燕市・弥彦村統合浄水場等整備事業

提出書類作成要領及び様式集【令和元年 10 月 4 日

変更版】【令和元年 12 月 13 日

変更版】

令和元年 8 月

燕市・弥彦総合事務組合水道局

１

応募資格審査に関する提出書類

応募資格審査に関する提出書類は、以下の書類をＡ４判縦長左綴じとし、ファイルの表紙には応募者名（設計・建設ＪＶ名）及び事業名を表記のうえ、正本１部・副本１部及びＣＤ－Ｒ１枚を提出すること。
１） 応募資格審査に関する提出書類
提出書類

様式

・応募資格審査書類一覧表

様式Ⅰ－１

・参加表明書様式Ⅰ－２

・応募者の構成企業一覧表

様式Ⅰ－３

・委任状

様式Ⅰ－４

・資格審査申請書

様式Ⅰ－５

応 募 資 格 審 査 に 関 す る 提 出 書 類

・会社概要書及び定款（代表企業、構成企業）－

・営業経歴書（代表企業、構成企業）－

・設計業務の実施を担う者の一級建築士事務所の登録を証明する書類の写し－・設計業務の実施を担う者の技術士の在籍を証明する書類の写し－・設計業務の実施を担う者が受託した、国内における表流水を水源とする日量 1 千ｍ3 以上（公称能力）の膜ろ過浄水場の実施設計の設計契約書及び仕様

－

書等の写し
・認定登録証の写し－

・土木建築企業の、国内における表流水を水源とする日量 1 千ｍ3 以上（公称能力）の浄水場の建設工事の契約書及び仕様書等の写し
・機械設備企業の、国内における日量 1 千ｍ3 以上の膜ろ過浄水場の機械設
備工事の施工実績を確認できる契約書及び仕様書等の写し
・電気設備企業の、国内における日量 1 千ｍ3 以上の浄水場の電気設備工事の施工実績を確認できる契約書及び仕様書等の写し・工事業務の実施を担う者が特定建設業の許可を受けていることを証明する
書類の写し
・工事業務の実施を担う者に関する「総合評定値通知書」の写し

－

－

－

－
－

・運転維持管理業務のうち、運転管理業務を担う者が受託した、日量１千ｍ
3以上（公称能力）の浄水能力を有する浄水場の運転管理業務に関する契約書原本の写し、及び各業務の履行が完了していること若しくは継続中である－ことを証明する書類
・水道技術管理者の資格を有する者－

その他

・プロポーザル応募辞退届

様式Ⅱ－１

1

２

提案書類に関する提出書類

１） 提案書類の提出要領
提案書類に記載すべき事項は、別添の「募集要綱」、「要求水準書」を参考とし、２．
（３）
提案書書類の作成要領に従い作成すること
２） 提案書類の提出
提案書類提出時に必要な書類は以下のとおりである
提出書類

様式

部数

留意事項
・Ａ４判ファイル綴じとする。

提案書類提出一覧表

様式Ⅲ－１
正本 １部

提案書類提出書

様式Ⅲ－２

・文字サイズは 10.5 ポイント以上と
副本 ９部

見積書

様式Ⅲ－３

委任状

Ⅲ－４
様式Ⅳ－１

技術提案書

事業提案書

図面でＡ３判を使用する場合はＡ４判に折り込むこと。

する。ただし、図表中及び図面中の文字サイズはこの限りでない。

ＣＤ－Ｒ１部 ・副本は提案者名が特定されるような名称、マーク等の記載は行わないこ

～Ⅳ－４

と。

様式Ⅴ－１～
Ⅴ－１２

・様式Ⅲ－１～４は正本１部のみの提出でよい。

３） 提案書類の作成要領ア） 提案書類は、各様式の備考に記載している内容により作成すること。制限枚数を超えて記述した提案については、超過部分以降を評価対象から除外する。
イ） 提案書類に記述する文字サイズは 10.5 ポイント以上とすること。
ウ） 図及び表は様式枠内に記載すること。
エ） 提案項目以外の内容を含む提案書類については、該当する部分を評価対象から除外する。
オ） 該当する様式に、Ａ４判の用紙を縦に使用し、横書きで記載すること。
カ） Ａ３判の資料を添付する場合は、Ａ４サイズに折り畳んで綴じ込むこと。
キ） 表紙及びＡ３判の資料を除き、両面印刷を基本とすること。
ク） 綴じ方は、Ａ４ファイル左側綴じとすること。
ケ） すべての書類には、提案者名が特定されるような名称、マーク等の記載は行わないこと。
コ） 全てのページに通しのページ番号をつけ、表紙の次に目次を添付すること。
サ） 正本、副本の側面に評価項目毎にインデックスシールを貼り付け、審査委員の審査が容易となるようにすること。

2４） 提案内容審査に関する提出書類

提出書類

様式

提 案 内 容 審 査 に 関 す る 提 出 書 類

・提案書類提出一覧表

様式Ⅲ－１

・提案書類提出書

様式Ⅲ－２

・見積書

様式Ⅲ－３

・委任状

様式Ⅲ－４

・基本方針に関する提案

様式Ⅳ－１－１

・事業実施体制に関する提案

様式Ⅳ－１－２

・調査に関する提案

様式Ⅳ－２－１

・浄水施設設計に関する提案

様式Ⅳ－２－２

・浄水施設の土木構造物主要施設リスト

様式Ⅳ－２－２－①

・浄水施設の建築構造物主要施設リスト

様式Ⅳ－２－２－②

・浄水施設の機械設備主要設備リスト

様式Ⅳ－２－２－③

・浄水施設の電気・計装・監視制御設備主要設備リスト

様式Ⅳ－２－２－④

・排水処理施設設計に関する提案

様式Ⅳ－２－３

・排水処理施設の土木構造物主要施設リスト

様式Ⅳ－２－３－①

・排水処理施設の建築構造物主要施設リスト

様式Ⅳ－２－３－②

・排水処理施設の機械設備主要設備リスト

様式Ⅳ－２－３－③

・排水処理施設の電気・計装・監視制御設備主要設備リスト

様式Ⅳ－２－３－④

・場外送配水場施設設計に関する提案

様式Ⅳ－２－４

・場外送配水場施設の土木構造物主要施設リスト

様式Ⅳ－２－４－①

・場外送配水場施設の建築構造物主要施設リスト

様式Ⅳ－２－４－②

・場外送配水場施設の機械設備主要設備リスト

様式Ⅳ－２－４－③

・場外送配水場施設の電気・計装・監視制御設備主要設備リスト

様式Ⅳ－２－４－④

・水道庁舎設計に関する提案

様式Ⅳ－２－５

・施工に関する提案

様式Ⅳ－２－６

・環境への配慮に関する提案

様式Ⅳ－２－７

・業務実施体制に関する提案

様式Ⅳ－３－１

・運転管理業務に関する提案

様式Ⅳ－３－２

・保守点検業務に関する提案

様式Ⅳ－３－３・点検リスト（土木構造物）

様式Ⅳ－３－３－①

・点検リスト（建築構造物）

様式Ⅳ－３－３－②

・点検リスト（機械設備）

様式Ⅳ－３－３－③・点検リスト（電気・計装・監視制御設備）

様式Ⅳ－３－３－④

3

提出書類

様式

・水質管理業務に関する提案

様式Ⅳ－３－４

・修繕業務に関する提案

様式Ⅳ－３－５

・修繕リスト（土木構造物）

様式Ⅳ－３－５－①

・修繕リスト（建築構造物）

様式Ⅳ－３－５－②・修繕リスト（機械設備）

様式Ⅳ－３－５－③・修繕リスト（電気・計装・監視制御設備）

様式Ⅳ－３－５－④・膜交換及び膜薬品洗浄業務に関する提案

様式Ⅳ－３－６

・災害・事故対応に関する提案

様式Ⅳ－３－７

・引継ぎ業務に関する提案

様式Ⅳ－３－８

・その他業務に関する提案（各種調達管理業務）

様式Ⅳ－３－９－①

・その他業務に関する提案（発生土管理及び処分業務）

様式Ⅳ－３－９－②

・その他業務に関する提案（見学者対応業務）

様式Ⅳ－３－９－③

・その他業務に関する提案（電話対応等業務）

様式Ⅳ－３－９－④

・その他業務に関する提案（植栽管理、清掃、除雪、浄化槽の維様式Ⅳ－３－９－⑤

持管理業務）
・その他業務に関する提案（保安業務）

様式Ⅳ－３－９－⑥

・技術提案書添付資料表紙（社名あり）

様式Ⅳ－４－①

・技術提案書添付資料表紙（社名なし）

様式Ⅳ－４－①

・添付資料一覧表

様式Ⅳ－４－②

・ＳＰＣの設立計画－ＳＰＣの組織概要－（社名あり）

様式Ⅴ－１

・ＳＰＣの設立計画－ＳＰＣの組織概要－（社名なし）

様式Ⅴ－１

・事業実施体制①－事業スキーム図－（社名あり）

様式Ⅴ－２－①

・事業実施体制①－事業スキーム図－（社名なし）

様式Ⅴ－２－①

・事業実施体制②－構成企業役割分担表－（社名あり）

様式Ⅴ－２－②

・事業実施体制②－構成企業役割分担表－（社名なし）

様式Ⅴ－２－②

・事業実施体制③様式Ⅴ－２－③－運転維持管理業務の実施を担う者の実績－（社名あり）
・事業実施体制③様式Ⅴ－２－③－運転維持管理業務の実施を担う者の実績－（社名なし）
・関係法令リスト

