別添２

特掲診療料の施設基準に係る届出書

保険医療機関コード
届 出 番 号又は保険薬局コード

連絡先
担当者氏名：
電 話 番 号：

（届出事項）［］の施設基準に係る届出□ 当該届出を行う前６か月間において当該届出に係る事項に関し、不正又は不当な届出（法令の規定に基づくものに限る。）を行ったことがないこと。

□ 当該届出を行う前６か月間において療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等第三に規定する基準に違反したことがなく、かつ現に違反していないこと。

□ 当該届出を行う前６か月間において、健康保険法第78条第１項及び高齢者の医療の確保に関する法律第72条
第１項の規定に基づく検査等の結果、診療内容又は診療報酬の請求に関し、不正又は不当な行為が認められたことがないこと。

□ 当該届出を行う時点において、厚生労働大臣の定める入院患者数の基準及び医師等の員数の基準並びに入院
基本料の算定方法に規定する入院患者数の基準に該当する保険医療機関又は医師等の員数の基準に該当する
保険医療機関でないこと。

標記について、上記基準のすべてに適合しているので、別添の様式を添えて届出します。

令和

年

月

日

保険医療機関・保険薬局の所在地
及び名称
開設者名
殿

備考１

［

］欄には、該当する施設基準の名称を記入すること。

２□には、適合する場合「ﾖ」を記入すること。

３

届出書は、１通提出のこと。

様式 84

調剤基本料の施設基準に係る届出書添付書類（）

調剤基本料１（）

調剤基本料２る調剤基本料の区分（）

調剤基本料３－イ（「 参 考 」を 踏 ま え 、い ず
れかに○を付ける）（）

調剤基本料３－ロ（）

調剤基本料３－ハ（）

特別調剤基本料Ａ

１

２

当該保険薬局におけ届出の区分（該当する項目の□に「☑」を記入する）
新規指定に伴う新規届出□（遡及指定が認められる場合を除く）

指定日□

新規指定に伴う届出（遡及指定が認められる場合）□

調剤基本料の区分変更に伴う届出

□

その他

令和

年

（

月

日

）
□あり

３

調剤基本料の注１ただし書への該当の有無（医療資源の少ない地域に所在する保険薬局）（様式 87 の２ の添 付が 必 要）□なし
４

保険医療機関と不動産取引等その他の特別な関係（特別調剤基本料Ａへの該当性）
保険医療機関と不動産取引等その他の特別な関係の有無 ※ １ア※１ ウの （イ） か ら （ニ） ま での いず れか に該 当す る場 合は「あ り」 に☑ する 。

イ

特別な関係を有する保険医療機関名

□なし
→「５」へ
□あり
名称：
□病院

ウ

□診療所

下記の（イ）から（ニ）のうち保険医療機関と不動産取引等その他の特別な関係に該当するものは「あり」に☑する（イ）

保険医療機関と不動産の賃貸借取引□なし□あり ※ ２（ロ）

保険医療機関が譲り渡した不動産の利用□なし□あり ※ ２

（ハ）

保険薬局が所有する設備の貸与

□なし

□あり

（ニ）

保険医療機関による開局時期の指定□なし□あり ※ ２エ

特別な関係を有する保険医療機関からの処方箋受付回数オ

特別な関係を有する保険医療機関に係る処方箋集中率

※２

回
％

病 院と 平成 28 年 10 月１ 日以 降に 新規 に開 局し 指定 を受 けた 保険 薬局 との 間で 「特 掲診 療料 の施設基 準等 及び その 届出 に関 する 手続 きの 取扱 いに つい て（ 通知）」（ 令和 ６年 ３月 ５日 保医発 0305 第６号 。以 下「 特掲 診療 料施 設基 準通 知」 とい う。） の 別添 １の 「第 88 の４

特 別調 剤基 本料 Ａ」 の２の（ ２） に示 すア 、イ 若し くは エの 関係 があ る場 合又 は診 療所 と平成 30 年 4 月 １日 以降 に新 規に 開局し 指定 を受 けた 保険 薬局 （同 一建 物内 に診 療所 が所 在し てい る場 合を 除く。） との 間で ア、 イ若 しくは エの 関係 があ る場 合に 「あ り」 に☑ を記 入す るこ と。
また 、遡 及指 定が 認め られ る場 合で あっ て、 遡及 指定 前か ら移 転等 によ り不 動産 賃貸 借関 係が 変更とな る場 合に は、 遡及 指定 後の 不動 産賃 貸借 関係 を踏 まえ 、保 険医 療機 関と 保険 薬局 との 間で アの 関係が ある 場合 に「 あり 」に ☑を 記入 する こと 。た だし 、病 院と 平成 28 年９月 30 日以 前か らア 若し く
はイ の関 係が ある 場合 又は 診療 所と 平成 30 年３月 31 日以 前か らア 若し くは イの 関係 があ る場 合を 除く。

５

同一グループ内の処方箋受付回数等（調剤基本料３への該当性）
ア□所属していない（個店）→「６」へ

薬局グループへの所属の有無□所属しているイ

所属するグループ名ウ

同一グループの保険薬局数（①）

エ

1 月当たりの同一グループ内の処方箋受付回数の合計

回

（②）
オ
６

特定の保険医療機関との不動産の賃貸借取引の有無

処方箋の受付回数及び集中率等
期間：
年
月
～
年

月

（

□なし

□あり

か月間③）

(１) 全処方箋受付回数等
ア

全処方箋受付回数（④）

回

イ アのうち、主たる（処方箋受付回数が第１位の ） 保険医療機関からの処方箋受付回数（⑤）
ウ

主たる保険医療機関名エ

処方箋集中率（⑥）

オ

アの全処方箋受付回数が 4000 回を超える場合％□ 4000 回を超えていない→「６」の(２)へ

下記のカからケを記載する。

カ

回□ 4000 回を超える処方箋受付回数が処方箋受付回数が第２位の医療機関第３位の医療機関

保険医療機関名

キアのうち、それぞれの保険医療機関からの処方箋受付回数

回（⑦）

回（⑧）

ク

それぞれの保険医療機関の処方箋集中率

％（⑨）

％（⑩）

ケ

処方箋受付回数が多い上位３の保険医療機関に係る処方箋集中率の合計％（⑪）（⑥、⑨及び⑩の合計）(２) 同一建物内にある保険医療機関の有無等 (調剤基本料２の該当性)
ア

