［II］高血圧の診断と病態の把握●高血圧の診断と治療

2．外来随時血圧，家庭血圧および24 時間血圧の意義今井潤＊

自由行動下血圧（ABPM），家庭血圧（HBP）の意義は外来随時血圧（CBP）と大きく異なる．CBP は過去の蓄積から高血圧診療における地位が確立しているが，CBPは常に変動する血圧の一断面の測定に過ぎない．一方，ABP は 1 日の血圧の総負荷および変動を測定するものである．また HBP は血圧の長期にわたる「定点」観測をするものである．したがってこれらの血圧測定の意義はそれぞれ異なり，こうした血圧測定は互いの短所を補完しうるものである．本邦においては現在既に 2,000 万台以上のHBP 測定装置が普及している．しかしながら，HBP が高血圧診療の基本になり得るた
めには，本法が CBP より優れた予後予測能をもち，これに基づいた治療がより良い予後をもたらさせねばならない．著者らは 1987 年来岩手県大迫町（人口 8,000 人）において ABP，HBP に基づく高血圧の臨床疫学的検討を行ってきた．
その結果，
ABP，HBPは CBP に比べ優れた予後予測能を有し，24 時間 ABP，HBP による高血圧基準は 135
80〜85 mmHg 以上，また正常血圧は 125 75 mmHg 未満と設定することが可能となった．こうした基準をもとに，HBP の応用は白衣現象（高血圧）の診断を容易にする．さらに HBP の優れた再現性は薬効評価に高い能力を発揮し，ことに治療抵抗性高血圧の判定や薬効持続時間の評価にその能力を発揮する．また朝の昇圧現象を捉え得る．ABP の短期変動性，日内変動性，心拍に加え HBP により得られる血圧の長期変動性，心拍は，これ自身独立した予後予測因子である．現在 HBP 測定装置，測定方法（時間，回数，体位等）の標準化が急務である．著者らは起床後 1 時間以内，座位，朝食前，服薬前 1 回と就眠直前 1 回の測定を長期間行い，記録することを標準的方法としている．

Clinical significance of ambulatory blood pressure monitoring andhome blood pressure measurements
YUTAKA IMAI Department of Clinical Pharmacology and Therapeutics , Tohoku University Graduate
School of Pharmaceutical Science and Medicine

いまい・ゆたか：東北大学大学
院医学・薬学研究科臨床薬学教授．昭和46年東北大学医学部卒
業．平成 3 年第 2 内科講師．平成10年同助教授，平成11年現職．主研究領域／臨床高血圧，高血圧臨
床疫学，高血圧臨床薬理．
＊Key words

家庭血圧
自由行動下血圧
Ohasama 研究
予後高血圧の診断と治療 35モリーにこれを記録する装置である．ABPM

はじめには，仕事，食事，休息などの，人それぞれの自由行動下血圧（ABP），家庭血圧（HBP）
は

日常活動に修飾された血圧を知ること，すな

高血圧の診断および治療に幅広く用いられてわち自由行動下の血圧を知ることに意義があいる．しかし，患者・医療従事者ともに ABPる．したがって装着時には通常の日常生活を測定，HBP 測定に関する正しい知識を必ずし行うように指導するのが一般的である．しかも充分に心得ているとはいえない．

しながら，カフ加圧時には上腕の静止が必要

ABP，HBP の意義は外来随時血圧（CBP）とである．

は大きく異なる．CBP は過去の臨床研究の蓄

2）家庭血圧（HBP）

積から高血圧診療における地位が確立してい最近，HBP 装置は廉価になった．上腕で血る．しかしながら，CBP は常に変動する血圧圧を測定する機種の他に，手首，指で測定すの一断面の測定に過ぎず，ある被検者のすべる機種があるが，原則的には上腕血圧計の使ての血圧を代表しているとはいえない．
一方，用が精度上望ましい．米国のガイドライン

ABP は別名，24 時間血圧と呼ばれ，一日の血（AAMI）によれば聴診法との格差が 5 mmHg

圧の総負荷および変動を測定するものであ以内，平均格差の標準偏差が 8 mmHg 以内でる．また，HBP は測定方法，測定時間を一定あることが必要である．市販の上腕用家庭血にすることで，血圧の長期にわたる「定点」
観圧計の殆どはこの基準を満たす．しかし，手測をするものである．したがってこれらの血首，指の血圧計は誤差が大きい．

圧測定法の意義はそれぞれ異なり，こうした著者らは研究および，日常診療の現場で表多様な血圧測定は互いの短所を補完しうるも2 に基づき HBP 測定を実施している．朝は覚のである（表 1）．

