令和２年度香川県後期高齢者医療診療報酬明細書（レセプト）点検業務仕様書
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業務名
令和２年度香川県後期高齢者医療診療報酬明細書（レセプト）点検業務

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業務委託の目的
医療事務についての専門的な知識を必要とするため、一般の事務職員では対応が困難な香川県後期高齢者医療被保険者にかかる診療報酬明細書（以下「レセプト」という。）のうち、香川県後期高齢者医療広域連合（以下「委託者」という。）が診療報酬等を支払ったものについて、レセプト点検を委託することによって、請求点数の誤り、診療内容の妥当性の疑義及び重複請求等にかかる点検業務及び当該業務に付随する業務を受託者が行い、医療の適正給付を図ることを目的とする。

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履行場所
香川県高松市福岡町二丁目３番２号
香川県自治会館２階 広域連合レセプト点検室（駐車場なし）４

業務委託期間
令和２年４月１日から令和３年３月３１日まで

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委託予定件数（月間）
レセプト件数

約３９０，０００件

レセプト件数については、１月あたりの見込みの件数であり、実際の点検件数は点検月によって前後するため、「６※参考業務内容」において定められたレセプトを全て点検すること。

診療報酬明細書等総数（令和元年１０月診療分実績）
医科（入院）

１１，１０５件（外来）

２０８，８５０件

歯科３２，４５３件

調剤

１３６，２４１件
計６

３８８，６４９件

業務内容
受託者は、委託者が提供する「保険者レセプト管理システム」（以下「レセプト管理システム」という。
）及び受託者が準備する「自動点検システム及びレセプト点検システム」（以下「自動点検システム」という。）を使用し、次のレセプトを点検すること。なお、点検のほか、審査機関への再審査申出、当該申出による情報提供及び結果の確認、管理までのものすべてを業務内容とする。
再審査申出については、「３ 履行場所」に定める場所（以下「点検室」という。
）にて、レセプト管理システムを使用し、レセプト点検業務員（以下「業務員」という。）が行うこと。
・医科、歯科及び調剤（全レセプト）

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点検業務従事時間等（１） 点検室の使用時間は、月曜日から金曜日まで（香川県後期高齢者医療広域連合の休日を定める条例に定める休日を除く。
）の午前９時から午後５時までとする。
（２）

点検室の開錠及び施錠は委託者が行うものとする。

（３）

委託者が受託者にレセプト管理システムの処理等で作業の中断を指示したときは従うこと。

（４） 業務従事時間終了後、点検室から退出するときは、窓の施錠及びすべての機器の電源を確実に切り、委託者へ報告をすること。
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業務計画書の提出（１） 受託者は、業務従事予定者の名簿、作業予定及び研修予定等業務計画書を前月末までに委託者へ提出すること。
（２）

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受託者は、業務従事予定者が変更になる場合には、委託者に報告しなければならない。

業務人員
（１）

レセプト点検室の端末（レセプト管理システム）使用可能台数は５台とする。

（２） １か月当たり４０人（延べ人数）以上で適正な人員を配置し、最大の効果を発揮できる状態で作業の実施にあたること。
（３） 業務員が緊急、その他のやむを得ない事情により業務を遂行できないときは、委託者へ報告している業務員の中から代替の業務員の補充を行うこと。
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業務員選任等（１）

受託者は、「６業務内容」及び「１３業務内容を実施し、「１６点検方法」において定められた点検方法において点検目標」に定められた点検目標に到達できる人員とし、業務員の３分の２以上を、５年以上レセプト点検の経験を有し、かつ点検業務に精通している者とし、その他の業務員は、３年以上レセプト点検の経験を有する者を選任すること。ただし、点検業
務に並行して医療機関等にてレセプト作成及び点検事務に従事している者は選任しないこと。
（２） 受託者は、委託期間を通して、およそ同一人により継続してレセプト点検ができる者を選任すること。
（３）

