●医学・医療安全の科学――［ IV ］医療安全とシステム

3．医療安全と組織的質管理
三宅祥三＊

医療安全と組織的質管理を病院で実現するには，病院管理者が，モデルとして医療安全や医療の質管理に直接かかわり，並列な人間関係の醸成にも行動で示して，リーダーシップを発揮すべきである．
改善の仕組みは，「よいプロセスはよい結果を生む」との考えからプロセス志向であり，問題点を「絞って」重点的に改善する．改善を続けるには，「改善ができる人作り」であり，コアーとなる人材育成が大切である．改善活
動の継続が難しいのは，改善活動は本来業務以外の「やらなくても済ませる業務」であるからである．
医療安全に望ましい組織構築としては，まず院長直轄の「質管理（TQM）室」を設置して，企画課の事務職と医師，看護師などで構成し，病院組織として医療の質改善への戦略として，組織プロセスに介入して組織全体の改善を行う．さらに，院長または副院長直轄で「医療の質改善委員会」で医療安全，医療標準化（クリティカルパス）に取り組み，具体的な医療行為のプロセスに介入して改善活動をする．
トップのリーダーシップが常に成長する組織体としてバランスよく発揮される必要がある．これはバランス・スコアー・カード（BSC）で表現されているように!人材育成（学習と成長），"病院機能（内部プロセス），#患者（満足度），$財務（健全性）の各視点に配慮が必要である．常なる改善活動として，QC サークル活動，医療標準化（クリティカルパス），医療安全活動の継続が大切である．安全文化の醸成として，職種間の並列な人間関係を築き，チームモニターが働く人間関係が必要である．人材育
成には，知識，技術，人格，マナーを OJT として，職員を育成し評価することである．
職員の勤労意欲を高めて経営の安定を計るには，経営方針と経営内容を職員に明示することが大切である．患者満足については，患者相談窓口に来る患者のクレームを経営に活かし，職員満足については，職員からの声を労働環境の改善へ活かすことである．
今後の病院マネジメントは個別の病気に対するマネジメントと組織全体のマネジメント（ISO9001）が求められる．

Patient safety and Quality management in Hospital
SYOUZOU MIYAKE Musashino Red Cross Hospital
みやけ・しょうぞう：武蔵野赤十字病院院長．昭和44年東京医科歯科大学大学院修了．昭和47年日本鋼管病院内科医員兼中央検査科科長．昭和54年武蔵野赤十字病院内科部長．平成４年同副院長．平成14年現職．主研究領域／消化器病学．医療安全．病院管理＊Key words

医療の質管理患者安全管理病院管理

医学・医療安全の科学 119

推進室を設置し，専従の看護副部長を室長に，はじめに事務職員 1.5 人を任命した．そして統括責任

安全で質の高い医療を提供するということ者の副院長，医療安全部会長の医師，看護安は，医療機関が安全に向けての常なる改善活全委員会長の看護師長がサポートする体制を動を継続していくシステムを持っているとい作った（図 1）．安全推進室は事例の収集，シうことである．しかしこのような活動が可能ステムの検討，事故発生時の初期対応，安全になるには，まずは職員の意識改革である．

管理の指導，教育，講演会やワークショップ

この職員の意識改革ができるには，職員があの企画運営をしている．

る程度満足して働いていることが必要であ

事例検討会は看護師以外の事例についてる．これらの基礎的条件が整って，はじめては，はじめ 11 人の医師で始めた「医療評価委システム改革も動く可能性が出てくると考え員会」に看護師長，薬剤師，検査技師，放射ている．これらの条件をバランスよく調整し線技師，事務員を加えて 18 人で検討しておながら進めていくのが，トップマネジメント

