日本の医療技術は優れている !!
データで立証された日本の医療技術

外科系学会社会保険委員会連合

日本の医療技術は優れている!!

目次
2｢心臓移植｣ と ｢補助人工心臓｣ 治療 / 日本心臓血管外科学会
広報委員長

許 俊鋭，理事長

高本 眞一

5

日本の呼吸器外科医の実力について / 日本呼吸器外科学会

本冊子の発行にあたって

第 25 回日本呼吸器外科学会 会長

蘇原 泰則

肝細胞癌に対する化学塞栓療法 (TACE)/ 日本インタベンショナルラジオロジー学会
外科系学会社会保険委員会連合（以下、外保連と略記）は外科系技術の適正な評 価を求めて結成された組 織である。その目的を達成するために、手 術、処置、生体検査、麻酔などの分野別に試案を作成してきた。科学的なデータに基づく試案が正当に評価されるためには、試案の精度と信頼性を高める努力が求められるが、金沢大学病院放射線科

松井 修

生命予後と QOL からみた子宮頸癌治療アウトカム / 日本産科婦人科学会
北海道大学大学院医学研究科 生殖内分泌・腫瘍学分野

その一方でこれらの外科 系 技 術の質の高さを理 解してもらう必 要がある。特に、肝門部胆管癌の手術成績 / 日本外科学会

外科系技術の恩恵を直接蒙る国民に、わが国における外科系医療技術の質を理解北海道大学大学院腫瘍外科学してもらうためには、諸外国との比較の中でその優秀性を示すことが必要である。
そこで、外保連では加盟学会に呼びかけ、代表的な高度手術について諸外国との公正な比較を行い論文として取りまとめるように依頼した。その結果、多くのわが

近藤 哲

松田 公志，北里大学泌尿器科

わが国における腹部大動脈瘤の手術成績 / 日本血管外科学会

保連のホームページに順次掲載されてきたが、国民やメディア関係者の理解をより一

東京医科大学外科学第 2 講座（血管外科） 小櫃 由樹生

たちの技術が優れていることをあえて主張することには、多くの外科医は抵抗を感じると思う。しかし、必ずしも十分といえない環境の中で、わが国の高度技術を守り継承するために日々努力する外科医が、あえて「言うにや及ぶ」データを公開した
意図を汲み取っていただければ幸いである。
この紙面をお借りして、この一連の作業に多大なご協力を賜った各学会の執筆者の皆様、そしてこの企画を推進し取りまとめた松下隆広報委員長と広報委員の諸氏に深く感謝申し上げる。また事務方として本企画をサポートしてくれた、日本外科学会の亀井事務局長、篠原氏に感謝申し上げる。
なお、出版に当たってはエーザイ株式会社の援助をいただいたことを付記し、感謝

櫻木 範明

14

泌尿器腹腔鏡手術の開発と技術認定 / 日本泌尿器科学会
関西医科大学泌尿器科

馬場 志郎

欧米との比較から見た日本の食道癌治療技術レベルと外科治療の役割り / 日本食道学会
虎の門病院消化器外科

山口 俊晴

19

宇田川 晴司23

白内障－網膜硝子体手術の同時手術 / 日本眼科学会
名古屋大学大学院医学研究科 頭頸部・感覚器外科学講座 眼科学
悪性黒色腫に対する手術および治療成績 / 日本皮膚科学会
東京大学医学部皮膚科

伊藤病院
外科系学会社会保険委員会連合 会長

17

前田 耕太郎

寺崎 浩子

26

門野 岳史

28

バセドウ病手術 / 日本内分泌外科学会

申し上げる。

15

直腸癌に対する日本の外科手術 / 日本大腸肛門病学会
藤田保健衛生大学外科

912

国の技術レベルは欧米に比較しても格段に高いことが証明された。その成果は、外層深めるために、このたびこの成 果を小冊 子として取りまとめることとした。自分

7

伊藤 公一

視床下部過誤腫に対する定位温熱凝固術 / 日本てんかん学会
国立病院機構西新潟中央病院

亀山 茂樹

超微小外科手技を用いた手の再建 / 日本手外科学会
東京大学医学部形成外科

32

光嶋 勲

胆道閉鎖症根治術（西手術）の治療成績 / 日本小児外科学会
東北大学小児外科

30

34

仁尾 正記

37

骨肉腫の治療成績 / 日本整形外科学会
九州大学大学院医学研究院整形外科

岩本 幸英

1

日本の医療技術は優れている!!

日本心臓血管外科学会
（症例数）
100

「心臓移植」と「補助人工心臓」治療
日本心臓血管外科学会

90

計：1,128 例80

許 俊鋭(広報委員長)、高本 眞一(理事長）

70
60

40

10 倍以上の長期に亘る。
欧米の心臓移植治療成績は ISHLT（International
Society for Heart and Lung Transplantation） 統

20

陥った場合、現時点では心臓移植が究極の治療手計によれば、1 年生存率 80%～ 90%、3 年生存率10段と考えられている。しかし、心臓移植が最も普及70%～ 80%である。一方、本邦における心臓移植

0

している米国においても最大限年間 2,000 例の心は 69 例と極端に少ないが、その成績は極めて良好

臓移植施行が限界であり、1995 年をピークに世界で、移植後 4 ヵ月目と 4 年目に感染症により 2 例が的に減少傾向にある。本邦では 1997 年に臓器移死亡、10 年目以後 1 例が悪性疾患で死亡したに過植法が制定されたが、臓器移植法改定までの 13 年

ぎない（図 1）。極端に制限された心臓移植環境の間の心臓移植数は 69 例（2010 年 7 月）に過ぎず、中で、当初本邦の心臓移植成績は移植先進国であアメリカやヨーロッパの先進国に比較して心臓移植る欧米諸国に比較して劣るものと危惧されたが結果数は極端に少なく 1, 2)、海外渡航症例（91 例）を含は全く逆であり、本邦では世界で類を見ない優れた

めても平均年間 10 ～ 20 例が心臓移植の恩恵を受

心臓移植治療成績が挙げられている。心臓移植再けられているに過ぎない 3)。平成 22 年 8 月までに開後 10 年を経て、今世界は日本の心臓移植成績を

日本臓器ネットに登録された 445 例中 139 例は既高く評価するとともに、脅威の眼差しで見ている。

に死亡し、177 例が現在待機中である。心臓移植
くの症例が補助人工心臓からのブリッジ症例となっている（表 1）。本邦の心臓移植症例は全ての症例が補助人工心臓（VAD）や強心薬の持続静注投与を必要とする Status 1 の高度心不全症例であり、その移植待機期間や VAD ブリッジ期間は欧米の 5 ～
表 1. 日本国内の心臓移植状況■10年間：1999.2～2010.5（N=69）■平均待機期間（範囲）= 886 日 (29～2747)(Status 1) 788 日 (29～1390)■ Status 1: 69 (100% !!!)
LVAD ブリッジ 60 (87%) : 補助期間 = 797 日
Toyobo-NCVC
42 (70%)HeartMate
5
Novacor
6
Jarvik2
EVAHEART
4
DuraHeart1■ 強心剤依存状態 9 (13%)
本邦における38例目までの集計であるが、今日更に移植待機期間、VAD補助期間は長期化するものと推測される。

2

2. わが国の補助人工心臓治療の現況

製造承認取得（東洋紡、ゼオン）30

内科的薬物治療に抵抗し患者が高度心 不全に

待機期間は 2 ～ 3 年前後と長期化しており、90%近臨床治験（Novacor）
保険適用（東洋紡、ゼオン）

臨床治験（国循型、東大型）

50

1. わが国の心臓移植の現況

臨床治験（EVAHEART） 臨床治験
ゼオン販売終了 （Jarvik, DuraHeart）
保険適用
臨床治験
（Novacor）（AB5000）
心臓移植実施
臨床治験
臓器移植法施行（HMVE）

心筋症

開心術後
80

82

84

86

88

90

92

94

96

98

00

02

04

06

08

図 2. 日本における年次別補助人工心臓適応症例数の推移
中谷武嗣 : 補助人工心臓レジストリー報告
第 15 回日本臨床補助人工心臓研究会報告 ( 朱鷺メッセ：新潟コンベンションセンター、2009 年

れた REMATCH study の結果 4) により末期的心不導入作 業 が 進 められている。 その中で第１世代

全に対して VAD 治療が内科治療より有効である

HeartMate XVE (Thoratec 社 ) は 2009 年 製 造

ことが証明され、FDA より HeartMate VE LVAD（第販 売 承 認されたが、保険償 還申請中である。第

1 世代拍動型）の Destination Therapy（DT: 延命

２ 世 代 EVAHEART( サンメディカル 社 )、Jarvikを目的とした長期在宅治療 ) が承認された。更に2000(Jarvik 社 )、HeartMate Ⅱ (Thoratec 社 ) と2010 年には HeartMate Ⅱ ( 第２世代、定常流型 )第 3 世代 DuraHeart( テルモ社 ) の 4 機種の定常流も DT 適応が承認され 5)、心臓移植適応除外症例

型植込型 LVAD は、臨床治験で計画された 36 例を対象とした DT-LVAD 治療が心臓移植代替治療

で植込みが終了し、8 例が心臓移植を受けた。図になりえる可能性を予測させる。

極端に心臓移植が制限された状況下で、わが国

心 臓 移 植 へ の ブ リ ッ ジ デ バ イ ス（Bridge toでは末期的心不全症例に対して心臓移植に替わる

transplantation=BTT） と し て 用 い ら れ、FDA治療法が強く求められてきた。2001 年に報告さ認 可 を 得 た 第 １ 世 代 補 助 人 工 心 臓、HeartMate

❶

❷

❸

LVAD( 埋め込み型 )、Novacor LVAD（埋め込み型）、100

Thoratec VAD（体外設置式）のブリッジ症例に対

98.4%

95.5%

Japan（n=69）80

た。一方、本邦では過去 30 年間 (1980 ～ 2009)60

東大 国内移植 10 例
渡航移植 7 例
0

1

2

3

4

5

行後は全体の 50 ～ 60%を占るようになり 7)、ブ

死亡例なし
6

❺

中で心筋症に対する VAD 治療は、臓器移植法施1992-2001（N=35,146）
2002-6/2006（N=12,369）

20❹に登録された VAD 治療は 1,128 例であり、その1982-1991（N=18,854）

400

する欧米の平均補助期間は 45 日～ 148 日であっ

7

8

9

リッジ症例の平均補助期間は 300 日を超えてお
10

11

12

13

14

15

図 1. 日本の心臓移植成績と国際心肺移植学会
登録症例の心臓移植成績の比較
本邦の 69 例までの 10 年生存率は 95%であり、世界で類を見ない優れた心臓移植治療成績が挙げられている。
J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983

り、最長補助期間は 1,444 日であった。本邦における VAD 治療は欧米先進国に比較して極めて重症例に適応しており VAD なくしては一ヶ月以内に大部分の症例が死亡するものと推測される。
現在わが国では、 医療ニーズの高 い医療 機 器に指 定された植 込 型 LVAD 4 機 種を 含め、 臨 床

図 3. 本邦で臨床導入が計画されている植込型 LVAD
①第１世代 HeartMate XVE( 拍動流ポンプ )②第２世代 EVAHEART( 遠心ポンプ )③第 3 世代 DuraHeart( 遠心ポンプ )④第２世代 Jarvik2000( 軸流ポンプ )⑤第２世代 HeartMate Ⅱ ( 軸流ポンプ )3日本の医療技術は優れている!!

４にこれら 4 機種の定常流型植込型 LVAD36 例

文の心臓移植生存を含む生存率を示すが 80%の 2-3

1. Taylor DO, Edwards LB, Boucek MM, et al.
Registry of the international society for heart
and lung transplantation: Twenty-second
official adult heart transplant report - 2005. J
Heart Lung Transplant 2005; 24: 945-55
2. 日本臓器移植ネットワークホームページ (JOTN)、移植に関するデータ集。脳死での臓器提供 (http://
www.jotnw.or.jp/datafile/example.html)
3. 日 本 循 環 器 学 会 心 臓 移 植 委 員 会 ホ ー ム ペ ー ジ(http://plaza.umin.ac.jp/~hearttp/)
4. Rose EA, Gelijns AC, Moskowitz AJ, et al:Long-term use of a left ventricular assist device
for end-stage heart failure. N Engl J Med
2001;345:1435 ～ 43
5. Long JM, Kfoury AG, Slaughter MS, et al:Long-term destination therapy with theHEartMate XVE left ventricular assist device:
Improved outcomes since the REMATCH
Study. Congest Heart Fail. 2005; 11: 133-138
6. Slaughter MS, Rogers JG, Milano CA, etal; HeartMate Ⅱ Investigators ; Advanced
heart failure treated with continuous-flow
left ventricular assist device. N Engl J Med.
2009;361:2241-51.
7. 中谷武嗣 : 補助人工心臓レジストリー報告。日本に年の生存率、60%の５年生存率が達成されている。
また、東京大学と埼玉医科大学で著者が経験した
11 例でも 80%の 4 年生存率が達成されている。
7 施設で僅か 36 例の植込み手術経験は初期のラー
ニングカーブの時期に相当しており、市販後症例を重ねることにより更に成績は向上するものと考
えられる。
100
80
60

（n=3６）

40

東大 + 埼玉医大（2 施設、移植 3 例 =27％）
20

全体（7 施設、移植 8 例 =22.2％）

0
0

1年

2年

3年

4年

5年

図 4. 本邦定常流 LVAD 臨床治験の生存率(Kaplan-Meyer)(2005.5 ～ 2010.8)

日本呼吸器外科学会

献

おける年次別補助人工心臓適応症例数の推移。第15 回日本臨床補助人工心臓研究会報告 ( 朱鷺メッ
セ：新潟コンベンションセンター，2009 年 )日本の呼吸器外科医の実力について
第25回日本呼吸器外科学会 会長

