●心不全診療の最前線!!［ III ］心不全の治療

5．心不全の外科的治療―補助循環・左室形成術・心臓移植
中谷武嗣＊

重症心不全に対する外科的治療として，補助循環（特に補助人工心臓），左室のリモデリングを試みる左室形成術および心臓移植がある．当センターの経験を報告する．
1）補助人工心臓（VAS）
は，国循型体外設置方式を用い，初期は左房脱血（LA）を，1999 年から左室脱血（LV）を採用した．また，2000 年からは携帯埋め込み型 LVAS（HeartMateVE）を用いた．症例は 51 例で，左心 VAS（LVAS）単独は 46 例で，他の 5 例では右心補助を併用した．補助期間は施行中 14 例を含め平均 308 日で，最長1,005 日であった．6 例は平均 120 日の補助後離脱し，5 例は最長 8 年後の現在通常の日常生活を営んでいる．10 例は平均 374 日（最長 668 日）の補助後心臓移植が行われた．21 例は平均 291 日後死亡したが，14 例は移植対象であった．国循型 LVAS 単独例の平均補助期間は，LA が 166 日に対し，LV は 485 日と有意に延長した．
2）左室形成術：著明な左室拡張と僧帽弁逆流を伴う拡張型心筋症（DCM）
で，左室後壁の著明な菲薄化あるいは壁運動低下を伴う 7 例に，左室壁部分切除＋僧帽弁置換／形成術を施行した．緊急手術 4 例では，2 例は術後 IABP を要し，離脱後も低心機能状態で 2 年後に死亡した．他の 2 例は術後 LVAS 装着を要した．予定手術 3 例は経過良好である．
3）心臓移植：日本臓器移植ネットワークに 65 例を登録し，うち 39 例は VAS 装着を必要とした．死亡は 13 例（全例 LVAS 装着例）であった．7 例が渡航移植を受けた．
LVAS 離脱 2 例を含む 6 例が登録を取り消した．現在待機中は 31 例（14 例が LVAS装着例）である．8 例（6 例が LVAS）で国内で移植されたが，全例生存し 6 例は社会復帰している．
重症心不全への外科的治療として，VAS は長期安定補助が可能で，予定手術での左室形成術，および心臓移植は良好な成績を示した．今後，心臓移植定着により，各治療法の利点を活かした選択ができることが望まれる．

Surgical treatment for profound heart failure-assist circulation, left
ventricular remodeling surgery, and heart transplantation
TAKESHI NAKATANI Department of Organ Transplantation, National Cardiovascular Center
なかたに・たけし：国立循環器病センター臓器移植部長．昭和51
年神戸大学医学部卒業．昭和57
年国立循環器病センター研究所人工臓器部．平成元年同生体工学部研究室長．平成11年同実験治療開発部長．平成12年現職．主研究領域／心臓血管外科．心臓移植．組織・細胞移植．補助心臓・補助循環．
＊Key words

心臓移植
左室部分切除術左心補助人工心臓
左室リモデリング

心不全診療の最前線 79

広く用いられている．わが国では，東京大学はじめにおよび国立循環器病センターにおいて体外設

内科的治療の限界を超えた重症心不全に対置 型 VAS の 開 発 が 進 め ら れ た1）．臨 床 応 用する外科的治療として，補助循環，左室形成は，心臓手術後などの急性心不全例に対し術あるいは心臓移植が考慮され，わが国にお1980 年から行われた．1990 年には，世界で初いても臨床例が増加してきた．国立循環器病

めて両システムが国からの製造承認を得，センターにおける経験を中心に概説する．

1994 年から急性心不全への適応が健康保険に採用された．1992 年からは，慢性心不全の急性増悪例に対しても適応されるようにな

1．補助循環り，米国製の体内収納型も用いられるように

1）補助人工心臓なった．

補助循環として，IABP，経皮的心肺補助法

国循型 VAS の血液ポンプは，体外設置ダイ（PCPS）および補助人工心臓（ventricular as-アフラム型（図 1 左）で，左心補助（LVAS）のsist system : VAS）が あ る が，IABP と PCPS

