日本慢性期医療協会
定例記者会見
日時：令和3年12月9日16:30～
場所：Web会議システム「Zoom」使用

令和３年12月9日記者会見

概要

令和4年度診療報酬改定について
日 本 慢 性 期 医 療 協 会 の ス タ ン ス

2令和３年12月9日記者会見

概要

1.

重症度、医療・看護必要度について

2.

地域包括ケア病棟について

3.

回復期リハビリテーション病棟について
リハビリテーション提供体制の見直しについて4.

療養病床について

5.

DPCデータの活用について

6.

基準リハ・基準介護の導入、総合診療医の養成

7.

特定看護師のさらなる活用について
3

1. 重症度、医療・看護必要度について4日本慢性期医療協会では、これまでの記者会見において、療養病床は今や「療養」の場ではない、死亡リスクの高い重症患者をきちんと治療して、半数以上を軽快退院させている「慢性期重症治療病床」であることを示す
様 々 な デ ー タ を 公 表 し て き た 。

5

の 入医 院

2016年6月（ｎ＝22,609）
1.血糖測定・インスリン注射
2.静脈内注射3.中心静脈栄養の管理
4.透析

5.ストーマの管理
患療
6.酸素療法
7.レスピレーター（人工呼吸器）
者
8.気管切開のケアの9.疼痛の管理（麻薬なし）
10.疼痛の管理（麻薬使用）と 11.経管栄養（胃ろう、腸ろうを含む）
提12.モニター測定（血圧、心拍等）
死
13.褥瘡の処置
14.カテーテルの管理
供15.喀痰吸引亡16.ネブライザー状
17.創傷処置（褥瘡を除く）
退18.服薬管理19.認知症に関する専門的ケア
況
20.摘便
院
21.浣腸
22.一時的導尿の 患
23.昇圧剤の投与

比 者
較 へ24.心マッサージ

25.手術（内視鏡下を含む）
26.輸血（血液製剤を含む）
27.気管内挿管
28.多職種によるカンファレンス

10.2%
12.8%
8.0%

40.7%
14.0%
32.1%
2.3%
1.7%
0.9%
1.0%20.9%
80.6%
2.6%
3.4%
14.4%
6.7%
1.9%
2.8%
0.9%
5.1%
40.7%
22.5%
11.2%
75.4%
8.4%
17.1%
20.7%
32.0%
43.0%
66.6%
4.6%
9.8%
6.3%
9.4%
62.3%
43.7%
6.2%
4.7%
3.9%
10.5%
5.1%
9.5%
0.4%
2.0%
1.4%
9.3%
0.0%
5.9%
0.0%
0.1%
0.1%
1.5%
0.6%
1.9%
3.0%
10.3%

2021年7月（ｎ＝11,656）
1.血糖測定・インスリン注射
2.静脈内注射3.中心静脈栄養の管理
4.透析
5.ストーマの管理
6.酸素療法
7.レスピレーター（人工呼吸器）
8.気管切開のケア
9.疼痛の管理（麻薬なし）
10.疼痛の管理（麻薬使用）
11.経管栄養（胃ろう、腸ろうを含む）
12.モニター測定（血圧、心拍等）
13.褥瘡の処置
14.カテーテルの管理
15.喀痰吸引
16.ネブライザー
17.創傷処置（褥瘡を除く）
18.服薬管理19.認知症に関する専門的ケア
20.摘便
21.浣腸
22.一時的導尿23.昇圧剤の投与
24.心マッサージ
25.手術（内視鏡下を含む）
26.輸血（血液製剤を含む）
27.気管内挿管
28.多職種によるカンファレンス■ 入院中■ 死亡前7日間
11.8%
13.5%
10.4%
45.5%
15.8%
32.0%
1.9%
2.6%
1.6%
0.9%
19.8%
80.7%
3.7%
3.8%
14.0%
5.6%
1.9%
1.4%
1.0%
4.9%
41.4%
19.7%
16.3%
79.7%
9.8%
17.1%
20.2%
24.1%
49.5%
66.0%
4.4%
4.3%
9.8%
10.8%
61.2%
36.6%
29.0%
17.3%
4.9%
5.8%
4.1%
7.0%
0.4%
1.6%
1.0%
6.0%
0.0%
1.7%
0.1%
0.1%
0.1%
1.1%
1.0%
1.0%
2.5%
14.3%

