公開用

医療関連サービスマーク制度

調査内容（在宅酸素療法における酸素供給装置の保守点検業務）
令和６年５月２９日一部改正（令和７年２月１日認定から適用）

一般財団法人

医療関連サービス振興会

１．認定審査時の提出書類及び実地調査時の確認書類等
２．書類審査３．実地調査

Ｐ１～ ４

Ｐ５～２８

Ⅰ．認定申請時の提出書類
１．医療関連サービスマーク認定申請書
２．認定申請書類の省略について（省略するものがある場合。）（様式９）３．誓約書
４．事業概要書（様式１）５．組織概要書（様式２）
６．決算書類（収支計算書、貸借対照表等経営状態を表す書類。事業者が個人の場合は、税務申告書類等の（写）。直近３か年分、ただし更新の場合は直近２か年分）
７．登記簿謄本
８．代表者の履歴書兼確認書（様式３）
９．本サービスに係る事業所一覧表（様式４）
１０．受託責任者等配置状況一覧表（様式５）
１１．受託責任者の本サービスに係る経歴がわかる履歴書（様式６）
１２．受託責任者に係る指定講習会修了証（写）１３．再委託先のリストおよびその契約書（写）（修理を委託する事業者を含む。）
１４．再委託元のリストおよびその契約書（写）１５．高度管理医療機器販売業・貸与業の許可書（写）１６．製造業の許可書（写）（医薬品医療機器等法および高圧ガス保安法による）
１７．医薬品の販売業の許可書（写）１８．高圧ガスの販売業の許可書（写）または届出の受理書（写）（旧高圧ガス取締法
または高圧ガス保安法による）
１９．標準作業書
２０．業務案内書
２１．酸素供給装置のマニュアル（取扱説明書）
２２．医療関連サービスマークの使用状況（様式７）２３．自己評価票（様式８）２４．代行保証契約書（写）又は、代行に係る社内体制図等
２５．賠償資力の確保に関する書類〈実績がある場合〉（制度保険）①制度保険加入依頼書 （様式保１）（代替保険）②賠償責任保険に関する誓約書 （様式保４）保険契約に関する証明書 （様式保６）〈実績がない場合〉（制度保険）①制度保険に関する誓約書 （様式保２）
制度保険加入依頼書 （様式保１）（代替保険）②賠償責任保険に関する誓約書 （様式保５）Ⅱ．実地調査時の確認書類等
１．一般財団法人医療関連サービス振興会倫理綱領
２．厚生省健康政策局長通知（最終改正:令和2年8月5日医政地発0805第1号 ※表紙のみ令和3年9月9日医政発909第28号）（写）３．厚生省健康政策局指導課長通知（平成５年２月１５日指第１４号 最終改正令和２年８月５日医政地発０８０５第１号）(写）平成８年３月２６日指第１８号）（写）４．一般社団法人日本産業・医療ガス協会制定（2022年4月1日 第1版）
「在宅酸素療法用酸素及び装置取扱に関する自主基準」(写）５．自己評価票
６．締結済みの医療機関との契約書（写）７．再委託契約書（再委託をしている事業者及び受託している事業者）
８．研修のスケジュール表及び研修記録
９．健康診断の記録簿又は健康診断受診病院の証明書（健診年月日、氏名、健診項目）、健康診断に係る社内規定等
１０．緊急時の対応体制図
１１．点検用具の校正記録、酸素供給装置の消毒記録
１２．業務管理日誌
１３．標準作業書
１４．業務案内書
１５．設置、保守点検、不具合時の作業記録
１６．設置、保守点検、修理に関する医療機関への報告書（写）１７．酸素供給装置の設置、保守点検及び修理時の患者等への対応マニュアル
１８．酸素供給装置の使用マニュアル
１９．患者、家族からの連絡時の対応方法、マニュアル等
２０．緊急時の連絡先標示物
２１．安定したサービス提供のための代行保証契約書（写）又は、社内体制図
２２．緊急・災害対応マニュアル
２３．緊急・苦情対応マニュアル
２４．苦情窓口、連絡先を明示したもの
２５．苦情対応記録
２６．医療関連サービスマークの使用状況（該当事業者のみ）（書類以外）
２７．保守点検に要する用具
２８．業務車両

Ⅰ．書類審査

事業者の資格要件 （実施要綱 ２）
チェック項目

認定を受ける事業者は次の要件を満たすこと。
①経営状態が正常かつ良好であること。
②継続的な本サービスの提供が可能であること。

チェックポイント※別項の「申請手続き」欄に掲げる各申請書の内容を審査した結果判断する。
決算書により確認する。
事業概要書により判断する。
事業実績がない場合又は、申請時に医療機関との契約が中断している場合の申請書類の取り扱いは、別項「申請手続き」のそれぞれに記載してあるので、留意し確認する。

③医療法、医薬品医療機器等法、高圧ガス保安法のほか、労働関係法規、その他の関係法令を遵守するものであること。

代表者の誓約書等により確認する。

④認定の取消しを受けた事業者にあっては、取消し後２年以上を経過していること。

振興会の管理記録等により確認する。

⑤本サービス以外の事業を営む場合、本サービスの社会的信用を損なうものでないこと。

登記簿謄本、事業概要書により確認する。

申請手続 （実施要綱 ４）
チェック項目

チェックポイント

申請者は、以下の書類の提出が必要※左記に掲げる提出書類について、内容等を確認し、不備がある場合は、照会等により補正すること。

①事業概要書（様式１）

・「成立年月日」及び「資本金（基金）」
登記簿謄本に記載されている当該事項と符合していること。
・「年間総売上高」
決算書の損益計算書上の総売上高と符合していること。
・「本サービスの開始年月」
開始時期を確認する。
※事業実績がない場合記載不要
・「本サービス以外の事業」
記載されている事業は、登記簿謄本に記載されている事業であること。
社会的信用を損なう恐れのある事業が含まれていないこと。
・「本サービスに係る従事者の内訳」
当該事業所の本サービス業務に係る従事者数について、所定の記載がされていること。
※事業実績がない場合は、予定者数が記載されていること。
・「月別売上高」①月別売上高は、「申請月の前々月から過去１２か月分」が記載されていること。
②合計欄に誤りがないか、検算して確認する。
※ 事業実績がない場合記載不要
その他の欄の記載について、所定の記載がなされていること。

②組織概要書（様式２）

・「組織の概要」
事業者全体の組織概要が簡明に記載されていること。
・「本サービス部門の業務分掌」
本サービス部門の組織図等が簡明に記載されていること。

チェック項目③決算書類（直近３か年分（ただし、更新の場合は直近２か年分）。事業者が個人の場合は税務申告書類等）

チェックポイント
資金面からの経営状況、事業の継続性を考察する。
損益状況
慢性的な赤字決算で繰越し欠損額が事業規模から見て大幅な欠損が継続されるなど先行き経営不安が予想される場合は、資金繰り上支援する親会社、系列会社、金融機関などから支援措置が取れるかを確認しておく。
財務状況
資産・負債・資本の状況から見て流動資産の額を流動負債が大幅に上回っていないか、流動負債は損益計算上の年間収益の４か月分相当を超えていないか。損益状況及び財務状況から総合的に考察し判断する。
なお、赤字の場合でも経営内容等検討し、一律に不可としないこと。

④登記簿謄本（事業者が法人の場合）提出書類（認定申請書、事業概要書、履歴書等）に記載の社名、所在地、資本金、設立年月、代表取締役名及び事業内
容が、登記簿謄本に合致していることを確認する。

⑤代表者の履歴書兼確認書（様式３）

当該代表者が、個人の履歴書上問題ないか確認する。

⑥本サービスに係る事業所一覧表（様式４）

本サービス事業所は、「受託責任者等配置状況一覧表」（様式５）に記載されている事業所と符合していること。

⑦受託責任者等配置状況一覧表（様式５）「本サービスに係る事業所一覧表」（様式４）に記載の事
業所ごとに配置されていること。

⑧受託責任者の本サービスに係る経歴がわかる履歴書（様式６）

次のことを確認する。
①３年以上の本サービス業務の経験を有していること。
②「受託責任者等配置状況一覧表」（様式５）に記載の受託責任者全員の履歴書が提出されていること。

⑨受託責任者に係る指定講習会の修了証（写）次のことを確認する。
①指定講習会の修了証（写）が提出されていること。
②修了証（写）は有効期間内であること。
（講習会の受講は、認定日前３年以内のものであること）⑩再委託先のリスト及び契約書（写）再委託先のリスト及び契約書（写）が提出されていること。
※ 再委託していない場合は確認不要⑪再委託元のリスト及び契約書（写）再委託元のリスト及び契約書（写）が提出されていること。
※再委託を受けていない場合は確認不要⑫高度管理医療機器販売業・貸与業の許可書（写）「本サービスに係る事業所一覧表」（様式４）の「事業所名」に記載してある全ての事業分が提出されていること。

⑬製造業の許可書（写）酸素の詰め替えを行う事業者では、これを行う事業所の医薬品医療機器等法及び高圧ガス保安法による製造業の許可書（写）が提出されていること。
酸素の詰め替えを行わない事業者は確認不要⑭医薬品の販売業の許可書（写）及び高圧ガスの販
売業の許可書（写）または届け出の受理書（写）（旧高圧ガス取締法または高圧 ガス保安法による）酸素ボンベ、液化酸素装置の本サービスの提供を行う事業者で、高圧酸素ガスの販売を行う事業者では、これを行う事
業所に係る医薬品医療機器等法による医薬品の販売業（一般
販売業又は特例販売業）の許可書及び高圧ガスの販売業の届
け出の受理書（写）（旧高圧ガス取締法による高圧ガスの販
売業の許可を受けている場合は、その許可書（写）が提出されていること。
酸素ボンベ、液化酸素装置を取り扱わない事業者は確認不要