装着は右側左房へ心房カフを介して脱血管をは補助量，補助期間に限界があり，長期安定挿入し，送血管の人工血管部を上行大動脈へした循環補助を行うには VAS の適応が必要

端 側 吻 合 し て 行 う（左 房 脱 血：LA）．1999となる．この VAS は，自己心を温存して心機年からは，脱血管を左室心尖部に挿入する左能の代行を行うもので，欧米では心臓移植へ室脱血（LV）を用いている．また，右心補助のブリッジ手段（bridge to transplant）として（RVAS）では，脱血管を右房に，送血管を主

図1

国立循環器病センター型体外設置型補助人工心臓
左：血液ポンプ，右：制御駆動装置（VCT-50）

80 第 122 回日本医学会シンポジウム

表１ 慢性難治性重症心不全患者に対する補助人工心臓の適応基準

1．左心補助人工心臓
内科的治療および／あるいは IABP に反応しない心不全
1）血行動態
PCWP ≧ 20mmHg
および収縮期血圧≦ 80mmHg あるいは心係数≦ 2.02）副徴
1 時間排尿≦ 0.5mL/kg
SvO2 ≦ 60%
臨床経過
急激な血行動態の変化
進行する腎機能障害＊
進行する肝機能障害＊＊
2．右心補助人工心臓
左心補助人工心臓駆動下において内科的治療に反応しない右心不全
CVP ＜ 18mmHg では，収縮期血圧≦ 80mmHg あるいは心係数≦ 2.03．適用除外
1）回復不能な腎機能障害
2）回復不能な肝機能障害
3）呼吸不全（循環不全に伴うものは除く）
4）高度な血液障害（出血傾向など）
5）重症感染症
6）インフォームドコンセントがとれない場合＊：

進行する腎機能障害の指標
BUN ≧ 40mg/dL および／あるいはクレアチニン≧ 2mg/dL
1 時間排尿≦ 0.5mL/kg（利尿剤の使用下）＊＊： 進行する肝機能障害の指標

総ビリルビン≧ 2.0mg/dL および／あるいは SGOT ≧ 200U/L

肺動脈に装着する．送・脱血管は上腹部で体〜80 kg 前後の人を想定して開発され，体表外へ出し，上腹部に設置した血液ポンプに接面積 1.5 m2 前後以上の患者が適応とされて続する．制御駆動装置は 85 kg で，病院内の移いる．

動は比較的簡便に行える（図 1 右）．体内収納

慢性心不全の急性増悪例に対する適応基準

型としては，現在わが国で 2 種が臨床応用がは，表 1 に示すように，IABP を含む内科的治開 始 さ れ て い る．Thoratec 社 製 HeartMate

療に抵抗性で，急激な心不全や肝・腎障害を（HM）
LVAD は，プッシャープレート型で粗面認める状態である3）．また，本人および家族構造の血液接触面を有し，抗血栓性に優れてへのインフォームド・コンセントを得たうえおり，空気圧駆動装置によるもの（IP）とモーで適応することが重要である．用いる VAS

ター駆動携帯型（VE）がある．また，Nova-の選択は，体格が大きく右心不全を伴わない

cor LVAS は電磁力駆動プッシャープレート

症例では，体内収納型 LVAS を考慮する．
小さ型である．ともに，左室心尖脱血方式で，血な体格の症例では，体外設置型を選択する．

液ポンプは左腹壁内あるいは腹腔内に収納さ両心補助が必要な症例では，空気圧駆動体外れ，制御およびエネルギー供給用のチューブ設置型による両心補助を行う．

により体外の装置と接続される．ともに 70

VAS 装着後の管理は，装着後早期には最大心不全診療の最前線 81

1.00.74

0.8

0.60

0.6

0.37

0.4

0.27
0.200

図2200400

600

800

1,000
1,200（days）

国循型左心補助人工心臓（左室脱血型）による累積補助期間（両心補助例を除く）限の循環補助を行うことにより，全身状態改日）の補助後死亡した．これら 16 例中，30善を図る．その後早期に抜管，経口摂取を開日以内の補助例は 2 例のみであった．死亡原始し，さらにリハビリを積極的に行う．全身因は，感染症，脳出血，出血性梗塞を含む脳状態が改善し，リハビリが可能となった段階梗塞が主であった．現在 14 例が 34〜865 日

