●医とゲノム――第3セッション ヒトゲノム解明と価値観の変容

遺伝医学検査の波紋
熊本大学名誉教授・北海道医療大学大学院・江津湖寮育園

松 田 一 郎*2001年２月ヒトゲノムの解析結果，ヒト遺伝子は３〜４万と報告された。
21世紀医療の問題の一つは， 解明された，遺伝子に関する知識や遺伝子解析技術を，如何にプライマリーケアに生かすか である１）。それには，遺伝子解析で得られた遺伝情報の利用，管理を如何に進めるのが生命倫理の立場で正しいかを探らなければならない２）。最も大きな問題は，その情報に対応すべき治療法，予防策の進歩が，遺伝子解析の進歩と平行していないところである。日本人類遺伝学会は2000年に，それまでの「遺伝相談，出生前診断に関するガイドライン」，「遺伝性疾患の遺伝子解析に関するガイドライン」を改定し，「遺伝学的検査に関するガイドライン」を発表した３）。われわれの立場は，遺伝子解析技術を今後の医療に根付かせるために，医学的にのみならず，倫理的に，法的に，社会的に正当性のあるものに育てるにはどうすべきかを問うことである。1999年のヨーロッパ委員会
は「今日医療における商業主義は紛れもない事実である。そこでは倫理と利潤追求という不可分で，矛盾した事態が存在している。従って，生命倫理は医学領域に限った責務でない，ヒト社会全体にかかわるべき問題である」と述べている４）。
遺伝学検査は発端者での染色体検査，遺伝子解析などによる診断の他，保因者検査，発症前検査，易罹患性検査，出生前検査などを含んでいる。
すべての遺伝学検査での基本は自由意志による参加であり，その前の遺伝カウンセリング及びインフォームド・コンセントは必須である３）。純粋に研究目的で行われる検査，またはそれに極めて近い検査，同じく遺伝が関与しない体細胞変異についての検査，法医学が関与する検査については，別に論議すべきである。此処では発症前検査，易罹患性検査，遺伝情報の扱い方に的を絞って論ずる。

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Ethical, legal and social issues of genetic testing
Ichiro Matsuda………………………………………………………………………………………
*まつだ・いちろう：昭和３２年３月 北海道大学医学部卒業。昭和３７年９月 北海道大学大学院医学研究科修了。昭和４４年１０月 北海道大学医学部附属病院小児科講師。昭和５１年４月 熊本大学医学部小児科学講座教授。平成１０年３月 退官
熊本大学名誉教授。平成１０年４月 北海道医療大学大学院教授（現職）。

Key words¡遺伝学的検査¡遺伝子解析
¡生命倫理¡ガイドラインテーマ／「医とゲノム」 71

きなのである。しかし、もしその疾患が治療発症前診断可能、もしくは予防可能ならば、しかもそれ遺伝子解析が可能になる以前の、遅発性のを小児期に始めるのが望ましいのなら、事態遺伝性疾患での診断は、症状がでてから、診は逆になる。小児期での検査は必須と考えら

察、臨床検査を受けてなされていた、また仮れるであろう。複数回の検査前カウンセリンに発症の不安を有していても、それを確かめグを強調しているのは、クライアントが変異る手段は存在しなかった。例えば、常染色体遺伝子を有しているという情報を告げられた

優性遺伝のハンチントン病、家族性アミロイ場合に、精神的にそれに耐えられるか否かの、ドポリニューロパチーである。いずれも遺伝心理検査が事前に必要だからである。

子診断は技術的に問題ない。しかし、生命倫理の立場からみた場合、知る権利、知らないでいる権利、遺伝カウンセリング、診断後の易罹患性検査

カウンセリング、小児での発症前診断の是非

この検査の対象となる疾患はほとんどが多など多くの論点を抱えている 。人類遺伝学

因子遺伝病である。乳がん、大腸がん、糖尿会のガイドラインでは、「クライアント及び病、高血圧、心臓疾患などが対象になる。がその家族は知る権利と共に知らないでいる権

んには、網膜芽細胞腫のように RB 遺伝子変利も有しており、いずれも尊重されなければ異で説明される単一遺伝子病と、大腸がんのならない。よって、遺伝カウンセリング及びように複数の遺伝子変異が関与する疾患があ種々の生体試料を用いた遺伝学的検査は、そる。前者ではすでに生殖細胞で変異（ヘテロ）れを受ける者の自主性に基づいた意思決定にがあり、その後、がん化する組織での体細胞従って行われ、この決定についてはカウンセ遺伝子変異が加わって発症する。アメリカ、