外科医の実力をエビデンスに基づいて評価する

蘇原 泰則①術後 30 日以内の死亡についてのは大変難しい。しかし、術後生存率などを通し

日本胸部外科学会の調査によると、術後 30てある程度判断することは可能である。本稿では日以内の死亡率は調査開始の 1996 年が最も術後 30 日以内の死亡や術後 5 年生存率などの成高く、1.1% であった。以後、現在まで 1.0%

績を通して、日本の呼吸器外科医の実力を世界のを超えたことはない（図 2）。

呼吸器外科医と比較する。

医療先進国といわれる諸外国の成績を見ると、Netherland2) が 3.1%、Norway3) が 5.0%、
Sweden4) が 2.9 %、Switzerland5) が 3.2 %、1. 日本の呼吸器外科の現状について

Germany6) が 4.9%、Australia7) が 6.0% であ日本の呼吸器外科手術に関する最も確実な資料
は、日本胸部外科学会が毎年行っている学術調査によるものである。この調査は呼吸器外科専門医

り、いずれも日本の成績より劣っている。
②術後 5 年生存率について
日本呼吸器外科学会は日本肺癌学会、日本合同委員会が認定する基幹施設や関連施設を対象

呼吸器学会と協力して肺癌登録合同員会をに、疾患名、手術数、術式、術後死亡率などを調組織し、5 年ごとに肺癌の術後生存率に関査するものである 1)。
対象疾患は気管腫瘍、原発性肺癌、良性肺腫瘍、転移性肺腫瘍、炎症性肺腫瘤、のう胞性肺疾患、

（件）

60000
50000

気胸、膿胸、胸膜中皮腫、縦隔腫瘍、重症筋無力症、

40000

胸壁腫瘍、胸郭異常、胸部外傷、肺移植などである。

30000

手術総数は、調査開始の 1986 年に 15,544 件

20000であったものが、直近の 2004 年には 49,439 件

10000へと著増した（図 1）。この増加の最も大きな要

0

因は原発性肺癌の増加によるもので、6,421 件から 22,299 件へと増加している。また、その他のその他
気胸
炎症性肺腫瘤
縦隔腫瘍
転移性肺腫瘤
原発性肺癌

86

19

88

19

90

19

92

19

94

19

96

19

98

19

00

20

02

20

4
0（年）

20

図 1. 呼吸器外科手術
日本胸部外科学会集計

疾患も増加が認められる。
（%）

2. 肺癌の手術成績について全ての治療に言えることだが、治療によって得るものと失うものとがある。肺癌の外科療法で得るものは永久生存（5 年生存率）であり、失うものは手術関連死（術後 30 日以内の死亡）である。
そこで、術後 30 日以内の死亡と 5 年生存率の成績から日本の呼吸器外科医の実力を評価すること
にした。
4

1.8
1.6
1.4
1.2
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004 （年）図 2. 肺癌術後 30 日以内の死亡率
日本胸部外科学会集計5日本の医療技術は優れている!!

する調査を行っている。1999 年切除例の調術法であることから、肺癌の手術でも急速に取り査によると 8)、病理病期ⅠA の 5 年生存率は入れられるようになり、2004 年には肺癌手術の83.3%、ⅠB は 66.4%、ⅡA は 60.1%、ⅡB は50.0％を占めるまでになった。この点でも、日本47.2%、Ⅲ A は 32.8%、Ⅲ B は 30.4%、Ⅳはの呼吸器外科は世界をリードしている。

23.2% であった（図 3）。
ダードは Mountain CF の報告である 9）。こ金沢大学病院放射線科なると確信している。
肝動脈塞栓療法は我が国では最も高頻度に施行と Lipiodol のエマルジョンは、抗癌剤を使用する

される肝細胞癌の治療法である。一般には抗癌剤を

Lipiodol の約半量の非イオン性造影剤と生食（約併用する場合がほとんどで、この場合は化学塞栓5：1）で溶解し、その後 Lipiodol と混和しパン療法（transcatheter arterial chemoembolization：

ピングして作製する（water-in-oil 懸濁液）。ゲル

2. van Rens MM et al.: Prognostic assessment of 2361

TACE）と呼ばれる。1978 年に山田らが世界でフォーム細片は亜区域塞栓術では 0.5mm 角以下

patients who underwent pulmonary resection for

初めて肝細胞癌に対する本格的な臨床報告を行っの微小細片を、区域あるいは葉レベルの塞栓術でた。その後、油性リンパ造影剤であるリピオドー

は 0.5-1mm 角を用いる。エマルジョン注入後に

3. Rostad H et al.: Lung cancer surgery: the first 60

ルが我が国で併用されるようになり、現在広く使

ゲルフォーム細片で血流が停滞するまで塞栓を行

days. A population-based study. Eur J Cardiothorac

用されている。また、癌の存在する領域の動脈にう。Lipiodol は半液体であり、病巣の血流の多寡

Surg 29: 824-828, 2006

超選択的にマイクロカテーテルを挿入し、担癌領に応じて腫瘍に分布し、病巣に停滞する。同時に域だけの区域・亜区域性 TACE が行われる手法が肝細胞癌の血洞から周辺微小門脈枝・肝類洞へのが 55%、Ⅱ B が 39%、Ⅲ A が 25%、Ⅲ B が

文

23% となっており、全ての病期において、

1. Kazui T et al.: Thoracic and cardiovascular surgery

日本の成績は世界のスタンダードを上回っ

in Japan. Jap J Thorac Cardiovas Surg 54: 363-386,

ている。

2006

また、肺癌手術症例全体の 5 年生存率をみると、Netherland2） が 41.4% であるのに対し、日本は 61.6% と良好であった。これは日本の呼吸器外科医の能力が高いとともに、早期癌が多いためである。1999 年の切松井 修

面で世界のリーダーとしての役割を果たすようにれによると、ⅠA が 67%、ⅠB が 57%、ⅡA

献

non-small cell lung cancer stage I, II and IIIA. Chest
117: 374-379, 2000

除例でⅠ A が全体の 38%を占めたことは、

4. Myrdal G et al.: Outcome after lung cancer surgery.

日本の肺癌検診システムの成果といえよう。

Factors predicting early mortality and major

以上より、日本の呼吸器外科医の実力は医morbidity. Eur J Cardio-thorac Surg 20: 694-699,

同様に我が国で開発され、治療成績はより一層向流出系に流入し、同部でも一時的に停滞する。さ2001

上し、世界の標準的手技となっている。

らに、胆管周囲血管叢（peribiliary plexus: PBP）

療先進国の呼吸器外科医と同等以上のレベルであるといえる。

5. Licker M et al.: Perioperative mortality and major
cardio- pulmonary complications after lung surgery
for non- small cell carcinoma. Eur J Cardiothorac
Surg 15: 314-319, 1999

3. その他

6. Stamatis G et al.: Postoperative morbidity and

最後に、最近の胸腔鏡手術の増加についてご紹介したい。1996 年当時、胸腔鏡手術の主たる対象は気胸であり、その比率は総手術の 30.8%であった。胸腔鏡手術が患者の QOL に寄与する手

mortality after induction chemoradiotherapy for

ⅠA

80

ⅠB

70
60

ⅡA

50

ⅡB

40

ⅢA
ⅢB
Ⅳ

30
20
10

Digital subtraction angiography（DSA）システ
ムで施行するが、我が国では CT と DSA を組み合

operated patient. Eur J Cardiothorac Surg 22: 292-も多く、極めて精度の高い診断と TACE が可能で

297, 2002
7. Mina K et al.: Surgical management of lung cancer

8. 蘇原泰則 他：1999 年肺癌外科切除例の全国集計に90

TACE の手技

わせた、いわゆる CT-angio. system を用いる施設

Surg 74: 1076-1081, 2004

（％）
100

を介して門脈に流入する。したがって、栄養動脈

locally advanced lung cancer: an analysis of 350

in western Australia in 1996 and its outcome. ANZ J

関する報告。日本呼吸器外科学会誌 21: 1-13, 2007
9. Mountain CF: Revisions in the international system
for staging lung cancer. Chest 111: 1710- 1717,
1997

ある。マイクロカテーテル（2-3F）を用いて、腫のみならず腫瘍周辺の門脈枝・肝類洞を一時期閉塞するために、他の粒子塞栓物質に比べ、より強い肝癌の阻血効果が期待される。

TACE の治療成績
TACE を区域性に選択的に行い得た症例での瘍とその周辺に 1-2cm 以上の塞栓域が達成されるようなレベルより近位から塞栓する。一般には亜区域枝レベルで行われる場合が多い（区域・亜区域塞栓術）。複数の亜区域枝より栄養される場
合は、これらを末梢レベルで塞栓する。全肝に多発する場合は分割して多期的に区域・亜区域塞栓術を行うと、合併症の軽減とより高い腫瘍壊死効
果を得ることができる。塞栓物資としては、抗癌剤と油性造影剤 (iodized oil, Lipiodol Ultra-fluid）の混合物（エマルジョン）と吸収性ゼラチンスポ
ンジ（Gelfoam, Spongel）細片が一般に用いられ

0

1

2

3

4

5 （年）

図 3. 肺癌術後生存率
日本呼吸器外科学会誌 21: 1-13, 20076

肝細胞癌に対する化学塞栓療法(TACE)

日本の呼吸器外科医は実力があり、今後多くの肺癌術後生存率に関する世界のスタン

0

日本インターベンショナルラジオロジー学会ている。抗癌剤としてはドキソルビシン、エピ
ルビシン、マイトマイシン C、シスプラチン、ネ
オカルチノスタチンなどが用いられる。抗癌剤

HCC-TAE（Hepatocellular carcinoma
transhepatic arterial embolization）
7

日本の医療技術は優れている!!

みの検討では、被膜外の病変も含めて 50％からが様々な程度でみられるが、いずれも対症的に治80％に完全壊死がみられる。局所再発率は 4cm療が可能である。塞栓術後の肝機能障害の進行は以下で 33 ～ 60% と報告されている。TACE のみ

塞栓領域と関連があり、亜区域レベルの塞栓ではで治療された症例の生存率の解析は多くの報告

肝機能障害は軽微で一過性であり、数週間で回復がなされているが、背景や技術的違いから明確する。一方、葉レベル以上の塞栓では肝機能障害に提示できない。本邦では早くから TACE の効果から肝不全に至る場合もあり、肝機能に応じて塞が確立されてきた為に改めて randomized control

栓域を決定する。臨床的には臨床病期Ⅲ、特に血trials（RCT）を行うことが困難であったが、欧州

清ビリルビン値が 3mg/dL を超える例では TACE

で RCT がなされ、その進行肝癌に対する効果がの適応は慎重に決定する。マイクロカテーテルの認められ第一選択となっている。しかしながらそ導入後 TACE の合併症は激減し、上記のような標の成績は本邦での歴史的データに比較すると不良

準的手技で行えば安全で比較的苦痛の少ない治療であり、対象症例の差異や技術的な相違が考えら法と考えてよい。

れている。本邦での最大径 5cm 前後以下の肝癌に対する区域性あるいは亜区域性の TACE の成績
では、西峯らは 98 例で 1 年 89％、2 年 69％、3
年 59％、5 年 30％と報告し、松井らは 4cm 以下
Child C を除いた 82 例に対して行った亜区域性のTACE 後の生存率は、1 年 100％、2 年 93％、3
年 73％、5 年 53％と報告している。これらの成績は手術やラジオ波焼灼療法の成績に匹敵するものである。多血性の肝細胞癌で担癌区域にカテーテルを挿入できる場合、TACE も積極的に考慮されるべき治療法といえる。

生命予後とQOLからみた
子宮頸癌治療アウトカム
北海道大学大学院医学研究科生殖内分泌・腫瘍学分野 櫻木 範明

要約

子宮頸癌に対して行われる広汎子宮全摘術は、婦人科悪性腫瘍手術を代表するものである。広汎子宮全摘術により切除される臓器・組織は、子宮ならびに子宮傍組織、腟（上部 1/3）ならびに腟
傍組織、および所属リンパ節である。これらは周手術や局所 ablation 療法の適応とならない多血囲の膀胱、直腸と近接しており、また子宮・腟の性肝癌で、門脈主幹から一次分枝に閉塞を認めな

周囲組織は極めて血管に富んでいる。骨盤内のリい例（Vp3,4 以外）が TACE の一般的な適応であンパ節郭清は、網の目のように複雑に走行する骨る。限局した小肝癌でも種々の理由で手術や局所

盤血管群を損傷しないように系統的に行われる。

ablation 療法が困難な場合は適応となる。肝機能

すなわち、広汎子宮全摘術を修得することにより、不良例（臨床病期Ⅲ , Child C など）は一般には適他の婦人科悪性腫瘍である子宮体癌、卵巣癌、腟

図 1. 外方および内方へ発育するⅠ b2 期子宮頸応外であるが、破裂など治療の必要が生じた場合

癌などの手術を安全に、確実に、根治性高く実施

癌（34 歳）に対して、広汎子宮全摘術を行っは、マイクロカテーテルによる超選択的塞栓術のすることができると言って良い。

た。根治性の高い手術を行い、術後の卵巣適応である。3cm 以上の多血性肝癌では、TACE

本稿では子宮頸癌に焦点を絞り、手術治療成績

後に経皮的エタノール注入療法 (PEI) を行うとそを放射線治療を主体とする欧米と比較しながら、れぞれの単独治療に比べ局所再発が少なく、予後術式の違い、生命予後、および QOL の観点から

