様式６号の９※整理番号※受付年月日 令和・・監護相当・生計費の負担についての確認書（申立先）新居浜市長 殿

私は、以下に記載する者（注１）について、監護に相当する日常生活上の世話及び必要な保護をし、かつ、その生計費を負担していること（注２）（以下「監護相当・生計費の負担」という。）を下記のとおり申し立てます。
申立てが真正であることの証明を求められた場合は、関係する書類を提出します。
注１ 18歳に達した日以後の最初の３月31日を経過した者から22歳に達した日以後の最初の３月31日までの間にある者
注２ 当該者があなたの収入により日常生活上の全部又は一部を営んでおり、かつ、これを欠くと通常の生活水準を維持することができない場合
記
ふりがな

生年月日

氏名
平成・令和
1

個人番号

続柄年月

住所日

職業等（いずれかに〇）※

通学先（学生の場合のみ）

学生 ・ 無職 ・ その他
ふりがな

平成・令和

個人番号

令和

続柄年

月1.同居し、日常生活上の世話・必要な保護をしている
2.別居しているが、定期的な連絡・面会等をしており、監護相当である
3.その他（）

1.生活費（食費、家賃等）
2.学費
3.その他（）日

職業等（いずれかに〇）※

ふりがな

通学先（学生の場合のみ）

卒業予定時期（学生の場合のみ）
令和年

月

申立人による監護相当の状況（いずれかに〇）申立人による生計費の負担の状況（該当するものすべてに〇）

1.同居し、日常生活上の世話・必要な保護をしている
2.別居しているが、定期的な連絡・面会等をしており、監護相当である
3.その他（）

1.生活費（食費、家賃等）
2.学費
3.その他（）

生年月日

氏名
平成
・
令和
個人番号

月

申立人による生計費の負担の状況（該当するものすべてに〇）

住所

学生 ・ 無職 ・ その他

3年

申立人による監護相当の状況（いずれかに〇）

生年月日

氏名

2

卒業予定時期（学生の場合のみ）

続柄

年月

住所
日

職業等（いずれかに〇）※

通学先（学生の場合のみ）

学生 ・ 無職 ・ その他

卒業予定時期（学生の場合のみ）
令和年月

申立人による監護相当の状況（いずれかに〇）申立人による生計費の負担の状況（該当するものすべてに〇）

1.同居し、日常生活上の世話・必要な保護をしている
2.別居しているが、定期的な連絡・面会等をしており、監護相当である
3.その他（）

1.生活費（食費、家賃等）
2.学費
3.その他（）※ 学生がアルバイト等をしている場合は学生に〇をつける。

記載内容について上記のとおり相違ありません。
令和年月日【申立人】(児童手当の請求者・受給者)

住所
氏名

新居浜市

記入例

以下の下線部及び注１・注２に該当するお子様について、この記入例に従い、赤文字で記載されている部分を記入してください。（黒の油性ボールペンで記入してください。鉛筆や消せるボールペン（フリクション等）は受付不可です。）監護相当・生計費の負担についての確認書（申立先）新居浜市長 殿

私は、以下に記載する者（注１）について、監護に相当する日常生活上の世話及び必要な保護をし、かつ、その生計費を負担していること（注２）（以下「監護相当・生計費の負担」という。）を下記のとおり申し立てます。
申立てが真正であることの証明を求められた場合は、関係する書類を提出します。
大学１年生～大学４年生相当のお子様

注１
注２

18歳に達した日以後の最初の３月31日を経過した者から22歳に達した日以後の最初の３月31日までの間にある者
当該者があなたの収入により日常生活上の全部又は一部を営んでおり、かつ、これを欠くと通常の生活水準を維持することができない場合
記
ふりがな

生年月日

氏名にいはまはるこ

平成・令和

新居浜 春子住民票上の住所を記
1
入続柄

職業等（いずれかに〇）※

通学先（学生の場合のみ）

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2子

学生 ・ 無職 ・ その他

△△大学

2なつお

平成
・令和

新居浜 夏男
続柄職業等（いずれかに〇）※2 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2子

学生 ・ 無職 ・ その他

ふりがなあきこ平成・令和

新居浜 秋子

16 年 9 月 1 日

個人番号

続柄職業等（いずれかに〇）※3 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2子

学生 ・ 無職 ・ その他

ふりがな

8 年 3 月

申立人による生計費の負担の状況（該当するものすべてに〇）

1.同居し、日常生活上の世話・必要な保護をしている
2.別居しているが、定期的な連絡・面会等をしており、監護相当である
3.その他（）

1.生活費（食費、家賃等）
2.学費
3.その他（）住所

例２： アルバイトをしている、生活費は父母が一部負担している、同居、大学３年生年代

新居浜市一宮町５番１号
通学先（学生の場合のみ）

卒業予定時期（学生の場合のみ）
令和

年月

申立人による監護相当の状況（いずれかに〇）申立人による生計費の負担の状況（該当するものすべてに〇）

1.同居し、日常生活上の世話・必要な保護をしている
2.別居しているが、定期的な連絡・面会等をしており、監護相当である
3.その他（）

1.生活費（食費、家賃等）
2.学費
3.その他（）

住所例３： 学生、同居、大学２年生年代（高専５年生）

新居浜市一宮町５番１号
通学先（学生の場合のみ）

卒業予定時期（学生の場合のみ）

新居浜工業高等専門学校 令和

7 年 3 月

申立人による監護相当の状況（いずれかに〇）申立人による生計費の負担の状況（該当するものすべてに〇）

1.同居し、日常生活上の世話・必要な保護をしている
2.別居しているが、定期的な連絡・面会等をしており、監護相当である
3.その他（）

1.生活費（食費、家賃等）
2.学費
3.その他（）

生年月日

氏名にいはま令和

申立人による監護相当の状況（いずれかに〇）

生年月日

氏名

通学先の学校名を略
3
さず記入

15 年 7 月 1 日

個人番号にいはま

卒業予定時期（学生の場合のみ）

生年月日

氏名にいはま例１： 学生、別居、大学４年生年代

愛媛県松山市○○町１番２号

個人番号

ふりがな

12桁のマイナンバー（個人番号）を記入

14 年 4 月 2 日

住所

ふゆお

平成・
令和

新居浜 冬男

17 年 12 月 1 日

個人番号

続柄

職業等（いずれかに〇）※4 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2子

学生 ・ 無職 ・ その他

住所

例４： 高校卒業後予備校に通っている、別居（大学１年生年代）

香川県高松市●●町３番４号
通学先（学生の場合のみ）

卒業予定時期（学生の場合のみ）
令和

年月

申立人による監護相当の状況（いずれかに〇）申立人による生計費の負担の状況（該当するものすべてに〇）

1.同居し、日常生活上の世話・必要な保護をしている
2.別居しているが、定期的な連絡・面会等をしており、監護相当である
3.その他（）

1.生活費（食費、家賃等）
2.学費
3.その他（）※ 学生がアルバイト等をしている場合は学生に〇をつける。

※例をお示しするために４人分記載していますが、実際の様式の記載欄は１枚につき３人分です。
４人以上の記入が必要な方は、こども未来課までお知らせください。

記載内容について上記のとおり相違ありません。

令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
原則、父母のうち恒常的に収入の多い方が受給者（請求者）となります。

【申立人】(児童手当の請求者・受給者)

一宮町５番１号

住所

新居浜市

氏名

新居浜 太郎※お子様が留学中の場合、追加書類が必要な場合があります。こども未来課までお知らせください。