同一建物内の保険医療機関の有無

イ

同一建物内の保険医療機関数（⑫）

ウイの保険医療機関からの処方箋受付回数の合計（⑬）

□なし
□あり

→「(３)」へ
施設
回(３) 主たる保険医療機関が同一のグループ内の他の保険薬局の有無等 (調剤基本料２の該当性)
ア

主たる保険医療機関が同一であるグループ内の他の保険
薬局の有無

□なし

→記載終了

□あり

イ

主たる保険医療機関が同一であるグループ内の他の保険薬局数（⑭）

施設

ウ

イの保険薬局における主たる保険医療機関からの処方箋
受付回数の合計（⑮）

回

エ⑤と⑮を合計した処方箋受付回数（⑯）

回

（参考）
調剤基本料の区分については、以下のＡからＥに基づき判定し、表の「１」に該当する区分に○をつける。ただし、実績が判定されるまではそれぞれの項目について、該当しないものとして取り扱う。

Ａ

医療資源の少ない地域に所在する保険薬局への該当性（表の「３」の「あり」に☑）該当→ 調剤基本料１に該当

該当しない

Ｂ

→Ｂへ

特別調剤基本料Ａへの該当性
・保険医療機関と不動産取引等その他の特別な関係にない（表の「４」でアで「なし」に☑）→Ｃへ
・保険医療機関と不動産取引等その他の特別な関係があり（表の「４」のウの（イ）から（ニ）いずれかの「あり」に☑）、かつ、特別な関係を有する保険医療機関に係る処方箋集中率(「 ４」のオ)が 50％を超える
該当→ 特別調剤基本料Ａに該当

該当しない

Ｃ

→Ｃへ

調剤基本料３への該当性(１)

薬局グループに所属していない（表の「５」のアの「所属していない（個店）」に☑）

→Ｄ－１へ
(２)

同一グループの保険薬局数（表の①）が、・300 以上→Ｃ－３へ・300 未満

→(３)へ

(３)

同一グループの１月当たりの処方箋受付回数（表の②）が、・３万５千回以下→Ｄ－１へ

・３万５千回を超え、４万回以下
・４万回を超え、40 万回以下
・40 万回を超える

Ｃ－１

→Ｃ－１へ

→Ｃ－２へ

→Ｃ－３へ

同一グループの保険薬局数：300 未満かつグループ内の１月当たりの処方箋受付回数：３万５千回を超え、４万回以下

・次のいずれかに該当→ 調剤基本料３

イに該当・保険医療機関との不動産賃貸借取引がある（表の「５」のオの「あり」に☑）・処方箋集中率(表の⑥)が 95％を超える
・いずれにも該当しない

Ｃ－２

→Ｄ－１へ

同一グループの保険薬局数：300 未満かつグループ内の１月当たりの処方箋受付回数：４万回を超え、40 万回以下

・次のいずれかに該当→ 調剤基本料３

イに該当・保険医療機関との不動産賃貸借取引がある（表の「５」のオの「あり」に「☑」）・処方箋集中率(表の⑥)が 85％を超える
・いずれにも該当しない

Ｃ－３

→Ｄ－１へ

同一グループの保険薬局数：300 以上又はグループ内の１月あたりの処方箋受付回数：40 万回を超える

・次のいずれかに該当→ 調剤基本料３

ロに該当・保険医療機関との不動産賃貸借取引がある（表の「５」のオの「あり」に「☑」）・処方箋集中率(表の⑥)が 85％を超える
・いずれにも該当しない

Ｄ－１

→Ｄ－１へ

調剤基本料２への該当性１・１つの保険医療機関からの１月あたりの処方箋受付回数の合計（表の⑤）：4,000 回を超える
該当

→ 調剤基本料２に該当

該当しない

Ｄ－２

→Ｄ－２へ

調剤基本料２への該当性２

・同一建物内に保険医療機関がない（表の「６」の(２)のアの「なし」に「☑）→Ｄ－３へ・同一建物内に保険医療機関がある（表の「６」の(２)のアの「あり」に「☑）・当該保険医療機関からの１月当たりの処方箋受付回数(表の⑬/③)：4,000 回を超える
該当→ 調剤基本料２に該当

該当しない

Ｄ－３

→Ｄ－３へ

調剤基本料２への該当性３

・主たる保険医療機関が同一であるグループ内の他の保険薬局がない（表の「６」の(３)のアの「なし」に「☑））→Ｄ－４へ・主たる保険医療機関が同一であるグループ内の他の保険薬局がある（表の「６」の(３)のアの「あり」に「☑））
・当該保険医療機関からの１月当たりの処方箋受付回数の合計(表の⑮/③)：4,000 回を超える
該当

→ 調剤基本料２に該当

該当しない

Ｄ－４

→Ｄ－４へ

調剤基本料２への該当性４

・次の a,b のいずれかに該当→ 調剤基本料２に該当

a)１月当たりの処方箋受付回数（表の④/③）及び処方箋集中率（表の⑥）がそれぞれ、

・4,000 回を超え、かつ、70％を超える
・2,000 回を超え、かつ、85％を超える
・1,800 回を超え、かつ、95％を超える
b)１月当たりの処方箋受付回数（表の④/③）が 4,000 回を超え、処方箋受付回数が多い上位３の保険医療機関に係る処方箋集中率の合計（表の⑪）が 70％を超える
・いずれにも該当しない

Ｅ

→Ｅ－１へ

調剤基本料３のハへの該当性(１)

薬局グループに所属していない（表の「５」のアの「所属していない（個店）」に☑）→ 調剤基本料１に該当(２)

同一グループの保険薬局数（表の①）が、・300 以上→ 調剤基本料３のハに該当

・300 未満

→(３)へ

(３)

