「短期入所サービス利用契約」にかかる説明書

本説明書は、当病院と短期入所サービス利用契約の締結を希望される方に対して、当病院の概要や提供するサービスの内容、契約上ご注意いただきた
いこ と を説明す るもの で す 。

※

当病院 で は、在 宅 重 症 心 身障害 児(者 )の方に対して障害者福祉サ－ビスを 提供しま す。
当 サー ビ スの利 用 は 、 原 則と して介護給付費の支給決定を受けた方が対象 となりま す。

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７８９◇◆目次◆◇
病院経営法人・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・2
利用施設・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・2
居室の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・2
短期入所のサ－ビス内容 ・・・・・・・・・・・・・・・・・3
施設及びサ－ビス等ご利用上の注意事項・・・・・・・・・・・4
職員の配置状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・6
短期入所利用料等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・6
利用者の記録や情報の管理、開示について・・・・・・・・・・7
相談・苦情の受付について・・・・・・・・・・・・・・・・・9

独立行政法人国立病院機構東名古屋病院①

当病院は、愛知県知事に対し、障害福祉サ－ビス事業の届出を行っています。

②

当病院は、指定障害福祉サ－ビス事業者の指定を受けています。
（平成１８年１０月１日付 第２３１８０００２９２号）-1-

１ サービスを提供する事業者
名 称所 在地
電 話番号
代 表者氏 名設 立年月
２

独 立 行 政 法人 国立病院機構
東 京 都 目 黒区東 が丘２－５－２１
０ ３ － ５ ７１２ －５０５０
理事長 新 木 一 弘
平 成 １ ６ 年４月 １日利 用病院
施 設の種 類

指 定 施 設 ・平成１８年１０月１日指定
指定施設番号２３１８０００２９２号
施 設の目 的医 療 、 研 究、教育研修
施 設の名 称独 立 行 政 法人国立病院機構 東名古屋病院
施 設の所 在地
愛 知 県 名 古屋市名東区梅森坂五丁目１０１番地
電 話番号
０ ５ ２ － ８０１ －１１５１
施 設長（管理者 ） 院 長 饗 場 郁 子
施 設 の 運 営 方 針 独 立 行 政 法 人国立 病院機構 東名古屋 病院指定短期入所事に ついて業 所 運 営 規程第 ２条による
開 設年月
昭 和 ５ ０ 年１０ 月１日
入 所定員
（空床型）
３ 居室の概要(1) 居室の概要
短期入所利用者の心身の状況や居室の状況により施設の判断で居室を提供します。
(2) 居室以外の施設設備の概要病棟では、居室以外に下記の施設･設備をご利用いただくことができます。これらの利用については、利用者に特別にご負担いただく費用はありません。
施設 設備の種 類
多目 的室
療育訓 練室
浴室
洗 面 所
ト イ レ

室数２室
１室
２室
２か所
３か所

備考

(3) 居室の変更
利用者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の状況により病棟でその可否を決定します。また、利用者の心身の状況等により居室を病棟の判断により変更する場合があります。

-2-

４ 短期入所のサ－ビス内容(1) 相談・助言
ご家族からのご希望により、利用者の疾患、療育・生活等についてご相談に応じます。
(2) 日常生活上必要な支援
食事の提供

利用者の日頃の摂食状況に配慮した形態、量で栄養のバランス、健康状態を配慮した献立を提供します。また、利用者の摂食機能に合わせて、必要な介助を行います。
朝食（ ７時００分～ ８時００分）
昼食（１１時４５分～１２時３０分）
夕食（１７時４５分～１８時３０分）

