６時まで⑤ 事業所の職員体制
事業所の管理者

好本 浩嗣

職種
管理者

業務内容

人員

従業者および業務の管理を一元的に行うとともに、法令等において規定されている重度訪問介護の実施に関し、事業所の従業者の１名対し遵守すべき事項について指揮命令を行う。
サービス提供責１

任者

利用者が居宅において自立した日常生活又は社会生活を営むことができるよう、利用者の身体その他の状況及びその置かれている環境に応じて、障害福祉サービスが適切に行われるようアセスメントを実施し、支援の目標を達成するための手順と所要時間を明確にした手順書を作成します。

２

利用者の日常生活全般の状況及び希望等を踏まえて、具体的なサービスの内容等を記載した重度訪問介護計画を作成します。

３

利用者及びその同居の家族に重度訪問介護計画の内容を説３名明し、同意を得て交付します。
４

重度訪問介護計画の実施状況の把握を行ない、必要に応じて重度訪問介護計画の変更を行います。

５

重度訪問介護事業所に対する指定重度訪問介護の利用の申込みに係る調整を行います。

６

重度訪問介護従業者（以下ヘルパーという）等に対する技術指導等のサービスの内容の管理を行います。

７

ヘルパーに対して、具体的な援助目標及び援助内容を指示するとともに、利用者の状況についての情報を伝達します。

重度訪問介護従業者

１ 重度訪問介護計画に基づき、重度訪問介護サービスを提供します。
２ サービス提供後、サービスの提供日、内容、利用者の心身の状況等について、サービス提供責任者に報告を行います。

名３

提供するサービスの内容と料金及び利用料について① 提供するサービスの内容についてサービス区分と種類

サ ー ビ スの 内 容

利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の重度訪問介護計画の作成

目標に応じて具体的なサービス内容を定めた手順書を作成し、この手順書をもとに重度訪問介護計画を作成します。
入浴、排せつ及び食事等の介護、調理、洗濯及び掃除等の家事、外出時における移動中の介護並びに生活等に関する相談

重度訪問介護サービス 及び助言その他の生活全般にわたる援助を適切かつ効果的の提供に行います。また、病院、診療所、老人保健施設等、介護医療院（以下、病院等という）に入院、入所中に意思疎通の支援その他必要な支援を行います。

② ヘルパーの禁止行為
ヘルパーはサービスの提供にあたって次の行為は行いません。
・ 医療行為・ 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり・ 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受
・ 利用者の同居家族に対するサービス
・ 利用者の日常生活の範囲を超えたサービス（大掃除、庭掃除など）
・ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食・ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）
・

その他利用者又は家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為③ 提供するサービスの料金とその利用者負担額について提供するサービスについて、厚生労働省の告示の単価による利用料が発生します。
利用者の方には、所得区分ごとの負担上限額に応じて、原則として利用料の 1 割を利用者負担額として負担していただくことになります。
＊障がい福祉サービスの定率負担は、所得に応じて負担上限月額が設定され、ひと月に利用したサービス量にかかわらず、それ以上の負担は生じません。
区 分

世帯の収入状況

生活保護

生活保護受給世帯

低所得
一般１
一般 2

市町村民税非課税世帯（３人世帯で障害者基礎年金１級受給の場合、収入が概ね３００万円以下の世帯が対象となります。
）
市町村民税課税世帯（所得割１６万円未満）
収入が概ね６７０万円以下の世帯が対象になります。
上記以外

月額負担上限額
0円
0円
9300 円
37200 円

利用料金の目安は、次表のとおりです。
1 時間以上1 時間未満
1 時間 30 分未満
利用料
利用者負担額
利用料
利用者負担額2038 円

204 円 3035 円

2 時間 30 分以上
3 時間未満利用料
利用者負担額6060 円

304 円 4044 円

3 時間以上3 時間 30 分未満
利用料
利 用料

606 円 7058 円

利用料＋931 円

2 時間以上2 時間 30 分未満
利用料
利用者負担額

405 円 5052 円

506 円

3 時間 30 分以上
4 時間未満利用料
利用者負担額

706 円 8066 円

4 時間以上 8 時間未満
8998 円（4 時間まで）に30 分増すごとに

1 時間 30 分以上
2 時間未満利用料
利用者負担額

807 円

8 時間以上 12 時間未満利用者負担額

利用料

利用者負担額

900 円に30 分増すごとに16494 円（8 時間まで）に30 分増すごとに1650 円に30 分増すごとに＋94 円

12 時間以上 16 時間未満

＋931 円＋94 円

16 時間以上 20 時間未満

利用料

利用者負担額

利用料

利用者負担額23936 円（12 時間まで）に 30 分増すごとに2394 円に30 分増すごとに31060 円（16 時間まで）に 30 分増すごとに3106 円に30 分増すごとに＋887 円＋89 円＋942 円＋95 円