様式Ⅴ－３

・セルフモニタリング計画

様式Ⅴ－４

・施設整備費用計画Ａ－施設整備費積算表－

様式Ⅴ－５Ａ

・施設整備費用計画Ｂ－施設整備費積算表－

様式Ⅴ－５Ｂ

・運転維持管理費用計画Ａ－統合浄水場運転維持管理業務費用

様式Ⅴ－６Ａ

見積－

4

提出書類

様式

・運転維持管理費用計画Ｂ－統合浄水場運転維持管理業務費用

様式Ⅴ－６Ｂ

見積－・運転維持管理費用計画Ｃ－統合浄水場運転維持管理業務費用

様式Ⅴ－６Ｃ

見積－
・運転維持管理費用計画Ｄ－統合浄水場運転維持管理業務費用

様式Ⅴ－６Ｄ

見積－
・運転維持管理費用計画Ｅ－場外施設運転維持管理業務費用見

様式Ⅴ－６Ｅ

積－・運転維持管理費用計画Ｆ－場外施設運転維持管理業務費用見

様式Ⅴ－６Ｆ

積－・運転維持管理費用計画Ｇ－ＳＰＣ一般管理費用見積－

様式Ⅴ－６Ｇ・長期収支計画①

様式Ⅴ－７Ａ

・長期収支計画②様式Ⅴ－７Ｂ

・事業の確実性の維持計画

様式Ⅴ－８

・リスク対応計画

様式Ⅴ－９

・履行保証金に関する考え方

様式Ⅴ－１０・地域経済及び地域活動への貢献についての提案

様式Ⅴ－１１

・事業提案書添付資料表紙（社名あり）

様式Ⅴ－１２－①

・事業提案書添付資料表紙（社名なし）

様式Ⅴ－１２－①

・添付資料一覧表

様式Ⅴ－１２－②

・施設計画図面集（社名あり）－

・施設計画図面集（社名なし）－

・企業単体の貸借対照表及び損益計算書（最近３期分）－

・企業単体の減価償却明細書（最近３期分）－

・企業単体の利益処分計算書（最近３期分）－

・諸引当金等が記載された資料（最近３期分）－

・代替信用補完措置（必要な場合のみ）－

5

様式Ⅰ－１
令和年月日

応募資格審査書類一覧表
提出書類の種類様式

部数・応募資格審査書類一覧表

様式Ⅰ－１

２部

・参加表明書様式Ⅰ－２

２部

・応募者の構成企業一覧表

様式Ⅰ－３

２部

・委任状

様式Ⅰ－４

２部

・資格審査申請書

様式Ⅰ－５

２部

・会社概要書及び定款（代表企業、構成企業）－

２部

・営業経歴書（代表企業、構成企業）

－

２部

－

２部

－

２部

－

２部

－

２部

－

２部

－

２部

－

２部

－

２部

－

２部

－

２部

－

２部

【様式Ⅰ 応募資格審査に関する提出書類】【添付資料】

・設計業務の実施を担う者の一級建築士事務所の登録を証明する書類の写し・設計業務の実施を担う者の技術士の在籍を証明する書類の写し・設計業務の実施を担う者が受託した、国内における表流
水を水源とする日量 1 千ｍ3 以上（公称能力）の膜ろ過浄水場の実施設計の設計契約書及び仕様書等の写し・認定登録証の写し
・土木建築企業の、国内における表流水を水源とする日量
1 千ｍ3 以上（公称能力）の浄水場の建設工事の契約書及び仕様書等の写し
・機械設備企業の、国内における日量 1 千ｍ3 以上の膜ろ過浄水場の機械設備工事の施工実績を確認できる契約書及び仕様書等の写し
・電気設備企業の、国内における日量 1 千ｍ3 以上の浄水場の電気設備工事の施工実績を確認できる契約書及び仕様書等の写し・工事業務の実施を担う者が特定建設業の許可を受けていることを証明する書類の写し・工事業務の実施を担う者に関する「総合評定値通知書」の写し
・運転維持管理業務のうち、運転管理業務を担う者が受託した、日量１千ｍ3 以上（公称能力）の浄水能力を有する浄水場の運転管理業務に関する契約書原本の写し、及び各業務の履行が完了していること若しくは継続中であることを証明する書類
・水道技術管理者の資格を有する者

注）提出書類の種類と部数を確認し、応募者の確認欄をチェックしてください。

確認欄
応募者

発注者

様式Ⅰ－２
令和

年

月

日

参加表明書
燕・弥彦総合事務組合 管理者 燕市長 鈴木 力

様

設計・建設 JＶ名
〔代表企業〕
商号又は名称所

在地

代 表 者 名印

令和元年 月 日付燕・弥彦総合事務組合公告第 号で公告のありました燕市・弥彦村統合
浄水場等整備事業に係る公募型プロポーザルに参加することを表明します。
なお、燕市・弥彦村統合浄水場等整備事業の募集要綱において、応募要件を全て満たしていることを誓約します。

様式Ⅰ－３
令和年

月

応募者の構成企業一覧表

１【代表企業】

業種名：

商号又は名称所在地
代表者名

２【構成企業】

印

業種名：

商号又は名称所在地
代表者名

３【構成企業】

印

業種名：

商号又は名称所在地
代表者名

４【構成企業】

印

業種名：

商号又は名称所在地
代表者名※記入欄は適宜追加すること。

印

日様式Ⅰ－４
令和
燕・弥彦総合事務組合 管理者 燕市長

委

年

月

鈴木 力 様任状

商号又は名称
構成企業

所
代

在

地

表 者 名

印

商号又は名称
構成企業

所
代

在

地

表 者 名

印

商号又は名称
構成企業

所
代

在

地

表 者 名

印

商号又は名称
構成企業

所
代

在

地

表 者 名

印

商号又は名称
構成企業

所
代

在

地

表 者 名

印

私は、下記の企業を設計・建設ＪＶの代表企業とし、「燕市・弥彦村統合浄水場等整備事業」に関し、次の権限を委任します。

受任者

商号又は名称

代表企業

所
代

委任事項

在

地

表 者 名

１．プロポーザル参加資格審査申請に関する件
２．提案に関する件
３．応募辞退に関する件

事業名称

燕市・弥彦村統合浄水場等整備事業

印

日様式Ⅰ－５
令和
燕・弥彦総合事務組合 管理者 燕市長

年

月

日

鈴木 力 様
資格審査申請書

燕市・弥彦村統合浄水場等整備事業に係る募集要綱に基づき、応募資格審査に必要な書類を添付し、提出します。
なお、募集要綱に定められたプロポーザル応募資格要件を全て満たしていること、並びに提出書類の記載事項及び添付書類について事実と相違ないことを誓約します。

■代表企業
商号又は名称所在地
代表者名

印

様式Ⅱ－１
令和
燕・弥彦総合事務組合 管理者 燕市長

年

月

日

鈴木 力 様

プロポーザル応募辞退届

令和元年 月 日付燕・弥彦総合事務組合公告第 号で公告のありました燕市・弥彦村統合浄
水場等整備事業に係る公募型プロポーザルの応募を辞退します。

■代表企業
商号又は名称
所
代

在

地

表 者 名

印

様式Ⅲ－１
令和年

月日

提案書類提出一覧表

提出書類の種類様式

部数・提案書類提出一覧表

様式Ⅲ－１

１部

・提案書類提出書

様式Ⅲ－２

１部

・見積書

様式Ⅲ－３

１部

・委任状

様式Ⅲ－４

１部

・基本方針に関する提案

様式Ⅳ－１－１

１０部

・事業実施体制に関する提案

様式Ⅳ－１－２

１０部

・調査に関する提案

様式Ⅳ－２－１

１０部

・浄水施設設計に関する提案

様式Ⅳ－２－２

１０部【様式Ⅲ 提案書類審査に関する提出書類】【様式Ⅳ 技術提案書】

様式Ⅳ－２－２－①
様式Ⅳ－２－２
・浄水施設の建築構造物主要施設リスト－②
様式Ⅳ－２－２
・浄水施設の機械設備主要設備リスト－③
・浄水施設の電気・計装・監視制御設備主要設備リス 様式Ⅳ－２－２
ト－④・浄水施設の土木構造物主要施設リスト

・排水処理施設設計に関する提案

様式Ⅳ－２－３

様式Ⅳ－２－３－①
様式Ⅳ－２－３
・排水処理施設の建築構造物主要施設リスト－②
様式Ⅳ－２－３
・排水処理施設の機械設備主要設備リスト－③
・排水処理施設の電気・計装・監視制御設備主要設備 様式Ⅳ－２－３
リスト－④
・排水処理施設の土木構造物主要施設リスト

・場外送配水場施設設計に関する提案

様式Ⅳ－２－４

様式Ⅳ－２－４－①
様式Ⅳ－２－４
・場外送配水場施設の建築構造物主要施設リスト－②
様式Ⅳ－２－４
・場外送配水場施設の機械設備主要設備リスト－③
・場外送配水場施設の電気・計装・監視制御設備主要 様式Ⅳ－２－４
設備リスト－④
・場外送配水場施設の土木構造物主要施設リスト