入浴

特別な事情がない限り、週２回の入浴又は清拭を行います。利用者の状態に合わせて介助を行い、身体の清潔が維持できるように配慮します。

排泄

利用者の状態に合わせて、プライバシ－に配慮して排泄の介助を行います。

睡眠

夜間も看護職員が定期的に巡回し、睡眠状態を把握します。状況に応じて安眠できる環境に配慮します。

着脱衣利用者の状況に合わせて着脱衣の介助を行い、清潔で状況に応じた服装ができるように援助します。

洗面・歯磨き、手清潔と身だしなみに配慮し、利用者の状態に応じ洗面・洗い歯磨き、手洗いなどの介助を行います。
(3) 保健、安全、衛生への配慮
健康・保健

利用初日に利用者個々に必要な健康チェックを行います。
服薬管理、日常の健康管理、日常生活を送る上で必要な看護を提供します。病気、けがなどによる身体状況の変化の早期発見に努めます。身体に変化が認められたときは、担当医が中心となり、場合によっては、当直医や他科の医師とともに必要な対応をいたします。他の医療機関への受診が必要になった場合はご家族にご連絡します。ただし、緊急を要する場合は、病院の判断で対応を開始することがあります。他病院へ長期入院となった場合は、短期入所を中止します。

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防災

地震、火災など災害に備えて、職員は防災訓練を実施します。
非常災害時には利用者の安全確保を優先した対応をします。

安全利用者の状態に合わせて予測される危険を回避できるよう、日常生活上の安全について十分配慮します。
利用者及び他の利用者の安全確保のために、主治医の判断に基づいて活動を制限させていただくことがあります。

衛生

生活環境の衛生のため、日常の清掃に努めます。寝具等は清潔を保つよう配慮します。
院内感染防止マニュアルにしたがって感染防止に努めます。

(4) 社会的活動の援助
日常生活の援助

利用者の個性を重視し、必要な援助を行います。

余暇活動、その他社会活動 さまざまな余暇活動を通じて社会参加を学びます。

５ 病院及びサ－ビス等ご利用上の注意事項(1) 短期入所申込書について利用期間は、「障害福祉サ－ビス受給者証」に記載してある日数以内となります
が、お申し込みの都度担当者とご相談ください。なお、入退院日については、原則平日といたします。
当院は、日帰りの短期入所を行っていません。
短期入所を申し込む場合は、利用を希望される月の３ヶ月前の１日（休日の場合、翌日）から可能です。児童指導員までご連絡ください。
例）８月１０日に利用希望の場合。５月１日より受付します。
なお、また、病棟のベッドの状況や感染性疾患の発生などやむを得ない理由により、希望する期日に入所及び退所できない場合もありますのでご了承ください。
(2) 障害福祉サ－ビス受給者証の確認
上限管理対象者に該当する方、または、受給者証の記載内容に変更があった場合は、速やかにその内容をお知らせください。また、病院として必要な場合は受給者証の内容を確認させていただくことがあります。
(3) ご利用時間
原則として、入所時間は午前９時から１１時まで、退所時間は午後３時までとします。
なお、入退所時間を変更する場合は、遅くとも前日までにお知らせください。

-4-(4) 短期入所時の携帯品
・保険証(医療行為を行った場合に適用)
・障害福祉サ－ビス受給者証
・障害者医療証・身体障がい者手帳・療育手帳（愛護手帳）
・母子手帳
・診察券
・印鑑
・衣類(下着、おむつを含む着替え)・服薬中の薬・使用中の車椅子、保護帽、愛用しているおもちゃ等
・その他、病院が指定したもの※ なお、衣類の洗濯については行っておりませんので、利用期間に合わせ着替えを用意してください。
(5) その他の注意事項
短期入所の契約の際には、原則として事前に当院で受診していただきます。
６ 職員の配置状況(1) 人員配置
職
１２３４５６７

種院長 （管理 者： 副 院 長 ）医師
看護 師・准 看護 師
児童 指導員
保育 士
栄養 士
機能 訓練士

常勤換算名
１９７８１２２３常勤名１９７６１２２３

非常勤
名２

当施設では、利用者に対して障害児施設として医療を提供する職員として、上記の職種の職員を配置しています。（北１階病棟、南１階病棟） 令和６年４月１日現在(2) 職務の内容① 管理者
職員の管理、業務の実施状況の把握その他の管理を一元的に行うとともに、職員に対し、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行う。
②

医師健康保険法の規定の診療報酬の算定方法に基づいた診療にかかる当院にて行う医療、日常生活上の健康管理及び療養上の指導を行う。

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③

看護師、准看護師
医師の指導の下、障害児に対して日常生活上の健康管理及び療養上の指導を行う。また、個別支援計画に基づく日常生活の支援を行う（医学的管理の下における食事や入浴等の介護を提供等）。
④