において，自己心機能の回復が得られれば間（平均 369 日間）補助施行中である．国循

VAS より離脱を試みる4）．

型にて左心補助のみを行った左室脱血例と，

2）国立循環器病センターにおける経験例

左房脱血例で累積補助期間を検討すると，平VAS 適 応 例 は，拡 張 型 心 筋 症（DCM）44

均補 助 期 間 は 165 日 か ら 485 日 へ と 3 倍 に例を含む 51 例で，年齢は 8〜57 歳（平均 34延長した．

歳），男 37 例，女 14 例 で あ っ た．5 例 で はRVAS を併用し，46 例は LVAS 単独で，国循型LA 10 例，LV 33 例および HMVE 3 例であ っ2．左室形成術

た．施行中の 14 例を含めた施行期間は 7〜左室拡大を伴った心不全に対する外科的治1,005 日（平均 308 日）であった．6 例は 90

療として，左室（特に後壁）の心筋性状に応〜146 日（平均 120 日）の補助後離脱した．うじて，左室部分切除術＋僧帽弁置換術!
形成術

ち 1 例は 2 カ月後死亡したが，他の 5 例は β

あ る い は 僧 帽 弁 形 成 術 が 選 択 さ れ る（表遮断薬，ACE 阻害薬を含む内科的治療を行っ

5）2）．われわれは，著明な左室拡張（左室拡張ており，最長 8 年を超えて日常生活を営んで末期径 65〜85 mm，平均 78 mm）と僧帽弁逆いる．

流（MR）を伴い，左室後壁の著明な菲薄化お10 例（LA 2 例，LV 8 例）は 39〜669 日（平よび壁運動低下を認める DCM 7 例に対し，左均 374 日）の補助後心臓移植が行われた（6室部分切除術を施行した．うち 5 例は僧帽弁例国内，4 例渡航）
．渡航 1 例は移植後死亡し置換術を，2 例は僧帽弁形成術を行った．なたが，他の 9 例は生存している．21 例は心臓お，7 例中 4 例は，強心剤の持続静注や IABP移植待機であったが，7〜1,005 日（平均 291

適用にかかわらず心不全が進行しショックと82 第 122 回日本医学会シンポジウム

表２ 左室形成術の適応

対象
著明な左室拡張（左室拡張末期径；LVDd ≧ 70mm）と僧帽弁逆流（Á/Â度以上）を伴う拡張型心筋症
術式
1．左室壁部分切除＋僧帽弁置換/形成術
左室後壁に著明な菲薄化/壁運動低下を認める症例
2．僧帽弁形成術
後壁の壁運動が良好で壁厚が維持されている症例

表３ 国立循環器病センターにおける心臓移植症例のまとめ

8 例；14 〜 55（33±15）
歳；男 7，女 1
基礎疾患；DCM 8
待機状況；Status 1：8（LVAS 6 ＊，カテコラミン 2）
待機期間；29 〜 629（316±241）日
LVAS 補助期間；39 〜 669（395±244）日
現状；社会復帰 6，リハビリ中 2＊：左室部分切除術後 1 例，僧帽弁形成術後 1 例なったため，緊急手術となった．予定手術 3〜55 歳（平均 33 歳），男性 7 例，女性 1 例で例の経過は良好で，最長例は 4.5 年を経過すあった．待機状況は全例 status 1 で，6 例がるが，現在外来加療を続けている．しかし，

LVAS 装着例，2 例がカテコラミン投与例で緊急例 4 例では術後 IABP による循環補助をあった．LVAS 装着例では，第 1 例目は LA-必要とした．うち 2 例は心不全進行によりLVAS でその補助期間は 39 日であったが，以LVAS へ移行し，他の 2 例は退院したが，その後延長し，その補助期間は最長 669 日（平均後心不全悪化により死亡した．

395 日）におよんだ．また，登録待機期間も29〜629 日（平均 324 日）におよんだ．

3．心臓移植臓器提供施設は，遠隔地 7 例，近畿地区 1例で，搬送には 6 例でチャータージェット

1）移植待機例

機，1 例でヘリコプター，1 例で緊急自動車がわれわれは，心臓移植が考慮される重症慢使用された．搬送時間は 67〜144 分（平均 102性心不全症例に対し，1990 年 10 月から臓器分）で，虚 血 時 間 は 188〜226 分（平 均 211

移植医学的適応症例検討会において検討を分）であった．心筋保護液としては，当初 St.