ラーの指示、もしくは指導のもとで行われるヨーロッパでの専門家会議でも、現時点では、ことのないように配慮する。この場合、同時家族性が疑われる場合に限り（一般集団ではに、検査を拒否する選択が可能であること、なく）、遺伝学検査（genetic testing）を認め

また検査を拒否しても何ら不利益を蒙らないる方向にある４，５）。日本人類遺伝学会は「がことが、告げられなければならない。特に、んや多因子遺伝病などに関する易罹患性検査

遅発性遺伝病の発症前検査については複数回については、仮に遺伝子変異が見いだせても、の検査前カウンセリングを施行し、意思確認

その発症は疾患により一様でなく、また浸透を 行 う べ き で あ る 」 と し て い る ３ ）。 ま た 、率などに依存することについて、十分に説明「自主性に基づいて決定を行う権能がないとする必要がある。また検査目標とする遺伝子判断され、代理人により決定される場合、そに変異が見出されてなくても発症する可能性

れは被験者の利益を保護するものでなければを否定する根拠にならないことについても説ならない。治療法、または予防法が明らかで明する。さらに、検査後の、医療上の対応にない成人期以後に発症する遺伝性疾患に付いついても言及する」としている ３）。例えば、て、小児期に遺伝学的検査を行うのは避ける

BRCA1 遺伝子に変異をもつ女性の場合でも、べきである」とも述べている 。つまり、検その人が70歳になるまでに乳がんに罹患する査を受けるか否かは、本人が自己決定できるリスク（ライフタイムリスク）は56％〜85％年齢になって、自分の意思でそれを決めるべである。
つまり浸透度は最高でも85％である。

２）

３）

72 第３回日本医学会特別シンポジウム

しかも、その変異を見出しても、医学的に次また「単一遺伝子病のみならず、多因子遺伝に如何なる手を打つべきなのか、これについ病（家族性腫瘍など）にあっても、得られたて一致した見解は今のところない。1996年、

個人情報が血縁者での発生予防や治療に確実

アメリカ臨床癌学会はいくつかのがん関連遺に役立つ情報として利用できるのであれば、伝子の遺伝学的検査について、３つのカテゴ

血縁者へ情報を開示し、その者が遺伝カウンリーに分類して１）陽性または陰性が医療にセリングを受けられるように、被験者本人に有用であるもの（APC, RET, RB, VHL）
，２）勧める。遺伝情報を伝えることで患者の血縁遺伝学的検査により変異遺伝子保有者を同定者が蒙る重大な被害が確実に防止できると判する医療上の利益は予想されるが、未だ確立断され、且つ、その血縁者からの情報開示のし て い な い も の （ BRCA1, BRCA2, p53,

要望があり、繰り返し被験者を説得しても同MSH2, MLH1, PMS1, PMS2）、３）意義が明意が得られない場合、診断、予防、治療に限らかでないもの（p16, CDK4, ATM）に分類って情報を開示することは倫理的に許容されしている 。こうした背景を受けて、アメリる。しかし、情報を開示するか否かの判断はカでは、医療側と取り決めた遺伝学検査施行

カウンセラー個人の見解によるのでなく、所の流れに従って、検査を行う検査会社がでて轄の倫理委員会などにゆだねられるべきであきた 。この場合、検査実施にあたっては、る」としている３）。最初の記載は、生命保険

