定期巡回・随時対応型訪問介護看護 自己評価・外部評価 評価表

令和6年2月6日実施

自己評価

タイトル

項目
番号項目

Ⅰ 構造評価 （Structure） ［適切な事業運営］（１） 理念の明確化
サービスの特徴を踏まえた理念の明
1 当該サービスの特徴である「利用者等の確化在宅生活の継続」と「心身の機能の維持回復」を実現するため、事業所独自の理念を掲げている（２） 適切な人材の育成
専門技術の向上のための取り組み
2 管理者と職員は、当該サービスの特徴および事業所の理念について、その内容を十分に認識している
3 運営者は、専門技術（アセスメント、随時対応時のオペレーターの判断能力など）の向上のため、職員を育成するための具体的な仕組みの構築や、法人内外の研修を受ける機会等を確保している
4

介護職・看護職間の相互理解を深めるための機会の確保（３） 適切な組織体制の構築
組織マネジメントの取り組み

5

管理者は、サービス提供時の職員の配置等を検討する際、職員の能力が最大限に発揮され、能力開発が促されるよう配慮している
介護職・看護職の間で、利用者等の特性・状況に係る相互の理解・認識の共有のための機会が、十分に確保されている

利用者等の特性に応じた柔軟なサービスを提供するため、最適且つ柔軟な人材配置（業務・シフトの工夫）を行っている
介護・医療連携推進会議で得られた
7 介護・医療連携推進会議を適時適切に意見等の適切な反映開催すると共に、得られた要望、助言等（サービスの過少供給に対する指摘、改善策の提案等）を、サービスの提供等に適切に反映させている（４） 適切な情報提供・共有のための基盤整備
利用者等の状況に係る情報の随時更 8 利用者等の状況について、（個人情報管新・共有のための環境整備
理に配慮した上で）必要に応じて関係者間で迅速に共有できるよう工夫されている（５） 安全管理の徹底
職員の安全管理9 サービス提供に係る職員の安全確保や災害時の緊急体制の構築等のため、事業所においてその具体的な対策が講じられている（交通安全、夜間訪問時の防犯対策、災害時対応等）
利用者等に係る安全管理

6

10 事業所において、利用者等に係る個人情報の適切な取り扱いと保護についての具体的な工夫が講じられているとともに、管理者や職員において共有されている

Ⅱ 過程評価 （Process）
１．利用者等の特性・変化に応じた専門的なサービス提供（１） 利用者等の状況把握及びアセスメントに基づく計画の作成
利用者等の24時間の暮らし全体に着 11 利用者等の一日の生活リズムに着目した、アセスメントが提案されている
目した、介護・看護両面からのアセスメントの実施
12 介護・看護の両面からのアセスメントが適切に実施され、両者の共有、つき合わせ等が行われている
利用者の心身の機能の維持回復や13 利用者の心身機能の維持回復に軸足を在宅生活の継続に軸足を置いた「未置いた計画の作成が志向されている来志向型」の計画の作成
14 重度化しても医療依存度を高め過ぎない
よう、利用者の今後の変化を予測し、先を見越した適切なリスク管理を実現するための、「未来志向型」の計画の作成が志向されている（２） 利用者等の状況変化への柔軟な対応と計画の見直し
計画上のサービス提供日時に限定さ 15 計画上のサービス提供日時以外であっれない、必要に応じた柔軟な定期巡ても、利用者等の状況に変化が生じた場
回サービスの提供
合は、必要に応じて新たに定期巡回・随時対応サービスの提供日時を設定するなど、柔軟な運営に努めている
継続したモニタリングを通じた利用者等の状況変化の早期把握と、計画への適宜反映

16 サービス提供を通じた、継続的なモニタリングによる、利用者等の状況変化の早期把握と、計画への適宜反映が行われている（３）介護職・看護職の協働による一体的なサービスの提供
介護職と看護職の相互の専門性を生かした柔軟なサービスの提供
看護職によるサービス提供に関する指導、助言

17 より効率的・効果的なサービス提供を実現するため、介護職、看護職のそれぞれの専門性を活かした役割分担が行われている
18 看護職から介護職に対し、疾病予防・病状の予後予測・心身の機能の維持回復などの観点から、指導、助言が行われて
いる

で
きている

実施状況ほとでぼがきで多てきいいてな
いいる
こい全
くできていなコメント

外部評価コメント

重要事項・運営規定に記載し、事業所に常時掲示している。

○

他事業所との兼務者においては、十分とは言えない部分がある。
外部研修の機会を提供しているが、兼務オペレーターの研修機会創出までは至っていない。

〇○

職員の能力に合わせ、同行の長さ等を変更し対応したり、新しい業務にトライできるように配慮をしている。
スマートフォン端末と、スマケアを利用し、タイムリーに情報共有を行っている○○

左記に加えて、巡回効率の面も併せて考慮して配置している。

○○・スマケアでの情報共有に加え、特変時には電話等で迅速に連絡をするようにしている○○マニュアルはあるが、 BCPの訓練が義務付け実際の運用訓練までは られるため定期的な実行っていない為、対策 施を。また、実施の旨をが十分講じられている 当会議にて報告いただとは言えない。
きたい。