サービス管理責任者（児童指導員）
サービス管理責任者は、個別支援計画の作成に関する業務のほか、次に掲げる業務を行う。

ア 利用申込者の利用に際し、その者に係る指定障害福祉サービス事業者等に対する照会等により、その者の心身の状況、当事業所以外における指定障害福祉サービス等の利用状況等を把握すること。
イ 利用者の心身の状況、その置かれている環境等に照らし、利用者が自立した日常生活を営むことができるよう定期的に検討するとともに、自立した日常生活を営むことができると認められる利用者に対し、必要な支援を行うこと。
⑤ 保育士
個別支援計画に基づく療育活動等の支援を行う。
⑥

栄養士
栄養管理を行う。

⑦

機能訓練士

利用者の生活の質向上のための心身機能及び活動能力の維持向上を行う。
(3) 勤 務体 制
職
種勤 務 体 制看
日 勤勤務
８： ３０～１７：１５
護
早 出勤務
７： ００～１５：４５
関遅 出勤務
９： ４５～１８：３０
係
１０： １５～１９：００
１１：００～１９：４５
１２：００～２０：４５
夜勤務
１６： １５～ ９：３０
・ 医 師 ､児 童 指 導 員 ､保 育 士 、 栄 養 士 、 訓 練 士 の 勤 務 時 間 は 、 月 ～ 金 曜 日の 日勤で す｡
７ 短期入所利用料等(1) 短期入所利用料についてお支払いいただく利用料は次のとおりです。
① 利用者負担額として、市町村の定める額をご負担いただきます。ただし、所得に応じて上限額が決められていますので、その範囲内でご負担していただくことになります。(受給者証に利用者負担の月額上限額が記載されています。)② 食事の提供に要する費用として、一食あたり２７０円（税込）をお支払いいただきます。
③ 光熱水料費として、利用一日あたり３００円(税込)をお支払いいただきます。

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④ 日用品等は、利用者及び家族等に事前に負担額等を説明し、承諾を得た後、利用者に提供します。(負担額については、使用実績等に応じ変更することがあります。)(2) 診療費について
短期入所利用中に治療が必要となった場合は、医療保険での診察となり、障害者医療証をお持ちにならない方は短期入所利用料以外に診療費の自己負担を徴収させていただきます。
(3) 利用料金・費用のお支払い方法について
原則、退院時にその期間の費用を請求しますので、下記のいずれかの方法でお支払いください。なお、時間外の場合は、時間外受付窓口にてお支払いください。
① 外来診療棟１階の会計窓口にて現金支払い② 下記指定口座への振込み
名古屋銀行 梅森支店 普通 ３１９４７３１

８ 利用者の記録や情報の管理、開示について（契約書第７条第５項参照）
事業者は、関係法令に基づいて、利用者の記録や情報を適切に管理し、利用者の求めに応じてその内容を開示します。（開示に際して必要な複写料などの諸費用は、利用者の負担となります。）
①②

窓口
業務時間

事務部企画課 医事受付
月曜日～金曜日（ただし、祝休日や年末年始をのぞく。
）
午前１０：００～午後４：３０◇ 閲覧・複写ができる窓口業務時間 午前１０：００～午後４：３０
９ 緊急時の対応
病院は、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに他の専門医療機関への連絡を行う等の必要な措置を講じます。
１０ 事故発生時の対応
利用者が医療型障害児入所施設サービス提供により事故が発生した場合は、都道府県及び市町村、当該利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
事故の状況及び事故に際して採った処置について記録します。
利用者に対する医療型障害児サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、速やかに損害賠償を行います。
１１ 非常災害対策
消火設備その他必要な設備を設けるとともに、非常災害時の関係機関への通報及び連絡体制を整備し、それらを定期的に従事者に周知します。

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非常災害に備えて、定期的に避難、救出その他必要な訓練を行います。
１２ 虐待の防止
障害者虐待の防止法に基づき、常に利用者の人格を尊重する観点に立ち、利用者への虐待防止に必要な措置を講じます。
１３

身体拘束の防止利用者又は他の利用者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行いません。
やむを得ず身体的拘束を行う場合は、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由など必要な事項を記録します。