がん専門医だけでなく、カウンセラー、精神会社、企業、学校などへの情報の漏洩、それ科医が配備されている。患者にとって不利とに基づく差別が起きないように配慮したもの

なる情報を伝えたとき、患者が鬱になったり、である。遺伝情報は個人のものであると同時自殺を試みたりする恐れがあるからである。に、その一部は血縁者で共有されている。遺だが、この検査で陽性と判定されても、乳が伝的なリスクがわかった場合、クライアントになるリスクは高いというだけで、100％でのみでなく、その血縁者に情報を伝えるのははないし、また発症を予防する確実な手だて道徳的義務であるといわれている９）。それにはない。また陰性とでても０％ではなく、一よって、親族者は自分が検査を受けるかどう般集団と同率の乳がん罹患率を有しているこかを選択することができるからである。そこと し か 意 味 し な い 。 今 後 、 他 の common

で、まずカウンセラーが取るべき行動は、被disease も易罹患性検査の対象になろうが、験者に血縁者がカウンセリングを受けるよう検査の感度、特異度、陽性的中率などを正確に説得するように、働きかけることである。に評価してから臨床に応用すべきである８）。

それでもまれには、患者が自身の遺伝情報を、

６）

７）同じリスクをもつ血縁者に開示するのを拒否

遺伝子情報の開示・管理
日本人類遺伝学会のガイドラインでは、する場合もあり得る。この場合、個人のートノミーと、血縁者の被害防止

オのいずれに優位性があるか、という対立関係が成「得られた個人に関する遺伝情報は守秘義務立する。こうした場合、 オートノミーの対象になり、基本的に、被験者本人の承諾りもがない限り、開示することは許されない。とれている。アメリカでは、１）自発的な開示りわけ、何らかの差別に利用されることのなへのすべての努力が失敗した場合、２）もしいように慎重、且つ特別な配慮が要求される」情報が開示されなければ、血縁者もしくは生被害防止

よの方に優先性があると説かテーマ／「医とゲノム」 73

まれてくる子どもに被害を及ぼす場合で、且つその情報開示はその被害を確実に予防できる、３）障害が重篤である、４）医学的情報に限って開示される、それ以外の情報は必ず守られる、
これらの全てが満たされた場合は、本人の同意がなくても、遺伝情報開示は倫理的に許容されると考えられている。同様な見解は WHO, 英国、オーストラリア、フランス、日本でも採られているが、ノールウェイ、スイスでは採られていない10）。

［文献］
1） Touchette N, Holtzman NA, Davis JG, Feetham:
Toward the 21st Century, incorporating genetics into
primary health care. Cold Spring Harbor Laboratory.
19972）松田一郎：動き出した遺伝子医療―差し迫った倫理問題、裳華房、東京、1999
3）日本人類遺伝学会、遺伝学的検査に関するガイドラ
イン、2000
4） Kataki A, Konstadoulakis MM: Reflections on the74 第３回日本医学会特別シンポジウム

European conference
Molecular screening ofindividuals at high risk for developing cancer:
medical, ethical, legal, and social issues . Genet Test
4;79-84,2000.
5）Holtzman NE, Watson MS.eds : Promoting safe andeffective genetic testing in the United States. Task
force on genetic testing. Johns Hopkins University
Press, Baltimore. 1998
6）American Society of Clinical Oncology: Statement ofAmerican Society of Clinical oncology; genetic testingfor cancer susceptability. J Clin Oncology. 14; 17301734, 1996
7） Carter CC, Scott JA, Glauber PM. Et.al.,: The
Oncorned approach to genetic testing. Genet Test 1;137-144, 19978） Holtzman NA, Marteau TM. : Will genetic
revolutionize medicine ? N Engl J Med 343; 141-144,
2000
9） WHO: Proposed international guidelines on ethicalissues in medical genetics and genetics and geneticservices. 1998（遺伝医学と遺伝サービスにおける倫理的諸問題に関して提案された国際的ガイドライン、松田一郎、友枝かえで：訳）
10） ASHG/ACMG : Professional disclosure of familial
genetic information. Am J Human Genet 62: 474-483,
1998