Request to Attending Physician

担当医へのお願い

1.please fill in this form so that the patient may claim the health insurance benefit.
この様式は患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、 証明をお願いします。
2.This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記入し、 かつ署名してください。
3.0ne form for each month and one form for hospitalization/outpatient(home visit)should be filled out.
各月毎、 また入院・入院外毎につき、 この様式1枚が必要です。
Attending Physician•s Statement

診療内容明細書
1.Name of Patient(Last,First)
患者名Age(Date of birth)

Sex(Male • Female)

年齢（生年月日）

性別男・女3.Days of Diagnosis and Treatment

2.Date of first Diagnosis
初診日days

診療日数

傷病名及び健康保険用国際疾病分類番号4.Name of Illness or Injury preferably with the,number of International Classification of Diseases
for the use of Health Insurance.(Please refer tothe table attached to this form.)

）

(No.

治療の分類□ Hospitalization

5.Type of Treatment

入院Fromto

自至□ Outpatient or Home Visitdays)

（（日間）

入院外，，
症状の概要
6.Nature and Condition of Illness or Injury(in brief)
処方、 手術その他の処置の概要
7.Prescription,Operation and any otherTreatments(in brief)
8. was the treatment required as a resultof an accidental injury?
9.Itemized amounts paid to Hospital
and/or Attending Physician : Fill in Form B

治療は事故の傷害によるものですか。
□ No□Yes

医療機関、 または担当医に支払った医療費の内訳：様式Bによる

10.Name and Address of Attending Physician 担当医の名前及び住所
Name

Last（姓）

Address

Home（自宅）

Phone（電話）Office（病院または診療所）

Phone

Title（称号）First（名）Date（日付）

Signature（署名）Attending Physician（担当医）

Reference Number of your Medical Record(if applicable)

診療録の番号

様式AI

和訳

1．患者名

4．傷病名及び健康保険用国際疾病分類番号（番）6．症状の概要

7．処方、 手術その他の処置の概要

翻訳者

g―
認住所㊞

〔自署の場合押印不要〕

Table of International Classification Of Diseases for the use of Social Insurance
健康保険用国際疾病分類表
I

Certain infectious and parasitic diseasesm

感染症及び寄生虫症
0101
0102

0301

Tuberculosis
結核0103

血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害

Intestinal infectious diseases
腸管感染症

Diseases of the blood and blood-forming organs andcertain disorders involving the immune mechanism
Anaemias
貧血0302

Other diseases of the blood and blood-forming

Infections with a predominantly sexual modeorgans and certain disorders of the immuneof transmission

mechanism

主として性的伝播様式をとる感染症
nl0104mucous membrane lesions

0401
0402

Viral hepatitisウィルス肝炎

0106
0107

0403

Other diseases of endocrine,nutrition andmetabolism

その他のウイルス疾患

その他の内分泌、 栄養及び代謝疾患

Mycoses
V0501

Other infectious and parasitic diseases
その他の感染症及び寄生虫症

Mental and behavioural disorders
精神及び行動の障害

Sequelae of infectious and parasitic diseases
感染症及び寄生虫症の続発・後遺症

0109

Diabetes mellitus
糖尿病

Other v iral diseases

真菌症
0108

Disorders of thyroid gland
甲状腺障害

皮膚及び粘膜の病変を伴うウィルス疾患
0105

Endocrine,nutritional and metabolic diseases
内分泌、 栄養及び代謝疾患

Viral infections characterized by skin andVascular dementia and Unspecified dementia
血管性及び詳細不明の痴呆0502

Mental and behavioural disorders due topsychoactive substance use

II
0201

精神作用物質使用による精神及び行動の障害

Neoplasms
新生物

0503

統合失調症、 統合失調症型障害及び妄想性障害

胃の悪性新生物0202

Malignant neoplasm of colon

0504

Malignant neoplasm of rectosigmoid junction

0505

0204

0506

Malignant neoplasm of liver and intrahepatic
bile ducts

0507

その他の精神及び行動の障害
VI

Malignant neoplasm of breast

0601
0602

Malignant Lymphoma

0603

Leukaemia

0210

Other Malignant neoplasms

0604
0605

Disorders of autonomic nervous system

0606

Others

その他の新生物
Other benign neoplasms and other neoplasms
良性新生物及びその他の新生物Cerebral palsy and other paralytic syndromes
脳性麻痺及びその他の麻痺性症候群

