●心不全診療の最前線!!［ I ］心不全の疫学と病態生理

1．慢性心不全の臨床像と疫学
和泉徹＊

慢性心不全の臨床像は，左室壁運動の低下，運動耐容能の低下，致死的不整脈の出現と心臓突然死からなる．治療に苦慮しはじめると，その自然歴はがん患者よりも悪い．慢性心不全は長寿が達成された先進国の疾患である．各国の社会背景を反映して疫学データは極めて少ない．フラミンガム研究によれば，慢性心不全患者は 75 歳以上の高齢者から多発する．本邦においては，現在，慢性心不全の発症率や有病率，致死率，自然歴について公式発表は皆無である．米国での疫学統計を引用し換算すると，有病者が 250 万人，有症候者の有病率が人口 10 万人当たり 900 人程度と推定される．
北里大学病院における断面調査によれば，患者の平均年齢は 68 歳，男性が 53％ である．そのうち繰り返し患者が 26％，心房細動は 33％ で合併している．
基礎疾患の構成比率をみると，虚血性心臓病が 46％，拡張型心筋症が 20％，弁膜症が 16％，高血圧心が 15％，その他が 6％ であった．壮年者と老年者で比較すると，老年者は虚血性心臓病が 56％，拡張型心筋症は 13％，一方壮年者では虚血性心臓病が30％， 拡張型心筋症が 33％ を占めている． 心エコー図でみると， 左房径は 44 mm，左室拡張末期径は 57 mm，駆出率は 37％ であった．拡張期障害患者が 22％ 相当含まれていると思われる．大規模臨床試験，病院コホート研究，地域コホート研究を比較参照すると，本邦慢性心不全の基礎疾患構成に大きな違いはない．しかし，本邦では死亡率を含めた心事故の発生率は少ないと推定される．患者が急性増悪を繰り返すごとに， 約 1 カ月の入院生活が余儀なくされ， 平均 120 万円の医療費が使われている．

Clinical Profile and Epidemiology of Chronic Heart Failure in JapanTOHRU IZUMI Department of internal medicine and cardiology, Kitasato University School of Medicine
いずみ・とおる：北里大学医学部内科学教授．昭和46年新潟大学医学部卒業．昭和56年新潟大学第一内科助手．昭和58年ドイツ・ビュルツブルグ大学留学．平成７年新潟大学第一内科助教授．同年現職．
主研究領域／心筋症・心筋炎，慢性心不全，予防医学．
＊

6 第 122 回日本医学会シンポジウム

Key words

臨床像
疫学
心事故
コスト

心臓突然死の発生である．この定義から明らかなように，慢性心不全は致死的である．治1．慢性心不全の臨床像

療に苦慮しはじめた患者の自然歴はがん患者

起座呼吸と静脈怒張，それに浮腫による体よりも悪い．1991 年に行われた大規模臨床試

重増加は慢性心不全の典型的な臨床徴候であ験 PROMISE2）によれば，ジギタリスと利尿薬る．今日，心臓救急の現場では，慢性心不全を用いた基本療法だけでの NYHA IV 度患者の急性増悪患者は急性心筋梗塞を凌駕しておの自然歴は 6 カ月で 50％，12 カ月で 30％，18

り，この傾向は長寿社会の本格化とともによカ月でほぼゼロである．

り強まっている．その多くが高齢者であり，地球規模でみれば，慢性心不全は長寿社会繰り返し入退院する患者が家族や診療サイドが達成された先進国の疾患である．その意味への負担を増している．心臓・血管疾患の終では飢えと貧困，戦争と感染症に悩む国々の末像として認識されるばかりでなく，地域社疾患ではない．先進国の，しかも高齢者医療会・医療や介護現場で大きな負担課題としての関心事である．しかし，今世紀では地球規ふくらんでいるのである．

模に拡大していくであろうし，またそうであ

慢性心不全は，1980 年以前は急性心不全がらねばならない．したがって，各国の文化程慢性化したものであるぐらいに漠然と理解さ度や医療状況を直接反映していることもあっれていた．その後患者の急増とともに，臨床て，慢性心不全の疫学データは調査しにくく，

1）

像が 1988 年 JN Cohn ら によ っ て ま と め ら比較しにくい背景がある．それにしても本邦れ，今日広く受け入れられている（図 1）．こにおける疫学データの貧困は人為的である．の臨床像は 4 つの基本からなりたっている．