チェック項目

チェックポイント⑮標準作業書次の事項が手順にそって記載されている標準作業書が提出されていること。
設置標準作業書、酸素の配送時及び定期保守点検時の保守
点検作業書
①設置場所
②火気からの距離③通風換気状態④温度上昇防止策⑤酸素供給装置の外観・消耗品等⑥ガス流路の漏れの有無⑦点検後の動作確認⑧酸素流量及び濃度⑨警報装置の異常（酸素ボンベの場合）⑩流量計の機能⑪酸素供給装置の外観⑫消火器の設置⑬残量⑭圧力計（ゼロ点の確認）⑮圧力調整器、安全弁等⑯転倒防止策及びバルブの保護（液化酸素装置の場合）⑩流量計の機能⑪酸素供給装置の外観⑫消火器の設置⑬残量⑯業務案内書次の事項が記載されている業務案内書が提出されていること。
①事業者の管理体制②規模や受託業務に応じた配置人員③酸素供給装置設置のための標準的作業の要点④酸素配送時に行う酸素供給装置保守点検、そのための標準的作業の要点⑤酸素供給装置定期保守点検のための標準的作業の要点⑥酸素供給装置不具合時の標準的作業の要点⑦酸素供給装置不具合時・事故時の連絡先、対応方法⑧本サービスにおける過去の苦情例及び原因と対処方法⑰酸素供給装置の使用マニュアル

次の事項が記載されている使用マニュアルが提出されていること。
※緊急用酸素ボンベ及び携帯用酸素ボンベについても必要。
①作成又は改訂年月日②医療用具製造承認番号③類別及び一般的名称等④販売名⑤各部の名称及び機能⑥装置の仕様⑦操作方法及び使用方法⑧使用上の注意⑨異常時の対処方法⑩緊急連絡先⑪日常点検及び手入れ⑫製造業者又は輸入販売業者の指名又は名称及び住所等（酸素ボンベ、液化酸素装置の場合）
次の事項について患者、家族が応急にとるべき処置方法が記載されていること。
⑬流量の低下・ガス漏れ

チェック項目

チェックポイント
⑭火災の発生⑮バルブ等の凍結・凍傷の手当⑯外出時の事故⑱医療関連サービスマークの使用状況（様式７）

医療関連サービスマークの使用状況が提出されていること。
※新規事業者は提出不要①使用している場合は、用途を記載すること②使用している場合は、現物若しくは写真を添付すること。

⑲自己評価票（様式８）「本サービスに係る事業所一覧表」（様式４）に記載の事
業所分が提出されていること。
※新規事業者は提出不要⑳代行保証契約書（写）又は代行に係る社内体制図等

代行保証体制が整備されていること。
〈代行保証形態〉□ 他の事業者と契約□ 社内体制１ 他の事業者との代行保証契約による場合①業務代行範囲等を明記した契約書（写）があること。
②能力的に代行保証できる事業者であること。
③代行にあたっての連絡体制が明確であること④在宅酸素業務サービスマークの認定事業者であること。
２ 自社体制の場合①代行に係る社内体制が整備されていること。
②在宅酸素業務の認定事業所等、その能力を有すること。
※事業実績がない場合は提出不要㉑賠償資力の確保関する書類

次のことを確認する。
１ 必要書類の提出がさているか。
〈実績がある場合〉□ ①制度保険加入依頼書 （様式保１）□ ②賠償責任保険に関する誓約書 （様式保４）保険契約に関する証明書 （様式保６）〈実績がない場合〉□ ①制度保険に関する誓約書 （様式保２）
制度保険加入依頼書 （様式保１）□ ②賠償責任保険に関する誓約書 （様式保５）
２ 所定事項の記載、捺印がされているか。
３ 「保険契約に関する証明書」に係る記載事項等の確認。
①証明者は、保険会社か（代理店は不可）。
②保険加入期間は、認定予定日を含んでいるか。
③「請負業者賠償責任保険」及び「生産物賠償責任保険」
について証明されているか（どちらが欠けているときは不可）

実地調査における評価について○ 基本的事項
実地調査における評価は、調査時点での状況により行います。
○ 評価の記載方法①「a」「b」「c」に記載した内容は､評価の判断区分です。
②ＮＡ（Not Applicable（評価非該当））：調査該当事由がないため評価から除外します。
③ 中項目「Ａ」「Ｂ」「Ｃ」「Ｄ」「Ｅ」評価は、小項目「ａ」「ｂ」「ｃ」評価の積によります。
なお、小項目で「ＮＡ」のある場合は、母数から除外し評点します。
○評点方法
中項目の評点は各項目ごとに明示した評価判定区分にて行います。

実施要綱に基づくチェック項目
事業者の資格要件 ※実施要綱２
医療法、医薬品医療機器等法、
高圧ガス保安法その他関係諸法令

チェックポイント【１】関係法令の遵守

評価判定
Ａ：全てがａ

医療法、医薬品医療機器等法、高圧ガス保安法その他関係諸法令

Ｂ：aとbを遵守しているか確認する。

を遵守するものであること。

Ｄ：Ａ､Ｂ､Ｅ以外
Ｅ：全てがｃ１．次の確認書類が事業所に準備されているか

ａｃ①厚生省健康政策局長通知（最終改正令和2年8月5日医政地発0805第1号※表紙のみ 令和3年9月9日医政発909第28号）②厚生省健康政策局指導課長通知（平成5年2月15日指第14号 最終改正:令和2年8月5日医政地発0805第1号）③通商産業省立地公害局保安課長通達(平成元年11月8日元保安第69号)
一般社団法人日本産業・医療ガス協会制定（2022年4月1日 第1版）
「在宅酸素療法用酸素及び装置取扱に関する自主基準」
ａ 全て準備している
ｃ 準備していない
２．充塡容器等（酸素）の配送は、高圧ガス保安法に定める保安上の技術基準を遵守し、車両に災害発生防止のための応急措置に必要な資材及び工具等の携行が行われていること。
※高圧ガス保安法２３条、一般高圧ガス保安規則第５０条に定める移動に係る技術上の基準を遵守した配送
①警戒標識

有・無

②防災工具

有・無

③消火器

有・無（適正な消火能力、有効期限内）④移動中の災害防止に必要な注意事項を記載した書面
酸素

有・無・NA（取扱いが無い場合）

液化酸素

有・無・NA（取扱いが無い場合）

ａ 全て携行し、1ヵ月に１回以上点検している
ｂ 携行しているが点検は未実施
ｃ 携行していないNA 充塡容器等（酸素）の配送を行っていない事業者
NA 内容積が25㍑以下である充塡容器等のみを積載した車両で、内容総量が50㍑以下、かつ高圧ガス移動時の注意事項が記されたラベルが容器に貼付されている場合

ａ

ｂ

ｃ

NA

認定基準に基づくチェック項目
基本的事項

チェックポイント

評価判定※認定基準１（１）振興会倫理綱領を遵守していること。

【２】倫理綱領の遵守

Ａ：全てがａ代表者及び本サービスの担当役員（やむを得ない場合は、これに準ずる管理者等）が内容について理解しているかを確認する。
Ｄ：Ａ､Ｅ以外
Ｅ：全てがｃ
１．｢倫理綱領｣の存在を知っているか

ａ

ｃ

ａ

ｃ

ａ

ｃ

ａ 知っているｃ 知らない
２．｢倫理綱領｣の内容を理解しているか
ａ 理解しているｃ 理解していない
３．従事者等に対しどのような方法で周知徹底しているかNAａ 周知している
ｃ 周知していない
NA 新規申請の場合〈周知方法〉□ 社内掲示□ 朝礼等の会合□ 研修□ 配布□その他の方法（（２）事業者は、適任者を選任し、）【３】自己評価

本サービスの提供体制等について、自己評価実施体制について、次のことを確認する｡

少なくとも年１回以上事業所ごと※ 新規申請の場合は､｢ＮＡ｣とする。

Ａ：全てがａＢ：cがなくａが2/3以上に自らの評価を実施し、継続的改

Ｄ：Ａ､Ｂ､Ｅ以外善に努めること。また、評価結果

Ｅ：全てがｃの記録を作成し２年間保管しなけ

ＮＡ

ればならない。
１．実施担当部門(又は担当者)が定められているか

ａ

b

ｃ

ａ 担当部門(又は担当者)を定めている
ｂ 実施の都度、担当者を定めている
ｃ ａ、ｂ以外
２．事業所ごとに年１回以上実施されているか

ａ

ｃ

ａ

ｃ

ａ

ｃ

ａ 実施している
ｃ 実施していない
３．評価の記録は作成されているか
ａ 作成している
ｃ 作成していない
４．評価結果に対する改善検討が行われているか
ａ 実施している
ｃ 実施していない（４）個人情報保護に関する方針を定め、遵守すべき義務等を規定し、【４】個人情報保護

Ａ：全てがａ

個人情報保護について、次のことを確認する。

個人情報の保護に努めること。
Ｄ：Ａ､Ｅ以外
Ｅ：全てがｃ１．基本方針を定めているか
ａ 定めている
ｃ 定めていないａｃ

認定基準に基づくチェック項目

チェックポイント評価判定

２．規定は作成されているか

ａ

ｃ

ａ

ｃ

ａ

ｃ

ａ 規定がある
ｃ 規定がない
３．利用目的が特定されているか
ａ 特定されている
ｃ 特定されていない
４．従事者に対し、どう対処しているか〈対処方法〉□就業規則（その他これに準ずるもの）に規定している※〔その他規則の名称：〕□従事者から誓約書を提出させている
ａ 上記のいずれかの方法により対処している
ｃ 対処していない

本サービスの提供体制※認定基準３（１）受託責任者の配置（２）受託責任者の要件『（１）～（４）については書類審査で確認』

受託責任者は、次の要件すべてを満たす者でなければならない。
ア．次の事項について十分な知識を有すること。
①医療機関の社会的役割と組織②在宅酸素療法の意義③在宅酸素療法等在宅医療に係る保健･医療福祉及び保険の制度④本サービスの対象とする酸素供給装置の原理･構造及び保守点検の方法⑤在宅酸素療法の患者、家族等との対応の方法⑥医療法・医薬品医療機器等法･
高圧ガス保安法等関係法規
イ．次の経験を有すること。
本サービスの対象とする酸素供給装置の機種について、３年以上の本サービス業務の経験
ウ．振興会が指定する講習会を修了した者
だだし、３年以内(認定日起点)の講習会であること。

