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原島 根 県 中 病 医 誌 48
3 3頁 〜 3 7頁

著

当院における妊婦の虫垂炎に対する手術治療～複雑性虫垂炎の症例報告と過去10年間の症例の検討～佐藤 総太1） 前本長見直2） 服部概遼2） 伊藤晋明2） 岩﨑拓馬2） 海野純治2） 金澤陽資2）
旭宣2）

要：妊婦の急性虫垂炎は重症化しやすく，流早産や死産の可能性が高くなることが報告されている．手術が望ましいと判断した場合，母体だけでなく胎児へも影響が及ぶ可能性があること念頭に置きながら診療に当たる必要がある．我々はこれまでも妊婦の虫垂炎に対して腹腔鏡下虫垂切除術を施行した報告を行なっている．現在当院で行なっている複雑性虫垂炎の手術手技を症例報告として提示し，さらに当院での過去 10 年間の妊婦に対する虫垂切除術の症例の術式と手術成績を文献的考察とともに報告する．
索引用語：妊婦，虫垂炎，腹腔鏡下手術

The surgical treatment for acute appendicitis during pregnancy at our hospital.
Sota SATO1）
Ryo MAEMOTO2）
Takuma ITO2）
2）
2）
Yosuke UMINO
Tadashi NAGAMI
Kuniaki HATTORI2）
Junji IWASAKI2） and Akiyoshi KANAZAWA2）
Key words：pregnant, acute appendicitis, laparoscopic surgery

はじめに妊婦の急性虫垂炎は，妊娠中の急性腹症の原因として外科医が遭遇する機会の多い疾患の一つであり，その頻度は妊婦の1,000-2,000 人に１人程度と言われている 1, 2）． 妊娠時期別の発症頻度を検討した報告 3） で腔鏡下手術の症例を報告している5）．今回我々は，妊婦の複雑性虫垂炎に対して腹腔鏡下虫垂切除術を施行した１例を経験したため，過去の経験症例の文献的考察とともに報告する．

症例は， 妊娠前期（０〜15 週） が 30％， 妊娠中期（16 週

症例は妊娠 22 週の30 歳代女性． 前日からの心窩部〜27 週）が40％，妊娠後期（28 週以降）が 30％とさ痛を主訴に救急外来を受診し，腸炎の疑いで産婦人科れている．また，妊婦の急性虫垂炎は重症化しやすく，に入院となった．入院３日目に右下腹部に痛みが移動

流早産や死産の可能性が高くなることが報告されていし，WBC 8,600/μL，CRP 12.82mg/dLと炎症反応の上4）るため ，正確な診断と適切で迅速な治療が必要とな昇を認めたため，MRI 検査を施行したところ，急性虫る．これまでにも我々は妊婦の急性虫垂炎に対する腹垂炎が疑われ，入院４日目に当科紹介となった．体温

１）島根県立中央病院 臨床教育・研修支援センター
２）島根県立中央病院 外科・消化器外科

１）Clinical Education and Training Support Center,
Shimane Prefectural Central Hospital２）Shimane Prefectural Central Hospital Surgery,Digestive Surgery

島根県立中央病院医学雑誌

34第48巻（令和５年）

は 37.3℃，右下腹部に圧痛と反跳痛を認め，MRI 検査

部壊疽性を疑うような色調であった（図４）．子宮にの所見では虫垂が 13 mm に腫大し，周囲に軽度の液体鉗子が触れないように注意しながら，型通り虫垂切除貯留を伴っていた（図１）．複雑性の急性虫垂炎と診を行った（図５）．腹腔内を洗浄し，ドレーンは留置断し，緊急手術の適応と判断した．産婦人科医とも相せずに手術を終了した． 手術時間は 82 分， 麻酔時間談し，全身麻酔下に腹腔鏡下手術の方針とした．

は 131 分であった．術後，切迫早産を併発したため子

麻酔導入後，エコーで子宮底の位置を確認したとこ

宮収縮が持続し，子宮収縮抑制薬の点滴を施行した．

ろ， 臍より３cm 頭側であった． 剣状突起と臍の中間

術後 10 日目に退院となり， その後の妊娠経過に問題

位をOpen 法で開腹し1st portを挿入し，腹腔内を観察した．気腹圧は10 mmHgとした．妊娠により腫大した子宮が腹腔内を大きく占めていたが，気腹下に視野は確保できると判断し，腹腔鏡下手術の方針とした．右季肋部と右側腹部に５mm portを追加し， 合計３portとした（図２）．虫垂周囲に少量の膿汁を認め（図３），右卵巣や回腸との癒着を剥離した．虫垂は腫大し，一図３