１０部
１０部
１０部
１０部
１０部
１０部
１０部
１０部
１０部
１０部
１０部
１０部
１０部
１０部

・水道庁舎設計に関する提案

様式Ⅳ－２－５

１０部

・施工に関する提案

様式Ⅳ－２－６

１０部

確認欄
応募者

発注者

提出書類の種類

様式

部数

・環境への配慮に関する提案

様式Ⅳ－２－７

１０部

・業務実施体制に関する提案

様式Ⅳ－３－１

１０部

・運転管理業務に関する提案

様式Ⅳ－３－２

１０部

・保守点検業務に関する提案

様式Ⅳ－３－３

１０部

・点検リスト（土木構造物）
・点検リスト（建築構造物）
・点検リスト（機械設備）
・点検リスト（電気・計装・監視制御設備）

様式Ⅳ－３－３－①
様式Ⅳ－３－３－②
様式Ⅳ－３－３－③
様式Ⅳ－３－３
－④

１０部
１０部
１０部

・修繕業務に関する提案

様式Ⅳ－３－５

１０部

・修繕リスト（建築構造物）
・修繕リスト（機械設備）
・修繕リスト（電気・計装・監視制御設備）

１０部
１０部
１０部
１０部

・膜交換及び膜薬品洗浄業務に関する提案

様式Ⅳ－３－６

１０部

・災害・事故対応に関する提案

様式Ⅳ－３－７

１０部

・引継ぎ業務に関する提案

様式Ⅳ－３－８

１０部

様式Ⅳ－３－９－①
・その他業務に関する提案
様式Ⅳ－３－９（発生土管理及び処分業務）－②
様式Ⅳ－３－９・その他業務に関する提案（見学者対応業務）－③
様式Ⅳ－３－９・その他業務に関する提案（電話対応等業務）－④
・その他業務に関する提案
様式Ⅳ－３－９（植栽管理、清掃、除雪、浄化槽の維持管理業務） －⑤
様式Ⅳ－３－９・その他業務に関する提案（保安業務）－⑥
・その他業務に関する提案（各種調達管理業務）

発注者

１０部

様式Ⅳ－３－４
様式Ⅳ－３－５－①
様式Ⅳ－３－５－②
様式Ⅳ－３－５－③
様式Ⅳ－３－５
－④

応募者

１０部

・水質管理業務に関する提案

・修繕リスト（土木構造物）

確認欄

１０部
１０部
１０部
１０部
１０部
１０部

・技術提案書添付資料表紙（社名あり）

様式Ⅳ－４－①

１部

・技術提案書添付資料表紙（社名なし）

様式Ⅳ－４－①

９部・添付資料一覧表

様式Ⅳ－４－②

１０部注） ・提出書類の種類と部数を確認し、応募者の確認欄をチェックすること。
・提案書（様式Ⅳ）については、提出部数１０部のうち、１部は応募者名、社名入りとし、残り９
部は社名等を特定できる表現（ロゴマーク等を含む）を全て削除すること（表紙も含む）。

提出書類の種類

様式

部数

様式Ⅴ－１

１部

様式Ⅴ－１

９部

・事業実施体制①－事業スキーム図－（社名あり）

様式Ⅴ－２－①

１部

・事業実施体制①－事業スキーム図－（社名なし）

様式Ⅴ－２－①

９部

様式Ⅴ－２－②

１部

様式Ⅴ－２－②

９部

様式Ⅴ－２－③

１部

様式Ⅴ－２－③

９部

・関係法令リスト

様式Ⅴ－３

１０部

・セルフモニタリング計画

様式Ⅴ－４

１０部

・施設整備費用計画Ａ－施設整備費積算表－

様式Ⅴ－５Ａ

１０部

・施設整備費用計画Ｂ－施設整備費積算表－

様式Ⅴ－５Ｂ

１０部

・運転維持管理費用計画Ａ－統合浄水場運転維持管理業務費用見積－
・運転維持管理費用計画Ｂ－統合浄水場運転維持管理業務費用見積－
・運転維持管理費用計画Ｃ－統合浄水場運転維持管理業務費用見積－
・運転維持管理費用計画Ｄ－統合浄水場運転維持管理業務費用見積－
・運転維持管理費用計画Ｅ－場外施設運転維持管理業務費用見積－
・運転維持管理費用計画Ｆ－場外施設運転維持管理業務費用見積－

様式Ⅴ－６Ａ

・運転維持管理費用計画Ｇ様式Ⅴ－６Ｇ【様式Ⅴ 事業提案書】
・ＳＰＣの設立計画－ＳＰＣの組織概要－（社名あり）
・ＳＰＣの設立計画－ＳＰＣの組織概要－（社名なし）

・事業実施体制②－構成企業役割分担表－（社名あり）
・事業実施体制②－構成企業役割分担表－（社名なし）
・事業実施体制③－運転維持管理業務の実施を担う者の実績－（社名あり）
・事業実施体制③－運転維持管理業務の実施を担う者の実績－（社名なし）

様式Ⅴ－６Ｂ
様式Ⅴ－６Ｃ様式Ⅴ－６Ｄ様式Ⅴ－６Ｅ
様式Ⅴ－６Ｆ－ＳＰＣ一般管理費用見積－

１０部
１０部
１０部
１０部
１０部
１０部
１０部

・長期収支計画①

様式Ⅴ－７Ａ

１０部

・長期収支計画②様式Ⅴ－７Ｂ

１０部

・事業の確実性の維持計画

様式Ⅴ－８

１０部

・リスク対応計画

様式Ⅴ－９

１０部

・履行保証金に関する考え方

様式Ⅴ－１０

１０部

・地域経済及び地域活動への貢献についての提案

様式Ⅴ－１１

１０部

・事業提案書添付資料表紙（社名あり）

様式Ⅴ－１２－
①

１部

確認欄
応募者

発注者

提出書類の種類
・事業提案書添付資料表紙（社名なし）
・添付資料一覧表

様式

部数

確認欄
応募者

発注者

様式Ⅴ－１２－
９部①
様式Ⅴ－１２－
１０部②【施設計画図面集】
・施設計画図面集（社名あり）－

１部

・施設計画図面集（社名なし）－

９部【有価証券等報告書】
・企業単体の貸借対照表及び損益計算書（最近３期分）－

・企業単体の減価償却明細書（最近３期分）－

・企業単体の利益処分計算書（最近３期分）－

・諸引当金等が記載された資料（最近３期分）－

・代替信用補完措置（必要な場合のみ）－

注） ・提出書類の種類と部数を確認し、応募者の確認欄をチェックしてすること。
・提案書（様式Ⅴ）については、提出部数１０部のうち、１部は応募者名、社名入りとし、残り９
部は社名等を特定できる表現（ロゴマーク等を含む）を全て削除すること（表紙も含む）。

様式Ⅲ－２
令和
燕・弥彦総合事務組合 管理者 燕市長

年

月

日

鈴木 力 様提案書類提出書

令和元年 月 日付燕・弥彦総合事務組合公告第 号で公告のありました燕市・弥彦村統合浄
水場等整備事業に関する提案書類を添付して提出します。
募集要綱に定められた提出書類の記載事項及び添付書類について、事実と相違ないことを誓約
します。

■代表企業
商号又は名称所在地
代表者名

印

様式Ⅲ－３
令和

年

月

見 積 書

事業名称 燕市・弥彦村統合浄水場等整備事業
合計
百

十

億

千

百

十

万

千

百

十

円

百

十

億

千

百

十

万

千

百

十

円

百

十

億

千

百

十

万

千

百

十

円

十

億

千

百

十

万

千

百

十

円

内訳
設計費

工事費

運転維持管理費百

上記のとおり、募集要綱等を承諾の上、見積書（税抜き）を提出します。

燕・弥彦総合事務組合 管理者 燕市長
代表企業

鈴木 力 様所在地
商号又は名称
役職・氏名

備考 金額は、算用数字で表示し、頭書に￥の記号を付記すること。

印

日様式Ⅲ－４
令和
燕・弥彦総合事務組合 管理者 燕市長

委

月

日

鈴木 力 様

任

私は

年

状

印 を代理人と定め、下記の件に関するプロポーザルの一切の権限を委任します。

事業名称：燕市・弥彦村統合浄水場等整備事業〔委任者〕
商号又は名称所

在地

代 表 者 名印

様式Ⅳ－１－１
基本方針に関する提案

燕市・弥彦村統合浄水場等整備事業の基本方針について、次の観点から記述すること。
１．燕市・弥彦村統合浄水場等整備事業における提案コンセプト
２．浄水処理フロー、排水処理フローにおいて、特に重視するポイント
３．全体配置計画において、特に重視するポイント
本様式は、応募者の本事業に対する理解度や、技術提案において特に重視するポイント、現時点で想定している留意事項等を確認することを目的としている。他の提案項目等に対する理解を深めるための基礎的な資料としても用いるため、図面を有効に活用する等、分かりやすく、かつ、具体的に記述すること。
計算値等の根拠を示す資料は提案書枚数に含めず、添付資料とすること。
関連する図面（A３サイズ以下）は本様式の末尾に添付し、様式の枚数制限には含めない。そのうち、必要なものは本文中に添付すること。
添付資料（自由書式）
・水理計算書・水収支計算書
添付図面（※提案内容を説明するための吹き出しや色づけ等の装飾を可とする）
・計画平面図・処理（施設）フロー図（浄水、排水）・水収支フロー図
・水位高低図・その他関連する図（3 枚以内）
（共通事項）
添付資料は様式Ⅳ－４－①～②を表紙とし、他の様式とまとめること。
図面については施設計画図面集にも添付すること。