（３）受託責任者の役割と責務（４）従事者の配置（５）従事者の研修【５】研修体制整備

Ａ：全てがａ

事業者は、従事者の資質を向上さ

初任者研修及び通常の研修の計画､スケジュール表､研修記録等に

Ｂ：cがなくａが2/3以上

せ、業務を的確かつ安全に行うたより、次のことを確認する。

Ｃ：ｃがないめ、適切な研修･訓練を計画的、

Ｄ：Ａ､Ｂ､Ｃ､Ｅ以外

継続的に行わなければならない。

Ｅ：全てがｃ

なお、従事者の研修は、内部の研修にとどまらず外部の研修も活

１．教育・研修を担当する部門（又は担当者）が定められているか用することが望ましい。また、研ａ 担当部門又は担当者を定めている

修に関する記録を作成し、２年間

ｂ 実施の都度、担当者を定めている

保管すること。

ｃ ａ、ｂ以外

ａbｃ

認定基準に基づくチェック項目

チェックポイント

評価判定

２．現任者カリキュラムは作成されているか

ａ

ｃ

ａ

ｃ

ａ

ｃ

（カリキュラムとは、研修内容（研修項目、時間、手法等）を定めたもの）
ａ作成している
ｃ作成していない
３．初任者カリキュラムは作成されているか
ａ 作成している
ｃ 作成していない
４．年間実施計画は作成されているか〈対象：現任者〉（実施計画とは: 時期､項目、時間、講師､対象者等実施運営方法を定めたもの)
ａ 作成している
ｃ 作成していない
５．年間実施計画は、全項目を網羅しているか

ａ

b

ｃ

ａ

b

ｃ

※項目は、２か年以内に全項目を包含していれば可〔研修項目〕①医療機関の社会的役割と組織

有・無②在宅酸素療法等在宅医療に関する保健、医療、福祉及び保険の制度有・無③本サービスの対象とする在宅酸素供給装置の原理・構造及び保守点検の方法

有・無④緊急時の対応

有・無⑤患者、家族等との対応と守秘義務有・無⑥在宅酸素療法の意義

有・無⑦医療法、医薬品医療機器等法、高圧ガス保安法等の
関係法規

有・無

⑧酸素供給装置の配送・設置と容器の交換

有・無⑨医療機関との連絡

有・無⑩装置の取扱方法の説明

有・無⑪標準作業書有・無⑫個人情報保護有・無ａ 全て網羅している
ｂ ａ､ｃ以外
ｃ ③～⑤及び⑧、⑩に欠落がある
６．研修内容､実施方法等の改善見直し体制があるか
ａ 改善見直し検討会等を設置し、年１回以上改善検討している
ｂ 検討会等の設置はないが､年１回以上改善検討している
ｃ ａ､ｂ以外
７．改善見直し検討記録は作成されているかａｃａ 作成している
ｃ 作成していない
ア．初任者の研修
初任者に対しては、講習及び実習により十分な教育訓練を行った【６】初任者研修の実施

Ａ：全てがａ※調査日前１年間の採用者(社内の他の業務からの配置換え者を含む)について確認する。

Ｂ：cがなくａが2/3以上
Ｃ：ｃがない後で実務に従事させなければなら※対象者がいない場合は「ＮＡ」とする。

Ｄ：Ａ､Ｂ､Ｃ､Ｅ以外ない。

〈実施状況〉

Ｅ：全てがｃ（１）対象者数名（２）受講者数名

ＮＡ（３）研修項目①医療機関の社会的役割と組織

有・無認定基準に基づくチェック項目

チェックポイント

評価判定②在宅酸素療法等在宅医療に関する保健、医療、福祉及び保険の制度

有・無③本サービスの対象とする在宅酸素供給装置の原理
・構造及び保守点検の方法

有・無④緊急時の対応

有・無⑤患者、家族等との対応と守秘義務有・無⑥在宅酸素療法の意義

有・無⑦医療法、医薬品医療機器等法、高圧ガス保安法
等の関係法規有・無⑧酸素供給装置の配送・設置と容器の交換

有・無⑨医療機関との連絡

有・無⑩装置の取扱方法の説明

有・無⑪標準作業書有・無⑫個人情報保護有・無１．研修項目は全項目網羅しているか

ａ

b

ｃ

ａ 全て網羅している
ｂ ａ､ｃ以外
ｃ ③～⑤及び⑧、⑩に欠落がある
２．研修記録は作成されているかａｃａ 作成している
ｃ 作成していない
３．研修の実施時期は適切か

ａ

b

ｃ

ａ 十分な研修を行った後､業務に従事させている
ｂ③～⑤及び⑧、⑩の研修を行った後、業務に従事させている
ｃ ａ､ｂ以外
イ．研修･訓練の継続
従事者の本サービスの水準を維持、向上させ、業務を的確かつ安全に行うため、適切な教育訓練を【７】現任者研修の実施※本サービスの立ち上げ後１年を経過していない場合は、「ＮＡ」とする。
※対象者がいない場合は、「ＮＡ」とする。

継続的に実施しなければならない。

Ａ：全てがａＢ：cがなくａが2/3以上
Ｃ：ｃがないＤ：Ａ､Ｂ､Ｃ､Ｅ以外
Ｅ：全てがｃＮＡ

ウ．研修項目研修項目には次の事項を含んでいること。

１．実施計画どおり実施されているか

ａ

b

ｃ

（対象：調査日前１年間分）(実施状況の確認方法)①医療機関の社会的役割と組織

ａ 実施計画の９０％以上実施している

調査日前１年間分の年②在宅酸素療法等在宅医療に係るｂ 実施計画の６０％以上～９０％未満の実施である間実施計画と実施記録

ｃ 実施計画の６０％未満の実施であるを照合し、年間実施計

保健･医療福祉及び保険の制度③本サービスの対象とする酸素

画にそって実行されて供給装置の原理・構造及び保守点検の方法
④緊急時の対応⑤患者、家族等との対応と守秘義務⑥在宅酸素療法の意義

いるかを確認する

２．受講状況はどうか

ａ

b

ｃ

（対象：調査日前１年間分）（受講状況の算出方法）

ａ 対象者の９０％以上が受講している実施日ごとの受講率をｂ 対象者の６０％以上～９０％未満の受講である

算出し、その平均値でｃ 対象者の６０％未満の受講である確認する⑦医療法、医薬品医療機器等法、
高圧ガス保安法等の関係法規⑧酸素供給装置の配送・設置と容器の交換⑨医療機関との連絡⑩装置の取扱方法の説明

３．研修記録は作成されているか

ａ

b

ｃ

ａ 個人別に研修記録を作成しているｂ ａ、ｃ以外
ｃ 作成していない
４．考査、アンケート等により修得状況の評価を行っているか⑪標準作業書ａ 行っている

⑫個人情報保護ｃ 行っていないａｃ

認定基準に基づくチェック項目

チェックポイント５．研修記録は２年間分保管されているか

評価判定
ａ

b

ｃ

ａ ２年間分以上保管している※受託期間が２年未満の場合は、その期間
ｂ １年間分以上保管している※受託期間が２年未満の場合は、その期間の１／２以上
ｃ ａ、ｂ以外（６）従事者の健康管理
ア．事業者は、雇用形態を問わず

健康診断記録簿等の健康管理に関する記録により、次のことを確認する。
（調査日前２年間分）

全ての従事者に対し、労働安全※健康診断記録簿の提示が出来ない場合の確認方法

衛生法（昭和４７年法律第５７・健康診断実施病院の証明書により確認号）に定める健康診断を実施し、健診年月日、氏名、健診項目

その記録を保管しなければならない。

【８】雇入時の健康診断

Ａ：全てがａ

調査日前１年間以内に雇い入れした者について次のことを確認する｡※対象者がいない場合は「ＮＡ」とする。
〈実施状況〉

Ｄ：Ａ､Ｅ以外（１）対象者数名

Ｅ：全てがｃ（２）実施者数名

ＮＡ

１．受診状況はどうか

ａ

ｃ

ａ

ｃ

ａ 対象者１００％実施
ｃ 未実施の者がいる
２．健康診断の結果の記録は保管されているか
ａ 保管している
ｃ 保管していない【９】定期健康診断

Ａ：全てがａ

調査日時点における従事者を対象に次のことを確認する。

Ｂ：cがなくａが2/3以上〈実施状況〉

Ｃ：ｃがない（１）対象者数

名

Ｄ：Ａ､Ｂ､Ｃ､Ｅ以外（２）実施者数名

Ｅ：全てがｃ※ただし、雇い入れ時の健康診断を実施し１年を経過していない者にあっては、員数から除くことができる。
１．実施体制が整備されているか

ａ

b

ｃ

ａ 社内規程等により定めている
ｂ 社内規程等の定めはないが、実行システムとして確立している
ｃ ａ、ｂ以外
２．受診状況はどうかａｃａ 対象者１００％実施
ｃ 未実施の者がいる
３．前年度、前々年度の実施状況はどうか〔調査対象:更新事業者〕※従事者を特定し､当該２か年分について､定期健康診断が継続して実施されていることを確認する。
〈確認〉（１）前年度有・無（２）前々年度

有・無ａ 実施しているｂ 実施していない年のある者がいる
ｃ ａ､ｂ以外
NA 会社設立年次等による対象外の場合
NA 新規事業者

ａ

ｂ

ｃ

NA

認定基準に基づくチェック項目

チェックポイント

評価判定

４．健康診断実施後の措置は適正に行われているか（労働安全衛生

ａ

ｃ

ａ

ｃ

ａ

ｃ

法第６６条の５
事業者は、医師又は歯科医師の意見を勘案し、その必要があると認めるときは、当該労働者の実情を考慮して、就業場所の変更、作業の転換、……等の措置を講ずるほか、……）
ａ 措置している（対象者がいない場合を含む）
ｃ 措置していない
５．健康診断の結果の記録は保管されているか
ａ 保管している
ｃ 保管していない
６．産業医の選任をしているかNA※選任義務:常時５０人以上の労働者を使用する事業場は必置
ａ 選任している
ｃ 選任していない
NA 選任義務がない場合
イ．事業者は、健康教育の実施に【10】日常の健康管理

Ａ：全てがａ

よって、従事者の日常的な健康管理者又は受託責任者による従事者の日常の健康管理について、の自己管理を促し、感染症の感次のことを確認する。

Ｃ：ｃがない染を予防しなければならない。

Ｄ：Ａ､Ｃ､Ｅ以外
Ｅ：全てがｃ１．管理者又は受託責任者による従事者の健康チェックを行い、従

ａ

b

ｃ

事者の日常的な健康の自己管理を促し、感染症の予防をしているか。
ａ 毎日始業時にチェックしているｂ 始業時ではないが､毎日チェックしている
ｃ ａ､ｂ以外
２．記録は作成されているかａｃａ 作成している
ｃ 作成していない
保守点検に要する用具※認定基準４（１）事業者は、酸素供給装置の酸【11】保守点検用具の校正