り，検討結果を病院のシステム改善に活かしと考えている．当院での取り組みの経過と筆ている．

者の考えを述べる．

2．職員の意識改革
1．情報の収集と検討

職員の意識改革については，QC（Quality

組織として最初に必要なことは，インシデControl）活動を最初は平成 7（1995）年にトッント・アクシデント情報の収集である．平成

プダウンで開始をした．約 1 年半で中断した

14（2002）年度からは厚生労働省は特定医療が，平成 10（1998）年から日本科学技術連盟

機関，センター病院，臨床研修病院に医療安の支援を受けて，ボトムアップで再開した．

全管理室の設置と専従職員の配置を順次義務

平成 11（1999）年からは業務の一環として病づけた．当院でも平成 14 年 5 月に医療安全院全体で取り組みを始めた．平成 11 年から

医療の質・安全に関係する組織
院長
医療安全推進室副院長
医療の質委員会
オーダリン
グ部
会

医療
標
準化部
会

Q
C
推進部
会

図1

120 第 127 回日本医学会シンポジウム

T
Q
M
推進部
会

CS部
会

情報
管理部
会

医療
安
全推進部
会

リス
ク
マ
ネージ
ャ

リ リ リス ス ス
ク ク ク
マ マ マ
ネ ネ ネー ー ージ ジ ジャ ャ ャ

武蔵野赤十字病院の組織図

看護
安
全推進委員
会

発表大会を開いている．毎年 25〜30 題の発りたいと考えている．これを職員の目標管理表があり，これは職員の「業務改善」への意と一緒に行っている．

識づけに大いに役立っていると思うし，QC

医師の教育については，公募した臨床研修

サークル活動の中で問題発見能力と問題解決

医 に は 約 10 日 間 の オ リ エ ン テ ー シ ョ ン を能力が養われてきている．職員は QC 活動で行っている．不定期に交代して入社してくる

業務改善に取り組む中に自己実現を感じてい医師については，年に 2〜3 回，半日の新入医るように思っている．

師ガイダンスを行っている．平成 14 年から

医療行為の標準化については，クリティカは新入医師については，入社前に院長と直接ルパスの整備がある．診療工程に医師，看護面接をして，院長が当院の勤務医師として必師，薬剤師，コメディカルが参加することで，要な事項について直接面談をしている．

診療工程はより透明となり，医療の質の向上，職員の育成については，各種学会や研修会

医療安全，コスト意識を高めるのに有効と考へ の 参 加，リ ス ク マ ネ ジ ャ ー 養 成 ワ ー ク

えている．

ショップ，パス大会，QC サークル発表大会，

当院では平成 11 年から診療録の開示をしているが，情報の公開は職員に EBM（Evide-講演会などで職員の「学びあう機会」をできるだけ増やすようにしている．

nce-based Medicine）
への認識を高め，各種ガイドラインの導入や診療姿勢を正していく効果もあると考えている．

4．病院の方針の明示
平成 15（2003）年の 6 月に「病院の基本理

3．人材育成医療は人と人の信頼関係でなりたってい念」と「基本方針」をリニューアルした．また職員の「行動指針」も定めた．また病院の「経営理念」も明らかにした．

る．これは医師と患者の間だけでなく，職員従来，幹部会や職場代表者会議では伝達事と職員との間の人間関係が信頼に基づいたも項が職員全員に十分には浸透しない傾向がのでなくては，よい医療は行えない．医療人

あった．院長の意向が少しでも職員に伝わりとして大切な事柄は，医師も看護師も学校でやすいように，平成 15 年 4 月から 2 週間に 1は十分に教わっていない．病院に就職してか度「院長メッセージ」
をイントラネットで送っら，働きながら学んでいくことが求められるている．

が，確かな指標があるわけではない．産業界

職員の意識改革の方向性としては，職員がで始まってきている人事考課の方法の一つ「自分は何のために働いているのか」という目に，それぞれの仕事のポジションに求められ的意識を持って欲しいと考えている．そのたる能力と，個人の持つ能力とをコンピテンめには，まず!組織の使命を果たすために，シーとして明示して，その人にふさわしい立自分はある役割を分担しているという意識と場を決めて仕事をすることが，一部の企業で責任感が大切である．"個人の利害を超えた行われてきている．これに学んで，「望ましい高いレベルの使命を達成するために，他人（他医療人としてのコンピテンシー」をまとめて部署）との協力が必要である．#自分の狭い小冊子とした．これを使って，職員に自己評世界で閉鎖的に苦労するより，開放的に多く価してもらい，上司も評価することで，OJTの人と協力することで，より大きな目的を達（On the Job Training）として職員の育成を計成する喜びを知ることであると考えている．
医学・医療安全の科学 121