今なおフラミンガム研究に頼っている現状ですなわち，!左室壁運動の低下，"運動耐容ある3,4）．この信頼すべきコホート研究によ能の低下，#致死的不整脈の出現，そして$れば，慢性心不全患者は 75 歳以上の高齢者から多発する．その発症頻度は加齢とともに高くなり，女性ではより高くなる．この慢性心不全患者の高齢者での多発は，!老年社会が到来したこと，"心筋疾患が表面化したこ

左室壁運動低下

運動耐容能低下と，#心臓救急がよく作動して急性疾患が切り替わり，慢性心不全として積み残されたことに起因する．
本邦においては，現在，慢性心不全の発症

心臓突然死
致死的不整脈率や有病率，致死率，自然歴について公式のデータは存在しない．そこで，やむを得ず米国での疫学統計5）を引用し，換算してみた．すると有病者が 250 万人，有症候者の有病率が

図1

慢性心不全概念図

人 口 10 万 人 当 た り 900 人 程 度 と 推 定 さ れ

慢性心不全は，!左室壁運動の低下，"運動耐容能る．また，65 歳以上が 80％ 以上，発病者が年の低下，#致死的不整脈の出現，そして$心臓突然

間 20 万人，死亡者は年間 2 万人程度であろ死の発生，の 4 つの基本概念からとりまとめられる．
（文献 1 より引用）

う．過去 7 年間に有病者は急速に増えており，特に団塊の世代が 65 歳に達する 25 年以
心不全診療の最前線 7

内に有病率は 2 倍に達するものと思われる．
厚生行政サイドのたゆまぬ努力が望まれる．
その他
6%

2．北里大学病院における断面調査

高血圧心15%

平成 8〜10 年の 3 年間 に 北 里 大 学 病 院 に
虚血性心臓病
46%

NYHA III〜IV 度の心肺危機にて緊急入院し，退院可能であった 207 例を直接検索対象と弁膜症16%した．慢性心不全との診断にはフラミンガム基準を用いている．患者の平均年齢は 68±14拡張型心筋症
20%歳，性 別 は 男 性 110 例（53％），女 性 97 例（47％）である．207 例のうち，繰り返し入院N＝207をした患者は 53 例（26％）である．入院時の心機能は III 度 34 例（16％），IV 度 173 例（84％）であった．また，心房細動は 68 例（33図2

基礎疾患の構成比率

虚血性心臓病が 46％，拡張型心筋症が 20％，弁膜症％）で合併していた．患者の年齢分布をみるが 16％，高血圧心が 15％，その他が 6％ である．65と，男性は 60 歳代でピークに達するのに対歳以上では虚血性心臓病が 56％，拡張型心筋症はし，女性では遅れて 70 歳代でピークになっ13％ にとどまるのに反し，64 歳以下では虚血性心臓病は 30％，拡張型心筋症が 33％ と逆転する．

た．基礎疾患の構成比率をみると，虚血性心臓病が 46％，拡張型心筋症が 20％，弁膜症が16％，高血圧心が 15％，その他が 6％ であった（図 2）．これを壮年者と老年者で比較する
60%以上10%と，65 歳以上では虚血性心臓病が 56％，拡張型心筋症は 13％ にとどまった．一方 64 歳までで検討してみると， 虚血性心臓病は 30％，拡張型心筋症が 33％ を占め，この比率は逆50〜59%12%

駆出率30%未満35%転している． 臨床像を胸部 X 線からみると，肺うっ血像に加えて心胸郭比が 63±7％ であった．心エコー図でみると左房径は 44±940〜49%15%mm，左室拡張末期径は 57±11 mm，左室収縮末期径は 47±12 mm，駆出率は 37±15％ で30〜39%28%ある．本邦における慢性心不全患者の駆出率

N＝207は，一般的に高い傾向が指摘される．そこで駆出率の構成比率をみると，30％ 未満の人が35％， 30〜39％ が 28％， 40〜49％ が 15％，

図3

心エコー図からみた左室駆出率

入院時心エコー図の駆出率からみると，30％ 未満の50〜59％ が 12％，60％ 以 上 が 10％ を 占 め

人が 35％， 30〜39％ が 28％， 40〜49％ が 15％，た．50％ 以上の人が 22％ も占め，拡張期障害

50〜59％ が 12％，60％ 以上の人が 10％ を占めた．

による慢性心不全患者が相当数含まれていることが知られる（図 3）．入院時神経体液因子
8 第 122 回日本医学会シンポジウム

拡張期障害による患者が 20％ 相当含まれている．

で は，ノ ル エ ピ ネ フ リ ン が 1,490±202 pg!
mL，アルドステロンが 155±16 pg!
mL，BNPが 818±10 pg!
mL，PRA が 5.1±1.0 pg!
mL!
hであった．ノルエピネフリンと BNP 値が際