術中所見①

図４

術中所見②

図５

術中所見③

盲腸周囲に膿汁（A）を認め，右卵巣（B）が癒着している．

図１

腹部 MRI T2 強調像

腫大した虫垂（矢印）を認める．

図２

ポート配置

虫垂（A）は腫大し，一部に色調不良を認めた．
虫垂間膜（B）を超音波切開凝固装置で処理した．

虫垂はリニアステープラーで切除した．
切除後の虫垂断端（矢頭）を示す．

当院における妊婦の虫垂炎に対する手術治療はなかった．病理組織学的検査では穿孔を伴う虫垂炎

35考の所見だった．

察

前述の通り，妊婦の急性虫垂炎は重症化しやすいた

当院での過去の経験症例の検討

め，正確な診断と治療介入が求められる．妊娠中の虫当院で過去 10 年間に妊婦の急性虫垂炎に対して虫垂炎は胎児に影響を与えることが知られている． 特垂切除術を施行した症例は，本症例も含め13 例であっに虫垂の穿孔所見は重要であり， 穿孔がない場合のた．13 例の詳細を表１に示す．

流産・早産による胎児死亡率は1.5％であるのに対し，急性虫垂炎の発症は７例が妊娠初期，５例が妊娠中穿孔がある場合は 37.5％にもなると報告されており6），期， １例が妊娠後期であった． 術式は13 例中 12 例が穿孔や膿瘍形成を伴う複雑性虫垂炎は迅速に診断する

腹腔鏡下虫垂切除術で１例が開腹虫垂切除術であっ必要がある． 妊娠中は経過とともに子宮が大きくなた．診断に用いた画像検査の内訳は，超音波検査４例，り，虫垂が圧排されて虫垂の位置が変化するため，必CT 検査６例，MRI 検査３例であった．

ずしも右下腹部痛を呈するわけではなく，血液検査，術後，切迫早産となり子宮収縮抑制薬を投与してい画像検査を追加して総合的に判断する．過去の当院でる症例は４例であり， 虫垂炎術後の経過に問題はなの症例の検討でも右下腹部痛を呈したのは 13 例中 10かったものの，術後在院日数が延長した．この４例は例（77％）であった．

すべて妊娠中期の症例であった．妊娠中期の手術は切迫早産となりやすく，産婦人科医とより密に連携しな画像検査は腹部超音波検査が最も簡便で侵襲も少ながら術後管理を行う必要がある． また，13 例中５例

いが， 腸管ガスや子宮の位置によっては虫垂を描出がいわゆる複雑性虫垂炎（術中所見で周囲膿瘍を伴っするのが難しいことや， 超音波検査の技量に左右さている，もしくは病理学組織学的に穿孔や壊疽性の所れるという制限がある． 腹部超音波検査で診断でき見があるもの）であったが，手術に関連する合併症もない場合は CT 検査やMRI 検査の追加を検討する．妊なく，その後の妊娠経過にも問題はなかった．

婦の虫垂炎に対するCT 検査の感度・特異度は，それ症例８と症例 13（本症例）は他院での出産であった

ぞれ 92％・99％と報告されており7）， 診断に有用であが，当院でフォローを行なっていた期間の妊娠経過はる．一方で CT 検査は被曝による胎児の催奇形性と発問題なかった．