白血病

0211

Epilepsy
てんかん

悪性リンパ腫
0209

Alzheimer's disease
アルッハイマー病

子宮の悪性新生物
0208

Parkinson's disease
パ ー キンソン病

乳房の悪性新生物
Malignant neoplasm of uterus

Diseases of the nervous system
神経系の疾患

気管、 気管支及び肺の悪性新生物

0207

Other psychoses and disorders of action

Malignant neoplasm of trachea,bronchus andlung

0206

Mental retardation
知的障害（精神遅滞）

肝及び肝内胆管の悪性新生物
0205

Neurotic,stress-related and somatoform disorders
神経症性障害、 ストレス関連障害及び身体表現性障害and rectum
直腸 S 状結腸移行部及び直腸の悪性新生物

Mood[affective] disorders
気分［感情］障害（躁うつ病を含む）

結腸の悪性新生物
0203

Schizophrenia,schiozotypal and delusional
disorders

Malignant neoplasm of stomach

自立神経系の障害
その他の神経系の疾患

Table of International Classification Of Diseases for the use of Social Insurance
健康保険用国際疾病分類表"I

Diseases of the eye and adnexa
眼及び付属器の疾患

0701

Conjunctivitis
結膜炎

0702

|

1001

Acute nasopharyngitis [common cold]1002

Acute pharyngitis and tonsillitis

急性鼻咽頭炎［かぜ］（感冒）Disorders of refraction and accommodation

急性鼻咽頭炎及び急性扁桃炎
1003

屈折及び調節の障害
0704

Diseases of the respiratory system
呼吸器系の疾患

Cataract
白内障

0703

XOther diseases of the eye and adnexa

Other acute upper respiratory infections
その他の急性上気道感染症

その他の眼及び付属器の疾患

1004

Diseases of the ear and mastoid process

1005

Pneumonia
肺炎

暉

0801

1006

Otitis externa

1007

Other disorders of extarnal ear

1008

Otitis media

1009

Other diseases of middle ear and mastoid
Disorders of vestibular function

1010

Asthma1011

Other diseases of respiratory system

メニエ ー ）頃
0806

喘息

Other diseases of innner ear

その他の呼吸器系の疾患

その他の内耳疾患
0807

Other disorders of ear
その他の耳疾患

IX

Diseases of the digestive system
消化器系の疾患

1101

Dental caries1102

Gingivitis and periodontal diseases

1103

Other disorders of teeth and supporting structuresう蝕

Ischaemic heart diseases
虚血性心疾患0903

XI

Hypertensive diseases
高血圧性の疾患

0902

lDiseases of the circulatory system
循環器系の疾患

0901

Chronic obstructive pulmonary diseases
慢性閉塞由肺疾患

その他の中耳及び乳様突起の疾患
0805

Bronchitis,not specified as acute or chronic
急性又は慢性と明示されない気管支炎

中耳炎
0804

Chronic sinusitis
慢性副鼻腔炎その他の外耳疾患
0803

Vasomotor and allergic rhinitis
アレルギー 性鼻炎

外耳炎
0802

Acute bronchitis and bronchiolitis
急性気管支炎及び急性細気管支炎

耳及び乳様突起の疾患

歯肉炎及び歯周疾患

Other forms of heart disease

その他の歯及び歯の支持組織の障害

その他の心疾患
0904

Subarachnoid hemorrhage

1104

Gastirc and duodenal ulcer

1105

Gastritis and duodenitis

胃潰瘍及び十二指腸潰瘍

くも膜下出血0905

Intracerebral hemorrhage

胃炎及び十二指腸炎

脳内出血
0906

Occulusion of precerebral and Cerebral arteries

1106

0907

Cerebral arteriosclerosis

1107

Other cerebrovascular diseases

1108

Atherosclerosis

1109

Other disorders of liver

1110

Cholelithiasis and cholecystitis

その他の肝疾患

動脈硬化（症）
0910

Haemorrhoids

胆石症及び胆のう炎

痔核0911

Hypotension

1111

低血圧症
0912

Other disorders of circulatory system