受託者は、業務にあたり必要な知識、技能及び経験を有する者を業務責任者として選任し、点検室を使用する際は、現場責任者を選任し書面により委託者に通知しなければならない。
（４）

業務責任者及び現場責任者は、業務員及びその作業を指揮監督しなければならない。

（５） 業務員は、レセプト及びレセプト管理システムの取扱い及び操作について、慎重かつ丁寧に行い、破損、削除、滅失等のないよう、細心の注意をもって行わなければならない。
（６） 現行レセプト管理システム及び機器端末の操作方法については、業務員が自ら習得するものとし、不明点は委託者に確認し操作すること。
（７） 受託者は、業務員の資質を確保向上するために、受託者の負担において、点検業務に係る研修体制を整備し、全業務員を対象とし研修を実施すること。
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一般的事項
（１）

レセプト点検業務の特殊性を十分認識し、誤りのない業務を遂行すること。

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（２） レセプト点検業務等の実施により知り得た情報が一切、他に漏れることのないよう十分に管理体制をとること。
（３） 受託者は、委託業務の全部または一部を第三者に委託し、又は請け負わせてはならない。ただし、あらかじめ委託者の承諾を得た場合は、この限りではない。
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機材等の貸与、備品（１） 委託者は、レセプト管理システム用端末を５台、机及び椅子を点検室へ設置し、受託者に無償で貸与する。
業務上必要となる自動点検システム用機器、プリンター、シュレッダー、施錠のできるレセ
プト保管用キャビネット、印刷用紙、諸材料及び参考図書等について、点検室へ設置する場合は、受託者が費用を負担し点検室へ設置する。
（２） レセプト管理システム用機器、自動点検システム用機器、プリンター及びシュレッダー以外で電力を使用する電子機器等を点検室へ設置する場合は、あらかじめ使用する機器、用途及び使用予定期間を記載した書面により委託者に申出をし、承認を受けること。
（３） 点検室使用に係る設備等使用料（施設使用料、電気、ガス及び上下水道使用料等）は委託者が負担する。

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点検方法
（１） 内容点検については、入院、外来及び調剤について、点検業務に精通している業務員が内容点検を行う。
（２） 自動点検については、委託者が提供するレセプトデータを自動点検機器等へ取込し、全件を対象に疑義を判別する。疑義があると判定されたもの全てについて、業務員により疑義内容の確認を内容点検にて行う。なお、提供するデータに係る諸材料、送料等については受託者が負担する。
（３） 高点数レセプトについては、点検業務に精通している業務員が特に重点的な内容点検を行う。

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点検項目
（１）

レセプトの単月点検「診療報酬の算定方法」（厚生労働省告示）、「使用薬剤の購入価格（薬価基準）」等に基づき、レセプトを次の項目に留意し重複や結果誤りがないか点検を行うこと。
ア

病名と医薬品等との突合

イ

点数表の解釈及び課長通知による算定要件等請求内容に疑義のあるもの

ウ

固定点数等誤りエ

会計検査院による実地検査や県の事務指導監査等での指摘内容など、後期高齢者医療に相応しい点検（２）

レセプトの縦覧点検
過去６ヶ月のレセプトを対象に、法令・通知等を参照し、次の項目に留意し、重複や結果誤りがないか点検を行うこと。
ア

同一保険医療機関等について６ヶ月の点検を行う。

イ

同一月の複数の結果誤りを発見した場合は、６ヶ月の縦覧点検を行う。

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ウ

紙レセプトで請求のある保険医療機関等について、紙レセプトと電子レセプト、又は紙レセプトと紙レセプト（月遅れ）の重複請求について点検を行う。

エ

特に、同一被保険者にかかる同一保険医療機関等のレセプトについて、当月分の医科又は歯科レセプトと直近６ヶ月分の複数月のレセプトの組み合わせを対象とし、診療行為の日数及び回数に制限（複数月に１回を限度として算定できる検査、患者１人につき１回と定められているもの等）のある検査料、指導料等の点検を行う。