Ａ：全てがａ

素供給方式、機種等により、それ装置に応じた保守点検に要する用具を次表に示すとおり常備し､

Ｂ：cがなくａが2/3以上

ぞれ装置に応じた用具及び予備品校正されているかを確認する。

Ｃ：ｃがないを準備し、緊急時にも十分対応できるように、整備、点検に努めなければならない。

区分

酸素濃縮装置

酸素ボンベ方式による酸素供給装置

液化酸素装置

酸素濃度計

○

×

×

使用する場合にあっては、圧力計

圧

力

計

×

○(注)

○(注)

の具備を要しない。

流

量

計

○

○

○

消 毒 用 具○○○

漏洩検知用具×○○

ただし、圧力計付酸素ボンベを①酸素濃度計（センサ－に消耗性のあるものを含む）
②圧力計
③流量計
④消毒用具
⑤漏洩検知用具（２）特に計測器（酸素濃度計、圧力計、流量計）は、次の事項が明記された校正マニュアルを作成し、それに従い少なくとも２年に１回○：事業所に常備されていること

Ｄ：Ａ､Ｂ､Ｃ､Ｅ以外
Ｅ：全てがｃ

×：不 要(注)・ 酸素ボンベ及び液化酸素に装置する圧力計の校正に必要な計器は、
被検査計器の最大目盛値以上の目盛りのあるものとする。
・ 圧力計付酸素ボンベ及び液化酸素装置を使用する場合は、圧力計の具備を要しない。
※尚、上記以外に圧力計付酸素ボンベ以外で残量計付等でも上記と同等の能力を有する場合は圧力計の具備を要しない。

認定基準に基づくチェック項目

チェックポイント材

具 備 状 況酸素濃度計

有 ・ 無 ・ 不要

圧力計(ボンベ)

有 ・ 無 ・ 不要

②校正責任者

圧力計(液酸)有 ・ 無 ・ 不要

③校正の方法

流

計

有 ・ 無

消 毒 用 具有 ・ 無

漏洩検知用具有 ・ 無 ・ 不要

以上定期的に校正を実施し、その記録を保管しなければならない。
①校正の時期④その他必要事項

資器

量１．受託している保守点検業務に必要な用具を具備しているか

評価判定

ａ

ｃ

ａ

ｃ

ａ 備えているｃ 備えていないものがある
２．校正マニュアルは作成されているか
ａ 作成している
ｃ 作成していない
３．酸素濃度計は校正されているか

ａ

ｂ

ｃ

NA

ａ

ｃ

NA

ａ

ｃ

NA

ｃ

NA

ａ 毎年校正している
ｂ ２年に１回以上校正している
ｃ 校正していない
NA 酸素ボンベ方式による酸素供給装置のみの場合
NA 液化酸素装置による酸素供給装置のみの場合
NA 受託実績がない場合
４．圧力計は校正されているか
ａ 校正している
ｃ 校正していない
NA 酸素濃縮装置のみの場合
NA 圧力計付酸素ボンベのみ使用の場合
NA 圧力計付液化酸素装置のみ使用の場合
NA 受託実績のない場合
５．流量計は校正されているか
ａ 校正している
ｃ 校正していない
NA 受託実績のない場合
６．校正記録は作成されているかａｂ

ａ 全ての用具の記録を作成しているｂ 一部記録洩れがある
ｃ ａ､ｂ以外
NA 受託実績のない場合
校正の実行
原 器
濃 度 計
圧 力 計
流 量 計

契約の締結

※認定基準６（１）事業者は、本サービスを提供

携帯用

している

している

していない

していない

している

している

していない

していない

している

している

していない

していない

【12】契約の締結
医療機関との間で取り交わされた契約書（写）を２，３件抽出し、するに当たっては、本サービスを次のことを確認する。

委託する医療機関との間で、契約※医療機関との受託実績のない場合は｢ＮＡ｣ とする。

を締結すること。
（２）受託の形態は、請負契約であること。

Ａ：全てがａＢ：cがなくａが2/3以上
Ｄ：Ａ､Ｂ､Ｅ以外
Ｅ：全てがｃ
ＮＡ

認定基準に基づくチェック項目（３）契約書には、次の事項を盛り込まなければならない。

チェックポイント評価判定

１．契約は、請負（保守点検業務委託及び賃貸借）契約であるか

ａ

ｃ

ａ

ｃ

ａ 請負契約である①医療機関名及び管理者名②事業者名及び代表者名

ｃ 請負契約でない
２．契約の締結は書面をもって行っているか③契約（サ－ビス）の内容

ａ 契約書がある④委託料

ｃ 契約書がない⑤免責事由引渡し（天災地変等）

３．契約書には、次の事項が網羅されているか⑥本サ－ビスの医療機関への報告①医療機関名及び管理者名

有・無

⑦守秘義務

②事業者名及び代表者名

有・無⑧個人情報の保護③契約（サ－ビス）の内容

有・無⑨酸素供給装置の所有関係

④委託料

有・無

ａ

b

ｃ

（委託料の項目が存在していることを確認する。請負金額は白抜き等で可）⑩損害賠償⑪契約内容の変更及び契約の解除⑤免責事由引渡し（天災地変等）

有・無⑫契約の期間⑥本サ－ビスの医療機関への報告

有・無

⑦守秘義務

有・無

⑤については⑧個人情報の保護

有・無制度要綱集30ﾍﾟｰｼﾞﾓﾃﾞﾙ契約書第7条⑨酸素供給装置の所有関係有・無の内容が記載されていること

⑩損害賠償

有・無

⑪契約内容の変更及び契約の解除

有・無⑫契約の期間有・無ａ 全て網羅している
ｂ ａ、ｃ以外
ｃ 契約書の体をなしていない
本サービスの再委託について※認定基準７ 【13】再委託
受託した本サ－ビスの履行は、受託事業者自ら行わなければなら

Ａ：全てがａ

再委託について、次のことを確認する。

Ｂ：cがなくａが2/3以上※再委託していない場合は｢ＮＡ｣ とする。

Ｃ：ｃがないＤ：Ａ､Ｂ､Ｃ､Ｅ以外ない。
ただし、次の要件を満たすとき

Ｅ：全てがｃは、受託した業務の一部、又は全ＮＡ

部を他の事業者に再委託することができる。この場合、当該業務に対する最終責任は直接業務を受託した者が負わなければならない。
（１）再委託先及び再委託する業
務の範囲について、委託元である医療機関から書面により承認を得ること。
（２）再委託先は、原則として、
本サービスの認定事業者であること。
（３）再委託先と契約が締結されていること。

１．再委託について医療機関の承認を得ているか

ａ

ｃ

ａ

ｃ

ｃ 得ていない
２．再委託先ａ 認定事業者である
ｃ 認定事業者でない
３．再委託先と契約が締結されているか
ａ 締結している
ｃ 締結していない
４．次の事項について、再委託先から記録等を徴求し確認しているか①雇用時及び定期健康診断の実施状況

有・無②保守点検に要する用具

有・無③保守点検用具の校正状況

有・無

いて、記録等を徴求し確認する④定期保守点検の作業記録

有・無

こと。

⑤設置・不具合時の作業記録

有・無①雇用時及び定期健康診断の実⑥液化酸素装置の使用者への周知状況

有・無・ＮＡ※液化酸素装置を取り扱っていない場合は「ＮＡ」とする。

②保守点検に要する用具⑦使用マニュアルの患者・家族への説明状況

有・無③保守点検用具の校正状況⑧緊急時の連絡先の表示

有・無④定期保守点検の作業記録

ｃａ 書面により承認を得ている（４）再委託先から次の事項につ

施状況

ａ

ａ

b

ｃ

認定基準に基づくチェック項目

チェックポイント⑤設置・不具合時の作業記録

ａ 全て確認している⑥液化酸素装置の使用者への周ｂ 一部徴求洩れがある

知状況

評価判定

ｃ ａ､ｂ以外⑦使用マニュアルの患者・家族への説明状況

５．作業記録は２年間分保管されているか

ａ

b

ｃ

ａ ２年間分以上保管している⑧緊急時の連絡先の表示（５）医療機関へ作業報告書を提出しなければならない。
（６）作業記録は２年間保管しな※受託期間が２年未満の場合は、その期間
ｂ １年間分以上保管している※受託期間が２年未満の場合は、その期間の１／２以上
ｃ ａ、ｂ以外

ければならない。
【14】元請から受託
Ａ：全てがａ

元請から受託について、次のことを確認する。
※受託していない場合は｢ＮＡ｣ とする。

Ｂ：cがなくａが2/3以上（医療機関との契約は無いが、窓口業者より保守点検・配送等の

Ｃ：ｃがない業務を受託している事業者です）

Ｄ：Ａ､Ｂ､Ｃ､Ｅ以外
Ｅ：全てがｃ
ＮＡ

１．元請先

ａ

ｃ

ａ

ｃ

ａ 認定事業者である
ｃ 認定事業者でない
２．元請先と契約が締結されているか
ａ 締結している
ｃ 締結していない
３．次の事項について、元請先に記録等を提出しているか①雇用時及び定期健康診断の実施状況

有・無②保守点検に要する用具

有・無③保守点検用具の校正状況

有・無④定期保守点検の作業記録

有・無⑤設置・不具合時の作業記録

有・無⑥液化酸素装置の使用者への周知状況

有・無・ＮＡ

ａ

b

ｃ

ａ

b

ｃ

※液化酸素装置を取り扱っていない場合は「ＮＡ」とする。
⑦使用マニュアルの患者・家族への説明状況

有・無⑧緊急時の連絡先の表示

有・無ａ 全て確認している
ｂ 一部提出洩れがある
ｃ ａ､ｂ以外
４．作業記録は２年間分保管されているか
ａ ２年間分以上保管している※受託期間が２年未満の場合は、その期間
ｂ １年間分以上保管している※受託期間が２年未満の場合は、その期間の１／２以上
ｃ ａ、ｂ以外
サービスの実施方法※認定基準５（２）業務関係帳票等の作成並びに医療機関への作業報告
事業者は、次の帳票等を作成し、２年間保管しなければならない。
また、これらの帳票等は医療機関から求めがあったときは、開示できるようにしておかなければな【15】業務管理日誌
業務管理日誌について、次のことを確認する。
（帳票名は問わず、受託している全患者の保守点検が契約どおりに行われ、次回点検時期が管理されるシステム等でも可とする）※医療機関からの受託実績のない場合は「ＮＡ」とする。

