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A:BC BA
9BEFG9
H(9IJ島根医学
第:巻 :D
第 :号
9;〜9頁B)

9;E K;J!"#$%&'(")*
よこやまやすひこやまなかしまゆういち

たちばな横 山中 島靖 彦
裕 一

もと山

よしお

本 佳

橘

さ生

佐

まろみ

うち球

内

とうたかし

藤だ

崇

まさ田 正

あき昭

キーワード：鼠径ヘルニア, 腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術, 78((法!
当院では, 成人鼠径部ヘルニア症例に対して, 9
9年<月より腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術 (,1#-&#35/6.
-#)21%
2%1.
,/-%#)1%
2#.
1, 以下 78((法) を導入した｡【対象と方法】9
9年<月から9
B年L月までに施行した 78((法症例

B病変を対象とし, 手術時間, 腹膜縫合時間の推移, 術後在院日数, 術後合併症についての検討と,手術手技の定型化に向けた取り組みを報告する｡【結果】平均手術時間は

M:±:

M:分, 平均腹膜縫合時間は
N
M
±K
M
B分, 平均術後在院日であった｡ 手術手技が定型化できた後期は有意な術後合併症を認めず,日数は9M
±9M
手術時間, 腹膜縫合時間の短縮も図れた｡【結語】当院での 78((法の現状について報告した｡ 治療成績の評価には, 本法と鼠径部切開法との比較・検討を行う必要があり, 今後も症例を蓄積していく｡

 れた｡

 

当時は全身麻酔が必要であること, 手技が煩雑

成人の鼠径部ヘルニアに対する術式は, 
年代にであること, 鏡視下手術の技術的問題などがあり,%&'

普及には至らなかった｡ しかし, 最近になり低侵()*+法などに代表される ,%-&.
/-0
1%%術式が一襲, 拡大視効果などの利点から腹腔鏡手術が見直

1#-&#34
般的となった)｡ また同時期に (/22が ,され, 78((法は急速に全国に普及している;)｡

5/6.
-#)21
%
2%
1.
,/-%#)1%
2#.
1(以下 78((法)当院では, 成人鼠径部ヘルニア症例に対して,年に松本:)により導入さを報告し9), 本邦では

9
9年<月より 78((法を導入し, 現在では鼠!
"#$法などの従来法に代わって"#$%&'()"*+*",-, .
/#01
松江生協病院外科
連絡先：〒K4ON99松江市西津田O
丁目O4O松江生協病院外科

径ヘルニア手術の第一選択としている｡ 当院における 78((法の手術成績と定型化への取り組みを報告する｡

789: ;<!=; <>!?@ABC BDE? ($E $の剥離はサンドイッチアプローチ() (以下, )*法) を基本としており, 鼠径部ヘルニアの分類

年 月から


!
年"月までに, 全身麻酔がに関わらず, まず対側の鉗子で内側臍襞を内側,可能で, 本術式と鼠径部切開法のメリット, デメ頭側に牽引し, +,.
%/012+3/03の内側かつリットを説明したうえで本術式の希望があった

内側臍襞の外側で超音波凝固切開装置を用いて


症例!
病変に施行した｡ また, 術中に不顕性腹膜, 腹膜前筋膜深葉を一気に切開する (図ヘルニアを認めた場合は同時に治療することも同①)｡ 炭酸ガスが入ることにより, 腹膜前筋膜意を得た｡ 導入当初は下腹部手術歴, 鼠径部切開

深葉と浅葉間の疎な結合織が確認でき, この層法術後の再発症例は除外していたが, 現在は特にを内側に広げることで浅葉に覆われた 455,.

制限していない｡

靭帯と恥骨を確認できるとともに, 膀胱前腔を 開放, 膀胱を腹腔側に安全に落とすことが可能となる｡ その後, 腹膜切開部から腹側外側の剥#) 全身麻酔と腹直筋鞘ブロックを併用し, 和田$)に準じて, 仰臥位, 頭低位, 病変半側臥位としている｡

離を行い, 下腹壁動脈を温存する｡ 内側からの操作はいったん終了する｡
6) 続けて, 内鼠径輪外側から腹膜のみを把持し,) トロッカーは, 導入初期は臍に %% のカ鋏で鋭的に切開する (図メラポート, 右鎖骨中線上に %%, 左鎖骨アの場合は可及的にヘルニア嚢に切開を入れ,中線上に $%% の"ポートで開始し, 患側に術後の水腫予防を行う｡ 深葉を温存する層で剥応じて左右ポートの高さを変えている (図#)｡離を進め, 外側は上前腸骨棘まで, 腹側は深葉