腫瘍壊死・阻血によるいわゆる塞栓後症候群が改善される。同様に TACE 後に RF 療法を行う

解説する。

（post-embolization syndrome) は良好な塞栓がなと焼灼域を拡大できるので、3cm を超える肝癌でされた場合は必発であり、発熱・疼痛・炎症反応

は併用の意義がある。

TACE の合併症

8

TACE の適応

日本産科婦人科学会

1. 子宮頸癌治療方針

機能や膀胱機能を保持し、腟短縮を防いで性機能を保持し、QOL を高く維持するにはどうしたらよいであろうか。

れ、10.0% には放射線療法が選択されていた。またⅡb 期に対しては 60.0%に手術療法が施行され、手術を施行せず、放射線単独治療あるいは放射線

子宮頸癌（図１）の治療戦略を欧米と日本とでと化学療法の併用で治療した症例は 36.3% にす

比較すると、進行期Ⅰb ～ Ⅱa 期症例に対してはぎない 1)。わが国でも高齢者や合併症を有する患

どちらも外科的治療（広汎子宮全摘術）と放射線者に対しては放射線療法を選択するが、放射線療治療が選択肢とされているが、Ⅱb 期に対しては法後の卵巣機能廃絶、腟腔の線維化からくる性交

日本では手術治療を選択肢とするのに対して、欧障害、また晩期障害（膀胱、腸管出血など）を考

米、特に米国では放射線治療が選択される。米国

慮して、若年者および放射線療法に感受性の乏しでは早くから放射線療法が普及したのに対し、わい腺癌症例では、手術療法を選択する傾向にある。

が国では放射線治療医が少なく、放射線治療が普一口に広汎子宮全摘術といってもそこには様々及していないことも理由であると考えられるが、な術式が含まれる。欧米で広く用いられている広わが国の子宮頸癌手術が優れているためでもある

汎子宮全摘術は、いわゆる Type Ⅲ術式と呼ばれと考えられる。日本産科婦人科学会婦人科腫瘍委るものである。Okabayashi 術式 2) はわが国独自

員会の 2005 年度子宮頸癌患者年報によると、Ⅰに開発され、発展してきた広汎子宮全摘術であb 期頸癌の 88.7% に主治療として手術が選択さる。Okabayashi 術式と Type III 術式との決定的
9

日本の医療技術は優れている!!

な違いは、子宮傍組織と腟傍組織の切除範囲にあきなくなり離婚に至るケース、重症のリンパ浮腫

4. Sakuragi N, Todo Y, Kudo M, Yamamoto R, Sato T.

る。Okabayashi 術式は子宮傍組織を骨盤解剖学を来すケースなど、広汎全摘後の cancer surviver

A systematic nerve-sparing radical hysterectomyに則って血管系とリンパ節を分離して処理するこのなかに重篤な後遺症を目にすることは珍しくなとにより、より徹底的に子宮傍組織を切除するこかった。そこで、癌を完全切除し根治性を保持しとができる。この違いがあるために、Ⅱ b 期、すながら、長期的な術後 QOL に関してもきめ細か

5. Fujii S, Takakura K, Matsumura N, Higuchi T, Yura

なわち子宮傍組織浸潤がある子宮頸癌を手術対象

い工夫と努力がなされるようになった。このよう

S, Mandai M, Baba T. Precise anatomy of the vesico-とできるかどうかが分かれるのである。

な手術合併症への対策に関して、諸外国と比較することは実は難しい。なぜならば同じく広汎子宮

2. 子宮頸癌治療成績：５年生存率の比較
イタリアを中心に、Ⅰ b ～ Ⅱ a 期子宮頸癌に関して広汎子宮全摘術と放射線療法とのランダム化試験が行われ、治療法による予後の差は認められなかった。Ⅱ b 期についての比較はない。参考
までに国際婦人科産科連合（FIGO）年次報告書、
日本産科婦人科学会婦人科腫瘍委員会報告の進行
期別の５年生存率を表１に示す。

technique in invasive cervical cancer for preserving
postsurgical bladder function. Int J Gynecol Cancer
2005;15:389-97.

uterine ligament for radical hysterectomy. Gynecol
Oncol 2007;104:186-91.

全摘術と銘打たれていても、欧米ではわが国ほど広範囲に子宮周囲組織を切除せず、わが国での準広汎子宮全摘術に近い形であることが多い。したがって、そのような縮小された手術では、術後にQOL 低下を伴う合併症発生は少ないからである。
わが国で小林 3) により開発され、早くから実践されてきた自律神経温存法は、その後さらに安全で確実に行えるように工夫が重ねられ、欧米の術者も大きな関心を寄せるようになっている 4, 5)。また、腟壁切除による腟短縮を防止するため、腟断

3. 術後 QOL

端を開放式に縫合して機械的な延長処置を行うこ

若年女性の子宮頸癌が増加傾向にある。20 代、とにより、腹膜で被覆した円蓋部はやがて扁平上30 代女性の癌の 40％は子宮頸癌であり、乳癌の皮に覆われた腟腔となる。また、若年女性の QOL

2 倍の頻度である。このことは子宮頸癌の治療ににとって卵巣機能は極めて重要であり、症例を選おいて、長期間にわたっての QOL の維持に対す択して卵巣を温存している。わが国の子宮頸癌手る配慮がますます重要となってくることを意味す

術治療は QOL に配慮しつつ、根治性の高い術式る。つまり、広汎子宮全摘術により癌病巣のコンであり、世界に誇ることのできるものである。

トロールに成功しても、その後の長い人生を QOLが低下した状態で暮すのでは、果たしてその癌治

文療は成功だったのかということである。過去には

1. 日本産科婦人科学会雑誌 2007；59：901-982

膀胱を支配する自律神経が手術で傷害され、永続

2. Okabayashi H. Radical abodominal hysterectomy
for cancerof the cervix uteri. Surg Gynecol Obstet
1921;33:335-41
3. 小林 隆，子宮頸癌手術．南山堂，pp. 1-507，東京，
1961

性の自己導尿の状態となったり、腹圧排尿を長期に行い、逆流性の水腎症から無機能腎となるケー
ス、腟を長く切除したために術後に性交が全くで

献表 1. 子宮頸癌術後 5 年生存率（全ての治療法を含む，％）

FIGO 年次報告書（2003）

日本産科婦人科学会
婦人科腫瘍委員会報告（2010）（1996-1998 年治療例）（2001 年治療例）

Ⅰ b1

88.0

91.7

Ⅰ b2

78.8

86.3

Ⅱa

68.8

73.3

Ⅱb

64.7

71.6

病期

10

11

日本の医療技術は優れている!!

日本外科学会肝門部胆管癌の手術成績
北海道大学大学院腫瘍外科学近藤 哲

日本の手術技術がいかに優れているかについ除せねばなりません。右葉切除を行うことが多いて、私の専門としている胆道外科領域から肝門部のですが、右葉は左葉の 2 倍の体積なので、全肝胆管癌を例にとって説明したいと思います。

の 3 分の２を占めることになります。肝臓の機能

胆管癌は肝内胆管から肝外、膵内、十二指腸乳が正常の場合でも 3 分の２切除は限界に近く、多頭部までどこにでも発生します。肝内あるいは肝くの症例が伴っている閉塞性黄疸のために肝機能門部に近い部位に発生すれば肝切除が必要になりが低下した状況では肝切除後肝不全に陥ることがます。一方、膵臓に近いあるいは膵内にできればしばしばあります。手術死亡の多くはこの術後肝膵頭十二指腸切除が必要になります。どちらも腹不全が原因となっています。

部手術の中では侵襲の大きな手術ですが、癌の範

この領域の外科手術は 30 年ほど前から本格的囲が広ければ肝臓も膵臓も同時に切除することをに行われるようになり、幾多の発見、開発、改良迫られることさえあります。したがって術後合併が手術手技のみならず解剖学的知見、診断手技、症も多く、医学が進歩した今日でも手術死亡を無術前処置、周術期管理に加えられてきました。例

視できない状況にあります。特に肝門部胆管癌はえば、手術手技においては、肝門部の背側に位置

胆管・肝動脈・門脈が解剖学的に複雑な 3 次元構しその胆管枝が左右合流部付近に合流する肝尾状造を呈する肝門部に発生し、肝内に及ぶ上流側の葉の切除、門脈や肝動脈の合併切除、膵頭十二指切除断端を癌陰性にするためには肝臓を大きく切腸切除の付加など、診断手技では精密胆管造影、胆道鏡検査、生検マッピングなどが挙げられます。

肝門部胆管癌の手術成績報告をまとめてみました

術前処置では、ICG 負荷試験による肝予備能把握、（表１）。手術死亡率、次いで切除例数でソートし減黄・胆管炎予防のための胆管ドレナージ、温存てあります。破線より上が手術死亡率５％未満の予定肝を大きくするために行う切除予定領域の門

報告ですが、９つのうち６つは日本の施設からで脈枝塞栓術などが術後肝不全を予防するためにはす。切除例数 40 例以上に限ると７つのうち６つ

きわめて重要です。以上はすべて日本発の知見・が日本発ということになります。唯一、China か技術であり、次第に国際的に普及しつつあります

らの報告は 5 年生存率が 12%と飛び抜けて低いが、いまだに日本以外ではほとんど行われていなので、他の日本からの報告とは質的に異なるよういものもあります。

です。残念ながら欧米からの報告では 5-10% 以

その影響は手術死亡率の改善において顕著にあ上の死亡率が依然として続いていますが、最近でらわれています。日本でも当初は手術死亡率５％は日本の知見・技術がどんどん取り入れられてお以上で、10%を超えることもありました。しかし、り、あと 10 年あるいは 20 年もすれば横並びに

最近では５％未満の報告が多くなっています。一なると期待されます。それにしても日本の場合は方、外国では依然として５％以上あるいは 10%6 つの異なる施設が一様に世界のトップに並んで以上で 20-30 年前の日本と同様の状況です。表いるという事実は、日本の手術技術がいかに優れ

１に、2001 年以降の代表的な英語論文におけるているかを示すもので誇らしく思っています。

表 1.
報告者

報告

国

期間
（年）

切除 例数

手術
死亡 率

3年
生 存率

5年
生 存率
40%

Sano

2006 Ann SurgJapan: Tokyo

5

63

0%

Seyama2003 Ann SurgJapan: Tokyo

13

58

0%

55%

Kondo

2004 Ann SurgJapan: Sapporo

4

40

0%

40%

Kawasaki
Chen
Nagino2003 Ann Surg
2006 EJSO
2006 Ann SurgJapan: Matsumoto
China
Japan: Nagoya

12
4

79
75
63

1%
1%
2%

Hasegawa

2007 WJSJapan: Kyoto

13

49

2%

Liu

2006 BJS

Hong Kong

6

27

2%

41%

41%

Capussotti

2002 JACS

Italy

14

36

3%

41%

27%

Baton

2002 JACS

France

19

59

5%

45%

20%

Konstadoulakis

2008 AJSGreece

18

59

7%

49%

35%

Munoz

2002 JHBPS

USA

11

28

7%

38%

32%

Hemming2006 Ann Surg

USA

8

60

8%

40%

Jarnagin

2001 Ann Surg

USA

10

80

10%

27%

Dinant2006 Ann SO

Netherlands

6

29

10%

Hidalgo2007 EJSO

UK

10

44

11%

43%

28%

Ijitsma2004 EJSONetherlands

15

42

12%

37%

22%

44%

40%
12%
40%

※手術死亡率、切除例数でソート
1213

日本の医療技術は優れている!!

日本泌尿器科学会

泌尿器腹腔鏡手術の開発と技術認定
関西医科大学泌尿器科
北里大学泌尿器科

泌尿器科領域の手術において、特に欧米と比較して特記すべき事項は泌尿器腹腔鏡手術の開発とそれと比較するのは困難であるので、上記 2 点について概説する。

1. 腹腔鏡下副腎摘除術の開発と普及

わが国における腹部大動脈瘤の手術成績

松田 公志
馬場 志郎

よれば、わが国では 2007 年には年間 782 件の腹腔鏡下副腎摘除術が施行されている。

術者の技術評価を行う技術認定制度であろう。具体的にわが国の泌尿器科手術の手術成績を欧米の日本血管外科学会

2. 泌尿器腹腔鏡技術認定制度
腹腔鏡手術は、従来の開放手術とは異なる技術を求められ、安全で適正な実施には十分なト
レーニングが不可欠である。日本 Endourology・
ESWL 学会は、日本内視鏡外科学会などと協力し、東京医科大学外科学第２講座（血管外科）
小櫃 由樹生（日本血管外科学会事務局幹事）

1. わが国における腹部大動脈瘤治療の現況

治療として人工血管置換術が選択されている。

腹部大動脈瘤（abdominal aortic aneurysm:AAA）

日本血管外科学会による心臓血管外科専門医の治療戦略に血管内治療であるステントグラフト

認定修練施設 371 施設のうち血管疾患の手術を内挿術（endovascular aortic repair: EVAR）が導行っている 313 施設を対象としたアンケートに入されて以来、デバイスシステムにさまざまな改基づく血管手術例数調査（回答率：98％）では、良、開発が重ねられ、AAA 手術の一つとして世界2008 年の AAA 手術は 7,906 件（待機：7,110 件、的に広く普及している。米国 National Inpatients

破裂：796 件）に施行され、手術方法として人工Sample に よ れ ば 2004 年 の 待 機 的 AAA 手 術 の血管置換術が 66.5％を占め、EVAR は 23.5％で50％を占めるに至っている１）。一方、EVAR の後あった２）。この調査は専門施設を対象としたもの

発国であるわが国においては、米国に後れることであるが、AAA 手術全体の 90％前後を網羅して8 年を経た 2007 年 4 月に漸く企業製ステントグいると推測され、わが国の AAA 治療の現況を呈していると考えられる。

