【病情调查表 】利用注意事项
1.

该表是去医疗机关挂号时填写使用，帮助患者说明病状，起到与院方顺利交流作用的表格。

2.

需要者可以在网上自由下载使用，但是使用该表时倘若出现问题，制作人员概不负任何法律责任。

3.

该表的著作权属于【公益财团法人武藏野市国际交流协会（MIA）】。
除用于就诊之外，禁止用于盈利目的、转载、颁发或重新加工。

4.

若有疑问，请查询【公益财团法人武藏野市国际交流协会（MIA）】。
电话:0422-36-4511

E-mail: mia@coral.ocn.ne.jp「病状シート」ご利用上の注意点
１．

このシートは、医療機関にかかるときに最初に窓口で利用することを想定しています。スタッフに症状を説明する際のコミュニケーションをサポートするためのものです。

２．

自由にダウンロードしてお使いください。ただし、このシートの利用において生じた諸問題については制作者は一切の法的責任を負いません。

３．

このシートの著作権は、公益財団法人武蔵野市国際交流協会（MIA）にあります。
診察以外の営利目的での使用・転載・再配布・二次加工は禁止します。

４．

お問い合わせは公益財団法人武蔵市国際交流協会までお願いします。
TEL: 0422-36-4511

E-mail: mia@coral.ocn.ne.jp

病状シート病情调查表

中国語 簡体字版（中国語

名前（姓名）：日付（填写日期）:简体字）姓 (姓)____________

名(名)____________

生年月日（出生日期）:_______年（年）____月（月）____日（日）性別（性别）:(男)○男_______年（年）____月（月）____日（日）○女 (女)

緊急連絡先：（紧急联络电话）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
宗教的・文化的な理由から、女性医師/技師の対応を希望しますか？（ただし、希望にそえない場合があります。）
出于宗教・文化的原因，您是否希望安排女医生／女技师？（请谅解也有可能无法满足您的要求）○はい（希望）○いいえ（无所谓）◎それはいつごろからですか◎どうしましたか□けが您有什么症状？

外伤您何时开始感到身体不适?
_______年前 （ 几年前 ）○打った(撞伤)_______ヶ月前（ 几个月前 ）○切った(切伤)○やけど(烫伤／烧伤)_______週間前（ 几周前 ）_______日前 （ 几天前 ）□急な病気_______ 時間前（ 几小时前 ）急病○痛い(疼痛)○血が出ている (出血)○吐き気 (恶心)○熱 (发烧)○下痢 (腹泻)○めまい (头晕)○息苦しい (呼吸困难／哮喘)○心臓がドキドキする (心悸)○しびれる (发麻)○腫れている (肿胀)
○かゆい (瘙痒)□女性の方、妊娠をしていますか您是否怀孕了
○はい（是）

いいえ（否）※上のイラストを使って、問題のあるところに○をつけて下さい请在上图圈出○您感觉异常的部位※このシートの利用において生じた諸問題については、製作者は一切の法的責任を負いません。営利目的での使用は禁止します。
如本表格在使用中出现问题，制作者不承担任何法律责任。另外，本表格禁止用于任何商业目的。
作成：公益財団法人武蔵野市国際交流協会(MIA) 制作者：公益财团法人武藏野市国际交流协会（MIA）[2015.10.31]（外国人のための地域医療グループ外国人咨询服务地区医疗小组）

＊其他面向外籍朋友的医疗信息的网址○ 非营利活动法人 国际交流 hearty 港南台、公益财团法人 kanagawa 国际交流财团多语言医疗问诊表（18 种语言） http://www.kifjp.org/medical/index.html○ 日本厚生劳动省面向外国人的多语言说明资料

http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000056789.html○ 東京都医疗机关服务信息【himawari】
・检索东京都内医疗机关・可应用外语的医疗机关及诊疗科目等就诊指南（日英）http://www.himawari.metro.tokyo.jp/qq/qq13tomnlt.asp
・有关可应用外语的医疗机关以及关于日本医疗系统的电话咨询（英语、汉语、韩语、西班牙语、泰语）

