【光ねっとmima利用申込書】 （ケーブルテレビ用）
お申し込みに際しては、必ず【光ねっとmima利用申込書（ケーブルテレビ用）にご記入いただく個人情報の取り扱いについて】をよくお読みになり、記載内容に同意いただきますようお願い申し上げます。同意をいただけない場合には、本サービスの申込受付はいたしかねますので、あらかじめご了承いただきますようお願い申し上げます。
私はケーブルテレビ徳島株式会社に対し、【ケーブルテレビ徳島株式会社契約約款】に基づき、下記の通り申込みます。なお、契約者情報（お客様情報）の利用は以下のとおりとします。
（1）業務委託先「株式会社光ネット（光ねっとｍｉｍａ）」またはサービス提携先へ業務に必要な範囲で個人情報を提供する場合があること。
（2）美馬市に対する申請に必要な範囲で個人情報を提供する場合があること。
（3）業務委託先「株式会社光ネット（光ねっとｍｉｍａ）」が、料金回収を行うために必要な個人情報を提供すること。
●太枠内に楷書でご記入・押印をお願いします。黒ボールペンでご記入ください。

お申込日

令和年月日

No.

開通希望日男

フリガナ

令和年生印 鑑

月年日

月日

大 正女

お申込者名

年

昭 和月日

平 成
法人の場合のみ フリガナ
ご記入ください代表者名

未成年者の場合は親権者の同意署名・押印をお願いします。
（親権者署名）

部署名

担当者名

フリガナ トクシマケンミマシ

ご利用の住所 〒（設置場所）‑

徳島県美馬市
平日日中の連絡先電話番号

ご利用の電話番号▼書類等の送付先が上記と異なる場合のみご記入ください︻書類送付先︼

氏

名

住所

ご連絡先
電話番号
〒

‑

都 道

市

府 県郡

●料金（収納会社 ケーブルテレビ徳島株式会社）

1,571円 税込

基本サービス料金 基本サービス月額利用料金※テレビ利用料にNHK受信料は含まれておりません。
●料金（収納会社 株式会社光ネット（光ねっとｍｉｍａ））
標準的な基本工事料金およびケーブルテレビへの切替工事料金
事 務 手 数 料
※ お客様のご利用環境によっては、追加工事料金等が必要となる場合があります。
基本工事料金（注）※ テレビの切替工事、テレビチャンネル設定
切替工事料金（標準：1台のみ．2台目からはオプション料金となります。）

2,618円 税込
5,082円 税込（注） 自工事の場合は不要【お問い合わせ先・送付先】

受付担当

株式会社光ネット（光ねっとmima）〒779‑3602 徳島県美馬市脇町大字猪尻字西分164−1
ＴＥＬ：0883‑53‑9933 ＦＡＸ：0883‑53‑9922【受付時間】9：00〜17：30（平日、第2・第4土曜）※第1・第3・第5土曜・日曜・祝日・年末年始は休業とさせていただきます。
E‑mail：info@hikari‑net.ne.jp

1. 新規 （2. 変更 （予約済・予約同時））

加入者ID
予約番号
2023.08 verお申込につきましては、必ずご一読いただき、記載内容に同意いただきますようお願い申し上げます。

「光ねっとｍｉｍａ利用申込書」（ケーブルテレビ用）にご記入いただく個人情報の取り扱いについて
光ねっとｍｉｍａおよびケーブルテレビ徳島株式会社（以下「両者」といいます。）は、お客様にご記入いただいた個人情報を、両者の「プライバシーポリシー」に基づき、適切に取り扱いいたします。
1．両者は、個人情報に関する法令およびその他の規範を遵守し、個人情報の適切な保護に努めます。

