口座振替依頼書

記入見本

この度は、ジェイリースの口座振替システムにお申込いただきありがとうございます。
記入内容に記入漏れや記入ミスなどがあった場合、提出先金融機関より口座振替依頼書が不備で返送されます。再提出となった場合、通常の自動引落開始まで数ヶ月かかり、その間手数料を加算してのご請求となる可能性がございますので、記入漏れ等がないよう十分注意してご記入をお願い致します。不備返却となった場合は、ジェイリースよりお客さまへ再提出のお願いのためご連絡をさせていただきます。

一部ご指定いただけない金融機関がございます。ご利用金融機関一覧はみずほファクターのホームページにてご確認ください。

URL｜http://www.mizuho-factor.co.jp/dl/【代金回収／トータルネット／ご利用金融機関一覧】

預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書

金融機関用

収委託者名

加

私が支払うべき料金を預金口座振替によって、代金回収受託会社「みずほファクター株式会社」を通じて支払うことにしたいので、下記の預金口座振替規定を承認のうえ依頼します。（自動払込みの場合を除く）
代金回収受託会社 みずほファクター株式会社
通帳をご確認のうえ、漏れなく記入・ご捺印ください
ＡＡ

ゆうちょ銀行
契約種別
コード

種目コード

Ｂ

記入必須＝ １記号
１

家賃、保証料等
個人契約の場合、引落口座は契約者の口座名義でご提出ください
料金の種類等

記入必須＝ 6
4
金融機関コード
店番号
4
通帳もしくはキャッシュカードをご確認い3

６桁目がある場合は※欄にご記入ください。

Ｂ

金融機関（除くゆうちょ銀行）
3

5

金融機関使用欄

6

ただき、枠内を漏れなくご記入ください。
1 6 6 3 0 1 2 3 4 0
ゆ
番号が８桁未満の場合は、頭（左）は0をう
番号ご記入ください。
0 1 2 3 4 5 6 1
右番号が７桁の場合
ち
払込先口座 番号 ０ ０ １ ３ ０ － １ － １ ４ ４ ０ ３
預金種目 普 通【】口座番号ょ
当 座の場合は「普通」に二重線を引い右払込先加入 者名 み ず ほ フ ァ ク タ ー 株 式 会 社
たうえで【 】に記入してください。
銀ホショウ ハナコ口行
振 （ 5日座払名
保替 込 26日を義日 ※金融機関休業日の保証 花子
証人日）
場合は翌営業日ご利（不備返却先）〒165-8694 日本郵便中野北郵便局私書箱25号
用 ！ ・不備返却で再提出が必要な場合は、通常引落開始まで数ヶ月かかる可能性があり、その間手数料を加算してのご請求となる場合がございますので、記入漏れ、記入ミスがないようご注意ください 。
（株式会社キュービタス内）
みずほファクター株式会社
預振の口座名義人と契約者が同一・・・住所・電話番号のみ
決済事業本部
お 金替
TEL 03-6688-3274
客 口規
さ 座定
ジェイリース使用欄
ま 契約者名
契
約番 号
Ｂ

記入・捺印
必須

銀5２

どちらか全て記入9※行支店信用組合支店

農（6信用金庫協

３．印鑑相違４．その他店名、預金種目、口座番号、口座名義

出張所

労働金庫詰めで記入）

１．預金取引なし
２．記載事項等相違（8備考）

8（7詰めで記入）

お届出印

フリガナ

（継続保証料）法人名義の場合は、肩書き及び代表者名までご記入ください。

検印 印 鑑 照 合 受付印

（月額総賃料／毎月保証料）

・自動引落のご指定口座はゆうちょ銀行もしくはゆうちょ銀行を除く金融機関のどちらか一方を漏れなくご記入ください。
・訂正する場合は２重線のうえにお届出印で訂正印を押印ください。

１．銀行（金庫・組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ支払って下さい。この場合、預金規定または当座勘定規定に関わらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。
２．振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
３．この契約を解約するときは、私から銀行（金庫・組合）に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、銀行（金庫・組合）はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
４．この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行（金庫・組合）の責めによる場合を除き、銀行（金庫・組合）には迷惑をかけません。
＜ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。＞

口座名義人と契約者が同一のときは住所・電話番号のみご記入ください。

（ 賃 借 人 名 ）〒 012-3456

住 所 ◆◆県◇◇市○○町7-8-9 ●●アパート 101
口ごＴＥＬ012-345-6789
座
第３条 紛議振 口座振替システムを利用する場合には､以下の特約を適用するものとする。
第１条 支払委託
原契約に関し賃貸人等との間で紛議が生じたときは､甲の責任において甲と賃貸人等との間の協議でこれを解決するものとす
替 (1)甲は､保証会社に対し､本特約の定めるところに従い､原契約に基づく賃料並びに継続保証料又は毎月保証料等（以下「賃料 る。甲は甲と賃貸人等の間で紛議が継続している間は､本特約に基づく支払を停止することができず､保証会社が賃貸人等の承諾等」という）の支払いを委託し､保証会社はこれを受託する。
なく本特約に基づく賃料等の自動引落を停止しないことを承諾する。
シ(2)賃貸人が賃料等の集金業務を第三者に委託している場合は､保証会社は甲から受領した賃料等を当該第三者に支払うことが 第４条 月額賃料の変更
ス できるものとし､その場合､当該第三者に支払われた時点をもって､保証会社の本特約に基づく債務履行があったものとする。 原契約が存在する間は､表面記載の月額賃料が変更されたときは､甲が保証会社に支払委託する月額賃料も当然に変更されるもの
テ (3)保証会社は善良な管理者の注意をもって､前項により受諾した事務を遂行するものとする。但し口座振替システム自動引落 とし､特に変更書面の取り交わしは行わないものとする。
が開始する前に原契約に基づき発生した賃料等の債務については､甲は原契約に基づいて直接賃貸人(又はその委託を受けた第 第５条 本特約の解除ム 三者､以下､賃貸人と合わせて｢賃貸人等｣という)に支払うものとする。
本特約は原契約の存続期間中は継続するものとし､甲は､原契約が存続する間に本特約を解除することは出来ないものとする。
特約