醒後 1 時間以内， 排尿後， 朝食前， 服薬前，坐位にて 1 回，また夜間就寝前に 1 回の測定である．HBP の意義は週，月，年単位の長期1．方法，装置の「定点」観測を行うことにある．したがっ

1）自由行動下血圧測定（ABPM）
ABPM は携帯型自動血圧計で行われる．カ

表２

家庭血圧の測り方

フを上腕に巻き，血圧計本体を腰にベルトで固定し，一定間隔で血圧を測定し，内蔵のメ表１

各種血圧測定法の特徴

随時血圧
測定頻度
短期変動性の評価
概日変動性の評価（夜間血圧の評価）
薬効持続時間の評価
長期変動性の評価
再現性
白衣現象
薬効評価

自由行動
家庭血圧下血圧

小不可
不可

多可可

多不可
不可

不可
不可
不良＋不適可
不可
良−
適最良可
最良−
最適

36 第 118 回日本医学会シンポジウム

朝：起床後 1 時間以内
坐位（椅子，正座いずれでも）排尿後
1 〜 2 分の安静後
服薬前
朝食前
高くても低くとも 1 回だけの測定必ず記録する
夜：就眠直前坐位
高くても低くとも 1 回だけの測定必ず記録する（夜は酒を飲んだり入浴したり，色々なことがありますが，とにかく寝る前に測りましょう）
その他随時
具合の悪い時
昼食前後 など

て測定時間，測定条件を一定とすることが重3）概日変動性の評価要である．一機会に数回測定すると漸次 HBP

概日変動性の評価にも ABPM は威力を発値は低下する．その際，多くの対象者は最も揮する．血圧の概日変動とは 24 時間にわた低い血圧を記録する．したがって，すべてのる血圧変動のことである．正常血圧者，軽症血圧値を記録させることが必要である．

高血圧者では一般に昼間に比べ夜間は降圧する．ところが，Cushing 症候群などの二次性高2．自由行動下血圧測定，家庭血圧の長所，短所

血圧や，本態性高血圧であっても，臓器障害の進展した例では夜間降圧が減少，消失する．
ABPM で概日変動の減少や昼夜の逆転を呈す

1）測定頻度る高血圧症例では，二次性高血圧や臓器障害ABP，HBP の利点は頻回の測定から生み出の存在を疑わなくてはならない．

されるが，ABPM は患者によっては負担が大4）血圧長期変動性の評価

きい． 測定間隔を 1 時間間隔に延ばしたり，月，季節，年といった血圧長期変動の評価

夜間の測定頻度を減らすなどの負担の軽減をには HBP が適している．著者らの検討では血図ることも必要となる．通常，ABP は 30 分間圧日間変動（長期変動）の増大とともに脳心隔で測定される．施設によっては 15 分間隔血管事故の増大傾向をみており，今後，こので行うところもある．

指標の臨床的価値の重要性が増そう．

一方，HBP 測定は多くの場合，測定するこ

5）心拍数とが生活習慣となり，連日の測定といえども，ABPM と HBP もその測定時に同時に心拍それほど違和感を訴えない．しかしながら，が得られる．近年心拍数そのもの，あるいは多くの対象者で 1 日 3 回朝昼夜の測定は困心拍の変動性と予後の関係が注目されてい難である．著者らは朝の血圧を特に重要視しる．大迫研究においても HBP により得られたている．HBP 血圧は測定条件を一定にした連心拍では頻脈傾向を示すもので明らかに不良日の「定点」観測であるという観点から，朝な予後が認められている．また ABPM より求は条件を最も一定にしやすい．さらに，朝服められた心拍の変動性では，その変動が小さ薬前の HBP 測定は薬効の持続をよく捉えるくなるに従い予後は不良となる．これらは血ことから重要である．

圧レベル，血圧変動とは独立して認められる．

2）短期変動性の評価

したがって血圧・心拍の同時測定は，予後予血圧短期変動性の増大は高血圧性臓器障害

測不能としては格段に高くなる．の進展と関連があるため，高血圧診療におい6）再現性て注目すべき指標の一つである．血圧短期変

HBP の再現性は良好である．一般地域住民

動 は 一 般 に は beat-to-beat の 血 圧 変 動 を 指を対象とした著者らの研究では，1 年後の家す．ABPM による 30 分毎の血圧変動と beat-庭血圧との相関は収縮期 拡張期それぞれ r=to-beat の血圧変動との相関はさほど高くな