Ａ：全てがａＢ：cがなくａが2/3以上

Ｄ：Ａ､Ｂ､Ｅ以外
Ｅ：全てがｃ
ＮＡ

認定基準に基づくチェック項目らない。

チェックポイント
１．業務管理日誌（患者管理台帳等）には次の事項があるか

ア．業務管理日誌
作業担当者又は業務実施者の日①使用者の氏名

有・無

②機

有・無

種

常の保守業務を的確に管理するた

③設置場所

有・無

め、次の事項を明記した業務管理④関係医療機関名

有・無日誌を作成し、装置の使用状況を⑤使用状況（流量等）

有・無

常に把握しておくこと。

⑥保守点検状況

有・無①使用者の氏名⑦次回の保守点検時期

有・無

②機

ａ 全て網羅している

種

③設置場所
④関係医療機関名⑤使用状況⑥保守点検状況⑦次回の保守点検時期

評価判定
ａ

ｃ

ａ

ｃ

ａ

ｃ

ｃ 項目に欠落がある
２．業務管理の記録内容は適切か
ａ 適切である
ｃ 記録に漏れがある※全受託患者の使用状況と次回の保守点検時期を把握していること
３．業務管理の記録を保管しているか
ａ ２年間分以上保管している※受託期間が２年未満の場合は、その期間
ｃ 適切に保管されていない

イ．作業記録【16】酸素濃縮装置の設置作業記録、使用マニュアル、機器の消毒作業の都度、それぞれ以下の事項

酸素濃縮装置の設置作業記録により、次のことを確認する｡

を含んだ作業記録を作成し、使用※受託実績がない場合は「ＮＡ」とする。

者の確認を得なければならない。

※酸素濃縮装置の取扱いを申請していない場合は「ＮＡ」とする。

①設置作業記録

Ａ：全てがａＢ：cがなくａが2/3以上

Ｄ：Ａ､Ｂ､Ｅ以外
Ｅ：全てがｃ1) 作業年月日

ＮＡ

2) 設置時の点検項目
3) 設置場所

１．設置作業記録には次の事項があるか

4) 引渡し時刻①作業年月日有・無5) 設置作業者名②設置時の点検項目

有・無6) 使用者の確認

③設置場所

有・無

④引渡し時刻有・無⑤設置作業者名

有・無⑥使用者の確認

有・無

ａ

ｃ

ａ

ｃ

ａ

ｃ

ａ

ｃ

ａ

ｃ

ａ 全て網羅している
ｃ 項目に欠落がある
２．記録内容は適切か
ａ 適切である（５）緊急時の対応体制等
エ．酸素濃縮装置の使用者に対し

ｃ 記録に漏れがある
３．設置時、並びに使用者が変更した都度保守点検が実施されてては、主治医の指示に基づき、いるか緊急用として酸素ボンベ又は携ａ 実施している

帯用酸素ボンベを、酸素濃縮装ｃ 実施していない

置の近辺に設置すること。

４．緊急用酸素ボンベ（携帯用酸素ボンベを含む）は設置されているかａ 主治医の指示どおり対応している。
ｃ 主治医の指示どおりには対応していない。

（９）酸素供給装置の使用マニュアル

設置作業記録等を５，６件抽出して、使用マニュアルを患者、

ウ．医療機関との取り決めに基づ

家族等へ説明しているかを確認する。

き、患者、家族等への説明を行

５．患者、家族等へ説明しているか

わなければならない。

ａ 説明している
ｃ 説明していない
６．使用者の確認印等はあるか

ａ

ｂ

ｃ

認定基準に基づくチェック項目

チェックポイント

評価判定

ａ 全て確認印等がある
ｂ 一部漏れがある
ｃ ａ、ｂ以外
７．設置作業記録は２年間分保管されているか

ａ

ｂ

ｃ

ａ ２年間分以上保管している※受託期間が２年未満の場合は、その期間
ｂ １年間分以上は保管している※受託期間が２年未満の場合は、その期間の１／２以上
ｃ ａ、ｂ以外
使用者から回収した酸素供給装置について、次のことを確認する。
※回収した機器の全てをメーカー等へ配送し、消毒している場合は、「ＮＡ」とする。
８．装置は消毒されているか

ａ

ｃ

NA

ａ

ｃ

NA

ａ 消毒している
ｃ 消毒していない（次のいずれかの方法で消毒されていれば可とする。）〈消毒方法〉□ ホルマリン燻蒸□ 消毒用エタノール拭浄
□ イソプロパノール（イソプロピルアルコール） 拭浄□ クロルヘキシジン製剤による拭浄
□ その他

（

）

９．消毒記録は作成されているか
ａ 作成している
ｃ 作成していない【17】酸素ボンベの設置作業記録、使用マニュアル
酸素ボンベ方式による酸素供給装置の設置作業記録により、次のことを確認する｡

Ａ：全てがａＢ：cがなくａが2/3以上※受託実績がない場合は「ＮＡ」とする。

Ｄ：Ａ､Ｂ､Ｅ以外※酸素ボンベ方式の取扱いを申請していない場合は「ＮＡ」とする。

Ｅ：全てがｃＮＡ

１．設置作業記録には次の事項があるか①作業年月日有・無②設置時の点検項目

有・無

③設置場所

有・無

④引渡し時刻有・無⑤設置作業者名

有・無⑥使用者の確認

有・無

ａ

ｃ

ａ

ｃ

ａ

ｃ

ａ

ｃ

ａ 全て網羅している
ｃ 項目に欠落がある
２．記録内容は適切か
ａ 適切である
ｃ 記録に漏れがある
３．設置時の保守点検が実施されているか
ａ 実施している
ｃ 実施していない
設置作業記録等を５，６件抽出して、使用マニュアルを患者、家族等へ説明しているかを確認する。
４．患者、家族等へ説明しているか
ａ 説明している
ｃ 説明していない

認定基準に基づくチェック項目

チェックポイント５．使用者の確認印等はあるか

評価判定
ａ

ｂ

ｃ

ａ

ｂ

ｃ

ａ 全て確認印等がある
ｂ 一部漏れがある
ｃ ａ、ｂ以外
６．設置作業記録は２年間分保管されているか
ａ ２年間分以上保管している※受託期間が２年未満の場合は、その期間
ｂ １年間分以上は保管している※受託期間が２年未満の場合は、その期間の１／２以上
ｃ ａ、ｂ以外【18】液化酸素装置の設置作業記録、使用マニュアル、機器の消毒
液化酸素装置の設置作業記録により、次のことを確認する｡※受託実績がない場合は「ＮＡ」とする。
※液化酸素装置の取扱いを申請していない場合は「ＮＡ」とする。

Ａ：全てがａＢ：cがなくａが2/3以上

Ｄ：Ａ､Ｂ､Ｅ以外
Ｅ：全てがｃＮＡ

１．設置作業記録には次の事項があるか①作業年月日有・無②設置時の点検項目

有・無

③設置場所

有・無

④引渡し時刻有・無⑤設置作業者名

有・無⑥使用者の確認

有・無

ａ

ｃ

ａ

ｃ

ａ

ｃ

ａ

ｃ

ａ 全て網羅している
ｃ 項目に欠落がある
２．記録内容は適切か
ａ 適切である
ｃ 記録に漏れがある
３．設置時の保守点検が実施されているか
ａ 実施している
ｃ 実施していない
設置作業記録等を５，６件抽出して、使用マニュアルを患者、家族等へ説明しているかを確認する。
４．患者、家族等へ説明しているか
ａ 説明している
ｃ 説明していない
５．使用者の確認印等はあるか

ａ

ｂ

ｃ

ａ

ｂ

ｃ

ａ 全て確認印等がある
ｂ 一部漏れがある
ｃ ａ、ｂ以外
６．設置作業記録は２年間分保管されているか
ａ ２年間分以上保管している※受託期間が２年未満の場合は、その期間
ｂ １年間分以上は保管している※受託期間が２年未満の場合は、その期間の１／２以上
ｃ ａ、ｂ以外
使用者から回収した液化酸素装置について、次のことを確認する。
※回収した機器の全てをメーカー等へ配送し、消毒している場合は、「ＮＡ」とする。
７．装置は消毒されているか

ａ

ｃ

NA

認定基準に基づくチェック項目

チェックポイント

評価判定

ａ 消毒している
ｃ 消毒していない（次のいずれかの方法で消毒されていれば可とする。）〈消毒方法〉□ ホルマリン燻蒸□ 消毒用エタノール拭浄
□ イソプロパノール（イソプロピルアルコール） 拭浄□ クロルヘキシジン製剤による拭浄
□ その他

（

）

８．消毒記録は作成されているか

ａ

ｃ

NA

ａ 作成している
ｃ 作成していない②保守点検作業記録(配送時と定期)【19】酸素濃縮装置の保守点検、作業記録

1) 作業年月日

保守点検作業記録により、次のことを確認する｡

2) 保守点検項目※受託実績がない場合は「ＮＡ」とする。

3) 使用状況※酸素濃縮装置の取扱いを申請していない場合は「ＮＡ」とする。

Ａ：全てがａＢ：cがなくａが2/3以上

Ｄ：Ａ､Ｂ､Ｅ以外

4) 保守点検開始・終了時刻

Ｅ：全てがｃ5) 処置項目ＮＡ

6) 保守点検作業者名
7) 使用者の確認（１）保守点検事業者は、酸素供給装置の配送、

１．保守点検作業記録には、次の事項があるか①作業年月日有・無②保守点検項目

有・無

③使用状況

有・無

設置時の点検及び機種に応じた間④保守点検開始・終了時刻

有・無隔で保守点検を行うこと。

⑤処置項目

有・無

⑥保守点検作業者名

有・無⑦使用者の確認

有・無

ａ

ｃ

ａ

ｃ

ａ

ｃ

ａ

ｃ

ａ 全て網羅している
ｃ 項目に欠落がある
２．作業記録は作成されているか※使用者を特定し､当該３回分について､保守点検が継続して実施されていることを確認する。
〈確認〉（１）前回分有・無（２）前々回分