癌のリスクが問題となる． 産婦人科診療ガイドライ
ン2023 8）では 100mGy 以下の放射線量であれば，被曝

表１

当院で妊娠中に虫垂切除術を施行した症例

症例

妊娠週数

症状

診断方法

術式

手術時間（分）合併症

在院日数（日）

虫垂炎の分類

出産週数

122

右下腹部痛

造影 CT

腹腔鏡

88

切迫早産

22複雑

39221右下腹部痛

単純 CT

腹腔鏡

44なし

12単純39316右下腹部痛

単純 MRI

腹腔鏡

37なし

3単純31

418右下腹部痛

造影 CT

開腹69なし5複雑

4058下腹部痛

腹部超音波

腹腔鏡

64なし

3単純40

610右下腹部痛

腹部超音波

腹腔鏡

35なし

3単純36

714下腹部痛

造影 CT

腹腔鏡

66なし

3単純40

810右下腹部痛

腹部超音波

腹腔鏡

71なし

2複雑

-

914右下腹部痛

腹部超音波

腹腔鏡

53なし

3単純40

1025

下腹部痛

単純 CT

腹腔鏡

45

切迫早産

25

複雑

391131右下腹部痛

単純 CT

腹腔鏡

83なし

3単純40

1212右側腹部痛

単純 MRI

腹腔鏡54切迫早産

8単純411322

右下腹部痛

単純 MRI

腹腔鏡82

切迫早産

10複雑-島根県立中央病院医学雑誌

36

第48巻（令和５年）

による胎児への影響はほとんどないとされている．１

いう大規模なデータが含まれているが，後方視的な研回の腹部 CT による胎児被曝量は平均で 8.0 mGy，最大究であること，手術時の妊娠週数の検討がなされていで 49 mGy であり， 診断に難渋する場合は躊躇なく施ないこと，negative appendectomy が多く含まれている行してもよいと考えられる． しかし，30 mGy の線量ことなどから，データの信頼性が高いとは言えない．

でも小児期における発癌性に留意する必要がある．そこのデータを除外した検討においては腹腔鏡下手術と9）の頻度は 500 胎児に１人の確率といわれているため ，開腹手術で差は見られなかったとされており，腹腔鏡CT 検査を施行する際にはリスクとベネフィットを十下手術が胎児死亡のリスクであると結論づけるべきで分に説明する必要がある．MRI 検査は被曝がなく，虫はないと考える．我々の症例の検討でも，腹腔鏡下虫垂炎に対する診断の感度は100％， 特異度も93.6％と垂切除術は大きな合併症もなく，その後の妊娠経過に10）高く， 有用であることが報告されている ．しかし，も影響を与えず， 安全に施行できていると考えておMRI が随時施行できるかは施設によって異なるため，り，今後も腹腔鏡下虫垂切除術は妊婦の虫垂炎に対しCT 検査と比べた場合の汎用性は低い． 本症例ではても第一選択となると考えている．現在，腹腔鏡下大MRI 検査を行ったが，画像検査の選択については患者腸切除研究会において，妊婦に対する腹腔鏡下虫垂切や施設の状況に合わせて，産婦人科医と外科医が連携除術の安全性・有用性に関する多施設共同研究が進行して判断する必要がある．

中であり，この結果も注視したい．

米国内視鏡外科学会（Society of American Gastro-結intestinal and Endoscopic Surgeon: SAGES）のガイドラ

語イン 11） では妊婦の急性虫垂炎に対する治療の第一選

妊娠 22 週の妊婦の複雑性虫垂炎に対し腹腔鏡下虫択は手術であるとしている．さらに妊婦に対しての必垂切除術を行った１例を経験し， さらに当院での過要な手術の遅れは母体，胎児共に不利益になる可能性

去 10 年間の症例を検討した． 当院での， 妊娠中の急があることから，週数に関わらず手術を検討すること性虫垂炎に対する腹腔鏡下手術は安全に施行できていを推奨している． 近年， 妊婦に対しても腹腔鏡下虫た．

垂切除術が多く行われるようになった5,12, 13）． 妊婦に対する腹腔鏡下虫垂切除術の利点として，①創が小さ

なお， 本研究は島根県立中央病院

臨床研究・ 治く術後疼痛を軽減でき，鎮痛薬の使用が減量できるこ験審査委員会の承認を受けている（中臨と， ②気腹による十分な術野の確保が可能になるこ

2023 年 12 月７日）．と，③肥満例でも病変へのアプローチが容易になるこR23-030

参考文献と，④複数人で術野画像を共有できること，⑤早期離床により血栓形成のリスクを軽減できること，⑥早期

１）Pedersen AG, Petersen OB, Wara P, et al.:

経口摂取が可能となることで，胎児へのストレスを軽Randomized clinical trial of laparoscopic versus open

減できること，⑦術後創感染・癒着・イレウスの発症

appendicectomy. Br J Surg, 2001; 88（2）: 200-205.