0.84 0.83 と極めて良好であった．

い．しかし，30 分毎の血圧変動の増大は心肥一方，ABP の再現性は HBP ほどは良くな

大と関連し，さらに予後も反映する1）．ABPM

い．
ABPM は測定日の精神的，肉体的活動に大の結果の解釈には，この血圧短期変動性も考きく影響を受けるため，測定日ごとに結果が慮すべきである．

異なるのは当然である．HBP の良好な再現性は降圧薬の効果判定に不可欠である．
高血圧の診断と治療 37

7）白衣効果の血圧を測定し得る HBP 測定装置が開発さ医師や看護婦による血圧の測定には一過性れた（Omron HEM 747 IC―N）．の昇圧現象を伴う．医療環境での血圧上昇を薬効の持続時間はこれまで自由行動下血圧

白衣効果，白衣現象という．日常生活下ではによる Trough Peak（T P）比によって評価さ正常血圧なのに外来診察時のみで高血圧を呈れていたが，自由行動下血圧の再現性が不良する「白衣高血圧」は一般に軽症高血圧の 20であることから，T P 比の信頼性も低い．代〜30％ に認められる． HBP， ABPM により，わって，1 日 1 回投与型の薬剤では朝，夕の家真の「白衣高血圧」であることが確定すれば

庭血圧による Morning Evening（M E）比が薬多くの場合，降圧療法は不要になる．

効の持続時間の指標として信頼性が高い．

8）薬効評価，血圧制御
この薬効評価，血圧制御こそが内科医にとって最も関心の高いところであろう．外来で降圧薬を開始，増量するとき，降圧の指標

3．自由行動下血圧測定，家庭血圧の基準値として HBP の信頼性が最も高い．CBP は変ABP，HBP は以上にような優れた特徴をも動する血圧の一断面の測定値に過ぎず，白衣ちながら，予後に基づいた高血圧の判定基準現象により修飾されていることからその人のは最近まで設定されていなかった．著者らは血圧レベルを充分に代表しているとはいえな

岩手県大迫町において ABP，HBP に基づいたい．一方，HBP は，条件を一定にして得られ予後調査を行っている2，3）．性，年齢，降圧薬る血圧の長期の「定点」観測であり，その人で補正した Cox モデルによる分析において，固有の血圧レベルをよく表すと考えられる．

24 時 間 ABP で は 134 78 mmHg 以 上 か ら 有

実際，HBP は CBP と比較して予後予測能が意な相対危険度の上昇を認めた．HBP ではより優れている．そうした HBP による降圧効

137 84 mmHg 以上で有意な相対危険度の上果の判定や血圧制御は高血圧患者の予後を改昇を認めた．1997 年に発表された米国合同委

善し，高い医療経済効果をもたらすと考えら

4）
員会の第 6 次報告（JNC VI）
や 1999 年 WHO

害との関連がより深く，予後予測能もより高ISH ガイドライン では，大迫研究に基づき，
135
85 mmHg 以上を HBP，24 時間 ABP の高血圧とし 125
80 mmHg 未満を正常血圧としい．ている．表 3 に大迫 研 究 に 基 づ い た ABP，

5）れる．
ABP も CBP と比較して，高血圧性臓器障

さらに ABPM の利点は血圧レベルを 1 日

HBP の標準値を示す．の単位で知りうることである．夜間の血圧測

ABP，HBP は有力な高血圧の診断方法であ定は ABPM の独壇場であったが，近年，夜間るが，高血圧診療では単に血圧レベルのみな

表３

大迫研究に基づく 24 時間 ABP 値，HBP 値の基準値

Cox モデルにより得られた高血圧域
Cox モデルにより得られた最低の相対危険を示す血圧レベル
随時血圧 140/90 に相当する血圧
随時血圧正常を示す人の ABP，HBP の平均± 1SD

38 第 118 回日本医学会シンポジウム

24 時間 ABP
（mmHg）

HBP（mmHg）≧ 133/ ≧ 78

138/ ≧ 83

111―117/ ＜ 72
124/76
129/76

基準値（mmHg）≧ 135/ ≧ 80 〜 85
（高血圧）
120―127/72―76  ＜ 125/ ＜ 75
126/77
 （正常）
125/77

らず患者それぞれの背景，ことに合併症，臓合に低くて，夕方測りますと上がってくる人器障害，危険因子を総合的に判断し，診断，がたまにいるのです．このような場合にはや治療の方針を決定しなければならない．