有・無ａ 作成しているｃ 一部作成漏れがある
NA 保守点検が継続して３回未満の場合
３．定期保守点検は使用時間5,000時間 又は6か月以内に実施されているか
ａ 実施している
ｃ 点検間隔を超えた実施である
４．記録内容は適切か
ａ 適切である
ｃ 記録に漏れがある
５．作業記録は２年間保管されているか
ａ ２年間分以上保管している※受託期間が２年未満の場合は、その期間
ｂ １年間分以上は保管している※受託期間が２年未満の場合は、その期間の１／２以上
ｃ ａ、ｂ以外

ａ

ｂ

ｃ

NA

認定基準に基づくチェック項目

チェックポイント【20】酸素ボンベの保守点検、作業記録(緊急用ボンベ及び携帯用ボンベを含む)
保守点検作業記録により、次のことを確認する｡

評価判定
Ａ：全てがａＢ：cがなくａが2/3以上※受託実績がない場合は「ＮＡ」とする。

Ｄ：Ａ､Ｂ､Ｅ以外※酸素ボンベ方式の取扱いを申請していない場合は「ＮＡ」とする。

Ｅ：全てがｃＮＡ

１．保守点検作業記録には、次の事項があるか①作業年月日有・無②保守点検項目

有・無

③使用状況

有・無

④保守点検開始・終了時刻

有・無

⑤処置項目

有・無

⑥保守点検作業者名

有・無⑦使用者の確認

有・無

ａ

ｃ

ａ

ｃ

ａ

ｃ

ａ

ｃ

ａ

ｃ

ａ 全て網羅している
ｃ 項目に欠落がある
２．作業記録は作成されているかNA※使用者を特定し､当該３回分について､保守点検が継続して実施されていることを確認する。
〈確認〉（１）前回分有・無（２）前々回分

有・無ａ 作成しているｃ 一部作成漏れがある
NA 保守点検が継続して３回未満の場合
３．定期保守点検は３６か月以内に実施されているか
ａ 実施している
ｃ 点検間隔を超えた実施である
４．酸素の配送時の保守点検が実施されているか
ａ 実施している
ｃ 実施していない
５．記録内容は適切か
ａ 適切である
ｃ 記録に漏れがある
６．作業記録は２年間保管されているか

ａ

ｂ

ｃ

ａ ２年間分以上保管している※受託期間が２年未満の場合は、その期間
ｂ １年間分以上は保管している※受託期間が２年未満の場合は、その期間の１／２以上
ｃ ａ、ｂ以外（４）液化酸素装置の使用者への災【21】液化酸素装置の保守点検、作業記録、使用者への説明

害防止に関する説明義務

保守点検作業記録により、次のことを確認する｡

事業者は、高圧ガスによる災害※受託実績がない場合は「ＮＡ」とする。

の発生を防止防止するため、次の※液化酸素装置の取扱いを申請していない場合は「ＮＡ」とする。

Ａ：全てがａＢ：cがなくａが2/3以上

Ｄ：Ａ､Ｂ､Ｅ以外

事項に関して記載した書面を用い

Ｅ：全てがｃて使用者に説明を行うとともに、ＮＡ

使用者の確認を得た記録を２年間保管しなければならない。

１．保守点検作業記録には、次の事項があるか①作業年月日有・無②保守点検項目

有・無ａｃ

認定基準に基づくチェック項目

チェックポイント
③使用状況

有・無

④保守点検開始・終了時刻

有・無

⑤処置項目

有・無

⑥保守点検作業者名

有・無⑦使用者の確認

有・無

評価判定

ａ 全て網羅している
ｃ 項目に欠落がある
２．作業記録は作成されているかａｃ

３．定期保守点検は３６か月以内に実施されているか（子容器に限る） ａｃ※使用者を特定し､当該３回分について､保守点検が継続して実施されていることを確認する。
〈確認〉（１）前回分有・無（２）前々回分

有・無ａ 作成しているｃ 一部作成漏れがある
NA 保守点検が継続して３回未満の場合
ａ 実施している
ｃ 点検間隔を超えた実施である
４．配送時の保守点検が実施されているか

ａ

ｃ

ａ

ｃ

ａ 実施している
ｃ 実施していない
５．記録内容は適切か（４）液化酸素装置の使用者への災害防止に関する説明義務
事業者は、高圧ガスによる災害

ａ 適切である
ｃ 記録に漏れがある
６．作業記録は２年間保管されているかａ※受託期間が２年未満の場合は、その期間事項に関して記載した書面を用い

ｂ １年間分以上は保管しているて使用者に説明を行うとともに、※受託期間が２年未満の場合は、その期間の１／２以上

使用者の確認を得た記録を２年間

ｃ ａ、ｂ以外①装置の液化酸素に対する適応性に関する基本的な事項②装置の操作、管理及び点検に関し注意すべき基本的な事項③装置を使用する場所の環境に関する基本的な事項④装置の変更に関し注意すべき
基本的な事項⑤ガス漏れを感知した場合、液化酸素による災害が発生し、又は発生するおそれがある場
合に使用者が取るべき緊急の措置及び事業者等に対する連絡に関する基本的な事項⑥前各号に掲げるもののほか、

ｃａ ２年間分以上保管しているの発生を防止防止するため、次の保管しなければならない。

ｂ

周知書面及び周知記録により、次のことを確認する。
※液化酸素装置を再委託している場合も必要です。
７．周知書面には、次の事項があるか①高圧ガスに対する適応性に関する事項

ａ

ｃ

ａ

ｃ

有・無

②装置の操作、管理及び点検に関し注意すべき事項

有・無③使用する場所の環境に関する事項

有・無④装置の変更に関し注意すべき事項

有・無⑤緊急の措置及び連絡に関する事項

有・無⑥災害の発生の防止に関する事項

有・無ａ 全て網羅している
ｃ 項目に欠落がある
８．使用者の確認印等があるか
ａ確認印等がある
ｃ確認印等がない
９．周知記録は２年間保管されているか
ａ ２年間分以上分保管している

液化酸素による災害の発生の※受託期間が２年未満の場合は、その期間防止に関し必要な事項

ｂ １年間分以上は保管している※受託期間が２年未満の場合は、その期間の１／２以上
ｃ ａ、ｂ以外

ａ

ｂ

ｃ

NA

認定基準に基づくチェック項目
基本的事項※認定基準１

チェックポイント

評価判定【22】医療機関との連絡協議、作業報告書、修理報告（３）医療機関と緊密な連絡・協議

作業報告書により、次のことを確認する。

のもと業務を行うこと。また、医※受託実績がない場合は「ＮＡ」とする。

療機関と意思の疎通を図り、問題※再受託者の場合は「ＮＡ」とする。

Ａ：全てがａＢ：cがなくａが2/3以上

Ｃ：ｃがないＤ：Ａ､Ｂ､Ｃ､Ｅ以外

点の改善のため努力する意思とこ

Ｅ：全てがｃ

れを具体的に実施していく能力をＮＡ有すること。
サービスの実施方法※認定基準５（２）業務関係帳票等の作成並びに

１．医療機関の担当者・連絡先一覧が作成されているか
ａ 作成している

ウ．医療機関への作業報告

ｃ 作成していない
2．医療機関との連絡・協議は行われているか

イの①、②の記録の内容に基づき、

ａ 月１回以上の協議等を行っている次の作業報告書を作成し、医療機ｂ 四半期(3か月)に１回以上の協議を行っている関に報告し、医療機関の担当者のｃ ａ、ｂ以外

確認を得なければならない。

ｃ(患者台帳等により確認できれば可である)

医療機関への作業報告
事業者は、作業終了後に、上記

ａ3．連絡･協議記録があるか①設置作業報告書

ａ ある②保守点検作業報告書

ｃ ない
4．医療機関の担当者の確認印等はあるか

ａ

b

ｃ

ａ

ｃ

ａ

ｃ

ａ 確認印等がある
ｃ 確認印等がない
5．作業報告書は２年間保管されているか

ａ

ｂ

ｃ

ａ ２年間分以上保管している※受託期間が２年未満の場合は、その期間ｂ１年間分以上は保管している※受託期間が２年未満の場合は、その期間の１／２以上サービスの実施方法※認定基準５（３）酸素供給装置の修理事業者は、酸素供給装置の修理

ｃ ａ、ｂ以外
修理の結果を医療機関へ報告しているか確認する。
（患者使用中に発生した不具合（火災事故含む）で、装置を交換した場合とする。）
6．修理先から修理結果の報告書を受領しているかを行った場合には、主治医等にそａ 全て受領しているの旨を報告しなければならない。

ｃ 一部漏れがある

ａ

ｃ

NA

NA 2年以内に修理がない場合
7．主治医等に報告しているか

ａ

ｂ

ｃ

ａ 報告している
ｂ 報告漏れがある
ｃ ａ、ｂ以外（７）標準作業書
ア．事業者は、受託業務の適正化
及び標準化を図るため､配送・設取り扱う機種の標準作業書について、次のことを確認する。

【23】酸素濃縮装置の標準作業書

Ａ：全てがａ

酸素濃縮装置の標準作業書には次の事項があるか

Ｂ：cがなくａが2/3以上

Ｃ：ｃがない

置時及び定期保守点検の標準作※酸素濃縮装置の取扱いを申請していない場合は「ＮＡ」とする。

業書を作成し、医療機関から求（確認項目）めがあった場合は、開示できる

①設置場所

有・無

Ｅ：全てがｃ

ように常備しておかなければな②火気からの距離

有・無ＮＡらない。また、定期的に見直し③通風換気状態

有・無をしなければならない。

④温度上昇防止策

有・無

イ．配送・設置時及び定期保守点⑤酸素供給装置の外観・消耗品等有・無検の標準作業書には、次の確認⑥ガス流路の漏れ有・無事項及び各機種に必要な保守点⑦点検後の動作確認

有・無検項目並びに転倒防止策等作業⑧酸素流量及び濃度

有・無手順について明記しなければな⑨警報装置の異常

有・無

らない。

※消火器の設置を推奨する。

Ｄ：Ａ､Ｂ､Ｃ､Ｅ以外

認定基準に基づくチェック項目①設置場所

チェックポイントａ 全て網羅している③通風換気状態ｂ 一部項目に欠落がある⑤酸素供給装置の外観・消耗品
等⑥ガス流路の漏れの有無

ｃ

ａ

ｃ

ａ 常備している
ｃ 常備していない
３．定期的に見直しが行われているか⑧酸素流量及び濃度

ａ 毎年定期的に見直しを行っている⑨警報装置の異常ｂ 毎年ではないが見直しを行っている（酸素ボンベの場合）(過去２年以内)⑩流量計の機能ｃａ､ｂ以外⑪酸素供給装置の外観