預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書

金融機関用

収

加

協 定 業 者 名
担

当発物

支店

送日件

名

賃委

託料者

名

預金種目

ゆ 私が支払うべき料金を預金口座振替によって、代金回収受託会社「みずほファクター株式会社」を通じて支払うことにしたいので、下記の預金口座振替規定を承通帳もしくはキャッシュカード認のうえ依頼します。（自動払込みの場合を除く）
普通預金をご利用の場合
料金の 種 類 等 家賃、保証料等をご確認いただき、枠内を漏れ預金種目は記入せずにお進みう
代金回収受託会社 みずほファクター株式会社
通帳をご確認のうえ、漏れなく記入・ご捺印ください
なくご記入ください。口座番号ください
ちゆうちょ銀行
記入必須＝金融機関（除くゆうちょ銀行）
記入必須＝金融機関使用欄が7桁未満の場合は、頭（左）当座預金をご利用の場合
ょ（不備返却事由）
は0をご記入ください。
普通に二重線を引いてお届出■■■■■銀
1 6 6 3 0 10印で訂正印を押印後【】内に当座とご記入ください
行番号
預金種目 普 通【】口座番号右以
0 1 2 3 4 5 6保
右払込先口座 番号 ０ ０ １ ３ ０ － １ － １ ４ ４ ０ ３
普通【当座】
外証み ず ほ フ ァ ク タ ー 株 式 会 社
払込先加入 者名
金融機関コード
店番号の金ホショウ ハナコ
口
番号が６桁の場合
5日座融名
26日
保義機
※金融機関休業日の保証 花子
証
人
場合は翌営業日関を（不備返却先）！
・不備返却で再提出が必要な場合は、通常引落開始まで数ヶ月かかる可能性があり、その間手数料を加算してのご請求となる場合がございますので、〒165-8694 日本郵便中野北郵便局私書箱25号
ご記入漏れ、記入ミスがないようご注意ください 。
（株式会社キュービタス内）
みずほファクター株式会社
預
振利決済事業本部
口座名義人と契約者が同一・・・住所・電話番号のみ
TEL 03-6688-3274
用 金替の 口規
座定
おジェイリース使用欄
客 契約者名契約番 号
さ 口座ご 住 所
協 定 業 者 名◆◆県◇◇市○○町7-8-9 ●●アパート 101
012-345-6789
ま 振替担
当支 店
ＡＡ

Ｂ

１

契約種別
コード

種目コードＢ記号
１

６桁目がある場合は※欄にご記入ください。

45銀行信用金庫

※農

２記
入・
捺印
必須支店

信用組合

２

どちらか全て記
入

6

出張所

協

１．預金取引なし
２．記載事項等相違

店名、預金種目、口座番号、口座名義

労働金庫

8（（詰めで記入）

当座の場合は「普通」に二重線+ 訂正印を押 印 の う え で 【 】 に 記 入 し て く だ さ い。

5（３．印鑑相違４．その他備考）

詰めで記入）

お届出印

フリガナ

法人名義の場合は、肩書き及び代表者名までご記入ください。

振（払替込日日）（継続保証料）検印 印 鑑 照 合 受付印（月額総賃料／毎月保証料）

・自動引落のご指定口座はゆうちょ銀行もしくはゆうちょ銀行を除く金融機関のどちらか一方を漏れなくご記入ください。
・訂正する場合は二重線のうえにお届出印で訂正印を押印ください。ただし、口座名義人欄は訂正印では訂正できません。

(

１．銀行（金庫・組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ支払って下さい。この場合、預金規定または当座勘定規定に関わらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。
ち
２．振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえ
ょあり
銀ません。
行
除 ３．この契約を解約するときは、私から銀行（金庫・組合）に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限
く り、銀行（金庫・組合）はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
ゆう)口座名義人と契約者が同一のときは住所・電話番号のみご記入ください。

（ 賃 借 人 名 ）9 7〒 012-3456

ＴＥＬ

口座振替システムを利用する場合には､以下の特約を適用するものとする。

る。

シ 第１条 支払委託
第３条 紛議原契約に関し賃貸人等との間で紛議が生じたときは､甲の責任において甲と賃貸人等との間の協議でこれを解決するものとす
ス (1)甲は､保証会社に対し､本特約の定めるところに従い､原契約に基づく賃料並びに継続保証料又は毎月保証料等（以下「賃料等」という）の支払いを委託し､保証会社はこれを受託する。
る。甲は甲と賃貸人等の間で紛議が継続している間は､本特約に基づく支払を停止することができず､保証会社が賃貸人等の承諾
テ 不動産業者さま：本申込書の原本は、金融機関へ提出いたしますので、ジェイリースへお渡しください。控えが必要な場合は、コピーをお渡しください。
必ずお読みくださいム
特約発物送件日名料（賃）
委 託 者 コ ー©J-LEASE
ドCO., LTD. 201801201