オ

会計検査院による実地検査や県の事務指導監査等での指摘内容など、後期高齢者医療に相応しい点検
（３）

横覧点検
法令・通知等を参照し，同一被保険者の同一月の給付について、重複や結果誤りがないか留意し点検を行うこと。
ア

特に、同一被保険者にかかる同一月及び同一保険医療機関等の医科及び歯科レセプトについて、入院と入院外レセプトの組み合わせを対象とし、診療行為の日数及び回数に制限（月に１回を限度として算定できる検査、患者１人につき１回と定められているもの等）のある検査料、指導料等の点検を行う。

イ

特に、レセプトの特記事項欄に「０９施」の記載がある施設入所中の同一被保険者にかかる同一月の給付について、本来算定できない診療料、管理料等の点検を行う。

ウ

会計検査院による実地検査や県の事務指導監査等での指摘内容など、後期高齢者医療に相応しい点検（４）高額レセプトの点検
請求点数が一定以上のレセプトについては重点的な点検を行うこと。

（５）

調剤レセプトの突合点検
医科又は歯科のレセプトと、それらに基づき処方された調剤のレセプトについて、傷病名と処方された医薬品の適応、投与量及び投与日数等について重複や結果誤りがないか突合点検を行うこと。また、会計検査院による実地検査や県の事務指導監査等での指摘内容に留意した点検を行うこと。

（６）

医療保険と介護保険レセプトの突合点検
香川県内１７市町分について、国保連合会より提供される「医療給付情報突合リスト」を活用して、医療保険と介護保険レセプトの請求内容について重複等がないか突合点検を行うこと。

（７）

過誤再審査にかかるレセプト管理システム入力業務
内容点検の結果、再審査申出を行うレセプトについては、レセプト管理システム端末に、申立理由等を入力する。

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データを利用した自動点検について（１）

提供するデータ
委託者が提供するデータは、国保連合会から受領する厚生労働省の「オンライン又は光ディスク等による請求に係る記録条件仕様」に規定するフォーマット仕様の下記のデータとする。
(以下「レセ電コード情報ファイル」という。
）
・医科：21_RECODEINFO_MED.csv
・DPC ：22_RECODEINFO_DPC.csv

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・歯科：23_RECODEINFO_DEN.csv
・調剤：24_RECODEINFO_PHA.csv
レセ電コード情報ファイルの提供に使用する記録媒体は、委託者が用意し、パスワードロックがかけられたものを使用する。レセ電コード情報ファイル（４種）は、１７市町分のファイルを香川県後期高齢者医療広域連合として１ファイルに集約したものを提供する予定である。
ただし、提供元である国保連合会の仕様変更があった場合はこの限りではない。
（２）

自動点検の手法
受託者は、自動点検を行うにあたり、以下の条件に当てはまる自動点検システムを受託者自らが用意し使用することとする。
ア

上記レセ電コード情報ファイルを使用するシステムであること。

イ

随時発生する診療報酬に関する法改正などに即時対応し、常に最新の情報にて点検を実施する為の機能を有するシステムであること。

ウ

エラー条件について、変更や追加が必要と判断できたものについては、適宜、システムの改修が可能であること。

（３）

点検に係る経費負担
自動点検に使用するレセプト管理システムの運用に関する経費（ソフトウェア・情報機器の調達、設置、廃棄等）については、受託者の負担とする。

（４）

自動点検に当たり特に遵守すべき事項についてア

自動点検に使用する当該情報機器等（以下「情報機器」という。）は、委託者の承認を経て、受託者の負担において履行場所内に設置するものとする。

イ

情報機器は、スタンドアローン環境とし外部接続等を行わないことを要する。また、光ディスク等への書込み制限、ログイン制限等を行うとともに、履行場所から持ち出せない物理的措置を講じなければならない。