NA 作成後１年を経過していない場合⑬残量ｂ

ｃ ａ、ｂ以外
２．常備しているか⑦点検後の動作確認⑫消火器の設置ａ１．全項目を網羅しているか②火気からの距離④温度上昇防止策

評価判定ａ【24】酸素ボンベの標準作業書

ｂ

ｃ

NA

Ａ：全てがａＢ：cがなくａが2/3以上⑭圧力計（ゼロ点の確認）

酸素ボンベ方式による酸素供給装置（緊急用ボンベ及び携帯用ボン⑮圧力調整器、安全弁等

ベを含む）の標準作業書には次の事項があるか⑯転倒防止策及びバルブの保護※酸素ボンベ方式による酸素供給装置（緊急用ボンベ及び携帯用

Ｄ：Ａ､Ｂ､Ｃ､Ｅ以外

Ｃ：ｃがないボンベを含む）の取扱いを申請をしていない場合は｢ＮＡ｣とする。

Ｅ：全てがｃ⑩流量計の機能※内容量5㍑以下のボンベについては⑫,⑭,⑮は不要

ＮＡ⑪酸素供給装置の外観（確認項目）（液化酸素装置の場合）⑫消火器の設置

①設置場所

有・無

⑬残量

②火気からの距離

有・無ウ．事業者は、標準作業書に基づ③通風換気状態

有・無

き業務を行うよう従事者に徹底④温度上昇防止策

有・無

しなければならない。

⑥ガス流路の漏れ有・無⑩流量計の機能

有・無⑪酸素供給装置の外観

有・無⑫消火器の設置

有・無・ＮＡ⑬残量有・無⑭圧力計（ゼロ点の確認）

有・無・ＮＡ⑮圧力調整器、安全弁等

有・無・ＮＡ⑯転倒防止策及びバルブの保護

有・無

１．全項目を網羅しているか

ａ

ｂ

ｃ

ａ 全て網羅している
ｂ 一部項目に欠落がある
ｃ ａ、ｂ以外
２．常備しているかａｃａ 常備している
ｃ 常備していない
３．定期的に見直しが行われているか
ａ 毎年定期的に見直しを行っている
ｂ 毎年ではないが見直しを行っている(過去２年以内)
ｃ ａ､ｂ以外
NA 作成後１年を経過していない場合

ａ

ｂ

ｃ

NA

認定基準に基づくチェック項目

チェックポイント評価判定【25】液化酸素装置の標準作業書

Ａ：全てがａ

液化酸素装置の標準作業書には次の事項があるか※液化酸素装置の取扱いを申請していない場合は「ＮＡ」とする。
（確認項目）

Ｂ：cがなくａが2/3以上

Ｃ：ｃがないＤ：Ａ､Ｂ､Ｃ､Ｅ以外

①設置場所

有・無

Ｅ：全てがｃ②火気からの距離

有・無ＮＡ③通風換気状態

有・無④温度上昇防止策

有・無⑥ガス流路の漏れ有・無⑨警報装置の異常有・無⑩流量計の機能

有・無⑪酸素供給装置の外観

有・無⑫消火器の設置

有・無

⑬残量

有・無

１．全項目を網羅しているか

ａ

ｂ

ｃ

ａ 全て網羅している
ｂ 一部項目に欠落がある
ｃ ａ、ｂ以外
２．常備しているかａｃａ 常備している
ｃ 常備していない
３．定期的に見直しが行われているか

ａ

ｂ

ｃ

NA

ａ 毎年定期的に見直しを行っている
ｂ 毎年ではないが見直しを行っている(過去２年以内)
ｃ ａ､ｂ以外
NA 作成後１年を経過していない場合（８）業務案内書
次の事項を明記した業務案内書【26】業務案内書
業務案内書について、次のことを確認する。

Ａ：全てがａＢ：cがなくａが2/3以上を常備し、医療機関等に対して、

Ｃ：ｃがない

契約を締結する前に提示するもの

Ｄ：Ａ､Ｂ､Ｃ､Ｅ以外とする。

Ｅ：全てがｃ

また、定期的に見直しをしなけ
ればならない。

１．常備しているか①事業者の管理体制

ａ 常備している②規模や受託業務に応じた配置

ｃ 常備していない

人員③酸素供給装置設置のための標準的作業の要点④酸素配送時に行う酸素供給装置の保守点検、そのための標準的作業の要点

２．医療機関との契約締結前に提示しているか⑧本サ－ビスにおける過去の苦情事例及び原因と対処方法

ｃ

NA

ａ

ｂ

ｃ

NA

NA 未契約事業者（受託実績無）の場合
3．定期的に見直しが行われているかｂ 毎年ではないが見直しを行っている時の連絡先、対応方法ｂｃ 全て提示していない

ための標準的作業の要点⑦酸素供給装置不具合時・事故

ａｂ 提示している（一部の医療機関）

ａ 毎年定期的に見直しを行っている的作業の要点ｃａ 提示している（全ての医療機関）⑤酸素供給装置定期保守点検の⑥酸素供給装置不具合時の標準ａ(過去２年以内)
ｃ ａ、ｂ 以外
NA 作成後１年を経過していない場合

認定基準に基づくチェック項目（９）酸素供給装置の使用マニュアル
ア．事業者は、酸素供給装置の使用マニュアルを取り揃えておか

チェックポイント

評価判定【27】取扱い機種の使用マニュアル

Ａ：全てがａ

取扱い機種の使用マニュアルにより、次のことを確認する。
Ｃ：ｃがない※酸素ボンベ及び付属品等についても確認する。

なければならない。また、医療

Ｄ：Ａ､Ｃ､Ｅ以外

機関から求めがあった場合は、

Ｅ：全てがｃ

これを提供しなければならない。
イ．マニュアルには次の事項につ

１．取扱い機種のマニュアルを取り揃えているか

いて、わかりやすく説明がなさ

ａ 全て取り揃えている

れていなければならない。

ｂ 一部補充を要するが概ね取り揃えている①作成又は改訂年月②承認番号等ａｂｃｃ ａ、ｂ以外
２．取扱い機種のマニュアルは容易に取り出せるように整理されて③類別及び一般的名称等

いるか

④販売名

ａ 整理されている⑤各部の名称及び機能ｃ 整理が不十分ａｃ⑥装置の仕様⑦操作方法又は使用方法⑧使用上の注意⑨異常時の対処方法⑩緊急連絡先⑪日常点検及び手入れ⑫製造業者又は輸入販売業者の氏名又は名称及び住所等（酸素ボンベ､液化酸素装置の場合）
次の事項について、患者、家族等が応急にとるべき処置方法が記載されていることを確認する。
⑬流量の低下・ガス漏れ⑭火災の発生⑮バルブ等の凍結や凍傷の手当（液化酸素装置のみ）⑯外出時の事故（６）患者、家族等との対応
ア．事業者は、従事者が患者、家【28】患者、家族等対応マニュアル

Ａ：全てがａ

患者、家族等に接する際の対応について、次のことを確認する。

族等に接する際に心得ておかな

Ｂ：cがなくａが2/3以上ければならない次のような事項

Ｄ：Ａ､Ｂ､Ｅ以外についてマニュアルを作成し、Ｅ：全てがｃ

従事者に周知しなければならない。
①個人のプライバシーを侵害しない。
②正当な理由がなく、業務上知

１．マニュアルは作成されているか
ｃ 作成していない
２．マニュアルには次の事項があるか①個人のプライバシーを侵害しないことない。

②正当な理由がなく、業務上知り得た秘密を漏ら動は行わないこと。
④その他必要事項
イ．また、患者、家族等からの連絡時の対応方法について、次の事項が明記された対応マニュア
ルを作成し、従事者に周知しなければならない。
①連絡・対応体制②対応方針

ｃａ 作成している

り得た秘密を漏らしてはなら③医療上の言動と紛らわしい言ａ

してはならないこと③医療上の言動と紛らわしい言動は行わないこと

ａ

ｂ

ｃ

有・無
有・無
有・無

ａ 適切に記載している
ｂ 一部補足を要するが概ね適切に記載している
ｃ ａ、ｂ以外
３．従事者への周知は十分行われているか
ａ 周知している
ｃ 周知していない〈周知方法〉□ 研修ａｃ

認定基準に基づくチェック項目③その他必要事項

チェックポイント

評価判定□ マニュアル配付□ ミーティング
□ その他(（５）緊急時の対応体制等
ア．患者、家族等からの連絡に対)【29】患者、家族からの連絡体制

Ａ：全てがａＢ：cがなくａが2/3以上

患者、家族からの連絡体制について、次のことを確認する。

し、祝祭日を含めた２４時間対

Ｄ：Ａ､Ｂ､Ｅ以外応が可能な体制を整えること。
イ．緊急時の対応の一つとして、

Ｅ：全てがｃ

医療機関との間で取り決められた緊急時の連絡先を酸素供給装

１．連絡受信体制が整備されているか

置にわかりやすく表示しなけれ

ａ 整備されているばならない。

ｃ 整備されていない
２．受信後の対応体制が整備されているか

ａ

ｃ

ａ

ｃ

ａ

ｃ

ａ

ｃ

ａ 整備されている
ｃ 整備されていない
酸素供給装置に表示する（緊急時を含む）連絡先を確認する。
３．表示物があるかNAａ 表示物がある
ｃ 表示物がない（６）患者、家族等との対応