率が低いこと．⑧入院期間が短いこと，⑨整容面に優２）Sadot E, Telem DA, Arora M, et al.: Laparoscopy: aれることが挙げられる

14-17）．我々もこれらのことを勘案し，妊婦に対しても積極的に腹腔鏡下手術を行なっ
2）18）ている．Sadotら やKirshteinら

safe approach to appendicitis during pregnancy. SurgEndosc, 2010; 24（2）: 383-389

は妊婦に対する開腹３）Zhang Y, Zhao YY. Qiao J, et al.: Diagnosis of

虫垂切除術と腹腔鏡下虫垂切除術を比較した検討で，appendicitis during pregnancy and perinatal outcome

腹腔鏡下手術は有用であり母体と胎児の予後には影響

in the late pregnancy. Chin Med J（Engl）, 2009; 122を与えないと報告している．一方で，Leeら19）のメタ（5）: 521-524

アナリシス（全 4,694 例，腹腔鏡 905 例，開腹 3,789 例）

４）Machado NO, Grant CS: Laparoscopic appendicecto-

では，腹腔鏡下手術の方が胎児死亡率が高いと報告さ

my in all trimesters of pregnancy. JSLS, 2009; 13（3）:れている（相対危険度 1.72）． しかし， この検討には

384-390

McGoryらの 3,133 例（腹腔鏡 454 例，開腹 2,679 例）と５）佐々木将貴，森岡三智奈，福本実希子，他：妊娠当院における妊婦の虫垂炎に対する手術治療

37

25 週，31 週の妊婦の急性虫垂炎に対して腹腔鏡

13）桑原尚太，青木佑磨，市村龍之助，他：腹腔鏡下下虫垂切除術を施行した２症例．島根県立中央病虫垂切除術を行った妊娠後期急性虫垂炎の１例．

院雑誌，2019; 44: 43-46

日臨外会誌，2023; 84（5）: 752-757

６）Babaknia A, Parsa H, Woodruﬀ JD: Appendicitis

14）岡田和幸， 小林裕之， 姚思遠， 他： 妊娠 30 週

during pregnancy. Obstet Gynecol, 1977 Jul; 50の急性虫垂炎に対して腹腔鏡下虫垂切除術を施（1）:40-44

行した１例．日内視鏡外会誌，2013; 18（16）: 731-７）Damilakis J, Perisinakis K, Voloudaki A, et al.:Estimation of fetal radiation dose from computed

73515）久恒靖人， 大島隆一， 岸龍一， 他： 妊娠 17 週

tomography scanning in late pregnancy: depth-doseの妊婦の急性虫垂炎に対し腹腔鏡下虫垂切除術

data from routine examinations. Invest Radiol, 2000を施行した一例．日内視鏡外会誌，2017; 22（6）:Sep; 35（9）: 527-533

775-780８）日本産科婦人科学会，日本産婦人科医会／編：産16）庫本達， 大浦康宏， 鈴木重徳： 妊娠 20 週妊婦婦人科診療ガイドライン−産科編 2023． 日本産の急性虫垂炎に対して単孔式腹腔鏡下虫垂切除術科婦人科学会事務局，2023を施行した１例．日大腸肛門病会誌，2020; 73（6）:９）Wagner LK, Huda W: When a pregnant woman with252-257

suspected appendicitis is referred for a CT scan, what17）勝野剛太郎，福永正氣，永仮邦彦，他：高度炎症

should a radiologist do to minimize potential radiation性虫垂炎（壊疽性・穿孔性・膿瘍形成）に対するrisks?. Pediatr Radiol, 2004 ; 34（7）: 589-590

腹腔鏡下手術と開腹手術の比較検討．日消外会

10）徳光幸生，橋本憲輝，友近忍，他：妊娠中に発症した急性虫垂炎の診断にMRIが有効であった１
例．日腹部救急医会誌，2008; 28（5）: 731-73411）Pearl JP, Price RR, Tonkin AE, et al.: SAGES
guidelines for the use of laparoscopy during
pregnancy. Surg Endosc, 2017; 31（10）: 3767-378212）姚誌，2009; 42（1）: 16-2418）Kirshtein B, Perry ZH, Avinoach E, et al.: Safety oflaparoscopic appendectomy during pregnancy. WorldJ Surg, 2009; 33（3）: 475-48019）Lee SH, Lee JY, Choi YY, et al.: Laparoscopic
appendectomy versus open appendectomy for思遠，小林裕之，岡田和幸，他：妊娠中の急suspected appendicitis during pregnancy: a systematic性虫垂炎に対して腹腔鏡下虫垂切除を施行した

review and updated meta-analysis. BMC Surg, 2019;

５症例．日消外会誌，2014; 47（10）: 623-630

19（1）
: 41
（受付日：2023 年 12 月９日，掲載決定日：2023 年 12 月 28 日）