はり高い方である夜を基準にして測った方がよいのかなと思ったりするのですが，いかがおわりにでしょうか．

自由行動下血圧測定，家庭血圧，外来随時

今井たいへん貴重なご質問ですが，大迫血圧は，それぞれ異なった意義をもっている．

スタディというのは mass study ですから，それぞれの特徴を生かし日常の高血圧診療に個々のものはなかなか評価できないのです．

利用することでより質の高い高血圧診療を実しかし大迫スタディによりますと，朝の血圧践できよう．と夜の血圧の予後予測能はほとんど同じです．それから血圧値としては，population では〔文献〕

朝の血圧が収縮期で 2 mmHg ほど高いとい1）Kikuya M, Hozawa A, Ohkubo T, et al. : Prognostic significance of blood pressure and heart rate variabilities.
The Ohasama Study. Hypertension 2000 ; 36.
2）Tsuji I, Imai Y, Nagai K, et al. : Proposal of reference
values for home blood pressure measurement : Prognostic criteria based on a prospective observation of
the general population in Ohasama, Japan.
3）Ohkubo T, Imai Y, Tsuji I, et al. : Reference values for24-hour ambulatory blood pressure monitoring basedon a prognostic criteria : The Ohasama Study. Hypertension 1998 ; 32 : 255―259.
4）Joint National Committee on Detection , Evaluation ,and Treatment of High Blood Pressure. The Sixth report of the Joint National Committee on Prevention,Detection , and Treatment of High Blood Pressure（JNC VI）. Arch Intern Med 1997 ; 157 : 2413―2446.
5）WHO-ISH Guideline Committee : 1999 World HealthOrganization-International Society of Hypertension
Guidelines for the Management of Hypertension . J
Hypertens 1999 ; 17 : 151―183.

うのが日本のデータです．ヨーロッパは必ずしもそうではありません．ヨーロッパは夜の方が少し高いというデータがありますが，日本人はおそらく入浴の習慣があることと，もう一つは，私どものデータは夜寝る前という条件を設定しておりますので，アルコールの影響があろうかと思いますが，夜間の血圧，夜寝る前の血圧の方が朝より数ミリ低いというのが日本の現状です．いずれにしましても朝の血圧と夜の血圧の予後予測能はほとんど差がありません．
中元

私も 30 年ほど前に臨床検査技師の人に応援してもらって，2 時間おきに 1 昼夜血圧を測ったことがあるのです．そうしますと，やはり夜に測定した血圧は安定しているような感触を受けました．先ほどの先生の家
庭血圧を大事にするというお話は，確かにもっともだと思いながら聞かせていただきま

質疑応答

した．先ほど紹介されたような新しい血圧測定器が普及してきたら，それを基準にして薬（田中） ありがとうございました．ど
座長なたかご質問がありますでしょうか．

を出した方がよろしいのでしょうか．
今井

私が申しあげた器械は，夜中の血圧（奈良県医師会） 多角的に教えて中元藤茂を測定する器械です．先ほどもお示ししたよ

いただきましてありがとうございました．私

うに，夜間の血圧は非常にベーシックな血圧も血圧が高いものですから関心があるのでと考えられます．これまでのいくつかの疫学す．家庭血圧について，朝測定したものを基調査，あるいは介入調査――典型的なものに準にするのがよいということですが，朝は割は Syst-Eur study な ど が あ り ま す が――で高血圧の診断と治療 39

も，とくに降圧治療中の患者さんでは予後予

また運動負荷で血圧が動揺する例に関して測能が夜間の血圧レベルで非常に高いというですが，先ほどお示ししたように，血圧のファことが示されていますので，先生のご指摘のクターには二つあると思います．一つはト通りだろうと思います．そのような意味で，ニック，要するにレベルが高いか低いかといこれから家庭血圧で夜中の血圧が測れるようう問題と，もう一つは動揺性そのものです．になると，新しい一つの指標を生み出すのでその二つともがリスクファクターになるといはないかと私も考えています．

うことは，私どもの大迫研究で明瞭ですので，中元もう一つうかがいます．私の地域にたとえばある時に非常に高く，ある時に下保健センターなどがありまして，運動療法でがってしまう例がまったく無害であるかといプールに入れたりします．その時に熱心な保うとそうではなく，白衣性高血圧も含めてま健婦さんは血圧を測って指導をするわけでだ追跡しなければならない問題があろうかとす．160 mmHg を 基 準 に し て い る の に 165思います．血圧の動揺というものも一つのリmmHg あって，4〜5 mmHg 高いから駄目だとスクである，という把え方はこれからは絶対いわれて患者さんは帰ってくることがありまに必要になってくると思います．