20 時間以上 24 時間未満
利用料

利用者負担額38579 円（20 時間まで）に 30 分増すごとに3858 円に30 分増すごとに＋876 円＋88 円※ 病院等において意思疎通その他支援を行う場合についても上記単位となります。
※ 重度障がい者等包括支援の対象となる心身の状態にあれば、上記単価に 100 分の15、障がい程度区分 6 に該当されれば、100 分 8.5 が加算されます。
※サービス提供時間数は、実際にサービス提供に要した時間ではなく、重度訪問介護計画に位置づけた時間数によるものとします。なお、計画時間数と実際にサービス提供に要した時間が大幅に異なる場合は、重度訪問介護計画の見直しを行ないます。
※サービス提供を行う手順書等により、市町村が２人派遣を認めた場合は、利用者の同意のもとヘルパー２人を同時派遣しますが、その場合の費用は２人分となり、利用者負担額も２倍になります。
※利用者の体調等の理由で重度訪問介護計画に予定されていたサービスが実施できない場合、利用者の同意を得てサービス内容を変更することができます。この場合、事業者は変更後のサービス内容と時間により利用料金を請求いたします。
※介護給付費等について事業者が代理受領を行わない(利用者が償還払いを希望する)場合は、介護給付費等の全額を一旦お支払いただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市町村に介護給付費等の支給（利用者負担額を除く）を申請してください。

【加算項目】※ サービス提供の時間帯により、下表のとおり料金が加算されます。

早朝

昼間

夜間

深夜

午前 6 時から

午前 8 時から

午後 6 時から

午後 10 時から

午前 8 時まで

午後 6 時まで

午後 10 時まで

午前 6 時まで

100 分の 25

100 分の 50

提供時間帯

時間帯
加算割合

100 分の 25

加算項目

利用料

利用者負担額

初回加算

2192 円

220 円

緊急時対応加算1096 円

110 円

特定事業所加算

利用料のⅡ

１０．０%

福祉・介護職員等

利用料の処遇改善加算Ⅱ

３４．３%

左記の１割
左記の１割

1096 円

110 円

1370 円137 円

1644 円165 円

1918 円

192 円

2192 円

220 円

2740 円274 円

移動介護加算

算定回数等
サービス提供責任者が初回月に、訪問した場合に加算されます。
１回の要請につき１回、利用者１人に対し１月に２回を限度とする
その月の利用料の 10．0％が特定事業所加算されます。
その月の利用料の３４．３%が毎月加算されます。
外出時間が 1 時間未満の場合
外出時間が 1 時間以上
1 時間 30 分未満の場合
外出時間が 1 時間 30 分以上
2 時間未満の場合
外出時間が 2 時間以上
2 時間 30 分未満の場合
外出時間が 2 時間 30 分以上
3 時間未満の場合
外出時間が 3 時間以上の場合※ 緊急時対応加算は、利用者やその家族等からの要請を受けて、サービス提供責任者が重度訪問介護計画の変更を行い、ヘルパーが重度訪問介護計画において計画的に訪問することとなっていないサービスを緊急に行った場合に加算します。
※ 初回加算は、新規に重度訪問介護計画を作成した利用者に対して、初回のサービス提供と同月内に、サービス提供責任者が、自らサービス提供を行う場合又は他のヘルパーがサービス提供を行う際に同行した場合に加算します。

④ 利用者の依頼により、利用者の負担上限月額を超えて事業者が利用者負担額を徴収しないよう、利用者負担額の徴収方法の管理を行った場合は、以下の料金が加算されます。
内

容

利用者負担上限額管理加算

４

利用料

利用者負担額1644 円

165 円

1 ヶ月あたり

その他の費用について

ア 交通費請求の有無

2-①記載のサービス提供地域を越えて行う事業に要する交通費は、公共交通機関等を利用した場合は、その実費を利用者及び障害児の保護者から徴収するものとする。なお、この場合、事業者の自動車を使用したときは、一律５００円を徴収するものとする。

イ

サービス提供にあたり必要となる利利用者(お客様)の負担となります。

用者の居宅で使用する電気、ガス水道の費用
通院介助等におけるヘルパーの公共交通機関等の交通費
ウ キャンセル料

下記に別途記載のとおりです。

【キャンセル料の取扱規定】
24 時間前までにご連絡の場合キャンセル料は不要です。

12 時間～24 時間の間でのご連絡の場合１提供あたりの料金の２５％を請求します。

12 時間前までにご連絡のない場合

１提供あたりの料金の５０％を請求します。

当日訪問したがご不在の場合１提供あたりの料金の１００％を請求します。

５

利用料、その他の費用の請求および支払い方法について利用者負担額につい利用者負担額は、世帯ごとの所得区分に応じて月額の上限額が定めてられており、上限額を越えた部分については事業者が介護給付費として市町村に請求することになっています。

