グローバル人材育成センター埼玉ホームステイ申込書
Application for Homestay Program
わたこた

これは、あなたのホストファミリーに渡します。すべて答えてください。すべてパソコンにて入力し、もうしこみ き か ん な い

こくさいしつじ さん

申 込 期間内にメールにてお送りいただくか、国際室に持参してください。
This will be sent to your host family. Please answer all the questions and fill all the blanks by using PC,
and send it by e-mail or bring it directly to the Office of International Affairs.
だいがくめいが くぶ

埼玉大学

大学名
(University)

だいがくいん など

学部・大学院等(Faculty/Grad. School)

Saitama University

フリガナ
し めい

だんせい

せいべつ

氏名
(Name)

らいにち じこくせきき□女性(F)

ねんがつ

来日時期年
月
(When did you come to Japan? Year/Month)

ねんれい

国籍(Nationality)

じょせい□男性(M)

性別(Gender)

年齢(Age)で んわ

けいたい で ん わ

携帯電話(Mobile)

電話(Phone)

がくせい

E-mail

学生ID（Student ID)

ぼ こ く ご母国語(Mother Tongue)
は なせ

し ゅみ

趣味(Hobby)

げんご

話せる言語
(Other Language Skills)
じ ぶんはなしんちょう

身 長 (Height)に ほ ん ご

はな

自分が話したいことを、日本語で、どのくらい話せますか？
(How good is your Japanese? Can you tell what you want to tell?)に ほ ん ご

し かくもおし日本語の資格を持っていたら、レベルを教えてください。(Do you have any qualifications for Japanese?

す

タバコを吸いますか？(Do you smoke?)
す□吸う(Yes)
さききんえんだいじょうぶ➡ホームステイ先が禁煙でも大丈夫ですか？
(Is it possible for you not to smoke while you stay with your host family?)
だいじょうぶきつえん□大丈夫 (Yes)こま□喫煙できないと困る(No)す□吸わない(No)しゅうきょうた

しんたいてき り ゆ う

宗 教 や身体的理由で食べることができないものはありますか。(Do you have any dietary restrictions?)□ありません(No)□あります(Yes)がいとう➡

くだ該当するものにチェックして下さい。

(Please describe your dietary restrictions due to religious or physical reasons if you have.)
ぎゅうにく

ぶたにく

□牛 肉 (Beef)

とりにく

さかなえびかい□豚肉(Pork) □鶏肉(Chicken) □ 魚 (Fish) □エビ(Shrimp) □貝(Shellfish)

たまごにゅうせいひん□ 卵 (Egg)

さけた□乳 製 品 (Dairy Products) □酒(Alcohol) □その他(Others)[どうぶつ]に がて動物（ペット）の中で苦手なものはありますか。 (Please let us know pets you do not like.)
いぬ□犬(Dog)
いぬ

にがて

ねこ

とり□猫(Cat)
こた

ひとた□鳥(Bird)□その他(Others)[しつもん

いぬ]
にがて

おし

□なし(None)くだ「犬が苦手」と答えた人に質問します。あなたがどのくらい犬が苦手か教えて下さい。
(To those who checked “Dog”, how much do you dislike dogs, or how serious an allergy do you have?)
いぬ

いえいぬかそとくさり

いえなかはいへいき□犬が家の外で 鎖 につながれていて、家の中に入らなければ平気です。
(It’s acceptable if the dogs are kept on a leash and never come inside of the house.)
かていきぼう□犬を飼っていないご家庭を希望します。(I cannot accept staying with a family with dogs.)-1-アレルギーはありますか。 (Do you have any allergies?)□ありません(No)□あります(Yes)➡ I’m allergic to (うけいれ か て いちいこ)

だいじょうぶ

受入家庭に小さい子どもがいても大丈夫ですか。 (Do you mind if the host family has small children?)
だいじょうぶ□はい、大丈夫です(Not at all.)
あかかていよ➡赤ちゃんのいる家庭でも良いですか？ (Are you OK with a family with a baby/babies aged under 2?)
だいじょうぶ□はい、大丈夫です。(Yes.)
あかかていきぼう□赤ちゃんのいない家庭を希望します。(No, I cannot accept staying with a family with a baby.)
ちいこか ていねが□いいえ、小さい子どもがいないご家庭をお願いします。
(I cannot accept staying with a host family with small children.)
じこ しょうかい自己 紹 介 をしてください。(Please introduce yourself.)

すたなん

好きな食べものは何ですか？(What is your favorite food?)

さいたまけんないいば しょおし

①埼玉県内で行ったことのある場所を教えてください。

(Please write the place that you have been to in Saitama.)

い②行きたいところはありますか？(Is there any place you want to go with your host family?)

もうこり ゆうおし

ホームステイに申し込んだ理由を教えてください。(Why you chose to apply for a home stay?)

とくはいりょ

だんじきいのしゅうきょうてきぎょうじ

ホストファミリーに特に配慮してもらいたいことはありますか？断食やお祈りなどの 宗 教 的 行事やそほかじゅうよう

かの他 重 要 なことがらがあれば、書いてください。

Please write down if you would like to inform your host family of your religion, for example, worshipor fasting etc., and other special requirements.

か

ホストファミリーへのメッセージを書いてください。(Please write a message for your host family .)Dear my host family…

-2-さいたまけん こくさいこうりゅうきょうかいたんとうしゃよこのページは、埼玉県国際 交 流 協 会 の担当者が読みます。
The Saitama International Association staffs read this page.
しょうかいときさんこう

かきしつもんこた

あなたにホストファミリーを紹 介 する時に参考にします。下記の質問に答えてください。
When we introduce the host family to you, we use this page as a reference.
Please answer the following question.
か てい

た

ひと

だいじょうぶあなたがホームステイする家庭に、他の人がホームステイしていても大丈夫ですか？
(Do you mind if the other guest staying in the same host family?)
だいじょうぶ□はい、大丈夫です。(No. ／ No problem.)
ほか

ひと

か てい

き ぼう□いいえ、他の人がホームステイしていない家庭を希望します。
(I cannot accept staying with the other guest.)
だいじょうぶこたば あいしたしつもん

こた大丈夫と答えた場合、下の質問に答えてください。(If it is No, please answer below.)ほか

ひとい せいよ① 他にホームステイしている人は、異性でも良いですか？
(Are you OK if that guest was opposite gender?)
だいじょうぶ□はい、大丈夫です。(Yes.)
どうせいよ□いいえ、同性が良いです。(No, I prefer same gender.)ほか

ひとちがくにひとよ② 他にホームステイしている人は、違う国の人でも良いですか？
(Are you OK if that guest was from different country?)
だいじょうぶ□はい、大丈夫です。(Yes.)
お な じ くにひとよ□いいえ、同じ国の人が良いです。(No, I prefer same country.)-3-