ＪＳＲ健康保険組合 御中係□被保険者（本人）療養費支給申請書□被扶養者（家族）

海外用申請日※訂正したときは、必ず二重線で抹消のうえ訂正印を押印して下さい。

被保険者証の記号番号
被記号番号

令和年月日

被保険者氏名

㊞

被保険者の
現 住 所

事業所名称

受診者氏名

受診者の生年月日

□昭和
□平成
□令和年

月日

発病又は負傷年月日

令和年月日

□ 入院・

□ 通院

（所属：（被保険者との続柄：保）傷 病 名険事務長 常務理事）

発病又は負傷の原因および傷病の経過診療を受けた
医療機関の名称・所在地

者

自 令和
至 令和

診療期間

記年
年

月月日
日日間

入院通院の別（診療日数）

診療に要した費用の額

診療内容（現地通貨で記入） 国名：
□海外勤務
□海外出張
□被保険者（本人）に帯同
渡航目的
本人 □研究・教育派遣 □私的旅行
家族 □私的旅行□その他（）□その他（）
傷病が第三者
その事実の届出を□ している ・ □ していない
入 の行為による □ある 傷病が第三者の行為
ＪＳＲ健保組合へ・ものであるかによるもののとき第三者の氏名・住所□ない
否か（不明のときはその旨）
支店名
金 融 機 関 名※1
□銀行 □労金□本店 □支店
欄 振込希望口座□信金 □農協□出張所
金融機関コード 店番コード 種 目 口座番号（右ヅメ）
口座名義（カタカナで記入）（日本国内口座）□普通□当座※2 保険給付金の受領を下記の者に委任します。

委令和年月日被保険者氏名

任

令和年月日

住 所
代理人状

㊞

氏 名

㊞

T E L
※1 日本国内の金融機関口座を記入して下さい。（給付金の受領を事業主に委任する場合は※1の記入不要）※2 給付金の受領を代理人に委任（被保険者名義以外の口座に振込希望）する場合に記入してください。
・被保険者証の記号番号に代えてマイナンバーにより申請する場合は、備考欄へ記載してください。
備考欄（マイナンバーを記載した場合は、個人番号確認、本人確認をするための添付書類が必要です。）【医科の場合の添付書類】①別紙「診療内容明細書（医科用）」→医師記入②①内容の翻訳→翻訳者記入③領収書（原本）【歯科の場合の添付書類】①別紙「診療内容明細書（歯科用）」→医師記入②①内容の翻訳→翻訳者記入③領収書(原本）◎健保処理欄
R年月

日付TTSﾚｰﾄ

支給決定 （） ＝□海外療養費・本入（1181）□海外療養費・本外（1182）□海外療養費・家入（1185）□海外療養費・家外（1186）
総医療費

（総医療費
□海外療養費・六入（1183）□海外療養費・六外（1184）□海外療養費・高入９（1187）□海外療養費・高外９（1188）

自己負担円） × （円

健保負担（支給額）円＝円）
円
健保受付日付印

付加給付（支給額）

円

円（R元.05）

This form is used for claiming the health insurance benefit（医科用）

この様式は健康保険の給付の申請に使用されます。

Attending Physician's Statement
診 療 内 容 明 細 書Ｎａｍｅ ｏｆ Ｐａｔｉｅｎｔ
Ｄａｔｅ ｏｆ Ｂｉｒｔｈ
患者名
生年月日
Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ
Ｓｙｍｐｔｏｍｓ
診断
症状
Ｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎ，ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ａｎｄ ａｎｙ ｏｔｈｅｒ ｔｒeａｔｍｅｎｔｓ（ｉｎ ｂｒｉｅｆ）
処方、手術その他の処置の概要（診療内容）

Ｄｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎ ｏｆ Ｓｅｒｖｉｃｅｓ
診療内容
1. Ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔ 外来
Ｄａｔｅ ｏｆ ｓｅｒｖｉｃｅｓ 受診日

Ｆｅｅ料金.

.