利用料、その他の費用利用者負担額及びその他の費用について、サービスを利用した月のの請求翌月１０日前後に、利用月分の請求書をお届けします。

利用者負担額その他

ア

サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者の費用の支払い方法

控えと内容を照合のうえ、請求月の１５日までに、下記のいについてずれかの方法によりお支払い下さい。
(ア)事業者指定口座への振り込み
振込先：永和信用金庫 本店営業部

普通 ０７３９８１４

日清住宅サービス(株)(イ)現金支払い
イ

お支払いの確認をしましたら、支払い方法に関わらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。また介護給付費について市町村より給付を受けた場合は、受領通知をお渡しいたしますので、必ず保管をお願いします。

６

担当ヘルパーの変更を希望される場合の相談窓口について利用者のご事情により、担当ヘ ア

相談担当者氏名管理者 好本 浩嗣

ルパーの変更を希望される場 イ

連絡先電話番号０６－６６３０－１１６５

合は、右のご相談担当者までご同 ﾌｧｯｸｽ番号０６－６６３０－１１６４

受付時間

午前９時から午後６時まで相談ください。

ウ※ 担当ヘルパーの変更に関しては、利用者等の希望を尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。

７

サービスの提供にあたっての留意事項(1) 市町村の支給決定内容等の確認サービスの提供に先立って、受給者証に記載された支給量・支給内容・利用者負担上限額を確認させていただきます。受給者証の住所、支給量などに変更があった場合は速やかに事業者にお知らせください。
(2) 重度訪問介護計画の作成確認した支給内容に沿って、利用者及び家族の意向に配慮しながら｢重度訪問介護計画｣を作成します。作成した「重度訪問介護計画」については、案の段階で利用者又は家族に内容を説明し、利用者の同意を得た上で成案としますので、ご確認いただくようお願いします。
サービスの提供は「重度訪問介護計画｣にもとづいて行ないます。実施に関する指示や命令はすべて事業者が行ないますが、実際の提供にあたっては、利用者等の訪問時の状況や意向に充分な配慮を行ないます。
(3) 重度訪問介護計画の変更等「重度訪問介護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。

また、サービス利用の変更・追加は、ホームヘルパーの稼働状況により利用者が希望する時間にサービスの提供ができないことがあります。その場合は、他の利用可能日時を利用者に提示するほか、他事業所を紹介するなど必要な調整をいたします。
(4) 担当ヘルパーの決定等
サービス提供時に、担当のヘルパーを決定します。ただし、実際のサービス提供にあたっては、複数のヘルパーが交替してサービスを提供します。担当のヘルパーや訪問するヘルパーが交代する場合は、あらかじめ利用者に説明するとともに、利用者及びその家族等に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮します。
利用者から特定のヘルパーを指名することはできませんが、ヘルパーについてお気づきの点やご要望がありましたら、お客様相談窓口等にご遠慮なく相談ください。
(5) サービス実施のために必要な備品等の使用
サービス実施のために必要な備品等(水道、ガス、電気を含む)は無償で使用させていただきます。また、ヘルパーが事業所に連絡する場合の電話を使用させていただく場合があります。

8

緊急時の対応方法について(1) サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
(2) 上記以外の緊急時において、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合に、下記の対応可能時間に連絡を受けた際は、利用者の状態に応じて、必要な対応を行います。
連絡先：電話番号 ０６-６６３０-１１６５（対応可能時間 9：00～18：00）
主治医
主治医

所属医療機関名所在地及び電話番号
緊急連絡先家族

家族
電話番号

担当： 管理者 好本 浩嗣

９

虐待防止について事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、「障害者虐待の防止、障害者の養護者に対する支援等に関する法律（平成 23 年法律第 79 号）」を遵守するとともに、下記の対策を講じます。
（１） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

管理者

好本 浩嗣

虐待防止に関する担当者

管理者

好本 浩嗣

（２）研修等を通じて、従業者の人権意識の向上や知識や技術の向上につとめます。
（３）個別支援計画の作成など適切な支援の実施に努めます。
（４）従業者が支援にあたっての悩みや苦労を相談できる体制を整えるほか、従業者が利用者等の権利擁護に取り組める環境の整備に努めます。
（５）成年後見制度の利用を支援します。
（６）虐待の防止のための対策を検討する委員会の設置等を実施しています。