同一グループの１月当たりの処方箋受付回数（表の②）が、・40 万回を超える
・40 万回以下→ 調剤基本料３のハに該当→ 調剤基本料１に該当［記載上の注意］
１ 「２」については、保険薬局の新規指定（遡及指定が認められる場合を除く。）の場合は、指定日の属する月の翌月から３ヶ月間の実績から、調剤基本料の区分が調剤基本料１から変更になる場合は届出が必要になることに注意する。
２ 「２」については、「その他」に☑を記入した場合は、理由を記載する。
３ 「２」については、令和６年度改定に伴い新たに区分変更の届出を行う場合には、「その他」に☑を記入し、「令和６年度改定に伴う届出」と記載する。
４ 「３」については、注１ただし書に該当する保険薬局の場合においては、「あり」に☑
を 記 入 し 、 様 式 87 の ２ を 添 付 す る 。
５ 「 ４ 」に つ い て は 、特 掲 診 療 料 施 設 基 準 通 知 の 別 添 １ の「 第 88 の ４ 特 別 調 剤 基 本 料 Ａ 」
により判断する。
６ 「５」については、グループ内で統一したグループ名を記載すること。また、１月当たりの処
方箋受付回数の合計は、当年４月末時点でグループに属している保険薬局の④／③の値（小数点以下は四捨五入）を合計した値を記載すること。同一グループの保険薬局数は、当年４月末時点
における同一グループ内の保険薬局の数（当該保険薬局を含む。）を記載すること。
７ 「５」のオについては、特掲診療料施設基準通知の別添１の「第 88 の３ 調剤基本料３」の２の（５）により判断する。
８ 「６」については、リフィル処方箋による調剤を行う場合、調剤実施ごとに受付回数の計算に含める（ただし、９のアからウの本文に該当する場合を除く。）。
９ 「６」については、処方箋の受付回数は次の処方箋を除いた受付回数を記載する。
ア 時間外加算、休日加算若しくは深夜加算又は夜間・休日等加算を算定した処方箋
イ 在宅患者訪問薬剤管理指導料、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料又は在宅患者緊急時等共同指導料の基となる調剤に係る処方箋（ただし、在宅患者訪問薬剤管理指導料（在宅患者オンライン薬剤管理指導料を除く。）の処方箋については、単一建物診療患者が１人の場合の処方箋については受付回数の計算に含める。）
ウ 居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費の基となる調剤に係る処方箋（ た だ し 、単 一 建 物 居 住 者 が １ 人 の 場 合 の 処 方 箋 に つ い て は 受 付 回 数 の 計 算 に 含 め る 。）
10 「 ６ 」 の ⑥ に つ い て は 、 同 一 グ ル ー プ の 保 険 薬 局 の 勤 務 者 及 び そ の 家 族 の 処 方 箋 を 除 外
し た 上 で 、 ⑤ ／④ 、 同 様 に 、 同 一 グ ル ー プ の 保 険 薬 局 の 勤 務 者 及 び そ の 家 族 の 処 方 箋 を 除
外 し た 上 で 、 「 ６ 」 の ⑧ に つ い て は ⑦ ／④、 「 ６ 」 の ⑨ に つ い て は ⑧ ／④として計算する。
11 「 ６ 」の ⑫について、主たる保険医療機関が同一建物内にある場合は、当該保険医療機関を含めた数を記載する。また、⑬ に つ い て は 、 ⑤ を 含 め て 記 載 す る 。

様式 85妥結率等に係る報告書
報告年月日：
年
所属する法人・グループ名（
同一グループの保険薬局数（

月

日
）
）

１．当年度上半期の妥結率
当年度上半期に当該保険薬局において購入された医療用医薬品の薬価総額（①）円
当年度上半期に卸売販売業者と当該保険薬局との間での取引価格が定められた医療用医薬品の薬価総額（②）
円
妥結率（②／①）％％

２．医療用医薬品の取引の状況（１）価格交渉の方法（該当する項目に☑を記入すること。）☐自施設が卸売販売業者と直接交渉している。
☐法人・グループの本部等が代表して卸売販売業者と一括して交渉している。
☐価格交渉を代行する者に依頼して交渉している。
（２）価格交渉の状況（該当する項目に☑を記入すること。）
ア 当年度下半期の取引予定□ 年間での契約であり、当年度下半期においても、基本的に上半期からの妥結価
格の変更はない予定。
□ 年間での契約ではないが、当年度下半期は、上半期の妥結価格を踏まえた価格交渉を行う予定。
□ 年間での契約ではなく、当年度下半期は新たに価格交渉を行う予定。
イ

前年度の取引状況（上半期と比較した下半期の取引状況）□ 年間での契約であり、基本的に前年度上半期からの妥結価格の変更はなかった。

□年間での契約ではないが、前年度の上半期と下半期の妥結価格は同程度であった。
□ 年間での契約ではなく、前年度の下半期における妥結価格は上半期よりも高い妥結価格であった。（上半期より小さい乖離率での取引）□ 年間での契約ではなく、前年度の下半期における妥結価格は上半期よりも低い妥結価格であった。（上半期より大きい乖離率での取引）
３．医療用医薬品の流通改善に関する取組状況（１）単品単価交渉の状況（該当する項目に☑を記入すること。）☐ 全ての品目について単品単価交渉を行っている。
☐ 以下の特に医療上の必要性の高い医薬品の全てについて別枠として単品単価交渉を行っている。
基礎的医薬品、安定確保医薬品（カテゴリーＡ）、不採算品再算定品、血液製剤、麻薬並びに覚醒剤及び覚醒剤原料☐☐

新薬創出等加算品目について単品単価交渉を行っている。
単品単価交渉を行っていない。

（２）卸売販売業者との値引き交渉（該当する項目に☑を記入すること。）☐ 取引条件等は考慮せず、ベンチマークを一律に用いた値引き交渉を行っている。
☐ 取引品目等の相違は考慮せず、同一の総値引率を用いた交渉を行っている。
☐ 取引条件等の相違は考慮せず、同一の納入単価での取引を求める交渉を行っている。
☐ 取引条件や個々の医薬品の価値を踏まえて価格交渉を行っている。
（３）妥結価格の変更（該当する項目に☑を記入すること。）☐ 随時、卸売販売業者と価格交渉を行っている。
☐ 医薬品の価値に変動がある場合を除き、年間を通じて妥結価格の変更を行っていない。
２．（１）で「価格交渉を代行する者に依頼して交渉している」を選択した場合（４）価格交渉を代行する者が次に掲げる点を遵守していることを確認している（該当する項目に☑を記入すること。）☐ 原則として全ての品目について単品単価交渉を行っていること。
☐ 取引条件や個々の医薬品の価値を踏まえて価格交渉を行っていること。
☐ 医薬品の価値に変動がある場合を除き、年間を通じて妥結価格の変更を行っていないこと。