ウ

提供するレセ電コード情報ファイルは、上記情報機器に対してのみ書き込みを認める。
書き込み時は、レセ電コード情報ファイルの収受に使用する媒体を委託者職員が持参し、その立会いの下書き込み処理を実施し、終了後は委託者職員が直ちに媒体を回収する。

エ

受託者は単独でこの媒体を運搬、保管又は管理できない。

オ

提供したレセ電コード情報ファイルは、履行場所内に留めおくものとし、外部への持ち出しは一切認めない。

カ

受託者は、契約締結後委託者の指示があった場合、速やかに上記情報機器にて運用テストを実施すること。

キ

契約終了後は、データ消去用ソフトウェア等を使用してレセ電コード情報ファイルを含む全ての情報を削除した上で、復元できないよう物理的破壊等により情報機器を廃棄するものとする。この場合、受託者は、個人情報取扱特記事項に従い、完全に廃棄した旨の証明書（情報項目、媒体名、数量、廃棄又は消去の方法、責任者、立会者、廃棄又は消去の年月日が記載された書面）を提出しなければならない。

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点検目標
（１） 受託者は、令和２年度診療報酬明細書（レセプト）点検業務提案で提案した点検効果を達成5

できる体制とするよう努めなければならない。
（２） 受託者は、点検業務に１月あたり次の目標数値の達成を心掛けなければならない。目標達成後においても、更なる目標達成に向けて努めなければならない。
①目標レセプト再審査申出件数 １，０００件以上②目標レセプト査定金額 ３，０００，０００円以上③目標レセプト査定率 ４０％以上※査定率＝査定数÷再審査請求数（３） 受託者は、前年度の再審査申出件数及び査定件数実績を上回るように努めなければならない。
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レセプト点検期間
受託者は、委託者からレセプトを受領した時から、原則として１ヶ月以内の委託者が指定する期日までに点検業務を完了させるものとする。
なお、点検業務完了後、抽出したレセプトについては委託者における事務処理を行い、限られた期日までに審査機関（香川県国民健康保険団体連合会）に再審査請求を行わなければならないため、点検期間については厳守すること。
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業務完了等の報告（１） 受託者は、点検実施月分業務が完了したときは、翌月１０日（当日が「香川県後期高齢者医療広域連合の休日を定める条例」に定める休日の場合はその直前の日）までに業務完了報告書を作成し、委託者に毎月の業務員の出勤状況・業務状況・研修の受講状況・点検件数・申出件数等を報告すること。
（２） 上記（１）に係る報告は、業務完了月ごとに医科、歯科、調剤（突合）及び縦覧の区分ごとの点検件数及び申出件数、香川県内自治体ごとの申出件数、再審査申出結果においては、委託者が提供する再審査及び突合審査結果データ等に基づき、医科、歯科、調剤（突合）及び縦覧の区分ごとの点検件数、申出件数、申出率、結果判明数、原審件数、査定件数、査定率、査定点数、返戻件数及び返戻点数を書面にて報告すること。なお、提供するデータに係る諸材料、送料等については受託者が負担する。
（３） 受託者は業務に関する打合せにおける協議事項及び会議内容を記録し、打合せ終了後１０日以内に、書面により報告し、委託者の承認を得ること。
（４） 業務員等研修の受講状況は委託者へ報告するものとし、研修資料及び研修結果報告書を委託者へ一部提出すること。
（５）

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その他、委託者から求めがあったものについて報告すること。

個人情報等の保護（１） 日本工業規格「JIS Q １５００１：２００６

個人情報保護マネジメントシステム－要求事項」に適合し、個人情報について適切な措置を講ずる体制を整備・運用している事業者として認定（プライバシーマークを付与）又は、類似の認定（情報セキュリティマネジメントシステム等）を取得し、若しくは同様の基準を自社で定め現に実施し、社外に表明していること。
（２） 受託者は、この仕様書による業務を処理するに当たって個人情報を取り扱う際には、別記「個人情報取扱特記事項」に従い、個人情報の保護に努めるものとする。

