（様式13）B 1 3 2 9 6 8 0 1 3 1 0 ←「補助金交付決定通知書」に記載の番号を正確に記入してください。

対象住宅番号↑アルファベット（Ｂ又はＴ）がこの欄になります。
１戸の対象住宅につき１枚のシートを作成してください。２戸以上の対象住宅について報告する場合はシートを追加して作成してください。

地域材使用量実績表【補助事業者記入用】
・対象住宅の建築主（売買契約による場合は買主）
建築主氏名◆田■朗、◆田

記入例 １●子↑ 姓と名の間は文字を空けて記入してください。複数の場合は「、」で区切ってください。
共通ルールの内容「0㎡」であっても「0」と単位売買契約による住宅の場合は「買主の氏名」を記入してください。
主要構造材（柱、梁、桁、土台）の過半にグの「㎡」を記入してください。
・地域材を利用する部材の使用量実績表

ループ指定の地域材を使用し、柱は４寸角以上の材を使用する。

材積
共通ルールで定めた使用部位 対象部位毎の使用量の合 左欄のうち「地域材」に該計（A）
当する木材の使用量（B）

柱

361 ｍ3326 ｍ3梁・桁648 ｍ3363 ｍ3土台

124 ｍ3124 ｍ3

1 1

合計

33 ｍ3

8

対象木材の使用割合（B/A×100）共通ルールで定めた使用割合、使用量

共通ルールに応じて単位を記入してください。
共通ルールを記入してください。

13 ｍ3

71 ％

共通ルールで使用割合を定めている場合は、使用割合（％）を記入してください。

主要構造材（柱、梁、桁、土台）の過半に地域材を使用

記入例 ２共通ルールの内容
仕上材に地域材を10ｍ2以上使用する合計
対象木材の使用割合％（B/A×100）

1 3仕上材

54 ｍ2 仕上材に地域材を10ｍ2以上使用交付申請時と同じ形式で記入してください。
地域材の使用量、使用割合は、添付した納品書、木材の証明書を元に計算してくださ共通ルールに応じて単位を記入してください。

1 3

合計
対象木材の使用割合（B/A×100）※54 ｍ2％※１枚に記載できない場合は、この様式を複数枚作成してください。

（注1） 地域材使用に関する共通ルールを満たしていることが確認できるよう記入してください。
（注2） グループを通して、同じような形式でまとめ記入してください。また、交付申請時と同じ形式でまとめて下さい。
（注3） 木材の使用量は、小数点以下第3位切り捨てとし、使用割合は小数点以下切り捨てとして記入してください。
（注4） 共通ルールで、主要構造材や羽柄材等、部位毎に「使用割合」や「使用量」を定めている場合は、共通ルールの内容毎に集計し記入してください。
（注5） 共通ルールで 「全てに使用する」「過半に使用する」「○○％以上使用する」等、使用割合を定めている場合は、（Ａ）欄には対象部位の木材の全使用量を、（Ｂ）欄には（Ａ）欄のうち「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注6） 共通ルールで「○ｍ3以上使用する」等、使用量を定めている場合は、（Ａ）欄は空欄とし、（Ｂ）欄に「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注7） 共通ルールに応じて※欄に単位を記入してください。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

使用する様式は正しいですか。

【H25】地域型住宅ブランド化事業 地域材使用量実績表

（様式13）

対象住宅番号

B 1 3 2 9 6 8 0 1 3 1 0 ←「補助金交付決定通知書」に記載の番号を正確に記入してください。

↑アルファベット（Ｂ又はＴ）がこの欄になります。
１戸の対象住宅につき１枚のシートを作成してください。２戸以上の対象住宅について報告する場合はシートを追加して作成してください。

地域材使用量実績表【補助事業者記入用】
・対象住宅の建築主（売買契約による場合は買主）
建築主氏名◆田■朗、◆田

記入例 ３●子↑ 姓と名の間は文字を空けて記入してください。複数の場合は「、」で区切ってください。
共通ルールの内容売買契約による住宅の場合は「買主の氏名」を記入してください。