行ってきた．これまでに日本臓器移植ネット

Thomas 液を用い，7 例目からは Celsior 液をワークに 65 例登録したが，うち 54 例は DCM用いた．移植手術術式は，第 1 例は従来からで，平 均 35 歳 で あ っ た．ま た，65 例 中 39

行われてきた Lower-Shumway 法を，2 例目で例は VAS 装着例あるいは待機中に VAS 装着

は 両 大 静 脈 吻 合 法（Bicaval 法）を 用 い，3を必要とした．これまでに 8 例が心臓移植を例目以降は右房後壁の一部を温存する modi-受け，13 例が待機中に死亡したが，全例 LVAS

fied Bicaval 法を用いた6）．免疫抑制療法は，装着中であった．7 例が渡航移植を希望し米

ciclosporin-A（ネオーラル!），mycophenolate

国で移植を受けたが，うち 4 例は LVAS 装着

mofetil（セル セ プ ト!），お よ び ス テ ロ イ ド例であった．6 例は取り消しとなったが，うち（初期：methylprednisolone（ソル・メドロー

5 例は心機能改善例（LVAS 補助 1 例，左室部ル!），維持：prednisolone（プレドニン!））に分切除術 1 例，成長ホルモン療法 1 例，長期よる三者併用療法を用いた．なお，腎機能障カテコラミン投与 2 例）であった．現在 31

害を伴った 4 例に，抗胸腺細胞抗体製剤であ例が待機中で，うち 14 例が LVAS 装着例である ム ロ モ ナ ブ-CD 3（オ ル ソ ク ロ ー ン OKTる．

3!）を 用 い た．3 例 で 国 際 心 臓 肺 移 植 学 会2）心臓移植例（ISHLT）分類 grade 3 A の拒絶反応を 2 回認

8 例が心臓移植を受けたが全例 DCM で，14めたが，ステロイドパルス療法により軽快し心不全診療の最前線 83

た．感染症に関しては 1 例で，肺炎およびサイトメガロウイルス胃炎を認めたが，治療により軽快した．現在 2 例はリハビリ施行中であるが，他の 6 例は，移植後 1.5〜3 カ月後に退院し，復職，復学など社会復帰している．
また，1 年ごとに冠動脈造影と血管内エコー検査において冠動脈の異常の有無を検討している．

おわりに
これまでの経験より，心不全が進行した重症心不全例において，心不全がコントロールされている症例では，左室形成術の適応が考in patients with end-stage cardiomyopathy . ASAIO
Journal 1998 ; 44 : M 516―M 520.
5）中谷武嗣，笹子佳門，北村惣一郎：重症心不全に対する補助人工心臓と左室縮小術の適応．循環器専門医
1999 ; 7 : 307―312.
6）Kitamura S, Nakatani T, Bando K, et al . : Modificationof bicaval anastomosis technique for orthotopic hearttransplantation. Ann Thorac Surg 2001 ; 72 : 1405―1406.
7）Suma H, Isomura T, Horii T, et al . : The Shonan Kamakura experience-early results of the Batista operation. In Partial left venriculectomy（eds Kawaguchi AT,Linde LM）. Elisvier, Amsterdam, 1998, pp 105―110.
8）Asahara T, Murohara T, Sullivan A, et al . : Isolation ofputative progenitor endothelial cells for angiogenesis.
Science 1997 ; 275 : 964―967.
9）花谷彰久，中谷武嗣：わが国における臓器移植患者の予後：心臓．ICU と CCU 2002 ; 26 : 903―911.