わ が 国 の 泌 尿 器 科 に お け る 腹 腔 鏡 手 術 は、腹腔鏡手術を行う個々の泌尿器科医の技術をビデ

1990 年に独自に開発された腹腔鏡下精索静脈瘤

オを用いて評価する、泌尿器腹腔鏡技術認定制度

手術に始まった。その後、米国での腹腔鏡下腎摘を創設した。このように、個々の内視鏡外科医の除術をヒントに、1991 年には腹腔鏡下副腎摘除技量を客観的に評価、認定する制度は世界に例を術が世界に先駆けてわが国で開発された。副腎腫見ない。とりわけ国全体でこのような技術評価をラフトが保険償還され、手術手技が保険適応であ瘍は、腎に比べて摘除組織が小さく、また体幹の行っていることについては、米国、欧州、アジア

るにもかかわらず、薬事承認を得た医療材料がな

深部に存在するため、腎盂形成術などの各種形成

各国から大きな注目を集めている。

いという、いびつな医療事情が解消された。AAA

2. わが国における手術成績

技術認定を取得するためには、泌尿器科専門医に対する EVAR は低侵襲治療として期待されていAAA に対する人工血管置換術の手技は確立さが腹腔鏡手術の修練を 2 年以上行い、主たる術者

るが、その適応は中枢側大動脈や腸骨動脈の性状れ、待機手術の成績は向上しているが、破裂例の腹腔鏡下副腎摘除術は、当初経腹膜到達法が開として 20 例以上の手術を経験し、内視鏡手術のに影響される形態学的制約があり、個々の症例に

手術死亡率は 38 ～ 50％と未だに不良である 3-5）。

発されたが、その後後腹膜到達法も開発され、そすべての操作をビデオに記録し、2 名の審査員に応じたオーダリングシステムを採用しているため

ジャーナルレビューにみる欧米諸国の待機手術

れぞれに体位やアプローチの異なる手法が提案さよる無記名でのビデオ評価に合格しなければなら緊急例への対応も困難である。さらに、わが国にの手術死亡率は成績の良好な単独施設で 1.2 ～れ た。 そ こ で 日 本 Endourology・ESWL 学 会 は、ない。

おいては外科的治療が困難なハイリスク症例のみ

2.1％、国レベルの多施設では 4.2 ～ 4.8％と報告

手術とともに、小さな穿刺層で手術を遂行する腹腔鏡手術に最も適した疾患といえよう。

腹腔鏡下副腎摘除術の標準術式を検討し、各到達2004 年に始まった本制度は、2009 年までの法に適切な名称を提案した。現在、欧米を含めて、6 年間に、5,800 名の泌尿器科専門医のうち延べ

腹腔鏡下副腎摘除術に対するアプローチ法の名称

906 名が応募し、564 名が合格、認定された。合は、わが国が提唱したものが広く用いられている。

格率は 62％である。

腹腔鏡下副腎摘除術は、5-6cm 以下の副腎腫瘍に対する標準的術式として、世界全体で広く行われている。日本 Endourology・ESWL 学会の調査に本技術認定制度が、泌尿器腹腔鏡手術のより安全な実施に大きく寄与すると期待されている。

表 1. 待機手術成績
報告者

観察期 間

症例数

年齢

手術
死亡率 （％）

単施設

Zarins and Harris

1987-1992

2,162

Nomans R, et al.

1989-1998

1,135

2.1

EVAR trial（英国：41 施設）

1999-2003

DREAM trial（オランダ、ベルギー：28 施設）

2000-2003

CHIHI（カナダ）

1992-2001

13,7014.5

NHDS（米国）

1994-1996

16,450

4.2

Medicare Population（米国）2001-2004

22,830

2006

5,383

71 ± 7.2

1.2

516

74 ± 64.7

174

70 ± 6.8

4.6

多施設

JSVS（日本）

14が適応とされる保険上の制約もあり、AAA の標準

76

4.8
0.98

15

日本の医療技術は優れている!!

されている（表１）3, 6 ～ 11）。一方、血管手術例数

文

調査による 2006 年のわが国の手術死亡率は待機

1. McPhee J.T., Hills J.S. and Eslami M.H.: The impact

年間約 18000 件の待機的外科手術が行われている米国１）に比べて症例数は少ないものの、わが国の手術成績は極めて良好で、専門性の高い単独
施設の成績をも凌駕している。
破裂例の手術に際しては高度な手術手技と診療体制が要求され、年間執刀数と手術成績の相関性

献of gender on presentation, therapy, and mortalityof abdominal aortic aneurysm in the United States,

直腸癌に対する日本の外科手術

2001-2004. J. Vasc. Surg.,45: 891-899, 2007

藤田保健衛生大学外科

2. 日本における血管外科手術数調査 : http://jsvs.jp/
enquete/result/index.html
after ruptured abdominal aortic aneurysms: Effectof patients, surgeon, and hospital factors. J. Vas.
Surg.,39: 1253-1260, 2004.
4. Heikkien M., Salenius J.-P. and Auvinen O.:

手術成績は欧米諸国の専門施設より良好で、世界

Ruptured abdominal aortic aneurysm in a well-

でもトップレベルの技術と行政面を含めた救急医

defined geographic area. J. Vasc. Surg.,36: 291-

直腸癌に対する側方リンパ節拡大郭清は、1980

296, 2002.

年代に本邦で開発された自律神経温存手術が加わわが国の手術成績を支える要因として、致命的

5. Cho J-S., Kim J. Y., Rhee R. Y., et al: Contemporary
results of open repair of ruptured abdominal

腹部大動脈瘤 1970 年代より本邦で施行されたることによって、排尿・性機能の温存とともに根合併症の原因となる虚血性心疾患や脳血管障害のaortic aneurysms: effect of surgeon volume on

治性の向上に寄与してきた。これらの経験に基づ

詳細な術前評価と繊細な周術期管理などが挙げら

mortality: J. Vasc. Surg.,48: 10-18, 2008

く本邦の進行直腸癌の外科手術成績は目をみはる

れるが、その礎には国民皆保険制度があるといっても過言ではない。ほとんどの国民が安価な患者

6. Zarins C.K. and Harris E.J.: Operative repair for
aortic aneurysms: the gold standard. J. Endovasc.
Surg.4: 232-241, 1997

1.0

1. 進行直腸癌に対する手術が報告されている 3, 5)。わが国の破裂例に対する療体制の充実さが伺える。

ものがある。欧米では、1982 年に Heald らの提唱した全直腸間膜切除によって、直腸癌に対する

0.8
0.6
0.4

Radiotherapy plus surgery
0.00

infrarenal abdominal aortic aneurysm repair: The

放射線治療による予後向上の報告（図 1 ,1987-

1.0

Cleveland Clinic experience from 1989 to 1998. J.

1990 年症例 ) で放射線治療は欧米での標準治療0.8となっている。しかしながら放射線治療を付加しである。特に世界第１位の保有数を誇る CT は日

aneurysm repair with open repair in patients withたスウェーデンからの治療成績（図 1）と本邦で常診療の一つとしてわが国の津々浦々まで浸透しabdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1), 30-dayの多施設共同研究の成績（図 2、1991-1998 年対応を可能にしている。

operative mortality results: randomized controlled
trial. Lancet, 364: 818-820, 2004

症例）を比較しても、放射線治療を付加していな

9. Prinssen M, Verhoeve ELG, Buth J., et al: A

い手術単独治療の本邦での成績が良好であるのはrandomized trial comparing conventional and

明らかである。スウェーデンのデータが全直腸間

endovasucular repair of abdominal aort ic

膜切除の手術手技がまだ安定しない時期のものとaneurysms. N. Engl. J. Med. 351:1607-1618,
2004

3 , 1995-2002 症例）と比較しても、放射線治療

epidemiology of surgically repaired aneurysms inを付加した結果より本邦の成績が良好であると言11. Schermerhorn M.L., O`Malley A. J., Jhaveri A. et al:

77.0％

0.6

6

7

Ra n=1272
Rb n=705

0.2

8

9

p=0.0019

log-rank test

0.0
0

1

2 3 4 5 6 6 8Time after surgery (years)

910

図 2. Overall survival of patients with upper(Ra) and with lower (Rb) rectal cancers
Sugihara et al. Dis Colon & Rectum 49: 1662 (2006）
100

位の定義の違いから、より予後の良好な高位の直aneurysms in the medicare population. N. Engl. J.

腸癌を含んだものであることを考慮すると、本邦

74%

60
40

Preoperative
chemoradiotherapy
Postoperative
chemoradiotherapy

200での手術成績の良さが強調されることとなる。

2. 早期直腸癌に対する新しい局所切除術

76%

80

0

10

20

30

p=0.80405060MonthsNo. at Risk

Preoperative
chemoradiotherapy

397

372

321

253

193

144

90

Postoperative
chemoradiotherapy

384

355

314

251

196

135

98

サージャリー (TEM) により低侵襲に治療可能と図 3. Overall Survival among the 799 Patients
Randomly Assigned to Preoperativeor Postoperative Chemoradiotherapy,
According to an ITT Analysis

なった。また、同等の腫瘍に、より短時間で低侵Sauer R, et al: N Engl J Med, 351, 1731-1740, 2004

従来開腹手術となっていた高位直腸早期癌が、ドイツで開発された経肛門的内視鏡下マイクロ

16

5

0.4

える。さらに欧米のデータが、本邦との直腸の部

Endovascular vs. open repair of abdominal aortic
Med. 358: 464-474,2008.

4

考え、この手術手技が安定した時期のデータ（図10. Peter F.L., Christine G., Latika B. et al: The
the United States. J. Vasc. Surg.30: 632-640, 1999

3

84.6％

Overall Survival (%)ており、破裂を含めた AAA の早期診断と迅速なSurvival

り、医療におけるアクセスとクオリティーの両立

8. Greenhalgh R.M.: Comparison of endovascular

2

N Engl J Med. 336, 980-987, 1997

手術成績は飛躍的に向上し、スウェーデンからの考えられる。また、診断機器の普及も重要な要因

1

図 1. Overall survival in Swedish Rectal Cancer
Trial

7. Norman R., Hertzer M.D., Edward J. et al: Open

Vasc. Surg. 35: 1145-1154, 2002

Surgery alone

0.2

負担金で平等な医療が受けられる保険制度によを可能にし、治療成績の向上につながっていると

前田 耕太郎3. Dueck AD., Kucey DS,, Johnston KW., et al: Survival

Probability of Survival

手術で 0.98％、破裂例では 26％であった。

日本大腸肛門病学会17日本の医療技術は優れている!!

日本食道学会図 4. Outcomes of TEM and MITAS
MethodTEM

ReportMentges & Buess（1996）

Cases

AV ～
(cm)

Size
(cm)

（min）

Time

334

7 ～ 2421.3cm2

92

3.3
79.5
(1 ～ 8.5) （25 ～ 210）

Bleeding

Complications-

major 55%

-

10.9%

-

-

TEM

Kanehira(1997）

94

10.2(5 ～ 18)

TEM

Araki
(1999）

146

8.8

Nakagoe
Gasless VTEM （
2002）

101

5.0(DL ～ )(2 ～ 14)2.0
53
5(0.4 ～ 8) （15 ～ 202） (0 ～ 450

4%

Maeda
（2004）

91

9.0(5 ～ 20)2.5
20(0.8 ～ 8.3) （7 ～ 66）

3.2%

MITAS

-

64

0
(0 ～ 170)

AV；anal verge, DL；dentate line
前田ら，胃と腸 41(4); 562 (2006)

欧米との比較から見た日本の食道癌治療
技術レベルと、外科治療の役割り
虎の門病院消化器外科
近年、化学療法・化学放射線療法が進歩をとげ師は往々にして、その違いは「病気の違い」のた

たことにより、食道癌治療の体系全体が大きく見めだとして日本の治療成績を省みない。欧米諸国直された。欧米では、「術前化学放射線療法 + 手の「食道癌」の多くは組織学的に腺癌と呼ばれる術」という治療法が「手術単独」よりも好成績でものであるのに対して、日本では食道癌の 90％あることが広く認められ、さらに最近では「化学以上が扁平上皮癌である。２つの組織型の食道癌

放射線療法がよく効いた患者さんに限れば、さらには、化学療法や放射線治療に対する反応性につに手術を追加しても生存率は向上しない」といういてある程度の違いがあり、それを考慮する必要

主張

1, 2)

も聞かれる。日本でも化学放射線療法には確かにあるが、事あるごとに欧米の研究者がこ襲な低侵襲経肛門的局所切除術（MITAS）によるとにより、患者への外科手術の貢献が可能となる

高い期待が寄せられ、数年前までは「根治を目指

れを日本と欧米の食道癌治療成績の差に対する言局所切除も本邦で開発された（図４）。これらのと期待される。

した化学放射線療法（根治的化学放射線療法）をい訳にしてきたほどには、両者に本質的な差はな

まず行い、根治できなかった患者さんのみに手術

いとわれわれは考えている 3)。

より低侵襲な新しい手術手技が保険収載となるこをすればよい」という主張をする医師も多かった。

２つの違った治療法のどちらがよりすぐれてい

しかしその後、化学放射線療法の後１年、あるいるのかを明らかにするためには、無作為比較試験

はそれ以上時間がたってからの合併症（晩期合併という方法をとるのが最も科学的と考えられてい症）が無視できないものであること、根治的化学る。欧米から世界に向けて発信されるこの無作為放射線療法の後に手術を行う場合、それが非常に比較試験の数は非常に多く、日本から発信されたリスクの高いものであることが認識されるようにものは少ない。その原因のひとつには、日本の医なり、再び「切除可能な食道癌の標準治療は手術師が永く自らがよいと信じる治療を実践することである」という意見が主流となっている。現在わばかりに熱心で、科学的に比較可能な客観的デー

れわれの最大の関心事は「どうしたら多数の患者

タを作り出すことにあまり熱心ではなかったといさんの中から、化学放射線療法で根治の可能性のう事実があり、反省しなければならないが、もうある人と、手術を行った方がよい人を区別できる

１つの要因として、日本ではすべての国民が機会か」である。一見欧米での展開と日本でのそれは均等に自らの選択で高度な医療を比較的小さな自類似しているように見えるが、内容には大きな違己負担で受けることが出来る保険医療体制が整っいがある。

ており、このことが無作為比較試験が受け入れら

欧米と日本には、手術療法を治療体系の中にど18

宇田川 晴司れにくい条件となっていることがあげられる。

う位置づけるかについて、基本的な考え方の違い

世 界 的 に い わ ゆ る Evidence based medicineがある。日本では、胃癌や食道癌など、多くの癌で、（EBM: 根拠に根ざした医療）の重視が進み、無作手術により転移リンパ節を取り除く「郭清」と言為比較試験の結果が最も重要視されるようになっ

う作業が非常に重要と考えられているが、欧米でた。近年はさらに複数の無作為比較試験を横断的は一般に日本で行われるほどに徹底して広範囲なに統合・検討し、１つの事象についての比較を行

リンパ節郭清がなされることはない。

なうメタアナリシスという手法が頻用され、重要後に述べるように日本と欧米諸国の食道癌の治視されるようになっている。日本発の無作為比較療成績には大きな差があるのだが、欧米諸国の医試験のデータはこれまで非常に少なかったため、
19日本の医療技術は優れている!!