6また、懸命な治療をしたにもかかわらず、残念ながら死亡退院された患者の死亡前7日間に提供された
医療内容について調べてみると、かなり多くの医療行為が提供され、医師や看護師の頻回の回診やケアが行われている。
72018年 11月 に 実 施 し た 日 慢 協 の 調 査 に よ る と 、
慢性期病棟での重症度、医療・看護必要度が30％以上の病棟が見受けられた。
急性期病棟は重症で、慢性期病棟は軽症という概念は大きく崩れている。

8重症度、医療・看護必要度の判定に基づく該当患者割合別の病棟分布（※7対1一般病床は、医療機関の分布）
20対１療養病床
７対１一般病床

42.5％

28.5％
29％

【参考】急性期一般入院料
入院料1

入院料２

入院料３30％以上[27％以上][26％以上]重症度、医療・看護必要度 該当患者割合
入院料４27％以上

入院料５21％以上

入院料６

入院料７15％以上測定していること

2018年11月実施 日本慢性期医療協会 療養病棟入院料１（２０：１）入院患者調査結果より
2018年6月21日 平成29年度第3回入院医療等の調査・評価分科会 資料より
（平成28年度入院医療等の調査結果より7対１一般病棟の重症度、医療・看護必要度該当患者割合別の医療機関の分布）［ ］内は200床未満の経過措置

9

「重症度、医療・看護必要度」の項目に該当する患者数
A項目 モニタリング及び処置等

比率（％）

25

20対１療養病床
７対１一般病床19.4

2015.9151013.6

12.3
8.88.7
4.83.920.1

02.3
0.7 0.2
10.4 0.1 0.3

0.6
1.1
0.1
0８ 救.急搬送後の入院⑪無菌治療室での治療⑩ドレナージの管理⑨抗血栓塞栓薬の持続点滴の使用⑧抗不整脈剤の使用（注射剤のみ）⑦昇圧剤の使用（注射剤のみ）⑥免疫抑制剤の管理⑤放射線治療④麻薬の内服、貼付、坐剤の管理③麻薬の使用（注射剤のみ）②抗悪性腫瘍剤の内服の管理

2
1.7 1.6 1.7
1.1
0.2
0.2 0.10①抗悪性腫瘍剤の使用（注射剤のみ）

４ 心.電図モニターの管理

３ 点.滴ライン同時３本以上の管理

２ 呼.吸ケア（喀痰吸引のみの場合を除く）②褥瘡の処置

①創傷の処置（褥瘡の処置を除く）

1

６ 輸.血や血液製剤の管理

0.6

4.4

3.3

５ シ.リンジポンプの管理

5

07.8

6.8

7．専門的な治療処置

2018年11月実施 日本慢性期医療協会 療養病棟入院料１（２０：１）入院患者調査結果より

2018年6月21日 平成29年度第3回入院医療等の調査・評価分科会 資料より
（平成28年度入院医療等の調査結果より7対１一般病棟の重症度、医療・看護必要度該当患者割合別の医療機関の分布）10

「中心静脈栄養管理」を実施している重症患者に実施する医療行為として、① 「心電図モニター管理」②「輸液ポンプの管理」③「シリンジポンプの管理」④「中心静脈圧測定」等がある。
ICUであっても、療養病床であっても関係なく、患者の状態に応じて上記医療行為を実施している。
しかしながら同じような状態の重症患者が入院して上記医療行為を実施しても、病棟種別ごとに 評価は異なる。
特定集中治療室用

ハイケアユニット用

一般病棟用

重症度、医療・看護必要度
心電図モニター管理〇〇

輸液ポンプの管理〇〇

シリンジポンプの管理〇〇

中心静脈圧測定（中心静脈ライン）〇〇〇

医療区分▲※〇※医師及び看護師により、常時監視・管理を実施している状態（他に医療区分2又は3の項目に１つ以上の該当項目がある場合に限り「医療区分３」、それ以外の場合は「医療区分２」として取り扱う）。 11

2021.10.1

令和３年度 第８回 入院医療等の調査・評価分科会

資料より

12

2021.10.1

令和３年度 第８回 入院医療等の調査・評価分科会

資料より

13

重症度、医療・看護必要度の根本的見直しが必要
瀕死の状況では、急性期でも慢性期でも行 う 医 療 対 応 は 共 通 し て い る 。
よ り 急 性 期 を 評 価 し た い な ら 、「 病 態 」 で 評 価 す る べ き で あ る 。

