別紙１－１（第５条関係）

記載例さがすたいるバリアフリー化補助事業実施計画書1．基本情報申請者住氏

所
名○○市○○町１－２－３株式会社○○○○ 代表取締役 ○○ ○○※法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の職・氏名

連絡先責任者氏名担当者氏名電話番号メールアドレス○○ ○○○○ ○○0952-＊＊-＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊@＊＊＊＊※法人にあっては、担当部署の責任者及び担当者の所属部署・役職・氏名２．事業概要① 事業を実施する店舗・施設名カフェ○○○○○② 店舗・施設の目指す姿と現状・課題（さがすたいるの観点から記載してください）＜目指す姿＞（例１）３世代で一緒に訪れ、くつろげるカフェ（例２）視覚や聴覚に障がいがある方も楽しめるカフェ＜現状・課題＞・入口に段差があり、ベビーカーや車いすでの入店がスムーズにいかない。
・トイレが狭く、車いすで入れなかったり、小さな子ども連れで入りにくい。
・テーブル席しかなく、小さな子どもをずっと椅子に座らせておかなければならない。
・視覚や聴覚に障がいがある方と注文等のコミュニケーションがスムーズにいかない。
③ 事業内容 （さがすたいるバリアフリー化補助金を活用して行う取組を記載してください）
区 分
内 容・出入口のスロープ、手すりの整備・トイレの拡張及びベビーキープの設置（１） 工事施工費・キッズスペースの整備（２） 備品購入費その他、サポートの（３） 質の向上に要する経費・筆談ボードの購入・子ども用の椅子、食器の購入・おむつ交換台の購入・点字メニューの作成・スタッフの接遇研修受講料④ 事業予定期間（上記③の完了予定日の見込みを記載してください）交付決定日令和6年1月31日～⑤ 効果（上記③が②にどのように資するか効果を記載してください）（例１）出入口とトイレのバリアフリー化に加え、キッズスペースやおむつ交換台等を備えることにより、子どもから高齢者まで世代を問わず受け入れることができるようになる。
（例２）店舗スタッフの接遇研修受講に加え、筆談ボードや点字メニューを備えることにより、視覚や聴覚に障がいがある方とも積極的にコミュニケーションを行うことができるようになる。

３．さがすたいるセミナーの受講さがすたいるセミナー受講日（下記の日程内から受講する日又は受講した日にチェックしてください）①【第一回】令和6年6月4日（火） 14：30～16：30 ※申込締切日：令和6年5月29日（水）会場：佐賀県在宅生活サポートセンター（佐賀市神野東2丁目6-1）☑

②【第二回】令和6年8月27日（火） 14：30～16：30 ※申込締切日：令和6年8月20日（火）会場：市村清記念 メディカルコミュニティセンター（三養基郡みやき町白壁1074番地3）□③【第三回】令和6年11月20日（水） 14：30～16：30 ※申込締切日：令和6年11月13日（水）会場：カフェ クール ド ナチュール（伊万里市二里町八谷榒1179）□【第四回】令和7年2月4日（火） 14：30～16：30 ※申込締切日：令和7年1月28日（火）会場：佐賀県在宅生活サポートセンター（佐賀市神野東2丁目6-1）参加者名○○ ○○参加人数④4□1人別紙２－１（第６条関係）記載例さがすたいるバリアフリー化補助事業実施計画書（変更） ※変更箇所は下線変更がない箇所は、変更前の実施計画書の内容を記入する。
※「２．事業概要」、「３．さがすたいるセミナーの受講」も同様1．基本情報
申請
者住
氏

所
名○○市○○町１－２－３株式会社○○○○ 代表取締役 ○○ ○○※法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の職・氏名

連絡先責任者氏名担当者氏名電話番号メールアドレス○○ ○○○○ ○○0952-＊＊-＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊@＊＊＊＊※法人にあっては、担当部署の責任者及び担当者の所属部署・役職・氏名２．事業概要① 事業を実施する店舗・施設名カフェ○○○○○② 店舗・施設の目指す姿と現状・課題（さがすたいるの観点から記載してください）＜目指す姿＞（例１）３世代で一緒に訪れ、くつろげるカフェ（例２）視覚や聴覚に障がいがある方も楽しめるカフェ＜現状・課題＞・入口に段差があり、ベビーカーや車いすでの入店がスムーズにいかない。
・トイレが狭く、車いすで入れなかったり、小さな子ども連れで入りにくい。
・テーブル席しかなく、小さな子どもをずっと椅子に座らせておかなければならない。
・視覚や聴覚に障がいがある方と注文等のコミュニケーションがスムーズにいかない。
③ 事業内容 （さがすたいるバリアフリー化補助金を活用して行う取組を記載してください）
区 分
内 容・出入口のスロープ、手すりの整備・トイレの拡張及びベビーキープの設置（１） 工事施工費・キッズスペースの整備（２） 備品購入費その他、サポートの（３） 質の向上に要する経費・筆談ボードの購入・子ども用の椅子、食器の購入・おむつ交換台の購入・点字メニューの作成・スタッフの接遇研修受講料④ 事業予定期間（上記③の完了予定日の見込みを記載してください）交付決定日令和6年1月31日～⑤ 効果（上記③が②にどのように資するか効果を記載してください）（例１）出入口とトイレのバリアフリー化に加え、キッズスペースやおむつ交換台等を備えることにより、子どもから高齢者まで世代を問わず受け入れることができるようになる。
（例２）店舗スタッフの接遇研修受講に加え、筆談ボードや点字メニューを備えることにより、視覚や聴覚に障がいがある方とも積極的にコミュニケーションを行うことができるようになる。
３．さがすたいるセミナーの受講さがすたいるセミナー受講日（下記の日程内から受講する日又は受講した日にチェックしてください）①【第一回】令和6年6月4日（火） 14：30～16：30 ※申込締切日：令和6年5月29日（水）会場：佐賀県在宅生活サポートセンター（佐賀市神野東2丁目6-1）☑