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２０その他（１） 会計検査院による実地検査や県の事務指導監査等が実施される際に、委託者から業務員等の派遣や資料作成等の要請があった場合には、委託業務に含まれるものとし、受託者は速やかに対応すること。
（２）

業務の実施に際し、連絡体制、業務体制等の確立を図り、委託者承認のうえ開始すること。

（３） 次年度の受託者が変更となる場合は、受託者は、次年度の業務に支障が出ないよう、迅速かつ確実に引継ぎを行わなければならない。
なお、委託者が引継ぎ未完了と認めた場合、委託期間終了後であっても無償で次年度受託者に引継ぎを行うこと。委託者は、受託者が上記の規定に違反し損害が生じた場合、受託者に対しその損害額の賠償を求めることができる。
（４） 受託者は委託者と緊密な連携のもと運用管理を進めることとし、この仕様書に定められていない事項であっても、レセプト点検業務の範囲内と認められるものについては、この仕様書に準じて委託者と受託者は協議し、受託者は行うものとする。また、受託者は、協議を行ったときには、直ちに委託者が指定する業務打合簿を整備し、提出するものとする。

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別記
個人情報取扱特記事項（基本的事項）
１ 受託者は、委託者から提供された個人情報等の情報や業務の実施に際して知り得た情報（以下「個人情報等」という。
）の重要性を認識し、これらの取扱いに当たっては、セキュリティ事故が発生することのないよう、適切に取扱わなければならない。
また、受託者は、個人情報等の取扱いについては、「香川県後期高齢者医療広域連合個人情報保護条例」及び「香川県後期高齢者医療広域連合情報セキュリティポリシー」を始めとする、個人情報保護に関する法令等（以下「個人情報関連法令等」という。）の趣旨に従わなければならない。
（管理体制等）
２ 受託者は、個人情報等の管理に責任を持つ責任者を選任し、個人情報等の管理体制を構築し、情報システムの管理・運用、職員に対する教育・監督を適切に行わなければならない。
また、受託者は、本遵守事項に基づく情報セキュリティ対策の履行状況について、委託者の求めに応じて、報告しなければならない。
（教育の実施）３ 受託者は、個人情報等の管理責任者及び従事者に対し、本遵守事項の内容を周知徹底し、その遵守に必要となる教育を行なわなければならない。
（秘密の保持）４ 受託者は、個人情報等を他に漏らしてはならない。この契約が終了し、又は解除された後においても同様とする。
（目的外利用・第三者への提供等の禁止）
５ 受託者は、委託者の指示又は承諾があるとき以外は、診療報酬明細書を始めとする個人情報等を、契約の目的外に利用し、又は第三者に提供してはならない。
（再委託の禁止）
６ 受託者は、委託者の承諾があるときを除き、この契約による個人情報等の処理は自ら行うものとし、第三者にその処理を再委託してはならない。また、受託者が再委託を行う場合は、委託者に書面を提出し、あらかじめ委託者の承諾を得た上で、再委託者にこの遵守事項の規定を遵守させなければならない。
（使用者への周知）
７ 受託者は、この契約による業務に従事する者に対し、在職中及び退職後においても、個人情報等の内容をみだりに他に漏らし、又は不当な目的に使用してはならないこと、その他個人情報等の保護に関して必要な事項を周知しなければならない。

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（収集の制限）８ 受託者は、この契約による業務を処理するために個人情報等を収集するときは、その目的を明確にし、当該業務を処理するために必要な範囲内で、適法かつ公正な手段により収集しなければならない。
（適切な管理）９ 受託者は、個人情報等について、漏えい、改ざん、滅失及びき損の防止その他の個人情報等の適切な管理のために個人情報関連法令等を遵守した必要な措置を講じ、善良な管理者の注意をもって取り扱わなければならない。
（複写等の禁止）１０