14

特に高度急性期病棟入院患者をより高く評価したい
なら、現在の状況に陥っている病気とその各論の治療とその現況について評価するべきではないか。

15

2021.10.1

令和３年度 第８回 入院医療等の調査・評価分科会

資料より

16

 重症患者が死亡するような状況での医療行為には、本来、病棟種別による差はあるべきではない。
 特定集中治療室は手厚い治療を行うが、療養病床では適当でよいなどということは許されるべきではない。
 重症患者には何とか適切な治療を行い、病態を改善する
た め に 努 力 す る の が 医 師 の 務 め で あ る 。
17 重症度、医療・看護必要度は死亡するリスクの高い患者はみな該当する項目である。
 ICU、急性期のみに限定される指標の項目を設定しようとしてもなかなか難しいだろう。
 ICU、急性期、慢性期でも死亡するリスクの高い患者を治療するのに共通した尺度になるものが必要である。

医療区分制度も重症度、医療･看護必要度も廃止して急性期だけでなく慢性期も共通する重症度評価が必要。
18

2. 地域包括ケア病棟について19

 2021年9月現在、約2700病院、約9.6万床※が地域包括ケア病棟を届け出ている。
 全病棟を急性期として維持できず、次善の策として地域包括ケア病棟に格下げする病院も見受けられる。
 一方、療養病床ばかりの慢性期病院でも、地域の高齢者の急変時に対応したいと、病院の機能向上を図る目的で積極的に地域包括ケア病棟に転換している。
 一般病床と療養病床で看護必要度に差はなく、特定入院料包括対象のリハビリの出来高換算は療養病床が高い。
※地域包括ケア病棟協会 機能評価委員会委員 福田行弘氏（大村市民病院・事務次長）
2021年9月届け出分までの地方厚生局ホームページのデータに基づいて作成された地域包括ケア病棟（病床）算定病院数等の資料より

20

一般病床と療養病床で看護必要度に差はみられない。

2021年11月12日開催

第496回中央保険医療協議会

総会資料より一部加筆編集21

リハビリ出来高換算は療養病床が多い。

2021年11月12日開催

第496回中央保険医療協議会

総会資料より一部加筆編集22

国は、全国の病院運営を在宅患者支援機能を持つ地域包括ケア病棟中心にしたいと思っているだから許可病床数200床未満のみを算定可能とした地域包括ケア病棟入院料(入院医療管理料)1･3の実績要件として、自宅等からの患者受け入れとともに在宅医療機能を重視し、以下①～⑥のうち、少なくとも2つを満たすこととしたのである。

23

2021年11月12日開催

第496回中央保険医療協議会

総会資料より作成

24

地域包括ケア病棟の在宅実績の基準項目について、数値的基準が定められている訪問サービス等が医療保険対応に限定しているのは適切か。

25

3.回復期リハビリテーション病棟についてリハビリテーション提供体制の見直しについて26

 回復期リハビリテーション病棟は2016年にFIM利得を評価する画期的な改定が行われたが、その直後から一部の病院でFIM利得を多くしようという動き（入棟時FIMの急激な低下）が顕著にみられるようになった。

2021.7.8 令和３年度
第４回 入院医療等の調査・評価分科会資料より

27

 現場でリハビリテーションを提供している者としては、誠に恥ずかしい限りで情けないと思っている。
 全国リハビリテーション医療関連団体協議会は、第三者評価の導入を 要望しているようだが、様々な問題点のある現行のリハビリテーションシステム全体をがらりと変えるべき。
 出来高算定から完全包括化へ
 アウトカム評価は「FIM」から「BI」へ スタッフの自己満足や病院収入のためのリハビリから、患者のニーズにこたえる（口から食べて、自分で排泄）リハビリへ 「回復期リハビリテーション病棟」から「リハビリテーション集中病棟」への名称変更

28

 現在、回復期リハビリテーション病棟で用いられている実績指数の4つの除外項目についても、適切なリハビリテーションを実施することで十分なアウトカムが得られる。安易に除外すべきではない。

29

【疾患別リハビリテーション】

都道府県によって異なる審査･査定状況【拡大】

こんなこと、診療報酬点数表では記載されていません。

30

患者を診てもいない人たちから「ああだ！こうだ！」と言われるくらいなら、リハビリテーション料を入院費に包括してくれた方が良い。
その上で、アウトカムを出している病院にインセンティブを認めてほしい。

31

4. 療養病床について

32

医療区分
 医療区分が導入されてすでに10年以上経過し、療養病床の入院患者の病態は多彩になり、年齢分布も広くなっている。
医療区分１の中には重度な病態も多く含まれており、すでに医療区分制度はその使命を終えている。