備考 １ Ａ４判：３枚以内
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅳ－１－２
事業実施体制に関する提案

燕市・弥彦村統合浄水場等整備事業の実施体制について、次の観点から記述すること。なお、根拠資料等は添付資料とすること。
１．事業者の各構成員の各工種等における役割分担
２．実施体制、配置人員、組合との連絡体制
３．その他留意事項
添付資料（自由書式）
・業務実施体制表（配置人員については、統括責任者と管理技術者及び現場代理人、監理技術者、その他必要な責任者を配置すること）
・役割分担表・組合との連絡体制表
・その他必要資料

備考 １ Ａ４判：１枚以内
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅳ－２－１
調査に関する提案

事前調査計画に関し、次の点について記述すること。
関連する図面（A３サイズ以下）は本様式の末尾に添付し、様式の枚数制限には含めない。そのう
ち、必要なものは本文中に添付すること。
１．地質調査ボーリングを予定している地点（平面図上に示すこと）とその選定理由について
２．地質調査で行う試験内容と目的について
３．測量調査計画について
４．埋設物調査計画について
５．その他必要な調査について
添付図面（※提案内容を説明するための吹き出しや色づけ等の装飾を可とする）
・調査予定位置が分かるもの

備考 １ Ａ４判：１枚以内
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅳ－２－２
浄水施設設計に関する提案

統合浄水場の浄水施設設計に関する施設計画について、次の観点から記述すること。
なお、提案のポイントや考え方の根拠等について具体的に記載すること。根拠については添付資料としても良い。関連する図面（A３サイズ以下）は本様式の末尾に添付し、様式の枚数制限には含めない。そのうち、必要なものは本文中に添付すること。
１．原水水質に対して確実な浄水処理を行うための提案
２．各施設の整備内容（規模・能力、信頼性）
３．膜ろ過施設及び薬品注入設備①通常時の維持管理における必要な浄水能力の確保対策②高濁度時対応に関する提案（高濁度時の運転方法[浄水量、洗浄頻度、ろ過流束等]）③膜損傷時等の安全対策、対処方法④薬品注入施設に関する考え方（使用する薬品、注入率、注入方法等）
４．運転管理及び維持管理への配慮
５．送配水設備の機器仕様等の考え方
６．その他提案事項
添付資料（自由書式）
・土木施設の容量計算書
・配管口径検討書
・建築施設別建築面積表（建ぺい率の算定結果を含む）
・建築施設別階層別床面積表（容積率の算定結果を含む）
・機械・電気設備容量計算
・その他必要資料
添付図面【施設計画図面集】
・造成計画図・構造図（平面図・断面図）
・フローシート（浄水）・薬注フローシート
・場内配管図・場内整備図（フェンス、門扉、照明、植栽、雨水・排水計画）
・意匠図
・日影図
・機器配置図・その他必要図面【本文中に添付する場合】
・提案内容の補足説明に必要なもの※提案内容を説明するための吹き出しや色づけ等の装飾を可とする

備考 １ Ａ４判：６枚以内（補足資料を含む）
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅳ－２－２－①
浄水施設の土木構造物主要施設リスト提案を行う統合浄水場浄水施設の土木構造物について、下表に概要を示すこと。

番号

構造物名称

主な用途

１

例：混和池

例：凝集剤の混和仕様
ＲＣ造 Ｗ○×Ｌ○×Ｈ○ｍ

基礎：等

備考 １ Ａ４判：制限なし
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅳ－２－２－②
浄水施設の建築構造物主要施設リスト提案を行う統合浄水場浄水施設の建築構造物について、下表に概要を示すこと。

番号

構造物名称

主な用途

１

例：管理棟

例：運転管理仕様
ＲＣ造 ○階建て 基礎：等

備考 １ Ａ４判：制限なし
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅳ－２－２－③
浄水施設の機械設備主要設備リスト
提案を行う統合浄水場浄水施設の主要機械設備について、下表に記述すること。このとき、台数や機器名については、設備容量計算で使用する名称と合わせること。また、番号については、施設計画図面集の処理フロー図等と合わせること。
番号

機器名称

主寸法

定格

台数

１

例：送水ポンプ

φ○.○○m

△△kW

□

仕様

備考 １ Ａ４判：制限なし
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅳ－２－２－④
浄水施設の電気・計装・監視制御設備主要設備リスト
提案を行う統合浄水場浄水施設の電気設備、計装設備及び監視制御設備について、下表に記述すること。また、番号については図面等、他の資料と合わせること。

番号

機器名称

構造

形式等

配電盤の規格１

例：引込受変電

屋内単位閉鎖形ＣＷ－○○

ＪＥＭ－○○○○

主要設備の規格ＪＥＣ－○○○○

備考 １ Ａ４判：制限なし
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅳ－２－３
排水処理施設設計に関する提案

統合浄水場排水処理施設設計に関する施設計画について、次の観点から記述すること。
なお、提案のポイントや考え方の根拠等について具体的に記載すること。根拠については添付資料としても良い。関連する図面（A３サイズ以下）は本様式の末尾に添付し、様式の枚数制限には含めない。そのうち、必要なものは本文中に添付すること。
１．排水処理の確実性及び原水水質・水量変動への対応性に関する提案
２．各施設の整備内容（規模・能力、信頼性）
３．運転管理及び維持管理への配慮
４．その他提案事項
添付資料（自由書式）
・土木施設の容量計算書
・配管口径検討書
・機械・電気設備容量計算
・その他必要資料
添付図面【施設計画図面集】
・構造図（平面図・断面図）
・フローシート（排水）・場内配管図・機器配置図・その他必要図面【本文中に添付する場合】
・提案内容の補足説明に必要なもの※提案内容を説明するための吹き出しや色づけ等の装飾を可とする

備考 １ Ａ４判：３枚以内（補足資料を含む）
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅳ－２－３－①
排水処理施設の土木構造物主要施設リスト提案を行う統合浄水場排水施設の土木構造物について、下表に概要を示すこと。

番号

構造物名称

主な用途

１

例：排水池

例：排泥・洗浄排水の調整仕様
ＲＣ造 Ｗ○×Ｌ○×Ｈ○ｍ

基礎：等

備考 １ Ａ４判：制限なし
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅳ－２－３－②
排水処理施設の建築構造物主要施設リスト提案を行う統合浄水場排水施設の建築構造物について、下表に概要を示すこと。

番号

構造物名称

主な用途

１

例：排水処理棟

例：運転管理仕様
ＲＣ造 ○階建て 基礎：等

備考 １ Ａ４判：制限なし
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅳ－２－３－③
排水処理施設の機械設備主要設備リスト
提案を行う統合浄水場排水施設の主要機械設備について、下表に記述すること。このとき、台数や機器名については、設備容量計算で使用する名称と合わせること。また、番号については、施設計画図面集の処理フロー図等と合わせること。
番号

機器名称

主寸法

定格

台数

１

例：排泥ポンプ

φ○.○○m

△△kW

□

仕様

備考 １ Ａ４判：制限なし
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅳ－２－３－④
排水処理施設の電気・計装・監視制御設備主要設備リスト
提案を行う統合浄水場排水施設の電気設備、計装設備及び監視制御設備について、下表に記述すること。また、番号については図面等、他の資料と合わせること。

番号

機器名称

構造

形式等

配電盤の規格１

例：引込受変電

屋内単位閉鎖形ＣＷ－○○

ＪＥＭ－○○○○

主要設備の規格ＪＥＣ－○○○○

備考 １ Ａ４判：制限なし
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅳ－２－４
場外送配水場施設設計に関する提案

場外送配水場施設の施設計画について、次の観点から記述すること。
なお、提案のポイントや考え方の根拠等について具体的に記載すること。根拠については添付資料としても良い。関連する図面（A３サイズ以下）は本様式の末尾に添付し、様式の枚数制限には含めない。そのうち、必要なものは本文中に添付すること。
１．送配水の確実性、安全性等の確保に関する提案
２．各施設の整備内容（規模・能力、信頼性）①確実な場外送配水を実施するための施設・設備の提案②既存施設を運転継続しながらの施工に関する提案
３．運転管理及び維持管理への配慮
４．その他留意事項
添付資料（自由書式）
・土木施設の容量計算書
・配管口径検討書
・建築施設別建築面積表（建ぺい率の算定結果を含む）
・建築施設別階層別床面積表（容積率の算定結果を含む）
・機械・電気設備容量計算
・その他必要資料
添付図面【施設計画図面集】
・構造図（平面図・断面図）
・フローシート（送配水）
・場内配管図・場内整備図（フェンス、門扉、照明、植栽、雨水・排水計画）
・意匠図
・日影図
・機器配置図・その他必要図面【本文中に添付する場合】
・提案内容の補足説明に必要なもの※提案内容を説明するための吹き出しや色づけ等の装飾を可とする

備考 １ Ａ４判：３枚以内（補足資料を含む）
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅳ－２－４－①
場外送配水場施設の土木構造物主要施設リスト提案を行う場外送配水場施設の土木構造物について、下表に概要を示すこと。

番号

構造物名称

主な用途

仕様

吉田送配水場１

例：ポンプ井

例：浄水の貯留ＲＣ造 φ○ｍ 基礎：

等

弥彦送水場

備考 １ Ａ４判：制限なし
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅳ－２－４－②
場外送配水場施設の建築構造物主要施設リスト提案を行う場外送配水場施設の建築構造物について、下表に概要を示すこと。

