Form Ｂ

Request to Attending Physician 担当医へのお願い
1. Please fill in this form so that patient may claim the socila insurance benefit.
この様式は患者の社会保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。

2. This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記入し、かつ署名して下さい。

3. One form for each month and one form for hospitalization /outpatient(home visit)should be filled out.
各月毎、入院・入院外毎に、この様式１枚が必要です。

4. Exclude the amount irrelevant to the treatment,i.e.,payment for a luxurious room charge.
高級室料等、治療に直接関係ないものは除いて下さい。

Attending Physician's Statement & Itemized Receipt 診療内容明細書兼領収明細書（歯科）Name of Patient
Date of BirthSexF☑M
TARO.KENPO
12/11/1967
患者名
生年月日
男女
性別

3/5/2020

Initial Office Visit
初診日Type of Treatment
Day of Services
診療日Localization ofTooth
部位

Name of Illness
傷病名Month of Services
診療月☑ Outpatient or home visit 入院外

5Days of Services
診療日数days

3日間□ Hospitalization 入院

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Deciduous Tooth

Permanent Tooth 永久歯
８７６５４３２１ １２３４５６７８LR
８７６５４３２１ １２３４５６７８
1. Dental Caries
う触症

Dental Treatment
歯科治療

ｌinitial Office Visit
Examination
X - Ray Examination
Dental Pulp Extirpation
Operation
Extraction
Prophylaxies / Scaling
Treatment of Pyorrhea
Alveolaris
Medicine
Filling
Inlay
Onlay
Metal Crown
Post Crown
Jacket Crown
Bridge Work
Partial Denture
Complete Denture

2. Missing Tooth
欠損

☑

歯石/除去
歯槽膿漏処
置

□投薬

□☑
☑
□
□
□
□
□
□
□

診察
Ｘ線検査
抜髄手術
抜歯

充填
インレー
アンレー
金属冠
継続歯
ジャケット冠
ブリッジ
局部義歯
総義歯

3. Periodontal Diseases
歯周病

supplement

乳歯A B C D ELA B C D E

4. The Others（その他Medical treatment contents 診療内容
☑
☑
☑
☑
□
□□

初診料

E D C B ARE D C B A補足）

MaterialFee材料

治療費200600600
9000

Composite resin
Palladium

REMOVE INLAY

2000
2000

If you choose other, please be sure to fill in
the contents その他を選んだ場合は内容を必ず記入

The Others

その他

□→

Unit isドル以外の貨幣の場合はその旨を書いて下さい。

貨幣単位

If not in dollars,please specify the unit used.

Baht

Total Fee

14400

Name and Address of Dentist Office 歯科医師の氏名及び住所または歯科医院の名称及び所在地

10 ซ. สุขุมวิท 100 แขวงคลองตันเหนือเขตวัฒนา ฮานาโกะเดนทัล

DateSignature

月日署名

23/5/2020ฮานาโกะปร ะกันสุขภาพReference Number of your Medical Record(if applicable)
診療録の番号

12345678

Form Ｂ

邦 訳
申請者の方へ

1. 医師の記入がある場合は必ず和訳をつけて下さい。
2. 治療に使用した材料の未記入がないかご確認下さい。
3. 使用した材料は具体的にどのようなものか訳して下さい。

*申請書に記入漏れがあった場合は、返戻し再提出していただくことがありますので、ご注意ください。

Name of Illness
傷病名

1. Dental Caries
う触症

Dental Treatment
歯科治療

ｌinitial Office Visit
Examination
X - Ray Examination
Dental Pulp Extirpation
Operation
Extraction
Prophylaxies / Scaling
Treatment of Pyorrhea
Alveolaris
Medicine
Filling
Inlay
Onlay
Metal Crown
Post Crown
Jacket Crown
Bridge Work
Partial Denture
Complete Denture

2. Missing Tooth
欠損☑

歯石/除去
歯槽膿漏処置□投薬□☑
☑
□□□□□□□

診察
Ｘ線検査
抜髄手術
抜歯

充填
インレー
アンレー
金属冠
継続歯
ジャケット冠
ブリッジ
局部義歯
総義歯

4. The Others（その他Medical treatment contents 診療内容
☑
☑
☑
☑
□□□

初診料

3. Periodontal Diseases
歯周病supplement

補足）

Material

Fee

材料

治療費

200
600
600
9000

コンポレットレジン
パラジウム詰め物削除

2000
2000

If you choose other, please be sure to fill in
the contents その他を選んだ場合は内容を必ず記入

The Others

その他□

If not in dollars,please specify the unit used.
ドル以外の貨幣の場合はその旨を書いて下さい。

Unit isバーツ

貨幣単位

Total Fee14400

翻訳者記入欄名 前

住 所組合

次郎組合印／ｻｲﾝ

10 Sukhumvit 100 Alley, Khwaeng Khlong
Tan Nuea, Khet Watthana, Krung Thep Maha
Nakhon
電話+(66)(0)123456789

Form Ｂ

(領収書原本貼付用)

領 収 書 の り 付 け 欄

診療内容明細書と領収証の合計金額が異なる場合、その理由と金額をご記入下さい。
合計金額

差額

理由

診療内容明細書

14400

100

医者おすすめの歯ブラシを購入

領収証

14500

差額

-100

Form Ｂ

(パスポート写貼付用)

パスポート写し の り 付 け 欄＊診療を受けた期間に診療を受けた現地にいたことがわかる
日本出国スタンプと現地到着スタンプ（日本に帰国している場合は入国日）に〇印をし以下に出国・入国年月日をご記入下さい。
日本出国日

現地到着日

2020/3/1

2020/3/1

日本入国日//