Ｓｅｘ
性別

Ｄｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎ ｏｆ Ｓｅｒｖｉｃｅｓ
診療内容
7. Ｉｎｐａｔｉｅｎｔ 入院
fromto.
.20.
.20.

.20

□ Ｓｕｂｓｅｑｕｅｎｔ Ｖｉｓｉｔ
再診.
.
.

.20.20.20

Total 合計Days 日Ｄｏｃｔｏｒ’ｓ Ｆｅｅ 入院時医学管理
Ｒｏｏｍ 室料□ Ｈｏｍｅ Ｖｉｓｉｔ往診.

.20

Ｆｏｏｄ 食事療養合計（Admission 入院）□Ｆ女□ Sick 疾病□ Preventive care 予防的診療□ Pregnancy in nomal condition
正常経過の妊娠□ Ｉｎiｔｉａｌ Ｖｉｓｉｔ 初診

Total

□Ｍ
男Ｆｅｅ料金（Discharge 退院）

8. Ｏｐｅｒａｔｉｏｎ 手術
手術
Ｖｉｓｉｔｓ 回

2. Ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ 投薬□ ｙｅｓ □ ｎｏ
Ｋｉｎｄ ｏｆ ｍｅｄｉｃｉｎｅ 薬剤の種類

3. □ Ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ □ ＩＶ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ
皮下・筋注点滴4. Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ（ｓｐｅｃｉｆｙ） 検査□ Ｕｒｉｎｅ 尿□ Ｂｌｏｏｄ 血液□□ ＥＣＧ（ＥＫＧ） 心電図□ Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ 超音波検査□□□
5. Ｐｈｙｓｉｏｔｈｅｒａｐｙ
理学療法
6. Ｍｅｄｉｃａｌ ｓｕｐｐｌｉｅｓ
医療器材ｔｉｍｅｓ 回

Ｆｉｘａｔｉｏｎ 固定Ｄｒｅｓｓｉｎｇ 洗浄
Ｏｔｈｅｒ Ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ（ｓｐｅｃｉｆｙ） その他の処置

9. Ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ 麻酔□ Ｌｏｃａｌ □ Ｓｐｉｎａｌ □ Ｇｅｎｅｒａｌ局部
脊椎
全身10. Ｏｐｅｒａｔｉｏｎ/Ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ ｒｏｏｍ
手術室
緊急治療室
11. Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ 画像診断
□ Ｘ-ｒａｙ レントゲン診断□ ＣＴ コンピューター断層撮影□
12. Ｏｔｈｅｒｓ（ｓｐｅｃｉｆｙ） その他□□□□□ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｅｒｔｉｆｉｃａｔｅ 診断書

Ｎａｍｅ ａｎｄ Ａｄｄｒｅｓｓ ｏｆ Ｐｈｙｓｉｃｉａｎ ／ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｃｌｉｎｉｃ，Ｏｆｆｉｃｅ
医師の氏名及び住所 又は 病院、診療所の名称及び所在地

Total Fee
合計

Ｒｅｆｅｒｅｎｃｅ Ｎｕｍｂｅｒ ｏｆ ｙｏｕｒＤａｔｅ
日付.

.

Ｐｈｙｓｉｃｉａｎ’ｓ Ｓｉｇｎａｔｕｒｅ
医師の署名

Ｍｅｄｉｃａｌ Ｒｅｃｏｒｄ（ｉｆ ａｐｐｌｉｃａｂｌｅ）

診療録の番号

翻訳者住所・氏名（R元.05)

This form is used for claiming the health insurance benefit（歯科用）

この様式は健康保険の給付の申請に使用されます。

Ａｔｔｅｎｄｉｎｇ Ｄｅｎｔｉｓｔ’ｓ Ｓｔａｔｅｍｅｎｔ
歯 科 診 療 内 容 明 細 書Ｎａｍｅ ｏｆ Ｐａｔｉｅｎｔ
患者名

Ｄａｔｅ ｏｆ Ｂｉｒｔｈ
生年月日

Ｄａｔｅ ｏｆ Ｓｅｒｖｉｃｅｓ
受診日
Ｆｒｏｍ.

.20ｔｏ.
.