番号

構造物名称

主な用途

仕様

吉田送配水場１

例：ポンプ棟

例：運転管理ＲＣ造 ○階建て 基礎：

等

弥彦送水場

備考 １ Ａ４判：制限なし
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅳ－２－４－③
場外送配水場施設の機械設備主要設備リスト
提案を行う場外送配水場施設の主要機械設備について、下表に記述すること。このとき、台数や機器名については、設備容量計算で使用する名称と合わせること。また、番号については、施設計画図面集の処理フロー図等と合わせること。
番号

機器名称

主寸法

定格

台数

φ○.○○m

△△kW

□

仕様

吉田送配水場１

例：配水ポンプ

弥彦送水場

備考 １ Ａ４判：制限なし
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅳ－２－４－④
場外送配水場施設の電気・計装・監視制御設備主要設備リスト
提案を行う場外送配水場施設の電気設備、計装設備及び監視制御設備について、下表に記述すること。また、番号については図面等、他の資料と合わせること。

番号

機器名称

構造

形式等

配電盤の規格

屋内単位閉鎖形ＣＷ－○○

ＪＥＭ－○○○○

主要設備の規格

吉田送配水場１

例：引込受変電

ＪＥＣ－○○○○

弥彦送水場

備考 １ Ａ４判：制限なし
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅳ－２－５
水道庁舎設計に関する提案

水道庁舎の施設計画について、次の観点から記述すること。
なお、提案のポイントや考え方の根拠等について具体的に記載すること。根拠については添付資料としても良い。関連する図面（A３サイズ以下）は本様式の末尾に添付し、様式の枚数制限には含めない。そのうち、必要なものは本文中に添付すること。
１．建築施設計画（施設概要、躯体構造、基礎形式、配置計画等）について
２．建築設備計画（省エネ対策、騒音対策、防風雪対策）について
３．耐震性等の災害対策について
４．来庁者への配慮に関する提案
５．その他留意事項

添付資料（自由書式）
・建築施設（建物）別建築面積表（建ぺい率の算定結果を含む）
・建築施設（建物）別、階層別床面積表（容積率の算定結果を含む）
・建築施設（建物）別、階層別居室一覧表
添付図面【施設計画図面集】
・構造図（平面図、断面図、立面図）
・意匠図
・日影図
・機器配置図・その他必要図面等【本文中に添付する場合】
・提案内容の補足説明に必要なもの※提案内容を説明するための吹き出しや色づけ等の装飾を可とする

備考 １ Ａ４判：２枚以内（補足資料を含む）
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅳ－２－６
施工に関する提案

統合浄水場等整備事業の施工について、次の観点から記述すること。
１．準備期間、工事着手から供用開始までの期間における業務体制を含めた基本的な考え方
２．施工品質確保に関する考え方
３．工事期間中の安全確保に関する考え方
４．工事期間中の周辺環境に関する考え方（周辺環境調査、電波障害等対策、生活環境影響調査）
５．工事に関して環境へ配慮するその他提案事項
添付資料
・工事工程表（設計を含む）

備考 １ Ａ４判：３枚以内
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅳ－２－７
環境への配慮に関する提案

統合浄水場等整備事業の環境への配慮について、次の観点から記述すること。
１．燕市・弥彦村統合浄水場等整備に伴う、環境配慮方針
２．統合浄水場等運転に伴う年間エネルギー使用量（kWh/年）及び二酸化炭素排出量（t-CO2/年）：注１
３．その他統合浄水場等が環境に配慮した施設としてアピールできるポイント

注１：要求水準書に示す計画１日平均水量を対象水量とする。

二酸化炭素排出原単位：0.528kg-CO2/kWh（2018 年度実績、東北電力ホームページ）
添付資料
・統合浄水場、吉田送配水場、弥彦送水場エネルギー使用量計算書

備考 １ Ａ４判：１枚以内
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅳ－３－１
業務実施体制に関する提案

運転管理体制（人数を含む）について、各運転管理員の主な業務項目と作業内容及び取得資格人数と資格種類等を下表に示す組織表を参考に記述すること。
運転管理体制（例）
職名
勤務時間
人数 法的資格者の名称
受託水道業務 8：30～17：15 まで １人
技術管理者
8 時間勤務運転管理
8：30～17：15 まで １人
責任者
8 時間勤務（○人/班）×○班 ○人
運転員
ローテーション
8：30～17：15 まで ○人
１勤
８時間勤務
16：45～1：00 まで ○人
内訳
２勤
８時間勤務
0：45～8：45 まで ○人
３勤
８時間勤務
8：30～17：15 まで ○人
事務員
８時間勤務
（注）土日、祝日は運転員の監視業務のみ行う。

業務内容(例)
名称
受託水道業務技術管理者
運転管理責任者
運転員
事務員

日勤者
夜勤者

配置場所

契約状態

業務内容
例）事業統括、窓口
例）施設運転管理の総括等、ＳＰＣとの連絡報告業務、中央監視・巡回
点検・運転管理業務全般 等例）監視、設備機器点検、水質管理データの記録例）監視、データの記録等
例）管理記録業務、安全衛生業務 等

備考 １ Ａ４判：制限なし
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅳ－３－２
運転管理業務に関する提案

統合浄水場及び吉田送配水場、弥彦送水場の運転における概要を、次の観点から記述すること。
１．浄水施設の運転管理についての考え方①洗浄・交換時対応、破断検知時の対応、原水水量及び原水水質変動時の対応等②浄水場内の危害原因事象に対する管理措置や監視方法の考え方
２．薬品注入設備の運転管理についての考え方
３．排水処理施設の運転管理についての考え方
４．場外施設の運転管理についての考え方
５．運転管理に対する教育についての考え方
６．その他留意事項

備考 １ Ａ４判：３枚以内
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅳ－３－３
保守点検業務に関する提案

浄水施設の土木構造物主要施設リスト（様式Ⅳ－２－２－①）、浄水施設の建築構造物主要施設
リスト（様式Ⅳ－２－２－②）、浄水施設の機械設備主要設備リスト（様式Ⅳ－２－２－③）、浄水施設の電気設備・計装設備・監視御設備主要設備リスト（様式Ⅳ－２－２－④）に基づく各施設の保守点検業務について、次の観点から簡潔に記述すること。
１．土木、建築構造物の点検・管理
１－１ 初期機能を維持するために行う保守内容（機能確認方法、機能回復方法等）について
１－２ セルフモニタリング（モニタリング項目、頻度、報告様式、報告方法など）について
２．機械設備の点検・管理
２－１ 初期性能を維持するために行う保守内容（機能確認方法、機能回復方法等）について
２－２ セルフモニタリング（モニタリング項目、頻度、報告様式、報告方法など）について
２－３ 膜ろ過設備の更新内容と時期について
３．電気計装設備、監視制御設備の点検・管理
３－１ 初期性能を維持するために行う保守内容（機能確認方法、機能回復方法等）について
３－２ セルフモニタリング（モニタリング項目、頻度、報告様式、報告方法など）について
３－３ 電気計装設備、監視制御設備の更新内容と時期について

備考 １ Ａ４判：３枚以内
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅳ－３－３－①
土木構造物及びそれらの付属設備に対する日常点検の項目、内容、箇所を記入すること。
点検リスト（土木構造物）
番号

対象施設

構造物名称

点検項目

方法

頻度

１

例：浄水施設

例：混和池

躯体の亀裂

現場作業員による目視点検

１回／１年

備考 １ Ａ４判：制限なし
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅳ－３－３－②
建築構造物及びそれらの付属設備に対する日常点検の項目、内容、箇所を記入すること。
点検リスト（建築構造物）
番号

対象施設

構造物名称

点検項目

方法

頻度

１

例：浄水施設

例：管理棟

躯体の亀裂

現場作業員による目視点検

１回／１年

備考 １ Ａ４判：制限なし
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅳ－３－３－③
機械設備における日常点検の項目、内容、箇所等を記入すること。
浄水施設の機械設備主要設備リスト（様式Ⅳ－２－２－③）で作成した主要設備リストに記述された設備を対象とし、名称及び番号を整合させること。
点検リスト（機械設備）
番号

対象施設

機器名称

点検項目

方法

頻度

１

例：浄水施設例：送水ポンプ

減速部の軸・軸受け

メ－カによる点検１回／１年

備考 １ Ａ４判：制限なし
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅳ－３－３－④
電気設備、計装設備及び監視制御設備に対する日常点検の項目、内容、箇所等を記入すること。
浄水施設の電気・計装・監視制御設備主要設備リスト（様式Ⅳ－２－２－④）で作成した主要設備リ
ストに記述された設備を対象とし、名称及び番号を整合させること。
点検リスト（電気・計装・監視制御設備）
番号

対象箇所

機器名称

１

例：受変電設備

例：変圧器

点検項目
保護装置の配線、接続部の状況

方法
メ－カによる点検頻度
１回／１年

備考 １ Ａ４判：制限なし
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅳ－３－４
水質管理業務に関する提案

提案する浄水水質の安全性、安定性を保つために行う水質管理計画について、次の観点から記述すること。
１．連続で測定する水質項目
２．採水及び手分析を行う水質項目と周期
３．水質記録の保管
４．水質管理計画
５．その他留意事項

備考 １ Ａ４判：２枚以内
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅳ－３－５
修繕業務に関する提案

統合浄水場及び吉田送配水場、弥彦送水場で行う修繕業務（膜交換は除く）について、次の観点から記述すること。
１．計画的修繕計画についての考え方
２．故障等発生時における対応についての考え方
３．その他留意事項