［記載上の注意］
１

医療用医薬品とは、薬価基準に収載されている医療用医薬品をいう。

２

薬価総額とは、各医療用医薬品の規格単位数量×薬価を合算したものをいう。

３

規格単位数量とは、使用薬剤の薬価（薬価基準）別表に規定する規格単位ごとに数えた数量のことをいう。

４

単品単価交渉とは、他の医薬品の価格の影響を受けず、地域差や個々の取引条件等により生じる安定供給に必要なコストを踏まえ、取引先と個別品目ごとに取引価格を決める交渉をいう。

５

当年度上半期とは、当年４月１日から９月 30 日までをいい、当年度下半期とは、当年 10月１日から翌年３月 31 日までをいう。

６

前年度上半期とは、前年４月１日から９月 30 日までをいい、前年度下半期とは、前年 10月１日から当年 3 月 31 日までをいう。

７

価格交渉を代行する者とは、医療用医薬品の共同購買サービスを提供する事業者、医療機関や薬局に代わり卸売販売業者との価格交渉を行う事業者等をいう。

８

保険薬局は、報告年度の４月１日から９月 30 日の実績を、本報告書により、同年度の 10
月１日から 11 月末までに報告すること。報告しない場合は、調剤基本料が所定点数の 100 分の 50 に相当する点数により算定されることに留意すること。

９

同一グループ内の保険薬局の処方箋受付回数の合計が１月に３万５千回を超えると判断されるグループに属する保険薬局については、保険薬局と卸売販売業者で取引価格の決定に係る契約書の写し等妥結率の根拠となる資料を添付すること。

様式 87

調剤基本料の注７に係る後発医薬品調剤体制加算の施設基準に係る届出書添付書類及び「調剤基本料の注８の後発医薬品調剤割合が著しく低い
保険薬局に係る報告書」

届出に係る後発医薬品調剤体制加算の区分（いずれかに○を付す）

（

）

（

）

後発医薬品調剤体制加算１（ カ ッ ト オ フ 値 50％ 以 上 か つ 新 指 標 8 0 ％ 以 上 ）後発医薬品調剤体制加算２（ カ ッ ト オ フ 値 50％ 以 上 か つ 新 指 標 8 5 ％ 以 上 ）（）

後発医薬品調剤体制加算３（ カ ッ ト オ フ 値 50％ 以 上 か つ 新 指 標 9 0 ％ 以 上 ）調 剤 基 本 料 の「 注 ８ 」（ 後 発
医薬品調剤割合が著しく低い保険薬局）への該当性（該当する場合に○を付す）（）

該当しない（新指標50 ％超）（）

該当する（新指標50 ％以下）→（

）処方箋の受付状況を踏まえやむを得ないものに該当

全医薬品の規格単位数量及び後発医薬品の規格単位数量並びにその割合
期

間

年（届出時の直近３か月間：１か月ごと及び３か月間の合計）

月

年

月

年

月
～

後発医薬品あり先発医薬品及び後発医薬品の規格単位数量（②）
後発医薬品の規格単位数量（③）

カットオフ値の割合（②／①）（％）

新指標の割合（③／②）（％）

月

年

月（直近３か月間の合計）

全医薬品の規格単位数量（①）

年以 下 は 、 新 指 標 の 割 合 が 50％ 以 下 で 、 「 処 方 箋 の 受 付 状 況 を 踏 ま え や む を 得 な い も の 」 に 該
当 す る 場 合 の み 記 載 す る 。 な お 、 下 記 に 基 づ き 算 出 し た 割 合 （ 小 数 点 以 下 四 捨 五 入 ） が 50％ 以
上である場合が該当するものである。

判定に用いた年月：

年月

直近１か月間における処方箋受付回数（①）
直近１か月間における先発品変更不可のある処方箋の受付回数（②）
割合（②／①）（％）

回
回％［記載上の注意］
１

規格単位数量とは、使用薬剤の薬価（薬価基準）別表に規定する規格単位ごとに数えた数量のことをいう。

２

後発医薬品の規格単位数量の割合を計算するに当たっては、「「診療報酬における加算等の算定対象となる後発医薬品」等について」（令和６年３月５日保医発 0305 第２号）を参照すること。

３「調 剤 基 本 料 の「 注 ８ 」（ 後 発 医 薬 品 調 剤 割 合 が 著 し く 低 い 保 険 薬 局 ）へ の 該 当 性 」に
つ い て は 、 処 方 箋 受 付 回 数 が 1 月 に 600 回 を 超 え る 保 険 薬 局 で あ り 、 後 発 医 薬 品 調 剤 体
制 加 算 の 施 設 基 準 の い ず れ に も 該 当 し な い 保 険 薬 局 が 、調 剤 基 本 料 の「 注 ８ 」へ の 該 当 性
を地方厚生（支）局長へ報告する際に用いること。

様式 87 の２

調剤基本料の注１ただし書に規定する施設基準に係る届出書添付書類

１

基本診療料の施設基準等の別表第六の二に所在する保険薬局である

２

全処方箋の受付回数並びに主たる保険医療機関に係るものの受付回数及びその割合
期間：

年

月

～

年

月

（

□

ヶ月間）

ア

１月あたりの平均処方箋受付回数回

イ

主たる医療機関に係る処方箋の集中率％

ウ

主たる保険医療機関名
許可病床数（病院の場合のみ記載）
所在地が当該保険薬局の所在する中学校区内か否か

３

床
□

該当

□

非該当

当該保険薬局の所在する中学校区における医療機関の情報
保険医療機関名

許可病床数（病院のみ記
載）

(1)

床

(2)

床

(3)

床

(4)

床

(5)

床

(6)

床

(7)

床

(8)

床

(9)

床

(10)

床

４

特定の区域内の許可病床数 200 床以上の医療機関の有無

５

特定の区域内の保険医療機関数

□

あり

□ なし

［記載上の注意］
１ 「１」については、「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（令和６年３月５日保医発 0305 第５号）の別添３の別紙２を参照すること。
２ 「２」については、調剤報酬点数表の区分番号 00 に掲げる調剤基本料に係る届出書添付書類に準じるものとする。
３ 「３」の保険医療機関名については、当該保険薬局が所在する中学校区内に所在しているすべての保険医療機関名と許可病床数を記載すること。ただし、病院以外の保険医療機関については許可病床数の記載は不要とする。

