[ 様式 2-2表 ]第一種奨学金貸与月額変更願（届）(減額）独立行政法人

日本学生支援機構理事長

殿

私は，独立行政法人日本学生支援機構学資金の貸与月額を下記のとおり減額することを願い出ます。
つきましては，返還誓約書（兼個人信用情報の取扱いに関する同意書）で確認し，誓約した内容から，貸与月額の減額に係る一切の債務に関しても，確認書並びに返還誓約書（兼個人信用情報の取扱いに関する同意書）及び日本学生支援機構諸規定に定める取扱いに従うことを誓約します。

太枠線内及び必要事項は正確に，もれなく記入し，押印のうえ学校に提出してください。
奨学生番

提出日号

西暦 20年月日

学籍番号60

生年月日 西 暦

大学（院）

フリガナ

短期大学
学校

学部学科（科）

課程研究科

年次

年

月

■ 月額変更 （裏面の「第一種奨学金変更可能月額一覧表」を参照して記入してください。）
□ 自宅
□ 自宅外

入
居 西暦日

年

生計維持者氏名日入居月年

20〒〒（生 計 維 持 者 住 所

月歳)

印

氏 名（自署）機構使用欄（変更始期）

本 人 現 住 所
(転居予定の場合は転居先住所)（該当にチェック）日 (満）2020年度以降の給付奨学金（新制度）の支給，及び授業料等減免の支援を受けている（該当にチェック）□□ 受けていない

受けている

A 通学形態変更（自宅外→自宅）による減額入居月の翌月（月の初日の場合はその月）が減額始期（選択不可）□自宅外月額から自宅月額へ

B 給付奨学金（新制度）の支給及び授業料等減免の支援を受けており，第一種奨学金の貸与月額が調整されている場合

変 更 内 容（該当するいずれかにチェック）・希望する減額始期（Ｂ②とＣは記入）□ ①通学形態が自宅外⇔自宅に変更 ⇒ 本様式ではなく別途書類（給付様式2-1）の提出が必要です。
□ ②通学形態変更がなく，同一の支援区分で選択できる範囲内で減額 ⇒ 減額始期を記入（注）C その他の減額□上記を除く，その他の減額□大学院生□転学・編入学による※本願（届）を学校へ提出した月の属する年度の４月（当該年度採用者で，貸与開始月が５月以降の場合は貸与開始月）以降で，本人が希望する月を記入

（注）

減額始期：

20年月

※編入学奨学金継続願・転学奨学金継続願に合わせて月額変更願を提出する場合の減額始期については，学校の担当者に確認してください。

従前

変の更奨学

する金

月理円

額円

希 望 す る 奨 学 金 月 額

由（注）年度内精算が可能な範囲に限ります。
また，給付奨学金（新制度）の支給及び授業料等減免の支援を受けている場合は，適格認定(家計)による支援区分の見直しが実施される前の９月までに精算が可能な範囲に限られ，９月以前の減額始期に遡及した願出も受け付けられません。

■ 本人が未成年者の場合のみ記入
上記の者が，現在貸与を受けている奨学金について本申請を行うことに同意します。
親権者
又は未成
年
後
見人

〒

住所

（親権者・未成年後見人）

印

氏 名
（自署）

電話番号

〒

住所

（親権者）

印

氏 名
（自署）

電話番号

本人が未成年者の場合には，親権者がそれぞれの欄に自署・押印してください。親権者が連帯保証人の場合も，本人が未成年者であれば必ず自署・押印してください。親権者とは，民法に定める親権者のことで，通常は両親です。両親がいる場合は，必ず二名とも記入してください。いずれかがいない場合は一人が記入し，余白に一人の旨を記入してください。未成年後見人がいる場合は，未成年後見人が自署・押印してください。奨学金申込時の「親権者又は未成年後見人」から変更されている場合は，余白にその旨を記入してください。