備考 １ Ａ４判：２枚以内
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅳ－３－５－①
土木構造物及びそれらの付属設備に対する、計画的修繕を行う箇所を記入すること。頻度については、修繕を行う間隔を記入すること。
修繕リスト（土木構造物）
番号

構造物名称

対象箇所

修繕項目

修繕内容

頻度

１

例：混和池

外壁

亀裂

業者による施工

１回／１年

備考 １ Ａ４判：制限なし
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅳ－３－５－②
建築構造物及びそれらの付属設備に対する、計画的修繕を行う箇所を記入すること。頻度については、修繕を行う間隔を記入すること。
修繕リスト（建築構造物）
番号

構造物名称

対象箇所

点検項目

補修内容

頻度

１

例：管理棟

外壁

亀裂

業者による施工

１回／１年

備考 １ Ａ４判：制限なし
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅳ－３－５－③
機械設備の計画的修繕を行う箇所を記入すること。
浄水施設の機械設備主要設備リスト（様式Ⅳ－２－２－③）で作成した主要設備リストに記述された設備を対象とし、名称及び番号を整合させること。
頻度については、部品交換の頻度について記入すること。
修繕リスト（機械設備）
番号

対象施設

機器名称

修繕項目

修繕内容

頻度

１

例：浄水施設

例：主系膜ろ過装置

膜ろ過装置交換メーカーによる交換

１回／5 年

備考 １ Ａ４判：制限なし
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅳ－３－５－④
電気設備、計装設備及び監視制御設備について、計画的修繕を行う箇所を記入すること。
浄水施設の電気・計装・監視制御設備主要設備リスト（様式Ⅳ－２－２－④）で作成した主要設備リ
ストに記述された設備を対象とし、名称及び番号を整合させること。
頻度については、部品交換の頻度を記入すること。
修繕リスト（電気・計装・監視制御設備）
番号

対象箇所

機器名称

修繕項目

修繕内容

頻度

１

例：受変電設備

例：変圧器

コンデンサ

メ－カによる交換

１回／１０年

備考 １ Ａ４判：制限なし
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅳ－３－６
膜交換及び膜薬品洗浄業務に関する提案

統合浄水場で行う膜交換業務について、次の観点から記述すること。
１．膜交換頻度を明記のこと
２．膜交換に要する費用を明記のこと
３．その他留意事項

統合浄水場で行う薬品洗浄業務についての考え方を、次の観点から記述すること。
１．薬品洗浄の頻度について
２．薬品洗浄廃液の量及び水質について
３．薬品洗浄廃液の処理（処分）方法について
４．その他配慮した事項

備考 １ Ａ４判：２枚以内
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅳ－３－７
災害・事故対応に関する提案

統合浄水場施設の運転を安定的に行うための災害・事故時対策の内容について、次の観点から記述すること。
１．緊急時（地震、水質事故、停電、風水害、テロ等）の体制と対応①緊急時の連絡体制②初動・復旧等の対応方針
２．機器類等の事故対策①想定する設備事故内容とその対策
３．その他留意事項

備考 １ Ａ４判：２枚以内
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅳ－３－８
引継ぎ業務に関する提案

本事業終了時の引継ぎ業務について、次の観点から記述すること。
１．効率的な引継ぎを行うために、発注者に対して行う内容と期間
２．引渡し前に行う施設性能保障
３．引渡し前に行う設備性能保障
４．提出書類と形式
５．その他留意事項等

備考 １ Ａ４判：１枚以内
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅳ－３－９－①
その他業務に関する提案（各種調達管理業務）

統合浄水場及び吉田送配水場、弥彦送水場で行う消耗品、薬品、光熱水調達管理業務について、次の観点から記述すること。
１．消耗品調達管理計画
２．薬品調達管理計画（購入頻度、保存方法など）
３．電力調達管理計画
４．光熱水燃料等の調達管理計画
５．その他留意事項

備考 １ Ａ４判：１枚以内
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅳ－３－９－②
その他業務に関する提案（発生土管理及び処分業務）

統合浄水場で行う発生土管理及び処分業務について、次の観点から記述すること。
１．発生土管理及び処分のそれぞれの計画を明記のこと
1-1.発生土の管理方法（現場仮置き場所、再利用方法、仮置き方法等）
1-2.発生土の処分計画（処分先、処分方法等）
２．その他留意事項

備考 １ Ａ４判：１枚以内
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅳ－３－９－③
その他業務に関する提案（見学者対応業務）

統合浄水場で行う見学者対応について、次の観点から図面等を用いて具体的に記述すること。
１．統合浄水場の見学者ル－ト
２．膜ろ過棟内の見学者対応方法と展示内容
３．水道事業へのイメ－ジアップに対する配慮
４．その他留意事項

備考 １ Ａ４判：１枚以内
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅳ－３－９－④
その他業務に関する提案（電話対応等業務）

統合浄水場で行う電話対応等業務について、次の観点から記述すること。
１．夜間・土日祭日における、電話・来客者の対応計画
２．夜間・土日祭日における、水道利用者からの故障・開閉栓の電話受付の対応計画
３．その他留意事項

備考 １ Ａ４判：１枚以内
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅳ－３－９－⑤
その他業務に関する提案（植栽管理、清掃、除雪、浄化槽の管理業務）

統合浄水場及び吉田送配水場、弥彦送水場における植栽管理、及び清掃業務の内容を、次の観点から記述すること。
１．植栽管理の考え方
２．清掃業務の実施方針
３．除雪業務の実施方針
４．浄化槽管理計画（統合浄水場のみ）
５．その他留意した事項

備考 １ Ａ４判：１枚以内
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅳ－３－９－⑥
その他業務に関する提案（保安業務）

統合浄水場及び吉田送配水場、弥彦送水場における保安業務の内容を、次の観点から記述すること。
１．統合浄水場、吉田送配水場及び弥彦送水場の保安業務計画（体制、人員等）
２．統合浄水場の入場者管理に関する考え方（設備及び管理体制）
３．その他留意事項

備考 １ Ａ４判：１枚以内
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅳ－４－①

燕市・弥彦村統合浄水場等整備事業

技術提案書添付資料

グループ名注）グループ名は１部のみ記載し、9 部はグループ名は記載しないこと。

様式Ⅳ－４－②
添付資料一覧表

様式番号
様式Ⅳ－１－１

様式Ⅳ－２－１

添付資料番号
１－１－１

ページ（連番とする）

資料名称
○○

１－１－２

○○

････

････

２－１－１

○

２－１－２

○

････

････

備考 添付資料番号は「様式Ⅳ－Ａ」の場合、「Ａ－１」「Ａ－２」‥‥とし、同じ様式ごとに１から始める連番とすること。

様式Ⅴ－１
ＳＰＣの設立計画 －ＳＰＣの組織概要－

出資構成、出資予定者、役員構成など、ＳＰＣの組織概要を記述すること。
注）企業名は１部のみ記載し、９ 部は企業名を記載しないこと。
企業名なしの場合は、企業名称をアルファベット（ＡからＺの順で）で表示すること。

備考 １ Ａ４判：２枚以内
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅴ－２－①
事業実施体制 ① －事業スキーム図－

ＳＰＣと応募者の構成企業及び協力企業との関係を図示すること。
注）企業名は１部のみ記載し、９部は企業名を記載しないこと。
企業名なしの場合は、企業名称をアルファベット（ＡからＺの順で）で表示すること。

備考 １ Ａ４判：１枚以内
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅴ－２－②
事業実施体制 ②－構成企業役割分担表－

応募者の構成企業の役割について、以下に記入すること。
＜構成企業＞（代表企業の名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ） 担当業務＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
出資：（記入内容 ⇒ 出資額、議決権割合） その他の資金支援：（記入内容 ⇒ 増資の予定等）
応募者内での業務の役割：（記入内容 ⇒ 交渉窓口、ＳＰＣの税務・会計・決算事務等の業務内容等）（機械設備企業の名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ）担当業務＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

上記と同様に記述すること。

（電気設備企業の名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ）担当業務＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

上記と同様に記述すること。

（土木建築工事企業の名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ） 担当業務＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
上記と同様に記述すること。

（地元企業の名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ） 担当業務＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
上記と同様に記述すること。

（設計企業の名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ） 担当業務＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
上記と同様に記述すること。

（維持管理企業の名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ） 担当業務＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
上記と同様に記述すること。
注）企業名は１部のみ記載し、９部は企業名を記載しないこと。
企業名なしの場合は、企業名称をアルファベット（ＡからＺの順で）で表示すること。

様式Ⅴ－２－③
事業実施体制 ③ －運転維持管理業務の実施を担う者の実績－

運転維持管理の実施を担う者の実績を以下に記入すること。

企業名
主な実績
業務名称
発注者名称
施設名称
3
業 浄水処理能力（ｍ /日）
務 業務期間概 業務内容

令和

年

月

日～令和

年

月

日

令和

年

月

日～令和

年

月

日

令和

年

月

日～令和

年

月

日

要

業
務
概
要

業
務
概
要

業務名称
発注者名称
施設名称
浄水処理能力（ｍ3/日）
業務期間
業務内容

業務名称
発注者名称
施設名称
浄水処理能力（ｍ3/日）
業務期間
業務内容

（注１）記入欄は、必要に応じ、適宜追加すること。
（注２）企業名は１部のみ記載し、９部は企業名を記載しないこと。
企業名なしの場合は、企業名称をアルファベット（ＡからＺの順で）で表示すること。