基本的な考え方

5．組織活性化
組織活性化への道は，まず病院管理者の医療安全と医療の質の向上への強いリーダー
シップである．そして，このように医療安全と質の向上は多方面からのアプローチがなくては実現しない．これを可能にするには，これらの質改善に取り組む複数のコアースタッポイント

1.プロセス志向
1.PDCAを回す（良いプロセスが良い結果を生む）
2.重点志向2.標準化・可視化（絞る）
3.事実志向3.継続する＊（データー，科学的分析）＊
継続することの難しさ
本来業務＋改善業務（やらなくても過ごせる）「人づくり」と「リーダーシップ」が不可欠

フを養成することが必要である．それらのスタッフが QC 活動，クリティカルパス推進，医図 2 トヨタ記念病院の改善の仕組み

療安全活動，NDP（医療の TQM 実証プロジェクト）などの改善活動の推進役として働いてくれている．これらの活動にトップは具体的ようなものが考えられる．

な支援姿勢を見せる必要がある．そして，職

1）院長直轄の TQM（CQI）室の設置：これ

種間の並列な人間関係を醸成して安全文化を

は企画課の事務職と医師，看護師など 5〜6

根づかせるには，トップがそのモデルとなっ人で構成されたメンバーで，病院の組織とて行動で示す必要がある．そして，「全職員がして医療の質改善の戦略を立てて，組織構参加する改善活動」を推進していくには，病築プロセスに介入して，組織全体の改善を院の経営内容を職員に公開して職員の経営参行う．

加意識を高めることである．

2）院長または副院長直轄で「医療の質改善改善の仕組みは，「よいプロセスはよい結果委員会」
で医療安全，医療標準化（クリティを生む」との考えから，基本的にはプロセスカルパス）に取組んで，具体的な医療行為志向であり，問題点を「絞って」重点的に改善のプロセスに介入して改善活動をする．

する．重点を絞り改善を進めるには，「事実の3）トップのリーダーシップが常に成長すデータに基づいた科学的な手法」が必要である組織体としてバランスよく発揮される必る．ポイントとしては，PDCA（Plan Do Check

要がある．これはバランスド・スコアー・Action）を回すことである，標準化と活動を可カード（BSC）で表現されているように!人視化することで，取り組みがしやすくなる．

材育成（学習と成長）の視点，"病院機能改善活動を継続することが大切である．継続（内部プロセス）の視点，#患者（満足度）が難しいのは，改善業務は本来業務以外の「やの視点，$財務（健全性）の視点の全てにらなくても済ませることができる業務」であ配慮が必要である．

るからである．改善を続けるには，「改善がで4）常なる改善活動が継続されることが必きる人作り」と組織のリーダーシップが必要

要である．これは QC サークル活動や医療である（図 2）．

標準化（クリティカルパス），医療安全活動である．

6．望ましい組織構築
医療安全に望ましい組織構築としては次の122 第 127 回日本医学会シンポジウム

5）安全文化の醸成として，職種間の並列な人間関係を築いて，チームモニターが働く人間関係を作るべきである．

6）人材育成として，知識，技術，人格，マ要な基本的考え方は理解しているし，何をすナーを OJT として，職員を常に育成し評価ればよいかもおおよそ分かっていると思いますることが必要である．

す．しかしながら，現実にそれらを実行に移

7）職員の経営参加と経営の安定：経営方

すために必要な広義の投資に悩んでいるので針と経営内容を職員に明示して，参加意識はないでしょうか．
お金もいりますし，改善・を高めることは大切である．

改革のための人的工数も必要です．忙しさに

8）患者満足については，患者相談窓口に来追いまくられる職員，安全への投資がままなる患者のクレームを経営に活かす．

らない財政状態のなかで，どのようにやりく

9）職員満足については，労働環境の改善へりをしてこられたのですか．の取り組みと職員からの声を改善に活か

三宅

一言で言えば，医療従事者の高い志と献身的な努力に支えられた過酷な労働に支す．

えられているといえると思います．
一般的な公立病院の人件費は 50％ を超え

7．今後の課題ていると言われています．当院は 48％ ぐら

今後は病院群としての改善活動が，医療安いです．この原因の一つは医師の時間外勤務

全と質改善活動とマネジメントの改善に必要が月当たり 100 時間以上の医師は多くいまになってくる．それには病院群でのベンチすが，現実には 50 時間程度しか申告していマークも必要である．