受託者は、委託者の指示又は承諾があるときを除き、この契約による業務を処理するために委託者から引渡しを受けた個人情報等が記録された資料等を複写し、又は複製してはならない。
（資料等の返還）
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受託者は、この契約による業務を処理するために委託者から引渡しを受け、又は受託者が収拾した個人情報等、若しくは作成した個人情報等が記録された資料等を、この契約が終了し、又は解除された後、直ちに委託者に返還し、又は引き渡すものとする。ただし、委託者が別に指示したときは、その指示に従うものとする。
また、受託者の機器又は外部記録媒体等の利用を終了する際、委託者に返却する又は当該情報が記録された電磁的記録媒体の物理的な破壊その他当該個人情報等を判読不可能とするのに必要な措置を講じなければならない。個人情報等の消去又は廃棄を行ったときは、遅滞なく、消去又は廃棄を行った日時及び担当した者並びに消去又は廃棄した受託者の機器内の個人情報等の内容等を書面により委託者に報告しなければならない。

（事故報告義務）
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受託者は、個人情報等の漏えい等のセキュリティ事故が発生したときに備え、委託者に対し、速やかに報告できる緊急時の連絡体制を整備するとともに、事故発生時には、次に掲げる事項を実施しなければならない。この契約が終了し、又は解除された後においても、同様とする。
（１） 直ちに被害を最小限に抑えるために必要な措置を自己の費用と責任で講じ、委託者に報告すること。
（２） 委託者の求めに応じて、当該事故の原因を分析すること。
（３） 委託者の求めに応じて、当該事故の再発防止策を実施すること。
（４） 委託者の求めに応じて、当該事故の記録を書面で提出すること。

（契約の解除・損害賠償）
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委託者は、受託者が本個人情報取扱特記事項に違反していると認めるときは、この契約の解除及び損害賠償の請求をすることができる。

（その他）
１４

受託者は、この遵守事項の解釈について疑義が生じたとき、又はこの遵守事項に定めのない事項に9

ついては、委託者と受託者が協議の上、定めるものとする。
なお、下記に示す具体的な事項については、特に遵守すること。
（１）

受託者は、貸与された点検端末等について、業務以外に使用しないこと。

（２） 業務で使用した不用な紙類のうち、個人情報及びシステムＩＤ等が記載されているものについては、受託者の設置するシュレッダーで裁断し全て処分すること。
（３） 受託者が施錠のできるレセプト保管用キャビネットを点検室に設置する場合は、鍵の管理は委託者が行うものとする。
（４） 履行場所へＵＳＢ接続機器、カメラ機能付携帯電話等電子機器の持ち込みは禁止する。またやむを得ず履行場所へ持ち込む場合は、事前に委託者の承諾を得ること。
（５）

業務員以外は履行場所に一切立ち入れないよう、十分なセキュリティ体制を整えること。

（６）

業務員以外で履行場所へ立ち入る者については、事前に委託者に通知すること。

（７） 履行場所へ業務員が入退室する場合は、入退室管理簿等を作成し、入退室日時、業務員名等を記録し、委託者へ報告すること。
（８） レセプト管理システム及び自動点検システムを使用する場合は、機器使用管理簿等を作成し、使用日時、機器名、業務員名等を記録し、委託者へ報告すること。
（９） 自動点検システム用機器は、委託者の承認を受けた機器（端末外部へデータ保存できないパソコン等）を必要な台数設置すること。また、ログイン制限、データ暗号化処理を行うとともに、履行場所から安易に持ち出せない措置を講じること。
（10） レセプトの複製及び紙媒体等への印刷、コピー、自動点検システムに保存した個人情報等は、履行場所以外へは一切持ち出さないこと。持ち出す必要が生じた場合は、事前に持ち出す必要があるデータ名等、用途及び予定期間を記載した書面を委託者に提出し、委託者の承認を受けたのち、その指示に従うこと。
（11）

委託者による履行場所の現地確認等を行う場合は、受託者は現地で立会い、内容の確認を行うとともに、その結果を委託者へ書面にて報告すること。

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