結果として EBM において参照されるデータのほとんどは欧米から発信されたものとなり

4-7)

、こ

かどうかは見落とされてしまう。ここに大きな落

きちんとリンパ節郭清の出来る開胸術式と、リン

文とし穴があることを忘れてはならない。

パ節郭清に大きな制限のある経裂孔術式が同じ治1. Stahl M, Stuschke M, Lehmann N, Meyer HJ, Walz

れのみを見ると、あたかも日本では遅れた医療が欧米では日本のように外科的リンパ節郭清に大療成績となるはずはないのだが、開胸をしてもそ

MK, Seeber S, et al. Chemoradiation with and行われているかのような印象すら与える。しかし、

きな期待を寄せておらず、たとえば、つい最近まもそもしっかりと郭清をしなければ、両者の差はwithout surgery in patients with locally advanced

無作為比較試験にせよ、メタアナリシスにせよ、

で「胸腔を開いて食道を切除する術式（開胸術式）

出ては来ない。それならば日本的治療がよりすぐ

２つの治療方法の比較が行われるだけであり、そと、腹部から横隔膜を切り開いて食道を引き抜く

れていることを、日本人が無作為比較試験で示せ

2. Bedenne L, Michel P, Bouche O, Milan C, Mariette

もそもそこで行われた治療の全体の成績が我々日術式（経裂孔術式）の治療成績には差がない」とばよいといわれるかもしれないが、試験の名のもC, Conroy T, et al. Chemoradiation followed byとに、一部の患者さんにせよ、明らかに劣っていsurgery compared with chemoradiation alone in

本の外科医の目から見て納得のいくものであるの

8）いう主張さえなされてきた 。日本的に考えれば、ると考えている治療法を選択することはできない

表 1. 代表的報告による、欧米諸国と日本の食道癌治療成績の比較
著者[ 引用文献番号 ]
Walsh
[10]

対象年

1990-1995

対象症例*1

切除可能腺癌

Bosset[11]

1989-1995

St Ⅰ - Ⅲ（T3N1 以外）

Kelsen[12]

1990-1995

St Ⅰ - Ⅲ

MRCOCWP
1992-1998[13]

St Ⅰ - Ⅲ

Burmeister
T3-4, N0-1, M0
1994-2000[14](St Ⅱ - Ⅲ )
Stahl
[1]

Bedenne
[2]

安藤
[15]

当科

T3N0-1M0(St Ⅱ - Ⅲ )1993-2000
化学放射線療法奏効者

1992-1997

1998-2007

St Ⅱ - Ⅳ
M1 lym を含む
R0

*7

登録
例数

扁/腺/他
*3

と日本の外科医が思うのは当然であろう。
治療成績を正しく理解してリンパ節郭清の重要性一方で、欧米の食道外科医のなかにも、日本の

55

0 / 55

55

2

約 24

<10

-

11

を述べている人 9) が少数ながらいる。しかしそれ化放 + 手58

0 / 58

51

1+4?

約 58

約 48

約 48

16

らも含めて、欧米からの食道癌治療成績は、日本

手

139

139/ 0

137

5

約 42

約 35

約 25

18.6

からの成績より明らかに低い数字が報告されており、同時に手術関連死亡率は遥かに高い。

143

143 / 0

138

17

約 48

約 35

約 25

18.6

手

234

110 / 124

214

13

35

19

7

16.1

表 1 に、1990 年以降に発表された食道癌治療

化+手

233

103 / 120

162

5+10

31

18

6

14.9

に関する無作為比較試験のうち、比較的対象患者

手402

124 / 268

332

40

約 30

約 25

約 15

13.3

数の多い研究報告 1, 2, 10-15) における成績と、日本

化+手

400

123 / 265

340

8+36?

約 40

約 32

約 25

16.8

16)

、そしてわれ*7

St Ⅳ, R0*8

R1,2

Neoadjuvant or adjuvant therapy for resectableesophageal cancer: a clinical practice guideline.
BMC cancer. 2004 ;4:67.
Systematic overview of preoperative (neoadjuvant)chemoradiotherapy trials in oesophageal cancer:
evidence of a radiation and chemotherapy dose
response. Radiother Oncol. 2006 Mar;78(3):23644.
6. Gebski V, Burmeister B, Smithers BM, Foo K,

340(36)

28(30)

15(18)

19.3

われの施設データを示した。われわれのデータは化放 + 手128

50 / 78105

0+245(60)

33(47)

16(25)

22.2

決して特異なものではなく、日本のなかで比較的

86

86 / 0

51

11

39.9

31.3

16.4

多くの食道癌治療経験を持つ施設の、今日の一般

in oesophageal carcinoma: a meta-analysis. Lancet

86

86 / 0

0

3

35.4

24.4

14.9

的成績を示したものと考えてよい。「科学的」にOncol. 2007, 8(3):226-34.

129

115 / 14

107

10+?

33.6

17.7

言えば、比較可能なのは無作為に２群に割り振ら

化放 + 手化放130

115 / 15

1?

?

39.8

手

122

122/0

122

0

約 72

120

120/0

120

1

11642 8.6％

約 72

*5

19.3
約 65
約 65

52

約 43

36.1

り、その枠を超えて相互比較をするのは正しくない、と言われるかもしれないが、日本における外科治療の治療成績の良好さは一目瞭然ではないだ

61

約 55

れたその試験での２つの治療法どうしのみであ

ろうか。

手+α
手+α
手+α
手+α
手+α

414/39/4

日本の医師たちは、近年、このような高い治療

77/14/0
110/16/4
124/4/0
60/4/043/1/0

457

9*6

71

65.7

56

97.1

91

*6

97.1

95.6

86.5

-

80.4

74.3

66.2

-

68.4

61.1

41.1

47.2

130
128
64
44

0

*6

1
1

*6

めて、日本の外科治療を基本に置いて、さらに化学療法や放射線療法を適切に併用する、いわゆる集学的治療の体系を確立しようと、協力して新た
15, 17, 18)

。日本

*6

62.1

54.3

49.2

50.5

なエビデンスの発信を行なっている

*6

18.9

16.2

16.2

12.8

の食道癌治療成績はまぎれもなく世界最高のもの

3
4

対象症例の表記は TNM 分類により、すべて clinical な判定（手術所見や病理所見を用いない術前検査による判定）
治療内容 手：手術 , 化放：化学放射線療法 , 化：化学療法 , + α：補助療法の有無を問わず
扁 / 腺 / 他：扁平上皮癌 / 腺癌 / その他 ,2, 3, 5 年生存率：再発死亡のほか、手術合併症死亡、他の疾患による死亡など、全死亡原因を含む
数字は 1999 年の在院死亡率 ( 手術直接死亡・再発死亡を含む )数字は対象症例中の在院死亡例数 ( 手術直接死亡・再発死亡を含む )R0：判定上、腫瘍の残存なく切除できたと思われる手術
R1,2：判定上、腫瘍の残存が疑わしいか、明らかな手術

Zalcberg J, Simes J. Survival benefits fromneoadjuvant chemoradiotherapy or chemotherapy

7. Graham AJ, Shrive FM, Ghali WA, Manns BJ,
Grondin SC, Finley RJ, et al. Defining the optimaltreatment of locally advanced esophageal cancer:a systematic review and decision analysis. Ann
Thorac Surg. 2007; 83(4):1257-64.
8. O r r i n g e r M B , M a r s h a l l B , I a n n e t t o n i M D.
Transhiatal esophagectomy: clinical experienceand refinements. Ann Surg. 1999; 230(3):392-403;

成績を基盤に持ちながらさらにより良い成績を求

St Ⅲ, R0癌との比較－ . 日外会誌 . 1999;100(3):261-4.
4. Malthaner RA, Wong RK, Rumble RB, Zuraw L.

110

手+α

*7

紀 , 梶山美明 , 他 . Barrett 食道癌の治療－扁平上皮45 / 80

全切除例
St Ⅱ, R0

Clin Oncol. 2007 ;25(10):1160-8.

128

手+α

*7

squamous cancer of the esophagus: FFCD 9102. J

手

全切除例

St Ⅰ, R0

Oncol. 2005;23(10):2310-7.

5. Geh JI, Bond SJ, Bentzen SM, Glynne-Jones R.

化放 + 手食道学会全国登録委員会のデータ

squamous cell carcinoma of the esophagus. J Clin

3. 宇田川晴司 , 堤謙二 , 木ノ下義宏 , 中村豊英 , 上野正2 年 OS 3 年 OS 5 年 OS 生存期間
切除 治療関連（％） （％） （％） 中央値
例数 死亡例数
*4
*4
*4
(月)

手

手+化

*7

＊1
＊2
＊3
＊4
＊5
＊6
＊7
＊8

治療内容
*2

T3-4, N0-1, M0 化 + 化放 + 手
1994-2002(St Ⅱ - Ⅲ )化 + 化放日本食道疾患研究会 1988-1997
[16]

20

献

discussion -3.
9. L e r u t T, N a f t e u x P, M o o n s J , C o o s e m a n s
W, Decker G, De Leyn P, et al. Three-field
lymphadenectomy for carcinoma of the esophagus
and gastroesophageal junction in 174 R0
resections: impact on staging, disease-free survival,and outcome: a plea for adaptation of TNM
classification in upper-half esophageal carcinoma.
Ann Surg. 2004; 240(6):962-74; discussion 72-4.

であり、それは高い安全性と徹底した根治性の両10. Walsh TN, Noonan N, Hollywood D, Kelly A,

者を同時に追求・実現した、日本の食道癌外科治

Ke e l i n g N , H e n n e s s y T P. A c o m p a r i s o n o f

療が支えている。

multimodal therapy and surgery for esophageal
adenocarcinoma. N Engl J Med. 1996 15; 335(7):462-7.
21

日本の医療技術は優れている!!

11. Bosset JF, Gignoux M, Triboulet JP, Tiret E, Mantion

compared with surgery alone for localized

G, Elias D, et al. Chemoradiotherapy followed bysquamous cell carcinoma of the thoracic

surgery compared with surgery alone in squamous-esophagus: a Japan Clinical Oncology Groupcell cancer of the esophagus. N Engl. J. Med., 1997;

Study--JCOG9204. J Clin Oncol. 2003 Dec

337(3):161-7.

15;21(24):4592-6.

12. Kelsen DP, Ginsberg R, Pajak TF, Sheahan DG,

16. 日 本 食 道 疾 患 研 究 会 . Long-term results ofGunderson L, Mortimer J, et al. Chemotherapy

esophagectomy for esophageal cancer in Japanfollowed by surgery compared with surgery alone(1988-1997). 2002. http://www.esophagus.jp/

for localized esophageal cancer. N Engl. J. Med.,

pdf_files/CREC_JPN_3rd.pdf

1998; 339(27):1979-84.

17. Kato H, Udagawa H, Togo A, Ando N, Tanaka O,

日本眼科学会白内障－網膜硝子体手術の同時手術
名古屋大学大学院医学系研究科
頭頸部・感覚器外科学講座 眼科学 寺崎 浩子

Shinoda M, et al. A phase Ⅱ trial of chemoradio-

網膜硝子体手術は眼球内容の大部分をしめる、

Working Party. Surgical resection with or without

therapy in patients with stage Ⅰ esophageal

硝子体というゲルの混濁を除去したり、加齢によpreoperative chemotherapy in oesophageal cancer:

squamous cell carcinoma: Japan Clinical Oncology

a randomized controlled trial. Lancet. 2002 May

Group study (JCOG9708). Proc Am Soc Clin Oncol.

りゲル状成分が収縮することによって、硝子体と18;359(9319):1727-33.

2003; 22:abstr 1147.

13. Medecial Research Council Oesphageal Cancer

接着している網膜に裂け目が生じる疾患（網膜剥14. Burmeister BH, Smithers BM, Gebski V, Fitzgerald

18. Igaki H, Kato H, Ando N, Shinoda M, Shimizu

離、黄斑円孔）などに対し、硝子体ゲルを除去す

L, Simes RJ, Devitt P, et al. Surgery alone versus

H, Nakamura T, et al. A randomized trial ofchemoradiotherapy followed by surgery for

postoperative adjuvant chemotherapy with

ることによって網膜を修復する手術である。眼球resectable cancer of the oesophagus: a randomised

cisplatin and 5-fluorouracil versus neoadjuvant

controlled phase III trial. Lancet Oncol. 2005,

chemotherapy for clinical stage Ⅱ / Ⅲ squamous cell

手術ではその球の内容である硝子体ゲルや膜を、

6(9):659-68.

carcinoma of the thoracic esophagus (JCOG 9907).

