調査に関わる同意書
Agreement of Authorization

・治療開始日年・Starting date of medication

月日

YearMonthDay

・患者（患 者 名）（住所）（生年月日）

年月日

・Patient（Name of patient）（Address）（Date of birth）

YearMonthDay

公立学校共済組合 御中
私（療養を受けた者）、

は、公立学校共済組合の職員又は公立学校共済組合が委託した事業者が、海外療養費申請書類にある事実（療養行為を行った日時、場所及び療養内容）を確認するため、申請書類の提供等によって、療養行為を行った者に照会を行い、当該者から照会に対する情報の提供を受けることに同意します。
また、上記確認に当たり、パスポートのコピーが必要となる場合には、パスポートを公立学校共済組合に提示することも併せて同意します。

To: Japan Mutual Aid Association of Public School Teachers
I (patient who has received treatment) authorize Japan Mutual Aid Association of
Public School Teachers or its staff, and its subcontractors to refer and obtain any and all
factual information related to an overseas medical treatment benefit claim(s) filed or to
be filed including date of the treatment, place, and any treatment records andinformation from the medical organization in order to verify by submitting the related
application forms
Also, I agree to submit a photocopy of my passport if it is necessary along verification
process written above.

（裏面）署名・押印欄へ

署名・押印欄
Signature

署名・押印は、治療を受けた本人が行ってください。
なお、次の場合は、親権者（本人が未成年の場合）、成年後見人（本人が成年被後見人の場合）、法定相続人（本人が死亡している場合）が署名・押印してください。

Insured person who has received treatment shall sign one’s signature. However, in thefollowing case, guardian (insured person is under age), guardian of adult (insured
person is adult ward), heir (insured person is dead) shall sign one’s signature.

（氏名）

（住所）

（日付）

（患者との関係）：㊞

年
本人 ・月日

親権者 ・法定相続人・ その他〔〕（Relation to the insured）： Self ・ Guardian ･ Heir ・ Other〔〕（Signature）（Address）（Date）

YearMonthDay

なお、国や地域、医療機関から所定の同意書や委任状などを求められた場合、所定の書類に必要事項を記載いただくことがあります。

Also, we might ask you to fill out the formatted documents if countries or regions, andmedical institutions required submitting their format of agreement of authorization orauthorization letter.

記入例（未成年者受診の場合）調査に関わる同意書
Agreement of Authorization

・治療開始日○○○○ 年○月 ○ 日・Starting date of medication

・患者

岡山

（患 者 名）（住所）（生年月日）○○○○ 年○月 ○ 日

Momoko Okayama（Name of patient）（Date of birth）

桃子 （未成年受診者）○○○…

・Patient（Address）

Year ○○○○ Month ○ Day ○○○○…

Year ○○○○ Month ○ Day ○公立学校共済組合 御中
私（療養を受けた者）、

岡山桃子

は、公立学校共済組合の職員又は公立学校共済組合が委託した事業者が、海外療養費申請書類にある事実（療養行為を行った日時、場所及び療養内容）を確認するため、申請書類の提供等によって、療養行為を行った者に照会を行い、当該者から照会に対する情報の提供を受けることに同意します。
また、上記確認に当たり、パスポートのコピーが必要となる場合には、パスポートを公立学校共済組合に提示することも併せて同意します。

To: Japan Mutual Aid Association of Public School Teachers
I (patient who has received treatment) authorize Japan Mutual Aid Association ofPublic School Teachers or its staff, and its subcontractors to refer and obtain any and all
factual information related to an overseas medical treatment benefit claim(s) filed or to
be filed including date of the treatment, place, and any treatment records andinformation from the medical organization in order to verify by submitting the related
application forms
Also, I agree to submit a photocopy of my passport if it is necessary along verification
process written above.

（裏面）署名・押印欄へ

署名・押印欄
Signature

署名・押印は、治療を受けた本人が行ってください。
なお、次の場合は、親権者（本人が未成年の場合）、成年後見人（本人が成年被後見人の場合）、法定相続人（本人が死亡している場合）が署名・押印してください。

Insured person who has received treatment shall sign one’s signature. However, in thefollowing case, guardian (insured person is under age), guardian of adult (insured
person is adult ward), heir (insured person is dead) shall sign one’s signature.

岡山

（氏名）

（住所）

○○○…

（日付）

○○○○年

（患者との関係）：

本人 ・○太郎㊞（親権者の署名・押印）○月 ○ 日○・ その他〔〕（Relation to the insured）： Self ・ Guardian ･ Heir ・ Other〔〕（Date）

法定相続人

Taro Okayama（Signature）（Address）

親権者 ・○○○…

Year ○○○○ Month ○ Day ○○なお、国や地域、医療機関から所定の同意書や委任状などを求められた場合、所定の書類に必要事項を記載いただくことがあります。

Also, we might ask you to fill out the formatted documents if countries or regions, andmedical institutions required submitting their format of agreement of authorization orauthorization letter.