また, 現在は−$−$の"ポートに細径化しと浅葉の癒合を確認し, いずれも腹膜損傷が無ている｡

いように十分に留意する｡ 内鼠径輪内側に向け②)｡ 外鼠径ヘルニ") 気腹圧は %%&'で行っている｡ 腹膜前腔5mm ࣏࣮ࢺ㻌ྑ㙐㦵୰⥺ୖ㻌

12mm࣓࣏࣮࢝ࣛࢺ⮖㒊㻌
5mm ࣏࣮ࢺ㻌ᕥ㙐㦵୰⥺ୖྑ㰡ᚄ㒊࣊ࣝࢽ࢔㛛!"!=①#$%&'()*+,-./01234
56789:6#;+34,-<#$%&'()*>=

+,.
%/0
1
2+3/0
3の内側かつ内側臍襞の外側で, 腹膜, 腹膜前筋膜深葉を一気に切開する｡② 内鼠径輪外側から腹膜のみを把持し, 鋏で鋭的に切開する｡

>/Q +//V

JKLM N#DOて剥離を行うと, 
を温存する層で進めることができ, 先の内側剥離層との"#N #P >,+DQRS>FT FUV$%&'()*+,-./012345,-ᖹᆒᖺ㱋㸦ṓ㸧s㸦㸧



間に衝立状の膜を確認できる｡ これが内外の剥⏨ዪẚ㸦ே㸧㸸



離層の境界になっており, この膜を切開するこศ㢮ளศ㢮⑓ኚᩘϨᆺϨ㸫㸯㸦㛫᥋㰡ᚄ࣊ࣝࢽ࢔㸧Ϩ㸫㸰Ϩ㸫㸱ϩᆺϩ㸫㸯㸦ෆUHF㸧㸦┤᥋㰡ᚄ࣊ࣝࢽ࢔㸧ϩ㸫㸰とで内外側の層が交通し, メッシュを展開するのに十分なスペースを確保できる｡) メッシュは !
"#$ %&' () (*
(㈱メディコン) もしくはタイレーンメッシュϩ㸫㸱㸦ෆUHF㸧(㈱メディカルリーダース) を選択している｡

Ϫᆺ㸦኱⭣࣊ࣝࢽ࢔㸧

それぞれサイズが +,.×+/,
, +,,×+0,ϫᆺ㸦ేᏑᆺ㸧
 と筋恥骨孔 (12
3
42

5

, 以下%67) を覆うのに十分である｡
8) アブソーバタック (㈱コヴィディエン) で922
靭帯, 腹直筋外縁より更に内側, ヘル
ニア門腹側, 腹横筋腱膜弓など, 8〜:発程度を目安として固定している｡;) 腹膜縫合は気腹圧を .<)に下げ, 外側から吸収糸で連続縫合している｡
  

本術式の手術時間, 腹膜縫合時間の推移, 術後"678.9:;<=>?

ᡭ⾡᫬㛫㸦ศ㸧∦ഃ  ⑕౛s㸦㸧s㸦㸧୧ഃ  ⑕౛s㸦㸧⭡⭷⦭ྜ᫬㛫㸦ศ㸧s㸦㸧⾡ᚋᅾ㝔᪥ᩘ㸦᪥㸧s㸦㸧⾡ᚋྜే⑕㸦౛㸧⭤⬔ᦆയ⢭⟶ᦆയ෌Ⓨ⭡⭷๓⾑⭘⮖㒊๰ឤᰁ

在院日数, 周術期合併症についての検討を行った｡
また, 片側.
#症例を前期=>
症例, 後期=+症例の手術時間は+,,#±#
F#分, 腹膜縫合時間は+0+?群に分けて手術時間, 腹膜縫合時間を比較し検±/D分, 術後在院日数は>F±>,日であった｡ 術討した｡ ?群間の比較には, @A"3B
 Cを後合併症は膀胱損傷E例, 精管損傷E例, 再発G用い, ｐ値が,,0以下で有意差ありと評価した｡

例, 腹膜前血腫?例, 臍部創感染G例であった｡!