（％）
100
80

繰り返す慢性心不全の患者の率をみると，圧生 60
存率 40

倒的に 65 歳以上の人が多くなる．ほとんど20だって高いことが知られる．また，入退院をの患者が 2 回目，3 回目で占められ，7 回目以上になるとその絶対数が極端に少なくなる．
初回退院時の薬物療法の内容をみると，ACE

00

20 40 60 80 100 120 140 160 180（週）
観察期間阻害薬が 77％，利尿薬が 55％，ジギタリスが53％ 投与されており，β 遮断薬は 27％，抗凝血薬が 29％ を占めていた．

図4

累積生存曲線

1 年を経過しても 87％ が生存し，さらに 3 年経過しても 80％ 以上が生存している．

3．基礎疾患の構成に大差はない

学病院の順となっていた．つまり，いずれのこの 207 例を直接対象に，基礎疾患の構成比較においても，特に虚血性心不全が少なく，について代表的な地域コホート，病院コホー拡張型心筋症が多いという傾向は得られな

ト，大規模臨床試験と比較検討してみた．まかった．大規模臨床試験でみられる違いは，ず，地域コホートとして，米国フラミンガ

患者登録における選択によるバイアスであ3,4）

ム6），英 国 ヒ リ ン ド ン ，米 国 オ ル ム シ ュ7）

タッド の 3 カ所を取り上げた．虚血性心不り，地域格差や人種差を反映したものではないと判断される．

全をみると，決して北里大学病院は低くない．
むしろオルムシュタッドやヒリンドンより高く，フラミンガムよりは若干低い．また高血4．心事故は日本人では低い

圧心不全については，北里大学病院が低く，北里大学病院での 207 例を，平均 19±12

オルムシュタッド，フラミンガム，ヒリンドカ月間追跡観察した．累積生存曲線は極めてンの順であった．弁膜症についてはフラミ

穏やかなものである．1 年を経過しても 87ンガムが圧倒的に高く，次に北里大学病院，％の人が生存していた（図 4）．さらに 3 年をヒリンドン，オルムシュタッドであった．拡

経過しても 80％ 以上の人が生存しており，張型心筋症は圧倒的に北里大学病院が高い．

日本の慢性心不全患者においては死亡率が少次いで，病院コホートとしてフランスでのないことが知られる．基礎疾患別に分けて累EPICAL，イタリアでの SEOSI，日本では国立積生存曲線をみても，虚血性心臓病，拡張型循環器病センターおよび九州大学を中心とす心筋症，高血圧心，弁膜症において大きな差る福岡研究を取り上げた．この比較において異は認められなかった．この成績と，欧米でも，虚血性心臓病は EPICAL とほぼ同等であの大規模臨床試験，あるいは病院コホートでり，高血圧は北里大学病院で決して多くない．のそれと比較検討した．北里大学病院においまた弁膜症はほぼ SEOSI 並であった．拡張型ての 1 年後死亡率 13.0％ に対し，大規模臨床心筋症は EPICAL が最も多く，次いで北里大

試 験 V-Heft I8）と PROMISE2）で は そ れ ぞ れ
心不全診療の最前線 9

症が 38％，虚血性心臓病が 62％ であった．入1.0

院日数は 9〜136 日であった．また，入院医療

心 0.8
事 0.6
故回 0.4
避率 0.2

費は最低 46 万 5 千円から最高 679 万円に達していた．これらの患者に対する直接医療負担は，平均在院日数が 42 日，同中央値が 32日，また入院医療費が平均 180.2 万円，同中央値が 126.8 万円であった．つまり，本邦では慢020406080 100 120 140 160 180（週）
観察期間性心不全患者が急性悪化するたびに約 1 カ月間入院し，その医療費は約 120 万円相当要図5

心事故回避曲線するものと推定される．これを欧米の成績と1 年後に 69％，3 年後においても 58％ が回避でき比較検討してみた．1993 年の Medicare の発ていた．