様式Ⅴ－３
関係法令リスト

法令等に基づく届出、許認可等の手続が必要と想定するものについて、適用を受ける時期ごとに区分して記入すること。
上記以外に適用される法令等がある場合は、表を加工して同様に記述すること。

関係法令リスト（設計時）
関係法令

適用時期

届出、許認可項目

備

考

適用時期

届出、許認可項目

備

考

適用時期

届出、許認可項目

備考

関係法令リスト（建設時）関係法令関係法令リスト（維持管理時）
関係法令

備考 １ Ａ４判：制限なし
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅴ－４
セルフモニタリング計画

セルフモニタリング計画について、次の観点から記述すること。

１．セルフモニタリングの具体的方法（内容、頻度、実施者等）
２．サービスの質を恒常的に維持するための工夫
３．サービスの質が要求水準を下回った場合の改善プロセス（注）設計・工事段階、運転維持管理段階に分けて記述すること。

備考 １ Ａ４判：２枚以内
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅴ－５Ａ
施設整備費用計画Ａ －施設整備費積算表－

１．費用見積り施設整備業務に係る費用見積りを記載すること。
（単位：千円）
項

目

令和 2
年度

令和 3
年度

令和 4
年度

令和 5
年度

調査・設計費
調査業務費
設計業務費
周辺影響調査・電波障害等対策費
契約関連経費その他（注３）
小計
直接工事費
取水塔
取水施設
統合浄水場
導水施設
浄水施設
配水施設
送水施設
排水処理施設
電気計装設備
場内配管
管理棟
膜ろ過棟
送配水ポンプ棟
水道庁舎
応急給水設備
付帯施設
吉田送配水場
吉田第 2 配水池
吉田第 3 配水池
配水施設
送水施設
塩素注入設備
電気計装設備ポンプ井
送配水ポンプ棟
付帯設備
吉田第 1 配水池撤去
弥彦送水場
送水施設
塩素注入設備
電気計装設備
設備棟
付帯施設
小計
間接工事費
共通仮設費
現場管理費
一般管理費
小計
工事費 計
消費税・地方消費税抜き
合計
消費税・地方消費税相当額
消費地方消費税税込み（注１）各項目の例示を踏まえて積算し、その根拠を積算根拠欄に記入すること。
（注２）その他については、可能な範囲で具体的に記入すること。
（注３）提案内容により、適宜費目を訂正・追加の上、記入すること。
（注４）金額は、千円未満は切捨てで記入すること。
（注５）Microsoft 社製 Excel（Windows 版）のファイル形式で提出すること。

令和 6
年度

計

様式Ⅴ－５Ｂ－①
施設整備費用計画Ｂ－① －施設整備費積算表－

２．積算根拠様式Ⅴ－５Ａに記載して頂いた金額の積算根拠（設備、施設の諸元、数量、単価等が分かる内
訳明細書）を添付資料に添付すること。
内訳明細の内容について、特に説明が必要と考えられる項目については、次の様式を用いて記述すること。
項目

調査・設計費
事前調査費
設計費
周辺影響調査、電波障害等対策費
生活環境影響調査費
契約関連経費その他（注１）
直接工事費
取水塔
取水施設
統合浄水場
導水施設
浄水施設
配水施設
送水施設
電気計装設備
場内配管
管理棟
膜ろ過棟
送配水ポンプ棟
水道庁舎
応急給水設備
付帯施設
排水処理施設
吉田送配水場
吉田第 2 配水池
吉田第 3 配水池
配水施設
送水施設
塩素注入設備
電気計装設備ポンプ井
送配水ポンプ棟
付帯施設
吉田第 1 配水池撤去
弥彦送水場
送水施設
塩素注入設備
電気計装設備
設備棟
付帯施設

積算根拠

様式Ⅴ－５Ｂ－②
施設整備費用計画Ｂ－② －施設整備費積算表－

項目

積算根拠

共通仮設費

現場管理費

一般管理費

（注１）可能な範囲で具体的に記入すること。
（注２）提案内容により、費用の積上げに必要な費目を適宜訂正・追加の上、記入してすること。
（注３）施設整備費用計画 Ａ（様式Ⅴ－５Ａ）と整合の取れる形で記入すること。

様式Ⅴ－６Ａ－①
運転維持管理費用計画 Ａ－① －統合浄水場運転維持管理業務費用見積－＜修繕費及び更新費を除く運転維持管理費＞
１．費用見積り及び積算根拠
運転維持管理業務に係る費用見積り及びその積算根拠を記載すること。
[統合浄水場運転維持管理費用見積（令和 7 年 1 月～令和 27 年 3 月）
年度

項目
運転管理業務費

保守点検業務費（修繕費を除く）

水質管理業務

膜交換及び膜薬品
洗浄業務費

消耗品調達管理業
務費

薬品調達管理業務

電気調達管理業務費

光熱水燃料等の調達管理業務費

1 年目

･･･

20 年目

令和 7 年度･･･

令和 27 年度

年額（千円）
人件費
諸経費
その他
小計
人件費
諸経費
その他
小計
人件費
諸経費
その他
小計
人件費
諸経費
その他
小計
人件費
諸経費
その他
小計
人件費
薬品費
諸経費
その他
小計
人件費
動力費
諸経費
その他
小計
人件費
光熱水費
燃料費
諸経費
その他
小計

合計
総額（千円）

積算根拠

様式Ⅴ－６Ａ－②
運転維持管理費用計画 Ａ－② －統合浄水場運転維持管理業務費用見積－[統合浄水場運転維持管理費用見積（令和 7 年 1 月～令和 27 年 3 月）
年度

項目
発生土管理及び処分業務費

見学者対応業務費

植栽管理、清掃及び除雪業務費

浄化槽の管理業務費

保安業務費

災害、事故及び緊急時対応業務費

事業終了時の引継
ぎ業務費

1 年目

･･･

20 年目

令和 7 年度･･･

令和 27 年度

年額（千円）

合計
総額（千円）

人件費
諸経費
その他
小計
人件費
諸経費
その他
小計
人件費
諸経費
その他
小計
人件費
諸経費
その他
小計
人件費
諸経費
その他
小計
人件費
諸経費
その他
小計
人件費
諸経費
その他
小計

その他の費用合計（注１）物価変動を除いた額を記入すること。
（注２）４月～翌年３月の１年間の費用を記入すること。
（注３）積算根拠は、可能な限り具体的に記入すること。
（注４）金額は、千円未満は切捨てで記入すること。
（注５）Microsoft 社製 Excel（Windows 版）のファイル形式で提出すること。

積算根拠

様式Ⅴ－６Ｂ
運転維持管理費用計画 Ｂ －統合浄水場運転維持管理業務費用見積－

２．積算根拠
運転維持管理費のうち、運転管理業務費、保守点検業務費、水質管理業務費、膜交換業務費の積算根拠の詳細を記載すること。
項 目
運転管理業務費

積算根拠（詳細）

保守点検業務費

水質管理業務費

膜交換業務費（注１）提案内容により、各業務における費用の積上げに必要な費目ごとに、積算根拠を記入すること。
（注２）維持管理費用計画（様式Ⅴ－６Ａ）と整合性が取れる形で記入すること。

様式Ⅴ－６Ｃ－①
運転維持管理費用計画 Ｃ－① －統合浄水場運転維持管理業務費用見積－＜修繕費及び更新費＞
１．費用見積り修繕費及び更新費の費用見積りを記載すること。
（単位：千円）
年度

1 年目
令和
7 年度

･･･
･･･
年額
（千円）

項目

浄水施設
小計

薬注施設
小計

送水・
配水施設
小計

管理棟
小計

電気計装
設備
小計

監視制御
設備
小計

20 年目
令和
27 年度

合計
積算根拠
総額
（千円）

様式Ⅴ－６Ｃ－②
運転維持管理費用計画 Ｃ－② －統合浄水場運転維持管理業務費用見積－

年度

1 年目
令和
7 年度

･･･
･･･
年額
（千円）

項目

20 年目
令和
27 年度

合計
積算根拠
総額
（千円）

排水処理
施設
小計

場内配管
小計

その他必要
な附帯設備
小計

その他
（注３）
小計
合計
（注１）提案内容に応じて項目を適宜設定の上、対応する金額を記入すること。
（注２）消費税及び地方消費税、物価変動を除いた額を記入すること。
（注３）可能な範囲で具体的に記入すること。
（注４）各年の費用には実態に即した内容（年度ごとに支出状況が異なる点を反映させた内容）を計上すること。
（注５）金額は、千円未満は切捨てで記入すること。
（注６）金額は長期収支計画（様式Ⅴ－７）と整合の取れる形で記入すること。
（注７）Microsoft 社製 Excel（Windows 版）のファイル形式で提出すること。

様式Ⅴ－６Ｄ
運転維持管理費用計画Ｄ －統合浄水場運転維持管理業務費用見積－

２．積算根拠修繕費及び更新費の積算根拠を記載すること。
項
浄水施設

目

積算根拠

薬注設備

送水・配水施設

電気計装設備

監視制御設備排水処理施設管理棟

場内配管

その他必要な附帯施設

その他（注１）（注１）可能な範囲で具体的に記入すること。
（注２）提案内容により、費用の積上げに必要な費目を適宜訂正・追加の上、記入すること。

様式Ⅴ－６Ｅ
運転維持管理費用計画 Ｅ －場外施設運転維持管理業務費用見積－

１．費用見積り及び積算根拠
運転維持管理業務に係る費用見積り及びその積算根拠を記載すること。
[場外施設運転維持管理費用見積（令和 7 年 1 月～令和 27 年 3 月）
年度