表?に示す (表?)｡なお, 膀胱損傷, 精管損傷は術中に修復した｡

年齢, 性別と, ヘルニア形式を日本ヘルニア学

再発G例のうち?例に対しては, 鼠径部切開法

会の ｢鼠径部ヘルニアの分類｣D)に従って示す (表(64A)法) と <1H"I&66法で再手術を行った｡

E)｡ 年齢は//F±+,.歳 (#.C.
F), 男女比はF+：

腹膜前血腫, 漿液腫に関しては穿刺排液等を必要Fであった｡ 再発症例はいずれも鼠径部切開法のとせず, 保存的治療で軽快した｡

術後で, メッシュのズレによるⅡ型の脱出であった｡

片側.
#症例を前期=>
症例, 後期=+症例の?群に分けて手術時間, 腹膜縫合時間を比較すると, い0123 4!
56

4 !7#589:#,; ,<=!

8 /5= #5"#$%&'()*$%+,-./0&10234

๓ᮇ  ⑕౛ᚋᮇ  ⑕౛S್ᡭ⾡᫬㛫㸦ศ㸧s㸦㸧s㸦㸧⭡⭷⦭ྜ᫬㛫㸦ศ㸧s㸦㸧s㸦㸧

ずれも後期で有意 (それぞれｐ値, )を+例ずつ術前に診断した｡ しかし, 不顕性ヘルに短縮できた (表 )｡ニアに関しては, 主観的評価となるため, 過剰評

日本内視鏡外科学会による第!
回内視鏡外科手術に関するアンケート調査")において, 本邦の腹価になりがちであることや, 鼠径ヘルニアに対する胸腹部 -&が医療費や被爆の観点から好ましくないという課題があり#), 適応に関しては, 今後も検討が必要である｡

腔鏡下手術による鼠径ヘルニア修復術の件数は当院の手術手技は .'法/) を採用しており, 本#
$年度#
件を超え, 全ヘルニア手術件数の邦で多く施行されている内鼠径輪外側から剥離を%割程度を占めている｡ この件数は今後さらに増開始して, 腹膜前筋膜深葉を温存する層で内側にえることが予想される｡

進め, 深葉を切開, 膀胱前腔に入る方法$)と異な&'((法は, 腹腔内からヘルニア門を直接観る｡ 当院で施行している本法のメリットは,察, 閉鎖できるとともに, 拡大視効果により膜構&'((法において認識が困難である内外剥離層造を認識しつつ良好な視野で )(*をカバーできの交通, いわゆる衝立状の膜を切開する手技が,る鼠径部ヘルニアに対して理想的な術式の一つで予め内外側の剥離を十分に行うことで容易になるある!)｡ また, 社会復帰までの期間が短く, 術後とともに, 層の誤認による膀胱損傷や神経・精管+年以上持続する痛みが有意に少ないという報損傷を回避することも可能となることである/)｡告,)もある｡ しかし一方で全身麻酔が必要である

膀胱損傷をきたした症例の後に, 本法を導入し,こと, 稚拙な手技, 不十分な剥離操作による再発,より安全に手術を行うことが可能となった｡

膜構造の誤認による合併症発生, 手術時間の延長

なお, 当院では超音波凝固切開装置を患側, 対などデメリットも見受けられ, 手術適応は十分に側ポートいずれからも挿入, 操作することで, 鉗検討する必要がある)｡子の入れ替えが必要にはなるが, 腹腔内で鉗子同なお, 当院では術前スクリーニング検査として士が交叉することなく, 腹膜剥離をストレスなく

胸腹部単純 -&検査 (以下, 胸腹部 -&) を行っ行うことができている｡ これにより, 左右いずれており, 腹臥位撮影を追加することで不顕性ヘルの病変においても, 同一の手順で施行でき, 定型

ニアの有無と脱出臓器, 併存疾患の有無の評価を化が可能となった｡

行っている｡ 胸腹部 -&は術前に不顕性ヘルニア

当院での周術期合併症に関して検討する｡ 膀胱の有無と脱出臓器, 併存疾患の有無が評価できる

損傷はスクリーニング胸腹部 -&検査施行前の導という利点はある)｡ 実際に, 当院でも膀胱ヘル入初期に認め, 膀胱ヘルニアにおける腹膜剥離操ニアを 例, 腹膜偽粘液腫, 膀胱癌, 上行結腸癌