母屋、棟木、垂木、間柱の全てに地域材を使用する

・地域材を利用する部材の使用量実績表
材積共通ルールで定めた使用部位 対象部位毎の使用量の合 左欄のうち「地域材」に該計（A）
当する木材の使用量（B）

母屋

102 ｍ3102 ｍ3

棟木

034 ｍ3034 ｍ3垂木

124 ｍ3124 ｍ3間柱

156 ｍ3156 ｍ3

合計

416 ｍ3416 ｍ3

1 00 ％

対象木材の使用割合（B/A×100）

交付申請時と同じ形式で記入してください。
地域材の使用量、使用割合は、添付した納品書、木材の証明書を元に計算してくださ

共通ルールで定めた使用割合、使用量共通ルールを記入してください。

母屋、棟木、垂木、間柱の全てに地域材を使用

記入例 ４共通ルールの内容
延べ床面積１m2当たり0.12m3以上の地域材を使用する

合計
対象木材の使用割合％（B/A×100）

構造材（柱・梁桁・土台）

986 ｍ3

２次部材（母屋・棟木・大引・束）435 ｍ3羽柄材（根太・垂木）

050 ｍ3

仕上材（床材）331 ｍ3

1 802 ｍ3 123.32m2×0.12m3/m2＝14.79m3＜18.02m3 ∴OK

合計
対象木材の使用割合（B/A×100）※共通ルールの適合が確認できるよう計算式を記入してください。

延べ床面積 123.32m2％※（注1） 地域材使用に関する共通ルールを満たしていることが確認できるよう記入してください。
（注2） グループを通して、同じような形式でまとめ記入してください。また、交付申請時と同じ形式でまとめて下さい。
（注3） 木材の使用量は、小数点以下第3位切り捨てとし、使用割合は小数点以下切り捨てとして記入してください。
（注4） 共通ルールで、主要構造材や羽柄材等、部位毎に「使用割合」や「使用量」を定めている場合は、共通ルールの内容毎に集計し記入してください。
（注5） 共通ルールで 「全てに使用する」「過半に使用する」「○○％以上使用する」等、使用割合を定めている場合は、（Ａ）欄には対象部位の木材の全使用量を、（Ｂ）欄には（Ａ）欄のうち「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注6） 共通ルールで「○ｍ3以上使用する」等、使用量を定めている場合は、（Ａ）欄は空欄とし、（Ｂ）欄に「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注7） 共通ルールに応じて※欄に単位を記入してください。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

使用する様式は正しいですか。
【H25】が記載されている様式です。

【H25】地域型住宅ブランド化事業 地域材使用量実績表

（様式13）

対象住宅番号

B 1 3 2 9 6 8 0 1 3 1 0 ←「補助金交付決定通知書」に記載の番号を正確に記入してください。

↑アルファベット（Ｂ又はＴ）がこの欄になります。
１戸の対象住宅につき１枚のシートを作成してください。２戸以上の対象住宅について報告する場合はシートを追加して作成してください。

地域材使用量実績表【補助事業者記入用】
・対象住宅の建築主（売買契約による場合は買主）
建築主氏名◆田■朗、◆田

記入例 ５●子↑ 姓と名の間は文字を空けて記入してください。複数の場合は「、」で区切ってください。
共通ルールの内容
売買契約による住宅の場合は「買主の氏名」を記入してください。柱には杉の地域材を100％使用し、梁、桁には・地域材を利用する部材の使用量実績表

地域材を50％以上、土台と合わせて全体で70％以上の地域材を使用する

材積共通ルールで定めた使用部位 対象部位毎の使用量の合 左欄のうち「地域材」に該計（A）
当する木材の使用量（B）

共通ルールで定めた使用割合、使用量

柱361 ｍ3326 ｍ3 杉を100％使用

梁・桁648 ｍ3363 ｍ3 3.63/6.48＝56％≧50％

土台

124 ｍ3124 ｍ3共通ルール、計算式を記

合計

1 1383

対象木材の使用割合（B/A×100）

13 ｍ3

71 ％

交付申請時と同じ形式で記入してください。
地域材の使用量、使用割合は、添付した納品書、木材の証明書を元に計算してくださ

柱・梁・桁・土台の70％以上に地域材を使用

記入例 ６共通ルールの内容
下地材は間柱、内部胴縁、天井野縁に使用し、仕上材は１ヶ所以上（床材・壁材・カウンター材等）に使用する合計
対象木材の使用割合％（B/A×100）