神経組織である網膜に触れることなく除去し、空J Clin Oncol. 2008;26(May 20 suppl):abstr 4510.

気を注入してもとの位置に復元させて、レーザー

15. Ando N, Iizuka T, Ide H, Ishida K, Shinoda M,
Nishimaki T, et al. Surgery plus chemotherapy

は、平均直径約 23mm の球である。網膜硝子体

凝固等を行う ( 図１)。小児の硝子体の疾患では、による網膜剥離。水晶体混濁 ( 白内障 )眼球容積が大人の 1/4 以下にもなるため、手術のもある。

難易度は極めて高い。わが国の眼科手術は諸外国に比べてこの分野の手術では以下の点で高い水準にあるといえる。

1. 同一術者による白内障手術と網膜硝子体手術の同時手術はわが国の特徴現在のような形式の網膜硝子体手術は、25 年ぐらい前から日本を含め世の中に普及し始め、手術手技や器具が年々ブラッシュアップされた。かつては不治の病とされた黄斑円孔にまで手術適応が拡がるとともに、機器の進歩も目覚しく、最近
では直径 0.9mm であった手術器具は細径化され、直径 0.4mm にもなろうとしている。
本手術は大学病院または大規模市中病院で主に行われ、我々の施設では年間数百件を担っている。
このように多数例が手術される状況は、いかに対象となる疾患が多いかを示している。とくに、眼右上；水晶体吸引後、増殖膜を切除している。
左下；眼内レンズが同時手術で挿入され、レーザー光凝固も行われて視力を取り戻した。

3mm の深さのスペースで水晶体を吸い取り人工レンズを挿入する技術である。欧米では通常、細分化された眼科医療により、この白内障手術と、さらに極めて繊細で複雑な技術を要する網膜硝子体手術とは同一術者では行われない。日本の極めて高い手術技量を示す一例として、同一術者による白内障手術と網膜硝子体手術との併施がある。
この同時手術では、患者にほぼ材料分の費用負担と少しの手術時間を増やすのみで、白内障手術に引き続き同一術者により網膜硝子体手術が行われる。アンケート調査で回答のあった日本の網膜硝子体手術を行っている代表的な 34 施設で昨年行われた網膜硝子体手術 12,298 件において 68％が同時手術となっており、先に述べたような日本の多くの大規模施設で一般に行われている。

障有病率は 70 歳代で 80％である。白内障手術

2. 網膜硝子体手術の初回手術成功率はわが国が非常に高い

は、多くの眼科医により行われているが、わずか白内障を取り除いて、几帳面に硝子体ゲルや増科疾患の割合は加齢に伴い増加し、たとえば白内22

図 1. 左上；糖尿病網膜症の硝子体内出血と、増殖膜

23日本の医療技術は優れている!!

殖膜を余すことなく除去する日本の医師による網文

膜硝子体手術は、合併症の少なさや成功率におい1) Heimann H, et al. Scleral buckling versus primaryて欧米に勝っている。たとえば、加齢で硝子体がvitrectomy in rhegmatogenous retinal detachment:

縮み網膜が引きちぎられてできる網膜剥離に対す

a prospective randomized multicenter clinical study.

献Ophthalmology 114:2142-54,2007.

る手術の成功率 ( 網膜復位術を含む ) は、2006

2) Haritoglou C, et al. Five-year follow-up of macular

年 1 月から 12 月に当院で初回手術治療をした

hole surgery with peeling of the internal limiting

137 例 143 眼では 1 年以上の経過観察で 100％

membrane: update of a prospective study. Retina

が治癒、ちなみに欧州の専門施設においても最終

26:618-22,2006.
3) Mason JO 3rd, et al. Visual outcome and risk factors

的には約 97％が治癒していた 1)。しかし、最終for light perception and no light perception vision

的な治癒に至るまでの再発の頻度を見てみると、after vitrectomy for diabetic retinopathy. Am J

欧州のこの報告では約 25％であり、約 4 人に一Ophthalmol. 140:231-5, 2005.

人が再手術を受けている。日本の代表的な網膜硝子体手術施設、28 施設では、初回治癒率は 87％～ 100％で、そのうち半数の施設では初回手術で95 ～ 100％も治癒するという日本の手術の質の高さが明らかになった。

3. 最終的な視力予後も高水準
初回手術での成功率の高さは、日本の術者の技
量のみならず、ある一定期間の入院治療も寄与している可能性がある。黄斑部という眼底の中心部に孔ができる黄斑円孔の手術では、術後数日のう
つむき姿勢が必要だが、我々の施設では 2006 年
1 年間の 52 眼の閉鎖率は初回手術で 98％、2 回以内の手術で 100％であった ( 図 2)。日本の代表的な 27 施設の成績でも、約７割の施設で黄斑円孔の初回閉鎖率は 95％以上で、約 9 割の施設で黄斑円孔の最終閉鎖率は 95％～ 100％であった。
一方、欧州の多施設の統計 2) では、最終で 93％

図 2. 上；眼底中心部に開いた黄斑円孔。

中；光干渉断層計という新しい診断法で確認できた。
下；手術により閉鎖したことが、光干渉断層計で明らかになった。

であったものの初回復位率は 87％と低く、治るとしても 10 人に１人は再手術を受けたというこであった。一方、1997 年から約 1 年間の 100 眼とになる。しかも、78％がさらに何年か後に白内の糖尿病網膜症全般の手術成績をまとめた米国の障手術を受けたのである。

2005 年の報告 3) では、16％つまり 6 人に一人が、先に図 1 に示した増殖膜を伴う重症な糖尿病網

再出血や網膜剥離、緑内障のために再手術となり膜症の手術は、我々の施設では 2006 年 1 月から７％が光覚弁以下になっていた。糖尿病網膜症の2007 年 12 月までに 115 眼の手術を行っていた。

重症度は施設によって異なり単純に比較をするのそのうち 57％に日常有用な 0.5 以上の視力が得は難しいが、失明原因の上位を占める糖尿病網膜

られ、光覚弁以下の症例はなかった。詳細な術後症の治療にも質の高い日本の眼科手術が貢献してデータを持つ日本の代表的な網膜硝子体手術施設

いるといえる。

18 施設でも、30 ～ 77％に 0.5 以上の視力が得られ、光覚弁以下の症例は 9 割の施設で 0 ～ 3％24

しかし、最後に糖尿病網膜症には、予防が一番であることを付記しておく。
25

日本の医療技術は優れている!!

日本皮膚科学会
100
80

累積生存率︵％︶

悪性黒色腫に対する手術および治療成績

病期Ⅰ（n=589）90.3％
病期Ⅱ（n=768）70.3％

60

病期Ⅲ（n=396）48％

40

東京大学医学部皮膚科

門野 岳史

20

40

60

80

100

生存期間（月）

120

140

160

皮膚の悪性腫瘍には悪性黒色腫（メラノーマ）、を行うこともある。術後は、補助療法としてダカ

図 1. わが国における悪性黒色腫のステージ別
累積生存率（1987-2001, 1,967 例）

基底細胞癌、有棘細胞癌、乳房外パジェット病、ルバジンを主体とする化学療法が使われることが石原和之：Skin Cancer 22: 209-216 (2007）

皮膚悪性リンパ腫などがある。この中でもホクロ多いが、施設間でばらつきがある。ステージⅣにの癌である悪性黒色腫はよく知られ、悪性度の高対する治療は化学療法が主体となるが、予後は芳い癌である。悪性黒色腫は日本では主として皮膚しくない。ステージⅠに対する手術は型通りで余科によって治療が行われるが、米国では、手術はり差がつくものではなく、またステージⅣは通常外科、化学療法は腫瘍内科によって扱われること

手術の適応ではない。従って、手術を含めた総合が多いようである。現在、悪性黒色腫のステージ

的な治療技術の差による影響を最も受けるのはス

分類には 2002 年の対癌米国合同委員会のものがテージⅡおよびステージⅢの症例であろう。

用いられている。大まかにいってステージⅠは腫

米 国 Memorial Sloan-Kettering Cancer Center

瘍の厚さが 2mm 以内のもの、ステージⅡは厚さのデータでは、5 年生存率はステージⅠで 91%、が 2mm を超えるもの、ステージⅢはリンパ節転ステージⅡで 64%、ステージⅢで 40%であった 1)

移があるもの、ステージⅣは遠隔転移があるもの（表１）。一方、日本の皮膚がん予後統計調査研究に該当する。

所のデータでは累積生存率は 140 ヶ月後でステー

ステージⅠは手術療法が中心で、乳がんなどのジⅠは 90.3%、ステージⅡは 70.3%、120 ヶ月でようにセンチネルリンパ節生検を行うこともあ

ステージⅢは 48%、140 ヶ月後でステージⅣはる。ステージⅡ、Ⅲに対しては病変を拡大切除し、9.6% であった 2)( 図 1)。評価方法が若干異なるの

センチネルリンパ節生検が症例に応じて行われで単純には比べられないが、ステージⅠの生存率る。そして、センチネルリンパ節に癌の転移がみは米国と日本とで同等であるのに対して、ステー

られるかどうかに応じて所属リンパ節の廓清を行

ジⅡとステージⅢでは我が国の成績が勝っていう。また、最初から予防的に所属リンパ節の廓清た。従って、日本で行われる手術技術を含めた治ているが、同じステージ同士で比べてみても、ス
テージⅠ、Ⅱ、Ⅲにおいてアフリカンアメリカン
釈が可能だろうが、人種間の経済格差および治療

020

診した段階での癌の進行度が違うことが挙げられの予後がより悪い。この結果については様々な解病期Ⅳ（n=214）9.6％

0の予後が悪かった。この要因として医療機関を受格差が原因であるとする報告もあり 5)、我が国においても対岸の火事と言ってはいれない状況になりつつあるように思えてくる。

療が優れたものであると言えるのではないだろう

文か。

1) Scleral buckBen-Porat L, Panageas KS, Hnalon C, et

同様に、スウェーデンのデータでは 5 年生存率
はステージⅠとⅡで 80.5%、ステージⅢで 35.6%であった 3)。ステージⅠとⅡが一緒になっているのでこの部分の評価は難しいが、やはりステージ
Ⅲにおいては我が国の成績のほうが勝っている。
また、米国 National Cancer Institute における白人のデータでは 10 年生存率はステージⅠでおよ献

al: Estimates of stage-specific survival are alteredby changes in the 2002 American Joint Committee
on Cancer staging system for melanoma. Cancer
106:163-171, 2006.
2) 石原和之 : 皮膚悪性腫瘍の統計

過去 . Skin Cancer

22:209-216, 2007.
3) Lindholm C, Andersson R, Dufmats M, et al: Invasive
cutaneous malignant melanoma in Sweden 19901999. Cancer 101:2067-2078, 2004.

そ 94%、ステージⅡで 63%、ステージⅢで 47%、

4) Cormier JN, Xing Y, Ding M, et al: Ethnic difference

ステージⅣで 14% であった 4)。ステージ I とⅣに

among patients with cutaneous melanoma. Arch

関しては日本より良い数字が出ているが、ステー
ジⅡとステージⅢについてはやはり我が国の生存率が勝っている。なお、この論文では人種間の予Intern Med 166:1907-1914, 2006.
5) Shavers VL, Brown ML: Racial and ethnic disparities
in the receipt of cancer treatment. J Natl Cancer Inst
94:334-357, 2002.

後が比較され、白人よりもアフリカンアメリカン

表 1. わが国における悪性黒色腫の治療成績と他国の比較
国および施設日本
皮膚がん予後統計調査研究所（文献 2 より）
米国

Memorial Sloan-Kettering（文献 1 より）
米国

National Cancer Institute（文献 4 より）スウェーデン（文献 3 より）

26

症例数
（年度）

1,967 名（1987-

ステージ
Ⅰ

ステージ
Ⅱ

140 ヵ月生存率 140 ヵ月生存率90.30％
70.30％

ステージ
Ⅲ

ステージ
Ⅳ

10 年生存率48％

140 ヵ月生存率
9.60％

5,847 名（1996-

5 年生存率91％

5 年生存率64％

5 年生存率40％

白人 48,143 名（1992-

10 年生存率94％

10 年生存率63％

10 年生存率47％

12,533 名（1990-（ステージⅠとⅡ併せて）5 年生存率 80.5％

10 年生存率
14％

5 年生存率35.60％

27

日本の医療技術は優れている!!

日本内分泌外科学会

バセドウ病手術については、その好成績が国際的にも評価されて成されておらず、一般的な手法には成りえていないる。

い。新しい手術デバイスのさらなる開発に伴い、実際に甲状腺亜全摘術の成績を比較すると、アメリカでは 5-15%が甲状腺機能亢進症となり、そ

伊藤病院

伊藤 公一

の 5 年後には 43%が甲状腺機能亢進症となるの文に対して、甲状腺疾患専門病院である当院の最近

1) Ito K: Current status of treatment for Graves’disease.