ないような現実があります．一方，当院のよ今後の病院マネジメントは BSC の視点でうな急性期の病院では中年の看護師が残るこの評価が必要である．ここには，個別の病気とは少なくて，毎年 80 人前後の看護師が新に対するマネジメントと組織全体のマネジメたに入職して来るので，全体の人件費率が低ント（ISO9001）などが求められる．これらのく抑えられていると考えています．

評価をしていくには，医療の質や内部の活動

平成 12（2000）年度の純利益は 0.8％ です．

が「目に見える指標」が必要になる．これが平成 15（2003）年度は人事院勧告で給与の今後の課題であろう．

カットがありましたので，1 億円弱の人件費の減少があり 2％ の利益が計上されています．それでも赤十字病院の中ではよいほうであるとされているのが，現実です．なんとか

質疑応答

病院機能に応じた資源配分を考えて欲しいと思っています．

座長（上原） どうもありがとうございました．

飯塚

そうであるなら，こうした実態を広く社会に訴えるべきではないでしょうか．私

飯塚悦功（東大） 先生のリーダーシップにたちは，質と安全に多大な関心を抱いていまよってさまざまな取り組みをされ，大きな成す，維持・改善に向けてやる気も持っていま果を上げていらっしゃることに感動します．

す，何をすればよいかも分かっています，限

一方で，この内容を聞いた他の病院の方は，られた経営資源のなか，質と安全への取り組

なぜこのようなことが可能であったのだろう

みが病院の財政に報われないなかで，現実にかと考えるのではないかと思います．質と安これだけ取り組んでいます，と．私たちは言全に関心をもっている方々は，その達成に必い訳をしようと言うのではありません，安全
医学・医療安全の科学 123

には投資が必要だと申し上げているのです，造になってきています．
このような状況では，もし私たちに必要な資源を与えて下されば，看護師も医師も大変忙しく働いています．一

医療安全のためにできることをもっともっと方では，地域完結型病院ということで，地域行っていきます，と．の中核病院には重傷患者が運び込まれる，そ出月康夫（日本医学会副会長） お話のようのような患者さんは高いリスクを持った患者に，医療の安全確保は医療の基本となるべきさんが多く，それだけ高度の看護と医療の質ですが，三宅先生の病院の状況をうかがいまが求められることになります．

すと，医療従事者の労働強化，過重労働の上

このような医療の質・安全を保つためにになりたっているように見受けられます．労は，IT を導入することが重要であることは働基準法がありながら，これを守っていては，解っていても，独立採算の病院では，その資今の医療レベルは維持できません．わが国の金のあてはありません．厚生労働省の電子カ

医療保険制度のもとでは，医療従事者の犠牲ルテへの補助金も平成 14（2002）年度が最後の上に辛うじて医療の安全が確保されているです．このような補助金はある程度継続してのが実情です．

いただけるとありがたいと考えています．

医療事故は大々的に報道されますが，そのまた産業界のように，また米国ではすでに背景に何があるかは，厚生労働省も，マスコ行われていますが，日本の病院でも「医療のミも，知っていながら全く触れようとしない．

質の管理部門」の整備の必要性は十分認識さこのままの状況が続けば，いずれわが国の医れていますが，このような部署を整備するだ

療は破綻します．医療者の努力も限界に近づ

けの資金的な余裕は日本の病院にはないのがきつつあることを，国民にもっと知ってもら実情です．日本全体の医療を俯瞰すると，よう必要があると思います．

り安全な医療と高い質が求められる特定機能

三宅現在，急性期の病院は平均在院日数を短くして（当院では平均在院日数は 13.8日）病床回転を上げないと経営ができない構124 第 127 回日本医学会シンポジウム

病院や急性期病院に資源の配分を厚くする必要があると考えています．
座長

どうもありがとうございました．