その他の循環器系の疾患

Liver cirrhosis
肝硬変（アルコ ー ル性のものを除く）

その他の脳血管疾患
0909

Chronic hepatitis,not elsewhere classified
慢性肝炎（アルコ ー ル性のものを除く）

脳動脈硬化（症）
0908

Alcoholic liver disease
アルコ ー ル性肝疾患

脳梗塞

Diseases of pancreas
膵疾患

1112

Other diseases of digestive system
その他の消化器系の疾患

Table of International Classification Of Diseases for the use of Social Insurance
健康保険用国際疾病分類表
XII

Diseases of the skin and subcutaneous tissue

XV

妊娠、 分娩及び産じよく

皮膚及び皮下組織の疾患
1201

Infections of the skin and subcutaneous tissue

1501

1203

xm

Dermatitis and eczema

Pregnancy with abortive outcome流産

皮膚及び皮下組織の感染症
1202

Pregnancy,childbirth and the puerperium

1502

Edema,proteinuria and hypertensive disorders

皮膚及び湿疹

in pregnancy,childbirth and the puerperium

Others

妊娠高血圧症候群

その他の皮膚及び皮下組織の疾患※1503 Single spontaneous delivery

Diseases of the musculoskeletal system and1504

単胎自然分娩
connective tissue

Othersその他の妊娠、 分娩及び産じよく筋骨格系及び結合組織の疾患
XVI
1301
1302

1601

Arthrosis
関節症

1303

周産期に発生した病態

Inflammatory polyarthropathies
炎症性多発性関節障害

Certain conditions originating in the perinatal period
Disorders related to pregnancy and fetal growth
妊娠及び胎児発育に関連する障害

1602Others
その他の周産期に発生した病態

Spondylopathies
脊椎障害（脊椎症を含む）

1304

Intervertebral disc disorders

XVII

chromosomal abnormalities

椎間板障害
1305

Cervicobrachial syndrome
疇症候群

1306
1307

1309

Shoulder lesions

Others
その他の先天奇形、 変形及び染色体異常

xvm

Symptoms,signs and abnormal clinical and laboratory

肩の障害（損傷）

findings,not elsewhere classified

Disorders of bone density and structure症状、 兆候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの

骨の密度及び構造の障害
1310

Congenital anomalies of heart
心臓の先天奇形

1702

Other dorsopathies
その他の脊柱障害1308

先天奇形、 変形及び染色体異常
1701

Low back pain and sciatica
腰痛症及び挫骨神経痛

Congenital Malformations,deformations andOther diseases of skeletal muscles and

1800

Symptoms,signs and abnormal clinical and laboratory
findings,not elsewhere classified

connective
tissues症状、 兆候及び異常臨床所見·異常検査所見で他に分類されないもの

XW

Diseases of the genitourinary system
腎尿路性器系の疾患

1401

XIX

Glomerular diseases

損傷、 中毒及びその他の外因の影響

糸球体疾患及び腎尿細管間質性疾患
1402

Renal failure

1901

Urolithiasis

1902

Other diseases of urinary system

1405

Hyperplasia of urinary system

1903
1904

前立腺肥大（症）
Other diseases of male genital organs
その他の男性生殖器の疾患
1407

Burns and corrosions
熱湯及び腐食その他の尿路系の疾患

1406

Intracranial damage and internal organ damage
頭蓋内損傷及び内臓の損傷

尿路結石症
1404

Fracture
骨折

腎不全
1403

Injury,poisoning and certain other consequencesof external causes

Poisoning
中毒

1905

Others
その他の損傷及びその他の外因の影響

Menopausal and postmenopausal disorders
月経障害及び閉経周辺期障害

1408

Other disorders of breast and female genital

Important:No.1503 with asterisk is not covered by theorgans

social Insurance.

乳房及びその他の女性生殖器の疾患

1503番（※印）は健康保険は適用されません。