上記記載のとおり相違ないことを証明します。
（学校の証明） 20
学校

年

月

●学校記入欄(必須)日名

関係課長（※）

返提還誓出 （約を書機記 入構）□済※返還誓約書提出の上，「済」にチェックをしてご提出ください。

職印
学校番号区分

電話番号 （担当者名）－※証明者は課長相当職以上の方としてください。なお,職印の押印・省略については，各学校の公印取扱規程等の定めに基づき取扱ってください。

－（）

ご記入いただいた情報及びあなたの奨学金に関する情報は，機構の奨学金支給業務，奨学金貸与業務（返還業務を含む）及び在籍する学校での授業料等減免業務のために利用されます。この利用目的の適正な範囲内において，当該情報（奨学金の返還状況に関する情報を含む）が，学校，金融機関，文部科学省及び業務委託先に必要に応じて提供されますが，その他の目的には利用されません。機関保証加入者については，機構が保有する個人情報のうち保証管理に必要な情報が保証機関に提供されます。また，行政機関及び公益法人等から奨学金の重複受給の防止等のために照会があった場合は，適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます。
異動・補導係

郵送必要

入力不可(20.4)

【様式2-1裏】・【様式2-2裏】 第一種奨学金貸与月額変更願（届）（裏面①）■ 第一種奨学金の変更可能月額一覧表（注意点）※2020年度以降の給付奨学金（新制度）を併せて受給する場合、及び授業料等減免の支援を受ける場合、併給調整として第一種奨学金の貸与月額の上限額が制限されます。併給調整後の貸与月額は学校に確認してください。

・ 自宅通学から自宅外通学の変更に伴い，月額を増額変更する場合「月額変更願（増額）」とあわせて，自宅外である事実を確認できるものを学校に提出する。

2018年度以降 新たに大学，短期大学，高等専門学校（4・5年生），専修学校（専門課程）に入学する者（※１）の変更可能月額

対象者：
区分

大学
国公立
自宅

最高月額
（※２）

45,000円

短期大学，専修学校専門課程，高等専門学校 （４・５年次）

私立
自宅外

自宅

国公立
自宅外

51,000円

54,000円

64,000円

40,000円

40,000円

40,000円

30,000円

30,000円

30,000円

30,000円

20,000円

20,000円

20,000円

20,000円

自宅

私立
自宅外

45,000円

自宅

51,000円

53,000円

50,000円
最高月額
以外の月
額

自宅外
60,000円
50,000円

40,000円

40,000円

40,000円

30,000円

30,000円

30,000円

30,000円

20,000円

20,000円

20,000円

20,000円※１．転入学後に採用となった者は転出校における入学年月が2018年度以降である者、編入学後に採用となった者は編入学先の学校に１年次から在学していたと仮定し、最短期間で奨学金申込み時の年次に進級した場合の入学年月が 2018年度以降の者が対象です。
※２．最高月額は申込時における家計支持者の年収で最高月額を選択可と判定された者が選択可能です。
※3．最高月額選択可能な自宅外通学者は、自宅月額の最高月額も選択可能です。

対象者：
区

上記以外の者の変更可能月額分

大学
短期大学

自宅月額

自宅外月額

自宅・自宅外低月額

国公立

45,000円

51,000円

30,000円

私立

54,000円

64,000円

30,000円

国公立

45,000円

51,000円

30,000円

私立

53,000円

60,000円

30,000円

54,000円

64,000円

30,000円

大学通信教育（通年スクーリング）
大学院 修士・博士前期課程及び専門職大学院の課程
博士・博士後期課程

88,000円

50,000円

122,000円

80,000円

高等専門学校

国公立

21,000円

22,500円

10,000円（１～３年次）私立

32,000円

35,000円

10,000円

高等専門学校

国公立

45,000円

51,000円

30,000円（４・５年次）私立

53,000円

60,000円

30,000円

専修学校専門課程

国公立

45,000円

51,000円

30,000円

私立

53,000円

60,000円

30,000円※ 自宅外通学者は、自宅月額も選択可能です。
■ 変更後の借用金額訂正方法
別紙「【参考】『変更後の借用金額（予定）』欄の訂正方法について」を参照してください。

■ 人的保証選択者が月額を増額変更する場合連帯保証人・保証人の自署・押印及び印鑑登録証明書の添付が必要。