○

個人ファイルは鍵付き書庫、またはシステム上で管理している。システムはIDとパスワードで守られている。

○

日中、夜間帯で知り得た情報を基に常に計画の見直し、検討を行っている。

○

看護師にてアセスメントを実施し、介護と共有している。
○○○

心身機能の維持回復を常に念頭に置いているが、実情それが困難な利用者もいる

医療依存度が当初より高い利用者も多く、「現状維持」が目標の利用者も多い
体調不良時や訪問時不在の際の再度訪問などを柔軟に行っている○

月一回のモニタリングを看護師にて実施し、計画へも反映している○

ケア内容に合わせて専門性を活かせた分担を心掛けている。

○

一体型なので、訪問看護師より常時指導・助言が行われている（４） 利用者等との情報及び意識の共有
利用者等に対する当該サービスの趣 19 サービスの開始前に、利用者等に本サ旨及び特徴等についての十分な情報ービスが「利用者等の在宅生活の継続」提供と「心身の機能の維持回復」を実現するためのサービスであり、訪問サービスは、その趣旨に沿って行われるアセスメントに基づき提供されることについて、十分な情報提供・説明が行われている
利用者等との目標及び計画の共有と、適時適切な情報の提供

20 作成した計画の目標及びその内容について、利用者等に十分な説明を行うなど、共通の認識を得るための努力がされている
21 利用者の状況の変化や、それに伴うサービス提供の変化等について、家族等への適時・適切な報告・相談等が行われている
２．多職種連携に基づいた包括的・継続的マネジメント（１） 共同ケアマネジメントの実践
利用者等の状況の変化についての、 22 ケアマネジャーとの間で、利用者へのサケアマネジャーとの適切な情報共有ービス提供状況、心身の機能の変化、周及びケアプランへの積極的な提案
辺環境の変化等に係る情報が共有され、サービスの提供日時等が共同で決めら計画の目標達成のために、必要に応じて23 れている
、ケアプランへの積極的な提案（地域内のフォーマル・インフォーマルサービスの活用等を含む）が行われている
定期的なアセスメント結果や目標の達 24 サービス担当者会議等の場を通じて、利成状況等に関する、多職種への積極用者等の状況や計画目標の達成状況に的な情報提供
ついて、多職種への情報提供が行われている（２） 多職種連携を通じた包括的・継続的マネジメントへの貢献
利用者の在宅生活の継続に必要となる、利用者等に対する包括的なサポートついての、多職種による検討

利用開始前に本人・家族に十分な情報提供・説明を行っているが、サービス開始迄に日が短いと充分で無い時もある○

本人にわかりやすい表現や言葉で説明するよう努めている。

○

希望者へはスマケアで状況をリアルタイムで確認できるようにしている○

情報提供時にケアマネと共同で決めている。場合によっては計画作成責任者で変更し報告する事もある。

○

必要時提案は行っている。

○○

25 利用者の在宅生活の継続に必要となる、包括的なサポート（保険外サービス、インフォーマルケア等の活用を含む）について、必要に応じて多職種による検討が行われている（※任意評価項目）

26 病院・施設への入院・入所、及び病院・施設からの退院・退所の際などに、切れ目のない介護・看護サービスを提供するために、必要に応じて多職種による検討や情報の共有が行われている（※任意評価項目）
多職種による効果的な役割分担及び 27 地域における利用者の在宅生活の継続連携に係る検討と、必要に応じた関係に必要となる、包括的なサポート体制を者等への積極的な提案構築するため、多職種による効果的な役割分担や連携方策等について検討し、共有がされている（※任意評価項目）

退院前カンファレンスが実施される場合は必ず参加し、関係機関との連携や情報共有を図っている。

○

３．誰でも安心して暮らせるまちづくりへの参画（１） 地域への積極的な情報発信及び提案
介護・医療連携推進会議の記録や、
28 介護・医療連携推進会議の記録についサービスの概要及び効果等の、地域て、誰でも見ることのできるような方法でに向けた積極的な情報の発信の情報発信が、迅速に行われている○

29 当該サービスの概要や効果等についての、地域における正しい理解を広めるた
め、積極的な広報周知が行われている

迅速に、かつ、誰でも閲 地域への情報発信も必要なため、HP等活用され情報発信してい覧できる様、今後、HP ただきたい。また、法人のHPのの活用など検討したい 更新が遅れているようで対応必要。
。
積極的には実施できて ・広報の一環として地域の連絡会議や情報共有会等へ参いない。
加してみてはどうか。困難事
例等で利用者獲得につながる可能性。
・庄原地域の利用者が少ない印象。広報周知はどうか。
→（回答）居宅への営業は実施していない現状。問い合わせがあってもサービス開始に至らないケースもあり。事業所が吉舎のため依頼自体遠慮されている可能もあり。

○（２） まちづくりへの参画
行政の地域包括ケアシステム構築に係る方針や計画の理解
サービス提供における、地域への展開30 行政が介護保険事業計画等で掲げている、地域包括ケアシステムの構築方針や計画の内容等について十分に理解している
31 サービスの提供エリアについて、特定の建物等に限定せず、地域へ広く展開していくことが志向されている○

さらに理解を深めていきたい
地域提供をメインにサービス展開している○

安心して暮らせるまちづくりに向けた、 32 当該サービスの提供等を通じて得た情
積極的な課題提起、改善策の提案等
報や知見、多様な関係者とのネットワー
ク等を活用し、介護・看護の観点から、まちづくりに係る問題認識を広い関係者間で共有し、必要に応じて具体的な課題提起、改善策の提案等（保険外サービスやインフォーマルサービスの開発・活用等）が行われている（※任意評価項目）
Ⅲ 結果評価 （Outcome）
サービス導入後の利用者の変化
在宅生活の継続に対する安心感

評価がないが実際にされていることがあれば教えてほしい。
→（回答）法人の自費サービスにて介護保険で補えない支援を実施している。利用者満足

33 サービスの導入により、利用者ごとの計画目標の達成が図られている
34 サービスの導入により、利用者等において、在宅生活の継続に対する安心感が得られている○○達成に至らないケースもある。
利用者及びご家族より 引き続きよろしくお願い
安心に繋がっていると しのお言葉を頂く事があ ます。
る。