の成績では術後甲状腺機能亢進症の出現率は 10%とにより、甲状腺刺激物質に反応する濾胞細胞のはじめに数を減少させ、甲状腺ホルモンの分泌を正常に保内分泌外科医が手術を行う疾患を頻度順に並べつようにすることである。また甲状腺刺激物質のると甲状腺分化癌、甲状腺良性腫瘍、バセドウ病、

主たる産生部位とされる甲状腺腫を切除すること

副甲状腺機能亢進症、機能性副腎腫瘍となる。そにより甲状腺刺激物質の減少を計るのも手術治療の中、バセドウ病手術は最も古く歴史があり、かの目的と考えられる。

つ難易度の高い治療法として執刀医の技量が試されることが知られている。さらに我が国では欧米とは異なった手法を選択し、患者の QOL に繋げている。

1. 我が国におけるバセドウ病診療の現状

より安全な手術の施行が期待される。

3. 手術方法・手術成績程度に過ぎない５, ６）。

献

Thyroidol Clin Exp, 10; 71-74, 1998
2) 伊藤公一：バセドウ病手術の適応とタイミング .
科治療外86：255-258, 2002

甲状腺機能亢進症の再燃を確実に防ぐ目的で甲3) 伊藤公一：内分泌外科におけるインフォームドコン

状腺全摘または準全摘を選択する欧米と、術後のセント (IC) のための説明文書—バセドウ病の治療方

薬物治療を回避することを目的に甲状腺亜全摘術

針 . 内分泌外科 , 18: 229-231, 2001

を選択する日本とでバセドウ病手術の治療成績を

4) 伊藤公一：バセドウ病の外科治療−合併症の頻度と対応 . 内分泌外科 , 17: 33-37, 2000

単純にその背景なく比較することはできないが、

5) Kiminori Sugino, et al. : Surgical Management of

約半数の患者は術後に服薬の必要なく過ごしておGraves’ Disease – 10-year Prospective Trial at a

り、日本の手術治療成績が極めて優れているのはSingle Institution-. Endocrine Journal 55(1) ; 161-

明白である。

167,2008
6) Cooper, DS: Treatment of thyrotoxicosis. Werner

手術の要点は、いかに合併症を少なくし、術後一部の先端施設では、甲状腺切除に伴う頸部瘢に極力正常な甲状腺機能を得るかであり、それら痕を避けることで得られる美容面のメリットを重BravermanLE, Utiger RD, ed., Lippincott Williams &の成否については残置量が大きなポイントとな視して、内視鏡（または内視鏡補助）下甲状腺切Wilkins.

る。

除が行われている。しかしながら保険収載が未だ＆ Ingbar’s, The Thyroid, 9th Edition, pp.665-694,

古くよりバセドウ病の治療法には、抗甲状腺薬による内科治療、アイソトープ（放射性ヨード）
治療と、外科治療の三者が存在する。三つの治療法の特徴を表 1 に示す。それぞれの治療法に正に長所と短所があり、しかもいずれの治療においてもなんらかの精神的、肉体的、経済的負担がかかることに違いはない。

まとめ～ 欧米との治療法の比較
バセドウ病治療について、我が国と欧米諸国では手術方法に大きな違いがある。日本ではバセド
ウ病に対し、甲状腺亜全摘術が一般的に選択されるが、欧米では再発を恐れ無条件に甲状腺全摘術が選択されることが多い。その場合は当然に甲状腺全摘術では術後 100％の患者で甲状腺機能低下

2. バセドウ病手術の目的・適応症となる。対して術後の長期的な QOL までを十手術の目的は、甲状腺腫の大部分を切除するこ分に考慮した日本の内分泌外科医の行う亜全摘術

表 1. バセドウ病治療の特徴
抗甲状腺薬
・特別な技術を要さない
長所

・治療しながら日常生活が可能である

放射性ヨード (RI 治療 )

外科的治療・治療効果が比較的短期間で得ら ・期限付きで寛解が得られ、再発
れる

率が低い

・副作用、合併症がない・治療効果が可逆性である・副作用があり得る
短所・寛解までの期間の個人差が大き ・治療後の甲状腺機能低下
い・多くは長期に及ぶ

28・特殊な設備が必要

・手 術瘢痕 を残 す
・危 険性、 後遺 症が あり得る・治 療成績 、術 後の 合併症が術者 の技術 によ り、左 右される
29日本の医療技術は優れている!!

日本てんかん学会
表 1. いろいろな手術療法における発作消失率、永久的合併症の発現率の比較

視床下部過誤腫に対する定位温熱凝固術
国立病院機構西新潟中央病院

亀山 茂樹

症例数

発作
消失率

永久的合併症

Harvey (2003）

29

52%

48%（記憶障害，肥満，ホルモン異常）Ng (2006)

26

54%

16%（記憶障害，ホルモン異常 )

13

15%

31%（脳梗塞）

著者（発表年）
経脳梁経脳弓切除術（顕微鏡手術）

経頭蓋底切除術（顕微鏡手術） Palmini(2002)

1. 視床下部過誤腫とてんかん性脳障害について

は定位温熱凝固術という日本独自の手術法を 10
年かけて完成させました。この名称を日本語の外科治療名として提案しています。定位脳手術とい視床下部過誤腫（以下過誤腫とする）は生まれ

うパーキンソン病などで行われてきた技術を応用つきのまれな脳の異常です。20 万人に 1 人の罹した手術法であることや、MRI を用いて正確に手病率といわれています。子どものてんかん発作の術部位を決めることが特長です。MRI で決めた目一つである笑い発作（大笑い，クスクス笑いなど）

標に正確に電極を刺し入れて過誤腫を焼いて凝固がほぼ毎日何回も起こる原因として MRI で過誤してしまう手術です。わたしたちの手術は、海外腫が見つかってくるようになったのは最近の 15で行われている方法に比べて後遺症のない安全で年くらいでしかありません。脳腫瘍とは違います

なおかつ発作をなくす効果の高い手術法であるこので大きくなったりすることはありません。大体とが認識されてきています。わたしたちの研究で、が 2 歳頃に笑い始めますが、生まれた時に笑って過誤腫のなかでも視床下部につながっているとこ

いて変に思われるお子さんもいます．笑い発作以

ろがてんかん発作を発生させる場所であることが外にも知的な遅れや多動や暴力的などの行動異常

わかりましたので、この場所が 目標点になりまを来すお子さんもいててんかん発作によって脳のす。定位温熱凝固術はこの場所に到達するのは簡働きが障害されたためのてんかん性脳障害と考え単ですが、顕微鏡手術ではほとんど不可能です。

られています。毎日何回もある笑い発作やこれらの脳障害のために普通学級にいけないお子さんも少なくありません。そのために早期にてんかん発
作を止める治療が大切になりますが、笑い発作は薬物治療が無効であるとされています。過誤腫本体から笑い発作が始まることを私たちが 1997 年に証明し，手術をして笑い発作をなくすと知能の改善や行動異常もなくなることがわかってきました。新しいてんかんの外科治療として注目されている定位温熱凝固術について少し解説します。

2. 定位温熱凝固術の特長

30

3. 定位温熱凝固術の方法

ガンマナイフRegis(2006)

27

37%

0%

内視鏡的離断術
または切除術

Rekate(2006)

44

30%

7%（記憶障害，肥満）

Procaccini(2006)

33

49%

15%（肥満，ホルモン異常 )定位温熱凝固術

亀山 (2009)

25

76%

0%

では最大 8 つのトラックで 18 個も凝固巣を作りる優れた手術法です。小児期の早い時期に最良のました。これにより過誤腫内でてんかんが発生し手術を考えるべきです。

なくなりますし、残ったところから発生しても視わたしたちの手術法と諸外国の手術法の成績に床下部へ伝わらないようにすることができますのついて術後に発作が無くなった率と合併症の発生で、笑い発作は直後から出なくなり、行動異常はした率をまとめたのが表１です。表に示すように徐々に消失します。術後、一時的に高熱や過食な合併症はゼロで、発作消失率も 76％（成人例でどの症状が出ることがありますが永久的な後遺症

笑い発作が無くなっても他の種類の発作が４例でが残った例はありません。

残存しています。）を達成しており、他の手術手技に比して安全性と有効率が明らかに高いことが4. 他治療法・諸外国報告との比較

わかります。過誤腫の診断がついたらできる限り早期にわたしたちの手術をお受けになることを勧ほかの手術方法は過誤腫の大きさや形、視床下めます。今後、わたしたちの手術法の良さが認め部とのつながり方によって手術ができないというられれば、この手術が世界標準のものとして諸外制限がありましたが、わたしたちの手術法はどん国でも行われるものと考えています。

定位温熱凝固術では主として過誤腫と視床下な大きさや形の過誤腫に対しても適応制限がなく部がつながった部分を凝固して切り離すために、手術することが可能で直径 50 mm の大きさのもMRI 画像をサージプランという定位脳手術用画のに対しても手術を行っています。わたしたちの像ソフトを用いて、過誤腫のどこに目標点をいく

方法は、てんかん発作がなくなる率がもっとも高つ作るか、目標点まで凝固電極が進む線（トラッ

く、特に小児患者の 89％で発作がなくなり、残ク）を何本作らないといけないかという計画を立りの２例もごく軽い発作が残っているだけです。

てます。１つのトラックで 1 〜 4 ヵ所目標点をてんかん発作が出なくなると小児の知的発達の障作ります。電極が実際に通過する予定位置を MRI

害や行動異常などの脳障害も良くすることのでき文

献・ Kameyama S, et al.: Minimally invasive magnetic
resonance imaging-guided stereotactic radiofrequency
thermocoagulation for epileptogenic hypothalamic
hamartomas. Neurosurgery 65:438-449, 2009.
・ Kameyama S, et al.: Ictogenesis and symptomatogenesis of gelastic seizures in hypothalamic
hamartomas: An ictal SPECT study. Epilepsia
51:2270-2279, 2010.

で確認して脳室、血管や脳神経を避けることも容易にできます。直径 2mm のラジオ波温熱凝固用

脳外科的に過誤腫自体を切除したいのですが、の電極を過誤腫内の目標点に進め、レントゲン撮

頭蓋内の最も深いところにあるために直接的に手影を行って目標点とずれていないかどうか確認し術することがかなり難しく後遺症が出やすいのがます。実際の誤差は 1 mm 以内です。74℃の加欠点でした。諸外国ではガンマナイフや内視鏡を

温を 60 秒間行うと直径約 5mm の球状の凝固巣使った手術が多く行われてきました。わたしたちを過誤腫内に作ることができます。大きい過誤腫
31日本の医療技術は優れている!!

日本手外科学会
A

A

超微小外科手技を用いた手の再建
東京大学医学部形成外科

最近の形成再建外科のトピックスとして、失わ光嶋 勲

能となっている（図１）1)。
Bれた手指、手、前腕、上腕の形態再建のみならず、
すでに失われた神経筋の機能的な再建も進歩している。その背景としては、0.5mm 前後の超微小血管吻合が可能となったことがある。この超微小血管吻合技術 ( スーパーマイクロサージャリー )は本邦が 世界への発信基地であり、血管柄付き筋移植、血管柄付き骨移植などの大型組織移植の

指尖欠損＂爪を含めた指尖の再建＂が可能となった。失われた爪や指は、神経血管を茎とする部分足趾（爪）移植により知覚と形態を再建できる（図２）2、3)。

みならず、0.5mm の血管を吻合する指尖再接着、

母指再建

遊離穿通枝皮弁、血管柄をつけた足爪、趾尖、神母指の再建は約 120 年前にオーストリアの外経、関節、骨膜、脂肪、部分耳介、虫垂などの血科医 Nicoladini が有茎の第 2 趾移植を行なった。

行を持つ小組織移植術も開発され続けている。筆その後 1960 年代に血管吻合を用いた遊離足趾移者らは、この新しい手術手技を世界に広めるため植が可能となり、機能と整容面を重視した再建術に 1997 年から国際講習会を行なっている。過去
13 年間、欧米を中心として毎年 live surgery を行

BA

ない、3,000 名以上の再建外科医が参加し、海外でも急速に広まりつつある。

指尖再接着
挫滅や引きぬきを伴った末節レベルの指の再接

図３A. 21 歳男。指節間関節機能を有する母指再建法。
左母指末節欠損例で IP 関節が欠損している。握ったものが抜けやすい。右：再建法。左母趾から末節・爪・皮弁を採取。第２趾から血管をつけて関節・腱を採取。これらを組み合わせて関節を含む母指を再建。

最近では、予防的吻合術や、重症例に対しての遊図３B. 術後 6 年。関節の可動性を認める。

離血管付きリンパ管移植を行いつつある。これはの改良がなされ続けている（図３）。

着でも、細静脈（0.5mm 径）移植を用いること
で高率に生着する。指神経ブロックで再接着が可B

リンパ浮腫
乳癌切除後の上肢のリンパ浮腫とか子宮癌切除後の下肢のリンパ浮腫に対してはリンパ管細静脈静脈移植を用いた再接着がなされた。
右：術後 6 ヶ月。

図２B. 左：術前。右：術後１年。

32

正常な吸収能力を持つリンパ管を患肢に移植し、リンパ液を静脈に誘導する方法である。

文

献

1) Koshima I., et al. The use of arteriovenous
anastmosis for replantation of the distal phalanx ofthe fingers. Plast. Reconstr. Surg., 89: 710, 1992.
2) Foucher G., et al. Microsurgical free partial toeて、直径 0.5mm のリンパ管と同サイズの真皮直transfer in hand trconstruction: A report of 12 cases.

下の細静脈を探し、0.05mm の針を用いて端々（端Plast Reconstr surg., 65: 616, 1980.

る例では改善が得られ、蜂窩織炎を繰り返す例で
図 1. ６6 歳男。 左小指末節の引きぬき切断例。

図４B. 64 歳女。放射線照射を受けた左上肢リ
ンパ浮腫例。11 年間続いている。左：術前。前腕で２吻合がなされた。右：術後 8 年。術後の圧迫療法は不要となった。

吻合術が有効である。局所麻酔下に顕微鏡を用い側）吻合を行う。リンパ管の還流機能が残ってい図２A. ４1 歳女。右母指指尖欠損例。つまみで疼痛あり。右母趾尖を移植して母指先端を再建。

図４A. リンパ管細静脈吻合術。直径 0.5mm のリンパ管と同サイズの静脈を 0.05mmの針を用いて顕微鏡下に吻合する。

は、その回数が減少することが多い（図４）4)。

3) Koshima I., et al. Sixty cases of partial or total toe
transfer for repair of finger losses. Plast. Reconstr.
Surg., 92: 1331-1338, 1993.
4) Koshima I., et al. Ultrastructural 0bservationsof lymphatic vessels in lymphedema in human
extrimities. Plast. Reconstr. Surg., 97:397-405,
1996.
33

日本の医療技術は優れている!!