下地材(間柱・内部胴縁・天井野縁)4

仕上材（カウンター材）

1

12 ｍ3
ヶ所 仕上材は１ヶ所以上（床材・壁材・カウンター材等）

共通ルールを記入してください。

合計
対象木材の使用割合（B/A×100）※％※（注1） 地域材使用に関する共通ルールを満たしていることが確認できるよう記入してください。
（注2） グループを通して、同じような形式でまとめ記入してください。また、交付申請時と同じ形式でまとめて下さい。
（注3） 木材の使用量は、小数点以下第3位切り捨てとし、使用割合は小数点以下切り捨てとして記入してください。
（注4） 共通ルールで、主要構造材や羽柄材等、部位毎に「使用割合」や「使用量」を定めている場合は、共通ルールの内容毎に集計し記入してください。
（注5） 共通ルールで 「全てに使用する」「過半に使用する」「○○％以上使用する」等、使用割合を定めている場合は、（Ａ）欄には対象部位の木材の全使用量を、（Ｂ）欄には（Ａ）欄のうち「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注6） 共通ルールで「○ｍ3以上使用する」等、使用量を定めている場合は、（Ａ）欄は空欄とし、（Ｂ）欄に「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注7） 共通ルールに応じて※欄に単位を記入してください。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

使用する様式は正しいですか。
【H25】が記載されている様式です。

【H25】地域型住宅ブランド化事業 地域材使用量実績表

（様式13）

対象住宅番号

B 1 3 2 9 6 8 0 1 3 1 0 ←「補助金交付決定通知書」に記載の番号を正確に記入してください。

↑アルファベット（Ｂ又はＴ）がこの欄になります。
１戸の対象住宅につき１枚のシートを作成してください。２戸以上の対象住宅について報告する場合はシートを追加して作成してください。

地域材使用量実績表【補助事業者記入用】
・対象住宅の建築主（売買契約による場合は買主）
建築主氏名◆田■朗、◆田

記入例 ７●子↑ 姓と名の間は文字を空けて記入してください。複数の場合は「、」で区切ってください。
共通ルールの内容
売買契約による住宅の場合は「買主の氏名」を記入してください。主要構造材（柱・梁・桁・土台）の50％以上に地・地域材を利用する部材の使用量実績表

域材を使用する。主要構造材と合わせて、構造材全体で80％以上に地域材を使用する。

材積
共通ルールで定めた使用部位 対象部位毎の使用量の合 左欄のうち「地域材」に該計（A）
当する木材の使用量（B）

柱

354 ｍ3342 ｍ3梁・桁668 ｍ3486 ｍ3土台

124 ｍ3000 ｍ3

1 146 ｍ3828 ｍ3

72 ％

合計
対象木材の使用割合（B/A×100）

主要構造材（柱・梁・桁・土台）
２次部材（母屋・棟木・大引・束）
２次部材（間柱・筋交等）1 146 ｍ3828 ｍ3

593 ｍ3593 ｍ3283 ｍ3283 ｍ3合計

2 027 ｍ2

1 704 ｍ384 ％

対象木材の使用割合（B/A×100）

交付申請時と同じ形式で記入してください。
地域材の使用量、使用割合は、添付した納品書、木材の証明書を元に計算してくださ

共通ルールで定めた使用割合、使用量共通ルールを記入してください。

主要構造材（柱・梁・桁・土台）の50％以上に地域材を使用する共通ルールに応じて集計してください。

主要構造材とあわせて、構造材全体で80％以上に地域材を使用する。

共通ルールを記入してください。

合計
対象木材の使用割合（B/A×100）※％※（注1） 地域材使用に関する共通ルールを満たしていることが確認できるよう記入してください。
（注2） グループを通して、同じような形式でまとめ記入してください。また、交付申請時と同じ形式でまとめて下さい。
（注3） 木材の使用量は、小数点以下第3位切り捨てとし、使用割合は小数点以下切り捨てとして記入してください。
（注4） 共通ルールで、主要構造材や羽柄材等、部位毎に「使用割合」や「使用量」を定めている場合は、共通ルールの内容毎に集計し記入してください。
（注5） 共通ルールで 「全てに使用する」「過半に使用する」「○○％以上使用する」等、使用割合を定めている場合は、（Ａ）欄には対象部位の木材の全使用量を、（Ｂ）欄には（Ａ）欄のうち「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注6） 共通ルールで「○ｍ3以上使用する」等、使用量を定めている場合は、（Ａ）欄は空欄とし、（Ｂ）欄に「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注7） 共通ルールに応じて※欄に単位を記入してください。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

使用する様式は正しいですか。
【H25】が記載されている様式です。

【H25】地域型住宅ブランド化事業 地域材使用量実績表