４「４」及び「５」については、原則として、「特定の区域内」は当該保険薬局の所在す
る中学校区として記載する。ただし、「２」の主たる保険医療機関が当該保険薬局の所
在する中学校区内に所在しない場合でも、当該保険医療機関に係る処方箋の集中率が 70％以上である場合は、当該保険医療機関は特定の区域内にあるものとして記載する。
５ 当該届出にあたっては、当該保険薬局の所在する中学校区の地名がわかる資料を添付する。

様式 87 の３

地域支援体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
調剤基本料の区分（） 調剤基本料１

１ 当該保険薬局におけ （） 調剤基本料２る調剤基本料の区分（） 調剤基本料３－イ（いずれかに○）（） 調剤基本料３－ロ（） 調剤基本料３－ハ（） 特別調剤基本料Ａ

２ 当該保険薬局における地域支援体制加算の区分等（いずれかに○）地域支援体制加算の区分提出が必要な様式（） 地域支援体制加算１（） 地域支援体制加算２様 式 87の ３ （ 本 様 式 ）（） 地域支援体制加算３

及 び 様 式 87の ３ の ２（） 地域支援体制加算４

地域支援体制加算の施設基準（対応している内容に☑すること）
３ 地域における医薬品等の供給拠点としての体制
ア

備蓄品目数

（

年

月現在）

品目

イ

当該薬局の存する地域の保険医療機関又は保険薬局（同一グループの□あり

保険薬局を除く。）に対して在庫状況の共有、医薬品の融通の実施
ウ

医療材料及び衛生材料を供給できる体制□あり

エ

麻薬小売業者免許の取得

オ

全処方箋の受付回数並びに主たる保険医療機関に係るものの回数及びその割合（免許証の番号を記載：
期間：

年

月

）
～

年

月

①処方箋の受付回数回②主たる医療機関の処方箋受付回数回③集中率（％）％

カ後発医薬品の調剤割合

キ

当該保険薬局で取り扱う医薬品に係る情報提供ができる体制％□あり

４ 休日、夜間を含む開局時間外における調剤・相談応需体制
ア

開局時間

イ

休日、夜間を含む開局時間外の調剤・在宅業務に対応できる体制

他の保険薬局との連携

□あり

連携薬局名
連携する業務内容

ウ

休日、夜間を含む開局時間外の当該薬局を利用する患者からの相談応

□あり

需体制
あらかじめ患者に伝えてある電話に応答できない場合の体制（ 該 当 す る も の に ☑ ）□ 薬剤師の携帯・自宅電話へ転送□ 留守録による応答後、速やかに折り返し□ その他（エ 休日、夜間を含む時間外の調剤、在宅対応体制（地域の輪番体制含む）に係る自局及びグループによる周知
オエの体制に係る地域での周知の方法（該当するものに☑））□周知している□地域の行政機関を通じて周知している。

□

地域の薬剤師会等を通じて周知している。

５ 在宅医療を行うための関係者との連携体制等の対応
ア

診療所又は病院及び訪問看護ステーションとの円滑な連携□あり

イ

保健医療・福祉サービス担当者との連携体制□あり

ウ

在宅患者に対する薬学的管理及び指導の実績（保険薬局当たり 24 回以上／年）（実績回数の期間：
年
月～

回
年

月）

（５のウの参考）① 在宅患者訪問薬剤管理指導料、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料及び在宅患者緊急時等共同指導料（医療保険）の算定実績

回② 居宅療養管理指導費及び介護予防居宅療養管理指導費（介護保険）の算定実績

回③①及び②について、在宅協力薬局として連携した場合の実績

回④①及び②について、同等の業務を行った場合の実績

回□在宅患者訪問薬剤管理指導の届出
エ

在宅患者に対する薬学的管理指導が可能な体制整備□在宅患者訪問薬剤管理指導に必要な研修の実施□薬学的管理指導計画書の様式の整備□在宅患者訪問薬剤管理指導を行う薬局であることの掲示
□その他（

）

６ 医療安全に関する取組の実施
ア

医薬品医療機器情報配信サービス（ＰＭＤＡメディナビ）への登録（薬局が登録した登録番号を記載すること）

イ

登録証明書番号（

常に最新の医薬品緊急安全性情報、安全性速報、医薬品・医療機
器等安全情報等の医薬品情報の収集、自局の保険薬剤師への周知

）
□あり

ウ

プレアボイド事例の把握・収集に関する取組の実施□あり

エ

副作用報告に係る手順書の作成と報告実施体制□あり

７ かかりつけ薬剤師指導料等に係る届出□あり

８ 管理薬剤師①氏名②保険薬局勤務経験年数年③週あたりの勤務時間

時間④当該薬局在籍年数年□薬学的管理指導等に係る職員研修の計画の作成と実施□定期的な外部の学術研修の受講

９ 薬局における薬学的管理指導に必要な体制及び機能の整備□職 員の 薬学 等に 関 する 団体 等に よる 研修 認 定の 取得 の奨励□職員の医学薬学等に関する学会への定期的な参加・発表の
奨励
□その他（

）

10 薬局における薬学的管理指導に必要な体制及び機能の整備状況□あり

11 研修計画の作成、学会発表などの推奨□あり

12 患者のプライバシーに配慮した服薬指導を実施する体制（パーテーション等で区切られた独立したカウンターを有する等）□あり

13 地域医療に関連する取組の実施
ア

要指導医薬品及び一般用医薬品の備蓄・販売（基本的な48薬効群）

□あり

イ

健康相談、生活習慣等に係る相談の実施□あり

ウ

緊急避妊薬を備蓄し、相談・調剤対応する体制□あり

エ

当該保険薬局が敷地内禁煙であること□あり

オ

薬局等においてたばこ又は喫煙器具を販売していないこと□販売していない［記載上の注意］１

令和６年５月 31 日時点で調剤基本料１の届出を行っている保険薬局であって、従前の要件を満たしているとして、地域支援体制加算の施設基準に係る届出を行っているものについて
は、令和６年８月 31 日までの間に限り、「３」のイ、カ、「４」のオ、「13」のア、ウ、オに規定する要件を満たしているものとする。
２ 令和６年５月 31 日時点で調剤基本料１以外の届出を行っている保険薬局であって、従前の要件を満たしているとして、地域支援体制加算３の施設基準に係る届出を行っているものについては、令和６年８月 31 日までの間に限り、「３」のイ、カ、「４」のオ及び「13」のア、ウ、オに規定する要件を満たしているものとし、地域支援体制加算４の施設基準に係る届出を行っているものについては、令和６年８月 31 日までの間に限り、「３」のイ、カ、「４」のオ、「５」のウ、「７」及び「12」のア、ウ、オに規定する要件を満たしているものとする。
３「１」については、当該保険薬局における調剤基本料の区分に該当するもの１つに○をすること。