2．両者は、お客様からご提供いただいた個人情報につきましては、以下の利用目的の範囲内で取り扱いいたします。
・ お客様の本人確認、料金請求・収納、通信回線工事、その他サービスの提供に係ること
・ その他お客様から同意を得た範囲内で利用すること
なお、上記利用目的の他、アンケート等の実施により個別に利用目的を定める場合があります。
3．ご提供いただいた個人情報につきましては、上記利用目的の実施に必要な範囲内で委託先または提携先に預託する場合があります。
4．ご提供いただいた個人情報につきましては、お客様にご承諾いただいた場合を除き、第三者に対しデー夕を開示・提供することはいたしません。ただし、法令等に基づき定められた手続きにより開示・提供を要求された場合は、開示・提供する場合があります。
5．両者は、ご提供いただいた個人情報の正確性の確保および安全性を確保するために必要に応じて組織的、人的、物理的、かつ技術的安全管理措置を実施し、個人情報への不正アクセス、または個人情報の紛失、破棄、改ざん、漏えいなどを防止いたします。万一、事故の発生した場合でも、事故の再発防止など、その是正のために努力いたします。
6．お客様ご自身が個人情報の照会、修正等をご希望の場合は、光ねっとｍｉｍａまでご連絡ください。合理的な範囲で適切に対応します。なお、個人情報の開示等のご要望に対しましては、所定の事務取扱手数料を申し受けます。

＜「光ねっとｍｉｍａ」の個人情報の取り扱いに関するお問い合わせ窓口＞
株式会社光ネット（光ねっとmima）

ケーブルテレビ徳島株式会社〒779‑3602 徳島県美馬市脇町大字猪尻字西分164−1
ＴＥＬ：0883‑53‑9933 ＦＡＸ：0883‑53‑9922【受付時間】9：00〜17：30（平日、第2・第4土曜）※第1・第3・第5土曜・日曜・祝日・年末年始は休業とさせていただきます。
E‑mail：info@hikari‑net.ne.jp〒770‑8552 徳島県徳島市新蔵町1丁目17番地ＴＥＬ：088‑655‑4000 ＦＡＸ：088‑655‑0080【受付時間】9：00〜17：30
E‑mail：info@tcn.ne.jp

ケーブルテレビ加入契約時の同意事項（ケーブルテレビ徳島株式会社契約約款を基に重要事項を抜粋したもの）
1.

初期費用
基本工事料金： 7,700 円(税込) 初回申込時のみ（事務手数料：2,618 円（税込）＋切替工事料金：5,082 円(税込)）※引込線工事等必要な場合は、別途必要です。

2. 利用料金
月額利用料金： 1,571 円(税込)／月
NHK 放送受信料は含まれておりません。
3. 支払方法
口座振替にてお願いいたします。
4. 徴収開始日
ご利用開始月は無料になり、ご利用開始月の翌月分から「月額利用料金」を請求させていただきます。
基本工事料金または事務手数料は、「月額利用料金」の初回請求時にあわせて請求させていただきます。
口座振替は利用月の翌月 25 日（金融機関が休業日の場合には翌営業日）に振替させていただきます。
5. 契約者情報の変更変更届出書（美馬市への届出も含む）が必要となりますので光ネット（光ねっと mima）までお問い合わせください。
6. 解約方法
解約を希望する場合は、｢ケーブルテレビ解約書｣に記入し、解約希望月の毎月２０日当社必着でご提出をお願いいたします。月末営業日をもって本サービスの利用契約を解約するものとします。
7. 一時休止制度
ケーブルテレビサービスを使用しない場合、「ケーブルテレビ一時休止届」を記入し提出いただくと、休止希望月からお客様から再開をいただくまで一時休止させていただきます。月の途中からの休止でもその月の月額利用料金はかかります。（日割り計算はありません）

8. 契約の中断・取消
ケーブルテレビ徳島株式会社契約約款の第 14 条（3 ヶ月以上滞納した場合）、第 15 条、第 16 条の事項に該当した場合は、契約を中断または取消すことがあります。その際はケーブルテレビ徳島株式会社に対する責務の全額を別途光ネット（光ねっと mima）が定める方法に従い、お支払いただきます。

「ケーブルテレビ徳島株式会社契約約款」について理解・承諾しましたので、下記に署名しケーブルテレビ加入契約の申し込みを致します。
※本書面の記載内容は、2023 年 8 月現在の内容です。
記載内容は、予告なく変更する場合があります。

ご署名欄
＜ご住所＞
＜お名前＞

年
美馬市月日