33

疾患・状態と医療処置が混在

２０２１年１１月１９日

第４９８回中央社会保険医療協議会

総会

資料より抜粋

34

医療療養病床は、患者の状態像によって医療区分１～３に分類される。最も状態が「軽い」と判断されている
医療区分１を分類する試案を日本慢性期医療協会が作成。

医療区分１の分類【これらの病態はすべて「医療区分１」です】【医療区分1－5】【医療区分1－4】

・重度意識障害（ＪＣＳ１００以上）
・重度意識障害（ＪＣＳ３０以上）
・癌ターミナル（余命１ヶ月）以上
・肝不全（腹水高度，ＮＨ４Ｃｌ１００mg／dl以上）
・肝不全（腹水高度，ＮＨ４Ｃｌ１２０mg／dl）
・ＣＫＤ（クレアチニン４mg／dl以上）
・ＣＫＤ（クレアチニン６mg／dl以上）
・認知度（Ⅳ）・喘息重積発作・脱水（ＢＵＮ４０ｍｇ／ｄｌ以上）
・仮性球麻痺（経管栄養）・低栄養（Ａｌｂ３ｇ／ｄｌ以下）
・喀痰吸引（７回／日以下）
・Hb８ｇ／ｄｌ以下
・全麻手術後１ヶ月以内
・ＢＮＰ（５００以上）
・その他の感染症（ＣＲＰ５以上，顆粒球減少，ウイルス性など）・血糖（随時血糖150ｍｇ/dL以上，ＨｂＡ１ｃ7以上）
・胸水，心嚢液貯留・妄想、幻覚【医療区分1－3】・錐体外路症状（重度）・意識障害（ＪＣＳ２０，１０）・認知度（Ｍ）
・癌ターミナル（余命６ヶ月）
・自殺企図
・認知度（Ⅲ）・難治高血圧（治療にもかかわらず日中最高血圧
・脱水（ＢＵＮ３０ｍｇ／ｄｌ以上）
１８０ｍｍHg以上を呈する例）
・低栄養（Ａｌｂ３．５ｇ／ｄｌ以下）
・心不全（高度非代償性）
・Hb９ｇ／ｄｌ以下
・ＳＡＢ，ＡＶＢ（Ⅲ度）ＳＳＳ
・ＢＮＰ（１００以上）
・徐脈（４０以下）ＲｏｎＴ，ａｆ（ｆ波５００／ｍｉｎ以上）
・脱水（ＢＵＮ５０ｍｇ／ｄｌ以上）【医療区分1－2】・低栄養（Ａｌｂ２．５ｇ／ｄｌ以下）・区分１ｰ３,１ｰ４,１ｰ５以外でＡＤＬ区分３の人・Hb７ｇ／ｄｌ以下【医療区分1－1】
・ＢＮＰ（１０００以上）
・区分１ｰ３,１ｰ４,１ｰ５以外でＡＤＬ区分１,２の人・血糖（随時血糖２００ｍｇ／ｄｌ以上，ＨｂＡ１ｃ８以上）

35前回改定前後で中心静脈栄養患者割合に変化はないが、厚労省は嚥下機能評価・嚥下リハビリの実施で中心静脈カテーテル抜去の見込みが高いというデータを示している。
療養病棟入院基本料の算定病棟の全入院患者に占める中心静脈栄養の実施患者割合

2021年11月19日開催

第498回中央保険医療協議会

総会資料より一部加筆編集36

 日本慢性期医療協会では、2019年7月、療養病棟入院基本料1を算定する役員病院に緊急調査を実施したところ、中心静脈栄養実施患者のうち、代替可能な栄養法があるにもかかわらず中心静脈栄養を実施している患者は、わずか1.5％であった。

 「医療区分Ⅲ」に該当させるために中心静脈栄養を実施しているわけではない！
 高齢患者の場合、低栄養、脱水状態に陥れば、毎日、通常量の栄養分と水分に、これまでに不足した分を足さなければ、すぐに死に至る。
 よって、経口摂取、経管栄養だけでは不十分であり、中心静脈栄養を併用する期間も必要である。
 ただし、胃腸を使わなければ、絨毛が退化してしまうので定期的に見直し、経口摂取もしくは経管栄養併用し、最終的に切り替える方向で中心静脈栄養は抜去するべきである。