10

秘密の保持と個人情報の保護について
１

事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び「個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。

① 利用者及びその２ービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当家族に関する秘密の保持について事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。
）は、サな理由なく、第三者に漏らしません。

３

また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。

４

事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。

１

事業者は、利用者からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議で使用する等、他の障がい福祉サービス事業者等に、利用者の個人情報を提供しません。また利用者の家族の個人② 個人情報の保護について情報についても、当該利用者の家族から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議で使用する等、他の福祉サービス事業者等に利用者の家族の個人情報を提供しません。
2 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
３ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)

11

事故発生時の対応方法について
利用者に対する重度訪問介護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
事故発生時の連絡先：大阪市障がい者施策部障がい支援課
TEL：06-6208-7986
また、利用者に対する重度訪問介護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。

保険会社名：あいおいニッセイ同和損保
保険名：介護保険・社会福祉事業者総合保険証

保障の概要：業務遂行に起因する他人の身体の障害または財物の損壊。

12

身分証携行義務重度訪問介護従業者は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

13

心身の状況の把握

指定重度訪問介護の提供に当たっては、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。

14

連絡調整に対する協力

重度訪問介護事業者は、指定重度訪問介護の利用について市町村又は相談支援事業を行うものが行う連絡調整にできる限り協力します。

15

他の指定障がい福祉サービス事業者等との連携

指定重度訪問介護の提供に当り、市町村、他の指定障がい福祉サービス事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。

16

サービス提供の記録①

指定重度訪問介護の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容、実績時間数及び利用者負担額等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。

②

指定重度訪問介護の実施ごとに、サービス提供実績記録票に記録を行い、利用者の確認を受けます。

③

これらの記録はサービス完結の日から５年間保存し、利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
（複写等にかかる費用は実費を負担いただきます。
）

1７

業務継続計画の策定等（１）感染症に係る業務継続計画及び災害に係る業務継続計画を作成します。
（２）感染症及び災害に係る研修を定期的（年 1 回以上）に行います。
（３）感染症や災害が発生した場合において迅速に行動できるよう、訓練を実施します。

1８

指定重度訪問介護サービス内容の見積もりについて契約に際して、利用者のサービス内容に応じた見積もり(契約書別紙)を作成します。

1９

サービス提供に関する相談、苦情について苦情又は相談があった場合は利用者の状況を詳細に把握するため、必要に応じ訪問を実施し、状況の聞き取りや、事情の確認を行います。
管理者は訪問介護員に事実関係の確認を行います。
相談担当者は、把握した状況をスタッフとともに検討を行い、時下の対応を決定します。
対応内容に基づき、必要に応じて関係者への連絡調整を行うとともに、利用者へ必ず対応方法を含めた結果報告を行います。
事業者の窓口住所：大阪市浪速区大国１丁目１２番８号

やすらぎのオレンジ館

電

話：０６－６６３０－１１６５

大国

ＦＡＸ ：０６－６６３０－１１６４
受付時間：月曜日から土曜日

午前９時から午後６時まで

担

当：管理者 好本 浩嗣

市町村の窓口住所：大阪市浪速区敷津東１丁目４番２０号

浪速区役所

電

話：０６－６６４７－９８５７

保健福祉課

受付時間：月曜日から金曜日 午前９時から午後５時半まで

公的団体の窓口住大阪府社会福祉協議会運営

所：大阪市中央区中寺１－１－５４
大阪社会福祉指導センター内

適正化委員会電話：０６－６１９１－３１３０「福祉サービス苦情解決委

ＦＡＸ ：０６－６１９１－５６６０

員会」

受付時間：月曜日から金曜日 午前１０時から午後４時まで

サービス提供開始可能年月日
サービス提供開始が可能な年月日

年月日

年月日

重要事項説明の年月日
この重要事項説明書の説明年月日

上記内容について、「大阪市指定障害福祉サービス事業者等の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例」（平成 25 年大阪市条例第 13 号）の規定に基づき、利用者に説明を行いました。
事 業

事 業者

所住所

大阪市浪速区大国１丁目９番７号生駒屋ビル

事業者名

日清住宅サービス株式会社

代表者名

代 表 取 締 役

大阪府指定番号２ ７ １ ４ ３ ０ ０ ８ ０ ９

事業所名

やすらぎのオレンジ館大国

説明者氏名

管 理 者

河 合 剛 志好 本 浩 嗣私は、重要事項の説明を受けましたので、下記に署名致します。
利 用者

住所

氏 名

代 理人

住所

氏 名㊞㊞