TEL：03-5285-8181

毎日：9:00AM-8:00PM・（面向医疗机关）急救医疗翻译服务（英语、汉语、韩语、西班牙语、泰语）
TEL：03-5285-8185○

平日：5:00PM-8:00PM 週末・节假日：9:00AM-8:00PM

AMDA 国际医疗信息中心
http://amda-imic.com/modules/activity/index.php?content_id=13
・提供面向外国人・企业等的医疗机关介绍、医疗福祉制度的信息情報以及免费电话翻译。
东京部电话咨询

03-5285-8088

英语、泰语、汉语、韩语、西班牙语： 9:00AM-8:00PM（每日）葡萄牙语： 9:00AM-5:00PM（每周一、三、五）菲律宾语： 1:00PM-5:00PM（每周三）越 南 语： 1:00PM-5:00PM（每周四）＊その他の外国人向け医療情報をご希望の方は、以下のサイト等もご覧いただけます。
○特定非営利活動法人 国際交流ハーティ港南台、公益財団法人かながわ国際交流財団
・多言語医療問診票 （18 言語） http://www.kifjp.org/medical/index.html○厚生労働省・外国人向け多言語説明資料

http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000056789.html○東京都医療機関案内サービス ひまわり
・都内の医療機関・外国語対応が可能な医療機関の検索、診療科目などの受診ガイド（日英）http://www.himawari.metro.tokyo.jp/qq/qq13tomnlt.asp
・外国語対応が可能な医療機関や日本の医療システムに関する電話相談（英語、中国語、韓国語、スペイン語、タイ語）

TEL：03-5285-8181

毎日：9:00AM-8:00PM・（医療機関向け）救急医療通訳サービス（英語、中国語、韓国語、スペイン語、タイ語）
TEL：03-5285-8185

平日：5:00PM-8:00PM○AMDA 国際医療情報センター

週末・祝日：9:00AM-8:00PM

http://amda-imic.com/modules/activity/index.php?content_id=13

・外国人・企業等に対する医療機関紹介や医療福祉制度に関する情報の提供と無料電話通訳センター東京 電話相談 03-5285-8088
英語、タイ語、中国語、韓国語、スペイン語 ：毎日 9:00AM-8:00PM
ポルトガル語：月、水、金曜日 9:00AM-5:00PM

フィリピン語：水曜日 1:00PM-5:00PM

ベトナム語：木曜日 1:00PM-5:00PM

【病情调查表 】制作理由
外籍朋友或是日本人陪同留学生去医院治疗时，经常出现由于语言或者文化不同而产生的各种难题。
为此 MIA 的外籍会员与日本会员携手组织了“外国人咨询服务地区医疗小组”。
通过医疗实地调查，我们了解到患者与医院双方都存有许多难处。例如“去医院说不清病情特别忐忑” 、“患者说的病情听不明白，很难判断应该去哪科治疗。但这种情况并不多。因此一般都是过去了也
就算了，一直没有得到解决”等等问题。为此我们成立了这个小组，本着为解决“哪怕只有 1%的外国患者觉得困难”，及“医疗机关偶尔碰到的难题”尽微薄之力的宗旨，在本地区医疗机关的爱心协助下，制作
了【病情调查表】。在此表的翻译过程中也得到了很多与 MIA 有关人员的大力协助。
此调查表起源于长年地区国际交流活动的经验总结，希望提供给需要的人士，也希望能帮助解决社会
上存在的一个问题，为实现多文化共存社会做出微不足道的贡献。

「病状シート」作成の経緯
外国人が日本の医療機関で受診する、あるいは日本人が留学生に付き添う際に感じた「言葉の壁」や「文化のバリア」。この状況をなんとかしたい！と MIA の外国人＆日本人会員有志が集い「外国人のための地域医療グループ」ができました。
活動を通じて聴いた、「病院で病気のことをうまく話せないから不安だ」「症状が聞き取れず、診療科の判断に苦労する。ただこのようなケースは少なく、その場しのぎで終わっている」という声。100 人に一人の外国人の「困った」、医療スタッフの時々の「困った」かもしれないけれど、問題があるなら解決したい！と一念発起。地域医療機関にもご協力いただきながら作成したのがこの「病状シート」です。シートの翻訳作業にはたくさんの MIA 関係者が協力しました。
地域の国際交流活動の蓄積から生まれたこのシート。必要なみなさんにご利用いただくことで、地域の問題がひとつでも解決され、多文化共生社会の実現への一助になることを期待します。