項目
運転管理業務費

保守点検業務費（修繕費を除く）

水質管理業務

消耗品調達管理業
務費

薬品調達管理業務

電気調達管理業務費

光熱水燃料等の調達管理業務費

植栽管理、清掃及び除雪業務費

1 年目

･･･

20 年目

令和 7 年度･･･

令和 27 年度

年額（千円）
人件費
諸経費
その他
小計
人件費
諸経費
その他
小計
人件費
諸経費
その他
小計
人件費
諸経費
その他
小計
人件費
薬品費
諸経費
その他
小計
人件費
動力費
諸経費
その他
小計
人件費
光熱水費
燃料費
諸経費
その他
小計
人件費
諸経費
その他
小計

合計
総額（千円）

積算根拠

年度

項目
浄化槽の管理業務費

保安業務費

災害、事故及び緊急時対応業務費

事業終了時の引継ぎ業務費

1 年目

･･･

20 年目

令和 7 年度･･･

令和 27 年度

年額（千円）

合計
総額（千円）

人件費
諸経費
その他
小計
人件費
諸経費
その他
小計
人件費
諸経費
その他
小計
人件費
諸経費
その他
小計

その他費用
合計
（注１）物価変動を除いた額を記入すること。
（注２）４月～翌年３月の１年間の費用を記入すること。
（注３）積算根拠は、可能な限り具体的に記入すること。
（注４）金額は、千円未満は切捨てで記入すること。
（注５）Microsoft 社製 Excel（Windows 版）のファイル形式で提出すること。

積算根拠

様式Ⅴ－６Ｆ
運転維持管理費用計画 Ｆ －場外施設運転維持管理業務費用見積－

２．積算根拠（詳細）運転維持管理費のうち、運転管理業務費、保守点検業務費の積算根拠の詳細を記載すること。
項 目
運転管理業務費

積算根拠（詳細）

保守点検業務費（注１）提案内容により、各業務における費用の積上げに必要な費目ごとに、積算根拠を記入すること。
（注２）運転維持管理費用計画（様式Ⅴ－６Ｅ）と整合性が取れる形で記入すること。

様式Ⅴ－６Ｇ
運転維持管理費用計画 Ｇ －ＳＰＣ一般管理費用見積－＜SPC 一般管理費（諸経費等） 令和 7 年 1 月～令和 27 年 3 月＞
１．費用見積り及び積算根拠
運転維持管理業務に係る費用見積り及びその積算根拠を記載すること。

年度

1 年目
令和
7 年度

･･･
･･･
年額
（千円）

項目
ＳＰＣ一般
管理費（諸経費等）（※1）

20 年目
令和
27 年度

合計
積算根拠
総額
（千円）

SPC 設立費

登録免許税、印紙
税 等

運営管理費

総務業務、財務経
理業務 等

保険料

運転維持管理業務に係る保険料

その他（※２）
合計（※1）SPC 一般管理費（諸経費等）は、SPC の運営に必要な費用を把握するための参考価格とする。
（※2）可能な限り具体的に記入すること。

（注１）物価変動を除いた額を記入すること。
（注２）４月～翌年３月の１年間の費用を記入すること。
（注３）積算根拠は、可能な限り具体的に記入すること。
（注４）金額は、千円未満は切捨てで記入すること。
（注５）Microsoft 社製 Excel（Windows 版）のファイル形式で提出すること。

様式Ⅴ－７Ａ－①
長期収支計画 ①

現在想定している長期収支計画を記載すること。
（単位：千円）
項

収
支
計
画

資
金
計
画

目

令和
7 年度

令和
8 年度

令和
9 年度

令和
10 年度

･･･

収入 計
サービスの対価
余裕金運用益その他（注２）
支出 計
運転維持管理費
保険料
公租公課
支払利息
その他（注２）
SPC 一般管理費（※1）
税引前当期損益
法人税等
税引後当期損益
資金需要
開業費
初期投資
設備投資
借入金返済
配当
その他（注２）
資金調達
税引後当期損益
借入金
資本金
その他（注２）
当期資金過不足
資金過不足累計
借入残高
当初借入金
運転借入金

（※1）SPC 一般管理費（諸経費等）は、様式Ⅴ－６Ｇと整合性が取れる形で記入すること。

令和
27 年度

合計

様式Ⅴ－７Ａ－②
長期収支計画 ①（前頁からの続き）（注１）消費税及び地方消費税、物価変動を除いた額を記入すること。
（注２）可能な範囲で具体的に記入すること。
（注３）収支計画における収入のうちの余裕金運用益、その他の積算根拠については、本様式に別紙の形式で添付すること。
（注４）その他の様式と関連のある項目の数値は、整合性の取れる形で記入すること。
（注５）収支計画の支出欄には、売上原価を計上すること。
（注６）Microsoft 社製 Excel（Windows 版）のファイル形式で提出すること。

様式Ⅴ－７Ｂ
長期収支計画 ②

長期収支計画の前提について、以下に言及しつつ、記述すること。
１．会計処理（収益、費用の計上方法等）について
２．消費税・地方消費税の課税について
３．配当の考え方について
４．収入計画の前提について（１）収入の前提
項

目

初年度の金額（千円）

サービスの対価
余裕金運用益その他

内訳・積算根拠様式Ⅴ－７①に記載（２）支出の前提（表の修正）
項

目

運転維持管理費
保険料
公租公課
支払利息
その他

初年度の金額（千円）

内訳・積算根拠様式Ⅴ－６Ａ～Ｊに記載（注１）消費税及び地方消費税、を除いた額を記入すること。
（注２）可能な範囲で具体的に記入すること。
（注３）記入欄は、必要に応じ、適宜追加すること。
（注４）その他の様式と関連のある項目の数値は、整合性の取れる形で記入すること。
５．その他特記すべき事項

様式Ⅴ－８
事業の確実性の維持計画

事業の確実性の維持方策について、以下に言及しつつ、記述すること。

１．事業の確実性を維持するための考え方
２．サービスの対価の減額などにより、運転資金が不足した場合の対応方法
次表から想定ケースを選択し（複数可）、想定している金額及び具体的な対応策を記入すること。複数選択した場合は、選択項目別にすべて記入すること。
チェック欄（該当に○印）想定ケース
１

株主等による追加出資

２

株主等の信用力による運転資金枠の設定

３

配当部分の一部積み立て

４

予備費を含めた資金調達

５

その他

具体的な対応策（例：金額、配当の考え方、積立の方法や期間等）を記入すること。
想定ケース１及び２を選択した場合は、具体的な株主名について記述すること。
該当 No.

具体的な対応策（注）記入欄は、必要に応じ、適宜追加してください。

３．出資者の事業への関与が維持される仕組み
４．事業者の責による事業の破綻を回避するための融資者の関与の方法（例えば、ＳＰＣに社外取締役を設置させる、代替となる第三者の候補を組合に推薦するなど）

備考 １ Ａ４判：２枚以内
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅴ－９
リスク対応計画

リスクに対する対応策について、以下に言及しつつ、記述すること。

１．ＳＰＣ内におけるリスク分担の考え方
２．想定するリスクの種類及び各リスクについての対応策及び対応の主体
３．保険の付保計画及び各保険の付保内容（保険契約者、被保険者、対象範囲、保険期間、補てん限度額、保険料、免責金額など）（注１）設計・工事段階、運転維持管理段階に分けて記述すること。
（注２）上記２における想定するリスクの種類には、本事業の実施方針別紙２のリスク分担表に記載のリスクを網羅すること。

備考 １ Ａ４判：制限なし
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅴ－10
履行保証金に関する考え方

契約保証金についての考え方を記載すること。
（１、２、３のうち、該当するものに○を付けること。
）

１

契約保証金を納付する。

２

次により契約保証金の納付に代える。（該当する・に○を付けること。
）

・ 有価証券等の提出
・ 銀行等の保証
・ 公共工事履行保証証券による保証
・ 履行保証保険契約の締結
３

次により契約保証金の免除を受ける。

・ 履行保証保険の付保（注）履行保証保険を付保する場合には、保険契約書案及び保険内容に関する資料を添付すること。

様式Ⅴ－11
地域経済及び地域活動への貢献についての提案

地域経済及び地域活動（燕市及び弥彦村）への貢献について、次に示す観点から記述すること。

１．地域経済への貢献
ア．本事業における地元企業の役割、分担額
２．地域活動への貢献
ア．地域社会を活性化する提案等
イ．地域の理解を得るための提案等

備考 １ Ａ４判：２枚以内
２ 様式は自由とするが、左上に様式番号を記載し、上段に様式名称を明記するとともに、上下左右で 20mm 以上の余白を確保すること。

様式Ⅴ－12－①

燕市・弥彦村統合浄水場等整備事業

事業提案書添付資料

グループ名注）グループ名は１部のみ記載し、9 部はグループ名は記載しないこと。

様式Ⅴ－12－②

添付資料一覧表

様式番号
様式Ⅴ－１

様式Ⅴ－２

添付資料番号
１－１

ページ（連番とする）

資料名称
○○

１－２

○○

････

････

２－１

○

２－２

○

････

････

備考 添付資料番号は「様式Ⅴ－Ａ」の場合、「Ａ－１」「Ａ－２」‥‥とし、同じ様式
ごとに１から始める連番とすること。