表では平均在院日数が 7 日間であり，それに要した費用は 1 万ドル（約 120 万円）と記されている5）．入院に直接要する医療費につい19.5％，31.0％ である．対象患者の駆出率がては本邦のほうが廉価であると判断される．

9）28％ であった CIBIS II が北里大学病院に極めて近似し，13.2％ であった．病院コホートにおいても，EPICAL においては 1 年後の死亡率が 35.4％ であった．

まとめ
本邦でも慢性心不全患者の約半数は虚血性心臓病を病んでいる高齢者である．これらの次いで心事故回避率を調べた（図 5）．する

患者が，今後約 25 年間は増え続けるであろと，1 年後に 69％，3 年後においても 58％ のう．しかし，死亡率を含めた心事故の発生は，人たちが心事故を回避できていた．これを先欧米に比して少ないものと推定される．これの大規模臨床試験，病院コホートと比較してらの患者が急性増悪をきたすと，約 1 カ月のみると，大規模臨床試験においてはやはり入院生活を余儀なくされ，120 万円程度の医CIBIS II にほぼ匹敵する成績であった．病院療費が使われている．

コホートでは EPICAL の 1 年後心事故発生率は 81％ にくらべ，極めて優れていた．

5．医療コスト
北里大学病院では慢性心不全患者の医療コストについても検証してみた．すなわち，心肺危機により平成 12 年度に北里大学病院に緊急入院した慢性心不全患者の代表例を任意に抽出し，その入院医療費について調べた．
抽出されたのは日本で近ごろ行われた大規模臨床トライアル MUCHA 試験に相当する患者26 名で，内訳は男性 21 名，女性 5 名，平均年齢は 62.2 歳である．基礎疾患は，拡張型心筋10 第 122 回日本医学会シンポジウム〔参考文献〕
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2）The PROMISE Study Research Group : Effect of oral
milrinone on mortality in severe chronic heart failure.
N Engl J Med 1991 ; 325 : 1468―1475.
3）Kannel WB, Belanger AJ : Epidemiology of heart failure. Am Heart J 1991 ; 121 : 951―957.
4）Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, et al. : The epidemiology of heart failure : the Framingham Study . JACC
1993 ; 22 : 6 A-13 A.
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status and new frontiers. 97 AHA Highlight（篠山重威編），メディカル・ジャーナル，東京，1998, p 52―57.
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8）Cohn JN, Archibald DG, Ziesche S, et al. : Effect ofvasodilator therapy on mortality in chronic congestive
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9）CIBIS II investigator group : The Cardiac Insufficiency
Bisoprolol Study II （ CIBIS II ）: a randomized trial .
1999 ; 353（9146）: 9―13.

齢になられて虚血性心疾患を起こしてくると，さらに大きな factor になってくると考えられますね．
和泉

はい．

座長

日本人の予後は比較的ヨーロッパに近いといわれますが，米国に比べると相当よろしいですね．米国は心不全の予後がなぜそのように悪いのでしょうか．
和泉

多分通院がうまくいっていないのだ

ろうと思います．薬を 2 カ月に 1 回とか，3カ月に 1 回ドンと渡されるという医療体系が，今も米国を席捲しているせいではないか

質疑応答と予想しています．
座長

座長（永井） ありがとうございました．先生の疫学のデータを拝見しますと，日本ではあるいはまた虚血性心疾患が背景にかなり多くあるということでしょうか．
和泉

ただその方々だけを取り上げても，背景因子として高血圧がかなり大きいようでそれほど大きな差は出てきませんので，多分すが，そういうことでよろしいでしょうか．

サポートのシステムが大きく違っているので和泉そうですね．20〜30％ の患者さんは高血圧が寄与しています．ただその方々が，はないかと予想しています．
座長

これから日本は高齢者社会になって基本的には冠動脈硬化症を惹起していて，冠きますが，社会的なサポートまで含めて，心動脈硬化症を発症したことによって心不全に不全をどう取り組むかということを考えます

至るというケースも指摘できます．ですからと，これは非常に大きな問題だと思います．

基盤としてはもっと広い，直接的な寄与度はそういう意味でも，これから日本人のデータ20〜30％ ですが，間接的な寄与度も考えますがますます重要になってくるということですと，もっと広く考える必要があります．

ね．どうもありがとうございました．

座長

そういたしますと，そういう方が高心不全診療の最前線 11