37

先に述べたように医療区分制度も重症度、医療･看護必要度も廃止して急性期だけでなく慢性期も共通する重症度評価が必要。

医療関連データはDPCデータに集約すべきである。
急性期病床でも慢性期病床でも超重症患者の治療を担っている。

38

5. DPCデータの活用について

39●

平成24年度改定のデータ提出加算の導入後、データ提出加算が要件となる入院料を拡大してきた。

平成26年度※1
7対1入院基本料（当時）
一般病棟
特定機能病院
専門病院
地域包括ケア病棟入院料

平成28年度※1
10対1入院基本料（当時）※2

一般病棟
特定機能病院専門病院

平成30年度※1
回復期リハビリテーション病棟入院料※3

療養病棟入院基本料※3
急性期一般入院料2～7※4※1※2※3※4

令和2年度※1
回復期リハビリテーション病棟入院料※4

療養病棟入院基本料※4

データ提出加算に係る届出が当該入院料の要件となった年度
病床数が200床以上の場合に限る
許可病床数が200床以上に限る
病床数に関わらず要件となった
2019年9月19日令和元年度第7回 入院医療等の調査・評価分科会資料より 一部加筆編集

 厚労省は平成24年度改定のデータ提出加算の導入後、データ提出加算が要件となる入院料を拡大し、療養病床を有する病院もDPCデータを提出している。
 急性期から慢性期、在宅に至るまで、治療内容は多少変わっても、一人の患者の病気をフォローするためには、診療統計や診療報酬請求システムは、DPCに一本化するべきである。
 しかしながらDPC算定病院以外の特に中小病院では、データ提出に伴う業務負担が大きく、対応に苦慮している。
 すべての医療機関からデータ提出が行えるようなシステムの構築などについても検討してほしい。
41

6. 基準介護･基準リハの導入、総合診療医の養成

42

「基準介護」「基準リハビリテーション」新設の提案
現在、入院患者の大半を高齢者が占めているが、制度的には2006年から基準看護で定められた看護職員数は増えていない。
クローズアップ現代+（プラス）で討論が繰り広げられ問題視されているように、急性期病棟では高齢患者に対する十分な介護ケアやリハビリテーションが行われていない。
 認知症状がみられる患者や、歩行不安定な患者、夜中にトイレに行く
高齢患者に対して身体拘束や膀胱留置バルーンカテーテルを挿入することによって、急性期病棟から約1か月後に退院する時には、すでに関節拘縮が進行しており、寝たきり状態となっている。
 急性期病院入院中に発生する寝たきり患者を減らしていくために病棟内スタッフ配置について、基準看護だけでなく「基準介護」「基準リハビリテーション」を追加すべきである。
43

 そして全身状態管理が必要な高齢者の治療は、臓器別専門医ではなく総合診療医が担うべきである。総合診療医の育成・増員が急務である。
 総合診療医は19番目の臓器別専門医ではない。

 医師国家試験合格後、2年間の「前期研修」を終えると、2年間は臓器別専門医としての技術を磨くとともに、総合診療医としての知識とスキルを習得する研修期間とする等、超高齢化に対応し得る医師の臨床研修制度の見直しが急務である。

 急性期病院での「栄養・水分摂取の軽視」「リハビリテーション軽視」「身体拘束」をなくし、病棟内に多職種スタッフを配置すれば要介護者は減る。

44

7. 特定看護師のさらなる活用について

45

2021.12.8

第503回中央社会保険医療協議会 総会

資料より 46

特定行為研修修了者の就業場所

2021.12.8

第503回中央社会保険医療協議会 総会

資料より

一部加筆編集47

 現在、下記6つの領域の特定行為研修のパッケージ化が認められている① 「在宅・慢性期領域」② 「外科術後病棟管理領域」③ 「術中麻酔管理領域」④ 「救急領域」⑤ 「外科系基本領域」⑥ 「集中治療領域」

急性期中心の領域である

 特定看護師は主として急性期の現場での活躍を期待されているようで、指定研修機関も大学や急性期医療機関が多い。
 2020年度から総合入院体制加算の施設基準に特定看護師の複数名配置や麻酔管理料(Ⅱ)における麻酔を担当する医師の一部の行為を特定看護師が実施しても算定できるようになったが、いずれも急性期医療の分野である。

 医師も看護師も多く配置されている急性期病棟より、医師の関与の少ない在宅・慢性期病棟こそが、特定看護師の実力を十二分に発揮できる最適な領域である。 48

良質な慢性期医療がなければ日本の医療は成り立たない49