１４ 個人情報の保護
利用者及びその家族に関する個人情報は、以下の各号の目的にのみ利用する。
(1) 東名古屋病院内部での利用① 利用者への医療型障害児入所施設サービスの提供② 利用者に提供した医療型障害児入所施設サービスに関する児童福祉法にかかる請求事務③ 利用にかかる病棟管理、会計・経理、サービス利用による事故等の報告、医療型障害児入所施設サービス④ 福祉サービス実習への協力⑤ 福祉サービスの質の向上を目的とした症例研究⑥ その他利用者に関する管理運営業務(2) 行政機関、他医療機関又は福祉サービス施設への情報提供を伴う利用① 行政機関又は他の福祉サービス施設との連携② 行政機関又は他の福祉サービス施設からの照会への回答③ 利用者の医療型障害児入所施設サービス提供にあたり、外部の医師等の意見、助言を求める場合④ 医療型障害児入所施設サービス提供のための業務委託⑤ 利用者の家族等への医療型障害児入所施設サービスの利用にかかる説明⑥ 児童福祉法にかかる請求事務の委託⑦ 自治体に対する児童福祉法にかかる医療型障害児入所施設サービス単位の請求書の提出⑧ 児童福祉法にかかる医療型障害児入所施設サービス単位の請求書に対する自治体からの照会への回答⑨ 医療賠償責任保険等にかかる医療に関する専門団体等への相談又は届出等⑩ その他利用者への医療型障害児入所施設サービスにかかる利用（３）その他の利用① 医療・福祉サービスや業務の維持・改善のための基礎資料② 学生の実習への協力③ 症例研究・学術研究のための基礎資料④ 外部監査機関への情報提供

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１５

相談・苦情の受付について（契約書第１３条参照）(1) 当施設における相談・苦情の受付
当施設におけるご相談や苦情は以下の窓口で受け付けます。
○ 苦情・相談窓口、解決責任者
管理棟１階医事室内（担当者） [職名]事務部 企画課 経営企画室長「氏名」南谷 崇明○ 受付時間
毎週月曜日～金曜日(祝日を除く)
午前１０：００～午後４：３０（但し､午後１２時から午後１時までを除く）
また、ご意見箱を外来診療棟１階に設置しています。
(2) 第三者委員による相談・苦情の受付
氏名 畑 中 丈 彦 (愛知県立三好特別支援学校 校長)
電話番号 ０５６１－３４－４８３２
氏名 小 林 紀 彦 (愛知県立大府特別支援学校 校長）
電話番号 ０５６２－４８－５３１１○ 受付時間
毎週月曜日～金曜日(祝祭日を除く)
午前１０：００～午後４：３０（但し､午後１２時から午後１時までを除く）(3) 行 政機 関その他苦 情 受 付 機関
愛知 県 社会福祉 協議会 所 在 地（運 営 適正化委 員会）〒461-0001
名古屋市東区白壁一丁目50番地
愛知県社会福祉会館内
電 話 番 号 052-212-5515 ＦＡＸ 052-212-5514
受 付 時 間 ９：００～１７：００

名古屋市役所
健康福祉局障害福祉部
障害者支援課所在地 〒460-8508 名古屋市中区三の丸三丁目１番１号
電話番号 052-972-3967 FAX 052-972-4149
受付時間 ８：４５～１７：３０

１６ 提供するサービスの第三者評価の実施について
当施設が提供するサービスの第三者評価の実施状況は、以下のとおりです。
実施の有無
無実施した直近の年月日－
実施した評価機関の名称－
評価結果の開示状況－-9-令和年月日事業サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
施設名
説明者職名

独立行政法人国立病院機構 東名古屋病院
事務部 企画課 経営企画室長
氏名
主任児童指導員
氏名

南谷 崇明
番 里絵

㊞
㊞

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、事業サービスの提供開始に同意しました。

利用者住所
氏名

㊞

氏名

㊞

氏名

㊞

成年後見人住所

成年後見人がいない場合保護者住所※

こ の説 明書は 、厚 生 労 働 省令第７９号（平成14年6月13日）第９条の規定に基づき、短期入所利用申込者又はその家族への説明のために作成したもの です。

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