日本小児外科学会
60

東北大学小児外科

自己肝生存率︵％︶

胆道閉鎖症根治術（西手術）の治療成績
仁尾 正記

50
40
30
20
10
0

1. 胆道閉鎖症とはに置換された肝外胆管を切除し、その切離面を被うように腸管と肝組織を吻合するというこの手術

胆道閉鎖症（本症）は、新生児期から乳児早期方法（図 1、2）は、外科の常識からみてもきわにみられるもっとも代表的な閉塞性黄疸疾患で、めて特殊な術式であり、どのレベルで肝外胆管を肝外胆管が完全に閉塞し胆汁を腸管内へ排泄でき

切離し、またどのように吻合するのかについて統ないため、手術が成功しない限り胆汁性肝硬変、一した基準もなく、術者の判断に依存するところさらに肝不全への進行が避けらない。約 10,000が大きい。すなわち、西手術は、術者の病態に

出生に一人の割合で発生し、人種間に頻度の差は対する理解と経験によって治療成績が大きく左右ない。その病因はいまだ不明であるが、本症の大される、難易度の高い手術ということができよう。

部分は二次的または後天的な炎症によるものであり、真の意味で先天性のものはまれとの考えが一

西手術の成績：

般的である。

全国登録と海外の成績の比較

2. 西手術の意義

図 3. 各国の自己肝生存率
績が本症を専門的に扱う比較的少数の限られた施設からの報告であるのに対して、日本の成績はとくに経験の多い施設の成績を抽出したものではな
く、経験の少ない施設を多数含む 100 以上の施設
図１. 西手術 1
胆嚢（GB)・総胆管（CBD) を剥離し、肝外胆管を反転して、上に持ち上げた状態。
PV: 門脈、HA: 肝動脈、FM: 肝門部結合織
結合織切離線の成績の総和であることである。
以上のように、わが国の本症の治療成績は世界に誇るものではあるが、未だ満足できるものではない。現在、肝移植との協力で、本症の救命率を限りなく 100%に近づけるべく努力しているが、望むらくは、より多くの患者さんが自分自身の肝わが国では小児外科医・小児肝臓内科医が中心となって、この疾患の克服のための研究会（日本

結合織切離面臓を保ち、満足の行く日常生活を送りつつ生涯を本症の大部分は、肝外胆管が肝門部で閉塞して胆道閉鎖症研究会）が設立され、さまざまな側面

全うできるようになってもらいたいと考えている。

おり、1950 年代に故西森夫東北大学名誉教授

からの検討が行われ、治療成績の向上がはかられ

西手術のさらなる成績向上のため、早期診断のにより手術方法（肝門部腸吻合術：西手術）がてきた。その取り組みのひとつに胆道閉鎖症全国

徹底、病因・病態の解明が当面の課題である。

考案されるまでは救命不可能な病態とされてい登録制度がある。この制度は 1989 年に発足して、た。その後西手術は本症の標準術式として世界毎年登録が続けられ、2007 年までの登録症例はで認められるようになり、肝移植が行われるよう

2,000 例以上に達した 1-5)。本症に関しては今や世になるまでは本症の唯一の救命手段であった。肝界最大規模の登録制度である。

移植が発達した現在においても、できれば移植は34

米国（2 年） 英国（13 年） スイス（4 年） 日本（10 年）
9 施設
15 施設
5 施設
121 施設
104 例
91 例
48 例
406 例
97-2000
93-95
94-2001
95-97

この登録症例の解析から、わが国の本症治療成文献1) 日本胆道閉鎖症研究会・胆道閉鎖症全国登録事務局：
胆道閉鎖症全国登録 2003 年集計結果．日小外会誌

腸管41：246-253,2005
2) 日本胆道閉鎖症研究会・胆道閉鎖症全国登録事務局：

しない方が望ましいという観点から、西手術が績の全貌を捉えることが可能である。最近の海外本症に対する外科治療のファーストラインであるの主な成績を図 3 に示した。わが国における自己ことに変わりはない。一方で、西手術の治療法

肝（肝移植を必要としない状況）での 10 年生存としての位置づけについては、地域や施設により、

3) 日本胆道閉鎖症研究会・胆道閉鎖症全国登録事務局：

率を 1995 年から 97 年までの 3 年間の登録症例

胆道閉鎖症全国登録 2005 年集計結果．日小外会誌

治癒に結びつく治療法としての意義を認めるもの

406 例を用いて検討から肝移植への短期的な橋渡しとするものまでと比較したものである。日本の自己肝での 10 年生

様々である。とくに欧米を中心に後者の立場をと存率は 55％で、米国の 2 年生存率（55.8％）6) とる報告が多い。その背景には、報告者によって同等で、それ以外のどの国の生存率 8) よりよい成3-5)

し、各国の自己肝生存状況

胆道閉鎖症全国登録 2004 年集計結果．日小外会誌
42：287-294,2006

図 2. 西手術 2
結合織切離面を腸管内腔で被うように、腸管と肝組織との間を吻合する。

43：175-184,2007
4) 日本胆道閉鎖症研究会・胆道閉鎖症全国登録事務局：
胆道閉鎖症全国登録 2006 年集計結果．日小外会誌
44：167-176,2008
5) 日本胆道閉鎖症研究会・胆道閉鎖症全国登録事務局：

やはり上回っていた。

西手術の手術成績に差があり、手術手技や手術前績であることがわかる。英国の 13 年生存率と比後の患者の取り扱い・管理法の違いなどが手術後較するため、1990 年から 94 年までの登録例 635

ここに示されたデータだけでも、わが国の西の経過、言い換えると肝移植への依存度に影響を例の術後 13 年の成績 1-5) を調べたところ、51％が手術の治療成績は海外に比較して良好と考えてよ

与えている可能性が考えられる。事実、結合組織

自己肝生存という結果であり、英国の 43.8％ 7) をさそうであるが、さらに特筆すべきは、海外の成胆道閉鎖症全国登録 2007 年集計結果．日小外会誌
45：235-245,20096) S h n e i d e r B L , B r o w n M B , H a b e r B , e t a l . : A
multicenter study of the outcome of biliary atresia in
the United States, 1997 to 2000. J Pediatr 148:46735

日本の医療技術は優れている!!

日本整形外科学会

474, 2006
7) McKiernan PJ, Baker AJ, Lloyd C, et al.: British

骨肉腫の治療成績

paediatric surveillance unit study of biliary atresia:
outcome at 13 years. J Pediatr Gastroenterol Nutr
48:78-81, 20098) Wildhaber BE, Majno P, Mayr J, et al.: Biliary

九州大学大学院医学研究院整形外科

atresia: Swiss national study, 1994-2004. J Pediatr

岩本 幸英

Gastroenterol Nutr 46:299-307, 2008

はじめにの組織学的壊死率が 90% 以上で術前療法有効と判定された症例には術前同様の３剤、無効例（90%

骨肉腫は原発性悪性骨腫瘍のなかで最も頻度が以下）にはイホスファミドを加えた４剤を投与し高く、10 歳代に好発する。本疾患に対する治療た。NECO-95J プロトコールの治療成績はきわめとして、化学療法が導入される 1970 年頃より以て良好で、５年無病生存率 76% であった 2)。すな

前は患肢の切断だけが行われていた。しかし、たわち、現在、骨肉腫の患者さんの 4 分の３が救命とえ治療開始時点のレントゲンで肺転移がなくとされていることになり、ほとんどの症例が死亡しも、実際はすでに肺の微小転移をきたしており、た 30 数年前と較べ隔世の感がある。この救命率

患肢切断後、転移巣増大のためにほとんどの症例

は世界トップレベルの治療成績と比較しても全くが死亡したため、生存率は 15％以下にすぎなかっ遜色がなく 3, 4)、あらためてわが国の骨肉腫治療

た。このことから、骨肉腫の治療においては、局の水準の高さが証明された。

所の腫瘍の根治的治療だけでなく、肺転移の制御が必要と考えられるようになった。その後、系統

わが国では、患肢温存手術が高率に行われ的化学療法の発達により肺の微小転移巣の制御がしかも局所再発率が極めて低い可能になり、生存率が著しく改善された。しかも、従来の四肢切断術に代わり、現在では患肢温存手術が主流である。また、患肢を温存しても局所再発率はきわめて低く、切断術に較べて生命予後は悪化しないことが証明されている 1)。本稿では、
わが国における骨肉腫治療の現状と世界的に見た日本の治療レベルについて述べる。

わが国では、化学療法により4 分の 3 の骨肉腫症例が救命されている

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骨肉腫に対して放射線療法は無効なので、局所腫瘍の治療としてもっぱら手術が行われる。近年
は切断術に代わり患肢温存手術が主流となり、患者さんにとって大きな福音となっている。患肢温存手術が広く行われるようになった要因は、①化学療法の局所腫瘍に対する効果、② 画像診断の発達による腫瘍進展範囲の正確な把握、③ 病期分類に対応した至適切除術式の確立、④ 切除後の再建
材料の発達などである。腫瘍の切除縁は、治癒的広範切除縁（腫瘍の反応層からの距離が 5cm 以

骨肉腫と診断されたら、いきなり手術を行わず

上）、広範切除縁（治癒的広範切除縁には満たない

術前化学療法、手術、術後化学療法という順序でが、腫瘍の反応層（浮腫層）より外側にある切除縁）、治療を行う。わが国では、整形外科医が手術だけ

腫瘍辺縁部切除縁、腫瘍内切除縁の４つに大別さでなく化学療法も行っている。全国の整形外科施れるが、局所再発を避けるために広範切除縁以上設の多施設共同研究 (NECO-95J プロトコール ) での切除縁の確保が必要である ( 図１)。切除後の広は、術前化学療法をメトトレキサート大量療法、範な骨欠損の再建法としては、人工関節による再シスプラチン + ドキソルビシンの３剤で開始し、建が最も広く用いられている。患肢温存手術が主

画像効果判定で不変または有効例にはそのままの流ではあるが、腫瘍が主要な神経・血管に浸潤し、薬剤を継続し、無効例（増大例）にはイホスファ

無理に患肢温存を行えば局所再発をきたすと考えミドに薬剤変更した。術後化学療法は、切除標本られる場合には、現在でも切離断術を実施せざる37

日本の医療技術は優れている!!

最後に骨肉腫と診断されたら、骨肉腫の患者さんと家族の願いは「足を切断せずに命を助けて欲しい」ということである。わが国では、
この二つの願いに世界トップレ
ベルの好成績で応えている。整形外科医が患肢温存だけでなく
図 1. 骨肉腫に対する患肢温存手術 ( 大腿骨遠位 )術 前 か ら 化 学 療 法 に も 参 画 し、

広範切除縁以上の切除縁確保が必須である。即ち、手術中に病巣を見ることな
く、正常組織で包むように切除する ( 左 )。
切除後に生じる大きな骨欠損に対しては、通常、腫瘍用人工関節を用いて再建
する ( 右 )。

きめ細かに薬剤や治療法を調整していることが好成績に繋がっているのではないかと思われる。

文

イラスト：骨軟部腫瘍外科の要点と盲点．岩本幸英（編）
文光堂，東京．2005 より

献

1 岩本幸英 . 骨肉腫の診断と治療
Update. 日 整 会 誌

80:864-874,

2006

をえない。
わが国の多施設共同研究（NECO study）では患肢温存率が 82% であり、欧米の最新の報告と較べても遜色がなかった 2, ３）。日本がきわだって優れているのは局所再発率の低さであった。NECO
study では、広範切除縁以上の切除縁（至適切除縁）2. Iwamoto Y, et al. A Multi-institutional Phase II studyof Neoadjuvant Chemotherapy for Osteosarcoma(NECO study) in Japan: NECO-93J and NECO-95J. J
Orthop Science, 14:397-404,2009
3. Meyers PA, et al. Osteosarcoma: a randomized,
prospective trial of the addition of ifosfamide and/or muramyl tripeptide to cisplatin, doxorubicin, andがほとんどの症例（97%）で確保されていたため、

high-dose methotrexate. J Clin Oncol 23:2004-11,

術後の局所再発率はわずか 3.6%にすぎなかった。

2005.

世界的に見ても、これほど高率に至適切除縁が確保されたという報告はなく、局所再発率も欧米で
5 ～ 10％であり NECO study より不良であった

5, 6)

。

以上より、わが国では骨肉腫に対して、世界トップレベルの精度の高い手術が行われていることが証明された。

4. Bacci G, et al. Long-term outcome for patients with
nonmetastatic osteosarcoma of the extremity treatedat the istituto ortopedico rizzoli according to theistituto ortopedico rizzoli/osteosarcoma-2 protocol:
an updated report. J Clin Oncol 18:4016-27, 2000.
5. Campbells's Orthopedics, vol1.11th edtion, pp.786,
eds Canale ST & Beaaty JH, Mosby Elsevier,Philadelphia, USA, 2008
6. Ferrari S, et al: Neoadjuvant chemotherapy withhigh-dose ifosfamide, high-dose methotrexate,
cisplatin, and doxorubicin for patients with localized
osteosarcoma of the extremity: A joint study by the
Italian and Scandinavian Sarcoma Groups. J Clin
Oncol 23:8845-8852, 2005.

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