す．し か し 私 の と こ ろ で 測 り ま す と 140

ちょっとした運動負荷で血圧が非常に上がmmHg くらいなのです．私は案外大まかに考りやすいという方は，一つは将来の高血圧のえる方なのですが，保健婦さんにすれば血圧予測因子であり，もう一つは左室肥大のリスの高い人をプールに入れて何かが起こったらクファクターであるということはよく知られ困るでしょうからそういうので，もめて困っているところですので，これからの高血圧診ています．
先生もご経験をお持ちでしょうが，療は，血圧の変動に注目しなければいけない

このような場合どう指導しておられるのか，だろうと考えております．

おうかがいしたいと思います．
今井

いわゆるジムナジウムで血圧を測っ（患者） 脳梗塞をやってから足掛服部健一

け 7 年血圧を測っていますが，病院に行きまて運動をストップさせられたというような例

すと 1 回目を測って高いともう 1 回測りまは，私どもも臨床の場で結構経験しております．それで 3 回測りますと最初は 160 mmHg

す．そのような時には，私どもは今主体を家くらいあったものが 120 mmHg くらいに下庭血圧に置いておりますので，その方の家庭がっていて，それを看護婦さんが記入して，血圧を 2〜3 週間測らせまして，それが危険それを見て先生は「おお，低いではないか」と域でないかぎりは，むしろ診断書のような形おっしゃるわけです．私は朝と夜，2 回ずつ血で，「この人は運動をさせた方がよろしいで圧を測ることにしていますが，そうしますとす」ということで recommend を出していま

塩分レベルの高い 7 g 日や 5.5 g 日では 2 回す．
その値がどの位かということは，年齢等々目の方が必ず低いのです．家森先生のご講演によってなかなかむずかしいのですが，少なの後でも申しあげましたように，食塩の摂取くとも高血圧が 135 80〜85 mmHg というこレベルが病院のいう 7 g 日では血圧が激しとを念頭に置いて，たとえば家庭血圧が終始く変動します．それで 5.5 g 日にしてもまだ150 90 mmHg を超えているような人はかな

激しい変動があります．ところが 3.5 g 日にりの高血圧ですので，そのような人たちにはして血圧が非常に安定してきますと，月平均急激な運動負荷などは避けるように指導してでは 140 mmHg 以下になるのです．そういういます．

状態になりますと，面白いことに初回より 2

40 第 118 回日本医学会シンポジウム

度目の測定値が高くなり，successive な血圧ですから私どもが原則的には 1 回でよいと（順序効果）が逆転することも出てきます．実

いうのは，その部分もあるのです．1 週間測り際には，先ほど先生がおっしゃった朝夕の血ますと，高血圧の患者さんの場合 5 日間で圧で，朝が非常に高かった時期があったのが，mean 値に regression してきます．したがっ夜との差がなくなってくるとか，さまざまなて，one occasion に multiple point を測ること変動があります．素人判断ですが，このようが家庭血圧の目的ではない，と私は考えておに食塩レベルが減ってくると，ストレスに対りますので，1 回でいいですよといいます．しする耐性も強くなって，それとともに血圧のかし何回測っても構わないわけです．それは変動幅も減ってきますが，順序効果も減ってすべて記載をしていただきます．患者さん自くるように思います．これらの血圧を初回値

身が，自分の血圧は一番低いところだけ記載や 2 度目の値，あるいは平均値など，いずれして持ってくるのがむしろ怖いと私は思ってで管理すればよろしいのでしょうか．

いますので，もしも測ったならば，必ずそれ座長朝の家庭血圧，あるいは夜間の家庭を全部われわれに情報として見せなさいと申血圧という時に，2 回測定して平均値をとれします．
先ほどお示しした器械もそうですが，とか，もしも 5〜6 mmHg 差があればもう一

これからは IC メモリー内蔵の器械で測られ度測定せよということがありますね．それでることになろうかと思います．
そうしますと，随時血圧測定回数の意義に絞って，お答えいいわゆる selection bias というのはなくなっただきたいと思います．てきますが，現状では患者さん自身が記載し今井

家庭血圧に関しては，今ご指摘があていますので，そこで必ずバイアスが入ってり ま し た よ う に regression to the mean は 必

きます．それでバイアスを減らすという意味ず起こってきます．最初が高くて 2 度目は低で私は 1 回でよいと思いますが，原則的にはく，3 度目はもう少し低いというように，3何回測っても構わないということです．

度目が一番低くなるということはごく一般的

座長

ありがとうございました．この問題です．ただこの regression to the mean というは総合討論でもディスカッションしていただ

現象は，長期間測っていても起こってきます．

きたいと思います．

高血圧の診断と治療 41