慮 さ れ る7）．心 不 全 が 進 行 し 諸 臓 器 障 害 を伴った症例では，VAS 適応により全身状態の改善を図り，心臓移植へのよい適応患者とす質るとともに，自己心機能の回復可能性を追求

疑応答すべきと考える．さらに，LVAS 装着中における自己心への治療法として，薬物療法のみな座長（堀） ありがとうございました．補助らず，心筋細胞移植などを検討することによ

循環，それから左室形成術，心臓移植の現状り回復離脱例が増加し，LVAS の bridge to re-について非常に要領よくまとめていただきま8）covery としての有用性が期待される ．

した．どなたかご質問はありますか．

治療限界を超えた慢性重症心不全に対し

永井良三（東京大） 補助人工心臓をつけらて，心臓移植は治療成績が期待できる有効なれたときに，もちろん離脱できればよいわけ治療手段であり，わが国においても臓器移植です．それまでの間，心筋保護を目的として，法の施行により，ようやく実施されるように

たとえば β 遮断薬，ACE 阻害薬を積極的に使なった．これまでのわが国での施行例はまだうというようなことはしておられますか．

9）

少数ではあるが，術後成績は良好である ．

中谷

全身状態が安定した段階で，その管今後，心臓移植定着により，各治療法の利点

理中に血圧が高いというようなことがあれを活かした選択ができることが望まれる．

ば，ACE 阻害薬に関しては，比較的早期から使い出すということにしています．さらに落〔文献〕
1）Takano H , Nakatani T : Ventricular assist systems :Experience in Japan with Toyobo pump and Zeon
pump. Ann Thorac Surg 1996 ; 61 : 317―322.
2）中谷武嗣，花谷彰久，宮武邦夫，他 ：人工心臓と心臓移植．循環器専門医 2001 ; 9 : 51―56.
3）慢性心不全治療ガイドライン．Jpn Circ J 2000 ; 64
（suppl 4）: 1023―1079.
4）Nakatani T, Sasako Y, Kobashi Y, et al . : Recovery of
cardiac function by long-term left ventricular support
84 第 122 回日本医学会シンポジウム

ち着いてくるようであれば β 遮断薬も併用しています．基本的には全例 1 カ月前後のところでそれらの治療を開始しています．それから量を増やせるかどうかは，患者さんの心臓の function によって変わってきます．治療を進められない場合でも治療を切ることはせずに，原則的には続けて様子をみるというよ
うにしています．

座長

離脱できるかどうかということは，何かよい指標はありますか．
中谷す．そういうことができるものであれば，今度はもっと積極的に補助量を減らして行き，最初の写真でもお見せしたように，さらに行けるようであれば最終的にはカテーリハビリテーションをしています．このときテルをして，その時に同時にドブタミン負荷に，今度は補助量をどうするかということでをして心機能を評価し，それで最終判断してすが，単に移植だけを考えるのであれば十分います．

な補助を続けるという考え方になると思いま

座長

現在，心臓移植の施設の適応拡大がすが，それぞれの症例によって異なりますが，行われていまして，もともと 3 施設で行われ現時点では，われわれは一応可能な限り最低ていましたが，東京大学と埼玉医科大学がさ保障量の補助量で行こうということです．でらに増えて，あと 2，3 施設増える可能性があすから全身状態が安定な状態で，どちらかとるということで，いまご審議していただいていうと基本的には人工心臓の補助量を減らすいるところです．
これから施設が増えますと，方向にしています．そのときにまず β 遮断

東京，大阪だけではなくて，搬送の問題もあ薬，ACE 阻害薬を使います．それで運動をさりますので，そういう面で便宜がはかられるせて，つらくないかということを見ます．自だろうと期待するわけです．しかしいかにせ分の心臓の機能がよくなってきている人に関んドナーの提供がきわめて伸び悩んでいる状

しては，運動をするときに，補助心臓の補助態ですので，これからはわが国も心臓移植に量をあえて変えずに行います．ということは，向けて，本格的な稼働をするというステップ

運動ができるということは，自分の心臓が働にきているのではないかと思います．ありがいているというかたちになりますから，それとうございました．

が一番簡便で，外した後のことも予想できま

心不全診療の最前線 85