４「２」については、当該保険薬局における届出に係る地域支援体制加算の区分に該当するもの１つに○をすること。

５「３」のオの期間については、調剤報酬点数表の区分番号００に掲げる調剤基本料における特定の保険医療機関に係る処方による調剤の割合の判定の取扱いに準じるものであること。
６ 「３」のオの集中率については、同一グループの保険薬局の勤務者及びその家族の処方箋を除外した上で計算すること。
７ 「 ３ 」 の カ に つ い て は 、 調剤報酬点数表の区分番号００に掲げる調剤基本料の注７に掲げる後発医薬品調剤体制加算における後発医薬品の規格単位数量の割合の判定の取扱いに準じるものであること。
８「４」のアについては、自局の開局時間を記載すること。

９「４」のイの他の保険薬局との連携については、地域薬剤師会等の当番・輪番に参加している場合は、その旨を記載すること。

10「４」のオについては、地域の行政機関または地域の薬剤師会から公表されていることが確
認できる資料。

11「５」のウの実績については、情報通信機器を用いた場合は除く。

12「５」のウの「同等の業務」については、在宅患者訪問薬剤管理指導料で規定される患者 1
人当たりの同一月内の訪問回数を超えて行った訪問薬剤管理指導業務を含む。

1314「６」のエについては、当該手順書の写しを添付すること。
「６」のウの「プレアボイド事例の把握・収集に関する取組」について、薬局機能情報提供制度において、「プレアボイド事例の把握・収集に関する取組の有無」を「有」として都道府県に報告している場合に「あり」とすること。

15「８」の②の「保険薬局勤務経験年数」については、当該保険薬剤師の保険薬局勤務年数を記載すること。③の「週あたりの勤務時間」については、当該保険薬剤師の１週間あたりの平均勤務時間を記載すること。④「在籍年数」については、当該保険薬局に勤務しはじめてから、届出時までの当該保険薬剤師の在籍期間を記載すること。
16 「11」については、当該保険薬局における職員等に対する研修実施計画及び実施実績等を示す文書を添付すること
1718「13」のエについては、保険薬局が建造物の一部分を用いて開設されている場合は、当該保
険薬局の保有又は借用している部分が禁煙であること。
当該届出の変更を行う際は、変更に係る項目のみの届出で差し支えないこと。

様式 87 の３の２

地域支援体制加算の施設基準に係る届出書添付書類（）

地域支援体制加算１

届出区分

（

）

地域支援体制加算２（いずれかに○）（）

地域支援体制加算３（）

地域支援体制加算４１

２

保険薬局における直近１年間の処方箋受付回数（①）

３

各基準の実績回数

回

以下の(1)から(10)までの 10 の基準のうち、下記の必要な基準を満たすこと。
地域支援体制加算１：(4)を含む３つ以上を満たすこと。

地域支援体制加算２・４：いずれか８つ以上を満たすこと。
地域支援体制加算３：(4)と(7)を含む３つ以上を満たすこと。

処方箋受付回数１万回当たりの基準（１年間の各基準の算定回数）（満たす実績に○）
期間：

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

※１

年

月

～

年

月

※下記（ ）内は各加算の実績基準を示す(1)時間外加算等及び夜間・休日等加算（加算１または２：40 回、加算３または４：400 回）(2)麻薬の調剤回数（加算１または２：１回、加算３または４：10 回）(3)重複投薬・相互作用等防止加算及び在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料（加算１または２：20 回、加算３または４：40 回）(4)かかりつけ薬剤師指導料及びかかりつけ薬剤師包括管理料（加算１又は２：20 回、加算３又は４：40 回）(5)外来服薬支援料１（加算１又は２：１回、加算３又は４：12 回）(6)服用薬剤調整支援料（加算の区分によらず１回）(7)単一建物診療患者が１人の場合の在宅患者訪問薬剤管
理指導料、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料、在宅患者
緊急時等共同指導料、介護保険における居宅療養管理指導費及び介護予防居宅療養管理指導費（加算１又は２：24 回、加算３又は４：24 回）(8)服薬情報等提供料等（加算１又は２：30 回、加算３又は４：60 回）(9)小児特定加算（加算の区分によらず１回）

各基準に①
を乗じて１
万で除して
得た回数 ※ １

保険薬局に
おける実績
の合計

回

回

回

回

回

回

回

回

回

回

回

回

回

回

回

回

回

回

直近１年間の処方箋受付回数が１万回未満の場合は、①の代わりに処方箋受付回数１万回を使用して計算する。
保険薬局当たりの基準（）(10)薬剤師認定制度認証機構が認証している研修認定制度
等の研修認定を取得した保険薬剤師が地域の多職種と連携する会議の出席回数（加算１又は２：１回、加算３又は４：５回）

保険薬局における実績の合計回

［記載上の注意］
１「２」の「保険薬局における直近１年間の処方箋受付回数」は、新規届出及び区分変更の場
合は直近１年間の実績を記載する。施設基準に適合するとの届出をした後は、前年５月１日から当年４月末日までの実績で判断する。なお、同一グループの保険薬局の勤務者及びその家族

２の処方箋を除外した上で計算すること。
「３」の「各基準に①を乗じて１万で除して得た回数」欄の計算については、小数点第二位を四捨五入して小数点第一位まで求める。なお、直近１年間の処方箋受付回数が１万回未満の場合は、①の代わりに処方箋受付回数１万回を使用して計算する。

３「３」の「保険薬局における実績の合計」欄には当該保険薬局が「３」に記載されている期間における、それぞれの実績の合計を記載すること。なお、同一グループの保険薬局の勤務者
及びその家族に係る実績を除外した上で計算すること。