②【第二回】令和6年8月27日（火） 14：30～16：30 ※申込締切日：令和6年8月20日（火）会場：市村清記念 メディカルコミュニティセンター（三養基郡みやき町白壁1074番地3）□③【第三回】令和6年11月20日（水） 14：30～16：30 ※申込締切日：令和6年11月13日（水）会場：カフェ クール ド ナチュール（伊万里市二里町八谷榒1179）□【第四回】令和7年2月4日（火） 14：30～16：30 ※申込締切日：令和7年1月28日（火）会場：佐賀県在宅生活サポートセンター（佐賀市神野東2丁目6-1）参加者名○○ ○○参加人数□④

151人別紙３－１（第７条関係）

記載例さがすたいるバリアフリー化補助事業実績報告書実施計画書の内容と合わせる。
※「２．事業概要」、「３．さがすたいるセミナーの受講」も同様1．基本情報申請者住氏

所
名○○市○○町１－２－３株式会社○○○○ 代表取締役 ○○ ○○※法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の職・氏名

連絡先責任者氏名担当者氏名電話番号メールアドレス○○ ○○○○ ○○0952-＊＊-＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊@＊＊＊＊※法人にあっては、担当部署の責任者及び担当者の所属部署・役職・氏名２．事業概要① 事業を実施した店舗・施設名カフェ○○○○○② 店舗・施設の目指す姿と現状・課題（実施計画書から転記してください）＜目指す姿＞（例１）３世代で一緒に訪れ、くつろげるカフェ（例２）視覚や聴覚に障がいがある方も楽しめるカフェ＜現状・課題＞・入口に段差があり、ベビーカーや車いすでの入店がスムーズにいかない。
・トイレが狭く、車いすで入れなかったり、小さな子ども連れで入りにくい。
・テーブル席しかなく、小さな子どもをずっと椅子に座らせておかなければならない。
・視覚や聴覚に障がいがある方と注文等のコミュニケーションがスムーズにいかない。
③ 事業内容 （さがすたいるバリアフリー化補助金を活用して実施した取組を記載してください）
区 分
内 容・出入口のスロープ、手すりの整備・トイレの拡張及びベビーキープの設置（１） 工事施工費・キッズスペースの整備（２） 備品購入費その他、サポートの（３） 質の向上に要する経費・筆談ボードの購入・子ども用の椅子、食器の購入・おむつ交換台の購入・点字メニューの作成・スタッフの接遇研修受講料様式第３号の「５.事業完了年月日」を記載。

④ 事業実施期間（上記③の完了日を記載してください）交付決定日令和6年1月20日～⑤ 成果（上記③の実施による成果を記載してください）（例１）出入口とトイレのバリアフリー化に加え、キッズスペースやおむつ交換台等を備えることにより、子どもから高齢者まで世代を問わず受け入れる環境を整備できた。
（例２）店舗スタッフの接遇研修受講に加え、筆談ボードや点字メニューを備えることにより、視覚や聴覚に障がいがある方とも積極的にコミュニケーションを行う環境を整備できた。
３．さがすたいるセミナーの受講さがすたいるセミナー受講日（下記の日程内から受講する日又は受講した日にチェックしてください）①【第一回】令和6年6月4日（火） 14：30～16：30 ※申込締切日：令和6年5月29日（水）会場：佐賀県在宅生活サポートセンター（佐賀市神野東2丁目6-1）☑

②【第二回】令和6年8月27日（火） 14：30～16：30 ※申込締切日：令和6年8月20日（火）会場：市村清記念 メディカルコミュニティセンター（三養基郡みやき町白壁1074番地3）□③【第三回】令和6年11月20日（水） 14：30～16：30 ※申込締切日：令和6年11月13日（水）会場：カフェ クール ド ナチュール（伊万里市二里町八谷榒1179）□【第四回】令和7年2月4日（火） 14：30～16：30 ※申込締切日：令和7年1月28日（火）会場：佐賀県在宅生活サポートセンター（佐賀市神野東2丁目6-1）参加者名○○ ○○参加人数④20□1人