作には注意を要する!) という教訓を得た症例で<4F =4L?@AB C;D C E

<3;FGH<IJ IKL

6018016050140401201003080602040102000⑕
౛80

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"#$%
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*%+#,-./012345/0678あった｡

い傾向にはあるが, 手術時間, 腹膜縫合時間のい精管損傷は左Ⅰ−型においてヘルニア門周囲ずれにおいても, 5%
6$
7*78&9$:%が確認できたの癒着が強く, 同定が不十分であった症例で認め(図")｡ 今後は手技の見直し, 定型化の徹底, 周た｡ 癒着が強い症例では, 精索の外側縁を同定し,術期合併症の減少を図るなど, 改善すべき課題は内側の剥離層と繋げる際に, 慎重な剥離操作を行少なくはないと考えている｡

う必要 !)があった｡
再発は"例認めた｡ うち#例はそれぞれ鼠径部切開法 ($%&Ⅱ− であった), '()$*+,-..法

鼠径部ヘルニア陥頓例, 閉鎖孔ヘルニア症例などの緊急症例まで適応とすることや, 鼠径部切開法との比較検討を目標としている｡($%&Ⅰ−であった) で修復した｡ いずれもメッシュのズレが原因と思われ, 確実なメッシュの固 定と /.0を覆うだけの十分な腹膜剥離範囲の確当院で導入した ,-..法の取り組みと手術成保が必要1)であった｡ メッシュ展開の際には, 腹績を報告した｡ 今後も症例を蓄積し, 確実な手術直筋外縁より更に内側を意識して留置し, 特に内操作を心掛けることで, 合併症ゼロを目指してい側方向での再発を防ぐことを心掛けている｡

きたい｡ 本論文の要旨は第 ;回山陰外科集談会

当院での再発率は
23％と, 全国平均と同等ではあるが, 観察期間が短い症例もあり, 今後も慎重な経過観察が必要である4)｡
前期, 後期の比較検討に関しては, 内視鏡下手術において経験症例数の増加とともに手術時間が短縮する 5%
6$
7*78&9$:%という概念 1) がある｡
当院においても, 経験の豊富な施設と比較して長(<3=年>月, 島根) で報告した｡
利益相反：なしVWXY Z)*[Z )\.A*]^_/` /ab] A(/b -/) 沖永功太,【成人ヘルニア 外科的治療の !"#$%"&】K) L:%5"GM , 4N O&:
58% F:
8%=86"
6P#==%Q#:%"
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鼠経ヘルニアに対する外科的治療の変遷：外科治療, '：

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7,,?A.
+A,A/A.
) 安田一弘, 白石憲男, 北野正剛, そけいヘルニアに対B) 松本純夫, 腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術：手術, ,*：する内視鏡下手術の評価 メタアナリシスの解析：日外(,'+('.
, A//)

会誌, A.
D：D,+/.
, .
.
*C) 東海林裕, 中嶋昭, 川村徹, 他, 手術手技 腹腔鏡下AA) 亀井奈津子, 小泉哲, 大坪毅人, 他, 鼠径部ヘルニア

鼠径ヘルニア修復術での視野展開の工夫 内側臍靭帯体における鼠径部除圧下腹臥位 PF撮影法 (ヘルニアスタ外牽引法：臨外, (D：AA))+AA)*, .
A)ディ) の有用性に関する検討：聖マリアンナ医大誌,

E) 和田英俊, 佐藤正範, 宮木祐一郎, 他,【エキスパー)
D：A)
+A
D, .
A
A

トが教える内視鏡外科手術−ポイントとなる解剖の理A) 田中穣, 小松原春奈, 西出喜弥, 他, 腹腔鏡所見から解】その他の鏡視下手術 腹腔鏡下鼠径ヘルニア根治術

みた鼠径部ヘルニアの術前 PF診断能：日臨外会誌,

FG11法 (経腹的腹膜前修復法)：消化器外科, )
(：D*)
+A
DD.
, .
A
(**：AD'.
+D
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A)
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サンドイッチアプローチ：外科, *(：(,A+(,), .
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A', 金原出版株式会社, .
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+''
(, .
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+(D,,結果報告―：日本内視鏡外科学会雑誌, A：(Dて】その他の手術 腹腔鏡下鼠径ヘルニア根治術 FG11.
A(法 (経腹的腹膜前修復法)：消外, *：A.
,
*+A.
',, .
.
,