４「３」の(1)から(9)の実績の範囲は以下のとおり。
(1)①時間外加算等：薬剤調製料の「注４」の時間外加算、②夜間・休日等加算：薬剤調製料の「注５」の夜間・休日等加算(2)麻薬の調剤回数：薬剤調製料の「注３」の麻薬を調剤した場合に加算される点数(3)①重複投薬・相互作用等防止加算（調剤管理料の「注３」）、②在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料(4)①かかりつけ薬剤師指導料、②かかりつけ薬剤師包括管理料(5)外来服薬支援料１（外来服薬支援料２は除く。）(6)服用薬剤調整支援料：服用薬剤調整支援料１及び２(7)以下における、単一建物診療患者に対する算定実績。なお、在宅協力薬局として連携した場合や同等の業務を行った場合を含む（同一グループ薬局に対して業務を実施した場合を除く）。ただし、在宅患 者オンライン薬剤管理指導料等のオンライン服薬指導等を行った場合を除く。
①在宅患者訪問薬剤管理指導料、②在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料、③在宅患者緊
急時等共同指導料、④介護保険における居宅療養管理指導費、⑤介護保険における介護予防居宅療養管理指導費(8)服薬情報等提供料及びそれに相当する業務の算定実績。なお、「相当する業務」とは、以下の①から④をいう。ただし、特別調剤基本料Ａを算定している保険薬局において、区分番号００に掲げる調剤基本料の「注６」に規定する厚生労働大臣が定める保険医療機関
へ情報提供を行った場合は除く。
①服薬管理指導料の「注６」の特定薬剤管理指導加算２、②調剤後薬剤管理指導料、③服用薬剤調整支援料２、④かかりつけ薬剤師指導料又はかかりつけ薬剤師包括管理料を算定している患者に対し、①から③に相当する業務を実施した場合(9)服薬管理指導料の「注９」、かかりつけ薬剤師指導料の「注７」、在宅患者訪問薬剤管
理指導料の「注６」、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料の「注５」、在宅患者緊急時等共同指導料の「注５」にかかる小児特定加算。

６「３」の(10)については、出席した会議の名称（具体的な名称がない場合は、その内容を簡潔に説明することで差し支えない。）及び参加日のリストを別に添付すること。なお、出席した会議が複数ある場合、最大でも 10 までの記載とすること。

７

届 出 に 当 た っ て は 、 様 式 87 の ３ を 併 せ て 提 出 す る こ と 。

様式 87 の３の４

連携強化加算（調剤基本料）の施設基準に係る届出書添付書類
連携強化加算の施設基準（□には、適合する場合「✓」を記入すること）
１ 第二種協定指定医療機関の指定を受けている。

□

２ 新型インフルエンザ等感染症等の発生時における体制の整備について
ア 感染症の発生時における医療の提供にあたっての研修・訓練の実施（外部の機関での研修・訓練に参加する場合を含む。）

□

イ

□

個人防護具を備蓄している。

ウ 要指導医薬品及び一般用医薬品の提供、感染症に係る体外診断用医薬品（検査キット）の提供、マスク等の感染症対応に必要な衛生材料等の提供ができる体制を新型インフルエンザ等感染症等の発生等がないときか
ら整備している。

□

３ 災害の発生時における体制の整備について
ア 災害の発生時における医療の提供にあたっての研修・訓練の実施□（外部の機関での研修・訓練に参加する場合を含む。）
イ 自治体からの要請に応じて、避難所・救護所等における医薬品の供給又□は調剤所の設置に係る人員派遣等の協力等を行う体制がある。
ウ 地方公共団体や地域の薬剤師会等と協議の上で、当該保険薬局のみ又は当該保険薬局を含む近隣の保険薬局と連携して、夜間、休日等の開局時□間外であっても調剤及び在宅業務に対応できる体制がある。
４ 災害の被災状況に応じた対応を習得する研修を薬局内で実施する、又は、□地域の協議会・研修・訓練等に参加するよう計画を作成・実施している。
５ 災害や新興感染症発生時等における薬局の体制や対応について、それぞれの状況に応じた手順書等を作成し、当該保険薬局の職員に対して共有□している。
６ 災害や新興感染症発生時等において対応可能な体制を確保していることに□ついて、自局及びグループによる周知。
７ 「６」に係る薬局に係る地域での周知 □ 地域の行政機関を通じて周知している。
の方法（該当する項目に☑する）□ 地域の薬剤師会等を通じて周知している。
８ 災害や新興感染症発生時における薬局の体制や対応について、それぞれの□状況に応じた手順書等を作成している。
９ オンライン服薬指導の実施要領に基づき、通信環境の確保及び研修の実施□がされていること。
10 医療情報システムの安全管理に関するガイドラインや薬局におけるサイバ
ーセキュリティ対策チェックリストを活用するなどして、サイバー攻撃に対□する対策を含めセキュリティ全般について適切な対応を行う体制を有していること。
11 要指導医薬品及び一般用医薬品並びに検査キット（対外診断用医薬品）を□販売している。
以下は、特別調剤基本料Ａを算定している保険薬局のみ記載すること。
12 特 別 な 関 係 を 有 し て い る 保 険 医 療 機 関 が 外 来 感 染 対 策 向 上 加 算 又 は 感 染対策向上加算の届出を行った保険医療機関でないこと。
13 特 別 な 関 係 を 有 し て い る 保 険 医 療 機 関 名□

［記載上の注意］
１

令和６年３月 31 日において現に調剤基本料の連携強化加算の施設基準に係る届出を行っている保険薬局については、令和６年 12 月 31 日までの間に限り、「１」及び「２」を満たしているものとみなす。

２「12」及び「13」は特別調剤基本料Ａを算定する保険薬局が届出を行う場合に記載すること。

３「12」 の 外 来 感 染 対 策 向 上 加 算 と は 、 医科点数表の区 分 番 号 Ａ ０ ０ ０ に 掲 げ る 初 診 料 の
注 11 及 び Ａ ０ ０ １ に 掲 げ る 再 診 料 の 注 15 に 規 定 す る 外 来 感 染 対 策 向 上 加 算 、 感 染 対 策 向
上 加 算 と は 、 医科点数表の区 分 番 号 Ａ ２ ３ ４ － ２ 及び歯科点数表の区分番号Ａ２２４－２に掲 げ る 感 染 対 策 向 上 加 算 を指す。