Ｔｏｏｔｈ Ｎｕｍｂｅｒ
Ｐｅｒｍａｎｅｎｔ Ｔｏｏｔｈ
Ｒ.
.20

Ｓｅｘ
性別

□Ｍ
男

Ｔｏｔａｌ 合計

□ Ｆ女
Ｖｉｓｉｔｓ 回歯式

永久歯

Ｍｉｌｋｙ Ｔｏｏｔｈ

乳歯＃1 ＃2 ＃3 ＃4 ＃5 ＃6 ＃7 ＃8 ＃9 ＃10 ＃11 ＃12 ＃13 ＃14 ＃15 ＃16＃Ａ ＃Ｂ ＃Ｃ ＃Ｄ ＃Ｅ ＃Ｆ ＃Ｇ ＃Ｈ ＃Ｉ

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

E D C B A A B C D E
E D C B A A B C D E

ＬＲ＃32 ＃31 ＃30 ＃29 ＃28 ＃27 ＃26 ＃25 ＃24 ＃23 ＃22 ＃21 ＃20 ＃19 ＃18 ＃17＃ＪＬ＃Ｔ ＃Ｓ ＃Ｒ ＃Ｑ ＃Ｐ ＃Ｏ ＃Ｎ ＃Ｍ ＃Ｌ ＃Ｋ

Ｎａｍｅ ｏｆ ｉｌｌｎｅｓｓ（傷病名）
Ｄｅｎｔａｌ ｃａｒｉｅｓ う触症

Ｍｉｓｓｉｎｇ ｔｅｅｔｈ 欠損

Ｄｅｎｔａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ（歯科治療）

Ｄａｔｅ ｏｆ Ｓｅｒｖｉｃｅｓ（治療日 ）

Ｐｙｏｒｒｈｅａ ａｌｖｅｏｌａｒｉｓ 歯槽膿漏

Ｔｈｅ ｏｔｈｅｒｓ その他

Ｓｅｒｖｉｃｅｓ／Ｍａｔｅｒｉａｌ（診療内容／材料）

Ｔｏｏｔｈ Ｎｏ.
（治療部位）

Ｆｅｅ（料金）1. Initial Office Visit 初診料
2. X-Ray Examination ﾚﾝﾄｹﾞﾝ検査
3. Dental Pulp Extirpation 抜髄4. Extraction 抜歯Ｍａｔｅｒｉａｌ

5. Filling 充填Ｍａｔｅｒｉａｌ

6. Inlay/Onlay ｲﾝﾚｰ・ｱﾝﾚｰ
Ｍａｔｅｒｉａｌ

7. Metal Crown 金属冠（ｸﾗｳﾝ）Ｍａｔｅｒｉａｌ

8. Post Crown 継続歯（継ぎ歯）Ｍａｔｅｒｉａｌ

9. Jacket Crown ｼﾞｬｹｯﾄ冠
Ｍａｔｅｒｉａｌ

10. Bridge Work ﾌﾞﾘｯｼﾞ
11. Plate Denture

有床義歯Partial Denture

局部義歯Ｍａｔｅｒｉａｌ
Ｍａｔｅｒｉａｌ
Ｍａｔｅｒｉａｌ

Complete Denture 総義歯
12. Treatment of Pyorrhea Alveolaris
歯槽膿漏処置13. Medicine 投薬
14. Prophylaxis,Cleaning 歯垢除去
Fluoride ﾌｯ化物塗布
Root Planing
ｽｹｰﾘﾝｸﾞ・ﾙｰﾄﾌﾟﾚｰﾆﾝｸﾞ
15. Others（specify） その他
Ｎａｍｅ ａｎｄ Ａｄｄｒｅｓｓ ｏｆ Ｄｅｎｔｉｓｔ ／ Ｏｆｆｉｃｅ
歯科医師の氏名及び住所 又は 医院の名称及び所在地

Total Fee
合計
翻訳者住所・氏名

Ｄａｔｅ
日付.

.

Ｄｅｎｔｉｓｔ’ｓ Ｓｉｇｎａｔｕｒｅ
歯科医師の署名（R元.05)