NA 受託実績がない場合
４．マニュアルは作成されているか

イ．また、患者、家族等からの連ａ 作成している

絡時の対応方法について、次のｃ 作成していない

事項が明記された対応マニュア

５．マニュアルには次の事項があるかルを作成し、従事者に周知しな①連絡を受けた際の連絡報告体制

有・無ければならない。

②連絡を受けた際の対応方針

有・無①連絡・対応体制

ａ 適切に記載している②対応方針

ｂ 一部補足を要するが概ね適切に記載している③その他必要事項

ｃ ａ、ｂ以外（10）安定したサービスの提供ａ【30】代行保証体制ｂｃ

Ａ：全てがａア．事業者は、一時的に受託業務代行保証について、次のことを確認する。

の全部又は一部の遂行が困難と※受託実績のない場合は｢ＮＡ｣とする。

Ｃ：ｃがないなった場合にも継続してサービ※医療機関との契約は無いが、窓口業者より保守点検・配送等の

Ｄ：Ａ､Ｃ､Ｅ以外

スを提供できるよう、あらかじ

業務を受託している事業者は必要です。

Ｅ：全てがｃ

め次のいずれかによる代行体制

ＮＡを整備しておかなければならない。
この場合、代行保証事業者は、

１．代行保証体制は整備されているか□ 他の認定事業者と契約にサービスの提供が行えること□ 自社の認定事業所間①振興会の医療関連サービスマーク認定事業者との間で代行保証契約を締結する。
②社内の他事業所・支店等から継続してサービス提供を実施する体制を構築する。
イ．代行の実施が必要となった場合への対応のため、次の事項が

ｂ

ｃ

ａ

ｂ

ｃ

ａ 代行保証契約等

患者の居宅等に２時間程度以内を目安とする。

ａｂ 代行保証契約等□ 他の未認定事業者と契約
高度管理医療機器販売業・貸与業の許可書

有医薬品販売業許可書、高圧ガス販売事業届

有□ 自社の未認定事業所間
高度管理医療機器販売業・貸与業の許可書

有医薬品販売業許可書、高圧ガス販売事業届

有

ｃ ａ、ｂ以外
２．代行事業者(自社の事業所含む)から要する時間

記載されたマニュアル及び代行

ａ ２時間以内（又は100㎞以内）

対応体制図等を作成し、従事者

ｂ ２時間以上かかるが、代行としての機能をはたせる場合

並びに委託元である医療機関にｃ 時間的に実働が伴わない場合

認定基準に基づくチェック項目周知しておくこと。

チェックポイント評価判定【31】代行対応マニュアル

Ａ：全てがａ①代行者の名称及び連絡窓口

代行対応について、次のことを確認する。

②連絡方法※受託実績のない場合は｢ＮＡ｣とする。

③代行業務の内容及び期間※医療機関との契約は無いが、窓口業者より保守点検・配送等の④その他必要事項

業務を受託している事業者は必要です。

Ｄ：Ａ､Ｅ以外
Ｅ：全てがｃウ．代行保証に基づく代行は、業ＮＡ

務を再開できるに至ったときは、速やかに解除するものでなければならない。

１．マニュアルは作成されているか

ａ

ｃ

ａ

ｃ

ａ

ｃ

ａ

ｃ

ａ 作成している
ｃ 作成していない
２．マニュアルには、次の事項等があるか①代行者の名称及び連絡窓口

有・無

②連絡方法

有・無

③代行業務の内容及び期間

有・無④代行対応体制図

有・無ａ 全て網羅している
ｃ 欠落がある
３．マニュアルを従事者に周知しているか
ａ 周知している
ｃ 周知していない
４．医療機関へ周知しているか
ａ 周知している
ｃ 周知していない（５）緊急時の対応体制等
オ．緊急・災害対応体制等【32】緊急・災害対応体制

Ａ：全てがａ
Ｂ：aとb

緊急・災害対応について、次のことを確認する。

事業者は緊急・災害対応について、

Ｃ：全てがb

次の項目を明記したマニュアルを

Ｄ：Ａ､Ｂ､Ｃ､Ｅ以外

作成すること。

Ｅ：全てがｃ①目的②平時の準備

１.次の項目を明記した緊急・災害対応マニュアルが作成されて

③開始基準

いるか

④患者の被災状況の確認

①目的

有・無

⑤患者支援活動③平時の準備有・無⑥代行（支援）体制、支援事業者

③開始基準

有・無

④患者の被災状況の確認

有・無⑤患者支援活動有・無⑥代行（支援）体制、支援事業者との対応体制図

有・無・NAとの対応体制図
なお、作成に当たっては、（一社）
日本産業・医療ガス協会が令和5年3月に発行した「在宅酸素供給装置の保守点検事業者

ａ 作成されているに関する手引書」を参照すること。

ｂ 作成されているが一部項目に漏れがある

また、代行（支援）事業者（自社

ｂ

ｃ

ａ

ｂ

ｃ

※⑥については医療機関との契約実績のない場合は｢ＮＡ｣とする。

のための緊急・災害対応体制の整備の事業所を含む）から要する時間

ａｃ 作成されていない
2．マニュアルに基づいた教育・訓練、マニュアルの見直しが定期的に行われているかは、２時間以上又は１００ｋｍ以上

ａ 1年に1回以上行っているを目安とする。

ｂ 2年に1回行っている
ｃ 行っていない（２）業務関係帳票の作成並びに医療【33】不具合時の作業記録、対応マニュアル

Ａ：全てがａ

装置の不具合時の作業記録により、次のことを確認する｡

Ｂ：cがなくａが2/3以上

イ．作業記録※帳簿名は問わない、分冊でも可とする。

Ｃ：ｃがない③ 装置の不具合時の作業記録（緊急・苦情記録および作業記録に要求事項が記載されていれば機関への作業報告1) 通報者名
2) 通報時刻可とする。）※不具合とは火災事故を含む

Ｄ：Ａ､Ｂ､Ｃ､Ｅ以外
Ｅ：全てがｃ

認定基準に基づくチェック項目
3) 受信者名

チェックポイント１．不具合時の作業記録には、次の事項があるか

4) 作業年月日

①通報者名

有・無

5) 原因

②通報時刻

有・無

6) 項目等の処置事項

③受診者名

有・無

7) 処置開始・終了時刻④作業年月日有・無8) 使用部品名⑤原因

有・無9) 作業者名⑥項目等の処置事項

有・無10) 業務責任者の確認⑦処置開始・終了時刻

有・無11) 使用者の確認⑧使用部品名

有・無

⑨作業者名

有・無

⑩業務責任者の確認

有・無⑪使用者の確認

有・無

評価判定
ａ

ｃ

NA

ａ

ｃ

NA

ｃ

NA

ｃ

NA

ｃ

NA

ａ 全て網羅している
ｃ 項目に欠落がある
NA 受託実績がない場合は
２．作業記録は作成されているか
ａ 作成している
ｃ 作成していない
NA 受託実績がない場合は
３．作業記録は２年間保管されているかａｂａ ２年間分以上保管している※受託実績が２年未満の場合は、その期間
ｂ １年間分以上は保管している※受託実績が２年未満の場合は、その期間の１／２以上
ｃ ａ、ｂ以外
NA 受託実績がない場合は（５）緊急時の対応体制等

不具合時の対応マニュアルにより、次のことを確認する。

事業者は、緊急時に備え、次のことを行わなければならない。

※緊急・苦情対応マニュアルで併せて対応している場合はNAとする。
４．マニュアルが作成されているか

ウ．次の事項を盛り込んだ、装置

ａ 作成しているの不具合時の対応マニュアルをｃ 作成していない

作成し、従事者に周知しなけれａ

５．マニュアルには次の事項があるかａばならない。

①受信体制

有・無①現地訪問体制②現地訪問体制

有・無②点検項目と順序③不具合の発生の原因調査

有・無③不具合時発生の原因調査④作業記録の作成

有・無④使用者への説明⑤使用者への説明

有・無⑤作業記録の作成⑥作業報告書の作成

有・無⑥作業報告書の作成

ａ 適切に記載しているｂ

ｂ ａ、c 以外
ｃ ①～③、⑤に欠落がある
緊急・苦情対応体制の整備【34】緊急・苦情対応マニュアル※認定基準８

Ａ：全てがａ

緊急・苦情対応について、次のことを確認する。

（１） 事業者は、次の事項が明記された緊急・苦情対応マニュアルを

Ｄ：Ａ､Ｅ以外

作成しかつ、社内体制を整備する

Ｅ：全てがｃ

ことにより、緊急・苦情に対して、迅速かつ円滑に処理が行えるようにしておかなければならない。
①緊急・苦情を受けた際の連絡
報告体制

１．マニュアルは作成されているか
ａ 作成している
ｃ 作成していないａｃ

認定基準に基づくチェック項目②緊急・苦情内容に対する調査、対応方針の決定

チェックポイント

評価判定

２．マニュアルには、次の事項等があるか①緊急・苦情を受けた際の連絡報告体制

有・無③医療機関、患者等への対応②緊急・苦情内容に対する調査、対応方針の決定

有・無④その他必要事項③医療機関、患者等への対応

有・無④緊急・苦情対応体制図

有・無

ａ

ｃ

ａ

ｃ

ａ 全て網羅している
ｃ 欠落がある
３．緊急・苦情対応マニュアルを従事者へ周知しているか
ａ 周知している
ｃ 周知していない〈周知方法〉□ 研修□ マニュアルを配付□ ミーティング
□ その他(（２）緊急・ 苦情の内容及び対応措置について、記録を作成し、２年間保)【35】緊急・苦情対応記録

Ａ：全てがａ

緊急・苦情対応記録により、次のことを確認する。

菅しなければならない。

Ｂ：cがなくａが2/3以上

Ｃ：ｃがないＤ：Ａ､Ｂ､Ｃ､Ｅ以外
Ｅ：全てがｃ
１．緊急・苦情対応記録には次の項目があるか

ａ

ｂ

ｃ

※受託実績がない場合は、書式に必要項目があるか否かで判断する①緊急・苦情発生の日時

有・無②相手先の名称又は発生場所

有・無

③対応者

有・無

④緊急・苦情内容

有・無

⑤対応措置

有・無

⑥再発防止策有・無ａ 全て網羅している
ｂ ａ、ｃ以外
ｃ ①～④に欠落がある
２．緊急・苦情対応記録はあるか(直近1か年間件数

ａ

ｃ

NA

ｃ

NA

件)

ａ 記録がある
ｃ 記録がない
NA Ⅰ. 緊急・苦情がない場合
Ⅱ. 受託実績がない場合
３．記録は２年間保管されているか
ａ ２年間分以上保管している※受託期間が２年未満の場合は、その期間ｂ１年間分以上は保管している※受託期間が２年未満の場合は、その期間の１／２以上
ｃ ａ、ｂ 以外
NA Ⅰ.緊急・ 苦情がない場合
Ⅱ. 受託実績がない場合

ａｂ