様式 87 の３の５

在宅薬学総合体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

２

届出区分
（該当するものに○）（）

在宅薬学総合体制加算１（）

在宅薬学総合体制加算２

在宅薬学総合体制加算１及び２の共通の施設基準(1)在 宅 患 者 訪 問 薬 剤 管 理 指 導 に 係 る 届 出□あり(2)緊急時等の開局時間以外の時間における在宅業務に対応できる体制(3)在宅業務実施体制に係る 自局及びグループによる周知□あり□周知している□ 地域の行政機関を通じて周知している。

(4)在宅業務実施体制に係る地域での周知の方法 （ 該 当 す る も の に ☑ ）□ 地域の薬剤師会等を通じて周知している。

(5)在宅業務に必要な体制の整備状況
・在宅業務に関する職 員 等 研 修 の 実 施 実 績 及 び 計 画□あり

・外部の学術研修の受講□あり(6)医療材料及び衛生材料の供給に必要な整備状況□あり(7)麻薬小売業者免許の取得（免許証の番号を記載：）(8)在宅患者に対する薬学的管理及び指導の実績（24 回以上／年）（実績回数の期間：

年

月～

年

月）

回

（参考）
ア

在宅患者訪問薬剤管理指導料、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料及び在宅患者緊急時等共同指導料（医療保険）の算定実績
イ

居宅療養管理指導費及び介護予防居宅療養管理指導費（介護保険）の算定実績

回

回

ウ

ア及びイについて、在宅協力薬局として連携した場合の実績

回

エア及びイについて、同等の業務を行った場合の実績

回

３

在宅薬学総合体制加算２の施設基準(1) 当該保険薬局に在籍する保険薬剤師の人数（２名以上の保険薬剤師、うち１名以上が常勤）（人）（うち、常勤人）(2) かかりつけ薬剤師指導料及びかかりつけ薬剤師包括管理料の算定実績（24 回以上／年）（実績回数の期間：

年

月～

年

月）

回

(3) 高度管理医療機器等の販売業の許可等（許可番号：※

ア及びイについて、適合するものに○を記載すること。

（）ア．がん末期などターミナルケアに対する体制(4) 医療用麻薬の備蓄品目数(６品目以上、うち注射剤１品目以上)

）

（

品目）

（うち、注射剤品目）(5) 無菌製剤処理を行うための設備（該当するものに○）
１ 無菌室
２ クリーンベンチ
３ 安全キャビネット
（）イ．小児在宅患者に対する体制(6) 小児在宅患者に対する薬学的管理及び指導の実績（６回以上／年）（Ａ＋Ｂ）（実績回数の期間：
年
月～
年
月）
（参考）
Ａ 小児特定加算の算定実績（在宅患者訪問薬剤管理指導料、在宅患者緊急訪問
薬剤管理指導料、在宅患者緊急時等共同指導料に係るものに限る。）
Ｂ 乳幼児加算の算定実績（在宅患者訪問薬剤管理指導料、在宅患者緊急訪問
薬剤管理指導料、在宅患者緊急時等共同指導料に係るものに限る。）

回

回

回［届出上の注意］
１
２「１」の届出区分は、該当するものに○をすること。
在宅薬学総合体制加算１を届出する場合、２について記載すること。

３

在宅薬学総合体制加算２を届出する場合、２及び３について記載すること。

４
５２(8)の実績については、情報通信機器を用いた場合は除く。
２(8)の（参考）ウについて、在宅協力薬局として実施した場合には、ア及びイに含めず、

６

ウとして記載すること。
２(8)の（参考）エの「同等の業務」については、在宅患者訪問薬剤管理指導料で規定される患者１人当たりの同一月内の訪問回数を超えて行った訪問薬剤管理指導業務を含む。

７３(2)の算定実績については、同一グループの保険薬局の勤務者及びその家族に係る実績を除外した上で計算すること。

８３(4)の備蓄品目数については、規格単位ごとの品目数を記載すること。（例：A 錠 10mg とA 錠 20mg を備蓄している場合は２品目と数える。）

９３のア及びイについては、両方に適合する場合は、いずれにも○を記載すること。

様式 87 の３の６

医療ＤＸ推進体制整備加算の施設基準に係る届出書添付書類
医療ＤＸ推進体制整備加算の施設基準（□には、適合する場合「✓」を記入すること）
１

療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する命令（昭和51年厚生省令第36号）第１条に規定する電子情報処理組織の使用による請求を行っている。

□

健康保険法第３条第13項に規定する電子資格確認を行う体制がある。

□

２
３

オンライン資格確認等システムを通じて患者の診療情報、薬剤情報等を取得し、調剤、服薬指導等を行う際に当該情報を閲覧し、活用できる□体制がある。
４ 「電子処方箋管理サービスの運用について□導入済み」に基づく電子処方箋により調剤する体制を□導入予定（令和 年 月）有している。
５ 電磁的記録による調剤録及び薬剤服用歴の□電子薬歴システムを導入している
管理体制
電子薬歴システムの製 品 名（
６）

国等が提供する電子カルテ情報共有サービスにより取得される診療情報等を活用する体制を有している。

７

来局患者のマイナ保険証の利用率

利用率（

□
）％

小数点１桁まで記載

８

次に掲げる全ての事項について、保険医療機関の見やすい場所に掲示
し、ウェブサイトに掲載している。
・オンライン資格確認システムを通じて患者の診療情報、薬剤情報等を取得し、調剤、服薬指導等を行う際に当該情報を閲覧し、活用していること。
・マイナンバーカードの健康保険証利用を促進する等、医療ＤＸを通じて質の高い医療を提供できるよう取り組んでいること。
・電子処方箋や電子カルテ情報共有サービスを活用するなど、医療ＤＸに係る取組を実施していること。
９ サイバーセキュリティの確保のために必要な措置
・医療情報システムの安全管理に関するガイドラインや薬局におけるサ
イバーセキュリティ対策チェックリストを活用するなどして、サイバー攻撃に対する対策を含めセキュリティ全般について適切な対応を行う体制を有していること。
［記載上の注意］□□

１「４」については、令和７年３月 31 日までの間に限り該当するものとみなす。

２「６」については、令和７年９月 30 日までの間に限り該当するものとみなし、それまでの間に届出を行う場合は記載不要。

３「７」については、令和６年 10 月 1 日から適用する。利用率の記載については、令和６年９月末までは記載不要。

４「８」については、自ら管理するホームページ等を有しない場合については、この
限りではない。